SoU 1975/76:8

Socialutskottets betänkande
1975/76:8

med anledning av motion om ålderdomshemmens läkemedelsinköp
Motionen

I motionen 1975:497 av fru Troedsson m. fl. (m, c, fp) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär utredning och förslag angående ålderdomshemmens
läkemedelsinköp i enlighet med vad i motionen anförts.

I motionen påpekas att på grund av innehållet i reglerna om läkemedelsrabatteringen
inom den allmänna försäkringen en individuell receptförskrivning
för varje enskild pensionär kostar mindre för kommunerna
än när gemensamma inköp av storförpackningar görs för ålderdomshemmen.
Motionärerna menar att det är en icke avsedd konsekvens av gällande rabattregler
att ett system som medför högre produktionskostnader och är
mer betungande för apoteken och till viss del även för ålderdomshemmen
blir ekonomiskt fördelaktigast för kommunerna. Motionärerna anser att antingen
bör ålderdomshemmens läkemedelsinköp inordnas i sjukförsäkringsbestämmelserna
eller bör apoteken ge större rabatter vid inköp av storförpackningar
för ålderdomshemmens räkning.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från riksförsäkringsverket,
socialstyrelsen och Svenska kommunförbundet.

Gällande bestämmelser m. m.

I kommunernas skyldigheter enligt socialhjälpslagen ingår att anordna
och driva ålderdomshem. För vården tar kommunerna ut en avgift, som
bestäms med iakttagande av vissa begränsningsregler. I de vårdförmåner
som avgiften täcker ingår bl. a. läkemedel. Oavsett hur läkemedel till pensionärerna
anskaffas, åligger det alltså kommunerna att bestrida kostnaderna.

Bestämmelser om ersättning från sjukförsäkringen för läkemedelskostnader
ges i fråga om personer som inte erhåller sjukhusvård i förordningen
(1954:519) angående kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel och i kungörelsen
(1954:735) med tillämpningsföreskrifter till denna förordning.

Enligt huvudregeln skall under vissa angivna förutsättningar på apotek
kostnadsfritt eller till nedsatt pris tillhandahållas läkemedel som ordinerats
av läkare eller tandläkare.

Den som omfattas av sjukförsäkringen och som lider av långvarig och
allvarlig sjukdom kan utan kostnad erhålla läkemedel, som enligt vad regeringen
förordnat skall tillhandahållas kostnadsfritt vid sådan sjukdom.
Även förbrukningsartiklar som försäkrad behöver på grund av allvarlig sjuk -

1 Riksdagen 1975/76. 12 sami. Nr 8

SoU 1975/76:8

2

dom eller efter behandling för sådan sjukdom kan efter förordnande erhållas
kostnadsfritt. I andra fall av sjukdom får den försäkrade nedsättning av
fastställt pris för samtidigt förskrivna och inköpta läkemedel med hälften
av det belopp varmed priset överstiger 5 kr. och med hela det belopp varmed
priset överstiger 25 kr. Maximiavgiften vid inköp av medicin är alltså 15
kr. Genom en av riksdagen antagen lagändring (prop. 1975:36, SfU 1975:16,
rskr 125) kommer efter den 1 januari 1976 maximiavgiften att bli 20 kr.
genom att gränsen för hel prisnedsättning höjts till 35 kr.

Apoteken äger rätt till ersättning från riksförsäkringsverket för läkemedel
eller annan vara som lämnats kostnadsfritt eller till nedsatt pris med belopp
motsvarande fastställt försäljningspris resp. den föreskrivna prisnedsättningen.

Ålderdomshemmens läkemedelsförsörjning kan ske antingen genom recept
utfärdade för varje enskild pensionär eller genom rekvisition för gemensamt
bruk i hemmet. 1 det förra fallet erhålles prisnedsättning enligt
vad ovan redovisats, medan i det senare fallet prisnedsättning endast sker
i de fall rabatt lämnas av apoteket. Enligt vad utskottet inhämtat kan, under
förutsättning att ålderdomshemmets inköp under året överstiger 30 000 kr.
genomsnittsrabatten uppgå till 4 %. En viss rabatt ligger även i det förhållandet
att apoteken vid sin prissättning tillämpar ett procentuellt lägre
påslag på storförpackningar än på mindre förpackningar.

Socialstyrelsen har i februari i år lämnat nya rekommendationer om läkemedelshanteringen
på ålderdomshemmen (Råd och anvisningar nr
45/1975 som ersätter Råd och anvisningar 187/1966). Därvid har styrelsen
i fråga om läkemedlens anskaffning framhållit följande:

Läkemedel bör som regel anskaffas genom recept utfärdade för varje enskild
person varvid prisnedsättning erhålls. Förvaring sker då enligt I eller
II a nedan.

Läkemedel kan även rekvireras för gemensamt bruk inom hemmet. Förvaring
sker då enligt II b. Då hemmets föreståndare inte genomgått den
för ålderdomshemsföreståndare avsedda utbildningen eller inte är legitimerad
sjuksköterska, skall läkemedel anskaffas för varje person för sig. Undantag
kan dock göras för ett mindre antal läkemedel som hemmets läkare
enligt skriftlig förteckning godkänt för gemensamt bruk avseende tillfällig
medicinering.

Av uppgifter från Statistiska centralbyrån framgår att endast ca 55 procent
av ålderdomshemmens föreståndarepersonal genomgått den för föreståndare
avsedda utbildningen eller är legitimerade sjuksköterskor.

Principerna för förvaring är enligt anvisningarna beroende av pensionärens
psykiska hälsa och personliga önskningar. Följande vägledande regler ges:

I Förvaring på pensionärens rum

Pensionär som själv sköter sin medicinering från originalförpackningar
eller som har erhållit läkemedlen dosdisponerade för en eller flera dagars
behov skall ha möjlighet att förvara läkemedlen i låst utrymme. Det måste

SoU 1975/76:8

3

klarläggas för pensionären att ansvaret för förvaringen i dessa fall åvilar
honom.

II Central förvaring

För de pensionärer, som önskar hjälp med läkemedelshanteringen, och
för dem som efter samråd med läkare ej bedöms själva kunna sköta sin
medicin, förvaras läkemedlen i ett centralt läkemedelsförråd och under lås.

Central förvaring kan ske på två sätt:

a) Förvaring vid individuell förskrivning. Vid individuell förskrivning sker
förvaring i för varje person separat fack eller låda med vederbörandes namn.
Läkemedel som kräver kallförvaring (+2-+8) skall under lås förvaras i kylskåp
som är avsett för läkemedelsförvaring. Förvaringen behöver i detta
fall ej ske i separata lådor.

b) Förvaring vid förskrivning för hemmet. Vid förskrivning för hemmet
sker förvaring av läkemedel i bokstavsordning och, om så befinns lämpligt,
uppdelade i grupperna invärtes läkemedel för injektion, övriga invärtes läkemedel
och utvärtes läkemedel. Läkemedel som kräver kallförvaring
(+2—1-8) skall under lås förvaras i kylskåp avsett för läkemedelsförvaring.

Remissyttrandena

Riksförsäkringsverket biträder motionsyrkandet, medan socialstyrelsen
och Svenska kommunförbundet avstyrker bifall till detsamma.

Riksförsäkringsverket konstaterar att avsikten med förordningen angående
kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. är att minska läkemedelskostnaderna
för de enskilda läkemedelskonsumenterna men däremot
inte att flytta över kostnaderna från kommun, landsting m. fl. till försäkringen.
En ordning, varigenom besparingar sker genom den allmänna försäkringen
trots ökade kostnader för personal och lokaler kan enligt verket
ifrågasättas från samhällsekonomisk synpunkt. Verket, som framhåller att
de medicinska synpunkterna undandrar sig dess bedömande, har med hänsyn
till lämpligheten av en enhetlig ordning för ålderdomshemmens läkemedelsinköp
ingen erinran mot den begärda utredningen. Man bör då,
menar verket, pröva den ordning som blir rationellast totalt sett för samtliga
intressenter.

Socialstyrelsen pekar på att i senare års allmänna debatt om ålderdomshemmens
ställning och uppgifter särskilt betonats självbestämmande, normalisering
och enskilt boende och att inom ålderdomshemmen viktiga steg
tagits för att i största möjliga utsträckning normalisera tillvaron. Man vill
på olika sätt förena en hög grad av trygghet med ett större mått av självständighet
och personlig frihet för dem som bor i ålderdomshemmen. Styrelsen,
som i olika sammanhang hävdat att ålderdomshem är att betrakta
som en boendeform förenad med långtgående service, är av den uppfattningen
att även läkemedelshanteringen måste medge möjligheter för dem
som bor i hemmen att i största möjliga utsträckning själva ta ansvar. En
del av dem som flyttar till ålderdomshem har kanske ända till inflyttningsdagen
själva kunnat sköta sin medicin. Det är då, anser styrelsen, naturligt
att de får fortsätta med detta.

SoU 1975/76:8

4

Vid en ekonomisk jämförelse mellan de två anskaffningsalternativen bör,
framhåller styrelsen, även samtliga sociala och säkerhetsmässiga aspekter
beaktas. Även om det totalekonomiskt sett förefaller bli billigare med inköp
av större förpackningar till ett förråd för gemensamt bruk måste man ta
hänsyn till att denna typ av hantering kräver mera kvalificerad personal
än när exakta doseringar och doseringsanvisningar finns på förpackningarna.
Styrelsen framhåller även att ett utnyttjande av större förpackningar kan
medföra risk för en icke önskvärd kassation av inkuransskäl och att detta
system förmodligen kräver mera tid för lagerskötsel än ett system där förskrivningen
även tidsmässigt är avpassad för varje patient. När det gäller
behovet av medicinskåp torde enligt vad styrelsen inhämtat det förråd som
erfordras när förskrivning sker för ålderdomshemmet vara tillräckligt även
för förvaring vid individuell förskrivning under förutsättning att det utnyttjas
rationellt och arbetsrutinerna avpassas därefter.

Avslutningsvis uttalar socialstyrelsen att dess Råd och anvisningar ger
möjlighet för pensionären att, när så bedöms lämpligt, själv sköta sin medicinering
och att detta förhållande i sig har ett socialt terapeutiskt värde
och dessutom kan avlasta personalen arbete. Tillämpningen av individuell
receptförskrivning vid ålderdomshemmens läkemedelsinköp är därför enligt
styrelsens uppfattning helt i linje med synsättet att ålderdomshem är en
boendeform med individuellt anpassad service och omvårdnad.

Även Kommunförbundet pekar på att de senaste årens debatt om riktmärken
som normalisering, självbestämmande och medinflytande för ålderdomshemmen
resulterat i att man så långt det är praktiskt möjligt försöker
normalisera tillvaron för pensionärerna. Man försöker sålunda ”avinstitutionalisera”
genom att höja boendestandarden, öka graden av medinflytande
och bredda möjligheten till att anpassa insatserna efter vars och ens individuella
behov. Detta synsätt har enligt förbundet haft till följd att socialstyrelsens
senaste rekommendationer om läkemedelshanteringen på ålderdomshemmen,
i vilka rekommendationer förbundet f. ö. aktivt medverkat,
förordar individuell förskrivning framför den generella förskrivning,
som styrelsen förordade i sina tidigare rekommendationer. Förbundet vill
även fortsättningsvis prioritera individuell receptförskrivning i synnerhet
som erfarenheterna visat, att merparten av de pensionärer som flyttar till
ålderdomshemmen klarar att sköta sin medicinhantering själva. Frågan om
inköp av storförpackningar av medicin till ålderdomshemmen har därför,
framhåller förbundet, förlorat i aktualitet. Då det emellertid kan finnas skäl
förhandla med Apoteksbolaget om prissättning, leveransmetoder m. m. avser
förbundet att göra en inventering av den aktualiserade problematiken.
Majoriteten av förbundets styrelse anser därför något initiativ från riksdagens
sida inte erforderligt. Två ledamöter (båda m) anser att den förordade inventeringen
inte är tillräcklig för att nå en tillfredsställande lösning och
tillstyrker därför motionen.

Sol) 1975/76:8

5

Utskottet

Läkemedelsförsörjningen vid ålderdomshem kan antingen ske genom att
recept utfärdas för varje enskild pensionär eller genom gemensam rekvisition
för hemmets bruk. Om, som ofta är fallet, hemmets föreståndare inte genomgått
utbildning till ålderdomshemsföreståndare och inte heller är legitimerad
sjuksköterska skall enligt Råd och anvisningar som utfärdats av socialstyrelsen
i princip endast individuell receptförskrivning förekomma. Prisnedsättning
enligt den allmänna försäkringens bestämmelser sker endast
om läkemedel expedieras på recept, som utfärdats för enskild person.

I motionen riktas kritik mot de effekter som försäkringsbestämmelserna
får när det gäller ålderdomshemmens läkemedelsanskaffning. Motionärerna
framhåller att en individuell receptförskrivning innebär ett betydande merarbete
för såväl apotekens som ålderdomshemmens personal samtidigt som
den innebär ekonomiska vinster för kommunerna. Problemet kan enligt
motionärerna lösas antingen genom att bestämmelserna inom den allmänna
försäkringen om prisnedsättning görs tillämpliga även på ålderdomshemmens
läkemedelsinköp för gemensamt bruk eller genom att apoteken ger
en mera konkurrenskraftig rabatt än f. n. vid inköp av storförpackningar.
Motionärerna vill att frågan skall utredas.

Socialstyrelsen har i början av året efter samarbete med Kommunförbundet
utfärdat Råd och anvisningar om läkemedelsinköp på ålderdomshemmen.
Dessa ersätter Råd och anvisningar på området som gällt sedan
år 1966. I de nya anvisningarna rekommenderas med ändring av vad som
tidigare gällt att det i regel skall ske en individuell förskrivning av läkemedel.

Som socialstyrelsen framhåller ligger tillämpningen av individuell receptförskrivning
vid ålderdomshemmen helt i linje med synsättet att ålderdomshem
bör vara en boendeform med individuellt anpassad service och
omvårdnad. Detta synsätt, som är ett uttryck för strävan att så långt möjligt
normalisera tillvaron för pensionärerna, delas helt av Kommunförbundet.
Utskottet har inte någon annan uppfattning i detta avseende. 1 fråga om
den kostnadsmässiga sidan av det genom motionen aktualiserade problemet
vill utskottet ansluta sig till vad socialstyrelsen anför, nämligen att en ekonomisk
jämförelse mellan de två alternativen för anskaffning av läkemedel
knappast kan göras utan att man samtidigt beaktar samtliga sociala och
säkerhetsmässiga aspekter. De ytterligare synpunkter socialstyrelsen anlägger
i detta avseende visar att det inte med fog torde kunna hävdas att
det totalekonomiskt sett blir några mer väsentliga skillnader mellan de båda
metoderna för anskaffning av läkemedel.

Med hänsyn till det anförda och med beaktande av att Kommunförbundet
har för avsikt att göra en inventering av den aktualiserade problematiken
avstyrker utskottet motionsyrkandet.

SoU 1975/76:8

6

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1975:497.

Stockholm den 17 oktober 1975

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c), Carlshamre
(m), Dahlberg (s), Romanus (fp), Johnsson i Blentarp (s), Andreasson
i Östra Ljungby (c), Nordberg (s), Åkerlind (m), Nilsson i Växjö (c), fröken
Andersson (c), fru Lagergren (s), fru Ohlin (s), herrar Karlehagen (c) och
Hagberg i Borlänge (vpk).

Särskilt yttrande

av herrar Carlshamre (m) och Åkerlind (m), vilka anfort:

Vi delar helt synsättet att ålderdomshem bör vara en boendeform med
individuellt anpassad service och omvårdnad. Detta synsätt bör komma
till uttryck även i fråga om sättet för förskrivning och handhavande av
läkemedel. Med den höga medelålder och det kvalificerade vårdbehov som
numera är utmärkande för pensionärerna på de flesta ålderdomshem står
det emellertid också klart att många, kanske de flesta, av pensionärerna
inte är i stånd att själva handha sina mediciner. Att ändå även de vanligast
förekommande läkemedlen skall behöva förskrivas, förvaras och betalas individuellt
för varje patient medför merarbete för både apoteket och ålderdomshemmet
och därmed en onödigt hög reell kostnad. I likhet med motionärerna
anser vi att sjukförsäkringsregler och/eller apotekens prissättning
bör utformas så, att individuell förskrivning inte framtvingas i de fall då
den inte har någon mening för patienten. Vi utgår från att dessa synpunkter
kommer att beaktas vid den inventering av hithörande problem som Svenska
kommunförbundet avser att göra och vid den justering av gällande tilllämpningsföreskrifter
som kan bli aktuell i samband med denna inventering.

—