Socialutskottets betänkande nr 11 ar 1973

SoU 1973:11

Nr 11

Socialutskottets betänkande i anledning av motioner angående vissa
medicinska specialiteter m. m.

Motionerna

1)1 motionen 1973:284 av herr Börjesson i Falköping (c) och fröken
Pehrsson (c) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om
skyndsamma åtgärder i syfte att nedbringa väntetiderna på landets
ögonkliniker.

2) I motionen 1973:286 av herr Enskog (fp) hemställs att riksdagen
beslutar att åtgärder snarast vidtages för att öka såväl specialist- som
randutbildningen av läkare i reumatologi.

3) I motionen 1973:901 av fru Hansson m. fl. (s) hemställs att
riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om initiativ till en översyn av
familjevården inom det psykiatriska vårdområdet i enlighet med vad som
i motionen anförts.

I motionen 1973:284 lämnas inledningsvis vissa uppgifter om antalet
läkare, antalet vakanser på läkartjänster samt antalet behandlade patienter
inom ögonsjukvården. Motionärerna anför härefter att även om olika
åtgärder vidtagits och planerats för att förbättra situationen inom
ögonsjukvården är läget ändock otillfredsställande. Det betonas att
väntetiderna är alltför långa. Det anförs vidare att även om man tar till
vara de personalresurser som finns och ser till att resurserna utnyttjas på
bästa möjliga sätt, kvarstår ändock det förhållandet att tillgången på
ögonläkare inte är tillräcklig. Bristen på ögonläkare är den väsentliga
orsaken till de långa väntetiderna, betonas det. Motionärerna anför att en
prioritering synes i högsta grad motiverad och att åtgärder i rekryteringsstimulerande
syfte måste vidtas. Det anförs att en generösare tjänstetilldelning
exempelvis kan verka i sådan grad att såväl vakanser som de nya
tjänsterna besätts. Motionärerna framhåller att vad som kan avhjälpa den
värsta bristsituationen är ett bättre utnyttjande av oftalmologassistenterna,
som under överinseende av läkare kan biträda med t. ex. synfältsundersökningar
och mätning av ögontryck. Vidare framhålls att många
fall av skelning torde kunna behandlas direkt av ortoptister liksom fall
med samsynbesvär. Dessutom är det angeläget, framhålls det, att en ökad
satsning sker på medicinsk utbildning av optiker så att dessa i större
utsträckning kan avlasta ögonläkarna i deras arbete.

I motionen 1973:286 anförs att reumatismen är den största fysiska
folksjukdomen i Sverige. Det framhålls att mer än 30 000 personer är i
behov av sjukhusvård och att mer än 50 000 personer är invalidiserade i

1 Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 11

SoU 1973.11

olika grader. Det anförs att eftersom man beräknat att ca 250 000 av
Sveriges invånare har någon form av reumatism står det helt klart att
dessa omöjligen kan få läkarvård av specialister på dessa sjukdomar. De
kan, anförs det vidare, inte heller komma till annan läkare med
randutbildning på de reumatiska sjukdomarna eftersom det är så ytterligt
få läkare som har sådan utbildning.

Motionärerna redogör kortfattat för socialstyrelsens synpunkter på
utbyggnaden av den reumatologiska vården i socialstyrelsens i september
1969 fastställda råd och anvisningar för planeringen av reumatologisk
vård. Motionärerna anför emellertid om läget att inte ens regionsjukhuset
i Uppsala, akademiska sjukhuset, beräknas få en regionklinik i reumatologi
förrän under år 1976. Det anförs att vid detta sjukhus utbildas en stor
del av våra läkare men någon specialistutbildning i reumatologi kan dock
inte erhållas där. Det framhålls att utbildningen på detta område är
otillfredsställande, i varje fall till omfattningen, även vid övriga utbildningssjukhus.

I motionen 1973:901 anförs att inom den psykiatriska vården bedrivs
i dag en omfattande rehabiliteringsverksamhet enskilt och i grupp som
syftar till att patienterna så snabbt som möjligt skall komma ut i
samhällslivet och till att undvika en hospitalisering. En rad olika
aktiviteter inom detta område anges. Härefter anför motionärerna att ett
led i rehabiliteringen för patienter som inte kan eller vågar gå direkt från
sjukhusets skyddade tillvaro ut i samhället är ”familjevården”, som
innebär att familjer — i regel boende ute på landsbygden — åtar sig att i
sitt hem ta emot en eller flera patienter som successivt i denna familj får
vänja sig vid samhället. Motionärerna anför att det ofta rör sig om
patienter som har vistats lång tid på sjukhuset och att många är gravt
hospitaliserade. I motionen anförs härefter följande.

Denna vårdform synes vara olika utformad från landsting till
landsting. I vissa landsting bedrivs den inte alls — man satsar på andra
vårdformer — och i de landsting där man har denna vårdform varierar det
mycket när det gäller krav på vårdfamiljen, utbildning av vårdarna och
inte minst den ekonomiska ersättningen till vårdfamiljerna. Den varierar i
dag mellan en högsta avgift på 30 kronor/dag i ett landsting, och i ett
annat landsting kan den vara det dubbla. Avgifterna är ofta differentierade
beroende på i vilket tillstånd patienten befinner sig. Önskvärt vore att
alla landsting, som bedriver denna vårdform, hade likartade normer att
följa när det gäller denna del av den psykiatriska vården. Man måste,
anser vi, kunna ställa höga krav på den miljö patienten skall vistas i, krav
på viss grundläggande utbildning av vårdnadshavarna när det gäller vård
och rehabilitering av psykiskt sjuka människor och likartade normer för
ersättning till vårdfamiljerna.

Om sjukvårdsorganisationen och sjukvårdsplaneringen

Vårdskyldigheten

Landstingskommun och kommun som ej tillhör landstingskommun
har enligt 3 § sjukvårdslagen (1962:242) att ombesörja såväl öppen som

SoU1973:11

sluten vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. För den öppna
läkarvården skall landstingskommun vara indelad i läkardistrikt med
distriktsläkare i varje distrikt. Sluten vård bedrivs vid sjukhus. Vid
sjukhus kan härjämte öppen vård bedrivas.

Sjukhusvård

Lasarett är sjukhus som är avsett för vårdbehövande oberoende av
fallets svårare eller lindrigare art. Sjukhus för mindre krävande vård
benämns sjukstuga. Sjukhus som till huvudsaklig del är inrättat för
långtidsvård m. m. (t. ex. för långvarigt kroppssjuka personer eller för
lättskötta psykiskt sjuka personer) benämns sjukhem. Bestämning av
begreppen lasarett, sjukstuga och sjukhem finns i 6 § sjukvårdslagen.

Då den nuvarande sjukhusorganisationen började växa fram dominerades
den av odelade lasarett — dvs. lasarett med endast en överläkare —
och sjukstugor. Genom de medicinska framstegen blev en allt längre
gående specialisering bland läkarna erforderlig vilket ledde till att de
odelade lasaretten kom att delas, dvs. flera överläkartjänster inrättades.

De minsta delade lasaretten brukar kallas normallasarett. Ett sådant
har i allmänhet fyra överläkare, specialiserade i medicin, kirurgi,
röntgendiagnostik och anestesiologi. Vid många normallasarett finns
härjämte konsultläkare anställda för vissa specialiteter. Konsultläkare är
inte heltidsanställda och har inga egna kliniker utan biträder på de
befintliga.

Inom varje sjukvårdsområde (landstingskommun respektive kommun
som ej tillhör landstingskommun) har vid minst ett lasarett inrättats ett
ytterligare antal kliniker för olika specialiteter, såsom för kvinnosjukdomar-förlossningar,
medicinska barnsjukdomar, ögonsjukdomar, öron-,
näs- och halssjukdomar, ortopedi, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri
m. fl. Ett sådant lasarett brukar kallas centrallasarett.

För den högspecialiserade vården är riket indelat i sju s. k. sjukvårdsregioner
(prop. 1960:159, SU 1960:189). Dessa sjukvårdsregioner är
Stockholmsregionen, Uppsalaregionen, Linköpingsregionen, Lund-Malmöregionen,
Göteborgsregionen, Örebroregionen och Umeåregionen. Vid
ett eller i förekommande fall flera lasarett inom varje region, regionsjukhus,
samverkar sjukvårdshuvudmännen beträffande de s. k. regionspecialitetema
vilka är neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, viss kardiologi,
plastikkirurgi, urologi, barnkirurgi, radioterapi, dermatologi och reumatologi.
Benämningarna på sjukvårdsregionerna anger de orter, där regionsjukhusen
är belägna. Statsmakterna har inte ansett det föreligga skäl att
genom lagstiftning reglera regionsjukvården utan denna avsågs skola
komma till stånd genom frivilligt samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen.
Ej heller har statsmakterna velat binda huvudmännens val av
samarbetsformer för ändamålet, varför full frihet råder härvidlag.

Utöver ovannämnda kategorier lasarett finns lasarett för uteslutande
psykiatrisk vård. Den slutna psykiatriska vården vid särskilda sjukhus
härför har tidigare bedrivits med staten som huvudman utom i

1 * Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 11

SoU 1973:11

Stockholm, Göteborg och Malmö. Huvudmannaskapet för den av staten
bedrivna psykiatriska vården övertogs emellertid av landstingen fr. o. m.
den 1 januari 1967. Enligt 30 § sjukvårdslagen må i anslutning till
sjukhus, där sluten psykiatrisk vård meddelas, för där intagna som
åtnjuter sådan vård anordnas vård i enskilt hem. Vården i enskilt hem
benämns enligt samma lagrum kontrollerad familjevård.

År 1970 vidtogs ändringar i sjukvårdslagen för tillämpning fr. o. m.
den 1 januari 1971 innebärande att flera överläkare representerande olika
medicinska specialiteter skall kunna finnas vid samma klinik med en av
dem som klinikchef och att läkare vid sjukhus skall kunna svara även för
öppen vård utanför sjukhus (prop. 1970:42, 2LU 1970:30). I undantagsfall
skall överläkartjänst kunna inrättas även för ändamål som inte
motsvaras av viss godkänd specialitet, dvs. medicinsk specialitet upptagen
i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen
(1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket.

Öppen läkarvård

I syfte bl. a. att patienterna i ökad omfattning skall söka sig till den
öppna läkarvården i stället för till sjukhusens vårdplatser genomfördes
per den 1 januari 1970 den s. k. sjukronorsreformen.

Genom denna infördes ett radikalt förenklat ersättningssystem för den
öppna läkarvården i samhällets regi, dvs. den som äger rum på sjukhusens
läkarmottagningar, hos distriktsläkare m. m. Systemet innebär att varje
patient betalar en enhetlig avgift på sju kr. (fr. o. m. den 1 januari 1973
tolv kr.) för besök hos läkare och 15 kr. (fr. o. m. den 1 januari 1973 20
kr.) för hembesök av läkare. Avgiften tillfaller sjukvårdshuvudmannen,
som också får ersättning från sjukförsäkringen med 31 kr. (fr. o. m. den 1
januari 1973 48 kr.) per besök. Den erlagda avgiften innefattar
gottgörelse inte bara för besöket hos läkaren utan också för röntgen- och
laboratorieundersökningar m. m., vartill patienten kan bli remitterad.

Statsmakterna har hösten 1972 fattat beslut om vissa ändringar i
sjukvårdslagen m. fl. författningar innebärande bl. a. att i läkardistrikten
skall finnas tjänster för distriktsläkare och biträdande distriktsläkare,
avsedda för såväl allmänläkare som specialister. Detta möjliggör en
förstärkning av allmänläkarvården och en decentralisering av specialistvården,
så att denna i viss utsträckning blir tillgänglig ute i läkardistrikten
(prop. 1972:104, SoU 1972:37). Syftet är att skapa en bättre närhetsservice
inom den öppna hälso- och sjukvården.

Inrättande av läkartjänster

Tjänst för läkare i hälso- och sjukvårdande verksamhet hos kommunal
sjukvårdshuvudman får i princip inte inrättas utan socialstyrelsens
medgivande. 1 fråga om underläkartjänster för s. k. allmäntjänstgöring
bestämmer socialstyrelsen hur många sådana tjänster som får finnas inom
varje sjukvårdsområde. Bestämmelser härom finns i 31 § sjukvårdslagen

SoU 1973:11

och 16—17 §§ sjukvårdskungörelsen (1972:676). Motivet till detta är den
knappa tillgången på läkare som gör att de tillgängliga krafterna måste
reserveras för de mest angelägna behoven.

Sjukvårdsplaneringen

Riksplaneringen beträffande sjukvården omhänderhas under socialdepartementet
av socialdepartementets sjukvårdsdelegation (S 1966:39)
samt av socialstyrelsen på verksplanet. Sjukvårdsdelegationen — i vilken
finns företrädare både för sjukvårdshuvudmännen och för statliga
myndigheter som har ansvar för sjukvård, arbetsmarknad, utbildning och
samhällsekonomi — har till uppgift att följa utbyggnaden av sjukvårdsresurserna
i landet och verka för en samordning av sjukvårdsplaneringen.
På socialstyrelsen ankommer att handlägga frågor rörande riksplanering
av verksamhetsgrenarnas omfattning, inriktning och allmänna uppbyggnad
med beaktande särskilt av såväl de enskildas behov av vård som
behovet av samordning av landets vårdresurser och tillgången på utbildad
arbetskraft samt att följa och stödja den regionala och lokala planeringen.

Sjukvårdsdelegationens och socialstyrelsens verksamhet beträffande
planeringen innebär emellertid inte någon inskränkning i de kommunala
huvudmännens befogenheter i fråga om sjukvårdens planering. Sjukvården
är i första hand en kommunal uppgift och som konsekvens härav
ankommer det på de kommunala huvudmännen att upprätta och
fastställa planer för vårdområdet.

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut
(Spri) har till uppgift att främja, samordna och medverka i huvudmännens
planerings- och rationaliseringsverksamhet inom bl. a. hälso- och
sjukvården. Huvudmän för institutet är staten och en stiftelse, i vilken
Svenska landstingsförbundet samt Stockholms, Göteborgs och Malmö
kommuner ingår som medlemmar.

Vissa förslag och utredningar rörande planeringen för sjukvårdsorganisationen År

1971 beslutade socialdepartementets sjukvårdsdelegation tillsätta
en arbetsgrupp med direktiv att på grundval av en analys rörande de
faktorer som är av betydelse för sjukvårdsplaneringen utarbeta och till
delegationen redovisa förslag till ett riksomfattande system med enhetligt
uppbyggda sjukvårdsplaner. Till ledamöter i arbetsgruppen har utsetts
företrädare för sjukvårdshuvudmännen, Spri, socialstyrelsen och berörda
departement. Arbetsgruppen, som antagit namnet Ag S-plan, skall främst
dels föreslå hjälpmedel och underlag till sjukvårdshuvudmännen för att
dessa skall kunna förbättra sin planering och bygga upp den så att
jämförelser mellan olika sjukvårdsområden och regioner möjliggörs, dels
ge förslaget till sjukvårdsplaneringssystem en sådan utformning att en
kontinuerlig återföring av information sker till centrala organ.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har som stöd för den

SoU1973:11

fortsatta uppbyggnaden och samordningen av sjukvårdsplaneringen sommaren
1972 till sjukvårdshuvudmännen översänt en förberedande studie i
en promemoria, Information om pågående utredningsarbete för ett
system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. Däri redovisas grunderna
för ett system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. Bl. a. utgör
en av Spri år 1971 framlagd utredning (Spri-rapport 14/71), Riktlinjer
för hälso- och sjukvårdsplanering, underlag.

Spri-rapporten Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering innehåller
förslag om en koncentration av den slutna akutsjukvården till ett fåtal
service- och vårdanläggningar samt en decentralisering av viss sluten
långtidsvård och öppen vård. En strukturering av verksamheten inom
hälso- och sjukvården på fyra nivåer med skilda uppgifter föreslås. På nivå
1 skall ges enbart öppen vård, primärvård, som omfattar både hälsovård
och sjukvård. På nivå 2 skall ges sluten vård motsvarande den som ges vid
ett normallasarett. På nivå 3 skall ges både sluten och öppen vård med
tillgång till de resurser som motsvarar dem som finns vid ett centrallasarett.
På nivå 4 skall finnas den högspecialiserade vård som motsvarar den
som ges vid dagens regionsjukhus. På nivå 1 (öppen vård) skall bl. a.
finnas resurser för ögonsjukvård och psykiatrisk vård. Resurser för
psykiatrisk vård skall vidare finnas på nivåerna 2, 3 och 4. På nivåerna 3
och 4 skall bl. a. finnas resurser för reumatologi och ögonsjukvård.

Nämnda Spri-rapport utgör även underlag för ett utredningsarbete
inom socialstyrelsen om nivåstrukturering inom sjukvården omfattande
bl. a. överväganden om hur de resurser som finns tillgängliga inom
sjukvården bäst skall kunna utnyttjas så att starkt specialiserade tekniska
och personella resurser i första hand ställs till förfogande för de patienter
som har behov därav, medan sjukdomsfall av mindre svårighetsgrad
behandlas på en därför avpassad nivå. Detta arbete framhålls vara av stor
betydelse för att få till stånd en effektivare vårdplanering med kortare
väntetider.

Inom Svenska landstingsförbundet har år 1972 fattats beslut om att
ett utredningsprojekt SPUP 72 — sjukvårdspolitiskt utvecklingsprogram
- skall inledas. Inom projektet skall behandlas övergripande sjukvårdspolitiska
målsättningsfrågor. Vidare skall bl. a. den ekonomiska långtidsplaneringen
utvecklas. Utredningsarbetet avses komplettera landstingens
sjukvårdsplanering därigenom att resultaten av utredningsarbetet avses
skola ge landstingen stöd och vägledning samt bidra till utvecklingen av
sjukvårdsplaneringen och planeringsinstrumenten.

Inom socialstyrelsen arbetar för närvarande arbetsgrupper och specialister
knutna till socialstyrelsen med översyn av följande områden,
nämligen (1) den slutna somatiska korttidssjukvården, (2) förlossningsvården,
(3) den psykiatriska vårdens målsättning och organisation, (4)
långtidssjukvårdens organisation samt (5) resurser för rehabiliteringsåtgärder.

År 1970 framlades ett av en expertgrupp inom socialstyrelsen
utarbetat betänkande, Plan för utbyggnaden av den psykiatriska vårdorganisationen
med tillämpning i första hand på Västmanlands län

SoU1973:11

(Socialstyrelsen redovisar, nr 16). Utöver en för Västmanlands län
avpassad vårdplan innehåller betänkandet även mera generellt tillämpbara
principer för den psykiatriska sjukvårdens organisation.

Utbildningen av vissa personalkategorier inom sjukvården m. fl. vilka
berörs i motionerna

Läkare

Nuvarande läkarutbildningsorganisation fastställdes av statsmakterna
år 1969 (prop. 1969:1 bil. 10 s. 295-309, SU 1969:46 s. 10-18 samt
prop. 1969:35, SU 1969:83). Fr. o. m. läsåret 1969/70 tillämpas vid de
medicinska fakulteterna en helt bunden studieordning, enligt vilken
läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år. Detta innebär att
de första studerandena efter den nya studieordningen avlägger läkarexamen
våren 1973.

Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en
allmäntjänstgjöring om 21 månader, dels specialistutbildning eller utbildning
för allmänläkarkompetens.

Statsmakterna har hösten 1972 beslutat att allmän behörighet att
utöva läkaryrket (legitimation) skall vid den nya studieordningen erhållas
efter avlagd läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring
(prop. 1972:104, SoU 1972:37).

Allmäntjänstgöringen skall fullgöras som läkare i underordnad ställning.
Tiden om 21 månader fördelas så att för vardera medicin, kirurgi
och öppen vård avsätts sex månader och för psykiatri tre månader.

För dem som övergångsvis avlägger medicine licentiatexamen efter den
1 juli 1969 enligt tidigare ordning gäller att allmän tjänstgöringen
omfattar tre månaders tjänstgöring i psykiatri och sex månaders
tjänstgöring inom öppen vård.

Den fortsatta vidareutbildningen skall i fråga om specialistutbildning i
regel omfatta tjänstgöringar under sammanlagt från cirka fyra till fem år
och i fråga om utbildning för allmänläkarkompetens tjänstgöringar under
tre år. Härunder skall läkaren följa viss systematisk undervisning.

Ändringen år 1969 av läkarutbildningen bars upp av grundtanken att
läkarnas vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen.
Läkarnas vidareutbildning skall därvid utformas som ett led i en
strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Det
framhölls i detta sammanhang att viktiga områden som behövde byggas
ut var den öppna vården utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och
långtidssjukvården.

Ett program — s. k. läkarfördelningsprogram — lades fram för
användningen av läkartillskottet i landet fram till år 1975.

Läkarresurserna skulle liksom övriga sjukvårdsresurser inriktas på att
tillgodose patienternas olika behov av sjukvård. Praktiskt taget alla nya
läkare förutsattes gå igenom vidareutbildning genom tjänstgöring i
offentlig sjukvård. Antalet tjänster som kan utnyttjas för vidareutbild -

1** Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 11

SoU1973:11

ning skall vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågar
sådan utbildning. Dessa tjänster skall vara fördelade på sjukvårdens olika
sektorer så, att de svarar mot det förutsebara sjukvårdsbehovet. Genom
ett sådant system skulle läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden
där de bäst behövs.

Enligt statsmakternas förenämnda beslut hösten 1972 skall läkarna
under tiden för allmäntjänstgöringen samt allmänläkar- eller specialistutbildningen
tjänstgöra som underläkare. För färdigutbildade läkare skall
på sjukhus finnas tjänster som avdelningsläkare, biträdande överläkare
och överläkare samt inom den öppna sjukvården tjänster som biträdande
distriktsläkare och distriktsläkare.

Kapaciteten för läkarutbildningen har mer än fördubblats under
1960-talet, och under den första hälften av 1970-talet beräknas nytillskottet
av läkare utgöra ca 1 000 om året, innebärande bl. a. att antalet
läkare ökar från ca 11 000 år 1970 till ca 16 000 år 1975.

Med anledning av uppdrag av socialdepartementets sjukvårdsdelegation
avgav socialstyrelsen till ett sammanträde i oktober 1971 inom
sjukvårdsdelegationen en promemoria, Vakansläget beträffande läkare i
vissa specialiteter, med överväganden och förslag till åtgärder ägnade att
förbättra tillgången på läkararbetskraft inom vissa medicinska verksamhetsområden,
därvid i blickpunkten stod verksamhetsområdena röntgendiagnostik,
ögonsjukdomar samt öron-, näs och halssjukdomar. I promemorian
nämndes att frågor om förändring av grundutbildningen för
läkare — bl. a. förstärkning av grundutbildningen i röntgendiagnostik —
behandlades av en arbetsgrupp inom universitetskanslersämbetet. Styrelsen
tog i promemorian bl. a. upp frågor om utbyte av tjänstgöring inom
allmäntjänstgöringen och specialistutbildningen för läkare.

Vid sammanträdet beslöt socialdepartementets sjukvårdsdelegation
uppdra åt socialstyrelsen att verkställa en allsidig översyn av det
nuvarande läkarfördelningsprogrammet med sikte på ett femårigt program
avseende åren 1973—1977, vilket uppdrag beräknas bli redovisat
under juni månad 1973. Delegationen förutsatte att socialstyrelsen i
övrigt skulle fortsätta beredningen av i promemorian upptagna förslag.

Socialstyrelsen har sedermera i skrivelse till Kungl. Majit framlagt
förslag i frågan om utbyte av tjänstgöring inom allmäntjänstgöringen om
nio månader i övergångsskedet mellan den gamla och nya vidareutbildningen.
Genom beslut i mars 1971 har Kungl. Majit medgivit att
allmäntjänstgöringen i öppen vård utanför sjukhus får tills vidare, i
enlighet med föreskrifter som socialstyrelsen meddelar, under högst två
månader ersättas av tjänstgöring som läkare i underordnad ställning inom
verksamhetsområdena röntgendiagostik, ögonsjukdomar eller öron-, näsoch
halssjukdomar. Sedermera har Kungl. Majit genom beslut i mars
1973 medgivit att sagda utbyte får intill utgången av år 1975 dels
omfatta tre månader, dels avse valfri specialitet.

Närmare bestämmelser om bl. a. allmäntjänstgöring för vinnande av
legitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens
och krav för erhållande av specialistkompetens har meddelats

SoU 1973:11

i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen
(1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Bevis om specialistkompetens
får avse bl. a. följande specialiteter, nämligen inom gruppen
invärtes sjukdomar bl. a. invärtes sjukdomar (allmän internmedicin) samt
reumatiska sjukdomar (reumatologi), inom gruppen klinisk laboratorieverksamhet
bl. a. klinisk bakteriologi, inom gruppen psykiska sjukdomar
bl. a. allmän psykiatri samt vidare röntgendiagnostik och ögonsjukdomar
(oftalmologi). Den som vill förvärva specialistkompetens skall sedan han
fått legitimation som läkare genomgå vidareutbildning bestående av dels
huvudutbildning om tre-fyra års tjänstgöring i allmänhet helt inom
specialiteten, dels sidoutbildning inom verksamhetsområde som är av
betydelse för den sökta kompetensen. Sidoutbildningen skall omfatta
tjänstgöring under minst sex månader och högst ett år enligt föreskrifter
som socialstyrelsen meddelar efter förslag av nämnden för läkares
vidareutbildning.

Huvudutbildningen inom specialiteten reumatiska sjukdomar (eller
reumatologi) skall omfatta två års tjänstgöring inom specialiteten samt två
års tjänstgöring inom allmän internmedicin, av vilken tid högst ett halvt
år får bytas ut mot tjänstgöring inom långvårdsmedicin. Huvudutbildningen
inom specialiteten ögonsjukdomar skall omfatta tre och ett halvt
års tjänstgöring inom specialiteten. Tjänstgöring inom reumatologi är inte
föreskriven som del av huvudutbildningen för annan specialitet. Däremot
får beträffande allmän internmedicin av en fyraårig huvudutbildning
inom specialiteten högst ett år utbytas mot tjänstgöring inom annan
specialitet tillhörande gruppen invärtes sjukdomar, såsom t. ex. reumatologi.
Beträffande specialiteten klinisk bakteriologi kan av en fyraårig
huvudutbildning inom specialiteten högst ett halvt år bytas ut mot
tjänstgöring inom reumatologi.

Inom socialstyrelsen förbereds för närvarande anvisningar om sidoutbildningen.
Utskottet har inhämtat att kravet på sidoutbildning i
reumatologi kan beräknas komma att omfatta ett halvt års tjänstgöring
inom specialiteten ortopedisk kirurgi och kravet på sidoutbildning i
ögonsjukdomar ett halvt års tjänstgöring inom specialiteten allmän
intemmedicin. Även beträffande sidoutbildningen för vissa specialiteter
kan utbyte mot tjänstgöring inom reumatologi beräknas få ske, nämligen
i fråga om bl. a. specialiteterna allmän psykiatri, röntgendiagnostik och
allmän radioterapi.

Inom den treåriga vidareutbildning som krävs för allmänläkarkompetens
får tre månaders tjänstgöring fullgöras inom valfri specialitet.

Of talm ologassiste n ter

Utbildningen av oftalmologassistenter sker inom ramen för utbildningen
av medicinsk-teknisk assistentpersonal, vilken bedrivits vid yrkesskolorna
och numera bedrivs inom gymnasieskolan. Utbildningen av
oftalmologassistenter, vilken är tvåårig, har endast förekommit i Örebro.

SoU 1973:11

Or t op t is t er

Utbildningen till ortoptist utgör en vidareutbildning om en termin i
förhållande till oftalmologassistentutbildningen.

I en vid innevarande års riksdag väckt motion, vilken remitterats till
utbildningsutskottet, har föreslagits nordisk samverkan beträffande utbildning
av ortoptister.

Glasögon op tiker

Grundläggande utbildning för optiker har meddelats vid Sveriges
legitimerade optikers riksförbunds optikerskola i Vällingby, Sveriges
urmakare- och optikerförbunds yrkesskola i Borensberg samt — i mindre
skala — vid Sköldenborgsinstitutet i Helsingborg. Den grundläggande
utbildningen inklusive praktisk tjänstgöring hos optiker har omfattat
tre—fyra år. Högre optikerutbildning för erhållande av socialstyrelsens
legitimation som glasögonoptiker har i form av sexveckorskurser anordnats
av statens institut för företagsutveckling.

Stockholms skoldirektion anordnar fr. o. m. läsåret 1971/72 inom
ramen för gymnasieskolan en tvåårig utbildning för optiker. Skolöverstyrelsen
planerar i samråd med socialstyrelsen och Stockholms skoldirektion
en ettårig påbyggnadskurs för legitimering av glasögonoptiker,
vilken skall anordnas av Stockholms skoldirektion och stå öppen för
elever från hela riket.

I anslagsäskandena för budgetåret 1973/74 har socialstyrelsen föreslagit
anvisande av medel för förlängning av nuvarande legitimationskurs
från sex till tolv veckor. Förslaget har inte biträtts av Kungl. Maj:t. Skälet
härtill synes, enligt uttalande av föredragande departementschefen vid
anmälan av frågan i prop. 1973:1 bil. 7 s. 149, vara att ett anordnande av
utbildningen på annat sätt avvaktas. 1 en särskild motion till årets riksdag
har yrkats medelsanvisning såsom socialstyrelsen föreslagit. Socialutskottet
har i sitt i denna del av riksdagen godkända betänkande SoU 1973:5
s. 44 föreslagit avslag på yrkandet med hänsyn till att en ettårig
utbildning i Stockholm planeras.

Beräknad utökning av vissa personalkategorier

Socialstyrelsen företog år 1971 en undersökning av sjukvårdshuvudmännens
planer för utbyggnaden av hälso- och sjukvården under tiden
t. o. m. år 1976. Resultatet av denna undersökning — RUPRO (rullande
prognosundersökning) 71 - har publicerats i maj månad 1972. Uppgifterna
för år 1970 avser faktiska förhållanden, medan uppgifterna för åren
1971 — 1976 avser planer eller prognoser som förelåg hösten 1971.

Utvecklingen beträffande antalet läkare för här aktuella verksamhetsområden
är enligt RUPRO 71 följande.

SoU 1973:11

Medicinskt verksamhets- Antal tjänster

område	år 1970	år 1972	år 1975	år 1976
Reumatologi	25	30	35	46
Ögonsjukdomar	196	237	264	270
Allmän praktik	1 089	1 231	1 466	1 505

För oftalmologassistenter/ortoptister anges antalet för år 1970 till
54, för år 1972 tUl 71, för år 1975 till 80 och för år 1976 till 81.

Ögonsjukvården

Vissa rekommendationer

Dåvarande medicinalstyrelsen tillsatte år 1967 en arbetsgrupp för att
utreda frågor rörande ögonsjukvården, däribland förutsättningarna för ett
ökat samarbete mellan ögonläkare och legitimerade optiker, samt rörande
diagnostik och behandling av skelande barn. Utredningen redovisade i
april 1969 resultaten av sitt arbete i ett betänkande Ögonsjukvården,
tryckt i skriftserien Socialstyrelsen redovisar (1970:13).

Efter remissbehandling av betänkandet utfärdade socialstyrelsen i april
1971 ett cirkulär med råd och anvisningar för utnyttjande av personalresurser
för öppen ögonsjukvård (Medicinalväsendets författningssamling
1971:18). I cirkuläret anförde socialstyrelsen bl. a. att såsom framhållits
av utredningen hade den ökade efterfrågan på ögonsjukvård och den
uppkomna bristen på ögonläkare förorsakat långa väntetider för besök
vid ögonmottagning. Mot bakgrund härav måste, framhöll styrelsen, stora
ansträngningar göras att avlasta ögonspecialisterna vissa arbetsuppgifter.
Då en rationalisering av sjukvården även på längre sikt måste anses
angelägen av samhällsekonomiska skäl måste ögonsjukvården därför
organiseras på ett sådant sätt att de befintliga resurserna utnyttjas
optimalt, framhöll styrelsen vidare.

Mot denna bakgrund gav socialstyrelsen olika rekommendationer
beträffande utnyttjandet av de tillgängliga personalresurserna, nämligen
dels de inom ögonsjukvården verksamma personalgrupperna bestående av
ögonläkare (läkare under eller med specialistutbildning i oftalmiatrik),
läkare som med avseende på utbildningen i oftalmiatrik endast har
grundutbildningskurs i oftalmiatrik (allmänläkare), oftalmologassistenter,
ortoptister (ett fåtal, som dittills utbildats utomlands) samt sjuksköterskor/sjukskötare,
dels legitimerade glasögonoptiker som utan att deltaga i
sjukvården utprovar och försäljer glasögon.

Tidigare riksdagsbehandling

Vid 1972 års riksdag väcktes dels en motion (1972:1001) om
ögonsjukvården i huvudsak likartad med motionen 1973:284, dels en
motion (1972:662) vari begärdes åtgärder för ökad utbildning av specialistläkare
för röntgen-, ögon- och öronsjukvård. Socialutskottet föreslog

SoU 1973:11

avslag på motionerna i sitt av riksdagen godkända betänkande SoU
1972:13. I betänkandet lämnades en redogörelse om sjukvårdsorganisationen
och sjukvårdsplaneringen samt om utbildningen av läkare,
oftalmologassistenter och ortoptiser i huvudsak överensstämmande med
den redogörelse i dessa hänseenden som lämnats i det föregående. Vidare
lämnades en redogörelse för en hösten 1971 väckt interpellation
angående väntetiderna vid ögonklinikerna samt för socialministerns den
16 november 1971 avgivna svar på denna interpellation. I interpellationssvaret
framhöll socialministern bl. a. att utbyggnad av den öppna vården
prioriterades, att det tillkommit ett betydande antal nya specialistläkartjänster
för ögonsjukvården vid den öppna sjukvården utanför sjukhusen,
att antalet läkare med specialistbehörighet i ögonsjukvård ökat, att
socialstyrelsen våren 1971 utfärdat anvisningar till sjukvårdens huvudmän
om ett bättre utnyttjande av personalresurserna inom den öppna
ögonsjukvården samt att det uppdragits åt socialstyrelsen att göra en
allsidig översyn av programmet för tilldelning av läkartjänster.

I sitt yttrande pekade socialutskottet på socialstyrelsens råd och
anvisningar till sjukvårdens huvudmän om ett bättre utnyttjande av
personalresurserna inom den öppna ögonsjukvården, uppdraget för
socialstyrelsen att verkställa en översyn av programmet för tilldelning av
läkartjänster för olika vårdområden m. m. samt Kungl. Maj:ts beslut i
mars 1972, vari medgivits att läkares allmäntjänstgöring i öppen vård om
sex månader får under högst två månader ersättas med tjänstgöring inom
verksamhetsområdena röntgendiagnostik, ögonsjukdomar eller öron-,
näs- och halssjukdomar. Utskottet anförde slutligen följande.

Läget inom de nämnda medicinska specialiteterna har otvivelaktigt
varit bekymmersamt under senare tid. Både socialdepartementets sjukvårdsdelegation
och socialstyrelsen har emellertid — som framgår av den
lämnade redogörelsen — vidtagit åtgärder som synes vara väl ägnade att
förbättra förhållandena. Till detta kommer att ett omfattande utredningsarbete
pågår beträffande både den slutna och den öppna sjukvården
och att därvid bl. a. de här aktuella specialiteterna ägnas särskild
uppmärksamhet. Med hänsyn till det anförda påkallar motionen
1972:662 inte någon riksdagens åtgärd.

I det föregående har utskottet lämnat en utförlig redogörelse för
åtgärder som vidtagits för att förbättra förhållandena inom ögonsjukvården.
Med hänsyn till dessa åtgärder och till den utredningsverksamhet
som pågår beträffande sjukvården och som är av betydelse även för denna
specialitet, anser utskottet att det inte heller i anledning av motionen
1972:1001 är erforderligt med något initiativ från riksdagens sida.
Utskottet avstyrker således motionen.

Reumatologi

Utredningar och rekommendationer

I det av regionvårdsutredningen avgivna betänkandet (SOU 1958:26)
Regionsjukvården angavs att reumatikervård bedrevs dels vid dåvarande
pensionsstyrelsens anstalter i Nynäshamn och Tranås samt Riksföreningens
mot reumatism anstalt i Spenshult, dels i samverkan med

SoU1973:11

pensionsstyrelsen på reumatikeravdelningar vid centrallasaretten i Norrköping,
Lidköping, Umeå och Boden, dels vid självständiga kliniker för
reumatiska sjukdomar vid karolinska sjukhuset och Lunds lasarett.
Vidare angavs att kliniker för reumatiska sjukdomar skulle tillkomma i
Uppsala och Göteborg. Antalet platser för reumatiskt sjuka uppgavs ha
uppgått till 1 160 i mitten av 1950-talet. Enligt regionvårdsutredningen
borde reumatologi inte betraktas som en regionspecialitet. Till stöd
härför åberopade utredningen bl. a., att de reumatiskt sjuka i allmänhet
kunde omhändertagas vid varje lasarett med internmedicinsk klinik, dock
att vissa fall krävde vård vid centrallasarett med tillgång till ortopedisk
sakkunskap och en väl utbyggd- rehabiliteringsorganisation. Vidare
hävdade utredningen, att det för det dåvarande inte fanns några särskilda
tekniska resurser för diagnostik eller terapi av reumatiska sjukdomar, som
skulle motivera reumatologiska kliniker på xegionplanet.

Föredragande departementschefen framhöll i förenämnda prop.
1960:159 bl. a. att med den starka splittring i uppfattningen om
reumatologins ställning som kommit till uttryck vid remissbehandlingen
m. m. fann han det ytterst vanskligt att bedöma hur denna specialitet
skulle behandlas i regionvårdssammanhang. Departementschefen anförde
att genom tillskapande av särskilda vårdenheter för reumatiska sjuka med
en mera självständig ställning i förhållande till internmedicinen torde
onekligen garantierna ökas för att klientelet ägnades erforderlig uppmärksamhet
och fick en adekvat behandling samt att det därför enligt hans
mening skulle vara till fördel, om vid sidan av pensionsstyrelsens
dåvarande lasarettsanknutna reumatikeravdelningar — vilka förutsattes
komma att överföras till de kommunala sjukvårdshuvudmännen —
reumatikervården inom de internmedicinska avdelningarnas ram anordnades
såsom subspecialitet under biträdande överläkare. I fråga om
regionvården anförde departementschefen följande.

En effektiv vård av de reumatiskt sjuka kräver samverkan med olika
specialister, bl. a. ortopeder, och fordrar en omfattande rehabiliteringsorganisation.
Som utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande
verksamhet understrukit, fordrar de svårare reumatikerfallen också
plastikkirurgisk behandling och urologisk specialvård. Detta klientel
torde därför under alla omständigheter kräva vård vid regionsjukhusen.
Dessa sjukhus måste också, såsom jag redan tidigare framhållit, förutsättas
förfoga över särskilt rika möjligheter till högspecialiserad rehabiliteringsverksamhet.
På grund härav synes det mig sannolikt, att reumatikervården
vid regionsjukhusen kommer att inta en dominerande ställning
och bli normgivande för utvecklingen på området. Forskningen inom
reumatologin kommer också att här ha sina naturliga centra. Genomföres
en subspecialisering av reumatikervården vid lasaretten, kommer vidare
för rekryteringen av specialistutbildade läkare ytterligare utbildningsplatser
i reumatologi att erfordras. Organisatoriskt synes mig dessa
förhållanden motivera, att åtminstone mindre, självständiga reumatologiska
kliniker i regel står till förfogande på regionplanet.

Departementschefen redogjorde härefter för befintliga reumatologiska
specialkliniker vid karolinska sjukhuset och Lunds lasarett samt för
planerade reumatologiska kliniker vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg,

SoU 1973:11

lasarettet i Umeå och akademiska sjukhuset i Uppsala och anförde i detta
sammanhang att specialavdelningar för reumatikervård med tillgång till
alla de kvalificerade resurser, som förutsätts skola finnas vid regionsjukhusen,
skulle sålunda komma att stå till förfogande vid samtliga
undervisningssjukhus. Vid de övriga regionsjukhus, som beräknades komma
till stånd, där bl. a. forskningssynpunkterna ej torde behöva tillmätas en
lika framträdande roll vid organisationens utformning, kunde det,
anförde departementschefen, enligt hans uppfattning övervägas att i varje
fall tills vidare tillgodose reumatologin genom subspecialisering inom
internmedicinen.

Om utredningsverksamhet inom medicinalstyrelsen och sedermera
socialstyrelsen beträffande den reumatologiska vårdens organisation får
anföras följande.

År 1965 uppdrogs åt en expert att utarbeta en plan för den
reumatologiska vårdens organisation i landet. Uppdraget redovisades
samma år. År 1967 publicerades utredningen som nr 3 Reumatologisk
vård i skriftserien Medicinalstyrelsen redovisar. Efter remissbehandling av
utredningen har socialstyrelsen på grundval av utredningen och remissbehandlingen
i februari år 1970 utfärdat Råd och anvisningar nr 7 om
Planeringen av reumatologisk vård. Socialstyrelsen anger däri att styrelsen
anser att vid samtliga regionsjukhus speciella reumatologiska kliniker bör
inrättas, att behovet av reumatologisk specialkunskap på länsplanet bör
tillgodoses inom invärtesmedicinska klinikens ram, att den öppna vården
för reumatiskt sjuka bör utbyggas, att de av Riksföreningen mot
reumatism drivna reumatikersjukhusens (i Spenshult, Strängnäs och
Östersund) funktion bör utredas samt att forskningsresurserna i reumatologi
vid universitetssjukhusen bör förstärkas. Från kliniker vid regionsjukhusen
skall information om forskningsresultat och behandlingsprinciper
spridas inom regionen. Klinikerna skall också ha till uppgift att medverka
i vidareutbildningen av läkare inom specialiteten reumatologi samt
bedriva forskning.

Särskilda kliniker för reumatologisk vård m. m. år 1972

Självständiga reumatologiska undervisningskliniker fanns år 1972 vid
karolinska sjukhuset och Lunds lasarett medan de medicinska utbildningsorterna
Uppsala, Göteborg, Umeå och Linköping saknade sådana
kliniker. Reumatologisk klinik ingick i utbyggnadsplanerna för akademiska
sjukhuset i Uppsala. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg fanns en
reumatologisk avdelning med 27 vårdplatser under ledning av en
överläkare inom medicinska kliniken II. Vid regionsjukhuset i Linköping
fanns för reumatologi 20 platser under ledning av en biträdande
överläkare inom medicinska kliniken och 30 platser under ledning av en
överläkare inom ortopediska kliniken. 1 Umeå fanns 60 platser reserverade
för reumatologi inom medicinska kliniken. För ändamålet fanns en
särskild överläkartjänst. Verksamheten vid kliniken i Umeå har numera
kommit i gång.

SoU 1973:11

Klinik för reumatologisk vård fanns vidare vid regionsjukhuset i
Örebro. Härjämte bedrevs reumatologisk verksamhet vid medicinsk klinik
vid Södersjukhuset och vid S:t Eriks sjukhus i Stockholm. Vid Malmö
allmänna sjukhus hade medgivits inrättande av en biträdande överläkartjänst
för reumatologisk verksamhet knuten till medicinsk klinik. Vidare
drev Riksföreningen mot reumatism tre specialsjukhus för reumatologisk
vård (i Spenshult, Strängnäs och Östersund).

Vård åt personer, som bl. a. led av reumatism, ombesörjdes även av
riksförsäkringsverket dels vid de av folkpensioneringsfonden ägda och av
AB Kurortsverksamhet drivna sjukhusen i Nynäshamn, Åre och Tranås,
dels vid lasarettsavdelningar i Lund, Umeå och Boden. Dessa avdelningar
drevs av respektive landsting och disponerades av riksförsäkringsverket
enligt avtal med sjukvårdshuvudmännen. 1 förenämnda prop. 1973:104
har redovisats en överenskommelse enligt vilken riksförsäkringsverkets
befattning med nämnda lasarettsavdelningar skall upphöra fr. o. m. den 1
juli 1973.

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

1 ett motionsyrkande till 1972 års riksdag begärdes åtgärder och
förslag om inrättande av reumatologiska undervisningskliniker vid undervisningssjukhusen.
Utbildningsutskottet, till vilket utskott motionen
remitterades, inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen,
universitetskanslerämbetet (UKÄ) — som bifogade yttranden från rektorsämbetena
och de medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala,
Lund, Göteborg och Umeå samt karolinska institutet och högskolan i
Linköping — samt Svenska landstingsförbundet.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet
framhöll att den ökade resurstilldelning till en specialitet, som blir
följden av dess representation vid undervisningssjukhus genom särskild
klinik, givetvis hade stor betydelse för undervisningen. Styrelsen betonade
att status som subspecialitet ingalunda behövde utesluta en fullvärdig
undervisning i samband med grundutbildningen och anförde vidare:

Huruvida ytterligare undervisningskliniker skall tillkomma är således
en fråga om de reumatologiska vårdresurserna vid vissa undervisningssjukhus
skall brytas ut ur den nuvarande klinikorganisationen och om
reumatologin skall tilldelas ökade resurser för forskning och undervisning.
Som motiv för en sådan förändring kan åberopas dels forskningens,
dels undervisningens behov. En bedömning av forskningens behov torde i
första hand ankomma på universitetskanslersämbetet och socialstyrelsen.
Eventuell tillkomst av nya undervisningskliniker för att skapa utökade
forskningsresurser är således en statlig angelägenhet, som styrelsen i och
för sig inte har anledning att motsätta sig, därest den skulle anses
befogad.

Beträffande behovet för vidareutbildning vill styrelsen framhålla, att
det här i första hand rör sig om en dimensioneringsfråga, som är
beroende av det framtida behovet av specialister på detta område. För att
rätt kunna bedöma omfattningen av detta behov krävs en från såväl
medicinska som sjukvårdsorganisatoriska utgångspunkter mera medveten

SoU 1973:11

analys, grundad både på sjukvårdshuvudmännens och socialstyrelsens
bedömning av möjlig och lämplig kapacitetsutveckling. Reumatologins
behov får därvid självfallet inte ses isolerat utan infogas i ett prioriteringssammanhang,
som medger en överblick av den totala medicinska,
personella och ekonomiska utvecklingen.

Socialstyrelsen hänvisade till huvuddragen i styrelsens Råd
och anvisningar om planeringen av reumatologisk vård. Socialstyrelsen
anförde bl. a. att mot bakgrund av dessa råd och anvisningar prioriterades
tjänster för verksamhetsområdet reumatologi av socialstyrelsen inom
ramen för gällande program för inrättande av läkartjänster.

Inom universitetskanslersämbetet (UKÄ) hade ärendet
behandlats av fakultetsberedningen för medicin, odontologi och
farmaci. UKÄ anförde att ämbetet delade fakultetsberedningens uppfattning
i avvägningsfrågan och framhöll att behovet av förstärkning av
insatser på utbildningssidan successivt torde kunna tillgodoses genom
initiativ och dispositioner inom ramen av de resurser som står till
förfogande.

Fakultetsberedningens yttrande var av följande lydelse.

De medicinska fakulteterna har i sina yttranden väl dokumenterat
behovet av insatser på det reumatologiska området. Detta måste dock —
som påpekas i vissa remissyttranden - avvägas mot förstärkningar på
andra områden. En sådan avvägning sker regelbundet i samband med
UKÄs årliga anslagsframställningar och i detta sammanhang redovisade
långtidsbedömningar avseende bl. a. uppbyggnaden av högre tjänster.
Även när det gäller ökade insatser på utbildningssidan måste avvägning
ske mot andra subspecialiteter inom huvudämnet internmedicin.

Inom det nu aktuella området förefaller sjukvårdsbehovet vara
förhållandevis väl tillgodosett dels genom att särskilda reumatologiska
sjukvårdsenheter finns inrättade (eller planeras) på samtliga läroorter men
framför allt genom resurser i den allmänna sjukvårdsorganisationen.
Dessutom finns vid två läroanstalter inrättade högre tjänster (biträdande
professur) i reumatologi. Enligt fakultetsberedningens bedömning kan
härigenom såväl grundutbildningens som forskar- och vidareutbildningens
behov på det aktuella området tillgodoses på ett acceptabelt sätt.

I sitt av riksdagen godkända betänkande UbU 1972:32 föreslog
utbildningsutskottet avslag på motionsyrkandet. Utskottet
hänvisade i sitt yttrande bl. a. till socialstyrelsens förenämnda Råd och
anvisningar och till att reumatologin prioriterades vid fördelningen av
läkartjänster samt anförde härefter följande.

Utskottet, som anser det betydelsefullt att de av socialstyrelsen
uppställda målen uppnås, vill i anledning av motionsyrkandet framhålla
att det reumatologiska ämnesområdet inte kan behandlas fristående utan
att man vid planeringen måste beakta konsekvenserna för andra
specialiteter. Utskottet har inte möjlighet att överblicka dessa konsekvenser.
Med hänsyn härtill och då enligt universitetskanslersämbetets
uppfattning såväl grundutbildningens som forskar- och vidareutbildningens
behov på ett acceptabelt sätt kan tillgodoses inom ramen av de resurser
som står till förfogande, är utskottet för sin del inte berett att ställa sig
bakom det i motionen framförda förslaget att riksdagen skall fatta ett

SoU 1973:11

beslut av innebörd att de reumatologiska vårdresurserna vid vissa
undervisningssjukhus skall brytas ut ur den nuvarande eller planerade
klinikorganisationen.

Det har inhämtats från socialstyrelsen att styrelsen — som angavs i
yttrandet i fjol till utbildningsutskottet — prioriterar verksamhetsområdet
reumatologi vid tilldelningen av läkartjänster samt att reumatologin
innefattas i utredningarbetet beträffande nivåstrukturering.

Från nämnden för läkares vidareutbildning har inhämtats att bestämmelser
om sidoutbildningen inom vidareutbildningen av läkare
förväntas inom kort samt att en särskild arbetsgrupp tillsatts med
uppdrag att överse specialistutbildningsbestämmelserna.

Familjevård inom psykiatrisk vård

Gällande ordning

Familjevård inom det psykiatriska vårdområdet innebär att vissa
familjer mot fastställd ersättning tar emot psykiskt sjuka patienter i sitt
hem för att under kortare eller längre tid ge dem vård och tillsyn och i
görligaste mån få dem att känna sig som familjemedlemmar.

Familjevården kan vara kontrollerad familjevård enligt 30 § sjukvårdslagen.
Patienter vid psykiatriska lasarettskliniker, som därvid i rättslig
bemärkelse fortfarande är intagna på vederbörande sjukhus, vårdas i
enskilda hem men står under särskild uppsikt av läkare vid sjukhuset.
Patienterna är skyldiga att i vanlig ordning erlägga vårdavgift till
sjukhuset medan detta bestrider ersättning till de enskilda hemmen.
Enskilt hem som mottar patienter i kontrollerad familjevård är inte
underkastat de särskilda bestämmelser som eljest gäller för dem som
mottar sjuka i sin vård enligt stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem
m. m. Kontrollerad familjevård har sedan lång tid tillbaka bedrivits vid de
statliga mentalsjukhusen och vid mentalsjukvårdsreformen övertagits av
landstingen. Vid landstingens lasarett för psykiatrisk vård vårdades i
slutet av år 1969 sammanlagt ca 910 patienter i kontrollerad familjevård.
Omfattningen av familjevården i de olika landstingen är mycket
varierande. Några landsting har satsat kraftigt på denna vårdform med
många patienter i familjevårdshem och med en personalstat avpassad för
aktiv familjevård med tjänster inrättade både för arbetsterapeuter och
kuratorer. Andra landsting har patienter i familjevårdshem i mycket ringa
omfattning. Ersättningarna till familjevårdshem men varierar mellan landstingen.

På 1920-talet började dåvarande Stockholms och Göteborgs städer
bedriva familjevård. Denna familjevård är av en annan typ. Den har ingått
i dessa städers öppna vård av psykiskt sjuka. Den har inte skett i direkt
anslutning till sjukhus och patienterna har inte i rättslig bemärkelse varit
intagna på sjukhus. Stockholms familjevård omfattade vid slutet av år
1969 ca 280 patienter och Göteborgs familjevård ca 190 patienter.

En vårdform som liknar den kontrollerade familjevården i många
hänseenden utgör den verksamhet som bedrivs vid de enskilda vårdhem -

SoU 1973:11

men för lättskötta psykiskt sjuka. Vid dessa hem vårdas för närvarande ca
2 800 patienter varav de flesta kommer från psykiatriska sjukhus. För
denna verksamhet gäller stadgan om enskilda vårdhem m. m. I stadgan
preciseras utförligt krav på boendemiljö, sanitär utrustning, aktiveringsoch
sysselsättningsterapi samt på personalen och dess utbildning.

Principplanen för psykiatrisk vård

Den i det föregående nämnda planen för utbyggnaden av den
psykiatriska vårdorganisationen med tillämpning i första hand på
Västmanlands län innebär att man i huvudsak skall satsa på behandlingsprogram
med den enskilde patienten så litet som möjligt lösryckt ur sitt
vanliga sociala grupp- och samhällssammanhang - en grundförutsättning
för verksamheten, som prioriterar öppna och halvöppna vårdformer.
Samtidigt kräver denna grundförutsättning en differentierad sluten vård
med ett rationellt fungerande avtrappningssystem av kombinerade medicinska
och sociala stödåtgärder, vilka måste smidigt samordnas under hela
behandlings- och rehabiliteringsförloppet men också måste fortsätta att
verka i de fall, då ett långvarigt eller bestående psykiskt handikapp
nödvändiggör mera omhändertagande åtgärder från samhällets sida, t. ex.
beträffande boende, tillsyn, sysselsättning o. d. En sådan arbetsmetodik
kräver, påpekas det, största möjliga kontinuitet i alla behandlingssammanhang.

I enlighet med ovannämnda målsättning skall den psykiatriska vården
enligt principplanen i största möjliga utsträckning repliera på de
vårdcentraler för öppen vård utanför sjukhus som är under uppbyggande.
Vårdcentralerna skall ha till uppgift att i största möjliga utsträckning
tillgodose allmänhetens behov av psykiatrisk vård och behandling i
lämpligt disponerade öppna och halvöppna vårdformer. Vårdcentralernas
personalresurser skall därvid även kunna utnyttjas för mera långtidsvårdsbetonade
vårdinsatser, t. ex. vid sjukhem och handikappdispensärer. Den
lasarettsanknutna psykiatriska vårdorganisation, som vårdcentralerna
måste kunna repliera på, bör framför allt svara för den för sjukvårdsområdet
gemensamma, särskilt resurskrävande verksamheten bestående av i
princip följande delar: jourenhet med akutvårdsplatser av olika slag samt
resurser för specialvård och kvalificerad slutenvårdsbehandling med
differentierade behandlingsprogram för framför allt mera svårpåverkbara,
långtidsvårdskrävande fall.

Långtidssjukvården skall enligt principplanen decentraliseras i sin
helhet och omfatta centrala sjukhem — förlagda till orter med större
vårdcentraler — inackorderingshem, patienthotell, familjevård eller vård i
det egna hemmet.

Centrala sjukhem skall svara för den mest avancerade långtidssjukvården.
Sjukhemmens vårdplatsantal bör lämpligen vara av storleksordning
200. Resurser bör finnas för främst geriatriska (geriatri = läran om
ålderdomen och dess sjukdomar) fall, såväl mer somatiskt präglade som
psykogeriatriska av skiftande slag. I den mån patientens tillstånd det

SoU1973:11

medger bör möjligheten med placering på mindre kvalificerade perifera
sjukhem med rehabiliteringsinriktade aktivitetsprogram prövas. Vidare
bör sådana former för omhändertagande som inackorderingshem, patienthotell,
familjevård eller vård i det egna hemmet utnyttjas. Dessa
vårdformer kräver, anges det, ett effektivt stöd av lämpliga rehabiliteringsresurser
inom ramen för öppen och halvöppen vård.

Det anges att inom långtidssjukvården intar de geriatriska patientgrupperna
en dominerande ställning och att de somatiska och psykiatriska
åldringspatienterna bör med fördel kunna tas om hand inom samma
organisation under långvårdsmedicinsk ledning med tillgång till psykiatrisk
expertis.

Betänkandet om denna principplan har varit föremål för remissbehandling.
Remissyttrandena har sammanställts i nr 25 i skriftserien
Socialstyrelsen redovisar. Betänkandet och remissvaren utgör underlag
vid socialstyrelsens prövning av frågor om planer för psykiatrisk sjukvård.

Yttranden

Yttranden över motionen 1973:901 har efter remisser avgivits av
socialstyrelsen och Svenska landstingsförbundet

Socialstyrelsen anför att den finner det önskvärt med en
översyn av familjevården inom den psykiatriska vården.

Efter att ha lämnat en redovisning för familjevården och principplanen
för psykiatrisk vård anför socialstyrelsen följande.

Det finns många paralleller mellan kontrollerad familjevård och vård
på enskilt vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka. I båda fallen rör det sig
om ett mindre antal patienter som vårdas under hemliknande förhållanden
hos enskild familj. Som tidigare nämnts bedrivs den kontrollerade
familjevården mycket olika i olika landsting. Socialstyrelsen finner det
därför önskvärt med en översyn av familjevården inom den psykiatriska
vården för att densamma i sin helhet skall kunna organiseras enligt
moderna vårdprinciper och på ett fullvärdigt sätt integreras med den
framtida vårdstrukturen. I detta syfte är det väsentligt att vissa
gemensamma normer kan fastställas för denna vårdform, framför allt i
fråga om ersättning till vårdfamiljerna och vårdnadshavarnas utbildning.

Svenska landstingsförbundet anför att det för sin del
är berett att medverka till att en översyn i lämpligt sammanhang görs av
familjevården inom det psykiatriska vårdområdet. Landstingsförbundet
anför bl. a. följande.

Familjevårdsverksamheten i sin traditionella utformning kan sägas vara
en produkt av den gamla mentalvårdsorganisationen med stora perifert
belägna slutenvårdsenheter och familjejordbrukens tidigare dominerande
ställning i det svenska näringslivet.

Möjligheterna att utplacera patienterna på landsbygden och där bereda
dem såväl tillsyn som sysselsättning var relativt goda^och ersättningen till
de mottagande familjerna utgick till största delen in natura genom
patienternas egna arbetsinsatser.

Genom jordbrukets strukturrationalisering och mekanisering har
möjligheterna till sådan i normal boendemiljö integrerad vård reducerats. 1

SoU 1973:11

den mån vårdformen fortfarande finns kvar har den efter hand kommit
att utformas på olika sätt och till viss del även mist sin ursprungliga
karaktär genom att vårdfamiljerna börjat motta flera patienter i sina
hushåll. Parallellt med denna utveckling har den psykiatriska vården —
främst efter landstingens övertagande av densamma — differentierats och
olika former av såväl öppna som halvöppna vårdformer har kommit till.
Sålunda förekommer i allt större utsträckning att patienterna antingen
bor hemma i sin egen bostad men har daglig kontakt med sjukhuset eller
att de vistas på sjukhuset om nätterna och sköter sitt arbete och deltar i
olika samhällsaktiviteter på dagarna.

Med hänsyn till den osäkerhet som råder på många håll beträffande
familjevårdens framtida roll i det totala vårdsammanhanget är landstingsförbundet
för sin del berett att medverka till att en översyn i lämpligt
sammanhang görs av familjevården inom det psykiatriska vårdområdet.
En sådan utredning bör dock inte ha som huvudsyfte att försöka
åstadkomma enhetliga normer för ersättningen till vårdfamiljerna, då
vårdtyngden är mycket varierande. Utsikterna att i detta hänseende
åtadkomma några riktlinjer som skulle kunna vinna allmän uppslutning
hos huvudmännen bedömer styrelsen för övrigt som små. En eventuell
översyn bör i stället inrikta sig på att ta fram förslag till alternativa
organisationsmodeller för familjevårdens inordning i ett med den slutna
psykiatriska vården samt arbetsvärden och den primärkommunala socialvården
integrerat vårdsystem, varvid bl. a. kvalitetskraven särskilt bör
beaktas. Med en sådan målsättning för översynsarbetet skulle detta
närmast falla inom ramen för Spri:s verksamhetsområde och sålunda
komma till stånd på gemensamt uppdrag av dess huvudmän.

Utskottet

I betänkandet behandlas frågor om ögonsjukvården, den reumatologiska
vården och den psykiatriska vården.

I motionen 1973:284 av herr Börjesson i Falköping (c) och fröken
Pehrsson (c) framhålls att väntetiderna för behandling inom ögonsjukvården
ökat under de senaste åren och att detta sammanhänger med brist
på ögonläkare. Det behövs enligt motionärerna en prioritering av resurser
till förmån för ögonsjukvården samt en ökning av antalet läkartjänster
och ett bättre utnyttjande av olika hjälpkrafter inom detta vårdområde.
Motionen utmynnar i en begäran att skyndsamma åtgärder skall vidtas
för att nedbringa väntetiderna på landets ögonkliniker.

I motionen 1973:286 av herr Enskog (fp) påpekas att reumatismen är
den största fysiska folksjukdomen i Sverige — ca 250 000 personer anges
ha någon form av reumatism — men att specialistutbildningen och
sidoutbildningen av läkare i reumatologi är otillfredsställande, i varje fall
till omfattningen. Motionären begär mot denna bakgrund åtgärder för att
öka nämnda utbildning.

1 motionen 1973:901 av fru Hansson m. fl. (s) påpekas att familjevården
inom den psykiatriska vården är olika utformad i olika landsting.
Motionärerna framhåller att det vore önskvärt att alla landsting, som
bedriver denna vårdform, hade likartade normer att följa på området. Det
påpekas att man måste kunna ställa höga krav på den miljö vari

SoU 1973:11

patienterna skall vistas, krav på viss grundläggande utbildning av
vårdnadshavarna i fråga om vård och rehabilitering av psykiskt sjuka
människor samt krav på likartade normer för ersättning till vårdfamiljerna.
Motionärerna anhåller mot denna bakgrund om en översyn av
familjevården.

Beträffande utbildningen och utbildningsplatser för läkare m. m. i de
medicinska specialiteterna ögonsjukdomar (oftalmologi) och reumatiska
sjukdomar (reumatologi), vilken är en grenspecialitet inom gruppen
invärtes sjukdomar, får utskottet anföra följande.

Den ordning för läkarutbildningen som fastställdes år 1969 och de nya
behörighetsregler som statsmakterna antog förra året innebär att läkare
efter grundutbildning (läkarexamen) och 21 månaders allmäntjänstgöring
som underordnade läkare inom medicin, kirurgi, öppen vård och
psykiatri erhåller allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation).
Härefter följer vidareutbildning som leder till allmänläkar- eller specialistkompetens.
Vidareutbildningen till specialistkompetens omfattar dels
huvudutbildning om tre-fyra års tjänstgöring som läkare, i allmänhet
hela tiden inom vederbörande specialitet, dels sidoutbildning mellan sex
månader och ett år inom medicinskt verksamhetsområde som är av
betydelse för den sökta kompetensen. Utrymme finns för att den i
huvud- eller sidoutbildningen ingående tjänstgöringen inom viss specialitet
kan i viss utsträckning utbytas mot tjänstgöring inom annan
specialitet. Sålunda kan inom huvudutbildningen för specialiteterna
allmän internmedicin och klinisk bakteriologi genom sådant utbyte
tjänstgöring i reumatologi få förekomma. Enligt ett förslag som utarbetats
till bestämmelser beträffande krav på sidoutbildning skall även här
utbyte av tjänstgöring kunna ske. Tjänstgöring i reumatologi skall kunna
ifrågakomma i sidoutbildningen för bl. a. specialiteterna allmän psykiatri,
röntgendiagnostik och allmän radioterapi. Inom den treåriga vidareutbildningen
till allmänläkarkompetens kan tre månaders tjänstgöring få
fullgöras inom valfri specialitet och således även inom reumatologi. Det
ankommer på nämnden för läkares vidareutbildning att följa den
medicinska utvecklingen och till Kungl. Majit avge förslag om indelning
av specialiteter och krav för specialistbehörighet.

Statsmakternas ovannämnda beslut innebär vidare att antalet utbildningstjänster
för vidareutbildning skall vara avvägt med hänsyn till vad
som behövs för att tillgodose samhällets behov av läkare med kompetens
inom olika specialiteter eller kompetens som allmänläkare. Det ankommer
på socialstyrelsen att besluta om denna fördelning. Socialstyrelsen
bestämmer vidare antalet tjänster och fördelningen av tjänsterna mellan
olika medicinska verksamhetsområden, när det gäller inrättande av
tjänster för färdigutbildade läkare inom den av samhällsorganen bedrivna
sjukvården. Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har år 1971 uppdragit
åt socialstyrelsen att verkställa en allsidig översyn beträffande
fördelningen av läkare med sikte på ett femårigt program för åren
1973-1977.

Specialiteten ögonsjukdomar är företrädd vid centrallasarett och

SoU 1973:11

regionsjukhus. Särskilda reumatologiska undervisningskliniker finns i
Stockholm, Lund och Umeå och planeras i Uppsala, Göteborg och
Linköping. Härjämte bedrivs särskild reumatologisk verksamhet vid
enheter vid ytterligare några sjukhus samt vid tre specialsjukhus. I övrigt
ges vård för reumatiska sjukdomar inom bl. a. invärtesmedicinska
kliniker. En arbetsgrupp knuten till sjukvårdens och socialvårdens
planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) föreslog i en rapport hösten
1971 om riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering bl. a. att ögonsjukvård
skulle förekomma redan inom den öppna vården samt att resurser
för vård av ögonsjukdomar och för reumatologi skulle finnas vid
motsvarigheter till nuvarande centrallasarett och regionsjukhus. Förslagen
i Spri-rapporten ligger till grund för dels arbetet inom en av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation tillsatt arbetsgrupp med uppdrag att utarbeta
förslag till ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda
sjukvårdsplaner, dels ett inom socialstyrelsen pågående utredningsarbete
om nivåstrukturering inom sjukvården, vilket innefattar överväganden om
hur de resurser som finns tillgängliga inom sjukvården bäst skall kunna
utnyttjas. Detta arbete beräknas kunna medföra en effektivare vårdplanering
och därmed kortare väntetider.

Förhållandena inom ögonsjukvården har, utöver vad som framgår av
det tidigare anförda, under de senaste åren varit föremål för särskild
uppmärksamhet bl. a. inom socialstyrelsen.

Sålunda har socialstyrelsen — sedan en arbetsgrupp inom styrelsen
avgivit ett betänkande om ögonsjukvården och detta betänkande remissbehandlats
— i april 1971 utfärdat ett cirkulär med råd och anvisningar
till sjukvårdens huvudmän om ett bättre utnyttjande av personalresurserna
inom den öppna ögonsjukvården. Därvid rekommenderas en
systematisk arbetsfördelning mellan de olika personalgrupperna inom
ögonsjukvården, innebärande bl. a. att de specialistutbildade ögonläkarnas
insatser i första hand inriktas på fall med ögonsjukdom eller
synrubbning, som för en adekvat behandling inte kan tas om hand av
allmänläkare eller legitimerad glasögonoptiker. Allmänläkare, som har
genomgått viss utbildning i ögonsjukvård, skall kunna meddela enklare
sådan vård i enlighet med vad som närmare exemplifieras i anvisningarna,
medan kontroll av svnskärpa och utprovning av korrektionsglas i stor
utsträckning skall kunna ombesörjas av legitimerad optiker. Andra
personalkategorier som enligt anvisningarna bör kunna utnyttjas mera är
oftalmologassistenterna, som under överinseende av läkare kan biträda
denne med t. ex. synfältsundersökningar och mätning av ögontryck, och
ortoptisterna som dessutom bl. a. kan biträda ögonläkarna vid specialmottagningar
för behandling av skelande barn. Vidare bör nämnas att
Kungl. Maj:t i mars 1972 medgivit att läkares allmäntjänstgöring i öppen
vård om sex månader får under högst två månader ersättas med
tjänstgöring inom bl. a. verksamhetsområdet ögonsjukdomar. Genom
beslut i mars 1973 har Kungl. Maj:t medgivit att sagda utbyte får intill
utgången av år 1975 dels omfatta tre månader, dels avse valfri specialitet.

Med hänsyn till de åtgärder som sålunda vidtagits för att förbättra

SoU 1973:11

förhållandena inom ögonsjukvården och den utredningsverksamhet som
pågår beträffande sjukvården och som är av betydelse även för denna
specialitet påkallar motionen 1973:284 inte någon riksdagens åtgärd.

Även förhållandena inom reumatologin har under de senaste åren
uppmärksammats av socialstyrelsen. Sålunda har socialstyrelsen år 1970
utfärdat råd och anvisningar om planeringen av reumatologisk vård. Däri
anges bl. a. att reumatologiska kliniker bör inrättas vid samtliga regionsjukhus,
att behovet av reumatologisk specialkunskap och vårdplatser på
länsplanet bör tillgodoses inom invärtesmedicinska klinikers ram, att den
öppna vården för reumatiskt sjuka bör utbyggas och att forskningsresurserna
i reumatologi vid universitetssjukhusen bör förstärkas. Det framhålls
att klinikerna vid regionsjukhus även skall ha till uppgift att
medverka i vidareutbildningen av läkare inom specialiteten reumatologi.
Här bör också nämnas att verksamhetsområdet reumatologi prioriteras av
socialstyrelsen vid tilldelningen av läkartjänster. Härtill kommer att
reumatologin innefattas i utredningsarbetet inom socialstyrelsen om
nivåstrukturering inom sjukvården.

Vid 1972 års riksdag framställdes ett motionsyrkande, vari det för
utbildningen på området begärdes inrättande av reumatologiska kliniker
vid undervisningssjukhusen. Utbildningsutskottet inhämtade yttranden
över motionen från socialstyrelsen, universitetskanslersämbetet och
Svenska landstingsförbundet. Svenska landstingsförbundet framhöll beträffande
behovet för vidareutbildning att det härvidlag i första hand
rörde sig om en dimensioneringsfråga, som är beroende av det framtida
behovet av specialister på området, samt att reumatologins behov inte
fick ses isolerat utan fick infogas i ett prioriteringssammanhang, som
medgav en överblick av den totala medicinska, personella och ekonomiska
utvecklingen. Socialstyrelsen hänvisade till ovannämnda råd och
anvisningar och till prioriteringen av reumatologin vid fördelningen av
läkartjänster. Universitetskanslersämbetet framhöll att med de resurser
som stod till förfogande kunde såväl grundutbildningens som forskar- och
vidareutbildningens behov tillgodoses på ett acceptabelt sätt. Utbildningsutskottet
föreslog avslag på motionsyrkandet. Utskottet åberopade
härvid vad remissinstanserna anfört och framhöll att det för sin del inte
var berett att föreslå riksdagen fatta beslut av innebörd att de
reumatologiska vårdresurserna vid vissa undervisningssjukhus skulle brytas
ut ur den dåvarande eller planerade klinikorganisationen. Riksdagen
beslutade i enlighet med utbildningsutskottets förslag.

Den lämnade redovisningen visar att reumatologin ägnas stor uppmärksamhet
vid utbyggnaden av sjukvårdsresurserna. Mot bakgrund härav
och då någon omständighet som föranleder ett ändrat ställningstagande
till vidareutbildningsfrågan inte inträffat sedan i fjol avstyrker utskottet
motionen 1973:286.

I 30 § sjukvårdslagen föreskrivs att i anslutning till sjukhus, där sluten
psykiatrisk vård meddelas, får för i sjukhuset intagna som åtnjuter sådan
vård anordnas vård i enskilt hem, s. k. kontrollerad familjevård. Patienterna
är i sådana fall i rättslig bemärkelse fortfarande intagna på sjukhuset

SoU 1973:11

och står under uppsikt av läkare vid sjukhuset. Vårdavgift erläggs till
sjukhuset, som i sin tur utger ersättning till vårdfamiljen. Detta är den
äldsta formen av familjevård. Den har bedrivits inom den tidigare statliga
mentalsjukvården. I början av 1920-talet började städerna Stockholm och
Göteborg bedriva familjevård i anslutning till den öppna vården för
psykiskt sjuka. Båda familjevårdsformerna böljade användas under en tid
då mentalsjukvården omfattade stora perifert belägna sjukhus för sluten
vård och då familjejordbruken hade en dominerande ställning i vårt
näringsliv. Möjligheterna att utplacera patienterna på landsbygden och
där bereda dem såväl tillsyn som sysselsättning var relativt goda, och
ersättningen till de mottagande familjerna utgick till största delen in
natura genom patienternas arbetsinsatser. Genom jordbrukets strukturrationalisering
och mekanisering har möjligheterna till sådan i normal
boendemiljö integrerad vård reducerats. Vårdformen har efter hand
kommit att utformas på olika sätt och till viss del även mist sin
ursprungliga karaktär genom att värdfamiljerna börjat motta flera
patienter i sina hushåll. Familjevården har därvid börjat bli parallell med
vård i enskilda vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka. I samband med
denna utveckling har den psykiatriska vården differentierats och olika
former av såväl öppna som halvöppna vårdformer har tillkommit.
Sålunda förekommer i allt större utsträckning att patienterna antingen
bor hemma i sin egen bostad men har daglig kontakt med sjukhuset eller
att de vistas på sjukhuset under nätterna och sköter sitt arbete och deltar
i olika samhällsaktiviteter på dagarna.

I den av en expertgrupp inom socialstyrelsen år 1970 framlagda
planen för utbyggnaden av den psykiatriska vården med tillämpning i
första hand på Västmanlands län, vilken innehåller generellt tillämpbara
principiella riktlinjer för psykiatrisk vård, har familjevården tilldelats en
uppgift i långtidssjukvården tillsammans med centrala sjukhem, inackorderingshem,
patienthotell och vård i eget hem.

Yttranden över motionen 1973:901 har inhämtats från socialstyrelsen
och Svenska landstingsförbundet. Socialstyrelsen finner det önskvärt med
en översyn av familjevården för att densamma i sin helhet skall kunna
organiseras enligt moderna vårdprinciper och på ett fullvärdigt sätt
integreras i den framtida vårdstrukturen. Styrelsen framhåller att det är
väsentligt att i detta syfte vissa gemensamma normer kan fastställas för
vårdformen, framför allt i fråga om ersättning till vård familj erna och
vårdnadshavarnas utbildning. Landstingsförbundet anför att med hänsyn
till den osäkerhet som råder på många håll beträffande familjevårdens
framtida roll i det totala vårdsammanhanget Landstingsförbundet för sin
del är berett att medverka till att en översyn i lämpligt sammanhang görs
av familjevården inom det psykiatriska vårdområdet. Det framhålls att en
sådan utredning dock inte bör ha som huvudsyfte att försöka åstadkomma
enhetliga normer för ersättningen till vårdfamiljerna, eftersom
vårdtyngden är mycket varierande. En eventuell översyn bör, anför
Landstingsförbundet, i stället inrikta sig på att ta fram förslag till
alternativa organisationsmodeller för familjevårdens inordning i ett med

SoU 1973:11

den slutna psykiatriska vården samt arbetsvärden och den primärkommunala
socialvården integrerat vårdsystem, varvid bl. a. kvalitetskraven
särskilt bör beaktas. Med en sådan målsättning för översynsarbetet
skulle detta enligt Landstingsförbundet närmast falla inom ramen för
verksamhetsområdet för sjukvårdens och socialvårdens rationsliseringsoch
planeringsinstitut (Spri) och sålunda komma till stånd på gemensamt
uppdrag av dess huvudmän.

Utskottet biträder förslaget i motionen 1973:901 att en översyn av
familjevården inom den psykiatriska vården bör komma till stånd.
Riktlinjer bör, i enlighet med vad socialstyrelsen förordar, utarbetas för
hur familjevården i sin helhet lämpligen skall organiseras och hur den
skall inordnas i den framtida vårdstrukturen. Detta innebär att de i
motionen behandlade frågorna om vilka krav som bör ställas på
vårdmiljön och på utbildning av de personer som skall svara för vården
kommer att övervägas. Visserligen kan det av skäl som Landstingsförbundet
anför vara svårt att i fråga om ersättningen till vårdfamiljerna komma
fram till riktlinjer som kan vinna allmän uppslutning hos huvudmännen.
Detta bör dock enligt utskottets mening inte hindra att faktorer som bör
påverka ersättningens storlek närmare belyses under översynen.

Utskottet hemställer

A. att riksdagen beträffande vissa åtgärder inom ögonsjukvården
avslår motionen 1973:284,

B. att riksdagen beträffande specialist- och sidoutbildningen i
reumatologi avslår motionen 1973:286,

C. att riksdagen beträffande översyn av familjevården inom den
psykiatriska vården i anledning av motionen 1973:901 ger
Kungl. Maj:t till känna vad utskottet anfört.

Stockholm den 10 april 1973

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c),
Svensson i Kungälv (s), Hamrin (fp), Carlshamre (m), fru Skantz (s), fru
Sigurdsen (s), herrar Hyltander (fp), Johnsson i Blentarp (s), Andreasson
(c), Nordberg (s), Åkerlind (m), fru Marklund (vpk)*, fröken Andersson i
Stockholm (c)* och herr Nilsson i Växjö (s).

*Ej närvarande vid betänkandets justering.

SoU1973:11

Reservationer

1. beträffande specialist- och sidoutbildningen i reumatologi av herrar
Hamrin (fp) och Hyltander (fp) som anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 23 som börjar med ”Även
förhållandena” och slutar med ”motionen 1973:286” bort ha följande
lydelse:

Även förhållandena (=utskottet) specialiteten reumatologi.

Ännu är emellertid förhållandet det att reumatologiska undervisningskliniker
finns endast vid karolinska sjukhuset, Lunds lasarett och
regionsjukhuset i Umeå medan de medicinska utbildningsorterna Uppsala,
Göteborg och Linköping saknar sådana kliniker. Mot bakgrund av att
ca 250 000 personer i landet beräknas ha någon form av reumatism är det
angeläget att möjligheterna till specialistutbildning och sidoutbildning i
reumatologi för läkare snabbt ökas. I fråga om akademiska sjukhuset i
Uppsala, som ägs av staten, bör åtgärder vidtas omgående för att få till
stånd en reumatologisk undervisningsenhet, vars lokalfråga bör kunna
lösas provisoriskt i avvaktan på att planerade byggnadsåtgärder för en
dylik enhet kommer till stånd. När det gäller utbildningen i reumatologi i
Göteborg och Linköping bör överläggningar tas upp med vederbörande
sjukvårdshuvudmän för att även där undervisningsenheter — i förekommande
fall i provisoriska lokaler — skall komma till stånd med det
snaraste.

dels att utskottets hemställan under B bort ha följande lydelse:

B. att riksdagen beträffande specialist- och sidoutbildningen i
reumatologi i anledning av motionen 1973:286 hos Kungl.
Maj:t anhåller att åtgärder snarast vidtages för att öka såväl
specialist- som sidoutbildningen av läkare i reumatologi i
enlighet med vad utskottet anfört,

2. beträffande översyn av familjevården inom den psykiatriska vården av
herr Åkerlind (m) som anser att den del av utskottets yttrande på s. 25
som börjar med ”Utskottet biträder” och slutar med ”under översynen”
bort ha följande lydelse:

Utskottet biträder förslaget i motionen 1973:901 att en översyn av
familjevården inom den psykiatriska vården bör komma till stånd. Därvid
bör de i motionen upptagna frågorna om vårdnadshavamas utbildning
och normer för ersättning till vårdfamiljerna tas upp till prövning.
Utredningens huvudsyfte bör dock, i enlighet med vad Landstingsförbundet
förordar, i första hand bli att ta fram förslag till alternativa
organisationsmodeller för familjevårdens inordning i ett med annan vård
integrerat vårdsystem. Utskottet instämmer också i Landstingsförbundets
mening att översynsarbetet bör kunna falla inom ramen för Sjukvårdens
och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstituts verksamhet och
sålunda komma till stånd på gemensamt uppdrag av dess huvudmän.

GOTAB 73 3573 S Stockholm 1973