SoU 1976/77:6

Socialutskottets betänkande
1976/77:6

med anledning av motioner om mödrahälsovård och förlossningsvård Motionsyrkandena I

motionen 1975/76:270 av herr Hermansson m. fl. (vpk) hemställs, såvitt
nu är i fråga (yrkandet 1), att riksdagen beslutar att hos regeringen hemställa
att den tar initiativ till en översyn av mödrahälsovården i syfte att ge denna
en ökad beredskap till att ge behövande kvinnor psykisk och social hjälp,
innebärande

1) att personaltätheten får sådana dimensioner att reella möjligheter skapas
för samtal mellan läkare och gravida kvinnor samt mellan barnmorskor
och gravida kvinnor,

2) att psykolog- och socialarbetartjänster inrättas på varje mödravårdscentral
och BB för att möjliggöra för mödrahälsovården att bedriva en aktivt
uppsökande verksamhet,

3) att samarbetet utvidgas mellan mödravårds-och barnavårdscentralerna.

Yrkandet 2 i motionen, som avser storleken av de resurser som bör anslås

till upplysningsverksamhet om kontraceptiva metoder i syfte att eliminera
oönskade graviditeter, har behandlats av utskottet i det av riksdagen godkända
betänkandet SoU 1975/76:39.

I motionen 1975/76:444 av fru Lantz m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
måtte uttala

1) att läkare med adekvat utbildning skall finnas tillgängliga på förlossningsklinikerna
dygnet runt,

2) att planläggning skall ske för paracervikal- och pudendusblockadernas
samt epiduralanestesins införande vid kvinnoklinikerna.

3) att åtgärder vidtas så att de barnmorskor som i dag behärskar de metoder
som leder till effektiv smärtlindring ges reell möjlighet att utöva dessa,

4) att läkare på förlossningsavdelningarna får skyldighet att fortlöpande
praktiskt handleda barnmorskorna i dessa metoder,

5) att förutsättningar skapas för att psykoprofylaxmetoden skall ingå i
mödravårdscentralernas mödraundervisning,

6) att utvärdering sker av de metoder som ger möjlighet till planerade
dagtidsförlossningar,

7) att en samlad översyn företas över erforderliga initiativ för att riksdagens
principbeslut från 1971 skall kunna förverkligas.

1 motionen 1975/76:763 av herr Wijkman (m) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär förslag om åtgärder som syftar till att riksdagens år

1 Riksdagen /P76/77 12 sami Sr 6

SoU 1976/77:6

1971 antagna principuttalande om smärtlindring vid förlossning kan infrias
utan att inkräkta på förlossningsvårdens decentralisering.

I motionen 1975/76:1288 av fru Olsson i Hölö (c) hemställs att riksdagen
uttalar att erforderliga initiativ tas för att förverkliga riksdagens principbeslut
från år 1971 angående smärtfri förlossning.

I motionen 1976/76:2071 av fru Fraenkel (fp) och fru Swartz (fp) hemställs

1. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen ges i uppdrag

att

1) redovisa i vilken utsträckning riksdagens principbeslut om smärtlindring
vid förlossning har förverkligats,

2) lägga fram förslag till erforderliga åtgärder för att smärtlindring vid
förlossning skall kunna erbjudas enligt riktlinjerna i motionen och en tidsplan
för detta,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som anförts
i motionen om nedläggning av små BB.

Mödrahälsovården

Motionerna

I motionen 1975/76:270 av herr Hermansson m. fl. (vpk) anförs sammanfattningsvis
att mödrahälsovården måste förändras så, att den rent
kroppsligt inriktade vården kompletteras med en psykisk och social vård,
och att det är viktigt att ett vidgat samspel mellan mödrahälsovården och
barnhälsovården utvecklas.

Motionärerna anför bl. a. att psykiska störningar under graviditeten och
närmast efter förlossningen har kunnat konstateras i olika undersökningar
och att de resultat som framkommit i de senaste undersökningarna visar
att samhället för att hjälpa gravida kvinnor måste anslå resurser för en
förbättrad och delvis annorlunda mödravård. Motionärerna framhåller bl. a.
att dagens mödravård är ensidigt kroppsligt inriktad och ger bara en tillfredsställande
somatisk vård samt att på grund av personalbrist och därmed
sammanhängande tidsbrist jämte en kroppsligt inriktad utbildning det finns
mycket små möjligheter att i dag hjälpa gravida kvinnor, som har psykiska
eller sociala problem som uppstått i samband med graviditet.

Genom att ge ett större stöd under de tre första månaderna av graviditeten
skulle, sägs det, kvinnor som befinner sig i svåra situationer kunna ges
en adekvat hjälp. I mödraförberedelsen bör också ingå individuell rådgivning,
sägs det vidare. Motionärerna påpekar att om psykologer och socialarbetare
kunde knytas till mödrahälsovården och till förlossningsvården, skulle man
t. ex. ha möjlighet att spåra upp de s. k. riskfallen under graviditeten, ge
undervisning till personal vid mödra- och förlossningsvården, utföra intervjuer
av förlösta kvinnor samt hjälpa de kvinnor som under och efter
förlossningen har psykiska och sociala problem.

SoU1976/77:6

I motionen 1975/76:444 av fru Lantz m. fl. (vpk), vari bl. a. framförs
en rad förslag som syftar till att öka möjligheterna till smärtlindring vid
förlossning, anförs bl. a. att den s. k. psykoprofylaxmetoden, som bygger
på avslappning och speciella andningsövningar, borde kunna erbjudas alla
gravida kvinnor inom ramen för mödraundervisningen. Motionärerna påpekar
emellertid att eftersom denna metod bygger på många osäkra variabler
metoden inte får ses som ett alternativ som utesluter kemiska smärtlindringsmetoder
utan som ett komplement till dessa.

Organisationen av mödrahälsovården m. m.

Enligt ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normal reglemente för mödraoch
barnhälsovården (Medicinalväsendets författningssamling, MF 1969:39)
skall varje landsting och kommun utanför landsting inom sitt sjukvårdsområde
tillhandahålla en organisation med huvudsaklig uppgift att genom
hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende förebygga
uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande och nyblivna
mödrar samt hos barn intill skolåldern. Föreskrifterna i normalreglementet
innebär bl. a. följande.

Mödra- och barnhälsovården skall lämnas utan kostnad för den enskilde.

Mödrahälsovården meddelas vid lokala centraler, mödravårdscentraler,
vilka förestås av läkare och vid vilka läkare samt barnmorskor eller distriktssköterskor
med mödravårdsutbildning medverkar i vården.

Mödrahälsovården omfattar dels förvärd, dvs. vården av kvinnan under
havandeskapet, dels eftervård, dvs. vården av den nyförlösta kvinnan under
tiden närmast efter förlossningen (i allmänhet de tolv första veckorna), och
dels preventivmedelsrådgivning.

Syftet medförvården är att meddela den blivande modern erforderlig hälsovård
och därigenom även minska riskerna för missfall och förtidsbörd
samt förebygga sjukdomar, skador och missbildningar hos barnet.

Under förvården bör kvinnan ges möjlighet att bereda sig för förlossningen
genom att delta i särskilt anordnad mödraundervisning.

Vid behov ges kvinnan råd och hjälp i personliga och sociala frågor samt
eventuell anvisning om ytterligare samhällshjälp. Kvinnan skall även ges
råd och anvisningar i fråga om lämplig kost och livsföring under och efter
graviditeten. Särskild uppmärksamhet bör därvid ägnas de unga och de
ensamstående mödrarna.

Barnmorska vid mödravårdscentral och distriktssköterska med mödravårdsutbildning
skall bl. a. bedöma behovet av hembesök, därvid i första
hand förstföderskor och ensamstående blivande mödrar bör komma i fråga,
leda mödraundervisningen, lämna råd och anvisningar i frågor som rör graviditeten
och förlossningen samt samarbeta med och vid behov hänvisa
till vederbörliga samhällsorgan, som bedriver verksamhet av betydelse för
den blivande eller nyblivna modern.

1* Riksdagen 1976/77 12 sami. Nr 6

SoU 1976/77:6

Barnhälsovården meddelas enligt normalreglementet vid lokala centraler,
barnavårdscentraler, och skall vara inriktad på bedrivande av en fullständig
hälsoövervakande och handikappuppspårande verksamhet i fråga om alla
barn från födelsen intill skolåldern.

Mödra- och barnhälsovården bör enligt normalreglementet i erforderlig
utsträckning samordnas med andra grenar inom öppen och sluten vård,
och ett utbyte av medicinska data och andra uppgifter av betydelse för
vården av den enskilda patienten bör därför ske mellan mödravårdscentralen
och det sjukhus där förlossningen är avsedd att äga rum.

Sådana informationer bör också utbytas mellan sjukhuset, där nedkomsten
skett, och vederbörande barnavårdscentral, liksom även mellan sjukhuset
och eljest i det särskilda fallet eventuellt berörd klinik eller specialistmottagning.

På mödra- och barnavårdscentralerna bör finnas lämpligt material för information
och undervisning.

1 ett särskilt cirkulär år 1969 har socialstyrelsen gett råd och anvisningar
angående mödraundervisning (MF 1969:63). Däri framhålls bl. a. att i mödragymnastiken
bör ingå bl. a. övningar i andningsteknik och avslappning.

Med anledning av ett av Kungl. Majit åt socialstyrelsen givet uppdrag
att meddela en vägledande information till sjukvårdshuvudmännen om ett
enhetligt förfarande vid anmälan av nyfödda barn till barnavårdscentral och
mödravårdscentral har socialstyrelsen i juni 1972 utfärdat ett cirkulär angående
formulär till journaler inom mödrahälsovård, förlossningsvård och
barnhälsovård samt till medicinskt födelsemeddelande (MF 1972:20). Dessa
journaler och det medicinska födelsemeddelandet har ett inbördes sammanhang.
Kopia av journalen inom mödrahälsovården skall överlämnas till förlossningsavdelningen.
På förlossningsavdelningen skall bl. a. upprättas ett
medicinskt födelsemeddelande, som skall innehålla väsentliga data från mödrahälsovården
och förlossningsvården, nämligen en sammanfattande bedömning
av vad som inträffat under graviditet, födelse och nyföddhetsperiod,
kompletterad med uppgifter om genetiska och sociofamiljära faktorer
samt riskvärdering av inträffad skada och ev. framtida funktionsstörning.
Kopior av det medicinska födelsemeddelandet skall tillställas mödravårdscentralen,
barnavårdscentralen och socialstyrelsen.

Utredningar

Inom socialstyrelsen har under de senaste åren genomförts ett utredningsarbete
om vårdstrukturen. I ett betänkande benämnt Hälso- och sjukvård
inför 80-talet, förslag till ett principprogram, som hösten 1973 framlades
för socialstyrelsens styrelse gjordes en sammanfattning och sammanvägning

SoU 1976/77:6

av utredningsarbetet om vårdstrukturen, och i betänkandet gavs bl. a. ett
konkret förslag till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.
Utredningsarbetet om vårdstrukturen har vidare redovisats i särskilda
betänkanden om olika grenar av sjukvården. År 1973 avgavs sålunda
ett betänkande om förlossningsvårdens organisation.

Efter remissbehandling av betänkandet Hälso- och sjukvård inför 80-talet
och vissa andra betänkanden m. m. om vårdstrukturfrågor beslutade socialstyrelsen
i september 1975 att redovisa ett principprogram rörande vårdstrukturen
inom hälso- och sjukvården inför 1980-talet, vilket publicerats
som nr 1976:1 i serien Socialstyrelsen anser. Principprogrammet, vilket överlämnats
till chefen för socialdepartementet, är avsett att utgöra underlag
för den sjukvårdspolitiska debatten och att ge information till politiska beslutsfattare
såväl på riksnivå som hos sjukvårdshuvudmännen. Vidare skall
principprogrammet utgöra underlag vid prövning av olika strukturfrågor
inom socialstyrelsen samt utgöra basen för fortsatta detaljutredningar i struktur-
och program frågor.

I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvård inför 1980-talet
rekommenderas att hälso- och sjukvården byggs upp på tre huvudelement,
som benämns primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Primärvården,
som primärt skall svara för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet
betjäningsområde och som skall tillhandahållas i första hand vid vårdcentraler
och sjukhem, avses omfatta den övervägande delen av alla besök
på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård.
Länssjukvården skall svara för vården av patienter med sjukdomstillstånd,
som kräver tillgång till personella och tekniska resurser, vilka av
olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjukvårdsområde.
Länssjukvården skall bedrivas vid länssjukhus och i viss
utsträckning vid länsdelssjukhus. Regionsjukvården skall ansvara för det
(åtal patienter som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver
samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också
särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött.

Till kompletering av ovannämnda utredningsarbete om förlossningsvårdens
organisation har socialstyrelsen i oktober 1975 påbörjat en utredning
om mödrahälsovårdens innehåll och organisation. Under utredningsarbetet
skall bl. a. behandlas frågor om det medicinska, det psykologiska och det
sociala vårdinnehållet samt frågor om föräldraundervisning. Utredningsarbetet
beräknas komma att redovisas hösten 1977.

Inom socialstyrelsen har vidare våren 1976 påbörjats en utredning om barnhälsovårdens
organisation och innehåll, varunder bl. a. skall behandlas frågan
om en bättre samordning av mödrahälsovården och barnhälsovården. Utredningsarbetet
beräknas komma att redovisas under våren 1978.

SoU 1976/77:6

Den år 1973 tillkallade barnomsorgsgruppen (S 1973:07) skall bl. a. göra
en övergripande utredning rörande föräldrautbildning. Barnomsorgsgruppen,
som bl. a. skall pröva att anknyta föräldrautbildning och föräldrainformation
till landstingens organisation för förebyggande mödra- och barnavård, har
i september 1975 till chefen för socialdepartementet avgivit betänkandet
(SOU 1975:87) Samverkan i barnomsorgen, vilket bl. a. innehåller ett diskussionskapitel
om föräldrautbildning, som skall utgöra underlag för utredningens
fortsatta överväganden om föräldrautbildning. Barnomsorgsgruppen
bedriver viss försöksverksamhet med föräldrautbildning.

År 1975 tillkallade socialministern en utredning om en ny lagstiftning för
hälso- och sjuk\’ården med uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning
för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven bör den nya lagstiftningen
omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet, bl. a. den förebyggande
hälsovården.

Tidigare riksdagsbehandling

1 två år 1975 väckta motioner togs upp frågor om ökade personella och
materiella resurser m. m. inom mödrahälsovården. Bland annat föreslogs
inrättande av psykologtjänster inom mödrahälsovården mot bakgrund av
påpekanden om att mödrahälsovården måste förändras, så att den rent
kroppsliga vården kompletterades med en psykisk och social vård. Socialutskottet
inhämtade yttranden över motionerna från socialstyrelsen och
Landstingsförbundet.

Socialstyrelsen delade uppfattningen att ökad uppmärksamhet borde ägnas
sociala och psykologiska riskfaktorer under graviditeten och en förbättrad
psykologisk omvårdnad av blivande och nyblivna föräldrar. Styrelsen anförde
bl. a. att dessa aspekter skulle komma att särskilt uppmärksammas i utredningen
om mödrahälsovårdens framtida organisation och innehåll.

Landstingsförbundet framhöll bl. a. att de förslag som framförts i motionerna
överensstämde med den utveckling som skedde inom mödrahälsovården.

På förslag av utskottet i betänkandet SoU 1975/76:14 avslog riksdagen
motionerna. Utskottet hänvisade till att de i motionerna upptagna frågorna
omfattades av den av socialstyrelsen påbörjade utredningen om mödrahälsovårdens
innehåll och organisation.

Förlossningsvården

Motionerna

1 motionerna erinras om riksdagsbehandlingen år 1971 av motioner om
smärtlindring vid förlossning, därvid socialutskottet i det av riksdagen god -

SoU 1976/77:6

kända betänkandet SoU 1971:40 bl. a. uttalade att smärtlindring vid förlossning
är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar skall få uppfyllt.

I motionen 1975/76:444 av fru Lantz m. fl. (vpk) anförs i fråga om användningen
i Sverige av metoder för smärtlindring vid förlossning som
ger s. k. effektiv smärtlindring - paracervikal-, pudendus- och epiduralblockaderna
- att år 1974 endast 6 kvinnor av 1 000 fick smärtlindring i
form av paracervikalblockad, 9 av 1 000 i form av epiduralblockad och 440
av 1 000 i form av pudendusblockad. Vidare anförs bl. a. att av totalt 90
kvinnokliniker epiduralblockad kan erhållas vid ett 25-tal kliniker, men endast
på dagtid. Motionärerna påpekar bl. a. att det i vissa andra västeuropeiska
länder är betydligt vanligare med smärtlindring vid förlossning. Motionärerna
påpekar vidare bl. a. att det är väl dokumenterat att kvinnor verkligen
behöver effektivare smärtlindring vid förlossning än vad som i dag erbjuds
dem och att det också är dokumenterat att en starkt smärtpåverkad moder
negativt kan påverka förlossningsförloppet med medföljande risker för både
henne själv och barnet.

Motionärerna framhåller att samordnande åtgärder måste vidtas för att
riksdagens beslut från år 1971 skall kunna förverkligas, därvid socialstyrelsen
borde ges direktiv om hur riksdagens beslut skall följas upp. Motionärerna
behandlar härefter närmare olika krav som preciserats i motionsyrkandet.

Här må nämnas att vad som anförts i motionen har åberopats som motivering
i motionen 1975/76:445, vilken syftade till att tidigare utbildade barnmorskor
skulle erhålla kompletterande utbildning i effektiva smärtlindringsmetoder
inom loppet av en tioårsperiod. Denna motion har behandlats av
utbildningsutskottet i betänkandet UbU 1975/76:19.

1 motionen 1975/76:763 av herr Wijkman (m) påpekas bl. a. att inte ens
ett vid riksdagsbehandlingen år 1971 framfört krav att varje län skulle utrustas
med en väl tilltagen avdelning med resurser för effektiv smärtlindring
uppfyllts. Motionären framhåller bl. a. att en centralisering av förlossningsresurserna
- med åtföljande försämrade möjligheter för allmänheten att
snabbt nå en förlossningsklinik - definitivt inte är önskvärd.

Motionären anför att det är angeläget att riksdagen får tillfälle att pröva
vilka åtgärder av bl. a. statsfinansiell karaktär som kan behövas för att principuttalandet
om smärtlindring vid förlossning skall kunna omsättas i praktiken
utan intrång i decentraliseringen av förlossningsvården samt att regeringen
bör i sina återkommande överläggningar med sjukvårdshuvudmännens
företrädare ta upp frågan samt förelägga riksdagen förslag, som
syftar till ett realiserande av 1971 års principuttalande.

I motionen 1975/76:1288 av fru Olsson i Hölö(c)påpekas bl. a. att tillgången
på läkare inte får vara avgörande för att lösa frågan om smärtlindring vid
förlossning, utan barnmorskorna måste ges sådan utbildning att de kan ge
smärtlindring, och de måste också ges förtroende och ansvar att utföra detta.

1** Riksdagen 1976/77. 12 sami. Nr 6

Soli 1976/77:6

1 motionen 1975/76:2071 av fru Fraenkel (fp) och fru Swartz (fp) anförs
bl. a. att socialstyrelsens utredning om förlossningsvårdens organisation
framhållit att en restid på 1,5 till 2 timmar inte nämnvärt ökar komplikationsriskerna,
medan folkpartiets kvinnoförbund i sitt yttrande över utredningen
framhållit att ingen kvinna bör ha längre restid till en förlossningsanstalt
än en timme, vilket innebär att för glesbygden ett lägre antal
förlossningar per förlossningsenhet måste godtas än det som socialstyrelsen
rekommenderar. Motionärerna anför bl. a. att man måste räkna med att
alla förlossningsanstalter då inte kan utrustas på samma sätt med specialistvård
men att god mödrahälsovård - där framför allt riskfallen blir observerade
och remitterade till större förlossningsanstalt - är en förutsättning.
Det understryks att ett bibehållande av mindre förlossningsenheter med
förstärkta resurser kan ge kvinnorna den trygghet de har rätt till.

Motionärerna framhåller bl. a. att all kraft bör nu sättas in av de centrala
myndigheterna och av sjukvårdshuvudmännen på insatser för att riksdagens
uttalande år 1971 skall förverkligas så snart som möjligt. Det påpekas bl. a.
att planläggning för införande av effektiva smärtlindringsmetoder vid kvinnoklinikerna
måste ske samt att en fortgående utökning av läkarkåren bör
ge möjlighet att fördela läkarna så, att förlossningsvårdens behov av medverkan
av läkare och narkossköterska inom en nära framtid kan tillgodoses
dygnet runt.

Här må nämnas att vad som anförts i motionen har åberopats som motivering
till krav i motionen 1975/76:2072 på fortbildning inom olika former
av smärtlindring inklusive psykoprofylax för barnmorskor med äldre utbildning,
vilken motion behandlats av utbildningsutskottet i betänkandet
UbU 1975/76:19.

Vissa allmänna uppgifter

Utskottet lämnar i följande avsnitt en översiktlig redogörelse för behandlingen
i riksdagen av frågor om smärtlindring vid förlossning och om åtgärder
som socialstyrelsen och skolöverstyrelsen vidtagit på området. I övrigt hänvisar
utskottet till betänkandet SoU 1974:38. I betänkandet har utskottet
även lämnat en närmare redogörelse för bl. a. organisationen av förlossningsvården,
utbildningen av läkare för förlossningsvård och av barnmorskor
samt metoder och praxis beträffande smärtlindring vid förlossning. Med
hänsyn till innehållet i vissa motionsyrkanden må här erinras om följande.

För att underlätta förlossningsarbetet och minska smärtan för kvinnan
anordnas inom mödrahälsovården - delvis som en psykologisk förberedelse
för förlossningen - teoretisk undervisning om förlossningens fysiologi m. m.
samt mödragymnastik med rörelseträning och övningar i andningsteknik
och avslappning. I samma syfte används under själva förlossningen flera
metoder, där smärtstillande medel kommer till användning. Man kan här -

SoU1976/77:6

vidlag skilja mellan metoder (1) där de smärtstillande medlen ges i tablettform
eller som insprutning för bl. a. en mera allmän avslappning, (2) där
kvinnan får inandas bedövande gaser, t. ex. lustgas i kombination med syrgas,
(3) där lokalbedövning ges vid slidöppningen samt (4) där livmoderns
smärtnerver bedövas.

De tre förstnämnda metoderna praktiseras allmänt på förlossningsavdelningarna
och de smärtstillande medlen ges av barnmorskor. Metoderna anses
vara i stort sett riskfria för moder och barn. Metoderna ger ofta en god
smärtlindring. Genom s. k. slutnarkos, som medför medvetslöshet och som
ges av läkare, narkossköterska eller barnmorska, erhålls smärtfrihet vid barnets
framfödande.

Metoder, som innebär bedövning av nerver som leder smärta till
hjäman och som nämns i diskussionen om smärtlindring vid förlossning,
är paracervikalblockaden, pudendusblockaden och epiduralanestesin. Paracervikalblockaden
sker genom att bedövningsmedlet sprutas in på ömse
sidor om livmoderhalsen och blockerar smärtnervema i detta område. Denna
metod kan ge god smärtlindring under det s. k. öppningsskiftet men behöver
kompletteras med en annan metod - pudensdusblockaden - under det s. k.
utdrivningsskiftet. Pudendusblockaden sker genom bedövning av den s. k.
pudendusnerven i bäckenbotten. Den kan ge smärtfrihet vid tänjningar och
vävnadsbristningar m. m. då barnet föds fram. Epiduralanestesin sker genom
bedövning i ryggradskanalen. Denna metod kan ge smärtfrihet under hela
förlossningen.

Pudendusblockaden får läggas av barnmorska. Paracervikalblockaden och
epiduralanestesin, som är de mest effektiva men samtidigt de mest avancerade
metoderna, kräver medverkan av läkare. Barnmorska kan förbereda,
assistera vid och övervaka sistnämnda anestesiformer.

I ett cirkulär år 1969 har socialstyrelsen gett råd och anvisningar rörande
smärtlindring vid förlossning (MF 1969:69), vilket redovisats i utskottets
betänkande SoU 1971:40. I cirkuläret anförs bl. a. att med hänsyn till läkemedels
biverkningar, smärtupplevelsens individuella karaktär samt förlossningsfysiologiska
och fostercirkulatoriska förhållanden det är uppenbart,
att någon enda metod eller något enda medel inte finns, som i smärtlindrande
syfte kan rekommenderas vid alla förlossningar. Det är naturligt, sägs det,
att läkaren i varje enskilt fall måste väga effekten av de metoder för smärtlindring
som står till buds mot analgesimedlets (analgesi = smärtlindring)
icke önskade verkningar på moder och barn. I cirkuläret anförs bl. a. följande.

Barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning skall
tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger. Smärtlindring vid
förlossning ges i enlighet med den ansvarige läkarens intentioner. Det ankommer
på denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de
för dem nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skall komma till användning.
För förlossningsavdelning utfärdas skriftlig instruktion av den
ansvarige läkaren beträffande den smärtlindringsmetodik, som får användas

SoU 1976/77:6

av barnmorska. I regel bör tjänstgörande läkare vid något tillfälle ha tagit
ställning till det enskilda fallet och givit föreskrifter om lämplig analgesiform
enligt för avdelningen fastställd instruktion. Där icke tillfredsställande smärtlindring
erhålles eller där barnmorska kan förutse särskilt behov av smärtlindring,
skall läkare tillkallas. Vid förlossningsoperationer och i övrigt vid
komplicerade förlossningar skall läkaren i varje enskilt fall personligen ge
direkt anvisning om lämplig analgesimetod.

Behandlingen i riksdagen år 1971 av frågor om smärtlindring vid förlossning

I motioner till 1971 års riksdag begärdes olika åtgärder i syfte att öka
verksamheten med smärtlindring inom förlossningsvården. Socialutskottet,
som gjorde motionerna til! föremål för en omfattande remissbehandling,
behandlade dem i betänkandet SoU 1971:40. Utskottet anförde bl. a. att
smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så
önskar skall få uppfyllt. Det finns, påpekade utskottet, inte några skäl varför
inte alla möjligheter skulle tillvaratas för att underlätta för kvinnan att föda
sitt barn. Utskottet tog efter detta principiella ställningstagande - med anknytning
till motionsyrkandena - upp till behandling olika åtgärder som
borde vidtas för att nå nämnda mål. Bland annat framhöll utskottet behovet
av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders effektivitet
och risker för moder och barn, betydelsen av att barnmorskorna fick
undervisning om olika smärtlindringsmetoder och att de anförtroddes uppgifter
när det gällde att administrera smärtlindrande medel samt angelägenheten
av att de resurser som hade betydelse för att kunna ge smärtlindring
vid förlossning förstärktes vid förlossningsavdelningarna. På framställan av
utskottet gav riksdagen Kungl. Majit till känna vad utskottet anfört om
ökade möjligheter till smärtlindring vid förlossning (rskr 1971:272).

Åtgärder av socialstyrelsen mot bakgrund av riksdagens beslut år 1971

Kungl. Majit överlämnade riksdagens skrivelse till socialstyrelsen för beaktande
i vad den berörde socialstyrelsens verksamhetsområde. Riksdagens
ställningstagande rörande smärtlindring vid förlossning ingick därefter bland
de bakgrundsfakta som föranledde socialstyrelsen att under år 1972 påbörja
ett utredningsarbete om förlossningsvårdens organisation och struktur. Arbetet
avslutades år 1973, då det redovisades i betänkandet Förlossningsvårdens
organisation (Socialstyrelsen redovisar nr 35). I betänkandet angavs
som önskvärt att förlossningsvården till övervägande del bedrevs vid
länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett), vilka förutsattes skola
ha ständig beredskap med läkare inom specialiteterna anestesiologi (vetenskapen
om bedövningsmetoderna), pediatrik (barnaålderns invärtes sjukdomar)
samt gynekologi och obstetrik (kvinnosjukdomar och förlossningar).

1 betänkandet ägnades ett särskilt avsnitt åt smärtlindring vid förlossning.
Där framhölls bl. a. att på flera sjukhusanslutna mödravårdscentraler försöksverksamhet
pågick med psykoprofylax enligt Lamaze, i vilken metod

SoU 1976/77:6

bl. a. vissa andningsövningar ingår. I betänkandet anfördes vidare bl. a.
att med hänsyn till de resurser som krävdes för paracervikal- och epiduralanestesi
dessa smärtlindringsmetoder knappast torde komma att tillhandahållas
annat än vid region- och länssjukhus. Betänkandet gjordes därefter
till föremål för remissbehandling. Betänkandet och remissvaren har utgjort
en del av underlaget för det av socialstyrelsen år 1975 framlagda principprogrammet
för hälso- och sjukvården inför 1980-talet.

I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet
anförs (Socialstyrelsen anser nr 1976:1 s. 93) att remissyttrandena över betänkandet
om förlossningsvårdens organisation inte gett anledning till annat
än marginella ändringar av vad som föreslagits i betänkandet. Om förlossningsvården
anförs (s. 119) följande.

För förlossningsvården är funktionell och lokalmässig samordning med
den kirurgiska akutsjukvården och med den barnmedicinska vården, främst
neonatalvården (neonatus = nyfödd) av stor betydelse. Det är därför önskvärt,
att förlossningsvården förläggs till länssjukhusen. Med hänsyn till
de geografiska förhållandena torde det dock vara omöjligt att fullständigt
genomföra denna princip. Transporttidens längd i relation till förlossningstidens
längd samt psykologiska nackdelar medför att det i vissa delar av
landet är nödvändigt med alternativ organisation av förlossningsvården. 1
en sådan organisation finns det behov av resurser för kompenserande åtgärder
som medverkan av specialistläkare inom mödrahälsovården, barnmorskeutbildad
sjuksköterska inom primärvården, ökad funktionell samverkan
inom sektorn dels mellan länssjukhuset och övriga sjukhus med
förlossningsvård, dels mellan länssjukhuset och primärvården samt en förstärkt
transportorganisation och komplettering av ambulansutrustning.

Om förlossningsvård skall bedrivas vid ett länsdelssjukhus förutsätter detta
att sjukhuset har hög kirurgisk insatsberedskap. Vidare är det angeläget
att blivande mödrar, för vilka mödrahälsovården bedömt komplikationsrisk
föreligga, i god tid förs till sjukhus med såväl kvinnoklinik som barnklinik.
Detta gäller i första hand patienter med diabetes, graviditetstoxikos, bäckenträngsel
och tidigare komplicerad förlossning.

Åtgärder av skolöverstyrelsen mot bakgrund av riksdagens beslut dr 1971

Kungl. Maj:t beslutade vidare med anledning av riksdagens beslut år
1971 att uppdra åt skolöverstyrelsen att efter samråd med socialstyrelsen
vidta erforderliga åtgärder för att tillgodose behovet av ökad kunskap om
metoder för smärtlindring vid förlossning och kunnighet i tillämpningen
därav i vidareutbildningen av sjuksköterskor/sjukskötare inom obstetrisk
och gynekologisk vård, dvs. i utbildningen av barnmorskor. Detta uppdrag
ledde till ett utredningsarbete som resulterat i att läroplanen för utbildningen
av barnmorskor reviderats fr. o. m. den 1 juli 1973. Härvid har momenten
smärtlindring och psykoprofylax fått ökat utrymme.

Barnmorskor som utbildats enligt 1973 års läroplan anses ha fullgoda
förutsättningar att ge smärtlindring enligt anvisningarna i socialstyrelsens

SoU 1976/77:6

ovan nämnda cirkulär. Barnmorskor med denna nya utbildning kan således
ge smärtlindring med 1) smärtlindrande, allmänt avslappnande och lugnande
medel i form av tabletter eller injektioner, 2) inhalation, 3) lokalbedövning
vid slidöppningen genom injektion eller spray, 4) bedövning av bäckenbotten
genom pudendusblockad. Dessutom har de undervisats och deltagit i förekommande
psykologiska metoder. De kan även förbereda, assistera och
övervaka smärtlindring som ges i form av paracervikalblockad och epiduralanestesi.

Behandlingen i riksdagen dr 1974 av frågor om smärtlindring vid förlossning

1 motion till 1974 års riksdag framfördes yrkanden som är likartade med
de yrkanden berörande förlossningsvården som framförs i motionen
1975/76:444. På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1974:38 avslog
riksdagen 1974 års motion.

Mot bakgrund av en redovisning av det förväntade läkartillskottet fram
till år 1985 och av sjukvårdshuvudmännens planer beträffande ökning av
antalet läkare inom verksamhetsområdet gynekologi och obstetrik samt
inom verksamhetsområdet anestesiologi kunde det enligt utskottet förutses
att möjligheterna för medverkan av läkare inom förlossningsvården och
för anestesiologisk service inom detta vårdområde skulle komma att kraftigt
förbättras.

Utskottet framhöll i fråga om kvinnornas förberedelse för förlossningen
att på flera sjukhusanslutna mödravårdscentraler i landet försöksverksamhet
med psykoprofylax pågick, att mödraundervisningen inom mödrahälsovården
syftade till att underlätta förlossningen samt att i mödragymnastiken
inom mödrahälsovården ingick bl. a. övningar i andningsteknik och avslappning.

Utskottet anförde vidare bl. a. att problem när det gällde användning
av de mest avancerade metoderna för smärtlindring vid förlossning - paracervikalblockaden
och epiduralanestesin - var att många läkare i ansvarig
ställning ansåg sig sakna tillräckligt vetenskapligt underlag för en säker bedömning
av riskerna vid dessa metoder och att detta bl. a. inneburit att
de inte kunnat bedöma vilka resurser, som ett införande av metoderna
krävde -ett problem som framkommit i remissyttranden till 1971 års ärende
och även påpekats i remissyttranden som utbildningsutskottet (UbU 1974:34)
inhämtat över en år 1974 väckt motion som syftade till ökad forskning
om smärtlindring vid förlossning.

Mot bakgrund av de förslag som framförts och åtgärder som vidtagits
i syfte att förbättra möjligheterna till smärtlindring vid förlossning ansåg
utskottet - som underströk angelägenheten av att fortsatta insatser gjordes
på området - att det inte var erforderligt med något ytterligare initiativ
av riksdagen i frågan.

SoU 1976/77:6

Behandlingen i riksdagen år 1975 av frågor om smärtlindring vid förlossning

Även i en motion väckt under 1975 års riksmöte framfördes yrkanden
som är likartade med de yrkanden berörande förlossningsvården som framförs
i motionen 1975/76:444. På förslag av socialutskottet i betänkandet
SoU 1975/76:14 avslog riksdagen yrkandena.

Utskottet underströk liksom år 1974 angelägenheten av att fortsatta insatser
gjordes, så att varje kvinna som så önskar skall kunna få smärtlindring
vid förlossning. Utskottet anförde att den fortgående ökningen av antalet
läkare borde ge utrymme för en ökning av verksamheten med smärtlindring
vid förlossning och att det borde vara en viktig uppgift för socialstyrelsen
att bevaka och följa upp utvecklingen av olika resurser för smärtlindring
vid förlossning. Det borde, anförde utskottet, ankomma på socialstyrelsen
att avgöra huruvida en särskild kartläggning i angivna hänseende var påkallad.

Behandlingen i riksdagen år 1976 av frågor om fortbildning för barnmorskor
m. m.

I betänkandet UbU 1975/76:19, vilket utbildningsutskottet avgav i
februari i år, behandlade utskottet inte endast de i det föregående (s. 8
och 9) nämnda motionerna om barnmorskornas fortbildning i smärtlindringsmetoder
utan även två andra motioner, i vilka denna fråga tagits upp.
Utbildningsutskottet anförde bl. a. följande.

Vilka smärtlindringsmetoder en barnmorska får använda i sin yrkesutövning
är emellertid beroende på den ansvarige läkarens kunskaper och
intentioner. Vid vissa kliniker får barnmorskorna t. ex. lära sig och även
utföra paracervikalblockad efter den ansvarige läkarens bedömande.

Mot bakgrund av redovisade förhållanden anser utskottet att någon komplettering
av utbildningen inte är nödvändig för barnmorska som utbildats
enligt 1973 års läroplan. För denna kategori barnmorskor blir kompletterande
utbildning aktuell endast i det fall den ansvariga myndigheten, socialstyrelsen,
kommer fram till att ytterligare metoder för smärtlindring kan hänföras
till sådana som bör kunna anförtros åt barnmorska. Det kan då också
bli aktuellt att revidera läroplanen.

Utskottet har emellertid samtidigt kunnat konstatera att många nu tjänstgörande
barnmorskor fått sin utbildning enligt tidigare gällande läroplaner
och därför torde behöva kompletterande fortbildning i vad gäller smärtlindring
vid förlossning och därmed sammanhängande frågor. Behovet av
sådan fortbildning varierar med hänsyn till tidpunkten för genomgången
barnmorskeutbildning. Utskottet finnér det angeläget att barnmorskor med
utbildning enligt äldre studiegång får en enhetlig kompetens i vad gäller
metoder för smärtlindring svarande mot den som erhålls efter genomgången
utbildning enligt nu gällande läroplan. Utskottet ser en sådan fortbildning
som ett viktigt led i strävandena att förverkliga 1971 års riksdagsbeslut
om smärtlindring vid förlossning.

Utskottet vill dock i detta sammanhang erinra om att enligt överenskommelse
som träffats med företrädare för sjukvårds- och utbildningshuvud -

Soli 1976/77:6

männen i samband med framläggandet av förslag om vidareutbildning av
sjuksköterskor m. m., är fortbildning av sjuksköterskor en uppgift för huvudmännen
och skall bekostas av dessa Gfr prop. 1975:1, bil. 10, p. F 11,
s. 407). Till denna överenskommelse har bl. a. skolöverstyrelsen hänvisat
då Svenska barnmorskeförbundet begärt att överstyrelsen skall anordna
kompletterande utbildning för barnmorskor med äldre studiegång.

I syfte att skapa bättre förutsättningar för huvudmännen att snarast möjligt
anordna den erforderliga fortbildningen av barnmorskor med äldre utbildning
och göra denna enhetlig för hela landet bör enligt utskottets mening
skolöverstyrelsen fl uppdrag att utarbeta studieplaner härför.

I betänkandet, som godkändes av riksdagen, föreslog utbildningsutskottet
att vad som anförts om fortbildning av barnmorskor och om studieplaner
för sådan fortbildning skulle ges regeringen till känna.

Regeringen lämnade i mars 1976 skolöverstyrelsen det av riksdagen föreslagna
uppdraget. Skolöverstyrelsen har i samråd med socialstyrelsen utarbetat
och i juli 1976 till landstingen samt Gotlands, Göteborgs och Malmö
kommuner översänt utbildningsplan och kursplaner för kompletteringsutbildning
i smärtlindring vid förlossning för barnmorskor med äldre studiegång.

Några landsting har enligt uppgift från skolöverstyrelsen redan startat
denna kompletteringsutbildning.

Sjukvårdshuvudmännens planer 1974-1980

Landstingsförbundet och socialstyrelsen redovisar årligen sammanställningar
av samtliga sjukvårdshuvudmäns verkställighetsplaner i skriften
LKELPfLandstings-Kommunal Ekonomisk Långtids-Planering). Ur den senast
publicerade sammanställningen - LKELP 75 - som avser tiden
1974-1980 återges följande uppgifter om planerad utveckling av antalet tjänster
i hela tal (s. 93 och 95).

	År 1974	År 1980
Sjuksköterskor/sjukskötare med vidareutbildning inom obstetrisk och gynekologisk vård
(inkl. barnmorskor)	2 079	2 405
Läkare i barnmedicin.
sluten vård	189	243
öppen vård vid sjukhus	78	97
öppen vård utanför sjukhus	70	154
Läkare i obstetrik och gynekologi,
sluten vård	246	332
öppen vård vid sjukhus	40	61
öppen vård utanför sjukhus	37	71
Läkare i anestesiologi,
sluten vård	286	399
öppen vård vid sjukhus	0	1
öppen vård utanför sjukhus	2	2

SoU 1976/77:6

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1975/76:444, såvitt avser
yrkandena a-d samt f och g, ävensom över motionerna 1975/76:763,
1975/76:1288 och 1975/76:2071 från socialstyrelsen, Landstingsförbundet,
Svenska läkaresällskapet och Svenska barnmorskeförbundet.

Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av Läkaresällskapets
sektioner för obstetrik och gynekologi, anestesiologi, medicinsk
psykologi samt pediatrik och skolhygien.

Krav på vårdorganisationen m. m. för genomförande
av smärtlindring vid förlossning

Socialstyrelsen anför inledningsvis att för att tillgodose kravet på fullgod
smärtlindring för varje barnaföderska så som det kommit till uttryck i riksdagens
principbeslut år 1971 det krävs insatser av olika slag. Man kan,
sägs det, inte snävt koncentrera sig på vissa anestesimetoder eller punktformig
satsning på viss teknisk utrustning. Socialstyrelsen framhåller att
det oberoende av vilken smärtlindringsmetod som kommer till användning
har stor betydelse om barnaföderskan är förberedd under graviditeten och
känner trygghet inför förlossningen.

Socialstyrelsen påpekar att injektioner av olika smärtlindrande medel, inhalation
av lustgas, lokal bedövning och pudendusblockad kräver medicinsk
bedömning och övervakning men inte stora tekniska resurser, medan epiduralanestesi
och paracervikalblockad måste jämställas med de narkosmetoder
som kommer till användning vid operationer och därför kräver helt
annan utrustning och personal.

Socialstyrelsen anför - efter att närmare ha behandlat olika synpunkter
på mödrahälsovården och förlossningsvården - sammanfattningsvis följande.

Sammanfattningsvis kan man säga att genomförande av en tillfredsställande
smärtlindring ställer ökade krav på organisationen, personaltillgången
och kompetensen hos personalen inom såväl mödrahälsovården som förlossningsvården.
Inom mödrahälsovården krävs för att kunna ägna mer
tid åt förlossningsförberedelse ökad tillgång på barnmorskor samt ökade
utbildningsinsatser. Även en viss förstärkning av psykologisk och social
sakkunskap för utbildning är angelägen. Barnmorskorna inom förlossningsvården
behöver också mer tid samt kompletterande utbildning i såväl psykologisk
förlossningsträningsom olika smärtlindringsmetoder. Förlossningsläkaren
behöver ägna mer tid och ha fullgod utbildning för att kunna handleda
barnmorskor, administrera och övervaka mera komplicerade smärtlindringsmetoder
samt ägna sig åt fortlöpande intern utbildning av personalen.
I organisationen måste finnas fullgod beredskap med anestesiläkare
och barnläkare i plötsliga risksituationer.

Landstingsförbundet anför bl. a. att det är angeläget att utbildningen av
anestesiologer utökas samt att barnmorskor ges en vidgad utbildning i smärt -

SoU1976/77:6

lindring vid förlossning. Landstingsförbundet påpekar att den förberedande
förlossningsträningen i form av s. k. psykoprofylax kan i en del fall vara
ett alternativ till medicinsk smärtlindring.

Svenska läkaresällskapet anför sammanfattningsvis att för att förverkliga
riksdagens beslut år 1971 krävs att barnmorskebristen inom mödrahälsovården
hävs, så att gravida kvinnors behov av psykologisk förberedelse för
förlossning kan tillgodoses bättre, att barnmorskor med äldre typ av utbildning
efterutbildas i obstetrisk smärtlindring, att förlossningspersonalen
garanteras en rullande efterutbildning i psykologisk och farmakologisk
smärtlindring, att jourhavande förlossningsläkare skall finnas tillgänglig dygnet
runt samt att vid kritiska förlossningar anestesiolog och pediatriker är
närvarande och barnet kan omhändertagas på nära liggande neonatalavdelning.

Svenska barnmorskeförbundet framhåller bl. a. att det är angeläget att de
blivande föräldrarna noga informeras om de möjligheter till smärtlindring
vid förlossning som finns vid kliniken, så att de är väl förberedda när förlossningen
börjar samt att det måste finnas tillräckligt med barnmorskor
och ett väl fungerande samarbete mellan mödravårdscentral och förlossningsavdelning
för att informationen skall fungera.

Barnmorskeförbundet anser att dej är utomordentligt angeläget att barnmorskor
som utbildats enligt tidigare färoplaner snarast erhåller kompletterande
utbildning i anestesiologi, smärtlindring vid förlossning och psykoprofylax
för att kunna motsvara de krav på barnmorskornas medverkan
när det gäller smärtlindring vid förlossning som ställs i dag. Barnmorskeförbundet
anser det vidare vara angeläget att nuvarande läroplan ses över
och att barnmorskeutbildningen därvid utformas som en allmän linje inom
högskolan, där hänsyn kan tas till utbildningens speciella inriktning och
behovet av forskning inom förlossningsvården.

Möjligheter att tillgodose kraven på vårdorganisationen
m . m.

Socialstyrelsen framhåller i fråga om mödrahälsovården att dess organisation
och innehåll utreds för närvarande inom socialstyrelsen och att behovet
av förändrat innehåll i mödraundervisningen och psykologisk förberedelse
för förlossningen kommer att beaktas.

Socialstyrelsen framhåller i fråga om förlossningsvården att de av styrelsen
i yttrandet ställda kraven på denna - syftande till att ge såväl tillfredsställande
smärtlindring som största möjliga trygghet för mor och barn under och
omedelbart efter förlossningen - överensstämmer med de krav som framförts
i socialstyrelsens utredning om förlossningsvårdens organisation.

I fråga om val av smärtlindringsmetod erinrar socialstyrelsen om att i so -

SoU 1976/77:6

cialstyrelsens cirkulär med råd och anvisningar rörande smärtlindring vid
förlossning (MF 69/1969) framhålls att barnaföderskans önskan beträffande
smärtlindring skall tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger
men att det samtidigt påpekas att det ankommer på den ansvarige läkaren
att göra den medicinska bedömningen samt att göra tjänstgörande barnmorskor
förtrogna med de smärtlindringsmetoder som kan komma till användning.
Socialstyrelsen påpekar att den kan inte föreskriva, vilken speciell
metod som skall användas i enskilda fall, utan en medicinsk bedömning
måste göras av ansvarig läkare, som också fattar beslut om vilken metod
som skall användas, vilket bör ske efter samråd med barnaföderskan. Socialstyrelsen
anför bl. a. följande.

På förlossningsavdelningen är det i första hand förlossningsläkaren och
barnmorskan som ansvarar för smärtlindringen liksom för all annan basal
förlossningsvård. Förlossningsläkaren har det medicinska ansvaret för planeringen
av smärtlindringen och övervakningen av mor och barn vid tilllämpningen
av olika metoder. Han tar ställning i det enskilda fallet i samråd
med barnaföderskan och administrerar själv vissa medel eller blockader t. ex.
paracervikalblockad. Barnmorskan sköter smärtlindringen såväl vid psykoprofylaxmetoden,
vid administreringen av olika pharmaca och lustgas samt
kan ge pudendusblockad. Barnmorskor med adekvat utbildning kan också
övervaka t. ex. paracervikalblockad och epiduralanestesi som inletts av läkare.
Läkaren handleder och utbildar barnmorskorna som självständigt leder
förlossningen i normalfall och inom vissa ramar utför vissa smärtlindringsåtgärder.

Anestesiläkare deltar aktivt i smärtlindring i samband med förlossning
dels vid operationsnarkos för kejsarsnitt eller annat förlossningsingrepp dels
vid epiduralanestesi åtminstone i inledningsskedet. Narkosläkaren måste
också finnas i beredskap för att snabbt kunna ingripa vid eventuell komplikation
till olika smärtlindringsmetoder.

Socialstyrelsen påpekar att genom smärtstillande, avslappande eller lugnande
läkemedel i kombination med lustgas eller pudendusblockad uppnås
vanligtvis fullt tillfredsställande avslappning och smärtlindring samt att psykologiska
metoder kan ge fullgod smärtlindring.

I fråga om fortbildning för barnmorskor med äldre studiegång erinrar socialstyrelsen
om pågående arbete med studieplaner för sådan fortbildning,
vilka sedermera fastställts av skolöverstyrelsen. Socialstyrelsen framhåller
att studieplanerna syftar till att ge yrkesverksamma barnmorskor kunskaper
motsvarande de nyutbildades. Socialstyrelsen anser det vara av stor vikt
att alla barnmorskor så småningom får tillfälle att genomgå fortbildningen
- inte endast de som är verksamma inom förlossnings- och mödravård.

Socialstyrelsen framhåller beträffande personalresurser att brist på barnmorskor
föreligger och anför att det är av vikt att landstingen i egenskap
av skolhuvudmän snarast möjligt tillser att vidareutbildning av sjuksköterskor
på vidareutbildningslinjen obstetrisk och gynekologisk vård genomförs
i önskad omfattning. Socialstyrelsen anger tal som visar att en ökning
skett under åren 1973-1976 av antalet läkare inom specialiteterna aneste -

SoU 1976/77:6

siologi, obstetrik och gynekologi samt barnmedicin och anför att tillgången
på läkare kan förväntas öka väsentligt under de närmaste åren och att socialstyrelsen
i takt med läkartillgången vill genom fördelning av läkartjänster
söka åstadkomma full och jämn täckning av behovet inom dessa specialiteter
i hela landet.

Landstingsförbundet anför att förbundet delar socialstyrelsens uppfattning
som kommit till uttryck i rapporten Förlossningsvårdens organisation, nämligen
att den kvalitativt bästa förlossningsvården kommer att kunna ges
vid läns- och regionsjukhus med ständig beredskap av obstetriker, pediatriker
och anestesiologer samt personal för intensivvård av mödrar och nyfödda
barn.

Landstingsförbundet framhåller emellertid att smärtlindring vid förlossning
inte får betraktas som en isolerad del av hälso- och sjukvårdsarbetet
utan måste relateras till övriga insatser, så att i den totala hälso- och sjukvårdsplaneringen
personal- och resursförstärkningar inom mödrahälsovården
och förlossningsvården diskuteras och prövas mot andra angelägna åtgärder
hos vårdhuvudmännen.

Landstingsförbundet påpekar att förbundet tillstyrkt att bammorskepersonal
deltagit i kurser i psykoprofylax/smärtlindring vid förlossning, som
Svenska bammorskeförbundet anordnat.

Användningen av vissa s mä rt I i n d r i n g s m e t o de r

Socialstyrelsen har lämnat bl. a. följande uppgifter om användningen av
olika smärtlindringsmetoder i procent av ca 108 400 förlossningar under

år 1973, ca 109 050	under år	1974 och	ca 100 270 under år	1975.
Ar	Förloss- ningar utan anestesi*	Förlossningar med anestesi
Epidural- anestesi	Puden- dus- blockad	Paracer- vikal- blockad	Full- nar- kos	Övriga anestesi- metoder
1973	21,1	0,9	33,9	0,0	0,2	43,9»»
1974	15,5	1,2	42,7	2,5	0.1	38,0
1975	15,2	1,7	48,4	3,9	0,1	30,7

•Inklusive förlossningar genom kejsarsnitt vid fulinarkos ca 8 %. Det kan antas att
en del kvinnor, som ej erhållit anestesi i någon form, ej heller önskat anestesi.
••Andelen innefattar även paracervikalblockader detta år.

Vissa synpunkter på psykoprofylax och på val av
smärtlindringsmetod m. m.

Svenska läkaresällskapet anser inte att den s. k. ”psykoprofylaxmetoden”
är den säkert bästa psykologiska förberedelsen. Läkaresällskapet framhåller
att många olika varianter med t. ex. hypnos eller autogen träning praktiseras
på olika håll och förefaller ge liknande god effekt. Ur undervisningssynpunkt

SoU 1976/77:6

är det dock, sägs det, mycket olyckligt att man ännu ej kommit fram till
klarhet om den lämpligaste psykologiska förberedelsemetoden och ett ökat
stöd till forskning kring hithörande frågor är angeläget.

Läkaresällskapet anför bl. a. att det är i allmänhet omöjligt att i förväg
definitivt bestämma vilken eller vilka anestesiologiska metoder, som skall
användas under en förlossning men att man dock måste kunna tillförsäkra
den gravida kvinnan att hon skall få en effektiv smärtlindring utan nämnvärd
risk för henne eller barnet och att det finns personella och materiella resurser
för detta dygnet runt. En sådan försäkran kan, sägs det, f. n. ej ges på
många svenska förlossningsavdelningar.

Det framhålls att insättning av obstetrisk smärtlindring ställer mycket
stora krav på materiel och framför allt personal och att det inte räcker att
bara inrätta tjänster för anestesisköterskor och läkare, barnmorskor och obstetriker,
barnläkare och neonatalavdelningspersonal utan de måste utbildas,
tränas och verksamheten måste kritiskt eftergranskas för att nå det avsedda
resultatet: en lycklig barnaföderska och ett friskt barn.

Om man släpper på säkerhetskraven genom att t. ex. ej ha en neonatalavdelning
i närheten av förlossningsavdelningen för att snabbt kunna
ta hand om ett dåligt barn eller om förlossningsantalet är så lågt att personalen
ej kan uppehålla nödvändig beredskap och träningsgrad, går detta ut över
barnets chanser till liv och hälsa, sägs det vidare.

Planerade d a g t i d s fö r I o s s n i n g a r

Svenska läkaresällskapet anför att arbetsbelastningen på en förlossningsavdelning
är med nödvändighet ojämn och att dagtidsförlossningar enligt
den s. k. Cardiffmetoden vore en metod att förebygga detta. Läkaresällskapet
påpekar emellertid att denna metod förutsätter en mycket aktiv och krävande
obstetrik med operativa ingrepp, värkstimulering och krav på effektiv elektronisk
övervakning av förlossningens förlopp och fostrets tillstånd samt
att man i Sverige ännu saknar nödvändig större erfarenhet av denna metod,
varför en utvidgad användning av metoden bör anstå tills dess sådan erfarenhet
vunnits.

Svenska barnmorskeförbundet framhåller att forskning om s. k. planerad
dagtidsförlossning bör stödjas, då det är viktigt att klarlägga att de fördelar
som planerad förlossning kan ge inte motverkas av större risker för barnet.

Smärtlindring vid förlossning under natten

Socialstyrelsen anför att en undersökning från år 1975 visar att vid förlossningar
mellan kl. 12.00 och kl. 18.00 används så gott som alla metoder
i större utsträckning än vid andra tider på dygnet och att detta visar sig
korrelera väl med antalet förlossningar, av vilka ett något större antal sker

SoU 1976/77:6

på dagtid. Mellan kl. 18.00 och kl. 06.00 används färre avancerade smärtlindringsmetoder
än under dagen, men skillnaden är dock liten, sägs det
vidare.

Socialstyrelsen anför vidare bl. a. att det inte på någon förlossningsavdelning
torde förekomma att läkare är närvarande under 24 timmar om
dygnet. Det påpekas emellertid att det finns alltid en jourhavande läkare
tillgänglig dygnel runt och att läkaren, som vanligen finns inom sjukhuset,
har alltid möjlighet att konferera med eller tillkalla en s. k. bakjour som
- med undantag för förhållandet vid enstaka kirurgkliniker med inbyggd
förlossningsvård - är specialist i gynekologi och obstetrik.

Svenska läkaresällskapet anför att på ett flertal svenska förlossningsavdelningar
saknas särskild jourhavande läkare för förlossningsverksamheten
dygnet runt och att detta är en allvarlig brist, även om barnmorskan i de
flesta fall klarar upp akuta tillbud. Läkaresällskapet påpekar att vid kritiska
förlossningar skall barnläkare och anestesiolog finnas närvarande för att
assistera barnet och modern. Enligt Läkaresällskapet förekommer dock detta
i allmänhet endast på de största sjukhusen men även vid dessa saknas
i flera fall erforderlig läkarhjälp.

Svenska barnmorskeforbundet anser att metoder för smärtlindring vid förlossning
som används vid en kvinnoklinik bör finnas tillgängliga även på
natten.

Decentraliserad förlossningsvård

Socialstyrelsen påpekar att önskan om en utökad, effektiv smärtlindring
vid förlossning och önskan om ett bibehållande av små förlossningsenheter
är oförenliga önskemål, då vissa effektiva smärtlindringsmetoder förutsätter
viss medverkan av narkosläkare i inledningsskedet, speciell övervakning
under förlossningens förlopp samt beredskap så att förlossningsläkare,
anestesiläkare och barnläkare snabbt skall kunna ingripa om förlossningen
måste påskyndas eller avslutas vid komplikationer till dessa metoder.

Socialstyrelsen anför emellertid att i glesbygd - vid långa avstånd mellan
hem och förlossningsavdelning - kan det visserligen vara nödvändigt att
decentralisera förlossningsvården men att man då samtidigt måste släppa
kravet på smärtlindring i form av avancerade blockader vilka kräver en
dygnet-runt-service med kvalificerad övervakning av förlossningen och beredskap
för omhändertagande av det nyfödda barnet. De nuvarande högt
ställda kraven på säkerhet för mor och barn kan endast tillfredsställas på
större sjukhusenheter, sägs det vidare.

Svenska läkaresällskapet påpekar att ett uppfyllande av de villkor Läkaresällskapet
angivit för att riksdagens beslut år 1971 om smärtlindring vid
förlossning skall förverkligas utesluter möjligheter till decentralisering av
förlossningsvården.

SoU 1976/77:6

Svenska barnmorskeförbundet anser det angeläget att förlossningsvård är
tillgänglig på nära håll så att de blivande föräldrarna kan vara tillsammans
så mycket som möjligt när barnet föds. Barnmorskeförbundet påpekar att
den trygghet som en "känd” omgivning medför kan många gånger ersätta
avancerade former av förlossningsanestesi.

Barnmorskeförbundet anser mot denna bakgrund att inte alla små BB
bör läggas ner.

Utskottet

1 de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om mödrahälsovården
och förlossningsvården.

Mödrahälsovården

I motionen 1975/76:270 (yrkandet 1) av herr Hermansson m. fl. (vpk)
påpekas bl. a. att dagens mödravård är ensidigt somatiskt inriktad och att
det finns mycket små möjligheter att i dag hjälpa gravida kvinnor, som
har psykiska eller sociala problem som uppstått i samband med graviditeten.
Motionärerna begär mot denna bakgrund en översyn av mödrahälsovården
i syfte att denna skall få ökad beredskap att ge psykisk och social hjälp.
Motionärerna föreslår att personaltätheten ökas så att reella möjligheter
skapas till samtal med läkare och barnmorskor för de gravida kvinnorna,
att psykolog- och socialarbetartjänster inrättas på varje mödravårdscentral
och förlossningsavdelning för att möjliggöra för mödrahälsovården att bedriva
en aktivt uppsökande verksamhet samt att samarbetet mellan mödravårds-
och barnavårdscentralerna utvidgas.

I motionen 1975/76:444 (yrkandet 5) av fru Lantz ni. fl. (vpk) begärs bl. a.
att förutsättningar skapas för att låta psykoprofylaxmetoden för smärtlindring
vid förlossning ingå i mödravårdscentralernas mödraundervisning.

Mödrahälsovården och barnhälsovården har till uppgift att genom hälsovårdande
verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende förebygga
uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande och nyblivna
mödrar och hos barn intill skolåldern. Närmare föreskrifter om mödrahälsovården,
som bedrivs vid mödravårdscentraler, och om barnhälsovården,
som bedrivs vid barnavårdscentraler, har meddelats i ett av socialstyrelsen
år 1969 fastställt normalreglemente för mödra- och barnhälsovården.
Enligt föreskrifterna bör kvinnan bl. a. ges möjlighet att bereda
sig för förlossningen genom att delta i särskilt anordnad mödraundervisning,
vari övningar i andningsteknik och avslappning bör ingå.

Socialstyrelsen påbörjade hösten 1975 en utredning om mödrahälsovårdens
innehåll och organisation. Denna görs inom ramen för ett under de
senaste åren bedrivet utredningsarbete om vårdstrukturen, som bl. a. omfattat
förlossningsvården. Under utredningsarbetet skall bl. a. frågor om det

SoU 1976/77:6

medicinska, det psykologiska och det sociala vårdinnehållet behandlas. Behovet
av förändrat innehåll i mödraundervisningen och av psykologisk förberedelse
för förlossningen skall också beaktas. Det bör vidare nämnas att
bamomsorgsgruppen (S 1973:07) har i uppdrag att göra en övergripande
utredning rörande föräldrautbildning och bl. a. skall pröva möjligheterna
att knyta föräldrautbildning och föräldrainformation till mödra- och barnhälsovården.
Med hänsyn till det sålunda redovisade utredningsarbetet och
med beaktande av att socialstyrelsen tidigare i år påbörjat en utredning
om barnhälsovårdens organisation och innehåll - varunder bl. a. frågan om
en bättre samordning av mödrahälsovården och barnhälsovården skall behandlas
- påkallar motionerna 1975/76:270 och 1975/76:444 i här aktuella
delar inte någon åtgärd av riksdagen. Som utskottet betonade förra året
- då utskottet efter remissbehandling tog ställning till i stort sett samma
frågor som de nu behandlade - är det av vikt att utredningsarbetet bedrivs
så skyndsamt som möjligt.

Förlossningsvården

I samband med riksdagsbehandlingen år 1971 av motioner om smärtlindring
vid förlossning uttalade riksdagen på förslag av socialutskottet (SoU
1971:40) att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna
som så önskar skall fa uppfyllt. I nämnda betänkande diskuterades relativt
ingående de problem som lägger hinder i vägen för att man skall nå det
uppställda målet och de åtgärder som från samhällets sida bör vidtas härvidlag.

Liksom under åren 1974 och 1975 har det under den allmänna motionstiden
i år väckts motioner rörande förlossningsvården i vilka med vissa
inbördes avvikelser framställs yrkanden som tar sikte på frågan hur 1971
års uttalande skall förverkligas. Motionerna är följande, nämligen motionen
1975/76:444(yrkandena 1-4 samt 6 och 7)av fru Lantz m. fl. (vpk), motionen
1975/76:763 av herr Wijkman (m), motionen 1975/76:1288 av fru Olsson
i Hölö (c) och motionen 1975/76:2071 av fru Fraenkel (fp) och fru Swartz
(fp). Beträffande detaljinnehållet i yrkandena och i motionerna hänvisar utskottet
till framställningen ovan (s. 1, 2, 6, 7 och 8). Det bör dock nämnas
att motionärerna i motionerna 1975/76:763 och 1975/76:2071 särskilt uppehåller
sig vid frågan om förlossningsvårdens decentralisering.

I ett cirkulär från år 1969 har socialstyrelsen gett råd och anvisningar
rörande smärtlindring vid förlossning. Enligt cirkuläret skall barnaföderskans
önskan beträffande smärtlindring vid förlossning tillgodoses i den utsträckning
medicinska skäl medger. Smärtlindring skall ges i enlighet med den
ansvarige läkarens intentioner och det ankommer på denne att göra tjänstgörande
barnmorskor förtrogna med de för dem nya smärtlindringsmetoder,
som han önskar skall komma till användning. Den ansvarige läkaren skall
utfärda skriftlig instruktion för förlossningsavdelning beträffande den smärt -

SoU 1976/77:6

lindringsmetodik, som lar användas av barnmorska.

För smärtlindring vid förlossning används olika metoder. De metoder
som särskilt varit aktuella i diskussionen om smärtlindring vid förlossning
är pudendusblockaden, som avser bedövning av en nerv i bäckenbotten,
paracervikalblockaden, som avser bedövning av området kring livmodershalsen,
samt epiduralanestesin (ryggbedövning). Pudendusblockaden får läggas
av barnmorska. Utbildning häri innefattas i en läroplan för barnmorskeutbildningen
som fastställdes av skolöverstyrelsen år 1973 samt i en
utbildningsplan och kursplaner för kompletteringsutbildning i smärtlindring
vid förlossning för barnmorskor med äldre studiegång, som fastställts av
skolöverstyrelsen i år. Nämnda läroplan och planer för kompletteringsutbildning
har utarbetats mot bakgrund av bl. a. 1971 års riksdagsuttalande.
Paracervikalblockaden och epiduralanestesin, som är de mest effektiva men
samtidigt mest avancerade metoderna och som jämställs med de narkosmetoder
som kommer till användning vid operationer, kräver medverkan
av läkare.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionerna från socialstyrelsen.
Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet samt Svenska bammorskeförbundet.
Socialstyrelsen har vid sitt yttrande fogat sammanställningar över
vilka smärtlindringsmetoder som använts vid förlossningar i Sverige under
åren 1973-1975 samt över användningen i de olika sjukvårdsområdena av
pudendus- och paracervikalblockader samt epiduralanestesi under år 1975.

Socialstyrelsen framhåller att myndigheten i ett betänkande om förlossningsvårdens
organisation - som presenterades år 1973 inom ramen för
utredningsarbetet om vårdstrukturen och som utarbetats mot bakgrund av
bl. a. 1971 års riksdagsuttalande - föreslagit en organisation av förlossningsvården
som bl. a. syftar till att ge såväl tillfredsställande smärtlindring som
största möjliga trygghet för mor och barn under och omedelbart efter förlossningen.
Enligt betänkandet bör förlossningsvården till övervägande del
bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett), som för
förlossningsvården förutsätts ha ständig beredskap med läkare inom specialiteterna
anestesiologi (vetenskapen om bedövningsmetoderna), barnaålderns
invärtes sjukdomar samt kvinnosjukdomar och förlossningar. Socialstyrelsen
påpekar emellertid att, för att 1971 års riksdagsuttalande skall
kunna förverkligas, det krävs ytterligare personella och materiella resurser
inom förlossningsvården. Även i de övriga remissyttrandena framhålls krav
på ytterligare resurser för förlossningsvården, bl. a. understryks behovet av
fler anestesiologer och barnmorskor. Socialstyrelsen uttalar att myndigheten
i takt med den ökande läkartillgången genom fördelning av läkartjänster
vill söka åstadkomma full och jämn täckning av behovet av läkare inom
ovannämnda specialiteter. Socialstyrelsen erinrar om att utbildningen av
sjuksköterskor på vidareutbildningslinjen obstetrisk och gynekologisk vård
- dvs. för barnmorskebefattningar- ankommer på landstingen. Landstingsförbundet
framhåller att resursförstärkningar inom mödrahälsovården och

SoU1976/77:6

förlossningsvården måste diskuteras och prövas mot andra angelägna åtgärder
hos vårdhuvudmännen. Slutligen bör här nämnas att socialstyrelsen
i fråga om val av smärt lind ringsmetod påpekar att den inte kan föreskriva
vilken speciell metod som skall användas i enskilda fall utan en medicinsk
bedömning måste göras av ansvarig läkare, som också fattar beslut om vilken
metod som skall användas, vilket enligt socialstyrelsen bör ske efter samråd
med barnaföderskan.

Av den redovisning som lämnas i tidigare avsnitt av betänkandet framgår
att en rad åtgärder vidtagits i syfte att 1971 års riksdagsuttalande skall få
effekt. Klara förbättringar i fråga om möjligheterna för kvinnor att få smärtlindring
vid förlossning har också kommit till stånd. Samtidigt måste emellertid
konstateras att det krävs fortsatta, intensiva insatser för att det mål
som ställdes upp 1971 - att varje kvinna som så önskar kan få smärtlindring
vid förlossning - skall nås så snabbt som möjligt. Utskottet förutsätter att
man vid tilldelningen av läkartjänster liksom vid fördelningen av resurser
på sjukvårdsområdet beaktar 1971 års riksdagsuttalande. Det bör vara en
angelägen uppgift för socialstyrelsen att kontinuerligt inhämta, sammanställa
och redovisa uppgifter om utvecklingen inom de olika landstingsområdena
då det gäller resurserna för smärtlindring vid förlossning samt att informera
sjukvårdshuvudmännen om de ytterligare insatser som enligt socialstyrelsens
mening behöver göras för att 1971 års riksdagsuttalande skall förverkligas.
Utskottet vill här även framhålla, att man vid organiserandet av förlossningsvården
bör beakta angelägenheten av att det för kvinnor i t. ex.
glesbygder - vilka inte kan förutses få förlossningsvård med de mest kvalificerade
metoderna för smärtlindring nära hemorten - finns möjlighet att
i stället välja en mindre specialiserad men närbelägen förlossningsvård.

Under hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionen
1975/76:444 även i vad avser förlossningsvården samt motionerna
1975/76:763, 1975/76:1288 och 1975/76:2071.

Utskottet hemställer

1. beträffande mödrahälsovården att riksdagen avslår motionen
1975/76:270(yrkandet Usamt motionen 1975/76:444(yrkandet

5),

2. beträffande förlossningsvården att riksdagen avslår motionen
1975/76:444 (yrkandena 1-4 samt 6 och 7), motionen
1975/76:763, motionen 1975/76:1288 samt motionen
1975/76:2071.

Stockholm den 26 oktober 1976

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

SoU1976/77:6

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna(s), Romanus(fp), Larsson i Öskevik
(c)*, Carlshamre (m), Svensson i Kungälv (s), fröken Andersson (c), herrar
Bengtsson i Göteborg(c), Nordberg(s), Nilsson i Växjö(s)*, fru Wigenfeldt (c)*,
fru Swartz (fp), herrar Alftin (s), Biörck i Värmdö (m), fröken Öhrsvik (s)
och fru Mårtensson (s).

*Ej närvarande vid betänkandets justering.