SoU 1976/77:24

Socialutskottets betänkande
1976/77:24

med anledning av motioner om vissa medicinska specialiteter
m. m.

Motionsyrkandena

1 motionen 1976/77:273 av herr Wiklund m. fl. (s) hemställs, såvitt nu är i
fråga (yrkandena 1-3),

1. att riksdagen uttalar som sin mening att en förnyad översyn av
reumatikervårdens organisation i landet är nödvändig,

2. att riksdagen uttalar att flera vårdplatser för barnreumatiker i landet
snarast bör inrättas och att i första hand en vårdavdelning bör inrättas i
Stockholmsområdet,

3. att riksdagen uttalar sig för att utbildningen av reumatologspecialister
ökas och utbyggs i enlighet med de tankar som anförts i motionen.

Yrkandet 4 i motionen har behandlats av utskottet i betänkandet SoU
1976/77:25 (s. 43).

I motionen 1976/77:364 av herr Wästberg i Stockholm (fp) och fru Andrén
(fp) yrkas att riksdagen hos regeringen hemställer om skyndsamma åtgärder
för

1. att ge alkoholistvården ställning som medicinsk specialitet,

2. att ge tjänstgöring inom alkoholistvård högre meritvärde än nu för alla
läkarkategorier.

I motionen 1976/77:475 av herr Palme m. fl. (s) hemställs, såvitt nu är i
fråga (yrkandet 4) att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om utbyggnad av yrkesmedicinska sjukhusenheter.

Övriga yrkanden i motionen kommer att behandlas av utskottet under
1977/78 års riksmöte tillsammans med en väntad proposition om en
arbetsmiljölag.

1 motionen 1976/77:704 av fru Fraenkel (fp) och fröken Bergström (fp)
hemställs att riksdagen hos regeringen begär att ny plan för reumatikervården
utarbetas.

I motionen 1976/77:728 av fröken Pehrsson m. fl. (c) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär utredning och förslag om en decentraliserad
utbyggnad av barnreumatikervården.

1 Riksdagen 1976177. 12 sami. Nr 24

SoU 1976/77:24

I motionen 1976/77:733 av herr Werner m. fl. (vpk) hemställs, såvitt nu är i
fråga (yrkandet 4 samt yrkandet 5 i vad avser yrkesmedicinska kliniker och
yrkesmedicinska specialister), att riksdagen uttalar

4. att landsting med regionsjukhus utan yrkesmedicinska kliniker bör
inrätta tjänster och anslå medel för sådana kliniker i sin budget för år
1978,

5. att utredningen om företagshälsovård och yrkesmedicinsk verksamhet
ges tilläggsdirektiv i syfte att utredningen skall arbeta fram förslag till
utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker på länsplanet och nödvändiga
utbildningsresurser för att kunna uppnå ett uppskattat behov av ca 150
yrkesmedicinska specialister (och 200 yrkeshygieniker) före 1985.

Yrkandena i övrigt i motionen kommer att behandlas av utskottet under
1977/78 års riksmöte tillsammans med en väntad proposition om en
arbetsmiljölag.

I motionen 1976/77:979 (motivering i motionen 1976/77:978) av fröken
Pehrsson m. fl. (c) hemställs att riksdagen beslutar att reumatologi prioriteras
vid fördelningen av s. k. FV-block.

Sjukvårdsorganisationen, sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen
m. m.

Socialutskottet har bl. a. i betänkandet 1975/76:42 lämnat en närmare
redogörelse för sjukvårdsorganisationen, sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen
m. m., varför utskottet här endast lämnar en mycket översiktlig
framställning.

Ansvaret för sjukvården

Landstingskommun och kommun som ej tillhör landstingskommun har
enligt 3 § sjukvårdslagen (1962:242) att ombesörja såväl öppen som sluten
vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. Förden öppna läkarvården
är landstingskommun (varmed här och i det följande även avses kommun
som ej tillhör landstingskommun) indelad i läkardistrikt med distriktsläkare i
varje distrikt. Sluten vård bedrivs vid sjukhus. Sjukhus som är avsett för
vårdbehövande oberoende av fallets svårare eller lindrigare art benämns
lasarett, sjukhus för mindre krävande vård benämns sjukstuga och sjukhus
som till huvudsaklig del är inrättat för långtidsvård m. m. benämns sjukhem.
Vid sjukhus kan även öppen vård bedrivas. Ansvaret för den sjukvårdande
verksamheten ligger på av sjukvårdshuvudmännen anställda distriktsläkare,
överläkare (vid lasarett), sjukstuguläkare och sjukhemsläkare. För biträde åt
dessa läkare finns vanligen i läkardistrikt tjänster för biträdande distriktsläkare
och underläkare samt vid sjukhus tjänster för biträdande överläkare,
avdelningsläkare och underläkare. Underläkartjänsterna är utbildnings -

SoU 1976/77:24

tjänster. För behörighet till övriga här angivna tjänster krävs kompetens
som allmänläkare eller specialist inom det medicinska verksamhetsområde
som tjänsten avser. Specialistkompetens kan vinnas i ett 40-tal fastställda
s. k. medicinska specialiteter. Socialstyrelsen fastställer särskilda behörighetsvillkor
för läkartjänst som inte faller inom området för fastställd specialitet.

Sjukvårdsorganisationen

Antalet läkardistrikt i landet är för närvarande ca 400 med sammanlagt ca
1 600 distriktsläkartjänster. Därutöver finns drygt 1 200 läkare i öppen vård,
vilka antingen är knutna till läkardistrikt eller till sjukhuskliniker. Antalet
läkarstationer med en läkare uppgår till ca 330, antalet läkarstationer med två
läkare till ca 130, antalet läkarstationer med tre läkare till ca 100 och antalet
läkarstationer eller större vårdcentraler med fyra eller flera än fyra läkare
till ca 110. Antalet större vårdcentraler ökar successivt.

Lasaretten är av fem typer, nämligen s. k. odelade lasarett (ca 4),
normallasarett (ca 65), centrallasarett (ca 22), regionsjukhus (9) samt lasarett
för uteslutande psykiatrisk vård (ca 25).

Vid ett odelat lasarett finns endast en överläkare. Ett normallasarett har i
allmänhet fyra överläkare specialiserade i medicin, kirurgi, röntgendiagnostik
och anestesiologi. Minst ett centrallasarett finns inom varje sjukvårdsområde
(landstingskommun respektive kommun som ej tillhör landstingskommun)
med överläkare (och kliniker) för ytterligare ett antal specialiteter, såsom för
kvinnosjukdomar, förlossningar, medicinska barnsjukdomar, ögonsjukdomar,
öron-, näs- och halssjukdomar, ortopedi, vuxenpsykiatri, barn- och
ungdomspsykiatri m. fl.

För den högspecialiserade vården är riket indelat i sju s. k. sjukvårdsregioner.
Dessa sjukvårdsregioner är Stockholmsregionen, Uppsalaregionen,
Linköpingsregionen, Lund-Malmöregionen, Göteborgsregionen, Örebroregionen
och Umeåregionen. Vid ett eller i vissa fall flera lasarett inom varje
region, regionsjukhus, samverkar sjukvårdshuvudmännen beträffande de
s. k. regionspecialiteterna vilka är neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, viss
kardiologi, plastikkirurgi, urologi, barnkirurgi, radioterapi, dermatologi och
reumatologi.

Sjukvårdsplaneringen

Arbetet med hälso- och sjukvårdsplaneringen är fördelat mellan socialdepartementet,
socialdepartementets sjukvårdsdelegation, socialstyrelsen,
sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)
och de kommunala huvudmännen.

Uppgifter beträffande riksplaneringen av hälso- och sjukvården åvilar
socialdepartementet, socialdepartementets sjukvårdsdelegation, i vilken

SoU 1976/77:24

bl. a. sjukvårdshuvudmännen är representerade, samt socialstyrelsen. Med
hänsyn till att sjukvåden i första hand är en kommunal uppgift är emellertid
den planerng som sker hos de kommunala huvudmännen av stor betydelse.
Spri, som är förankrat hos både staten och sjukvårdshuvudmännen, skall
bl. a. främja, samordna och medverka i huvudmännens planeringsverksamhet.

Det planeringssystem, som tillämpas på hälso- och sjukvårdsområdet,
grundar sig på en av Spri år 1971 framlagd utredning (Spri rapport 14/71)
Riktlinjer för hälso-och sjukvårdsplanering och innebär tre planeringsnivåer,
nämligen utvecklingsskisser på ca 30 års sikt, principplaner på 10-15 års sikt
samt femåriga finansierings- och verkställighetsplaner. Flertalet sjukvårdshuvudmän
har numera utarbetat en första omgång principplaner, som är
inriktade mot år 1985. Socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet har gjort
vissa sammanställningar av planerna. Principplaneringen kommer sannolikt
att förnyas före år 1980 och då med tidsperspektiv mot 1990-talet. Socialstyrelsen
och Landstingsförbundet gör återkommande undersökningar om
sjukvårdshuvudmännens verkställighetsplaner. Den senaste undersökningen,
som avsåg åren 1975-1981, redovisades i september 1976, som
”LKELP 76” (LKELP=Z,andstings-Aommunal Ekonomisk Eångtids-Elanering).

Socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet bedriver olika utredningar
som skall lämna underlag för planeringsarbetet hos sjukvårdshuvudmännen.
Arbetet omfattar bl. a. utredningar inom socialstyrelsen om strukturen inom
sjukvården.

Inom ramen för socialstyrelsens utredningsarbete om vårdstrukturen
beslutade socialstyrelsen i september 1975 att redovisa ett principprogram för
hälso-och sjukvården inför 1980-talet, vilket är avsett att utgöra ett underlag
för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen
och hos de centrala instanserna. I principprogrammet, vilket publicerats som
nr 1976:1 i serien Socialstyrelsen anser, ges ett konkret förslag till vårdstruktur
inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande
delen av vården skall lämnas på primärnivå vid vårdcentraler och vid
sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården
kunna repliera på länssjukvården -som skall bedrivas vid länssjukhus
(motsvarande nuvarande centrallasarett) och vid länsdelssjukhus (motsvarande
nuvarande normallasarett) - samt på regionsjukvården.

Läkarutbildningen

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas
vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) i kirurgi under sex månader, i
medicin under sex månader, i psykiatri under tre månader samt i allmänläkarvård
under sex månader på underläkartjänster i sjukvården under yrkesmässigt
ansvar. Vid allmäntjänstgöringens slut erhålls legitimation som

SoU 1976/77:24

läkare. Efter allmäntjänstgöringen följer fortsatt vidareutbildning (FV), som
tar tre och ett halvt år till allmänläkarkompetens och från fyra till fem och ett
halvt år till specialistkompetens. Sådan kompetens kan förvärvas i ett 40-tal
specialiteter, bl. a. i reumatiska sjukdomar (reumatologi)och i yrkesmedicin,
vilka båda specialiteter ingår i gruppen invärtes sjukdomar. Specialistutbildningen
omfattar dels huvudutbildning om mellan tre och fem års tjänstgöring
som i allmänhet fullgörs helt inom specialiteten, dels sidoutbildning om
mellan ett halvt och ett och ett halvt års tjänstgöring som fullgörs inom
verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Även
den fortsatta vidareutbildningen fullgörs på underläkartjänster.

Nämnden för läkares vidareutbildning har i november 1976 beslutat att en
översyn skall ske av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och
specialistkompetens.

Det har förutsatts att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skall genomgå
vidareutbildningen. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i
princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna
skall vara förbehållna läkare, som genomgår vidareutbildning,
och antalet sådana tjänster skall vid varje tidpunkt motsvara antalet
läkare som efterfrågar vidareutbildning samt vara fördelade på sjukvårdens
olika sektorer så att de svarar mot det sjukvårdsbehov som kan förutses.
Härigenom skall läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden där de
bäst behövs. Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster för
allmäntjänstgöring som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Inrättande
av underläkartjänster för läkare under allmänläkar- eller specialistutbildning
och tjänster för läkare med sådan utbildning (tjänster som avdelningsläkare
och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram,
som upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation.

Förordnandena på underläkartjänster för allmäntjänstgöring, för allmänläkarutbildning
och för specialistutbildning är utformade som s. k. blockförordnanden.
Detta innebär att förordnandena innefattar samtliga i allmäntjänstgöringen
ingående tjänstgöringar som underläkare (AT-block) eller de
tjänstgöringar inom olika områden som behövs för den kompetens som söks
- allmänläkarkompetens eller specialistkompetens (FV-block).

Gällande läkarfördelningsprogram (LP 80) avser åren 1975-1980. Det har
utarbetats av socialstyrelsen efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska
kommunförbundet, universitetskanslersämbetet och Sveriges läkarförbund
och fastställts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i juni 1975.
Socialstyrelsen har därefter efter samråd med nämnda parter - därvid
universitets- och högskoleämbetet ersatt universitetskanslersämbetet -verkställt en översyn av LP 80. Översynen har redovisats för sjukvårdsdelegationen
i form av ett förslag till läkarfördelningsprogram för år 1978 (LP 80-R), vilket fastställts av sjukvårdsdelegationen i november 1976. Samtidigt

1* Riksdagen 1976177. 12 sami. Nr 24

SoU 1976/77:24

erhöll socialstyrelsen i uppdrag att efter samråd med nämnda samrådsparter
göra en översyn och framskrivning av läkarfördelningsprogrammet för
perioden 1979-1982.

Vissa av regeringen tillkallade utredningar

År 1974 tillkallades regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07) för att utreda
regionsjukvårdens organisation m. m. Utredningen behandlar frågor om
regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, om regionindelningen
samt om samverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna m. m. Utredningen
beräknas slutföra sitt arbete under innevarande år.

År 1975 tillkallades hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) med
uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och
sjukvården. Enligt direktiven bör den nya lagstiftningen omfatta hälso- och
sjukvården i dess helhet, bl. a. den förebyggande hälsovården.

Vårdorganisationen m. m. för reumatologi, alkoholistvård och yrkesmedicin

Utskottet har lämnat närmare redogörelser för vårdorganisationen m. m.
för reumatologi i betänkandet SoU 1973:11, för alkoholistvård i betänkandet
SoU 1975/76:18 och för yrkesmedicin i betänkandet SoU 1975/76:42. Utskottet
begränsar därför framställningen även i dessa avseenden.

Reumatologi

Motionerna

I de olika motiveringarna till yrkandena i motionerna 1976/77:273,1976/
77:704, 1976/77:728 och 1976/77:979 påpekas bl. a. följande.

De råd och anvisningar om planeringen av reumatologisk vård, som
socialstyrelsen gav ut år 1970, är numera inaktuella. Reumatologisk vård bör
kunna erbjudas - förutom vid regionsjukhusen - vid något akutsjukhus i
varje län.

Förutom den enhet med 18-20 vårdplatser för vård av reumatiskt sjuka
barn som finns i Lund behövs ytterligare lika många vårdplatser i landet.

Det finns endast ca 40 specialister i reumatologi medan minimibehovet
beräknas till ca 150.

Man bör utnyttja möjligheten att utbilda blivande läkare i reumatologi
under deras allmäntjänstgöring.

Utbildningen i reumatologi för allmänläkare bör snarast förstärkas.
Sidoutbildning i reumatologi är önskvärd för internmedicinare, långvårdsläkare
och ortopeder.

SoU 1976/77:24

Anm. Vad som anförts i motionen 1976:273 har åberopats som motivering
till yrkande i motionen 1976/77:282 om höjt anslag till forskning rörande de
reumatiska sjukdomarna, vilken motion behandlats av utbildningsutskottet i
betänkandet UbU 1976/77:20. Motiveringen till yrkandet i motionen 1976/
77:979 finns i motionen 1976/77:978 om förstärkning av grundutbildningen i
reumatologi för läkare, vilken också behandlats av utbildningsutskottet i
nämnda betänkande.

Socialstyrelsens råd och anvisningar om planeringen av reumatologisk vård

Socialstyrelsen utfärdade i februari år 1970 Råd och anvisningar nr 7 om
planeringen av reumatologisk vård. Socialstyrelsen anger däri att styrelsen
anser att vid samtliga regionsjukhus speciella reumatologiska kliniker bör
inrättas, att behovet av reumatologisk specialkunskap på länsplanet bör
tillgodoses inom invärtesmedicinska klinikens ram, att den öppna vården för
reumatiskt sjuka bör utbyggas, att de av Riksföreningen mot reumatism
drivna reumatikersjukhusens (i Spenshult, Strängnäs och Östersund) funktion
bör utredas samt att forskningsresurserna i reumatologi vid universitetssjukhusen
bör förstärkas. Från kliniker vid regionsjukhusen skall information
om forskningsresultat och behandlingsprinciper spridas inom regionen.
Klinikerna skall också ha till uppgift att medverka i vidareutbildningen
av läkare inom specialiteten reumatologi samt bedriva forskning.

Socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet

I socialstyrelsens principprogram för hälso-och sjukvården inför 1980-talet
anförs bl. a. att om det inom primärvården finns tillräckligt många allmänläkare
med god internmedicinsk utbildning behovet av internmedicinska
specialistläkare i primärvården blir litet. Det anges emellertid att vid större
vårdcentraler det dock sannolikt behövs sådana specialistläkare, antingen
i form av heltidsarbetande distriktsläkare eller genom att specialistläkare
från länssjukvården tjänstgör vissa dagar på vårdcentralerna.

Inom länssjukvårdens somatiska korttidsvård förutsätts specialiteten
reumatologi kunna bli företrädd.

Utbildningen av reumatologer m. m.

I grundutbildningen av läkare ingår reumatologi som ett kortare avsnitt
inom ämnet medicin och omfattar utbildning från någon dag till ett par
veckor beroende på utbildningsort.

I fråga om läkarnas allmäntjänstgöring gäller intill utgången av år 1979 att
högst två månader av tjänstgöringen inom medicin om sex månader får
fullgöras inom t. ex. reumatologi samt att högst tre månader av tjänstgöringen
inom allmänläkarvård om sex månader får fullgöras inom valfri
specialitet, t. ex. reumatologi.

SoU 1976/77:24

Den fortsatta vidareutbildningen till allmänläkarkompetens - vari bl. a.
ingår tjänstgöring om ett år och sex månader inom specialiteten allmän internmedicin-omfattar
bl. a. nio månaders tjänstgöring inom allmänläkarvård
eller valfri specialitet, t. ex. reumatologi.

Huvudutbildningen för förvärvande av specialistkompetens i reumatologi
skall omfatta två års tjänstgöring inom specialiteten samt två års tjänstgöring
inom allmän internmedicin, av vilken tid högst ett halvt år får bytas ut mot
tjänstgöring inom långvårdsmedicin. Sidoutbildningen skall omfatta ett halvt
års tjänstgöring inom ortopedisk kirurgi eller medicinsk rehabilitering.

Tjänstgöring inom reumatologi är inte föreskriven som del av huvudutbildningen
för annan specialitet. Däremot kan beträffande specialiteterna
allmän internmedicin och klinisk bakteriologi viss del av huvudutbildningen
bytas ut mot tjänstgöring inom reumatologi.

I fråga om vissa specialiteter utanför gruppen invärtes sjukdomar får
sidoutbildningen ske inom specialitet tillhörande gruppen invärtes sjukdomar,
dvs. bl. a. inom reumatologi.

Huvudutbildningen inom specialiteten långvårdsmedicin omfattar två års
tjänstgöring inom specialiteten, av vilken tid högst ett halvt år får bytas ut
mot tjänstgöring inorrt allmän onkologi, medicinsk rehabilitering eller vid
enhet för psykiatrisk rehabilitering samt två års tjänstgöring inom allmän
internmedicin. Sidoutbildningen omfattar ett halvt års tjänstgöring inom
allmän psykiatri.

Huvudutbildningen inom specialiteten ortopedisk kirurgi omfattar två års
tjänstgöring inom specialiteten samt två års tjänstgöring inom allmän kirurgi,
av vilken tid högst ett år får bytas ut mot tjänstgöring inom annan specialitet
tillhörande gruppen kirurgiska sjukdomar än ortopedisk kirurgi. Sidoutbildningen
omfattar ett halvt års tjänstgöring inom anestesiologi.

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

I motioner under åren 1973,1974,1975och 1976 har begärts åtgärder för att
öka specialistutbildningen i reumatologi och utbildningen i reumatologi för
andra läkare än reumatologer. På förslag av socialutskottet i betänkandena
SoU 1973:11, SoU 1974:11, SoU 1975:7 och SoU 1975/76:42 har riksdagen
avslagit motionsyrkandena. Utskottet har bl. a. hänvisat till socialstyrelsens
rekommendationer om utbyggnaden av reumatologin i de råd och anvisningarom
planeringenav reumatologisk vård,som socialstyrelsen utfärdat år
1970, samt till att tjänster inom specialiteten reumatologi prioriterats vid
läkarfördelningen. Utskottet har vidare påpekat att tjänstgöring inom
reumatologi kan väljas som del av den allmäntjänstgöring, som alla läkare
skall genomgå, och som en del av utbildningen till allmänläkarkompetens
samt att tjänstgöring inom reumatologi kan ingå i huvudutbildningen eller
sidoutbildningen för vissa specialiteter.

SoU 1976/77:24

I motioner under åren 1975, 1976 och 1977 (yrkandet 4 i motionen
1976/77:273) har begärts inrättande vid karolinska sjukhuset av en tjänst
som biträdande överläkare vid sjukhusets reumatologiska klinik för behandling
av reumatiskt sjuka barn m. m. Socialstyrelsen, som år 1974 och år
1975 avgivit yttranden till socialdepartementet över förslag av sjukhusdirektionen
i frågan, har inte ansett sig kunna tillstyrka tjänsten med hänvisning
till den bristande tillgången på vidareutbildade läkare. Utskottet har
med hänvisning härtill avstyrkt motionerna (SoU 1975:5 s. 42-44, SoU
1975:76 s. 20 och 21 samt SoU 1976/77:25 s. 43).

Regionsjukvårdsutredningen m. m.

Överväganden om det medicinska innehållet i reumatologin inom regionsjukvården
innefattas i regionsjukvårdsutredningens utredningsarbete.

Socialstyrelsen överväger att göra en översyn av den reumatologiska
vården.

Antalet reumatologer m. m.

Antalet inom den offentliga sjukvården inrättade tjänster för specialister i
reumatologi vardén ljanuari 1976 38 och antalet den 1 januari 1977 inrättade
och medgivna tjänster 46. För år 1976 medgavs tolv FV-block i reumatologi.
För år 1977 har medgivits 18 FV-block för endokrina sjukdomar, matsmältningsorganens
medicinska sjukdomar, medicinska njursjukdomar och reumatologi
tillsammans. I enlighet med sjukvårdshuvudmännens önskemål
har av dessa FV-block hittills sex medgivits för reumatologi.

Alkoholistvård

Motionen

I motionen 1976/77:364 av herr Wästberg i Stockholm (fp) och fru Andrén
(fp) anförs bl. a. att antalet alkoholskadade ökar snabbt och att alkoholistvården
därför måste förstärkas snabbt men att förutsättningarna för
utbyggnad på området är små på grund av svårigheter att rekrytera läkare till
alkoholistvården. Det påpekas att en av orsakerna till rekryteringssvårigheterna
är att tjänstgöring inom alkoholistvården inte är tillräckligt meriterande.
Motionärerna anför att en psykiater får bara tillgodoräkna sig ett års
tjänstgöring på alkoholklinik under specialistutbildningen, att en internmedicinare
knappast har några möjligheter att tillgodoräkna sig sådan
tjänstgöring trots att en dryg fjärdedel av de patienter han eller hon kommer
att möta på sjukhusens akutmottagningar är berusade samt att för färdigutbildade
specialistläkare tjänstgöring på alkoholklinik väger lätt vid meritvärdering
vid tillsättning av läkartjänster. Tjänstgöring inom alkoholsjukvården

SoU 1976/77:24

och vid kommunernas alkoholpolikliniker bör enligt motionärerna ges ett
högre meritvärde vid läkartillsättningar än vad som nu är fallet - i första hand
inom psykiatrin men också inom andra specialiteter - och under läkarutbildningen
bör ökade möjligheter skapas att tillgodogöra sig tjänstgöring inom
alkoholistvården.

För att på längre sikt trygga rekrytering av läkare bör missbruksvården
enligt motionärerna göras till en egen medicinsk specialitet. Det uttalas att
alkohol ist vården i dag är en del av psykiatrin och kan sägas ha hamnat
på undantag.

Tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvården inom läkarnas vidareutbildning För

öppen vård av alkoholmissbrukare finns ett hundratal alkoholpolikliniker
som inrättats främst av nykterhetsnämnder. Läkarna vid dessa kliniker
är vanligen anställda för deltidstjänstgöring. För sluten vård av alkoholmissbrukare
finns vårdanstalter för alkoholmissbrukare samt några få särskilda
alkoholkliniker, som inrättats vid sjukhus för somatisk eller psykiatrisk
sjukvård. Öppen och sluten vård av alkoholmissbrukare under medverkan av
läkare ges härutöver i stor omfattning inom den somatiska och den
psykiatriska sjukvårdsorganisationen.

Tjänstgöring inom allmänläkarvården och inom olika medicinska specialiteter
för vinnande av legitimation, allmänläkarkompetens och specialistkompetens
tillgodoräknas enligt vanliga regler.

Möjligheter att tillgodoräkna tjänstgöring inom enhet som är direkt
inriktad på vård av alkoholmissbrukare finns emellertid enligt det
följande.

För vinnande av läkarlegitimation. Nämnden för läkares
vidareutbildning har medgivit att kravet på tre månaders tjänstgöring inom
psykiatri inom läkarnas allmäntjänstgöring får fullgöras genom tjänstgöring
vid alkoholklinik och vissa alkoholpolikliniker.

Av de sex månader allmänläkarvård, som skall ingå i läkarnas allmäntjänstgöring,
får intill utgången av år 1979 högst tre månader fullgöras inom
valfri specialitet eller inom annat förekommande medicinskt verksamhetsområde
t. ex. toxikomanvård (alkohol och/eller narkotika).

För vinnande av allmänläkarkompetens. För vinnande av
allmänläkarkompetens krävs bl. a. nio månaders tjänstgöring inom allmänläkarvård
eller valfri specialitet. Här föreligger emellertid möjlighet att
fullgöra detta krav genom tjänstgöring inom annat förekommande medicinskt
verksamhetsområde, t. ex. toxikomanvård.

För vinnande av specialistkompetens. Huvudutbildningen i
allmän psykiatri omfattar tre och ett halvt års tjänstgöring inom specialiteten,

SoU 1976/77:24

av vilken tid emellertid högst ett år får bytas ut mot tjänstgöring inom
toxikomanvård.

I huvudutbildningen i barn- och ungdomspsykiatri skall ingå bl. a. ett års
tjänstgöring inom allmän psykiatri, av vilken tid emellertid högst ett halvt år
får bytas ut mot tjänstgöring inom toxikomanvård.

1 huvudutbildningen i rättspsykiatri skall bl. a. ingå två års tjänstgöring
inom allmän psykiatri, av vilken tid emellertid högst ett halvt år får bytas ut
mot tjänstgöring inom toxikomanvård.

Tillsättning av läkartjänster

Vid tillsättning av statlig tjänst skall avseende fästas endast vid sakliga
grunder, såsom förtjänst och skicklighet. Dessa befordringsgrunder gäller
i huvudsak även vid tillsättning av kommunala tjänster, där tillsättningen
ankommer på statlig myndighet. I fråga om andra kommunala tjänster äger
kommunerna full frihet vid tillsättningar om inte särskilda författningar innehåller
bestämmelser i ämnet. Sådana bestämmelser finns beträffande tillsättning
av bl. a. tjänster som distriktsläkare, överläkare, biträdande distriktsläkare,
biträdande överläkare och avdelningsläkare. Enligt bestämmelser
i den till sjukvårdslagen (1962:242) anknutna sjukvårdskungörelsen
(1972:676) skall vid tillsättning av dessa tjänster särskilda sakkunniga uppföra
på förslag de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena.
Socialstyrelsen har i anvisningar till vägledning för bedömning av de sökandes
meriter i samband med tillsättning av vissa läkartjänster (MF
1973:33), vilka riktar sig till sakkunniga som nu nämnts, angivit att vid
uppskattning av ”förtjänsten” hänsyn skall tas endast till fullgjord tjänstgöringstid
på tjänst som är förenad med rätt till tjänstår eller som genom
särskilt beslut av socialstyrelsen tillagts tjänstårsrätt. I anvisningarna framhålls
bl. a. att den sökandes meriter måste genomgående bedömas i förhållande
till den sökta tjänstens karaktär, dvs. dess medicinska verksamhetsområde,
typ av tjänst, tjänstens placering, dess uppgiftsinnehåll och inriktning
enligt annons etc.

Bestämmelser om tjänstårsberäkning för läkare finns i allmänna läkarinstruktionen
(1963:341). Enligt 9 ij lmom. första stycket allmänna läkarinstruktionen
får tjänstgöring som läkare i anställning, som avses i sjukvårdslagen
(1962:242) och i 14 hälsovårdsstadgan (1958:663)- dvs. stadsläkare -för vinnande av befordran tillgodoräknas som om anställningen innehafts
hos staten, dvs. den medför automatiskt rätt till tjänstårsberäkning.

Enligt 9 § 2 mom. allmänna läkarinstruktionen äger socialstyrelsen medge
att såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst tillgodoräknas
annan efter legitimation fullgjord läkartjänstgöring än som avses i 1 mom.
ävensom efter legitimation undergången särskild utbildning i läkaryrket.

Enligt 9 S 3 mom. allmänna läkarinstruktionen kan legitimerad läkare efter
prövning av socialstyrelsen såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens
tjänst tillgodoräknas viss tjänstgöring utom riket, som fullgjorts före
legitimation.

SoU 1976/77:24

Inrättande av medicinska specialiteter

Nämnden för läkares vidareutbildning skall bl. a. uppmärksamt följa den
medicinska utvecklingen och lämna förslag till regeringen i frågor, som rör
krav för specialistbehörighet m. m.

De krav som ställs för att ett medicinskt verksamhetsområde skall erhålla
ställning som specialitet är i huvudsak följande.

Specialitet skall vara klart avgränsad mot andra specialiteter och mot den
allmänna medicinska verksamheten samt ha sådan karaktär att systematisk
undervisning och vetenskaplig forskning kan bedrivas inom dess gränser.
Specialitet skall dessutom vara väl infogad i sjukvårdsorganisationen och ha
ett tillräckligt antal kompetenta företrädare för att garantera en fortsatt
utveckling och möjliggöra utbildning av blivande specialister. Vidare krävs
att verksamhetsområdet i fråga skall ha ett behov av minst 150 specialister.

Nämnden har - som påpekats i ett föregående avsnitt - i november 1976
beslutat att en översyn skall ske av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens
och specialistkompetens.

Tidigare riksdagsbehandling

Socialutskottet behandlade i betänkandet SoU 1975/76:18 en motion med
yrkanden som var likartade med yrkandena i motionen 1976/77:364. På
förslag av utskottet avslog riksdagen motionen.

Utskottet inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet
samt Sveriges läkarförbund. Inte någon av dessa remissinstanser tillstyrkte
motionsyrkandena.

Socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet
ansåg att det var tveksamt om alkoholistvården kunde uppfylla kravet på
avgränsning mot andra specialiteter för att den skulle kunna få ställning som
specialitet. Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund ville inte
tillstyrka inrättande av särskild specialitet i beroendesjukdomar - vilken
specialitet skulle omfatta bl. a. alkoholsjukdomar - utan föreslog att särskilda
behörighetsvillkor skulle fastställas för överordnade läkare inom beroendesjukdomar
och att utredning skulle göras om innehållet i och organisationen
av vården av beroendesjukdomar.

I meritvärderingsfrågan påpekade socialstyrelsen och Landstingsförbundet
att sökandes meriter enligt gällande anvisningar skulle bedömas i förhållande
till den sökta tjänstens karaktär och att detta innebar att inom verksamhetsområden,
där vård av alkoholsjuka förekom, tjänstgöring inom alkoholistvård
tillmättes stort meritvärde.

Utskottet anförde bl. a. följande.

SoU 1976/77:24

Mot bakgrund av vad remissinstanserna sålunda påpekat kan socialutskottet
inte tillstyrka att alkoholistvården skall ges ställning som specialitet.
Det torde emellertid finnas också andra möjligheter att stimulera läkare till
tjänstgöring inom alkoholistvård än genom inrättande av specialitet för detta
verksamhetsområde. Tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvård i
större omfattning än för närvarande inom läkarnas vidareutbildning kan vara
en möjlighet i detta hänseende. En annan kan vara att låta införa särskilda
behörighetsvillkor för överordnade läkartjänster inom alkoholistvård. Med
hänsyn till de svårigheter alkoholistvården har att rekrytera läkare med
adekvat utbildning och erforderlig erfarenhet bör det för socialstyrelsen och
nämnden för läkares vidareutbildning - som ansvarar för sådana frågor om
vidareutbildning, som inte ankommer på socialstyrelsen - vara angeläget att
följa läkarsituationen inom alkoholistvården och vidta åtgärder som kan vara
ägnade att stimulera rekrytering till detta område.

Under hänvisning lill det anförda och då tjänstgöring inom alkoholistvård
- såsom socialstyrelsen och Landstingsförbundet påpekat - redan enligt
gällande anvisningar tillmäts stort meritvärde inom verksamhetsområden,
där vård av alkoholsjuka förekommer, bör enligt utskottets mening motionen
inte föranleda någon riksdagens åtgärd.

Yrkesmedicin

Motionerna

1 motionen 1976/77:475 av herr Palme m. fl. (s) anförs bl. a. att utbyggnaden
av yrkesmedicinska sjukhusenheter på regionsjukhusnivå måste ske
omgående och att målet måste vara att yrkesmedicinska enheter skall finnas
inom länssjukvården.

I motionen 1976/77:733 av herr Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att
yrkesmedicinska kliniker måste omedelbart upprättas i Linköping, Umeå,
Göteborg och Uppsala - dvs. de regionsjukhus som fortfarande saknar
kliniker av den typ som föreslogs i 1963 års utredning om yrkesmedicinska
enheter - samt att före 1985 bör kliniker dessutom finnas på varje
länssjukhus. Utredningen (A 1976:01) om företagshälsovård och den yrkesmedicinska
verksamheten bör enligt motionärerna prioritera frågan om
yrkesmedicinska kliniker.

Yrkesmedicinska kliniker

Utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. förordade i ett
till chefen för inrikesdepartementet år 1963 avgivet betänkande (SOU
1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och organisation att
yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion med
undantag för Uppsalaregionen, som förutsattes kunna repliera på en sådan
enhet vid karolinska sjukhuset. Utredningsförslaget har legat till grund för
den utbyggnad av yrkesmedicinska enheter som skett. När förslaget lades
fram fanns yrkesmedicinska sjukhusenheter vid karolinska sjukhuset och

SoU 1976/77:24

Södersjukhuset i Stockholm samt vid regionsjukhuset Lunds lasarett.
Därefter har en yrkesmedicinsk enhet tillkommit vid regionsjukhuset i
Örebro. Beslut har fattats om inrättande av en sådan enhet vid regionsjukhuset
Umeå lasarett. Avsikten är att verksamheten skall samordnas med
arbetet vid den filial till arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning
som inrättats där. Likaså har beslut fattats om inrättandet av en enhet vid
regionsjukhuset i Linköping. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har
inrättats ett yrkesmedicinskt centrum, som är en samlande enhet för olika
kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska och arbetshygieniska
området. En yrkesmedicinsk enhet beräknas tillkomma vid akademiska
sjukhuset i Uppsala i början av 1980-talet.

I socialstyrelsens principprogram för hälso-och sjukvården inför 1980-talet
förutsätts att yrkesmedicin på sikt skall bli företrädd även inom länssjukvården.

Utbildningen av yrkesmedicinare m. m.

Från och med den 1 januari 1975 har yrkesmedicin upptagits som
medicinsk specialitet inom gruppen invärtes sjukdomar.

Huvudutbildningen omfattar två års tjänstgöring inom specialiteten samt
två års tjänstgöring inom allmän internmedicin, av vilken tid högst ett halvt
år får bytas ut mot tjänstgöring inom dermatologi och venereologi, vid
kliniskt laboratorium eller vid enhet för företrädesvis invärtesmedicinsk
allergologi.

Sidoutbildningen omfattar ett halvt års tjänstgöring inom allmän psykiatri.

Med hänsyn till rekryteringsläget och utbyggnadsbehovet inom yrkesmedicin
har nämnden för läkares vidareutbildning i februari i år fastställt
generella dispensregler för specialistkompetens i yrkesmedicin. Enligt dessa
regler kan specialistkompetens i yrkesmedicin erhållas om följande krav på
tjänstgöring efter AT uppfylls, nämligen ett års tjänstgöring inom specialiteten,
ett och ett halvt års tjänstgöring inom allmän internmedicin, två års
tjänstgöring inom valfri specialitet, av vilken tid högst ett år får bytas ut
mot tjänstgöring inom allmänläkarvård eller företagshälsovård samt fullgjord
teoretisk del av företagsläkarkurs vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska
avdelning (två månader). Dispensbestämmelserna gäller t. o. m. den
30 juni 1979.

Tidigare riksdagsbehandling

I en motion till 1973 års riksdag begärdes åtgärder som kunde främja en
utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker i enlighet med förslagen i förutnämnda
betänkande av år 1963 om yrkesmedicinska sjukhusenheter.

På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1973:25 s. 63 avslog
riksdagen motionsyrkandet. Utskottet framhöll den beredvillighet som fanns

SoU 1976/77:24

hos sjukvårdshuvudmännen att få i gång de ytterligare yrkesmedicinska
enheter som behövdes för att det i nämnda betänkande angivna målet skulle
uppnås.

Under 1975 års riksmöte väcktes motioner om utbyggnad av yrkesmedicinska
kliniker m. m. och om inrättande av FV-block föryrkesmedicinare. På
förslag av utskottet i betänkandet SoU 1975:7 avslog riksdagen motionerna.
Utskottet hänvisade i fråga om utbyggnaden av yrkesmedicinen m. m. till att
det i 1963 års betänkande angivna målet inom en nära framtid skulle uppnås
samt till att regionsjukvårdsutredningen skulle komma att behandla frågor
om yrkesmedicinska kliniker. 1 fråga om FV-block hänvisade utskottet till
vissa möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att byta ut FV-block i allmän
internmedicin mot yrkesmedicin m. m. samt till att det fanns anledning
räkna med att FV-block i yrkesmedicin skulle komma att medges fr. o. m. år
1976.

Dåvarande socialministern, statsrådet Aspling, besvarade den 4 december
1975 (prot. 35 s. 15) en fråga (1975/76:125) om vilka åtgärder som var
nödvändiga för att få till stånd en snabb utbyggnad av den yrkesmedicinska
verksamheten i landet.

I svaret redovisade statsrådet uppbyggnaden av yrkesmedicinska kliniker
vid regionsjukhusen samt framhöll att yrkesmedicinen avsågs att på sikt bli
företrädd även inom länssjukvården. Beträffande läkare för området anförde
statsrådet att socialstyrelsen övervägde frågan om att ge specialister i allmän
internmedicin med viss kompletterande utbildning dispens från kraven för
att inneha läkartjänst inom yrkesmedicin.

Vidare framhölls bl. a. att frågor om den yrkesmedicinska verksamheten
följdes med uppmärksamhet av regeringen och socialstyrelsen.

Under 1975/76 års riksmöte väcktes bl. a. motioner om utbyggande av
yrkesmedicinska sjukhusenheter-bl. a. vid akademiska sjukhuset i Uppsala
- och om ökad utbildning av yrkesmedicinare. På förslag av utskottet i
betänkandet SoU 1975/76:42 avslog riksdagen motionerna. Utskottet anförde
bl. a. följande.

Frågor om yrkesmedicinen är f. n. föremål för utredning i olika sammanhang.
En arbetsgrupp inom nämnden för läkares vidareutbildning utreder
frågor om dispens från de gällande kraven för vinnande av specialistkompetens
i yrkesmedicin. Överväganden om yrkesmedicinska kliniker ingår i det
utredningsarbete som regionsjukvårdsutredningen har att utföra. Sedan
arbetsmiljöutredningen (S 1970:35) i sitt i december 1975 avgivna slutbetänkande
(SOU 1976:1) Arbetsmiljölag tagit upp frågan, har i februari i år tillsatts
en utredning om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten.
Denna utredning skall bl. a. i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen
ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta
utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten samt i samråd med
socialstyrelsen ta upp frågan om dispensmöjligheter för läkare inom yrkes -

SoU 1976/77:24

medicinen för att under en övergångstid på denna väg få till stånd en snabbare
utveckling av den yrkesmedicinska verksamheten.

Den sålunda pågående och nyligen igångsatta utredningsverksamheten
m. m. tillgodoser enligt utskottets mening motionernas syfte. Någon riksdagens
åtgärd med anledning av motionerna är därför enligt utskottets mening
inte erforderlig.

I en under innevarande riksmöte väckt motion (1976/77:358) har framförts
ett yrkande som syftar till att vid akademiska sjukhuset i Uppsala skall
inrättas en överläkartjänst i yrkesmedicin. Direktionen för sjukhuset föreslog
i sin anslagsframställning för nästa budgetår att tjänsten skulle inrättas, men
förslaget tillstyrktes inte av regeringen (prop. 1976/77:100, bil. 8 s. 128-134).
Riksdagen har på hemställan av utskottet i betänkandet SoU 1976/77:25
(s. 45 och 46) avslagit motionen. Utskottet har erinrat om pågående utredningsverksamhet
om yrkesmedicinen, om rådande brist på läkare med kompetens
som överläkare i yrkesmedicin och om att föredragande statsrådet
i nämnda proposition uttalat att karolinska sjukhusets yrkesmedicinska enhet
bör kunna lämna viss service även till Uppsalaregionen. Vad som anförts
i nämnda motion åberopas i motionen 1976/77:373 om utbildning i yrkesmedicin,
vilken behandlats av utbildningsutskottet i betänkandet UbU
1976/77:20.

Vissa utredningar

Den med ftöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1970 tillkallade
arbetsmiljöutredningen (S 1970:35), vilken haft i uppdrag att företa en allmän
översyn av arbetarskyddslagstiftningen, påpekade i sitt i december 1975
avgivna slutbetänkande (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag bl. a. att det är väsentligt
att en snabb utbyggnad sker beträffande yrkesmedicinska sjukhusenheter
och att en sådan utveckling i själva verket torde vara en förutsättning för att
företagshälsovården skall fungera enligt de avsikter som ligger bakom den
lagstiftning som arbetsmiljöutredningen föreslår i betänkandet. Det framhölls
att fördelning, dimensionering och utbyggnadstakt borde närmare
utredas (s. 267).

Överväganden om yrkesmedicinska kliniker ingår i det utredningsarbete
som regionsjukvårdsutredningen har att utföra.

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen i februari 1976 har tillsatts
utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska
verksamheten. I fråga om utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker anförs i
direktiven bl. a. följande.

I olika sammanhang har uttalats att utbyggnaden i första hand bör syfta till
yrkesmedicinska kliniker vid samtliga regionsjukhus. Utbyggnaden av den
yrkesmedicinska verksamheten är en angelägen uppgift som det ankommer
på sjukvårdshuvudmännen att ta närmare ställning till. Planeringen måste
ske med beaktande av bl. a. företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinsk
service. De sakkunniga bör därför i nära samarbete med sjukvårdshuvud -

SoU 1976/77:24

männen ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta
utbyggnaden.

I fråga om läkare med yrkesmedicinsk inriktning anförs i direktiven bl. a.
följande.

Ett särskilt problem vid utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten
har varit den knappa tillgången på läkare med yrkesmedicinsk
inriktning. Sedan år 1975 är yrkesmedicinen uppförd som egen specialitet för
läkare. De sakkunniga bör i samråd med socialstyrelsen ta upp frågan om
dispensmöjligheter för läkare inom yrkesmedicinen för att under en övergångstid
på denna väg få till stånd en snabbare utveckling av verksamheten.

Antalet yrkesmedicinare m. m.

Antalet inom den offentliga sjukvården inrättade tjänster för specialister i
yrkesmedicin var den 1 januari 1976 tolv. Antalet inrättade och medgivna
tjänster utgjorde den 1 januari 1977 tretton.

För år 1976 medgavs fem FV-block i yrkesmedicin. Antalet FV-block
som medgivits för år 1977 är också fem.

Utskottet

I motionerna behandlas frågor om utbyggnad av den reumatologiska vården
och av den yrkesmedicinska verksamheten samt om inrättande av medicinsk
specialitet i alkohol ist vård m. m. Som allmän bakgrund till utskottets
överväganden rörande de i motionerna upptagna frågorna lämnas först en
översiktlig redogörelse för sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen
m. m. Utförliga uppgifter i dessa hänseenden har lämnats i ett inledande
avsnitt i betänkandet.

Ansvaret för sjukvården åvilar landstingen och kommuner som inte ingår
i landsting (sjukvårdshuvudmännen). Dessa har att upprätta sjukvårdsplaner
efter samråd med socialstyrelsen. Hos socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet
bedrivs olika utredningar som skall lämna underlag för sjukvårdshuvudmännens
planeringsarbete. Hos socialstyrelsen pågår sålunda sedan
början av 1970-talet ett utredningsarbete om vårdstrukturen inom sjukvården.
Inom ramen för detta utredningsarbete beslutade socialstyrelsen i september
1975 redovisa ett principprogram för hälso- och sjukvården inför
1980-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1), vilket är avsett att utgöra ett underlag
för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen
och hos de centrala instanserna. I principprogrammet ges
ett konkret förslag till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.
Den övervägande delen av vården skall lämnas på primärnivå
vid vårdcentraler och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten
skall primärvården kunna repliera på länssjukvården - som skall
bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och vid

SoU 1976/77:24

länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett) - samt på regionsjukvården
(vid regionsjukhus). Frågan om en helt ny lagstiftning för hälsooch
sjukvården utreds av hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) och
frågan om regionsjukvårdens organisation m. m. av regionsjukvårdsutredningen
(S 1974:07).

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas
vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) på underläkartjänster om 21 månader,
varav sex månader i kirurgi, sex månader i medicin, tre månader
i psykiatri och sex månader i allmänläkarvård. Vid allmäntjänstgöringens
slut erhålls legitimation som läkare. Härefter följer fortsatt vidareutbildning
(FV), som tar tre och ett halvt år till allmänläkarkompetens och från fyra
till fem och ett halvt år till specialistkompetens, som kan erhållas i ett
40-tal medicinska specialiteter, bl. a. i reumatologi och yrkesmedicin men
inte i alkohol ist vård. Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning
om mellan tre och fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt inom
specialiteten, dels sidoutbildning om mellan ett halvt och ett och ett halvt
års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av betydelse
för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen fullgörs
på underläkartjänster. Förordnandena på underläkartjänster för allmäntjänstgöring,
för allmänläkarutbildning och för specialistutbildning är utformade
som s. k. blockförordnanden(AT-block respektive FV-block), som innefattar
samtliga erforderliga tjänstgöringar.

Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav
för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna
skall vara förbehållna läkare som genomgår vidareutbildning (AT och FV).
Läkarresurserna skall tilldelas de områden där de bäst behövs dels genom
att socialstyrelsen beslutar hur många AT-block som får finnas hos varje
sjukvårdshuvudman, dels genom att fördelningen av FV-block och inrättandet
av tjänster för läkare med allmänläkar- eller specialistutbildning
(tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall ske på grundval
av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas av socialstyrelsen
efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet,
universitets- och högskoleämbetet (tidigare universitetskanslersämbetet)
och Sveriges läkarförbund och som fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
År 1975 fastställde socialdepartementets sjukvårdsdelegation
ett läkarfördelningsprogram för åren 1975-1980 (LP 80) och år 1976
ett läkarfördelningsprogram för år 1978 vilket utgjorde resultatet av en översyn
av LP 80, kallat LP 80-R. Socialstyrelsen har i uppdrag att efter samråd
med samrådsparterna göra en översyn och framskrivning av läkarfördelningsprogrammet
för perioden 1979-1982.

SoU 1976/77:24

Utbyggnad av den reumatologiska vården

Reumatiskt sjuka personer får sluten vård antingen vid särskilda sjukhus
och kliniker för reumatologisk vård eller vid kliniker för allmän internmedicin.
Öppen vård ges i allmänhet av allmänläkare och internmedicinare.
Operativa ingrepp görs bl. a. på ortopedisk-kirurgiska kliniker. Enligt råd
och anvisningar för planeringen av reumatologisk vård som socialstyrelsen
utfärdat år 1970 skall reumatologiska kliniker finnas vid regionsjukhusen,
medan behovet av reumatologisk sakkunskap på länsplanet skall tillgodoses
inom invärtesmedicinska klinikens ram.

Frågor om utbyggnad av den reumatologiska vården tas upp i fyra motioner.
I motionen 1976/77:273 (yrkandena 1-3) av herr Wiklund m. fl.
(s) begärs att riksdagen skall uttala att en förnyad översyn av reumatikervårdens
organisation i landet är nödvändig, att fler vårdplatser för barnreumatiker
snarast bör inrättas - i första hand genom en vårdavdelning
i Stockholmsområdet - samt att utbildningen av reumatologspecialisterökas.
Yrkanden med i huvudsak samma syfte finns i de tre övriga motionerna.
Sålunda begärs i motionen 1976/77:704 av fru Fraenkel (fp) och fröken Bergström
(fp) en ny plan för reumatikervården, i motionen 1976/77:728 av
fröken Pehrsson m. fl. (c) utredning och förslag om en decentraliserad utbyggnad
av barnreumatikervården samt i motionen 1976/77:979 av fröken
Pehrsson m. fl. (c) en prioritering av reumatologi vid fördelningen av FVblock.
I vissa motionsmotiveringar framhålls bl. a. angelägenheten av att
även andra läkare än reumatologer erhåller utbildning i reumatologi under
vidareutbildningen.

Reumatologins vårdområde, som tidigare huvudsakligen avsåg inflammatoriska
ledsjukdomar, har under senare år vidgats till att omfatta sjukdomar
i rörelseorganen i vid bemärkelse. Från denna utgångspunkt uppskattas
numera antalet reumatikerfall i vårt land till närmare en miljon.
Även om reumatikerfallen i stor utsträckning behandlas av allmänläkare
och internmedicinare, har frågan om en utbyggnad av specialistvården i
reumatologi uppmärksammats. Socialstyrelsen har sålunda i sitt principprogram
för hälso- och sjukvården inför 1980-talet förutsatt att reumatologin
skall bli företrädd inom länssjukvården och att medverkan av reumatologspecialist
kan bli aktuell inom primärvården vid större vårdcentraler. Socialstyrelsen
har vidare - i anslutning till arbetet med läkarfördelningsprogram
- beräknat att efterfrågan på specialister i reumatologi, uttryckt i antal
årsarbetande läkare, år 1985 kommer att avse 80 läkare. Detta innebär ett
behov av ytterligare ett 50-tal specialister utöver de ca 45 som för närvarande
finns. Det kan här nämnas att Riksförbundet mot reumatism uppskattat
minimibehovet av reumatologer till ca 150. Socialstyrelsens råd och anvisningar
av år 1970 för planeringen av reumatologisk vård - i vilka man
utgick från att reumatologin inte skulle vara företrädd som specialitet på
länsnivå - framstår mot bakgrund av det anförda som otillräckliga som
riktlinjer för vårdområdets utveckling och bör enligt utskottets mening göras

SoU 1976/77:24

till föremål för en översyn.

Frågor om det medicinska innehållet inom reumatologin inom regionsjukvården
behandlas för närvarande av regionsjukvårdsutredningen, som
har i uppdrag att utreda frågor om regionsjukvårdens organisation m. m.
Utredningens överväganden om reumatologin bör enligt utskottets mening
avvaktas och få utgöra underlag för arbetet med nya riktlinjer för utbyggnad
av den reumatologiska vården på alla nivåer inom sjukvården.

Med hänsyn till att regionsjukvårdsutredningen beräknas slutföra sitt utredningsarbete
under innevarande år och då enligt vad utskottet inhämtat
socialstyrelsen i sin verksamhetsplanering för budgetåret 1977/78 överväger
att ta upp frågan om en översyn av den reumatologiska vården, torde det
inte vara erforderligt att riksdagen tar något initiativ beträffande en ny planering
för vårdområdet. Utskottet förutsätter att man i det översynsarbete,
som i enlighet med det anförda kan förutses, kommer att ta upp bl. a.
frågorna om hur rekrytering av specialistläkare till reumatologin skall stimuleras
och om hur utbildning i reumatologi skall möjliggöras för andra
läkarkategorier, som kommer i kontakt med reumatiskt sjuka patienter.

Med hänsyn till det anförda påkallar motionen 1976/77:273 i här behandlade
delar samt motionerna 1976/77:704, 1976/77:728 och 1976/77:979
inte någon åtgärd från riksdagens sida.

Inrättande av medicinsk specialitet i alkoholistvård m. m.

Läkare för öppen vård av alkoholmissbrukare finns vid främst av nykterhetsnämnder
inrättade alkoholpolikliniker och läkare för sluten sådan
vård vid vårdanstalter för alkoholmissbrukare och vid några få särskilda
alkoholkliniker, som inrättats vid sjukhus för somatisk eller psykiatrisk vård.
Härutöver medverkar läkare i vården av alkoholmissbrukare inom ramen
för den somatiska och den psykiatriska sjukvården i övrigt.

I motionen 1976/77:364 av herr Wästberg i Stockholm (fp) och fru Andrén
(fp) framhålls svårigheter att rekrytera läkare till alkoholistvården. Motionärerna
begär i rekryteringsfrämjande syfte att alkohol ist vården skall erhålla
ställning som medicinsk specialitet och att läkares tjänstgöring vid alkoholpolikliniker
och inom alkohol sjukvården skall ges ett högre meritvärde
än för närvarande, i första hand inom psykiatrin men även inom andra
specialiteter. Vidare bör enligt motionärerna ökade möjligheter skapas för
läkarna att under läkarutbildningen tillgodoräkna sig tjänstgöring inom alkoholistvård.

1 ett föregående avsnitt av betänkandet har redovisats de krav som ställs
för att visst medicinskt verksamhetsområde skall inrättas som specialitet,
de bestämmelser som finns om meritvärdering för läkare samt möjligheterna
för läkare att tillgodoräkna tjänstgöring inom alkoholistvård för vinnande
av legitimation och för vinnande av allmänläkar- eller specialistkompetens
(s. 10-12). Ett grundläggande krav för specialitet är att specialiteten skall

SoU 1976/77:24

vara klart avgränsad mot andra specialiteter och mot den allmänna medicinska
verksamheten.

Utskottet behandlade under år 1975 en motion med likartade yrkanden.
På utskottets begäran yttrade sig över motionen socialstyrelsen, Svenska
kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund (SoU 1975/76:18). Mot bakgrund av att remissinstanserna
inte tillstyrkte att alkoholistvården skulle ges ställning som medicinsk specialitet
- de förstnämnda tre remissinstanserna ansåg bl. a. att det var tveksamt
om alkoholistvården kunde uppfylla kravet på avgränsning mot andra
specialiteter - avstyrkte utskottet motionen i denna del. Med hänsyn bl. a.
till att socialstyrelsen och Landstingsförbundet påpekade att tjänstgöring
inom alkoholistvård redan enligt gällande anvisningar tillmättes stort meritvärde
inom verksamhetsområden, där vård av alkoholsjuka förekommer,
avstyrkte utskottet motionen även i vad den avsåg meritvärderingsfrågan.
Utskottet pekade emellertid på andra möjligheter att stimulera läkare till
tjänstgöring inom alkoholistvård än genom inrättande av specialitet för detta
verksamhetsområde. Utskottet framhöll att tillgodoräkning av tjänstgöring
inom alkoholistvård i större omfattning än som då gällde kunde vara en
möjlighet i detta hänseende. En annan möjlighet kunde vara, anförde utskottet,
att man lät införa särskilda behörighetsvillkor för överordnade läkartjänster
inom alkoholistvård. Utskottet förutsatte med hänsyn till alkoholistvårdens
svårigheter att rekrytera läkare att det för socialstyrelsen
och nämnden för läkares vidareutbildning - som ansvarar för sådana frågor
om vidareutbildning som inte ankommer på socialstyrelsen - skulle vara
angeläget att följa läkarsituationen inom alkoholistvården och vidta åtgärder
som kunde vara ägnade att stimulera rekrytering till detta område.

Läkarbristen inom alkoholistvården är mycket besvärande. Till belysning
härav kan nämnas att av 29 läkartjänster som finns vid Mariamottagningarna
i Stockholm, nämligen en överläkartjänst, sex tjänster som biträdande överläkare
och 22 som underläkare, i januari i år endast överläkartjänsten och
en tjänst som biträdande överläkare var besatta. Särskilda åtgärder för att
stimulera läkarrekryteringen till alkoholistvården är ofrånkomliga. Med hänsyn
till vad som ovan anförts i specialitetsfrågan torde man inte kunna
räkna med att särskild specialitet i alkoholistvård inrättas. Andra åtgärder
- bland dem sådana som utskottet pekade på år 1975 - bör därför övervägas.
Ansvaret härför ligger på socialstyrelsen och nämnden för läkares vidareutbildning.
Nämnden beslutade i november i fjol att en översyn skall
ske av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens.
Vad utskottet anfört om angelägenheten av att rekryteringen
av läkare till alkoholistvården stimuleras motiverar enligt utskottets mening
att alkoholistvårdens rekryteringsproblem särskilt beaktas i detta översynsarbete.
Utskottet förutsätter att så sker. Utskottet anser således att motionen
1976/77:364 inte påkallar någon riksdagens åtgärd.

SoU 1976/77:24

Utbyggnad av den yrkesmedicinska verksamheten

Yrkesmedicinska sjukhusenheter finns vid karolinska sjukhuset, Södersjukhuset
i Stockholm, regionsjukhuset Lunds lasarett och regionsjukhuset
i Örebro. Beslut har fattats om inrättande av yrkesmedicinska enheter vid
regionsjukhuset i Linköping och vid regionsjukhuset Umeå lasarett. Vid
Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg finns ett yrkesmedicinskt centrum, som
är en samlande enhet för olika kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska
och det arbetshygieniska området. Som grundval för den hittillsvarande
planeringen av yrkesmedicinens organisation har legat förslag
som framlades av utredningen angående yrkesmedicinens organisation
m. m. i ett till chefen för inrikesdepartementet år 1963 avgivet betänkande
(SOU 1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och organisation.
Utredningen föreslog att yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom varje
sjukvårdsregion med undantag för Uppsalaregionen, som förutsattes kunna
repliera på den yrkesmedicinska enheten vid karolinska sjukhuset.

Yrkesmedicin har fr. o. m. den 1 januari 1975 upptagits som medicinsk
specialitet. Den har hänförts till gruppen invärtes sjukdomar. Antalet inrättade
och medgivna tjänster för specialister i yrkesmedicin utgjorde den
1 januari i år tretton.

I motionen 1976/77:475 (yrkandet 4) av herr Palme m. fl. (s) begärs att
riksdagen skall ge regeringen till känna att utbyggnaden av yrkesmedicinska
sjukhusenheter på regionsjukhusnivå måste ske omgående och att målet
måste vara att yrkesmedicinska enheter skall finnas inom länssjukvården.

I motionen 1976/77:733 (yrkandena 4 samt 5 delvis) av herr Werner m. fl.
(vpk) begärs att riksdagen skall uttala att landsting med regionsjukhus utan
yrkesmedicinska kliniker bör inrätta tjänster och anslå medel för sådana
kliniker i sin budget för år 1978 och att utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården
och den yrkesmedicinska verksamheten skall arbeta fram
förslag till utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker på länsplanet och nödvändiga
utbildningsresurser för att kunna tillgodose ett uppskattat behov
av ca 150 yrkesmedicinska specialister före år 1985.

Frågor om yrkesmedicinens organisation m. m. har under senare år behandlats
och gjorts till föremål för behandling i olika utredningssammanhang.
Socialstyrelsen har sålunda i sitt principprogram för hälso- och sjukvården
inför 1980-talet förutsatt att yrkesmedicinen på sikt skall bli företrädd
även inom länssjukvården. Regionsjukvårdsutredningen behandlar
frågor om yrkesmedicinska kliniker i sitt utredningsarbete om regionsjukvårdens
organisation m. m., vilket utredningen beräknas slutföra under
innevarande år. Sedan arbetsmiljöutredningen (S 1970:35) i sitt i januari
1976 redovisade slutbetänkande (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag tagit upp frågan,
tillsattes i februari månad samma år utredningen om företagshälsovården
och den yrkesmedicinska verksamheten. Utredningen har i uppgift
bl. a. att i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen ta fram ett vägledande
underlag för planeringen av den fortsatta utbyggnaden av den yr -

SoU 1976/77:24

kesmedicinska verksamheten samt att i samråd med socialstyrelsen ta upp
frågan om dispensmöjligheter för läkare inom yrkesmedicinen för att under
en övergångstid få till stånd en snabbare utveckling av den yrkesmedicinska
verksamheten.

Behandlingen av frågan om dispensmöjligheter för läkare inom yrkesmedicinen
har lett till att nämnden för läkares vidareutbildning med hänsyn
till rekryteringsläget och utbyggnadsbehovet inom yrkesmedicinen i februari
i år fastställt generella dispensregler för specialistkompetens i yrkesmedicin,
vilka gäller t. o. m. den 30 juni 1979. Genom dispensreglerna vidgas möjligheterna
att gå över från andra vidareutbildningslinjer till yrkesmedicin.
När det gäller rekryteringsfrågan bör här också nämnas att för vart och
ett av åren 1976 och 1977 fem FV-block i yrkesmedicin medgetts.

Utskottet vill understryka att det är angeläget att yrkesmedicinen fortlöpande
byggs ut på både regionnivå och länsnivå. Mot bakgrund av att
- i enlighet med det anförda - frågan om utbyggnad av yrkesmedicinen
är föremål för behandling i utredningssammanhang och att utredningsarbetet
skall bedrivas snabbt samt då åtgärder nyligen vidtagits för att främja rekryteringen
av läkare till detta område bör dock motionerna 1976/77:475
och 1976/77:733 i här behandlade delar inte föranleda något initiativ av
riksdagen.

Utskottet hemställer

1. beträffande utbyggnad av den reumatologiska vården att riksdagen
avslår motionen 1976/77:273 (yrkandena 1-3), motionen
1976/77:704, motionen 1976/77:728 och motionen
1976/77:979,

2. beträffande inrättande av medicinsk specialitet i alkoholistvård
m. m. att riksdagen avslår motionen 1976/77:364,

3. beträffande utbyggnad av den yrkesmedicinska verksamheten
att riksdagen avslår motionen 1976/77:475 (yrkandet 4) och
motionen 1976/77:733 (yrkandet 4 samt yrkandet 5 i vad avser
yrkesmedicinska kliniker och yrkesmedicinska specialister).

Stockholm den 14 april 1977

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Romanus (fp). Larsson i Öskevik
(c), Carlshamre (m), Svensson i Kungälv (s), fröken Andersson (c),
herrar Johnsson i Blentarp (s). Bengtsson i Göteborg (c). Nordberg (s). Nilsson
i Växjö (s), fru Wigenfeldt (c), herrar Signell (s), Biörck i Värmdö (m), fru
Mårtensson (s) och fru Håkansson (fp).

GOTAB 53449