SoU 1975/76: 15

Socialutskottets betänkande
1975/76:15

med anledning av motion om decentralisering av beslut om sjukhusbyggande Motionen I

motionen 1975:1287 av herrar Romanus (fp)och Ahlmark (fp) hemställs

1. att riksdagen uttalar sig för en decentralisering av beslutsrätten i sjukhusbyggnadsfrågor
till sjukvårdshuvudmännen,

2. att riksdagen hemställer att regeringen under 1975 förelägger riksdagen
förslag om ändring eller upphävande av 8 § sjukvårdslagen samt de övriga
författningar som berörts i motionen.

Motionärerna redovisar den befattning med byggnadsföretag inom sjukvården,
som statliga myndigheter har på grund av bestämmelser i sjukvårdslagen
(1962:242) och i lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd samt
avtal mellan staten och vissa sjukvårdshuvudmän om läkarutbildning och
forskning. Mot denna bakgrund anförde bl. a. att sjukvårdshuvudmännens
beslutanderätt i byggnads- och investeringsfrågor beskurits i sådan omfattning,
att stora problem uppkommit. Det påpekas i motionen att då sjukvårdshuvudmännen
antar flerårsbudgetar och utbyggnadsplaner det görs
markreservationer och andra dispositioner, som utgår från att de fattade
besluten kan komma till utförande, men att underställningsplikten gör att
mycket komplicerade planeringssituationer kan uppkomma i de fall sjukvårdshuvudmännens
planer underkänns eller ändras väsentligt. Motionärerna
nämner härvid som exempel en byggnadsfråga beträffande kvinnokliniken
vid Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm.

Det påpekas vidare bl. a. att den nuvarande ordningen leder till en onödigt
byråkratisk och tidsödande beslutsgång.

Motionärerna framhåller att både praktiska och principiella synpunkter
talar för att en betydande decentralisering av beslutsrätten till sjukvårdshuvudmännen
kommer till stånd men att socialstyrelsen och andra statliga
myndigheter självfallet bör bistå med rådgivning.

Om man av konjunkturpolitiska skäl vill bibehålla någon form av investeringsramar
bör dessa enligt motionärerna ges en generell karaktär och
inte innebära detaljstyrning.

Beslutsförfarandet i frågor rörande sjukhusbyggande

Beslutsförfarandet i frågor rörande sjukhusbyggande grundar sig på bestämmelser
dels i sjukvårdslagen (1962:242), dels i vissa överenskommelser
som är knutna till avtal mellan staten och vissa sjukvårdshuvudmän om
läkarutbildning vid kommunala undervisningssjukhus m. m., dels i lagen
(1971:1204) om byggnadstillstånd m. m.

1 Riksdagen 1975/76. 12 sami. Nr I5~

SoU 1975/76:15

Bestämmelser i sjukvårdslagen m. m.

Enligt bestämmelser i 8 § sjukvårdslagen lår anläggning av sjukhus
inte påbörjas förrän sjukhusets förläggning ävensom ritningar för sjukhuset
godkänts i den ordning regeringen bestämmer. Vad nu sagts gäller även
större till- eller ombyggnad av sjukhus. Enligt bestämmelser i 3 § sjukvårdskungörelsen
(1972:676) prövar nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader
(NSB) var sjukhus skall förläggas samt godkänner ritning för
sjukhus. Innefattar ärendet medicinsk fråga av större principiell räckvidd
skall nämnden med eget yttrande överlämna ärendet till socialstyrelsen för
avgörande.

Kungl. Maj:t har i brev den 17 november 1967 meddelat bestämmelser
för NSB. Enligt dessa bestämmelser skall NSB förutom ovannämnda befattning
med frågor om förläggning av sjukhus och med ritningar för sjukhus
bl. a. även tillhandagå huvudmän för sjukvårdsbyggnader med råd och upplysningar
inom sitt verksamhetsområde. Enligt bestämmelserna för NSB
är NSB:s verkställande tjänsteman tillika chef för byggnadsavdelningen vid
sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri).
Bland ledamöterna i NSB finns bl. a. företrädare för socialstyrelsen och för
sjukvårdshuvudmännen.

Kungl. Maj:t harden 20 oktober 1967 godkänt dels ett avtal om Spri mellan
staten och Stiftelsen för sjukvårdens och socialvårdens planering och rationalisering
- i vilken Landstingsförbundet samt Göteborgs och Malmö
kommuner ingår som medlemmar - dels stadgar för Spri. Enligt avtalet
och stadgarna har Spri till ändamål att främja, samordna och medverka
i huvudmännens planerings- och rationaliseringsverksamhet inom hälsooch
sjukvården samt socialvården. Spri skall bl. a. utan särskild ersättning
biträda med beredning och föredragning av ärenden i NSB, och chefen för
Spris byggnadsavdelning skall vara verkställande tjänsteman i NSB. Ledamöter
i Spris styrelse utses dels av regeringen, dels av stiftelsen.

NSB och Spri har i en gemensam informationsskrivelse i maj 1975 till
sjukvårdshuvudmännen om handläggning av ärenden rörande sjukvårdsbyggnader
bl. a. rekommenderat sjukvårdshuvudmännen att göra
framställning till NSB om förhandsutlåtande när byggnadsprogram utarbetats.
I skrivelsen anförs som skäl härför främst att ett positivt förhandsutlåtande
från NSB som regel innebär en garanti för att projektet bedöms
vara lämpligt utformat, att ett eventuellt kritiskt förhandsutlåtande från NSB
ger huvudmännen möjlighet till förändringar av projektet i ett tidigt,
mindre låst skede i processen än det som föreligger när projekteringen mer
eller mindre slutförts samt att den eventuella, senare, formella handläggningen
(godkännandet) inom NSB som regel kan ske snabbare om förhandsutlåtande
tidigare avgivits.

SoU 1975/76:15

Prövning för godkännande sker när definitiva förslagshandlingar eller huvudhandlingar
rörande ett projekt föreligger.

Ordningen med förhandsprövning innebär att NSB:s slutliga ställningstagande
ofta är en formell bekräftelse på vad man tidigare diskuterat, ofta
vid direkta sammanträffanden mellan den berörda huvudmannen och Spri
som beredningsorgan åt NSB.

Bestämmelser med anknytning till avtal om läkarutbildning vid kommunala undervisningssjukhus
m. m.

Med stöd av riksdagens bemyndigande - senast år 1974 (prop. 1974:93,
SoU 1974:26, rskr 1974:239) - har Kungl. Maj:t godkänt dels avtal mellan
staten och olika sjukvårdshuvudmän om läkarutbildning vid kommunala
undervisningssjukhus m. m., enligt vilka avtal staten för upplåtelse av sjukvårdsenheter
för läkarutbildning och forskning årligen betalar vissa ersättningar,
dels särskilda överenskommelser i anknytning till avtalen om statlig
investeringsersättning, innebärande att statlig investeringsersättning i regel
utgår med 25 % av sjukvårdshuvudmannens verkliga kostnader för ny-,
till- eller ombyggnad samt utrustning som tas i anspråk för läkarutbildning
och forskning. Enligt bestämmelser i överenskommelserna om investeringsersättning
skall förslag, innefattande kostnadsberäkning, till byggnadsarbeten
och till utrustningsanskaffning upprättas i samråd med och godkännas
av staten. Det har förutsatts att statens godkännande av byggnadsobjekt
normalt skall ske på grundval av dels byggnadsprogram, dels förslags- eller
huvudhandlingar. Prövningen av investeringar avseende de kommunala undervisningssjukhusen
fullgörs av nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande.

Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU) har enligt bestämmelser
i ett kungl, brev av år 1960 till uppgift att följa planeringen
och samordna den fortsatta utbyggnaden av de kommunala undervisningssjukhusen,
att granska och pröva ritningar och utrustningsförslag beträffande
anläggningar, till vilkas uppförande och utrustning statsbidrag skall utgå
enligt träffade avtal om läkarutbildning och forskning, samt att främja en
samordning av utbyggnaden av de kommunala och statliga undervisningssjukhusen.
Vidare sägs att NUU vid fullgörandet av sina uppgifter bl. a.
skall tillvarata undervisningens och forskningens intressen med hänsyn till
den framtida sannolika utvecklingen samt övervaka att statens kostnader
ej ökas på grund av onödigt vidlyftig eller i övrigt exklusiv planering och
utrustning. Särskilt åligger det NUU bl. a. att följa program- och projekteringsarbetet
och därvid delge sjukvårdshuvudmännen sina synpunkter och
önskemål beträffande planerade byggnadsföretag.

Ritningar och utrustningsförslag beträffande nya anläggningar samt omoch
tillbyggnadsarbeten av större omfattning skall av NUU med eget ytt -

1* RiLcrlnn»*, 107*/ 7A /")

SoU 1975/76:15

rande överlämnas till regeringen för godkännande. I övriga fall meddelas
godkännande av NUU. År 1968 fick NUU generellt bemyndigande att godkänna
utrustningsförslag under förutsättning att de inte är speciellt kostnadskrävande
och av särskild art.

NUU har numera även till uppgift att granska sjukvårdshuvudmännens
rekvisitioner av statliga driftersättningar och investeringsersättningar och
att betala ut beloppen.

Beträffande kompetensfördelningen mellan regeringen och NUU i fråga
om om- och tillbyggnadsarbeten tillämpas i praxis den ordningen, att ärenden
som avser kostnader överstigande ca 5 milj. kr. avgörs av regeringen. 1
fråga om anskaffning av utrustning följer av ovannämnda bemyndigande
att sådana ärenden i normalfallen avgörs av NUU, oavsett kostnadens storlek.

NUU består av fyra ledamöter vilka utses av regeringen. En av ledamöterna
är verkställande tjänstemannen i NSB tillika chefen för Spris byggnadsavdelning.

Enligt bestämmelser i nämnda avtal om och stadgar för Spri skall Spri
biträda NUU i vad avser byggnads- och utrustningsfrågor.

Enligt bestämmelser för NUU skall NUU samordna sin gransknings- och
provningsverksamhet med den befattning som NSB enligt förenämnda bestämmelser
i 3 § sjukvårdskungörelsen har att ta med byggnadsfrågor avseende
undervisningssjukhusen.

Bestämmelser i lagen om byggnadstillstånd m. m.

Enligt bestämmelser i lagen om byggnadstillstånd m. m. kan regeringen
förordna att byggnadsarbete ej får påbörjas utan särskilt tillstånd (byggnadstillstånd).
Med stöd härav har i kungörelsen (1971:1205) om byggnadstillstånd
bl. a. föreskrivits att byggnadsarbete inte får utföras utan byggnadstillstånd,
om arbetet avser sjukhus som avses i sjukvårdslagen, lokaler för
öppen sjukvård utanför sjukhus eiler sådant vårdhem eller specialsjukhus
som avses i lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda.
Fråga om byggnadstillstånd för nu nämnda arbeten skall prövas
av arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) eller, efter dess bemyndigande,
länsarbetsnämnd. I fråga om fastställande av ramar för nyssnämnda arbeten
meddelar regeringen särskilda bestämmelser.

Handläggningen av frågor angående igångsättning av byggnadsföretag
inom sjukvården m. m. är i princip följande.

Socialstyrelsen gör på våren varje år en enkätundersökning hos huvudmännen
för hälso- och sjukvården samt omsorgsvården för att få information
om de byggnadsföretag inom sjukvården och omsorgsvården som huvudmännen
önskar igångsätta under ett antal år framåt. Resultatet av enkätundersökningen
redovisas för regeringen.

Under maj-juni uppdrar därefter regeringen åt socialstyrelsen att på grund -

SoU 1975/76:15

val av inhämtade uppgifter om huvudmännens investeringsplaner undersöka
vilka byggnadsföretag som bör komma i fråga för igångsättning
inom vissa investeringsramar. Under de senaste åren har ramarna avsett
dels igångsättningsram för det närmaste året, dels s. k. garanterade minimiramar
för två ytterligare år framåt, dels särskild ram för större byggnadsföretag.
Det föreskrivs att socialstyrelsen vid denna undersökning skall
följa riktlinjer för prioritering som meddelas av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
Delegationen meddelar ungefär samtidigt de riktlinjer för
prioriteringsarbetet som skall gälla vid fullgörandet av uppdraget.

I de av socialdepartementets sjuk vårdsdelegation i år meddelade riktlinjerna
för prioriteringen har följande indelning i prioritetsgrupper gjorts:
Prioritetsgrupp 1: Byggnadsföretag för öppen vård och långtidsvård
Prioritetsgrupp 2: Byggnadsföretag för psykiatrisk sjukvård och omsorger
om psykiskt utvecklingsstörda
Prioritetsgrupp 3: Upprustnings- och ombyggnadsarbeten inom sjukvården
i övrigt.

Inom ramen för nämnda riktlinjer kräver socialstyrelsen för att ett av
huvudman anmält byggnadsföretag skall komma i fråga för prioritering
främst (a) att det utgör en del av huvudmannens planerade långsiktiga utbyggnad
av hälso- och sjukvården (eller omsorgsvården) inom området, (b)
att det står i överensstämmelse med etablerade rikspolitiska principer för
hälso- och sjukvårdens långsiktiga utveckling, (c) att huvudmannen har
en hög egen prioritering av detsamma samt (d) att det planeringsmässigt
är preciserat och att det i fråga om programmering och projektering befinner
sig på ett sådant stadium att en igångsättning under ramperioden kan anses
realistisk.

Som ovan nämnts begär socialstyrelsen i enkätform in uppgifter från huvudmännen
om deras investeringsplaner. Huvudmännen förutsätts i sin
tur kontakta länsarbetsnämnderna som gör en arbetsmarknadsmässig bedömning
av investeringsplanerna. Efter denna kontakt med länsarbetsnämnderna
samt efter egna överväganden om föreliggande byggnadsbehov lämnar
huvudmännen uppgifter till socialstyrelsen om sina önskemål. De förutsätts
därvid vid sina överväganden ha beaktat olika aspekter, såsom sjukvårdsplanemässiga
utgångspunkter, byggnadsbeståndets behov av förnyelse och utbyggnad
samt inte minst de ekonomiska möjligheterna.

På grundval av det sålunda införskaffade materialet och visst annat material
prioriterar socialstyrelsen härefter under sommaren de byggnadsföretag
som bedöms böra komma i fråga för utförande under de kommande kalenderår
som ryms inom de av regeringen uppställda ramarna. Socialstyrelsens
prövning sker i samråd med företrädare för såväl NSB och Spri som
NUU. Socialstyrelsen redovisar sina bedömningar i skrivelse till regeringen
varom bl. a. AMS och huvudmännen informeras.

AMS tillställer länsarbetsnämnderna detta material för kännedom och
beaktande i sin planering.

SoU 1975/76:15

Under hösten gör socialstyrelsen en uppföljande undersökning hos
huvudmännen. Sedan resultatet av denna redovisats för socialdepartementet
beslutar regeringen (arbetsmarknadsdepartementet efter samråd med socialoch
finansdepartementen) omkring årsskiftet om de slutliga ramar som skall
gälla under kalenderåret. Beslutet riktar sig till AMS men det föreskrivs
bl. a. att vid behandlingen av ansökningar om byggnadstillstånd för arbeten
på sjukhus och vårdinrättningar med en total kostnad över ett visst belopp
samråd skall ske med socialstyrelsen och de riktlinjer följas som meddelas
av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Socialstyrelsen fullgör detta
samråd genom att efter förnyad genomgång av anmälda byggnadsprojekt
uppgöra en reviderad förteckning över de projekt vilka styrelsen prioriterar.
AMS utsänder därefter även denna förteckning till länsarbetsnämnderna
jämte erforderliga bemyndiganden att besluta om starttider och meddela
byggnadstillstånd för prioriterade projekt.

Utredningsuppdrag m. m.

Inom socialstyrelsen påbörjades under hösten 1974 en översyn av styrelsens
arbetsuppgifter och organisation m. m. Vid översynen skall bl. a.
undersökas hur styrelsen skall bedriva sitt utvecklingsarbete.

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen i år har tillkallats sakkunniga
(Kn 1975:01) med uppdrag att utreda frågan om ökad decentralisering inom
förvaltningen. De sakkunniga skall med vissa undantag pröva decentraliseringsfrågan
över hela det statliga förvaltningsområdet och de är oförhindrade
att ta upp frågor som aktualiseras under utredningsuppdraget och
som har nära samband med detta.

Riksdagens revisorer har i september i år avlåtit en skrivelse till regeringen
med anledning av en granskningspromemoria nr 6/1974 angående bidrag
till kommunala undervisningssjukhus. Riksdagens revisorer hemställer i
skrivelsen dels att frågan om grunderna för beräkning av den investeringsersättning
som staten lämnar kommunala sjukvårdshuvudmän närmare utreds,
dels att den statliga tillsynsorganisationen på området snarast möjligt
ses över. 1 granskningspromemorian har diskuterats frågorna om att sammanföra
NUU:s och NSB:s uppgifter inom ett och samma organ eller att
överföra uppgifterna till socialstyrelsen.

Arkitekten Göran Hultén har i en i år framlagd doktorsavhandling
- Statlig styrning av landstingens byggnadsverksamhet, ett led i byggprocessen
- behandlat NSB och dess styrning av landstingens byggnadsverksamhet
beträffande normal-, central- och regionsjukhusen. Den centrala fråga
som behandlats i avhandlingen är vid vilket skede i byggprocessen den
statliga styrningen bör sättas in för att statens intressen bäst skall tillgodoses

SoU 1975/76:15

samtidigt som landstingen skall få det bästa stödet och de minsta störningarna
i byggprocessen. Författaren konstaterar att nuvarande granskningsverksamhet
bör förändras och diskuterar flera alternativ för omläggning
liksom alternativa organisationsformer inom vilka verksamheten lämpligen
kan inordnas.

Det har förutskickats att en översyn skall göras av lagstiftningen för hälsooch
sjukvården. Till grund för översynsarbetet skall ligga en helhetssyn
på hälso- och sjukvården, och översynen skall bl. a. syfta till att slopa nuvarande
detaljreglering av landstingens verksamhet.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialdepartementets
sjukvårdsdelegation, socialstyrelsen, nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader
(NSB), sjukvårdens och socialvårdens planerings- och
rationaliseringsinstitut (Spri), nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande
(NUU), arbetsmarknadsstyrelsen (AMS), Svenska kommunförbundet
samt Landstingsförbundet.

Vissa av remissorganen har begränsat sina yttranden till att avse endast
viss del av den statliga regleringen.

Ställningstaganden beträffande samtliga tre områden för statlig prövning av
byggnadsföretag

Uttalanden beträffande samtliga tre områden för statlig prövning av byggnadsfrågor
har gjorts av socialstyrelsen, NUU och Landstingsförbundet.

Socialstyrelsen anför sammanfattningsvis att den gransknings- och prövningsskyldighet
som för närvarande åvilar de i motionen berörda centrala
statliga myndigheterna i vad avser frågor om byggnadsprojekt inom sjukvården
m. m. dels inte medför några påtagliga nackdelar för sjukvårdshuvudmännen,
dels i vart fall i nuläget utgör ett betydelsefullt led i sjukvårdsplaneringen
samt att styrelsen är därför inte beredd att tillstyrka motionen.

NUU anser att en avveckling av den obligatoriska granskning som nu
åvilar NSB skulle medföra väsentliga nackdelar - vilket gäller även för staten
som ägare av två undervisningssjukhus och som huvudman för läkarutbildning
och forskning vid de kommunala undervisningssjukhusen - och
avstyrker därför motionen i vad gäller ändring och upphävande av 8 § sjukvårdslagen.

SoU 1975/76:15

NUU anför bl. a. att om en utredning av den nuvarande statliga granskningen
av förslag rörande sjukvårdsbyggnader skulle anses vara motiverad, denna
fråga i första hand bör övervägas i anslutning till andra frågeställningar
som rör samspelet mellan staten och kommunerna inom vårdsektorn eller
i vart fall inom hälso- och sjukvården. Enligt NUU:s mening kan nämligen
byggnadsfrågorna och statens befattning med dessa inte ses skilda från sitt
sammanhang med berörda verksamheter. Om frågor om nämnda samspel
kommer att särskilt behandlas inom utredningen om ökad decentralisering
inom förvaltningen, ger denna utrednings direktiv i övrigt enligt NUU:s
bedömning utrymme för tillräckligt allsidiga överväganden i dessa frågor.

NUU anför om prövningen beträffande kommunala undervisningssjukhus
bl. a. följande.

Med nuvarande organisatoriska utgångspunkter vad gäller klinisk läkarutbildning
och forskning föreligger två förhållanden som i första hand var
för sig tillräckligt motiverar den statliga befattning med byggnads- och utrustningsförslag
vid kommunala undervisningssjukhus som åvilar NUU.
Det ena är att den utbildning och forskning för vilken staten är huvudman
är integrerad med sjukvården vid dessa sjukhus. Det andra är att den statliga
investeringsersättningen utgår i förhållande till huvudmannens verkliga investeringskostnader.

Den prövning som enligt gällande överenskommelser äger rum vad gäller
förslag till byggnadsåtgärder och utrustningsanskaffningar vid undervisningssjukhusen
är resultat av förhandlingar mellan staten och huvudmannen
för dessa sjukhus. Enligt NUU:s mening bör det ankomma på parterna
att även i fortsättningen efter förhandlingar överenskomma vilken statlig
prövning i förevarande avseende som är motiverad med hänsyn till de intressen
som parterna har att bevaka. En utredning av frågan som inte grundas
på överenskommelse mellan parterna torde enligt NUU:s bedömning knappast
vara meningsfull. Någon åtgärd i anledning av motionen 1975:1287
finner NUU således inte påkallad vad gäller den statliga prövningen av
förslag rörande investeringar vid undervisningssjukhusen.

NUU påpekar beträffande prövningen inom ramen för byggnadsregleringen
att nuvarande handläggningsordning mot bakgrund av regleringens
syfte är i allt väsentligt ändamålsenlig.

Landstingsförbundet anför i huvudfrågorna följande.

Lämpligheten av att socialstyrelsen, NSB och NUU överprövar och -i praktiken - ger direktiv till landstingen kan ifrågasättas från flera utgångspunkter.
Huvudmannasidan är representerad i styrelsen för socialstyrelsen,
NSB och NUU. Det torde dock kunna konstateras att en rad egna bedömningar
görs som inte direkt kan härledas till sjukvårdsdelegationens ställningstaganden
och heller inte reellt prövas av respektive styrelse eller nämnd.
Sett från landstingens synpunkt måste detta bedömas som otillfredsställande
med hänsyn till frågornas avgörande betydelse för utvecklingen av verksamhet
och ekonomi. Däremot vill styrelsen påtala betydelsen av ett fortsatt
erfarenhetsutbyte mellan sjukvårdshuvudmännen i rådgivande form.

SoU 1975/76:15

Det naturliga förfarandet bör vara att staten som ansvarig för den ekonomiska
politiken bestämmer den totala investeringsramen. Detta bör ske
dels långsiktigt varvid de sjukvårdsmässiga hänsynen och de landstingsekonomiska
frågorna kommer i förgrunden, dels kortsiktigt med hänsyn till
det konjunkturmässiga läget. Den detaljerade utformningen av enskilda
byggnadsobjekt inom givna ramar bör sedan vara en fråga som sjukvårdshuvudmännen
själva ansvarar för.

Detta bör kunna ge en planering med en politiskt samlad bedömning
baserad på lokala och centrala förutsättningar, där vårdmässiga aspekter får
vägas samman med ekonomiska och arbetsmarknadsmässiga. De olika centrala
organen - socialstyrelsen, NSB och NUU - skulle därvid få en rådgivande
funktion inför det politiska beslutsfattandet i landstinget.

I olika sammanhang, exempelvis i länsberedningen, kommunalekonomiska
utredningen, utredningen om skolan, staten och kommunerna samt i
samband med kommundepartementets initiativ till en utredning om möjligheterna
till decentralisering av beslutanderätt från centrala till lokala organ,
har markerats nödvändigheten av en utvidgning av den kommunala självstyrelsen
inom de områden som för närvarande är föremål för statlig detaljreglering.

Ställningstaganden beträffande prövning enligt sjukvårdslagen

Sjukvårdsdelegationen anför följande.

Enligt sjukvårdsdelegationens uppfattning är det granskningsarbete som
jämlikt sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen fullgörs av NSB av stort
värde. Genom att NSB i samverkan med Spris byggnadsavdelning har en
stor samlad kunskap och erfarenhet kan - särskilt genom kontakten med
byggnadsärendena på ett tidigt stadium - uppnås betydande besparingar
för huvudmännen. Sjukvårdsdelegationen vill betona betydelsen av att verksamheten
under senare år allt mer fått en rådgivande karaktär.

Sjukvårdsdelegationen framhåller att handläggningsformerna för sjukvårdens
byggnadsärenden tillhör de frågor som fortlöpande är under uppmärksamhet
inom delegationen i kontakt med sjukvårdshuvudmännen och
att hithörande frågor även torde komma att beröras vid en planerad översyn
av sjukvårdslagstiftningen.

Socialstyrelsen anser att den centrala granskningen av förläggning och ritningar
till sjukhusbyggnader som utförs av NSB (och NUU) inte är förenad
med så väsentliga nackdelar att anledning skulle kunna finnas att ändra
eller upphäva 8 § sjukvårdslagen m. m. Tvärtom skulle, påpekas det, styrelsen
finna det angeläget att utsträcka NSB:s granskningsmöjligheter även
till vårdcentraler och liknande anläggningar. Styrelsen vill emellertid ifrågasätta
om inte den erforderliga prövningen med fördel kunde ske på ett
tidigare stadium av planeringsprocessen, dvs. genom granskning av funktions-
och lokalprogram.

SoU 1975/76:15

Socialstyrelsen hänvisar till att styrelsen i yttrande till riksdagens revisorer
över granskningspromemoria nr 6/1974 (se s. 6) erinrat om att styrelsens
egna arbetsuppgifter och organisation jämlikt Kungl. Maj:ts uppdrag är föremål
för särskild översyn och därvid påpekat att inom ramen för denna
översynsutredning bl. a. behovet av samverkan mellan olika organ inom
vårdsektorn samt styrelsens framtida roll torde komma att övervägas samt
att det torde vara naturligt att i detta sammanhang angripa eventuella konstaterade
organisatoriska problem på här ifrågavarande område i den mån de
berör styrelsens verksamhet.

NSB förutsätter att dess verksamhet kommer att bli föremål för erforderliga
överväganden av de sakkunniga med uppdrag att utreda frågan om ökad
decentralisering inom förvaltningen och föreslår mot den bakgrunden att
motionen avstyrks.

Spri anför att det knappast är någon i praktiken stor fråga - som t. ex.
kräver akuta insatser - som motionärerna tagit upp. Spri framhåller att det
nuvarande systemet fungerar till synes i allt väsentligt tillfredsställande också
sett från allmänna rationalitetssynpunkter och att riskerna för t. ex. onödigt
dubbelarbete och tidsödande byråkrati är små, varför man bör vara försiktig
med att ändra systemet utan mera ingående överväganden. Utrymme för
sådana överväganden, vilka Spri i och för sig vill tillstyrka, synes uppkomma
inom utredningen om ökad decentralisering inom förvaltningen, påpekas
det slutligen.

Kommunförbundet anför följande.

Den detaljgranskning av ritningar, som nu sker före godkännande av
NSB respektive NUU, torde i de flesta fall vara helt onödig inte minst
med tanke på den omfattande granskningsverksamhet, som också bedrivs
av yrkesinspektion, personalorganisationer, medicinska experter m. m. Det
kan därför enligt förbundsstyrelsens uppfattning finnas anledning att överväga,
om inte NSB och NUU i sina nuvarande former bör avskaffas, medan
Spri däremot kvarstår som ett rådgivande och samordnande organ i dessa
frågor och att beslutanderätten vid utformning och dimensionering ligger
hos sjukvårdshuvudmännen.

Ställningstaganden till prövning beträffande kommunala undeivisningssjukhus

Socialstyrelsens och Kommunförbundets ovan refererade yttranden beträffande
prövningen enligt sjukvårdslagen berör även prövningen beträffande
kommunala undervisningssjukhus.

Spri påpekar att institutet i yttrande till riksdagens revisorer över granskningspromemoria
nr 6/1974 (se s. 6) tillstyrkt att en översyn av NSB:s och
NNU:s uppgifter kommer till stånd.

SoU1975/76:15

Ställningstagande till prövningen inom ramen för byggnadsregleringen

Sjukvårdsdelegationen påpekar att nuvarande ordning för prövning av frågor
om igångsättning av byggnadsföretag bidragit till en från sjukvårdspolitiska
utgångspunkter riktigare fördelning av tillgängligt investeringsutrymme.

Socialstyrelsen anför att det knappast ligger inom styrelsens kompetensområde
att bedöma den avvägning mellan centrala och decentrala beslut
som ligger bakom regleringen på förevarande område.

AMS påpekar att handläggningsrutinen på förevarande område är tillfredsställande
från de synpunkter AMS har att företräda.

Kommunförbundet anför följande.

Samhällsekonomiska skäl kan motivera att viss begränsning läggs på sjukvårdens
utbyggnad och upprustning. Huvudmännens planering sträcker sig
emellertid i regel över en längre period, i allmänhet 5-10 år. Det nu tillämpade
systemet, där projekt prioriteras endast 1-2 år framåt, innan byggnadsarbeten
skall börja, orsakar osäkerhet i planeringen och kan medföra, att avsevärda
planerings- och projekteringskostnader satsas i projekt, som senare inte prioriteras.
Det bör därför undersökas, huruvida inte denna prioritering också
kan utsträckas att gälla längre tid än för närvarande. Det kan därutöver
starkt ifrågasättas, om inte den beloppsgräns (byggnadskostnad 500 000 kr.),
som nu gäller utan tillståndsgivning, är alldeles för låg och medverkar till
en alltför hård central styrning av utbyggnad och upprustning.

Synpunkter beträffande prövningen enligt sjukvårdslagen

Socialstyrelsen framhåller bl. a. att det granskningsarbete som jämlikt sjukvårdslagen
och sjukvårdskungörelsen fullgörs av NSB är till en betydande
nytta för samhället i stort. Styrelsen anför härvid följande.

Styrelsen har förståelse för att enskilda huvudmän kan finna det besvärande
i vissa fall att ta hänsyn till olika normer och föreskrifter som meddelas
av NSB. Emellertid kan det inte bestridas att NSB (inklusive Spris byggnadsavdelning
som bereder nämndens ärenden) besitter en mycket stor samlad
kunskap och erfarenhet på området baserad på ett rikhaltigt material
från hela landet och på det utvecklingsarbete som bedrives inom Spri. Genom
granskningsarbetet kan bl. a. missgrepp rättas till och alternativa lösningar
framtagas som många gånger kan medföra mycket stora besparingar för
huvudmännen om de upptäcks respektive framkommer redan på ritningsstadiet
och icke först i ett senare skede. Även med hänsyn till intresset
att finna rationella lösningar som kan medföra ett effektivt utnyttjande av
lokaler inom en så långt möjligt ekonomisk dimensionering har NSB:s
granskning en stor uppgift att fylla. Det kan givetvis ifrågasättas, om icke
en omvandling av NSB:s funktion till en rent rådgivande skulle kunna
ge samma effekt. Styrelsen menar dock, att en sådan omvandling sannolikt
skulle kunna komma att leda till dels ett försvårande av det önskvärda
utvecklingsarbetet på området genom ett väsentligt minskat erfarenhets -

SoU 1975/76:15

inflöde, dels att samråd icke tages i fråga om exempelvis kontroversiella
projekt, där granskning sakligt sett verkligen skulle ha varit påkallad.

NSB framhåller bl. a. att NSB sett målet för sitt arbete vara att med beaktande
av funktionsduglighet och ekonomi medverka till att en så långt
möjligt lika sjukhusstandard tillförsäkras medborgarna eller att - som kommentaren
till 8 § sjukvårdslagen uttrycker det - "sjukhuset anordnas på
klokast möjliga sätt”.

NSB påpekar att bedömning av effekten av det arbete NSB utför inte
är så enkelt att göra och ej heller att redovisa i mätbara storheter. Frågan
blir ju, sägs det, om byggandet för sjukvården skulle vara av sämre kvalitet
i funktionella, tekniska, hygieniska, ekonomiska eller andra avseenden om
NSB inte funnes. Vid en jämförelse med andra länder av principiellt samma
karaktär som Sverige men där någon motsvarande central kontroll av byggandet
för sjukvården inte utövas kan emellertid enligt NSB konstateras
att vårt land har en ledande ställning och även betraktas som ett föredöme.

NSB anför i anslutning härtill bl. a. följande.

Vid olika tillfällen och i olika sammanhang har företrädare för sjukvårdshuvudmännen
under hand till representanter för nämnden uttalat sin
uppskattning av det arbete nämnden - bl. a. genom Spris byggnadsavdelning
- utför. Särskilt brukar härvid nämnas NSB:s insatser för att reducera byggnadskostnaderna
och även driftkostnaderna. Det har också betonats att det
kan vara nödvändigt att de relativt informella diskussioner som äger rum
sker på grund av formella bestämmelser. Många frågor och kanske då särskilt
de mer kontroversiella skulle förmodligen aldrig bli föremål för behandling
på sätt som nu sker om diskussionerna skulle ske på rent frivillig basis.

Spri anför följande.

Det bör understrykas att genom de arbetsformer, som särskilt under senare
år successivt utbildats, huvuddelen av NSB:s (Spris) insatser har rådgivande
karaktär. Spris roll är helt rådgivande och Spris insatser visavi huvudmännen
i här berört sammanhang faller främst i tidiga skeden av byggprocessen
(sjukvårdsplanering, sjukhusplanering etc.) och därvid på huvudmännens
begäran. Också NSB:s insatser - på grundval av Spris beredning - faller
emellertid numera väsentligen i tidiga processkeden, då det t. ex. ännu är
möjligt att utan egentliga merkostnader vid behov göra förbättrande omdispositioner
i byggnadsplaneringen. NSB ger här, då så önskas, s. k. förhandsutlåtanden.
Med det skisserade arbetssättet blir NSB:s slutliga ställningstagande
ofta en formell bekräftelse på vad man diskuterat långt tidigare,
ej sällan vid direkta sammanträffanden mellan den berörda huvudmannen
och Spri som beredningsorgan inför NSB.

Det bör understrykas, att den nuvarande ärendegången ger huvudmännen
värdefull tillgång till den samlade erfarenhetsbank, som finns inom
Spri/NSB. Detta torde vara utomordentligt väsentligt för att sjukvårdens
omfattande och ofta komplexa byggande skall bli så rationellt som möjligt,
dvs. såväl ändamålsenligt som ekonomiskt. Det är dock ej osannolikt att
i allt väsentligt samma fördelar för huvudmännen skulle kunna vinnas enbart
genom (frivilliga) konsultationer av Spri. Det finns emellertid då alltid en

SoU 1975/76:15

risk för att enskilda huvudmän - eller kanske snarare dessas konsulter,
arkitektbyråer etc. - skulle kunna förbise någon kontakt som skulle ha kunnat
ge ett värdefullt uppslag i rätt tid.

Spris intryck av ett omfattande samarbete med huvudmännen under nu
över sju år är att dessa successivt kommit att se alltmer positivt på den
numera utbildade handläggningsgången via främst Spri/NSB för byggnadsärenden.
Denna uppfattning stärks av faktum att huvudmännen konsulterar
Spri/NSB också ifråga om t. ex. öppenvårdsanläggningar, som ju inte faller
under begreppet sjukhus. Samtidigt talar naturligtvis det senast anförda för
att den praktiska skillnaden mellan frivillig konsultation av Spri och lagfäst
skyldighet att ”konsultera” NSB (Spri) kanske numera inte skulle vara så
stor. Rationaliseringsmedvetandet och intresset av att även bygga rationellt
är idag utbrett.

NUU framhåller bl. a. följande.

Sjukhusbyggandets statsfinansiella och samhällsekonomiska betydelse såväl
investerings- som driftekonomiskt utgör en bakgrund till den statliga
prövningen av byggnadsförslag inom sjukvården. Kraven på funktionsduglighet
och ändamålsenlighet har enligt NUU:s mening ett naturligt samband
med den statliga tillsynsfunktionen. För en huvudman måste det vara väsentligt
att innan arbetena påbörjas få en granskning av ett byggnadsförslags
lämplighet från skilda synpunkter.

Med hänsyn till de krav på exempelvis säkerhet och hygien som medborgarna
bör kunna ställa på sjukvården liksom sjukvårdshuvudmännens
intresse att gjorda investeringar kan utnyttjas på avsett sätt torde bestämmelser
om granskning av byggnadsförslag inom sjukvården knappast kunna
anses vara långtgående. NUU finnér det snarast troligt att dessa bestämmelser
vid en jämförelse med motsvarande bestämmelser i annan lagstiftning
får anses ställa mycket måttliga krav på sjukhusbyggaren.

Den statliga prövningen enligt sjukvårdslagen får också ses mot bakgrund
av strävandena att tillförsäkra medborgarna en lika samhällsservice oavsett
bostadsort. En sådan prövning av att vissa standardkrav uppfylls när större
investeringar görs är enligt NUU:s mening också väsentligt för att man
skall kunna räkna med att stegrade standardkrav inte alltför snart skall
leda till att en byggnad blir otidsenlig. Under de senaste decennierna finns
omfattande erfarenheter av en sådan utveckling. Samtidigt får givetvis inte
strävandena att undvika en sådan utveckling leda till överambitiösa satsningar.

I NSB är bl. a. sjukvårdshuvudmännen och socialstyrelsen representerade.
NSB:s sammansättning skapar enligt NUU:s mening förutsättningar för en
rimlig avvägning mellan de ibland motstridiga intressen som kan förekomma
i enskilda byggnadsförslag liksom vid utarbetande av riktlinjerna för granskningen.
Sambandet med Spri syftar bl. a. till att det utvecklingsarbete som
bedrivs inom Spri skall utnyttjas vid granskning och att erfarenheterna från
granskningen skall återföras till nämnda utvecklingsarbete. NUU anser att
nämnda samband också bör garantera att de riktlinjer som NSB fastlägger
för granskningen kommer att avspeglas i Spris rådgivande verksamhet.

Den obligatoriska granskningen får enligt NUU:s mening ses som en
garanti för att även sådana objekt kommer under prövning som från skilda
synpunkter är kontroversiella eller diskutabla. Genom granskningen får sjuk -

SoU 1975/76:15

vårdshuvudmännen en kvalitetskontroll på såväl konsultföretags som egna
tjänstemäns arbete. Ekonomiska skäl liksom medborgarnas berättigade säkerhets-
och standardkrav samt anknytningen till socialstyrelsens tillsynsfunktioner
talar därför enligt NUU:s mening för en obligatorisk granskning.
Härigenom säkerstäHs också att Spris utvecklingsarbete får det allsidiga erfarenhetsunderlag
som behövs.

Synpunkter beträffande prövningen av de kommunala undervisningssjukhusen

Socialstyrelsen påpekar bl. a. att det är av vikt att statsmakterna bibehåller
sina möjligheter att påverka förhållandena inom undervisningssjukhusen
och utvecklingen på området och att nuvarande organisatoriska ordning
inte har några större nackdelar i vad avser byggnadsföretag för de kommunala
undervisningssjukhusen.

NUU anför bl. a. följande.

NUU:s funktion får ses mot bakgrund av statens ekonomiska medverkan
vid byggnadsarbeten och utrustningsanskaffningar för de kommunala undervisningssjukhusen.
NUU har att svara för en ekonomisk granskning samt
att medverka till en långsiktig och ekonomiskt realistisk planering. En grundläggande
och numera av berörda myndigheter allmänt accepterad utgångspunkt
är att det existerande sjukvårdsbehovet skall vara utslagsgivande för
utbildningsorganisationen och att denna sålunda måste anpassas till de sjukvårdsorganisatoriska
förutsättningarna. Sjukvården, utbildningen och forskningen
är integrerade funktioner. Utbildningen och forskningen får därvid
närmast ses som tilläggsfunktioner till basfunktionen - sjukvården. Mot
denna bakgrund är det nödvändigt för NUU att i sin verksamhet först söka
bedöma grunden från sjukvårdsplanemässiga och sjukvårdsorganisatoriska
synpunkter för de förslag som huvudmännen aktualiserar. Erfarenhetsmässigt
kan felbedömningar i dessa hänseenden leda till betydande nackdelar
från investerings- och driftekonomiska synpunkter samtidigt som bristfälliga
förhållanden kan uppstå för såväl sjukvården som utbildningen och forskningen.

Mycket klara erfarenheter har gett NUU anledning att i ökad omfattning
ställa krav påsjukvårdsplanemässigt underlag som grund för samråd rörande
enskilda byggnadsföretag. Förutsättningarna att få dessa krav tillgodosedda
har successivt förbättrats.

Ovannämnda arbete i syfte att åstadkomma en förbättrad sjukvårdsplanering
har ännu inte nått så långt hos alla sjukvårdshuvudmän att det ger
tillräckligt underlag för att bedöma de enskilda byggnadsförslag som aktualiseras.
Vid behandlingen av sådana förslag måste NUU därför alltjämt
ofta ta upp frågor av sjukvårdsplanemässig art. Vid bedömningen av dessa
frågor samarbetar NUU med socialstyrelsen. Härigenom undviks dubbelarbete.
I sammanhanget kan konstateras att socialstyrelsen också ställer
krav på sjukvårdsplanemässigt underlag vid sin bedömning av vilka byggnadsförslag
som bör tas upp inom de investeringsramar som fastställs med
stöd av lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd. De krav på underlag av
ifrågavarande slag som statliga myndigheter ställer bör knappast orsaka något

SoU1975/76:15

merarbete för sjukvårdshuvudmännen, då dessa torde behöva samma underlag
för sina egna ställningstaganden till investeringsförslag av betydelse.

Gällande investeringsöverenskommelser är avgörande för NUU:s arbetsformer.
Som nämnts ovan har sjukvårdshuvudmännen enligt dessa att upprätta
förslag till byggnadsarbeten och utrustningsanskaffningar i samråd med
NUU. I princip är det sjukvårdshuvudmännen som har att aktualisera byggnads-
och utrustningsförslag för sådant samråd. Huvudmännens ekonomiska
resurser avgör också i vilken takt förslagen kan realiseras. I stort sett torde
hittills institutions-/klinikcheferna därvid ha fått sina önskemål tillgodosedda
i rimlig utsträckning. NUU har sällan nåtts av initiativ från de lokala
universitetsmyndigheterna som syftat till att få NUU:s medverkan att med
hänsyn till utbildningens och forskningens intressen kräva utökningar av
byggnads- och utrustningsförslag. Sjukvårdshuvudmännens alltmer ansträngda
ekonomiska läge kan dock komma att göra sådana ingripanden
behövliga. Givetvis förekommer det vid de samrådskontakter som fortlöpande
äger rum också att NUU mot bakgrund av erfarenheter från liknande
objekt ibland får ta upp förslag som kan syfta till att tillgodose såväl sjukvårds-
som utbildnings- och forskningsintressen som kan ha förbisetts av
huvudmannens planerare och/eller chefen förberörd universitetsinstitution/
sjukhusklinik.

Undervisningssjukhusen är i regel också regionsjukhus. Tillsammans
medför detta en komplexitet i verksamheten som är unik och som tillräckligt
motiverar att centralt samlade erfarenheter ges en medverkan i planeringen
för dessa sjukhus. I avvaktan på resultaten av den pågående regionsjukvårdsutredningen
(S 1974:07) anser NUU det vara väsentligt att slå vakt om
NUU:s erfarenheter beträffande den högspecialiserade sjukvårdens särskilda
krav vad gäller bl. a. lokaler och utrustning och det nät av informella expertkontakter
som NUU byggt upp.

Synpunkter beträffande prövningen inom ramen för byggnadsregleringen

Socialstyrelsen framhåller att styrelsen i sina kontakter med företrädare
för sjukvårdshuvudmännen inte funnit att styrelsens prövning i prioriteringshänseende
generellt skapar några svårigheter när det gäller att planera
och genomföra byggnadsprojekt.

NUU anför bl. a. följande.

Enligt de riktlinjer som meddelats av socialdepartementets sjukvårdsdelegation
är objekt som avser sluten somatisk akutsjukvård, dvs. huvuddelen
av objekten vid undervisningssjukhusen, placerade i den lägsta prioriteringsgruppen.
Trots detta har ramarna under senare år enligt NUU:s bedömning
inte medfört att några mer brådskande objekt behövt senareläggas
om de varit väl underbyggda från sjukvårdsplanemässig synpunkt och redovisade
tidsplaner framstått som realistiska. I sistnämnda avseende ger,
som framgår av den analys som budgetutredningen (Fi 1970:64) redovisat
(SOU 1973:45 s. 130-134), även utfallet vad gäller objekt som rymts inom
ramarna en bild av en optimistisk planering. Objekt som fått tillstånd för
igångsättning har sålunda senarelagts av huvudmännen i inte oväsentlig
omfattning.

SoU1975/76:15

För att mindre väl förberedda objekt inte skall ta i anspråk tillgängligt
ramutrymme och därigenom försena objekt som är bättre förberedda anser
NUU den ökade uppmärksamhet som socialstyrelsen ägnar realismen i t. ex.
tidsplaner m. m. väl motiverad. Förbättringar under senare år av huvudmännens
planering och en ökad realism i budgetprocessen bör också enligt
NUU:s mening leda till ökad överensstämmelse mellan planer och faktiskt
utfall jämfört med budgetutredningens analys.

Vissa synpunkter i övrigt m. m.

Socialstyrelsen framhåller följande i anledning av motionärernas påpekande
att den nuvarande ordningen för prövning av byggnadsfrågor leder till en
onödigt byråkratisk och tidsödande beslutsgång.

Socialstyrelsen finner det i och för sig förklarligt att de huvudmän, vilkas
projekt möter invändningar och därför ej utan vidare godkännes av
NSB/NUU och ej heller prioriteras av socialstyrelsen, kan finna nuvarande
ordning omständlig. Styrelsen vill dock härutinnan erinra om att här avsedda
fall uppgår till ett relativt blygsamt antal samt att i flertalet sådana fall
överläggningar föres med respektive huvudman för att få till stånd lämplig
lösning.

Socialstyrelsen anför följande beträffande motionärernas påpekande att investeringsramarna
bör ges en generell karaktär och inte innebära detaljreglering
om de av konjunkturpolitiska skäl bör bibehållas i någon form.

Såvitt styrelsen kan finna är en konstruktion av antytt slag icke möjlig
att genomföra. Tillgängliga ramar måste nämligen fördelas mellan huvudmännen
efter en rättvis grund. Att fastställa en sådan grund utan att beakta
vilka konkreta byggnadsplaner varje huvudman har synes icke vara möjligt.
Vidare måste otvivelaktigt varje huvudmans läge från sjukvårdsplanemässig
utgångspunkt bedömas för sig. Tilldelningen av ram måste alltså ske på
grundval av ett lika detaljerat uppgiftsmaterial som nu. För att bl. a. de
av sjukvårdsdelegationen uppställda riktlinjerna skall kunna iakttagas är
en betydande detaljeringsgrad vid fördelningen av ramarna ofrånkomlig.
Ej heller vore det - i ett läge där enskilda projekt ej skulle få diskuteras
- möjligt för socialstyrelsen att iaktta ovan redovisade principer för prioriteringsarbetet.
Styrelsen kan sålunda icke finna det realistiskt att inom
ett system med ramstyrning tillämpa "generella" eller schabloniserade fördelningsmodeller.

Om däremot i ett framtida läge investeringsramar ej längre skulle bedömas
vara erforderliga, behövs av naturliga skäl ej längre något "fördelningsinstrument".
I ett sådant läge bör naturligtvis en förutsättningslös diskussion
tagas upp om behovet av statlig styrning pä området totalt sett liksom om
de medel som i så fall bör tillämpas. Under alla förhållanden torde någon
form av uppföljning från sjukvårdsplanemässig utgångspunkt vara ofrånkomlig.

NUU anför i fråga om generella investeringsramar följande.

En prövning av vilka byggnadsförslag som bör få utföras inom angivna
investeringsramar för sjukvården m. m. kräver enligt NUU:s mening en

SoU 1975/76:15

bedömning av de enskilda objekt som sjukvårdshuvudmännen har aktuella.
Med hänsyn till den mellan huvudmännen från år till år varierande investeringsvolymen
anser NUU att det knappast är realistiskt att räkna med
att ett godtagbart resultat kan uppnås genom någon form av schablonmässig
fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen av det tillgängliga ramutrymmet.
Endast för sjukvårdshuvudmän med en mycket omfattande byggnadsverksamhet
skulle eventuellt ett sådant förfarande kunna vara acceptabelt. Att,
som nämns i motionen 1975:1287, ge investeringsramarna någon form av
generell karaktär har NUU sålunda svårt att finna praktiskt möjligt.

Socialstyrelsen, NSB och NUU har i sina yttranden även kommenterat
byggnadsfrågan för kvinnokliniken vid Sabbatsbergs sjukhus.

Utskottet

Enligt bestämmelser i 8 sjukvårdslagen (1962:242) får anläggning av
sjukhus inte påbörjas förrän sjukhusets förläggning och ritningar för sjukhuset
godkänts i den ordning regeringen bestämmer. Det sagda gäller även
större till- eller ombyggnad av sjukhus. Enligt bestämmelser i 3 S sjukvårdskungörelsen
(1972:676) svarar nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader
(NSB) för prövningen. NSB skall dock överlämna ärende till socialstyrelsen
för avgörande om det innefattar medicinsk fråga av större principiell
räckvidd. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut
(Spri) biträder med beredning och föredragning av ärenden
i NSB. NSB och Spri har rekommenderat sjukvårdshuvudmännen att inhämta
förhandsutlåtanden. Därigenom kan NSB:s slutliga ställningstaganden
till byggnadsföretagen ske snabbare och i förekommande fall utgöra
en formell bekräftelse av vad representanter för sjukvårdshuvudmännen
och Spri tidigare diskuterat.

Enligt särskilda överenskommelser om statlig investeringsersättning - vilka
är knutna till avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om läkarutbildning
vid kommunala undervisningssjukhus m. m. - skall staten
svara för viss del av investeringarna för läkarutbildning och forskning vid
sådana sjukhus. I överenskommelserna är föreskrivet att förslag till byggnadsarbeten
och utrustningsanskaffning skall upprättas i samråd med och
godkännas av staten. För den statliga prövningen svarar nämnden för undervisningssjukhusens
utbyggande (NUU), som i vissa fall skall överlämna
ärende till regeringens avgörande. Spri skall lämna biträde till NUU.

För byggande inom sjukvården och omsorgsvården krävs byggnadstillstånd
enligt lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd och kungörelsen
(1971:1205) om byggnadstillstånd. Byggnadstillstånd meddelas av
länsarbetsnämnd efter bemyndigande av arbetsmarknadsstyrelsen inom ramar
som fastställs av regeringen. Dessa omfattar bl. a. en igångsättningsram
för det närmaste året och s. k. garanterade minimiramar för ytterligare två
år framåt. Meddelande av byggnadstillstånd föregås av en prövning
av angelägenheten av byggnadsföretagen, som ombesörjs av socialstyrelsen

SoU 1975/76:15

enligt riktlinjer som meddelas av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

I motionen 1975:1287 av herrar Romanus (fp) och Ahlmark (fp) påpekas
bl. a. - mot bakgrund av den befattning med byggnadsföretag inom sjukvården
som statliga myndigheter enligt den lämnade redovisningen har -att sjukvårdshuvudmännens beslutanderätt i byggnads- och investeringsfrågor
beskurits i sådan omfattning att stora problem uppkommit i sjukvårdshuvudmännens
planeringsverksamhet. Motionärerna begär att riksdagen
skall uttala sig för en decentralisering till sjukvårdshuvudmännen av
beslutsrätten i sjukhusbyggnadsfrågor samt hos regeringen hemställa om
förslag om ändring eller upphävande av 8 S sjukvårdslagen och andra bestämmelser
om statliga myndigheters prövning av byggnadsföretag inom
sjukvården.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialdepartementets
sjukvårdsdelegation, socialstyrelsen, NSB, Spri, NUU, arbetsmarknadsstyrelsen,
Svenska kommunförbundet samt Landstingsförbundet.

Inte någon av de statliga remissinstanserna och inte heller Spri tillstyrker
motionsyrkandena. Det påpekas bl. a. att den statliga prövningen inte medför
några påtagliga nackdelar för sjukvårdshuvudmännen utan är till fördel för
utbyggnaden av sjukvården samt läkarutbildningen och forskningen.

Landstingsförbundet å andra sidan påpekar bl. a. att staten bör fastställa
de totala investeringsramarna men att sjukvårdshuvudmännen bör ansvara
för den detaljerade utformningen av enskilda byggnadsprojekt inom givna
ramar.

Svenska kommunförbundet anser att det finns anledning överväga att
överflytta beslutanderätten beträffande utformning och dimensionering av
sjukvårdsbyggnadertill sjukvårdshuvudmännen, att avskaffa NSB och NUU
i organens nuvarande form samt att låta Spri kvarstå som ett rådgivande
och samordnande organ. Kommunförbundet anser vidare att det bör undersökas
om inte prioriteringen inom ramen för byggnadsregleringen kan
utsträckas till att avse längre tid än f. n.

Staten har jämte sjukvårdshuvudmännen ett ansvar för att sjukvårdsresurserna
avvägs med hänsyn såväl till samhällsekonomi och arbetskraftstillgång
som till önskemålet att sjukvården skall kunna komma alla medborgare
till godo oavsett bostadsort. Härav följer att staten inte kan avstå
från att ta del i beslutsprocessen då det gäller utbyggnaden av sjukvårdsresurserna.
Ett särskilt skäl för statligt inflytande i byggnadsfrågor som avser
de kommunala undervisningssjukhusen är statens finansiella engagemang
i dessa. Det sagda hindrar emellertid inte att det kan finnas skäl att närmare
pröva möjligheterna att i större utsträckning än som nu är fallet låta sjukvårdshuvudmännen
självständigt avgöra frågor rörande sjukhusprojekt. Enligt
utskottets bedömning torde det i överensstämmelse med synpunkterna
som anförs i motionen finnas ett inte obetydligt utrymme för en sådan
delegering till huvudmännen. Vid denna bedömning beaktar utskottet att
sjukvårdshuvudmännens förvaltningsorganisation numera är så väl utbyggd

SoU 1975/76:15

att huvudmännen i allmänhet har tillgång till mycket kvalificerad sakkunskap
på bl. a. byggnadsområdet. Genom vad utskottet sålunda anfört får
motionen anses besvarad i motsvarande del.

Beträffande frågan om något riksdagens initiativ är erforderligt med anledning
av vad utskottet anfört i det föregående finns skäl framhålla följande.
Överväganden i det här aktuella avseendet bör - som flera remissorgan
påpekat - kunna komma till stånd inom ramen för det utredningsarbete
som de sakkunniga (Kn 1975:01) med uppdrag att utreda frågan om ökad
decentralisering inom förvaltningen har att fullgöra. Det bör även erinras
om att handläggningsformerna för sjukvårdens byggnadsärenden tillhör de
frågor som torde komma att beröras vid den översyn av lagstiftningen på
hälso- och sjukvårdsområdet som inom en nära framtid skall sättas i gång.
Med hänsyn till det anförda avstyrker utskottet motionen, såvitt däri yrkas
att riksdagen skall begära vissa författningsändringar.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1975:1287.

Stockholm den 20 november 1975

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Svensson i Kungälv (s)*, Carlshamre(m),
Dahlberg (s), Larsson i Öskevik (c), fru Skantz (s), herrar Romanus
(fp), Johnsson i Blentarp (s). Nordberg (s), Åkerlind (m), Nilsson i Växjö
(s), fru Marklund (vpk)*, fru Wigenfeldt (c) och herr Bengtsson i Göteborg
(c)*.

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 75 10221 S Stockholm 1975