Socialutskottets betänkande nr 27 år 1974

SoU 1974:27

Nr 27

Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om tjänster för
vidareutbildade läkare och om möjligheter till meriteringstjänstgöring för
vissa läkare.

Motionsyrkandena

1) I motionen 1974:217 av herr Wachtmeister i Staffanstorp (m) och
fru Troedsson (m) yrkas

a. att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller att socialstyrelsen får i
uppdrag att verkställa en snabbutredning syftande till att minska
läkarfördelningsprogrammets (LP 77) skadeverkningar,

b. att riksdagen i väntan härpå uttalar att någon utspärming av
specialistkompetenta underläkare inte bör ske.

2) I motionen 1974:436 av herr Larsson i Karlskoga (s) yrkas att
riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om utredning och förslag syftande till
större flexibilitet och större elasticitet när det gäller möjligheter för
läkare att utöver föreskriven tjänstgöring för specialistkompetens genom
rand utbildning göra sig fullt kompetent att med slutansvar verka på
avsedd läkartjänst.

Läkarutbildning och läkartjänster

Tidigare ordning beträffande läkarutbildning och läkartjänster

Läkarutbildning

Enligt den läkarutbildningsorganisation, som gällde före 1969 års
reform på området och som fastställdes av statsmakterna år 1954 (prop.
1954:212, SU 1954:191), omfattade läkarnas grundutbildning sex och
ett halvt studieår och ledde fram till medicine licentiatexamen. I
grundutbildningen ingick som en sista avdelning assistenttjänstgöringar i
medicin under fyra månader, i kirurgi under tre månader samt i ett
valfritt kliniskt ämne under två månader. Av assistentjänstgöringen i
medicin skulle den sista månaden obligatoriskt fullgöras vid universitetsklinik
medan assistenttjänstgöringarna i övrigt fick fullgöras vid andra
sjukhus än universitetssjukhus.

Vidareutbildningen av läkare omfattades inte av den av statsmakterna
år 1954 fastställda läkarutbildningsorganisationen utan utbildningen av
allmänläkare och specialistläkare kom alltfort att regleras och kontrolleras
i kollegiala former av Sveriges läkarförbund. Offentliga regler om
specialistbehörighet för läkare fastställdes för första gången år 1960
genom lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket och

1 Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 27

SoU 1974:27

kungörelsen (1960:653) med tillämpningsföreskrifter till lagen
(1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Specialistkompetens
skulle förvärvas genom tjänstgöring såsom underläkare eller eljest i
underordnad ställning vid sjukhus eller vid medicinsk-teoretisk institution
dels inom vederbörande specialitet (grundutbildning), dels inom annan
specialitet av betydelse för den kompetens som avsågs (randutbildning).
Den sammanlagda tjänstgöringen skulle med ett undantag uppgå till
sammanlagt fem år.

Läkartjänster

I läkardistrikt skulle finnas minst en provinsialläkare. Dessutom fick
anställas biträdande och extra provinsialläkare samt konsultläkare.

Provinsialläkare utnämndes av Kungl. Maj:t. Biträdande provinsialläkare
förordnades av sjukvårdsstyrelsen för viss tid eller tills vidare.
Extra provinsialläkare förordnades av sjukvårdsstyrelsen på viss tid.

Tjänsterna för läkare vid de av staten, landstingen och kommunerna
utanför landsting drivna sjukhusen var överläkare, biträdande överläkare,
underläkare, extra läkare och konsultläkare.

Vid varje sjukhus eller — om sjukhuset var uppdelat på kliniker - vid
varje klinik skulle finnas en överläkare såsom ansvarig för sjukvården vid
sjukhuset respektive kliniken. Överläkare utnämndes av Kungl. Maj:t.

För att fullgöra viss del av överläkares åligganden fick biträdande
överläkare anställas. Biträdande överläkare förordnades av sjukvårdsstyrelse
på viss tid — i allmänhet för sex år. Förordnandet fick förlängas
med högst sex år varje gång om socialstyrelsen inte föreskrev annat.

För biträde i sjukvården fick underläkare och extra läkare anställas.
Extra läkare fick också, om särskilda skäl förelåg, anställas för att
fullgöra överläkaruppgifter. Underläkare förordnades av sjukvårdsstyrelsen
för högst tre år. Extra läkare som skulle fullgöra åligganden som
överläkare förordnades av socialstyrelsen på viss tid. Annan extra läkare
förordnades av sjukvårdsstyrelse på viss tid.

Sjukvårdsstyrelse fick förordna att konsultläkare stadigvarande knöts
till sjukhus.

För tillsättning av vissa läkartjänster vid statliga sjukhus och vid
kommunala sjukhus som meddelade undervisning för blivande läkare och
barnmorskor gällde vissa avvikande regler.

Läkartjänst i läkardistrikt eller tjänst som överläkare, biträdande
överläkare, underläkare eller extra läkare vid sjukhus fick inte inrättas
utan socialstyrelsens medgivande. Läkare i läkardistrikt fick dock
anställas som extra läkare på sjukhus och läkare på sjukhus fick anställas
som extra provinsialläkare under högst tre månader under samma
kalenderår utan sådant medgivande. Medgivande att inrätta andra
läkartjänster än som provinsialläkare och överläkare fick tidsbegränsas
om det fanns skäl därtill. Medgivande att inrätta tjänst som extra
provinsialläkare eller extra läkare fick lämnas endast för begränsad tid.

SoU 1974:27

Behörighet till läkartjänst

Kompetenskraven för olika slag av läkartjänster reglerades genom
bestämmelser i kungörelsen (1915:559) angående villkor för behörighet
till vissa civila läkarbefattningar.

För behörighet till tjänst som provinsialläkare eller biträdande
provinsialläkare krävdes förutom legitimation — som förvärvades genom
medicine licentiatexamen — minst åtta månaders tjänstgöring som
underordnad läkare vid offentlig eller enskild sjukvårdsinrättning.

För behörighet till tjänst som överläkare eller biträdande överläkare
vid sjukhus krävdes beträffande somatisk vård minst tre års sjukhusläkartjänstgöring
och beträffande psykiatrisk vård minst tre år och fyra
månaders sådan tjänstgöring.

Under senare år beslutade reformer

År 1969

I prop. 1969:1 bil. 10 s. 295—309 framlades förslag om bunden
studiegång under hela grundutbildningen för läkare och om läsårets längd
för denna utbildning, vilka godtogs av riksdagen (SU 1969:46 s. 10—17).

I prop. 1969:35 föreslogs att tiden för grundutbildningen av läkare
skulle förkortas från sex och ett halvt år till fem och ett halvt år,
huvudsakligen genom att assistenttjänstgöringarna om sammanlagt nio
månader skulle utgå ur grundutbildningen. 1 stället skulle vidareutbildningen,
som läkaren skulle fullgöra i underordnad ställning, inledas med
en allmän utbildningsperiod, allmäntjänstgöring om 21 månader. Tiden
om 21 månader skulle fördelas så att för vardera medicin, kirurgi och
öppen vård skulle avsättas sex månader och för psykiatri tre månader.
Prov skulle avläggas i allmän kirurgi, allmän intemmedicin och psykiska
sjukdomar. Den fortsatta vidareutbildningen skulle äga rum i form av
antingen en specialistutbildning, som i regel skulle omfatta tjänstgöring
under sammanlagt 4—5 år, eller en utbildning till allmänläkare under tre
år. Under specialist- och allmänläkarutbildningen skulle läkaren delta i
systematisk undervisning med kunskapsprov.

Förslagen i prop. 1969:35 bars upp av grundtanken att läkarnas
vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen.
Läkarnas vidareutbildning skulle därvid utformas som ett led i en strävan
efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Det framhölls i
detta sammanhang att viktiga områden som behövde byggas ut var den
öppna vården utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och långtidssjukvården.

Ett program — s. k. läkarfördelningsprogram — lades fram för
användningen av läkartillskottet i landet fram till år 1975.

Läkarresurserna skulle liksom övriga sjukvårdsresurser inriktas på att
tillgodose patienternas olika behov av sjukvård. Praktiskt taget alla nya

1* Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 27

SoU 1974:27

läkare förutsattes gå igenom vidareutbildning genom tjänstgöring i
offentlig sjukvård. Antalet tjänster som kunde utnyttjas för vidareutbildning
skulle vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågade
sådan utbildning. Dessa tjänster skulle vara fördelade på sjukvårdens olika
sektorer så, att de svarade mot det förutsebara sjukvårdsbehovet. Genom
ett sådant system skulle läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden
där de bäst behövdes. Det förutsattes att man i fortsättningen skulle
arbeta med två olika slag av läkartjänster inom sjukvården, nämligen dels
fasta tjänster och dels tjänster för läkare under vidareutbildning. Förslag i
fråga om konstruktionen av läkartjänster m. m. avsågs med hänsyn till
behovet av närmare utredning skola läggas fram i senare sammanhang.

Förslagen i prop. 1969:35 godtogs av riksdagen (SU 1969:83).

I prop. 1969:31 framlades bl. a. förslag om att grundutbildningen för
läkare enligt den nya studieordningen skulle avslutas med läkarexamen i
stället för medicine licentiatexamen, vilket godtogs av riksdagen (SU
1969:93).

År 1970

I prop. 1970:42 framlades förslag om ändringar beträffande klinikorganisationen
vid sjukhus, innebärande bl. a. att flera överläkare skulle
kunna finnas vid samma klinik med en av dem som klinikchef, att läkare
vid sjukhus även skulle kunna svara för öppen vård utanför sjukhus och
att tillsättningen av överläkartjänster skulle flyttas från Kungl. Maj:t till
sjukvårdsstyrelserna. Förslagen godtogs av riksdagen (2LU 1970:30).

År 1972

Efter det frågan om konstruktionen av läkartjänsterna m. m. utretts av
socialstyrelsen,fattade statsmakterna år 1972 beslut om nya behörighetsregler
för läkare och ändrade bestämmelser för läkartjänsternas utformning
m. m.

I prop. 1972:104 föreslogs att allmän behörighet att utöva läkaryrket
(legitimation) skulle erhållas efter avlagd läkarexamen och därpå följande
21 månaders allmäntjänstgöring i sjukvården under yrkesmässigt ansvar.
Det förutsattes att läkarna efter allmäntjänstgöringen skulle fullfölja sin
allmänläkar- eller specialistutbildning genom tjänstgöring i den offentliga
sjukvården. Under tiden för allmäntjänstgöringen samt allmänläkar-eller
specialistutbildningen skulle tjänstgöringen ske som underläkare. För
färdigutbildade läkare skulle på sjukhus finnas en ny kategori tjänster för
läkare i medicinskt underordnad ställning, nämligen avdelningsläkartjänster
samt oförändrat tjänster som biträdande överläkare och överläkare.
Detta innebar att vidareutbildade läkare i princip inte längre skulle
anställas på underläkartjänster — vilka skulle disponeras för läkare under

SoU 1974:27

allmäntjänstgöring, allmänläkarutbildning och specialistutbildning — utan
på, förutom överläkar- och biträdande överläkartjänster, avdelningsläkartjänster.
För den öppna vården utanför sjukhus i läkardistrikt skulle för
vidareutbildade läkare finnas tjänster som distriktsläkare och som
biträdande distriktsläkare, avsedda för såväl allmänläkare som specialister.
Förslagen godtogs av riksdagen (SoU 1972:37).

Gällande bestämmelser om läkarutbildningen, läkartjänster och behörighet
till läkartjänster

Bestämmelser om läkares grundutbildning har meddelats i kungörelsen
(1969:330) om utbildning vid medicinsk fakultet.

I sjukvårdslagen (1962:242), som innehåller grundläggande bestämmelser
om landstingskommuners och kommuners som inte tillhör landsting
sjukvårdsverksamhet, har bl. a. meddelats bestämmelser om de läkarkategorier
som skall eller får finnas i läkardistrikt, nämligen distriktsläkare,
biträdande distriktsläkare, extra distriktsläkare, underläkare och
konsultläkare, respektive vid sjukhus, nämligen överläkare, biträdande
överläkare, avdelningsläkare, extra läkare, underläkare och konsultläkare,
samt om tillsättning av läkartjänster.

Enligt 20 § 2 mom. förordnas biträdande distriktsläkare, biträdande
överläkare och avdelningsläkare tills vidare eller för viss tid. Förordnande,
som meddelats för viss tid, får förlängas.

Underläkare, extra distriktsläkare och extra läkare förordnas på viss
tid (20 § 4 och 5 morn.).

I den till sjukvårdslagen anknutna sjukvårdskungörelsen (1972:676)
har bl. a. meddelats bestämmelser om inrättande, behörighet och
tillsättning beträffande läkartjänster i läkardistrikt och vid sjukhus.

Enligt 16 § beslutar socialstyrelsen hur många underläkartjänster för
allmäntjänstgöring som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Innan
beslut meddelas skall socialstyrelsen höra sjukvårdsstyrelserna i samtliga
landstingskommuner och kommuner som inte tillhör landstingskommun.
Samråd skall också äga rum med Landstingsförbundet och Svenska
kommunförbundet.

Enligt 17 § får tjänst för läkare i hälso- och sjukvårdande verksamhet
hos landstingskommun eller kommun — med vissa undantag som anges i
det följande — inte inrättas utan socialstyrelsens medgivande. Prövning av
fråga om inrättande av tjänst för läkare skall ske på grundval av för riket
upprättat läkarfördelningsprogram, som fastställs av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation. 1 fråga om tjänst för läkare med allmänläkar- eller
specialistkompetens skall prövningen i övrigt begränsas till att avse
tjänstens medicinska verksamhetsområde (vilket innebär att det överlåts
åt vederbörande sjukvårdshuvudman att bestämma om tjänsten skall vara

SoU 1974:27

t. ex. tjänst som biträdande överläkare eller tjänst som avdelningsläkare).
Sjukvårdsstyrelsen i landstingskommun skall beredas tillfälle att yttra sig
över ansökan om inrättande av tjänst som läkare hos kommun som tillhör
landstingskommun. Socialstyrelsen äger meddela de ytterligare föreskrifter
om inrättande av läkartjänst som behövs.

Utan socialstyrelsens medgivande får enligt 18 § inrättas tjänst som
kräver en genomsnittlig arbetstid av högst 15 timmar i veckan, tjänst som
omfattas av beslut av socialstyrelsen om antal underläkartjänster för
allmäntjänstgöring samt tjänst som stadsläkare. Extra distriktsläkare och
extra läkare får anställas för en tid av högst tre månader utan
socialstyrelsens medgivande.

Behörig till underläkartjänst för allmänläkar- eller specialistutbildning
eller för därmed jämförlig utbildning är enligt 19 § den som vunnit
legitimation som läkare. Den som har allmänläkar- eller specialistkompetens
eller fyller kraven för sådan kompetens får inte utan socialstyrelsens
medgivande förordnas till innehavare av tjänst som underläkare.

Behörig till annan tjänst som läkare hos landstingskommun eller
kommun än som deltidsanställd sjukstuguläkare eller som sjukhemsläkare,
underläkare, extra distriktsläkare eller extra läkare är den som förvärvat
kompetens som allmänläkare eller specialist inom det område som
tjänsten avser. Socialstyrelsen fastställer särskilda behörighetsvillkor för
läkartjänst, vars verksamhetsområde inte faller inom området för
fastställd specialitet (20 §).

Socialstyrelsen får, om särskilda skäl föreligger, förklara läkare behörig
till tjänst som avses i 20 § sjukvårdskungörelsen även om hans utbildning
avviker från vad där föreskrivs (22 §).

Underläkartjänst för allmänläkar- eller specialistutbildning tillsätts
genom förordnande för högst sex månader utöver den sammanlagda tid
som behövs för den sökta utbildningen. Underläkartjänst för allmäntjänstgöring
tillsätts genom förordnande för högst två år. Förordnanden
på underläkartjänster för allmänläkar- eller specialistutbildning eller för
allmäntjänstgöring får förlängas om särskilda skäl föreligger och socialstyrelsen
inte förordnat annat. Sjukvårdsstyrelsen skall anmäla till
socialstyrelsen när sådan förlängning skett (24 §).

Bestämmelser om läkartjänster m. m. vid undervisningssjukhus finns
dels i de av Kungl. Majit fastställda reglementena för karolinska sjukhuset
och akademiska sjukhuset i Uppsala, dels i kungörelsen (1970:704) om
kommunala undervisningssjukhus.

Socialstyrelsen har genom beslut den 2 juli 1973 medgivit generell
dispens t. o. m. den 31 oktober 1974 från bestämmelsen i 19 §
sjukvårdskungörelsen att den som innehar allmänläkar- eller specialistkompetens
inte får förordnas på underläkartjänst. Dispensen innebär
medgivande att förlänga förordnande som underläkare längst t. o. m.
nämnda tidpunkt för läkare som vid bestämmelsens ikraftträdande den 1
januari 1973 innehade specialist- eller allmänläkarkompetens eller som
under perioden uppnår sådan kompetens.

SoU 1974:27

I ett cirkulär den 8 januari 1974 till sjukvårdshuvudmännen har
socialstyrelsen meddelat föreskrifter om förlängning av förordnanden på
underläkartjänster för allmänläkar- eller specialistutbildning dels med
hänsyn till allmänt sociala skäl, såsom långvarig sjukdom, dels med
hänsyn till kombination med forskarntbildning.

Grundläggande bestämmelser om legitimation som läkare m. m. finns i
lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Legitimation
meddelas av socialstyrelsen.

Närmare bestämmelser om bl. a. allmän tjänstgöring för vinnande av
legitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens
och krav för erhållande av specialistkompetens har meddelats
i kungörelsen (1962:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen
(1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket.

Vidareutbildningen för allmänläkarkompetens omfattar tjänstgöringar
under sammanlagt tre år.

Specialistkompetens kan förvärvas i ett 40-tal specialiteter. Den som
vill förvärva specialistkompetens skall sedan han fått legitimation som
läkare genomgå vidareutbildning bestående av dels huvudutbildning om
tre—fem års tjänstgöring i allmänhet helt inom specialiteten, dels
sidoutbildning inom verksamhetsområde som är av betydelse för den
sökta kompetensen. Sidoutbildningen skall omfatta tjänstgöring under
minst sex månader och högst ett år och sex månader enligt föreskrifter
som socialstyrelsen meddelar efter förslag av nämnden för läkares
vidareutbildning.

Anvisningar om sidoutbildningen har utfärdats av socialstyrelsen
(Medicinalförfattningar, MF 1972:126).

Bevis om allmänläkarkompetens och bevis om specialistkompetens
meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning.

För specialistkompetens i kirurgiska sjukdomar eller allmän kirurgi
krävs dels som huvudutbildning fyra års tjänstgöring inom specialiteten,
av vilken tid ett år skall bytas ut mot tjänstgöring vid enhet där
frakturkirurgisk verksamhet bedrivs om inte sådan verksamhet ingår i
tjänstgöringen och ett halvt år mot tjänstgöring vid enhet där urologisk
kirurgi bedrivs om inte sådan verksamhet ingår i tjänstgöringen, dels som
sidoutbildning ett halvt års tjänstgöring inom anestesiologi.

På grundval av förslag av en arbetsgrupp — som haft i uppdrag att göra
en översyn av bestämmelserna om allmänläkar- och specialistkompetens

— har nämnden för läkares vidareutbildning i framställningar i april 1974
dels till Kungl. Maj:t föreslagit vissa ändringar i kungörelsen (1972:678)
med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att
utöva läkaryrket, dels till socialstyrelsen föreslagit vissa ändringar i
socialstyrelsens anvisningar om sidoutbildningen. Förslagen avser bl. a.
vidgade möjligheter till utbyte av tjänstgöringar. Några principiella
ändringar av kraven för specialistkompetens i kirurgiska sjukdomar eller
allmän kirurgi har dock inte föreslagits.

1 * * Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 27

SoU 1974:27

Läkarfördelningsprogram

1969 års läkarfördelningsprogram (läkartjänstprogram)

I ovan angivna prop. 1969:35 (se s. 3) redovisades på s. 48—49 ett
program för användning av nytillskottet av legitimerade läkare för tiden
t. o. m. år 1975, avsett att tjäna som riktlinjer för socialstyrelsens
planering av sjukvårdens utbyggnad. Programmet var grundat på beräkningar
som gjorts av socialstyrelsen i samråd med socialdepartementets
sjukvårdsdelegation.

Programmet innebar sammanfattningsvis en återhållsamhet i inrättandet
av nya överordnade läkartjänster inom huvudsakligen sluten vård,
samtidigt som verksamhetsområdena öppen vård, psykiatri och långtidsvård
jämte tjänster för läkare under vidareutbildning starkt prioriterades.
Ett huvudsyfte med programmet var vidare att successivt få till stånd en
avveckling av det då besvärande vakansläget inom skilda verksamheter.

Antalet tjänster för läkare i underordnad ställning vid sjukhusen
beräknades öka under perioden 1969—1975 med ca 1 600 till totalt ca
4 600. Inom öppen vård utanför sjukhus beräknades komma att under
samma tid inrättas närmare 700 läkartjänster i underordnad ställning.
Sammanlagt närmare 5 300 underordnade tjänster beräknades således
finnas inrättade inom den offentliga sjukvårdsorganisationen vid programperiodens
slut, vilket beräknades motsvara vidareutbildningens
behov. Härvid förutsattes emellertid att samtliga år 1969 befintliga
underläkartjänster — ca 3 000 tjänster — successivt skulle återbesättas
med läkare under vidareutbildning och att vakanserna på underläkarnivån
skulle fyllas ut med sådana läkare.

Enligt 1969 års läkarfördelningsprogram beräknades ca 1 200 tjänster
för överläkare och biträdande överläkare tillkomma under åren 1969—
1975.

Det förutsattes att socialstyrelsen skulle fortlöpande med uppmärksamhet
följa utvecklingen och anmäla behov av en eventuell revidering av
1969 års läkarfördelningsprogram.

Beslut om översyn av 1969 års läkarfördelningsprogram och preliminärt
läkarfördelningsprogram för åren 1973-1974

Mot bakgrund av att vakanserna på läkartjänsterna inom vissa
områden ökat beslutade socialdepartementets sjukvårdsdelegation år
1971 uppdra åt socialstyrelsen att efter samråd med arbetsmarknadens
parter verkställa en översyn av 1969 års läkarfördelningsprogram med
sikte på ett femårigt program avseende åren 1973—1977. Sjukvårdsdelegationen
beslutade sedermera att programrevisionen skulle ske i två
etapper, varvid en första etapp skulle avse åren 1973—1974 och en andra
etapp hela perioden 1973—1977.

I en artikel i Läkartidningen hösten 1971 framfördes kritik mot 1969
års läkarfördelningsprogram. Det anfördes bl. a. att drygt 1 700 specialistkompetenta
läkare skulle ”spärras ut” från sjukhusen, dvs. de
beräknades efter specialistutbildning på underläkartjänster inte kunna
erhålla högre tjänster vid sjukhusen.

SoU 1974:27

I december 1972 fastställdes ett preliminärt läkarfördelningsprogram
för åren 1973—1974, omfattande ca 500 tjänster för läkare under
vidareutbildning åren 1973—1974 och 390 tjänster för läkare med
fullgjord vidareutbildning år 1973.

Läkarfördelningsprogrammet för perioden 1973-1977 (LP 77)

Efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet
och Sveriges läkarförbund framlade socialstyrelsen i juni 1973 dels
förslag till läkarfördelningsprogram för verksamhetsperioden 1973—1977

— benämnt LP 77 — avseende såväl läkare under fortsatt vidareutbildning
som specialistkompetenta och motsvarande läkare, dels förslag om vissa
fortsatta kompletterande utredningar i ärendet.

För att få ett underlag för planeringen av förordnanden för läkare
under vidareutbildning under femårsperioden 1973—1977 hade socialstyrelsen
gjort vissa översiktliga bedömningar om den lämpliga fördelningen
av en beräknad tillgång på specialistkompetenta läkare - varmed i
det följande förstås även motsvarande läkare — vid en viss tidpunkt,
varvid man valt år 1985. Det beräknades att efterfrågan på specialistkompetenta
läkare inom sjukvården år 1985 skulle avse 14 150 årsarbetande
(varav 7 000 inom öppen vård) och att tillgången på specialistkompetenta
läkare skulle uppgå till 16 100. I förhållande till år 1972
förväntades att en relativ ökning skulle ske av antalet långvårdsläkare och
barnläkare liksom i någon mån även av antalet läkare i allmänläkarvård,
inklusive företagshälsovård, och psykiatri samt av sådana som är
verksamma inom medicinska serviceområden. En relativ minskning
väntades ske av antalet läkare inom medicin samt inom kirurgi.

För läkare under fortsatt vidareutbildning föreslogs införande av
blockförordnanden, dvs. förordnanden som skulle innefatta alla i viss

utbildning ingående olika tjänstgöringar. Antalet blockförordnanden som

skulle kunna påbörjas — och i förekommande fall hinna avslutas — under
åren 1974—1977 föreslogs bli följande med nedan angiven fördelning på
verksamhetsområden.

Allmänläkarvård 1 004

Psykiatri 317

Långtidsvård/rehabilitering 304

Övrig somatisk vård (inklusive laboratorieverksamhet
och röntgenverksamhet) 2 025

Summa 3 650

Det påpekades att den gjorda fördelningen år 1985 av de specialistkompetenta
läkarna på olika verksamhetsområden var endast avsedd att
ligga till grund för planeringen av vidareutbildningen och att den inte
kunde bedömas vara av sådan kvalitet att den kunde läggas till grund för
ett slutgiltigt och i detaljerna bestämt program för fördelningen av
tillkommande specialister (och motsvarande läkare) under femårsperioden
1973—1977. Mot denna bakgrund hade socialstyrelsen byggt det

SoU 1974:27

förslag till fördelningsprogram i fråga om vidareutbildade läkare för
femårsperioden 1973-1977, som framlades och som i korthet redovisas i
det följande, i huvudsak på uppgifter om det förväntade tillskottet på
sådana läkare under perioden samt om den aktuella vakanssituationen.
Som underlag för programarbetet föreslogs att antalet specialistkompetenta
underläkare (s. k. spular) i princip skulle minskas med en tredjedel
per år fr. o. m. år 1973 och att specialistkompetenta underläkare således
vid utgången av år 1975 skulle vara helt avförda från underläkarkategorin.
Socialstyrelsen anförde bl. a. följande

Den s. k. ”spulproblematiken” är, vilket bör understrykas, ett
geografiskt och organisatioriskt relativt snävt avgränsat problem. Det
övervägande antalet spular återfinns således vid undervisningssjukhusen,
där vid vissa kliniker så gott som alla underläkare är specialistkompetenta.
I betydande utsträckning bedriver dessa läkare också forskarutbildning.
Ett tämligen vanligt förhållande är att underläkarförordnande vid
undervisningssjukhuset erhållits först sedan vederbörande genomgått
vidareutbildning och vunnit specialistkompetens.

Spularnas insatser är givetvis av utomordentligt stor betydelse för den
sjukvårdande verksamhet, som bedrivs vid undervisningssjukhusen. En
drastisk lösning av spulfrågan genom att tvinga samtliga dessa läkare att
vid en viss tidpunkt flytta till andra sjukvårdsenheter kan knappast vara
ett samhälleligt intresse, även om därmed situationen i motsvarande grad
skulle förbättras vid dessa senare enheter. Samtidigt torde det inte kunna
förnekas, att spulproblemet vid undervisningssjukhusen till viss del utgör
ett överflödsproblem.

Spulfrågan rymmer emellertid så många kvalitativa och kvantitativa
awägningsproblem att en detaljerad plan för dess lösning förutsätter en
mer ingående analys än som nu hunnits med. En successiv avveckling av
spularna i takt med bl. a. inrättandet av nya tjänster för färdigutbildade
läkare torde vara den enda möjliga vägen.

Som ovan nämnts har styrelsen medgett generell dispens t. o.m.
1973-12-31 från sjukvårdskungörelsens förbud mot innehav av underläkartjänster
för den som är specialist- eller allmänläkarkompetent. Enligt
styrelsens mening bör denna dispens förlängas till 1974—10—31. Styrelsen
utgår dock från att huvudmännen iakttar stark återhållsamhet med
att medge dylika förlängningar i syfte att successivt avveckla spulproblematiken.

I mitten av november 1972 fanns ca 1 000 specialistkompetenta
underläkare. Nettotillskottet specialistkompetenta läkare under tiden
fram t. o. m. år 1977 beräknades till ca 1 900. Av dessa sammanlagt

2 900 specialistkompetenta läkare beräknades 600 behövas för avveckling
av vakanser, 225 för företagshälsovård, 375 för forskning, administration
undervisning m. m. samt återstoden 1 700 för nya tjänster inom offentlig
hälso- och sjukvård.

I fråga om nya tjänster inom offentlig hälso- och sjukvård föreslogs
följande fördelning.

SoU 1974:27

Enbart öppen vård (allmänläkarvård och specialistvård)
Huvudsakligen sluten vård:

725

Psykiatri

Långtidsvård/rehabilitering

Övrig somatisk vård (inklusive labora -

100

torieverksamhet och röntgenverksamhet) 775

975

Summa 1 700

Det påpekades att för att täcka behovet av vikarier under läkares
semestrar och tjänstledigheter m. m. det fanns ca 500 specialistkompetenta
läkare utöver antalet tjänster för sådana. Denna grupp av läkare
(ständiga vikarier och motsvarande) hade inte medräknats i det nettotillskott
som utgjorde grunden för fördelningsprogrammet utan förutsattes
behövas för att upprätthålla produktionen på befintliga, besatta tjänster.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade den 29 juni 1973
dels fastställa det av socialstyrelsen föreslagna läkarfördelningsprogrammet,
avseende läkare under fortsatt vidareutbildning samt specialistkompetenta
läkare, dels uppdra åt socialstyrelsen att genomföra vissa av
socialstyrelsen föreslagna kompletterande utredningar m. m. Detta uppdrag
innefattade bl. a. att socialstyrelsen skulle i samråd med arbetsmarknadens
parter (1) ”nedbryta” läkarfördelningsprogrammets rikssiffror
till delprogram på sjukvårdsområdesnivå och — vid behov — regionnivå,
varvid även skulle beaktas de problem, som föranledes av den förutsedda
avvecklingen av de s. k. spul-tjänsterna, (2) utreda konstruktionen av
blockförordnanden för läkare under fortsatt vidareutbildning och därmed
sammanhängande frågor, (3) följa utvecklingen i avseende på läkarna och
deras arbetsförhållanden och genomföra en översyn vartannat år — s. k.
rullande översyn — av läkarfördelningsprogrammet samt (4) vidta
åtgärder för att normalisera relationstalet antal anställda läkare/uppehållna
tjänster. För utredningsarbetet bildades en samrådsgrupp med
representanter för socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet
och Sveriges läkarförbund. Hösten 1973 blev även
universitetskanslersämbetet representerat i sam råd sgrupp en.

Från läkarhåll framfördes hösten 1973 kritik mot LP 77 därvid det
anfördes att ca 1 300 specialistkompetenta läkare skulle komma att bli
”utspärrade” från sina specialiteter, dvs. de skulle efter specialistutbildning
inte få tjänster inom sina specialiteter (Läkartidningen nr 41/1973
s. 3575-3578).

Socialstyrelsen har genom beslut i januari 1974 medgivit inrättande av
ca 885 tjänster för vidareutbildade läkare. I detta antal ingår ca 500
tjänster för s. k. ständiga vikarier. Socialstyrelsen har senare under år
1974 medgivit inrättande av ytterligare ca 220 tjänster för vidareutbildade
läkare, varav ca 100 tjänster ingår i 1975 års första fördelningsomgång
och får inrättas tidigast den 1 januari 1975. I socialstyrelsens
beslut har tjänsterna fördelats på sjukvårdsområden och medicinska
verksamhetsområden. Det ankommer som nämnts i det föregående på

SoU 1974:27

sjukvårdshuvudmännen att vid utnyttjande av socialstyrelsens medgivanden
bestämma om tjänst skall inrättas som tjänst som överläkare,
biträdande överläkare, avdelningsläkare etc.

Läkarfördelningsprogram för perioden 1975-1980 (LP 80)

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har i mars månad 1973
uppdragit åt socialstyrelsen att till juni 1975 redovisa ett nytt läkarfördelningsprogram
för perioden 1975—1980. Arbetet med detta program
har påbörjats.

Frågan om tjänster för vidareutbildade (specialistkompetenta) läkare
Motionen

I motionen 1974:217 anförs inledningsvis att 1969 års läkarfördelningsprogram
var mycket restriktivt när det gällde befattningar för
färdigutbildade läkare och att läkarfördelningsprogrammet för perioden
1973—1977 (LP 77) är bättre men ändå klart otillräckligt. Det påpekas
att flertalet av bortåt 1 300 specialistläkare under de närmaste två åren
får lämna tjänsterna inom sina specialiteter (blir ”utspärrade”) för att
övergå till annan läkarverksamhet.

Motionärerna anför bl. a. följande.

Vi anser det vara ett utomordentligt slöseri med medicinskt kunnande
och specialiserad yrkesskicklighet att överföra eller omskola kirurger,
ortopeder, gynekologer, barnläkare m. fl. till annan läkarverksamhet. För
t. ex. allmänläkarverksamhet saknar de i stort sett den speciella yrkesträning
som numera anses erforderlig, samtidigt som deras tjänster vid
lasaretten besättes med betydligt mindre erfarna läkare.

I första hand patienterna men även sjukhushuvudmännen, sjuksköterskorna
och annan vårdpersonal samt inte minst de drabbade läkarna
och deras familjer blir lidande om LP 77 fullföljs.

Klart negativt är det även för undervisning och forskning, eftersom
kraven på de kvarvarande specialisterna kommer att öka så att de
därigenom får mindre tid över för undervisning och forskning. Man kan
också fråga sig om inte utspärmingen strider mot bestämmelserna för
behörighet till offentlig tjänst, där den skall givas företräde som är främst
i fråga om förtjänst och skicklighet. Vidare kan tilläggas att utspärmingen
knappast är förenlig med de krav man bör kunna ställa på anställningstrygghet
i offentlig tjänst.

Tidigare riksdagsbehandling

I en enkel fråga (nr 326) år 1973 ställdes till socialministern frågan om
han ansåg det lämpligt att det i anslutning till sjukvårdsdelegationens
läkarfördelningsprogram sker en kraftig minskning av antalet specialistunderläkare
vid undervisningssjukhusen.

I ett den 29 november 1973 avgivet svar (prot. 142 s. 18—20)
påpekade socialministern bl. a. att undervisningssjukhusens speciella
behov av specialistutbildade läkare skulle beaktas vid socialstyrelsens

SoU 1974:27

arbete med ”nedbrytning” av läkarfördelningsprogrammets rikssiffror till
delprogram på regional nivå samt att socialstyrelsen hade i uppdrag att
fortlöpande följa utvecklingen på läkarområdet och genomföra en
rullande översyn av läkarfördelningsprogrammet.

I en interpellation (nr 61) år 1974 ställdes mot bakgrund av
läkarfördelningsprogrammet för perioden 1973 — 1977 till socialministern
bl. a. frågan om han avsåg vidta åtgärder för att få till stånd bl. a. ett ökat
antal allmänläkare.

Interpellationen besvarades av socialministern den 7 maj 1974 (prot.
74 s. 178—186) varvid socialministern framhöll vissa åtgärder som
vidtagits i syfte att öka rekryteringen av läkare till allmänläkarvården.
Under debatten kom även den i motionen 1974:217 upptagna frågan om
”utspärming” av specialistkompetenta underläkare att beröras. Socialministern
hänvisade härvid till vad som anförts i svaret på den år 1973
väckta frågan om minskning av antalet specialistunderläkare vid undervisningssjukhusen.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1974:217 från
socialstyrelsen, universitetskanslersämbetet, Landstingsförbundet och
Sveriges läkarförbund. Yttrandena redovisas i sammandrag och med vissa
redaktionella jämkningar i följande sammanställning.

Universitetskanslersämbetet har inhämtat yttranden från rektorsämbetena
och de medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala,
Lund, Göteborg och Umeå, vid karolinska institutet och vid högskolan i
Linköping samt överlämnat dessa yttranden. Dessa yttranden redovisas i
följande sammanställning endast i vad avser de medicinska fakulteternas
ställningstaganden till motionsyrkandena.

Sammanfattande ställningstaganden till yrkandena i motionen

Socialstyrelsen anför med hänvisning till redan pågående utredningsverksamhet
dels att någon snabbutredning i syfte att minska ”läkartilldelningsplanens
(LP 77) skadeverkningar” inte är av behovet påkallad, dels
att något särskilt uttalande mot ”utspärrning” av specialistkompetenta
underläkare inte erfordras.

Universitetskanslersämbetet anför — beträffande både motionen
1974:217 och motionen 1974:436 — att ärendet inom universitetskanslersämbetet
behandlats i fakultetsberedningen för medicin, odontologi
och farmaci och att ämbetet ansluter sig till den bedömning fakultetsberedningen
gjort. Det anges att fakultetsberedningen funnit att särskild
utredning i enlighet med motionärernas förslag för närvarande inte
erfordras mot bakgrund av att de upptagna frågorna efter initiativ av de
medicinska fakulteterna och universitetskanslersämbetet tagits upp till
behandling i det pågående arbetet med läkarfördelningsprogrammet.

SoU 1974:27

Yttrandena från de medicinska fakulteterna vid universiteten i
Uppsala och Lund, vid karolinska institutet och vid högskolan i
Linköping innebär att nämnda medicinska fakulteter tillstyrker motionsyrkandena.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå hänvisar — beträffande
både motionen 1974:217 och motionen 1974:436 — till synpunkter på
läkarfördelningsprogrammets återverkningar på utbildning och forskning
som dels fakulteten anfört i ett yttrande i februari 1974 till universitetskanslersämbetet,
dels universitetskanslersämbetet anfört i ett yttrande i
mars 1974 till socialstyrelsen.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anför — både
beträffande motionen 1974:217 och motionen 1974:436 — att de av
motionärerna påpekade problemen är viktiga, men att de knappast bör
lösas i särskild utredning, utan universitetskanslersämbetet bör vid det
fortsatta LP-arbetet kunna bevaka frågorna på ett sådant sätt att
sjukvården, undervisningen och forskningen i landet inte blir lidande.

iMndstingsförbundet anför att flera problem återstår att lösa men då
en fortlöpande översyn av läkarfördelningsprogrammet pågår finner
Landstingsförbundet att motionen inte bör föranleda någon riksdagens
åtgärd.

Sveriges läkarförbund anför att stora risker för utspärrning av
specialister från landets sjukhuskliniker föreligger, och att detta gäller
såväl blivande som redan färdiga specialister, vilka behövs för att
uppehålla en oförändrad sjukvårdsproduktion och för att under de
närmaste åren handleda de stora kullarna av nyexaminerade läkare. Mot
denna bakgrund tillstyrker Läkarförbundet motionärernas hemställan.

Frågan om översyn av LP 17

Socialstyrelsen anför bl. a. att då läkarfördelningsprogrammet kommer
att överses med jämna intervaller och det är möjligt för berörda
arbetsmarknadsparter att inom ramen för etablerat samrådsförfarande
bevaka att erforderliga justeringar genomförs, finns det inte någon
anledning att härutöver verkställa en särskild snabbutredning av programmets
eventuella skadeverkningar.

Frågan om ”utspärrning”av specialistkompetenta underläkare

Socialstyrelsen påpekar att då det hävdas att 1 300 läkare skulle bli
”utspärrade” har man bortsett från att antalet anställda läkare enligt
hittillsvarande ordning regelmässigt måste överstiga antalet tjänster.
Socialstyrelsen framhåller att socialstyrelsen — i anledning av uppdraget
för socialstyrelsen att eftersträva en normalisering av relationen mellan
antalet läkare och antalet tjänster till förhållandet 1:1 — har i årets
läkarfördelningsomgång medgivit huvudmännen att inrätta ca 500 tjäns -

SoU 1974:27

ter utanför kvoten för nya tjänster, vilka i första hand avser undervisningssjukhusen
och vilka inte innebär någon reell ökning 'av antalet
anställda och inte ökning av kostnaderna. Socialstyrelsen framhåller att
avsikten är att denna normaliseringsprocess skall fullföljas i kommande
tilldelningar av tjänster. Socialstyrelsen anför härefter bl. a. följande.

Någon risk att specialistkompetenta läkare — annat än frivilligt — skall
vara arbetslösa vid slutet av 1975 föreligger således inte enligt styrelsens
mening. Det förtjänar påpekas att antalet vakanta tjänster för vidareutbildade
läkare enligt socialstyrelsens statistik hösten 1973 uppgick till ca
950.

Det bör vidare påpekas att LP 77 vad avser fördelningen av läkare
mellan olika verksamhetsområden delvis är av programmatisk karaktär.
Utgångspunkten vid fördelningen har primärt inte varit nuvarande yngre
läkares val av vidareutbildningslinje utan fastmer en fördelning grundad
på en bedömning av samhällets behov inom olika medicinska verksamhetsfält.
Detta innebär att programmet i viss utsträckning förutsätter att
den enskildes val av specialitet för sin vidareutbildning skall kunna
ändras. Så har t. ex. en övergång från inriktning på utbildning för
specialiserad verksamhet till utbildning för allmänläkarvård förutsatts ske
under perioden till och med 1977.

När det gäller frågan huruvida ”utspärrningen” strider mot bestämmelserna
om behörighet till offentlig tjänst, framhåller socialstyrelsen att en
specialistkompetent läkare enligt bestämmelserna 19 § sjukvårdskungörelsen
inte är behörig att inneha underläkartjänst. Det anförs att
dessa bestämmelser tillkommit för att man skall kunna garantera en för
vidareutbildningens genomförande erforderlig genomströmning på de
härför avsedda underläkartjänsterna.

Socialstyrelsen framhåller emellertid att det av utbildningsskäl eller av
mera allmänt sociala skäl kan finnas behov av undantag från nämnda
bestämmelser om behörighet till underläkartjänst och att socialstyrelsen i
ett cirkulär den 8 januari 1974 — vilket omnämnts i ett föregående
avsnitt i betänkandet — meddelat vissa föreskrifter härom.

Landstingsförbundet framhåller att effekten av det nya systemet —
innebärande bl. a. att läkare som uppnått specialistkompetens lämnar
utbildningstjänsterna och söker tjänster för vidareutbildade läkare — inte
blir den som beskrivs i motionen. Landstingsförbundet anför härefter
bl. a. följande.

Det finns fortfarande en stor läkarbrist inom vissa delar av landet och
inom vissa medicinska verksamhetsområden. Förde specialistkompetenta
underläkare som ”spärras ut” inrättas till viss del nya tjänster för
vidareutbildade läkare, en viss del kommer att gå kvar på dispens för att
avsluta forskarutbildning och resten avses söka vakanta tjänster utanför
de sjukhus där de i dag är verksamma.

Någon tvångsomskolning av specialister till annan läkarverksamhet än
de är utbildade för är inte aktuell. Styrelsen anser det däremot väsentligt
att den uttalade prioriteringen av den öppna vården och då speciellt
allmänläkarvården kommer till uttryck även i praktiken. Styrelsen
välkomnar därför att de specialister, som har en lämplig utbildning för
verksamhet i öppen vård, stimuleras till sådan yrkesinriktning. Av denna

SoU 1974:27

anledning har förbundet medverkat till att införa övergångsbestämmelser,
som underlättar den eftersträvade utvecklingen.

Det är dock väsentligt, som också motionärerna påpekar, att värna om
undervisning och forskning. De specialistkompetenta underläkarna har i
huvudsak funnits vid undervisningssjukhusen. Det är nödvändigt att det
inte åstadkoms en hastig åderlåtning av den välutbildade arbetskraften,
och att inte etablerade forskningsteam splittras. Som samrådspart i
LP-arbetet har landstingsförbundet därför tillstyrkt att undervisningsklinikema
i en första tjänstetilldelningsomgång prioriterades. Dessutom
borde tjänsteutrymme tillskapas för s. k. ständiga vikarier till ett antal av
ca 500 tjänster, vilka tilldelades sjukvårdsområden med undervisningssjukhus
utanför den egentliga LP-ramen.

Den första tjänstetilldelningsomgången gav till resultat att nära 890
tjänster för sluten och öppen vård medgavs av socialstyrelsen. Sjukvårdsområden
med undervisningssjukhus fick i genomsnitt 54 % av sina
äskanden tillgodosedda och övriga sjukhus ca 57%. Om de specialistkompetenta
underläkare inräknas, som på grund av forskning kommer att
stanna kvar på dispens, kan man göra gällande att undervisningsklinikerna
fått ca 75 % av sitt i äskanden uttryckta resursbehov tillgodosett. Om
utfallet i verkligheten kommer att överensstämma med beräkningen går
dock ej att fastställa. Inte heller går det att uppskatta hur stort
utfyllandet av vakanserna blir.

Sveriges läkarförbund framhåller att Läkarförbundet — då det som
samrådspart deltagit i utarbetandet av förslagen till läkarfördelningsprogram
— inte avsett att ifrågasätta det offentligas krav på att genom
bl. a. läkarutbildningen planera och styra sjukvårdens inriktning och
omfattning och inte heller haft anledning att motsätta sig den inriktning
på de olika medicinska verksamhetsområden som socialdepartementets
sjukvårdsdelegation beslutat om men däremot haft en avvikande mening
när det gäller det tempo i vilket en omstrukturering kan genomföras.
Läkarförbundet anför i samband härmed följande.

För att man skall kunna få fram allmänläkarkompetenta läkare måste
underläkartjänster, numera tekniskt konstruerade som s. k. blockförordnanden,
inrättas. Sedan dessa blivit besatta med underläkare dröjer det
minst tre år, innan man har färdigutbildade läkare som kan söka
allmänläkartjänster. En ytterligare komplicerande faktor är att man inte
utan vidare kan inrätta blockförordnanden. Blir antalet underläkare
alltför stort, får det svåra återverkningar på berörda kliniker, framför allt
medicinklinikerna. Antalet specialistkompetenta läkare räcker då inte till
för att handleda de stora grupper av mycket unga underläkare som
innehar blockförordnanden. Bakjoursarbetet blir också under dessa
förhållanden mycket betungande, eftersom de unga underläkarna på
detta stadium i sin vidareutbildning av naturliga skäl inte är lika
kompetenta att fatta självständiga beslut som dagens äldre underläkare.

En satsning på utbildning av många allmänläkare måste därför leda till
ett slags målkonflikt såtillvida att specialisterna därigenom i ökad
utsträckning måste bli kvar på klinikerna i ett första skede, för att ge de
unga läkarna erforderlig vidareutbildning. Detta problem gäller inte bara
de stora universitetsklinikerna utan alla kliniker, både på central- och
normallasarett. Problemet gäller vidare inte enbart medicinklinikerna.
Antalet nyexaminerade läkare har under senare år, p. g. a. grundutbildningens
ökade dimensionering, stigit dramatiskt och fördubblats på kort
tid. Samtliga dessa läkare skall vidareutbildas på sjukhus och alla
specialiteter berörs.

SoU 1974:27

Den ena delen av utspärrningsproblematiken berör därför samtliga
klinikers specialister, framför allt dem som blir färdiga under de närmaste
åren. Om inte allvarliga konsekvenser skall drabba sjukvården på
sjukhusklinikerna både vad gäller kvantitet — dvs. antal besök, vårddagar,
intagna patienter osv. — och kvalitet — bl. a. vårdtid, behov av dyra
laboratorie- och röntgenkonsultationer av oerfarna läkare osv. — måste
man noga överväga att skjuta på den i LP 77 planerade utflyttningen av
läkare till öppen vård, både specialiserad vård och allmänläkarvård.

Som den andra delen av ”utspärrningsproblematiken” behandlar
Läkarförbundet läget i år för de specialistkompetenta underläkarna på
universitetsklinikerna. Läkarförbundet påpekar att socialstyrelsens fördelning
av tjänster i januari i år beskrivits som mycket förmånlig för
universitetsklinikerna — vilka fått ca 550 tjänster mot övriga sjukvårdsområden
ca 330 tjänster — men att situationen på undervisnings- och
storstadskliniker i själva verket är mycket besvärlig och i många fall
katastrofal.

Det framhålls att huvudmännen hade för sjukvårdsområden med
undervisningskliniker begärt ca 1 000 tjänster men fått ca 550 tjänster
innebärande att ca 450 läkare inte tillgodosetts med tjänster och därför
skulle ”spärras ut” från de kliniker (motsvarande) där de hittills arbetat.
Det påpekas emellertid att det antagits att ca 275 av de specialistkompetenta
underläkama skulle få dispens att vara kvar på underläkartjänster
för att avsluta forskningsarbete men att läkare i denna grupp dock
kommer att besätta en del av de ca 550 medgivna tjänsterna.

Frågan om meriteringstjänstgöring för vissa läkare
Motionen

I motionen 1974:436 påpekas att kompetensföreskrifterna för läkare
är avsedda att garantera tillräckliga minimikunskaper hos specialistutbildade
läkare men att konstruktionen av vidareutbildningen dock
synes till en del motverka den yttersta målsättningen för färdigutbildade
läkare (specialister) nämligen tillräckliga kunskaper att kunna utöva
verksamhet på läkartjänst med slutansvar. Motionären anför bl. a.
följande.

Läkarna under fortsatt utbildning, vars utbildningsproblem jag vill
påtala, får utbildningsblock endast för den tid och inom de verksamhetsområden
som anges för avsedd kompetens. Sjukvårdshuvudmannen är
alltså skyldig att begränsa sina läkarförordnanden till de tider som anges i
specialistkungörelsen med tillägg för högst 6 månader. Systemet med
utbildningsblock får i praktiken en rad konsekvenser. En påbörjad
specialistutbildning kan i princip icke avbrytas för övergång till annan
specialistutbildning. Då fråga är om utbildningsblock och icke tjänster
kan vikariat icke annat än i undantagsfall förekomma. En läkare med
specialistutbildning kan icke längre finnas inom underläkarnivån och
följaktligen kan en redan specialistkompetent läkare icke annat än i rena
undantagsfall skaffa sig en för tänkt sluttjänst erforderlig breddning av
sina kunskaper, enär han icke kan erhålla underläkarförordnanden och
icke kan tjänstgöra på sluttjänst utanför specialiteten. Visst undantag

SoU 1974:27

gäller för forskarutbildning tills vidare.

Jag vill belysa detta med följande exempel. En läkare med allmänkirurgisk
specialitet behöver för att kunna verka som t. ex. överläkare vid
allmänkirurgisk klinik på normallasarett skaffa sig en randerfarenhet
inom t. ex. kirurgisk urologi och ortopedi. Med nuvarande utformning av
specialistbestämmelsema och läkartjänstkonstruktionen är detta såvitt jag
kan se så gott som helt omöjligt. Säkert är det av mig påtalade exemplet
icke unikt.

Motionären anför vidare bl. a. att det finns inte någon möjlighet att
randutbilda allmänkirurger i förlossningskonst för tjänstgöring vid mindre
förlossningsanstalter förlagda till normallasarett lika litet som det finns
möjligheter att fortsättningsvis förse sådana lasarett med allroundutbildade
kirurger samt att i socialstyrelsens förslag till principprogram för
hälso- och sjukvården inför 1980-talet det presenteras en distriktsläkare
med allmänläkarkompetens av större bredd än vad som i dag finns
möjligheter att erhålla.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1974:436 från
socialstyrelsen, universitetskanslersämbetet, Landstingsförbundet och
Sveriges läkarförbund. Yttrandena redovisas i sammandrag och med vissa
redaktionella jämkningar i följande sammanställning.

Universitetskanslersämbetet har inhämtat yttranden från rektorsämbetena
och de medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala,
Lund, Göteborg och Umeå, vid karolinska institutet och vid högskolan i
Linköping samt överlämnat kopior av dessa yttranden. Dessa yttranden
redovisas i följande sammanställning endast i vad avser de medicinska
fakulteternas ställningstaganden till motionsyrkandet.

Sammanfattande ställningstaganden till motionsyrkandet

Socialstyrelsen anför att samtliga de i motionen berörda problemen redan
är föremål för behandling, bl. a. inom ramen för utredningsarbete i
anknytning till läkarfördelningsprogrammet för perioden 1973—1977
(LP 77), och att någon ytterligare utredning i den aktuella frågan inte är
erforderlig.

Universitetskanslersämbetet och de medicinska fakulteterna vid universiteten
i Göteborg och Umeå har i sina sammanfattande ställningstaganden,
vilka redovisats i det föregående (s. 13—14), inbegripit både
motionen 1974:217 och motionen 1974:436. Utskottet hänvisar till
denna redovisning.

SoU 1974:27

Landstingsförbundet anför att då de i motionen uppmärksammade
problemen prövas i annan ordning bör några åtgärder inte vidtas förrän
pågående utredningsarbete slutförts.

Sveriges läkarförbund tillstyrker motionärens förslag.

Behov av och möjligheter till meriteringstjänstgöring

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

Från sjukvårdsmässig synpunkt är det många gånger nödvändigt att
äga tillgång till läkare med en bredare utbildning än blott allmänläkarkompetens
eller specialistkompetens inom en specialitet. Det är givetvis
också önskvärt att för läkarverksamhet i mer ansvariga ställningar kunna
disponera läkare med en bredare erfarenhet från verksamhetsområdet än
vad den begränsade tiden för vidareutbildningen medger. Mot denna
bakgrund bör tillfälle till sådan randutbildning — eller med annan term —
meriteringstjänstgöring ges. I följande fall bör enligt styrelsens mening
tillfälle till dylik meriteringstjänstgöring kunna erbjudas allmänläkar- eller
specialistkompetent läkare då denna vill fördjupa sina kunskaper inom
det egna medicinska verksamhetsområdet, önskar bredda sin utbildning
genom att skaffa sig kunskaper inom annat medicinskt verksamhetsområde
eller vill successivt specialisera sig inom annat medicinskt verksamhetsområde
tillhörande den huvudgrupp av specialiteten som det egna
verksamhetsområdet tillhör. Det sistnämnda kan t. ex. gälla läkare som
har specialistkompetens i allmän kirurgi och som genom meriteringstjänstgöring
även vill skaffa sig specialistkompetens i barnkirurgi.

För att meriteringstjänstgöring skall få äga rum i t. ex. här nämnda fall
bör den vara sjukvårdsmässigt motiverad eller — i undantagsfall - vara
föranledd av hänsynstagande till av läkarna anförda särskilda sociala skäl.
Sådan meriteringstjänstgöring kan äga rum inom ramen för gällande
bestämmelser genom vikariat på tjänst för allmänläkar- eller specialistkompetenta
läkare, genom vikariat på underläkartjänst eller genom
ianspråktagande av bufferttid inom ramen för blockförordnande på
underläkartjänst för allmäntjänstgöring eller fortsatt vidareutbildning.

Socialstyrelsen avser med nu nämnda bufferttid det förhållandet att
underläkartjänst för allmänläkar- eller specialistutbildning enligt 24 §
sjukvårdskungörelsen får tillsättas genom förordnande för högst sex
månader utöver den sammanlagda tid som behövs för den sökta
utbildningen.

Socialstyrelsen påpekar att — i anslutning till att socialstyrelsen fullgör
socialdepartementets sjukvårdsdelegations uppdrag att utreda konstruktionen
av blockförordnanden för läkare under fortsatt vidareutbildning
och därmed sammanhängande frågor — de i motionen berörda frågeställningarna
även kommer att behandlas. Socialstyrelsen anför att under
utredningsarbetet fråga väckts om att tillåta meriteringstjänstgöring
genom förordnande i särskild ordning för begränsad tid på avdelningsläkartjänst
för att söka undvika den osäkerhet för vederbörande läkare,
som väntan på lämpliga lediga vikariat innebär och för att undvika
svårigheter för genomströmningen på underläkartjänster.

SoU 1974:27

Socialstyrelsen påpekar vidare att nämnden för läkares vidareutbildning
beslutat föreslå ändringar i bestämmelserna om specialist- och
allmänläkarutbildningen innebärande bl. a. vidgade möjligheter till utbyte
av tjänstgöringar.

Landstingsförbundet påpekar att möjligheter till meriteringstjänstgöring
finns genom vikariattjänstgöring och genom utnyttjande av ”bufferttiden”
om sex månader inom allmänläkar- och specialistutbildningen
samt erinrar om pågående utredningsarbete om konstruktionen av
blockförordnanden och därmed sammanhängande frågor.

Kraven för specialistkompetens och behörighetsvillkoren för läkartjänster

Socialstyrelsen påpekar att det av motionären angivna exemplet med
allmänkirurgen som i sin vidareutbildning inte kan få erfarenhet av
ortopedisk eller urologisk kirurgi redan med nuvarande bestämmelser är
felaktigt. Socialstyrelsen anför att enligt kungörelsen (1972:678) med
tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva
läkaryrket 8 § punkt 5 a) ett år av den fyraåriga huvudutbildningen i allmän
kirurgi skall bytas ut mot tjänstgöring vid enhet, där frakturkirurgisk
verksamhet bedrivs, om inte sådan verksamhet ingår i tjänstgöringen och
ett halvt år mot tjänstgöring vid enhet, där urologisk kirurgi bedrivs, om
inte sådan verksamhet ingår i tjänstgöringen.

Sveriges läkarförbund påpekar att sedan den 1 januari 1973 som behörighetskrav
för att söka överordnad tjänst (tjänst som överläkare,
biträdande överläkare, distriktsläkare) uppställs krav på specialistkompetens
(motsvarande) men att man inte får låta detta leda sig till att tro att
dessa minimikompetenskrav anger de faktiska kraven. Läkarförbundet
anför i anslutning härtill följande.

Specialistkompetenskraven har tillkommit under de senaste årtiondena
och är till sin utformning helt inriktade på arbete i öppen vård på
mindre enheter, vanligen enmansmottagningar.

De faktiska kraven på chefer och överordnade vid framför allt större
kliniker är av uppenbara skäl helt andra. Kirurgchefen måste t. ex.
förutom många fler än tre års erfarenhet i allmän kirurgi — för
handledning och vägledning av de yngre och därför att verksamheten
ibland är högt differentierad — ha rand utbildning i subspecialiteter. Om
klinikens sjukhus ombesörjer förlossningsvård, vilket ännu är aktuellt på
sina håll, måste han ha erfarenhet härav. Saknas ortopedklinik måste
kirurgklinikens läkare ha specialist- eller randutbildning i skelettkirurgi.
Vissa sjukhus har större frekvens av trafikolycksfall och behöver
traumatologi och neurokirurgi i sin samlade erfarenhet osv. Motsvarande
förhållanden gäller t. ex medicinklinikerna i förhållande till behovet av
kardiologi, neurologi osv. På liknande sätt gäller detta för alla kliniker.

Det framgår av exemplifieringen att en stor del av problemet ligger i
att ge underläkare, utbildade utom regionsjukhusen/undervisningsklinikema,
tillfälle till randutbildning vid sådana kliniker.

SoU 1974:27

Utskottet

I betänkandet behandlas frågor som har anknytning till den nya
ordning för vidareutbildning m. m. av läkare som infördes genom beslut
av statsmakterna åren 1969 och 1972 och som innebär följande.

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas
med läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i
läkarnas vidareutbildning allmäntjänstgöring om 21 månader på underläkartjänster
i sjukvården under yrkesmässigt ansvar. Vid allmäntjänstgöringens
slut erhålls legitimation som läkare. Efter allmäntjänstgöringen
följer fortsatt vidareutbildning under tre år till allmänläkarkompetens
eller under fyra—fem och ett halvt år till specialistkompetens. Sådan kan
förvärvas i ett 40-tal specialiteter. Specialistutbildningen omfattar dels
huvudutbildning om tre—fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs
helt inom specialiteten, dels sidoutbildning om ett halvt—ett och ett halvt
års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av
betydelse för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen
fullgörs på underläkartjänster.

Det har förutsatts att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skall
genomgå vidareutbildningen. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens
utgör i princip behörighetskrav för högre läkartjänster än
underläkartjänster. Underläkartjänsterna skall vara förbehållna läkare
som genomgår vidareutbildning, och antalet sådana tjänster skall vid varje
tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågar vidareutbildning samt
vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så att de svarar mot det
sjukvårdsbehov som kan förutses. Härigenom skall läkarresurserna kunna
kanaliseras till de områden där de bäst behövs. Socialstyrelsen beslutar
hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring som får finnas inom
varje sjukvårdsområde. Inrättande av underläkartjänster för läkare under
allmänläkar- eller specialistutbildning och tjänster för läkare med sådan
utbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall ske på
grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas
av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Underläkartjänst för allmäntjänstgöring tillsätts genom förordnande
för högst två år och underläkartjänst för allmänläkar- eller specialistutbildning
genom förordnande för högst sex månader utöver den sammanlagda
tid som behövs för den utbildning som avses.

Specialistkompetenta läkare kunde enligt tidigare ordning inneha
underläkartjänster. Framför allt vid undervisningsjukhus var det mycket
vanligt att innehavarna av underläkartjänster hade specialistkompetens.
Läkare med allmänläkar- eller specialistkompetens får emellertid - med
bortseende från en dispens som gäller t. o. m. den 31 oktober i år — inte
längre förordnas på underläkartjänster, och det har förutsatts att vid
utgången av år 1975 specialistkompetenta läkare i princip inte längre
skall finnas kvar på sådana tjänster.

Gällande läkarfördelningsprogram — som avser verksamhetsperioden

SoU 1974:27

1973—1977 och som i regel kallas LP 77 — framlades av socialstyrelsen i
juni 1973 efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet
och Sveriges läkarförbund och fastställdes samma månad av
socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Socialstyrelsen har fått i uppdrag
att till juni 1975 redovisa ett nytt läkarfördelningsprogram för
perioden 1975 — 1980.

Tjänster för vidareutbildade läkare

I motionen 1974:217 av herr Wachtmeister i Staffanstorp (m) och fru
Troedsson (m) anförs bl. a. att LP 77 innebär att bortåt 1 300 specialistkompetenta
läkare under de närmaste två åren får lämna tjänsterna inom
sina specialiteter — blir ”utspärrade” — för att övergå till annan
läkarverksamhet. Motionärerna anser det vara ett utomordentligt slöseri
med medicinskt kunnande och specialiserad yrkesskicklighet att överföra
eller omskola kirurger, ortopeder, gynekologer, barnläkare m. fl. till
annan läkarverksamhet. Motionärerna påpekar även nackdelar härav för
sjukvården, för undervisningen och forskningen, för annan sjukvårdspersonal
samt inte minst för läkarna själva och deras familjer. Mot nu nämnd
bakgrund begär motionärerna dels en snabbutredning sorn skall syfta till
att minska LP 77:s skadeverkningar, dels att riksdagen i avvaktan härpå
uttalar att någon utspärrning av specialistkompetenta underläkare inte
bör ske.

Utskottet vill framhålla att den omständigheten att specialistkompetenta
läkare i fortsättningen inte kan få förordnanden som underläkare är
en följd av de beslut som statsmakterna fattat rörande läkarutbildningen
och användningen av läkarresurserna. Motionärerna har inte anfört något
skäl, som kan utgöra grund för att ompröva nämnda beslut. Motionärerna
torde inte heller — trots vad som anförts i motionsskälen — åsyfta en
sådan omprövning. Syftet med motionen syns i stället vara dels att det -genom omprövning av innehållet i LP 77 - successivt skall inrättas ett så
stort antal högre tjänster vid framför allt undervisningssjukhusen att i
vart fall flertalet av de där verksamma läkarna med specialistutbildning
får möjlighet att stanna kvar vid sjukhusen, dels att läkarna i avvaktan
härpå skall beredas möjlighet att tjänstgöra vid sjukhusen. Utskottet vill
från dessa utgångspunkter anföra följande.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation uppdrog i juni 1973 åt
socialstyrelsen att i samråd med arbetsmarknadens parter bl. a. (1)
”nedbryta” LP77:s rikssiffror till delprogram på sjukvårdsområdesnivå
och vid behov regionnivå, varvid även skulle beaktas de problem som
föranleds av den förutsedda avvecklingen av underläkartjänsterna för specialistkompetenta
läkare, (2) följa utvecklingen med avseende på läkarna
och deras arbetsförhållanden och genomföra en översyn vartannat år —
s. k. rullande översyn — av läkarfördelningsprogrammet samt (3) vidta
åtgärder för att normalisera relationstalet mellan antal anställda läkare
och uppehållna tjänster; sjukvårdshuvudmännen skall kunna ge egna
tjänster åt specialistkompetenta läkare som i mer eller mindre oavbruten

SoU 1974:27

följd vikarierar på olika tjänster (s. k. ständiga vikarier). De problem
rörande den s. k. utspärrningen, som uppmärksammats i motionen är
således föremål för prövning. Utskottet vill i anslutning härtill nämna att
universitetskanslersämbetet sedan hösten 1973 är representerat i den
samrådsgrupp hos socialstyrelsen som i enlighet med det sagda arbetar
med läkarfördelningsprogrammet. Det finns på grund härav anledning
räkna med att de omständigheter av betydelse för forskning och
utbildning vid utbildningsklinikerna som är relevanta i sammanhanget
kommer att bli föremål för närmare överväganden. Utskottet vill i detta
sammanhang även framhålla att socialstyrelsen genom beslut tidigare i år
på grundval av LP 77 medgivit inrättande av ca 1 100 tjänster —
fördelade på sjukvårdsområden och medicinska verksamhetsområden — för
vidareutbildade läkare och att i nämnda antal ca 500 tjänster ingår
för s. k. ständiga vikarier. Dessa tjänster avser i första hand undervisningssjukhusen.
Socialstyrelsen framhåller i sitt remissyttrande att avsikten är
att denna s. k. normaliseringsprocess skall fullföljas vid kommande
tilldelningar av tjänster.

I anledning av vad som anförs i motionen finns det — med
utgångspunkt i socialstyrelsens och Landstingsförbundets yttranden —
skäl framhålla att det inte finns fog för påståenden att LP 77 skulle leda
till att specialistkompetenta läkare blir - annat än frivilligt — arbetslösa
eller att de behöver omskolas till annan specialitet. Det kan däremot bli
nödvändigt för sådana läkare att söka sig till tjänster vid sjukhus eller vid
öppen vård på annan ort än där de förvärvat specialistkompetensen.
Detta är emellertid en konsekvens av att läkarfördelningsprogrammen —
och därtill anslutna tjänstetilldelningar — är avsedda att utgöra led i
samhällets strävanden att planera och styra sjukvårdens inriktning och
omfattning. Denna konsekvens förutsågs också vid 1969 års reform
rörande läkarutbildningen. I anslutning härtill vill utskottet särskilt
framhålla att det framgår av Sveriges läkarförbunds remissyttrande att
Läkarförbundet inte haft anledning att motsätta sig den fördelning av
nya läkare på olika medicinska verksamhetsområden som socialdepartementets
sjukvårdsdelegations fastställande av LP 77 innebär.

På grund av det anförda anser utskottet någon riksdagens åtgärd i
anledning av motionen 1974:217 inte erforderlig.

Meriteringstjänstgöring för vissa läkare

I motionen 1974:436 av herr Larsson i Karlskoga (s) påpekas att
blockförordnanden för läkare under fortsatt vidareutbildning innebär att
svårigheter uppstår för läkarna att bredda sina kunskaper genom
tjänstgöring inom medicinskt verksamhetsområde som ligger utanför den
specialitet som utbildningen avser. Vidare påpekas bl. a. att en läkare som
redan förvärvat allmänläkar- eller specialistkompetens i princip inte kan
bredda sina kunskaper genom tjänstgöring på underläkartjänst utanför
specialiteten. Motionären begär utredning och förslag om bättre möjlig -

SoU 1974:27

heter för läkare till meriteringstjänstgöring utanför den egna specialiteten.

Som framgår av den utförliga redovisning som lämnats i tidigare
avsnitt finns för närvarande vissa möjligheter för läkare, som efter
fullgjord allmäntjänstgöring deltar i specialistutbildning, att erhålla
sidoutbildning som inte är obligatorisk. Det finns också begränsade
möjligheter för läkare med specialistutbildning att bredda sina kunskaper
genom tjänstgöring utanför specialiteten. Av vad som anförs i motionen
framgår emellertid i förening med vad som framkommit i remissyttranden
över motionen att det är motiverat att överväga vidgade möjligheter för
läkare till meriteringstjänstgöring. En sammanfattande bedömning av
remissyttrandena ger dock belägg för att det inte är erforderligt med
något riksdagens initiativ för att få till stånd en prövning i angivna
hänseenden. Utskottet vill särskilt hänvisa till socialstyrelsens yttrande, i
vilket påpekas att — i anslutning till att styrelsen fullgör uppdrag från
socialdepartementets sjukvårdsdelegation att bl. a. utreda konstruktionen
av blockförordnanden för läkare under fortsatt vidareutbildning och
därmed sammanhängande frågor — de i motionen berörda frågeställningarna
kommer att behandlas. Styrelsen framhåller också att under
utredningsarbetet fråga väckts om att tillåta meriteringstjänstgöring
genom förordnanden i särskild ordning för begränsad tid på avdelningsläkartjänst
för att söka undvika den osäkerhet för vederbörande läkare
som väntan på lämpliga lediga vikariat innebär och för att undvika
svårighet för genomströmningen på underläkartjänster.

Med hänsyn till det anförda påkallar enligt utskottets mening
motionen 1974:436 inte någon riksdagens åtgärd.

Utskottet hemställer

1. beträffande tjänster för vidareutbildade läkare att riksdagen
avslår motionen 1974:217,

2. beträffande meriteringstjänstgöring för vissa läkare att riksdagen
avslår motionen 1974:436.

Stockholm den 22 oktober 1974

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c),
Svensson i Kungälv (s)*, Dahlberg (s), Romanus (fp), Johnsson i Blentarp
(s)*, Andreasson i Östra Ljungby (c), Nordberg (s), Åkerlind (m), Nilsson
i Växjö (s), fru Marklund (vpk), herr Signell (s), fru Wigenfeldt (c)*, herr
Bengtsson i Göteborg (c) och fru Troedsson (m).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

SoU1974:27

Reservation

beträffande tjänster för vidareutbildade läkare (punkt 1 i hemställan) av
herr Åkerlind (m) och fru Troedsson (m) sorn anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 22 med
”Utskottet vill” och slutar på s. 23 med ”inte erforderlig” bort ha
följande lydelse:

Utskottet vill framhålla att den omständigheten att specialistkompetenta
läkare i fortsättningen inte kan få förordnanden som underläkare är
en följd av de beslut som tidigare fattats rörande läkarutbildningen och
användningen av läkarresurserna. Dessa avser bl. a. en stark satsning på
allmänläkarvård. Denna målsättning ligger fast.

När det gäller att få fram läkare med allmänläkarkompetens, vilket
utskottet anser angeläget, måste emellertid beaktas att läkare under den
treåriga utbildningen till sådan kompetens tjänstgör jämförelsevis korta
tider inom olika specialiteter. Om det blir alltför många läkare under
utbildning till allmänläkarkompetens, som har förordnanden under korta
tider vid en klinik, uppkommer svårigheter att tillgodose behovet av mer
erfarna eller specialistkompetenta läkare vid kliniken. Särskilt kännbart
kan detta bli på medicinklinikerna. På en stor klinik kan 15—30 läkare
beräknas passera genom kliniken under loppet av ett år, av vilka kanske
blott en eller ett par stannar någon längre tid. Hur effektiv en sådan
klinik blir kan man lätt föreställa sig. Ett betryggande antal specialistläkare
måste enligt utskottets mening bli kvar på klinikerna för att sörja
för vårdkontinuitet och ge de unga läkarna — vare sig de utbildas till
allmänläkare eller till specialister — erforderlig vidareutbildning. I annat
fall kan påfrestningarna på många kliniker bli katastrofala. Enligt
planerna får exempelvis Serafimerlasarettets medicinklinik blott en
specialisttjänst mot nuvarande 10—15 och Danderyds sjukhus’ anestesiavdelning
fyra tjänster mot nuvarande 18.

Socialstyrelsen har genom beslut tidigare i år på grundval av LP 77
medgivit inrättande av ca 1 100 tjänster — fördelade på sjukvårdsområden
och medicinska verksamhetsområden — för vidareutbildade läkare.

1 nämnda antal ingår 500 tjänster för s. k. ständiga vikarier. Dessa tjänster
avser i första hand att normalisera relationstalet mellan antalet anställda
läkare och uppehållna tjänster och innebär således inte något egentligt
tillskott. Oklarhet föreligger om hur många av de specialistkompetenta
underläkarna som får dispens för att stanna kvar och forska — och inte
tar i anspråk någon av de nyinrättade tjänsterna — eller som kommer att
gå kvar och vikariera. Klarhet om läget för klinikerna torde inte uppnås
förrän om ett halvår, dvs. under förvåren 1975. Under tiden berörs både
universitetskliniker, regionsjukhus och normallasarett av risken för att så
många läkare försvinner från klinikerna att inte bara forskningen och
utbildningen utan även sjukvården blir lidande.

Enligt utskottets mening bör socialdepartementets sjukvårdsdelegation
få i uppdrag att ta upp läkarfördelningsprogrammet till omprövning och

SoU 1974:27

att vidta snabba åtgärder, om det skulle visa sig att svårighet föreligger för
klinikerna att upprätthålla sin verksamhet.

Vad utskottet sålunda anfört i anledning av motionen 1974:217 bör
ges Kungl. Maj:t till känna.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande tjänster för vidareutbildade läkare att riksdagen i
anledning av motionen 1974:217 ger Kungl. Maj:t till känna
vad utskottet anfört,

Särskilt yttrande

av herr Romanus (fp) som anfört:

Den fördelning av läkartjänster som hittills skett på grund av LP 77
har orsakat stor oro bl. a. på undervisningssjukhusen. Dessa har tilldelats
långt färre tjänster för vidareutbildade läkare än vad som begärts.
Eftersom specialistkompetenta läkare inte i framtiden får förordnas på
underläkartjänster innebär detta en drastisk minskning av antalet
specialistkompetenta läkare vid de stora klinikerna inom undervisningssjukhusen.
Detta kan leda till svårigheter att klara den stora volymen av
kvalificerad sjukvård på ett tillfredsställande sätt. Det innebär också en
allvarlig begränsning av möjligheten att ta in specialistkompetenta läkare
från mindre sjukhus för att de skall kunna förvärva s. k. behörighet att
självständigt utöva sluten lasarettsvård, dvs. den meritering som anses
nödvändig för överläkartjänst.

Minskningen av antalet specialisttjänster innebär också en risk för att
specialistkompetenta läkare söker sig till andra fält där deras utbildning
inte kan fullt utnyttjas.

Det är angeläget att det fortsatta arbetet med fördelningen av
läkartjänster kan bedrivas så att ovan antydda problem löses. Det är
vidare synnerligen väsentligt att detta sker snabbt, så att klara besked kan
ges och den nu rådande oklarheten beträffande den verkliga innebörden
av läkarfördelningsprogrammet kan skingras.

GOTAB 74 7884 S Stockholm 1974