UbU 1975/76:19

Utbildningsutskottets betänkande
1975/76:19

med anledning av motioner om fortbildning för barnmorskor
Motionerna

1975: 1384 av fru Lantz m. fl. (vpk) vari hemställs — med hänvisning
till den till socialutskottet remitterade motionen 1975: 1266 — att
riksdagen uttalar att barnmorskornas utbildning kompletteras, så att de
kan behärska de metoder som leder till effektiv smärtlindring vid förlossning,

1975/76: 445 av fru Lantz m. fl. (vpk) vari hemställs — med hänvisning
till den till socialutskottet remitterade motionen 1975/76: 444 —
att riksdagen uttalar att tidigare utbildade barnmorskor erhåller kompletterande
utbildning inom loppet av en tioårsperiod,

1975/76: 1502 av fru Theorin m. fl. (s) vari hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna att skolöverstyrelsen bör ges
i uppdrag att omgående igångsätta fortbildning av barnmorskor i smärtlindringsmetoder
i enlighet med vad som anges i motionen,

1975/76: 2072 av fru Fraenkel (fp) och fru Swartz (fp) vari hemställs
— med hänvisning till den till socialutskottet remitterade motionen
1975/76: 2071 — att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad som anförts i motionen om fort- och vidareutbildning av barnmorskor.

Barnmorskeutbildningen

Barnmorskor utbildades före år 1956 vid särskilda barnmorskeanstalter.
Mellan åren 1957 och 1969 utbildades barnmorskor huvudsakligen
inom sjuksköterskeskolan genom en specialutbildning i barnmorskearbete
anordnad vid barnmorskeläroanstalterna i Stockholm och Göteborg.
För att bli antagen till specialutbildningen i barnmorskearbete
krävdes bl. a. att vederbörande under minst två år deltagit i undervisningen
vid sjuksköterskeskola.

Sedan år 1969 sker utbildningen av barnmorskor inom en av linjerna
för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare, benämnd vidareutbildning
inom obstetrisk och gynekologisk vård.

Med hänvisning till vad socialutskottet anfört i sitt av riksdagen godkända
betänkande 1971:40 om smärtlindring vid förlossning beslöt
Kungl. Maj:t år 1972 att uppdra åt skolöverstyrelsen att efter samråd
med socialstyrelsen vidta erforderliga åtgärder för att tillgodose behovet
av ökad kunskap om metoder för smärtlindring vid förlossning och

1 Riksdagen 1975/76.14 sami. Nr 19

UbU 1975/76:19

kunnighet i tillämpningen därav i vad avser vidareutbildning för sjuksköterskor/sjukskötare
inom obstetrisk och gynekologisk vård.

En ny läroplan för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare
inom obstetrisk och gynekologisk vård fastställdes den 29 juni 1973 och
har tillämpats sedan höstterminen 1973. Den skiljer sig från 1969 års
läroplan genom att undervisningstiden ökats med 40 timmar fördelade
på smärtlindring vid förlossning och preventivmedelsrådgivning. Genom
omfördelning av timmar mellan olika ämnen har ytterligare några
timmar lagts på dessa moment. Undervisningsmomenten om smärtlindring
har visserligen inte ökats, men i den nya läroplanen specificeras
vilka metoder för smärtlindring som skall behandlas i undervisningen
för att utbildningen skall bli enhetlig i hela landet. I timplanen från
1969 ingick en vikariatsperiod på fyra veckor. Denna har i den nya
läroplanen ersatts med lärarledd undervisning i klinisk praktik.

I den nya läroplanen behandlas metoder för smärtlindring dels i ämnet
psykologi och mentalhygien, dels i flera delämnen inom ämnet
hälso- och sjukvård. Ett av delämnena inom ämnet hälso- och sjukvård
är hälsoundervisning, vilket omfattar mödragymnastik med andningsoch
avslappningsteknik samt på ifrågavarande klinik eventuellt förekommande
övriga metoder för mödraförberedelse t. ex. hypnos, suggestionsmetoder
och psykoprofylaktiska metoder. Ett annat delämne är
anestesiologi inklusive obstetrisk analgesi och anestesi samt postoperatiwård
och intensivvård. Målet för detta delämne är bl. a. att eleven
skall skaffa sig kunskaper om obstetrisk analgesi och kunnighet i att ge
analgesi och anestesi enligt gällande bestämmelser för barnmorskor (se
Socialstyrelsens cirkulär med råd och anvisningar rörande smärtlindring
vid förlossning, Medicinalväsendets författningssamling MF 1969:
69, vilket citeras i det följande). Detta mål gäller även för undervisningen
i motsvarande moment i ämnet klinisk och socialmedicinsk
praktik. Under den praktiska utbildningen på förlossningsavdelning
skall eleven medverka vid minst 50 förlossningar i syfte bl. a. att få
erfarenheter av åtgärder för smärtlindring.

Föreskrifter om smärtlindring vid förlossning

Socialstyrelsen har i ett cirkulär år 1969 givit råd och anvisningar
rörande smärtlindring vid förlossning (Medicinalväsendets författningssamling
1969: 69).

I cirkuläret anför styrelsen med vissa redaktionella förtydliganden
bl. a. följande.

De smärtlindrande medlens verkningar på modem är förhållandevis
väl kända, medan däremot erfarenheterna av sådana medels inverkan på
barnet under och efter förlossningen är jämförelsevis små. Så gott som
samtliga läkemedel, som ges till barnaföderskan under förlossningen för

UbU 1975/76:19

att framkalla sedativ (lugnande), analgetisk (smärtlindrande) eller narkotisk
(sömngivande) effekt, har förmåga att snabbt passera såväl placenta
(moderkakan) som blod-liquorbarriären (övergången mellan blod och
ryggmärgsvätska). övergången av farmaka från moder till foster varierar
såväl från fall till fall som för samma individ under olika betingelser.
Ännu saknas möjlighet att med analgesimedel enbart påverka modem.
En måttlig läkemedelseffekt på barnet synes emellertid sällan i och för
sig orsaka grava rubbningar. Däremot kan läkemedelseffekten försämra
tillståndet hos ett redan hotat foster. Prematura (alltför tidigt födda) barn
och barn med intrauterin hypoxi (syrebrist hos fostret) och åtföljande
acidos (lågt pH-värde) är särskilt känsliga för de preparat, som används
för modems analgesi. Hos överburna foster minskas de intracellulära
glykogenreservema med ökad intrauterin ålder, vilket bl. a. leder till nedsatt
tolerans vid hypoxitillstånd.

Kvinnors upplevelse av förlossningssmärta är utomordentligt växlande
beroende på känslighet och ”smärttröskel”. Smärtupplevelsen varierar
under förlossningens olika skeden men kan även bero på sinnesintryck,
stämningsläge eller trötthetsgrad.

Oro och ängslan förstärker smärtupplevelsen och kan förlänga förlossningen
eller påverka dess förlopp i övrigt. Mödraförberedelse under graviditeten
(mödraundervisning, andnings- och avslappningsövningar) liksom
uppmärksamt omhändertagande, stöd och uppmuntran under förlossningen
har den största betydelse för att minska behovet och öka effekten
av smärtlindrande medel och kan sålunda verka normaliserande
på förlossningens förlopp.

Smärtan kan ha stor betydelse för upptäckt och behandling av rubbningar
i värkarbetet eller andra komplikationer under förlossningen. En
för tidigt insatt smärtlindring kan — på gmnd av analgesimedlets smärt -tröskelhöjande effekt — dölja för diagnosen viktiga smärtreaktioner. Ett
flertal smärtlindrande medel har dock samtidigt gynnsam inverkan på
förlossningsförloppet, varför läkaren ofta har att välja mellan denna effekt
och läkemedlets icke önskade biverkningar. Fosterskador åstadkomna
av obehandlade rubbningar i förlossningsarbetet är emellertid oftast
allvarligare än de skador, som förorsakas av analgesimedel. Med
hänsyn till läkemedels biverkningar, smärtupplevelsens individuella karaktär
samt förlossningsfysiologiska och fostercirkulatoriska förhållanden
är det uppenbart, att någon enda metod eller något enda medel icke
finnes, som i smärtlindrande syfte kan rekommenderas vid alla förlossningar.
I detta sammanhang må nämnas att värdet av apparatur för värkregistrering
och fosterövervakning är väldokumenterat.

Det är naturligt att läkaren i varje enskilt fall måste väga effekten av
de metoder för smärtlindring som står till buds mot analgesimedlens icke
önskade verkningar på moder och barn. Största möjliga hänsyn måste tas
till modems och barnets säkerhet. Smärtlindringseffekten löper i stort
sett parallellt med riskerna vid användande av smärtlindrande medel. I
det följande finns omnämnt sådana metoder, som i allmänhet ger tillfredsställande
smärtlindring och har en så stor säkerhet, att de i huvudsak
kan administreras av barnmorskor på egen hand. Härutöver finns
metoder där det använda analgesimedlet ger större smärtlindring — men
där användningen av detta medel medför ökade risker — varför större
medverkan av läkare fordras för att leda förlossningsanalgesin. Hit hör
den på senare tid i hög grad uppmärksammade paracervikala blockaden.
Administrerad av läkare kan paracervikal blockad — eventuellt kombi -

UbU 1975/76:19

nerad med pudendusblockad — utgöra en god smärtlindringsmetod. På
grund av de risker, särskilt för fostret, som är förbundna med rutinmässig
användning av paracervikal blockad, kan metoden icke anses lämplig
att överlåtas på barnmorskor.

Barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning
skall tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger. Smärtlindring
vid förlossning ges i enlighet med den ansvarige läkarens intentioner.
Det ankommer på denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna
med de för dem nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skall
komma till användning. För förlossningsavdelning utfärdas skriftlig instruktion
av den ansvarige läkaren beträffande den smärtlindringsmetodik,
som får användas av barnmorska. I regel bör tjänstgörande läkare
vid något tillfälle ha tagit ställning till det enskilda fallet och givit föreskrifter
om lämplig analgesiform enligt för avdelningen fastställd instruktion.
Där icke tillfredsställande smärtlindring erhålles eller där
barnmorska kan förutse särskilt behov av smärtlindring, skall läkare tillkallas.
Vid förlossningsoperationer och i övrigt vid komplicerade förlossningar
skall läkaren i varje enskilt fall personligen ge direkt anvisning
om lämplig analgesimetod.

Alla barnaföderskor bör under förlossningsarbetet få flytande, lämpligt
sammansatt kost. För att minska riskerna, om narkos skulle behövas,
skall sug jämte syrgasutrustning finnas i förlossningsrummet. Narkosutrustning
och utrustning för omhändertagande av barnet skall vara lätt
tillgänglig inom förlossningsavdelningen. Om narkos behöver ges, vare
sig av psykologiska eller medicinska skäl, skall läkare närvara.

Nedan angivna smärtlindringsmetoder bör kunna anförtros barnmorska
att användas i enlighet med för avdelningen fastställd instruktion.

1. Vid smärtsamma förvärkar eller då barnaföderskan före det egentliga
förlossningsarbetet är uttröttad och i behov av vila kan lätta analgetica
eller sedativa tillföras.

2. Under öppningsskiftet bör i första hand lustgas-syrgas intermittent
ges under värk.

T rilen kan ges i de fall lustgas visat sig vara otillräcklig eller olämplig,
t. ex. vid illamående. För trilengivning bör endast tillåtas apparat,
som icke kan ge narkotisk koncentration vid inhalation. Bruksanvisning
skall åtfölja apparaten. Trilen bör icke ges intermittent under längre tid
än 2 timmar.

Penthrane kan administreras på liknande sätt.

Smärtlindringen kan förstärkas med t. ex. petidin, promethazin, klorpromazin
eller diazepam.

3. Under tidigare delen av utdrivningsskiftet kan lustgas-syrgas eller
trilen användas på tidigare angivet sätt. I vissa fall behöver icke någon
särskild smärtlindring ges under detta skede av förlossningen.

4. För förlossningens slutskede (slutanalgesi) rekommenderas lustgassyrgas
eller trilen (med användande av apparat enligt ovanstående anvisning)
liksom även infiltrationsanestesi (med därtill lämpligt lokalanestesimedel)
. Vidare kan ledningsanestesi i form av pudendusblockad
rekommenderas.

5. Vid suturering av bristningar bör särskilt tillses att tillfredsställande
smärtlindring förefinnes. Om effekten av tidigare analgesi icke kvarstår
bör lustgas-syrgas, trilen eller infiltrationsanestesi användas. Vid slemhinnebristningar
bör ytanestesi med spray kunna ifrågakomma.

UbU 1975/76:19

Utskottet

I den vid 1975 års riksmöte väckta motionen 1975: 1384 hemställs —
med hänvisning till den till socialutskottet remitterade motionen 1975:
1266 (se SoU 1975/76: 14) — att riksdagen skall uttala att barnmorskornas
utbildning bör kompletteras så att de kan behärska metoder som
leder till effektiv smärtlindring vid förlossning. I motionen 1975: 1266
anförs att tillgänglig statistik över tillämpningen av smärtlindring vid
förlossning visar att riksdagens principbeslut från 1971 inte gett önskvärt
resultat.

Även vid 1975/76 års riksmöte har problemet smärtlindring vid förlossning
aktualiserats. I motionen 1975/76: 445 hemställs — med hänvisning
till den till socialutskottet remitterade motionen 1975/76: 444 —
att riksdagen måtte uttala att barnmorskor utbildade enligt före höstterminen
1973 gällande läroplan skall erhålla kompletterande utbildning
rörande smärtlindring. Motionärerna begär uttalande om att behovet
av sådan kompletterande utbildning av tidigare utbildade barnmorskor
skall vara täckt inom loppet av en tioårsperiod. I motionen
1975/76: 1502 hemställs att skolöverstyrelsen skall få i uppdrag att omgående
starta kompletteringsutbildning. Fortbildning för barnmorskor
inom olika former av smärtlindring inklusive psykoprofylax begärs även
i motionen 1975/76: 2072. Motiveringen för detta yrkande återfinns i
den till socialutskottet remitterade motionen 1975/76: 2071.

Barnmorskor utbildas — som redovisats i det föregående — sedan år
1969 inom en av linjerna för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare,
benämnd vidareutbildning inom obstetrisk och gynekologisk
vård. Efter riksdagens principbeslut år 1971 om smärtlindring vid förlossning
omarbetades läroplanen för barnmorskeutbildningen bl. a. i vad
gäller undervisningen rörande smärtlindring. Den nya läroplanen fastställdes
den 29 juni 1973 och tillämpas sedan höstterminen 1973. I den
nya läroplanen har timantalet för undervisning i smärtlindring vid förlossning
ökats och en precisering gjorts av vilka moment som skall ingå
i undervisningen. Målet för utbildningen i delämnet anestesiologi och
för motsvarande moment i ämnet klinisk och socialmedicinsk praktik
är bl. a. att eleven skall skaffa sig kunskaper om obstetrisk analgesi och
kunnighet i att ge analgesi och anestesi enligt gällande bestämmelser för
barnmorskor.

Bestämmelser om barnmorskors medverkan i smärtlindring vid förlossning
återfinns i socialstyrelsens cirkulär (MF 1969: 69) med råd och
anvisningar om smärtlindring vid förlossning (citerat i det föregående).
I detta cirkulär sägs att smärtlindring ges ”i enlighet med den ansvarige
läkarens intentioner. Det ankommer på denne att göra tjänstgörande
barnmorskor förtrogna med de för dem nya smärtlindringsmetoder,
som han önskar skall komma till användning. För förlossningsavdelning

UbU 1975/76:19

utfärdas skriftlig instruktion av den ansvarige läkaren beträffande den
smärtlindringsmetodik, som får användas av barnmorska.” I cirkuläret
anges vidare de smärtlindringsmetoder som bör kunna anförtros åt
barnmorska.

Enligt vad utskottet erfarit anses barnmorskor som utbildats enligt
1973 års läroplan ha fullgoda förutsättningar att ge smärtlindring enligt
anvisningarna i socialstyrelsens ovan nämnda cirkulär. Barnmorskor
med denna nya utbildning kan således ge smärtlindring med 1) smärtlindrande,
allmänt avslappnande och lugnande medel i form av tabletter
eller injektioner, 2) inhalation (dock ej s. k. slutnarkos som ger medvetslöshet),
3) lokalbedövning vid slidöppningen genom injektion eller
spray, 4) bedövning av bäckenbotten genom pudendusblockad. Dessutom
har de undervisats och deltagit i förekommande psykiska metoder.
De kan även förbereda, assistera och övervaka smärtlindring som ges i
form av paracervikalblockad (som i allmänhet ges av kvinnoläkare)
och epiduralblockad (som ges av narkosläkare).

Vilka smärtlindringsmetoder en barnmorska får använda i sin yrkesutövning
är emellertid beroende på den ansvarige läkarens kunskaper
och intentioner. Vid vissa kliniker får barnmorskorna t. ex. lära sig och
även utföra paracervikalblockad efter den ansvarige läkarens bedömande.

Mot bakgrund av redovisade förhållanden anser utskottet att någon
komplettering av utbildningen inte är nödvändig för barnmorska som
utbildats enligt 1973 års läroplan. För denna kategori barnmorskor blir
kompletterande utbildning aktuell endast i det fall den ansvariga myndigheten,
socialstyrelsen, kommer fram till att ytterligare metoder för
smärtlindring kan hänföras till sådana som bör kunna anförtros åt barnmorska.
Det kan då också bli aktuellt att revidera läroplanen.

Utskottet har emellertid samtidigt kunnat konstatera att många nu
tjänstgörande barnmorskor fått sin utbildning enligt tidigare gällande
läroplaner och därför torde behöva kompletterande fortbildning i vad
gäller smärtlindring vid förlossning och därmed sammanhängande frågor.
Behovet av sådan fortbildning varierar med hänsyn till tidpunkten
för genomgången barnmorskeutbildning. Utskottet finner det angeläget
att barnmorskor med utbildning enligt äldre studiegång får en enhetlig
kompetens i vad gäller metoder för smärtlindring svarande mot den som
erhålls efter genomgången utbildning enligt nu gällande läroplan. Utskottet
ser en sådan fortbildning som ett viktigt led i strävandena att
förverkliga 1971 års riksdagsbeslut om smärtlindring vid förlossning.

Utskottet vill dock i detta sammanhang erinra om att enligt överenskommelse
som träffats med företrädare för sjukvårds- och utbildningshuvudmännen
i samband med framläggandet av förslag om vidareutbildning
av sjuksköterskor m. m., är fortbildning av sjuksköterskor en
uppgift för huvudmännen och skall bekostas av dessa (jfr prop. 1975: 1,

UbU 1975/76:19

bil. 10, p. F 11, s. 407). Till denna överenskommelse har bl. a. skolöverstyrelsen
hänvisat då Svenska bammorskeförbundet begärt att överstyrelsen
skall anordna kompletterande utbildning för barnmorskor med
äldre studiegång.

I syfte att skapa bättre förutsättningar för huvudmännen att snarast
möjligt anordna den erforderliga fortbildningen av barnmorskor med
äldre utbildning och göra denna enhetlig för hela landet bör enligt utskottets
mening skolöverstyrelsen få uppdrag att utarbeta studieplaner
härför.

Riksdagen bör med anledning av motionerna 1975: 1384, 1975/76:
1502 och 1975/76: 2072 ge regeringen till känna vad utskottet anfört om
fortbildning av barnmorskor rörande metoder för smärtlindring vid
förlossning och om studieplaner för denna utbildning.

Utskottet biträder inte förslaget om att statsmakterna skall ålägga
sjukvårdshuvudmännen att genomföra erforderlig fortbildning inom
loppet av en tioårsperiod och avstyrker därför motionen 1975/76: 445.

Utskottet hemställer

1. att riksdagen beträffande fortbildning av barnmorskor och
studieplaner för sådan fortbildning med anledning av motionerna
1975: 1384, 1975/76: 1502 och 1975/76: 2072 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. att riksdagen beträffande fortbildning av barnmorskor inom
en tioårsperiod avslår motionen 1975/76: 445.

Stockholm den 10 februari 1976

På utbildningsutskottets vägnar
STIG ALEMYR

Närvarande vid ärendets slutbehandling: herrar Alemyr (s), Larsson i
Staffanstorp (c), Nordstrandh (m), Wiklund (s), Elmstedt (c), fru Dahl
(s), herrar Sundgren (s), Karlsson i Mariefred (c), Nyhage (m), Hagberg
i Örebro (s), Gillström (s), Forslund (s), fru Nordlander (vpk) och
herr Wikström (fp).