Socialförsäkringsutskottets betänkande nr 23 år 1974

SfU 1974:23

Nr 23

Socialförsäkringsutskottets betänkande i anledning av propositionen
1974:104 angående ersättningsregler inom sjukförsäkringen för läkarvård
hos privatpraktiserande läkare m. m. jämte motioner.

Propositionen

Genom en den 29 mars 1974 dagtecknad proposition, 1974:104, har
Kungl. Maj:t, under åberopande av propositionen bilagt utdrag av
statsrådsprotokollet över socialärenden, föreslagit riksdagen att antaga i
propositionen fogade förslag till

1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

2. lag om ändring i sjukreseförordningen (1962:385).

I propositionen föreslås nya ersättningsregler inom sjukförsäkringen
för den läkarvård som lämnas av privatpraktiserande läkare. Reformen
innebär att samhällets inflytande över privatläkarvården ökas bl. a.
genom taxekontroll och att försäkringsskyddet för patienterna förstärks.

Patientavgiften blir högst 20 kr. hos de flesta privatpraktiserande
läkarna. Vissa läkare får möjlighet till individuell taxebindning. Hos dessa
blir patientavgiften 25 kr. eller 30 kr. beroende bl. a. på tidigare
arvodesnivå. För läkarhusen blir patientavgiften generellt 30 kr. Patienten
betalar sin avgift till läkaren. Resten av arvodet betalas ut direkt till
läkaren av försäkringskassan i form av läkarvårdsersättning från försäkringen.
I likhet med vad som gäller för den offentliga läkarvården föreslås
patientavgiften omfatta också laboratorie- och röntgenundersökningar.
Om läkaren remitterar patienten till den öppna vård som bedrivs i
samhällets regi blir det första besöket där avgiftsfritt.

De till sjukförsäkringen anslutna läkarna blir skyldiga att i sin
arvodessättning hålla sig inom de belopp som anges i en av regeringen
fastställd läkarvårdstaxa. Därigenom införs således taxebindning av privatläkarvården.

1 propositionen förutsätts en allmän anslutning av de privatpraktiserande
läkarna till det nya försäkringssystemet. Detta gäller i första hand
läkare med minst 2 000 patientbesök om året vilka svarar för 75 % av
privatläkarvården. Även privatpraktiserande läkare med ett mindre antal
patientbesök om året skall kunna ansluta sig till försäkringen. Läkarnas
anslutning skall ske genom anmälan till försäkringskassan. För läkare som
vid de nya reglernas ikraftträdande är anställda i den offentliga sjukvården
och vid sidan därav bedriver privatpraktik föreslås tills vidare
särskilda anslutningsregler. De får sålunda tillfälle att ansluta sig till
försäkringen om de inte bereds möjlighet att i motsvarande utsträckning
på s. k. särskild arbetstid tjänstgöra hos den sjukvårdshuvudman de är
anställda av.

1 Riksdagen 1974. 11 sami Nr 23

SfU 1974:23

Sjukförsäkringens regler för ersättning för sjukresor föreslås bli enhetliga
vid läkarvårdsbesök i den offentliga sjukvården och hos privatpraktiserande
läkare samtidigt som reglerna förenklas.

Sjukförsäkringens kostnader för läkarvårdsersättning beräknas genom
de nya reglerna öka med ca 35 milj. kr. om året. De försäkrades
patientavgifter beräknas samtidigt minska med ca 23 milj. kr. Verkningarna
av det nya ersättningssystemet skall följas genom en läkarvårdsdelegation
i riksförsäkringsverket.

De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 januari 1975.

Författningsförslagen är av följande lydelse.

SfU 1974:23

1. Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom förordnas i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1 dels

att i 1 kap. 2 och 6 §§, 2 kap. 3—7 och 9 §§, 3 kap. 16 §, 4 kap.
5 §, 5 kap. 2 §, 9 kap. 5 och 6 §§, 10 kap. 2 och 3 §§, 11 kap. 2—4 §§,

15 kap. 3 §, 16 kap. 1 och 2 §§, 17 kap. 2 och 5 §§, 18 kap. 1, 3—5, 7,
8, 13, 15, 20 och 25 §§, 19 kap. 1,4, 5 och 9-11 §§,20 kap. 8, 15 och

16 §§, 21 kap. 2 § samt 22 kap. 1 och 2 §§ ordet ”Konungen” och
böjningsform av detta ord skall bytas ut mot ”regeringen” i motsvarande
form,

dels att 2 kap. 2 § skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse
2 kap.

2 §

Ersättning för utgifter för läkarvård
vid sjukdom, som enligt
läkares utsago kräver sådan
vård, ävensom vid förlossning utgår
enligt grunder som Konungen
fastställer. I utgifter för läkarvård
skola inräknas kostnader för läkares
resa och för läkarintyg, som
erfordras för utfående av sjukpenning.

Är uppenbart att försäkrad vid
samma sjukdom utan fog sökt mer
än en läkare eller att läkare anlitats
vid flera tillfällen än som varit
behövligt, utgår ersättning allenast
för den vård, som lämnats av den
först rådfrågade läkaren, eller för
de besök, som skäligen varit behövliga.

Ersättning för utgifter för 1 ä -k a r v å r d utgår vid sjukdom,
som enligt läkares utsago kräver
sådan vård, ävensom vid förlossning
om vården ombesörjes av staten,
landstingskommun eller kommun,
som ej tillhör landstingskommun,
eller lämnas av läkare,
som är uppförd på en av allmän
försäkringskassa upprättad förteckning.
Ersättning utgår enligt
grunder som regeringen fastställer.
I fråga om vård, som lämnas av
läkare som uppförts på den nämnda
förteckningen, fastställas grunderna
för högst två år i sänder
efter förslag av riksförsäkringsverket.

Vid fastställande av grunder för
ersättning enligt första stycket
kan regeringen bestämma det
högsta arvode som får uttagas för
vård som lämnas av läkare som är
uppförd på där nämnd förteckning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1975.
1 Lagen omtryckt 1973:908.

1 * Riksdagen 1974. 11 sami. Nr 23

SfU 1974:23

2. Förslag till

Lag om ändring i sjukreseförordningen (1962:385)

Härigenom förordnas i fråga om sjukreseförordningen (1962:385)1
dels att i 3, 4 och 6 §§ ordet ”Konungen” och böjningsform av detta
ord skall bytas ut mot ”regeringen” i motsvarande form,
dels att 2 § skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Har försäkrad åtnjutit läkarvård,
som avses i 2 kap. 2 § lagen
om allmän försäkring, skall ersättning
utgå för utgifter i anledning
av resor till och från läkaren, vilka
föranletts huvudsakligen av behovet
av läkarvård, i den mån utgifterna
för varje besök hos läkaren
överstiga sex kronor. Såsom utgift
i anledning av resa till eller från
läkare skall, i den mån Konungen
så förordnar, anses förutom resekostnad
utgift för övernattning
och för anlitande av följeslagare
under resan.

Har den försäkrade sökt läkarvård
annorstädes än vid närmaste
allmänna sjukhus där sådan vård
meddelas eller vid vårdcentral eller
motsvarande för öppen värd avsedd
sjukvårdsinrättning, inom
vars upptagningsområde den försäkrade
vistas, må ersättning ej
utgivas med högre belopp än som
skulle hava utgått vid besök hos
den provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare,
inom vars distrikt
den försäkrade vistas. Utan hinder
härav må ersättning utgivas för
resekostnad intill kostnaden för
resor till och från närmaste allmänna
sjukhus, där erforderlig lä -

Föreslagen lydelse

Har försäkrad åtnjutit läkarvård,
som avses i 2 kap. 2 § lagen
om allmän försäkring, skall ersättning
utgå för utgifter i anledning
av resor till och från läkaren, vilka
föranletts huvudsakligen av behovet
av läkarvård, i den mån utgifterna
för varje besök hos läkaren
överstiga sex kronor. Såsom utgift
i anledning av resa till eller från
läkare skall, i den mån regeringen
så förordnar, anses förutom resekostnad
utgift för övernattning
och för anlitande av följeslagare
under resan.

Har den försäkrade sökt läkarvård
annorstädes än vid allmän
läkarmottagning som är inrättad
för den ort där den försäkrade
vistas eller vid närmaste allmänna
sjukhus där sådan vård meddelas,
utgives ersättning för resekostnad
intill kostnaden för resor till och
från sådan mottagning eller sådant
sjukhus. Har den försäkrade sökt
vård efter hänvisning av läkare eller
annan person, som av sjukvårdshuvudman
bemyndigats att
meddela sådan hänvisning, utgives
utan hinder av vad nyss sagts ersättning
för resekostnad intill
kostnaden för resor till och från

1 f örordningen omtryckt 1971:275. Senaste lydelse av 3 § 1973:458.

SfU 1974:23

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

närmaste allmänna sjukhus, där erforderlig
läkarvård kan beredas
honom.

karvård kan beredas den försäkrade,

a) om den försäkrade efter
hänvisning av läkare eller annan
person, som av sjukvårdshuvudmannen
bemyndigats att meddela
sådan hänvisning, sökt läkarvård
vid sjukhus eller för enbart öppen
vård avsedd sjukvårdsinrättning,
vilken tillhör staten eller till vars
drift statsbidrag utgår eller som
drives av landstingskommun eller
kommun, som ej tillhör landstingskommun; b)

om den försäkrade utan att
hänvisning skett sökt läkarvård vid
sjukhus för skada, som drabbat
honom genom olycksfall, och det
skäligen kunnat antagas att han
till följd av skadan var i trängande
behov av sådan vård;

cj om den försäkrade på grund
av sjukdom varit i trängande behov
av läkarvård men icke kunnat
anträffa den provinsialläkare eller
stadsdistriktsläkare, inom vars
distrikt han vistas, och därför sökt
vård hos annan läkare.

Ersättning i anledning av återresa må utgivas högst för resa till den
plats, varifrån resan till läkaren företogs. Om resan till läkaren anträtts
från den försäkrades arbetsplats och den försäkrade företager dagliga
resor mellan bostaden och arbetsplatsen, må dock ersättning i anledning
av återresa utgivas för resa till den försäkrades bostad. När den försäkrade
företagit återresa till sin bostad må, till den del kostnaden för denna resa
icke blir gottgjord enligt vad nyss sagts, ersättning vidare utgå för den
merkostnad för återresan, som den försäkrade kan ha åsamkats till följd
av att hans tillstånd krävt användning av dyrare färdsätt än eljest kunde
ha brukats.

Angående beräkningen i övrigt
av ersättning enligt denna paragraf
förordnar Konungen. Konungen
äger därvid beträffande resor inom
viss försäkringskassas verksamhetsområde
föreskriva, att vad i andra
stycket stadgas icke skall äga till -

Angående beräkningen i övrigt
av ersättning enligt denna paragraf
förordnar regeringen. Därvid må
beträffande resor inom viss försäkringskassas
verksamhetsområde föreskrivas,
att vad i andra stycket
stadgas icke skall äga tillämpning.

SfU 1974:23

Nuvarande lydelse

lämpning. Konungen äger vidare
meddela särskilda bestämmelser
om ersättning för utgifter i anledning
av resor till och från viss sjukvårdsinrättning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1975.

Motionerna

I anledning av propositionen har väckts följande motioner:

motionen 1974:1779 av fru Hörnlund m. fl. (s) vari hemställs att
riksdagen

1. hos Kungl. Maj:t hemställer om en utredning om anslutning av
privatpraktiserande utövare av sjukvårdande behandling till ett system
liknande det för privatläkare,

2. uttalar att den nuvarande taxan för sjukvårdande behandling
anpassas till dagens kostnadsläge,

motionen 1974:1784 av herrar Carlsson i Vikmanshyttan (c) och
Karlsson i Huskvarna (s) vari hemställs att riksdagen vid behandlingen av
propositionen 1974:104 uttalar att privatpraktiserande läkare när det
gäller rätten att utfärda remiss över det egna landstingsområdets gränser
skall vara likställd med offentligt anställd läkare som inte är överläkare,

motionen 1974:1796 av herr Carlshamre m. fl. (m) vari hemställs att
riksdagen vid behandlingen av propositionen 1974:104

1. som sin mening ger Kungl. Maj:t till känna att offentliganställd
läkare som önskar bedriva privatpraktik på sin fritid bör tillerkännas
samma rätt att ansluta sig till sjukförsäkringen som den som avses
tillkomma privatpraktiserande läkare som inte är offentliganställd samt

2. ger Kungl. Maj :t till känna vad i förevarande motion anförts om
maximeringen av antalet ersättningsberättigade patientbesök och om
differentierade patientavgifter,

motionen 1974:1797 av herrar Turesson (m) och Clarkson (m) vari
hemställs att riksdagen beslutar att de i propositionen föreslagna
begränsningarna i rätten för läkare att bedriva privatpraktik avslås,

motionen 1974:1823 av herr Hermansson m. fl. (vpk) vari hemställs

1. att riksdagen i enlighet med i motionen anförda synpunkter uttalar
sig för en förstärkt utbyggnad av den offentliga öppna vården genom

a) inrättande av fler heltids- samt även deltidstjänster,

b) att privatpraktik vid sidan av heltidstjänst inte ersätts av försäkringen,

c) att landstingen rekommenderas pröva frågan om att överta
läkarhusen för drift i egen regi;

Föreslagen lydelse

Vidare må meddelas särskilda bestämmelser
om ersättning för utgifter
i anledning av resor till och
från viss sjukvårdsinrättning.

SfU 1974:23

2. att riksdagen hos regeringen hemställer om förslag rörande formen
och omfattningen av ett statligt stimulansbidrag till huvudmännen för
vidtagna utbyggnadsåtgärder av den offentliga öppna vården;

3. att riksdagen hos regeringen hemställer om utarbetandet av förslag
till riksdagen om etableringskontroll för nya privatpraktiserande läkartjänster
att träda i kraft efter tilländalupna tre år av det nya
ersättningssystemet inom sjukförsäkringen; samt

4. att riksdagen hos regeringen hemställer om en förutsättningslös
utredning om genomförandet av principen fri sjuk- och läkarvård.

Utskottet

Läkarvård hos privatpraktiserande läkare

Inledning

Bestämmelserna om ersättning för läkarvård vid sjukdom finns intagna
i 2 kap. 2 § lagen om allmän försäkring. Ersättning utgår enligt de
grunder Kungl. Maj:t fastställt i läkarvårdstaxan (1969:657). Enligt
bestämmelserna i nämnda taxa gäller sedan den 1 januari 1970 i fråga om
den öppna läkarvård som lämnas i samhällets regi, att patienten erlägger
en enhetlig avgift — f. n. 12 kr. — till sjukvårdshuvudmannen för varje
besök hos läkaren. Samtidigt äger huvudmannen rätt till ersättning direkt
från sjukförsäkringen med f. n. 48 kr. per besök. Den erlagda avgiften
täcker även röntgen- och laboratoriebesök samt besök hos annan läkare
hos sjukvårdshuvudmannen, som patienten blir remitterad till.

För läkarvård som lämnas av privatpraktiserande läkare gäller en
återbäringstaxa, innebärande att patienten erlägger hela arvodet till
läkaren och därefter får återbäring med tre fjärdedelar av i läkarvårdstaxan
angivna arvodesbelopp. Dessa belopp är beräknade efter en
grupptaxa upptagande 3 olika grupper beroende på omfattningen av
konsultationen. Även för röntgen- och laboratorieundersökningar utgår
ersättning efter en differentierad taxa. Patient, som av privatläkare
erhåller remiss till läkare vid den öppna offentliga vården, har att erlägga
patientavgift vid remissbesöket.

I samband med att arbetet slutfördes på den reform av ersättningssystemet
inom den offentliga öppna sjukvården, som trädde i kraft den 1
januari 1970, erhöll riksförsäkringsverket Kungl. Maj:ts uppdrag att finna
ett liknande ersättningssystem för den sjukvård som lämnades av
privatpraktikerna. Utredningsarbetet har sedermera bedrivits av verket
och socialstyrelsen gemensamt och i nära samråd med Läkarförbundet
samt landstings- och kommunförbunden. Utredningsarbetet finns redovisat
i socialdepartementets stenciler 1973:5 och 6.

Propositionen grundar sig helt på verkens förslag och innebär att en
bindning till arvodesbelopp, som kommer att anges i läkarvårdstaxan,
införs för de privatläkare som ansluter sig till försäkringen. Arvodet
kommer att bestå av en patientavgift som erläggs av patienten direkt till

SfU 1974:23

läkaren och en försäkringsersättning som läkaren erhåller från försäkringskassan.
Patientavgiften, som blir oberoende av konsultationens
omfattning, skall uppgå till 20 kr. utom vid besök hos läkare, som på
grund av bl. a. tidigare arvodesnivå medgivits rätt att tillämpa individuell
taxebindning. I dessa fall kan patientavgiften uppgå till 25 eller 30 kr.
Sistnämnda belopp föreslås gälla generellt vid besök på läkarhus.
Läkararvodets storlek blir beroende — förutom av den individuella
taxebindningen - av till vilken av sex olika grupper behandlingen med
hänsyn till dess omfattning hänförs. Latitudarvoden införs för alla
behandlingsgrupperna utom den enklaste, grupp 1. Patientavgiften avses i
likhet med vad som gäller inom den offentliga öppna vården skola
innefatta avgiftsfria laboratorie- och röntgenundersökningar och ett
avgiftsfritt besök vid remiss till läkare inom den offentliga öppna vården.
Anslutningen av privatläkarna till systemet skall vara frivillig och ske
genom en anmälan till försäkringskassan. Anslutningen skall i första hand
omfatta läkare med mer än 2 000 patientbesök per år, men anslutningsmöjlighet
skall föreligga även för läkare som driver verksamheten i
mindre omfattning. För offentligt anställda läkare, som bedriver privatläkarverksamhet
på fritid, skall tills vidare under en övergångstid av 3 år
gälla en anslutningsrätt med vissa begränsningar. För uppföljning av
reformens verkningar skall en särskild läkarvårdsdelegation inrättas i
riksförsäkringsverket. Delegationen skall särskilt uppmärksamma läkarnas
inkomstutveckling, deras benägenhet att etablera sig som privatpraktiker
och arvodestaxans verkningar på vårdens struktur.

Propositionens förslag är resultatet av ett ingående utredningsarbete
som skett i nära samarbete mellan statsmakterna, företrädare för den
offentliga vården och företrädare för läkarna. Läkarförbundet har därvid
sagt sig skola verka för en allmän anslutning av privatläkarna till det
föreslagna systemet. Utskottet finner det tillfredsställande att den sedan
länge önskade förenklingen av ersättningsreglerna vid privatläkarvård nu
fått en lösning och att detta kunnat ske i former som bör kunna
garantera reformens syfte att utjämna skillnaderna i de försäkrades
utgifter för sjukvård utan att vårdens kvalitet eftersätts. Det är även
tillfredsställande att förslaget inte bara medför att de försäkrades
vårdkostnader vid besök hos privatläkare sjunker utan även innebär en
avsevärd administrativ förenkling genom att det omständliga förfaringssättet
vid återbäring från försäkringskassorna slopas.

Det finns anledning understryka att det i propositionen framlagda
förslaget medför att samhällets inflytande över privatläkarvårdén ökas,
bl. a. genom taxekontrollen. Som framhålls i propositionen knyts de
privatpraktiserande läkarnas verksamhet genom det nya sjukförsäkringssystemet
närmare samman med den av samhället organiserade sjukvården.
Förslagen i propositionen innebär också att de privata röntgen- och
laboratoriemottagningarna inordnas i samhällets sjukvårdsorganisation.
Som framgår av propositionen avses den pågående och fortsatta
utbyggnaden av den öppna sjukvården ske inom ramen för den av
landstingen bedrivna sjukvården. Detta har bl. a. kommit till uttryck i det

SfU 1974:23

av socialdepartementets sjukvårdsdelegation fastställda läkarfördelningsprogrammet
som inte ger utrymme för någon ökning av de privatpraktiserande
läkarna. Som framhållits i olika sammanhang är denna utbyggnad
av den offentliga öppna läkarvården en viktig punkt i en sjukvårdspolitisk
målsättning som ställer den decentraliserade närsjukvården i förgrunden.
Genom olika åtgärder har en betydande utbyggnad av den offentliga
hälso- och sjukvården nu kommit i gång, och en fortsatt omfattande
utbyggnad är planerad. Det bör erinras om att den 1 januari 1973
genomförts viktiga ändringar i sjukvårdslagstiftningen, som främst syftar
till att få till stånd en sådan utbyggnad av den decentraliserade öppna
sjukvården i samhällets regi. Den nya lagstiftningen skapar möjligheter till
en bättre närhetsservice och kontinuitet inom den offentliga öppna hälsooch
sjukvården genom en förstärkning av allmänläkarvården och en
decentralisering av den öppna specialistvården. Sjukförsäkringssystemet
för den offentliga läkarvården har även utformats i syfte att underlätta en
utbyggnad av den öppna hälso- och sjukvården. Den offentliga öppna
sjukvården har tillsammans med åldringssjukvården också getts en stark
prioritering inom de investeringsramar som varje år fastställs för
sjukvården, och samma prioritering tillämpas när det gäller tillstånd att
inrätta nya läkartjänster. Vid utformningen av det i propositionen
föreslagna försäkringssystemet för läkarvården hos privatpraktiserande
läkare har därför fästs stor vikt vid att förhindra en ogynnsam utveckling
av läkartillgången inom den offentliga sjukvården. Det är tillfredsställande
att man med dessa utgångspunkter samtidigt har kunnat åstadkomma
en konstruktiv lösning av försäkringssystemet för den läkarvård som
lämnas av privatpraktiserande läkare. Som framhålls i propositionen
tillgodoses därigenom de berörda läkarnas berättigade intressen i deras
verksamhet lika väl som patienternas intresse av en läkarvård med ökat
inflytande från samhällets sida genom sjukförsäkringen.

Med det anförda biträder utskottet i princip förslaget i propositionen.
Utskottet behandlar i det följande huvudsakligen frågor med anknytning
till de i anledning av propositionen väckta motionerna.

Läkarnas anslutning

Med hänsyn bl. a. till att Läkarförbundet förklarat, att det kommer att
verka för en allmän anslutning av de privatpraktiserande läkarna, föreslås
i propositionen att anslutningen sker frivilligt genom anmälan till
försäkringskassan. Såväl de privatpraktiserande läkare som driver mera
omfattande verksamhet (mer än 2 000 patientbesök per år) som de som
har ett begränsat antal patientbesök får.anslutningsrätt. För läkare som
driver privatpraktik vid sidan om anställning i offentlig tjänst skall - om
anställningen ej är begränsad till uppdrag som konsultläkare med högst
15 arbetstimmar i veckan eller utgör deltidstjänst inom rent hälsovårdande
verksamhet - anslutningsrätt dock endast föreligga under en
övergångstid av 3 år och då under förutsättning att han vid reformens
genomförande regelmässigt bedriver privatpraktik sedan minst ett år och

SfU 1974:23

att arbetsgivaren avböjer erbjudande om ökad tjänstgöring hos denne på
s. k. särskild arbetstid. Dessa anslutningsfrågor skall under övergångstiden
bli föremål för fortsatta överläggningar i läkarvårdsdelegationen. Någon
etableringskontroll av de privatpraktiserande läkarna föreslås inte, men
avsikten är att följa upp verkningarna av reformen i etableringshänseende.

Begränsningarna i de offentliganställda läkarnas rätt att med sjukförsäkringsmedel
driva privatpraktik kritiseras i motionen 1974:1796 av herr
Carlshamre m. fl. och motionen 1974:1797 av herrar Turesson och
Clarkson. I den förstnämnda motionen framhålls, att en begränsning inte
bara innebär ett ingrepp för berörda läkares vidkommande som strider
mot god arbetsmarknadssed, utan också medför att de försäkrade
utestängs från de förmåner som den allmänna försäkringen erbjuder. Man
pekar i motionen på det värde som tillgången på privatläkarvård har för
många patienter och menar att det närmast är en fördel om trycket på
den för närvarande hårt belastade offentliga öppna vården lättar. I
motionen 1974:1797 påtalar man också de negativa konsekvenser för
stora grupper av patienter som uppkommer genom att de går miste om
ett fritt läkarval och en god läkarservice i form av korta väntetider och
personliga kontakter mellan läkarna och patienterna.

Motionärerna i motionen 1974:1823 av herr Hermansson m. fl. anser
att en fri sjukhus- och läkarvård för alla bör utgöra en elementär
grundtrygghet och att ett medel att nå detta mål är att förstärka sjukoch
hälsovården i samhällets regi. En reformering av ersättningsreglerna
får därför inte främja en ytterligare privatisering av den öppna vården.
Riksdagen bör enligt motionärernas mening uttala sig för en förstärkt
utbyggnad av den offentliga vården. Denna utbyggnad bör ske genom
inrättande av fler läkartjänster, genom slopande av rätten till försäkringsersättning
vid besök på offentliganställda läkares privatpraktik och
genom att landstingen övertar läkarhusen för drift i egen regi. Efter tre år
bör införas en etableringskontroll för nya privatläkare. Åtgärderna bör
kompletteras med stimulansbidrag till huvudmannen för utbyggnadsåtgärder
av den offentliga vården. Motionärerna hemställer slutligen om
en förutsättningslös utredning av frågan om fri sjuk- och läkarvård.

Som utskottet inledningsvis anfört avses, i takt med ökad läkartillgång,
en utbyggnad ske av den offentliga öppna vården. Begränsningen i
de offentliganställda läkarnas anslutningsrätt har tillkommit bl. a. med
hänsyn till angelägenheten av att nuvarande tillgängliga läkarresurser
inom denna vård utnyttjas. Utskottet kan inte finna att den omständigheten,
att man överlåter åt arbetsgivaren-sjukvårdshuvudmannen att i det
enskilda fallet avgöra, om han mot avtalad ersättning vill begagna sig
av den arbetsinsats som en hos honom anställd läkare är beredd att göra
på särskild arbetstid, kan innebära nackdelar för vare sig läkaren eller
hans patienter. En av anledningarna till att patienterna söker sjukhusläkaren
privat är det tryck den offentliga vården f. n. är utsatt för och har
svårigheter att bemästra på grund av bristande läkarresurser. Kan
resurserna ökas genom att läkarna åtar sig längre tjänstgöring bör detta
komma alla parter till godo. Utskottet utgår från att sjukvårdshuvud -

SfU 1974:23

männen vid prövningen i det enskilda fallet av ett erbjudande om ökad
arbetstid ingående kommer att väga fördelarna mot nackdelarna med ett
sådant erbjudande. Utskottet kan i enlighet med det anförda inte biträda
yrkandena i motionerna 1974:1796 såvitt nu är i fråga och 1974:1797.

Den prövningsrätt som sålunda tillkommer sjukvårdshuvudmännen
anser utskottet värdefull. Något vägande skäl för att — i enlighet med
yrkandet i motionen 1974:1823 — helt slopa ersättningsrätten från
sjukförsäkringen för de patienter som söker sjukhusläkare privat i de fall
förutsättningarna för anslutning uppfyllts anser utskottet inte föreligga.
Inte heller finns det enligt utskottets mening anledning att, innan
närmare erfarenheter vunnits av reformens verkningar i praktiken, besluta
om en etableringskontroll som skall träda i kraft om 3 år. Den
uppföljning av reformen, som kommer att ske inom läkarvårdsdelegationen
i riksförsäkringsverket, bör ge betryggande garantier för att de
åtgärder som kan visa sig nödvändiga kommer att genomföras. Med den
målmedvetna inriktning mot en utbyggnad av den offentliga öppna
vården som i dag finns hos sjukvårdshuvudmännen torde kravet i
motionen på inrättande av fler läkartjänster bli tillgodosett i den takt
resurserna medger. Något särskilt stimulansbidrag till en sådan utbyggnad
är därför inte erforderligt. På grund av det anförda och då utskottet inte
är berett att i nuläget ta upp vare sig frågan om ett förstatligande av
läkarhusen eller frågan om en fri sjuk- och läkarvård avstyrker utskottet
bifall till motionen 1974:1823.

Läkarvårdstaxa, patientavgifter och läkarvårdsersättning

Några bestämmelser som begränsar privatläkarnas rätt till arvode finns
ej för närvarande. Patienten erlägger det begärda arvodet till läkaren och
får därefter återbäring från försäkringskassan. Rätten till återbäring är
begränsad till tre fjärdedelar av ett belopp som beräknas enligt en
fastställd taxa med tre olika ersättningsgrupper, beroende på omfattningen
av undersökningen och behandlingen. På den del av läkarens
arvode som överstiger taxan beräknas ingen återbäring. Genom de i
propositionen föreslagna bestämmelserna kommer de anslutna läkarnas
arvoden att bindas till en läkarvårdstaxa med möjlighet till individuell
taxebindning beroende bl. a. på omkostnadsnivån i vederbörande läkares
praktik. Den nya taxan upptar sex olika grupper, varav grupperna 3—6 är
förbehållna läkare med specialist- eller allmänläkarkompetens. Latitudarvoden
införs i grupperna 2-6. Patienten skall till läkaren erlägga 20 kr.
i patientavgift — i fall av individuell taxebindning höjs patientavgiften till
25 eller 30 kr. — och läkaren erhåller resterande del av arvodet från
försäkringskassan. Vissa begränsningar i ersättningsrätten föreslås. Bl. a.
skall läkaren inte få ersättning från försäkringen för de besök som
överstiger ett antal av 3 000 per halvår.

Motionärerna i motionen 1974:1796, herr Carlshamre m. fl., framhåller
att det i vissa fall, t. ex. vid epidemier och inom vissa specialiteter,
kan framstå som oskäligt att inte utge ersättning när läkaren haft mer än

SfU 1974:23

3 000 besök per halvår och förutsätter därför, att försäkringskassorna
skall tillämpa maximeringsbestämmelserna med hänsynstagande till de
enskilda omständigheterna och att den särskilda läkarvårdsdelegationen
hos riksförsäkringsverket skall bevaka frågan. Delegationen bör enligt
motionärerna också följa konsekvenserna av de differentierade patientavgifterna
mot bakgrunden av att de eventuellt kan uppfattas som
kvalitetsrelaterade i stället för kostnadsrelaterade.

Bestämmelsen att mer än 3 000 besök per halvår ej skall berättiga till
ersättning är föranledd av att det fåtal läkare, som har detta onormalt
höga antal patient besök, inte skall få en oskälig inkomstökning genom
den nya läkarvårdstaxan. Ersättningsgränsen har satts så högt i förhållande
till normalantalet besök, att utskottet inte finner skäl förorda några
undantagsbestämmelser. Utskottet vill i sammanhanget erinra om att
läkarna har rätt att ta ut patientavgift även för sådana besök, som
överstiger ett antal av 3 000 per halvår, och att läkaren därigenom alltid
kommer att för dessa besök få ett arvode som ligger i nivå med arvodet
för enklare konsultationer. Läkarvårdsdelegationen hos riksförsäkringsverket
kommer att ha till uppgift att följa verkningarna med avseende på
läkarvårdstaxan. Med det anförda anser sig utskottet böra avstyrka bifall
till motionen 1974:1796 även i dessa delar.

Remissbesök m. m.

Inom den offentliga vården ingår i patientavgiften bl. a. remiss till
röntgen- och laboratorieundersökningar samt remissbesök hos annan
läkare hos sjukvårdshuvudmannen. Samma förmåner skall enligt förslaget
ingå i patientavgiften hos privatpraktiserande läkare. I fråga om remissbesöken
ansluter propositionen till verkens förslag att avgiftsfriheten
skall gälla över länsgränserna. I motionen 1974:1784 av herrar Carlsson i
Vikmanshyttan och Karlsson i Huskvarna påpekas att en sådan remissordning
inte kan tillgodoses inom ramen för gällande sjukvårdslagstiftning
och innebär att privatpraktiserande läkare får större rätt att utfärda
remiss över det egna sjukvårdsområdets gränser än en offentliganställd
läkare som ej är överläkare. Osäkerhet kan enligt motionärerna komma
att uppstå i fråga om betalningsansvaret, när en av en privatläkare
utfärdad remiss till främmande sjukhus föranleder intagning där för
sluten vård.

Utskottet biträder motionärernas uppfattning. Bestämmelserna i
sjukvårdslagen medger sjukvårdshuvudmannen rätt att vägra meddela
sluten eller öppen vård för patienter som inte är bosatta inom
sjukvårdsområdet, om inte omedelbart behov av vård föreligger för någon
som vistas inom området utan att vara bosatt där. Sjukvårdshuvudmännen
har därjämte, i enlighet med de riktlinjer för regionsjukvården
som beslöts av riksdagen 1960, genom avtal sinsemellan förbundit sig att
i vissa fall mottaga patienter som inte är bosatta inom det egna området.
Förutsättningarna härför är dock att remitteringen sker genom överläkare.
Det i propositionen redovisade förslaget torde av privatläkarna

SfU 1974:23

komma att uppfattas som en rätt för dem att remittera patienter till
andra läns vårdinrättningar. Samtidigt föreligger ingen skyldighet för
dessa inrättningar att ta emot patienterna för vård, om inte omedelbart
vårdbehov föreligger.

Mot denna bakgrund finner utskottet med anledning av motionen
1974:1784 att avgiftsfriheten bör gälla endast vid remiss till sjukvårdsinrättning
inom det sjukvårdsområde där patienten är bosatt, om inte
omedelbart behov av vård föreligger för någon som vistas inom området
utan att vara bosatt där. Skulle det uppstå behov av praktiskt betingade
modifikationer i de angivna reglerna får frågan övervägas i den läkarvårdsdelegation,
som inrättas i riksförsäkringsverket för att följa verkningarna
av reformen.

Reseersättningar

Samtidigt som likformiga regler inom sjukförsäkringen nu genomförs
för offentlig och privat läkarvård föreslås i propositionen enhetliga regler
för reseersättning vid läkarvårdsbesök i den offentliga sjukvården och hos
privatpraktiserande läkare. Förslaget innebär också en förenkling av
reglerna.

Enligt gällande bestämmelser i sjukreseförordningen (1962:385) utges
reseersättning för resekostnad överstigande 6 kr. I de fall den sjuke sökt
vård hos annan läkare än vid närmaste allmänna sjukhus eller vårdcentral
eller motsvarande för öppen vård avsedd sjukvårdsinrättning utgår
ersättning högst med belopp motsvarande den resekostnad som skulle
uppstått om han sökt vård hos distriktsläkare i det distrikt där han vistas.
I fall av remiss eller trängande behov av vård finns undantagsbestämmelser,
som medger rätt till ersättning motsvarande vad det skulle ha
kostat att resa till det närmaste allmänna sjukhus där erforderlig vård
kunnat meddelas.

Förslaget i propositionen innebär att reseersättning vid läkarbesök i
fortsättningen utgår för kostnader — i den mån dessa överstiger 6 kr. —
med det för den försäkrade förmånligaste beloppet beräknat antingen
som om resan företagits till allmän läkarmottagning (distriktsläkarmottagning,
vårdcentral o. d.), som är inrättad för den ort där den försäkrade
vistas, eller till närmaste allmänna sjukhus där läkarvård meddelas. Vid
remissbesök hos specialist ersätts resekostnad intill kostnaden för resor
till och från närmaste allmänna sjukhus där specialiteten finns företrädd.

Utskottet har inget att erinra mot de föreslagna reglerna och biträder
propositionen i denna del.

Övriga frågor

Enligt bestämmelser som utfärdats med stöd av 2 kap. 6 § lagen om
allmän försäkring utgår ersättning från den allmänna försäkringen för
vissa sjukvårdande behandlingar. Regler härom finns intagna i kungörelsen
(1962:387) angående ersättning enligt lagen om allmän försäkring för

SfU 1974:23

vissa utgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom. Ersättningsbestämmelserna
har konstruerats på samma sätt som nuvarande
bestämmelser för ersättning för kostnader för privatläkarvård. Patienten
erlägger sålunda arvode till behandlingsgivaren och erhåller återbäring
från försäkringskassan med i princip tre fjärdedelar av de i kungörelsen
angivna beloppen. Dessa belopp har varit oförändrade sedan den 1 januari
1968.

1 motionen 1974:1779 av fru Hörnlund m. fl. understryker motionärerna
angelägenheten av att även utövarna av sjukvårdande behandlingar
ansluts till ett system liknande det som nu föreslås bli genomfört vid
besök hos privatläkare, och de påfordrar en snabb utredning i sådant
syfte. I avvaktan på utredningsresultatet bör enligt motionärerna den
nuvarande taxan för sjukvårdande behandlingar anpassas till dagens
kostnadsläge.

1961 års sjukförsäkringsutredning föreslog i sitt slutbetänkande
”Ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor” (SOU 1970:
56) att sjukvårdande behandlingar skulle inordnas i det förenklade
ersättningssystemet för offentlig läkarvård och att patientavgiften skulle
omfatta även sådana åtgärder. Även behandlingar, som gavs utanför
sjukvårdshuvudmännens organisation, borde inordnas i ett likartat
ersättningssystem.

Kostnaderna för sjukvårdande behandlingar kan uppgå till kännbara
belopp för patienterna, inte minst därigenom att behandlingarna oftast
ges i serier. Utskottet finner det därför angeläget att nya ersättningsregler
snarast möjligt genomförs även för sjukvårdande behandlingar. Enligt vad
utskottet erfarit beräknas inom socialdepartementet pågående
utredningsarbete i frågan — vilket även måste innefatta överläggningar
med sjukvårdshuvudmännen — bli avslutat innevarande år. Med hänsyn
till vikten av en skyndsam lösning av frågan förutsätter utskottet att
Kungl. Maj:t snarast möjligt efter utredningsarbetets avslutande avger
förslag till riksdagen i ämnet. På grund av det anförda och då taxan för
sjukvårdande behandlingar inte lämpligen bör bli föremål för en särskild
översyn innan förslag om nya ersättningsregler framläggs finner utskottet
inte skäl biträda yrkandet i motionen 1974:1779.

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

att riksdagen

1. beträffande sjukersättningar för sjukvårdande behandlingar
avslår motionen 1974:1779,

2. beträffande avgiftsfrihet vid remissbesök med anledning av
motionen 1974:1784 ger Kungl. Maj:t till känna vad utskottet
anfört,

3. beträffande rätten för offentliganställd läkare att ansluta sig
till sjukförsäkringen m. m. avslår

SfU 1974:23

a) motionen 1974:1796,

b) motionen 1974:1797,

4. beträffande utredning om fri sjuk- och läkarvård m. m. avslår
motionen 1974:1823,

5. med bifall till propositionen 1974:104 antar de vid propositionen
fogade förslagen till

a) lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

b) lag om ändring i sjukreseförordningen (1962:385).

Stockholm den 16 maj 1974

På socialförsäkringsutskottets vägnar
TORSTEN FREDRIKSSON

Närvarande: herrar Fredriksson (s), Augustsson (s), Ringaby* (m),
Karlsson i Ronneby (s), Magnusson i Nennesholm (c), fru Håvik (s),
herrar Hyltander (fp), Marcusson (s), fröken Pehrsson (c), herrar
Lindström (s), Fridolfsson (m), Nilsson i Kristianstad (s), Andersson i
Nybro (c), Olsson i Stockholm* (vpk) och Andersson i Edsbro (c).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

Reservationer

1. av herrar Ringaby (m) och Fridolfsson (m) vilka anser

dels att det avsnitt av utskottets yttrande som börjar på s. 10 med
”Sorn utskottet” och slutar på s. 11 med ”och 1974:1797.” bort ha
följande lydelse:

Omfattningen av de läkarvårdsbesök på privatmottagningar som de
offentligt anställda läkarna svarar för på sin fritid, ca 600 000 besök per
år, visar att det föreligger ett reellt behov av sådana läkares insatser.
Skälen till att patienterna söker dessa läkare privat torde många gånger
vara behovet av en snabbare och mer personlig vård än som f. n. kan ges
inom den offentliga öppna sjukvården. Det undantag från anslutningsrätten
som föreslås i propositionen för dessa läkares vidkommande kan
därför — förutom att det innebär ett ingrepp i deras yrkesutövning som
saknar grund i god arbetsmarknadssed — komma att innebära allvarliga
nackdelar för deras patienter.

Propositionens förslag får ses mot bakgrunden av bl. a. farhågorna för
att stimulansen till en utbyggnad av den offentliga vården skulle minska
om de offentligt anställda läkarna fick en fri anslutningsrätt till
försäkringen. Utskottet kan inte dela denna uppfattning. En successiv
utbyggnad av den offentliga vården och i samband därmed inrättande av
nya läkartjänster ligger helt i linje med läkarnas fackliga intressen. Någon

SfU 1974:23

ökning av omfattningen av sjukhusläkarnas privatpraktik på grund av de
nya ersättningsreglerna torde inte komma att ske.

Väsentligt vid bedömningen av propositionens förslag är, om det kan
förutsättas att den hårt belastade offentliga sjukvården f. n. har sådana
resurser, framför allt ekonomiska, att den — om alla offentligt anställda
läkare som nu har privatmottagningar i stället bara skulle arbeta hos
sjukvårdshuvudmännen — kan erbjuda allmänheten vård i samma
omfattning och av samma kvalitet. Enligt utskottets mening är detta
tveksamt. Skulle så inte vara fallet kan vårdbehovet leda till att de
offentligt anställda läkarna fortsätter att ta emot patienter privat och
dessa kommer då att drabbas av en avsevärt ökad sjukvårdskostnad. En
sådan utveckling skulle vara helt otillfredsställande.

På grund av det anförda tillstyrker utskottet bifall till motionen
1974:1796 såvitt nu är i fråga och motionen 1974:1797.

dels att det avsnitt av utskottets yttrande som börjar på s. 12 med
”Bestämmelsen att” och slutar med ”dessa delar.” bort ha följande
lydelse:

Med anledning av vad som anförts i motionen förordar utskottet att
maximeringsbestämmelsen får en'sådan utformning att den, när särskilda
skäl föreligger, inte skall behöva tillämpas. Utskottet förutsätter att den
delegation i riksförsäkringsverket, som skall ha till uppgift bl. a. att följa
verkningarna med avseende på läkarvårdstaxan, även uppmärksammar de
av motionärerna aktualiserade frågorna beträffande maximeringsbestämmelsen
och de differentierade patientavgifterna.

dels att utskottet under 3 bort hemställa

att riksdagen med bifall till motionerna 1974:1796 och 1974:
1797 i skrivelse till Kungl. Maj:t ger till känna dels att
offentliganställd läkare som önskar bedriva privatpraktik på
sin fritid bör tillerkännas samma rätt att ansluta sig till
sjukförsäkringen som den som avses tillkomma privatpraktiserande
läkare som inte är offentliganställd, dels vad i
motionen 1974:1796 anförts om maximeringen av antalet
ersättningsberättigade patientbesök och om differentierade
patientavgifter.

2. av herr Olsson i Stockholm (vpk) som anser

dels att det avsnitt av utskottets yttrande på s. 11 som börjar med
”Den prövningsrätt” och slutar med ”motionen 1974:1823.” bort ha
följande lydelse:

Utskottet ansluter sig till den i motionen 1974:1823 skisserade
målsättningen och principen fri sjukhus- och läkarvård i samhällets regi. I
konsekvens härmed måste utbyggnaden av den offentliga öppna vården
ske enligt en målmedveten och metodisk plan. Utskottet delar därvid
motionärernas mening att i denna bör ingå de rekommenderade
åtgärderna i syfte att öka den offentliga öppna vårdens resurser. Såväl
inrättandet av flera fasta tjänster som deltidstjänster och än mer ett

SfU 1974:23

övertagande av läkarhusen i landstingens egen regi reser stora krav på
huvudmännens ekonomiska resurser. Från denna synpunkt finner utskottet
det angeläget att frågan om statliga stimulansbidrag upptas till
skyndsam prövning och att förslag härom utarbetas av regeringen och
förelägges riksdagen för ställningstagande. Detta skulle inte bara understryka
en markering av inriktningen på en förstärkt samhällelig öppen
vård utan i hög grad praktiskt skapa förutsättningar för genomförandet
av åtgärder på denna väg. Motionärernas förslag om att till regeringen
rikta en dylik hemställan bör därför enligt utskottets mening bifallas av
riksdagen.

I fråga om ersättningsreglerna hävdar motionärerna att privatpraktik vid
sidan av heltidstjänst i den offentliga öppna vården inte bör ersättas av
försäkringen. Ståndpunkten måste främst ses som ett principiellt ställningstagande
till förmån för linjen om en sjuk- och läkarvård i samhällelig
regi. Den inrymmer samtidigt en hänvisning till att anordningen
privatpraktik vid sidan av innehavet av heltidstjänst är ägnad att minska
den offentliga öppna vårdens kapacitet. Motionen tar upp frågan om
sannolikt — eller i varje fall möjligt — behov av att sedan de två första
giltighetsperioderna gått till ända, dvs. efter tre år, införa etableringskontroll
för nya privatpraktiserande privatläkartjänster. Motionärerna anser
att den hos flera av sjukvårdshuvudmännen uttalade oron i dessa
hänseenden motiverar en sådan beredskap. Utskottet delar denna
uppfattning. En hemställan till regeringen att utarbeta förslag om
etableringskontroll av detta slag accentuerar ytterligare riksdagens målmedvetna
inriktning på att fullfölja linjen om den öppna offentliga
vården i samhällelig regi.

Från denna utgångspunkt finner utskottet det också motiverat att
riksdagen hos regeringen anhåller om att frågan om en förutsättningslös
utredning av problemen i anslutning till genomförandet av principen fri
sjuk- och läkarvård ånyo upptas till behandling. Utskottet ansluter sig
sålunda också på denna punkt till förslagen till hemställan i motionen
1974:1823.

dels att utskottet under 4 bort hemställa

1. att riksdagen i enlighet med i motionen 1974:1823 anförda
synpunkter uttalar sig för en förstärkt utbyggnad av den
offentliga öppna vården genom

a) inrättande av fler heltids- samt även deltidstjänster;

b) att privatpraktik vid sidan av heltidstjänst inte ersättes av
försäkringen;

c) att landstingen rekommenderas pröva frågan om att
överta läkarhusen för drift i egen regi;

2. att riksdagen hos regeringen hemställer om förslag rörande
formen och omfattningen av ett statligt stimulansbidrag till
huvudmännen för vidtagna utbyggnadsåtgärder av den offentliga
öppna vården;

3. att riksdagen hos regeringen hemställer om utarbetandet av

SfU 1974:23

förslag till riksdagen om etableringskontroll för nya privatpraktiserande
läkartjänster att träda i kraft efter tilländalupna
tre år av det nya ersättningssystemet inom sjukförsäkringen;
samt

4. att riksdagen hos regeringen hemställer om en förutsättningslös
utredning om genomförandet av principen fri sjuk- och
läkarvård.