SoU 1976/77:33

Socialutskottets betänkande
1976/77:33

med anledning av motioner om viss medicinalpersonal m. m.

Motionsyrkandena

I motionen 1976/77:361 av herr Jonsson i Alingsås (fp) och fru Håkansson
(fp) hemställs att riksdagen beslutar

1. att all ambulanspersonal bör genomgå godkänd grundutbildning som
förutsättning för nyanställning,

2. att även vikarier skall få del av denna utbildning,

3. att uttala att sjukvårdshuvudmännen skall upprätta en tidplan för att ge
grundutbildning för redan anställd ambulanspersonal,

4. att ambulanspersonal skall bli medicinalpersonal.

1 motionen 1976/77:703 av fröken Engman (s) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär en utredning i syfte

1. att skärpa de krav på läkarbehörighet som finns och att därvid särskilt
undersöka möjligheterna att införa en åldersgräns för prövning av lämplighet
att utöva läkaryrket,

2. att se över hur de hos försäkringskassorna anställda förtroendeläkarna
kan medverka i socialstyrelsens uppgift att granska läkarverksamheten.

I motionen 1976/77:734 av fru Winther (fp) hemställs att riksdagen hos
regeringen anhåller att företagshälsovårdsutredningen får i uppdrag att se
över frågan om förtjänstberäkning vid övergång från privat till statlig eller
landstings-kommunal tjänst.

I motionen 1976/77:1112 av herr Persson i Karlstad m. fl. (s) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär att en översyn av nuvarande kompetensbestämmelser
för optiker att handha och utprova kontaktlinser för korrigering
av synfel sker samt att, om viss kompletteringsutbildning erfordras, närmare
riktlinjer utarbetas.

Vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvården m. m.

Grundläggande bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvården har
meddelats i lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom
hälso- och sjukvård m. fl. (medicinalpersonallagen). Lagen innehåller i 1 §
första stycket ett bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om
åligganden för den som utövar verksamhet inom hälso- och sjukvård eller
inom apoteksväsendet, om föreskrifterna är påkallade till skydd för enskild

1 Riksdagen 1976/77. 12 sami. Nr 33

SoU 1976/77:33

eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Paragrafens andra stycke
innehåller ett medgivande för regeringen att överlåta beslutanderätten till
förvaltningsmyndighet i fråga om sådana föreskrifter som anges i första
stycket. 1 2 § har getts föreskrifter om inspektionsrätt och i 3 § om
tystnadsplikt beträffande berörd personal samt i 4 § om straff för åsidosättande
av föreskrivna åligganden.

Regeringens delegationsrätt enligt 1 § andra stycket har utnyttjats genom
att socialstyrelsen i 4 a § instruktionen (1967:606) för socialstyrelsen fått
möjlighet att utfärda föreskrifter för dels medicinalpersonal under styrelsens
inseende och dels annan som utövar verksamhet inom hälso- och sjukvård
eller inom apoteksväsendet, allt i den mån inte regeringen meddelat
föreskrifter i ämnet.

Vissa allmänna föreskrifter för medicinalpersonal har meddelats i kungörelsen
(1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende
(medicinalpersonalkungörelsen). Till medicinalpersonalen räknas enligt
kungörelsen bl. a. läkare, tandläkare, apotekare, sjuksköterskor, barnmorskor,
sjukgymnaster och legitimerade glasögonoptiker. Vidare hör till
medicinalpersonalen bl. a. även följande personalkategorier som finns representerade
vid sjukhus, nämligen operations- och laboratorie- m. fl. assistenter,
vissa undersköterskor och kuratorer.

Medicinalpersonalen står i yrkesutövningen under socialstyrelsens inseende.
Den som tillhör denna personal är skyldig att följa de föreskrifter för
yrkesutövningen som socialstyrelsen meddelar och att lämna de upplysningar
m. m. som styrelsen fordrar in. I anslutning härtill har det föreskrivits
att läkare, tandläkare, apotekare, sjuksköterskor och barnmorskor skall
härjämte iaktta vad för dem är särskilt stadgat. Om någon gör sig skyldig till
försummelse, oförstånd eller oskicklighet i yrkesutövningen eller visar
anmärkningsvärd okunnighet om de föreskrifter som han skall iaktta, kan
socialstyrelsen tilldela honom erinran eller varning eller anmäla honom till
åtal. Styrelsen kan också vid vite förelägga någon att fullgöra vad som åligger
honom enligt lag, instruktion eller annan författning, särskild föreskrift eller
yrkesutövningens beskaffenhet samt döma ut vitet.

Särskilda föreskrifter meddelade av regeringen finns för läkare i allmänna
läkarinstruktionen (1963:341), för tandläkare i allmänna tandläkarinstruktionen
(1963:666), för sjuksköterskor i reglementet (1957:656) för sjuksköterskor
och för barnmorskor i reglementet (1955:592) för barnmorskor. Som
exempel på föreskrifternas beskaffenhet kan nämnas förelägganden för läkare
och tandläkare att föra journal, göra anmälningar och lämna uppgifter om
närmare angivna förhållanden till olika myndigheter och att lyda socialstyrelsens
föreskrifter i olika avseenden.

SoU 1976/77:33

Beträffande optiker har år 1963 utfärdats en kungörelse (1963:456) om
legitimation av glasögonoptiker. Vidare har socialstyrelsen i oktober 1976
utfärdat en instruktion för legitimerade optiker (Socialstyrelsens författningssamling,
SoS FS(M) 1976:75), vilken trätt i kraft den 1 januari 1977 och ersatt
en av medicinalstyrelsen år 1964 utfärdad instruktion (MF 1964:12) för
legitimerade glasögonoptiker.

Tillsyn över medicinalpersonal m. fl. på det lokala planet utövas av
länsläkarorganisationen. Enligt instruktionen (1965:792) för länsläkarväsendet
har länsläkarorganisationen till uppgift att bl. a. ha tillsyn över
personer som yrkesmässigt utövar hälso- och sjukvårdande verksamhet.

För närvarande arbetar två av regeringen tillsatta utredningar med
uppgifter av övergripande karaktär berörande personalen inom hälso- och
sjukvården, nämligen medicinalansvarskommittén (S 1974:02) och hälsooch
sjukvårdsutredningen (S 1975:04).

Medicinalansvarskommittén tillsattes år 1974 för att utreda vissa ansvarsfrågor
m. m. inom hälso- och sjukvården. Kommittén skall göra en allsidig
översyn av reglerna för samhällets tillsyn över personalen inom hälso- och
sjukvården. Medicinalansvarskommittén beräknas redovisa detta utredningsarbete
under innevarande år.

Hälso- och sjukvårdsutredningen tillsattes i slutet av år 1975 för att utarbeta
förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven
för utredningsarbetet bör den nya lagstiftningen omfatta hälso- och sjukvården
i dess helhet.

Ambulanspersonal

Motionen

I motionen 1976/77:361 av herr Jonsson i Alingsås (fp)och fru Håkansson
(fp) anförs bl. a. följande.

Omkring 700 000 ambulanstransporter utförs årligen i Sverige. Mer än
10 % av dem är akuta utryckningar. Ambulanstransporterna skall ses som en
del av samhällets sjukvårdande verksamhet, men f. n. finns ingen obligatorisk
utbildning i sjukvård för ambulanspersonal. År 1965 fastställdes en av
skolöverstyrelsen utarbetad läroplan förgrundläggande utbildning i sjukvård
för denna personal. Situationen i dag är emellertid den att endast varannan av
den nu verksamma ambulanspersonalen har genomgått sådan utbildning.

Anledningen till att ett sådant förhållande råder är med säkerhet den
organisationsform som f. n. tillämpas när det gäller sjukvårdspersonal. Till
medicinalpersonal räknas i dag läkare, sjuksköterskor, undersköterskor,
kuratorer m. fl. yrkeskategorier. Det ger möjlighet för socialstyrelsen, som är
högsta tillsynsmyndighet för sjukvården, att bestämma om utbildningen.
Socialstyrelsen är här suverän gentemot sjukvårdshuvudmännen.

Men när det gäller ambulanspersonalen kan socialstyrelsen endast utfärda

SoU 1976/77:33

rekommendationer, och sjukvårdshuvudmännen behöver inte ta hänsyn till
dessa rekommendationer.

Motionärerna redogör bl. a. för olika förmer för ambulansväsendets
organisation i utlandet och framhåller härefter bl. a. att det från sjukvårdssynpunkt
bästa organisationsalternativet torde vara att förlägga ambulansstationen
till sjukhus med personalen inlemmad i sjukvårdsorganisationen.

Huvudmannaskapet för ambulansväsendet

Enligt 3 § tredje stycket sjukvårdslagen (1962:242) skall landstingskommun
och kommun som inte tillhör landstingskommun tillse, ”att inom
sjukvårdsområdet finnes ändamålsenlig organisation för transport till och
från sjukhus eller läkare av personer, vilkas tillstånd kräver att transporten
utföres med fordon, som är inrättat för ändamålet”.

Nämnda bestämmelse antogs av riksdagen år 1964 som ett tillägg till 3 S
sjukvårdslagen efter förslag i prop. 1964:159. Förslaget i propositionen
grundade sig på förslag som framlagts av en efter initiativ av Svenska
kommunalarbetareförbundet och Folksam bildad kommitté för utredning av
sjuktransportväsendet, i vilken ingick representanter för initiativtagarna.
Svenska brandbefälets riksförbund, Svenska röda korset, Svenska stadsförbundet,
Centrala sjukvårdsberedningen, Svensk anestesiologisk förening,
Svensk kirurgisk förening samt Landstingsförbundet.

I fråga om organisationen av ambulansväsendet och inseendet däröver
anförde föredragande departementschefen bl. a. följande.

I likhet med kommittén har jag den uppfattningen att huvudmannaskapet
inte i och för sig bör medföra skyldighet för landstingen och de landstingsfria
städerna att genom egna organ utföra sjuktransporterna. Huvudmännen kan
på annat sätt - t. ex. genom avtal med primärkommuner eller transportföretag
- tillse att den erforderliga transportberedskapen finnes. Däremot
inbegriper huvudmannaskapet självfallet en skyldighet att övervaka att den
inom sjukvårdsområdet befintliga ambulansorganisationen inte blir bristfällig
i ett eller annat hänseende. Det fordras här en fortlöpande kontroll av
transportapparatens effektivitet, fordonens utrustning och personalens
utbildning.

Kommittén har föreslagit att medicinalstyrelsen skall vara centralt
ansvarig myndighet för det vägbundna sjuktransportväsendet i landet, och
jag finner ingen anledning till erinran häremot. I likhet med åtskilliga
remissorgan anser jag emellertid, att medicinalstyrelsens inseende över
ambulansväsendet bör utövas på samma sätt som inseendet över sjukvårdshuvudmännens
verksamhet i övrigt. Några särskilda föreskrifter om redovisningsskyldighet
för huvudmännens del finner jag inte erforderliga.

Någon erinran häremot framfördes inte vid riksdagsbehandlingen (2LU
1964:66).

Föredragande departementschefen anförde vidare bl. a., att som allmänt
mål för sjuktransportväsendets ordnande borde gälla, att organisationen

SoU 1976/77:33

skulle äga hög insatsberedskap och en tillfredsställande transportkapacitet
samt att personalen skulle vara väl utbildad för sin uppgift och fordonen
lämpligt utformade och utrustade.

I anledning av propositionen väcktes en motion vari yrkades att medicinalstyrelsen
skulle erhålla uppdrag att utarbeta standardnormer för sjukambulansers
utrustning och personalens utbildning. Andra lagutskottet anförde
härom i sitt ovannämnda av riksdagen godkända betänkande 1964:66
följande.

Det förhållandet att sjukvårdshuvudmännens skyldigheter i fråga om
ambulansväsendet intages i sjukvårdslagen innebär, att medicinalstyrelsen
får inseendet även över denna gren av sjukvården. För att ambulansväsendet
skall kunna fungera tillfredsställande fordras uppenbarligen att ambulanspersonalen
är väl utbildad för sin uppgift och att fordonen är lämpligt utformade
och utrustade. Detta har också av föredragande departementschefen
uppställts som ett allmänt mål för sjuktransportväsendet och är även
innebörden i det föreslagna stadgandet. Utskottet anser därför inte att något
riksdagens initiativ erfordras i det av motionärerna påtalade hänseendet.

Ambulanstjänsten i fråga om biltransporter är inte uppbyggd på något
enhetligt sätt. Den ombesöijes antingen genom en organisation direkt
underställd sjukvårdshuvudmannen, av brandförsvaret, av taxi eller av
enskilda företag. Sjukvårdshuvudmannen har emellertid, som framgått av
det föregående, en skyldighet att övervaka att den inom sjukvårdsområdet
befintliga ambulansorganisationen inte blir bristfällig i ett eller annat
hänseende.

Socialstyrelsen har enligt föreskrift i 3 § styrelsens instruktion (1967:606)
tillsyn över sjuktransportväsendet.

Utbildning i sjukvård för ambulanspersonal

För närvarande finns inte någon obligatorisk utbildning i sjukvård för
ambulanspersonal. Skolöverstyrelsen fastställde år 1965 en läroplan för
grundkurs i sjukvård för ambulanspersonal vilken tillämpas vid specialkurs i
gymnasieskolan. Läroplanen reviderades av skolöverstyrelsen i fjol. Utbildningsmålet
är enligt läroplanen att ge grundläggande kunskaper och färdigheter
i sjukvård för ambulanspersonal och därvid göra ambulanspersonalen
så väl förtrogen med de första åtgärderna vid svårare olycksfall och
sjukdomsfall, att adekvat vård av skadade och sjuka kan påbörjas redan på
platsen för omhändertagandet. Kurstidens längd är sju veckor, varav fyra
veckors teoretisk undervisning och tre veckors yrkesarbete. Viss kompletterande
utbildning i hälso- och sjukvård för i tjänst varande, tidigare utbildad
ambulanspersonal omfattande sammanlagt tre veckor har meddelats inom
vissa sjukvårdsområden i enlighet med en inom skolöverstyrelsen fastställd
läroplan. Denna utbildning har dock numera upphört.

2 Riksdagen IÖ76I77. 12 sami. Nr 33

SoU 1976/77:33

En av socialstyrelsen år 1970 efter samråd med statens trafiksäkerhetsverk
tillsatt arbetsgrupp med uppgift att se över utbildningen i sjukvård för
ambulanspersonal avgav i augusti 1971 till socialstyrelsen en rapport
Utbildning av ambulanspersonal. Arbetsgruppen föreslog i rapporten bl. a. att
utbildningsfrågorna skulle göras till föremål för fortsatt utredning, att till
grund för denna skulle läggas arbetskravsanalyser samt att prövning av olika
organisations- och utbildningsmodeller skulle ske. Det föreslogs vidare att i
avvaktan på en närmare utredning för en slutlig bedömning av utbildningsfrågan
borde genomgång av kurs i sjukvård för ambulanspersonal enligt
skolöverstyrelsens läroplan göras obligatorisk för den personal, som skall
tjänstgöra i ambulanser, samt att möjligheterna skulle utvidgas för fortbildning
i sjukvård för ambulanspersonal, som gått igenom denna grundkurs.
Rapporten remissbehandlades. Förslaget att ytterligare undersökningar
skulle genomföras tillstyrktes vid remissbehandlingen av samtliga remissinstanser.
I fråga om en lösning av utbildningsfrågan på kort sikt tillstyrkte
remissinstanserna med undantag av Landstingsförbundet förslaget om att
utbildningen i sjukvård skulle bli obligatorisk. Landstingsförbundet framhöll
att det för förbundet tedde sig naturligt att dåvarande grundutbildning gavs
sådan omfattning att största möjliga antal anställda inom ambulanstjänst
erbjöds den tillgängliga utbildningen. Landstingsförbundet sade sig vara
berett medverka härtill.

Vissa utredningar

Medicinalansvarskommittén skall i sitt arbete bl. a. beakta frågor om
sambandet mellan behörighets- och utbildningskrav samt ansvarsfrågor för
personalen inom hälso- och sjukvården. Härvid skall kommittén överväga
om beteckningen medicinalpersonal bör behållas.

Regeringen har den 26 februari 1976 uppdragit åt socialstyrelsen att - efter
samråd med statens trafiksäkerhetsverk, skolöverstyrelsen, Landstingsförbundet
och Svenska kommunförbundet - dels utreda frågan om ambulanspersonalutbildningens
innehåll och omfattning, dels inkomma med
förslag till kompetenskrav i fråga om personal som skall användas till
ambulanstjänst samt till erforderliga övergångsbestämmelser och dispensregler
för innehav av sådan tjänst. Socialstyrelsen beräknas komma att lägga
fram förslag i ämnet under sommaren 1977.

Tidigare riksdagsbehandling

I en motion till 1973 års riksdag begärdes att minimikrav beträffande
utbildning skulle fastställas för ambulanspersonal och att anvisningar skulle
ges om hur ambulanser skulle vara utrustade med avseende på medicinsk

Sol) 1976/77:33

apparatur o. d. På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1973:22 avslog
riksdagen motionen. Utskottet anförde bl. a. följande.

Till följd av den medicinska utvecklingen och med hänsyn till de
förändringar, som sker inom sjukvårdsorganisationen med bl. a. en koncentration
av akutsjukvården till större och mer specialiserade sjukhus och en
upprustning av den öppna sjukvårdens resurser, ställs allt större krav på
ambulansverksamheten och på ambulanspersonalen. Det är därför enligt
utskottets mening angeläget att personalen har god utbildning och att
ambulanserna är lämpligt utformade och utrustade. Även om sjukvårdshuvudmännen
närmast har ansvaret härför är det viktigt att de centrala statliga
organen främjar huvudmännens arbete på området genom att bl. a. utarbeta
riktlinjer för utbildningen av personalen och medverka till att normer på
utrustningssidan hålls aktuella. Av den föregående redogörelsen framgår att
socialstyrelsen och trafiksäkerhetsverket medverkar i angivna hänseenden.
Det framgår vidare att utredningsförslag framlagts och att fortsatt utredningsarbete
m. m. är att vänta om de frågor som tas upp i motionen. Mot denna
bakgrund anser utskottet det inte erforderligt att riksdagen vidtar någon
åtgärd i anledning av motionen.

Statsrådet Troedsson har den 18 november 1976 besvarat en fråga (1976/
77:62) om sjukvårdsutbildning för ambulansförare. I svaret (prot. 29 s. 65-68)
anförde statsrådet - efter att ha redogjort för det åt socialstyrelsen i februari
1976 lämnade utredningsuppdraget beträffande utbildningen av ambulanspersonal
m. m. - att hon räknade med att, sedan socialstyrelsen lagt fram
förslag i ämnet, åtgärder därefter snarast skall kunna vidtas för att förbättra
situationen och att det är angeläget att frågan får en snar lösning. När det
gäller organisationen av ambulansväsendet anförde statsrådet att på mycket
lång sikt den bästa lösningen från sjukvårdssynpunkt är att man ansluter
ambulanserna till sjukhusen med personalen inlemmad i sjukvårdsorganisationen.
Statsrådet hänvisade vidare bl. a. till att medicinalansvarskommittén
har att ta ställning till vilka yrkeskategorier som skall ingå i medicinalpersonalen.

Skärpning av villkoren för behörighet att utöva läkaryrket m. m.

Motionen

1 motionen 1976/77:703 av fröken Engman (s) anförs inledningsvis bl. a. att
utvecklingen hos den privat utövade läkarverksamheten under senare år
kännetecknats av en kvalitetshöjning. Motionären påpekar emellertid beträffande
förutsättningarna för att socialstyrelsen skall kunna återkalla läkares
legitimation vid oskicklighet m. m. att läkaren i allmänhet har redan
ådagalagt grov oskicklighet innan någon åtgärd kunnat vidtas. Motionären
påpekar vidare att någon åldersgräns för rätten att utöva läkaryrket inte finns.
Motionären anför att den allvarligaste risken med sjukdomsbehandling
utförd av en person som saknar kunskaper eller på grund av ålder är ur stånd

SoU 1976/77:33

att riktigt kunna bedöma en sjukdomsbild är att en allvarlig sjukdom ej
upptäcks i tid eller att felaktig behandling sätts in. Att socialstyrelsen i
efterhand har möjlighet att ingripa hjälper föga dem som redan blivit föremål
för felaktig behandling, sägs det vidare. Motionären anför att det skulle vara
lämpligt att låta läkare som är över 65 år få genomgå samma typ av test som
läkare med utländsk medicinsk examen måste genomgå.

Motionären anför vidare bl. a. att de allmänna försäkringskassorna är de
samhällsorgan som har den flitigaste och närmaste kontakten med läkarna då
det gäller sjukskrivningar, läkarvård, pensionsbedömning m. m. och att det
hos försäkringskassorna i dag finns material, exempelvis läkarintyg, sjukvårdskvitton
m. m., som vore värdefullt för socialstyrelsen att ha tillgängligt
vid sin bedömning av den behandling m. m. som utförs av läkare. Det
påpekas att de hos försäkringskassorna anställda förtroendeläkarna är
lämpliga för uppdrag att till socialstyrelsen anmäla de fall där man misstänker
att det föreligger misskötsamhet. En sådan granskningsuppgift för försäkringskassornas
förtroendeläkare skulle, sägs det, inte bara omfatta de äldre
läkarna utan avse samtliga läkare.

Läkarutbildningen

Läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen.

Efter grundutbildningen följer vidareutbildning som omfattar dels en
allmäntjänstgöring (AT) om 21 månader, dels fortsatt vidareutbildning (FV)
till allmänläkarkompetens under tre och ett halvt år eller till specialistkompetens
från fyra till fem och ett halvt år. Vidareutbildningen fullgörs på
underläkartjänster i sjukvården.

För närmare uppgifter om läkarutbildningen hänvisar utskottet till en
redogörelse härför som lämnats i betänkandet SoU 1976/77:24 (s. 4-6).

Behörighet att utöva läkaryrket m. m.

Enligt 1 § lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket är följande
behöriga att utöva läkaryrket, nämligen (a) den som har legitimation såsom
läkare, (b) den som är förordnad att uppehålla statlig eller kommunal
läkartjänst eller att tjänstgöra såsom extra läkare eller såsom amanuens vid
klinik eller poliklinik, där medicinsk undervisning bedrivs, samt (c), i den
utsträckning som för varje fall särskilt anges, den som meddelats begränsad
behörighet att utöva läkaryrket.

12 S första stycket är föreskrivet att legitimation såsom läkare meddelas av
socialstyrelsen. Enligt 2 S andra stycket skall den som inom riket avlagt
läkarexamen och fullgjort AT samt den som utom riket avlagt läkarexamen
och här i riket genomgått av regeringen föreskriven efterutbildning på
ansökan erhålla legitimation såsom läkare, om inte sådana omständigheter

SoU 1976/77:33

föreligger som enligt bestämmelser i lagen kan föranleda att legitimation
återkallas.

Om utomlands examinerad läkare äger framstående skicklighet och
särskild klinisk erfarenhet äger regeringen medge att legitimation meddelas
utan att läkaren genomgått särskild efterutbildning här i riket (2 8 tredje
stycket).

Enligt 2 8 kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen
(1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket skall den som har obegränsad
auktorisation som läkare i Danmark, Finland eller Norge för rätt till
legitimation genomgå viss kurs i svenska medicinalförfattningar. Annan
läkare med utländsk medicinsk examen skall jämte kurs i svenska medicinalförfattningar
genomgå den utbildning som behövs för att hans kunnighet
och skicklighet i huvudsak skall motsvara vad den svenska läkarutbildningen
avser att bibringa blivande legitimerade läkare och varom socialstyrelsens
nämnd för utländsk medicinalpersonal meddelar närmare föreskrifter. Sådan
läkare från icke-nordiskt land skall även styrka att han har de kunskaper i
svenska språket som behövs.

Bestämmelser om socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal
har meddelats av regeringen i en ämbetsskrivelse den 29 maj 1969. Nämnden
har till uppgift att handlägga frågor om kompetens och fortsatt utbildning till
legitimation för bl. a. läkare med utländsk examen.

Läkare med utländsk specialistbehörighet skall genomgå språkprov och
därefter provtjänstgöring under sex månader vid svenskt sjukhus.

Enligt 4 8 lagen om behörighet att utöva läkaryrket äger socialstyrelsen
återkalla legitimationen om legitimerad läkare ådagalagt grov oskicklighet
vid utövning av läkaryrket eller eljest visat sig uppenbart olämplig såsom
läkare. Blir legitimerad läkare på grund av sinnessjukdom eller annan
rubbning av själsverksamheten ur stånd att nöjaktigt utöva läkaryrket skall
socialstyrelsen enligt 5 8 ofördröjligen återkalla hans legitimation, om inte
särskilda skäl föranleder annat. Om socialstyrelsen förordnat om läkarundersökning
i ärendet äger styrelsen vidare återkalla legitimationen för tiden intill
dess ärendet slutligt avgörs.

Om läkarens legitimation återkallats skall socialstyrelsen på hans begäran
åter meddela honom legitimation, när förhållandena medger det (7 8).

Enligt socialstyrelsens instruktion (1967:606) handlägger medicinalväsendets
ansvarsnämnd bl. a. frågor om återkallande av legitimation och frågor
om meddelande av ny legitimation för den som fått sin legitimation
återkallad.

Bestämmelser beträffande utövningen av läkaryrket har meddelats i
allmänna läkarinstruktionen (1963:341). 1 3 § är bl. a. inskriven den för läkare
grundläggande skyldigheten ”att i överensstämmelse med vetenskap och

SoU 1976/77:33

beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den
behandling, som patientens tillstånd fordrar”. Denna regel gäller för läkare
både i allmän och i enskild tjänst.

Förtroendeläkare hos de allmänna försäkringskassorna

Enligt bestämmelse i 18 kap. 12 8 förstastycket lagen(1962:381)omallmän
försäkring skall hos allmän försäkringskassa vara anställda en eller flera
förtroendeläkare. Dessa skall tillhandagå kassan i frågor, som kräver
medicinsk sakkunskap, och skall söka främja samarbetet mellan kassan och
inom dess område verksamma läkare.

Förtroendeläkare tillsätts och entledigas av riksförsäkringsverket (18 kap.
13 § första stycket punkten 1).

Utskottet har inhämtat från socialstyrelsen att det är vanligt förekommande
att länsläkare och biträdande länsläkare har uppdrag som företroendeläkare
hos allmänna försäkringskassor och att sådana uppdrag får intill fyra
veckotimmar fullgöras inom ramen för arbetstiden som länsläkare eller
biträdande länsläkare.

Tidigare riksdagsbehandling

Förslag om vissa nu gällande behörighetsregler för läkare framlades i prop.
1972:104 på grundval av förslag av socialstyrelsen i betänkandet (SOU
1971:68) Läkartjänster. Socialstyrelsen uppmärksammade i detta betänkande
frågan om läkare som nått viss ålder borde underkastas förnyad kompetensprövning
för rätt att fortsättningsvis utöva läkaryrket. Socialstyrelsen
framhöll emellertid att en läkare kunde berövas sin behörighet eller få den
inskränkt genom beslut i administrativ ordning, varför någon ytterligare
författningsbestämmelse inte behövdes för att man skulle komma till rätta
med eventuella missförhållanden. Föredragande departementschefen ansåg
(s. 71) att erforderliga förbättringar borde kunna åstadkommas inom ramen
för gällande bestämmelser. Han hänvisade till att länsläkarna hade tillsyn
över bl. a. de privatpraktiserande läkarnas verksamhet och att socialstyrelsen
förklarat sig beredd att gå ut med direktiv till länsläkarna om en utvidgad
inspektionsverksamhet. Härigenom skulle förutsättningarna förbättras att i
tid få kännedom om behovet av åtgärder i sådana fall då äldre läkare, som
fortsätter sin yrkesverksamhet, inte längre förmår att på ett tillfredsställande
sätt utöva sitt yrke. Socialutskottet behandlade tillsammans med propositionen
en motion som syftade till att en övre åldersgräns för rätten att utöva
läkaryrket skulle fastställas. Socialutskottet inhämtade yttranden över
motionen från socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet
och Sveriges läkarförbund. På förslag av utskottet i betänkandet SoU 1972:37
avslog riksdagen motionen. Utskottet anförde bl. a. följande (s. 32 och 33).

Socialstyrelsen framhåller i yttrande över motionen, att det ligger i sakens
natur att läkaren med tilltagande ålder får svårare att vidmakthålla och

SoU 1976/77:33

fördjupa sina kunskaper inom medicinens alltmer komplicerade fält. Faran
för brister i omdömet och misstag från läkarens sida ökar och patienterna
utsätts för större risker i vad gäller möjligheterna att få en adekvat och effektiv
behandling. Styrelsen framhåller emellertid också, mot bakgrund av erfarenheterna
från medicinalväsendets ansvarsnämnd, att det torde förhålla sig så
att de äldre läkarna som regel inte ger sig in på områden som de inte tillräckligt
behärskar. Problemets räckvidd synes således vara av begränsad betydelse,
anför styrelsen. Beträffande möjligheterna att komma till rätta med eventuella
missförhållanden erinrar socialstyrelsen dels om att en läkare kan berövas
sin behörighet eller få den inskränkt genom beslut i administrativ ordning,
dels om att enligt 6 5 länsläkarinstruktionen länsläkarna har tillsyn över bl. a.
de privatpraktiserande läkarnas verksamhet. Socialstyrelsen är också beredd
att gå ut med direktiv till länsläkarna om en utvidgad inspektionsverksamhet.

Socialutskottet ansluter sig till den uppfattning som såväl socialstyrelsen
som föredragande departementschefen givit uttryck åt, nämligen att man i
första hand bör sträva efter att inom ramen för gällande lagstiftning söka
förbättra förutsättningarna att i tid få kännedom om behovet av åtgärder i
sådana fall då äldre läkare, som fortsätter sin yrkesverksamhet, inte längre
förmår att på ett tillfredsställande sätt utöva sitt yrke. Den av socialstyrelsen
anvisade vägen att genom utvidgad inspektionsverksamhet nå detta syfte
synes lämpligen böra prövas innan mera ingripande åtgärder tas upp till
övervägande. I sammanhanget finns dock skäl erinra om att länsläkarnas
praktiska möjligheter att utöva sin inspektionsrätt är begränsad med hänsyn
till länsläkarnas arbetsbörda. Utskottet förutsätter därför att socialstyrelsen
ägnar den här aktuella frågan särskild uppmärksamhet. Utskottet anser att
motionen 1972:335 genom det anförda bör anses besvarad.

K/ss utredning

Under budgetåret 1972/73 genomfördes inom socialstyrelsen en utredning
om lämplig inriktning av arbetet vid länsläkarorganisationerna inom ramen
för instruktionen för länsläkarväsendet. I anknytning till detta utredningsarbete
tillsattes inom socialstyrelsen i början av år 1974 en särskild
arbetsgrupp med uppgift att utarbeta riktlinjer för länsläkarorganisationens
tillsyn över medicinalpersonal. Enligt direktiven för utredningsarbetet skulle
dessa riktlinjer innehålla uppgift om vilket innehåll den offentliga tillsynen
skall ha, och arbetsgruppen skulle söka precisera de kravnivåer som den
meddelade vården och dess utövare borde uppfylla. Minimikrav på lokaler,
instrumentuppsättning, steriliseringsmöjligheter etc. skulle fastställas.
Särskilt skulle uppmärksammas behovet av tillsyn över läkare och annan
medicinalpersonal som till följd av sjukdom, hög ålder eller annan omständighet
torde ha undergått sådana förändringar att det gjorde personalen
olämplig forsin yrkesutövning. Arbetsgruppen framlade i slutet av år 1975 en
rapport om länsläkarorganisationens tillsyn över medicinalpersonal. Efter
remissbehandling är ärendet föremål för fortsatt beredning inom socialstyrelsen.

SoU 1976/77:33

Tillgodoräkning för läkare och sjuksköterskor av tjänstgöring inom företagshälsovård
vid meritvärdering

Motionen

1 motionen 1976/77:734 av fru Winther (fp) erinras bl. a. om att man
uppskattar att det inom företagshälsovården f. n. sysselsätts ca 600 läkare och
ca 1 200 sjuksköterskor. Motionären anför emellertid att behovet av dessa
personalkategorier är mycket större. Motionären anför vidare bl. a. att det har
framkommit att en av anledningarna till svårigheterna att rekrytera personal
till företagshälsovården är att tjänsgöringstid inom företagshälsovården inte
får tillgodoräknas som merit vid tillsättning av statlig eller landstingskommunal
tjänst.

Meritvärdering vid tillsättning av tjänster för läkare och sjuksköterskor hos staten
m. m.

Vid tillsättning av statlig tjänst skall avseende fastas endast vid sakliga
grunder, såsom förtjänst och skicklighet. Med förtjänst avses närmast den
erfarenhet, som sökanden förvärvat. Begreppet skicklighet syftar på utbildning,
yrkesskicklighet, karaktärsegenskaper, prestationsförmåga m. m.
Nämnda befordringsgrunder gäller i huvudsak även vid tillsättning av
kommunala tjänster, där tillsättningen ankommer på statlig myndighet. I
fråga om andra kommunala tjänster äger kommunerna full frihet vid
tillsättningar om inte särskilda författningar innehåller bestämmelser i
ämnet.

Bestämmelser av nu angivet slag finns beträffande tillsättning av vissa
läkartjänster - bl. a. tjänster som distriktsläkare, överläkare, biträdande
distriktsläkare, biträdande överläkare och avdelningsläkare. Enligt bestämmelser
i den till sjukvårdslagen (1962:242) anknutna sjukvårdskungörelsen
(1972:676)skall vid tillsättning av dessa tjänster särskilda sakkunniga uppföra
på förslag de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta
sökandena. Socialstyrelsen har i anvisningar till vägledning för bedömning av
de sökandes meriter i samband med tillsättning av vissa läkartjänster (MF
1973:33), vilka riktar sig till sakkunniga som nu nämnts, angivit att vid
uppskattning av "förtjänsten” hänsyn skall tas endast till fullgjord tjänstgöringstid
på tjänst som är förenad med rätt till tjänstår eller som genom särskilt
beslut av socialstyrelsen tillagts tjänstårsrätt. 1 anvisningarna framhålls bl. a.
att den sökandes meriter måste genomgående bedömas i förhållande till den
sökta tjänstens karaktär, dvs. dess medicinska verksamhetsområde, typ av
tjänst, tjänstens placering, dess uppgiftsinnehåll och inriktning enligt annons
etc.

Bestämmelser om tjänstårsberäkning för läkare finns i allmänna läkarinstruktionen
(1963:341). Enligt 9 i; 1 mom. första stycket allmänna läkarinstruktionen
får tjänstgöring som läkare i anställning, som avses i sjukvårds -

SoU 1976/77:33

lagen (1962:242) och i 14 § hälsovårdsstadgan (1958:663) - dvs. stadsläkare -för vinnande av befordran tillgodoräknas som om anställningen innehafts
hos staten, dvs. den medför automatiskt rätt till tjänstårsberäkning.

Enligt 9^2 mom. allmänna läkarinstruktionen äger socialstyrelsen medge
att såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst annan efter
legitimation fullgjord läkartjänstgöring tillgodoräknas än som avses i 1 mom.
ävensom efter legitimation undergången särskild utbildning i läkaryrket.

Enligt 9ij3 mom. allmänna läkarinstruktionen kan legitimerad läkare efter
prövning av socialstyrelsen såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens
tjänst tillgodoräknas viss tjänstgöring utom riket, som fullgjorts före
legitimation.

Enligt inhämtad uppgift från socialstyrelsen har styrelsen inte haft att
pröva någon framställning av läkare om medgivande att tillgodoräkna
tjänstgöring inom företagshälsovård såsom likvärdig med läkartjänstgöring i
statens tjänst.

För sjuksköterskor finns inte någon motsvarighet till de särskilda bestämmelserna
om tjänstårsberäkning för läkare.

Vissa möjligheter för läkare att inom ramen för vidareutbildningen tillgodoräkna
tjänstgöring i företagshälsovård

I vidareutbildningen till allmänläkarkompetens skall bl. a. ingå nio månaders
tjänstgöring inom allmänläkarvård eller valfri specialitet. 1 punkt 26 i
socialstyrelsens cirkulär med föreskrifter om vidareutbildning av läkare har
föreskrivits att som tjänstgöring i allmänläkarvård får efter särskild prövning
av nämnden för läkares vidareutbildning tillgodoräknas tjänstgöring i
underordnad ställning inom företagshälsovård. Nämnden har med stöd
härav i februari 1977 beslutat att tjänstgöring inom företagshälsovård får
tillgodoräknas som valfri del av utbildning för allmänläkarkompetens upp till
ett halvt år, under förutsättning att tjänstgöringen har fullgjorts vid enhet
med mer än en samtidigt anställd läkare.

I vidareutbildningen till specialistkompetens i yrkesmedicin har inrymts en
möjlighet att tillgodoräkna tjänstgöring inom företagshälsovård. Med hänsyn
till rekryteringsläget och utbyggnadsbehovet inom yrkesmedicin har
nämnden för läkares vidareutbildning i februari i år fastställt generella
dispensregler för specialistkompetens i yrkesmedicin. I utbildningen skall
bl. a. ingå två års tjänstgöring inom valfri specialitet, av vilken tid högst ett år
får bytas ut mot tjänstgöring inom företagshälsovård.

Vissa utredningar

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen i februari 1976 har tillsatts
utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska

SoU 1976/77:33

verksamheten. Enligt vad utskottet inhämtat kommer utredningen att
behandla frågor om meritvärde för läkare och sjuksköterskor av tjänstgöring
inom företagshälsovården-bl. a. mot bakgrund av framställningar i frågan av
Svenska företagsläkarföreningen och Statsföretag AB.

Nämnden för läkares vidareutbildning har i november 1976 beslutat att en
översyn skall ske av bestämmelserna om krav förallmänläkarkompetens och
specialistkompetens.

Kompetens för optiker att utprova och utlämna kontaktlinser

Motionen

I motionen 1976/77:1112 av herr Persson i Karlstad m. fl. (s) anförs bl. a. att
på senare år s. k. kontaktlinser för korrigering av synfel alltmer har börjat
användas men att alltför många optiker, som i dag ansvarar för utprovning av
kontaktlinser, inte genomgående har den formella kompetens som kan och
bör krävas. Många som besökt optiker och utprovat kontaktlinser har, sägs
det, en tid efter köpet behövt återkomma för vissa korrigeringar, och i vissa
fall torde fel diagnos ha ställts från första böljan. Detta innebär, sägs det
vidare, betungande kostnader för många synskadade som övergått till
kontaktlinser, och det borde rätteligen finnas någon form av auktorisation
som klargör vem eller vilka som är kompetenta att ställa rätt diagnos.

Vissa bestämmelser om legitimerade optiker m. m.

Enligt 1 S kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker skall
den som med godkännande vitsord genomgått sådan av socialstyrelsen
föreskriven utbildning, som styrelsen funnit från medicinsk synpunkt
erforderlig för kompetens att åt allmänheten utprova glasögon och andra
optiska hjälpmedel för seendet, på ansökan meddelas legitimation såsom
glasögonoptiker av socialstyrelsen, om inte synnerliga skäl är däremot.
Detsamma skall gälla den som visar att han på annat sätt än genom att ha
undergått föreskriven utbildning förvärvat motsvarande kunskaper.

För legitimation har krävts att optikern genomgått en särskild kurs, s. k.
legitimationskurs.

Socialstyrelsen tillsatte i mars 1973 en arbetsgrupp med uppdrag att
fastställa normer m. m. för en ändamålsenlig fördelning av arbetsuppgifterna
mellan inom öppen ögonsjukvård och synvärd verksamma personalgrupper
och därvid särskilt beakta utbildnings- och kompetensfrågor beträffande
legitimerade glasögonoptiker. Arbetsgruppen behandlade härvid även frågan
om optikers kompetens att utprova kontaktlinser. Arbetsgruppen framlade i
juni 1975 rapporten Ögonvården - personalgrupper, arbetsuppgifter och
arbetsfördelning med särskilt beaktande av den legitimerade optikerns

SoU 1976/77:33

funktion. Sedan arbetsgruppens rapport remissbehandlats utfärdade socialstyrelsen
i oktober 1976 nu gällande instruktion for legitimerade optiker (SoS
FS(M) 1976:75), vilken trädde i kraft den 1 januari i år.

Enligt 3 S socialstyrelsens instruktion för legitimerade optiker har optiker till
uppgift a) att efter läkares eller annan legitimerad optikers anvisning
färdigställa och utlämna optiska synhjälpmedel samt b) att med de begränsningar
som följer av instruktionen själv utprova, färdigställa och utlämna
optiska synhjälpmedel.

Undersökning hos optiker i samband med utprovning av optiska synhjälpmedel
skall omfatta omsorgsfull anamnesupptagning, yttre inspektion och
fastställande av synskärpa och refraktion och optiker skall på lämpligt sätt
upplysa om undersökningens art (4 S).

Optiker skall vidare vid varje tecken på eller misstanke om sjukligt
ögontillstånd hos den undersökte remittera denne till läkare och får i sådant
fall inte - utom för provisoriskt bruk - utlämna optiska synhjälpmedel utan
läkarordination (5 5).

Enligt 6 8 får optiker inte utan läkares anvisning a) utlämna optiska
synhjälpmedel för barn under åtta år, b) behandla sjukliga störningar
föranledda av iatent eller manifest skelningstillstånd eller av andra rubbningar
av ögonens rörelser, c) utprova och utlämna kontaktlinser om optikern
inte genomgått av socialstyrelsen föreskriven särskild utbildning.

Optiker skall under utövandet av sin verksamhet iakttaga omsorg och
samvetsgrannhet samt handla enligt vetenskap och beprövad erfarenhet
(7 ii).

Vidare skall optiker tillse att utlämnade optiska synhjälpmedel så långt
möjligt tolereras väl, är tekniskt fullgoda och att de, då annan än egen
ordination föreligger, överensstämmer med denna. Vid misstanke om fel i
recept på optiska synhjälpmedel skall optiker innan dessa färdigställs sätta sig
i förbindelse med den läkare eller optiker, som utfärdat receptet (8 ii).

Någon motsvarighet till den behörighet som den nya instruktionen
inrymmer för legitimerad optiker att under vissa förutsättningar utprova och
utlämna kontaktlinser fanns inte enligt den tidigare instruktionen. Tidigare
krävdes läkares medverkan.

Socialstyrelsens ovannämnda arbetsgrupp utarbetade även förslag till
underlag för en ny legitimationsutbildning av optiker samt till en vidareutbildning
i kontaktlinsteknik. Socialstyrelsen har antagit dessa förslag och
överlämnat underlaget med skrivelse den 1 december 1976 till skolöverstyrelsen
(SÖ) med anhållan om att SÖ skall utarbeta läroplaner utgående från
underlaget samt undersöka möjligheterna att snarast anordna kurserna
antingen i SÖ:s eller i universitets- och högskoleämbetets regi.

För närvarande finns det inte i landet någon reguljär utbildning i
kontaktlinsteknik. Däremot bedrivs viss begränsad kursverksamhet inom
Svensk förening för kontaktlinsteknik.

SoU 1976/77:33

Sedan inom socialstyrelsen fråga väckts - huruvida socialstyrelsen kunde
inrätta en nämnd som under en viss övergångsperiod skulle pröva de optiker,
som kan antas ha reell kompetens och som önskade få behörighet att utprova
och utlämna kontaktlinser utan läkares anvisning i enlighet med instruktionen
- tillsatte socialstyrelsen den 10 februari 1977 en arbetsgrupp med
uppdrag att utarbeta det underlag, som erfordras för att styrelsen skall kunna
inrätta en prövningsnämnd. I uppdraget ingår att utifrån det underlag till
kontaktlinskurs, som föreligger, utarbeta förslag till hur prövningen skall
utformas, organiseras och dokumenteras samt att uppskatta vilka resurser,
som behöver avsättas för ändamålet. I arbetsgruppen ingår representanter för
Sveriges ögonläkarförening, Svensk förening för kontaktlinsteknik och
Sveriges leg. optikers riksförbund.

R emissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1976/77:1112 från
socialstyrelsen. Svenska läkaresällskapet och Sveriges leg. optikers riksförbund.

Remissinstanserna erinrar om att instruktionen för legitimerade optiker
nyligen varit föremål för översyn och om de föreskrifter som enligt den nya
instruktionen gäller beträffande utprovning och utlämnande av kontaktlinser.
Vidare erinras om att socialstyrelsen genom framställningen till skolöverstyrelsen
tagit initiativ till utbildning i kontaktlinsteknik samt tillsatt en
arbetsgrupp för överväganden om ett prövningsförfarande i frågor om
behörighet att utprova och utlämna kontaktlinser utan läkares anvisning.
Remissinstanserna anser att de vidtagna åtgärderna tillgodoser motionärernas
önskemål.

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

Som framgår av ovanstående har socialstyrelsens instruktion för legitimerade
optiker nyligen varit föremål för översyn. Därvid har optikerns

möjligheter att i sin yrkesutövning utprova och utlämna kontaktlinser
beaktats. I instruktionen har särskilda behörighetskrav uppställts för att
optiker skall få utöva denna verksamhet utan läkares anvisning. Också
utbildningsfrågan har uppmärksammats och initiativ tagits för att snarast få
till stånd erforderlig kompletterande utbildning i kontaktlinsteknik inom det
reguljära utbildningssystemet. I avvaktan på att denna utbildning kommer
till stånd utreds för närvarande möjligheterna att övergångsvis pröva de
optiker, som redan förvärvat motsvarande kunskaper och färdigheter för att
de skall få ifrågavarande behörighet.

Svenska läkaresällskapet påpekar bl. a. att det är känt att ett antal optiker
förvärvat sådan erfarenhet i kontaktlinsteknik att de i nuläget måste anses ha
rejäl kompetens att utprova och utiämna kontaktlinser och att de därför, efter

SoU 1976/77:33

någon form av prövningsförfarande, skulle kunna meddelas behörighet att
utprova och utlämna kontaktlinser utan läkares anvisning.

Sveriges leg. optikers riksförbund anser bl. a. att ingen bör tillåtas att arbeta
med undersökning, utprovning och anpassning av kontaktlinser, som inte
har erforderlig dokumenterad kompetens och står under socialstyrelsens
tillsyn. Riksförbundet anser det helt otillfredsställande att de som inte är leg.
optiker inte är underkastade några inskränkningar i sin verksamhet och att
inte heller några krav ställts på deras kompetens.

Riksförbundet anmärker på att bidrag av allmänna medel delas ut via vissa
landsting vid anskaffning av synhjälpmedel, levererade efter undersökning,
utprovning och anpassning av personal, vars kvalifikationer socialstyrelsen ej
fått tillfälle att pröva och som sålunda är okända. Riksförbundet framhåller
att inga bidrag från allmänna medel bör tillåtas utgå vid anskaffning av något
slag av synhjälpmedel, såvida inte undersökning av behovet, utprovning och
anpassning ägt rum genom personal, som står under tillsyn av socialstyrelsen.

Utskottet

1 de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
utbildning m. m. för ambulanspersonal, om skärpning av villkoren för behörighet
att utöva läkaryrket m. m.. om tillgodoräkning för läkare och sjuksköterskor
av tjänstgöring inom företagshälsovård vid meritvärdering samt
om kompetens för optiker att utprova och utlämna kontaktlinser.

Som en allmän bakgrund till utskottets överväganden må lämnas följande
översikt över bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvården m. m.
Utförliga uppgifter i detta hänseende har lämnats i ett inledande avsnitt i
betänkandet.

Lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och
sjukvård m. fl. (medicinalpersonallagen) bemyndigar regeringen att meddela
föreskrifter om åligganden för den som utövar verksamhet inom hälso- och
sjukvård eller inom apoteksväsendet, om föreskrifterna är påkallade till
skydd för enskild eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Vidare
innehåller lagen ett medgivande för regeringen att överlåta beslutanderätten
till förvaltningsmyndighet i fråga om sådana föreskrifter. Lagen innehåller
även bestämmelser om inspektionsrätt, om tystnadsplikt samt om straff för
åsidosättande av föreskrivna åligganden.

Regeringen har i kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under
socialstyrelsens inseende (medicinalpersonalkungörelsen) gett vissa allmänna
föreskrifter för vissa angivna personalkategorier inom hälso- och sjukvården
m. m., för vilka benämningen medicinalpersonal används. Till
medicinalpersonalen har hänförts bl. a. läkare, sjuksköterskor och legitimerade
optiker men inte ambulanspersonal. Enligt bestämmelser i kungörelsen

SoU 1976/77:33

står medicinalpersonal i yrkesutövningen under socialstyrelsens inseende
och är skyldig att följa de föreskrifter för yrkesutövningen som socialstyrelsen
meddelar.

Socialstyrelsen har enligt bestämmelser i instruktionen (1967:606) för
styrelsen getts möjligheter att utfärda föreskrifter för dels medicinalpersonal
under styrelsens inseende (dvs. personalkategorier som omfattas av medicinalpersonalkungörelsen),
dels annan som utövar verksamhet inom hälsooch
sjukvård eller apoteksväsendet.

I vad avser de i motionerna aktuella personalkategorierna har föreskrifter
om läkares behörighet meddelats i lagen (1960:408) om behörighet att utöva
läkaryrket och i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till
denna lag samt föreskrifter om läkares yrkesutövning i den av regeringen
utfärdade allmänna läkarinstruktionen (1963:341). Beträffande sjuksköterskor
gäller det av regeringen utfärdade reglementet (1957:656) för sjuksköterskor
och beträffande optiker kungörelsen (1963:456) om legitimation av
glasögonoptiker och en av socialstyrelsen år 1976 utfärdad instruktion för
legitimerade optiker (Socialstyrelsens författningssamling, SoS FS (M)
1976:75).

Den år 1974 tillsatta medicinalansvarskommittén (S 1974:02)-som har i
uppdrag att utreda vissa ansvarsfrågor m. m. inom hälso- och sjukvården -skall göra en allsidig översyn av reglerna för samhällets tillsyn över
personalen inom hälso- och sjukvården, vilken beräknas komma att
redovisas under innevarande år.

Utbildning m. m. för ambulanspersonal

Huvudmannaskapet för det vägbundna ambulansväsendet åvilar sjukvårdshuvudmännen.
Dessa har dock inte någon skyldighet att genom egna
organ utföra sjuktransporter utan kan genom t. ex. avtal med brandförsvaret,
taxi eller andra företag se till att erforderlig transportberedskap finns.

För ambulanspersonalens sjukvårdsutbildning finns en av skolöverstyrelsen
år 1965 fastställd och i fjol reviderad läroplan för en grundkurs om sju
veckor. Läroplanen är avsedd att tillämpas vid specialkurs i gymnasieskolan.
Genomgång av denna kurs är dock inte obligatorisk för ambulanspersonal.

1 motionen 1976/77:361 av herr Jonsson i Alingsås (fp) och fru Håkansson
(fp) framförs krav på att all ambulanspersonal skall genomgå godkänd
grundutbildning som förutsättning för nyanställning, att även vikarier skall
få del av denna utbildning, att sjukvårdshuvudmännen skall upprätta en
tidplan för grundutbildning för redan anställd ambulanspersonal samt att
ambulanspersonal skall bli medicinalpersonal.

Med hänsyn till de krav på omhändertagande av patienterna som föreligger
vid akuta utryckningar är det angeläget att ambulanspersonalen har en god
sjukvårdsutbildning. Frågan om förbättrad utbildning i sjukvård för ambu -

SoU 1976/77:33

lanspersonalen har också uppmärksammats. En av socialstyrelsen tillsatt
arbetsgrupp avgav år 1971 till socialstyrelsen en rapport. Utbildning av
ambulanspersonal. Rapporten innehöll förslag om att utbildning i sjukvård
enligt skolöverstyrelsens dåvarande läroplan skulle vara obligatorisk i
avvaktan på resultatet av en fortsatt utredning av utbildningsfrågan som
arbetsgruppen föreslog. Landstingsförbundet motsatte sig i remissyttrande
förslaget om att utbildning enligt nämnda läroplan skulle vara obligatorisk
men förklarade sig berett medverka till att denna utbildning gavs i sådan
omfattning att största möjliga antal anställda inom ambulanstjänsten kunde
erbjudas densamma. Regeringen har sedermera - genom beslut i februari
1976 - uppdragit åt socialstyrelsen att utreda frågan om innehållet i och
omfattningen av utbildningen för ambulanspersonal. Styrelsen skall också
inkomma med förslag till kompetenskrav för personal som skall användas till
ambulanstjänst och till erforderliga övergångsbestämmelser och dispensregler
för innehav av sådan tjänst. Uppdraget - som skall fullgöras efter
samråd med statens trafiksäkerhetsverk, skolöverstyrelsen, Landstingsförbundet
och Svenska kommunförbundet - beräknas komma att redovisas
under sommaren 1977. Statsrådet Troedsson har i november 1976 i svaret på
en fråga (1976/77:62) om sjukvårdsutbildning för ambulansförare anfört att
det är angeläget att frågan om sådan utbildning får en snar lösning och att hon
räknade med att, sedan socialstyrelsen lagt fram förslag i ämnet, åtgärder för
att förbättra situationen snarast skulle kunna vidtas (prat. 29 s. 65-68).

Ytterligare initiativ i utbildningsfrågan för ambulanspersonalen kan
sålunda väntas inom en nära framtid. Vidare beräknas medicinalansvarskommittén,
som bl. a. behandlar frågan om beteckningen medicinalpersona!
för vissa personalkategorier skall behållas, komma att redovisa sina överväganden
härom under innevarande år. Utskottet utgår också från att frågor
om hur ambulanser i framtiden skall bemannas med sjukvårdskunnig personal
skall beröras i det utredningsarbete om bl. a. sjukvårdens framtida
personalstruktur, som skall utföras av en nyligen tillsatt kommitté med uppdrag
att utreda vissa frågor om sjukvårdens inre organisation. På grund av
det anförda är det enligt utskottets mening inte erforderligt med någon riksdagens
åtgärd med anledning av motionen 1976/77:361.

Skärpning av villkoren för behörighet att utöva läkaryrket m. m.

Enligt bestämmelser i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket
erhålls allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) efter avlagd
läkarexamen vid medicinsk fakultet och därpå följande allmäntjänstgöring
(AT) om 21 månader, varunder vissa prov skall avläggas. Legitimation meddelas
av socialstyrelsen. För allmänläkarkompetens eller specialistkompetens
krävs ytterligare tjänstgöring efter legitimationen. Socialstyrelsen äger enligt
den centrala bestämmelsen på området återkalla legitimation, om legitimerad
läkare ådagalagt grov oskicklighet vid utövningen av läkaryrket eller eljest

SoU 1976/77:33

visat sig uppenbart olämplig såsom läkare. Frågor om återkallande av legitimation
handläggs av medicinalväsendets ansvarsnämnd, som är knuten
till socialstyrelsen.

I motionen 1976/77:703 av fröken Engman (s) framhålls de risker som
föreligger vid sjukdomsbehandling, som utförs av en läkare som saknar
kunskaper eller som på grund av ålder är ur stånd att riktigt kunna bedöma en
sjukdomsbild. Motionären påpekar att innan läkarlegitimationen kan återkallas
måste grov oskicklighet ha ådaglagts. Motionären påpekar vidare att
det hos de allmänna försäkringskassorna finns material - exempelvis
läkarintyg, sjukvårdskvitton m. m. - som vore värdefullt att ha vid bedömning
av läkarbehandlingar och att det skulle vara lämpligt att kassornas
förtroendeläkare fick i uppdrag att anmäla till socialstyrelsen fall där man
misstänker att det föreligger misskötsamhet hos läkare. Vidare påpekas att
det skulle vara lämpligt att läkare som är över 65 år finge genomgå test av
samma typ som läkare med utländsk examen måste genomgå. Motionären
begär mot denna bakgrund en utredning om skärpning av kraven på
behörighet att utöva läkaryrket - därvid man särskilt bör undersöka
möjligheterna att införa en åldersgräns för prövning av lämpligheten att utöva
läkaryrket. Utredningen bör enligt motionären även avse frågan om hur
förtroendeläkarna hos de allmänna försäkringskassorna skall kunna
medverka i socialstyrelsens uppgift att granska läkarverksamheten.

Frågor med anknytning till förslaget om att införa en åldersgräns för
prövning av lämpligheten att utöva läkaryrket behandlades år 1972 i prop.
1972:104 (s. 71)och av utskottet i betänkandet SoU 1972:37(s. 32 och 33) med
anledning av ett motionsyrkande. Varken föredragande departementschefen
i propositionen eller utskottet ville förorda några särskilda initiativ i dessa
frågor utan man hänvisade till att socialstyrelsen förklarat sig beredd att
intensifiera inspektionsverksamheten beträffande läkarna.

Inom socialstyrelsen påbörjades därefter år 1974 ett utredningsarbete för
utarbetande av riktlinjer för länsläkarorganisationens tillsyn över medicinalpersonal.
Sedan en rapport i frågan utarbetats av en särskild arbetsgrupp och
denna remissbehandlats är frågan om utfärdande av sådana riktlinjer föremål
för fortsatt beredning inom socialstyrelsen eftersom ytterligare överväganden
rörande formerna för tillsynen m. m. ansetts erforderliga.

När det gäller frågan om medverkan av förtroendeläkarna hos de allmänna
försäkringskassorna i tillsynen över läkare vill utskottet framhålla, att enligt
vad utskottet inhämtat är det vanligt förekommande att läkare inom
länsläkarorganisationen (länsläkare eller biträdande länsläkare) har uppdrag
som förtroendeläkare hos de allmänna försäkringskassorna och att man
underlättat för läkarna inom länsläkarorganisationen att inneha sådana
uppdrag genom att de i viss utsträckning äger fullgöra uppdragen inom ramen
för den ordinarie arbetstiden. Socialstyrelsens ovannämnda utredningsarbete
omfattade även frågor om hur länsläkarorganisationen genom olika kanaler
skall få information om hälso- och sjukvårdande verksamhet. Frågor om

SoU 1976/77:33

möjligheterna för länsläkarorganisationen att i tillsynsverksamheten utnyttja
av förtroendeläkare erhållen information innefattas i de fortsatta övervägandena
inom socialstyrelsen.

Med hänsyn till det anförda samt då medicinalansvarskommittén gör en
övergripande översyn av reglerna för samhälllets tillsyn över personalen
inom hälso- och sjukvården - varunder, enligt vad utskottet inhämtat, frågor
om åldersgränser för utövande av läkaryrket beräknas komma att behandlas -bör motionen 1976/77:703 inte föranleda något initiativ av riksdagen.

Tillgodoräkning för läkare och sjuksköterskor av tjänstgöring inom företagshälsovård
vid meritvärdering

I motionen 1976/77:734 av fru Winther (fp) anförs att svårigheter föreligger
att rekrytera läkare och sjuksköterskor till företagshälsovården och att en av
anledningarna till detta är att dessa personalkategorier inte som merit får
tillgodoräkna sig tiden för arbete inom företagshälsovård som har enskild
huvudman när de söker statlig eller landstingskommunal tjänst. Motionären
begär att utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska
verksamheten skall få i uppdrag att se över frågan om förtjänstberäkning
vid övergång från privat till statlig eller landstingskommunal
tjänst.

För läkare finns särskilda bestämmelser om meritvärdering m. m., vilka
redovisats i ett föregående avsnitt i betänkandet (s. 12 och 13). Dessa
bestämmelser innebär att vid prövningen av befordringsgrunden förtjänst i
samband med tillsättning av högre läkartjänster inom den av samhället
bedrivna sjukvården hänsyn skall tas endast till fullgjord tjänstgöringstid på
tjänst som är förenad med rätt till tjänstår eller som genom särskilt beslut av
socialstyrelsen tillagts tjänstårsrätt. Tjänst hos staten och tjänst hos sjukvårdshuvudman
som avses i sjukvårdslagen (1962:242) är automatiskt förenad
med rätt till tjänstår. Enligt vad utskottet inhämtat har socialstyrelsen
ännu inte haft att pröva något fall, som avsett frågan om viss tjänstgöring
inom privat företagshälsovård skulle tilläggas tjänstårsrätt. För sjuksköterskor
finns inte några bestämmelser om meritvärdering motsvarande dem som
gäller för läkare, utan för sjuksköterskor bedöms i vanlig ordning meriterna
i förhållande till den sökta tjänstens karaktär.

År 1976 tillsattes utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska
verksamheten. Enligt direktiven för utredningsarbetet skall utredningen
bl. a. pröva frågan om företagsläkartjänster bör omfattas av de regler
som gäller för fördelningen av läkartjänster inom den offentliga hälso- och
sjukvården i syfte att åstadkomma en ändamålsenlig fördelning och planering
av läkarresurserna inom företagshälsovården. Utskottet har inhämtat att
hos utredningen gjorts särskilda framställningar i den meritvärderingsfråga
som tagits upp av motionären och att utredningen under sitt arbete kommer
att pröva frågan. Med hänsyn härtill är någon riksdagens åtgärd med anledning
av motionen 1976/77:734 inte erforderlig.

SoU 1976/77:33

Kompetens för optiker att utprova och utlämna kontaktlinser

Det har blivit allt vanligare att personer som har behov av synkorrektion i
stället för glasögon använder kontaktlinser. I motionen 1976/77:1112 av herr
Persson i Karlstad m. fl. (s) anförs bl. a. att alltför många optiker som i dag
utprovar kontaktlinser inte genomgående har den formella kompetens som
kan och bör krävas. Motionärerna begär därför att en översyn skall göras av
kompetensbestämmelserna för optiker då det gäller handhavande och
utprovning av kontaktlinser samt att - om viss kompletteringsutbildning
erfordras - närmare riktlinjer för en sådan skall utarbetas.

Enligt den av socialstyrelsen i fjol utfärdade instruktionen för legitimerade
optiker - vilken trädde i kraft den 1 januari i år och då ersatte en av
medicinalstyrelsen år 1964 utfärdad instruktion för legitimerade glasögonoptiker
- får legitimerad optiker, som genomgått av socialstyrelsen föreskriven
särskild utbildning, utprova och utlämna kontaktlinser utan läkares anvisning.
Tidigare förutsattes det att läkare skulle medverka för att legitimerad
optiker skulle kunna utlämna kontaktlinser.

Den nya instruktionen grundar sig på förslag, som en särskild arbetsgrupp
inom socialstyrelsen framlade år 1975 i rapporten Ögonvården - personalgrupper,
arbetsuppgifter och arbetsfördelning med särskilt beaktande av den
legitimerade optikerns funktion. Arbetsgruppen framlade även förslag till
underlag för en ny legitimationsutbildning av optiker samt till en vidareutbildning
i kontaktlinsteknik. Socialstyrelsen har i december 1976 överlämnat
detta underlag till skolöverstyrelsen med anhållan att skolöverstyrelsen
utarbetar läroplaner med utgångspunkt i underlaget samt undersöker
möjligheterna att snarast anordna kurserna i skolöverstyrelsens eller universitets-
och högskoleämbetets regi.

För att under en övergångstid få till stånd en prövning av de optiker, som
kan antas redan ha kompetens att utprova och utlämna kontaktlinser och
som önskar behörighet härför, har socialstyrelsen i februari i år tillsatt en
arbetsgrupp med uppdrag att utarbeta det underlag som erfordras för att
styrelsen skall kunna inrätta en prövningsnämnd för hithörande frågor. I
arbetsgruppen ingår bl. a. företrädare för Sveriges ögonläkarförening, Svensk
förening för kontaktlinsteknik och Sveriges leg. optikers riksförbund.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen.
Svenska läkaresällskapet och Sveriges leg. optikers riksförbund. Remissinstanserna
anser att de ovan redovisade initiativen av socialstyrelsen tillgodoser
motionärernas önskemål. Utskottet ansluter sig till denna mening och
föreslår att motionen inte föranleder något åtgärd av riksdagen.

Utskottet hemställer

1. beträffande utbildning m. m. för ambulanspersonal att riksdagen
avslår motionen 1976/77:361,

2. beträffande skärpning av villkoren för behörighet att utöva
läkaryrket m. m. att riksdagen avslår motionen 1976/77:703,

SoU 1976/77:33

3. beträffande tillgodoräkning för läkare och sjuksköterskor av
tjänstgöring inom företagshälsovård vid meritvärdering att
riksdagen avslår motionen 1976/77:734,

4. beträffande kompetens för optiker att utprova och utlämna
kontaktlinser att riksdagen avslår motionen 1976/77:1112.

Stockholm den 11 maj 1977

På socialutskottets vägnar

GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Romanus (fp), Larsson i
Öskevik (c), Carlshamre (m), Svensson i Kungälv (s), fru Skantz (s), herrar
Johnsson i Blentarp (s), Bengtsson i Göteborg (c)*, Nilsson i Växjö (s), fru
Wigenfeldt (c), herr Signell (s), fru Swartz (fp), fru Tillander (c), herr Alftin
(s) och fröken Littmarck (m)*.

* Ej närvarande vid betänkandets justering.