SoU 1977/78:2

Socialutskottets betänkande
1977/78: 2

med anledning av motion om sambandet mellan miljöfaktorer och
cancer

Motionen

I motionen 1976/77:714 av Göran Karlsson m. fl. (s) hemställs att riksdagen
hos regeringen anhåller om en utredning med uppgift att undersöka
sambandet mellan miljöfaktorer och uppkomsten av cancer.

Motionärerna anför bl. a. att det under senare år har framlagts allt fler
forskningsarbeten som tyder på ett samband mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar
och att världshälsovårdsorganisationen (WHO) stöder uppfattningen
att 60-90 % av alla cancerfall är orsakade av miljöfaktorer. Det
påpekas emellertid att man har föga kunskap om hur orsakerna i detalj
är fördelade men att de sannolikt hänför sig till såväl den yttre miljön
som arbetsmiljön, tobaksrökning och andra faktorer såsom t. ex. kosten.
Vidare påpekas det att statistiska undersökningar visar alt de cancertyper
som ökat mest är de som hänger samman med kroppens reningsorgan (lever,
njure osv.) och andningsorgan. Motionärerna anför att kunskapen ökar hela
tiden om enskilda ämnens cancerogena (cancerogen=cancerframkallande)
och genetiska effekter men att det fortfarande saknas en samlad bild av
sambandet mellan cancer och miljön. Motionärerna understryker alt det
därför är angeläget att den kunskap som finns om dessa samband såväl
internationellt som i Sverige kartläggs och sammanställs.

Myndigheter med centrala tillsynsuppgifter avseende miljöförhållanden
in. m.

Från samhällets sida har sedan länge vidtagits åtgärder till skydd för människans
hälsa och välbefinnande. 1 första hand har lagstiftningsåtgärder vidtagits
för att reglera den enskildes samt myndigheters och andra organs
handlande. Vidare har en administrativ organisation byggts upp för tilllämpningen
av lagstiftningen och för övervakningen av dennas efterlevnad.
Dessutom har lagstiftningen i vissa fall kompletterats med ekonomiska stödåtgärder.
För att man skall få kännedom om hur människan samspelar
med den omgivande miljön understöds forskning på området från samhällets
sida.

Myndigheter

Lagen (1973:329) om hälso- och miljöfarliga varor innehåller bestämmelser
om förutsättningarna för import, tillverkning, handel eller annan hantering

1 Riksdagen 1977/78. 12 sami. Nr 2

SoU 1977/78: 2

av sådana varor. Statens naturvårdsverk och arbetarskyddsstyrelsen utövar
den löpande centrala tillsynen över lagen och med stöd av lagen meddelade
föreskrifter. Prövning av frågor om hälso- och miljöfarliga varor ankommer
på den till statens naturvårdsverk knutna produktkontrollnämnden, som
bl. a. offentliggör vägledande förteckningar över gifter och vådliga ämnen
med beaktande av bl. a. deras cancerframkallande egenskaper. Naturvårdsverket
upprättar f. n. ett produktregister för lagring av information om främst
kemikalier i vätske- eller pulverform. Hanteringen av läkemedel och narkotika
regleras i läkemedelsförordningen (1962:701) och i narkotikaförordningen
(1962:704). Tillsynen över efterlevnaden av dessa båda förordningar
åvilar socialstyrelsen. För att skydda konsumenterna mot skadliga eller på
annat sätt otjänliga livsmedel finns livsmedelslagen (1971:511). Centralt tillsy
nsorgan enligt denna lag är statens livsmedelsverk. För strålskyddsfrågor
och hanteringen av radioaktiva ämnen finns strålskyddslagen (1958:110)
och atomenergilagen (1956:306). Tillsynen över efterlevnaden av strålskyddslagen
åvilar statens strålskyddsinstitut och tillsynen över efterlevnaden av
atomenergilagen statens kärnkraftsinspektion.

Arbetarskyddslagen (1949:1) föreskriver att arbetsgivaren skall iaktta allt
som skäligen kan erfordras för att förebygga att hos honom sysselsatt arbetstagare
ådrar sig ohälsa i följd av arbetet. Tillsyn över efterlevnaden
av lagen och med stöd av densamma meddelade föreskrifter utövas av
arbetarskyddsstyrelsen samt, under dess överinseende och ledning, av yrkesinspektionen.
I prop. 1976/77:149 om arbetsmiljölag m. m., vilken behandlas
av utskottet i betänkandet SoU 1977/78:1, har föreslagits att arbetarskyddslagen
ersätts av en arbetsmiljölag. Propositionsförslaget grundar
sig på förslag, som framlagts av arbetsmiljöutredningen (S 1970:35) i slutbetänkandet
(SOU 1976:1) Arbetsmiljölag.

Den centrala lagstiftningen till skydd mot olika slags miljöstörningar finns
i miljöskyddslagen (1969:387), som innehåller bestämmelser till skydd mot
vattenförorening, luftförorening och andra störningar, som uppkommer
genom användning av mark, byggnad eller anläggning. Statens naturvårdsverk
har den centrala tillsynen enligt lagen. Den allmänna hälsovården ankommer
enligt hälsovårdsstadgan (1958:663) på de kommunala hälsovårdsnämnderna,
som kan ingripa mot s. k. sanitär olägenhet i form av föroreningar
och andra störningar. Högsta tillsynen över allmänna hälsovården
i riket tillkommer socialstyrelsen och statens livsmedelsverk.

Riksdagen godkände år 1974 riktlinjerna för utvecklingen av ett informationssystem
för miljövården (prop. 1974:46, JoU 1974:20, rskr 1974:218).
Syftet med detta informationssystem är att med hjälp av bl. a. ADB-teknik
ge myndigheter, organisationer och enskilda tillgång till för reformarbetet
på miljöområdet erforderliga data rörande såväl den yttre miljön som arbetsmiljön.
Utvecklingsarbetet leds av den år 1974 inrättade miljödatanämnden.

SoU 1977/78: 2

I prop. 1977/78:7 har på grundval av förslag av miljödatanämnden riksdagen
föreslagits godkänna vissa riktlinjer för upprättande av ett program
för övervakning av miljökvalitet. Inom ramen för programmet skall kontinuerliga
provtagningar och undersökningar genomföras. Undersökningarna
skall belysa hur olika föroreningar transporteras i luft, mark och vatten
samt hur föroreningarna påverkar miljön.

Förslag om inrättande av ett laboratorium för miljömedicinska frågor hos socialstyrelsen Vid

det tidigare statens institut för folkhälsan fanns en omgivningshygienisk
avdelning, som sysslade med utredning, forskning och kontrollundersökningar
huvudsakligen ur medicinsk synvinkel inom luftvård och
vattenvård m. m. Avdelningen hade vidare hand om viss undervisningsverksamhet
samt utgjorde i vissa avseenden del av Karolinska institutets
hygieniska institution. Professorn i hälsovårdslära vid Karolinska institutet
var chef för både omgivningshygieniska avdelningen och hygieniska institutionen.
I samband med att huvuddelen av folkhälsoinstitutet år 1972
ingick i statens livsmedelsverk anslöts den omgivningshygieniska avdelningen
provisoriskt till statens naturvårdsverk (prop. 1971:62, JoU 1971:42,
rskr 1971:219). Avdelningen är fortfarande samordnad med Karolinska institutets
hygieniska institution - såväl organisatoriskt som lokalmässigt.

Kommittén för samordning av laboratorieresurserna vid arbetarskyddsstyrelsen
och statens naturvårdsverk (LABAN), vilken år 1973 erhöll regeringens
uppdrag att utreda hur en samordning av dessa laboratorieresurser
organisatoriskt kunde ske, föreslog i sitt år 1974 till chefen för arbetsmarknadsdepartementet
avgivna betänkande (Ds A 1974:3) Institut för miljömedicin
inrättandet av ett särskilt institut för miljömedicinska frågor. Ovannämnda
omgivningshygieniska avdelning föreslogs bilda grunden till ett
fristående forskningsinstitut för framför allt produktkontroll, avseti att biträda
de myndigheter som utövade tillsyn över hälso- och miljökontrollen
i landet, dvs. arbetarskyddsstyreisen, naturvårdsverket, produktkontrollnämnden
och socialstyrelsen. Den hygieniska institutionen vid Karolinska
institutet föreslogs t. v. anknytas till det nya institutet, och professorn i
hälsovårdslära vid institutet föreslogs bli förste innehavare av en föreslagen
tjänst som föreståndare. Betänkandet jämte inkomna remissyttranden överlämnades
till arbetsmiljöutredningen för beaktande.

Arbetsmiljöutredningen presenterade sina överväganden i frågan i sitt
år 1975 till chefen för arbetsmarknadsdepartementet avgivna slutbetänkande
(SOU 1976:1) Arbetsmiljölag (s. 354—355). Mot bakgrund av bl. a. remissbehandlingen
kunde arbetsmiljöutredningen inte ansluta sig till LABAN:s
förslag att inrätta ett institut för miljömedicin för produktkontrollen utan
förordade att ovannämnda omgivningshygieniska avdelning skulle organisatoriskt
anknytas till socialstyrelsen och där bilda ett laboratorium för mil -

SoU 1977/78:2

jömedicinska frågor. En sådan anknytning skulle enligt arbetsmiljöutredningen
ge ett välbehövligt tillskott till socialstyrelsens hälsovårdande och
miljömedicinska resurser. Utredningen påpekade vidare att den inom avdelningen
representerade sakkunskapen när det gäller omgivningshygien,
toxikologi och epidemiologi också var av stort värde för socialstyrelsens
samarbete med bl. a. naturvårdsverket, arbetarksyddsstyrelsen och produktkontrollnämnden.

Arbetsmiljöutredningens här nämnda förslag är föremål för fortsatt beredning
inom en interdepartemental arbetsgrupp i regeringskansliet.

Cancer

Cancer (kräfta) är en sammanfattande beteckning för elakartade (maligna)
svulster. Cancer kan utgå från epitelceller(karcinom), bindesubstansvävnad
(sarkom), muskelvävnad, nervvävnader m. m. Tumör är ett vidare begrepp
som endast anger sjuklig vävnadsnybildning men inte varifrån denna utgår
eller om den är godartad (benign) eller elakartad.

Cancer uppstår genom att en viss cell eller grupp av celler börjar föröka
sig genom en hastig och oregelbunden celldelning. De abnorma cellerna
börjar tränga in i den omgivande vävnaden och förstöra denna. Efter någon
tid framträder en knuta eller tumör med kräftkloliknande utskott, som hastigt
växer och får karaktären av en parasit, vilken drar till sig näring och
så småningom leder till utmärgling och död. Den kan framkalla smärtor
genom tryck på känselnerver. Svulsten kan vidare hindra närliggande -stundom livsviktiga - organ från att fungera. Den växer inte sällan så hastigt
att cellerna i centrum dör av näringsbrist. En svulst kan, särskilt i det sena
förloppet av sjukdomen, ge upphov till dottersvulster (metastaser) i andra
delar av kroppen. Karcinom kan uppträda som hudcancer, slemhinnecancer
(cancer i munhåla, matstrupe, magsäck, tarm, urinblåsa, livmoder) eller körtelcancer
(t. ex. cancer i kvinnobröstet). Sarkom uppstår bl. a. ur stödjevävnadernas
celler i bindväv, senskidor, muskler och ben samt i lymfkörtlar
och annan lymfatisk vävnad. Sarkomet växer oftast på djupet.

Man vet ännu inte varför till synes normala celler plötsligt ändrar karaktär
och förvandlas till ohämmat växande cancerceller. Cancer är inte ärftlig,
även om det i vissa släkter kan förekomma en hög frekvens av elakartade
svulster lokaliserade till vissa organ. Enligt en av många omfattad teori
fordras för att cancer skall kunna utvecklas dels en särskild disposition hos
individen, dels vissa utlösande faktorer. Kronisk irritation genom t. ex. cigarettrökning
är det kanske vanligaste exemplet på en yttre utlösande faktor.
Bland andra faktorer som kan utlösa cancer kan nämnas röntgen- och radiumstrålning
samt de ultravioletta strålarna i solljuset.

Cancer behandlas med operation, röntgen- eller radiumstrålning och i
vissa fall med kemiska preparat.

SoU 1977/78: 2

Läran om tumörsjukdomar benämns onkologi. I inskränkt bemärkelse
syftar termen på läran om elakartade tumörer. Socialstyrelsen har i Råd
och anvisningar nr 32 från februari 1974 om planering av onkologisk sjukvård
framlagt råd och anvisningar att beaktas vid planeringen av den onkologiska
sjukvården. Socialstyrelsen har förordat att cancervården samordnas inom
varje sjukvårdsregion genom ett onkologiskt centrum vid varje regionsjukhus.
Detta skall dock inte innebära att en ny lokalmässigt sammanhållen
enhet tillskapas. Den medikamentella cancerterapin och radioterapin bör
enligt dessa råd och anvisningar samordnas inom ramen för de radioterapevtiska
klinikerna vid regionsjukhus och vissa centrallasarett, medan
tumörkirurgin förutsätts även i fortsättningen komma att bedrivas inom
de olika kirurgiska specialavdelningarna.

Socialstyrelsens cancerregister samt frekvensen av cancersjukdomar

Sedan år 1958 har hos medicinalstyrelsen - numera socialstyrelsen -förts ett cancerregister. Bestämmelser härom har meddelats dels i kungörelsen
(1957:632) om cancerregister, dels i socialstyrelsens cirkulär angående
anmälan till cancerregistret (Medicinalväsendets författningssamling, MF
1968:1).

Syftet med cancerregistret är att beskriva cancersjuklighetens förekomst,
dess förändring äver tiden och dess olikhet mellan skilda geografiska regioner.
Syftet är också att materialet skall vara tillgängligt för vetenskapliga
studier av cancersjukdomen.

Alla cancerfall som diagnostiseras på sjukhus eller av patolog i Sverige
skall anmälas till registret för så vitt det ej är bekant för läkaren i fråga
att tumören redan anmälts. Antalet anmälningar uppgår till omkring 28 000
per år.

Grundvalen för registret är tumörerna, vilket innebär att en person med
två oberoende tumörer utgör två fall för registret. Metastaser anses ej vara
självständiga och skall därför ej föranleda separata anmälningar.

Om varje elakartad svulst som diagnostiseras skall diagnosuppgift lämnas
både från den sjukvårdsinrättning, där tumören upptäckts, och från den
avdelning för patologi, där man undersökt tumören mikroskopiskt. Den
senare uppgiften gäller ej bara dödsfall, utan rutinmässigt tas prover också
från svulster hos levande och analyseras mikroskopiskt. Vidare uppges tumörens
lokalisation, om den avsatt dottersvulster, och på vilket sätt provet
som mikroskoperas av patologen är taget. Övriga uppgifter gäller den sjukes
civilstånd och yrke eller sysselsättning, namn på diagnosgivande "tumörbyrå”
och sjukvårdsinrättning, journalnummer och nummer på andra grundhandlingar
av betydelse för diagnostiken. Beträffande patienter, som avlidit,
skall uppgift lämnas om huruvida cancern var underliggande dödsorsak.
Yrkesuppgift skall finnas med i anmälan till cancerregistret från sjukvårdsinrättning.
Uppgiften är i allmänhet inhämtad vid en läkarundersökning

1* Riksdagen 1977/78. 12 sam!. Nr 2

SoU 1977/78: 2

och intervju med patienten.

Inkomna anmälningar förvaras i kartotek med ordning efter kalenderår
tills man efter något eller ett par år fått materialet så fullständigt som möjligt.
Detta innebär att varje fall i allmänhet representeras av två handlingar:
en från sjukvårdsinrättning, en från avdelning för patologi. Därefter stansas
materialet, databearbetas och publiceras en tabellarisk beskrivning som en
volym i serien ”Cancer incidence in Sweden”, en årlig publikation. Tabellerna
är fördelningar av cancerfallen efter lokalisation i kroppen, kön,
ålder, län och diagnosgrund.

Registret används f. n. för att beskriva incidenser av cancer i befolkningen.
Förutom den statistiska, tabellariska volymen, som publiceras årligen, publicerar
man för femårsperioder en mer omfattande framställning. Planerna
är att denna publikation också skall vara en sammanfattning av den vetenskapliga
forskningen under perioden i fråga.

I socialstyrelsens råd och anvisningar om planering av onkologisk sjukvård
förordas bl. a. att de onkologiska centra skall ansvara för en regional cancerregistrering
och för viss regional cancerstatistik. Betydligt mera detaljerad
information om de enskilda fallen förutsätts kunna insamlas på regional
nivå än i det centrala cancerregistret, och regionala särdrag i industriell produktion
förutsätts kunna följas närmare i vad avser eventuella biologiska
effekter på det lokala planet.

Fr. o. m. budgetåret 1975/76 har vid socialstyrelsen inrättats en tjänst
som föredragande (läkare) med utbildning i epidemiologi med uppgift bl. a.
att närmare studera informationen i socialstyrelsens sjukdomsregister- bl. a.
cancerregistret - och att initiera forskare att med ledning av informationen
i sjukdomsregistren vidare undersöka orsakerna till olika sjukdomar.

I yttrande över motionen 1976/77:714 lämnar socialstyrelsen bl. a. följande
uppgifter om frekvensen av cancersjukdomar.

År 1958 registrerades i socialstyrelsens cancerregister 19 324 nya cancerfall
och år 1972 30 883 nya fall. Högst hälften av denna ökning kan enligt socialstyrelsen
förklaras av ändring i befolkningens åldersfördelning och andra
kända faktorer. Någon förklaring till den återstående ökningen finns det
enligt socialstyrelsen inte.

Den största årliga ökningen i frekvensen av cancersjukdomar registrerades
under år 1972 som är det senaste året med tillgängliga uppgifter från cancerregistret.
Mellan år 1971 och år 1972 ökade frekvensen av cancersjukdomarna
i Sverige med 5,5 %. Den största procentuella ökningen i frekvensen
av cancersjukdomar i Sverige gäller cancer i levern. Antalet fall
av levercancer fördubblades i det närmaste mellan 1959 och 1965, nämligen
från 140 till 266.

Om man korrigerar för den ändrade åldersfördelningen hos befolkningen
kvarstår en ökning av cancerincidensen med i genomsnitt ca 2,3 % hos
män och ca 1,5 % hos kvinnor. En motsvarande ökningstendens kan enligt

SoU 1977/78: 2

socialstyrelsen i princip iakttas i alla länder, som har en konsekvent genomförd
registrering av nyupptäckta cancerfall.

Metoder för utredning av samband mellan miljöfaktorer och cancer

I socialstyrelsens yttrande över motionen 1976/77:714 anförs att två metoder
utnyttjas för kartläggning av samband mellan olika faktorer i miljön
och uppkomsten av cancersjukdomar, nämligen 1) experimentell forskning
baserad på djurförsök och studier av celler och vävnader i provrör samt
2) epidemiologisk forskning baserad på observationer på människor genom
registerstudier, studier av yrkesgrupper och boendegrupper, retrospektiva
studier av cancerdrabbade personer och deras miljö m. m.

Den experimentella forskningen har i hög grad internationell karaktär.
En fortlöpande redovisning av resultaten av dessa studier sker av myndigheter
i olika länder och i vetenskapliga tidskrifter. Resultaten av dessa
experimentella studier kan enligt socialstyrelsen ge värdefulla indikationer
på vilka ämnen som kan tänkas vara cancerframkallande, men denna information
kan dock inte utan vidare överföras till människor och till bedömning
av risker förenade med olika arbets- och boendemiljöer.

Uppgifter om cancerframkallande ämnen lämnas i Sverige bl. a. i de av
arbetarskyddsstyrelsen utfärdade anvisningarna om hygieniska gränsvärden
för olika luftföroreningar på arbetsplatsen. Produktkontrollnämndens klassificering
av ämnen som gifter eller som vådliga ämnen sker bl. a. med
beaktande av ämnenas cancerframkallande egenskaper. Utomlands förs förteckningar
över kända cancerframkallande ämnen av olika internationella
organ, bl. a. av den inom världshälsovårdsorganisationen (WHO) inrättade
International Agency for Research on Cancer (IARC).

Med epidemiologisk forskning avses studier av symtoms, sjukdomars och
beteendeavvikelsers uppkomst och utbredning i en definierad befolkning.
Denna forskning syftar oftast till kartläggning av samband mellan orsak
och sjukdom i ett visst land eller en viss region. Erfarenheter vunna i ett
land kan dock enligt socialstyrelsen användas för förebyggande åtgärder
i andra länder.

Epidemiologiska studier ger enligt socialstyrelsen säkrare och därför mera
relevant underlag för eventuella förebyggande åtgärder. En svår metodologisk
fråga vid epidemiologiska utredningar av sådana sjukdomar som cancersjukdomarna
anges dock vara att tiden från expositionen för något cancerframkallande
ämne till uppkomsten av en tumörsjukdom hos människor
i allmänhet är minst ett tiotal år. Detta innebär att dagens cancerfall avspeglar
risker som var förenade med den miljö i vilken de cancerdrabbade vistades
ett tiotal år tidigare. Sambandsfrågorna inom cancerepidemiologin kan enligt
socialstyrelsen också vara komplicerade, då inte sällan flera ämnen eller
faktorer måste samverka för att en tumörsjukdom skall uppkomma.

SoU 1977/78: 2

Cancerforskning in. m.

Den svenska grundforskningen tilldelas resurser över statsbudgeten dels
inom ramen forén basorganisation bestående väsentligen av tjänster, lokaler,
utrustning etc. inom högskoleorganisationen, dels genom anslag till de statliga
forskningsråden och vissa andra organ som i avseende på stödet till
grundforskning fungerar som forskningsråd. Ett sådant organ är Riksföreningen
mot cancer, som haft det samlade ekonomiska ansvaret för cancerforskningen
i Sverige.

Riksföreningen mot cancer instiftades 1951. Den har enligt sina stadgar
till huvuduppgift att stödja, organisera och samordna cancerforskningen
främst med sikte på de grundläggande medicinska och naturvetenskapliga
forskningsuppgifterna, att främja utarbetandet av nya undersöknings- och
behandlingsmetoder inom cancersjukvården samt att stödja upplysningsverksamhet
rörande cancer och cancerforskning. Föreningens styrelse väljs
av.en huvudmannaförsamling vars ledamöter utses av ett 40-tal fackliga,
politiska eller ideella organisationer. Föreningens verksamhet finansieras
genom insamlingar och gåvor samt genom statsbidrag. Från och med budgetåret
1964/65 har årligen utgått ett statsbidrag om 3 mkr. Genom löpande
insamlingsarbete, gåvor och testamentsförordnanden inflyter årligen ca 9
mkr.

Inom Riksföreningen finns en forskningsnämnd som av de medel styrelsen
ställer till förfogande äger bevilja forskningsanslag till enskilda forskare,
forskargrupper och institutioner. Nämnden arbetar i princip som ett forskningsråd
och i nära anslutning till det medicinska forskningsrådets praxis
och rutiner beträffande ansökningsförfarande, dispositionsrätt för anslag etc.
Mellan Riksföreningen och nämnda forskningsråd samt det naturvetenskapliga
forskningsrådet har sedan länge utvecklats ett nära samarbete vid bl. a.
bedömningen av forskningsprojekt.

Styrelsen för den år 1972 tillskapade arbetarskydds/buden har till uppgift
att genom bidrag från arbetarskyddsfonden stödja sådan forskning och utveckling
samt utbildning och upplysning, som kan motverka uppkomsten
av yrkesskador och annan av arbetsmiljön betingad ohälsa eller förbättra
arbetsmiljön och därigenom främja hälsa och säkerhet i arbetslivet. Styrelsen
skall bl. a. beakta behovet av samordning av insatserna för forskning och
utveckling samt utbildning och upplysning på arbetarskyddsfondens verksamhetsområde
och får själv ta initiativ till forsknings- och utvecklingsprojekt
på området.

Med medel från arbetarskyddsfonden finansieras ett flertal vetenskapliga
utrednings- och utvecklingsprojekt, som syftar till att förbättra kunskaperna
om samband mellan miljö och cancersjukdom. Bland andra finansieras ett
projekt som avser att genom komplettering av i cancerregistret befintliga
uppgifter med detaljerad information om yrke och bostadsort från den år

SoU 1977/78: 2

1960 utförda folk- och bostadsräkningen bereda möjlighet att utnyttja cancerregistret
för studier av sjukdomsorsaker samt ett projekt som avser utnyttjande
av olika register för utredningar av samband mellan cancerincidens
och vissa miljövariabler.

Styrelsen för arbetarskyddsfonden har tillsatt en särskild programkommitté
för forskning och rekryteringsbefrämjande åtgärder m. m. inom området
yrkesmedicinsk epidemiologi.

Generaldirektörerna och cheferna för socialstyrelsen, riksförsäkringsverket
och statistiska centralbyrån, direktören för Spri samt verkställande direktören
hos Svenska kommunförbundet och förbundsdirektören hos Landstingsförbundet
ingår i en hälso-, sjuk- och socialvårdsstatistikdelegation, vilken
år 1973 tog initiativ till inrättande i socialstyrelsens regi av hälso- och sjukvårdens
statistikberedning (HASST) med uppgift att se över hälso- och
sjukvårdsstatistiken. HÄSST, som består av - förutom företrädare för socialstyrelsen
- företrädare för statistiska centralbyrån. Spri och ovannämnda
förbund, skall bl. a. framlägga förslag till utveckling av hälso- och sjukvårdsstatistiken
mot bakgrund av analyser av behov och användning av
denna statistik. Socialstyrelsen förväntar sig att denna statistik skall kunna
bättre än i dag bli ett s. k. offensivt hälsopolitiskt instrument för att bl. a.
kartlägga samband mellan miljöfaktorer och ohälsa.

Yrkesskadesratistikutredninxen - som tillkallades med stöd av Kungl. Maj:ts
bemyndigande år 1972 för utredning angående yrkesskadestatistikens utformning
m. m. - hade bl. a. genom tilläggsdirektiv i uppdrag att undersöka
i vilken utsträckning det var möjligt att förutom uppgifter om yrkesskador
använda annan tillgänglig information, som kan belysa samband mellan
sjukdom eller ohälsa och arbetet, för att förbättra underlaget för åtgärder
på arbetsmiljöns område. Utredningen avgav år 1976 till chefen för arbetsmarknadsdepartementet
betänkandet (SOU 1976:17) Skador i arbetet. Statistik
och annan information, med förslag om ett nytt informationssystem
för redovisning av yrkesskador, samt departementsstencilen (Ds A 1976:3)
Informationskällor om arbelsmiljöbetingad ohälsa m. m. Av tidsskäl stannade
yrkesskadestatistikutredningen vad gäller nämnda tilläggsuppdrag för
att redogöra för olika befintliga register, som innehåller uppgifter om individers
hälsotillstånd, och register om exponering samt för att rent principiellt
beröra möjligheterna att utnyttja dessa register. Utredningen föreslog
ett fortsatt utredningsarbete för belysning i lämpliga former av problemområdet.

Utredningens betänkande är efter remissbehandling föremål för fortsatt
beredning inom regeringskansliet.

SoU 1977/78:2

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

1 en under 1975/76 års riksmöte väckt motion påpekades bl. a. att socialstyrelsens
cancerregister inte blivit effektivt utnyttjat när det gäller att
spåra samband mellan cancer och cancerframkallande faktorer och att erforderliga
forskningsresurser syntes saknas. Motionen utmynnade i ett yrkande
om utredning och förslag i syfte att åstadkomma en effektivare registrering
av cancer och därmed besläktade sjukdomar samt ett bättre utnyttjande
av sådana register inom forskningen. På förslag av socialutskottet
i betänkandet SoU 1975/76:30 avslog riksdagen motionen. Utskottet hänvisade
(s. 12) till inrättandet av förenämnda föredragandetjänst hos socialstyrelsen
samt till utredningsarbetet inom HÄSST och yrkesskadestatistikutredningen.

I den under 1976/77 års riksmöte väckta motionen 1976/77:789 har bl. a.
påpekats angelägenheten av att en effektivare forskning kommer till stånd
då det gäller att upptäcka alla faktorer som är cancerframkallande samt
begärts initiativ för att trygga cancerforskningen. Utbildningsutskottet, som
gjort motionen till föremål för remissbehandling, kommer att behandla motionen
under innevarande höst.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1976/77:714 från socialstyrelsen,
statens naturvårdsverk, miljödatanämnden, arbetarskyddsstyrelsen
samt Svenska läkaresällskapet.

Socialstyrelsen har i ärendet hört ledamöterna av sitt vetenskapliga råd,
tf. professorn Gunnar Eklund (statistik) och professorn Lars Friberg (allmän
hygien) samt vid sitt yttrande fogat deras yttranden.

Statens naturvårdsverk åberopar vissa synpunkter, som redovisats i promemorior,
som utarbetats inom verkets produktkontrollbyrå och den omgivningshygieniska
avdelningen och som fogats vid verkets yttrande.

Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av bl. a.
Läkaresällskapets sektioner för onkologi, pneumologi, arbetsmedicin och
humangenetik.

Ställningstaganden till motionsyrkandet

Naturvårdsverket, Läkaresällskapet och professor Friberg intar en positiv
inställning till motionsyrkandet. Miljödatanämnden anser sig inte ha möjligheter
att närmare bedöma behovet av begärd utredning. Tf. professorn
Eklund intar en reserverad hållning, medan socialstyrelsen och arbetarskyddsstyrelsen
avstyrker motionsyrkandet.

Natuivdrdsverket anser det vara angeläget att kunskaperna om sambandet
mellan miljöfaktorer och cancer kartläggs och sammanställs samt tillstyrker
därför att den av motionärerna begärda utredningen kommer till stånd.

SoU 1977/78: 2

Läkaresällskapet tillstyrker motionsförslaget och föreslår att den begärda
utredningen även får till uppgift att samordna forskningsaktiviteterna på
området. Läkaresällskapet anför att det är angeläget att kartlägga och följa
forskningsaktiviteter på området i en fast organisation med uppgift att följa
utvecklingen och att en sådan organisations främsta uppgift bör vara att
samordna insatser från olika medicinska verksamhetsområden. Det understryks
att samtidigt som den begärda utredningen pågår måste ökade resurser
ställas till förfogande för fördjupade forskningsinsatser.

Läkaresällskapet påpekar vidare att utbildning och forskning inom den
preventiva medicinen, särskilt epidemiologi, saknar i Sverige - i motsats
till i utlandet - en fast organisation och att ett första steg i riktning mot
en förbättring av nuvarande förhållande skulle vara att inrätta en särskild
tjänst med uppgift att bedriva forskning rörande sambandet mellan miljöfaktorer
och uppkomsten av cancer.

Professor Friberg tillstyrker i princip motionsförslaget men påpekar att
den begärda utredningen bör ha som sitt primära syfte att med det snaraste
tillskapa erforderliga resurser vid forsknings- och utredningsinstitutioner.
Det påpekas att utan detta blir en meningsfylld utredning inte möjlig.

Professor Friberg påpekar vidare att även om vissa aktiviteter inom epidemiologin
pågått det saknas en samlad insats inom Sverige beträffande
forskning och övervakning inom epidemiologin. Professor Friberg anför bl. a.
följande.

Betydande möjligheter finns att göra epidemiologiska undersökningar.
Här kan nämnas cancerregistret och det svenska tvillingregistret, på bortåt
30 000 personer finns omfattande uppgifter om exposition för olika miljöfaktorer.
Permanenta institutionella resurser för epidemiologisk forskning
och övervakning saknas emellertid i nuläget praktiskt taget helt såväl vid
de medicinska fakulteterna som vid de statliga utrednings- och forskningsorganen.
I detta sammanhang kan nämnas att Karolinska institutet begärt
inrättandet av en professur i epidemiologi, särskilt cancerepidemiologi. Sedan
länge ligger ett förslag om inrättandet av ett miljömedicinskt institut eller
(efter skilda remissbehandlingar) ett miljömedicinskt laboratorium med socialstyrelsen
som chefsmyndighet. Då vissa basresurser finns är de extra
kostnaderna som erfordras försvinnande små i förhållande till angelägenheten
av att en epidemiologisk forskning med det snaraste kommer till
stånd.

Miljödatanämnden anför bl. a. att det inom ramen för nämndens verksamhet
planeras en studie över sambandet mellan ohälsa och miljöfaktorer
när det gäller exponering för bly i arbetslivet och påpekar att den uppbyggnad
av register över miljöförhållanden som sker kan användas som underlag
vid bedömningar av den exponering för miljöfaktorer som människan utsätts
för. Nämnden påpekar att den inte har möjligheter att närmare bedöma
behovet av en särskild utredning för att gå igenom sambandet mellan mil -

SoU 1977/78: 2

jöfaktorer och uppkomsten av cancer. Nämnden anser det dock väsentligt
med ökade insatser med forskning och andra medel för att klarlägga orsaksförhållandena.

Tf professorn Eklund anför att, även om man uppfattar det som angeläget
att kartlägga och sammanställa kunskap om cancerogena ämnen, man kan
fråga sig om tillsättandet av en utredning med uppgift att utföra sådan
kartläggning är den bästa lösningen. Ett alternativ vore, sägs det, att ge
statlig(a) myndighet(er) eller forskningsinstitutionener) i uppdrag att utföra
en sådan kartläggning.

Socialstyrelsen framhåller sammanfattningsvis att frekvensen av cancersjukdomar
ökat i Sverige, att kunskapen om sambandet mellan miljöfaktorer
och cancer är ofullständig men att mycket emellertid talar för att en stor
del av cancerfallen orsakas av skilda miljöfaktorer. Socialstyrelsen anför
bl. a. följande.

Det är enligt socialstyrelsens uppfattning i detta läge nödvändigt att satsa
på kartläggning och sammanställning av aktuella främst epidemiologiska
kunskaper. Det riksomfattande cancerregister som finns inom socialstyrelsen
torde vara det viktigaste instrumentet för cancerepidemiologiska studier
i vårt land. Förstärkta resurser bör därför tillföras styrelsen för att eftersläpningen
i cancerregistret skall kunna inhämtas samt för att också möjliggöra
ett förbättrat utnyttjande för epidemiologiska studier av övriga styrelsens
s. k. hälsoregister.

Socialstyrelsen vill även erinra om den förbättrade samordning av befintliga
epidemiologiska basresurser som skulle följa om det tidigare av arbetsmiljöutredningen
(SOU 1976:1-2) framlagda förslaget att knyta den för
tillfället vid statens naturvårdsverk placerade omgivningshygieniska avdelningen
till socialstyrelsen realiserades.

Enligt socialstyrelsens uppfattning är det vidare av utomordentlig betydelse
att inom högskoleorganisationen skapa basresurser för epidemiologisk
utbildning och forskning. Den föreliggande bristen på sådana resurser
är förvånande, om man beaktar de internationellt sett unika förutsättningar
som finns för att bedriva sådan forskning i Sverige.

Med hänvisning till det ovan anförda samt till att bl. a. frågan om hälsooch
sjukvårdsstatistiken och dess framtida användning som ett s. k. offensivt
hälsopolitiskt instrument är föremål för utredning i annat sammanhang (av
den s. k. HÄSST-utredningen) finnér socialstyrelsen inte skäl föreligga att
tillsätta en särskild utredning med uppgift att undersöka sambandet mellan
miljöfaktorer och cancer. Motionen 1976/77:714 bör därför enligt styrelsens
uppfattning inte i detta avseende föranleda någon riksdagens åtgärd.

A rbetarskyddssty reisen lämnar vissa uppgifter om aktiviteter på olika håll
som avser undersökningar m. m. i frågan om samband mellan miljöfaktorer
och cancer (vilka uppgifter redovisas i det följande) samt påpekar att frågan
om förebyggandet av miljöbetingad cancer bevakas av styrelsen. Styrelsen
anför att rapporter om cancerrisker i arbetsmiljön utnyttjas i styrelsens fort -

SoU 1977/78: 2

löpande anvisnings- och informationsarbete i syfte att förbättra arbetarskyddet
genom åtgärder inriktade på arbetsmiljön. Det framhålls sammanfattningsvis
att frågor om samband mellan miljö och cancer röner ett stort
intresse från både vetenskaplig och praktisk synpunkt. På både det nationella
och det internationella planet, framhålls det vidare, försiggår betydande aktiviteter
för att producera ny kunskap, förbättra tillgänglig kunskap och
underlätta utnyttjandet av vetenskapliga rön i det praktiska miljöarbetet.

Arbetarskyddsstyrelsen anför att från styrelsens synpunkt frågeställningen
om samband mellan miljö och cancersjukdom utgör en del av det större
frågekomplex som gäller samband mellan miljöförhållanden och ohälsa och
att styrelsen ej är övertygad om fördelarna med en utredning enligt motionärernas
förslag. Styrelsen tillstyrker därför ej motionen.

Vissa påpekanden m. m. om sambandet mellan miljöfaktorer och cancer

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

En expertgrupp inom det internationella cancerinstitutet i Lyon (IARC)
har beräknat att upp till 90 procent av cancerfall kan vara framkallade av
miljöfaktorer. Även om metoden för dessa beräkningar kritiseras, finns det
alla skäl förmoda att en väsentlig del av cancerfallen orsakas av skilda miljöfaktorer.
Därvid måste i första hand sådana faktorer, som har en omfattande
spridning i samhället (t. ex. luftföroreningar, inkl. tobaksrök, föroreningar
i föda och vatten, läkemedel m. m.), misstänkas.

Professor Friberg, anför bl. a. följande.

Enligt uppgifter som inhämtats i samband med den utredning omgivningshygieniska
avdelningen vid statens naturvårdsverk nyligen genomfört
åt den statliga Energi- och miljökommittén ökade antalet vid cancerregistret
registrerade cancerfall under perioden 1958-1971 från 19 000 till 29 000 nya
cancerfall per år. Högst hälften av denna ökning skulle kunna förklaras
av bättre diagnostik och ändring i befolkningens åldersfördelning. Någon
förklaring för den återstående ökningen under perioden finns inte. Det finns
alla skäl förmoda att en väsentlig del orsakats av skilda miljöfaktorer, varvid
i första hand sådana faktorer som har en omfattande spridning i samhället
(t. ex. luftföroreningar - inklusive tobaksrök - alkohol och droger, föroreningar
i föda och vatten) måste misstänkas.

I den av produktkontrollbyrån inom naturvårdsverket upprättade promemorian
påpekas bl. a. att i de fall, då ett orsakssamband mellan ett visst
ämne och cancer hos människa påvisats, det nästan uteslutande har rört
sig om yrkesmässig kontakt med ämnet i fråga och att man i dessa fall
talarom yrkesbetingad cancer. Det påpekas emellertid att den yrkesbetingade
cancern, jämförd med cancer av okänd anledning, åtminstone f. n. är sällsynt.

Arbetarskyddsstyrelsen framhåller att frågor om samband mellan miljö och
sjukdom är av komplex natur. I anslutning härtill anför styrelsen bl. a. följande.

SoU 1977/78: 2

På många håll har av framstående vetenskapliga experter gjorts skattningen
att 60-90 % av inträffade cancerfall har ett samband med miljöfaktorer.
Denna skattning av frågans storleksordning utgör en av grunderna
i den hållning som styrelsen allmänt intar i frågor om cancerrisker i arbetsmiljön.
Arbetsmiljön är att betrakta som en sektor av den totala samhällsmiljön
och styrelsen behandlar frågor om cancerrisker inom denna sektor
med hög prioritet.

Man kan allmänt konstatera att det slutliga utfallet av cancer i befolkningen
är beroende av ärftliga faktorer hos individerna i kombination med
miljöfaktorer i den totala samhällsmiljön, således även andra sektorer än
arbetsmiljön. Dessa faktorer föreligger i stort antal och varierande mängd.
Befolkningen i gemen, undergrupper i befolkningen såsom t. ex. yrkeskategorier
och enskilda individer kan i varierande utsträckning - med stora
kvantitativa och kvalitativa variationer - komma i kontakt med cancerframkallande
eller cancerbefrämjande faktorer i miljön. Faktorerna kan föreligga
enskilt eller i varierande kombinationer med varandra. Gruppers
och enskilda individers mottaglighet eller benägenhet att reagera för dem
varierar avsevärt.

Faktorerna kan vara cancerframkallande i och för sig eller ha en effektmodifierande
inverkan när det gäller andra faktorer. I en del fall är faktorerna
identifierade och kända men i fråga om många av dem föreligger
stora kunskapsbrister. När det gäller t. ex. kemiska ämnen nödgas man
konstatera att antalet kända cancerframkallande ämnen eller produkter är
relativt litet om man inskränker sig till de fall där väldokumenterad bevisning
föreligger. Däremot är antalet misstänkta och potentiella cancerframkallande
ämnen mycket stort.

Riskfaktorerna i miljön kan föreligga i arbetsmiljön, den allmänna omgivningsmiljön,
hemmiljön och i livsmedel. Därtill har personlig livsföring,
social bakgrund och hälsoförhållanden i vid mening stor betydelse. Detta
kan inverka på t. ex. förbrukning av njutningsmedel som tobak och alkohol
respektive läkemedel.

Man nödgas konstatera att cancerförekomsten i befolkningen liksom befolkningens
hälsotillstånd i övrigt inte står i något enkelt förhållande till
miljön. Att isolera och klarlägga inverkan av enskilda miljökomponenter
är arbete som innebär att höga krav ställs på vetenskaplig resursinsats och
metodik. Detta gäller oavsett om komponenten är känd eller okänd. Det
medför vidare höga krav på kvalitet, enhetlighet och fullständighet i de
olika informationskällor som behöver utnyttjas i undersökningar av samband
mellan miljö och ohälsa.

En central betydelse intar i detta sammanhang frågan om hur registrering
av inträffade cancerfall görs. En väsentlig förutsättning för att undersökningar
av här aktuella sambandsfrågor skall kunna göras med god kvalitet
är att registreringen av inträffade cancerfall har en hög standard.

Detta standardkrav innebär, utöver vad som ovan sagts om kvalitet, enhetlighet
och fullständighet, ett krav att registreringen av inträffade cancerfall
och därmed sammanhängande systematisering av registermaterial hålls tidsaktuellt.
Det är väsentligt att bedömningar av utvecklingstendenser och
beräkningar av teoretiska förväntningsvärden m. m. grundas på material
av god aktualitet.

Lika väsentligt är att informationen om de miljöfaktorer som kan vara
aktuella är tillfredsställande. Erfarenheten har visat att detta slag av information
i regel är knapphändig och att den ofta hell saknas.

SoU 1977/778:2

Från vetenskaplig synpunkt är detta en försvårande omständighet. Anledningen
härtill är bl. a. att miljöbetingad cancersjukdom i regel uppträder
först efter lång tid - 15-20 år och ofta längre - efter första kända kontakt
med riskfaktorn. En förutsättning för mera ingående eller analytiska studier
av sådana samband är således tillgång till information om miljön sträckande
sig långt bakåt i tiden och händelser som inträffat för många år sedan.

Forskningar och undersökningar beträffande samband mellan miljöfaktorer och
cancer m. m.

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

Vid flera vetenskapliga institutioner i Sverige bedrivs experimentell forskning
för att identifiera olika cancerframkallande ämnen. Dessa projekt finansieras
vanligtvis av Riksföreningen mot cancer eller arbetarskyddsfonden.
Någon samlad insats inom detta område finns dock inte i Sverige.
Som tidigare nämnts, sammanställer arbetarskyddsstyrelsen och produktkontrollnämnden
förteckningar över cancerframkallande ämnen. Dessa förteckningar
baserar sig huvudsakligen på experimentella studier utomlands.

Inom olika myndigheter och institutioner i Sverige bedrivs epidemiologisk
utrednings- och forskningsverksamhet, bl. a. inom cancerepidemiologin.
Denna verksamhet är dock begränsad och inte tillfredsställande samordnad.

1 landet finns t. ex. inga specialinstitutioner för epidemiologiskt utbildningsoch
forskningsarbete. För ställningstaganden och beslut inom detta område
är man därför i Sverige i huvudsak hänvisad till undersökningar av mycket
varierande kvalitet i andra länder. Detta trots att Sverige jämte de övriga
nordiska länderna har utomordentligt gynnsamma förutsättningar för bl. a.
cancerepidemiologiska utredningar. I Sverige har sålunda gjorts en betydande
satsning på olika individbaserade register, vilket tillsammans med det svenska
folkbokföringssystemet möjliggör inhämtande av information som lättare
än i andra länder kan överbrygga den långa latenstiden mellan exposition
och uppkomsten av en tumörsjukdom.

1 detta sammanhang kan särskilt nämnas det svenska cancerregistret och
de övriga s. k. hälsoregister (med beskrivning av olika former av ohälsa
såsom sjukdom, missbildningar etc.) som socialstyrelsen disponerar samt
tvillingregistret, som byggts upp inom den omgivningshygieniska avdelningen,
f. n. placerad inom naturvårdsverket. Med hjälp av anslag från arbetarskyddsfonden
pågår f. n. en komplettering av socialstyrelsens individuppgifter
i cancerregistret med uppgifter om yrke, näringsgren och hemort
från 1960 års folk- och bostadsräkning. Kompletteringen sker i samarbete
med statistiska centralbyrån. Det kompletterade cancerregistret, cancer-miljöregistret,
kommer att möjliggöra en sammanställning av näringsgren och
bostadsort 1960 med cancerinsjuknande efter 1960. Cancer-miljöregistret
avses bli tillgängligt för denna typ av bearbetningar under första delen av
1978.

Socialstyrelsen genomför för närvarande tillsammans med statistiska centralbyrån,
sjukvårdshuvudmännen och riksförsäkringsverket en översyn av
hälso- och sjukvårdsstatistiken (den s. k. HÄSST-utredningen). Därvid förväntas
att denna statistik skall kunna förbättras och bli ett ändå bättre s. k.
offensivt hälsopolitiskt instrument än den är i dag för att bl. a. kartlägga
samband mellan miljöfaktorer och ohälsa.

SoU 1977/78:2

Det föreligger för närvarande - beroende på personalresursknapphet -en eftersläpning i registreringen av inkomna anmälningar till socialstyrelsens
cancerregister. Det senaste inom cancerregistret tillgängliga materialet gäller
- såsom tidigare nämnts - uppgifter avseende år 1972. Med hänsyn till
cancerregistrets centrala roll som bas för praktiskt taget alla cancerepidemiologiska
studier är det beklagligt att olika utredare och forskare är hänvisade
till bearbetning av mindre aktuella material, vilket är särskilt allvarligt
vid individbaserade undersökningar. Det förefaller också vara de sistnämnda
individbaserade studierna, som för närvarande ger mest relevant information
för att kartlägga samband mellan olika miljöfaktorer och cancer.

Tf. professorn Eklund framhåller att Sverige och de övriga nordiska länderna
internationellt sett intar en unik ställning när det gäller möjligheterna att
initiera nya cancer-miljö-studier och möjligheterna att bekräfta resultat från
undersökningar utförda på andra håll. Det svenska folkbokföringssystemet
kan, påpekas det, utnyttjas för att sammanställa miljöförhållanden och
cancerinsjuknande, trots att man kanske måste räkna med så lång latenstid
som 15-25 år. Dessa förhållanden och det förhållandet att arbetarskyddet
nått längre här än i andra länder gör, sägs det vidare, att det just i Sverige
finns särskilda skäl för att utföra den kartläggning av cancerogena ämnen
som motionärerna föreslår.

Efter en kortfattad redovisning av forskningsaktiviteter på området m. m.,
som pågår vid eller stöds av universiteten, socialstyrelsen, fonder, forskningsråd,
arbetarskyddsstyrelsen och Bygghälsan, påpekas det att den svenska
cancerepidemiologiska forskningen under de senaste åren expanderat
framför allt inom cancer-arbetsmiljö-området men att beredskapen inför
denna forskning har varit otillfredsställande. Utbildningen av cancerepidemiologer
inom Sverige har, sägs det, varit försummad, och trots att Sverige
har unika möjligheter att bedriva forskning inom detta område har man
i huvudsak varit hänvisad till engelska, tyska och amerikanska undersökningar,
fastän dessa varit av en varierande kvalitet. Skall över huvud taget
cancer-miljö-forskningen göra några större snabba framsteg, är det, sägs det
vidare, nödvändigt med en arbetsfördelning som innebär att de nordiska
länderna tilldelas en mycket framträdande roll.

Professor Friberg anför bl. a. följande.

Vid hygieniska institutionen och omgivningshygieniska avdelningen vid
statens naturvårdsverk har sedan drygt 15 år tillbaka bedrivits forskningsverksamhet
inom epidemiologin, bl. a. inom cancerepidemiologin. Delta
har främst skett dels med utnyttjande av ett omfattande register av tvillingar
och dels som studier på ett sannolikhetsurval på 55 000 svenska män och
kvinnor. I stor utsträckning har målsättningen med undersökningarna varit
att studera betydelsen av rökvanor för uppkomst av ohälsa men även andra
miljöfaktorer har kunnat studeras. Rökningens dominerande roll för uppkomst
av lungcancer har klart dokumenterats men det har också framgått
att även när rökningen hålles under kontroll finner man en stadsfaktor
som kan associeras med en ökad förekomst av inte enbart lungcancer utan
också med vissa andra cancerformer.

SoU 1977/78:2

Sambandet mellan cancer och miljö, främst luftföroreningar, har ingående
diskuterats i en rapport som nyligen avgivits till Energi- och Miljökommittén.
I rapporten dras slutsatsen att luftföroreningarna medverkat till
uppkomsten av lungcancer och möjligen till andra former av cancer. Man
bör i princip ha samma synpunkt på uppkomst av cancer från kemiska
ämnen som man tillämpar inom strålskyddet, nämligen att sambandet mellan
dos (exposition för cancerframkallande ämnen) och respons bör betraktas
som linjärt och att man som regel inte kan förutsätta att det finns ett visst
tröskelvärde under vilket effekter inte kan förväntas uppkomma. Dessa slutsatser
baseras till väsentlig del på slutsatser från ett internationellt symposium
anordnat av hygieniska institutionen vid Karolinska institutet på
uppdrag av Energi- och Miljökommittén rörande bl. a. hälsoeffekter till följd
av användning av fossila bränslen. Vid symposiet deltog ett betydande antal
internationellt välkända experter inom bl. a. cancerforskning och även
Världshälsoorganisationen och Förenta Nationernas Miljöprogram var representerade.
En rapport från symposiet kommer att publiceras i slutet på
året i Environmental Health Perspectives.

I den av produktkontrollbyrån inom naturvårdsverket upprättade promemorian
anförs bl a. följande.

Deepidemiologiska undersökningarna väger tungt när det gäller att avgöra
kemiska ämnens cancerframkallande förmåga hos människa. Då det gäller
risken för långtidseffekter har dock dystra erfarenheter lärt oss att bedöma
uppgifter om t. ex. långvarig kontakt med ett ämne i arbetslivet utan skador
med stor försiktighet. Det får därför anses mycket angeläget att epidemiologin,
såväl vad gäller forskning som praktisk tillämpning, får ett kraftigt
ökat stöd för att kunna kontrollera olika miljöfaktorer som potentiella cancerogener.

I den av omgivningshygieniska avdelningen inom naturvårdsverket upprättade
promemorian anförs bl. a. följande.

Avdelningen har under den senaste 15-års perioden egna erfarenheter
från flera projekt rörande sambandet mellan yttre miljöfaktorer och cancer,
men dessa har främst varit knutna till rökning och lungcancer. I samarbete
med hygieniska institutionen vid Karolinska institutet genomförde avdelningen
1973en statistisk-epidemiologisk analys av dödlighet under en 10-års
period i ett sannolikhetsurval på 55 000 svenska män och kvinnor, vars
rökvanor, bostadsort m. m. kartlagts genom enkäter av statistiska centralbyrån
under 1963. Relationen till rökning framträder klart beträffande inte
bara lungcancer utan även i fråga om en rad andra former av cancer, såsom
i bukspottskörteln, urinblåsan och livmodershalsen. "Stadsfaktorn" framträder
klart hos rökare i fråga om lungcancer, men miljöbeskrivningen är
otillräcklig för att denna relation skall kunna förklaras.

Även i longitudinella undersökningar som genomförts under drygt femton
år med det svenska tvillingregistret har cancerdödligheten konstaterats vara
högre hos rökare än hos icke rökare, inte bara i fråga om lungcancer utan
även i fråga om andra diagnoser. Fortlöpande longitudinella undersökningar
på de yngre åldersgrupperna i detta register bör så småningom kunna ge
besked om inflytandet av andra miljöfaktorer än rökning. Bland faktorer
som ingår i registrets basdata märks alkoholvanor, användning av läkemedel
och vissa födoämnen, nuvarande och tidigare bostadsförhållanden, psyko -

Soll 1977/78: 2

sociala faktorer såsom familje- och arbetsanpassning m. m.

Avdelningen har även från andra utgångspunkter studerat frågan huruvida
miljön, och då framför allt städernas luftföroreningar, kan ge upphov till
cancer. På uppdrag av en statlig utredning rörande hälsoeffekter till följd
av användning av fossila bränslen (Energi- och miljökommittén) har naturvårdsverket
genomfört en ingående granskning av hälsoeffekter, bl. a.
cancer, till följd av föroreningar i den allmänna miljön (kommer att publiceras
i SOU, 1977). I detta sammanhang arrangerade Karolinska institutets hygieniska
institution i mars 1977 ett internationellt symposium i Stockholm.
Välsedda experter från Kanada, England, Sovjetunionen, USA och Västtyskland
penetrerade tillgänglig litteratur och gjorde en allsidig bedömning
av luftföroreningarnas roll för uppkomst av främst lungcancer. Symposiet
resulterade i en rapport (kommer att publiceras i Environmental Health
Perspectives, 1977) i vilken det med full enighet förklaras att luftföroreningar
kan ge upphov till lungcancer i större tätortsområden, och att storleksordningen
skulle kunna uppskattas till ca 5-10 cancerfall per 100 000 män och
år. Symposiet konstaterade också att frågan rörande luftföroreningarnas roll
för uppkomsten av lungcancer borde undersökas ytterligare för att åstadkomma
effektiva motåtgärder.

Även om Sverige redan nu på olika sätt arbetar för att klarlägga relationen
mellan miljö och cancer, så tycker vi att dessa insatser är helt otillräckliga.
Sålunda saknar landet för närvarande ett program för epidemiologisk övervakning
av förändringar i sjukdomspanoramat i relation till förändringar
i miljön. Resurserna för epidemiologisk forskning och övervakning är
mycket knappa såväl vid de medicinska fakulteterna som vid de statliga
utrednings- och forskningsorganen. Högre utbildning i epidemiologi förekommer
inte vid något lärosäte i landet, vilket ytterligare försvårar initierandet
av effektiva forskningsprogram.

När det gäller omgivningshygieniska avdelningens egna möjligheter till
epidemiologiska utredningar och bevakning av hälsoläget i landet påpekas
det i promemorian att avdelningen måste förstärkas. Det erinras om förut
nämnt utredningsarbete som syftat till att förstärka avdelningen och omforma
den till ett miljömedicinskt institut eller laboratorium men påpekas
att utredningsarbetet hittills varit resultatlöst.

Arbetatskyddsstyrelsen påpekar att fronten av etablerad kunskap är under
ständig framflyttning och komplettering genom de vetenskapliga insatser
och utredningsaktiviteter som förekommer på olika håll.

Arbetarskyddsstyrelsen anför i detta sammanhang bl. a. följande.

Frågor om utnyttjandet av s. k. ohälsoregister har diskuterats bl. a. i utredningsbetänkandet
"Skador i arbete. Statistik och annan information”
(SOU 1976:17). En diskussion om olika informationskällor har förts i en
bilaga till denna utredning.

Det under utredning varande miljövårdens informationssystem (MI) är
ett uttryck för strävanden att förbättra kunskaperna om miljöbetingad ohälsa.
Detta utvecklings- och utredningsarbete samordnas av Miljödatanämnden.

Nämnden har i en rapport från en konferens ("Epidemiologiska undersökningar
och miljövårdens informationssystem") i mars 1976 presenterat
en diskussion om informationskällor av intresse i fråga om miljöbetingad
ohälsa och de problem som sammanhänger med deras utnyttjande.

SoU 1977/78:2

Styrelsen vill även omnämna de aktiviteter som försiggår på det internationella
området för att producera ny kunskap om samband mellan miljö
och cancer. En del av dessa aktiviteter är inriktade på en förbättring av
möjligheterna att utnyttja befintliga cancerregister. Styrelsen vill här särskilt
omnämna den verksamhet som försiggår vid det internationella cancerforskningsinstitutet
(International Agency for Research on Cancer, Lyon,
Frankrike).

I detta instituts verksamhet deltar ofta bl. a. olika svenska specialister.

Styrelsen vill även här erinra om en ILO-konvention med vidhängande
rekommendation från 1975 om kontroll och förebyggande av yrkesbetingad
cancer. Sverige har ratificerat denna konvention.

Även Världshälsoorganisationen (WHO) har i olika sammanhang behandlat
frågor om cancer och miljö.

Arbetarskyddsstyrelsen erinrar vidare om undersökningsprojekt som stöds
av arbetarskyddsfonden samt om tillsättandet av den förut nämnda programkommittén
hos fonden. Styrelsen betonar att en väsentlig fråga när
det gäller utredningsverksamheten m. m. är vilka personella resurser som
kan utnyttjas för epidemiologiska utredningar av miljörisker samt påpekar
att dessa resurser f. n. är knappa.

Läkaresällskapet anför att med cytogenetiska metoder kan genetiska skador
hos exponerade individer avslöjas och kvantifieras men att den metod
härför som finns i dag är tidskrävande och fordrar en fast organisation med
speciellt utbildad personal. Den kliniska genetiken som för närvarande är
under uppbyggnad i landet har erfarenhet av dessa metoder, sägs det vidare,
varför det är rimligt att bedöma möjligheten att förlägga åtminstone testverksamhet
beträffande genetiska skador hos exponerade individer till de
kliniskt genetiska laboratorierna.

Förslag om "kataloger" över cancerframkallande ämnen

Socialstyrelsen anför att man kan överväga om inte personer som är ansvariga
för arbets- och bostadsmiljö i ännu större utsträckning än vad som
f. n. är fallet borde förses med fortlöpande aktualiserade "kataloger" över
cancerframkallande ämnen. Socialstyrelsen framhåller dock att, för att sådana
kataloger skall vara till nytta på arbetsplatser, det är nödvändigt med
mer ingående beskrivning av innehållet i de produkter som utnyttjas eller
tillverkas men att det även då blir svårt att utan vidare tillämpa dessa "kataloger"
för bedömning av risker förenade med exposition för olika ämnen.
Det framhålls emellertid, att av de kända cancerframkallande ämnena är
tobaken den helt dominerande när det gäller antalet framkallade tumörfall.

Tf professorn Eklund framhåller att det - med hänsyn till de goda förutsättningar
som finns för cancer-miljö-forskning i Sverige och med tanke
på att arbetarskyddet nått längre här än i andra länder vad gäller såväl
rapporteringssystem som möjligheter att ingripa - finns starka skäl att förse

SoU 1977/78: 2

personer ansvariga för arbetsmiljön med en "katalog" över cancerogena
ämnen. För att en katalog skall vara till nytta på arbetsplatser är det emellertid
nödvändigt med ingående beskrivning av innehållet i de produkter som
utnyttjas eller tillverkas, sägs det vidare.

Utskottet

I motionen 1976/77:714 av Göran Karlsson m. fl. (s) begärs en utredning
med uppgift att undersöka sambandet mellan miljöfaktorer och uppkomsten
av cancer. Motionärerna påpekar bl. a. att antalet cancerfall i Sverige fördubblats
sedan 1950-talet och att allt fler forskningsrapporter lagts fram
under senare år som tyder på ett samband mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar
men att det likväl fortfarande saknas en samlad bild av samband
mellan cancer och miljön.

Sedan år 1958 har hos medicinalstyrelsen - numera socialstyrelsen - förts
ett cancerregister. Syftet med detta register är att man skall få en redovisning
av cancersjuklighetens förekomst, av dess förändring över tiden och av
skillnader i utbredningen i skilda geografiska regioner. Under cancerregistrets
första år registrerades drygt 19 300 nya cancerfall. År 1972, vilket är det
senaste året för vilket uppgifter från cancerregistret är tillgängliga, registrerades
närmare 30 900 nya cancerfall. Högst hälften av ökningen av antalet
cancerfall kan enligt socialstyrelsen förklaras av ändring som skett i befolkningens
åldersfördelning och av andra kända faktorer. Någon förklaring
till ökningen i övrigt finns det således inte enligt socialstyrelsens uppfattning.
En svårighet när det gäller att kartlägga samband mellan cancerinsjuknande
och orsaker till detta är att tiden från det en människa utsatts för ett cancerframkallande
ämne till dess en cancersjukdom uppstår i allmänhet torde
vara minst ett tiotal år. Detta innebär att cancerfall som konstateras i dag
avspeglar de risker för cancersjukdom, för vilka de drabbade var utsatta
för ett tiotal år sedan. En annan svårighet är att inte sällan flera ämnen
eller faktorer måste samverka för att en cancersjukdom skall uppkomma.
Arbetarskyddsfonden stöder f. n. bl. a. ett projekt som innebär att socialstyrelsens
cancerregister kompletteras med vissa yrkes- och hemortsuppgifter
ur 1960 års folk- och bostadsräkning. Avsikten är att projektet skall
ge möjlighet till förbättring av underlaget för yrkesepidemiologiska studier
på cancerregistrets material. Medel till cancerforskningen i vårt land fördelas
huvudsakligen av Riksföreningen mot cancer, som fr. o. m. budgetåret
1964/65 årligen erhållit ett statsbidrag av 3 milj. kr. Forskning och utredning
angående effekter av olika miljöföroreningar m. m. på människan bedrivs
av den till statens naturvårdsverk sedan år 1972 provisoriskt knutna omgivningshygieniska
avdelningen. Avdelningen, som tidigare ingick i statens
institut för folkhälsan och som representerar sakkunskap inom omgivningshygien,
toxikologi och epidemiologi, är samordnad med och lokalmässigt
förlagd i anslutning till hygieniska institutionen vid Karolinska institutet.

SoU1977/78:2

Omgivningshygieniska avdelningen är tillsammans med nämnda institution
ett av världshälsovårdsorganisationens (WHO) samarbetscentra beträffande
miljöeffekter på hälsan. Arbetsmiljöutredningen (S 1970:35) föreslog i sitt
slutbetänkande (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag att omgivningshygieniska avdelningen
skulle organisatoriskt knytas till socialstyrelsen och där bilda ett
laboratorium för miljömedicin. En sådan anknytning skulle enligt arbetsmiljöutredningen
ge ett välbehövligt tillskott till socialstyrelsens hälsovårdande
och miljömedicinska resurser. Vid remissbehandlingen av arbetsmiljöutredningens
betänkande fick förslaget ett positivt mottagande. Den
fortsatta beredningen av förslaget sker genom en interdepartemental arbetsgrupp,
vars uppdrag utskottet redovisar i det följande.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen, statens
naturvårdsverk, miljödatanämnden, arbetarskyddsstyrelsen samt Svenska
läkaresällskapet. Socialstyrelsen har i sin tur inhämtat yttranden av två
ledamöter av styrelsens vetenskapliga råd, nämligen tf. professorn i statistik
Gunnar Eklund och professorn i hälsovårdslära vid Karolinska institutet
Lars Friberg, som är chef för hygieniska institutionen vid institutet och
för omgivningshygieniska avdelningen vid naturvårdsverket.

Naturvårdsverket och Läkaresällskapet tillstyrker den begärda utredningen.
Läkaresällskapet framhåller att det är angeläget att man kartlägger och
följer forskningsaktiviteterna på området samt föreslår att den begärda utredningen
även får till uppgift att samordna forskningsaktiviteterna. Professorn
Friberg tillstyrker i princip motionsförslaget men påpekar att den
begärda utredningen bör ha som sitt primära syfte att med det snaraste
tillskapa erforderliga resurser vid forsknings-och utredningsinstitutioner. Han
påpekar behovet av en samlad insats beträffande forskning och övervakning
inom epidemiologin och erinrar därvid bl. a. om förslaget om inrättande
av ett miljömedicinskt laboratorium hos socialstyrelsen. Miljödatanämnden
anser sig inte ha möjlighet att bedöma behovet av den begärda utredningen.
Tf. professorn Eklund är tveksam till motionsförslaget om en särskild utredning.
Han påpekar att ett alternativ vore att ge någon eller några statliga
myndigheter eller forskningsinstitutioner i uppdrag att utföra den önskade
kartläggningen. Socialstyrelsen framhåller bl. a. att kunskapen om sambandet
mellan miljöfaktorer och cancer är ofullständig men att mycket talar
för att en stor del av cancerfallen orsakas av skilda miljöfaktorer. Socialstyrelsen
vill inte tillstyrka en särskild utredning om sambandsfrågan utan
framhåller i stället angelägenheten av en resursförstärkning för cancerregistret
och av en förbättrad samordning av befintliga epidemiologiska basresurser,
vilken enligt styrelsen skulle erhållas om omgivningshygieniska
avdelningen vid naturvårdsverket knyts till socialstyrelsen. Socialstyrelsen
erinrar vidare om att frågan om hälso- och sjukvårdsstatistiken och dess
framtida användning som ett s. k. offensivt hälsopolitiskt instrument f. n.
är föremål för utredning genom hälso- och sjukvårdens statistikberedning
(HASST). Arbetarskyddsstyrelsen avstyrker motionen, då myndigheten inte

SoU 1977/78: 2

anser sig övertygad orri fördelarna med en utredning enligt motionärernas
förslag.

Utskottet instämmer med motionärerna i att det är angeläget att förekommande
samband mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar klarläggs
så långt det är möjligt. Härför krävs, såsom påpekas i remissyttrandena, ytterligare
insatser av undersöknings- och foskningsverksamhet på området, därvid
inte minst en förstärkning av resurserna vid socialstyrelsens cancerregister
är av betydelse med hänsyn till de möjligheter cancerregistret erbjuder
som utgångspunkt för studier av cancersjukdomarnas förekomst i
olika miljöer. Remissopinionen pekar emellertid på att, för att man skall
tillgodose angivna syfte, det framför allt behövs samordning av den undersöknings-
och forskningsverksamhet med inriktning på sambandsfrågorna
som bedrivs vid olika myndigheter och institutioner. Utskottet ansluter
sig till denna mening och vill understryka att samordningsfrågan måste
ägnas särskild uppmärksamhet. Med hänsyn till den inriktning verksamheten
har vid den till naturvårdsverket knutna omgivningshygieniska avdelningen
bör denna avdelning kunna vara väl ägnad för en samordnande
uppgift beträffande undersöknings- och forskningsverksamheten, i synnerhet
om avdelningen anknyts till socialstyrelsen. En sådan anknytning kan
numera också förutses komma till stånd. Inom regeringskansliet har nämligen
- med hänvisning bl. a. till arbetsmiljöutredningens ovannämnda förslag
beträffande den omgivningshygieniska avdelningen - nyligen tillsatts
en arbetsgrupp med representanter för bl. a. social-, jordbruks- och arbetsmarknadsdepartementen,
vilken har till uppgift att skyndsamt lägga fram
förslag i fråga om anknytning till socialstyrelsen av den omgivningshygieniska
avdelningen samt av laboratoriet för klinisk stressforskning vid Karolinska
institutet. Utgångspunkter för arbetsgruppens arbete är bl. a. att
avdelningen och laboratoriet skall ombildas till ett miljömedicinskt laboratorium
med socialstyrelsen som chefsmyndighet, att avdelningens nuvarande
anknytning till Karolinska institutets hygieniska institution skall
bestå samt att den nya organisationen skall kunna träda i kraft den 1 juli
1978.

Utskottet vill med hänsyn till det anförda förorda att arbetsgruppen får
i uppdrag att pröva frågan huruvida samordning av undersöknings- och
forskningsverksamhet beträffande samband mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar
bör ingå i uppgifterna för det miljömedicinska laboratoriet
som skall inrättas. För den händelse det inte skulle visa sig lämpligt att
förbättra förutsättningarna att klarlägga nämnda samband på angivna sätt
bör regeringen överväga andra lösningar. Vad utskottet sålunda anfört med
anledning av motionen 1976/77:714 bör ges regeringen till känna.

SoU 1977/78:2

Utskottet hemställer

att riksdagen med anledning av motionen 1976/77:714 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört om samordning
av undersöknings- och forskningsverksamhet beträffande
sambandet mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar.

Stockholm den 11 oktober 1977

På socialutskottets vägnar

GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Erik Larsson (c).
Nils Carlshamre (m), Evert Svensson (s), Karin Andersson (c), John Johnsson
(s), Bengt Bengtsson (c), Ivar Nordberg (s), Karl Leuchovius(m), Kjell Nilsson
(s), Sven-Gösta Signell (s). Kersti Swartz (fp) och Iris Mårtensson (s).

GOTAB 55553 Stockholm 1977