SoU 1975/76: 14

Socialutskottets betänkande
1975/76:14

med anledning av motioner om mödrahälsovård och förlossningsvård Motionerna I

motionen 1975:780 av fru Swartz (fp) och fru Fraenkel (fp) hemställs
att riksdagen beslutar ge regeringen till känna vad som i motionen anförts
om förlossningsvårdens och mödrahälsovårdens organisation.

1 motionen 1975:1266 av fru Lantz m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
uttalar

1. att läkare med adekvat utbildning skall finnas tillgänglig på förlossningsklinikerna
dygnet runt,

2. att planläggning skall ske för paracervikal- och pudendusblockadernas
samt epiduralanestesins införande vid kvinnoklinikerna,

3. att mödrahälsovården skall förbättras enligt riktlinjer som anförts i
motionen,

4. att psykoprofylaxmetoden närmare skall utredas samt att förutsättningar
för dennas användande skall säkerställas på förlossningsavdelningarna,

5. att en samlad översyn skall företas över erforderliga initiativ för att
riksdagens principbeslut från 1971 skall förverkligas.

I motionen 1975:780 framhålls behovet av forskning, utbildning, personella
och materiella resurser och informationsverksamhet inom mödrahälsovården
och förlossningsvården. Motionärerna påpekar bl. a. följande.

Mot bakgrund av att för närvarande inte fullt 40 % av alla gravida kvinnor
kommer i kontakt med mödrahälsovården behöver åtgärder vidtas som syftar
till att alla gravida kvinnor på ett tidigt stadium får information som klargör
värdet av denna förebyggande vård.

Informationen bör också intensifieras när det gäller mödraundervisningens
betydelse för smärtlindring vid förlossning.

Männen borde i större utsträckning än som nu är fallet delta i undervisningen
och i kurser om förlossning och föräldraskap.

Mottagningstider inom mödrahälsovården bör förläggas med beaktande
av förvärvsarbetande kvinnors möjligheter att infinna sig.

1 många fall föreligger behov av större möjligheter att inom mödrahälsovården
kunna utnyttja obstetrisk expertis, ytterligare tid för läkarundersökning,
mödragymnastik och avslappningsövningar.

Mödraundervisningen behöver byggas ut, så att den omfattar undervisning
i psykoprofylax för dem som så önskar.

1 Riksdagen 1975/76. 12 sami. Nr 14

Soll 1975/76:14

Mödravårdscentralerna bör kunna ge den forsta undervisningen om amning.

Det kan vara nödvändigt att för invandrarkvinnorna och deras män speciell
information utarbetas, vari värdet och betydelsen av mödrahälsovård framhålls.

Det är av stor vikt att forskning och utbildning på förlossningsvårdens
område inte eftersätts.

I förlossningsvården bör man sträva efter att ge inte bara tekniskt välutrustad
vård utan också personlig omvårdnad.

Ingen kvinna bör ha längre restid till en förlossningsanstalt än en timme.

Utvecklingen har ökat kraven på barnmorskornas kunnande och utbildning.
Det är angeläget att barnmorskorna i sin utbildning görs väl förtrogna
med alla förekommande smärtlindringsmetoder samt ges möjlighet att självständigt
sköta vissa av dem.

Behovet av fler läkare och barnmorskor i förlossningsvården är stort.

Det är önskvärt att alla förlossningsanstalter skall kunna erbjuda det s. k.
rooming-in-systemet, dvs. det system som innebär att barnet vistas hos
modern under tiden på vårdavdelning efter förlossningen.

Man bör inom förlossningsvården lägga större vikt vid att lära mödrarna
amningsteknik.

Möjligheter att få stanna en kortare tid på lättvårdsavdelning eller större
möjligheter till stöd från barnavårdscentraler efter hemkomsten skulle öka
möjligheterna för mödrarna att klara amningen och vården av barnet.

I motionen 1975:1266 påpekas bl. a. att socialutskottets av riksdagen godkända
uttalande i betänkandet SoU 1971:40 - om att smärtlindring vid
förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar skall få
uppfyllt - inte givit önskvärt resultat enligt tillgänglig statistik. Motionärerna
framhåller bl. a. att inom ramen av sammanlagt ca 110 000 förlossningar
år 1973 endast 7 kvinnor av 1 000 fick effektiv smärtlindring i form av
epiduralanestesi och endast 350 kvinnor av 1 000 pudendusblockad. Vidare
framhålls att av de ca 90 kvinnoklinikerna i landet har de kliniker som
finns vid nio regionsjukhus möjlighet att ge effektiv smärtlindring men
att av de kliniker som finns vid ca 30 centrallasarett endast drygt hälften
har full service för förlossning. Kvinnor kan få effektiv smärtlindring i form
av epiduralanestesi vid ett 25-tal kliniker men bara på dagtid, anförs det
vidare. Motionärerna framhåller bl. a. att för förlossningsvården behövs läkare
med adekvat utbildning på alla kvinnokliniker och att sådana läkare
finns att tillgå dygnet runt, att barnmorskornas utbildning borde kompletteras,
så att de kan tillämpa metoder som ger effektiv smärtlindring, samt
att en omfattande upplysningsverksamhet måste bedrivas på mödravårdscentralerna
för att informera kvinnorna om deras möjligheter och rättigheter
till smärtlindring.

Motionärerna gör vissa påpekanden beträffande mödrahälsovården och
anför därvid bl. a. att mödrahälsovården måste förändras, så att den rent

SoU 1975/76:14

kroppsliga vården kompletteras med en psykisk och social vård. Enligt motionärerna
är det bl. a. nödvändigt (1) att mödrahälsovården ges ökad beredskap
för att ge behövande kvinnor psykisk och social hjälp, (2) att personaltätheten
inom mödrahälsovården ses över, så att reell möjlighet skapas
för samtal mellan läkare och patient och mellan barnmorska och patient,
(3) att psykologtjänster inrättas på varje mödravårdscentral och BB för att
möjliggöra för mödrahälsovården att bedriva en aktivt uppspårande verksamhet.

Det framhålls att psykolog skall t. ex. spåra de s. k. riskfallen under graviditeten,
ge undervisning till personal vid mödra- och förlossningsvården,
utföra intervjuer av förlösta patienter samt ha hand om och hjälpa de patienter
som efter förlossningen har psykiska problem, vilket ofta förekommer.

Motionärerna framhåller även bl. a. att mödraförberedelse måste starta
redan före graviditeten och att den nuvarande mödraundervisningen bör
kompletteras med en allmän föräldraundervisning.

Här må nämnas att i motionen 1975:1384, vilken hänvisats till utbildningsutskottet,
begärs under hänvisning till motiveringen i motionen
1975:1266 att riksdagen skall uttala att barnmorskornas utbildning bör kompletteras,
så att de kan behärska de metoder som leder till effektiv smärtlindring
vid förlossning.

Mödrahälsovården

Organisationen av mödrahälsovården

Enligt ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normalreglemente för mödraoch
barnhälsovården (Medicinalväsendets författningssamling, MF 1969:39)
skall varje landsting och kommun utanför landsting inom sitt sjukvårdsområde
tillhandahålla en organisation med huvudsaklig uppgift att genom
hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende förebygga
uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande och nyblivna
mödrar samt hos barn intill skolåldern.

Ledningen av verksamheten utövas av sjukvårdsstyrelsen, om inte särskilda
skäl föranleder annat.

Den medicinskt-administrativa ledningen av mödrahälsovården inom
sjukvårdsområdet bör uppdras åt särskild läkare för mödrahälsovård eller
- om sådan inte finns - åt överläkare vid kvinnoklinik eller annan läkare
med specialistkompetens i kvinnosjukdomar och förlossningar. Motsvarande
uppgifter i fråga om ledningen av barnhälsovården bör anförtros särskild
läkare för barnhälsovård eller - om sådan inte finns - överläkare vid medicinsk
barnklinik (barnsjukhus) eller annan läkare med specialistkompetens
i barnaålderns invärtes sjukdomar.

Verksamheten inom mödra- och barnhälsovården bedrivs enligt en av

SoU 1975/76:14

sjukvårdsstyrelsen fastställd plan, i vilken varje särskild organisationsenhet
- central - upptas.

Mödra- och barnhälsovården skall lämnas utan kostnad för den enskilde.

Mödrahälsovården meddelas vid lokala centraler av någon av följande
typer:

a) Mödravårdscentral, typ I. Central av detta slag skall vara knuten till
kvinnoklinik vid sjukhus och förestås av överläkare eller biträdande överläkare
vid kvinnokliniken eller av annan läkare med specialistkompetens
i kvinnosjukdomar och förlossningar.

b) Mödravårdscentral, typ II. Sådan central förestås av distriktsläkare för
allmänvård eller annan som är behörig att utöva läkaryrket och förläggs
till föreståndarens mottagningslokaler eller till andra för ändamålet lämpliga
lokaler.

Vid mödravårdscentral kan vid behov även annan läkare än föreståndaren
tjänstgöra. En eller flera barnmorskor eller distriktssköterskor med mödravårdsutbildning
medverkar i vården.

Mödrahälsovården omfattar dels förvård dvs. vården av kvinnan under
havandeskapet, dels eftervård dvs. vården av den nyförlösta kvinnan under
tiden närmast efter förlossningen (i allmänhet de tolv första veckorna) och
dels preventivmedelsrädyivning.

Syftet med förvården är att meddela den blivande modern erforderlig hälsovård
och därigenom även minska riskerna för missfall och förtidsbörd
samt förebygga sjukdomar, skador och missbildningar hos barnet.

Om möjligt bör kvinnan inskrivas vid mödravårdscentral, som är belägen
inom upptagningsområdet för det sjukhus, där förlossningen är avsedd att
äga rum.

Förvården bör inledas tidigast möjligt under graviditeten.

Utöver hälsovård skall vid mödravårdscentralerna meddelas behandling
av sjukdomar, som föranletts av graviditeten eller förlossningen och inte
fordrar vård på sjukhus.

Där så befinns erforderligt bör remiss till specialist ske.

Under förvården bör kvinnan ges möjlighet att bereda sig för förlossningen
genom att delta i särskilt anordnad mödraundervisning.

Vid behov ges kvinnan råd och hjälp i personliga och sociala frågor samt
eventuell anvisning om ytterligare samhällshjälp. Kvinnan skall även ges
råd och anvisningar i fråga om lämplig kost och livsföring under och efter
graviditeten. Särskild uppmärksamhet bör därvid ägnas de unga och de
ensamstående mödrarna.

Syftet med eftervården är att kontrollera att förloppet efter förlossningen
är normalt och att behandla föreliggande smärre avvikelser härifrån samt
att ge råd och anvisningar beträffande åtgärder för att förebygga insufficienstillstånd
på grund av förlossningen. Preventivmedelsrådgivning skall
regelmässigt ingå.

Efter komplicerad förlossning bör modern hänvisas till mödravårdscentral
av typ I.

SoU 1975/76:14

Vid mödravårdscentral skall särskilda läkarmottagningar anordnas. Om
läkarmottagningarna vid mödravårdscentral av typ I regelmässigt ombesörjs
av annan läkare än föreståndaren, bör föreståndaren hålla egen mottagning
minst en gång i månaden eller på annat sätt stå till förfogande för konsultation
beträffande komplicerade fall.

1 förvården av varje kvinna bör normalt ingå minst tre läkarbesök. I eftervården
bör minst ett sådant besök ingå.

Vid mödravårdscentral anställd barnmorska och distriktssköterska med
mödravårdsutbildning skall medverka vid läkarmottagningarna samt hålla
egna mottagningar på därför fastställda tider.

Barnmorska vid mödravårdscentral och distriktssköterska med mödravårdsutbildning
skall bl. a. bedöma behovet av hembesök därvid i första
hand förstföderskor och ensamstående blivande mödrar bör komma i fråga,
leda mödraundervisningen, lämna råd och anvisningar i frågor som rör graviditeten
och förlossningen samt samarbeta med och vid behov hänvisa
till vederbörliga samhällsorgan, som bedriver verksamhet av betydelse för
den blivande eller nyblivna modern.

Mödra- och barnhälsovården bör enligt normalreglementet i erforderlig
utsträckning samordnas med andra grenar inom öppen och sluten vård,
och ett utbyte av medicinska data och andra uppgifter av betydelse för
vården av den enskilda patienten bör därför ske mellan bl. a. mödravårdscentralen
och det sjukhus, där förlossningen är avsedd att äga rum.

På mödra- och barnavårdscentralerna bör finnas lämpligt material för information
och undervisning.

I ett särskilt cirkulär år 1969 har socialstyrelsen gett råd och anvisningar
angående mödraundervisning (MF 1969:63). Däri framhålls bl. a. att i mödragymnastiken
bör ingå bl. a. övningar i andningsteknik och avslappning.

Utredningar

Inom socialstyrelsen har under senare år pågått ett utredningsarbete om
vårdstrukturen. I ett betänkande benämnt Hälso- och sjukvård inför 80-talet,
förslag till ett principprogram, som hösten 1973 framlades för socialstyrelsens
styrelse gjordes en sammanfattning och sammanvägning av utredningsarbetet
om vårdstrukturen. I betänkandet gavs bl. a. ett konkret förslag till
vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.

Utredningsarbetet inom socialstyrelsen om vårdstrukturen har vidare redovisats
i betänkanden om olika grenar av sjukvården. Är 1973 avgavs
sålunda ett betänkande om förlossningsvårdens organisation.

Efter remissbehandling av betänkandet Hälso- och sjukvård inför 80-talet har socialstyrelsen i september i år beslutat redovisa ett principprogram
rörande vårdstrukturen inom hälso- och sjukvården, vilket bygger på förslagen
i betänkandet och på remissyttrandena. Principprogrammet är avsett
att utgöra underlag för den sjukvårdspolitiska debatten och att ge information

SoU 1975/76:14

till politiska beslutsfattare såväl på riksnivå som hos sjukvårdshuvudmännen.
Vidare skall principprogrammet utgöra underlag vid prövning av olika
strukturfrågor inom socialstyrelsen samt utgöra basen för fortsatta detaljutredningar
i struktur- m. fl. frågor.

I principprogrammet - som hittills publicerats i en som provisorisk betecknad
version med titeln Socialstyrelsen vårdstruktur: socialstyrelsens
principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet - rekommenderas att
hälso- och sjukvården byggs upp på tre huvudelement, som benämns primärvård,
länssjukvård och regionsjukvård. Primärvården, som primärt skall
svara för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde
och som skall tillhandahållas i första hand vid vårdcentraler och sjukhem,
avses omfatta den övervägande delen av alla besök på läkarmottagning,
all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård. Länssjukvården
skall svara för vården av patienter med sjukdomstillstånd, som kräver tillgång
till personella och tekniska resurser, vilka av olika skäl måste koncentreras
till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjukvårdsområde.
Länssjukvården skall bedrivas vid länssjukhus och i viss utsträckning vid
länsdelssjukhus. Regionsjukvården skall ansvara för det fåtal patienter som
erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan
ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning,
som är dyrbar eller svårskött.

Till komplettering av ovannämnda utredningsarbete om förlossningsvårdens
organisation har socialstyrelsen i oktober i år påbörjat en utredning
om mödrahälsovårdens innehåll och organisation. Under utredningsarbetet
skall bl. a. behandlas frågor om det medicinska, det psykologiska och det
sociala vårdinnehållet samt frågor om föräldraundervisning. Utredningsarbetet
beräknas komma att redovisas i december 1976.

Den med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1973 tillkallade
barnomsorgsgruppen (S 1973:07) skall bl. a. göra en övergripande utredning
rörande föräldrautbildning. Barnomsorgsgruppen, som bl. a. skall pröva att
anknyta föräldrautbildning och föräldrainformation till landstingens organisation
för förebyggande mödra- och barnavård, har i september i år till
chefen för socialdepartementet avgivit betänkandet (SOU 1975:87) Samverkan
i barnomsorgen, vilket bl. a. innehåller ett diskussionskapitel om föräldrautbildning,
som skall utgöra underlag för utredningens fortsatta överväganden
om föräldrautbildning.

R emissyttranden

Utskottet har inhämtat remissyttranden över motionerna i vad de avser
mödrahälsovården från socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

SoU 1975/76:14

Socialstyrelsens yttrande

Socialstyrelsen anser att motionerna inte bör föranleda ytterligare åtgärder.
Styrelsen anför med vissa redaktionella ändringar bl. a. följande.

Socialstyrelsen har tidigare av socialdepartementet beviljats medel för utredning
av vårdstrukturens uppbyggnad inför 1980-talet. En av de i sammanhanget
tillsatta arbetsgrupperna redovisar sitt resultat i betänkandet
”Förlossningsvårdens organisation” (”Socialstyrelsen redovisar” nr 35) av
år 1973. 1 remissyttrandena över betänkandet framkom genomgående önskemål
om en utredning även om mödrahälsovårdens organisation. Den
1 januari 1975 trädde den nya abortlagen (1974:595) i kraft, liksom den
nya lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet
m. m. och i dessa lagar förutsätts utvidgade uppgifter för mödrahälsovården
beträffande abort- och preventivmedelsrådgivning. Vidare diskuteras inom
socialdepartementets barnomsorgsgrupp föräldrautbildningen och dess organisatoriska
förankring i mödrahälsovården.

Socialstyrelsen har mot ovanstående bakgrund prioriterat en utredning
om mödrahälsovårdens framtida organisation och innehåll, inom ramen för
den utredningsverksamhet beträffande vårdstrukturen som nämnts ovan
och under förutsättning att regeringen beviljar begärda särskilda medel för
detta arbete även för budgetåret 1975/76.

Socialstyrelsen delar den i de båda motionerna framförda uppfattningen
att ökad uppmärksamhet bör ägnas sociala och psykologiska riskfaktorer
under graviditeten och en förbättrad psykologisk omvårdnad av blivande
och nyblivna föräldrar. Dessa aspekter kommer därför att särskilt beaktas
i den planerade utredningen.

Landstingsförbundets yttrande

Landstingsförbundet framhåller att motionsyrkandena stämmer väl överens
med pågående utvecklingsverksamhet inom området för mödrahälsovård
på både statligt och kommunalt håll. Landstingsförbundet anför bl. a.
följande.

Många skilda faktorer har samverkat till att mödrahälsovården för närvarande
befinner sig i ett utvecklingsskede. Som exempel kan nämnas sjukvårdshuvudmännens
generella satsning på öppen vård och den nya abortlagens
ikraftträdande den 1 januari 1975 av vilken bl. a. följt en allmänt
ökad satsning på preventivmedelsrådgivning inom framför allt mödrahälsovårdens
ram. I mödrahälsovårdens utvecklingssträvanden ingår även ett
ökat samarbete med den primärkommunala socialvården. Härutöver kan
nämnas att socialstyrelsens utredning om smärtlindring vid förlossning lett
till förändringar i mödrahälsovårdens innehåll och utformning.

Vid mödrahälsovårdens organisation är dock att beakta att mödrahälsovården
organiseras och utformas efter varje landstings förutsättningar och
bedömningar för att kunna anpassas till den övriga hälso- och sjukvårdsorganisationen.
Befolkningsunderlag, åldersfördelning, förlossningsvårdens
organisation, avstånd och restider, transportorganisation har här avgörande
betydelse.

Vidare bör vid mödrahälsovårdens planering hänsyn tas till medborgarnas

SoU 1975/76:14

behov och önskemål samt till de direkt berörda individernas trygghetsbehov.
Mödrahälsovården får emellertid inte betraktas som en isolerad del av hälsooch
sjukvårdsarbetet utan måste relateras till övriga insatser, så att i den
totala hälso- och sjukvårdsplaneringen personal- och resursförstärkningar
inom mödrahälsovården diskuteras och prövas mot andra angelägna åtgärder
hos vårdhuvudmännen.

Förlossningsvården

Inledning

Utskottet lämnar i följande avsnitt en översiktlig redogörelse för behandlingen
i riksdagen år 1971 av frågor om smärtlindring vid förlossning och
om åtgärder som socialstyrelsen och skolöverstyrelsen därefter vidtagit på
området. I övrigt hänvisar utskottet till betänkandet SoU 1974:38. I betänkandet
har utskottet även lämnat en närmare redogörelse för bl. a. organisationen
av förlossningsvården, utbildningen av läkare för förlossningsvård
och av barnmorskor samt metoder och praxis beträffande smärtlindring
vid förlossning. Med hänsyn till innehållet i vissa motionsyrkanden må
här erinras om att de metoder för smärtlindring som särskilt framhållits
i diskussionen om smärtlindring vid förlossning är pudendusblockaden, som
avser bedövning av nerver i bäckenbotten, paracervikalblockaden, som avser
bedövning av området kring livmoderhalsen, samt epiduralanestesin (ryggbedövning).
Pudendusblockaden får läggas av barnmorska. Paracervikalblockaden
och epiduralanestesin är de mest effektiva men samtidigt mest
avancerade metoderna och kräver medverkan av läkare.

Behandlingen i riksdagen år 1971 av frågor om smärtlindring vid förlossning

I motioner till 1971 års riksdag begärdes olika åtgärder i syfte att öka
verksamheten med smärtlindring inom förlossningsvården. Socialutskottet,
som gjorde motionerna till föremål för en omfattande remissbehandling,
behandlade dem i betänkandet SoU 1971:40. Utskottet anförde bl. a. att
smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som
så önskar skall få uppfyllt. Det fanns, påpekade utskottet, inte några
skäl varför inte alla möjligheter skulle tillvaratas för att underlätta för kvinnan
att föda sitt barn. Utskottet tog efter detta principiella ställningstagande
- med anknytning till motionsyrkandena - upp till behandling olika åtgärder
som borde vidtas för att nå nämnda mål. Bland annat framhöll utskottet
behovet av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders
effektivitet och risker för moder och barn, betydelsen av att barnmorskorna
fick undervisning om olika smärtlindringsmetoder och anförtroddes uppgifter
när det gällde att administrera smärtlindrande medel samt angelägenheten
av att de resurser som hade betydelse föratt kunna ge smärtlindring
vid förlossning förstärktes vid förlossningsavdelningarna. På framställan av

SoU 1975/76:14

utskottet gav riksdagen Kungl. Maj:t till känna vad utskottet anfört om
ökade möjligheter till smärtlindring vid förlossning (rskr 1971:272).

Åtgärder av socialstyrelsen mot bakgrund av riksdagens beslut dr 1971

Kungl. Majit överlämnade riksdagens skrivelse till socialstyrelsen för beaktande
i vad den berörde socialstyrelsens verksamhetsområde. Riksdagens
ställningstagande rörande smärtlindring vid förlossning ingick därefter bland
de bakgrundsfakta som föranledde socialstyrelsen att under år 1972 påbörja
ett utredningsarbete om förlossningsvårdens organisation och struktur. Arbetet
avslutades år 1973, då det redovisades i betänkandet Förlossningsvårdens
organisation (Socialstyrelsen redovisar nr 35). I betänkandet angavs
som önskvärt att förlossningsvården till övervägande del bedrevs vid
länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett), vilka förutsattes skola
ha ständig beredskap med läkare inom specialiteterna anestesiologi (vetenskapen
om bedövningsmetoderna), pediatrik (barnaålderns invärtes sjukdomar)
samt gynekologi och obstetrik (kvinnosjukdomar och förlossningar).
1 betänkandet ägnades ett särskilt avsnitt åt smärtlindring vid förlossning.
Där framhölls bl. a. att på flera sjukhusanslutna mödravårdscentraler försöksverksamhet
pågick med psykoprofylax enligt Lamaze, i vilken metod
bl. a. vissa andningsövningar ingick. I betänkandet anfördes vidare bl. a.
att med hänsyn till de resurser som krävdes för paracervikal- och epiduralanestesi
dessa smärtlindringsmetoder knappast torde komma att tillhandahållas
annat än vid region- och länssjukhus. Betänkandet gjordes därefter
till föremål för remissbehandling. Betänkandet och remissvaren har utgjort
en del av underlaget för det av socialstyrelsen i år framlagda principprogrammet
för hälso- och sjukvården inför 80-talet, vilket redovisas i det
följande (s. 10 och 11) i vad avser förlossningsvården.

Åtgärder av skolöverstyrelsen mot bakgrund av riksdagens beslut dr 1971

Kungl. Majit beslutade vidare med anledning av riksdagens beslut år
1971 att uppdra åt skolöverstyrelsen att efter samråd med socialstyrelsen
vidta erforderliga åtgärder för att tillgodose behovet av ökad kunskap om
metoder för smärtlindring vid förlossning och kunnighet i tillämpningen
därav i vidareutbildningen av sjuksköterskor/sjukskötare inom obstetrisk
och gynekologisk vård, dvs. i utbildningen av barnmorskor. Detta uppdrag
ledde till ett utredningsarbete som resulterat i att läroplanen för utbildningen
av barnmorskor reviderats fr. o. m. den 1 juli 1973. Härvid har momenten
smärtlindring och psykoprofylax fått ökat utrymme.

Behandlingen i riksdagen dr 1974 av frågor om smärtlindring vid förlossning

I motion till 1974 års riksdag framfördes yrkanden som är likartade med
de yrkanden berörande förlossningsvården som framförs i motionen

SoU 1975/76:14

1975:1266. På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1974:38 avslog
riksdagen 1974 års motion.

Mot bakgrund av en redovisning av det förväntade läkartillskottet fram
till år 1985 och av sjukvårdshuvudmännens planer beträffande ökning av
antalet läkare inom verksamhetsområdet gynekologi och obstetrik samt
inom verksamhetsområdet anestesiologi kunde det enligt utskottet förutses
att möjligheterna för medverkan av läkare inom förlossningsvården och
för anestesiologisk service inom detta vårdområde skulle komma att kraftigt
förbättras.

Utskottet framhöll i fråga om kvinnornas förberedelse för förlossningen
att på flera sjukhusanslutna mödravårdscentraler i landet försöksverksamhet
med psykoprofylax pågick, att mödraundervisningen inom mödra-och barnhälsovården
syftade till att underlätta förlossningen samt att i mödragymnastiken
inom mödra- och barnhälsovården ingick bl. a. övningar i andningsteknik
och avslappning.

Utskottet anförde vidare bl. a. att ett problem när det gällde användning
av de mest avancerade metoderna för smärtlindring vid förlossning - paracervi
kalblockaden och epiduralanestesin - var att många läkare i ansvarig
ställning ansåg sig sakna tillräckligt vetenskapligt underlag för en säker bedömning
av riskerna vid dessa metoder och att detta bl. a. inneburit att
de inte kunnat bedöma vilka resurser, som ett införande av metoderna
krävde; ett problem som framkommit i remissyttranden till 1971 års ärende
och även påpekats i remissyttranden som utbildningsutskottet (UbU
1974:34) inhämtat över en år 1974 väckt motion som syftade till ökad forskning
om smärtlindring vid förlossning.

Mot bakgrund av de förslag som framförts och åtgärder som vidtagits
i syfte att förbättra möjligheterna till smärtlindring vid förlossning ansåg
utskottet - som underströk angelägenheten av att fortsatta insatser gjordes
på området - att det inte var erforderligt med något ytterligare initiativ
av riksdagen i frågan.

Vissa utredningar

1 avsnittet om mödrahälsovården har lämnats en redogörelse för socialstyrelsens
utredningsarbete om vårdstrukturen. I socialstyrelsens där nämnda,
nyligen framlagda principprogram för hälso- och sjukvården inför 80-talet
anförs att remissyttrandena över betänkandet om förlossningsvårdens organisation
inte gett anledning till annat än marginella ändringar av vad
som föreslagits i betänkandet. Om förlossningsvården anförs följande.

För förlossningsvården är funktionell och lokalmässig samordning med
den kirurgiska akutsjukvården och med den barnmedicinska vården, främst
neonatalvården, av stor betydelse. Det är därför önskvärt, att förlossningsvården
förläggs till länssjukhusen. Med hänsyn till de geografiska förhållandena
torde dock ett fullständigt genomförande av denna princip vara
omöjlig. Transporttidens längd i relation till förlossningstidens längd och

SoU 1975/76:14

psykologiska nackdelar medför att det i vissa delar av landet är nödvändigt
med alternativ organisation av förlossningsvården. I en sådan organisation
finns det behov av resurser för kompenserande åtgärder såsom medverkan
av specialistläkare inom mödrahälsovården, barnmorskeutbildad sjuksköterska
inom primärvården, ökad funktionell samverkan inom sektorn dels
mellan länssjukhuset och övriga sjukhus med förlossningsvård, dels mellan
länssjukhuset och primärvården samt en förstärkt transportorganisation och
komplettering av ambulansutrustning.

Om förlossningsvård skall bedrivas vid ett länsdelssjukhus förutsätter detta
att sjukhuset har hög kirurgisk insatsberedskap. Vidare är det angeläget
att blivande mödrar, för vilka i mödrahälsovården komplikationsrisk bedömts
föreligga, i god tid förs till sjukhus med såväl kvinnoklinik som
barnklinik. Detta gäller i första hand patienter med diabetes, graviditetstoxicos,
bäckenträngsel och tidigare komplicerad förlossning.

En tiomannagrupp läkare, vilka representerade Svensk anestesiologisk förening,
Svenska barnläkarföreningen och Svensk gynekologisk förening, har
under våren 1975 gett ut ett kompendium om smärtlindring vid förlossning
avsett att utgöra en handbok i ämnet för anestesiologer, barnmorskor, obstetriker
och pediatriker (barnläkare). Kompendiet anses enligt uppgift från
socialstyrelsen fylla ett stort behov.

Utskottet

1 motionen 1975:780 av fru Swartz (fp) och fru Fraenkel (fp) framförs
en rad synpunkter som avser behovet av undervisning för blivande mödrar
och fäder samt av ökade personella och materiella resurser m. m. inom
mödrahälsovården och förlossningsvården. Motionärerna, vilkas synpunkter
i huvudsak redovisats i ett föregående avsnitt i betänkandet (s. 1 och 2),
begär att riksdagen skall ge regeringen till känna vad som anförts i motionen
om förlossningsvårdens och mödrahälsovårdens organisation.

I motionen 1975:1266 av fru Lantz m. fl. (vpk) påpekas att socialutskottets
av riksdagen godkända uttalande i betänkandet SoU 1971:40 - om att smärtlindring
vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar
skall få uppfyllt - inte givit önskvärt resultat enligt tillgänglig statistik. Motionärerna
lämnar i anslutning härtill bl. a. vissa statistiska uppgifter (se
s. 2) om antalet förlossningar år 1973 med smärtlindring i form av pudendusblockad
(bedövning av nerver i bäckenbotten) och epiduralanestesi
(ryggbedövning). Motionärerna påpekade vidare bl. a. att mödrahälsovården
måste förändras så att den rent kroppsliga vården kompletteras med en
psykisk och social vård samt framför vissa förslag till konkreta åtgärder
i detta syfte - bl. a. inrättande av psykologtjänster inom mödrahälsovården
och inom förlossningsvården. Motionärerna begär att riksdagen skall uttala
(1) att läkare med adekvat utbildning skall finnas tillgänglig på förlossningsklinikerna
dygnet runt, (2) att planläggning skall ske för införande vid kvinnoklinikerna
av paracervikalblockad, pudendusblockad och epiduralanestesi.

SoU1975/76:14

(3) att mödrahälsovården skall förbättras enligt riktlinjer som anförts i motionen,
(4) att psykoprofylaxmetoden närmare skall utredas och att förutsättningar
för användande av denna skall säkerställas på förlossningsavdelningarna
samt (5) att en samlad översyn skall företas över erforderliga
initiativ för att riksdagens principbeslut från 1971 skall förverkligas.

Uppgiften för mödrahälsovården är att genom hälsovårdande verksamhet
i såväl fysiskt som psykiskt hänseende förebygga uppkomsten av sjukdomar
och insufficienstillstånd hos blivande och nyblivna mödrar. I ett av socialstyrelsen
år 1969 fastställt normalreglemente för mödra- och barnhälsovården
har föreskrifter meddelats om bl. a. den vård som skall lämnas kvinnan
under havandeskapet. Kvinnan skall bl. a. ges möjlighet att bereda sig för förlossningen
genom att delta i särskilt anordnad mödraundervisning, varom
socialstyrelsen samma år meddelat råd och anvisningar.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionerna i vad de avser mödrahälsovården
från socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

Socialstyrelsen anför bl. a. att styrelsen delar uppfattningen att ökad uppmärksamhet
bör ägnas sociala och psykologiska riskfaktorer under graviditeten
och en förbättrad psykologisk omvårdnad av blivande och nyblivna
föräldrar. Styrelsen anför vidare att dessa aspekter kommer att särskilt uppmärksammas
i en planerad utredning om mödrahälsovårdens framtida organisation
och innehåll.

Landstingsförbundet framhåller bl. a. att de förslag som framförs i motionerna
överensstämmer med den utveckling som sker inom mödrahälsovården.

Socialstyrelsen har i oktober i år i anknytning till ett utredningsarbete
om vårdstrukturen, som bl. a. avser förlossningsvårdens organisation, påbörjat
det i yttrandet förutskickade utredningsarbetet om mödrahälsovårdens
innehåll och organisation. Under utredningsarbetet skall bl. a. frågor om
det medicinska, det psykologiska och det sociala vårdinnehållet samt frågor
om föräldrautbildning behandlas. Här bör även nämnas att barnomsorgsgruppen
(S 1973:07), vilken har i uppdrag att bl. a. göra en övergripande
utredning rörande föräldrautbildning, i ett nyligen avgivet betänkande (SOU
1975:87) Samverkan i barnomsorgen bl. a. har framlagt ett diskussionsunderlag
om föräldrautbildningen. I sammanhanget behandlas bl. a. frågan
om mödra- och barnhälsovårdens ansvar för föräldrautbildning.

Med hänsyn till att en utredningsverksamhet sålunda pågår om mödrahälsovården,
vilken bl. a. omfattar frågor inom denna sektor som tas upp
i motionerna, bör enligt utskottets mening motionerna i här aktuell del
inte föranleda någon åtgärd av riksdagen. Utskottet vill emellertid betona
vikten av att utredningsarbetet bedrivs så skyndsamt som möjligt.

Utskottet som även 1974 hade att behandla motionsyrkanden vilka syftade
till att öka resurserna för smärtlindring vid förlossning redovisade i sitt
av riksdagen godkända betänkande SoU 1974:38 en rad förslag som framförts
och åtgärder som vidtagits i angivna syfte. Utskottet vill i år liksom förra

SoU 1975/76: 14

året understryka angelägenheten av att fortsatta insatser görs så att varje
kvinna som så önskar skall kunna få smärtlindring vid förlossning. Den
fortgående ökningen av antalet läkare bör ge utrymme för en ökning av
verksamheten med smärtlindring vid förlossning och det bör vara en viktig
uppgift för socialstyrelsen att bevaka och följa upp utvecklingen av olika
resurser för smärtlindring vid förlossning. Det bör ankomma på socialstyrelsen
att avgöra huruvida en särskild kartläggning i angivna hänseende är
påkallad.

Till komplettering av de i motionen 1975:1266 lämnade uppgifterria (s.
2) om antalet förlossningar med smärtlindring genom användning av epiduralanestesi
och pudendusblockad får utskottet nämna att inom ramen
av sammanlagt ca 105 600 förlossningar år 1974 fick 9 av 1 000 kvinnor
smärtlindring genom epiduralanestesi och 438 av 1 000 kvinnor smärtlindring
genom pudendusblockad. Motsvarande tal avseende ca 33 800 förlossningar
under första kvartalet 1975 är 13 av 1 000 respektive 483 av 1 000.
En fortgående ökning av förlossningar med smärtlindring genom användning
av epiduralanestesi och pudendusblockad kan således konstateras.

Här bör vidare nämnas att socialstyrelsen i ett i september i år antaget
principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet utgår från att förlossningsvården
skall vara förlagd till länssjukhus (motsvarande nuvarande
centrallasarett), där tillgång till olika medicinska specialiteter skall finnas,
men förutsätter att en alternativ organisation av förlossningsvården skall
finnas, där kommunikationsförhållandena kräver detta.

Under hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionerna 1975:780
och 1975:1266 även i vad de avser förlossningsvården.

Utskottet hemställer

1. beträffande mödrahälsovården att riksdagen avslår motionerna
1975:780 och 1975:1266 i motsvarande delar.

2. beträffande förlossningsvården att riksdagen avslår motionerna
1975/780 och 1975:1266 i motsvarande delar.

Stockholm den 20 november 1975

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s). Gustavsson i Alvesta (c)*,
Carlshamre (m). Dahlberg (s), Larsson i Öskevik (c), fru Skantz (s), herrar
Romanus (fp). Johnsson i Blentarp (s). Nordberg (s). Åkerlind (m). Nilsson
i Växjö (s), fru Wigenfeldt (c), fru Lagergren (s), herrar Karlehagen (c) och
Hagberg i Borlänge (vpk).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

SoU 1975/76:14

Reservation

beträffande förlossningsvården (punkt 2 i hemställan) av herrar Romanus
(fp) och Hagberg i Borlänge (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 12 med ”Utskottet
som” och slutar på s. 13 med ”avser förlossningsvården” bort ha följande
lydelse:

Socialstyrelsens överväganden i utredningsarbetet om förlossningsvårdens
organisation redovisades år 1973 i betänkandet förlossningsvårdens organisation
(Socialstyrelsen redovisar nr 35). I betänkandet angavs som önskvärt att
förlossningsvården till övervägande del bedrivs vid länssjukhus (motsvarande
nuvarande centrallasarett), vilka förutsattes skola ha ständig beredskap
med läkare inom specialiteterna anestesiologi (vetenskapen om bedövningsmetoderna),
pediatrik (barnaålderns invärtes sjukdomar) samt gynekologi
och obstetrik (kvinnosjukdomar och förlossningar). I betänkandet ägnades
ett särskilt avsnitt åt smärtlindring vid förlossning. Där framhölls bl. a.
att på flera sjukhusanslutna mödravårdscentraler försöksverksamhet pågick
med psykoprofylax enligt Lamaze, i vilken metod bl. a. vissa andningsövningar
ingår. 1 betänkandet anfördes vidare bl. a. att med hänsyn till
de resurser som krävdes för paracervikalblockad och epiduralanestesi dessa
smärtlindringsmetoder knappast torde komma att tillhandahållas annat än
vid region- och länssjukhus. Betänkandet och remissbehandlingen av detsamma
har utgjort underlag för ett av socialstyrelsen i år antaget principprogram
för hälso- och sjukvården inför 1980-talet i vad avser förlossningsvårdens
organisation. I principprogrammet slås i huvudsak fast de riktlinjer
för förlossningsvårdens organisation som föreslagits i betänkandet.

Genom socialstyrelsens utredningsarbete om förlossningsvårdens organisation
har bl. a. klarlagts vad som krävs för förverkligande av det av 1971 års
riksdag uttalade målet att varje kvinna, som önskar det, skall kunna få smärtlindring
vid förlossning. All kraft bör nu sättas in av de centrala myndigheterna
och av sjukvårdshuvudmännen på insatser för att detta mål skall kunna
nås så snart som möjligt. Planläggning för införande av effektiva smärtlindringsmetoder
vid kvinnoklinikerna måste ske, så att riksdagens principbeslut
från 1971 kan förverkligas. Vid organiserandet av förlossningsvården
bör beaktas angelägenheten av att det, för de kvinnor - särskilt
i glesbygder - som inte kan förutses få förlossningsvård med de mest kvalificerade
metoderna för smärtlindring nära hemorten, finns möjlighet att
i stället få en mindre specialiserad men dock närbelägen förlossningsvård.
Ingen kvinna bör ha längre restid till en förlossningsenhet än en timme.

En fortgående utökning av läkarkåren bör ge möjlighet att fördela läkarna
så att förlossningsvårdens behov av medverkan av läkare och behov av
anestesiologisk service kan tillgodoses dygnet runt inom en nära framtid.

Genom åtgärder beträffande utbildningen av barnmorskor under senare
år bör bättre förutsättningar ha skapats för att anförtro dem vidgade uppgifter

SoU 1975/76:14

när det gäller smärtlindring vid förlossning. Det är angeläget att dessa möjligheter
tillvaratas, inte minst så länge behovet av läkarmedverkan i förlossningsvården
inte tillgodosetts. Bl. a. mot denna bakgrund bör antalet
barnmorskor inom förlossningsvården ökas.

Utskottet vill understryka angelägenheten av att forskningen och utvecklingsarbetet
beträffande metoder för smärtlindring vid förlossning erhåller
tillräckligt stöd. Utskottet vill i detta sammanhang framhålla betydelsen av
att även sådana metoder som går ut på att förbereda kvinnorna för förlossningen
utvecklas och främjas, såsom den i motionerna omnämnda psykoprofylaxmetoden.
Förlossningsvården bör kunna erbjuda kvinnorna möjligheter
att välja bland olika metoder för smärtlindring vid förlossning.

Förutom en tekniskt välutrustad vård bör man inom förlossningsvården
även ge en god personlig omvårdnad. I detta syfte bör bl. a. möjligheter finnas
för mödrarna att ha barnen hos sig efter förlossningen (”rooming-in-systemet”)
och att vid behov stanna en kortare tid på en lättvårdsavdelning.
Vidare bör psykologtjänster inrättas vid förlossningsenheterna.

Det är av vikt att mödrarna under vistelsen på förlossningsenheten får tillfälle
att lära sig amningsteknik.

Vad utskottet sålunda anfört om förlossningsvården i anledning av motionerna
1975:780och 1975:1266 borges regeringen till känna.

dels att utskottet under 2 bort hemställa

2. beträffande förlossningsvården att riksdagen med anledning av
motionerna 1975:780 och 1975:1266 i motsvarande delar ger
regeringen till känna vad utskottet anfört.

Särskilt yttrande

beträffande mödrahälsovården (punkt 1 i hemställan) av herrar Romanus
(fp) och Hagberg i Borlänge (vpk) som anför:

Det är angeläget att det i anslutning till det utredningsarbete om mödrahälsovården
som igångsatts närmare prövas på vilket sätt de i motionerna
framförda kraven på utbildning, personella och materiella resurser och
informationsverksamhet inom mödrahälsovården skall kunna tillgodoses.

Det är särskilt viktigt ätt den rent kroppsliga vården inom mödrahälsovården
kompletteras med en psykisk och social vård, bl. a. för att den gravida
kvinnan skall få en bättre psykisk förberedelse för förlossningen.

Det är vidare viktigt att informationen om mödrahälsovården når ut bättre
än för närvarande och att man även försöker få männen att delta i kurser
om förlossning och föräldraskap.

Personalförstärkningar bör genomföras för att förbättra möjligheterna till
rådgivning och undersökningar av läkare och barnmorskor. Även psykologer
bör knytas till mödrahälsovården. Psykologer skulle t. ex. kunna spåra de

SoU 1974/76:14 16

s. k. riskfallen under graviditeten, ge undervisning till personal och hjälpa
de mödrar som efter förlossningen har psykiska problem.

Vi vill understryka att föräldrautbildningen i anslutning till mödrahälsovården
måste byggas ut.

GOTAB 75 10174 S Stockholm 1975