SoU 1977/78:41

Socialutskottets betänkande
1977/78:41

med anledning av motion om behandlingen av migrän, m. m.
Motionen

I motionen 1977/78:1101 av Ivar Nordberg m. fl. (s) hemställs att riksdagen
hos regeringen hemställer att socialstyrelsen får i uppdrag att utarbeta ett
vårdprogram för migrän samt därefter genomföra en bred information om de
migränsjukas situation och vårdmöjligheter.

1 mononen anförs bl. a. att många människor lider svårt av kronisk
huvudvärk samt att migrän är den vanligaste formen av kronisk huvudvärk
och beräknas förekomma hos mellan 5 och 10 % av befolkningen. Det
påpekas att migrän förorsakar ett mycket stort bortfall av arbetsdagar.

En mycket stor del av de människor som har regelbundna migränanfall har
över huvud taget ingen kontakt med sjukvården, sägs det vidare. De som
emellertid söker vård för migrän har i dag svårt att hitta rätt i sjukvårdsorganisationen.
Mot bakgrund av att patienter med kronisk huvudvärk
förekommer på olika nivåer i vårdorganisationen är det, påpekas det, naturligt
att behandlingen av migränpatienterna kommer att variera starkt beroende på
vilken vårdform eller specialitet som patienten söker sig till.

Om migrän m. m.

Vanligast av de anfallsvis uppträdande huvudvärksformerna är migrän.
Till skillnad från många andra sjukdomar kan inte något enkelt laboratorieprov
eller någon specifik undersökning påvisa att det är just migränhuvudvärk
patienten lider av. Läkaren är därför hänvisad att ställa diagnosen på
patientens egen beskrivning av besvären. Migrändiagnosen blir på så sätt en
definitionsfråga. Enligt vad som internationellt accepterats definieras migrän
på följande sätt:

Migrän är en ärftlig sjukdom som består av återkommande anfall av
huvudvärk vilken varierar i intensitet, frekvens och längd. Attackerna är
vanligen ensidiga och i regel förenade med matleda, illamående och
kräkningar. Hos vissa patienter kan anfallen föregås eller åtföljas av vissa
neurologiska och andra rubbningar.

Migrän kan inte jämställas med spänningshuvudvärk (s. k. muskelkontraktionsvärk).
Spänningshuvudvärken kännetecknas av en tryckande,
molande värk i övre delen av huvudet. Som regel ligger psykoneurotisk
spänning bakom symtomen. Patienten förmår inte att slappna av, och det
uppstår spänning i huvudets och nackens muskler. Ofrivilligt ökad aktivitet i

1 Riksdagen 1977/78. 12 sami. Nr 41

SoU 1977/78:41

2

tuggmusklerna samt sjukdomstillstånd i halsryggraden har också nämnts
som medverkande faktorer.

Man räknar med att 5-10 % av befolkningen någon gång under sitt liv för
migränanfall. En halv miljon svenskar kan beräknas ha mer eller mindre
besvärlig migrän. Migrän är något vanligare hos kvinnor än hos män.
Proportionen är ca 3 till 2.

Migrän börjar ofta i puberteten men kan debutera i alla åldrar. Det är
emellertid ovanligt att patienten får sina forsta anfall efter 35-40 års ålder.

En annan anfallsvis uppkommande huvudvärk är Hortons huvudvärk -benämnd efter den amerikanske läkaren B. T. Horton, vilken särskilt gjort
denna huvudvärkstyp känd internationellt. Symtomen består av korta,
intensiva attacker av värk i trakten av ena ögat. Typiskt är att värken
återkommer en eller flera gånger varje dygn under kortare eller längre
tidsperioder med exakt samma lokalisation vid varje tillfälle. Generellt kan
man säga att det är ett manligt huvudvärkslidande, eftersom 80-90 % av
patienterna är män. Oftast insjuknar de i 20-40 årsåldern.

Migrän kan utlösas på många olika sätt och uppvisa ett varierande
reaktionsmönster. Utlösande faktorer kan t. ex. vara trötthet (särskilt efter
stress), sömnbrist, fasta eller oregelbundet födointag, viss föda (särskilt ost
och choklad), alkohol, värme, hög luftfuktighet, väderomslag, kraftigt ljus
(t. ex. solljus) och hormonella förhållanden.

Migrän kan behandlas med "vanliga” värktabletter innehållande acetylsalicylsyra,
vilket ofta är tillräckligt om patienten samtidigt vilar en stund. I
allmänhet måste dock ges en mer specifik behandling som syftar till att dra
samman hjärnans pulsådror. Det effektivaste medlet är ergotaminpreparat.
Detta preparat har i regel utmärkt effekt om det intas tidigt under anfallet. I de
fall där anfall uppträder relativt ofta (3-4 gånger i månaden eller pftare) blir en
förebyggande behandling aktuell.

Spänningshuvudvärk skall i princip inte behandlas med smärtstillande
medel. Dessa påverkar inte uppkomstmekanismen och har endast kortvarig
smärtdämpande effekt, varför missbruk mycket lätt uppstår. Spänningshuvudvärk
behandlas framför allt med sjukgymnastik och förklarande, understödjande
samtal med patienten. Som hjälp vid denna terapi kan man för
kortare tid använda sig av lugnande medel med muskelavslappnande effekt. 1
vissa fall används också kärlvidgande medel. När det gäller sjukgymnastisk
behandling har från svenskt håll angetts flera principer. Avgörande för om
behandlingen skall bli framgångsrik är dock sjukgymnastens personliga
förmåga och egenskaper.

Arbetet med vårdprogram

I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården i nior 1980-talet
(Socialstyrelsen anser 1976:1)-vari det bl. a. rekommenderades att hälso- och

SoU 1977/78:41

3

sjukvården skall byggas upp på tre huvudelement, nämligen primärvård,
länssjukvård och regionsjukvård-framhölls bl. a.(s. 131 och 132)betydelsen
av vårdprogram som stöd för sjukvårdspersonalen i det löpande arbetet och
som grund förden fortlöpande utbildningen och metodutvecklingen. Vidare
påpekades att vårdprogram kan utgöra underlag för sjukvårdshuvudmännens
planering på kort och lång sikt. Med vårdprogram avsågs en systematisk
sammanställning av handlingslinjer för den medicinska verksamheten inom
primärvården, länssjukvården och i förekommande fall regionsjukvården,
vilka skall kunna vara vägledande för all berörd personal i den öppna och
slutna vården. Det påpekades att vårdprogram i bemärkelsen handlingslinjer
för diagnostik och terapi inte i och för sig är någon ny företeelse inom hälsooch
sjukvården. Gällande medicinsk praxis för utredning och behandling av
en viss sjukdom på en viss klinik har, sades det, för det löpande arbetet i stort
sett samma funktion som ett dokumenterat handlingsprogram. Det förutsattes
att vårdprogrammen skulle bli utarbetade lokalt för att anpassas till de
resursmässiga och organisatoriska förutsättningar som gäller i varje
sjukvårdsregion eller hos varje enskild sjukvårdshuvudman och att vårdprogrammen
således skall vara ett resultat av lokala överenskommelser om hur
vården skall bedrivas. För arbetet med att ta fram vårdprogram för en viss
sjukdom fordras, anfördes det, ett underlag i form av en översiktlig
sammanställning av rådande kunskaper och erfarenheter kring en viss
sjukdoms epidemiologi, karaktär och förlopp, de socialmedicinska aspekter
som kan vara aktuella samt diagnostiska och terapeutiska tillvägagångssätt.

Efter gemensamt utredningsarbete inom socialstyrelsen samt sjukvårdens
och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) presenterades
i början av oktober 1975 i en promemoria rörande vårdprogram överväganden
om innehåll och användning av vårdprogram och om hur underlag för sådana
bör kunna utarbetas. Socialstyrelsen beslutade senare samma månad att inom
myndigheten skulle påbörjas enförsöksverksamhet för utarbetande av underlag
till vårdprogram och att denna verksamhet skulle förläggas till en vårdprogramnämnd.
Försöksverksamheten skulle syfta till att praktiskt tillämpa och
vidareutveckla de principer för underlag till vårdprogram som redovisats i
ovannämnda promemoria och omfatta en tidsperiod från fyra till fem år. 1
vårdprogramnämnden skulle ingå representanter för socialstyrelsen, socialstyrelsens
vetenskapliga råd, den till socialstyrelsen knutna nämnden för
läkares vidareutbildning samt representanter för hälso-, sjuk- och socialvården
med för vårdprogramarbete lämplig erfarenhet.

Socialstyrelsens vårdprogramnämnd tillsatte år 1976 fem arbetsgrupper med
uppgift att utarbeta underlag till vårdprogram för följande sjukdomar/
problem, nämligen högt blodtryck, urinvägsinfektioner, knöl i bröstet,
tablettförgiftning och bråck. Beträffande diabetes förelåg redan ett förslag till
underlag. Vägledande för nämndens val av lämpliga sjukdomar/problem för
underlag till vårdprogram är att de bör vara relativt vanligt förekommande

SoU 1977/78:41

4

och kräva resursinsatser från olika nivåer i sjukvårdsorganisationen samt
vara lämpliga från försökssynpunkt. Vårdprogramnämnden har hittills
publicerat ett underlag till vårdprogram för diabetes och kommer under
innevarande år att publicera underlag till vårdprogram för högt blodtryck,
urinvägsinfektioner, knöl i bröstet och bråck.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1977/78:1101 från
socialstyrelsen. Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet. Socialstyrelsens
yttrande har avgivits av myndighetens vårdprogramnämnd.
Läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av Läkaresällskapets
sektioner för neurologi samt pediatrik och skolhygien.

Frågan om utarbetande av underlag till vårdprogram för migrän m. m.

Socialstyrelsens vårdprogramnämnd anför bl. a. att underlag till vårdprogram
för kronisk huvudvärk är väl lämpat att behandlas i ett underlag till
vårdprogram och att kronisk huvudvärk kommer att diskuteras i samband
med behandlingen av frågan om en prioritering av de problem för vilka
programunderlag skall utarbetas. I yttrandet anförs bl. a. följande.

Vägledande för vårdprogramnämnden när det gäller att välja hälsoproblem
för vilka underlag till vårdprogram bör utarbetas är att problemen bör vara
vanligt förekommande och kräva resursinsatser från olika delar inom hälsooch
sjukvårdsorganisationen, såväl vid vårdcentraler i primärvården som i
den öppna och slutna sjukhusvården.

Vårdprogramnämnden har diskuterat möjligheterna att koncentrera insatserna
på att utarbeta underlag till vårdprogram för hälsoproblem i en vidare
bemärkelse. En utgångspunkt är här att försöka utgå från de problem som den
enskilde själv uppfattar sig ha då kontakt tas med hälso- och sjukvården.
Sådana programunderlag kommer att mer detaljerat beskriva och analysera
de undersökningar som bör göras för att komma fram till en för patienten
lämplig behanding samt vilka möjligheter som finns för patienten själv att
aktivt delta i behandlingen av sitt problem.

En annan viktig aspekt på sådana underlag är att de lägger stor vikt vid det
samspel som ofta finns mellan hälsoproblem av olika slag och individens
sociala förhållanden och förutsättningar. I vårdprogramnämndens kontakter
med sjukvårdshuvudmännen har det framkommit att det finns behov av att
beskrivningen av sådana samband fördjupas i programunderlagen och att
man i underlagen även diskuterar vilka möjligheter som finns när det gäller
förebyggande och uppsökande verksamhet.

Mot denna bakgrund är ett underlag till vårdprogram för kronisk huvudvärk
väl lämpat för att behandlas i ett underlag till vårdprogram. Vid
planeringen av det kommande verksamhetsåret skall vårdprogramnämnden
göra en prioritering av de problem för vilka programunderlag skall utarbetas. 1
samband härmed är kronisk huvudvärk ett av de problem som kommer att
diskuteras.

SoU 1977/78:41

5

Landstingsförbundet anför bl. a. följande.

Förbundet ser positivt på den försöksverksamhet som socialstyrelsens
vårdprogramnämnd bedriver. Denna verksamhet bör kunna leda till ett
förbättrat underlag för sjukvårdshuvudmännens planering, utbildning och
organisation och även för den enskilde läkarens medicinska handlande. Detta
är för övrigt ett synsätt som kommit till uttryck i sjukvårdshuvudmännens
remissyttrande över socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård
inför 80-talet (HS 80). En faktor att beakta är dock möjligheten att på grundval
av medicinska kriterier utarbeta ett praktiskt användbart vårdprogramunderlag.

Läkaresällskapet anför bl. a. att huvudvärk är ett internationellt hälsoproblem
av stora dimensioner. Huvudvärk, sägs det, ger ett betydande bortfall av
arbetsdagar, och i vissa fall drabbas patienten av långvarigt nedsatt arbetsförmåga,
varför det är väl motiverat att huvudvärkspatienterna och i
synnerhet de migränsjukas situation blir föremål för ett ökat intresse.

Läkaresällskapet framhåller att en ökad kännedom hos såväl patienter som
behandlande läkare om den moderna migränbehandlingen är mycket
värdefull, vilket bidrar till ett förbättrat omhändertagande av de sjuka, men
att det av flera skäl knappast är särskilt angeläget att skapa ett speciellt
vårdprogram för migrän.

Läkaresällskapet anför härom följande.

Sällskapet vill först lägga några principiella synpunkter på det berättigade i
att riksdagen skall ge socialstyrelsen direktiv att utforma vårdprogram.
Anvaret för hälso- och sjukvården åvilar socialstyrelsen samt sjukvårdshuvudmännen
och endast undantagsvis bör riksdagen bestämma vilka sjukdomar
som skall bli föremål för vårdprogramarbete. Migrän är enligt
Sällskapets uppfattning ej en folksjukdom av den digniteten att riksdagen bör
ge föreslagna direktiv.

Migrän är inte en sjukdom som kräver avancerad utredning utan frågan är
snarast om att på lämpligaste sätt lägga upp behandlingen. Diagnosen migrän
ställs efter ett ingående samtal med patienten och en rutinmässig neurologisk
undersökning. Till skillnad från många andra sjukdomar kan inte något
enkelt laboratorieprov eller någon specifik undersökning påvisa att det just är
migränhuvudvärk patienten lider av. Läkaren är därför hänvisad att på
patientens egen beskrivning av besvären ställa diagnosen.' Vid andra
neurologiska sjukdomstillstånd kan det synas motiverat att samordna
utredningsresurserna (t. ex. röntgen, isotopundersökningar, datortomografi
m. m.) så att dessa utnyttjas optimalt. Förde migränsjuka är dock situationen
en annan och här blir ett lämpligt val av preparat och dosering det
väsentliga.

Det framhålls att avsnittet om huvudvärk och migrän (s. 607-617) i den av
Apoteksbolaget år 1977 utgivna, till information på läkemedelsområdet
syftande Läkemedelsboken 77 i ovannämnt avseende skulle kunna ersätta ett
vårdprogram.

När det gäller behandlingen av spänningshuvudvärk framhåller Läkaresällskapet
att denna i dagens läge är alltför osäker för att man skall kunna slå

SoU 1977/78:41

6

fast den som ett vårdprogram. Det påpekas att behandlingsresultaten i stor
utsträckning är beroende på sjukgymnastens kompetens på området.

I fråga om migrän hos barn framhålls det att sådan migrän varit föremål för
flera vetenskapliga undersökningar och behandlats vid flera vetenskapliga
möten under senare år och att omhändertagande av barn som lider av migrän
kan ske relativt tillfredsställande i vårt land.

Frågan om information om de migränsjukas situation och vårdmöjligheter

Läkaresällskapet instämmer med motionärerna om att en bred information
om de migränsjukas situation och vårdmöjligheter är ett angeläget önskemål
samt anför.

Ökad upplysning bör ges till allmänheten om modern huvudvärksbehandling
och om riskerna med överkonsumtion av analgetika och ergotamin.

Sedan 1968 finns Svenska Migränsällskapet som är en sektion av
Skandinaviska Migränsällskapet. Det har till syfte att främja och igångsätta
forskning om och ge kunskap om migrän och andra huvudvärksformer. De
skandinaviska sektionerna verkar gemensamt genom ett särskilt presidium
när det gäller internationella kontakter. Minst en gång om året anordnas ett
skandinaviskt möte. Svenska Migränsällskapet har speciellt beaktat informationsfrågan
och varit verksamt på många sätt under åren, bl. a. i medicinsk
press och dagspress samt i radio och TV. En ökad satsning på information om
migrän är dock önskvärd.

Påpekanden i övrigt

Resurserna för neurologisk öppenvård av huvud värkspatienter är otillräckliga
och behöver förstärkas. En ökad tilldelning av resurser till den
neurologiska öppna vården - ev. med viss profilering så att huvudvärkspatienternas
behov blir tillgodosedda-är önskvärd. Någon anledning att inrätta
speciella s. k. migränkliniker efter t. ex. engelskt mönster finns knappast i
vårt land. Då antalet huvudvärkspatienter är mycket stort måste man dock
räkna med att flertalet av dem även i framtiden måste tas om hand inom
primärvården.

Utskottet

Hos många människor uppträder huvudvärk mer eller mindre regelbundet.
Den vanligaste av de sålunda uppträdande huvudvärksformerna är
migrän. Man räknar med att 5-10 % av befolkningen någon gång under sitt
liv får migränanfall. Migrän är en ärftlig sjukdom, vilken består av
återkommande anfall av huvudvärk som varierar i intensitet, frekvens och
längd och vid vilken attackerna vanligen är ensidiga och i regel förenade med
matleda, illamående och kräkningar. Hos vissa migränpatienter kan anfallen
föregås eller åtföljas av vissa neurologiska och andra rubbningar. Migrän
behandlas med vanliga acetylsalicylsyrepreparat eller vid behov av mer
specifik behandling med ergotamin preparat.

SoU 1977/78:41

7

En annan anfallsvis uppträdande form av huvudvärk är Hortons huvudvärk.
Denna, som hänförs till migräntypen, består av korta, intensiva attacker
av värk i trakten av ena ögat. Även Hortons huvudvärk behandlas med
ergotaminpreparat.

Ett annat slag av kronisk huvudvärk, som dock inte hänförs till migräntypen,
är spänningshuvudvärk, s. k. muskelkontraktionshuvudvärk, som
kännetecknas av att patienten har en tryckande, molande värk i övre delen av
huvudet. Som regel ligger psykoneurotisk spänning bakom symtomen.
Spänningshuvudvärken behandlas framför allt med sjukgymnastik och
förklarande, understödjande samtal med patienten.

I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet, vari föreslogs den struktur med primärvård, länssjukvård och regionsjukvård
som utgör grundvalen för utbyggnaden av hälso- och sjukvården,
framhölls bl. a. betydelsen av vårdprogram som stöd för det medicinska
handlandet i det löpande arbetet och som hjälpmedel i bl. a. efterutbildningen
av sjukvårdspersonal och metodutvecklingen inom sjukvården. Vårdprogrammen
förutsattes skola utarbetas och antas lokalt medan socialstyrelsen
förutsattes skola utarbeta underlag för vårdprogram. Mot bakgrund av bl. a.
vad som sålunda anförts i principrogrammet beslutade socialstyrelsen år 1975
påbörja en försöksverksamhet med utarbetande av underlag till vårdprogram
vilken leds av en av socialstyrelsen tillsatt vårdprogramnämnd.

I motionen 1977/78:1101 av Ivar Nordberg m. fl. (s) påpekas bl. a. att en
mycket stor del av de människor som har regelbundna migränanfall inte har
någon kontakt med sjukvården och att de som söker vård för migrän har svårt
att hitta rätt i sjukvårdsorganisationen. Med hänsyn till att patienter med
kronisk huvudvärk förekommer på olika nivåer i vårdorganisationen är det,
påpekas det vidare, naturligt att behandlingen av migränpatienterna kommer
att variera starkt beroende på vilken vårdform eller specialitet som patienten
söker sig till. Mot denna bakgrund begär motionärerna att socialstyrelsen
skall få i uppdrag att utarbeta ett vårdprogram för migrän samt att därefter
genomföra en bred information om de migränsjukas situation och vårdmöjligheter.

Över motionen har yttranden inhämtats från socialstyrelsen, Landstingsförbundet
samt Svenska läkaresällskapet. Socialstyrelsens yttrande har
avgivits av myndighetens vårdprogram nämnd.

Socialstyrelsens vårdprogramnämnd anför - mot bakgrund av den inriktning
nämnden vill ge arbetet med framtagande av underlag till vårdprogram -att ett underlag till vårdprogram för kronisk huvudvärk är väl lämpat för
behandling av nämnden samt att frågan om ett sådant underlag för kronisk
huvudvärk kommer att diskuteras då nämnden överväger vilka uppgifter
som skall prioriteras i nämndens arbete under det kommande verksamhetsåret.
Landstingsförbundet ser positivt på den försöksverksamhet som
socialstyrelsens vårdprogram nämnd bedriver men framhåller att man, när
det gäller framtagande av underlag till ett vårdprogram för migrän, måste

SoU 1977/78:41

8

beakta möjligheten att på grundval av medicinska kriterier utarbeta ett
praktiskt användbart underlag. Svenska läkaresällskapet ifrågasätter om det
är särskilt angeläget att skapa ett speciellt vårdprogram för migrän med
hänsyn till att migrän inte är en sjukdom som kräver avancerad behandling
utan det vid denna sjukdom närmast gäller att på lämpligt sätt lägga upp
behandlingen. I fråga om spänningshuvudvärk framhåller Läkaresällskapet
att behandlingen av denna typ av huvudvärk i dagens läge är alltför osäker för
att man skall slå fast den som ett vårdprogram.

Med hänsyn till att många människor lider svårt av migrän och till att
denna sjukdom förorsakar ett mycket stort bortfall av arbetsdagar är det enligt
utskottets mening angeläget att de migränsjuka ges en god vård. Att rätt
diagnos ställs är ett krav för att behandlingen skall bli effektiv. Vårdprogram
med handlingslinjer för vården av patienter med kronisk huvudvärk -däribland migrän - måste härvid vara av värde. Utskottet vill därför förorda
att underlag till vårdprogram för kronisk huvudvärk, bl. a. migrän, tas fram.
Med hänsyn till vad socialstyrelsens vårdprogramnämnd anfört i sitt yttrande
finns det också anledning räkna med att så kommer att ske. Utskottet vill
understryka vikten av att det i ett programunderlag även anges vilka
möjligheter som finns för patienten att aktivt delta i behandlingen och vilka
förebyggande åtgärder som kan vidtas samt att resurser avdelas för information
härom.

Med hänsyn till det anförda påkallar motionen 1977/78:1101 inte någon
riksdagens åtgärd.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1977/78:1101.

Stockholm den 11 maj 1978

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s)*, Gabriel Romanus (fp), Erik Larsson (c),
Evert Svensson (s), Anna-Greta Skantz (s), Bengt Bengtsson (c), Ivar
Nordberg (s), Karl Leuchovius (m), Kjell Nilsson (s), Britt Wigenfeldt (c),
Sven-Gösta Signell (s), Ulla Tillander (c)*. Stig Alftin (s)*. Gunnar Biörck i
Värmdö (m) och Margot Håkansson (fp).

*Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 58104 Stockholm 1978