SoU 1979/80:13

Socialutskottets betänkande
1979/80:13

med anledning av motion om utvecklingen av hälso- och sjukvården Motionen 1

motionen 1978/79:1847 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs, såvitt nu är
i fråga (yrkandena 1, 2 och 4), att riksdagen beslutar

1. att med instämmande i motionens allmänna syfte hemställa hos
regeringen om tillsättandet av en parlamentariskt förankrad utredning med
syfte att utreda sjukvårdens innehåll och samhälleliga funktioner,

2. att uttala sig forén snabb utbyggnad av den öppna vården i enlighet med
motionens riktlinjer,

4. att uttala sig för att all sjukvård bör ställas under landstingens
huvudmannaskap.

Motionen i övrigt (yrkandet 3) har utskottet behandlat i det av riksdagen
godkända betänkandet SoU 1978/79:27 (s. 33-40).

I motionen anförs inledningsvis bl. a. att i debatten om sjukvården de
stigande vårdkostnaderna i stor utsträckning har diskuterats medan sjukvården
i stället bör kritiseras för sin sociala passivitet, oförmåga att påverka
grundläggande orsaker till ohälsa och sin auktoritära och institutionsbundna
struktur. Motionärerna anför bl. a. att dagens sjukvård står väsentligen passiv
inför viktiga orsaker till sjukdom och död. Som exempel på sådana
sjukdomsorsaker anges hälsofarliga arbetsmiljöer, torftiga och socialt åtskilda
livsmiljöer, dåliga trafikmiljöer, luftföroreningar samt spridning av farliga
ämnen på arbetsplatser och i natur. Motionärerna fortsätter.

Självfallet rör det sig i dessa fall om samhälleliga problem som inte kan
vårdas bort. Det måste dock vara vårdapparatens uppgift att kartlägga
problemen, slå larm och initiera debatt om hälsorisker i samhället. Denna typ
av förebyggande verksamhet har dock en undanskymd plats inom dagens
sjukvård. I stället bedrivs på en rad håll friskvårdskampanjer mest bestående i
allmänna råd om mer motion och mindre rökning.

Till stor del kan man enligt motionärerna söka orsakerna till sjukvårdens
brister i själva vårdstrukturen. Sjukvården är, sägs det, till väsentlig del
koncentrerad till stora institutioner, isolerade från det omgivande samhället.
Av en rad skäl har sjukvården vidare fått en tekniskt-medicinsk inriktning,
sägs det vidare. En orsak till rådande förhållanden kan enligt motionärerna
också vara att sjukvården är starkt uppknuten kring läkarkåren. Motionärerna
anför härefter bl. a. följande.

1 Riksdagen 1979/80. 12 sami. Nr 13

SoU 1979/80:13

2

En förändring av sjukvårdens inriktning kräver en helt annan sjukvårdsplanering
än den nuvarande. En genomgripande diskussion grundad på en
kartläggning av vårdens innehåll behövs. En parlamentariskt sammansatt
utredning med denna inriktning bör tillsättas.

Landstingen bör stimuleras att i sin sjukvårdsplanering ta upp en
diskussion om vårdens innehåll. Detta kräver att man angriper de nuvarande
ganska vattentäta skotten mellan medicinskt och ekonomiskt-politiskt
ansvar inom sjukvården. En del av socialstyrelsens överordnade funktioner
bör kunna överföras till landstingen.

Den nuvarande sjukvårdsplaneringen är huvudsakligen kvantitativ och
orienterad mot diagnoser och existerande specialiteter. En stor del av
språkbruket förefaller hämtat från det privata näringslivet (vårdprestationer,
vårdkonsumtion, vårdproduktion etc.). Planeringen måste göras mer problemorienterad.
Den måste ha sin grund i de hälsoproblem som uppstår inom
olika sociala miljöer samt inom olika befolkningsgrupper och diskutera olika
metoder att möta dessa behov. Detta innebär givetvis att planeringen måste
vara samordnad med övrig samhällsplanering, eftersom många hälsoproblem
kan mötas med andra åtgärder än vård.

I fråga om den öppna vården framhåller motionärerna att de nya
sjukvårdsplanerna måste inriktas mot mer öppen vård och att utbyggnaden
måste ske i betydligt snabbare takt. Särskilt viktigt är det, sägs det, att
distriktsvården, dvs. den öppna vården utanför sjukhus, byggs ut och
förstärks personalmässigt. En metod att uppnå en snabbare utbyggnad är
enligt motionärerna att i större utsträckning låta andra personalgrupper än
läkare sköta en stor del av det löpande patientarbetet. Motionärerna pekar
bl. a. på att erfarna sjuksköterskor kan överta en rad arbetsuppgifter från
läkare och att en rad arbetsuppgifter av socialt utredande och mentalhygienisk
karaktär kan övertas av socialarbetare och psykologer. Motionärerna
framhåller vidare angelägenheten av att vårdcentralerna får en sådan storlek
att ett lagarbete, där delar av yrkesroller kan övertas, verkligen utvecklas.
Lämpliga mål för utbyggnaden av den öppna vården som bör uppnås vid
mitten av 1980-talet är enligt motionärerna att resurserna bör vara dimensionerade
för ett tiotal besök vid vårdcentral per invånare, att årlig hälsokontroll
bör utföras, att alla patienter bör kunna tas emot samma dag de tar
kontakt i brådskande fall och inom en vecka i mindre akuta fall samt att
huvuddelen av jourverksamheten bör vara förlagd till vårdcentraler.

Motionärerna framhåller slutligen bl. a. att en enhetlig planering kräver att
landstingen är huvudmän för all sjukvård. Existerande privatpraktiker
inklusive de s. k. fritidspraktikerna bör enligt motionärerna därför erbjudas
inträde i den offentliga sjukvården. Sjukvård bör, sägs det, inte vara en
verksamhet där privata vinstintressen får göra sig gällande.

SoU 1979/80:13

3

Strukturförändring inom hälso- och sjukvården m. m.

På grund av bl. a. kostnadsutvecklingen för sjukhusorganisationen började
i slutet av 1960-talet den sjukvårdspolitiska målsättningen inriktas på att man
skulle få till stånd en ändrad struktur av sjukvården. Den öppna vården
utanför sjukhus ställdes därvid i förgrunden på ett helt annat sätt än tidigare,
och en rad reformer har genomförts för att förstärka denna vård. En närmare
redogörelse för den inledda utvecklingen av den öppna vården utanför
sjukhus m. m. har lämnats i socialutskottets betänkande SoU 1978/79:47 s.
4-10, till vilket hänvisas.

Grundläggande för pågående utveckling inom hälso- och sjukvården är ett
principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet (HS 80), som
socialstyrelsen presenterade år 1975 (Socialstyrelsen anser 1976:1). I HS 80 ges
ett konkret förslag till vårdstruktur med uppdelning av verksamheterna på
primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av
vården skall lämnas inom primärvården vid vårdcentraler och vid sjukhem.
För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna
repliera på länssjukvården-som skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande
nuvarande centrallasarett) och vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande
normallasarett) - samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus).

Med primärvård avses i HS 80 all hälsovård och all sjukvård som lämpligen
kan bedrivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Primärvården skall
primärt svara för såväl det kroppsliga som det psykiska hälsotillståndet hos
befolkningen inom ett givet betjäningsområde och omfatta den övervägande
delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av
all långtidssjukvård. Temporärt, när primärvårdens resurser är otillräckliga
för de åtgärder som erfordras beträffande viss patient, skall ansvaret för
patienten övergå till läns- eller regionsjukvården. Så snart man där anser sig
ha vidtagit erforderliga åtgärder, avses emellertid ansvaret för patienten
återgå till primärvården.

Vårdresurserna skall tillhandahållas i första hand vid vårdcentraler och
sjukhem. Sjukvårdsområdena skall uppdelas på ett antal primärvårdsområden
av varierande storlek, vilka formellt skall motsvara sjukvårdslagens
läkardistrikt.

Hälsovården föreslås bli i princip helt integrerad med sjukvården. Till
primärvårdsuppgifterna avses även höra uppgifter inom omgivningshygien,
livsmedelshygien, den allmänna hälsovården samt smittskyddet. Hälsovårdsupplysning,
aktiv medverkan i skyddet mot miljöfaktorer som hotar
invånarnas hälsa och uppsökande verksamhet, främst i form av hälsokontroller
inriktade på särskilt utsatta grupper, förutsätts vara uppgifter för
primärvården. Primärvården avses svara även för den medicinska delen av
skolhälsovården, studerandehälsovården, företagshälsovården och förskolehälsovården.
Med motivering att en stor del av de förebyggande åtgärderna
beträffande den psykiska hälsan är av socialpolitisk natur förutsätts en

SoU 1979/80:13

4

utbyggd kommunal socialvård ta på sig ett ökat ansvar för sådana åtgärder.

I primärvårdsuppgifterna avses även ingå en betydande del av rehabiliteringsverksamheten.
Primärvården skall även ha resurser för fortlöpande
behandling, träning och andra åtgärder för handikappade m. fl.

Distriktsläkare med allmänläkarkompetens skall vara kompetenta att ta
ansvar för den övervägande delen av den öppna hälso- och sjukvården - i
förekommande fall med stöd från distriktsläkare med annan utbildning samt
från länssjukvårdens läkare och den kommunala socialvården. Många
distriktsläkare beräknas emellertid komma att vara specialister.

Primärvården förutsätts svara för huvuddelen av jourtjänsten.

Det beräknas att nära hälften av alla vidareutbildade läkare i vårdverksamhet
kommer att arbeta inom primärvården i mitten av 1980-talet.

Den s. k. distriktsvården med distriktssköterskor faller enligt HS 80 helt
inom ramen för primärvården och utgör en av de väsentligaste komponenterna
i denna. Även andra sjuksköterskekategorier samt sjukgymnaster,
arbetsterapeuter och kuratorer förutsätts finnas inom primärvården.

På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1978/79:47 har riksdagen
(rskr 1978/79:416) begärt att de konkreta åtgärder som behövs för att
stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primärvården föreläggs riksdagen
i ett åtgärdsprogram.

Vissa utredningar m. m.

Lagarbete inom hälso- och sjukvården

Utredningen (S 1977:02) om sjukvårdens inre organisation, vilken tillkallades
år 1977 för att utreda bl. a. frågan om hur gruppvård eller lagarbete kan
bedrivas inom sjukvården, har i februari i år lagt fram betänkandet (SOU
1979:26) Sjukvårdens inre organisation-en idépromemoria, vilket innehåller
förslag till riktlinjer för den framtida utvecklingen av sjukvårdens inre
organisation och förslag om fortsatt utrednings- och utvecklingsarbete. I
betänkandet, som f. n. är föremål för remissbehandling, har föreslagits att en
organisation med lagarbete/vårdlag prövas och utvecklas inom hela hälsooch
sjukvården.

Offensiv hälsopolitik

Vid Landstingsförbundets tjugofemte ordinarie kongress i år presenterades
en inom Landstingsförbundet utarbetad skrift, Hälsopolitik i praktiken -förutsättningar och krav. Skriften syftar till att stimulera till en konstruktiv
debatt om vägar för att forma en offensiv hälsopolitik. I skriften framhålls
bl. a. att utöver vad som f. n. anses ingå i hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter
bör tillkomma att registrera fakta om skeenden i miljön, i det sociala

Soll 1979/80:13

5

livet och i folkhälsan på ett sådant sätt att oroande trender kan upptäckas och
förebyggande åtgärder vidtas.

Förslag lill ny lagstiftning.för hälso- och sjukvården

Den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU)(S 1975:4) —
vilken haft i uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälsooch
sjukvården - har nyligen avgivit betänkandet (SOU 1979:78) Mål och
medel för hälso- och sjukvården med förslag till en hälso- och sjukvårdslag
m. m., varmed utredningen slutfört sitt uppdrag.

HSU har i ett särskilt avsnitt i betänkandet redovisat samhällsförändringar
m. m. av betydelse för hälso- och sjukvården och där bl. a. berört sådana
verkningar som har att göra med t. ex. bostad, arbete, ekonomi, utbildning,
skolmiljö, trafikmiljö och psykisk miljö.

Hälso- och sjukvården skall enligt förslaget till hälso- och sjukvårdslag
främja en god hälsa hos befolkningen, och landstingskommunerna och
kommunerna som inte ingår i landstingskommun (huvudmännen) skall bära
ett samlat ansvar för att främja hälsan och för att en god hälso- och sjukvård
erbjuds. Huvudmännen skall vidare vid sin medverkan i samhällsplaneringen
verka för en god hälsa hos befolkningen. Angelägenheten av hälsooch
sjukvårdens inriktning på förebyggande åtgärder framhålls, dvs. samhällsinriktade
förebyggande åtgärder samt sjukdomsförebyggande och uppspårande
individinriktade åtgärder.

Huvudmännens planering av hälso- och sjukvårdens utveckling föreslås
avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än huvudmännen,
t. ex. den vård som tillhandahålls av privatpraktiserande läkare.

Formerna för fördelning av läkararbetskraft föreslås bli reglerade genom
överenskommelser mellan berörda parter och inte som nu genom lagstiftning.
Planeringen av läkarutvecklingen skall innefatta samtliga de läkarresurser
som omfattas av landstingens planering. Därvid kommer även de
privatpraktiserande läkarna att innefattas. Det påpekas i betänkandet att detta
kommer att ge vissa möjligheter att anpassa etableringen av privat läkarpraktik
till hälso- och sjukvårdsutvecklingen inom varje huvudmans område.

Den framtida inriktningen av hälso- och sjukvårdens insatser

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade i juni 1978 att ett nytt
principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren
1990-2000(HS 90)skall upprättas. Principprogrammet skall belysa hälso- och
sjukvårdssektorns lämpliga framtida omfattning, inriktning, struktur och
resurskrav för nämnda tidsperiod och vara avvägt mot begränsningar i
samhällsekonomin och tillgången på personal som successivt anges eller
förväntas. Utredningsarbetet skall ledas av en styrgrupp med företrädare för
staten och Landstingsförbundet. Socialstyrelsen skall svara för det praktiska

SoU 1979/80:13

6

utredningsarbetet, som beräknas pågå under tidsperioden 1979-1983.

Under utredningsarbetet skall bl. a. beaktas att hälso- och sjukvården inte
skall fungera enbart som mottagare av vårdsökande. En utgångspunkt skall
vara att hälso- och sjukvården - vid sidan av de traditionella sjukvårdsuppgifterna
- utifrån sin kunskap om hälsoproblemens uppkomst och orsaker
aktivt arbetar för att samhället som helhet verkar för att bibehålla och
förbättra befolkningens fysiska, psykiska och sociala hälsa.

Utskottet

I motionen 1978/79:1847 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att
dagens sjukvård står väsentligen passiv inför viktiga orsaker till sjukdom och
död såsom hälsofarliga arbetsmiljöer, torftiga och socialt åtskilda livsmiljöer,
dåliga trafikmiljöer, luftföroreningar samt spridning av farliga ämnen på
arbetsplatser och i natur. Det anförs vidare att det självfallet rör sig om
samhälleliga problem som inte kan vårdas bort men att det måste vara
vårdapparatens uppgift att kartlägga problemen, slå larm och initiera debatt
om hälsorisker i samhället. Denna typ av förebyggande verksamhet har, sägs
det, en undanskymd plats inom dagens sjukvård. Det påpekas att en
förändring av sjukvårdens innehåll kräver en helt annan sjukvårdsplanering
än den nuvarande. En genomgripande diskussion grundad på en kartläggning
av vårdens innehåll behövs enligt motionärerna. Det påpekas vidare att den
nuvarande sjukvårdsplaneringen är huvudsakligen kvantitativ och orienterad
mot diagnoser och existerande specialiteter. Planeringen måste enligt
motionärerna i stället göras mer problemorienterad och ha sin grund i de
hälsoproblem som uppstår inom olika sociala miljöer och inom olika
befolkningsgrupper. Man bör diskutera metoder att möta dessa behov.
Motionärerna begär mot den redovisade bakgrunden (yrkandet 1) att en
parlamentarisk utredning tillsätts med syfte att utreda sjukvårdens innehåll
och samhälleliga funktioner. Motionärerna framhåller vidare att de nya
sjukvårdsplanerna måste inriktas mot mer öppen vård och att utbyggnaden
av den öppna vården måste ske i betydligt snabbare takt än hittills.
Motionärerna anger vissa mål för utbyggnaden av den öppna vården och
begär (yrkandet 2) att riksdagen skall uttala sig för en snabb utbyggnad av den
öppna vården i enlighet med riktlinjer som anges i motionen. Motionärerna
framhåller slutligen bl. a. att en enhetlig sjukvårdsplanering kräver att
landstingskommunerna är huvudmän för all sjukvård och att de privatpraktiserande
läkarna inkl. de s. k. fritidspraktikerna bör erbjudas inträde i den
offentliga sjukvården. Motionärerna begär mot denna bakgrund (yrkandet 4)
att riksdagen skall uttala sig för att all sjukvård bör ställas under landstingens
huvudmannaskap.

De frågor som tagits upp i motionen har uppmärksammats i det
övergripande utredningsarbete m. m. om utvecklingen av hälso- och sjukvården
som pågått eller pågår och som närmare redovisats i tidigare avsnitt av

SoU 1979/80:13

7

detta betänkande. F. n. pågår således inom hälso- och sjukvården en
omstrukturering med betoning på öppen vård utanför sjukhus. Enligt ett av
socialstyrelsen utarbetat principprogram för hälso- och sjukvården inför
1980-talet (HS 80) (Socialstyrelsen anser 1976:1)-som utgör ett underlag för
omstruktureringen - skall den övervägande delen av vården lämnas inom
primärvården vid vårdcentraler och vid sjukhem. Hälsovården föreslås i
principprogrammet bli helt integrerad med sjukvården. Vidare förutsätts
bl. a. att det skall ingå i uppgifterna för primärvården att aktivt medverka i
skyddet mot miljöfaktorer som hotar hälsan. På förslag av socialutskottet
begärde riksdagen under förra riksmötet att de konkreta åtgärder som behövs
för att stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primärvården skall
föreläggas riksdagen i ett åtgärdsprogram (SOU 1978/79:47, rskr 1978/
79:416).

Nyligen har den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU)
(S 1975:04) till slutförande av sitt arbete avgivit betänkandet (SOU 1979:78)
Mål och medel för hälso- och sjukvården med förslag till en ny lagstiftning för
hälso- och sjukvården i form av en hälso- och sjukvårdslag m. m. Utredningen
har i betänkandet bl. a. redovisat samhällsförändringar av betydelse
för hälso- och sjukvården och bl. a. berört sådana hälsorisker som har att göra
med t. ex. bostad, arbete, ekonomi, utbildning, skolmiljö, trafikmiljö och
psykisk miljö. Enligt förslaget till hälso- och sjukvårdslag skall landstingskommunerna
och kommunerna som inte ingår i landstingskommun (huvudmännen)
bära ett samlat ansvar för att främja hälsan och för att en god hälsooch
sjukvård erbjuds. De skall vid sin medverkan i samhällsplaneringen
verka för en god hälsa hos befolkningen. Huvudmännens planering av hälsooch
sjukvårdens utveckling föreslås avse även den vård som tillhandahålls av
privatpraktiserande läkare, och det förutsätts att vissa möjligheter kommer
att ges till att anpassa etableringen av privat läkarpraktik till hälso- och
sjukvårdsutvecklingen inom varje huvudmans område.

Vid Landstingsförbundets ordinarie kongress i år framlades en skrift
Hälsopolitik i praktiken - förutsättningar och krav, som är avsedd att
stimulera till utvecklingen av en offensiv hälsopolitik som bl. a. skall
innebära att huvudmännen ägnar större uppmärksamhet åt ogynnsamma
förhållanden i miljön m. m.

I det utredningsarbete inför åren 1990-2000 (HS 90) som pågår inom
socialstyrelsen är en av utgångspunkterna att hälso- och sjukvården vid sidan
av de traditionella sjukvårdsuppgifterna aktivt skall använda kunskaper om
hälsoproblemens uppkomst fören offensiv hälsopolitik. Detta avses innebära
att samhället som helhet verkar för att bibehålla och förbättra befolkningens
fysiska, psykiska och sociala hälsa.

SoU 1979/80:13

8

Med hänsyn till det anförda anser utskottet att motionen 1978/79:1847 i
här aktuella delar inte påkallar någon åtgärd av riksdagen.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1978/79:1847 yrkandena 1, 2 och
4.

Stockholm den 4 december 1979

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Karl Leuchovius (m),
Rune Gustavsson (c), Evert Svensson (s)*, Mårten Werner (m)*, Erik Larsson
(c), Ivar Nordberg (s), Kjell Nilsson (s)*, Sven-Gösta Signell (s), Kersti Swartz
(fp), Anita Bråkenhielm (m), Stig Alftin (s), Karin Israelsson (c) och Maria
Lagergren (s).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 62907 Slockholm 1979