Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

Nr 80

Utlåtande i anledning av Kungl. Maj:ts proposition med förslag
till lag om ändring i lagen den 25 maj 1962 (nr 381)
om allmän försäkring, m. m. jämte i ämnet väckta
motioner.

Genom en den 17 oktober 1969 dagtecknad proposition, nr 125, vilken
hänvisats till lagutskott och behandlats av andra lagutskottet, har Kungl.
Maj :t, under åberopande av propositionen bilagda utdrag av statsrådsprotokollet
över socialärenden och lagrådets protokoll, föreslagit riksdagen att
antaga vid propositionen fogade förslag till

1) lag om ändring i lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring,

2) lag om ändring i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242),

3) förordning om ändring i förordningen den 18 december 1959 (nr 555)
angående redares avgifter i vissa fall enligt lagen om allmän försäkring,

4) förordning om bidrag från landsting och städer som ej deltager i
landsting till bestridande av kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset.

I samband med propositionen har utskottet behandlat följande i ämnet
väckta motioner, nämligen

A. vid riksdagens början väckt motion:

1) motionen 11:889 av fru Kristensson och fröken Wetterström om en
frivillig sjukpenningförsäkring för ålderspensionärer, samt

B. i anledning av propositionen väckta motioner:

2) de likalydande motionerna 1: 1085 av herr Kaijser och 11:1256 av
fröken Wetterström m. fl.,

3) de likalydande motionerna 1: 1087 av herr Nilsson, Ferdinand, m.fl.
och II: 1254 av herr Jonasson m. fl.,

4) de likalydande motionerna 1: 1088 av herr Ottosson och II: 1255 av
herrar Lothigius och Clarkson,

5) de likalydande motionerna 1:1089 av herr Werner och 11: 1253 av
herr Hermansson m. fl.,

6) motionen I: 1084 av herr Hubinette,

7) motionen 1: 1086 av herrar Lidgard och Strandberg,

8) motionen II: 1252 av fru Eriksson i Stockholm och herr Wiklund
i Stockholm, samt

9) motionen II: 1257 av herr Åkerlind.

I anledning av propositionen har till utskottet inkommit en skrivelse från
Sveriges läkarförbund.

1 — Bihang till riksdagens protokoll 1969. 9 samt. 2 avd. Nr 80

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att ett radikalt förenklat ersättningssystem för
sjukförsäkringen införs för all den öppna läkarvård som lämnas i samhällets
regi. Det föreslagna nya ersättningssystemet innebär att patienten
betalar en enhetlig avgift på 7 kr. till sjukvårdshuvudmannen för varje
besök hos läkare eller 15 kr. om läkaren gör hembesök. Samtidigt lyfter
sjukvårdshuvudmannen ersättning direkt från sjukförsäkringen med 31
kr. per besök. Den erlagda avgiften skall täcka inte bara besöket hos den
rådfrågade läkaren utan också röntgen- och laboratorieundersökningar
m. m. som patienten blir remitterad till.

För patienter som tas in på sjukhus innebär propositionen att sjukförsäkringen
såvitt gäller de försäkrade skall svara för en från den 1 januari
1970 till 10 kr. höjd dagavgift på allmän sal. En betydande förstärkning av
sjukförsäkringsskyddet såvitt gäller kostnaden för sjukhusvård föreslås
för pensionärer. Förslaget innebär att ersättning alltid skall utgå i 365
dagar efter pensioneringen.

Sjukvårdshuvudmännen har under senare tid vid vissa sjukhus börjat
praktisera s. k. halvöppna vårdformer, dagsjukhusvård och nattsjukhusvård,
som komplettering till den traditionella slutna vården. Likaså förekommer
s. k. femdagarsvård. I propositionen föreslås att dessa vårdformer
vid tillämpningen av sjukförsäkringens ersättningsregler genomgående jämställs
med sjukhusvård. Samtidigt föreslås att en patient vid sjukhusvård
skall få rätt till ersättning för läkarvårdskostnad som han ådrar sig under
vistelse utanför sjukhuset.

Propositionen innehåller slutligen förslag om vidgad rätt till ersättning
för övernattningskostnader i samband med läkarvård utom hemorten.

Reformerna beräknas medföra att sjukförsäkringens kostnader ökar med
sammanlagt ca 250 milj. kr. om året. Därav finansieras ca 200 milj. kr.
genom ökade avgifter på så sätt att procentsatsen för arbetsgivarnas avgift
till sjukförsäkringen höjs från 2,6 till 2,9 % av avgiftsunderlaget. De försäkrades
egna avgifter till sjukförsäkringen påverkas däremot inte. Återstående
ca 50 milj. kr. tillskjuts försäkringen i statsbidrag. Staten erhåller
dock kompensation härför genom att det s. k. mentalsjukvårdsbidraget till
sjukvårdshuvudmännen minskas till följd av den höjda sjukhusavgiften
och genom att avgiftsintäkterna vid de statliga sjukhusen ökar.

Förslagen är avsedda att genomföras den 1 januari 1970.

Av propositionen återges i det följande — förutom författningsförslagen
— endast vad föredragande departementschefen anfört vid lagsrådsremissen.
Beträffande redogörelsen för gällande bestämmelser, socialdepartmentets
promemoria (Stencil 1969: 2) och remissyttrandena över denna får utskottet
hänvisa till propositionen.

De vid propositionen fogade författningsförslagen är av följande lydelse.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

1) Förslag
till

Lag

om ändring i lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring

Härigenom förordnas, att 2 kap. 2 §, 4 kap. 3 § och 19 kap. 4 § lagen den
25 maj 1962 om allmän försäkring1 skall erhålla ändrad lydelse på sätt
nedan anges.

(Nuvarande lydelse) (Föreslagen lydelse)

2 kap.
2 §.

Ersättning för utgifter för 1 äk
a r v å r d utgår vid sjukdom, som
enligt läkares utsago kräver sådan
vård, ävensom vid förlossning med
tre fjärdedelar av utgifterna eller, då
dessa överstigit det belopp, vartill de
enligt av Konungen fastställd taxa
skola beräknas uppgå, med tre fjärdedelar
av sistnämnda belopp. I utgifter
för läkarvård skola inräknas
kostnader för läkares resa och för
läkarintyg, som erfordras för utfående
av sjukpenning. Med läkarvård
avses icke vård, som lämnas försäkrad
vilken åtnjuter sjukhusvård.

Taxa, som i första stycket sägs,
skall avse sådan vård — däri inbegripen
röntgen- och annan undersökning
— som kan meddelas av
varje läkare, så ock röntgenundersökning
samt röntgen- och radiumbehandling,
som utföres av därför
särskilt utbildad läkare.

1 Senaste lydelse av 19 kap. 4 § se 1966:350.

Ersättning för utgifter för läkarvård
vid sjukdom, som enligt läkares
utsago kräver sådan vård,
ävensom vid förlossning utgår enligt
grunder som Konungen fastställer.
I utgifter för läkarvård skola inräknas
kostnader för läkares resa och
för läkarintyg, som erfordras för utfående
av sjukpenning.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

(Nuvarande lydelse)

Är uppenbart att försäkrad vid
samma sjukdom utan fog sökt mer
än en läkare eller att läkare anlitats
vid flera tillfällen än som varit behövligt,
utgår ersättning allenast för
den vård, som lämnats av den först
rådfrågade läkaren, eller för de besök,
som slcäligen varit behövliga.
Hot försäkrad, oaktat han uppenbarligen
utan risk för försämring av
hälsotillståndet kunnat besöka läkare,
påkallat besök av läkare i sin bostad
eller annorstädes, må ersättningen
nedsättas till belopp, som
skulle hava utgivits för det fall att
den försäkrade besökt läkaren.

(Föreslagen lydelse)

kap.

3 §■

För tid efter ingången av den månad,
varunder försäkrad fyllt sextiosju
år eller dessförinnan börjat åtnjuta
ålderspension enligt denna lag,
må sjukpenning eller ersättning för
sjukhusvård icke utgå för mer än
sammanlagt etthundraåttio dagar.
Vad nu sagts skall i fråga om ersättning
för sjukhusvård äga motsvarande
tillämpning för tid, varunder
den försäkrade åtnjuter hel förtidspension;
och skall med sådan tid
jämställas efterföljande tid, därest
förtidspensionen upphört att utgå
med månaden näst före den, varunder
den försäkrade fyller sextiosju
år.

För tid efter ingången av den
månad, varunder försäkrad fyllt sextiosju
år eller dessförinnan börjat
åtnjuta ålderspension enligt denna
lag, må ersättning för sjukhusvård
utgå för högst trehundrasextiofem
dagar och sjukpenning för högst etthundraåttio
dagar. För tid, varunder
den försäkrade åtnjuter hel förtidspension,
må ersättning för sjukhusvård
utgå för högst trehundrasextiofem
dagar; och skall med sådan
tid jämställas efterföljande tid,
därest förtidspensionen upphört att
utgå med månaden näst före den,
varunder den försäkrade fyller sextiosju
år.

19 kap.

4 §.

Avgift till sjukförsäkringen enligt Avgift till sjukförsäkringen enligt
1 § skall utgå med två och sex tion- 1 § skall utgå med två och nio tion -

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

(Nuvarande lydelse)

dels procent av det belopp, varå avgiften
skall beräknas. Av avgiften
skola sju tjugosjättedelar användas
till bestridande av de allmänna försäkringskassornas
utgifter för sjukvårdsersättning
och återstoden till
bestridande av kassornas utgifter för
tilläggssjukpenning i vad den svarar
mot inkomst av anställning. Medlen
fördelas mellan kassorna i förhållande
till deras utgifter för vartdera ändamålet
under året; och skola därvid
de utgifter för läkemedel, som åvila
kassorna, anses ingå i utgifterna för
sjukvårdsersättning. Konungen äger
med riksdagen förordna, att viss del
av de medel, som enligt vad nu sagts
skola tillgodoföras de allmänna försäkringskassorna,
i stället skall ingå
till en fond, benämnd allmänna
sjukförsäkringsfonden, vilken
förvaltas enligt grunder som fastställas
i enahanda ordning.

(Föreslagen lydelse)

dels procent av det belopp varå avgiften
skall beräknas. Av avgiften
skola tio tjugoniondelar användas
till bestridande av de allmänna försäkringskassornas
utgifter för sjukvårdsersättning
och återstoden till
bestridande av kassornas utgifter för
tilläggssjukpenning i vad den svarar
mot inkomst av anställning. Medlen
fördelas mellan kassorna i förhållande
till deras utgifter för vartdera ändamålet
under året; och skola därvid
de utgifter för läkemedel, som
åvila kassorna, anses ingå i utgifterna
för sjukvårdsersättning. Konungen
äger med riksdagen förordna, att
viss del av de medel, som enligt vad
nu sagts skola tillgodoföras de allmänna
försäkringskassorna, i stället
skall ingå till en fond, benämnd allmänna
sjukförsäkringsfonden,
vilken förvaltas enligt
grunder som fastställas i enahanda
ordning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1970.

Beträffande den, som vid lagens ikraftträdande åtnjuter sjukhusvård
oavbrutet sedan minst ett år och för vilken rätten till sjukpenning eller
ersättning för sjukhusvård då upphört på grund av 4 kap. 3 § i dess äldre
lydelse, gäller fortfarande nämnda lagrum i den äldre lydelsen.

I fråga om avgift som avser tid före ikraftträdandet gäller 19 kap. 4 §
i sin äldre lydelse.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

2) Förslag
till

Lag

om ändring i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242)

Härigenom förordnas, att 29 § sjukvårdslagen den 6 juni 1962 skall erhålla
ändrad lydelse på sätt nedan anges.

(Nuvarande lydelsei) (Föreslagen lydelse)

29 §.

Vid sjukhus anställd befattningshavare
må icke mottaga särskild ersättning
för undersökning, behandling
eller skötsel av där intagen person
eller för åtgärd, som står i omedelbart
samband med intagning på
eller utskrivning från sjukhuset. Vad
nu sagts gäller dock icke med avseende
å åtgärd, som vidtagits vid läkares
besök hos den sjuke utanför
sjukhuset. För öppen vård på sjukhus
må läkare efter överenskommelse
med landstingskommunen uttaga
särskild ersättning av den vårdsökande.

För öppen vård utanför sjukhus
må provinsialläkare, biträdande provinsialläkare
och extra provinsialläkare
samt vikarie för sådan läkare
ej uttaga högre ersättning av den
vårdsökande än som följer av överenskommelse
med landstingskommunen.

Den som är anställd i sjukvårdande
verksamhet som avses i denna
lag må ej för egen räkning mottaga
ersättning av patient som undersökes
eller behandlas inom verksamheten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1970.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

3) Förslag
till

Förordning

om ändring i förordningen den 18 december 1959 (nr 555) angående redares
avgifter i vissa fall enligt lagen om allmän försäkring

Härigenom förordnas, att 5 § förordningen den 18 december 1959 angående
redares avgifter i vissa fall enligt lagen om allmän försäkring1 skall
erhålla ändrad lydelse på sätt nedan anges.

(Nuvarande lydelse) (Föreslagen lydelse)

5 §•

Av avgiften till sjukförsäkringen
skola sju tjugosjättedelar användas
till bestridande av de allmänna försäkringskassornas
utgifter för sjukvårdsersättning
och återstoden till
bestridande av kassornas utgifter för
tilläggssj ukpenning.

Av avgiften till sjukförsäkringen
skola tio tjugoniondelar användas till
bestridande av de allmänna försäkringskassornas
utgifter för sjukvårdsersättning
och återstoden till
bestridande av kassornas utgifter
för tilläggssj ukpenning.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 1970.

I fråga om avgift som avser tid före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser.

1 Förordningen omtryckt 1962:397. Senaste lydelse av 5 § se 1966:351.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

4) Förslag
till

Förordning

om bidrag från landsting och städer som ej deltager i landsting till bestridande
av kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset

Härigenom förordnas som följer.

Intages någon som är bosatt utanför Stockholms län på karolinska sjukhuset
för vård, som det enligt sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242)
åligger landstingskommun att ombesörja, skall den landstingskommun
inom vilken den intagne är bosatt till sjukhuset erlägga bidrag till kostnaderna
för vården enligt vad nedan sägs.

I fråga om vård på annan avdelning vid karolinska sjukhuset än radiumhemmet
föreligger skyldighet att utge vårdbidrag som avses i första stycket
endast under förutsättning att den på sjukhuset intagne antingen insjuknat
i den sjukdom vården avser under vistelse inom Stockholms län eller
fått hänvisning till sjukhuset för vård, som ej kan beredas på landstingskommunens
sjukhus. Närmare föreskrifter om sådan hänvisning meddelas
av Konungen.

Vårdbidraget utgår för varje vårddag med det belopp, varmed den för
patienten tillämpliga vårdavgiften på allmänt rum vid karolinska sjukhuset
överstiger tio kronor.

Vad ovan föreskrives om landstingskommun äger motsvarande tillämpning
på stad som ej tillhör landstingskommun.

Utgår vårdbidrag, minskas vårdavgiften med motsvarande belopp.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 1970, då förordningen den
30 juni 1937 (nr 655) angående bidrag från landsting och städer, som ej
deltaga i landsting, till bestridande av kostnaderna för vård i vissa fall å
karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet skall upphöra att gälla.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

Motionsyrkandena

1) I motionen 11:889 hemställs, »att riksdagen hos Kungl. Maj :t måtte
hemställa att förevarande motion angående frivillig sjukpenningförsäkring
för ålderspensionärer överlämnas till 1961 års sjukförsäkringsutredning
för beaktande». Syftet med ett sådant överlämnande skulle enligt motionärerna
vara att sjukförsäkringsutredningen därmed får i uppdrag att pröva
frågan om en frivillig sjukpenningförsäkring för förvärvsarbetande
ålderspensionärer.

2) I motionerna 1: 1085 och 11: 1256 yrkas, »att riksdagen måtte besluta»
a) »att de ändrade bestämmelserna rörande ersättning för i samhällets regi
anordnad öppen vård skall träda i kraft den 1 juli 1970,» b) »att frågan om
principerna för de privatpraktiserande läkarnas ställning inom sjukförsäkringsersättningssystemet
måtte före fastställandet underställas riksdagen,»
samt c) »att hos Kungl. Maj :t hemställa om en parlamentarisk utredning
angående sjukvårdskostnadernas samhällsekonomiska betydelse och verkningar».

3) I motionerna I: 1087 och II: 1254. hemställs, »att riksdagen vid behandling
av propositionen 125 måtte understryka att det bör ankomma på
huvudmannen för läkarutbildningen att tillse att läkare finnes att tillgå i
den omfattning och till sådan kostnad som i propositionen förutsättes».

4) I motionerna I: 1088 och II: 1255 yrkas, a) »att riksdagen med avslag
å proposition 125 i vad avser finansieringen hos Kungl. Maj :t måtte hemställa
om nytt förslag i enlighet med vad i motionen anförts; samt» b) »att
riksdagen måtte besluta att inom samhällets slutna vård vårdavgiften på
allmän sal på sjukhus och sjukpenningavdragets maximum skall vara lika
stora». I anslutning till yrkandet under a) anför motionärerna att en rimligare
fördelning av den kostnadsökning som den föreslagna reformen föranleder
bör ske än vad som föreslås i propositionen. I stället för att lägga
huvuddelen av kostnadsökningen på arbetsgivarna anser motionärerna att
den av reformen betingade kostnadsökningen till lika stora delar bör betalas
genom statsbidrag, arbetsgivaravgifter och egenavgifter.

5) I motionerna I: 1089 och II: 1253 föreslås, »att riksdagen i anledning
av och med bifall i övrigt till Kungl. Maj :ts prop. nr 125 år 1969 måtte besluta
1. att i skrivelse till Kungl. Maj :t hemställa om förslag till riksdagen
angående kostnadsfri sjukhusvård i överensstämmelse med riksdagens
år 1946 fattade principbeslut»; 2. »att i skrivelse till Kungl. Maj :t hemställa
att gällande ordning med vårdavgift och fickpengar inom den slutna
sjuk- och åldringsvården blir föremål för en skyndsam översyn»; samt
3. »att ur 4 kap. 3 § i lagen den 25 maj 1962 om allmän försäkring utmönstra
den bestämmelse som begränsar sjukhjälpstiden för ålderspensionär och
pensionär med hel förtidspension, varigenom sagda paragraf i sin helhet
föreslås få följande lydelse»:

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

( Propositionen )

(Motionerna)

För tid efter ingången av den månad,
varunder försäkrad fyllt sextiosju
år eller dessförinnan börjat åtnjuta
ålderspension enligt denna lag,
må ersättning för sjukhusvård utgå
för högst trehundrasextiofem dagar
och sjukpenning för högst etthundraåttio
dagar. För tid, varunder den
försäkrade åtnjuter hel förtidspension,
må ersättning för sjukhusvård
utgå för högst trehundrasextiofem
dagar; och skall med sådan tid jämställas
efterföljande tid, därest förtidspensionen
upphört att utgå med
månaden näst före den, varunder
den försäkrade fgller sextiosju år.

För tid efter ingången av den månad,
varunder försäkrad fyllt sextiosju
år eller dessförinnan börjat åtnjuta
ålderspension enligt denna lag,
må sjukpenning utgå för högst etthundraåttio
dagar.

6) I motionen 1:108k hemställs, »att riksdagen måtte besluta att den i
proposition nr 125 föreslagna reformen såvitt avser öppen vård i samhällelig
regi försöksvis prövas under en tid av förslagsvis ett år i ett av Kungl.
Maj :t utsett län samt att vederbörande utskott måtte utarbeta erforderlig
lagtext».

7) I motionen 1: 1086 hemställs, att riksdagen dels beaktar vad som i motionen
anförts om möjligheterna till s. k. privatavtal, dels beslutar om uppskov
med reformens genomförande, dels ock uttalar sig för en informationsverksamhet
av i motionen angivet slag. Beträffande det förstnämnda
yrkandet anförs i motionen bl. a. följande:

Läkare, liksom vilken som helst annan anställningshavare i offentlig
tjänst, är emellertid oförhindrad att, när det inte inkräktar på hans tjänsteåligganden,
utöva privat verksamhet. Om i det enskilda fallet beträffande
viss läkare skulle befinnas lämpligt och ändamålsenligt — och det
inte heller inkräktar på sjukhusets normala drift — att sådan privat verksamhet
utövas inom sjukhusområdet, torde det enbart vara till fördel för
den samlade sjukvårdsproduktionen i landet att möjligheterna till privatavtal
mellan läkare och sjukvårdshuvudman icke omintetgöres av ett stelbent
regelsystem. Man bör rimligen få lov att räkna med att den omtalade
enigheten mellan socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen inte
i framtiden kommer att föranleda repressalieåtgärder mot den huvudman
som kan finna det lämpligt att träffa avtal om lokalupplåtelse in. m. åt
läkare som utanför sina tjänsteåligganden vill ägna en del av sin fritid åt
privatpraktik. Sjukvårdslagen med dess föreslagna precisering av förbudet
till att gälla undersökning och behandling inom verksamheten bör
inte kunna åberopas som grund för dylika åtgärder.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

Beträffande det sistnämnda yrkandet anför motionärerna följande:

Det förefaller emellertid önskvärt att allmänheten snarast möjligt och
senast i samband med reformens ikraftträdande gives en utförlig orientering
om reformens innebörd, förslagsvis i broschyrform. Särskilt viktigt
förefaller det vara att allmänheten får insikt i vad den har att iakttaga
för att tillförsäkra sig goda och personliga kontakter med respektive läkare,
vad den enskilde kan göra för att bevara möjligheterna till ett fritt
läkarval. Kanske bör det också lämnas upplysning om möjligheterna att
genom tidsbeställning planera sina läkarbesök. Även beträffande möjligheten
att bevara kontinuiteten i läkarvården är framför allt återfallspatienter
betjänta av råd och anvisningar.

8) I motionen 11: 1252 hemställs, a) »att innebörden av § 29 i sjukvårdslagen
måtte klarläggas och ges den tolkningen att taxebunden privatmottagning
blir möjlig på sjukhusen, åtminstone under en övergångstid, samt»
b) »att, om det under utskottsbehandlingen står klart att patienternas rätt
till god läkarvård vid reformens start den 1 januari 1970 icke kan tryggas,
ikraftträdandet måtte framflyttas till annan tidpunkt».

9) I motionen II: 1257 hemställs, a) »att riksdagen måtte uttala att ersättning
för resor i vissa halvöppna vårdformer bör utgå även vid arbetsresor,
samt» b) »att 29 § i förslag till lag om ändring i sjukvårdslagen den
6 juni 1962 (nr 242) erhåller följande lydelse» :

(Propositionen) (Motionen)

Den som är anställd i sjukvårdande
verksamhet som avses i denna
lag må ej för egen räkning mottaga
ersättning av patient som undersökes
eller behandlas inom verksamheten.

Den som är anställd i sjukvårdande
verksamhet som avses i denna
lag må ej för egen räkning mottaga
ersättning av patient som undersökes
eller behandlas inom verksamheten
såvida ej annan överenskommelse
träffats med sjukvårdshuvudmannen.

Beträffande de skäl motionärerna anfört till stöd för sina yrkanden får
utskottet, i den mån ytterligare redogörelse därför inte lämnas i det följande,
hänvisa till motionerna 11:889, 1:1085, 1:1087, 1:1088, 11:1253,
I: 1084, I: 1086, II: 1252 och II: 1257.

Departementschefen

Föredragande departementschefen, statsrådet Aspling, anför i propositionen
följande:

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

Läkarvårdser sättningen

En kraftig förstärkning av den öppna läkarvården i samhällets regi är
en viktig punkt i den sjukvårdspolitiska målsättningen. Bland de åtgärder
som har vidtagits i detta syfte vill jag särskilt peka på den reformering
av läkarutbildningen som beslutades vid årets vårriksdag. Den plan för
fördelningen av våra ökande läkarresurser, som har upprättats i anslutning
till reformeringen av läkarutbildningen, innebär en stark prioritering av
den offentliga öppna läkarvården. Det är enligt min mening angeläget att
nu genomföra en reformering även av sjukförsäkringens ersättningssystem
för den öppna läkarvården. Ett av syftena bör även bär vara att underlätta
en utbyggnad av den vård som drivs i samhällets regi. Ersättningssystemet
bör radikalt förenklas och ges en sådan utformning att
man förstärker försäkringsskyddet främst för patienter som behöver omfattande
och dyrbar läkarvård. Patienten bör på förhand veta vad han
skall betala för ett läkarbesök, och denna kostnad bör bestämmas genom
en enkel och enhetlig regel. Sjukförsäkringssystemet bör konstrueras om
på så sätt att patienten slipper både att ligga ute med pengar för hela läkararvodet
och att gå till försäkringskassan för att få återbäring. Förslag,
efter dessa riktlinjer till en genomgripande reformering av sjukförsäkringens
ersättningsregler för läkarbesök har lagts fram i departementspromemorian.

Förslaget i promemorian innebär att ett system med i princip enhetlig
avgift införs den 1 januari 1970 för den öppna vård som tillhandahålls genom
de offentliga sjukvårdshuvudmännens försorg. Patienterna skall betala
en avgift på 7 kr. för varje besök hos läkaren och 15 kr. vid hembesök hos
den sjuke samtidigt som sjukvårdshuvudmannen får ersättning genom försäkringskassan
med 31 kr. per besök. Den erlagda avgiften skall täcka
inte bara besöket hos den rådfrågade läkaren utan också röntgen- och laboratorieundersökningar
m. m. som patienten blir remitterad till. Försäkringskassan
skall av sjukvårdshuvudmannen direkt debiteras den del av kostnaden
som sjukförsäkringen skall ersätta. Den försäkrade skall alltså inte
som nu behöva gå till försäkringskassan för att lyfta återbäring från försäkringen
för det arvode han betalat för vården. Därigenom kan också arbetet
i försäkringskassorna förenklas.

Nästan samtliga remissinstanser ansluter sig till huvudlinjerna i förslaget
och anser att det bör genomföras vid förutsatt tidpunkt.

Två remissinstanser — Sveriges läkarförbund och SACO -—• anser dock att
promemorieförslaget inte utan grundlig omarbetning och kompletterande
utredning kan läggas till grund för den avsedda reformen. Motivet för detta
ställningstagande anges framför allt vara att man befarar att den föreslagna
ändringen av betalningssystemet skall påverka efterfrågan på sjukvård och
patientströmmarna i så hög grad att besvärliga problem uppstår.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

Även remissinstanser som tillstyrker förslagets genomförande framlägger
synpunkter på det föreslagna systemets inverkan på den öppna vården.
Riksförsäkringsverket, socialstyrelsen, statens handikappråd, Spri, Svenska
kommunförbundet, Försäkringskasseförbundet, LO, TCO och SALF
anser det angeläget att de privatpraktiserande läkarna inlemmas i ett ersättningssystem
liknande det som föreslagits för sjukvårdshuvudmännens
öppna vård bl. a. med tanke på att avgiftsreglerna annars kan medföra en
snedvridning av efterfrågan på läkarvård och leda till överbelastning av
sjukvårdshuvudmännens resurser. Några landsting hyser farhågor för att
den väntade stegringen av efterfrågan på öppen vård koncentrerar sig till
den öppna vård som bedrivs vid sjukhusens mottagningar. I andra remissyttranden
nämns risken för ett tryck på sjukhusens röntgen- och laboratorieavdelningar.

Jag vill erinra om att förslaget har tillkommit bl. a. mot bakgrunden av
att efterfrågan på sjukvård har kommit att i alltför hög grad inrikta sig
på sluten vård, som allmänt sett är mera resurskrävande än den öppna.
En av orsakerna till denna inriktning måste antas ha varit att den slutna
vården, trots att den alltså är dyrare att tillhandahålla, ställer sig billigare
för den vårdsökande än den öppna vården. I samma riktning kan ha verkat
att patienten i öppen vård inte har kunnat på förhand överblicka vårdkostnaden
eftersom kostnaden i princip har varit helt beroende på omfattningen
av de åtgärder som har krävts i varje enskilt fall. Den slutna vården
däremot har lämnats till en enhetlig dagavgift. Slutligen har sjukförsäkringens
ersättningssystem som det i allmänhet tillämpats varit till nackdel
för den öppna vården eftersom patienten i öppen vård har fått förskottera
försäkringsersättningen vid läkarbesöket medan ersättningen i sluten vård
har reglerats direkt mellan sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan.

Det föreslagna systemet innebär för patienten i de nämnda, betydelsefulla
hänseendena praktiskt sett att kostnaden för öppen vård blir enhetligt bestämd
och kan förhandsbedömas på samma sätt som kostnaden för sluten
vård. Systemet bör stimulera till en sådan överföring av efterfrågan från
den slutna till den öppna sektorn som länge har eftersträvats. I den mån
en sådan överföring av efterfrågan på sjukvård kommer till stånd minskas
trycket på sjukvårdshuvudmännens samlade resurser. Däremot kan det
föreslagna systemets konstruktion knappast väntas medföra i varje fall
någon mera avsevärd stegring av den totala efterfrågan på sjukvård. Bl. a.
kan påpekas att förslaget inte innebär att det i enklare fall skulle bli billigare
att söka vård än f. n.

För det fall att läkare på den mottagning där patienten först har sökt vård
remitterar denne vidare till en annan läkarmottagning som också drivs av
sjukvårdshuvudmannen skall enligt förslaget den avgift som patienten
har erlagt täcka även besöket i anledning av remissen. Detta innebär att patienten
genom närmaste provinsialläkare har tillgång till hela den öppna

14 Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

vårdens resurser till enhetspris. En sådan ordning är ägnad att stärka den
icke sjukhusanslutna öppna vårdens ställning och kan tjäna som en motvikt
mot den dragningskraft, som den öppna vården vid sjukhusen har.
Den bör också främja ett ändamålsenligt utnyttjande av befintliga resurser.

Det ökade tryck på den sjukhusanslutna öppna vårdens resurser som kan
bli en följd av ett genomförande av förslaget bör kunna mötas genom åtgärder
från sjukvårdshuvudmännens sida. Systemet har en sådan konstruktion
att det bör ge ekonomisk stimulans till en utbyggnad av den öppna vården
utanför sjukhusen. Som jag inledningsvis nämnde kommer den vid vårriksdagen
(prop. 1969:35, SU 83, rskr 215) godkända planen för fördelningen
av våra ökande läkarresurser också att medföra en kraftig förstärkning
av den öppna läkarvården i samhällets regi.

Mot bakgrunden av det anförda finner jag att förslaget i promemorian
bör läggas till grund för en reformering av reglerna om ersättning för läkarvård
från den allmänna försäkringen. Jag återkommer senare till vissa
detalj frågor.

Ett genomförande av reformen kräver i vissa avseenden en omläggning av
sjukvårdshuvudmännens administration och de rutiner som därvid tillämpas.
Jag kan här nämna att landstingsförbundet tillsatt en arbetsgrupp
för dessa frågor som bl. a. samarbetar med riksförsäkringsverket.

Jag delar den uppfattning som framförts från flera håll under remissbehandlingen
att det är önskvärt att de privatpraktiserande läkarna förs in
under reformen. Från socialdepartementets sida har på ett tidigt stadium
tagits kontakt i denna fråga med Sveriges läkarförbund. Som en följd av de
överläggningar som ägt rum har Kungl. Maj :t den 9 maj i år gett riksförsäkringsverket
i uppdrag att mot bakgrunden av de förslag som lagts fram
i departementspromemorian utreda frågan om ändrade regler för ersättningen
från den allmänna försäkringen vid öppen vård som meddelas av
läkare i enskild praktik. Utredningen skall syfta till att skapa ett ersättningssystem
som inbegriper hela det arvode som skall utgå till läkaren för
vården. Om det visar sig möjligt att genom riksförsäkringsverkets utredning
finna en lösning på denna fråga bör ersättningen från försäkringen vid privatläkarvård
inordnas i reformen. Tidpunkten härför blir beroende av resultatet
av utredningen. Det i promemorian föreslagna ersättningssystemet
för läkarvård i offentlig regi kan införas oberoende av frågan om privatläkarvården.
Jag anser det angeläget — bl. a. mot bakgrunden av de överläggningar
med sjukvårdshuvudmännen som föregått promemorian — att
förslaget i promemorian genomförs så snart som möjligt. Jag förordar att
så sker med ingången av år 1970.

Kungl. Maj :t bör få riksdagens bemyndigande att fastställa grunder för
läkarvårdsersättningen. Ett sådant bemyndigande, som alltså kommer att
innefatta befogenhet för Kungl. Maj:t att göra anpassningar efter framtida
förändringar, exempelvis privatläkarvårdens inordnande i det nu fö -

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

reslagna systemet, bör lämpligen tas in i 2 kap. 2 § lagen den 25 maj 1962
(nr 381) om allmän försäkring (AFL).

Jag skall i det följande beröra vissa detaljfrågor som har aktualiserats i
samband med remissbehandlingen.

Vad som skall avses med ett läkarbesök vid tillämpning av de nya reglerna
har gett upphov till tvekan hos en del remissinstanser. Tanken bakom
förslagets huvudregel är att varje läkarbesök som omfattas av försäkringen
skall kosta 38 kr. eller vid hembesök 46 kr., dvs. för den enskilde
patienten 7 resp. 15 kr. Leder besöket till alt den försäkrade remitteras till
röntgen- eller laboratorieundersökning beräknas inte någon särskild ersättning
för sådan undersökning. Det är därvid likgiltigt om den försäkrade
får en eller flera remisser och om den eller de föreskrivna undersökningarna
kan utföras genast eller ej. Om läkare på den mottagning där patienten
först har sökt vård remitterar honom för vård till en annan läkarmottagning
som drivs av sjukvårdshuvudmannen bör som jag tidigare angett
den redan erlagda avgiften även täcka kostnaden för det första besöket
som remissen ger anledning till. Motsvarande bör gälla om den nye läkaren
vid detta besök remitterar patienten vidare.

Leder besök på öppen mottagning till omedelbar intagning för sluten vård
bör vården i dess helhet betraktas som sluten. Besöket på den öppna läkarmottagningen
skall alltså inte debiteras särskilt i detta fall.

Beträffande röntgen- och radiumbehandlingar har i promemorian förutsatts
att varje behandling i en serie skall ersättas som ett särskilt läkarbesök.
Detta har kritiserats av några remissinstanser. Det framhålls att förslaget
leder till kostnadsökning för patienten i jämförelse med vad som nu
gäller. En längre serie av behandlingar kan bli kostnadskrävande för patienten.
Jag delar de synpunkter som sålunda framförts. En tillfredsställande
lösning kan nås om kostnaden för de vid ett läkarbesök ordinerade röntgen-
och radiumbehandlingarna i likhet med kostnaden för undersökningar
vid röntgenavdelning eller laboratorium täcks av den föreslagna enhetliga
läkarvårdsavgiften. Jag förordar en sådan lösning.

Tillämpningen av de principer som jag nyss har berört bör inte bindas
alltför hårt i detta sammanhang utan det får som i departementspromemorian
har förutskickats ankomma på i första hand riksförsäkringsverket
att meddela de anvisningar som behövs för tillämpningen. Förberedelser
härför pågår inom riksförsäkringsverket i samarbete med sjukvårdshuvudmännen.

Förslaget i promemorian går ut från att principen om kostnadsfria remisser
inte kan tillämpas i andra fall än när läkare som är anställd hos
sjukvårdshuvudmannen har utfärdat remissen och följaktligen inte när en
privatpraktiserande läkare remitterar till undersökning eller behandling
hos sjukvårdshuvudmannen. Förslaget innebär därför i fråga om undersökning
eller behandling efter remiss från privatpraktiker att avgift i van -

16 Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

lig ordning skall erläggas för besök som i anledning av remissen sker hos
sjukvårdshuvudmannen. Detta har föranlett kritik från riksförsäkringsverket.
Jag har förståelse för verkets synpunkter. Inom ramen för förevarande
förslag torde den berörda frågan dock inte kunna lösas på annat
sätt. Problemet får övervägas i anslutning till att frågan om privatpraktikernas
ställning tas upp. Den föreslagna regeln skall emellertid, som verket
också påpekar, inte tillämpas i de fall då en privatpraktiker sänder in
ett prov för analys på laboratorium. I sådant fall måste gälla att frågan
om gottgörelse för analysen av provet klaras mellan läkaren och det laboratorium
denne anlitat för analysen. Någon ersättning enligt enhetstaxan
från sjukförsäkringen till den sjukvårdshuvudman som driver laboratoriet
skall alltså inte utgå i sådana fall.

Vid hembesök föreslås i promemorian att läkarvårdsavgiften skall vara
8 kr. högre än avgiften vid besök på läkarens mottagning och att detta belopp
läggs på den andel av kostnaden som stannar på patienten. Riksförsäkringsverket
har i sitt remissyttrande föreslagit en begränsningsregel för
de fall då hembesöket avser flera personer i samma hushåll. Förslaget
skulle för sådana fall enligt verkets mening medföra alltför hög avgift.
Jag delar verkets åsikt. Grunden till promemorieförslaget har varit den
högre kostnad som tillhandahållandet av läkarvård vid hembesök regelmässigt
drar genom att läkaren måste lämna sin mottagning och bege sig hem
till den sjuke. Denna kostnadsökning är i de vanliga fallen inte avhängig
av hur många patienter som vårdas vid hembesöket. Det sagda leder till att
förslaget bör modifieras. I likhet med vad som gäller beträffande läkarens
inställelsearvode enligt nuvarande återbäringsregler bör en bestämmelse
ges av innebörd att inte mer än en avgift på 15 kr. tas ut om vård meddelas
åt flera personer tillhörande samma hushåll vid ett hembesök. I övrigt beräknas
alltså avgiften för den vård som lämnas varje medlem i hushållet till
samma belopp som vid besök hos läkaren eller alltså till 7 kr.

Mot den föreslagna nivån för patientens nettoutgift för läkarvård, 7 kr.
eller vid hembesök 15 kr., har invänts från Sveriges läkarförbund och SACO
att den innebär en fördyring av sådana läkarbesök som enligt nuvarande läkarvårdstaxa
hänförs till de lägsta taxegrupperna. Detta är enligt min mening
ofrånkomligt om ett system med enhetlig avgift skall kunna genomföras.
Jag finner inte skäl att frångå promemorieförslaget, som har lämnats
utan erinran av övriga remissinstanser.

Ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmannen, 31 kr.
per besök, skall enligt promemorian utgå under förutsättning att för vården
inte därutöver tas ut högre avgift än 7 kr. eller vid hembesök 15 kr. Detta
innebär att rätten till ersättning från försäkringen inte påverkas av att vårdavgiften
av sjukvårdshuvudmannen sätts ned under de angivna beloppen.
Sjukvårdshuvudmännen skall alltså utan att gå miste om ersättning från
försäkringen kunna beakta de ekonomiska, sociala eller andra skäl till av -

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

giftsnedsättning som kan föreligga i det enskilda fallet.

I enlighet med vad riksförsäkringsverket anfört i sitt remissyttrande
måste garantier skapas för att behövlig sjukvård i hemmet kan fås till den
angivna taxan, 15 kr. per besök. Det får ankomma på varje sjukvårdshuvudman
att organisera jourtjänst som tillgodoser anspråken på läkarvård
vid hembesök till sådan taxa.

Promemorieförslaget i fråga om telefonkonsultationer innebär att ersättning
från försäkringen till huvudmannen skall utgå med 4 kr. under förutsättning
att därutöver inte tas ut högre avgift av patienten än 2 kr, I remissyttrandena
av Svenska kommunförbundet, Svenska landstingsförbundet
och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse har framförts tanken att den
enhetliga läkarvårdsavgiften 38 kr. — varav patienten alltså betalar 7 kr.
och sjukförsäkringen 31 kr. —- bör tillämpas även vid rådfrågningar per
telefon som innefattar läkarkonsultation och således utgör ett alternativ
till personligt besök på mottagning, medan övriga rådfrågningar per telefon
bör vara avgiftsfria. Med anledning av dessa synpunkter vill jag till
en början framhålla att förslaget i fråga om telefonkonsultationer liksom
i övrigt rör sig inom läkarvårdens ram. Förslaget innebär alltså inte att
sjukförsäkringen skall ersätta telefonsamtal som inte innefattar läkarkonsultation.
Vad åter angår storleken av den ersättning som bör lämnas vid
läkarkonsultation per telefon måste utgångspunkten vara att läkarvård
inte gärna kan sökas och ges på detta sätt annat än i mycket enkla fall.
Den föreslagna enhetliga läkarvårdsavgiften 38 kr. tar sikte på kostnaderna
för läkarvård i allmänhet och vid framräkningen av detta belopp
har f. ö. telefonkonsultationerna inte vägts in. Att utsträcka dess tillämpning
till telefonkonsultationer kan inte komma i fråga. Jag vill därför förorda
den i promemorian föreslagna lösningen.

Även i fråga om telefonkonsultationer vilar förslaget på tanken att det
skall stå sjukvårdshuvudmannen fritt att bestämma patientandelens storlek
inom ramen för maximibeloppet 2 kr. De kontrollsynpunkter som riksförsäkringsverket
i sitt remissyttrande anfört som ett motiv för att alltid kräva
att patienten skall ha erlagt 2 kr. får tillgodoses på annat sätt. Jag vill

1 detta sammanhang understryka att hela det nya systemet med direktdebitering
bygger på att sjukvårdshuvudmannen gentemot försäkringskassan
bär förstahandsansvar för att de kostnader som debiteras kassan avser ersättningsberättigade
personer och ersättningsbara åtgärder enligt gällande
regler. I fråga om telefonkonsultationer måste debiteringsunderlaget i varje
fall innefatta noteringar om de vårdsökande så att dessa kan identifieras.

Det i departementspromemorian föreslagna systemet för läkarvårdsersättning
är, som närmare har utvecklats i promemorian, begränsat till sådan
läkarvård som omfattas av sjukförsäkringen, dvs. förutom vård av
barnaföderskor endast vård vid sjukdom. I en del remissyttranden har föreslagits
att ersättningssystemet skall utsträckas till förebyggande hälsovård.

2 — Bihang till riksdagens protokoll 1969. 9 saml. 2 avd. Nr 80

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

Jag anser det dock inte möjligt att i förevarande sammanhang gå in på sådana
frågor, vilka i realiteten berör sjukförsäkringens grundläggande principer.
Jag vill här erinra om att Kungl. Maj:t den 29 maj i år uppdragit åt socialstyrelsen
att i samråd med riksförsäkringsverket och sjukvårdshuvudmännen
göra en utredning rörande den förebyggande hälsovården.

Vid de överläggningar som har förts mellan representanter för socialdepartementet
och sjukvårdshuvudmännen har enighet rått om att all öppen
vård som läkare meddelar på sjukhus skall föras in under det nya ersättningssystemet.
Med andra ord liar man varit ense om att varken överenskommelser
att läkare skall få ta särskild ersättning av vårdsökande i den
av huvudmannen anordnade öppna vården eller sådana avtal som ger läkare
rätt till privatmottagning på sjukhus skall förekomma i fortsättningen.
I anslutning till förslaget om direktdebitering av försäkringsersättningen
från sjukvårdshuvudman till försäkringskassa har mot bakgrunden därav
i promemorian lagts fram ett förslag om ändring i 29 § sjukvårdslagen
(SjvL) den 6 juni 1962 (nr 242). Enligt förslaget skall paragrafen i sin
nya lydelse innehålla ett generellt förbud för den som är anställd i sjukvårdande
verksamhet som avses i SjvL att för egen del motta ersättning av
patient som undersöks eller behandlas inom verksamheten. Motsvarande
ändringar förutsätts i reglementena för de statliga sjukhusen.

Omläggningen av ersättningssystemet bör på de skäl som närmare utvecklats
i promemorian författningstekniskt ske på det sättet att den nuvarande
ersättningsnormen i 2 kap. 2 § AFL utmönstras och Kungl. Maj :t
i lagrummet ges befogenhet att fastställa grunder för ersättningen för läkarvårdsutgifter.
Om en lösning av ersättningsfrågan vid privatläkarvård
uppnås förutsätter jag att nödvändiga ersättningsbestämmelser för sådan
vård kan ges av Kungl. Maj :t inom ramen för detta bemyndigande. Utöver
denna lagändring behövs en omarbetning av återbäringstaxan och provinsialläkartaxan.

Därjämte bör ändring göras i 29 § SjvL i enlighet med vad jag förut har
anfört.

Vårdavgift i sluten sjukvård

Vårdavgiften i sluten sjukvård är f. n. i regel 5 kr. per dag på allmän sal.
Sjukförsäkringen svarar i princip för avgiften för sjukhusvård såvitt gäller
de försäkrade. För pensionärer är emellertid sjukhjälpstiden avseende ersättning
för sjukhusvård i regel begränsad. Enligt 4 kap. 3 § AFL gäller att
ersättning för sjukhusvård och sjukpenning sammantagna inte utgår för
mer än 180 dagar efter ingången av den månad, varunder den försäkrade
fyllt 67 år eller dessförinnan börjat åtnjuta ålderspension enligt AFL. För
den som har hel förtidspension är sjukhjälpstiden också begränsad till
180 dagar i fråga om sjukhusvård. Eftersom den som åtnjuter hel förtidspension
inte kan vara placerad i sjukpenningklass saknas i detta fall mot -

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

svårighet till den regel om sammanräkning av dagar för sjukhusvård med
sjukpenningdagar som gäller för ålderspensionärer. Inga begränsningar i
sjukhjälpstiden gäller för pensionärer med partiell förtidspension.

Under tid då en försäkrad åtnjuter sjukhusvård skall enligt 3 kap. 4 §
AFL avdrag i regel göras på den sjukpenning denne kan vara berättigad till.
Avdraget uppgår till 5 kr. per dag, dock högst hälften av sjukpenningens
belopp.

I promemorian föreslås att sjukförsäkringen såvitt gäller de försäkrade
skall svara för en från den 1 januari 1970 till 10 kr. höjd vårdavgift på allmän
sal på sjukhus. Sjukpenningavdraget vid sjukhusvård föreslås bibehållet
på nuvarande nivå. Vidare föreslås en förlängning av sjukhjälpstiden
för pensionärer från 180 till 365 dagar. Äldre bestämmelser skall dock fortfarande
gälla för dem som vid ikraftträdandet av de nya bestämmelserna
åtnjuter sjukhusvård oavbrutet sedan minst ett år. För utförsäkrade patienter
skall en huvudman efter eget bedömande kunna begagna möjligheten att
ta ut vårdavgift motsvarande folkpension efter avdrag för s. k. fickpengar.
I de undantagsfall då man trots förstärkningen av sjukförsäkringsskyddet
skulle få stötande sociala effekter förutsätts att sjukvårdshuvudmännen
medger avgiftsnedsättning eller avgiftsbefrielse.

Förslagen har vunnit stöd från så gott som alla remissinstanser som har
yttrat sig över dem. Jag förordar att de genomförs. Samtidigt vill jag föreslå
ytterligare en ändring för att förbättra pensionärernas sjukförsäkringsskydd.

Det i promemorian framlagda förslaget i fråga om pensionärernas sjukförsäkring
innebär att sjukpenning och ersättning för sjukhusvård sammanlagt
skall utgå för 365 dagar, varav sjukpenning för högst 180 dagar. Enligt
promemorian bibehålls alltså nuvarande ordning som innebär att för ålderspensionärer
sjukpenningdagar och dagar då ersättning för sjukhusvård hav
utgått sammanräknas när det gäller att bestämma det återstående antal
dagar sjukhjälp skall utgå. Om med andra ord en försäkrad — utan att
vara intagen på sjukhus — uppbär sjukpenning ett visst antal dagar som
pensionär så minskas antalet dagar för vilka ersättning för sjukhusvård
kan utgå i motsvarande mån. I likhet med vad riksförsäkringsverket anfört
anser jag att detta samband bör brytas. Jag föreslår alltså att ersättning
för sjukhusvård alltid skall utgå i 365 dagar. Den som är sjukpenningförsäkrad
skall därjämte ha rätt att uppbära sjukpenning i 180 dagar.
Kostnadsökningen för försäkringen på grund av ändringen är inte större
än att den ryms inom ramen för de i promemorian angivna kostnadsberäkningarna.

Förbättringen av pensionärernas sjukförsäkring kräver ändring i 4 kap. 3
§ AFL. Beträffande vad som i övrigt behandlas i detta avsnitt gäller att
det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att besluta om såväl höjningen
av vårdavgifterna som avgiftsnedsättningarna. Sjukförsäkringen svarar

20 Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

enligt 2 kap. 4 § AFL för den höjda vårdavgift vid sjukhusvård som i promemorian
föreslås från den 1 januari 1970, och detta förslag påkallar således
inte någon ändring i AFL. Det bör i detta sammanhang framhållas
att vid de överläggningar som förekommit mellan socialdepartementet och
representanter för sjukvårdshuvudmännen förutsatts att sjukvårdshuvudmännen
i god tid ger till känna om någon ändring av vårdavgiften skulle
aktualiseras framdeles.

Höjningen av vårdavgifterna jämte andra i promemorian angivna förhållanden
påverkar innehållet i förordningen den 30 juni 1937 angående bidrag
från landsting och städer, som ej deltager i landsting, till bestridande
av kostnaderna för vård i vissa fall å karolinska sjukhuset och serafimeriasarettet.
Jag föreslår att förordningen upphävs och ersätts med en ny.
Denna bör enbart avse vård vid karolinska sjukhuset eftersom serafimerlasarettet
numera övertagits av Stockholms stad.

Den i promemorian förutskickade översynen av SjvL i syfte att underlätta
den öppna vården har kommit till stånd genom att Kungl. Maj :t den
29 maj 1969 meddelat den sakkunnige för utredning av vissa frågor angående
sjukhusorganisationen m. m. ett vidgat uppdrag. Vidare har Kungl.
Maj :t den 27 juni 1969 tillkallat en sakkunnig för att verkställa en utredning
av vissa frågor rörande sjukvårdskostnaderna, innefattande dels en
samhällsekonomisk analys rörande sjukvårdskostnadernas utveckling och
dels en teknisk undersökning rörande verkningar individuellt och kollektivt
av nuvarande metoder för sjukvårdskostnadernas finansiering.

Vårdavgift m. m. i vissa halvöppna vårdformer

Sjukvårdshuvudmännen har under senare tid vid vissa sjukhus börjat
använda s. k. halvöppna vårdformer — dagsjukhusvård och nattsjukhusvård
— som komplettering till den traditionella slutna vården. Tvekan om
klassificeringen av de nya vårdformerna har skapat problem bl. a. vid tilllämpningen
av sjukförsäkringens ersättningsregler. Sådana problem kan
också uppkomma vid s. k. femdagarsvård, dvs. när patienten vistas utanför
sjukhuset över veckohelgen. I promemorian föreslås en lösning som
innebär att dagsjukhusvård och nattsjukhusvård betraktas som sluten vård.
Kriterium på vården blir då att den fordrar intagning på sjukhus. Patienten
skall anses ha permission de tider då han inte vistas på sjukhuset.
Förslaget i promemorian ger därigenom en avgränsning mot området för
öppen vård. Endast sådan vård där ett avbrott naturligen har karaktären
av permission hänförs hit. Femdagar svården hänförs också i promemorian
till sluten vård.

Förslaget har tillstyrkts av alla remissinstanser som har yttrat sig över
det och jag ansluter mig till det. Dess genomförande fordrar inte lagstiftningsåtgärder.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

Som socialstyrelsen har framhållit i sitt remissyttrande kan det i tillämpningen
uppkomma tvekan om den vård som i ett visst fall ges en patient
skall betraktas som öppen eller sluten. Avgörandet måste grundas på det
vårdbehov som kännetecknar det särskilda fallet. Från vårdorganisatoriska
synpunkter är det angeläget med en enhetlig tillämpning. Även be-?
hovet av klarhet i fråga om ansvaret gentemot patienten och i fråga om
kostnaderna för vården talar härför. En förutsättning för att den vård som
bedrivs som dagsjukhus- eller nattsjukhusvård skall hänföras till sluten
vård bör vara att den pågår ett visst antal dagar i följd. Det får ankomma
på socialstyrelsen att i samarbete med riksförsäkringsverket verka för
att enhetlighet åstadkoms.

Promemorian innehåller också förslag att patient i sluten vård skall få
rätt till ersättning för läkarvårdskostnad som han ådrar sig under vistelse
utanför sjukhuset. Förslaget är avsett att lösa vissa problem framför allt för
patienter i dagsjukhusvård, nattsjukhusvård och femdagarsvård. Inte heller
detta förslag har mött gensaga vid remissbehandlingen och jag förordar
att det genomförs genom ändring i 2 kap. 2 § AFL.

I promemorian har intagits vissa rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen,
som innebär att dessa bör svara för resorna till och från sjukhuset
för patienter i dagsjukhusvård, nattsjukhusvård och femdagarsvård.
Undantag görs för intagnings- och utskrivningsresor, som försäkringen
svarar för enligt nu gällande regler.

En grund för att sjukvårdshuvudmännen skall svara för kostnaderna för
patienternas resor är att de vårdformer som det är fråga om framför allt har
tillkommit i huvudmännens intresse och bör medföra kostnadsbesparingar
för dessa. Jag ställer mig bakom de i promemorian upptagna rekommendationerna.
Genom rekommendationerna får vi enhetliga regler för hela landet
och slipper den splittring och oklarhet som nu råder. Eftersom de har
tillstyrkts av så gott som alla sjukvårdshuvudmän förutsätter jag att rekommendationerna
kommer att följas av sjukvårdshuvudmännen och jag
anser således att något behov av lagstiftningsåtgärder inte föreligger f. n.

Även förslaget i promemorian om en utvidgning av rätten till ersättning
för övernattningskostnader och om uppräkning av maximum för ersättningen
har vunnit sLöd i remissyttrandena och jag förordar att det genomförs.
Genomförandet ankommer på Kungl. Maj :t med stöd av bemyndigande
i sjukreseförordningen.

Kostnader och finansiering

På grundval av de beräkningar som redovisas i promemorian kan de förslag
som jag i det föregående förordat beräknas medföra att kostnaderna
för sjukförsäkringen ökar med totalt omkring 250 milj. kr. om året. Därav
finansieras ca 50 milj. kr. med statsbidrag. Detta statsbidragsbelopp mot -

22 Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

svaras av att 45 milj. kr. avräknas på det statliga mentalsjukvårdsbidraget
mot bakgrunden av den höjda vårdavgiften vid sjukhusen och av att avgiftsintäkterna
vid de statliga sjukhusen ökar. Resten av kostnaderna, ca
200 milj. kr., finansieras med avgifter till sjukförsäkringen. I promemorian
föreslås att dessa kostnader täcks genom att procentsatsen för arbetsgivaravgiften
till sjukförsäkringen höjs från 2,6 till 2,9 % av avgiftsunderlaget.

Den föreslagna formen för finansieringen har tillstyrkts eller lämnats
utan erinran av alla remissinstanser utom SAF och SHIO, som anser att
höjningen bör läggas på de försäkrades egenavgifter.

Om ingen ändring vidtas i gällande finansieringsregler skulle kostnadsökningen
på grund av förslagen resultera i en avsevärd höjning av de försäkrades
egenavgifter. Dessa har under de senaste åren stegrats kraftigt
till följd av de förbättringar i försäkringsförmånerna som genomförts.
Däremot skulle arbetsgivarnas avgifter till sjukförsäkringen inte påverkas,
eftersom de inte beräknas på grundval av försäkringens utgifter utan på
grundval av utgivna lönebelopp. Som närmare har redovisats i promemorian
har det bidrag arbetsgivaravgifterna lämnat till läkemedels-, läkarvårds-,
rese- och sjukhusvårdsförmånerna — de grenar av sjulcvårdsförsäkringen
de ansetts i första hand böra lämna bidrag till — successivt sjunkit från ca
75 % av försäkringens kostnad efter avdrag för statsbidrag för år 1967 så
att de beräknas bli ca 55 % för år 1969. En orsak till denna utveckling är att
kostnaden för reformeringen av läkemedelsförmånerna liksom för uppräkningen
av återbäringstaxans normer från ingången av år 1968 inte till
någon del har lagts på arbetsgivaravgifterna. Görs det på samma sätt med
kostnaderna för förevarande förslag kommer relationen mellan arbetsgivaravgifter
och egenavgifter att ytterligare förskjutas. Jag förordar därför
att kostnaden finansieras genom en sådan höjning av arbetsgivaravgiften
som har föreslagits i promemorian. Detta beräknas, som i promemorian
angivits, för år 1970 medföra att arbetsgivaravgiften täcker ca 65 % av
kostnaderna för de nyss uppräknade förmånsgrenarna efter avdrag för
statsbidrag.

Förslagen leder till ändring i 19 kap. 4 § AFL och 5 § förordningen den 18
december 1959 (nr 555) angående redares avgifter i vissa fall enligt lagen
om allmän försäkring.

Utskottet

I förevarande proposition föreslås ett förenklat system för läkarvårdsersättningen
inom sjukförsäkringen, vissa ändringar beträffande vårdavgift
i sluten sjukvård, vissa klarlägganden och ändringar beträffande vårdavgift
in. in. i en del halvöppna vårdformer samt som följd av dessa förslag
ändringar i den allmänna försäkringens finansieringsregler.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

Läkarvårds ersättningen

Enligt gällande regler utgår ersättning för försäkrads utgifter för besök
hos läkare i öppen vård med tre fjärdedelar av utgifterna. Har utgifterna
överstigit det belopp som de enligt en av Kungl. Maj :t fastställd taxa, återbäringstaxan,
skall beräknas uppgå till, lämnas dock ersättning endast med
tre fjärdedelar av taxans belopp. Allt efter konsultationens omfattning och
innehåll kan dessa belopp variera mellan 10 och 60 kronor. För rådfrågning
per telefon beräknas ett arvode av 5 kronor. Kostnader för läkarens
resa, inställelsearvode vid hembesök, ersättning för obekväm arbetstid samt
kostnader för läkarintyg som fordras för att få ut sjukpenning kan tillkomma.
Detsamma gäller kostnader för röntgen- och laboratorieundersökningar
m. m. Återbäringssystemet tillämpas i regel på sådant sätt att den försäkrade
erlägger hela läkararvodet vid läkarbesöket och sedan mot avlämnande
av läkarvårdskvittot får ersättning för en del av utgiften från försäkringskassan.

Vid sluten vård uttas endast vårdavgift, f. n. 5 kronor per dag på allmän
sal för patient från det egna sjukvårdsområdet. Denna avgift betalas för
icke utförsäkrad direkt av försäkringskassan till sjukvårdshuvudmannen.
Generellt förbud gäller enligt sjukvårdslagen för befattningshavare vid sjukhuset
att ta emot särskild ersättning för undersökning, behandling eller
skötsel av där intagen person.

Genom gällande ersättningsregler kommer den slutna vården, trots att
den är betydligt dyrare att tillhandahålla, att ställa sig billigare för den
vårdsökande än den öppna vården. Resultatet härav har blivit att efterfrågan
på sjukvård i stor utsträckning kommit att inrikta sig på sluten vård.
Av många skäl skulle en förskjutning av efterfrågetrycket från sluten till
öppen vård framstå som önskvärd. Statsmakterna har tidigare i år antagit
en plan för fördelningen av våra ökande läkarresurser vilken bl. a. innebär
en stark prioritering av den offentliga öppna läkarvården. Samma syfte
har det nu framlagda förslaget om förenkling av sjukförsäkringens ersättningssystem.

Förslaget innebär att patient vid besök hos läkare i offentlig sjukvård,
i stället för att erlägga hela läkararvodet och därefter få återbäring från
försäkringskassan, skall erlägga en enhetlig läkarvårdsavgift som tillfaller
sjukvårdshuvudmannen. Avgiften föreslås till 7 kronor per besök på sjukhus
eller hos provinsialläkare och 15 kronor vid hembesök hos den sjuke.
Samtidigt skall försäkringskassan betala 31 kronor per besök direkt från
sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmannen. Den erlagda patientavgiften
skall täcka kostnaden inte bara för besöket hos läkaren utan också för röntgen-
och laboratorieundersökningar m. m. som patienten blir remitterad till.
Det föreslagna systemet beräknas omfatta cirka 15 miljoner läkarbesök
per år eller cirka tre fjärdedelar av alla läkarbesök i landet. För återstående
fjärdedel, som gäller besök hos privatpraktiserande läkare, avses nuvarande

Andra lagutskottets utlåtande nr SO år 1969

återbäringssystem tills vidare skola gälla. Som framgår av det följande pågår
arbete med att inordna även dessa läkarbesök under ett system med enhetlig
läkarvårdsavgift. Det föreslås att det nya ersättningssystemet för den
av samhället tillhandahållna vården skall börja tillämpas den 1 januari
1970.

Utskottet delar departementschefens uppfattning att det framlagda förslaget
bör kunna stimulera till en sådan överföring av efterfrågan från den
slutna till den öppna sektorn som länge bär eftersträvats. För den enskilde
patienten innebär förslaget att han slipper att ligga ute med pengar för läkarvårdskostnader
och omgången att hos försäkringskassa återkräva ersättningsberättigad
del av utgiften. I många fall torde den föreslagna avgiften
7 respektive 15 kronor medföra att patientens egen del av läkarvårdsutgifterna
sjunker. Detta kommer framför allt att gälla patienter som behöver
en omfattande vård, inkluderande röntgenundersökningar, röntgeneller
radiumbehandlingar, laboratoricundersökningar, in. m. Här åstadkommes
en angelägen utjämning av skillnaderna mellan olika patienters kostnader
i öppen vård. Att utjämningen i viss mån sker så att läkarbesök, som
enligt nuvarande läkarvårdstaxa hänförs till de lägsta taxegrupperna, kan
bli upp till 4 kronor 50 öre dyrare är ofrånkomligt, om ett rimligt system
med enhetlig avgift skall kunna genomföras. För försäkringskassorna kan
den föreslagna metoden med direktdebitering från sjukvårdshuvudmannen
till kassan av läkarvårdsavgiften ge möjligheter till rationaliseringsvinster.

Vid utskottets behandling har inga erinringar i sak riktats mot det föreslagna
ersättningssystemet. Tvärtom har förslagets förtjänster på olika sätt
understrukits, och utskottet vill med hänvisning till vad ovan anförts tillstyrka
ett genomförande av detsamma.

I propositionen uttalas att det föreslagna systemets konstruktion knappast
kan väntas medföra i varje fall någon mera avsevärd stegring av den
totala efterfrågan på sjukvård. Bl. a. kommer det i enklare fall inte att bli
billigare att söka vård än för närvarande. Huruvida denna bedömning kommer
att visa sig realistisk kan man ha delade meningar om. Även om den
totala efterfrågan inte kommer att visa en avsevärd stegring, kan naturligtvis
— så länge inte reformen omfattar hela den öppna vården -— vissa förskjutningar
av efterfrågan inträffa som på enstaka områden kan innebära
en mer eller mindre starkt ökad belastning. Som departementschefen uttalar
får det ankomma på sjukvårdshuvudmännen att ha denna fråga länder
särskild uppmärksamhet och att omgående vidta de åtgärder som kan bli
nödvändiga. En utbyggnad av den öppna vården kan därvid på kortare eller
längre sikt bli aktuell. För en sådan åtgärd krävs att det ställs såväl ekonomiska
som personella resurser till förfogande samt att det finns bl. a. tillräckligt
antal läkare att tillgå. Mot denna bakgrund hemställs i motionerna
1: 1087 och II: 1254 att riksdagen skall understryka »att det bör ankomma
på huvudmannen för läkarutbildningen att tillse att läkare finnes att tillgå

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969 25

i den omfattning och till sådan kostnad som i propositionen förutsattes».
Till detta kan anföras att antalet läkare kommer att växa snabbt i landet
tack vare den fördubbling av utbildningskapaciteten vid de medicinska högskolorna
som genomförts under 1960-talet och den ytterligare ökning av
kapaciteten som föreslås i den nyligen avlämnade propositionen 137. Enligt
socialstyrelsens beräkningar kommer totalantalet läkare att öka från
för närvarande drygt 10 000 till cirka 16 000 år 1975 och nära 20 000 år
1980. Den ökade utbildning som startade under första hälften av 1960-talet
bär redan börjat ge resultat i färdigutbildade läkare. De som kommer att
avlägga examen under första hälften av 1970-talet befinner sig i huvudsak
redan inne i utbildningen. Med det anförda anser sig utskottet ha besvarat
motionerna I: 1087 och II: 1254.

I åtskilliga motioner uttrycks farhågor för att nödvändigt förberedelsearbete
inte hinns med före den föreslagna ikraftträdandedagen den 1 januari
1970. I motionerna I: 1085 och II: 1256 anförs att ett omfattande administrativt
och organisatoriskt arbete måste föregå reformen liksom kvalificerade
förhandlingar mellan huvudmännen och deras personal. Bland
detaljproblem som måste lösas nämner motionärerna upprättande av joursystem,
utformande av en transportorganisation, översyn av blankettsystem
och rutiner samt utförande av kostnadskalkyler och budgetering. De hemställer
på grund av dessa förhållanden att de ändrade bestämmelserna rörande
ersättning för i samhällets regi anordnad öppen vård skall träda i
kraft först den 1 juli 1970. Med hänvisning framför allt till att förhandlingarna
mellan läkarna och huvudmännen ännu inte lett till något avtal
hemställs i motionen 1: 1086 om uppskov med reformen till en senare tidpunkt.
I motionen II: 1252 uttalas att en knapp förberedelsetid kan vålla
många missförstånd och skapa olägenheter för främst gamla patienter och
patienter med särskilda läkarbehov. Om det under utskottsbehandlingen
står klart att patienternas rätt till god läkarvård vid reformens start den 1
januari 1970 inte kan tryggas, hemställer motionärerna att ikraftträdandet
flyttas fram till en annan tidpunkt. Yrkandet i sistnämnda båda motioner
tar formellt sikte på hela den i propositionen framlagda reformen men torde
ha reell betydelse främst för den del av propositionen som gäller läkar -vårdsersättningen. För att någorlunda klara ut verkningarna och skapa sig
en uppfattning om det föreslagna systemets funktionsduglighet föreslås i
motionen I: 1084 att det nya ersättningssystemet inom den av samhället
bedrivna öppna vården försöksvis prövas under en tid av förslagsvis ett år
i ett av Kungl. Maj :t utsett län.

Utskottet har förståelse för de betänkligheter som kommer till uttryck i
motionerna beträffande möjligheterna att i förväg garantera att nödvändiga
förberedelser hunnit genomföras före den 1 januari 1970. Uppenbarligen
måste den föreslagna reformen föregås av åtskilligt arbete på det administrativa
och organisatoriska planet. Likaså kräver det i det följande be -

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

handlade förslaget om förbud för sjukhusläkare att bedriva privatpraktik
inom sjukvårdsverksamheten att läkarnas anställningsförhållanden klarläggs
genom förhandlingar mellan berörda parter. Det hade väl också varit
av värde att man kunnat överblicka utvecklingen av den öppna vården
i den privata sektorn. Såsom departementschefen framhåller har förberedelsearbetet
för reformen satts i gång på ett tidigt stadium. Landstingsförbundet
har redan i april i år tillsatt en arbetsgrupp för dessa frågor som
bl. a. samarbetat med riksförsäkringsverket. Preliminära förslag från gruppen
lades fram i början av september och slutliga förslag den 17 oktober.
Läkarförhandlingarna har påbörjats för någon tid sedan och har redan lett
till enighet i vissa principiella frågor. Riksförsäkringsverket har den 13 november
1969 till socialministern överlämnat utredning och förslag om ersättning
vid privatläkarvård. Nu nämnda omständigheter gör att invändningarna
mot ett ikraftträdande den 1 januari 1970 förlorar i tyngd. Till
detta kommer att förberedelsearbetet enligt uppgift från Landstingsförbundet
fortskridit i planenlig ordning och att man från förbundets sida är
beredd att tillämpa reformen från instundande årsskifte. Med hänsyn härtill
och då reformen innebär betydande ekonomiska förbättringar för en
stor del patienter, framför allt sådana som är beroende av omfattande och
dyrbar läkarvård, anser utskottet att det nya ersättningssystemet bör tilllämpas
från och med den 1 januari 1970. Utskottet tillstyrker således propostionen
i denna del och avstyrker motionsyrkandena om uppskov med
reformen. Därmed har utskottet också avstyrkt motionsyrkandet om ett
tidsbegränsat försök med ersättningssystemet i ett av Kungl. Maj :t utsett
län.

Vid granskningen av förslaget om läkarvårdsersättning i detalj har utskottet
särskilt uppmärksammat två frågor.

Enligt förslaget skall den enhetliga patientavgiften omfatta inte endast
läkarbesöket utan också röntgen- och laboratorieundersökningar till vilka
patienten remitteras. Det är därvid likgiltigt om den försäkrade får en eller
flera remisser och om den eller de föreskrivna undersökningarna kan utföras
genast eller senare. Sjukronorsavgiften skall också omfatta samtliga i
en serie ingående röntgen- och radiumbehandlingar som ordinerats vid ett
läkarbesök. Anledningen härtill är att sådana behandlingsserier, om varje
behandling skulle betinga ett arvode av sju kronor, skulle bli kostnadskrävande
för patienten och leda till en kostnadsökning i jämförelse med vad
som nu gäller. Enligt utskottets mening kan det tänkas andra behandlingsserier
än sådana som gäller röntgen och radium, där samma resonemang
kan läggas till grund för en enhetsavgift. Detta förhållande bör ägnas uppmärksamhet
vid uppföljningen av tillämpningen av de nya reglerna.

Frågan om ersättning till sjukvårdshuvudmannen för analys av insända
laboratorieprov har aktualiserats av Sveriges läkarförbund i en skrivelse

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

till utskottet. Enligt propositionens förslag får en patient som remitterats
från en privatpraktiserande läkare till ett sjukhuslaboratorium för provtagning
och analys erlägga sju kronor. Om emellertid läkaren svarar
för provtagningen och sänder in provet till laboratoriet, skall frågan om
gottgörelse för analys av provet klaras mellan läkaren och laboratoriet. Enligt
Läkarförbundet kan detta leda till att sjukvårdshuvudmannen debiterar
ett självkostnadspris, som vid många undersökningar kan uppgå till 100
kronor. En sådan ordning kommer att leda till att ett stort antal patienter
får räkna med att själv infinna sig på laboratoriet för provtagning och analys,
varigenom de åsamkas onödig omgång. Enligt förbundets mening bör
bestämmelserna utformas så att, oberoende av om den privatpraktiserande
läkaren remitterar patienten till laboratoriet eller sänder av honom själv taget
prov till laboratoriet, patientkostnaden för analysen skall uppgå till högst
sju kronor. Utskottet kan för egen del ansluta sig till uppfattningen att ersättningsbestämmelserna
angående laboratorieanalyser bör utformas på sådant
sätt att privatpatienten slipper att själv inställa sig på laboratoriet för
provtagning bara för att hålla kostnaden för analysen nere. En sådan ordning
belastar inte endast patienten utan även den av huvudmannen tillhandahållna
öppna vården. Utskottet utgår från att huvudmännen själva
kommer att beakta sådana synpunkter när de går att fastställa analyskostnaden
för av privatläkare insända prov. När frågan om privatläkarvårdens
inordnande i ersättningssystemet tas upp till avgörande, torde frågan kunna
få en mer definitiv lösning.

Omläggningen av ersättningsreglerna föreslås författningstekniskt ske
på det sättet att nuvarande ganska detaljerade regler utgår och Kungl.
Maj :t ges befogenhet att fastställa grunder för ersättningen för läkar -vårdsavgifter. I propositionen förutsätter departementschefen att ett sådant
bemyndigande inrymmer möjlighet för Kungl. Maj :t att göra anpassningar
efter framtida förändringar, exempelvis privatläkarvårdens inordnande
i systemet. I motionerna 1: 1085 och II: 1256 är man inte beredd att
ge Kungl. Maj :t den begärda befogenheten såvitt gäller de privatpraktiserande
läkarnas framtida ställning i sjukförsäkringen. Även om Kungl.
Maj :t har att utfärda detalj bestämmelser i ersättningsfrågan, måste riksdagen
ges möjlighet att göra principiella uttalanden angående privatpraktikerna.
I motionerna yrkas därför att frågan om principerna för de privatpraktiserande
läkarnas ställning inom ersättningssystemet måtte underställas
riksdagen.

Som redan anförts har riksförsäkringsverket helt nyligen avgivit ett
förslag om ersättning från den allmänna försäkringen för öppen läkarvård
som meddelats av läkare i enskild praktik. Förslaget har varit tillgängligt
under utskottsbehandlingen. Riksförsäkringsverket föreslår att
sjukvårdshuvudmännen sluter s. k. läkarvårdsavtal med de privatpraktiserande
läkarna. Enligt avtalen skall läkarna få ersättning för sina mot -

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

tagningskostnader och en inkomst som i varje enskilt fall skall fastställas
genom förhandling. I gengäld åtar sig privatläkarna att endast ta ut en viss
nettoavgift av sina patienter på högst 10 kronor eller -— i första hand i
Stockholm — högst 15 kronor i ett för allt. För sina kostnader enligt läkarvårdsavtalen
skall huvudmännen få ersättning direkt från försäkringskassan
med 31 kronor per läkarbesök. Besök hos avtalsbundna privatpraktiker
jämställs i fråga om remiss- och avgiftsregler med besök hos provinsialläkare.
Härigenom uppnås bl. a. att patientavgiften, liksom i sjukronorsreformen,
inkluderar erforderliga röntgen- och laboratorieundersökningar
m. m. Läkarvårdsavtal föreslås få verkan från den 1 juli 1970. För privatpraktikervård
som inte omfattas av läkarvårdsavtal skall den nuvarande
återbäringstaxan gälla tills vidare.

Riksförsäkringsverkets förslag är utsänt på remiss och enligt vad utskottet
inhämtat har Kungl. Maj :t för avsikt att ta ställning till frågan
under det första kvartalet 1970. För det fall Kungl. Maj :t följer riksförsäkringsverkets
förslag med läkarvårdsavtal skulle förhandlingar med
läkarna kunna påbörjas i betryggande tid före den 1 juli 1970, då systemet
är avsett att börja tillämpas. Som utskottet tidigare uttalat framstår det av
många skäl som önskvärt att hela den öppna vården så snart som möjligt
kan inordnas under ett system med likartade ersättningsregler. Utskottet
finner det ur denna synpunkt tillfredsställande att ett förslag till lösning i
sådan riktning redan föreligger och att Kungl. Maj :t får möjlighet att nå
fram till beslut kort tid efter årsskiftet. Ett bifall till motionsyrkande! skulle
innebära att Kungl. Maj :t måste avge en proposition till riksdagen med
begäran om riksdagens yttrande. En sådan åtgärd skulle uppenbarligen
innebära risker för en försening av reformens ikraftträdande. På grund
härav och då riksdagen redan vid behandlingen av förevarande ärende har
möjlighet att diskutera det förslag som lagts fram till lösning av privatläkarvårdens
inordnande i ersättningssystemet avstyrker utskottet motionsyrkandet.
Utskottet tillstyrker således att Kungl. Maj :t erhåller det begärda
bemyndigandet att anpassa grunderna för läkarvårdsersättningen efter
framtida förändringar.

Det föreslagna ersättningssystemet innebär att läkare inom den öppna
vården i samhällets regi i fortsättningen får hela ersättningen för sitt
arbete direkt från huvudmannen. För närvarande fördelar sig hans inkomster
på fast lön och patientarvoden. Eftersom reformen är avsedd att
äga tillämpning på all öppen vård som läkare meddelar på sjukhus, kommer
varken överenskommelser att läkare skall få ta särskild ersättning
av vårdssökande i den av huvudmannen anordnade öppna vården eller
sådana avtal som ger läkare rätt till privatmottagning på sjukhus att
tillåtas i fortsättningen. I anslutning härtill föreslås ett generellt förbud
i 29 § sjukvårdslagen för den som är anställd i sjukvårdande verksamhet

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

som avses i lagen att för egen del ta emot ersättning av patient som undersöks
eller behandlas inom verksamheten. Motsvarande ändringar förutsätts
i reglementena för de statliga sjukhusen.

Förslaget om ändring i sjukvårdslagen har föranlett yrkanden i tre
olika motioner. I motionen I: 1086 anförs att läkare i princip är oförhindrad
att utöva privat verksamhet som inte inkräktar på hans tjänsteåligganden.
Om det beträffande viss läkare skulle befinnas lämpligt att sådan
privat verksamhet utövas inom sjukhusområdet, torde det enligt motionärernas
mening enbart vara till fördel för den samlade sjukvårdsproduktionen
i landet att privatavtal mellan läkaren och sjukvårdshuvudmannen
kan ingås. Motionärerna hemställer att riksdagen beaktar detta förhållande.
I motionen II: 1252 hemställs att 29 § sjukvårdslagen i den föreslagna
lydelsen ges den innebörden att taxebunden privatmottagning blir
möjlig på sjukhusen, åtminstone under en övergångstid. I motionen
II: 1257 yrkas att förbudet i sjukvårdslagen inte skall göras generellt utan
endast gälla då annan överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen
inte träffats. I motionen anförs att de knappa läkarresurserna bör kunna
utnyttjas till privatpraktik utanför den ordinarie anställningen och att
landstingen inte bör betagas rätten att träffa överenskommelser med läkare
härom.

Utskottet delar den uppfattning som kommit till uttryck i propositionen
att det föreslagna ersättningssystemet bör omfatta all öppen vård som
lämnas i samhällets regi. En konsekvens härav bör bli att sjukvårdslagen
kompletteras med ett förbud för sjukhusper sonalen att uppbära ersättning
från patient som undersöks eller behandlas i sådan vård. Ett dylikt förbud
skall dock icke förstås så att alla överenskommelser mellan huvudmannen
och läkarna om mottagning utanför den arbetstid som läkaren åläggs enligt
sitt tjänsteavtal omöjliggörs. Tvärtom kan sådana överenskommelser såsom
framhålls i berörda motioner i många fall ha fog för sig. Likaså kan det av
sjukvårdsekonomiska skäl många gånger vara befogat att vården förläggs
till sjukhus. Förutsättningen för att överenskommelser av detta slag
skall kunna träffas är dock att parterna är överens om att tillämpa det
nu föreslagna ersättningssystemet även vid dessa mottagningar, d. v. s. att
vården kommer att bedrivas i huvudmännens regi. För mottagning som
sjukhusläkaren bedriver på sin fritid utan någon anknytning till sjukhuset
kan han, om ej annat följer av hans anställningsavtal med huvudmannen,
själv bestämma sina arvoden. Med det anförda torde motionen I: 1086
och motionen II: 1252 i förevarande delar i stort sett vara tillgodosedda.
Det anförda leder också till att utskottet, med avstyrkande av yrkandet i
motionen II: 1257, tillstyrker den föreslagna lydelsen av 29 § sjukvårdslagen.

I motionen II: 1086 framställs ett yrkande som syftar till att allmänheten
snarast möjligt och senast i samband med reformens ikraftträdande

30 Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

ges en utförlig orientering om reformens innebörd, förslagsvis i broschyrform.
Som utskottet vid många tillfällen tidigare uttalat är det av vikt att
allmänheten hålls underrättad om de socialförsäkringsförmåner som samhället
erbjuder samt om de förändringar som beslutas i dessa. Från berörda
departement, myndigheter och försäkringskassor har på senare tid
en allt större satsning gjorts på sådan informationsverksamhet. Utskottet
vill bl. a. erinra om försäkringskassornas och riksförsäkringsverkets stora
upplysningskampanj till allmänheten i början av innevarande år. Utskottet
förutsätter att man på ansvarigt håll har uppmärksamheten riktad på
behovet av information om den nu förestående reformen. Enligt uppgift
kommer försäkringskassorna i samråd med riksförsäkringsverket i slutet
av december i år att genom en landsomfattande kampanj informera allmänheten
om de nya reglerna. Vidare torde huvudmännen var och en inom
sin region komma att sprida upplysning om de organisatoriska och administrativa
förändringar som kan bli aktuella. Av annonser i dagspressen
framgår att vissa huvudmän redan satt i gång sådan verksamhet. Genom
vad utskottet nu uttalat torde motionen II: 1086 vara tillgodosedd i t örevarande
del.

Vårdavgift i sluten sjukvård

Med vissa begränsningar ankommer det på den som driver sjukhus att
själv bestämma efter vilka grunder och till vilket belopp vårdavgift i sluten
sjukvård skall erläggas. Vårdavgifterna brukar numera fastställas
efter rekommendation av huvudmännens centrala organisationer och är i
allt väsentligt desamma över hela landet. I regel utgör avgiften fem
kronor per dag på allmän sal. Sjukförsäkringen svarar i princip för
avgiften för sjukhusvård såvitt gäller de försäkrade. Under tid då eu
försäkrad åtnjuter sjukhusvård skall avdrag med några undantag göras
på den sjukpenning som den försäkrade kan vara berättigad till. Avdraget
uppgår till fem kronor per dag, dock högst hälften av sjukpenningens
belopp. Avdraget torde få ses som en konsekvens av att en försäkrad
som är intagen på sjukhus kan räkna med viss minskning av sina levnadsomkostnader.

Vid överläggningar mellan representanter för socialdepartementet och
sjukvårdshuvudmännen har samförstånd nåtts om bl. a. en höjning av
vårdavgiften för salspatienter till tio kronor från den 1 januari 1970..
I propositionen föreslås att sjukförsäkringen såvitt gäller försäkrade
patienter skall svara för den förhöjda vårdavgiften på allmän sal på
sjukhus från och med nämnda datum. Det föreskrivna sjukpenningavdraget
vid sjukhusvård föreslås bibehållet på nuvarande nivå.

I motionerna I: 1089 och 11: 1253 erinras om att 1946 års riksdag fattade
ett principbeslut om fri sjukhusvård för den enskilde och att
staten skulle gentemot landstingen överta ansvaret för de kostnader som.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969 31

dittills täckts genom patientkostnader. I motionerna görs gällande att fri
sjukhusvård bör utgöra en elementär grundtrygghet för alla i samhället,
och det yrkas att riksdagen hos Kungl. Maj :t skall hemställa om förslag
angående kostnadsfri sjukhusvård i överensstämmelse med 1946 års principbeslut.
I motionerna 1: 1088 och II: 1255 riktas kritik mot förslaget att
sjukpenningavdraget, trots att vårdavgiften höjs till tio kronor, föreslås
maximerat som hittills till fem kronor. En sådan ordning innebär att den
allmänna försäkringen får vidkännas en väsentlig kostnadsökning utan
motsvarande besparing genom sjukpenningavdraget. Motionärerna yrkar
att riksdagen skall besluta att vårdavgiften på allmän sal och sjukpenningavdragets
maximum skall vara lika stora inom samhällets slutna vård.

Utskottet vill framhålla att riksdagens principbeslut från 1946 får anses
ha fallit i och med statsmakternas antagande av 1953 års sjukförsäkringslagstiftning.
1961 års sjukförsäkringsutredning har emellertid i sitt i december
1967 avgivna betänkande »Förmåner och avgifter i sluten sjukvård
m. m.» på nytt prövat huruvida skäl kunde finnas för införandet av
en helt avgiftsfri sjukhusvård. Utredningen har därvid funnit att övervägande
skäl talar för att inte göra den slutna vården avgiftsfri. Motiven
härför har bl. a. varit kravet på de ständigt stegrade ekonomiska insatserna
från samhällets sida, orsakade av en successiv och i snabb takt ökad efterfrågan
på sluten sjukvård. Denna efterfrågan har i sin tur berott på den
medicinska utvecklingen och den förbättrade sjukvårdsstandarden men även
på förhållanden som den hastigt stigande levnadsstandarden och den växande
insikten om hälso- och sjukvårdens betydelse. Utredningen har också
pekat på den inkomstutveckling som ägt rum i landet sedan principbeslutet
fattades. Den nominella medelinkomsten har fyrdubblats och realinkomsten
fördubblats. Även det förhållandet att inackorderingsavgifter tas
ut på ålderdomshemmen och den snedvridning som en avgiftsfri vård på
sjukhemmen för långvarigt sjuka skulle kunna medföra på efterfrågan
av sådan vård har tagits med i bilden. Enligt utskottets mening framstår
de skäl som sjukförsäkringsutredningen anfört mot en helt avgiftsfri sjukhusvård
som övertygande. Utskottet avstyrker därför motionerna I: 1089
och II: 1253 i förevarande del.

När det gäller frågan om sjukpenningavdraget för försäkrade intagna för
sluten vård vill utskottet ånyo erinra om att syftet med propositionen bl. a.
är att söka styra efterfrågan från sluten vård över till öppen vård. Propositionens
förslag om bibehållande av nuvarande maximum för sjukpenningavdraget
får ses som ett led i tillgodoseendet av detta syfte. Motionsyrkandet
om höjning av avdragets maximum från fem till tio kronor motiveras främst
av försäkringsfinansiella skäl och torde i viss mån böra ses i förening med
motionärernas förslag till andra finansieringsregler än vad propositionen
innehåller. Som framgår av det följande avstyrker utskottet motionerna i
sistnämnda del. Vid detta förhållande och på grund av vad utskottet inled -

32 Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

ningsvis uttalat om propositionens syfte avstyrker utskottet yrkandet i
motionerna I: 1088 och II: 1255 om förhöjt sjukpenningavdrag.

En förutsättning för höjning av vårdavgifterna har varit att försäkringsskyddet
för de pensionärer, som nu har begränsad sjukhjälpstid i fråga
om sjukpenning och ersättning för sjukhusvård, förstärks. Enligt gällande
regler kan sjukpenning och ersättning för sjukhusvård utgå i sammanlagt
högst 180 dagar efter det den försäkrade har fyllt 67 år eller dessförinnan
har börjat uppbära ålders- eller förtidspension. De som har blivit utförsäkrade
får alltså själva stå för avgiften för vård på sjukhus. En höjning
av nuvarande vårdavgift kan under sådana omständigheter medföra obilliga
konsekvenser för pensionärer som måste anlita akutsjukvården. Sjukhjälpstiden
för pensionärer föreslås därför i propositionen förlängd till
365 dagar. Den som är sjukpenningförsälcrad skall därjämte ha rätt att
uppbära sjukpenning i 180 dagar. För utförsäkrade patienter skall en huvudman
efter eget bedömande kunna begagna möjligheten att medge avgiftsnedsättning
eller avgiftsbefrielse i fall då eljest stötande sociala effekter
skulle kunna uppstå.

Utskottet instämmer i de synpunkter som anförts i propositionen. Den
föreslagna förbättringen av pensionärernas försäkringsskydd finner utskottet
välavvägd. Förslaget tillstyrkes sålunda. Därmed har utskottet
avstyrkt ett yrkande i motionerna 1: 1089 och II: 1253 enligt vilket
pensionärerna borde tillerkännas obegränsat försäkringsskydd för sjukhusvård.
En sådan ordning kan utskottet icke förorda eftersom den skulle
motverka strävan till utjämning mellan vårdkostnader på ålderdomshem
och hem för långvarigt sjuka. Den skulle också rimma dåligt med
pensionärernas ökade möjligheter, tack vare utbyggnaden av folk- och
tilläggspensionerna, att sedan de väl lämnat sjukförsäkringen bidra till sina
levnadsomkostnader på sjukhus. Vad nu sagts utesluter dock inte att huvudmännen
bör ägna de utförsäkrade pensionärernas situation särskild
uppmärksamhet och då skäl därtill föranleder medge avgiftsnedsättning
eller avgiftsbefrielse. Som framhålls i socialdepartementets promemoria
bör en uppföljning ske av de nya reglernas konsekvenser för att få
underlag för en bedömning av den fortsatta utvecklingen. Det torde få ankomma
på Kungl. Maj :t att noga följa utvecklingen. Av detta ställningstagande
framgår att utskottet inte i vidare mån än vad som nu angivits
kan ansluta sig till ett yrkande i motionerna I: 1089 och II: 1253 om en
skyndsam översyn av gällande ordning för vårdavgift motsvarande folkpension
efter vissa avdrag inom den slutna sjuk- och åldringsvården.

I anslutning till förevarande del av propositionen har utskottet behandlat
en vid riksdagens början väckt motion II: 889, i vilken yrkas att frågan
om en frivillig sjukpenningförsäkring för ålderspensionärer skall utredas
av 1961 års sjukförsäkringsutredning.

Riksdagen avslog en motion med samma innebörd i fjol. Därvid anfördes

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969 33

att ett försäkringskollektiv, bestående till stor del av förvärvsarbetande
personer över 67 års ålder, skulle få en ur försäkringssynpunkt oförmånlig
sammansättning. Uppenbart var att kostnaderna för en frivillig försäkring
skulle nå en höjd, som hindrade en mera allmän anslutning till försäkringen.
Behovet av den ifrågasatta försäkringen befanns inte heller särdeles
stort. I det sammanhanget framhölls att förmånerna inom folkpensioneringen
successivt förbättrats och att den fortgående utbyggnaden av ATP
alltmer minskade behovet av ett särskilt sjukpenningskydd på ålderdomen.

Enligt utskottets mening kvarstår de skäl som riksdagen förra året anförde
mot en utredning av den aktuella frågan. På grund härav och då
pensionärernas sjukpenningskydd i viss mån förstärks genom propositionen
avstyrker utskottet bifall till motionen II: 889.

Av propositionen framgår att Kungl. Maj :t den 27 juni 1969 tillkallat
en sakkunnig för att verkställa utredning av vissa frågor rörande sjukvårdskostnaderna,
innefattande dels en samhällsekonomisk analys av sjukvårdskostnadernas
utveckling och dels en teknisk undersökning rörande
verkningar individuellt och kollektivt av nuvarande metoder för sjukvårdskostnadernas
finansiering. I motionerna I: 1085 och II: 1256 framhålls att
båda frågorna är av stor vikt för sjukvårdshuvudmännen liksom för den
enskilde människan i hans egenskap både av vårdsökande och skattebetalare.
Motionärerna hemställer att utredningsuppdraget anförtros åt en parlamentarisk
kommitté.

Som experter i den tillkallade utredningen, som leds av en av planeringscheferna
i finansdepartementet, ingår bl. a. representanter för
Landstingsförbundet, sjukvårdsstyrelsen i Göteborg, socialstyrelsen och
riksförsäkringsverket. Enligt utskottets bedömning framstår detta som en
lämplig sammansättning på en utredning som skall syssla med analysproblem
och tekniska undersökningar. Ett parlamentariskt inslag i utredningen
hade varit naturligt, om utredningsuppdraget även omfattat värderingar
och bedömningar av hur sjukvårdskostnaderna skall fördelas mellan
stat, kommun och den enskilde. Utskottet föreställer sig att det, när väl
pågående utredningsarbete avslutats, kan bli anledning att överväga tillkallandet
av en utredning med sådana uppgifter, varvid frågan om parlamentarisk
representation torde få tas upp till prövning. Vad nu anförts
leder till att utskottet inte är berett att begära en parlamentarisk förankring
av den redan tillkallade utredningen. Motionsyrkandet avstyrkes.

Vårdavgift m. m. i vissa halvöppna vårdformer

I propositionen föreslås att vissa halvöppna vårdformer, nämligen dagsjukliusvård
och nattsjukhusvård, ävensom femdagar svård genomgående
skall jämställas med sjukhusvård vid tillämpningen av sjukförsäkringens
ersättningsregler. Vidare föreslås att patient i sluten vård skall få rätt till
3 — Bihang till Riksdagens protokoll 1969. 9 sand. 2 avd. Nr 80

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

ersättning för läkarvår(^kostnader som han ådrar sig under vistelse utanför
sjukhuset. Utskottet tillstyrker förslagen.

Vissa rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen, som innebär att
dessa svarar för resorna till och från sjukhuset för patienter i dagsjukhusvård,
nattsjukhusvård och femdagar svård, redovisas också. Rekommendationerna
innebär dock inte att patient som är intagen för nattsjukhusvård
som regel skall erhålla ersättning för kostnader för resor till och från arbetsplats
utanför sjukhuset. Det har ansetts skäligt att patienten betalar dessa
kostnader själv av sin arbetsförtjänst. Sistnämnda förhållande har kritiserats
i motionen II: 1257. I denna framhålls att nattsjukhusvård ofta gäller
patienter som är svåra att få ut i förvärvsarbete och att den föreslagna inskränkningen
i ersättningsmöjligheterna kan leda till att patienterna blir
ännu ovilligare att åta sig arbete. Motionären vill därför att riksdagen skall
uttala att ersättning för resor i vissa halvöppna vårdformer bör utgå även
vid arbetsresor.

Nattsjukhusvård är en vårdform som förekommer inom psykiatrin och
tillämpas såväl vid vissa psykiatriska kliniker som vid lasaretten för psykiatrisk
vård. Merendels gäller vården patienter med vissa former av lättare
psykiska sjukdomar. Ofta är patienterna i arbete under dagarna men i behov
av hjälp på sjukhuset under natten och morgontimmarna, då de i regel
känner oro och ångest. Vid lasaretten för psykiatrisk vård förekommer
nattsjukhusvården i form av utsträckt frigång. Även här har patienten inte
sällan avlönat arbete. Enligt utskottets uppfattning torde det i princip
vara riktigt att patienter som under dagarna är i arbete och erhåller arbetsinkomster
själva får svara för resekostnader till och från arbetet liksom
andra arbetstagare. Å andra sidan kan det många gånger röra sig
om patienter som av olika skäl har svårigheter att inordnas i ett förvärvsarbete
som ger en acceptabel arbetsförtjänst. Resekostnaden kan också
ibland bli förhållandevis hög på grund av svårigheter att placera patienten
i arbete i närheten av sjukhuset. Utskottet är därför av den uppfattningen
att rekommendationen till huvudmännen beträffande resekostnader vid nattsjukhusvård
bör ges en sådan utformning att huvudmännen efter prövning
i varje enskilt fall skall ersätta kostnaderna för resor mellan sjukhuset och
patientens arbetsplats, i den män så är skäligt. Denna uppfattning bör
bringas till Kungl. Maj :ts kännedom.

Kostnader och finansiering

Reformen beräknas medföra att sjukförsäkringens kostnader ökar med
sammanlagt cirka 250 miljoner kronor om året. Därav finansieras cirka 50
miljoner kronor genom statsbidrag. Staten erhåller dock kompensation härför
genom att det s. k. mentalsjukvårdsbidraget till sjukvårdshuvudmännen
minskas och genom att avgiftsintäkterna vid de statliga sjukhusen ökar.
Återstående cirka 200 miljoner kronor föreslås bli täckta genom ökade avgif -

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

ter på så sätt att procentsatsen för arbetsgivarnas avgift till sjukförsäkringen
höjs från 2,6 till 2,9 procent av avgiftsunderlaget. I motionerna I: 1088
och II: 1255 yrkas avslag på propositionen i denna del och hemställs att
riksdagen begär ett nytt förslag hos Kungl. Maj :t som innebär att den av
reformen betingade kostnadsökningen till lika stora delar betalas genom
statsbidrag, arbetsgivaravgifter och egenavgifter.

I propositionen redovisas utförligt de skäl som ligger bakom den föreslagna
finansieringen. Utskottet har funnit skälen övertygande och tillstyrker
propositionen i denna del. Därmed avstyrker utskottet motionsyrkandet.

Utöver vad ovan anförts har propositionen inte givit utskottet anledning
till erinran eller särskilt uttalande.

Hemställan

Utskottet hemställer,

A. att riksdagen antager det genom propositionen framlagda förslaget till
ändrad lydelse av 2 kap. 2 § lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring; B.

att riksdagen — med avslag på motionerna 1:1089 och 11:1253, i motsvarande
del, — antager det genom propositionen framlagda förslaget till
ändrad lydelse av 4 kap. 3 § lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän
försäkring;

C. att riksdagen — med avslag på motionerna 1:1088 och 11:1255, i motsvarande
del, — antager det genom propositionen framlagda förslaget till
ändrad lydelse av 19 kap. 4 § lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän
försäkring;

D. att riksdagen -— med anledning av motionen 1:1086 och motionen
11:1252 samt med avslag på motionen 11:1257, samtliga motioner i motsvarande
del, — antager det genom propositionen framlagda förslaget till ändrad
lydelse av 29 § sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242);

E. att riksdagen — med avslag på motionerna 1:1088 och 11:1255, i motsvarande
del, —- antager det genom propositionen framlagda förslaget till
ändrad lydelse av 5 § förordningen den 18 december 1959 (nr 555) angående
redares avgifter i vissa fall enligt lagen om allmän försäkring;

F. att riksdagen — med undantag av ikraftträdandebestämmelserna —
antager det genom propositionen framlagda förslaget till förordning om bidrag
från landsting och städer som ej deltager i landsting till bestridande av
kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset;

G. att riksdagen — med avslag på motionerna 1:1085 och 11:1256, motio -

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

nen 1:1086 och motionen 11:1252, samtliga motioner i motsvarande delar,
samt motionen 1:1084 — antager förslagen till ingresser samt ikraftträdande-
och övergångsbestämmelser i de genom propositionen framlagda
f örf attningsf örslagen;

H. att riksdagen med anledning av motionen 11:1257, i motsvarande del,
som sin mening ger Kungl. Maj :t till känna vad utskottet anfört beträffande
ersättning för arbetsresor vid nattsjukhusvård;

I. att följande motioner, nämligen

1) motionerna 1:1087 och 11:1254, samt

2) motionen 1:1086, såvitt den icke behandlats under punkterna D. och G.,
i den mån de icke kan anses besvarade genom vad utskottet anfört i sitt yttrande,
icke föranleder någon riksdagens åtgärd;

J. att motionerna 1:1085 och 11:1256, såvitt de avser de privatpraktiserande
läkarnas framtida ställning i sjukförsäkringen, icke föranleder någon
riksdagens åtgärd;

K. att motionerna 1:1085 och 11:1256, såvitt de avser en parlamentarisk
utredning angående sjukvårdskostnaderna, icke föranleder någon riksdagens
åtgärd;

L. att motionerna 1:1088 och 11:1255, såvitt de icke behandlats under
punkterna C. och E„ icke föranleder någon riksdagens åtgärd;

M. att motionerna 1:1089 och 11:1253, såvitt de icke behandlats under
punkten B., icke föranleder någon riksdagens åtgärd; samt

N. att motionen 11:889 icke föranleder någon riksdagens åtgärd.

Stockholm den 25 november 1969

På andra lagutskottets vägnar:

AXEL STRAND

Vid detta ärendes behandling har närvarit

från första kammaren: herr Strand (s), fru Hamrin-Thorell (fp),
herrar Lars Larsson (s), Dahlberg (s), Wanhainen (s), Kaijser (m),
Axelson (fp) och fröken Pehrsson (ep);

från andra kammaren: herr Gustavsson i Alvesta (ep), fröken Wetterström
(m), herrar Fredriksson (s), Svensson i Kungälv (s), fru Skantz
(s), herr Nilsson i Kalmar (s), fru Frsenkel (fp) och fru Håvik (s).

Reservationer

1) vid C. i utskottets hemställan av herr Kaijser (m).

2) vid D. i utskottets hemställan av herr Kaijser (m) och fröken Wetterström
(m), som ansett

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

dels att det avsnitt av utskottets yttrande, som börjar på s. 29 med orden
»Utskottet delar» och slutar på s. 29 med orden »av 29 § sjukvårdslagen»,
bort ersättas med text av följande lydelse:

»Utskottet delar den uppfattning som kommit till uttryck i propositionen
att det föreslagna ersättningssystemet i princip bör omfatta all öppen vård
som lämnas i samhällets regi. En konsekvens härav bör bli att sjukvårdslagen
kompletteras med ett förbud för sjukhuspersonalen att uppbära ersättning
från patient som undersöks eller behandlas i sådan vård. Ett dylikt
förbud skall dock icke förstås så att alla överenskommelser mellan huvudmannen
och läkaren om mottagning utanför den arbetstid som läkaren
åläggs enligt sitt tjänsteavtal omöjliggörs. Tvärtom kan sådana överenskommelser
såsom framhålles i berörda motioner i många fall ha fog för
sig. För mottagning som sjukhusläkaren bedriver på sin fritid utan någon
anknytning till sjukhuset kan han, om ej annat följer av hans anställningsavtal
med huvudmannen, själv bestämma sina arvoden. Om det i det enskilda
fallet skulle befinnas lämpligt och ändamålsenligt och icke inkräktar
på sjukhusets normala drift torde det även ur sjukvårdsekonomisk synpunkt
kunna vara befogat att denna praktik förläggs till sjukhuset eller
inom sjukhusområdet, och avtal härom bör kunna träffas mellan vederbörande
läkare och sjukvårdshuvudmannen. Denna praktik bör sålunda
betraktas såsom liggande utanför den av huvudmannen anordnade sjukvårdande
verksamheten för vilken sjukvårdslagen gäller. Det förslag till
lydelse av 29 § sjukvårdslagen som lagts fram i motionen 11:1257 bör enligt
utskottets mening följas. Därigenom blir också motionen 1:1086 och motionen
11:1252 i förevarande delar tillgodosedda.»

dels ock att utskottet under D. bort hemställa,

»att riksdagen — med förklaring att visst tillägg bör göras i 29 § förslaget
till lag om ändring i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242) — med
bifall till motionen 11:1257 samt med anledning av motionen 1:1086 och

motionen 11:1252, samtliga motioner i
paragrafen i följande såsom utskottets

(Kungl. Maj:ts förslag)

Den som är anställd i sjukvårdande
verksamhet som avses i denna
lag må ej för egen räkning mottaga
ersättning av patient som undersökes
eller behandlas inom verksamheten.

motsvarande del, för sin del antager
förslag betecknade lydelse»:

(Utskottets förslag)

3) vid E. i utskottets hemställan av herr Kaijser (m).

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

4) vid G. i utskottets hemställan av herr Kaijser (m) och fröken Wetterström
(m), som ansett

dels att det avsnitt av utskottets yttrande, som börjar på s. 25 med orden
»Utskottet har» och slutar på s. 26 med orden »utsett län», bort ersättas med
text av följande lydelse:

»Utskottet har stor förståelse för de betänkligheter som kommer till
uttryck i motionerna beträffande möjligheterna att genomföra nödvändiga
förberedelser för reformen före den 1 januari 1970. Uppenbarligen måste
den föregås av åtskilligt arbete på det administrativa och organisatoriska
området. Visserligen har förberedelsearbetet satts i gång på ett tidigt stadium.
Men avtalsförhandlingarna med läkarna har ännu inte slutförts, och
såväl sjukvårdshuvudmännen som sjukhusen behöver tid på sig för den
omställning som krävs. Visserligen innebär reformen vidare betydande
ekonomiska förbättringar för en stor del patienter, framför allt sådana som
är beroende av omfattande och dyrbar läkarvård, men det är angeläget att
reformen redan från början kan fungera på ett tillfredsställande sätt så att
icke förtroendet för densamma blir rubbat. Det anförda leder enligt utskottets
mening till den slutsatsen att reformen bör, såvitt gäller den del
som rör läkarvårdsersättningen, sättas i kraft först den 1 juli 1970. I övriga
delar godtar utskottet propositionens förslag om ikraftträdande den 1 januari
1970. Förslaget om ett tidsbegränsat försök med ersättningssystemet
i ett av Kungl. Maj :t utsett län kan utskottet inte tillstyrka.»

dels ock att utskottet under G. bort hemställa,

»att riksdagen — med förklaring att vissa ändringar bör göras beträffande
ikraftträdandebestämmelserna —- med bifall till motionerna 1:1085
och 11:1256 samt med anledning av motionen 1:1086 och motionen 11:1252,
samtliga motioner i motsvarande delar, ävensom med avslag på motionen
I: 1084, för sin del antager förslagen till ingresser samt ikraftträdande- och
övergångsbestämmelser i de genom propositionen framlagda författningsförslagen
med följande såsom utskottets förslag betecknade ändringar i
ikraftträdandebestämmelserna i dels förslaget till lag om ändring i lagen den
25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring, dels förslaget till lag om ändring
i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242)»:

(Kungl. Maj.ts förslag) (Utskottets förslag)

a) lagen om ändring i lagen om allmän försäkring

Denna lag träder i kraft den 1 ja- Denna lag träder i kraft, såvitt
nuari 1970. gäller 2 kap. 2 § den 1 juli 1970, och

i övrigt den 1 januari 1970.

Beträffande den,
I fråga-----

äldre lydelsen.
- äldre lydelse.

Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

(Kungl. Maj:ts förslag) (Utskottets förslag)

b) lagen om ändring i sjukvårdslagen
Denna lag träder i kraft den 1 Denna lag träder i kraft den 1
januari 1970. juli 1970.

5) vid J. i utskottets hemställan av herr Kaijser (m) och fröken Wetterström
(m), som ansett

dels att det avsnitt av utskottets yttrande, som börjar på s. 28 med
orden »Riksförsäkringsverkets förslag» och slutar på s. 28 med orden
»framtida förändringar», bort ersättas med text av följande lydelse:

»Riksförsäkringsverkets förslag är utsänt på remiss och enligt vad utskottet
inhämtat har remissvaren infordrats till mitten av februari 1970
varefter Kungl. Maj :t avser att utfärda erforderliga föreskrifter. Riksdagen
har visserligen redan nu möjlighet att diskutera det av riksförsäkringsverket
framlagda förslaget, men det är även för riksdagen av väsentlig betydelse
att få ta del av remissinstansernas synpunkter på och Kungl. Maj :ts
eget ställningstagande i denna viktiga fråga. Även om Kungl. Maj :t har
att utfärda detalj bestämmelser i ersättningsfrågor förutsätter utskottet
att riksdagen får möjlighet att göra principiella uttalanden i ärendet. Utskottet
anser sålunda att frågan om de privatpraktiserande läkarnas ställning
inom ersättningssystemet måtte i enlighet med yrkandet i motionerna
I. 1085 och II: 1256 underställas riksdagen, innan bestämmelserna härom
utfärdas. I övrigt tillstyrker utskottet att Kungl. Maj :t erhåller det begärda
bemyndigandet att anpassa grunderna för läkarvårdsersättningen efter
framtida förändringar.»

dels ock att utskottet under J. bort hemställa,

»att riksdagen med bifall till motionerna 1:1085 och 11:1256, i motsvarande
del, hos Kungl. Maj :t hemställer att frågan om de privatpraktiserande
lakarnas ställning inom sjukförsäkringens ersättningssystem underställs
riksdagen, innan bestämmelser i ämnet utfärdas».

6) vid K. i utskottets hemställan av herr Kaijser (m) och fröken Wetterström
(m), som ansett

dels att det avsnitt av utskottets yttrande som börjar på s. 33 med orden
»Som experter» och slutar på s. 33 med orden »Motionsyrkandet avstyrkes»,
bort ersättas med text av följande lydelse:

»Som experter i den tillkallade utredningen, som leds av en av planeringscheferna
i finansdepartementet, ingår bl. a. representanter för Landstingförbundet,
sjukvårdsstyrelsen i Göteborg, socialstyrelsen och riksförsäkringsverket.
För en utredning, som skall syssla enbart med analyspro -

40 Andra lagutskottets utlåtande nr 80 år 1969

blem och tekniska undersökningar kan detta synas vara en lämplig sammansättning.
Med anledning av att nu gällande principöverenskommelse
mellan staten och Landstingsförbundet angående finansieringen av den
egentliga mentalsjukvården utlöper i och med 1971 års utgång och att i
samband därmed en mera allmän omprövning av parternas ekonomiska
mellanhavanden, innefattande bl. a. en allmän översyn av kostnadsprövningen
inom sjukvården, bör komma upp är emellertid en parlamentarisk
utredning erforderlig. En sådan bör sättas i gång redan nu för att i tid
kunna framlägga sina resultat. Utskottet tillstyrker således motionsyrkandet.
»

dels ock att utskottet under K. bort hemställa,

»att riksdagen med bifall till motionerna 1:1085 och 11:1256, i motsvarande
del, hos Kungl. Maj :t hemställer om en parlamentarisk utredning angående
sjukvårdskostnadernas fördelning och samhällsekonomiska betydelse».

7) vid N. i utskottets hemställan av fröken Wetterström (in).

Särskilt yttrande

av fru Hamrin-Thorell (fp) och fru Frsenkel (fp), som anfört:

Utskottet uttrycker förståelse för de betänkligheter som kommit till uttryck
i motioner beträffande möjligheterna att i förväg garantera att nödvändiga
förberedelser för den föreslagna sjukronor sreformen hunnit genomföras
före den 1 januari 1970. I den allmänna debatten har från olika
håll, från sjukhusadministratörer, läkare, patienter och allmänheten, varnats
för ett förhastat genomförande av reformen. Man har därvid pekat på
den mängd av olösta organisatoriska, administrativa och personella problem
som alltjämt föreligger. Det är uppenbart att förtroendet för den
föreslagna reformen — som i sak innebär väsentliga förbättringar i forhållande
till gällande ordning — skulle kunna allvarligt rnbbas, om komplikationerna
i samband med dess genomförande blev alltför stora. En reform
av den aktuella storleken för alltid med sig vissa anpassningsproblem när
den skall omsättas i praktiken. Detta torde man få acceptera och väga mot
de fördelar som reformen erbjuder. Vi har ansett oss kunna utgå från att
Kungl. Maj :t omsorgsfullt prövat möjligheterna att utan oacceptabla koniIplikationer
kunna sätta reformen i kraft redan den 1 januari 1970. På
grund härav och då Landstingsförbundet tydligen är berett att låta de nya
bestämmelserna bli giltiga från nämnda datum har vi ansett att man i enlighet
med propositionens förslag bör införa de föreslagna förbättringarna
i sjukförsäkringen så snart som möjligt.

ESSELTE AB. STHLM 69
914577