Socialutskottets betänkande nr 35 år 1974 SoU 1974:35

Nr 35

Socialutskottets betänkande i anledning av motioner angående vissa
åtgärder mot överförskrivning av läkemedel m. m.

Motionerna

1) I motionen 1974:419 av fru Anér(fp) hemställs att riksdagen hos Kungl.
Maj:t begär att socialstyrelsen uppmanas vidta i motionen angivna åtgärder
mot överdriven förskrivning av lugnande och sömngivande läkemedel.

2) I motionen 1974:426 av herrGlimnér(c)och fru Karlsson (c) hemställs
att riksdagen hos Kungl. Maj:t begär att reglerna för utfärdande av recept
bör ändras så att alla recept skall skrivas på maskin.

3) I motionen 1974:1315 av fröken Andersson m. fl. (c) hemställs att riksdagen
beslutar att hos Kungl. Maj:t anhålla om en utredning för utarbetande
av enhetligare medicineringsanvisningar vid både den slutna och öppna sjukvården
i syfte att öka läkemedelssäkerheten och ytterligare eliminera onödiga
biverkningar.

4) 1 motionen 1974:1340 av herrar Sundkvist (c) och Karlsson i Mariefred
(c) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om utredning av kontrollåtgärder
mot medicinmissbruk enligt i motionen förordat system.

Vissa författningsbestämmelser

Den s. k. 15 -kronorsreformen

Efter beslut av 1967 års riksdag (prop. 1967:135, 2LU 58) trädde den
1 januari 1968 nya regler i kraft beträffande läkemedelsförmånerna. De nya
reglerna, som fortfarande gäller, syftar till förbättringar av förmånerna för
personer som har stora utgifter för av läkare ordinerad medicin. Förutom
en utvidgning av förteckningen över kostnadsfria läkemedel ändrades reglerna
för rabatteringen av övriga läkemedel (den s. k. 15-kronorsreformen).
Dessa regler innebär följande. Karensbeloppet är knutet till alla vid ett expeditionstillfälle
inköpta, samtidigt förskrivna läkemedel och således inte
till varje läkemedelspost för sig. Karensbeloppet är fem kronor. Priset närmast
ovanför karensbeloppet rabatteras till 50 procent. Den del av priset
som ligger över 25 kr. rabatteras helt. Detta innebär att den enskildes utgift
för medicin på recept vid varje expeditionstillfälle kan uppgå till högst 15
kr.

I Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 35

SoU 1974:35

Receptkungörelsen m. m.

År 1972 ratificerade Sverige den år 1971 i Wien antagna konventionen
om psykotropa ämnen. Konventionen omfattar hallucinogener, centralstimulerande
medel samt sömnmedel och lugnande medel. Som ett led i förberedelsearbetet
för den svenska ratificeringen utfärdades bestämmelser som
innebar att fr. o. m. den 1 juli 1972 samtliga ämnen som upptas i konventionen
anses som narkotika i vårt land. Med giltighet fr. o. m. den 1
oktober i år har sådana ändringar i bestämmelserna vidtagits att ytterligare
ett antal sömnmedel och lugnande medel utgör narkotika (MF 1974:67).
Detta innebär att numera så gott som samtliga under grupp 11 a - hypnotika,
sedativa och ataraktika - i apotekens läkemedelsregister upptagna läkemedel
är föremål för narkotikakontroll. Det är emellertid att märka att sömnmedel
och lugnande medel, som utgör narkotika, hänförs till grupp IV och V
i socialstyrelsens narkotikaförteckning, vilket innebär att medlen är utsatta
för kontroll i huvudsak i handels- och tillverkningsledet. Den mycket omfattande
narkotikakontrollen avser medel, som upptas i förteckningen I—lil
i narkotikaförteckningen. I förteckning II upptas bl. a. morfinpreparat och
andra vanligen förekommande läkemedel än sömnmedel och lugnande medel.

I receptkungörelsen (MF 1965:100, ändrade 1971:13 och 1972:33) finns
särskilda bestämmelser om förskrivning av narkotika. För läkemedel, som
upptagits i förteckningarna IV och V (sömnmedel och lugnande medel i
narkotikaförteckningen) gäller följande bestämmelser, nämligen att förordnande
skall ske med största försiktighet (4 § 3.), att medlen ej för förordnas
för person, som ej är känd för den ordinerande, utan att vederbörandes
identitet styrkts på ett betryggande sätt (4 §3.), att förordnande per telefon
får ske endast i trängande fall (4 § 3.), att receptblankett, varå läkemedels
namn är tryckt, inte får användas (5 § 1.), ali mängden skall anges med
siffror och bokstäver (5 §4.), au vid telefonrecept apoteket får underlåta
att kontrollera receptutfärdarens identitet endast om identiteten är uppenbar
(6 5 2.). Beträffande sömnmedel och lugnande medel som utgör narkotika
gäller däremot inte vissa andra bestämmelser om förskrivning av narkotika.
Således finns det inte något förbud mot iteration (förnyat utlämnande, 5 § 9.),
ingen särskild begränsning i fråga om beredningsform och förordnad mängd
vid telefonordination (4 § 3.) och inte förbud mot att ta upp annat läkemedel
på receptet (5 § 1.).

Här må vidare - med hänsyn till innehållet i motionen 1972:426 - nämnas
att i 5 5 2. receptkungörelsen stadgas att recept skall avfattas tydligt och
utan sådana förkortningar eller ändringar, som kan föranleda tveksamhet
rörande dess rätta tolkning.

SoU 1974:35

Visst utvecklingsarbete

Prov med terminaler på apotek

Frågan om en receptregistrering av i varje fall recept upptagande narkotika
har under senare år aktualiserats i olika sammanhang. Utskottet redovisar
i det följande ett av datainspektionen den 14 i denna månad avgjort ärende
i anledning av en av styrelsen för Apoteksbolaget AB gjord ansökan, dagtecknad
den 5 juni 1974, angående prov med terminaler på apotek. Ansökningshandlingarna
har kompletterats senast genom en skrivelse som inkom
den 11 september 1974 till datainspektionen. Inledningsvis må återges
följande från styrelsens ansökan.

Till grund för den omorganisation av apoteksväsendet, som ledde till
Apoteksbolagets bildande och som beslöts av 1970 års riksdag (prop. 1970:74
SU 98, 2LU 37, rskr. 223, 234), låg läkemedelsförsörjningsutredningens betänkande
Läkemedelsförsörjning i samverkan (SOU 1969:46). I en bilaga
till betänkandet presenterades en studie kallad Nytt system för expediering
och registrering av recept. Ett införande av systemet bedömdes av utredningen
inrymma möjligheter till personalbesparingar och andra kostnadsreduktioner
på apoteken. Det skulle vidare ge Apoteksbolaget möjlighet
att tillhandahålla tillverkare och andra leverantörer ett underlag, som kunde
förutses minimera kostnaderna för orderbehandling, varuhantering, transport
och lagerinventering. Systemet skulle också möjliggöra en detaljerad
konsumtionsstatistik, som i sin tur kunde bidra till ett rationellare utnyttjandeav
läkemedelsbehandlingens möjligheter. I prop. 1970:74 (s. 93) anförde
föredragande departementschefen att Apoteksbolaget snarast möjligt borde
ta modern datateknik i sin tjänst för att effektivisera verksamheten.
Vidkommande frågan att utnyttja bolagets datamaterial i sjukvårdens tjänst
borde bolaget samråda med bl. a. socialstyrelsen och Spri. Departementschefen
erinrade om att narkomanvårdskommittén i sitt slutbetänkande SOU
1969:52 upprepat kravet på att en allmän receptregistrering skulle komma
till stånd och att - om en generell registrering inte infördes - kommittén
yrkade på att registrering i varje fall gjordes av alla recept upptagande narkotika
och s. k. psykotropa medel. Vad departementschefen uttalat om databehandling
inom Apoteksbolaget föranledde ingen erinran av riksdagen.

Därefter har utredningar gjorts, som även innefattar försöksverksamhet
i laboratorieskala. Utredningarna har klart givit vid handen att betydande
fördelar kan förväntas, om databehandling via terminaler kan ske på apoteken.
Styrelsen har emellertid ansett det nödvändigt att försök görs under
helt realistiska betingelser, innan slutgiltig ställning tas till den betydande
investering det här är fråga om.

Det primära syftet med eventuell databehandling av recept på apoteken
är att effektivisera verksamheten och om möjligt ytterligare öka säkerheten.
Sekundärt är syftet att 11 till stånd en fortlöpande produktion av statistik
över läkemedelsförbrukningens art och omfattning. Enligt avtalet med staten
(9 J) åligger det bolaget att verka för att en sådan äger rum.

Provet skall omfatta tio apotek, flertalet i Stockholmsområdet, och beräknas
pågå omkring sex månader vid varje apotek. Nuvarande etikettskrivning
och taxering, varmed menas prissättning, ersätts av registrering av re -

SoU 1974:35

ceptdata på för ändamålet särskilt utformad terminal, som finns uppställd
vid de i provet deltagande apoteken. Den registrerade informationen skall

via telenätet överföras från apoteksterminalerna till Apoteksbolagets centrala
dator.

Följande terminalrutiner skall förekomma, nämligen taxering, etikettutskrift,
användaranvisningar, doskontroll, kontroll av receptutfärdares behörighet.

Receptdata, som registrerats via terminalen, lagras för periodiska bearbetningar
i Apoteksbolagets centrala dator. Följande periodiska bearbetningar
skall ingå i provet, nämligen fakturering av riksförsäkringsverket och
andra kreditkunder utom sjukhus, kontrolläkemedelsbokföring, receptstatistik,
utbetalning av läkararvoden för inringning av recept.

I sin ansökan har Apoteksbolaget anfört att provet skall komplettera bolagets
beslutsunderlag vid en bedömning av de ekonomiska och tekniska
förutsättningarna för att allmänt införa dataterminaler vid apoteken. Bolaget
har också angivit att det därvid även torde fl bedömas om systemet skall
inrymma möjlighet till individuell registrering av enskilda personers läkemedelsförvärv Här

må anmärkas att begreppet kontrolläkemedel omfattar bl. a. vissa
narkotikapreparat.

Datainspektionen anför under rubriken Datainspektionens överväganden
bl. a. följande.

Enligt 3 § datalagen (1973:289) skall datainspektionen meddela tillstånd
till inrättande och förande av personregister, om det saknas anledning anta
att, med iakttagande av de föreskrifter som meddelas enligt 5 och 6 §§,
otillbörligt intrång i registrerads personliga integritet skall uppkomma.

Vid bedömandet av om otillbörligt intrång kan uppkomma skall särskilt
beaktas arten och mängden av de personuppgifter som skall ingå i registret
samt den inställning till registret som föreligger eller kan antagas föreligga
hos dem som kan komma att registreras.

Enligt 2 § lagen (1970:767) om tystnadsplikt för apotekspersonal får den
som tillhör eller tillhört apotekspersonalen ej obehörigen yppa vad han i
sin verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel erfarit om enskilds personliga
förhållanden.

Provet kommer att innebära att personregister inrättas beträffande såväl
receptutfärdare som patienter. Enligt vad Apoteksbolaget uppgivit i sin ansökan
den 5 juni 1974 kommer provet emellertid att innebära registrering
av uppgifter som entydigt kan hänföras till viss person endast såvitt angår
receptutfardare.

Följande uppgifter av intresse kommer att registreras beträffande receptutfärdare -

utfärdarkategori (läkare, tandläkare, veterinär)

- personnummer

- namn

- tjänsteadress (gata, postnr, län, kommun)

- postgiro

- hemadress (gata, postnr, län, kommun)

SoU 1974:35

- dödsfall, datum

- spärrlista

- förskrivning av kontrolläkemedel.

Datainspektionen har i ärendet inhämtat yttrande från Sveriges Läkarförbund
och socialstyrelsen.

I yttrande den 15 augusti 1974 anför Läkarförbundet att någon tillräcklig
försäkran ej erhållits om garantier för patienternas integritetsskydd och läkarens
handlingsfrihet i fråga om val av läkemedel. Förbundet framhåller
också att det synes angeläget att datainspektionen i föreskrifter för verksamheten
klart fastslår att registrering av uppgifter om patienter från recepten
under inga omständigheter får förekomma. I kompletterande yttrande den
19 september 1974 anför förbundet bl. a. att det är väsentligt att ”garantier
skapas för att i dator lagrade uppgifter inte får innehålla material som är
hänförbart till läkemedelsförskrivningar utfärdade för viss patient eller viss
recept utfärdare”.

Socialstyrelsen tillstyrker att försöksverksamheten får genomföras och uttalar
därvid bl. a. att styrelsen finner syftet med försöksverksamheten befogat
och att registreringen av uppgifterna om läkare inte kommer att omfatta
något annat än vad socialstyrelsen i sin tillsynsverksamhet fordrar in från
apoteken.

Datainspektionen anser att det beträffande granskningen av förskrivningen
av kontrolläkemedel under provverksamheten inte innebär någon från
integritetssynpunkt avgörande skillnad att Apoteksbolaget - som har skyldighet
att på anfordran lämna socialstyrelsen och respektive länsläkare uppgifter
i förevarande hänseende - fullgör en del av denna uppgiftsskyldighet
genom datoranvändning i stället för genom användning av nuvarande manuella
rutiner.

Beträffanade patientuppgifterna har Apoteksbolaget i sin ansökan uppgivit
att endast födelsedata (år, månad, dag) och namn skall registreras. Detta
innebär, framhålls det, att något entydigt sökbegrepp rörande patienterna
inte registreras. Apoteksbolaget har också uppgivit att det inte finns några
planer på att under provet använda lagrade ofullständiga personuppgifter
till uppföljning av enskild patient.

Datainspektionen fastslår att den sålunda avsedda registreringen av patientuppgifter
uppenbarligen innebär att ett personregister i datalagens mening
inrättas, även om de patientuppgifter som kan hänföras till viss person

- enligt vad Apoteksbolaget efter underhandskontakter med datainspektionen
anför i skrivelsen den 11 september 1974 - endast kommer att sparas
i systemet under begränsad tid.

Datainspektionen tar härefter upp till behandling frågan om underrättelse
till den registrerade enligt 10 § datalagen. Därvid anförs bl. a. att Apoteksbolaget
anmält att personuppgifterna rörande patienterna inte kommer att
sparas i systemet längre tid än en månad och att upplysning om innehållet
i patientuppgift därför endast kan lämnas beträffande den som registrerats
i systemet under den senaste månaden.

Datainspektionens beslut innebär att Apoteksbolaget får tillstånd enligt 3 §
datalagen att t. o. m. den 30 september 1975 bedriva den provverksamhet
med terminaler på apotek som beskrivits i bolagets ansökan med därtill
hörande kompletteringar och bilagor. Datainspektionen meddelade i beslutet
vissa föreskrifter rörande registret. Slutligen anfördes i beslutet följande.

SoU 1974:35

Datainspektionen erinrar om att införandet av det riksomfattande datasystem
för apoteken, varom Apoteksbolaget uppgivit att beslut skall fattas
sedan provverksamheten utvärderats, förutsätter tillstånd av datainspektionen
efter särskild ansökan härom. Datainspektionen erinrar för sådant fall
också om möjligheten och lämpligheten av att Apoteksbolaget inger ansökan
om s. k. principtillstånd. Denna bör inges i god tid före den tidpunkt då
eventuella upphandlingsbeslut senast måste fattas. Särskilt angeläget är det
att principtillstånd söks i god tid i den mån individuell registrering av enskilda
personers läkemedelsförvärv övervägs.

Med viss upprepning av vad som ovan sagts må tilläggas följande. För
närvarande förvaras på apoteken recept avseende kontrolläkemedel per utfärdare.
Därigenom möjliggörs den granskning som länsläkare årligen skall

företag i fråga om apoteks försäljning och redovisning av bl. a. narkotika
(MF 1971:15). Socialstyrelsen äger också rätt att infordra viss läkares förskrivning
av kontrolläkemedel. I det terminalsystem som den redovisade
provverksamheten av Apoteksbolaget avser har motsvarande kontrollmöjligheter
skapats. Länsläkare skall således i samband med visitation av apotek
kunna erhålla datalista över förskrivning av kontrolläkemedel per utfärdare.
Vidare skall socialstyrelsen ha möjlighet att för enskild läkare erhålla uppgift
om dennes förskrivning av kontrolläkemedel totalt på apoteken i provgruppen.

Enligt vad utskottet inhämtat är det möjligt att utan ändring av systemet
bygga ut kontrollmöjligheten såvitt avser viss läkares, tandläkares eller veterinärs
förskrivning av narkotika och andra kontrolläkemedel till att avse
även andra läkemedelsgrupper, exempelvis sömnmedel och lugnande medel.

Dosdispensering m. m.

För närvarande pågår en utredning som Apoteksbolaget AB startade år
1972 angående s. k. dosdispensering från apoteken. Beträffande bakgrunden
till utredningen anfördes i en redovisning inför den farmacevtiska årskongressen
1973 bl. a. följande (se Svensk Farmacevtisk Tidskrift 1973:17).

Det är ett välkänt faktum att patienter i öppen vård, särskilt kanske då
äldre, inte på ett tillfredsställande sätt följer läkarnas doseringsanvisningar
beträffande utskrivna läkemedel. På ålderdomshem och liknande institutioner
tar vidare dispensering av läkemedel bort en stor del av den tid
som personalen i stället kunde använda till att vårda patienterna.

Mot den bakgrunden skulle man kanske närmast tänka sig att apoteken
tog över något av denna dispenseringsbörda. Så har i viss utsträckning skett.
På ca 40 apotek i landet förekommer i dag dosdispensering av läkemedel,
främst till pensionärshem, men även till enstaka enskilda patienter. Principen
här är att patientens dagsbehov av läkemedel delas upp i fyra separata doser
och intagningstillfällen. Detta förfarande medger en mer korrekt medicinering,
och personal på pensionärshem och liknande kan ägna mer tid åt
andra viktiga vårduppgifter.

SoU 1974:35

Arbetet med att iordningställa dessa dosenheter har utförts av apotek,
och dosenheter har därefter levererats till ålderdoms- och pensionärshemmen.

Den ovan nämnda utredningen består av en projektgrupp och en referensgrupp.
Syftet med utredningen är att den skall dels inventera och värdera
nuvarande system och föreslå förbättringar och ta fram nya hjälpmedel,
dels föreslå enhetliga arbets- och debiteringsrutiner.

De system som hitintills använts på området är i huvudsak fyra.
Vid ett av dessa system används Dosetten, som nämns i motionen 1974:1315
och som finns i två olika typer.

Utredningsarbetet har bl. a. inriktats på att kostnadsberäkningarna för varje
system skall tas fram och att detaljerade studier av arbetsrutinerna för
systemen görs. Ett utvecklingsarbete pågår vidare för att få fram ett bra
system, lämpat för både öppen- och institutionsvård.

Enligt vad utskottet inhämtat befinner sig utredningsarbetet i sitt slutskede.

Slutligen bör i detta sammanhang nämnas att socialstyrelsen den 18 september
i år utfärdat ny kungörelse angående läkemedelsförsörjningen vid
sjukvårdsinrättningarna (MF 1974:83).

Försök med personliga läkemedelsförteckningar

I motionen 1974:1340 förordas att försök med läkar- och medicinböcker
skall inledas. Enligt motionärerna skulle varje sjukförsäkrad person tilldelas
en bok, som ovillkorligen måste medföras vid läkarbesök, där utskrivning
av läkemedel är aktuell. Genom anteckningar av läkaren i en sådan bok
om tidpunkt och innehåll i varje läkemedelsförskrivning skulle vid påföljande
läkarbesök vederbörande läkare kunna kontrollera om patienten nyligen
fått tillgång till läkemedel som inte bör kombineras med läkemedel
som läkaren avser att ordinera.

Utskottet har beträffande den i motionen aktualiserade frågan inhämtat
följande. Sedan frågan aktualiserats hos Apoteksbolaget AB av socialstyrelsens
läkemedelsavdelning, har Apoteksbolaget beslutat sätta i gång ett
försök med personliga läkemedelsförteckningar. Försöket har startat den
30 september i år i en mellansvensk stad och är avsett att pågå i ett år.
En utvärdering av försöket kommer därefter att ske genom att de personer
som använt personliga läkemedelsförteckningar intervjuas om sina erfarenheter
av försöket.

Åtgärder av socialstyrelsen m. m.

Våren 1972 inledde socialstyrelsen en kampanj mot överförbrukning av
sedativa (lugnande medel), hypnotika (sömnmedel) och ataraktika (lugnande
medel vid ångesttillstånd). Socialstyrelsen gick ut med information till läkarkåren
genom ett särskilt cirkulär samt en artikelserie i Läkartidningen.

SoU 1974:35

Samtidigt informerades allmänheten genom en broschyr ”Sömnmedel och
lugnande medel”, som utgavs av socialstyrelsens hälsovårdsupplysningsdelegation
i samband med Apoteksbolaget AB.

I nämnda cirkulär (MF 1972:7) anförs inledningsvis att de flesta sedativa
och hypnotika i större eller mindre grad är beroendeframkallande. Styrelsen
hänvisar till att den snabbt ökande konsumtionen och missbruket av hypnotika,
sedativa och ataraktika i de flesta länder av Världshälsoorganisationen
och Förenta nationernas narkotikakommission bedömts som en fara
såväl för den enskilde individen som för folkhälsan i världen. På det internationella
planet har denna bedömning medfört krav på ökade kontrollåtgärder.
I det följande hänvisas till den år 1971 antagna konventionen om
psykotropa ämnen, som är avsedda att förebygga och bekämpa överkonsumtion
och missbruk. Det framhålls att Sverige undertecknat konventionen
och att konventionen kommer att medföra ökade förpliktelser för de hälsovårdande
myndigheterna. I det följande anför socialstyrelsen.

I Sverige såldes 1970 över 400 miljoner tabletter innehållande hypnotika,
sedativa och ataraktika, vilket motsvarar ca 70 tabletter per invånare över
14 år. Förbrukningen måste anses hög och motivera ökad restriktivitet vid
förskrivning av dessa medel för att förhindra missbruk av dem. Ett klart
missbruk och beroende av sömnmedel och nervlugnande medel har varit
känt sedan länge i vårt land men kommit att skymmas av andra, mer uppenbara
missbruksformer. Missbruket är mest utbrett bland medelålders och
äldre personer och har delvis andra sociala karakteristika än de traditionella
narkomanierna, men kan utvecklas till minst lika allvarliga tillstånd. Patienterna
har nästan uteslutande erhållit medlen på recept utskrivna av läkare.
Missbrukets omfattning är ännu inte tillfredsställande kartlagt.

Enligt 4 s 3 medicinalstyrelsens kungörelse den 15 november 1965 (MF
nr 100) angående förordnande och utlämnande av läkemedel från apotek
m. m. (receptkungörelsen), skall förordnande av narkotiskt läkemedel (narkotika)
eller annat läkemedel, som innebär risk för beroende, ske med största försiktighet.
Dessutom föreskrivs att narkotika ej för förordnas till person som
ej är känd för den ordinerande läkaren, utan att vederbörandes identitet
styrkts på ett betryggande sätt. Denna regel bör också tillämpas i fråga om
hypnotika, sedativa och ataraktika. Tillgänglig information ger emellertid vid
handen att en icke ringa del av missbrukarna för sina preparat genom telefonordinationer
enbart efter ett telefonsamtal med läkaren. Förfarandet
ger ej betryggande säkerhet vad beträffar kontroll av patientens identitet.

Med anledning av ovanstående rekommenderar socialstyrelsen följande
riktlinjer vid förskrivning av hypnotika, sedativa och ataraktika.

1. Den förskrivna mängden vid varje tillfälle måste stå i rimlig proportion
till det förutsedda behovet,och onödigt stora förpackningar Hrej förskrivas.
Särskild försiktighet bör iakttas vid misstänkt alkohol- eller läkemedelsmissbruk.

2. Vid iterering bör fastställt tidsintervall mellan expedieringarna anges
på receptet, om inte särskilda skäl föreligger, som talar emot ett sådant
förfarande.

3. Telefonordination bör ske endast om speciella skäl härför föreligger
och endast när den ordinerande läkaren äger god kännedom om patienten.

Socialstyrelsen förväntar sig läkarkårens medverkan till att motverka miss -

SoU 1974:35

bruket av hypnotika, sedativa och aiaraktika och förhindra ytterligare spridning
av detsamma.

Sedan det sålunda redovisade cirkuläret utkommit, har vid flera tillfällen
författningsändringar gjorts som medfört att reglerna för förskrivning av
vissa hypnotika och sedativa blivit strängare.

Det ankommer på socialstyrelsens läkemedelsavdelning att följa förskrivning
och konsumtion av läkemedel samt att vid behov vidta åtgärder för
att rätta till missförhållanden såväl i det enskilda fallet som generellt, t. ex.
genom meddelanden och informationsskrifter till läkarkåren. I en nyligen
publicerad artikel (Socialnytt 1974:4) har den tidigare byråchefen vid registreringsbyrån
inom läkemedelsavdelningen redovisat vissa erfarenheter,
som under den treårsperiod som förflutit sedan tillkomsten av läkemedelsavdelningen
1971 gjorts beträffande förskrivning av läkemedel, möjligheterna
att följa denna och att på ett lämpligt sätt komma till rätta med eventuella
missförhållanden. Av artikeln framgår bl. a. följande. Tillgänglig försäljningsstatistik
visar att efter 15-kronorsreformen fler och/eller större
mängder läkemedel skrivs ut än tidigare men att det inte är känt i vilken
utsträckning ökningen är medicinskt motiverad och i vilken utsträckning
överförskrivning föreligger. En analys av försäljningsstatistiken visar bl. a.
att uppmaningar, som lämnats i de ovan angivna artiklarna, om förskrivning
i vissa situationer av andra medel än barbiturater (modersubstans till de
liesta sömnmedel) och bensodiazepiner (avspännande medel) syntes ha följts.

Läkemedelsavdelningen granskar fortlöpande läkemedelsrecept. Dessa erhålles
bl. a. genom direkta uttag av verifikationer från apoteken och allmänna
läkemedelsbyrån, genom att byråns läkemedelsinspektörer vid sina visitationer
av apoteken gör en kontroll av läkemedelsförskrivningar och därvid
finner det motiverat med en närmare undersökning av vissa förskrivningar
samt genom att recept överlämnas direkt från länsläkare, apotek, ansvarsnämnden
och enskilda patienter. Under ettvart av åren 1971-1973 har granskats
mer än 50 000 receptverifikationer. Särskilda genomgångar har gjorts
av recept, som upptar förskrivningar av sömnmedel och lugnande medel.
Därvid har utförts analys beträffande itererade recept, där uttagen &iorts
tätare än väntat med hänsyn till angiven dosering. Vid förfrågning hos de
förskrivande läkarna har ofta uppgivits, att det inte sällan händer att patienten
telefonledes uppmanas öka dosen, varför iterationerna måste uthämtas
oftare än man kunde vänta sig av receptuppgifterna. På grund av
förestående resor, avstånd till apotek och andra förhållanden var det för
vissa mest praktiskt att hämta ut preparaten vid en tidigare tidpunkt än
den förväntade.

Uppläggningen av receptkontrollen har varit föremål för debatt bl. a. inom
Svenska läkaresällskapet och vid ett länsläkarmöte i april i år. Diskussionerna
utmynnade i bl. a. en överenskommelse om ett närmare samarbete mellan
läkemedelsavdelningen och länsläkarna när det gäller receptkontrollen och

SoU 1974:35

kontakten med förskrivande läkare.

Socialstyrelsens kommitté för läkemedelsinformation ger via fackpress
och genom en särskild skriftserie information som är av betydelse när det
gäller att påverka förskrivning och användning av läkemedel. Under budgetåret
1972/73 genomfördes även länsvis ett antal symposier med deltagande
av läkare från länet. Symposierna planeras fortsätta i framtiden.

Förslag om information till allmänheten via bipackssedlar och broschyrer
har utarbetats inom socialstyrelsen och har beträffande bipackssedlarna överlämnats
till läkemedelsindustrin (se vidare nedan under Utskottet).

Socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning bedriver en omfattande verksamhet,
avseende bl. a. beroendeframkallande medel. Informationen om
dessa har de senaste åren inriktats på viktiga opinionsbildare och yrkesgrupper,
som arbetar inom hälso-, sjuk- och socialvård. I socialstyrelsens
petita för budgetåret 1975/76 begärs betydligt större resurser än tidigare,
bl. a. för att nämnden skall få möjligheter till en aktiv information direkt
till allmänheten. Information om sömnmedel och lugnande medel inriktas
dels på apotekspersonal, läkare och övrig sjukvårdspersonal, dels på grupper
bland allmänheten.

Tidigare riksdagsbehandling

I sitt betänkande SoU 1972:32 behandlade utskottet motioner om åtgärder
mot läkemedelsmissbruk, m. m. Motionerna avslogs av riksdagen på hemställan
av utskottet.

Ett yrkande av samma innehåll som i motionen 1974:1340 (se ovan s. 7)
framställdes i en motion till 1973 års riksdag. I sitt av riksdagen godkända
betänkande SfU 1973:16 avstyrkte socialförsäkringsutskottet sistnämnda
motion. Utskottet fann såväl praktiska som principiella skäl tala mot den
av motionärerna förordade formen för läkemedelskontroll.

Utskottet

I betänkandet behandlas fyra motioner i vilka tas upp frågor som rör
förskrivningen av läkemedel. Som framgår av den följande framställningen
innebär yrkandena att motionärerna vill att vissa preciserade åtgärder av
i huvudsak praktisk naturskall genomföras, bl. a. i syfte att överförskrivning
och överkonsumtion av framför allt lugnande medel och sömnmedel skall
motverkas och att biverkningarna av läkemedel genom olämplig kombination
av sådana skall hindras.

SoU 1974:35

Som en allmän bakgrund till behandlingen av vissa av motionsyrkandena
må nämnas följande. Det ankommer på socialstyrelsens läkemedelsavdelning
att följa förskrivning och konsumtion av läkemedel samt att vid behov
vidta åtgärder för att rätta till missförhållanden såväl i det enskilda fallet
som generellt. Utskottet har i ett tidigare avsnitt lämnat en översiktlig redovisning
för de åtgärder som socialstyrelsens läkemedelsavdelning vidtar
i angivna syfte. I samma avsnitt erinras vidare bl. a. om det arbete som
i övrigt bedrivs av socialstyrelsen och dess organ på läkemedelsområdet.
I sitt betänkande SoU 1972:32 behandlade utskottet utförligt frågan om
åtgärder mot läkemedelsmissbruk. Därvid uttalade utskottet - efter en erinran
om åtgärder som styrelsen, bl. a. genom en särskild informationskampanj
under år 1972, vidtagit för att åstadkomma större återhållsamhet med läkemedelsförskrivning
- att utskottet förutsatte att socialstyrelsen också i
övrigt beaktade de möjligheter som kan finnas att på olika sätt förhindra
överkonsumtionen av läkemedel. Utskottet anförde vidare bl. a. att information
måste riktas inte enbart till läkarkåren utan även till allmänheten.
Utskottet underströk också att det var betydelsefullt att samarbete eftersträvades
med i första rummet Apoteksbolaget AB och den personal som
är verksam inom apoteksväsendet. Vad utskottet sålunda anförde äger fortfarande
giltighet. Då utskottet i det följande går in på de enskilda motionsyrkandena
lämnas bl. a. närmare uppgifter om pågående aktiviteter som
har samband med de här aktuella läkemedelsfrågorna.

I motionen 1974:419 av fru Anér (fp) förordas bl. a. att socialstyrelsen
snabbt skall undersöka vilka registreringsåtgärder inom läkemedelshanteringen
som kan inforas för att kartlägga och kontrollera förskrivningen av
lugnande medel och sömnmedel som är av sådan art att de kan framkalla
beroende.

1 anledning av vad motionären sålunda anfört finns skäl erinra om följande.
Inom Apoteksbolaget AB pågår ett utvecklingsarbete kring ett datasystem,
som primärt syftar till att genom databehandling av recept på
apoteken effektivisera verksamheten och om möjligt ytterligare öka säkerheten.
Sekundärt är syftet att få till stånd en fortlöpande produktion av
statistik över läkemedelsförbrukningens art och omfattning. Datainspektionen
har i dagarna meddelat Apoteksbolaget tillstånd att på tio apotek
bedriva provverksamhet på området. I det terminalsystem, som provet avser,
byggs in en möjlighet att kontrollera viss läkares eller annan receptutfärdares
förskrivning av s. k. kontrolläkemedel, vilka omfattar bl. a. vissa narkotikapreparat.

Enligt vad utskottet inhämtat är systemet så konstruerat att det är möjligt
att bygga ut kontrollmöjligheterna, såvitt avser viss receptutfärdare, till att
avse även andra läkemedelsgrupper, exempelvis sömnmedel och lugnande
medel. 1 vad mån en sådan utbyggnad lämpligen bör ske, därest det nu
aktuella provet leder till en allmän databehandling av recept, får prövas
i ett senare sammanhang.

SoU 1974:35

Med hänsyn till det anförda påkallar enligt utskottets mening motionen
i denna del inte någon riksdagens åtgärd.

I receptkungörelsen finns mycket utförliga bestämmelser om läkares förskrivning
av läkemedel. För läkemedel som klassificeras som narkotika -till sådana hör numera så gott som samtliga sömnmedel och lugnanade
medel som förekommer på den svenska marknaden - gäller strängare förskrivningsregler
än för andra läkemedel. Rörande det närmare innehållet
i reglerna hänvisar utskottet till den ovan lämnade reodvisningen för receptkungörelsen.

I den ovan nämnda motionen 1974:419 föreslås - i syfte att begränsa
läkemedelsmissbruket - att läkare vid förskrivning av lugnande medel och
sömnmedel skall vara skyldig att iaktta vissa regler som anges i motionen.

Enligt vad utskottet inhämtat pågår inom socialstyrelsens läkemedelsavdelning
för närvarande en fullständig översyn av receptkungörelsen. Arbetet
kan beräknas vara slutfört inom en nära framtid. Med hänsyn härtill
och då utskottet inhämtat att man vid översynen särskilt uppmärksammar
bl. a. frågor som rör förskrivning av sömnmedel och lugnande medel och
annan narkotika påkallar motionen inte heller i denna del någon riksdagens
åtgärd.

I anslutning till frågan om innehållet i receptkungörelsen tar utskottet
även upp motionen 1974:426 av herr Glimnér (c) och fru Karlsson (c) till
behandling. Motionärerna vill att alla recept skall skrivas ut på maskin.

Utskottet - som erinrar om att recept enligt 5 § 2. receptkungörelsen skall
avfattas tydligt och utan sådana förkortningar eller ändringar, som kan föranleda
tveksamhet rörande dess rätta tolkning - vill framhålla att det självfallet
är av största vikt att recept skrivs ut på ett sådant sätt att felexpediering
inte sker som en följd av otydligheter i receptet. Med hänsyn till de olägenheter
som bl. a. i samband med sjukbesök hos patienter skulle vara
förknippade med en ovillkorlig regel av det slag som motionärerna förordar
kan utskottet emellertid inte biträda motionsförslaget. På grund härav och
under hänvisning till den pågående översynen av receptkungörelsen avstyrker
utskottet motionsyrkandet.

Den inledningsvis berörda frågan om information till allmänheten rörande
läkemedel tas upp i motionen 1974:419. Motionären menar att det är ett
mycket rimligt krav att konsumenten i samband med expedieringen av
läkemedlet får en ”läslig” information om läkemedlets innehåll, biverkningar,
kontraindikationer, risker vid graviditet, effekter i samband med
alkohol eller andra läkemedel samt om faror vid t. ex. precisionsarbeten
eller bilkörning.

1 den sålunda angivna informationsfrågan finns skäl anföra följande.

I fråga om receptfria läkemedel har socialstyrelsens läkemedelsavdelning
och Apoteksbolaget AB utarbetat informationsbroschyrer om ett antal grupper
av läkemedel. Broschyrerna finns tillgängliga på apoteken. Beträffande
receptbelagda läkemedel har efter initiativ av socialstyrelsens läkemedels -

SoU 1974:35

avdelning och sedan visst utredningsarbete utförts inom avdelningen bildats
en arbetsgrupp, vari Apoteksbolaget AB, Läkemedelsindustriföreningen
(LIF), Representantföreningen för utländska farmacevtiska industrier (RUFI)
och Sveriges läkarförbund är representerade. Gruppen har utarbetat förslag
till information åt allmänheten, vilket förslag för närvarande är på remiss
hos huvudmännen. Förslaget har beräknats kosta 15-20 milj. kr. för fabrikanterna.
Avsikten är att fabrikanterna skall framställa en bipacksedel för
varje läkemedel. Bipacksedeln skall förpackas tillsammans med läkemedlet.
Den skall vara godkänd av socialstyrelsen. På sedeln skall förklaras vad
läkemedlet skall användas till och om möjligt dess verkan. Vidare skall
den ge upplysning om allvarligare biverkningar, såvida patienten kan upptäcka
sådana själv, samt om användningssättet.

Utskottet, som vill understryka angelägenheten av att ett system med
bipacksedlar till receptbelagda läkemedel införs så snart omständigheterna
medger det, anser med hänsyn till den lämnade redovisningen att någon
riksdagens åtgärd i frågan inte är erforderlig.

Även i motionen 1974:1340 av herrar Sundkvist (c) och Karlsson i Mariefred
(c) framställs ett förslag som syftar till att motverka riskerna för
bieffekter av läkemedel. Motionärerna yrkar att försök med personliga läkemedelsförteckningar
skall inledas. Försöken skulle syfta till att varje sjukförsäkrad
person tilldelades en bok som skulle medföras vid läkarbesök.
Genom anteckningar av läkaren i en sådan bok om tidpunkt och innehåll
i varje läkemedelsförskrivning skulle vid påföljande läkarbesök vederbörande
läkare kunna kontrollera om patienten nyligen fått tillgång till läkemedel
som inte borde kombineras med läkemedel som läkaren avsåg att ordinera.

Utskottet har inhämtat att försök med personliga läkemedelsförteckningar
nyligen inletts av Apoteksbolaget AB. Med hänsyn härtill bör motionen
inte föranleda någon riksdagens åtgärd.

Utskottet behandlar slutligen motionen 1974:1315 av fröken Andersson
m. fl. (c). Den i motionen upptagna frågan har samband med den på senare
tid förda diskussionen om underkonsumtion av läkemedel. Motionärerna
nämner bl. a. att undersökningar visar att en mycket hög andel av läkemedelskonsumenterna
inte följer de läkemedelsordinationer som gjorts, vilket
allvarligt kan påverka behandlingsresultatet. Motionärerna framhåller
värdet av s. k. dosdispensering. 1 motionen yrkas att en utredning skall
få i uppdrag att utarbeta enhetliga medicinerin"sanvisningar vid både den
slutna och öppna sjukvården för att öka läkemedelssäkerheten och ytterligare
eliminera onödiga biverkningar.

På omkring 40 apotek i landet förekommer i dag dosdispensering av läkemedel,
främst till pensionärshem, men även till enstaka enskilda patienter.
Principen här är att patientens dagsbehov av läkemedel delas upp i fyra
separata doser och intagningstillfällen. Arbetet med att iordningställa dosenheterna
har utförts av apotek, och dosenheterna har därefter levererats
till beställarna. Förfarandet medger en mer korrekt medicinering, och per -

SoU 1974:35

sonal på pensionärshem och liknande kan ägna mer tid åt andra viktiga
vårduppgifter. För närvarande pågår en utredning som Apoteksbolaget AB
startade år 1972 angående dosdispenseringen. Utredningen består av en projektgrupp
och en referensgrupp. Syftet med utredningen är att den skall
dels inventera och värdera nuvarande system och föreslå förbättringar och
ta fram nya hjälpmedel, dels föreslå enhetliga arbets- och debiteringsrutiner.
Utredningsarbetet har bl. a. inriktats på att kostnadsberäkningarna för varje
system skall tas fram och att detaljerade studier av arbetsrutinerna för systemen
görs. Ett utvecklingsarbete pågår vidare för att fö fram ett bra system,
lämpat för både öppen- och institutionsvård.

Enligt vad utskottet inhämtat befinner sig utredningsarbetet i sitt slutskede.
Med hänsyn härtill anser utskottet att det inte är erforderligt att
riksdagen tar något initiativ i anledning av motionen 1974:1315.
Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionerna 1974:419,1974:426,1974:1315 och
1974:1340.

Stockholm den 22 oktober 1974

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c), Svensson
i Kungälv (s)*, Dahlberg (s), Larsson i Öskevik (c), Romanus (fp), Johnsson
i Blentarp (s)*, Andreasson i Östra Ljungby (c), Nordberg (s). Åkerlind
(m), fru Marklund (vpk), herr Signell (s), fru Lagergren (s), herr Bengtsson
i Göteborg (c) och fru Troedsson (m).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 74 8006 S Stockholm 1974