Socialutskottets betänkande nr 38 år 1974

SoU 1974:38

Nr 38

Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om förlossningsvård.

Motionsyrkandena

1) I motionen 1974:31 av herr Börjesson i Falköping (c) yrkas alt riksdagen
hos Kungl. Majit anhåller att 8 § första stycket reglementet (1955:592) för
barnmorskor får följande ändrade 'lydelse:

Förlossningsoperation må barnmorska utföra endast efter uppdrag av läkare
eller i fall där sådant uppdrag ej kan avvaktas. Hon må dock icke
utföra annan förlossningsoperation än sådan som utföres med händerna
eller som avser lågt stående fosterhuvuds utdragning med tång eller sugklocka.

2) 1 motionen 1974:435 av fru Lantz m. fl. (vpk) yrkas att riksdagen uttalar
sig för

a. att läkare med adekvat utbildning bör finnas tillgängliga vid kvinnoklinikerna
dygnet runt och att tills detta är uppnått barnmorskornas utbildning
förbättras så att de kan klara de metoder som leder till effektiv
smärtlindring vid förlossning,

b. att paracervikalblockad, pudendusblockad och epiduralanestesi snarast
införs vid samtliga kvinnokliniker samt att psykoprofylaxmetoden närmare
utreds,

c. att socialstyrelsen ges direktiv om hur riksdagens principbeslut från
år 1971 bör följas upp.

Förlossningsvården

Förlossning

Förlossningen innebär att livmodern sammandrar sig och pressar ut fostret,
moderkakan och fosterhinnorna. Under första delen av förlossningen
åstadkommer livmodern sammandragningar så att livmoderhalsen öppnar
sig (öppningsskiftet). Under den andra delen av förlossningen (utdrivningsskiftet)
åstadkommer sammandragningarna tillsammans med kvinnans
krystningar att fostret passerar genom livmoderöppningen och slidan samt
föds fram genom slidmynningen. På grund av olika omständigheter, bl. a.
tryck mot omgivande vävnader och förändringar i blodtillförseln till livmoderns
muskulatur, är sammandragningarna oftast förenade med smärta
och kallas därför värkar. Smärtan är vanligen mest uttalad i slutet av öppningsskiftet
samt strax före och vid barnets framfödande. Därvid kan väv 1

Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 38

SoU 1974:38

nadsbristningar uppstå eller också måste slidmynningen vidgas genom uppklippning.
I bägge fallen måste vävnaderna sys ihop, vilket gör ont utan
smärtlindring. Sedan barnet blivit framfött inträder efterbördsskiftet, varunder
moderkakan löser sig från livmoderväggen och avstöts från livmoderhålan
genom slidan.

Organisationen av förlossningsvården

I Sverige äger numera ca 110000 förlossningar rum per år. Utvecklingen
under de senaste årtiondena har lett till att anstaltsvården blivit den helt
dominerande vårdformen vid barnsbörd och kommit att tas i anspråk vid
99,9 procent av alla förlossningar.

Enligt 3§ sjukvårdslagen (1962:242) åligger det landstingskommun och
kommun som inte tillhör landsting att ombesörja vård för barnsbörd. Sluten
vård för barnsbörd ges antingen vid lasarett eller vid sjukstuga. Sjukstuga
är företrädesvis avsedd för mindre krävande vård.

Ett fätal lasarett för enbart förlossningsvård och gynekologisk vård finns.

Antalet vårdplatser för kvinnosjukdomar och förlossningsvård (gynekologi
och obstetrik) utgör vid undervisnings- och regionsjukhus ca 1 450, vid
centrallasarett ca 1 965 och vid normallasarett ca 1 985. Härjämte finns ca
475 vårdplatser för förlossningsvård vid kirurgiska kliniker vid normallasarett.

Vederbörande överläkare (vid lasarett eller lasarettsklinik) eller sjukstuguläkare
har enligt 16 § sjukvårdslagen att ansvara för sjukvårdens behöriga
och ändamålsenliga handhavande inom lasarettet, kliniken etc.

För förlossningsvården finns dessutom underordnade läkare, barnmorskor,
sjuksköterskor, undersköterskor, barnsköterskor och sjukvårdsbiträden.
Läkare från andra enheter vid sjukhuset, t. ex. anestesiologer (anestesiologi
= vetenskapen om bedövningsmetoderna) och barnläkare, medverkar
- eventuellt som konsulter - i mån av tillgång och behov i förlossningsvården.

Vid de flesta förlossningarges förlossningshjälpen av barnmorskor. Härvid
ingår även åtgärder för smärtlindring. Läkaren har överinseende över förlossningsvården
och ingriper personligen särskilt vid komplikationer.

Utbildningen av läkare för förlossningsvård och av barnmorskor, m. m.

Läkare

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas
vidareutbildning allmäntjänstgöring om 21 månader på underläkartjänster
i sjukvården under yrkesmässigt ansvar. Vid allmäntjänstgöringens slut erhålls
legitimation som läkare. Efter allmäntjänstgöringen följer fortsatt vidareutbildning
under tre år till allmänläkarkompetens eller under fyra-fem

SoU 1974:38

och ett halvt år till specialistkompetens. Sådan kan förvärvas i ett 40-tal
specialiteter, bl. a. i anestesiologi, barnaålderns invärtes sjukdomar (pediatrik)
samt gynekologi och obstetrik. Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning
om tre-fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt inom
specialiteten, dels sidoutbildning om ett halvt-ett och ett halvt års tjänst*
göring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av betydelse för den
sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen fullgörs på underläkartjänster,
som skall användas enbart för läkare under allmäntjänstgöring
och fortsatt vidareutbildning.

I grundutbildningen för läkare meddelas särskild undervisning i anestesiologi
inom ramen för kurserna i medicin och kirurgi under det s. k.
medicin-kirurgi-året. I en senare del av grundutbildningen ingår utbildning
i obstetrik och gynekologi.

Ämnet anestesiologi är företrätt genom professurer vid universiteten i
Uppsala och Lund, vid karolinska institutet samt vid högskolan i Linköping.
Professurer i obstetrik och gynekologi samt i ämnet pediatrik, vilket behandlar
bl. a. frågor som har anknytning till förlossningsvården, finns vid
universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå, vid karolinska institutet
samt vid högskolan i Linköping.

För specialistkompetens i anestesiologi krävs tre års tjänstgöring inom
specialiteten (huvudutbildning) samt ett års sidoutbildning, varav ett halvt
år kan utgöra tjänstgöring inom specialiteten gynekologi och obestetrik. Beträffande
specialiteten gynekologi och obstetrik krävs som huvudutbildning
tre års tjänstgöring inom specialiteten, av vilken tid högst ett halvt år flr
bytas ut mot tjänstgöring inom gynekologisk radioterapi, samt som sidoutbildning
ett års tjänstgöring inom allmän kirurgi eller urologisk kirurgi
och ett halvt års tjänstgöring inom anestesiologi.

Antalet tjänster för vidareutbildade läkare inom den av staten, landstingen
och kommunerna bedrivna sjukvården utgjorde i mitten av januari i år
inom verksamhetsområdet anestesiologi 268 och inom verksamhetsområdet
gynekologi och obstetrik ca 310.

I en redogörelse för en undersökning kallad LKELP/RUPRO 1972-1978

- vilken utgör en kombination av socialstyrelsens /?£71lande /V?Ognos-undersökning
1973 och Landstingsförbundets undersökning Landstingskommunal
Ekonomisk Långtids/Sanering 1973 och vilken avser utvecklingen
åren 1972-1978 - anges att antalet tjänster för vidareutbildade läkare hos
landstingen inom verksamhetsområdet anestesiologi beräknas öka från ca
220 år 1972 till ca 330 år 1978 och inom verksamhetsområdet gynekologi
och obstetrik från ca 225 till ca 355. Inräknas även läkare under vidareutbildning
beräknas totalantalet läkare inom verksamhetsområdet anestesiologi
öka från ca 390 till ca 555 och inom gynekologi och obstetrik från
ca 435 till ca 560.

SoU 1974:38

Barnmorskor

Utbildning av barnmorskor sker sedan år 1969 inom en av linjerna för
vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare, benämnd vidareutbildning
inom obstetrisk och gynekologisk vård (jfr prop. 1968:66, SU 1968:108).
Utbildningen omfattar 50 veckor (två terminer), varav 10 veckor teori samt
40 veckor teori samt klinisk och socialmedicinsk praktik. Undervisning om
smärtlindring vid förlossning ingår enligt läroplanen för denna utbildningslinje
i såväl den teoretiska som den praktiska utbildningen. Den kliniska
praktiken omfattar bl. a. utbildning på förlossningsavdelning under minst
18 veckor inkluderande handledning vid minst 50 förlossningar. Därvid
integreras utbildningen i obstetrisk analgesi (analgesi = smärtlindring) och
anestesi med utbildning i obstetrik och obstetrisk vård. Den kliniska praktiken
omfattar vidare bl. a. tre veckors utbildning vid anestesiavdelning och
en veckas utbildning vid postoperativ-/intensivvårdsavdelning samt fyra
veckors utbildning i mödrahälsovård därvid eleven bl. a. skall medverka
i kurser rörande mödraförberedelse och hålla lektioner omfattande bl. a.
mödragymnastik med andnings- och avslappningsteknik.

Utbildningen för barnmorskor har sedan år 1970 varit i stort sett densamma
som nuvarande utbildning. Det beräknas att ca 600 barnmorskor inte har
grundutbildning motsvarande sjuksköterskeutbildningen.

Antalet tjänster hos landstingen för sjuksköterskor vidareutbildade inom
obstetrisk och gynekologisk vård beräknas enligt LKELP/RUPRO
1972-1978 öka från ca 1 785 år 1972 till 1 945 år 1978.

Rätt för barnmorska att använda vakuumextraktor (sugklocka) vid
förlossningsoperation

Motionen

I motionen 1974:31 påpekas att det enligt reglementet (1955:592) för barnmorskor
inte är tillåtet för barnmorska att använda sugklocka vid förlossningsoperation.
Det framhålls att sugklocka alltmer kommit att ersätta tång
som hjälpmedel vid förlossningsoperation, att barnmorskorna behärskar metoden
att använda sugklocka och att denna metod betecknas som ofarligare
än förlossningsoperation med tång.

Gällande bestämmelser m. m.

Förlossningsoperation med tång innebär att man genom införande av
två tångskänklar fattar om fostrets huvud med tången och drar ut fostret.
Vid förlossningsoperation med sugklocka anbringas en sugskål på fosterhuvudets
ledande parti och man kan därefter dra ut fostret. Sugklocksapparaturen
är ganska omfattande och lämpar sig ej att medföras vid förlossningar
i hemmen.

SoU 1974:38

I reglementet (1955:592) för barnmorskor har bestämmelser meddelats
bl. a. om behörighet att utöva barnmorskeyrket, om legitimation som barnmorska,
om inseende över barnmorska samt om vissa befogenheter och
förpliktelser för barnmorska m. m.

Enligt 6 § första stycket reglementet omfattar barnmorskas verksamhet
huvudsakligen vården av den friska havande kvinnan och den normala
förlossningen och barnsängen ävensom vården av det friska barnet under
i regel de första tio dagarna efter förlossningen. Vid oregelbundenheter eller
sjukdomstillstånd hos barnaföderska eller hennes barn för barnmorska biträda,
förutom i nödfall, endast efter läkares anvisning.

Enligt 8 § första stycket reglementet för barnmorska utföra förlossningsoperation
endast efter uppdrag av läkare eller i fall där sådant uppdrag inte
kan avvaktas. Hon får dock inte utföra annan förlossningsoperation än sådan
som utförs med händerna eller som avser lågt stående fosterhuvuds utdragning
med lång.

Enligt den av skolöverstyrelsen fastställda läroplanen för vidareutbildning
av sjuksköterskor/sjukskötare inom obstetrisk och gynekologisk vård skall
utbildningen bl. a. ge kunnighet att som barnmorska på egen hand leda
och biträda vid normal förlossning, bedöma och ingripa när förlossningen
avviker från det normala förloppet samt erfarenhet om den kliniska bilden
och handläggning av obstetriska komplikationer.

I den teoretiska utbildningen skall eleverna skaffa sig ökade kunskaper
och fördjupad insikt om användning av, funktionssätt för och skötsel av
materiel, som används inom obstetrisk och gynekologisk vård, bl. a. vakuumextraktor.
Vidare ingår i huvudmomentet Operativ obstetrik samt vård
i samband med obstetriska operationer bl. a. instrumentell extraktion av
foster, dock utan specificering av metoderna för extraktion.

I anvisningar för den klinisk-praktiska utbildningen på förlossningsavdelning
anges bl. a. att eleven bör fl biträda vid komplicerade förlossningar
och under läkares ledning utföra sådana förlossningsoperationer som barnmorska
enligt reglementet har att utföra.

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

Vid 1961 års riksdag väcktes en motion med ett yrkande som var likartat
med yrkandet i motionen 1974:31.

Andra lagutskottet föreslog i utlåtandet 2LU 1961:38 att riksdagen skulle
anhålla om en översyn av barnmorskereglementet. I en vid utlåtandet fogad
reservation hemställdes, att motionen inte skulle föranleda någon riksdagens
åtgärd.

Vid behandling av utlåtandet biföll första kammaren reservationen (prat.
1:23:94) medan andra kammaren biföll utskottets hemställan (prot. 11:23:129).

1 * Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 38

SoU 1974:38

Andra lagutskottet fann vid prövning av frågan om sammanjämkning
av kamrarnas beslut skiljaktigheten i besluten vara sådan att sammanjämkning
dem emellan inte var möjlig (jämför andra lagutskottets memorial
2LU 1961:53). Utskottets anmälan härom beslutade kamrarna lägga till handlingarna.

Inom socialstyrelsen bereds för närvarande frågan om en framställning
till Kungl. Majit med anhållan om vissa ändringar i reglementet för barnmorskor.
Bl. a. bereds förslag om sådan ändring av 8 § första stycket reglementet
att barnmorska får rätt att använda även sugklocka, dock med
begränsning till sluten vård.

Remissyttranden

Socialutskottet har inhämtat yttranden över motionen 1974:31 från socialstyrelsen,
skolöverstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet
och Svenska barnmorskeförbundet.

Socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet tillstyrker att barnmorska för
rätt att använda sugklocka, dock endast i vad avser sluten vård. övriga
remissinstanser tillstyrker eller har inte något att erinra mot motionsyrkandet.

Socialstyrelsen anför bl. a. att, med hänsyn till att alla barnmorskor numera
erhåller undervisning i handhavandet av sugklocka vid förlossning, barnmorska
bör på eget ansvar även fl utföra förlossningsoperation, som avser
lågt stående fosterhuvuds utdragning med sugklocka - dock endast i sluten
vård.

Skolöverstyrelsen anför bl. a. att undervisning om sugklocka och dess
användning ingår i gällande läroplan för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare
inom obstetrisk och gynekologisk vård i en omfattning
som motsvarar det för utbildningen uppsatta målet och att med hänsyn
till innehållet i utbildningen sålunda inget hinder föreligger för att den i
motionen föreslagna bestämmelsen införs i reglementet för barnmorskor.

Landstingsförbundet anför att förbundet delar i motionen framförda synpunkter
och tillstyrker motionärens förslag.

Svenska läkaresällskapet - som i ärendet hört sin sektion för obstetrik
och gynekologi - anför följande.

Under sin utbildning för numera den blivande barnmorskan träning i
att använda sugklocka, och det är säkert riktigt att hon oftast hellre tillgriper
sugklocka än tång vid utdragning av lågt stående fosterhuvud. Sällskapet
tillstyrker därför motionen men vill påpeka, att vi anser att såväl förlossningstång
som sugklocka bör användas endast vid förlossning i sluten vård.

Soll 1974:38

Svenska barnmorskeförbundet tillstyrker motionen. Förbundet anför bl. a.
följande.

Alltsedan Vacuum-extraktorn (sugklockan) började användas vid förlossningar
som ett alternativ till utgångstång har det varit ett önskemål bland
landets barnmorskor att barnmorskereglementets bestämmelser om tång
skall gälla även sugklocka. Svenska barnmorskeförbundet hälsar därför med
tillfredsställelse att frågan blivit föremål för motion i riksdagen.

Det är av synnerlig vikt att barnmorskorna kan använda sugklocka, speciellt
i situationer när risken för fostret är akut på grund av syrebrist och
läkare ej kan komma omedelbart. Då kan förhållandet att barnmorska kan
använda sig av sugklocka vara direkt livräddande. Användandet av extraktionsinstrument,
tång och sugklocka, ingår i den obstetriska operationsläran
i barnmorskeundervisningen.

På många kvinnokliniker är det praxis att barnmorska delegeras uppgiften
att använda sugklocka framför allt vid situationer av ovannämnda slag.
Svenska barnmorskeförbundet bedömer det dock som nödvändigt att bestämmelser
om sugklockans användning finns med i reglementet, dels av
den anledningen att barnmorskorna behöver reglementets stöd i sin yrkesutövning
och dels för att motivera fortsatt undervisning och träning
i metoden vid barnmorskeskolorna.

Åtgärder för smärtlindring vid förlossning

Metoder och praxis beträffande smärtlindring vid förlossning

För att underlätta förlossningsarbetet och minska smärtan för kvinnan
anordnas - delvis som en psykologisk förberedelse för förlossningen - teoretisk
undervisning om förlossningens fysiologi m. m. samt mödragymnastik
med rörelseträning och övningar i andningsteknik och avslappning. I samma
syfte används under själva förlossningen ett flertal metoder, där smärtstillande
medel kommer till användning. Man kan härvidlag skilja mellan
metoder (1) där de smärtstillande medlen ges i tablettform eller som insprutning
för bl. a. en mera allmän avslappning, (2) där kvinnan får inandas
bedövande gaser, t. ex. lustgas i kombination med syrgas, (3) där lokalbedövning
ges vid slidöppningen samt (4) där de nerver som leder smärtkänsligheten
till hjärnan bedövas.

De tre förstnämnda metoderna praktiseras allmänt på förlossningsavdelningarna.
De anses inte utsätta moder eller barn för några risker. Metoderna
uppges ge viss smärtlindring. Genom s. k. slutnarkos kan smärtfrihet erhållas.

Metoder, som innebär bedövning av nerver som leder smärtkänsligheten
till hjärnan och som nämns i diskussionen om smärtlindring vid förlossning,
är paracervikalblockaden, pudendusblockaden och epiduralanestesin. Paracervikalblockaden
(PCB) sker genom att bedövningsmedlet sprutas in på
ömse sidor om livmoderhalsen och blockerar smärtnerverna i detta område.
Denna metod kan ge god smärtlindring under det s. k. öppningsskiftet men
behöver kompletteras med en annan metod - pudensdusblockaden - under

SoU 1974:38

det s. k. utdrivningsskiftet. Pudendusblockaden sker genom bedövning av
den s. k. pudendusnerven i bäckenbotten. Den kan ge smärtfrihet vid tänjningaroch
vävnadsbristningar m. m. då barnet föds fram. Epiduralanestesin
sker genom bedövning i ryggradskanalen. Denna metod kan ge smärtfrihet
under hela förlossningen.

I ett cirkulär år 1969 har socialstyrelsen gett råd och anvisningar
rörande smärtlindring vidförlossning (Medicinalväsendets författningssamling
1969:69). I cirkuläret framhålls att de smärtlindrande medlens verkningar
på modern är förhållandevis väl kända, medan däremot erfarenheterna av
sådana medels inverkan på barnet under och efter förlossningen är jämförelsevis
små. Vidare framhålls att möjlighet ännu saknas att med smärtlindrande
medel påverka enbart modern. Det finns inte medel, som i smärtlindrande
syfte kan rekommenderas vid alla förlossningar, sägs det vidare.
Läkaren måste i varje enskilt fall väga effekten av de metoder för smärtlindring
som står till buds mot de smärtlindrande medlens inte önskade
verkningar på moder och barn. Största möjliga hänsyn måste tas till moderns
och barnets säkerhet. Smärtlindringseffekten anges löpa i stort sett parallellt
med riskerna vid användande av smärtlindrande medel.

Vissa metoder, som i allmänhet anses ge tillfredsställande smärtlindring
och ha en så stor säkerhet att de i huvudsak kan administreras av barnmorskor
på egen hand, nämns i cirkuläret. Dessa metoder är dels sådana,
där bedövningsmedlet ges i tablettform eller som insprutning för bl. a. mera
allmän bedövning, dels behandling med lustgas-syrgas,dels pudendusblockad
m. m. Härutöver finns det, uttalar vidare socialstyrelsen, metoder där det
använda smärtlindringsmedlet ger större smärtlindring, men där användningen
av medlet medför ökade risker. Större medverkan av läkare fordras
därför för att leda åtgärderna för att åstadkomma smärtlindring vid förlossningen.
I anslutning härtill anförs att paracervikalblockaden - på grund
av de risker, särskilt för fostret, som är förbundna med rutinmässig användning
av metoden - inte kan anses lämplig att överlåtas på barnmorskor.

I socialstyrelsens cirkulär anförs vidare att barnaföderskans önskan beträffande
smärtlindring vid förlossning skall tillgodoses i den utsträckning
medicinska skäl medger. Smärtlindring vid förlossning skall ges i enlighet
med den ansvarige läkarens intentioner, och det ankommer på denne att
göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de för dem nya smärtlindringsmetoder,
som han önskar skall komma till användning. För förlossningsavdelning
skall utfärdas skriftlig instruktion av den ansvarige läkaren
beträffande den smärtlindringsmetodik, som för användas av barnmorska.

I regel bör tjänstgörande läkare vid något tillfälle ha tagit ställning till det
enskilda fallet och givit föreskrifter om lämplig smärtlindringsform enligt
för avdelningen fastställd instruktion. Om inte tillfredsställande smärtlindring
erhålls eller om barnmorska kan förutse särskilt behov av smärtlindring,
skall läkare tillkallas. Vid förlossningsoperationer och i övrigt vid kom -

SoU 1974:38

plicerade förlossningar skall läkaren i varje enskilt fall personligen ge direkt
anvisning om lämplig smärtlindringsmetod.

Utskottet har i betänkandet 1971:40, vilket utskottet närmare berör i följande
avsnitt, lämnat utförligare redogörelser för metoder för och föreskrifter
om smärtlindring vid förlossning.

Behandlingen i riksdagen år 1971 av frågor om smärtlindring vid förlossning

I motioner till 1971 års riksdag begärdes att metoder för smärtfri förlossning
skulle införas i rutinverksamheten inom förlossningsvården, att
utbildning i paracervikal bedövningsteknik skulle ingå i den reguljära barnmorskeutbildningen
så att barnmorskor kunde anförtros ansvaret för normala
förlossningar med hjälp av paracervikalblockad, att minst en förlossningsavdelning
i varje län skulle erhålla personal och utrustning för smärtfri
förlossning, att specialavdelningar för förlossningsanestesi skulle inrättas
samt att åtgärder skulle vidtas för utbildning av anestesiologer och för forskning
om smärtlindring vid förlossning.

Utskottet som gjorde motionerna till föremål för en omfattande remissbehandling
behandlade dem i betänkandet SoU 1971:40. Utskottet anförde
bl. a. att smärtlindring vid förlossning var ett rimligt krav som varje kvinna
som så önskade skulle få uppfyllt. Det fanns, påpekade utskottet, inte några
skäl varför inte alla möjligheter skulle tillvaratas för att underlätta för kvinnan
att föda sitt barn. Utskottet tog härefter upp till närmare behandling
problem som lade hinder i vägen för att nå det uppställda målet och åtgärder
som från samhällets sida borde vidtas härvidlag.

Utskottet underströk bl. a. behovet av ytterligare undersökningar rörande
olika smärtlindringsmetoders effektivitet och risker för moder och barn samt
sådana speciella säkerhetsåtgärder som är erforderliga för att möta sidoeffekter
av metoderna. Utskottet erinrade om beslutade ökningar av läkarutbildningskapaciteten
och anförde därvid att antalet läkare med specialistkompetens
i anestesiologi respektive gynekologi och obstetrik förväntades
komma att avsevärt öka. I fråga om barnmorskornas utbildning och
verksamhet uttalade utskottet bl. a. att metoden med paracervikalblockad
borde ingå som en av de metoder beträffande vilka undervisning meddelades
i all barnmorskeutbildning och att det borde vara en strävan att utbildningen
i denna metod - såväl som i andra smärtlindringsmetoder - kunde ske
inte bara i den teoretiska utan även i det praktiska-kliniska skedet av utbildningen.
Utskottet ansåg att det fanns starka skäl att närmare överväga
om barnmorskor i större utsträckning än vad som för det dåvarande skedde
kunde anförtros uppgifter när det gäller att administrera smärtlindrande
medel. Utskottet betonade slutligen angelägenheten av att de resurser som
har betydelse för att kunna ge smärtlindring vid förlossning förstärktes vid
förlossningsavdelningarna och anförde att med hänsyn till forskningens och
undervisningens behov kunde det vara både lämpligt och önskvärt att specialavdelningar
för förlossningsanestesi inrättades.

SoU 1974:38

I betänkandet, som godkändes av riksdagen, hemställde utskottet att riksdagen
som sin mening skulle ge Kungl. Maj:t till känna vad utskottet anfört
om ökade möjligheter till smärtlindring vid förlossning.

I skrivelse till Kungl. Maj:t den 24 november 1971 anmälde riksdagen
sitt beslut i anledning av motionerna (rskr 1971:272).

Motionen

I motionen 1974:435 erinras om behandlingen i riksdagen år 1971 av
frågor om smärtlindring vid förlossning. Motionärerna påpekar att av olika
skäl smärtlindring dock inte tillämpas vid förlossning, trots att förlossningssituationen
för många kvinnor upplevs som mycket svår.

Motionärerna tar särskilt upp smärtlindringsmetoderna paracervikalblockad,
pudendusblockad, epiduralanestesi och psykoprofylax. Det anges bl. a.
att psykoprofylax, som också kallas Lamaze-metoden, är en metod för de
kvinnor som aktivt och i vaket tillstånd vill föda fram sitt barn och att
metoden består av psykologisk förberedelse inför förlossningen avsedd att
höja moderns smärttröskel, en detaljerad kunskap om själva förlossningsförloppet,
speciella andningsövningar att användas under förlossningen samt
vissa ”reflexer” som tränas in före förlossningen. Det påpekas att den psykoprofylaktiska
metoden inte bör ses som ersättning för medicinsk smärtlindring
utan som ett alternativ och en komplettering.

Motionärerna påpekar vidare bl. a. att läkare finns tillgängliga på förlossningsavdelningarna
endast under dagtid, trots att ett stort antal förlossningar
inträffar under natten och de tidiga morgontimmarna. Motionärerna anför
slutligen beträffande barnmorskorna bl. a. att de bör genomgå speciell utbildning
i förlossningspsykologi.

Vad som anförts i motionen 1974:435 har åberopats i motionen 1974:465,
vari yrkats att riksdagen uttalar sig för att resurser ställs till förfogande
för forskning kring smärtlindring vid förlossning och att särskild smärtforskning
bedrivs. Denna motion har behandlats av utbildningsutskottet
i betänkandet UbU 1974:34 som nyligen behandlats av riksdagen.

Åtgärder av socialstyrelsen mot bakgrund av riksdagens beslut år 1971

Kungl. Maj:t beslutade den 30 december 1971 överlämna riksdagens skrivelse
1971:272 - i vad densamma berörde socialstyrelsens verksamhetsområde
- till styrelsen för beaktande.

År 1972 påbörjades inom socialstyrelsen ett utredningsarbete om förlossningsvårdens
organisation och struktur, vilket anförtroddes en särskild arbetsgrupp
med experter. Målet för utredningsarbetet var att testa, korrigera
och beskriva en viss given modell för förlossningsvårdens framtida fysiska
och organisatoriska struktur. Enligt direktiven skulle bl. a. frågan om resurskrav
för olika typer av smärtlindring analyseras och belysas. Utred -

SoU 1974:38

ningsarbetet slutfördes under år 1973, och resultatet av detsamma har presenterats
i betänkandet Förlossningsvårdens organisation (Socialstyrelsen redovisar
nr 35). Arbetsgruppen höll under utredningsarbetet nära kontakt
med ett utredningsarbete om medicinska frågor som är aktuella när det
gäller smärtlindring och som bedrevs gemensamt av Svensk gynekologisk
förening, Svensk barnläkareförening och Svensk anestesiologisk förening.
Vidare beaktades resultatet av en utredning som pågick inom socialstyrelsen
om uppläggning och omfattning av undervisningen för barnmorskor i smärtlindring.
Utredningsarbete om strukturen inom andra medicinska verksamhetsområden
har bedrivits och bedrivs inom socialstyrelsen. I ett betänkande
benämnt Hälso- och sjukvård inför 80-talet - förslag till ett principprogram,
som hösten 1973 framlagts för socialstyrelsens styrelse, har gjorts en sammanfattning
och sammanvägning av inom socialstyrelsen bedrivna utredningar
om vårdstrukturen, innefattande även förlossningsvården. I betänkandet
ges ett konkret förslag till vårdstruktur inom primärvård,
länssjukvård och regionsjukvård.

Enligt betänkandet Förlossningsvårdens organisation förutsätts med avseende
på förlossningsvården regionsjukhus och länssjukhus (motsvarande
nuvarande centrallasarett) ha möjlighet att ta hand om praktiskt taget alla
typer av patienter och ha ständig beredskap med obstetriker, pediatriker
och anestesiolog. När det gäller länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande
normal lasarett) görs i betänkandet beträffande förlossningsvården en uppdelning
av dessa sjukhus i fem typer från länsdelssjukhus med utbyggd
kvinnoklinik och utbyggd medicinsk barnklinik (typ 1) till länsdelssjukhus
med mycket begränsade resurser, där eventuella förlossningsfall endast kan
tas emot i begränsad omfattning (typ 5).

Det anges att vid slutet av år 1972 fanns ca 2 150 vårdplatser för förlossningsvård
vid region- och länssjukhus samt vid länsdelssjukhus av typ 1
samt att vid dessa enheter förekom ca 80 000 förlossningar under år 1971. Beträffande
länsdelssjukhus av typerna 2-5 var talen ca 1 200 vårdplatser och ca
33 000 förlossningar.

Arbetsgruppen har mot bakgrund av kvalitativa synpunkter och ekonomiska
förhållanden funnit att det är önskvärt att förlossningsvården bedrivs
på länssjukhusen men påpekat att de geografiska förhållandena dock är sådana
att ett fullständigt genomförande av denna princip är omöjlig.

I betänkandet ägnas ett särskilt avsnitt (s. 76-88) åt smärtlindring vid
förlossning. Där anförs bl. a. att med effektiv smärtlindring följer ökade
svårigheter att i tid upptäcka och behandla förlossningskomplikationer och
att särskilt i vad gäller de avancerade smärtlindringsmetoderna fortlöpande
efterundersökningar av barnen och fortsatt klinisk och grundforskning behövs
för att ytterligare förbättra metoderna och minska riskerna. Vidare
anförs att fullständig smärtfrihet under hela förlossningsförloppet kan med
nuvarande metoder och resurser - och sannolikt inom de närmaste decennierna
- endast uppnås vid full narkos vid på förhand planerade kej -

SoU 1974:38

sarsnitt. Å andra sidan kan, redan i dagens läge utan större resursökning,
acceptabel smärtlindring ges på region-, läns- och länsdelssjukhus av typ

1, 2 och 3, dvs. alla vårdnivåer som har en ständig beredskap inom operation
och anestesi, sägs det vidare. I avsnittet lämnas en översikt över medel
och metoder för smärtlindring vid förlossning. Om psykoprofylax anförs
bl. a. följande.

Förutsättningarna för en lyckad förlossning grundläggs även ur smärtlindringssynpunkt
inom mödrahälsovården. Man har där möjlighet att, dels
selektera såväl somatiska som psykiska riskfall till lämpligt sjukhus före
förlossningen, dels informera och förbereda de blivande mödrarna genom
s. k. mammakurser, mödragymnästik, psykoprofylax och eventuell hypnos/
suggestion. De blivande föräldrarna bör aktivt stimuleras att delta i undervisningen
gemensamt och/eller var för sig.

1971 deltog enligt socialstyrelsens statistik 39 684 dvs. 34 procent av samtliga
mödrar i sådan verksamhet. 25 970 av dessa var förstföderskor. Orsaken
till det relativa låga deltagandet i mödraundervisningen är bl. a. tidsbrist,
psykologiska faktorer, men även resursbrist tycks vara en orsak till att inte
en större andel av mödrarna kommer i åtnjutande av denna undervisning.
Det är viktigt att ökade ansträngningar görs för att utvidga mödraundervisningen.

För närvarande pågår på flera sjukhusanslutna mödravårdscentraler i landet
försöksverksamhet med psykoprofylax (enligt Lamaze) vilket bl. a. innebär
detaljerad information till föräldrarna om förlossningsförloppet i kombination
med träning av andningsteknik, muskelavslappning och aktivt förlossningsarbete
i samarbete med förlossningspersonalen.

I sammanfattningen i betänkandet anförs på s. 126-127 bl. a. följande.

Många medel och metoder för smärtlindring vid förlossning står till buds:
psykoprofylax med undervisning i andnings- och avslappningsteknik
(eventuellt hypnos)
allmänverkande lugnande smärtstillande och avslappande medel för förlossningens
öppningsskede
narkosmedel för inandning såsom lustgas och penthrane
intravenösa narkosmedel och lokalbedövningsmedel för blockader av olika
slag som pudendusblockad, paracervikalblockad (den s. k. Västerviksmetoden)
och epiduralblockad (s. k. ryggbedövning).

De mest effektiva och avancerade metoderna, paracervikal- och epiduralblockad
anses tills vidare inte lämpliga för rutinmässigt bruk utan fullständiga
resurser för elektronisk- och laboratoriemässig övervakning och
fullständig obstetrisk, pediatrisk och anestesiologisk dygnet runt-service.
Denna service torde kanppast komma att tillhandahållas annat än vid region-
och länssjukhus. Ett intensivt forskningsarbete pågår emellertid i
fråga om medel och metoder för smärtlindring vid förlossning. Denna forskning
bör noga följas. Av speciell betydelse är uppföljning med kontinuerliga
efterundersökningar av långsiktiga effekter på barnen. För okomplicerade
förlossningar kan i de flesta fall fullt acceptabel smärtlindring uppnås med
en kombination av ett eller flera allmänverkande, lugnande medel och lustgas
eller penthrane i öppningsskedet och pudendusblockad i utdrivningsskedet.
Det är då av betydelse att modern är väl förberedd inom mödrahälsovården.
För behandling av oförutsedda förlossningskomplikationer,

SoU 1974:38

som kräver snabbt ingripande och då transport till högre vårdnivå inte är
möjlig erfordras operativ- och anestesiologisk dygnet runt-beredskap.

Betänkandet Förlossningsvårdens organisation har varit föremål för remissbehandling.
Betänkandet och remissvaren däröver avses skola utgöra
underlag för en s. k. policy-förklaring av socialstyrelsen när det gäller förlossningsvårdens
organisation.

Åtgärder av skolöverstyrelsen mot bakgrund av riksdagens beslut år 1971

Kungl. Maj:t beslutade den 3 mars 1972 - med hänvisning till riksdagens
skrivelse 1971:272 - bl. a. att uppdra åt skolöverstyrelsen att efter samråd
med socialstyrelsen vidta erforderliga åtgärder för att tillgodose behovet av
ökad kunskap om metoder för smärtlindring vid förlossning och kunnighet
i tillämpningen därav i vad avser vidareutbildning för sjuksköterskor inom
obstetrisk och gynekologisk vård.

Sedan skolöverstyrelsen redovisat sina överväganden i anledning av uppdraget
uppdrog Kungl. Maj:t den 18 maj 1973 åt skolöverstyrelsen att fastställa
ny läroplan för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare inom
obstetrisk och gynekologisk vård i huvudsaklig överensstämmelse med ett
av skolöverstyrelsen framlagt förslag. Under frågornas beredning hade skolöverstyrelsen
samrått med socialstyrelsen.

Den nya läroplanen som skolöverstyrelsen därefter fastställde, innebär
att utökad undervisning om smärtlindring vid förlossning införts. 1 kursplanen
för ämnet hälsoundervisning anges att däri bör ingå bl. a. mödragymnastik
med andnings- och avslappningsövningar samt på kliniken eventuellt
förekommande övriga metoder för mödraförberedelse (t. ex. hypnos
och suggestionsmetoder, psykoprofylaktiska metoden) I kursplanen för den
kliniska och socialmedicinska praktiken anges bl. a. att eleven skall under
utbildningen fä ingående kunskaper om olika regionala blockader, t. ex.
paracervikalblockad, epiduralanestesi samt paravertebral- och
sympatikusblockad, samt kunnighet i att förbereda, assistera vid och övervaka
förekommande anestesier samt övervaka förlossningens förlopp och
fostrets tillstånd.

Vidare skall eleven under handledning utföra minst 15 pudendusblockader.
Undersista perioden på förlossningsavdelningen bör eleven kunna utföra
pudendusblockad så gott som självständigt.

Med anledning av den nya läroplanen hemställde Svenska barnmorskeförbundet
i skrivelse i november 1973 till skolöverstyrelsen om åtgärder
för kompletteringsutbildning i överensstämmelse med den nya läroplanen
för i tjänst varande barnmorskor. Denna fråga bereds av skolöverstyrelsen
i kontakt med socialstyrelsen.

SoU 1974:38

Vissa yttranden

Utbildningsutskottet inhämtade yttranden över motionen 1974:465 om
forskning kring smärtlindring vid förlossning från socialstyrelsen, universitetskanslersämbetet,
statens medicinska forskningsråd, Landstingsförbundet,
Svenska läkaresällskapet och Svenska barnmorskeförbundet. Universitetskanslersämbetet
fogade vid sitt yttrande bl. a. yttranden av de medicinska
fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå,
vid karolinska institutet samt vid högskolan i Linköping. I nämnda yttranden
med undantag för yttrandena av universitetskanslersämbetet,
Landstingsförbundet och medicinska fakulteten vid karolinska institutet
har även behandlats frågor som tas upp i motionen 1974:435. Med hänsyn
härtill redovisas delar av de sålunda aktuella yttrandena i det följande -i förekommande fall i sammandrag eller med vissa redaktionella ändringar.

Socialstyrelsen påpekar att ökade möjligheter till smärtlindring vid förlossning
kräver inte endast ett inrättande av tillräckligt antal läkartjänster
utan även en utökning av antalet tjänster för barnmorskor och anestesisjuksköterskor.
Härtill kommer, påpekas det vidare, ett utökat behov av
lokaler samt prioritering av anslag till apparatur och laboratorieutrustning
för förbättrad övervakning av mor och barn.

Socialstyrelsen framhåller bl. a. utredningsarbetet om förlossningsvårdens
organisation och den nya läroplanen för utbildning av barnmorskor. Socialstyrelsen
anför i övrigt bl. a. följande.

Ett värdefullt samarbete har - som en grundförutsättning för god smärtlindring
vid förlossning - på många håll etablerats mellan obstetriker, pediater
och anestesiologer. Metoder, som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet
bör användas för smärtlindring vid förlossning, har ingående diskuterats
mellan företrädare för dessa specialiteter. Man avser att inom närmaste
tiden framlägga en framställning av dessa problem även om - enligt
gängse praxis - det ankommer på respektive klinikchefer att avgöra vilka
smärtlindringsmetoder som kan tillämpas på respektive förlossningsavdelning.

Med hänsyn till vad som hemställts i motionen 1974:435 vill socialstyrelsen
framhålla att det vid varje förlossningsenhet även under jourtid
alltid finns tillgång till läkare. Det bör observeras att s. k. epiduralanestesi
kräver omfattande resurser, varför tillgänglig läkarresurs för närvarande ej
medger allmän tillämpning av denna teknik.

Trots stora svårigheter har insatserna för smärtlindring vid förlossning
i avsevärd grad intensifierats på flertalet förlossningsavdelningar i landet.
Stor vikt har inom mödrahälsovårdens ram lagts på psykologiska förberedelser.
Hypnos tillämpas med viss framgång på några förlossningsavdelningar.
Anvisningar i dessa avseenden har redan utfärdats i socialstyrelsens
cirkulär med råd och anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning (MF
nr 69/69). En fullständig tillämpning av vad som här rekommenderas torde
i stort sett kunna leda till att det av riksdagen uttalade målet kan nås.

Bristande personella och ekonomiska resurser har bidragit till att det hittills
icke varit möjligt att fullt infria det av 1971 års riksdag gjorda uttalandet

SoU 1974:38

angående smärtlindring vid förlossning. Sjukvårdshuvudmännen synes
emellertid vid ansökan om medgivande att inrätta nya läkartjänster ha prioriterat
en utbyggnad, men på grund av rådande brist på specialister inom
anestesiologi och kvinnosjukvård har det inte varit möjligt att åstadkomma
en så snabb resursförstärkning som vissa sjukvårdshuvudmän har velat företa.
Bakgrunden härför är att vakanssituationen inom vissa områden inom
landet varit svår, och det är nödvändigt att sjukvårdsinrättningar även utanför
storstadsregionerna kan hålla sina tjänster besatta.

Medicinska fakulteten vid Uppsala universitet anför bl. a. att en av anledningarna
till att riksdagens beslut om rätt till smärtlindring vid förlossning
inte har lett till önskat resultat utan tvivel är bristande kunskaper om olika
smärtlindringsmetoders inverkan på modern och barnet. Det påpekas att
många läkare i ansvarig ställning anser sig sakna tillräckligt vetenskapligt
underlag för en säker bedömning av riskerna i samband med kvalificerade
former av smärtlindring, varigenom de också saknar underlag för en bedömning
av vilka resurser som skall krävas av sjukvårdshuvudmännen för
att reformen praktiskt skall kunna genomföras. Det är, framhålls det, av
avgörande betydelse för resursbehovet vilken av de mera kvalificerade regionala
anestesier som kan komma i fråga som huvudalternativ.

Medicinska fakulteten vid Lunds universitet anför bl. a. att psykoprofylaxmetoden
praktiseras på några förlossningsavdelningar i viss omfattning men
begränsas av att den personal som är utbildad häri är fåtalig. Fakulteten
anför vidare bl. a. att om en täckande utredning om denna metods möjligheter
skall göras bör detta ske i socialstyrelsens regi med en samtidig
undersökning av de möjligheter som finns att också införliva psykologiskt
utbildad personal i en eventuell sådan behandlingsgrupp.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg framhåller bl. a. angelägenheten
av att de obstetriska undervisningsklinikernas kader av specialistkompetenta
läkare förstärks i och för utbildningen av specialister i gynekologi
och obstetrik. Fakulteten anser det inte rimligt att lägga ansvaret
för paracervikalblockad på barnmorskan, då denna metod i sällsynta fall
kan leda till fosterpåverkan och därför kräver kontinuerlig övervakning,
helst med elektronisk metodik.

Medicinska fakulteten vid Umeå universitet framhåller som skäl för att rätt
till smärtlindring under förlossning ännu inte kunnat genomföras bl. a. att
barnet behöver kunna övervakas kontinuerligt, vilket endast kan ske elektroniskt.
Fakulteten anför härom bl. a. följande.

I marknaden finns det ett flertal dylika elektroniska system, vars ändamålsenlighet
varierar, och inköp har också skett till flera förlossningsavdelningar.
Men på många håll saknar man ännu större erfarenhet av undersökningsmetodiken.
Den vid elektronisk övervakning erhållna informationen
är dessutom av synnerligen komplicerad art och behöver objektivt
utvärderas genom särskilt konstruerade datorprogram.

SoU 1974:38

Medicinska fakulteten vid Linköpings högskola anför sammanfattningsvis
bl. a. följande.

Fakulteten kan emellertid icke tillstyrka förslaget att paracervikalblockad,
pudendusblockad och epiduralanestesi snarast införes vid samtliga kvinnokliniker,
då detta rimligen först kan ske efter utökad forskning och produktionskontroll
på ett begränsat antal kliniker och först då adekvata resurser
finns tillgängliga. 1 princip anser fakulteten vidare att det är rimligt att
riksdagen ger Socialstyrelsen direktiv att speciellt ta upp till diskussion smärt -lindringsproblem i samband med organisationen av förlossningsvården i
framtiden och att Socialstyrelsen måtte ge förslag till hur sjukvårdsresurserna
skall prioriteras med skälig hänsyn till kravet på förbättrad obestetrisk
analgesi.

Statens medicinska forskningsråd anför bl. a. följande.

Trots aktiv forskning kring smärtlindring vid förlossning såväl inom som
utom landet föreligger utan tvivel fortfarande behov av ökade kunskaper
om olika smärtlindringsmetoders inverkan på moder och barn, exempelvis
för att utröna vilken personalutbildning och personaltäthet som behövs för
att minimera eller eliminera risker med använda smärtlindringsmetoder.
En av anledningarna till att riksdagens beslut 1971 om rätt till smärtlindring
vid förlossning inte har lett till önskat resultat torde således fortfarande
vara att många läkare i ansvarig ställning anser sig sakna tillräckligt vetenskapligt
underlag för en säker bedömning av riskerna i samband med
kvalificerade former av smärtlindring. De saknar därigenom också underlag
för en bedömning av vilka resurser som skall krävas av sjukvårdshuvudmännen
för att reformen praktiskt skall kunna genomföras. Härvidlag bör
särskilt betonas nödvändigheten av ett ställningstagande till införande av
tekniskt avancerade metoder för övervakning av fostrets reaktioner och
allmänna tillstånd. För att belysa effekten av obstetrisk smärtlindring för
den kliniska vården erfordras brett upplagda vetenskapliga undersökningar
som bl. a. bör innefatta uppföljning av barnens utveckling och hälsa under
längre tid.

Svenska läkaresällskapet framhåller att landets förlossningsavdelningar
fortfarande i stor utsträckning saknar tillräckliga resurser att ge obstetrisk
smärtlindring i önskad omfattning men att metoder för obstetrisk smärtlindring
är väl kända och bör tillämpas i samverkan mellan specialiteterna
obstetrik, pediatrik och anestesiologi.

Läkaresällskapet anför bl. a. att de metoder som skall användas för
obstetrisk smärtlindring gemensamt diskuterats mellan företrädare för
nämnda specialiteter och att resultatet av dessa diskussioner kommer att
tillställas respektive kliniker i landet i form av ett faktaunderlag till vilket,
enligt gängse medicinsk praxis, dock de enskilda klinikcheferna har att ta
ställning och besluta vilka metoder som skall komma till användning på
respektive klinik.

Svenska barnmorske/Örbundet understryker behovet av förbättrad utbildning
för barnmorskorna. Barnmorskeförbundet påpekar att utvecklingen
inom mödra- och förlossningsvården undan för undan vidgat barnmorskor -

SoU 1974:38

nas arbetsfält och att i samband därmed behovet beträffande barnmorskornas
kunnande ökat, medan utvecklingen inom utbildningen inte hållit jämna
steg utan snarare gått i motsatt riktning, nämligen mot en allt kortare utbildning.

Barnmorskeforbundet framhåller bl. a. att anestesiologer inte skall ersätta
barnmorskor samt att det personliga omhändertagandet betyder mycket och
många gånger eliminerar behovet av komplicerade smärtlindringsmetoder.

Barnmorskeforbundet tillstyrker att psykoprofylaxmetoden utreds närmare.

Utskottet

I betänkandet behandlas frågor om rätt för barnmorska att använda vakuumextraktor
(sugklocka) vid förlossningsoperation samt om smärtlindring
vid förlossning.

Räll för barnmorska ali använda vakuumextrator (sugklocka) vid förlossningsoperation Nästan

alla förlossningar äger rum på sjukhus (lasarett eller sjukstugor).

I allmänhet ges förlossningshjälpen av barnmorskor. Läkare har överinseende
över förlossningsvården och ingriper personligen särskilt vid komplikationer.
Som hjälpmedel vid förlossningsoperation har länge använts
tång, med vilken fostret dragits ut. Detta instrument har på senare tid i
allt större utsträckning kommit att ersättas av s. k. vakuumextraktor (sugklocka).
Vid användning av detta instrument anbringas en sugskål på fosterhuvudet.

Enligt 8 § första stycket reglementet (1955:592) för barnmorskor får barnmorska
utföra förlossningsoperation endast i följande fall, nämligen dels
efter uppdrag av läkare, dels i fall där sådant uppdrag inte kan avvaktas.
Barnmorska får dock inte utföra annan förlossningsoperation än sådan som
utförs med händerna eller som avser lågt stående fosterhuvuds utdragning
med tång.

I motionen 1974:31 av herr Börjesson i Falköping (c) påpekas bl. a. att
sugklocka alltmer kommit att ersätta tång som hjälpmedel vid förlossningsoperation,
att barnmorskorna behärskar metoden att använda sugklocka och
att denna metod betecknas som ofarligare än förlossningsoperation med
tång. Motionären begär mot denna bakgrund att 8 § första stycket barnmorskereglementet
ändras, så att barnmorska för rätt att vid förlossningsoperation
använda även sugklocka för utdragning av lågt stående fosterhuvud.

På utskottets begäran har socialstyrelsen, skolöverstyrelsen. Landstingsförbundet,
Svenska läkaresällskapet och Svenska barnmorskeforbundet
avgivit yttranden över motionen. Socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet
tillstyrker att barnmorska får rätt att använda sugklocka, dock endast

SoU 1974:38

i vad avser sluten vård. Övriga remissinstanser tillstyrker eller har inte något
att invända mot motionsyrkandet.

Socialstyrelsen och skolöverstyrelsen har bl. a. påpekat att i barnmorskornas
utbildning ingår undervisning om sugklocka och dess användning. Socialstyrelsen
har vidare påpekat att inom styrelsen för närvarande förslag
bereds om framställning till Kungl. Majit om ändringar i barnmorskereglementet.

Med hänsyn till innehållet i remissyttrandena framstår det som motiverat
att barnmorskereglementet ändras, så att barnmorska får rätt att använda
även sugklocka vid förlossningsoperation. En sådan rätt bör dock - såsom
socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet framhållit - vara begränsad till
att avse sluten förlossningsvård. Vad utskottet sålunda anfört i anledning
av motionen 1974:31 bör ges Kungl. Maj:t till känna.

Åtgärder för smärtlindring vid förlossning

1 motioner till 1971 års riksdag begärdes olika åtgärder i syfte att öka
verksamheten med smärtlindring inom förlossningsvården. Socialutskottet,
som gjorde motionerna till föremål för en omfattande remissbehandling,
behandlade dem i betänkandet SoU 1971:40. Utskottet anförde bl. a. att
smärtlindring vid förlossning var ett rimligt krav som varje kvinna som
så önskade skulle få uppfyllt. Det fanns, påpekade utskottet, inte några
skäl varför inte alla möjligheter skulle tillvaratas för att underlätta för kvinnan
att föda sitt barn. Utskottet tog efter detta principiella ställningstagande

- med anknytning till motionsyrkandena - upp till behandling olika åtgärder
som borde vidtas för att nå nämnda mål. Bland annat framhöll utskottet
behovet av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders
effektivitet och risker för moder och barn, betydelsen av att barnmorskorna
fick undervisning om olika smärtlindringsmetoder och anförtroddes uppgifter
när det gällde att administrera smärtlindrande medel samt angelägenheten
av att de resurser som hade betydelse för att kunna ge smärtlindring
vid förlossning förstärktes vid förlossningsavdelningarna. På framställan av
utskottet gav riksdagen Kungl. Maj:t till känna vad utskottet anfört om
ökade möjligheter till smärtlindring vid förlossning.

De metoder för smärtlindring som särskilt framhållits i diskussionen om
smärtlindring vid förlossning är pudendusblockaden, som avser bedövning
av en nerv i bäckenbotten, paracervikalblockaden, som avser bedövning
av området omkring livmoderhalsen, samt epiduralanestesin (ryggbedövning).
Pudendusblockaden får läggas av barnmorska. Paracervikalblockaden
och epiduralanestesin är de mest effektiva men samtidigt mest avancerade
metoderna och kräver medverkan av läkare. Närmare uppgifter om de nu
nämnda och andra metoder för smärtlindring vid förlossning lämnades i
betänkandet SoU 1971:40.

I motionen 1974:435 av fru Lantz m. fl. (vpk) erinras om det principiella

SoU 1974:38

ställningstagandet av riksdagen år 1971 i fråga om smärtlindring vid förlossning.
Motionärerna påpekar att smärtlindring inte tillämpas, trots att
förlossningssituationen för många kvinnor upplevs som mycket svår. Motionärerna
påpekar vidare bl. a. att läkare finns tillgängliga på förlossningsavdelningarna
endast under dagtid, trots att ett stort antal förlossningar inträffar
under natten och de tidiga morgontimmarna. Motionärerna förordar
att läkare med adekvat utbildning skall finnas tillgängliga vid kvinnoklinikerna
dygnet runt, att tills detta är uppnått barnmorskornas utbildning
förbättras, så att de kan klara de metoder som leder till effektiv smärtlindring
vid förlossning, att paracervikalblockad, pudendusblockad och epiduralanestesi
införs vid samtliga kvinnokliniker, att psykoprofylaxmetoden närmare
utreds samt att socialstyrelsen ges direktiv om hur riksdagens ställningstagande
år 1971 till frågan om smärtlindring vid förlossning bör följas upp.

Kungl. Majit överlämnade riksdagens skrivelse (1971:272) i nämnda ärende
till socialstyrelsen för beaktande i vad den berörde socialstyrelsens verksamhetsområde.
Riksdagens ställningstagande rörande smärtlindring vid
förlossning ingick därefter bland de bakgrundsfakta som föranledde socialstyrelsen
att under år 1972 påbörja ett utredningsarbete om förlossningsvårdens
organisation och struktur. Arbetet avslutades år 1973, då det redovisades
i betänkandet Förlossningsvårdens organisation (Socialstyrelsen
redovisar nr 35). I betänkandet anges som önskvärt att förlossningsvården
till övervägande del bedrivs vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett),
vilka förutsätts skola ha ständig beredskap med läkare inom
specialiteterna anestesiologi (vetenskapen om bedövningsmetoderna), pediatrik
(barnaålderns invärtes sjukdomar) samt gynekologi och obstetrik
(kvinnosjukdomar och förlossningar). I betänkandet ägnas ett särskilt avsnitt
åt smärtlindring vid förlossning. Där framhålls bl. a. att på flera sjukhusanslutna
mödravårdscentraler försöksverksamhet pågår med psykoprofylax
enligt Lamaze, i vilken metod bl. a. vissa andningsövningar ingår ( se ovan
s. 10 och 12). I betänkandet anförs vidare bl. a. att med hänsyn till de resurser
som krävs för paracervikal- och epiduralblockad dessa smärtlindringsmetoder
knappast torde komma att tillhandahållas annat än vid region- och
länssjukhus. Betänkandet, som varit föremål för remissbehandling, skall
jämte remissvaren utgöra underlag för ställningstagande av socialstyrelsen
till frågan om förlossningsvårdens framtida organisation.

Kungl. Maj:t beslutade vidare med anledning av riksdagens beslut år
1971 att uppdra åt skolöverstyrelsen att efter samråd med socialstyrelsen
vidta erforderliga åtgärder för att tillgodose behovet av ökad kunskap om
metoder för smärtlindring vid förlossning och kunnighet i tillämpningen
därav i vidareutbildningen av sjuksköterskor/sjukskötare inom obstetrisk
och gynekologisk vård, dvs. i utbildningen av barnmorskor. Detta uppdrag
ledde till ett utredningsarbete som resulterat i att läroplanen för utbildningen
av barnmorskor reviderats fr. o. m. den 1 juli 1973. Härvid har momenten
smärtlindring och psykoprofylax fått ökat utrymme.

Socialutskottet vill erinra om att antalet läkare under åren 1973-1977

SoU 1974:38

beräknas öka från omkring 13 000 till mer än 18 000 och att antalet yrkesverksamma
läkare torde komma att överstiga 23 000 år 1985. Sjukvårdshuvudmännens
planer beträffande utvecklingen under åren 1972-1978
innebär att antalet läkare inom verksamhetsområdet gynekologi och obstetrik
skall öka från ca 435 till ca 560 och inom verksamhetsområdet anestesiologi
från ca 390 till ca 555. Det kan således förutses att möjligheterna
för medverkan av läkare inom förlossningsvården och för anestesiologisk
service inom detta vårdområde kommer att kraftigt förbättras.

När det gäller kvinnornas förberedelse för förlossningen finns skäl att
framhålla att på flera sjukhusanslutna mödravårdscentraler i landet försöksverksamhet
med psykoprofylax pågår. Det finns i detta sammanhang även
anledning framhålla mödraundervisning som bedrivs inom mödra- och barnhälsovården
och att undervisningen syftar till att underlätta förlossningen.
Inom mödra- och barnhälsovården bedrivs även mödragymnastik vari ingår
bl. a. övningar i andningsteknik och avslappning. Omfattningen av mödragymnastiken
kan belysas med att av ca 117 900 mödrar som år 1972 var
anslutna till mödra- och barnhälsovården ca 44 150 deltog i mödragymnastik.

Ett problem när det gäller användning av de mest avancerade metoderna
för smärtlindring vid förlossning - paracervikalblockaden och epiduralanestesin
- är att många läkare i ansvarig ställning anser sig sakna tillräckligt
vetenskapligt underlag för en säker bedömning av riskerna vid dessa metoder.
Detta har bl. a. inneburit att de inte kunnat bedöma vilka resurser,
som ett införande av metoderna kräver. Problemet framkom i remissyttranden
till 1971 års ärende och har även påpekats i remissyttranden som
utbildningsutskottet inhämtat över en i år väckt motion som syftar till ökad
forskning om smärtlindring vid förlossning. Utbildningsutskottet har i sitt
av riksdagen godkända betänkande i ärendet (UbU 1974:34) redovisat forskning
som bedrivs om smärtlindring vid förlossning.

I det föregående har utskottet redovisat en rad förslag som framförts
och åtgärder som vidtagits i syfte att förbättra möjligheterna till smärtlindring
vid förlossning. Utskottet vill understryka angelägenheten av att fortsatta
insatser görs på området, så att varje kvinna som så önskar skall kunna
fö den hjälp i angivna hänseende som riksdagen år 1971 uttalade sig för.
Mot bakgrund av vad utskottet i det föregående redovisat kan utskottet

SoU 1974:38

emellertid inte finna att det nu är erforderligt med något ytterligare initiativ
av riksdagen i frågan. Utskottet anser därför att motionen 1974:435 inte
påkallar någon riksdagens åtgärd.

Utskottet hemställer

1. beträffande rätt för barnmorska att använda sugklocka vid förlossningsoperation
att riksdagen i anledning av motionen
1974:31 ger Kungl. Maj:t till känna vad utskottet anfört,

2. beträffande åtgärder för smärtlindring vid förlossning att riksdagen
avslår motionen 1974:435.

Stockholm den 26 november 1974

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Näivarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s). Gustavsson i Alvesta (c), Carlshamre
(m), Larsson i Öskevik (c), fru Skantz (s), herrar Andreasson i Östra
Ljungby* (c), Nordberg (s). Åkerlind (m), Nilsson i Växjö (s), fröken Andersson
(c), fru Marklund (vpk), fru Lagergren (s), herr Alftin (s), fru Swartz
(fp) och fru Ohlin* (s).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

Reservation

beträffande åtgärder för smärtlindring vid förlossning (punkt 2 i hemställan)
av fru Marklund (vpk) och fru Swartz (fp) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 19 med "Socialutskottet
vill” och slutar på s. 21 med ”riksdagens åtgärd” bort ha följande
lydelse:

Genom socialstyrelsens utredningsarbete om förlossningsvårdens organisation
har bl. a. klarlagts vad som krävs för förverkligande av det av 1971
års riksdag uttalade målet att varje kvinna, som önskar det, skall kunna
(1 smärtlindring vid förlossning. All kraft bör nu sättas in av de centrala
myndigheterna och av sjukvårdshuvudmännen på insatser för att detta mål
skall kunna nås så snart som möjligt. Vid organiserandet av förlossningsvården
bör beaktas angelägenheten av att det, förde kvinnor - särskilt i glesbygder-som
inte kan förutses få förlossningsvård med de mest kvalificerade
metoderna för smärtlindring nära hemorten, finns möjlighet att i stället få en
mindre specialiserad men dock närbelägen förlossningsvård.

SoU 1974:38

Antalet läkare beräknas komma att under åren 1973-1977 öka från omkring
13 000 till mer än 18 000 och antalet yrkesverksamma läkare beräknas
komma att överstiga 23000 år 1985. Denna utökning av läkarkåren bör
ge möjlighet att fördela läkarna så att förlossningsvårdens behov av medverkan
av läkare och behov av anestesiologisk service kan tillgodoses inom
en nära framtid.

Genom skolöverstyrelsens åtgärder beträffande utbildningen av barnmorskor
bör förutsättningar ha skapats för att anförtro dem vidgade uppgifter
när det gäller smärtlindring vid förlossning. Det är angeläget att dessa möjligheter
tillvaratas, inte minst så länge behovet av läkarmedverkan i förlossningsvården
inte tillgodosetts.

I vissa remissyttranden över en i år väckt motion som syftar till ökad
forskning om smärtlindring vid förlossning - i vilket ärende utbildningsutskottet
nyligen avgivit betänkandet UbU 1974:34 - har påpekats att många
läkare i ansvarig ställning anser sig sakna tillräckligt vetenskapligt underlag
för en säker bedömning av riskerna vid de mest avancerade metoderna
forsmärtlindringvid förlossning-paracervikalblockaden och epiduralanestesin.
Detta har bl. a. inneburit att dessa läkare inte kunnat bedöma vilka resurser
som ett införande av metoderna kräver. Utskottet vill mot denna
bakgrund understryka angelägenheten av att forskningen och utvecklingsarbetet
beträffande metoder för smärtlindring vid förlossning erhåller tillräckligt
stöd. Utskottet vill i detta sammanhang framhålla betydelsen av
att även sådana metoder som går ut på att förbereda kvinnorna för förlossningen
utvecklas och främjas, såsom den i motionen omnämnda psykoprofylaxmetoden.
Mödra- och förlossningsvården bör kunna erbjuda kvinnorna
möjligheter att välja bland olika metoder för smärtlindring vid förlossning.

Vad utskottet sålunda anfört i anledning av motionen 1974:435 bör ges
Kungl. Maj:t till känna.

dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:

2. beträffande åtgärder för smärtlindring vid förlossning att riksdagen
i anledning av motionen 1974:435 ger Kungl. Maj:t till
känna vad utskottet anfört.

GOTAB 74 8215 S Stockholm 1974