SoU 1977/78:27

Socialutskottets betänkande
1977/78:27

med anledning av motioner om vissa medicinska specialiteter
m. m.

Motionsyrkandena

I motionen 1977/78:728 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs, såvitt nu är i
fråga (yrkandet 2), att riksdagen hos regeringen hemställer om tilläggsdirektiv
till utredningen om företagshälsovård och den yrkesmedicinska verksamheten,
som innebär att en granskning skall genomföras av alternativet med
statlig finansiering av yrkesmedicinska kliniker med medel från arbetarskyddsfondens
anslag för att påskynda utbyggnaden av regionala yrkesmedicinska
kliniker och senare även sådana enheter vid länssjukhus.

Yrkandet 1 i motionen, vilket avser frågan om en översyn av arbetarskyddsfondens
verksamhet, kommer att behandlas av utskottet under
1978/79 års riksmöte.

I motionen 1977/78:1090 av Gunnel Jonäng (c) hemställs att riksdagen hos
regeringen anhåller om åtgärder för att underlätta de neurologiskt sjukas och
handikappades möjligheter till vård och rehabilitering.

I motionen 1977/78:1503 av Yvonne Hedvall (m)och Per-Eric Ringaby (m)
hemställs

1. att riksdagen hos regeringen begär att skyndsamma åtgärder vidtas för
att alkoholistvård skall kunna ges ställning som medicinsk specialitet eller
subspecialitet,

2. att riksdagen hos regeringen anhåller att tjänstgöring för läkare inom
alkoholistvården ges högre meritvärde.

I motionen 1977/78:1507 av Maj Pehrsson m. fl. (c)hemställs att riksdagen
hos regeringen begär

1. att medicinsk specialitet i beroendesjukdomar inrättas för läkare,

2. att allmänläkares och andra läkares utbildning förändras i enlighet med
vad som framförts i motionen.

I motionen 1977/78:1699 (motivering i motionen 1977/78:1698) av Olle
Eriksson (c) och Karl-Eric Norrby (c) hemställs att riksdagen hos regeringen
anhåller om utredning av hur det idrottsmedicinska servicebehovet skall
tillgodoses inom primärvården.

1 Riksdagen 1977/78. 12 samt. Nr 27

SoU 1977/78:27

Sjukvårdsorganisationen, sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen
m. m.

Socialutskottet har bl. a. i betänkandet 1975/76:42 lämnat en närmare
redogörelse för sjukvårdsorganisationen, sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen
m. m., varför utskottet här endast lämnar en mycket översiktlig
framställning.

Sjukvårdsorganisationen och sjukvårdsplaneringen

Landstingskommun och kommun som ej tillhör landstingskommun har
enligt 3 § sjukvårdslagen (1962:242) att ombesörja såväl öppen som sluten
vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. För den öppna läkarvården
är landstingskommun (varmed här och i det följande även avses kommun
som ej tillhör landstingskommun) indelad i läkardistrikt med distriktsläkare i
varje distrikt. Sluten vård bedrivs vid sjukhus (lasarett, sjukstugor och
sjukhem). Vid sjukhus bedrivs i allmänhet även öppen vård. Ansvaret förden
sjukvårdande verksamheten ligger på av sjukvårdshuvudmännen anställda
distriktsläkare, överläkare (vid lasarett), sjukstuguläkare och sjukhemsläkare.
Vidare finns vanligen följande läkartjänster, nämligen i läkardistrikt
tjänster för biträdande distriktsläkare och underläkare samt vid sjukhus
tjänster för biträdande överläkare, avdelningsläkare och underläkare.
Underläkartjänsterna är utbildningstjänster. För behörighet till övriga här
angivna tjänster krävs kompetens som allmänläkare eller specialist inom det
medicinska verksamhetsområde som tjänsten avser. Specialistkompetens
kan vinnas i ett 40-tal fastställda s. k. medicinska specialiteter. Socialstyrelsen
fastställer särskilda behörighetsvillkor för läkartjänst som inte faller inom
området för fastställd specialitet.

Landstingen skall upprätta översiktsplaner för sjukvården och olika grenar
av denna efter samråd med socialstyrelsen.

Uppgifter beträffande riksplaneringen av hälso- och sjukvården åvilar
socialdepartementet, socialdepartementets sjukvårdsdelegation, i vilken
bl. a. sjukvårdshuvudmännen är representerade, samt socialstyrelsen.
Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri),
som finansieras av staten och sjukvårdshuvudmännen, skall bl. a. främja,
samordna och medverka i huvudmännens planeringsverksamhet.

Det planeringssystem, som tillämpas på hälso- och sjukvårdsområdet,
innebär tre planeringsnivåer, nämligen principplaner på 10-15 års sikt,
femåriga finansierings- och verkställighetsplaner samt årsbudgetar. Flertalet
sjukvårdshuvudmän har numera utarbetat en första omgång principplaner,
som är inriktade mot år 1985. Socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet
har gjort vissa sammanställningar av planerna. Principplaneringen kommer
sannolikt att förnyas före år 1980 och då med tidsperspektiv mot 1990-talet.
Socialstyrelsen och Landstingsförbundet gör återkommande undersökningar
om sjukvårdshuvudmännens verkställighetsplaner. Den senaste undersök -

SoU 1977/78:27

ningen, som avsåg åren 1976-1982, redovisades i september 1977, som
”LKELP 77” (LKELP=Landstings-Åx>mmunal Ekonomisk Långtids-Planering).

Hos socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet bedrivs olika utredningar
som skall lämna underlag för sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete.
Hos socialstyrelsen pågår sålunda sedan början av 1970-talet ett
utredningsarbete om vårdstrukturen inom sjukvården. Inom ramen fördetta
utredningsarbete beslutade socialstyrelsen i september 1975 redovisa ett
principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet (Socialstyrelsen
anser 1976:1), vilket är avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet
med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen och hos de centrala
instanserna. I principprogrammet rekommenderas att hälso- och sjukvården
byggs upp på tre huvudelement, nämligen primärvård, länssjukvård och
regionsjukvård. Primärvården, som primärt skall svara för hälsotillståndet
hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde och som skall tillhandahållas
i första hand vid vårdcentraler och sjukhem, avses omfatta den
övervägande delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och
huvuddelen av all långtidssjukvård. Länssjukvården skall svara för vården av
patienter med sjukdomstillstånd, som kräver tillgång till personella och
tekniska resurser, vilka av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal
sjukhus inom varje sjukvårdsområde. Länssjukvården skall bedrivas vid
länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och i viss utsträckning
vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett). Regionsjukvården
(vid regionsjukhus) skall ansvara för det fåtal patienter som erbjuder
speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt
utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är
dyrbar eller svårskött.

Med anledning av ett utredningsuppdrag av regeringen överlämnade
socialstyrelsen i januari 1977 till regeringen en av en särskild ledningsgrupp
(hälsokontrollutredningen) utarbetad rapport, Hälsoundersökningar och
annan förebyggande hälsovård, utvecklingstendenser. Hälsokontrollutredningen
- som begränsade sitt arbete till i huvudsak den del av hälsovården
som avser sjukdomsförebyggande och sjukdomsuppspårande åtgärder -fann, att hälsoundersökningar endast var motiverade i den mån det kunde
visas, att åtgärderna på ett gynnsamt sätt påverkade dödlighet, sjuklighet
och/eller livskvalitet avseende medborgarnas förmåga att uppleva en
meningsfull tillvaro i samhället. Utredningen föreslog, att hälsokontroller
och annan sjukdomsförebyggande verksamhet - innefattande hälsoupplysning-skall
förankras inom primärvården och att ansvaret för planeringen av
hälsokontroller och sjukdomsförebyggande verksamhet skall anförtros
sjukvårdshuvudmännen. Hälsokontrollutredningen ansåg vidare, att det
borde ankomma på varje sjukvårdshuvudman att med hänsyn till förefintlig
efterfrågan och tillgång på resurser besluta om inriktning, metoder och
organisation för befolkningen av regelbundet återkommande hälsoundersök 1*

Riksdagen 1977/78. 12 sami. Nr 27

SoU 1977/78:27

ningar. Utredningen föreslog ett program för dessa undersökningar.

Socialstyrelsen föreslog i enlighet med förslag av hälsokontrollutredningen
att rapporten med tillhörande bilagematerial skulle överlämnas till den år

1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) för beaktande i
samband med dess utredningsarbete. Med hänsyn till att denna utredning på
ett övergripande sätt skall se över målsättningen för hälso- och sjukvården -innefattande även olika förebyggande åtgärder - samt skall lägga denna
översyn till underlag för en ny hälso- och sjukvårdslagstiftning fann
socialstyrelsen inte anledning att ta ställning till detaljerna i hälsokontrollutredningens
förslag. Efter remissbehandling av socialstyrelsens skrivelse
och hälsokontrollutredningens rapport har regeringen i december 1977
beslutat överlämna handlingarna till hälso- och sjukvårdsutredningen.

Läkarutbildningen

Läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen.

Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en
allmäntjänstgöring om 21 månader, dels utbildning för allmänläkarkompetens
eller specialistutbildning.

Allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) erhålls efter avlagd
läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring. Legitimation
meddelas av socialstyrelsen.

Allmäntjänstgöringen (AT) skall fullgöras som läkare i underordnad
ställning. Tiden om 21 månader fördelas så att för vardera medicin, kirurgi
och allmänläkarvård avsätts sex månader och för psykiatri tre månader.

Den fortsatta vidareutbildningen (FV) skall i fråga om utbildning för
allmänläkarkompetens omfatta tjänstgöringar som läkare under sammanlagt
tre och ett halvt år samt i fråga om specialistutbildning tjänstgöringar som
läkare från fyra till fem och ett halvt år. Härunder skall läkaren följa
systematisk undervisning. Bevis om allmänläkarkompetens och bevis om
specialistkompetens - vilken innebär att läkare får för allmänheten tillkännage
att han är specialist inom viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger
särskild kunnighet däri - meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning,
vilken är knuten till socialstyrelsen.

Närmare bestämmelser om bl. a. allmäntjänstgöring för vinnande av
legitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens
och krav för erhållande av specialistkompetens har meddelats i
kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om
behörighet att utöva läkaryrket och i ett socialstyrelsens cirkulär med
föreskrifter om vidareutbildning av läkare (Medicinal väsendets författningssamling,
MF 1975:135).

Bevis om specialistkompetens får avse ett 40-tal specialiteter, bl. a.
yrkesmedicin och nervsjukdomar (neurologi). Den som vill förvärva specia -

SoU 1977/78:27

listkompetens skall sedan han fött legitimation som läkare genomgå vidareutbildning
bestående av dels huvudutbildning om mellan tre och fem års
tjänstgöring, i allmänhet helt inom specialiteten, dels sidoutbildning inom
verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen.
Sidoutbildningen omfattar tjänstgöring under minst sex månader och högst
ett år och sex månader enligt föreskrifter som socialstyrelsen meddelar efter
förslag av nämnden för läkares vidareutbildning. Gällande föreskrifter om
sidoutbildning m. m. finns intagna i Medicinalväsendets författningssamling
MF 1974:143.

Nämnden för läkares vidareutbildning skall bl. a. uppmärksamt följa den
medicinska utvecklingen och lämna förslag till regeringen i frågor, som rör
krav för specialistbehörighet m. m.

De krav som ställs för att ett medicinskt verksamhetsområde skall erhålla
ställning som specialitet är f. n. i huvudsak följande.

Specialitet skall vara klart avgränsad mot andra specialiteter och mot den
allmänna medicinska verksamheten samt ha sådan karaktär att systematisk
undervisning och vetenskaplig forskning kan bedrivas inom dess gränser.
Specialitet skall dessutom vara väl infogad i sjukvårdsorganisationen och ha
ett tillräckligt antal kompetenta företrädare för att garantera en fortsatt
utveckling och möjliggöra utbildning av blivande specialister.

Det har förutsatts att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skall genomgå
vidareutbildningen. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i
princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna
skall vara förbehållna läkare, som genomgår vidareutbildning,
och antalet sådana tjänster skall vid varje tidpunkt motsvara antalet
läkare som efterfrågar vidareutbildning samt vara fördelade på sjukvårdens
olika sektorer så att de svarar mot det sjukvårdsbehov som kan förutses.
Härigenom skall läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden där de
bäst behövs. Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster för
allmäntjänstgöring som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Inrättande
av underläkartjänster för läkare under allmänläkar- eller specialistutbildning
och tjänster för läkare med sådan utbildning (tjänster som avdelningsläkare
och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram,
som upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation.

Förordnandena på underläkartjänster för allmäntjänstgöring, för allmänläkarutbildning
och för specialistutbildning är utformade som s. k. blockförordnanden.
Detta innebär att förordnandena innefattar samtliga i allmäntjänstgöringen
ingående tjänstgöringar som underläkare (AT-block) eller de
tjänstgöringar inom olika områden som behövs för den kompetens som söks
- allmänläkarkompetens eller specialistkompetens (FV-block).

Gällande läkarfördelningsprogram (LP 82) avser åren 1979-1982. Det har
utarbetats av socialstyrelsen efter samråd med universitets- och högskole -

SoU 1977/78:27

ämbetet, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund och fastställts av
socialdepartementets sjukvårdsdelegation i december 1977.

Vissa utredningar m. m.

År 1974 tillkallades med stöd av ett bemyndigande av regeringen
regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07) för att utreda regionsjukvårdens
organisation m. m. Utredningen behandlar frågor om regionsjukvårdens
innehåll och verksamhetsformer, om regionindelningen samt om samverkan
inom och mellan sjukvårdsregionerna m. m. Utredningen beräknas slutföra
sitt arbete under innevarande år.

År 1975 tillkallades med stöd av ett bemyndigande av regeringen hälso- och
sjukvårdsutredningen (S 1975:04) med uppdrag att utarbeta förslag till en helt
ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven bör den nya
lagstiftningen omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet, bl. a. den
förebyggande hälsovården.

Nämnden för läkares vidareutbildning beslutade i november 1976 att en
översyn av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens
skulle ske. Översynen sker i en särskild utredning som leds av en
grupp med representanter för socialstyrelsen och nämnden, universitets- och
högskoleämbetet, sjukvårdshuvudmännen, Svenska läkaresällskapet samt
Sveriges läkarförbund. Enligt de av nämnden för läkares vidareutbildning
fastställda riktlinjerna för översynen skall denna ske utifrån en i princip
oförändrad målsättning i vad avser den kompetens utbildningen ger. Det
anges att behov emellertid finns av att klarare än hittills precisera målen för
den fortsatta vidareutbildningen. Utredningen skall i sitt arbete utgå från
strukturförändringarna inom hälso- och sjukvårdsorganisationen med
särskilt beaktande av primärvårdens innehåll och utbyggnad. Den fortsatta
vidareutbildningen måste, sägs det, anpassas till de sjukvårdsorganisatoriska
förutsättningar som kan beräknas under den närmaste framtiden men
samtidigt fö ett sådant innehåll att mera långsiktiga sjukvårdspolitiska
strävanden kan realiseras. I fråga om strukturell uppbyggnad av den fortsatta
vidareutbildningen skall utredningen vidareutveckla de tankegångar som en
tidigare översynsutredning fört fram och som syftade till att skapa större
sammanhållna block av specialiteter på en första differentieringsnivå efter
allmäntjänstgöringen. Härefter skulle en mera långtgående specialisering
vara möjlig men inte obligatorisk. En sådan struktur kan enligt riktlinjerna för
översynen betecknas som en form av successiv differentiering. Ett system
byggt på principen om successiv differentiering bör enligt nämnda riktlinjer
även syfta till att underlätta men samtidigt möjliggöra smidiga övergångar
mellan besläktade specialiteter.

Utredningen skall pröva möjligheten att i ett första steg begränsa antalet
linjer från nuvarande ca 40 till ett betydligt lägre antal samt pröva

SoU 1977/78:27

utformningen av nästa steg med avseende även på den tekniska utformningen.

Om utredningsarbetet leder till en successiv differentiering bör även
utbildningstiden inom resp. avsnitt prövas. En riktpunkt skall härvid vara att
”basutbildningen” tillsammans med en differentierad kompletterande
utbildning får omfatta högst sex år efter fullgjord allmäntjänstgöring.

Beträffande den fortsatta vidareutbildningen till allmänläkarkompetens
framhålls att kravet på förlängning av allmänläkarutbildningen till i nivå med
specialistutbildningen är starkt. Utredningen skall bl. a. beakta det förändrade
innehåll i allmänläkarens ansvarsområde som blir följden av att
primärvården organiseras i enlighet med bl. a. socialstyrelsens principprogram
för hälso- och sjukvården inför 1980-talet.

Utredningsarbetet skall bedrivas så att ett slutligt förslag kan behandlas av
nämnden för läkares vidareutbildning senast under år 1979.

Universitets- och högskoleämbetet planerar en översyn av grundutbildningen
för läkare. Avsikten är att översynsarbetet skall påbörjas hösten
1978.

Värdorganisationen m. m. för alkoholistvård och yrkesmedicin

Utskottet har lämnat närmare redogörelser för vårdorganisationen m. m.
för alkoholistvård i betänkandet SoU 1975/76:18 och för yrkesmedicin i
betänkandet SoU 1975/76:42. Utskottet begränsar därför framställningen
även i dessa avseenden.

Utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhus

Motionen

I motionen 1977/78:728 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att de
yrkesmedicinska klinikerna intar en central roll i arbetsmiljöarbetet genom
att de har lokal, praktisk anknytning till arbetsplatser och patienter samtidigt
som betydande forskningsinsatser kunnat göras. Det påpekas att stora delar
av landet likafullt saknar tillgång till yrkesmedicinsk expertis på grund av
ansvariga landstings bristande initiativ. Dagens pressade ekonomiska situation
för landstingen kan, sägs det, förklara en obenägenhet att satsa medel på
”nya” enheter - ett argument som emellertid knappast kan ha varit
avgörande i slutet av 1960-talet när mycket stora investeringar gjordes men
ingen yrkesmedicinsk klinik tillkom. Motionärerna framhåller att för att
undanröja de ekonomiska argumenten mot att bygga upp och utvidga
yrkesmedicinska enheter statliga medel bör finansiera dessa enheter, såväl de
existerande som de kommande.

Motionärerna framhåller vidare att kostnaderna är marginella jämfört med

1** Riksdagen 1977/78. 12 sami. Nr 27

Soll 1977/78:27

de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna och att medel t. ex. kunde anslås
från arbetarskyddsfondens budget, vilket enligt motionärerna vore helt
förenligt med principerna för fondens inriktning och dessutom kunde
förväntas ge betydligt större långsiktiga effekter än utspridning av projektanslag
till ett flertal olika, tillfälliga intressenter i arbetsmiljöforskningen.

Yrkesmedicinska kliniker

Utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. förordade i
betänkandet (SOU 1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och
organisation att yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion
med undantag för Uppsalaregionen, som förutsattes kunna repliera på
en sådan enhet vid karolinska sjukhuset. Utredningsförslaget har legat till
grund för den utbyggnad av yrkesmedicinska enheter som skett. När
förslaget lades fram fanns yrkesmedicinska sjukhusenheter vid karolinska
sjukhuset och Södersjukhuset i Stockholm samt vid regionsjukhuset Lunds
lasarett. Därefter har yrkesmedicinska enheter tillkommit vid regionsjukhuset
i Örebro och regionsjukhuset i Linköping. Beslut har fattats om
inrättande av en sådan enhet vid regionsjukhuset Umeå lasarett. Avsikten är
att verksamheten skall samordnas med arbetet vid den filial till arbetarskyddsstyrelsens
arbetsmedicinska avdelning som inrättats där. Vid Sahlgrenska
sjukhuset i Göteborg har inrättats ett yrkesmedicinskt centrum, som
är en samlande enhet för olika kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska
och arbetshygieniska området. Vid akademiska sjukhöset i Uppsala
har påbörjats en utbyggnad av yrkesmedicinska resurser.

I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet
förutsätts att yrkesmedicin på sikt skall bli företrädd även inom länssjukvården.

A rbetarskyddsfonden

Arbetsgivare har enligt bestämmelser i lagen (1971:282)om arbetarskyddsavgift
att årligen erlägga arbetsgivaravgift som bidrag till arbetarskydd
(arbetarskyddsavgift). Av arbetarskyddsavgiften skall en viss del utgöra
bidrag till bl. a. kostnader för forskning och utveckling samt utbildning och
upplysning beträffande arbetarskydd och föras till en särskild fond benämnd
arbetarskyddsfonden. För arbetarskyddsfonden har inrättats en styrelse.
Enligt instruktion (1971:803) för styrelsen för arbetarskyddsfonden har
styrelsen bl. a. till uppgift att genom bidrag från arbetarskyddsfonden stödja
sådan forskning och utveckling samt utbildning och upplysning, som kan
motverka uppkomsten av yrkesskador och annan av arbetsmiljön betingad

SoU 1977/78:27

ohälsa eller förbättra arbetsmiljön och därigenom främja hälsa och säkerhet i
arbetslivet.

Tidigare riksdagsbehandling

Riksdagen har under de senaste åren vid olika tillfällen behandlat
motionsyrkanden om utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker. Motionerna
har avslagits på förslag av socialutskottet (betänkandena SoU 1973:25, SoU
1975:7, SoU 1975/76:42 samt SoU 1976/77:24). Vid den senaste motionsbehandlingen
underströk utskottet att det var angeläget att yrkesmedicinen
fortlöpande byggdes ut på både regionnivå och länsnivå. Mot bakgrund av att
frågan om utbyggnad av yrkesmedicinen emellertid var föremål för behandling
av regionsjukvårdsutredningen och den i februari 1976 tillsätta utredningen
(A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska
verksamheten och då utredningsarbetet skulle bedrivas snabbt ansåg
utskottet att den då aktuella motionen inte borde föranleda något initiativ av
riksdagen.

Vissa utredningar

Den med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1970 tillkallade
arbetsmiljöutredningen (S 1970:35), vilken haft i uppdrag att företa en allmän
översyn av arbetarskyddslagstiftningen, påpekade i sitt i december 1975
avgivna slutbetänkande (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag bl. a. att det är väsentligt
att en snabb utbyggnad sker beträffande yrkesmedicinska sjukhusenheter
och att en sådan utveckling i själva verket torde vara en förutsättning för att
företagshälsovården skall fungera enligt de avsikter som ligger bakom den
lagstiftning som arbetsmiljöutredningen föreslår i betänkandet. Det framhölls
att fördelning, dimensionering och utbyggnadstakt borde närmare
utredas (s. 267).

Överväganden om yrkesmedicinska kliniker ingår i det utredningsarbete
som regionsjukvårdsutredningen har att utföra.

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen i februari 1976 har tillsatts
utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten. I
fråga om utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker anförs i direktiven bl. a.
följande.

I olika sammanhang har uttalats att utbyggnaden i första hand bör syfta till
yrkesmedicinska kliniker vid samtliga regionsjukhus. Utbyggnaden av den
yrkesmedicinska verksamheten är en angelägen uppgift som det ankommer
på sjukvårdshuvudmännen att ta närmare ställning till. Planeringen måste
ske med beaktande av bl. a. företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinsk

SoU 1977/78:27

service. De sakkunniga bör därför i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen
ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta
utbyggnaden.

Utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten
beräknas redovisa sina överväganden om den yrkesmedicinska
verksamheten i ett delbetänkande år 1979.

Neurologisk sjukvård och rehabilitering

Motionen

I motionen 1977/78:1090 av Gunnel Jonäng (c) anförs bl. a. att man räknar
med att det i Sverige finns fler än 60 000 personer med neurologiska
handikapp men att det, trots den stora omfattning som de neurologiska
sjukdomarna har, finns endast nio neurologiska kliniker med totalt 520
vårdplatser samt i landstingens egen regi 56 vårdplatser för neurologisk
rehabilitering. Motionären anför vidare bl. a. att socialstyrelsen i en beräkning
som gjordes år 1972 konstaterat att det för vuxna personer med neurologiska
sjukdomar föreligger ett behov av 2 500 vårdplatser enbart för korttidsvård
och ett behov av öppen vård motsvarande ca 400 000 besök per år.

Motionären framhåller att för många av de neurologiskt sjuka och
handikappade möjlighet till kontinuerlig sjukgymnastik är en livsnödvändighet
men att behovet av sjukgymnastik i öppen vård är i dag endast täckt på
utbildningsorterna och i de större städerna. Härjämte framhålls att många
neurologiskt sjuka, som är gravt handikappade, vårdas av anhöriga i hemmen
men att det f. n. saknas resurser för miljöombyte för den gravt handikappade
eller möjligheter till att avlasta den vårdande anhörige under kortare
perioder.

Behovet av olika typer av serviceboende är, anförs det, likaså ett stort
problem för många neurologiskt handikappade. Enbart i Stockholm lär i dag
400 personer stå i kö för en handikappbostad, sägs det bl. a. vidare.

Behovet av sluten och öppen neurologisk sjukvård m. m.

Socialstyrelsen har i Råd och anvisningar nr 26 från maj 1972 om planering
av neurologisk sjukvård gett synpunkter på behovet av sluten och öppen
neurologisk sjukvård. Om de neurologiska sjukdomarna och deras diagnostisering
och behandling anförs bl. a. följande.

Till de neurologiska sjukdomarna hör tumörer och missbildningar inom
hjärnan och ryggmärgen, vissa typer av inflammatoriska sjukdomar, degenerativa
sjukdomar i nervsystemet såsom Parkinsons sjukdom, gruppen
demyeliniserande sjukdomar av vilka multipel skleros är den viktigaste samt
vissa muskelsjukdomar såsom myasteni och muskeldystrofi. Symtomen
huvudvärk, yrsel och epilepsi fordrar neurologisk utredning. På senare år har
man inom de neurologiska klinikerna i ökad utsträckning övertagit vården av

SoU 1977/78:27

skador på hjärna och ryggmärg såväl i fråga om vissa akuta former som de
senare följderna. Så har t. ex. personer med hjärnskakning (commotio) i allt
större omfattning omhändertagits på neurologkliniker.

På de sjukhus där man har neurologiska kliniker har en annan stor grupp
sjukdomar i ökande omfattning överförts till den neurologiska sjukvården,
nämligen de vaskulära cerebrala sjukdomarna bland vilka ingår s. k.
slaganfall.

För behandling av epilepsi har under senare år flera nya effektiva preparat
tillkommit. Anfallsfrihet eller åtminstone låg anfallsfrekvens har lättare
kunnat uppnås och de epilepsisjuka har i ökad utsträckning kunnat
kvarstanna i sitt arbete. Nya mediciner och behandlingsmetoder har
tillkommit inom andra områden av neurologin. Vid parkinsonism har
medikamentell behandling med 1-dopa införts. Denna behandlingsmetod
kräver i många fall neurologisk sakkunskap såväl för säker diagnos som för
kontroll av behandlingsresultat.

Genom ökade forskningsinsatser har flera typer av huvudvärk kunnat
särskiljas och patienter har kunnat få en mer differentierad behandling.

Beträffande diagnostiken av neurologiska sjukdomar kan en kliniskt
erfaren neurolog med enbart noggrant utförd neurologisk undersöking nå
avsevärd säkerhet i sin diagnostiska slutsats även utan hjälp av laboratorieundersökningar.
Detta gör neurologin väl lämpad för öppen vårdform. Med
hjälp av vissa andra undersökningar såsom röntgenundersökningar av skalle
och ryggrad, elektroencephalografi (EEG), elektromyografi (EMG) samt
kemiska och cytologiska liquorundersökningar kan ytterligare en del av de
neurologiska sjukdomarna diagnostiseras utan obehag eller risk för patienten
och utan att den slutna vården kommer att belastas. Även undersökning av
hjärnan med radioaktiv isotop kan utföras i öppen vård bl. a. för utredning av
hjärntumörer.

Trots goda möjligheter för diagnos och behandling i öppen neurologisk
vård kommer dock givetvis vissa sjukdomar fortfarande att kräva den slutna
vårdens resurser. Hit hör främst alla fall som fordrar mera krävande
neuroradiologisk utredning t. ex. pneumoencephalografi (”luftskalle”) och
även sjukdomstillstånd där längre tids observation är nödvändig t. ex.
anfallssjukdomar. Viss vård och behandling måste ges i sluten vårdform av
patienter med stort och mångsidigt kvalificerat resursbehov.

Om neurologisk sakkunskap tillförs sjukhus för huvudsakligen somatisk
vård hörande till kategori I - centrallasarett - kan de ovan beskrivna
neurologiska utredningarna i öppen och sluten vård genomföras med i stort
sett de resurser som för närvarande normalt finns på dessa sjukhus. En
förutsättning är emellertid att röntgenläkare med viss neuroradiologisk
kompetens kan anlitas inom lasarettet. De enklare formerna av neurofysiologiska
undersökingar torde i viss utsträckning kunna utföras av neurolog
utan tillgång till särskilt neurofysiologiskt laboratorium. Vissa mera kvalificerade
undersökningar behöver utföras vid regionsjukhusets neurofysiologiska
laboratorium. Vid centrallasaretten finns ofta möjlighet att utföra EEGregistreringar
- resultatet kan tolkas av regionens neurofysiolog - ett
förfarande som redan praktiseras vid ett flertal centrallasarett i Sverige.

Även med ovannämnda organisation på centrallasarettet kvarstår emellertid
ett behov av att sända vissa patienter till regionsjukhusets neurologiska
klinik. Detta gäller t. ex. misstänkta hjärntumörer med tecken på ökat
intrakraniellt tryck eller belägna inom bakre skallgropen. I dessa fall är risken
vid pneumoencephalografi (”luftskalle”) för stor för att man skall våga utföra
ingrepp utan tillgång till neurokirurgisk expertis inom sjukhuset. Endast

SoU 1977/78:27

regionsjukhusen torde ha resurser för vissa mera komplicerade specialutredningar
vid t. ex. hydrocephalus och ryggmärgscystor samt för vissa specialbehandlingar
liksom mera krävande neurokemiska och neuropatologiska
undersökningar.

Socialstyrelsen uppskattade behovet av vårdplatser för korttidsvård för
vuxna personer med neurologiska sjukdomar till drygt 2 400 vårdplatser,
varav 480 vårdplatser i högspecialiserad vård på regionsjukhus. Behovet av
öppen vård förvuxna personer med neurologiska sjukdomar ansågs motsvara
ca 400 000 besök per år.

Om tillgodoseende av behovet av neurologisk vård anförde socialstyrelsen
bl. a. följande.

Patienter med neurologiska sjukdomar vårdas för närvarande, förutom
inom neurologiska kliniker, huvudsakligen på invärtesmedicinska, men även
kirurgiska, ortopediska och psykiatriska kliniker och inom ögon- och
öronkliniker samt inom långtidssjukvården.

Det är styrelsens mening att behovet av vårdplatser för sluten neurologisk
vård till övervägande del kan tillgodoses enbart genom omfördelning av
redan befintliga vårdresurser.

Neurologisk sakkunskap måste dock tillföras centrallasaretten (sjukhus för
somatisk vård tillhörande kategori I). Sådan sakkunskap behövs, såsom
siffrorna ovan visar, även för utvidgad öppen neurologisk vård. Formen för
hur man skall tillföra neurologiskt specialistkunnande kan komma att variera
alltefter olika lokala behov och utbyggnaden kan också ske etappvis.
Inrättande av särskilda kliniker vid centrallasaretten inom verksamhetsområdet
neurologi behöver tills vidare ej vara regeln.

Socialstyrelsen pekade i anslutning härtill bl. a. på möjligheten att vid en
och samma klinik inrätta flera tjänster som överläkare representerande olika
medicinska specialiteter.

Utbyggnaden av den neurologiska specialiteten m. m.

En stor del av den diagnostiska och terapeutiska verksamheten inom
neurologin - som är en s. k. regionspecialitet - sker inom den öppna
vården.

Först under mitten av 1970-talet har neurologi börjat bli företrädd utanför
regionsjukhusen i någon större omfattning. År 1976 fanns i landet för
neurologi totalt ca 535 vårdplatser och ca 75 läkartjänster, varav ca 60 för
sluten vård och ca 15 för öppen vård.

I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet
förutsätts det att neurologi skall kunna bli företrädd inom länssjukvårdens
somatiska korttidsvård.

Överväganden om neurologi ingår i det utredningsarbete som regionsjukvårdsutredningen
utför.

SoU 1977/78:27

Neurologisk rehabilitering m. m.

Medicinalstyrelsen utfärdade år 1961 råd och anvisningar om neurologisk
långtidsrehabilitering och eftervård (Meddelanden från medicinalstyrelsen nr
104). Enligt dessa råd och anvisningar borde neurologiska rehabiliteringsavdelningar
organiseras i nära anslutning till regionsjukhusens neurologiska
kliniker och ett nära samarbete eftersträvas mellan länsplanets och regionplanets
rehabiliteringsresurser. Inom fyra regioner - enligt medicinalstyrelsens
förslag Stockholms-, Göteborgs-, Lund-Malmö- och Umeåregionerna -borde omkring 35 vårdplatser på dessa avdelningar disponeras för ryggmärgsskadade
patienter. Rehabiliteringsenheterna i nämnda regioner borde därför
lämpligen göras något större än i de övriga och omfatta 60 vårdplatser, medan
övriga enheter borde kunna begränsas till 40 vårdplatser.

Sjukvårdshuvudmännen har emellertid fram till i juni 1977 endast inrättat
sammanlagt 56 vårdplatser, speciellt avsedda för neurologisk rehabilitering -18 i Stockholm, 18 i Göteborg och 20 i Borås.

I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet
framhålls beträffande medicinsk rehabilitering-som är en särskild medicinsk
specialitet - bl. a. att det i primärvårdsuppgifterna ingår även en betydande
del av rehabiliteringsverksamheten och att det därför inom primärvården
måste finnas resurser för fortlöpande behandling, träning och andra åtgärder
för handikappade m. fl. (s. 98). I fråga om medicinsk rehabilitering på länsnivå
anförs i principprogrammet följande (s. 115 och 116).

Vissa uppgifter inom den medicinska rehabiliteringen faller på länssjukvården.
I första hand behövs en lednings- och samordningsfunktion för den
medicinska rehabiliteringen inom sjukvårdsområdet. Däri ingår att (1) leda
lokal eller regional hjälpmedelsorganisation och svara för försörjningen med
tekniska hjälpmedel, (2) svara för den konsultverksamhet vid länsdelssjukhus
och inom primärvården som är nödvändig bl. a. för att behandlingsprogram
skall kunna fullföljas och vid behov ändras eller kompletteras, (3)
tillhandahålla konsultservice åt andra organ och inrättningar med uppgifter
av rehabiliteringskaraktär, t. ex. försäkringskassa, social centralnämnd (socialnämnd),
länsarbetsnämnd, arbetsvårdsinstitut, (4) främja en fortlöpande
metodutveckling i rehabiliteringsarbetet och verka för kontinuitet och
samarbete i rehabiliteringsverksamheten samt (5) meddela utbildning i
medicinsk rehabilitering.

Inom länssjukvården bör också patienter - företrädesvis i arbetsför ålder -med somatisk huvuddiagnos omhändertas för grundläggande rehabiliteringsinsatser
i form av utredningar, kompletterande undersökningar, upprättande
av behandlingsprogram och åtgärdsförslag i övrigt, träning, samordning
och uppföljning.

Frågan om strukturen för den medicinska rehabiliteringen har varit
föremål för att särskilt utredningsarbete inom socialstyrelsen. Socialstyrelsen
tillsatte år 1968 en utredning med uppdrag att kartlägga resurser och behov på
rehabiliteringsområdet samt att lägga fram principer för en medicinsk
rehabiliteringsorganisation på olika nivåer. Utredningsarbetet resulterade i

SoU 1977/78:27

att socialstyrelsen år 1976 i skriften Medicinsk rehabilitering, förslag till
principprogram (Socialstyrelsen redovisar 1976:5) redovisade vissa principiella
synpunkter på den fortsatta utbyggnaden av medicinsk rehabilitering.
Efter remissbehandling av förslaget till principprogram har inom socialstyrelsen
utarbetats ett slutligt principprogram för medicinsk rehabilitering, vilket
godkänts av socialstyrelsens styrelse i februari i år och vilket inom kort
kommer att publiceras i serien Socialstyrelsen anser (nr 1978:3). I principprogrammet
anförs att detta är en komplettering till den strukturmodell för
hälso- och sjukvården, som socialstyrelsen angett i principprogrammet för
hälso- och sjukvården inför 1980-talet. Det anges att avsikten med principprogrammet
för medicinsk rehabilitering är att principprogrammet skall vara
till hjälp och vägledning i planeringssammanhang för bl. a. sjukvårdshuvudmännen
och att realiserandet av principprogrammet får ske i den takt som de
ekonomiska och personella resurserna medger. Principprogrammet syftar till
en organisation av resurserna för rehabiliteringsmedicinsk verksamhet som
bygger på bl. a. följande grunder, nämligen (1) en samordnad - individuellt
anpassad och organiserad - behandlingsinsats, byggd på en helhetssyn på
patienten och hans situation, (2) en för sjukvårdsområdet samordnad
rehabiliteringsmedicinsk verksamhet,(3)en inom sjukvården så långt möjligt
decentraliserad rehabiliteringsmedicinsk verksamhet med tyngdpunkt i
primärvården, (4) en medicinskt kunnig samarbetsgrupp som skall planera
den rehabiliteringsmedicinska verksamheten inom sjukvårdsområdet i fråga
om vårdprogram och metodutveckling, (5) en rehabiliteringsklinik med
kvalificerade vård- och behandlingsresurser som kärna i den rehabiliteringsmedicinska
verksamheten, (6) en samverkan mellan medicinsk rehabilitering
och övrig sjukvård som består i att man gemensamt använder vissa
behandlingsresurser samt (7) en ökad forskning och utbildning inom
rehabiliteringsområdet.

Det påpekas bl. a. att det inom primärvården bör finnas resurser för
fortlöpande behandling, träning och andra åtgärder för handikappade m. fl.
Beträffande medicinsk rehabilitering inom länssjukvården anförs bl. a. att
den medicinska rehabiliteringen är i princip en länsspecialitet, uppbyggd
kring en medicinsk rehabiliteringsklinik, som skall utgöra basen för den
medicinska rehabiliteringen inom hela sjukvårdsområdet (eller, vad beträffar
de största sjukvårdsområdena, en del därav). Rehabiliteringskliniken bör
förläggas till länssjukhus (centrallasarett) för att ha tillgång till olika
specialiteter och kvalificerade laboratorieresurser. Förutom vissa samordningsfunktioner
bör rehabiliteringskliniken kunna svara för följande arbetsuppgifter,
nämligen för att (1) omhänderta patienter med somatisk huvuddiagnos
för kvalificerade rehabiliteringsinsatser i form av utredningar,
kompletterande undersökningar, behandlingsprogram och andra åtgärdsförslag,
träning, samordning och uppföljning, (2) fungera som serviceavdelning
åt andra kliniker inom det egna sjukhuset när det gäller bl. a. sjukgymnastiska
och arbetsterapeutiska ärenden samt hjälpmedelsförsörjning, (3) svara

SoU 1977/78:27

för konsultverksamhet på länsdelssjukhus och inom primärvården, (4) ge
konsultservice åt andra organ och inrättningar med rehabiliteringsuppgifter,
t. ex. försäkringskassa, social centralnämnd (socialnämnd) och arbetsförmedling,
när sådan service är betingad av rehabiliteringsklinikens speciella
resurser och sakkunskap, (5) främja en fortlöpande metodutveckling i
rehabiliteringsarbetet och verka för kontinuitet och samarbete i rehabiliteringsverksamheten
samt (6) undervisa i medicinsk rehabilitering.

Den medicinska rehabiliteringen vid regionsjukhus skall enligt principprogrammet
liksom övriga specialiteter på denna nivå ta hand om patienter med
särskilt omfattande eller svårbedömda skador som kräver tillgång till de
specialister av olika slag som i regel endast finns på regionnivå.

Det framhålls bl. a. att övervägande skäl talar för att resurser för
rehabilitering av patienter med neurologiska skador skall inordnas under de
medicinska rehabiliteringsklinikerna. Vidare framhålls det bl. a. att, då
länssjukhusen får tillgång tilt neurologisk sakkunskap, detta sannolikt gör det
lättare för dessa sjukhus att ta emot även en del svårare neurologfall inom den
medicinska rehabiliteringsorganisationen på länsnivå.

I juni 1977 fanns vid tretton sjukhus i landet sammanlagt ca 450 vårdplatser
för medicinsk rehabilitering i sluten vård (inklusive ovannämnda, för
neurologisk rehabilitering speciellt inrättade 56 vårdplatser). Vid fjorton
sjukhus fanns det sammanlagt drygt 340 vårdplatser för dagvård.

Utbyggnad av vissa andra resurser för bl. a. rehabilitering av neurologiskt
handikappade

I årets budgetproposition (bil. 12, s. 429) föreslår statsrådet Wikström att
utbildningen på sjukgymnastlinjen skall öka med 30 platser så att det
sammanlagda antagningstalet budgetåret 1978/79 blir ca 370.

Socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och
Spri har inlett ett samarbete beträffande utredningar om primärvård,
äldreomsorger samt samverkan mellan landstingskommuner och kommuner.
Inom ramen för detta samarbete bedrivs bl. a. ett utredningsprojekt om
primärvårdens utbyggnad, vilket skall utgöra underlag för huvudmännens
planering, och ett utredningsprojekt om gränsdragning och samverkan
beträffande sjukvård i hemmet och social hemtjänst.

Enligt byggnadslagstiftningen - byggnadslagen (1947:385), byggnadsstadgan
(1959:612) och därtill anknutna råd och anvisningar- lagen (1947:523)
om kommunala åtgärder till bostadsförsörjningens främjande m. m. samt
kungörelsen(1962:655)angående kommunala bostadsbyggnadsprogram vilar
frågan om bostadsbyggandets inriktning och omfattning ytterst på kommunerna.
Enligt bestämmelserna i lagen (1956:2) om socialhjälp har kommunerna
att se till att de handikappades behov av service blir tillgodosett.

SoU 1977/78:27

Tidigare riksdagsbehandling av frågan om utbyggnad av neurologiska kliniker

I en under 1971 års riksdag väckt motion begärdes att socialstyrelsen skulle
få i uppdrag att uppgöra en plan för inrättande av neurologiska kliniker vid
centrallasaretten. På förslag av socialutskottet (SoU 1971:31)avslog riksdagen
motionen. Utskottet, som gjort motionen till föremål för remissbehandling,
anförde bl. a. att socialstyrelsen i yttrande över motionen för sin del gett den
neurologiska sjukvården prioritet i planeringsarbetet och att styrelsen hade
ett program för utbyggnad av denna vårdgren under arbete. Utskottet
framhöll vidare att socialstyrelsen i sitt yttrande anfört att dagssituationen
beträffande den neurologiska vården var den, att alla patienter med
neurologiska åkommor, som krävde sjukhusvård, redan torde beredas vård
på sjukhus, låt vara att vården inte alltid meddelades på neurologisk klinik.
Enligt utskottets bedömning fanns det anledning räkna med att syftet med
motionen skulle komma att bli tillgodosett genom det arbete som pågick i
socialstyrelsen.

Det nämnda planeringsarbetet i socialstyrelsen resulterade i ovannämnda
råd och anvisningar om planering av neurologisk sjukvård av år 1972.

Inrättande av medicinsk specialitet i alkoholistvård och i beroendesjukdomar,
m. m.

Motionerna

I motionen 1977/78:1503 av Yvonne Hedvall (m)och Per-Eric Ringaby (m)
påpekas bl. a. att flertalet alkoholpolikliniker i dag saknar personal med
utbildning i alkoholistvård. Vidare påpekas bl. a. att patienter inom mentalsjukvården,
där majoriteten patienter är alkoholskadade, och patienter inom
den somatiska sjukvården, där sjukdomarna för ett stort antal patienter har
direkt eller indirekt samband med alkoholproblem, aldrig kommer i kontakt
med läkare som har specialkunskaper om alkoholproblem och alkoholistvård.
För att lösa alkoholistvårdens problem att rekrytera läkare framstår det enligt
motionärerna som angeläget att denna vård ges ställning som medicinsk
specialitet eller subspecialitet. För att underlätta rekryteringen av läkare till
alkoholpoliklinikerna bör enligt motionärerna tjänstgöring vid sådana polikliniker
ges en generösare meritvärdering. Motionärerna påpekar bl. a. att det
är orimligt att t. ex. alkohol ist vård inte alls får åberopas som merit för en
internmedicinare trots att den största patientkategorin som internmedicinaren
kommer att möta i sitt arbete är alkoholister.

I motionen 1977/78:1507 av Maj Pehrsson m. fl. (c) anförs att alkoholister
är - med undantag för de psykiska symtom som är en direkt följd av
alkoholsjukdomen - inte i större utsträckning än andra människor i samhället
belastade med psykiska och nervösa sjukdomar och att det nu är tid att
”avpsykiatrisera” alkoholistvården för att underlätta att åtgärder insätts

SoU 1977/78:27

tidigare. Enligt motionärerna bör sjukvårdens insatser i alkoholistvården
begränsas till att omfatta avgiftning och somatisk utredning i ett första skede.
Läkarinsatser behövs enligt motionärerna också vid långtidsbehandling,
särskilt i de fall då alkoholsjukdomen är komplicerad på grund av somatiska
åkommor. Motionärerna framhåller att det krävs en komplettering av
nuvarande läkarutbildning för att ge inte bara de inom beroendesjukvården
arbetande läkarna en bättre utbildning utan även för att flertalet läkare skall få
bättre kännedom om tidigdiagnostik och behandlingsmöjligheter.

Motionärerna redovisar ett förslag till en utbildning för specialister i
beroendesjukdomar. Vidare föreslår de att tjänstgöring vid alkohol- eller
narkomanavdelning upp till ett halvt år skall bli obligatorisk för specialister i
psykiatri, att en obligatorisk tremånaderstjänstgöring i beroendesjukvården
skall ingå i invärtesspecialisternas utbildning samt att en tids tjänstgöring vid
klinik för beroendesjuka skall ingå i utbildningen för allmänläkare, distriktsläkare,
industriläkare och övriga läkare inom primärvården.

Motionärerna anser att i läkarnas allmäntjänstgöring skall tjänstgöringen i
psykiatri om tre månader kunna i en omfattning av minst en månad ersättas
av en obligatorisk tjänstgöring vid avdelning för behandling av beroendesjuka.

Vården av alkohol missbrukare m. m.

För öppen vård av alkoholmissbrukare finns ett hundratal alkoholpolikliniker
som inrättats främst av nykterhetsnämnder. Läkarna vid dessa kliniker
är vanligen anställda för deltidstjänstgöring. För sluten vård av alkoholmissbrukare
finns vårdanstalter för alkoholmissbrukare samt några få särskilda
alkoholkliniker, som inrättats vid sjukhus för somatisk eller psykiatrisk
sjukvård. Öppen och sluten vård av alkoholmissbrukare under medverkan av
läkare ges härutöver i stor omfattning inom den somatiska och den
psykiatriska sjukvårdsorganisationen.

Tjänstgöring inom allmänläkarvården och inom olika medicinska specialiteter
för vinnande av legitimation, allmänläkarkompetens och specialistkompetens
tillgodoräknas enligt vanliga regler.

Vissa möjligheter att tillgodoräkna tjänstgöring vid alkoholklinik, alkoholpoliklinik
och enhet för toxikomanvård (alkohol och/eller narkotika) för
vinnande av läkarlegitimation, allmänläkarkompetens eller specialistkompetens
finns emellertid. Dessa möjligheter har redovisats i utskottets betänkande
SoU 1976/77:24 (s. 10 och 11). I nämnda betänkande har även (s. 11)
redovisats bestämmelserna om s. k. tjänstårsberäkning för läkare. Utskottet
får hänvisa till dessa redogörelser.

SoU 1977/78:27

Tidigare riksdagsbehandling

Under 1975 års och 1976/77 års riksmöten väcktes motioner med yrkanden
om att medicinsk specialitet inom området alkoholistvård skulle inrättas och
om att tjänstgöring inom alkoholistvården skulle ges ett högre meritvärde än
för närvarande. På förslag av utskottet i betänkandena SoU 1975/76:18 och
1976/77:24 har riksdagen avslagit motionerna. Utskottet inhämtade
yttranden över 1975 års motion från socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet,
Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet samt Sveriges läkarförbund.
I 1976/77 års betänkande anförde utskottet bl. a. följande.

Utskottet behandlade under år 1975 en motion med likartade yrkanden. På
utskottets begäran yttrade sig över motionen socialstyrelsen, Svenska
kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och
Sveriges läkarförbund (SoU 1975/76:18). Mot bakgrund av att remissinstanserna
inte tillstyrkte att alkoholistvården skulle ges ställning som medicinsk
specialitet - de förstnämnda tre remissinstanserna ansåg bl. a. att det var
tveksamt om alkoholistvården kunde uppfylla kravet på avgränsning mot
andra specialiteter - avstyrkte utskottet motionen i denna del. Med hänsyn
bl. a. till att socialstyrelsen och Landstingsförbundet påpekade att tjänstgöring
inom alkoholistvård redan enligt gällande anvisningar tillmättes stort
meritvärde inom verksamhetsområden, där vård av alkoholsjuka förekommer,
avstyrkta utskottet motionen även i vad den avsåg meritvärderingsfrågan.
Utskottet pekade emellertid på andra möjligheter att stimulera läkare till
tjänstgöring inom alkoholistvård än genom inrättande av specialitet för detta
verksamhetsområde. Utskottet framhöll att tillgodoräkning av tjänstgöring
inom alkoholistvård i större omfattning än som då gällde kunde vara en
möjlighet i detta hänseende. En annan möjlighet kunde vara, anförde
utskottet, att man lät införa särskilda behörighetsvillkor för överordnade
läkartjänster inom alkoholistvård. Utskottet förutsatte med hänsyn till
alkoholistvårdens svårigheter att rekrytera läkare att det för socialstyrelsen
och nämnden för läkares vidareutbildning - som ansvarar för sådana frågor
om vidareutbildning som inte ankommer på socialstyrelsen - skulle vara
angeläget att följa läkarsituationen inom alkoholistvården och vidta åtgärder
som kunde vara ägnade att stimulera rekrytering till detta område.

Läkarbristen inom alkoholistvården är mycket besvärande. Till belysning
härav kan nämnas att av 29 läkartjänster som finns vid Mariamottagningarna
i Stockholm, nämligen en överläkartjänst, sex tjänter som biträdande
överläkare och 22 som underläkare, i januari i år endast överläkartjänsten och
en tjänst som biträdande överläkare var besatta. Särskilda åtgärder för att
stimulera läkarrekryteringen till alkoholistvården är ofrånkomliga. Med
hänsyn till vad som ovan anförts i specialitetsfrågan torde man inte kunna
räkna med att särskild specialitet i alkoholistvård inrättas. Andra åtgärder -bland dem sådana som utskottet pekade på år 1975 - bör därför övervägas.
Ansvaret härför ligger på socialstyrelsen och nämnden för läkares vidareutbildning.
Nämnden beslutade i november i fjol att en översyn skall ske av
bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens.
Vad utskottet anfört om angelägenheten av att rekryteringen av läkare
till alkohol ist vården stimuleras motiverar enligt utskottets mening att alkoholistvårdens
rekryteringsproblem särskilt beaktas i detta översynsarbete.
Utskottet förutsätter att så sker. Utskottet anser således att motionen 1976/
77:364 inte påkallar någon riksdagens åtgärd.

SoU 1977/78:27

Idrottsmedicinsk service inom primärvården

Motionen

Motiveringen till yrkandet i motionen 1977/78:1699 av Olle Eriksson (c)
och Karl-Eric Norrby (c) finns i motionen 1977/78:1698 av samma motionärer.
Sistnämnda motion, vilken hänvisats till utbildningsutskottet, utmynnar
i ett yrkande om en utredning av hur behovet av idrottsmedicinsk forskning
och undervisning i idrottsmedicin under läkarnas grund- och vidareutbildning
bör tillgodoses. I motionen påpekas bl. a. att riksdagen genom sitt
ställningstagande till förslag grundade på idrottsutredningens betänkande
(SOU 1969:29) Idrott åt alla (prop. 1970:29, SU 1970:122, rskr 1970:291) ställt
sig bakom idrottsrörelsens kampanjer för ett ökat idrottsutövande i vårt land,
inte bara tävlingsidrottande på elitnivå utan framfor allt ett ökat motionsidrottande
bland befolkningen. Motionärerna framhåller bl. a. att ett allt
bredare motionsidrottande emellertid efter hand leder till ett ökande behov av
specialinriktad medicinsk service. Sakkunskapen inom området i vårt land är
dock, sägs det, begränsad till ett fåtal läkare med varierande specialitet och
med idrottsmedicinsk verksamhet huvudsakligen som fritidsintresse.

En förbättrad service inom det idrottsmedicinska området - specialinriktad
för såväl tävlings- som motionsidrottens behov - skulle, sägs det vidare, dels
tillgodose ett av idrottsrörelsens största behov på alla nivåer av idrottsutövning,
dels kunna skapa förutsättningar för en effektivare ”friskvård”.

Motionärerna anför att ett hänvisande av den idrottsmedicinska servicen
till den framtida primärvården måste anses vara rent teoretiskt så länge
utbildning inom området saknas och någon utredning ej framlagts som visar
att detta servicebehov verkligen skulle bli tillgodosett inom den tänkta
primärvårdsorganisationen.

Nuvarande resurser för idrottsmedicinsk service m. m.

Undervisning i idrottsmedicin förekommer integrerad i olika prekliniska
och kliniska ämnen under läkarnas grund- och vidareutbildning.

Behovet av medicinska insatser i samband med idrott hänför sig till dels
problemet att avgöra den enskildes lämplighet att delta i mer eller mindre
ansträngande idrottsaktiviteter, dels omhändertagandet av de skador som
kan uppkomma i samband med idrottsutövning. En medicinsk bedömning
av hälsotillståndet inriktas främst på cirkulationsorganen, medan skador som
uppkommer vid idrottsutövning i stor utsträckning är av ortopediskkirurgisk
natur. För olika typer av idrott - tävlingsidrott, motionsidrott osv. -föreligger olika behov av rådgivning m. m.

För idrott specialinriktad medicinsk service finns i mindre omfattning. Vid
lasaretten i Boden, Karlstad, Malmö, Växjö samt i Stockholm vid Huddinge
sjukhus, Serafimerlasarettet och Södersjukhuset bedrivs idrottsmedicinsk

SoU 1977/78:27

mottagning vissa timmar i veckan vid ordinarie ortopedisk eller kirurgisk
poliklinik. I Göteborg finns en fristående idrottspoliklinik i huvudmannens
regi. Vid Boson på Lidingö finns en idrottspoliklinik i Sveriges riksidrottsförbunds
regi. Vid lasaretten i Linköping och Umeå utreds möjligheten av att
inrätta speciell mottagning för idrottsutövare. På ett flertal orter i landet
bedrivs i landstingens regi hälsokontroll av idrottsmän.

Tidigare riksdagsbehandling

I en under 1976/77 års riksmöte väckt motion, vilken hänvisades till
socialutskottet, begärdes utredning om hur och var idrottsmedicinska
serviceenheter borde byggas upp samt om hur bestämmelser för medicinsk
specialitet i idrottsmedicin borde utformas. Utskottet inhämtade yttranden
över motionen från socialstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet
(UHÄ), Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet,
Sveriges riksidrottsförbund samt Sveriges läkarförbund. Härjämte
inkom yttranden från gymnastik- och idrottshögskolan (GIH) i Örebro samt
från styrelsen för gymnastik- och idrottshögskolorna, vilka högskolor genom
den år 1977 genomförda högskolereformen uppgått i nya högskoleenheter.

Kommunförbundet, Läkaresällskapet, Riksidrottsförbundet och Läkarförbundet
tillstyrkte motionsförslaget om utredning av frågan om inrättande av
idrottsmedicinska serviceenheter. GIH i Örebro uttalade sig för en sådan
enhet av visst slag. UHÄ, Landstingsförbundet och styrelsen för gymnastikoch
idrottshögskolorna ansåg att överväganden om inrättande av idrottsmedicinska
serviceenheter ankom på hälso- och sjukvårdshuvudmännen.
Socialstyrelsen fann inte skäl tillstyrka förslaget om utredning. Myndigheten
ansåg att behovet av idrottsmedicinsk service borde kunna tillgodoses inom
ramen för den av myndigheten föreslagna vårdstrukturen för hälso- och
sjukvården. Socialstyrelsen framhöll att större delen av den rådgivande och
behandlande idrottsmedicinska insatsen borde kunna utföras inom den
framtida primärvården och att länssjukvården eller regionsjukvården kunde
anlitas vid behov av mera avancerad medicinsk service m. m.

Socialutskottet, som behandlade motionen i det i början av innevarande
riksmöte avgivna betänkandet SoU 1977/78:4, föreslog att motionen skulle
avslås, vilket blev riksdagens beslut. Utskottet anförde bl. a. följande.

Utskottet anser i likhet med socialstyrelsen att behovet av idrottsmedicinsk
service bör kunna tillgodoses inom ramen för den vård som kommer att
kunna lämnas vid en sådan vårdstruktur för hälso- och sjukvården som
styrelsen förslagit. Då det därtill i första hand ankommer på sjukvårdshuvudmännen
att pröva om särskilda resurser skall avdelas för idrottsmedicinsk
verksamhet inom hälso- och sjukvårdsorganisationen påkallar motionärernas
utredningskrav beträffande idrottsmedicinska serviceenheter inte
någon åtgärd av riksdagen.

SoU 1977/78:27

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhus, om utbyggnad av
neurologisk sjukvård och rehabilitering, om inrättande av medicinsk specialitet
i alkoholistvård och i vård av beroendesjukdomar m. m. samt om
tillgodoseende av det idrottsmedicinska servicebehovet.

Som allmän bakgrund till utskottets överväganden rörande de i motionerna
upptagna frågorna lämnas först en översiktlig redogörelse för
sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m.

Ansvaret för sjukvården åvilar landstingskommunerna och kommuner
som inte ingår i landstingskommun (sjukvårdshuvudmännen). Dessa har att
upprätta sjukvårdsplaner efter samråd med socialstyrelsen. Hos socialstyrelsen,
Spri och Landstingsförbundet bedrivs olika utredningar som skall lämna
underlag för sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete. Hos socialstyrelsen
pågår sålunda sedan början av 1970-talet ett utredningsarbete om vårdstrukturen
inom sjukvården. Inom ramen för detta utredningsarbete beslutade
socialstyrelsen i september 1975 redovisa ett principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1), vilket är avsett att
utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos
sjukvårdshuvudmännen, socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet. I
principprogrammet ges ett konkret förslag till vårdstruktur inom primärvård,
länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av vården skall
lämnas på primärnivå vid vårdcentraler och vid sjukhem. För den specialiserade
medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på
länssjukvården - som skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande
centrallasarett) och vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande
normallasarett) - samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus). Frågan om
en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården utreds av hälso- och
sjukvårdsutredningen (S 1975:04) och frågan om regionsjukvårdens organisation
m. m. av regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07).

Med anledning av ett utredningsuppdrag angående hälsokontroller och
annan förebyggande hälsovård överlämnade socialstyrelsen i början av år
1977 till regeringen utredningsrapporten Hälsoundersökningar och annan
förebyggande hälsovård, utvecklingstendenser. Rapporten innehåller förslag
om att ett program för hälsoundersökningar skall införas, om att ansvaret för
hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande verksamhet skall läggas på
sjukvårdshuvudmännen och om att verksamheten skall förankras inom
primärvården. Efter remissbehandling av rapporten och av socialstyrelsens
skrivelse i ärendet har regeringen i december 1977 i enlighet med socialstyrelsens
förslag beslutat överlämna handlingarna till hälso- och sjukvårdsutredningen.

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas

SoU 1977/78:27

vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) på underläkartjänster om 21
månader, varav sex månader i kirurgi, sex månader i medicin, tre månader i
psykiatri och sex månader i allmänläkarvård. Vid allmäntjänstgöringens slut
erhålls legitimation som läkare. Härefter följer fortsatt vidareutbildning (FV),
som tar tre och ett halvt år till allmänläkarkompetens och från fyra till fem och
ett halvt år till specialistkompetens, som kan erhållas i ett 40-tal medicinska
specialiteter, bl. a. i nervsjukdomar (neurologi) och i yrkesmedicin men inte i
alkoholistvård och i vård av beroendesjukdomar. Specialistutbildningen
omfattar dels huvudutbildning om mellan tre och fem års tjänstgöring som i
allmänhet fullgörs helt inom specialiteten, dels sidoutbildning om mellan ett
halvt och ett och ett halvt års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde
som är av betydelse för den sökta kompetensen. Även den fortsatta
vidareutbildningen fullgörs på underläkartjänster. Förordnandena på underläkartjänster
för allmäntjänstgöring, för allmänläkarutbildning och för specialistutbildning
är utformade som s. k. blockförordnanden (AT-block resp. FVblock),
som innefattar samtliga erforderliga tjänstgöringar. Universitets- och
högskoleämbetet (UHÄ) planerar en översyn av grundutbildningen av läkare,
varvid avsikten är att översynsarbetet skall påbörjas under hösten 1978.
Nämnden för läkares vidareutbildning har satt i gång en översyn av
bestämmelserna för allmänläkarkompetens och specialistkompetens. Enligt
direktiven för översynsarbetet skall man bl. a. överväga frågan om att skapa
större sammanhållna block av specialiteter på en första difTerentieringsnivå
efter AT, varefter skulle kunna följa en mera långtgående specialisering.
Under översynsarbetet skall man bl. a. även överväga frågan om en
förlängning av allmänläkarutbildningen till i nivå med utbildningen för
specialistkompetens.

Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav
för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna
skall vara förbehållna läkare som genomgår vidareutbildning (AT och FV).
Läkarresurserna skall tilldelas de områden där de bäst behövs dels genom att
socialstyrelsen beslutar hur många AT-block som får finnas hos varje
sjukvårdshuvudman, dels genom att fördelningen av FV-block och inrättandet
av tjänster för läkare med allmänläkar- eller specialistutbildning
(tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall ske på grundval av för
riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas av socialstyrelsen och
fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Gällande läkarfördelningsprogram
(LP 82) avser åren 1979-1982. Det har upprättats av socialstyrelsen
efter samråd med UHÄ, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund
samt fastställts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i
december 1977.

SoU 1977/78:27

Utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhus

Yrkesmedicinska sjukhusenheter finns vid karolinska sjukhuset, Södersjukhuset
i Stockholm, regionsjukhuset Lunds lasarett, regionsjukhuset i
Örebro och regionsjukhuset i Linköping. Beslut har fattats om inrättande av
en yrkesmedicinsk enhet vid regionsjukhuset Umeå lasarett. Vid Sahlgrenska
sjukhuset i Göteborg finns ett yrkesmedicinskt centrum, som är en
samlande enhet för olika kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska
och det arbetshygieniska området. Vid akademiska sjukhuset i Uppsala har
påbörjats en utbyggnad av yrkesmedicinska resurser. Som grundval för den
hittillsvarande planeringen av yrkesmedicinens organisation har legat förslag
som framlades av utredningen angående yrkesmedicinens organisation
m. m. i ett år 1963 avgivet betänkande (SOU 1963:46) Yrkesmedicinska
sjukhusenheter, behov och organisation. Utredningen föreslog att yrkesmedicinska
enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion. Uppsalaregionen
förutsattes dock kunna repliera på den yrkesmedicinska enheten vid
karolinska sjukhuset.

År 1976 tillsattes utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den
yrkesmedicinska verksamheten. I motionen 1977/78:728(yrkandet 2)av Lars
Werner m. fl. (vpk) begärs - i syfte att en utbyggnad av den yrkesmedicinska
verksamheten på såväl regionnivå som länsnivå skall underlättas och
påskyndas - att utredningen skall få i uppdrag att överväga huruvida
utbyggnaden kan finansieras med medel från arbetarskyddsfonden.

I likhet med vad utskottet gjorde i fjol vid behandlingen av motionsyrkanden
om utbyggnad av yrkesmedicinska sjukhusenheter(SoU 1976/77:24)
vill utskottet understryka att det är angeläget att yrkesmedicinen fortlöpande
byggs ut på både regionnivå och länsnivå. Som utskottet även framhöll i fjol
är emellertid frågan om utbyggnad av yrkesmedicinen föremål förbehandling
i utredningsammanhang, nämligen av regionsjukvårdsutredningen och av
ovannämnda utredning om företagshälsovården och den yrkesmedicinska
verksamheten. Regionsjukvårdsutredningen beräknas slutföra sitt arbete
under innevarande år. Utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska
verksamheten, vilken i samarbete med sjukvårdshuvudmännen
skall ta fram ett vägledande material för planeringen av den fortsatta
utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten, behandlar frågor om
denna verksamhet med förtur och beräknas komma att redovisa sina
överväganden härom i ett delbetänkande nästa år. Med hänsyn till det
sålunda anförda bör enligt utskottets mening motionen 1977/78:728 i här
behandlad del inte föranleda något initiativ av riksdagen.

Neurotogisk sjukvård och rehabilitering

Patienter med neurologiska sjukdomar vårdas förutom på neurologiska
kliniker huvudsakligen på invärtesmedicinska kliniker men kan även vara

Soll 1977/78:27

intagna på kirurgiska, ortopediska och psykiatriska kliniker, på ögon- och
öronkliniker samt på enheter inom långtidssjukvården. Neurologi är en s. k.
regionspecialitet. År 1972 utfärdade socialstyrelsen råd och anvisningar (nr
26) om planering av neurologisk sjukvård. Socialstyrelsen ansåg att behovet
av vårdplatser för sluten neurologisk vård till övervägande del kunde
tillgodoses enbart genom omfördelning av redan befintliga vårdresurser. Det
framhölls dock att neurologisk sakkunskap måste tillföras centrallasaretten
för såväl sluten som öppen vård. Först i mitten av 1970-talet började
neurologi bli företrädd utanför regionsjukhusen i någon större omfattning. År

1976 fanns i vårt land för neurologi totalt ca 535 vårdplatser och ca 75
läkartjänster.

Dåvarande medicinalstyrelsen framhöll i råd och anvisningar om neurologisk
långtidsrehabilitering och eftervård, som utfärdades år 1961, att
neurologiska rehabiliteringsavdelningar borde organiseras i varje sjukvårdsregion
i nära anslutning till regionsjukhusens neurologiska kliniker. I juni

1977 fanns dock vårdplatser speciellt avsedda för neurologisk rehabilitering
vid endast tre sjukhus. Antalet sådana vårdplatser utgjorde 56.

I motionen 1977/78:1090 av Gunnel Jonäng (c) begärs åtgärder för att
underlätta de neurologiskt sjukas och handikappades möjligheter till vård och
rehabilitering. Motionären framhåller bl. a. att socialstyrelsen år 1972 - i
ovannämnda råd och anvisningar om planering av neurologisk sjukvård -beräknat att 2 400 vårdplatser behövdes i vad avser enbart korttidsvård för
vuxna personer med neurologiska sjukdomar och att behovet av öppen vård
för denna patientkategori motsvarade ca 400 000 besök per år. Motionären
framhåller vidare bl. a. att det finns behov av ett ökat antal sjukgymnaster för
rehabilitering av neurologiskt sjuka. När det gäller gravt handikappade som
vårdas av anhörig i hemmet framhålls angelägenheten av möjligheter till
miljöombyte för den handikappade och av möjligheter till avlastning för
vårdaren. Vidare påpekas att behovet av olika typer av serviceboende för de
neurologiskt handikappade inte är tillgodosett.

I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet
förutsätts det att neurologi skall kunna vara företrädd även inom länssjukvårdens
korttidsvård. Överväganden om neurologi på regionnivå innefattas i
regionsjukvårdsutredningens arbete.

Till komplettering av principprogrammet för hälso- och sjukvården inför
1980-talet har inom socialstyrelsen bl. a. utförts ett särskilt utredningsarbete
om strukturen för medicinsk rehabilitering, innefattande bl. a. neurologisk
rehabilitering. Detta utredningsarbete har resulterat i ett principprogram för
medicinsk rehabilitering (Socialstyrelsen anser 1978:3), vilket socialstyrelsen
godkänt i februari i år. Enligt detta principprogram bör det inom primärvården
finnas resurser för fortlöpande behandling, träning och andra åtgärder
för handikappade m. fl. Inom länssjukvården bör det finnas en medicinsk
rehabiliteringsklinik, som skall utgöra basen för den medicinska rehabiliteringen
inom hela sjukvårdsområdet. Den medicinska rehabiliteringen vid

SoU 1977/78:27

regionsjukhus skall enligt principprogrammet ta hand om patienter med
särskilt omfattande eller svårbedömda skador, som kräver tillgång till de
specialister av olika slag som i regel finns endast på regionnivå.

Enligt byggnadslagstiftningen samt lagen (1947:523) om kommunala
åtgärder till bostadsförsörjningens främjande m. m. och kungörelsen
(1962:655) angående kommunala bostadsbyggnadsprogram vilar frågan om
bostadsbyggandets inriktning och omfattning ytterst på kommunerna. Enligt
bestämmelserna i lagen (1956:2) om socialhjälp har kommunerna att se till att
de handikappades behov av service blir tillgodosett. Socialvården har att ta
initiativ när det gäller omvårdnaden av de handikappade.

Av betydelse för vården och omsorgerna för neurologiskt sjuka och
handikappade på primärnivå - bl. a. när det gäller samarbetet mellan
sjukvården och socialvården - är ett utredningsarbete som bedrivs inom
ramen för ett samarbete mellan socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet,
Landstingsförbundet och Spri beträffande utredningar om primärvård,
äldreomsorger samt samverkan mellan landstingskommuner och kommuner.
1 ett av utredningsprojekten inom ramen för detta samarbete behandlas
frågor om gränsdragning och samarbete mellan landstingskommuner och
kommuner beträffande sjukvård i hemmet och social hemtjänst. Under
utredningsarbetet skall bl. a. belysas samhällets möjligheter att stimulera och
stödja insatser av anhöriga. I ett annat utredningsprojekt, som avser
primärvårdens utbyggnad, skall behandlas bl. a. frågor om samverkan i andra
avseenden mellan å ena sidan socialvården och å andra sidan hälso- och
sjukvården samt om utökning av dagsjukvården.

Realiserandet av här angivna principprogram och av de förslag, som kan bli
resultatet av ovannämnda utredningsarbete, blir självfallet beroende av vad
de ekonomiska och personella resurserna medger. Utskottet vill dock
understryka att behovet av resurser m. m. för vården och rehabiliteringen av
de neurologiskt sjuka beaktas vid resursfördelningen. Utskottet har även
anledning räkna med att så kommer att ske. De tre senaste läkarfördelningsprogrammen
har sålunda inneburit att det antal läkare i neurologi, som enligt
dessa program förutsatts skola finnas år 1985, successivt ökas till 145 läkare.
När det gäller sjukgymnaster kan det nämnas att det i årets budgetproposition
(bil. 12, s. 429) föreslagits att utbildningen på sjukgymnastlinjen skall ökas
med 30 platser fr. o. m. budgetåret 1978/79. Med anledning av det anförda
och då situationen beträffande den neurologiska vården är den att alla
patienter med neurologiska sjukdomar som kräver vård på sjukhus redan
torde beredas sådan vård, även om vården inte alltid meddelas på neurologiska
enheter, bör motionen 1977/78:1090 inte föranleda något initiativ av
riksdagen.

SoU 1977/78:27

Inrättande av medicinsk specialitet i alkoholistvård och i värd av beroendesjukdomar
m. m.

Läkare för öppen vård av alkoholmissbrukare finns vid främst av
nykterhetsnämnder inrättade alkoholpolikliniker och läkare för sluten sådan
vård vid vårdanstalter för alkoholmissbrukare och vid några få särskilda
alkoholkliniker, som inrättats vid sjukhus för somatisk eller psykiatrisk vård.
Härutöver medverkar läkare i vården av alkoholmissbrukare inom ramen för
den somatiska och psykiatriska sjukvården i övrigt.

I motionen 1977/78:1503av Yvonne Hedvall (m)och Per-Eric Ringaby (m)
framhålls bl. a. att flertalet alkoholpolikliniker i dag saknar personal med
utbildning i alkoholistvård och att patienter med alkoholskador eller
alkoholproblem, som vårdas inom mentalsjukvården och den somatiska
sjukvården, inte kommer i kontakt med läkare som har specialkunskaper om
alkoholproblem och alkoholistvård. För att problemet då det gäller att
rekrytera läkare skall lösas och för att även i övrigt läkartjänstgöring inom
alkoholistvård skall stimuleras begär motionärerna att alkoholistvård skall
erhålla ställning som medicinsk specialitet eller subspecialitet samt att
tjänstgöring för läkare inom alkoholistvård skall ges högre meritvärde än
f. n.

I motionen 1977/78:1507 av Maj Pehrsson m. fl. (c) framhålls bl. a. att
sjukvårdens insatser i alkoholistvården bör begränsas till att omfatta
avgiftning och somatisk utredning i ett första skede. Läkarinsatser behövs
dock enligt motionärerna i långtidsbehandlingen, särskilt i de fall då
alkoholsjukdomen är komplicerad på grund av somatiska åkommor. Motionärerna
som vill ”avpsykiatrisera” alkoholistvården begär att en medicinsk
specialitet skall inrättas för läkare i beroendesjukdomar samt lägger fram
förslag til huvudutbildning och sidoutbildning i sådan specialitet. Vidare
begär motionärerna att det i läkarnas allmäntjänstgöring samt i den fortsatta
vidareutbildningen för olika läkarkategorier skall ingå tjänstgöring vid enhet,
där ”beroendesjuka” - alkoholister och/eller narkomaner - vårdas.

Utskottet framhöll vid behandlingen i fjol (SoU 1976/77:24) av motionsyrkanden,
som är likartade med dem som framförs i motionen 1977/78:1503,
att läkarbristen inom alkoholistvården är mycket besvärande. Detta gäller
fortfarande. I likhet med vad utskottet gjorde i fjol får utskottet till belysning
av detta redovisa förhållandena beträffande läkartjänsterna vid enheterna för
vård av alkoholister och narkomaner vid Mariamottagningarna i Stockholm.
Av tjänsterna för överordnade läkare, nämligen en tjänst som överläkare och
sex tjänster som biträdande överläkare, är två tjänster som biträdande
överläkare helt obesatta och en sådan tjänst besatt med vikarie. Av 22 tjänster
som underläkare uppehålls f. n. 18 tjänster av medicine kandidater och av
läkare som avlagt läkarexamen men ännu inte erhållit legitimation medan
fyra tjänster är helt obesatta. Omsättningen på underläkartjänsterna är stor,
då vikarierna inte tjänstgör under längre tid än den tid om tre månader som

Sol) 1977/78:27

kan tillgodoräknas som allmäntjänstgöring.

Utskottet har vid behandlingen i fjol och tidigare (SoU 1975/76:18) av
motioner om specialitet i alkoholistvård och om värdering av läkares
tjänstgöring inom sådan vård i merithänseende betonat det ansvar som
socialstyrelsen och nämnden för läkares vidareutbildning har när det gäller att
vidta åtgärder för att stimulera rekryteringen av läkare till alkoholistvården.
Utskottet förutsätter därför att problemet med rekrytering av läkare till
vården av alkoholberoende personer liksom till vården av personer som
missbrukar andra medel än alkohol kommer att beaktas i den översyn av
bestämmelserna för allmänläkarkompetens och specialistkompetens som
nämnden satt i gång. Utskottet vill understryka angelägenheten av att
översynsarbetet sker snabbt. Med hänsyn till det anförda påkallar motionerna
1977/78:1503 och 1977/78:1507 inte någon åtgärd av riksdagen.

Idrottsmedicinsk service

Behovet av medicinska insatser i samband med idrott hänför sig främst till
prövning av den enskildes lämplighet att delta i mer eller mindre ansträngande
idrottsaktiviteter och till omhändertagande av skador som kan
uppkomma i samband med idrottsutövning. På ett flertal orter i landet
bedriver sjukvårdshuvudmännen hälsokontroll av idrottsmän. Specialinriktad
medicinsk service för omhändertagande av idrottsskador m. m. finns
dock endast på några orter - huvudsakligen som idrottsmedicinska mottagningar
vissa timmar i veckan vid ortopediska eller kirurgiska sjukhuskliniker.

I början av innevarande riksmöte behandlade utskottet en under förra
riksmötet väckt motion, vari begärdes utredning om hur och var idrottsmedicinska
serviceenheter borde byggas upp samt om hur bestämmelser för
medicinsk specialitet i idrottsmedicin borde utformas. Utskottet, som gjorde
motionen till föremål för en omfattande remissbehandling, avstyrkte
motionen i det av riksdagen godkända betänkandet SoU 1977/78:4. Socialstyrelsen
framhöll i frågan om inrättande av idrottsmedicinska serviceenheter
bl. a. att större delen av den rådgivande och behandlande idrottsmedicinska
insatsen bör kunna utföras inom den framtida primärvården och att
länssjukvården eller regionsjukvården bör kunna anlitas vid behov av mera
avancerad medicinsk service m. m. Utskottet anslöt sig till denna mening.
Med hänsyn härtill och till att det i första hand ankommer på sjukvårdshuvudmännen
att pröva om särskilda resurser skall avdelas för idrottsmedicinsk
verksamhet inom hälso- och sjukvårdsorganisationen ansåg utskottet att
utredningskravet beträffande idrottsmedicinska serviceenheter inte påkallade
någon åtgärd av riksdagen.

I motionen 1977/78:1699 av Olle Eriksson (c) och Karl-Eric Norrby (c)
begärs utredning om på vad sätt det idrottsmedicinska servicebehovet skall
tillgodoses inom primärvården. Motionärerna framhåller bl. a. att det måste

SoU 1977/78:27

vara en rent teoretisk lösning att hänvisa den idrottsmedicinska servicen till
primärvården så länge som någon utredning inte framlagts som visaratt detta
servicebehov i realiteten kommer att bli tillgodosett inom den tänkta
primärvårdsorganisationen.

Som utskottet nämnt i det föregående (s. 21) skall enligt socialstyrelsens
principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet den övervägande
delen av sjukvården lämnas på primärvårdsnivå vid bl. a. vårdcentraler.
Vidare föreligger, som också nämnts i det föregående (s. 21), ett utredningsförslag
om att hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande verksamhet
skall förankras inom primärvården. Någon anledning till en särskild utredning
om hur det idrottsmedicinska servicebehovet skall tillgodoses inom
primärvården finns enligt utskottets mening inte. Utskottet avstyrker således
motionen 1977/78:1699.

Utskottet hemställer

1. beträffande utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhus
att riksdagen avslår motionen 1977/78:728 yrkandet 2,

2. beträffande neurologisk sjukvård och rehabilitering att riksdagen
avslår motionen 1977/78:1090,

3. beträffande medicinsk specialitet i alkoholistvård och i vård av
beroendesjuka m. m. att riksdagen avslår motionen 1977/
78:1503 och motionen 1977/78:1507,

4. beträffande idrottsmedicinsk service att riksdagen avslår
motionen 1977/78:1699.

Stockholm den 11 april 1978

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande:Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Erik Larsson (c), Evert
Svensson (s), Anna-Greta Skantz (s)*, John Johnsson (s), Bengt Bengtsson (c),
Ivar Nordberg (s). Karl Leuchovius (m)*, Britt Wigenfeldt (c), Kersti Swartz
(fp), Ulla Tillander (c), Gunnar Biörck i Värmdö (m), Lena Öhrsvik (s) och Iris
Mårtensson (s).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 57805 Stockholm 1978