SfU 1975/76:14

Socialförsäkringsutskottets betänkande
1975/76:14

med anledning av motioner om rätt för offentligt anställd läkare
med privatpraktik att ansluta sig till sjukförsäkringen

Motionerna

I motionen 1975:109 av herr Karlehagen m. fl. (c) hemställs att riksdagen
uttalar att offentligt anställd läkare, som önskar bedriva läkarverksamhet
på tid utöver ordinarie arbetstid, skall tillerkännas samma rätt att bli uppförd
på förteckning hos allmän försäkringskassa som övriga privatpraktiserande
läkare.

1 motionen 1975:337, yrkande 8, av herr Bohman m. fl. (m) hemställs
att riksdagen uttalar att offentliganställd läkare som önskar bedriva privatpraktik
på sin fritid skall tillerkännas samma rätt att ansluta sig till den
allmänna försäkringen som den som tillkommer icke offentliganställd privatpraktiker.

I motionen 1975:1808 (jfr 1975:1255) av herr Helén m. (1. (fp) hemställs
att riksdagen uttalar att reglerna beträffande ersättningen för privatläkarvård
ändras så, att den sjukvårdsresurs som de s. k. fritidspraktikerna representerar
kan tas till vara.

Övriga yrkanden i motionen 1975:337 behandlas i socialförsäkringsutskottets
betänkande 1975/76:15.

Yttrande över motionerna har inhämtats från riksförsäkringsverket, socialstyrelsen,
Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund.

Gällande bestämmelser

Riksdagen antog 1974 (prop. 1974:104, SfU 1974:23, rskr 260) nya bestämmelser
om ersättning från den allmänna försäkringen för den läkarvård
som lämnas av privatpraktiserande läkare. Bestämmelserna innebär att ersättning
för utgifter för läkarvård utgår vid vård som lämnas av läkare som
är uppförd påen av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. Läkarens
arvode bestäms enligt en av regeringen fastställd läkarvårdstaxa. Patienten
erlägger sin del av arvodet, i allmänhet 20 kr., till läkaren och denne erhåller
därefter återstoden av arvodet från försäkringskassan.

Alla privatpraktiserande läkare är i princip berättigade att bli uppförda
på förteckningen och därmed anslutna lill försäkringssystemet. För läkare
som är anställda i den offentliga vården och vid sidan härav bedriver privatpraktik
är anslutningsrätten begränsad under en övergångstid av högst
3 år. Härvid gäller dock som förutsättning att vederbörande den 1 januari
1975 regelmässigt bedrivit privatpraktik sedan minst ett år och att arbetsgivaren
avböjt ökad tjänstgöring på s. k. särskild arbetstid. Är dessa
1 Riksdagen 1975/76. II sand. Nr 14

SfU 1975/76:14

2

villkor uppfyllda förs läkaren upp på förteckningen för ett år i sänder.
Offentligt anställd läkare som har uppdrag som konsultläkare med högst
15 timmar i veckan eller deltidstjänst inom rent hälsovårdande verksamhet
berörs ej av de nämnda begränsningarna för anslutningsrätten.

inom riksförsäkringsverket har inrättats en särskild läkarvårdsdelegation
med uppgift att följa verkningarna av reformen.

Frågans tidigare behandling

Riksförsäkringsverket och socialstyrelsen lade 1973 gemensamt fram ett
förslag om sjukförsäkringens ersättningsregler för privatläkarvård (Stencil
S 1973:5 och 6). Detta förslag innehöll i huvudsak samma begränsningar
i rätten för offentligt anställda läkare att ansluta sig till försäkringen som
sedermera beslöts av riksdagen. Till motivering av förslaget anförde ämbetsverken
att ett av de väsentligaste syftena med den s. k. 7-kronorsreformen
var att ge sjukvårdshuvudmännen en kraftig stimulans till utbyggnad
av den offentliga vården. Ett liknande system för privatläkarvården skulle
motverka detta syfte om man lät ett sådant system omfatta även offentligt
anställda läkare som bedrev läkarverksamhet utanför sjukhusen på tid utöver
ordinarie arbetstid. Vidare ansåg verken att det inte kunde vara ett samhällsintresse
att den allmänna försäkringen lämnade bidrag till två sinsemellan
konkurrerande former av öppen vård. Verken framhöll därvid att
många uppfattade det som stötande om vårdbehövande sjuka för att få
kortare väntetid kunde se sig nödsakade att vända sig till sjukhusläkaren
privat. Detta skulle enligt verken med eller utan fog väcka misstankar om
obehörig förtur.

Föredragande departementschefen uttalade i prop. 1974:104 att det fanns
principiella skäl som talade för den bedömning som verken gjort i sin utredning.
Ett slutligt ställningstagande till frågan om offentligt anställda läkares
anslutning borde dock enligt hans mening anstå till dess att det nya
försäkringssystemet hunnit prövas i praktiken. Verkens förslag borde därför
i avvaktan härpå läggas till grund för utformningen av övergångsregler om
anslutningen under de första tre åren.

Departementchefen framhöll även att utvecklingen i läkarvårdsfrågan
noga borde följas av riksförsäkringsverkets läkarvårdsdelegation.

Vid riksdagsbehandlingen av propositionen väcktes motioner om att offentligt
anställda läkare som bedriver privatpraktik skulle få samma rätt
att ansluta sig till försäkringen som övriga läkare med privatpraktik. Motionsyrkandena
avstyrktes av socialförsäkringsutskottet med följande motivering.

Som utskottet inledningsvis anfört avses, i takt med ökad läkartillgång,
en utbyggnad ske av den offentliga öppna vården. Begränsningen i de offentliganställda
läkarnas anslutningsrätt har tillkommit bl. a. med hänsyn
till angelägenheten av att nuvarande tillgängliga läkarresurser inom denna

Sfi) 1975/76:14

3

vård utnyttjas. Utskottet kan inte finna att den omständigheten, att man
överlåter åt arbetsgivaren-sjukvårdshuvudmannen att i det enskilda fallet
avgöra, om han mot avtalad ersättning vill begagna sig av den arbetsinsats
som en hos honom anställd läkare är beredd att göra på särskild arbetstid,
kan innebära nackdelar för vare sig läkaren eller hans patienter. En av anledningarna
till att patienterna söker sjukhusläkaren privat är det tryck den
offentliga vården f. n. är utsatt för och har svårigheter att bemästra på grund
av bristande läkarresurser. Kan resurserna ökas genom att läkarna åtar sig
längre tjänstgöring bör detta komma alla parter till godo. Utskottet utgår
från att sjukvårdshuvudmännen vid prövningen i det enskilda fallet av
ett erbjudande om ökad arbetstid ingående kommer att väga fördelarna
mot nackdelarna med ett sådant erbjudande.

Riksdagen följde utskottet och avslog motionerna.

Remissyttrandena

Riksförsäkringsverket anser med hänsyn till den uppföljning av privatläkarreformen
som ålagts riksförsäkringsverket och dess läkarvårdsdelegation,
att vad som anförts i motionerna om offentligt anställd läkares rätt
att ansluta sig till den allmänna försäkringen f. n. inte bör föranleda någon
ytterligare åtgärd.

Även socialstyrelsen avstyrker motionerna och framhåller därvid att alltför
kort tid förflutit sedan det nya ersättningssystemet trädde i kraft för att
man skall kunna bedöma om det medfört några negativa konsekvenser.
En generell anslutning till försäkringen av de aktuella läkarna förvärrar enligt
styrelsens mening utbyggnaden av den offentliga vården. Styrelsen erinrar
om att man i den utredning som föregick reformen konstaterat att det finns
förutsättningar för att inom den offentliga öppna vården i huvudsak tillgodose
den efterfrågan på öppen vård som nu tillgodoses av de offentliganställda
läkarna i deras privatpraktik - cirka 600 000 besök per år. Styrelsen
påpekar även att en generell anslutning av de s. k. fritidspraktikerna
kan medföra risk för kvalitetsförsämring, om dessa i sin fritidspraktik inte
har tillgång till samma mottagningsstandard som inom den offentliga vården.

Styrelsen understryker avslutningsvis att frågan om de offentligt anställda
läkarnas anslutning och formerna härför inte slutligt reglerats och att den
är föremål för fortsatta överväganden inom läkarvårdsdelegationen.

Motionerna avstyrks också av Landstingsförbundet, som upplyser att förbundet
forsin del förordat att sjukvårdshuvudmännen skall utnyttja läkarnas
erbjudanden i all dert utsträckning detta är befogat med hänsyn till föreliggande
resursbehov men att läkarna inte utbjudit sina tjänster till landstingen
i den omfattning som varit att förvänta med hänsyn till de under
utredningsarbetet förda diskussionerna. En preliminär lägesrapport som gjordes
före reformens ikraftträdande visade att endast omkring en tredjedel
av de cirka 600 fritidspraktiker som uppfyllde villkoren för anslutning erbjudit
sig att utöka tjänstgöringen hos sina arbetsgivare. Landstingen har

SfU1975/76:14

4

å sin sida i många fall haft svårigheter att på den kona lid som stålt till
förfogande praktiskt lösa de organisatoriska problem som varit förenade
med inordningen av fritidspraktikerna. Eftersom anslutningsreglerna innebär
att landstingen årligen skall ta upp fritidspraktikernas erbjudanden om
utökning av tjänstgöringen till förnyad prövning, kan enligt förbundet det
hittillsvarande utfallet inte anses slutgiltigt.

Förbundets uppfattning är att de sjukvårdsresurser som fritidspraktikernas
nuvarande verksamhet representerar bör inordnas i den offentliga öppna
vården och där utnyttjas för att tillgodose allmänhetens vårdbehov. Samhället
torde inte i längden genom försäkringen kunna understödja en läkarutövning
vid sidan av de två verksamhetsformer som redan finns etablerade
och som i princip medger full valfrihet för såväl läkare som patienter.
Kraven på kontinuitet i kontakterna mellan läkare och patient måste rimligen
- menar förbundet - också bli bättre tillgodosedda om läkaren inte delar
upp sina insatser mellan offentlig och privat sjukvård.

Läkarförbundet anser det synnerligen angeläget att de offentligt anställda
läkarnas privatpatienter tillförsäkras samma försäkringsskydd som övriga
vårdsökande så att inte den nyligen genomförda sjukförsäkringsreformens
syfte delvis förfelas. I likhet med motionärerna finner förbundet att erfarenheterna
hittills av de nya reglerna visar att de har en olycklig utformning.
Förbundet framhåller att de ändrade försäkringsreglerna redan medfört
ett inte obetydligt bortfall av resurser inom den öppna vården. Förbundet,
vars yttrande är dagtecknat den 29 april i år, uppger att av de ca 700 hos
offentlig sjukvårdshuvudman anställda läkare som förra året regelbundet
bedrev privatpraktik vid sidan om sin anställning ca 90 numera lagt ned
denna verksamhet. Endast sju av dessa synes ha utökat sin s. k. särskilda
arbetstid hos arbetsgivaren. Ca 180 offentligt anställda läkare är för 1975
uppförda på försäkringskassornas förteckningar, medan drygt 400 s. k. fritidspraktiker
är verksamma utan anslutning till försäkringssystemet.

Vad beträffar de skäl som åberopats mot en fri anslutning till försäkringen
av offentligt anställda läkare med privatpraktik anför förbundet följande.

Avgörande för sjukvårdshuvudmännens utbyggnadsplaner torde vara tillgången
till reala och finansiella resurser för den av samhället drivna verksamheten
och det är enligt förbundets mening helt osannolikt att de offentligt
anställda läkarnas privatpraktik kan påverka planerna. Vad beträffar syftet
att förhindra eventuell obehörig förtur är det uppenbart att detta inte uppnås
genom att vissa patienter ställs utan försäkringsskydd. Snarare är det så,
och det har som påpekas i motion 337 läkarförbundet tidigare framhållit,
att den insyn i de anställda läkarnas privatpraktik, som kan bedömas erforderlig
eller värdefull, bäst erhålles om läkarna anslutes till försäkringssystemet.

Även med den ambitiösa utbyggnad av den offentliga öppna vården,
som läkarkårens snabba ökning medger, kommer det under åtskilliga år
framöver att föreligga brist på öppen sjukvård. Denna brist kommer att
vara särskilt markerad på vissa orter och inom vissa specialiteter. Det innebär
att samhället även fortsättningsvis under lång tid kommer att ha behov

SfU 1975/76:14

5

av den vård som offentligt anställda läkare bedriver i form av fritidspraktik.
Läkarförbundet anser liksom motionärerna det helt orimligt att en mycket
stor del av denna för patienterna och samhället angelägna vårdkvantitet
skall vara undantagen från möjligheten till stöd från den allmänna sjukförsäkringen.
Det är i första hand de ekonomiskt svagare grupperna i samhället
som drabbas av reglernas nuvarande utformning medan de betalningsstarkare
patientkategoriernas vårdmöjligheter och valfrihet påverkats
i mindre grad. Detta står naturligtvis helt i strid mot syftet med försäkringsreformen.

Utskottet

Sedan den 1 januari i år utgår ersättning från den allmänna försäkringen
för läkarvård som meddelats av privatpraktiserande läkare, om läkaren anslutit
sig till försäkringen. För offentligt anställd läkare, som bedriver privatpraktik
på sin fritid, gäller som särskilda villkor för anslutningsrätt, att
han den 1 januari 1975 bedrivit praktiken sedan minst ett år och att han
erbjudit sin arbetsgivare att arbeta hos denne på särskild arbetstid utan att
erbjudandet antagits. Under dessa förutsättningar får läkaren tills vidare
ansluta sig till försäkringen för ett år i sänder.

Syftet med de förevarande motionerna är att söka motverka de, enligt
motionärernas mening, negativa konsekvenser i form av minskat vårdutbud
och högre läkarvårdskostnader för patienterna som uppkommit genom att
endast en del av de berörda läkarna erbjudit sig att utöka sin arbetstid
hos sjukvårdshuvudmännen, medan de övriga antingen fortsatt privatpraktiken
utanför sjukförsäkringen eller upphört med den. Detta bör enligt motionärerna
i motionerna 109 av herr Karlehagen m. fl. och 337 av herr Bohman
m. fl. ske genom att offentligt anställda läkare med privatpraktik -i likhet med övriga privatpraktiserande läkare - får rätt att ansluta sig till
försäkringen utan särskilda villkor. Motionärerna i motionen 1808 av herr
Helén m. fl. vill att anslutningsreglerna ändras så att man i vart fall under
en övergångstid kan tillgodogöra sig insatserna av offentligt anställda läkare
med privatpraktik i samma omfattning och till samma kostnader för patienterna
som tidigare.

Redan när privatläkarreformen beslöts förutsågs att vissa problem skulle
kunna uppstå på grund av begränsningarna i de offentligt anställda läkarnas
anslutningsrätt. En definitiv lagreglering har därför fått anstå tills vidare
för att reglerna skall kunna prövas i praktiken. Utvecklingen på området
skall under tiden följas upp av läkarvårdsdelegationen inom riksförsäkringsverket.
Enligt uttalanden av departementschefen då reformen förelädes riksdagen
var avsikten att de särskilda anslutningsreglerna skulle tillämpas under
en övergångstid av högst tre år. Riksförsäkringsverket skulle dessförinnan
redovisa resultatet av uppföljningen. Verket har emellertid i dagarna, samtidigt
som det lagt fram förslag rörande läkarvårdstaxan för perioden efter
den 1 januari 1976, förklarat att de offentligt anställda läkarnas anslutning

SfU 1975/76:14

6

till privatläkarsystemet skall tas upp till diskussion i läkarvårdsdelegationen
redan under 1976 och att överläggningarna därvid skall avslutas vid sådan
tidpunkt att eventuellt förslag kan föreläggas riksdagen hösten samma år.

Såväl motionerna som remissyttrandena grunder sig på förhållandena under
reformens inledningsskede. Ytterligare ett 100-tal offentligt anställda
läkare med privatpraktik har enligt den statistik som bifogats riksförsäkringsverkets
nämnda förslag under det senaste halvåret anslutits till försäkringen.
Vid tidpunkten för den prövning av reformen i här aktuellt avseende,
som utskottet förutsätter kommer att äga rum, kommer säkrare
underlag för bedömning av frågan att föreligga. Eftersom prövningen är
nära förestående är det enligt utskottets mening lämpligt att resultatet härav
avvaktas innan definitiv ställning tas i fråga om villkoren för den ifrågavarande
läkargruppens anslutning till försäkringen. Utskottet avstyrker således
bifall till motionerna.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionerna 1975:109, 1975:337, yrkande 8,
och 1975:1808.

Stockholm den 20 november 1975

På social försäkringsutskottets vägnar
TORSTEN FREDRIKSSON

Näivarande: herrar Fredriksson (s), Carlsson i Vikmanshyttan (c). Ringaby
(m), Karlsson i Ronneby (s), Magnusson i Nennesholm* (c), Hyltander (fp).
Marcusson (s), Lindström (s), Fridolfsson (m), Andersson i Nybro (c), Olsson
i Stockholm* (vpk), Nilsson i Norrköping (s). Andersson i Edsbro (c), fröken
Engman (s) och herr Larsson i Vänersborg (s).

*Ej närvarande vid betänkandets justering.

Reservationer

1. av herrar Carlsson i Vikmanshyttan (c), Hyltander (fp). Andersson i Nybro
(c) och Andersson i Edsbro (c) vilka anser

dels att det avsnitt av utskottets yttrande på s. 6 som börjar med ”Såväl
motionerna” och slutar med ”till motionerna.” bort ha följande lydelse:
Privatläkarreformen har inte bara inneburit en förstärkning av den öppna
sjukvården utan också en väsentligt ökad ekonomisk frihet i valet mellan
öppen offentlig vård och privatläkarvård. De särskilda villkor som övergångsvis
ställts upp för offentligt anställda läkares rätt att driva privatpraktik
med sjukförsäkringsmedel måste ses mot bakgrunden av angelägenheten
av att inte ytterligare förvärra det prekära läge som råder när det gäller
tillgången på läkare i den offentliga öppna vården.

SfU 1975/76:14

7

Utskottet måste tyvärr konstatera att intentionerna bakom de nämnda
övergångsbestämmelserna inte uppfyllts. Dessa har i stället i praktiken medfört
att ett stort antal vårdtillfällen gått förlorade och att patienterna i stället
för de förmåner privatläkarreformen ger dem fått väsentligt ökade läkarvårdskostnader
och inte kunnat tillgodogöra sig sina rättigheter enligt försäkringen.
Sådana konsekvenser kan enligt utskottets mening inte accepteras.
Den rådande läkarbristen gör det angeläget att ta till vara de samlade
läkarresurser som finns. De vårdtillfällen som de offentligt anställda läkarnas
privatpraktik gav före reformen måste anses alltför värdefulla för att inte
utnyttjas bättre. Utskottet anser därför att de läkare som den 1 januari
1975 regelmässigt bedrev privatpraktik sedan minst ett år och önskar fortsätta
med detta under 1976 skall ha rätt att ansluta sig till sjukförsäkringen.
Därmed erhåller patienterna läkarvård enligt den taxeersättning som gäller
för privatläkarvården i övrigt.

Förhållandena efter den 1 januari 1977 får bedömas på grundval av de
förestående överläggningarna i läkarvårdsdelegationen.

dels att utskottet bort hemställa

att riksdagen med bifall till motionerna 1975:109 och 1975:1808
och med anledning av motionen 1975:337, yrkande 8, uttalar
att offentligt anställd läkare som den 1 januari 1975 sedan minst
ett år regelmässigt bedrivit privatpraktik vid sidan av sin tjänst
skall ha rätt att för år 1976 bli uppförd på förteckning hos
allmän försäkringskassa.

2. av herrar Ringaby (m) och Fridolfsson (m) vilka anser

dels att det avsnitt av utskottets yttrande på s. 6 som börjar med ”Såväl
motionerna” och slutar med ”till motionerna.” bort ha följande lydelse:

Genom de nya regler om ersättning från sjukförsäkringen som fr. o. m.
innevarande år gäller för läkarvård hos privatpraktiker har patienterna fått
ökade möjligheter att välja läkare utan hänsyn till kostnaderna. De begränsningar
som gäller för de offentligt anställda läkarnas rätt till anslutning
till försäkringen har emellertid kommit att innebära - förutom ett kraftigt
bortfall av antalet vårdtillfällen - att dessa läkares patienter i många fall
kommit att uteslutas från sjukförsäkringens förmåner när det gäller läkarvårdsersättning.

Omfattningen av de läkarbesök på privatmottagningar, som de offentligt
anställda läkarna före reformens ikraftträdande svarade för, ca 600 000 besök
per år, visade att det förelåg ett reellt behov av deras insatser. Numera
är närmare hälften av läkarna anslutna till försäkringen, medan återstoden
antingen fortsatt sin praktik utanför försäkringen eller slutat med den. Endast
ett fåtal synes därvid ha utökat sig arbetstid hos huvudmannen. Den förstärkning
av den offentliga öppna vården, som skulle ha kunnat åstad -

SfU 1975/76:14

8

kommas genom att de offentligt anställda läkarna ökade sin arbetstid hos
huvudmännen, har således inte uppnåtts genom begränsningen av rätten
till försäkringsersättning. Härtill kommer att den privata vård som bedrivs
av dessa läkare är en samhällsnödvändighet med hänsyn till der, rådande
bristen på öppen vård. Utskottet tillstyrker med det anförda bifall till motionen
337 såvitt nu är i fråga. Motionerna 109 och 1808 får enligt utskottets
mening härmed anses tillgodosedda.

dels att utskottet bort hemställa

att riksdagen med bifall till motionen 1975:337, yrkande 8, och
med anledning av motionerna 1975:109 och 1975:1808 uttalar
att offentligt anställd läkare som önskar bedriva privatpraktik
på sin fritid skall tillerkännas samma rätt att ansluta sig till
den allmänna försäkringen som icke offentligt anställd privatpraktiker.

GOTAB 75 10297 S Stockholm 1975