Socialutskottets betänkande nr 29 år 1974

SoU 1974:29

Nr 29

Socialutskottets betänkande i anledning av motion om legitimation för
vissa kiropraktorer.

Motionen

I motionen 1974:1003 av herr Bengtsson i Göteborg m. fl. (c) yrkas
att riksdagen hos Kungl. Maj:t begär utredning och åtgärder för
legitimation av Doetors of Chiropractic.

Som presentation av kiropraktiken anges i motionen bl. a. att den
omsluter ett speciellt fält av läkarvetenskapen, nämligen undersökning
och behandling av sjukdomstillstånd vilka betingas av funktionella
störningar i kroppens leder, företrädesvis i ryggradens och bäckenets
mekanik. Det anges vidare att terapin består i huvudsak av specifika
manuella justeringar samt understödjande åtgärder som leder till en
korrigering eller normalisering av den funktionsrubbade leden, där det
ena benvävnadssegmentet ofta är förskjutet och/eller begränsat i sin
rörelse samt att behandlingen är smärtfri när den utförs korrekt och är
anpassad efter patientens tillstånd och ålder.

Motionärerna framhåller att under det senaste decenniet det har blivit
allt vanligare att svenska läkare råder patienter med symtom som
lumbago (ryggskott), ischias, brakialneuralgi (armsmärtor), cefalalgi
(huvudvärk) etc. att vända sig till en kiropraktor, om symtomen är
orsakade av avvikelser i ryggradens och bäckenets rörelsemekanism med
därav uppkomna funktionella nerv- och muskelstörningar.

Motionärerna anför vidare att i Sverige finns i dag ca 20 Doetors of
Chiropractic (chiropraktorer) och att 25-30 ungdomar är under utbildning.

Det anges beträffande utbildningen bl. a. att den i dag endast är möjlig
i USA, Canada och England och att den omfattar 4-5 års heltidsstudier
med studentexamen på naturvetenskaplig linje eller två års college i USA
som inträdeskrav. Det framhålls att medicine kandidatexamen är densamma
för kiropraktikstuderande som för medicinstuderande medan fördelningen
av prekliniska och kliniska ämnen skiljer sig något från medicinstuderandenas.
Motionärerna anför bl. a. att kiropraktikstuderandena
därvid kanske tränger djupare in i ämnen som neurologi (läran om
nervsystemet och dess sjukdomar), ortopedi (läran om skelettets och
rörelseapparatens sjukdomar), röntgenologi samt manipulativ terapi
(behandling med händer), i vilket ämne både teoretisk och praktisk
undervisning sker under hela studietiden. Vidare anförs att i de rent
kliniska ämnena är den teoretiska delen av undervisningen — med
undantag av speciell terapi - ungefär lika grundlig för kiropraktikstuderandena
som för medicinstuderandena i USA.

1 Riksdagen 1974. 12 sami Nr 29

SoU 1974:29

Motionärerna framhåller att Doetors of Chiropractic har i dag
legitimation i 51 stater i USA samt i Canada, Schweiz, Sydafrika, Nya
Zeeland och i delar av Australien.

Motionärerna påpekar att kiropraktorer som fått den i motionen
angivna utbildningen inte skall förväxlas med övriga utövare av kiropraktik.

I motionen anges också att ersättning för behandling av Doetors of
Chiropractic kan utgå från försäkringssystem i USA och Canada.

Vad som anförts i motionen har åberopats i motionen 1974:989, vari
yrkats att ersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring skall
utgå vid konsultationer hos Doetors of Chiropractic. Denna motion har
behandlats av socialförsäkringsutskottet i betänkandet SfU 1974:16,
vilket i sin tur behandlats av riksdagen under 1974 års vårsession. En
redogörelse för behandlingen av detta ärende lämnas i ett följande
avsnitt.

Orientering om kiropraktik

Ur ett betänkande, nr 560, som ett av det danska inrikesministeriet
tillkallat ”Kiropraktorudvalg” avgivit år 1970, återges följande uppgifter.

Kiropraktik, vilket ord bildats av bl. a. det grekiska ordet cheir
(=hand), avser dels en sjukdomslära, dels en behandlingsmetod.

Kiropraktik som sjukdomslära bygger på en teori utformad i USA år
1895 av affärsmannen Daniel David Palmer. Enligt Palmers uppfattning
skulle alla eller ett mycket stort antal sjukdomar bero på en förskjutning
av en eller flera kotor i ryggraden. En sådan förskjutning, en subluxation,
skulle medföra en förträngning av kanalerna mellan de inbördes
förskjutna kotorna med påföljd att den nerv som var omsluten av en
sådan förträngd kanal utsattes för tryck, vilket enligt Palmers uppfattning
skulle medföra att det kunde uppstå sjukdom i det organ eller de organ,
till vilka impulser utgår från nerven. Palmers utgångspunkt var att det var
avgörande för en människas hälsa att varje del av kroppen ständigt försågs
med ”livsenergi”. Han lokaliserade denna till hjärnan, varifrån den via
nervsystemet skulle stå i förbindelse med alla kroppens celler, och
hävdade att om denna förbindelse genom ett tryck på en nerv, framkallat
av en kotförskjutning, blev avbruten eller irriterad, det skulle uppkomma
sjukdom i de organ, som inte längre mottog normala nervimpulser.

Huruvida det förelåg en kotförskjutning kunde konstateras genom en
undersökning av ryggraden med händerna (palpation), och medlet att
upphäva det onormala tillståndet var den kiropraktiska behandlingen
(replacering av kotan) som utfördes med händerna.

Den sjukdomslära som numera utgör grundval för kiropraktorers
verksamhet är inte så långtgående som Palmers. Det centrala i den
kiropraktiska teorin är följande.

Ryggens (dvs. ryggraden med muskler och nervsystem) funktion har
ett mycket nära samband med funktionen hos en väsentlig del av den
övriga mänskliga organismen, och många sjukdomsprocesser kan anses

SoU 1974:29

sorn uttryck för onormala tillstånd i ryggen av statisk eller funktionell
art. Denna uppfattning bygger på att nervsystemet spelar en helt
avgörande roll för de processer som försiggår i organismen och att
nervsystemets funktion är nära förbunden med ryggraden och därför
oundvikligen påverkas av onormala förhållanden i ryggradens struktur
och funktion.

Det är därför viktigt att vid undersökning av patienten uppmärksamma
eventuella onormala förhållanden beträffande ryggens struktur och
funktion. Det anses av kiropraktorer att en riktigt utförd behandling
(påverkan) på det rätta stället på ryggraden i många fall kan bota eller
lindra en sjukdom, oavsett om denna ger sig till känna i eller utanför
ryggraden. Det speciella med den kiropraktiska behandlingen är användandet
av det kiropraktiska handgreppet, dvs. en kort, snabb rörelse med
en viss del av handen mot en viss kotdel i syfte att återställa normal
kotfunktion.

Det anges vidare i betänkandet bl. a. att det förekommer att
kiropraktorn i anslutning till den kiropraktiska behandlingen ordinerar
skoinlägg under den ena eller bägge fotterna för att motverka effekten av
olika benlängd eller andra statiska eller dynamiska förhållanden som inte
kan rättas till med enbart behandlingen med handgrepp samt gymnastik,
massage, värmebehandling m. m.

Om utövande av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Den nuvarande lagstiftningen med grundläggande bestämmelser om
utövande av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, vilken
omfattar dels lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, dels
lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och
sjukvårdens område, tillkom år 1960(prop. 1960:141, 2LU 1960:44).

Beträffande uppdelningen av bestämmelserna på området på två
särskilda lagar anförde föredragande departementschefen i prop.
1960:141 s. 34 bl. a. att lagstiftningen borde som dittills omfatta regler
för den speciella form av behörighet, som borde tilläggas de på
vetenskaplig grund arbetande och utbildade läkarna, samt, med utgångspunkt
i att envar äger frihet att utöva verksamhet på hälso- och
sjukvårdens område, uppta de begränsningar i denna frihet som måste
anses nödvändiga för att skydda allmänheten. Föredragande departementschefen
anförde att han härvid ville förorda att de båda ämnesområdena
behandlades i var sin lag och tilläde att härigenom skulle markeras
också formellt att det i allmänhet föreligger en väsentlig skillnad mellan
de utbildade läkarnas verksamhet, å ena sidan, samt kvacksalvarnas och
andra icke auktoriserade utövares verksamhet, å andra sidan.

Lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket behandlas i ett
följande avsnitt i detta betänkande.

Lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och
sjukvårdens område (”kvacksalverilagen”) äger tillämpning på den som

1 * Riksdagen 1974. 12 sami Nr 29

SoU 1974:29

mot ersättning undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för
sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva
åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Bestämmelserna i
lagen gäller dock inte den som innehar behörighet att utöva läkaryrket
eller som eljest är i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område
ställd under socialstyrelsens tillsyn.

1 detta sammanhang kan nämnas att bl. a. legitimerad sjukgymnast
och den som eljest uppehåller sjukgymnasttjänst vid sjukhus står i sin
yrkesutövning under socialstyrelsens tillsyn.

Enligt lagen är behandling av vissa smittsamma sjukdomar (däribland
veneriska sjukdomar), cancer och andra elakartade svulster, sockersjuka,
epilepsi och sjukdomar i samband med havandeskap och förlossning
förbjuden. Vidare är undersökning eller behandling av barn, som inte
fyllt åtta år, samt rådgivning per korrespondens utan personlig undersökning
förbjudna. Som förbjudna undersöknings- och behandlingsmetoder
anges allmän bedövning, lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel,
hypnos samt radiologiska metoder. Ambulerande verksamhet och
verksamhet av den som inte är svensk medborgare är vidare förbjudna.

Läkares utbildning, legitimation och yrkesutövning

I.äkarutbildn ingen

Nuvarande läkarutbildningsorganisation fastställdes av statsmakterna
år 1969 (prop. 1969:1 bil. 10 s. 295-309, SU 1969:46 s. 10-17 samt
prop. 1969:35, SU 1969:83). Fr. o. m. läsåret 1969/70 tillämpas vid de
medicinska fakulteterna en helt bunden studieordning, enligt vilken
läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och leder fram till
läkarexamen. De första studerandena efter den nya studieordningen
avlade läkarexamen våren 1973.

Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en
allmän tjänstgöring om 21 månader, dels specialistutbildning omfattande
en tid av mellan fyra och fem och ett halvt års tjänstgöring beroende på
specialitet eller utbildning för allmänläkarkompetens omfattande en tid
av tre års tjänstgöring. Under specialist- och allmänläkarutbildningen skall
läkaren delta i systematisk undervisning med kunskapsprov.

Statsmakterna har år 1972 beslutat att allmän behörighet att utöva
läkaryrket (legitimation) skall vid den nya studieordningen erhållas efter
avlagd läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring
(prop. 1972:104, SoU 1972:37).

Bestämmelser om läkares grundutbildning har meddelats i kungörelsen
(1969:330) om utbildning vid medicinsk fakultet.

Närmare bestämmelser om bl. a. allmän tjänstgöring för vinnande av
legitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens
och krav för erhållande av specialistkompetens har meddelats
i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsbestämmelser till lagen

SoU 1974:29

(1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Nämnden för läkares
vidareutbildning har bl. a. till uppgift att uppmärksamt följa den
medicinska utvecklingen och till Kungl. Maj:t avge de förslag i fråga om
indelning i specialiteter och krav för specialistbehörighet, som nämnden
finner anledning till.

Specialistkompetens kan erhållas i bl. a. ortopedisk kirurgi samt
medicinsk rehabilitering.

Antalet tjänster för vidareutbildade läkare inom specialiteterna ortopedisk
kirurgi och medicinsk rehabilitering hos staten och landstingskommunerna
var i mitten av januari i år 152 respektive 70.

Läkare intresserade av manuell diagnostik och behandling har bildat
Svensk förening för manuell medicin, som för närvarande har drygt 130
medlemmar.

Lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket

Enligt 1 § lagen om behörighet att utöva läkaryrket är följande
behöriga att utöva läkaryrket, nämligen (a) den som har legitimation
såsom läkare, (b) den som är förordnad att uppehålla statlig eller
kommunal läkartjänst eller att tjänstgöra såsom extra läkare eller såsom
amanuens vid klinik eller poliklinik, där medicinsk undervisning bedrivs,
samt (c), i den utsträckning som för varje fall särskilt anges, den som
meddelats begränsad behörighet att utöva läkaryrket.

Legitimation såsom läkare meddelas av socialstyrelsen (2 § första
stycket).

För legitimation krävs vid studier enligt den nya studieordningen
avlagd läkarexamen samt fullgjord allmäntjänstgöring. Den som avlagt
läkarexamen utom riket kan efter viss efterutbildning här i riket erhålla
legitimation (2 § andra stycket).

Om utomlands examinerad läkare äger framstående skicklighet och
särskild klinisk erfarenhet äger Kungl. Maj:t medge att legitimation
meddelas utan att läkaren genomgått särskild efterutbildning här i riket
(2 § tredje stycket).

Enligt 2 § kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till
lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket skall den som har
obegränsad auktorisation som läkare i Danmark, Finland eller Norge för
rätt till legitimation genomgå viss kurs i svenska medicinalförfattningar.
Annan läkare med utländsk medicinsk examen skall jämte kurs i svenska
medicinalförfattningar genomgå den utbildning som behövs för att hans
kunnighet och skicklighet i huvudsak skall motsvara vad den svenska
läkarutbildningen avser att bibringa blivande legitimerade läkare och
varom socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal meddelar
närmare föreskrifter. Sådan läkare från icke-nordiskt land skall även
styrka att han har de kunskaper i svenska språket som behövs.

Specialistkompetens innebär enligt 10 § lagen om behörighet att utöva

SoU 1974:29

läkaryrket och 4 § kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till denna
lag att läkare får för allmänheten tillkännage att han är specialist inom
viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri.
Bevis om specialistkompetens meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning
(4 § kungörelsen).

Bevis om allmänläkarkompetens meddelas också av nämnden för
läkares vidareutbildning (3 § kungörelsen).

Bestämmelser om läkares yrkesutövning m. m.

Bestämmelser beträffande utövningen av läkaryrket har meddelats i
allmänna läkarinstruktionen (1963:341). Enligt 2 § gäller bl. a. att läkare
i utövningen av läkaryrket är ställd under socialstyrelsens inseende. Han
är pliktig att efterkomma vad styrelsen i kraft av gällande författningar
föreskriver, att låta sin verksamhet inspekteras av styrelsen eller den
styrelsen förordnar därtill samt att till styrelsen och länsläkarorganisationen
skyndsamt avgiva infordrade förklaringar, utlåtanden, upplysningar
och rapporter. 1 3 § föreskrivs bl. a. att varje läkare, vare sig han är i
allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket, åligger ”att i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd
och, såvitt möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar”.

För läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar
läkaryrket, gäller även vissa föreskrifter om åligganden m. m., som
meddelats i kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens
inseende, vilken kungörelse kommer att behandlas i ett
följande avsnitt.

Skyldigheten för läkare enligt allmän läkarinstruktion att handla i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet har inte
närmare preciserats genom föreskrifter. Socialstyrelsen har i princip
meddelat råd och anvisningar enbart beträffande verksamhet, där stora
risker föreligger. Detta har medfört att vad som utgör vetenskap och
beprövad erfarenhet ytterst utformas av medicinalväsendets ansvarsnämnd
och de allmänna domstolarna i samband med behandling av frågor
om fel och försummelser av läkare.

Bestämmelser om vissa andra kategorier yrkesutövare på hälso- och
sjukvårdens område

Legitimation

Bestämmelser om legitimation finns — förutom för läkare — för de
kategorier yrkesutövare på hälso- och sjukvårdsområdet, som nämns i det
följande.

I lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket finns
bestämmelser om legitimation såsom tandläkare. Legitimation meddelas
av socialstyrelsen.

Bestämmelser om legitimation såsom sjuksköterska, som ävenledes
meddelas av socialstyrelsen, finns i reglementet (1957:656) för sjuksköterskor.

SoU 1974:29

Legitimation som barnmorska meddelas av socialstyrelsen enligt
bestämmelser i reglementet (1955:592) för barnmorskor.

Enligt 1 § första stycket kungörelsen (1937:864) om legitimation av
sjukgymnaster äger den, som avlagt examen vid sjukgymnastinstitut som
avses i stadgan (1960:231) för sjukgymnastinstituten eller eljest förvärvat
ett mått av kunskap och färdighet motsvarande vad sådant institut avser
att bibringa, på ansökan hos socialstyrelsen erhålla legitimation såsom
sjukgymnast. Legitimerad sjukgymnast är enligt 1 § andra stycket
kungörelsen i utövningen av sin verksamhet ställd under socialstyrelsens
tillsyn och äger enligt 2 § med sjukgymnastik behandla sjuka, för vilka
läkare förklarat sådan behandling lämplig.

Enligt 22 § stadgan för sjukgymnastinstituten omfattar utbildningen
till sjukgymnast två läsår.

Den med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1968 tillsatta
1968 års utbildningsutredning (U 1969:47) (U 68) avgav i oktober 1973
till chefen för utbildningsdepartementet ett betänkande (SOU 1973:58)
Högskoleutbildning — hälso- och sjukvårdslinje, social servicelinje, medicinsk
assistentlinje, arbetsterapeut- och sjukgymnastlinje, vari bl. a.
föreslagits en förlängning av sjukgymnastutbildningen med en termin.
Betänkandet är för närvarande föremål för remissbehandling.

Antalet tjänster för sjukgymnaster inom hälso- och sjukvården
beräknades år 1973 uppgå till drygt 1 750.

Bland de legitimerade sjukgymnasterna finns en Svensk förening för
manuell terapi.

Legitimation såsom glasögonoptiker meddelas av socialstyrelsen enligt
bestämmelser i kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker.

Liksom beträffande läkare med utländsk utbildning har socialstyrelsens
nämnd för utländsk medicinalpersonal att handlägga frågor om
kompetens och fortsatt utbildning fram till legitimation av bl. a.
tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster med utländsk
utbildning.

Personalkategorier inom den offentliga sjukvården

I sjukvårdslagen (1962:242) — vari meddelats bestämmelser om
skyldighet för landsting och kommuner som inte tillhör landsting att
ombesörja sjukvård samt grundläggande bestämmelser om organisationen
av landstingens respektive kommuners som inte tillhör landsting
sjukvårdsverksamhet — finns när det gäller olika personalkategorier för
sjukvården närmare bestämmelser endast om läkare. I fråga om annan
personal på sjukhus och i läkardistrikt stadgas i 23 § sjukvårdslagen att —
utöver de i lagen särskilt angivna befattningshavarna i ledningen och
läkarpersonalen — ”skall för den sjukvårdande verksamheten finnas
anställd den personal, som erfordras för att god vård skall kunna
meddelas”. 1 sjukvårdskungörelsen (1972:676), vilken innehåller tillämpningsbestämmelser
till sjukvårdslagen, har inte meddelats bestämmelser
om skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att anställa personal av olika

1** Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 29

SoU 1974:29

slag. Däremot har meddelats bestämmelser om behörighet till läkartjänster
samt till tjänster som sjuksköterska, barnmorska eller sjukgymnast. I
fråga om sistnämnda tjänster är sålunda i 36 § föreskrivet att tjänst som
sjuksköterska, barnmorska eller sjukgymnast får tillsättas endast med den
som har legitimation samt att detsamma gäller även i fråga om vikarie på
sådan tjänst, om inte socialstyrelsen medgett undantag.

Tillsyn

För bl. a. läkare, tandläkare, sjuksköterska, barnmorska och sjukgymnast
gäller vissa föreskrifter om åligganden m. m., som meddelats i
kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens
inseende. Medicinalpersonal står i yrkesutövningen under socialstyrelsens
inseende, och den som tillhör medicinalpersonalen är skyldig att följa de
instruktioner och andra föreskrifter för yrkesutövningen som socialstyrelsen
meddelar (2 §). Bestämmelser finns bl. a. om påföljder för försummelse,
oförstånd eller oskicklighet i yrkesutövningen.

Kiropraktor är inte underkastad bestämmelserna i kungörelsen.

Enligt instruktionen (1965:792) för länsläkarväsendet har länsläkarorganisationen
till uppgift att bl. a. ha tillsyn över personer som yrkesmässigt
utövar hälso- och sjukvårdande verksamhet, dvs. bl. a. kiropraktorer.

I Sverige verksamma Doetors of Chiropractic

I Sverige verksamma Doetors of Chiropractic är sammanslutna i
Svenska chiropraktorsällskapet. Chiropraktorsällskapet bildades år 1936
och hette då Svenska chiropraktorers förening. Det nuvarande namnet
antog Chiropraktorsällskapet år 1957.

Chiropraktorsällskapet, vilket har ca 20 ledamöter, har till ändamål att
(1) främja kiropraktikens utveckling, (2) upprätthålla en ansvarskännande
och yrkesskicklig kår av kiropraktorer, (3) verka för kiropraktikens
legitimering såsom en självständig yrkesform inom den svenska sjukvården,
(4) tillvarata ledamöternas allmänna yrkesintressen, samt (5) verka
för sammanhållning och samförstånd mellan ledamöterna.

Till ledamot av Chiropraktorsällskapet får antas den som (1) innehar
slutbetyg från gymnasium med vissa krav beträffande medelbetyg samt
beträffande betyg i ämnena matematik, fysik, kemi och biologi eller
motsvarande utbildning, (2) genomgått minst fyra års utbildning vid av
”ECU” och Chiropraktorsällskapet godkänt kiropraktiskt college, samt
(3) avlagt ”National Board” examen del I och II eller ”State-board”
examen med licens att utöva kiropraktisk verksamhet i USA. Alternativt
får den som uppfyller de villkor som gällt för antagande av aktiv
medlem enligt Chiropraktorsällskapets stadgar av år 1935 antas till
ledamot. Härjämte kan antas passiva ledamöter och hedersledamöter.

SoU 1974:29

Legitimation av kiropraktorer i vissa länder, m. m.

Enligt uppgifter i förenämnda danska betänkande har i Europa endast
Schweiz — i 14 av 22 kantoner - i lagstiftningen reglerat kiropraktorers
verksamhet på samma sätt som läkares och annan medicinalpersonals
förhållanden blivit reglerade.

Verksamhet som kiropraktor förutsätter schweiziskt medborgarskap,
utbildning vid amerikanska eller kanadensiska läroanstalter som godkänts
av schweiziska myndigheter, ett års praktisk tjänstgöring hos en
auktoriserad kiropraktor samt genomgånget prov i vederbörande kanton.
Lagstiftningen i varje kanton anger vad som skall förstås med kiropraktisk
verksamhet.

I USA och Canada erkänns kiropraktorers verksamhet i lagstiftningen i
48 stater respektive 7 provinser. Utöver utbildning vid kiropraktisk
läroanstalt krävs genomgånget prov i den stat respektive provins, där
vederbörande kiropraktor avser utöva verksamhet.

I Danmark tillsatte inrikesministeriet år 1963 en kommitté (kiropraktorudvalget)
med uppdrag att utreda dels frågan om auktorisation för
kiropraktorer, dels frågan om ersättning från sjukkassorna för kiropraktisk
behandling. År 1969 avlämnade kommittén sitt betänkande (nr 560).
Majoriteten av ledmöterna i kommittén anförde att de inte kunde
tillstyrka att det skulle införas en auktorisationsordning varigenom det
offentliga erkänner kiropraktorers rätt att självständigt — dvs. utan
föregående läkarordination — behandla patienter. Majoriteten ställde sig
emellertid positiv till tanken att ersättning skulle utgå vid kiropraktisk
behandling meddelad av medlemmar i Dansk Kiropraktor-Forening, dock
endast efter remiss av läkare.

Kommitténs majoritet framhöll i auktorisationsfrågan bl. a.
(s. 12—13) att den kiropraktiska teorin om sjukdomsorsaker inte var
vetenskapligt underbyggd och att den gav en alltför ensidig förklaring till
uppkomsten av sjukdomar, att det med hänsyn till sjukdomarnas eller
sjukdomssymtomens art eller lokalisering inte var möjligt att avgränsa det
sjukdomsområde, inom vilket kiropraktorer skulle vara auktoriserade att
behandla patienter, att kiropraktorernas utbildning var betydligt mindre
omfattande än vad som krävs av en läkare för utövande av självständig
verksamhet samt att utbildningen — som grundval för möjligheterna att
ställa diagnos — hade sådana brister att det inte kunde anses att
kiropraktorerna förvärvat den helt grundläggande förmågan att kunna
ställa en korrekt diagnos.

Den fortsatta behandlingen av frågan om ersättning från sjukkassorna
för behandling hos kiropraktorer har lett till lagstiftning som räknat
fr. o. m. den 1 oktober 1974 öppnar möjlighet till sådan ersättning.

SoU 1974:29

Tidigare riksdagsbehandling, m. m.

Ar 1949

I två likalydande motioner till 1949 års riksdag begärdes skyndsam
utredning angående legalisering av den kiropraktiska verksamheten och
att för riksdagen skulle framläggas de förslag vartill denna utredning
kunde föranleda.

Andra lagutskottet föreslog i utlåtandet 2LU 1949:23 att riksdagen i
anledning av motionerna skulle begära en allsidig och förutsättningslös
utredning rörande den kiropraktiska verksamheten och att för riksdagen
skulle framläggas de förslag vartill utredningen kunde föranleda. Utskottet
anförde bl. a. följande.

Det är uppenbart, att ett fritt utövande av den chiropraktiska
läkemetoden, därest den icke äger större värde än vad som framgår av de
medicinskt sakkunnigas yttranden, innebär en fara, särskilt därigenom att
chiropraktorerna, därest de endast äga knapphändig allmänmedicinsk
utbildning, vid ställande av diagnos på grund av bristande insikter kunna
förbise att patienten lider av sjukdom, som kräver särskild behandling,
med påföljd att patienten icke förrän för sent erhåller sådan vård, som på
ett tidigare stadium kunnat leda till full hälsa. Det förtroende som finnes
för chiropraktorerna gör den fara, som under angivna förutsättningar må
föreligga, så mycket större.

Det sist anförda visar angelägenheten av att värdet av den chiropraktiska
behandlingsmetoden klarlägges och att klarläggandet sker i sådan
form, att det vinner allmänhetens odelade förtroende. Dylikt förtroende
kan den av medicinalstyrelsen den 2 december 1941 framlagda utredningen
icke anses ha vunnit, och utskottet finner därför ytterligare
utredning erforderlig. Denna bör uppenbarligen vara allsidig och förutsättningslös.
För att resultaten av utredningen skola vinna allmän
anslutning synes det önskvärt, att utredningen icke verkställes uteslutande
av läkare utan att den sker under medverkan av företrädare för
chiropraktorerna och av personer, som ej alls utöva läkarkonsten.

Reservanter i utskottet föreslog att motionerna inte skulle föranleda
någon riksdagens åtgärd. Reservanterna anförde följande.

De sjukdomar, vid vilkas behandling chiropraktisk metod enligt de
medicinska auktoriteterna kan tillmätas ett visst värde, kunna redan med
nu gällande lagstiftning angående rätt till läkarkonstens utövning behandlas
av andra än legitimerade läkare. Någon särskild lagstiftning härom är
alltså icke av nöden.

Lämpligheten av chiropraktikens tillämpning som läkemetod är en
fråga, som måste bedömas ur medicinsk-vetenskaplig synpunkt, och är
därför icke ägnad att göras till föremål för utredning under sådana
förutsättningar och former som de av utskottet föreslagna.

Statsrådet och chefen för inrikesdepartementet har, enligt vad han
meddelat, för avsikt att till övervägande upptaga frågan huruvida en
revision av nu gällande bestämmelser för läkarkonstens utövning bör
företagas. Därest en sådan revision skulle komma till stånd, kommer
därvid även chiropraktikernas yrkesutövning att beröras.

Riksdagen biföll reservanternas förslag (prot. 1:16 s. 69 och 11:17
s. 95).

SoU 1974:29

År 1960

Till grund för den i det föregående nämnda, år 1960 antagna
lagstiftningen med grundläggande bestämmelser om utövande av verksamhet
på hälso- och sjukvårdens område låg förslag som framlagts av den år
1950 tillkallade kvacksalveriutredningen i betänkandet (SOU 1956:29)
Lag om rätt att utöva läkekonsten. I betänkandet (s. 73—79) redovisades
utlåtanden om kiropraktik. Kvacksalveriutredningen — som till kvacksalveri
hänförde kiropraktik — anförde bl. a. följande (s. 176).

All grund saknas för att tala om två kategorier kiropraktorer.
Skiljelinjen går mellan å ena sidan legitimerade läkare och därmed
jämställda, vilkas kvalifikationer prövats av samhället, samt å andra sidan
alla andra utövare av läkekonsten. De sistnämnda måste alla betraktas på
samma sätt, vilken utbildning de än må åberopa, ty deras utövning av
läkekonsten måste alltid vara förenad med särskilda risker. Samhället kan
därför icke medverka till att vissa kvacksalvare förlänas särskild behörighet.
I samhällets intresse ligger, att de sjuka konsultera läkare och icke
kvacksalvare. Vad så angår uttalandet att läkare skulle remittera patienter
till kiropraktorer vilja vi framhålla, att läkare icke böra hänvisa patienter
till kvacksalvare. I den mån det dock kan ha förekommit — vilket enligt
uppfattning i läkarkretsar måste ha varit i sällsynta undantagsfall — kan
en sådan felaktig praxis icke motivera legitimering av vissa kiropraktorer.
En legalisering av kiropraktiken skulle missleda allmänheten till att tro
att kiropraktiken vore en önskvärd och nyttig verksamhet.

En sådan legalisering skulle ofelbart leda till att även andra kvacksalvarkategorier
kunde ställa upp krav på legalisering. Homeopater och
naturläkare kunna likaväl som kiropraktorerna göra gällande, att deras
metoder äro förtjänta att sanktioneras av statsmakterna. Om önskemålen
uppfylldes, skulle gärdet vara upprivet. Kvacksalveriet i alla dess former
skulle erkännas av statsmakterna såsom fullgod läkekonst, en utveckling
som vore absurd.

Vi kunna knappast finna något skäl som talar till förmån för en
auktorisering av kvacksalvare, då det i princip skall vara tillåtet för vilken
lekman som helst att idka sjukvårdsverksamhet. Redan detta är en
eftergift av betydande räckvidd.

I prop. 1960:141 lämnades på s. 103—106 en redogörelse för
kiropraktik. Vidare redovisades på s. 117—118 bl. a. förenämnda uttalanden
av kvacksalveriutredningen. Det anfördes (s. 105 —106) bl. a. att den
kiropraktiska läran betecknades från medicinsk-teoretisk synpunkt som
ovederhäftig och som sådan icke önskvärd, men att när man emellertid
från praktisk synpunkt skall värdesätta den kiropraktiska behandlingsmetoden
är situationen något annorlunda. Det är, påpekades det, enligt
medicinsk sakkunskap otvivelaktigt att man i enstaka fall med besvär,
som emanerar från hals, bröst eller ländrygg, når ett gynnsamt resultat
med den av kiropraktorerna lanserade manipulationsmetoden, och den
kiropraktiska behandlingsmetoden kan sålunda, när det gäller besvär, som
emanerar från ryggraden, i vissa fall vara ett komplement till annan
medicinsk behandling och är därvid närmast att beteckna som en
specialform av sjukgymnastisk behandling.

SoU 1974:29

Föredragande departementschefen - som såsom angivits i det föregående
förordade att lagstiftningen skulle avse dels bestämmelser om
behörighet att utöva läkaryrket, dels nödvändiga inskränkningar i
friheten för envar att utöva verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet —
tog inte upp frågan om auktorisation av kiropraktorer.

Inte heller vid utskottsbehandlingen (2LU 1960:44) togs frågan om
auktorisation av kiropraktorer upp.

År 1971

Socialministern, statsrådet Aspling, besvarade den 6 maj 1971 (prot.
78 s. 14) en interpellation (nr 83) om ersättning från försäkringskassa vid
behandling hos kiropraktor.

År 1972

Socialministern, statsrådet Aspling, besvarade den 18 maj 1972 (prot.
81 s. 7) en enkel fråga (nr 206) om han var beredd att överväga åtgärder
för att ge människor som är i behov härav vidgade möjligheter till en
lämplig kiropraktisk behandling som komplement till övrig vård, t. ex.
genom att införa kiropraktik som en del i läkarutbildningen, införa en
särskild licensgivning för fritt verkande kiropraktiker och vidga rätten till
ekonomisk ersättning vid besök hos seriöst arbetande kiropraktiker.

Statsrådet Aspling anförde följande.

Det vårdområde som berörs i frågan gäller främst lederna och
rörelseorganen samt deras sjukdomar. Denna sjukdomsgrupp omfattar
både enklare besvär och svårare invalidiserande sjukdomar. Orsakerna kan
variera mycket. I vissa fall är sjukdomen begränsad till lokala förändringar
i leder och rörelseorgan och i andra fall utgör besvären endast
symtom på mera allmänna sjukdomstillstånd, t. ex. infektioner, reumatiska
och neurologiska sjukdomar samt tumörsjukdomar. Med hänsyn
härtill har det ansetts nödvändigt att diagnostik och behandling sker
under ledning av läkare med bred medicinsk sakkunskap.

Patienter med här aktuella sjukdomar tas i huvudsak om hand av
allmänläkare i öppen vård. För de svåraste sjukdomarna i led- och
rörelseorganen finns särskilda ortopediska kliniker och rehabiliteringsavdelningar
med specialutbildad personal samt kvalificerad utrustning. Till
specialutbildad personal räknas därvid inte bara läkare utan även
sjukgymnaster, arbetsterapeuter m. fl. Den under senare år väsentligt
utökade utbildningen bl. a. av läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter
väntas komma att skapa successivt förbättrade vårdmöjligheter även inom
detta område.

I läkarnas grundutbildning ingår undervisning i ledernas och rörelseorganens
sjukdomar. Undervisningen omfattar därvid vad som vid varje
tidpunkt kan anses svara mot vetenskap och beprövad erfarenhet;
specialistutbildningen i kirurgi, neurologi och invärtes medicin samt
framför allt i ortopedi och medicinsk rehabilitering ger fördjupade
kunskaper på detta område.

Vad beträffar frågan om utnyttjande av kiropraktiker inom sjukvården
vill jag erinra om att socialstyrelsen fortlöpande har sin uppmärksamhet

SoU 1974:29

riktad på möjligheten och lämpligheten av att ta i anspråk nya
personalkategorier i vårdarbetet. Styrelsen har därvid hittills inte bedömt
det som motiverat att foga in den kiropraktiska verksamheten i hälsooch
sjukvårdsorganisationen och de därtill knutna ersättningsbestämmelserna
i den allmänna försäkringen. I samband med handläggningen av
sjukförsäkringsutredningens betänkande om vissa sjukvårdande behandlingar
kan det bli anledning att vidare pröva hithörande frågor.

År 1973

Vid 1973 års riksdag väcktes en motion om ökad användning av
natursubstanser och naturläkemetoder inom sjukvården m. m. Bland
olika behandlingsmetoder nämndes i motionen även kiropraktik.

I sitt av riksdagen godkända betänkande SoU 1973:27 fann socialutskottet
inte någon riksdagens åtgärd i angivna hänseende erforderlig.
Utskottet yttrade bl. a. att avgörande för frågan om användningen av en
viss läkemetod skulle främjas måste vara dess egna bevisade fördelar och
framhöll betydelsen av att de myndigheter och organ, som ansvarade för
läkarutbildningen, noggrant följde den medicinska forskningen såväl i
Sverige som i utlandet och, då det ansågs befogat, tog upp till närmare
övervägande frågor om grundutbildning och vidareutbildning av läkare.
Det var vidare enligt utskottet av betydelse att socialstyrelsen vid sina
internationella kontakter fortlöpande uppmärksammade den medicinska
utvecklingen i andra länder och tog de initiativ som de där vunna
erfarenheterna kunde motivera.

År 1974

Som nämnts i samband med redogörelsen för motionen 1974:1003
har 1974 års riksdag under vårsessionen behandlat ett motionsyrkande
om att ersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring skall utgå
vid konsultationer hos Doetors of Chiropractic. Socialförsäkringsutskottet
föreslog i sitt av riksdagen i denna del godkända betänkande SfU
1974:16 avslag på motionsyrkandet. Utskottet anförde bl. a. följande.

Den kiropraktiska verksamheten, som i vårt land haft svårt att vinna
erkännande, har av den medicinska sakkunskapen betecknats som
kvasivetenskap och kvacksalveri. Visst fog härför har otvivelaktigt funnits
genom att verksamheten fritt kunnat utövas av personer utan någon
medicinsk utbildning. Den kritik som riktats mot verksamheten har
huvudsakligen haft sin grund i de risker som är förenade med att
patienter med allvarliga sjukdomar inte kommer under läkarbehandling
utan i stället anförtror sig åt personer, som saknar de nödvändiga
förutsättningarna att ställa diagnos på sjukdomen. Samtidigt har man inte
velat helt förneka att kiropraktisk behandling, rätt utförd, i vissa fall kan
vara ett komplement till annan medicinsk behandling på samma sätt som
t. ex. sjukgymnastik. Utvecklingen i flera andra länder syns också ha gått
mot ett ökat erkännande av värdet av kiropraktisk behandling, vilket får
antas främst ha sin grund i den relativt omfattande medicinska utbildning
som Doetors of Chiropractic erhåller.

Utskottet kan ansluta sig till syftet med motionen. Det finns enligt

SoU 1974:29

utskottets mening skäl sorn talar för att man även i Sverige ger ökat
erkännande åt den av motionärerna åsyftade gruppen kiropraktorer.

Utskottet anförde emellertid vidare att en utvidgning av rätten till
ersättning för vård eller behandling från sjukförsäkringen förutsätter att
ansvarsförhållandena inom den verksamhet som avses och möjligheterna
till offentlig kontroll är tillfredsställande klarlagda och att detta ännu
inte var fallet beträffande kiropraktorernas verksamhet. Med hänvisning
till att frågan om legitimation av kiropraktorer skulle komma att
behandlas senare av riksdagen och till att medicinalansvarskommittén
nyligen tillsatts med uppgift att överse tillsyns- och ansvarsfrågor inom
hälso- och sjukvården borde enligt utskottet ett slutligt ställningstagande
till motionsyrkandet tills vidare anstå.

Vid socialförsäkringsutskottets betänkande fogades en reservation av
feni ledamöter.

Medicinalansvarskommittén

Med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande i januari i år har chefen
för socialdepartementet, statsrådet Aspling, tillkallat sakkunniga (medicinalansvarskommittén)
för att göra en allsidig översyn av reglerna för
samhällets tillsyn över personalen inom hälso- och sjukvården.

1 direktiven för utredningsarbetet framhålls bl. a. att de sakkunniga
bör överväga i vilken utsträckning personalen inom hälso- och sjukvården
i fortsättningen bör vara underkastad speciell tillsyn. Det påpekas att
härvid bör det förhållandet att nya personalkategorier successivt kommer
till inom vårdverksamheten liksom sambandet mellan behörighets- och
utbildningskrav samt ansvarsfrågan beaktas.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1974:1003 från
socialstyrelsen, universitetskanslersämbetet, Svenska läkaresällskapet och
Svenska chiropraktorsällskapet.

Socialstyrelsen har överlämnat och åberopat yttranden av tre medlemmar
av styrelsens vetenskapliga råd, nämligen professorn Göran Bauer,
vetenskapligt råd i ortopedisk kirurgi, professorn Olle Höök, vetenskapligt
råd i rehabilitering, samt docenten Svante Rolander, vetenskapligt råd
i ortopedisk kirurgi.

Universitetskanslersämbetet har i enlighet med anmodan härom i
remissen inhämtat yttranden från de medicinska fakulteterna vid
universiteten i Uppsala, Lund och Umeå, vid karolinska institutet samt
vid Linköpings högskola. Yttrandena från de medicinska fakulteterna har
fogats vid universitetskanslersämbetets yttrande.

Samtliga yttranden redovisas i följande sammanställning i vad avser
ställningstaganden till motionsyrkandet. I förekommande fall redovisas
uttalanden i sammandrag och med vissa redaktionella ändringar.

SoU 1974:29

Ställningstaganden till motionsyrkandet

Socialstyrelsen anför att med hänsyn till kravet på att av samhället
sanktionerad sjukvård skall stå i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet socialstyrelsen inte kan tillstyrka motionen.

Socialstyrelsen anför vidare att av främst ekonomiska skäl får det
anses uteslutet att i övrigt åtgärder vidtas för att inordna kiropraktorerna
i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Det påpekas att det finns ett
relativt begränsat antal kiropraktorer (ett 20-tal), som genom utbildning
vid seriösa utbildningsanstalter har sådan grundkunskap som gör det
möjligt att med kompletteringsutbildning här inordna dem i det svenska
sjukvårdssystemet och att det är i högsta grad tveksamt om de resurser
som måste sättas in från samhällets sida i stort kan ge någon utdelning i
form av förbättrad hälso- och sjukvård med hänsyn till att ifrågavarande
20 yrkesverksamma kiropraktorers insatser knappast kan ha annat än
marginella effekter. Det påpekas vidare att en eventuell utredning om
vilka utomlands utbildade kiropraktorer, som skulle kunna inordnas i det
svenska sjukvårdssystemet, måste bl. a. innehålla en undersökning om
vilka utbildningsvägar och examina i andra länder, som kan läggas till
grund för kompletteringskurser i Sverige, och att detta skulle uppenbarligen
bli ett både kostsamt och tidskrävande arbete, där långa studieresor
till olika länder måste ingå.

Socialstyrelsen erinrar avslutningsvis om medicinalansvarskommitténs
uppdrag och anför att kommittén torde få anledning att jämväl beröra
olika frågor kring kiropraktorerna.

Professorn Göran Bauer anför följande.

Tanken på legitimation av kiropraktorer måste avvisas väsentligen
därför att dessa vad beträffar utbildning och yrkestradition saknar
vetenskaplig skolning. I sin behandling av enskilda fall saknar kiropraktorerna
därmed möjlighet att utesluta sådana fall som kan botas snabbare
och säkrare med annan behandling. Vidare är kiropraktorernas behandlingsmetoder
jämfört med läkarnas grundade på en föreställningsvärld
som är stel och oföränderlig därigenom att den bygger på tro mer än på
vetande; dessa metoder är därför inte föremål för debatt, kritik och
förnyelse. Det bör slutligen beaktas att i Sverige är kiropraktorer med i
motionen aktuell utbildning få jämfört med de medicinska läroanstalternas
kapacitet att utbilda läkare med speciell inriktning på rörelseorganens
sjukdomar. Motionärernas önskemål om ökad tillgång på bättre behandling
av patienter med sådana sjukdomstillstånd kan bäst tillgodoses
genom ökad specialistutbildning av läkare för tjänstgöring inom verksamhetsområdena
ortopedisk kirurgi och medicinsk rehabilitering.

Professorn Olle Höök anser att motionen bör leda till att socialstyrelsen
stimulerar till att undersökningar blir utförda som kan belysa
manipulationsmetodikens eventuella värde. Det framhålls att det härvid
gäller att få en tillräckligt stor grupp av patienter som blir likformigt
undersökta av såväl ortoped som neurolog och får genomgå behandling av
legitimerad Doctor of Chiropractic där man jämför denna behandlings
resultat med en annan grupp där ingen behandling eller den nu på våra

SoU 1974:29

sjukhus oftast genomförda behandlingen görs. Först efter en sådan
vetenskapligt noggrant genomförd behandlingsserie bör man ta ställning
till motionens förslag, anförs det vidare.

Docenten Svante Rolander anser att motionen inte bör tillstyrkas.

Han påpekar att man, då frågan om legitimation av Doetors of
Chiropractic tidigare diskuterats, inte funnit behov av att utöka
medicinalpersonalen med en ytterligare yrkesgrupp vars arbetsområde
redan är täckt och vars kompetens i väsentliga avseenden är ofullständig
Avslutningsvis anförs att man emellertid skulle kunna tänka sig att
Doetors of Chiropractic finge tillgodoräkna sig tillämpliga delar av sin
utbildning för komplettering vid svenska läroanstalter till sjukgymnasteller
läkarexamen.

Universitetskanslersämbetet anför att i samtliga remissvar från de
medicinska fakulteterna det har påpekats att någon vetenskaplig utredning
om kiropraktisk behandling inte gjorts och att majoriteten av
fakulteterna anser sig därför inte beredda att tillstyrka legitimation av
Doetors of Chiropractic.

Universitetskanslersämbetet framhåller härefter att ämbetet instämmer
i fakulteternas yttranden i vad gäller legitimationsfrågan och anser
att i avvaktan på en vetenskaplig utredning inte någon förändring i detta
avseende bör genomföras.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala vill inte avstyrka
förslaget om utredning men ställer sig helt avvisande till legitimation av
Doetors of Chiropractic.

Fakulteten anför att med minimal kännedom om utländska skolor och
med obefintliga möjligheter att i dessa påverka utbildningen skulle det
otvivelaktigt bli en mycket vansklig uppgift att, som motionärerna avser,
ansvara för en vidsträckt legitimation, som med vårt försäkringssystem
skulle jämställa kiropraktorernas behandling med läkarbehandling.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund avvisar bestämt tanken
på legitimation av kiropraktorer.

Fakulteten anför bl. a. att kiropraktorernas utbildning och yrkesverksamhet
saknar vetenskaplig grund, att resultaten av kiropraktorernas
verksamhet är helt odokumenterad och att den således inte är tillgänglig
för den kritik och internationella debatt som utgjort förutsättningar för
den västerländska medicinens framsteg under detta århundrade.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anför sammanfattningsvis
att hittills kända vetenskapliga skäl talar mot införande av
legitimation för kiropraktorer och att — även om den speciella grupp,
Doetors of Chiropractic, som avses i motionen har en god utbildning i
många av medicinens grenar — den terapiform som de huvudsakligen
utövar är synnerligen tveksam.

Fakulteten föreslår i stället en fem års försöksverksamhet med
inordning i sjukförsäkringssystemet av dessa kiropraktorer efter samma
principer som gäller sjukgymnaster och med begränsning till fyra
behandlingar per patient och år, vilken verksamhet bör ha till mål att

SoU 1974:29

utvärdera den kiropraktiska metoden och försöka ge den en fastare grund
beträffande indikation och resultat.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå anser att Doetors of
Chiropractic inte kan erhålla någon form av legitimation som jämställer
dem med legitimerade läkare.

Fakulteten anför emellertid att eftersom ett antal yrkesverksamma
Doetors of Chiropractic numera finns i Sverige och utövar en verksamhet
som många rygglidande människor tydligen upplever som positiv borde
möjligheten prövas att inordna dem i den allmänna sjukvården men att en
sådan inordning bör ske under former som ger maximalt skydd åt
allmänheten, dvs. patienterna, samt ger Doetors of Chiropractic en
legalisering av sin verksamhet. Fakulteten framhåller härvidlag att
behandling av kiropraktor kan tillåtas efter det den vårdsökande
genomgått läkarundersökning och att en legalisering av Doetors of
Chiropractic kan ges med den klart definierade begränsningen att de
endast på remiss av legitimerad läkare skall få behandla patienter med
manipulativ terapi. Det föreslås att Doetors of Chiropractic i samband
med legaliseringen får en yrkesbeteckning i vilken icke ingår begreppet
”Doctor”, då denna titel används i dagligt tal som synonym för läkare.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet avstyrker motionen.
Fakulteten anför följande.

Svensk sjukvård bygger på principen, att läkaren ytterst är ansvarig för
att patienten erhåller den behandling, som hans tillstånd fordrar. På det
för chiropraktikerna aktuella området finnes redan en yrkeskategori, som
har till uppgift att biträda läkarna i behandlingen av sjuka, nämligen
sjukgymnasterna. Sjukgymnastutbildningen står sedan länge i Sverige på
hög nivå och är anknuten till medicinska fakulteten. Det synes oss
mycket tveksamt om införande av en ny kategori inom ett likartat
verksamhetsområde vore motiverad. En absolut förutsättning skulle i så
fall vara att utbildningen i chiropraktik sker i landet, så att dess praktiska
och vetenskapliga innehåll fortlöpande kan kontrolleras och samordnas
med utbildningen av annan medicinsk personal. Dessutom skall chiropraktikern
i så fall arbeta på remiss av läkare, så att säkra diagnostiska
kriterier föreligger innan behandlingen påbörjas. Bristande kännedom om
den fysiologiska bakgrunden till manipulationsbehandling gör det svårt
att uppställa bestämda indikationer för terapin ifråga. Det synes därför
önskvärt om man dessutom kunde upptaga manipulationsbehandlingar
till mera vetenskapligt betonad prövning för att få bättre uppfattning om
värdet av behandlingsformerna.

Medicinska fakulteten vid Linköpings högskola anser att innan en
mera omfattande utredning av den kiropraktiska behandlingen blivit
gjord bör man inte ge Doetors of Chiropractic legitimation.

Svenska läkaresällskapet avvisar tanken på legitimation av kiropraktorer
på samma grunder som professorn Göran Bauer sammanfattningsvis
anfört och som redovisats i det föregående.

Svenska chiropraktorsällskapet anför bl. a. att endast den utbildning
som leder till titeln Doctor of Chiropractic kan anses vara tillfredsstäl -

SoU 1974:29

lande för att uppfylla de krav patienter och samhälle har rätt att ställa på
utövare av kiropraktisk verksamhet, att legitimation endast bör ges
Doetors of Chiropractic som är anslutna till Svenska chiropraktorsällskapet,
samt att en legitimation skall arbets- och ansvarsmässigt innebära
samma skyldigheter och rättigheter som i dag gäller för legitimation inom
andra specialiteter inom läkarvetenskapen.

Svenska chiropraktorsällskapet framhåller att situationen inom svensk
hälso- och sjukvård i vad avser kiropraktisk verksamhet kan knappast
betecknas som tillfredsställande. Det framhålls att medan många länder
infört legitimation för kiropraktorer för att därigenom få till stånd
former för verksamheten som gagnar både samhället och den enskilde,
har utvecklingen i Sverige inte sällan präglats av misstänksamhet mot
kiropraktisk verksamhet. En starkt bidragande orsak till detta, anförs det
vidare, torde vara det ganska unika förhållande som tillåter strängt taget
vem som helst att bedriva s. k. kiropraktisk verksamhet, vilket i sin tur
har lett till att många patienter fått en felaktig behandling av bristfälligt
utbildade utövare och till att behandlingen i åtskilliga fall medfört ett
försämrat sjukdomstillstånd och i en del fall också lett till obotliga
skador hos den hjälpsökande.

Svenska chiropraktorsällskapet återger i sitt yttrande en artikel om
Doetors of Chiropractic i Läkartidningen nr 37 för år 1973. Innehållet i
denna artikel överensstämmer i stort sett med vad som anförs i motionen
1974:1003.

Orsaker till smärttillstånd i nacke, bröstrygg och ländrygg och deras
behandling

Professorn Olle Höök anför bl. a. följande.

Beträffande i första hand orsakerna till smärttillstånd i nacke,
bröstrygg och ländrygg kan dessa vara av mycket olika natur: från lättare
spänningstillstånd i muskulatur och bindväv till helt distinkta sjukdomsbilder
orsakade av tryck på nervrot eller ryggmärgsnerv (spinal nerv)
genom diskbråck, förtjockning av den delen av ryggmärgshinnan som
löper omkring nervroten (rotskidefibros) eller mer sällsynt tumör,
inflammationer och liknande som ger tryckeffekt på ryggmärg eller
nerver.

I övervägande antalet fall som går under benämningen lumbago eller
rygginsufficiens, dvs. ett mer okarakteristiskt smärttillstånd i ryggen, är
det svårt att avgöra den direkta orsaken. Den detaljerade patofysiologin
är icke till alla delar klarlagd. Ibland finns ett mångfacetterat mönster av
psykogena faktorer som väver sig in i sjukdomsbilden.

Smärttillstånd av typen lumbago brukar vanligen gå över utan någon
behandling eller oavsett den behandling som insättes i ca 80 % inom 1—2
månader.

Med ett sjukdomstillstånd som ger en så förhållandevis hög procent av
spontant tillfrisknande, blir det naturligtvis relativt lätt att tillskriva olika
metoder definitivt värde utan att man haft kontrollerade serier att stödja
sig på.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anför bl. a. följande
efter att ha påpekat att den verkliga orsaken till smärttillstånd i nacke,
bröstrygg och ländrygg är för majoriteten av patienter okänd.

SoU 1974:29

Eftersom våra möjligheter till kausal terapi sålunda saknas, behandlas
dessa patienter idag på många olika sätt även av läkare; med koksaltinjektioner,
lokalbedövning, hydrocortisoninjektioner, vitamininjektioner,
muskelavslappande och smärtstillande farmaka etc.

Den i Sverige bland läkare vanligaste behandlingsformen torde vara
sjukgymnastik i en eller annan form. Det är bland ortopedkirurger och
andra väl känt, att dessa smärttillstånd har en utomordentligt hög
självläkande förmåga och epidemiologiska undersökningar utförda i
Sverige har visat att oavsett behandlingsform en mycket hög procent
(70—80 %) av patienterna blir besvärsfria inom 1 —2 månader.

Den kiropraktiska behandlingsmetoden

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anför bl. a.
följande.

Grunden för chiropraktik, att en liten led i ryggraden skall vara
subluxerad och/eller fixerad på grund av någon inklämd vävnad, eller att
ett mindre symtomgivande diskbråck skulle föreligga och att dessa
förmenta förändringar som orsak till smärtan sedan skulle kunna rättas
till genom ett handgrepp är helt obevisat. Givetvis har heller aldrig någon
visat att de handgrepp som utförts haft den avsedda effekten på
vävnaden. Inte ens en gång olika manipulatörers förmåga att på samma
patient sätta samma i ryggraden nivåmässiga orsak till patienternas
symtom har kunnat verifieras. Vad som i det föreliggande sammanhanget
ändå är väsentligt är, att den enda kontrollerade undersökning som finnes
i hela den vetenskapliga litteraturen, den ortopediska såväl som den
chiropraktiska, visat att effekten av behandlingen är likvärdig med den
som erhölls när kontrollgruppen behandlades med en icke påslagen
kortvågsapparat. (Glover, J R et al. British Journal of Industrial
Medicine, 1974, volym 31, s. 59—64.)

Inga randomiserade kliniska undersökningar över effekten av manipulationsbehandling
eller chiropraktisk behandlingseffekt på ryggont
finnes tidigare gjorda. De fåtal kliniska undersökningar, som citeras i
chiropraktorlitteraturen som belägg för metodens förträfflighet, har ej
tålt en vetenskaplig statistisk granskning. Även om i viss mån samma
anmärkning kan riktas mot många av de metoder som dagens läkare
använder för patienter med smärttillstånd i ryggraden har dock våra
patienter en viss garanti för att kända allvarliga orsaker till ryggont icke
förbises och att felaktig behandling påtalas genom den utbildning de i
Sverige legitimerade läkarna har och den kontroll som Socialstyrelsens
vetenskapliga nämnd utövar.

Fakulteten vill emellertid inte, av vad som ovan sagts, förneka att
manipulationsbehandling ibland kan ha slående resultat, men vill också
påminna om att samma resultat sålunda kan uppnås även utan behandling
(avslagen kortvåg) och med många andra behandlingsmetoder som idag
användes såväl av läkare som utövare av exempelvis homeopati och
akupunktur. Vidare bör även här påpekas den i många vetenskapliga
publikationer påtalade negativa effekten av manipulation. Litteraturen
saknar ingalunda rapporter om att manipulation resulterat i försämrat
tillstånd, oftast till följd av att ett stort diskbråck fötts fram på grund av
den kraftiga rörelsen mot ryggraden, eller de rent katastrofala följder som
man enstaka gånger sett när chiropraktisk behandling inletts mot
patienter som haft tumörer eller inflammatoriska förändringar av
ryggraden.

SoU 1974:29

Den chiropraktiska terapin grundar sig på obevisade, i vissa fall
motbevisade teorier om orsaken till ryggsmärtors uppkomst. Ingen av
dess många förespråkare har under de årtionden som gått sedan den
moderna läkarvetenskapen lärt sig kritiskt granska olika behandlingsmetoder,
på större patientmaterial kunnat visa att den är bättre än någon
annan behandlingsform eller ingen behandling alls.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala anför bl. a. följande.

I vårt land har attityden på officiellt medicinskt håll till kiropraktikens
diagnostik och behandlingsmetoder varit reserverad. En anledning
att de kiropraktiska metoderna länge betraktats med misstro är, att
statistiskt bevisande behandlingsresultat icke presenterades — trots allt tal
om underkurer, etc. Bryska metoder hos vissa manipulationsutövare,
enstaka komplikationer, ovederhäftiga uttalanden, mysticism och sekterism
— särskilt bland charlataner inom branschen — är andra förhållanden
som med rätta kritiserats av de vetenskapligt skolade läkarna.

Det förtjänar framhållas, att enstaka medicinska behandlingsmetoder
från både folkmedicin och kiropraktik tagits upp av den officiella
medicinen och funnit tillämpning. Under senare år har medicinarnas
intresse i något större utsträckning ägnats åt vissa delar av kiropraktorernas
behandlingsmetoder.

Fakulteten är väl medveten om, att många kiropraktorer genom
träning och erfarenhet och en tillräcklig kunskap om ryggradens anatomi
och funktion kan göra en god bedömning av åtskilliga ryggpatienter.
Genom att känna till de viktigaste kontraindikationerna för manipulation
och genom att utföra sin fysikaliska behandling på ett skickligt och
ansvarsfullt sätt, kan den väl utbildade kiropraktorn — liksom de
sjukgymnaster och läkare, som skaffat sig speciell erfarenhet på området

— också lindra besvären för många patienter. Manipulationsbehandling
synes dock icke utgöra någon genväg till hälsans återvinnande. Fakulteten
anser, att kiropraktiken icke vilar på en sådan fast vetenskaplig grund
som motionärerna gör gällande. Vissa delar av kiropraktorernas behandlingsmetoder
har sitt berättigande, men hör hemma inom den sjukgymnastiska
behandlingen eller det fysikaliska terapiområdet, som undan för
undan utbygges i Sverige.

Fakulteten anser, att manipulationsterapi utförd av kvalificerade
kiropraktorer på remiss av läkare i särskilda fall skulle kunna jämställas
med sjukgymnastisk behandling meddelad av legitimerad sjukgymnast.
Det förefaller därför rimligt att söka förbättra den nuvarande sjukgymnastutbildning
och däri inkludera den del av manipulationsterapin som är
grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Medicinska fakulteten vid Linköpings högskola anför att det är att
beklaga att någon vetenskaplig utredning om den kiropraktiska behandlingen
inte gjorts och att man därigenom inte har någon säker
uppfattning om huruvida behandlingen har eller saknar effekt i vetenskaplig
mening. Fakulteten anser att det är väsentligt att en sådan
utredning kommer till stånd med stöd av statliga medel och då i
samarbete med någon eller några ortopediska kliniker i landet.

SoU 1974:29

Skillnaden mellan kiropraktik och läkarbehandling

Professorn Göran Bauer anför bl. a. följande.

Vad är nu skillnaden mellan kiropraktik och legitim medicin, dvs.
specialiteterna ortopedisk kirurgi och rehabilitering? Det är en allmän
föreställning att kiropraktorerna behärskar handgrepp och metoder som
läkare antingen inte vill erkänna eller också saknar förmåga att tillämpa.
Detta är inte riktigt: det finns en svensk förening för manuell medicin
som består av läkare som tillämpar delvis samma metoder som kiropraktorema.
Flera av medlemmarna i denna förening är lika övertygade som
kiropraktorerna att deras metoder är värdefulla för behandling av de
anförda sjukdomstillstånden. Liksom kiropraktorerna har de emellertid i
den allmänna vetenskapliga debatten varit väsentligen oförmögna att ge
bevis för den manuella medicinens effektivitet. Man kan då invända att
några sådana bevis inte behövs — det räcker med att tiotusentals
människor varje år uppsöker kiropraktorer och att det är allmänt bekant
att patienter som inte blivit hjälpta av besök hos läkare fått bot hos
kiropraktorer. Man kan tillägga att 10% av alla sjukskrivningsdagar
bokförda hos de allmänna sjukkassorna hänför sig till rörelseorganens
sjukdomar. Om den legitima medicinen inte når bättre resultat, varför
inte satsa på kiropraktik?

Den principiella skillnaden mellan läkare och kiropraktorer är emellertid
den att läkarnas utbildning och därmed yrkestradition vilar på en
vetenskaplig grund. Detta innebär att läkarnas metoder ständigt är
föremål för internationell kritik och debatt. Det är läkare och inte
kiropraktorer som har visat hur man bland den stora gruppen människor
med ryggont har kunnat på objektiva grunder urskilja sådana där
smärttillståndet beror på infektion, t. ex. tuberkulos, en förskjutning
mellan kotorna, spondylolistes, tumörer av olika slag, diskbråck och i
dessa fall kunnat ange och tillämpa specifik behandling, t. ex. antibiotika,
diskbråcksoperation etc. Det är visserligen sant att behandlingsmetoder
som läkarna vid en tidpunkt kan ha ansett vara vetenskapligt grundade så
småningom överges — röntgenbehandling av smärtande leder är exempel
på en sådan behandlingsmetod — men detta förhållande illustrerar
skillnaden mellan läkare och kiropraktorer; de förra prövar och förkastar
när de senare sedan årtionden för att inte säga århundraden tillämpar
väsentligen oförändrade metoder. Kiropraktorerna har således inte ens
kunnat visa att det existerar något underlag för den diagnostik de
bedriver som bygger på sjukdomssymptom framkallade av en förskjutning
eller fixation av olika benvävnadssegment i förhållande till varandra.

Aktuella exempel på skillnaden mellan kiropraktik och läkarbehandling
illustreras av nya rön beträffande behandling av ryggsjukdomar
respektive utslitna leder (artros). Ryggsjukdomar uppfattas inte längre av
läkare som väsentligen eller uteslutande betingade av mekaniska förändringar
i ryggraden utan man har i stället sett samspelet mellan kropp och
själ och individ och samhälle. Socialmedicinska undersökningar i Göteborg
har således visat att frekvensen sjukskrivning för ryggsjukdom är
särskilt stor hos sådana människor som växt upp under bristfälliga
familjeförhållanden, som har dålig utbildning och tunga arbeten. Läkarna
har därmed inom en viktig grupp kunnat överge en enkel mekanisk syn
på sjukdomar och sjukdomsorsaker och i stället påbörjat ett mödosamt
arbete att identifiera individuella svårigheter och sociologiska faktorer i
strävan att förebygga sjukdom och arbetsoförmåga. Vad beträffar utslitna
leder har medicinen gått andra vägar. Här har man i stigande omfattning
lyckats förebygga invalidiserande ledsjukdom genom diagnostik och

SoU 1974:29

behandling redan i barnaåren av tillstånd som hos den vuxne kan leda till
invalidiserande ledsjukdom. I sådana fall där höft- eller knäleder redan
blivit förstörda har under de senaste åren tusentals människor blivit
befriade från smärta och fått ökad rörlighet genom att man kunnat
operera in nya leder av plast-metall. Denna revolution inom medicinen
har inte motsvarats av någon liknande utveckling inom kiropraktiken.

En viktig skillnad mellan kiropraktorer och läkare är vidare att endast
läkarna genom sin utbildning och organisation i sitt arbete med
samarbete mellan allmänläkare och ett system av specialister kan
tillfredsställa det fundamentala kravet att behandling måste föregås av
diagnos. De patienter som kan bli föremål för manuell medicin måste
avgränsas från sådana där tumör, infektion, menisk- och ledbandsskador
gör den manuella medicinen inte bara verkningslös utan också farlig
därigenom att rationell behandling uppskjutes eller uteblir. — Man måste
också taga hänsyn till att läkare har visat att det finns en stark tendens
till spontan regress av smärtsymptom. Så t. ex. blir de allra flesta
patienter med ryggbesvär som söker första gången fria från besvär inom
två månader utan någon som helst behandling.

En anledning till kiropraktorernas popularitet är utan tvivel att de
varit tillgängliga när läkarmottagningarna haft köer; vid många ortopediska
kliniker i landet kan väntetiderna räknas i månader för besök på
mottagningen och år när det gäller operation. Uppenbarligen finns det i
Sverige alldeles för få ortopedspecialister i förhållande till alla de
människor som lider av smärtor och andra symptom på sjukdom i
rörelseorganen.

Yttrandet av Svenska läkaresällskapet är i denna del så gott som
likalydande med yttrandet av professorn Göran Bauer.

Behov av kiropraktorer

Socialstyrelsen anför att varje land har på grundval av sitt särskilda
kulturmönster skapat det utbildningssystem som svarar mot personalorganisationen
inom berörda verksamhetsområden och som anses bäst
passa i landet och att enligt socialstyrelsens bestämda uppfattning
kiropraktorerna inte har någon funktion att fylla inom det svenska hälsooch
sjukvårdssystemet.

Det påpekas att önskemålet om en ökad tillgång av yrkesutövare inom
det aktuella området tillgodoses bäst genom en ökad utbildning av
sjukgymnaster samt läkare inom områdena ortopedisk kirurgi och
medicinsk rehabilitering.

Socialstyrelsen anför vidare att allmänhetens behov av kiropraktorer
kommer att minska i takt med den ökade utbildningen av läkare och
sjukgymnaster samt att allt fler läkare utbildar sig i och bedriver
manipulationsbehandling.

Docenten Svante Rolander anför bl. a. att påståendet att det blivit allt
vanligare att svenska läkare råder patienter med symtom på lumbago etc.
att vända sig till en kiropraktor saknar belägg. Det påpekas att
manipulationer av olika slag tillämpas inom ortopediska kirurgins
verksamhetsområde och av därtill utbildade sjukgymnaster på läkares
ordination men att det råder för närvarande i Sverige en påtaglig och

SoU 1974:29

beklaglig brist på utbildade ortopediska kirurger, vilket kan befaras
utgöra grogrund för en ökande kader av mindre välutbildade manipulatorer.

Utbildningen för Doetors of Chiropractie

Socialstyrelsen anför att de aktuella kiropraktorernas såväl prekliniska
som kliniska utbildning skiljer sig i väsentlig omfattning från vad som
krävs för att få legitimation som läkare och att deras utbildning inte
heller ansluter till den svenska sjukgymnastutbildningen. Deras utbildning
är inte heller av den karaktären att de har möjligheter att med tillräcklig
grad av säkerhet skilja på de fall då behandling med manuell medicin står
i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och då
patientens besvär har sin orsak i andra faktorer som t. ex. tumörer,
infektioner, menisk- och ledbandsskador, anförs det vidare.

Medicinska fakulteten vid universitet i Uppsala anför bl. a. följande.

Alltför vittgående slutsatser får icke dragas av det förhållandet, att
åtskilliga amerikanska stater och även andra har givit licentia practicandi
åt kiropraktorer. Begreppet kiropraktik varierar betydligt och de sjukdomar
som kiropraktorer får behandla definieras inte alltid. Både
utbildning och bestämmelser för kiropraktorverksamheten företer en
mycket heterogen bild. Beträffande utbildningen framhåller motionärerna
att kiropraktorerna i jämförelse med de amerikanska medicinarna —
”endast läser en orienterande kurs i farmakologi och praktiskt taget ingen
kirurgi, men i gengäld kanske tränger djupare i ämnen som neurologi,
ortopedi, röntgenologi och givetvis manipulativ terapi”. Bara en passus
sådan som denna borde mana till eftertanke. Även om kiropraktorernas
utbildning under senare år moderniserats är den ensidigt inriktad och
avser icke att ge den allmänmedicinska kunskap som utgör målet för vår
medicinska utbildning av läkare i Sverige.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå framhåller att Doetors
of Chiropractic saknar väsentliga ämnen som ingår i läkarexamen av
svensk typ. Det påpekas att de största bristerna är praktiskt taget
avsaknad av utbildning i kirurgi och endast ”teoretisk” utbildning i
internmedicin och att praktisk klinisk tjänstgöring av typ allmän
tjänstgöring ingår inte. Ett stort antal kirurgiska sjukdomar och andra
allvarliga sjukdomstillstånd debuterar med ”ont i ryggen”, vilket kräver
att den som behandlar ryggåkommor måste ha en omfattande kunskap
om samtliga sjukdomstillstånd som kan utlösa detta symtom, påpekas det
vidare. Fakulteten anför bl. a. följande.

Det synes uppenbart att utbildningen av Doetors of Chiropractic är så
begränsad att den inte ger förutsättningar för att självständigt kunna
bedöma en patients sjukdomstillstånd dvs. säkerställa en diagnos. Doetors
of Chiropractic uppfyller därför inte kraven på att inordnas i läkarkåren,
än mindre att betraktas som ”specialister” inom läkarvetenskapen utan
de måste inordnas i en yrkesgrupp utanför läkarkåren.

SoU 1974:29

Användande i hälso- och sjukvården av personal med utbildning som
Doetors of Chiropractic

Socialstyrelsen anför att det finns i Sverige i viss utsträckning plats
även för personal inom hälso- och sjukvården som har erhållit sin
utbildning utomlands och att det har här för dessa grupper skapats en
särskild organisation — Nämnden för utländsk medicinalpersonal (NUM)

— som har att ta ställning till om medicinalpersonal utbildad utomlands
skall tillåtas få verka här i landet och i så fall vilken kompletterande
utbildning de först måste genomgå.

Enligt socialstyrelsens uppfattning, anförs det vidare, finns inte något
behov av en ytterligare yrkesgrupp inom den aktuella delen av hälso- och
sjukvården, varför enda tänkbara lösning blir att undersöka om möjlighet
skall öppnas för kiropraktorerna att genom vidareutbildning till läkare
eller sjukgymnaster kunna inordnas i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet.
Det skulle i så fall bli NUMs uppgift att i varje enskilt fall ange
vilken kompletterande utbildning som måste krävas, påpekas det slutligen.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg föreslår, som
redovisats i det föregående, att till dess företrädare för Doetors of
Chiropractic visat efter vilka grunder patienten behandlas och vilken
effekt deras behandling har bör ges en legitimation liknande sjukgymnasternas
under en försöksperiod av fem år, därvid återbäringsrätt från den
allmänna försäkringen bör föreligga för patienter som av läkare remitterats
till sådan kiropraktor.

Fakulteten anför vidare att sett i ett större perspektiv, nämligen
beträffande rätten till återbäring även från utövare av akupunktur och
homeopati och andra som på olika håll i världen skaffat sig en kanske lika
lång utbildning som Doetors of Chiropractic, ter det sig naturligt att
socialstyrelsen tillskapar en nämnd för klinisk prövning av effekten av
sådan icke konventionell behandling.

Utskottet

Den nuvarande lagstiftningen med grundläggande bestämmelser om
utövande av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område tillkom år
1960 och omfattar dels lagen (1960:408) om behörighet att utöva
läkaryrket, dels lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet
på hälso- och sjukvårdens område. Lagstiftningen bygger i princip på
förutsättningen att envar skall ha rätt att bedriva verksamhet inom hälsooch
sjukvård men med de begränsningar som är nödvändiga för att
skydda allmänheten. Genom att behandla de båda ämnesområdena,
behörighet att utöva läkaryrket och förbud mot viss verksamhet på hälsooch
sjukvårdens område, i två särskilda lagar har man velat markera att
det i allmänhet föreligger en väsentlig skillnad mellan utbildade läkares
verksamhet å ena sidan samt icke auktoriserade utövares verksamhet å
den andra.

SoU 1974:29

Motionärerna hemställer att riksdagen skall begära utredning och
andra åtgärder i syfte att möjliggöra legitimation av Doetors of Chiropractic
(chiropraktorer). De framhåller att det i Sverige f. n. finns ca 20
chiropraktorer, att ytterligare 25—30 är under utbildning och att
utbildningen, som i dag uteslutande kan ske i USA, Canada och England,
omfattar 4—5 års heltidsstudier med studentexamen på naturvetenskaplig
linje eller två års college i USA som inträdeskrav. Motionärerna anser,
mot bakgrund av den enligt deras uppfattning grundliga utbildning som
chiropraktorerna genomgår, starka skäl tala för att man inför legitimation
för i Sverige verksamma chiropraktorer.

Av den inledningsvis lämnade redogörelsen framgår att frågan om
auktorisation av kiropraktisk verksamhet tidigare varit föremål för
uppmärksamhet. Den s. k. kvacksalveriutredningen vars betänkande
(SOU 1956:29) låg till grund för nuvarande lagstiftning om verksamhet
på hälso- och sjukvårdens område avvisade sålunda tanken på sådan
auktorisation med hänvisning till att utövning av läkekonsten av andra än
legitimerade läkare eller med dem jämställda alltid måste vara förenad
med vissa risker och att samhället därför inte borde medverka till en
legalisering av den kiropraktiska verksamheten.

I svar på en enkel fråga i riksdagen om han var villig överväga åtgärder
för att vidga möjligheterna till en lämplig kiropraktisk behandling som
komplement till övrig vård framhöll socialministern år 1972 att det
vårdområde som berördes i frågan främst gällde lederna och rörelseorganen
och deras sjukdomar, att denna sjukdomsgrupp omfattade både
enklare besvär och svårare invalidiserande sjukdomar, att orsakerna till
sjukdomstillståndet kunde avsevärt variera - från lokala förändringar i
leder och rörelseorgan till mera allmänna sjukdomstillstånd, exempelvis
infektioner eller tumörsjukdomar — och att det med hänsyn härtill
ansetts nödvändigt att diagnostik och behandling skedde under ledning av
läkare med bred medicinsk sakkunskap.

Vid remissbehandlingen av motionen har bl. a. socialstyrelsen, Svenska
läkaresällskapet samt de medicinska fakulteterna i Uppsala och Göteborg
avvisat tanken på legitimation av chiropraktorer, medan bl. a. universitetskanslersämbetet
samt de medicinska fakulteterna i Uppsala, Göteborg
och Linköping uttalat sig för eller i vart fall inte motsatt sig en utredning
angående kiropraktisk behandling.

Som invändning mot en auktorisation av chiropraktorer har framförts
bl. a. att endast läkarna genom sin utbildning och genom sitt samarbete
med läkare inom olika specialiteter kan tillfredsställa kravet på att terapi
skall föregås av diagnos, medan kiropraktorn i sin behandling av enskilda
fall saknar möjlighet att utesluta sådana patienter som kan botas
snabbare och enklare med annan behandling. Man har också framhållit
att reslutaten av kiropraktorernas verksamhet ännu är helt odokumenterade
och att de således inte är tillgängliga för kritik och debatt. Önskemål
om ökad tillgång på yrkesutövare inom det aktuella området tillgodoses

— menar man — bäst genom ökad utbildning av sjukgymnaster och av
läkare inom ortopedisk kirurgi och medicinsk rehabilitering.

SoU 1974:29

Utskottet vill för sin del inte hålla för uteslutet att kiropraktisk
behandling, rätt utförd, i vissa fall kan mildra smärttillstånd föranledda
av funktionella störningar i kroppens leder och att den därför kan vara
ett komplement till annan medicinsk behandling på samma sätt som
t. ex. sjukgymnastik. Såvitt avser möjligheterna för patient att få
ersättning från sjukförsäkringen för behandling hos chiropraktorer
hänvisar utskottet till det i det föregående (s. 13) redovisade betänkandet
av socialförsäkringsutskottet, i vilket bl. a. erinras om att medicinalansvarskommittén
har i uppdrag att se över tillsyns- och ansvarsfrågor inom
hälso- och sjukvården. När det gäller att bedöma den här aktuella frågan,
nämligen om legitimation av chiropraktorer, måste man enligt socialutskottets
mening fästa avsevärd vikt vid att chiropraktorerna får sin
grundutbildning i utlandet och att svenska myndigheter därför saknar
möjligheter att kontrollera och påverka utbildningen. Resultaten av
chiropraktorernas verksamhet är odokumenterade, och någon utvärdering
av densamma har inte skett. Några betryggande garantier för kvalitén på
verksamheten har man därför inte. Härtill kommer att — som socialstyrelsen
framhållit i sitt remissyttrande över motionen — ett inordnande av
chiropraktorerna i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet knappast
skulle ge någon påtagligt förbättrad hälso- och sjukvård, eftersom de ca
20 yrkesverksamma chiropraktorernas insatser inte kan ha annat än
marginella effekter.

Av det anförda framgår att utskottet inte är berett medverka till en
auktorisation av chiropraktorerna. 1 likhet med flera av remissinstanserna
anser utskottet att önskemålen om ökad tillgång på yrkesutövare inom
det aktuella vårdområdet i första hand bör tillgodoses genom ökad och
förbättrad utbildning av sjukgymnaster och läkare. Utskottet vill erinra
om att utbildningskapaciteten för läkare mer än fördubblats under
1960-talet och numera möjliggör en intagning av 1 000 nya medicine
studerande per år. Antalet läkare i landet kan härigenom beräknas öka
från omkring 13 000 till mer än 18 000 under femårsperioden 1973—
1977. År 1985 kan antalet yrkesverksamma läkare antas överstiga
23 000. Antalet intagningsplatser i sjukgymnastutbildningen uppgår för
läsåret 1973/74 till 270 och ytterligare sådana platser beräknas tillkomma
under de närmaste åren. I sammanhanget bör också erinras om att
1968 års utbildningsutredning (U 68) föreslagit att sjukgymnastutbildningen
skall omfatta fem i stället för som nu fyra terminer.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet bifall till motionen.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1974:1003.

Stockholm den 16 oktober 1974

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

SoU 1974:29

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c)*,
Svensson i Kungälv (s)*, Carlshamre (m), Dahlberg (s), Romanus (fp),
Johnsson i Blentarp (s)*, Andreasson i Östra Ljungby (c)*, Åkerlind (m),
Nilsson i Växjö (s)*, fru Marklund (vpk), herr Signell (s), fru Wigenfeldt
(c), fru Lagergren (s) och herr Bengtsson i Göteborg (c)*.

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

Reservation

av herrar Gustavsson i Alvesta (c), Andreasson i Östra Ljungby (c),
Åkerlind (m) och Bengtsson i Göteborg (c) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 26 som börjar med
”Utskottet vill” och slutar med ”till motionen” bort ha följande lydelse:

Socialutskottet vill understryka att läkare genom sin utbildning samt
genom möjligheter till nära samarbete med specialister inom olika grenar
av läkarvetenskapen och till biträde från medicinska laboratorier m. m.
har de bästa förutsättningarna att ställa en korrekt diagnos, vilken är
avgörande för att en sjukdomsbehandling skall bli framgångsrik. Det bör
därför vara naturligt att man vid sjukdomar av olika slag i första hand
vänder sig till läkare. I själva behandlingsarbetet har emellertid även andra
kategorier än läkare fått uppgifter såsom bl. a. arbetsterapeuter, bandagister,
sjuksköterskor/sjukskötare, sjukgymnaster, vilka fått erkännande
genom legitimation eller genom att anlitas inom den offentliga hälso- och
sjukvården.

Sedan länge tillbaka har människor vid ryggbesvär m. m. vänt sig till
kiropraktorer för att få hjälp. Att den kiropraktiska verksamheten
betecknats som ovetenskaplig och den bristande utbildning som vissa
kiropraktorer haft har dock gjort att kiropraktiken inte kunnat vinna
erkännande av samhället. Det har ändå omvittnats av många människor
att de upplevt sig ha fått lindring eller bot i sina ryggbesvär m. m. då de
vänt sig till kiropraktor. I vårt land har emellertid allt fler kiropraktorer
som i utlandet erhållit utbildning som Doetors of Chiropractic böijat
verka. Denna utbildning, som omfattar fyra—fem års studier på högskolenivå
och som framför allt finns att tillgå i USA, kan i åtskilliga avseenden
anses motsvara grundutbildningen för läkare i USA. När det gäller
områden av särskild betydelse för kiropraktisk verksamhet är utbildningen
för Doetors of Chiropractic mer omfattande än utbildningen för
läkare. Det har vidare blivit allt vanligare att läkare här i landet hänvisar
patienter med ryggbesvär m. m. till Doetors of Chiropractic för behandling.
Denna utveckling bör följas upp på det sättet att samhället genom
legitimation ger erkännande även åt seriöst utbildade och verksamma
kiropraktorer, dvs. sådana med utbildning som Doctor of Chiropractic.
Genom legitimation får såväl läkare som vill remittera patient till
kiropraktisk behandling som patienter som söker sådan behandling
ledning vid val av kiropraktor.

SoU 1974:29

Utskottet anser med hänsyn till det anförda att ett utredningsarbete
om en ordning för legitimation av vissa kiropraktorer bör komma till
stånd. Vad utskottet sålunda anfört i anledning av motionen 1974:1003
bör ges Kungl. Maj:t till känna.

dels att utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

att riksdagen i anledning av motionen 1974:1003 ger Kungl.

Maj:t till känna vad utskottet anfört.

GOTAB 74 7900 S Stockholm 1974