Socialutskottets betänkande

SoU 1975/76: 29

1975/76: 29

med anledning av motioner om tillsättning av s. k. AT-tjänster samt
fördelning av läkartjänster mellan olika verksamhetsområden

Motionsyrkandena

I motionen 1975/76: 1225 av herr Karl Bengtsson i Varberg (fp)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att större
hänsyn måtte tagas till den skiftande arbetsbelastningen mellan olika
medicinska verksamhetsområden i det fortsatta arbetet med central sjukvårdsplanering
och fördelning av läkartjänster.

I motionen 1975/76:1259 av fru Ingvar-Svensson (c) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär en översyn av AT-systemet i enlighet
med vad som anförts i motionen.

Gällande bestämmelser om läkarutbildning, läkartjänster och tillsättning
av läkartjänster

Läkarutbildning

Läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas
med läkarexamen. Bestämmelser om läkares grundutbildning har meddelats
i kungörelsen (1969: 330) om utbildning vid medicinsk fakultet.

Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en
allmäntjänstgöring om 21 månader, dels utbildning för allmänläkarkompetens
eller specialistutbildning.

Allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) erhålls efter avlagd
läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring
(AT). Legitimation meddelas av socialstyrelsen.

Allmäntjänstgöringen skall fullgöras som läkare i underordnad ställning.
Tiden om 21 månader fördelas så att för vardera medicin, kirurgi
och allmänläkarvård avsätts sex månader och för psykiatri tre månader.

Den fortsatta vidareutbildningen (FV) skall i fråga om utbildning för
allmänläkarkompetens omfatta tjänstgöringar som läkare under sammanlagt
tre och ett halvt år samt i fråga om specialistutbildning tjänstgöringar
som läkare från fyra till fem och ett halvt år. Härunder skall läkaren
följa systematisk undervisning. Bevis om allmänläkarkompetens
och bevis om specialistkompetens meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning.

Närmare bestämmelser om bl. a. allmäntjänstgöring för vinnande av
legitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens
och krav för erhållande av specialistkompetens har medde 1

Riksdagen 1975/76.12 sami. Nr 29

SoU 1975/76: 29

lats i kungörelsen (1972: 678) med tillämpningsföreskrifter till lagen
(1960: 408) om behörighet att utöva läkaryrket samt i ett socialstyrelsens
cirkulär år 1975 med föreskrifter om vidareutbildning av läkare (intaget
i Medicinalväsendets författningssamling MF 1975: 135).

Bevis om specialistkompetens får avse ett 40-tal specialiteter. Den som
vill förvärva specialistkompetens skall sedan han fått legitimation som
läkare genomgå vidareutbildning bestående av dels huvudutbildning om
tre—fem års tjänstgöring i allmänhet helt inom specialiteten, dels sidoutbildning
inom verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta
kompetensen. Sidoutbildningen omfattar tjänstgöring under minst sex
månader och högst ett år och sex månader enligt föreskrifter som socialstyrelsen
meddelar efter förslag av nämnden för läkares vidareutbildning.
Gällande föreskrifter om sidoutbildning m. m. finns intagna i MF
1974:143.

Läkartjänster

I sjukvårdslagen (1962: 242), som innehåller grundläggande bestämmelser
om landstingskommuners och kommuners som inte tillhör landsting
sjukvårdsverksamhet, har bl. a. meddelats bestämmelser om de läkarkategorier
som skall eller får finnas i läkardistrikt, nämligen distriktsläkare,
biträdande distriktsläkare, extra distriktsläkare, underläkare
och konsultläkare, respektive vid sjukhus, nämligen överläkare, sjukstuguläkare,
sjukhemsläkare, biträdande överläkare, avdelningsläkare,
extra läkare, underläkare och konsultläkare.

I den till sjukvårdslagen anknutna sjukvårdskungörelsen (1972: 676)
har bl. a. meddelats bestämmelser om inrättande, behörighet och tillsättning
beträffande läkartjänster i läkardistrikt och vid sjukhus.

Enligt 16 § beslutar socialstyrelsen hur många underläkartjänster för
allmäntjänstgöring som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Innan
beslut meddelas skall socialstyrelsen höra sjukvårdsstyrelserna i samtliga
landstingskommuner och kommuner som inte tillhör landstingskommun.
Samråd skall också äga rum med Landstingsförbundet och Svenska
kommunförbundet.

Enligt 17 § får tjänst för läkare i hälso- och sjukvårdande verksamhet
hos landstingskommun eller kommun — med vissa undantag som anges
i det följande — inte inrättas utan socialstyrelsens medgivande. Prövning
av fråga om inrättande av tjänst för läkare skall ske på grundval av för
riket upprättat läkarfördelningsprogram, som fastställs av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation. I fråga om tjänst för läkare med allmänläkar-
eller specialistkompetens skall prövningen i övrigt begränsas till att
avse tjänstens medicinska verksamhetsområde (vilket innebär att det
överlåts åt vederbörande sjukvårdshuvudman att bestämma om tjänsten
skall vara t. ex. tjänst som biträdande överläkare eller tjänst som avdel -

SoU 1975/76: 29

ningsläkare). Sjukvårdsstyrelsen i landstingskommun skall beredas tillfälle
att yttra sig över ansökan om inrättande av tjänst som läkare hos
kommun som tillhör landstingskommun. Socialstyrelsen äger meddela de
ytterligare föreskrifter om inrättande av läkartjänst som behövs.

Utan socialstyrelsens medgivande får enligt 18 § inrättas tjänst som
kräver en genomsnittlig arbetstid av högst 15 timmar i veckan, tjänst som
omfattas av beslut av socialstyrelsen om antal underläkartjänster för
allmäntjänstgöring samt tjänst som stadsläkare. Extra distriktsläkare och
extra läkare får anställas för en tid av högst tre månader under samma
kalenderår utan socialstyrelsens medgivande.

Den nuvarande ordningen beträffande vidareutbildning och fördelning
av läkare samt läkartjänster grundar sig på beslut av statsmakterna
under åren 1969 och 1972 (prop. 1969: 35, SU 1969: 83, rskr 1969: 215
samt prop. 1972: 104, SoU 1972: 37, rskr 1972: 286). Grundtanken var
att läkarnas vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen.
Läkarnas vidareutbildning skulle därvid utformas som ett
led i en strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar.
Det framhölls att viktiga områden som behövde byggas ut var den
öppna vården utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och långtidssjukvården.

Det förutsattes att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skulle genomgå
vidareutbildningen. Underläkartjänsterna skulle vara förbehållna
läkare som genomgick vidareutbildning, och antalet sådana tjänster
skulle vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågade vidareutbildning.
Tjänsterna skulle vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer
så att de svarade mot det sjukvårdsbehov som kunde förutses.

Behörighet till och tillsättning av läkartjänster

Behörig till underläkartjänst för allmänläkar- eller specialistutbildning
eller för därmed jämförlig utbildning är enligt 19 § sjukvårdskungörelsen
den som vunnit legitimation som läkare. Den som har allmänläkareller
specialistkompetens eller fyller kraven för sådan kompetens får inte
utan socialstyrelsens medgivande förordnas till innehavare av tjänst som
underläkare.

Behörig till annan tjänst som läkare hos landstingskommun eller kommun
än som deltidsanställd sjukstuguläkare eller som sjukhemsläkare,
underläkare, extra distriktsläkare eller extra läkare är den som förvärvat
kompetens som allmänläkare eller specialist inom det område som tjänsten
avser. Socialstyrelsen fastställer särskilda behörighetsvillkor för läkartjänst,
vars verksamhetsområde inte faller inom området för fastställd
specialitet (20 §).

Socialstyrelsen får, om särskilda skäl föreligger, förklara läkare behörig
till tjänst som avses i 20 § sjukvårdskungörelsen även om hans utbildning
avviker från vad där föreskrivs (22 §).

SoU 1975/76: 29

Underläkartjänst för allmänläkar- eller specialistutbildning tillsätts
genom förordnande för högst sex månader utöver den sammanlagda tid
som behövs för den sökta utbildningen. Underläkartjänst för allmäntjänstgöring
tillsätts genom förordnande för högst två år. Förordnanden
på underläkartjänster för allmänläkar- eller specialistutbildning eller för
allmäntjänstgöring får förlängas om särskilda skäl föreligger och socialstyrelsen
inte förordnat annat. Landstingets sjukvårdsstyrelse skall anmäla
till socialstyrelsen när sådan förlängning skett (24 §). Socialstyrelsen
har i cirkulär i januari 1974 och i september 1975 fastställt villkor
för förlängning i samband med forskarutbildning.

Distriktsläkare, överläkare, sjukstuguläkare, sjukhemsläkare och konsultläkare
förordnas av landstingets sjukvårdsstyrelse.

Biträdande distriktsläkare, biträdande överläkare, avdelningsläkare,
extra distriktsläkare, extra läkare och underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelse
eller, i förekommande fall efter sjukvårdsstyrelsens bemyndigande,
av sjukhusdirektion.

I 11 kap. 9 § regeringsformen stadgas att vid tillsättning av statlig
tjänst skall avseende fästas endast vid sakliga grunder, såsom förtjänst
och skicklighet. Bestämmelsen gäller all statlig tjänstetillsättning. Avseende
kan fästas vid andra sakliga grunder än förtjänst och skicklighet.
Härmed avses enligt motiven i första hand arbetsmarknadspolitiska och
lokaliseringspolitiska hänsyn.

Med förtjänst förstås i praxis det antal tjänstår sökanden kan åberopa,
medan skickligheten syftar på sökandens utbildning, yrkesskicklighet, karaktärsegenskaper,
prestationsförmåga m. m. Befordringsgrunderna förtjänst
och skicklighet gäller i huvudsak även vid tillsättning av kommunala
tjänster, där tillsättningen ankommer på statlig myndighet. I fråga
om andra kommunala tjänster äger kommunerna full frihet vid tillsättningar
om inte särskilda författningar innehåller bestämmelser i ämnet.
Sådana bestämmelser finns beträffande tillsättning av bl. a. tjänster som
distriktsläkare, överläkare, biträdande distriktsläkare, biträdande överläkare
och avdelningsläkare. Enligt bestämmelser i sjukvårdskungörelsen
skall vid tillsättning av dessa tjänster särskilda sakkunniga uppföra på
förslag de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena.
Socialstyrelsen har i anvisningar till vägledning för bedömning av
de sökandes meriter i samband med tillsättning av vissa läkartjänster
(MF 1973: 33), vilka riktar sig till sakkunniga som nu nämnts, angivit
att vid uppskattning av ”förtjänsten” hänsyn skall tas endast till fullgjord
tjänstgöringstid på tjänst som är förenad med rätt till tjänstår eller
som genom särskilt beslut av socialstyrelsen tillagts tjänstårsrätt. I anvisningarna
framhålls bl. a. att den sökandes meriter måste genomgående
bedömas i förhållande till den sökta tjänstens karaktär, dvs. dess medicinska
verksamhetsområde, typ av tjänst, tjänstens placering, dess uppgiftsinnehåll
och inriktning enligt annons etc.

SoU 1975/76: 29

Bestämmelser om tjänstårsberäkning för läkare finns i allmänna läkarinstruktionen
(1963: 341). Enligt 9 § 1 mom. första stycket allmänna läkarinstruktionen
får tjänstgöring som läkare i anställning, som avses i
sjukvårdslagen och i 14 § hälsovårdsstadgan (1958: 663) — dvs. stadsläkare
— för vinnande av befordran tillgodoräknas som om anställningen
innehafts hos staten, dvs. den medför automatiskt rätt till tjänstårsberäkning.

Enligt 9 § 2 mom. allmänna läkarinstruktionen äger socialstyrelsen
medge att såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst tillgodoräknas
annan efter legitimation fullgjord läkartjänstgöring än som avses
i 1 mom. ävensom efter legitimation undergången särskild utbildning i
läkaryrket.

Enligt 9 § 3 mom. allmänna läkarinstruktionen kan legitimerad läkare
efter prövning av socialstyrelsen såsom likvärdig med läkartjänstgöring i
statens tjänst tillgodoräkna viss tjänstgöring utom riket, som fullgjorts
före legitimation.

Tillsättning av underläkartjänster för läkarnas allmäntjänstgöring
(AT-tjänster)

Motionen

I motionen 1975/76: 1259 av fru Ingvar-Svensson (c) påpekas bl. a.
att vid tillsättning av underläkartjänster för läkares allmäntjänstgöring
varje landsting har sitt system. Motionären anför att vissa landsting utgår
enbart från betyg medan andra lägger stor vikt vid praktik, därvid
praktiken bedöms vara särskilt värdefull om den utförts inom det egna
landstingsområdet.

Motionären framhåller att sett ur riksperspektivet den rådande situationen
är inte tillfredsställande. Den innebär, sägs det, att de attraktiva
områdena anställer läkare med de bästa betygen och ofta också förutsätter
en lång praktiktid, medan läkare med de svagaste betygen hamnar
där möjligheterna till kvalificerad handledning är mest begränsade.
På sikt kan detta enligt motionären komma att innebära regionala variationer
i vårdnivån.

Motionären framhåller vidare att det differentierade antagningssystemet
till AT innebär en stor osäkerhet för de studerande. Det framhålls
att det måste vara en självklarhet att de studerande under utbildningen
vet vilka regler som gäller för att de skall kunna fullfölja utbildningen
fram till ett självständigt arbete som läkare och att det dessutom måste
anses otillfredsställande att det i realiteten inom vissa landsting fordras
ett praktiskt arbete som självständig läkare för att få AT-tjänst utan
självständigt läkaransvar.

Motionären anför avslutningsvis att syftet med den begärda översynen
bör vara att skapa enhetliga regler över hela landet för tillsättande

SoU 1975/76: 29

av AT-läkare och att motverka regionala variationer i vad gäller sjukvårdsstandarden.

Bakgrund till gällande ordning för tillsättning av AT-tjänster

I den ovan nämnda prop. 1972:104 lades bl. a. fram förslag om nya
behörighetsregler för läkare och ändrade bestämmelser för läkartjänsternas
utformning m. m. Förslagen i dessa hänseenden var grundade på
förslag av socialstyrelsen i betänkandet (SOU 1971:68) Läkartjänster.
Socialstyrelsen hade däri föreslagit att underläkare för allmäntjänstgöring
skulle tillsättas av sjukvårdsstyrelse eller efter dess bemyndigande av
sjukhusdirektion. Vid remissbehandlingen av socialstyrelsens förslag
krävde Sveriges förenade studentkårer att underläkartjänsterna för allmäntjänstgöring
skulle fördelas centralt. Föredragande departementschefen
anförde i frågan (s. 73) att enligt hans mening inte tillräckliga
skäl förelåg för att gå ifrån arbetsmarknadsmässiga principer vid tillsättning
av dessa tjänster och att han därför biträdde socialstyrelsens
förslag.

I motioner med anledning av propositionen framställdes yrkanden
som syftade till att AT-tjänsterna skulle tillsättas av socialstyrelsen eller
annat centralt organ och att, då flera läkare sökte samma AT-förordnande,
lottning skulle avgöra den inbördes turordningen mellan sökandena.

Socialutskottet föreslog i sitt av riksdagen godkända betänkande SoU
1972: 37 avslag på motionsyrkandena. Utskottet anförde bl. a. följande
(s. 34).

Utskottet vill erinra om att det i samband med beslutet om utbildningsreformen
förutsattes att vidareutbildningstjänsterna, till vilka ATtjänsterna
hör, skall fylla ett sjukvårdsbehov. Vidare bör påpekas att läkarna
under AT-tjänstgöringen skall arbeta under yrkesmässigt ansvar.
Mot denna bakgrund kan utskottet, trots att det ingår ett betydande
utbildningsmoment i AT-tjänstgöringen, inte biträda motionsförslagen,
som innebär att man skulle ta ifrån de enskilda sjukvårdshuvudmännen
rätten att avgöra vilka AT-läkare som skulle vara anställda hos dem.
Läkarna bör i stället, som föreslås i propositionen, tillsättas efter vanliga
arbetsmarknadsmässiga grunder. Självfallet ligger det i huvudmännens
eget intresse att göra en så allsidig bedömning av de sökande som möjligt
och bl. a. beakta de särskilda meriter, som en sökande med tidigare
arbetserfarenhet har. Att huvudmännen också bör kunna ta hänsyn till
att en sökande av vägande sociala skäl kan ha behov av att få en tjänst
på viss ort eller inom visst område står inte i strid mot nämnda tillsättningsgrunder.
Då det gäller frågan om det administrativa förfarandet vid
tillsättningen av tjänsterna får utskottet påpeka att samordningsproblemet
uppmärksammats av en samrådsgrupp för AT-frågan bestående av
representanter för Svenska landstingsförbundet, de enskilda landstingen
samt läkarorganisationerna. Utskottet anser sig kunna utgå från att
erfarenheterna från de första tillsättningsomgångarna kommer att läggas
till grund för fortsatta överväganden om förbättring av det här aktuella
samordningsförfarandet.

SoU 1975/76: 29

Rekommendation av Landstingsförbundet ang. tillsättning av AT-tjänster,
m. m.

I en skrivelse i juli 1972 rekommenderade Landstingsförbundet landstingen
m. fl. att följa vissa riktlinjer för organisationen och administrationen
av läkarnas allmän tjänstgöring.

Enligt dessa riktlinjer förutsätts ledigförklarandet av AT-tjänster koncentreras
till i första hand två tillfällen per år.

Värderingen av de sökande förutsätts ske efter deras ”förtjänst och
skicklighet”. Dessa begrepp definieras i huvudsak såsom angivits i det
föregående.

Som urvalsinstrument i normalfallen framhålls studiebetyg, tjänstgöringsbetyg/-intyg,
referenser och anställningsintervju.

Förordnandena på AT-tjänster är utformade som s. k. blockförordnanden
(AT-block), vilket innebär att förordnandena innefattar samtliga
i allmäntjänstgöringen ingående tjänstgöringar som underläkare.

I viss utsträckning får vikariat på läkartjänster tillgodoräknas som allmäntjänstgöring.

Socialstyrelsen har i en cirkulärskrivelse år 1972 till landstingen angående
dimensionering och fördelning av läkare för allmän tjänstgöring
fr. o. m. år 1973 bl. a. angivit att styrelsen för sin del rekommenderar
en fördelning av AT-block mellan sjukvårdsområdena, baserad på befolkningsunderlaget
i respektive sjukvårdsområde i relation till totalbefolkningen.

Den av socialstyrelsen för åren 1976 och 1977 — efter föreskrivet
samråd — fastställda fördelningen av läkare för allmäntjänstgöring omfattar
980 AT-block för år 1976 och 1 040 AT-block för år 1977.

Inom socialstyrelsen övervägs för närvarande på uppdrag av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation olika möjligheter att effektivisera
blocksystemet vad gäller både AT och FV. Bland annat diskuteras
frågan om inskränkning bör ske av möjligheterna för tillgodoräkning av
vikariatstjänstgöring. Övervägandena sker i samråd med Landstingsförbundet,
Svenska kommunförbundet, universitetskanslersämbetet och
Sveriges läkarförbund. Resultatet härav avses bli redovisat för sjukvårdsdelegationen
i juni 1976.

Fördelning av tjänster för läkare

Motionen

I motionen 1975/76: 1225 av herr Karl Bengtsson i Varberg (fp)
lämnas uppgifter om sjukhusläkarnas arbetsbörda från olika undersökningar
under senare år. Motionären påpekar att den öppna vårdens ut -

SoU 1975/76: 29

byggnad inte medfört en sådan avlastning av sjukhusläkarnas arbetsbörda
som man hoppats på. Inom sjukvårdsområden där samtliga distriktsläkar^
änster blivit besatta med kompetenta innehavare har, sägs det,
flerstädes en ökning av antalet remissfall till sjukhusen kunnat konstateras.

Motionären anför bl. a. att trots att avsevärda skillnader i arbetsbelastning
mellan olika medicinska verksamhetsområden varit väl kartlagda
och kända sedan minst fem år har uppenbarligen inte hänsyn tagits
till dessa faktorer i den centrala fördelningen av specialistläkartjänster.

Motionären anför att de lokala sjukvårdshuvudmännen med oro sett
de svårigheter för patientvården som den bristande specialistläkarbemanningen
vid våra sjukhus medför och att de enskilda landstingen — i
syfte att råda bot på dessa missförhållanden — i upprepade äskanden
begärt förstärkning av sjukhusens läkarstaber men att sjukvårdshuvudmännen
vid fördelningen av läkartjänster i alltför liten omfattning fått
gehör för dessa krav. Det påpekas att beslut av socialstyrelsen i november
1975 om medgivande för sjukhushuvudmännen att under år 1976
inrätta tjänster för vidareutbildade läkare — vilket avsåg 701 av 1 291
begärda tjänster — innebär att 41 % av huvudmännens önskemål tillgodoses
för sjukhusvårdens del mot 89 % för den öppna vårdens del.

Motionären framhåller att även sjukhusvården måste tilldelas specialisttjänster
i en sådan omfattning att inte patienternas säkerhet, vårdkontinuitet
och arbetshygien på grund av alltför stor arbetsbelastning
åsidosätts samt att tillgänglig läkararbetskraft bör fördelas så, att nuvarande
stora skillnader i arbetstider och arbetsbelastning mellan olika medicinska
verksamhetsområden utjämnas, även om detta skulle medföra
att utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhus blir något fördröjd.

Vidare framhålls att även vid planering av fortsatt vidareutbildning
av läkare man har visat stor återhållsamhet med tilldelning till sjukhusvården
av blockförordnanden för specialistutbildning och att mot denna
bakgrund företrädare för sjukhusvården uttryckt farhågor för en framtida
brist på bl. a. kirurger och ökande rekryteringssvårigheter framför
allt till de mindre sjukhusen.

Läkarfördelningsprogram (läkartjänstprogram)

Läkarfördelningsprogram har tidigare fastställts åren 1969, 1972 och
1973.

För närvarande gällande läkarfördelningsprogram (LP 80), vilket
fastställdes av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i juni 1975, avser
åren 1975—1980. Förslaget till LP 80 utarbetades av socialstyrelsen
efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, universitetskanslersämbetet
och Sveriges läkarförbund. Socialstyrelsen avser

SoU 1975/76: 29

att i slutet av innevarande år redovisa för socialdepartementets sjukvårdsdelegation
en översyn av LP 80, vilken görs efter samråd med nämnda
parter och vilken beräknas komma att avse åren 1977—1982.

Läkarfördelningsprogrammen avser en fördelning på olika medicinska
verksamhetsområden av dels läkare under fortsatt vidareutbildning (till
allmänläkarkompetens eller specialistkompetens), dels läkare med fullgjord
vidareutbildning.

Även förordnandena på underläkartjänster för fortsatt vidareutbildning
är utformade som s. k. blockförordnanden (FV-block), vilka innefattar
de tjänstgöringar inom olika områden som behövs för den kompetens
som söks (allmänläkarkompetens eller specialistkompetens).

LP 80 innehåller följande program för läkare under fortsatt vidareutbildning.

Utbildningsmål	Antal påbörjade blockförordnanden
1976	1977	1978— 1980	1976 —	1980
totalt	per år
Allmänläkarvård	235	250	958	1 443	289
Psykiatri	83	85	197	365	73
Långvård/rehabilitering	80	81	219	380	76
Övrig somatisk vård	561	560	1 826	2 947	589
Totalt	959	976	3 200	5135	1027

För läkare med fullgjord vidareutbildning innehåller LP 80 följande
program för perioden 1975—1980, däri även redovisas en beräkning av
det antal tjänster som kommer att inrättas utanför den offentliga hälsooch
sjukvården.

Programgrupp	Avnämarområden
Offentlig hälso- och sjukvård	övriga sektorer		Totalt
totalt	därav		företags- hälso- vård	privat praktik	övrigt
vakans- avveck- ling	nya tjänster
1. Enbart öppen somatisk vård	1				1	1	1
2. Huvudsakligen sluten	[3 930	292	3 638	293	l131	J-145	14 499
somatisk korttidsvård	J				J	J	J
3. Psykiatri	434	79	355		8	14	456
4. Långvård/rehabitering	283	38	245			5	288
Totalt	4 647	409	4 238	293	139	164	5 243

Det antal nya tjänster som beräknas för den offentliga hälso- och sjukvården
avses bli fördelat enligt följande sammanställning.

SoU 1975/76: 29

Programgrupp 1975 1976 1977 1978— Totalt

1980 1975—

totalt disponerat 1980

1. Enbart öppen

somatisk vård	213	193	255	303	1 048	1 819
2. Huvudsakligen sluten
somatisk vård	223	154	255	302	1039	1 819
3. Psykiatri	50	23	50	50	205	355
4. Långvård/rehabilitering	36	36	25	30	154	245
Totalt	522	406	585	685	2 446	4 238

Av socialstyrelsen medgivna tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning,
m. m.

I LP 80 har intagits följande sammanställning över tjänster för vidareutbildade
läkare, vilka huvudmännen äskat, och tjänster för sådana
läkare, vilka socialstyrelsen medgivit vid två fördelningstillfällen, avseende
dels år 1974, dels år 1975.

Programgrupp	1974			1975
äskade tjänster	tilldelade tjänster	äskade tjänster	tilldelade tjänster
antal	antal	%	antal	antal	%
1. Enbart öppen vård, s:a	275	169	61,5	248	193	77,8
a) allmänläkarvård	164	70	42,7	144	118	81,9
b) specialiserad vård	lil	99	89,2	104	75	72,1
2. Huvudsakligen
sluten vård, s:a	1137	700	61,6	1 002	213	21,7
a) psykiatri	115	70	60,9	120	23	19,2
b) långvård/rehabilitering	56	29	51,8	73	36	49,3
c) övrig somatisk vård	966	601	62,2	809	154	19,0
Totalt	1 412	869	61,5	1 250	406	32,5

Utskottet

I betänkandet behandlas frågor som har anknytning till den nya ordning
för vidareutbildning m. m. av läkare som infördes genom beslut
av statsmakterna åren 1969 och 1972 och som innebär följande.

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas
med läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led
i läkarnas vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) om 21 månader på
underläkartjänster i sjukvården under yrkesmässigt ansvar. Vid allmäntjänstgöringens
slut erhålls legitimation som läkare. Efter allmäntjänstgöringen
följer fortsatt vidareutbildning (FV), som tar tre och ett halvt
år till allmänläkarkompetens och från fyra till fem och ett halvt år till
specialistkompetens. Sådan kompetens kan förvärvas i ett 40-tal speciali -

SoU 1975/76: 29

teter. Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning om mellan
tre och fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt inom specialiteten,
dels sidoutbildning om mellan ett halvt och ett och ett halvt
års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av betydelse
för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen
fullgörs på underläkartjänster.

Det har förutsatts att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skall
genomgå vidareutbildningen. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens
utgör i princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster.
Underläkartjänstema skall vara förbehållna läkare som
genomgår vidareutbildning, och antalet sådana tjänster skall vid varje
tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågar vidareutbildning samt
vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så att de svarar mot det
sjukvårdsbehov som kan förutses. Härigenom skall läkarresurserna kunna
kanaliseras till de områden där de bäst behövs. Socialstyrelsen beslutar
hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring som får finnas inom
varje sjukvårdsområde. Inrättande av underläkartjänster för läkare under
allmänläkar- eller specialistutbildning och tjänster för läkare med
sådan utbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall
ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas
av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Underläkartjänst för allmäntjänstgöring tillsätts genom förordnande
för högst två år och underläkartjänst för allmänläkar- eller specialistutbildning
genom förordnande för högst sex månader utöver den sammanlagda
tid som behövs för den utbildning som avses.

Förordnandena är utformade som s. k. blockförordnanden, vilket innebär
att förordnandena innefattar samtliga i allmäntjänstgöringen ingående
tjänstgöringar som underläkare (AT-block) eller de tjänstgöringar
inom olika områden som behövs för den kompetens som söks — allmänläkarkompetens
eller specialistkompetens (FV-block).

Tillsättning av AT-tjänster. I motionen 1975/76: 1259
av fru Ingvar-Svensson (c) påpekas att vid tillsättning av AT-tjänster
landstingen tillämpar olika principer. Motionären anför att vissa landsting
utgår enbart från betyg medan andra landsting lägger stor vikt vid
praktik. Den rådande ordningen innebär enligt motionären att de attraktiva
områdena anställer läkare med de bästa betygen och ofta också förutsätter
en lång praktik, medan läkare med de svagaste betygen kommer
till platser där möjligheterna till kvalificerad handledning är mest begränsade.
Motionären begär mot denna bakgrund en översyn i syfte att enhetliga
regler skall tillskapas för tillsättande av AT-tjänster.

Tillsättningen av AT-tjänster skall enligt en rekommendation som
Landstingsförbundet utfärdat år 1972 ske enligt de principer som nor -

SoU 1975/76: 29

malt tillämpas på arbetsmarknaden. I rekommendationen förutsätts att
sökandena skall prövas efter förtjänst och skicklighet, vilka är de normer
som gäller vid tillsättning av andra läkartjänster, samt att prövningen
skall grundas på studiebetyg, tjänstgöringsbetyg/intyg, referenser
och anställningsintervju. Principen om tillsättning efter arbetsmarknadsmässiga
grunder angavs också i prop. 1972: 104, som bl. a. ligger till
grund för utformningen av läkartjänster för allmäntjänstgöring och fortsatt
vidareutbildning. Utskottet biträdde denna princip vid behandlingen
av propositionen (SoU 1972: 37). I samband härmed avstyrkte utskottet
motionsyrkanden om att AT-tjänstema skulle tillsättas av socialstyrelsen
eller annat centralt organ och att lottning skulle avgöra den
inbördes turordningen mellan flera sökande, vilka motionsyrkanden innebar
att man skulle ta ifrån de enskilda sjukvårdshuvudmännen rätten
att avgöra vilka AT-läkare som skulle vara anställda hos dem.

Allmäntjänstgöring och fortsatt vidareutbildning för läkare kan enligt
nuvarande bestämmelser i viss utsträckning fullgöras genom vikariat
på läkartjänster. Denna möjlighet utnyttjas på orter, som av läkarna anses
attraktiva, och får till följd att fler läkare än som är avsett kan
stanna kvar på vissa orter, medan AT-block och FV-block på orter som
anses mindre attraktiva får i motsvarande mån färre sökande eller inte
någon sökande alls. Detta förhållande har dock uppmärksammats. Inom
socialstyrelsen övervägs således f. n. — i samråd med Landstingsförbundet,
Svenska kommunförbundet, universitetskanslersämbetet och Sveriges
läkarförbund — frågan om inskränkning bör ske av möjligheterna
för läkare att få tillgodoräkna vikariatstjänstgöring då det gäller AToch
FV-förordnanden. Övervägandena görs av socialstyrelsen i samband
med fullgörandet av ett uppdrag av socialdepartementets sjukvårdsdelegation,
som innebär att socialstyrelsen skall pröva olika möjligheter att
effektivisera blocksystemet för allmäntjänstgöringen och den fortsatta
vidareutbildningen.

Utskottet är inte berett att förorda att man frångår huvudprincipen
att tillsättning av AT-tjänstema skall ske efter vanliga arbetsmarknadsmässiga
grunder. Med hänsyn härtill och då frågor som har anknytning
till det i motionen upptagna problemet är föremål för prövning inom
socialstyrelsen bör motionen 1975/76: 1259 inte föranleda någon åtgärd
av riksdagen. Utskottet avstyrker således motionen. Utskottet vill emellertid
i detta sammanhang framhålla att det får förutsättas att vid överväganden
om blocksystemet för allmäntjänstgöring socialstyrelsen beaktar
det intresse som kan finnas hos läkarna av att få tjänstgöringar, som
ingår i blocken, förlagda till en och samma ort.

Fördelningen av läkartjäster mellan olika
verksamhetsområden. I motionen 1975/76: 1225 av herr Karl
Bengtsson i Varberg (fp) begärs att riksdagen skall uttala att större

SoU 1975/76: 29

hänsyn skall tas till den skiftande arbetsbelastningen mellan olika medicinska
verksamhetsområden i det fortsatta arbetet med central sjukvårdsplanering
och fördelning av läkartjänster. Motionären påpekar att
vid fördelningen av läkartjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning
behovet av fler läkartjänster vid sjukhusen inte tillräckligt har beaktats.
Detta innebär bl. a. att sjukhusläkarna fortfarande har en mycket
stor arbetsbörda. Vidare påpekas att det visats återhållsamhet med tilldelning
av FV-block för specialistutbildning vid sjukhusen, vilket bl. a.
innebär risk för en framtida brist på kirurger.

Det gällande läkarfördelningsprogrammet (LP 80) avser åren 1975—
1980. Programmet har utarbetats av socialstyrelsen efter samråd med
Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, universitetskanslersämbetet
och Sveriges läkarförbund och fastställts av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation i juni 1975. Innehållet i LP 80 har översiktligt redovisats
ovan (s. 9 och 10), såvitt avser antalet FV-block och antalet tjänster
för läkare med fullgjord vidareutbildning.

Grundtanken bakom den år 1969 och år 1972 beslutade nya ordningen
för vidareutbildning m. m. av läkare var att läkarnas vidareutbildning
skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen och att läkarnas
vidareutbildning därvid skulle utformas som ett led i en strävan efter
en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Det framhölls att
viktiga områden som behövde byggas ut var den öppna vården utanför
sjukhusen, den psykiatriska vården och långtidssjukvården. De hittills
framlagda läkarfördelningsprogrammen är också uttryck för en sådan
prioritering, till vilken även Sveriges läkarförbund, sorn deltar i arbetet
med programmen, anslutit sig.

Även utskottet anser att den fortsatta utbyggnaden av sjukvårdsresurserna
i första hand bör ta sikte på de nämnda områdena. Det finns därför
enligt utskottets mening inte anledning att ändra prioriteringen när
det gäller fördelningen av FV-block och av tjänster för läkare med fullgjord
vidareutbildning.

Läkarfördelningsprogrammen innebär emellertid att även den slutna
somatiska korttidssjukvården successivt tillförs fler läkartjänster. Till
följd härav har, enligt undersökningar som gjorts under åren 1972 och
1974 om läkares arbetstider och tjänster (LATT 72 och LATT 74) i
samarbete mellan socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet
och Sveriges läkarförbund samt, i fråga om LATT 74,
även med universitetskanslersämbetet, den genomsnittliga arbetstiden för
sjukhusläkare minskat.

Med hänsyn till det anförda och då utvecklingen beträffande läkarnas
arbetstider är föremål för uppföljning inom socialstyrelsen — bl. a.
i samband med de numera vartannat år återkommande översynerna av

SoU 1975/76: 29

läkarfördelningsprogrammen — anser utskottet det inte påkallat med
någon riksdagens åtgärd med anledning av motionen 1975/76:1225.
Utskottet avstyrker således motionen.

Utskottet hemställer

1. beträffande tillsättning av AT-tjänster att riksdagen avslår motionen
1975/76: 1259,

2. beträffande fördelningen av läkartjänster mellan olika verksamhetsområden
att riksdagen avslår motionen 1975/76: 1225.

Stockholm den 16 mars 1976

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s)*, Gustavsson i Alvesta (c),
Svensson i Kungälv (s), Carlshamre (m), Larsson i Öskevik (c), fru
Skantz (s), herrar Romanus (fp), Johnsson i Blentarp (s), Andreasson
i Östra Ljungby (c)*, Nordberg (s), Akerlind (m), Nilsson i Växjö (s),
fröken Andersson (c), fru Marklund (vpk) och herr Signell (s).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

Särskilt yttrande

beträffande fördelningen av läkartjänster mellan olika verksamhetsområden
(punkt 2 i hemställan) av herr Romanus (fp) som anfört:

De förhållanden beträffande sjukhusläkarnas arbetstider, som redovisas
i motionen 1975/76: 1225, är mycket oroande. Veckoarbetstider på
80, 90 och t. o. m. 100 timmar borde inte få förekomma i dag, i synnerhet
inte för personal som har ansvar för människors liv och hälsa. Det
kan inte accepteras, vare sig från patienternas eller de anställdas synpunkt.
Det är alltså ytterst angeläget att alla tänkbara åtgärder vidtas
för att lätta trycket på den slutna sjukvården.

I en partimotion från folkpartiet, som behandlas i annat sammanhang,
föreslås uppbyggnad av ett s. k. husläkarsystem. Det skulle ge en bättre
primär sjukvård, med större utrymme för personlig omvårdnad. En
stor del av de besök hos specialist, som nu sker utan föregående remiss,
bör kunna klaras av ett fungerande husläkarsystem. Därmed skapas möjlighet
för drägligare arbetsförhållanden på sjukhusen.

Folkpartiet har medverkat i den satsning på tjänster till den öppna
vården utanför sjukhusen, långtidsvården och den psykiatriska vården
som har skett i de senare årens läkarfördelningsprogram. Vi har dock

SoU 1975/76: 29

i likhet med motionären framhållit att omställningen inte får göras så
abrupt, att man tar ifrån sjukhusen behövliga specialisttjänster, något
som t. ex. har drabbat de stora undervisningssjukhusen.

I en motion till årets riksmöte framhåller vi också att det nuvarande
utbildningssystemet för läkare, med dess starka inslag av korta tjänstgöringar
för vidareutbildning, försvårar kontinuiteten i sjukvården. Även
om goda skäl kunde anföras när detta utbildningssystem infördes, har
effekterna på kontinuiteten blivit sådana att systemet bör omprövas.
Ett mindre inslag av täta byten skulle sannolikt innebära effektivare
vård och därmed möjlighet att nedbringa arbetstiderna.

NORSTEDTS TRYCKERI STOCKHOLM 1976 760025