När behovet får styra
– ett tandvårdssystem för en mer jämlik tandhälsa
Vol. 1
BETÄNKANDE AV |
|
UTREDNINGEN OM |
|
JÄMLIK TANDHÄLSA |
SOU 2021:8 |
När behovet får styra
– ett tandvårdssystem för en mer jämlik tandhälsa
Vol. 1
Betänkande av Utredningen om jämlik tandhälsa
Stockholm 2021
SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).
Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.
Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Omslag: Elanders Sverige AB
Omslagsbild: Martin Färnsten
Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2021
ISBN 978-91-525-0026-2
ISSN 0375-250X
Till statsrådet Lena Hallengren
Regeringen beslutade den 8 mars 2018 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda och lämna förslag till hur tandvårdssystemet kan utvecklas för att bli mer resurseffektivt och jämlikt. Föreslagna föränd- ringar ska gynna en regelbunden och förebyggande tandvård och syfta till att minska skillnaderna i tandhälsa i befolkningen (dir. 2018:16).
Tilläggsdirektiv beslutades av regeringen den 9 januari 2020 med innebörden att uppdraget till utredningen utvidgades till att utreda och föreslå en ny reglering för tandvård till personer med särskilda behov av tandvårdsinsatser (dir. 2020:1).
Ett ytterligare tilläggsdirektiv beslutades den 5 november 2020 med innebörden att utreda och föreslå alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd som i sin utformning tar ett första steg för att bli mer likt hälso- och sjukvårdens system i syfte att stärka skyddet mot höga tandvårdskostnader, gynna en regel- bunden och förebyggande tandvård och uppnå en mer jämlik tand- hälsa och ett mer resurseffektivt tandvårdssystem (dir. 2020:115).
Utredningen har antagit namnet Utredningen om jämlik tandhälsa. Den före detta riksdagsledamoten Veronica Palm förordnades att från och med den 8 mars vara särskild utredare. Som sakkunniga för- ordnades den 9 april 2018 kanslirådet Anna Hedin, Socialdepartemen- tet samt departementssekreteraren Daniel Olai, Finansdepartementet. Som experter förordnades den 9 april områdeschefen Jan Bouveng, Försäkringskassan, utredaren Jakob Larsson, Folkhälsomyndigheten, verkställande direktören Eva Ljung, Folktandvårdsföreningen, enhets- chefen Gun-Britt Lundin, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, näringspolitiske chefen Lars Olsson, Privattandläkarna, sakkunniga Hilda Ralsmark, Konkurrensverket, experten Agneta Rönn, Sveriges Kommuner och Regioner samt enhetschefen Elisabeth Wärnberg Gerdin, Socialstyrelsen. Vidare förordnades den 6 augusti tillsyns- tandläkaren Johan Blomgren, Inspektionen för vård- och omsorg,
som expert i utredningen.
Departementssekreteraren Daniel Olai entledigades från sitt upp- drag som sakkunnig den 4 september 2019. Den 5 september förord- nades ämnesrådet Sverker Lönnerholm, Finansdepartementet, som sakkunnig i utredningen. Den 4 september entledigades utredaren Jakob Larsson från sitt uppdrag som expert i utredningen. Den 5 september förordnades utredaren Ellen Wolf, Folkhälsomyndig- heten, som expert i utredningen. Den 17 februari 2020 entledigades experten Agneta Rönn från sitt uppdrag som expert i utredningen. Den 17 februari 2020 förordnades handläggaren Gunilla Thörnwall Bergendahl, Sveriges Kommuner och Regioner samt bedömnings- tandläkaren Hans Flodin, Svensk Förening för Orofacial Medicin, som experter i utredningen. Den 18 juni 2020 entledigades områdes- chefen Jan Bouveng från sitt uppdrag som expert i utredningen och samma datum förordnades den försäkringsodontologiske koordina- torn Lars Sjödin, Försäkringskassan, att vara expert i utredningen.
Ämnesrådet Martin Färnsten anställdes den 19 mars 2018 som sekreterare i utredningen med funktionen att vara huvudsekreterare. Den 1 maj 2018 anställdes juristen Marie Forssell samt departements- sekreteraren Patrik Zetterberg som sekreterare i utredningen. Den 1 mars 2020 deltidsanställdes tandläkaren Barbro Hjärpe som sekrete- rare i utredningen. Från och med den 1 mars 2020 anlitades tandläkaren Pia Gabre att som konsult utföra vissa arbetsuppgifter i utredningen.
Utredningens sakkunniga och experter har under hela utrednings- arbetet bidragit med värdefulla och konstruktiva synpunkter. Till betänkandet biläggs ett särskilt yttrande från Lars Olsson, Privat- tandläkarna. Utöver detta särskilda yttrande har utredningens sak- kunniga och experter uttryckt avvikande uppfattningar i enskilda frågor. När begreppet utredningen används i betänkandet avses den särskilda utredaren samt sekretariatet. Den särskilda utredaren sva- rar ensam för innehållet i betänkandet.
I och med detta betänkande (SOU 2021:8) är uppdraget slutfört.
Stockholm i mars 2021
Veronica Palm
/Martin Färnsten
/Marie Forssell
/Patrik Zetterberg
/Barbro Hjärpe
/Pia Gabre
Sammanfattning
Svensk tandhälsa och det svenska tandvårdssystemet
–nuläge och utveckling
Tandhälsan allt bättre på befolkningsnivå
Tandhälsan i Sverige har förbättrats markant under de senaste ett- hundra åren. Utbyggnaden av folktandvården under 1940- och 1950- talen, en ökad fluoranvändning och tandborstning samt en successivt ökad medvetenhet i befolkningen om betydelsen av förebyggande insatser har bidragit till detta. Exempelvis minskade antalet personer som var helt tandlösa markant under 1970- och 1980-talen. En bi- dragande orsak till den positiva tandhälsoutvecklingen har sannolikt även varit den förbättrade tillgängligheten till tandvård. Mellan åren 1974 och 1983 ökade antalet tandläkare med 30 procent. Ett allmänt ökat välstånd, tandvårdens utbyggnad och utvecklingen av nya metoder och teknik medförde att tänder kunde behandlas och tandlöshet rehabiliteras i större utsträckning än tidigare.
Den positiva utvecklingen av tandhälsan på befolkningsnivå bland dem som besöker tandvården har fortsatt under 2000-talets första årtionden. Även skillnaderna i tandhälsa har minskat över tid. Exempelvis var skillnaderna mellan de med bäst och sämst tandhälsa mindre år 2018 än år 2009. De som år 2018 hade den jämförelsevis sämsta tandhälsan i befolkningen, hade också en något bättre tand- hälsa än de som hade den sämsta tandhälsan år 2009.
Det finns en trend mot att äldre har allt fler egna tänder kvar högre upp i åldrarna. Detta är något som förändrar vård- och be- handlingsbehovet.
25
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
Tydliga socioekonomiska skillnader i tandhälsa
Samtidigt som utvecklingen på befolkningsnivå är positiv, finns tyd- liga socioekonomiska skillnader i tandhälsa. Inkomstskillnader för- stärker skillnader i tandhälsa. Personer med lägre utbildningsnivå har en sämre tandhälsa. Även den självskattade tandhälsan är sämre bland personer i en socioekonomiskt utsatt position. Socioekonomi har också betydelse för skillnader i barns tandhälsa, mätt som karies- förekomst.
Figur 1 Självskattad tandhälsa efter inkomstgrupper, år 2018
Andel i befolkningen 16–84 år i respektive grupp som skattat sin tandhälsa som god
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Mycket |
Låg |
Medel |
Hög |
Mycket |
Nej |
Ja |
Avstått |
låg |
|
|
|
hög |
|
|
tandv. av |
|
|
|
|
|
|
|
ek. skäl |
|
|
Inkomst |
|
|
Kontantmarginal |
|
Källa: Folkhälsomyndigheten. Anmärkningar: Värdet för de som avstått tandvård på grund av eko - nomiska skäl avser perioden 2004–2014. Ett hushåll med kontantmarginal klarar av att betala en oväntad utgift på 11 000 kronor inom en månad utan att låna eller be om hjälp.
Funktionsnedsättning påverkar såväl upplevd som faktisk tandhälsa negativt. Andelen som upplever sin tandhälsa som ganska eller mycket bra, minskar i takt med funktionsnedsättningens omfattning. För de med starkt nedsatt funktion skattar endast 56 procent sin tandhälsa som ganska eller mycket bra, att jämföra med cirka 80 procent för personer utan nedsatt funktion.
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
Tandvårdspatienterna betalar störst andel av kostnaden
De totala utgifterna för all tandvårdsverksamhet uppgick till cirka 29,4 miljarder kronor år 2018. Sedan lång tid tillbaka står patienterna för merparten av tandvårdskostnaderna. Att tandvårdssystemet re- formerats ett antal gånger de senaste 10–15 åren har endast till viss del påverkat patienternas andel av de totala kostnaderna. Patienterna betalade sammanlagt 16,6 miljarder kronor för tandvård år 2018, vil- ket motsvarar 57 procent, jämfört med år 2002 då patienternas andel var 69 procent. Staten står för knappt 25 procent av de totala tand- vårdsutgifterna, en nivå som varit ungefär densamma sedan införan- det av det statliga tandvårdsstödet år 2008. Sett i ett längre historiskt perspektiv har statens utgifter dock ökat kraftigt. Regionernas utgif- ter för tandvård till barn och unga vuxna och det särskilda tandvårds- stödet har också ökat över tid och var år 2018 cirka 5,5 miljarder, vilket motsvarar knappt 20 procent av de totala tandvårdsutgifterna.
Under de senaste årtiondena har utvecklingen av tandvårdsutgif- terna varit stabil. Per invånare var den genomsnittliga tandvårdskost- naden 2 860 kronor år 2018 vilket kan jämföras med 2 650 kronor år 2002 uttryckt i 2018 års priser. Med tandvårdskostnad avses här både den offentliga subventionen och det patienten själv betalar. Det var endast under de första åren efter det nuvarande statliga tand- vårdsstödets införande som kostnaden per invånare tillfälligt ökade.
Totalt 4,5 miljarder kronor betalades ut i högkostnadsskydd år 2019, vilket motsvarade 70 procent av den statliga tandvårdsersättningen. En betydligt större andel av den statliga ersättningen betalas ut till privata vårdgivares patienter än till offentliga vårdgivares patienter, 72 procent jämfört med 28 procent. En relativt sett större andel av ersättningen går också till storstadsregionerna.
Regionernas kostnader för tandvård har ökat under senare år, framför allt som en följd av en ökad omfattning av de särskilda tand- vårdsstöden. Tandvård till barn och unga vuxna är den enskilt största verksamheten inom den regionfinansierade tandvården. Den region- finansierade tandvården går med underskott i 8 av 21 regioner. Folk- tandvårdens andel av tandvårdsmarknaden i det statliga tandvårds- stödet är cirka 30 procent mätt i vårdgivarpriser – en andel som har varit i princip oförändrad de senaste åren.
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
Tandvården är den mest lönsamma vårdsektorn
De privata tandvårdsföretagen består av ett stort antal mindre bolag samt ett fåtal större aktörer. Utvecklingen går mot allt färre och större vårdgivare och den privata tandvården ökar sin omsättning. Sedan flera år är tandvården den vårdsektor där privata företag har högst lönsamhet. Åren 2006 och 2007 var rörelsemarginalen för de privata tandvårdsföretagen omkring 7 procent, vilket var i linje med andra vårdsektorer i jämförelsen. Efter reformen år 2008 ökade lönsam- heten för de privata aktörerna och sedan dess har den årliga rörelse- marginalen varit mellan 11 och 13 procent. År 2019 var rörelsemargi- nalen 12,7 procent, vilket till exempel kan jämföras med 5,6 procent för de privata företagen inom primärvården och 3,7 procent för pri- vata assistansbolag. Det bör i sammanhanget påpekas att resultatet för år 2020 varit avsevärt sämre för såväl privata som offentliga vård- givare på grund av covid-19-pandemin.
Tandvården upplever personalbrist trots fler behandlare
Generellt upplever tandvården en brist på personal. Samtidigt finns det fler behandlare i tandvården per invånare i dag än för exempelvis tio år sedan. Tandvården utmärker sig också som en bransch där en stor andel arbetar inom yrket. Drygt 80 procent av landets syssel- satta personer med en tandvårdsutbildning är kliniskt verksamma. Även om antalet tandläkare är flest i de tre storstadsregionerna Stockholm, Västra Götaland och Skåne, finns inte något tydligt mönster av lägre antal behandlare per invånare i glesbygdsregionerna.
Tandläkarkåren blir allt äldre – och samtidigt allt yngre. Unga mindre erfarna tandläkare producerar i snitt 10–25 procent mindre tandvård än äldre mer erfarna, vilket betyder att för varje tandläkare som går i pension behövs mer än en nyexaminerad tandläkare för att bibehålla tandvårdens kapacitet. En behandlare tar i snitt emot färre besök i dag än för 10 år sedan. En konsekvens av detta är att, trots att det ojusterade utbudet av arbetskraft har ökat de senaste åren, motsvaras inte detta av en utökad, eller ens bibehållen, kapacitet i tandvården.
Tandvården är en kvinnodominerad bransch. Hälften av landets legitimerade behandlare arbetar privat och hälften offentligt. Folk- tandvårdens patienter är yngre än de privata vårdgivarnas patienter.
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
Privata vårdgivare utför fler omfattande behandlingar, vilket delvis förklaras av att de har fler äldre patienter än folktandvården.
Figur 2 Behandlarkoncentration per region, år 2019
Antal tandläkare och tandhygienister per 100 000 invånare 24 år och äldre
Källa: Försäkringskassan och egna beräkningar.
Stora regionala variationer i prissättningen
Vårdgivarnas prissättning varierar över landet. Priserna var i genom- snitt 12 procent högre än referenspriserna år 2019. Offentliga vård- givare har i genomsnitt 8 procent högre priser än referenspriserna, vilket är lägre än för de privata vårdgivarna som i genomsnitt ligger 14 procent över referenspriserna. Sedan systemet med referenspriser infördes år 2008 har prisavvikelsen med undantag för några få år varit relativt oförändrad, där de privata vårdgivarnas priser per åtgärd konstant har varit omkring 5 procentenheter högre än de offentliga vårdgivarnas.
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
Figur 3 Prisavvikelse per region och vårdgivartyp, år 2019
Genomsnittlig procentuell avvikelse mellan vårdgivarpriser och referenspriser på utförda åtgärder
15%
10%
5%
0%
-5%
Västerbotten |
Västmanland |
Uppsala |
Gävleborg |
Jämtland Härjedalen |
Östergötland |
Jönköping |
Västra Götaland |
Kalmar |
Kronoberg |
Dalarna |
Halland |
Västernorrland |
Stockholm |
Norrbotten |
Gotland |
Sörmland |
Värmland |
Skåne |
Blekinge |
Örebro |
Källa: SCB.
Sjunkande besöksfrekvens på befolkningsnivå
När det gäller besöksmönster är trenden en långsamt minskande besöksfrekvens på befolkningsnivå. Det finns också betydande re- gionala skillnader. Besöksfrekvensen är generellt lägre i glesbygdslän samt i socioekonomiskt utsatta storstadsområden. Av personer med mycket låga inkomster besökte endast 52 procent tandvården under tvåårsperioden 2018–2019, vilket kan jämföras med en andel på 82 pro- cent av personer med mycket höga inkomster. De akuta tandvårds- besöken blir fler, och med något undantag är akutbesöken fler i gles- bygdslänen. Det är vanligare bland män att endast besöka tandvården akut. De akuta besökarna har även överlag en svagare socioekono- misk ställning.
En patient i Sverige besöker tandvården i genomsnitt två gånger per år. En av tio vuxna har inte besökt tandvården på tio år. Folk- tandvårdens andel av utförda basundersökningar ökar. Det är också vanligare bland abonnemangspatienter att som enda behandling få en basundersökning. Unga kvinnor går på en undersökning oftare än vad som är förväntat givet deras tandhälsa.
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
Få patienter har mycket höga tandvårdskostnader
Merparten av patienterna i det statliga tandvårdsstödet har låga tand- vårdskostnader, medan en liten andel av patienterna har höga eller mycket höga kostnader. Utformningen av det statliga tandvårdsstödet innebär att subventionsgraden ökar ju högre tandvårdskostnader patienten har. Som en följd, går en stor del av den statliga subven- tionen till de patienter som har de högsta kostnaderna. De 5 procent av patienterna som hade tandvårdskostnader över 15 000 kronor mot- tog år 2018 hälften av den statliga subventionen.
Figur 4 Subvention och patientkostnad vid olika tandvårdskostnader
Procentuell andel av kostnader
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90% |
|
|
|
|
|
|
Subvention |
|
Patientens kostnad |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
5 000 |
10 000 |
15 000 |
20 000 |
25 000 |
30 000 |
Tandvårdskostnader (kr)
Källa: Egna beräkningar. Anmärkning: Beräkningen avser tandvårdskostnader för patienter 30 –64 år enligt 2019 års regelverk.
Högkostnadsskyddet nyttjas mer av män och av äldre patienter. Nytt- jandet är lägre bland patienter med en ekonomiskt och socioekono- miskt svag position. Å andra sidan är den statliga subvention som betalas ut till dessa patientgrupper i regel högre än för övriga befolk- ningen. År 2019 var den genomsnittliga subventionen 2 400 kronor för patienter med mycket låga inkomster jämfört med 1 600 kronor för patienter med mycket höga inkomster. Grupper med sämre tand- hälsa är också överrepresenterade bland dem som inte nyttjar tand- vårdsstödet. Med stigande ålder ökar skillnaden i tandhälsa och hur
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
mycket tandvård de med de lägsta respektive högsta inkomsterna konsumerar. Detta ger stöd för att den sociala hälsogradienten för tandvårdskonsumtion ökar över livscykeln och att den långsiktiga effekten av inkomst på tandhälsa är betydande.
Fler gör en basundersökning utan efterföljande behandling
Befolkningens kännedom om Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) är generellt sett låg. Fördubblat ATB för vissa grupper har inte lett till fler besök i tandvården. Drygt 80 procent använder ATB i samband med en basundersökning. Andelen patienter som genomgår en bas- undersökning utan efterföljande behandling har stigit kraftigt under senare år. Även om detta sannolikt delvis kan förklaras av att befolk- ningen blivit friskare, indikerar det också en viss överkonsumtion av basundersökningar. Detta sammanfaller med en kraftig ökning av folktandvårdens abonnemangstandvård. I dag har var tionde patient abonnemangstandvård, vilket motsvarar cirka 800 000 patienter. Abon- nemangstandvårdens andel av marknaden varierar regionalt. I vissa gles- bygdslän har folktandvårdens kapacitetsbrist begränsat möjligheten att erbjuda abonnemang. Unga kvinnor är mest benägna att ingå avtal om abonnemangstandvård. Abonnemang är mindre vanligt i socioekonomiskt utsatta grupper och generellt har patienter med abonnemang låg sjukdomsrisk.
Personer med särskilt regionfinansierat tandvårdsstöd besöker tandvården oftare och får fler åtgärder. Dessa patienter får också färre undersökningar men fler sjukdomsbehandlande åtgärder.
Inkomst och födelseland har betydelse för vilka som avstår tandvård trots behov
Andelen personer som uppger att de inte besöker tandvården trots behov under en tolvmånadersperiod uppgår till drygt 3 procent av befolkningen över 16 år (år 2018/19). Det finns ingen skillnad mel- lan kvinnor och män i detta avseende. Ålder och utbildningsnivå har viss, dock relativt liten, betydelse för hur vanligt det är att ha ett ej uppfyllt tandvårdsbehov. Inkomst och födelseland har större be- tydelse. Bland låginkomsttagare är andelen som har ett ej uppfyllt tandvårdsbehov drygt 7 procent jämfört med 1 procent bland hög-
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
inkomsttagare. Bland inrikes födda är denna andel 2 procent, jämfört med nästan 7 procent av de utrikes födda. Inom gruppen utrikes födda finns också stora skillnader – det är tre gånger så vanligt för utomeuropeiskt födda personer än för personer födda i Norden att ha ett ej uppfyllt tandvårdsbehov. Resultaten indikerar att patien- ternas socioekonomiska förutsättningar, däribland inkomst, har be- tydelse för besöksfrekvensen i tandvården.
Svensk tandhälsa bra i ett internationellt perspektiv
Sett i ett internationellt perspektiv står sig svensk tandhälsa och svensk tandvård väl. Enligt WHO:s studier av utvecklingen av karies- förekomst och parodontit som en del av ett större indikatorsystem för att mäta och jämföra olika länders generella hälsotillstånd, har den svenska befolkningen en mycket bra tandhälsa i ett internatio- nellt perspektiv. Resultaten gäller såväl för barn som för vuxna. An- delen som inte har ett uppfyllt behov av tandvård är lägre i Sverige än i övriga Norden och betydligt lägre än EU-genomsnittet. Sverige är det land i Norden som har högst subventionsgrad för mer omfat- tande tandvård. Vad gäller förebyggande tandvård är å andra sidan subventionen högre i exempelvis Danmark. Även finansieringen av tandvård till personer med långvarig sjukdom eller funktionsned- sättning varierar. Kostnaderna för tandvård som andel av totala kost- nader för hälso- och sjukvård, är högre i Sverige än i många andra europeiska länder.
Utredningens övergripande analys och slutsatser
Utredningens definition av ett jämlikt tandvårdssystem
Ett jämlikt tandvårdssystem bör kännetecknas av två egenskaper – frånvaro av omotiverade skillnader i behandling och tillgänglighet samt en förmåga att kompensera för skillnader i olika människors risk för att drabbas av oral ohälsa och förutsättningar att konsumera tandvård. Det är också centralt vilka principer som styr hur de be- fintliga ekonomiska och personella resurserna fördelas. Utifrån dessa utgångspunkter blir det uppenbart att insatser behöver göras både när det gäller vårdgivarnas förutsättningar att erbjuda god tandvård
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
på lika villkor och när det gäller att skapa jämlika förutsättningar för människor att kunna få tandvård. Definitionen rymmer således både ett vårdgivar- och ett patientperspektiv. Utredningen har valt att de- finiera ett jämlikt tandvårdssystem utifrån följande sex kriterier:
•vård och behandling efter behov,
•god tillgång till behandlare i hela landet,
•vård och behandling av god kvalitet och i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet,
•låg ekonomisk tröskel för patienten,
•nationellt likvärdig tillämpning av befintliga regelverk, samt
•förmåga att nå grupper som av socioekonomiska, kulturella eller andra skäl avstår tandvård.
Utredningen har med dessa sex kriterier som utgångspunkt gjort en systematisk genomlysning och analys av det svenska tandvårdssyste- mets olika delar. De bedömningar och förslag som lämnas i betän- kandet syftar till att främja en utveckling där ett eller flera av dessa kriterier uppfylls, vilket sammantaget bedöms kunna bidra till ett mer jämlikt, förutsägbart och resurseffektivt tandvårdssystem.
Tandvårdssystemets finansieringsmodell i kombination med ökad ojämlikhet i samhället riskerar att befästa skillnader i tandhälsa
Målsättningen att alla människor ska ha samma möjligheter till en god hälsa finns uttryckt såväl i svensk grundlag som i internationella deklarationer. Ett gott hälsotillstånd handlar inte enbart om frånvaro av sjukdom och smärta, utan även om fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande. Tandhälsa är en viktig och integrerad del av en män- niskas allmänna hälsotillstånd. Trots samhällets övergripande mål- sättning om en god och jämlik hälsa för alla, finns det i Sverige i dag systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika social position. Människor med olika utbildning, yrken och inkomst skiljer sig åt i hälsa, sjukdomsrisk och livslängd. Även när det gäller tandhälsa är dessa sociala bestämningsfaktorers påverkan på hälso- utfallet tydlig. Skillnader i tandhälsa och allmänhälsa följer i detta avseende samma mönster. Tandvårdens finansieringsmodell där patien-
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
ten själv betalar en stor del av kostnaden innebär en tröskel för per- soner som helt eller delvis saknar betalningsförmåga. Detta gör att socioekonomiska skillnader påverkar besöksfrekvens, val av behand- lingsalternativ och ytterst även tandhälsan. I vilken utsträckning tandvårdens finansieringsmodell påverkar tandhälsan negativt, beror i hög grad på samhällsutvecklingen i stort. Den statliga Jämlikhets- kommissionen konstaterade i sitt slutbetänkande från år 2020 att Sverige efter en historiskt positiv utveckling med en relativt sett hög grad av jämlikhet, nu står inför stora utmaningar. Ökade inkomst- och kapitalskillnader, kvalitetsskillnader i skolsystemet, bostadsbrist, segregation och sjunkande tillit till samhällets centrala funktioner är några faktorer som sammantaget ökar de socioekonomiska skillna- derna i samhället. Det är utredningens bedömning att tandvårdssyste- mets finansieringsmodell i kombination med denna ökade ojämlikhet i samhället riskerar att befästa skillnaderna i tandhälsa.
Den tudelade tandvårdsmarknaden tillvaratar inte tandvårdens hela potential
Regionernas utökade ansvar för vissa patientgrupper, däribland unga vuxna, i kombination med svårigheter att rekrytera och behålla per- sonal leder till en allt tydligare uppdelning av tandvårdsmarknaden. En allt större del av folktandvårdens resurser tas i anspråk för tand- vården till barn och unga vuxna, för befolkningsansvaret och för patientgrupper med särskilda behov. Som en konsekvens blir privat- tandvården alltmer koncentrerad till allmäntandvård till vuxna inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Denna tudelning av mark- naden påverkar folktandvårdens attraktivitet som arbetsgivare nega- tivt, eftersom behandlare ofta efterfrågar en variation av patienter och behandlingar. Privata vårdgivares goda tillgång till vuxna patien- ter inom det statliga tandvårdsstödet i kombination med villkor och ersättningar för att bedriva regionfinansierad tandvård som de pri- vata vårdgivarna ser som otillräcklig, förstärker uppdelningen. En- dast 14 procent av patienterna inom tandvården till barn och unga vuxna är listade hos en privat vårdgivare. Samtidigt redovisar mer än hälften av regionerna ett underskott för sin barn- och ungdoms- tandvård. Förhållandena pekar enligt utredningen på ett behov av att hitta sätt att motverka uppdelningen av tandvårdsmarknadens olika segment och patientgrupper mellan de offentliga och privata vård-
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
givarna. Från statens sida kan detta göras genom förändringar i gräns- snittet mellan regionernas ansvar och det statliga tandvårdsstödet, exempelvis åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna och stödet till patienter med särskilda behov. Från regionernas sida behövs en fungerande dialog och samverkan med privata vård- givare i planeringen av tandvården i regionen. De privata vårdgivarna bör också i högre grad än i dag medverka i planeringen av tandvården utifrån befolkningens behov och ta ett ökat ansvar i situationer och perioder då regionens samlade tandvårdspotential behövs för att möta befolkningens efterfrågan.
Figur 5 Fördelning av marknaden mellan privat och offentlig tandvårdsverksamhet, år 2019
Procentuell andel av patienter
Tandvård till barn |
|
|
|
|
Särskilt |
och unga vuxna |
|
Statligt tandvårdsstöd |
tandvårdsstöd |
|
|
|
|
|
|
|
14% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
58% |
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
86% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42% |
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Offentlig |
|
Privat |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Försäkringskassan och SKR.
Det behövs vägledande principer för hur tandvård bör bedrivas och organiseras
Tandvården påverkas på samma sätt som andra välfärdstjänster av samhälls- och omvärldsförändringar som urbanisering, demografi, migration och levnadsvaneförändringar. Därtill har framför allt den offentliga tandvården, i likhet med alla andra välfärdstjänster, begrän-
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
sade resurser. Ekonomin i många kommuner och regioner utanför landets tillväxtregioner försämras i takt med vikande skatteunderlag och åldrande befolkning. Samtidigt kan utredningen konstatera att tandvården i vissa avseenden har bättre förutsättningar att möta nämnda samhällsförändringar än andra välfärdstjänster, i synnerhet när det gäller tandvård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. God tillgång till patienter i kombination med en enhetlig statlig er- sättning, fri prissättning och fri etablering ger sammantaget goda marknadsmässiga villkor. Trots detta är bristen på aktiva behandlare ett betydande problem i många regioner. Det gäller såväl privata som offentliga vårdgivare. Givet det faktum att de ekonomiska och per- sonella resurserna är begränsade behövs därför vägledande principer för hur tandvård bör bedrivas och organiseras. Principen om vård efter behov bör tydligare än i dag styra prioritering och resursfördel- ning i tandvården. Behovs-solidaritetsprincipen bör utgöra en central utgångspunkt för svensk tandvård och återspeglas i tandvårdslagen. Även människovärdesprincipen bör uttryckas i tandvårdslagstift- ningen. Ett tydligt krav behövs på att verksamheten bedrivs i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare bör en princip vara att helt eller delvis offentligt finansierad tandvårds- verksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffek- tivitet, eftersom de allmänna medlen är begränsade och patienternas egenfinansiering hög. Tandvård ska också som huvudprincip ges nära befolkningen, men får, om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, koncentreras geografiskt. Samtliga av dessa prin- ciper finns redan i dag uttryckta i den övriga hälso- och sjukvårdens ramlagstiftning och bör alltså även omfatta tandvården.
Regionens lagreglerade planeringsansvar för tandvården med ut- gångspunkt i befolkningens behov förutsätter en fungerande sam- verkan mellan regionen och tandvårdens vårdgivare. Vårdgivare, så- väl privattandvård som folktandvård, ska därför vid anmodan av den region inom vilken de verkar samverka med regionen i dess planering och utveckling av tandvården.
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
Reformering av de särskilda tandvårdsstöden behövs för att nå ett mer jämlikt, resurseffektivt och förutsägbart system
Utredningens analys av de särskilda regionfinansierade tandvårds- stöden bekräftar och förstärker den bild som Socialstyrelsen redo- visade i en rapport år 2018. Patienter saknar kunskap om de särskilda tandvårdsstöden som dessutom är svåra att förstå. Systemet är kom- plext och saknar precisa regler, vilket skapar variationer mellan re- gionerna. Det vetenskapliga stödet för vilka grupper som har sär- skilda behov är bristfälligt. Bristande kunskap om patientgruppers behov kan medföra felaktig exkludering eller inkludering av patien- ter till de särskilda tandvårdsstöden. Glappet mellan regionalt och statligt tandvårdsstöd kan leda till att patienter lämnas helt utan stöd. Det finns också betydande tillämpningssvårigheter inom re- spektive regionfinansierat tandvårdsstöd.
Inför en reformering av de särskilda stöden är det viktigt att ta tillvara regionernas långa erfarenhet. Administrationen behöver vara enkel och smidig, den tar för mycket tid i dagens system – både för behandlaren och för regionen. Det behövs ett väl fungerande en- hetligt IT-system som hanterar det särskilda stödet. Regelverket bör vara integrerat i journalsystemet för att stödja behandlaren. Det be- hövs ett nationellt tydligt regelverk som styr vad som får göras för respektive patientgrupp där endast vissa behandlingar ersätts. Väsent- ligt är att regelverket ska vara lika över hela landet och att det även omfattar omgörningsregler samt ett krav på vetenskap och beprövad erfarenhet. En god kostnadskontroll kan medföra att särskilt stöd kan komma fler patienter med särskilda behov till godo. Förhands- prövningarna bör vara få och hanteras via ett digitalt system. Efter- handskontroller är av stor vikt, liksom en möjlighet att kunna vidta åtgärder mot systematisk felanvändning.
Utredningens bedömningar och förslag
Bedömningar och förslag som avser hela tandvårdssystemet
•Tandvårdslagen bör innehålla vissa etiska principer för tandvår- dens prioriteringar. Behovs-solidaritetsprincipen om att den som har det största behovet av tandvård ska ges företräde till tand- vården ska föras in i tandvårdslagen. Principen om att tandvården
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet ska föras in i tandvårdslagen.
•Tandvårdslagen bör innehålla principer för tandvårdens organi- sering. Helt eller delvis offentligt finansierad tandvårdsverksam- het ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Helt eller delvis offentligt finansierad tandvårdsverksamhet ska organiseras så att den kan ges nära befolkningen. Om det är moti- verat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får tandvården koncen- treras geografiskt.
•Regionens planeringsansvar för tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov förutsätter en fungerande samverkan mel- lan regionen och offentliga och privata vårdgivare. Ett förtyd- ligande införs i tandvårdslagen om att privata vårdgivare, vid an- modan av den region inom vilken de verkar, ska samverka med regionen i dess planering och utveckling av tandvården.
•Bestämmelser om att tandvården ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet förs in i tandvårdslagen.
•Tandvårdens utvecklings- och förändringsarbete bör stimuleras, dels för att möjliggöra samverkan med hälso- och sjukvården och omsorgen i ett gemensamt utvecklingsarbete, dels för att utveckla för tandvården specifika områden. Det av regionerna inrättade nationella programområdet för tandvård (NPO tandvård) bör göra en behovsinventering i syfte att fastställa hur tandvårdens utvecklings- och förändringsbehov ser ut, vilka aktörer som bör medverka i olika delar, hur samverkan med övrig hälso- och sjuk- vård och omsorg kan utvecklas samt om det är motiverat med särskilda utvecklingsmedel för tandvården.
•Vårdgivarens ansvar för att ge patienten information om behand- ling och egenvård tydliggörs i tandvårdslagen. En följdändring in- förs även i patientsäkerhetslagen.
•Det tillvägagångssätt som vårdgivaren har för att patienten ska få tandvårdsstöd för sin behandling tydliggörs för ökad följsamhet i lagen om statligt tandvårdsstöd.
•Tandvårdslagen ändras så att det är regionen och inte folktand- vården som ska ansvara för en fullständig tandvård till barn och unga vuxna och specialisttandvård för vuxna.
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
Bedömningar och förslag som avser tandvård till barn och unga vuxna
•Avgiftsfri tandvård till unga vuxna i åldersgruppen 20–23 år inne- bär inte att offentliga resurser används på ett sätt som bidrar till ett mer jämlikt och resurseffektivt tandvårdssystem. Den nuva- rande åldersgränsen för avgiftsfri tandvård står inte i överens- stämmelse med principen om att den med störst behov ska ges företräde till tandvården. Åldersgränsen ökar regionernas åtagande på ett sätt som riskerar att leda till undanträngningseffekter och kapacitetsbrist, vilket försvårar regionernas förutsättningar att erbjuda tandvård till patienter med större behov. Regionen ska därför ansvara för regelbunden och fullständig tandvård för per- soner till och med det år då de fyller 19 år.
•Riskbedömning avseende risk för oral sjukdom, eller progression av befintlig oral sjukdom, bör utföras av alla patienter som om- fattas av avgiftsfri barn- och ungdomstandvård. Riskbedöm- ningen bör göras med stöd av en särskild anpassad version av det riskbedömningssystem som enligt förslag ska utvecklas inom det statliga tandvårdsstödet för systemet med tandhälsoplan.
•Tandhälsoregistret bör utökas till att omfatta tandhälsa och mun- status samt regelbunden och fullständig tandvård till barn och unga vuxna. Detta inkluderar uppgifter om risk, tillstånd och ut- förd tandvårdsåtgärd i likhet med uppgifter som registreras för vuxna. Uppgifter om barn och unga vuxnas tandhälsa och tand- vård som genereras vid riskbedömning samt vid behandling bör överföras från vårdgivarna via Försäkringskassan till Socialstyrel- sen enligt samma förfarande som gäller för uppgifter om tand- hälsa i form av kvarvarande och intakta tänder för vuxna patienter inom det statliga tandvårdsstödet. En förutsättning för att kunna rapportera utförda åtgärder på barn och unga vuxna är att ett särskilt nationellt kodverk för dessa patienter utvecklas som ett komplement till nuvarande kodverk inom det statliga tandvårds- stödet. TLV bör ges i uppdrag att i samverkan med Socialstyrel- sen utveckla ett sådant särskilt kodverk för barn och unga vuxna.
•Alla barn och unga vuxna bör erbjudas tandvård som baseras på bästa tillgängliga kunskap och bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. För att främja detta bör Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tandvård omfatta tandvård till barn och unga vuxna.
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
Bedömningar och förslag som avser tandvård till vuxna utan särskilda behov
•Generella subventioner för att stimulera förebyggande tandvård behöver ersättas av behovsstyrda subventioner för förebyggande tandvårdsbesök utifrån orala sjukdomsbehov och risk att utveckla oral sjukdom eller risk för progression av befintlig oral sjukdom.
•Enhetlig individuell riskbedömning av patienter bör göras inom hela tandvårdssystemet. Riskbedömning ger underlag för en om- fördelning av resurser från patienter med inga eller små sjuk- domsförebyggande behov till patienter med större sjukdomsföre- byggande behov. Riskbedömning med krav på dokumentation och inrapportering ger goda möjligheter till datainsamling om tandhälsa för uppföljning, kunskapsutveckling och forskning.
•En individuell tandhälsoplan ska utgöra en del av det statliga tand- vårdsstödet och erbjudas till alla patienter som omfattas av stat- ligt tandvårdsstöd. Tandhälsoplanen ska utgå ifrån en individuell riskbedömning som genom Försäkringskassans system automa- tiskt genererar en risknivå. Tandhälsoplanen ska vara löpande och omfatta tandvård i form av undersökning med riskbedömning samt viss förebyggande vård beroende på patientens behov. Patien- ter som har abonnemangstandvård ska kunna kombinera tand- hälsoplan och abonnemangsavtal. Inom det statliga tandvårds- stödet ska fast åtgärdsbaserad ersättning lämnas till vårdgivare för sådana undersökningar och förebyggande behandlingar som in- går i en tandhälsoplan.
•För att stimulera en utveckling där fler besöker tandvården regel- bundet efter behov för undersökning och förebyggande infor- mation och instruktion kring egenvård, behöver de ekonomiska trösklarna för sådana besök sänkas. Patientavgiften för de åtgär- der som ingår i tandhälsoplanen ska därför vara fast och uppgå till 200 kronor per besökstillfälle. Det kommer även fortsättningsvis vara möjligt för vårdgivare att erbjuda tandvård genom avtal om abonnemangstandvård. Ett sådant avtal blir då ett komplement till tandhälsoplanen. Vid ikraftträdandet av bestämmelser om tand- hälsoplan ska Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) och Särskilt tand- vårdsbidrag (STB) upphöra som ersättning i det statliga tandvårds-
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
stödet. Nuvarande bestämmelser om undersökningsprotokoll tas bort och ersätts av bestämmelser om tandhälsoplan.
•Vårdgivare ska lämna patientens tandhälsoplan och skriftlig be- handlingsplan vid mer omfattande behandling till Försäkrings- kassan för publicering på e-tjänsten Mina Sidor tillsammans med övrig information ifrån socialförsäkringsdatabasen om utförd tand- vård, aktuell ersättningsnivå och patientens ersättningsperiod.
•Försäkringskassan ska inom ramen för nuvarande efterhands- kontroller även kontrollera att patienten erbjudits tandhälsoplan samt en skriftlig behandlingsplan vid mer omfattande behandling.
•Om det statliga högkostnadsskyddet ska förändras bör det göras genom att justera beloppsgränser och/eller ersättningsgrader för subvention av samtliga eller ett urval av tillstånd med tillhörande ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder.
•En förutsättning för att genom ett nytt eller justerat statligt hög- kostnadsskydd kunna stärka skyddet mot höga tandvårdskostna- der för patienterna är att anslagsnivån för anslaget 1:4 Tandvårds- förmåner i statsbudgeten höjs. Om anslagsnivån på anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner höjs i syfte att stärka skyddet mot höga kost- nader bör regeringen ange vilka beloppsgränser och ersättnings- grader som det ökade utrymmet på anslaget är avsett att medge.
•Utredningen har kostnadsberäknat fyra alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd som tar ett första steg för att i sin utformning bli mer likt hälso- och sjukvårdens system. Beräkningarna har inte beaktat eventuella dynamiska effekter. För samtliga alternativa modeller har ett antagande för beräkningarna varit att subventionen täcker kostnader som högst motsvarar respektive åtgärds referenspris, alternativt vårdgiva- rens pris om detta är lägre. Det innebär att patienten betalar det eventuellt överskjutande belopp som utgör skillnaden mellan referenspris och vårdgivarpris. I de beräkningar av hur patien- ternas andel av kostnaderna förändras av respektive modell ingår även dessa patientkostnader.
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
•Ett första alternativ som kostnadsberäknats är en öppenvårds- modell med en beloppsgräns. Det innebär att när en patients totala tandvårdskostnad i 2023 års prisnivå överstiger 1 200 kro- nor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 100 procents subvention av den ersättningsberättigande tandvår- den beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris.
•Ett andra alternativ som kostnadsberäknats är en öppenvårds- modell med två beloppsgränser. Det innebär att när en patients totala tandvårdskostnad i 2023 års prisnivå överstiger 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 50 pro- cents kostnadstäckning av den ersättningsberättigande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris upp till 15 000 kro- nor. För de tandvårdskostnader som överstiger 15 000 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 85 pro- cents kostnadstäckning av den ersättningsberättigande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris.
•Ett tredje alternativ är en läkemedelsförmånsmodell. Den innebär att när en patients totala tandvårdskostnad i 2023 års prisnivå överstiger 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod blir patien- ten berättigad till subvention av den ersättningsberättigande tand- vården enligt den högkostnadstrappa bestående av fyra nivåer som tillämpas inom läkemedelsförmånen. Modellen innebär att en patient som mest betalar 2 400 kronor av den ersättningsberät- tigande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referens- pris under en tolvmånadersperiod.
•En fjärde modell som kostnadsberäknats bygger på differentie- rade subventioner. Den innebär i korthet att när en patient be- handlas med åtgärder och för tillstånd som avser orala sjukdomar, sjukdomstillstånd och vissa reparativa och rehabiliterande behand- lingar, betalar patienten endast en patientavgift på 200 kronor per besök.
•Beloppsgränser och ersättningsgrader kan kombineras på många olika sätt och i varierande grad påverka statens kostnader (se ta- bell nedan). De fyra alternativ som utredningen kostnadsberäk- nat och redovisat bedöms innebära ökade kostnader för staten med mellan 1,6 och 6,5 miljarder kronor per år, beroende på alter- nativ och utan hänsyn till eventuella dynamiska effekter.
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
Tabell 1 Skillnader i statens kostnader vid olika ersättningsgrader och undre beloppsgränser samt borttagen övre beloppsgräns i högkostnadsskyddet
Miljarder kronor i 2023 års prisnivå. Personer 24 år och äldre
Undre belopps- |
|
|
|
|
Ersättningsgrad |
|
|
|
|
gräns, kronor |
0% |
10% |
20% |
30% |
40% |
50% |
60% |
70% |
80% |
90% |
100% |
0 |
−5,4 |
−3,8 |
−2,3 |
−0,7 |
0,9 |
2,5 |
4,1 |
5,7 |
7,2 |
8,8 |
10,4 |
1 000 |
−5,4 |
−4,2 |
−2,9 |
−1,7 |
−0,4 |
0,8 |
2,1 |
3,3 |
4,6 |
5,8 |
7,1 |
2 000 |
−5,4 |
−4,4 |
−3,4 |
−2,4 |
−1,3 |
−0,3 |
0,7 |
1,8 |
2,8 |
3,8 |
4,8 |
3 000 |
−5,4 |
−4,6 |
−3,7 |
−2,8 |
−1,9 |
−1,0 |
−0,2 |
0,7 |
1,6 |
2,5 |
3,3 |
4 000 |
−5,4 |
−4,7 |
−3,9 |
−3,1 |
−2,4 |
−1,6 |
−0,8 |
−0,1 |
0,7 |
1,5 |
2,2 |
5 000 |
−5,4 |
−4,7 |
−4,1 |
−3,4 |
−2,7 |
−2,0 |
−1,3 |
−0,7 |
0,0 |
0,7 |
1,4 |
6 000 |
−5,4 |
−4,8 |
−4,2 |
−3,6 |
−3,0 |
−2,4 |
−1,8 |
−1,2 |
−0,5 |
0,1 |
0,7 |
7 000 |
−5,4 |
−4,9 |
−4,3 |
−3,8 |
−3,2 |
−2,7 |
−2,1 |
−1,6 |
−1,0 |
−0,5 |
0,1 |
8 000 |
−5,4 |
−4,9 |
−4,4 |
−3,9 |
−3,4 |
−2,9 |
−2,4 |
−1,9 |
−1,4 |
−0,9 |
−0,4 |
9 000 |
−5,4 |
−5,0 |
−4,5 |
−4,1 |
−3,6 |
−3,1 |
−2,7 |
−2,2 |
−1,8 |
−1,3 |
−0,9 |
10 000 |
−5,4 |
−5,0 |
−4,6 |
−4,2 |
−3,7 |
−3,3 |
−2,9 |
−2,5 |
−2,1 |
−1,6 |
−1,2 |
11 000 |
−5,4 |
−5,0 |
−4,6 |
−4,3 |
−3,9 |
−3,5 |
−3,1 |
−2,7 |
−2,3 |
−1,9 |
−1,5 |
12 000 |
−5,4 |
−5,1 |
−4,7 |
−4,3 |
−4,0 |
−3,6 |
−3,3 |
−2,9 |
−2,5 |
−2,2 |
−1,8 |
13 000 |
−5,4 |
−5,1 |
−4,8 |
−4,4 |
−4,1 |
−3,7 |
−3,4 |
−3,1 |
−2,7 |
−2,4 |
−2,1 |
14 000 |
−5,4 |
−5,1 |
−4,8 |
−4,5 |
−4,2 |
−3,9 |
−3,5 |
−3,2 |
−2,9 |
−2,6 |
−2,3 |
15 000 |
−5,4 |
−5,1 |
−4,8 |
−4,5 |
−4,2 |
−4,0 |
−3,7 |
−3,4 |
−3,1 |
−2,8 |
−2,5 |
Källa: FASIT. Anmärkning: Positivt värde indikerar högre kostnader för staten efter reformen.
•Fördelarna med en förstärkning av det generella statliga hög- kostnadsskyddet är att det är en tekniskt enkel reform som, utan att i grunden förändra dagens system, innebär ett steg mot att göra tandvården till en gemensamt finansierad universell välfärds- tjänst som mer liknar andra välfärdstjänster. Nackdelarna är risken för betydande dynamiska effekter i form av prisökningar och överkonsumtion samt att statliga medel används för att subven- tionera tandvård för stora grupper som utan större svårigheter själva kan finansiera sin tandvård.
•Fördelen med att genom differentierade subventioner erbjuda be- handling av orala sjukdomar och sjukdomstillstånd till motsva- rande hälso- och sjukvårdsavgift, är att tandvården då mer skulle komma att likna övrig hälso- och sjukvård. Nackdelarna är risken för kostnadsdrivande dynamiska effekter och att det förutsätter en långtgående prisreglering som försämrar de marknadsmässiga villkoren för tandvård och därmed riskerar att påverka såväl val- frihet som tillgänglighet negativt.
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
Bedömningar och förslag som avser tandvård till vuxna med särskilda behov
•Dagens regionala särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdsförord- ningen föreslås upphöra och i stället ersättas med ett statligt selektivt tandvårdsstöd som omhändertar huvuddelen av dagens regionfinansierade särskilda tandvårdsstöd för vuxna samt ett kompletterande nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården för övriga vuxna med särskilda behov.
•Det statliga selektiva tandvårdsstödet ger ett enhetligt gränssnitt mellan stöden som skapar förutsägbarhet, tydlighet och ett mer jämlikt system. Ett gemensamt statligt system för generellt och selektivt stöd minskar risken för att patienter hamnar mellan stö- den. Systemet med tandhälsoplan kan identifiera patienter med behov av selektivt stöd till en låg kostnad för patienten. Ett ge- mensamt system för generellt och selektivt stöd förenklar vård- givarnas administration och rapportering samt minskar risken för felaktiga utbetalningar och fusk. Det ger bättre förutsättningar för tandvårdens kunskapsförsörjning och allmänhetens känne- dom om tandvårdssystemet samt bättre förutsättningar för styr- ning, uppföljning, utveckling och forskning. Slutligen ger det bättre förutsättningar för privata vårdgivare, vilket kan bidra till en mindre uppdelad tandvårdsmarknad. Det nya selektiva stödet ska bestå av ett selektivt stöd för basal tandvård under lång tid och ett selektivt stöd för viss behandling under viss tid.
•Det är viktigt att vårdgivare har kunskap om tandvårdssystemets regelverk så att patienterna kan ta del av de stöd som finns. Ut- redningen föreslår därför att vårdgivare under vissa förutsättningar ska vara skyldiga att se till att patienter med särskilda behov er- bjuds en prövning av tillhörighet till selektivt stöd.
•Patientavgiften vid tandvård inom det selektiva stödet ska uppgå till 200 kronor per besökstillfälle, detta oavsett om behandlingen ges inom allmäntandvård eller specialisttandvård.
•Det selektiva stödet för basal tandvård ges under en längre tid för personer som på grund av en långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion har väsentligt försämrade förutsättningar att bevara och påverka munhälsan eller genomgå tandvårdsbehand-
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
ling. Den nedsatta funktionen kan hänföras till en allmänsjukdom, alternativt ett medfött eller förvärvat tillstånd. Som förvärvat eller medfött tillstånd kan även avses sådan nedsatt funktion som lett till ett långvarigt omfattande vård- och omsorgsbehov där personen behöver stöd i sin dagliga livsföring. Vid ikraftträdandet av bestämmelser om stöd för basal tandvård under lång tid ska nödvändig tandvård och tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning i regional regi upphöra. Sär- skilda övergångsregler föreslås.
•Personer som kan ha rätt till stöd för basal tandvård under lång tid ska kunna identifieras av såväl tandvården som hälso- och sjukvården eller kommunala verksamheter. Berörda verksam- heter ska ges tydliga roller inom sitt kompetensområde i proces- sen för prövning av en persons tillhörighet till stödet. Intyg till Försäkringskassan föreslås hanteras digitalt. Försäkringskassan ges uppgiften att samordna processen som mottagare av intygen och att därefter fatta beslut om patientens tillhörighet med in- tyget som grund.
•När patienten fått sin tillhörighet till stöd för basal tandvård prö- vad, ska regelverket närmare anvisa vårdgivaren vilken behandling som ersätts beroende på patientens behov. Undantagsvis kan för- handsprövning för viss behandling behövas. IT-systemet bör in- dikera när selektivt stöd är tillämpligt.
•Socialstyrelsen ges i uppdrag att ta fram kunskapsunderlag avse- ende i stödet ingående diagnosgrupper samt hur nedsatt funktion bedöms. Försäkringskassan ges uppdraget att ta fram intygs- blankett för hälso- och sjukvård, kommunal verksamhet och tand- vård. TLV ges i uppdrag att föreskriva om tillämpliga tillstånd, villkorskriterier för stödets varaktighet, övriga villkor, åtgärder för behandling samt beräkna fast ersättning per åtgärd.
•Ett selektivt stöd för viss behandling under viss tid införs för personer med specifika odontologiska tillstånd som är medfödda eller förvärvade. Vid ikraftträdandet av bestämmelserna ska re- gionalt särskilt tandvårdsstöd för oralkirurgiska åtgärder och tandvård som ett led i sjukdomsbehandling, tandvård för extremt tandvårdsrädda personer och utbyte av tandfyllningar i regional regi upphöra efter en övergångsperiod avseende pågående alter-
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
nativt tillstyrkt behandling. Stödets målgrupp är personer som drabbats av ett specifikt odontologiskt tillstånd inom följande fem grupper.
1.Medfödd missbildning i käkområdet, som inte är ringa.
2.Defekt i käken orsakad av sjukdom, medicinsk behandling eller trauma.
3.Tandskada orsakad av allmänmedicinsk sjukdom eller dess be- handling.
4.Långvarig eller svår smärta i käkområdet alternativt defekt i käkleden orsakad av sjukdom eller trauma.
5.Oralmedicinska tillstånd i munslemhinnan.
Den närmare regleringen av vilka specifika tillstånd och behand- lingar som ska omfattas ska göras på föreskriftsnivå och föregås av ett utvecklingsarbete av berörda myndigheter. TLV ges i upp- drag att närmare föreskriva om de tillstånd som berörs av stöd för viss behandling under viss tid inom det statliga tandvårdsstödet. Personer som kan omfattas av det selektiva tandvårdsstödet för viss behandling under viss tid ska kunna identifieras av såväl tand- vård som hälso- och sjukvård. Försäkringskassan ges uppgiften att besluta om patientens tillhörighet. Det ska vara möjligt att under vissa förutsättningar få en förnyad behandling vid nya be- hov inom samma tillstånd. För viss patientgrupp kan en under- sökning hos specialisttandläkare ingå i stödet innan Försäkrings- kassan utför en prövning om fortsatt tillhörighet.
•TLV, Försäkringskassan och Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att utveckla, reglera och administrera det nya statliga selektiva stödet. Uppdragen bör samordnas med övriga uppdrag med anledning av utredningens förslag, däribland uppdragen avseende riskbedöm- ning, tandhälsoplan och information på Mina Sidor. Samtliga uppdrag bör genomföras i nära samverkan. Samverkan bör även ske med IVO, E-hälsomyndigheten samt med organisationerna SKR och Privattandläkarna.
•Försäkringskassan bör ges uppdraget att efterhandskontrollera inrapporterad tandvård med syftet att minimera fusk och fel- aktiga utbetalningar. Efterhandskontroll behöver inte ske där
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
validering omöjliggör registrering i strid med regelverket eller där i stället förhandsprövning av en behandling utförts.
•Patienter som är 85 år och äldre ska omfattas av samma patient- avgift som övriga patienter inom selektivt stöd. Patienter inom selektivt stöd för basal tandvård under lång tid ska omfattas av ett kostnadstak på 1 600 kronor per ersättningsperiod.
•Bestämmelser i socialförsäkringsbalken om preskription, åter- betalningsskyldighet, ränta, uppgiftsskyldighet, ändring, ompröv- ning och överklagande gäller för ärenden om statligt tandvårds- stöd, oavsett om stödet är generellt eller selektivt. Den allmänna förvaltningsrättsliga regeln om vem som har rätt att överklaga gäller för beslut om tillhörighet till statligt selektivt tandvårds- stöd samt beslut om subvention av en behandling.
•Försäkringskassan bör samordna och ytterst ansvara för riktade informationsinsatser till vårdgivare och behandlare om det stat- liga selektiva tandvårdsstödet. Socialstyrelsen bör i samverkan med SKR på olika sätt nå de som berörs av förslaget inom kom- munal verksamhet och hälso- och sjukvården.
•Den ersättning som vårdgivaren får för utförd tandvård inom selektivt stöd ska vara fast per åtgärd och fastställas av Nämnden för statligt tandvårdsstöd inom TLV. Det ska inte vara möjligt att ta ut ytterligare ersättning från patienten utöver en patientavgift per besök för behandling som ingår i selektivt stöd. Detta är ingen förändring jämfört vad som gäller i dag inom särskilt tand- vårdsstöd i regionernas regi.
•Inom det selektiva stödet för basal tandvård ges Försäkrings- kassan i uppdrag att kontakta och kommunicera med personer där hälso- och sjukvården eller tandvården identifierat behovet av tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid men där kompletterande bedömning inte utförts för att kunna pröva personens tillhörighet. Därefter, samt i de fall kom- munala verksamheter i stället intygat omfattande vård- och om- sorgsbehov kommuniceras beslutet om tillhörighet till personen med information om vad stödet innebär.
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
•Uppsökande verksamhet som omfattar att munhälsobedömning utförs på patienter som har tillhörighet till nödvändig tandvård upphör. Munvårdskort med instruktioner och råd till patient och omvårdnadsperson föreslås i stället ingå i tandhälsoplanen inom det långvariga selektiva stödet för basal tandvård.
•Regionernas ansvar för munvårdsutbildning till personal inom kommunalt finansierad omsorgsverksamhet upphör. Insatser som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen och LSS ska vara av god kvalitet. En förutsättning för detta är att det finns personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Ansvaret för detta åvilar den ansvariga kommunala nämnden eller den som yrkesmässigt be- driver enskild verksamhet. Om det finns ett behov av munvårds- utbildning till personal som bedriver insatser med stöd av social- tjänstlagen eller LSS bör detta omfattas av nämnda ansvar.
•Ett regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjuk- vården för vuxna med särskilda behov införs som ett komplette- rande stöd vid sidan av det statliga selektiva stödet. Detta omfattar cirka 1 procent av samtliga tandvårdspatienter. Stödets målgrupp är
1.Patienter som på grund av ett medicinskt beslut behöver tand- vård som en del av sjukvårdens behandling.
2.Patienter i behov av käkkirurgisk behandling som av patient- säkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska eller tekniska re- surser.
3.Patienter vars medicinska sjukdom eller funktionsnedsättning medför att en sjukvårdsinsats krävs för att tandvårdsbehand- ling ska kunna utföras, ska få sjukvårdsinsatsen inom regionens regi som en del av det regionala tandvårdsstödet. För dessa patienter ges stöd för själva tandvårdsbehandlingen inom stat- ligt tandvårdsstöd, antingen selektivt stöd eller generellt stöd, beroende på patientens tillhörighet.
•Den behandling som utförs inom regionalt tandvårdsstöd i sam- verkan med hälso- och sjukvården omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård.
•Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att stödja regionerna med att ta fram nationella kunskapsunderlag för en mer enhetlig vård och behandling.
Sammanfattning |
SOU 2021:8 |
Finansiering och genomförande av föreslagna reformer
•Utredningens förslag är avvägda så att de kan finansieras inom ramen för tandvårdssystemets nuvarande resurser. Med tandvårds- systemets nuvarande resurser avses de statliga och regionala re- surser som i dag avsätts för tandvård samt det patienterna betalar.
•Kostnader för förändrad åldersgräns för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna, tandhälsoplan, information på Mina Sidor, långvarigt selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård, selektivt tand- vårdsstöd för viss behandling under viss tid samt utvecklings- och driftskostnader för föreslagna reformer föreslås belasta ansla- get 1:4 Tandvårdsförmåner. Detta möjliggörs genom att statens kostnader för Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) och särskilt tand- vårdsbidrag (STB) upphör samt att medel tillförs anslaget efter justering av de generella statsbidragen till kommuner och regioner.
•Med hänvisning till den kommunala finansieringsprincipen och utredningens förslag föreslås att de generella statsbidragen via an- slaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 minskas med sammanlagt 1,84 miljarder kronor och att dessa medel i stället tillförs anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner inom utgifts- område 9.
•Regeringen bör genom en uppdelning av anslaget i anslagsposter ange ramar för fördelning av anslaget på de olika delarna av det statliga tandvårdsstödet. Ändamålet för anslaget 1:4 Tandvårds- förmåner bör ändras så att även vissa utvecklingskostnader får belasta anslaget. Anslaget bör delas upp i anslagsposterna Skydd mot höga kostnader, Tandhälsoplan, Selektivt stöd samt Utveck- lingskostnader samt stöd till kompetenscentrum på tandvårds- området.
•Socialstyrelsen, TLV och Försäkringskassan bör ges i uppdrag att utveckla, reglerna och implementera reformerna om tandhälso- plan, information på Mina Sidor och statligt selektivt stöd. Myn- digheterna bör genomföra uppdragen i nära samverkan. Samverkan bör även ske med andra myndigheter, däribland SBU, E-hälso- myndigheten och IVO samt med organisationerna SKR och Privat- tandläkarna.
SOU 2021:8 |
Sammanfattning |
•Myndigheternas kostnader för utveckling av det nya tandvårds- systemet har beräknats till 150 miljoner under en treårsperiod och därefter 60 miljoner per år i permanenta kostnader. Utredningen föreslår att de nya reformerna träder i kraft den 15 januari 2026.
Figur 6 Förslag till ny struktur för det svenska tandvårdssystemet
|
Staten |
|
|
|
|
|
|
|
|
Regionen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Regionalt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Statligt |
|
|
|
tandvårdsstöd |
|
Tandvård till barn |
Tandvård till |
|
|
|
|
|
asylsökande |
|
tandvårdsstöd |
|
|
|
i samverkan med |
|
och unga vuxna |
|
|
|
|
|
och papperslösa |
|
|
|
|
|
|
sjukvården för vuxna |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Generellt |
Selektivt |
Medicinsk |
Tandvårdsinsats |
|
|
sjukvårdsinsats |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tandhälsoplan |
|
Viss behandling |
|
|
|
|
|
Del av sjukvårdens |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
under viss tid |
|
|
|
|
|
|
behandling |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Skydd mot |
|
Basal tandvård |
|
|
|
|
|
Käkkirurgisk |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
behandling av |
|
|
höga kostnader |
under lång tid |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
patientsäkerhetsskäl |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Figur 7 Patienternas fördelning inom det föreslagna tandvårdssystemet
Generellt statligt tandvårdsstöd – 95%
Statligt selektivt stöd för basal tandvård – 4%
Statligt selektivt stöd för
viss behandling – 0,4%
Regionalt tandvårdsstöd i samverkan hälso- och sjukvården – 1%
Källa: Egna beräkningar.
1 Författningsförslag
1.1Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)
Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125) dels att nuvarande 3 c § ska betecknas 3 e §,
dels att 2, 3, 3 b, 4, 5 och 7 §§ och rubriken närmast före 2 § ska ha följande lydelse,
dels att rubriken närmast efter 4 b § ska lyda ”Regionernas orga- nisation, planering och ansvar att erbjuda tandvård”,
dels att det ska införas tre nya paragrafer 3 c, 3 d och 16 b §§, och närmast före 16 b § en ny rubrik av följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
Mål för tandvården |
Mål och principer för |
|
tandvården |
2 §
Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.
Tandvården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans vär- dighet. Den som har det största behovet av tandvård ska ges före- träde till vården.
53
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
3 §1
Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den ska
1. vara av god kvalitet med en |
1. vara av god kvalitet och stå i |
god hygienisk standard och lägga |
överensstämmelse med vetenskap |
särskild vikt vid förebyggande |
och beprövad erfarenhet, med en |
åtgärder, |
god hygienisk standard, |
|
2. lägga särskild vikt vid före- |
|
byggande åtgärder, |
2. tillgodose patientens behov |
3. tillgodose patientens behov |
av trygghet i vården och behand- |
av trygghet i vården och behand- |
lingen, |
lingen, |
3. vara lätt tillgänglig, |
4. vara lätt tillgänglig, |
4. bygga på respekt för pati- |
5. bygga på respekt för pati- |
entens självbestämmande och in- |
entens självbestämmande och in- |
tegritet, |
tegritet, och |
5. främja goda kontakter mel- |
6. främja goda kontakter mel- |
lan patienten och tandvårds- |
lan patienten och tandvårds- |
personalen. |
personalen. |
Akuta fall ska behandlas med |
Tandvårdsverksamhet som helt |
förtur. |
eller delvis är offentligt finansierad |
|
ska vara organiserad så att den |
|
främjar kostnadseffektivitet. |
När tandvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett
barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänst- lagen (2001:453).
3 b §2
Patienten ska få information |
Patienten ska få information |
om sitt tandhälsotillstånd och om |
om |
de behandlingsmetoder som står |
|
till buds. |
|
|
1. sitt tandhälsotillstånd, |
|
2. metoder för att förebygga |
|
sjukdom eller skada, |
1Senaste lydelse 2014:823.
2Senaste lydelse 2014:823.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
När patienten är ett barn ska även patientens vårdnadshavare få information enligt första stycket. Informationen får inte lämnas om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hind- rar detta.
3.de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsätt- ning,
4.möjliga metoder för under- sökning, vård och behandling,
5.vid vilken tidpunkt under- sökning, vård och behandling kan förväntas,
6.det förväntade vård- och be- handlingsförloppet,
7.väsentliga risker för kom- plikationer och biverkningar,
8.behov av eftervård,
9.vilka garantier som vård- givaren lämnar för behandlingen, och
10.vilket tandvårdsstöd som patienten kan vara berättigad till och i stort hur stödet fungerar.
Innan en undersökning eller behandling påbörjas ska patienten få information om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behand- lingar behövs ska patienten få information om de beräknade sam- manlagda kostnaderna för behand- lingarna. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kost- nadsberäkningen ändras ska pati- enten få information om detta och om anledningen till ändringen.
Vårdgivaren är skyldig att på begäran av patienten överlämna ett intyg med uppgifter om vilka material som använts vid prote- tiska arbeten och andra behand- lingar som syftat till att permanent ersätta förlorad vävnad.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
3 c §
Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfa- renhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsätt- ningar. Mottagarens önskan om att avstå från information ska respekteras.
Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen.
Informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hän- syn till mottagarens individuella förutsättningar eller om mottaga- ren ber om det.
3 d §
När patienten är ett barn ska även patientens vårdnadshavare få information i enlighet med 3 b och 3 c §§.
Om informationen inte kan lämnas till en patient, ska den i stället såvitt möjligt lämnas till en närstående till honom eller henne Informationen får inte lämnas om bestämmelser om sekretess
eller tystnadsplikt hindrar detta.
SOU 2021:8Författningsförslag
4 §3
Vårdgivaren får ta ut ersätt- |
Vårdgivaren får ta ut ersätt- |
ning för undersökning och tand- |
ning för undersökning och tand- |
behandling. Ersättningen ska vara |
vårdsbehandling. Ersättningen ska |
skälig med hänsyn till behand- |
vara skälig med hänsyn till be- |
lingens art, omfattning och ut- |
handlingens art, omfattning och |
förande samt omständigheterna i |
utförande samt omständigheterna |
övrigt. I 15 a § finns särskilda be- |
i övrigt. I 15 a § finns särskilda |
stämmelser om avgifter. |
bestämmelser om avgifter. |
Innan en undersökning eller |
|
viss behandling påbörjas ska vård- |
|
givaren upplysa patienten om kost- |
|
naden för åtgärden. Om en följd |
|
av behandlingar behövs ska vård- |
|
givaren upplysa patienten om de |
|
beräknade sammanlagda kostna- |
|
derna för behandlingarna. Om |
|
förutsättningarna för behandlings- |
|
förslaget eller kostnadsberäkningen |
|
ändras ska patienten upplysas om |
|
detta och om anledningen till |
|
ändringen. |
|
Vårdgivaren är skyldig att på |
|
begäran av patienten ge honom |
|
eller henne ett intyg med uppgifter |
|
om vilka material som använts |
|
vid protetiska arbeten och andra |
|
behandlingar som syftat till att per- |
|
manent ersätta förlorad vävnad. |
|
5 §4
Varje region ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom regionen. Detsamma gäller dem som har skyddad folkbok- föring enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom regionen. Även i övrigt ska regionen verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som regionen själv bedriver benämns i denna lag folktandvård.
3Senaste lydelse 2011:1188.
4Senaste lydelse 2019:860.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
En region ska organisera folk- tandvården så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effek- tivitetsskäl får vården koncentre- ras geografiskt.
Vad som i denna lag sägs om regioner gäller också kommuner
som inte ingår i en region. |
|
En region får sluta avtal med |
En region får sluta avtal med |
någon annan om att utföra de upp- |
någon annan om att utföra de |
gifter som regionen och dess folk- |
uppgifter som regionen ansvarar |
tandvård ansvarar för enligt denna |
för enligt denna lag. Uppgifter |
lag. Uppgifter som |
innefattar |
som innefattar myndighets- |
myndighetsutövning |
får dock |
utövning får dock inte med stöd |
inte med stöd av denna bestäm- |
av denna bestämmelse överläm- |
melse överlämnas till en juridisk |
nas till en juridisk person eller en |
person eller en enskild individ. |
enskild individ. |
|
7 §5 |
Folktandvården ska svara för |
Regionen ska ansvara för |
1.regelbunden och fullständig tandvård för personer till och med det år då de fyller 23 år,
2.specialisttandvård för personer från och med det år då de fyller 24 år, och
3.övrig tandvård för personer från och med det år då de fyller 24 år i den omfattning som regionen bedömer lämplig.
Samverkan
16 b §
Vårdgivare ska på regionens initiativ samverka i frågor som rör regionens planering och utveck- ling av tandvården.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.
5Senaste lydelse 2019:860.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
1.2Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)
Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125) dels att 8 a § ska upphöra att gälla,
dels att 4, 7, 15 a–15 c och 17 §§ och rubrikerna närmast före 15 a och 15 b §§ ska ha följande lydelse,
dels att det ska införas en ny paragraf 8 b §, av följande lydelse.
Lydelse enligt 1.1 |
|
Föreslagen lydelse |
|
|
|
4 §6 |
|
|
|
Vårdgivaren får ta ut ersätt- |
Vårdgivaren får ta ut ersätt- |
ning för undersökning och tand- |
ning för undersökning och tand- |
vårdsbehandling. |
Ersättningen |
vårdsbehandling. |
Ersättningen |
ska vara skälig med hänsyn till |
ska vara skälig med hänsyn till |
behandlingens art, |
omfattning |
behandlingens |
art, omfattning |
och utförande samt omständig- |
och utförande samt omständig- |
heterna i övrigt. I 15 a § finns |
heterna i övrigt. |
|
|
|
särskilda bestämmelser om av- |
|
|
|
|
gifter. |
|
|
|
|
|
|
|
Den fria prissättningen |
gäller |
|
|
inte vid: |
|
|
|
|
|
1. Tandvård enligt 2 kap. 1 och |
|
|
7 §§ lagen (2008:145) om statligt |
|
|
tandvårdsstöd där i stället den er- |
|
|
sättning som lämnas samt den |
|
|
avgift som vårdgivaren får ta ut av |
|
|
patienten fastställs särskilt. |
|
|
|
2. Tandvård |
|
som regionen |
|
|
ansvarar för enligt 7 § 1 och 3 där |
|
|
i stället den ersättning som lämnas |
|
|
framgår av 15 b § samt den avgift |
|
|
som vårdgivaren får ta ut av pati- |
|
|
enten fastställs |
i |
enlighet |
med |
|
|
15 a §. |
|
|
|
6Senaste lydelse 2022:000.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
Regionen ska ansvara för
1.regelbunden och fullstän- dig tandvård för personer till och med det år då de fyller 23 år,
2.specialisttandvård för per- soner från och med det år då de fyller 24 år, och
3.övrig tandvård för personer från och med det år då de fyller 24 år i den omfattning som regio- nen bedömer lämplig.
Nuvarande lydelse
1.regelbunden och fullstän- dig tandvård för personer till och med det år då de fyller 19 år,
2.specialisttandvård för vuxna,
3.ett regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjuk- vården för vuxna med särskilda behov enligt 8 b §, och
4.övrig tandvård för vuxna i den omfattning som regionen bedömer lämplig.
Föreslagen lydelse
8 b §
Ett regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjuk- vården ska omhänderta vuxna patienter med särskilda behov av
1.medicinsk sjukvårdsinsats för att kunna genomgå tandvårds- behandling,
2.tandvårdsinsats som en del av hälso- och sjukvårdens behand- ling, och
3.käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska eller tekniska resurser.
Regeringen får meddela före- skrifter om vilka behandlingar som omfattas och övriga förutsättningar.
7Senaste lydelse 2022:000.
Tandvård som avses i 7 § 1 ska vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med an- ledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer. Ersättning får även tas ut om patienten på begäran ges tandvård som inte är nöd- vändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funk- tionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. När sådan tandvård utförs inom folk- tandvård får ersättning tas ut enligt grunder som regionfull- mäktige bestämmer.
Avgiften alternativt ersätt- ningen tas ut av patientens för- myndare om patienten är under 18 år när
SOU 2021:8Författningsförslag
Avgifter |
Avgifter och ersättning från |
|
patienten |
15 a §8
Tandvård som avses i 7 § 1 ska vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med an- ledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som regionen bestäm- mer. Regionen får också ta ut av- gift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odonto- logisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är under 18 år när
1.vården ges, eller
2.patienten uteblir från ett avtalat besök.
Om det finns flera förmyn- |
Om det finns flera förmyn- |
dare svarar de solidariskt för |
dare svarar de solidariskt för |
avgiften. |
avgiften. Om det finns särskilda |
|
skäl får avgiften tas ut av den |
|
underårige. |
Om det finns särskilda skäl får |
|
avgiften tas ut av den underårige. |
|
8Senaste lydelse 2019:860.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får regionen ta ut vårdavgifter enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.
Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och ut- förande av oralkirurgisk behand- ling som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser gäller be- stämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
Patienten ska ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a § ska utföras av folk- tandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk person vars vård kan berättiga till ersättning enligt lagen (2008:145) om statligt tand- vårdsstöd.
När tandvård som avses i 7 § 2 och 4 utförs inom folktandvård får ersättning tas ut enligt grunder som regionfullmäktige bestäm- mer, om inte något annat är sär- skilt föreskrivet.
När tandvård som avses i 7 § 3 utförs gäller bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
Ersättning |
Ersättning till vårdgivaren |
15 b §9 |
För tandvård enligt 8 a § andra |
För tandvård enligt 8 b § första |
och tredje styckena lämnar regio- |
stycket 2 och 3 lämnar regionen |
nen ersättning till vårdgivaren |
ersättning till vårdgivaren enligt |
med belopp som motsvarar folk- |
grunder som regionfullmäktige be- |
tandvårdens priser för tandvård |
stämmer om inte regionen kom- |
om inte regionen kommer över- |
mer överens med vårdgivaren |
ens med vårdgivaren om något |
om något annat. Den patient- |
annat. Den patientavgift som |
avgift som patienten betalat ska |
patienten betalat ska räknas av |
räknas av från ersättningen. |
från ersättningen. |
|
9Senaste lydelse 2019:860.
1. vårdgivares uppgiftsskyl- dighet enligt 15 c §, och
2. behörighet till och villkor för anställningar inom folktand- vården.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
För tandvård enligt 7 § 1 läm- nar regionen ersättning till vård- givaren enligt grunder som region- fullmäktige bestämmer, om inte regionen kommer överens med vårdgivaren om något annat.
15 c §10
Vårdgivaren ska, när det gäller |
Vårdgivaren ska till Social- |
tandvård enligt 8 a § andra |
styrelsen lämna uppgifter om |
stycket och tredje stycke 2, till |
den tandvård som har utförts |
Socialstyrelsen lämna uppgifter |
enligt 8 b § första stycket 2 och 3. |
om patientens tandhälsa och om |
|
den tandvård som har utförts. |
|
17§11
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om
1. uppsökande verksamhet enligt 8 a § första stycket,
2.de sjukdomar och funktions- nedsättningar som avses i 8 a § tredje stycket och om tandvård i övrigt enligt 8 a §,
3.undersökning för och utfö- rande av oralkirurgisk behandling som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser,
4. vårdgivares uppgiftsskyl- dighet enligt 15 c §, och
5. behörighet till och villkor för anställningar inom folktand- vården.
1.Denna lag träder i kraft den 15 januari 2026.
2.Om behandling har påbörjats i enlighet med 7 § 1 före denna lags ikraftträdande, gäller äldre ersättningsbestämmelser för de tand-
10Senaste lydelse 2011:1188.
11Senaste lydelse 2011:1188.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
vårdsåtgärder som omfattas av vårdbeslutet, till och med 31 decem- ber 2028, trots den nya lydelsen. Även vid sådana behandlingar som beslutats men inte påbörjats före ikraftträdandet på grund av kapa- citetsbrist gäller äldre ersättningsbestämmelser tills dess behandling är slutförd.
3.Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tand- vårdsstöd enligt 8 a § första stycket 2 ska från denna lags ikraftträd- ande i stället omfattas av 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 decem- ber 2028.
4.Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tand- vårdsstöd enligt 8 a § första stycket 1 eller tredje stycket 2 ska från denna lags ikraftträdande i stället omfattas av 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd till och med 31 december 2028. Därefter ska prövning av fortsatt tillhörighet utförts enligt 2 kap. 7 § första stycket lagen om statligt tandvårds- stöd. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraft- trädandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.
5.En region ska på Försäkringskassans begäran lämna de upp- gifter som krävs för att identifiera de patienter som är berättigade till tandvård enligt 8 a § första stycket och tredje stycket 2.
6.För patienter som fått tillstyrkt förhandsprövning för viss tandvårdsbehandling enligt 8 a § tredje stycket 1 före denna lags ikraftträdande gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behand- lingen är slutförd.
7.För patienter som fått oralkirurgiska åtgärder som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser, som framgår av 17 § 3, påbörjade före denna lags ikraftträdande gäller äldre ersättnings- bestämmelser till dess behandlingen är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
1.3Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2008:145) om statligt tand- vårdsstöd
dels att rubriken närmast före 2 kap. 1 a § ska utgå,
dels att rubriken till 2 kap. ska lyda ”Tandvårdsersättning”,
dels att 1 kap. 1–4 och 6 §§, 2 kap. 1, 1 a, 2, 3 och 4–6 §§, 3 kap. 3 § och 4 kap. 1–3, 5 a och 6 §§ och rubrikerna närmast före 2 kap. 1, 2, 3 och 4 §§ ska ha följande lydelse,
dels att det ska införas sju nya paragrafer, 2 kap. 1 b, 1 c, 3 a och 7–10 §§, och närmast före 2 kap. 7 § en ny rubrik av följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
1kap. 1 §12
Denna lag innehåller bestämmelser om ersättning till vårdgivare för utförd tandvård (statligt tandvårdsstöd).
Statligt tandvårdsstöd lämnas |
Statligt tandvårdsstöd lämnas |
i form av allmänt tandvårds- |
i form av tandvårdsersättning för |
bidrag, särskilt tandvårdsbidrag |
tandvård som omfattas av en tand- |
och tandvårdsersättning. |
hälsoplan, skyddet mot höga kost- |
|
nader samt selektivt stöd för |
|
patienter med särskilda behov. |
2 §
I denna lag avses med
1.tandvård: åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador i munhålan,
2.vårdgivare: fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt be- driver tandvård.
3.patientavgift: patientens vård- avgift per besök för sådan tandvård som omfattas av en tandhälsoplan eller som utförs inom selektivt stöd för patienter med särskilda behov.
12Senaste lydelse 2011:1189.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
|
En patientavgift uppgår alltid till |
|
fastställt belopp. |
3 § |
Försäkringskassan lämnar stat- |
Försäkringskassan lämnar stat- |
ligt tandvårdsstöd för |
ligt tandvårdsstöd för tandvård |
|
som patienten behöver i form av |
1. förebyggande tandvård, och |
|
2. tandvård som patienten |
2. tandvård som syftar till att |
behöver och som syftar till att |
åstadkomma |
åstadkomma |
|
–frihet från smärta och sjukdomar,
–förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller
–ett utseendemässigt godtagbart resultat.
Tandvården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens väv- nader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostna- derna.
Regeringen, eller den myndig- het som regeringen bestämmer, med- delar föreskrifter om vilka tand- vårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt denna lag och under vilka förutsättningar ersätt- ning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårds- åtgärder).
4§13
Statligt tandvårdsstöd får läm- |
Statligt tandvårdsstöd får läm- |
nas för tandvårdsåtgärder som |
nas för tandvårdsåtgärder som |
slutförs från och med det år då |
slutförs från och med det år då |
patienten fyller 24 år. Bestäm- |
patienten fyller 20 år. Bestäm- |
melser om avgiftsfri tandvård för |
melser om avgiftsfri tandvård för |
personer till och med det år då de |
personer till och med det år då de |
fyller 23 år finns i 7 § 1 och |
fyller 19 år finns i 7 § 1 och |
15 a § första stycket tandvårds- |
15 a § första stycket tandvårds- |
lagen (1985:125). |
lagen (1985:125). |
13Senaste lydelse 2016:1287.
En tandhälsoplan fastställs ut- ifrån en bedömning av patientens risk
– att utveckla oralt sjukdoms- tillstånd, eller
– för progression av befintligt oralt sjukdomstillstånd.
Den tandvård som omfattas av en tandhälsoplan utförs till pati- entavgift. Även sådan undersök- ning som behövs för att påbörja en tandhälsoplan utförs till patient- avgift. Detsamma gäller sådan un- dersökning som behövs för att kun- na bedöma och intyga en patients särskilda behov för prövning av tillhörighet till selektivt stöd.
I tandhälsoplanen fastställs vilka åtgärder som omfattas samt tidpunkt när dessa som tidigast kan utföras till patientavgift.
En patient med tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid enligt 7 § andra stycket 2 ges tandhälsoplan som en del av det selektiva stödet.
67
SOU 2021:8Författningsförslag
6 §
Statligt tandvårdsstöd får inte |
Statligt tandvårdsstöd får inte |
lämnas för sådan tandvård som |
lämnas för sådan tandvård som |
avses i 15 a § sjätte stycket tand- |
avses i 8 b § första stycket 2 och 3 |
vårdslagen (1985:125). |
tandvårdslagen (1985:125). |
2 kap. |
Allmänt tandvårdsbidrag |
Tandhälsoplan |
1§14
Allmänt tandvårdsbidrag får användas för betalning av ersätt- ningsberättigande tandvårdsåtgär- der under en period av högst två år räknat från och med den 1 juli varje år, om patienten detta datum uppfyller kraven i 1 kap. 5 § 1 eller 2.
Varje bidrag får användas för betalning vid endast ett tillfälle.
14Senaste lydelse 2011:1189.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
|
|
|
|
|
1 a §15 |
|
Särskilt |
tandvårdsbidrag |
får |
För |
utförd tandvårdsåtgärd |
användas för betalning av ersätt- |
som omfattas av en tandhälsoplan |
ningsberättigande |
förebyggande |
lämnas |
ersättning. Ersättningen |
tandvårdsåtgärder under två peri- |
lämnas med fastställda priser. Den |
oder om vardera högst sex måna- |
patientavgift som patienten betalat |
der varje år, räknat från och med |
ska räknas av från ersättningen. |
den |
1 januari |
respektive |
den |
|
|
1 juli, om patienten |
|
|
|
|
1. detta |
datum |
uppfyller |
|
|
kraven i 1 kap. 5 § 1 eller 2, och |
|
|
2. när tandvårdsåtgärden |
på- |
|
|
börjas har en sjukdom eller funk- |
|
|
tionsnedsättning som medför risk |
|
|
för försämrad tandhälsa. |
|
|
|
|
Regeringen eller den myndighet |
Ersättning för utförd tand- |
som regeringen bestämmer med- |
vårdsåtgärd som omfattas av en |
delar föreskrifter om de sjukdomar |
tandhälsoplan inom selektivt stöd |
och |
funktionsnedsättningar |
som |
för basal tandvård lämnas enligt |
avses i första stycket 2. |
|
|
9 §. |
|
1 b §
En patient som inte påbörjat en tandhälsoplan ska av vårdgivare erbjudas sådan i samband med undersökning, vård eller behand- ling.
Skyldigheten att erbjuda tand- hälsoplan gäller inte vid besök hos specialisttandläkare. Första stycket gäller inte heller vid akutbesök om patienten
1. har annan ordinarie tand- vårdskontakt, eller
2. är boende i annan region.
15Senaste lydelse 2011:1189.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
1 c §
Regeringen kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen med- dela föreskrifter om patient- avgiftens storlek vid utförande av tandvårdsåtgärder som omfattas av en tandhälsoplan.
Regeringen, eller den myndig- het som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om vilka tand- vårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning inom tandhälso- plan, under vilka förutsättningar som ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättig- ande tandvårdsåtgärder) och den ersättning som fastställs per åtgärd som omfattas av en tandhälsoplan.
Gemensamma bestämmelser om Abonnemangstandvård tandvårdsbidrag
2§16
Tandvårdsbidrag får även an- |
Ett avtal om abonnemangs- |
vändas för betalning enligt ett av- |
tandvård får användas för en |
tal om abonnemangstandvård, |
patients tandvård utöver tand- |
om avtalet innebär att vård- |
hälsoplan om avtalet innebär att |
givaren under en period av tre år |
vårdgivaren under en period av |
till ett fast pris ska utföra den |
tre år till ett fast pris ska utföra |
tandvård som patienten behöver |
den tandvård som patienten be- |
i form av |
höver i form av |
1.undersökningar och utredningar,
2.hälsofrämjande insatser,
3.behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt
4.reparativ vård.
Avtalet får även omfatta annan tandvård än som sägs i första stycket.
16Senaste lydelse 2011:1189.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
Gemensamma bestämmelser om tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader och inom selektivt stöd för patienter med särskilda behov
3§17
Regeringen meddelar före- |
Behandlande tandläkare eller |
skrifter om tandvårdsbidragens |
tandhygienist fastställer |
patien- |
storlek. |
tens diagnos eller identifierar an- |
|
nat behov av behandling. Behand- |
|
lingsbehovet ska omfattas av ett i |
|
tandvårdsstödet tillämpligt till- |
|
stånd för att berättiga till ersätt- |
|
ning. Tillståndet anger |
vidare |
|
vilka tandvårdsåtgärder som om- |
|
fattas och under vilka förutsätt- |
|
ningar som dessa kan tillämpas |
|
för att behandla patienten. |
|
|
Försäkringskassan kan vid en |
|
efterhandskontroll fastställa ett |
|
annat tillämpligt tillstånd, annan |
|
ersättningsberättigande |
åtgärd |
|
eller besluta att åtgärden inte |
|
varit ersättningsberättigande. |
3 a §
En ersättningsperiod är ett år. Ersättningsperioden påbörjas när en första ersättningsberättigande åtgärd inom skyddet mot höga kostnader, selektivt stöd eller som omfattas av en tandhälsoplan har slutförts. Vårdgivaren kan på pati- entens begäran anmäla hos För- säkringskassan att en ny ersätt- ningsperiod ska påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut.
17Senaste lydelse 2011:1189.
SOU 2021:8Författningsförslag
Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § reger- ingsformen meddela föreskrifter om anmälan enligt första stycket samt om när en ny ersättnings-
|
period ska börja löpa. |
|
Regeringen kan med stöd av |
|
8 kap. 7 § regeringsformen vid |
|
extraordinära händelser i freds- |
|
tid meddela sådana föreskrifter |
|
om beräkning av tandvårdsersätt- |
|
ning som avviker från bestäm- |
|
melserna om ersättningsperioder |
|
i första stycket. |
Tandvårdsersättning |
Tandvårdsersättning inom |
|
skyddet mot höga kostnader |
4§18
För ersättningsberättigande |
För ersättningsberättigande |
tandvårdsåtgärder som har slut- |
tandvårdsåtgärder som har slut- |
förts under en ersättningsperiod |
förts under en ersättningsperiod, |
om ett år, lämnas tandvårdsersätt- |
lämnas tandvårdsersättning med |
ning med en viss andel av patien- |
en viss andel av patientens sam- |
tens sammanlagda kostnader, i den |
manlagda kostnader, i den mån |
mån dessa överstiger det belopp |
dessa överstiger det belopp som |
som har fastställts enligt 6 § 1. |
har fastställts enligt 6 § 1. |
Kostnaderna beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock inte beräknas högre än ett belopp motsvarande vårdgivarens pris för åtgärden för den aktuella patienten.
Ersättningsperioden enligt första stycket påbörjas när en första er- sättningsberättigande åtgärd har slutförts. Vårdgivaren kan på pati- entens begäran anmäla hos För- säkringskassan att en ny ersätt-
18Senaste lydelse 2020:712.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
ningsperiod ska påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut.
Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § regerings- formen meddela föreskrifter om anmälan enligt tredje stycket samt om när en ny ersättningsperiod ska börja löpa.
Regeringen kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen vid extraordinära händelser i fredstid meddela sådana föreskrifter om beräkning av tandvårdsersättning som avviker från bestämmelserna om ersättningsperioder i första och tredje styckena.
|
4 a §19 |
Vid beräkning av tandvårds- |
Vid beräkning av tandvårds- |
ersättning enligt 4 § ska sådana |
ersättning enligt 4 § ska följande |
kostnader för tandvård, läke- |
kostnader medräknas: |
medel eller övriga vårdprodukter |
|
som lagts till grund för beslut om |
|
ersättning |
enligt 10 § lagen |
|
(2013:513) |
om ersättning för |
|
kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska eko- nomiska samarbetsområdet med- räknas.
1. Sådana kostnader för tand- vård, läkemedel eller övriga vård- produkter som lagts till grund för beslut om ersättning enligt 10 § lagen (2013:513) om ersätt- ning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Euro-
19Senaste lydelse 2013:517.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
peiska ekonomiska samarbets- området.
2.Betalad patientavgift per besök inom tandhälsoplan enligt 1 § eller inom selektivt stöd enligt 8 § för patienter med särskilda behov.
5§20
Tandvårdsersättning får inte |
Tandvårdsersättning |
inom |
lämnas för sådana tandvårdsåtgär- |
skyddet mot höga kostnader enligt |
der som omfattas av ett avtal om |
4 § får inte lämnas för sådana tand- |
abonnemangstandvård enligt 2 §. |
vårdsåtgärder som omfattas av |
|
1. ett avtal om abonnemangs- |
|
tandvård enligt 2 §, |
|
|
2. tandhälsoplan enligt |
1 §, |
|
eller |
|
3. selektivt stöd enligt 7 § om patienten har tillhörighet därtill.
Tandvårdsersättning får inte heller lämnas för tandvårdsåtgär- der till den del dessa betalas med tandvårdsbidrag.
6§21
Regeringen, eller den myn- |
Regeringen, eller den myn- |
dighet som regeringen bestäm- |
dighet som regeringen bestäm- |
mer, meddelar föreskrifter om |
mer, kan med stöd av 8 kap. 7 § |
|
|
|
|
regeringsformen meddela |
före- |
|
|
|
|
skrifter om |
|
|
|
1. vilket |
belopp |
som |
pati- |
1. vilket |
belopp |
som |
pati- |
entens sammanlagda tandvårds- |
entens sammanlagda tandvårds- |
kostnader |
under |
ersättnings- |
kostnader |
under |
ersättnings- |
perioden ska överstiga för att |
perioden ska överstiga för att |
tandvårdsersättning |
ska |
kunna |
tandvårdsersättning enligt 4 § |
lämnas, |
|
|
|
ska kunna lämnas, |
|
|
20Senaste lydelse 2011:1189.
21Senaste lydelse 2010:251.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
2.med vilken andel av pati- entens sammanlagda kostnader överstigande beloppet enligt 1 som tandvårdsersättning ska lämnas, samt
3.referenspriser för ersätt-
ningsberättigande tandvårds- åtgärder.
2.med vilken andel av pati- entens sammanlagda kostnader överstigande beloppet enligt 1 som tandvårdsersättning ska lämnas,
3.referenspriser för ersätt- ningsberättigande tandvårds- åtgärder, samt
4.vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt 4 § och under vilka förutsätt- ningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder).
Tandvårdsersättning för patienter med särskilda behov
7 §
Selektivt tandvårdsstöd får lämnas om patienten med särskilda behov efter en prövning enligt 4 kap. 5 a § ges tillhörighet. Selek- tivt tandvårdsstöd får även läm- nas för specialistundersökning inför prövning av patientens till- hörighet om så särskilt föreskrivs.
Tillhörighet får ges för:
1.viss behandling under viss tid, för en patient som på grund av viss allmänmedicinsk sjukdom, alternativt medfött eller förvärvat tillstånd, har ett specifikt odonto- logiskt tillstånd som påverkar funktionen att äta, tugga eller tala utan större hinder eller medför ett avvikande utseende.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
2.basal tandvård under lång tid, för en patient som på grund av viss allmänmedicinsk sjukdom, alter- nativt medfött eller förvärvat till- stånd, har en långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion som ger väsentligt försämrade förut- sättningar att påverka munhälsan eller genomgå tandvårdsbehand- ling. Med medfött eller förvärvat tillstånd likställs ett omfattande vård- och omsorgsbehov.
Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de allmän- medicinska sjukdomar, funktions- nedsättningar, medfödda eller för- värvade tillstånd som avses, vilka tandvårdsåtgärder som kan berät- tiga till ersättning inom selektivt tandvårdsstöd, under vilka förut- sättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberät- tigande tandvårdsåtgärder), när selektivt stöd kan lämnas för sär- skild prövning av patientens till- hörighet samt när förhandspröv- ning ska ske i andra fall än som avses i första stycket.
8 §
Den tandvård som omfattas av selektivt tandvårdsstöd utförs till patientavgift.
Regeringen kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen med- dela föreskrifter om patientavgif- tens storlek samt vad den totala kostnaden för patientavgifter vid
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
utförande av tandvårdsåtgärder som omfattas av selektivt stöd högst får uppgå till under en ersätt- ningsperiod.
9 §
För utförd tandvård som omfattas av selektivt tandvårds- stöd lämnas tandvårdsersättning. Ersättningen lämnas i fastställda priser. Den patientavgift som pati- enten betalat ska räknas av från ersättningen.
Regeringen, eller den myndig- het som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om den tand- vårdsersättning som fastställs per åtgärd som omfattas av selektivt tandvårdsstöd.
10§
När en vårdgivare uppmärk-
sammar att patienten har ett behov som kan ge tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid enligt 7 § andra stycket 1 ska vårdgivaren erbjuda att en prövning utförs, alternativt erbjuda remittering för specialist- undersökning och prövning i en- lighet med 7 § första stycket.
Detsamma gäller om vårdgiva- ren uppmärksammar att patient har ett behov som kan ge tillhörig- het till selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid en- ligt 7 § andra stycket 2, under förutsättning att vårdgivaren får kännedom om patientens nedsatta
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
funktion, allmänmedicinska sjuk- dom eller annat medicinskt till- stånd som kan vara en förutsätt- ning för stöd.
En sådan skyldighet gäller inte mottagning som endast utför akut- tandvård.
3kap. 3 §22
Vårdgivaren ska till Försäkringskassan lämna uppgifter om
1. utförd tandvård, och |
1. utförd tandvård, |
|
2. innehållet i ingångna avtal |
2. innehållet i ingånget |
avtal |
om abonnemangstandvård enligt |
om abonnemangstandvård enligt |
2 kap. 2 § och om ett sådant avtal |
2 kap. 2 § och om ett sådant avtal |
har upphört att gälla i förtid. |
har upphört att gälla i förtid, |
|
3. utförd riskbedömning |
samt |
|
patientens |
tandhälsoplan, |
eller |
|
uppgift om att tandhälsoplan inte |
|
fastställs, |
|
|
|
4. underlag inför prövning om |
|
patienten har särskilda behov, och |
|
5. skriftlig behandlingsplan till |
|
patienten vid mer omfattade be- |
|
handling. |
|
|
Vårdgivaren ska till Social- |
Vårdgivaren ska till Social- |
styrelsen lämna uppgifter om |
styrelsen |
lämna uppgifter |
om |
sina patienters tandhälsa. |
patientens tandhälsa. |
|
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vårdgivarens uppgiftsskyldighet i förhåll- ande till Försäkringskassan och Socialstyrelsen och om den informa- tion som vårdgivaren ska lämna till en patient.
22Senaste lydelse 2011:1189.
FörfattningsförslagSOU 2021:8
4 kap.
1 §
Försäkringskassan ska på be- |
Försäkringskassan ska på be- |
gäran av en vårdgivare tillhanda- |
gäran av en vårdgivare tillhanda- |
hålla de uppgifter som vårdgiva- |
hålla de uppgifter som vårdgiva- |
ren behöver för att kunna beräkna |
ren behöver för att kunna |
en patients kostnad för tand- |
|
vården. |
|
|
1. beräkna en patients kost- |
|
nad för tandvården, |
|
2. behandla en patient med |
|
åtgärder som omfattas av en tand- |
|
hälsoplan, och |
|
3. stödja en patient inför pröv- |
|
ning av selektivt stöd. |
2 §23
Om en vårdgivare har fått ersättning enligt denna lag med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka den ersättning som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vård- givaren har på ersättning enligt denna lag.
Första stycket gäller inte sär- skilt tandvårdsbidrag, om vård- givaren har haft skälig anledning att anta att patienten varit berät- tigad till sådant bidrag.
3 §
Försäkringskassan får kräva tillbaka den ersättning som har läm- nats till en vårdgivare som har utfört en protetisk behandling som behöver göras om, under förutsättning att den nya behandlingen
1. inte är ersättningsberättig- |
1. inte är ersättningsberättig- |
ande enligt vad som anges i före- |
ande enligt vad som anges i före- |
skrifter som meddelats med stöd |
skrifter som meddelats med stöd |
av 1 kap. 3 § tredje stycket, och |
av denna lag, och |
2.utförs av en annan vårdgivare än den som utförde den behand- ling som behöver göras om.
23Senaste lydelse 2011:1189.
79
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt denna lag.
Försäkringskassan får lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen.
5 a §24 |
|
|
|
|
Försäkringskassan ska på ansö- |
Försäkringskassan |
ska |
efter |
kan av en patient eller en vård- |
intygande om patients |
särskilda |
givare göra en förhandsprövning |
behov från en vårdgivare, hälso- |
av om förutsättningarna för sär- |
och sjukvård alternativt en kom- |
skilt tandvårdsbidrag enligt 2 kap. |
munal verksamhet, initiera |
och |
1 a § första stycket 2 är uppfyllda. |
göra en förhandsprövning av om |
|
förutsättningarna för tillhörighet |
|
till selektivt tandvårdsstöd enligt |
|
2 kap. 7 § är uppfyllda. Beslut om |
|
patientens tillhörighet till selektivt |
|
tandvårdsstöd ska fattas innan |
|
behandling påbörjas. |
|
|
|
Förhandsprövning av en be- |
|
handling enligt vad som anges i |
|
föreskrifter |
som |
meddelats |
med |
|
stöd av 2 kap. 7 § tredje stycket |
|
ska göras innan behandling på- |
|
börjas. |
|
|
|
|
|
Första och andra stycket till- |
|
lämpas med följande undantag: |
|
1. Om en åtgärd varit av så- |
|
dan karaktär att det av odonto- |
|
logiska eller medicinska skäl varit |
|
nödvändigt |
att |
genomföra |
den |
|
utan att invänta en förhandspröv- |
|
ning för selektivt tandvårdsstöd |
|
för viss behandling under viss tid, |
|
kan i stället förhandsprövning ut- |
föras när den nödvändiga åtgär- den slutförts.
24Senaste lydelse 2011:1189.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
2. Om en särskild specialist- undersökning ska utföras inför prövning av patientens tillhörig- het enligt vad som anges i före- skrifter som meddelats med stöd av 2 kap. 7 § första och tredje stycket kan denna utföras med selektivt stöd.
6 §25
Försäkringskassan får besluta att en vårdgivare, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos Försäkringskassan, om
1.vårdgivaren i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmel- serna i denna lag, eller i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen, om vårdgivares skyldigheter eller förutsättningarna för ersätt- ning, och
2.det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att
iväsentlig utsträckning åsidosätta bestämmelserna.
Ett beslut om förhands- |
Ett sådant beslut om förhands- |
prövning får gälla högst ett år. |
prövning får gälla högst ett år. |
Beslutet får begränsas till att avse |
Beslutet får begränsas till att avse |
en viss behandlande tandläkare |
en viss behandlande tandläkare |
eller tandhygienist, en viss |
eller tandhygienist, en viss |
mottagning eller en viss åtgärd. |
mottagning eller en viss åtgärd. |
1.Denna lag träder i kraft den 15 januari 2026.
2.Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tand- vårdsstöd enligt 8 a § första stycket 2 tandvårdslagen (1985:125) ska från denna lags ikraftträdande i stället omfattas av selektivt tand- vårdsstöd för basal tandvård under lång tid enligt 2 kap. 7 § andra stycket 2. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behand- lingen är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.
3.Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tand- vårdsstöd enligt 8 a § första stycket 1 eller tredje stycket 2 tand- vårdslagen (1985:125) ska från denna lags ikraftträdande i stället
25Senaste lydelse 2017:431.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
omfattas av 2 kap. 7 § andra stycket 2 till och med 31 december 2028. Därefter ska prövning av fortsatt tillhörighet utförts enligt 2 kap. 7 § första stycket. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträ- dandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.
4.För patienter som fått tillstyrkt förhandsprövning för viss tandvårdsbehandling enligt 8 a § tredje stycket 1 tandvårdslagen (1985:125) gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behand- lingen är slutförd.
5.För patienter som fått oralkirurgiska åtgärder som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser, som framgår av 17 § 3 tandvårdslagen (1985:125), påbörjade före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
1.4Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)
Härigenom föreskrivs att 6 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
6kap. 6 §26
Den som har ansvaret för |
Den som har ansvaret för |
hälso- och sjukvården av en pati- |
hälso- och sjukvården av en pati- |
ent ska se till att patienten och |
ent ska se till att patienten och |
dennes närstående ges informa- |
dennes närstående ges informa- |
tion enligt 3 kap. patientlagen |
tion enligt 3 kap. patientlagen |
(2014:821). |
(2014:821) respektive 3 b–3 e §§ |
|
tandvårdslagen (1985:125). |
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.
26Senaste lydelse 2014:828.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
1.5Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
Härigenom föreskrivs att |
17 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen |
(2017:30) ska ha följande lydelse. |
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
17kap.
6 §27
För den enskilde får följande poster tillsammans under ett år, räknat från det första tillfälle då avgift betalats, uppgå till högst 0,025 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor, eller det lägre belopp som bestämts av regionen:
1.vårdavgifter som avser öppen vård enligt denna lag i andra fall än som avses i 8 § första stycket 1,
2.avgifter för förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 §, och
3. avgifter för tandvård som |
3. avgifter för tandvård som |
avses i 8 a § tandvårdslagen |
avses i 8 b § tandvårdslagen |
(1985:125). |
(1985:125). |
Vid beräkning av avgiftsbefrielse enligt första stycket ska även sådana avdrag som har gjorts enligt 7 § andra stycket lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård inom Europeiska eko- nomiska samarbetsområdet medräknas.
1.Denna lag träder i kraft den 15 januari 2026.
2.Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tand- vårdsstöd enligt 8 a § tandvårdslagen (1985:125) ska, vad gäller sådan tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och där för- handsprövning inte krävs, alternativt för sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet, ges ersättning enligt äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.
27Senaste lydelse 2019:973.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
1.6Förslag till förordning om regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården för vuxna med särskilda behov
Härigenom föreskrivs följande.
Förordningens tillämpningsområde
1 § I denna förordning finns bestämmelser om sådan tandvård som avses i 8 b § tandvårdslagen (1985:125) och som enligt 15 a § femte stycket samma lag ska omfattas av hälso- och sjukvårdslagens (2017:30) bestämmelser om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård.
Medicinsk sjukvårdsinsats för att genomgå tandvårdsbehandling
2 § Patienter i behov av stödjande sjukvårdsinsats på medicinsk indikation för att kunna genomgå en tandvårdsbehandling omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Med sådan sjukvårdsinsats avses:
1.Behandling av tandvårdsfobi.
2.Intravenös sedering eller narkos.
3.Medicinsk beredskap eller övervakning.
Tandvårdsinsats som en del av hälso- och sjukvårdens behandling
3 § Tandvårdsinsats som utförs som en del av hälso- och sjuk- vårdens behandling omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Med sådan tandvårdsinsats avses patienter i behov av:
1.Odontologisk utredning och påföljande infektionssanering inför sjukvårdsbehandling där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav, samt temporär protes efter genomförd extraktion.
2.Odontologisk utredning och påföljande tandvårdsbehandling som en del av en medicinsk utredning vid misstanke om ett samband mellan patientens allmänsjukdom och dentalt material.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
3.Odontologisk utredning som en del av en medicinsk utredning vid misstanke om ett samband mellan patientens allmänsjukdom och oral infektion. Vid oral infektion som kan ha en livshotande påver- kan ingår även påföljande tandvårdsbehandling av infektionen, samt temporär protes efter genomförd extraktion.
4.Understödjande slemhinnevård under intensiv sjukvårdsbehand- ling av allvarlig allmänsjukdom eller livshotande tillstånd.
5.Akut tandvård i slutskede av palliativ slutenvård.
6.Sömnapnéskena på medicinsk indikation.
7.Mertid som krävs vid tandvårdens medverkan i behandling enligt 2 § 1.
Käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska och tekniska resurser
4 § En käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska eller tekniska resurser omfattas av bestäm- melserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Sådan käkkirurgi kan omfatta:
1.Behandling av käkfraktur.
2.Behandling med rekonstruktiv kirurgi.
3.Annan käkkirurgisk behandling.
Prövning av behandlingsförslag
5 § Innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3 § ska behand- lingsförslaget prövas av den region inom vars område patienten är bosatt.
Behandling kan, om åtgärden är av sådan karaktär att det av odon- tologiska eller medicinska skäl är nödvändigt att genomföra den utan att invänta en förhandsprövning, eller om det i övrigt finns särskilda skäl att påbörja åtgärden innan en förhandsprövning har gjorts, i stället anmälas så snart det är möjligt till regionen.
En region får besluta att en prövning inte krävs för vissa typer av behandlingar.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
Vårdgivares upplysningsskyldighet
6 § En vårdgivare är på begäran av regionen skyldig att i ett ärende om prövning enligt 5 § eller för kontroll av debiterade åtgärder enligt 2–4 §§ lämna upplysningar samt visa patientjournal och övrigt mate- rial som rör undersökning eller behandling av en patient.
Vårdgivaren är också skyldig att på begäran av regionen för upp- följning och utvärdering lämna uppgifter om undersökning eller be- handling enligt denna förordning.
Vårdgivares uppgiftsskyldighet
7 § Vårdgivaren ska efter utförd tandvård enligt 3 och 4 §§, till Socialstyrelsen lämna de uppgifter som avses i 4 § 1 och 4 förord- ningen (2008:194) om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen.
Bemyndiganden
8 § Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om vårdgivares upp- giftsskyldighet enligt 15 c § tandvårdslagen.
Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om verkställig- heten av tandvårdslagen och föreskrifter om verkställigheten av denna förordning.
1.Denna förordning träder i kraft den 15 januari 2026.
2.Genom förordningen upphävs tandvårdsförordningen (1998:1338).
3.Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tand- vårdsstöd enligt 8 a § första stycket 2 tandvårdslagen (1985:125) ska från ikraftträdandet i stället omfattas av 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som för- handsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersätt- ningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.
4.Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tand- vårdsstöd enligt 8 a § första stycket 1 tandvårdslagen (1985:125), eller 3 a § tandvårdsförordningen (1998:1338), ska från ikraftträdan- det i stället omfattas av 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen (2008:145)
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
om statligt tandvårdsstöd till och med 31 december 2028. Därefter ska prövning av fortsatt tillhörighet utförts enligt 2 kap. 7 § första stycket lagen om statligt tandvårdsstöd. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhands- prövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersättnings- bestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.
5.För patienter som fått oralkirurgiska åtgärder som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser enligt 2 § tandvårds- förordningen (1998:1338) påbörjade före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.
6.För patienter som fått tillstyrkt förhandsprövning för viss tandvårdsbehandling enligt 3 § tandvårdsförordningen (1998:1338) före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd.
7.För patienter som fått tillstyrkt förhandsprövning för behand- ling enligt 4–7 §§ tandvårdsförordningen (1998:1338) före ikraftträd- andet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd.
2. för läkarundersökningar och utlåtanden som behövs för Försäkringskassans handläggning av försäkringsärenden,
3. för öppen sjukvård till per- soner som tjänstgör enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt eller är anhållna, häktade eller in- tagna vid kriminalvårdsanstalter,
4. för sådan öppen sjukvård som föranletts av godkänd arbets- skada,
5. för avinstitutionalisering,
6. för förebyggande hälso- vård, och
7. för hjälp åt funktionshind- rade.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag för sjukvård m.m.
Härigenom föreskrivs att 2 § förordningen (1984:908) om vissa stats- bidrag för sjukvård m.m. ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
2§28
Särskilt statsbidrag till hälso- och sjukvården lämnas i enlighet med vad regeringen särskilt beslutar.
Det särskilda bidraget innefattar även ersättning
1.för rådgivning som lämnas i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering,
2.för sådan oralkirurgisk be-
handling som avses i 2 § tand- vårdsförordningen (1998:1338),
3. för läkarundersökningar och utlåtanden som behövs för Försäkringskassans handläggning av försäkringsärenden,
5. för öppen sjukvård till per- soner som tjänstgör enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt eller är anhållna, häktade eller in- tagna vid kriminalvårdsanstalter,
6. för sådan öppen sjukvård som föranletts av godkänd arbets- skada,
7. för avinstitutionalisering,
8. för förebyggande hälso- vård, och
9. för hjälp åt funktionshind- rade.
Denna förordning träder i kraft 15 januari 2026.
28Senaste lydelse 2011:1182.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
1.8Förslag till förordning om ändring i förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration
Härigenom föreskrivs att 2 § förordningen (2003:766) om behand- ling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
2§29
Utöver de fall som anges i 114 kap. 15 § första stycket social- försäkringsbalken får för de ändamål som avses i det stycket och med beaktande av de begränsningar som anges i samma stycke samt i 11 och 12 §§ samma kapitel, i socialförsäkringsdatabasen behandlas upp- gifter i en handling som kommit in i ett ärende och sådana uppgifter i en handling, som upprättats i ett ärende, som är nödvändiga för ärendets handläggning samt uppgifter om
1.kön,
2.civilstånd,
3.medborgarskap,
4.födelseort,
5.studiemedel och andra ekonomiska förhållanden,
6.värnpliktstjänstgöring, utbildning, yrke och arbetsuppgifter,
7.arbetssökande, arbetsgivare, arbetsställe och vilken bransch den registrerade är verksam i,
8.preliminärskatt, inkomstbeskattning och fastighetstaxering,
9.hyra för hyreslägenhet eller avgift för bostadsrättslägenhet,
10.uppgifter i och formerna för ansökningar eller anmälningar,
11. förekomsten av begäran |
11. förekomsten av begäran |
om förhandsprövning enligt lagen |
om förhandsprövning enligt lagen |
(2008:145) om statligt tandvårds- |
(2008:145) om statligt tandvårds- |
stöd eller enligt föreskrifter som |
stöd eller enligt föreskrifter som |
meddelats med stöd av lagen samt |
meddelats med stöd av lagen samt |
koder för de tandvårdsåtgärder som |
tillstånds- och åtgärdskoder som |
begäran avser, |
begäran avser, |
29Senaste lydelse 2018:461).
FörfattningsförslagSOU 2021:8
|
12. patientens risk enligt 2 kap. |
|
1 § första stycket lagen om statligt |
|
tandvårdsstöd, |
|
|
|
13. åtgärdskoder enligt förord- |
13. tillstånds- och åtgärdskoder |
ningen (2008:193) om statligt |
enligt föreskrifter som meddelats |
tandvårdsstöd, |
med |
stöd |
av |
förordningen |
|
(2008:193) om statligt tand- |
|
vårdsstöd, |
|
|
|
15. patientavgifter och tand- |
14. patientavgifter, |
patientens |
vårdsersättningar, |
sammanlagda kostnader för ersätt- |
|
ningsberättigande |
tandvård och |
|
tandvårdsersättning, |
|
|
15. tillstånds- och åtgärdskoder |
|
enligt |
föreskrifter |
som |
meddelats |
|
med |
stöd av |
17 § 1 |
tandvårds- |
|
lagen (1985:125) |
|
|
16.tidpunkter, tidsperioder och belopp dels för ersättningar, dels för ersättningsgrundande förhållanden, i ärenden
17.nedsatt arbetsförmåga,
18.förmåns- eller ersättningsrelaterad information i intyg och utlåtanden av läkare eller annan intygsgivare,
19.förmåns- eller ersättningsrelaterad information i rehabiliter- ingsutredningar eller andra utredningar i rehabiliteringsärenden samt rehabiliteringsplaner,
20.arten av, kostnaderna och tidpunkterna för föreslagna, plane- rade och vidtagna rehabiliteringsåtgärder,
21.leverantörer av produkter och tjänster inom rehabiliterings- området,
22.vårdgivare,
23.remisser,
24.läkaren som utfärdat intyg eller utlåtanden som ligger till grund för beslutet om ersättning,
25.diagnoser,
26.förekomsten av sådan särskild grund för beaktande av högre bostadskostnad som avses i 97 kap. 18 § andra stycket och 27 § andra stycket socialförsäkringsbalken,
27.bevakningsanledningar,
28.frågor om återbetalningsskyldighet har uppkommit,
29.anledningen till att ett ärende har avslutats,
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
30.avgöranden av domstol, Försäkringskassan eller Pensions- myndigheten som är av betydelse för enskilda ärenden i fråga om uppgifter om utgången, de bestämmelser som har tillämpats och om avgörandet har överklagats,
31.beslut i ärenden,
32.att den registrerade får eller har rätt till ersättning enligt för- ordningen (2017:819) om ersättning till deltagare i arbetsmarknads- politiska insatser,
34.registrerade som får eller har fått vård eller försörjning helt eller delvis på det allmännas bekostnad,
35.den registrerade från utsöknings- och indrivningsdatabasen,
36.att den registrerade är häktad, intagen i kriminalvårdsanstalt eller i övrigt har tagits om hand på det allmännas bekostnad,
37.att den registrerade vistas eller bor i en särskild boendeform enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller vistas eller bor på annat lik- nande sätt,
38.att godmanskap eller förvaltarskap är anordnat enligt föräldra- balken,
39.vilken personkrets enligt 52 kap. 10–13 §§ socialförsäkrings- balken som den registrerade hör till,
40.att den registrerade på grund av sjukdom eller handikapp varaktigt saknar förmåga att vårda barn,
41.den registrerade i register hos sådana organ i andra stater som har att handlägga ärenden om social trygghet i enlighet med EU- rättsliga regler,
42.den registrerade hos Migrationsverket som behandlas med stöd av 11 och 13 §§ utlänningsdatalagen (2016:27), och
43.att den registrerade eller dennes make eller sambo får vård- nadsbidrag enligt den upphävda lagen (2008:307) om kommunalt vårdnadsbidrag.
Denna lag träder i kraft den 15 januari 2026.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
1.9Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Härigenom föreskrivs att 1 a § förordningen (2007:1206) med instruk- tion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
1 a §30
Myndigheten ansvarar för
–beslut om subventionering och prisreglering av varor som ingår
iläkemedelsförmånerna,
–frågor om öppenvårdsapotekens handelsmarginal och utbyte av läkemedel,
–tillsyn över efterlevnaden av lagen (2002:160) om läkemedels- förmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen,
– beslut om utformningen av |
– beslut om utformningen av |
det statliga tandvårdsstödet i |
det statliga tandvårdsstödet i |
fråga om ersättningsberättigande |
fråga om ersättningsberättigande |
åtgärder, referenspriser samt |
åtgärder, referenspriser, belopps- |
beloppsgränser och ersättnings- |
gränser och ersättningsgrader inom |
grader inom skyddet mot höga |
skyddet mot höga kostnader, risk- |
kostnader, och |
bedömning, ersättningsberättigande |
|
åtgärder och fastställda priser inom |
|
tandhälsoplan samt inom selektivt |
|
stöd för personer med särskilda |
|
behov, och |
–tillhandahållande av information i en prisjämförelsetjänst för tandvård inom det statliga tandvårdsstödet.
Denna förordning träder i kraft 15 januari 2026.
30Senaste lydelse 2019:115.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
1.10Förslag till förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd
Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2008:193) om stat- ligt tandvårdsstöd
dels att rubriken närmast före 4 a § ska utgå,
dels att 2, 4–4 c, 6, 7, 10–12, 13–15, 17, 19 a och 20 §§ och rubri- kerna närmast före 2 och 4 §§ ska ha följande lydelse,
dels att rubriken närmast före 5 § ska lyda ”Bemyndiganden om tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader”,
dels att det ska införas åtta nya paragrafer, 4 e–4 h, 6 a, 12 a, 15 a och 19 c §§, och närmast före 4 c, 4 e–4 h, 6 och 14 §§ nya rubriker av följande lydelse,
dels att det närmast före 3 § ska införas en ny rubrik som ska lyda ”Tandvårdsåtgärder inom statligt tandvårdsstöd”,
dels att det närmast före 5 § ska införas en ny rubrik som ska lyda ”Bemyndiganden om tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader”.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
Ersättningsberättigande |
Bemyndiganden om ersättnings- |
tandvårdsåtgärder och |
berättigande tandvårdsåtgärder |
referenspriser |
och referenspriser inom skyddet |
|
mot höga kostnader |
2§31
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela föreskrifter om
1. vilka tandvårdsåtgärder som |
1. vilka tandvårdsåtgärder som |
kan berättiga till ersättning enligt |
kan berättiga till ersättning enligt |
lagen (2008:145) om statligt tand- |
2 kap. 4 § lagen (2008:145) om |
vårdsstöd och under vilka förut- |
statligt tandvårdsstöd och under |
sättningar ersättning kan lämnas |
vilka förutsättningar |
ersättning |
för åtgärderna (ersättningsberät- |
kan lämnas för åtgärderna (ersätt- |
tigande tandvårdsåtgärder), samt |
ningsberättigande |
tandvårds- |
|
åtgärder), samt |
|
2. referenspriser för de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärderna.
31Senaste lydelse 2008:844.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
Allmänt tandvårdsbidrag |
Tandhälsoplan |
4§32
Allmänt tandvårdsbidrag läm- |
En tandhälsoplan omfattar tand- |
nas med 300 kronor om året. |
|
vårdsåtgärder för undersökning |
|
|
|
|
och riskbedömning. |
För patienter som fyller lägst |
Tandhälsoplanen kan även om- |
24 år och |
högst 29 år eller |
lägst |
fatta vissa förebyggande tandvårds- |
65 år under det år som tandvårds- |
åtgärder beroende på patientens risk |
bidraget tidigast |
kan användas, |
enligt 2 kap. 1 § lagen (2008:145) |
lämnas bidrag med 600 kronor om |
om statligt tandvårdsstöd. |
året. |
|
|
|
|
|
|
|
4 a §33 |
Särskilt |
tandvårdsbidrag |
får |
En tandhälsoplan påbörjas när |
användas för betalning av ersätt- |
patientens riskbedömning har slut- |
ningsberättigande |
förebyggande |
förts. |
tandvårdsåtgärder om patienten |
|
1.är muntorr på grund av långvarig läkemedelsbehandling,
2.är muntorr på grund av strål- behandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen,
3.har Sjögrens syndrom,
4.har kronisk obstruktiv lung- sjukdom och har ordinerats syrgas eller näringsdryck,
5.har cystisk fibros,
6.har ulcerös colit,
7.har Crohns sjukdom,
8.har tarmsvikt,
9.har frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal reflux- sjukdom,
10.har svårinställd diabetes,
32Senaste lydelse 2018:1593.
33Senaste lydelse 2011:1184.
4 c §35
meddela
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
11.genomgår dialysbehand-
ling,
12.är immunosupprimerad på grund av läkemedelsbehandling, eller
13.har genomgått en organ- transplantation.
Om det inte finns särskilda skäl, ska patienten med intyg eller på annat sätt styrka att han eller hon har en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning som avses i första stycket.
Ett beslut om tandhälsoplan gäller omedelbart.
En tandhälsoplan gäller till dess att en behandlande tand- läkare eller tandhygienist gör en annan bedömning av patientens risk i samband med undersökning.
4 b §34
Särskilt tandvårdsbidrag läm- |
Patientavgift för tandvård som |
nas med högst 600 kr per halvår. |
omfattas av en tandhälsoplan upp- |
|
går till 200 kronor per besök. |
|
Bemyndiganden om tandhälso- |
|
plan |
Socialstyrelsen får ytterligare föreskrifter om
1.de sjukdomar och funktions- nedsättningar som anges i 4 a § första stycket, och
Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket får meddela före- skrifter om
1.riskbedömning för tandhälso-
plan,
34Senaste lydelse 2011:1184.
35Senaste lydelse 2011:1184.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
2.det underlag som avses i 4 a § andra stycket.
2.vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt 2 kap. 1 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, under vilka förutsättningar som ersättning kan lämnas för åtgärderna inom tand- hälsoplan, och
3.den ersättning som fastställts per åtgärd.
Selektivt tandvårdsstöd för patienter med särskilda behov av viss behandling
4 e §
Selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid enligt 2 kap. 7 § andra stycket 1 lagen (2008:145) om statligt tandvårds- stöd omfattar såväl utredning som tandvårdsbehandling för att om- händerta ett specifikt odontolo- giskt tillstånd till följd av
1.medfödd missbildning i käk- området, som inte är ringa,
2.defekt i käken orsakad av sjukdom, medicinsk behandling eller trauma,
3.tandskada orsakad av all- mänmedicinsk sjukdom eller dess behandling,
4.långvarig eller svår smärta i käkområdet, alternativt defekt i käkleden orsakad av sjukdom eller trauma, eller
5.oralmedicinska tillstånd i mun- slemhinnan.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
Selektivt tandvårdsstöd för patienter med särskilda behov av basal tandvård
4 f §
Selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid enligt 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen (2008:145) om statligt tandvårds- stöd omfattar undersökning och förebyggande behandling efter en riskbedömning samt sådan tand- vårdsbehandling som påtagligt för- bättrar förmågan att äta eller tala. Tandvården ska anpassas efter pati- entens allmänna hälsotillstånd. Om allmäntillståndet hos patienten inte medger ordinär tandvårdsbehand- ling ska denna i stället inriktas på att motverka smärta och obehag genom att hålla patienten fri från sjukliga förändringar i munnen.
Legitimerad vårdpersonal inom hälso- och sjukvård ska intyga att patienten har en långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funk- tion samt diagnostiserat allmän- medicinskt tillstånd. Vårdgivaren ska intyga att patienten har en väsentligt nedsatt förmåga att på- verka sin munhälsa eller genomgå tandvårdsbehandling.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
Kommunal verksamhet kan, i stället för andra stycket, intyga att patienten har omfattande vård- och omsorgsbehov. Med omfattande vård- och omsorgsbehov avses att patienten har personlig omvård- nad under minst fyra gånger per dygn, oavsett vem som genomför omvårdnaden.
Övriga bestämmelser om selektivt stöd
4 g §
Patientavgift för tandvård som omfattas av selektivt tandvårds- stöd uppgår till 200 kronor per besök.
Patientavgifter som avser basal tandvård får under en ersättnings- period högst uppgå till en kostnad om 1 600 kronor. Därefter gäller avgiftsbefrielse avseende övrig tand- vård som omfattas av det selektiva tandvårdsstödet.
Bemyndiganden om selektivt tandvårdsstöd
4 h §
Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket får meddela före- skrifter om
1.vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt 2 kap. 7 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, under vilka förutsättningar ersättning kan läm-
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
nas för åtgärderna (ersättningsbe- rättigande tandvårdsåtgärder), och
2.den ersättning som fastställts per åtgärd.
|
Förhandsprövning vid |
|
omgörning |
|
|
6 § |
|
|
|
Om en protetisk behandling |
Om en protetisk behandling, |
behöver göras om och den nya |
som utförts inom skyddet mot höga |
behandlingen |
kostnader, behöver göras om får |
|
Försäkringskassan lämna ersätt- |
|
ning till den vårdgivare som gör |
|
om behandlingen med ett belopp |
|
motsvarande det belopp som får |
|
krävas åter eller räknas av från en |
|
annan |
fordran |
enligt |
4 kap. 3 § |
|
andra |
stycket |
lagen |
(2008:145) |
|
om statligt tandvårdsstöd. Detta |
gäller under förutsättning att den nya behandlingen
1.enligt föreskrifter som meddelats med stöd av 2 § 1 inte är ersättningsberättigande, och
2. utförs av en annan vård- |
2. utförs av en annan vård- |
givare än den som utförde den |
givare än den som utförde den |
behandling som behöver göras |
behandling som behöver göras |
om, |
om. |
får Försäkringskassan lämna |
|
ersättning till den vårdgivare som |
|
gör om behandlingen med ett be- |
|
lopp motsvarande det belopp som |
|
får krävas åter eller räknas av från |
|
en annan fordran enligt 4 kap. 3 § |
|
andra stycket lagen (2008:145) |
|
om statligt tandvårdsstöd. |
|
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
Ersättning enligt första stycket får dock inte överstiga det lägsta av följande belopp:
–vårdgivarens pris för att göra om behandlingen för den aktuella patienten, och
–referenspriset för att göra om behandlingen.
Om den nya behandlingen är mer omfattande eller i övrigt består av andra ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder än den behand- ling som behöver göras om, får tandvårdsersättning lämnas för kost- naderna för dessa åtgärder enligt vad som anges i 2 kap. 4 § lagen om statligt tandvårdsstöd. Kostnaderna får dock inte beräknas högre än ett belopp motsvarande skillnaden mellan kostnaden för den nya behandlingen och kostnaden för den behandling som behöver göras om. Beräkningen av kostnaderna för de åtgärder som ingår i behand- lingarna ska ske med utgångspunkt i referenspriserna för dessa åtgärder, dock högst vårdgivarens pris för den aktuella patienten.
6 a §
Om en protetisk behandling, som utförts inom selektivt stöd, behöver göras om får Försäkrings- kassan lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behand- lingen med ett belopp motsva- rande det belopp som får krävas åter eller räknas av från en annan fordran enligt 4 kap. 3 § andra stycket lagen (2008:145) om stat- ligt tandvårdsstöd. Detta gäller under förutsättning att den nya be- handlingen
1. enligt föreskrifter som med- delats med stöd av 4 h § första stycket 1 inte är ersättningsberät- tigande, och
2. utförs av en annan vård- givare än den som utförde den behandling som behöver göras om.
Om den nya behandlingen är mer omfattande eller i övrigt består
Ersättning lämnas inte för en tandvårdsåtgärd som har utförts utan att en förhandsprövning har gjorts där sådan krävs enligt 6 § eller enligt 4 kap. 6 § lagen (2008:145) om statligt tandvårds- stöd. Detta gäller dock inte om åtgärden har varit av sådan karak- tär att det av odontologiska eller medicinska skäl varit nödvändigt att genomföra den utan att in- vänta en förhandsprövning eller om det i övrigt funnits särskilda skäl att påbörja åtgärden innan en förhandsprövning har gjorts.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
av andra ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder än den behand- ling som behöver göras om, får tandvårdsersättning lämnas för kostnaderna för dessa åtgärder enligt vad som anges i 2 kap. 9 § lagen om statligt tandvårdsstöd. Kostnaderna får dock inte beräk- nas högre än ett belopp motsva- rande skillnaden mellan kostna- den för den nya behandlingen och kostnaden för den behandling som behöver göras om.
7 §
Ersättning lämnas inte för en tandvårdsåtgärd som har utförts utan att en förhandsprövning har gjorts där sådan krävs. Detta gäller dock inte om åtgärden har varit av sådan karaktär att det av odontologiska eller medicinska skäl varit nödvändigt att genom- föra den utan att invänta en för- handsprövning eller om det i övrigt funnits särskilda skäl att påbörja åtgärden innan en förhandspröv- ning har gjorts.
10 §
Om en patient behöver be- |
Om en patient behöver be- |
handlas vid mer än ett tillfälle, |
handlas vid mer än ett tillfälle, |
ska vårdgivaren ge patienten en |
ska vårdgivaren ge patienten en |
preliminär skriftlig prisuppgift |
preliminär skriftlig prisuppgift |
över den totala behandlingskost- |
över den totala behandlingskost- |
naden. |
naden. Detta gäller inte behand- |
|
ling som utförs till patientavgift. |
På det kvitto som patienten får över erlagd betalning, ska vård- givaren i förekommande fall även ange
1. sitt pris, referenspris och åtgärdskod för varje utförd tand- vårdsåtgärd som utförs inom skyddet mot höga kostnader,
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
|
|
|
|
|
Om patienten behöver en |
Om patienten |
behöver en |
mer omfattande behandling, ska |
mer |
omfattande |
behandling, |
vårdgivaren även ge patienten en |
ska vårdgivaren även ge patien- |
skriftlig behandlingsplan. Behand- |
ten en skriftlig behandlings- |
lingsplanen ska innehålla upp- |
plan. Med mer omfattande avses |
gifter om |
en behandling som har en sam- |
|
manlagd |
kostnad, |
beräknad i |
|
priser som meddelats med stöd |
|
av denna förordning, som över- |
|
stiger det övre belopp som fast- |
|
ställts |
enligt 2 kap. |
6 § 1 lagen |
|
(2008:145) om statligt tand- |
|
vårdsstöd. |
Behandlingsplanen |
|
ska innehålla uppgifter om |
1.vilken diagnos som har ställts,
2.den föreslagna behandlingen och skälen för denna,
3.eventuella alternativa behandlingsförslag,
4.huruvida tandvårdsåtgärderna är ersättningsberättigande, samt
5.vårdgivarens priser, referenspriser och åtgärdskoder för tand- vårdsåtgärderna.
Vid tandvård inom selektivt stöd för viss behandling under viss tid ska behandlingsplanen inne- hålla uppgifter enligt andra stycket 1–3. Andra stycket gäller inte vid tandvård inom selektivt stöd för basal tandvård.
11 §
På det kvitto som patienten får över erlagd betalning, ska vård- givaren ange
1. sitt pris för varje utförd tandvårdsåtgärd för den aktuella patienten,
103
SOU 2021:8Författningsförslag
2. referenspris och åtgärdskod |
2. åtgärdskod för varje utförd |
för varje utförd tandvårdsåtgärd, |
tandvårdsåtgärd inom tandhälso- |
samt |
plan, eller inom selektivt stöd, och |
3. i förekommande fall den |
3. den tandvårdsersättning som |
ersättning som lämnas enligt lagen |
lämnas enligt 2 kap. 1 a, 4 och |
(2008:145) om statligt tandvårds- |
9 §§ lagen (2008:145) om statligt |
stöd. |
tandvårdsstöd. |
|
Patientavgift ska särskiljas ifrån |
|
patientens andel av kostnaden för |
|
tandvården. |
Om tandtekniskt arbete har ingått i behandlingen, ska det till kvittot fogas en kopia av det underlag som det tandtekniska labora- toriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbetet.
12 §
Efter varje undersökning som |
Vårdgivaren ska, om det inte |
inte enbart har avsett enstaka |
finns synnerliga skäl, efter upp- |
tänder eller ett enstaka problem, ska |
rättad riskbedömning slutföra och |
vårdgivaren upprätta ett under- |
ge patienten tillgång till en tand- |
sökningsprotokoll. |
hälsoplan. |
Protokollet ska lämnas till pati- |
Om tandhälsoplan inte fast- |
enten direkt efter undersökningen. |
ställs ska skälet därtill dokumen- |
|
teras i patientjournalen. |
|
Tandhälsoplanen ska ge infor- |
|
mation till patienten om |
|
– tandhälsotillstånd och om risk |
|
att utveckla, eller progression av, |
|
oral sjukdom, |
|
– råd om egenvård för att före- |
|
bygga sjukdom eller skada, och |
|
– de tandvårdsåtgärder som om- |
|
fattas av tandhälsoplanen och tid- |
|
punkt när dessa tidigast kan utföras. |
|
Patienten ska ges tillgång till |
|
tandhälsoplanen utan dröjsmål. |
2. patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberät- tigande tandvårdsåtgärder inom skyddet mot höga kostnader som har slutförts under pågående er- sättningsperiod,
3. vilket datum pågående er- sättningsperiod började löpa,
4. vilket datum den senast slutförda ersättningsberättigande tandvårdsåtgärden slutfördes,
Vårdgivaren ska, om det inte finns särskilda skäl, efter utförd undersökning eller behandling erbjuda patienten att få en kal- lelse till en ny undersökning i enlighet med fastställt revisions- intervall.
Försäkringskassans uppgiftsskyldighet
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
12 a §
En tandhälsoplan inom selek- tivt tandvårdsstöd för basal tand- vård under lång tid ska även vara anpassad till att vid behov förmedla råd till vård- och omsorgspersonal.
13 §
Vårdgivaren ska, om det inte finns särskilda skäl, efter utförd undersökning eller behandling erbjuda patienten att få en kal- lelse till en ny undersökning inom lämplig tid.
14 §36
Försäkringskassan ska på begäran av en vårdgivare tillhandahålla uppgifter enligt 4 kap. 1 § lagen (2008:145) om statligt tandvårds- stöd om
1.huruvida patienten omfattas av rätten till statligt tandvårds-
stöd,
2.patientens utnyttjande av
tandvårdsbidrag,
3. patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberät- tigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under pågående er- sättningsperiod,
4. vilket datum pågående er- sättningsperiod började löpa,
5. vilket datum den senast slutförda ersättningsberättigande tandvårdsåtgärden slutfördes,
36Senaste lydelse 2011:1184.
SOU 2021:8Författningsförslag
6. förekomst av avtal om |
5. förekomst av avtal om |
abonnemangstandvård |
enligt |
abonnemangstandvård |
enligt |
2 kap. 2 § lagen om statligt tand- |
2 kap. 2 § lagen om statligt tand- |
vårdsstöd samt, i förekommande |
vårdsstöd samt, i förekommande |
fall, abonnemangsperiod för av- |
fall, abonnemangsperiod för av- |
talet och vilken tandvård som |
talet och vilken tandvård som |
omfattas av det, och |
|
omfattas av det, |
|
7. beslut i ärenden om för- |
6. initierade ärenden |
och be- |
handsprövning enligt 4 kap. 5 a § |
slut i ärenden om förhandspröv- |
lagen om statligt tandvårdsstöd. |
ning om selektivt tandvårdsstöd |
|
|
enligt 4 kap. 5 a § lagen om stat- |
|
|
ligt tandvårdsstöd, |
|
7.beslut i ärenden om patien- tens tandhälsoplan enligt 2 kap. 1 § lagen om statligt tandvårds- stöd,
8.åtgärder som omfattas av gällande tandhälsoplan och de åt- gärder som efter tandhälsoplanens fastställande har slutförts samt vilket datum de slutfördes, och
9.åtgärder som slutförts inom selektivt stöd inom basal tandvård under lång tid, vilket datum de slutfördes, sammanlagda patient- avgifter som betalats under pågå- ende ersättningsperiod och när av- giftsbefrielse uppnåtts enligt 2 kap. 8 § andra stycket lagen om statligt tandvårdsstöd.
Uppgifterna får endast avse patienter som vårdgivaren står i be- grepp att behandla eller har behandlat.
8. betald patientavgift
I samband med begäran om ersättning av undersökningsåtgärd som inte enbart har avsett enstaka tänder eller ett enstaka problem ska vårdgivaren även lämna upp- gift till
– Socialstyrelsen om patien- tens risk och antal kvarvarande respektive intakta tänder, samt
– Försäkringskassan om utförd riskbedömning, tandhälsoplan eller uppgift om att tandhälsoplan inte fastställs.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
15 §37
Vårdgivaren ska upprätta ett underlag för uppföljning och stati- stik samt för beräkning av statligt tandvårdsstöd för samtliga ersätt- ningsberättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivaren har utfört på en patient. Underlaget ska ges in till Försäkringskassan inom två veckor från det att respektive tandvårdsåtgärd har slutförts.
Underlaget ska innehålla uppgifter om
1.behandlande tandläkares eller tandhygienists namn och person- nummer,
2.patientens namn och personnummer,
3.datum när åtgärden slutfördes,
4. tillstånds- och åtgärdskod |
4. tillstånds- och åtgärdskod |
för den åtgärd som är ersättnings- |
för den åtgärd som är ersättnings- |
berättigande i det enskilda fallet, |
berättigande i det enskilda fallet |
|
och om denna är utförd inom |
|
tandhälsoplan, skyddet mot höga |
|
kostnader eller selektivt stöd, |
5.tillstånds- och åtgärdskod för den faktiskt utförda åtgärden, om denna inte är ersättningsberättigande i det enskilda fallet,
6.tandnummer och tandposition,
7.vårdgivarens totala pris för den utförda åtgärden för den aktu- ella patienten, och
8. grunden för begäran om er- sättning i form av särskilt tand- vårdsbidrag.
I samband med begäran om ersättning i form av allmänt tand- vårdsbidrag ska vårdgivaren även lämna uppgift till Socialstyrelsen om patientens antal kvarvarande respektive intakta tänder.
37Senaste lydelse 2019:116.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
Uppgiftsskyldigheten gäller även sådan tandvård som omfattas av ett gällande abonnemangsavtal.
15 a §
Vårdgivaren ska upprätta ett underlag till patienten som genom Försäkringskassans försorg finns tillgängligt genom direktåtkomst. Underlaget ska i förekommande fall innehålla patientens
1.behandlingsplan enligt 10 § andra och tredje stycket, och
2.tandhälsoplan enligt 12 och 12 a §§.
Om det finns särskilda skäl kan vårdgivaren avstå från sådan direktåtkomst avseende en patient.
|
17 § |
|
Underlag enligt 15 § första |
Underlag |
enligt 15 § första |
och andra |
styckena, uppgifter |
och andra styckena samt 15 a §, |
enligt 15 § |
tredje stycket och |
uppgifter enligt 15 § tredje styck- |
16 § samt ansökan om förhands- |
et och 16 § samt ansökan om för- |
prövning och ansökan om ersätt- |
handsprövning och ansökan om |
ning enligt lagen (2008:145) om |
ersättning enligt lagen (2008:145) |
statligt tandvårdsstöd ska lämnas |
om statligt |
tandvårdsstöd ska |
på elektronisk väg. |
lämnas på elektronisk väg. |
Försäkringskassan får meddela föreskrifter om i vilka fall upp- gifter får lämnas på annat sätt.
19 a §38
För att Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska kunna full- göra sin verksamhet i fråga om beslut om utformningen av det stat- liga tandvårdsstödet och följa upp utvecklingen på tandvårdsområdet ska Försäkringskassan till verket lämna uppgifter om:
1.löpnummer för patientens personnummer och i förekommande fall samordningsnummer,
38Senaste lydelse 2019:116.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
2. patientens kön och ålder, |
2. patientens kön och ålder, |
tillstånds- respektive åtgärdskod |
tillstånds- respektive åtgärdskod |
för den utförda åtgärden, tand- |
för den utförda åtgärden, tand- |
nummer och tandposition, datum |
nummer och tandposition, datum |
när åtgärden slutfördes samt i |
när åtgärden slutfördes, om åt- |
förekommande fall om patienten |
gärden utfördes inom en tand- |
remitterats för åtgärden till tand- |
hälsoplan, inom skyddet mot höga |
läkare med bevis om specialist- |
kostnader eller |
inom selektivt |
kompetens, |
|
stöd samt i förekommande fall |
|
|
om patienten remitterats för åt- |
|
|
gärden till tandläkare med bevis |
|
|
om specialistkompetens, |
3. patientens |
ersättnings- |
3. patientens |
ersättnings- |
period, start- och slutdatum samt |
period, start- och slutdatum, |
nyttjande av tandvårdsbidrag, |
|
|
4. vårdgivarens |
pris för den |
4. vårdgivarens pris för den |
utförda åtgärden för den aktuella |
utförda åtgärden för den aktuella |
patienten samt om huruvida be- |
patienten samt om behandlande |
handlande tandläkare har bevis |
tandläkare har bevis om spe- |
om specialistkompetens, |
cialistkompetens, |
5.i förekommande fall avtal om abonnemangstandvård enligt 2 kap. 2 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, abonnemangs- period och om utförd tandvård som omfattas av sådant avtal samt avgiften för abonnemanget,
6. referenspris per utförd åt- |
6. referenspris per utförd åt- |
gärd, med vilket belopp patienten |
gärd |
enligt 2 kap. |
4 § lagen om |
har fått statligt tandvårdsstöd, pati- |
statligt tandvårdsstöd, med vilket |
entens pris per besök, ersätt- |
belopp patienten har fått tand- |
ningsgrundande belopp per besök, |
vårdsersättning, patientens pris per |
vårdgivares pris för besök, acku- |
besök, ersättningsgrundande be- |
mulerat ersättningsgrundande be- |
lopp per besök, vårdgivares pris |
lopp under ersättningsperioden |
för besök, ackumulerat ersätt- |
samt förekommande korrigerings- |
ningsgrundande |
belopp |
under |
belopp, |
ersättningsperioden samt |
före- |
|
kommande korrigeringsbelopp, |
|
7. med vilket belopp patienten |
|
fått |
tandvårdsersättning |
enligt |
|
2 kap. 1 § lagen om statligt tand- |
|
vårdsstöd, patientens patientavgift, |
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
ackumulerade patientavgifter under ersättningsperioden samt före- kommande korrigeringsbelopp,
8. med vilket belopp patienten fått tandvårdsersättning enligt 2 kap. 7 § lagen om statligt tand- vårdsstöd, patientens patientavgift, ackumulerade patientavgifter under ersättningsperioden samt före- kommande korrigeringsbelopp,
9.riskbedömning, tandhälso- plan, eller att patienten avstår så- dan plan,
7.tandvårdsmottagningens 10. tandvårdsmottagningens
geografiska läge i fråga om län och |
geografiska läge i fråga om län och |
uppgifter om slag av vårdgivare: |
uppgifter om slag av vårdgivare: |
offentlig, privat eller annan, eller |
offentlig, privat eller annan, eller |
i förekommande fall om åtgär- |
i förekommande fall om åtgär- |
den utfördes i ett annat EU- eller |
den utfördes i ett annat EU- eller |
EES-land, |
|
EES-land, |
|
8. löpnummer för vårdgivares |
11. löpnummer för vårdgivares |
organisationsnummer och tand- |
organisationsnummer och tand- |
vårdsmottagning, |
|
vårdsmottagning, |
|
9. datum när vårdgivares ford- |
12. datum när vårdgivares ford- |
ran mot staten uppkommer, datum |
ran mot staten uppkommer, datum |
när vårdgivares fordran mot staten |
när vårdgivares fordran mot staten |
regleras, datum när ärendet regi- |
regleras, datum när ärendet regi- |
streras eller ändras i databas hos |
streras eller ändras i databas hos |
Försäkringskassan, och |
|
Försäkringskassan, och |
|
10. löpnummer för administ- |
13. löpnummer för administ- |
rativa uppgifter som ärendenum- |
rativa uppgifter som ärendenum- |
mer, |
radnummer från |
databas |
mer, |
radnummer från |
databas |
hos |
Försäkringskassan, |
ärende- |
hos |
Försäkringskassan, |
ärende- |
typ och ärendestatus. |
|
typ och ärendestatus. |
|
Varje personnummer, samordningsnummer, organisationsnum- mer och tandvårdsmottagningsnummer ska innan uppgifter enligt första stycket lämnas ut vara krypterade på ett sådant sätt att identi- fiering inte är möjlig.
Uppgifterna får lämnas ut på medium för automatiserad behandling.
Författningsförslag |
SOU 2021:8 |
19 c §
En patient får ha direktåtkomst till uppgifter om sig själv inom statligt tandvårdsstöd hos Försäk- ringskassan i enlighet med 4 § för- ordning (2003:766) om behandling av personuppgifter inom social- försäkringens administration.
20§
Försäkringskassan får meddela föreskrifter om
1. ansökan om samt beräk- |
1. ansökan om samt beräk- |
ning och utbetalning av ersätt- |
ning och utbetalning av tandvårds- |
ning enligt lagen (2008:145) om |
ersättning enligt lagen (2008:145) |
statligt tandvårdsstöd, |
om statligt tandvårdsstöd, |
2. abonnemangstandvård, |
|
|
3. anmälan om ny ersättnings- |
3. anmälan om ny ersättnings- |
period enligt 2 kap. 4 § lagen om |
period enligt |
2 kap. 3 a § lagen |
statligt tandvårdsstöd och om |
om statligt |
tandvårdsstöd och |
när en sådan period ska börja |
om när en sådan period ska börja |
löpa, |
löpa, |
|
4.anslutningen till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd,
5.vårdgivarens uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 3 § första stycket lagen om statligt tandvårdsstöd,
6. ansökan om förhandspröv- |
6. ansökan om förhandspröv- |
ning, |
ning, och |
7. prislistor enligt 8 §, |
7. prislistor enligt 8 §. |
8.behandlingsplaner enligt 10 §,
samt
9.undersökningsprotokoll enligt
12 §.
Försäkringskassan får meddela ytterligare föreskrifter om verkstäl- ligheten av lagen om statligt tandvårdsstöd och av denna förordning.
Denna förordning träder i kraft 15 januari 2026.
SOU 2021:8 |
Författningsförslag |
1.11Förslag till förordning om ändring i förordningen (2008:194) om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen
Härigenom föreskrivs att 4 § förordningen (2008:194) om tandhälso- register hos Socialstyrelsen ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
4§39
I tandhälsoregistret får behandlas personuppgifter om patienter som undersökts eller behandlats inom tandvården. Behandlingen får
avse uppgifter om |
|
|
|
|
1. personnummer, kön, diagno- |
1. personnummer, |
kön, |
till- |
ser, undersöknings- eller behand- |
stånd, tandvårdsåtgärder, tand- |
lingsåtgärder, |
tandnummer och |
nummer och tandposition, datum |
tandposition, datum då undersök- |
då tandvårdsåtgärder |
slutfördes, |
nings- |
och |
behandlingsåtgärder |
utförd |
riskbedömning, |
vård- |
slutfördes, vårdgivarens mottag- |
givarens |
mottagning |
och |
ning och organisationsnummer, |
organisationsnummer, |
|
|
2. antal kvarvarande tänder, antal intakta tänder, |
|
|
3. folkbokföringsort, födelse- |
3. folkbokföringsort, födelse- |
land, medborgarskap, civilstånd, |
land, medborgarskap, civilstånd, |
inflyttning från och utflyttning |
inflyttning från och utflyttning |
till utlandet, personnummerför- |
till utlandet, personnummerför- |
ändringar, dödsdatum, |
ändringar, dödsdatum, och |
|
4. på |
vilken grund särskilt |
|
|
|
|
tandvårdsbidrag har lämnats, och |
|
|
|
|
5. på vilken grund patienten har |
4. på vilken grund patienten |
fått sådan tandvård som avses i |
har fått sådan tandvård som avses |
8 a § andra stycket och tredje styck- |
i 8 b § första stycket 2 och 3 tand- |
et 2 tandvårdslagen(1985:125). |
vårdslagen (1985:125). |
|
Denna förordning träder i kraft 15 januari 2026.
39Senaste lydelse 2011:1185.
2Utredningens uppdrag och arbetssätt
2.1Uppdraget
Regeringen beslutade den 8 mars 2018 att tillkalla en särskild utre- dare med uppdrag att utreda och lämna förslag till hur tandvårds- systemet kan utvecklas för att bli mer resurseffektivt och jämlikt. Föreslagna förändringar ska gynna en regelbunden och förebyg- gande tandvård och syfta till att minska skillnaderna i tandhälsa i befolkningen. Utredaren ska analysera skillnader i tandhälsa samt identifiera faktorer och incitament för en mer jämlik tandvård och tandhälsa. Utredaren ska vidare analysera och överväga åtgärder för att tandvårdssystemet ska uppfattas som mer förutsägbart för såväl patienter och vårdgivare som företrädare för professionerna. Utre- daren ska också pröva vilken betydelse som prissättningen på tand- vårdsmarknaden har för en jämlik tandvård och tandhälsa. Utredaren ska lämna de författningsförslag som bedöms nödvändiga. Uppdra- get ska redovisas senast den 1 mars 2020.
Den 9 januari 2020 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv till utredningen. Uppdraget till utredningen utvidgades till att utreda och föreslå en ny reglering för tandvård till personer med särskilda behov av tandvårdsinsatser. Utredningstiden förlängdes och hela ut- redningens arbete ska samlat redovisas senast den 1 mars 2021. Detta redovisningsdatum ersatte således redovisningsdatumet i det första direktivet.
Den 5 november 2020 beslutade regeringen om ytterligare ett tilläggsdirektiv. Uppdraget till utredningen utvidgades till att även utreda och föreslå alternativa modeller för ett nytt eller justerat stat- ligt högkostnadsskydd som i sin utformning tar ett första steg för att bli mer likt hälso- och sjukvårdens system i syfte att stärka skyd- det mot höga tandvårdskostnader, gynna en regelbunden och före-
113
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2021:8 |
byggande tandvård och uppnå en mer jämlik tandhälsa och ett mer resurseffektivt tandvårdssystem.
Utredningens arbete ska enligt ursprungsdirektivet präglas av ett utåtriktat och inkluderande arbetssätt. Utredaren ska samråda med aktörer som berörs av arbetet, inklusive statliga myndigheter, före- trädare för professionen och kommun- och regionsektorn samt relevanta samhällsaktörer, däribland patient- och brukarorganisationer.
2.2Arbetssätt
Utredningens arbete enligt ursprungsdirektivet har bedrivits i två faser. Den första fasen som löpt från mars 2018 till mars 2019, har bestått av dialog, kartläggning och kunskapsinhämtning. Formerna för detta beskrivs nedan. Den andra fasen som löpt från mars 2019 till mars 2020 har ägnats åt skrivarbete, analys och förankring av ut- redningens bedömningar och förslag.
De två tilläggsdirektiv som beslutades i januari 2020 respektive i november 2020 har inneburit en tredje fas i utredningens arbete. Denna fas har huvudsakligen ägnats åt uppdraget att utarbeta förslag till en reglering för tandvård till personer med särskilda behov samt, i utredningens slutskede, göra en analys av alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd. Utredningens expert- och sakkunniggrupp har sammanträtt vid sammanlagt 16 tillfällen, varav två har varit tvådagarssammanträden.
2.2.1Expert- och sakkunniggrupp samt referensgrupper
Utredningens expert- och sakkunniggrupp har bestått av sakkunniga från Finans- och Socialdepartementen samt experter från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Försäkringskassan, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Socialstyrelsen, Folkhälsomyndig- heten, Folktandvårdsföreningen, Privattandläkarna, Svensk Förening för Orofacial Medicin, Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Konkurrensverket.
SOU 2021:8 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
Utredningen har, utöver den av Socialdepartementet förordnade expert- och sakkunniggruppen, själv tillsatt tre referensgrupper. I en vetenskaplig referensgrupp har företrädare från följande odonto- logiska specialistföreningar ingått: Svenska Pedodontiföreningen, Svensk Förening för Oral Protetik, Svensk Förening för Bettfysiologi, Svensk Förening för Cariologi, Svensk Förening för Parodontologi och Implantatologi och Svensk Käkkirurgisk förening. I gruppen har även forskningsföreträdare med kompetens inom området jämlik hälsa och samhällsodontologi ingått.
En andra referensgrupp har bestått av representanter för klinisk profession. I gruppen har följande företrädare ingått: Svenska tand- sköterskeförbundet, Sveriges tandhygienistförening, Sveriges folk- tandvårdsförening, Privattandläkarna, Tandteknikerförbundet samt Sveriges tandläkarförbund genom Tjänstetandläkarna, Riksföreningen för tandläkare inom forskning (SOL), utbildning och specialisttand- vård och Riksföreningen för privatpraktiserande tandläkare (TEV).
Den tredje referensgruppen har bestått av representanter för intresse- och patientorganisationer. Dessa har varit Funktionsrätt Sverige, Föreningen Sveriges Socialchefer, Lika Unika, Landsorgani- sationen (LO), Magtarmförbundet, Mun- och halscancerförbundet, Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Personskadeförbundet (RPT), Reumatikerförbundet, Riksförbundet för Sällsynta Diagno- ser, Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH), SACO, Schizofreniförbundet, SPF Seniorerna, STROKE-Riksförbundet, Svenska Röda Korset, Tandvård mot tobak, Tandvårdsskadeförbun- det och Vision. Frisk & Fri – Riksföreningen mot ätstörningar samt Stockholms Stadsmission valde att i stället för att ingå i referens- grupp lämna skriftliga synpunkter till utredningen. Skriftliga och muntliga inlagor har även inkommit från andra – såväl privatperso- ner som vårdgivare och behandlare.
Referensgrupperna har bjudits in till särskilda sammanträden vid ett tillfälle under utredningsarbetet och därutöver fungerat som ett nätverk för att inhämta kunskap och synpunkter i enskilda frågor. På grund av covid-19-pandemin har möjligheterna att samla referens- grupperna under år 2020 begränsats avsevärt.
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2021:8 |
2.2.2Hearings och verksamhetsbesök
Utredningen inledde sitt arbete våren 2018 genom att arrangera två hearings om jämlik tandhälsa i Stockholm i maj och i Göteborg i juni. Till dessa hearings inbjöds tjänstemän samt förtroendevalda repre- sentanter för regioner, myndigheter, offentliga och privata vårdgivare och övriga organisationer. Utredningen genomförde också tidigt ett studiebesök i Västerbotten i syfte att inhämta kunskap om tand- vårdens förutsättningar i mer glest befolkade län.
Under hösten 2018 och våren 2019 genomförde utredningen två- dagars verksamhetsbesök i samtliga av landets sex sjukvårdsregioner. Genom ett samarbete med det av regionerna inrättade organet Nationellt Programområde Tandvård (NPO), träffade utredningen representanter för tandvården i alla län. Dessa representanter var bland annat företrädare för beställarenheter eller andra centrala en- heter i landstinget eller regionen, offentliga vårdgivare i folktand- vården, privata vårdgivare, odontologiska fakulteter, förtroende- valda och patienter. Orter som besökts är Malmö, Lund, Bromölla, Kristianstad, Olofström, Växjö, Norrköping, Ödeshög, Nässjö, Tranås, Stockholm (Handen, Rinkeby, Alby, Norrmalm), Örebro, Storfors, Göteborg (Hisingen, Centrum), Bollebygd, Skellefteå, Norsjö, Umeå, Sundsvall, och Östersund. Några av utredningens ex- perter och sakkunniga har deltagit vid vissa besök. Besöken i landet har utgjort ett viktigt underlag för utredningens analysarbete.
2.2.3Övriga möten och arrangemang
Utredningen har under utredningsarbetet medverkat vid arrange- mang eller haft särskilda möten med TLV och Nämnden för statligt tandvårdsstöd, Socialstyrelsen, Försäkringskassan, Folkhälsomyndig- heten, SCB, SKR:s tandvårdsnätverk, SKR:s sjukvårdsdelegation, SKR:s nätverk för hälso- och sjukvårdsdirektörer, Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet, Odontologisk Riksstämma åren 2018, 2019 och 2020, Svensk Samhällsodontologisk Förening åren 2018, 2019 och 2020, Akademiskt Centrum för äldretandvård (ACT), Svensk Folktandvårdsförening, Tandhygienistförbundet, Tandläkar- förbundet, Vision, LO, Funktionsrätt Sverige, PRO och Riksdagens socialutskott. Särskilda studiebesök har gjorts vid flera verksamheter, bland annat på Distriktstandvårdens klinik i centrala Stockholm och
SOU 2021:8 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
vid Narkoskliniken i Stockholm där tandvårdsrädda personer er- bjuds behandling och på Eastmaninstitutet som är Folktandvårdens specialistklinik i Stockholm. Utredningen har även år 2018 och 2019 deltagit på Privattandläkardagarna samt på Tandhygienistdagarna år 2019.
I september 2019 bjöd utredningen in företrädare för Sundhets- styrelsen samt Aarhus Universitet i Danmark till ett seminarium om det danska systemet med revisionsintervall baserat på riskbedöm- ning. Vid seminariet deltog även några av utredningens experter.
2.2.4Konferenser med workshops
I maj 2019 genomförde utredningen två nationella konferenser med ett antal workshops i för utredningen centrala ämnen. De ämnen som behandlades i workshopform var olika perspektiv på begreppet tandvårdsbehov, enklare stöd till patienter med särskilda behov samt en framtidsspaning om var och hur tandvård kommer att utföras år 2030. Konferenserna hölls på Norra Latin City Conference Center i Stockholm och samlade sammanlagt cirka 230 personer som arbetar med eller är engagerade i tandvårdsfrågor på nationell, regional och lokal nivå. Dokumentationen från konferenserna har utgjort ett vik- tigt underlag för utredningens analysarbete.
2.3Några reflektioner och kommentarer till uppdraget
Huvuduppdraget att lämna förslag till hur tandvårdssystemet kan utvecklas för att bli mer jämlikt, resurseffektivt och förutsägbart till- sammans med de två tilläggsuppdragen har motiverat en omfattande kartläggning och probleminventering. Utredningen har under tre års tid samtalat, lyssnat och diskuterat svensk tandvårds utmaningar med företrädare för patienter, offentliga och privata vårdgivare, professioner, beställare, myndigheter samt företrädare för forskning och utbildning. Därutöver har utredningen tagit del av ett stort antal myndighetsrapporter och andra underlag, samt gjort egna samman- ställningar, beräkningar och statistiska analyser. En insikt som suc- cessivt vuxit fram genom kartläggningen är att det inte finns någon utmaning, frågeställning eller något förbättringsområde som inte i någon mening kan ses som en fråga om jämlikhet, resurseffektivitet
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2021:8 |
eller förutsägbarhet. I det avseendet ställer utredningsdirektiven krav på en närmast heltäckande genomlysning av hela tandvårds- systemet. Samtidigt är det uppenbart för alla med kunskap om tand- vårdssystemets komplexitet att en statlig utredning med ett tids- begränsat uppdrag och begränsade resurser inte kan ta sig an alla tandvårdens utmaningar. En avgränsning och prioritering har således varit nödvändig att göra. Många frågor, som var och en skulle kunna sägas motivera särskilda utredningsuppdrag, har med nödvändighet endast behandlats översiktligt i betänkandet. Därutöver finns villkor och begränsningar som följer av kommittéförordningen, däribland att förslag som innebär kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner också ska omfatta förslag till finansiering.
De bedömningar och förslag som utredningen redovisar i detta betänkande syftar till att på ett konkret sätt styra utvecklingen mot ökad jämlikhet, resurseffektivitet och förutsägbarhet samt stimulera förebyggande och regelbundna tandvårdsbesök. I grunden handlar det om att ekonomiska och personella resurser ska fördelas och användas så effektivt att systemet som helhet förmår att erbjuda en god tandvård på lika villkor till hela befolkningen. Systemet ska också vara begripligt och förutsägbart för patienter samt enkelt att tillämpa för berörda beslutsfattare och professioner. Ett system som är resurseffektivt och rättssäkert samtidigt som det med precision når just de avsedda patienterna, är dock svårt att också göra helt enkelt att förstå och överblicka för alla patienter och behandlare. Detta gäller i synnerhet stöd till patienter med särskilda behov. I den målkonflikt som med nödvändighet uppstår mellan dessa olika vär- den måste systemets precision och rättssäkerhet enligt utredningen prioriteras, även om det i viss mån sker på bekostnad av enkelheten. Schabloniserade stöd, exempelvis sådana som knyts till åldersgrän- ser, är enkla att tillämpa och förstå men riskerar att bli ineffektiva om syftet är att fördela tandvårdens begränsade resurser utifrån patienters skiftande behov. Även om det svenska tandvårdssystemet reformeras enligt utredningens förslag, kommer det därför även fort- sättningsvis vara ett jämförelsevis komplext och detaljreglerat system.
Vidare vill utredningen kommentera det faktum att regeringen fattat beslut om tre olika direktiv vid tre olika tidpunkter med delvis olika inriktning och uppdrag. Ursprungsdirektivet från våren 2018 har fokus på jämlikhet, förutsägbarhet och resurseffektivitet, vilket
SOU 2021:8 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
har motiverat utredningen att lämna förslag som i första hand inne- bär en omfördelning av resurserna inom tandvårdssystemet. Det andra direktivet från januari 2020, som avser en reformering av de regionfinansierade särskilda tandvårdsstöden, anger också att ut- gångspunkten ska vara att förslagen ska finansieras inom nuvarande ramar och att systemet ska bli mer resurseffektivt. Det tredje direk- tivet från november 2020 däremot, tolkar utredningen som öppnare formulerat avseende möjligheten att tillföra ytterligare resurser till systemet. Utredningen kan konstatera att de förslag som utformats med utgångspunkt i de två första direktiven, sannolikt skulle sett annorlunda ut om förutsättningarna varit sådana som det tredje direktivet ger uttryck för. Det finns enligt utredningen en inbyggd målkonflikt mellan kravet på att lämna finansierade förslag, det vill säga inom ramen för tandvårdens nuvarande resurser, och uppdraget att stärka patienternas skydd mot höga tandvårdskostnader genom förändringar av det statliga högkostnadsskyddet.
2.4Några frågor som enligt utredningen kan behöva utredas vidare
Utredningen har under kartläggnings- och probleminventeringsfasen identifierat ett antal specifika frågor som enligt utredningen kan be- höva bli föremål för ytterligare utredning. Vissa motiverar en särskild statlig utredning, andra bör kunna ges genom uppdrag till berörda myndigheter. Såvitt utredningen kan bedöma bör framför allt följande områden utredas vidare.
2.4.1Tillståndsplikt
I dag ställs i Sverige inte några krav på vem eller vilka som får starta ett tandvårdsföretag. Det finns inte några krav på att tandläkare eller annan legitimerad personal inom tandvården (tandhygienist) måste finnas med i bolagsledningen eller på annat sätt stå bakom företaget. Tandvård är inte en tillståndspliktig verksamhet, till skillnad från många andra verksamheter inom vård och omsorg. Utredningen anser att frågan om tillståndsplikt för tandvårdgivare bör utredas vidare. En sådan utredning bör innefatta en allsidig belysning av vad
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2021:8 |
en tillståndsplikt skulle kunna leda till och på vilket sätt det skulle kunna stärka patientens ställning i tandvården.
2.4.2Lärosätenas förutsättningar att bedriva tandläkar- och tandhygienistutbildningar
När tandvårdsstödet reformerades år 2008 förändrades de ekonomiska förutsättningarna för den kliniska träningen inom tandläkar- och tandhygienistutbildningarna. De förändrade ekonomiska incitamen- ten gjorde det svårt för de odontologiska utbildningarna att få ett tillräckligt stort antal patienter att öva på. Frågan utreddes år 2010 och förslag redovisades för att förbättra lärosätenas förutsättningar.1 Förslaget genomfördes dock aldrig och problemet kvarstår än i dag, tio år senare.
En annan utmaning för lärosätena är bristen på lärare. För att bedriva utbildningarna behövs både vetenskaplig, pedagogisk och klinisk specialistkompetens. Personalbristen i tandvårdens kliniska verksamhet gör det svårt för lärosätena att rekrytera lärare med rätt kompetens. Även förutsättningarna för odontologisk forskning, bland annat som ett sätt att kunna erbjuda doktorandtjänster, skulle enligt utredningens bedömning behöva förbättras.
Utredningens bedömning är att det skulle behöva tillsättas en sär- skild utredning med uppdraget att samlat se över lärosätenas förut- sättningar att bedriva tandläkar- och tandhygienistutbildningar och därigenom kunna bidra till den långsiktiga kompetensförsörjningen på tandvårdsområdet.
2.4.3Upphandling av regionfinansierad tandvård
Utredningen kan konstatera att praxis varierar mellan regionerna när det gäller förutsättningarna för vårdgivare att bedriva sådan tandvård som regionerna ansvarar för och finansierar. Detta har enligt utred- ningens bedömning delvis sin förklaring i nuvarande lagstiftning. För de särskilda tandvårdsstöden räcker det i dag att vårdgivaren är ansluten till det statliga tandvårdsstödet för att ha möjlighet att ut- föra tandvård som sedan debiteras regionen, vilket begränsar regio- nens möjligheter att påverka vilka leverantörer som bedriver vård.
1Regeringskansliet. 2010. Promemoria Statligt tandvårdsstöd och utbildningstandvård, Ds 2010:41.
SOU 2021:8 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
Här föreslår utredningen en förändring i likhet med hur barn- och ungdomstandvården hanteras i och med förslaget om nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården. Inom barn- och ungdomstandvården ges regionen en möjlighet att sluta avtal med annan part, vilket fått till följd att vissa regioner tillämpar upphandling i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV), medan andra hanterar privata vårdgivares deltagande på andra sätt. Att olika lösningar tillämpas komplicerar vårdgivarens deltagande. Samtidigt innebär ett upphandlingsförfarande betydande administration och villkorskrav som för, framför allt mindre, vårdgivare kan innebära ett hinder för deltagande.
Enligt utredningen är det rimligt att det finns ett någon form av avtalsförhållande mellan regionen och vårdgivaren för att denne ska kunna utföra tandvård som regionen ansvarar för och finansierar. Fördelar med en tillämpning av LOV bör därför ställas mot nack- delar av ett sådant införande inom regionfinansierad tandvård. Ut- redningens principiella bedömning är sammantaget att ytterligare analys behövs för att bedöma om ett generellt krav på upphandling skulle gagna tandvården inom regionens regi som helhet. Lösningen för de särskilda tandvårdsstöden har varit ovanlig, eftersom det van- liga förfarandet för offentlig förvaltning som väljer att lägga ut viss verksamhet på externa aktörer är någon form av upphandlings- förfarande. Frågan är principiellt viktig för utvecklingen av ett tand- vårdssystem som förmår förena resurseffektivitet och jämlikhet med valfrihet och en mångfald av utförare. Dock kan utredningen kon- statera att förändringar kring upphandlingsförfarandet som skulle förbättra situationen för vissa regioner likväl kan försämra för andra. Det är även viktigt att konsekvenserna för stora, såväl som små, vårdgivare beaktas. Utredningen ser därför att det är väl motiverat att utreda denna fråga vidare.
2.4.4Reformering av tandvårdslagstiftningen
Tandvårdslagen (1985:125) gäller för i princip all tandvård, även så- dan behandling som utförs utan tandvårdsstöd för att förebygga, ut- reda och behandla sjukdomar och skador i munhålan, oavsett om vårdgivaren är offentlig eller privat. Sådan tandvård som utförs utan odontologiska, funktionella skäl och som endast utförs i syfte att bli
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2021:8 |
intrycksmässigt mer tilltalande omfattas inte2, det vill säga rent estetisk tandvård. Lagstiftningen utformades med den äldre hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som förebild. I samband med utform- ningen av den nuvarande patientlagen (2014:821) bedömdes hälso- och sjukvårdslagen vara ålderdomlig och i vissa fall otydlig, vilket motiverade behov av en översyn av lagstiftningen. Den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), nedan benämnd HSL, trädde i kraft år 2017. Någon motsvarande genomlysning av tandvårdslagen ingick inte i översynen och det var inte heller aktuellt att inkludera tand- vården i HSL, eftersom bedömningen gjordes att såväl finansiering som organisering och styrning av tandvård skiljer sig från vad som gäller inom övrig hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av att tand- vårdslagen alltjämt har den gamla hälso- och sjukvårdslagen som förebild, finns det, enligt utredningen, behov av en samlad och syste- matisk översyn av tandvårdslagen i syfte att göra även tandvårds- lagen mer överskådlig och tydlig. Tandvårdslagen har i sin tur under årens lopp kompletterats och ändrats ett flertal gånger. Vidare kan konstateras att tandvården inte omfattas av patientlagen, något som utredningen till del omhändertar genom vissa förslag.
Utredningen ser bland annat att det finns ett behov av att förtyd- liga tandvårdslagens definition av vad som avses med tandvård. Till tandvård räknas enligt förarbetena samtliga åtgärder som föranleds av sjukdomar i munhålan, tänderna, käkarna och de omgivande väv- naderna. Även ortodonti omfattas, däremot anses inte åtgärder för att behandla maligna tumörer som tandvård. Gränsen var mer klar på åttiotalet när lagen togs fram än vad den är i dag. Utvecklingen inom tandvården har såväl fört med sig nya specialiteter som bett- fysiologi år 1992 samt orofacial medicin år 2018. Nya tekniker har exempelvis utvecklats för att kirurgiskt behandla käkleder på ett annat sätt än tidigare. Det är även möjligt att genom beteendepåver- kan få till en förändring i tandhälsan hos patienten med vissa till- stånd. Detta medför att vissa specialister inom tandvården i dag utför behandlingar som befinner sig i gränslandet mellan vad som anses som sjukvård och vad som kan anses som tandvård. Även de behandlingar som kan utföras av estetiska skäl har utvecklats stort sedan tandvårdslagen togs fram. De offentliga tandvårdsstöden kan därför i dag i vissa fall gå utanför vad som anses som tandvård enligt tandvårdslagens begrepp. En behandling som görs i syfte att för-
2Prop. 2020/21:57 Lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.
SOU 2021:8 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
ändra eller bevara utseendet i munhålan ingår inte i tandvårdslagen, inte heller i förslaget om lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.3
Det är utredningens bedömning att det efter nära fyrtio års odonto- logisk utveckling i kombination med förändringarna i hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen finns behov av en systematisk och heltäckande översyn av tandvårdslagen i syfte att tydliggöra dess tillämpnings- område och disposition samt anpassa strukturen och gränsdragning till övrig hälso- och sjukvårdslagstiftning. Likaså bör analyseras i vad mån rent estetiska behandlingar som görs i munhålan bör omfattas av lagstiftningen. En särskild utredare bör ges i uppdrag genomföra en sådan översyn och lämna förslag på en ny tandvårdslag.
2.4.5Övrigt
Bland övriga frågor som utredningen kan konstatera skulle behöva belysas och analyseras närmare, inom ramen för ett framtida utred- ningsarbete eller genom myndighetsuppdrag, vill utredningen sär- skilt nämna efterlevnaden av befintliga krav på patientförsäkring och förtroendenämnder på tandvårdsområdet. I dag finns inget krav på att vårdgivarna ska lämna garantier för utförd behandling, vilket kan drabba en enskild patient där statligt tandvårdsstöd inte lämnas på nytt under viss tid efteråt. Även förutsättningarna för att tydligare reglera ett krav på fort- och efterutbildning av tandvårdspersonal bör analyseras närmare.
2.5Några centrala ord och begrepp
2.5.1Oral hälsa och tandhälsa
Oral hälsa och tandhälsa är begrepp som används på ett flertal olika sätt av olika aktörer. Begreppen rymmer både av professionen dia- gnostiserade sjukdomstillstånd och upplevd hälsa. Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av oral sjuk- dom. WHO använder det något bredare begreppet oral hälsa för att
3Prop. 2020/21:57 Lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2021:8 |
beskriva individens tillstånd i munnen i olika aspekter. Oral hälsa definieras som “a state of being free from chronic mouth and facial pain, oral and throat cancer, oral infection and sores, periodontal (gum) disease, tooth decay, tooth loss, and other diseases and dis- orders that limit an individual’s capacity in biting, chewing, smiling, speaking, and psychosocial wellbeing”.4 Denna definition kan, fritt översatt, formuleras som frånvaro av kronisk mun- och ansikts- smärta, oral-/halscancer, oral infektion eller sår, tandköttssjukdom, tandskada, tandförlust och andra sjukdomar och störningar som be- gränsar en persons förmåga att bita, tugga, le och tala och det psyko- sociala välbefinnandet.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård från 2011 används begreppet munhälsa för att beskriva individens hälsotillstånd i munnen. Riktlinjerna ger ingen uttrycklig definition av begreppet, men betonar vikten av det hälsofrämjande arbetet för en god mun- hälsa och att ett mål för den svenska tandvården är att ”producera så mycket munhälsa som möjligt utifrån tillgängliga resurser”.5 En av- görande aspekt av en individs hälsotillstånd i munnen är det generella tillståndet på tänderna. Socialstyrelsens tandhälsoregister innehåller information om antalet kvarvarande och antalet intakta tänder som övergripande mått på tandhälsa. En kvarvarande tand är en tand som har en naturlig rot, är delvis frambruten eller har synlig tandrot. Visdomständer räknas också med. En intakt tand är en kvarvarande tand som inte har konstaterade skador på dentinet som kräver be- handling. Den får inte ha någon fyllning och inte heller vara ersatt med protetik som exempelvis krona eller bro.6 Antal kvarvarande och intakta tänder kan enligt utredningens uppfattning utgöra två viktiga indikatorer för tandhälsa. Dock anser utredningen att en de- finition av tandhälsa endast baserat på dessa mått är för snäv, efter- som orala sjukdomar och ohälsotillstånd kan förekomma även med ett stort antal kvarvarande och intakta tänder. Samtidigt finns i dag inte många andra aspekter av tandhälsa som följs upp på befolknings- nivå. Därför vigs en stor del av kartläggningen av befolkningens tand- hälsa i kapitel 5 till att studera utveckling och nuläge för kvarvarande och intakta tänder.
4WHO. 2003. The World Oral Health Report 2003.
5Socialstyrelsen. 2011. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning.
6Socialstyrelsen 2018-05-14, Art.nr 2018-5-16.
SOU 2021:8 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
I lagen om statligt tandvårdsstöd regleras för vilken tandvård Försäkringskassan lämnar statligt tandvårdsstöd. Det gäller sådan tandvård som enligt 1 kap. 3 § ” syftar till att åstadkomma frihet från smärta och sjukdomar, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller ett utseendemässigt godtagbart resultat”.7 Detta kan sägas utgöra en indirekt definition av tandhälsa på den nivå lagstif- taren anser ska motivera statligt stöd.
Utredningens sammanvägda bedömning är att begreppet tand- hälsa i normalfallet bör definieras med utgångspunkt i ovanstående paragraf. Det betyder dock inte att tandhälsa som del i det vidare begreppet oral hälsa inte kan ges annan och mer specifik innebörd i ett visst sammanhang.
2.5.2Tandvård
I allmän mening kan tandvård beskrivas som en verksamhet inom vilken legitimerad tandvårdspersonal bedriver kliniskt arbete. I tand- vårdslagen definieras tandvård som åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Gränsdragningen mot hälso- och sjukvården kan dock inte anses given, exempelvis vad avser spolning av käkled som utförs extraoralt. Maligna tumörer räknas inte till tandvård.8 Ett prioriterat område för tandvården är att ge en frihet från smärta och en förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder. Tandvård kan även utföras för att ge ett utseende- mässigt godtagbart resultat.9
Det utbud av åtgärder och behandlingar som dagens tandvård er- bjuder omfattar emellertid även sådant som inte avgränsas till att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Vissa av dessa berättigar till ersättning i det statliga tandvårdsstödet, till exempel mer omfattande tandreglering eller slutande av en synlig tandlucka. Tandvård kan vara behandlingar som inte berättigar till ersättning, exempelvis tandblekning eller andra olika typer av estetiska behand- lingar.10 Utredningen kan konstatera att begreppet tandvård kan ges
7Lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
8Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
91 kap. 3 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
10Gränsdragningen mellan vård och annan behandling som kräver medicinsk kompetens har utretts vid flera tillfällen under senare år. Kirurgiska ingrepp och injektioner i estetiskt syfte kräver att personen som utför dem har medicinsk kompetens. Detta innebär att personen, utöver
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2021:8 |
olika innebörd beroende på sammanhang, men att sådan verksamhet som omfattas av tandvårdslagen är en i de flesta avseenden ändamåls- enlig definition.
2.5.3Jämlik tandvård
I Socialstyrelsens definition av begreppet god vård och omsorg utgör jämlik ett av sex kriterier11. Enligt Socialstyrelsen innebär jämlik hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla.
En annan möjlig utgångspunkt för en diskussion om begreppet jämlik tandvård beskrivs en rapport av Vårdanalys från 2014.12 Det resonemang som förs i rapporten har sitt fokus på hälso- och sjuk- vården, men kan tillämpas även på tandvården. Med utgångspunkt i rapportens analys kan konstateras att alla skillnader i tandvården inte är ojämlik tandvård. Tvärtom är vissa skillnader en förutsättning för jämlik tandvård. Motiverade och legitima skillnader kan exempelvis bero på tillståndets eller sjukdomens svårighetgrad, på samsjuklighet eller på parallell läkemedelsbehandling. Det är när det uppstår skill- nader som inte kan förklaras av odontologiska eller medicinska be- dömningar som tandvården blir ojämlik. Jämlik tandvård kan då med en negativ definition beskrivas som ”frånvaro av omotiverade skill- nader i vård, behandling och bemötande”. Sådana omotiverade skill- nader kan vara exempelvis olika väntetider för patienter med samma vårdbehov eller olika beslut i olika regioner avseende särskilt tand- vårdsstöd för patienter med samma vårdbehov.
att ha kompetens att utföra själva ingreppet, måste kunna göra bedömningen huruvida förutsätt- ningarna för att genomgå en viss behandling är uppfyllda och hantera eventuella komplikationer. Det medför även att han eller hon i någon uträckning före, under eller efter själva ingreppet behöver göra en medicinsk bedömning eller vidta en åtgärd för att medicinskt förebygga, utreda och behandla en skada eller sjukdom vilket är något som utgör hälso- och sjukvård och omfattas av hälso- och sjukvårdens regelverk. Socialstyrelsen har till regeringen föreslagit att kirurgiska ingrepp och injektioner i estetiskt syfte ska omfattas av hälso- och sjukvårdens regelverk.
11Socialstyrelsens definition av god vård rymmer de sex dimensionerna Kunskapsbaserad, Säker, Individanpassad, Effektiv, Jämlik och Tillgänglig, För en närmare beskrivning se t.ex. Öppna jämförelser 2018, En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat, Socialstyrelsen (2019).
12Vårdanalys. 2014. En mer jämlik vård är möjlig.
SOU 2021:8 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
2.5.4Tandvårdssystemet
I utredningens direktiv används begreppet tandvårdssystemet. Ut- redningen har valt att definiera begreppet utifrån ett helhetsperspek- tiv. Med tandvårdssystemet avses samtliga nuvarande former av tand- vårdsstöd och tandvårdsverksamheter, såväl offentliga som privata. Det omfattar det statliga tandvårdsstödet, tandvård till barn och unga vuxna, regionernas särskilda tandvårdsstöd, specialisttandvård samt de odontologiska fakulteternas forskning och utbildnings- verksamhet. Inom tandvårdssystemet återfinns även sådan tandvård som finansieras av kommunalt ekonomiskt bistånd. Begreppet tand- vårdssystemet bör enligt utredningens uppfattning även omfatta stat- liga och kommunala myndigheters förvaltande uppgifter och annan verksamhet på området.
2.5.5Utredningens definition av ett jämlikt tandvårdssystem
När det gäller hälsa i allmänhet är det viktigt att betona skillnaden mellan jämlik hälsa och jämlik vård. Hälso- och sjukvården påverkar givetvis direkt människors hälsa och överlevnad genom förebyg- gande, behandlande, vårdande och rehabiliterande insatser. Att det inte förekommer omotiverade skillnader i vård, behandling och be- mötande är därför en grundförutsättning för att på sikt kunna minska skillnaderna i hälsa mellan grupper. Dock kan inte hälso- och sjukvården, även om den i sig är helt jämlik, fullt ut kompensera för skillnader i hälsa som följer av olika sociala gruppers skiftande livs- villkor, möjligheter och resurser. På samma sätt som hälso- och sjuk- vården inte ensam kan skapa jämlik hälsa, kan inte tandvården ensam skapa jämlik tandhälsa. Tandhälsan bestäms i hög grad av faktorer utanför tandvården, såsom inkomst, utbildningsnivå, etablering på arbetsmarknaden, födelseland, levnadsvanor med mera. Det betyder dock inte att det är oviktigt i vilken utsträckning själva tandvårds- systemet är jämlikt. Tandvården och tandvårdssystemets utform- ning påverkar i hög grad förutsättningarna att på sikt minska skill- naderna i tandhälsa mellan grupper.
Ett helt jämlikt tandvårdssystem bör enligt utredningens uppfatt- ning kännetecknas av två egenskaper, dels frånvaro av omotiverade skillnader i behandling och tillgänglighet, dels en förmåga att kom- pensera för skillnader i olika människors förutsättningar att konsu-
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2021:8 |
mera tandvård. Det är också centralt vilka principer som styr hur de befintliga ekonomiska och personella resurserna fördelas. Utifrån dessa utgångspunkter blir det uppenbart att insatser behöver göras både när det gäller vårdgivarnas förutsättningar att erbjuda god tand- vård på lika villkor och när det gäller att skapa jämlika förutsätt- ningar för människor kunna få tandvård. Definitionen rymmer så- ledes både ett vårdgivar- och ett patientperspektiv. Utredningen har mot denna bakgrund valt att definiera ett jämlikt tandvårdssystem utifrån följande sex kriterier:
•vård och behandling efter behov,
•god tillgång till behandlare i hela landet,
•vård och behandling av god kvalitet och i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet,
•låg ekonomisk tröskel för patienten,
•nationellt likvärdig tillämpning av befintliga regelverk, samt
•förmåga att nå grupper som av socioekonomiska, kulturella eller andra skäl avstår tandvård.
2.5.6Tandvårdsförsäkring
Det första tandvårdsstödet lanserades år 1974 och benämndes tand- vårdsförsäkring. Det förekommer att begreppet tandvårdsförsäkring fortfarande används. I samband med 2008 års reform lanserades i stället begreppet tandvårdsstöd. Utredningen kan konstatera att ordet tandvårdsförsäkring är tvetydigt eftersom det i dag även finns privata tandvårdsförsäkringar på marknaden som just är en försäk- ring som ska täcka patientens merkostnad för viss tandvård vid sidan av tandvårdsstödet. Utredningen har därför valt att genomgående använda begreppet tandvårdsstöd för samhällets stödsystem och an- vänder endast begreppet försäkring för att beskriva kommersiella försäkringsprodukter.
SOU 2021:8 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
2.5.7Regioner och landsting
I ett svenskt kommunalrättsligt sammanhang är en region ett lands- ting som har fått ett utökat ansvar för vissa samhällsuppgifter som enligt tidigare regelverk har legat på andra samhällsfunktioner, till exempel länsstyrelserna eller kommunalförbund. Regionernas uppgift regleras i lagen om regionalt utvecklingsansvar i vissa län. Sedan den 1 januari 2019 har samtliga landsting i Sverige status som regioner. Utredningen använder genomgående begreppet region, med undan- tag för vissa historiska referenser och beskrivningar då begreppet landsting används.
2.5.8Ordlista
Tandvårdspatient |
Den som på eget initiativ, eller på annat sätt, etablerat en kontakt |
|
med tandvårdspersonal angående sitt orala hälsotillstånd. |
Vårdgivare |
Med vårdgivare avses en fysisk eller juridisk person som yrkes- |
|
mässigt bedriver tandvård.13 |
Behandlare |
Med behandlare avses i utredningen tandläkare, tandhygienist |
|
eller den som behandlar patienten via arbetsfördelning eller |
|
på delegation. Begreppet finns inte definierat i tandvårdens |
|
författningar. |
Intakta tänder |
Intakta tänder är ett mått på tandhälsa som rapporteras inom det |
|
statliga tandvårdsstödet i samband med uttag av ATB samt inom |
|
nödvändig tandvård och tandvård till personer med t andvård på |
|
grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Med in- |
|
takta tänder avses tänder som |
|
inte har konstaterade dentinskador som kräver behandling, |
|
som saknar fyllningar, och |
|
som saknar protetiska ersättningar.14 |
Kvarvarande tänder |
Kvarvarande tänder är ett mått på tandhälsa som rapporteras |
|
inom det statliga tandvårdsstödet i samband med uttag av ATB |
|
samt inom nödvändig tandvård och tandvård till personer med |
|
tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktions- |
|
nedsättning. Med kvarvarande tänder avses |
|
tänder med naturlig rot, inklusive visdomständer och partiellt |
|
erupterade tänder, samt |
|
synliga tandrötter, inklusive visdomständers tandrötter. 15 |
|
|
131 kap. 2 § lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
143 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:13) om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret.
152 § SOSFS 2008:13.
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2021:8 |
|
Orofacial |
Orofaciala symtom som ger funktionsnedsättning kan vara tal -, |
|
funktionsnedsättning |
ät-, sväljsvårigheter eller nedsatt salivkontroll.16 |
|
Patientavgift |
Patientavgifter sätts av respektive region för vård inom hälso - |
|
|
och sjukvården och för tandvård som i dag ges inom regionernas |
|
|
särskilda tandvårdsstöd. Avgiften per besök kan i dag variera |
|
|
mellan olika regioner. Besök kan även vara helt avgiftsfria för |
|
|
patienten såsom för tandvård till barn och unga vuxna. En patient - |
|
|
avgift för ett besök hos tandhygienist inom stödet för nödvän dig |
|
|
tandvård kan exempelvis vara 100 kronor för patienten, oavsett |
|
|
faktisk kostnad för att utföra behandlingen. Patientavgift föreslås |
|
|
av utredningen även kunna fastställas av regeringen. |
|
Patientkostnad |
Inom det statliga tandvårdsstödet betalar patienten hela kostna- |
|
|
den för tandvårdsbehandlingen, med avdrag för allmänt tand- |
|
|
vårdsbidrag, upp till 3 000 kronor. Därefter träder högkostnads- |
|
|
skyddet in och tar del av kostnaden. Den kostnad som patienten |
|
|
betalar ger således en möjlighet till statligt högkostnadsskydd. |
|
|
Är vårdgivarens kostnad för behandlingen högre än referenspriset |
|
|
betalar patienten denna överskjutande kostnad. Till skillnad från |
|
|
patientavgifter är patientkostnad hela eller del av den totala kost - |
|
|
naden för att utföra viss behandling. |
|
|
|
|
Bedömningstandläkare |
En bedömningstandläkare ansvarar för prövning av en vårdgivares |
|
|
|
behandlingsförslag inom regionernas särskilda tandvårdsstöd |
|
|
innan en behandling inleds. Se 10 § tandvårdsförordningen. |
|
Förhandsbedömning/ |
Innan en vårdgivare inleder vissa behandlingar kan regelverket |
|
Förhandsprövning |
ställa krav på att behandlingsförslaget prövas. Inom regionernas |
|
|
särskilda tandvårdsstöd sker prövningen av den region inom vars |
|
|
område patienten är bosatt och benämns här vanligen förhands- |
|
|
bedömning. I vissa fall behöver även en behandling inom statligt |
|
|
tandvårdsstöd prövas av Försäkringskassan, sådan prövning be - |
|
|
nämns i lagstiftningen för förhandsprövning. |
|
|
|
|
Särskilt/selektivt |
De tandvårdsstöd som i dag ges till vuxna patienter med särskilda |
|
|
tandvårdsstöd |
behov till hälso- och sjukvårdsavgift har inget fastställt namn |
|
|
och olika begrepp används. Utredningen har valt begreppet sär- |
|
|
skilt tandvårdsstöd för att beskriva dagens stöd som regionerna |
ansvarar för och begreppet selektivt tandvårdsstöd för utred- ningens förslag, eftersom stödet selekterar ut vissa patienter med särskilda behov.
16Allmänna råd ur Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) om tand- vård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.
SOU 2021:8 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
2.5.9Förkortningar
ATB |
Allmänt tandvårdsbidrag |
Eurostat |
European Statistical Office |
|
|
FASIT |
Fördelningsanalytiskt Statistiksystem för Inkomster och Transfereringar |
ISF |
Inspektionen för socialförsäkringen |
IVO |
Inspektionen för vård och omsorg |
LSS |
Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade |
|
|
OECD |
Organisation for Economic Co-operation and Development |
SBU |
Statens beredning för social och medicinsk utvärdering |
|
|
SCB |
Statistiska centralbyrån |
SILC |
Statistics on Income and Living Conditions |
SKaPa |
Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit |
SKR |
Sveriges Kommuner och Regioner |
STB |
Särskilt tandvårdsbidrag |
TLV |
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket |
|
|
Vårdanalys |
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys |
WHO |
World Health Organisation |
|
|
2.6Betänkandets disposition
Betänkandet består av två volymer. I volym 1 återfinns förord, sam- manfattning, författningsförslag (1) samt ett kapitel om utredningens uppdrag och arbetssätt (2) först i volymen. Betänkandets huvud- kapitel är därefter uppdelade i rent deskriptiva kapitel samt analys- och förslagskapitel. Den deskriptiva delen innehåller kapitlen Om- världsfaktorer som påverkar tandvården och tandhälsan (3), Det svenska tandvårdssystemet (4), Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge (5) samt Svensk tandvård – utveckling och nuläge (6). Analys- och förslagsdelen innehåller kapitlen Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården (7), Barn och unga vuxna (8), Vuxna utan särskilda behov (9), Vuxna med sär- skilda behov (10), Alternativa modeller för ett nytt eller justerat högkostnadsskydd (11) samt Kostnadsberäkningar och konsekvens- analys (12). Sist i volymen finns Ikraftträdande och övergångs- bestämmelser (13) samt Författningskommentarer (14). Ett särskilt yttrande utgör ett onumrerat sista kapitel i volym 1 och följs av re- ferenser. Bilagor (1–7) återfinns i volym 2.
3Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården
3.1Inledning
I det här kapitlet beskrivs några av de samhällsförändringar och om- världsfaktorer som av utredningen bedöms påverka förutsättningarna för tandvården och i förlängningen förutsättningarna att uppnå en jämlik tandhälsa. Syftet är att peka på några viktiga tendenser och ge en generell bakgrund. Beskrivningen gör inte anspråk på att vara komplett i betydelsen att den täcker alla förändringar eller trender som rimligen påverkar tandvården och befolkningens tandhälsa. Kapitlet innehåller inte heller uppgifter eller beskrivningar av ut- vecklingen inom, eller konsekvenserna för, tandvården specifikt, med undantag för en kort beskrivning av covid-19-pandemins konse- kvenser. Sådana beskrivningar återfinns i stället i anslutning till ut- redningens analyser i kapitlen 7–11.
3.2Den demografiska utvecklingen
Sedan 1970-talet har Sveriges befolkning ökat från ungefär 8 miljo- ner invånare till att vara drygt 10,3 miljoner invånare vid slutet av år 2019.1 Befolkningstillväxten har varit snabbare de senaste 15 åren, både som en följd av en naturlig folkökning och ökad nettomigra- tion. Under de senaste decennierna har den svenska befolkningen, välfärdssektorn och näringslivet genomgått en stor strukturomvand- ling. Under 1970-talet var andelen som studerade efter 20 års ålder betydligt mindre än i dag. Människor levde även kortare tid efter sin
1www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/manniskorna-i-sverige/sveriges-befolkning/. Uttag 2020-10-07.
133
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
SOU 2021:8 |
pensionering, vilket medförde att en betydligt större andel av befolk- ningen var i arbetsför ålder jämfört med i dag.
År 1970 var omkring 60 procent av befolkningen i de mest för- värvsaktiva åldrarna, 13 procent var äldre än pensionsåldern 67 år och övriga 27 procent av befolkningen var yngre än 20 år. Det kan jämföras med att andelen mest förvärvsaktiva år 2018 var 51 procent, 20 procent var 65 år och uppåt, 29 procent var yngre än 25 år. Under 1980- och 1990-talen skedde en gradvis förändring av befolknings- strukturen. Samtidigt skedde även en långsam omställning av arbets- marknaden mot fler arbetstillfällen inom tjänstesektorn, i stället för som tidigare inom den tunga industrin. Allt fler unga personer bör- jade efter 1990-talskrisen studera vidare efter gymnasiet, vilket i sig medförde att åldern för inträdet i arbetlivet höjdes.
Den demografiska utveckling som innebär att antalet barn, unga och äldre ökar i betydligt högre takt än de i yrkesverksam ålder, har återkommande uppmärksammats som en av välfärdssamhällets främsta utmaningar. Utmaningen ligger dels i att färre arbetande ska försörja allt fler, dels att gruppen äldre lever längre med omfattande vård- och omsorgsbehov. Under 2020-talet förväntas andelen äldre över 80 år öka särskilt snabbt eftersom stora barnkullar som föddes på 1940- talet träder in i dessa åldrar. Att denna demografiska förändring vän- tas öka trycket på välfärdens verksamheter kan illustreras med att antalet äldre över 80 år förväntas öka från dagens 510 000 personer till 900 000 personer år 2040. Det är en ökning med 76 procent. Det kan jämföras med att antalet personer i yrkesverksamma åldrar ökar med endast 9,4 procent. Den så kallade försörjningskvoten som anger hur många yngre och äldre en person i yrkesverksam ålder (25–64 år) måste försörja inklusive sig själv, förväntas mellan år 2017 och 2040 öka från 1,75 till 1,84.
En betydande del av den offentliga konsumtionen avser välfärds- tjänster som är nära relaterade till befolkningens ålder. Det gäller förskola och utbildning för barn och unga samt omsorg och sjukvård för äldre. Scenarier över den framtida ekonomiska utvecklingen baserade på ett antagande om oförändrade efterfrågemönster i olika åldersgrupper visar att den reala offentliga konsumtionen av väl- färdstjänster kommer att öka kraftigt till följd av den demografiska förändringen. Fram till år 2050 är ökningen drygt 27 procent (jäm-
SOU 2021:8 |
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
fört med år 2013) och det är främst kostnaderna för äldreomsorgen som förväntas öka.2
3.3Urbaniseringen
De regionala skillnaderna har under de senaste årtiondena ökat. Historiskt sett har den ekonomiska aktiviteten förflyttats mellan stad och land i olika riktningar under olika tidsperioder. Industria- liseringen under andra halvan av 1800-talet innebar att den ekono- miska aktiviteten spreds jämnare, från att ha varit koncentrerad till landets två storstadsområden Stockholm och Göteborg.3 Struktur- omvandlingen i näringslivet har under de senaste femtio åren inne- burit en successiv förskjutning från tillverkningsindustri till diverse tjänsteverksamheter. Som jämnast var den ekonomiska aktiviteten runt år 1980.4 Det ökade kunskapsinnehållet i produktionen har gynnat tillväxten i storstäder, större städer och täta miljöer.5 Konse- kvensen har blivit ökad urbanisering, det vill säga en befolknings- utveckling som innebär växande storstadsregioner och större städer och krympande mindre kommuner och glesbygd. Av de tio kommu- ner som vuxit mest under den senaste tjugoårsperioden finns alla utom en i Stockholms län. Befolkningstillväxten har varit särskilt stark i pendlingskommuner nära en storstad och som svagast i lands- bygdskommuner. Kommuner som Värmdö, Sundbyberg, Knivsta, och Solna har under åren 1997–2017 vuxit med mellan 40 och 50 pro- cent. Under samma period minskade befolkningen i kommuner som exempelvis Åsele, Övertorneå, Sorsele och Dorotea med omkring 25 procent. Sammantaget bor 86 procent i en kommun med en ökande befolkning och 14 procent i en kommun vars befolkning minskat eller stagnerat.
Samtidigt bör påpekas att det inte är omflyttningen från lands- bygden till de allra största städerna som dominerar urbaniserings- mönstret. De största flyttströmmarna från landsbygden går till övriga tätorter med mindre än 100 000 invånare. Exempel på tätorter med mellan 50 000 och 100 000 invånare är Gävle, Karlstad och Sundsvall. Vidare kan noteras att omflyttningen från land till stad var som
2SOU 2015:104, Långtidsutredningen 2015.
3SOU 2020:46. En gemensam angelägenhet, volym 1.
4Ibid.
5SWECO. 2018.Sveriges nya geografi, Arena för tillväxt.
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
SOU 2021:8 |
störst mellan 1940-talet och 1970-talet, det vill säga inte under de senaste årtiondena. Under perioden 1940–1950 ökade tätortsbefolk- ningen med över 1 miljon personer samtidigt som landsbygds- befolkningen minskade med över 400 000 personer. Mellan år 2000 och 2010 ökade befolkningen i tätorter med 550 000 personer. Lands- bygden minskade visserligen under samma period, men bara med 18 000 personer. De större städerna växer i stället främst genom in- vandring och höga födelsetal. Urbaniseringen fortsätter alltså, men inte primärt på bekostnad av minskad befolkning på landsbygden. De flesta flyttningar sker mellan närliggande bostäder. Under perio- den 2000–2010 flyttade 453 000 personer från landsbygd till tätort. 395 000 personer gjorde dock det omvända och flyttade från en tät- ort till landsbygden. Nettoflyttningen från landsbygd till tätort var alltså bara 58 000 personer under tioårsperioden. 6
Ett relativt tydligt mönster är den ökade koncentrationen av be- folkningen till landets kuster. Drygt 70 procent av befolkningen bor 50 kilometer eller närmare en kust. I norrlandslänen är detta mönster särskilt tydligt med de större tätorternas kustnära placering, exem- pelvis Sundsvall, Umeå, Skellefteå, Luleå och Piteå.
3.4Migrationen
På 1950- och 1960-talen var arbetskraftsinvandringen till Sverige hög. Sedan 1970-talet har Sverige nästan uteslutande tagit emot flyk- tingar och anhöriga, men i och med det svenska EU-medlemskapet och arbetskraftsinvandringsreformen år 2008 är det lättare för såväl europeiska som icke-europeiska medborgare att invandra till Sverige för att arbeta.7
1997 infördes restriktivare bestämmelser för anhöriginvandring. Åldersgränsen för familjeåterförening sänktes från 20 år till att även gälla barn under 18 år. Möjligheten för äldre föräldrar, särskilt änkor och änklingar, att förena sig med vuxna barn i Sverige togs bort. Även den så kallade ”sista länken i familjekedjan” togs bort, vilket ofta var ett ensamstående vuxet syskon som blivit kvar i hemlandet när övriga syskon och föräldrar flyttat till Sverige.8 Sedan år 2000 har barn som kommer tillsammans med en vårdnadshavare eller en-
6SCB, 2015.
7www.migrationsinfo.se.
8www.migrationsverket.se.
SOU 2021:8 |
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
samma utgjort ungefär en tredjedel av det totala antalet asylsökande. Som barn räknas alla personer under 18 år.
I början av 1990-talet kom det många asylsökande till Sverige, framför allt som en följd av konflikterna i före detta Jugoslavien. Denna invandring minskade när konflikterna upphörde. Under 2000- talet ökade antalet asylsökande igen och med undantag för åren 2005 och 2006 sökte mellan 16 000 och 34 000 personer asyl varje år. Se- dan dess har fördelningen mellan antalet asylsökande män och kvin- nor varit ungefär densamma – männen har utgjort ungefär två tredje- delar och kvinnorna en tredjedel.
I början av 2010-talet fortsatte antalet asylsökande att öka, exem- pelvis var det 81 000 personer som sökte asyl i Sverige 2014. Detta år var andelen barn 28 procent. 2015 skedde en betydande ökning av antalet asylsökande till Sverige, främst som en följd av kriget i Syrien. Sammanlagt kom cirka 163 000 asylsökande till Sverige detta år. 70 000 av dessa personer var barn och så många som hälften av de asylsökande barnen stod utan vårdnadshavare. 114 000 personer av dem som sökte asyl under 2015 gjorde det under perioden septem- ber–december, varav 26 000 var barn utan vårdnadshavare. Utöver de asylsökande kom ett antal människor som valde att inte söka asyl, särskilt under början av hösten 2015. De valde antingen att stanna i landet utan att legalisera sin vistelse eller att resa vidare till något annat land. 9
I november 2015 föreslog regeringen en rad åtgärder som enligt regeringen syftade till att skapa ”ett andrum för svenskt flykting- mottagande”. Bland annat skulle asylreglerna under tre år anpassas till miniminivån i EU. Tanken var att antalet personer som söker asyl och beviljas uppehållstillstånd skulle minska kraftigt. Ändringarna i lagstiftningen började gälla under 2016.
Den ökade invandringen har dämpat befolkningsminskningen i vissa kommuner och ett tillskott av individer i yrkesverksam ålder har lett till en minskad försörjningskvot. Dock är den genomsnitt- liga sysselsättningsgraden bland utrikes födda lägre än bland inrikes födda. Invandrade personer som själva kan påverka var de bor, bo- sätter sig också i större utsträckning i större städer. Detta samman- taget gör att det är svårt att dra några generella slutsatser om i vilken
9SOU 2017:12 Att ta emot människor på flykt Sverige hösten 2015.
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
SOU 2021:8 |
utsträckning tillskottet av utrikes födda bidrar till att motverka urbani- seringens negativa effekter i krympande kommuner.10
Lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. reglerar regionernas skyldigheter att erbjuda asylsökande m.fl. hälso- och sjukvård samt tandvård. Lagen innebär en kodifiering av den ordning som gällde tidigare enligt särskilda överenskommelser mel- lan staten och dåvarande SKL samt införlivande av EU-direktiv på området. Utgångspunkten är att en hälsoundersökning erbjuds när den asylsökande etablerat ett boende.
Asylsökande barn ska erbjudas samma hälso- och sjukvård och tandvård som barn som är bosatta i landet. Även barn som håller sig undan verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning erbjuds vård på samma villkor. Vuxna asylsökande ska erbjudas vård och tandvård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. Statlig ersättning utgår enligt förord- ningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.
3.5Välfärdssystemets utveckling och skillnader i livsvillkor
Viktigt för människors livsvillkor är välfärdssystemets utformning, vilket ytterst bestäms av det vi kallar välfärdspolitik. Välfärdspoliti- ken kan ha flera fördelningspolitiska motiv. En av ambitionerna kan vara att förbättra för de sämst ställda, vilket kan ske genom exem- pelvis riktade bidrag efter behov såsom bostadsbidrag och ekono- miskt bistånd. En annan ambition med välfärdspolitiken kan vara fördelningspolitisk, exempelvis att begränsa inkomstspridningen. Bidrags- och skattesystemen är viktiga inslag för detta ändamål. Även offentliga välfärdstjänster, till exempel kostnadsfri utbildning, som kan bidra till att utjämna livsinkomster och livschanser mellan personer med olika bakgrund, kan minska de ekonomiska skillna- derna. En annan ambition för fördelningspolitiken kan vara att er- bjuda försäkringsskydd mot alltför stora inkomstbortfall och här är socialförsäkringssystemen de främsta verktygen. Vissa av dessa system jämnar ut inkomstskillnader över livet, medan andra syftar till att kompensera för kortsiktiga inkomstbortfall vid sjukdom eller
10Konjunkturrådet. 2019. Kommunernas framtid 2019.
SOU 2021:8 |
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
arbetslöshet. Ytterligare en ambition för välfärdspolitiken är att den ska vara universell i meningen att alla medborgare ska kunna garan- teras välfärdstjänster vid behov och oavsett betalningsförmåga. Där- för tillhandahålls sjukvård, omsorg och utbildning kostnadsfritt eller kraftigt subventionerat. I detta avseende avviker tandvården med en jämförelsevis hög andel egenfinansiering, även om det statliga tand- vårdsstödet och regionernas ansvar för tandvård till vissa patient- grupper innebär en betydande subvention. Ett annat exempel är hjälp- medel för nedsatt syn, såsom linser och glasögon, vilka huvudsakligen inte subventioneras av det allmänna.
3.6Ekonomisk fördelning, inkomster och förmögenheter
Fördelningen av disponibel inkomst i Sverige var som jämnast i bör- jan av 1980-talet. Mätt med standardmåttet ginikoefficienten11 har ojämlikheten i disponibel inkomst, det vill säga inkomster efter skatt och transfereringar, sedan dess ökat med cirka 60 procent. Att skill- naderna i disponibel inkomst ökat beror på att låginkomsthushållen är mer beroende av transfereringar, vilka generellt inte följt med den generella löneutvecklingen. Kapitalinkomsterna har ökat i betydelse för den ekonomiska fördelningen i stort och är dessutom ojämnt för- delade, både mellan olika inkomstskikt och mellan män och kvinnor. Skattesystemets utjämnande effekt har heller inte varit tillräcklig för att kompensera den allt ojämnare fördelningen av kapitalinkomster.12
Den ekonomiska standarden har generellt höjts och sysselsätt- ningsgraden har gått upp sedan lågkonjunkturen under åren 2008– 2010. Samtidigt som utvecklingen är positiv på befolkningsnivå, finns tecken på en ökande ekonomisk ojämlikhet och ökade skillnader i livsvillkor mellan grupper. Det visar sig bland annat i att den dispo- nibla inkomsten ökade mellan 2006 och 2016 för alla utbildnings- grupper men inte i lika stor utsträckning för dem med förgymnasial utbildningsnivå som för övriga grupper. Inkomstfördelningen på-
11Ginikoefficient är en ekonomisk måttenhet på ojämlikhet, till exempel i inkomstfördelning, hos en befolkning. Måttet visar hur inkomsterna är fördelade i en viss population. Giniko- efficienten har ett värde mellan noll (0) och hundra procent (1). 0 innebär att alla individer har exakt lika stora tillgångar (dvs. total jämlikhet) medan 1 innebär total ojämlikhet.
12SOU 2020:46. En gemensam angelägenhet, volym 1.
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
SOU 2021:8 |
verkar den sociala rörligheten på det sättet att en jämnare inkomst- fördelning kan bidra till en högre social rörlighet.
Utöver förändringen i den sammantagna inkomstfördelningen är det relevant att uppmärksamma det som kallas ekonomisk utsatthet. Ett mått på ekonomisk utsatthet är hur stor andel av befolkningen som har en inkomst som understiger 60 procent av medianinkoms- ten. Sedan 1995 har andelen med låg ekonomisk standard mätt på detta sätt ökat från runt 8 procent av befolkningen till runt 14 pro- cent. Percentilen med lägst inkomst har alltså halkat efter mer än övriga. Exempel på grupper där förhållandevis många har låg ekono- misk standard är utrikes födda, ensamstående föräldrar, äldre ensam- stående, personer med funktionsnedsättning, långtidssjukskrivna och arbetslösa.13
Vid sidan av ökande inkomst- och förmögenhetsskillnader finns andra socioekonomiskt relaterade skillnader som påverkar männi- skors livsvillkor. Segregation, som innebär att individer med lik- nande socioekonomisk bakgrund i stor utsträckning bor i samma områden, påverkar samhället på olika sätt och tar sig olika uttryck. Skillnaderna har också ökat mellan olika delar av landet. Medan stora delar av landet upplever en god och växande ekonomi, finns det om- råden där inkomsterna och antalet jobb ökar betydligt långsammare. Även förutsättningarna att upprätthålla en god offentlig service, liksom tillgång till en digital infrastruktur med tillräcklig kapacitet, varierar över landet.14
Ojämlikhet i hälsa, definierat som systematiska skillnader i hälsa mellan grupper med olika socioekonomisk position, är något som uppmärksammats såväl internationellt som i Sverige under de senaste årtiondena. Medellivslängden ökar i befolkningen som helhet, men den ökar snabbare för individer med högre utbildning. Det finns påtagliga skillnader, såväl i form av en gradient mellan breda socio- ekonomiska grupper som mellan grupper i utsatta eller sårbara posi- tioner och befolkningen i övrigt. År 2016 var exempelvis skillnaden i återstående medellivslängd från 30 års ålder sex år mellan de som har högst grundskoleutbildning eller motsvarande och de som har minst tre års universitetsutbildning.15
13Folkhälsomyndigheten. 2018. Folkhälsans utveckling, årsrapport 2018.
14Dir. 2018:74. En kommitté för ökad ekonomisk jämlikhet.
15SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa.
SOU 2021:8 |
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
Mätningar visar att studieresultaten för elever i grundskolan i Sverige har sjunkit under en längre tid. Dock har resultaten förbätt- rats under den senaste tiden. Samtidigt har skillnaderna mellan olika skolors resultat ökat, vilket främst förklaras av utvecklingen mot allt större skillnader i skolornas elevsammansättning med avseende på socioekonomisk bakgrund.
Den samlade bilden av samhällsutvecklingen kan beskrivas så att livsvillkoren i många avseenden förbättrats på befolkningsnivå och för det stora flertalet, samtidigt som en grupp med en socioekono- misk svag position halkat efter.
3.7Förändrade levnadsvanor och konsumtionsmönster
I följande avsnitt beskrivs några förändringar i konsumtionsmönster på befolkningsnivå som utredningen bedömer kan påverka eller har påverkat tandvårdens förutsättningar och tandhälsan. Det gäller främst socker och tobakskonsumtion.
3.7.1Om barn och ungas matvanor
Livsmedelsverket gör återkommande undersökningar om barn och ungdomars matvanor. Den senaste undersökningen publicerades år 2018 och av den framgår att andelen energi från godis, kakor, snacks och sockersötad dryck har minskat i årskurs 5 sedan år 2003, vilket är positivt, men en stor del av energin kommer fortfarande från dessa livsmedelsgrupper. Resultaten visar också att matvanor och övervikt/fetma bland ungdomar i Sverige är ojämnt fördelade vad gäller hushållens utbildningsnivå och inkomst. Ungdomar som inte går på gymnasiet verkar vara en särskilt utsatt grupp, men resul- taten måste tolkas med försiktighet då gruppen är liten och inte representativ.
Enligt Livsmedelsverket utgör ohälsosamma matvanor en av de största riskfaktorerna för sjuklighet i Sverige. Förbättrade matvanor i hela befolkningen och framför allt i de grupper som äter sämst, skulle därför ha stor effekt på folkhälsan. Breda, långsiktiga insatser som involverar många olika samhällsaktörer behövs för att minska de sociala klyftorna i samhället och utjämna skillnaderna i matvanor och hälsa. Exempel på insatser av betydelse för ungdomar är att göra
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
SOU 2021:8 |
hälsosam mat mer tillgänglig och begränsa marknadsföring av ohälso- sam mat. För ungdomar är skolan en viktig arena och hälsosam mat behöver bli mer tillgänglig, inte bara vid skollunchen, utan även under resten av skoldagen och på andra platser där ungdomar vistas. Lärare och andra som möter ungdomar behöver också utbildning för att kunna främja hälsosamma matvanor.16
3.7.2Sötsaker, godis och socker
Kostvanorna i Sverige har genomgått betydande förändringar de senaste hundra åren. På övergripande nivå kan utvecklingen beskrivas som ett ökat intag av energi, fett och protein och ett minskat intag av kolhydrater. När det gäller betydelsen för tandhälsa det fram- för allt konsumtion av sötsaker, godis och socker som är relevant att följa över tid.
Godis och andra sötsaker har producerats och konsumerats i Sverige i århundraden. Karamell- och chokladtillverkning dominerade fram till några årtionden in på 1900-talet. Under 1930-talet lanserades gelé- och skumgodis vilket hade goda produktionsförutsättningar på grund av ett relativt lågt sockerpris och effektiv fabrikstillverkning. Från tiden för andra världskriget och fram till mitten av 1980-talet såg konsumtionsmönstret ut på ungefär samma sätt – en färdigblan- dad liten påse, eller styckevis försäljning vid manuell disk. Medicinal- styrelsen introducerade på 1950-talet lördagsgodisnormen som inne- bär att godiskonsumtionen koncentreras till en dag i veckan. Denna norm kan sägas ha haft ett starkt inflytande svenskarnas syn på godi- sets negativa effekter på tandhälsan från 1950-talet fram till i dag.
År 1984 skedde en viktig förändring när så kallat självplock av lösgodis blev tillåtet. På tjugo år har konsumtionen av godis ökat med 50 procent, där ökad tillgänglighet och större påsar har varit bidra- gande. Samtidigt har priset, relativt sett, blivit lägre än det var innan introduktionen av självplock. I dag konsumerar en genomsnittlig svensk 14 kilo godis per år. Detta kan jämföras med 1960-talet då konsumtionen i genomsnitt uppgick till 6 kilo per person och år.
Sockerkonsumtion är en komplex företeelse som omfattar många olika typer av socker och vars karaktär har förändrats över tid. Sedan
16Livsmedelsverket.2018. Riksmaten ungdom 2016–17 Livsmedelskonsumtion bland ungdomar i Sverige.
SOU 2021:8 |
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
mitten av 1900-talet har en allt större del av det socker vi äter kom- mit från olika färdiga produkter med tillsatt socker, medan konsum- tionen av ”rent” socker som strö- eller bitsocker i stället har minskat. Samtidigt har sammansättningen av olika sockertyper vi äter också förändrats, från att ha bestått nästan helt av sackaros (det som vi i dagligt tal kallar just socker), till att bestå av sackaros, glukos och fruktos i olika blandningar, med olika ursprung och framställnings- metoder. Utöver det är sockret vi äter en blandning av socker som tillsätts under produktion av olika livsmedel och socker som finns naturligt i till exempel frukt och bär.
Totalkonsumtionen av socker och sirap år 2015 var 41 kg per person och år och har varierat mellan 41 och 49 kg under perioden 1980–2015. Samtidigt har direktkonsumtionen av choklad och konfektyrvaror samt läskedrycker, cider m.m. ökat kraftigt, dock har ökningstakten inte varit lika dramatisk efter år 2000. År 2015 var direktkonsumtionen av choklad- och konfektyrvaror 15 kg per person, vilket motsvarar en ökning med 50 procent sedan år 1980.
3.7.3Läsk och energidryck
Konsumtionen av läsk i Sverige ökade markant från 1980-talets bör- jan till några år in på 2000-talet. Årskonsumtionen var år 1980 cirka 40 liter per invånare och år. År 2000 hade konsumtionen fördubblats till cirka 80 liter. De senaste femton åren har läskkonsumtionen dock minskat successivt och 2017 uppgick den årliga konsumtionen till i genomsnitt cirka 65 liter per person. I dag ligger konsumtionen relativt stadigt, men andelen som utgörs av så kallad lightläsk fort- sätter att öka.17
Förutom socker innehåller godis och sötade drycker ofta ämnen som bidrar till att sänka pH-värdet i munnen. Ett lågt pH-värde innebär en försurning då balansen mellan vätejoner (surhet) och hydroxidjoner (basiskt) inte balanseras. Frukt som till exempel apel- sin och äpplen, eller dryck som t.ex. läsk, ökar antalet vätejoner – och surheten är ett faktum. Detta riskerar att leda till frätskador på tänderna (erosion).
17Sveriges Bryggerier, www.sverigesbryggerier.se, uttag 2020-10-06.
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
SOU 2021:8 |
3.7.4Tobaksbruk
Tobaksbruk har en dokumenterat negativ påverkan på den orala häl- san. Det finns exempelvis en förhöjd risk för mun- och svalgcancer hos rökare jämfört med icke-rökare. Rökare löper tre till fem gånger större risk än icke-rökare att få parodontit.18
Försäljningsstatistik och konsumtionsvaneundersökningar visar att tobakskonsumtionen har minskat påtagligt under de senaste decennierna. Priset för tobak har stigit och därmed har den ekono- miska tillgängligheten sjunkit under 2000-talet och sedan 2006 också den fysiska tillgängligheten i form av ett minskande antal försäljnings- ställen.
Främst är det dagligrökning som minskat och nedgången har varit påtaglig bland såväl män som kvinnor, men allra störst bland män- nen. Sedan 1990-talets mitt har dagligrökning varit något vanligare bland kvinnor än bland män i Sverige. De allra senaste åren har skill- naderna dock utjämnats och i dag röker kvinnor och män i ungefär lika stor utsträckning. Nedgången bland kvinnor drivs främst av de yngre åldersgrupperna medan dagligrökning bland kvinnor 65–84 år varit förhållandevis oförändrad alltsedan 1980-talet. För männen är nedgången mera jämnt fördelad mellan åldersgrupperna.
I en jämförelse med övriga EU-länder avviker Sverige genom att andelen rökare är lägre och genom att kvinnor röker minst lika mycket som män. Räknas även snusare in så är dock totala tobakskonsum- tionen större bland män också i Sverige.
Även bland skolelever i årskurs 9 har andelen tobakskonsumenter minskat under en lång tid och under 2000-talet har andelen nionde- klassare som röker eller snusar halverats. Bland elever i gymnasiets år 2 har tobaksanvändningen inte minskat i lika stor utsträckning. Under 2010-talet har emellertid flickorna i gymnasiet minskat sin tobakskonsumtion och under de senaste fyra åren även pojkarna. Minskningen beror främst på nedgången av andelen som röker sam- tidigt som snusningen legat mer stabilt.19
18Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 2002. Rökning och ohälsa i munnen.
19Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN).2019. Drogutvecklingen i Sverige 2019.
SOU 2021:8 |
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
3.8Covid-19-pandemin
Den pågående covid-19-pandemin har inneburit en global kris med stora konsekvenser för människors liv, hälsa och ekonomi samt för ekonomin i Sverige och internationellt.
Det övergripande målet för Sveriges hantering av coronaviruset och dess effekter är att begränsa smittspridningen för att skydda människors liv och hälsa och säkra sjukvårdens kapacitet. Att säker- ställa resurser till hälso- och sjukvård, begränsa inverkan på annan samhällsviktig verksamhet, lindra konsekvenser för medborgare och företag samt dämpa oro är också del av målen.
Konsekvenserna har varit och är alltjämt stora för såväl privata som offentliga verksamheter inklusive tandvården. Pandemin har haft effekt på den tandvård som utförts. Den andel av tandvårds- besöken som avser planerade tandvårdsbehandlingar såsom regel- bundna undersökningar har minskat jämfört med tidigare år och mest bland personer 70 år och äldre. Personer som fick en regel- bunden undersökning i samband med sina tandvårdsbesök under år 2020 hade i genomsnitt en bättre tandhälsa än besökarna under samma period föregående år. Antalet besökare minskade kraftigt i samband med pandemins utbrott, mest bland personer 70 år och äldre, och kvinnor något mer än män.
I inledningen av hösten 2020 syntes fortsatt effekt av pandemin på tandvården, bland annat i ett mindre antal besökare. Regelbundna undersökningar utgjorde dock liknande andel av den utförda tand- vården som föregående år. Andelen tandvårdsbesökare som hämtade ut antibiotika utskriven av tandläkare ökade i början på pandemin, men var i början på hösten i nivå med tidigare år. Stora regionala skillnader visas i det totala antalet regelbundna undersökningar för vuxna som utförts år 2020 jämfört med 2019. I flesta regioner är an- talet betydligt lägre än föregående år, och större variation i folktand- vård än i privattandvård. Resultaten tyder på att det hösten 2020 fanns ett uppdämt vårdbehov i vissa regioner och bland vissa patient- grupper.20
Pandemin har påverkat tandvårdsmarknadens aktörer negativt. Enligt Privattandläkarna hade den privata tandvården hösten år 2020 tappat över 1,6 miljarder kronor i omsättning sedan utbrottet av covid-19, motsvarande drygt 10 procent av den privata tandvårdens
20Socialstyrelsen.2020. Effekter av covid-19 på besök i tandvården – del 2.
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
SOU 2021:8 |
årsomsättning. Det har utgått cirka 0,5 miljarder kronor i statligt stöd till den privata tandvården, främst form av stöd för korttidsper- mittering. I Privattandläkarnas medlemsundersökning utförd under augusti 2020 uppgav 7 procent av medlemsföretagen att de riskerar rekonstruktion, konkurs eller nedläggning.21 Små tandvårdsföretag har generellt drabbats hårdare.
Även folktandvårdens omsättning har sjunkit markant som en följd av pandemin. Konsekvenserna har varit olika stora i regionerna, precis som för hälso- och sjukvården, men generellt har folktand- vården påverkats i hög grad, med förlorade intäkter som följd. Under perioden januari–augusti år 2020 minskade intäkterna med 22 procent för vuxna patienter. Det innebär cirka 0,83 miljarder kronor mindre från Försäkringskassan och minskade ersättningar från patienterna med cirka 1,17 miljarder kronor i förhållande till motsvarande period föregående år. Det innebär att det för betalande vuxna har varit ett intäktstapp på cirka 2 miljarder kronor för denna period. Stödåtgär- derna för kortidspermitteringar har enbart kunnat nyttjas av verk- samhet bedriven i bolagsform. Inom den tandvård som bedrivs av regionerna innebär det att det bara är den bolagiserade folktandvården i fem regioner som kunnat ta del av stödet (Stockholm, Skåne, Gävleborg, Västmanland och Sörmland). Det innebär därför att förut- sättningarna skiljer sig väsentligt beroende på i vilken verksamhets- form tandvården bedrivs.22
Enligt statistik från Försäkringskassan har tandvården under tiden den 16 mars–8 juni 2020 reducerat besöken med i genomsnitt 39 procent jämfört med samma period 2019. Situationen skiljer sig över landet. Vårdgivare i Norrbotten, Jämtland, Västernorrland och Kronoberg har minst reduktion i besöksfrekvens. Privata vårdgivare har generellt en mindre reduktion av sin besöksfrekvens jämfört med folktandvården.23
Regeringen beslutade i augusti 2020 att patienter som inte kunnat gå till tandvården under coronapandemin ska kompenseras genom en anpassning av det statliga tandvårdsstödet. Dessa patienter fick en ny ersättningsperiod som började den 1 september 2020, och som är lika lång som den tid man gått miste om. Längden på den nya er- sättningsperioden motsvarar det antal dagar som den 1 april 2020
21Privattandläkarna. 2020. Skrivelse till Socialminister Lena Hallengren 2020-10-23.
22SKR.2020. Ekonomirapporten, oktober 2020. Om kommunernas och regjonernas ekonomi.
23Socialdepartementet. Promemoria S2020/05503/FS.2020. Särskild beräkning av tandvårds- ersättning med anledning av sjukdomen covid-19.
SOU 2021:8 |
Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården |
återstod av den tidigare ersättningsperioden, men som lägst 90 dagar. Detta för att patienten ska hinna besöka tandvården innan den nya perioden löper ut. De tandvårdskostnader som patienten kommit upp i den 1 april 2020 förs över till den nya ersättningsperioden. På så sätt slipper patienten börja om från noll kronor utan ligger kvar inom högkostnadsskyddet.24
Vid årsskiftet 2020/21 påbörjades arbetet med att erbjuda vacci- nering mot covid-19.
24Förordning (2020:752) om särskild beräkning av tandvårdsersättning med anledning av sjuk- domen covid-19.
4 Det svenska tandvårdssystemet
4.1Det svenska tandvårdssystemets uppbyggnad
I Sverige får barn och unga vuxna till och med det år de fyller 23 år avgiftsfri tandvård genom regionernas försorg. Den tandvård som patienten efterfrågar, men som inte är nödvändig för att uppnå ett ur odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtag- bart resultat, utförs dock inte utan kostnad för patienten.1 Respek- tive region reglerar vilken tandvård som ska ingå i det avgiftsfria åtagandet från regionen mot patienten.
Det finns två olika tandvårdsstöd för vuxna; ett generellt stöd i statlig regi och ett särskilt stöd i regional regi som i sin tur är indelat i olika patientgrupper. Det generella statliga tandvårdsstödet består av tandvårdsbidrag och ett skydd mot höga kostnader riktat till den vuxna befolkningen2 för undersökning och diagnostik, sjukdoms- förebyggande åtgärder, sjukdomsbehandling inklusive viss kirurgi, reparation, protetik vid förlorade eller skadade tänder samt tand- reglering vid större behandlingsbehov. Det särskilda tandvårdsstö- det i regionernas regi ges till hälso- och sjukvårdsavgift och omfattar endast personer med särskilda behov av tandvårdsinsatser. Det rör sig om personer där förutsättningarna för en god tandhälsa är för- sämrade till följd av viss långvarig sjukdom eller funktionsnedsätt- ning samt patienter som behöver en särskild tandvårdsinsats som ett led i en medicinsk sjukdomsbehandling. Det kan även vara patienter i behov av vissa oralkirurgiska åtgärder, behandling av extremt tand- vårdsrädda personer samt visst utbyte av tandfyllningar. Slutligen kan särskilt stöd ges till personer som omfattas av lagen (1993:387)
115 a § tandvårdslagen (1985:125). Se även definitioner av patientavgift respektive patient- kostnad i kapitel 2.
2Patienten ska, när tandvårdsåtgärden påbörjas, uppfylla villkor för bosättningsbaserade för- måner enligt 5 kap. socialförsäkringsbalken, eller utan att vara bosatt i Sverige ha rätt till för- måner som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den
29april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen.
149
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, samt personer som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och om- sorgsinsatser. Dessa personer kan få fri munhälsobedömning genom uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård inom särskilt stöd. För närmare beskrivning av regionernas särskilda tandvårds- stöd för vuxna, se avsnitt 4.5.
En person som saknar betalningsförmåga kan under vissa förut- sättningar få bidrag till viss tandvård från kommunen genom ekono- miskt bistånd.
Vuxna asylsökande och personer som vistas i Sverige utan nöd- vändiga tillstånd kan få stöd för tandvård som inte kan anstå.
Figur 4.1 Det svenska tandvårdssystemet
|
Staten |
|
|
|
|
|
Regionen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Statligt |
|
|
|
Tandvård till barn |
Särskilt |
|
|
Tandvård till |
|
|
|
|
tandvårdsstöd |
asylsökande |
|
tandvårdsstöd |
|
|
|
och unga vuxna |
|
|
|
|
för vuxna |
|
och papperslösa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oralkirurgiska |
|
|
|
|
|
Led i sjukdoms- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Generellt |
Särskilt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
åtgärder |
|
|
|
|
|
|
behandling |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ATB |
|
|
|
STB |
|
Utbyte av |
|
|
|
|
|
|
Extremt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
tandfyllningar |
|
|
|
tandvårdsrädda |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Skydd mot |
|
|
|
|
Långvarig sjukdom |
|
|
|
|
Uppsökande |
|
|
|
|
|
eller |
|
|
|
|
|
|
verksamhet/ |
höga kostnader |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
funktionsnedsättning |
Nödvändig tandvård |
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1.1Gränsen mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård
Hälso- och sjukvård är inte ett enhetligt begrepp inom svensk lag- stiftning. Med hälso- och sjukvård avses enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) såväl verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) som tandvårdslagen (1985:125).3 Detsamma gäller hälso- och sjukvårdsbegreppet i patientdatalagen (2008:355).4 Hälso-
31 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
41 kap. 3 § patientdatalagen (2008:355).
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
och sjukvårdslagen, förkortad HSL, däremot, omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen.5
Tandvårdslagen skrevs med den dåvarande HSL som förebild och flera grundläggande likheter finns. Vid tiden för tandvårdslagens till- komst utreddes om regelverket skulle införas i dåvarande HSL, eller bli en separat lagstiftning. Det senare förslaget valdes, bland annat eftersom dåvarande HSL endast omfattade vård inom regionernas regi i likhet med den tidigare folktandvårdslagen.6
Det som i dag avses med tandvård enligt tandvårdslagen är åtgär- der för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.7 För att närmare få ledning beträffande vad som omfattas, framgår i förarbetena att till tandvård hör samtliga åtgärder som för- anleds av sjukdomar i munhålan, tänderna, käkarna och de omgivande vävnaderna. Åtgärder med anledning av maligna tumörer räknas dock inte som tandvård. Till tandvård räknas också tandreglering.8
Gränsen mellan de olika begreppen hälso- och sjukvård respek- tive tandvård är betydelsefull eftersom det finns olika ersättnings- system med olika grad av egenfinansiering för den som är i behov av behandling. Det finns tillfällen när gränsen inte är lätt att dra i ett enskilt fall samtidigt som gränsen kan vara av avgörande betydelse för patienten och dennes kostnader.
4.1.2Gränsen mellan rent estetisk tandvårdsbehandling och övrig tandvård
En gränsdragning kan även behövas mellan vad som är tandvård och vad som är en rent estetisk behandling. Om en behandling är rent estetisk, eller om det även finns ett funktionellt skäl till tandvårds- behovet, är något som framför allt får anses vara en professionell odontologisk bedömning med stöd av gällande författningar. En legitimerad behandlare i tandvården arbetar ytterst, även vid rent estetiska behandlingar, utifrån sin legitimation enligt patientsäker- hetslagen och ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med veten-
52 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30): Med hälso- och sjukvård avses i denna lag
1.Åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, 2. Sjuk- transporter, och 3. omhändertagande av avlidna. Lagen omfattar inte tandvård enligt tand- vårdslagen (1985:125).
6Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
71 § tandvårdslagen (1985:125).
8Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
skap och beprövad erfarenhet samt bär själv ansvaret för hur arbets- uppgifterna fullgörs.9
Hur det estetiska inslaget i en tandvårdsbehandling bedöms har betydelse för patientens möjlighet att få subventionerad tandvård. Tandvårdssystemet kan under vissa förutsättningar subventionera estetisk tandvård när behovet går utöver vad som kan ses som utse- endemässigt godtagbart. En synlig tandlucka i fronten, eller en miss- bildning kan således omhändertas med tandvårdsstöd trots att behovet inte är funktionellt betingat. Inom statligt tandvårdsstöd fastställer regelverket, exempelvis de tandreglerande tillstånden, gränsen för vad som kan omfattas av statlig subvention. Likaså finns inom de regionala särskilda stöden för vuxna och inom tandvård för barn och unga vuxna regelverk som tydliggör det offentliga regionala åtagan- det. Att en ung patient inom tandvård till barn och unga vuxna har rätt till avgiftsfri fullständig tandvård innebär inte med automatik att exempelvis en tandblekning ingår i åtagandet.
Gränsen mellan vad som är en tandvårdsbehandling utifrån enbart estetiska indikationer och övrig tandvård är även betydelsefull vid bedömningen av huruvida tandvårdslagen är tillämplig. Regionerna kan inte anses skyldiga att erbjuda rent estetiska behandlingar, ut- över de som omfattas av tandvårdsstöden, i åtagandet om god tand- vård för dem som är bosatta inom regionen enligt tandvårdslagen. I prop. 2020/21:57 lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar föreslås att kirurgiska ingrepp och injektions- behandlingar ska undantas från den föreslagna lagens tillämpnings- område om de
1.utgör hälso- och sjukvård enligt HSL,
2.utgör tandvård enligt tandvårdslagen, eller
3.görs i syfte att förändra eller bevara utseendet i munhålan.
Genom lagförslaget särskiljs tandvårdsåtgärder enligt tandvårdslagen (punkt 2) vilka är odontologiskt motiverade, från sådana åtgärder som görs i syfte att förändra eller bevara utseendet i munhålan (punkt 3). Exempel på sistnämnda åtgärder är enligt propositionen viss tand- reglering, tandblekning, och estetiska mikrokirurgiska ingrepp.10
96 kap. 1, 2 §§ patientsäkerhetslag (2010:659).
10Prop. 2020/21:57 lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
4.2Tandvård till barn och unga vuxna
Tandvård till barn och unga vuxna regleras i tandvårdslagen, samt i respektive regions anvisningar.
4.2.1Framväxten av tandvårdsstöden till barn och unga vuxna
År 1938 fattade riksdagen beslutet att införa en offentlig tandvård som dåvarande landstingen ansvarade för, folktandvården. Denna tillkom i första hand för barnen.
Landstingen fick ett lagfäst ansvar för tandvård till barn och unga vuxna genom folktandvårdslagen år 1974. Barn och ungdom, till och med det år de fyllde 19 år, skulle erbjudas avgiftsfri regelbunden och fullständig behandling samt akuttandvård. För att alla barn och ung- domar skulle kunna erbjudas organiserad tandvård behövde folktand- vården byggas ut. Från och med år 1982 uppfyllde samtliga landsting denna skyldighet.11 Åldersgruppen 6–16 år ansågs under tiden för ut- byggnad som mest angelägen och under en övergångsperiod kunde därför åldersgrupperna 3–5 och 17–19 undantas. I landsting som tillämpade övergångsregeln fick gruppen 17–19 år i stället tillhöra det dåvarande tandvårdssystemet för vuxna och behövde bara betala halv avgift för behandling inom folktandvården.12 Det bedömdes som viktigt att landstingen själva skulle ansvara för tandvård till barn och ungdomar, såväl allmäntandvård som specialisttandvård. Undan- tag kunde dock göras vid exempelvis långa reseavstånd i glesbygd. Huvudmännen själva valde, inom ramen för gällande lagstiftning, den form för vården som de fann var mest effektiv.13 Riksdagens önskan att öka konkurrensen i den kommunala verksamheten ledde emellertid år 1993 till ett förtydligande om att folktandvården inte behöver ansvara för bland annat barntandvården med egen personal utan att denna tandvård är möjlig att lägga ut på entreprenad. Det grundläggande ansvaret för att fastställa kvantitativa och kvalitativa mål för barntandvården samt att följa upp denna i förhållande till mål och krav i tandvårdslagen skulle dock kvarstå hos landstinget14 och
11Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
12SOU 1979:7 Tandvården i början av 1980-talet.
13Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
14Prop. 1992/93:43, Ökad konkurrens i kommunal verksamhet.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
gör så än i dag. Myndighetsutövning kan inte heller överlämnas till annan entreprenör. Vad som avses med myndighetsutövning inom hälso- och sjukvården och angränsande områden är inte givet. Beslut som enbart sker utifrån medicinska indikationer är mer sällan att an- se som myndighetsutövning. Inte heller tilldelning av turordning vid tillfälliga vårdköer.15
En möjlighet för landstinget att ta betalt för sådan tandvård som patienten begär men som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtag- bart resultat, infördes år 1999. Det ansågs i propositionen inte alltid möjligt att erbjuda ett heltäckande vårdutbud inom alla vårdområden på grund av ekonomiska prioriteringar inom landstingen. Som ett exempel på detta lyftes tandreglering av mindre bettfel som inte medförde funktionsskada, risk för skada på tänder eller omgivande vävnader eller som inte innebar en allvarlig psykisk belastning för den enskilde. Annat exempel var upprepat slarv från patienten när det gällde borttappad tandställning.16
Åldersgränsen för avgiftsfri tandvård för unga vuxna höjdes år 2017 till 21 år, år 2018 till 22 år och år 2019 till och med det år personen fyller 23 år. Anledningen till utökningen av den avgiftsfria tandvården för unga var enligt regeringen att unga vuxnas levnads- villkor över tid har förändrats. Studietiden är längre och det är svår- are att etablera sig på arbetsmarknaden, vilket leder till att många först vid en högre ålder uppnår en ordnad och fast ekonomi. Genom höjd åldersgräns säkerställs att unga vuxna fortsätter gå förebyggande till tandvården vilket minskar risken för framtida tandvårdsproblem.17 Det finns regioner som beslutat att införa en högre åldersgräns för tandvården till barn och unga vuxna i regionen.18
15Ibid.
16Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.
17Lagrådsremiss 2016-05-19, Särskilda satsningar på ungas och äldres hälsa.
18Unga vuxna som är skrivna i Västra Götaland eller Gävleborgs län har rätt till fri tandvård till 31 december det år de fyller 24 år.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
4.2.2Dagens avgiftsfria tandvård till barn och unga vuxna
Folktandvården svarar för regelbunden och fullständig tandvård för personer till och med det år då de fyller 23 år. Regionen får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen och dess folktandvård svarar för. Det finns enligt tandvårdslagen ingen rätt för barn och unga vuxna att fritt välja utövare av vårdgivare såsom det finns för de regionala särskilda tandvårdsstöden för vuxna. Samt- liga regioner har dock infört valfrihet för den unge patienten vad gäller allmäntandvård på olika sätt, se vidare kapitel 7.
Vid sidan av allmäntandvård till barn och unga vuxna finns specia- liserad tandvård vid behov som en del av den fullständiga tandvården som erbjuds den unge patienten. Regionen beslutar huruvida denna specialisttandvård ska ske i regionens regi, eller om privata vård- givare ska kunna erbjuda vården samt huruvida patienten har en val- frihet att välja vårdgivare eller ej.
När tandvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Barnets inställning till den aktuella åtgärden ska så långt som möjligt klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad.19
Lagstiftaren har inte närmare beskrivit vilken tandvård som om- fattas av tandvård till barn och unga vuxna mer än att barn och ung- dom ska få regelbunden och fullständig tandvård. Med regelbunden avses en återkommande tandvård som ges så ofta att den goda tand- hälsan kan upprätthållas. Med fullständig avses att såväl allmäntand- vård som specialisttandvård ingår i vårdskyldigheten. Även vård för akuta tandbesvär ingår.20 Tandvård som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat ska vara avgiftsfri för patienten. För övrig tand- vård får regionen ta ut en kostnad för vården om patienten ändå be- gär att få behandlingen utförd.21 Det är upp till varje region att när- mare besluta om vilken tandvård som kan anses ingå inom det för barn och ungdom avgiftsfria åtagandet. Således finns det variationer avseende vilken tandvård som erbjuds till barn och unga vuxna, men även vilken ersättning en vårdgivare kan få för den regelbundna och fullständiga tandvården till en patient inom stödet. Nationella rikt- linjer för barntandvård finns inte i dag, men utvecklas för närvarande
193–3 a §§ tandvårdslagen.
20Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
2115 a § tandvårdslagen.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
av Socialstyrelsen. För vidare information om nationella riktlinjer se avsnitt 4.9 i detta kapitel.
Dental försummelse
Personal inom tandvården har en anmälningsskyldighet till social- nämnden när de får kännedom om, eller misstänker, att ett barn far illa.22 Med barn avses enligt socialtjänstlagen (2001:453) personer under 18 år och anmälningsplikten gäller inom såväl offentlig som privat tandvårdsverksamhet. Att barn underlåts möjligheten till tand- vård kan vara en form av fysisk vanvård. Med dental försummelse avses bland annat att förälder försummat grundläggande skötsel av barnets tänder, inte söker vård vid behov eller att förälder återkom- mande missar barnets tider hos tandvården till nödvändig behand- ling för att inte ha värk, infektioner och ha en godtagbar oral funk- tion. Sveriges Tandläkarförbund har tagit fram ett policydokument som stöd för tandvården kring barn som far illa.23 Även Socialstyrel- sen har tagit fram vägledning.24
4.2.3Tandvårdens ersättning och den tandvård som omfattas
Regionen beslutar vilken ersättningsmodell som används för att kompensera vårdgivaren som utför tandvård till barn och unga vuxna. Den ersättning som ges och de villkor som uppställs varierar således över landet. För den tandvård som erbjuds avgiftsfritt för patienten ersätts vårdgivaren av den region där patienten har sin hemvist. För tandvård som patienten begär, men som inte är nöd- vändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, får vårdgivaren i stället ersättning av patienten.
Det finns ingen nationell reglering om på vilket sätt och av vilken instans som ersättningsmodellen för tandvård till barn och unga vuxna ska beslutas. Flertalet regioner uppfattas besluta såväl modell som nivå på barnpeng i regionfullmäktige, alternativt inom hälso- och sjukvårdsnämnd.
223 § fjärde stycket tandvårdslagen (1985:125), 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).
23https://tandlakarforbundet.se/app/uploads/2017/01/barn-som-far-illa.pdf, uttag 2020-02-04.
24Socialstyrelsen. 2013. Barn som far illa eller riskerar att fara illa – En vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
Respektive region bestämmer genom anvisningar och riktlinjer vilka tillstånd och behandlingar som ingår i ersättningen. Exempelvis från vilken ålder som barn ska börja kallas för undersökning, hur långa revisionsintervall som kan tillämpas, när nödvändiga bett- kontroller sker och vilken tandvård som behöver förhandsprövas före behandling.
Barn och unga vuxna som inte aktivt listat sig hos en vårdgivare för tandvård hanteras av regionen där patienten är bosatt, vilket vanligen innebär att folktandvården tar ansvaret för att kalla patien- ten. I några regioner har detta sistahandsansvar i stället genom ett upphandlingsförfarande fördelats till privata vårdgivare.
4.3Det statliga tandvårdsstödet
Det statliga tandvårdsstödet regleras i lag (2008:145) om statligt tand- vårdsstöd, förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd, Försäk- ringskassans föreskrifter (FKFS 2008:6) om statligt tandvårdsstöd, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd25 och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2012:16) om särskilt tandvårdsbidrag.
4.3.1Framväxten av det statliga tandvårdsstödet
Det första generella statliga tandvårdsstödet, den allmänna tand- vårdsförsäkringen, infördes år 1974. Dessförinnan utfördes privat tandvård med fri prestationsanknuten prissättning medan folktand- vårdens patienter betalade enligt en fastställd prestationsbaserad taxa.26 Före år 1974 fanns en rätt till ersättning för tandvårdskostna- der inom socialförsäkringen vid tre fall; viss tand- och käkbehand- ling föranledd av sjukdom och som gavs på centraltandpoliklinik, odontologisk fakultet eller allmänt sjukhus, tandvård i samband med havandeskap och barnafödande (mödratandvård) samt tandbehand- ling på grund av yrkesskada. Ersättningen uppgick till tre fjärdedelar av utgifterna, dock högst med tre fjärdedelar av de belopp som angavs i läkarvårdstaxan (1969:657). För yrkesskada utgick i princip
25Senaste omtryck HSLF-FS 2019:9.
26Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
full ersättning från yrkesskadeförsäkringen.27 Mödratandvården, som även kunde erbjudas av privata vårdgivare, användes som en test inför en allmän tandvårdsförsäkring och upphörde i och med in- förandet av 1974 års tandvårdsstöd. Dessa socialförsäkringsförmå- ner täckte tillsammans endast några få procent av de totala kostna- derna för tandvård i landet.28 Den allmänna tandvårdsförsäkringen med tillhörande tandvårdstaxa infördes år 1974 och var en del av allmänna sjukförsäkringen. Målet med 1974 års stöd var att skapa lika möjligheter för alla medborgare till en god tandvård till över- komliga avgifter och tillkom i en tid med stora tandvårdsbehov hos befolkningen. Tandvårdsstödet utgick från en fastställd tandvårds- taxa som reglerade tandläkarens maximala arvode, uppdelat i tand- vårdsersättning och patientavgift. Patientavgiften beräknades som en procentuell andel av det totala arvodet för behandlingen. Tand- vårdsersättningen omfattade i princip alla typer av behandlingar och ersättningsnivån var högre vid mer omfattande tandvårdsbehand- lingar. Tandvårdsersättning lämnades endast för behandling som var nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.29
På grund av ökade statliga utgifter för tandvård infördes år 1996 en nedre karensgräns och ersättningsnivåerna justerades, vilket ledde till höjningar av patientens kostnadsandel. Samtidigt infördes prin- cipen om lägsta effektiva omhändertagandenivå och lägsta godtag- bara standard. Ungefär en tredjedel av patienterna hade kostnader överstigande karensgränsen och fick därigenom statligt tandvårds- stöd.30 1974 års tandvårdsstöd gav ett bra skydd mot höga tandvårds- kostnader, vilket tenderade att upprätthålla efterfrågan på dyrbara behandlingar, men minskade efterfrågan på den viktiga regelbundna bastandvården.31
Efterhand som tandhälsosituationen förbättrats för flertalet vuxna uppkom behovet av ett annorlunda arvodes- och ersättningssystem, ett system som också innebar förbättrad konkurrens mellan den offentliga och den privata tandvården. Ett reformerat tandvårdsstöd infördes år 1999. Samtidigt avskaffades principerna om en högsta
27Prop. 1973:45, Kungl. Maj:ts proposition med förslag om allmän tandvårdsförsäkring m.m.
28SOU 1972:81, Allmän tandvårdsförsäkring.
29Tandvårdstaxan (1973:638) samt Prop. 1973:45, Kungl. Maj:ts proposition med förslag om allmän tandvårdsförsäkring m.m.
30Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.
31Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU25 Reformerat tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
taxeersättning och prissättningen blev fri för vårdgivaren. Det gene- rella tandvårdsstödet inriktades på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den hälsofrämjande tandvården, så kallad bastandvård. Här- igenom skulle vårdbehovet och därmed kostnaderna för enskilda och samhället på sikt minska. Endast behandling som var nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende- mässigt godtagbart resultat ingick i tandvårdsstödet. Tandvårdsersätt- ning lämnades för all bastandvård, undantaget undersökningar, med fasta grundbelopp per utförd åtgärd enligt fastställd tandvårdstaxa. Den fria prissättningen, och behovet av kostnadskontroll, medförde att ett fast krontalsbelopp var att föredra i stället för en procentuell andel av utförd åtgärd. Behandlingarna framgick av en åtgärdslista. Ersättningen motsvarade 30 procent av arvodesbeloppen enligt den förutvarande tandvårdstaxan från år 1997. Undersökningar undan- togs av ekonomiska skäl ifrån tandvårdsersättningen, förutom för patienter mellan 20 år och 29 år som fick ett grundbelopp för att stimulera yngre att besöka tandvården. För mer kostnadskrävande behandlingar utanför bastandvården, främst omfattande protetik och tandreglering, infördes ett särskilt högkostnadsskydd med ett karensbelopp om 3 500 kronor. Karensbeloppet beräknades på grund- beloppen och inte på patientens kostnad vilket innebar att patient- kostnaden var nästan tre gånger så hög innan skyddet trädde in. Därefter var skyddet i genomsnitt en tredjedel av åtgärdernas pris. Detta regelverk medförde sammantaget att patientens kostnad vid större behandlingar blev hög. Dessutom infördes en möjlighet att teckna abonnemang hos en vårdgivare, vilket innebar att patienten under två år betalade en fast avgift för bastandvård. För abonnemang lämnades tandvårdsersättning med ett fastställt grundbelopp.32
Ett förstärkt högkostnadsskydd till protetiska åtgärder för per- soner som fyllde 65 år och äldre infördes som ett komplement år 2002, kallad 65-plusreformen. Patientens kostnad begränsades till ett övre karensbelopp om 7 700 kronor samt kostnad för vissa mate- rial. Dessutom infördes för samma patientgrupp en ersättning enligt grundbelopp för undersökningar samt ett förhöjt grundbelopp för övrig bastandvård. Syftet var att stimulera de äldre att hålla en mer regelbunden kontakt med tandvården och för att öka de äldres eko- nomiska möjligheter till bastandvård.33
32Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.
33Prop. 2001/02:51, Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
En ny utredning tillsattes år 2005 i syfte att ta fram ett förstärkt generellt tandvårdsstöd, bland annat med förbättringar för de stora åldersgrupper som i 1999 års system inte var berättigade till någon större ersättning. Samtidigt ansågs det viktigt att bygga vidare på de investeringar som gjorts inom barn- och ungdomstandvården ge- nom att främja förebyggande regelbundna insatser för vuxna.34 Det nuvarande statliga tandvårdsstödet infördes juli 2008 med målsätt- ningen dels att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov genom ett allmänt tandvårdsbidrag, dels möjliggöra för individer med stora tandvårdskostnader att få tand- vård till en rimlig kostnad genom ett skydd mot höga kostnader, oavsett den vuxne patientens ålder. Systemet bygger på fri etabler- ingsrätt och fri prissättning i likhet med 1999 års system. Det statliga tandvårdsstödet konstruktion har utvecklats jämfört med tidigare tandvårdstaxor som fokuserade på val av olika behandlingsåtgärder i en åtgärdslista. I nuvarande tandvårdssystem väljer behandlaren först ett tillstånd som överensstämmer med den diagnos som fastställts för patienten. Tillstånden i tandvårdsstödet är vanligen en grupper- ing av olika diagnoser, men av ersättningstekniska skäl kan även en diagnos delas upp på olika tillstånd. När korrekt tillstånd valts finns ett antal ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder kopplade till det specifika tillståndet för att behandla patienten. Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket (TLV) har till uppgift att närmare reglera vil- ken tandvård som är ersättningsberättigande. Tandvårdsstödet har sedan år 2008 successivt utvecklats med fler tillstånd och åtgärder.
När det allmänna tandvårdsbidraget infördes år 2008 fick vuxna patienter upp till 29 år och de som var 75 år och äldre ett dubbelt så högt belopp som övriga vuxna. År 2017 sänktes åldersgränsen för det högre bidraget från 75 år till 65 år. I april år 2018 fördubblades bidraget för samtliga med syftet att stimulera förebyggande behand- ling och att fler ska ha råd att besöka tandvården.
Särskilt tandvårdsbidrag infördes år 2013. Bidraget lämnas till vissa patientgrupper som är i ökat behov av förebyggande tandvård på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa.
Åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna har under senaste åren justerats successivt. Detta medför att unga vuxna först det år de fyller 24 ingår i det statliga tandvårdsstödet.
34Dir. 2005:136, Nytt tandvårdsstöd för vuxna.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
4.3.2Dagens statliga tandvårdsstöd
Från och med det år en person fyller 24 ingår denne i det statliga tandvårdsstödet under förutsättning att personen, när tandvårds- åtgärden påbörjats, är försäkrad för bosättningsbaserade förmåner enligt socialförsäkringsbalken, eller utan att vara bosatt här har rätt till förmåner som följer av Europaparlamentets och rådets förord- ning om samordning av de sociala trygghetssystemen.35 Personer som bor i ett annat EU/EES-land eller Schweiz och är anställda i Sverige har rätt till statligt tandvårdsstöd. Personer som är anställda
iett annat EU/EES-land eller Schweiz har rätt till statligt tandvårds- stöd när de befinner sig i Sverige. Men den som inte bor i Sverige utan exempelvis är här på semester, tjänsteresa eller studerar, kan dock bara få tandvårdsstöd för tandvård som inte kan vänta tills personen rest till det land där personen har sin hemvist, syftet med vistelsen i Sverige får inte vara att söka tandvård.36
Med tandvård avses i tandvårdsstödet åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Tandvårds- stöd ska lämnas för förebyggande tandvård och för tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma frihet från smärta och sjukdom, en förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller ett utseendemässigt godtagbart resultat. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna och tandvården ska så långt som möjligt bevara munnens vävnader.37 Dessa grund- principer medför att rent estetisk tandvård inte ingår, såsom tand- blekning eller tandreglering där avvikelsen inte är funktionellt eller utseendemässigt tydligt störande och av en viss omfattning. Nämn- den för statligt tandvårdsstöd inom TLV har i sitt uppdrag att se till att kostnaderna för stödet håller sig inom anslagen ram.38
Tandvårdsstöd lämnas i form av allmänt tandvårdsbidrag, särskilt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning enligt skyddet mot höga kostnader. Högkostnadsskyddet är ettårigt och beräknas efter fast- ställda karensnivåer och referenspriser per tandvårdsåtgärd.
351 kap. 4, 5 §§ lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
36Försäkringskassans hemsida https://www.forsakringskassan.se/tandvard/for-dig-inom- tandvarden/statligt-tandvardsstod, uttag 2019-03-28.
371 kap. 3 § lagen om statligt tandvårdsstöd.
385 b § förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
Statligt tandvårdsstöd ges inte för sådan tandvård som omfattas av regionernas särskilda tandvårdsstöd. Högkostnadsskydd enligt det statliga tandvårdsstödet lämnas inte heller för sådana tandvårds- åtgärder som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård.
4.3.3Allmänt tandvårdsbidrag
Det allmänna tandvårdsbidraget (ATB) är ett stöd som ges till alla berättigade vuxna och som syftar till att minska patientens kostnader för regelbundna tandvårdsbesök och förebyggande tandvård. Bidraget kan användas som betalning eller delbetalning för alla ersättnings- berättigande åtgärder. Bidraget lämnas i juli månad varje år som ett tillgodohavande hos Försäkringskassan och dess storlek beror på patientens ålder. Patienter som fyller lägst 24 år och högst 29 år, eller lägst 65 år, får 600 kronor. Övriga åldersgrupper får 300 kronor.
ATB kan användas under en period av högst två år, räknat från den 1 juli varje år. Ett bidrag kan inte delas upp utan används för betalning vid endast ett tillfälle, däremot kan bidraget sparas och dubbla bidrag användas vid samma tillfälle. Bidraget kan även använ- das som en delbetalning av abonnemangstandvårdsavtal.
4.3.4Särskilt tandvårdsbidrag till vissa riskgrupper
Förutom ATB kan patienten även ha möjlighet att få särskilt tand- vårdsbidrag (STB). STB är ett kompletterande bidrag för förebyg- gande tandvård till personer som på grund av viss sjukdom eller funktionsnedsättning riskerar att få försämrad tandhälsa och stora tandvårdsbehov, vilka kan förhindras eller minskas genom förebyg- gande tandvård. STB är 600 kronor per halvår och bidraget går att dela upp vid flera besök men kan inte sparas till nästa halvårsperiod. STB får endast användas för förbyggande tandvårdsåtgärder och ges under förutsättning att patienten:
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
1.är muntorr på grund av långvarig läkemedelsbehandling,
2.är muntorr på grund av strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen,
3.har Sjögrens syndrom,
4.har kronisk obstruktiv lungsjukdom och har ordinerats syrgas eller näringsdryck,
5.har cystisk fibros,
6.har ulcerös colit,
7.har Crohns sjukdom,
8.har tarmsvikt,
9.har frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom,
10.har svårinställd diabetes,
11.genomgår dialysbehandling,
12.är immunosupprimerad på grund av läkemedelsbehandling, eller
13.har genomgått en organtransplantation.
STB har till syfte att uppmuntra till ökad förebyggande tandvård så att allvarliga munsjukdomar undviks. Vårdgivaren är den som pri- märt bedömer patientens möjlighet till STB. Patienten behöver å sin sida styrka att denne har viss funktionsnedsättning eller sjukdom och därmed möjlighet att få STB. Detta sker exempelvis genom en läkemedelsförteckning ifrån apoteket, kompletterat med en saliv- mätning hos tandläkaren för punkt 1, alternativt krävs ett läkarintyg för punkt 2–13.39 Om vårdgivaren inte kan bedöma ifall patienten uppfyller villkoren för att få STB, eller om patienten själv vill pröva sitt berättigande, finns möjlighet att ansöka hos Försäkringskassan om förhandsprövning.40 En sådan förhandsprövning kan även begä- ras av vårdgivaren.
39I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2012:16) om STB framgår närmare kriterier för rätt till bidraget och vilket intyg som behövs. De diagnoser/tillstånd som möjliggör STB framgår av 4 a § förordningen om statligt tandvårdsstöd.
405 a § fjärde kapitlet lagen om statligt tandvårdsstöd.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
Försäkringskassans möjlighet att begära återbetalning av en vård- givare avseende för högt ersättningsbelopp begränsas vad gäller STB, under förutsättning att vårdgivaren har haft skälig anledning att anta att patienten varit berättigad till STB.
4.3.5Referenspriser
En tandvårdsbehandling för ett visst tillstånd kan omfatta en eller flera tandvårdsåtgärder. För varje tandvårdsåtgärd finns fastställda referenspriser; ett referenspris för allmäntandvård och ett högre referenspris för tandvård som utförs efter remiss till specialist. Refe- renspriset ska vara ett normalpris för respektive åtgärd och spegla vad en åtgärd normalt kan kosta. De baseras på beräkningar av tids- åtgång för att utföra åtgärden, personalkostnader, åtgång av ett material med rimlig standard, en mottagnings direkta och indirekta kostnader inklusive avskrivningar och en viss utvecklings- och inve- steringsmarginal. Referenspriserna indexeras, alternativt beräknas om från grunden, varje år och publiceras i ett omtryck av TLV:s före- skrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd den 15 januari varje år. Referenspriserna har två syften, dels vara en beräknings- grund för patientens tandvårdsersättning, dels vara ett jämförelse- pris till vägledning för patienten.
Referenspriset utgör grunden för beräkningen av patientens tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader. Patientens sammanlagda tandvårdskostnader i tandvårdsstödet beräknas därför med utgångspunkt i referenspriset för respektive utförd tandvårds- åtgärd, eller vårdgivarens pris om detta är lägre än referenspriset.41 Vårdgivaren är fri att sätta sina egna priser. Priset ska dock vara skä- ligt med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt.42 Patientens faktiska tandvårdskost- nader kan således vara högre i det fall vårdgivarens pris överstiger referenspriset för en tandvårdsåtgärd.
412 kap. 4 § lagen om statligt tandvårdsstöd.
424 § tandvårdslagen.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
4.3.6Skyddet mot höga kostnader
Tandvårdsersättningen inom skyddet mot höga kostnader är en stat- lig subvention som lämnas till vårdgivaren när patienten har kommit över första karensgräns om 3 000 kronor. Det är patientens subven- tion, men behandlaren sköter den administrativa hanteringen mot Försäkringskassan. Upp till den första karensgränsen betalar patien- ten hela kostnaden för utförd tandvård till behandlaren, efter even- tuellt avdrag för ATB. Vid kostnader över karensgränsen bekostar staten en andel enligt följande:
1.När en patient besöker en tandvårdsmottagning och får ersätt- ningsberättigande tandvård utförd börjar en ersättningsperiod om ett år att löpa. Varje gång som en tandvårdsåtgärd slutförs adde- ras referenspriset, alternativt vårdgivarens pris om det är lägre, samman i Försäkringskassans system. När kostnaderna i refe- renspriser uppgår till 3 000 kronor börjar patientens skydd mot höga kostnader att gälla.
2.För kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor, beräknat som slutförda åtgärders referenspriser, betalar staten 50 procent av kostnaderna och patienten 50 procent. Om vårdgivarens priser är högre än referenspriserna betalar patienten även denna mellan- skillnad. För denna överskjutande kostnad finns ingen subven- tion av staten.
3.När den totala kostnaden, beräknat i referenspriser, överstiger 15 000 kronor ökar den statliga subventionen till 85 procent. Allt annat lika enligt punkten ovan.
Det är möjligt för patienten att påbörja en ny ersättningsperiod innan den pågående perioden gått ut. Vårdgivaren anmäler i så fall detta till Försäkringskassan i samband med att en åtgärd rapporteras in,43 exempelvis när en längre och mer kostsam behandling ska på- börjas.
434 § Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2008:6) om statligt tandvårdsstöd.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
4.3.7Avtal om abonnemangstandvård
Abonnemangstandvård infördes i tandvårdsstödet redan år 1999 men har blivit allt vanligare på senare år. För närvarande erbjuds abonne- mangstandvård främst av folktandvården. Det förekommer att pri- vata vårdgivare erbjuder abonnemangstandvård, men det är ovanligt. Ett exempel är MyDentist, ett tandvårdsföretag med kliniker på 8 platser i landet. Deras abonnemangslösning har ett fast månatligt pris som enbart baseras på patientens ålder.44
Abonnemangstandvård och statens skydd mot höga kostnader är att betrakta som två separata delar av det svenska tandvårdssystemet eftersom ersättning som skydd mot höga kostnader inte kan lämnas för sådana tandvårdsåtgärder som omfattas av ett avtal om abonne- mangstandvård.45 Det är således inte möjligt för patienten att räkna in den behandling som har utförts inom abonnemanget i den beräk- nade högkostnadssumman. Patienten kan inte heller tillgodoräkna avgiften för abonnemanget som sådant. De behandlingar som inte omfattas av abonnemanget kan däremot berättiga till ersättning i det statliga tandvårdsstödet på vanligt sätt.
ATB och STB kan användas som delbetalning av abonnemangs- tandvård. Förutsättningen är att avtalet löper under en period av tre år och innehåller den tandvård som patienten behöver i form av undersökningar och utredningar, hälsofrämjande insatser, behand- ling av sjukdoms- och smärttillstånd samt reparativ vård.46 Vård- givare som erbjuder abonnemangstandvård kan för anslutna patien- ter rekvirera patientens ATB och STB oavsett om denna har besökt tandvården under året eller inte.
Abonnemangstandvård som bedrivs av regionernas folktandvårds- organisationer, och som beskrivs nedan, benämns frisktandvård. Innan frisktandvårdsavtalet tecknas görs en undersökning av patien- ten. Visar undersökningen att patienten behöver någon form av be- handling, genomförs denna innan avtalet träder i kraft. För detta betalar patienten vårdgivarens pris för behandlingen med stöd av det statliga tandvårdsstödets skydd mot höga kostnader. Är det mer om- fattande behandlingar som krävs kan det således vara kostsamt för patienten att påbörja ett abonnemangsavtal. Enstaka region kan ha en avtalsmodell som även inkluderar denna tandvårdsbehandling i
44https://www.mydentist.se/behandlingar/abonnemang/(uttag 2020-07-06).
452 kap. 5 § lag om statligt tandvårdsstöd.
462 kap. 2 § lag om statligt tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
avtalet. När patienten är färdigbehandlad görs en riskbedömning som kategoriserar patienten till en avgiftsklass. Ju högre risk för att utveckla sjukdomar, samt att utveckla skador i munnen, desto högre riskklass. Priserna på avgiftsklasserna bestäms av respektive region. Efter avtalsperioden på tre år görs en ny riskbedömning för att kon- trollera att patienten fortfarande befinner sig i rätt riskklass. Patien- ten har möjlighet att ta med avtalet vid flytt till annan region. Vården utförs av behandlare som folktandvården anvisar. I frisktandsvårds- avtalet ingår undersökningar och utredningar, hälsofrämjande in- satser som instruktioner och kostråd, akuttandvård samt behandling av sjukdoms- och smärttillstånd som karies, rotbehandling och tand- lossning. Dessutom ingår reparativ vård i form av fyllningar och en- staka tandstödda kronor av standardmaterial. Ett personligt vård- program för egenvård, förebyggande vård och behandling tas fram utifrån den riskbedömning som utförs av patientens behandlare. Om patienten inte följer programmet för egenvård kan avtalet sägas upp av folktandvården.47 Frisktandvård är en nationellt framtagen modell, men det finns en region som valt att ha egna regler kring vilka be- handlingar som ingår. I frisktandvårdsavtalet ingår inte bettrehabi- literande behandling för att exempelvis ersätta förlorade tänder eller för att behandla bett som är dysfunktionella. Inte heller tandregler- ing eller behandling av endast estetiska skäl.
4.4Specialisttandvård
4.4.1Framväxten av specialisttandvården
Med specialisttandvård avses den tandvård som kräver en specialist- kompetens hos den behandlande tandläkaren. Dåvarande landstingen fick år 1974 ett lagstadgat ansvar för specialisttandvård för vuxna bosatta inom landstingskommunen genom den numer upphävda folktandvårdslagen.48 Specialisttandvården skulle i huvudsak utföras av folktandvårdens egna personal, bland annat med syftet att specia- lister i landstingens regi enklare kunde spridas över hela landet, spe- cialister knutna till folktandvården kunde på ett avgörande sätt med-
47Nationella avtalsvillkor för Frisktandvård, daterade 2018-09-01.
48Ansvaret framgår sedan år 1986 i stället i tandvårdslagen (1985:125).
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
verka till att utarbeta effektiva vårdprogram och att de begränsade resurserna på detta sätt utnyttjades så effektivt som möjligt.49
4.4.2Dagens specialisttandvård
Folktandvården ansvarar enligt tandvårdslagen för specialisttandvård för personer från och med det år de fyller 24 år.50 Eftersom folktand- vården även ansvarar för den fullständiga tandvården för personer till och med det år då de fyller 23 år så omhändertar specialisttandvården även vid behov barn och unga vuxna.51 Regionerna får sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra viss specialisttandvård.52
Specialisttandvård utförs såväl inom stödet för tandvård till barn och unga vuxna, inom det statliga tandvårdsstödet och inom de sär- skilda tandvårdsstöden i regionernas regi. Inom det statliga tand- vårdsstödet finns särskilda referenspriser för tandvård som utförs efter remiss av behandlare till tandläkare med specialistkompetens om behandlingen sker inom dennes specialistområde. Allmäntand- läkaren behandlar i stort sett samma tillstånd som specialisttand- läkaren med skillnaden att patienter som remitteras till specialist- tandläkare vanligen har stora eller komplicerade tandvårdsbehov. Specialisttandläkare tillämpar ofta ett högre pris bland annat med hänvisning till högre kostnader för vissa produktionsfaktorer. Ut- förs behandling av specialist på patient som inte är remitterad dit används i stället referenspriser för allmäntandvård för att beräkna patientens högkostnadsskydd, detta av kostnadseffektivitetsskäl.53 Specialisttandvård till barn och unga vuxna utförs vanligen med anslagsfinansiering. Men viss specialistbehandling till barn och unga vuxna, vanligen inom ortodonti, hanteras i flera regioner med stycke- prisersättning per patient via LOV. Tandvård enligt de särskilda tand- vårdsstöden i regional regi utförs till styckesersättning per åtgärd enligt folktandvårdens prislista, men även till anslagsfinansiering för viss oralkirurgi.
49Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
507 § 2 tandvårdslagen (1985:125).
517 § 1 tandvårdslagen.
525 § tredje stycket tandvårdslagen.
53Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Konsekvensutredning rörande föreslagen ändring i TLV:s föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd till 1 januari 2013.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
Inom tandvården finns nio olika specialiteter.54 De flesta specia- lister arbetar inom folktandvårdens specialistmottagningar eller på sjukhus inom käkkirurgi och orofacial medicin. Det finns även spe- cialister i privat regi, se vidare kapitel 7.
De olika specialiteterna
De olika specialiteterna kan med stöd av Socialstyrelsens föreskrifter på området beskrivas på följande sätt:
Bettfysiologi: Utredning, diagnostisering och behandling av pati- enter som har smärta eller funktionsstörningar i käksystemet och när- liggande organsystem.
Endodonti: Utredning, diagnostisering och behandling av patienter som har sjukdomar eller förändringar i tandpulpan och de periradiku- lära vävnaderna. I dagligt tal är en endodontist specialist på rotbehand- lingar.
Käkkirurgi: Utredning, diagnostisering och behandling av patien- ter som har missbildningar, vävnadsförluster eller skador i munhålan, käkarna och omgivande vävnader. Inom specialiteten omhändertas patienter såväl vid klinik som i sluten vård.
Odontologisk radiologi: Diagnostisering och utvärdering av be- handling på patienter som har orofaciala sjukdomar eller tillstånd genom bildgivande morfologiska och funktionella metoder. I dagligt tal röntgenundersökning.
Oral protetik: Diagnostisering och behandling av patienter som på grund av exempelvis trauma, medfödda alternativt förvärvade sjukdomar eller tillstånd har komplicerade vävnadsförluster i tänder, käkar och ansikte. I behandlingen ingår ersättning av förlorad vävnad med proteser av olika slag för att återskapa funktion, komfort och estetik.
Orofacial medicin: Diagnostisering och behandling av vuxna patienter som har orofaciala sjukdomar eller tillstånd men även systemsjukdomar, funktionsnedsättningar eller psykisk ohälsa. Inom specialiteten omhändertas patienter såväl vid klinik som inom sluten vård.
54Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2017:77) och allmänna råd om tandläkarnas specia- liseringstjänstgöring.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
Ortodonti: Omhändertagande av patienter som har medfödda eller förvärvade käk-, bett- eller tandpositionsavvikelser. I dagligt tal tandreglering.
Parodontologi: Diagnostisering och behandling av patienter som har infektioner och sjukdomstillstånd i vävnader som omger tänder och dentala implantat. I dagligt tal behandlar en parodontolog tand- lossningssjukdomar.
Pedodonti: Utredning, diagnostisering och behandling av barn och ungdomar med komplexa vårdbehov. Patienterna kan ha såväl systemsjukdomar och funktionsnedsättningar som en komplicerad odontologisk problematik. Inom specialiteten omhändertas patien- ter såväl vid klinik som i sluten vård.
4.5Regionernas särskilda tandvårdsstöd till vuxna
Regionernas särskilda tandvårdsstöd regleras i tandvårdslagen, tand- vårdsförordningen (1998:1338) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Därtill kompletteras lagstiftningen med respektive regions anvisningar kring tandvårdsstödet.
Något enhetligt samlingsbegrepp för de olika stödformer som ingår i det regionala särskilda tandvårdsstödet i dag är inte fastslaget, varför ett flertal samlingsnamn används: regionernas särskilda tand- vårdsstöd, selektivt tandvårdsstöd och tandvård till hälso- och sjuk- vårdsavgift. Redan vid införandet av det första tandvårdsstödet år 1974 lyfts i förarbetena grupper med speciella tandvårdspro- blem.55 I förarbeten till 1999 års tandvårdsstöd beskrivs stöd till särskilda patientgrupper, medan det tredje steget i tandvårdsrefor- men benämnde stödet selektivt tandvårdsstöd. Utredningen har valt begreppet regionernas särskilda tandvårdsstöd för att hänvisa till dagens stöd, men begreppet selektivt tandvårdsstöd i utredningens förslag i kapitel 10 eftersom stödet selekterar ut vissa patienter med särskilda behov.
För de regionala särskilda tandvårdsstöden gäller att patienten fritt kan välja vilken vårdgivare som ska utföra behandlingen, så länge
55Prop. 1973:45, Kungl. Maj:ts proposition med förslag om allmän tandvårdsförsäkring m.m.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
vårdgivaren är ansluten till det statliga tandvårdsstödet.56 Undantagna från det fria valet är uppsökande verksamhet och oralkirurgiska åtgärder.
4.5.1Särskilt tandvårdsstöd för oralkirurgiska åtgärder
Framväxten av tandvårdsstöd för oralkirurgiska åtgärder
Viss oralkirurgi ingick från juni 1952 i en fastställd förteckning som i begränsad omfattning genom den allmänna Försäkringskassan kunde ge sjukvårdsersättning, under förutsättning att vården utförts vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus. Er- sättningen uppgick till tre fjärdedelar av utgiften, upp till tre fjärde- delar av fastställd taxa. Ersättning gavs i mycket begränsad omfatt- ning. I den fastställda förteckningen för läkarvårdstaxan (1969:657) fanns åtgärd för svårare cystaoperation, behandling av käkskada av svårare beskaffenhet eller plastikoperation av större omfattning.57
Oralkirurgin reglerades på olika sätt i det tandvårdsstöd som in- fördes år 1974. Oralkirurgi som utfördes av allmäntandläkare samt specialisttandläkare inom folktandvården eller privattandvården er- sattes inom det generella tandvårdsstödet enligt en särskild bilaga, till normalt alternativt förhöjt arvode. Ett tiotal åtgärder lyftes i en annan särskild bilaga till tandvårdsstödet för specialisttandpoliklinik eller motsvarande inom folktandvården samt behandling vid odon- tologisk fakultet. Det gällde bland annat undersökning i samband med utredning av smärttillstånd eller av sjukliga förändringar i mun- hålan eller dess omgivning, oralkirurgiska behandlingar som cysta- operation, rotspetsoperation, käkskadebehandling samt en mer öppet formulerad kod för ”härmed jämförliga behandlingar”. Statlig ersätt- ning till hälso- och sjukvården lämnades enligt förordning (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m.58 Patientavgiften sattes såsom för övrig hälso- och sjukvård. Motivet för att ha särskilda bestämmelser för vissa oralkirurgiska åtgärder var att de ofta utfördes vid specialistkliniker vid sjukhusen och att verk- samheten var integrerad med sjukhusens verksamhet. Till exempel käkskadebehandlingar där vårdkostnaderna skulle bli betydande om
5615 a § sjunde stycket tandvårdslagen.
57SOU 1972:81, Allmän tandvårdsförsäkring.
58Förordningen benämns numer förordning (1984:908) om vissa statsbidrag för sjukvård m.m.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
vården utfördes vid tandvårdsspecialistklinik inom sjukhuset, jämfört med om motsvarande behandling utfördes inom sjukhuset i övrigt.59 Under mitten av nittiotalet utformades förslaget att endast sådana oralkirurgiska insatser som var att betrakta som ett led i en sjukdoms- behandling och som krävde ett sjukhus tekniska och medicinska re- surser skulle omfattas. Propositionen återtogs dock.60 År 1999 införs kravet att endast sådan oralkirurgiska insatser som kräver sjukhus- resurser omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler och Social- styrelsen fick i uppgift att i samråd med dåvarande landstingen ta fram vilka situationer som krävde ett sjukhus resurser så att inga onödiga gränsdragningsproblem uppkom.61 Den tandvård som kan hanteras av den ordinarie tandvården, exempelvis behandling med implantat, behandling av tandlossningssjukdom, operativt avlägsnande av tand samt rotspetsoperation, inryms sedan år 1999 i normalfallet inte längre inom det regionala särskilda tandvårdsstödet.62 Patient- avgift togs ut såsom för övrig öppenvård inom hälso- och sjukvården, om ersättning inte kunde ges enligt lagen (1962:381) om allmän för-
säkring.
Dagens tandvårdsstöd för oralkirurgiska åtgärder
De oralkirurgiska åtgärder som omfattas i regionernas särskilda tand- vårdsstöd sedan år 1999 framgår av 2 § tandvårdsförordningen och är
–käkfrakturer,
–käkledskirurgi,
–rekonstruktiv och ortognat63 kirurgi,
–utredning och behandling av oralmedicinska tillstånd,
–utredning och behandling av smärttillstånd,
–övriga oralkirurgiska behandlingar som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser.
59Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.
60Prop. 1995/96:119, Reformerad tandvårdsförsäkring.
61Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.
62Ibid. Förändringen medförde att 80 miljoner, halva den skattade kostnaden för oralkirurgi inom sjukvårdens ersättningssystem, togs av statsbidraget för att i stället finansiera tandvård som ett led i sjukdomsbehandling och uppsökande och nödvändig tandvård.
63Kirurgisk behandling av käkrelationsfel.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
De oralkirurgiska åtgärderna är således främst kirurgiska ingrepp men även andra behandlingar omfattas. Den oralkirurgiska verksam- heten för vuxna som bedrivs inom hälso- och sjukvårdens ersättnings- system svarar regionerna för och bekostar. För detta utgår inget särskilt statsbidrag.64
Tandvården ges till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Detta innebär att den vuxna personen endast betalar avgift upp till hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd. Övriga kostnader bär regionen. Regionen beslu- tar om patientavgiften för varje besök som därför kan skilja sig åt över landet.
Socialstyrelsen har konstaterat skillnader mellan vilken tandvård som erbjuds på de olika käkkirurgiska klinikerna över landet och vad vården kostar patienten eftersom tillämpningen av 2 § tandvårdsför- ordningen varierar. De patienter som inte får ta del av det särskilda stödet hänvisas till statliga tandvårdsstödet i stället.65
4.5.2Särskilt tandvårdsstöd som ett led i sjukdomsbehandling, under en begränsad tid
Framväxten av tandvårdsstöd som ett led i sjukdomsbehandling
I likhet med oralkirurgin, se avsnitt 4.5.1 ovan, fanns i läkarvårds- taxan från år 1969 en möjlighet för patienten att få ersättning för utgifter för viss tandläkarvård som föranleddes av sjukdom och som togs upp i den fastslagna förteckningen i taxan. Detta under förut- sättning att tandvården utfördes av tandläkare vid centraltandpoli- klinik, odontologisk fakultet eller allmänt sjukhus. I förteckningen återfanns resektionsproteser, obturatorer eller dylikt samt viss käk- ortopedi (behandling av käk- och ansiktsdefekter, dock ej tand- reglering). Ersättningen uppgick till tre fjärdedelar av utgiften, upp till tre fjärdedelar av taxan.66
Viss tandvård som ett led i sjukdomsbehandling fanns med i 1974 års statliga tandvårdsstöd där 9 § omfattade tandvårdsbehandling
64Ds 2010:42, Friskare tänder till rimliga kostnader – även för personer med sjukdom och funk- tionsnedsättning. Utredningen kan dock konstatera att 2 § 2 p. förordning (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. alltjämt är gällande avseende oral- kirurgin även om den inte förefaller tillämpas längre.
65Socialstyrelsen, 2018, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord- ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – slutrapport.
66SOU 1972:81, Allmän tandvårdsförsäkring.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
–som görs till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av endast ringa omfattning,
–av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet,
–som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material,
–av tandskada på epileptiker som uppkommit vid epileptiskt anfall, eller
–som görs till följd av muntorrhet på grund av strålbehandling eller Sjögrens syndrom.
Försäkringskassan betalade genom tandvårdsersättning hela kostna- den för behandlingen. Efter utförda behandlingar (förutom behand- ling på grund av avvikande reaktion mot dentala material) lämnades även ersättning för lagning, ändring eller utbyte av den tidigare be- handlingen. Behandlingar på grund av muntorrhet lyftes år 2013 över till särskilt tandvårdsbidrag inom det statliga tandvårdsstödet. Be- handlingar avseende avvikande reaktioner mot dentala material lyftes ur gruppen år 1999 och fick i stället en egen reglering i tandvårds- förordningen. Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk behandling och stöd för extrem tandvårdsrädsla redovisas särskilt i avsnitt 4.5.4 och 4.5.5 nedan eftersom dessa har egen reglering i tand- vårdsförordningen.
Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling utökades i sam- band med att dåvarande landstingen övertog ansvaret från staten år 1999 till att även omfatta behandlingar på patienter
–som ska genomgå kirurgiskt ingrepp där fullständig infektions- frihet är ett medicinskt krav,
–som på grund av sjukdom, medicinering eller allmänt nedsatt immunförsvar har fått förändringar i munslemhinnan,
–som genomgår utredning där det finns misstanke om ett odon- tologiskt samband med patientens grundsjukdom,
–som genomgår strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen,
–med långvariga och svåra smärtor i ansikts- eller käkregionen (orofaciala smärtsyndrom), och
–som utreds och behandlas för allvarlig sömnapné.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
I samband med att dåvarande landstingen övertog ansvaret över- fördes tandvårdsbehandlingarna till att ingå som en del av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem för öppenvård. Kostnaden för detta sär- skilda stöd uppskattades år 1998 vara 225 miljoner kronor vilket sta- ten skulle ersätta landstingen med.
År 2013 tillfördes behandling av frätskador på tänderna som orsakats av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom på patienter som är medicinskt rehabiliterade. Sam- tidigt tillfördes även medicinsk behandling som en anledning till fullständig infektionsfrihet vid sidan av kirurgiskt ingrepp.
Dagens tandvård som ett led i sjukdomsbehandling
Detta särskilda tandvårdsstöd benämns S-tandvård enligt regioner- nas terminologi och omfattar i regionernas statistik även den tand- vård som berörs under avsnitt 4.5.4 och 4.5.5.
Tandvårdsbehandling som är ett led i en sjukdomsbehandling som utförs under en begränsad tid kan ges till hälso- och sjukvårds- avgift. Tanken bakom stödet är att en behandling inom sjukvården inte ska behöva ställas in, eller få sämre förutsättningar, beroende på vilken tandvårdsbehandling patienten har råd med. Den tandvård som avses är antingen tandvård som utgör en del av själva sjukdoms- behandlingen, eller så ska orsaken till tandvårdsbehovet vara perso- nens sjukdomstillstånd.67
De behandlingar som inte är ett nödvändigt led i en sjukdoms- behandling får patienten bekosta med hjälp av det statliga tandvårds- stödet.
Det särskilda tandvårdsstödet för tandvård som ett led i sjuk- domsbehandling under en begränsad tid framgår av 3 § tandvårds- förordningen och omfattar tandvårdsbehandling
67Socialstyrelsen, 2016, Meddelandeblad Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
1.till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, om inte missbildningen endast är av ringa omfattning,
2.av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet,
3.av tandskada som uppkommit vid epileptiskt anfall,
4.på patienter som ska genomgå kirurgiskt ingrepp eller medicinsk behandling där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav,
5.på patienter som på grund av sjukdom, medicinering eller allmänt nedsatt immunförsvar har fått förändringar i munslemhinnan,
6.på patienter som genomgår utredning där det finns misstanke om ett odontologiskt samband med patientens grundsjukdom,
7.på patienter som genomgår strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen,
8.på patienter med långvariga och svåra smärtor i ansikts- eller käk- regionen (orofaciala smärtsyndrom),
9.på patienter som utreds och behandlas för allvarlig sömnapné, och
10.av frätskador på tänderna som orsakats av anorexia nervosa, buli- mia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom på patienter som är medicinskt rehabiliterade.
För att punkt 1–2 ovan ska omfattas av regionernas särskilda stöd krävs även att behandling utförs av en tandläkare med specialist- kompetens eller av en tandläkare vid en käkkirurgisk klinik, högskola eller ett universitet där odontologisk utbildning och forskning be- drivs eller vid en klinik för specialisttandvård.68
Med behandling under begränsad tid menas att om sjukdomen är av kronisk karaktär ska personer efter en inledande period av dia- gnostik och utprovning av lämplig terapi överföras till det statliga tandvårdsstödet. I grupper där kroniskt tillstånd inte finns, men där behandlingen inte hunnit avslutas inom ett år, är ett sådant över- förande inte aktuellt.69
Innan en behandling inleds prövas behandlingsförslaget av den region där personen är bosatt, om regionen inte beslutat att för-
683 § tandvårdsförordningen (1998:1338).
69Socialstyrelsen, 2016, Meddelandeblad Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
handsprövning inte krävs för vissa typer av behandlingar. Varje enskilt ärende angående ersättning bedöms för sig.
Tandvården ges till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om patientavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Detta innebär att den vuxna personen endast betalar patientavgift upp till hög- kostnadsskyddet, övriga kostnader bär regionen. Respektive region beslutar om patientavgiften för varje besök som därför kan skilja sig åt över landet.
Socialstyrelsen har konstaterat att det varierar mellan regionerna i hur många från de olika målgrupperna som får ta del av tandvård som led i sjukdomsbehandling. Regionernas bedömningstandläkare bedömer att det är svårt att bedöma om enskild person kvalificeras inom målgrupp eller inte.70 Se vidare kapitel 10.
4.5.3Särskilt tandvårdsstöd för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning
Framväxten av tandvårdsstöd för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning
En långvarig sjukdom eller bestående funktionsnedsättning kan med- föra sämre förutsättningar att bibehålla en god tandhälsa. Det kan vara sjukdomen, funktionshindret, medicineringen eller sjukdoms- behandlingen som medför en ökad mottaglighet för tandsjukdom, vilket i sin tur medför ett ökat behov av tandvård eller förebyggande behandling. Vissa patienter kan behöva en längre behandlingstid än normalt på grund av vilopauser eller andra anpassningar. Andra kan behöva täta kontakter med förebyggande åtgärder.71
Patientgruppens särskilda tandvårdsstöd infördes inom det då- varande statliga tandvårdsstödet år 1999 och administrerades av de allmänna försäkringskassorna. Rätten till det särskilda stödet byggde inte på specifika diagnoser utan på en prövning av om patienten har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionshinder. Stödet gällde den bastand- vård som var nödvändig på grund av sjukdomen eller funktion-
70Socialstyrelsen, 2018, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord- ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport.
71Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
hindret.72 En sjukdom ansågs vara långvarig om det kunde antas att den varade längre än ett år.73
Skälet till att inte ange bestämda diagnoser var att ett stort antal sjukdomar och funktionsnedsättningar kan innebära risker för tand- hälsan och att en och samma diagnos kan innebära olika följder för olika personer, alltifrån ingen påverkan till gravt oralt handikapp.74 Intentionen bakom stödet var att tandvårdskostnaderna för patient- gruppen efter tandvårdsersättning skulle motsvara vad övriga perso- ner betalade för tandvård. Patienter med ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funk- tionshinder fick ersättning med dubbla grundbelopp (förhöjd ersätt- ning) för all bastandvård som var nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. Behandlingar för protetiska åtgärder och andra åtgärder utanför bastandvården hanterades även utan karens- belopp. Innan behandling kunde utföras enligt tandvårdsstödet be- hövdes Försäkringskassans förhandsprövning av ifall patienten upp- fyllde satta kriterier. Vanligen krävdes en bedömning både av en tandläkare och en läkare vid Försäkringskassan med god erfarenhet av patientgruppen och såväl läkarintyg som långsiktig vårdplan.75 Be- slutet gällde ett år om inte särskilda skäl förelåg för längre tidsperiod.76 Vanligaste anledningar till stödet, enligt en utvärdering genomförd år 2002, var psykiska sjukdomar, reumatoida sjukdomar, immuno- sjukdom (transplanterade patienter) och neurologiska sjukdomar.77
När det nuvarande statliga tandvårdsstödet infördes år 2008 upp- hörde det särskilda stödet till denna patientgrupp. Regeringen gjorde bedömningen att det nya högkostnadsskyddet som infördes bättre skulle ge ett skydd för de som har behov av omfattande och kost- samma behandlingar. För de som i första hand behövde regelbunden förebyggande behandling kunde det bli en viss ökning av tandvårds- kostnaderna vilket motiverade fortsatt utredning.78
Dagens särskilda tandvårdsstöd för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning inom regionernas regi infördes år 2013. I syfte att ytterligare tydliggöra vilka som ingår i patient-
729 § andra stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.
73Riksförsäkringsverkets allmänna råd (2001:5) om tandvårdsförsäkringen.
74Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.
75Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.
7611 § Riksförsäkringsverkets föreskrifter för verkställigheten av förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.
77Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.
78SOU 2007:19, Friskare tänder – till rimliga kostnader.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
gruppen och för att administrationen av stödet ska vara så enkel som möjligt angavs de sjukdomar och funktionsnedsättningar som ska kunna ligga till grund för stödet i tandvårdsförordningen. Eftersom sjukdomen eller funktionsnedsättningen kan förekomma i olika all- varlighetsgrad ansågs det även nödvändigt att göra en bedömning i varje enskilt fall ifall sjukdomen eller funktionsnedsättningen med- förde väsentligen ökade behov jämfört med en person som inte har en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning. Det väsentliga ska vara om patienten har en sjukdom eller funktionsnedsättning av en sådan allvarlighetsgrad som typiskt sett leder till en ökad förekomst av tandsjukdomar. Syftet med stödet är att det inte ska uppstå nämn- värda ekonomiska hinder för dessa patienter att få den tandvård som de har behov av. Det är viktigt att målgruppen kan hålla sig infek- tionsfria oralt.79
De patientgrupper som ingår i det särskilda stödet för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning ansågs av regeringen kunna variera över tid, så att de som ingår är de patientgrupper som anses ha de största behoven. För att detta ska vara möjligt krävs bättre kunskapsunderlag eftersom sammanvägda bedömningar måste göras. Socialstyrelsen ansågs ha de bästa medicinska förutsättningarna för att ta fram kunskapsunderlag och göra bedömningar och avgräns- ningar som är nödvändiga.80
Dagens tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning
Detta särskilda tandvårdsstöd benämns F-tandvård enligt regioner- nas terminologi. Personer som har stora behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning kan få särskilt tandvårdsstöd, eftersom sjukdomen eller funktionsnedsättningen kan medföra sämre förutsättningar att bibehålla tandhälsa än vad friska personer har.
Den tandvård som omfattas av det särskilda stödet, enligt 3 a § tandvårdsförordningen, är tandvårdsbehandling på personer om har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tand- vårdsbehandling på grund av
79Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.
80Ibid.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
1.svår psykisk funktionsnedsättning,
2.Parkinsons sjukdom,
3.multipel skleros,
4.cerebral pares,
5.reumatoid artrit,
6.systemisk lupus erythematosus,
7.sklerodermi,
8.amyotrofisk lateralskleros,
9.orofacial funktionsnedsättning, eller
10.symtom som kvarstår sex månader efter det att personen har fått hjärninfarkt eller hjärnblödning (stroke).
Även tandvårdsbehandling på personer som på grund av en sällsynt diagnos har stora svårigheter att sköta sin munhygien, stora svårig- heter att genomgå tandvårdsbehandling, eller som har orofaciala symtom omfattas av stödet.81
Patienten ska ha stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tandvårdsbehandling för att tillhöra det särskilda tand- vårdsstödet. Detta innebär att patienten ska ha en svår till fullständig funktionsnedsättning, strukturavvikelse eller aktivitetsbegränsning.82 Med funktionsnedsättning avses nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. Med strukturavvikelse avses en för- lust eller avvikelse i kroppsstruktur. Med aktivitetsbegränsning avses svårighet vid genomförande av aktiviteter i sin aktuella miljö och utan assistans.83 För patienter med amyotrofisk lateralskleros be- höver inte någon bedömning av funktionstillståndet utföras. För patienter med en sällsynt diagnos, vilket avser patienter med en dia- gnos som finns hos högst 100 personer per miljon invånare och som leder till omfattande funktionsnedsättning, kan kraven i stället även vara orofaciala symtom (tal-, ät-, sväljsvårigheter eller nedsatt saliv- kontroll).
813 a § tandvårdsförordningen (1998:1338).
824 § andra stycket Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:7) om tand- vård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.
83Socialstyrelsen, 2012, Meddelandeblad Nya föreskrifter om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
Den tandvård som omfattas av stödet bör främst syfta till att hålla munnen infektionsfri, vilket kan vara undersökningar, riskbedöm- ningar, hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande åtgärder, kirur- giska åtgärder, rotbehandlingar, bettfysiologiska eller reparativa åt- gärder.84 Behandling med fastsittande protetik ingår inte i detta särskilda stöd, utan vid behov får patienten i stället använda det stat- liga tandvårdsstödet. Undantaget infördes av kostnadsskäl, avtagbar protetik ingår dock.
Socialstyrelsen har föreskrivit85 om hur de olika sjukdomsgrup- perna närmare ska bedömas samt publicerat ett vägledande medde- landeblad. Myndigheten har även utformat ett särskilt intyg som läkare ska använda för att styrka sjukdom eller funktionsnedsättning samt göra en bedömning av om personen har en svår till fullständig nedsättning eller begränsning av angivna funktionstillstånd. Vid be- dömningen tillämpas en ICF-klassifikation av funktionstillstånd och funktionshindret. Läkaren ska även göra en sammantagen bedöm- ning om personens funktionstillstånd ger stora svårigheter att sköta munhygien eller att genomgå tandvårdsbehandling. Därefter kan re- gionen besluta att utfärda ett tandvårdskort som ger patienten till- hörighet till detta särskilda stöd.
Innan en behandling inleds ska behandlingsförslaget prövas av den region där personen är bosatt, om regionen inte beslutat att för- handsprövning inte krävs för vissa typer av behandlingar.
Tandvården ges till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Detta innebär att per- sonen endast betalar en fastställd patientavgift upp till högkostnads- skyddet, övriga kostnader bär regionen. Regionen beslutar om pati- entavgiften för varje besök som därför kan variera över landet.
Antalet personer som får ta del av det särskilda stödet varierar över landet. Enligt Socialstyrelsens kartläggning upplever läkare svårig- heter med att bedöma ”svår till fullständig funktionsnedsättning” och det upplevs även svårt att bedöma vilka som ingår i målgruppen. Administrationen kring stödet upplevs som krångligt och kunskapen kring stödet lågt.86 Se vidare kapitel 10.
84Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.
85Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.
86Socialstyrelsen, 2018, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord- ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
Patienter som kan omfattas av mer än ett särskilt tandvårdsstöd
Tandvårdsstödet kan för vissa patienter medföra en möjlighet till stöd enligt mer än en stödform, där dessa överlappar varandra. Re- gionerna har därför i sin förhandsbedömning enhetligt valt att han- tera regelverket så att nödvändig tandvård används, till fördel för patienten, framför tandvård till personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning i den mån bägge stöden anses tillämp- liga.87 Exempelvis en person med reumatoid artrit och omfattande omsorgsbehov. Härigenom ges möjlighet till fast protetik i vissa fall.
4.5.4Särskilt tandvårdsstöd för extremt tandvårdsrädda personer
Framväxten av tandvårdsstöd för extremt tandvårdsrädda personer
Det särskilda tandvårdsstödet för extremt tandvårdsrädda personer infördes år 1999. Under förutsättning att rädslan var så stor att patienten inte förmådde uppsöka tandvården förrän ett akut vård- behov uppkom bedömdes behandling av den extrema tandvårdsrädslan och det under lång tid ackumulerade tandvårdsbehovet omfattas av stödformen. När patienten var rehabiliterad och det uppdämda be- hovet av tandvård var tillgodosett upphörde patientens tillhörighet till detta stöd.88 Behandlingarna ingick som en del av hälso- och sjuk- vårdens avgiftssystem för öppenvård.
Stödet ändrades år 2004 till att endast omfatta behandling av den extrema tandvårdsrädslan och den tandvård som utförs under denna behandling. För övrig tandvård får patienten därefter använda det statliga tandvårdsstödet.
Dagens tandvårdsstöd för extremt tandvårdsrädda personer
Dagens tandvård för extremt tandvårdsrädda personer framgår av 4 och 5 §§ tandvårdsförordningen. Dessa behandlingar är dock i likhet med de i 3 § upptagna behandlingarna tandvård som utförs ett led i en sjukdomsbehandling och de utförs under en begränsad tid. Som extremt tandvårdsrädd räknas den som trots ett stort objektivt
87Information från respektive region är inhämtad under april 2019.
88Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
och subjektivt behandlingsbehov under ett stort antal år avhållit sig från tandbehandling, bortsett från kortvariga, akuta ingrepp. Samt som vid utredning hos både tandläkare och legitimerad psykolog, psykoterapeut eller legitimerad psykiater bedömts lida av extrem tandvårdsrädsla.
Den behandling som ersätts till hälso- och sjukvårdsavgift är främst behandling av den extrema tandvårdsrädslan och den tandvård som utförs under denna behandling. Därefter får personen i stället använda det statliga tandvårdsstödet för resterande behandlingsbehov.89
Behandlingen ska utföras av en tandläkare eller tandhygienist som har en icke obetydlig erfarenhet av extremt tandvårdsrädda personer. Behandlingen ska utföras i samverkan med legitimerad psykolog, psykoterapeut eller psykiater. Det ska även finnas en behandlings- plan som personen har accepterat.90
Innan en behandling inleds ska behandlingsförslaget prövas av den region där personen är bosatt, om regionen inte beslutat att förhandsprövning inte krävs för vissa typer av behandlingar.91
Det finns enligt Socialstyrelsen en risk att extremt tandvårds- rädda inte fångas upp av hälso- och sjukvården och regelverket upp- levs väl snävt.92 Se vidare kapitel 10.
4.5.5Särskilt tandvårdsstöd för utbyte av tandfyllningar
Framväxten av tandvårdsstöd för utbyte av tandfyllningar
Tandvårdsbehandling som gjordes om på grund av avvikande reak- tion mot dentala material utfördes kostnadsfritt inom 1974 års tand- vårdsstöd.
Tandfyllningar som byts ut som ett led i en medicinsk rehabiliter- ing i samband med långvariga sjukdomssymtom tillfördes år 1999. Samtidigt överfördes patientens kostnad för behandlingarna till att ingå inom bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen om vård- avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård.
894 § tandvårdsförordningen (1998:1338).
905 § tandvårdsförordningen (1998:1338).
9110 § tandvårdsförordningen (1998:1338).
92Socialstyrelsen, 2018, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord- ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
Dagens särskilda tandvårdsstöd för utbyte av tandfyllningar
Dagens särskilda stöd för utbyte av tandfyllningar framgår av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. Dessa behandlingar är dock i likhet med de i 3 § upptagna behandlingarna tandvård som utförs ett led i en sjukdomsbehandling och de utförs under en begränsad tid. Per- soner som fått avvikande reaktioner mot dentala material kan få sina tandfyllningar utbytta till hälso- och sjukvårdsavgift.93 Det kan även avse den person som i samband med långvariga sjukdomssymtom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i en medicinsk rehabiliter- ing. Som krav ställs att utbytet sker med anledning av en utrednings- plan och som ett led i en behandlingsplan. Planen ska upprättas under ledning av en läkare med specialistkompetens inom ett om- råde som har anknytning till något eller några av personens symtom. Innan åtgärderna påbörjas ska regionen bedöma förutsättningarna för de föreslagna åtgärderna.94
4.5.6Särskilt tandvårdsstöd för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade
Framväxten av tandvårdsstöd för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade
Ålder, sjukdom och funktionshinder kan medföra ett ökat behov av tandvård hos vissa personer, samtidigt som dessa personer av olika skäl inte alltid efterfrågar den tandvård de behöver. Tandhälsan kan samtidigt vara sämre än hos befolkningen i övrigt. För att bibehålla munhälsan i gott skick krävs daglig munvård, något som kan glöm- mas bort när den behövs som mest.95
Personer som bor i särskilda boendeformer för service och om- vårdnad, samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av vård och/eller omsorg att dessa personer kan jämställas med bo- ende på sjukhem eller motsvarande, erbjöds att från år 1999 utan avgift få sitt munhälsotillstånd bedömt och få den nödvändiga tand- vården utförd mot en avgift som tillämpades inom den öppna hälso- och sjukvården. Avgörande för om en person skulle omfattas av detta stöd var inte boendeformen utan det individuella vårdbehovet.
936 § tandvårdsförordningen (1998:1338).
947 § tandvårdsförordningen (1998:1338).
95Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
De grupper av personer som närmast ansågs komma i fråga för stödet var somatiskt eller psykiskt långtidssjuka, äldre personer som behövde särskild service och stöd och omvårdnad, yngre personer med funktionsnedsättning som hade motsvarande behov, personer som hade hemsjukvård, personer som omfattades av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt personer som i övrigt hade sådana behov av vård, omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård.96
Dåvarande landstingen förutsattes ta initiativ till samarbete med kommunerna angående det praktiska genomförandet av detta sär- skilda stöd, överenskommelser med kommunerna ansågs underlätta genomförandet. Ersättning från staten till landstingen uppskattades år 1998 till en årlig kostnad om 260 miljoner kronor. Patienten fick rätten att välja om behandlingen skulle utföras av folktandvården eller av annan juridisk person som var uppförd på en förteckning av Försäkringskassan. Det ansågs lämpligt att det för varje boende- enhet, hemtjänstområde eller liknande fanns en överenskommelse med en vårdgivare om uppsökande verksamhet och nödvändig tand- vård så att ansvaret hölls samman, även om det stod patienten fritt att vända sig till annan vårdgivare.
Den uppsökande verksamheten förutsattes omfatta en enklare munvårdsbedömning av behovet av daglig munvård, en individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård, ett erbjudande om fullständig undersökning och eventuell nödvändig behandling samt handledning av vård- och omsorgspersonalen så att de kan hjälpa de som behöver hjälp med den dagliga munvården.97
Den nödvändiga tandvård som kunde bli följden av en mun- vårdsbedömning förutsattes vara grundad på realistiska behandlings- behov. En bedömning med hänsyn till den enskildes allmäntillstånd och behov så att tandvården medverkade till en påtaglig förbättring av förmåga att tillgodogöra sig föda och därigenom en ökad livs- kvalitet. Det ansågs angeläget att mer schablonmässiga regler skapa- des så att det var möjligt för berörd vårdgivare att själv avgöra ifall en viss behandling inrymdes inom det särskilda tandvårdsstödet, även om förhandsprövning kunde vara aktuellt vid mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar.98
96Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.
97SOU 1998:2, Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård.
98Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
Personkretsen som omfattades av bestämmelserna om uppsökan- de verksamhet och nödvändig tandvård inskränktes år 2004 genom ett tydliggörande om ett individuellt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser.99
Dagens uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade
Målgrupp för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård
Uppsökande verksamhet ska, enligt 8 a § tandvårdslagen, särskilt be- drivas bland dem som
1.omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade, eller
2.har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som
a)omfattas av en kommuns ansvar för hälso- och sjukvård enligt 12 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30),
b)får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), eller
c)är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg som personer som omfattas av 2 a eller 2 b ovan.100
Regionerna ska även se till att nödvändig tandvård erbjuds dessa patienter. Regionerna får vanligen uppgifter om vilka personer som berörs av den uppsökande verksamheten ifrån kommunerna. Gräns- dragningen avseende vilka som ingår i målgruppen för detta särskilda stöd kan vara svår. Antalet personer som fått ta del av stödet varierar därför mellan regionerna.101 För ett utvecklat resonemang kring detta se vidare kapitel 10.
99SFS 2003:1209.
1008 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).
101Socialstyrelsen, 2013, Målgruppen för de särskilda tandvårdsstöden uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård – Redovisning av regeringsuppdrag, samt Socialstyrelsen, 2018, Utvär- dering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
Avgiftsfri munhälsobedömning inom uppsökande verksamhet
Den som ingår i denna grupp ska erbjudas en för personen avgiftsfri munhälsobedömning genomförd av tandvårdspersonal. Munhälso- bedömningen omfattar en bedömning av behovet av munhygien- insatser och en preliminär bedömning av behovet av nödvändig tand- vård (för nödvändig tandvård se nedan). När behovet bedöms ska utgångspunkten vara vilken munhygien den enskilde, eller den som vårdar denne, kan klara av att utföra.102 I praktiken innebär mun- hälsobedömningen även en praktisk instruktion i egenvård till den enskilde eller den som i dennes ställe sköter munvården.103 Infor- mationen om munvårdsbehov noteras vanligen på ett särskilt mun- vårdskort. Munvårdskortet förklarar för den enskilde, eller den som vårdar, vad som bör ingå i daglig munvård i det individuella fallet.
Patienten har inte ett fritt val att välja om munhälsobedömningen ska utföras av folktandvården eller av en privat vårdgivare ansluten till det statliga tandvårdsstödet.104 Det fria valet hänförs till tand- behandlingar, en munhälsobedömning är ingen behandling. Enligt förarbeten till lagen var avsikten inte att patienten skulle ges en möj- lighet att välja vem som ska utföra den uppsökande verksamheten, däremot gäller det fria valet utföraren av nödvändig tandvård.105 Det förutsattes dock att dåvarande landstingen själva skulle konkurrens- utsätta verksamheten och det ansågs lämpligt att ansvaret för upp- sökande och nödvändig tandvård hölls samman genom ett avtal eller liknande mellan varje boendeenhet och en vårdgivare.106 Den vård- givare som utför den uppsökande verksamheten har även möjlighet att erbjuda patienten nödvändig tandvård. Vanligast är att den upp- sökande verksamheten i regionerna drivs i egen regi av folktand- vården, i fem regioner drivs den av upphandlad leverantör.107
1028 § tandvårdsförordningen (1998:1338).
103Socialstyrelsen 2013, Målgruppen för de särskilda tandvårdsstöden uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård – Redovisning av regeringsuppdrag.
10415 a § sjunde stycket tandvårdslagen (1985:125).
105Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU25, Reformerat tandvårdsstöd.
106Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.
107Enligt utredningens enkät till regionerna i mars–april 2019.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
Handledning av vårdpersonal inom uppsökande verksamhet
I en uppsökande verksamhet bör även handledning av vård- och om- sorgspersonal ingå, så att personalen kan hjälpa personer som behö- ver och vill ha hjälp med den dagliga munvården.108 Målet med ut- bildningen är att omvårdnadspersonalen ska få kompetens att sköta den dagliga munvården och att de kan tolka symtom och signaler som uttrycker ett behov av tandvårdsinsatser.109 Utbildningen är inte författningsreglerad utan omnämns i förarbeten. Utformning och genomförande av dessa utbildningar varierar mellan olika regioner. Det kan till exempel vara grund-, eller vidareutbildning, utbildning i grupp etcetera.110
Nödvändig tandvård
Detta särskilda tandvårdsstöd benämns N-tandvård enligt regioner- nas terminologi. Den grupp av personer som inryms inom nödvän- dig tandvård är densamma som för den uppsökande verksamheten ovan. Samtliga i personkretsen har tillhörighet till nödvändig tand- vård, oavsett om de tackat ja eller nej till erbjudande om munhälso- bedömning.
Behovet av nödvändig tandvård ska bedömas med utgångspunkt i den enskildes allmäntillstånd. Med nödvändig tandvård menas så- dan tandvård som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala. Den mest kostnadseffektiva behandlingen har före- träde vid val mellan flera behandlingar som bedöms ge ett godtagbart resultat. Om allmäntillståndet hos personen inte medger någon mer omfattande behandling ska den i stället inriktas mot att motverka smärta och obehag genom att hålla personen fri från sjukliga för- ändringar i munnen. I nödvändig tandvård ingår inte behandling med fastsittande protetik bakom premolarerna111,112 Vad som i övrigt om- fattas av nödvändig tandvård är inte författningsreglerat och bestäms närmare av respektive region. Tidiga förarbeten har lyft att nödvän- dig tandvård skiljer sig avsevärt från tandvård som ersätts till tand- vårdspatienter i allmänhet, omfattningen av protetiska åtgärder är
108Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.
109Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.
110SKR. 2018, Uppföljning av landstingens särskilda tandvårdsstöd år 2017.
111Med detta avses bakom tand 5 i tandraden.
1129 § tandvårdslagen (1985:125).
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
väsentligt mindre och att en tillfredställande tuggfunktion kan nås med åtta till tio tandpar.113 Senare förarbeten lyfter att behandlingar som kan ingå kan vara undersökning, förebyggande behandling, lagning av kariesangrepp, tandlossningsbehandling, extraktion, rotbehandling samt behandling med avtagbar protetik samt fast protetisk ersättning såsom kronor och broar till och med tand 5.114
Regionen utfärdar ett tandvårdskort/tandvårdsstödsintyg till personen när denne beslutas tillhöra personkretsen. Regionen kan även överlåta utfärdandet till de som finns i patientens närhet och som känner till patientens omsorgsbehov väl såsom patientansvarig sjuksköterska, distriktssköterska eller LSS-handläggare. Innan en protetisk behandling inleds ska behandlingsförslaget prövas av den region där personen är bosatt, om regionen inte beslutat att för- handsprövning inte krävs för vissa typer av behandlingar.
Nödvändig tandvård ges till hälso- och sjukvårdslagens bestäm- melser om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Detta inne- bär att personen endast betalar avgift upp till högkostnadsskyddet, övriga kostnader bär regionerna. Regionerna beslutar om patientens avgift för varje besök som därför kan skilja sig åt över landet.
4.5.7Tandvård till asylsökande och papperslösa
Regionerna ska erbjuda asylsökande barn och ungdomar upp till 18 år tandvård i samma omfattning som barn som är bosatta inom regio- nen, vilket omfattar en regelbunden fullständig tandvård.115 Samma rätt har papperslösa barn116, det vill säga personer som håller sig undan en verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning och personer som befinner sig i Sverige under en längre tid utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här, alternativt stannat kvar i landet efter att ett tidsbegränsat uppehållstillstånd löpt ut.117
Vuxna asylsökande, utlänningar i förvar och papperslösa personer som är äldre än 18 år har rätt till tandvård som inte kan anstå. Vård som inte kan anstå är ett vidare begrepp än omedelbar vård. Begrep- pet omfattar akut vård och behandling av sjukdomar och skador i det
113Prop. 2001/02:51, Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m.
114Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.
115Lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande med flera.
116Lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.
117Prop. 2012/13:109, Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
fall en måttlig fördröjning kan medföra allvarliga följder och ett mer omfattande vårdbehov. Även följdinsatser till sådan vård omfattas.118 Socialstyrelsen har rapporterat att det inte är etiskt, medicinskt möj- ligt eller lämpligt att i listor ange vilka diagnoser, tillstånd eller åtgär- der som omfattas av begreppet. De flesta diagnoser har varierande förlopp och behovet av vård kan skilja sig mellan enskilda patienter med samma diagnos.119 Dåvarande SKL:s tandvårdsnätverk tog år 2014 fram en rekommendation som stöd för vilken tandvård som inte kan anstå. Denna rekommendation används i dag av 15 regioner, övriga har skrivit egna rekommendationer. I det enskilda fallet är det den behandlande tandläkaren som avgör vilken behandling som inte kan anstå. Vid bedömningen behöver hänsyn tas till att det är ovisst om personen kommer att få stanna i Sverige. När det gäller personer med särskilda behov, såsom personer som utsatts för tortyr, bör be- dömningen av vilken vård som kan anstå göras särskilt omsorgsfullt. Regionerna har möjlighet att även erbjuda mer omfattande vård.120
Asylsökande ska vända sig till folktandvården för behandling, alternativt en privat vårdgivare som regionen slutit avtal med.121 Regionerna uppger i enkät att 12 regioner skriver avtal med privata vårdgivare, övriga hanterar denna tandvård i egen regi. För pappers- lösa gäller i stället att de kan vända sig till alla tandläkare som om- fattas av det statliga tandvårdsstödet.122
Tandvård till asylsökande och papperslösa är avgiftsfri för personer upp till 18 år, därefter tas en avgift om 50 kronor ut för behandling.123 Svenska Röda Korsets vårdförmedling har uppmärksammat ut- redningen på att asylsökande eller papperslösa personer under 18 år i realiteten inte erbjuds fullständig tandvård i samma omfattning som de som är bosatta i regionen. Eftersom en bedömning görs av hur lång tid barnet tros stanna i landet, påbörjas inte behandlingar som kan vara till men för patienten om vården behöver avbrytas i förtid. Ett exempel är ortodonti. Vårdförmedlingen lyfter även att
118Prop. 2007/08:105, Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl., och prop. 2012/13:109.
119Socialstyrelsen, 2014, Vård för papperslösa, vård som inte kan anstå, dokumentation och identifiering vid vård till personer som vistas i landet utan tillstånd.
120Prop. 2007/08:105, Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och prop. 2012/13:109, Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd.
1218 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.
1228 § förordningen (2013:412) om vårdavgifter m.m. för utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.
1238 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar samt 8 § förord- ning (2013:412) om vårdavgifter m.m. för utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
det finns en ojämlik tillgång till tandvård för papperslösa och asyl- sökande vuxna beroende på att regionerna tolkar lagstiftningen olika och att vissa regioner endast ger akut tandvård. Gruppen papperslösa har även svårt att bevisa sin rättsliga ställning i kontakt med tand- vården. För personer som blivit utsatta för tortyr kan tandvård vara en viktig del av rehabiliteringen. Tortyr mot munnen är vanligt före- kommande, därefter kan det många gånger vara svårt att genomgå tandvårdsbehandling och tandvårdsrädslan kan vara påtaglig. Fler- talet av dessa personer står även utan möjlighet att själva bekosta den tandvård de är i behov av. Svenska Röda Korset bedriver sex behand- lingscenter för krigsskadade och torterade i Malmö, Göteborg, Skövde, Uppsala, Skellefteå och Stockholm. Verksamheten i Stockholm sam- arbetar sedan länge med en privat tandvårdsklinik för tandvårds- rädda. Behandlingscentret hjälper vid behov patienten att söka bi- stånd för behövlig tandvård från socialtjänsten. Om bistånd inte ges kan ekonomiskt stöd för grundläggande vård i stället fås genom ett lokalt avtal med regionen. Även i Malmö har Röda Korset hjälp av en privat tandläkare. De olika behandlingscentren vid Röda Korset inom landet upplever att tandvården har svårt att möta dessa patien- ters behov och att patienternas behov av tandvård är omfattande. Det finns även behov av förebyggande tandvård och satsningar på egenvård anpassad för målgruppen.124
4.6Andra stödformer för tandvård
4.6.1Tandvård genom ekonomiskt bistånd
Den person som inte själv kan tillgodose sina behov, eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt, har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå.125 Med skälig levnadsnivå avses att samhällets hjälp inte endast ska avse vad som direkt krävs för den enskildes grundläggande behov, utan ska uppnå en viss kvali- tet. Även kostnader för en normal livsföring bör täckas, såsom akut tandvård. Bedömningen ska ske bland annat med utgångspunkt i den
124Skriftligt medskick till utredningen ifrån Svenska Röda Korsets vårdförmedling, 2019-03-01.
1254 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
tid och de förhållanden under vilka den hjälpbehövande lever. Kom- munen har att fastställa vilken levnadsnivå som ska anses skälig.126
Socialstyrelsen har dels genom allmänna råd om ekonomiskt bi- stånd, dels via en handbok för socialtjänsten, förtydligat lagstiftningen i syfte att underlätta praktisk tillämpning av socialtjänstlagen. Enligt dessa råd bör socialnämnden ge ekonomiskt bistånd till skäliga kost- nader för nödvändig tandvård. Hit räknas även förebyggande åtgär- der mot karies och tandlossning såsom fluorbehandling och tand- hygienistbehandling, samt i vissa fall även bettskena.127 Förutom rent medicinska aspekter bör socialnämnden beakta de sociala kon- sekvenser som kan uppstå vid utebliven tandvård. Exempelvis per- soner som ska söka arbete. Nämnden bör i sin bedömning väga in om biståndsbehovet beräknas bli kort- eller långvarigt, samt i regel grunda sin bedömning på behandlande tandläkares val av åtgärd och vad denne anser vara nödvändig tandvård. Om behandlingskostna- derna är höga eller om det finns olika behandlingsalternativ bör socialnämnden kunna ställa krav på att en tandläkarkonsult anlitas. Vid akuta tandvårdsbehov bör socialnämnden inte ställa som krav att den enskilda ansöker om ekonomiskt bistånd före behandlingen.128 Den enskilde får själva välja tandläkare och behöver inte gå till någon som socialnämnden anvisat.129 Däremot kan nämnden ta hänsyn till ekonomiska aspekter om det finns likvärdiga och billigare alternativ på orten, om det inte finns särskilda skäl för att den enskilde behand- las av just den önskade tandläkaren.130
4.6.2Tandvård via avtal och försäkringar
Tandvård efter olycksfall
Den allmänna arbetsskadeförsäkringen kan ge de som arbetar i Sverige en rätt till ersättning för en tandskada som uppkommit ge- nom ett olycksfall på arbetsplatsen, eller på väg till och från arbetet. Rätten till ersättning för undersökning och behandling avgörs av Försäkringskassan som bedömer dels om behandlingen är nödvän-
126Lars Clevesköld, Socialtjänstlag (2001:453) 4 kap. 1 §, Karnov 2018-10-01 (JUNO), uttag 2019-02-11.
127Socialstyrelsen, 2013, Ekonomiskt bistånd – Handbok för socialtjänsten.
128Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2013:1) om ekonomiskt bistånd.
129Socialstyrelsen, 2013, Ekonomiskt bistånd – Handbok för socialtjänsten.
130Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2013:1) om ekonomiskt bistånd.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
dig på grund av skadan, dels om skadan kan godkännas som en arbetsskada.131 Högsta förvaltningsdomstolen har uttalat att ”arbets- skadeförsäkringen kompletterar det statliga tandvårdsstödet och ska fullt ut kompensera den försäkrade för nödvändiga kostnader för tandvården. Det gäller alltså inte samma förutsättningar för ersättning vid arbetsskada som för ersättning enligt det statliga tandvårdsstödet”. Referensprislistan kan dock vara vägledande för bedömningen. Annat som kan beaktas kan vara hänförligt till själva behandlingen såsom att det enskilda fallet varit särskilt tidskrävande eller fordrat ett spe- ciellt material.132
Ett särskilt statligt personskadeskydd kan ge dem som deltar i räddningstjänst, tjänstgör inom försvaret, är häktad, intagen eller tvångsomhändertagen rätt till ersättning för kostnader avseende tand- vård. Försäkringskassan gör en prövning såväl av om behandlingen varit nödvändig på grund av tandskadan, om skadan uppkommit under skyddstiden och om skadan kan godkännas som personskada. Er- sättning utgår ifrån behandlingens referenspriser.133
Arbetsgivare som har kollektivavtal eller som har tecknats avtal med AFA har kollektivavtalade försäkringar som kompletterar den allmänna arbetsskadeförsäkringen. För att en händelse ska ses som ett olycksfall i arbetet krävs att förloppet varit kortvarigt, ovanligt och oförutsett. Till exempel att personen halkar eller blir utsatt för våld på arbetet. Även trafikförsäkringen kan ge ersättning vid olycka till följd av trafik.
Privata olycksfallsförsäkringar kan ge ersättning för tandvårds- kostnader.134
Annan tandvårdsförsäkring
Det förekommer att fackförbund inrättar tandvårdsfonder eller lik- nande tandvårdsförmåner för att mot en månatlig avgift fördela ut kostnader för medlemmarnas tandvård på ett större kollektiv. Vilken
131https://www.forsakringskassan.se/privatpers/sjuk/om-du-har-skadat-dig-i-arbetet/ ersattning-for-kostnader-vid-arbetsskada, uttag 2019-03-22.
132HFD 2015 ref. 18.
133https://www.forsakringskassan.se/privatpers/sjuk/om-du-skadat-dig-under-tiden-som- frihetsberovad/ersättning-for-kostnader-vid-personskada, uttag 2019-03-22.
134https://www.1177.se/Tema/Tander/Sa-fungerar-tandvarden/Forsakringar-vid-tandskador/, uttag 2019-03-22.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
tandvård som ingår och hur stor andel av kostnaden för tandvård som försäkringslösningen täcker varierar.
Det finns ett fåtal tandvårdsförsäkringar på marknaden som rik- tar sig till privatpersoner, vilket inte ska jämställas med ett tandvårds- abonnemang. Mot en månatlig avgift i försäkringen ingår grundläg- gande tandvård upp till fasta årliga maxbelopp per åtgärdskategori. Försäkringarna omfattar vanligen en mindre del av den tandvård som kan utföras inom det statliga tandvårdsstödet. De enklaste försäk- ringarna kan innehålla en årlig kontroll och rengöring, samt viss be- handling av sjukdom och akuta tillbud. En mer omfattande försäk- ring kan inkludera viss rotbehandling samt en tandstödd krona upp till fast maxbelopp. I övrigt är den försäkrade hänvisad till det stat- liga tandvårdsstödet. Själva försäkringskostnaden ingår inte i skyd- det mot höga kostnader, dock ges ersättning till patienten av för- säkringen för patientens utlägg vanligen i efterhand, vilket medför att kostnaden för själva tandvården inräknas i högkostnadsskyddet.
4.6.3Organisationers bistånd till personer som inte har råd
Det finns frivilligorganisationer som kan hjälpa till med ekonomiskt bistånd när en person inte har råd med tandvård. Ett sådant exempel är Stockholms stadsmission som varje år får ansökningar om bistånd för tandvård. Ansökningarna har under de senaste åren tilltagit i antal. Under år 2018 uppgick antalet ansökningar till 413, av dessa beviljades 124 personer bidrag till en total kostnad på 1,1 miljoner kro- nor. I snitt uppgick det individuella bidraget till drygt 9 000 kronor per sökande, ansökningarnas medelvärde var högre och uppgick till nära 18 500 kronor. Bidrag ges främst till personer vars samtliga tänder behöver åtgärdas, vilket ses som ett symtom på extrem lång- varig fattigdom och/eller symtom på psykisk ohälsa. Kriterier för att bli beviljad bidrag från Stockholms stadsmission är att personen är bosatt i Stockholms län och är ekonomiskt behövande enligt Skatteverkets norm. Medelårsinkomsten för den sökande uppgick år 2018 till 110 300 kronor. Av de sökande tillhörde 69 procent åldersspannet 24–60 år och 63 procent av de sökande var kvinnor.135
135Skriftligt medskick till utredningen ifrån Stockholms stadsmission, 2018-08-29 samt kom- plettering 2019-09-12.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
Inom Eskilstuna stadsmission finns en samverkan med Folktand- vården Sörmland. Tandvårdspersonal arbetar ideellt och en av klini- kerna upplåter lokal, material och utrustning några gånger årligen utanför klinikens öppettider. Stadsmissionen bokar in personer de fått kännedom om i sina sociala verksamheter vars ekonomi och tandhälsa är mycket svag. Undersökning och viss akut åtgärd ges utan kostnad för patienten, samtidigt tas kostnadsförslag fram för den tandvård patienten behöver. Stadsmissionen försöker därefter bistå patienten i att ansöka om ekonomiskt stöd för behövlig tand- vård. Eskilstuna stadsmission uppskattar att de genom denna sam- verkan bistår 10–15 personer årligen som lever i stor utsatthet och utanförskap med tandvårdsbehandling som leder till en förbättrad tandhälsa.136
Skåne stadsmission startade upp Stadsmissionshälsan i ett sam- arbete med Region Skåne år 2001. Stadsmissionshälsan kan erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård för människor som lever i utsatta livssituationer vilket kan omfatta missbruksproblematik, hemlöshet, fattigdom, psykisk ohälsa eller långvarig strukturell ekonomisk ut- satthet. För många av dessa individer är den allmänna tandvården svårtillgänglig. Tandläkarmottagningen startades år 2009 i Malmö och finansieras genom anslag från Region Skåne, bidrag från Rotary- klubbar i Malmö samt dentala leverantörer. Tandläkaren utför akuta behandlingar, enkla ingrepp och ger information om fortsatt tand- vård tillsammans med sjuksköterskan. Mottagningen har öppet en halv dag i veckan. Målet är att erbjuda lättillgänglig tandvård i syfte att förbättra hälsotillståndet hos målgruppen men också för att hjälpa individen vidare med kontakten till den offentliga tandvården och även i kontakten med socialtjänsten för hjälp med ekonomiskt bistånd för tandvård.
136Skriftligt underlag till utredningen från Eskilstuna stadsmission, 2019-09-18.
Det svenska tandvårdssystemetSOU 2021:8
Figur 4.2 |
|
|
Stadsmissionshälsan/Tandhälsan i Malmö år 2009–2016 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tot beh under året |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Återbesök |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Akuta behandlingar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Helproterser |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Delproteser |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Protetiska åtgärder |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Extraktioner |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rotbehandlingar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fyllningar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
200 |
400 |
600 |
|
800 |
1000 |
1200 |
|
|
|
2009 |
|
|
2010 |
|
2011 |
|
2012 |
|
2013 |
|
|
2014 |
|
|
2015 |
|
2016 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Skåne Stadsmission.
Välgörenhetsorganisationen Johanniterorden beviljade under år 2018 bidrag för tandvård till 150 personer, den totala kostnaden uppgick till 700 000 kronor. De individuella bidragen var i storleksordningen 3 000–25 000 kronor. Bidrag ges uteslutande för att hjälpa den sökande att klara sig och ansökningarna som inkommer bedöms vad gäller sjukdomstillstånd, ålder samt behov. Det kan röra sig om mindre kostsamma åtgärder såsom en bettskena, till att extrahera tän- der eller rehabilitera bettet med avtagbar protetik. Johanniterorden försöker samordna sina insatser med andra bidragsgivare och etablerar vanligen en kontakt med vårdgivaren i det individuella fallet.137
Vårdförmedlingar och stiftelser för bland annat papperslösa har skapats i några större städer för att erbjuda vård, till exempel när papperslösa inte får tillgång till, eller vågar söka, vanlig tandvård. Nätverket för tandvård åt hemlösa startades år 2003 och är en ideell sammanslutning med målsättning att initiera tillkomst av mottag- ningar som förmedlar fri tandvård på de hemlösas villkor.138 En stu- die från 2007 visar att hemlösa i genomsnitt har färre tänder, dålig
137Skriftligt underlag till utredningen från Johanniterorden 2019-08-23.
138https://ki.se/dentmed/natverket-for-tandvard-at-hemlosa, uttag 2020-07-08.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
tandstatus och förmåga att tugga samt massiva plackbeläggningar jämfört med den generella befolkningen.139
4.6.4Tandvård inom Försvarsmakten
Under militär grundutbildning finns en rätt till fri tandvård vid olycksfall eller om personen får akuta tandbesvär under utbildnings- tiden. Ersättning för vårdkostnader kan även ges efter genomgången utbildning i det fall man behöver tandvård för skadan även efter utbildningen.140
En person som utbildar sig till officer eller specialistofficer omfattas av Försvarsmaktens förmåner. Detta medför att akut tandvård ges som skattefri förmån.141
Personal som kommenderas till submarin tjänst eller flygtjänst ska genomgå en tand- och bettundersökning och denna utförs av specialutbildad tandläkare. Därefter utförs undersökningen årligen i samband med den obligatoriska läkarundersökningen. Fullständig röntgen utförs med visst intervall. Kostnaderna för den obligatoriska undersökningen och behandlingskostnader betalas därefter av för- svaret om behandlingen bedömts nödvändig med hänsyn till tjäns- tens krav.142
4.6.5Tandvård inom Kriminalvården
Cirka hälften av landets kriminalvårdsanstalter har egna tandvårds- kliniker med upphandlade tjänster av tandvårdspersonal. År 2017 anlitade Kriminalvården 118 olika leverantörer av tandvård i form av folktandvården, olika tandvårdsföretag eller enskilda privata vård- givare.143
Fram till år 2005 fick alla intagna med en verkställighetstid över sex månader rätt till kostnadsfri grundläggande tandvård. Dagens
139Patricia Alvarado De Palma, Oral health among a group of homeless individuals from dental professional’s and patient’s perspective, Karolinska Institutet Stockholm 2007.
140https://jobb.forsvarsmakten.se/sv/utbildning/grundutbildning/villkor/forsakring-gu/, uttag 2019-01-24.
141https://jobb.forsvarsmakten.se/sv/utbildning/ovriga-utbildningar/befals-och- officersutbildning/officer/villkor-utbildning-officer/ uttag 2019-01-24.
142Försvarets sjukvårdsstyrelses föreskrifter (FFS 1986:25) om obligatorisk tandvård för sub- marin och flygande personal inom Försvarsmakten.
143Eklund P, Endodonti bakom galler, Tandläkartidningen, 29 maj 2018.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
regler baseras i stället på normaliseringsprincipen vilken innebär att samma villkor som gäller för personer ute i samhället så långt som möjligt även ska gälla intagna personer i fängelser. Skälet till detta är att det ska förbereda de intagna på livet efter frigivningen.144
En person som är intagen i fängelse och som behöver akuttand- vård ska, som en allmän rättighet, beredas sådan vård under förut- sättning att den intagne medgett att anstalten får förfoga över hans eller hennes medel inom Kriminalvården för att täcka för tandvårds- kostnaderna.145 Med akuttandvård avses avhjälpande av smärttill- stånd såsom kariesskada eller akut infektion i tand, käke, tandfäste eller munslemhinna, men även insättande av en temporär tandersätt- ning till följd av akut uppkommen framtandsförlust kan betraktas som akuttandvård.146
En intagen kan även under vissa förutsättningar beredas grund- läggande tandvård.147 Med grundläggande tandvård avses åtgärder som främjar munhälsan såsom kariesbehandling, behandling av in- fektioner eller ersättning av framtandslucka. Implantatbehandling anses inte vara grundläggande tandvård.148
Utgångspunkten är att den intagna ska bekosta all tandvård själv.149 Ett sätt att göra detta är att få ett medgivande att disponera omhändertagna pengar150, ett annat är få medgivande att använda den del av sysselsättningsersättningen som sätts åt sidan för permissions- och frigivningsändamål för att i stället bekosta tandvården.151 I det fall dessa sätt inte är ett alternativ kan bidrag av allmänna medel ges, dels för akuttandvård, dels för behov av grundläggande tandvård i det fall den intagne avtjänar fängelse i lägst tre år.152 En intagen som endast har kort tid kvar att verkställa bör normalt inte beviljas bidrag för grundläggande tandvård, om inte vården utgör en del av en be- handling som pågått över en längre tid.153
144Priwe C, Tandhälsa hos män intagna på en svensk sluten kriminalvårdsanstalt: Forskning och utvärdering inom Kriminalvården, projektnummer 2010:176, Tandvårdshögskolan Malmö.
1451 kap. 16 § 1 st Kriminalvårdens föreskrifter (KVFS 2011:1) och allmänna råd om fängelse.
146Allmänna råd till 1 kap.16 § KVFS 2011:1.
1471 kap. 16 § andra stycket KVFS 2011:1.
148Allmänna råd till 1 kap.16 § KVFS 2011:1.
149Ibid.
150Allmänna råd till 5 kap 11 § KVFS 2011:1
151Kriminalvårdens allmänna råd till 3 kap. 4 § fängelselagen (2010:610).
15213 kap. 4 § KVFS 2011:1.
153Allmänna råd till 13 kap. 4 § KVFS 2011:1.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
Även en person som är intagen i häkte i behov av akuttandvård ska beredas sådan vård om han eller hon medgett att häktet kan be- kosta tandvården med den intagnes medel.154 Bidrag av allmänna medel får beviljas för sådan akuttandvård.155
En person som är dömd och verkställer skyddstillsyn med sär- skild behandlingsplan kan beviljas bidrag för akuttandvård om det är skäligt med hänsyn till den dömdes ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt.156
Vanligast förekommande behandlingar som utförs inom Krimi- nalvården är undersökningsåtgärder, tandextraktioner, rotbehand- lingar och fyllningar. Av och till förekommer bidrag till avtagbar protetik, mycket sällan fast protetik.157
Det finns en hög grad av riskfaktorer för tandsjukdomar bland de intagna och endast drygt 13 procent av de intagna i genomförd stu- die hade regelbunden tandvårdskontakt i frihet. Anledningar till att den intagne ej besökt tandvården regelbundet uppgavs vara ekonomi och en oregelbunden livsstil. Majoriteten av de intagna har inte till- gång till grundläggande bastandvård under verkställighetstiden och saknar vanligen ekonomiska möjligheter till tandvård inom det stat- liga tandvårdsstödets högkostnadsskydd.158
4.7Olika modeller för vårdgivarens ersättning från tandvårdssystemet
4.7.1Kapitering inom tandvård till barn och unga vuxna
För den tandvård till barn och unga vuxna som erbjuds avgiftsfritt för patienten ersätts vårdgivaren av den region där patienten har sin hemvist. Ersättningen ges huvudsakligen i form av ett fastställt kron- belopp per barn/ung vuxen, vanligen kallad barnpeng. Barnpengen inom en region kan variera geografiskt efter skillnader i vårdtyngd. Denna fördelning förutsätts till viss del kompensera vårdgivaren
1541 kap. 16 § Kriminalvårdens föreskrifter (KVFS 2011:2) och allmänna råd om häkte.
1556 kap 5 § KVFS 2011:2.
15629 § Kriminalvårdens föreskrifter (KVFS 2011:5) och allmänna råd om verkställighet av frivårdspåföljder.
157Eklund P, Endodonti bakom galler, Tandläkartidningen, 29 maj 2018.
158Priwe C, Tandhälsa hos män intagna på en svensk sluten kriminalvårdsanstalt: Forskning och utvärdering inom Kriminalvården, projektnummer 2010:176, Tandvårdshögskolan Malmö.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
som tar emot barn och unga vuxna från ett geografiskt område som generellt sett har större vårdbehov.
En ersättningsmodell med fast belopp per person benämns kapi- tering och används även inom hälso- och sjukvårdens primärvård. I en kapiteringsmodell utan inslag av rörlig ersättning, blir ersätt- ningen till vårdgivaren densamma oavsett den faktiska kostnaden på behandlingen. Modellen kan framför allt för mindre vårdgivare inne- bära en risk eftersom behandlingen av patienter med stora tand- vårdsbehov kan både tidskrävande och kostsam. För att minska en sådan risk kombinerar ett antal regioner den fasta ersättningen till vårdgivarna med ytterligare ersättning.
Flertalet regioner ger även vårdgivaren en möjlighet att få viss er- sättning utöver barnpengen, i de flesta fall för behandling av barn i behov av ortodonti. Även extra ersättning för protetik och viss bett- fysiologi förekommer. Ofta kallas barn till tandvården för första gången vid tre års ålder. Därför har regionen vanligtvis en lägre er- sättning för barn 0–2 år, men det finns även regioner som kallar före 3 års ålder och där är barnpengen ofta densamma för en tvåårig patient som för en äldre patient. En annan modell för att sprida risken för höga kostnader bland de privata vårdgivarna är att regio- nen administrerar en riskpott varifrån vårdgivaren kan äska pengar för behandling av patienter med stora behov.
4.7.2Ersättning per åtgärd inom statligt tandvårdsstöd
Ersättning som vårdgivaren får inom det statliga tandvårdsstödet är rörlig och förändras beroende på den mängd tandvård som utförs. Vårdgivaren får, oavsett om patienten kommer upp över karensgräns eller inte, betalning i form av sitt vårdgivarpris. Är patienten under karensgränsen betalar denne hela behandlingskostnaden till vård- givaren. Har patienten kommit över gränsen för skyddet mot höga kostnader får vårdgivaren delar av intäkten från patienten och reste- rande del från det statliga tandvårdsstödet.
Regeringen konstaterar i propositionen till 2008 års reform att åtgärdsersättning som ersättningsmodell kan vara kostnadsdrivande och risken finns att efterfrågan av tandvård blir utbudsstyrd. Vård- givaren har ett informationsövertag gentemot patienten och kan styra hur mycket tandvård som patienten efterfrågar och vilken be-
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
handlingsmetod, särskilt om tredjepartsfinansieringen är omfattande. Behovet lyftes därför att förbättra tandvårdsmarknadens funktions- sätt genom att stärka efterfrågesidan som ett sätt att minska risken för kostnadsökningar, tillsammans med en tydlig definition av vad som omfattas av tandvårdsstödet.159
4.7.3Ersättning per åtgärd inom särskilda tandvårdsstöden
Ersättningen till vårdgivare som utför tandvård inom de särskilda tandvårdsstöden sätts av respektive region i form av prislistor per åtgärd. Åtgärdspriset motsvarar folktandvårdens priser för sådan tandvård, om regionen inte kommer överens med vårdgivaren om något annat. Från styckepriset görs ett avdrag för patientavgiften.160 Enligt de prislistor som utredningen tagit del av är det vanligt att nödvändig tandvård ersätts med ett högre belopp per åtgärd än övriga särskilda stöd. Till prislistorna finns detaljerade anvisningar och riktlinjer för att tydliggöra vilka regler som gäller i regionen; vilka behandlingar som ingår, respektive inte ingår, och vilka be- handlingar som kräver förhandsbedömning av regionen. Regionen kan även ha särskilda regler för exempelvis mobil tandvård. En åtgärd kan vara debiteringsbar inom ett särskilt stöd men inte enligt ett annat, eftersom innehållet i de olika stöden skiljer sig åt.
Utöver ersättningen från regionen, betalar patienten en avgift vid varje besökstillfälle till dess frikort för hälso- och sjukvård och tand- vård inom de särskilda tandvårdsstöden utfärdas av regionen. När patienten fyllt 85 år är besöken avgiftsfria. Besöksavgiftens storlek bestäms av respektive region.
4.8Patientens ställning
Regionerna har enligt tandvårdslagen ett ansvar för befolkningens tandhälsa och ska erbjuda god tandvård till dem som är bosatta inom landstingsområdet. Det är upp till varje enskild region att bedöma i vilken omfattning som de genom folktandvården själva ska bedriva tandvård för vuxna.161 Regionerna har således skyldigheter enligt lag-
159Ibid.
16015 b § tandvårdslagen (1985:125).
1615, 7 §§ tandvårdslagen.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
stiftningen att erbjuda tandvård, även om de har möjligheter att sluta avtal med annan vårdgivare om att utföra de uppgifter som regionen och dess folktandvård ansvarar för enligt tandvårdslagen. Vårdgivare har likaledes skyldigheter gentemot patienterna såsom att bedriva god tandvård och att föra patientjournal. Det finns dock inte någon formell rätt för patienten att få tandvård enligt lagen.162 Tandvårds- lagen är ingen rättighetslagstiftning i likhet med exempelvis rätten att få barnbidrag163 eller rätten till insatser i form av särskilt stöd och service enligt LSS. Detta innebär exempelvis att det inte är möjligt att överklaga regionens beslut om tandvård till avgifter enligt HSL.164 En patient kan således inte överklaga till domstol om denne fått av- slag på en begäran om särskilt tandvårdsstöd från regionen, eller fått avslag för att få en tandregleringsbehandling avgiftsfritt inom regio- nens tandvård för barn och unga vuxna. Regionerna har dock möj- lighet att ompröva fattade beslut kring dessa stöd om nya uppgifter tillkommer eller på grund av andra omständigheter. Patienter inom det statliga tandvårdsstödet har däremot en möjlighet till ändring, omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut kring statligt tandvårdsstöd.165 Ändring ska ske av Försäkringskassan ifall beslut efter exempelvis ett skrivfel, räknefel eller annat förbiseende innehåller en uppenbar oriktighet, om rättstillämpningen uppenbart blivit felaktig eller annan liknande orsak.166 Den enskilde som beslu- tet angår kan begära att beslutet omprövas. Vid omprövningen får beslutet inte ändras till den enskildes nackdel.167 Ett beslut av För- säkringskassan får även överklagas hos allmän förvaltningsdomstol efter att den enskilde först begärt en omprövning.168 Förvaltnings- domstolarna har exempelvis tagit ställning till frågor som om patien- ten omfattas av svensk socialförsäkring169, om patienten ska få räkna med ersättningsberättigande åtgärder i sin högkostnadsskyddsberäk- ning trots att vårdgivaren rapporterat in för sent till Försäkrings-
162Prop. 1984/85:79, med förslag till tandvårdslag m.m.
1635 kap. 9 § socialförsäkringsbalken.
164Ds 2010:42 Friskare tänder till rimliga kostnader – även för personer med sjukdom och funktions- nedsättning. Förslag om tredje steget i tandvårdsreformen.
1654 kap. 9 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
166113 kap 3 § socialförsäkringsbalken.
167113 kap. 7, 8 §§ socialförsäkringsbalken.
168113 kap. 10 § socialförsäkringsbalken.
169Till exempel Kammarrätten i Stockholm, mål nr 5994-15, meddelad 2016-04-14.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
kassan170, om handlingar avseende tandvård utförd i annat EU/ESS- land kan anses styrka att tandvårdsersättning ska lämnas171 etcetera.
Patienten är i det statliga tandvårdsstödet skyddad ekonomiskt på så sätt att det är vårdgivaren som i normalfallet står den ekono- miska risken för att patientens tandvårdsersättning blir lägre än vad vårdgivaren beräknat eller att ersättning från tandvårdsstödet inte lämnas alls. Bara i det fallet där patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter kan vårdgivaren rikta krav mot patienten för ute- bliven ersättning.172
I det fall vårdgivaren bedömer att patienten inte har möjlighet att få särskilt tandvårdsbidrag (STB) kan patienten i stället be att För- säkringskassan förhandsprövar ifall patienten uppfyller de förutsätt- ningar som ställs upp, se vidare avsnitt 4.3.4.
Patienten har ett behov av trygghet i sin kontakt med tandvården. Både att tandvården håller en god kvalitet i behandling och material- val, samt att det personliga bemötandet är gott. Därför innehåller såväl tandvårdslagen som lagen om statligt tandvårdsstöd och därtill följande kompletterande författningar krav på vårdgivarna i hur de ska agera mot patienten. Tandvården ska bedrivas så att den upp- fyller kravet på en god tandvård. Detta innebär bland annat att den ska vara av god kvalitet, hålla en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling med respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kon- takter mellan patient och tandvårdspersonal. Behandlaren ska ut- forma och genomföra vård och behandling så långt som möjligt i samråd med patienten, förklara ifall det finns olika behandlingsalter- nativ för att behandla en uppkommen skada, sjukdom eller motsva- rande, och om kostnaderna för behandlingarna skiljer sig åt. Innan undersökning eller viss behandling påbörjas ska patienten informe- ras om de beräknade totala kostnaderna för behandlingarna, ändras förutsättningarna ska patienten även upplysas om detta. Där en vård- givare bedriver tandvårdsverksamhet ska det finnas lokaler, personal och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.173
Som patient är det vanligen inte givet vilken behandlingsmetod som är bra att utföra och väl beprövad. Därför ställer patientsäker- hetslagen kravet att tandläkare, tandhygienist samt de som biträder
170Kammarrätten i Göteborg, mål nr 5617-13, meddelad 2013-11-12.
171Förvaltningsrätten i Umeå, mål nr 3342-18, meddelad 2019-03-15.
1724 kap. 4 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
1733–4 a §§ tandvårdslagen (1985:125).
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
tandläkaren eller tandhygienisten, eller medverkar i vården av patien- ter som personal vid en vårdinrättning, ska utföra sitt arbete i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav.174 De behandlingar som utförs inom tandvården baseras i vissa fall på vetenskap men framför allt på beprövad erfarenhet. En behandling som bygger på beprövad erfarenhet innebär att behandlaren nyttjar en metod som numera används inom vården och som anses vara ändamålsenlig, men som ännu inte prövats med vetenskapliga meto- der. Mera populärt uttryckt, är det fråga om att så här brukar man göra, och det brukar fungera och inte ge några oacceptabla skador.175 Att ställa krav på vetenskap eller beprövad erfarenhet är ett sätt att minska risken för patientskador.
Patientsäkerhetslagens fokus är att främja hög patientsäkerhet och ge vårdgivare en skyldighet att bedriva systematiskt patient- säkerhetsarbete för att upprätthålla kravet på god vård och minimera risk för vårdskada. Lagstiftningen ställer även krav på vårdgivaren att informera en patient som drabbats av en vårdskada.176
Patientlagen tillkom år 2015 för att stärka och tydliggöra patien- tens ställning i hälso- och sjukvården och omfattar till exempel regler om rätten till ny medicinsk bedömning vid särskilt allvarlig sjukdom eller skada.177 Patientlagen omfattar dock inte tandvård enligt tand- vårdslagen. Skäl till detta var att tandvården utmärker sig genom att patienten har stor möjlighet att själv välja vårdgivare och påverka vilken vård som ska utföras. Såväl finansiering som organisering och styrning av tandvård ansågs även skilja sig avsevärt från hälso- och sjukvård och den sammantagna bedömningen blev därför att inte inrymma tandvårdspatienten i patientlagen.178
Behandlaren inom tandvården är skyldig att föra en patientjour- nal, vilken i första hand är till för att bidra till en god och säker vård av patienten, men även att vara en informationskälla, bland annat för patienten. Patienten har därför en rätt att ta del av sin patientjournal, samt även andra vissa rättigheter enligt patientdatalagen.179 Det på- går ett utvecklingsarbete regionalt för att erbjuda patienten en möj-
1741 kap. 4 § samt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
175Johnsson L-Å, Vetenskap och (eller) beprövad erfarenhet i hälso- och sjukvården, Ny Juridik 3:17.
1763 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
1771 kap. 1 § patientlagen (2014:821).
178Prop. 2013/14:106, Patientlag.
1798 kap. 1, 2, 7 §§ patientdatalagen (2008:355).
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
lighet att läsa sin patientjournal via 1177. För närvarande är det åtminstone tre regioner som erbjuder detta.180
Kontroller av tandvårdens journalföring visar att journalerna kan ha knapphändig information eller till och med sakna viktig informa- tion, vilket gör det svårt att följa innehåll i och motiv för behandling. Det förekommer att journaler endast innehåller åtgärds- och till- ståndskoder för att få ersättning utbetald ifrån statliga tandvårds- stödet. Även information om ställd diagnos kan saknas eftersom ett notat om aktuellt tillstånd inom statligt tandvårdsstöd är inte att jämställa med en ställd diagnos. Journalerna kan även innehålla svår- tolkade förkortningar.181 Det kan därför vara svårt för en patient att förstå sin patientjournal och däri få information om utförd tandvård och status på tandhälsan.
4.8.1När patienten inte blir nöjd
En patient inom tandvården som är missnöjd med den tandvård som utförts ska i första hand kontakta den behandlare som utfört vården. Vårdgivaren är den som ska ta emot och besvara klagomål, förklara vad som hänt och vid behov vidta åtgärder för att händelsen inte ska ske på nytt.
För den tandvård som bedrivs av regionerna, eller som helt eller delvis finansieras av regionerna, finns i varje region en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienten och deras närstående med att få sina klagomål besvarade av vårdgiva- ren.182 Patientnämnden är en opartisk instans och gör ingen bedöm- ning av den utförda tandvården utan hanteringen syftar till att infor- mera, reda ut och förklara så att patienter och vårdgivare förstår varandra bättre. Det förekommer även att privata företag väljer att avtala med en regions patientnämnd om att hantera deras klagomål på samma sätt som klagomål inom regionen hanteras.183
180Halland, Norrbotten och Uppsala.
181Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Journalföring inom tandvården – samverkansprojekt, 2012 samt Inspektionen för vård och omsorg, Tillsyn av tandvården 2013 – en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen.
1821 § lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.
183Statskontoret, Stöd i klagomålsprocessen till patientgrupper som inte omfattas av patient- nämndernas verksamhet, dnr 2018/9-5.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
För patienter som besökt en privat vårdgivare som är medlem i branschorganisationen Privattandläkarna184 finns privattandvårds- upplysningen för klagomålshantering som är den inledande kontak- ten med Privattandläkarnas förtroendenämnd. Förtroendenämnden är en opartisk instans som hanterar klagomål rörande all tandvård som utförts av medlemmar i Privattandläkarna, oavsett inom vilket tandvårdsstöd som tandvårdsbehandlingen hanteras. Förtroende- nämnden försöker i första hand förlika parterna och i andra hand fatta beslut om hur tvisten ska lösas. Alla vårdgivare som är medlem- mar i Privattandläkarna är skyldiga att följa förtroendenämndernas beslut. Praktikertjänst är medlem hos Privattandläkarna men har valt att ha en egen nämnd för klagomålshantering, Praktikertjänsts rekla- mationsnämnd, dit patienter som besökt en tandläkare verksam i Praktikertjänst kan vända sig. Patienten kan även vända sig till Privattandläkarna för en förnyad prövning av Praktikertjänst beslut.
För patienter som fått sin tandvård inom det statliga tandvårds- stödet utförd av en privat vårdgivare som inte är en del av Privat- tandläkarnas organisation, eller tillhör patientnämnd genom avtal, finns ingen instans att vända sig till med klagomål förutom Inspek- tionen för vård och omsorg (IVO). Statskontoret har haft i uppdrag att föreslå hur denna grupp ska få stöd i klagomålsprocessen.185
IVO utreder anmälningar om allvarligare händelser där patienten i samband med hälso- och sjukvård eller tandvård fått permanenta eller oföränderliga besvär, eller som lett till ett väsentligt ökat vård- behov, eller till att patienten har avlidit.186 IVO utreder inte rätt till ekonomisk ersättning. Patienten kan även vända sig till IVO om vårdgivaren inte ger patienten något svar på klagomålen till exempel om tandvårdsmottagningen inte finns kvar. Slutligen kan patienten vända sig till en domstol för att få sitt ärende prövat. Detta kan vara kostsamt.
Patienter som fått sin tandvård utförd utomlands kan inte anmäla sitt missnöje över utförd tandvård i Sverige utan behöver vända sig till det land där behandlingen utfördes. Detta gäller även för sådan tandvård som delvis finansierats genom tandvårdsersättning från det statliga tandvårdsstödet via Försäkringskassan.
184Organisationen Privattandläkarna omfattar cirka 80 procent av de privata vårdgivarna.
185S2018/00209/FS. Uppdraget slutredovisades den 1 december 2019.
186Prop. 2016/17:122, Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
4.8.2När behandlingens kvalitet brister
Patienter kan drabbas av olika brister i tandvården. IVO beskriver att det till exempel kan vara felbehandlingar där komplikationer upp- står som tandförluster, en försämrad tuggfunktion eller att patienten får ett behov av omfattande korrigerande behandlingar. Men det kan även vara patienter som inte får den vård de har behov av och vars vårdbehov därför ackumuleras. IVO tar varje år emot cirka 300 klago- mål från patienter och närstående rörande tandvården.187 De redo- visar iakttagelser från tandvårdstillsynen årligen i sin tillsynsrapport. År 2018 konstaterade IVO att vårdgivare behandlar patienter med fastsittande protetik trots att patienterna har obehandlade sjukdomar som karies och parodontit. Detta kan avsevärt försämra prognosen för behandlingen och kan leda till smärta, en försämrad tuggfunk- tion och inte minst till att nya mer omfattande behandlingar kom- mer att behövas, vilket är kostsamt för såväl patient som samhället.
IVO har även uppmärksammat att barn får försenade bettdia- gnoser eftersom vårdgivare inte kontrollerar barnets bettutveckling i tillräcklig utsträckning. En anledning till detta kan vara bristen på tandläkare som gör att tandhygienister eller tandsköterskor utan till- räcklig utbildning i att kontrollera bettutveckling utför vissa årskon- troller av barn.188
4.8.3När patienten blir skadad
Patient som skadats har under vissa förutsättningar rätt till patient- skadeersättning vid personskada. Vårdgivaren har en skyldighet att ha en försäkring som täcker patientskadeersättningen.189 Patient- försäkringen gäller vid skador som kan uppkomma vid undersökning eller behandling. Det är försäkringsbolaget som bedömer behand- lingsskadan på objektiva grunder och som tar ställning till behand- lingen. Regionernas försäkringsbolag är Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, Löf. För de privata vårdgivarna finns flera försäk- ringsbolag att vända sig till. I det fall vårdgivaren inte har försäkrat sig, trots sin skyldighet att göra detta, täcker Patientförsäkrings- föreningen upp för skadan.
187IVO, Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården – Nationell tillsyn 2017.
188IVO, Vad har IVO sett 2018 – Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2018.
1896, 12 §§ patientskadelagen (1996:799).
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
Patient som har skadats av ett läkemedel i samband med en tand- vårdsbehandling kan ha rätt till ersättning från Läkemedelsförsäk- ringen.
4.8.4Avtalsförhållandet mellan patient och vårdgivare inom det statliga tandvårdsstödet
En patient som får en undersökning utförd, eller accepterar en be- handlingsplan av en vårdgivare, ingår en överenskommelse kring köp av en tjänst. Regler för att klargöra frågor som betalningsvillkor, vad som kan anses som fel i utförd tjänst och hur detta i så fall ska han- teras, möjlighet till skadeståndsanspråk samt eventuella garantier regleras inte i någon överordnad lagstiftning. Konsumenttjänst- lagen190 omfattar inte tandvård eller övrig hälso- och sjukvård, men i rättspraxis har lagen ändå använts som vägledning för att bedöma parternas rättigheter och skyldigheter vad gäller allmänna obligations- rättliga principer.191
För de vårdgivare som är medlemmar i Privattandläkarna finns avtalsvillkor framtagna i samverkan med Konsumentverket. Avtals- villkoren reglerar bland annat kallelser och samråd med patienten, information till patienten om behandlingsalternativ, priser och be- talningsvillkor, samt villkor kring hur avtal sluts, om avbeställnings- rätt, betalningsrutiner och garantier samt regler för reklamation, för- sening och fel samt tvister.
För folktandvården gäller de avtalsvillkor som tagits fram av re- spektive region. Reglerna kring garantier och liknande kan således skilja sig åt beroende på vilken region som patienten besöker.
Allmänna reklamationsnämnden (ARN) prövar inte tvister om hur hälso- och sjukvårdstjänster utförts.192 De kan dock pröva vissa tvister rörande tandvård som endast rör själva avtalsförhållandet193 mellan konsument och vårdgivare. Detta under förutsättning att tvisten inte innebär att nämnden behöver göra någon odontologisk eller medicinsk tolkning.
Det finns inget krav i lagstiftningen på att vårdgivaren ska ge garantier för utfört arbete. Däremot finns krav att vårdgivaren ska
190Konsumenttjänstlagen (1985:716).
191NJA 2011s. 600, HD dom meddelad 2011-09-23, mål nr T 4062-09.
1925 § p. 1 förordning (2015:739) med instruktion för Allmänna reklamationsnämnden.
193Avser det obligationsrättsliga förhållandet.
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
redovisa sina eventuella garantier i sin prislista. Det är vanligt att vårdgivaren ger garantier motsvarande de omgörningsregler som finns inom det statliga tandvårdsstödet (se nedan). Det finns även vårdgivare som har förlängd garantitid och de vårdgivare som väljer att inte ge garantier alls. Garantiåtagandet hos vårdgivaren varierar således och avser oftast fastsittande protetik som kronor, broar och implantatkonstruktioner samt avtagbar protetik i form av hel- eller delproteser. Det finns även vårdgivare som ger garantier för fyll- ningar. Det är därför av vikt att patienten kontrollerar vilka garantier som vårdgivaren ger innan behandlingen påbörjas.
Omgörningsreglerna inom det statliga tandvårdsstödet gäller för fastsittande och avtagbar protetik där vårdgivaren inte enligt huvud- regeln kan få tandvårdsersättning till en patient på nytt inom viss tid. TLV menar att kvaliteten på en fastsittande protetisk konstruktion bör vara sådan att den håller i minst tre år innan ny ersättning läm- nas. Avtagbar protetik bör hålla i minst ett år. Omgörningstiden kan således bidra till att en hög kvalitet bibehålls inom svensk tandvård. Det finns dock undantag ifrån omgörningsregeln ifall konstruktio- nen på ingående tand utsatts för yttre våld eller om konstruktionen behöver göras om på grund av ny skada i annan tandposition. För avtagbar protes finns ytterligare undantag. De undantag från omgör- ningsreglerna som finns reglerar sådant som behandlaren inte kan påverka och där det därför kan finnas skäl till att tandvårdsersättning ges på nytt.194
4.8.5Patienternas kunskap om sin tandhälsa och om tandvårdssystemet
För att en patient ska kunna göra genomtänkta val avseende tand- vård krävs dels kunskap om den egna munhälsan, dels en förståelse för att det finns olika behandlingsalternativ och hur de olika alter- nativen skiljer sig åt. Dessutom behövs för den vuxna patienten kun- skap om vilken kostnad som behandlingen slutligen kommer att medföra. Patienten anses generellt vara i ett underläge i dessa frågor gentemot sin behandlare.
194HSLF-FS 2018:23 samt TLV, Remiss Förslag till ändringar av Tandvårds- och läkemedels- förmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd, till den
15januari 2019, dnr 00742/2017.
Det svenska tandvårdssystemet |
SOU 2021:8 |
Dagens tandvårdsstöd upplevs som komplicerat, vilket lyfts av flera patient- och intresseföreningar till utredningen. Det tudelade ansvaret, där staten hanterar det statliga tandvårdsstödet samt STB för vissa sjukdomar, och regionerna övriga särskilda tandvårdsstöd för andra tillstånd och sjukdomar samt tandvård till barn och unga vuxna, förenklar inte möjligheten att få en överblick över vad som gäller inför tandvårdsbesöket. Inte minst eftersom regelverkens de- taljer vad gäller regionernas tandvård kan variera mellan olika re- gioner. Information om de olika stödformerna ges många gånger av tandvården, men det är inte givet att behandlaren är insatt i alla regeldetaljer för exempelvis viss medicinsk diagnos. För de med kogni- tiva svårigheter, fysisk eller psykisk funktionsnedsättning, eller som lider av en sjukdom, kan systemet till och med upplevas som ogenom- trängligt, anser Funktionsrätt Sverige. Organisationen lyfter därför behovet av en samlad information kring hela tandvårdssystemets uppbyggnad.
4.9Nationella riktlinjer för tandvård
Socialstyrelsen utger nationella riktlinjer för 19 olika områden inom hälso- och sjukvård samt omsorg. Riktlinjerna syftar bland annat till att ge stöd för beslutsfattare i frågor om prioritering, effektivitet och fördelning av resurser samt vägledning för vårdgivare i valet av be- handling och metod.
På uppdrag av regeringen tog Socialstyrelsen år 2011 fram de första nationella riktlinjerna inom tandvårdsområdet för vuxna. Rikt- linjerna ska vara ett stöd till beslutsfattare och verksamhetsledningar inom offentlig och privat tandvård för att styra vården med öppen och systematisk prioritering. Riktlinjerna är framtagna för att främja god tandvård på lika villkor i befolkningen utifrån bästa tillgängliga kunskap som ett stöd till de behandlare som arbetar inom offentlig och privat tandvård i deras val av behandling. Riktlinjerna ska även vara ett underlag för TLV i myndighetens arbete med det statliga tandvårdsstödet. Rekommendationer för behandlingar finns i dag inom sju områden för vuxentandvård:
SOU 2021:8 |
Det svenska tandvårdssystemet |
–Metoder för beteendepåverkan.
–Karies.
–Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat.
–Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna.
–Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar.
–Bett- och tandpositionsavvikelser.
–Total och partiell tandlöshet.
Socialstyrelsen arbetar för närvarande med en uppdatering av de befintliga nationella riktlinjerna inom tandvården, ett arbete som publiceras i remissversion år 2021. Arbetet inkluderar dels uppdater- ingar av befintliga rekommendationer för vuxna i de fall detta är nödvändigt, dels att ta fram rekommendationer inom nya områden och för nya patientgrupper. Exempel på nyheter är barntandvård, tandvård för personer med behov av särskilt stöd såsom sköra äldre, hälsofrämjande insatser, käkkirurgi och odontologisk radiologi.
5Tandhälsan i Sverige
– utveckling och nuläge
5.1Inledning
I detta kapitel ges en översiktlig bild av den svenska befolkningens tandhälsa. Syftet är att ge en bild av såväl nuläge som utvecklings- tendenser för flera tandhälsoaspekter, med fokus på de två stora orala sjukdomarna karies och parodontit. Redovisningen innehåller inga analyser utan är endast deskriptiv, men vissa fördjupningar och detaljerade studier presenteras av aspekter som bedöms ha en rele- vans för de analyser, bedömningar och förslag som lämnas i kom- mande kapitel i betänkandet.
Inledningsvis i kapitlet beskrivs de vanligaste tandsjukdomarna och de olika mått som finns för att påvisa förekomst av sjukdom och sjukdomsutveckling. Därefter ges en historisk översikt över tand- hälsans utveckling i befolkningen samt ett antal förklaringsfaktorer till utvecklingen. Med utgångspunkt i den organisatoriska uppdel- ningen av tandvårdssystemet, presenteras sedan statistik över olika tandhälsomått för olika patientgrupper. Bland annat studeras skill- nader mellan kön och åldersgrupper, inkomstgrupper och mellan patienter med olika tandvårdsstöd. Avslutningsvis visas hur väl den svenska befolkningens tandhälsa står sig i internationella jämförelser.
Precis som för andra hälsomått i befolkningen, sker förändringar i tandhälsan gradvis och under lång tid. En stor del av den statistik som redovisas sträcker sig från år 2009 fram till år 2019, vilket förklaras av att det var först efter 2008 års tandvårdsreform som det blev möjligt att studera individdata på nationell nivå om tandvårds- konsumtion och tandhälsa. I de fall längre tidsserier finns att tillgå, redovisas dessa.
213
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
5.2De vanligaste orala sjukdomarna
De två vanligaste orsakerna till skador på tänderna är karies och parodontit. Ett tredje allt vanligare tillstånd är erosion.
5.2.1Karies är en av de vanligaste infektionssjukdomarna
Karies är en infektionssjukdom där tandytan skadats och en kavitet så småningom bildats. Karies är en av de vanligaste infektions- sjukdomarna i kroppen och internationella studier har visat på att det kan vara så många som 30 procent av världens befolkning som har sjukdomen.1 Karies beror på en rubbning i balansen mellan de olika faktorerna som strävar efter att bryta ned tandsubstansen och de som försöker återuppbygga den. De bakterier som finns i munnen bildar dentalt plack som livnär sig på ämnen i saliven och det socker som tillförs via mat och dryck. I nedbrytningsprocessen omvandlas socker till syra som löser upp tandens mineraler. Om inget nytt socker tillförs, avtar så småningom syraproduktionen. Saliven bidrar bland annat till att späda ut och spola bort sockret och den innehåller ämnen som hämmar plackets bakterier och syrans skadeverkningar. Dessutom innehåller saliven byggstenar för att återuppbygga tän- derna med de upplösta mineralerna. Om nedbrytningsprocessen av tandens mineraler dock tillåts fortsätta, bildas så småningom hål i emaljytan. Hastigheten på processen är individuell och beror på fler- talet faktorer som bland annat kost, hur ofta föda intas, tandvårds- vanor, salivens sammansättning och mängd samt den syrebildadande förmågan hos bakterierna i placket.2 I förlängningen kan ett obehand- lat kariesangrepp leda till omfattande skador i tändernas hårdvävnad, som i sin tur kan leda till inflammation i pulpan och omkringliggande käkben, varför det är viktigt att i ett tidigt skede behandla sjukdomen.
5.2.2En av tio personer har allvarlig parodontit
Den andra stora tandsjukdomen är parodontit, eller tandlossning. Omkring 10 procent av den vuxna befolkningen i Sverige har all- varlig parodontit.3 Det är främst äldre som drabbas av parodontit,
1Peres, M et al. 2019. Oral diseases – a global public health challenge.
2Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.
3SKaPa. 2020. Årsrapport 2019.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
och ungefär hälften av befolkningen över 50 år har sjukdomen i någon omfattning.4 Parodontit är en inflammation som orsakar för- lust av den vävnad som omgärdar och stöttar tänderna. Initialt för- anleds parodontit av gingivit, eller tandköttsinflammation, som upp- står som följd av infektioner orsakade av bakteriebeläggningar i tandköttskanten. Inflammationen gör att tandköttet blir kraftigt svullet, rodnar och blöder lätt. Förekomsten av bakterier ovanför tandköttet kan vanligtvis åtgärdas av individen själv med mekanisk rengöring, dvs. en kombination av tandborstning och rengöring mellan tänderna med exempelvis tandtråd eller tandstickor. Har en infektion startat under tandköttskanten krävs behandling av tand- hygienist eller tandläkare. Obehandlad gingivit innebär en gynnsam miljö för fortsatt bakterietillväxt i munnen, vilket leder till att tand- köttsfickorna mellan tänderna fördjupas och fästet för tanden för- loras successivt. I förlängningen skadas påverkas tandens fäste i käk- benet, så att tanden känns lös eller i värsta fall lossnar. Även omkring tandimplantat finns goda förutsättningar för bakterietillväxt vilket kan leda till periimplantit, en sjukdom motsvarande parodontit där bakterierna i stället sitter runt implantatet.
5.2.3Erosion är ett allt vanligare tillstånd
Utöver karies finns andra orsaker till förlorad tandsubstans hos en individ. Ett samlingsnamn för den nedbrytning som sker på tänderna och som inte beror på karies är tandslitage. Tandslitage är ofta ett resultat av flera samverkande mekanismer, och kan orsakas av såväl yttre faktorer som exempelvis kost och inre faktorer såsom ett sjukdomstillstånd.5 En allt mer förekommande typ av tandslitage är erosion. Erosion definieras ofta som en förlust av substans på tand- ytan vilken beror på en kemisk process som inte involverar påverkan av bakterier såsom vid karies. Vanliga orsaker till erosion hos en individ är ett högt intag av sur mat och dryck, såsom frukt, juice, läsk, och sportdryck. De två senare orsakerna lyfts ofta fram som starkt bidragande till erosionsskador hos barn och unga vuxna. Till de inre faktorerna räknas sjukdomar som medför att ett surt mag- innehåll når munhålan och tänderna. Erosion är därför i regel van-
4Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.
5Johansson, AK. 2004. Dental erosion - Modernt tandslitage och en ny folksjukdom.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
ligare bland personer med gastrointestinala problem såsom exempel- vis ulcus och gastrit eller personer som lider av ätstörningar såsom anorexi och bulimi. Även låg salivsekretion, bland annat som en följd av hög läkemedelsanvändning, kan innebära en ökad risk för erosion.
5.3Tandhälsans utveckling – en historisk översikt
Studier visar att det under lång tid skett en utveckling med ett för- bättrat hälsotillstånd i befolkningen som helhet. Ett liknande mönster gäller för tandhälsan. Tandhälsan hos svenska barn har studerats sedan första hälften av 1900-talet. De första mätningarna om karies- förekomst hos rikets 7-åringar, som sträcker sig så långt tillbaka som till år 1941, visade på obehandlad karies i 30 procent av de perma- nenta tänderna hos de studerade barnen. På 1950-talet inleddes en lång period av kraftig nedgång av förekomsten av karies bland barn. Till stor del anses den positiva utvecklingen hänga samman med en fortsatt utbyggnad av folktandvården, insatser i skolorna såsom floursköljning och lansering av de första flourtandkrämerna.6 Ytter- ligare en bidragande faktor är sannolikt att dåvarande landstingens ansvar för att ge avgiftsfri tandvård till barn och ungdomar successivt utökades. År 1982 uppfyllde samtliga dåvarande landsting kravet att erbjuda avgiftsfri tandvård till barn och ungdomar till och med 19 års ålder. Expansionen av regionernas tandvård till barn och unga vuxna har lett till att tandhälsan bland svenska barn är mycket bra såväl i ett historiskt som i ett internationellt perspektiv.
Även bland vuxna förbättrades tandhälsan markant under 1900- talet. Förbättringen skedde på flera områden. Insatserna för barn skapade bättre förutsättningar till fortsatt egenvård och ökad med- vetenhet om goda tandvårdsvanor även bland vuxna, med positiva effekter på tandhälsan som följd.7 Även för vuxna innebar tandborst- ning att bakteriebeläggningar avlägsnades vilket minskade före- komsten av parodontit, och användning av fluortandkräm medförde att kariesförekomsten minskade. Båda dessa effekter av tandborst- ningen medförde fler kvarvarande och intakta tänder högre upp i åldrarna. Bland annat minskade antalet personer som var helt tand- lösa markant under 1970- och 1980-talen.8 En starkt bidragande
6Socialstyrelsen. 2013. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.
7Prop. 1984/85:79 Regeringens proposition med förslag till tandvårdslag m.m.
8Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
orsak till den positiva tandhälsoutvecklingen var sannolikt även den förbättrade tillgängligheten till tandvården. Mellan åren 1974 och 1983 ökade exempelvis antalet tandläkare med 30 procent.9 Tandvår- dens utbyggnad och utvecklingen av nya metoder och teknik med- förde att tänder kunde behandlas i större utsträckning än tidigare. Dock nämns redan vid denna tidpunkt glesbygdens rekryterings- problem och skillnader i besöksmönster i befolkningen som hinder för en god tandhälsa över landet.10
Utredningens kartläggningar baserade på de senaste årens tand- hälsostatistik visar att den positiva utvecklingen av tandhälsan i be- folkningen alltjämt pågår. Utvecklingen gäller patienter i de flesta åldrar, men är tydligast bland äldre. Dock indikerar statistiken att vissa grupper halkar efter i utvecklingen, vilket ökar klyftorna i tand- hälsa. Det finns med andra ord tydliga tecken på en bestående social hälsogradient mellan socioekonomisk status och förekomsten av orala sjukdomar.11
5.4Mått på tandhälsan i befolkningen
I lagen om statligt tandvårdsstöd regleras för vilken tandvård För- säkringskassan lämnar statligt tandvårdsstöd. Det gäller sådan tand- vård som enligt 1 kap. 3 § ” syftar till att åstadkomma frihet från smärta och sjukdomar, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller ett utseendemässigt godtagbart resultat”. Detta kan sägas utgöra en indirekt definition av tandhälsa på den nivå lag- stiftaren anser ska motivera statligt stöd. Utredningens bedömning är att begreppet tandhälsa kan beskrivas med utgångspunkt i ovan- stående paragraf. Att mäta tandhälsa baserat på en sådan förhållande- vis bred definition är emellertid inte oproblematiskt. För att få en bra och övergripande bild av det allmänna tandhälsotillståndet i befolkningen krävs att flertalet olika aspekter studeras och vägs in. Objektiva mått som förekomst av sjukdom och individens fysiska förmåga behöver kompletteras med mjukare mått som upplevelsen av det egna hälsotillståndet samt beteendemönster. För att kunna
9Prop. 1984/85:79 Regeringens proposition med förslag till tandvårdslag m.m.
10Ibid.
11Peres, M et al. 2019. Oral diseases – a global public health challenge. Den sociala hälso- gradienten är benämningen på de ojämlikheter i hälsa som finns i befolkningen och som beror på skillnader i socialekonomisk status. Se även utredningens diskussion i kapitel 3.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
fastställa vilka åtgärder som har en positiv effekt på tandhälsan be- höver sådana mått följas upp på ett systematiskt sätt, vilket inte låter sig göras i dag.
5.4.1Antal kvarvarande och intakta tänder
En avgörande aspekt av en individs tandhälsotillstånd är det gene- rella tillståndet för tänderna. Enligt förordning (2008:193) om stat- ligt tandvårdsstöd är vårdgivaren skyldig att rapportera in uppgifter om kvarvarande och intakta tänder när en vårdgivare begär ersätt- ning i form av ATB inom det statliga tandvårdsstödet. Statistiken i tandhälsoregistret sträcker sig tillbaka till år 2009, vilket därmed är basåret i studierna av tandhälsans utveckling över tid hos befolk- ningen. Sedan år 2013 finns även uppgifter om kvarvarande och in- takta tänder för patienter som fått nödvändig tandvård eller tandvård på grund av långvarig sjukdom eller en funktionsnedsättning.12
Med kvarvarande tänder menas tänder som har en naturlig rot, inklusive visdomständer, och tänder som delvis är frambrutna (s.k. partiellt erupterade tänder). Därutöver räknas även synliga tandrötter, inklusive visdomständers tandrötter, som kvarvarande tänder. Med intakta tänder menas tänder som inte har konstaterade dentinskador, saknar fyllningar eller saknar protetiska ersättningar.13 Här omfattas även tänder med plastförseglade tuggytor (s.k. fissurförseglade och fissurblockerade tänder) som är intakta. Beräkningen av antalet in- takta tänder ska grunda sig på intraoral inspektion eller röntgen- bilder, om sådana finns.
Utredningen anser att en definition av tandhälsa endast baserat på antalet kvarvarande och intakta tänder ger en otillräcklig bild av individens hälsotillstånd. Måttet kvarvarande tänder visar övergri- pande på omfattningen och utvecklingen av tandförluster i befolk- ningen. Karies och parodontit är de dominerande orsakerna till att tänder förloras, men en brist med måttet är att det inte är möjligt att se vad den faktiska orsaken till tandförlust är. Måttet intakta tänder visar främst på hur omfattningen av kariesskador ser ut och har ut- vecklats på befolkningsnivå. En brist med måttet är att det inte fångar de individer som har skador i tandens ytskikt, så kallad emalj-
1215 c § tandvårdslagen (1985:125).
133 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:13) om uppgiftsskyldighet till tandhälso- registret.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
karies.14 Inget av tandhälsomåtten i tandhälsoregistret bidrar heller med information om hur stor del av befolkningen som har aktiv karies eller parodontal sjukdom. Samtidigt finns i dag inte många mått på tandhälsa som följs upp på befolkningsnivå. Nuläge och utveckling för dessa två mått i befolkningen utgör därför en stor del av utredningens kartläggning i detta kapitel, se avsnitt 5.6.
5.4.2Index för kariesförekomst
Inom forskningen om karies används ofta index för att beskriva ut- vecklingen av sjukdomen. Dessa index består vanligtvis av olika till- stånd som konstaterats för en patient under en basundersökning. Ett vanligt index för att mäta kariesförekomst är DMF-systemet.15 En- het för mätningarna är antingen tand (T) eller tandyta (S). Inom systemet mäts följande på patienten:
–D = manifest kariesskadad tand, (det vill säga en skada som når in i dentinet)
–M = saknad tand på grund av karies
–F = fylld tand på grund av karies
DMF-systemet bygger på att ett index räknas fram för varje patient, och utifrån de uppmätta värdena beräknas hur stor andel av befolk- ningen i en viss åldersgrupp eller geografiskt område som har före- komst av karies. Till exempel innebär värdet 0 på kariesindex DFT att patienten varken har, eller tidigare har haft, några kariesskadade tänder i det permanenta bettet.16 En patient med värdet 3 på karies- index DFS har på samma sätt antingen tre tandytor med manifest kariesskada, tre tandytor med tandfyllning på grund av tidigare kariesskador eller en kombination av tillstånden.
Vid sidan av statistiken i tandhälsoregistret om kvarvarande och intakta tänder för den vuxna befolkningen samlar Socialstyrelsen
14Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.
15DMF är ett system som används av WHO. För D, M, F, T och S används vanligen versaler för index som beskriver det permanenta bettet och gemener för det primära bettet (mjölk- tänderna).
16Då DMF-systemet används för att studera kariesutveckling för barn brukar indexet DFT användas eftersom det kan vara svårt att avgöra om ett barns tand saknas till följd av karies eller av andra orsaker. DFT beskriver antal permanenta tänder hos en patient som antingen är manifest karierade eller fyllda till följd av karies.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
årligen in uppgifter från regionerna om kariesförekomst för barn och unga vuxna mellan 3 och 19 år. Uppgifterna, som visas i avsnitt 5.5, ligger bland annat till grund för WHO:s internationella jämförelser av tandhälsa. Även kvalitetsregistret SKaPa innehåller uppgifter om kariesförekomst bland såväl barn som vuxna. Utredningen studerar dessa uppgifter i avsnitten 5.5 och 5.7.
5.4.3Kariesförekomst bland de svårast sjuka – SiC-index
Kariesförekomsten i befolkningen är ojämnt fördelad. Det är en stor andel personer som saknar eller har låg kariesförekomst medan det är förhållandevis få personer som har en hög kariesförekomst. Detta gör att eventuella utvecklingstendenser för de mest sjuka karies- patienterna inte framträder tydligt då medelvärden eller median- värden studeras för befolkningen som helhet. Significant Caries Index, eller SiC-index, är en lösning på detta problem då kariesföre- komsten i stället studeras specifikt för de som har svårast sjukdom. Indexet utgår från DMF-systemet (se föregående avsnitt), där ett medelvärde beräknas för den tredjedel av befolkningen som har högst antal karierade tänder. Om SiC-index exempelvis har ett värde på 2,0 tänder, innebär detta att den mest sjuka tredjedelen av befolk- ningen i genomsnitt har kariesförekomst i 2 tänder utifrån de para- metrar som studeras.17 De senaste årens utvecklig av SiC-index för barn presenteras i avsnitten 5.5.4 och 5.5.5.
5.4.4Andel patienter med förekomst av parodontit
I det statliga tandvårdsstödet rapporterar varje behandlare in åtgär- der som utförs på patienter och det tillstånd som genererade behand- lingen. Tillståndet är inte att betrakta som en diagnos, utan fastställs därför att inrapporteringen är en förutsättning för vilka åtgärder som utförs, något som till viss del styrs av ersättningssystemets kon- struktion. Däremot kan tillståndskoden som rapporteras in indikera patientens tandhälsotillstånd, till exempel vad gäller förekomst av parodontit. I SKaPa används fickdjupsregistrering vid undersökning
17Om DFT är grund för indexberäkningen, innebär SiC-index=2,0 att den mest sjuka tredje- delen av befolkningen i genomsnitt har 2,0 tänder som är karierade eller lagade på grund av tidigare karies.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
av patienten som ett mått på förekomst av parodontit. Mellan tand och tandkött finns en ficka som i friskt tillstånd uppgår till att vara cirka 3 millimeter djup. Om patienten har tandköttsfickor som är djupare än så, tolkas det vanligen som en risk för tandlossning eller etablerad sjukdom. Risk för, och förekomst av, parodontit kan se olika ut mellan patienter. Vissa patienter har långt gången sjukdom vid en eller enstaka tänder medan andra patienter kan ha flertalet angripna tänder med ringa sjukdom. Därför finns i tandvården olika klassificeringar av parodontit. Sedan ett par år tillbaka finns en ny internationell klassificering för parodontala och periimplantära sjuk- domar, dvs. sjukdomar som bryter ned käkbenet runt tänder eller implantat så att fästet försämras. Det nya systemet delar in sjuk- domen i olika stadier och för diagnostik är fickdjupet och benför- lusten avgörande. I avsnitt 5.8 presenteras statistik över förekomsten av parodontit bland vuxna patienter.
5.4.5Patientens upplevelser av den egna tandhälsan
Folkhälsomyndigheten har sedan år 2004 samlat in och följt upp olika aspekter av befolkningens hälsa, levnadsvanor och livsvillkor genom den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor.18 Syftet med undersökningen är att visa hur befolkningen mår och följa förändringar i hälsa över tid. Undersökningen innehåller även frågor om tandvård och tandhälsa, där de svarande bland annat får ange på en femgradig skala hur man upplever den egna tandhälsan, från mycket bra till mycket dålig.19 Därtill tillhandahåller Folkhälso- myndigheten uppgifter för olika delgrupper av befolkningen som kön, åldersgrupper, inkomstgrupper, utbildningsnivå, födelseland och grad av etablering på arbetsmarknaden. En översikt av resultaten från dessa undersökningar visas i avsnitt 5.9.
Även i SKaPa finns vissa uppgifter om patienternas upplevelser av den egna tandhälsan, vilka främst samlas in vid undersöknings- tillfället i samband med att hälsodeklarationen tas fram eller vid värderingen av patientens frisk- och riskfaktorer.
18Undersökningen genomfördes en gång per år mellan åren 2004 och 2016 och en gång vart- annat år från och med år 2016. År 2018 skickades undersökningen ut till ett slumpmässigt urval på 20 000 personer i åldrarna 16–84 år, varav ungefär hälften svarade.
19Frågan i den nationella folkhälsoenkäten lyder ”Hur tycker du att din tandhälsa är?”. De fem svarsalternativen är ”Mycket bra”, ”Ganska bra”, ”Varken bra eller dålig”, ”Ganska dålig” samt ”Mycket dålig”.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Individens upplevelser av den egna tandhälsan är en viktig indi- kator för utvecklingen av tandhälsa i befolkningen, framför allt då möjligheten till uppföljning via registerdata är begränsad. I av- snitt 5.9.6 nedan visas att det finns en koppling mellan upplevelser av tandhälsa och faktisk sjukdomsrisk. Utredningen lägger därför även stor vikt vid svar från undersökningarna om upplevd tandhälsa. Dock ska nämnas att det generellt i undersökningar om hälsa kan finnas en tendens hos de svarande att ange en bättre hälsa än vad som faktiskt är fallet, ett fenomen kallat social önskvärdhet.20
5.4.6Samband mellan tandhälsa och övrig hälsa
De senaste åren har kunskapen successivt ökat om den orala hälsans samband med det övriga hälsotillståndet, och det är numer veder- taget att sjukdom i munnen kan vara såväl en orsak som en följd av andra sjukdomar i övriga kroppen. Redan på 1980-talet påvisades ett samband mellan oral hälsa och hjärt-kärlsjukdomar, en koppling som befästs sedan dess.21 22 Andra exempel är parodontit och dess relation med allmänsjukdomar såsom diabetes23, stroke och luftvägs- sjukdomar24. Det finns även flera vetenskapliga kunskapsöversikter som visar på ett samband mellan bristande munhygien och lung- inflammation hos äldre på institution.25 För karies finns sambanden främst för allmänsjukdomar som innebär nedsatt salivsekretion eller där frekventa måltider krävs för att ge tillräcklig energitillförsel. Exempel på sådana sjukdomar är Sjögrens syndrom och kronisk obstruktiv lungsjukdom.
Att olika sjukdomar kan påverka tillståndet i munnen är något som delvis styr de offentliga subventionerna i dagens tandvårds- system. Regionernas tandvårdsstöd till personer med långvarig sjuk- dom är ett sådant exempel, och STB ett annat, där patienten behöver läkarintyg och fastställd diagnos för att ta del av stödet.
20En översättning av begreppet ”Social desirability bias”.
21Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.
22Ryden, L et al. 2016. Periodontitis Increases the Risk of a First Myocardial Infarction – A Report From the PAROKRANK Study.
23Norhammar, A et al. 2019. Undetected Dysglycemia an Important Risk Factor for Two Common Diseases Myocardial Infarction and Periodontitis - A Report From the PAROKRANK Study.
24Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.
25Asvaldsdottir, A et al. 2018. Oral health and dental care o folder persons – A systematic map of systematic reviews.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
Utredningen har inte bedömt det vara i enlighet med direktiven att genomföra en systematisk översyn av sambandet mellan tand- hälsa och allmänt hälsotillstånd. Detta var frågor som nyligen adres- serades i en omfattande kartläggning av Socialstyrelsen.26
5.4.7Levnadsvanor och tobaksanvändning
I kapitel 3 om omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan beskrivs förändrade levnadsvanor och konsumtionsmönster. En god mun- hygien är nödvändig för att hålla bakteriebeläggningar borta då dessa ofta åtföljs av inflammation i tandköttet. Frekvent och regelbunden tandborstning med fluortandkräm ger även tänderna ett skydd mot karies.27 Under de senaste 40 åren har munhygienvanorna förbättrats för både barn och vuxna. Andelen tänder med bakteriebeläggningar, plack, har minskat liksom andelen tänder med inflammation i tand- köttet. Likaså har andelen som borstar tänderna två gånger per dag med fluortandkräm successivt ökat så att 85 procent av befolkningen uppger detta beteende år 2013.28
Kosten, såväl vad gäller innehåll som hur ofta den intas, påverkar sjukdomsförloppen och även kroppens egen förmåga att stå emot bakterieangrepp.29 Alkoholkonsumtion, droganvändning och fetma är andra faktorer som i olika sammanhang påvisats vara samman- kopplade med tandhälsa och hälsan i övrigt.30 Tobaksanvändning är ytterligare ett område där forskning har konstaterat ett samband med parodontit.31 Främst gäller detta rökare vilka löper mer än tre gånger så hög risk att drabbas av parodontit än icke-rökare.32 Hos unga vuxna rökare är risken än mer påtaglig – potentiellt upp till 10 gånger högre än för icke-rökare. Därutöver är sjukdomsförloppet ofta snabbare och mer allvarligt för rökare, och behandlingen mindre effektiv.33 Kopp- lingen mellan tobak och tandhälsa förstärks än mer av att det finns ett
26Socialstyrelsen. 2018. Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord- ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget.
27Norderyd, O et al. 2015. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (1973–2013).
28Ibid.
29Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.
30Se bland annat Folkhälsomyndigheten. 2019. Jämlik tandhälsa – en analys av självskattad tandhälsa i Sveriges befolkning.
31Peres, M et al. 2019. Oral diseases – a global public health challenge.
32Dietrich, T et al. 2015. Smoking, Smoking Cessation, and Risk of Tooth Loss – The EPIC- Potsdam Study.
33Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
gemensamma underliggande faktorer som kan förklara såväl tobaks- användning som tandhälsa. En rapport från OECD visar att andelen dagliga rökare i Sverige är tre gånger högre bland lågutbildade än bland högutbildade (15 respektive 5 procent av befolkningen).34 Låg- utbildade har i genomsnitt även sämre tandhälsa, vilket utredningens kartläggning i detta kapitel visar, och på detta sätt stärks skillnaderna än mer gentemot personer i en starkare socioekonomisk situation.
5.5Barn och unga vuxnas tandhälsa
Till skillnad från den vuxna befolkningen kan tandhälsan för barn och unga vuxna inte följas nationellt på individnivå, eftersom Social- styrelsens tandhälsoregister inte innehåller uppgifter om tandvård som utförs på patientgruppen. I stället används aggregerade uppgif- ter om kariesförekomst enligt DMF-systemet. Dessa uppgifter, som regionerna en gång per år skickar in till Socialstyrelsen, ligger bland annat till grund för myndighetens rapporter om karies bland barn och unga vuxna samt WHO:s internationella jämförelser.
Som ett komplement har utredningen studerat aktuella data från SKaPa samt folktandvården i Västra Götaland. Eftersom det är rela- tivt få barn och unga vuxna som går till privata vårdgivare, och få privata vårdgivare som rapporterar in statistik till SKaPa, har utred- ningen här valt att bara studera statistik för folktandvården.
5.5.1Positiv kariesutveckling bland barn men trendbrott för 6-åringar
Figur 5.1 nedan visar utvecklingen av andelen kariesfria barn i åldrarna 3 år, 6 år, 12 år och 19 år under perioden 1985–2018.35 För barn i åldrarna 3 och 6 år avser uppgifterna det primära bettet och för barn i åldrarna 12 och 19 år det permanenta bettet. Sammantaget går det att konstatera en klar hälsoförbättring. Sedan år 1985 har andelen kariesfria i alla fyra åldersgrupper ökat kraftigt, vilket troligen kan förklaras av befolkningens förbättrade egenvård och det hälso- främjande och förebyggande arbetet inom den svenska tandvården.
34OECD. 2019. Health at a Glance 2019.
35Data är en hopvägning av kariesdata från alla regioner. Region Stockholm registrerar data för 7-åringar i stället för 6-åringar samt 13-åringar i stället för 12-åringar.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
År 1985 var drygt 80 procent av samtliga undersökta 3-åringar i riket kariesfria.36 Fram till början av 2000-talet ökade andelen karies- fria 3-åringar något varje år, och i de senaste 20 årens mätningar har andelen kariesfria i åldersgruppen stadigt varit omkring 95 procent av alla barn som undersökts.
WHO har som mål för tandhälsan i Europa att 80 procent av 6- åringarna ska vara kariesfria år 2020. I Sverige var målet nära att nås för cirka tio år sedan. Mellan åren 1985 och 2010 ökade andelen kariesfria 6-åringar kraftigt från 45 till 78 procent. De senaste årens statistik från Socialstyrelsen visar dock på ett avsteg från den positiva trenden. Andelen kariesfria 6-åringar av samtliga undersökta barn i landet var 73 procent år 2018.37 Denna andel var två procentenheter lägre jämfört med år 2016 och klart lägre än toppnoteringarna i början av 2010-talet.
Av de åldersgrupper som studeras av Socialstyrelsen återfinns den mest positiva kariesutvecklingen bland rikets 12-åringar. I denna grupp ökade andelen kariesfria barn kraftigt under 1980- och 1990- talen. En mindre avvikelse från den positiva utvecklingen skedde under mitten 2000-talet, men de senaste åren har utvecklingen åter- igen övergått i positiv riktning. År 2018 var 67 procent av alla under- sökta 12-åringar kariesfria, vilket därmed var en tre gånger så hög andel som år 1985.
När det gäller landets 19-åringar har Socialstyrelsen historiskt sett följt utvecklingen av kariesskador på tändernas kontaktytor, så kallad approximalkaries (DFS-a). Anledningen är att dessa skador ofta tyder på längre framskriden kariessjukdom och indikerar fram- tida vårdbehov.38 Indikatorn visar på en tydlig och positiv karies- utveckling under den studerade perioden. Mellan åren 1985 och 2018 fördubblades andelen 19-åringar utan approximala kariesskador från 36 till 71 procent av de som undersöktes. Sedan år 2000 presenterar även Socialstyrelsen statistik över andelen kariesfria 19-åringar (DFT). Även värdet på denna indikator har förbättrats kraftigt då andelen kariesfria 19-åringar fram till den senaste mätningen har ökat från 17 till 40 procent.
36Vad som är värt att notera om jämförelsen är att den tandhälsa som barnet har avgör vilken riskgrupp barnet tilldelas och därmed hur ofta barnet går på en undersökning. Detta medför att de relativt sjukare barnen blir överrepresenterade i statistiken.
37Region Värmland och Jämtland Härjedalen har inte lämnat in uppgifter för år 2017.
38Socialstyrelsen. 2020. Karies bland barn och ungdomar – epidemiologiska uppgifter för år 2018.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 5.1 Barn och unga vuxna utan karies (DFT=0), år 1985, 2000, 2010 och 2018
Andel kariesfria av undersökta barn och unga vuxna
100% |
|
|
|
|
|
|
|
94% |
|
|
|
|
96% |
|
95% |
|
|
83% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
78% |
|
|
|
|
|
80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
73% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
71% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
65% |
67% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
61% |
|
63% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
58% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
36% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22% |
|
|
17% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1985 |
|
|
2000 |
|
2010 |
|
2018 |
|
|
|
|
|
|
3 år |
|
|
6 år |
|
12 år |
|
|
19 år |
|
|
|
19 år (kariesfria approximalt) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen.
5.5.2Små skillnader i kariesförekomst mellan könen
Utredningen kan konstatera att den generella utvecklingstrenden för förekomsten av karies är densamma för flickor som för pojkar oav- sett ålder. Mellan åren 2010 och 2018 har andelen kariesfria flickor och pojkar i åldrarna 3 och 6 år sjunkit, medan omvända förhållande gäller för flickor och pojkar i åldrarna 12 och 19 år. Kariesförekoms- ten skiljer sig inte heller nämnvärt mellan könen, oavsett vilken åldersgrupp som studeras. Det är på riksnivå något vanligare med karies bland flickor i 12 års ålder medan det omvända förhållandet gäller för 19-åringar, ett resultat som stämmer överens med andra studier på området.39
5.5.3Viss regional skillnad i kariesförekomst
Det går att konstatera att det finns relativt stora regionala skillnader i Socialstyrelsens uppföljning av tandhälsan bland barn och unga vuxna. Detta kan ha flera förklaringar. En bidragande faktor är
39André Kramer, AC. 2018. On dental caries and socioeconomy in Swedish children and adolescents – Clinical and register-based studies.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
täckningsgraden. I vissa regioner är det endast drygt hälften av alla barn som omfattas av uppföljningen, medan det i andra regioner kan vara omkring 80 procent. Detta beror bland annat på att vissa re- gioner inte inkluderar barn som är listade hos privata vårdgivare i underlagen till Socialstyrelsen samt att intervallen mellan revisions- undersökningar skiljer sig åt regionalt.
Trots begränsningarna i data kan utredningen konstatera att ut- vecklingen går åt samma håll i de flesta regioner. Exempelvis är kariesförekomst bland 19-åringar lägre år 2018 jämfört med år 2010 i 20 av 21 regioner. Vad gäller 6-åringar har kariesförekomsten ökat i 17 av 21 regioner. Överlag kan en låg kariesförekomst konstateras för barn boende i Uppsala, Halland och Jönköping år 2018. Blekinge, Västerbotten och Örebro är regioner som samma år hade en jäm- förelsevis hög kariesförekomst bland barn.
5.5.4Barn med karies har ytterligare ökat sin kariesförekomst
Socialstyrelsens statistik visar alltså på en ökad kariesförekomst de senaste åren för landets 6-åringar. Det kan finnas flera orsaker till ökningen, men statistik från SKaPa visar att en trolig delförklaring är att kariesförekomsten har ökat för den tredjedel av patienterna som har svårast sjukdom. Under perioden 2011 till 2019 har SiC- index ökat kraftigt för 6-åringar, vilket framgår av figur 5.2. Försäm- ringen gäller både för flickor och för pojkar. År 2019 var SiC-index 3,3 för flickor och 3,5 för pojkar i åldersgruppen, vilket i båda fallen innebar en ökning av indexvärdet med 1,4 jämfört med år 2011.
När det gäller landets 12-åringar visar Socialstyrelsens tandhälso- statistik på en minskad kariesförekomst för patientgruppen som helhet. Dock finns inga tecken i SKaPa:s statistik på en minskad kariesförekomst hos den tredjedel av patienterna som hade svårast sjukdom. För såväl flickor som pojkar var SiC index oförändrat mel- lan åren 2011 och 2019.
I figur 5.2 framgår också att kariesförekomsten för de mest sjuka 19-åringarna är något lägre i dag än år 2011. SiC-index har minskat med 0,3 för kvinnor och 0,1 för män i denna grupp. Trots den för- bättrade tandhälsan för de mest sjuka 19-åringarna är inte utveck- lingen lika utmärkande positiv som i Socialstyrelsens statistik för patientgruppen totalt sett. Även bland 19-åringar finns tecken på att
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
tillståndet hos de mest sjuka individerna inte förbättras i samma takt som hos friskare individer.
Figur 5.2 Kariesförekomst för 6-, 12- och 19-åringar med svårast sjukdom efter kön, år 2011 och 2019
SiC-index
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Flickor |
Pojkar |
Flickor |
|
Pojkar |
Flickor |
Pojkar |
|
6 år |
|
12 år |
|
19 år |
|
|
|
2011 |
|
2019 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: SKaPa. Anmärkningar: Avser data från folktandvården i 18 regioner då tillräckliga underlag sak- nas från folktandvården i Region Sörmland, Östergötland och Blekinge. SiC -index beräknas här som ett medelvärde av DFT för tredjedelen av patienterna med högst DFT.
Utvecklingen med ökad kariesförekomst bland små barn bekräftas av en studie som utredningen har gjort på data om kariesförekomst bland barn mellan 3 och 9 år listade hos folktandvården i Västra Götalandsregionen.40 Som framgår av figur 5.3, sjönk andelen barn med karies från 22 till 17 procent mellan åren 2005 och 2010. Under 2010-talet ökade förekomsten av karies återigen till en nivå på över
20procent år 2018. År 2019 syns tecken på en tillbakagång av karies- förekomsten, men det är ännu för tidigt att säga ifall denna utveck- ling är bestående.
I Figur 5.3 visas även om karies påträffats i en tand, 2–3 tänder eller minst 4 tänder vid den senaste undersökningen. Den tendens till försämrad tandhälsa som synts under 2010-talet, var mest uttalad bland de barn som hade många kariesskadade tänder. Även om en
40Karies definieras i jämförelsen som DT respektive dt - antal tänder med manifest karies i det permanenta och/eller primära bettet.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
förbättring skedde från år 2018 till år 2019 var andelen barn i re- gionen med minst 4 karierade tänder högre än för 10 år sedan. An- delen barn med karies i 2–3 tänder ökade också under perioden.
Figur 5.3 Antal karierade tänder hos barn 3–9 år i Västra Götalands- regionen, år 2010–2019
Andel av undersökta barn
25%
20%
15%
10%
5%
0%
|
1 tand |
|
2-3 tänder |
|
4 eller fler tänder |
|
|
|
|
|
|
Källa: Folktandvården Västra Götalandsregionen.
5.5.5Kariesförekomsten bland små barn med mest sjukdom varierar över landet
Statistiken från SKaPa visar vidare att förekomsten av karies bland 6-åringarna med mest sjukdom varierar över landet.41 Mest karies hade de sjukaste barnen i Kronoberg, Örebro och Stockholm. I dessa regioner var värdet på SiC-index mer än 4,0 tänder år 2019 jämfört med 2,5 tänder i Västerbotten och Norrbotten. Trenden med ökad kariesförekomst för de mest sjuka 6-åringarna gäller såväl flickor som pojkar i samtliga regioner. Dock finns även här stora regionala variationer. I exempelvis Stockholm och Uppsala hade de mest sjuka små barnen i genomsnitt dubbelt så många karierade tänder eller lagade tänder på grund av karies år 2019 som år 2011.
41Jämförelsen omfattar 18 av 21 regioner. Tillräckliga underlag saknas från folktandvården i Region Sörmland, Östergötland och Blekinge.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Även kariesförekomsten bland 12- och 19-åringar varierar mellan regioner, men de regionala skillnaderna är något mindre än för de minsta barnen. Skåne och Västerbotten är två exempel på regioner med höga SiC-värden för såväl 12- som 19-åringar, medan bland annat Gotland och Halland sticker ut med låga indexvärden överlag. Särskilt i Jämtland Härjedalen, Västernorrland och Norrbotten är kariesförekomsten bland de mest sjuka 12- och 19-åringarna lägre år 2019 än år 2011, men i Kronoberg, Värmland och Västerbotten går utvecklingen i båda åldersgrupper åt att motsatt håll.
5.5.6Socioekonomi har betydelse för skillnader i barns tandhälsa
Familjens socioekonomiska situation kan ha betydelse för karies- förekomsten bland barn. En studie på barn i Västra Götalands- regionen visar exempelvis på att barn i förskoleåldern i socioekono- miskt svaga familjer har fyra gånger högre risk för kariesskador än jämnåriga med bättre levnadsvillkor.42 Därtill besöker barn i resurs- svaga familjer tandvården mer sällan jämfört med barn i resursstarka familjer.43 Att kariesdata från Västra Götaland indikerar en negativ trend för barn med mest karies visar på stora utmaningar för tand- vården, då barn med föräldrar i socioekonomiskt svag ställning är svåra att nå med information och preventiva hälsoinsatser.44 Att nå barn tidigt i det förebyggande arbetet kan vara avgörande för den fortsatta sjukdomsutvecklingen, detta eftersom barn som har karies i treårsåldern senare utvecklar betydligt fler kariesskador som sex- åringar än övriga barn.45
5.6Kvarvarande och intakta tänder bland vuxna
I detta avsnitt presenteras resultat om den vuxna befolkningens tandhälsa baserat på statistik i Socialstyrelsens tandhälsoregister om antal kvarvarande och intakta tänder.46 Utredningen har tillsammans
42André Kramer, AC. 2018. On dental caries and socioeconomy in Swedish children and adolescents – Clinical and register-based studies.
43Socialstyrelsen. 2013. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.
44Socialstyrelsen. 2013. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.
45André Kramer, AC. 2018. On dental caries and socioeconomy in Swedish children and adolescents – Clinical and register-based studies.
46En person som är fullt betandad kan maximalt ha 32 tänder.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
med Socialstyrelsen tagit fram ett särskilt underlagsmaterial med syftet att få en djupare förståelse för hur tandhälsan ser ut och har utvecklats över tid i olika befolkningsgrupper, vad gäller såväl demo- grafiska som ekonomiska och socioekonomiska aspekter. Samtliga patienter som har besökt tandvården minst en gång inom det statliga tandvårdsstödet mellan åren 2009 och 2019 ingår i underlaget. Tand- hälsan för unga vuxna mellan 20 och 23 år studeras specifikt med hänvisning till utredningens förslag i betänkandets kommande kapi- tel. Materialet är även unikt på så vis att även personer med nöd- vändig tandvård och tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning ingår i underlaget från och med år 2013.
5.6.1Förbättrad tandhälsa bland unga vuxna 20–23 år
Statistiken från Socialstyrelsen visar att tandhälsan för patienter mellan 20 och 23 år har förbättrats under perioden 2009–2016.47 Medianpatienten hade fler intakta tänder år 2016 än år 2009, och den positiva utvecklingen syntes för såväl kvinnor som för män.48 Skill- naderna mellan de som har bäst respektive sämst tandhälsa i ålders- gruppen minskade även under den studerade perioden, från en skill- nad på 12 intakta tänder år 2009 till en skillnad på 10 intakta tänder år 2016.
Antalet intakta tänder för patienter 20–23 år skiljer sig något mellan regioner, men generellt finns en trend med förbättrad tand- hälsa över landet. Som kan ses i figur 5.4 var det endast i Jönköping, Kalmar, Norrbotten och Västmanland där patienterna 20–23 år hade färre intakta tänder i genomsnitt år 2016 än år 2009.
47Under dessa år ingick hela patientgruppen 20–23 år i tandhälsoregistret. Mellan åren 2017 och 2019 höjdes åldersgränsen för regional tandvård till barn och unga vuxna vilken inte omfattas av tandhälsoregistret. Personer bosatta i Västra Götaland och Gävleborg ingår inte i studien då dessa regioner tillämpar en högre åldersgräns för tandvård till barn och unga vuxna.
48Eftersom det är ovanligt att inte ha alla tänder kvar i munnen vid åldern 20–23 år studeras endast statistik över antalet intakta tänder.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 5.4 Förändring i antal intakta tänder för personer 20–23 år efter region, år 2009–2016
Medianantal tänder
3
2
1
0
-1
-2
-3
Stockholm |
Uppsala |
Sörmland |
Östergötland |
Jönköping |
Kronoberg |
Kalmar |
Gotland |
Blekinge |
Skåne |
Halland |
Värmland |
Örebro |
Västmanland |
Dalarna |
Västernorrland |
Jämtland Härjedalen |
Västerbotten |
Norrbotten |
Källa: Socialstyrelsen. Anmärkningar: Västra Götaland och Gävleborg är inte med i jämförelsen. Ett positivt värde innebär en ökning av antal intakta tänder för medianpatienten mellan 2009 och 2016.
Utredningens kartläggning visar att det redan för patienter i unga åldrar finns betydande skillnader i tandhälsa mellan grupper med olika socioekonomiska förutsättningar. Figur 5.5 nedan visar fördel- ningen av antalet intakta tänder för personer 20–23 år, uppdelat på föräldrarnas utbildningsnivå.49 För personer vars föräldrar har en förgymnasial utbildning var medianvärdet 26 intakta tänder, jämfört med 28 intakta tänder för de vars föräldrar har en eftergymnasial ut- bildning. Spridningen i tandhälsa var också betydligt större inom den förstnämnda gruppen. De 10 procent som hade sämst tandhälsa i gruppen med lågutbildade föräldrar hade 18 intakta tänder jämfört med 22 intakta tänder i gruppen med högutbildade föräldrar.
49Patienterna är sorterade efter antalet intakta tänder. Exempelvis är den 10:e percentilen det värde som delar upp patienterna så att 10 procent har färre, eller lika många, intakta tänder och
90 procent har fler intakta tänder.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
Figur 5.5 Intakta tänder för personer 20–23 år efter föräldrarnas utbildningsnivå, år 2016
Antal tänder vid percentiler 10, 25, 50, 75 och 90
32
28
24
20
16
12
8
4
0
Förgymnasial |
Gymnasial |
Eftergymnasial |
Eftergymnasial |
|
|
0-2 år* |
3- år |
Källa: Socialstyrelsen. Anmärkning: För de med eftergymnasial utbildning 0 –2 år är antalet intakta tänder vid percentilerna 50 (median) och 75 desamma.
5.6.2Befolkningen har fler kvarvarande tänder
För befolkningen som helhet går det att konstatera en tydligt för- bättrad tandhälsa under de senaste 10 åren. Förbättringen återfinns för både kvinnor och män och för de flesta åldersgrupper. Den allt bättre tandhälsan syns både genom att fler personer har fler kvar- varande tänder samt att fler av dessa tänder är intakta. Utvecklingen illustreras i figur 5.6 nedan av en förskjutning av ålderskurvorna till höger, från de streckade linjerna som visar antalet intakta och ej intakta tänder för medianpatienten år 2009 till de helfärgade linjerna som visar motsvarande statistik för år 2019.
För personer mellan 24 och 65 år kan den förbättrade tandhälsan under de senaste åren främst härledas till ett ökat antal intakta tänder. I genomsnitt hade personer i dessa åldrar 2,5 fler tänder utan karies eller lagning jämfört med 10 år sedan, ett resultat av att många unga vuxna lämnar den avgiftsfria tandvården med få eller inga lagade tänder och att man i hög utsträckning behåller den goda tandhälsan över tid.50 År 2019 hade medianpatienten vid 24 års ålder 30 tänder i
50Prop. 2018/19:1 Budgetpropositionen för 2019.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
munnen, varav 28 tänder var intakta och 2 tänder var ej intakta. Med ökad ålder på patienten, ökar antalet ej intakta tänder. Från och med 40 års ålder minskar även antalet kvarvarande tänder gradvis. Dessa två effekter innebär sammantaget att medianpatienten vid 65 års ålder hade 27 kvarvarande tänder i munnen år 2019, varav 12 tänder var intakta och 15 tänder var ej intakta.
För befolkningen över 65 år består den positiva tandhälso- utvecklingen främst av att allt fler behåller sina tänder upp i åren. År 2019 hade medianpatienten mellan 65 och 90 år cirka 2 fler tänder kvar i munnen jämfört med 10 år tidigare. För patienter äldre än 75 år syns en viss ökning av antalet ej intakta tänder de senaste åren, men ökningen kan sannolikt härledas till sjukdom i de extra kvar- varande tänderna. En mer detaljerad genomgång av tandhälsan för de äldre i befolkningen presenteras i avsnitt 5.6.4.
Figur 5.6 Kvarvarande och ej intakta tänder, år 2009 och 2019
Antal tänder hos medianpatienten i respektive åldersgrupp
32
28
24
20
16
12
8
4
0
25 |
30 |
35 |
40 |
45 |
50 |
55 |
60 |
65 |
70 |
75 |
80 |
85 |
90 |
|
|
|
|
|
|
|
Ålder |
|
|
|
|
|
|
|
|
Kvarvarande tänder år 2019 |
|
Kvarvarande tänder år 2009 |
|
|
|
|
|
|
|
Ej intakta tänder år 2019 |
|
|
Ej intakta tänder år 2009 |
|
|
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen, Tandhälsoregistret.
Att medianpatienten oavsett ålder har allt fler tänder kvar i munnen indikerar tillsammans med den snabbt växande befolkningen på en ökad belastning på tandvården de kommande åren. Bara mellan åren 2009 och 2019 innebär nivåskillnaden mellan dessa års kurvor att befolkningen har ungefär 20 miljoner fler tänder i munnen som
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
kan komma att behöva behandling. Dessa effekter motverkas delvis av att många har fler friska tänder kvar i munnen.
5.6.3Inga tydliga skillnader mellan kvinnor och män
Utredningens kartläggning av statistiken från tandhälsoregistret visar inte på några tydliga skillnader mellan kvinnor och män vad gäller antalet kvarvarande respektive ej intakta tänder. Medianantalet kvarvarande tänder är i vissa åldersgrupper en tand lägre bland kvinnor än bland män, medan det i de flesta åldersgrupper inte före- ligger någon skillnad alls mellan könen. Antalet kvarvarande tänder skiljer sig något mellan män och kvinnor över 80 år, där den manliga medianpatienten generellt hade något fler tänder kvar i munnen än motsvarande kvinna. Vad gäller antalet ej intakta tänder finns inga könsskillnader alls upp till 75 års ålder, för att därefter vara något fler bland kvinnor.
5.6.4Fler kvarvarande tänder bland äldre patienter
Fler och fler äldre har i dag sina egna tänder i kvar i munnen jämfört med tidigare. En förklaring är att fler av dagens äldre har haft tillgång till bättre tandvård och fått kunskap om tandhälsa när de var unga. God tandhälsa grundläggs ofta redan vid unga år och hänger sedan med genom livet. Under 2010-talet har utvecklingen varit både snabb och positiv. Statistiken från år 2019 visar att medianpatienten i 65 års ålder hade 27 kvarvarande tänder varav 12 tänder var intakta, vilket var en förbättring i båda aspekter jämfört med år 2009. Median- patienten i åldersgruppen 80–89 år hade 22 kvarvarande tänder år 2019, vilket var en ökning med 2 tänder jämfört med år 2009. Antalet intakta tänder var 2 färre än 10 år tidigare, men de intakta tänderna var ändå fler som en andel av samtliga tänder år 2019. Utvecklingen för medianpatienten över 90 år var i samma riktning. Resultaten visar tydligt på en förskjutning de senaste 10 åren, där medianpatienten 90 år eller äldre hade lika många tänder kvar år 2019 som median- patienten 80–89 år hade endast några år tidigare. Antalet kvarvarande tänder skiljer sig något mellan män och kvinnor, där den manliga medianpatienten generellt hade något fler tänder än motsvarande kvinna vid höga åldrar.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Det finns skillnader över landet i antalet kvarvarande tänder för de som är 80 år eller äldre. År 2019 var Stockholm den region där medianpatienten hade flest kvarvarande tänder upp i åren; 24 tänder för de mellan 80–89 år samt 21 tänder för de som var 90 år eller äldre. Även i Uppsala och Sörmland hade de äldre många tänder kvar. Norrbotten, Gotland och Västerbotten var regioner där de äldre hade jämförelsevis färre kvarvarande tänder. I dessa regioner var median- värdet 17 kvarvarande tänder för patienter 80–89 år och 20 kvar- varande tänder för patienter 90 år eller äldre. Värt att nämna är att de framsteg som skett för de äldre mellan åren 2009 och 2019 återfinns i så gott som samtliga regioner.
5.6.5Skillnader i tandhälsa på befolkningsnivå minskar över tid men ökar med ålder
Underlagen från Socialstyrelsen visar vidare på att spridningen i tandhälsomåtten kvarvarande och intakta tänder ökar med patien- tens ålder. Unga vuxna har i regel en god tandhälsa och skillnaderna i antal kvarvarande och intakta tänder mellan patienter är små. Skill- naderna i tandhälsa ökar sakta upp till 70 års ålder då en kraftig för- sämring kan ses, både vad gäller antalet kvarvarande tänder och in- takta tänder, för de patienter som hade sämst tandhälsa.
Den generella förbättringen av befolkningens tandhälsa de senaste
10 åren kan observeras både för personer med jämförelsevis bra re- spektive dålig tandhälsa. De personer som hade den jämförelsevis sämsta tandhälsan (det vill säga få kvarvarande och intakta tänder) i befolkningen år 2018 hade en något bättre tandhälsa än de med den jämförelsevis sämsta tandhälsan år 2009. På samma sätt hade de med bäst tandhälsa år 2018 en bättre tandhälsa än de som låg bäst till år 2009. Denna utveckling illustreras i figurerna 5.7 och 5.8 nedan. Även skillnaderna mellan de med bäst och sämst tandhälsa har minskat något över tid, framför allt bland äldre.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
Figur 5.7 Kvarvarande tänder efter ålder, år 2009 och 2018
Antal tänder vid percentiler 10, 25, 50, 75 och 90
2009 2018
30
25
20
15
10
5
0
25 |
30 |
35 |
40 |
45 |
50 |
55 |
60 |
65 |
70 |
75 |
80 |
85 |
90 |
Ålder
Källa: Socialstyrelsen.
Figur 5.8 Ej intakta tänder efter ålder, år 2009 och 2018
Antal tänder vid percentiler 10, 25, 50, 75 och 90
2009 2018
25
20
15
10
5
0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Ålder
Källa: Socialstyrelsen.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
5.6.6Inkomst har större betydelse för skillnader i tandhälsa bland äldre än bland yngre
Utredningen kan utifrån det sammanställda dataunderlaget konsta- tera att inkomst inte har en stark koppling till tandhälsa för personer i förvärvsarbetande ålder, varken för kvinnor eller för män. Oavsett inkomstgrupp, har medianpatienten 28 kvarvarande tänder i åldrarna 40–64 år. Efter 65 års ålder framträder ett mönster där tandhälsan för personer med låg eller mycket låg inkomst försämras i betydligt snabbare takt än hos personer med hög inkomst. Medianantalet kvarvarande tänder för en patient 65–84 år med låg inkomst är 24 tänder, vilket är 3 tänder färre än för en patient med hög inkomst i samma ålder. Denna skillnad i antal kvarvarande tänder mellan inkomstgrupper kvarstår sedan livet ut. Analysen visar vidare att ju lägre inkomst en person har, desto färre är antalet intakta tänder. Medianpatienten med låg inkomst 65–84 år har endast 6 intakta tänder vilket kan jämföras med 9 tänder för de med hög inkomst i samma åldersgrupp.
Utredningen kan vidare se att det finns vissa regionala variationer i tandhälsa, och att patientens inkomst i denna aspekt har en viss betydelse. Patienter med låg eller mycket låg inkomst boende i de norra länen, har såväl färre kvarvarande som färre intakta tänder som övriga län. Framför allt är mönstret tydligt för personer över 65 år. Även i andra glesbefolkade regioner som Gotland och Blekinge har de äldre med lägre inkomster en sämre tandhälsa än i övriga riket.
5.6.7Sämre tandhälsa för patienter med särskilt tandvårdsstöd
Tandhälsan är bättre för patienter med statligt tandvårdsstöd än för patienter som har nödvändig tandvård eller tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller en funktionsnedsättning.51 Dessa skillnader framträder redan bland jämförelsens yngsta patienter och kvarstår livet ut. År 2018 var medianvärdet 30 kvarvarande tänder för patien- ter 23–34 år med statligt tandvårdsstöd. Detta kan jämföras med ett medianvärde på mellan 28 och 29 kvarvarande tänder för personer i samma åldrar med särskilt tandvårdsstöd, se figur 5.9 nedan. Med ökad ålder förstärks skillnaderna mellan gruppernas tandhälsa. I ålders-
51Data om dessa två särskilda tandvårdsstöd finns i tandhälsoregistret sedan år 2013.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
gruppen 55–64 år är medianvärdet 25 kvarvarande tänder för de med särskilt tandvårdsstöd jämfört med 28 tänder för de med statligt tandvårdsstöd. Efter 65 års ålder försämras hälsostatusen än mer för de med särskilt tandvårdsstöd, och i synnerhet för de med nödvändig tandvård. Medianvärdet var 17 kvarvarande tänder för patienter med nödvändig tandvård, 19 tänder för patienter med tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning och 21 tänder för patienter med statligt tandvårdsstöd. Dock har de över 65 år med statligt tandvårdsstöd överlag något fler ej intakta tänder än de med särskilt stöd, vilket visar på behovet av regelbunden och förebyg- gande tandvård oavsett tandvårdsstöd. Noterbart är att det oavsett tandvårdsstöd inte finns några tydliga skillnader i tandhälsa mellan män och kvinnor.
Figur 5.9 Kvarvarande tänder efter ålder och tandvårdsstöd, år 2018
Medianantal tänder
32
28
24
20
16
12
8
4
0
23-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år 85+ år
Statligt stöd Nödvändig tandvård Långvarig sjukdom/funktionsneds.
Källa: Socialstyrelsen.
Äldre med ett ökat omvårdnadsbehov är en särskilt utsatt grupp
Som beskrivs mer i detalj i kapitel 10 kan nödvändig tandvård ges både till äldre med ett ökat omvårdnadsbehov och personer med funktionsnedsättning och insatser inom LSS. En delförklaring till den sämre tandhälsan för de med nödvändig tandvård kan därmed härledas till svårigheter att sköta sin munhygien till följd av en
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
funktionsnedsättning, medan en annan delförklaring kan vara svårig- heter på grund av ålder och ett ökat vårdbehov. Upp till och med
65års ålder är majoriteten av mottagarna av nödvändig tandvård per- soner inom LSS, medan omkring 80 procent av de över 65 år har nödvändig tandvård som en följd av ett med åldern ökat omvård- nadsbehov. Båda dessa grupper uppvisar en sämre tandhälsa än per- soner inom det statliga tandvårdsstödet, men situationen är framför allt allvarlig i gruppen äldre med ett ökat omvårdnadsbehov. Detta indikeras av att medianvärdet för såväl kvarvarande som intakta tänder är klart lägre för patienter över 65 år med nödvändig tandvård jämfört med patienter i övriga stöd.
Inkomstskillnader förstärker skillnaderna i tandhälsa mellan patientgrupper inom de olika tandvårdsstöden
Utredningen har även studerat hur tandhälsa varierar med inkomst för patienter inom de särskilda och statliga tandvårdsstöden. Sam- mantaget kan konstateras att skillnader i inkomst har betydelse för skillnader i tandhälsa och att betydelsen är ungefär lika stor inom både det statliga och det särskilda stödet. Men eftersom både en låg inkomst och ett stort tandvårdsbehov i regel innebär en sämre tand- hälsa, är personer som är i båda dessa situationer en särskilt utsatt patientgrupp. Exempelvis har medianpatienten i åldrarna 40–64 år, med låg inkomst samt tandvård för långvarig sjukdom eller funk- tionsnedsättning 25 kvarvarande tänder, varav 12 intakta. Detta kan jämföras med 29 kvarvarande tänder, varav 19 intakta, hos median- patienten med hög inkomst inom det statliga tandvårdsstödet i samma åldersgrupp.
5.6.8Socioekonomisk position har betydelse för tandhälsan
Det finns ett flertal bakomliggande faktorer som tillsammans spelar en roll för en individs tandhälsa. Sambanden mellan dessa bakom- liggande faktorer är komplexa. En individs förmåga att bekosta sin tandvård har betydelse för vilken vård som konsumeras, men detta medför inte per automatik en sämre tandhälsa eller skevheter i hur tandvårdsstöden nyttjas. Som visas ovan spelar ålder en stor roll för tandhälsan, men inte heller detta samband kan med lätthet beskrivas.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
En aspekt är att de personer som nu är äldre tidigare i livet tog del av ett mindre utbyggt tandvårdssystem. Därtill har politiska reformer spelat en roll för vilken tandvård som tidigare har konsumerats, varav ett exempel är den så kallade 65-plusreformen. Utbildningsnivå, födelseland och etablering på arbetsmarknaden är andra aspekter som påverkar tandhälsa och tandvårdskonsumtion, vilket framgår av såväl utredningens egna kartläggningar som flertalet andra studier.
Bättre tandhälsa för personer med hög utbildningsnivå
Utredningen kan utifrån Socialstyrelsens statistik konstatera att tandhälsan är bättre för personer med högre utbildningsnivå.52 Skill- naderna i tandhälsa är överlag små mellan män och kvinnor med samma utbildningsnivå, med undantaget att det finns en tendens till att kvinnor med lägre utbildningsnivå har färre kvarvarande tänder än män i de äldsta åldersgrupperna.
För personer yngre än 65 år syns inga större skillnader i antalet kvarvarande tänder mellan utbildningsnivåerna vilket framgår av figur 5.10 nedan. Däremot har lågutbildade färre intakta tänder än högutbildade. Ju äldre patienten är, desto större är skillnaderna i tandhälsa mellan låg- och högutbildade patienter. Medianpatienten i åldersgruppen 65–84 år med förgymnasial utbildning hade 23 kvar- varande tänder varav 7 tänder var intakta. Detta kan relateras till medianpatienten med 3-årig eftergymnasial utbildning i samma åldersgrupp som hade 27 kvarvarande tänder varav 10 intakta. Över
85års ålder förstärks skillnaderna vad gäller antal kvarvarande tänder mellan grupperna. Oavsett utbildningsnivå har dock de äldsta patien- terna många tänder som inte är intakta, vilket visar på vikten av en regelbunden tandvård för alla äldre.
52För personer under 30 år används uppgifter om föräldrarnas högsta utbildningsnivå, i de fall deras utbildningsnivå är högre än individens.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 5.10 Status på kvarvarande tänder efter ålder och utbildningsnivå, år 2018
Medianantal tänder
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
Gymnasial |
Eftergymn0-2 år |
Eftergymn 3- år |
|
Gymnasial |
Eftergymn0-2 år |
Eftergymn 3- år |
|
Gymnasial |
Eftergymn0-2 år |
Eftergymn 3- år |
|
Gymnasial |
Eftergymn0-2 år |
Eftergymn 3- år |
Förgymnasial |
Förgymnasial |
Förgymnasial |
Förgymnasial |
|
23-39 år |
|
|
40-64 år |
|
|
65-84 år |
|
|
85+ år |
|
|
|
|
|
Intakta tänder |
|
Ej intakta tänder |
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen.
Utredningens kartläggning visar vidare att tandvårdsbehovet kan skilja sig stort mellan patienter med samma längd på utbildningen. Störst skillnader i tandhälsa finns mellan patienter med låg utbild- ningsnivå. Ju högre utbildningsnivån är, desto mindre är skillnaderna i tandhälsa mellan patienter. Skillnaderna i tandhälsa ökar med åldern oavsett utbildningsnivå vilket exemplifieras av figur 5.11 nedan. Detta resultat är inte förvånande. Vid ung ålder har man oftast inte behövt omfattande tandvård eller hunnit drabbas av allvarlig tand- sjukdom med eventuell tandlossning som följd. Bland äldre är det dock relativt vanligt att ha en omfattande sjukdomsproblematik, medan andra har många av sina tänder kvar i intakt skick. Dock kan utredningen konstatera att en låg utbildningsnivå förstärker de skill- nader som finns mellan grupper av patienter i samma ålder. Exem- pelvis är antalet kvarvarande tänder vid den 10:e percentilen i ålders- gruppen 65–84 år med förgymnasial utbildning 10 tänder och den 90:e percentilen 28 tänder. Detta kan jämföras med 21 respektive 30 tänder för percentilerna 10 och 90 bland patienterna med minst en 3-årig eftergymnasial utbildning i samma åldrar.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
Figur 5.11 Kvarvarande tänder efter ålder och utbildningsnivå, år 2018
Antal tänder vid percentiler 10, 25, 50, 75 och 90
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
Gymnasial |
Eftergymn0-2 år |
Eftergymn 3- år |
|
Gymnasial |
Eftergymn0-2 år |
Eftergymn 3- år |
|
Gymnasial |
Eftergymn0-2 år |
Eftergymn 3- år |
|
Gymnasial |
Eftergymn0-2 år |
Eftergymn 3- år |
Förgymnasial |
Förgymnasial |
Förgymnasial |
Förgymnasial |
|
23-39 år |
|
|
40-64 år |
|
|
65-84 år |
|
|
85+ år |
|
Källa: Socialstyrelsen.
Sämre tandhälsa för personer i ekonomiskt utsatt ställning
Baserat på underlagen från Socialstyrelsen har utredningen även stu- derat tandhälsan för patienter som hade ekonomiskt bistånd minst en månad under år 2018. Personer med ekonomiskt bistånd är i en utsatt situation ekonomiskt, och anknytningen till arbetsmarknaden är ofta svag. Det förekommer även att kommunen ersätter viss tand- vård inom ekonomiskt bistånd (se kapitel 4).
Utredningens studie visar att personer med ekonomiskt bistånd genomgående har en sämre tandhälsa än övriga befolkningen. Median- patienten med ekonomiskt bistånd i åldrarna 23–64 år hade omkring 2 färre kvarvarande och intakta tänder än medianpatienten utan ekonomiskt bistånd.53 Resultatet indikerar att ekonomiskt bistånd potentiellt har en större betydelse för skillnader i tandhälsa än ut- bildningsnivå och födelseland för personer i yrkesför ålder.
Statistiken visar också att det finns en relativt stor spridning i tandhälsa bland patienter med ekonomiskt bistånd, vilket indikerar på ett stort tandvårdsbehov för delar av gruppen. Ett sådant exempel
53Personer över 65 år ingår inte i studien då få i dessa åldrar har ekonomiskt bistånd.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
är att skillnaden i tandhälsa mellan könen är större för de med eko- nomiskt bistånd än för låginkomsttagare och personer födda utanför EU/EES. Kvinnor med ekonomiskt bistånd är en särskilt utsatt grupp på så sätt att de oavsett ålder har färre kvarvarande och intakta tänder än män.
Sämre tandhälsa bland äldre personer födda utanför EU/EES
Då tandhälsostatistiken studeras efter födelseland, framgår att tand- hälsan inte skiljer sig nämnvärt mellan patienter födda i Sverige, EU/EES eller utanför EU/EES. Bland patienter under 40 år, har medianpatienten i samtliga tre grupper ungefär lika många kvar- varande och intakta tänder. Därefter framträder vissa skillnader. Medianpatienten 40 år och äldre född i Sverige har mellan 1–3 fler tänder kvar i munnen än motsvarande utrikes födde patient. Å andra sidan har medianpatienten född utanför EU/EES fler intakta tänder jämfört med medianpatienten född i Sverige och EU/EES. En möjlig förklaring resultatet är att patienter födda utanför EU/EES i större utsträckning besöker tandvården akut och drar ut tanden när sjuk- dom observerats. Dock går det inte att säkert fastställa detta utifrån enbart utifrån utredningens underlag.
5.6.9Tandhälsan hos nyanlända
Vårdpanoramat för nyanlända och asylsökande avviker från den övriga befolkningens, vilket betonas i en rapport från Socialstyrelsen från år 2016.54 Vårdbehovet hos dessa grupper är kan vara stort, vil- ket bland annat medför att man oftare besöker tandvården för akuta besvär och betydligt mer sällan i förebyggande syfte.55 Nyanlända som besöker tandvården har överlag något färre kvarvarande tänder än övriga befolkningen, men samtidigt är fler av de kvarvarande tänderna intakta. Dock varierar tandhälsan kraftigt beroende på födelseland. Olika grupper har olika erfarenhet av tandsjukdomar och det finns skillnader i vilken tandvård man haft tillgång till och erhållit. Dåliga kostvanor och munhygien samt ett högt tobaksbruk
54Socialstyrelsen. 2016. Hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande och nyanlända.
55Vad gäller asylsökande bekostar endast regionen den tandvård som inte kan anstå, vilket i praktiken innebär en något utvidgad akuttandvård.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
för vissa personer i dessa grupper är andra riskfaktorer som har nega- tiv påverkan på tandhälsan på lång sikt.56
5.7Förekomst av karies hos vuxna
Kunskapen om kariesförekomsten hos den vuxna befolkningen är begränsad. Det finns dock några regionala studier som rapporterar munhälsodata om vuxna. I Jönköping har studier av tandhälsan i be- folkningen 3–80 år upprepats var tionde år sedan år 1973.57 Ett lik- nande upplägg har studier i Dalarna, som genom upprepade tvärsnitts- undersökningar av befolkningen i åldrarna 35–85 år samlat in data mellan åren 1983 och 2013.58 Uppgifter om vuxnas kariesförekomst, men då enbart om de personer som besöker tandvården, finns även i SKaPa.59
5.7.1Historisk utveckling av kariesförekomsten visar på stadig förbättring under lång tid
Karies har under 1900-talet varit en vanlig tandsjukdom som drabbat i stort sett hela befolkningen. Precis som hos barn har kariesföre- komsten minskat hos vuxna, men förbättringen kunde registreras senare än hos barnen. Den minskade kariesförekomsten kan främst förklaras av förbättrade munhygienvanor, där tandborstning med fluortandkräm har haft särskilt stor betydelse. Det finns även indika- tioner i Jönköpingstudierna om att kostvanor som är ogynnsamma för kariessjukdomen har förbättrats. Andelen som drack läsk flera gånger i veckan halverades exempelvis mellan undersökningarna åren 2003 och 2013.
Under den 40-årsperiod som befolkningen studerats i Jönköping har andelen vuxna utan karies och fyllningar kontinuerligt ökat. Även antalet tänder och tandytor med karies eller fyllningar (DFS) har under samma period sjunkit kraftigt i befolkningen. Figur 5.12 visar på denna utveckling. För personer i åldersgrupperna 20–60 år
56Socialstyrelsen. 2016. Hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande och nyanlända.
57Norderyd, O et al. 2015. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (1973–2013).
58Edman, K et al. 2016. Prevalence of dental caries and influencing factors. Time trends over a
30-year period in an adult population. Epidemiological studies between 1983 and 2013 in the county of Dalarna, Sweden.
59SKaPa. 2020. Årsrapport 2019.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
var medelvärdet för DFS lägre år 2013 jämfört med tidigare mät- ningar. För de yngsta i befolkningen var förbättringen markant – år 2013 var kariesförekomsten 3–4 gånger så låg än år 1973 vilket främst berodde på färre fyllningar. I figuren framgår även att 70- och 80-åringar hade högre DFS år 2013 än i tidigare mätningar, som en följd av att de kvarvarande tänderna var betydligt fler.
Figur 5.12 Kariesförekomst efter ålder, 1973–2013
Antal karierade och fyllda tandytor (medelvärde DFS)
60
50
40
30
20
10
0
20 år |
30 år |
40 år |
50 år |
60 år |
70 år |
80 år |
1973 1983 1993 2003 2013
Källa: Norderyd O, et al. 2015.
Studierna från Dalarna visar liknande tendenser som i Jönköping. Andelen personer med minst ett kariesangrepp var 58 procent år 1983, en andel som successivt minskade vid varje mätning. Till år 2013 hade andelen med aktiv karies i befolkningen sjunkit till 33 procent. I båda befolkningsstudierna verkar den stora förbätt- ringen för vuxna ha ägt rum för cirka 20 år sedan. Studien i Dalarna kunde dessutom identifiera ett antal faktorer som hade samband med ökad kariesförekomst. Dessa faktorer var oregelbunden tand- vård, svag ekonomi, rökning, låg utbildningsnivå, manligt kön, dag- lig läkemedelsanvändning samt att leva i ett ensamhushåll.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
5.7.2Kariesförekomsten fortsätter att minska
Statistik från SKaPa visar att antalet tandytor med karies eller fyll- ningar hos vuxna patienter har fortsatt att minska under det senaste decenniet. Framför allt har utvecklingen varit positiv för personer i åldrarna 35–65 år, vilket syns tydligt i figur 5.13. Även av SKaPas statistik framgår att de allra äldsta patienterna har allt fler tandytor med karies och fyllningar än för 10 år sedan, detta på grund av den generella utvecklingen med fler kvarvarande tänder.
Figur 5.13 Kariesförekomst efter ålder, år 2011–2019
Antal karierade och fyllda tandytor (medelvärde DFS)
60
50
40
30
20
10
0
20 år |
35 år |
50 år |
65 år |
80 år |
95 år |
2011 2015 2019
Källa: SKaPa.
De senaste årens förbättringar kan till stor del härledas till att färre vuxna får fyllningar på grund av karies under ett år. År 2019 var det 80 procent av de vuxna som inte fick någon fyllning på grund av karies. Efter 40 års ålder görs majoriteten av fyllningarna av annan orsak än karies som till exempel frakturer och andra defekter på tidigare utförda fyllningar. En jämförelse mellan könen visar att män får fler tandlagningar än kvinnor.60
60SKaPa. 2020. Årsrapport 2019.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
5.8Förekomst av parodontit bland vuxna
Förekomsten av parodontit i den svenska befolkningen har under lång tid minskat, ett resultat som bland annat har framkommit i Jönköpingsstudierna.61 Den positiva utvecklingen gäller dels att färre personer drabbas av sjukdomen, dels att färre personer har en långt utvecklad sjukdom. Just vad gäller parodontit har troligen även änd- rade levnadsvanor, såsom en lägre andel rökare i befolkningen, spelat en stor roll. Dock finns vissa tecken, bland annat i SKaPas statistik, på att trenden med lägre förekomst av parodontit har avstannat under 2010-talet.
5.8.1Förekomsten av parodontit har under lång tid minskat
I Jönköpingsstudierna har förekomsten av parodontit studerats för ett urval av befolkningen mellan åren 1983–2013.62 Resultaten från studierna, se figur 5.14 nedan, visar tydliga tecken på ett förbättrat tandhälsotillstånd i befolkningen över tid. Andelen med ingen eller låg förekomst av parodontit har ökat från 43 procent år 1983 till 60 procent år 2013, en ökning som är statistisk säkerställd. Samma period minskade andelen med måttlig parodontit från 41 till 29 pro- cent. Andelen personer vars parodontit bedömdes som allvarlig mins- kade från 16 till 11 procent. En starkt bidragande orsak till den posi- tiva tandhälsoutvecklingen är en klart lägre förekomst av parodontit bland de äldre i befolkningen. Studien av tandhälsans utveckling i Jönköping mellan åren 1973 och 2013 visar bland annat på klart fler kvarvarande tänder för de äldsta deltagarna, vilket indikerar en lägre förekomst av allvarlig av parodontit.63
61Norderyd, O et al. 2015. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (1973–2013).
62Wahlin, Å. 2017. Periodontal health and disease in two adult populations in Sweden. Studien baseras på ett tvärsnittsurval av individer bosatta i Jönköping respektive år. Urvalet består av personer mellan 20 och 80 år.
63Norderyd, O et al. 2015. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (1973–2013).
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
Figur 5.14 Skattad förekomst av parodontit i Jönköping, år 1983–2013
Andel i befolkningen
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
16% |
15% |
|
|
12% |
11% |
90% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28% |
|
|
33% |
29% |
70% |
|
|
|
41% |
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30% |
43% |
57% |
|
|
55% |
60% |
20% |
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
1983 |
1993 |
|
2003 |
2013 |
|
|
|
|
|
Ingen/låg |
|
Måttlig |
|
Allvarlig |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Norderyd O, et al. 2015.
Figur 5.15 Ökat fickdjup efter ålder, år 1983–2013
Andel i befolkningen i Jönköping med fickdjup större än 3 mm
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
20 år |
30 år |
40 år |
50 år |
60 år |
70 år |
80 år |
1983 1993 2003 2013
Källa: Norderyd O, et al. 2015.
Andelen i befolkningen med ökat fickdjup har minskat kraftigt över tid i alla åldersgrupper, se figur 5.15 ovan. Endast 5 procent av de yngsta i befolkningen hade detta tillstånd år 2013 jämfört med nära
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
40 procent år 1983. Störst förbättring syntes för personer 40–50 år där andelen med ökat fickdjup halverades mellan åren 1983–2013.
5.8.2Förekomsten av parodontit har ökat under 2010-talet
Statistik från SKaPa visar att 21 procent av samtliga patienter som undersöktes under treårsperioden 2017–2019 uppvisade tydliga tecken på parodontit. 10 procent av de undersökta patienterna identifiera- des som allvarligt sjuka och hade vid undersökningen minst en tand med ett fickdjup över 5 millimeter (parodontal status 1). Resterade 11 procent identifierades med måttlig parodontit då de vid under- sökningen hade fyra eller fler tänder med ett fickdjup mellan 4 och 5 millimeter (parodontal status 2).
SKaPa noterar i sin årsrapport att förekomsten av parodontit bland de undersökta patienterna har ökat de senaste åren.64 Under treårsperioden 2010–2012 identifierades 17 procent av de under- sökta patienterna med parodontit, vilket var 4 procentenheter lägre än i den senaste mätningen. Vad ökningen kan bero på är dock inte uppenbart, och det kan inte uteslutas att yttre faktorer som fler anslutna folktandvårdsorganisationer, nya journalsystem och fler parodontala undersökningar har haft viss betydelse.
5.9Den självskattade tandhälsan har förbättrats
När personer i Sverige själva får uppskatta sin tandhälsa är svaren övervägande positiva. Resultaten från 2018 års nationella folkhälso- enkät visar att 75 procent av Sveriges befolkning upplever att de har en ganska eller mycket bra tandhälsa. Ungefär 9 procent upplevde sin tandhälsa som ganska eller mycket dålig, medan resterande 17 pro- cent angav att deras tandhälsa varken var bra eller dålig. Sett över perioden 2004–2018 syns en stadig trend mot en bättre självskattad tandhälsa på befolkningsnivå. I 2018 års folkhälsoenkät var det dock en något lägre andel som angav att de hade bra tandhälsa jämfört med 2016 års toppnotering på 77 procent. Även andelen som upplevde
64SKaPa. 2020. Årsrapport 2019.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
sin tandhälsa som dålig ökade något mellan åren 2016 och 2018.65 Resultaten från Folkhälsomyndighetens undersökningar åren 2004– 2018 visas i figur 5.16 nedan.
Figur 5.16 Självskattat tandhälsotillstånd, år 2004–2018
Andel i befolkningen 16–84 år
|
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11% |
12% |
10% |
10% |
9% |
9% |
8% |
9% |
|
90% |
|
|
|
|
|
18% |
17% |
18% |
17% |
15% |
16% |
|
80% |
18% |
17% |
|
|
|
|
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
71% |
71% |
72% |
73% |
73% |
74% |
77% |
75% |
|
30% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2004 |
2006 |
2008 |
2010 |
2012 |
2014 |
2016 |
2018 |
|
|
|
|
|
|
Bra tandhälsa |
|
|
Varken bra eller dålig |
|
|
Dålig tandhälsa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Folkhälsomyndigheten.
5.9.1Kvinnor och unga har bättre självskattad tandhälsa
Ända sedan den första folkhälsoenkäten år 2004 har kvinnors skatt- ning av den egna tandhälsan varit på en högre nivå än mäns. År 2018 skattade 78 procent av kvinnorna sin tandhälsa som bra jämfört med 72 procent av männen, en skillnad som är statistiskt säkerställd. Könsskillnaderna har även ökat över tid vilket kan härledas till att allt färre män anger att de har bra tandhälsa. Yngre personer uppger sig generellt ha bättre tandhälsa än de äldre, men även i de äldre åldersgrupperna förbättrades den självskattade tandhälsan under den studerade perioden. I en rapport från Folkhälsomyndigheten nämns förebyggande tandvård och en bättre behandlande tandvård som potentiella förklaringar till den positiva utvecklingen.66 Oavsett ålder
65Skillnader mellan åren 2016 och 2018 var dock inte signifikanta på 5 procent nivå och det går därför inte att utesluta att det är urvalets sammansättning som medför den uppskattade skillnaden.
66Folkhälsomyndigheten. 2019. Jämlik tandhälsa – en analys av självskattad tandhälsa i Sveriges befolkning.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
upplever kvinnor sin tandhälsa som bättre än vad män gör, vilket framgår av figur 5.17 nedan. Störst är könsskillnaderna i den yngsta åldersgruppen 16–29 år där andelen med bra självskattad tandhälsa är 10 procentenheter högre för kvinnor än för män.
Figur 5.17 Bra självskattad tandhälsa efter kön och ålder, år 2018
Andel i befolkningen i respektive grupp
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
16-29 år |
30-44 år |
45-64 år |
65-84 år |
Kvinnor Män
Källa: Folkhälsomyndigheten.
5.9.2Inkomst är en viktig faktor för den upplevda tandhälsan
Resultaten från den nationella folkhälsoenkäten visar att den själv- skattade tandhälsan varierar beroende på inkomst. Ju högre inkomst, desto bättre är även den självskattade tandhälsan.67 I gruppen med högst inkomster är det 83 procent som skattar sin tandhälsa som bra. Detta kan jämföras med en andel på 63 procent i gruppen med lägst inkomster. På samma sätt gäller att de som inte har en kontant- marginal upplever sin egen tandhälsa som sämre jämfört med de som har denna kontantmarginal, se figur 5.18 nedan.68
I en studie från år 2019 visar Folkhälsomyndighetens att en be- stämningsfaktor för tandhälsan i befolkningen är om patienten har
67Inkomstgrupperna är fördelade efter vilken kvintil individen tillhör. Detta innebär att be- folkningen fördelas efter inkomst i totalt 5 grupper, där de 20 procent med lägst inkomst till- hör den första kvintilen, nästa grupp om 20 procent tillhör den andra kvintilen, osv.
68Kontantmarginal definieras i undersökningen som de hushåll som inom en månad klarar av att betala en oväntad utgift på 11 000 kronor utan att låna eller be om hjälp.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
avstått tandvård av ekonomiska skäl.69 Under perioden 2004–2014 skattade endast 29 procent av personer i denna situation sin tand- hälsa som en ganska eller mycket bra. Jämfört med befolkningen som helhet (74 procent) är skillnaden anmärkningsvärd, vilket indi- kerar att det potentiellt finns ett latent tandvårdsbehov hos vissa av de som i dag inte besöker tandvården.
Figur 5.18 Bra självskattad tandhälsa efter inkomstgrupper, år 2018
Andel i befolkningen 16–84 år i respektive grupp
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Mycket |
Låg |
Medel |
Hög |
Mycket |
Nej |
Ja |
Avstått |
låg |
|
|
|
hög |
|
|
tandv. av |
|
|
|
|
|
|
|
ek. skäl |
InkomstKontantmarginal
Källa: Folkhälsomyndigheten. Anmärkning: Värdet för de som avstått tandvård på grund av ekonomiska skäl avser hela perioden 2004–2014.
5.9.3Stora skillnader i självskattad tandhälsa mellan socioekonomiska grupper
Folkhälsomyndighetens undersökningar visar att upplevelsen av den egna tandhälsan även har ett samband med socioekonomiska faktorer såsom utbildningsnivå, födelseland samt anknytningen till arbets- marknaden.
Utbildningens längd har betydelse för den självskattade tand- hälsan. Drygt 80 procent av de med eftergymnasial utbildning skat- tade år 2018 sin tandhälsa som ganska eller mycket bra, se figur 5.19 nedan. För personer med gymnasial utbildning var andelen 73 pro-
69Folkhälsomyndigheten. 2019. Jämlik tandhälsa – en analys av självskattad tandhälsa i Sveriges befolkning.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
cent och för de med förgymnasial utbildning 67 procent. Resultaten kan dock delvis bero på att de svarande med förgymnasial utbildning är äldre än de med högre utbildningsnivå, eftersom andelen med eftergymnasial utbildning ökat historiskt sett.
Personer födda i Sverige och de nordiska länderna skattade sin tandhälsa som granska eller mycket bra i högre utsträckning än per- soner födda utanför Norden. I de två förstnämnda grupperna var andelen cirka 75 procent och i den sistnämnda gruppen 10 procent- enheter lägre. Skillnaderna mellan grupperna har även förstärkts över tid. Från år 2016 till år 2018 har den självskattade tandhälsan för- sämrats för personer födda utanför Norden, medan motsatt trend kan anas för personer födda i Sverige och de nordiska länderna.
Även anknytningen till arbetsmarknaden har stor betydelse för skillnader i självskattad tandhälsa i befolkningen. Av de som var sysselsatta under år 2018 skattade 79 procent sin tandhälsa som ganska eller mycket bra. Detta kan jämföras med en andel så låg som 53 procent för personer som var arbetslösa under året och 55 pro- cent för personer som hade sjukpenning eller sjukersättning från Försäkringskassan.
Figur 5.19 Bra självskattad tandhälsa efter utbildningsnivå, sysselsättning och födelseland, år 2018
Andel i befolkningen 16–84 år i respektive grupp
100% |
|
|
|
|
|
|
90% |
|
|
|
|
|
|
80% |
|
|
|
|
|
|
70% |
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
30% |
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
För- |
Gym |
Efter- |
Sverige Övriga |
Övriga |
Syssel |
Arbets Sjuk |
gymn. |
nasial |
gymn. |
Norden |
världen |
satt |
lös |
Utbildningsnivå |
Födelseland |
Sysselsättning |
Källa: Folkhälsomyndigheten.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
5.9.4Funktionsnedsättning och upplevd tandhälsa
På uppdrag av utredningen har Folkhälsomyndigheten sammanställt uppgifter om den självskattade tandhälsan för personer med ett lång- varigt hälsoproblem eller en funktionsnedsättning. Resultaten från sammanställningen, som kan ses i figur 5.20, visar att det främst är graden av funktionsnedsättning som har betydelse för upplevelsen av den egna tandhälsan. 83 procent av de utan såväl långvarigt hälso- problem som nedsatt funktion skattade den egna tandhälsan som bra år 2016. Detta kan jämföras med 81 procent av de med ett långvarigt hälsoproblem, men utan en nedsatt funktion. Ju mer allvarlig den nedsatta funktionen är, desto sämre är upplevelsen av den egna tand- hälsan. I gruppen med långvariga besvär eller hälsoproblem och en starkt nedsatt funktion var det endast 56 procent som skattade sin tandhälsa som ganska eller mycket bra år 2016.
Figur 5.20 visar också att den självskattade tandhälsan hade för- bättrats mellan åren 2009 och 2016 för tre av de fyra studerade grup- perna. Dock var den självskattade tandhälsan på samma nivå för patienter med starkt nedsatt funktion, vilket medförde en ökad skill- nad mot patienter utan, eller med viss, nedsatt funktion.
Figur 5.20 Bra självskattad tandhälsa efter grad av nedsatt funktion, år 2009 och 2016
Andel i befolkningen 16–84 år i respektive grupp
100%
2009 2016
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Utan långvarigt |
Långvarigt besvär/ |
Långvarigt besvär/ |
Långvarigt besvär/ |
besvär/hälsoproblem |
hälsoproblem utan |
hälsoproblem med |
hälsoproblem med |
|
nedsatt funktion |
nedsatt funktion |
starkt nedsatt funktion |
Källa: Folkhälsomyndigheten.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
5.9.5Levnadsvanors betydelse för tandhälsan
I en rapport från Folkhälsomyndighetens framgår att personer som röker eller snusar dagligen uppger sämre tandhälsa än genomsnittet i befolkningen.70 Detsamma gäller personer med fetma (BMI över 30). Riskkonsumtion av alkohol verkar dock inte ha en någon större in- verkan på upplevelsen av den egna tandhälsan. Rökare anger i lägre utsträckning än snusare att de har en ganska eller mycket bra tand- hälsa, 56 procent jämfört med 67 procent. I båda fall är andelen där- med klart lägre än för befolkningen som helhet (74 procent). Dessa resultat visas i figur 5.21.
Att levnadsvanor så tydligt hör samman med upplevelserna om tandhälsa visar enligt Folkhälsomyndigheten på behovet av riktade insatser, detta för att nå de folkhälsopolitiska målen om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.71
Figur 5.21 Bra självskattad tandhälsa efter levnadsvanor
Genomsnittlig andel i befolkningen 16–84 år åren 2004–2016
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Rökare |
Snusare |
BMI > 30 |
Riskkons. av Befolkningen |
|
|
|
alkohol |
Källa: Folkhälsomyndigheten.
70Folkhälsomyndigheten. 2019. Jämlik tandhälsa – en analys av självskattad tandhälsa i Sveriges befolkning. Underlaget för just denna jämförelse var samtliga svar på den nationella folkhälso- enkäten “Hälsa på lika villkor” under hela perioden 2004–2016.
71Ibid.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
5.9.6Samband mellan upplevd tandhälsa och risk för oral sjukdom
Patientens upplevelser av en bristande egen tandhälsa behöver inte per automatik betyda en förekomst av sjukdom. Emellertid är den självskattade tandhälsan en viktig indikator för faktisk tandhälsa, vilket framgår av statistik från SKaPa. I registret finns uppgifter såväl om hur patienten bedömer sin egen tandhälsa som behandlarnas be- dömning av risk för karies och parodontit.72 En sammanställning av 2018 års uppgifter visas i figur 5.22.73 Av samtliga svarande patienter med låg risk för karies och parodontit angav cirka 90 procent att de vid undersökningstillfället hade en god eller mycket god tandhälsa. För patienter med mellanhög risk för karies eller parodontit var mot- svarande andelar 78 respektive 73 procent. Klart lägst var andelen med god eller mycket god självskattad tandhälsa bland patienter med hög risk för karies (55 procent) eller parodontit (58 procent).
Figur 5.22 God självskattad tandhälsa efter sjukdomsrisk, år 2018
Andel av svarande patienter
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Låg risk |
Mellanhög risk |
Hög risk |
Karies Parodontit
Källa: SKaPa.
72SKaPa. 2019. Årsrapport 2018.
73Underlaget utgörs av drygt 800 000 unika patienter från 5 folktandvårdsorganisationer an- slutna till beslutsstöd R2 mellan åren 2016 och 2018. Individerna har vid undersöknings- tillfället fått svara på frågan ”Hur bedömer du att din tandhälsa är i dag?”. Svarsalternativen är ”Mycket god”, ”God”, ”Dålig” samt ”Mycket dålig”.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Resultaten i figur 5.22 är intressanta då de visar att även mjukare mått på tandhälsa kan fånga aspekter av den faktiska sjukdomsbilden. Dock finns viss risk att patienten överskattar sitt tandhälsotillstånd efter- som det i en undersökningssituation kan upplevas som önskvärt att ha skött sin egen tandhälsa enligt behandlarens rekommendationer.
5.10Svensk tandhälsa är bra i ett internationellt perspektiv
Jämförelser av hälsotillstånd hos befolkningen i olika länder är i regel problematiska. Detta kan bland annat förklaras av skillnader i väl- färdssystemets struktur och organisering, vårdtradition och kvali- teten på de uppgifter som samlas in till jämförelsen. I många länder är systemen för att samla in data om populationen fragmentariska och begränsade, och kapaciteten att producera tillförlitlig statistik kan variera kraftigt.74
Tandhälsans utveckling i olika länder studeras kontinuerligt av olika aktörer. WHO följer bland annat löpande utvecklingen av kariesförekomst och parodontit som en del av ett större indikator- system för att mäta och jämföra olika länders generella hälsotill- stånd. I många av dessa studier och jämförelser har den svenska be- folkningen en mycket bra tandhälsa i ett internationellt perspektiv. Resultaten gäller såväl för barn som för vuxna. Ett exempel på detta är att Sverige redan år 1995 nådde WHO:s mål om att 12-åringar i medeltal ska ha maximalt 1,5 kariesskadade eller lagade tänder år 2020. Även jämfört med andra OECD-länder är kariesförekomsten bland svenska 12-åringar låg.75 Studier av tandvårdssystem och tandhälsa i olika länder visar på ett liknande mönster för vuxna. Bland annat är förekomsten av karies jämförelsevis låg hos den svenska befolk- ningen och de äldre har i genomsnitt fler kvarvarande tänder än i många andra länder.76 Samtidigt finns också undantag från den över- gripande trenden mot en bättre tandhälsa bland svenska barn. Sedan år 2010 har kariesförekomsten bland 6-åringar sakta ökat och Social-
74WHO:s hemsida, https://www.who.int/data/data-collection-tools/world-health-survey- plus, uttag 2020-09-04.
75WHO:s CAPP databas, https://capp.mau.se/dental-caries, uttag 2020-09-02.
76Saekel, R. 2018. Evaluation of different oral care systems: Results for Germany and selected highly developed countries. An update of a former study.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
styrelsen konstaterar att Sverige sannolikt inte kommer att nå WHO:s mål på 80 procent kariesfria 6-åringar år 2020.77
5.10.1Få personer med ett ej uppfyllt tandvårdsbehov i Sverige
En indikator för tandhälsan i befolkningen är hur stort behovet av tandvård är och hur väl detta behov är uppfyllt. Samtliga medlems- länder i EU, samt ett fåtal andra europeiska länder, bidrar årligen med statistik till undersökningen om inkomster och levnadsförhål- landen, SILC.78 Undersökningen innehåller frågor som gör det möj- ligt att jämföra aspekter såsom inkomst, fattigdom, utanförskap, arbete och hälsotillstånd i olika länder. I SILC ingår även frågor om tandvårdsbesök, och om man som svarande har upplevt ett ej upp- fyllt behov av tandvård under de senaste 12 månaderna.79
I en analys av Eurostat baserad på data från 2017 års SILC, stu- deras behovet av medicinsk vård respektive tandvård hos barn under 16 år i de europeiska länderna.80 Analysen visar att andelen svenska barn som har ett ej uppfyllt behov av tandvård är låg (1 procent) i förhållande till genomsnittet i EU (2,3 procent).
Vad gäller den vuxna befolkningen, visas resultaten från 2018 års SILC för de europeiska länderna i figur 5.23 nedan.81 Andelen som upplevde ett ej uppfyllt behov av tandvård i Sverige var 2,9 procent, ett värde som var lägre än för övriga nordiska länder och klart lägre än genomsnittet i EU på 4,1 procent.
Resultaten från undersökningen visar vidare att det är priset på tandvård som är den främsta orsaken till ett ej uppfyllt tandvårds- behov i de flesta länder.82 I Sverige är det ungefär hälften av de svarande som anger priset som en orsak till ett ej uppfyllt tandvårds- behov. Andelen är lägre än genomsnittet i EU, men högre än i länder med omfattande statlig tandvårdssubvention (till exempel Finland) eller heltäckande försäkringslösningar (till exempel Tyskland).
77Socialstyrelsen. 2020. Karies bland barn och ungdomar – epidemiologiska uppgifter för år 2018.
78Även ett fåtal länder utanför EU bidrar med statistik till undersökningen.
79Översättning av Eurostats definition “Self-reported unmet needs for dental examination during the last 12 months”.
80Eurostats hemsida, https://ec.europa.eu/eurostat/en/web/products-eurostat-news/-/DDN -20190215-1, uttag 2020-09-04.
81Den vuxna befolkningen definieras i SILC som personer 16 år och äldre.
82Andra skäl till att inte besöka tandvården trots behov är tillgänglighetsaspekter såsom geografiska avstånd eller långa väntetider samt tandvårdsrädsla.
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Avslutningsvis ska dock konstateras att den egna uppfattningen av vad som är ett uppfyllt tandvårdsbehov påverkas av faktorer så- som skillnader i kvalitet, vårdtradition i olika länder och den egna förväntningen på tandvårdens kvalitet där man bor. Därtill, eftersom tandvårdens omfattning och organisation varierar mellan länder, finns troligen även regionala skillnader i bedömningen av vad som inryms i begreppet tandvård. Statistiken från ULF/SILC kan heller inte direkt jämföras med statistiken om besöksmönster i det statliga tandvårdsstödet då uppgifterna samlats in med olika metoder.
Figur 5.23 Ej uppfyllt behov av tandvård de senaste 12 månaderna i EU/EES-länder, år 2018
Andel i den vuxna befolkningen
Lettland
Portugal
Island*
Grekland Norge Estland Rumänien Finland Danmark Frankrike Cypern Spanien Schweitz Slovenien Slovakien Belgien Litauen EU 28 Polen
Storbritannien Ungern Bulgarien Italien Sverige Irland Kroatien Tjeckien Malta Tyskland Österrike Luxemburg
Nederländerna
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%
Källa: EU-SILC. Anmärkningar: Värdet för Island avser år 2017.
SOU 2021:8 |
Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge |
5.10.2En nordisk jämförelse av ej uppfyllt tandvårdsbehov
Utredningen har för de nordiska länderna studerat andelen med ej uppfyllt behov av tandvård i tre olika inkomstgrupper – de med låg, medelhög samt hög inkomst.83 Totalt sett är andelen som angett ett ej uppfyllt tandvårdsbehov lägst i Sverige (se figur 5.23 ovan). Sam- ma mönster framträder för samtliga tre studerade inkomstgrupper, vilket framgår av figur 5.24. Framför allt skiljer sig de svenska resul- taten stort mot Norge och Island. Drygt 15 procent av de svarande i dessa länder med låg inkomst anger att de har ett ej uppfyllt tand- vårdsbehov. I Sverige var andelen cirka 6 procent.
Figur 5.24 Andel med ett ej uppfyllt tandvårdsbehov, per land och inkomstklass, år 2018
Procent
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Sverige |
|
Finland |
|
Danmark |
|
Norge |
Island* |
|
|
Låg inkomst |
|
Samtliga |
|
Hög inkomst |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: EU-SILC. Anmärkning: Data för Island avser år 2017.
83Uppdelningen är baserad på bakgrundsfrågor till de svarande i SILC.
6Svensk tandvård
– utveckling och nuläge
6.1Inledning
De senaste decennierna har flera utredningar gjorts om den svenska tandvården och det svenska tandvårdssystemet. De två senaste, ut- redningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna och utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd, gjorde båda en omfattande översyn av den tandvård som ges till den vuxna befolkningen och som berättigar till statligt tandvårdsstöd.1 Till skillnad från dessa, har denna utred- ning i uppdrag att se över alla delar av tandvårdssystemet – tandvård till barn och unga vuxna, det statliga tandvårdsstödet och regioner- nas särskilda tandvårdsstöd.
Detta kapitel innehåller en kartläggning av aktuell statistik om tandvårdssystemet. Syftet med kartläggningen är att ge en bred och översiktlig bild av såväl nuläge som utvecklingstendenser. Detta görs både utifrån ett vårdgivarperspektiv och ett patientperspektiv. Där- utöver gör utredningen, när så är motiverat, vissa fördjupningar och mer detaljerade studier av aspekter som bedöms ha en relevans för de analyser, bedömningar och förslag som lämnas i betänkandet. Kartläggningen i detta kapitel innehåller inte några analyser eller normativa utsagor från utredningens sida.
Värt att notera är att merparten av den statistik som redovisas sträcker sig från år 2009 fram till och med den mest aktuella statistik som funnits tillgänglig. Detta beror på att det var först efter 2008 års tandvårdsreform som det blev möjligt att studera individdata på nationell nivå om tandvårdskonsumtion och tandhälsa. I de fall längre tidsserier finns att tillgå, redovisas dessa. Ingen statistik för
1SOU 2007:19 Friskare tänder – till rimliga kostnader och SOU 2015:76 Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter.
263
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
år 2020 presenteras i kapitlet och därmed fångas inte de effekter som covid-19-pandemin har haft på tandvården.
Nulägesbeskrivningen av tandvården inleds med en genomgång av de verktyg som finns för nationell uppföljning och styrning inom dagens tandvårdssystem. Därefter beskrivs hur tandvården är upp- delad mellan de finansiärer som finns inom respektive del av tand- vårdssystemet. Fördelningen av marknaden mellan privata och offent- liga vårdgivare, tillgången till personal och vilken tandvård som utförs på patienten i de olika delarna av tandvårdssystemet är aspekter som vidare studeras. Dessutom görs en kartläggning av de personer som i särskilt låg utsträckning besöker tandvården samt en sammanställ- ning av ersättningsnivåer, vårdgivarpriser samt prisutveckling i tand- vården. Slutligen redovisas några olika aspekter på hur svensk tand- vård står sig i internationella jämförelser.
6.2Register och undersökningar om tandvård och tandhälsa
Ansvaret för tandvårdsstatistik är uppdelad på ett antal olika myn- digheter och organisationer. Sedan år 2008 är Försäkringskassan statistikansvarig myndighet för den statligt subventionerade tand- vården. Socialstyrelsens ansvarar genom tandhälsoregistret för stati- stik och uppföljning om befolkningens tandhälsa, i form av antalet kvarvarande och intakta tänder. SCB har som statistikmyndighet ett övergripande ansvar för tandvårdsstatistik på sektornivå. Som ett exempel på detta redovisas årligen aggregerade kostnader för all svensk tandvård som en del av Hälsoräkenskaperna. TLV har inget statistikansvar för tandvården, däremot ingår det i myndighetens in- struktion att analysera och följa upp utvecklingen på tandvårds- området. Myndigheten fattar bland annat beslut inom ramen för det statliga tandvårdsstödet om de åtgärder som berättigar till ersättning, referenspriser på åtgärder samt beloppsgränser och ersättningsgrader i högkostnadsskyddet. TLV tillhandahåller även sedan våren år 2020 en prisjämförelsetjänst för tandvård i det statliga tandvårdsstödet som heter Tandpriskollen. Därutöver redovisar bland andra SKR, Folkhälsomyndigheten, IVO, ISF, Vårdanalys och regionerna fort- löpande olika perspektiv av tandvårdens och tandhälsans utveckling.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
6.2.1Goda möjligheter till uppföljning av tandvård i det statliga tandvårdsstödet
Före 2008 års reform av det statliga tandvårdsstödet baserades sta- tistiken om utförd tandvård till stor del på insamlade uppgifter från undersökningar som skickades ut till ett urval av befolkningen.
När det nya stödet infördes år 2008 tillkom bland annat ett ansvar för vårdgivare inom tandvården att till Försäkringskassan rapportera in åtgärder som berättigar till ersättning inom stödet och det till- stånd hos patienten som föranledde behandlingen. När en vårdgivare begär ersättning i form av ATB för en patients räkning är denne även ålagd att rapportera in uppgifter om patientens tandhälsa, i form av antal kvarvarande och antal intakta tänder. Uppgifterna om utförd behandling och patientens tandhälsa skickas elektroniskt från vård- givarnas journalsystem till Försäkringskassan.2 Såväl Försäkrings- kassan som Socialstyrelsen producerar och publicerar statistik om den svenska tandvården baserat på de inrapporterade uppgifterna. För- säkringskassan ansvarar för statistiken över den statliga ersättningen, tandvårdskonsumtion samt tandvårdskostnader. Försäkringskassan samlar även in uppgifter om befolkningens tandhälsa, vilka skickas vidare till Socialstyrelsens tandhälsoregister (se avsnitt 6.2.3 nedan).
Den automatiserade datainsamlingen innebär att möjligheterna att studera den tandvård som utförs inom det statliga tandvårds- stödet är goda. Detta inkluderar såväl uppgifter om anslutna vård- givare, behandlare, patienter och besök som uppgifter om tandvårds- kostnader och utbetald statlig ersättning för den tandvård som utförts. Nu, drygt tio år senare, finns tillräckligt med data för att kunna observera och konstatera långsiktiga trender i tandvårdsstati- stiken och studera effekter av reformer i tandvårdssystemet.
6.2.2Ingen sammanhållen uppföljning av den regionalt finansierade tandvården
Möjligheterna att följa upp den tandvård som regionerna finansierar är inte lika goda. Utöver tandvården i det statliga tandvårdsstödet, omfattar tandhälsoregistret även vissa uppgifter om den regionala
2Detta gäller de tillstånd och åtgärder som omfattas av det statliga tandvårdsstödet. TLV ansvarar för förteckningen över de behandlingsåtgärder som berättigar till statligt tandvårdsstöd. Förteck- ningen omfattar merparten av de åtgärder som utförs av landets tandvårdspersonal, undantaget främst kosmetiska åtgärder samt behandling som endast utförs inom det särskilda tandvårdsstödet.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
tandvården till personer med vissa långvariga sjukdomar och funk- tionsnedsättningar samt nödvändig tandvård. Dessa uppgifter fanns inte med i tandhälsoregistret från start utan inkluderades från och med år 2013. Emellertid är de inrapporterade uppgifterna av så vari- erande kvalitet att de ännu inte används till statistik eller forskning.3 Uppskattningsvis ingår cirka 80 procent av patienterna med nödvän- dig tandvård och tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funk- tionsnedsättning i tandhälsoregistret.4 Att det inte finns en koppling mellan inrapporteringen av åtgärder och ersättning till vårdgivarna har till utredningens lyfts som en trolig förklaring till den bristande datakvaliteten.
Kravet på inrapportering gäller inte för övriga delar av det regio- nala särskilda tandvårdsstödet, det vill säga tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, oralkirurgi, tandvård för extremt tandvårds- rädda, utbyte av tandfyllningar och uppsökande verksamhet. Inte heller finns krav på regionerna att rapportera in uppgifter om tand- vården till barn och unga vuxna. Detta innebär att det inte finns detaljerade uppgifter om tillstånd, utförda åtgärder eller tandhälsa för patienter i den regionalt finansierade tandvården på samma sätt som i det statliga tandvårdsstödet. Regionerna skickar viss statistik till Socialstyrelsen och SKR, dels om det särskilda tandvårdsstödet till vuxna, dels uppgifter om barn och unga vuxna samt specialist- tandvård. SKR publicerar varje år statistik om regionernas verksam- heter och ekonomi, där statistik om regionernas tandvård ingår. Därutöver genomför och publicerar SKR årligen en uppföljning av tandvården inom det regionala särskilda stödet.
6.2.3Tandhälsoregistret har medfört förbättrade möjligheter att studera tandhälsans utveckling
Även möjligheterna att följa upp den svenska befolkningens tandhälsa förbättrades med reformen av det statliga tandvårdsstödet. Dess- förinnan hade Socialstyrelsen förvisso samlat in och sammanställt uppgifter om befolkningens tandhälsa, men endast utifrån aggrege- rade datamaterial som skickades in till myndigheten från regionerna.
3Socialstyrelsen. 2015. Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift – validering av registeruppgifter om tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift vid Socialstyrelsen.
4En uppskattning baserat på patientantal i tandhälsoregistret och SKR:s uppföljningar av det särskilda tandvårdsstödet.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Sedan år 2008 rapporterar vårdgivarna in uppgifter på individnivå till Försäkringskassan, som sedan skickar vidare uppgifter om kvar- varande och intakta tänder till Socialstyrelsens tandhälsoregister. Dessa uppgifter ligger sedan till grund för Socialstyrelsens rapporter och uppföljningar om nuläge och utveckling av befolkningens tand- hälsa. Eftersom uppgifterna i tandhälsoregistret är på individnivå, finns även möjligheter till samkörning med exempelvis patientregistret och andra register över befolkningen. Tandhälsoregistret fyller där- med en viktig funktion som underlag för forskning om och statistik över hur tandhälsan i Sverige har utvecklats över tid.
6.2.4FASIT används för att studera effekterna av tandvårdsreformer
SCB har inget formellt ansvar för statistiken inom tandvårdsområ- det, men har ett visst ansvar för uppföljning. Därutöver ingår upp- gifter om tandvård som en del i myndighetens större statistikpaket, bland annat hälsoräkenskaperna, undersökningarna av levnadsför- hållanden (ULF) samt fördelningsanalytiskt statistiksystem för in- komster och transfereringar (FASIT). FASIT började utvecklas av SCB i slutet av 1980-talet med syftet att förse regering, riksdag och andra samhällsaktörer med kvalificerade beslutsunderlag. I dag är FASIT en heltäckande mikrosimuleringsmodell som används för att beräkna effekterna av förändringar i skatte-, avgifts- och transferer- ingssystemen för individer och hushåll.
FASIT består av två delar, databaser och program för modell- beräkningar. Databaserna baseras på ett urval på ungefär 2,1 miljoner personer 16 år och äldre och är uppbyggda på uppgifter om individer och hushåll i SCB:s olika inkomst- och taxeringsregister. FASIT innehåller därmed uppgifter om individernas och hushållens in- komster, avdrag, pensioner, boendekostnader, sysselsättning, med mera. Utifrån dessa data är det möjligt att med modellprogrammen i FASIT göra samhällsekonomiska beräkningar samt uppskatta bud- geteffekter för stat, region och kommun såväl givet befintligt regel- verk som vid regelförändringar i befintliga system.
För att regeringen skulle kunna följa 2008 års tandvårdsreform och dess effekter vad gäller kostnader och konsumtionsmönster, fick SCB år 2008 ett regeringsuppdrag enligt vilket SCB månadsvis skulle ta emot och kvalitetssäkra tandvårdsdata från Försäkrings-
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
kassan. I uppdraget ingick även att SCB skulle utveckla och fram- ställa statistik för en tandvårdsmodul i FASIT.5 Tandvårdsmodulen, som är tillgänglig för Regeringskansliet och berörda myndigheter, innehåller uppgifter om de tandvårdsåtgärder som utförts på patien- terna samt vårdgivarens pris på dessa åtgärder. Med hjälp av tand- vårdsmodulen i FASIT går det således att beräkna ekonomiska konsekvenser av regelförändringar specifikt för tandvårdsområdet, vilket även görs i detta betänkande. För en mer utförlig beskrivning av FASIT-modellen, se kapitel 12.
6.2.5Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit
Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit, SKaPa, är sedan starten år 2009 en viktig del av den rikstäckande tandvårdsstatistiken. SKaPa syftar till att förbättra och utveckla vårdens kvalitet och be- handlingsresultat för såväl sjukdomsförebyggande som sjukdoms- behandlande åtgärder avseende tandsjukdomarna karies och paro- dontit.6 Registret finansieras av Nationella Kvalitetsregister via SKR samt de ingående vårdgivarna, det vill säga såväl regionernas folk- tandvårdsorganisationer som Praktikertjänst.
Två regioner (Halland och Gotland) anslöt sig till SKaPa år 2018 vilket innebär att alla folktandvårdsorganisationer i dag levererar data till registret. Därutöver är 400 av Praktikertjänsts mottagningar i nuläget anslutna till registret. Dock är det fortfarande en stor andel av de privata vårdgivarna som inte levererar uppgifter till SKaPa, bland annat på grund av att en sådan funktionalitet inte är möjlig i vissa journalsystem. SKaPa kan inte heller hantera ett stort antal små vårdgivare eftersom strukturen bygger på stora vårdgivare med många mottagningar. Eftersom folktandvården behandlar merparten av landets barn och unga vuxna är täckningsgraden i SKaPa för denna del av befolkningen god. Omvänt är en följd av att många privata vårdgivare inte levererar uppgifter till SKaPa att en stor del av den vuxna befolkningen inte ingår i registret. Vårdanalys konstaterar i en utvärdering att täckningen i SKaPa är relativt låg i jämförelse med andra kvalitetsregister inom hälso- och sjukvårdsområdet.7 Sedan
5Regeringsbeslut S2008/10737/SK. 2008. Uppdrag angående tandvårdsdata för uppföljning av tandvårdsstödet och för att analysera regelverkets effekter.
6SKaPa:s hemsida http://www.skapareg.se/kort-om-skapa, uttag 2020-08-03.
7Vårdanalys. 2014. Nationella kvalitetsregisters täckningsgrad.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
utvärderingen genomfördes år 2014 har dock täckningsgraden ökat eftersom fler vårdgivare och mottagningar anslutit sig till registret.
6.2.6Inget rikstäckande register för tandvård till barn och unga vuxna
Tandvård till barn och unga vuxna omfattas inte av tandhälsoregist- ret. Detta innebär att det för närvarande inte finns ett rikstäckande register för att analysera tandhälsan och tandvårdens utveckling för denna patientgrupp på samma sätt som för vuxna patienter i det stat- liga tandvårdsstödet. Gruppen barn och unga studeras i stället på andra sätt såsom genom speciella regeringsuppdrag till Socialstyrel- sen, epidemiologiska studier där individdata från regionerna samkörs med något av SCB:s befolkningsregister samt aggregerade data från regionerna. Vissa uppgifter om tandvård på nationell nivå till barn och unga vuxna finns även tillgängliga via kvalitetsregistret SKaPa.
Regeringen gav år 2016 Socialstyrelsen i uppdrag att, i samverkan med dåvarande SKL, ta fram underlag för hur statistik om barn och unga vuxna ska kunna inkluderas i tandhälsoregistret.8 Ett sådant underlag togs fram av Socialstyrelsen år 2017, i vilket myndigheten föreslår att tandhälsoregistret utvidgas med tandvård till barn och unga vuxna samt asylsökande vuxna och barn.9 I skrivande stund be- reds frågan i Socialdepartementet.
6.3Finansiering av tandvårdssystemets olika delar
SCB beräknar de totala utgifterna för all tandvårdsverksamhet till 29,4 miljarder kronor år 2018.10 Tandvårdsutgifterna står därmed för 7,6 procent av utgifterna för hälso- och sjukvård och 0,6 procent av BNP.11 För att sätta in dagens tandvårdsutgifter i ett bredare perspek- tiv, illustreras utvecklingen de senaste 20 åren i relation till totala hälso- och sjukvårdsutgifter och BNP i figur 6.1. Sedan år 2017 har tandvårdsutgifterna ökat med cirka 0,8 miljarder kronor, vilket mot-
8Regeringsbeslut S2016/04330/FS. Uppdrag att ta fram underlag för beslut om hur barn- och ungdomstandvården kan omfattas av tandhälsoregistret.
9Socialstyrelsen. 2017. PM om Tandvård till barn, unga och asylsökande i tandhälsoregistret.
10Statistiken avser år 2018 eftersom SCB:s hälsoräkenskaper har en eftersläpning på ett år.
11Utgifter för hälso- och sjukvård inkluderar inte utgifter relaterade till omsorg för äldre och personer med funktionsnedsättning (hälso- och sjukvårdsändamål HC.3).
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
svarade en tillväxttakt på 2,7 procent. Detta innebär den lägsta tillväxttakten inom tandvården på 5 år och även en lägre tillväxttakt än inom övriga sektorer. De senaste 10 åren syns en trend med en lägre tillväxttakt inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvår- den som helhet. Jämfört med BNP har emellertid tandvårdsutgifterna
istora drag utvecklats i samma takt under perioden 2002–2018, med undantag för år 2009 då det nya statliga tandvårdsstödet nådde sin fulla omfattning.
Figur 6.1 Totala utgifter för tandvård år 2002–2018
Andel av hälso- och sjukvårdsutgifter (vänster axel) och BNP (höger axel)
10% |
|
|
|
|
|
|
|
1,0% |
9% |
|
|
|
|
|
|
|
0,9% |
8% |
|
|
|
|
|
|
|
0,8% |
7% |
|
|
|
|
|
|
|
0,7% |
6% |
|
|
|
|
|
|
|
0,6% |
5% |
|
|
|
|
|
|
|
0,5% |
4% |
|
|
|
|
|
|
|
0,4% |
3% |
|
|
|
|
|
|
|
0,3% |
2% |
|
|
|
|
|
|
|
0,2% |
1% |
|
|
|
|
|
|
|
0,1% |
0% |
|
|
|
|
|
|
|
0,0% |
2002 |
2004 |
2006 |
2008 |
2010 |
2012 |
2014 |
2016 |
2018 |
|
Andel av hälso- och sjukvårdsutgifter |
|
Andel av BNP |
Källa: SCB. Anmärkning: Hälso- och sjukvårdsutgifter exkluderar utgifter för omsorgen för äldr e och personer med funktionsnedsättning.
6.3.1Stabil utveckling av tandvårdskostnaderna
De senaste 20 åren har utvecklingen av tandvårdsutgifterna varit stabil. Per invånare var den genomsnittliga tandvårdskostnaden 2 860 kro- nor år 2018 vilket kan jämföras med 2 650 kronor år 2002 uttryckt i 2018 års priser.12 Det var endast under de första åren efter att det nya statliga tandvårdsstödet infördes som kostnaden per invånare ökade tillfälligt. Vad varje patient betalar för sin tandvård har emellertid förändrats över tid vilket dels beror på reformer inom tandvårds-
12Löpande priser har justerats med KPI för sektor 06.2 Sjuk- och tandvård.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
stöden, dels på ett gradvis förändrat besöksmönster. Dessa aspekter diskuteras närmare i avsnitt 6.7.
Sedan en lång tid tillbaka står patienterna för merparten av tand- vårdskostnaderna. Att tandvårdssystemet reformerats ett antal gånger de senaste 20 åren har endast haft viss påverkan på patienternas andel av de totala utgifterna. Patienternas betalade sammanlagt 16,6 mil- jarder kronor för tandvård år 2018. Detta motsvarade 57 procent av årets totala utgifter för tandvård jämfört med år 2002 då patienternas andel var 69 procent. Patienternas andel av de totala tandvårdsutgif- terna var något lägre år 2018 än året dessförinnan som en följd av reformen med höjt ATB (se kapitel 4). Trots reformen var emeller- tid patienternas kostnadsandel på ungefär samma nivå år 2018 som år 2009.
År 2018 stod staten för ungefär en fjärdedel av de totala tand- vårdsutgifterna, en nivå som varit ungefär densamma sedan införan- det av det statliga tandvårdsstödet år 2008. Sett i ett längre historiskt perspektiv har statens utgifter dock ökat. År 2002 var den statliga ersättningen endast 7 procent av tandvårdsutgifterna.
Regionernas utgifter för tandvård till barn och unga vuxna och särskilt tandvårdsstöd var 5,5 miljarder kronor år 2018, vilket mot- svarade en andel på 20 procent av de totala tandvårdsutgifterna. Re- gionernas andel av tandvårdsutgifterna var därmed något högre än år 2009 men klart lägre än för 20 år sedan.
Kommunerna kan bevilja ekonomiskt bistånd till akut tandvård. Den kommunala tandvårdens omfattning är ytterst marginell i rela- tion till hela tandvårdssystemet. Data från Socialstyrelsen visar att kommunernas utgifter för tandvård uppgick till omkring 140 miljo- ner kronor år 2018, vilket motsvarade 0,5 procent av de totala tand- vårdsutgifterna detta år.13
13Uppgifterna om kommunernas kostnader för tandvård samlas in av Socialstyrelsen via en- käter. Ett fåtal kommuner har inte svarat på enkäten varpå uppskattningen är något osäker.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.2 Utgifter för tandvård per finansiär, år 2002–2018
Miljarder kronor, löpande priser
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2002 |
2004 |
2006 |
2008 |
2010 |
2012 |
2014 |
2016 |
2018 |
|
|
Patienter |
Regioner |
Staten |
Kommuner |
|
Källa: SCB, SKR och Socialstyrelsen. Anmärkning: Data för kommunernas tandvårdsutgifter finns från år 2010.
6.3.2Finansiering inom det statliga tandvårdsstödet
Den tandvård som utförs i det statliga tandvårdsstödet finansieras till större delen av patienten och till viss del av den statliga subven- tionen. År 2019 stod patienterna för 65 procent av de totala tand- vårdskostnaderna. Den statliga subventionen täckte resterande 35 pro- cent av kostnaden. Patienternas kostnadsandel var därmed ungefär 2 procentenheter lägre än år 2018 och på den lägsta nivån sedan det statliga tandvårdsstödet infördes år 2008.
Totalt betalade Försäkringskassan ut 6,7 miljarder kronor i stat- ligt tandvårdsstöd år 2019, vilket motsvarade en genomsnittlig sub- vention på 1 650 kronor per patient. Jämfört med föregående år ökade utbetalningarna av statligt tandvårdsstöd med 0,3 miljarder kronor. Ökningen berodde främst på den nya reformen om höjt ATB som trädde i kraft den 15 april 2018 (se kapitel 4).14
14Detta innebar i praktiken att patienten kunde nyttja ett höjt ATB under cirka 9 månader år 2018 jämfört med samtliga 12 månader år 2019.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Den statliga ersättningen går främst till högkostnadsskyddet
Ungefär 70 procent av den statliga ersättningen, motsvarande ett belopp på 4,5 miljarder kronor, betalades år 2019 ut till mottagare av högkostnadsskydd. Merparten av denna ersättning fick patienterna för tandvård där referenspriserna under ersättningsperioden summe- rade till mellan 3 000 och 15 000 kronor.15 Totalt uppgick utbetal- ningarna till 2,6 miljarder kronor i denna del av högkostnadsskyd- det. Resterande 1,9 miljarder kronor var ersättning som patienterna fick för tandvård där de samlade referenspriserna under ersättnings- perioden översteg 15 000 kronor. Utöver högkostnadsskyddet, be- talades 2,1 miljarder kronor i statlig ersättning ut i form av ATB och 57 miljoner kronor till personer som var berättigade till STB. Jäm- fört med år 2018 ökade statens utbetalningar av ATB med 15 pro- cent och utbetalningar av STB med 10 procent. Inom högkostnads- skyddet minskade utbetalningarna något från år 2019 till år 2018, vilket delvis beror på den växling som sker mellan ATB och hög- kostnadsskydd.16
Figur 6.3 Statliga tandvårdskostnader per typ av stöd, år 2009–2019
Miljarder kronor, löpande priser
7
6
5
4
3
2
1
0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
|
Högkostnadsskydd 50% |
|
Högkostnadsskydd 85% |
|
ATB |
|
STB |
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Försäkringskassan.
15Referenspris alternativt vårdgivarens pris ifall detta var lägre.
16ATB inte är ersättningsgrundande, och en följd av den höjda nivån för ATB är att något färre personer har kostnader över högkostnadsskyddets undre gräns. Det ska dock poängteras att patienten trots denna motverkande effekt alltid får en lägre tandvårdskostnad totalt sett.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Stor andel av ersättningen går till privata vårdgivares patienter
År 2019 betalades knappt 4,8 miljarder kronor (72 procent) av den statliga ersättningen ut till patienter som gick till en privat vård- givare. Resterande 1,9 miljarder kronor (28 procent) betalades ut till patienter som gick till en offentlig vårdgivare. Detta förhållande har varit i stort sett oförändrat sedan det statliga tandvårdsstödet inför- des år 2008. Som framgår av tabell 6.1 nedan, utför de privata vård- givarna tandvård inom högkostnadsskyddet i högre utsträckning än de offentliga vårdgivarna. 78 procent av detta stöd betalas ut till pri- vata vårdgivare. Vad gäller ATB och STB är fördelningen något jäm- nare. 60 procent av allt ATB som betalades ut år 2019 gick till privata vårdgivare och motsvarande andel av utbetalt STB var 65 procent.
Tabell 6.1 Statligt tandvårdsstöd per typ av stöd och vårdgivare, år 2019
|
ATB |
STB |
Högkostnadsskydd |
Totalt |
Offentligt, % |
40 % |
35 % |
22 % |
28 % |
Privat, % |
60 % |
65 % |
78 % |
72 % |
Utbetalt belopp, mnkr |
2 099 |
57 |
4 507 |
6 665 |
Källa: Försäkringskassan.
Stor del av ersättningen går till patienter i storstadsregionerna
Hur det statliga tandvårdsstödet nyttjas av patienterna skiljer sig åt mel- lan regionerna. Högst var den genomsnittliga ersättningen per patient i Stockholm (1 960 kronor) följt av Skåne (1 940 kronor) år 2019. Detta kan jämföras med en genomsnittlig ersättning på 1 190 kronor per patient i Västernorrland och 1 280 kronor per patient i Värm- land. Ungefär 60 procent av det statliga tandvårdsstödet betalades ut till patienter boende i de tre befolkningsmässigt största regionerna Stockholm, Skåne och Västra Götaland. Andelen har stadigt ökat under den senaste tioårsperioden, vilket delvis kan förklaras av att en ökad urbanisering medför att en större andel av tandvårdens resurser koncentreras till storstäderna.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.4 Ersättning i det statliga tandvårdsstödet efter region, år 2019
Kronor per patient
2000
1750
1500
1250
1000
750
500
250
0
Västernorrland |
Värmland |
Sörmland |
Örebro |
Västerbotten |
Norrbotten |
Kalmar |
Dalarna |
Kronoberg |
Västra Götaland |
Östergötland |
Jönköping |
Blekinge |
Halland |
Gävleborg |
Gotland |
Uppsala |
Jämtland Härjedalen |
Västmanland |
Skåne |
Stockholm |
Källa: Försäkringskassan.
6.3.3Regionfinansierad tandvård
Regionerna finansierar en stor del av den tandvård som bedrivs i landet. Den regionfinansierade tandvården kan delas in tandvård till barn och unga vuxna och det särskilda tandvårdsstödet till vuxna. Regionerna ansvarar även för specialisttandvård, vilken mestadels utförs inom det statliga tandvårdsstödet men även delvis inom ovan nämnda stöd.
Tandvården till barn och unga vuxna är i de allra flesta fall helt avgiftsfri för patienten, men det förekommer att patienten får betala tandvårdskostnaden för exempelvis tandregleringsbehandling av mindre bettfel som inte omfattas av det regionfinansierade stödet.17 Inom det särskilda tandvårdsstödet sker finansieringen till mindre del via den avgift som patienten betalar för varje tandvårdsbesök.
17Se kapitel 8 för en mer utförlig beskrivning av dessa fall.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Regionernas kostnader för tandvård har ökat
Regionernas nettokostnader för tandvård var 7,1 miljarder kronor år 2019, en kostnad som var ungefär 200 miljoner kronor högre än år 2018 och 650 miljoner kronor högre än år 2017.18 Tandvård till barn och unga vuxna är den enskilt största verksamheten inom den regionsfinansierade tandvården med nettokostnader på ungefär 3,0 miljarder kronor. Kostnaderna för de olika delarna i det särskilda tandvårdsstödet var sammanlagt drygt 1,2 miljarder kronor.19 Nöd- vändig tandvård stod för ungefär två tredjedelar av denna kostnad. En post benämnd övriga tandvårdskostnader som regionerna rap- porterar uppgick enligt SKR till 2,8 miljarder kronor år 2019.20 I posten övriga tandvårdskostnader kan det bland annat finnas kost- nader som regionerna inte får täckning för inom allmäntandvården, specialisttandvård och tandvården till asylsökande. Det är även tro- ligt att vissa kostnader inom abonnemangstandvården redovisas här.
Tabell 6.2 Regionernas tandvårdskostnader per typ av stöd, år 2014–2019
Nettokostnader i miljoner kronor
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
Tandvård till barn och unga vuxna |
2 403 |
2 577 |
2 658 |
2 897 |
3 138 |
3 014 |
|
|
|
|
|
|
|
Särskilt tandvårdsstöd till vuxna |
951 |
1 059 |
1 080 |
1 194 |
1 213 |
1 248 |
Nödvändig tandvård |
672 |
717 |
711 |
783 |
790 |
803 |
Långvarig sjukdom/funktionsneds. |
48 |
68 |
85 |
109 |
122 |
140 |
Led i en sjukdomsbehandling |
200 |
231 |
239 |
255 |
252 |
250 |
Uppsökande verksamhet |
31 |
42 |
44 |
48 |
49 |
54 |
Oralkirurgi |
|
Oklar omfattning och kostnadsbild |
|
Övriga tandvårdskostnader |
2 114 |
2 034 |
2 142 |
2 317 |
2 511 |
2 804 |
|
|
|
|
|
|
|
Summa regional tandvård |
5 468 |
5 670 |
5 880 |
6 408 |
6 862 |
7 066 |
Källa: SKR och egna beräkningar.
Som illustreras av figur 6.5 nedan har regionernas nettokostnader för de olika tandvårdsverksamheterna ökat relativt snabbt de senaste åren – från 4,9 miljarder kronor år 2007 till 7,1 miljarder kronor år 2019. Till viss beror ökningen på inflation och en hög tillväxt för
18Nettokostnaden beräknas som verksamhetens bruttokostnader minus bruttointäkter och är den finansiering som regionerna får via skatter och generella statsbidrag.
19Kan även inkludera oralkirurgiska åtgärder.
20Det varierar mellan regioner hur tandvårdskostnader rapporteras.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
de befolkningsgrupper som berörs av den regionala tandvården, men även med hänsyn taget till dessa faktorer ökade nettokostnaderna med omkring 5 procent under perioden. En annan förklaring till att regionernas tandvårdskostnader har ökat är att personer 20–23 år, som tidigare omfattades av det statliga tandvårdsstödet, successivt har övergått till tandvården till barn och unga vuxna under perioden 2017–2019. En utvecklingstendens sedan år 2007 är att det särskilda stödet står för en något större andel av regionernas totala tandvårds- kostnader medan tandvården till barn och unga har minskat något i omfattning. Justerat för inflation har kostnaderna för det särskilda stödet ökat med 27 procent sedan år 2007, vilket är mer än för övriga tandvårdsverksamheter.21
Figur 6.5 Regionernas tandvårdskostnader per verksamhet, år 2007–2019
Miljoner kronor, löpande priser
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
2007 |
2009 |
2011 |
2013 |
2015 |
2017 |
2019 |
Tandvård till barn & unga vuxna Särskilt tandvårdsstöd
Övriga tandvårdskostnader
Källa: SKR, Ekonomi för regioner. Anmärkning: Västra Götalandsregionen ändrade metod för att beräkna verksamhetskostnader 2013, vilket påverkade statistiken detta år.
Tandvård till barn och unga vuxna
Tandvården till barn och unga vuxna är avgiftsfri för patienten och omfattar all tandvård som är nödvändig för att uppnå ett från odon- tologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart re- sultat, inklusive förebyggande tandvård samt tandreglering. Riks-
21Löpande priser har justerats med KPI för sektor 06.2 Sjuk- och tandvård.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
dagen beslutade år 2016 att i tre etapper höja den övre åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna. År 2017 höjdes ålders- gränsen från 19 till 21 år, år 2018 till 22 år och slutligen år 2019 till 23 år. För patienter i dessa åldrar innebär förändringen i praktiken en förflyttning från det statliga tandvårdsstödet till regionernas tand- vård till barn och unga vuxna. Från regionernas perspektiv innebar reformen ett successivt utökat åtagande och fler patienter under perioden 2017–2019 och för detta åtagande fick regionerna ersättning av staten. Se kapitel 8 för en mer utförlig beskrivning av reformen.
Regionernas nettokostnader för tandvård till barn och unga vuxna var 3,0 miljarder kronor år 2019, vilket var 0,1 miljarder kronor lägre än året dessförinnan. Verksamheten stod därmed för 43 procent av regionernas totala nettokostnader för tandvård. Trots att regionerna i dag även ansvarar för tandvården till patienter 20–23 år, har kostnaderna för tandvård till barn och unga vuxna minskat som en andel av totala tandvårdskostnader. År 2007 stod verksamheten för 47 procent av de totala tandvårdskostnaderna.
Regionernas särskilda tandvårdsstöd till vuxna
Sett till hela den svenska tandvårdsmarknaden är det få patienter som mottar särskilt tandvårdsstöd från regionerna. Å andra sidan är den tandvård som utförs på patienterna inom det särskilda stödet ofta omfattande, vilket innebär att regionerna, trots det låga patient- antalet, har höga kostnader för stödet. I det särskilda stödet ersätts vårdgivaren med en fast åtgärdsersättning av regionen baserat på den tandvård som utförs, vilket medför att kostnaden för stöden följer faktisk konsumtion till skillnad från tandvården till barn och unga vuxna som i huvudsak ersätts genom kapitering (se även kapitel 4).
Totalt var regionernas nettokostnader för de särskilda stöden drygt 1,25 miljarder kronor år 2019. Jämfört med föregående år, ökade kostnaderna med ungefär 35 miljoner kronor. Kostnaden ut- tryckt per invånare 24 år och äldre var 167 kronor, vilket var en ökning med 5 kronor per invånare jämfört med året dessförinnan.22 Vilket framgår av figur 6.6 är nödvändig tandvård det största sär- skilda stödet och omfattar ungefär två tredjedelar av regionernas
22Löpande priser har justerats med KPI för sektor 06.2 Sjuk- och tandvård. Värt att notera är att det särskilda stödet år 2019 omfattar personer 24 år och äldre. Yngre personer med mot- svarande problematik omfattas i stället av avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
totala kostnader för särskilt stöd. År 2019 var regionernas kostnader för nödvändig tandvård strax över 800 miljoner kronor. Samma år summerade kostnaderna för tandvård som ett led i en kortvarig sjuk- domsbehandling till 250 miljoner kronor. Kostnaderna för tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning uppgick till 140 miljoner kronor medan regionernas insatser inom den upp- sökande verksamheten sammanlagt kostade 50 miljoner kronor.
Figur 6.6 Kostnad för regionernas särskilda tandvårdsstöd, år 1999–2019
Miljoner kronor, löpande priser
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012* |
2013* |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
|
|
Nödvändig tandvård |
|
|
|
|
|
Led i en sjukdomsbehandling |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Långvarig sjukdom/funktionsneds. Uppsökande verksamhet
Källa: SKR. Anmärkningar: År 2012 ändrades metodiken för SKR:s uppföljning, varvid endast en total kostnad för alla stöd kan uppskattas. År 2013 ändrade Västra Götalandsregionen metod för att beräkna verksamhetskostnader vilket påverkade statistiken detta år.
Vilket vidare framgår av figur 6.6 har regionernas totala kostnader för de särskilda stöden med enstaka undantag ökat sedan år 2001. Omräknat till 2019 års prisnivå har regionernas kostnader för stöden ökat med 27 procent sedan år 2007.23 Under samma period har anta- let patienter endast ökat med 3 procent vilket innebär att genom- snittliga stödet per patient var högre år 2019 än tidigare år. Främst kan de senaste årens kostnadsökning härledas till nödvändig tand- vård, men även det faktum att stödet för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning infördes år 2013 påverkar.
23Löpande priser har justerats med KPI för sektor 06.2 Sjuk- och tandvård.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Statistik saknas om oralkirurgiska behandlingar
Statistik saknas för omfattning och kostnader för de oralkirurgiska åtgärder som utförs i enlighet med 2 § i tandvårdsförordningen, oral- kirurgiska åtgärder som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser. I april 2019 skickade utredningen ut en egen förfrågan till regionerna om statistik kring oralkirurgika åtgärder. Baserat på svar från 7 regioner, är en grov uppskattning att 2018 års kostnader för oralkirurgi var omkring 200 miljoner kronor.24 Uppskattningen in- kluderar dock troligen även sådan oralkirurgi som utförs inom det statliga tandvårdsstödet.
Kostnaderna för det särskilda stödet varierar över landet
Kostnaderna för det särskilda stödet skiljer sig mellan regionerna vilket framgår av figur 6.7 nedan. År 2019 var den genomsnittliga kostnaden per invånare 24 år och äldre högst i Stockholm, Norrbotten och Uppsala med cirka 200 kronor. Detta kan jämföras med riks- snittet på 167 kronor. Omvänt var den genomsnittliga kostnaden per invånare lägst i Jönköping och Västernorrland – cirka 110 kro- nor. Det går inte att se någon tydlig koppling mellan befolknings- storlek i regionen och den genomsnittliga kostnaden för särskilt tandvårdsstöd. Det ska också noteras att regionens kostnader för det särskilda stödet av flera skäl varierar mellan olika år. Sådana skäl är exempelvis förändringar i regionernas organisation, utveckling av IT-system, patientflöden samt politiska beslut att bekosta tandvård utöver den som regleras i tandvårdsförordningen.25
24De 7 regioner som har skickat underlag till utredningen om oralkirurgins omfattning är Västra Götaland, Stockholm, Blekinge, Dalarna, Värmland, Västerbotten och Jämtland-Härjedalen.
25SKR. 2020. Uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd 2019.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.7 Kostnad för det särskilda tandvårdsstödet per region, år 2019
Kronor per invånare 24 år eller äldre
240
200
160
120
80
40
0
Jönköping |
Västernorrland |
Blekinge |
Jämtland Härjedalen |
Västra Götaland |
Värmland |
Örebro |
Kalmar |
Skåne |
Gävleborg |
Västerbotten |
Dalarna |
Västmanland |
Gotland |
Halland |
Kronoberg |
Sörmland |
Östergötland |
Uppsala |
Norrbotten |
Stockholm |
Källa: SKR.
Det skiljer sig även mellan regioner hur kostnaderna fördelas mellan de olika särskilda stöden. I Stockholm, Värmland och Uppsala stod nödvändig tandvård för drygt 70 procent av de totala kostnaderna för särskilt stöd år 2019, vilket var högst andel i landet. I Dalarna, Gotland och Örebro stod nödvändig tandvård för endast 50 procent av de totala kostnaderna. Relativt sett hade Blekinge högst kostnader för tandvård till personer med långvarig sjukdom eller funktions- nedsättning – 20 procent av regionens totala tandvårdskostnader kan härledas till detta stöd år 2019. Detta kan jämföras med en andel på 7 procent i Värmland, Västernorrland och Jämtland Härjedalen. Även andelen av kostnaderna för särskilt stöd inom tandvård som ett led i patientens sjukdomsbehandling varierade kraftigt över landet. I Örebro och Västra Götaland var andelen 30 procent och i Norr- botten, Blekinge och Värmland 13 procent.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.8 Kostnader för de särskilda tandvårdsstöden per region, år 2019
Andel av totala nettokostnader för särskilt stöd
Stockholm |
|
|
|
|
|
Värmland |
|
|
|
|
|
Uppsala |
|
|
|
|
|
Östergötland |
|
|
|
|
|
Skåne |
|
|
|
|
|
Västerbotten |
|
|
|
|
|
Halland |
|
|
|
|
|
Norrbotten |
|
|
|
|
|
Jämtland Härjedalen |
|
|
|
|
|
Västernorrland |
|
|
|
|
|
Blekinge |
|
|
|
|
|
Sörmland |
|
|
|
|
|
Kronoberg |
|
|
|
|
|
Jönköping |
|
|
|
|
|
Gävleborg |
|
|
|
|
|
Västmanland |
|
|
|
|
|
Västra Götaland |
|
|
|
|
|
Kalmar |
|
|
|
|
|
Örebro |
|
|
|
|
|
Gotland |
|
|
|
|
|
Dalarna |
|
|
|
|
|
0% |
20% |
40% |
60% |
80% |
100% |
Nödvändig tandvård |
|
Långvarig sjukdom/funktionsneds. |
|
Led i en sjukdomsbehandling |
Uppsökande verksamhet |
|
Källa: SKR.
6.4Tandvårdsbranschen
Svensk tandvård bedrivs av offentliga eller privata utförare på en konkurrensutsatt marknad.26 Traditionellt har tandvårdsmarknaden dominerats av tre typer av tandvårdsleverantörer: folktandvården, Praktikertjänst och fristående tandläkarpraktiker.
Folktandvården är regionernas utförare av tandvård och finns i samtliga regioner. Folktandvården bedrivs vanligen i förvaltnings- form, men år 2019 bedrev fem regioner folktandvård i bolagsform.27 I utredningens kartläggningar i detta och kommande avsnitt katego-
26En mycket liten andel av tandvården inom det statliga tandvårdsstödet, cirka 0,3 procent, utförs av en studerande tandläkare eller tandhygienist vid en högskola. Då andelen är försum- bar sett till hela tandvårdssystemets storlek, inkluderas inte tandvård som utförs av studerande i nulägesbeskrivningen.
27Regionerna Sörmland, Västmanland, Skåne, Stockholm och Gävleborg.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
riseras folktandvårdsorganisationerna genomgående som offentliga vårdgivare, oavsett om verksamheten bedrivs i bolagsform eller för- valtningsform.
En privat vårdgivare kan antingen vara en juridisk person eller en enskild näringsidkare. Den privata tandvårdsmarknaden är fragmen- terad med många småföretag och endast ett fåtal medelstora företag. Den största privata aktören i branschen är Praktikertjänst som är ett producentkooperativ delägt av tandläkarna som samtidigt är verk- samhetsansvariga för sina kliniker. Under senare år har flera nya aktörer etablerats i de större städerna vilka, framför allt genom för- värv av privatkliniker och mindre bolag, har tagit marknadsandelar från de traditionella aktörerna. Som helhet har detta lett till en ökad konkurrens på tandvårdsmarknaden om personal och patienter.28 Bland de mindre företagen syns ett ökat samarbete, exempelvis sam- lokalisering för att dela på lokal, utrustning eller administration, men även möjligheten av ett mer varierat utbud och ett gemensamt an- sikte utåt mot patienterna.29
6.4.1Hälften av landets behandlare arbetar privat och hälften offentligt
Folktandvårdens andel av tandvårdsmarknaden är cirka 30 procent mätt i vårdgivarpriser, en andel som har varit så gott som oförändrad de senaste åren.30 Resterande 70 procent av tandvårdsmarknaden täcks av privata aktörer. De privata tandvårdsföretagen är i regel mindre bolag med färre än 3 anställda samt ett fåtal större aktörer. Det största tandvårdsföretaget, Praktikertjänst, har en andel på unge- fär 30 procent av den privata tandvårdsmarknaden.
Statistik från Försäkringskassan visar att 49 procent av landets yrkesverksamma tandläkare och tandhygienister var anställda av folk- tandvården och 51 procent av en privat vårdgivare år 2019.31 Vilket framgår av tabell 6.3 var det något vanligare att som tandhygienist vara anställd av folktandvården. Totalt sett var det fler tandläkare som var anställda privat än offentligt, men skillnaderna mellan könen
28Grant Thornton. 2018. Vårdrapporten – Hur mår den privata vård och omsorgssektorn i Sverige? och Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.
29Hugo, L. 2017. Kedjeföretagen utmanar Praktikertjänst. Tandläkartidningen, nr 11 2017.
30Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.
31Underlaget för statistiken i detta avsnitt inkluderar inte specialisttandläkare eller behandlare som utfört färre än 100 åtgärder.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
var stora. Det var något vanligare bland kvinnliga tandläkare att vara anställd av folktandvården, medan en klar övervikt av de manliga tandläkarna var anställda av en privat vårdgivare.32
Tabell 6.3 Behandlare efter yrkeskategori och vårdgivartyp, år 2019
Andel av behandlare inom respektive grupp
Yrke |
Offentlig regi |
Privat regi |
Tandhygienister |
53,0 % |
47,0 % |
|
|
|
Tandläkare |
46,5 % |
53,5 % |
|
|
|
varav kvinnor |
55,7 % |
44,3 % |
varav män |
34,9 % |
65,1 % |
Samtliga behandlare |
48,8 % |
51,2 % |
Källa: Försäkringskassans beräkningar.
Stora strukturskillnader mellan offentliga och privata vårdgivare
Även om antalet behandlare i landet är jämnt fördelat mellan privata och offentliga vårdgivare, finns strukturskillnader mellan de offent- liga och privata vårdgivarna. År 2019 fanns totalt 3 600 aktiva tand- vårdsmottagningar spridda över landet, av dessa var cirka 750 folk- tandvårdsmottagningar och 2 850 privata mottagningar.33 Därmed drevs cirka 20 procent av alla mottagningar av folktandvården och 80 procent av privata vårdgivare år 2019.
Mottagningarnas storlek skiljer sig betydligt mellan offentliga och privata vårdgivarna, vilket tydligt framgår av figur 6.9.34 Av de privata mottagningarna hade 53 procent endast en behandlare. 90 pro- cent av de privata mottagningarna hade 3 eller färre behandlare, vilket kan jämföras med 15 procent av folktandvårdens mottagningar. Folktandvårdsmottagningarna hade i regel mellan 5 och 15 behand- lande tandläkare och tandhygienister, och de enskilt största mottag- ningarna hade omkring 30 behandlare. En tredjedel av folktand- svårdsmottagningarna hade fler än 10 behandlare. Endast 1 procent av de privatdrivna mottagningarna var av samma storlek.
32Statistik för tandhygienister studeras inte vidare uppdelat på kön då 96 procent av de verk- samma inom yrkesgruppen är kvinnor.
33TLV:s hemsida. https://www.tlv.se/tandvard/tandvardsmarknaden.html, uttag 2019-11-14.
34Denna statistik bygger på Försäkringskassans uppgifter om mottagnings-id. Flera mottag- ningar kan vara lokaliserade i samma lokaler.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.9 Behandlare per mottagning i offentlig och privat regi, år 2019
Andel av mottagningar
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Offentligt Privat
Källa: Försäkringskassans beräkningar.
Det varierar över landet vem som utför tandvården
Utredningens kartläggning av tandvårdsmarknaden visar vidare att regionernas organisering av tandvården har betydelse för utbudet av offentliga respektive privata vårdgivare inom länet. I Stockholm, Skåne och Halland utförs en stor del av regionernas tandvårdsuppdrag av upphandlade vårdgivare, och följaktligen är andelen privata vårdgivare hög i dessa regioner. I Stockholm bedrev folktandvården knappt 10 procent av länets mottagningar år 2019, att jämföras med 40 pro- cent av mottagningarna i Västerbotten och Norrbotten samma år.
6.4.2Trend mot fler behandlare och färre vårdgivare i tandvården
Försäkringskassans har tillsammans med utredningen tagit fram ett underlag över hur in- och utflödet av behandlare, vårdgivare och mottagningar i tandvården har utvecklats sedan det statliga tand- vårdsstödet infördes år 2008. Underlaget bekräftar bilden av en tandvårdsbransch i förändring. Mellan åren 2011 och 2018 har både in- och utflödet av behandlare ökat i förhållande till de behandlare
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
som är kvar från år till år. Det större inflödet av behandlare är fram- för allt ett resultat av att fler personer examineras från tandvårds- utbildningarna i dag än i början av 2010-talet. Samtidigt ökar även utflödet av behandlare, vilket främst är en följd av stora pensions- avgångar. Enligt den mest aktuella statistiken från Socialstyrelsen var 23 procent av den legitimerade tandvårdspersonalen pensionerad år 2018, en andel som var 3 procentenheter högre än år 2011. Emel- lertid har nettoeffekten varit positiv under perioden 2011–2018, vilket som helhet medfört att det i dag arbetar fler personer i tand- vården än i början av 2010-talet. Antalet vårdgivare har dock minskat under den studerade perioden som en följd av att antalet samman- slagningar och nedläggningar varit fler än antalet nystartade företag. Denna konsolidering av tandvårdsmarknaden beskrivs mer i detalj i avsnitt 6.4.4.
6.4.3Utförare inom tandvården
Antalet utförare av tandvårdstjänster samt fördelningen av offentliga respektive privata utförare skiljer sig beroende på inom vilket tand- vårdsstöd som tandvården utförs. Tandvård kan även utföras utanför tandvårdsstöden.
Både offentliga och privata vårdgivare utför tandvård inom det statliga tandvårdsstödet. För att få erbjuda tandvård inom det statliga tandvårdsstödet behöver vårdgivaren ansöka om att få vara ansluten till Försäkringskassan. Krav ställs bland annat på att vårdgivaren är legitimerad tandläkare eller tandhygienist eller att sådan personal an- litas. Kontroll sker av VD, styrelseledamöter och andra med ledande ställning så att dessa inte tidigare varit anslutna och då allvarligt åsidosatt regelverket. Vårdgivaren kan vara en enskild firma eller en juridisk person såsom ett aktiebolag. Det står vårdgivaren fritt att sätta sina egna priser, dock ska priset vara skäligt med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt.35
Inom den regionsfinansierade tandvården är situationen en annan. Tandvårdslagen tillåter regionerna att sluta avtal med privata vård- givare om att utföra de uppgifter som regionen och dess folktandvård
354 § första stycket tandvårdslagen (1985:125).
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
ansvarar för, vilket även görs i olika utsträckning regionalt.36 Inom tandvård till barn och unga vuxna har regionerna möjliggjort en fri- het för patienten att välja vårdgivare och därmed kan även privata vårdgivare som blir auktoriserade av regionen, eller på andra sätt be- rättigas, att utföra tandvård till barn och unga vuxna. Patienten listas hos vårdgivaren som i sin tur vanligen får en fast ersättning, så kallad kapitering, per patient av regionen.
Inom det särskilda tandvårdsstödet för vuxna personer med sär- skilda behov kan patienten fritt välja vilken vårdgivare som ska ut- föra behandlingen, så länge vårdgivaren är ansluten till det statliga tandvårdsstödet. Respektive region beslutar om en patient är berät- tigad till särskilt stöd samt bestämmer vilken ersättning som lämnas till vårdgivaren.
Vidare får regionerna sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra viss specialisttandvård, vilken kan utföras såväl inom tandvård till barn och unga vuxna som inom de särskilda tandvårdsstöden. Specialisttandvård kan även utföras inom det statliga tandvårdsstödet.
Asylsökande ska vända sig till folktandvården för behandling. I vissa regioner finns även alternativet att välja en privat vårdgivare som regionen slutit avtal med.
Utförare av tandvård till barn och unga vuxna
Folktandvården har en dominerande ställning när det gäller tandvård till barn och unga vuxna. Varje region tillåter att privata vårdgivare utför tandvård till barn och unga vuxna, dock ser förutsättningarna att bedriva vård olika ut i landet vilket bland annat beror på regionens utformning av ersättningssystem och andra lokala förhållanden. Dessa aspekter analyseras mer utförligt i kapitel 7 och 8.
År 2019 var totalt 2 450 000 barn och unga vuxna upp till och med 23 års ålder listade hos en vårdgivare.37 Av dessa personer var 86 procent listade hos en folktandvårdsmottagning och 14 procent listade hos en privat vårdgivare. Som framgår av figur 6.10 nedan var Halland, Kronoberg och Stockholm de regioner där de privata vård- givarnas marknadsandel inom tandvård till barn och unga vuxna var högst – omkring 25 procent. Detta kan jämföras med att färre än
365 § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125).
37Inkluderar personer till och med 24 år i Region Gävleborg och Västra Götalandsregionen då dessa regioner erbjuder avgiftsfri tandvård upp till och med denna ålder.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
5 procent av alla listade barn och unga vuxna i Norrbotten, Väster- botten och Kalmar var listade hos en privat vårdgivare.
Figur 6.10 Listade patienter efter region och vårdgivartyp, år 2019
Andel av listade barn och unga vuxna i regionen
Halland
Stockholm
Kronoberg
Skåne
Jämtland Härjedalen
Östergötland
Gotland
Västernorrland
Uppsala
Jönköping
Västmanland
Värmland
Blekinge
Örebro
Gävleborg
Västra Götaland
Sörmland
Dalarna
Kalmar
Västerbotten
Norrbotten
Offentligt Privat
Källa: SKR. Anmärkning: Västra Götalandsregionen och Region Gävleborg har avgiftsfri tandvård för personer upp till och med 24 års ålder.
Utförare inom statligt tandvårdsstöd
Inom det statliga tandvårdsstödet gjorde 58 procent av patienterna sitt senaste tandvårdsbesök hos en privat vårdgivare. och 42 procent sitt senaste besök hos folktandvården år 2019. En jämförelse mellan regionerna visar att andelen patienter som gick till en privat vård- givare var högst i Skåne, Stockholm och Halland (omkring 70 pro- cent). I 6 av 21 regioner var det färre patienter som gick till en privat vårdgivare än till folktandvården. Andelen patienter som gick till en privat vårdgivare var lägst i Gävleborg (40 procent) och Västerbotten (45 procent).
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.11 Patienter med statligt tandvårdsstöd efter region och vårdgivartyp, år 2019
Andel av patienter 24 år och äldre i regionen
Skåne Stockholm Halland Dalarna
Jämtland Härjedalen Västmanland Kronoberg Östergötland Gotland Västernorrland Blekinge Norrbotten Örebro Kalmar Jönköping Värmland Södermanland Uppsala
Västra Götaland Västerbotten Gävleborg
Offentligt Privat
Källa: Försäkringskassan.
Folktandvården har yngre patienter än de privata vårdgivarna
Åldersfördelningen bland de patienter som år 2019 besökte tandvår- den inom det statliga tandvårdsstödet skiljer sig åt mellan offentliga och privata vårdgivare. Detta illustreras i figur 6.12 nedan. Unga vuxna patienter går i högre utsträckning till folktandvården, medan andelen som går till en privat vårdgivare ökar med patientens ålder. I den yngsta åldersgruppen, patienter under 30 år, gick två av tre patienter till folktandvården år 2019. Bland patienter 35–39 år var det lika vanligt att gå till folktandvården som till en privat vårdgivare. Bland patienter över 40 år är det sedan vanligare att gå till en privat vårdgivare. Högst var andelen som gick till en privat vårdgivare bland patienter i åldrarna 75–79 år, 74 procent, varefter folktandvården åter har en något högre andel av patienterna över 80 år. Det ska dock poängteras att patienterna över 80 år är relativt få till antalet.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.12 Patienter med statligt tandvårdsstöd efter ålder och vårdgivartyp, år 2019
Andel av patienter inom respektive åldersgrupp
80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24- |
30- |
35- |
40- |
45- |
50- |
55- |
60- |
65- |
70- |
75- |
80- 85- |
29 |
34 |
39 |
44 |
49 |
54 |
59 |
64 |
69 |
74 |
79 |
84 |
|
|
|
|
|
|
Ålder |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Offentligt |
Privat |
|
|
|
|
Källa: Försäkringskassan.
Utredningen har även studerat hur uppdelningen av patienter mellan privata och offentliga aktörer har utvecklats i det statliga tandvårds- stödet under perioden 2009 till 2019. Studien visar att folktandvården sammantaget har en något högre andel av patienterna i dag än för 10 år sedan. Framför allt beror denna utveckling på att folktandvården tar emot fler patienter under 40 år, något som sannolikt delvis har sin förklaring i utbyggnaden av abonnemangstandvården. Därtill hade folktandvården år 2019 även något fler patienter i åldrarna 50–64 år jämfört med år 2009. Under den studerade perioden har andelen patienter i åldrarna 65 år och äldre som går till privata vårdgivare ökat något, från knappt 70 procent år 2009 till 72 procent år 2019.
Privata vårdgivare utför fler omfattande behandlingar
Varje år utförs mellan 16 och 17 miljoner åtgärder på patienter i det stat- liga tandvårdsstödet.38 År 2019 utfördes 6,2 miljoner av totalt 16,7 mil- jarder åtgärder av folktandvården, vilket motsvarar en marknadsandel
38Gäller åtgärder som berättigar till ersättning från Försäkringskassan.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
mätt i antal åtgärder på 34 procent. Vilket framgår av figur 6.13 ut- förde folktandvården en förhållandevis stor andel av alla sjukdoms- förebyggande åtgärder (200-serien) samt bettfysiologiska åtgärder (600-serien). De privata vårdgivarna utförde å andra sidan tre fjärde- delar av samtliga protetiska åtgärder (800-serien) och utbytesåtgärder (åtgärd 921–941) under året. Även en förhållandevis stor andel av alla undersökningar och hälsofrämjande åtgärder (100-serien) utförs av privat vårdgivare. Folktandvårdens andel av utförda undersöknings- åtgärder har minskat något de senaste åren. Detta kan sannolikt till viss del förklaras av att personer 20–23 år inte längre ingår i statistiken om det statliga stödet.
Figur 6.13 Utförda åtgärder per åtgärdsserie och vårdgivartyp, år 2019
Procentuell andel av samtliga åtgärder inom åtgärdsserien
101-164 |
|
|
32% |
|
|
|
|
|
68% |
|
201-209 |
|
|
|
43% |
|
|
|
|
|
57% |
|
301-362 |
|
|
|
37% |
|
|
|
|
|
63% |
|
401-480 |
|
|
|
36% |
|
|
|
|
|
64% |
|
501-542 |
|
|
|
36% |
|
|
|
|
|
64% |
|
601-607 |
|
|
|
43% |
|
|
|
|
|
57% |
|
701-708 |
|
|
|
34% |
|
|
|
|
|
66% |
|
800-889 |
|
23% |
|
|
|
|
|
|
|
77% |
|
901-908 |
|
|
32% |
|
|
|
|
|
68% |
|
Utbytesåtgärder |
|
25% |
|
|
|
|
|
|
75% |
|
0% |
20% |
40% |
60% |
80% |
100% |
Offentligt Privat
Källa: Försäkringskassan.
Utförare inom regionernas särskilda tandvårdsstöd
Av de patienter som under år 2019 fick särskilt stöd gick 60 procent till en offentlig vårdgivare och 40 procent till en privat vårdgivare. För fjärde året i rad ökade därmed de privata vårdgivarnas andel av patientunderlaget inom det regionala särskilda stödet för vuxna. Regionalt finns en stor spridning i andelen vuxna patienter med sär- skilt stöd som går till offentliga respektive privata vårdgivare, något som belyser regionernas olika tillämpning av regelverket. Spridning
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
illustreras av figur 6.14. Fyra regioner sticker ut vad gäller andelen patienter med särskilt stöd som går privat. I Skåne gick 77 procent av patienterna till en privat vårdgivare år 2019, vilket var högst andel i landet. Även i Stockholm, Halland och Östergötland var andelen som gick privat hög – mellan 60 och 70 procent. I resterande 17 re- gioner var det vanligare att en patient med regionalt särskilt stöd fick sin tandvård utförd av en offentlig vårdgivare. I Norrbotten, Örebro och Gävleborg var andelen patienter som gick till en offentlig vård- givare högst i landet, cirka 90 procent.
Figur 6.14 Patienter med särskilt stöd efter region och vårdgivartyp, år 2019
Andel av patienter 24 år och äldre i regionen
Skåne Stockholm Halland Östergötland Sörmland Västmanland Västra Götaland Kronoberg Blekinge Jönköping Gotland Västernorrland Kalmar Dalarna Uppsala
Jämtland Härjedalen Västerbotten Värmland Gävleborg Örebro Norrbotten
Offentligt Privat
Källa: SKR.
Av de särskilda stöden var marknadsuppdelningen mellan offentliga och privata vårdgivare jämnast inom nödvändig tandvård, se tabell 6.4 nedan. 52 procent av patienterna med nödvändig tandvård gick till en offentlig vårdgivare och 48 procent till en privat vårdgivare år 2019.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Även tandvård till personer med långvarig sjukdom eller funktions- nedsättning utförs i nästan lika hög grad av offentliga som privata vårdgivare. Den uppsökande verksamheten bedrivs vanligen av folk- tandvården vilket förklarar att en stor del av patienterna som om- fattas av denna tandvård går offentligt. Inom tandvård som ett led i sin sjukdomsbehandling gick nära 80 procent av patienterna till en offentlig vårdgivare. Detta kan förklaras av att behandlingen främst initieras av hälso- och sjukvården som kan utföra tandvården inom sjukhusansluten tandvård alternativt rutinmässigt remitterar till folk- tandvården där mycket av specialisttandvården utförs.
Tabell 6.4 Patienter med särskilt stöd efter typ av stöd och vårdgivare, år 2019
Andel av samtliga patienter 24 år och äldre med respektive stöd
Särskilt stöd |
Offentlig regi |
Privat regi |
Nödvändig tandvård |
52 % |
48 % |
|
|
|
Uppsökande verksamhet |
66 % |
34 % |
Led i en sjukdomsbehandling |
78 % |
22 % |
Långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning |
54 % |
46 % |
Samtliga stöd |
60 % |
40 % |
Källa: SKR.
6.4.4Den privata marknaden utvecklas mot allt färre vårdgivare men ökar sin omsättning
Jämfört med företag inom övriga vård- och omsorgssektorer har tillväxttakten för de privata tandvårdsföretagen varit på en hög nivå de senaste åren.39 Som framgår av figur 6.15 nedan uppvisade tand- vårdsföretagen högst tillväxt åren kring det statliga tandvårdsstödets införande år 2008. År 2010 sjönk tillväxttakten kraftigt, för att sedan år 2013 ligga på en stabil nivå runt 4 procent. Under år 2019 ökade omsättningen för de privata tandvårdsföretagen med 3,6 procent till totalt 14,3 miljarder kronor. Tillväxttakten var därmed något lägre än år 2018 men i linje med den genomsnittliga tillväxten under den senaste femårsperioden. Enligt Grant Thornton var en något ökad upp-
39Grant Thornton. 2020. Hur mår den privata vård och omsorgssektorn i Sverige? – Vård- rapporten 2020.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
räkningstakt i TLV:s referenspriser en förklaring till den höga tillväxt- takten i förhållande till privata företag inom andra vårdsektorer.40
Figur 6.15 Ekonomisk utveckling för de privata tandvårdsföretagen, år 2005–2019
|
|
|
|
|
Omsättning i mdkr (vänster axel) och tillväxt i % (höger axel) |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
2005 |
2007 |
2009 |
2011 |
2013 |
2015 |
2017 |
2019 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Omsättning (mdkr) |
|
|
|
Tillväxt (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Grant Thornton.
De privata tandvårdsföretagens lönsamhet var i stort sett oförändrad mellan åren 2018 och 2019, vilket indikerar att företagen höjde sina priser för att täcka högre kostnader. Sedan flera år är tandvården den vårdsektor där privata företag har högst lönsamhet. Åren 2006 och 2007 var rörelsemarginalen för de privata tandvårdsföretagen om- kring 7 procent, vilket var i linje med andra vårdsektorer i jämförel- sen.41 I samband med reformen av det statliga tandvårdsstödet år 2008, ökade lönsamheten kraftigt för de privata aktörerna och sedan dess har den årliga rörelsemarginalen varit mellan 11 och 13 procent. År 2019 var rörelsemarginalen 12,7 procent, vilket till exempel kan jämföras med 5,6 procent för de privata företagen inom primär- vården och 3,7 procent för privata assistansbolag. Det är dock värt att notera att rörelsemarginalen för större privata vårdgivare inom
40Grant Thornton. 2020. Hur mår den privata vård och omsorgssektorn i Sverige? – Vård- rapporten 2020.
41Rörelsemarginal, eller EBIT (Earnings Before Interest and Taxes), är ett mått på ett företags vinst före räntor och skatter. Rörelsemarginalen beräknas som differensen mellan rörelsens intäkter och kostnader.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
tandvård med över 50 miljoner i omsättning är mer i nivå med övriga vårdsektorer. Att rörelsemarginalen är högre för mindre tandvårds- företag kan delvis bero på att ägare i dessa företag i en högre ut- sträckning tillämpar vinstutdelning men tar ut lägre lön.
Figur 6.16 Lönsamhet för privata företag inom olika vård- och omsorgssektorer, år 2005–2019
Rörelsemarginal före räntor och skatter (EBIT-marginal)
14% |
|
|
|
|
|
|
|
12% |
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
8% |
|
|
|
|
|
|
|
6% |
|
|
|
|
|
|
|
4% |
|
|
|
|
|
|
|
2% |
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
2005 |
2007 |
2009 |
2011 |
2013 |
2015 |
2017 |
2019 |
|
|
Tandvård |
|
Primärvård |
|
Specialistvård |
|
|
|
|
|
|
Vård och omsorg |
|
Personlig assistans |
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Grant Thornton. |
|
|
|
|
Den privata tandvårdsmarknaden går i en riktning mot ökad kon- solidering med färre och större vårdgivare. Utvecklingen drivs bland annat av att branschen blir allt mer kapitalintensiv och att den snabba tekniska utvecklingen kräver relativt stora investeringar i ny teknik, så- som digital- och panoramaröntgen.42 År 2019 fanns drygt 1 600 aktiva privata vårdgivare i landet, vilket är ungefär 400 färre vårdgivare än den uppskattning som utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd presenterade i sitt betänkande år 2015.43 Att de privata vårdgivarna blir färre tas även upp i en rapport från Konkurrensverket.44 I rap- porten konstateras att denna trend är starkast bland de allra minsta
42Grant Thornton. 2018. Vårdrapporten – Hur mår den privata vård och omsorgssektorn i Sverige? och Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.
43SOU 2015:75 Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter.
44Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
företagen. Under perioden 2009 till 2015 har marknadsandelen för företag med årsomsättning på mindre än 1 miljon kronor minskat från 8 till 3 procent. Även marknadens största företag, Praktiker- tjänst, tappar marknadsandelar inom sin tandvårdsverksamhet och uppvisade under år 2018 en minskad omsättning för femte året i följd.45 Starkast tillväxt på tandvårdsmarknaden hade de medelstora tandvårdsföretagen, varav de flesta har växt genom förvärv av befint- liga kliniker.
Konsolideringen av tandvårdsmarknaden illustreras i figur 6.17 nedan. Från år 2009 till år 2018 ökade det genomsnittliga antalet behandlare per tandvårdsmottagning från 3,1 till 3,8. Ökningen har främst drivits av att antalet mottagningar blivit färre under perioden.
Figur 6.17 Tandvårdsmottagningarnas storlek, år 2009–2018
Genomsnittligt antal behandlare per tandvårdsmottagning
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
Källa: Försäkringskassans beräkningar.
6.4.5Folktandvården går med underskott i vissa regioner
En sammanställning av 2018 års transparensbokslut för landets 21 folk- tandvårdsorganisationer visas i figur 6.18 nedan. Samtliga verksam- heter inkluderade, redovisar folktandvården ett underskott i 8 regio- ner och ett överskott i 13 regioner. Vad gäller tandvården till barn
45Praktikertjänst. Årsredovisningar åren 2013–2018. https://www.praktikertjanst.se/om-oss/ arsredovisningar, uttag 2020-12-01.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
och unga vuxna, går folktandvården med underskott i 13 regioner och med överskott i 8 regioner. Utredningen analyserar dessa resul- tat i kapitel 7.
Figur 6.18 Ekonomiskt resultat enligt folktandvårdens transparensredovisningar per verksamhet och region, år 2018
Antal regioner
15
10
5
0 -5 -10
|
-15 |
|
|
|
|
|
|
Samtliga folktandvårdsverksamheter |
Barn- och ungdomstandvård |
|
|
|
|
|
|
Överskott |
|
Underskott |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Regionernas transparensredovisningar. |
|
6.4.6Abonnemangstandvården omsätter en och en halv miljard kronor
Folktandvården är i dag så gott som den enda aktören som erbjuder abonnemangstandvård till sina patienter och verksamheten utgör en allt större del av regionens omsättning för tandvård. Intäkterna från abonnemangstandvården består dels av de månadsavgifter som pati- enterna betalar för avtalet, dels det ATB och STB som är knutet till patienten. I det statliga tandvårdsstödet utgår bidraget till vårdgiva- ren när patienten vid ett besök där en ersättningsberättigad åtgärd utförts väljer att nyttja bidraget. Inom abonnemangstandvården kan i stället vårdgivaren tillgodogöra sig patientens ATB eller STB oav- sett om denne besökte tandvården under året eller ej.
Baserat på uppgifter från Försäkringskassan har utredningen uppskattat regionernas intäkter för abonnemangstandvård.46 Totalt
46STB är exkluderat i beräkningen av regionens intäkter för abonnemangstandvård.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
summerade intäkterna till ungefär 1,5 miljarder kronor år 2019. Av intäkterna, stod månadsavgifter från patienterna för 1,2 miljarder kronor och ATB för 0,3 miljarder kronor. Den statliga ersättningens andel av intäkten var därmed cirka 20 procent. Per patient med abon- nemangstandvård var den årliga kostnaden i genomsnitt strax över 1 800 kronor. När det ATB som staten finansierar räknas bort kvar- står en genomsnittlig årlig avgift för patienten på 1 400 kronor om året, vilket per månad blir ungefär 120 kronor. Storstadsregionerna Stockholm, Västra Götaland och Skåne står tillsammans för ungefär 60 procent av abonnemangstandvårdens totala intäkter.
6.5Personalen i tandvården
Statistiken över tandläkartäthet i Sverige sträcker sig långt tillbaka i tiden. I början av 1900-talet verkade mellan 200 och 300 tandläkare i landet, vilket innebar att det i genomsnitt gick ungefär 18 000 in- vånare på en tandläkare. Den dåliga tandhälsan hos framför allt barn ledde till att tandvården under första halvan av 1900-talet började byggas ut i snabb takt. När riksdagen år 1938 beslutade om en allmän folktandvård var tandläkarbristen stor, trots att antalet hade ökat till 2 300 personer. Antalet vakanser i folktandvården var stadigt hög under 1950- och 1960-talen vilket ledde till att många tandläkare, från framför allt från Finland och Tyskland, flyttade till Sverige. År 1955 var så många som en tredjedel av folktandvårdens tandläkare födda utanför Sverige. Andra sätt att motverka tandläkarbristen inom folktandvården var ett tilläggsår för alla nyutexaminerade att tjänstgöra i folktandvården innan de fick legitimation samt stipen- dier där studenten förband sig att arbeta viss tid i folktandvården. Sammantaget innebar ansträngningarna att antalet tandläkare ökade till totalt 7 230 personer år 1970.47
Tandsköterskor har funnits som en yrkesgrupp i den svenska tand- vården under lång tid. Den första tandsköterskeutbildningen startade år 1925, och det var ungefär vid denna tid som yrkestiteln uppstod. Under 1930- och 40-talen startades fler utbildningar och studietiden förlängdes. Sveriges tandsköterskeförening bildades år 1943, och vid denna tidpunkt var antalet tandsköterskor omkring 2 600 personer.48
47Ordell, S. Från hantverk till akademisk profession: Framväxten och utvecklingen av tand- vården i Sverige. Tandläkartidningen, nr 4 2012.
48SOU 1946:87 Betänkande om tandläkarutbildningens ordnande m.m. – del 2 hjälpkrafterna.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Islutet av 1960-talet och början av 1970-talet anställdes de första tandhygienisterna i landet, varpå utbildningar startades strax där- efter. Sammantaget innebar detta en kraftig ökning av yrkesverksam personal inom tandvården.
Statistik från Socialstyrelsen visar att det i dag finns ungefär
13 000 sysselsatta tandläkare och tandhygienister i tandvården. Den samlade arbetsstyrkan av legitimerad personal i tandvården är där- med på en hög nivå sett i ett historiskt perspektiv. De senaste 20 åren har koncentrationen av tandläkare i befolkningen sjunkit något, från 82 tandläkare per 100 000 invånare i slutet av 1990-talet till 80 tand- läkare år 2018. Å andra sidan har koncentrationen av tandhygienister
ibefolkningen ökat kraftigt under samma period, från 24 till 43 tand- hygienister per 100 000 invånare, se figur 6.19. Totalt fanns 123 legi- timerade behandlare i tandvården per 100 000 invånare år 2018. Koncentrationen av legitimerade behandlare har varit så gott som oförändrad de senaste 5 åren men är på en klart högre nivå än år 1998 då koncentrationen var 107 behandlare per 100 000 invånare.
Figur 6.19 Yrkesverksam personal i tandvården år 1998–2018
Antal per 100 000 invånare
140
120
100
80
60
40
20
0 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Tandhygienister Tandläkare Tandsköterskor
Källa: Socialstyrelsen.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Utöver de legitimerade yrkesgrupperna omfattade tandvården år 2018 drygt 10 000 förvärvsarbetande tandsköterskor i åldrarna 16 till 64 år. De senaste 10 åren har inga större förändringar skett vad gäller an- talet tandsköterskor i landet, men då befolkningen samtidigt har ökat har koncentrationen av tandsköterskor i befolkningen som en följd minskat, vilket framgår av figur 6.19.
6.5.1De med tandvårdsutbildning är i stor utsträckning yrkesverksamma inom tandvården
Tandvården sticker ut som en bransch där en stor andel arbetar inom det yrke man har utbildat sig till. Detta poängteras bland annat av SCB, som uppskattar att av landets sysselsatta personer med en tand- läkarutbildning var cirka 80 procent var kliniskt verksamma, 10 pro- cent chefer eller lärare på utbildningar och endast 10 procent syssel- satta inom andra yrken. 49
Socialstyrelsen har i uppdrag att löpande bedöma och redovisa tillgång till och efterfrågan på legitimerade utövare inom hälso- och sjukvården och tandvården. I detta uppdrag ingår att årligen pub- licera statistik över den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen samt antal innehavare av specialistbevis för läkare och tandläkare.50 År 2018 fanns omkring 17 500 legitimerade tandläkare i Sverige. Av dessa var 9 200 personer sysselsatta, 4 500 personer pensionerade med legitimation samt 3 100 personer ej sysselsatta.51 Av de syssel- satta tandläkarna var 8 200 personer, motsvarade 88 procent, yrkes- verksamma inom tandvården.
De legitimerade tandhygienisterna var sammantaget betydligt färre än tandläkarna. 6 800 personer hade en tandhygienistlegitimation i Sverige år 2018, varav 5 200 personer var sysselsatta. Av de syssel- satta tandhygienisterna var 4 400 personer, motsvarande 85 procent, yrkesverksamma i tandvården.
930 personer var år 2018 yrkesverksamma med en legitimation inom någon av tandvårdens specialiteter.52 Koncentrationen av kli- niskt verksamma specialisttandläkare var därmed 9 specialister per
49SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? Arbetskraftsbarometern 2019.
50Socialstyrelsen. 2020. Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2020.
51Definition av sysselsättning i SCB:s register RAMS.
52Tandläkarspecialiteterna är pedodonti, ortodonti, parodontologi, oral kirurgi, endodonti, oral protetik, orofacial medicin, odontologisk radiologi samt bettfysiologi.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
100 000 invånare. Tillgången till specialister i tandvården har därmed varit så gott som oförändrad sedan mätningarna startade år 1995. Av figur 6.20 framgår att ortodonti är den klart största av de nio specia- liteterna med totalt 267 specialister över landet (29 procent). Många specialister, drygt 150 stycken, finns även inom oral kirurgi och oral protetik. Bettfysiologi är den till antalet minsta specialiteten med 49 specialister, följt av odontologisk radiologi och endodonti.53
Figur 6.20 Kliniskt verksamma specialisttandläkare per specialitet, år 2018
Antal
300
250
200
150
100
50
0
Bett |
Endo |
Odonto |
Oral |
Oral |
Orto |
Parod |
Pedo |
fysiologi |
donti |
logisk |
kirurgi |
protetik |
donti |
ontologi |
donti |
|
|
radiologi |
|
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen. Anmärkning: Statistik finns ännu inte för specialiteten orofacial medicin.
6.5.2Tandvården är en kvinnodominerad bransch
Tandläkaryrket har historiskt sett varit mansdominerat, men de senaste 20 åren har andelen kvinnor av landets sysselsatta tandläkare stadigt ökat. År 1998 var könsfördelningen 55 procent män och 45 procent kvinnor. Aktuell statistik från Socialstyrelsen visar att förhållandet i dag är omvänt. År 2018 var 58 procent av tandläkarna kvinnor och 42 procent män, se figur 6.21. Även andelen kvinnliga specialisttandläkare har ökat stort de senaste 20 åren, till en nivå på 53 procent år 2018. Könsfördelningen var därmed jämnare än inom övriga tandvårdsyrken. Högst var andelen män inom specialiteterna
532018 års statistik omfattar inte den nya specialiteten orofacial medicin eftersom de första legitimationerna inom denna disciplin utfärdades år 2019.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
oral kirurgi och protetik medan andelen kvinnor var högst inom pedodonti och odontologisk radiologi.
Tandhygienister är en yrkesgrupp där kvinnor alltid har varit kraftigt överrepresenterade. Av de 4 400 tandhygienister som var sysselsatta i tandvården år 2018 var hela 96 procent kvinnor, vilket gör yrket till ett av de mest könsuppdelade bland legitimationsyrkena.54 Även tandsköterskor är en kraftigt kvinnodominerad yrkesgrupp. Endast 150 män arbetade år 2018 som tandsköterskor, vilket mot- svarade 1,5 procent av samtliga sysselsatta i yrkesgruppen.
Figur 6.21 Kvinnor inom tandvårdsyrkena, år 1998–2018
Andel av sysselsatta i tandvården
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1998 |
2000 |
2002 |
2004 |
2006 |
2008 |
2010 |
2012 |
2014 |
2016 |
2018 |
Tandhygienister Tandläkare Specialisttandläkare
Källa: Socialstyrelsen.
6.5.3Tandvårdens personal blir allt äldre – och yngre
Åldersstrukturen för landets sysselsatta tandläkare har kraftigt för- ändrats de senaste 20 åren vilket framgår av figur 6.22. År 2018 var
39procent av tandläkarna i de mest yrkesverksamma åldrarna 35–54 år, vilket kan jämföras med 67 procent år 1998. En tydlig trend är att en större andel av tandläkarna är nyligen examinerade. År 2018 var
24procent av tandläkarna yngre än 35 år jämfört med 10 procent
20år tidigare. Framför allt har utvecklingen varit snabb de senaste
54Socialstyrelsen. 2020. Statistik om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal 2019 samt arbets- marknadsstatus 2018.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
5 åren som en följd av att många tandläkare examineras från landets högskolor. En allt större andel av tandläkarna är även yrkesverk- samma upp i pensionsåldern. År 2018 var 10 procent av alla tand- läkare äldre än 65 år, år 1998 var andelen endast 2 procent. Trots detta förväntas dock pensionsavgångar bli stora framöver.55
Figur 6.22 Åldersfördelning för tandläkare, år 1998–2018
Andel av sysselsatta i tandvården
100%
80%
60%
40%
20%
0%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1998 |
2000 |
2002 |
2004 |
2006 |
2008 |
2010 |
2012 |
2014 |
2016 |
2018 |
|
|
-34 år |
|
35-44 år |
|
|
45-54 år |
|
|
55-64 år |
|
65- år |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen.
Även åldersstrukturen för landets tandhygienister har förändrats de senaste åren, se figur 6.23 nedan. Av de sysselsatta i yrkesgruppen år 2018 var 45 procent i de mest yrkesverksamma åldrarna 35–54 år jämfört med 58 procent år 2006. Såväl andelen äldre som yngre tand- hygienister har ökat under samma period, dock är utvecklingen mindre påtaglig än för tandläkare. Yrkesgrupperna skiljer sig också åt på så vis att det fortfarande är ovanligt att som tandhygienist vara yrkesverksam efter 65 års ålder. Såväl Socialstyrelsen som SCB kon- staterar att även stora pensionsavgångar är att vänta bland de syssel- satta i yrkesgruppen, och att efterfrågan på arbetskraft troligen kom- mer att öka de kommande åren.56
55SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? Arbetskraftsbarometern 2019 och Socialstyrelsen. 2020. Bedömning av tillgång och efterfrågan på personal i hälso- och sjukvård och tandvård.
56SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? Arbetskraftsbarometern 2019 och Socialstyrelsen. 2020. Bedömning av tillgång och efterfrågan på personal i hälso- och sjukvård och tandvård.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
När det gäller tandsköterskor syns en liknande förskjutning av åldersstrukturen som för tandläkare och tandhygienister. År 2018 var 47 procent av tandsköterskorna i de mest yrkesverksamma åldrarna 35–54 år, jämfört med 63 procent år 2006. Även inom denna yrkes- grupp är stora pensionsavgångar att vänta framöver.
Figur 6.23 Åldersfördelning för tandhygienister och tandsköterskor, år 2006–2018
Andel av sysselsatta i tandvården 16–64 år
Källa: Socialstyrelsen och SCB.
6.5.4Antalet som examineras från tandvårdsutbildningarna varierar från år till år
I dag bedrivs yrkesutbildningar för tandläkare vid fyra lärosäten, och för tandhygienister vid sex lärosäten i landet.57 Totalt examinerades 415 personer från landets tandvårdsutbildningar år 2019 varav 266 per- soner erhöll en tandläkarexamen och 149 personer en tandhygienist- examen. Hur många som examineras från tandvårdsutbildningarna varierar relativt stort från år till år, vilket kan ses i figur 6.24. Det utfärdas i dag något färre examina än rekordåret 2017, men samtidigt är nivån klart högre än under 2000-talet. Hur antalet examina för- delas mellan behandlarkategorierna har förändrats kraftigt över tid.
57Tandläkarutbildningar finns vid Göteborgs universitet, Karolinska institutet, Malmö högskola och Umeå universitet. Tandhygienistutbildningar finns därutöver på Högskolan Kristianstad samt Stiftelsen Högskolan i Jönköping.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Mellan åren 2001 och 2012 utfärdades i stort sett lika många examina per år till tandläkare som till tandhygienister. Sedan dess har antalet utfärdade tandläkarexamina per år ökat något medan antalet utfär- dade tandhygienistexamina varje år minskat.
Sedan början av 2000-talet har det varje år varit fler kvinnor än män som slutfört sin tandläkarutbildning, och de senaste åren har skillnaderna varit mellan könen varit stora. År 2019 utfärdades mer än dubbelt så många tandläkarexamina till kvinnor som till män. Fortfarande finns en stor överrepresentation av kvinnor på landets tandhygienistutbildningar, men könsfördelningen har de senaste åren varit något mindre ojämn. Trots det utfärdades hela 89 procent av alla tandhygienistexamina år 2019 till kvinnor. Eftersom en betydande andel av de som har gått klart tandvårdsutbildningarna sedan arbetar i sektorn, kommer sannolikt andelen kvinnor inom tandvårdsyrkena att öka ytterligare de kommande åren.
Figur 6.24 Nyutexaminerade behandlare i tandvården, år 2001–2019
Antal utfärdade examensbevis per kalenderår
350
300
250
200
150
100
50
0 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019
Tandhygienister Tandläkare
Källa: Universitetskanslersämbetet.
6.5.5Få tandhygienistlegitimationer utfärdades år 2019
Antalet utfärdade legitimationer i tandvården varierar från år till år. Dels beror variationen på hur många personer som examineras från de svenska tandvårdsutbildningarna, dels på hur många personer med
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
utländsk examen som ansöker om svensk legitimation hos Social- styrelsen. År 2019 utfärdades 597 legitimationer till behandlare i tand- vården, vilket var en ökning med 2 procent jämfört med året innan. 434 legitimationer utfärdades till tandläkare. Sett över de senaste 15 åren var detta ett högt antal, se figur 6.25. Å andra sidan utfärda- des endast 163 legitimationer till tandhygienister år 2019 vilket var den lägsta siffran på 15 år. I likhet med de senaste 10 åren utfärdades en stor andel av tandläkarlegitimationerna (60 procent) och tand- hygienistlegitimationerna (88 procent) till kvinnor år 2019. En rela- tivt hög andel, 30 procent, av legitimationerna utfärdades till perso- ner med en utländsk utbildning.58 I hälften av fallen hade personen en utbildning från ett EU/EES-land och i hälften av fallen en utbild- ning från tredje land.59 Andelen med utländsk utbildning var särskilt hög bland nyligen legitimerade tandläkare.
Socialstyrelsens statistik visar vidare att det totalt utfärdades 109 specialistbevis inom tandvårdens 9 olika specialiteter år 2019. Särskilt många bevis, 38 stycken, utfärdades inom den nya specia- liteten orofacial medicin. 63 procent av specialistbevisen utfärdades till kvinnor vilket var en hög andel sett historiskt sett.
Figur 6.25 Nyligen legitimerade behandlare i tandvården, år 2005–2019
Antal utfärdade legitimationer
700 |
|
|
|
|
|
|
|
600 |
|
|
|
|
|
|
|
500 |
|
|
|
|
|
|
|
400 |
|
|
|
|
|
|
|
300 |
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
2005 |
2007 |
2009 |
2011 |
2013 |
2015 |
2017 |
2019 |
|
|
Tandhygienister |
Tandläkare |
|
|
Källa: Socialstyrelsen.
58Inkluderar även personer födda i Sverige som gått en utbildning utomlands.
59Till gruppen EU/EES räknas även personer med en utbildning från Schweiz.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
6.5.6Antalet privat anställda specialisttandläkare ökar
I likhet med annan tandvård som regionen ansvarar för, ger tand- vårdslagen regionen utrymme att sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra viss specialisttandvård. Enligt utredningens kartlägg- ning är detta en möjlighet som i dag nyttjas av de flesta regioner. Många specialister arbetar även med tandvård inom det statliga tand- vårdsstödet. År 2018 var 26 procent av de kliniskt verksamma spe- cialisterna i landet anställda av en privat vårdgivare och 74 procent av en offentlig vårdgivare. Fördelningen av specialisttandläkare mel- lan vårdgivarna var därmed densamma som föregående år, men sett över en längre tidsperiod finns en trend mot att allt fler är anställda av privata vårdgivare. Framför allt har de privata specialister blivit fler inom specialiteterna ortodonti, endodonti och parodontologi, men samtliga specialiteter finns att tillgå privat
Hur stor andel specialisttandläkare som arbetar privat skiljer sig mellan regioner. Stockholm är den region med flest privata specia- lister. Redan år 2007 var de privat anställda specialisterna i regionen fler än de offentligt anställda. Även i Skåne är andelen privata specia- listtandläkare nära 50 procent. I de flesta andra regioner är specialist- tandläkarna i offentlig regi fortfarande i klar majoritet. Exempelvis var 85 procent av specialisttandläkarna i Västra Götaland offentligt anställda år 2018.
6.5.7Fler behandlare i tandvården
men många är nyligen examinerade
Även om utbudet av tandvårdspersonal är på en hög nivå historiskt sett, finns det andra faktorer som påverkar tandvårdens kapacitet och tillgången till legitimerad arbetskraft. Som visats tidigare, är en allt större andel av dagens legitimerade tandvårdspersonal nyligen examinerad eller har endast några års arbetserfarenhet. De praktiska momenten i tandvårdsutbildningarna har minskat över tid. Detta har fått till följd att det i dag är vanligast att som nyligen examinerad behandlare börja med ett till två års introduktion i yrket, vilket även innebär att mer resurser behöver knytas till handledande moment. På grund av detta är produktiviteten för en nyligen examinerad behandlare i regel lägre än för mer erfarna behandlare.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Utredningen har tagit del av en analys från TLV om betydelsen av en allt yngre tandläkarkår för tandvårdsproduktionen. Analysen visar att unga tandläkare producerar i snitt 10–25 procent mindre tandvård, mätt i antalet minuter, vilket betyder att för varje tand- läkare som går i pension behövs mer än en nyexaminerad tandläkare för att bibehålla tandvårdens kapacitet.60 Det kan därför konstateras att trots att det ojusterade utbudet av arbetskraft har ökat de senaste åren, motsvaras inte detta nödvändigtvis av en utökad, eller ens bibe- hållen, kapacitet i tandvården eller en ökad tillgång till behandlare.
6.5.8Regionala skillnader i tillgängligheten till behandlare
Fler tandläkare och tandhygienister arbetar i tandvården i dag än för tio år sedan. Under samma period har rikets befolkning vuxit, men i en lägre takt, vilket medfört att antalet behandlare per invånare har ökat. Däremot finns regionala skillnader i hur tandvårdspersonalen är fördelad, vilket till stor del beror på de olika förutsättningar som finns att bedriva tandvård på olika platser i landet. Aspekter som demografisk struktur och politiska beslut är exempel på faktorer som påverkar tillgången till tandvårdspersonal. Att tandvårdsresurserna är ojämnt fördelade över landet är inget nytt dilemma – problemet lyftes exempelvis i en statlig utredning redan år 1979.61
Genom att studera var landets tandläkare och tandhygienister är verksamma, kan en grov uppskattning göras av hur tillgängligheten till tandvårdspersonal varierar över landet. Socialstyrelsen publicerar sådana uppgifter, men med relativt lång eftersläpning. Utredningen har därför valt att i stället använda uppgifter från Försäkringskassan om inrapporterande behandlare i det statliga tandvårdsstödet för att studera regionala skillnader i behandlarkoncentration. I detta avsnitt definieras därför behandlarkoncentration som antalet legitimerade tandläkare och tandhygienister i befolkningen 24 år och äldre som enligt Försäkringskassans register är aktivt verksamma inom allmän- tandvården till vuxna.62
60Analysen tog dock ingen hänsyn till behandlarens tjänstgöringsgrad.
61SOU 1979:7, Tandvården i början av 80-talet.
62Specialisttandläkare och behandlare med färre än 100 unika patienter per år har rensats bort. Ett exempel på den senare gruppen är tandläkare som undervisar på tandläkarhögskolan. Be- handlarkoncentrationen relateras till befolkningen 24 år och äldre då det är personer i dessa åldrar som omfattas av det statliga tandvårdsstödet.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
År 2019 fanns totalt cirka 11 000 aktiva behandlare i allmäntand- vården, vilket motsvarar en koncentration på 144 behandlare per 100 000 invånare 24 år och äldre. Av de aktiva behandlarna var 65 procent tandläkare och 35 procent tandhygienister. Som framgår av figurerna 6.26 och 6.27 hade Värmland och Gävleborg högst be- handlarkoncentration av samtliga regioner, totalt 176 respektive 157 behandlare. Lägst var behandlarkoncentrationen i Östergötland (118 behandlare) och Västernorrland (128 behandlare). I Värmland, Gävleborg och Dalarna fanns flest aktiva tandhygienister i relation till befolkningen, och i dessa regioner var antalet aktiva tandhygienister och tandläkare ungefär lika många. I storstadsregionerna Stockholm, Skåne och Västra Götaland var å andra sidan de aktiva tandläkarna betydligt fler än tandhygienisterna. Koncentrationen av tandläkare var även hög i Jämtland Härjedalen.
Figur 6.26 Koncentration av behandlare per region, år 2019
Antal tandläkare och tandhygienister per 100 000 invånare 24 år och äldre
Källa: Försäkringskassan och egna beräkningar. Anmärkning: En mörkare blå färg indikerar en högre behandlarkoncentration.
Svensk tandvård – utveckling och nulägeSOU 2021:8
Figur 6.27 |
Behandlarkoncentration per region, år 2019 |
|
|
|
Antal tandläkare och tandhygienister per 100 000 invånare |
|
|
|
24 år och äldre |
|
|
|
|
|
|
|
Värmland |
|
|
|
|
|
|
|
89 |
|
|
|
|
|
88 |
|
|
|
|
|
|
Gävleborg |
|
|
|
80 |
|
|
|
77 |
|
|
Blekinge |
|
58 |
|
|
|
93 |
|
|
|
Skåne |
|
52 |
|
|
|
|
98 |
|
|
|
Jämtland |
|
54 |
|
|
|
|
95 |
|
|
|
Västra Götaland |
|
50 |
|
|
|
|
98 |
|
|
|
Jönköping |
|
59 |
|
|
|
89 |
|
|
|
Örebro |
|
56 |
|
|
|
88 |
|
|
|
Stockholm |
|
40 |
|
|
|
|
104 |
|
|
|
Halland |
|
52 |
|
|
|
|
90 |
|
|
|
Norrbotten |
|
54 |
|
|
|
|
86 |
|
|
|
Dalarna |
|
68 |
|
|
|
72 |
|
|
|
Västmanland |
|
49 |
|
|
|
|
89 |
|
|
|
Uppsala |
|
47 |
|
|
|
|
91 |
|
|
|
Kronoberg |
|
46 |
|
|
|
|
91 |
|
|
|
Västerbotten |
|
54 |
|
|
|
|
81 |
|
|
|
Gotland |
|
45 |
|
|
|
|
89 |
|
|
|
Kalmar |
|
45 |
|
|
|
|
86 |
|
|
|
Södermanland |
|
41 |
|
|
|
|
87 |
|
|
|
Västernorrland |
|
49 |
|
|
|
|
79 |
|
|
|
Östergötland |
|
47 |
|
|
|
|
71 |
|
|
|
|
0 |
50 |
100 |
150 |
200 |
|
|
|
|
Tandhygienister |
|
Tandläkare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Försäkringskassan och egna beräkningar.
Inom en region kan tillgången till behandlare variera. Detta framgår av figur 6.28 nedan som visar en karta över koncentrationen av aktiva behandlare i samtliga landets kommuner år 2019.63 I kartan, som även visar en mer detaljerad bild av de tre storstadsregionerna Stockholm, Västra Götaland och Skåne, representerar en mörkare blå färg de kommuner som relativt riket har en hög behandlarkoncentration. På samma sätt representerar ljusare blå färg kommuner med en relativt sett låg behandlarkoncentration.
Av samtliga kommuner är behandlarkoncentrationen högst i Filipstad, Åsele, Lycksele, Örebro och Malå. I dessa kommuner finns fler än 20 aktiva behandlande tandläkare och tandhygienister per
63En behandlare kan vara verksam på flera mottagningar samtidigt och byta arbetsgivare eller arbetsplats under året. Kommuntillhörigheten baseras på den geografiska platsen för den mot- tagning där behandlaren under året har utfört mest vård sett till vårdgivarpriset.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
10 000 invånare 24 år och äldre. I den andra ändan av skalan finns ett fåtal kommuner med ytterst få, eller inga, behandlare. Detta gäller bland annat kommunerna Lekeberg, Laxå och Bjurholm (inga be- handlare) samt Hallsberg, Berg och Knivsta (färre än 2 behandlare per 10 000 invånare 24 år och äldre).
Generellt finns en större tillgång till behandlare i kommuner i norra Sverige, storstadskommunerna samt större städer. Detta kan ha sin förklaring i kommunernas geografiska och demografiska sam- mansättning eller hur tandvården planeras och organiseras inom re- gionen. I en till ytan stor, men glesbefolkad, kommun kan behandlar- koncentrationen ändå vara hög om det finns ett antal mottagningar i tätorten. Ett exempel är Lycksele kommun som har 9 000 invånare 24 år och äldre och totalt 20 behandlande tandläkare och tandhygie- nister som arbetar på mottagningar inom kommungränsen. I de större städerna är det i stället en större befolkning och närheten till klinikerna som gör det möjligt för fler vårdgivare att bedriva sin verksamhet. Dock kan det finnas stora variationer även inom stor- stadskommuner. På samma gång som det finns en tät etablering av kliniker i stadskärnan, kan det samtidigt finnas en brist på personal i vissa förorter. En låg behandlarkoncentration återfinns ofta i kom- muner med liten befolkning eller i kommuner nära en större stad. Exempel på detta är Laxå och Lekeberg, kommuner utan verksamma behandlare men med närhet till Örebro där behandlarkoncentratio- nen är bland de högsta i landet. I vissa fall är tillgängligheten till tand- vårdspersonal god i en kommun och sämre i grannkommunen – det är då troligt att en klinik har patienter från båda kommunerna.
Även tillgången till tandläkare respektive tandhygienister varierar mellan landets kommuner. I figur 6.29 nedan visas en karta över hur stor andel av de verksamma behandlarna i kommunen som är tand- läkare, där mörkare blå färg indikerar en högre andel och ljusare blå färg en lägre andel. Generellt tenderar andelen tandläkare vara högre i områden med större befolkning och med en stor andel privata vårdgivare. I kommuner i Stockholms län, vissa delar av Norrlands inland samt stora delar av södra Sverige är andelen tandläkare hög, ofta över 70 procent av samtliga behandlare. I Värmland, Gävleborg, Dalarna samt till viss del Norrbotten är det å andra sidan många kommuner där fler än hälften av alla behandlare är tandhygienister.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.28 Behandlarkoncentration per kommun, år 2019
Antal tandläkare och tandhygienister per 10 000 invånare 24 år och äldre
Källa: Försäkringskassans beräkningar.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.29 Tandläkarandel per kommun, år 2019
Procent av verksamma tandläkare och tandhygienister
Källa: Försäkringskassans beräkningar.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
6.5.9Tandvården upplever en brist på personal
Kompetensförsörjningsproblematiken inom tandvården är något som bland annat uppmärksammas i undersökningar från SCB och Social- styrelsen. Sammantaget kan konstateras att arbetsgivarna i tandvården upplever en bristande tillgång på personal inom alla tandvårdens yrkes- grupper, och att denna brist upplevs såväl hos privata som offentliga aktörer.64 Framför allt är bristen stor på yrkeserfaren tandvårdsperso- nal, men även när det gäller nyligen examinerad personal så är tand- vårdens efterfrågan i dag på en hög nivå jämfört med de senaste 10 åren.
Brist på yrkeserfarna tandläkare och tandhygienister
SCB genomför varje år den så kallade arbetskraftsberometern, en undersökning om dagens och de kommande årens rekryteringsbehov som skickas ut till cirka 7 400 privata och offentliga arbetsgivare. Re- sultaten från 2019 års undersökning visar att tandhygienister är ett av de yrken i Sverige där arbetsgivarna uppger att det är störst brist på personal. Framför allt bedömdes bristen på yrkeserfarna tandhygie- nister vara stor – 86 procent av arbetsgivarna uppger att det är en brist på denna yrkesgrupp. Andelen arbetsgivare som uppger att det råder brist på nyutbildade tandhygienister är något lägre, 60 procent, men även detta resultat är högt i ett historiskt perspektiv (se figur 6.30 nedan). Att arbetsgivare inom tandvården upplever en brist på perso- nal bekräftas även i en undersökning av Socialstyrelsen om rekryter- ingsläget i hälso- och sjukvården.65 I undersökningen bedömde 15 av 20 svarande regioner att det råder brist på tandhygienister.
Även bristen på tandläkare upplevs som stor bland tandvårdens arbetsgivare. Nästan 70 procent av arbetsgivarna uppger i 2019 års arbetskraftsbarometer att det är brist på yrkeserfarna tandläkare, medan motsvarande andel för nyutexaminerade tandläkare är nära 50 procent. Dessa resultat indikerar emellertid att läget är något för- bättrat jämfört med år 2018, då nära 90 procent av arbetsgivarna uppgav att det var brist på yrkeserfarna tandläkare. I Socialstyrelsens undersökning anger hela 18 av 20 svarande regioner att det råder brist på tandläkare i regionen.
64SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? Arbetskraftsbarometern 2019.
65Socialstyrelsen. 2020. Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2020.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.30 Arbetsgivare som bedömer att det råder brist på tandläkare och tandhygienister, år 2007–2019
Andel av tillfrågade arbetsgivare
100%
80%
60%
40%
20%
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2007 |
2009 |
2011 |
|
|
2013 |
2015 |
2017 |
|
|
2019 |
|
|
|
|
|
Yrkeserfarna tandhygienister |
|
|
|
|
|
Yrkeserfarna tandläkare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nyutexaminerade tandhygienister |
|
|
|
|
|
Nyutexaminerade tandläkare |
Källa: SCB.
En ökad efterfrågan på yrkeserfarna tandsköterskor
Som nämnts i avsnitt 6.5.3 är även tandsköterskor en yrkeskår i för- ändring. En stor del av yrkesgruppen har gått, eller ska gå, i pension och en allt större andel är nyligen examinerade. Detta bidrar troligen till att en förhållandevis stor del av arbetsgivarna uppger att det råder en brist på tandsköterskor. I en något äldre undersökning från Socialstyrelsen angav endast en av 19 regioner att det fanns ett över- skott av personal inom denna yrkesgrupp.66 Resultat från SCB:s arbetskraftsbarometer år 2019 bekräftar denna bild, även om arbets- givarnas bedömning av tillgången på tandsköterskor var något mer positiv än tidigare år.67 47 procent av de tillfrågade arbetsgivarna upplevde en bristande tillgång på yrkeserfarna tandsköterskor och 26 procent en brist på nyutexaminerade tandsköterskor.
66Socialstyrelsen. 2017. Nationella planeringsstödet 2017 – Tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård.
67SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? – Arbetskraftsbarometern 2019.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Arbetsgivarna ser ett ökat behov av tandhygienister de närmaste åren
Av SCB:s arbetskraftsbarometer framgår också att efterfrågan på personal inom hälso- och sjukvården generellt kommer att vara hög de närmaste åren.68 Inom tandvården specifikt, gör arbetsgivarna be- dömningen att det framför allt kommer vara ett stort behov av att rekrytera tandhygienister de kommande åren. I figur 6.31 framgår att hela 53 procent av de tillfrågade arbetsgivarna bedömer att antalet anställda tandhygienister kommer att öka på tre års sikt. Efterfrågan på tandhygienister är därmed den näst högsta av samtliga yrkes- grupper inom hälso- och sjukvården. Behovet av att rekrytera tand- läkare och tandsköterskor de kommande tre åren är emellertid något lägre; 28 respektive 40 procent av arbetsgivarna gör bedömningen att antalet anställda i dessa två yrkesgrupper kommer att öka.
Figur 6.31 Arbetsgivare som på tre års sikt bedömer att antalet anställda kommer att minska eller öka efter typ av utbildning, år 2019
Andel av tillfrågade arbetsgivare
|
|
Minska/öka |
Sjuksköterskor: Grundutbildning |
1% |
|
|
54% |
Tandhygienistutbildning |
6% |
|
53% |
Specialistsjuksköterskor, barn |
2% |
|
52% |
Läkarutbildning |
1% |
|
52% |
Distriktssköterskeutbildning |
7% |
|
49% |
Barnmorskeutbildning |
1% |
|
48% |
Röntgensjuksköterskeutbildning |
0% |
|
46% |
Specialistsjuksköterskor, psykiatri |
5% |
|
45% |
Fysioterapeut/Sjukgymnastutb. |
0% |
|
43% |
Sjuksköterskor: Intensivsjukvård, mm |
1% |
|
43% |
Socionomutbildning |
7% |
|
42% |
Tandsköterskeutbildning |
3% |
|
40% |
Biomedicinsk analytikerutbildning |
6% |
|
37% |
Arbetsterapeututbildning |
6% |
|
35% |
Vård- och omsorg (gymnasieutb.) |
21% |
|
35% |
Apotekarutbildning |
5% |
|
31% |
Receptarieutbildning |
14% |
|
30% |
Tandläkarutbildning |
8% |
|
28% |
Källa: SCB.
68SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? – Arbetskraftsbarometern 2019.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Tandvårdspersonalen bedöms ha goda arbetsmarknadsutsikter på lång sikt
I en rapport från SCB konstateras att både tandläkare och tand- hygienister har mycket goda möjligheter till arbete på såväl kort som lång sikt.69 Särskilt hög är efterfrågan på specialisttandläkare. Den växande befolkningen, i kombination med att de äldre blir allt fler, medför ett ökat behov av tandvård de närmaste åren. Därutöver är medelåldern i båda yrkesgrupper relativt hög, vilket medför att det finns ett stort behov av att ersätta dem som går i pension. Även bland tandsköterskor väntas pensionsavgångarna bli mycket stora, fram- för allt de närmaste 10 åren, då mer än en tredjedel av de sysselsatta tandsköterskorna är äldre än 55 år.
Antalet sysselsatta tandläkare i de yngsta åldersgrupperna har ökat de senaste 20 åren, vilket är ett resultat av att såväl antal platser som antal examinerade från tandläkarutbildningarna har blivit fler. Givet att utvecklingen håller i sig framöver, beräknar SCB att antalet examinerade tandläkare kommer att öka till en årlig nivå på omkring 300 personer år 2035.70 Därtill bedöms nettoeffekten av in- och utvandring bidra med ytterligare 50 tandläkare i snitt per år. De syssel- satta tandhygienisterna väntas framöver vara färre än i dag. Detta be- ror delvis på höga pensionsavgångar, men även på minskat antal platser och examinerade från tandhygienistutbildningarna. Antalet tandsköterskorna väntas däremot öka fram till år 2035. Sammantaget beräknar SCB att antalet sysselsatta personer inom tandvårdsyrkena ökar med 15 procent mellan år 2015 och år 2035.
6.6Patienter inom tandvård till barn och unga vuxna
Regionerna ansvarar för att erbjuda avgiftsfri tandvård till alla barn och unga vuxna upp till och med det år de fyller 23 år. Tandvården till barn och unga vuxna omfattar i dag nästan 3 miljoner personer. Jäm- fört med tre år sedan är detta en ökning med ungefär 460 000 per- soner, som före reformen om höjd åldersgräns för avgiftsfri tandvård i stället ingick i det statliga tandvårdsstödet.
69SCB. 2017. Trender och Prognoser 2017.
70Ibid.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Folktandvården är den stora aktören på tandvårdsmarknaden för barn och unga vuxna även om det finnas vissa regionala skillnader. I de fall privata vårdgivare tar emot barn och unga vuxna patienter är de ofta en liten andel av den totala patientstocken. År 2019 var 86 procent av alla barn och unga vuxna var listade hos någon av lan- dets folktandvårdsmottagningar, och resterande 14 procent var listade hos en privat vårdgivare. De privata vårdgivarnas andel av tandvårds- marknaden för barn och unga vuxna har de senaste åren minskat något År 2016 gick 84 procent av alla listade barn till folktandvården och 16 procent till en privat vårdgivare.71
6.6.1Listning sker vanligtvis vid 3 års ålder
Det är i samband med den första undersökningen i tandvården som ett barn vanligtvis blir listat hos en vårdgivare. Därefter kallas barnet med jämna mellanrum, så kallat revisionsintervall, till undersökning där intervallets längd vanligtvis fastställs efter barnets tandvårds- behov och risk för tandsjukdom.
Statistik från SKaPa visar att barn som föddes år 2014 i genom- snitt var 38 månader gamla när de kallades till sin första undersök- ning hos en tandläkare eller tandhygienist. Därmed utförs numera barnets första undersökning i tandvården i genomsnitt 3 månader tidigare än för 5 år sedan.
Barnets genomsnittliga ålder vid den första undersökningen varie- rar stort över landet vilket framgår av figur 6.32 nedan. Åldern vid tidpunkten för den första undersökningen för barn födda år 2014 var i genomsnitt högst i Skåne och Gotland (53 respektive 50 månader). I Gävleborg och Värmland var barnen i genomsnitt yngre vid tid- punkten för den första undersökningen (21 respektive 22 månader). Att barn födda år 2014 undersöks vid yngre ålder än barn födda år 2009 är ett mönster som återfinns för samtliga studerade regioner utom Skåne. Tydligast är utvecklingen i glest befolkade län som Jämtland, Norrbotten och Västerbotten.
71Mattias Lundbäck, Privattandläkarna. 2017. Framtidens tandvård för barn och unga.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.32 Ålder vid första undersökningen i tandvården per region
Genomsnittligt antal månader
Skåne
Gotland*
Kalmar
Blekinge
Halland*
Jämtland
Sörmland
Östergötland Västra Götaland Västmanland Stockholm Jönköping Uppsala Kronoberg Örebro Dalarna Västernorrland Norrbotten Västerbotten Värmland Gävleborg
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
|
Barn födda 2009 |
|
Barn födda 2014 |
|
|
|
|
Källa: SKaPa. Anmärkning: Data för barn födda år 2009 saknas för Region Halland och Region Gotland.
6.6.2De flesta barn besöker tandvården regelbundet
Regelbundna undersökningar med ett visst revisionsintervall är ett naturligt inslag i den svenska tandvårdens arbetssätt. Revisionsinter- vallets längd varierar beroende på patientens tandhälsa och risk. För barn är revisionernas tidpunkt och intervall viktiga för att följa den generella tand- och bettutvecklingen. Det finns tillfällen i ett barns tandutveckling där behovet att bli undersökt av tandläkare är större, exempelvis vid tiden för den första permanenta tandens eruption och hörntändernas eruption. Regionernas riktlinjer för tandvård till barn och unga vuxna ser olika ut för olika riskgrupper, vilket medför att revisionsintervallens längd varierar över landet.
Såväl SKR som Socialstyrelsen följer på nationell nivå upp besök inom tandvård till barn och unga vuxna ur olika perspektiv. Ungefär två tredjedelar av alla barn och unga vuxna 3–23 år som var listade
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
hos en vårdgivare besökte tandvården år 2019. Eftersom revisions- intervallen inom tandvård till barn och unga vuxna oftast är längre än ett år, fångar ett treårigt statistikintervall bättre patientgruppens undersökningsfrekvens. För att kunna utläsa hur stor andel barn och unga vuxna som helt saknar tandvårdskontakt krävs data över en längre tidsperiod, något som utredningen inte haft tillgång till. De begränsade möjligheterna att studera utförd tandvård till barn och unga vuxna medför också att det inte är helt lätt att dra slutsatser om hur patientgruppens besöksmönster förändras över tid.
Statistik från SKaPa, se figur 6.33, visar att andelen barn och unga som besöker tandvården under en treårsperiod är högre än för vuxna. 85 procent av befolkningen 3–19 år besökte tandvården minst en gång under perioden 2017–2019.72 Bland unga vuxna 20–23 år var besöksfrekvensen något lägre, omkring 80 procent. Oavsett ålder, besöker barn och unga vuxna tandvården i högre grad i dag än under perioden 2010–2012. Framför allt har besöksfrekvensen ökat för personer 20–23 år som en följd av förflyttningen från det statliga tandvårdsstödet till den regionsfinansierade tandvården.
Figur 6.33 Besöksfrekvens i tandvården efter ålder, år 2017–2019
Andel av befolkningen
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
34 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Ålder
Patienter med basundersökning |
|
Patienter med enbart övriga åtgärder |
|
|
Källa: SKaPa.
72SKaPa. 2020. Årsrapport 2019. Åtgärderna som studeras är 101, 102, 111 och 112.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
6.6.3Regionala skillnader i hur ofta barn besöker tandvården
Att alla barn inte besöker tandvården årligen är en naturlig följd av att patienternas tandvårdsbehov ser olika ut. För ett friskt barn finns inga skäl att besöka tandvården årligen, medan det för barn med tandsjukdom eller risk för tandsjukdom kan vara odontologiskt motiverat att besöka tandvården oftare. Inom varje region finns där- för riktlinjer till vårdgivarna, bland annat om vad som är ett lämpligt revisionsintervall för olika grupper av barn. Regionernas vårdrikt- linjer ser olika ut till exempel i hur ofta ett barn bli kallat till under- sökning, något som i sin tur påverkar den regionala statistiken över besöksfrekvenser.
SKR:s statistik visar på en regional variation i andelen barn och unga vuxna som hade besökt tandvården år 2019. Högst var besöks- frekvensen i Värmland, Västmanland och Västra Götaland på cirka
70procent. Lägst var andelen besökare, cirka 50 procent, i Stockholm, Jämtland Härjedalen och Uppsala. Resultaten ska dock tolkas med viss försiktighet på grund av stora variationer i uppmätta besöks- frekvenser mellan år.
6.6.4Besök för personer 20–23 år
Personer 20–23 år har successivt övergått från det statliga tandvårds- stödet till att omfattas av tandvården till barn och unga vuxna. Över- gången har inneburit att det att svårare att följa besöksmönstret på nationell nivå, men viss statistik finns att tillgå i SKaPa och statistik för perioden 2009–2016 tillhandahålls fortfarande av Försäkrings- kassan och Socialstyrelsen. När patientgruppen ingick i det statliga tandvårdsstödet var de årliga besöksfrekvenserna lägst av samtliga åldersgrupper. År 2016 besökte cirka 40 procent tandvården och under treårsperioden 2014–2016 var andelen strax under 70 procent. Främst avsåg besöken en basundersökning, och det var mycket ovanligt att ha tandvårdskostnader som berättigade till ersättning inom högkostnadsskyddet. Aktuell statistik från SKaPa visar att besöksfrekvensen för patientgruppen har ökat sedan tandvården gjor- des avgiftsfri. Nästan 80 procent besökte tandvården någon gång under åren 2017–2019, det vill säga cirka 10 procentenheter högre jämfört med tre år tidigare. Främst gällde besöken en revisionsunder- sökning, vilket är i linje med vad som framgår av den äldre statistiken.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
6.7Patienter inom statligt tandvårdsstöd
År 2019 besökte 4,14 miljoner personer tandvården inom det stat- liga tandvårdsstödet, vilket motsvarade en andel på 55 procent av befolkningen 24 år och äldre. Sett över tvåårsperioden 2018–2019 var andelen besökare 70 procent. Ofta brukar man i tandvården prata om att patienten har en regelbunden tandvårdskontakt om minst ett besök görs under en treårsperiod. Enligt denna definition hade 77 procent av befolkningen en regelbunden tandvårdskontakt under perioden 2017–2019.
Kvinnor besöker tandvården i högre grad än män. År 2019 var besöksfrekvensen 59 procent för kvinnor och 52 procent för män. Särskilt stor var skillnaden i besöksfrekvens mellan kvinnor och män i förvärvsarbetande åldrar. Efter 65 års ålder avtar skillnaderna suc- cessivt, och i åldersgruppen 90 år och äldre var besöksfrekvensen högre för män än för kvinnor.
En jämförelse mellan åldersgrupper, se figur 6.34 nedan, visar att de yngsta och de äldsta patienterna besöker tandvården i lägst ut- sträckning. 40 procent av befolkningen i åldrarna 24–34 år samt över 90 år besökte tandvården under år 2019 och knappt 70 procent hade en regelbunden tandvårdskontakt. Mellan 35 och 74 års ålder ökar besöksfrekvensen successivt, för att efter 75 års ålder avta. Patienter
iåldrarna 70–74 år hade högst besöksfrekvens av samtliga ålders- grupper. Det var nästan 90 procent av patienterna i dessa åldrar som hade en regelbunden tandvårdskontakt. Den låga besöksfrekvensen för unga vuxna har flera förklaringar. Dels är gruppens tandhälsa i regel god, vilket innebär ett lägre behov av tandvård. Dels kan faktorer som stor social rörlighet, med studier och arbete på annan ort, och en lägre inkomst påverka benägenheten att besöka tand- vården. Att personer över 75 år besöker tandvården mer sällan för- klaras delvis av att vissa äldre tappar sin tandvårdskontakt under den sköra perioden.73 En annan förklaring är att fler äldre tar del av det regionala särskilda tandvårdsstödet, och dessa besök ingår inte i statistiken som publiceras av Försäkringskassan och Socialstyrelsen.
73Vårdanalys. 2015. Tandlösa tandvårdsstöd: En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.34 Besöksfrekvens i tandvården efter ålder och tidpunkt för senaste besöket, år 2017–2019
Andel av befolkningen 24 år och äldre
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
24- |
30- |
35- |
40- |
45- |
50- |
55- 60- 65- |
70- |
75- |
80- |
85- 90- |
29 |
34 |
39 |
44 |
49 |
54 |
59 |
64 |
69 |
74 |
79 |
84 |
89 |
|
|
|
|
|
|
Ålder |
|
|
|
|
|
2019 2018 2017
Källa: Socialstyrelsen.
6.7.1Regionala skillnader i besöksfrekvens
Andelen i befolkningen som har en regelbunden tandvårdskontakt varierar inte speciellt mycket mellan regioner. Detta framgår av figur 6.35 nedan. Under perioden 2017–2019 var besöksfrekvensen högst, cirka 80 procent, i Halland, Jönköping, Gotland och Västra Götaland. Lägst var besöksfrekvensen, 71 respektive 73 procent, i Norrbotten och Stockholm. I rikets norra regioner var besöksfre- kvensen generellt lägre än i de södra regionerna under ett år, men under en treårsperiod syns inte samma tydliga mönster. En trolig förklaring är att de norra regionerna kallar patienter med längre revisionsintervall, vilket bland annat påpekades under utredningens verksamhetsbesök år 2019.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.35 Besöksfrekvens i tandvården efter region och tidpunkt för senaste besöket, år 2017–2019
Andel av befolkningen 24 år och äldre
|
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2019 |
|
2018 |
|
|
2017 |
|
|
|
|
|
|
|
|
90% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Norrbotten |
Stockholm |
Dalarna |
Östergötland |
Jämtland Härjedalen |
Sörmland |
Skåne |
Västmanland Uppsala |
Västernorrland Gävleborg |
Kalmar |
Örebro Kronoberg |
Västerbotten |
Blekinge |
Värmland |
Gotland |
Västra Götaland |
Jönköping |
Halland |
|
|
Källa: Socialstyrelsen.
Besöksfrekvensen i tandvården varierar mellan kommuner inom en region vilket framgår tydligt av kartan i figur 6.36 nedan. I kartan representerar en mörkare blå färg kommuner med en hög andel besökare relativt riket år 2018, och ljusare blå färg kommuner med relativt låg andel besökare.74 I kartan visas även en detaljerad bild över kommunerna i de tre storstadsregionerna Stockholm, Västra Götaland och Skåne.
Två regioner där besöksfrekvensen varierar stort mellan kommu- ner är Stockholm och Norrbotten. Endast 43 procent av befolkningen i Botkyrka besökte tandvården år 2018, medan andelen var hela 65 procent i Danderyd. Haparanda hade år 2018 landets lägsta be- söksfrekvens, endast 37 procent, medan 62 procent besökte tand- vården i Arjeplog. Även om det på många andra håll i landet inte råder samma stora variation i besöksfrekvens, indikerar statistiken att det finns olika bakomliggande faktorer, såväl geografiska och demografiska som socioekonomiska, som påverkar hur ofta en per- son besöker tandvården.
74Den tekniska lösning som utredningen har använt för att skapa kartorna har utgått. Kartan
baserat därför på data för år 2018 trots att data för år 2019 finns tillgängliga.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.36 Besökare i tandvården per kommun, år 2018
Andel av befolkningen 23 år och äldre
Källa: Socialstyrelsen.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
6.7.2Ekonomi och socioekonomi har betydelse för besöksmönstret
I kapitel 5 visar utredningen att faktorer som inkomst och socio- ekonomisk status har viss betydelse för skillnader i tandhälsa i be- folkningen. Dessa faktorer spelar även en roll för besöksmönstret i tandvården. Försäkringskassan konstaterar i en studie från år 2017 att det statliga tandvårdsstödet nyttjas olika beroende på kön, ålder, inkomst, utbildning, hushållstyp och födelseregion.75 Därutöver kvar- står de flesta skillnader som påvisas mellan dessa olika befolknings- grupper även när effekter av andra variabler har rensats bort. Utred- ningen har baserat på aktuella data gjort en liknande kartläggning över besöksfrekvensen i olika befolkningsgrupper under tvåårs- perioden 2018–2019. Resultaten från kartläggningen är i linje med de i Försäkringskassans studie, nämligen att ekonomiska och socio- ekonomiska faktorer spelar stor roll för i vilket utsträckning man besöker tandvården.
Generellt finns en stark koppling mellan disponibel inkomst och besöksmönster i tandvården. Ju högre inkomst en patient har, desto högre är besöksfrekvensen. Detta förhållande gäller för såväl kvin- nor som för män, men i samtliga inkomstgrupper är besöksfrekven- sen högre för kvinnor. Av personer med mycket låga inkomster besökte endast 52 procent tandvården under tvåårsperioden 2018– 2019, vilket kan jämföras med en andel på 82 procent av personer med mycket höga inkomster.76 Att yngre patienter i genomsnitt har lägre inkomst och besöksfrekvens har en viss påverkan resultaten men förhållandet mellan inkomstgrupperna kvarstår alltjämt när be- söksfrekvenserna justeras för ålder.
Personer med utländsk bakgrund besökte tandvården i lägre ut- sträckning än de med svensk bakgrund.77 Sett över tvåårsperioden 2018–2019 var andelen besökare 53 procent i den förstnämnda grup- pen jämfört med 75 procent i den senare. Framför allt var besöks- frekvensen låg för personer födda utanför EU/EES. Skillnaderna i besöksfrekvens var även stora mellan lågutbildade och högutbildade
75Försäkringskassan. 2017. Korta analyser 2017:5.
76Inkomstgrupperna är fördelade efter vilken kvintil individen tillhör. Detta innebär att be- folkningen fördelas efter inkomst i totalt 5 grupper, där de 20 procent med lägst inkomst till- hör den första kvintilen, nästa grupp om 20 procent tillhör den andra kvintilen, osv.
77Personer som är utrikes födda eller som är inrikes födda med två utrikes födda föräldrar har utländsk bakgrund. Variabeln används i detta fall eftersom ingen information om patientens födelseland fanns att tillgå.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
patienter. Högst besöksfrekvens, 77 procent, hade patienter med minst en 3-årig eftergymnasial utbildning medan patienter med en för- gymnasial utbildning hade lägst besöksfrekvens, 63 procent. Patienter med en lägre anknytning till arbetsmarknaden besöker tandvården i lägre omfattning än de som huvudsakligen lever av arbetsinkomster. Sedan år 2018 har 73 procent av patienterna med sysselsättning besökt tandvården. För patienter med arbetsmarknadsstöd eller sjukpen- ning var motsvarande andel omkring 60 procent och för patienter med sjuk- eller aktivitetsersättning eller ekonomiskt bistånd endast omkring 50 procent.
Ett genomgående mönster i utredningens kartläggning är att ju svagare ställningen på arbetsmarknaden är, desto större är skillnaden i besöksfrekvens mellan könen. Exempelvis besökte 36 procent av männen med långvarig sjukdom tandvården mellan åren 2018 och 2019 jämfört med 53 procent av kvinnorna i samma situation.
6.7.3Generell trend mot lägre besöksfrekvens i tandvården
De senaste 10 åren har utvecklingen tydligt gått mot att en allt lägre andel av befolkningen besöker tandvården. År 2011 var besöks- frekvensen i befolkningen 60 procent. Därmed har andelen årliga be- sökare i tandvården sjunkit med 5 procentenheter fram till den mest aktuella mätningen. Framför allt beror utvecklingen på att allt färre personer i åldrarna 30–65 år besöker tandvården under ett år. I vissa åldersgrupper är besöksfrekvensen nästan 10 procentenheter lägre i dag än för 10 år sedan. De yngsta patienterna under 30 år besöker å andra sidan tandvården i ungefär samma utsträckning som tidigare. Ett annat undantag från den generella trenden är att en högre andel personer som är 75 år och äldre besöker tandvården i dag än för 10 år sedan, sannolikt som en följd av fler kvarvarande tänder.
Såväl män som kvinnor besöker tandvården i lägre utsträckning i dag än för 10 år sedan, se figur 6.37 nedan, men den nedåtgående trenden drivs framför allt av en lägre besöksfrekvens bland män. Skillnaderna i besöksfrekvens mellan könen har också ökat över tid. Andelen årliga besökare har de senaste 10 åren minskat mest bland män i åldrarna 55–64 år. Den ökande besöksfrekvensen för de äldre i befolkningen beror till största delen på fler besök för kvinnor mellan 75 och 89 år.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Den övergripande trenden med sjunkande besöksfrekvenser i tandvården återfinns i hela landet, men förändringstakten skiljer sig mellan länen. Storstadsregionerna Västra Götaland, Stockholm och Skåne sticker ut i detta avseende. I dessa regioner har andelen i be- folkningen med en regelbunden tandvårdskontakt bara minskat med omkring en procentenhet under perioden 2011–2019. I Östergötland, Norrbotten, Gotland och Dalarna minskade andelen regelbundna besökare under perioden med cirka 5 procentenheter.
Figur 6.37 Förändring i besöksfrekvens från 2011 till 2019, efter kön och ålder
Procentenheters skillnad i besöksfrekvens mellan åren
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kvinnor |
|
Män |
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24- |
30- 35- 40- |
45- |
50- |
55- 60- 65- |
70- |
75- |
80- 85- 90- |
29 |
34 |
39 |
44 |
49 |
54 |
59 |
64 |
69 |
74 |
79 |
84 |
89 |
|
|
|
|
|
|
Ålder |
|
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen.
6.7.4En patient besöker tandvården i snitt två gånger per år
Totalt gjordes 9,3 miljoner besök inom det statliga tandvårdsstödet år 2019.78 Detta innebär att patienterna i genomsnitt besökte tand- vården 2,2 gånger under året. I de flesta fall gällde besöket en bas- undersökning. Som framgår av figur 6.38 nedan besökte majoriteten av patienterna, 69 procent, tandvården en eller två gånger under året. 21 procent av patienterna gjorde 3 eller 4 besök medan resterande
78Ett tandvårdsbesök definieras här som att ersättningsberättigande åtgärder har utförts på en patient under samma dag, oavsett om vårdgivaren har registrerats detta som mer än ett ärende till Försäkringskassan.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
10 procent gjorde 5 eller fler besök. Resultaten indikerar därmed på en stor spridning i antalet besök och tandvårdsbehov hos patienterna i det statliga tandvårdsstödet.
Det finns inga könsskillnader sett till hur många tandvårdsbesök som i genomsnitt görs under ett år. Däremot har patientens ålder en stor betydelse för antalet tandvårdsbesök. Personer under 40 år be- söker tandvården i relativt låg utsträckning. Med stigande ålder ökar antalet besök vilket reflekterar den mer komplexa vårdsituation man har som äldre patient. Vid 85 års ålder avtar sedan antalet besök per patient kraftigt. Som tidigare har nämnts, är försämrade möjligheter att fysiskt kunna ta sig till en klinik och ett högre nyttjande av sär- skilt tandvårdsstöd förklaringar till detta.
Figur 6.38 Antal besök per patient i tandvården, år 2019
Andel av patienter med statligt tandvårdsstöd
6 eller fler besök
5 besök 6%
4%
4besök
7%
1 besök
43%
3besök
14%
2besök
26%
Källa: Försäkringskassan.
Det totala antalet besök i det statliga tandvårdsstödet minskar
Sedan år 2009 har antalet tandvårdsbesök minskat, vilket dels kan förklaras av att det statliga tandvårdsstödet inte längre omfattar patienter mellan 20 och 23 år, dels av en lägre besöksfrekvens i be- folkningen. De som besöker tandvården gör dock detta i samma ut- sträckning som tidigare. Antalet besök i genomsnitt per patient har konstant varit cirka 2,3 besök per år under perioden 2009–2019. De
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
yngsta och äldsta patienterna i det statliga tandvårdsstödet gör i dag något fler tandvårdsbesök i genomsnitt än för 10 år sedan, medan personer mellan 45 och 69 år gör något färre tandvårdsbesök.
60 procent av alla besök gjordes hos en privat vårdgivare år 2019, vilket var en något högre andel jämfört med åren 2017 och 2018. De privata vårdgivarnas patienter gjorde i genomsnitt något fler besök (2,3 besök) jämfört folktandvårdens patienter (2,1 besök).
En behandlare tar i snitt emot färre besök än för 10 år sedan
Som beskrivits tidigare har antalet vårdgivare på tandvårds markna- den minskat de senaste åren. Samtidigt har antalet behandlare ökat, vilket resulterat i att det i dag arbetar fler behandlare igenomsnitt per vårdgivare än för några år sedan. Utredningens kartläggning av tand- vårdsbesöken visar att behandlare tog emot färre patientbesök år 2018 jämfört med år 2009. Detta gäller såväl de behandlare som tar emot högst respektive minst antal besök under ett år vilket kan ses i figur 6.39. Resultaten indikerar en minskad produktivitet hos landets behandlare totalt sett, eftersom det krävs fler behandlare än tidigare för att ta emot ett visst antal patientbesök.
Figur 6.39 Antal besök per behandlare i tandvården, år 2009–2018
Behandlare vid percentiler 10, 25, 50, 75 och 90
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Källa: Försäkringskassan.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
6.7.5Vilka åtgärder utförs?
Baserat på data från Försäkringskassan har utredningen kartlagt de åtgärder som utförs inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Som nämnts tidigare gör en patient i genomsnitt två besök per år inom det statliga tandvårdsstödet. Under ett besök utförs i snitt cirka två åtgärder, vilket innebär att det i genomsnitt utförs ungefär fyra åtgärder på en patient under ett år. Denna nivå har varit relativt stabil sedan år 2009, men det kan skilja sig stort mellan patienter sett till hur många åtgärder som utförs under ett år. Majoriteten av patienterna besöker tandvården för en basundersökning och får då en åtgärd (samt eventuellt någon kompletterande åtgärd) utförd. I andra delen av spektrumet återfinns bland annat patienter med stort behov av reparativ och protetisk tandvård eller med svårigheter att sköta sin dagliga munhygien, vilket kräver mer omfattande tand- vård. År 2018 fick 60 procent av patienterna upp till 3 åtgärder under sina besök, 20 procent fick 4 eller 5 åtgärder, 16 procent fick mellan 6 och 10 åtgärder medan resterande 5 procent fick 10 åtgärder eller fler under året. Se figur 6.40.
Figur 6.40 Antal åtgärder för patienter med statligt tandvårdsstöd, år 2018
Andel av samtliga patienter
|
Fler än 10 åtgärder |
1 åtgärd |
|
5% |
|
15% |
6-10 åtgärder
16%
2 åtgärder
4-5 åtgärder28%
20%
3åtgärder
16%
Källa: Försäkringskassan.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Privata vårdgivare utför i genomsnitt fler åtgärder per patient och år (4,4 stycken) jämfört med offentliga vårdgivare (3,6 stycken). Skill- naden är observerbar under hela perioden 2009–2019 men har ökat något de senaste åren som en följd av att folktandvården totalt sett utför färre åtgärder på sina patienter.
Som patient är det vanligast att få en undersökning, riskbedöm- ning eller hälsofrämjande åtgärd (100-serien) när man besöker tand- vården, se figur 6.41 nedan. Sammanlagt genomfördes nästan 7,2 mil- joner åtgärder, motsvarade 43 procent av samtliga åtgärder, inom denna serie år 2019. De enskilt vanligaste åtgärderna är basundersökningar utförda av tandläkare respektive tandhygienist. Socialstyrelsens stati- stik visar att ungefär 75 procent av tandvårdens patienter gick på minst en basundersökning under år 2019.79 Under treårsperioden 2017–2019 var andelen hela 90 procent. Trots att besöksfrekvensen i tandvården har sjunkit de senaste 10 åren, har andelen patienter som går på en basundersökning varit på i stort sett samma nivå.
Den näst vanligaste åtgärdsserien, efter undersökningar, var sjuk- domsbehandlande åtgärder (300-serien) med 23 procent av alla ut- förda åtgärder år 2019. Det var även vanligt att som patient få en reparativ åtgärd (700-serien), 16 procent av samtliga utförda åtgärder tillhörde denna kategori. Bettfysiologiska åtgärder (600-serien) samt tandreglerings- och utbytesåtgärderna (900-serien) var de som utför- des mest sällan. Tillsammans stod dessa grupper för endast 0,6 procent av alla de åtgärder som utfördes år 2019 (cirka 66 000 bettfysiolo- giska åtgärder, 1 100 tandregleringsåtgärder och 40 000 utbytesåtgär- der).80 Resterande åtgärdsserier (200-, 400-, och 500- och 800-serierna) stod därmed för återstående 18 procent av de utförda åtgärderna.
79I Socialstyrelsens statistik omfattar begreppet basundersökning åtgärderna 101, 102, 111 och 112.
80Åtgärd 900–908 är tandregleringsåtgärder och åtgärd 921–941 är utbytesåtgärder.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.41 Utförda åtgärder i det statliga tandvårdsstödet per åtgärdsserie, år 2019
Andel av samtliga åtgärder
0,2%
5% |
|
|
100 Undersökningar |
|
|
|
|
16% |
|
|
200 Sjukdomsförebyggande |
|
|
|
|
|
|
300 Sjukdomsbehandlande |
0,4% |
|
|
|
|
43% |
|
400 Kirurgiska |
|
|
|
|
|
5% |
|
|
600 Bettfysiologiska |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
700 Reparativa |
|
|
|
|
|
|
|
23% |
|
800 Protetiska |
|
|
|
|
|
|
900 Tandreglering* |
|
|
|
|
|
6%
Källa: Försäkringskassan. Anmärkning: 900-serien omfattar tandreglerings- och utbytesåtgärder.
Under år 2019 utfördes sammantaget något fler åtgärder på kvinnor än på män. I genomsnitt per patient utfördes dock fler åtgärder på män eftersom fler kvinnor än män besökte tandvården under året. Kvinnor gick oftare än män på en undersökning, medan det var van- ligare bland män att få en reparativ åtgärd. I övrigt fanns inga större könsskillnader sett till vilka åtgärder som konsumerades. Sett över landet konsumerades flest åtgärder per person i Skåne och Stockholm. I dessa regioner utfördes i genomsnitt drygt 4,5 åtgärder per person och år, att jämföra med 3,7 åtgärder per person och år i Örebro, Östergötland och Västerbotten som låg lägst i jämförelsen.
6.7.6Relationen mellan basundersökning och efterföljande behandling
Utredningen har tillsammans med TLV genomfört en studie av besöksmönster i tandvården med fokus på basundersökningar ut- förda av tandläkare eller tandhygienist. Studien har haft till syfte att pröva om det skiljer det sig mellan regioner, åldersgrupper samt privata och offentliga vårdgivare i vilken utsträckning patienterna
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
endast går på en basundersökning eller om en efterföljande behand- ling har utförts. Dataunderlaget för studien är patienter i det statliga tandvårdsstödet som under sin ersättningsperiod fick en basunder- sökning utförd av en tandläkare eller tandhygienist.81 I samband med basundersökningen kan patienten även ha fått andra åtgärder utförda i mindre omfattning, men patienter som under perioden endast fick andra behandlingar än en basundersökning är exkluderade.82 Perio- den som studeras är 2009–2018.
I studien av patienternas besöksmönster i tandvården görs genom- gående jämförelser mellan privata vårdgivare och folktandvården. Dessutom studeras specifikt hur besöksmönstret ser ut för patienter med abonnemangstandvård. Folktandvården är i princip den enda vårdgivaren som i dag erbjuder en abonnemangsmodell för tandvård, även om ett fåtal privata vårdgivare erbjuder sina patienter ett lik- nande koncept. Det är i dag ungefär 45 procent av folktandvårdens patienter som har abonnemangstandvård. En mer utförlig beskriv- ning av abonnemangstandvården återfinns i avsnitt 6.8.
Folktandvårdens andel av utförda basundersökningar ökar
Av samtliga basundersökningar som utfördes på patienter 23 år och äldre år 2018, utfördes 37 procent av folktandvården och 63 procent av en privat vårdgivare.83 Det innebär att folktandvårdens andel av de basundersökningar som utförs har ökat under de senaste åren. År 2009 utfördes 29 procent av alla basundersökningar av folktandvården och 71 procent av en privat vårdgivare.
Mellan åren 2009 och 2018 har det skett en förskjutning mellan folktandvården och de privata vårdgivarna sett till vilka patienter som undersöks under ett år. Se figur 6.42 nedan. Både folktandvården och privata vårdgivare undersökte patienter i åldern 40 till 59 år i lägre utsträckning år 2018 jämfört med år 2009. En allt större andel av patienterna som undersöktes av folktandvården var i åldrarna 23– 39 år, medan andelen patienter 40 år och äldre minskade. För privata vårdgivare var trenden över tid den motsatta där en större andel av
81En ersättningsperiod är som längst 12 månader och är inte knuten till kalenderår, utan på- börjas i samband med den första behandlingen. Statistiken är grupperad efter det år då en ersätt- ningsperiod startades. Till exempel inkluderar statistiken för år 2018 alla patienter som under detta år påbörjade sin ersättningsperiod.
82Åtgärd 101 eller 111 eller 112 samt eventuellt en av följande tilläggande åtgärder vid samma besök: 121, 122, 124, 201, 205, 206, 207, 208, 311, 312, 321, 341.
83Basundersökning utförd av tandläkare (åtgärd 101) samt tandhygienist (åtgärd 111 och 112).
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
de undersökta patienterna var 60 år och äldre år 2018 jämfört med 10 år tidigare. Sammantaget bekräftar resultaten bilden av att de yngre patienterna mer än tidigare får sin tandvård utförd av folk- tandvården medan allt fler äldre patienter går till en privat vårdgivare.
Figur 6.42 Åldersfördelning för undersökta patienter efter vårdgivartyp, år 2009–2018
Andel av samtliga patienter i respektive grupp
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
|
|
|
Offentligt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Privat |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23-39 år |
|
40-59 år |
|
|
60+ år |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: TLV.
Vanligare att enbart besöka tandvården för en basundersökning
År 2018 påbörjade drygt 3,6 miljoner patienter i åldrarna 23 år och äldre en ny ersättningsperiod.84 Drygt 0,9 miljoner av dessa patienter gick på en basundersökning utan att en efterföljande behandling utfördes vid ett senare tillfälle under ersättningsperioden. Övriga 2,7 miljoner patienter gjorde minst ett ytterligare besök under er- sättningsperioden där en efterföljande behandling utfördes.
Som framgår av figur 6.43 nedan, har det blivit allt vanligare de senaste 10 åren att patienter inte får en efterföljande behandling efter en basundersökning. Drygt en fjärdedel av de patienter som startade en ersättningsperiod under år 2018 återkom inte till tandvården för ytterligare besök och behandling. Motsvarande siffra för år 2009 var en tiondel.
8425 år och äldre i Västra Götalandsregionen.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.43 Undersökta patienter med och utan efterföljande behandling år 2009–2018
Antal patienter
4 000 000
3 500 000
3 000 000
2 500 000
2 000 000
1 500 000
1 000 000
500000
0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
|
Bara basundersökning |
|
Undersökning m. efterföljande behandling |
|
|
|
|
Källa: TLV:s beräkningar.
Endast hälften av de unga patienterna med abonnemangstandvård behöver en efterföljande behandling
Det är framför allt vanligt inom abonnemangstandvården att som patient bara gå på basundersökningar. År 2018 var det 39 procent av de undersökta patienterna med abonnemangstandvård som inte be- hövde någon efterföljande behandling. Bland folktandvårdens övriga patienter var andelen 20 procent och bland de privata vårdgivarnas patienter 25 procent. Då statistiken delas upp på åldersgrupper, framgår att nästan hälften av patienterna mellan 23 och 39 år med abonnemangstandvård (48 procent) besökte tandvården för enbart en basundersökning år 2018. Bland de privata vårdgivarnas patienter i samma åldrar var andelen 37 procent och bland folktandvårdens patienter utan abonnemangsavtal 29 procent. Även i åldersgruppen 40–59 år var det vanligast för abonnemangspatienter att endast be- söka tandvården för enbart en basundersökning. I den äldsta ålders- gruppen var det i stället de privata vårdgivarnas patienter som i störst utsträckning gick på en basundersökning utan efterföljande behand- ling, 18 procent. Bland patienter med abonnemangstandvård i samma
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
åldrar var andelen 13 procent och bland folktandvårdens patienter utan abonnemang 10 procent.
Vanligare bland abonnemangspatienter att endast gå på en basundersökning
Trenden med att allt fler enbart besöker tandvården för en basunder- sökning är särskilt framträdande bland yngre patienter mellan 23 och 39 år. 38 procent av patienterna i dessa åldrar som undersöktes år 2018 gick inte på en efterföljande behandling. Motsvarande andel var år 2009 klart lägre – 15 procent. Även de äldre patienterna hade dock ändrat sitt besöksmönster under den studerade 10-årsperioden och fick i klart lägre utsträckning en efterföljande behandling utförd efter sin undersökning.
Figur 6.44 nedan visar hur besöksmönstret i tandvården har ut- vecklats från år 2013 till år 2018 uppdelat på om man som patient, med eller utan abonnemangsavtal, går till folktandvården eller till en privat vårdgivare. Under perioden har tandvården som helhet genom- gått en förändring mot att fler patienter går på enbart en basunder- sökning medan allt färre har ytterligare besök för behandling efter sin basundersökning. I gruppen abonnemangspatienter har besöks- mönstret förändrats mest, och framför allt är det unga patienter med avtal som i lägre utsträckning än för 5 år sedan inte har en efter- följande behandling efter basundersökningen. Förändringen kan delvis förklaras av åldersstrukturen bland abonnemangspatienter samt en generellt förbättrad tandhälsa hos den svenska befolkningen under 2010-talet. Dock finns sannolikt även andra faktorer som ligger bakom den förhållandevis snabba och kraftiga utvecklingen.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.44 Patienter med basundersökning utan efterföljande behandling efter ålder och vårdgivartyp
Förändring i procentenheter, år 2018 jämfört med år 2013
35
30
25
20
15
10
5
0
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Ålder
FTV Abonnemang |
|
Privat |
|
FTV Ej abonnemang |
|
|
Källa: TLV:s beräkningar.
6.7.7Vilka blir undersökta mer än statistiskt förväntat?
Som visades tidigare i detta kapitel har patientens ålder viss betydelse för hur ofta man besöker tandvården. Som ung vuxen har man i regel god tandhälsa och gör färre besök i tandvården. Som äldre är situa- tionen den omvända. Med ökad ålder ökar besöksfrekvensen stadigt upp till 75–79 år, vilket är åldersgruppen som i störst utsträckning besöker tandvården. Efter denna ålder blir besöken i tandvården färre, ofta i takt med en ökad skörhet och ett ökat allmänt vård- och omsorgsbehov. Vad som är viktigt att poängtera är dock att besöks- frekvensen inte i sig visar om personer i olika åldersgrupper besöker tandvården mer eller mindre än vad som är nödvändigt och moti- verat, givet deras tandhälsa.85 Utredningen har därför i samarbete med TLV gjort studier av besöksfrekvenser justerade för skillnader i tandhälsa och ålder. På så sätt går det att studera vilka grupper i befolkningen som besöker tandvården oftare än vad som är förväntat rent statistiskt.
85Studien bygger på tandhälsomåtten kvarvarande och intakta tänder.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.45 visar den procentuella avvikelsen mot befolkningens genomsnittliga antal undersökningsminuter för olika åldersgrupper, justerat för skillnader i tandhälsa.86 Personer 25–29 år avviker kraf- tigt från det genomsnittliga antalet undersökningsminuter med ett värde på cirka 6 procent. Detta resultat kan tolkas som att personer i dessa åldrar i genomsnitt fått fler undersökningar än vad som var statistiskt förväntat givet deras tandhälsa.87 Bland övriga åldersgrup- per kan noteras att personer 70–74 år i genomsnitt har drygt 2 pro- cent färre undersökningsminuter än vad som var förväntat givet deras tandhälsa, och att det även för personer mellan 30–39 år och 55–59 år finns liknande tendenser.
Figur 6.45 Vilka undersöks mer än förväntat? Fördelat efter ålder, år 2017
Procentuell avvikelse mot genomsnittligt antal undersökningsminuter i befolkningen, justerat för skillnader i tandhälsa
6%
4%
2%
0%
-2%
-4%
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
Ålder
Källa: TLV:s beräkningar.
Statistiken över besök i tandvården visar genomgående att fler kvin- nor än män besöker tandvården. Detta mönster är tydligt och gäller oavsett ålder. Därutöver har skillnaderna ökat över tid – den minsk- ning som kan ses i besöksfrekvenserna i tandvården de senaste 10 åren
86Eftersom beräkningen mäter den procentuella avvikelsen mot befolkningen, summerar samt- liga avvikelser till 0.
87Fler undersökningsminuter kan i praktiken innebära längre eller fler undersökningar, varav den senare förklaringen får anses vara mer trolig.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
kan nästan uteslutande härledas till färre besök bland män. Att kvin- nor besöker tandvården oftare än män behöver i sig inte vara ett problem om det är så att kvinnor i regel har ett större tandvårds- behov. Emellertid finns en tydlig tendens till att unga kvinnor går på basundersökningar oftare än vad som var förväntat givet deras tand- hälsa.88 Figur 6.46 visar att detta mönster framför allt är tydligt för den yngsta åldersgruppen i jämförelsen, personer 25–29 år. Den av- vikelse som presenterades i figur 6.45 ovan kan helt och hållet här- ledas till unga kvinnor. Detsamma gäller de negativa avvikelserna som syntes bland annat för personer 70–74 år samt 30–39 år. Inom dessa grupper väljer män att inte undersöka sig i den utsträckning som är förväntat statistiskt givet deras tandhälsa, medan det om- vända förhållandet gäller för kvinnor i samma åldrar.
Figur 6.46 Vilka undersöks mer än förväntat? Fördelat efter ålder och kön, år 2017
Procentuell avvikelse mot genomsnittligt antal undersöknings- minuter i befolkningen, justerat för skillnader i tandhälsa
15% |
|
10% |
|
5% |
|
0% |
|
-5% |
|
-10% |
|
-15% |
|
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 |
70-74 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 |
Kvinnor |
Män |
Källa: TLV:s beräkningar.
Sammantaget kan således konstateras att kön är en bidragande faktor till att gå på en basundersökning. Kvinnor går på basundersökningar i högre utsträckning än vad som var förväntat givet deras tandhälsa
88Justerat för tandhälsomåtten kvarvarande och intakta tänder.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
och detta mönster återkommer i nästan alla studerade åldersgrupper. För män var tillståndet det motsatta. Ålder har viss betydelse, och framför allt i sammanhanget att unga kvinnor går på en basunder- sökning i klart högre utsträckning än vad som var förväntat givet deras tandhälsa.
6.7.8De som endast besöker tandvården vid akuta besvär
Utredningens kartläggning av Socialstyrelsens statistik över besök i det statliga tandvårdsstödet visar att majoriteten av den vuxna be- folkningen har en regelbunden kontakt med tandvården. De senaste åren har dock besöksfrekvensen stadigt minskat och ungefär en fjärdedel av befolkningen hade inte besökt tandvården under tre- årsperioden 2017–2019. Tidigare studier av besöksmönster i det stat- liga tandvårdsstödet har visat att det finns en grupp personer vars tandvårdskontakt endast utgörs av besök vid akuta besvär.89 Det kan finnas flera förklaringar till att man som patient inte har en har en regelbunden tandvårdskontakt. Oro för höga kostnader och rädsla för själva behandlingen är några förklaringar. Att man som patient inte upplever att det finns ett behov är en annan. Från tandvårdens perspektiv är en konsekvens av utebliven förebyggande vård att be- handlaren inte har samma möjlighet att i ett tidigt skede diagnostisera eventuella sjukdomar eller skador i munhålan, något som riskerar att leda till omfattande och kostsam behandling för patienten i ett se- nare skede.
De akuta tandvårdsbesöken blir fler
Utredningen kan konstatera att det under de senaste 10 åren pågått en svag men stadig utveckling mot att fler patienter väljer att endast besöka tandvården vid akuta besvär. Mellan åren 2017 och 2019 var det totalt sett 7,2 procent av befolkningen i åldern 24 år och äldre som endast hade gjort ett akut besök i tandvården. Detta kan jäm- föras med en andel på 6,3 procent av befolkningen mellan åren 2009– 2011. Andelen akuta besökare har ökat i samma utsträckning för män och kvinnor, men utvecklingen skiljer sig något mellan ålders-
89Försäkringskassan. 2012. När tänderna får vänta samt Riksrevisionen. 2012. Tandvårds- reformen 2008 – når den alla?
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
grupper. Det är främst personer i förvärvsarbetande ålder som gör fler akuta besök i tandvården i dag än för några sedan. Exempelvis har andelen akuta besökare i åldrarna 55–64 år ökat med drygt 30 procent sedan år 2011, se figur 6.47. Det är bara personer äldre än 85 år som i lägre utsträckning än tidigare besöker tandvården vid akuta besvär.
Figur 6.47 Förändring av andel personer som under en treårsperiod endast
besöker tandvården akut 2011–2019, efter ålder
Procent
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
-5%
24-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år 85- år
Källa: Socialstyrelsen.
Vanligare bland män att endast besöka tandvården akut
Män skiljer ut sig genom att vara mer frekventa besökare i den akuta tandvården än kvinnor – ett omvänt förhållande jämfört med övriga typer av tandvårdsbesök. Hur benägen man är att besöka tandvården för akuta besvär varierar även stort beroende på patientens ålder, se figur 6.48 nedan. Särskilt vanligt är det för patienter i åldrarna 30– 54 år samt över 85 år. I dessa två åldersgrupper var det drygt 8 pro- cent av befolkningen som enbart besökte tandvården vid akuta be- svär under perioden 2017–2019. Det är endast bland personer under 40 år som det under den studerade perioden var vanligare bland kvinnor än bland män att endast besöka tandvården akut. Störst är skillnaden mellan könen bland de äldsta patienterna. Under perioden
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
2017–2019 var det 12 procent av alla män över 90 år som endast be- sökte tandvården akut, jämfört med 10 procent av kvinnorna i samma åldrar.
Figur 6.48 Personer som endast besökt tandvården akut efter ålder och kön, år 2017–2019
Andel av befolkningen 24 år och äldre
14,0%
12,0%
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%
24- 30- 35- |
40- |
45- |
50- 55- 60- 65- |
70- 75- 80- |
85- 90- |
29 |
34 |
39 |
44 |
49 |
54 |
59 |
64 |
69 |
74 |
79 |
84 |
89 |
|
|
|
|
|
|
Ålder |
|
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen.
Stora regionala skillnader i andelen akuta tandvårdsbesökare
Andelen som endast besöker tandvården för akuta besvär varierar över landet, se figur 6.49 nedan. Med vissa få undantag är det vanligare att i mer glesbefolkade regioner endast besöka tandvården vid akuta besvär. Framför allt sticker Norrbotten ut som den region där klart flest, 14 procent av den vuxna befolkningen, endast besökte tandvår- den vid akuta besvär under treårsperioden 2017–2019. I Halland, Västra Götaland och Uppsala var andelen endast 6 procent.
En förklaring till resultaten är att det i statistiken över akuta tand- vårdsbesök även finns revisionspatienter som av olika anledningar inte har gått på en undersökning under de tre studerade åren. Detta kan exempelvis bero på vårdköer, eller att vissa vårdgivare tillämpar långa intervall mellan revisionsundersökningar. Även avståndet till behandlaren spelar troligen en roll. Om patienten har långt att åka
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
till närmaste klinik är det sannolikt att man i högre utsträckning in- väntar ett akut tandvårdsbehov innan man besöker tandvården.
Figur 6.49 Personer som endast besökt tandvården akut efter region och tidpunkt för senaste besöket, år 2017–2019
Åldersstandardiserade andelar
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Halland |
Västra Götaland |
Uppsala |
Blekinge |
Jönköping |
Gotland |
Skåne |
Västmanland |
Örebro |
Kronoberg |
Gävleborg |
Stockholm |
Sörmland |
Jämtland Härjedalen |
Östergötland |
Västerbotten |
Kalmar |
Västernorrland |
Värmland |
Dalarna |
Norrbotten |
Källa: Socialstyrelsen.
De akuta besökarna har en svagare socioekonomisk ställning
Statistiken från Socialstyrelsen visar att utbildningsnivån har betydelse för vilken typ av tandvårdsbesök man gör som patient. 11 procent av befolkningen med högst en förgymnasial utbildning i åldrarna 35–79 år hade endast besökt tandvården akut under treårsperioden 2017– 2019. Detta kan jämföras med 7 procent av de med en gymnasial ut- bildning, 6 procent av de med en kortare eftergymnasial utbildning och 5 procent av de med en längre eftergymnasial utbildning.90 Re- sultaten är i linje med de tidigare studier som har gjorts kring vilka det är som i störst utsträckning endast besöker tandvården akut. Försäkringskassan konstaterar att de akuta besökarna i genomsnitt har en lägre utbildningsnivå och även en lägre löneinkomst än de
90Statistiken är åldersstandardiserad för att ta hänsyn till att det är vanligare med lägre utbild-
ningsnivå bland äldre i befolkningen.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
som har en mer regelbunden kontakt med tandvården.91 En betydligt högre andel av de akuta besökarna var också utrikes födda. De akuta besökarna hade därtill i regel en lägre anknytning till arbetsmark- naden och mottog ekonomiskt bistånd i klart högre utsträckning. Sammantaget visar resultaten att de patientgrupper som endast be- söker tandvården akut, är i stort sett desamma som har en sämre tandhälsa.
6.7.9Patienternas behandlingspanorama förändras
Precis som för andra sektorer inom hälso- och sjukvård pågår en ständig förändring av hur tandvården bedrivs. Jämfört med bara 10 eller 20 år sedan, möter tandvården i dag andra utmaningar. Statliga reformer samt en snabb teknisk utveckling av utrustning och digitala hjälpmedel innebär att nya åtgärder kan tillämpas vid patientens behandling. En åldrande befolkning och en hög urbaniseringstakt medför omorganisationer inom tandvården, vilket har effekter på tillgängligheten. En bättre tandhälsa i befolkningen och allt fler äldre patienter som har fler kvarvarande tänder än tidigare ställer andra krav på kompetens och behandling än tidigare. Sammantaget innebär detta förändringar i patienternas behandlingspanorama.
Utredningen har tillsammans med TLV studerat vissa aspekter av olika patientgruppers tandvårdsbehandling och hur dessa eventuellt har förändrats under de tio åren med det statliga tandvårdsstödet. En viktig aspekt av studien är också att identifiera eventuella olikheter i behandlingsalternativ över landet samt om det finns skillnader mellan offentliga och privata vårdgivare. Underlaget för studien är patienter 23 år och äldre som gjort minst en basundersökning inom det stat- liga tandvårdsstödet.
Inom det statliga tandvårdsstödet finns flera åtgärder som kan användas för att behandla ett sjukdomstillstånd eller annan åkomma i munnen, och det kan i vissa fall vara svårt att särskilja vilken be- handling en patient har fått för ett specifikt sjukdomstillstånd. Till studien av patienters behandlingspanorama har TLV därför valt be- handlingar där de korresponderande åtgärderna som är renodlade just för att behandla några specifika tillstånd.
91Försäkringskassan. 2012. När tänderna får vänta.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Dessa är:
–Rotfyllning eller tandborttagning vid tandvärk eller varbildning i tand 5.
–Avtagbar protes, tandstödd bro eller implantat vid en partiell tandlöshet som är mer omfattande än en entandslucka.
I den första delen av kartläggningen studeras de åtgärder som under perioden 2011–2016 har använts för att behandla tandvärk eller sjuk- domar i tandpulpan (tillstånd 3051). Två behandlingar av tillstånd tandvärk eller sjukdomar i tandpulpan är rotfyllning eller tand- extraktion, där rotfyllning är det mest kostsamma behandlingsalter- nativet.92 Därefter har den behandlade tanden fortsatt observerats under ytterligare två år för att studera om påföljande behandling ut- förts exempelvis om tanden behandlades år 2016 har den observerats även åren 2017 och 2018. Om patienten initialt fått en rotbehand- ling, är en krona eller en fyllning två möjliga behandlingsalternativ där kostnaden för den förstnämnda åtgärden är högre.93 Om tanden
åandra sidan initialt extraherades, studeras om patienten därefter låtit utföra en behandling av tandluckan. I dessa fall är möjliga alter- nativ en tandstödd bro, implantat eller ingen behandling av tand- luckan. Kostnaden för dessa tre behandlingsalternativ skiljer sig åt som en följd av komplexiteten i behandlingen, där implantat är den mest kostsamma behandlingen. En schematisk bild över de studerade behandlingsalternativen visas i figur 6.50.
92Rotfyllning (åtgärderna 501–504) och tandextraktion (åtgärderna 401 eller 402) är några av de behandlingar som ges vid dessa tillstånd. Vilken åtgärd som väljs för behandlingen kan band annat bero på om man besöker tandvården akut eller för ett planerat besök. Kostnaden för en rotbehandling kan enligt 2019 års åtgärdslista från TLV vara mellan 3 395–5 600 kronor. Detta kan relateras till en kostnad mellan 1 025–1 690 kronor för en tandextraktion.
93Referenspriset på en krona (åtgärd 800) är 5 775 kronor. Referenspriset på en fyllning är
605kronor (åtgärd 701) respektive 775 kronor (åtgärd 704).
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.50 Studie av patientens behandlingsalternativ vid tandvärk eller sjukdomar i tandpulpan
Rotfyllning vanligare än tandutdragning vid tandvärk eller sjukdomar i tandpulpan
TLV:s kartläggning av behandlingsalternativ visar att rotfyllning är den vanligaste behandlingen vid tandvärk eller sjukdom i tandpulpan i tand 5. Under år 2016 behandlades 70 procent av patienterna med en rotfyllning för detta tillstånd och i resterande 30 procent av fallen utfördes en tandextraktion på patienten. Andelen rotfyllningar hade därmed minskat sedan år 2011 och antalet tandextraktioner ökat. Vilket framgår av figur 6.51 nedan gällde denna utveckling både patienter som gick till folktandvården och patienter som gick till en privat vårdgivare.
Av figur 6.51 framgår också att fler tandextraktioner utfördes av folktandvården än privata vårdgivare. Förhållandet gäller oavsett ålder på patienten och i vilken region patienten bodde. Därutöver har skillnaderna i valet av behandling mellan folktandvården och privata vårdgivare ökat under perioden 2011–2016. Sannolikt är att flera orsaker bidrar till skillnaderna i valet av behandling. Bland annat kan aspekter som olika patientsammansättning och folktandvårdens ansvar för den akuta tandvården ha viss betydelse.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.51 Val av behandling vid tandvärk efter vårdgivartyp, år 2011–2016
Andel av samtliga behandlingar
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
Folktandvården rotfyllning |
|
Folktandvården tandextraktion |
Privata vårdgivare rotfyllning |
Privata vårdgivare tandextraktion |
Källa: TLV:s beräkningar.
Vanligare att privata vårdgivares patienter behandlas med tandstödd krona
Studien visar vidare att tandlagningar med fyllningsmaterial generellt är en vanligare åtgärd än tandstödd krona efter en rotbehandling av tand 5. År 2016 utfördes en tandlagning med fyllningsmaterial på 53 procent av patienterna medan 34 procent behandlades med en tandstödd krona. I resterande 13 procent av fallen utfördes inga efterföljande åtgärder efter rotbehandlingen. En tandstödd krona är ett oftare använt behandlingsalternativ för patienter som går till en privat vårdgivare än för de som går till folktandvården. Inom den privata tandvården är andelen äldre patienter betydligt högre, vilket till viss del kan bidra till resultaten.
Det är vanligast att inte behandla en tandlucka
Efter att en tandextraktion har utförts, är det vanligast att patienten väljer att inte behandla tandluckan. Beroende på faktorer såsom ålder, vårdgivare och region är det endast 5–35 procent av patienterna som genomför en efterföljande behandling. Resultaten överensstämmer
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
bland annat med en äldre studie från Försäkringskassan.94 Behand- lingar av tandluckor utförs i större utsträckning på de patienter som går till en privat vårdgivare, jämfört med de som går till folktand- vården. Även den regionala variationen är stor, och inom en och samma region kan det skilja sig mellan olika vårdgivare i hur stor andel av patienterna med tandlucka som behandlas.
Färre patienter behandlas för partiell tandlöshet
Färre patienter behandlas för partiell tandlöshet i dag än för 10 år sedan.95 Denna utveckling kan ses i figur 6.52 nedan. Totalt var det 16 av 1 000 patienter som behandlades för detta tillstånd år 2018 jämfört med 20 av 1 000 patienter år 2009. Att behöva behandla par- tiell tandlöshet är ovanligt i ung ålder. Det var endast 3 av 1 000 pati- enter mellan 23–40 år som behandlades för detta tillstånd år 2018, vilket var ungefär lika många som år 2009. Med åldern ökar behovet av behandling. Bland personer 40–59 år behandlades 11 av 1 000 pati- enter för partiell tandlöshet år 2018, vilket var en minskning med 17 procent sedan år 2009. Trenden med allt färre patienter som be- handlas för partiell tandlöshet beror till störst del på färre behand- lingar i den äldsta åldersgruppen. 23 av 1 000 patienter 60 år eller äldre behandlades för partiell tandlöshet med något av de tre behand- lingsalternativen år 2018, vilket var en minskning med 25 procent sedan år 2009.
Implantat en allt vanligare behandling vid partiell tandlöshet
Under den studerade perioden har det även skett en förändring sett till vilken typ av behandling som ges vid partiell tandlöshet. Fler patienter genomgår en implantatbehandling samtidigt som färre pati- enter behandlas med avtagbar permanent partiell protes och tand- stödd bro. Behandling med implantat var vanligast av de studerade behandlingsalternativen i jämförelsen år 2018.
94Försäkringskassan. 2011. Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes 1 juli 2008 – analys ur ett demografiskt och socioekonomiskt perspektiv.
95Tillstånden för partiell tandlöshet eller tandluckor är 5005, 5010–5016 samt 5033–5035.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.52 Behandling vid partiell tandlöshet, år 2009–2018
Behandlade per 1 000 personer som gått på en basundersökning
|
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
8 |
8 |
7 |
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
7 |
|
|
6 |
|
|
|
|
5 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
5 |
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
4 |
4 |
4 |
4 |
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
8 |
7 |
7 |
7 |
|
|
6 |
5 |
|
5 |
5 |
5 |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
|
|
|
|
|
|
|
Tandstödd bro |
|
|
Implantat |
|
|
Protes |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: TLV.
Behandlingspanoramat har för alla de studerade patientgrupperna utvecklats i ungefär samma riktning. Implantat blir en allt vanligare behandlingsmetod, medan färre behandlingar med protes eller tand- stödd bro utförs, se figur 6.53. I den yngsta patientgruppen var det år 2018 ungefär lika vanligt (drygt 40 procent) med tandstödd bro som med implantat, medan protes var mindre vanligt (drygt 15 pro- cent). Bland personer 40–59 år var implantat den vanligaste behand- lingen av de tre alternativen (40 procent), medan protes och tand- stödd bro var ungefär lika vanliga (30 procent). Bland de äldsta patienterna var fördelningen mellan de tre behandlingsalternativen relativt jämn. Drygt 35 procent av patienterna behandlades med av- tagbar permanent partiell protes, knappt 35 procent med implantat och knappt 30 procent med tandstödd bro.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.53 Behandling vid partiell tandlöshet efter ålder, år 2009 och 2018
Procent av patienter med de studerade behandlingarna
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2009 |
2018 |
2009 |
2018 |
2009 |
2018 |
23-39 år |
|
40-59 år |
|
|
60+ år |
|
|
Tandstödd bro |
|
Implantat |
|
Protes |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: TLV.
Fler patienter behandlas för tandslitage
Tandslitage är ett samlingsnamn för förlust av substans på tandytan genom erosion, abrasion eller attrition. Erosion beror på en kemisk process som ger förlust av tandsubstans men som inte involverar bakterier. Vanliga orsaker är ett högt intag av sur mat och dryck, såsom frukt, juice, läsk, och dietdrycker. Abrasion och attrition är mekaniskt slitage av tänderna genom naturlig friktion och nötning av tänder vid tuggning, tandgnissling och yttre mekaniska faktorer som felaktig tandborstning.
Statistik från Socialstyrelsen visar att behandlingarna för tand- slitage på grund av erosion, attrition eller abrasion är relativt få men blir allt vanligare. 2,5 procent av befolkningen 24 år och äldre behand- lades för något av dessa tillstånd år 2019 jämfört med 2,0 procent år 2010. Det är något vanligare för män än för kvinnor att behandlas för tandslitage, men skillnaderna mellan könen är i regel små. Vilket framgår av figur 6.54, har det oavsett ålder på patienten blivit vanligare att få behandling för tandslitage. Fortfarande är tandslitage ett tillstånd som är vanligast förekommande hos patienter i åldrarna 55–74 år men behovet av behandling har de senaste åren ökat kraftigt för den unga vuxna befolkningen. 1,8 procent av befolkningen i åldrarna 24–34 år
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
behandlades för tandslitage år 2019, vilket var en dubbelt så hög andel som år 2010.
Figur 6.54 Personer behandlade för tandslitage efter ålder, år 2010 och 2019
Andel av befolkningen 24 år och äldre
3,5%
3,0%
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
24-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år 85- år
2010 2019
Källa: Socialstyrelsen.
Patienter i storstadsregionerna behandlas oftare för tandslitage på grund av erosion, abrasion eller attrition.96 I Uppsala, Stockholm och Västra Götaland var det cirka 3,5 procent av befolkningen som fick en behandling för något av dessa tillstånd år 2019. Detta kan jäm- föras med en andel omkring 1,5 procent av befolkningen i ett flertal regioner, däribland Gävleborg, Norrbotten och Örebro. Utveck- lingen över tid att fler personer behandlas för tandslitage går att se i nästan hela landet, i 15 regioner kan en ökning konstateras, men sär- skilt stor har ökningen varit i storstadsregionerna.
Andelen som behandlas för kavitet på grund av karies minskar
År 2019 behandlades 23 procent av befolkningen 24 år och äldre för kavitet på grund av karies. Detta var en klart lägre andel jämfört med år 2010. Den positiva utvecklingen syns genomgående för patienter
96Statistiken i denna jämförelse är standardiserad för att ta hänsyn till åldersstrukturen hos befolkningen i respektive län.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
i alla åldersgrupper och regioner. Störst minskning i andelen som behandlas för kavitet på grund av karies återfinns bland unga vuxna i åldrarna 23–34 år. Sedan år 2010 har det blivit mindre vanligt bland såväl kvinnor som män att behandlas för detta tillstånd, men det finns fortfarande skillnader mellan könen. År 2019 behandlades 21 procent av kvinnorna och 24 procent av männen för tillståndet.
Andelen som behandlades för kavitet på grund av karies varierade relativt stort mellan regioner år 2019. Framför allt var andelen hög i glest befolkade regioner som Västerbotten, Jämtland Härjedalen, Norrbotten och Västernorrland. Lägst var andelen behandlade i Halland, Örebro och Sörmland.
Fler behandlingar av parodontit men färre kirurgiska åtgärder
Socialstyrelsens statistik visar att 20 procent av befolkningen 24 år och äldre fick en behandling för parodontit år 2019. Detta var en ökning jämfört med år 2010 då andelen var 16 procent. Främst var det vanligare bland personer 65 år och äldre att behandlas för parodontit. Ökningen kan sannolikt förklaras av att en förbättrad tandhälsa och fler kvarvarande tänder bland äldre har medfört en ökad tandvårdskonsumtion, däribland behandlingar vid parodontit.
Samtidigt som fler behandlas för parodontit har det de senaste
10 åren blivit mindre vanligt med kirurgiska åtgärder på grund av parodontit, en typ av behandling som utförs då patienten har en mer allvarlig form av sjukdomen. Den positiva trenden gäller alla ålders- grupper, regioner och såväl män som kvinnor.
6.7.10Tandvårdskostnaden skiljer sig stort mellan patienter
Det statliga tandvårdsstödet kan sägas bestå av två delar. En generell subvention (ATB) ges till alla patienter som besöker tandvården och får en ersättningsberättigande åtgärd utförd. Därutöver ger staten en subvention beroende på patientens ersättningsgrundande belopp under en tolvmånadersperiod (högkostnadsskyddet). Subventionen styrs därför till stor del av hur höga patientens tandvårdskostnader är. Eftersom patienter med stora tandvårdsbehov även i regel har höga tandvårdskostnader, riktas därigenom högre statlig subvention till dessa patienter.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.55 nedan visar hur den totala tandvårdskostnaden förde- las mellan stat och patient, givet att vårdgivarnas priser är på samma nivå som referenspriserna. Utformningen av beloppsgränser och er- sättningsnivåer i den statliga subventionen medför att subventions- graden är som högst vid mycket låga och riktigt höga kostnads- nivåer. En patient med 300 kronor i ATB som betalar 865 kronor för en basundersökning får exempelvis 35 procent av den totala tand- vårdskostnaden subventionerad av staten. Patienten bär sedan en allt större andel av kostnaderna nära högkostnadsskyddets första be- loppsgräns på 3 000 kronor. Lägst är subventionsgraden, 10 procent, för en patient som har tandvårdskostnader på 3 300 kronor.97 När patienten når den första respektive andra karensnivån i högkostnads- skyddet ökar graden av statlig subvention. Detta innebär att patien- ter med riktigt höga tandvårdskostnader får de högsta tandvårds- subventionerna mätt i kronor. Exempelvis är subventionsgraden 37 procent för en patient med tandvårdskostnader på 10 000 kronor. För en patient med tandvårdskostnader på 30 000 kronor är subven- tionsgraden 63 procent (18 900 kronor).
Figur 6.55 Subvention och patientens kostnad vid olika tandvårdskostnader
Procentuell andel av kostnader
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90% |
|
|
|
|
|
|
Subvention |
|
Patientens kostnad |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
5 000 |
10 000 |
15 000 |
20 000 |
25 000 |
30 000 |
Tandvårdskostnader (kr)
Källa: Egna beräkningar. Anmärkning: Beräkningen avser tandvårdskostnader för patienter 30 –64 år enligt 2019 års regelverk.
97Patientens ATB berättigar inte till ersättning.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Män och äldre har högre tandvårdskostnader i genomsnitt
År 2019 var den genomsnittliga tandvårdskostnaden inklusive statlig subvention 4 750 kronor per patient i det statliga tandvårdsstödet. I genomsnitt stod patienterna själva för 65 procent av denna kostnad och resterande 35 procent var statlig subvention. Den genomsnitt- liga kostnaden var något högre för män än för kvinnor, 4 900 kronor jämfört med 4 600 kronor.98
Den genomsnittliga subventionen för en patient med statligt tandvårdsstöd var 1 800 kronor år 2019, varav utbetalningar av ATB stod för 510 kronor och ersättning inom högkostnadsskyddet för 1 290 kronor. Män fick i genomsnitt 8 procent högre subvention än kvinnor som en följd av de något högre tandvårdskostnaderna.
En jämförelse mellan åldersgrupper i figur 6.56 visar att patienter yngre än 30 år har lägst genomsnittlig tandvårdskostnad vilket beror på det generellt lägre tandvårdsbehovet. Högst genomsnittlig tand- vårdskostnad och subvention hade patienter 65–79 år, därefter avtar dessa delvis på grund av att det särskilda tandvårdsstödet tar vid.
Värt att betona är även att tandvårdskostnaden utgör en större andel av den disponibla inkomsten för äldre patienter. Utredningens kartläggningar visar att tandvårdskostnaden för patienter över 80 år med högst kostnader utgjorde ungefär 7 procent av den disponibla inkomsten år 2018. I övriga åldersgrupper stod tandvårdskostnaderna för 4–5 procent av årets disponibla inkomst.99
98Genomgående i detta avsnitt är kostnader för tandvård utanför det statliga tandvårdsstödet inte medräknade. Detta gäller bland annat kostnader för ej ersättningsberättigande tandvård (såsom estetisk tandvård) samt kostnader i det särskilda tandvårdsstödet.
99Källan för beräkningen är FASIT.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.56 Genomsnittlig statlig subvention och patientkostnad för de som besökt tandvården efter ålder, 2019
Kronor
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
24- 30- 35- |
40- 45- 50- |
55- |
60- |
65- 70- 75- |
80- |
85- 90- |
29 |
34 |
39 |
44 |
49 |
54 |
59 |
64 |
69 |
74 |
79 |
84 |
89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ålder |
|
|
|
|
|
|
|
ATB |
|
Högkostnadsskydd |
|
|
Patientens kostnad |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: SCB.
En av tre patienter har tandvårdskostnader över 3 000 kronor
Eftersom det skiljer sig stort mellan patienter hur mycket tandvård som har utförts under ett år, finns en stor spridning i de totala tand- vårdskostnaderna (se figur 6.57 nedan). Statlig subvention inräknad, hade medianpatienten i det statliga tandvårdsstödet kostnader för tandvård på 2 100 kronor år 2018. 17 procent av patienterna hade totala tandvårdskostnader under 1 000 kronor. För 47 procent var kostnaden mellan 1 000 och 3 000 kronor och för 31 procent mellan 3 000 kronor och 15 000 kronor. Endast för 5 procent av patienterna översteg de totala tandvårdskostnaderna 15 000 kronor år 2018.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.57 Fördelning av totala tandvårdskostnader inklusive subvention, år 2018
Kronor vid olika percentiler
16500
15000
13500
12000
10500
9000
7500
6000
4500
3000
1500
0
P5 |
P10 |
P15 |
P20 |
P25 |
P30 |
P35 |
P40 |
P45 |
P50 |
P55 |
P60 |
P65 |
P70 |
P75 |
P80 |
P85 |
P90 |
P95 |
Källa: FASIT. Anmärkningar: Exempelvis motsvarar 10:e percentilen (P10) den tandvårdskostnad som delar upp patienterna så att 10 procent har en lägre kostnad och 90 procent en högre kostnad.
De totala tandvårdskostnaderna varierar mer för äldre patienter
Vidare visar statistiken att de totala tandvårdskostnaderna inklusive statlig subvention varierar mer för äldre än för yngre patienter. Dessa resultat illustreras i figur 6.58 nedan. Högst var mediankostnaden, 2 700 kronor, för patienter i åldrarna 65–74 år. Detta kan jämföras med en mediankostnad på 1 300 kronor för patienter 23–34 år respek- tive 1 600 kronor för patienter 35–44 år. Efter 75 års ålder sjunker kostnaderna gradvis, något som sannolikt beror på att det särskilda tandvårdsstödet tar vid. Det är vanligast bland äldre att ha riktigt höga tandvårdskostnader. 10 procent av patienterna i åldrarna 65–74 år hade år 2018 totala tandvårdskostnader över 11 600 kronor. Detta visar på högkostnadsskyddets betydelse för de äldre patienterna i det statliga tandvårdsstödet. En mer detaljerad beskrivning av vilka patienter som har de högsta tandvårdskostnaderna återfinns i av- snitt 6.7.11 nedan.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.58 Fördelning av totala tandvårdskostnader inklusive subvention efter ålder, år 2018
Kronor vid percentilerna 10, 25, 50, 75 och 90
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0 23-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år 85- år
Källa: FASIT. Anmärkning: Exempelvis motsvarar 10:e percentilen (P10) den tandvårdskostnad som delar upp patienterna så att 10 procent har en lägre kostnad och 90 procent en högre kostnad.
Få patienter står för en stor del av omsättningen i det statliga tandvårdsstödet
Merparten av patienterna i det statliga tandvårdsstödet har låga tand- vårdskostnader medan en liten andel av patienterna har höga eller mycket höga kostnader. Som ett resultat står tandvården till relativt få patienter för en relativt stor andel av den totala omsättningen i det statliga stödet. Eftersom den statliga subventionen mestadels står i proportion till tandvårdskostnaden riktas den i hög grad mot de patienter som har högst tandvårdskostnader. Figur 6.59 visar just på detta förhållande. År 2018 hade 5 procent av patienterna totala tand- vårdskostnader som översteg 15 000 kronor. Omsättningen för tand- vården till dessa patienter motsvarade däremot 36 procent av hela det statliga tandvårdsstödets omsättning. På samma sätt gick 50 procent av all subvention inom det statliga tandvårdsstödet till dessa patien- ter. Detta står i stark kontrast till att 66 procent av patienterna hade tandvårdskostnader som var lägre än 3 000 kronor under år 2018. Omsättningen för tandvården till dessa personer motsvarande 23 pro-
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
cent av det statliga stödets omsättning, och subventionen stod för 19 procent av all statlig tandvårdssubvention.
Figur 6.59 Fördelning av patienter, tandvårdskostnader och subvention beroende på patientens tandvårdskostnad år 2018
Procentuell andel
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< 3 000 kr |
3 001 - |
5 001 - |
10 000 - |
> 15 000 kr |
|
|
|
5 000 kr |
10 000 kr |
15 000 kr |
|
|
|
|
Patientens tandvårdskostnad |
|
|
|
Patienter |
|
|
Total tandvårdskostnad |
|
|
Subvention |
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: FASIT.
6.7.11Vilka tar del av det statliga högkostnadsskyddet?
Andelen av den vuxna befolkningen som under ett år nyttjar hög- kostnadsskyddet har sedan införandet av det statliga tandvårds- stödet legat på en jämn nivå omkring 16 procent. Det är något van- ligare att kvinnor nyttjar högkostnadsskydd, men nyttjandegraden i relation till antalet patienter är högre för män eftersom kvinnor be- söker tandvården i högre utsträckning. Under perioden 2017–2019 var det nästan en tredjedel av befolkningen som någon gång tog del av högkostnadsskyddet. Framför allt är nyttjandet högt för äldre patienter, vilket framgår av figur 6.60 nedan. Drygt hälften av patien- terna i åldrarna 65–74 år fick en utbetalning av högkostnadsskydd under perioden 2017–2019 jämfört med cirka 10 procent av patien- terna 24–34 år. Efter 85 års ålder avtar mottagandet av högkostnads- skydd något, bland annat som en följd av att vissa patienter i dessa åldrar i stället tar del av särskilt tandvårdsstöd.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.60 Personer som fått minst en utbetalning av högkostnadsskydd efter ålder och tidpunkt för senaste besöket, år 2017–2019
Andel av befolkningen 24 år och äldre
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
25-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år 85- år
2019 2018 2017
Källa: Försäkringskassan.
Färre i utsatta grupper har en tandvårdskontakt, men många av de med en kontakt nyttjar stöd
Nyttjandet av högkostnadsskydd i ekonomiskt och socioekono- miskt utsatta grupper är lågt. Exempelvis var andelen som mottog högkostnadsskydd omkring 35 procent under perioden 2017–2019 bland personer födda i Sverige och övriga Norden. Bland övriga ut- rikes födda personer var motsvarande andel 25 procent. Å andra sidan var det i gruppen utrikes födda en högre andel av de som be- sökte tandvården som fick en utbetalning av högkostnadsskydd. När det gäller utbildningsnivå framträder ett liknande mönster. Låg- utbildade har en lägre besöksfrekvens än högutbildade, men de låg- utbildade som besöker tandvården har oftare tandvårdskostnader som berättigar till högkostnadsskydd.100 Detta förhållande indikerar att det finns trösklar för socioekonomiskt utsatta grupper att söka tandvård, men att befintliga subventionssystem nyttjas i hög grad av de som har en tandvårdskontakt.
100Undantaget personer med forskarutbildning som har ett nyttjande av högkostnadsskydd i nivå med personer med förgymnasial utbildning.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Hög subvention för ekonomiskt och socioekonomiskt svaga grupper
Utredningen kan baserat på statistik från SCB konstatera att nytt- jandet av det statliga tandvårdsstödet är lågt bland personer med en ekonomiskt och socioekonomiskt utsatt ställning. Å andra sidan är den statliga subvention som betalas ut till de personer i gruppen som besöker tandvården i regel högre än för övriga patientgrupper. År 2019 var den genomsnittliga subventionen 2 400 kronor för patienterna med mycket låga inkomster jämfört med 1 600 kronor för patien- terna med mycket höga inkomster.101 Skillnaderna i genomsnittlig subvention var relativt små mellan utbildningsnivåer, däremot fick utrikes födda personer i genomsnitt en klart högre subvention än inrikes födda (2 800 kronor respektive 1 600 kronor). Andra exem- pel på grupper med hög genomsnittlig subvention var patienter med ekonomiskt bistånd (4 000 kronor i genomsnitt) och arbetsmarknads- stöd (2 700 kronor i genomsnitt).
4 procent når den övre karensgränsen i högkostnadsskyddet
Utredningen har särskilt studerat patienter vars ersättningsgrundande belopp översteg den övre karensgränsen i högkostnadsskyddet på 15 000 kronor, patienter som därmed tog del av den statliga subven- tionen enligt den högsta ersättningsnivån i högkostnadsskyddet på 85 procent. Resultaten från studien visar på att det är ovanligt att som patient ha riktigt höga tandvårdskostnader. Andelen i befolk- ningen 24 år och äldre vars ersättningsgrundande belopp översteg 15 000 kronor var 4 procent år 2019.102 Det var något vanligare att män nådde den andra karensnivån, men skillnaderna mellan könen var på det stora hela små.
Det är vanligare bland de äldre, men inte de allra äldsta, patienterna att under ett år ha ett ersättningsgrundande belopp som överstiger den andra karensgränsen i högkostnadsskyddet. Detta mönster framgår tydligt av figur 6.61 nedan. År 2019 var det cirka 6 procent av patien- terna i åldrarna mellan 65 och 84 år som hade ersättningsgrundande belopp över 15 000 kronor. Motsvarande andel av patienterna mellan 24 och 34 år var endast cirka 1 procent. Resultaten är inte förvånande
101Inkomstgrupperna avser den kvintil individen tillhör. Se avsnitt 6.7.2 för definition.
102Avser året då ersättningsperioden avslutades.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
eftersom tidigare avsnitt visat på en gradvis ökande konsumtion för äldre patienter som en följd av det med åldern större tandvårdsbehovet.
Vidare framgår av utredningens studie att patienter i en socio- ekonomiskt utsatt position i högre utsträckning har ersättnings- grundande belopp som överstiger 15 000 kronor. Detta resultat är i linje med vad bland annat ISF fastställt och visar på att högkostnads- skyddets konstruktion har en omfördelande effekt.103 Framför allt är skillnaderna mellan patientgrupper stora utifrån födelseland. Av de inrikes födda patienterna var det 3 procent som nådde den andra karensnivån i högkostnadsskyddet, vilket kan jämföras med 7 pro- cent av de utrikes födda patienterna. Även utbildning har viss bety- delse då det är vanligare för personer med låg utbildningsnivå att nå den andra karensnivån i högkostnadsskyddet.
Figur 6.61 Patienter med ersättningsgrundande belopp över 15 000 kronor efter ålder, år 2019
Andel i befolkningen 24 år och äldre
7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
24-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år 85- år
Källa: Försäkringskassan.
Privatekonomins betydelse för tandvårdskonsumtionen
I debatten om tandvården lyfts ofta privatekonomin fram som ett av de största hindren för personer att söka tandvård. Att man som patient betalar en stor del av sina vårdkostnader direkt till vårdgivaren gör
103ISF. 2016. Omfördelning inom tandvårdsstödets högkostnadsskydd.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
tandvården till en unik sektor inom den svenska hälso- och sjukvår- den. En patient med statligt tandvårdsstöd betalade själv i genom- snitt 2 950 kronor för tandvård under år 2019 – en siffra som rensat för inflation har varit relativt konstant de senaste åren. Som framgår tidigare i detta avsnitt är dock fördelningen av tandvårdskostnader skev i och med att en stor del av patienterna har låga tandvårds- kostnader och en liten del av patienterna har höga eller mycket höga kostnader.
Eftersom personer med låg inkomst i högre utsträckning även har en sämre tandhälsa har högkostnadsskyddet en potentiellt omför- delande effekt, vilket bland annat har visats i en rapport av ISF.104 I rapporten konstateras att högkostnadsskyddet på det stora hela bidrar till en progressiv omfördelning i bemärkelsen att patienter med låga inkomster i högre utsträckning nyttjar tandvårdssubven- tionen än patienter med höga inkomster. Resultaten är i linje med tidigare studier av TLV och Försäkringskassan.105 En sammanställning som utredningen har gjort av aktuell statistik pekar i samma riktning. Patienter som har låga inkomster i relation till den totala patient- stocken tar i högre uträckning del av den statliga subventionen inom högkostnadsskyddet. Därutöver är låginkomsttagare överrepresen- terade bland de patienter som har de allra högsta subventionerna, vilket kan ses i figur 6.62 nedan. 13 procent av samtliga patienter hade under år 2018 mycket låga inkomster.106 Bland personer med
20000 kronor eller mer i tandvårdssubvention var andelen nära dub- belt så hög samma år, 25 procent.
Att patientens inkomst har betydelse för både individens tand- hälsa och tandvårdskonsumtion är något som konstateras av bland annat ISF.107 I studien fastställs att en ökning av disponibel inkomst i genomsnitt medför en ökning av tandvårdskonsumtionen, även om effekten är relativt liten. Då resultaten kontrolleras för tandhälsa ökar effekten. Detta indikerar att en person med högre inkomst i genomsnitt är mer benägen till att betala mer för sin tandvård än en person med lägre inkomst givet att de har samma tandhälsa. Med ökande ålder ökar skillnaden i tandhälsa och hur mycket tandvård
104ISF. 2016. Omfördelning inom tandvårdsstödets högkostnadsskydd.
105TLV. 2014. Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet.
106Inkomstgrupperna avser den kvintil individen tillhör. Se avsnitt 1.7.3 för definition.
107ISF. 2016. Inkomstens betydelse för tandvårdskonsumtion. I rapporten studeras tandvårds- konsumtionen för personer 35–64 år som besökte tandvården mellan åren 2008–2011 justerat för individens tandhälsa, utbildningsnivå, sysselsättningsstatus och födelseland.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
man konsumerar mellan de med de lägsta och högsta inkomsterna. Detta ger stöd för att den sociala hälsogradienten för tandvårds- konsumtion ökar över livscykeln och att den långsiktiga effekten av inkomst på tandhälsa är betydande. Värt att notera är att de flesta studier om tandvårdskonsumtion endast inkluderar de personer som besöker tandvården.
Figur 6.62 Tandvårdssubvention per inkomstgrupp, år 2018
Procentuell fördelning av befolkningen
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
Mycket hög |
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
|
|
|
|
Hög |
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Medel |
|
|
|
|
|
|
30% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
Låg |
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
Mycket låg |
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0- |
1000- |
5000- |
10000- 20000- kr |
|
999 kr |
4999 kr |
9999 kr |
19999 kr |
|
|
Tandvårdssubvention |
Källa: FASIT.
6.7.12Patienternas kännedom om ATB
Då ATB är en generell subvention, följer nyttjandet av stödet tand- vårdsbesöken i stort. Drygt 90 procent av alla patienter som besökte tandvården år 2019 nyttjade ATB. Dock är det långt ifrån alla som vet om att de mottar tandvårdsstödet. Folkhälsomyndigheten ge- nomförde i maj 2019 en undersökning om allmänhetens upplevelse om den egna tandhälsan och kännedomen om tandvårdssystemet.108 69 procent av undersökningsdelatagarna angav att de var medvetna om ATB. När det gällde högkostnadsskyddet var andelen lägre, 62 procent. Andelen som kände till de statliga tandvårdsstöden var
108Inbjudan att besvara Folkhälsomyndighetens Hälsorapport gick ut till 4 561 deltagare varav
73procent svarade på enkäten.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
ungefär lika hög bland personer oavsett hur de själva upplevde sin egen tandhälsa.
Kvinnor hade till skillnad från män större kännedom om ATB än högkostnadsskyddet. Lägst var kännedomen om högkostnadsskyd- det bland patienter 24–44 år. Med åldern ökade kännedomen, något som sannolikt hör detta samman med ett ökat nyttjande. Patienterna med de lägsta inkomsterna hade en bättre kännedom om högkost- nadsskyddet än övriga patienter. Detta kan troligen förklaras av att patientgruppen nyttjar stödet i förhållandevis hög utsträckning (detta visades i föregående avsnitt). Patienterna med de högsta in- komsterna hade lägst kännedom om högkostnadsskyddet. Resulta- ten av undersökningen visas i figur 6.63.
Figur 6.63 Allmänhetens kännedom om statligt tandvårdsstöd, år 2019
Andel av svarande i respektive grupp
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Kvinnor Män |
16- |
24- |
45- |
65- |
Mycket Låg |
Medel Hög Mycket |
|
23 |
44 |
64 |
84 |
låg |
hög |
Kön |
|
Ålder |
|
|
Inkomst |
Källa: Folkhälsomyndigheten.
Att allmänhetens kännedom om det statliga tandvårdsstödet är låg har även konstaterats vid tidigare tillfällen då detta undersökts. Riks- revisionen konstaterade i en rapport år 2012 att ATB fram till dess inte varit ett effektivt medel för att stimulera förebyggande tandvård genom hög besöksfrekvens.109 Samtidigt fanns det en grupp som inte ansåg sig ha råd med tandvård och som eventuellt skulle kunna öka
109Riksrevisionen. 2012. Tandvårdsreformen 2008 – når den alla?
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
sin besöksfrekvens med hjälp av ATB. En stor andel i denna grupp kände dock inte till bidraget. En undersökning från Försäkrings- kassan år 2011 visade att endast hälften av befolkningen hade känne- dom om ATB, och att endast 24 procent visste vilken tandvårds- ersättning de hade rätt till.110 Däremot hade betydligt fler personer, ungefär två tredjedelar, kännedom om att det fanns ett högkostnads- skydd för tandvård.
Höjt ATB har inte lett till fler besök i tandvården
Utredningen har med hjälp av månadsstatistik från SCB studerat om 2018 års reform om höjd nivå i ATB resulterade i en högre besöks- frekvens i tandvården, vilket var ett uttalat syfte med reformen.111 I figur 6.64 nedan visas statistik över andelen tandvårdsbesökare i befolkningen per månad under perioden april 2016 till april 2019. Därmed kan besöksmönstret observeras för en tvåårsperiod innan höjningen av ATB samt en ettårsperiod efter höjningen.
Andelen personer som besöker tandvården varje månad följer ett tydligt säsongsmönster med fler besök under höst och vår, och få besök framför allt under sommarmånaderna. När statistiken rensas för säsongseffekter framgår att besöken i maj 2018 var på en relativt hög nivå jämfört med samma månad året innan. Dock gällde inte detta årets påföljande månader. Som en helhet över årets samtliga månader var besöksfrekvensen under år 2018 lägre än vad den var år 2017, även då januari–mars 2018 exkluderas från jämförelsen. Inte heller när statistiken delas upp på delgrupper av befolkningen, såsom kön, ålder, inkomst, utbildningsnivå och anknytning till arbetsmark- naden, syns tydliga tecken på ett förändrat besöksmönster i befolk- ningen. Utredning kan därmed konstatera att det i besöksstatistiken inte finns några tydliga tecken på den höjda nivån i ATB har medfört fler tandvårdsbesök.
Att höjningen av ATB har haft en begränsad effekt på besöken i tandvården bekräftas av en rapport från TLV från år 2019.112 Myn- digheten konstaterar att reformen bara påverkade besöksfrekvensen
110Försäkringskassan. 2011. Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes 1 juli 2008 – analys ur ett demografiskt och socioekonomiskt perspektiv.
111Regeringens hemsida https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2017/09/fler-ska-ha- rad-att-ga-till-tandlakaren, uttag 2020-09-28.
112TLV. 2019. Konsekvenserna av höjningen av det allmänna tandvårdsbidraget i april 2018.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
bland personer 75 år och äldre. Rapporten visar vidare att de patien- ter som besökte tandvården förvisso fick fler förebyggande åtgärder utförda vid sina tandvårdsbesök, men att storleken på ATB påver- kade vilka åtgärder som utfördes vid undersökningsbesöket. Förhöjt ATB medför kan på så vis öka risken för icke odontologiskt moti- verad konsumtion av förebyggande tandvård.113
Figur 6.64 Tandvårdsbesök per månad, april 2016–april 2019
Andel av befolkningen*
14,0%
12,0%
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%
apr jul okt jan apr |
jul |
okt jan apr jul |
okt jan apr |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
Källa: SCB. Anmärkning: År 2016 är befolkningen personer 20 år och äldre, år 2017 personer 22 år och äldre, år 2018 personer 23 år och äldre och slutligen år 2019 personer 24 år och äldre.
Drygt 80 procent använder ATB i samband med undersökning
Utredningen har med stöd av TLV gjort en studie av de tillstånd som har rapporterats in av vårdgivaren vid det besök då patienten har an- vänt sitt ATB. Studien visar att 83 procent av de patienter som under år 2018 nyttjade sitt ATB, gjorde detta i samband med en under- sökning.114 Den klart vanligaste situationen var att patienten nyttjade sitt ATB då besöket endast gällde en basundersökning (26 procent av samtliga besök). Det var även vanligt att ATB nyttjades vid ett besök då patienten utöver en basundersökning även fick behandling
113TLV. 2019. Konsekvenserna av höjningen av det allmänna tandvårdsbidraget i april 2018.
114En undersökning definieras i studien som att patienten har haft ett tillstånd i 1000-serien (undersökningar och utredningar).
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
för tillstånden gingivit (13 procent), tandsten (6 procent) och paro- dontit (5 procent).
6.7.13Patienternas nyttjande av STB
STB är ett bidrag för personer som riskerar att få försämrad tand- hälsa på grund av vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar. Stö- det betalas ut halvårsvis och kan användas som en delbetalning vid förebyggande tandvårdsåtgärder eller abonnemangstandvård. För en mer detaljerad beskrivning av STB, se kapitel 4.
Försäkringskassans statistik visar att antalet personer med STB ökar stadigt varje år. År 2019 mottog 69 000 personer STB vilket kan jämföras med 22 000 personer år 2013 då stödet infördes. Även under perioden 2017–2019 har antalet mottagare ökat, detta trots att åldersgränsen för STB i steg har höjts som en följd av att personer 20–23 år successivt har kommit att omfattas av regionernas tandvård till barn och unga vuxna. Ungefär två tredjedelar av patienterna med STB är kvinnor, en andel som har varit konstant sedan år 2013. Totalt betalade Försäkringskassan ut 57 miljoner kronor i STB under år 2019. Det genomsnittliga bidraget under året var därmed 835 kronor per mottagare av stöd.
Nyttjandet av STB varierar över landet och mellan vårdgivare
Nyttjandet av STB skiljer sig såväl mellan regioner som mellan pri- vata och offentliga vårdgivare. Av de offentliga vårdgivarnas patienter fick 1,4 procent STB år 2019 vilket kan jämföras med en andel på 1,9 procent av de privata vårdgivarnas patienter samma år. Skillna- derna kan delvis förklaras av den högre medelåldern för privattand- vårdens patienter.
Som framgår av figur 6.65 nedan var andelen patienter med STB var lägst, omkring 1 procent, i Kalmar, Stockholm och Uppsala. Relativt sett var det därmed nästan tre gånger vanligt att ha STB i Jämtland Härjedalen och Östergötland. En regional jämförelse mel- lan offentliga och privata vårdgivare visar att det fanns en stor sprid- ning i hur mycket stödet nyttjades. Högst var andelen patienter med STB för privata vårdgivare i Jämtland Härjedalen (3,8 procent) och Norrbotten (2,7 procent), en andel som var dubbelt så hög som för
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
offentliga vårdgivare i dessa regioner. I andra regioner, såsom Gävle- borg, Halland och Gotland, var emellertid andelen med STB lika hög bland offentliga och privata vårdgivare.
Figur 6.65 Mottagare av STB per region och vårdgivartyp, år 2019
Andel av samtliga patienter med statligt tandvårdsstöd
4,0%
3,5%
3,0%
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
Kalmar |
Stockholm |
Uppsala |
Norrbotten |
Västernorrland |
Västra Götaland |
Kronoberg |
Jönköping |
Skåne |
Dalarna |
Blekinge |
Gävleborg |
Örebro |
Sörmland |
Halland |
Västmanland |
Gotland |
Östergötland |
Värmland |
Västerbotten |
Jämtland Härjedalen |
Källa: Försäkringskassan.
STB ges oftast för muntorrhet efter läkemedelsbehandling
Det är i dag 13 diagnoser som berättigar till STB (läs mer om dessa i kapitel 4). Statistik från Socialstyrelsen visar att muntorrhet på grund av läkemedelsbehandling var det vanligaste skälet till att få STB. År 2018 fick sammanlagt fick 24 100 personer STB på grund av detta skäl någon gång under året, vilket motsvarande drygt 40 procent av samtliga per- soner med stöd.115 Även immunosuppression på grund av läkemedels- behandling (8 100 personer) och Sjögrens syndrom (6 400 personer) var vanliga skäl till att få STB år 2018. Minst vanligt var det att få STB på grund av cystisk fibros (100 personer) och tarmsvikt (150 personer).
Även om nyttjandet av STB ökar varje år, är antalet mottagare långt ifrån de 285 600 personer som i förarbeten till reformen upp- skattades kunna beröras av reformen när den trädde i kraft.116 An- talet patienter med svårinställd diabetes, KOL, och frätskador upp-
115 Statistik för år 2019 hade ännu inte publicerats vid slutförandet av betänkandet.
116 Prop. 2011/12:7. Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
gick år 2018 till endast omkring 5 procent av skattat antal. I den största gruppen, muntorrhet på grund av läkemedelsbehandling, upp- gick var antalet patienter 16 procent av den skattade personkretsen. Två tillstånd sticker ut genom att kraftigt överstiga de skattningar som gjordes i dåvarande utredning; Sjögrens syndrom (183 procent fler patienter än uppskattat) samt muntorrhet på grund av strål- behandling (172 procent fler patienter än uppskattat).
Tabell 6.5 Personer med STB efter skäl för stöd, år 2018
Antal och andel av samtliga patienter med stödet
Skäl för stöd |
Antal |
Andel |
Andel av skattad |
|
|
|
personkrets |
Muntorrhet p.g.a. läkemedelsbehandling |
24 096 |
40,8 % |
16 % |
|
|
|
|
Muntorrhet p.g.a. strålbehandling ÖNH |
3 259 |
5,5 % |
172 % |
Sjögrens syndrom |
6 388 |
10,8 % |
183 % |
KOL med syrgas eller näringsdryck |
960 |
1,6 % |
7 % |
Cystisk fibros |
103 |
0,2 % |
34 % |
|
|
|
|
Ulcerös kolit |
5 725 |
9,7 % |
81 % |
Crohns sjukdom |
5 311 |
9,0 % |
54 % |
|
|
|
|
Tarmsvikt |
156 |
0,3 % |
31 % |
Frätskador p.g.a. ätstörning eller reflux |
789 |
1,3 % |
3 % |
Svårinställd diabetes |
1 497 |
2,5 % |
4 % |
Pågående dialysbehandling |
598 |
1,0 % |
50 % |
|
|
|
|
Immunosuppression p.g.a. läkemedelsbehandl. |
8 069 |
13,7 % |
27 % |
Genomgången organtransplantation |
2 047 |
3,5 % |
44 % |
|
|
|
|
Totalt |
58 998 |
100,0 % |
21 % |
Källa: Socialstyrelsen.
Det är en låg andel av de berättigade som nyttjar STB
Socialstyrelsen publicerar årligen statistik över nyttjandet av STB för patientgrupper som är berättigade till bidrag enbart på grund av sin diagnos. Statistiken visar att det är relativt få personer som är berät- tigade till STB enligt lagstiftningen som i praktiken nyttjar bidraget. Tabell 6.6 nedan visar en sammanställning av nyttjandet av STB hos personer med Sjögrens syndrom, Crohns sjukdom, cystisk fibros och ulcerös kolit. För alla sjukdomsgrupper är det färre än hälften av de personer som har en diagnos enligt Socialstyrelsens patientregis- ter samt besökt tandvården under perioden 2013–2019 som någon
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
gång under denna tid nyttjat STB. I jämförelsen är andelen som nyttjat STB lägst för patienter med diagnosticerad Ulcerös kolit, 18 procent, och högst för patienter med Sjögrens syndrom, 42 pro- cent. Inom alla fyra patientgrupper nyttjar kvinnor STB i högre ut- sträckning än män, vilket samstämmer med hur det ser ut för övriga grupper som är berättigade till bidraget. En bristande kännedom om stödet hos såväl patienter som vårdgivare har av Socialstyrelsen lyfts som en trolig förklaring till det låga nyttjandet.117 Samtidigt har in- förandet av STB medfört att personer inom de fyra patientgrupperna besöker tandvården fler gånger än innan stödet infördes. Det var även fler personer som fick minst två förebyggande åtgärder.
Tabell 6.6 Patienter som fått utbetalning av STB, år 2013–2019
Andel av personer diagnostiserade med sjukdomen
|
Sjögrens syndrom |
Crohns sjukdom |
Cystisk fibros |
Ulcerös kolit |
Män |
27,0 % |
19,9 % |
18,0 % |
15,9 % |
Kvinnor |
43,8 % |
27,0 % |
21,7 % |
20,9 % |
Totalt |
42,0 % |
23,6 % |
19,8 % |
18,4 % |
Källa: Socialstyrelsen.
Ovanligt att vårdgivare ansöker om förhandsprövning
Om vårdgivaren inte kan bedöma huruvida patienten uppfyller vill- koren för STB, eller om patienten själv vill pröva sitt berättigande, finns möjlighet att ansöka om förhandsprövning hos Försäkrings- kassan. År 2018 ansökte 1 009 patienter om förhandsprövning av STB. Av ansökningarna godkändes 39 procent, 45 procent avslogs och 16 procent avskrevs. Flest ansökningar inkom rörande muntorr- het på grund av läkemedelsbehandling. För detta tillstånd syns även den högsta andelen avslag (59 procent). Det var relativt ovanligt att vårdgivaren ansökte om förhandsprövning om STB, endast 109 vård- givare gjorde detta år 2018. Av vårdgivarnas ansökningar godkändes 59 procent, 23 procent avslogs och 18 avskrevs. Även här inkom flest ansökningar till Försäkringskassan rörande muntorrhet på grund av läkemedelsbehandling.
117Socialstyrelsen. 2017. Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord- ningen och det särskilda tandvårdsbidraget – Delrapport.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
6.7.14Felaktiga utbetalningar i det statliga tandvårdsstödet
Inom det statliga tandvårdsstödet är det inte patienten utan vård- givaren som är ålagd att ansöka om ersättning från Försäkrings- kassan för de åtgärder som utförs på patienten. Detta förfarande sker digitalt och automatiserat via vårdgivarens journalsystem utifrån vårdgivarens ansökan om ersättning för patientens behandling.
Delegationen för korrekta utbetalningar i välfärdssystemen kon- staterar i sin fjärde rapport från år 2019 att de felaktiga utbetalning- arna från det statliga tandvårdsstödet motsvarar drygt 5 procent av samtliga utbetalningar.118 Detta motsvarar ett belopp på ungefär 300 miljoner kronor i 2016 års prisnivå med en uppskattad felmargi- nal på 75 miljoner kronor, varav merparten uppstår inom högkost- nadsskyddet.119 I studien konstateras vidare att konstruktionen av det statliga tandvårdsstödet medför att det främst är i vårdgivarens process att ansöka om ersättning som risken för felaktigheter upp- står, detta då nästan alla ansökningar per automatik genererar en ut- betalning utan att en handläggare undersöker ärendet. Försäkrings- kassan genomför dock ett stort antal automatiserade kontroller för att minska dessa felaktigheter.
Som framgår av tabell 6.7 nedan rör felaktigheterna framför allt patientens tillstånd och att utförda åtgärderna kopplade till till- ståndet inte uppfyller villkoren för tandvårdsstödet. Exempel på så- dana situationer är om vårdgivaren inte utför en åtgärd på korrekt sätt eller att ett annat tillstånd eller åtgärd borde har angetts än den som skickades till Försäkringskassan. Därtill konstateras fall där vårdgivaren i efterhandskontroller inte med korrekt dokumentation kunnat styrka patientens tillstånd eller den åtgärden som utfördes.
I de fall då en felaktig utbetalning har skett uppskattas att ungefär två tredjedelar av de konstaterade felaktigheterna beror på misstänkt avsiktliga fel av oseriösa aktörer och resterande tredjedel på oavsikt- liga fel. Trots detta bedöms inte det statliga tandvårdsstödet vara ett ersättningssystem med väsentlig risk för felaktiga utbetalningar. Detta beror på att Försäkringskassan, i och med att systemet är nästan helt automatiserat, har goda möjligheter att följa upp de ut- betalningar som sker via slumpmässiga efterhandskontroller. Att fel-
118Delegationen för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen. 2019. Läckaget i välfärds- systemen, del 1. Rapport 4, juni 2019.
119Uppskattningen grundas på en studie av eventuella felaktigheter som upptäcktes i efter- handskontroller av ett slumpmässigt urval av enstaka inrapporterade åtgärder under år 2016.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
aktigheter uppstår oavsiktligt är även något som har lyfts fram under de verksamhetsbesök som utredningen har gjort. I dessa samman- hang lyfts särskilt svårigheten med en helt korrekt rapportering inom ett system där antalet och tillstånd och åtgärder uppgår till ett hundratal. Jämfört med övriga ersättningssystem bedöms de felaktiga utbetalningarna inom det statliga tandvårdsstödet vara något högre än inom föräldrapenning, studiestödet, arbetslöshetsförsäkringen men klart lägre än inom nystartsjobb, lönebidrag och tillfällig föräld- rapenning.
Tabell 6.7 Felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet efter anledning för avslag, år 2016
Procentuell fördelning
Avslagsanledning |
Andel (%) |
Åtgärden är inte slutförd vid rapporteringstillfället |
0,1 |
|
|
Tillstånd eller åtgärd – villkor inte uppfyllda. Alternativ saknas |
37,0 |
Tillstånd eller åtgärd – villkor inte uppfyllda. Alternativ finns |
32,5 |
Begärd dokumentation har inte inkommit från vårdgivaren |
20,5 |
Dokumentation som styrker tillstånd eller åtgärd saknas |
6,8 |
|
|
Specialistpris är inte ersättningsberättigad |
1,2 |
Övriga skäl |
1,9 |
Källa: Försäkringskassan.
6.8Patienter med abonnemangstandvård
Abonnemangstandvård skiljer sig från övriga delar i det svenska tandvårdssystemet eftersom patienten ingår ett avtal med vårdgiva- ren om tandvård till ett fast pris under en avtalsperiod mot en avgift som betalas månadsvis.120 Eftersom abonnemangstandvård inte är ersättningsgrundande, är den nationell statistiken om den tandvård som utförs bristfällig. Dock finns uppgifter om de mottar abonne- mangstandvård eftersom ATB och STB används som delbetalning av avgiften. Statistiken nedan avser den abonnemangstandvård som bedrivs av folktandvården.
120Abonnemangstandvården består i stor utsträckning av förebyggande vård och omfattar bland annat undersökningar och utredningar, hälsofrämjande åtgärder, sjukdomsförebyggande åtgärder m.m. För en mer utförlig beskrivning av avtalsvillkoren, se kapitel 4.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
6.8.1Abonnemangstandvården ökar i omfattning
Trots att abonnemangstandvården har funnits som en del i tand- vårdssystemet sedan år 1999, var anslutningen initialt blygsam. Fram till och med införandet av det statliga tandvårdsstödet år 2008 hade 180 000 patienter någon gång tecknat ett abonnemangsavtal.121 Se- dan år 2008 har antalet personer med abonnemangstandvård ökat kraftigt. I slutet av år 2008 hade cirka 30 000 personer ett avtal, vilket motsvarade 0,4 procent av befolkningen 20 år och äldre. I slutet av år 2019 hade så många som 787 000 personer ett abonnemangsavtal, vilket motsvarade en andel på 10,5 procent av befolkningen 24 år och äldre. Jämfört med år 2018 ökade antalet mottagare med 8 000 per- soner, vilket procentuellt sätt var en något lägre ökning än de senaste 10 åren.
6.8.2Unga kvinnor är mest benägna att ingå avtal om abonnemangstandvård
Under hela den studerade perioden 2009–2019 har det varit vanligare bland kvinnor än bland män att ingå avtal om abonnemangstandvård. Skillnaderna mellan könen sett till andelen med abonnemangs- tandvård har också ökat de senaste 10 åren. Denna utveckling syns tydligt i figur 6.66 nedan. År 2019 hade 12 procent av alla kvinnor 24 år och äldre abonnemangstandvård. Motsvarande andel för män var 9 procent. I relation till antalet patienter med statligt tandvårds- stöd var andelen med abonnemangstandvård 20 procent för kvinnor och 18 procent för män.
121Försäkringskassan. 2012. Abonnemangstandvård. En beskrivning av abonnemangstandvår- den och de patienter som tecknar avtal. Data för de första åren efter abonnemangstandvårdens införande är dock inte helt tillförlitliga.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.66 Kvinnor och män med abonnemangstandvård, år 2009–2019
Andel av befolkningen 24 år och äldre den 31/12 respektive år
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0% 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Kvinnor Män
Källa: Försäkringskassan.
Abonnemangstandvård är framför allt vanligt bland unga vuxna patienter. Detta kan sannolikt till stor del förklaras av att många väljer att ingå ett abonnemangsavtal med folktandvården när man inte längre omfattas av tandvården till barn och unga. Det är också sannolikt att man som ung känner ett större behov att försäkra sig mot oförutsedda tandvårdskostnader. År 2019 var det nästan var fjärde person mellan 24–29 år som hade abonnemangstandvård. Ju äldre patienten är, desto mindre vanligt är det med abonnemangs- tandvård. År 2019 hade 5 procent av personer äldre än 65 år och 0,3 procent av personer äldre än 85 år abonnemang. I nästan samtliga åldersgrupper har kvinnor abonnemangstandvård i högre utsträck- ning än män. Särskilt vanligt är det att yngre kvinnor har abonne- mangstandvård, vilket framgår av figur 6.67 nedan. I åldersgruppen 24–29 år var andelen med abonnemangstandvård bland kvinnor 26 pro- cent jämfört med 20 procent bland män.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.67 Kvinnor och män med abonnemangstandvård efter ålder, år 2019
Andel av befolkningen 24 år och äldre den 31/12
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
24- |
30- |
35- |
40- |
45- |
50- |
55- |
60- |
65- |
70- |
75- |
80- 85- |
29 |
34 |
39 |
44 |
49 |
54 |
59 |
64 |
69 |
74 |
79 |
84 |
Kvinnor Män
Källa: Försäkringskassan.
6.8.3Regionerna tillämpar modellen i varierande grad
Hur vanlig modellen med abonnemangstandvård är skiljer sig mellan regioner. Detta framgår av figur 6.68 nedan. I Västra Götaland, Sörmland och Kalmar var det drygt 17 procent av befolkningen som hade abonnemangstandvård i slutet av år 2019 jämfört med ungefär 2 procent i Dalarna, Gotland och Västmanland. Generellt sett verkar inte abonnemangstandvård vara ett renodlat storstads- eller lands- bygdsfenomen, utan snarare en tandvårdsmodell som vissa regioner av olika skäl väljer att tillämpa. Exempelvis skiljer sig andelen med abonnemangstandvård relativt stort mellan de tre befolkningsmässigt största regionerna Västra Götaland (17 procent), Skåne (11 procent) och Stockholm (6 procent).
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.68 Personer med abonnemangstandvård per region, år 2019
Andel av befolkningen 24 år och äldre den 31/12
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Dalarna |
Gotland |
Västmanland |
Jämtland Härjedalen |
Stockholm |
Halland |
Blekinge |
Östergötland |
Gävleborg |
Kronoberg |
Jönköping |
Norrbotten |
Västerbotten |
Skåne |
Örebro |
Värmland |
Uppsala |
Västernorrland |
Sörmland |
Kalmar |
Västra Götaland |
Källa: Försäkringskassan.
6.8.4Abonnemangstandvård är mindre vanligt i socioekonomiskt utsatta grupper
Baserat på statistik från SCB har utredningen genomfört en studie över hur vanligt det var för olika grupper i befolkningen att ingå avtal om abonnemangstandvård under treårsperioden 2017–2019.122 Re- sultaten från studien visar att såväl disponibel inkomst som andra socioekonomiska faktorer som utbildning, födelseland och anknyt- ning till arbetsmarknaden har betydelse för i vilken utsträckning man som patient tecknar ett avtal om abonnemangstandvård.
Inkomst är en faktor som spelar en stor roll för benägenheten att teckna ett abonnemangsavtal. Detta framgår av figur 6.69 nedan. Under perioden 2017 och 2019 var det mindre än hälften så vanligt att personer med en låg ekonomisk standard tecknade ett abonne- mangsavtal jämfört med övriga befolkningen.123 En jämförelse mel-
122Statistiken i detta avsnitt bygger på uppgifter från tabellpaketet Tandvårdsindikatorerna som tas fram av SCB. I indikatorpaketet representeras den aktiva patientstocken med abonne- mang av antalet personer som under perioden 2017–2019 har tecknat ett abonnemang.
123Personer med en låg ekonomisk standard lever i ett hushåll som har en disponibel inkomst per konsumtionsenhet som understiger 60 procent av medianinkomsten i befolkningen. År 2016 var cirka 14 procent av befolkningen i denna ekonomiskt utsatta situation. Referens-
gruppen är personer med en inkomst på 60% av medianinkomsten eller högre.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
lan olika inkomstgrupper visar att det var minst vanligt bland de med mycket låga inkomster att teckna abonnemangsavtal.124 I denna grupp var det endast 5 procent hade abonnemangstandvård under perioden 2017–2019. Ju högre inkomst, desto vanligare var det med abonne- mangstandvård med undantaget att andelen med abonnemang var något lägre i den allra högsta inkomstgruppen. Trots att abonne- mangstandvårdens betalningsmodell med en månatlig avgift syftar till att sänka tröskeln för att ingå avtal, finns ändå klara indikationer på att priset upplevs som ett hinder av många med låg inkomst.
Figur 6.69 Abonnemangstandvård efter inkomst, år 2017–2019
Andel av befolkningen 24 år och äldre den 31/12 i respektive grupp
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Mycket |
Låg |
Medel |
Hög |
Mycket |
Låg |
Ej låg |
låg |
|
|
|
hög |
|
|
|
|
Inkomstklass |
|
|
Ekonomisk standard |
Källa: SCB.
Även utbildningsnivån spelar en roll för nyttjandet av abonnemangs- tandvård. Under perioden 2017–2019 var andelen med abonnemang, drygt 14 procent, bland personer med eftergymnasial utbildning. Detta kan jämföras med en andel på knappt 5 procent av de med för- gymnasial utbildning. En bakomliggande faktor till resultaten kan vara att såväl utbildningsnivån som nyttjandet av abonnemangs- tandvård generellt är lägre bland äldre.
Vidare framgår av studien att det är mer än dubbelt så vanligt att teckna ett abonnemang mellan åren 2017–2019 om man hade svensk
124Inkomstgrupperna avser den kvintil individen tillhör, se, se avsnitt 6.7.2 för beskrivning.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
bakgrund jämfört med om man hade utländsk bakgrund.125 Personer med en svag anknytning till arbetsmarknaden var en annan grupp där få hade abonnemangstandvård. I gruppen sjuk- eller aktivitetsersätt- ning var andelen med abonnemang under den studerade perioden 4 procent och i gruppen ekonomiskt bistånd 1 procent.
6.8.5Låg sjukdomsrisk bland patienter med abonnemang
Patienten betalar en avgift varje månad för den tandvård som om- fattas av abonnemanget. Abonnemangsavgiften fastställs utifrån patientens risk för sjukdom i tio nivåer, där en större sjukdomsrisk innebär en högre avgift. Som framgår av tabell 6.8 nedan är det van- ligast att som abonnemangspatient ha en låg sjukdomsrisk och där- med betala en låg avgift. Ungefär två tredjedelar av patienterna med avtal ingick i avgiftsklasserna 1 till 3 och betalade därmed relativt låga avgifter. Vilket även framgår av tabellen, är det sett över hela landet ovanligt med abonnemangsavtal om man som patient har en hög sjukdomsrisk. År 2018 var det 10 procent av patienterna som ingick i avgiftsklasserna 6 eller högre. Endast 2 000 personer ingick i de två högsta avgiftsklasserna 9 och 10.
Nivån för avgiftsklasserna beslutas av varje region och varierar därför något över landet. I tabell 6.8 har utredningen sammanställt nivån för de 10 avgiftsklasserna i tre folktandvårdsorganisationer – Stockholm, Kalmar och Kronoberg. Sammanställningen visar att det finns vissa skillnader mellan regionerna när det gäller den avgift som patienten betalar per månad för ett abonnemangsavtal. Stockholm har något högre avgifter för de patienter som ingår i de högsta av- giftsklasserna 6–10. Kalmar har å andra sidan något högre avgifter för patienter som ingår i avgiftsklass 4 och 5 medan avgiften är något högre i Kronoberg för de friskaste patienterna.
125Se avsnitt 6.7.2 för definition av begreppet utländsk bakgrund.
Svensk tandvård – utveckling och nulägeSOU 2021:8
Tabell 6.8 |
Kostnad per avgiftsklass i Folktandvården Stockholm, |
|
Kalmar och Kronoberg samt andel patienter totalt, år 2018 |
|
|
|
|
|
|
Andel av patienter |
Avgift för abonnemangstandvård, kr/månad |
Avgiftsklass |
(Riket) |
FTV Stockholm |
FTV Kalmar |
FTV Kronoberg |
1 |
16 % |
54 |
50 |
63 |
2 |
25 % |
80 |
72 |
79 |
3 |
22 % |
117 |
114 |
114 |
|
|
|
|
|
4 |
18 % |
163 |
168 |
155 |
5 |
10 % |
224 |
237 |
212 |
|
|
|
|
|
6 |
6 % |
293 |
287 |
268 |
7 |
2 % |
384 |
363 |
342 |
8 |
1 % |
462 |
450 |
422 |
9 |
0,1 % |
572 |
540 |
504 |
|
|
|
|
|
10 |
0,1 % |
703 |
687 |
583 |
Källa: Försäkringskassan, Region Stockholm, Region Kalmar och Region Kronoberg.
6.9Patienter inom särskilt tandvårdsstöd
Det regionala särskilda tandvårdsstödet har till syfte att möta behovet hos vissa grupper av vuxna med sjukdom, funktionshinder eller om- fattande omsorgsbehov. Eftersom tandvårdsbehovet kan vara stort för dessa patienter är det inte relevant att studera besöksfrekvenser utan snarare hur stort behovet i befolkningen kan bedömas vara (utifrån kriterierna som berättigar till stöd) och i den mån det kan finnas en regional spridning. Som bland annat har lyfts fram av Socialstyrelsen, skiljer sig bedömningen åt mellan regionerna kring vilka patienter och vilken tandvård som ska omfattas av stöden.
Statistiken i detta avsnitt avser genomgående tandvården för de personer som omfattas av 3, 4–7 §§ tandvårdsförordningen samt 8 a § första stycket tandvårdslagen. Personer till och med 23 års ålder med särskilda behov omfattas av regionens tandvård till barn och unga vuxna och ingår därför inte i sammanställningen. I de fall statistiken hämtas från SKR finns uppgifter för år 2019 tillgängliga. Statistiken från tandhälsoregistret avser år 2018 eftersom datakvaliteten för de särskilda stöden var för låg år 2019.
Statistiken för de särskilda stöden är strukturerad så att antalet mottagare är uppdelade per typ av stöd. En patient kan ha ingått i flera särskilda stöd under ett år, och det finns därför ingen bra skatt- ning på exakt hur många unika individer som har särskilt stöd under
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
ett år. Personer som ingått i den uppsökande verksamhet tillhör per- sonkretsen för nödvändig tandvård, och har därför i många fall fått insatser inom båda dessa stöd. Det är potentiellt möjligt att en patient kan ha bytt stöd mellan två år, men det är enligt bedömare som utredningen talat med en ovanlig situation.
Sammanlagt hade ungefär 220 000 personer något av de särskilda tandvårdsstöden år 2019.126 Andelen med stöd i befolkningen 24 år och äldre var 3,0 procent, vilket var ett oförändrat värde jämfört med år 2018. Sett över de senaste 5 åren har andelen mottagare av särskilt tandvårdsstöd i befolkningen ökat något, detta trots att åldersgrän- sen för då man kan få stödet har höjts från 20 till 24 år. Stödet för personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning infördes år 2013, och det är framför allt inom detta stöd som antalet mot- tagare har ökat de senaste åren, se figur 6.70.
Figur 6.70 Personer inom särskilt tandvårdsstöd, år 2015–2019
Antal
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
|
|
|
|
|
|
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
Nödvändig tandvård |
|
|
Uppsökande verksamhet |
|
|
|
|
|
|
|
Långvarig sjukdom/funktionsneds. Led i en sjukdomsbehandling
Källa: SKR. Anmärkningar: En patient kan ingå i flera stöd under ett år. Tandvård som led i en sjuk- domsbehandling omfattar i figuren även tandvård för extremt tandvårdsrädda och utbyte av fyllningar. Oralkirurgiska åtgärder är inte inkluderade i sammanställningen.
126Hänsyn tas till att en patient ofta har både nödvändig tandvård och uppsökande verksamhet under året. I övrigt kan viss dubbelräkning av patienter som hade två olika stöd förekomma.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
6.9.1Patienter inom oralkirurgiska åtgärder
Socialstyrelsens tandhälsoregister innehåller till viss del uppgifter om tandvård som utförs till hälso- och sjukvårdsavgift. Dock saknas uppgifter om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och oralkirurgisk tandvård som kräver sjukhusets resurser. SKR pub- licerar årligen uppgifter om antal patienter och kostnader för tand- vård som ett led i en sjukdomsbehandling men inte för oralkirurgin. Informationen om den oralkirurgi som utförs i landet är därför mycket bristfällig. I viss mån kan oralkirurgisk tandvård ingå i SKR:s sammanställningar av kostnader för regionernas specialisttandvård, dock kan kostnaderna inte särredovisas. Kostnaden kan även bok- föras mot hälso- och sjukvården som en sjukhuskostnad.
Med anledning av den bristande informationen, har utredningen kontaktat regionerna direkt för uppgifter om den oralkirurgi som utförs i enlighet med 2 § tandvårdsförordningen. På denna förfrågan har utredningen fått in uppgifter från 7 regioner.127 Baserat på dessa underlag uppskattas antalet patienter med oralkirurgisk tandvård till drygt 30 000 personer. Detta är något fler patienter jämfört med en tidigare uppskattning på 20 000 personer som regeringen gjorde år 2011.128 Det ska också extra noteras att uppskattningen är osäker med tanke på att samtliga svarande regioner bedömde de utlämnade uppgifterna som ofullständiga. Regionerna gör också olika bedöm- ningar av vilken tandvård som omfattas av begreppet oralkirurgi och risk finns att uppgifterna till del omfattar oralkirurgi som hänförs till det statliga tandvårdsstödet.
6.9.2Patienter inom nödvändig tandvård och uppsökande verksamhet
Om en person har ett varaktigt behov av omfattande vård- och om- sorgsinsatser, eller som omfattas av LSS, har man möjlighet till ett erbjudande om avgiftsfri uppsökande munhälsobedömning och även nödvändig tandvård.
127En majoritet av regionerna har uppgett att de inte har några uppgifter om den oralkirurgiska tandvården. De regioner som hade tillgång till vissa uppgifter om oralkirurgi var Jämtland- Härjedalen, Dalarna, Västra Götaland, Värmland, Västerbotten, Blekinge och Stockholm.
128Prop. 2011/12:7. Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Statistik från SKR visar att ungefär 170 000 personer ingick i personkretsen för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård år 2019.129 De flesta personer som nåddes av den uppsökande verk- samheten hade även nödvändig tandvård, men det förekommer att man under ett år endast tar del av den uppsökande verksamheten. Totalt fick 134 000 personer nödvändig tandvård år 2019. Om de med insatser inom den uppsökande verksamheten medräknas, fick 163 000 personer stöd under året vilket motsvarande 2,2 procent av befolkningen 24 år och äldre. Jämfört med år 2018 var det ungefär lika många personer som fick nödvändig tandvård, men sett över de senaste 10 åren har antalet mottagare ökat med 30 procent.
Vanligast för äldre patienter att ha nödvändig tandvård
I figur 6.71 nedan visas statistik från Socialstyrelsen om ålder och tillstånd för de personer som mottog nödvändig tandvård under år 2018. Mottagarna av nödvändig tandvård är företrädelsevis äldre personer från 60 år och uppåt, ett resultat som beror på att ett skäl till att få stöd är ett ökat omvårdnadsbehov.
Personer i åldrarna 23–34 år motsvarade 13 procent av samtliga mottagare av stöd år 2018, och inom denna åldersgrupp var drygt 70 procent LSS-patienter. Inom åldersspannet 35–59 år återfanns
21procent av de med stöd och även här var patienter med LSS-insats i majoritet. 34 procent av samtliga med stöd var 60–84 år gamla och majoriteten av dessa personer hade särskilt boende som orsak till stödet. Även personer 85 år och äldre nyttjar nödvändig tandvård i stor utsträckning. Totalt sett var 32 procent av samtliga mottagare i dessa åldrar. Bland de äldre var särskilt boende den klart största orsaken till att man fick stödet, följt av omfattande omsorgsbehov i hemmet. Att få nödvändig tandvård för omfattande hemsjukvård var ovanligt.
129SKR. 2020. Uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd år 2019.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.71 Personer med nödvändig tandvård efter ålder och tillstånd, år 2018
Antal
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
|
23-34 år |
35-59 år |
|
60-84 år |
85+ år |
|
Särskilt boende mm |
|
|
Omfattande hemsjukvård |
|
|
|
|
|
|
|
Omfattas av LSS |
|
|
Egen bostad, omfattande omsorg |
|
|
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen.
Andelen patienter med nödvändig tandvård varierar över landet
Hur vanligt det är att få nödvändig tandvård varierar stort över lan- det, se figur 6.72 nedan. Detta lyfts också fram i Socialstyrelsens utvärdering av regionernas särskilda tandvårdsstöd från år 2018.130 De senaste 5 åren hade i genomsnitt nära 3 procent av den vuxna befolkningen i Värmland, Norrbotten och Dalarna nödvändig tand- vård eller en insats från den uppsökande verksamheten.131 I Stock- holm var årsgenomsnittet 1,6 procent av den vuxna befolkningen under samma period. Skillnaderna i stödets omfattning kvarstår även när statistiken justeras för att åldersfördelningen ser olika ut i olika regioner.
130Socialstyrelsen. 2018. Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord- ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget.
131Beräkningen tar hänsyn till att åldersgränsen för särskilt stöd har höjts under perioden.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.72 Personer med nödvändig tandvård eller munhälsobedömning, år 2015–2019
Genomsnittlig andel av den vuxna befolkningen
3,5%
3,0%
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
Stockholm |
Halland |
Västra Götaland |
Uppsala |
Skåne |
Örebro |
Västernorrland |
Sörmland |
Jönköping |
Västmanland |
Kalmar |
Blekinge |
Kronoberg |
Gävleborg |
Jämtland Härjedalen |
Gotland |
Östergötland |
Västerbotten |
Dalarna |
Norrbotten |
Värmland |
Källa: SKR.
6.9.3Patienter med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning
SKR:s uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd visar att 19 900 personer fick tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning år 2019.132 Detta motsvarade 27 mottagare per 10 000 invånare 24 år och äldre. Jämfört med år 2018 var det 2 100 fler personer som mottog stödet. Tandvårdsstödet infördes år 2013 och det har tagit viss tid för regionerna att implementera. Sedan dess har antalet personer med stöd ökat stadigt varje år. SKR:s uppfölj- ning visar vidare att det är ungefär en fjärdedel av de personer som har tillhörighet till tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning som inte har fått tandvård under året. Denna andel har ökat över tid.
Antalet mottagare av tandvårdsstöd för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning skiljer sig stort mellan regioner vilket kan ses i figur 6.73 nedan. Flest mottagare av stöd i landet, drygt 40 per 10 000 invånare, fanns i Västmanland och Norrbotten. I dessa re- gioner var det 3 gånger så vanligt att få stödet än i Västernorrland,
132SKR. 2020. Uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd år 2019.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Jämtland Härjedalen (14 mottagare per 10 000 invånare). Hur man organiserar verksamheten, vilka resurser som avsatts för genom- förandet samt samarbetet med hälso- och sjukvården bedöms av SKR vara faktorer bakom den stora regionala spridningen i antalet mottagare.133
Figur 6.73 Personer med tandvård för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning efter region, år 2019
Antal per 10 000 invånare 24 år och äldre
50
40
30
20
10
0
Västernorrland |
Jämtland Härjedalen |
Värmland |
Uppsala |
Örebro |
Västerbotten |
Västra Götaland |
Stockholm |
Skåne |
Jönköping |
Halland |
Sörmland |
Kalmar |
Dalarna |
Östergötland |
Kronoberg |
Gotland |
Blekinge |
Gävleborg |
Norrbotten |
Västmanland |
Källa: SKR.
Svår psykisk funktionsnedsättning är det vanligaste tillståndet
Det finns sammanlagt 11 tillstånd som ligger till grund för att få tandvårdsstöd för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning (se kapitel 4). Antalet patienter med de olika tillstånden varierar kraftigt vilket framgår av tabell 6.9. Patienter med svår psykisk funktions- nedsättning utgör den enskilt största gruppen (37 procent av samt- liga mottagare år 2019) följt av patienter med Parkinsons sjukdom (16 procent) och reumatoid artrit (11 procent). Mindre vanligt är att få stöd på grund av cerebral pares, amytrofisk lateralskleros, sklero- demi samt systemisk lupus erythematosus (mindre än 2 procent av samtliga mottagare).
133SKR. 2020. Uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd år 2019.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Tabell 6.9 Personer med tandvård för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning efter tillstånd, år 2019
Antal och andel patienter samt stödets omfattning i relation till tidigare uppskattad personkrets
Tillstånd |
Antal |
Andel |
Andel av skattad |
|
|
|
personkrets |
Svår psykisk funktionsnedsättning |
7 290 |
36,7 % |
36 % |
|
|
|
|
Parkinsons sjukdom |
3 099 |
15,6 % |
103 % |
Multipel skleros |
966 |
4,9 % |
74 % |
Cerebral pares |
318 |
1,6 % |
53 % |
Reumatoid artrit |
2 098 |
10,6 % |
105 % |
|
|
|
|
Systemisk lupus erythematosus |
338 |
1,7 % |
17 % |
Sklerodemi |
285 |
1,4 % |
57 % |
|
|
|
|
Amytrofisk lateralskleros |
277 |
1,4 % |
55 % |
Orofacial funktionsnedsättning |
1 822 |
9,2 % |
91 % |
Stroke med kvarvarande symtom |
1 900 |
9,6 % |
11 % |
Sällsynt diagnos |
1 469 |
7,4 % |
29 % |
|
|
|
|
Totalt |
19 862 |
100,0 % |
36 % |
Källa: SKR och Ds 2010:42.
Nyttjandet av stödet är fortfarande på en relativt låg nivå
Hur många personer som skulle kunna vara aktuella för att ta del av tandvårdsstödet för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning uppskattades i de underlagsarbeten som skrevs inför reformen år 2010.134 Tabell 6.9 ovan visar hur väl uppskattningen överens- stämmer med antalet patienter inom varje tillstånd som fick stödet år 2019. Sammanlagt bedömdes att 55 000 personer hade de tillstånd som skulle komma att beröras av det nya tandvårdsstödet. År 2019 var antalet mottagare av stödet fortfarande klart lägre än denna upp- skattning. För tillstånden reumatoid artrit, Parkinsons sjukdom och orofacial funktionsnedsättning stämmer den uppskattade person- kretsen väl överens med antalet patienter som i dag får stöd. Andra tillstånd nås mindre väl alternativt att personkretsens storlek över- skattades i underlagsarbetena till reformen. Ett exempel är kvar- varande symtom efter stroke där personkretsen uppskattades vara ungefär 9 gånger större än antalet patienter som i dag har stöd på denna grund. Även nyttjandet bland personer med systemisk lupus
134Ds 2010:42 Friskare tänder till rimliga kostnader – Även för personer med sjukdom och funktions- nedsättning, s. 173.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
erythematosus, sällsynt diagnos och svår psykisk funktionsnedsätt- ning är klart lägre av vad som initialt uppskattades. Vissa patient- grupper kan emellertid i stället omfattas av nödvändig tandvård och får då stöd därigenom.
Mer än varannan mottagare av stödet är mellan 60 och 84 år
Data från tandhälsoregistret visar att det är vanligast att i åldrarna 60–84 år få tandvård för långvarig sjukdom eller funktionsnedsätt- ning. Mer än varannan mottagare av stöd var i dessa åldrar år 2018. Det skiljer sig mellan yngre och äldre patienter vilket tillstånd som ligger till grund för tandvårdsstödet vilket framgår av figur 6.74. Svår psykisk funktionsnedsättning var det klart vanligaste tillståndet bland patienter 23–59 år medan Parkinsons sjukdom var det vanligaste tillståndet bland patienter äldre än 60 år. Det är även vanligare att som äldre patient få tandvårdsstödet på grund av en sällsynt diagnos, reumatoid artrit, kvarstående symtom efter stroke och orofacial funktionsnedsättning.
Figur 6.74 Personer med tandvård för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning efter ålder och tillstånd, år 2018
Andel av personer med stöd
23-34 |
år |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35-59 |
år |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60-84 |
år |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
85+ |
år |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
20% |
40% |
60% |
80% |
100% |
|
|
Svår psykisk funktionsneds. |
|
Parkinsons sjukdom |
|
Sällsynt diagnos |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Symtom efter stroke |
|
Reumatiod artrit |
|
|
|
Övriga tillstånd |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
6.9.4Patienter med tandvård som led i sjukdomsbehandling
Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skiljer sig från övriga särskilda stöd genom att den årliga statistiken till stor del omfattar olika individer från år till år. Eftersom exempelvis en infektions- sanering inför ett sjukvårdsingrepp av medicinsk eller kirurgisk natur vanligen är övergående blir detta naturligt. Detsamma gäller en behandling av missbildning. Dock kan vissa patientgrupper åter- komma med visst intervall, såsom behandling av skada vid epileptiskt anfall. På riksnivå brukar dessa variationer ta ut varandra, vilket framgår av statistik från SKR. År 2019 fick totalt 37 000 personer stöd för tandvård som ett led i sin sjukdomsbehandling. Antalet mottagare var något färre än år 2018, men i stort sett detsamma som för 5 år sedan. Inom en region finns emellertid betydande avvikelser mellan enstaka år. I figur 6.75 visas därför ett genomsnitt av antalet mottagare per 10 000 vuxna invånare mellan åren 2015 och 2019.135 Blekinge, Värmland och Uppsala hade i genomsnitt per år cirka 35 mottagare per 10 000 vuxna invånare. I Örebro (81 mottagare) och Västra Götaland (69 mottagare) var mottagandet av stöd mer än dubbelt så högt i förhållande till befolkningen.
Figur 6.75 Personer med tandvård som led i en sjukdomsbehandling efter region, år 2015–2019
Genomsnittligt antal per 10 000 vuxna invånare
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Blekinge |
Värmland |
Uppsala |
Norrbotten |
Jönköping |
Skåne |
Jämtland Härjedalen |
Stockholm |
Dalarna |
Gävleborg |
Östergötland |
Sörmland |
Västernorrland |
Halland |
Västerbotten |
Gotland |
Kalmar |
Kronoberg |
Västmanland |
Västra Götaland |
Örebro |
Källa: SKR.
135 I beräkningen tas hänsyn till att åldersgränsen för särskilt stöd har höjts under perioden.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Vanligast att få stöd för behandling vid allvarlig sömnapné
Tandvårdsförordningen beskriver övergripande när patienten kan få tillhörighet till stöd för tandvård som en led i sjukdomsbehandling. Det är inte all tandvård till patienten som bekostas av regionen, utan endast den som hänförs till det specifika tillståndet. Tandvård som är ett led i sjukdomsbehandling avser totalt 10 behandlingsgrupper (se kapitel 4). Hur patienterna fördelas efter dessa behandlings- grupper, visas i tabell 6.10 nedan. År 2019 var det vanligast är att få tandvårdsstöd för behandling vid allvarlig sömnapné (34 procent av samtliga patienter inom stödet) följt av infektionsbehandling inför kirurgiskt eller medicinskt ingrepp (30 procent). Att få särskilt stöd för tandvårdsbehandlingar av skada vid epileptiskt anfall respektive erosionsskador vid ätstörningssjukdom eller reflux var å andra sidan ovanligt. Färre än 100 patienter med denna sjukdomsbild mottog stöd under år 2019.
Tabell 6.10 Personer med tandvård som led i en sjukdomsbehandling per behandlingsgrupp, år 2019
Antal och andel patienter med stödet
Behandlingsgrupp |
Antal |
Andel |
Behandling vid missbildning |
1 255 |
3,4 % |
Behandling vid defekt på grund av sjukdom |
944 |
2,5 % |
Behandling av skada vid epileptiskt anfall |
68 |
0,2 % |
|
|
|
Infektionsbehandling inför kirurgi eller medicinsk behandl. |
11 226 |
30,3 % |
Munslemhinneförändringar p.g.a. sjukdom m.m. |
4 189 |
11,3 % |
|
|
|
Utredning om odontologiskt samband med sjukdom |
2 312 |
6,2 % |
Behandling vid strålbehandling |
2 242 |
6,1 % |
Behandling vid orofaciala smärtsyndrom |
1 431 |
3,9 % |
Behandling vid allvarlig sömnapné |
12 444 |
33,6 % |
|
|
|
Behandling av erosionsskador vid ätstörning el. reflux |
97 |
0,3 % |
Totalt |
37 026 |
100,0 % |
Källa: SKR.
6.9.5Personer med särskilt stöd besöker tandvården oftare
Patienter i det särskilda tandvårdsstödet har i regel ett större behov av tandvård än patienter i det statliga tandvårdsstödet. Detta innebär både fler tandvårdsbesök och att mer omfattande behandling vid
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
besöket vilket framgår av statistik från tandhälsoregistret. En patient med nödvändig besökte tandvården i genomsnitt drygt 3 gånger under år 2018. Personer med tandvård på grund av en långvarig sjuk- dom eller funktionsnedsättning besökte tandvården något oftare, i genomsnitt nästan 4 gånger per patient.
Besöksfördelningen för de båda patientgrupperna kan ses i figur 6.76. 51 procent av patienterna med nödvändig tandvård be- sökte tandvården en eller två gånger under år 2018. För patienter med tandvård för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning var andelen 46 procent. Som jämförelse besökte 70 procent av patien- terna med statligt tandvårdsstöd tandvården en eller två gånger samma år (se avsnitt 6.7.4). 10 procent av de med nödvändig tand- vård och 16 procent av de med tandvård för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning gjorde fler än 5 besök år 2018. För patienter med statligt tandvårdsstöd var andelen 5 procent. Framför allt inom stödet för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning finns pati- enter som frekvent behöver besöka tandvården. År 2018 gjorde 3 procent av patienterna 10 eller fler besök.
Figur 6.76 Antal tandvårdsbesök för personer med särskilt stöd, år 2018
Andel av patienter inom respektive stöd
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10- |
|
|
|
|
|
|
Antal besök |
|
|
|
|
|
Nödvändig tandvård |
|
|
Långvarig sjukdom/funtionsnedsättning |
|
|
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
6.9.6Tandvård för extremt tandvårdsrädda personer och utbyte av tandfyllningar
Utöver de ovan beskrivna särskilda stöden, svarar regionerna enligt tandvårdsförordningen även för behandling av personer med extrem tandvårdsrädsla och utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktioner mot dentala material. Sett i relation till de övriga särskilda stöden, är omfattningen av tandvården till dessa patientgrupper liten. Enligt statistik från SKR fick 674 personer stöd för behandling av tandvårdsrädsla, 135 personer stöd för utbyte av fyllningar vid avvikande reaktion samt 9 personer stöd för utbyte av fyllningar vid långvarigt sjukdomstillstånd år 2019.136 Inom alla tre grupper var antalet mottagare av tandvårdsstöd därmed lägre än föregående år och klart lägre än för 5 år sedan. En förklaring till att få personer får stöd för sin tandvårdsrädsla är just att patientgruppen ofta undviker kontakt med tandvården.137 Vad gäller utbyte av fyllningar kan färre amalgamfyllningar vara en orsak.
Tabell 6.11 Mottagare av tandvård för extremt tandvårdsrädda och utbyte av tandfyllningar, år 2015–2019
Antal personer
Stöd |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
Behandling vid tandvårdsrädsla |
846 |
893 |
912 |
733 |
674 |
|
|
|
|
|
|
Utbyte av fyllningar vid avvikande reaktion |
206 |
191 |
163 |
135 |
135 |
Utbyte av fyllningar vid långvarig sjukdom |
25 |
20 |
21 |
13 |
9 |
Källa: SKR.
6.9.7Behandlingspanoramat för patienter med mer långvarigt särskilt stöd
I avsnitt 6.7 visades att en patient i det statliga tandvårdsstödet i genomsnitt besöker tandvården två gånger och får fyra åtgärder per år. Patienter med särskilt stöd har i regel ett stora svårigheter att sköta sin dagliga munhygien vilket kräver att mer omfattande tand- vård utförs. Den samlade kunskapen om aspekter som besöks- mönster och de åtgärder som utförs är emellertid knapphändig. Socialstyrelsen har därför på uppdrag av utredningen sammanställt
136SKR. 2020. Uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd år 2019.
137Socialstyrelsen. 2018. Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord- ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
statistik över de åtgärder som under åren 2017 och 2018 utfördes inom nödvändig tandvård och tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.
Patienter inom det särskilda stödet får fler åtgärder
Vilket framgår av figur 6.77 utförs fler åtgärder i genomsnitt på en patient med särskilt tandvårdsstöd än på en patient med statligt tand- vårdsstöd. Under perioden 2017–2018 utfördes i genomsnitt drygt 6 åtgärder per år på patient med nödvändig tandvård. Ännu fler åt- gärder, i genomsnitt 7 stycken per år, utfördes på patienter med tandvård för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Patien- tens ålder har viss betydelse för antalet åtgärder som utförs. Inom nödvändig tandvård utförs i genomsnitt fler åtgärder på äldre patien- ter än på yngre patienter, vilket är ett liknande mönster som i det statliga tandvårdsstödet. Inom tandvårdsstödet för långvarig sjuk- dom eller funktionsnedsättning utförs å andra sidan fler åtgärder på de yngre patienterna, vilket beror på att svårigheter att sköna mun- hygienen är ett krav för att få tillgång till stödet.
Figur 6.77 Åtgärder per patient och år efter ålder och typ av tandvårdsstöd, år 2017–2018
Genomsnittligt antal
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Ålder
Långvarig sjukdom/funktionsneds. Nödvändig tandvård Statligt tandvårdsstöd
Källa: Socialstyrelsen.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Färre undersökningar men fler sjukdomsbehandlande åtgärder för patienter med särskilt stöd
Statistiken i figur 6.78 visar vidare att det skiljer sig något mellan stöden i hur ofta olika åtgärder utförs. Inom de särskilda stöden ut- förs färre basundersökningar, riskbedömningar och hälsofrämjande åtgärder (100-serien) än i det statliga tandvårdsstödet. Inom nöd- vändig tandvård är det ovanligt att som patient få en protetisk åtgärd (800-serien) och inom tandvård för långvarig sjukdom eller funktions- nedsättning är fastsittande protetik inte ersättningsberättigande be- handling. Endast 2 procent av de utförda åtgärderna inom de särskilda stöden var protetiska åtgärder jämfört med 5 procent av åtgärderna
idet statliga tandvårdsstödet. Även rotbehandlingar (500-serien) ut- förs i något lägre utsträckning än inom det statliga tandvårdsstödet. Som patient med nödvändig tandvård är det jämförelsevis vanligare att få en sjukdomsförebyggande eller sjukdomsbehandlande åtgärd (200- och 300-serien) medan patienter med tandvård för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning oftare än i de andra stöden får en reparativ eller kirurgisk åtgärd (400- och 700-serien).
Figur 6.78 Åtgärder per åtgärdsserie och typ av tandvårdsstöd, år 2017–2018
Procentuell andel av åtgärder inom respektive stöd
50%
40%
30%
20%
10%
0%
100 |
200 |
300 |
400 |
500 |
600 |
700 |
800 |
Långvarig sjukdom/funktionsneds. Nödvändig tandvård Statligt tandvårdsstöd
Källa: Socialstyrelsen. Anmärkning: Tandreglerings- och utbytesåtgärderna är för få för att ingå i sammanställningen.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Om de utförda åtgärderna studeras närmare framgår att det är van- ligare att som patient med särskilt stöd bli undersökt av en tand- hygienist än inom det statliga tandvårdsstödet (åtgärd 113 och 114). Personer inom särskilt stöd får även mer information och instruktion vid munhälsorelaterade sjukdomar eller problem (åtgärd 311), mer icke-operativ behandling av kariessjukdom (åtgärd 321) och mer be- handling av parodontal sjukdom eller periimplantit (åtgärder 341– 343). Personer med tandvård för långvarig sjukdom eller funktions- nedsättning får betydligt fler tandextraktioner (åtgärder 401–403) än befolkningen i övrigt. Även patienter med nödvändig tandvård får fler extraktioner, men inte i samma omfattning. Personer med sär- skilt stöd får även fler fyllningar (åtgärder 701–706) som reparations- åtgärder än befolkningen i övrigt. Inom protetiska åtgärder syns en tonvikt mot fastsittande protetik inom statligt tandvårdsstöd och avtagbar protetik inom de särskilda stöden.
6.9.8Kostnad per patient inom det särskilda tandvårdsstödet
Om kostnaderna för regionernas särskilda tandvårdsstöd fördelas per patient med stöd, framgår att den genomsnittliga kostnaden för tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsned- sättning samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling är något högre än för nödvändig tandvård. SKR:s uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd visar att det genomsnittliga stödet år 2019 var 7 100 kronor per patient med långvarig sjukdom eller funktions- nedsättning, 6 800 kronor för patienter med tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och slutligen 6 000 kronor för patienter med nödvändig tandvård.138
I avsnitt 6.3 ovan konstaterades att regionernas kostnader per patient och år för de olika särskilda stöden varierar över landet, något som enligt SKR skulle kunna förklaras av olika förutsättningar mel- lan regionerna bland annat vad gäller tillgång på tandvårdspersonal, vårdriktlinjer samt nivåerna på tandvårdstaxorna. Det genomsnitt- liga stödet per patient är i stora drag något lägre för de norra re- gionerna i förhållande till övriga regioner. Jönköping och Västra Götaland är två andra exempel på regioner med låga kostnader per patient inom de särskilda stöden. Genomgående är kostnaderna per
138SKR. 2020. Uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd år 2019.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
patient inom de särskilda stöden högst i Stockholm och Uppsala, till stor del som en följd av en jämförelsevis låg andel personer med stöd i befolkningen i dessa regioner. Som ett exempel var Stockholms kostnader för nödvändig tandvård 9 800 kronor per patient år 2019, medan motsvarande kostnad var mindre än hälften så låg i Värmland (4 000 kronor).
Tabell 6.12 Kostnad per patient med särskilt tandvårdsstöd efter region och typ av stöd, år 2019
Kronor
Region |
Nödvändig |
Led i en sjukdoms- |
Långvarig sjukdom/ |
|
tandvård |
behandling |
funktionsnedsättning |
Stockholm |
9 800 |
8 086 |
8 826 |
|
|
|
|
Uppsala |
7 250 |
9 040 |
7 906 |
Sörmland |
5 485 |
7 839 |
7 188 |
|
|
|
|
Östergötland |
5 102 |
8 573 |
5 969 |
Jönköping |
4 283 |
5 035 |
5 122 |
Kronoberg |
6 237 |
6 137 |
6 486 |
Kalmar |
5 011 |
6 710 |
7 201 |
|
|
|
|
Gotland |
4 129 |
7 273 |
8 488 |
Blekinge |
4 993 |
5 923 |
7 318 |
|
|
|
|
Skåne |
5 624 |
6 961 |
7 063 |
Halland |
5 443 |
7 155 |
6 545 |
Västra Götaland |
4 760 |
5 875 |
6 077 |
Värmland |
3 971 |
5 054 |
6 389 |
|
|
|
|
Örebro |
4 911 |
4 878 |
7 238 |
Västmanland |
5 079 |
6 578 |
6 921 |
|
|
|
|
Dalarna |
4 008 |
8 185 |
6 170 |
Gävleborg |
4 626 |
6 021 |
7 079 |
Västernorrland |
4 194 |
5 671 |
5 658 |
Jämtland Härjedalen |
4 398 |
6 200 |
6 793 |
Västerbotten |
4 699 |
5 963 |
6 195 |
Norrbotten |
5 401 |
7 408 |
5 993 |
|
|
|
|
Riket medelvärde |
5 996 |
6 753 |
7 069 |
Källa: SKR.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
6.10Patienter som erbjuds sådan tandvård som inte kan anstå
Regionerna ska erbjuda asylsökande samt papperslösa barn och ung- domar upp till 18 år tandvård i samma omfattning som övriga barn. Vuxna asylsökande, utlänningar i förvar och papperslösa personer som är äldre än 18 år har, vid behov, rätt till tandvård som inte kan anstå från regionerna. Det finns i dag ingen heltäckande bild på nationell nivå kring omfattningen av tandvård som inte kan anstå. Detta beror dels på att det är svårt att uppskatta personkretsens storlek, dels på att ingen enhetlig statistik förs över utförd tandvård och tandvårdsbehov. I dagsläget är tandvården till asylsökande inte en del av tandhälsoregistret och uppgifterna rapporteras in av vård- givarna till respektive region.
Antalet papperslösa som vistas i Sverige är svårt att uppskatta. Äldre uppskattningar har visat på mellan 10 000–35 000 papperslösa personer totalt i landet, och mellan 2 000–3 000 barn till pappers- lösa.139 Enligt Migrationsverket bedöms antalet före detta asylsökan- de överlämnade till polis och avvikna efter avslag på asylansökan uppgå till 12 100 personer år 2018.
År 2018 kom drygt 20 000 asylsökande till Sverige. Antalet asyl- sökande som vistas i landet är något högre eftersom den genom- snittliga handläggningstiden i asylärenden är 16,5 månader. En mer utförlig beskrivning av dessa personers tandvård återfinns nedan.
Tandvård till asylsökande
En asylsökande kan få vänta relativt länge på slutligt beslut i sitt asylärende. Därutöver har ett antal personer tillstånd att vistas i Sverige i väntan på avvisning, vilket innebär att det är fler personer som omfattas av regelverket för hälso- och sjukvård till asylsökande, än som söker asyl under året.
SKR har sedan 1997 följt upp omfattning och kostnader för hälso- och sjukvård och tandvård som ges till personer som söker asyl i Sverige. Uppföljningarna ligger bland annat till grund för diskussio- ner om och statliga ersättningen till regionerna för asylsjukvården.140 I uppföljningen från år 2019 redovisas resultat från en enkätunder-
139Socialstyrelsen. 2016. Hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande och nyanlända.
140SKR. 2019. Hälso- och sjukvård åt asylsökande under år 2018.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
sökning där regionerna tillfrågats om omfattningen på den hälso- och sjukvård samt tandvård som erbjöds till asylsökande i Sverige under år 2017.
Sammantaget rapporterade regionerna in att personer som sökte asyl i Sverige gjorde totalt 61 000 tandvårdsbesök under år 2018 vilket var färre besök jämfört med åren 2016 och 2017. I förhållande till en uppskattning av medelantalet asylsökande under året, mot- svarade detta 1,0 besök per person. Därmed minskade antalet tand- vårdsbesök per asylsökande vilket delvis skulle kunna bero på att asylsökande som väntat länge på sina beslut sannolikt redan har fått sina akuta tandvårdsbehov tillgodosedda tidigare år.
Knappt hälften av 2018 års tandvårdsbesök, 22 000 besök, gjordes av asylsökande som var 18 år eller yngre. Det var också i denna åldersgrupp som behovet av tandvård var störst. I genomsnitt gjorde asylsökande barn 1,3 besök i tandvården jämfört med 0,9 besök i genomsnitt för vuxna asylsökande.
Tabell 6.13 Omfattning för tandvård till asylsökande, år 2013–2018
Genomsnittligt antal (inklusive specialisttandvård)
|
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
Avslutade behandlingsomgångar |
0,9 |
0,8 |
0,8 |
|
|
|
Tandvårdsbesök under året* |
|
|
|
1,6 |
1,2 |
1,0 |
Asylsökande* |
44 000 |
65 000 |
112 000 |
148 000 |
89 000 |
59 000 |
Källa: SKR. Anmärkningar: Tandvårdsbesök inkluderar besök inom specialisttandvård. Antal asylsökande beräknas som ett genomsnitt av antal registrerade vid slutet av varje kvartal.
Regionalt finns stora skillnader mellan länen vad gäller antal asyl- sökande och deras tandvårdsbesök. Detta har flera förklaringar, så- som att själva migrationsmottagandet är ojämnt fördelat över landet och mellan landets kommuner, regionala skillnader i ålders- och könsstruktur för de asylsökande och tillämpning av regelverken. I vissa regioner, exempelvis Norrbotten och Västernorrland, var kostnaderna för asyltandvården förhållandevis hög till följd av att många asylsökande besökt tandvården. I andra regioner, exempelvis Västerbotten, Jönköping och Örebro, var kostnaderna i stället höga till följd av många besök per asylsökande. Stockholm och Skåne och Uppsala sticker ut som regioner där asylsökande gör relativt få tand- vårdsbesök.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Barn och unga som inte fyllt 18 år ska erbjudas regelbunden av- giftsfri tandvård. Övriga asylsökande över 18 år betalar 50 kronor för tandvård som inte kan anstå. Behandlingen utförs av folktand- vården eller en vårdgivare som regionen slutit avtal med. I nuläget finns ingen direkt uppskattning av hur höga regionernas kostnader är för tandvård som inte kan anstå. Givet antagandet att tandvårdens andel av kostnaderna för all vård som inte kan anstå är densamma som inom övrig hälso- och sjukvård, uppskattas 2018 års kostnader för tandvård som inte kan anstå till omkring 90 miljoner kronor. Uppräknat utefter antal besök som gjordes av asylsökande äldre än 18 år, är en grov uppskattning att patienterna själva betalade avgifter på sammanlagt 1,5 miljoner kronor år 2018.
6.11De som inte besöker tandvården
En svårighet med att studera och analysera befolkningens tandhälsa och tandvårdsbesök är att många personer inte regelbundet besöker tandvården eller har en etablerad tandvårdskontakt. Att man inte har en regelbunden kontakt med tandvården behöver inte vara ett pro- blem i sig, och en orsak kan vara att det inte finns ett behov av vård. Undersökningar visar dock att det är många personer som inte söker tandvård trots att det finns ett behov. Försäkringskassan har tidigare uppskattat att det är ungefär 20 procent av befolkningen som under en treårsperiod inte söker tandvård trots behov.141 Individens eko- nomiska och socioekonomiska situation spelar här en stor roll, vilket även framgår av den jämförelse som utredningen gör nedan av gruppsammansättningen för de personer som under år 2018 besökte respektive inte besökte tandvården.
6.11.1En av tio vuxna har inte besökt tandvården på tio år
Att som patient regelbundet besöka tandvården har i många studier visats vara en viktig faktor för att upprätthålla en god tandhälsa. Inte minst är detta en viktig aspekt i den sjukdomsförebyggande tand- vården. I dag bedrivs tandvård generellt på detta sätt genom att varje patient får ett individuellt revisionsintervall för undersökningar.
141Försäkringskassans. 2012. När tänderna får vänta.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Även om majoriteten av den vuxna befolkningen besöker tand- vården på regelbunden basis, finns dock en relativt stor grupp som inte har besökt tandvården alls på många år. För att identifiera dessa personer, har utredningen kartlagt samtliga inrapporterade besök i tandhälsoregistret från det att det statliga tandvårdsstödet infördes den 1 juli 2008 till den 31 december 2018.142 Resultaten från kart- läggningen visar att det var ungefär 11 procent av befolkningen 23 år och äldre som mellan dessa år inte hade nyttjat tandvårdsstöd någon gång. Andelen män som inte hade besökt tandvården någon gång mellan åren 2008 och 2018 var 14 procent. Samma andel var endast 9 procent för kvinnor. Hur stor andel som helt uteblir från tand- vården varierar även stort mellan åldersgrupper. Av de patienter som i slutet av år 2018 var 85 år eller äldre hade 17 procent inte besökt tandvården sedan år 2008. I åldersgrupperna 35–59 år och 60–84 år och var motsvarande andel 11 respektive 7 procent. Eftersom besök inom nödvändig tandvård och tandvård för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning inkluderas i statistiken, är det andra faktorer som avgör varför så pass stor andel av de äldsta patienterna helt ute- blir från tandvården.
Även mellan olika delar av landet finns stora skillnader vilket fram- går av figur 6.79 nedan. Andelen av den vuxna befolkningen som inte hade besökt tandvården under 10 års tid var högst i Stockholm (13 procent), Skåne och Norrbotten (12 procent). I Stockholm och Skåne var det framför allt män som inte besökte tandvården medan det i Norrbotten var främst de äldsta invånarna som uteblev. Lägst var andelen i Västerbotten (8 procent) och Västra Götaland (9 pro- cent).
142Studien av tandvårdsbesökarna åren 2008 till 2018 har rensats för de personer som har av- lidit under perioden. Från och med 1 januari 2013 omfattar statistiken patienter med nöd- vändig tandvård och tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.79 Personer som inte besökte tandvården 1 juli år 2008– 31 december år 2018 efter region
Andel av befolkningen 23 år och äldre
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Västerbotten |
Västra Götaland |
Halland |
Jönköping |
Gotland |
Blekinge |
Värmland |
Västernorrland |
Örebro |
Kronoberg |
Jämtland Härjedalen |
Kalmar |
Dalarna |
Östergötland |
Västmanland |
Gävleborg |
Sörmland |
Uppsala |
Norrbotten |
Skåne |
Stockholm |
Källa: Socialstyrelsen.
6.11.2Grupper med sämre tandhälsa är överrepresenterade bland de som inte nyttjar tandvårdsstödet
Den grupp personer som regelbundet nyttjar det statliga tandvårds- stödet skiljer sig väsentligt från de som inte regelbundet nyttjar tandvårdsstödet. I en norsk studie av det statliga tandvårdsstödet från år 2016 jämförs sammansättningen av dessa två grupper.143 Den del av befolkningen som under treårsperioden 2013–2015 inte nytt- jade stödet var i regel yngre än de som hade nyttjat stödet, och i samtliga åldersgrupper var det vanligare bland kvinnor än bland män att nyttja stödet. Det finns också tydliga skillnader i inkomstför- delning och utbildningsnivå bland de som nyttjar respektive inte nyttjar det statliga stödet regelbundet. Andelen låginkomsttagare var klart högre bland de som inte nyttjade stödet regelbundet. Kön var här en bidragande faktor, på så sätt att kvinnor var överrepresen- terade bland de låginkomsttagare som inte nyttjade det statliga stö- det regelbundet. Andelen som inte nyttjar statligt stöd är högre bland personer med grundskoleutbildning och låg inkomst.
143Statistisk sentralbyrå. 2016. Tannhelse blant vaksne i Sverige og Noreg. Ein sosioøkonomisk
analyse. Källor för studien var Socialstyrelsens tandhälsoregister och SCB:s databas LISA.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Utredningen har även gjort en egen kartläggning, baserad på data från FASIT, av den del av befolkningen som inte hade ett inrappor- terat besök inom det statliga tandvårdsstödet år 2018.144 Även om studien endast baseras på besök under ett år, framgår att samman- sättningen av den grupp som inte besökte tandvården under året var väsentligt skild från de som hade gjort minst ett besök. I tabell 6.14, som visar beskrivande statistik för de två grupperna, framgår att medelåldern var 41 år bland de inte hade besökt tandvården och 46 år bland de som hade gjort minst ett besök. De som under år 2018 inte besökte tandvården hade en lägre medelinkomst än de som hade gjort ett besök, 256 000 kronor jämfört med 345 000 kronor. Medel- inkomsten var därmed 25 procent lägre bland de som inte besökte tandvården under året och en mer detaljerad studie visar därtill att en stor andel även hade inkomster under gränsen för en låg ekono- misk standard. Statistiken har dock inte justerats för att grupperna har olika åldersstruktur och att besöksmönster i tandvården beror på patientens ålder.
Av de som inte besökte tandvården under år 2018 var 44 procent kvinnor och 56 procent män. Bland de som besökte tandvården var könsfördelningen 53 procent kvinnor och 47 procent män. Kvinnor var därmed överrepresenterade bland tandvårdsbesökarna. Utrikes födda var å andra sidan klart överrepresenterade bland de som inte besökte tandvården under året, och främst gällde detta personer födda i ett land utanför Norden/EU. Andelen med eftergymnasial utbildning var lägre bland de som inte besökte tandvården (37 pro- cent) än bland årets besökare (46 procent). De som inte hade besökt tandvården hade även en sämre situationen på arbetsmarknaden samt hade långvarig sjukdom i högre utsträckning. Sammantaget kan kon- stateras att de befolkningsgrupper som är underrepresenterade i besöksstatistiken är samma grupper som igenomsnitt har en sämre tandhälsa. Dessa resultat bekräftas bland annat i en rapport från Försäkringskassan, där förhållandet kvarstår också när hänsyn tas till inkomstskillnader mellan grupperna.145
144Populationen som studerats är personer i åldrarna 25–64 år som ingår i det s.k. STAR- urvalet i FASIT. Detta urval motsvarar ungefär 15 procent av befolkningen.
145Försäkringskassan. 2012. När tänderna får vänta.
SOU 2021:8Svensk tandvård – utveckling och nuläge
Tabell 6.14 Beskrivande statistik för personer som besökte respektive
ej besökte tandvården år 2018 Personer 25–64 år i respektive grupp
Grupp |
Besökt tandvården |
Ej besökt tandvården |
Medelinkomst, kronor |
345 tkr |
256 tkr |
|
|
|
Medelålder |
46 år |
41 år |
Andel kvinnor |
53 % |
44 % |
Andel utrikes födda |
17 % |
36 % |
Andel med eftergymnasial utbildning |
46 % |
37 % |
|
|
|
Andel förvärvsarbetande |
90 % |
75 % |
Andel med ekonomiskt bistånd |
2 % |
4 % |
|
|
|
Andel med låg ekonomisk standard |
8 % |
21 % |
Andel med sjuk/aktivitetsersättning |
4 % |
6 % |
Källa: FASIT.
6.11.3Personer som uppger att de inte besöker tandvården trots behov
Undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF) har på uppdrag av Sveriges riksdag genomförts årligen sedan år 1975.146 Undersök- ningen syftar till att följa befolkningens levnadsförhållanden i olika avseenden såsom boende, ekonomi, hälsa och fritid. Personer som omfattas av undersökningen är 16 år och äldre och folkbokförda i Sverige. I undersökningen finns även frågor kopplade till tandhälsa och tandvårdsbesök.
Baserat på uppgifter från svarande i 2018 och 2019 års ULF, gör SCB uppskattningen att det skulle kunna vara 260 000 personer 16 år och äldre som under de senaste 12 månaderna inte har besökt tandvården trots att det fanns ett behov. Som en andel av befolk- ningen motsvarar detta 3,1 procent. Jämfört med 2017 års mätning var andelen med ett ej uppfyllt tandvårdsbehov något högre men inte statistiskt säkerställd. Det var inga skillnader mellan kvinnor och män sett till hur stor andel som hade ett ej uppfyllt tandvårdsbehov. Ålder och utbildningsnivå hade viss, dock relativt liten, betydelse för hur vanligt det är ha ett ej uppfyllt tandvårdsbehov. Knappt 4 pro- cent av personer i åldrarna 30–49 år angav att de hade ett ej uppfyllt tandvårdsbehov jämfört med drygt 2 procent av personer yngre än
146Sedan år 2004 genomför SCB även den EU-gemensamma undersökningen SILC. År 2008 slogs undersökningarna ULF och SILC ihop till undersökningen ULF/SILC.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
30 år eller över 65 år. Förklaringar till resultatet kan vara att regions- finansierad tandvård är vanligt bland äldre och att tandvårdsbehovet generellt är lägre bland yngre. Det finns en tendens till att personer med en högre utbildningsnivå i lägre utsträckning har ett ouppfyllt tandvårdsbehov, men skillnaderna mellan grupperna är relativt så.
Undersökningsresultaten visar vidare att inkomst och födelse- land är faktorer som har stor betydelse för hur vanligt det är att man inte besöker tandvården trots att det finns ett behov. Vad gäller in- komst, var det vanligare att ha ett ej uppfyllt tandvårdsbehov ju lägre inkomsten är. Bland låginkomsttagare var andelen 7,2 procent jäm- fört med endast 1,0 procent bland höginkomsttagare. Resultaten indikerar att patienternas privatekonomi har en betydelse för be- söksfrekvensen i tandvården, och att det förekommer att man avstår tandvården trots behov på grund av ekonomiska skäl. Då resultaten delas upp på födelseland, framgår att 2,1 procent av de inrikes födda upplevde ett ouppfyllt tandvårdsbehov jämfört med 6,7 procent av de utrikes födda. Inom gruppen utrikes födda fanns stora skillnader. Det var tre gånger så vanligt för utomeuropeiskt födda att ha ett ej uppfyllt tandvårdsbehov jämfört med personer födda i Norden. Dessa resultat överensstämmer till stor del med tandhälsoregistrets stati- stik som visar att utomeuropeiskt födda besöker tandvården mer sällan, men oftare vid akuta besvär, än inrikes födda.
6.12Prisutveckling på tandvårdsmarkanden
I detta avsnitt studeras olika aspekter av vårdgivarnas prissättning på dagens tandvårdsmarknad och hur priserna har utvecklats över tid. Främst ligger fokus på prissättningen i det statliga tandvårdsstödet och den ersättning som vårdgivare får för att utföra tandvård till barn och unga vuxna. I vissa fall möter patienten kostnader som inte är ersättningsgrundande. Dessa situationer diskuteras i avsnitt 6.12.4.
6.12.1Ersättning till vårdgivare för tandvård till barn och unga vuxna
I kapitel 4 beskriver utredningen de olika ersättningssystem som finns i dagens tandvårdssystem. Till skillnad från det statliga tand- vårdsstödet ersätts de vårdgivare som bedriver tandvård till barn och
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
unga vuxna enligt en kapiteringsmodell. Detta innebär att vårdgiva- ren får en ersättning per listad patient och år, ofta kallad barnpeng, oavsett den behandling som utförs på patienten.
Utredningen har kartlagt hur nivån och sammansättningen av re- gionernas ersättning till vårdgivare ser ut inom tandvården till barn och unga vuxna. Kartläggningen, som sammanställs i tabell 6.15 nedan, visar att såväl ersättningsnivån som ersättningsmodellens uppbygg- nad varierar över landet. År 2019 var medianersättningen till vård- givarna per listad patient 1 338 kronor. Skillnaden mellan de regio- ner som hade högst respektive lägst ersättning per listad patient var drygt 500 kronor. Jämfört med år 2018 höjdes ersättningsnivåerna något i ett fåtal regioner, men vanligast var att lämna ersättningen per listad patient oförändrad.
Såväl tidigare studier som utredningens egen kartläggning visar att en majoritet av regionerna tillämpar någon form av anpassning av ersättningen alternativt en delvis rörlig ersättning.147 År 2019 var det 16 regioner som hade en eller flera anpassningar av ersättningen och 5 regioner som tillämpade en modell med enbart en fast ersättning per listad patient utan anpassning eller rörlig del.
Utredningens kartläggning visar vidare att 7 regioner tillämpade en omfördelning av en andel av barnpengen efter skillnader i vård- tyngd år 2019. Vanligast var att ett sammanvägt värde på CNI för patienter i vårdgivarens upptagningsområde utgjorde grunden för den rörliga ersättningen. Ofta stod den rörliga delen i dessa fall för 20 procent av den totala ersättningen.
Totalt tre regioner tillämpade en riskpott där de privata vård- givarna bidrog med en mindre andel av sin ersättning per barn och ung vuxen till en gemensam pott för särskilt vårdtunga patienter. Därmed var antalet regioner som använde sig av riskpott färre än för några år sedan.148
I 15 regioner fanns en möjlighet för vårdgivare att få extra ersätt- ning av regionen för vissa specifika behandlingar. I 13 regioner gavs viss ersättning utöver barnpengen. Vanligaste tillägget var en ersätt- ning för barn i behov av ortodonti. Några regioner gav extra ersätt- ning för protetik och viss bettfysiologi. Två regioner hade egna hög- kostnadsskydd vid sidan av barnpengen och andra möjligheter till ersättning.
147Mattias Lundbäck, Privattandläkarna. 2017. Framtidens tandvård för barn och unga.
148Ibid.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Utöver dessa modeller tillämpade ett fåtal regioner olika nivåer i den fasta ersättningen beroende på patientens ålder. Tre regioner gav en lägre ersättning till vårdgivaren per listad ung vuxen 20–23 år än per listat barn 3–19 år.
Tabell 6.15 Regionernas ersättning år 2019 till vårdgivare för tandvård till barn och unga vuxna 3–23 år
Region |
|
Barnpeng |
|
Justering |
|
Risk- |
|
Ålders- |
|
Ersättning utöver barnpeng |
|
|
|
(kronor) |
|
vårdtyngd |
|
pott |
|
indelning |
|
|
|
Blekinge |
1 190 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Högkostnadsskydd, ortodonti, |
|
|
|
|
akut tandvård ej listade |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dalarna |
|
1 400 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Ortodonti |
|
Gotland |
1 144 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Underbehandlade barn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gävleborg |
|
1 200 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Halland |
1 588 |
|
Ja |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jämtland |
|
1 356 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Ortodonti, protetik |
|
Härjedalen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jönköping |
1 338 |
|
Ja |
|
Nej |
|
Nej |
|
Högkostnadsskydd över 15 tkr |
|
|
|
|
exkl. ortodonti/protetik |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kalmar |
|
692 |
|
Ja |
|
Nej |
|
Nej |
|
Ortodonti, bettskena, |
|
|
–1 614 |
|
|
|
|
viss protetik, HVB-placerade |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kronoberg |
1 441 |
|
Ja |
|
Ja |
|
Nej |
|
Tandteknik |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Norrbotten |
|
1 385 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Ja |
|
Nej |
|
Skåne |
1 372 |
|
Ja |
|
Nej |
|
Nej |
|
Ortodonti |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Stockholm |
|
944 |
|
Ja |
|
Ja |
|
Nej |
|
Ortodonti |
|
|
–1 575 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sörmland |
1 212 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Ortodonti, viss protetik |
–1 454 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uppsala |
|
1 332 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Ortodonti |
|
Värmland |
1 005 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
Västerbotten |
|
1 292 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Ja |
|
Nej |
|
Västernorrland |
1 361 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Ortodonti, pedodonti |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Västmanland |
|
1 367 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Protetik, bettskena |
|
Västra |
1 126 |
|
Ja |
|
Ja |
|
Ja |
|
Traumafond |
Götaland |
–1 397 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Örebro |
|
1 458 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Ortodonti |
|
Östergötland |
1 416 |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
|
Nej |
Källa: Egen sammanställning. Anmärkningar: I Stockholm anpassas ersättningen till patientens vård - behovsområde. I Kalmar anpassas ersättningen efter den socioekonomiska strukturen för befolkningen på församlingsnivå.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
6.12.2Utvecklingen av vårdgivarpriserna i det statliga tandvårdsstödet
De priser patienten möter i tandvården styrs av flera faktorer. Då det råder fri prissättning inom det statliga tandvårdsstödet har vård- givaren rätt att själv bestämma sitt pris på den vård som utförs. För varje åtgärd som berättigar till ersättning inom det statliga tand- vårdsstödet finns ett referenspris som årligen beslutas av TLV. Ut- gångspunkten är att referenspriset ska visa vad en normalkostnad för en behandling kan vara då den är utförd på ett kostnadseffektivt sätt med hänsyn till material, arbete, m.m. (se vidare kapitel 4). Den er- sättningen som patienten får inom högkostnadsskyddet beräknas utifrån summan av referenspriserna för de åtgärder som utfördes av vårdgivaren.
Prisavvikelser som mått för att studera prisutvecklingen
Att vårdgivaren kontinuerligt höjer sina priser är naturligt, då en an- passning måste ske efter den rådande prisnivån på det material som köps in, löner för anställda osv. Även referenspriset justeras årligen av TLV för att ta hänsyn till den generella löneutvecklingen och övriga kostnadsutveckling med hjälp av olika index. Vårdgivarpriset och referenspriset utvecklas därför till stor del i samma riktning över tid, en utveckling som förstärks av att vårdgivarna i många fall pris- sätter sina åtgärder utifrån rådande referenspriser.
Den fria prissättningen innebär att patienten möter ett pris på tandvård som ofta överstiger, men som även kan understiga, de satta referenspriserna. Ifall vårdgivarens pris överstiger referenspriset på tandvården bär patienten hela kostnaden för det överskjutande be- loppet, och detta belopp är inte grund för ersättning inom högkost- nadsskyddet.
Genomgående studeras prisutvecklingen i detta avsnitt i termer av avvikelsen mellan vårdgivarnas pris och motsvarande referenspris på de tandvårdsåtgärder som utförts under en viss period.149 Måttet definieras som den genomsnittliga avvikelsen mellan vårdgivarens
149Statistiken om prisavvikelser har arbetats fram av SCB och Regeringskansliet och syftar till att ge regeringen underlag för att följa utvecklingen av priserna på marknaden sedan 2008 års tandvårdsreform.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
pris och referenspriset på de åtgärder som berättigar till ersättning.150 Exempelvis kan en prisavvikelse på 15 procent förklaras som att patienterna i genomsnitt betalade ett pris för tandvården som var
15procent högre än referenspriserna. Dock ska betonas att en studie av enbart prisavvikelser inte tar hänsyn till förändringar i vårdinne- hållet över tid. Det utförs exempelvis fler tandstödda protetiska och implantatåtgärder i dag än för några år sedan, vilket kan vara en del- förklaring till observerade mönster.
Prisutveckling sedan införandet av det statliga tandvårdsstödet
I en studie från år 2015 fann TLV att det genomsnittliga vårdgivar- priset steg med 11 procent vid införandet av det statliga tandvårds- stödet och systemet med referenspriser år 2008. Sedan dess har vård- givarnas priser på det stora hela varit på en stabil nivå. Såväl offentliga som privata vårdgivare har under hela perioden 2009–2019 igenom- snitt haft högre priser än referenspriserna, men de privata vård- givarnas priser har konstant legat omkring 5 procentenheter över de offentliga vårdgivarnas. Åren 2011 och 2012 avvek vårdgivarnas pri- ser något mer från referenspriserna. År 2013 minskade avvikelsen mellan vårdgivarpriser och referenspriser återigen, möjligen som följd av att referenspriser för specialisttandvård infördes.
Störst prisavvikelse på omfattande åtgärder
Statistik från SCB visar att vårdgivarnas priser i genomsnitt var
12procent högre än referenspriserna på åtgärder som utfördes under år 2019. Statistiken visar vidare att vårdgivarens pris ofta avviker stort gentemot referenspriset för relativt omfattande åtgärder. År 2019 var den totala prisavvikelsen störst på tandregleringsåtgärder (901–908) med ett värde på 41 procent. Även på protetiska åtgärder (800–889) var den genomsnittliga prisavvikelsen hög, 23 procent. Minst påslag på referenspriset gjorde vårdgivarna på sjukdomsbehandlande åtgär- der (301–362). Även på undersökningar och hälsofrämjande åtgär- der (101–164) var vårdgivarnas priser nära referensprisnivån.
150Prisavvikelsen för en viss grupp definieras på samma sätt som medelvärdet av alla åtgärders prisavvikelser inom gruppen. Exempelvis beräknas 2019 års prisavvikelse för åtgärder inom 100-serien i Västra Götaland som medelvärdet av prisavvikelsen för alla enstaka åtgärder i 100- serien som utfördes på patienter i detta län under året.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Privata vårdgivare avviker mer från referenspriset
Offentliga vårdgivare hade i genomsnitt 8 procent högre priser än referenspriset, vilket var lägre än för de privata vårdgivarna som i genomsnitt låg 14 procent över referenspriserna. Den genomsnitt- liga prisavvikelsen för olika serier av åtgärder varierar även stort mellan offentliga och privata vårdgivare, se figur 6.80. På alla typer av åtgärder är de privata vårdgivarnas priser i genomsnitt högre än de offentliga vårdgivarnas. På tandregleringsåtgärderna är prisskillnaden störst – för offentliga vårdgivarna var prisavvikelsen 8 procent och för privata vårdgivare hela 58 procent. Prisskillnaderna är också stora på sjukdomsförebyggande åtgärder (201–209), kirurgiska åtgärder (401–480) samt protetiska åtgärder (800–889). På undersökningar, riskbedömningar och hälsofrämjande åtgärder (101–164) avvek såväl offentliga (9 procent) som privata (12 procent) vårdgivarna relativt lite från referenspriserna. Även på sjukdomsbehandlande åtgärder var de olika vårdgivartypernas prissättning snarlik.
Figur 6.80 Prisavvikelse per åtgärdsserie och vårdgivartyp, år 2019
Genomsnittlig procentuell avvikelse mellan vårdgivarpriser och referenspriser på utförda åtgärder
70%
Offentligt Privat
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
101- |
201- |
301- |
401- |
501- |
601- |
701- |
800- |
900- |
164 |
209 |
362 |
480 |
542 |
607 |
708 |
889 |
908 |
Åtgärd
Källa: SCB.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Prisavvikelser på enstaka åtgärder
Sett till enstaka åtgärder i det statliga tandvårdsstödet, är de privata vårdgivarnas priser i genomsnitt högre än de offentligas i 94 procent av fallen.151 Detta mönster syns tydligt i figur 6.81. Störst är pris- skillnaden på vissa kirurgiska och protetiska åtgärder samt på tand- regleringsåtgärderna. Lägst är prisskillnaden generellt på sjukdoms- behandlande åtgärder, bettfysiologiska åtgärder (601–607) samt merparten av åtgärderna för undersökning, riskbedömning och det hälsofrämjande arbetet. Bland de åtgärder där de offentliga vård- givarna hade högre prisavvikelse än de privata syns bland annat vissa enstaka protetiska åtgärder och informationsåtgärder.
Figur 6.81 Prisavvikelse per enskild åtgärd efter vårdgivartyp, år 2019
Genomsnittlig procentuell avvikelse mellan vårdgivarpriser och referenspriser på utförda åtgärder
100%
80%
60%
40%
20%
0%
-20%
101 |
201 |
301 |
401 |
501 |
601 |
701 |
800 |
900 |
Åtgärd
OffentligtPrivat
Källa: SCB. Tandvårdsindikatorerna. Anmärkningar: Ett negativt värde indikerar ett genomsnittligt vårdgivarpris som är lägre än referenspriset på åtgärden. Prisavvikelser på utbytesåtgärder är exkluderade i jämförelsen.
Över tid visar statistiken på en uppåtgående trend för prisavvikelsen per åtgärd, särskild inom den privata sektorn. I figur 6.82 nedan visas fördelningen av medianprisavvikelsen från referenspriset inom varje serie. För de flesta åtgärdsserierna syns en tydlig uppåtgående trend
151Undantag är åtgärderna 114, 125, 201, 321, 343, 607, 847, 857, 859, 875 och 876. Pris-
avvikelser på utbytesåtgärder är exkluderade i jämförelsen.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
över tid. Det är emellertid svårt att empiriskt förklara vad som gör att prisavvikelsen ökar över tiden. Vissa år har TLV ändrat referens- priserna i högre takt än inflationen, vissa år i lägre takt. Vidare studier behövs därför för att förklara orsaken bakom det observerade mönstret.
Figur 6.82 Utveckling av medianprisavvikelsen för privata vårdgivare efter åtgärdsserie, år 2009–2018
Procentuell medianprisavvikelse från referenspriset
Källa: TLV;s beräkningar. Anmärkningar: Endast åtgärder som utfördes mer än 1 000 gånger är inklude- rade i jämförelsen. Åtgärder inom 900 serien är exkluderade.
Vårdgivarnas prissättning varierar över landet
Överlag finns en tendens till att vårdgivarnas priser följs åt. I regio- ner där de offentliga vårdgivarna har höga priser i förhållande till referenspriserna gäller detsamma för de privata vårdgivarna. Korrela- tionen mellan de offentliga och privata vårdgivarnas priser var 0,5 år 2019, ett prissamband som därmed var relativt starkt och även signifikant positivt.152 Den positiva korrelationen visar att i de län där offentliga vårdgivare avviker mycket i genomsnitt från TLV:s referenspriser, avviker i regel de privata vårdgivarna också från refe- renspriser på ett liknande sätt. Korrelationsanalysen säger inget om
152Korrelationen mäter det linjära sambandet mellan 2 variabler. För att fastställa om korrela- tionen var positiv på alpha = 5 % signifikansnivå gjordes ett hypotestest.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
orsakssambandet mellan de olika sektorernas prissättning, men då priserna för folktandvården styrs av politiska beslut inom respektive region är det inte otroligt att de privata vårdgivarna tar dessa priser i beaktning vid sin egen prissättning. Samhörigheten till de privata vårdgivarnas prissättning är även något som tidigare utredningar pekat på, och även betonat vikten av att politiken tar ansvar för pris- listan för tandvårdsåtgärderna inom respektive region.
Under år 2019 var prisavvikelsen högst för vårdgivare i Örebro (i genomsnitt 22 procent över referenspris), följt av Blekinge och Värmland (17 procent). Se figur 6.83. De regioner där vårdgivarnas genomsnittliga priser var lägst i förhållande till referenspriserna var Västerbotten (3 procent) och Gävleborg (5 procent). Uppdelat på vårdgivarkategori framgår att de privata vårdgivarna med vissa undan- tag har högre priser än de offentliga vårdgivarna, undantaget Skåne, Blekinge och Örebro. Störst var skillnaden mellan de olika vård- givarna i Jämtland-Härjedalen där de privata vårdgivarna i genomsnitt hade 20 procent högre åtgärdspriser än de offentliga vårdgivarna år 2019. Örebro särskiljer sig som den region där de offentliga vård- givarna har högst priser, i genomsnitt 30 procent över referenspris. För regionens privata vårdgivare var snittet 17 procent.
Figur 6.83 Prisavvikelse per region och vårdgivartyp, år 2019
Genomsnittlig procentuell avvikelse mellan vårdgivarpriser och referenspriser på utförda åtgärder
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% -5%
Västerbotten |
Västmanland |
Uppsala |
Gävleborg |
Jämtland Härjedalen |
Östergötland |
Jönköping |
Västra Götaland |
Kalmar |
Kronoberg |
Dalarna |
Halland |
Västernorrland |
Stockholm |
Norrbotten |
Gotland |
Sörmland |
Värmland |
Skåne |
Blekinge |
Örebro |
Källa: SCB.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.84 Prisavvikelse per kommun, år 2019
Genomsnittlig procentuell avvikelse mellan vårdgivarpriser och referenspriser på utförda åtgärder
Källa: Försäkringskassans beräkningar. Anmärkningar: Värde saknas för gulmarkerade kommuner.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
2019 års prisstatistik studeras uppdelat per kommun i figur 6.84 ovan. En mörkare blå färg på kartan visar de kommuner där de verksamma vårdgivarna i genomsnitt prissätter tandvården betydligt högre än referenspris. En ljusare blå färg indikerar å andra sidan att de verk- samma vårdgivarna i kommunen i genomsnitt prissätter tandvården nära eller under referenspris. Av kartan framgår att vårdgivarnas genomsnittliga prisavvikelse skiljer sig förhållandevis mycket över landet utan att ett tydligt geografiskt mönster framträder. I vissa tätortskommuner såsom Stockholm och Örebro är prisavvikelsen hög. I regel är den genomsnittliga prisavvikelsen låg för glest befol- kade kommuner, men även vårdgivare i en storstadskommun som Malmö ligger i snitt nära referenspriserna.
Vårdgivarprisernas förhållande till referenspriserna
Sammantaget kan konstateras att det finns regionala skillnader i hur de offentliga vårdgivarna väljer att prissätta åtgärder inom det stat- liga tandvårdsstödet. Det är även vanligt förekommande att patien- ten under ett besök hos folktandvården får betala mer än referenspris för den tandvård som utförs, se figur 6.85 nedan. I 13 regioner är det mer än hälften av alla besök som resulterar i ett vårdgivarpris som är över referenspriset på de utförda åtgärderna. Det finns även flertalet regioner där de offentliga vårdgivarna konsekvent prissätter de åtgär- der som utförs över referenspriset. Framför allt gäller detta Örebro, Västernorrland och Blekinge och Norrbotten. I mer än 95 procent av alla besök som patienterna gjort i tandvården i dessa regioner, har det totala priset för den utförda vården varit högre än summan av referenspriserna. Det finns vissa regioner som sticker ut i den mening att deras prissättning följer referenspriserna väl. Detta gäller fram- för allt Västmanland, Skåne, Uppsala och Västerbotten där det är mindre än 5 procent av alla besök som innebär en kostnad som är högre än de samlade referenspriserna på den vård som utfördes.
De privata vårdgivarnas prissättning är på det hela taget mer lik- formig över landet än vad som är fallet för offentliga vårdgivare. Det är dock betydligt vanligare att privata vårdgivare prissätter den tand- vård som utförs över TLV:s referenspriser jämfört med de offentliga vårdgivarna. Norrbotten och Jämtland Härjedalen är de regioner där högst andel, 80 procent, av besöken hos privata vårdgivare resulterar
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
i en kostnad för patienten som är över referenspriserna. Lägst är andelen i Västmanland och Uppsala, knappt 55 procent. Utredningen kan även konstatera att det är fler besök hos privata vårdgivare, jäm- fört med offentliga vårdgivare, som resulterar i en kostnad för patien- tens besök som är lägre än referenspriserna på de utförda åtgärderna. En förklaring till detta är att privata vårdgivare troligen använder sig mer av sin prissättning för att konkurrera om patienter, och då framför allt med låga priser på undersökningsåtgärder.
Figur 6.85 Vårdgivarprisernas förhållande till referenspriserna vid besök
i tandvården per län och vårdgivartyp, år 2018
Procentuell fördelning av samtliga åtgärder
Källa: SCB och egna beräkningar.
Utredningen har vidare studerat hur den procentuella fördelningen för priskvoterna varierar mellan regioner och vårdgivare. Resultaten från studien visar att det är mycket vanligt att patienten betalar mer än referenspriset då man besöker tandvården, se figur 6.86 nedan. Exempelvis är det knappt något besök i Örebro som resulterar i ett pris för patienten som ligger på referenspris medan fler än hälften av alla besök i Skåne, oavsett vårdgivare, resulterar i ett pris för patien- ten som är i nivå med referenspriset för de utförda åtgärderna. Detta är en indikation på att det även är olika över landet sett till hur mycket av sin egen tandvård som patienten själv måste betala, efter- som det statliga högkostnadsskyddet beräknas utifrån referenspriser (eller vårdgivarens pris om detta är lägre). En patient som under ett
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
besök har en priskvot på exempelvis 1,3 (en kostnad som ligger 30 pro- cent över referenspriserna) betalar i grova drag det överskjutande be- loppet själv. Studien visar även på referensprisernas funktion som ett prisgolv. I alla regioner är det vanligt med stora positiva prisavvikel- ser, det vill säga vårdgivarpriser över referenspris, medan negativa prisavvikelser (vårdgivarpris lägre än referenspris) förekommer men är mindre vanliga.
Figur 6.86 Fördelning av priskvoter vid besök i tandvården per län och vårdgivartyp, år 2018
Percentiler 10, 25, 50, 75 och 90
Källa: SCB och egna beräkningar.
6.12.3Höjt ATB minskade patienternas kostnadsandel
I april 2018 höjdes ATB till det dubbla beloppet för samtliga patien- ter med statligt tandvårdsstöd, vilket medförde att patienterna beta- lade en lägre andel av tandvårdskostnaden. Inom det statliga tand- vårdsstödet stod patienterna själva för 65 procent av den totala tandvårdskostnaden år 2019 att jämföra med 75 procent år 2017. För de yngre patienterna hade den höjda subventionen störst påverkan på tandvårdskostnaderna. År 2019 betalade man som patient upp till 29 år i genomsnitt 20 procent mindre för sin tandvård än två år innan. För befolkningen 30–64 år innebar den höjda nivån i ATB att man i genomsnitt hade något lägre tandvårdskostnader år 2019 än år 2017, men effekten var relativt liten då gruppen endast fick
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
150 kronor mer per år i ATB. För personer över 65 år sjönk den genomsnittliga tandvårdskostnaden med 15 procent som en följd av reformen. År 2019 betalade patienter i dessa åldrar 63 procent av den totala tandvårdskostnaden.
Inom det statliga tandvårdsstödet har patienterna historiskt sett stått för omkring två tredjedelar av de totala tandvårdskostnaderna varje år. Under perioden 2010–2019 har denna andel minskat något från 67 procent till 65 procent, vilket med största säkerhet kan här- ledas till politiska reformer som syftat till att höja den statliga sub- ventionen för vissa patientgrupper.153 Det betyder dock inte att varje patients andel är på denna nivå. Exempelvis har unga patienter under 30 år i genomsnitt klart lägre tandvårdskostnader under ett år än äldre patienter över 65 år. Patienter i en socioekonomiskt utsatt situation betalar i genomsnitt en lägre andel av tandvårdskostnaden, trots detta har dessa patienter högre genomsnittliga kostnader än övriga grupper i jämförelsen. Med ökad inkomst betalar man en högre andel av sina tandvårdskostnader. Detta kan dels bero på att man som patient i lägre grad tar del av högkostnadsskyddet (till följd av en generellt bättre tandhälsa), dels att man har en ökad förutsätt- ning att välja en mer kostsam behandling.
6.12.4Kostnader enligt statistiken och de kostnader som inte syns
Vårdgivaren ska rapportera in sitt pris för varje utförd åtgärd inom det statliga tandvårdsstödet på patientnivå till Försäkringskassan. Vårdgivarens pris ska även finnas med på patientens kvitto. Med vårdgivarens pris åsyftas det totala priset för åtgärden, det vill säga alla ingående delar för att utföra en viss åtgärd.
Ett exempel på hur prissättningen kan fungera är följande. En hård bettskena registreras som åtgärd 601. Referenspriset för bett- skenan är 3 530 kronor.154 Referenspriset ska för patienten även fun- gera som ett jämförelsepris samt är grunden för beräkningen av hög- kostnadsskyddet. Om vårdgivaren har ett pris på 3 500 kronor på åtgärd 601 och dessutom lägger till en materialåtgärd på 450 kronor som ett tillägg på kvittot förfelas jämförelsen mot referenspriset för bettskena som redan inkluderar materialkostnaden. Den material-
153Bland annat införandet av STB år 2013 och höjt ATB år 2018.
154HSLF-FS 2018:23, åtgärd 601, referenspris fr.o.m. 2019-01-15.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
åtgärd som patienten debiteras utanför åtgärd 601 har inget referens- pris, eftersom materialet för bettskenan redan finns med i referens- priset för åtgärd 601. Materialåtgärden är enligt detta exempel ett tillägg som vårdgivaren själv skapat i sitt journalsystem. Om vård- givaren har egna tillägg utanför åtgärdsnumret, sker ingen rappor- tering av tilläggsåtgärden till Försäkringskassan och det är patienten som själv står för hela kostnaden.
Tillägg används av såväl privata vårdgivare som folktandvården. Lagstiftningen har tydliggjorts under år 2019 för att motverka att priset för en åtgärd delas upp på detta sätt, genom att vårdgivaren ska rapportera in det totala priset för den utförda åtgärden för den aktuella patienten.155 Vårdgivaren kan i stället ha flera varianter av samma åtgärd med olika pris beroende på materialet i sin prislista, exempelvis krona i guld, krona i titan, krona i porslin. Som patient kan man identifiera dessa tillägg på kvittot genom att de inte har ett referenspris. Bruket av tillägg påverkar även uppgifter i Tandpris- kollen, TLV:s digitala prisjämförelsetjänst för tandvård, eftersom jämförelsen bygger på de priser som rapporteras in till Försäkrings- kassan. Priserna visas i dessa fall för vårdgivaren till lägre kostnad i prisjämförelsetjänsten än det faktiska pris som patienten därefter möter vid sitt besök hos behandlaren.
Tillägg ska skiljas från åtgärder som vårdgivaren vid behov be- höver skapa och hantera i sin verksamhet. Det rör sådan tandvård som utförs utanför det statliga tandvårdsstödet och som av detta skäl inte har något referenspris. Exempel är tandblekning som är en este- tisk behandling utanför tandvårdsstöden eller antiapnéskena som är en behandling inom tandvård som ett led i sjukdomsbehandling inom regionernas särskilda tandvårdsstöd. Det ska även noteras att det finns tilläggsåtgärder inom det statliga tandvårdsstödet, som inte ska sammanblandas med ovanstående tillägg.156
Sedan år 1999 råder fri prissättning inom tandvården. Detta med- för att en åtgärd kan ha ett pris hos en vårdgivare och ett annat pris hos en annan vårdgivare. En försvårande omständighet för att jäm- föra patienters tandvårdskostnader är att två patienter som har sam- ma tandvårdsbehov kan utföra samma behandling hos två olika vård- givare, men de debiteras inte bara olika priser för viss åtgärd utan
155SFS 2019:116. Förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.
156En sådan åtgärd kan vara kontroll av koagulation (åtgärd 480) för de patienter som äter blodförtunnande medicin och som användas som tillägg vid vissa behandlingsåtgärder. Dessa åtgärder har egna referenspriser och ingår i högkostnadsskyddet.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
även olika åtgärder. En tandläkare som behandlar en patient kan till exempel välja att bjuda på den tillkommande tandstensskrapningen som pågick utöver de fem minuter som ingår i basundersökningens del av förebyggande åtgärder.157 En annan tandläkare väljer att debi- tera patienten en åtgärd för tandstensborttagning. Ingen av meto- derna är fel enligt systemet, men för patienterna kan den totala kost- naden skilja sig åt. Patientens pris för ett tandvårdsbesök är således inte bara åtgärdspriset även utan vilka åtgärder som patienten debi- teras. I prisjämförelser är detta svårt att fånga och beskriva.
6.13Svensk tandvård i ett internationellt perspektiv
I detta avsnitt presenteras övergripande hur väl den svenska tand- vården står sig i olika internationella jämförelser. OECD och Euro- stat samlar kontinuerligt in uppgifter om olika aspekter av sina med- lemsländers utgifter inom hälso- och sjukvård inom ramen för det internationellt jämförbara klassifikationssystemet System of Health Accounts (SHA). Tandvård är en del av detta system, vilket därmed möjliggör studier och internationella jämförelser av tandvården över tid.158 Svårigheterna med internationella jämförelser är dels en varie- rande kvalitet i statistiken för vissa länder, dels att tandvårdens finansiering ser så pass olika ut.
Sett i såväl ett europeiskt som ett nordiskt perspektiv är utgifterna för tandvård, mätt som en andel av samtliga utgifter inom hälso- och sjukvård, relativt höga i Sverige. Detta framgår av figur 6.87 nedan. Förklaringarna kan vara flera. En är att den svenska tandvården till stor del finansierad av offentliga medel i stället för genom privata försäkringar. En annan förklaring är att vissa tandvårdsdiscipliner såsom kirurgi finansieras inom tandvårdssystemet i Sverige men inom det generella och hälso- och sjukvårdssystemet i andra länder.
157HSLF-FS 2018:23, åtgärd 101.
158System of Health Accounts (SHA) är en klassifikationsstandard som följer flödet av utgif- ter inom ett lands hälso- och sjukvårdssystem. Rapporteringen enligt SHA tar hänsyn till skill- nader i de ingående ländernas olika sätt att organisera hälso- och sjukvården.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.87 Utgifter för öppen tandvård i EU/EES-länder, år 2018
Andel av samtliga utgifter för hälso- och sjukvård
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Malta |
Belgien |
Polen |
Rumänien |
Spanien |
Nederländerna |
Ungern |
Bulgarien |
Frankrike |
Danmark |
Slovakien |
Finland |
Grekland |
Norge |
Slovenien |
Tjeckien |
Cypern |
Schweiz |
Sverige |
Luxemburg |
Österrike |
Lettland |
Island |
Tyskland |
Kroatien |
Litauen |
Estland |
Källa: Eurostat.
I en rapport från OECD framgår att graden och modell för tandvår- dens finansiering skiljer sig kraftigt mellan de europeiska länderna.159 I vissa länder såsom Kroatien och Tyskland bekostar det offentliga mer än hälften av tandvårdskostnaderna, medan det i länder som Italien och Storbritannien knappt finns någon tandvårdssubvention för vuxna patienter. De svenska patienterna betalar i genomsnitt en relativt låg andel av de egna tandvårdskostnaderna jämfört med andra europeiska länder. Sett över hela EU betalade patienterna själva ungefär 70 procent av de totala tandvårdskostnaderna jämfört med drygt 60 procent i Sverige.160 Även i förhållande till de övriga nor- diska länderna, där subventionsgraden låg mellan 20 och 30 procent, var den offentliga tandvårdssubventionen hög i Sverige, se figur 6.88 nedan.161 Vad gäller de förebyggande tandvård är å andra sidan sub- ventionen högre i exempelvis Danmark. Även hur tandvården till långvarigt sjuka och personer med funktionsnedsättning finansieras varierar.
159OECD och Europeiska kommissionen. 2018. Health at a glance: Europe.
160Statistiken från OECD definieras något annorlunda än den svenska statistiken, vilket för- klarar att hushållens andel av tandvårdskostnaderna är något högre i den internationella jäm- förelsen.
161OECD och Europeiska kommissionen. 2016. Health at a Glance: Europe 2016.
SOU 2021:8 |
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
Figur 6.88 Offentlig subvention av tandvård i EU/EES-länder, år 2016
Andel av totala utgifter för tandvård
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Spanien |
Cypern |
Rumänien |
Schweiz |
Lettland |
Nederländerna |
Malta |
Litauen |
Danmark |
Ungern |
Island |
Estland |
Norge |
Polen |
Finland |
Sverige |
Belgien |
Luxemburg |
Österrike |
Bulgarien |
Tjeckien |
Slovenien |
Slovakien |
Kroatien |
Tyskland |
Källa: OECD.
En jämförelse av antalet tandläkare per capita mellan EU och EES- länder visas i figur 6.89 nedan. År 2018 fanns ungefär 80 yrkesaktiva tandläkare per 100 000 invånare i Sverige.162 Detta var något fler än genomsnittet för EU som samma år var drygt 70 yrkesaktiva tand- läkare per 100 000 invånare. Spridningen i tandläkarkoncentration mellan de europeiska länderna är dock stor och statistiken osäker för vissa länder.
Jämfört med de övriga nordiska länderna var koncentrationen av yrkesaktiva tandläkare i Sverige något lägre än i Norge och Island, men något högre än i Finland och Danmark.
162Översättning av Eurostats definition ”practising dentists”.
Svensk tandvård – utveckling och nuläge |
SOU 2021:8 |
Figur 6.89 Tandläkarkoncentration i EU/EES-länder, år 2018
Antal aktiva tandläkare per 100 000 invånare
Grekland
Cypern
Portugal
Bulgarien
Litauen
Luxemburg
Estland
Norge
Tyskland
Kroatien
Rumänien
Italien
Island
Sverige
Spanien
Belgien
Finland
Tjeckien
Danmark
Slovenien
Lettland
Ungern
Irland
Frankrike
Österrike
Nederländerna
Storbritannien
Schweiz
Slovakien
Malta
Polen
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
Källa: Eurostat. Anmärkning: Data för Finland avser år 2016.
7Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter
i tandvården
I det här kapitlet redovisar utredningen analys, bedömningar och förslag avseende förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i svensk tandvård. I kapitlet diskuteras tandvårdens förut- sättningar ur fyra perspektiv. Det första handlar om tandvårdens lagreglerade uppdrag och ansvar samt vilka principer som styr verk- samheten. Det andra perspektivet diskuterar tandvårdsmarknadens villkor, däribland vårdgivarprisernas och prissättningens betydelse ur ett jämlikhetsperspektiv. Ett tredje perspektiv i utredningens ana- lys är tandvårdens medarbetare och förutsättningarna för personal- och kompetensförsörjning. Sist i analysdelen lyfts frågor om förut- sättningar för kvalitetsutveckling och kunskapsstyrning. Gemensamt för samtliga analyser är att de syftar till att tydliggöra förutsätt- ningarna för att skapa ett mer jämlikt, resurseffektivt och förutsäg- bart tandvårdssystem som kan bidra till en mer jämlik tandhälsa.
Utredningen har inte bedömt det vara i enlighet med utrednings- direktivet att genomföra en systematisk översyn och lämna förslag till en ny tandvårdslag. Däremot har utredningen analyserat tand- vårdslagen utifrån sitt uppdrag att skapa ett mer jämlikt, resurs- effektivt och förutsägbart tandvårdssystem, vilket föranlett utred- ningen att lämna vissa författningsförslag som också skulle innebära en ökad överensstämmelse med den nuvarande hälso- och sjukvårds- lagen. Det gäller främst vissa övergripande och styrande principer för tandvården.
423
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
7.1Tandvårdens uppdrag och ansvar
7.1.1En god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen
Det finns två övergripande mål för tandvården som gäller hela be- folkningen; en god tandhälsa och att vården ska ges på lika villkor.1 Målet om en god hälsa i befolkningen återfinns även i såväl patient- lagen som i HSL. I förarbeten till den gamla HSL uttrycktes att be- greppet hälsa är ett relativt begrepp beroende av ekonomiska re- surser, vetenskapens nivå och utveckling, olika förhållanden i miljön med mera.2 Världshälsoorganisationens (WHO) definition av hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefin- nande, inte endast frånvaro av sjukdom.
Vad som kan anses vara målbilden för en god tandhälsa är inte definierat i förarbetena till tandvårdslagen och är i viss mån indivi- duellt, men målet ser till befolkningen som helhet. I en god tandhälsa kan, enligt utredningen, inrymmas en frånvaro av smärta, sjukdomar och besvär i tänder och dess bettfunktion, käkar och munnens slem- hinna, med en sammantagen god funktion för att äta, tugga och tala. Att ha en fullt synlig tandlucka påverkar sällan förmågan att tugga, men kan vara socialt stigmatiserande. En ojämn tandrad kan påverka det psykiska välbefinnandet, även om bettets förmåga är fullgott. Utredningen anser därför att även bettets utseende i viss mån bör omfattas av målbilden för en god tandhälsa. Olika patientgrupper kan ha olika förväntningar på hur högt det utseendemässiga kriteriet ska värderas och det är inte givet var gränsen ska dras. I ett system för offentliga subventioner i form av tandvårdsstöd behöver således prioriteringar med nödvändighet göras. Behandling av sjukdom, smärta och en förmåga att tugga prioriteras högre än mer estetisk tandvård. Var gränsen för estetik ska sättas kan komma att variera mellan olika delar av tandvårdsstödet och preciseras närmare för re- spektive stöd, beroende på dess syfte. Det generella statliga tand- vårdsstödet ger möjlighet till skydd mot höga kostnader för att upp- nå ett utseendemässigt godtagbart resultat. Inom avgiftsfri tandvård för barn och unga vuxna finns samma gräns, men den närmare defini- tionen kan variera mellan regioner; för den tandvård som patienten efterfrågar, men som bedöms vara utöver vad som är nödvändigt för
12 § tandvårdslagen (1985:125).
2Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende- mässigt godtagbart resultat, får regionen ta betalt.3 Inom stödet för nödvändig tandvård är prioriteringen snävare och inriktad på att påtagligt förbättra förmågan att äta eller tala med utgångspunkt i den enskildes allmäntillstånd.4 För mer om estetik, se kapitel 4.
Att tandvården ska ges på lika villkor innebär en målformulering om att det ska vara möjligt för alla, oavsett var i landet de bor, att vid behov och på lika villkor få ta del av tandvårdens tjänster.5 Denna möjlighet får därför inte påverkas av kriterier som kön, ålder, initia- tivförmåga, socioekonomiska förhållanden, födelseland etcetera. Sam- tidigt är det viktigt att understryka att tandvårdslagen inte är en rättighetslagstiftning för patienten.6 Det finns ingen möjlighet att överpröva beslut om behandling eller vård vid en domstol. Någon formell rätt för en patient att få tandvård finns således inte. Lagstift- ningen uttrycker i stället skyldigheter för huvudmän, vårdgivare och behandlare gentemot patienten eller befolkningen som helhet.
Hälso- och sjukvård på lika villkor har ett vidare syfte än den all- männa kommunala principen om likställighet (enligt vilken det inte är tillåtet för en kommun att särbehandla vissa medlemmar eller grupper annat än på en objektiv grund). Här menas att även en rad jämlikhetsvillkor av allmänmänsklig natur inryms, såsom att jämna ut skillnader på grund av olikheter i inkomst och utbildning mellan olika patienter så att alla ges likvärdiga möjligheter att exempelvis förstå den ställda diagnosen eller planerade behandlingen.7 Inom tandvården finns möjlighet att ta hänsyn till individuella förutsätt- ningar att uppnå god tandhälsa såsom initiativförmåga att söka vård eller förmåga att sköta sin egen munhygien, dels genom att regel- bundet kalla patienter efter deras behov, dels genom särskilt stöd för personer med särskilda behov. En viktig skillnad mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård är dock att lika villkor inom sjukvår- den även medför att individens betalningsförmåga inte ska påverka möjligheterna till att få vård.8 Vad gäller tandvård är den vuxna indi- videns betalningsförmåga av betydelse och påverkar således möjlig- heten att ta emot ett erbjudande om tandvård. För tandvården har
315 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).
49 § 2–3 stycket tandvårdsförordningen (1998:1338).
5Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
6Ibid.
7Prop. 1981/82:97 Om hälso- och sjukvårdslag, m.m.
8Prop. 1981/82:97 Om hälso- och sjukvårdslag m.m.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
därför, förutom en möjlighet att ta del av ATB och ett skydd mot höga kostnader, även andra stödsystem för individen skapats, såsom möjligheten att få vissa tandvårdskostnader som ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen (SoL). Många vårdgivare erbjuder även en möjlighet att dela upp kostnaden över tid.
7.1.2Etiska principer inom tandvård
Etiska principer inom övrig hälso- och sjukvård
I HSL:s reglering av mål för hälso- och sjukvården nämns, förutom en god hälsa och vård på lika villkor, även följande principer: ”Vår- den ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.” Det är således en form av diskriminering och oförenligt med ovanstående principer att låta behov av hälso- och sjukvård stå tillbaka för exempelvis ålder, livsstil eller socioekonomiska förhållanden. Någon motsvarighet till dessa principer återfinns inte i tandvårdslagen, bortsett från ett krav att behandla akuta fall med förtur.9
Principerna inom HSL har sin bakgrund i Prioriteringsutred- ningens arbete. Prioriteringsutredningen fick år 1992 i uppgift att formulera etiska principer som skulle fungera vägledande såväl när prioritering behöver ske vid resursfördelning som i mötet mellan patient och vårdpersonal. Bakgrunden till uppdraget var ökade för- väntningar på vården föranledda av biomedicinsk utveckling, demo- grafisk utveckling med ökande andel äldre, en generellt högre utbild- ningsnivå i befolkningen med ökad information och kunskap samt en förändrad samhälls- och familjestruktur. Detta samtidigt som de ekonomiska resurserna gick från en tidigare kraftig expansion av sjukvårdsresurser till ramar som begränsade vad sjukvården kunde utföra. Med begränsade resurser måste hälso- och sjukvården arbeta så rationellt och effektivt som möjligt. En teknologisk utveckling, ökad konkurrens och en tydligare ekonomisk styrning blev nya in- slag för att öka kvalitet, effektivitet och produktivitet. Att bättre ut- nyttja resurserna undanröjer dock inte behovet av prioriteringar, i betydelsen att värdera och rangordna behov inför beslut om resurs- fördelning. En allmän och bred diskussion utifrån etiska utgångs-
93 § 2 stycket tandvårdslagen (1985:125).
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
punkter som syftade till att överväga sjukvårdens roll i välfärdsstaten och som lyfte fram de grundläggande principer om prioriteringar som vården bör baseras på ansågs väsentlig.10
Tre principer ligger till grund för prioriteringar inom vården:
–Människovärdesprincipen – alla människor är lika mycket värda oberoende av personliga egenskaper, ålder, inkomst och funktion i samhället.
–Behovs-solidaritetsprincipen – resurserna bör satsas på den män- niska, eller verksamhet, där behoven är störst. De med mindre behov ska av solidaritet avstå resurser till de med större behov.
–Kostnadseffektivitetsprincipen – den mer kostnadseffektiva åt- gärden bör väljas om allt övrigt är lika. Denna princip bör endast komma till användning sedan behovs-solidaritetsprincipen först tillämpats.
Utöver den etiska plattformen med grundläggande principer i HSL, lyftes i lagstiftningens förarbeten fyra prioriteringsgrupper för hälso- och sjukvården som exemplifierar principerna genom att om- sätta dessa på sjukdomstillstånd och patientgrupper med olika be- hov.11 Prioriteringsgrupp 1 omfattar vård av livshotande akuta sjuk- domar, svåra kroniska sjukdomar, människor med nedsatt autonomi samt palliativ vård. Prioriteringsgrupp 2 omfattar prevention och habilitering/rehabilitering. Prioriteringsgrupp 3 omfattar vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar och slutligen omfattar prioriteringsgrupp 4 vård av andra skäl än sjukdom eller skada såsom operation av närsynthet, kosmetiska operationer, vaccinationer inför utlandsresor och social snarkning. Varje enskilt fall bör bedömas utifrån de individuella förutsättningarna, men generellt bör priori- teringsgrupp 4 inte finansieras med offentliga medel.12 Avsikten med riktlinjerna är att vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara en ut- gångspunkt för vidare överväganden och diskussioner.13 Det bör i sammanhanget påpekas att dessa prioriteringsgrupper har kommit att ifrågasättas i den praktiska tillämpningen, bland annat därför att
10SOU 1993:93 Vårdens svåra val – Rapport från utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
11Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
12Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
13Ibid.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
grupperna är sammansatta genom en kombination av svårighetsgrad och typ av insats.14
Vid sidan av dessa riktlinjer tillfördes även den äldre HSL en skyl- dighet för hälso- och sjukvården att snarast bedöma vårdbehovet för den som söker vård, om det inte är uppenbart obehövligt.15 Regeln fördes senare över till patientlagen.16
Förarbetena lyfter även att en prioritering inom vård innebär att vissa patienters vårdbehov prioriteras framför andra patienters vård- behov. Ofta handlar det om att någon ges vård tidigare än någon annan. En konsekvens av en prioritering kan även vara att en patients behandling väljs bort. Prioriteringar har alltid förekommit och äger rum hela tiden på alla nivåer inom vården. En prioritering av en en- skild patient kan inte ske i förväg efter en fastställd mall eller krite- rier. Varje patients fall är unikt och måste bedömas utifrån den en- skildes behov och unika förutsättningar, men med vägledning av genomtänkta etiska grundprinciper.17 Prioriteringsdelegationen lyf- ter det demokratiska dilemmat att det i ett läge där det krävs reella prioriteringar kan vara svårt att i längden försvara ett system som bara tillgodoser behoven hos de riktigt sjuka och svaga medan andra sorteras bort, eftersom grundvalen för hela hälso- och sjukvårds- systemet i så fall riskeras att ryckas undan. Det är därför viktigt att en diskussion sker öppet politiskt kring vad vården ska ägna sig åt och till vilken kvalitet.18
Etiska principer inom tandvård
Tandvårdslagen ställer i 3 § ett krav på att akuta fall i tandvården ska behandlas med förtur. Dessa ska följaktligen prioriteras före övrig tandvård. I 7 § finns även en form av prioritering vad gäller den tandvård som folktandvården i respektive region ska bedriva. Tand- vård till barn och unga vuxna samt specialisttandvård lyfts som något folktandvården ska svara för. Därefter får respektive region be- stämma i vilken omfattning det är lämpligt att övrig tandvård bedrivs av folktandvården för personer från och med det år de fyller 24 år.
14Detta är en synpunkt som framförts till utredningen av Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet.
152 a § 3 st. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
162 kap. 2 § patientlagen (2014:821).
17Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
18SOU 2001:8. Prioriteringar i vården – perspektiv för politiker, profession och medborgare.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
Lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd innehåller vissa över- gripande bestämmelser avseende prioriteringar. Definitionen av vil- ken tandvård som ska omfattas av statligt tandvårdsstöd innebär en prioritering, där staten anger vilken tandvård som är så angelägen att den bör berättiga till statligt stöd.19 Regeln är ett stöd för TLV som föreskrivande myndighet i arbetet med att ta fram ersättningsberät- tigande tandvård i form av tillstånd, åtgärder och övriga förutsätt- ningar för tandvårdsstöd. Bland annat ska behandlingens kvalitet och hållbarhet vägas mot behandlingens kostnad. Behandlingar som görs av rent estetiska skäl och som går utöver vad som kan ses som ett utseendemässigt godtagbart resultat omfattas inte av stödet.
Iövrigt omfattar tandvårdslagstiftningen inga regler om vilken tand- vård som ska prioriteras. Till stöd för bedömning av vilken behand- ling som bör prioriteras finns Socialstyrelsens nationella riktlinjer om tandvård och andra kunskapsstöd samt regionala eller företags- specifika vårdprogram och behandlingsrekommendationer.
Det är utredningens principiella uppfattning att etiska principer för prioritering bör tillämpas även inom tandvården. Prioritering förekommer på alla nivåer inom tandvården, bland annat genom följ- samhet till nationella riktlinjer, genom regionens fördelning av re- surser i framtagande av tandvårdsriktlinjer och vid fastställande av en prioriteringsordning för folktandvården. Såväl den privata som den offentliga vårdgivaren prioriterar genom styrning av patient- flödena och den enskilde behandlaren prioriterar på kliniken i kon- takten med patienten. Även om behandlaren kan uppleva det kom- plicerat att ställa en patients hälsa eller livskvalitet i relation till en annan, sker detta rutinmässigt i samband med bokning av nästa revi- sionstillfälle eller i bedömning av hur snabbt ett visst konstaterat sjukdomstillstånd hos en patient behöver behandlas.
Vad en patient själv anser vara stora behov behöver inte överens- stämma med behandlarens bedömning. En och samma diagnos kan även medföra olika behov som bedöms olika från individ till individ.
191 kap. 3 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
7.1.3Regionala variationer i samverkan mellan offentlig och privat verksamhet
Samverkan vid regionens planering av tandvård
Regionerna ska planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård och se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patient- grupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård.20 Detta förut- sätter en överblick över den totala tandvårdssituationen i regionen och kan innebära behov av att planera och samordna vård som ges av olika vårdgivare, såväl offentliga som privata. I planeringen ska regio- nen således även beakta den tandvård som erbjuds av andra vårdgivare än folktandvården, utan att för den skull ha någon beslutanderätt över de privata vårdgivarna.21 Regionen kan inte överlåta ansvaret för övergripande ledning, eller övergripande beslut, om vårdens organi- sation och dimensionering på annan part.22
I planeringen av den egna verksamheten och vid utveckling av tandvården ska regionen verka för att samverkan sker med de som direkt eller indirekt berörs, såsom samhällsorgan, organisationer och enskilda.23 Med samverkan avses enligt förarbetena ett ömsesidigt givande och tagande och att samverkande parter ges en verklig möj- lighet att påverka utformningen av kommande beslut genom att belysa det utifrån dennes kunskaper och erfarenheter. Med samver- kan menas således inte att i efterhand bereda någon ett tillfälle att ta del av redan fattade beslut.24 Såväl samverkan med exempelvis handi- kapp- och patientorganisationer och kommunal verksamhet såsom äldreomsorg, som samverkan med privata vårdgivare och deras orga- nisationer lyfts i förarbetena.25
Regionen ska vid planeringen även se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att dessa erbjuds tandvård. Här avses att särskilt se till att uppsök- ande verksamhet bedrivs bland de grupper som omfattas, att nöd- vändig tandvård erbjuds och att tandvårdsinsatser kan erbjudas som
208 § tandvårdslagen (1985:125).
21Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
22Prop. 1992/93:43. Ökad konkurrens i kommunal verksamhet.
239 § tandvårdslagen (1985:125).
24Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
25Ibid.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
ett led i en sjukdomsbehandling, samt på grund av en långvarig sjuk- dom eller funktionsnedsättning.26
I utredningens dialoger med företrädare för offentliga och privata vårdgivare under utredningsarbetet har framkommit att planerings- ansvaret i regionerna uppfattas och tillämpas olika över landet. För att regionens planering om framtida tandvårdsbehov och klinikutbud ska kunna omfatta all tandvård, krävs kunskap om den tandvård som utförs hos samtliga aktörer inom tandvården. För tandvård där re- gionen är huvudman (tandvården för barn och unga vuxna samt det särskilda tandvårdsstödet) har regionen viss kunskap, dels genom vård- givarens ersättningsbegäran för utförd tandvård, dels genom vårdgiva- rens avtalade återrapportering av statistik, bland annat om karies- förekomst hos barn. Planeringsansvaret kan dock även anses kräva viss kännedom om privata vårdgivares kösituation, patientstock och patienttillströmning inom vuxentandvården samt hur respektive tand- vårdsmottagnings resurs- och kompetensförsörjning ser ut på kort och lång sikt. Eftersom regionen bedriver tandvård i egen regi i form av folktandvården kan konkurrensförhållandet göra att privata vård- givare väljer att inte redovisa sådan information till regionen. Sam- tidigt följer inte med regionens ansvar någon möjlighet att ställa krav på de privata aktörerna inom regionen att medverka eller delge re- gionen information, utöver de krav som kan ställas i avtal om tand- vård för barn och unga vuxna eller vid upphandling av viss specialist- tjänst. För att regionen ska kunna planera framtida behov behövs därför ett bra samverkansklimat och en aktiv samverkan med samt- liga vårdgivare – såväl offentliga som privata.
Via en enkät till företrädare för samtliga regioner har utredningen inhämtat information rörande regionernas planeringsansvar och hur detta hanteras, bland annat avseende samverkan.27 I de 13 regioner som uppger att de har någon form av kontinuerlig samverkan, sker denna från privattandvårdens sida genom ett representantskap där företrädare för Privattandläkarna, eller på annat sätt utsedda före- trädare, träffar de som inom regionen ansvarar för övergripande administration. Det kan vara en tandvårdsenhet, en beställarenhet, hälso- och sjukvårdsavdelning eller folktandvården. I övriga regioner redovisas inte någon särskild samverkan med hänvisning till planer- ingsansvaret. Ett fåtal regioner samverkar endast med vårdgivarna
268–9 §§ tandvårdslagen (1985:125).
27Enkät utskickad via SKL:s tandvårdsnätverk våren 2019.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
genom tillämpningen av LOV för tandvården för barn och unga vuxna, där förfrågningsunderlaget diskuteras och vårdgivare får möj- lighet att ge synpunkter. Utredningen kan i detta sammanhang kon- statera att tandvården till barn och unga vuxna endast är en del av den tandvård som omfattas av regionens planeringsansvar. Tandvård inom de särskilda tandvårdsstöden är inte föremål för upphandling (undantaget uppsökande verksamhet) och regionen behöver utöver detta även kunskap om allmän vuxentandvård.
Vissa regioner inhämtar regelbundet skriftlig information om aktuell kösituation från olika vårdgivare som ett stöd vid bedömning av befolkningens vårdbehov. Dock kan detta enligt utredningen inte ses som samverkan i egentlig mening. Det finns även exempel på att regioner vid mer omfattande utredningar erbjuder utomstående aktö- rer att delta, samt inkluderar ett remissförfarande för att få in syn- punkter. En region har initierat ett arbete med att utveckla och defi- niera vad planeringsansvaret egentligen bör omfatta.
Om samverkan med offentliga och privata vårdgivare utförs av regionen i ett tidigt skede innan förändringar implementeras, exem- pelvis rörande ersättningsmodeller eller vårdriktlinjer, kan förslagets påverkan på marknaden bättre förutses av alla aktörer. Den politiska ledningen för regionen kan därefter ta ställning till om förslaget ska genomföras, eller justeras. Utredningen vill understryka vikten av att samverkan sker systematiskt och rutinmässigt så att berörda vård- givare, såväl privata som offentliga, får en tidig möjlighet att ge syn- punkter på förslag till förändringar.
Övriga former av samverkan
Med samverkan som beskrivs i detta kapitel avses inte sådana åtgär- der som sker för att begränsa konkurrensen på tandvårdsmarknaden och som kan innebära skada för patienten genom överenskommelser om priser eller andra villkor eller genom att dela upp marknaden mellan olika vårdgivare. Den samverkan som avses är avsedd att ge positiva effekter för patienterna. Ett exempel är samverkan för att öka antalet vårdgivare inom den tandvård som regionen ansvarar för, möjliggöra bättre nyttjande av regionens samlade tandvårdskapacitet exempelvis genom gemensam jourverksamhet i någon form, för- bättra vårdflöden eller på andra sätt underlätta för patienterna.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
Joursamverkan är ett exempel på effektivt resursutnyttjande när de personella resurserna är knappa. Samverkan för att säkerställa en fungerande jourverksamhet inom ett geografiskt område lyfts som exempel på samverkan i förarbetena till lagen28, men förekommer, enligt vad utredningen erfar, endast i ett fåtal regioner. Ett exempel som beskrivits för utredningen är en jourverksamhet som bedrivs genom att behandlare från privata vårdgivare tar jourpass i folktand- vårdsklinikens lokaler tillsammans med folktandvårdens egen perso- nal. Ett annat exempel är att en privat vårdgivare kan erbjuda ett jouransvar vid vissa tillfällen som därefter förmedlas genom en sär- skild jourtelefon inom regionen. Konkurrensförhållandet mellan folktandvården och privata vårdgivare är enligt uppgifter till utred- ningen en bidragande orsak till att samverkan för gemensam jour- verksamhet inte förekommer mer frekvent. En vanligare modell för jourverksamhet i en region i dag är i stället att folktandvården ges ett jouruppdrag där ersättning lämnas för merkostnader av regionen som en del av befolkningsansvaret. Det förekommer även att privata vårdgivare samordnar en gemensam jour i ett område.
I samband med det omfattande flyktingmottagandet år 2015 upp- stod kapacitetsproblem på många folktandvårdskliniker. En region beskriver hur en förfrågan till samtliga privata vårdgivare i regionen om att ta ett gemensamt ansvar för den ansträngda situationen, gav en mycket svag respons. Andra regioner beskriver å andra sidan hur alla regionens privata vårdgivare deltog i gemensamma initiativ för att ta sig an de nyanlända patienterna.
Sammanfattande slutsatser om samverkan
Samarbetsklimatet mellan regionen och privata och offentliga vård- givare påverkas av flera faktorer. Upparbetade kontakter underlättar all samverkan. En känsla av ett ömsesidigt givande och tagande lika- så. En faktor som enligt utredningens bedömning förefaller påverka intresset att samverka från de privata vårdgivarna är huruvida det finns en outnyttjad kapacitet inom verksamheten eller inte. Är patienttillgången lägre än önskat är intresset av att genom samverkan hitta nya vägar till ett patientinflöde större. Är patienttrycket där- emot högt prioriteras samverkan ofta bort.
28Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
Samverkan kan, enligt utredningens uppfattning, även påverkas av hur regionen valt att hantera den centrala tandvårdsförvaltningen. Vanligt är att regionen har en beställarfunktion för tandvård sepa- rerad från den egna utförande organisationen folktandvården. Om förvaltningen däremot hanteras av regionens utförande enhet, folk- tandvården, kan detta påverka förutsättningarna för en dialog med privata vårdgivare. Folktandvården verkar i dessa fall, dels som kon- kurrent, dels som regionens administrativa funktion för tandvård. Det finns exempel som visar att en sådan lösning kan fungera, men en problematik kring konkurrensrättsliga frågor kan uppstå. Under år 2018 hade folktandvården ansvaret för den centrala förvaltningen i sex regioner. Under år 2019 övergick Västerbotten återigen till en beställarorganisation.
En ytterligare försvårande omständighet för en nära samverkan mellan regionen och vårdgivare som framförts till utredningen, är frågan om representantskap. En utsedd representant kan inte vara fullt insatt i andra vårdgivares olika verksamheter. Detta gäller främst privata vårdgivare, men även inom folktandvården kan olika kliniker ha olika profiler och förutsättningar, vilket kan göra det svårt för utsedda representanter att företräda all verksamhet. Varje privat vårdgivare har sitt eget sätt att bedriva verksamheten – om vård- givaren valt att profilera sig mot viss typ av tandvård, om man tar emot patienter inom tandvård för barn och unga vuxna eller tandvård inom de särskilda tandvårdsstöden för vuxna med särskilda behov. Vad en vårdgivare upplever avseende exempelvis patienttillgång be- höver inte överensstämma med övriga vårdgivares uppfattning. Hur framtida resurser säkras kan även skilja sig åt från vårdgivare till vårdgivare. För regioner med ett fåtal privata vårdgivare kan det vara en fördel att samverka med samtliga verksamma i regionen. Detta är dock inte enkelt genomförbart för en stor region med många privata vårdgivare. För såväl privata som offentliga vårdgivare innebär med- verkan i regionens samverkansinitiativ av olika slag att tid måste fri- göras från den ordinarie kliniska verksamheten, vilket kan innebära uteblivna intäkter och kapacitetsförluster. Särskilt svårt kan detta vara för en mindre verksamhet.
Sammanfattningsvis är det utredningens bedömning att det varie- rar i vilken omfattning och på vilka sätt regioner samverkar med be- rörda parter för att få till stånd en planering av tandvården som beak- tar både de privata och de offentliga vårdgivarnas situation. En god
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
samverkan kan, enligt utredningens bedömning, effektivisera använd- ningen av de resurser som avsätts för tandvård inom en region. En samverkan behövs inom såväl vuxentandvård, tandvård för barn och unga vuxna som inom de särskilda stöden samt specialisttandvården. Samverkan är även ett forum för kunskapsspridning för alla parter. Det är utredningens sammanvägda bedömning att förutsättningarna för samverkan mellan regionen och offentliga och privata vårdgivare på olika sätt behöver utvecklas.
7.1.4Utveckla arbetet med förebyggande insatser utanför klinikerna
Förutom att erbjuda en god tandvård ska regionen i övrigt verka för en god tandhälsa hos sin befolkning genom samhällsinriktade före- byggande insatser.29 I förarbetena lyfts att detta bör innefatta insat- ser för att kartlägga hur faktorer i den yttre miljön och levnads- villkoren påverkar befolkningens tandhälsa. Risker i människornas levnadsmiljö som observeras i det dagliga tandvårdsarbetet bör tas till vara och bearbetas.30
Utredningen ser att de samhällsinriktade förebyggande insatserna kan göras på flera olika sätt. Exempelvis kan riktade insatser göras i områden där tandhälsan generellt är sämre eller områden där tand- vården når befolkningen i mindre utsträckning genom den ordinarie kliniska verksamheten. Ansvaret för ett preventionsarbete och för hälsofrämjande insatser delar regionernas tandvårdsverksamheter med många andra aktörer, däribland den övriga hälso- och sjukvården, länsstyrelserna och kommunerna. Utredningens bild är att många regioner i dag gör omfattande samhällsinriktade förebyggande insat- ser i syfte att möta befolkningen på andra arenor än på tandvårds- kliniken, bland annat med målsättningen att minska socioekono- miska skillnader i såväl tandvårdskonsumtion som tandhälsa. I ett läge med knappa resurser och högt patienttryck kan det emellertid för flera regioner vara svårt att prioritera de förebyggande insatserna, eftersom de inte genererar direkta intäkter från patienter eller stat- ligt tandvårdsstöd. I valet mellan att nyttja de personella resurserna på kliniken eller verka på andra arenor, är det lätt att prioritera den kliniska verksamheten. I det sammanhanget vill utredningen under-
295 § tandvårdslagen (1985:125).
30Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
stryka vikten av att tandvården ser möjligheterna att nyttja andra professioner och kompetenser för insatser utanför klinikerna. Det är ett arbete som inte med nödvändighet måste utföras av tandvår- dens ordinarie professioner, utan där andra personer med kompetens inom prevention och beteendepåverkan kan spela en viktig roll.
För att effektivt motverka hälsoskillnader som är relaterade till socioekonomisk position krävs både generella och riktade insatser. Det förutsätter ett utåtriktat arbete i samverkan med andra aktörer och på andra arenor än på tandvårdskliniken. När det gäller generella insatser är det viktigaste att skapa goda förutsättningar för hela be- folkningen att göra regelbundna tandvårdsbesök i förebyggande syfte. Fysisk tillgänglighet och låga ekonomiska trösklar är i detta avseende viktiga faktorer. Riktade insatser kan handla om att arbeta med vissa särskilda metoder, exempelvis fluorsköljning eller fluor- lackning för en avgränsad grupp av barn. Det kan också handla om att samarbeta med ideella organisationer eller andra aktörer i lokal- samhället för att på detta sätt hitta nya kontaktvägar till grupper som inte besöker tandvården regelbundet.
Inom ramen för regionernas ansvar för tandvård till barn och unga vuxna bedriver folktandvården över landet olika former av in- satser riktade till barn. På många håll görs även insatser i samarbete med MVC och BVC till blivande eller nyblivna föräldrar.
Utredningens sammanfattande bedömning är att tandvårdens in- satser på arenor utanför klinikerna behöver utvecklas ytterligare och vill även aktualisera frågan om privata vårdgivares möjligheter att medverka i detta arbete, genom att dessa insatser erbjuds via ett upphandlingsförfarande. Utredningen har till exempel nåtts av för- slaget om att tidigt nå invandrade personer via SFI för att informera om hur tandvårdssystemet fungerar i Sverige, vilka fördelar som finns med regelbunden förebyggande revisionstandvård, vikten av egenvård, att tandvård för barn och unga vuxna är kostnadsfri för patienten etcetera. Samordning och samverkan med andra preven- tionsinsatser kan bidra till ett mer kunskapsbaserat och strukturerat hälsofrämjande arbete.
I en proposition från 2017 lyfts länsstyrelserna fram som nyckel- aktörer i folkhälsoarbetet.31 Länsstyrelserna i Stockholm och Väster- botten fick hösten år 2018 i uppdrag av regeringen att ta fram metoder för samordning av ett tvärsektoriellt regionalt arbete för en jämlik
31Prop. 2017/18: 249 God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
folkhälsa. Uppdraget består av ett tvåårigt pilotprojekt.32 Inom ramen för den typen av initiativ ser utredningen att tandvården kan spela en viktig roll. Tandvårdens mångåriga erfarenhet av ett förebyggande arbete kan vara värdefullt att ta del av för andra områden och tand- vården kan på motsvarande sätt ha stor nytta av kunskap från andra preventionsområden.
7.1.5Regionens ansvar för invånarnas tillgång till tandvård
Tandvård bedrivs såväl av regionens folktandvård som av privata vårdgivare. Regionerna har en skyldighet att erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta, samt de som har skyddad folkbokföring33, inom regionen enligt tandvårdslagen. Regionerna ska också erbjuda akut tandvård även till de som tillfälligt vistas i regionen samt till de som har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt Europa- parlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av sociala trygghetssystemen.
Regionen kan sluta avtal med någon annan aktör att utföra dess uppgifter, så länge som det inte rör sig om myndighetsutövning.34 Sådana avtal med privata vårdgivare finns vanligen för tandvård till barn och unga vuxna samt vid köp av tjänst av viss specialisttandvård som bedrivs i privat regi. Vad gäller de särskilda tandvårdsstöden ut- för privata vårdgivare tandvården utan ett avtal med regionen.35 För tandvård inom statligt tandvårdsstöd eller tandvård som utförs utan tandvårdsstöd finns inte heller något avtalsförhållande med regionen inom vilken verksamheten sker.
Genom tandvårdslagen har regionerna ett ansvar för befolkningens tandhälsa. Regionernas vårdansvar innebär en skyldighet att tillför- säkra alla invånare en god tandvård.36 De ansvarar för att det erbjuds tandvård, vilket implicerar ett sistahandsansvar. Ansvaret kan ses som en skyldighet att vid behov bedriva verksamhet där inga privata aktörer bedriver verksamhet. Kravet gällande regionernas åtagande att erbjuda god tandvård medför å ena sidan ingen begränsning för privata vårdgivare att bedriva tandvårdsverksamhet. Å andra sidan
32Länsstyrelsen Stockholm.2018. Projektplan för Folkhälsopilot Stockholm – skräddarsytt stöd till hälsofrämjande och förebyggande arbete.
3316 § folkbokföringslagen (1991:481).
345–6 §§ tandvårdslagen (1985:125).
3515 a § sjunde stycket tandvårdslagen (1985:125).
36Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
medför kravet att om den privata vårdgivaren väljer att avsluta sin verksamhet har regionen skyldighet att se över befolkningens behov av tandvård och vid behov erbjuda den ytterligare vård som behövs, även om det kan vara svårt att få verksamheten ekonomiskt lönsam.
Ansvaret omfattar såväl planerad som akut tandvård, vilket med- för ett ansvar för att jourverksamhet kan erbjudas i regionen. Regio- nens särskilda ansvar för barn och unga vuxna samt de med särskilda behov omhändertas lyfts även särskilt i lagstiftningen. Med sista- handsansvar kan även avses regionens skyldighet att ta hand om barn och unga vuxna som inte gjort ett aktivt val och listat sig hos en viss vårdgivare. Det finns även regioner som särskilt lyfter ett ansvar för patienter som är särskilt vårdkrävande. Insatserna görs för att upp- fylla målsättningsparagrafen i tandvårdslagen om en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.
Regionernas ansvar omfattar att verka för att det finns tandvårds- resurser med en ändamålsenlig geografisk fördelning.37 Tandvård ska således tillhandahållas befolkningen i den omfattning som behövs för att de boende ska få en god tandvård. Detta krav kan vara svårt att hantera för de regioner där avstånden är stora geografiskt och antalet behandlare få. Exempelvis kan en politisk målsättning om att det ska finnas ett utbud av tandvård i form av fasta kliniker i varje kommun vara regionalpolitiskt väl motiverad, men i praktiken inne- bära betydande utmaningar för tandvården. Det kan innebära svårig- heter att bemanna vissa kliniker, eller leda till ett ineffektivt utnytt- jande av befintlig personal på grund av för låg efterfrågan. Faktisk personalbrist kan således bli den direkta konsekvensen av mål- konflikten mellan ett politiskt motiverat krav på god tillgänglighet till tandvård även i glesbygd och verksamhetens krav på effektivt resursutnyttjande och hög produktivitet. Detta medför även hyres- kostnader för lokaler som används sparsamt, vilket inte är kostnads- effektivt. För olika lösningar vad gäller kliniker, se avsnitt 7.3.4.
Utredningen anser att regionernas förutsättningar att klara sitt åtagande att erbjuda hela befolkningen en god tandvård innebär en allt större utmaning. Längre fram i kapitlet beskrivs hur trenden med bland annat ökande urbanisering gör rekrytering av tandvårdsper- sonal utanför större städer allt svårare. Den tandvårdspersonal som är relativt nyutexaminerad föredrar dessutom ofta att arbeta vid stora kliniker som är centralt placerade och som ger möjlighet till
37Ibid.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
handledning och fortbildning. Patienternas efterfrågan på tandvård lär framöver öka trots en generellt förbättrad tandhälsa i befolk- ningen. Ett skäl till detta kan vara ett i samhället ökat fokus på ut- seende och estetik.38 Samtidigt medför demografiska förändringar, med allt fler äldre i befolkningen, en ökad belastning för tandvården eftersom tandhälsan tenderar att försämras med åldern. Regionerna och de privata och offentliga vårdgivarna behöver enligt utredningens uppfattning i högre grad än i dag ta ett gemensamt ansvar för att alla de verksamhetsgrenar som tandvården omfattar kan bedrivas. Detta ställer krav på väl fungerande samverkan och en kontinuerlig dialog om förutsättningar och villkor.
7.1.6Folktandvårdens särskilda ansvar för barn och unga vuxna
Personer ska till och med det år de fyller 23 år erbjudas en regel- bunden och fullständig tandvård, vilket innebär allmäntandvård och vid behov specialisttandvård, såväl akuttandvård som regelbundna hälsokontroller och behandling.39 Historiskt var huvudskälet till ut- byggnaden av folktandvården över landet att kunna erbjuda barn- tandvård. Skälen till att ge folktandvården ansvaret för tandvård till barn och unga vuxna har varit att alla barn ska få så goda möjligheter som möjligt att grundlägga en god tandhälsa tidigt i livet så att det finns förutsättningar för en god bibehållen tandhälsa i vuxen ålder. Ansvaret har krävt särskilda insatser för att på olika sätt söka nå barn som lever under socialt utsatta förhållanden. Tandvårdslagens bestäm- melser om att folktandvården ska svara för tandvård för barn och unga vuxna40 har dock inte inneburit något hinder för att låta privata vårdgivare utföra tandvård för barn och unga vuxna om regionen och privata vårdgivaren kommer överens om detta. Så har också skett i alla regioner, dock på delvis olika sätt, se vidare avsnitt 7.2.4.
38Grant Thornton, 2019. Hur mår den privata vård- och omsorgssektorn i Sverige? Vårdrappor- ten 2019.
397 § första punkten tandvårdslagen (1985:125) samt prop. 1984/85:79.
407 § tandvårdslagen (1985:125).
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
Det finns en utbyggd tandvård för alla barn och unga vuxna i hela landet. De privata vårdgivarnas andel av barntandvården var år 2018 cirka 14 procent och varierar över landet. Lönsamheten för tandvård till barn och unga vuxna är generellt lägre än för vuxentandvården, se vidare avsnitt 7.2.
Mot bakgrund av de utmaningar folktandvården har när det gäller att rekrytera och behålla personal på kliniker, framför allt utanför storstadsregionerna, är det enligt utredningens bedömning önskvärt med en jämnare fördelning av tandvården till barn och unga mellan folktandvården och privata vårdgivare. Det skulle möjliggöra för folktandvården att erbjuda allmäntandvård till vuxna i större omfatt- ning vilket skulle innebära en mer varierad och stimulerande arbets- situation för folktandvårdens personal. En viktig förutsättning är dock att regionerna genom avtal med de privata vårdgivarna säker- ställer och följer upp att samtliga barn och unga vuxna erbjuds full- ständig tandvård på lika villkor och som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är även väsentligt att ett sistahandsansvar (även kallat områdesansvar) omhändertas och fastställs av regionen så att även de unga patienter som inte aktivt listar sig hos en vård- givare ändå kallas till tandvården.
7.1.7Folktandvårdens särskilda ansvar för specialisttandvården
Ansvaret för specialisttandvården regleras i tandvårdslagen och inne- bär att folktandvården ska svara för specialisttandvård för personer från och med det år då de fyller 24 år.41 Barn och ungas behov av specialisttandvård omhändertas inom folktandvårdens ansvar för fullständig tandvård till barn- och unga vuxna.42 Motivet till att ge folktandvården ett särskilt ansvar för specialisttandvård var bland annat att möjliggöra för specialisterna att verka för att effektiva vård- program utarbetades och genomfördes inom regionerna. Ett annat skäl var att specialisterna kunde utbilda behandlare inom allmän- tandvården. Vissa specialiteter var, och är alltjämt, få till antalet. Genom folktandvården kunde specialisterna spridas över landet och inte endast finnas tillgängliga i storstadsområdena. Samverkan mel- lan regioner vid resursbrist underlättades även genom folktand-
417 § andra punkten tandvårdslagen.
42Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
vårdens särskilda ansvar för specialisttandvården. Inom vissa specia- liteter, såsom parodontologi, protetik och ortodonti, finns i dag specialister som arbetar som privata vårdgivare inom det statliga tand- vårdsstödet. De kan även ha avtal med regionen om att utföra viss specialisttandvård för barn och unga vuxna. Jämtland Härjedalen, Västernorrland, Västmanland och Örebro är regioner som år 2019 anger att de saknar egen kapacitet inom flera specialiteter. Det gäller bland annat endodonti, ortodonti, bettfysiologi, orofacial medicin och radiologi. Vissa landsting anger att de knutit till sig specialister men att det är svårt att rekrytera och att kapacitet i stället säkerställs genom att köpa specialisttjänster genom lagen om valfrihetssystem43 (LOV).44
I vissa regioner har specialisttandvården i allt större omfattning privatiserats, från att historiskt sett drivits i offentlig regi. I Stock- holm blev redan år 2007 antalet privata specialister fler än de offent- ligt anställda specialisterna. Även i Skåne syns en liknande utveckling där andelen offentligt anställda specialister har minskat med 50 pro- cent de senaste 15 åren. Vanligt är att ortodonti, endodonti och parodontologi sker inom privat verksamhet i storstäderna, men samt- liga specialiteter finns att tillgå privat år 2017 (tilläggas bör dock att statistiken inte omfattar den nya specialiteten orofacial medicin). Det är framför allt ortodontisterna som övergått i privat verksamhet. I Västra Götaland har privatiseringen inte gått lika snabbt, endast 19 procent av specialisttandläkarna verkar inom privat verksamhet. I övriga landet är specialisttandläkarna inom offentlig verksamhet fortfarande i klar majoritet.45
En successiv generationsväxling i tandläkarkåren medför ett ökande antal unga och mindre erfarna tandläkare inom allmäntandvården. Denna utveckling kan bidra till en tilltagande arbetsbelastning för specialisterna. Detta är något som specialistkåren inom flera olika specialiteter uppmärksammat och som tar sig uttryck i ett ökat antal remisser och ett större behov av konsultationer och utbildningsinsatser.
Utredningen kan konstatera att det är viktigt att regionerna även framöver tar ett särskilt ansvar för specialisttandvården och att de tidigare framförda skälen för detta fortfarande är relevanta. De per- sonella resurserna över landet vad gäller specialisttandläkare är på
43Lagen (2008:962) om valfrihetssystem.
44Enkät till samtliga regionföreträdare våren 2019.
45Socialstyrelsen, Statistikdatabas för hälso- och sjukvårdspersonal, uttag 2019-10-16, Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/Statistik/statistikdatabas.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
sina håll begränsat och samverkan mellan regioner kring viss specia- liserad vård är väsentligt för att denna ska finnas tillgänglig över hela landet.
7.1.8Patientens behov av information
Att hitta information utanför tandvårdskliniken
Tandvård kan vara komplicerat att sätta sig in i som patient. Skälen till behandling kan vara flera; förebyggande behandlingar, sjukdoms- behandlingar, behandlingar mot smärta, rehabiliteringsbehandlingar för att återställa funktionen efter förlorade tänder samt habiliter- ingsbehandlingar för att främja en utveckling av funktionsförmågan att tala och tugga. Det finns även behandlingar som är rent estetiska.
Många av behandlingarna sker inom ramen för de offentligt finansierade tandvårdsstöden, men det finns även behandlingar som bekostas helt av patienten utanför tandvårdsstöden, exempelvis tand- blekning och estetisk tandreglering. Vissa behandlingar har priorite- rats bort ifrån tandvårdsstödet eller inte bedömts vara kostnadseffek- tiva. Vanligen besöker patienten en och samma tandvårdsmottagning oavsett valet av tjänst, vilket kan komplicera förståelsen för hur stöden är uppbyggda. Konceptet skiljer sig därmed även från hur övrig hälso- och sjukvård är uppbyggd där estetiska behandlingar vanligen hålls skilda från övrig sjukvård.
Att som konsument hitta information om de olika tandvårds- stöden, exempelvis vilken subvention som är möjlig att få och för vilken slags tandvård, är inte enkelt. Ett delat ansvar mellan stat och region vad gäller den subvention som ges, där regionerna admini- strerar och finansierar tandvård för barn och unga vuxna samt de särskilda tandvårdsstöden för patienter med särskilda behov och sta- ten hanterar tandvårdssubvention för vuxna utan särskilda behov, bidrar ytterligare till komplexiteten.
Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd föreslog år 2015 att Försäkringskassan skulle ges ett förstärkt och förtydligat informa- tionsuppdrag till allmänhet och patienter. Det bedömdes att Försäk- ringskassan borde ge råd och stöd till allmänheten i frågor kring såväl statligt tandvårdsstöd som andra tandvårdsfrågor genom en för- stärkt kundtjänst. Försäkringskassan föreslogs även arbeta med mål- gruppsanpassad information till grupper med låg besöksfrekvens.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
Slutligen föreslogs en tandvårdsportal på webben tillsammans med andra aktörer.46 År 2018 fick Försäkringskassan i uppdrag att utveckla sin befintliga webbsida om tandvårdsstödet för att bidra till mer heltäckande information i syfte att öka kännedomen om det statliga tandvårdsstödet och även de stöd som finansieras av regionerna.47
Det är utredningens bedömning att den information som i dags- läget finns på bland annat Försäkringskassans webbsida och på 1177.se når de patienter som är vana att ta till sig information på detta sätt. Kvaliteten i den information som tillhandahålls av andra aktörer på webben varierar däremot. Exempelvis kan hänvisning ske till fel lagstiftning eller fel åldersgräns för avgiftsfri tandvård anges, vilket belyser hur komplicerat systemet är.
För vissa personer är det inte tillräckligt att söka information på egen hand. En patient kan behöva diskutera frågor som varför sär- skilt tandvårdsstöd nekats av regionen trots behov, eller varför er- sättningsperioden börjat om på nytt trots pågående behandling. Patienten kan även behöva hjälp att förstå den behandlingsplan patienten fått från tandläkaren, och varför inte högkostnadsskydd ges för hela behandlingen. Att själv läsa sig till svar på liknande frågor är komplicerat och behovet av att få ställa frågan till en utomstående part som är insatt i tandvårdsfrågor kan vara stort. Utredningen in- stämmer i den bedömning som 2015 års utredning gjorde om att det finns ett behov av en förstärkt kundtjänst hos Försäkringskassan. Dock är det i dag inte möjligt för Försäkringskassan att besvara detal- jerade frågor om regionernas olika tandvårdsstöd. Myndigheten har inte insyn i administrationen hos de olika regionerna, vilket beslut som fattats och på vilka grunder detta skett.
De förslag utredningen redovisar i kapitlen 10 och 11 avseende riskbedömning, tandhälsoplan, ett statligt selektivt stöd och utökad information på Mina sidor, skulle sammantaget innebära förbättrade förutsättningar för Försäkringskassan att informera patienter om tandvårdssystemet, kostnadsförslag och de olika tandvårdsstöden. Utredningen bedömer att ett utvidgat och samlat informations- ansvar för Försäkringskassan i tandvårdsfrågor bör övervägas.
46SOU 2017:76 Enhetliga priser på receptbelagda läkemedel.
47Regeringen. 2018. Regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Försäkringskassan, S2019/00547/SF.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
Vårdgivaren behöver ta ett större ansvar för att ge patienten information
En patient har i normalfallet sämre kunskap om sitt vårdbehov och möjliga behandlingsalternativ än den behandlare som genomfört undersökningen av munhälsan. Det är därför av stor vikt att den tandvård som bedrivs tillgodoser patientens behov samtidigt som den respekterar patientens självbestämmande. För att kunna utöva sitt självbestämmande och ta ställning till föreslagen vård och be- handling krävs information och kunskap.
Behandlaren är den patienten vänder sig till för att få information om behov av behandling, olika behandlingsalternativ och andra frå- gor patienten kan ha. Utredningen anser generellt att behandlaren bör ta ett större ansvar än i dag när det gäller att informera patienten om de olika tandvårdsstöden. Behandlaren når dock bara de patien- ter som väljer att besöka tandvården och inte de som avstår.
Tandvårdslagen har som ett generellt krav på tandvården att denna ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård.48 För att stödja patienten i dennes kunskap om sin egen munhälsa och vid val av om, och i så fall på vilket sätt, behandling ska ske krävs att patienten får fullgod information av behandlaren. Informationskra- vet regleras övergripande i tandvårdslagen. Där framgår att patienten ska få information om sitt tandhälsotillstånd och om de behand- lingsmetoder som står till buds.49 Eftersom patienten står för en stor del av kostnaden för tandvård finns även ett krav att vårdgivaren innan undersökning eller behandling påbörjas ska upplysa patienten om kostnaden för tandvården.50 Det finns inget tydligt krav om att vårdgivaren ska upplysa om tandvårdssystemet och om patienten kan ha möjlighet att få ta del av särskilt stöd.
IVO:s visade i en rapport från år 2019 att ett vanligt klagomål från patienter är att de upplever brister kopplat till information och att man dels inte förstått, dels inte fått information, om behandling, kostnader och vilka möjligheter som finns för ekonomiskt stöd för sin tandvård. Exempelvis lyfts klagomål hänfört till tandvården om att patienten inte fått information om möjlighet till särskilt tandvårds- stöd, upplevt att vård och behandling inte varit utformad i samråd
483 § tandvårdslagen (1985:125).
493 b § tandvårdslagen (1985:125).
504 § 2 stycket tandvårdslagen (1985:125).
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
med dem eller inte fått klart besked om behandlingen täcks av garanti eller inte.51
Inom övrig hälso- och sjukvård regleras den informationen som ska delges patienten i patientlagen.52 Förutom information om hälso- tillstånd och om möjliga behandlingsmetoder, som även återfinns i tandvårdslagens reglering, ska patienten få information om de hjälp- medel som finns för personer med funktionsnedsättning, vid vilken tidpunkt han eller hon kan förvänta sig att få vård, det förväntade vård- och behandlingsförloppet, väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, eftervård, och metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Patienten ska även få information om hälso- och sjukvårds- relaterade ämnen såsom möjligheten till fast vårdkontakt, vårdgaranti, vad som gäller vid utskrivning från slutenvård etcetera. Förutom att beskriva vilken information som ska lämnas, ställer patientlagen även krav på att informationen ska anpassas efter mottagarens individuella förutsättningar att ta emot informationen, samt att den som ger in- formationen, så långt som möjligt, ska försäkra sig om att mottaga- ren förstår innehållet. Information ska även i vissa situationer kunna ges skriftligt.
Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), vilken omfattar tand- vård, har vårdgivaren en skyldighet att snarast informera en patient om en vårdskada har inträffat, patientens möjlighet att begära ersätt- ning enligt patientskadelagen (1996:799), anmäla klagomål till IVO, patientnämndernas uppgift att stödja patienten samt att vårdgivaren har en skyldighet att hantera klagomål och synpunkter.53
Utredningen anser att vårdgivarens ansvar för att informera patien- ten i tandvårdsrelaterade frågor behöver förtydligas. Även vårdgivarens ansvar att informera om tandvårdssystemet behöver tydliggöras. Vårdgivaren har bättre möjlighet att sätta sig in i de olika tandvårds- stöden än patienten och är den naturliga lotsen genom tandvårds- systemet.
Det är även i tandvården av vikt att den som ger information så långt det är möjligt försäkrar sig om att patienten, eller dess vård- nadshavare, förstår informationen som ges. Den information som ges behöver anpassas efter de förutsättningar som mottagaren har att ta till sig informationen.
51IVO. 2019. Rapport: Patienternas berättelser 2018 – Analys av patienters och närståendes be- rättelser gällande delaktighet och information.
523 kapitlet patientlagen (2014:821).
533 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
Särskilda informationskrav inom statligt tandvårdsstöd
Inom det statliga tandvårdsstödet där patienten står för en större andel av tandvårdens kostnad finns även kompletterande bestäm- melser avseende prislistor, skriftlig preliminär prisuppgift om total behandlingskostnad samt om informationen på kvittot. Därtill finns krav på att patienten direkt efter varje undersökning (undantaget en- staka tänder eller enstaka problem) ska få ett undersökningsproto- koll.54 Undersökningsprotokollet ska ge patienten information om övergripande tandhälsostatus, råd om egenvård, diagnos för tänder och vävnader som behöver behandlas och om patienter löper risk att få karies, parodontit, periimplantit, käkfunktionsstörning eller någon form av tandslitage.55
Det finns även krav på att patienter, som behöver en mer omfat- tande behandling, ska få en skriftlig behandlingsplan.56 Denna ska ge information om ställd diagnos, föreslagen behandling och skäl för denna, om det finns alternativa behandlingsförslag, ifall tandvårds- åtgärderna är ersättningsberättigande samt vårdgivarens priser, re- ferenspriser och åtgärdskoder för de i behandlingen ingående tand- vårdsåtgärderna. Det ska även framgå om behandlingen behöver ske skyndsamt och anledningen till detta.57
Tanken bakom kravet på undersökningsprotokoll och behand- lingsplan är att patienten ska få tydlig information om sin tandhälsa, sina hälsorisker och om kommande behandlingsförslag. I de fall patienten väljer att ifrågasätta vårdgivarens behandlingsförslag kan även patientrörligheten öka. Med hjälp av föreslagen behandlings- plan kan patienten söka en annan vårdgivare för att dels eftersöka ifall kostnaden för behandlingen kan vara lägre någon annanstans, dels få en second opinion kring föreslagen behandling.58
Patienten kan uppleva ett informationsunderläge i relation till vårdgivaren. Det är i normalfallet inte möjligt att själv bedöma om- fattningen av sitt vårdbehov, vilken behandlingsmetod som är bäst i det individuella fallet samt vårdgivarens relativa prisläge och utförd kvalitet.
5412 § förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.
5512 § FKFS 2008:6.
5610 § förordning om statligt tandvårdsstöd.
5713 § FKFS 2008:6.
58Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
Det är utredningens bedömning att de bestämmelser som åter- finns i lagen om statligt tandvårdsstöd avseende information till patienten inte tillämpas på ett sätt och i en utsträckning som ger patienten tillräcklig information. Undersökningsprotokoll lämnas sällan till patienten. Även IVO har noterat att det till nya patienter ofta lämnas ut ett kostnadsförslag, men att det inte lämnas ut under- sökningsprotokoll, inte lämnas alternativa behandlingsförslag och att det ofta saknas skriftliga diagnoser. Skriftlig behandlingsplan som lämnas till patienten saknar ofta alternativa behandlingsalternativ och den ställda diagnosen har vanligen ersatts med ett tillstånd enligt ersättningsystemet i stället, vilket inte är samma sak.59 Socialstyrelsen visar i en utvärdering att andelen som upplever att de fått tillräcklig information om behandlingsalternativ och om behandlingskostnaden är låg, vilket även medför att dessa inte fullt ut kan vara delaktiga i valet av behandlingsmetod.60
En synpunkt som framförts till utredningen av olika vårdgivare är att patienter inte efterfrågar eller visar intresse för sitt undersök- ningsprotokoll. Även om så kan vara fallet, är det utredningens upp- fattning att patienter generellt har ett intresse av information om sin tandhälsa om den är lätt tillgänglig och tydlig. Formerna för infor- mationen behöver således moderniseras, exempelvis genom att den tillhandahålls digitalt som en del av annan vårdinformation för att kunna tas fram vid behov. För utredningens bedömningar och för- slag avseende information till patienterna i de olika tandvårdsstöden, se kapitel 9 och 10. Utredningen anser även att ett undersöknings- protokoll kan vara av stort värde för patienter inom övriga delar av tandvårdssystemet, exempelvis tandvård till barn och unga vuxna även om undersökningsprotokollet för de yngre patienterna för- medlas till vårdnadshavarna i stället. Att reglera en skyldighet att upprätta undersökningsprotokoll i tandvårdslagen var även något som lyftes i samband med framtagandet av det statliga tandvårds- stödet. Då beslutades att ett övervägande om att utvidga vårdgivar- nas skyldigheter skulle ske i ett senare skede. Utredningen bedömer att reformen om individuell riskbedömning och tandhälsoplan ger goda förutsättningar att förbättra informationen inom övriga delar i
59En diagnos är en identifikation av en sjukdom. Ett tillstånd i statliga tandvårdsstödet är en grund för viss behandling och ersättning.
60Socialstyrelsen. 2013. Nationell utvärdering 2013 Tandvård – Rekommendationer, bedöm- ningar och sammanfattning.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
tandvårdssystemet, se vidare kapitel 9. För patientens svårigheter att jämföra kvalitet och pris, se avsnitt 7.2.4.
7.2Tandvårdsmarknadens villkor
I det här avsnittet redovisar utredningen hur tandvårdsmarknaden är uppdelad på offentliga och privata vårdgivare inom olika tandvårds- stöd samt analyserar möjliga orsaker till denna uppdelning. Utred- ningen analyserar även vilken effekt olika val av ersättningsmodeller har och hur regionens prissättning påverkar prisbilden i hela regionen.
Ienlighet med utredningsdirektivet görs även en analys av vilken be- tydelse som prissättningen har för en jämlik tandvård. Slutligen lyfter utredningen skillnader i hur det fria valet av vårdgivare är konstruerat och vilka effekter detta får för vårdgivarna och patienterna.
7.2.1Den tudelade tandvårdsmarknaden
Regionernas särskilda ansvar och ersättningsmodeller för vissa patient- grupper i kombination med det statliga tandvårdsstödets konstruk- tion har lett till en tydlig uppdelning av tandvårdsmarknaden mellan offentliga och privata vårdgivare. Något förenklat kan det beskrivas så att de offentliga vårdgivarna dominerar inom tandvården till barn och unga vuxna, medan de privata vårdgivarna är större i den vuxen- tandvård som finansieras genom det statliga tandvårdsstödet. När det gäller de regionfinansierade särskilda stöden är de offentliga vård- givarna större, dock utför de privata vårdgivarna en avsevärt större andel av denna tandvård än tandvård till barn och unga vuxna.
SOU 2021:8Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården
Figur 7.1 |
Fördelning av marknaden mellan privat och offentlig |
|
|
tandvårdsverksamhet, år 2019 |
|
|
Procentuell andel av patienter |
|
|
Tandvård till barn |
|
|
|
|
Särskilt |
och unga vuxna |
|
Statligt tandvårdsstöd |
tandvårdsstöd |
|
|
|
|
|
|
|
|
14% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
58% |
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
86% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42% |
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Offentlig |
|
Privat |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Försäkringskassan och SKR. Anmärkningar: Uppdelningen av tandvård till barn och unga vuxna avser listade patienter. Särskilt stöd omfattar inte oralkirurgiska åtgärder.
Orsaker till den låga andelen privata vårdgivare inom tandvård till barn och unga vuxna
Privata vårdgivare utför cirka 14 procent av den regionfinansierade tandvården till barn och unga vuxna. Mindre privata vårdgivare som utför tandvård till barn och unga vuxna väljer ofta att göra det för att kunna erbjuda tandvård till en hel familj där föräldrar eller andra närstående redan tidigare är deras patienter, även om vårdgivaren formellt sett inte kan begränsa erbjudandet endast till dessa. Några större privata vårdgivare, bland annat i Stockholm och Halland, har ett genom avtal med regionen reglerat områdesansvar för barn och unga vuxna, men detta är relativt ovanligt.
Orsakerna till den låga andelen privata utförare inom tandvården till barn och unga vuxna är enligt utredningens bedömning flera. En faktor handlar om regionens ersättningsmodell och nivå på ersätt- ningen. Tandvård till barn och unga vuxna ersätts av regionerna och vad avser allmäntandvård sker detta främst eller uteslutande genom kapitering. Kapitering i sin grundform tar inte hänsyn till den en-
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
skilde patientens vårdbehov utan bygger på att en generell ersättning per patient ska verka utjämnande mellan patienter med inga eller små behandlingsbehov och patienter med omfattande behandlingsbehov. För att en sådan ersättningsmodell ska vara attraktiv för ett företag som har krav på lönsamhet, krävs antingen endast patienter med små behandlingsbehov eller ett relativt stort antal patienter med varie- rande behov. Knappt hälften av landets regioner differentierar sin ersättning. Dock kvarstår det faktum att en ersättningsmodell som i huvudsak bygger på kapitering innebär en ekonomisk osäkerhet för vårdgivaren.
En annan faktor rör den omfattande administration som följer med ett upphandlingsförfarande. Även i det fall regionen inte tilläm- par LOV utan på andra sätt möjliggör för privata vårdgivare att be- handla barn och unga vuxna, förekommer det manuell administra- tion för att bli ansluten som vårdgivare av tandvård för barn och unga vuxna. Kraven för att bli antagen som vårdgivare kan vara mer om- fattande än de krav som gäller för vårdgivarens anslutning till statligt tandvårdsstöd.
Varje region har skrivna riktlinjer som styr den vård de ersätter för barn och unga vuxna. Det kan vara resurskrävande att sätta sig in i regionens riktlinjer för vilken tandvård som ska erbjudas för att få ta del av barnpengen. Har kliniken en geografisk närhet till flera regioner, eller om den av andra skäl får patienter från olika regioner såsom eftergymnasial utbildningsort, blir administrationen än mer krävande, eftersom olika regioner har olika krav och rutiner. Det kan också uppstå en situation där den privata vårdgivarens uppfattning om hur tandvården bör bedrivas, exempelvis avseende revisions- intervall, skiljer sig från regionens vårdriktlinjer. I en sådan situation har den privata vårdgivaren att välja mellan att mot sin övertygelse följa regionens vårdriktlinjer, erbjuda mer tandvård än vad som er- sätts, eller avstå från att bedriva denna tandvård.
För att regionerna ska få kunskap om utförd behandling ställs krav på en årlig inrapportering från vårdgivaren av patientberättelse och statistik såsom inrapportering av karies vid vissa åldrar på patient- nivå med mera. Detta är uppgifter som vanligen inte finns automatiskt i journalsystemet, utan kräver en manuell hantering och därigenom en ökad administrativ börda. Det är således en skillnad jämfört med det statliga tandvårdsstödet där dataöverföring till största del sker med viss automatik i systemet.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
En ytterligare faktor handlar om utbud och efterfrågan. Har kli- niken tillgång till fler vuxna patienter än vad som behövs för att gå runt är behovet litet att ta sig an tandvård för barn och unga vuxna vid sidan av de vuxna patienterna. Är det tvärtom svårt att få till- räckligt med patienter kan tandvård för barn och unga vuxna utgöra ett värdefullt komplement.
Andra påverkande faktorer kan vara att unga barnpatienter kan ta extra tid i anspråk, vilket det inte finns utrymme för i en full bok- ningskalender. Det bör även finnas en pedagogisk kompetens på kliniken för ett bemötande av barn som möjliggör behandling utan att barnet upplever obehag och som därmed riskerar att grundlägga en tandvårdsrädsla. Ytterligare en orsak kan vara nivån på ersättningen. Olika uppfattningar om regionens vårdplan och därmed storlek på ersättningen kan också påverka privata vårdgivares benägenhet att utföra tandvård till barn och unga vuxna.
Privata vårdgivares tandvård inom särskilt stöd för vuxna
Privata vårdgivare utför cirka 40 procent av de regionfinansierade särskilda tandvårdsstöden. Det är således vanligare att privata vård- givare utför tandvård inom regionens särskilda stöd än tandvård till barn och unga vuxna.
Uppsökande verksamhet i privat regi finns endast i Halland, Skåne, Stockholm, Östergötland samt sedan år 2018 i Västmanland. I övriga regioner bedrivs denna verksamhet i folktandvårdens regi, vilket på- verkar den nationella statistiken.
Inom tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling är det van- ligtvis, med några få undantag, få patienter som går till privata vård- givare, 22 procent på riksnivå år 2019. Regioner där den privata andelen är 40 procent eller högre är Stockholm, Skåne och Östergötland. Regioner med en lägre privat andel än fem procent är Gotland, Jämtland Härjedalen, Kalmar och Örebro. En möjlig förklaring till detta kan, enligt utredningen, vara att denna tandvård kräver ett remissförfarande från hälso- och sjukvården som kan ha etablerade kontakter med regionens folktandvård. Patienter remitteras även till tandvårdskliniker belägna på sjukhus för att efterfråga den särskilda kompetens som finns där, exempelvis inom orofacial medicin.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
Andelen patienter som går till en privat vårdgivare inom stödet för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning var på riksnivå 46 procent år 2019. Regioner med en privat andel på 50 procent eller högre är Uppsala, Skåne och Halland. I Örebro, Gävleborg, Västerbotten och Norrbotten var andelen privata utförare omkring 30 procent vilket var lägst i landet.
Inom nödvändig tandvård gick 48 procent av samtliga patienter till en privat vårdgivare år 2019, men skillnaderna över landet var stora. I Stockholm, Skåne och Halland var andelen som gick till en privat vårdgivare omkring 70 procent medan andelen var lägre än 20 procent i Värmland, Gävleborg och Norrbotten.61
Orsaker till att privata vårdgivare utför tandvård som finansieras genom regionernas särskilda tandvårdsstöd
Utredningens analys av möjliga orsaker till att de privata vårdgivarna utför en större andel, 40 procent, av tandvård inom de särskilda stö- den än tandvård till barn och unga vuxna,62 kan sammanfattas på föl- jande sätt.
För det första kan konstateras att när det gäller de särskilda stö- den tillämpar regionerna en annan ersättningsmodell än för tandvård till barn och unga vuxna. För tandvård inom ramen för de särskilda stöden ersätts vårdgivaren för faktiskt utförd behandling med en åtgärdsersättning. Modellen liknar i det avseendet mer det statliga tandvårdsstödet, även om åtgärdsersättningen är reglerad av regionen. Det är således en prisreglerad marknad, men med en ersättnings- modell som mer tar hänsyn till den enskilde patientens faktiska tand- vårdskonsumtion. Den ekonomiska risken för ökad konsumtion bärs därmed av respektive region. Ersättningsmodellen torde därmed vara mer attraktiv för privata vårdgivare än kapitering, eftersom den ger bättre förutsättningar för kostnadstäckning. I sammanhanget bör dock påpekas att även folktandvården har krav på kostnadstäckning eller lönsamhet för sin verksamhet.
61SKR. 2019. Verksamhetstabeller 2010 - 2019 (Excelfil).
62Procenttalet avser nödvändig tandvård, tandvård som ett led i sjukdomsbehandling, lång- varig sjukdom eller funktionsnedsättning inklusive extremt tandvårdsrädda och utbyte av fyllningar för år 2018. Uppsökande verksamhet ingår inte i beräkningen eftersom denna i 17/21 regioner endast utförts av regionens folktandvård. Oralkirurgi ingår inte i beräkningen eftersom statistik saknas kring dess omfattning.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
En annan orsak är den enklare konstruktion för anslutning som finns i lagstiftningen för denna tandvård. Det krav tandvårdslagen ställer är att vårdgivaren är ansluten till det statliga tandvårdsstödet.63 Härigenom behövs inget särskilt upphandlingsförfarande för att ta sig an patientgrupperna.
En annan anledning kan vara de privata vårdgivarnas höga mark- nadsandel när det gäller äldre patienter inom det statliga tandvårds- stödet. Om det finns en etablerad relation mellan patient och behand- lare innan patienten får del av särskilt stöd, är incitamenten starkare för att bibehålla denna.
Eftersom det särskilda stödet kan kombineras med det statliga tandvårdsstödet finns det också marknadsmässiga incitament att ta sig an patientgruppen och utföra behandlingar som inte omfattas av det regionfinansierade stödet. En patient med särskilt tandvårdsstöd på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning kan till exempel behandlas med implantat inom statligt tandvårdsstöd.
Det finns även privata vårdgivare som helt fokuserar på att ta sig an patienter inom särskilt stöd, till exempel genom mobila enheter som kan erbjuda behandling på ett särskilt boende.
Den regionala eller lokala tandvårdsmarknaden i stort kan också påverka de privata vårdgivarnas intresse för tandvård inom ramen för de särskilda stöden. På en marknad med tendenser till överetablering och stark konkurrens om patienter, kan denna tandvård vara mark- nadsmässigt intressant. Detta förhållande gäller emellertid endast på ett fåtal platser i landet. Generellt är tillgången till patienter god och då är det med nuvarande ersättningsmodeller och regionernas sär- skilda ansvar rationellt för de privata vårdgivarna att i första hand erbjuda tandvård till vuxna patienter inom det statliga tandvårds- stödet.
7.2.2Olika ersättningsmodeller påverkar intresset och vilken tandvård som erbjuds
Olika ersättning till vårdgivaren för utförd tandvård
Som tidigare framgått förekommer olika ersättningsmodeller till vård- givaren inom dagens tandvårdssystem. En kapiteringsbaserad ersätt- ning ges per patient inom tandvård till barn och unga vuxna. En åt-
6315 a § 7 stycket tandvårdslagen.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
gärdsersättning tillämpas för såväl statligt tandvårdsstöd som för de särskilda tandvårdsstöden för vissa grupper inom regionernas regi. Modellen med åtgärdsersättning skiljer sig dock åt mellan stöden på så vis att prissättningen är fri för vårdgivaren inom statligt tandvårds- stöd, medan det är respektive region som fastställer åtgärdsersättningen för de särskilda stöden. Regionen kan, enligt tandvårdslagen, komma överens med en vårdgivare om andra priser för nödvändig tandvård, tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och tandvård för per- soner med långvarig sjukdom och funktionsnedsättning. Detta för- farande tillämpas inte i någon region.64 För de särskilda stöden är det således de priser som regionen fastställt och som tillämpas i regionens folktandvård som gäller som ersättning till en vårdgivare som utför sådan tandvård. Regionerna har vanligen reglerat i vilken utsträckning en viss åtgärd inom de särskilda tandvårdsstöden får användas, det vill säga ställt krav på under vilka förutsättningar viss behandling kan ske. Vården behöver vanligen även prövas av regionen innan behand- lingen sker, vilket kan ha en återhållande effekt på produktionen av tandvård inom de särskilda stöden.
Effekter av kapitering som ersättningsmodell
Kapitering för tandvård till barn och unga vuxna i form av så kallad barnpeng har en återhållande effekt på produktionen, eftersom det inte finns något ekonomiskt incitament att producera mer tandvård än nödvändigt. Riktlinjer från regionerna kan därför vara utformade i form av fastställd minsta godtagbara aktivitet för att ersättning ska ges till vårdgivaren. Ersättningsmodellen som sådan innebär således snarare en risk för underbehandling eller en behandling med lägre kvalitet. En återkommande synpunkt som framförts till utredningen är att kapiteringen inte är tillräcklig för att kunna erbjuda barn och unga vuxna god tandvård i den omfattning som lagen föreskriver. Samtidigt framför ofta förespråkare av kapiteringsmodellen att den innebär att vårdgivare tjänar på att hålla patienten frisk.65 Om en vårdgivare har större grupper av patienter från födseln och upp till vuxen ålder, kan kapitering som modell ge incitament till vårdgivaren att öka de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatserna,
6415 b § tandvårdslagen samt enkät till samtliga regioner under mars–april 2019.
65Birgitta Haglund, Gunilla Swanholm, Kapitationssystemet är ett framgångskoncept, Tand- läkartidningen nr 11 2018.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
eftersom det kan minska behovet av kostnadskrävande behandlingar framöver.
En tendens som utredningen blivit uppmärksammad på är ett ökat remissflöde ifrån allmäntandvården för barn och unga vuxna till specialister, främst pedodontister, och att ett skäl till detta kan vara ekonomiskt. Om kapiteringen inte ger kostnadstäckning för viss be- handling, förekommer det att behandlare i stället remitterar patien- ten till en specialist. För att försöka förhindra remittering av behand- lingar som ligger inom allmäntandvårdens kompetens kan regionen ge ut anvisningar om vad som kan remitteras och inte. Dock finns inte tillräcklig statistik på nationell nivå som beskriver kostnads- utvecklingen eller remissflödena.
Även om flera regioner på olika sätt försöker ge stöd till vård- givare som behandlar barn med stora behandlingsbehov, eller på andra sätt erbjuder viss ersättning vid sidan av kapiteringen för spe- ciell kostsam behandling, är tandvård till barn och unga vuxna sällan en verksamhet som ger lönsamhet för vårdgivaren. Den privata vård- givaren tar en viss ekonomisk risk när denne väljer att erbjuda tand- vård till barn och unga vuxna. Risken blir olika stor beroende på hur ersättningssystemet i sin helhet är konstruerat i regionen. Det finns två regioner som har ett eget högkostnadsskydd vid sidan av kapiter- ingen. I 15 regioner ges ersättning för viss behandling vid sidan av den ordinarie ersättningen. Vanligast är kostnad för ortodonti, men även andra varianter såsom viss protetik förekommer. Det finns även sex regioner som inte ger någon ersättning utöver fastställd kapiter- ing, oavsett vårdgivarens faktiska kostnad i det individuella fallet. I en region har de privata vårdgivarna själva startat en riskpott för att fördela risken dem emellan. Det kan således finnas både slump- mässiga och icke slumpmässiga faktorer som medför att det ekono- miska resultatet kan variera för två olika vårdgivare med lika många listade barn. Av de icke slumpmässiga faktorerna spelar det geogra- fiska området där vårdgivaren är aktiv en stor roll. Som framgår av beskrivningen i kapitel 5 har personer med en utsatt socioekono- misk position en sämre tandhälsa jämfört med övriga befolkningen. Dessa faktorer hör även samman med bostadsort, vilket medför att vårdgivare som är verksamma i utsatta områden i genomsnitt har ett patientunderlag med ett större tandvårdsbehov jämfört med vård- givare som bedriver sin verksamhet i mindre utsatta områden. Detta är regionerna medvetna om och sju regioner differentierar därför
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
ersättningen efter vårdtyngd per område enligt exempelvis CNI. För ytterligare information om olika ersättningsmodeller för barn se kapitel 6.
Risken påverkas också av huruvida vårdgivaren får många unga patienter med stora behov listade på kliniken, sett i relation till an- delen friska barn och unga vuxna som behöver mindre mängd tand- vård. Den ersättning som ges per barn innebär för den privata vård- givaren att det behöver finnas en viss mängd friska unga patienter vars ersättning delvis täcker kostnaden för barn och unga vuxna med större behov. Härigenom sprids risken genom att det som ersätt- ningen inte täcker i termer av höga kostnader för behandling av relativt få barn med stora behov tas ut av positiv marginal för be- handling av de relativt många barn som har en god tandhälsa. I annat fall får intäkterna från vuxentandvården täcka underskottet, såvitt regionens ersättningssystem inte ger täckning för höga kostnader vid sidan av kapiteringen.
Under början av 2010-talet ökade de privata vårdgivarnas andel av marknaden för tandvård för barn och unga vuxna. Sedan år 2017, året för ikraftträdandet av reformen avgiftsfri tandvård upp till och med 23 år, har trenden vänt och andelen barn och unga vuxna som är listade hos en privat vårdgivare har successivt minskat. Se även kapitel 6. Regionernas uppskattningar av de privata vårdgivarnas en- gagemang inom tandvård för barn och unga vuxna visar att i 15 re- gioner är antalet vårdgivare i stort oförändrat och inom sex regioner minskar antalet privata vårdgivare. Ingen region rapporterar att an- talet vårdgivare inom tandvård för barn och unga vuxna ökar.66 Ut- redningen ser det som troligt att detta trendbrott delvis kan förkla- ras av att privata vårdgivare i delar av landet med god patienttillgång avstår från tandvård för barn och unga vuxna därför att vuxentand- vården är mer lönsam.
Förutsättningar för att öka andelen privata vårdgivare som bedriver tandvård till barn och unga vuxna
Ersättningssystemet för barn och unga vuxna lyfts av vissa region- företrädare fram som en förklaring till det framgångsrika förebyg- gande arbetet och den goda tandhälsan bland dessa patienter, efter-
66Enkät till företrädare för samtliga regioner våren 2019.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
som ersättningen skapar ett incitament för att hålla patienterna friska. Flera privata vårdgivare å andra sidan lyfter behovet av refor- mering och möjlighet till ytterligare ersättning för de patienter som har de största tandvårdsbehoven.
I ljuset av de kompetensförsörjningsproblem som den offentligt finansierade tandvården står inför i stora delar av landet på grund av urbanisering och demografiska förändringar, är det angeläget att ta tillvara hela tandvårdens kapacitet och potential. Fördelningen av marknaden mellan offentliga respektive privata vårdgivare är i detta avseende central. Utredningens bedömning är att förutsättningar behöver skapas för att fler privata vårdgivare ska välja att bedriva regionfinansierad tandvård. Det gäller framför allt tandvård till barn och unga vuxna, men även de särskilda stöden.
Om målsättningen är att stimulera fler privata vårdgivare att er- bjuda tandvård till barn och unga vuxna, finns det, enligt utredningen, två förutsättningar som behöver förändras. För det första kan det upphandlingsförfarande som krävs för att få till en avtalsrelation mellan beställande region och privat vårdgivare vara en administrativ tröskel för vårdgivaren. Regionerna bör därför överväga om alla de krav som, mer eller mindre rutinmässigt, ställs i upphandlingssamman- hang i alla delar är nödvändiga. En minskad administrativ börda, för såväl upphandling som återrapportering, bör givetvis eftersträvas för både offentliga och privata vårdgivare, men utredningen bedömer att det är särskilt viktigt att öka incitamenten för det privata vårdgivarna. Att utveckla möjligheter till en mer automatiserad överföring av återrapportering kring utförd tandvård, eller kariesförekomst, från journalsystemen till beställaren skulle också förenkla och minska vårdgivarens administration. Se även om information till tandhälso- registret enligt kapitel 6.
Den andra tröskeln är ersättningsmodellen. En sammanställning av regionernas transparensredovisningar för folktandvården år 2018 som redovisas i kapitel 6, visar att 8 regioner hade ett underskott för hela folktandvårdsverksamheten under året. När det gäller tandvård för barn och unga vuxna uppvisade 13 regioner ett underskott. Även om verksamhetsgrenen barn och unga inte i sig genererar vinst, bör ersättningsmodellen och nivån på ersättningen till vårdgivarna enligt utredningen vara sådan att den möjliggör kostnadstäckning. Utred- ningen har tagit del av underlag från SKR, som indikerar att den ersättning som regionerna får från staten för det utökade åtagandet
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
för unga vuxna 20–23 år inte räcker för att finansiera tandvården till patientgruppen. Reformen har av SKR bedömts vara underfinan- sierad med cirka 100 miljoner kronor per år.67Liknande argumenta- tion har i andra sammanhang lyfts till utredningen om tandvården till barn och unga vuxna som helhet. I dag tar regionerna, som har 86 procent av marknaden för barn och unga vuxna, redan merparten av den reella kostnad som patientgruppen innebär. Om folktand- vården i en region redovisar underskott för tandvård för barn och unga vuxna, måste regionen tillföra medel för att täcka underskottet. Om verksamhetsgrenen år efter år går med underskott är det en signal om en felaktig budgetering och ersättningsnivå. Eftersom privata vårdgivare ofta är mindre aktörer finns inte möjligheten att fördela risk och kostnader mellan individer på samma sätt som en större organisation som folktandvården. En modell som är mer anpassad till varierande kostnader efter olika patienters individuella behov kan därför vara ett sätt att öka det privata engagemanget.
Inom övrig hälso- och sjukvård tillämpas i dag flera olika typer av ersättningsmodeller. Ersättningsmodellerna har blivit allt fler och alltmer komplicerade under de senaste årtiondena. Dagens ersätt- ningssystem hänger starkt ihop med de organisatoriska förändringar som introduktionen av ökad marknadsstyrning medfört. För att till exempel möjliggöra konkurrens ställs nya krav på ersättningsmodel- lerna – ersättningen ska följa brukarens val och verksamheter ska ersättas på ett likvärdigt sätt, oavsett om de är privata eller offentliga. Alla ersättningsmodeller har styrkor och svagheter och det är den samlade effekten av för- och nackdelarna med en ersättningsmodell som måste beaktas.68 Utredningens bedömning är att regionerna i ökad utsträckning bör tillämpa ersättningsmodeller som kombinerar rörliga och fasta ersättningar för att på detta sätt anpassa ersätt- ningen till de faktiska kostnader vårdgivarna har och därmed öka incitamenten för privata vårdgivares engagemang. Utredningen kan konstatera att det bör finna goda förutsättningar för regionerna och SKR att inom ramen för ett gemensamt utvecklingsarbete diskutera erfarenheter samt följa upp och utvärdera olika ersättningsmodeller.
Enligt utredningen bör också övervägas om regionerna i större utsträckning än i dag bör ta fram vårdriktlinjer i samverkan med
67SKL. 2019. Minnesanteckningar Tandvårdsnätverket 2019-09-25.
68SOU 2017:56 Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme?
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
privattandvården för ökad delaktighet. Detta gäller även vid fram- tagande av nya ersättningsmodeller. Detta kan leda till förändrade marknadsförutsättningar i positiv bemärkelse som i sin tur påverkar patienternas utbud och fria val.
Effekter av åtgärdsersättning inom statligt tandvårdsstöd
Det finns olika uppfattningar om huruvida åtgärdsersättningen i det statliga tandvårdsstödet skapar incitament för en mer jämlik tand- vård, eller tvärtom, bidrar att öka skillnaderna. Bland de fördelar som ofta påtalas är det handlingsutrymme ersättningsmodellen ger att tillsammans med patienten välja en lämplig behandling och hur en rörlig ersättning ger en bättre möjlighet att möta vårdbehovet hos en patient. Modellen kan därigenom, enligt vissa förespråkare, även ge incitament att etablera sig i områden med sämre munhälsa.69 Mot detta kan anföras att exemplen på privata etableringar i socioeko- nomiskt utsatta områden med stor vårdtyngd är få. Folktandvården är ofta ensam tandvårdsaktör på de små orterna och i områden som är socioekonomiskt utsatta, där också de största vårdbehoven finns.70
En svaghet med dagens system är att behandlaren kan välja att tillämpa ett tillstånd för att få utföra viss behandling, trots att krite- rierna för tillståndet inte helt är uppfyllda i det enskilda fallet. Endast om Försäkringskassan gör efterhandskontroller av behandlingen kan detta rättas till genom att ersättningen återtas. Försäkrings- kassans arbete med efterhandskontroller behöver därför vara så effektivt att det verkligen stävjar överutnyttjande, felaktiga utbetal- ningar och fusk. Försäkringskassans kontroller i syfte att identifiera avvikande debiteringsmönster är i detta sammanhang väsentligt.
Utredningens bedömning är att det statliga ersättningssystemet är ett robust system som dock kräver funktioner för att stävja över- utnyttjande. Systemet möjliggör för vårdgivare och patient att till- sammans bestämma vilken behandling som ska utföras och till vilken kvalitet. Att regelverkets detaljer uppfattas som krångliga för vård- givaren att sätta sig in i är något som utredningen kan ha förståelse för. Handbok och webbsidan kusp.tlv.se ger dock vägledning i de
69Cecilia Franzén och Thomas Davidson, Dagens ersättningssystem bör behållas och utvecklas, Tandläkartidningen nr 9 2018.
70Birgitta Haglund och Gunilla Swanholm, Kapitationssystemet är ett framgångskoncept, Tand- läkartidningen nr 11 2018.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
mer ovanliga tillstånden och behandlingarna. Regelverket behöver vara detaljerat givet den möjlighet som vårdgivaren har att direkt re- kvirera statliga medel för utförda behandlingar.
Ett förslag som lyfts från flera håll till utredningen är att använda referenspriserna som styrmedel för att styra mot viss vård eller be- handling, eller omvänt för att minska intresset för viss behandling. Att göra en sådan förändring skulle förändra en av det statliga tand- vårdsstödets mest grundläggande funktioner. Det är utredningens bedömning att referenspriset även fortsättningsvis ska vara ett jäm- förelsepris för patienten och ge en korrekt tandvårdsersättning inom högkostnadsskyddet. Därför måste referenspriset fortsätta att base- ras på en beräkning utifrån produktionskostnaderna inklusive viss marginal för investering och utveckling. Stödet i sin helhet ska ge vårdgivare och patient rätt incitament till vård och val av behand- lingsmetod.
7.2.3Regionens beslut påverkar förutsättningarna för all tandvård som utförs i regionen
Regionens ansvar enligt tandvårdslagen att erbjuda en god tandvård till befolkningen, för tandvård till barn och unga vuxna samt för de särskilda tandvårdsstöden innebär att regionen påverkar förutsätt- ningarna för all tandvård i regionen, även den privata. Regionen be- slutar om folktandvårdens priser, vilket blir normerande även för den privata tandvården. Därutöver beslutar regionerna, som redo- visats i tidigare avsnitt, om ersättning för tandvård för barn och unga vuxna samt om ersättning för tandvård inom ramen för de särskilda stöden. Utöver prissättningen kan regionen påverka flera faktorer som bidrar till var privata vårdgivare väljer att bedriva sin verksam- het. Detta kan vara politiska ställningstaganden om folktandvårdens lokalisering, organisering och på vilket sätt tandvård för barn och unga vuxna konkurrensutsätts.
Patienten har, beroende på bostadsort, ofta en valmöjlighet mellan att besöka folktandvården eller en privat vårdgivare. Trots att de olika vårdgivarna verkar inom samma marknad finns skillnader mellan offentlig och privat tandvård ur ett driftsperspektiv. Folktandvår- dens priser sätts enligt de grunder som respektive regionfullmäktige
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
beslutar.71 Regionerna lyder även under likställighetsprincipen och självkostnadsprincipen i kommunallagen och har därigenom inte möjlighet att konkurrera med priset på samma sätt som privat verk- samhet har. Likställighetsprincipen72 innebär att regionens medlem- mar ska få ta del av de gemensamma resurserna på ett rimligt och rättvist sätt. Medlemmarna i samma situation ska behandlas lika. Prin- cipen som sådan gäller således bara för kommunens medlemmar och bara om det finns ett nyttjandekollektiv. Särbehandling är tillåten, om det finns sakliga skäl för den.73 Likställighetsprincipen har lyfts som ett skäl till att folktandvården inte kan ge rabatt till en patient, eller ha olika prislistor vid olika mottagningar inom en region.
Självkostnadsprincipen74 medför att regionerna inte får ta ut högre avgifter än vad som motsvarar kostnaderna för de tjänster, eller nyttigheter, som de tillhandahåller. Det samlade avgiftsuttaget för en viss verksamhet får inte vara sådant att det ger vinst åt regio- nen. Självkostnaden ska beräknas för varje verksamhet för sig och gäller även för de som inte är bosatta inom regionen.75 Med själv- kostnaden avses inte kostnaden för den enskilda prestationen, utan de sammanlagda kostnaderna för hela den avgiftsupptagande verk- samheten, om inte annat är föreskrivet i författning. Tidigare har ställningstagandet gjorts att självkostnadsprincipen inte hindrar att priset för en speciell tandvårdsåtgärd i visst fall överstiger själv- kostnaden och i ett annat fall understiger självkostnaden. Däremot kan regionen inte av konkurrensskäl sätta priser som är väsentligt lägre än självkostnaden och som efterfrågas av många, och ta ut höga avgifter överstigande självkostnaden för åtgärder som inte efterfrå- gas på samma sätt.76 Konkurrensutsatt verksamhet är inte generellt undantagen från självkostnadsprincipen i kommunallagen. Tandvård är inte heller något specificerat undantag från självkostnadsprincipen
ilagen om vissa kommunala befogenheter77. Under vissa förhållan- den kan även en prisreglering i en specialreglering utesluta tillämpning av den allmänna kommunallagens principer, exempelvis ellagens krav
7115 a § 5 st. tandvårdslagen (1985:125).
722 kap. 3 § kommunallagen (2017:725).
73Olle Lundin, Tom Madell 2018. Kommunallagen; en kommentar.
742 kap. 6 § kommunallagen (2017:725).
75Ibid.
76SOU 2001:36 Bättre tandvårdsförsäkring för äldre.
77Lag (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
på affärsmässighet.78 Någon sådan speciallag finns inte vad gäller folktandvården.
Respektive region beslutar om prislistor för den tandvård som utförs av folktandvården inom det statliga tandvårdsstödet. De fast- ställer även prislistor för tandvård inom de särskilda tandvårdsstö- den oavsett om folktandvården eller en privat vårdgivare utför be- handlingen. Regionerna bestämmer även vilken ersättning för barn och unga vuxna som lämnas till vårdgivaren samt den övriga even- tuella ersättning som gäller för barn och unga vuxna. På detta sätt påverkar regionen även den privata tandvårdens förutsättningar. De privata vårdgivarna kan i sin tur välja att medverka eller stå utanför de delar av marknaden som regionen sätter förutsättningarna för.
Dagens tandvårdsmarknad är uppbyggd på kriterier som togs fram inför att prissättningen släpptes fri, vilket är att respektive folk- tandvårds priser sätts79
–genom politiska beslut.
–med hänsyn till konkurrensen med privattandvården.
–med hänsyn till kommunallagens krav på att verksamheten inte får drivas i vinstsyfte.
–på en sådan nivå att subventioner från andra verksamheter inom regionen inte behövs.
–utan att täcka folktandvårdens särskilda kostnader för till exempel lokalisering i glesbygd, utan att skapa konkurrenssnedvridande effekter lokalt eller regionalt.
–på sådant sätt att priserna blir allmänt kända och att de därigenom får karaktären av riktpriser. Detta var innan statliga referenspriser fastställdes per tandvårdsåtgärd.
Tandvårdslagen förtydligades år 2002 med kravet att beslut om pris- listorna i regionen ska bestämmas av regionfullmäktige, eftersom re- geringen ansåg att det är av vikt att så verkligen sker. Såväl priserna på enskilda åtgärder som den allmänna prisnivån förutsattes få en belysning av den öppna debatt som sker vid regionfullmäktiges möten
78HFD 2015 ref. 70.
79Prop. 1997/98:112.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
där patienternas intressen vägs mot producenternas. Uppgiften att fastställa folktandvårdens priser får således inte delegeras.80
År 2019 beslutade fullmäktige i 13 regioner om prislistan på åt- gärdsnivå och i sin helhet, men två av dessa regioner har även viss delegation. Detta kan jämföras med 10 regioner år 2001. I 6 regioner beslutar fullmäktige grunder för prissättningen, men delegerar detal- jerna. Två regioner anger att alla prisbeslut delegeras till tandvårds- styrelse eller hälso- och sjukvårdsnämnd.81 Utredningen kan därför konstatera att lagändringen inte medfört någon större förändring av den regionala tillämpningen.
Det finns studier som visar att privata vårdgivare påverkas av folktandvårdens priser när de sätter sina egna priser för tandvård inom statligt tandvårdsstöd82, även om bilden enligt utredningens kartläggning inte är entydig och det troligen är flera olika faktorer som påverkar prissättningen. Resultaten bekräftas av den genom- lysning som utredningen gör i kapitel 6 av offentliga och privata vårdgivares prisstatistik inom det statliga tandvårdsstödet. I regioner där de offentliga vårdgivarnas priser är höga i relation till referens- priserna, är i regel även de privata vårdgivarnas priser höga. Detta är ett samband som är statistiskt säkerställt. Det syns även att i regioner där de offentliga vårdgivarna har lägre priser, har detta en viss åter- hållande effekt på de privata vårdgivarnas prissättning, även om enstaka undantag från detta mönster förekommer. Det är därför sannolikt att respektive folktandvårds prislistor alltjämt har en viss normerande effekt på priserna i privattandvården för vuxna. En annan förklaring än följsamhet till folktandvårdens prissättning kan även vara att en region har generellt höga omkostnader för såväl lokaler som för personal, vilket återspeglar sig i prissättningen lokalt, oavsett driftsform. Regionernas påverkan på den privata marknaden kan, enligt utredningen, dock även förklaras av den tradition som fanns före införandet av statliga referenspriser där folktandvårdens prislistor var de priser som den privata vårdgivaren kunde jämföra sig med. Det kan även antas bero på att det inom allmäntandvården för vuxna råder lokal konkurrens om patienterna. Högre priser inom folktandvården kan därigenom få en effekt även för de personer som besöker privata vårdgivare. Totalt sett är folktandvårdens priser i
80Prop. 2001/02:51 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m.
81Enkät till samtliga regioner mars–april 2019.
82Riksrevisionen (2012) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla? RiR 2012:12, Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 2008–2009 samt Socialförsäkringsrapport 2010:13.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
genomsnitt 6 procent över referenspriserna, men det finns regioner där priserna i stort ligger på referensprisnivå. Det senare gäller Uppsala, Västmanland, Östergötland och Västerbotten. Andra re- gioner har å andra sidan konsekvent prissatt åtgärder över referens- prisnivå. Örebro är ett sådant exempel, där folktandvårdens priser överstiger referenspriserna med drygt 20 procent. Stockholm lyfts ofta fram i diskussionen om folktandvårdens prissättning och i denna region är prisnivån 10 procent över referenspriset, vilket är relativt högt i jämförelsen (se kapitel 6).
Utredningen har studerat hur prissättningen skiljer sig mellan olika regioner på några vanliga behandlingar, se vidare avsnitt 7.2.5.
Även underskott inom en regions folktandvård bör, åtminstone teoretiskt sett, kunna få en indirekt påverkan på prissättningen, och i förlängningen utbudet, av tandvård i hela regionen. I det fall folk- tandvården går med förlust kan regionen hantera detta inom ramen för regionens totala ekonomi. Många privata vårdgivare saknar denna möjlighet.
Konkurrensverket har studerat hur konkurrensen fungerar inom marknaden för vuxentandvård och konstaterat att ett grundläggande hinder för en ur konkurrenssynpunkt fungerande marknad är att patienten har en svag ställning och begränsade möjligheter att enkelt kunna jämföra priser och kvalitet mellan olika vårdgivare. Markna- den anses trögrörlig och kunskapen om tandvårdsstödet låg.83
Regionernas tandvårdsverksamhet för den vuxna befolkningen ger en intäkt till regionen. Utredningen har uppmärksammats på att vissa regioner ställer ett årligt vinstkrav och krav på koncernbidrag från den egna tandvårdsverksamheten.
Utredningen kan sammanfattningsvis konstatera att regionens prissättning för allmäntandvård och andra beslut om ekonomisk er- sättning för tandvård där regionen är huvudman har en påverkan på hela tandvårdsmarknaden i regionen. Vidare kan regionens politiska beslut om folktandvårdens lokalisering eller om hur tandvården organiseras samt sättet som tandvård för barn och unga vuxna kon- kurrensutsätts påverka konkurrensen på hela regionens tandvårds- marknad.
83Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
7.2.4Att jämföra pris och kvalitet
De priser som patienten möter varierar
Det pris patienten betalar för tandvård varierar beroende på vilket tandvårdsstöd patienten omfattas av. För barn och unga vuxna gäller avgiftsfri tandvård för den tandvård som är nödvändig, vilket medför att behandlingens egentliga kostnad inte är av någon betydelse för patienten. För behandling som den unga patienten begär, men som inte är nödvändig84 får regionen ta ut en avgift.85 Detta rör sig van- ligen om ortodonti i de fall där regionen inte anser att behandling behövs för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Men det kan även röra sig om behandlingar som en tandblekning på en ung vuxen. Det finns ingen statistik att tillgå kring vilka kostnader som patienten, eller dess vårdnadshavare, har med anledning av detta eftersom behand- lingen sker utanför tandvårdsstödet. Utredningen har även nåtts av information om att unga patienter, efter att regionen gjort bedöm- ningen att tandregleringen ska ske inom tandvård för barn och unga vuxna och bekostar denna, debiteras för tilläggskostnader av vård- givaren. Det är vanligen en behandling som går utöver vad regionen anser ingår i en viss åtgärd, exempelvis en mer diskret ortodontisk apparatur. Det finns inte heller här någon statistik att tillgå vad gäller den kostnad som patienten möter i detta fall.
För de vuxna patienter som tar del av de särskilda tandvårds- stöden gäller samma avgifter och högkostnadsskydd som inom öppen hälso- och sjukvård. Patientavgifterna täcker endast en mindre del av behandlingarnas kostnad. I övrigt finansieras behandlingarna av region- medel genom högkostnadsskyddet för hälso- och sjukvård, vars karens- gräns är högst 1 150 kronor för såväl sjukvård som tandvård. Inte heller här påverkas patienten märkbart av de egentliga kostnaderna för tandvårdsbehandlingen som utförs.
För den vuxna befolkningen i övrigt gäller statligt tandvårdsstöd vilket medför en för vårdgivaren fri prissättning samt att patienten själv bekostar hela eller del av behandlingen. Nedanstående avsnitt gäller för den majoritet av patienter som möter tandvårdsmarkna- dens fria prissättning.
84Tandvård som patienten begär men som inte är nödvändig för att uppnå ett, från odonto- logisk synpunkt, funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat är inte avgiftsfri.
8515 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
Fri prissättning har varit den rådande principen de senaste tjugo åren. Historiskt infördes en statlig reglering med ett högsta arvodes- belopp per åtgärd år 1974 som en del i det första statliga tandvårds- stödet. Särregleringen av arvoden avseende tandtekniska arbeten avskaffades år 1996, vilket ledde till en generell prissänkning på tand- teknik. I och med införandet av det reformerade tandvårdsstödet år 1999 infördes den fria prissättningen för allmän- och specialist- tandvård. Avregleringen var efterfrågad av vårdgivarorganisationer och av dentalhandeln. Förhoppningen från regeringens sida var att det överskott på tandläkare som hade funnits skulle medföra en stor konkurrens om patienterna, samtidigt som efterfrågan var begränsad hos många på grund av små ekonomiska resurser. Folktandvårdens priser var även tänkta att få karaktären av riktpriser och dess nivåer var politiskt beslutade. Förutsättningarna för att avregleringen inte skulle leda till prishöjningar ansågs därmed i slutet av nittiotalet som goda. Regeringen uttalade dock att om oacceptabla prishöjningar blev följd av avregleringen skulle ett återinförande av prisreglering kunna ske.86 TLV fann i en studie från år 2015 att det genomsnittliga vårdgivarpriset steg med 11 procent vid införandet av det statliga tandvårdsstödet halvårsskiftet år 2008, se kapitel 6 för beskrivning av prisernas utveckling över tid.87
Det statliga tandvårdsstödet, som grundas i en fri prissättning, bygger på principen att patienten alltid betalar en del av behand- lingen. Detta för att undvika att patienten efterfrågar mer vård än vad som är nödvändigt.88 Som en följd av detta blir behandlingens pris viktigt för patienten. Vårdgivarna har därför ett krav på sig att tillhandahålla sin prislista, som dessutom ska innehålla uppgifter om vilka garantier vårdgivaren lämnar för olika behandlingar. På vilket sätt prislistan ska tillhandahållas framgår dock inte av lagstiftningen. Vissa vårdgivare väljer att öppet visa prislistan på sin hemsida, andra har prislistan liggandes i väntrummet eller lämnar ut förteckningen först när patienten begär att få ta del av den. De vårdgivare som valt att inte publicera sina priser öppnar upp för en prisdiskriminering mot patienter.89 Utredningen erfar att det på vissa håll är svårt för patienten att få ta del av vårdgivarens prislistor. Även om prislistan tillhandahålls är det komplicerat att få kunskap om vilka åtgärder
86Prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd.
87TLV.2015. Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivarpriser.
88Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd.
89Konkurrensverket. 2013. Konkurrensen i Sverige 2013.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
som kan bli aktuella för en viss behandling. Prislistan kan därför mer ge en indikation på den generella prisbilden som patienten möter hos vårdgivaren innan kostnadsförslag lämnas.
Vårdgivaren har även en skyldighet att upplysa patienten om det finns en annan ersättningsberättigande behandling än den som vård- givaren föreslår i det fall den föreslagna behandlingen inte berättigar till statligt tandvårdsstöd.90 Detta kan exempelvis vara fallet om patienten saknar en tand och tandläkaren föreslår att sätta ett im- plantat i luckan. En tandstödd bro är den ersättningsberättigande behandlingen vid en entandslucka inom position 6–6. För patienten blir det en skillnad i kostnad mellan de två behandlingarna och det är viktigt att patienten ställs inför valet mellan de båda alternativen utifrån skäl för vad som är den bästa behandlingen. För vissa kan det även vara fördelaktigt att i stället tandreglera igen luckan i tandraden. Ett annat exempel är en kompositfyllning i stället för en krona.
Som yttersta gräns för prissättningen gäller dock, enligt tand- vårdslagen, att priset ska vara skäligt med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Regeln har utformats för att skydda patienten mot att vårdgivaren begär ett oskäligt högt pris och det är vårdgivaren som har bevisbördan för att priset är skäligt.91 Utredningen kan dock konstatera att det är svårt för en patient att bedöma om priset är skäligt eller inte. Att vända sig till behandlaren för att diskutera priset är därför väsentligt, men komplicerat givet det informationsunderläge som patienten har. Först när patienten har tillgång till andra vårdgivares priser kan en diskus- sion enklare ske. En diskussion om priser kan dock i stället lätt över- gå till att jämföra kvalitet som en förklaring till prisbilden, något som är än mer komplicerat. Priset för en behandling beror, förutom olika val av material och komponenter som kan hålla olika kvalitet, även på faktorer som lokalhyra, personalkostnader samt vårdgivarens eventuella lönsamhetskrav. Skillnader i vårdgivarens omkostnader beroende på faktorer som ortens kostnadsläge eller löneläge är inte något som de statliga referenspriserna tar hänsyn till. Högre priser ger inte högre subvention.
Om en patient väljer att kontakta olika vårdgivare och fråga vad det kostar att laga en trasig tand kommer vårdgivarna ha svårt att direkt svara på förfrågan. Vårdgivaren behöver dels av Försäkrings-
909 § förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.
91Prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
kassan få tillgång till vilken karensnivå som patienten befinner sig på, dels göra en undersökning och kanske även en röntgen för att be- döma vilken behandling som behövs för att åtgärda tanden. Det senare kan jämföras med reparationstjänster inom andra områden där man först behöver undersöka vad som gått sönder innan man kan ge en offert på reparationen.
Konstruktionen av skyddet mot höga kostnader medför även att en prisjämförelse kräver viss förståelse för hur stödet är uppbyggt med referenspriser. Hur mycket vårdgivarens pris avviker från re- ferenspriset får stor betydelse för patientens kostnad. En patient får subventionen på referenspriset, inte vårdgivarens pris om detta är högre. Ett exempel är en patient vars sammanlagda kostnader är över den högre karensgränsen med en subventionsnivå på 85 procent och denne efterfrågar en tandstödd krona hos två vårdgivare. Första vårdgivaren erbjuder kronan för ett pris som motsvarar referens- priset på 5 800 kronor och andra vårdgivaren erbjuder kronan för 12 000 kronor. Efter avdraget högkostnadsskydd kostar kronan hos den första vårdgivaren 870 kronor och hos den andra vårdgivaren 7 070 kronor, vilket är mer än åtta gånger så hög kostnad som hos första vårdgivaren. Skälet till detta är att patienten får stå för mellan- skillnaden mellan vårdgivarens pris och referenspriset, vilket i detta fall är 6 200 kronor.
Med en svagare priskonkurrens kan konsekvensen bli att patien- tens val av vårdgivare sker utifrån andra kriterier än pris, exempelvis en etablerad relation. Detta kan naturligtvis vara ett fullt legitimt skäl att välja en viss vårdgivare. Ur ett konkurrensperspektiv finns emellertid, enligt Konkurrensverket, risken att patienten fastnar i en relation med vårdgivaren vilket leder till inlåsningseffekter.92 I och med att kunskapen om den fria prissättningen och hur priserna varie- rar på marknaden är låg delar utredningen Konkurrensverkets be- dömning att relationen till en viss vårdgivare blir en begränsande fak- tor för marknadens funktionssätt. Priset bör vara en av de faktorer som patienten utgår ifrån i sitt val av behandlare. En annan viktig faktor är att behandlingen är av god kvalitet och att den fungerar på lång sikt, vilket är mer komplicerat för patienten att ta ställning till.
En betydelsefull del av den tandvårdsreform som infördes år 2008 var införandet av en prisjämförelsetjänst så att patienterna lättare skulle kunna jämföra vårdgivarnas priser, stärka patientens ställning
92Konkurrensverket. 2013. Konkurrensen i Sverige 2013.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
och därigenom öka konkurrensen mellan vårdgivarna. Uppgiften gavs först till Försäkringskassan och därefter till dåvarande SKL. Av olika skäl fick de webbaserade tjänsterna inte tillräcklig tillgång till priser från vårdgivarna och tjänsternas nyttjandegrad hos allmän- heten blev låg. Tjänsten avvecklades år 2016. TLV fick samma år i uppdrag av regeringen att etablera en webbaserad prisjämförelse- tjänst för tandvård. Tjänsten bygger, till skillnad från föregående prisjämförelsetjänster, på medianvärden av inrapporterade priser till Försäkringskassan per tandvårdsmottagning för utförd tandvård. Tjänsten som presenterar medianpriset per åtgärd förutsätts öka möjligheten för allmänheten att få en bild av skilda prisnivåer inom tandvården och möjliggöra prisjämförelser mellan olika tandvårds- mottagningar. I förlängningen är syftet att tjänsten även ska stärka patientens ställning och den allmänna konkurrensen på tandvårds- marknaden.93 Prisjämförelsetjänsten Tandpriskollen lanserades år 2020, vilket medför att någon analys av dess effekt inte kan göras av ut- redningen. Utredningen bedömer dock att behovet av en informativ prisjämförelsetjänst för vuxentandvård och ytterligare information till befolkningen om hur tandvårdsmarknaden och tandvårdsstödet är uppbyggt är stort. Patienten behöver bli mer prismedveten och kunna som efterfråga och diskutera priser inför behandlingar samt inför större rehabilitering ta in offerter ifrån flera vårdgivare innan behandlingen genomförs. Detta visar inte minst utredningens analys av skillnader i vårdgivarnas priser på vanliga behandlingar, se vidare kapitel 6.
Att kunna jämföra kvalitet och olika behandlingsalternativ
Ur patientens perspektiv ska en behandling ges till rätt kostnad och fungera väl över lång tid. För en lång hållbarhet förutsätts även att kvaliteten är god. I den prisjämförelsetjänst som omnämns ovan planeras på sikt även att patientbedömd kvalitet ska ingå. Syftet med det är att stärka patientens möjlighet att se information om kvalitets- indikatorer hos olika vårdgivare. Socialstyrelsens uppdrag att ta fram en pilotenkät till tandvårdspatienter redovisades i oktober 2019.94
93TLV.2018. Prisjämförelsetjänst för tandvård – slutrapport avseende regeringsuppdrag att färdig- ställa och förbereda för en etablering av en prisjämförelsetjänst för tandvård.
94S2017/07302/RS Regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Socialstyrelsen.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
Enligt utredningen finns det åtminstone två sätt att mäta kvalitet som patienterna skulle kunna ta del av. Det ena sättet är patientens upplevda kvalitet på den vård som ges av vårdgivaren. En svaghet med metoden är att vad patienten upplever som kvalitet kanske inte är vad en behandlare likställer med hög kvalitet. Att behandlaren sällan gör ingrepp och att det aldrig gör ont kan av en patient lik- ställas med hög kvalitet. Det finns dock en risk att behandlaren underbehandlar patienten och att detta inte upptäcks förrän patien- ten besöker en annan behandlare. Det kan även vara svårt för en patient att bedöma hur ofta som utförda behandlingar egentligen behöver göras om på nytt. Hur länge kan patienten ha en rotfyllning utan symtom eller hur lång tid en fyllning bör sitta kvar i tanden. Är bedömd kvalitet som presenteras i en jämförelsetjänst hur det var att få behandlingen utförd, hur fyllningen känns efter en vecka, ett år eller kanske längre tid än så. Tiden är av betydelse i bedömningen av kvalitet.
En annan mer statistisk metod är att studera inrapporterade data om utförda omgörningar av lagningar eller protetik samt se hur stor andel av utförda rotfyllningar som slutar i extraktion inom en viss tid. En risk med det förfarandet är dock att det kan leda till att vårdgivaren underlåter att rapportera omgörningar för att få bättre resultat. Det kan även finnas skäl till variationer i resultat som statistiken inte förklarar. En vårdgivare kan ha specialiserat sig på att ta sig an odontologiskt mer komplicerade patienter vars tandhälsa medför att prognosen för ett hållbart resultat generellt är lägre. En patient kan även ha begärt en behandling som behandlaren inte för- ordar, exempelvis behålla en tand som behandlaren inte tror har en gynnsam prognos. Patienten kan på detta sätt påverka den kvalitet som kan ges vid en behandling.
Ett kvalitetsmått kan även anges per behandlare eller per klinik. På en marknad där kliniker slås samman och behandlare flyttar på sig blir det svårt att följa kvalitetsmått över tid.
Utredningens bedömning avseende jämförelser av kvalitet och pris
Utredningen har i det föregående avsnittet belyst de svårigheter som finns för patienten att jämföra såväl priser som olika kvalitet hos vårdgivare, det informationsunderläge som patienten har och de kun-
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
skaper som behövs för att kunna göra ett informerat och väl under- byggt val. Även om tandvård är en delvis offentligt subventionerad välfärdstjänst och en del av hälso- och sjukvården, är tandvårds- patienten i hög grad konsument på en marknad. Givet att tandvårds- patienten ses som en konsument kan konstateras att svårigheten att jämföra kostnader och kvalitet inom tandvård är ungefär densamma som en konsument möter i många andra sammanhang. För att re- parera bilen eller byta tak på huset krävs kunskap såväl om vad som behöver utföras och olika metoder för hur det kan utföras. Därefter behöver konsumenten göra en bedömning om offerterna är jämför- bara och offererar samma arbetsmoment, material och utförs på lik- värdigt sätt, samt levererar samma kvalitet. På liknande sätt är det inom tandvården. En tand med kariesskadad tandsubstans kan exkaveras95 med borr, exkavator, laser eller kemo-mekanisk teknik innan tanden får en fyllning med komposit, glasjonomer, porslin eller annat fyll- ningsmaterial, alternativt en tandstödd krona som även den finns i olika utföranden. Att kostnadsförslag kan ha olika uppställning och innehålla olika slags information kan försvåra jämförelsen.
Utredningen ser att patienten inom tandvården, precis som inom flera andra områden, har ett informationsunderläge vilket kan göra tröskeln för att göra jämförelser mellan olika vårdgivare hög. Den generella prisnivån på mottagningen kan då vara ett sätt att närma sig en större kunskap inför beslutet av val av behandlare. Det är därför av vikt att prisjämförelsetjänsten såväl innehåller information om den generella prisnivån, som faktiska priser för viss behandling. Även om patientupplevd kvalitet kanske inte ger hela sanningen är det en god bit på väg för att förenkla valet för patienten. Utred- ningen anser dock att det är viktigt att möjlighet att mäta kvalitet mer statistiskt, parallellt med patientupplevd sådan, utvecklas på sikt. Dataunderlaget från alla behandlingar som samlas in är unikt och möjligheterna till att hitta indikatorer torde vara goda. Det är även av vikt att den kvalitet som bedöms ses över en längre tidsperiod. En fyllning ska hålla i många år, en rotfyllning likaså. Behöver fyllningar göras om efter en kort tid, alternativt rotfyllda tänder i närtid extra- heras, kan detta indikera en låg kvalitet hos behandlaren.
95Avlägsna karies i en skadad tandhårdvävnad.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
7.2.5Prissättningens betydelse för en jämlik tandvård
Enligt utredningens direktiv ska utredningen pröva vilken betydelse som prissättningen, det vill säga referenspriser och den fria prissätt- ningen, har på tandvårdsmarknaden för en jämlik tandvård och tand- hälsa. Därtill ska utredningen pröva om det är motiverat med justeringar eller andra alternativ med beaktande av att systemet även fortsätt- ningsvis ska erbjuda mångfald samt ge tandvårdspatienter goda möj- ligheter till valfrihet.
Mot bakgrund av direktivet har utredningen gjort en analys ut- ifrån olika aspekter av prissättning på dagens tandvårdsmarknad för vuxna patienter inom statligt tandvårdsstöd. Utredningen kan ut- ifrån denna analys ringa in tre områden där jämlikhetsaspekten sär- skilt aktualiseras:
–Prissättningen på åtgärder varierar över landet, bland såväl offent- liga som privata vårdgivare.
–Den höga graden av egenfinansiering styr konsumtionen mer än variationen i pris på åtgärder mellan vårdgivare.
–Prissättningen av abonnemangstandvården påverkar vissa grup- pers benägenhet att teckna abonnemangsavtal.
I avsnitten 7.2.3 och 7.2.4 ges en översiktlig beskrivning av några av de faktorer som i dag styr prissättningen på tandvårdsmarknaden för vuxna. Grunden i prissättningen inom det statliga tandvårdsstödet är att det för varje ersättningsberättigande åtgärd som en vårdgivare utför på en patient finns ett referenspris som årligen beslutas av TLV. Referenspriset är framräknat för att motsvara samtliga kost- nader som vårdgivaren har kopplat till åtgärden, såväl arbetstid som material. Referenspriset är avsett att visa vad ett normalpris för re- spektive åtgärd kan vara och spegla vad en åtgärd normalt kan kosta att producera. Vårdgivaren har friheten att själv sätta sina priser per åtgärd. Tandvårdsersättningen som patienten eventuellt får inom högkostnadsskyddet beräknas därefter utifrån summan av referens- priserna för de åtgärder som utfördes av vårdgivaren, eller vårdgivar- pris om detta är lägre.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
I och med den fria prissättningen avviker vårdgivarens pris ofta från referenspriset, vilket kan ha flera orsaker. För det första är det ett sätt för vårdgivaren att anpassa sin verksamhet efter de olika förutsättningar som finns att bedriva tandvård på olika platser i landet. För det andra kan prisnivån vara ett sätt att konkurrera om kunderna på tandvårdsmarknaden. Vårdgivaren kan även använda sig av andra material eller metoder är de som referenspriserna är be- räknade på. Slutligen kan avvikelsen motiveras av att vårdgivaren vill ta ut en högre vinstmarginal om konkurrensen med andra vårdgivare ger en sådan förutsättning. Referenspriserna är därför även tänkta att fungera som ett jämförelsepris och därigenom kostnadshäm- mande på en transparent marknad, genom att varje patient själv kan kontrollera vad en åtgärd kan kosta och sedan jämföra med sin egen vårdgivares pris på samma åtgärd.
Stor variation i såväl de offentliga som de privata vårdgivarnas prissättning
Tidigare i detta betänkande har vårdgivarnas priser studerats utifrån enstaka åtgärder, åtgärdsserier eller hela vårdproduktionen. Som patient i tandvården ser dock behovet av behandling sällan ut på detta sätt, och den behandling man behöver omfattar vanligen flera åtgärder av varierande kostnad. Utredningen har, med stöd av TLV, studerat vårdgivarnas sammantagna priser för olika paket av behand- lingar som är vanligt förekommande inom allmäntandvården och som utfördes på patienter inom det statliga tandvårdsstödet år 2018. Utredningen fokuserar på prissättningen av följande tre behandlings- paket:
–Trasig bakre kindtand, vilket resulterar i en behandling med krona.
–Tandvärk, vilket resulterar i en akut undersökning, en röntgen och extraktion av en tand.
–En tand saknas, vilket resulterar i att tandluckan behandlas med tandstödd bro.
Dessa paket har relativt olika omfattning och kostnad; de summe- rade referenspriserna är 1 425 kronor för paketet med tandvärk och extraktion, 6 130 kronor för paketet med krona på bakre kindtand
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
och slutligen 10 980 kronor för behandling med tandstödd bro för en saknad tand.96 Studien bygger på förutsättningen att alla vård- givare använder de åtgärdskoder som TLV förespråkar och kan inte ta hänsyn till om vårdgivare i praktiken väljer att även lägga till ytter- ligare åtgärder vid behandlingen, inom eller utanför tandvårdsstödet.
En översiktlig genomgång av patientens kostnad för dessa be- handlingspaket, visar att de privata vårdgivarna i regel tar ett högre pris än folktandvården för de studerade behandlingspaketen. Vidare är skillnaderna mellan folktandvårdens och de privata vårdgivarnas priser större ju dyrare behandlingen är. Vad gäller behandling med tandstödd bro, är det drygt 80 procent av de privata vårdgivarna som har ett högre pris än medianpriset för behandling hos folktandvår- den. Vad gäller de patienter som besökte tandvården för akut under- sökning med röntgen och extraktion var de privata vårdgivarnas pris på behandlingen dyrare än folktandvårdens i 66 procent av fallen.
Sett ur ett regionalt perspektiv, skiljer det sig över landet när det gäller hur folktandvården prissätter de utvalda behandlingspaketen. Medianpriset för en akut undersökning med röntgen och extraktion hos folktandvården var lägst i Västerbotten och Jönköping på 1 425 kronor. Högst var medianpriset, omkring 1 800 kronor, på Gotland och i Örebro. Behandling med en krona på bakre kindtand kostade hos folktandvården i Skåne 6 130 kronor medan samma be- handling kostade 7 455 kronor hos folktandvården i Örebro. Skillna- den i folktandvårdens priser var än större för behandling av tandluckan med tandstödd bro då en tand saknas – från knappt 11 000 kronor i Skåne till drygt 15 000 kronor i Örebro.
I tidigare avsnitt för utredningen ett resonemang om att folk- tandvårdens prissättning kan verka normerande även för prisnivån hos de privata vårdgivarna inom regionen på så sätt att de privata vårdgivarnas priser i regel är högre i regioner där folktandvården har högre priser och vice versa. Inom vissa regioner syns denna effekt tydligt. Ett exempel är Västerbotten där folktandvården i stort pris- sätter sina behandlingar efter TLV:s referenspriser. De privata vård- givarnas priser är ofta något högre, men skillnaderna jämfört med folktandvården är små och ungefär lika oavsett studerat behandlings- paket. En annan viktig aspekt av prissättningen är vilket pris en
96Följande åtgärder ingår i respektive behandlingspaket. Paket 1: Åtgärder 103, 121 och 401. Paket 2: Åtgärder 103, 121 och 800. Paket 3: Åtgärder 801 (2 stycken) och 804. Referenspriser är från HSLF-FS 2017:39.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
patient kan förvänta sig av vårdgivaren för samma behandling. Stu- dien av vårdgivarnas prissättning av olika behandlingar visar att det finns regioner där prissättningen varierar kraftigt. Stockholm och Skåne skiljer ut sig i detta avseende, exempelvis avseende kostnaden för behandling av tandlucka med tandstödd bro då tanden saknas. Beroende på vilken vårdgivare patienten vänder sig till för behand- ling, är den slutliga kostnaden nästan dubbelt så hög hos de dyraste vårdgivarna jämfört med de billigaste vårdgivarna.
Utifrån studien av vårdgivarnas priser för olika behandlingspaket i allmäntandvården kan utredningen dra slutsatsen att de priser som patienter i olika delar av landet möter då man besöker tandvården varierar kraftigt. Orsakerna kan vara flera och samspelande. Folk- tandvårdens prissättning har på vissa håll en stor betydelse även för hur de privata vårdgivarnas sätter sina priser, oavsett om prisnivån i sig är låg eller hög. Inom andra regioner är det stor skillnad mellan de privata och offentliga vårdgivarnas priser oavsett behandlings- paket. Studien visar även att det på vissa håll i landet finns en stor variation i vårdgivarens pris på samma behandling. Framför allt kan prisskillnaderna vara större för mer omfattande och kostsamma be- handlingar. Utredningens uppfattning är att detta försvårar för patienten att förutse vad kostnaden för en behandling kommer att vara, och att det är viktigt att bilda sig en uppfattning av vad som är ett rimligt pris med hjälp av referensprisnivån och därtill jämföra pri- set mellan olika vårdgivare. Här är information till patienten en nyckel för en väl fungerande konkurrens och utredningen ser den nya prisjämförelsetjänsten som ett viktigt hjälpmedel för ökad kun- skap och medvetenhet bland patienter.
Inget tydligt samband mellan prisavvikelser och tandvårdskonsumtion
Utifrån besöksstatistik från Försäkringskassan framgår att det finns vissa regionala variationer i besöksfrekvens. Exempel på detta är att andelen av befolkningen som under en treårsperiod besöker tand- vården i Norrbotten var 71 procent medan andelen i Halland var 81 procent. På samma sätt finns en regional variation vad gäller de priser som vårdgivarnas sätter på olika åtgärder.
Utredningen kan konstatera att aspekter som besöksfrekvens och prisavvikelse från referenspris i en region kan ha många olika orsaker
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
och att såväl offentliga som privata vårdgivare har olika förutsätt- ningar att erbjuda tandvård och möta efterfrågan från patientunder- laget i regionen. Det är därmed inte givet att en genomsnittligt hög positiv avvikelse från referenspris i en region nödvändigtvis resulte- rar i en lägre konsumtion av tandvård. Regioner där den generella prisnivån för tandvård är hög, som Örebro, Värmland och Blekinge, har besöksfrekvenser i nivå med regioner med generellt låg prisnivå såsom Västerbotten och Gävleborg. På vissa håll i landet, bland annat i Norrbotten och i delar av Stockholm, är det både en relativt hög prisnivå och en låg besöksfrekvens. Troligt är att det är faktorer som brist på tillgänglighet till vårdgivare i Norrbotten och den socio- ekonomiska befolkningsstrukturen i delar av Stockholm som främst förklarar den låga besöksfrekvensen i dessa regioner.
En stor del av de åtgärder som utförs i tandvården är undersök- ningar av tandhygienist och tandläkare. På dessa åtgärder ser utred- ningen att vårdgivarna konkurrerar om patienterna med pris, och avvikelsen gentemot referenspriserna är här liten. Vad gäller mer omfattande behandlingar, exempelvis protetik, verkar priset inte ha särskilt stor betydelse för patientens val av vårdgivare. En studie från TLV visar även att patienterna inte är särskilt priskänsliga för valet mellan rotfyllning och extraktion, två behandlingar med väsentlig prisskillnad. Många patienter går till privata vårdgivare för mer kom- plicerad tandvård, och konsekvent är de privata vårdgivarnas priser högre än hos folktandvården. Att mer protetik utförs av privata vård- givare beror till del på att man har en högre andel äldre patienter, vilka i regel har ett större behov av protetiska behandlingar än yngre patien- ter. Detta är en patientgrupp som ofta lyfts fram som en grupp med svag ekonomi. Detta till trots, kan privata vårdgivare ta höga priser för protetisk tandvård, vilket tyder på en prisokänslighet även hos patien- ter med svag ekonomi. En annan förklaring till att protetik mer sällan utförs av folktandvården kan vara att regionens lagreglerade åtagan- den avseende barn och unga vuxna samt patienter med särskilda behov måste prioriteras före rehabiliterande tandvårdsbehandling.
Vid utredningens verksamhetsbesök har framkommit att folk- tandvården på vissa platser hänvisar patienter med behov av bland annat protetiska behandlingar vidare till privata vårdgivare på grund av egen resursbrist. Detta kan således vara en bidragande orsak till uppdelningen av tandvårdsmarknaden mellan offentliga och privata vårdgivare. Utredningens egen kartläggning visar på en jämn in-
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
komstfördelning för de patienter i det statliga tandvårdsstödet som har de högsta tandvårdskostnaderna.
Med utgångspunkt i dessa resultat kan utredningen dra slutsatsen att patienter som har betalningsförmåga är relativt okänsliga för det pris en vårdgivare tar för en behandling. Det som avses med okäns- lighet för pris i detta avseende är okänslighet för prisavvikelser, vilket inte ska förväxlas med en okänslighet för kostnaden som sådan. Ett troligt skäl är att patienten, trots informationsinsatser från regering, myndigheter och vårdgivare, fortfarande har bristande kunskap om tandvårdssystemet och den fria prissättningen. Valet av behandling, eller valet av vårdgivare, styrs därutöver av andra faktorer än enbart pris såsom och tillgänglighet och utbud av behandlare, hur stort behovet av tandvård är, upparbetade relationer, rekommendationer och tidigare upplevelser av kvalitet. En annat skäl är utformningen av högkostnadsskyddet som gör patienter mindre priskänsliga efter- som staten genom subventionen täcker en del av tandvårdskostna- derna, vilket därmed kan leda till svagare priskonkurrens.
Som konstaterats i tidigare avsnitt finns det grupper i befolkningen som inte besöker tandvården regelbundet. Det samlade kunskaps- underlag som utredningen tagit del av visar att tandvården kan upp- levas som kostsam och att en svag ekonomi är ett skäl till att inte besöka tandvården.97 Även tandvård som utförs till referenspris kan vara kostsam för en enskild individ, trots högkostnadsskydd. De per- soner som inte besöker tandvården har överlag en mer utsatt ekonomisk och socioekonomisk position än de som besöker tandvården. Utred- ningen samlade bedömning är därför att det är den faktiska kostnaden i sig för tandvård, med ett vårdgivarpris på eller över referensprisnivå, snarare än variationen i pris mellan vårdgivare, som påverkar konsu- mtionen. Själva kostnaden, inte prissättningen, är en tröskel för vissa grupper och är det som har betydelse för jämlikhet i tandhälsa.
Prissättningen av abonnemangstandvården påverkar vissa gruppers benägenhet att teckna abonnemangsavtal
Som beskrivits tidigare är abonnemangstandvård en tandvårdsmodell som under senare år har blivit allt vanligare. Det finns i dagsläget någon enstaka privat vårdgivare som erbjuder abonnemangstand-
97Folkhälsomyndigheten 2019. Enkät om tandvårdskostnader och SCB, Undersökningen om levnadsförhållanden.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
vård, men den absolut vanligaste formen av abonnemangstandvård är folktandvårdens Frisktandvård. År 2019 var det cirka 800 000 per- soner som hade ett avtal om abonnemangstandvård hos folktandvår- den. Därmed är det 11 procent av den vuxna befolkningen, och nästan hälften av folktandvårdens patienter, som har abonnemangstandvård.
Genomgående är nyttjandet av abonnemangstandvård hos patient- grupper med utsatt socioekonomisk position lägre än nyttjandet av tandvård som berättigar till högkostnadsskydd. Utredningen ser flera förklaringar till varför abonnemangsmodellen inte är ett attrak- tivt alternativ för dessa patientgrupper.
För det första, visar flera studier att grupper med en mer eko- nomisk och socioekonomiskt utsatt situation har sämre tandhälsa Med andra ord, på gruppnivå har personer med en utsatt situation också ett förhållandevis större tandvårdsbehov. I och med att risk- gruppsindelningen styrs av tandvårdsbehovet, betalar patienter i dessa utsatta grupper ofta de högsta avgifterna. Som ett exempel är den årliga kostnaden för abonnemangstandvård för en patient i av- giftsklass 9 och 10 mellan 7 500 och 10 500 kronor. Denna kostnad måste, bortsett från ATB, helt bäras av patienten, till skillnad från övrig tandvård i det statliga tandvårdsstödet där staten subventione- rar 50 procent av patientens tandvårdskostnader över 3 000 kronor och 85 procent av tandvårdskostnader över 15 000 kronor. Detta innebär att det ofta är mer lönsamt för patientgrupper med ett stort tandvårdsbehov att inte ingå ett avtal om abonnemangstandvård utan i stället konsumera ersättningsberättigande tandvård i det statliga tandvårdsstödet.
För det andra är abonnemangsmodellens konstruktion sådan att den förutsätter att patienten har förmågan, och ser nyttan, med att löpande betala i dag för tandvård som eventuellt kan behövas i fram- tiden. Personer i en utsatt ekonomisk situation kan vara mer be- nägna att skjuta eventuella kostnader på framtiden, då tandvården kanske inte upplevs som en prioriterad utgift. Följaktligen har dessa grupper lägre incitament att teckna avtal om abonnemangstandvård.
Utredningens samlade bedömning är att abonnemangsmodellens konstruktion och prissättning, i kombination med rådande regelverk, bidrar till en viss snedvridning när det gäller vilka patientgrupper som har möjlighet och förmågan att teckna ett avtal. Patientgrupper med en sämre tandhälsa, grupper som även oftare har en svagare ekonomisk och socioekonomisk situation, upplever i lägre utsträck-
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
ning abonnemangstandvården som ett attraktivt alternativ än patien- ter med lägre tandvårdsbehov.
Att jämförelsevis många unga tecknar tandvårdsabonnemang in- dikerar att modellen är attraktiv för patienter med inga eller små tandvårdsbehov. Den studie som TLV har gjort visar samtidigt att unga kvinnor går på en undersökning oftare än vad som var förväntat givet deras tandhälsa. Även om abonnemangstandvård bygger på en individuell riskbedömning och exempelvis varje ung kvinnlig patient erbjuds ett revisionsintervall utifrån hennes risk, är det svårt att bortse från det faktum att den grupp i befolkningen som i högst ut- sträckning väljer abonnemang sammanfaller med den grupp i befolk- ningen som undersöks oftare än statistiskt förväntat. Ur ett resurs- fördelnings- och prioriteringsperspektiv är det därför angeläget att fortlöpande analysera vilka effekter abonnemangstandvården har på fördelningen av offentliga subventioner mellan grupper med olika tandhälsa och tandvårdsbehov.
Sammanfattande slutsatser om prissättningens betydelse
Prissättningen på ersättningsberättigade åtgärder inom det statliga tandvårdsstödet varierar över landet bland såväl offentliga som pri- vata vårdgivare. Det faktum att jämförbar tandvård erbjuds till olika pris i olika delar av landet, kan ses som ett uttryck för att tandvårds- systemet inte är jämlikt. Prisvariationerna speglar dock vårdgivarnas skiftande förutsättningar och ambitioner och är ytterst, åtminstone såvitt avser folktandvården, konsekvensen av regionernas tillämp- ning av den kommunala självstyrelsen. Folktandvårdens prissättning är också i varierande utsträckning normerande för hela tandvårds- marknaden i regionen. Vidare kan utredningen konstatera att det inte är prisvariationerna till följd av den fria prissättningen som ut- gör det främsta hindret för ett jämlikt tandvårdssystem. Som på- pekats tidigare är patienter med betalningsförmåga relativt okänsliga för prisavvikelser på åtgärdsnivå. Utredningens samlade bedömning är att prissättningen, i betydelsen fri prissättning och ersättning baserad på referenspriser, inte utgör något avgörande hinder mot ett jämlikt tandvårdssystem och en jämlik tandhälsa. Det betyder dock inte att priset, i betydelsen kostnaden för patienten för tandvård, inte utgör ett hinder för ett jämlikt tandvårdssystem. Den faktiska, eller
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
förväntade, kostnaden för patienten innebär en ekonomisk tröskel för vissa grupper och bidrar därmed till att socioekonomiskt be- tingade tandhälsoklyftor på befolkningsnivå består eller ökar bland annat som en konsekvens av ökade inkomstskillnader i samhället.
7.3Tandvårdens medarbetare
I det här avsnittet redovisar utredningen en övergripande analys av tandvårdens förutsättningar utifrån ett resursperspektiv. Analysen avser främst tandvårdens medarbetare, det vill säga personella resur- ser i form av legitimerad och utbildad personal. Ekonomiska resurser diskuteras i första hand i avsnittet om tandvårdsmarknadens villkor i detta kapitel.
7.3.1Några övergripande iakttagelser
God tillgänglighet för patienten är en central egenskap för ett jämlikt tandvårdssystem. En grundförutsättning för att kunna upprätthålla god tillgänglighet är tillgång till medarbetare med rätt kompetens. Därför är tandvårdens kompetensförsörjning central för arbetet med att skapa ett mer jämlikt tandvårdssystem. Kompetensförsörjning är ett brett begrepp och omfattar även att analysera kompetensbehov, utbilda, rekrytera och behålla medarbetare med rätt kompetens samt analysera hur medarbetarnas tid och kompetens används.98
Den bild som förmedlats till utredningen under hela utrednings- arbetet är att svensk tandvård har betydande utmaningar när det gäller kompetensförsörjningen i stora delar av landet. Det är i många avseenden samma utmaningar som gäller för andra välfärdstjänster. Allt färre i yrkesverksam ålder måste försörja allt fler. Det är fram- för allt de äldre som blir fler och lever längre, med omfattande vård och omsorgsbehov. SKR konstaterar i Hälso- och sjukvårdsrappor- ten 2019 att den demografiska utvecklingen innebär att antalet per- soner över 80 år ökar med 47 procent de närmaste tio åren. Även antalet barn och unga ökar starkt. Däremot är ökningen av antalet personer i arbetsför ålder bara cirka 5 procent. SKR:s bedömning är att det innebär att de växande behoven inte kommer att motsvaras
98Socialstyrelsen, Universitetskanslerämbetet. 2019. Framtidens vårdkompetens. Stärkt sam- verkan för att möta hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjningsbehov.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
av en lika stor ökning av sysselsättning och därmed skatteintäkter. Det kommer inte heller att gå att rekrytera personal i samma takt som behoven växer. I stället kommer det att krävas att tillgängliga resurser utnyttjas effektivare.99. Utredningen delar i stort SKR:s bild och anser att den i hög grad gäller för svensk tandvård.
Vid sidan av de demografiska förändringarna innebär en stark urbanisering växande storstadsregioner och krympande småorter och glesbygd. Allt färre med legitimationsyrken väljer att bo och arbeta utanför storstäder och centralorter, samtidigt som befolkningens behov av vård och omsorg där kvarstår eller ökar.
Den upplevda personalbristen i tandvården bekräftas av både SCB:s arbetskraftsbarometer och Socialstyrelsens uppföljning inom ramen för det Nationella planeringsstödet. Av Socialstyrelsens årliga uppföljning av tillgång och efterfrågan på personal i hälso- och sjuk- vård samt tandvård framgår att nästan samtliga regioner upplever att det råder brist på legitimerad tandvårdspersonal. 17 av 21 regioner uppger brist på tandhygienister och 18 landsting uppger brist på tandläkare. I de dialoger utredningen haft med regionföreträdare under utredningsarbetet är det framför allt representanter för de län med mer glesbygd och längre avstånd mellan tätorter som angett att personalförsörjningen är tandvårdens främsta utmaning.
Denna beskrivning bör dock ses i perspektivet av att den samlade arbetsstyrkan av sysselsatta tandläkare och tandhygienister inom svensk tandvård i dag är den högsta på flera decennier. SCB:s prognos över tillgång och efterfrågan på arbetskraft inom olika yrken, visar också att tillgången på tandvårdspersonal förväntas öka de kom- mande 20 åren. En snabbt förändrad åldersstruktur hos den yrkes- verksamma tandvårdspersonalen innebär i många avseenden en ökad belastning för vårdgivarna, men de kommande åren förväntas en stabilisering i detta avseende. En jämförelse med andra EU/EES- länder visar också att tandläkarkoncentrationen i Sverige är högre än EU/EES-genomsnittet och högre än i exempelvis Danmark, Finland, Belgien och Italien.
Antalet sysselsatta behandlare i relation till befolkningsstorlek på nationell nivå säger emellertid inte mycket om situationen regionalt och lokalt. Ett mått som anger det faktiska antalet aktiva behandlare per invånare i ett län eller i en kommun kan därför ge en indikation på om den verksamma yrkeskåren är ojämnt fördelad. Utredningens
99SKR. 2019. Hälso- och sjukvårdsrapporten 2019.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
studier av behandlarkoncentration per län, mätt som antal aktiva tandläkare och tandhygienister per 100 000 invånare, visar att län som Norrbotten, Värmland och Jämtland har en jämförelsevis hög behandlarkoncentration – högre än både Västra Götaland och Stockholm. Det förefaller alltså främst vara behandlarnas geografiska fördelning inom ett län, mellan kommuner och i vissa fall mellan kommundelar, snarare än mellan län som leder till att vårdgivarna upplever personalbrist. Rekryteringsproblemen kan också se olika ut. Utanför storstäderna råder ofta en faktisk brist på sökande till de tjänster som utlyses. I vissa delar av de största städerna är situationen i stället den att vårdgivarna konkurrerar om den befintliga arbets- kraften, vilket leder till hög personalomsättning och ökande löne- kostnader. En uppdelning av behandlarna i tandläkare respektive tandhygienister ger också en delvis annan bild av situationen i olika län. Tandläkartätheten är hög i storstadslän som Stockholm och Västra Götaland och koncentrationen av tandhygienister är hög i mer glesbefolkade län som Värmland och Gävleborg. En hög andel tandhygienister och en samtidig brist på tandläkare kan resultera i längre vårdköer för behandlingar där tandläkarens kompetens är en förutsättning.
Utredningen kan konstatera att tandvårdens upplevda personal- brist kan ha flera olika orsaker och att dessa ofta samvarierar, vilket gör bilden komplex. I det följande diskuteras på övergripande nivå några aspekter och iakttagelser som utredningen gjort när det gäller kompetensförsörjning. Syftet med denna diskussion är att ge en bak- grund till bedömningar och förslag som utredningen presenterar av- seende tandvårdens förutsättningar ur ett jämlikhetsperspektiv.
7.3.2Tandvården upplever personalbrist trots att behandlarna är fler
Tillgången till personal inom svensk tandvård styrs av faktorer som utbildningssystemets dimensionering, immigrationen av tandvårds- utbildad arbetskraft och i vilken utsträckning svenskar utbildar sig till ett tandvårdsyrke utomlands. Hur många av de legitimerade och utbildade personerna som är sysselsatta i tandvården samt förvärvs- frekvensen bland dessa, är andra faktorer som också påverkar till- gången till personal.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
Den första grundläggande frågan när det gäller den upplevda per- sonalbristen är om det totala antalet behandlare är för litet för att tillgodose det personalbehov som krävs för att klara tandvårdens åta- gande och uppdrag. Sett över de senaste 20 åren har antalet tandläkare i befolkningen sjunkit något, från 84 tandläkare per 100 000 invånare i mitten av 1990-talet till 81 tandläkare år 2016. Å andra sidan har koncentrationen av tandhygienister nära på fördubblats under samma period, från 24 till 43 tandhygienister per 100 000 invånare. Detta innebär sammantaget att det år 2016 fanns 124 legitimerade behand- lare i tandvården per 100 000 invånare, en ökning med 16 behandlare sedan år 1996. Det är alltså fler sysselsatta behandlare sammantaget i tandvården i dag än på flera årtionden. Varken de absoluta talen eller jämförelsen över tid säger emellertid tillräckligt mycket om huruvida yrkeskåren är rätt dimensionerad, eftersom uppdragets innehåll och omfattning också förändras över tid. Ett förändrat vårdpanorama med ett ökande antal äldre med fler kvarvarande tänder innebär sammantaget en ökad vårdtyngd. Möjligheterna att utföra mer avancerade, och därmed också mer resurskrävande, be- handlingar påverkar också tandvårdens kapacitet. Efterfrågan på estetiska behandlingar ökar, vilket tar personella resurser i anspråk. Som framgår av avsnittet om tandvårdens uppdrag och ansvar i detta kapitel, regleras tandvårdens uppdrag och åtagande huvudsakligen genom lagstiftning, men den politiska styrningen har också stor be- tydelse för hur tandvårdens uppdrag definieras. Exempelvis kan en politisk målsättning om att det ska finnas fasta kliniker i varje kom- mun vara regionpolitiskt väl motiverad, men i praktiken innebära betydande utmaningar för tandvården – antingen svårigheter att be- manna vissa kliniker, eller ineffektivt utnyttjande av befintlig perso- nal. Upplevd personalbrist kan således bli den direkta konsekvensen av målkonflikten mellan ett politiskt motiverat krav på god tillgäng- lighet till tandvård även i glesbygd och verksamhetens krav på effek- tivt resursutnyttjande och hög produktivitet.
En annan omständighet som påverkar tandvårdens produktivitet är yrkeskårens ålder och erfarenhet. Utredningens sammanställning av statistik från Socialstyrelsen i kapitel 6 visar att andelen tandläkare under 34 år är på den högsta nivån sedan år 2002. TLV analyserade år 2017 hur stor påverkan en yngre yrkeskår hade på den totala tand- vårdsproduktionen. Analysen visade på vissa produktionseffekter, mätt i antalet tandläkarminuter, av att dagens tandvårdspersonal är
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
relativt ung. Trots att det ojusterade utbudet av arbetskraft år 2016 var på en historiskt sett hög nivå, var inte tandvårdens produktivitet på en nivå som motsvarade detta. Detta kan troligen delvis förklaras av behandlarnas låga ålder, även om hänsyn inte i analysen kunde tas till andra faktorer, exempelvis behandlarens tjänstgöringsgrad.
Utredningen har studerat antal unika patienter samt åtgärder per behandlare i olika åldrar, yrkesgrupper, områden och driftsformer. Studierna visar att antalet patienter per behandlare är lägre i stor- städer och i pendlingskommuner. Högst antal patienter per behand- lare finns dock inte i glesbygd, utan i mindre tätorter. Yngre behand- lare finns i högre grad i storstäderna, de gör färre åtgärder per år och återfinns oftare i folktandvården än hos privata vårdgivare.
7.3.3Inte påtagligt färre behandlare i de mest glesbefolkade länen – och inte heller större vårdtyngd
En återkommande diskussion när det gäller tandvårdens personal- behov är huruvida den geografiska fördelningen är sådan att det per- sonalbehov som krävs för att klara tandvårdens åtagande och upp- drag i vissa delar av landet inte kan tillgodoses, trots att det totala antalet behandlare på nationell nivå är tillräckligt. Fördelningen av tandvårdens personal, både mellan och inom län, har lyfts av flera utredningar och rapporter genom åren. Huvudproblemet har beskri- vits som att mindre tätbefolkade områden har svårigheter att rekrytera tandläkare, samtidigt som behandlarna gärna arbetar i storstäderna.
Utredningen har mötts av förslag om återinförande av etabler- ingsbegränsningar samt krav på att styra statliga tandvårdssubven- tioner till de orter där tandvården har som svårast att bemanna sina mottagningar. Redan i en utredning från början av 1980-talet konsta- terades att frågan om lika möjligheter för alla att få tandvård inte bara är en fråga om ekonomiska möjligheter att efterfråga tandvård. Tand- vårdsresurserna måste också vara geografiskt fördelade i förhållande till befolkningens behov och efterfrågan. Det måste med andra ord finnas möjlighet att få tid hos en tandläkare för undersökning och behandling.100 För att folktandvården i alla regioner ska få tillräckligt med tandvårdspersonal har olika sätt prövats för att, baserat på fri- villighet, förhindra tandläkare att lämna folktandvården till förmån
100SOU 1982:4 Tandvården under 80-talet.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
för en anställning i privat tandvård. Då detta inte visade sig fungera som avsett, begränsades år 1974 tandläkares rätt att ansluta sig till det statliga tandvårdsstödet. År 1975 infördes även ett kvoterings- system, som innebar att Socialstyrelsen fick rätt att fördela tand- läkares anställningar mellan de dåvarande landstingen. Kvoteringen avvecklades år 1983, medan etableringsbegränsningen upphörde först år 1999. Etableringsbegränsningen resulterade inte i en minskning av tandläkartätheten i storstäderna.101 Konkurrensverket såg det som angeläget att begränsningen avskaffades ur konkurrens- och närings- frihetssynpunkt. Regeringen såg avskaffandet som viktigt för att kon- kurrensvillkoren skulle bli mer likvärdiga mellan privat och offentlig sektor, samt för att öka möjligheterna att bedriva näringsverksamhet.
Utredningen delar uppfattningen att kvotering av personella re- surser mellan regioner och etableringsbegränsningar inte är ändamåls- enliga sätt att uppnå en jämnare fördelning av behandlare över landet. Tidigare försök att uppnå en mer jämn fördelning genom etabler- ingsbegränsning minskade inte antalet tandläkare i storstäderna. Ett kvoteringssystem skulle av bland annat konkurrensskäl vara svårt att genomföra inom ramen för dagens tandvårdssystem. Därtill bör på- pekas att det inte främst är bristande lönsamhet som gör att tand- läkare inte vill etablera sig i glesbygd. Ett stabilt patientunderlag och stor efterfrågan i kombination med ett statligt ersättningssystem skapar sammantaget goda marknadsmässiga förutsättningar.
Tandvårdens svårigheter att rekrytera och behålla personal gäller, enligt de företrädare utredningen träffat, både privata och offentliga utförare och inte enbart i glesbygd, utan även i tätorter och mindre städer. Som framgår av kapitel 3 om omvärldsfaktorer, ser urbani- seringsmönstret ut så att de största flyttströmmarna sker från lands- bygd till tätorter med mindre än 100 000 invånare – alltså inte från landsbygd till det allra största städerna. De större städerna växer i stället främst genom invandring och höga födelsetal. Att tandvår- den trots detta upplever personalbrist och rekryteringsproblem även i mindre städer och tätorter, indikerar att det är fler faktorer än en stark urbanisering som ligger bakom den upplevda personalbristen.
Skillnader i vårdpanorama i olika delar av landet är en viktig aspekt vid analys av fördelningen av tandvårdens personella resurser. Ålders- strukturen utgör en grov indikation på vårdbehovet, men också på förmågan att finansiera samhällets verksamheter däribland hälso- och
101Prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
sjukvård. Andelen äldre i befolkningen påverkar hälso- och sjukvårds- systemet genom att denna grupp ofta har stora hälso- och sjukvårds- behov. Andelen äldre i befolkningen varierar mellan länen, vilket kan påverka tandvårdens förutsättningar när det gäller behovet av vård. Dock ska regionerna till del kompenseras för detta i den del av ut- jämningssystemet som berör hälso- och sjukvården. I denna del av utjämningssystemet ingår även kön, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst, boendetyp, lönestruktur samt befolkningstäthet i regionen. Andra socioekonomiska variabler som utbildningsnivå, inkomst, födelseland påverkar också tandhälsan.
Ett sätt att väga samman olika demografiska förutsättningar som påverkar behovet av hälso- och sjukvård är indexet Care Need Index (CNI). Även om indexet främst är utvecklat för att skatta behovet av primärvård, ger det en bild av befolkningens sammansättning ut- ifrån ett antal variabler som, enligt utredningens uppfattning, är rele- vanta även för att skatta tandvårdsbehov. Det är riskfaktorer för ohälsa och kunskapen om att oral ohälsa och övrig ohälsa i hög grad samvarierar har under senare fått alltmer genomslag. Faktorerna som ingår är bland annat andelen av invånarna som är yngre än 5 år, ut- landsfödda (urval länder), ensamboende 65 år och äldre, arbetslösa eller i åtgärd, lågutbildade eller nyinflyttade.
Studier av skillnader i CNI-index mellan länen visar att de län som har lägst CNI-index, det vill säga befolkning med lägst förväntat vårdbehov, är Halland, Västerbotten, Norrbotten och Gotland. Dessa län ligger 10–12 procent under riksgenomsnittet. Västra Götaland lig- ger på riksgenomsnittet, medan Stockholm och Skåne ligger 6–8 pro- cent över riksgenomsnittet. Störst förväntat vårdbehov enligt CNI- index har Sörmland med 16 procent över rikssnittet.102 En studie av CNI-index ger således inte något tydligt stöd för uppfattningen att de mest glesbefolkade länen också har en befolkningsstruktur som innebär större vårdtyngd än mer tätbefolkade län.
Som redovisats tidigare ger utredningens kartläggning av behand- larnas fördelning i landet ingen entydig bild av att det är en påtagligt lägre behandlarkoncentration i glesbygdslän än i storstadslän, åtmin- stone inte om tandläkare och tandhygienister slås ihop. Värmland har landets högsta behandlarkoncentration, följt av Gävleborgs och Norrbottens län. Inte heller när statistiken bryts ner på kommun-
102Socialstyrelsen. 2019. Öppna jämförelser 2018. En god vård? Övergripande uppföljning ut- ifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
nivå framträder något sådant mönster tydligt. Av kapitel 6 framgår att samtliga kommuner i Stockholms län förutom Stockholms stad, Södertälje och Nykvarn har samma eller lägre behandlarkoncentra- tion som samtliga kommuner i Norrbotten. I Östergötland, Kalmar och Örebro län har i princip samtliga kommuner lägre behandlar- koncentration än kommunerna i Norrbotten och Värmland. Studier av tandläkarkoncentrationen specifikt ger en delvis annan bild, men inte heller då är mönstret entydigt.
En annan uppfattning som återkommande framförts till utred- ningen är att det råder en överetablering av behandlare i de största städernas centrala delar. Som exempel nämns ofta Stockholm. Ut- redningen kan konstatera att cirka 70 procent av mottagningarna i Stockholms kommun ligger i innerstaden och att cirka 65 procent av behandlarna i kommunen är sysselsatta på dessa mottagningar.103 Enligt SCB:s statistik är andelen personer i Stockholms kommun som bor i innerstaden 38 procent. Dock bör påpekas att innersta- dens förvärvsarbetande dagbefolkning, det vill säga summan av de som bor och arbetar i innerstaden samt de som reser in och arbetar där, uppgår till cirka 65 procent av kommunens befolkning. Det höga antalet mottagningar i innerstaden kan således delvis förklaras av en hög patientkoncentration dagtid och därmed stor efterfrågan på tandvård i ett centralt läge. Andelen behandlare och andelen av befolkningen överensstämmer, vilket borde indikera en marknad i balans i dessa begränsade delar av Stockholms kommun.
7.3.4Kompetensförsörjningsproblemen kräver en förändrad organisation och nya arbetssätt
En ytterligare aspekt av upplevd personalbrist är huruvida tandvården är organiserad på ett sätt som optimerar den befintliga personalens kapacitet och kompetens. När det gäller vilka uppgifter tandvårdens olika professioner utför på kliniken är detta delvis reglerat i lag och delvis ett resultat av hur arbetet traditionellt fördelats på kliniken. Tandläkarna är den enda yrkesgrupp som har kompetens att göra en helhetsbedömning av patientens tandvårdsbehov. Tandläkaren har behörighet att diagnostisera, terapiplanera och behandla sjukdomar och anomalier i tänder, munhåla, käkar och omgivande vävnader för
103Utredningens egen beräkning baserad på uppgifter från Försäkringskassan.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
patienter i olika åldrar och med olika behov. Tandhygienisten har formell kompetens gällande diagnostik av karies och parodontala sjukdomar samt kompetens inom hälsofrämjande arbete, beteende- påverkan och förebyggande vård. Tandsköterskan assisterar tand- läkaren eller tandhygienisten vid undersökning och behandling av patienten. Tandsköterskan ska vidare kunna utföra behandlings- uppgifter på patient, genom delegation med fullt eget ansvar. Det finns även andra former av arbetsfördelning som alternativ eller komplement till delegation. Det ingår i tandläkarens ansvar att be- döma vilka arbetsuppgifter en tandsköterska är reellt kompetent att utföra i det enskilda fallet.
Utredningen kan konstatera att det finns skillnader mellan offent- lig och privat tandvård när det gäller vilken profession som genom- för vilka åtgärder. Av samtliga basundersökningar104 inom det statliga tandvårdsstödet som utförs inom folktandvården, görs 56 procent av tandhygienister. Inom privat tandvård är motsvarande siffra 21 pro- cent. Det finns också skillnader mellan länen när det gäller vilka som utför basundersökningar. I vissa län med hög andel tandhygienister, såsom Värmland och Gävleborg, utförs en betydligt större andel bas- undersökningar av tandhygienister än i exempelvis Stockholms län. Genom utredningens kartläggningsarbete har framkommit att tand- vården i framför allt län och kommuner med tandläkarbrist, utveck- lar nya arbetssätt där tandläkarens roll i allt högre grad blir expertens som coachar, kvalitetssäkrar och vid behov kompletterar tand- hygienistens eller tandsköterskans arbete. Detta frigör tandläkartid och därmed resurser. Ur ett resurseffektivitetsperspektiv kan det vara motiverat att öka andelen undersökningar som utförs av tand- hygienister. Dock är det ur patientsäkerhetssynpunkt viktigt att den samlade helhetsbedömningen av patientens tandvårdsbehov med vissa intervall görs av en tandläkare. IVO har lyft problemet att ute- blivna bettutvecklingskontroller hos barn leder till försenade dia- gnoser. Som förklaring anger myndigheten att tandläkarbristen gör att tandhygienister eller tandsköterskor utan tillräcklig utbildning i att kontrollera bettutveckling genomför undersökningar.105
En annan aspekt av personalbristen är hur tandvården är orga- niserad på verksamhetsnivå. Det finns ett antal indikationer på att den demografiska utvecklingen och urbaniseringens konsekvenser
104Åtgärd 101 utförs av tandläkare och åtgärd 111, 112 av tandhygienist.
105IVO. 2019. Vad har IVO sett 2018?
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
utmanar hur tandvården är organiserad. Den traditionella folktand- vårdsmodellen är en tandvårdsklinik som är dimensionerad utifrån ett närliggande upptagningsområde och som har kapacitet och upp- drag att ta emot alla patientgrupper – barn och unga vuxna, vuxna som omfattas av det statliga tandvårdsstödet samt grupper som är berättigade till regionens särskilda tandvårdsstöd. Även de privata vårdgivarna erbjuder ofta vård till alla typer av patienter, även om andelen privata vårdgivare som bedriver tandvård till barn och unga vuxna är låg. Geografisk närhet till kliniken och ett bemötande byggt på personkännedom har varit, och är i viss utsträckning fortfarande, en uttalad målsättning för tandvården. Samtidigt ser såväl behov som preferenser olika ut för olika patientgrupper. Både patienternas och yrkeskårens krav och förväntningar förändras. En yngre generation efterfrågar delvis andra värden än äldre. Företrädare för tandvården har för utredningen beskrivit att yngre tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor i högre grad än tidigare vill arbeta på större kliniker med fler kollegor som innebär andra förutsättningar för variation och utveckling i yrket. Den generella urbaniseringstrenden innebär också att behandlarna i allt lägre utsträckning vill bosätta sig på orter med någon eller några enstaka mindre kliniker. De små kli- nikerna med ett fåtal behandlare upplevs av många yngre behandlare som mindre attraktiva och har svårare att attrahera sökande eller intressenter som vill ta över efter exempelvis pensionsavgångar.
Tandvård som innebär att vuxna utan behov av stöd, vård eller omsorg erbjuds en undersökning och viss förebyggande behandling med visst revisionsintervall samt den sjukdomsbehandling, repara- tion eller rehabilitering som behövs, är en form av planerad vård som inte med nödvändighet förutsätter direkt geografisk närhet. Akut- tandvård och tandvård till personer som på grund av ett vård- eller omsorgsbehov har svårt att förflytta sig längre sträckor, däremot, ställer högre krav på geografisk närhet. Även tandvård för barn och unga vuxna kan det vara motiverat att erbjuda nära patienterna.
Efter ett stort antal verksamhetsbesök i hela landet och åter- kommande diskussioner med olika företrädare för både offentlig och privat tandvård kan utredningen konstatera att svensk tandvård be- finner sig i en förändringsprocess där olika klinikmodeller, vård- koncept och arbetssätt prövas för att möta de utmaningar man står inför, framför allt avseende personalbrist, resurseffektivitet och lön- samhet. I regioner med långa geografiska avstånd mellan orter är
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
detta en särskilt stor utmaning. I det följande redovisas några exem- pel på detta som utredningen mött i kartläggningsarbetet.
I Luleå i Norrbotten finns sedan våren 2019 en folktandvårds- klinik – Folktandvården Direkt – som bygger på konceptet att fär- digbehandla patienterna vid ett och samma besök. Patienterna kallas inte till kliniken, utan tar själva en kontakt och bokar tid i ett helt automatiserat system där patienten erbjuds ett tidsintervall som sedan kort före besöket preciseras till ett exakt klockslag. Detta bokningsförfarande skapar flexibilitet och möjliggör för kliniken att arbeta med varje patient utifrån patientens behandlingsbehov utan begränsning i tid. Klinikkonceptet utmanar också den traditionella modellen för schemaläggning inom såväl hälso- och sjukvård som tandvård. I betänkandet ”Effektiv vård”106 konstateras att beman- ningen (schemaläggningen) inom hälso- och sjukvården i dag inte utgår från en planering av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det. Den vanliga beskrivningen är att den i stället utgår från tillgänglig personal och baseras på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven av resurser kan mötas utifrån schemat – tillgängliga resurser styr vilken vård som tillhandahålls. I klinikkonceptet för Folktand- vården Direkt är det patienterna själva som initierar vårdkontakten och schemat måste anpassas till det vårdbehov som detta genererar, i stället för tvärtom. Konceptet finns även hos en större privat vård- givare i Stockholm.
Koncentrationen av resurser till en större klinik med en ny vård- modell ska delvis ses i ljuset av det minskade antalet folktandvårds- kliniker i Norrbotten. Vid mitten av 1990-talet fanns drygt 60 folk- tandvårdskliniker i Norrbotten, i dag finns endast ett tjugotal kvar.107 Det främsta skälet till nedläggningarna är att det inte är möjligt att rekrytera utbildad personal. Folktandvården Direkt vänder sig till patienter som värderar möjligheten att vid ett och samma tillfälle få sin tänder undersökta och vid behov behandlade direkt och som är beredda att resa en längre sträcka för detta. Klinikmodellen bygger inte heller på kontinuitet i relationen mellan specifik behandlare och patient, vilket traditionellt värderats högt av såväl behandlare som patienter.
106SOU 2016:02 Effektiv vård.
107www.NSD.se,”Tandvårdschefen varnar för nedläggningar” uttag 2019-09-19.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
Även när det gäller den privata tandvården är trenden samman- slagningar och koncentration av resurser till större kliniker. I marknads- termer har detta beskrivits som en konsolidering av en fragmenterad marknad. Större kedjor förvärvar, inte sällan med stöd av riskkapital- bolag, mindre kliniker och erbjuder de anställda nya anställningar på nya större kliniker. Sedan 2009 har de små företagen med en års- omsättning om mindre än 1 miljon kronor minskat i antal. År 2009 utgjorde de 8 procent av marknaden i jämförelse med år 2015 då de utgjorde 3 procent. Tillväxten var år 2017 starkast bland de medel- stora tandvårdsföretagen, varav vissa har växt genom förvärv. Tren- den att den privata marknaden utvecklas mot allt färre vårdgivare är tydlig, men förändringen sker relativt långsamt.108
Parallellt med en utveckling där kliniker läggs ner eller slås sam- man, prövar tandvården klinikkoncept som kan kompensera för de negativa effekterna av nedläggningarna i form av minskad närhet till kliniken för patienterna, framför allt i glesbygd. Ett exempel på detta som i många år använts av folktandvården runt om i landet är mobila kliniker som kan ställas upp vid skolor eller äldreboenden. I exempel- vis Västernorrland har tandsköterskor utbildats för att vara drifts- ansvariga för ett fordon med en mobil klinik som ställs upp och sedan bemannas av behandlare från den närmaste folktandvårds- kliniken. På den mobila kliniken kan exempelvis revisionsunder- sökningar av barn genomföras i direkt anslutning till skolan. Detta är resurseffektivt genom att det ger en god täckningsgrad, minskar administrationen och kostnader till följd av uteblivanden. Dock har andra regioner som valt att pröva med mobila kliniker tvingats av- veckla verksamheten på grund av svårigheterna att rekrytera behand- lare. Utredningen kan konstatera att mobila kliniker kan utgöra ett ändamålsenligt alternativ som ökar tillgängligheten för vissa grupper och för viss typ av tandvård. Samtidigt är det ofta så att den resurs som är svårast att uppbringa inte är den fysiska lokalen utan den behandlande personalen. Fysiska lokaler finns i regel att tillgå till relativt sett låga kostnader. Att samverka med skolor och samordna undersökning av större grupper av barn i tid och rum kan också kompliceras av att vissa barn kan vara listade hos en privat vårdgivare och inte hos folktandvården.
108Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
Utredningen kan sammanfattningsvis se att det pågår en föränd- ring av hur tandvården är organiserad, såväl på strukturell nivå som på den enskilda kliniken. Det som driver förändringstakten är ökade krav på kostnadseffektivitet och lönsamhet, men framför allt bety- dande svårigheter att rekrytera legitimerad och utbildad personal till mindre kliniker utanför större städer och tätorter. Därutöver för- medlar företrädare för tandvården bilden av att olika patientgrupper har alltmer skiftande behov och preferenser, vilket också påverkar hur tandvården organiseras. För vissa patienter kan fördelarna med att själv påverka tidpunkten för besöket samt att kunna koncentrera tandvården till ett tillfälle, kompensera för ett längre avstånd till kliniken eller att inte ha en upparbetad relation med behandlaren. Vid planering av regelbundna revisionsintervall av barn födda samma år kan samverkan med skolan, exempelvis med besök av en mobil klinik, vara ett resurseffektivt och ändamålsenligt sätt att bedriva tandvård. För patienter med vårdkrävande oral sjukdom kan den upp- arbetade relationen med en fast behandlare å andra sidan vara högt prioriterad.
Målsättningen att kunna erbjuda tandvård på en fast klinik nära befolkningen måste enligt utredningen i allt högre grad ställas mot de kostnads- och effektivitetsvinster som kan uppnås om tandvården antingen koncentreras geografiskt eller bedrivs med olika typer av mobila kliniklösningar. Patienters förväntningar på att det ska finnas en tandvårdsklinik inom ett kort avstånd från bostaden som kan ut- föra alla behandlingar kan behöva utmanas. En ökad acceptans hos patienterna för att planerad förebyggande tandvård som utförs med viss regelbundenhet erbjuds på färre orter, skulle sannolikt förbättra tandvårdens förutsättningar att bedriva tandvård av god kvalitet på ett resurseffektivt sätt.
Det är också utredningens bedömning att det krävs förändrade arbetssätt och förändrad arbetsorganisation i tandvårdens kliniska vardag som innebär att rätt kompetens gör rätt uppgifter. Digitala och andra tekniska lösningar är en viktig förutsättning för att detta ska kunna realiseras. I detta ligger också att patienten ska ses som en del i teamet och ska stödjas i att utföra sin egenvård.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
7.3.5Tandvården bör ges möjlighet att medverka i initiativ på kompetensförsörjningsområdet
Regeringen har de senaste åren vidtagit flera åtgärder för att för- bättra tillgången till vissa yrkesgrupper och slutit flera överenskom- melser för att stärka vårdens kompetensförsörjning. Överenskom- melsen om bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården, den så kallade professionsmiljarden, syftade till att främja regionernas möj- ligheter att ge vårdprofessionen bättre förutsättningar att utföra sitt arbete genom effektivare arbetsfördelning, en ändamålsenlig planer- ing för framtida kompetensförsörjning och bättre administrativa stöd och IT-system. Såväl år 2019 som 2020 har regeringen och SKR ingått överenskommelser för att stärka svensk hälso- och sjukvård.
Ett annat exempel på en omfattande överenskommelse är den från år 2018 om investering i utvecklade förutsättningar för vårdens medarbetare. Överenskommelsens övergripande områden var IT- stöd och processer för förenklad administration, förbättrad använd- ning av medarbetarnas kompetens och stöd till planering av långsik- tig kompetensförsörjning. Det fanns också ett område som handlade om att utveckla vårens verksamheter avseende utvecklingsarbete, kapacitets- och produktionsplanering och verksamhetsstöd. Utred- ningen kan konstatera att de motiv som i denna överenskommelse redovisas för att göra särskilda insatser, liksom beskrivningen av de främsta utmaningarna, i hög grad överensstämmer med den offent- liga tandvårdens situation, utmaningar och behov. I överenskom- melsen omnämns emellertid inte tandvården överhuvudtaget och så- vitt utredningen har kunnat utröna, kom dessa stimulansmedel inte heller tandvården till del. Utredningen vill lyfta detta som ett exem- pel och anser att det är en brist att tandvården inte identifierats som en verksamhet av särskild vikt för den fortsatta utvecklingen av hälsa, vård och omsorg av regeringen, SKR och sjukvårdshuvudmännen.
Socialstyrelsen och Universitetskanslerämbetet (UKÄ) redo- visade i augusti 2019 ett regeringsuppdrag om samverkan kring kom- petensförsörjningsfrågor i hälso- och sjukvården.109 Myndigheternas huvudförslag var en utvecklad och formaliserad samverkan på natio- nell och sjukvårdsregional nivå där regioner, kommuner och läro- säten får ansvar för att samverka om kompetensförsörjningsfrågor
109Socialstyrelsen. 2019. Framtidens vårdkompetens Stärkt samverkan för att möta hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjningsbehov.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
som behöver hanteras gemensamt, med stöd av Socialstyrelsen och UKÄ. Samverkansstrukturerna föreslogs utgöras av ett nytt råd- givande nationellt samverkansråd (”Nationellt råd för framtidens vårdkompetens”) med ett tillhörande rådskansli som staten ansvarar för, med placering på Socialstyrelsen, samt sex sjukvårdsregionala råd, ett i varje sjukvårdsregion, som regioner och lärosäten gemen- samt ansvarar för, i samarbete med kommunerna.
I samband med statliga initiativ som rör framtidens vårdkom- petens och kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården påpekas ofta att tandvården har en annan struktur och finansierings- modell än hälso- och sjukvården med ett större inslag av privata utförare110. Det förefaller också i vissa fall vara ett motiv för regio- nerna eller staten att inte inkludera tandvården i ett strategiskt ut- vecklingsarbete. Exempelvis är det, såvitt utredningen, kunnat utröna, ett faktum att regionens tandvårdsverksamheter inte över huvud taget tagit del av medlen från de överenskommelser som staten och SKR ingått under senare år med syftet att möta kompetensförsörj- ningsutmaningarna. Detta kan ses i ljuset av att regionerna finan- sierar och administrerar all tandvård till barn och unga vuxna samt det särskilda tandvårdsstödet till vuxna patienter med särskilda be- hov i likhet med övrig hälso- och sjukvård. Regionerna har även en skyldighet att planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Planeringen ska även avse den tandvård som er- bjuds av annan än regionen.111 En av de mest centrala uppgifterna i arbetet med att planera vården handlar om kompetensförsörjning – det vill säga att på kort och lång sikt säkerställa att verksamheten har tillgång till medarbetare med rätt kompetens. Mot bakgrund av re- gionernas lagfästa planeringsansvar för all tandvård i regionen, samt skyldigheten att svara för tandvård till barn och unga vuxna samt det särskilda tandvårdsstödet, är det enligt utredningen rimligt att regio- nens tandvårdsverksamhet omfattas av de insatser som görs från sta- tens sida på kompetensförsörjningsområdet. Det innebär att tand- vården bör ges en tydlig roll i eventuella initiativ för utvecklad och formaliserad samverkan i enlighet med Socialstyrelsens och UKÄ:s förslag. Det innebär också att regeringen och SKR bör tydliggöra om och hur regionens tandvårdsverksamheter kan inkluderas i kommande överenskommelser på hälso- och sjukvårdsområdet.
110Ibid.
1118 § tandvårdslagen.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
7.3.6Ökad digitalisering kan fortsätta att bidra till ökad resurseffektivitet
Digitala journalsystem och digital röntgen används generellt och digital skanning tillämpas i varierande – men stadigt ökande – ut- sträckning i tandvården i dag. Digital teknik ger tandvården bättre möjligheter att administrera, dokumentera och rapportera men även att diagnosticera, terapiplanera, producera protetik och att visualisera för patienten vilken behandling som kan utföras. Digitaliseringen kan också underlätta styrning och verksamhetsutveckling genom att det den möjliggör identifiering av avvikelser i verksamhetsdata och möjliggör effektivare styrning av flöden. För enskilda vårdgivare öppnas även möjligheter att skapa nya verktyg som kan effektivisera verksamheterna, bidra till nya och innovativa arbetssätt. Ett sådant område är konsultation på distans. Mot bakgrund av de problem många regioner upplever när det gäller att rekrytera specialister, kan distanskonsultation bidra till att vården blir mer tillgänglig för patienten och mer kostnadseffektiv för vårdgivaren.
Som utgångspunkt för det fortsatta utvecklingsarbetet på e-hälso- området har regeringen och beslutat att ställa sig bakom en ge- mensam vision för e-hälsoarbetet fram till 2025.112 Visionen är att Sverige år 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhälls- livet. Av visionsdokumentet framgår att en grund för arbetet är att berörda aktörer skapar nödvändiga förutsättningar för verksam- heterna att använda den digitala utvecklingens möjligheter i såväl det vardagliga som i det långsiktiga förbättrings- och utvecklingsarbetet. Även på detta område är det viktigt att inte tandvården exkluderas.
Enligt utredningens bedömning har tandvården goda förutsätt- ningar att utveckla fler och nya digitala lösningar för vård och be- handling, administration och information till patienter. Dock är investeringar i digital teknik kostsamma, inte minst för mindre vård- företag som står för en stor del av den svenska tandvårdsproduk- tionen. Det motiverar gemensamma initiativ och lösningar där flera vårdgivare kan koncentrera resurserna och utrusta vissa kliniker med
112Socialdepartementet och SKL. 2016. Vision e-hälsa 2025 – gemensamma utgångspunkter för digitalisering i socialtjänst och hälso- och sjukvård.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
modern digital teknik. Utredningens bedömning är att ett utveck- lingsarbete för en ökad digitalisering av tandvården behöver stöttas och stimuleras från statens sida.
7.3.7Bristande samverkan mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård trots lagreglerat ansvar och goda juridiska förutsättningar
Frågan om hur samverkan mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård och omsorg kan utvecklas och förbättras har återkom- mande lyfts i utredningens dialoger med företrädare för tandvården. Ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen som slutredovisades hösten 2019 har också bidragit till att det i dag finns god kunskap om vilka hinder som föreligger för en ändamålsenlig samverkan där det finns en ömsesidig nytta med ökad samordning för ett effektivt omhän- dertagande efter behov.
Utredningen vill inledningsvis understryka att regionerna har ett ansvar enligt tandvårdslagen för att planera tandvården med utgångs- punkt i befolkningens behov och att i detta planerings- och utveck- lingsarbete samverka med samhällsorgan, organisationer och en- skilda. Detta i kombination med det faktum att regionerna har det samlade ansvaret för all sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen, innebär att det är regionerna själva som ytterst har såväl ansvar för som mandat att styra över de verksamheter som de knutit till sig, när dessa inte samverkar i önskad utsträckning, även om möjligheterna att styra över privata tandvårdgivare förvisso är begränsat. Social- styrelsen konstaterar också i sin rapport att det finns goda juridiska förutsättningar för samverkan, bland annat genom att patientdata- lagen möjliggör för tandvård och hälso- och sjukvård att dela upp- gifter och tillämpa en sammanhållen journalföring. Vidare finns tyd- liga krav på samverkan i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vårdgivaren är ansvarig för att det finns ett ledningssystem med vars hjälp vård- givaren ska planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och för- bättra verksamheten. Vårdgivaren ska identifiera de processer där sam- verkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada.
Socialstyrelsens analys av orsakerna till den låga graden av sam- verkan mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård pekar på flera olika faktorer. Det faktum att tandvård och hälso- och sjukvård är
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
två olika system med olika kultur, finansiering, ledning och styrning är en orsak. Att tandvården inte integreras i pågående processer för att skapa patientnytta genom samverkan lyfts också fram, liksom att strukturer för samverkan saknas. System för journalföring och e-tjäns- ter är åtskilda och kunskapen brister och utbildningsmoment saknas om kopplingen mellan allmän hälsa och munhälsa.
Enligt Socialstyrelsen finns en samsyn mellan tandvården och hälso- och sjukvården när det gäller förslag på lösningar. Till exempel gemensamma nätverk där professionerna från tandvården och hälso- och sjukvården kan mötas, integrerade e-tjänster mellan de båda domänerna, journalsystem och system för överföring av läkemedels- information och remisser samt fortbildning om kopplingen mellan allmän hälsa och munhälsa för hälso- och sjukvården och tandvården.
Det har inte uttryckligen ingått i utredningens uppdrag att lämna förslag som kan bidra till ökad samverkan mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård och mot den bakgrunden har utredningen inte haft ett fokus på konkreta reformer med det uttalade syftet att stimulera samverkan. Det betyder dock inte att frågan är oviktig för utvecklingen av ett mer jämlikt tandvårdssystem.
I de nationella riktlinjerna vid demenssjukdom rekommenderas socialtjänsten och hälso- och sjukvården att erbjuda diagnostik av munhälsa och ätproblem med strukturerade bedömningsinstrument till personer med demenssjukdom. Ett annat tillstånd som ofta har stor inverkan på munhälsan är stroke och bedömning av munhälsan efter stroke är därför något som rekommenderas i de nationella rikt- linjerna för vård vid stroke. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för ohälsosamma levnadsvanor innehåller vidare rekommendationer om att hälso- och sjukvårdspersonal bör ha rådgivande samtal med vuxna som snusar dagligen, samt undersöka munhålan på dem på grund av de negativa effekterna på munhälsan. Dessa exempel visar på kun- skapsstyrningens betydelse för samverkan mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård.
Utredningens bedömning är att Socialstyrelsen har en viktig roll att kontinuerligt och inom ramen för arbetet med nationella rikt- linjer inom olika områden, säkerställa att bästa tillgängliga kunskap om orsakssamband mellan oral och övrig hälsa finns att tillgå. Där- utöver kan regionernas struktur för kunskapsstyrning med nationella och regionala programområden spela en viktig roll för att främja samverkan. Det skulle också kunna vara motiverat med särskilda
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
stimulansmedel för att främja regionernas arbete med att skapa bättre strukturer för samverkan, vilket utredningen återkommer till senare i detta kapitel. Det bör dock påpekas att regionernas över- gripande lagreglerade ansvar enligt tandvårdslagen och hälso- och sjukvårdslagen i kombination med i allt väsentligt goda juridiska förutsättningar för samverkan, gör att huvudansvaret för de brister som i dag föreligger när det gäller samverkan mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård åvilar regionerna själva.
7.3.8Bristande kvalitetsuppföljning utgör ett hinder för jämlik tandvård
Ett jämlikt tandvårdssystem bör enligt utredningen kännetecknas av frånvaro av omotiverade skillnader i behandling och tillgänglighet. Endast jämlik tillgång till tandvård på lika villkor är således inte till- räckligt för att systemet ska vara jämlikt. Det krävs även att behand- lingen är likvärdig, håller en jämn kvalitet som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Därför är uppföljning av tandvårdens kvalitet centralt för arbetet med att skapa ett mer jäm- likt tandvårdssystem som bygger på god vård.
Kvalitet i tandvård kan betyda olika saker. En grundläggande aspekt av kvalitet är efterlevnaden av befintlig lagstiftning. Det kan handla om tandvårdslagens krav på att upplysa patienten om olika behandlingsalternativ, de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna eller vilka material som använts. Det kan också handla om krav på journaldokumentation eller hygienisk standard. Även tandvårdslagens krav på att kvaliteten i verksamheten syste- matiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras är ett exempel på ett lagkrav som, om det inte efterlevs, påverkar tandvårdens kvalitet. Krav på efterutbildning och tillståndsplikt är förslag som återkom- mande framförs för att säkerställa kvalitet över tid.
En annan aspekt av kvalitet är i vilken utsträckning den behand- ling som görs står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. För att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen är det viktigt att all vård, behandling och rådgivning sker i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Personalen måste också följa utvecklingen inom sina respektive områden, så att de vid varje till- fälle kan ge den vård som är motiverad med hänsyn till vetenskap
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
och beprövad erfarenhet. Forskningsprogrammet Vetenskap och Beprövad Erfarenhet, VBE, vid Lunds universitet har undersökt hur man inom tandvården samt hälso- och sjukvården ser på beprövad erfarenhet. Resultatet visar bland annat att tandläkare och tand- hygienister graderar personlig erfarenhet, beprövad erfarenhet och vetenskaplig evidens högre än de som jobbar i hälso- och sjukvår- den.113 För sådan tandvård som utförs som en del av forskning för att inhämta ny kunskap eller utveckla tandvården gäller särskilda regler om etikprövning, se lag (2003:460) om etikprövning av forsk- ning som avser människor.
Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet har en lång historia i svensk hälso- och sjukvård och återfinns i flera olika lagar på hälso- och sjukvårdsområdet. Centralt i detta avseende är att studera följ- samheten till Socialstyrelsens nationella riktlinjer, föreskrifter och allmänna råd. Nationella riktlinjer för tandvård uppdateras för när- varande och beräknas vara klara år 2022. Riktlinjernas rekommen- dationer ska ge vägledning för beslut på gruppnivå i lednings- och styrningsfrågor. De kan till exempel vara underlag vid fördelning av resurser eller när tandvården ska ändra ett arbetssätt eller en orga- nisation. De kan också vara underlag när tandvården tar fram regio- nala och lokala vårdprogram. Riktlinjerna tydliggör att vissa behand- lingar bör införas eller få ökade resurser medan andra bör minskas eller avvecklas. Det blir också möjligt för beslutsfattare på olika nivåer att fördela resurserna bättre efter olika gruppers behov. Re- kommendationerna ligger även till grund för vilka behandlingar som ersätts enligt det statliga tandvårdsstödet. TLV använder riktlinjerna som underlag i sitt arbete med det statliga tandvårdsstödet. När det gäller följsamheten till nationella riktlinjer och andra kunskapsstöd bör understrykas att tandvårdens förutsättningar skiljer sig från övrig hälso- och sjukvård i det avseendet att patientens kostnad är en faktor som kan påverka val av behandling.
En tredje aspekt av kvalitet är på vilket sätt en behandling genom- förs. Även om det finns vetenskapligt stöd för valet av behandling, kan den utföras på ett så bristfälligt eller direkt felaktigt sätt att det påverkar vårdens kvalitet. I avsnittet 8.2.4 diskuterar utredningen sambandet mellan kvalitet och pris på åtgärder. Bristfälligt utförda behandlingar kan orsaka såväl besvär och lidande som höga kost-
113Sahlin et al. Så uppfattar tandläkare beprövad erfarenhet – några resultat från en enkät- studie. Tandläkartidningen nr 7 2020.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
nader för patienterna. Det var bland annat mot den bakgrunden som regeringen 2019 införde en bestämmelse i förordningen om statligt tandvårdsstöd som möjliggör för Försäkringskassan att kräva åter- betalning av ersättning för tandvårdsbehandling som medfört en risk för vårdskada och som uppenbart är i strid med vetenskap och be- prövad erfarenhet.
Ett viktigt underlag för att identifiera brister i kvalitet i tandvår- den utgörs av det arbete Inspektionen för vård och omsorg (IVO) gör inom ramen för sitt uppdrag att utöva tillsyn och hantera klago- mål enligt patientsäkerhetslagen. IVO har sedan myndighetens bil- dande år 2013 årligen redovisat iakttagelser från tandvårdstillsynen. Brister i diagnostisering och behandling samt i journaldokumenta- tionen har varit de främsta iakttagelserna. Myndighetens viktigaste iakttagelser på tandvårdsområdet år 2018 var att vårdgivare behand- lar patienter med kronor, broar och implantat trots att patienterna har karies och tandlossning, att uteblivna bettutvecklingskontroller hos barn leder till försenade diagnoser samt att patientjournaler sak- nar nödvändiga uppgifter. I en riskbaserad nationell tillsyn som år 2017 gjordes av 51 vårdgivare inom den privata vuxentandvården framkom också ett antal kvalitetsbrister. Det bör poängteras att detta handlade om riskbaserad tillsyn, det vill säga vårdgivarna hade valts ut för att de på olika sätt ansågs ha större risk för att uppvisa brister. De är således ingalunda representativa för svensk tandvård. Vårdgivarna saknade i stor utsträckning kunskap om sitt ansvar som vårdgivare, den utförda vården saknade ofta stöd i vetenskap och be- prövad erfarenhet och nästan samtliga journaler som granskades sak- nade grundläggande uppgifter.114
De kvalitetsbrister som IVO iakttagit, såväl i det ordinarie till- synsarbetet som i riskbaserad tillsyn, kan ställas mot det faktum att en majoritet av patienterna i Sverige är nöjda med sin tandvård. Nio av tio personer känner förtroende för sin tandvårdsklinik och lika många känner sig trygga vid sin behandling.115 Det förekommer ock- så jämförelsevis få anmälningar om vårdskador på tandvårdsområdet till IVO. Nöjdheten och den låga anmälningsfrekvensen kan enligt utredningens bedömning ha sin förklaring i att de brister i kvalitet som IVO iakttagit, inte med nödvändighet uppfattas som problem
114IVO. 2017. Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården – nationell tillsyn 2017.
115Svenskt Kvalitetsindex 2017(SKI).
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
av patienterna. Få patienter besitter den kunskap som krävs för att avgöra om en vårdgivare uppfyller krav på att lämna undersöknings- protokoll eller om en behandling har stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet.
Utredningen noterar att det i dag saknas ett krav i tandvårdslagen på att all tandvård som bedrivs i Sverige ska ha en god kvalitet som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det finns bestämmelser i patientsäkerhetslagen som även omfattar tandvårdens personal om att personalen ska utföra sitt arbete i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.116 Som nämns ovan har också förordningen om statligt tandvårdsstöd nyligen kom- pletterats med en bestämmelse där begreppet används. I förarbetena till tandvårdslagen lyfts även att med god kvalitet i 3 § avses bland annat att den ska ha den odontologisk-tekniska kvalitet som kan krävas med hänsyn till de resurser som står till förfogande samt att all tandvårdsverksamhet ska ha sådana resurser att vården kan be- drivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.117 Dock är det utredningens uppfattning att kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet bör lyftas fram och få en tydligare och mer heltäckande reglering i lagstiftningen på tandvårdsområdet. Det är en grund- förutsättning för en effektiv kunskapsstyrning och kvalitetsutveck- ling av svensk tandvård.
7.3.9Andra förutsättningar för kvalitetsutveckling och kunskapsstyrning i tandvården än i hälso- och sjukvården
Under senare år har utvecklingsarbetet för en mer kunskapsbaserad och jämlik vård intensifierats från såväl statens som sjukvårdshuvud- männens sida. Utredningen om ökad följsamhet till nationella kun- skapsstöd i hälso- och sjukvården pekade år 2017 på behovet av en kombination av utvecklad statlig styrning och förtydligade krav på att regioner och kommuner tar ett ökat ansvar för nationell kun- skapsstyrning inom sitt lagstadgade uppdrag att svara för hälso- och sjukvården. Utredningen lämnade förslag som syftar till att förbättra förutsättningarna för professionerna att verka enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, att få tillgång till nationella kunskapsstöd och
1166 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
117Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
att involvera patienterna.118 Vidare har regionerna tagit initiativ till en regiongemensam struktur för kunskapsstyrning, där regionerna gemensamt ska både ta fram och sprida ny kunskap samt identifiera luckor där staten kan ge bidrag.
På tandvårdens område sker den statliga kunskapsstyrningen i första hand genom de nationella riktlinjerna för vuxentandvård. De nuvarande riktlinjerna från år 2011 revideras för närvarande och nya riktlinjer beräknas vara klara år 2022. Styrningen med kunskap i den kliniska verksamheten sker med stöd av vårdprogram för olika patientgrupper och behandlingsområden. Även TLV:s föreskrifter om vilka åtgärder som kan användas vid vilka tillstånd utgör en form av kunskapsstyrning i tandvården. Vårdprogram för tandvård till barn och unga vuxna har utvecklats i samtliga regioner. Även för regionernas vuxentandvård har generella eller specifika vårdprogram utvecklats. Exempel på sådana är äldretandvård, implantatbehandling eller behandling av tandlossningssjukdom. Enskilda privata vårdgivare och större tandvårdsföretag utvecklar också egna vårdprogram och behandlingsrekommendationer. Även webbaserade kunskapsstöd som exempelvis Internetodontologi.se utgör ett stöd. Kunskaps- spridning och fortbildning inom tandvården sker i hög grad inom ramen för de fackliga organisationerna och yrkes- och specialist- föreningarna på området. Även kvalitetsregistret SKaPa utgör en viktig del av strukturen för kunskaps- och kvalitetsutveckling i tand- vården.
En övergripande målsättning med en väl fungerande kunskaps- styrning bör vara att den styr mot god kvalitet och kostnadseffek- tivitet genom följsamhet till nationella riktlinjer och vårdprogram. Den ska ge förutsättningar för att bästa tillgängliga kunskap ska användas i varje patientmöte. När det gäller tandvården påverkas emellertid detta av det faktum att patienterna betalar en jämförelse- vis hög andel av kostnaden. Tandvården ger därför ofta patienten större inflytande över valet av behandling än vad hälso- och sjuk- vården gör. En situation kan uppstå där nationella riktlinjer rekom- menderar en viss åtgärd men där patienten tycker att kostnaden är för hög och därför önskar en åtgärd som är lägre rangordnad i rikt- linjerna. Att detta förekommer konstaterades bland annat av Social- styrelsen i en utvärdering av de nationella riktlinjerna för vuxen- tandvård år 2013 och har även lyfts i betänkandet Kunskapsbaserad
118SOU 2017:48 Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
och jämlik vård – Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48). Omvänt kan behandlaren ge tandvårdspatienten möjlighet att välja en dyrare behandling, exempelvis ett implantat i stället för en brokonstruktion, utan att det nödvändigtvis rang- ordnas högre i riktlinjerna. En behandling med ett lägre pris kan också innebära ett material av lägre kvalitet, vilket kan leda till behov av flera efterföljande åtgärder för att behandla samma problem. Detta riskerar att bli kostsamt för patienten och för det offentligt finansierade tandvårdssystemet. Patienternas möjlighet att påverka valet av åtgärder kan leda till att tandvården utför vård som inte baseras på bästa tillgängliga kunskap, men också att vård utförs som blir dyrare för patienten. En rimlig fråga är då om tandvårdslag- stiftningen ger någon vägledning i dessa situationer? Utredningen kan konstatera att så inte är fallet. I 3 § tandvårdslagen ställs både kravet på att tandvården ska vara av god kvalitet och att den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Att i den kliniska vardagen göra rätt avvägning mellan följsamhet till befintliga kunskapsstöd och lyhördhet för patientens önskemål om val av behandling, är en svår uppgift som också rymmer en yrkesetisk dimension.
En annan skillnad mellan tandvården och hälso- och sjukvården när det gäller förutsättningarna att systematiskt och fortlöpande ut- veckla kvaliteten i verksamheten, handlar om tandvårdens ägarstruk- tur på utförarnivå. Regionerna har som sjukvårdshuvudmän i regel centrala resurser och metoder för att stödja sina kliniska verksam- heter i arbetet med kvalitetsutveckling och kunskapsstyrning. Möj- ligheterna att implementera kunskapsstöd i form av vårdprogram eller rekommendationer är generellt bättre i en större offentlig orga- nisation än i mindre privata företag. Även om trenden pekar mot ett stadigt minskande antal mindre företag, består den privata tandvårds- branschen alltjämt av cirka 2 000 privata företag och drygt 3 500 mot- tagningar. Cirka 75 procent av landets tandvårdsmottagningar är privata.
Utredningen anser att när det gäller såväl statens som regionernas fortsatta arbete för förbättrad kunskapsstyrning är det angeläget att tandvårdens specifika förutsättningar beaktas. Tandvårdens delvis andra förutsättningar för kunskapsstyrning kräver särskilda och för tandvården anpassade strategier och metoder. Om de system och strukturer som byggs upp alltför ensidigt utgår från hälso- och sjuk- vårdens förutsättningar, finns det en risk att de inte går att tillämpa
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
fullt ut i tandvården. Samtidigt har tandvården minst lika stora behov som hälso- och sjukvården av en väl fungerande struktur för kunskaps- styrning och kvalitetsutveckling. Lika viktigt är dock att de strukturer som skapas, främjar samverkan med övrig hälso- och sjukvård.
Parallellt med statens initiativ fortsätter sjukvårdshuvudmännens arbete med etablerande av en sammanhållen struktur för kunskaps- styrning i hälso- och sjukvården. Strukturen består i dag av 24 natio- nella programområden (NPO), varav ett är tandvård. Privattandvården företräds i arbetet av Privattandläkarna. Utredningens bedömning är att denna struktur för kunskapsstyrning innebär nya och förbättrade möjligheter för samverkan mellan tandvården och hälso- och sjuk- vården, inte minst genom att företrädare för de olika nationella pro- gramområdena träffas regelbundet. Genom att uppmärksamma och stimulera kunskapsutvecklingen när det gäller medicinska samband mellan oral ohälsa och övrig ohälsa, skapas förutsättningar och in- citament för ökad samverkan mellan tandvården och hälso- och sjuk- vården i den kliniska vardagen. Utvecklingsarbetet stöds också av sjukvårdsregionala programområden (RPO) och lokala program- områden (LPO). Enligt de uppgifter utredningen inhämtat, har de privata vårdgivarna visat stort intresse att medverka i arbetet, vilket gör strukturen till en viktigt och ömsesidigt värdefullt forum för samverkan mellan offentliga och privata tandvårdgivare.
7.3.10Bristfälliga kunskaper om tandvårdssystemet och om journalsystemens uppbyggnad
Dagens tandvårdsstöd är uppdelat i tre finansiella stödsystem – tand- vård för barn och unga vuxna, särskilt stöd inom regionernas regi och ett tandvårdsstöd i statlig regi. Detta innebär att behandlare som hanterar patienter ur alla tandvårdsstöd behöver ha kunskap om tre olika regelverk, eller fler om vårdgivaren dessutom behandlar patien- ter från olika regioner. Utredningen har förståelse för att detta kan upplevas komplicerat. Dock är det en nödvändighet att en behand- lare sätter sig in i regelverken för att stödja patienterna och ge dessa en möjlighet till det stöd de kan ges tillhörighet till. Detta likväl som att hålla sig uppdaterad med hur behandlingsriktlinjer och metoder förändras och utvecklas.
Behandlare som inte sätter sig in i det statliga tandvårdsstödet känner vanligen inte till hur detta bygger på lagstiftning där TLV:s
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
föreskrifter och allmänna råd direkt tillämpas i det dagliga arbetet med patienterna. Föreskrifterna förnyas årligen och nya tillstånd kan tillkomma. Förutsättningarna för att tillämpa befintliga tillstånd kan förändras och tillstånden kan även upphävas. Detta gäller även de tandvårdsåtgärder som är knutna till respektive tillstånd, allt efter- som myndigheten nås av konstaterade behov som finns inom tand- vården, nationella riktlinjer eller andra behandlingsrekommendatio- ner som ändras eller tillkommer.
Det statliga tandvårdsstödet har krav på att patienten ska uppfylla kriterierna för ett tillstånd för att en ersättningsberättigande be- handling ska vara möjlig. Tillståndet kan till exempel vara en kavitet i tand på grund av primärkaries (tillstånd 4001). Finns ingen kavitet efter kariesaktivitet kan en lagning av tanden inte ersättas inom det tillståndet. Tillståndet och de tillhörande tandvårdsåtgärderna för behandling ska bidra till att inte onödig tandvård, eller i vissa fall icke-göra enligt nationella riktlinjer, utförs med statligt stöd vilket är en stoppfunktion inom regelverket. En patient som exempelvis önskar sätta en krona på en tand som endast behöver en mindre fyllning men där patienten inte uppfattar tanden som estetiskt till- talande får, om behandlaren anser det är enligt vetenskap och be- prövad erfarenhet, bekosta detta utan statligt tandvårdsstöd.
Stödet ersätter i de flesta fall olika sätt för att behandla ett tillstånd. Exempelvis rehabilitera en mindre tandlucka med bro, implantat alternativt tandreglering. Detta för att behandlaren och patienten tillsammans ska nå fram till vilken behandling som är bäst i det en- skilda fallet.
En behandlare lär sig vanligen de tillstånd och tandvårdsåtgärder som förekommer i större omfattning på kliniken. Men ibland behöver mer sällan förekommande tandvårdsbehandling utföras. Det är inte ovanligt att behandlaren i dessa fall, i stället för att ringa Försäkrings- kassan, söka i webbstöd119 eller direkt i föreskrifterna, förlitar sig på att journalsystemet guidar genom det statliga tandvårdsstödet. Fler- talet journalsystem bygger dock på 1999 års tandvårdsstöds upp- byggnad där tandläkaren direkt väljer en tandvårdsåtgärd i journalen. Först när tandvårdsåtgärden är vald uppkommer i dessa fall i journalsystemet de tillstånd där behandlingen är möjlig att utföra
119kusp.tlv.se.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
med statligt stöd.120 Denna uppbyggnad följer därför inte det nuva- rande regelverkets struktur och tillvägagångssätt121 och inte heller hur en behandling planeras och beslutas där behandlaren först dia- gnosticerar patienter och därefter bedömer vad som bör utföras.
Det är tandvården, såsom beställare av journalsystemen, som kan påverka dess utformning. Utredningen anser att det borde finnas goda skäl för vårdgivarna att ställa krav på en bättre uppbyggnad av journalsystemen så att detta följer det statliga tandvårdsstödets systematik. Ett skäl är att behandlaren annars inte får kännedom om de olika behandlingsalternativ som det statliga tandvårdsstödet erbjuder för ett visst tillstånd. Vårdgivaren har en skyldighet att in- formera patienten om de behandlingsalternativ som finns för att be- handla tillståndet. Det finns även en risk att behandlaren, när patienten sitter i stolen, inte aktivt väljer rätt tillstånd som motsvarar den diagnos som ställts, utan i stället tar det förvalda alternativet i journalsystemet. För behandlaren har valet när patienten sitter i be- handlingsstolen inte någon direkt påverkan såsom journalsystemet är konstruerat. Patienten får det tandvårdsstöd som är beräknat i kostnadsförslaget. Patienten riskerar dock att få ett tillstånd i jour- nalen, vilket implicerar en viss diagnos, som patienten inte har dia- gnosticerats med. Det medför även att statistiken över vilka tillstånd befolkningen har till viss del blir felaktig och i förlängningen kan fel slutsatser dras i forskning och utveckling av tandvården.
Det är även TLV:s ambition att regelverket kring statligt tand- vårdsstöd ska kunna stödja behandlaren att välja sådana behandlingar som rekommenderas samt är kostnadseffektiva att utföra för visst tillstånd och vice versa. Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård ska exempelvis bettslipning inte utföras vid akut käkledssmärta. Smärtan kan exempelvis bero på en tillfällig inflam- mation och svullnad i käkleden. TLV har därför ett krav inom till- ståndet instabil ocklusion på att käkledssmärtan varat längre än tre månader. Innan dess är bettslipning inte en ersättningsberättigande behandling vid tillståndet. Det är därför av vikt att journalsystemet först visar tillstånden, inte tandvårdsåtgärderna.
Utredningen anser även att det faktum att journalsystemet inte följer regelverkets systematik är en bidragande orsak till att regelver-
120Utredningen har endast kännedom om två journalsystem som bygger på den systematik som varit gällande sedan år 2008.
1212 § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd, kommande omtryck HSLF-FS 2019:9.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
ket upplevs som krångligt att förstå och hantera. Ett journalsystem som prioriterar diagnossättning, därefter val av aktuellt tillstånd och som slutligen visar vilka behandlingsalternativ som finns inom det statliga tandvårdsstödet, skulle på sikt förenkla för behandlaren, säkerställa att patienten presenteras samtliga behandlingsalternativ som kan ges inom stödet, förbättra statistiken kring befolkningens orala hälsa och generera en bättre journalföring.
7.4Bedömningar och förslag
7.4.1Inför etiska principer för tandvårdens prioriteringar
Bedömning: Tandvården bör omfattas av vissa etiska principer för tandvårdens prioriteringar.
Förslag: Behovs-solidaritetsprincipen om att den som har det största behovet av tandvård ska ges företräde till tandvården ska införas i tandvårdslagen.
Förslag: Principen om att tandvården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet ska införas i tandvårdslagen.
Skälen för utredningens bedömning och förslag: I hälso- och sjukvårds- lagen infördes år 1997 tre grundläggande etiska principer för priori- teringar.122 Dessa var människovärdesprincipen som innebär att alla mänskor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, behovs-solidaritetsprincipen som innebär att resurserna bör fördelas efter behov samt kostnads- effektivitetsprincipen som innebär att vården har en skyldighet att utnyttja sina resurser så effektivt som möjligt. Utifrån dessa prin- ciper redovisades även allmänna riktlinjer för hälso- och sjukvårdens prioriteringar exemplifierade med breda prioriteringsgrupper123, se avsnitt 7.1.2. I prioriteringsutredningens slutbetänkande124 valde ut- redningen att uttryckligen exkludera tandvården i sitt förslag till
122Lag (1997:142) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), sedermera 3 kap. 1 § andra stycket HSL.
123Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
124SOU 1995:5 Vårdens svåra val.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
etisk plattform för hälso- och sjukvården. Det närmare skälet till detta framgår inte av slutbetänkandet och inte heller av andra för- arbeten. Utredningens antagande är att Prioriteringsutredningen, i likhet med många andra utredningar på hälso- och sjukvårdsområdet, gjorde bedömningen att skillnaderna mellan tandvården och hälso- och sjukvårdens när det gäller huvudmannaskap, finansiering och organisering är så omfattande att etiska principer avsedda för hälso- och sjukvården inte, utan omfattande anpassningar, skulle vara möj- liga att tillämpa i tandvården. Det kanske tydligaste exemplet på skillnaden mellan systemen är att behandlaren i tandvården behöver ta ställning till andra omständigheter än enbart patientens medi- cinska eller odontologiska behov, däribland patientens betalnings- förmåga eller preferenser när det gäller val av behandling. En annan skillnad är tandvårdens tydliga fokus på revisionsundersökning och förebyggande behandling, vilket i praktiken innebär att patienter med inga eller små behov, i betydelsen faktiska vårdbehov, priori- teras högre än vad patienter med inga eller små vårdbehov i hälso- och sjukvården gör. Även om det vore önskvärt att övrig hälso- och sjukvård också arbetade mer systematiskt med prevention och före- byggande insatser är dessa skillnader ett faktum.
Att regionernas skyldighet att erbjuda tandvård bygger på kro- nologisk ålder skulle kunna vara en försvårande omständighet för tillämpning av både behovs-solidaritetsprincipen och människo- värdesprincipen. Detta beror emellertid på vad som avses med ett vårdbehov – barn kan på goda grunder anses ha ett behov av före- byggande tandvård i tidiga åldrar för att bibehålla en god tandhälsa i vuxen ålder.
Dessa omständigheter skulle sammantaget kunna anföras som argument för att en strikt tillämpning av den etiska plattformens principer är svår i tandvården. Utredningen anser att lagstiftarens motiv till införande av etiska principer i hälso- och sjukvården är relevanta även för tandvården. Den etiska plattformen sågs som en förstärkning och fördjupning av svensk hälso- och sjukvårds grund- princip, en god vård på lika villkor för hela befolkningen och anslöt till de värderingar och förhållanden som i många avseenden redan förelåg i praktiken. Trots att principerna kan synas självklara ansågs det viktigt att de formulerades och lagfästes. Principerna lyfter vad som är viktigt vid en prioritering i vården och innebär samtidigt att andra skäl för prioritering bör ges mindre genomslag. Det kommer
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
alltid finnas svårbedömda situationer, men principerna anger ett all- mänt förhållningssätt vid prioritering och en vägledning inför ett ställningstagande. Människovärdesprincipen sågs som den viktigaste principen inom hälso- och sjukvård då denna naturligt är grund- läggande för hela samhället. En människa ska betraktas och behand- las för den hon är och inte i egenskap av det hon har eller gör. Det är viktigt att slå fast att begåvning, social ställning, inkomst, ålder etcetera inte får avgöra vem som ska få vård eller till vilken kvalitet. Människovärdesprincipen räcker dock inte som urvalskriterium när resurserna är begränsade. Skälet till behovs-solidaritetsprincipen var att den har nära anknytning till den grundläggande humanitära moti- veringen för vården. Hur stort behovet är beror på vilken svårig- hetsgrad som sjukdomen har, även hur långvarig sjukdomen är. I praktisk tillämpning har långvarigheten i hög grad setts som en del i svårighetsgraden. Att kunna prioritera vård till de som har störst behov, ge mer av vårdens resurser till de som är svårast sjuka och som har den sämsta livskvaliteten, beakta behov hos de svagaste, är tankar som sedan lång tid varit förankrade inom sjukvården.125
Utredningens sammantagna bedömning är att den etiska platt- formens tre principer är centrala för målsättningen är att skapa ett mer jämlikt tandvårdssystem. Utredningen föreslår därför att prin- ciper om prioriteringar ska införas i tandvårdslagen. När det gäller den tredje av den etiska plattformens principer, kostnadseffektivi- tetsprincipen, har utredningen valt att kommentera den närmare i avsnitt 8.5.2. Skälen till utredningens ställningstagande kan samman- fattas på följande sätt.
Inledningsvis vill utredningen understryka att det handlar om vägledande principer, inte krav eller grund för sanktioner. Princi- perna är avsedda som vägledning i såväl organisering som i praktisk vardaglig hantering av patientflöden. Det kommer alltjämt vara re- gionens eller vårdgivarens ansvar att ytterst bestämma hur verksam- heten ska organiseras och bedrivas.
När det gäller behovs-solidaritetsprincipen kan för det första konstateras att tandvården redan i dag i varierande utsträckning tillämpar en prioriteringsordning som innebär att patienter med större behov ges företräde framför patienten med mindre behov. Utredningen ser dock att det är viktigt att detta kommer till uttryck också i lagstiftning, som ett tydligare stöd för en praxis som redan
125Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
kan tillämpas. Tandvården är en del av hälso- och sjukvården och att de grundläggande principerna om vård efter behov och alla män- niskors lika värde inte skulle omfatta tandvården är enligt utred- ningen svårt att motivera. Av solidaritet ska de med mindre behov avstå resurser till dem med större behov. Principen anger även en skyldighet att beakta behoven hos de svaga, som har mindre möjlig- heter än andra patienter att påverka och ställa krav. Tandvården får därmed ett ansvar att utreda och undersöka var behov finns. Detta kan särskilt anses gälla barn och ungas möjlighet till en fullständig tandvård.
För det andra ser utredningen det som väsentligt att en tillämp- ning av behovs-solidaritetsprincipen kan bidra till en viss omfördel- ning av resurser från relativt friska patienter, till patienter med större vårdbehov. Utredningens förslag om tandhälsoplan baserad på indi- viduell riskbedömning bygger på principen om behov och att tand- hälsoplanen ska ha en omfördelande effekt. Det är lämpligt att denna styrning av resurser också stöds av principer i ramlagstiftningen på tandvårdsområdet. Principen kan även bidra till en liknande omför- delning avseende resurser för abonnemangstandvårdens patienter, se vidare nedan.
För det tredje innebär det statliga tandvårdsstödets utformning med åtgärdsbaserad ersättning en viss risk för överkonsumtion av tandvård. Patientens uttalade efterfrågan på viss vård, vårdgivarens lönsamhetskrav, kompetensförsörjning eller politiska beslut om ett visst antal kliniker i regionen är alla faktorer som påverkar prioriter- ingen av resurser. Ur styrningssynpunkt innebär detta en komplex verklighet för beslutsfattare och behandlare. Utredningen anser där- för att det i tandvårdslagen bör tydliggöras några huvudprinciper för styrning och fördelning av resurser i tandvården. Att den med störst behov ska ges företräde till vården bör vara en sådan huvudprincip. Det är ur ett jämlikhetsperspektiv även väsentligt att patienter prio- riteras efter behov och inte efter en ekonomisk prioritering, exem- pelvis där patienter inom statligt tandvårdsstöd prioriteras framför patienter inom särskilt tandvårdsstöd. Ekonomiska hänsyn och er- sättningssystem ska inte styra patientens möjlighet att få tandvård efter sina behov.
Av behovs-solidaritetsprincipen framgår indirekt att akuta fall, i betydelsen akut svåra problem, ska behandlas med en hög prioritet och därför hanteras med förtur. Detta medför att den bestämmelse
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
om att akuta fall ska ges förtur i 3 § andra stycket tandvårdslagen enligt utredningen kan utgå. Borttagandet av bestämmelsen om akut förtur är inte avsedd att förändra tandvårdens mottagande av akuta patienter. Dessa anses vanligen ha ett stort behov på grund av exem- pelvis svår värk och ska följaktligen prioriteras.
Huvudargumentet för införande av människovärdesprincipen i tandvårdslagen är att tandvård i grunden är en del av hälso- och sjuk- vården och att en grundläggande utgångspunkt för sådana välfärds- tjänster är en respekt för alla människors lika värde. Principen har bedömts central för övrig hälso- och sjukvård och utredningen kan inte se några sakliga skäl varför principen inte också ska uttryckas i ramlagstiftningen på tandvårdsområdet. Människovärdesprincipens innebörd att alla människor har samma rätt till vård oavsett begåv- ning, social ställning, inkomst, ålder, etnicitet eller någon annan jäm- förbar faktor innebär en tydlig markering av vikten av att sträva mot ett jämlikt tandvårdssystem som förmår kompensera för människors olika förutsättningar och egenskaper. Eftersom tandvårdslagen i lik- het med HSL inte är en rättighetslagstiftning utan i huvudsak regle- rar huvudmäns och vårdgivares skyldigheter, innebär inte ett infö- rande av människovärdesprincipen ett erkännande av varje patients absoluta rätt till vård. Principens innebörd är snarare att faktorer som exempelvis social ställning eller etnicitet inte får verka diskri- minerande i mötet med vården. Inom såväl hälso- och sjukvården som tandvården finns dock vissa grundkrav som behöver vara upp- fyllda, däribland möjligheten att kunna betala patientavgifter eller andra kostnader.
I ett system med begränsade resurser, såväl personella som eko- nomiska, får en prioriteringsordning för vilka patienter eller patient- grupper som ska behandlas med förtur en större betydelse. Så är fallet i dag på många platser i landet. Inom regionerna finns vanligen fastställda prioriteringsordningar för folktandvårdsklinikernas han- tering av patientflödena. De etiska principerna kan vara till hjälp vid framtagandet eller vid redigering av dessa. Principerna kan även stödja den privata vårdgivaren som ställs inför att prioritera tid och resurser eller den enskilde behandlaren i den kliniska vardagen.
Utredningen har fått information om att patienter inom folk- tandvården som har avtal om abonnemangstandvård i vissa regioner prioriteras framför patienter med samma riskprofil och behov men som inte ingått abonnemangsavtal och som därmed får vänta längre
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
på sitt revisionsbesök. Information som stödjer detta går även att hitta i regionala fastställda prioritetsordningar. En tillämpning av principen om att den med störst behov ska ges företräde kan således för folktandvården innebära en annan prioritering än den som görs i dag där patienter med frisktandvårdssavtal utgör en betydande an- del av patienterna med hänvisning till avtalsförhållandet. För patienter med stora tandvårdsbehov finns en tröskel att ingå abonnemangs- avtal eftersom en sämre tandhälsa medför en högre risk och därmed högre premie. Det finns även ett samband mellan en dålig tandhälsa och svag socioekonomisk position, vilket ytterligare försvårar patien- ternas möjligheter att ingå abonnemangsavtal. Om abonnemangs- lösningar leder till att patienter med stora tandvårdsbehov och social utsatthet prioriteras ned till förmån för resursstarkare och friskare patienter, kan det i någon mening ses som ett avsteg från såväl be- hovsprincipen som människovärdesprincipen. Det har även fram- förts till utredningen att patienter kan se sig nödgade att hos folk- tandvården teckna avtal för att få tillgång till tandvård i regioner med knappa resurser. Genom att lagfästa principen om att den med störst behov ska ges företräde till tandvården sätts patienter med stora behov framför patienter som har en avtalsrelation som fastställer en återkommande kontakt i det fall dessa har mindre behov.
Principen att den med störst behov ska ges företräde ska enligt utredningens förslag även gälla ersättningsberättigande tandvård som utförs av privata vårdgivare inom tandvårdsstödet. Även inom privattandvården kan tillämpningen av en behovsprincip innebära att resurserna i högre grad än i dag styrs från friska patienter till patien- ter med större vårdbehov. Det statliga tandvårdsstödets utformning är i detta avseende centralt. Enkelt uttryckt behöver ersättnings- systemen vara utformade så att det blir mindre motiverat att kalla patienter med inga eller små vårdbehov till revisionsundersökningar utförda av tandläkare oftare än vad som är odontologiskt motiverat, exempelvis för att patienten själv efterfrågar det eller för att kliniken traditionellt arbetat på detta sätt.
I likhet med hur prioriteringsutredningen resonerade anser ut- redningen att endast behov av det som patienten har nytta av bör prioriteras, vilket innebär att behandling som inte förbättrar tand- hälsan eller livskvaliteten hanteras som ett icke-behov i ett prioriter- ingssammanhang. Här bör en utgångspunkt för gränsdragningen enligt utredningen vara hur tandhälsa (och indirekt livskvalitet) de-
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
finieras i lagen om statligt tandvårdsstöd, nämligen frihet från smärta och sjukdomar, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder och ett utseendemässigt godtagbart resultat. En rent estetisk behandling i syfte att åstadkomma ett utseendemässigt resultat utöver nämnda definition bör följaktligen prioriteras lågt och i mån av tid.
Även om tandvården kan tillämpa de etiska principerna fungerar de av hälso- och sjukvårdens fyra framtagna exemplifierande priori- teringsgrupper för de etiska principerna, se avsnitt 7.1.2, inte som ett stöd för tandvården i tillämpningen. Spännvidden i sjukdomsgrup- per skiljer sig från hälso- och sjukvårdens eftersom diagnoser och tillstånd inom tandvården sällan är av livshotande slag. Tandvården har å sin sida behandlingar som fokuserar på förebyggande vård, något som av tandvården bedöms vara väsentligt för att bibehålla sin tandhälsa över tid och som sällan återfinns inom hälso- och sjuk- vården. Tandvård är inte heller en homogen vårdtjänst utan omfattar ett brett spektrum av åtgärder för smärtbehandling, sjukdoms- behandling, rehabilitering för att återställa funktion där tänder sak- nas, reparation efter skador i tänder eller konstruktioner samt habili- tering för att förbättra den orala funktionsförmågan. Slutligen finns i behandlingspanoramat även behandlingar som kan bedömas såsom rent estetiska exempelvis tandblekning. Det bör övervägas om det kan finnas skäl för tandvården att utforma egna exemplifierande prioriteringsgrupper, även om detta sannolikt skulle innebära en stor utmaning. För tandvårdens del skulle exempelvis högt prioriterade patientgrupper kunna vara patienter med akut smärtproblematik eller annat akut tillstånd, exempelvis på grund av trauma. Även be- handling av sjukdomstillstånd som, om det lämnas utan behandling, påverkar tandhälsan markant, exempelvis omfattande tandlossnings- sjukdom, bör prioriteras högt. Habilitering eller rehabilitering vid mer omfattande tandvårdsbehov bör rimligen prioriteras högre än habilitering eller rehabilitering av mindre tandvårdsbehov, även om gränsdragningen här kan vara svårt att göra. I det sammanhanget bör understrykas att det även fortsättningsvis måste finnas starka incita- ment för regelbunden och förebyggande tandvård, så att inte konse- kvensen blir ett system där det som patient lönar sig att endast vända sig till tandvården akut och då prioriteras högt på grund av omfat- tande behov. Ett sådant incitament är utredningens förslag om tand- hälsoplan som redovisas i kapitel 9.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
Om tandvårdssystemet ska bli mer jämlikt genom tydligare väg- ledande principer för prioritering mellan patienter, är en central fråga vilka patienter som ska omfattas av en prioritering. Exempelvis kan diskuteras om patienter som vid upprepade tillfällen uteblir eller riske- rar att tappa sin tandvårdskontakt ska prioriteras i den meningen att resurser läggs på att försöka nå dessa. Eftersom dessa patienters tandhälsa löper stor risk att försämras, kan de sägas ha ett stort be- hov som därmed skulle kunna motivera en prioritering av resurser för att nå patienterna.
Prioritering kan även behöva ske mellan patienter som omfattas av olika tandvårdsstöd. För regionerna medför det särskilda ansvaret för barn- och unga vuxna samt de särskilda tandvårdsstöden att dessa patientgrupper prioriteras framför övriga vuxna patienter. Men även för privata vårdgivare bör dessa patientgrupper ges en hög prioritet.
När en vårdgivare prioriterar bör denne inte bara fokusera på de som aktivt söker sig till kliniken och efterfrågar tandvård, utan även de patienter som mer passivt avvaktar nästa revisionskallelse. I vissa delar av landet är tillgängligheten ett problem beroende på bristande personella resurser. Patienter som står i kö för den återkommande revisionen kan ha väntat i flera år. Hur ska då dessa personers behov värderas när man inte har vetskap om den faktiska munhälsan? Utredningen anser att det är viktigt att alla i befolkningen har känne- dom om sin tandhälsa och sitt tandvårdsbehov. Det är rimligt att patienter vars revisionsintervall sedan länge överskridits, prioriteras och att dessa bedöms ha ett relativt stort behov av att besöka tand- vården. Först därefter är det reellt möjligt att ställa det faktiska be- handlingsbehovet mot andras. Detta kan jämställas med en form av triagefunktion inom hälso- och sjukvården. Utredningen ser dock inte att en lagreglering som generellt lyfter patientens möjlighet att få en odontologisk bedömning av sitt tandhälsotillstånd, utförd inom viss tid, fyller någon funktion i tandvårdslagen.126 Patienterna bör i stället prioriteras i enlighet med de etiska principerna och med stöd av den individuella riskbedömningen, se kapitel 9. Utredningens förslag om individuell tandhälsoplan ligger i linje med de föreslagna etiska principerna. Genom införande av tandhälsoplan får patienter med större behov en mer frekvent tillgång till undersökningar och viss förebyggande behandling jämfört patienter med mindre behov.
126Jämfört 2 kap. 2 § patientlagen.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
Prioriteringen påverkas även av om vårdgivaren har tillgång till olika behandlarkategorier eller om tandläkaren utför all behandling. Om tandhygienister hanterar mycket av den förebyggande tandvår- den behöver en prioritering mellan tandläkarens insatser för sådan behandling och övriga behandlingar inte ske. Se även avsnitt 7.3.4 om fördelning av arbetsuppgifter mellan olika kompetenser.
Patientens betalningsförmåga i relation till principer för prioritering
En omständighet som i grunden utmanar tillämpningen av principer för prioritering i tandvården, är patientens faktiska betalningsförmåga. En skillnad mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård är att patienten inom tandvården vanligen betalar hela eller en stor del av kostnaden för behandlingen själv. På så sätt är betalningsförmågan av betydelse för att få tandvård. Detta förhållande skulle kunna tala mot införandet av en behovsprincip i tandvårdslagen, eftersom en patient kan ha ett omfattande behov som tandvården skulle prioritera högt, men som inte är möjligt att tillgodose på grund av patientens betalningsoförmåga. Det bör därför understrykas att den etiska plattformens principer omfattar alla patienter oavsett betalnings- förmåga. Dock kan betalningsförmågan i praktiken påverka utfallet i den praktiska tillämpningen. Vissa omständigheter påverkar således tillämpningen. En första sådan är att patienten har kontakt med tandvården. Det säger sig självt att det inte är möjligt för en vård- givare att inkludera patienter som de inte har en etablerad kontakt med i en prioritering baserad på principen att den med störst behov ska ges företräde till vården, om denna inte söker kontakt. Det betyder emellertid inte att förebyggande insatser utanför kliniken riktade till grupper som saknar tandvårdskontakt generellt bör ned- prioriteras. Motiv för sådana insatser finns redan i dag i tandvårds- lagen genom bestämmelsen om varje regions ansvar att i övrigt verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Den andra omständigheten är, som nämnts ovan, att patienten har en faktisk betalningsförmåga och är villig att betala för sin tandvårdskostnad. Behovsprincipen bör således inte tolkas så att en person med omfattande tandvårdsbehov men utan betalningsförmåga regelmässigt ska ges företräde framför en person med mindre tandvårdsbehov och betalningsförmåga. En sådan konsekvent tillämpning av behovsprincipen är inte förenlig
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
med tandvårdssystemets finansieringsmodell och förutsätter ett för- ändrat system med avsevärt lägre patientkostnader.
7.4.2Inför principer för den offentligt finansierade tandvårdens organisering
Bedömning: Tandvårdslagen bör innehålla principer för tand- vårdens organisering.
Förslag: Helt eller delvis offentligt finansierad tandvårdsverk- samhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffek- tivitet.
Förslag: Helt eller delvis offentligt finansierad tandvårdsverk- samhet ska organiseras så att den kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får tandvården koncentreras geografiskt.
Helt eller delvis offentligt finansierad tandvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet
Skälen för utredningens bedömning och förslag: Utredningen ska en- ligt direktivet lämna förslag till hur tandvårdssystemet kan utvecklas för att bli mer resurseffektivt. Den viktigaste resursen vid produk- tion av välfärdstjänster som tandvård är personalen. Personalkost- nader är även den dominerande kostnaden för verksamheten. Mot den bakgrunden har utredningen valt att analysera några aspekter på kostnadseffektivitet i tandvården.
Ett vanligt sätt att definiera kostnadseffektivitet är att beskriva det som en kvot mellan insatser, i termer av kostnader, och de effekter som uppnåtts. Utredningens har i sin analys valt att fokusera på, dels organisation och arbetsfördelning på kliniknivå, dels på hur tand- vården är organiserad på verksamhetsnivå. Analysen avser helt eller delvis offentligt finansierad tandvård för vuxna. Svensk tandvård finansieras i varierande grad av offentliga medel. Den tandvård som regionen ansvarar för har en hög grad av offentlig finansiering, men även tandvård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet finansie-
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
ras till del av offentliga medel genom ATB och högkostnadsskydd. De behandlingar som inte är ersättningsberättigande inom det stat- liga tandvårdsstödet är inte offentligt finansierade och bör inte om- fattas av principer om kostnadseffektivitet, även om de påverkar till- gången till behandlare totalt sett.
Kostnadseffektivitet i den kliniska verksamhetens organisering handlar bland annat om de olika professionernas roller, uppgifter och ansvar. Personalsammansättningen har stor betydelse för effek- tiviteten i tandvården. Av såväl patientsäkerhetsskäl som andra kva- litetsskäl bör målsättningen vara att den som är bäst lämpad utför arbetsuppgiften. Det finns också en kostnadsaspekt i detta. I huvud- sak gäller principen ju högre formell kompetens desto högre kost- nad. Därför bör fördelningen av arbetsuppgifter och ansvar i det kliniska arbetet utgå från principen att styra mot den yrkeskategori som kan utföra uppgift till lägst sammantagen kostnad med bibe- hållen eller ökad kvalitet. Detta brukar benämnas principen om lägsta/bästa effektiva omhändertagandenivå. Det är en princip som är vägledande för hälso- och sjukvårdens organisering och som även bör gälla tandvården.
I tidigare avsnitt har utredningen konstaterat att det finns skill- nader när det gäller vilka av tandvårdens professioner som utför vilka åtgärder. Att åtgärder som ligger inom tandhygienistens kompetens- och behörighetsområde utförs av tandläkare är i normalfallet inte kostnadseffektivt. Inte heller att en specialisttandläkare utför åtgär- der som kan utföras av en allmäntandläkare med god kvalitet. I privat tandvård görs fler undersökningar av tandläkare och färre undersök- ningar av tandhygienister. De ökade kostnader som detta innebär belastar dels staten genom de subventioner som ges inom ramen för det statliga tandvårdsstödet, dels den enskilde patienten. Ur vård- givarens perspektiv kan ett argument för att tandläkaren gör en undersökning som tandhygienisten skulle kunna utfört vara att detta efterfrågas av patienten. Ett annat argument kan vara att tandläkaren har kunskap om bettfunktion och om andra orala sjukdomar än karies och parodontit, vilket kan förbises när en tandhygienist utför undersökningen. Dock är det enligt utredningens uppfattning rim- ligt att en helt eller delvis offentligt finansierad verksamhet som tandvård bör organiseras och genomföras så kostnadseffektivt som möjligt, så länge den behandling som erbjuds uppfyller tandvårds- lagens krav på en god tandvård samt följer gällande bestämmelser
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
avseende delegering. En patient utan käkledsproblematik och med god tandhälsa behöver således, enligt detta resonemang, inte träffa en tandläkare vid varje revisionstillfälle. Tandhygienisten kan dess- utom ha möjlighet att vid behov konsultera en tandläkare vid under- sökningen.
Inom övrig hälso- och sjukvård finns sedan år 1997 en bestäm- melse om att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet.127 Kravet om kostnadseffektivitet återfanns i 1982 års HSL endast genom formuleringen att ”Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara orga- niserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet.”128 Vid införandet av be- stämmelsen år 1997 underströks att det är angeläget att resurserna inom hälso- och sjukvårdsverksamhet används på ett så effektivt sätt som möjligt129. Att hälso- och sjukvården till övervägande del är finansierad130 med allmänna medel framfördes som ett skäl till be- stämmelsen. Allmänna medel är begränsade och ska användas på bästa möjliga sätt, i betydelsen mesta möjliga hälsa för befolkningen givet de offentliga medel som finns. Verksamheter kan dock bedrivas med finansiering från endast privata eller ideella aktörer och utan offentlig finansiering. Det har inte ansetts finnas skäl till att kräva kostnads- effektivitet beträffande helt privat finansierade verksamheter. I den mån en verksamhet tillhandahåller hälso- och sjukvård som finansieras både via offentliga och icke-offentliga medel bör den delen av verk- samheten som är offentligt finansierad omfattas av bestämmelsen.
Utredningen anser att lagstiftarens motiv till införande av be- stämmelsen om kostnadseffektivitet i hälso- och sjukvården är rele- vanta även för stora delar av tandvården. Den tandvård som regionerna har ett särskilt ansvar för är jämförbar med hälso- och sjukvården såvitt avser finansierings- och utförarmodellen. Övrig tandvård in- om det statliga tandvårdssystemet kan likställas med det som i för- arbetet till bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen beskrivs som sådan verksamhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård som finan- sieras både via offentliga och icke-offentliga medel. För sådan verk- samhet ansåg lagstiftaren att den delen som är offentligt finansierad bör omfattas av bestämmelsen. När det gäller tandvård som berät-
1274 kap. 1 § HSL (2017:30).
12828 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
129Prop. 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
tigar till stöd i det statliga tandvårdssystemet är det dock enligt ut- redningens uppfattning inte möjligt att separera olika delar utifrån finansieringskälla. En behandling finansieras delvis av patienten och delvis via staten genom högkostnadsskyddet. Sådan tandvård som omfattas av statligt tandvårdsstöd är därför inte möjlig att separera och det är rimligt att ett krav på kostnadseffektivitet omfattar denna tandvård i sin helhet. Kravet på kostnadseffektivitet bör dock inte omfatta tandvård som varken är regionens ansvar (tandvård för barn och unga vuxna samt det särskilda tandvårdsstödet) eller sådan tand- vård som inte berättigar till statligt tandvårdsstöd. Sådan tandvård kan likställas med det som i förarbetena till bestämmelsen i HSL beskrivs som verksamhet med finansiering från endast privata eller ideella aktörer och utan offentlig finansiering. Inom tandvården gäller det främst rent estetiska behandlingar, men även behandlingar som av olika skäl prioriterats bort ifrån tandvårdsstödet eller be- dömts inte vara kostnadseffektiva.131 Det bör också påpekas att prin- cipen om att verksamheten ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet inte avser vårdens innehåll, utan endast dess organisering.
Utredningen föreslår mot denna bakgrund att det i tandvårds- lagen införs en bestämmelse som motsvarar den som i dag finns i HSL avseende kostnadseffektivitet. Lydelsen föreslås vara att helt eller delvis offentligt finansierad tandvårdsverksamhet ska vara orga- niserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Kravet omfattar såväl offentlig som privat verksamhet.
Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentreras geografiskt
Den andra aspekten av kostnadseffektivitet som utredningen analy- serat är hur verksamheten är organiserad på utförarnivå. I analys- avsnittet ovan konstaterades att framför allt personalbrist på grund av rekryteringssvårigheter lett till kliniknedläggningar och klinik- sammanslagningar i mer glesbefolkade kommuner och län. Att bi- behålla folktandvårdskliniker i glesbygd kan vara motiverat ur ett regionalpolitiskt perspektiv, men är inte alltid kostnadseffektivt. Målkonflikten mellan kostnadseffektivitet och befolkningens närhet
131TLV.2019. Handbok till HSLF-FS 2019:9, TLV:s föreskrift om statligt tandvårdsstöd, version 11.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
till tandvård innebär, enligt vad utredningen erfar, en svår politisk avvägning i flera regioner. Tandvårdslagen anger att regionen ska planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård, men ger inte någon närmare vägledning eller stöd för hur sådan bedömning ska göras. Det finns inte något uttryckligt krav på att verksamheten ska vara kostnadseffektiv, men inte heller på att tandvården ska erbjudas nära befolkningen. Samtidigt är just frågan om hur tandvården kan organiseras för att erbjuda god tandvård till hela befolkningen, trots bristande personella resurser och en ökande vårdtyngd, helt central för regionerna. Utredningen anser därför att det är motiverat att tandvårdslagen innehåller vissa principer för den offentligt finansierade tandvårdsverksamhetens organisering.
I HSL finns sedan 2018 bestämmelsen att regionen ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolk- ningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får vården koncentreras geografiskt.132 När bestämmelsen infördes argu- menterade regeringen för att det i lagstiftningen behövs en bestäm- melse om att vården ska ges nära invånarna. Även i fortsättningen ska vården i första hand finnas fysiskt nära patienterna. I allt större utsträckning kommer dock vården framöver att distribueras via olika tekniska lösningar. Målsättningen med denna förändring är att åstadkomma en större flexibilitet, där patientens behov med större individuell utformning och anpassning kan mötas av vården. Vidare angav regeringen att huvudmännen ska kunna erbjuda samma service och en jämlik vård till alla medborgare, men att vården inte kan för- väntas vara utformad på samma sätt överallt, beroende på exempelvis skiftande förutsättningar i glesbygd jämfört med storstad. Det finns tillfällen när vården av olika skäl inte kan finnas fysiskt nära alla i befolkningen utan behöver koncentreras geografiskt. Av kvalitets- eller effektivitetsskäl kan vården till exempel behöva koncentreras vid behov av högre specialisering runt en viss patientgrupp, diagnos eller åtgärd. Det kan också finnas till exempel budgetmässiga eller samhällsekonomiska skäl för en geografisk centralisering. Det finns en gräns för hur mycket vård som distribueras på ett visst sätt kan få kosta, jämfört med andra skattefinansierade behov.
Även om avsteg från huvudregeln om geografisk närhet i HSL i första hand tar sikte på behovet av att samla viss kompetens eller medicinsk utrustning vid till exempel regionsjukhusen, anser utred-
1327 kap. 2 a § HSL.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
ningen att regeringens samlade motivering till införandet av para- grafen i HSL, är relevant även för tandvården. Geografisk närhet är generellt viktigare för patienter som av olika skäl har svårare att resa. Det kan exempelvis gälla barn, äldre i särskilt boende, med omfat- tande hemtjänst eller personer med funktionsnedsättningar. För många patienter är dock tandvård sällan förekommande och plane- rad vård, för vilken det bör finnas en större acceptans för att resa längre. Om undersökning och behandling dessutom, som i exemplet Folktandvården Direkt i Norrbotten, kan koncentreras till ett till- fälle som patienten själv väljer tidpunkten för, torde acceptansen för att vården erbjuds på ett längre avstånd öka. Utredningen anser att förändringar i hur tandvården organiseras är nödvändiga för att på sikt klara uppdraget att erbjuda god tandvård. Budgetmässiga och samhällsekonomiska skäl talar för en geografisk centralisering i vissa fall. Mot den bakgrunden är det angeläget att tandvårdslagen anger vilka principer som bör vara vägledande för tandvårdens organisering. Utredningen föreslår att en bestämmelse motsvarande den i HSL in- förs även i tandvårdslagen. Lydelsen föreslås vara att helt eller delvis offentligt finansierad tandvårdsverksamhet ska organiseras så att den kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får tandvården koncentreras geografiskt.
7.4.3Privata vårdgivare ska vid anmodan samverka med regionen i planeringen av tandvården
Bedömning: Regionens planeringsansvar för tandvården med ut- gångspunkt i befolkningens behov förutsätter en fungerande sam- verkan mellan offentliga och privata vårdgivare.
Förslag: Privata vårdgivare ska, vid anmodan av den region inom vilken de verkar, samverka med regionen i dess planering och ut- veckling av tandvården.
Skälen för utredningens förslag: Utredningen ska enligt direktiven lämna förslag till hur tandvårdssystemet kan bli mer resurseffektivt. I tandvårdens arbete för ökad resurseffektivitet är regionernas över- gripande planeringsansvar centralt. Enligt tandvårdslagen ska regio- nen planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
tandvård. Regionen ska se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patient- grupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Planeringen ska avse även den tandvård som erbjuds av annan än regionen.133 Regionen har vidare en skyldighet att samverka i planeringen och utvecklingen av tandvården.134
Tandvårdslagen ställer dock inga krav på de parter som regionen är skyldiga att samverka med. Skyldigheten att samverka är således inte ömsesidig. Utredningen har i tidigare avsnitt, bland annat i ana- lysen av ersättningsmodellerna i tandvård för barn och unga vuxna, lyft vikten av en dialog mellan regionen och privata utförare inför större förändringar i villkor och förutsättningar för att bedriva tand- vård i regionen. När regioner samverkar är det likaså av vikt att privata vårdgivare besvarar initiativet.
Det är utredningens uppfattning att en väl fungerande samverkan kan bidra till ett mer resurseffektivt tandvårdssystem där regionens sammantagna resurser tas tillvara och regionen kan anpassa sin egen verksamhet efter det totala behovet av tandvård. De privata vård- givarnas förutsättningar och deras val att erbjuda tandvård till grup- per som regionen har ett särskilt ansvar för, exempelvis barn och unga vuxna, har stor betydelse för regionen i planeringen av tand- vården utifrån befolkningens behov.
Tandvårdsmarknaden består av ett stort antal privata vårdgivare som bedriver vård, även om marknaden i storstäderna skiljer sig från den som finns på landsbygd och i glesbygd. För tandvård inom stat- ligt tandvårdsstöd för vuxna patienter uppgår de privatas marknads- andel till 58 procent, för de särskilda stöden är andelen 40 procent. Barntandvårdens andel är lägre, 14 procent. Det är därför väsentligt att regionerna i sin skyldighet att planera tandvården med utgångs- punkt i befolkningens behov får viss kunskap om den privata tand- vård som bedrivs i nuläget och hur förhållandena för de privata verk- samheterna ser ut på sikt.
Utredningens kartläggning har visat att samverkan i vissa regio- ner tillämpas och fungerar väl, medan det i andra regioner sker i mycket begränsad omfattning. För att regionen ska kunna bedöma om det finns tillräckliga resurser för tandvård till hela befolkningen behöver de privata vårdgivarna på begäran lämna relevant informa-
1338 § tandvårdslagen.
1349 § tandvårdslagen.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
tion till regionen. Utredningen ser att regionerna behöver ett star- kare stöd i lagstiftningen för att få till stånd en samverkan, där denna inte fungerar. Utredningen föreslår därför att en bestämmelse införs i tandvårdslagen om att privata vårdgivare, vid anmodan, ska sam- verka med en region där vårdgivaren valt att placera sin verksamhet. Samverkan avser endast frågor som rör regionens planering och ut- veckling av tandvården i regionen som hanteras genom regionens be- ställarfunktion eller motsvarande.
Samverkan kan utföras på olika sätt. Ett mindre omfattande skriftligt remissförfarande eller en skriftlig förfrågan i visst avseende bör kunna hanteras av såväl små som stora vårdgivare. I vissa fall kan samverkan behöva utvecklas genom direkt dialog i ett mötesforum, alternativt genom deltagande i en tillfällig eller permanent, arbets- grupp med representanter från båda sidor. För att möjliggöra för mindre vårdgivare att samverka, om denne inte kan avsätta tid och resurser såsom att avboka patienter i kalendern för att infinna sig i regionens lokaler, fordras möjlighet till representantskap, vilket vanligtvis hanteras av Privattandläkarnas lokalavdelning. Privattand- läkarnas branschorganisation företräder cirka 80 procent av de privata tandvårdsföretagen. Men det bör även finnas möjlighet för intresse- rade vårdgivare att delta utan mellanled. Det är utredningens bedöm- ning att den administrativa bördan för privata vårdgivare när det gäller samverkan inte bör bli alltför betungande.
Det bör ligga i bägge parters intresse att samverkan vid behov genomförs. Genom en väl fungerande samverkan kan privata vårdgivare få information om kommande förändringar inom regionen eller för- slag till förändringar inom regionfinansierade stöden och ges även en möjlighet att påverka. Det finns inga sanktioner knutna till samverkan.
Det bör understrykas att det lagreglerade ansvaret för samverkan åvilar regionen och inte folktandvården i egenskap av vårdgivare. Det är således regionen i egenskap av beställare med övergripande planer- ingsansvar för tandvård utifrån befolkningens behov som enligt förslaget ska kunna anmoda privata vårdgivare att samverka. Enligt gällande konkurrenslagstiftning får företag som är konkurrenter inte komma överens om priser, rabatter eller leveransvillkor till kunder. De får inte heller dela upp marknaden mellan sig, exempelvis genom att komma överens om att inte konkurrera inom varandras områden eller sälja till varandras kunder. Samverkan i planeringen av tandvår- den utifrån befolkningens behov får således inte innebära en upp-
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
delning av tandvårdsmarknaden mellan vissa offentliga och privata vårdgivare eller innebära överenskommelser som på andra sätt stri- der mot konkurrenslagstiftningen. Poängteras bör också att regio- nerna, genom att initiera en samverkan med privata vårdgivare i viss fråga, inte i något avseende ger regionerna en beslutanderätt över den tandvård som de privata vårdgivarna bedriver. Förslaget medför således inte en möjlighet att ställa kravet att en vårdgivare ska ta sig an viss tandvård.
7.4.4Tandvård ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet
Förslag: Tandvårdslagen ska innehålla bestämmelser om att tand- vården ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Skälen för utredningens förslag: Som framgår av utredningens analys i detta kapitel anser utredningen att en viktig förutsättning för ett mer jämlikt tandvårdssystem är att den behandling som ges är lik- värdig och håller god kvalitet.
I de författningar som reglerar den verksamhet som hälso- och sjukvårdshuvudmän och vårdgivare bedriver, har kvalitetskravet for- mulerats på delvis olika sätt. Det varierar också i vilken utsträckning begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet knyts till kvalitetskra- vet direkt i lagtexten. I patientlagen och i patientsäkerhetslagen åter- finns begreppet som en integrerad del av kvalitetskriteriet. I tand- vårdslagen däremot finns inte vetenskap och beprövad erfarenhet med som kvalitetsnorm. Patientsäkerhetslagen omfattar dock även tandvård. Därtill regleras i förordningen om statligt tandvårdsstöd att tandvårdsbehandling inom statligt tandvårdsstöd som medfört en risk för vårdskada och som uppenbart är i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet inte är ersättningsberättigande. Bestämmel- sen möjliggör för Försäkringskassan att ställa återbetalningskrav på utbetalt tandvårdsstöd till vårdgivaren.
Att patientlagen för övrig hälso- och sjukvård ställer kravet på att patienten ska få en hälso- och sjukvård av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att patientsäkerhetslagen ställer kravet att hälso- och sjukvårdspersonal
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet, kan i juridisk mening ses som en dubbelreglering. Regeringen gjorde i samband med utformningen av patientlagen bedömningen att föreskrifter om vilken kvalitet vården ska ha har ett starkt signalvärde och att det inte finns någon risk för att bestäm- melserna ska tolkas olika i exempelvis ett tillsynssammanhang.135 Vid framtagandet av tandvårdslagen lyftes i förarbetena kravet att all tandvårdsverksamhet ska ha sådana resurser att vården kan bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, även om kravet inte blev en del av själva författningstexten.136
Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet har inte närmare definierats i lagarna och inte heller i propositionerna som låg till grund för riksdagens beslut om de lagar som nämns ovan. I tillämp- ningen används kriterierna vetenskap respektive beprövad erfaren- het ofta som alternativ. Det gäller exempelvis Socialstyrelsens natio- nella riktlinjer. Om det finns tillräcklig vetenskaplig evidens så väger det tyngre än beprövad erfarenhet. Dock, om det vetenskapliga underlaget brister eller delvis saknas, vägs i stället beprövad erfaren- het in. Vetenskapliga teorier och prekliniska studier är viktiga för att bedöma om en metod är rimlig, men när det handlar om direkt tillämpning i klinisk verksamhet ställs ofta krav på empiriska studier. Kravet på att vården ska bedrivas i enlighet med vetenskap och be- prövad erfarenhet innebär bland annat att personalen är skyldig att känna till och iaktta de föreskrifter och allmänna råd som Social- styrelsen meddelar angående vården. Personalen måste också följa utvecklingen inom sina respektive områden, så att de vid varje till- fälle kan ge den vård som är motiverad med hänsyn till vetenskap och beprövad erfarenhet.
En situation som kan uppstå inom såväl tandvård som övrig hälso- och sjukvård är att en behandlare vill tillämpa en oprövad metod som en sista åtgärd när övriga behandlingsalternativ är ut- tömda. Detta kan bli aktuellt om ingen beprövad metod finns som bedöms fördelaktigare, om patienten lämnat sitt samtycke och om metoden så långt som möjligt är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utredningen har mot den bakgrunden övervägt om en tydligare reglering av kravet på vetenskap och be- prövad erfarenhet enligt utredningens förslag skulle kunna hindra
135Prop. 2013/14:106 Patientlag.
136Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
eller försvåra behandling i sådana situationer. Dock är det utred- ningens bedömning att detta hinder i sådana fall föreligger redan i dag, genom patientsäkerhetslagens krav avseende vetenskap och beprö- vad erfarenhet. Utredningens förslag innebär således inte någon för- ändring i detta avseende.
Utredningen kan konstatera att de krav som ställs på övrig hälso- och sjukvård avseende överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet endast delvis omfattar tandvården. För att skapa bästa möjliga förutsättningar för en kunskapsbaserad tandvård av god kvalitet, är överensstämmelse med vetenskap och beprövad er- farenhet en viktig styrande princip som tydligare än i dag bör ut- tryckas i tandvårdslagstiftningen. Som påpekats tidigare graderar tandläkare och tandhygienister vetenskap och beprövad erfarenhet högre än de som jobbar i övrig hälso- och sjukvård. Tandläkare ut- trycker större tillfredsställelse med att vetenskap och beprövad er- farenhet används som ett kvalitetskrav än övriga yrkesgrupper.137 Utredningen föreslår mot denna bakgrund att det i tandvårdslagen förs in en bestämmelse om att tandvården ska bedrivas i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, genom att genom att tandvårdslagens definition av en god tandvård138 även omfattar detta krav. Utredningen bedömer inte att införandet av bestämmelsen i tandvårdslagen medför någon svårighet ur ett tillämpningsperspektiv eftersom förslaget, i likhet med patientlagens dubbelreglering, inte medför någon risk för att bestämmelserna i patientsäkerhetslagen och tandvårdslagen ska tolkas på olika sätt. Det påverkar inte heller den tillsyn som görs av tandvården. Att i stället hänvisa till patient- säkerhetslagens bestämmelse ger inte samma tydlighet. Bestämmel- sen är av sådan grundläggande betydelse för såväl patient som vård- givare och hälso- och sjukvårdspersonal att regleringen därför bör kunna återfinnas i mer än en lag. Genom att lyfta begreppet i tand- vårdslagen läggs ansvaret för dessa grundläggande aspekter för en god tandvård på såväl huvudman som vårdgivare och behandlare vilket kan ha betydelse om vårdgivare och huvudman är olika aktörer. Även en huvudman som tar fram vårdriktlinjer har härigenom att beakta att den behandling som lyfts, och som därefter utförs av andra vårdgivare, har stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. Ut-
137Tandläkartidningen nr 7 2020. Så uppfattar tandläkare beprövad erfarenhet – några resultat från en enkätstudie.
1383 § tandvårdslagen.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
redningen vill dock betona att definitionen av en god tandvård i tandvårdslagen inte är en uttömmande beskrivning utan lyfter ett antal aspekter som är särskilt viktiga. Exempelvis återfinns bestäm- melser om patientsäkerhet i patientsäkerhetslagen (2010:659).
7.4.5Tandvårdens utvecklings- och förändringsarbete bör stimuleras
Bedömning: Tandvårdens utvecklings- och förändringsarbete bör stimuleras, dels för att möjliggöra samverkan med hälso- och sjuk- vården i ett gemensamt utvecklingsarbete, dels för att utveckla för tandvården specifika områden. Exempel på områden där det enligt utredningen kan finnas behov av att stimulera särskilda utvecklingsinsatser är
–främjande av digitalisering av vård och behandling, administra- tion och information till patienter,
–utvecklande av hälsofrämjande och förebyggande insatser utan- för klinikerna för att nå grupper som inte besöker tandvården,
–stöd till organisering, kapacitets- och produktionsplanering för effektivare användning av ekonomiska och personella resurser,
–främja samverkan mellan tandvård, hälso- och sjukvård och omsorg.
Bedömning: Det av regionerna inrättade nationella program- området för tandvård (NPO tandvård) bör genomföra en behovs- inventering i syfte att fastställa hur tandvårdens utvecklings- och förändringsbehov ser ut, vilka aktörer som bör medverka i olika delar, hur samverkan med övrig hälso- och sjukvård kan utvecklas samt om det är motiverat med särskilda utvecklingsmedel för tandvården.
Skälen för utredningens bedömning: För att uppnå målsättningen om ett mer jämlikt tandvårdssystem behöver de förändrade förutsätt- ningar som bland annat ökad urbanisering och demografiska föränd- ringar innebär, mötas med nya arbetssätt och nya sätt att organisera tandvården, såväl på klinik- som på strukturnivå. Tandvården är en
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
del av hälso- och sjukvården. På hälso- och sjukvårdens område på- går ett omfattande förändrings- och utvecklingsarbete, bland annat med fokus på god och nära vård, ökad kunskapsstyrning och förut- sättningar för vårdens medarbetare. Regionerna bedriver på eget initiativ och med egna resurser ett omfattande utvecklingsarbete. SKR och regeringen har också ingått överenskommelser inom områ- den som båda parter har identifierat som särskilt viktiga för den fort- satta utvecklingen. Det handlar exempelvis om att främja digitali- sering av vård och behandling, administration och information till patienter och stöd till organisering, kapacitets- och produktions- planering för effektivare användning av personella resurser.
Utredningen kan konstatera att de flesta av de utmaningar som parterna identifierat för hälso- och sjukvården även gäller tandvår- den. Tandvården har dock inte, med undantag för en överenskom- melse om barnhälsovård, involverats i förändrings- och utvecklings- arbetet eller fått del av de stimulansmedel som tillförts. Utredningen anser att det inför överenskommelser, utredningsdirektiv eller andra initiativ regelmässigt ska prövas om det är motiverat att involvera tandvården i arbetet. Fördelarna med att uttryckligen inkludera tand- vården i vissa av överenskommelserna är dels att det tillförs resurser till tandvårdens utvecklings- och förändringsarbete, dels att gemen- samma projekt och insatser främjar samverkan mellan hälso- och sjukvården och tandvården. Ett exempel är överenskommelsen om standardiserade vårdförlopp som bland annat omfattar sjukdoms- områden som hjärtsvikt, stroke och demenssjukdomar – diagnoser där sambandet med munhälsa är tydligt eller där förutsättningarna att bibehålla god munhälsa påverkas av sjukdomen. I arbetet med standardiserade vårdförlopp är strukturen för kunskapsstyrning ge- nom programområden (NPO) central och underlättar samverkan eftersom det inrättats ett programområde för tandvård som har en kontinuerlig dialog med andra programområden. Exempel på områ- den där det enligt utredningen kan finnas behov av att stimulera sär- skilda utvecklingsinsatser är:
–Främjande av digitalisering av vård och behandling, administra- tion och information till patienter.
–Utvecklande av hälsofrämjande och förebyggande insatser utan- för klinikerna för att nå grupper som inte besöker tandvården.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
–Att ge stöd till organisering, kapacitets- och produktionsplaner- ing för effektivare användning av personella resurser.
–Att främja samverkan mellan tandvård, hälso- och sjukvård och omsorg.
För att närmare fastställa hur tandvårdens utvecklings- och föränd- ringsbehov ser ut behöver en behovsinventering göras. Denna bör omfatta frågor om vilka aktörer som bör medverka i olika delar, hur samverkan med övrig hälso- och sjukvård kan utvecklas samt om det är motiverat med särskilda statliga utvecklingsmedel för tandvården. Det är viktigt att ett utvecklingsarbete inte bidrar till att ytterligare cementera uppdelningen mellan hälso- och sjukvården och tand- vården i två separata system.
Utredningen bedömer att regionerna gemensamt har goda förut- sättningar att initiera en sådan behovsinventering inom ramen för regionernas struktur för kunskapsstyrning. Det nationella program- området för tandvård har genom sin sammansättning goda förutsätt- ningar att även involvera privata vårdgivare samt säkerställa en god dialog med regeringen (Socialdepartementet) samt berörda statliga myndigheter. Utredningen bedömning är därför att det av regionerna inrättade nationella programområdet för tandvård (NPO tandvård) bör genomföra en behovsinventering i syfte att fastställa hur tand- vårdens utvecklings- och förändringsbehov ser ut, vilka aktörer som bör medverka i olika delar, hur samverkan med övrig hälso- och sjuk- vård kan utvecklas samt om det är motiverat med särskilda utveck- lingsmedel för tandvården. Det är angeläget att privata vårdgivare er- bjuds en möjlighet att delta i ett eventuellt utvecklingsarbete.
När det gäller frågan om nivån på eventuella utvecklingsmedel till tandvården anser utredningen att en översiktlig jämförelse med hälso- och sjukvården kan ge viss vägledning. Regionernas, statens och kommunernas sammanlagda utgifter för hälso- och sjukvård exklu- sive tandvård uppgick år 2017 till cirka 411 miljarder kronor. Samma år var statens, regionernas och kommunernas utgifter för tandvård drygt 11 miljarder kronor.139 Tillskottet till hälso- och sjukvården i form av riktade statsbidrag har under senare år ökat markant. Över- enskommelserna för år 2020 summerar till över 10 miljarder i direkta
139SCB. Hälsoräkenskaperna.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
stimulansmedel till regioner och kommuner inom olika områden.140 Om tandvården skulle tillföras utvecklingsmedel på motsvarande nivå i relation till sin andel av de båda sektorernas utgifter, skulle det motsvara cirka 260 miljoner kronor per år. Detta bör enligt utred- ningen vara ett riktmärke för tandvårdens del av befintliga överens- kommelser på hälso- och sjukvårdens område i kombination med eventuella särskilda utvecklingsmedel.
7.4.6Vårdgivarens ansvar för information till patienten tydliggörs
Förslag: Vårdgivarens ansvar för att ge patienten information om behandling och egenvård tydliggörs.
Nuvarande krav på information om tandhälsotillstånd och de behandlingsmetoder som finns att tillgå förtydligas. Med informa- tion om tandhälsotillstånd avses att vårdgivaren såväl ska förklara aktuell status och de eventuella sjukdomar eller tillstånd som finns i munnen som att förklara de metoder för att förebygga sjukdom eller skada som patienten behöver utföra i sin egenvård. Här in- ryms även att ge information om hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning Att ge information om behandlingsmetoder tydliggörs genom att vårdgivaren ska ge patienten information om för denne möjliga metoder för undersökning, vård och behandling, om tidpunkt för detta, förväntat vård- och behandlingsförlopp, väsentliga risker för komplikationer och biverkningar samt even- tuellt behov av eftervård. Därutöver införs krav på att vårdgivaren ska ge patienten information om vilket offentligt tandvårdsstöd som kan lämnas till patienten och i stort hur stödet fungerar samt vilka garantier som vårdgivaren lämnar för sina behandlingar.
Förtydliganden tillförs om att informationen ska anpassas till mottagarens individuella förutsättningar samt att den som lämnar information ska, så långt som möjligt, försäkra sig om att mottagaren förstått innehållet. Om information inte kan lämnas till en patient, ska den i stället såvitt möjligt lämnas till en närstående. Vård- nadshavarens rätt till information när patienten är ett barn utökas.
Ändring införs i patientsäkerhetslagen för att tydliggöra vad som gäller avseende information till tandvårdspatient.
140www.skr.se. Överenskommelser mellan SKR och regeringen inom vård och omsorg, publi- cerad 11 juni 2020. Uttag 2020-12-15.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
Skälen för utredningens förslag: Utredningen har uppdraget att över- väga åtgärder för att tandvårdssystemet ska uppfattas som mer för- utsägbart. I avsnitt 7.1.8 lyfter utredningen patientens svårigheter att sätta sig in i såväl tandvårdens innehåll som vilket eller vilka tand- vårdsstöd som patienten kan ha möjlighet att ta del av.
När patienten sitter i behandlarens stol är det naturligt att disku- tera tandhälsostatus, förekomst av orala sjukdomar, eventuella be- hov av behandling och vilka alternativ till behandling som i så fall kan komma i fråga. Det är även väsentligt att vårdgivaren informerar patienten om vilken egenvård som patienten behöver utföra för att bevara, eller förbättra, sin tandhälsa.
Tandvårdslagen gäller för i princip all tandvård, oavsett inom vilket tandvårdsstöd som vården utförs samt även för sådan tandvård som bekostas helt av patienten utanför tandvårdsstöden. Tandvårds- lagen anger i dag att vård och behandling så långt som möjligt ska utföras och genomföras i samråd med patienten (3 a §). Patienten ska få information om;
–sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som det finns att välja bland (3 b §).
–kostnader för åtgärd eller kostnadsuppskattning av en samman- tagen behandling (4 § 2 stycket).
–uppgifter om de material som använts i utförd protetik eller annan permanent behandling som ersatt förlorad tandsubstans, om patienten begär detta (4 § tredje stycket).
Den första informationspunkten ovan stämmer i stort överens med kravet i den äldre hälso- och sjukvårdslagen och har därefter inte utvecklats innehållsmässigt, undantaget ett tillägg rörande vårdnads- havares rätt till motsvarande information om dennes barn. Informa- tionsplikten får anses vara relativt allmänt formulerad. I syftet att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården infördes år 2015 ytterligare krav om vilken information en patient inom hälso- och sjukvården ska få i syfte att utvidga och förtydliga informations- plikten.141 Denna reglering omfattar inte tandvård.
Utredningen anser att ett förtydligande kring informationsinne- håll även är till nytta för patienter inom tandvården. Informations-
1413 kap. 1 § patientlagen.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
pliktens omfattning och innehåll behöver förtydligas. Utredningen föreslår därför att 3 b § tandvårdslagen, som reglerar information om tandhälsotillstånd och behandlingsmetoder, tillförs förtydliganden om att vårdgivaren även ska ge information om hjälpmedel för per- soner med funktionsnedsättning, tidpunkt för förväntad undersök- ning, vård och behandling, förväntat vård- och behandlingsförlopp, väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, behov av eftervård samt metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Dessa tillägg som föreslås kan i mångt anses förtydliga det ansvar som får anses gälla redan i dag. Det finns ett stort signalvärde av att lagstif- taren tydliggör vårdgivarens informationsansvar. Detta gäller oavsett det faktum att många vårdgivare redan i dag ger denna information. Tandvården är en del av hälso- och sjukvården och patientens ställ- ning behöver stärkas även i behandlingsstolen. Detta visar inte minst den rapport som presenteras av IVO och regionernas patientnämn- der där informations- och delaktighetsbrister återkommande kan vara att beslut rörande patienten fattas utan patientens involvering, information ges på olämpligt eller otydligt sätt, närstående och för- äldrar känner sig nonchalerade och att patienter inte får vara med och påverka den vård som ges.142
Det är behandlaren som i det aktuella fallet bäst kan förklara för patienten vad denne sett vid undersökningen, hur det bäst behandlas och vilka alternativa behandlingsmetoder som finns, hur behand- lingen går till, vad som kan inträffa och hur patienten kan förebygga att det tillståndet inträffar på nytt. Att få patienten att förstå orsaks- sammanbandet mellan en oral sjukdom och det patienten behöver göra för att motverka vidare sjukdomsutveckling är väsentligt och kan inte nog poängteras. Informationen som ges ska vara en allsidig korrekt belysning, begriplig för patienten, samt ges i rätt tid så att patienten kan ta ställning till om behandling ska ske och i så fall på vilket sätt. Det ska även finnas möjlighet för patienten att ställa frågor kring diagnostiserad sjukdom, sitt tillstånd eller annat hänfört till fortsatt behandling. Utan informationen får patienten svårt att utöva sitt självbestämmande143 och välja den behandlingsmetod som passar patienten bäst, givet de förutsättningar patienten har. Finns det
142IVO. 2019. Rapport: Patienternas berättelser 2018 – Analys av patienters och närståendes berättelser gällande delaktighet och information.
1433 § 4 punkten tandvårdslagen.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
skäl för behandlaren att avråda får en viss behandling, givet patien- tens tandhälsa eller annat skäl, är även detta viktigt att det lyfts.
Kravet på att redovisa alla relevanta behandlingsalternativ för patienten är något som redan i dag regleras i tandvårdslagen. Dock är det utredningens bedömning att detta inte efterlevs. Risk finns att behandlaren endast belyser den behandlingsmetod som denne före- drar att utföra, som tar minst tid, eller ger bäst intäkt. Det är inte alltid den behandling som på sikt är bäst för patienten. I det enskilda fallet kan ett behandlingsalternativ även vara att avvakta ytterligare behandling.
Förtydligandet kring informationsinnehåll är inte avsett att vara uttömmande förtecknat. Finns det annan information som patienten behöver ska även denna ges. Samtidigt är det givetvis inte meningen att behandlaren ska informera alla patienter om samtliga punkter i den föreslagna regleringen, utan informationen ska vara anpassad till varje patients förutsättningar och behov.
Patientsäkerhetslagen (2010:659) innehöll tidigare en reglering om hälso- och sjukvårdens ansvar att ge information till patienten och dennes närstående. I och med patientlagens införande ändrades regleringen i sak genom att i stället endast hänvisa till patientlagens regler om informationsskyldighet. Patientsäkerhetslagen gäller avse- ende tandvård, men detta är dock inte fallet vad gäller patientlagen, vilket leder till otydlig rättstillämpning avseende tandvårdspatienter. Utredningen föreslår därför att patientsäkerhetslagen förtydligas ge- nom att komplettera med en hänvisning till tandvårdslagens reglering.
Information om offentliga tandvårdsstöd och om garantier
Det är ofrånkomligt att regelverk och anvisningar till tandvård för barn och unga vuxna, statligt tandvårdsstöd samt särskilt tandvårds- stöd i regionernas regi är komplicerade att sätta sig in i som patient. Detaljeringsgraden är nödvändig och bland annat föranledd av att offentliga medel helt eller delvis finansierar behandlingen. Regel- verken är till stor del uppbyggda med krav på kunskap om odon- tologiska begrepp, vilket patienten sällan har. Det har dock inte varit lagstiftarens tanke att patienten själv fullt ut ska förstå regelverken. Det är behandlarens uppgift att vara insatt i hur de olika stöden fungerar och vilket tandvårdsstöd som patienten kan komma att ta
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
del av. Samtidigt bör understrykas att kunskapen om det statliga tandvårdsstödets och de regionala stödens regelverk varierar mellan behandlare. Till utredningen har framförts att specialister ofta kan mindre om stöden än behandlare i allmäntandvården, vilket kan för- svåra uppfyllandet av informationsplikten. Vid ovanliga tillämpningar av olika tandvårdsstöd kan det vara svårt att hävda att alla behandlare ska besitta nödvändig kunskap.
Att vuxna personer i dag, tio år efter att det nya tandvårdsstödet för vuxna infördes, i endast begränsad utsträckning känner till att det finns ett statligt högkostnadsskydd och hur detta fungerar ser utredningen som en signal att informationen till patienterna inte fungerar tillfredställande. Utredningen ser det som angeläget att be- handlaren tar på sig ett ansvar att informera patienten om tandvårds- systemet och föreslår därför att tandvårdslagen tillförs ett krav att vårdgivaren ska ge patienten information om vilket, eller vilka, tand- vårdsstöd som patienten kan få ta del av eller få tillhörighet till och enkelt informera om hur stödet är konstruerat. Detta i likhet med hur andra yrkesgrupper guidar konsumenten i för dem relaterad lag- stiftning, exempelvis byggnadsentreprenören i byggregler, eller bo- lånegivaren i regler om amorteringskrav. Vanligt förekommande be- handlingar inom statligt tandvårdsstöd innebär sällan problem för vårdgivaren att förklara för patienten om de är ersättningsberättigande eller inte, hur karenstrappan är konstruerad etcetera. Är det något mer ovanligt som ska utföras kan vårdgivaren behöva återkomma till patienten efter att ha behandlingsplanerat och kontrollerat mot regel- verket.
En vuxen patient som inte kan anses berättigad till särskilt stöd kan behöva information om hur skyddet mot höga kostnader inom det statliga tandvårdsstödet är uppbyggt och fungerar. Förslaget om införande av tandhälsoplan kan även behöva förklaras för patienten, vilken tandvård som ges till patientavgift och vilken tandvård som ges inom skyddet för höga kostnader.
Det kan även röra sig om att ge information om att tandvård som patienten behöver inom tandvård för barn och unga vuxna ges utan kostnad för patienten.144 Detta kan tyckas vara allmän kunskap efter många år med fri tandvård för gruppen. Utredningen har dock erfarit
14415 a § tandvårdslagen: Landstinget får ta ut avgift vid uteblivanden samt om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
att unga patienter vars vårdnadshavare har utländsk härkomst uteblir från besök i större utsträckning. När unga patienter med odontolo- giska behov uteblir kan ett skäl därtill kan vara en oro från vård- nadshavaren för att barnets tandvård ska bli kostsam. Det är därför väsentligt att i samband med kallelsen informera om att tandvården ges utan kostnad för patienten. Det är även viktigt att informera om vikten av att utföra förebyggande tandvård. För patienter inom tand- vård för barn och unga vuxna kan det även av vikt att förklara vilken tandvård om omfattas och vilken behandling som patienten får be- tala för, se vidare avsnitt 7.2.4.
Information kan även behöva lämnas till en vuxen patient vars somatiska sjukdom försämrats och påverkar motoriken för att ut- föra den egna munhygienen. Det kan också handla om en patient som återkommer med tandskador efter epileptiska anfall. Att i dessa fall som behandlare kontrollera om sjukdomen kan ge tillhörighet därtill och därefter informera patienten om att det kan finnas en möjlighet till särskilt stöd, och vad detta i så fall skulle innebära, bör vara det normala förfarandet. Utredningens bild är dock att behand- ling, exempelvis av tandskador, orsakade av ett epileptiskt anfall, görs utan att varken behandlaren eller patienten är medveten om att det finns ett särskilt tandvårdsstöd för detta. Bristande kunskap hos såväl patienterna som behandlarna gör att relevant information inte lämnas. Utredningen ser sammanfattningsvis förslaget om att införa ett informationskrav om offentliga tandvårdsstöd som väsentligt. Ett krav om att informera om tandvårdsstödet har tidigare inte funnits i lagstiftningen och är på så vis en utökning av kraven på tandvården. Samtidigt är detta något som flertalet vårdgivare redan informerar sina patienter om. Signalvärdet att detta blir ett krav kan dock inte underskattas.
Många vårdgivare har redan i dag en kunskap om tandvårdsstödet i sin helhet. För andra vårdgivare, som aktivt valt att endast hantera exempelvis det statliga tandvårdsstödet, innebär förslaget att vård- givaren behöver sätta sig in i ytterligare regelverk. Reglerna kring det särskilda tandvårdsstödet är delvis gemensam lagstiftning, delvis re- gionala riktlinjer per region. Till viss del kan regionerna behöva vara behjälpliga med en informationsinsats inför ikraftträdandet.
Vilka garantier som vårdgivaren lämnar för behandlingar såsom installation av implantat, broar eller tandkronor varierar. Det finns även vårdgivare som lämnar garantier på annan behandling såsom fyll-
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
ning. Det är utredningens uppfattning att dagens krav i förordningen om statligt tandvårdsstöd om att i prislistan ange vilka garantier som lämnas är otillräckligt. Det är viktigt att vårdgivaren vid diskussion om olika behandlingsalternativ även informerar om vilka garantier som patienten kan komma i åtnjutande av samt vad som gäller när en konstruktion går sönder inom tandvård för barn och unga vuxna eller inom särskilt stöd. Ett sådant utökat ansvar att informera om garantivillkor kan bidra till att tandvårdssystemet blir mer förutsäg- bart för patienterna, vilket är i linje med utredningens uppdrag.
Information om patientens kostnad och om dentalt material
Eftersom patienten betalar en andel, alternativt hela kostnaden, för tandvård är det av stor vikt att patientens kostnad klargörs tidigt. Redan innan undersökningen eller behandlingen ska vårdgivaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Ska en följd av be- handlingar utföras ska patienten få information om de beräknade sammanlagda kostnaderna. Ändras kostnadsberäkningen eller förut- sättningarna för behandlingsförslaget ska patienten upplysas om detta och om anledningen därtill. Detta framgår av tandvårdslagen145 och gäller således för i princip all tandvård, oavsett tandvårdsstöd samt om tandvården utförs utanför tandvårdsstödet.
För tandvård inom statligt tandvårdsstöd finns även ytterligare krav avseende information; bland annat prislistor, eventuella garan- tier, skriftligt kostnadsförslag om vård vid mer än ett tillfälle, kvitto, en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbetet.
Material som tandläkaren använder för att laga eller ersätta tänder och som stannar kvar i munnen efter slutförd behandling kallas dentalt material. Det kan till exempel vara en kompositfyllning, en porslinstand eller en implantatstödd bro. Om patienten begär det är vårdgivaren skyldig att lämna ut ett intyg med uppgifter om vilka material som använts vid behandlingen som permanent ersatt för- lorad vävnad. Detta krav framgår av tandvårdslagen146 och gäller följ- aktligen för i princip all tandvård. Vad gäller statligt tandvårdsstöd finns även ett krav på att till kvittot foga en kopia av det underlag
1454 § andra stycket.
1464 § tredje stycket.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbetet.147
Kraven på informationen om kostnad och dentalt material i tand- vårdslagen låg initialt i rak följd i tandvårdslagen efter kravet på in- formation om tandhälsotillstånd och om behandlingsmetoder. Där- efter har andra regler tillkommit som förskjutit sammanhanget och information om patientkostnad och material har hamnat som bisats till en införd regel att vårdgivaren får ta ut ersättning som är skälig för undersökning och behandling. Paragrafen innehåller således två olika sakfrågor. Utredningen föreslår därför att stycken om infor- mationsansvar flyttas till en sammanhållen informationsparagraf för ökad tydlighet och förutsägbarhet kring vilken information som ska förmedlas till patienten.
Informationen behöver anpassas till mottagaren
Att vårdgivaren lämnar information till patienten innebär inte med automatik att mottagaren är fullt införstådd med innebörden av den information som lämnats. För övrig hälso- och sjukvård finns i patientlagen regler om hur information ska lämnas. Information ska anpassas till mottagarens individuella förutsättningar såsom ålder, mognad, tidigare erfarenhet av tandvård och språklig bakgrund. Det är även viktigt att den som lämnar information så långt som möjligt försäkrar sig om att mottagaren förstått informationens innehåll och betydelse. Om mottagaren önskar, eller om det med hänsyn till mot- tagarens individuella förutsättningar behövs, ska informationen läm- nas skriftligen. Utredningen anser att det är av vikt att denna regler- ing även återfinns avseende tandvårdspatienter i tandvårdslagen. Att patienten blir välinformerad har betydelse för dennes förutsättningar att vara delaktig i sin vård och behandling, kunna fatta välgrundade beslut om olika behandlingsalternativ och lämna ett reellt samtycke.
Vårdnadshavares och närståendes möjlighet till information
I dag har vårdnadshavaren, när patienten är ett barn, enligt tand- vårdslagen en rätt att få information om patientens tandhälsotill- stånd och om de behandlingsmetoder som kan erbjudas. Informa-
14711 § 2 stycket förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
tionen får inte lämnas om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta. Utredningen föreslår att bestämmelsen kompletteras med att vård- nadshavaren till ett barn ska ges möjlighet att få information om behandlingskostnad och använda dentala material enligt ovan. Även om tandvård för barn och unga vuxna lämnas utan avgifter kan det uppstå en kostnad om den unge patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Det är i detta fall väsentligt att kostnaden för behandlingen tydligt redovisas för vårdnadshavaren innan behandlingen påbörjas. Även yngre patienter kan i vissa fall behöva få olika former av protetik, såsom kronor, im- plantat eller broar. Vårdgivaren ska i dessa fall på begäran av vård- nadshavaren ge ett intyg med uppgifter om vilka material som an- vänds för att permanent ersätta förlorad vävnad.
Det finns inga bestämmelser i tandvårdslagen kring närståendes möjlighet till information. Enligt patientsäkerhetslagen har vård- givaren en skyldighet att lämna information om en patient drabbats av en vårdskada och patienten begär att informationen ska lämnas till närstående, eller om patienten inte själv kan ta del av informa- tionen. Undantaget är situationer när sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta. Vad gäller närståendes rätt till information i övrigt hänvisas till patientlagen, en lagstiftning ej tillämplig för tandvård.148
Utredningen föreslår att närstående ska ges möjlighet att, såvitt möjligt, få information om en patient i det fall informationen inte kan lämnas till patienten. Bestämmelsen avser endast fall när informatio- nen inte kan lämnas till patienten. Även i fall där patienten är i stånd att ta emot information kan det dock finnas tillfällen när det är lämp- ligt att närstående informeras om exempelvis patientens hälso- tillstånd. En sekretessprövning ska alltid utföras innan informationen lämnas ut. Undantaget från informationsplikten blir tillämpligt exem- pelvis om patienten saknar närstående eller om den eller de närstå- ende inte kan nås inom rimlig tid. För bedömning om vem som kan ses som närstående hänvisas till patientlagens förarbeten där följande skrivning finns: ” Vem som är närstående får avgöras från fall till fall. Med närstående avses i första hand familjen och andra anhöriga, men även andra, som t.ex. mycket nära vänner, kan i det enskilda fallet vara att anse som närstående (jfr prop. 1996/97:60 s. 44)”.
1483 kap. 8, 8 c §§, 6 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
7.4.7Behandlarens tillvägagångssätt vid tillämpning av det statliga tandvårdsstödet tydliggörs
Förslag: Det tillvägagångssätt som vårdgivaren har för att patien- ten ska få tandvårdsstöd för sin behandling tydliggörs.
Skälen för utredningens förslag: I propositionen 2007/08:49 om statligt tandvårdsstöd poängteras att det inte är tandvårdsåtgärderna som är ersättningsberättigande per se. Det krävs att vårdgivaren ställer en dia- gnos, eller identifierar en situation som enligt regelverket motiverar att en behandling utförs. Ersättningsberättigande tandvård ska vara sådana behandlingar som utförs med en diagnos, eller en adekvat risk- bedömning och en behandlingsplan, som grund.149 Uppgift om ställd diagnos ska därtill alltid dokumenteras i patientjournalen. Förfarandet innebär ingen större förändring till hur tandvården bedrivits tidigare eftersom en diagnos alltid ska ställas innan en behandling utförs. Att ersättning inte lämnas utifrån tandvårdsåtgärd var dock en nyhet i 2008 års tandvårdsstöd, tidigare stöd har utgått från en åtgärdslista.
Behandlaren identifierar exempelvis ett kariesangrepp och doku- menterar diagnosen, samt anger i tandvårdsstödet ett tillstånd för karies. Därefter kan behandlaren dels tillämpa åtgärder för att söka förklaringar till varför karies uppkommit genom kostanamnes och genomgång av patientens egenvård samt vid behov initiera en beteende- medicinsk behandling för att på sikt minska risken för sjukdom. Dels tillämpa åtgärder för att behandla tanden lokalt med lagning. Från denna huvudregel om diagnos finns dock undantaget revisionsunder- sökning. Undersökningen utförs i detta fall på den grund att det enligt bestämt revisionsintervall är dags för en ny kontroll. Undersökningen i sin tur kan dock leda till att behandlaren finner skäl att diagnosticera en oral åkomma, eller finner andra behandlingsbehov av olika tillstånd.
Tillvägagångsättet där behandlaren ställer en diagnos, fastställer vilket tillstånd inom det statliga tandvårdsstödet som diagnosen omfattar och där tillståndet i sin tur anger vilka behandlingar som är ersättningsberättigande att utföra framgår inte i lagstiftningen. Ut- redningen ser att det finns flera skäl att tydliggöra detta i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. För det första underlättas be- handlarens förståelse för hur regelverket ska tillämpas och säker-
149Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd.
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
ställer att vårdgivaren, och indirekt patienten, får kunskap om de olika behandlingsalternativ som finns inom stödet vid ett visst till- stånd. Ett annat skäl är att säkerställa att det tillstånd som väljs sam- stämmer med den diagnos som ställts avseende patienten.
Flertalet av dagens digitala journalsystem som återfinns på tand- vårdsmarknaden är framtagna enligt tidigare tillvägagångssätt där be- handlaren väljer vilken behandling som utförs, därefter framkommer i vilka tillstånd som behandlingen är ersättningsberättigande. Journal- systemen utvecklas efter kundernas, vårdgivarnas, önskemål. Genom att i lagen befästa det tillvägagångsätt som tandvårdssystemet är uppbyggt efter, poängterar vikten av att tillämpa systemet i en korrekt ordning.
7.4.8Regionen och inte folktandvården ska ansvara för tandvård för barn och unga vuxna samt specialisttandvård för vuxna
Förslag: Det är regionen och inte folktandvården som ska svara för fullständig tandvård till barn och unga vuxna och specialist- tandvård för vuxna.
Skälen för utredningens förslag: När tandvårdslagen infördes ansågs det viktigt att regionerna själva skulle bedriva viss del av tandvården. Detta hade sannolikt delvis historiska förklaringar. Folktandvårdens stora betydelse för den successivt förbättrade tandhälsan bland barn under mitten av 1900-talet gjorde att det bedömdes viktigt att säker- ställa en fortsatt folktandvårdsverksamhet för barn och ungdomar. Av lagstiftningen framgår därför att folktandvården ska svara för fullständig tandvård till barn och unga vuxna och specialisttandvård för vuxna. Folktandvården ska även svara för övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget anser vara lämplig. Ansvaret för regionens tandvård har därefter förtydligats under början av nittiotalet i samband med ett politiskt beslut att öka inslagen av konkurrens inom kommunal verksamhet för en ökad effektivitet. Folktandvården behöver inte utföra den angivna tandvården i egen regi utan den kan utföras av andra vårdgivare. Dock ska det grund- läggande ansvaret att fastställa kvantitativa och kvalitativa mål för verksamheten samt följa upp denna i förhållande till de mål och krav som anges i tandvårdslagen ligga kvar hos regionerna.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
Såväl tandvård till barn och unga vuxna som specialisttandvård bedrivs i dag även av andra vårdgivare än folktandvården. Vad gäller specialisttandvård är det relativt vanligt att regionen knyter till sig privata vårdgivare som utför specialisttandvården vid behov. Utred- ningen har också tidigare i detta kapitel uttryckt sin uppfattning att en jämnare fördelning mellan offentliga och privata utförare när det gäller tandvårdsmarknadens olika delar är önskvärt. Detta kan bidra till ökad resurseffektivitet och till en mer varierad patientsamman- sättning för, framför allt, folktandvården.
Att i lagstiftningen peka ut regionens utförande och inte bestäl- lande funktion överensstämmer därför inte med hur svensk tandvård i dag ser ut och kan begränsa möjligheterna att skapa en väl funge- rande, dynamisk och resurseffektiv tandvårdsmarknad. Utredningen anser att lagstiftarens särskilda krav på folktandvården, som är en av många utförare av tandvård, i stället bör ställas på regionen som huvudman och beställare av tandvård. Utredningen föreslår därför att tandvårdslagen ändras så att det är regionen och inte folktand- vården som ska ansvara för fullständig tandvård till barn och unga vuxna och specialisttandvård för vuxna.
7.4.9Avgifter vid uteblivande samt ersättning för tandvård som inte är regionens ansvar
Förslag: Grunder för avgifter om barn och unga uteblir från tand- vårdsbesök inom tandvård till barn och unga vuxna ska beslutas av regionfullmäktige.
Förslag: När tandvård till barn och unga utförs av regionen på begäran och denna inte är nödvändig för att uppnå ett från odon- tologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, ska ersättningen från patienten fastställas enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer.
Skälen för utredningens förslag: I tandvårdslagen regleras i dag folk- tandvårdens ansvar för tandvård till barn och unga, för specialist- tandvård samt för övrig tandvård till vuxna i den omfattning som regionen bedömer lämplig.150 I tandvårdslagen regleras även att den
1507 § tandvårdslagen (1985:125).
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
SOU 2021:8 |
tandvård som omfattas av tandvård till barn och unga vuxna ska vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som regionen bestämmer. Regionen får också ta ut avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Av vuxna patienter som får tandvård inom allmän- och specialisttandvård får regionen ta ut vårdavgifter enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.151 Det är således regionen som beslutar om avgifter och ersättning från barn och unga vuxna, men regionfullmäktige som ska besluta om grunder för vuxna patienters kostnad enligt bestämmelserna.
Regionen är en politiskt styrd organisation. Det är därför lämp- ligt att grund för avgifter för sådan tandvård som omfattas av regio- nens åtagande beslutas av regionfullmäktige. Utredningen kan inte se något skäl till att bestämmelserna om avgifter när barn och unga uteblir från tandvårdsbesök inte ska fattas av regionfullmäktiges an- svar. Utredningen föreslår därför att om kostnader uppkommer med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök som omfattas av regionens ansvar, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer.
I tandvårdslagen regleras i dag även avgifter för tandvård till barn och unga vuxna som inte ingår i regionens åtagande. Det gäller om patienten inom barn- och ungdomstandvården på begäran ges tand- vård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk syn- punkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Dessa avgifter bör snarare ses som ersättning till vårdgivaren för utförd tand- vård eftersom denna tandvård ges utan subvention och det är patien- ten som står för hela kostnaden. Sålunda är det inte en schablonmässig avgift utan kostnaden fastställs inom regionen med självkostnads- principen för sådan vård som utförs av folktandvården. Utredningen anser att bestämmelsen behöver förtydligas. När sådan tandvård utförs av regionen, det vill säga folktandvården, är det rimligt att grunder för ersättningen beslutas av regionfullmäktige. Om en privat vårdgivare på begäran ger tandvård till barn och unga som inte omfattas av regionens ansvar som en del av barnpengen eller mot- svarande, bör ersättningen inte bestämmas av regionfullmäktige. I en
15115 a § tandvårdslagen.
SOU 2021:8 |
Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården |
sådan situation gäller tandvårdsmarknadens princip om fri pris- sättning och har så gjort sedan lång tid tillbaka.152 Detta i likhet med annan estetisk tandvård och motsvarande som den vuxna patienten begär. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att 15 a § tand- vårdslagen ska ha innebörden att ersättning får tas ut, om patienten som omfattas av 7 § 1 på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och ut- seendemässigt godtagbart resultat. Ersättning för sådan tandvård som inte ingår i regionens ansvar enligt 7 § 1 får tas ut av patienten. När sådan tandvård utförs av regionen fastställs ersättningen enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer.
Utredningen föreslår samtidigt att det tillförs en bestämmelse i tandvårdslagen om den ersättning som vårdgivaren får för att utföra tandvård inom tandvård till barn och unga vuxna som regionen an- svarar för enligt 7 § 1 tandvårdslagen. Sådan ersättning lämnas av re- gionen enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer. Det före- slås även finnas en möjlighet, i likhet med hur regionalt särskilt tandvårdsstöd till vuxna har reglerats, att regionen kommer överens med vårdgivaren om något annat. Utredningen kan konstatera att regionen redan i dag beslutar om den barnpeng och eventuellt tillägg som lämnas per barn, men att detta inte tidigare reglerats.
152Prop. 1997:98/112 Reformerat tandvårdsstöd.
8 Barn och unga vuxna
I det här kapitlet redovisar utredningen sina främsta iakttagelser och slutsatser samt bedömningar och förslag avseende tandvård till barn och unga vuxna. Denna del av det svenska tandvårdssystemet skiljer sig på många sätt från övriga delar. Tandvården till barn och unga vuxna kännetecknas av en stark tradition av hälsofrämjande och förebyggande arbete, något som bidragit till en god tandhälsa på be- folkningsnivå. Patientgruppen kännetecknas av en stor spridning i ålder och den bettutveckling som naturligt sker hos barn och unga ställer särskilda krav på vård och behandling. Därutöver organiseras och finansieras tandvården till barn och unga vuxna enligt en annan modell än inom övriga delar av tandvårdssystemet.
Enligt tandvårdslagen ska regionerna genom sina folktandvårds- organisationer svara för att regelbunden och fullständig tandvård ges till barn och unga vuxna upp till 23 års ålder. Detta innebär för re- gionerna ett ansvar att till personer i dessa åldrar som är skrivna i länet erbjuda regelbunden och avgiftsfri tandvård. Inom tandvården till barn och unga vuxna finns ingen lagstiftad rätt att välja vård- givare. Tandvårdslagen ger emellertid regionerna frihet att sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra tandvård till barn och unga vuxna, vilket samtliga regioner också gör i olika utsträckning. En mer utförlig beskrivning av villkoren för de privata vårdgivarna inom tandvården till barn och unga vuxna återfinns i kapitel 7.
Utredningen har valt att särskilt analysera förutsättningarna för att erbjuda tandvård till patientgruppen som är mellan 20 och 23 år, eftersom denna grupp de senaste åren gradvis övergått från det statliga tandvårdsstödet till den regionfinansierade tandvården till barn och unga vuxna. Andra perspektiv som behandlas i detta kapitel är de regionala skillnader som finns i tandvården till barn och unga vuxna samt det riskbedömningssystem som tillämpas av regionerna. Även förutsättningar för datainsamling samt kunskapsstyrning av
545
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
tandvården till barn och unga vuxna diskuteras. Sist i kapitlet redo- visar utredningen ett antal förslag och bedömningar.
Utredningens analys baseras till viss del på statistik och resultat som presenteras i kapitlen 5 och 6. I dessa fall finns hänvisningar till det aktuella avsnittet. Till stor del grundas också analysen på dialoger och diskussioner med olika företrädare för tandvården till barn och unga vuxna.
8.1Höjd åldersgräns för tandvård till barn och unga vuxna innebär ett större åtagande för regionerna
Riksdagen fattade år 2016 beslut om att stegvis höja åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna. Den 1 januari 2017 höjdes åldersgränsen till att omfatta personer till och med det år de fyller 21 år. Den 1 januari 2018 höjdes åldersgränsen till att omfatta personer till och med det år de fyller 22 år. Slutligen höjdes ålders- gränsen den 1 januari 2019 till att omfatta personer till och med det år de fyller 23 år. I dag omfattas därmed patienter av det statliga tandvårdsstödet från och med det år då de fyller 24 år.
Utredningens sammanställning av SCB:s befolkningsstatistik visar att den höjda åldersgränsen för tandvård till barn och unga vuxna innebär att regionerna sammantaget ansvarar för tandvård till ungefär 460 000 fler personer år 2019 jämfört med tre år tidigare. Som kompensation för de ökade kostnaderna höjdes det generella statsbidraget till regionerna med 276 miljoner kronor år 2017, ytter- ligare 141 miljoner kronor år 2018 samt slutligen ytterligare 159 mil- joner kronor år 2019. Totalt uppgår den ekonomiska kompensatio- nen således till 576 miljoner kronor per år från och med år 2019. Per patient motsvarar därmed statens ekonomiska kompensation till re- gionerna cirka 1 250 kronor år 2019.
De senaste åren har enstaka regioner valt att tillämpa en högre åldersgräns för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna än den som vid tillfället varit reglerad i tandvårdslagen. Västra Götaland var år 2012 först med att erbjuda avgiftsfri tandvård utöver det lag- reglerade åtagandet, som vid tidpunkten avsåg personer till och med det år då de fyllde 19 år. Regionen höjde åldersgränsen stegvis, och sedan år 2014 omfattas personer som under året fyller 24 år. Föränd- ringen motiverades främst som en folkhälsosatsning för att få fler
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
unga att fortsätta besöka tandvården regelbundet. Även Region Gävleborg genomförde en stegvis höjning av åldersgränsen för av- giftsfri tandvård till barn och unga vuxna innan denna blev lag, och sedan år 2018 omfattas personer som under året fyller 24 år. Region Sörmland har under vissa år haft en högre åldersgräns än den lag- reglerade men i dag tillämpas samma åldersgräns som i riket.
8.2Andra förutsättningar för datainsamling om barns och unga vuxnas tandvård och tandhälsa
Enligt lagen om statligt tandvårdsstöd har vårdgivaren en skyldighet att lämna uppgifter om utförd tandvård till Försäkringskassan samt om patientens tandhälsa till Socialstyrelsens tandhälsoregister.1 Upp- gifterna, som därmed täcker merparten av all tandvård som ges till den vuxna befolkningen, utgör sedan underlag för statistiken om tandhälsa, mätt som kvarvarande och intakta tänder, tandvårdskon- sumtion och besöksmönster. Det finns inte någon uppgiftsskyldig- het i tandvårdslagen avseende tandvård och tandhälsa hos patienter som omfattas av avgiftsfri tandvård. Detta medför att uppgifter om barns och unga vuxnas tandhälsa inte ingår i tandhälsoregistret. Att tandvården till denna patientgrupp är ett regionalt ansvar, som han- teras på olika sätt i olika regioner, medför också att tillgången till nationella uppgifter om tandvård till barn och unga vuxna är mer begränsad än för vuxna. Att åldersgränsen för tandvård till barn och unga vuxna under perioden 2017–2019 stegvis höjts från 19 till 23 år har därmed försämrat möjligheten att studera och följa upp tandvård och tandhälsa för denna patientgrupp.
8.2.1Bristfälliga nationella data om annan oral ohälsa än karies hos barn och unga vuxna
Ett problem som bland annat lyfts av Socialstyrelsen är att den rapportering som görs i dag om barn och unga vuxnas tandhälsa i huvudsak endast omfattar karies. Myndigheten sammanställer heller inte på ett samordnat sätt statistik om förekomsten av andra tand- sjukdomar hos barn och även om antalet barn med andra munhälso-
13 kap. 3 § Lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
problem än karies är relativt litet försvårar detta möjligheterna till nationell uppföljning. Ett exempel på ett område där Socialstyrelsen påpekar behovet av ett utökat kunskapsunderlag är parodontit bland unga vuxna.2 Denna fråga har aktualiserats ytterligare i och med att personer i åldrarna 20–23 år omfattas av tandvården till barn och unga vuxna och därmed inte ingår i statistiken över patienter i det statliga tandvårdsstödet.
Ett annat område gäller förekomsten av erosionsskador, vilka har blivit allt vanligare bland barn och unga vuxna. Detta tillstånd, som förklaras mer i detalj i kapitel 5, kan i korthet beskrivas som en förlust av mineral i tänderna som inte är orsakad av karies. För vissa grupper av barn har förekomsten av erosion ökat på befolkningsnivå. Detta lyfts bland annat av Socialstyrelsen som år 2017 konstaterade att så många som en av tre svenska tonåringar har erosionsskador på tänderna, en utveckling som till stor del förklaras av ett högt intag av söta drycker som läsk och juice.3 Förekomsten av ätstörnings- sjukdomar som medför kräkningar är en annan bidragande orsak. Detta pekar på behovet av uppgifter om fler sjukdomar och sjuk- domstillstånd än karies i den nationella uppföljningen av tandhälsa hos barn och unga vuxna.
Utredningen kan konstatera att det utöver parodontit och ero- sion även kan vara motiverat att studera tillstånd hos barn och unga vuxna där en försenad diagnosticering medfört försämrade förut- sättningar till behandling. Exempel på sådana tillstånd kan vara retinerade hörntänder eller annan ortodontibehandling. Omfattande läkemedelsbehandling av barn och dess effekter på tandhälsan är ett annat område som lyfts till utredningen i detta sammanhang.
8.2.2Bristfällig kunskap om vilken tandvård som barn och unga vuxna får
Tandvården till barn och unga vuxna utgör en viktig del av det svenska tandvårdssystemet. Det finns ett vetenskapligt stöd för att goda tandvårdsvanor i tidig ålder bidrar till god tandhälsa i vuxen ålder. Uppgifter om den tandvård som utförs på barn och unga vuxna är därför av betydelse för såväl planering av tandvård som för forskning och utvärdering. Emellertid är förutsättningarna för syste-
2Socialstyrelsen. 2008. Framtida statistikredovisning om barn och ungdomars tandhälsa.
3Socialstyrelsen. 2017. PM om tandvård till barn, unga och asylsökande i tandhälsoregistret.
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
matisk uppföljning på nationell nivå sämre vad gäller tandvården till barn och unga vuxna än inom andra delar av tandvårdssystemet. Precis som för vuxna patienter, har respektive vårdgivare uppgifter och information om de barn och unga vuxna som är listade vid den egna mottagningen. Eftersom de allra flesta barn är listade hos en vårdgivare och regelbundet besöker tandvården, är den totala täck- ningen för denna del av befolkningen i regel god. Patientjournalen hos vårdgivaren med uppgifter om tandstatus, eventuella diagnoser och utförda behandlingar finns för varje patient oavsett ålder som besökt en behandlare enligt de krav som gäller i patientdatalagen.4 Det förekommer dock att barn behandlas av privata vårdgivare utan att detta rapporteras till regionens tandvårdsenhet, ofta på grund av att privattandläkaren upplever administrationen alltför omfattande för den ersättningen som ges. Detta är en av flera faktorer som medför att statistik över barns tandvård är bristfällig.
Uppgifter om tandvård till barn och unga vuxna sammanställs inte i något nationellt register på det sätt som görs för den ersätt- ningsberättigande tandvården i det statliga stödet. Ett skäl till det är att det i gällande regelverk inte finns någon uppgiftsskyldighet för tandvård och tandhälsa hos patienter som omfattas av avgiftsfri tandvård enligt tandvårdslagen5. En stor del av den tandvård som utförs på barn och unga vuxna finns tillgänglig i det nationella kvali- tetsregistret SKaPa. Framför innehåller registret data från regio- nernas folktandvårdsorganisationer, men allt fler privata vårdgivare ansluter sig varje år. Dessa uppgifter följs bland annat upp i SKaPa:s årsrapport och genom ett fåtal indikatorer på SKL:s webbplats Vår- den i siffror. Som tidigare nämnts samlar Socialstyrelsen in aggrege- rade data från regionerna i syfte att följa utvecklingen av tandhälsa bland rikets barn och unga vuxna, där ett exempel är myndighetens årliga rapport om kariesförekomst bland barn och ungdomar.
Regionerna, och till viss del även vårdgivarna själva, väljer hur tandvården till barn och unga vuxna ska utformas, kategoriseras och dokumenteras så länge vårdgivaren följer bestämmelserna om jour- nalföring i patientdatalagen (2008:355) samt respektive regions rikt- linjer. Såvitt utredningen kunnat utröna, tillämpar vårdgivare som bedriver tandvård till barn och unga vuxna vanligen det statliga tand- vårdsstödets åtgärds- och tillståndskoder för utförd vård på dessa
43 kap. patientdatalagen (2008:355).
57 § 1 p. och 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
patienter inom sin journalföring. Dock krävs justeringar för den behandling och de tillstånd som kan vara unika för tandvård till barn och unga vuxna, exempelvis för premedicinering med lugnande medicin och tillståndskod för interceptiv tandreglering. Dessa ytter- ligare koder kan bestämmas av den enskilda regionen.
Enligt utredningens bedömning saknas det samordning mellan regionerna när det gäller koder utvecklade för barn och unga vuxna. I huvudsak används kodverket från det statliga tandvårdsstödet. Som framgår i kapitel 6, har regionerna även valt att tillämpa delvis olika ersättningssystem inom tandvården till barn och unga vuxna. De flesta regioner ger en enhetlig och fast ersättning per barn som är listade hos en mottagning (offentlig eller privat) men kompletterar den fasta ersättningen med en rörlig del. Den rörliga delen av ersättningen är då ofta knuten till vissa specifika åtgärder med koder som vårdgivaren rapporterar in för att få ersättning för den tandvård som utförts.
8.3Bättre tandhälsa bland barn men alltjämt kvarstår skillnader mellan grupper
8.3.1Tandhälsan bland barn har förbättrats under lång tid
Tandhälsan bland barn i Sverige har under lång tid blivit allt bättre. Detta gäller såväl yngre som äldre barn. I internationella jämförelser har svenska 12-åringar god tandhälsa och redan år 1995 nådde Sverige WHO:s mål för år 2020 om att 12-åringar i medeltal ska ha maximalt 1,5 kariesskadade tänder. De senaste åren har utvecklingen varit positiv för landets 19-åringar, bland vilka en betydande minsk- ning av andelen med karies har observerats. Samtidigt finns det av- vikelser från den övergripande positiva trenden. Sedan år 2010 har kariesförekomsten bland 6-åringar gradvis ökat och Socialstyrelsen konstaterar att Sverige på riksnivå sannolikt inte kommer att nå WHO:s mål om 80 procent kariesfria 6-åringar år 2020.6
Även när det gäller gruppen unga vuxna mellan 20 och 23 år visar utredningens kartläggningar på en förbättrad tandhälsa över tid. Medianpatienten i dessa åldrar hade fler intakta tänder år 2016 jäm- fört med år 2009, en utveckling som gällde såväl kvinnor som män.
6Socialstyrelsen. 2020. Karies bland barn och ungdomar – epidemiologiska uppgifter för år 2018.
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
8.3.2Indikationer på ökad ojämlikhet i yngre barns tandhälsa
Utredningen kan vidare konstatera att det trots en positiv utveckling av barns tandhälsa på befolkningsnivå, finns tecken på en ökad ojäm- likhet i barns tandhälsa. Det finns grupper av barn som halkar efter och där utvecklingen snarare pekar mot en högre kariesförekomst, vilket innebär att skillnaden i tandhälsa mellan helt kariesfria och sjuka som helhet blir större. En sammanställning av kariesförekomst bland barn i åldrarna 3–9 år i Västra Götalandsregionen visar på en negativ, om än avstannande, kariesutveckling under 2010-talet där andelen barn med 4 eller fler karierade tänder är högre i dag än för 10 år sedan. Att situationen har förvärrats bland de mest karies- drabbade barnen är något som bekräftas av resultat i den senaste års- rapporten från SKaPa.7 Det så kallade SiC-indexet (Significant Caries Index) har under perioden 2011 till 2019 ökat bland rikets 6- åringar.8 Ökningen återfinns genomgående i samtliga regioner och både bland flickor och pojkar. Även bland 12-åringar syns tendenser till ökade skillnader i tandhälsa mellan grupper under samma period.
När det gäller patientgruppen unga vuxna 20–23 år visar utred- ningens kartläggning att skillnaderna mellan de som har sämst re- spektive bäst tandhälsa i åldersgruppen minskar över tid. År 2016 hade de 10 procent i befolkningen med bäst tandhälsa 10 fler intakta tänder än de 10 procent i befolkningen med sämst tandhälsa. Detta kan jämföras med en skillnad på 12 tänder mellan grupperna år 2009.
8.3.3Familjens socioekonomiska situation har betydelse för tandhälsan bland barn och unga vuxna
I flertalet studier har påvisats att det föreligger ett samband mellan ett barns och dess föräldrars tandhälsa. Därtill har familjens socio- ekonomiska situation en betydelse för skillnader i tandhälsan bland barn och unga vuxna. Nyligen publicerade studier visar att ojämlik- heter i tandhälsa utifrån socioekonomiska faktorer som föräldrarnas födelseland och utbildningsnivå samt ekonomiskt bistånd är tyd- ligast hos barn mellan 3 och 6 år gamla.9 Jämfört med jämnåriga, har
7SKaPa. 2020. Årsrapport 2019.
8SiC-index definieras som medelvärdet av skadade tänder för den tredjedel av alla barn och ungdomar som har flest skadade tänder.
9André Kramer, AC. 2018. On dental caries and socioeconomy in Swedish children and adolescents – Clinical and register-based studies.
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
barn i dessa familjer upp till fyra gånger högre risk för kariesskador. Socialstyrelsen har tidigare analyserat tandhälsan i befolkningen och de skillnader som finns i tandhälsa mellan olika befolkningsgrup- per.10 Resultaten visar att karies är upp till dubbelt så vanligt bland barn och unga vuxna vars föräldrar har dålig tandhälsa. De barn och unga vuxna vars föräldrar är födda i länder utanför EU/EES har en högre risk för att drabbas av karies än övriga studerade grupper. Andra faktorer som negativt påverkar kariesrisken bland barn och unga vuxna är om familjen får ekonomiskt bistånd samt om föräld- rarna har låg utbildningsnivå. Som beskrivs i avsnitt 8.4 nedan, har dessa bakgrundsfaktorer även en betydelse för om barn eller unga vuxna uteblir från regelbundna undersökningar. Utredningen har också studerat tandhälsan bland unga vuxna personer mellan 20 och 23 år. Även dessa analyser visar att det finns stora skillnader i tand- hälsa som beror på socioekonomiska aspekter. Personer vars föräld- rar har en förgymnasial utbildning har färre intakta tänder jämfört med de vars föräldrar har en eftergymnasial utbildning.
Bostadsort är, utöver socioekonomiska faktorer som utbildning, inkomst och födelseland, en faktor som i ett flertal studier har visat sig vara viktig för att förklara förekomsten av karies. Ett exempel på detta är en studie från år 2016 där en lägre kariesförekomst påvisades bland barn och unga vuxna 7–19 år bosatta på landsbygden, jämfört med samma patientgrupp bosatta i en tätort.11 Detta skulle delvis kunna förklaras av att familjer med svag socioekonomisk position, i högre utsträckning är bosatta i större städer. Socialstyrelsen har även visat att det finns en områdeseffekt, där befolkningsstrukturen i patientens bostadsområde har en betydelse för såväl tandhälsa som besöksfrekvens hos barn och unga vuxna.12 Ett exempel på detta är Stockholm, där barn och unga vuxna boende i socioekonomiskt ut- satta områden har en sämre tandhälsa och uteblir från tandvården i större utsträckning även om deras föräldrar har hög utbildningsnivå och inkomst.13 Även det motsatta förhållandet kunde observeras, där
10Socialstyrelsen. 2013. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.
11André Kramer, AC. 2018. On dental caries and socioeconomy in Swedish children and adolescents – Clinical and register-based studies. En tätort (”urban areas”) kan i grova drag beskrivas som ett kluster av närliggande områden med en viss befolkningstäthet. På mot- svarande sätt kan landsbygd (”rural areas”) definieras som ett område som inte möter krite- rierna för en tätort. Se Eurostat för en mer utförlig beskrivning av dessa definitioner.
12Socialstyrelsen. 2013. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.
13I studien definieras ett resurssvagt område som ett närområde med en hög andel utrikes födda i befolkningen och ett resursstarkt område som ett närområde med huvudsakligen in- rikes född befolkning.
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
barn i en familj med svag socioekonomisk position boende i ett resursstarkt område har en bättre tandhälsa och fler besök i tand- vården än jämförelsegruppen.
Sammantaget kan utredningen konstatera att det, trots en gene- rellt positiv utveckling av tandhälsan på befolkningsnivå, finns skill- nader i tandhälsa mellan grupper av barn och unga vuxna som består och i vissa avseenden ökar. Barn och unga i resurssvaga familjer be- söker tandvården mer sällan och de vars föräldrar har en ekonomisk eller socioekonomisk utsatt position löper en större risk att drabbas av karies än andra barn. Longitudinella studier visar även att de barn som har karies redan vid 3 års ålder har utvecklat betydligt fler karies- skador som 6-åringar jämfört med barn som är kariesfria vid den initiala mätningen.14
8.4Unga vuxna mellan 20 och 23 år gör fler besök i tandvården efter den höjda åldersgränsen
Personer mellan 20–23 år har tidigare varit den grupp i det statliga tandvårdsstödet som har haft lägst besöksfrekvens. Orsakerna till detta är att unga vuxna patienter generellt har en god tandhälsa vilket gör att det inte finns skäl till lika täta kontakter med tandvården som för äldre. Under treårsperioden 2014–2016 besökte strax under 70 procent av befolkningen 20–23 år tandvården, en andel som var 15 procentenheter lägre än för övriga vuxna befolkningen. Kvinnor i dessa åldrar besöker tandvården oftare än män, och det är större skillnader i besöksfrekvens mellan könen än vad som är fallet för andra åldersgrupper i befolkningen. Statistik från SKaPa indikerar att patientgruppen har en högre besöksfrekvens efter övergången från det statliga tandvårdsstödet till den regionfinansierade tand- vården.15 Under treårsperioden 2017–2019 besökte cirka 80 procent av befolkningen 20–23 år tandvården. Utredningen bedömer det som troligt att avgiftsfriheten är huvudskälet till ökningen. Även det faktum att regionerna har omfattande rutiner för kallelser och upp-
14André Kramer, AC. 2018. On dental caries and socioeconomy in Swedish children and adolescents – Clinical and register-based studies.
15Alla folktandvårdsorganisationer är sedan år 2018 anslutna till SKaPa, och dessa har mer- parten av alla listade barn och unga vuxna. Dock finns privata vårdgivare som inte är anslutna till SKaPa, vilket innebär viss undertäckning av barn som är listade privat.
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
följningar inom tandvården till barn och unga vuxna än inom allmän- tandvården till vuxna har sannolikt spelat en roll.
8.5Barn och unga vuxna som uteblir från tandvården
Omkring 14 procent av befolkningen upp till och med 23 års ålder var år 2019 inte listade på någon av landets tandvårdsmottagningar. Den främsta förklaringen till detta är att de flesta barn under 2 år ännu inte har besökt tandvården för första gången. Andra skäl kan vara att personen inte nås trots upprepade försök eller att kontakten med tandvården tappas vid flytt till ett annat län. Hur vanligt före- kommande detta är varierar mellan regioner, bland annat beroende på hur tandvården är organiserad. I vissa regioner, exempelvis Uppsala, Sörmland och Västmanland, har myndiga patienter själva möjlig- heten att avlista sig från en vårdgivare. Genom folktandvårdens så kallade sistahandsansvar finns för olistade patienter dock alltid en möjlighet att kontakta tandvården för att återigen lista sig, oavsett tidigare val.
Att regionerna ansvarar för att regelbunden tandvård ges till barn och unga vuxna innebär även ett ansvar för att följa upp när patienten av olika anledningar uteblir från tandvården. Om en patient uteblir trots upprepade påminnelser, genomför vårdgivaren riktade insatser för att få kontakt med patienten. Gäller det barn under 18 år ska re- gionen, som en sista åtgärd, göra en orosanmälan till socialtjänsten. Utredningen kan konstatera att det finns flera samspelande faktorer till att en patient inte besöker tandvården även bland barn och unga vuxna trots att tandvården är avgiftsfri för patienten. Studier har visat att tandvårdsrädsla kan vara en orsak.16 Familjens socioekono- miska förutsättningar spelar också en roll för ett barns besöksfre- kvens, vilket bland annat har framkommit i studier gjorda av Social- styrelsen.17 Barn till föräldrar som själva inte besöker tandvården löper upp till fyra gånger högre risk att utebli från sitt inbokade tand- vårdsbesök jämfört med de barn vars föräldrar besöker tandvården. De socioekonomiska förhållandena har stor betydelse för besöks- mönstret i tandvården. Detta visar sig bland annat i att barn och unga
16Fägerstad, A. 2019. No-shows in dental care: perspectives on adolescents’ attendance pattern, Klingberg, G. & Broberg, AG. 2007. Dental fear/axiety and dental behavior management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors.
17Socialstyrelsen. 2013. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
vuxna som lever med en ensamstående förälder, en ung förälder, i en familj som får ekonomiskt bistånd eller har föräldrar med låg utbild- ningsnivå löper en ökad risk att inte besöka tandvården. Även barn till utrikes födda föräldrar löper en större risk att inte besöka tand- vården, jämfört med barn till inrikes födda föräldrar. Resultaten visar att en hög besöksfrekvens i tandvården bland vuxna även är en viktig förutsättning för en väl fungerande och effektiv tandvård till barn.
En sammanställning av uppgifter som utredningen har tagit del av visar att det finns samband mellan graden av uteblivande och den socioekonomiska strukturen inom ett område. Två exempel är Krono- berg och Stockholm, där regionerna kan se att en högre andel uteblir från sitt tandvårdsbesök bland asylsökande barn och patienter bo- ende i regionens utanförskapsområden. Även patientens ålder har en stor betydelse. Som ett exempel var andelen i Kronoberg som ute- blev från ett inplanerat tandvårdsbesök år 2018 dubbelt så hög i åldersgruppen 20–23 år jämfört med åldersgruppen 3–19 år. Troliga förklaringar är att tandvården till unga vuxna inte längre är föräld- rarnas ansvar, utan den enskilde individens, samt att gruppen på grund av en större rörlighet med studier, resor och kanske utflyttning till annan ort inte väljer att prioritera sin tandvård.
Att barn och unga vuxna uteblir från tandvården är ett problem, både därför att personerna riskerar att få försämrad tandhälsa och därför att uteblivandet tar resurser i anspråk. Den tid, kostnad och administration som regionerna lägger på att upprepade gånger kon- takta patienten är en aspekt, att behandlartiden hade kunnat använ- das för att behandla andra patienter är en annan. Vårdgivaren kan förvisso ha rätt att enligt regionens regler debitera patienten för ute- blivet besök, men denna ersättning täcker sällan det produktions- bortfall som en outnyttjad tid innebär. På flera håll i landet arbetar regionerna systematiskt med att följa upp och hantera uteblivanden. Ett exempel på detta är Västra Götaland, där en specifik arbetsgrupp inom folktandvården övertar kontakten med de patienter som klini- kerna inte når trots upprepade kallelser och tidsbokningar.
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
8.6Regionala skillnader i tandvård till barn och unga vuxna
Den vårdgivare som regionerna själva ansvarar för, folktandvården i respektive region, har av tandvårdslagen särskilt utpekats att vara de som ska svara för regelbunden och fullständig tandvård för personer till och med det år de fyller 23 år. Regionerna får dock sluta avtal om utförandet av vården med andra vårdgivare. Hur regionerna inom ramen för det kommunala självbestämmandet väljer att definiera ansvaret för denna tandvård varierar. Detta får till följd att det skiljer sig mellan regioner när det gäller vilken avgiftsfri tandvård som barn och unga vuxna patienter erbjuds. Detta är en naturlig konsekvens av den svenska förvaltningsmodellen med kommunalt självstyre och tandvården är ingalunda den enda offentliga verksamhet där det före- kommer regionala variationer i utbudsnivå, innehåll och omfattning. Dock, mot bakgrund av utredningens uppdrag att lämna förslag till hur tandvårdssystemet kan bli mer jämlikt, är det ofrånkomligt att inte översiktligt beskriva och analysera regionala skillnader vad gäller den tandvård som ges till barn och unga vuxna.
8.6.1Innebörden av tandvård som är nödvändig för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat
De begränsade resurserna i tandvården medför att det inte alltid är möjligt för vårdgivaren att erbjuda vård i obegränsad omfattning till samtliga patienter. För att ge regionerna stöd i sin prioritering inom tandvården, infördes år 1999 förändringar i tandvårdslagen som gav regionerna möjlighet att under vissa förutsättningar ta ut en avgift av patienten. Detta avser specifikt de fall där behandlingen inte anses vara nödvändig för att uppnå ett, från odontologisk synpunkt, funk- tionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.18 Denna föränd- ring föranleddes bland annat av att det för privata vårdgivare som utför tandvård på barn och unga vuxna inte fanns något hinder mot att ta betalt av patienten för tandvård utöver det som ersattes av regionerna. Förändringen innebar därmed att förutsättningarna för de privata och offentliga vårdgivarnas på denna del av tandvårds- marknaden blev mer likvärdiga.
18Prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd samt 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
Ett exempel där regionerna kan välja att ta betalt av patienten är vid tandregleringsbehandling av mindre bettfel. Regionerna finan- sierar i dag fullt ut tandreglering för de patienter där exempelvis bettfelet medför funktionsstörningar, risk för skador på tänder och omgivande vävnader eller innebär allvarlig en psykisk belastning.19 Eftersom behovet av behandling i andra fall kan anses måttligt ut- ifrån dessa aspekter är det i stället upp till regionen att avgöra i vilken utsträckning patienten ska debiteras för denna tandvård. Vad som finansieras kan således variera mellan regioner. Andra exempel på områden där kostnaden kan tas ut från patienten är vid kosmetisk tandvård, såsom tandsmycken och tandblekning, merkostnad för val av dyrare material vid rehabiliterande behandling eller upprepat slarv från patienten som leder till att bettskena eller tandregleringsappara- tur förloras eller förstörs.
Utredningen kan konstatera att det i dag inte finns en nationell standard kring vilken tandvård som anses odontologisk nödvändig för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resul- tat. Vikten av att små vårdbehov tillfredsställs bör också värderas och sättas i relation till större behov. Resurser förbrukas och kan tränga bort behandling av större vårdbehov samtidigt som all behandling kan medföra en risk för biverkningar och den risken bör beaktas om vårdbehovet är litet. Det finns regionala skillnader i bedömningen av vilken tandvård som uppfyller dessa kriterier och den avgift som i annat fall tas ut av patienten. Enligt uppgifter som delgivits utred- ningen, bedrev regionerna ett utvecklingsarbete för ett antal år sedan i syfte att enas om en miniminivå för tandvård till barn och unga vuxna utan att kunna uppnå samsyn. Endast regionerna Norrbotten, Västerbotten, Jämtland-Härjedalen och Västernorrland har kunnat enas om en gemensam nivå i syfte att säkerställa en likartad bedöm- ning av olika behandlingsalternativ vid avsaknad av permanenta tän- der på barn, ungdomar och unga vuxna.
8.6.2Regionerna tillämpar olika revisionsintervall
Variationer i revisionsintervall mellan patienter beroende på tand- hälsa och risk är en naturlig del av tandvårdens arbetssätt. När det gäller barn och unga vuxna behöver revisionernas tidpunkt och
19Prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd.
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
intervall även anpassas till tandutvecklingen. Det finns tillfällen i ett barns tandutveckling där behovet att bli undersökt av tandläkare är större, exempelvis vid tiden för den första permanenta tandens erup- tion (cirka 6 års ålder), inför hörntändernas eruption (9–10 års ålder) och den sammantagna bettutvecklingen (cirka 15–16 års ålder). Värt att notera i sammanhanget är att det även kan finnas medicinska nackdelar med att kallas för undersökning oftare än vad som är odontologiskt motiverat. Ett exempel på detta är om barnet utsätts för en högre stråldos än vad som är berättigat enligt strålskyddslagen om röntgen tas vid undersökningen.
Utredningen kan konstatera att det inom tandvården till barn och unga vuxna finns regionala skillnader när det gäller tidpunkten för det första tandvårdsbesöket, det fortsatta besöksintervallet, risk- bedömningen samt vilken profession som genomför undersökningen. Exempel på detta är att barn boende i Region Uppsala kallas till ett tandläkarbesök en gång vartannat år oavsett risk, intervallet är dock inte tvingande. Motsvarande längd mellan revisionsundersökningar utförd av tandläkare i bland annat Västerbotten, Kalmar och Sörm- land som längst får vara 4 år för patienter med låg risk. Däremellan kan undersökning utföras av annan yrkeskategori i enlighet med re- gionernas riktlinjer.
Utifrån regionernas riktlinjer finns således skillnader i hur ofta barn och unga vuxna kallas till undersökning i tandvården och vilken behandlare som utför undersökningen. Statistiken över barns tand- vårdsbesök i kapitel 6 indikerar även på stora skillnader över landet. Utredningen gör bedömningen att en stor del av skillnaderna kan härledas till variationer i regionernas vårdriktlinjer, i kombination med andra faktorer såsom låg besöksfrekvens bland socioekono- miskt utsatta barn och avståndet till närmaste klinik. I regionen med högst besöksfrekvens besöker 70 procent av alla barn och unga vuxna tandvården årligen, jämfört med 50 procent i regionen med lägst be- söksfrekvens. Det är troligt att skillnader i tandhälsa kan spela en viss roll för de regionala skillnaderna. Utredningen anser dock att skillnaderna i besöksfrekvens är så pass stora att de kan ifrågasättas utifrån såväl ett jämlikhets- som ett resursperspektiv.
I samband med utredningens verksamhetsbesök i landets sex sjuk- vårdsregioner har det från flera håll påtalats att intervallen mellan revisionsundersökningar för barn och unga vuxna successivt har för- längts. De regioner som väljer att förlänga sina revisionsintervall be-
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
dömer att detta är förenligt med kravet på regelbunden, fullständig och god tandvård till barn och unga vuxna samtidigt som resurser frigörs till annan tandvård. I folktandvården är belastningen ofta hög inom andra verksamheter såsom akut tandvård, tandvård inom ramen för de särskilda tandvårdsstöden och övrig allmäntandvård till vuxna. På många håll i landet har tandvården svårt att rekrytera personal.
Ien situation där barns tandhälsa under lång tid har utvecklats i posi- tiv riktning, har frågan aktualiserats om de revisionsintervall som traditionellt tillämpats är odontologiskt motiverade. I en rapport som SBU tog fram redan år 2007 dras slutsatsen att det finns starkt veten- skapligt stöd för möjligheten att identifiera barn och unga som löper liten risk för att drabbas av karies under de närmaste 2–3 åren.20
8.6.3Förebyggande insatser ser olika ut över landet
Som tidigare nämnts, har utredningen kunnat konstatera att det finns regionala skillnader i vårdutbud inom tandvården till barn och unga vuxna. Utredningen kan även se att det finns skillnader i tillämpning av vetenskaplig metodik och val av sjukdomsförebyggande insatser riktade till barn. SBU visar i en systematisk genomgång från år 2014 att det genomgående finns ett stort behov av behandlingsforskning inom de flesta områden inom tandvården till barn och unga vuxna.21 Vad gäller kariesförebyggande insatser visar rapporten att daglig tand- borstning med fluortandkräm är den mest kostnadseffektiva meto- den för att förebygga karies. Det finns regioner som i förebyggande syfte rekommenderar att permanenta tänder fissurförseglas, vilket innebär att tandens tuggyta täcks, vanligen med ett plastmaterial. Andra regioner kan fluorlacka tänder eller använda fluorsköljning. Utredningen ser det som angeläget med ett bättre vetenskapligt underlag för att bland annat bedöma kostnadseffektiviteten för dessa och liknande behandlingar.
Även vad gäller omfattningen på de insatser som ges till utsatta grupper finns skillnader mellan regionerna. Som beskrivs ovan har skillnaderna i tandhälsa mellan vissa grupper av barn ökat de senaste åren där barn i socioekonomiskt utsatta familjer löper en ökad risk för karies. Att drabbas av karies tidigt i livet är därtill en faktor som
20SBU. 2007. Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling.
21SBU. 2014. En systematisk kartläggning och granskning av systematiska översikter inom barn- och ungdomstandvården – vad vet vi egentligen?
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
kan påverka risken för sjukdom och rehabiliteringsbehov senare i livet, vilket pekar på vikten av ett systematiskt sjukdomsförebyg- gande arbete för denna patientgrupp. Folktandvården har på många håll etablerat ett samarbete med BVC och MVC och som innebär att blivande föräldrar och föräldrar tidigt uppmärksammas på betydel- sen av en god tandhälsa. Utredningen har under sina verksamhets- besök i landets sjukvårdsregioner erfarit att detta samarbete har varit framgångsrikt. Utökade hembesök är exempel på en modell där tand- vården kan spela en viktig roll och dess medverkan har bland annat stimulerats genom överenskommelser mellan regeringen och SKR inom området barnhälsovård. Enligt vad utredningen erfar varierar det dock mellan regioner i vilken utsträckning tandvården beretts möjlighet att delta i arbetet.
8.6.4Utredningens sammanfattande bedömning
Regionala variationer i omfattningen av den avgiftsfria tandvården till barn och unga vuxna eller vilka revisionsintervall som tillämpas är en naturlig konsekvens av den svenska förvaltningsmodellens grund- läggande princip om kommunal självstyrelse. Regionernas förutsätt- ningar varierar stort och det kan därför vara väl motiverat att tand- vården planeras och bedrivs på olika sätt. Olika individer har också olika behov och för många barn och unga med god tandhälsa kan det vara väl motiverat att förlänga revisionsintervallen för att på så sätt frigöra resurser till individer med större behov. Ur ett jämlikhets- perspektiv är det emellertid viktigt att regionala skillnader i hur tand- vården till barn och unga vuxna bedrivs inte bidrar till ökade skillna- der i tandhälsa. En god tandvård till barn och unga måste baseras på bästa tillgängliga kunskap och ha stöd i vetenskap och beprövad er- farenhet. Nationella riktlinjer behöver därför enligt utredningen ut- vecklas för tandvård till barn och unga vuxna, se vidare avsnitt 8.9.4.
8.7Tandvård till barn och unga vuxna som är folkbokförda i en annan region
En svårighet som lyfts av regioner med stora utbildningsorter är att unga vuxna besöker tandvården på studieorten men alltjämt är folk- bokförda i sin hemkommun. Detta kan dels vara vid akuta besvär,
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
dels vid vanlig allmäntandvård. En person som studerar i grundskola eller gymnasium upp till 21 års ålder ska, enligt Skatteverkets rätts- liga vägledning, vara folkbokförd hos sina föräldrar eller vårdnads- havare även om studenten regelmässigt tillbringar sin dygnsvila på annan plats. Går studenten vid högskola eller universitet är grund- regeln att man ska vara folkbokförd på studieorten. Men det finns även regler kring dubbel bosättning och var studenten har merparten av sin dygnsvila. 22 Det går endast att vara skriven på en plats och regionerna kontrollerar var patienten är folkbokförd eftersom det är den region där den personen är folkbokförd som ska betala för tand- vården. Regionerna tillämpar olika modeller för att lösa tandvårds- ersättningen för de barn och unga vuxna som studerar utanför den egna regionen, vilket framgår av svaren på en enkät som utredningen skickade ut till kontaktpersoner i dåvarande SKL:s tandvårdsnätverk i mars 2018. 12 av 21 regioner anger att patienten fritt kan välja vård- givare utanför den egna regionen. I vissa av dessa regioner krävs att vårdgivaren auktoriserar sig enligt regionens tillämpningsrutiner för lagen om valfrihetssystem (LOV). I ett fåtal regioner kan patienten inte välja fritt utanför egna regionen, men regionen löser ändå patien- tens behov genom ett remissförfarande eller att behandlingsförslaget godkänns i förväg. En region tillämpar en närhetsprincip, där barn och unga vuxna som bor nära gränsen till en annan region fritt kan välja att få tandvård där i stället.
I resterande 9 regioner kan patienten inte fritt välja vårdgivare i en annan region för den planerade tandvården utan hänvisas till att om möjligt utföra tandvården i samband med en vistelse på hem- orten. Vid behov av akut tandvård är möjligheterna större att välja en tillfällig vårdgivare utanför egna regionens gränser. Generellt gäl- ler att det är reglerna i patientens hemregion som styr den ersättning vårdgivaren får för att behandla en patient som är folkbokförd i ett annat län. Som ett exempel får vårdgivare i Västra Götaland som be- handlar patienter folkbokförda i Hallands län, den ersättning för tandvården som Halland ger till sina vårdgivare och har att följa Hallands riktlinjer kring den vård som utförs.
22Skatteverkets hemsida. https://www.skatteverket.se/privat/folkbokforing/attvarafolkbokford/ folkbokfordparattadress och https://www.skatteverket.se/privat/folkbokforing/flyttanmalan/ anmalaflyttsomstudent, uttag 2020-09-23.
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
8.7.1Ungefär 10 procent är inte skrivna på sin studieort
Det finns i dag inga uppskattningar om hur många barn och unga vuxna som årligen besöker tandvården utanför den egna regionen. Statistik från SCB visar att antalet personer som studerar på annan ort än hemorten är relativt vanligt förekommande men att det ändå är en stor majoritet som studerar inom gränserna för den region man också är bosatt i. Höstterminen år 2017 studerade ungefär 15 000 per- soner på ett gymnasium i en annan region än där man var folkbok- förd. Samma termin studerande drygt 21 000 personer i åldrarna 19–23 år på en högskola i en annan region. Sammantaget var detta en studiesituation för ungefär 10 procent av alla barn och unga vuxna mellan 16 och 23 år.
I och med att tandhälsoregistret inte inkluderar tandvård till barn och unga vuxna är det svårt att kvantifiera hur många som behandlas utanför det egna länet. Det har i olika sammanhang lyfts till utred- ningen att framför allt mindre vårdgivare kan uppleva processen att teckna avtal eller motsvarande med olika regioner som tidskrävande och administrativt betungande. Dock bör poängteras att det inte heller mellan regionerna finns upparbetade samarbetskanaler och att samma administration och villkor i regel gäller för folktandvården som för de privata vårdgivarna för att kunna behandla barn och unga från en annan region.
För att en vårdgivare ska kunna behandla en ung patient som är folkbokförd i ett annat län, behöver vårdgivaren först kontrollera om möjlighet till utomlänstandvård kan ges ifrån patientens hemregion. Om så är fallet krävs i flera fall att denne ansöker om att bli aukto- riserad genom LOV ifrån patientens region, eller på annat sätt bli godkänd i 6 regioner med andra regler, för att utföra tandvården. Detta kan för en vårdgivare i en större studieort i praktiken medföra kontakter och anslutning till ett flertal regioner med olika regler och ersättning för den utförda tandvården. Därtill tillkommer åter - rapportering till respektive region med statistik och data enligt lokala rutiner i patienternas hemregion. Dessa aspekter har lyfts till utredningen som skäl till att vårdgivare kan välja att avstå att utföra tandvård på barn och unga vuxna som är folkbokförda i andra län.
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
8.7.2Problemen med utomlänstandvård har aktualiserats av den höjda åldersgränsen för avgiftsfri tandvård
Diskussionen om utomlänstandvård har aktualiserats i och med höj- ningen av åldersgränsen för tandvård till barn och unga vuxna från 19 till 23 år. Förändringen har inneburit att regionerna fått ansvar för en patientgrupp med stor rörlighet. Det är många som under denna period i livet flyttar för studier och arbete, vilket förvårar hanteringen ur vårdgivarens perspektiv. Statistik från UKÄ visar att ungefär 70 000 personer upp till 24 års ålder påbörjar studier vid landets universitet eller högskolor varje år. Ungefär hälften av dessa personer väljer att flytta till en ny stad för att studera.23 Ett känt pro- blem är att det råder bostadsbrist på många av de etablerade studie- orterna, vilket kan vara ett skäl till att många studenter inte folkbok- för sig på studieorten och detta får även följdeffekter för tandvården.
Utredningen kan sammanfattningsvis konstatera att möjligheterna för barn och unga vuxna att få tandvård utanför den egna regionen varierar. Ett sådant exempel är tandregleringsåtgärder där omfatt- ningen kan skilja sig åt mellan olika regioner. För vårdgivarna är den administrativa processen för att erbjuda tandvård till barn och unga vuxna ofta komplicerad och ser olika ut över landet. Ett annat pro- blem är olika ersättningsmodeller. Sammantaget är detta faktorer som bedöms ha en negativ påverkan på patientens möjlighet till lik- värdig tandvård över landet, vilket enligt utredningen riskerar att bi- dra till en ökad ojämlikhet. Utredningen ser det som troligt att en konsekvens av reformen om höjd åldersgräns för avgiftsfri tandvård är att tandvård till utomläns folkbokförda patienter har blivit vanligare.
8.8Avgiftsfri tandvård till unga vuxna
– några sammanfattande iakttagelser
8.8.1Positiv utveckling av tandhälsan bland unga vuxna
Utredningens kartläggning av tandhälsan bland unga vuxna visar på en gradvis och positiv utveckling under lång tid. Ett exempel på detta är att Socialstyrelsens uppföljningar av tandhälsan hos barn och unga vuxna visar på en fördubbling av andelen kariesfria 19-åringar i lan- det sedan år 2000. Statistik från SKaPa indikerar samma utveckling,
23Sveriges förenade studentkårer. 2018. SFS bostadsrapport 2018.
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
där det dessutom går att observera en lägre spridning mellan de med bäst och sämst tandhälsa i åldersgruppen.24 Den senast tillgängliga statistiken i Socialstyrelsens tandhälsoregister för personer 20–23 år visar också på en mycket god tandhälsa jämfört med övriga delar av befolkningen. Dessa positiva indikationer motsägs endast av vissa indikationer på ökad förekomst av erosion för patienter i dessa åldrar.
8.8.2Effekter av höjd åldersgräns för avgiftsfri tandvård
Åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna har successivt höjts till att i dag omfatta alla personer till och med det år de fyller 23 år. Reformens syfte är att bidra till god tandhälsa och tandvård på lika villkor i befolkningen. I förarbetena motiverades re- formen bland annat av det faktum att unga vuxna är en patientgrupp som i stor utsträckning studerar och som ännu inte är etablerad på arbetsmarknaden. Den genomsnittliga disponibla inkomsten för mål- gruppen är därmed förhållandevis låg i relation till den övriga vuxna befolkningen, vilket försvårar möjligheten att på egen hand täcka höga tandvårdskostnader om sådana skulle uppstå.
År 2020 är det första året då hela åldersgruppen 20–23 år omfattas av tandvård till barn och unga vuxna i stället för det statliga tand- vårdsstödet. Förändringen påverkar tandvården till denna patient- grupp på flera sätt. Den främsta skillnaden är att patienten inte själv bekostar sin tandvård, något med största säkerhet påverkar benägen- heten att besöka tandvården och även vilken tandvård som utförs. Besöksstatistiken visar också att en förändring är att gruppen i lägre utsträckning än tidigare besöker privata vårdgivare, detta eftersom de privata vårdgivarnas andel av tandvårdsmarknaden för barn och unga är lägre än inom det statliga tandvårdsstödet.
Utredningen har i flera olika sammanhang diskuterat dessa aspek- ter med representanter från tandvårdens olika aktörer, och kartlagt tillgänglig information om patientgruppens tandvård och tandhälsa. Baserat på denna information, ser utredningen det som troligt att den förändring som reformen har inneburit för huvudmän, vård- givare och patienter har fått effekter för tandvården till barn och unga vuxna och även inneburit följdeffekter inom andra delar av tandvårdssystemet. Likväl är det viktigt att poängtera att det ännu är
24SKaPa. 2020. Årsrapport 2019.
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
för tidigt att studera vilka långsiktiga effekter reformen har haft på tandhälsan för patientgruppen.
8.8.3Fler besök i tandvården efter reformen
– men finns det ett behov?
Utredningen kan konstatera att besöksmönstret i tandvården för gruppen unga vuxna 20–23 år har förändrats i och med den höjda åldersgränsen för avgiftsfri tandvård. År 2016, det sista året då patient- gruppen ingick i det statliga tandvårdsstödet, besökte ungefär 40 pro- cent tandvården. Knappt 70 procent hade en regelbunden tandvårds- kontakt. Aktuell statistik från SKaPa visar att besöksfrekvensen för patientgruppen är ungefär 10 procentenheter högre i dag än innan reformen, och nära nog densamma som för yngre barn och ung- domar. Troligt är också att intervallen mellan besök i tandvården för patientgruppen har blivit kortare. Utredningen har erfarit att de flesta regioner tillämpar ett revisionsintervall på 24 månader för patienter inom tandvård till barn och unga vuxna. Den äldre stati- stiken indikerar att det tidigare var längre tid än så mellan besöken i tandvården för många unga vuxna patienter. I stället syns en tydlig nedgång i besöksfrekvens när patienten vid 24 års ålder byter tand- vårdssystem till det statliga tandvårdsstödet. Sammantaget har refor- men inneburit att fler besök görs i tandvården, vilka mestadels han- teras av folktandvården.
Utredningen har på olika sätt, bland annat med stöd av TLV, studerat besöksmönster för olika delar av befolkningen justerat för skillnader i tandhälsa. Analyserna visar att det bland unga vuxna patienter i det statliga tandvårdsstödet finns en tendens till att be- söka tandvården i större utsträckning än vad som är förväntat givet den genomsnittliga tandhälsan i gruppen. Framför allt är detta möns- ter tydligt bland unga kvinnor. Det finns enligt utredningen indika- tioner på att även patienter mellan 20 och 23 år besöker tandvården oftare än vad som är motiverat givet deras tandhälsa.
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
8.8.4Den höjda åldersgränsen har påverkat regionernas organisering av tandvården
Reformen om höjd åldersgräns för tandvård till barn och unga vuxna har medfört att folktandvården ansvarar för tandvård till ungefär 460 000 fler personer år 2019 jämfört med år 2016. Även om många unga vuxna tidigare hade abonnemangstandvård hos folktandvården, har åtagandet haft en stor påverkan på tandvårdens planering och organisering. Att patientgruppen blir större innebär för regionerna ett större åtagande i och med att fler patienter som hamnar högt i prioriteringsordningen måste tas om hand.
Även om regionerna har kompenserats ekonomiskt av staten för det utökade åtagandet, kvarstår problemet att rekrytera utbildad och legitimerad personal. I flertalet rapporter lyfts professionerna inom tandvården fram som yrken där det i nuläget råder störst brist på personal i landet.25 Andra aspekter, som stora pensionsavgångar bland behandlare och att folktandvården konkurrerar med större tandvårds- kedjor om personalen, medför att utbudet av arbetskraft till tand- vården för närvarande är begränsat. Utredningens slutsats är att delar av den vård som erbjuds till den nya målgruppen sker på bekostnad av andra patientgrupper som prioriteras lägre och att en ökad vård- produktion riktad till barn och unga vuxna riskerar att leda till undanträngning av andra patientgrupper. En vuxen patient med ett stort, dock ej akut, tandvårdsbehov kan i en sådan situation komma att prioriteras ned till förmån för en ung vuxen patient med ett jäm- förelsevis lägre behov.
8.8.5Systematisk riskgruppering kan bidra till en effektivare fördelning av tandvårdens resurser
Utredningen kan konstatera att regionernas kunskap om den unga befolkningen och dess risk för orala sjukdomar varierar. Enligt stati- stiken är den absoluta merparten av landets barn och unga vuxna listade hos folktandvården – cirka 86 procent. Folktandvården har, bland annat tack vare sin stora andel av marknaden, förutsättningar att på ett systematiskt sätt inhämta och sammanställa information
25SCB. 2019. Arbetskraftsbarometern 2019: Vilka utbildningar ger jobb? och Socialstyrelsen. 2020. Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård: Nationella planeringsstödet 2020.
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
om sina unga patienter på folktandvårdsklinikerna regionalt. Där- emot är kunskapen om tandhälsan hos de barn och unga vuxna som är listade hos privata vårdgivare lägre. Den individuella riskbedöm- ningen används i regel som ett komplement till olika populations- strategier för att förbättra munhälsan i länet.
I flera regioner används beslutsstöd för att klassificera barns risk för karies vilket bland annat kan fungera som ett underlag för att fast- ställa barnets revisionsintervall. Ett exempel är Region Uppsala där klassificeringen sker i de tre riskgrupperna grön (frisk), gul (lägre risk för sjukdom) och röd (hög risk för, eller befintlig, sjukdom). 71 procent av alla listade barn och unga vuxna 2–23 år i regionen bedömdes vara friska år 2019. 17 procent bedömdes ha lägre risk för sjukdom och 12 procent en hög risk för sjukdom.
Kunskapen om barns kariesförekomst är god genom de årliga rapporter som Socialstyrelsen tar fram. Däremot är kunskapen om annan oral ohälsa hos barn, till exempel erosioner och parodontal sjukdom, bristfällig. Genom tandhälsoregistret är kunskapen god om vilken tandvård den vuxna befolkningen får, medan motsvarande kunskap om barns tandvård saknas. En rikstäckande modell för risk- bedömning skulle enligt utredningen möjliggöra en mer systematisk uppföljning. I en fullt utbyggd modell för riskbedömning skulle vård- givares parametrar om barnets tandstatus och risk för tandsjukdom kunna rapporteras vidare. Ett register där dessa parametrar ingår skulle därigenom kunna användas både för uppföljning av eventuella regionala eller andra skillnader, men även förändringar och utveck- ling av barns tandhälsa och vårdpanorama över tid – information som i dag efterfrågas av vetenskapen och av myndigheter med upp- drag att följa hälsans utveckling, däribland Socialstyrelsen och Folk- hälsomyndigheten. Möjligheten skulle även finnas för regionerna att ha en differentierad kapiteringsersättning baserad på individuell risk hos patienten.
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
8.9Bedömningar och förslag
8.9.1Avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna ska erbjudas till och med det år de fyller 19 år
Förslag: Regionen ska ansvara för regelbunden och fullständig tandvård för personer till och med det år då de fyller 19 år. Sänk- ningen av den nuvarande åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna ska göras med beaktande av vårdgivarnas förutsättningar att fullfölja påbörjade behandlingar. Ikraftträdan- det av förändrad åldersgräns ska anpassas till ikraftträdandet av andra föreslagna förändringar av tandvårdssystemet.
Skälen för utredningens förslag: Den övre åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna har mellan åren 2017 och 2019 successivt höjts och omfattar i dag personer till och med det år då de fyller 23 år. Utredningen föreslår att unga vuxna mellan 20 och 23 år inte längre ska omfattas av regionens skyldighet att erbjuda avgiftsfri tandvård utan i stället omfattas av statligt tandvårdsstöd. Skälen till detta kan sammanfattas på följande sätt.
För det första ser utredningen det som angeläget att i första hand styra offentliga resurser till de patienter som har störst behov av tandvård. Den kartläggning som utredningen har gjort av patien- terna i olika delar av tandvårdssystemet visar att tandhälsan för grup- pen unga vuxna är god på befolkningsnivå. De senaste 20 åren har flertalet studier visat på att det framför allt är bland äldre barn och unga vuxna som en positiv utveckling av tandhälsan har skett. Trots detta finns tydliga indikationer på att det även är bland unga vuxna patienter som konsumtionen av basundersökningar är högst, justerat för skillnader i tandhälsa mellan grupper. Argument som framfördes för avgiftsfri tandvård till personer i åldrarna 20–23 år var att detta skulle främja regelbundenhet och på sikt minska skillnader i tand- hälsa mellan grupper.26 Utredningens analys av besöksmönster och tandhälsa i olika åldersgrupper indikerar att införandet av avgiftsfri tandvård till gruppen 20–23 år har medfört att friska patienter kon- sumerar mer tandvård än vad som är odontologiskt motiverat, med vissa undanträngningseffekter och ineffektiv användning av tand- vårdens samlade resurser som följd. Utredningen bedömer därför att
26Ds 2015:59 Särskilda satsningar på ungas och äldres hälsa.
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
ett statligt tandvårdsstöd till gruppen unga vuxna mellan 20 och 23 år i och med förslaget om tandhälsoplan bättre skulle svara mot prin- cipen om tandvård efter behov och att en sådan förändring skulle ge förutsättningar till ökad resurseffektivitet genom att resurser frigörs inom andra delar av tandvårdssystemet där tandvårdsbehoven är större.
För det andra, kan utredningen konstatera att reformen med en utökad tandvård till barn och unga vuxna tar betydande resurser i anspråk inom folktandvården. Tandvårdsmarknaden har som helhet blivit allt mer uppdelad de senaste åren, och folktandvården har i dag 86 procent av patienterna inom tandvården för barn och unga vuxna. En redan ansträngd folktandvård har fått ett större åtagande när det gäller barn och unga vuxna, vilket lett till undanträngningseffekter och en prioriteringsproblematik. Det råder i dag brist på tandvårds- personal i stora delar av landet, vilket är något som alla vårdgivare måste hantera och förhålla sig till. Folktandvårdens befolknings- ansvar ställer dock särskilt stora krav vad gäller lokal närvaro och tillgänglighet. Möjligheten att rekrytera personal i mer glesbefolkade delar av landet är begränsade, och styrs i hög grad av faktorer som urbanisering och demografiska förändringar. Utredningens bedöm- ning är att en sänkt åldersgräns för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna till 19 år kan förbättra folktandvårdens förutsättningar att i en tid av knappa personella resurser klara sitt lagreglerade upp- drag och åtagande. En större del av tandvårdsmarknaden blir kon- kurrensutsatt jämfört med i dag, vilket skapar incitament för privata vårdgivare att ta ett större ansvar för tandvård till gruppen unga vuxna 20–23 år. Folktandvården får större möjligheter att fördela resurser till andra delar av sin verksamhet, såsom allmäntandvård till vuxna, vilket skulle förbättra konkurrensen på tandvårdsmarknaden som helhet. Av flera olika skäl, såsom ersättningssystemets kon- struktion, omfattande administration vid upphandling och avtal samt patienttillgång, är folktandvården den främsta aktören inom tand- vård till barn och unga vuxna, medan de privata vårdgivarna är större inom den vuxentandvård som finansieras genom det statliga tand- vårdsstödet. Att finansieringsansvaret för tandvården som ges till en patientgrupp på cirka 460 000 individer till regionen har inneburit ett inte obetydligt ingrepp i den konkurrensutsatta tandvårdsmark- naden och förstärkt tudelningen av marknaden. En sänkt åldersgräns skulle enligt utredningens bedömning bidra till att motverka denna tudelning av tandvårdsmarknaden och öka dynamiken genom att en
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
relativt stor patientgrupp överförs från en prisreglerad till en kon- kurrensutsatt del av tandvårdsmarknaden.
Ytterligare ett skäl till utredningens förslag är att en sänkt gräns för avgiftsfri tandvård innebär mindre administrativa kostnader för att upprätthålla en kontinuerlig kontakt med en rörlig patientgrupp. Statistik från SCB visar att det är vanligt att i åldrarna 20–23 år stu- dera på annan ort än hemorten och ungefär 10 procent studerar i ett annat län än där man är folkbokförd. Vissa regioner ger möjligheten att fritt välja vårdgivare inom en annan region och andra inte, vilket gör det svårt att navigera i systemet för både patient och vårdgivare. Olika regler innebär därtill administrativa problem för regionerna vad gäller finansieringen och hur avtal upprättas med vårdgivare i andra regioner. Utredningens bedömning är att systemet med list- ning inte är anpassat för en geografiskt rörlig patientgrupp och att förutsättningarna för att bibehålla en god munhälsa inte ska försvå- ras av komplicerade regler för hur ersättning ska betalas över region- gränser. I dialog med företrädare för tandvården har framkommit att uteblivandet är nära nog dubbelt så högt för patienter i åldrarna 20– 23 år jämfört med övriga patienter inom tandvården till barn och unga vuxna. Detta är både en fråga om kostnader och om effektivt resursutnyttjande.
Ur ett samhällsodontologiskt perspektiv kan det förvisso vara väl motiverat att erbjuda avgiftsfri tandvård till unga vuxna. Ju högre upp i ålder en person kostnadsfritt kan göra regelbundna förebyg- gande tandvårdsbesök, kan det ge möjligheter för att personen bi- behåller en regelbunden tandvårdskontakt och en god tandhälsa senare i livet. Unga vuxna har generellt sett lägre inkomster än äldre vuxna, exempelvis för att de studerar eller är arbetssökande. För unga vuxna med mer omfattande tandvårdsbehov och svag ekonomi kan avgiftsfri tandvård innebära en möjlighet att i tid åtgärda pro- blem som annars riskerar att påverka tandhälsan för lång tid fram- över. Även ur ett bettutvecklingsperspektiv kan det vara motiverat att erbjuda unga vuxna en möjlighet till avgiftsfri behandling.
Det sista steget i den successiva höjningen av åldersgränsen för avgiftsfri tandvård gjordes så sent som år 2019. Det innebär att det i dagsläget är för tidigt att kunna dra några säkra slutsatser om effek- terna på unga vuxnas tandhälsa av den höjda åldersgränsen. Däremot finns det möjligheter att studera skillnader i besöksmönster och tandvårdskonsumtion mellan åren då unga vuxna omfattades av det
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
statliga tandvårdsstödet och när samma grupper omfattas av den avgiftsfria tandvården. Utredningen kan se att reformen om höjd åldersgräns har inneburit att besöksfrekvens i tandvården i dag är högre för patienter mellan 20 och 23 år än då de mottog statligt tandvårdsstöd. En fråga är hur stor risken är att dessa patienter som i dag får kostnadsfri tandvård kommer att avstå tandvård när de själva kommer att behöva bära en del av kostnaden. Utredningen be- dömer att denna risk förvisso föreligger men att den kan motverkas av förslaget om tandhälsoplan. För både vårdgivare och patient inne- bär införandet av tandhälsoplan att övergången mellan den avgifts- fria tandvården i regionernas regi och det statliga tandvårdsstödet blir enklare än i dag. I den unga vuxna patientens tandhälsoplan finns en fastställd tidplan för den framtida tandvården, vilken patienten då tar med sig in i det statliga tandvårdsstödet. På detta sätt kan kon- takten bibehållas mellan patienten och tandvården i en fas i livet då den sociala rörligheten är stor. Patientens kostnad för besök inom tandhälsoplan föreslås vara 200 kronor, vilket innebär en låg ekono- misk tröskel.
Sammanfattningsvis är det alltså utredningens bedömning att av- giftsfri tandvård till unga vuxna i åldersgruppen 20–23 år inte inne- bär att offentliga resurser används på ett sätt som bidrar till ett mer jämlikt och resurseffektivt tandvårdssystem. Den nuvarande ålders- gränsen för avgiftsfri tandvård står inte i överensstämmelse med principen om att den med störst behov ska ges företräde till tand- vården. Åldersgränsen ökar dessutom regionernas åtagande på ett sätt som riskerar att leda till undanträngningseffekter och kapacitets- brist, vilket försvårar regionernas förutsättningar att erbjuda tand- vård till patienter med större behov.
8.9.2Riskbedömning av barn och unga vuxna
Bedömning: Bedömning avseende risk för oral sjukdom, eller progression av befintlig oral sjukdom, bör utföras på alla patien- ter som omfattas av avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna. Riskbedömningen bör göras med stöd av en särskild anpassad version av det riskbedömningssystem som enligt förslag ska ut- vecklas inom det statliga tandvårdsstödet.
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
Skälen för utredningens bedömning: Som framgår av kapitel 9 föreslår utredningen att individuell riskbedömning ska erbjudas till alla patienter som omfattas av statligt tandvårdsstöd. Riskbedömningen ska utgöra grund för ersättning av undersökning och viss före- byggande tandvård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. I kapitel 9 redovisar utredningen också förslaget att Socialstyrelsen, Försäkringskassan och TLV ska ges ansvar för utveckling, reglering och implementering av ett statligt nationellt riskbedömningssystem. Förslaget innebär bland annat att en digital struktur för inrappor- tering av vissa uppgifter från samtliga vårdgivare inom det statliga tandvårdsstödet till Försäkringskassan ska utvecklas och implemen- teras i tandvården för en individuell riskbedömning. Det är utred- ningens bedömning att riskbedömning i enlighet med det system som föreslås för det statliga tandvårdsstödet även bör omfatta barn och unga vuxna. Skälen till detta är följande.
För det första ger enhetlig, systematisk och nationell risk-bedöm- ning även inom tandvården till barn och unga vuxna bättre förutsätt- ningar än i dag att följa risken för sjukdom och sjukdomsutveckling på nationell nivå från barn till vuxen. För närvarande är Socialstyrel- sens årliga sammanställning av tandhälsans utveckling i rapporten ”Karies bland barn och unga” en av få uppföljningar som sker av barns tandhälsoutveckling på nationell nivå.
Ett andra argument för en enhetlig nationell riskbedömnings- modell är att det skulle synliggöra regionala skillnader i tandhälsa av barn och unga vuxna och bidra till en mer nationellt enhetlig bedöm- ning av dessa patienters nuvarande och framtida tandvårdsbehov. Det kan därmed bidra till att minska de regionala skillnaderna i tand- vård och, på sikt, tandhälsa. Riskbedömning är ett viktigt verktyg för att fastställa revisionsintervallet för undersökning och av förebyg- gande och regelbunden tandvård. Det finns dock ingen nationell samsyn mellan regionerna, eller mellan vårdgivare, om vilka kriterier och parametrar som riskbedömningen bör omfatta för barn och unga. Metoderna för att bedöma och kategorisera olika risknivåer varierar således. En systematisk och nationell riskbedömning kan vara ett viktigt underlag för tandvården i planeringen av den dagliga verksamheten, exempelvis vad gäller patientflöden, arbetsfördelning och tillgång till personella resurser. En mer transparant redovisning och bättre möjlighet att studera barn och unga vuxnas tandhälsa ger
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
underlag till beslutsfattare i diskussioner om omfattningen av den tandvård som erbjuds och effekter av regionala och lokala insatser.
Ett tredje argument är att en enhetlig riskbedömningsmodell som tillämpas av samtliga vårdgivare skulle garantera förbättrade möjlig- heter till uppföljning och forskning. Bland annat möjliggörs longitudi- nella studier av befolkningens tandhälsoutveckling. Ett annat exempel är förbättrade möjligheter till registerbaserade studier om bakomlig- gande orsaker till skillnader i tandhälsa mellan grupper av barn.
Mot denna bakgrund är det utredningens bedömning att risk- bedömning bör göras även av alla patienter som omfattas av avgifts- fri barn- och ungdomstandvård. Riskbedömningen bör göras med stöd av en särskild anpassad version av det riskbedömningssystem som föreslås utvecklas för det statliga tandvårdsstödet. Socialstyrel- sen, TLV och Försäkringskassan bör ges i uppdrag att utveckla och reglera ett riskbedömningssystem anpassat för tandvård till barn och unga vuxna.
8.9.3Data om barn och unga vuxnas tandhälsa och tandvård till tandhälsoregistret
Bedömning: Tandhälsoregistret bör utökas till att omfatta tand- hälsa och munstatus samt regelbunden och fullständig tandvård till barn och unga vuxna. Detta inkluderar uppgifter om risk, tillstånd och utförd behandlingsåtgärd. Uppgifter om barn och unga vuxnas tandhälsa och tandvård som genereras vid risk- bedömning samt vid behandling bör överföras från vårdgivarna via Försäkringskassan till Socialstyrelsen enligt samma förfarande som gäller för uppgifter om tandhälsa. En förutsättning för att kunna rapportera utförda åtgärder på barn och unga vuxna är att ett särskilt nationellt kodverk för dessa patienter utvecklas som ett komplement till nuvarande kodverk inom det statliga tand- vårdsstödet. Utredningen bedömer att TLV bör ges i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen utveckla ett sådant särskilt kod- verk för barn och unga vuxna.
Skälen för utredningen bedömning: Tandvård till barn och unga vuxna utgör en betydande del av svensk tandvård. Att systematiskt och på nationell nivå inhämta uppgifter om tandvård och tandhälsa bland
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
barn och unga vuxna är därför centralt för möjligheterna att ut- veckla, följa upp tandhälsan och utvärdera behandlingsmetoder inom tandvården, bland annat mot ökad jämlikhet. Respektive region skulle även genom nationell uppföljning med hjälp av tandhälso- registret bättre kunna följa utvecklingen av barn och unga vuxnas tandhälsa inom sin region. Avseende vuxna patienter fyller Social- styrelsens tandhälsoregister en funktion som statistikbas för upp- följning, utvärdering och forskning på tandhälso- och tandvårds- områdena. Registret har därmed en viktig funktion när det gäller nationell kunskapsstyrning, uppföljning och utveckling. Utredningen anser i likhet med såväl regeringen som tidigare utredningar och berörda myndigheter att det vore önskvärt att inkludera uppgifter om barn och unga vuxnas tandhälsa samt tandvård till barn- och unga vuxna i tandhälsoregistret.
Socialstyrelsen redovisade i mars 2017 på regeringens uppdrag ett förslag till hur tandvård till barn, unga och asylsökande skulle kunna omfattas av tandhälsoregistret. Socialstyrelsen föreslog att regio- nerna skulle vara skyldiga att samla in, kontrollera och lämna upp- gifter om de aktuella patienternas tandhälsa och utförd tandvård till myndigheten. Regionerna skulle enligt förslaget även vara skyldiga att lämna uppgifter om tandvård som utförts av andra vårdgivare än folktandvården. Myndigheten föreslog också att uppgifter om tand- status per tandnummer och tandyta samt uppgifter om extern orsak vid tandskada, liksom uppgifter om föräldrarnas födelseland skulle omfattas av uppgiftsskyldigheten, vilket till del är mer omfattade än de uppgifter som rapporteras in för vuxna i dag. Socialstyrelsens be- dömning var att den tekniska lösningen som används för insamling av uppgifter från journalsystem till kvalitetsregistret SKaPa skulle kunna användas även för detta ändamål. Dock bedömdes regionerna behöva investera i en särskild databasserver samt avsätta resurser för drift, underhåll och utveckling av en särskild IT-plattform.
När det gäller tillvägagångssättet för att inkludera uppgifter om barn och unga i tandhälsoregistret gör utredningen bedömningen att det väsentliga är att uppgifterna kommer in genom ett så automati- serat förfarande som möjligt utan att det innebär en ökad admini- strativ börda och kostnad för vårdgivare och huvudmän. Erfaren- heterna från andra delar av tandvårdssystemet är att det är svårt att motivera vårdgivare att dokumentera och rapportera in uppgifter om detta inte också utgör ett villkor för ekonomisk ersättning. I det
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
perspektivet bör det enligt utredningen övervägas om ett system för uppgiftsinhämtning av uppgifter om barn och unga vuxna kan bygga på redan befintliga digitala system som vårdgivare redan tillämpar i dag och är förtrogna med. Inom det statliga tandvårdsstödet ersätts de anslutna vårdgivarna per utförd åtgärd. För att ersättningen ska betalas ut från Försäkringskassan behöver vårdgivaren från sitt journalsystem rapportera in uppgifter dels om patienten, dels om den tandvård som utförts på patienten. Grunden för denna rappor- tering är det statliga tandvårdsstödets tillstånds- och åtgärdskoder.
Inom tandvården till barn och unga vuxna ser de rapporterings- krav som vårdgivaren måste förhålla sig till annorlunda ut. Detta be- ror bland annat på att vårdgivaren ersätts av den egna regionen enligt en kapiteringsmodell där merparten av ersättningen är fast och knu- ten till varje listat barn eller ung vuxen. I regionerna ställs krav på rapportering av bland annat epidemiologiska data och information om basundersökning i de avtal regionerna har med vårdgivare inom tandvården till barn och unga vuxna. Kraven på inrapportering av data är dock delvis olika mellan regioner. Vissa, dock inte alla, re- gioner kompletterar den fasta ersättningen med en rörlig del för viss behandling (se kapitel 6). I regioner där i stort sett all tandvård till barn och unga vuxna utförs av folktandvården, har regionen i regel bättre kunskap om vilken tandvård som utförs i och med att folk- tandvården använder sig att ett gemensamt journalsystem. I regioner med många privata vårdgivare, har regionen sämre möjligheter till att följa upp utförd vård.
Genom att i princip samtliga vårdgivare inom tandvården är anslutna till det statliga tandvårdsstödet, används TLV:s koder för tillstånd och åtgärder även inom andra tandvårdsstöd än det statliga. När det gäller tandvård till barn och unga vuxna har det kommit till utredningens kännedom att vårdgivare ofta av praktiska skäl noterar tillstånd och behandlingsåtgärder enligt samma kodsystem som för vuxna patienter när så är möjligt i samband med sin journalföring över den tandvård som utförts. Tandvård som kan vara specifik för barn, exempelvis interceptiv tandreglering och lugnande premedici- nering, registreras ofta utifrån lokalt upprättade koder specifikt för dessa ändamål. Det finns starka incitament för vårdgivares följsam- het till TLV:s koder för vuxna patienter eftersom en inrapportering från det egna journalsystemet är en förutsättning för att få ersätt- ning. Härigenom har rutinen att behandlaren tillämpar kodverket
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
etablerats. När det gäller tandvård till barn och unga vuxna kan in- rapportering av uppgifter om tandhälsa, tillstånd och behandling regleras i avtal. Det saknas dock en nationellt enhetlig praxis och systematik för vilka uppgifter som rapporteras. Utredningen anser att detta är en grundförutsättning för att kunna följa upp och analy- sera tandhälsan bland barn och unga vuxna och den tandvård som utförs på dessa patienter. Utredningens bedömning är att behövs ett rapporteringsstöd med koder för tillstånd och åtgärder inom tand- vård till barn och unga vuxna som utgår från samma struktur som nuvarande kodstruktur inom det statliga tandvårdsstödet, med kom- pletterade koder för tillstånd och åtgärder som är specifika för patientgruppen. Fördelarna med detta är flera. Ett sådant rappor- teringsstöd förbättrar markant jämförbarheten av barn och unga vuxnas tandhälsotillstånd och den tandvård som utförs. Det finns i dagsläget såväl kunskapsluckor som regionala skillnader i val av be- handling för olika grupper av barn. Utredningen kan konstatera att det otillräckliga kunskapsunderlaget när det gäller barn och ungas tandhälsa även var något som utredningen om ett förbättrat tand- vårdsstöd pekade på.27 Vidare skulle ett rapporteringsstöd som utgår från det statliga tandvårdsstödets kodstruktur innebära att histori- ken av orala sjukdomstillstånd kan följas på ett bättre sätt än i nu- läget. Framför allt skulle detta vara av värde för exempelvis longitudi- nella studier från barn till vuxen. En mer systematisk rapportering skulle också skapa ett bättre underlag för regionerna i deras arbete med att planera tandvården utifrån befolkningens behov. Ett exem- pel skulle kunna vara en kod för barn som uteblir från tandvård. Detta är inget som är kodifierat inom statligt tandvårdsstöd, men det kan finnas skäl för uppföljning av uteblivanden inom tandvården till barn och unga vuxna.
Utredningens sammanvägda bedömning är att Socialstyrelsens tandhälsoregister bör utökas till att omfatta tandhälsa och mun- status samt regelbunden och fullständig tandvård till barn och unga vuxna. Detta inkluderar uppgifter om risk, tillstånd och utförd be- handlingsåtgärd. Genom att anpassa rapporteringen till den digitala struktur som utredningen föreslår ska utvecklas för riskbedömning och fastställande av tandhälsoplan samt den befintliga kodstruktur för inrapportering av tillstånd och åtgärder som finns i det statliga tandvårdsstödet, skapas enligt utredningen tillräckligt starka incita-
27SOU 2015:76 Ett tandvårdsstöd för alla - Fler och starkare patienter.
SOU 2021:8 |
Barn och unga vuxna |
ment för god följsamhet hos vårdgivarna. Registrering av koder före- kommer redan i dag inom tandvården till barn och unga vuxna. Att uppgifterna överförs till Försäkringskassan innebär i princip inget merarbete för behandlaren. Uppgifter om patienten skickas auto- matiskt till Försäkringskassan via ett IT-system som är integrerat med vårdgivarens journalsystem, och uppgifterna skickas därefter direkt vidare till Socialstyrelsens tandhälsoregister. Detta är ett till- vägagångssätt som tillämpas i dag för uppgifter om tandhälsa i form av kvarvarande och intakta tänder till tandhälsoregistret.
En förutsättning för att kunna rapportera utförda åtgärder på barn och unga vuxna är att ett särskilt rapporteringsstöd i form av ett nationellt kodverk för dessa patienter utvecklas som ett kom- plement till nuvarande kodverk inom det statliga tandvårdsstödet. Utredningen bedömer att TLV bör ges i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen utveckla ett sådant särskilt kodverk för barn och unga vuxna.
8.9.4Nationella riktlinjer bör omfatta barn och unga vuxna
Bedömning: Alla barn och unga vuxna bör erbjudas tandvård som baseras på bästa tillgängliga kunskap och bygger på veten- skap och beprövad erfarenhet. För att främja detta bör Social- styrelsens nationella riktlinjer för tandvård omfatta tandvård till barn och unga vuxna.
Skälen för utredningens bedömning: Utredningen har i tidigare kapi- tel lyft betydelsen av att svensk tandvård baseras på bästa tillgängliga kunskap och bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. En förutsättning för att denna målsättning ska kunna uppnås är att det finns ett uppdaterat och tillämpbart kunskapsstöd som omfattar tandvårdens samtliga patientgrupper. När det gäller kunskapsstöd i olika former är Socialstyrelsens nationella riktlinjer bland de mest betydelsefulla. Nationella riktlinjer är avsedda som stöd för ledning och styrning när syftet är att fördela resurser efter befolkningens behov och så att de gör största möjliga nytta. Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet, visar på nyttan och riskerna med olika åtgärder. De kan också utgöra väg-
Barn och unga vuxna |
SOU 2021:8 |
ledning för vårdgivare men är inte bindande uttalanden om lämpliga behandlingsåtgärder eller rådgivning till patienter i enskilda fall.
Socialstyrelsen arbetar för närvarande med en uppdatering av de befintliga nationella riktlinjerna för vuxentandvård. De nya rikt- linjerna publiceras i remissversion år 2021 och i slutversion år 2022. Arbetet inkluderar dels att uppdatera befintliga rekommendationer i de fall detta är nödvändigt, dels att ta fram nya rekommendationer som är viktiga ur ett styrnings- och ledningsperspektiv för helt nya områden och patientgrupper, bland annat avseende barn.
De nationella riktlinjerna fungerar i dag som ett underlag vid fram- tagandet av mer behandlarnära regionala och lokala vårdprogram för vuxentandvård. När det gäller regionala och lokala vårdprogram för tandvård till barn finns inga nationella riktlinjer att utgå från, efter- som de nuvarande riktlinjerna inte omfattar barn. Utredningen kon- staterar att regionerna i dag tillämpar olika lägstanivåer för vad som anses rymmas inom begreppet fullständig och kostnadsfri tandvård. Kriterier för att exempelvis behovsgradera tandregleringsbehandling skiljer sig åt över landet. Även när det gäller att förebygga karies tillämpas olika åtgärder i olika regioner. Att regionerna tillämpar olika revisionsintervall är ett annat exempel på de regionala skillnaderna.
SBU har tagit fram flera rapporter som gett värdefull kunskap om förebyggande tandvårdsinsatser, riskbedömning och undersöknings- intervall. Samtidigt har SBU identifierat ett antal kunskapsluckor och efterlyst goda vetenskapliga studier för att fylla dessa luckor. I brist på nationella riktlinjer har regionerna tagit fram egna veten- skapliga underlag inom områden där sådana är relativt lättillgängliga exempelvis om hur individuella riskbedömningar kan vara underlag för revisionsintervall och vårdprogram. Ett annat område är före- byggande insatser riktade till populationer och individer.
Alla patienter bör erbjudas tandvård som baseras på bästa till- gängliga kunskap och bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Att inkludera tandvård till barn i Socialstyrelsens nationella riktlinjer är därför av central betydelse för möjligheterna att nå en mer jämlik tandvård och tandhälsa.
9 Vuxna utan särskilda behov
9.1Analys
I kapitlet redovisas utredningens analys samt bedömningar och för- slag avseende den tandvård som erbjuds till vuxna utan särskilda be- hov och som finansieras genom statligt tandvårdsstöd och patient- avgifter. Det omfattar således sådan tandvård som ges till personer som är över eller under året fyller 24 år och sådan tandvård som inte berättigar till särskilt tandvårdsstöd som regionerna ansvarar för.
När det gäller tandvården till vuxna utan särskilda behov är det främst förutsättningar kopplat till kön, ålder, inkomst, utbildnings- nivå och födelseland som analyseras särskilt. Analysen avseende andra förutsättningar som fysisk eller psykisk ohälsa, funktions- nedsättning och vård- och omsorgsbehov återfinns i första hand i kapitel 10.
Analysen i detta kapitel utgår från iakttagelser som utredningen gjort som berör jämlikhetsaspekter av tandhälsans utveckling bland vuxna och tandvårdssystemets funktionssätt för denna del av tand- vården. Vissa aspekter, exempelvis prissättning, prisutveckling och behandlarkoncentration i olika delar av landet, behandlas endast översiktligt i detta kapitel och mer ingående i kapitel 7.
De faktauppgifter som redovisas i kapitlet är i huvudsak hämtade från betänkandets bakgrundskapitel och saknar därför i vissa fall källhänvisning. För faktauppgifter som inte återfinns i betänkandet redovisas källan i fotnot.
579
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
9.1.1Vuxnas tandhälsa förbättras – men skillnaderna mellan grupper kvarstår
Målsättningen att alla människor ska ha samma möjligheter till en god hälsa finns uttryckt såväl i svensk grundlag som i internationella deklarationer. Ett gott hälsotillstånd handlar inte enbart om frånvaro av sjukdom och smärta, utan även om fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande. Tandhälsa är en viktig och integrerad del av en män- niskas allmänna hälsotillstånd.
Flera uppföljningar under senare år, bland annat baserade på Social- styrelsens tandhälsoregister, visar att tandhälsan på befolkningsnivå utvecklas positivt bland de vuxna som besöker tandvården. Antalet kvarvarande och intakta tänder i befolkningen har ökat under den senaste tioårsperioden, vilket indikerar en förbättrad tandhälsa. Den demografiska utvecklingen med växande och samtidigt åldrande be- folkning innebär att befolkningen i dag har 20 miljoner fler tänder än för tio år sedan. Detta har lett till det som ibland beskrivs som tandvårdens paradox – ju fler tänder befolkningen har kvar, desto större är det potentiella behovet av vård och behandling i framtiden. Detta ställer ökade krav på tandvårdens prioriteringsförmåga samt kostnads- och resurseffektivitet.
Även den självskattade tandhälsan i befolkningen blir allt bättre. År 2018 var det 75 procent av befolkningen mellan 16 och 84 år som upplevde sin tandhälsa som god eller mycket god, vilket kan jäm- föras med 72 procent tio år tidigare. Allt färre upplever också sin tandhälsa som dålig eller mycket dålig.
När det gäller tandhälsans fördelning i den vuxna befolkningen framträder i princip samma mönster som för det allmänna hälsotill- ståndet. Lågutbildade, personer med låg inkomst och personer med svag anknytning till arbetsmarknaden har färre kvarvarande och in- takta tänder. Detsamma gäller personer födda utanför EU. Även när det gäller upplevd tandhälsa är skillnaderna tydliga på det sättet att dessa grupper skattar sin egen tandhälsa som sämre än grupper med högre utbildning, högre inkomst och som är födda i Sverige.
Utredningen kan mot denna bakgrund konstatera att tandhälsan i Sverige utvecklas på liknande sätt som folkhälsan i övrigt. I de flesta avseenden förbättras tandhälsan på befolkningsnivå, men utveck- lingen skiljer sig åt mellan olika grupper i samhället. För vissa grup- per har utvecklingen gått långsammare eller stått stilla. Hälsoklyf-
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
torna består således och för att nå målet om en mer jämlik tandhälsa och ett mer resurseffektivt tandvårdssystem krävs en kombination av generella insatser för hela befolkningen och riktade insatser för vissa grupper. Exempel på generella insatser kan vara ett system som möjliggör för alla att utan större hinder av kostnaden få sin tandhälsa undersökt och sitt tandvårdsbehov bedömt. Riktade insatser kan vara dels ett tandvårdsstöd som ger högre subvention när vård- behovet är större, dels ett uppsökande och hälsofrämjande arbete för att nå grupper som inte regelbundet besöker tandvården.
Finansieringsmodellen för tandvård till vuxna där patienten själv betalar en stor del av kostnaden innebär en tröskel för personer som helt eller delvis saknar betalningsförmåga. Detta gör att socioekono- miska skillnader påverkar besöksfrekvens, val av behandlingsalter- nativ och ytterst även tandhälsan.
I vilken utsträckning finansieringsmodellen påverkar tandhälsan negativt, beror i hög grad på samhällsutvecklingen i stort. Den stat- liga Jämlikhetskommissionen konstaterade i sitt slutbetänkande från 2020 att Sverige efter en historiskt positiv utveckling med en relativt sett hög grad av jämlikhet står inför stora utmaningar. Ökade inkomst- och kapitalskillnader, kvalitetsskillnader i skolsystemet, bostadsbrist, segregation och sjunkande tillit till samhällets centrala funktioner är några faktorer som sammantaget ökar de socioekonomiska skillna- derna i samhället. Det är utredningens övergripande bedömning att finansieringsmodellen för tandvård till vuxna i kombination med ökade socioekonomiska skillnader i samhället i stort, befäster de befintliga skillnaderna i tandhälsa. Dock påverkas tandhälsan av en rad andra faktorer än patientens betalningsförmåga. Inte ens ett helt avgifts- fritt tandvårdssystem skulle sannolikt leda till jämlik tandhälsa. Er- farenheterna av helt avgiftsfria vårdtjänster som exempelvis screening- program är en lägre täckningsgrad i grupper med socioekonomiskt svag position. Samma mönster kan noteras för den avgiftsfria tand- vården till barn och unga vuxna.
9.1.2Både lägre besöksfrekvens och sämre tandhälsa bland personer med svag socioekonomisk position
Som framgår av kapitel 6 har utredningen med stöd av bland annat statistik och simuleringsmodeller från SCB, studerat sammansätt- ningen av de andelar av befolkningen som under år 2018 besökte,
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
respektive inte besökte, tandvården. Studien visar att personer med låg ekonomisk standard är överrepresenterade i gruppen som inte gjort ett besök i tandvården under året. Detsamma gäller för perso- ner födda utanför EU. Även faktorn utbildningsnivå påverkar be- nägenheten att besöka tandvården – ju högre utbildningsnivå, desto högre besöksfrekvens. Dessa resultat avseende besöksfrekvens pekar i en liknande riktning som för tandhälsan – personer med låg ut- bildningsnivå, låga inkomster eller som inte har en stark anknytning till arbetsmarknaden har i genomsnitt en sämre tandhälsa.
Försäkringskassan konstaterade i rapporten ”När tänderna får vänta” från år 2012 att benägenheten att besöka tandvården är lägre i de grupper som i stor utsträckning har uppgett att de har en dålig tandhälsa. Detta förhållande kvarstår alltjämt. Det är alltså inte så att sämre tandhälsa innebär mer frekventa tandvårdsbesök, snarare tvärt- om, med undantaget att det är vanligare bland personer med dålig tandhälsa att besöka tandvården vid akuta besvär. Detta indikerar att det finns en grupp i Sverige som är i behov av tandvård, men som av- står från att regelbundet besöka tandvården. En uppskattning baserad på SCB:s undersökning om levnadsförhållanden är att det kan vara så många som 260 000 personer i åldrarna 16 år och äldre som under ett år avstår från att besöka tandvården trots behov. Som en andel av befolkningen motsvarar detta cirka 3 procent.
9.1.3Besöksfrekvens och konsumtionsmönster återspeglar inte fullt ut befolkningens behov
Sedan år 2008 har andelen som under ett år besöker tandvården sjunkit stadigt. Minskningen är större bland män än bland kvinnor och det är framför allt personer i åldrarna 30–64 år som i lägre ut- sträckning besöker tandvården. Bland de allra yngsta och äldsta i den vuxna befolkningen syns en trend med att fler besöker tandvården. Att dra slutsatser om sambandet mellan tandhälsa, besöksfrekvens eller tandvårdskonsumtion är komplext. Det beror bland annat på att en betydande del av tandvårdskonsumtionen utgörs av förebyg- gande insatser, som exempelvis regelbundna undersökningar. Att regelbundet undersöka sin tandhälsa bidrar till att bibehålla en god tandhälsa eftersom det innebär att exempelvis tidiga stadier av, eller förhöjd risk för, karies eller parodontit kan upptäckas och behandlas. Detta skulle tala för att personer med god tandhälsa också konsu-
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
merar jämförelsevis mycket tandvård, när undersökningar och före- byggande behandling inkluderas i begreppet tandvård. Å andra sidan kan hög konsumtion av reparativa eller protetiska behandlingar indi- kera en sämre tandhälsa. Som jämförelse ser sambandet mellan hälsa och vårdkonsumtion inom övrig hälso- och sjukvård ofta ut så att en frisk patient har låg vårdkonsumtion, eftersom vårdens fokus i huvud- sak är vård och behandling av redan befintlig ohälsa.
En förklaring till den sjunkande besöksfrekvensen på befolk- ningsnivå kan alltså vara att tandhälsan totalt sett förbättrats och att det faktiska behandlingsbehovet därför minskat. En studie som ut- redningen gjort i samarbete med TLV visar att andelen av de bas- undersökningar som görs som inte leder till någon efterföljande behandling har ökat under den senaste tioårsperioden. Givet ett an- tagande om att antalet personer som får förslag om behandling, men som tackar nej, har varit konstant under perioden, kan denna studie ses som en indikation på att befolkningens tandhälsa blivit bättre. För att pröva den tesen krävs dock en analys av vilken typ av tand- vård som konsumeras av olika patientgrupper och hur konsumtions- mönstret har förändrats över tid. Vilka tillstånd som behandlas och vilka åtgärder som konsumeras i olika grupper av befolkningen är centralt för förståelsen av sambandet mellan tandhälsa och tandvårds- konsumtion.
En annan bidragande orsak kan vara tandvårdens bristande kapa- citet på grund av resursbrist och kompetensförsörjningsproblem. Att kompetensförsörjningsproblem uppstår kan i sig har olika för- klaringar, vilket analyseras närmare i kapitel 7. I flera regioner som utredningen har besökt tillämpas i dag längre revisionsintervall för vuxna patienter än tidigare. Regionernas lagstadgade skyldighet att erbjuda tandvård till barn och unga vuxna och tandvård inom det särskilda tandvårdsstödet påverkar folktandvårdens kapacitet att ta emot vuxna patienter inom allmäntandvården. Även om den gene- rella bilden är att patienter kallas tillräckligt ofta, anger både regioner och enskilda vårdgivare ofta resursbrist som ett av skälen till de längre revisionsintervallen. Dock bör i detta sammanhang under- strykas att revisionsundersökning i sig inte gör patienter friskare. Längre revisionsintervall kan i många fall vara väl motiverat ur ett odontologiskt perspektiv eller åtminstone inte förenat med sådan risk att det inte bör tillämpas, även om det givetvis finns en gräns för hur långa intervallen bör vara.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
En tredje omständighet som delvis kan förklara den sjunkande besöksfrekvensen är den höjda åldersgränsen för avgiftsfri tandvård. Den data som används för att följa upp besöksfrekvensen bygger på uppgifter om det statliga tandvårdsstödets användning. Under perio- den 2017 till 2019 har personer mellan 20 och 23 år gradvis övergått från det statliga tandvårdsstödet till den regionfinansierade tandvår- den för barn och unga vuxna. Eftersom detta är en patientgrupp med en i genomsnitt låg besöksfrekvens, påverkar det till viss del statistiken. Hur stor påverkan som reformen har haft på statistiken över besöks- frekvensen bland vuxna i tandvården går inte att fastställa, eftersom det inte går att säga hur många besök personer mellan 20 och 23 år hade gjort år 2019 om de omfattats av det statliga tandvårdsstödet. Data visar dock att besöksfrekvensen har minskat med 2 procent- enheter bland personer 25 år och äldre under perioden 2016–2019.
9.1.4Inga betydande könsskillnader i tandhälsa
– men kvinnor konsumerar mer tandvård än män
Statistik över tandvårdskonsumtion inom det statliga tandvårds- stödet mätt i undersökningsminuter visar att vuxna kvinnor konsu- merar mer tandvård än vuxna män. Mönstret gäller oavsett ålder. Unga kvinnor i åldern 25–29 år vänder sig till tandvården för en undersökning 14 procent oftare än statistiskt förväntat, det vill säga med hänsyn taget till deras förväntade tandhälsa. Män konsumerar mindre tandvård än statistiskt förväntat och det är i åldersgruppen 30–39 år som mäns konsumtion avviker mest från genomsnittet. Frågan blir då om detta är motiverat av att kvinnor har sämre tand- hälsa än män. När tandvårdskonsumtionen justeras för skillnader i tandhälsa, mätt som kvarvarande och intakta tänder, förefaller så inte vara fallet. På befolkningsnivå finns inga tydliga skillnader i antalet kvarvarande tänder och intakta tänder mellan kvinnor och män. Medianen för kvarvarande tänder är för vissa åldersgrupper en tand lägre bland män, medan det i de flesta åldersgrupper inte föreligger någon skillnad alls. Antalet kvarvarande tänder skiljer sig något mer mellan män och kvinnor över 80 år, där den manliga medianpatienten generellt hade något fler tänder än motsvarande kvinnliga. Vad gäller ej intakta tänder finns inga skillnader alls upp till 75 års ålder, efter detta är medianvärdet i vissa åldersgrupper en tand mer bland kvin- nor. Inte heller då statistiken delas upp på undergrupper finns några
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
tydliga skillnader i kvarvarande och ej intakta tänder mellan könen. Fördelat efter utbildningsnivå syns en tendens till att kvinnor med lägre utbildningsnivå har ett något lägre medianantal kvarvarande tänder än män i de äldsta åldersgrupperna, en skillnad som inte finns för yngre åldersgrupper eller bland de med högre utbildningsnivå.
9.1.5Fler besöker endast tandvården akut
Andelen personer som endast besöker tandvården vid akuta besvär har de senaste åren ökat i de flesta grupper i befolkningen. Män skiljer ut sig genom att vara mer frekventa besökare i den akuta tandvården än kvinnor – ett omvänt förhållande jämfört med övriga typer av tandvårdsbesök. En förändring över tid är att andelen kvin- nor under 35 år som endast besöker tandvården akut har ökat och under den senaste treårsperioden var det i dessa åldersgrupper van- ligare för kvinnor än för män att besöka tandvården akut.
Det finns vissa regionala skillnader som sannolikt, åtminstone delvis, kan förklaras av bristande tillgänglighet till tandvård på grund av långa avstånd. I Norrbotten, exempelvis, är akutbesöken mer än dubbelt så vanliga som i Halland och Västra Götaland. Om patienter väljer att besöka tandvården akut eller för regelbundna undersök- ningar hör även samman med socioekonomisk position. Det är van- ligare att endast göra akutbesök i tandvården bland personer med låg utbildning, låg inkomst eller som är födda utanför EU. Utredningen kan också konstatera att folktandvården har betydligt fler patienter som enbart går akut jämfört med privata vårdgivare. Bland 2018 års patienter var det 23 procent som fick en akut undersökning hos folktandvården.1 Motsvarande andel bland den privata tandvårdens patienter var strax under 10 procent. Detta mönster har varit relativt konstant under perioden 2009–2018. En trolig förklaring är regionernas så kallade befolkningsansvar, vilket av regionerna tolkats som ett ansvar att ha jouröppna kliniker alla dagar på året för alla patienter som behöver uppsöka tandvården akut, vilket inte alla privata vård- givare har.
1Åtgärd 103 heter Kompletterande eller akut undersökning. Statistiken avser även då folktand- vården utför kompletterade kontroller, exempelvis inför bettrehabilitering.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
9.1.6Äldre konsumerar mer tandvård än yngre
– och har sämre tandhälsa
Utbyggnaden av tandvården i Sverige under 1900-talet har i hög grad påverkat tandhälsan hos dagens äldre generationer. Vårdpanoramat förändras successivt. Den omfattande utbyggnaden av folktand- vården, ett systematiskt förebyggande arbetssätt och införandet av en allmän tandvårdsförsäkring på 1970-talet har sammantaget med- fört att dagens trettio- och fyrtiotalister har en bättre tandhälsa än tidigare generationer. Tandhälsa och tandvårdsbehov bland personer över 65 år ser i dag annorlunda ut än för några årtionden sedan. Fler intakta och kvarvarande tänder och mer fastsittande protetik känne- tecknar dagens äldre. Generellt gäller dock såväl i dag som tidigare att äldre har större tandvårdsbehov och sämre tandhälsa än yngre. Med ålder ökar framför allt risken för orala sjukdomar, men även ett visst slitage relaterat till det naturliga åldrandet gör att tandhälsan generellt sett blir sämre med stigande ålder. Behovet av att laga tidi- gare lagade tänder ökar också med åldern på grund av att lagningarna har en begränsad livslängd.
Underlag från Socialstyrelsen visar också att skillnaderna i tand- hälsa – mätt som kvarvarande och intakta tänder – ökar med ålder. Unga vuxna som går över från den avgiftsfria tandvården som be- kostas av regionerna till det statliga tandvårdsstödet har i regel en god tandhälsa och skillnaderna i tandhälsa inom gruppen unga är små. Därefter ökar spridningen i tandhälsa långsamt upp till 70-års- åldern då en försämring kan ses, både vad gäller färre kvarvarande tänder och färre intakta tänder hos de individer som har sämst tand- hälsa i åldersgruppen. Vid en närmare studie av den procentuella fördelningen för antal kvarvarande och intakta tänder framgår att det utöver en generell förbättring även finns en tendens till en minskad spridning i befolkningens tandhälsa. Därutöver kan en förbättring konstateras mellan åren 2009 och 2018, oavsett om patientens tand- hälsa är bra eller dålig. De som år 2018 har den jämförelsevis sämsta tandhälsan i befolkningen, har en något bättre tandhälsa än de som hade den sämsta tandhälsan år 2009. På samma sätt gäller att de som år 2018 har den bästa tandhälsan, hade en bättre tandhälsa än de som låg bäst till år 2009.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
9.1.7Skyddet mot höga kostnader har en omfördelande effekt mellan inkomstgrupper
I dag har cirka 16 procent av den vuxna befolkningen som besöker tandvården tandvårdskostnader som överstiger 3 000 kronor per år, vilket innebär att de tar del av det statliga tandvårdsstödets högkost- nadsskydd. Detta är en andel som varit relativt konstant de senaste åren. Nyttjandet av högkostnadsskyddet ökar med åldern upp till 74 år för att sedan avta kraftigt bland personer äldre än 75 år. I relation till befolkningen är det något vanligare att kvinnor nyttjar högkostnads- skydd, men nyttjandegraden i relation till antalet patienter är högre för män eftersom kvinnor besöker tandvården i högre utsträckning.
Ett sätt att analysera hur högkostnadsskyddet i det statliga tand- vårdsstödet förmår att kompensera för människors olika ekono- miska resurser, är att studera de patienter som får störst subvention utifrån aspekter som exempelvis inkomst. Som framgår av kapitel 6 tar patienter med låga inkomster i hög uträckning del av den statliga subventionen inom högkostnadsskyddet. Därutöver är låginkomst- tagare överrepresenterade bland de patienter som har de allra högsta subventionerna. Den grupp som får 20 000 kronor eller mer i sub- vention under ett år är patienter som gjort relativt omfattande och kostsamma behandlingar. En statlig subvention på den nivån betyder att behandlingen haft ett sammanlagt referenspris på minst 30 000 kro- nor.2 En sådan behandling kostar patienten efter avräknat högkost- nadsskydd cirka 10 000 kronor, eller mer om vårdgivarens priser är högre än referenspriset. Enligt utredningens analys uppvisar denna grupp den största inkomstspridningen, jämfört med grupper med lägre subventioner. Det är både personer med de högsta inkomsterna och personer med mycket låga inkomster som tar del av de högsta subventionerna. Statistiken ger således inte stöd för tesen att grup- pen höginkomsttagare skulle vara överrepresenterade när det gäller kostsamma behandlingar. Andelen med de lägsta inkomsterna ökar ju högre subventionerna är. Mot denna bakgrund är det utredningens bedömning att högkostnadsskyddet fungerar relativt väl ur ett jäm- likhetsperspektiv genom att det har en omfördelande effekt. Detta är ett resultat som också är i linje med tidigare studier, bland annat av Inspektionen för Socialförsäkringen år 2016.3 Högkostnadsskyd-
2Summan av alla de utförda åtgärdernas referenspris eller vårdgivarens pris på åtgärden om detta är lägre än referenspriset.
3ISF. 2016. Omfördelning inom tandvårdsstödets högkostnadsskydd.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
det möjliggör för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en lägre kostnad och det nyttjas relativt jämnt av alla inkomst- grupper.
9.1.8ATB har en begränsad stimulerande effekt för förebyggande och regelbunden tandvård
Flera uppföljningar under senare år har visat att ATB har en begrän- sad effekt på besöksfrekvensen4, vilket beskrivs i kapitel 6. ATB har heller inte någon betydande omfördelande effekt mellan socioekono- miska grupper eller grupper med olika tandvårdsbehov i befolkningen. Detta konstaterades bland annat av Riksrevisionen redan år 2012 och gäller enligt utredningens analys fortfarande.5 Utredningen kan även baserat på en egen studie konstatera att höjningen av ATB inte märkbart påverkat besöksfrekvensen, detta trots att stödet är gene- rellt och betalas ut till samtliga besökare som låtit utföra en ersätt- ningsberättigande behandling. Inte heller då besöken studeras för delgrupper av befolkningen såsom kön, ålder, inkomst, utbildning och sysselsättning, syns en tydlig effekt av höjt ATB. Däremot har TLV i de uppföljningar myndigheten gör sett vissa indikationer på att de grupper som får det högsta ATB-beloppet efter införandet fått fler förebyggande åtgärder. Resultaten tyder på att förhöjt ATB kan medföra en risk för icke odontologiskt motiverad konsumtion av förebyggande tandvård och därmed statliga medel.6 Detta har sanno- likt sin förklaring i att tandvårdsbidraget för en patient som nyttjar två års ATB blir högre än kostnaden för en basundersökning. Detta överskott i subvention kan användas för att komplettera med åt- gärder som har ett lågt referenspris, exempelvis som att avlägsna supragingival tandsten. Även om detta kan vara väl motiverat i det enskilda fallet kan konstateras att höjningar av ATB i den meningen riskerar att bli vårddrivande.
4Se bl.a. TLV. 2019. Konsekvenserna av höjningen av det allmänna tandvårdsbidraget i april 2018, och Riksrevisionen. 2012. Tandvårdsreformen 2008 – når den alla? Samt SOU (2015:76) Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter.
5Ibid.
6Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 2019. Konsekvenserna av höjningen av det allmänna tandvårdsbidraget i april 2018.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
9.1.9Flera samverkande faktorer bakom beslut att avstå tandvård
Studier av hur många som besöker tandvården under en treårsperiod visar att nästan en fjärdedel (23 procent) av den vuxna befolkningen inte har en regelbunden tandvårdskontakt. Utökas tidsintervallet till tio år visar statistiken att ungefär en tiondel (11 procent) av befolk- ningen inte besökt tandvården under denna tidsperiod. Orsakerna till detta varierar. Den mest uppenbara förklaringen är att det handlar om personer som inte själva upplever att de har ett behov, varken av undersökning eller behandling. Tidigare studier har visat att det var så många som 80 procent av dem som inte besökte tandvården som angav som skäl för detta att de inte hade ett behov.7 Patientens egen bedömning av sitt tandvårdsbehov överensstämmer dock inte alltid med det faktiska odontologiska behovet. I vilken omfattning dessa personer har ett faktiskt odontologiskt behov är svårt att bedöma. Ur såväl ett samhällsekonomiskt som ett privatekonomiskt per- spektiv vore det dock sannolikt kostnadseffektivt att personer utan en regelbunden tandvårdskontakt etablerar en sådan och genomgår undersökning med viss regelbundenhet samt vid behov genomgår efterföljande behandling.
Om målsättningen är att den del av befolkningen som inte regel- bundet besöker tandvården ska göra det, behöver gruppens profil analyseras närmare. Utredningens slutsats är att det ofta är ett antal samverkande faktorer som tillsammans gör att vissa personer väljer att inte regelbundet besöka tandvården. En orsak som ofta uppmärk- sammas är när äldre personer går från att vara oberoende och relativt friska till att bli sköra med ett tilltagande vård- eller omsorgsbehov. I detta skede av livet tappar många sin tandvårdskontakt, bland annat därför att andra mer akuta eller direkta vårdbehov påverkar vardagen. I statistik över besöksfrekvensen i olika åldersgrupper syns detta mönster tydligt.
När det gäller personer födda utanför Norden/EU kan synen på vikten av regelbundna undersökningar och förebyggande behandling ha betydelse. Enligt uppgifter som lämnats till utredningen i samband med verksamhetsbesök är personer med bakgrund i länder som helt eller delvis saknar tradition av revisionstandvård, ofta mer benägna att vända sig till tandvården endast vid akuta besvär och mindre benägna
7Försäkringskassan.2012. När tänderna får vänta. Socialförsäkringsrapport 2012:10.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
till förebyggande besök. Om detta dessutom sammanfaller med låg inkomst eller en på andra sätt socialt utsatt livssituation, försämras förutsättningarna ytterligare för en regelbunden tandvårdskontakt. Psykisk eller fysisk ohälsa, funktionsnedsättning, beroende- eller miss- bruksproblematik är andra faktorer som ytterligare förstärker trös- keln till tandvården. Även tandvårdsrädsla utgör ett skäl till att avstå tandvård.
När det gäller privatekonomins betydelse, ger de enkätundersök- ningar som SCB regelbundet genomför inte något starkt stöd för att stora grupper avstår tandvård trots behov av just ekonomiska skäl. På befolkningsnivå är det endast uppskattningsvis 3 procent som tillhör denna grupp. Bortfallsanalyser av SCB:s undersökningar visar dock att den grupp som inte besvarar enkäter har en socioekonomisk profil som överensstämmer med den grupp som också har sämre tandhälsa och lägre besöksfrekvens. Detta medför en risk för att an- talet personer som avstår tandvård trots behov av ekonomiska skäl underskattas. Det finns också andra studier som indikerar att grup- pen som avstår tandvård trots behov av ekonomiska skäl är större än vad SCB:s levnadsvaneundersökningar visar. Ett sådant exempel är en telefonundersökning som Kantar Sifo genomförde år 2018 på uppdrag av Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Enligt denna undersökning var det 13 procent av de tillfrågade personerna (55 år och äldre) som avstod tandvård trots behov och av dessa var det drygt 50 procent som angav ekonomi som skäl till detta.8
Vidare bör påpekas att patienter inför en behandling ofta kan välja mellan dyrare och billigare alternativ. En tanduttagning är exempel- vis avsevärt billigare än en rotfyllning. Att dra ut en tand i stället för en rotfyllning när infektionen nått pulpan och smärtar, kan vara ett val som patienten gör av ekonomiska skäl och som i någon mening innebär att patienten avstår behandling. Det går inte att utläsa ur SCB:s undersökningsresultat om en person i sitt enkätsvar beskrivit det som att ha avstått tandvård av ekonomiska skäl om personen valt en billigare behandling.
Studier som gjorts av sambandet mellan inkomst och tandvårds- konsumtion visar att såväl tandhälsa som tandvårdskonsumtion ökar med individens livsinkomst. Tandhälsan försämras snabbare med åldern för de med lägst inkomster, jämfört med de med höga livs-
8Pensionärernas Riksorganisation. 2018. Bit ifrån, delrapport 1. Äldre personer utan omsorgs- behov.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
inkomster. Resultaten illustrerar också hur skillnader i tandhälsa relaterat till livsinkomster ökar över livet. Effekten av inkomst på tandvårdskonsumtion är nästan tio gånger högre bland de som är 60–64 år än bland de som är 40–44 år.
Oavsett hur starkt samband det går att verifiera mellan svag privat- ekonomi och låg tandvårdskonsumtion, är det enligt utredningens bedömning ett faktum att svårigheter att ha råd med en undersök- ning eller en behandling, eller en oro för framtida kostnader till följd av ett identifierat tandvårdsbehov, kan vara en tröskel till tand- vården. Det blir ett hinder främst för personer med en svagare socio- ekonomisk position och som dessutom har sämre tandhälsa.
9.1.10Abonnemangstandvårdens grundprinciper viktiga att bibehålla och utveckla
Abonnemangstandvård erbjuds i dag främst av folktandvården, men kan även erbjudas av privata vårdgivare. I dag har nästan 800 000 per- soner abonnemangstandvård i form av folktandvårdens Frisktandvård. Abonnemangstandvårdens principer om riskbaserade revisionsinter- vall, ömsesidigt ansvarstagande, förutsägbarhet och regelbundenhet över tid samt fokus på förebyggande tandvård, skapar sammantaget goda förutsättningar för en god tandhälsa på befolkningsnivå. Av- talet innebär att patienten förväntas ta ett ansvar för sin egenvård, vilket är centralt för att bibehålla en god tandhälsa. Avtalet ger förut- sägbarhet för patienten när det gäller såväl kostnader över tid som kommande behov av reparativ tandvård. Vid utformningen av refor- mer som syftar att skapa ett mer jämlikt tandvårdssystem är det där- för enligt utredningen viktigt att ta tillvara och utveckla de principer om förebyggande och förutsägbarhet som kännetecknar abonne- mangstandvården.
9.1.11Tendens till överkonsumtion av basundersökningar
En av de mest grundläggande frågorna när det gäller att bedöma om tandvårdssystemet är jämlikt, är sambandet mellan tandvårdskonsum- tion och tandvårdsbehov. Som nämnts tidigare är ett sätt att analysera om tandvårdskonsumtionen återspeglar befolkningens tandvårds- behov att studera relationen mellan basundersökning och efterföljande
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
behandling. Utredningen har därför i samarbete med TLV analyserat besöksmönster för att kunna identifiera eventuell överkonsumtion av tandvård bland vuxna, i betydelsen om förhållandevis friska patienter undersöks oftare än de behöver. Resultatet visar en tydlig trend av att fler besöker tandvården för en basundersökning utan att göra någon efterföljande behandling i dag än för cirka 10 år sedan. Framför allt är det unga vuxna som oftare går på en basundersökning utan att göra efterföljande behandling. Det gäller såväl i privattand- vård som i folktandvården, men ökningen är störst i folktandvården. Denna förändring sammanfaller också med ökningen av antalet abonnemangspatienter. Yngre patienter är mer benägna att teckna abonnemang – bland personer under 30 år är det nästan var fjärde person som har ett avtal. Utredningens studier baserade på register- uppgifter från SCB visar att socioekonomiskt svaga grupper tecknar abonnemang i lägre utsträckning än den övriga befolkningen. Exem- pelvis påverkar de ekonomiska förutsättningarna benägenheten att teckna abonnemangsavtal. Mellan åren 2017 och 2019 var det mindre än hälften så vanligt att personer med låg ekonomisk standard teck- nade ett abonnemangsavtal jämfört med övriga befolkningen och att personer med mycket låga inkomster var underrepresenterade bland dem med abonnemang. Dessa resultat motsägs möjligen till viss del av en studie gjord av Västra Götalandsregionen, vilken visar att an- delen som tecknar abonnemang i regionen inte varierar mellan områ- den med olika vårdtyngd (CNI). Detta indikerar att den socioeko- nomiska strukturen i ett område i sig inte verkar ha betydelse för områdets totala benägenhet att teckna abonnemang. Dock framgår inte av Västra Götalandsregionens studie hur benägenheten att teckna abonnemang ser ut i olika befolkningsgrupper.
Att unga vuxna tecknar abonnemang oftare än andra, kan ha flera förklaringar. För den som lämnar den avgiftsfria tandvården för barn och unga vuxna med en god tandhälsa och regelbundna tandvårds- vanor kan tröskeln att teckna ett abonnemangsavtal upplevas som låg. Premien uppfattas som ekonomiskt överkomlig för många och patienten fortsätter att besöka folktandvården som tidigare. Detta är själva syftet med abonnemangsmodellen och är positivt i den meningen att det bidrar till att bibehålla den regelbundna och förebyggande tandvården. Som nämnts ovan är abonnemangsmodellens grundprin- ciper enligt utredningen viktiga att bibehålla och utveckla. Utifrån ett jämlikhets- och resursfördelningsperspektiv är det emellertid an-
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
geläget att uppmärksamma vilka grupper som är under- respektive överrepresenterade bland abonnemangspatienterna. Personer med låg utbildning, låg inkomst eller med annat födelseland än Sverige, teck- nar mer sällan abonnemang och har samtidigt sämre tandhälsa. Orsa- kerna till detta kan variera, men att premien blir högre om tandhälsan är sämre är sannolikt en förklaring.
Att förmå personer med sämre tandhälsa, och som dessutom sak- nar en regelbunden tandvårdskontakt, att vända sig till tandvården är en utmaning som kräver många olika typer av insatser, framför allt utanför klinikerna. Om tandvårdens resurser var obegränsade, skulle en prioritering av socioekonomiskt svaga patientgrupper eller äldre med omfattande behov och en utbyggd abonnemangstandvård inte behöva ställas mot varandra. Dock, eftersom såväl personella som ekonomiska resurser är begränsade, bör relationen mellan dessa olika målsättningar diskuteras, framför allt om syftet är att skapa ett mer jämlikt tandvårdssystem. Avtalsmodellen innebär ett åtagande från vårdgivarens sida som gör att patienterna med abonnemang priorite- ras. Avtalet innebär också att den statliga subventionen ATB tillförs vårdgivaren, även om patienten inte besöker tandvården det året sub- ventionen avser. I vissa fall kan vårdgivaren därmed få full kostnads- täckning, eller till och med mer, av staten och dessutom intäkter ge- nom den månatliga avgift som patienten betalar. Framför allt gäller detta för personer 24–29 år som har 600 kronor per år i ATB och kallas till en undersökning vartannat år som inte leder till någon efterföljande behandling. För de patienter som inte har ett abonne- mangsavtal utgår ATB först när patienten har varit på ett besök i tand- vården och en ersättningsberättigad åtgärd utförts. Besöker patienten inte tandvården kvarstår bidraget hos Försäkringskassan. Inom frisk- tandvårdsmodellen är ATB inte på samma sätt knutet till att patien- ten får en åtgärd utförd under ett besök, utan i stället knutet till varje patient som är ansluten till modellen. Folktandvården kan därmed tillgodogöra sig det årliga ATB som tillhör de anslutna patienterna och kan justera sina premier efter detta. Enligt utredningens beräk- ningar, som grundas på uppgifter från Försäkringskassan, uppskattas summan av de premier som patienter i alla regioner betalade in inom modellen samt det ATB som var knutet till dessa patienter tillsam- mans till 1,5 miljarder kronor år 2019. ATB stod för drygt 0,3 mil- jarder kronor, vilket motsvarade 20 procent.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
När konsumtionen av basundersökningar studeras närmare fram- träder ett mönster. Samtidigt som andelen patienter som enbart går på en basundersökning utan efterföljande behandling ökat kraftigt, är det totalt sett en lika stor andel i befolkningen som i dag går på en basundersökning under en treårsperiod som för sju år sedan. Besöks- frekvensminskningen totalt sett är störst i kommungrupperna lands- bygd och storstad, vilket indikerar att det förändrade besöksmönstret kan ha skilda orsaker. I landsbygd eller glesbygd kan tillgängligheten vara en bidragande orsak – långa geografiska avstånd för patienterna och svårigheter för tandvården att bemanna kliniker. I storstäderna är det sannolikt socioekonomiskt svagare gruppers lägre besöks- frekvens som påverkar mönstret. Utredningen anser mot denna bak- grund att det finns stöd för slutsatsen att det finns en tendens till viss överkonsumtion av basundersökningar för relativt friska unga vuxna patienter i svensk tandvård i dag. Det gäller såväl bland privata som offentliga vårdgivare. Mot bakgrund av de svårigheter folktand- vården i vissa delar av landet av resursskäl har att kalla patienter utan abonnemang, förefaller abonnemangstandvården också skapa viss undanträngning. Dock visar studier av privata vårdgivares patient- flöden att det även inom privattandvården finns tendenser till över- konsumtion av undersökningar utförda av tandläkare. Detta indike- rar att många patienter kallas till en årlig undersökning. Med glesare revisionsintervaller för vissa patienter som bättre korrelerade med patienternas faktiska behov, skulle resurser frigöras för andra patien- ter med större behov.
9.1.12Målen i 2008 års tandvårdsreform alltjämt ändamålsenliga för att nå ett mer jämlikt tandvårdssystem
De två övergripande målen med 2008 års tandvårdsreform var dels att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tand- vårdsbehov, dels att möjliggöra för individer med stora tandvårds- behov att få tandvård till en rimlig kostnad. Det första målet var tänkt att nås genom ekonomiskt stöd till förebyggande besök och resulterade i införandet av ATB. Det andra målet skulle uppnås ge- nom införandet av ett skydd mot höga kostnader och ett sådant in- fördes också. Som styrande principer för att uppnå ett mer jämlikt tandvårdssystem är dessa övergripande mål, enligt utredningen, ända- målsenliga och väl avvägda. Ett jämlikt tandvårdssystem behöver både
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
ge incitament för förebyggande och regelbundenhet och underlätta för individer med större vårdbehov. Utredningen ser därför ingen anledning att revidera eller frångå dessa mål. Däremot finns det an- ledning att diskutera om de subventionsmodeller som infördes i syfte att nå målen, det vill säga ATB och ett högkostnadsskydd, har varit tillräckligt effektiva.
9.2Bedömningar och förslag
9.2.1Enhetlig individuell riskbedömning
Bedömning: Enhetlig individuell riskbedömning bör på sikt göras av alla patienter i svensk tandvård.
Förslag: Enhetlig individuell riskbedömning ska erbjudas till alla patienter som omfattas av statligt tandvårdsstöd. Riskbedöm- ningen ska utgöra en grund för ersättning inom ramen för det statliga tandvårdsstödet för viss tandvård vid sidan av skyddet mot höga kostnader. Se vidare avsnitt 9.2.2.
Skälen för utredningens bedömning och förslag: Inom såväl privat som offentligt utförd tandvård görs en bedömning av patientens vård- och behandlingsbehov samt risk att utveckla oral ohälsa, alternativt progression av befintlig oral sjukdom i samband med undersökning. Det är själva syftet med undersökningen och en naturlig del av tand- vårdens arbetssätt. Att bedöma patientens risk är ett sätt att under- lätta beslutsfattandet avseende besöksfrekvens och innehåll av den förebyggande vård som patienten bör erbjudas. Riskbedömning an- vänds även inför riskgruppering vid tecknande av abonnemangsavtal där prissättningen av avtal vanligtvis är direkt riskrelaterad. Risk- bedömning kan också ha ett värde som kompletterande underlag vid återkopplingen till patienten avseende egenvård och vikten av ett positivt hälsobeteende. Oavsett om det är ur vårdgivarens eller patien- tens perspektiv, så är förståelsen för riskerna för framtida orala pro- blem utgångspunkten för ett framgångsrikt preventivt arbete.
I dag är det relativt vanligt att en riskbedömning baserad på ett digitalt beslutsstöd utgör en integrerad del av journalföring eller annan dokumentation. Olika journalsystem innehåller olika lösningar och
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
en stor andel vårdgivare gör dessutom riskbedömningen utan sär- skilda mallar eller dokumentationsrutiner. Vid en riskbedömning bedöms och dokumenteras patientens tandstatus och risk för ohälsa utifrån ett antal kriterier inom huvudkategorier som allmän risk, kariesrisk, parodontal risk och teknisk risk.9 Exempel på kriterier som i dag nyttjas kan vara tidigare erfarenhet av karies eller parodontit och aktuell status av orala sjukdomar, kostvanor, munhygien, saliv- sekretion, tobaksbruk och vissa medicinska förhållanden.
Skälen till att utredningen anser att en enhetlig modell för indivi- duell riskbedömning på sikt bör göras inom hela tandvårdssystemet kan sammanfattas på följande sätt:
För det första, genom att bedöma en patients risk identifieras också ett odontologiskt behandlingsbehov av de orala sjukdomar som ingår i riskbedömningen. Riskbedömningen kan därför utgöra ett underlag för prioritering mellan patienter inom tandvården. Om tandvården, som utredningen föreslår, ska styras av den etiska platt- formens princip att den med störst behov ska ges företräde till vården, kan ett system för enhetlig individuell riskbedömning utgöra ett stöd vid prioritering. Om riskbedömning, som utredningen före- slår, ingår som ett moment i det statliga tandvårdsstödets digitala rapporteringssystem för behandlare, skapas också förutsättningar att knyta viss tandvårdsersättning i det statliga tandvårdsstödet till patientens behov av undersökning och viss förebyggande vård. Risk- bedömning och riskgruppering kan därmed bidra till att ge det fak- tiska odontologiska behovet av undersökning och förebyggande vård ett tydligare genomslag i befolkningens tandvårdskonsumtion. Risk- bedömning i kombination med riskgruppering kan styra hur ofta patienten kallas till undersökning eller förebyggande behandling och blir därmed ett instrument för att i högre grad än i dag fördela befint- liga resurser inom tandvårdssystemet efter patienters olika behov.
Ett andra argument för en systematisk och individuell risk- bedömning är de möjligheter det ger till datainsamling för uppfölj- ning, kunskapsutveckling och forskning. Om värden för olika krite- rier i riskbedömningen dokumenteras och automatiskt rapporteras av behandlaren till Försäkringskassans IT-system för vårdgivare, genereras data om befolkningens tandhälsa – utöver måttet intakta och kvarvarande tänder som finns i dag. Om dessa data kopplas till Socialstyrelsens tandhälsoregister, ger det avsevärt bättre förutsätt-
9Risk för komplikationer, exempelvis till följd av tidigare lagningar.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
ningar än i dag att följa tandhälsans utveckling ur betydligt fler aspekter än det nuvarande tandhälsoregistret gör. Tandhälsoregist- ret har då förutsättningar att utvecklas till ett mer heltäckande hälso- dataregister än det är i dag. Med anledning av förslaget om utökad datafångst inom tandhälsoregistret föreslås ändringar i förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäk- ringens administration samt förordningen (2008:194) om tandhälso- register hos Socialstyrelsen. Se vidare kapitel 1.
Utredningen anser alltså att det statliga tandvårdsstödet för vuxna utan särskilda behov bör innehålla starkare incitament än i dag för styrning av resurser till de personer som har de största odontolo- giska behoven. Som framgår bland annat av kapitel 6 har utredningen i samarbete med TLV och Försäkringskassan gjort vissa studier som indikerar att konsumtionen av tandvård inte fullt ut korrelerar med tandhälsan. Eftersom tandvården till stor del finansieras av patienten själv kan det vara förståeligt och i viss utsträckning rimligt att patien- tens egen efterfrågan och egna preferenser påverkar konsumtions- mönstret. Ju högre egenfinansiering, desto mer legitima är patien- tens önskemål, exempelvis avseende hur ofta patienten önskar en undersökning. Däremot är det enligt utredningens uppfattning inte lika självklart att offentliga subventioner ska styras av patienternas egen efterfrågan. Offentliga subventioner bör i första hand fördelas efter faktiskt odontologiskt behov. Om personer med sämre tand- hälsa och större tandvårdsbehov besöker tandvården i lägre utsträck- ning, behöver systemet skapa incitament för att förändra detta. Och omvänt, om personer med god tandhälsa besöker tandvården i högre utsträckning än de behöver givet sin tandhälsa, bör detta inte ytter- ligare stimuleras genom generella offentliga subventioner. Skälet till att tandvårdssystemet i högre utsträckning bör styras av patienters behov, är att resurserna är begränsade. För att kunna styra tand- vårdens resurser mot behov krävs en individuell bedömning av varje patients tandstatus, orala hälsa och prognos eller risk för att utveckla oral ohälsa.
Artificiell intelligens (AI) används i dag alltmer i tandvården. Bland annat i Västra Götalandsregionen har ett nytt beslutsstöd för kariesdiagnostik utvecklats där algoritmer skapas för att analysera röntgenbilder, vilket ger behandlare hjälp att snabbare och med större
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
säkerhet ställa rätt diagnos.10 Det finns även andra AI-baserade lös- ningar på marknaden som möjliggör snabbare och säkrare bedöm- ning och diagnostik.
En farhåga som lyfts till utredningen i diskussioner om ersättning och revision baserad på riskbedömning, bland annat vid utred- ningens workshops våren 2019, är att behandlare avsiktligt skulle överdiagnostisera sina patienter därför att högre risk innebär fler subventionerade besök och därigenom ökade intäkter. Det är utred- ningens uppfattning att möjligheten att systematiskt missbruka eller manipulera ett riskbedömningssystem minskar i takt med den ökade tillämpningen av digital teknik. Därtill finns goda möjligheter för Försäkringskassan att identifiera avvikande mönster hos enskilda behandlare. Detta görs i dag när det gäller avvikelser på åtgärdsnivå och skulle vara möjligt att göra när det gäller ett framtida riskbedöm- ningssystem. Utredningen gör mot denna bakgrund, samt mot bak- grunden att uppgifter från noterad status i patientjournalen till stor del utgör grunden för riskbedömningen, bedömningen att riskerna för avsiktlig överdiagnostisering eller annan avsiktlig felrapportering i syfte att påverka omfattningen av ersättningsberättigande behand- ling, inte är betydande. Felaktiga utbetalningar av ersättningar orsa- kade av oavsiktlig felaktig inmatning förekommer i dag och kan för- visso komma att förekomma även i det system som utredningen föreslår. Dock borde dessa oavsiktliga fel slå åt båda håll, det vill säga innebära att såväl lägre som högre ersättning än avsett utbetalas.
En annan kritik mot att tillämpa digitala algoritmbaserade risk- bedömningsverktyg är att det begränsar behandlarnas autonomi och att digitala system aldrig tillfullo kan fånga behandlarens subjektiva helhetsbedömning. Utredningen kan ha förståelse för denna kritik. Dock är det avgörande för ett riskbedömningssystems legitimitet och funktionalitet att minimera risken för avvikande utfall som inte går att härleda till en objektiv odontologisk bedömning. Systemet måste bygga på robusta kriterier. En förutsättning för ett risk- bedömningssystems funktionalitet och legitimitet är också att det bygger på bästa tillgängliga kunskap om orala sjukdomars etiologi och diagnostik. Det vetenskapliga stödet för att bedöma patientens orala hälsa och risk är centralt för att riskbedömningen ska bli enhetlig och tillämpas på samma sätt inom hela tandvården. Mot den
10www.vgregion.se/halsa-och-vard/vardgivarwebben/vardskiftet/aktuellt- vardskiftet/nyheter/ai-hjalper-tandlakaren-hitta-karies/, uttag 2020-12-15.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
bakgrunden är det enligt utredningens bedömning angeläget att uppdraget att utveckla ett nationellt riskbedömningssystem tar sin utgångpunkt i de nya nationella riktlinjerna för tandvård som Social- styrelsen för närvarande tar fram. Den kunskap som kvalitets- registret SKaPa genererar är också värdefull och bör tas tillvara i utvecklandet av ett nationellt riskbedömningssystem. Erfarenheter från Danmark har visat att svårigheterna med riskbedömnings- system ofta är spridning och implementering i den kliniska verksam- heten. Det har förekommit att den danska modellen med kliniska riktlinjer för riskbedömning och klassificering i riskgrupper lyfts fram som ett exempel på problemet med ersättning baserad på risk. När modellen infördes i Danmark klassificerades cirka 80 procent av befolkningen i mellankategorin gul, vilket indikerade en avsevärt sämre tandhälsa på befolkningsnivå än vad andra uppföljningar av tandhälsan i Danmark visade.11 Huvudförklaringen till utfallet var dock att ett kriterium för att klassas som gul i det danska systemet var prevalens av aktiv oral sjukdom. Eftersom i princip hela befolk- ningen, även i ett land med god tandhälsa, har sjukdomen gingivit i någon omfattning, blev utfallet till del missvisande. När det danska systemet justerades fungerade systemet bättre. Erfarenheterna från Danmark visar enligt utredningen att det är viktigt att parametrar och kriterier i ett riskbedömningssystem värderar risk för utveckling av ett oralt sjukdomstillstånd och risk för progression av ett befint- ligt oralt sjukdomstillstånd. Endast förekomst av en oral sjukdom i mycket begränsad omfattning är otillräckligt som mått på risk och vårdbehov.
En annan svårighet med bred tillämpning av riskbedömning är förutsättningarna för implementering. Tandvården består av en stor variation av företag och verksamheter – allt ifrån stora folktand- vårdskliniker till små företag med en eller ett par behandlare. Vård- givarnas förutsättningar att införa nya rutiner för undersökning och dokumentation av patienterna varierar stort. Det är därför viktigt att riskbedömningssystemet är utformat så att det inte medför någon betungande administration utöver de krav som redan gäller i dag enligt bland annat patientdatalagen, att det införs successivt över tid samt att det finns ett väl utvecklat utbildnings- och implementer- ingsstöd. En förutsättning för att riskbedömningen inte ska bli en
11Sundhetsstyrelsen. 2017. Evaluering af National Klinisk Retningslinje for fastlæggelse af inter- valler mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
administrativ börda för behandlaren är att systemet är fullt digita- liserat och automatiserat så att uppgifter kan lagras i realtid och parallellt med att den kliniska undersökningen genomförs.
9.2.2Tandhälsoplan ska ersätta ATB, STB och undersökningsprotokoll
Förslag: En individuell tandhälsoplan ska utgöra en del av det statliga tandvårdsstödet och erbjudas till alla patienter som om- fattas av statligt tandvårdsstöd. Tandhälsoplanen ska utgå ifrån en individuell riskbedömning som genom Försäkringskassans system genererar en risknivå. Tandhälsoplanen ska vara löpande och omfatta tandvård i form av undersökning med riskbedöm- ning samt viss förebyggande vård beroende på patientens behov. Inom det statliga tandvårdsstödet ska fast åtgärdsbaserad ersätt- ning lämnas till vårdgivare för sådana undersökningar och före- byggande behandlingar som ingår i en tandhälsoplan. Patient- avgiften för de åtgärder som ingår i tandhälsoplanen ska vara fast och uppgå till 200 kronor per besökstillfälle.
Förslag: Vid ikraftträdandet av bestämmelser om åtgärdsbaserad ersättning till vårdgivare för sådana undersökningar och före- byggande behandlingar som ingår i en tandhälsoplan ska Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) och Särskilt tandvårdsbidrag (STB) upp- höra som ersättning i det statliga tandvårdsstödet. Nuvarande bestämmelser om undersökningsprotokoll tas bort och ersätts av bestämmelser om tandhälsoplan.
Bakgrund till utredningens förslag om tandhälsoplan
Utvecklingen av tandvårdens vårdmodeller har sitt ursprung i stora kariesproblem i befolkningen historiskt sett. Under 1900-talet har utvecklingen gått från att i stort sett alla hade karies till att stora grupper i dag är friska. Denna positiva utveckling har successivt för- ändrat tandvårdens sätt att arbeta. Ett fokus på reparativa åtgärder har ersatts av ett mer preventivt och hälsofrämjande synsätt. Etable- randet av avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna samt abonne-
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
mangstandvård och ett fokus på regelbunden undersökning har under senare år varit en bidragande orsak till den positiva utveck- lingen. Ett jämlikt och resurseffektivt tandvårdssystem bör innehålla starka incitament för förebyggande och regelbundenhet. I det avse- endet är en av de två målsättningarna med 2008 års tandvårdsreform
–att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov – alltjämt relevant och ändamålsenlig. Som framgått i tidigare avsnitt i detta kapitel är det emellertid utredningens bedöm- ning att det huvudsakliga medlet för att nå målsättningen, det vill säga ATB, inte i tillräcklig utsträckning har bidragit till måluppfyllelsen.
År 2006 föreslog Utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna i ett delbetänkande ett generellt s.k. grundstöd som skulle göra det möjligt för alla att få regelbundna undersökningar och viss förebyggande vård utan hinder av kostnaden.12 Patienterna skulle enligt förslaget erbjudas ett tandhälsobesök ungefär var 18:e månad till en låg kostnad. Syftet var att patienterna skulle bli motiverade att bibehålla och utveckla en god tandhälsa. På så sätt skulle behovet av reparativ tandvård och protetik på sikt minimeras. Förslaget genom- fördes aldrig. I november år 2006 fick utredningen ett tilläggs- direktiv som ersatte tidigare direktiv. Genom tilläggsdirektivet gavs utredningen i uppdrag att föreslå införande av en tandvårdscheck, vilket sedermera resulterade i införandet av ATB. Vid införandet av ATB år 2008 angav regeringen att underkonsumtion av förebyggande tandvård riskerar att leda till att stora grupper som i dag har en god tandhälsa inte bibehåller denna, vilket skulle leda till ökade tand- vårdskostnader för individen och för det offentliga.
Riksrevisionen konstaterade i en rapport år 2012 att ATB då ännu inte varit ett effektivt medel för att nå målet om en förebyggande tandvård genom hög besöksfrekvens. Myndighetens granskning visade att majoriteten som besökte tandvården gjorde det av andra anled- ningar än ATB. Samtidigt fanns det en grupp som inte ansåg sig ha råd med tandvård och som eventuellt skulle kunna öka sin besöks- frekvens med hjälp av det allmänna tandvårdsbidraget. En stor andel av den gruppen kände dock inte till bidraget.
Det är utredningens bedömning att Riksrevisionens iakttagelser fortfarande i huvudsak är aktuella och relevanta. Andelen i befolk- ningen som besöker tandvården under ett år har sjunkit från 60 pro- cent till 55 procent under perioden 2011–2019 och andelen som har
12SOU 2006:27 Stöd till hälsobefrämjande tandvård, del 1. 2006.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
en regelbunden tandvårdskontakt har minskat. Nästan en fjärdedel av befolkningen har inte besökt tandvården under de senaste tre åren. I denna fjärdedel av befolkningen är låginkomsttagare, lågutbil- dade, utrikes födda och ensamstående överrepresenterade. De är också personer i dessa socioekonomiskt utsatta grupper som gene- rellt sett har sämre tandhälsa, såväl upplevd som mätt i exempelvis antal kvarvarande och intakta tänder. Det går således inte att dra slutsatsen att ATB i någon märkbar utsträckning stimulerat grupper med låg besöksfrekvens och sämre tandhälsa att etablera en tand- vårdskontakt. Utredningen kan också konstatera att den fördubb- ling av ATB som genomfördes den 15 april 2018 endast hade margi- nell påverkan på besöksfrekvensen, knappt en procent jämfört med året innan, trots fördubblingen av subventionen. Försäkringskassan konstaterar i sin utgiftsprognos från februari 2020 att den nya utgifts- nivån för ATB är ungefär dubbelt så hög som innan regelföränd- ringen trädde i kraft.13 Antalet mottagare av bidraget är däremot kvar på ungefär samma nivå som innan regelförändringen. Som nämnts tidigare finns därutöver indikationer på att ATB-höjningen ökat kon- sumtionen av åtgärder med lågt referenspris i samband med under- sökningar, sannolikt för att patienten och vårdgivaren vill utnyttja hela subventionen.
En möjlig förklaring till den sjunkande besöksfrekvensen skulle kunna vara förbättrad tandhälsa. Behovet av regelbundna under- sökningar och behandling minskar i takt med att befolkningen får friskare tänder. Samtidigt finns det indikationer på att vissa grupper besöker tandvården för en undersökning oftare än de skulle behöva utifrån ett faktiskt odontologiskt behov samtidigt som andra grup- per endast går vid akuta behov. Antalet basundersökningar utan efterföljande behandling har ökat under senare år – framför allt i gruppen unga vuxna. Eftersom undersökningen ofta är det som görs vid första besöket när patienten på nytt besöker tandvården för revision, används ATB i högre grad till att subventionera basunder- sökningar än att subventionera andra åtgärder. ATB är även mer komplicerat att tillämpa för annat än undersökningsåtgärder efter- som vårdgivaren samtidigt är skyldig att rapportera in statistik om kvarvarande och intakta tänder vilket kräver en kontroll av hela bettet. Om syftet är att i högre grad styra statliga tandvårdssubven- tioner utifrån behov, vilket utredningen som framgått av tidigare
13Försäkringskassan.2020. Utgiftsprognos för budgetåren 2020–2023, rapport 2020-02-10.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
kapitel föreslår, är generella stimulansbidrag som dagens ATB inte ändamålsenliga. Personer som är motiverade och har ekonomiska resurser att regelbundet besöka tandvården och upprätthålla en god tandhälsa, tenderar att göra det oavsett den årliga subventionen på 300 eller 600 kronor. Omvänt finns det lite som talar för att en sub- vention på 300 kronor påverkar benägenheten att besöka tandvården hos personer som inte har en etablerad tandvårdskontakt.
Sammanfattningsvis är det utredningens bedömning att de argu- ment som år 2006 anfördes till stöd för förslaget om subventione- rade tandhälsobesök ungefär var 18:e månad, är relevanta även i dag. En låg patientkostnad för undersökning och förebyggande behand- ling ger goda förutsättningar att grundlägga goda tandhälsovanor och att upprätthålla en god tandhälsa, även för grupper med svag ekonomi. En långsiktig plan skapar förutsägbarhet. Det finns också enligt utredningens bedömning goda erfarenheter av vårdkoncept som bygger på ett ömsesidigt ansvarstagande genom en överens- kommelse eller avtal mellan behandlare och patient. Det skapar goda incitament för den för tandhälsan så avgörande egenvården. Folk- tandvårdens modell för abonnemangstandvård, Frisktandvård, är exempel på detta där vårdgivaren bland annat informerar patienten om vikten av egenvård.
Förslaget om tandhälsoplan
Utredningen föreslår att det införs en ny form av statligt tandvårds- stöd, utöver skyddet mot höga kostnader, där ersättning lämnas för viss tandvård enligt en modell som förenar principerna om förut- sägbarhet, låg ekonomisk tröskel, ömsesidigt ansvarstagande samt subvention av besöksintervall baserad på behov och risk. Utred- ningen har valt att benämna förslaget tandhälsoplan. En tandhälso- plan ska utgöra en del av det statliga tandvårdsstödet och erbjudas alla patienter som omfattas av statligt tandvårdsstöd. Vid ikraftträ- dandet av bestämmelser om tandhälsoplan föreslår utredningen att ATB och Särskilt tandvårdsbidrag (STB)upphör som ersättning i det statliga tandvårdsstödet. Skälen till att STB föreslås upphöra framgår även av kapitel 10. Nedan följer en beskrivning av utredningens för- slag och de överväganden som gjorts avseende hur systemet med tandhälsoplan bör fungera.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Fastställande av tandhälsoplan
En tandhälsoplan kan liknas vid en vårdplan, med skillnaden att den omfattar förebyggande tandvård genom regelbunden undersökning och viss annan förebyggande behandling. Tandhälsoplanen är dels ett administrativt, i huvudsak automatiserat, beslut om ett revisions- och behandlingsintervall med hög statlig subvention, dels ett doku- ment som vänder sig till patienten med information om patientens tandhälsa och rekommendationer för egenvård.
Tandhälsoplanen bör på ett lättillgängligt och för patienten be- gripligt sätt kortfattat beskriva behandlarens samlade odontologiska bedömning, vilka åtgärder som ingår i tandhälsoplanen med vilket intervall samt vilka egenvårdsinsatser som patienten rekommenderas göra på regelbunden basis. Planen ska fastställas utifrån en bedöm- ning av patientens risk att utveckla oral sjukdom eller progression av befintligt oralt sjukdomstillstånd. En särskild undersökning med riskbedömning ska ligga till grund för fastställande av tandhälsoplan. För en närmare beskrivning av riskbedömning, se nedan.
Systemet föreslås vara utformat så att de värden som registreras i patientjournalen vid en sådan undersökning med riskbedömning som ingår i en tandhälsoplan, genererar en individuell riskprofil som sedan avgör vilken tandhälsoplan patienten erbjuds. Förfarandet föreslås ske genom ett automatiserat beslutfattande i realtid. Myn- dighetsbeslut kan enligt förvaltningslagen fattas av en befattnings- havare ensam eller av flera gemensamt eller automatiserat.14 Auto- matiserade beslut är beslut som fattas maskinellt utan att någon enskild befattningshavare på myndigheten tar någon aktiv del i själva beslutsfattandet i det enskilda fallet. Detta är en allt vanligare be- slutsform hos myndigheter som hanterar ett mycket stort antal ären- den som exempelvis Försäkringskassan. Vårdgivaren får därefter slutföra tandhälsoplanen genom att tillföra förklarande information till patienten om dess tandhälsotillstånd och om risknivån samt råd om egenvård. Därefter ska patienten få ta del av tandhälsoplanen.
Tandhälsoplanen föreslås vara löpande och omfatta undersökningar och vid behov förebyggande besök med varierande tidsintervall be- roende på patientens risk och behov.
1428 § förvaltningslagen (2017:900).
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
Målsättningen är att samtliga patienter som omfattas av statligt tandvårdsstöd ska ha en tandhälsoplan. Det innebär att alla patienter som besöker tandvården efter reformens ikraftträdande ska erbjudas en sådan undersökning med riskbedömning som ska ligga till grund för fastställande av tandhälsoplan. Reformens genomslag i tandvår- den kommer dock ske successivt över tid. Om patienten efter ikraft- trädandet kallas till en vanlig revisionsundersökning kan denna ut- föras som en undersökning för fastställande av tandhälsoplan. Om tandvårdsbesöket avser någon form av behandling bör tandvården i samband med besöket vid behov erbjuda patienten en ny tid för fastställande av tandhälsoplan. Har patienten före ikraftträdandet i närtid fått en undersökning utförd kan denna ligga till grund för tandhälsoplan, i annat fall föreslås en tid för undersökning i enlighet med det revisionsintervall som tidigare tillämpats för patienten. Patienter som besöker sin vanliga tandvårdsmottagning akut, och som inte har en tandhälsoplan, får denna fastställd i samband med nästa planerade revisionsbesök. Om patienten besöker en tandvårds- mottagning som endast utför akut tandvård kan vårdgivaren erbjuda en tandhälsoplan på en annan mottagning. Ett exempel på en situa- tion som kan uppstå är att regionens folktandvård som bedriver en akutmottagning i regionens största stad, tillser att den lokala folk- tandvårdsmottagningen där patienten bor kontaktar patienten om tandhälsoplansbesöket. Det torde vara ovanligt men det kan ändå förekomma att en vårdgivare endast bedriver akuttandvårdsverk- samhet. I ett sådant fall förutsätter utredningen att vårdgivaren har en upparbetad kontakt med annan vårdgivare som erbjuder tand- hälsoplansbesök. Tandhälsoplanen påbörjas när undersökning och riskbedömning slutförts. Planen gäller tillsvidare, men kan vid behov uppdateras. Även om vårdgivaren har en skyldighet att erbjuda en tandhälsoplan, förutsätts att patienten samtycker till att en risk- bedömning genomförs och att en plan upprättas. En patient som ut- tryckligen tackar nej till erbjudandet har även fortsättningsvis möj- lighet att genomgå undersökning och behandling inom ramen för det ordinarie skyddet mot höga kostnader. Behandlaren ska doku- mentera att patienten avstått och informera Försäkringskassan, som därmed har möjlighet att identifiera om det handlar om enstaka patienter eller ett avvikande mönster hos vissa vårdgivare. Utred- ningen gör dock bedömningen att antalet patienter som tackar nej kommer att vara få, givet att undersökning och riskbedömning, samt
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
eventuell förebyggande tandvård, ges till en, för patienten, mycket låg kostnad. Skyldigheten att erbjuda tandhälsoplan föreslås inte gälla vid besök hos specialisttandläkare. Skyldigheten ska heller inte gälla vid akutbesök om patienten har annan ordinarie tandvårds- kontakt eller är boende i annan region.
En viktig aspekt av en reform där beslut om subvention baseras på en komplex sammanvägning av värden är att den är transparent och tydlig i vad som påverkar utfallet. En dold algoritm som gene- rerar ett värde som inte enkelt kan härledas till parametrar och vill- kor riskerar att undergräva legitimiteten för systemet. Patienter, behandlare, vårdgivare och beställare måste kunna förstå vad som ligger bakom utfallet av riskbedömningen.
Det har föreslagits för utredningen att en undersökning borde utföras av en annan vårdgivare än den som utför den efterföljande tandvården. Ett sådant förfarande skulle bland annat kunna minska risken för att en behandlare överdiagnostiserar sina patienter i syfte att öka patienternas frekvens i återbesök enligt plan alternativt vård- givarens intäkter. Även om utredningen ser fördelarna med förslaget bedöms det som svårt att genomföra, givet bemanningssituationen i tandvården och den administrativa börda det skulle innebära. Dock är det viktigt att tandhälsoplanen inte låser en patient till en viss vårdgivare, utan att patientens valfrihet att välja en ny vårdgivare kvarstår. Utredningen föreslår därför att en tandhälsoplan ska vara vårdgivarneutral i betydelsen att de åtgärder tandhälsoplanen om- fattar kan utföras av valfri vårdgivare som är ansluten till det statliga tandvårdsstödet. Om patienten har svårt att få en tid kan en revi- sionsundersökning, eller de förebyggande besök som planen om- fattar, erbjudas av en annan vårdgivare. Det vanliga torde dock vara att patienten besöker sin fasta tandvårdskontakt.
En tandhälsoplan ska enligt utredningens förslag fastställas ge- nom ett automatiserat myndighetsbeslut baserat på en legitimerad behandlares riskbedömning och erbjudas till alla patienter som be- söker tandvården och som ingår i personkretsen för statligt tand- vårdsstöd. Utredningen föreslår att tandhälsoplanens åtgärder kan utföras av både tandläkare och tandhygienister. Behandlaren beslutar vad undersökningsåtgärden och eventuella förebyggande besöken inom tandhälsoplanen ska innehålla för respektive patient. Behand- lingsmomenten kan utföras på motsvarande sätt som tandvårds- teamen normalt utför dessa behandlingar. Det är dock enligt ut-
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
redningen svårt att förutsäga om den riskbedömningsmodell som Socialstyrelsen föreslås ges i uppdrag att utveckla (se avsnitt 9.2.3), kommer att kräva en tandläkares kompetens eller om bedömningen även kan utföras av en tandhygienist. Här kan därför justeringar behöva ske i författningsförslagen när Socialstyrelsen närmare fast- ställt vad som ska bedömas. Utredningen ser även att det i vissa regioner finns en brist på tandläkare och där tandhygienister tar ett stort ansvar för undersökningar. Det finns även rena tandhygienist- mottagningar. Krav som förutsätter omfördelning av tandvårds- resurserna kan därmed få en påverkan på marknaden. Det finns samtidigt få skäl att friska personer regelmässigt ska ta tandläkartid i anspråk. Har en patient bedömts vara frisk kan revisionsintervallet för tandläkarundersökning vara långt och revisioner i stället utföras av tandhygienist. Se även kapitel 10 om riskbedömning av vuxna patienter med särskilda behov av ett mer långvarigt stöd för basal tandvård.
Bedömning av patientens risk
Riskbedömning innebär att bedöma patientens framtida risk för att drabbas av munsjukdomar, eller att befintliga munsjukdomar för- värras. Det kan beskrivas som ett sätt att bedöma balansen mellan friskfaktorer (skyddsfaktorer) och riskfaktorer. Indirekta friskfakto- rer är exempelvis en god allmänhälsa, stabila sociala förhållanden, frånvaro av eller avstannad sjukdomsaktivitet, normal salivmängd och god oralmotorik. Friskfaktorer kan dock även vara direkta lev- nadsvanor som tandborstning med fluortandkräm två gånger om dagen, regelbundna måltider och att huvudsakligen använda vatten som törstsläckare. Det är egenvården i form av de dagliga insatserna som utgör de viktigaste påverkbara direkta friskfaktorerna. Omvänt påverkar riskfaktorer tandhälsan i negativ bemärkelse. De viktigaste indirekta riskfaktorerna är allmän ohälsa, funktionsnedsättning, svag socioekonomisk position, ärftlighet och beteendeproblematik, medan de viktigaste direkta riskfaktorerna är för munhälsan dåliga kost- vanor, dålig munhygien, låg salivmängd, blödning från gingivan vid sondering samt tobaksbruk. Att en riskfaktor upptäcks innebär inte automatiskt att personen har en ökad risk för oral sjukdom, utan bedömningen behöver grundas på en sammanvägning av olika fak-
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
torer som påverkar i positiv och negativ riktning. Riskfaktorer på- verkar negativt, men samtidigt kan andra faktorer påverka så att en person håller sig frisk. Ett förklarande exempel kan vara en person med riskfaktorn muntorrhet. Personen balanserar upp detta genom sin vetskap om problemet och kunskap om att kariesutveckling kan förebyggas och sköljer därför regelbundet med fluor samt håller en för munhälsan god kosthållning. Personen uppvisar därför inte heller någon pågående kariesaktivitet. Den enskilda faktorn mun- torrhet påverkar därför sammantaget inte denna persons risknivå utan resultatet av riskbedömningen kan bli att personen kategori- seras som frisk. Finns det däremot även andra riskfaktorer hos per- sonen som sammantaget medför att riskfaktorerna dominerar, eller balansen mellan för tandhälsan positiva och negativa faktorer är osäker, kan personen kategoriseras som riskpatient.
Ett vanligt sätt att beskriva olika grupper av patienter vid risk- bedömning är att använda färger. Enligt en sådan modell represen- terar grön grupp patienter med en balans mellan frisk- och risk- faktorer eller en situation då friskfaktorer dominerar. Gul grupp innebär att patienten har riskfaktorer/oral sjukdom men av mindre omfattning eller att det råder osäkerhet om balansen mellan frisk- och riskfaktorer. Slutligen anger röd grupp de patienter där riskfaktorerna dominerar och/eller det finns tecken på aktiv oral sjukdom.
En vanlig beskrivning av fördelningen mellan de tre grupperna är att cirka 70 procent av befolkningen tillhör grön grupp, cirka 20 pro- cent tillhör gul grupp och cirka 10 procent röd grupp. Risken för tandsjukdom, varierar med åldern där äldre patienter av naturliga orsaker generellt löper en större risk för sjukdom. I figur 9.1 visas ett exempel från Västra Götalandsregionen på hur risken för karies varierar med patienternas ålder. Figuren kan tjäna som en illustration av hur fördelningen i befolkningen normalt sett ser ut.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
Figur 9.1 Risk för karies efter ålder, år 2018
Andel av patienter hos Folktandvården Västra Götalandsregionen
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80- år
Låg Mellan Hög
Källa: Västra Götalandsregionen.
Typer av åtgärder som kan ingå i en tandhälsoplan
Utredningens förslag är att särskilda åtgärder fastställs för tand- hälsoplan vid sidan av ordinarie åtgärder inom statligt tandvårdsstöd. Åtgärder inom tandhälsoplan bör omfatta såväl åtgärder för under- sökning som för viss förebyggande behandling mellan revisions- besöken vid risk eller befintlig oral sjukdom. För att kunna ställa diagnos och bedöma risk behövs i varierande omfattning klinisk och röntgenologisk undersökning beroende på patientens aktuella tand- vårdsbehov och/eller på tidigare utförd tandvård. Så är fallet vid diagnosticering även i dag, men när undersökning sker inom tand- hälsoplan anser utredningen att det kan bli en fördel för patienten eftersom patientkostnaden för att undersökas inom tandhälsoplan ska vara lika oavsett dess omfattning. Utredningen anser därför att flera nivåer för undersökning inom tandhälsoplan kommer att vara nödvändiga för att alla patienter ska kunna få diagnostik av sjukdom och därmed en tandhälsoplan för fortsatta tandvårdsbesök. Under- sökningen ska fånga patientens totala orala hälsa.
I vissa fall kan ytterligare undersökning utöver vad som ingår i tandhälsoplan behövas för att utföra behandlingsplanering. Det kan exempelvis vara undersökning av benvolym inför implantatbehand-
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
ling eller fortsatt utredning av apikala förändringar. Sådan undersök- ning ersätts inom högkostnadsskyddet i det statliga tandvårdsstödet.
Den närmare utformningen av tandhälsoplanen avseende åtgär- dernas innehåll och omfattning samt intervall bör enligt utredningen göras inom ramen för ett utvecklingsarbete av berörda myndigheter (se avsnitt nedan). För att kunna kostnadsberäkna reformen har ut- redningen emellertid gjort vissa antaganden om hur systemet skulle kunna utformas. Enligt utredningens beräkning omfattar en tand- hälsoplan fyra typer av åtgärder – tre åtgärder för undersökning och riskbedömning samt en förebyggande åtgärd.
Den första undersökningsåtgärden i beräkningen är ”Undersök- ning grön/frisk”. Den kan tillämpas för friska patienter och kan utföras av tandhygienist eller tandläkare med kort tidsåtgång. Arbetssättet ska uppfylla krav på ett kostnadseffektivt användande av resurser.
Den andra åtgärden är en vanlig ”Undersökning”. Den kan tilläm- pas för det stora flertalet vuxna som behöver en vanlig undersöknings- åtgärd, ungefärligen motsvarande en basundersökning av tandhygie- nist eller tandläkare. I utredningens beräkning tillämpas denna som en normalundersökning för patienter med gul eller röd risknivå. Ut- redningen har i kostnadsberäkningen antagit att åtgärden även skulle kunna användas för en första undersökning av en ny patient oavsett vilken nivå som riskbedömningen sedan resulterar i, patienten kan således även som riskgrupperas som grön.
För vissa personer räcker det inte med en vanlig undersökning för att kunna bedöma risken för oral sjukdom. För dessa behövs en mer omfattande undersökning. Den tredje typen av undersökningsåtgärd i utredningens beräkning är därför en ”Omfattande undersökning”. Det kan vara ett behov av ytterligare röntgen eller annan åtgärd för att korrekt kunna ställa diagnos avseende oral sjukdom. Åtgärden omfattande undersökning skulle även kunna tillämpas som första undersökningen vid en mottagning när tandhälsoplan ska fastställas för en patient som har ett antal restaurationer, vilket kräver mer om- fattande undersökning första gången. Patienten blir sedan antingen grön, gul eller röd. Restaurationerna kan vara utförda för många år sedan och patienten kan vid undersökningstillfället uppvisa en tydlig övervikt av friskfaktorer. Åtgärden skulle även kunna tillämpas när tandhälsan förändrats. Exempel är vid parodontitutveckling, karies- utveckling som inneburit att patienten fått många fyllningar eller omfattande protetik de senaste åren eller att det har gått ett antal år
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
sedan föregående omfattande undersökning inom tandhälsoplan. I det sistnämnda fallet kan det exempelvis röra sig om patienter som uppfyller kriterierna avseende ett flertal fyllda tänder, kronförsedda tänder eller rotfyllda tänder. Det kan finnas patienter där behand- laren vid undersökningen ser att en prövning för långvarigt selektivt stöd eller selektivt stöd för viss behandling bör göras (se kapitel 10). Även i dessa fall ska åtgärden omfattande undersökning kunna tilläm- pas. I det fall prövningen tillstyrks för en patient i den förstnämnda gruppen hanteras patientens tandhälsoplan som en del i det långvariga selektiva stödet. I det fall prövningen skulle avslås fortsätter patien- ten i tandhälsoplan.
Det bör vara möjligt att inom tandhälsoplan ge patienten den undersökning som behövs för att kunna diagnostisera aktuell oral sjukdom och fastställa risken för framtida sjukdom samtidigt som inga onödiga åtgärder ska utföras. Utredningen vill betona att hög risk för oral sjukdom inte automatiskt är kopplat till ett behov av en omfattande undersökning. En vanlig basundersökning bör normalt sett vara fullt tillräcklig för att fastställa hög risk, exempelvis för karies. Omfattande undersökning är nödvändig när det behövs mer omfattande klinisk eller röntgenologisk undersökning än vad som ingår i en basundersökning för att kunna ställa diagnoser och detta är starkt kopplat till tidigare utförd tandvård. En patient med hög risk behöver däremot besök med tätare intervall samt förebyggande besök mellan revisionsundersökningarna. Omvänt kan en patient med ett mycket restaurerat bett behöva en omfattande undersökning, framför allt radiologisk, men därefter bedömas ha en låg risk för fortsatt sjukdom och besök mer sällan inom tandhälsoplan.
För att kunna beräkna kostnaderna för reformen om tandhälso- plan har vissa antaganden gjorts. Ett antagande är att det är status- uppgifterna i patientens journal som möjliggör för behandlaren att välja typ av undersökning. Exempelvis skulle statusuppgifterna kunna visa att det hos patienten finns många fyllningar eller prote- tiskt rehabiliterade tänder, flera rotfyllda tänder, flera manifesta kariesangrepp, ett flertal djupare tandköttsfickor, eller behov av be- dömning för selektivt stöd. Ett annat antagande är att en omfattande undersökning endast kan utföras av tandläkare.
Utredningens förslag om tandhälsoplan omfattar även viss före- byggande behandling för personer med risk för, eller befintlig eller sjukdom. I beräkningen har därför antagandet gjorts om en åtgärd
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
som utredningen valt att kalla ”Förebyggande mellanbesök” som erbjuds mellan revisionsbesöken. Ersättning för dessa åtgärder är be- räknad på tandhygienists prisnivå, men behandlingen kan även utföras av tandläkare. Genom mellanbesöken får professionen ett handlings- utrymme att erbjuda den förebyggande behandling som patienten bäst behöver. Det kan till exempel röra sig om information eller in- struktion, fluorpensling eller annan förebyggande behandling. Friska personer (grön) bedöms i beräkningen inte behöva mellanbesök inom tandhälsoplan. Förebyggande tandvård kan även erbjudas och bekostas av patienten samt ersättas inom ramen för skyddet mot höga kostnader om tandvården ändå bedömer att det finns behov i det individuella fallet.
När det gäller frekvens för åtgärder och revisionsintervall inom tandhälsoplan ska även detta fastställas inom ramen för ett utveck- lingsarbete av berörda myndigheter. För att kunna göra kostnads- beräkningar har utredningen dock även här behövt göra vissa anta- ganden. Friska (gröna) patienter får i beräkningen ett revisionsintervall på 36 månader i åldern 20–60 år. Vid högre ålder bör även friska patienter undersökas något mer frekvent. Antagandet vid beräk- ningen är 24 månaders intervall mellan undersökningarna i åldern 61–70 år och 18 månader för personer över 70 år. Det bör påpekas att det inte är åldrandet i sig som gradvis försämrar tänderna, utan tandsjukdomar som karies och parodontit som snabbt kan utvecklas i samband med nedsatt allmän hälsa. Med åldern kan en person bli skör och prevalensen av medicinska och orala sjukdomar öka. Det motiverar att även friska äldre undersöks mer frekvent.
För personer med risknivå gul beräknas undersökningsintervallet vara 18 månader och för de med risknivå röd 12–15 månader. I beräkningen ges ett förebyggande mellanbesök till grupp gul och två mellanbesök till grupp röd mellan revisionsundersökningarna. Ett sådant intervall skulle innebära att patienter i riskgrupp gul kan få ett besök inom tandhälsoplan var 9:e månad där vartannat besök om- fattar en undersökning. Patienter i riskgrupp röd kan få ett besök inom tandhälsoplan var fjärde månad. För att de med högre risk ska kunna besöka tandvården med mer täta intervall krävs att tandvården har kapacitet för detta. Den viktigaste faktorn för att frigöra denna kapacitet är att förlänga de friska patienternas besöksintervall. De friska utgör en stor andel av tandvårdspatienterna, vilket innebär att även mindre förlängningar av besöksintervallen frigör betydande
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
resurser i tandvården. En sådan förändring ligger i linje med behovs- principen och innebär ett ökat fokus på patienter med högre risk för oral ohälsa.
Att kombinera åtgärder inom tandhälsoplan och andra åtgärder vid samma besökstillfälle
Genom förslaget om tandhälsoplan ökas behandlarens möjlighet att på sikt ge personer med en sammantagen risk för sjukdom, eller be- fintlig sjukdom, information om problemet samt kunskap om hur personen bättre kan hålla sig oralt frisk. Härigenom ges ökade möj- ligheter till en förbättrad oral hälsa till en för patienten låg kostnad. Utredningen ser det som väsentligt att bestämmelserna om hur tand- hälsoplan ska tillämpas säkerställer att patienten får en förutsägbar kostnad för besöket och att undersökningsåtgärderna inte fritt kan kombineras med andra åtgärder för kompletterande undersökningar vid samma besökstillfälle. Patienten bör kunna få diagnoser ställda och sin tandhälsoplan upprättad för 200 kronor utan att belastas av andra kostnader för något som patienten uppfattar vara ”samma sak”. Motsvarande gäller för de förebyggande mellanbesöken, det vill säga att andra åtgärder för förebyggande behandling inte bör ersättas vid samma tillfälle. Behandlaren avgör vilken förebyggande behandling den aktuella patienten behöver och den ingår i det förebyggande mellanbesöket för patienter med risk eller befintlig sjukdom. I detta sammanhang bör understrykas att det för vissa patienter kan behö- vas mer förebyggande behandling är vad som ingår i mellanbesöket. Sådan tandvård får då utföras inom högkostnadsskyddet. Samtidigt är det viktigt att tandvården ska kunna utföra sitt uppdrag kostnads- effektivt och att patienten inte ska behöva besöka tandvården vid fler tillfällen än nödvändigt. Exempelvis ska det vara möjligt att vid ett besök med undersökning inom tandhälsoplan samtidigt laga en kavi- tet som uppstått i en tand, behandla en tandlossningssjukdom med mekanisk infektionsbehandling eller ta avtryck för en bettskena. Denna ytterligare tandvård utförs inom skyddet mot höga kostnader.
Utredningen ser det också som grundläggande att alternativet omfattande undersökning genereras av IT-systemet genom den data som registrerats i status samt anamnes, hur många år sedan tidigare omfattande undersökning utfördes eller om det är en ny patient vid mottagningen etcetera. Motsvarande gäller fastställande av risk-
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
grupp. Detta är således inte något som behandlaren själv bör kunna välja – det blir ett automatiskt utfall av de statusuppgifter och infor- mation från anamnessamtalet som behandlaren registrerat i patient- journalen och som därefter IT-systemet sammanräknar till ett beslut om patientens risknivå. Därmed säkerställs en jämlik bedömning och ett gott utnyttjande av begränsade resurser.
Att kombinera selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid med tandhälsoplan
Som framgår av kapitel 10 föreslår utredningen att patienter som är berättigade till ett selektivt stöd för basal tandvård under lång tid ska undersökas och riskbedömas i likhet med övriga patienter – detta eftersom undersökning och riskbedömning ligger till grund för vilka förebyggande insatser och vilken behandling som patienten behöver. Förklarande information till patienten om sitt tandhälsotillstånd och råd om egenvård ges till patienten, närstående eller omsorgspersonal. Utredningen ser det även som väsentligt att data om tandhälsa från riskbedömningen ska återfinnas för alla vuxna i tandhälsoregistret. Däremot bör åtgärder som i övrigt skulle erbjudits inom tandhälso- plan i stället omfattas av det selektiva stödet för dessa patienter. Skälen för detta är två. För att patienter inom selektivt stöd för basal tandvård under lång tid ska det finnas ett kostnadstak för patient- avgifterna under en ersättningsperiod och då krävs att åtgärderna som utförs ingår i det selektiva stödet. Det andra skälet är att patien- ter inom det selektiva stödet kan ha behov av andra förebyggande åtgärder, annan frekvens för förebyggande besök och en undersök- ning eller behandling kan även ta längre tid i anspråk. Villkor och ersättning för undersökning, riskbedömning och förebyggande åt- gärder bör därför vara andra än de som omfattas av regelverket för tandhälsoplan inom det generella tandvårdsstödet.
Vad bör riskbedömas och rapporteras till Försäkringskassan?
Utredningens förslag är att vanliga orala sjukdomar som parodontit, karies och erosion bör omfattas av tandhälsoplanens riskbedömning. Även andra orala sjukdomar bör kunna omfattas, såsom viss slem- hinnesjukdom eller bettfysiologiska problem. Den närmare avgräns-
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
ningen av vilka sjukdomar och sjukdomstillstånd som riskbedöm- ningens ska omfatta bör fastställas inom ramen för tidigare nämnda utvecklingsarbete på myndighetsnivå. Klart är dock att all risk för kommande orala problem inte kan omhändertas genom tandhälso- planens fokus på undersökning och vissa förebyggande behandlingar. En sådan risk är den tekniska risken, det vill säga risken att något i munnen går sönder, exempelvis en tand eller en protetisk konstruk- tion. En person med många och stora fyllningar/konstruktioner eller som pressar tänder har en stor risk för framtida omfattande tand- vårdsbehandlingar och höga tandvårdskostnader. Utredningen menar dock att den tekniska risken inte går att förebygga genom korta revisionsintervall eller förebyggande åtgärder i tandhälsoplan. En ny fraktur kan uppkomma kort tid efter revisionsundersökningen, men även dröja många år. En person med protetiska konstruktioner bör därför informeras om denna potentiella risk vid undersökningen. En person som har tandslitage bör likaledes informeras om sitt tand- slitage, vad som eventuellt kan göras åt beteendet samt om bettskena bör användas. Det är en sådan behandling som därefter får utföras inom skyddet mot höga kostnader. Andra viktiga aspekter som ut- redningen anser särskilt bör beaktas i det utvecklingsarbete som ska föregå införandet av reformen om tandhälsoplan är:
–att riskbedömningsmomentet inte väsentligt ökar tandvårdens belastning utan att det som bedöms i möjligaste mån är uppgifter som tandvården ändå behöver journalföra och som därefter hämtas automatiskt ifrån patientjournalens anamnes och statusuppgifter som underlag till bedömningen.
–att riskbedömningssystemet främst hanterar data på en aggregerad nivå. Exempelvis behöver inte varje tandficka vid parodontit sär- redovisas till Försäkringskassan, utan journalsystemet kan aggregera de fickor som hittas vid undersökning till en samlad bedömning. En parallell är det nya diagnossystemet för parodontal sjukdom där individen får en samlad parodontal diagnos med ett värde för parodontalt status och ett för dess progression.
–att myndigheterna i utvecklandet av systemet beaktar integritets- aspekter för hur medicinska diagnoser och bruk av mediciner exempelvis kan omvandlas till en riskfaktor redan hos vårdgivaren genom ett tilläggssystem i patientjournalen. Försäkringskassans databas bör endast omfatta tandvårdsdata samt sådana aggrege-
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
rade övriga riskfaktorer som påverkar riskbedömningen i det en- skilda fallet. Journalsystemet bör automatiskt kunna extrahera vilka faktorer som är av betydelse.
–att systemet inte förutsätter att alla personer bör undersökas på samma sätt. För många patienter räcker en vanlig basundersök- ning och vid behov de röntgenbilder som ingår i en sådan. För andra patienter är detta emellertid inte tillräckligt för att göra en korrekt bedömning. Vissa patienter behöver både en mer om- fattande klinisk undersökning och en mer omfattande röntgen- undersökning såsom apikala röntgenbilder som visar tandrotens förhållanden för att bedöma sjukdomens dignitet. Systemet be- höver därför vara så konstruerat att viss information ändrar förut- sättningarna för vidare utredning.
–att systemet inte ska gå att manipulera så att en behandlare ändrar ingångsvärdena för att få till stånd ett mer frekvent revisions- intervall även om det är av omtanke om patienten. Av detta skäl kan kriterier som exempelvis muntorrhet behöva följas av en notering om diagnos eller ett visst läkemedel för att påverka risken.
Vårdgivarpriset på åtgärder som ingår i en tandhälsoplan
Utredningen har övervägt om de åtgärder som erbjuds inom ramen för tandhälsoplanen för patientens del ska omfattas av den fria pris- sättningen eller ges till ett av staten reglerat pris. Det främsta argu- mentet för ett reglerat pris är att det blir enkelt och förutsägbart för patienten. Att lämna förslag som gör att tandvårdssystemet upp- fattas som mer förutsägbart är ett av utredningens uppdrag enligt utredningsdirektivet. Det är enligt utredningens uppfattning viktigt att det finns en enhetlig och nationellt likvärdig modell för tand- hälsoplanen med samma villkor oavsett var i landet den erbjuds och oavsett om vårdgivaren är offentlig eller privat. Att erbjudandet till patienten är enkelt, tydligt och förutsägbart är viktigt för tandhälso- planens attraktivitet och legitimitet såväl vid reformens införande som på sikt.
Ett andra argument för ett reglerat pris är att det säkerställer ett lågt pris för regelbunden undersökning och viss förebyggande tand- vård för alla patienter. Med fri prissättning kan situationen uppstå att patienten möts av ett högt pris för åtgärder i tandhälsoplanen,
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
vilket riskerar att försvaga ett av reformens viktigaste incitament – en låg ekonomisk tröskel.
Det som talar mot att reglera priset på åtgärder i tandhälsoplanen är eventuella negativa konsekvenser för tandvårdsmarknaden, patien- terna och dess vårdgivare. Att undanta en stor andel av de under- sökningar och vissa förebyggande åtgärder som årligen görs från den fria prissättningen, innebär ett visst ingrepp i den nuvarande tand- vårdsmarknadens utformning. Detta kan påverka villkoren för vård- givare att bedriva tandvård och därmed leda till ett minskat utbud och sämre tillgänglighet och valfrihet för patienterna.
Hur stor andel av den fria tandvårdsmarknaden som skulle pris- regleras om patientens pris för åtgärder i tandhälsoplanen bestäms till ett fast belopp, kan beräknas utifrån en preliminär uppskattning av omfattningen av tandhälsoplaner för olika patientgrupper. De kostnadsberäkningar som utredningen gjort utgår, som framgår ovan, från att det ska erbjudas tre typer av undersökningsåtgärder samt en förebyggande åtgärd. Åtgärderna ska erbjudas med olika intervall beroende på risk och frekvensen varierar mellan 36 månader mellan basundersökningar för yngre och medelålders friska patienter till
4månader mellan förebyggande åtgärder och undersökning för patien- ter med störst risk. Undersökningsåtgärderna har i beräkningen ersatts med mellan 660 och 1 400 kronor beroende på typ och före- byggande mellanbesök med 550 kronor. För en närmare beskrivning av utredningens beräkningsunderlag, se kapitel 12. Utredningen vill understryka att den slutliga omfattningen av tandhälsoplanerna, dess åtgärder och prissättningen bör fastställas av berörda myndigheter inom ramen för ett utvecklingsarbete.
Utredningen uppskattar att den sammanlagda omsättningen av tandvård inom tandhälsoplan uppgår till cirka 3,2 miljarder år 2023. Av dessa medel är cirka 0,7 miljarder kronor patientavgifter. Beräk- ningen bygger på FASIT och är en framskrivning av tandvårdskost- naderna till med hänsyn taget till bland annat befolkningstillväxt och regeringens inflationsprognos. Enligt samma beräkningsmodell för- väntas tandvård i det statliga tandvårdsstödet totalt omsätta 21,6 mil- jarder år 2023. Det innebär att tandvård inom tandhälsoplan utgör cirka 15 procent av den fria tandvårdsmarknadens omsättning. Cirka
15procent av den marknad som i dag omfattas av fri prissättning skulle således regleras med reformen.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Sådana undersökningar och förebyggande åtgärder som är tänkta att ingå i tandhälsoplan utgör alltså en inte obetydlig del av den tand- vård som utförs, vilket gör att förändringar av villkoren för dessa åtgärder kan ha påverkan på marknaden som helhet. Att prisreglera vissa åtgärder kan exempelvis leda till högre priser på andra åtgärder. Om en konsekvens av fast pris på åtgärder i tandhälsoplanen blir högre priser på andra åtgärder med högre referenspris kan det sammantaget innebära högre kostnader för patienter med större vårdbehov.
När det gäller prissättningen på tandvårdsmarknaden visar utred- ningens studier att prisavvikelsen, mätt som skillnaden mellan re- ferenspris och vårdgivarpris, är lägst för undersökningar och före- byggande åtgärder, det vill säga för den typ av åtgärder som är tänkta att ingå i tandhälsoplanerna. Konkurrensverket har också i en rap- port från år 2018 pekat på att prisspridningen för basundersökningar är lägst av samtliga tandvårdsåtgärder.15 I genomsnitt är folktand- vårdens priser 4 procent över referenspriset på åtgärd 101 som är en basundersökning utförd av tandläkare. De privata vårdgivarnas pri- ser är prisavvikelsen på samma åtgärd högre, 7 procent. Påpekas bör i sammanhanget att åtgärd 201 som är information eller instruktion dock ofta avviker negativt, det vill säga ges till lägre pris än referens- pris. Som framgått innebär utredningens förslag att åtgärderna i tandhälsoplan regleras i särskild ordning med särskilda åtgärdskoder där ersättningen till vårdgivaren kan ta hänsyn till exempelvis behov av extra tid för riskbedömning. Det betyder att det inte med nöd- vändighet måste finns en absolut korrelation mellan det nuvarande referenspriset för en basundersökning och den ersättning vårdgiva- ren ges för motsvarande en basundersökning i tandhälsoplanen. Re- ferenspriserna är kostnadsbaserade och utgår från en beräkning av tidsåtgång för olika moment, lönekostnader, materialåtgång, normala overheadkostnader etcetera. I overheadkostnader ingår till exempel hyror, städ- och steriltjänster, IT-kostnader, avskrivningar och lik- nande. Det är kostnader som fördelas proportionellt på de olika åtgärderna. I ett system med reglerade priser finns det inte någon möjlighet för vårdgivaren att höja vårdgivarpriset på åtgärder med hänvisning till exempelvis högre omkostnader till följd av ett högre löneläge eller högre lokalkostnader på en ort. I ett sådant system blir det därför särskilt viktigt att ersättningen till vårdgivaren på ett kor-
15Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
rekt sätt återspeglar de faktiska genomsnittliga kostnaderna och ger kostnadstäckning, inklusive viss investerings- och utvecklingsmarginal.
Möjlighet bör även finnas för behandlaren att utföra undersök- ningar mellan revisionsintervallen inom skyddet mot höga kostnader om sådant behov uppkommer.
Som nämnts ovan indikerar studier av prisspridningen på bas- undersökningar att priskonkurrensen är hård på dessa åtgärder, jäm- fört med andra åtgärder.16 Det har bland annat sin förklaring i att undersökningen ofta fungerar som ett sätt att knyta nya patienter till sig, vilket möjliggör att erbjuda efterföljande vård och behandling om behov av detta föreligger. Mer sällan förekommande och om- fattande åtgärder har större prisspridning, vilket är ett tecken på en svagare priskonkurrens. Syftet med fri prissättning på tandvårds- marknaden är en väl fungerande marknad och en effektiv konkurrens till nytta för tandvårdskonsumenterna. Det kan ifrågasättas om det ur ett jämlikhets- och resurseffektivitetsperspektiv är ändamåls- enligt att bibehålla ett system där priskonkurrensen är hårdast på de åtgärder som har lägst pris och svagast på mer kostsamma och om- fattande behandlingar. Att patienten erbjuds en basundersökning för 900 kronor hos en vårdgivare och 950 kronor hos en annan, spelar sannolikt mindre roll för patienten om vårdgivarnas respektive priser på exempelvis en lagning med krona sedan varierar med flera tusen kronor.17 Utredningens sammanvägda bedömning och slutsats är mot denna bakgrund att fördelarna med ett fast pris på åtgärder som om- fattas av tandhälsoplan överväger. Det skapar tydlighet och förutsäg- barhet för patienterna, innebär en låg ekonomisk tröskel för regel- bunden och förebyggande tandvård och stimulerar dessutom sannolikt vårdgivarna att i högre grad än i dag konkurrera med pris och kvalitet på mer omfattande åtgärder som innebär högre kostnader för patien- terna. Den låga prisspridningen på den typ av åtgärder som tand- hälsoplanen omfattar samt det faktum att tandhälsoplansåtgärder endast kommer att omfatta mindre än en femtedel av den i dag fria tandvårdsmarknaden, gör att eventuella negativa konsekvenser på tandvårdsmarknaden som helhet kan accepteras för att uppnå ovan nämnda fördelar.
16Ibid.
17Ibid. Myndigheten har med stöd av data från TLV jämfört åtgärder med implantatförank- rade kronor år 2016. Prisspridningen varierade mellan 5 815 och 9 396 kronor.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
När det gäller konsekvenser för tandvårdsmarknaden bör också beaktas att andra av utredningen föreslagna reformer kan påverka tandvårdsmarknaden i en annan riktning. Som exempel kan nämnas att utredningen i kapitel 8 föreslår att unga vuxna mellan 20 och 23 år ska omfattas av det statliga tandvårdsstödet och inte av regionernas ansvar för tandvård till barn och unga vuxna. En sådan reform skulle innebära att cirka 460 000 patienter återförs till den del av tandvårds- marknaden där statligt tandvårdsstöd och i huvudsak fri prissättning tillämpas. Därför bör en konsekvensanalys göras utifrån ett helhets- perspektiv på utredningens förslag till förändrat tandvårdssystem. En sådan konsekvensanalys redovisas i kapitel 12.
Patienten föreslås endast betala en patientavgift per besök inom tandhälsoplan
Utredningen föreslår att vårdgivaren ersätts för de åtgärder som ingår i en tandhälsoplan med en ersättning som innebär kostnads- täckning efter justering av intäkt av patientavgift på 200 kronor per besök. Förslaget är att avgiften bestäms av regeringen. Skälet till att utredningen föreslår en avgift på 200 kronor är att det är den van- ligaste avgiften i den öppna hälso- och sjukvården.18 År 2020 var det 15 av 21 regioner som bestämt avgiften för läkarbesök i primärvår- den till 200 kronor. Den genomsnittliga patientavgiften var 190 kro- nor. Mot bakgrund av att utredningens uppdrag är att lämna förslag som gör att tandvårdssystemet kan uppfattas mer förutsägbart för patienter och profession är det en fördel om patientavgiften för be- sök som ingår i tandhälsoplanen är ungefär densamma som för ett läkarbesök i primärvården. Det är enkelt att kommunicera för såväl vårdgivare som myndigheter. Utförs flera åtgärder som ingår i tand- hälsoplanen vid samma tillfälle ska patientavgiften ändå inte överstiga 200 kronor. Om behandlaren efter godkännande av patienten utför åtgärder som inte ingår i tandhälsoplanen debiteras dessa enligt be- fintligt regelverk för tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader.
18SKR 2020. Patientavgifter i öppen hälso- och sjukvård år 2020.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
Ersättning till vårdgivaren för åtgärder som ingår i en tandhälsoplan
När det gäller hur vårdgivaren ska ersättas för åtgärder i tandhälso- planen har utredningen övervägt olika alternativ.
Som framgått ovan innebär utredningens förslag att de åtgärder som ingår i en tandhälsoplan ska erbjudas till en fast patientavgift. Det innebär att vårdgivaren bör ersättas på ett sätt som innebär kost- nadstäckning efter justering för patientavgiften. På den nuvarande tandvårdsmarknaden tillämpas olika ersättningsmodeller. För tand- vård till barn och unga vuxna tillämpas vanligtvis kapitering, för de regionala särskilda tandvårdsstöden fastställer regionerna en åtgärds- baserad ersättning och i det statliga tandvårdsstödet ersätts vård- givaren utifrån ett av TLV fastställt referenspris per åtgärd och den eventuella differensen upp till vårdgivarens pris betalas av patienten.
Ett alternativ skulle kunna vara en kapiteringsmodell där vård- givaren ges en fast ersättning när tandhälsoplanen påbörjas för att erbjuda patienten de åtgärder som ingår i patientens tandhälsoplan under en bestämd tidsperiod. Det blir då en modell liknande den så kallade barnpengen för tandvård till barn och unga vuxna. När det gäller tandvård till barn och unga vuxna ger kapiteringen ett incita- ment för vårdgivaren att hålla patienten frisk, eftersom även exempel- vis reparativa behandlingar ingår i åtagandet som följer med ersätt- ningen. Med kapitering minskar också risken för övervård, eftersom flera behandlingar inte genererar större intäkter. Den föreslagna tandhälsoplanen skiljer sig emellertid från tandvård till barn och unga vuxna i flera väsentliga avseenden. De åtgärder som enligt ut- redningen bör ingå i planen begränsas till undersökningsåtgärder och vissa förebyggande åtgärder. Åtgärder inom en tandhälsoplan är även begränsade inom fastställda intervall beroende på patientens risk. För övriga åtgärder tillämpas det befintliga statliga tandvårds- stödet. Det innebär andra incitament än för tandvård till barn och unga vuxna. Dessutom bör tandhälsoplanen vara individuell och vård- givarneutral, i betydelsen att den följer med patienten och kan ut- föras av olika vårdgivare. Den bygger således inte på ett listnings- system, vilket ytterligare talar mot en kapiteringsersättning.
Ett annat alternativ är att utgå från det nuvarande systemet med åtgärdsbaserad ersättning. Det är en ersättningsmodell som tand- vården är väl förtrogen med och som underlättar direkt kostnads-
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
kontroll. Vårdgivaren ersätts då endast för den eller de åtgärder som slutförs vid besökstillfället. En viktig skillnad mellan en åtgärd i det nuvarande statliga tandvårdsstödet och en åtgärd i tandhälsoplanen är dock att patientpriset är reglerat. Det ska således enligt utred- ningens förslag inte vara möjligt för vårdgivaren att sätta ett högre pris än den fastställda patientavgiften. I den meningen skulle en åt- gärdsbaserad ersättning för åtgärder inom en tandhälsoplan mer likna ersättningen från regioner till tandvård inom de särskilda tand- vårdsstöden. Incitamenten för vårdgivaren att vilja upprätta och full- följa planen är dels att det ger en förutsägbar och säker intäkt över tid, dels att det kan möjliggöra intäkter för övriga åtgärder utanför planen. Sammantaget är det utredningen bedömning att en åtgärds- baserad ersättning till fast pris till vårdgivare för sådana undersök- ningar och förebyggande behandlingar som slutförts och som ingår i en tandhälsoplan är den mest ändamålsenliga modellen.
Kombinationen av tandhälsoplan och tandvårdsersättning vid höga kostnader
Utredningen föreslår att patientavgiften vid tandvårdsbesök i enlig- het med tandhälsoplan ska ingå i beräkningen av det belopp som patientens sammanlagda tandvårdskostnader under en ersättnings- period ska överstiga för att tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader ska kunna lämnas. Den ersättning som lämnas till vårdgivaren för åtgärder inom tandhälsoplan föreslås inte ingå i mot- svarande beräkning, eftersom det inte är en kostnad för patienten. En konsekvens av reformen antas bli att patienter som endast gör undersökningar, viss förebyggande behandling och några enklare reparativa behandlingar inte kommer nå upp till högkostnadsskyd- dets första beloppsgräns i samma utsträckning som i dagens system, helt enkelt därför att de inte kommer att ha lika höga kostnader för tandvård som de har i dag. Patienter som däremot har ett mer fre- kvent antal tandvårdsbesök enligt sin tandhälsoplan och dessutom gör ytterligare behandlingar inom en ersättningsperiod, kommer även fortsättningsvis kunna ta del av skyddet mot höga kostnader.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
Abonnemangstandvård och tandhälsoplan
Reformen om tandhälsoplan bygger i hög grad på samma principer som abonnemangstandvård. Det handlar om att skapa incitament för regelbundna tandvårdsbesök i förebyggande syfte inom ramen för ett system som är förutsägbart för patienten och som uppmuntrar till egenvård mellan tandvårdsbesöken. Enligt utredningens bedömning kommer det som helhet att finnas goda förutsättningar för vårdgivare att erbjuda abonnemangstandvård även efter reformens införande.
Alla patienter ska erbjudas tandhälsoplan i enlighet med de villkor som framgår av utredningens förslag. Sådan tandvård ska rapporteras till Försäkringskassan som tandvård enligt tandhälsoplan och vård- givaren ersätts efter slutförande genom fast åtgärdsersättning, efter avdrag av patientavgiften på 200 kronor. Patientens avgift registreras hos Försäkringskassan för beräkning av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader om patienten behöver tandvård som inte omfattas av abonnemangstandvården såsom rehabiliterande be- handling.
Det kommer således även fortsättningsvis vara möjligt för vård- givare att erbjuda tandvård genom avtal om abonnemangstandvård. Ett sådant avtal blir ett komplement till tandhälsoplanen. Utred- ningen föreslår att nuvarande reglering av vad tandvård inom abon- nemangsavtalet får omfatta i princip ska vara oförändrad. Det inne- bär att avtalet ska vara treårigt, till fast pris och omfatta den tandvård som patienten behöver i form av undersökningar och hälsofrämjande insatser utöver det som omfattas av patientens tandhälsoplan. Det kan exempelvis vara en tillkommande undersökning med anledning av uppkomna akuta symtom eller en förebyggande behandling som inte omfattas av tandhälsoplan. Därtill ska abonnemanget omfatta det patienten behöver i form av utredningar och behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt reparativ vård. Abonnemanget får även om- fatta ytterligare tandvård. Bestämmelsen om att tandvårdsersättning inte får lämnas för sådana tandvårdsåtgärder som omfattas av ett av- tal om abonnemangstandvård ska enligt utredningens förslag kvarstå.
I dag har vårdgivare som erbjuder abonnemangstandvård intäkter av avgiften som patienten betalar samt av ATB. Det senare upphör med utredningens förslag. Med utredningens förslag kommer vård- givare som erbjuder abonnemangstandvård ha intäkt av abonne- mangsavgiften som patienten betalar för den tandvård abonnemanget
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
omfattar. Därutöver kommer vårdgivaren ha intäkter av fast åtgärds- ersättning för slutförda åtgärder i enlighet med patientens tand- hälsoplan efter avdrag för tandhälsoplanens patientavgift per besök. Tandvårdsstödets ersättning för åtgärder i tandhälsoplan lämnas så- ledes även till vårdgivaren för abonnemangspatienter. Utredningens bedömning är att reformen kommer att innebära lägre intäkter av friska patienter med långa revisionsintervall och högre intäkter av patienter med större tandvårdsbehov för vårdgivare som erbjuder abonnemangstandvård – vilket är i enlighet med reformens syfte.
De patienter som väljer att komplettera sin tandhälsoplan med ett avtal om abonnemangstandvård bör enligt utredningens uppfattning kunna betala patientavgift för åtgärd i tandhälsoplan som en del av avgiften för abonnemanget. Det underlättar för såväl patienten som för vårdgivaren och är enligt utredningens uppfattning förenligt med den föreslagna bestämmelsen om en fast patientavgift på 200 kronor per besök. Dock är det viktigt att vårdgivaren i abonnemangsavtalet tydliggör vad som omfattas av tandhälsoplanen och vad som utgör den kompletterande delen. Att marknadsföra ett avtal där tandhälso- planens kraftigt subventionerade åtgärder kombineras med ett mer omfattande erbjudande, utan att det tydligt framgår vad de olika delarna omfattar, försvårar för patienten att jämföra med alternativ som andra vårdgivare erbjuder och bidrar därmed inte till transparens, konkurrensneutralitet och förutsägbarhet. Vidare är det angeläget att vårdgivare som vid beräkning av patientens månatliga avgift för abonnemangstandvård inkluderat patientavgifter för tandvård inom tandhälsoplan återbetalar motsvarande belopp om sådana besök av något skäl inte utförts. Statlig ersättning för åtgärder inom ramen för tandhälsoplan lämnas till vårdgivaren efter att de slutförts och rapporterats. Detta är en skillnad jämfört med i dag då ATB lämnas till vårdgivaren om patienten har ett abonnemang, oavsett om patien- ten besöker vårdgivaren eller inte.
Reglering av riskbedömning och tandhälsoplan
Införandet av riskbedömning och tandhälsoplan förutsätter regler- ing i såväl lag och förordning som genom myndigheters föreskrifter. En utförligare beskrivning av författningsförslagen återfinns i kapit-
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
len författningsförslag samt författningskommentar. I korthet före- slår utredningen att regleringen görs enligt följande:
I tandvårdslagen införs ett undantag avseende den fria prissätt- ningen för tandvård inom tandhälsoplan.
I lagen om statligt tandvårdsstöd föreslås regleras att patienten ska betala en avgift per besök för sådan tandvård som omfattas av en tandhälsoplan och att denna avgift ska benämnas patientavgift. I lagen föreslås också regleras att planen fastställs utifrån en bedöm- ning av patientens risk att utveckla sjukdom eller progression av befintligt sjukdomstillstånd. Vidare bör det regleras i lag att en tand- hälsoplan ska ange en förklaring till patientens risknivå, vilka åtgär- der som får lämnas till patienten inom plan samt tidpunkt för när dessa tidigast kan utföras till patientavgift. Ersättning för en tand- vårdsåtgärd inom tandhälsoplan lämnas i fasta priser. Patientavgiften föreslås räknas av från vårdgivarens ersättning. I lagen föreslås också regleras en skyldighet för vårdgivaren inom allmäntandvård att er- bjuda patienten en tandhälsoplan om patienten inte har en sådan samt att en ersättningsperiod inom skyddet för höga kostnader kan påbörjas av ett besök inom tandhälsoplan. Skyldigheten att erbjuda tandhälsoplan gäller inte vid besök hos specialisttandläkare. Det gäl- ler inte heller vid akutbesök om patienten har annan ordinarie tand- vårdskontakt, eller är boende i annan region än där akutbesöket sker.
Slutligen föreslår utredningen att det i lagen om statligt tand- vårdsstöd övergripande regleras vilket informationsansvar en vård- givare har till Försäkringskassan samt omvänt vilka uppgifter För- säkringskassan ska tillhandahålla vårdgivare som ska behandla en patient. På förordningsnivå föreslås regleras att intakta och kvarvarande tänder, tillsammans med patienten risk, ska rapporteras in i samband med begäran om ersättning av undersökningsåtgärd som inte enbart har avsett enstaka tänder eller ett enstaka problem. I normalfallet bör det således bli vid revisionsundersökningstillfället. Eftersom uppgif- ter om tandhälsa i dag lämnas i samband med att vårdgivaren rekvi- rerar ATB, kan en konsekvens av förändringen tillsammans med ett förlängt revisionsintervall bli att uppgifterna uppdateras mer sällan än i dag. Å andra sidan kan uppgiftslämning i samband med en revisions- undersökning innebära bättre möjligheter att lämna mer aktuellt data om patientens tandhälsa och risk.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
I förordning om statligt tandvårdsstöd föreslås reglering ske att tandhälsoplanen omfattar åtgärder för undersökning och riskbedöm- ning samt vissa förebyggande åtgärder. Genom att reglera detta i förordning och inte i lag finns möjlighet för regeringen att över tid utöka eller begränsa vilka slags åtgärder som ska ingå i en tandhälso- plan. På förordningsnivå regleras när en tandhälsoplan påbörjas och hur den kan uppdateras. Även patientavgiften föreslås bestämmas av regeringen. Som framgått föreslår utredningen att patientavgiften ska vara 200 kronor per besök, men detta belopp bör regeringen alltså kunna justera utan riksdagens godkännande. På förordnings- nivå föreslås vidare en mer detaljerad reglering av vilken information planen ska innehålla, vilka uppgifter vårdgivaren ska lämna till För- säkringskassan samt vilka uppgifter Försäkringskassan ska lämna till vårdgivaren och till TLV.
Vilka uppgifter som föreslås vara reglerade av myndigheter på föreskriftsnivå beskrivs i avsnittet nedan om myndigheters ansvar för utveckling, reglering och implementering av reformen.
Äldre erbjuds tandhälsoplan och/eller statligt selektivt stöd utifrån behov
Vissa äldre har en god tandhälsa med ingen eller låg risk att utveckla oral sjukdom. Andra äldre har stora behandlingsbehov och behov av täta kontakter med tandvården för att bibehålla en god munhälsa. Företrädare för svensk tandvård vittnar dock om att många äldre personer avbokar sitt besök i tandvården, trots påminnelser om vikten av återkommande undersökningar. I takt med åldrandet blir det i stället vanligare att personen endast besöker tandvården vid akuta behov. Denna förändring sker gradvis, men statistiken visar att färre äldre besöker tandvården för vanliga basundersökningar. Över 80 års ålder ökar andelen som endast besöker tandvården akut mar- kant, vilket illustrerar behovet av ett tandvårdssystem som förmår att nå denna patientgrupp med förebyggande tandvård.
Det är inte åldrandet i sig som förstör tänderna, utan tand- sjukdomar som karies och parodontit. Sjukdomserfarenheten ökar med åldern och därigenom även omfattningen och svårighetsgraden av sjukdomarna, något som också ökar komplexiteten i tandvårdens behandlingsinsats. Till sist kan sjukdomarnas ökade svårighetsgrad
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
leda till tandförlust.19 En äldre person har en ökad risk för karies. Orsaker till detta är muntorrhet, förändrade matvanor och sämre förmåga till munhygien samt minskad oral muskelfunktion. Även risken för parodontit ökar, även om sjukdomen ofta initierats tidi- gare i livet. Paradoxen blir således att samtidigt som de orala risk- faktorerna ökar, minskar ofta förmågan att hantera den egna mun- hygienen.20
De som är födda i början av 40-talet eller tidigare har inte haft samma möjlighet till tandvård under sin uppväxt som yngre genera- tioner. Karies var då mer utbrett, samtidigt som tandvårdens be- handlingsmetoder och dess kunskaper om behandling av tandsjuk- domar, inte var lika utvecklade. Bland annat saknades kunskap om fluorets skyddande och reparerande effekt. Förebyggande åtgärder var därför ett mindre vanligt inslag i tandvården. Patienters knappa ekonomiska resurser och bristande resurser i form av tandvårds- personal över landet påverkade möjligheterna till tandvård. Utgångs- läget för att bibehålla en god tandhälsa för äldre generationer har därmed sammanfattningsvis varit sämre. Införandet av tandvårds- stöd från 1974 har generellt förbättrat möjligheterna till att ha råd med tandvård, samtidigt som övergången till användande av fluor- tandkräm och kunskapen om förebyggande tandhälsovård har ökat.
Ett tak för höga behandlingskostnader för kronor, broar och im- plantat infördes år 2002 för de som var 65 år och äldre, vilket gällde fram till år 2008. Detta stöd kallades 65-plusreformen och ledde till att de protetiska behandlingarnas andel av tandvårdsstödet ökade kraftfullt. Antalet implantatbehandlingar mer än femdubblades från år 2002 till år 2005 (statistik för alla åldrar). 65-plusreformen påver- kade efterfrågan av fastsittande protetik. Även dagens tandvårdsstöd ger en hög subventionsgrad för kostnader för tandvård överstigande 15 000 kronor såsom protetiska konstruktioner. I dag har tandhälsan för de äldre förbättrats, samtidigt som behovet av tandvård kvarstår. En intakt tand är starkare än en tand som fått reparerande behand- ling. Därmed kan sägas att en lagad tand medför en ökad risk för att på nytt behöva tandvård.
19Tonetti MS m.fl, Dental caries and periodontal diseases in the ageing population: call to action to protect and enhance oral health and well-being as an essential component of healthy ageing – Consensus report of group 4 of the joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal diseases, Journal of Clinical Periodontology, nr. 44, 2017.
20Alfheidur Astvaldsdottir m.fl., Oral health and dental care o folder persons – A systematic map of systematic reviews. Gerodontology 2018; 35:290-304.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Antalet personer med total tandlöshet är färre i dag än tidigare, likaså de som åtgärdat tandlösheten med en avtagbar protes. Sam- tidigt har användandet av fastsittande protetik ökat för att åtgärda tandluckor av olika omfattning. Med ett ökat antal tänder i munnen tilltar även behovet av förebyggande tandvård för att bevara tand- hälsan och för att den rehabiliterande protetiska konstruktionen ska vara användbar över tid. Äldre personer upplever sin tandhälsa som sämre än vad yngre personer gör.
Utredningen föreslår inte något särskilt tandvårdsstöd baserat enbart på ålder. Däremot är det av stor vikt att systemet med risk- bedömning och tandhälsoplan i kombination med det nya selektiva stöd som föreslås i kapitel 10, ger äldre patienter med oral sjukdom eller risk för att utveckla oral sjukdom ett ändamålsenligt stöd. Genom att även inkludera allmänmedicinska kriterier i riskbedöm- ningen inom tandhälsoplan kan äldre som har en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för försämrad munhälsa iden- tifieras. Tandhälsoplanen kan genom riskbedömningskriterier som inkluderar medicinsk hälsa omhänderta de patienter som behöver ett förebyggande stöd för att kunna bevara en godtagbar tandhälsa på längre sikt. Ett exempel kan vara en äldre person som är muntorr på grund av läkemedelsanvändning eller som på grund av sin allmän- sjukdom har ordinerats näringsdryck eller korta intervall mellan matintag, vilket är en för munhälsan olämplig kosthållning som ökar risken för karies och erosion. Om personen inte klarar att balansera upp de negativa faktorerna har personen ökad risk för oral sjukdom. Kan personen däremot balansera upp sina riskfaktorer genom att ha vetskap om problemet och utföra en god egenvård kan personen sammantaget kategoriseras ha en låg risk.
En annan grupp med ökad risk på grund av sin allmänhälsa är sköra äldre som nyligen lämnat stadiet att vara oberoende men som ännu inte har utvecklat ett mer omfattande vård- och omsorgsbehov. En försämrad allmänhälsa och ett tilltagande omsorgsbehov, exem- pelvis med kognitiv svikt, innebär för många äldre alltmer frekventa vårdkontakter och en allmänt förändrad livssituation. I detta skede tappar många äldre sin tandvårdskontakt. Även faktorer som rädsla för höga kostnader eller praktiska svårigheter att ta sig till kliniken kan påverka benägenheten att upprätthålla kontakten med tand- vården. Utredningen har i dialog med tandvården uppmärksammats på problemet att sköra äldre inte i tid får tillgång till förebyggande
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
tandvård. I dag identifieras tandvårdsbehovet hos den kategorin äldre ofta för sent, ibland först i samband med flytt till ett särskilt boende. I många fall har munhälsan då redan försämrats avsevärt.
Genom förslaget om tandhälsoplan kan förebyggande insatser ges efter en individuell riskbedömning för att bevara, eller förbättra, sköra äldres munhälsa. Eftersom kostnaden för ett besök inom tand- hälsoplan är låg, fast och känd i förväg kan detta underlätta för äldre att upprätthålla en tandvårdskontakt. Utredningen ser vidare att kommunens funktion för biståndsbedömning kan spela en viktig roll genom att rutinmässigt informera brukare och anhöriga om vikten av att upprätthålla en tandvårdskontakt och vad en tandhälsoplan innebär. För en utförligare beskrivning av förslaget om nytt statligt selektivt stöd, se kapitel 10.
Möjligheter att överklaga ärenden inom statligt tandvårdsstöd
Hälso- och sjukvård inklusive tandvård omfattas av en skyldighets- lagstiftning vilket innebär en skyldighet för samhället att tillhanda- hålla dessa tjänster. Tandvård är således inte en rättighet som den enskilde patienten kan utkräva på juridisk väg.
Lagen om statligt tandvårdsstöd hanterar ärenden om statlig sub- vention av utförd tandvård. Patienten har, såsom berättigad till ersätt- ning inom statligt tandvårdsstöd, möjlighet att överklaga ett beslut som går denne emot i enlighet med förvaltningslagen om beslutet kan överklagas.21 Patienten kan följaktligen ha rätt att överklaga ärenden om såväl beslut om ersättning som beslut i ett ärende om förhandsprövning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd. Även ett beslut om viss risknivå och följaktligen ersättning enligt viss tand- hälsoplan bör på samma sätt vara möjligt för patienten att överklaga. Vem som har rätt att överklaga behöver inte regleras särskilt utan framgår av allmänna förvaltningsrättsliga regler. I lagen om statligt tandvårdsstöd framgår hur begäran om omprövning utförs och även regler om överklagan hos förvaltningsrätten.22
Ett beslut kan även anses angå vårdgivaren som är den som er- sättningen utbetalas till. Således kan en vårdgivare med stöd av för- valtningslagen ha rätt att överklaga ett beslut om beräkning av ersätt-
2142 § förvaltningslagen (2017:900)
224 kap 9 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd och 113 kap. 7, 10 §§ socialförsäkrings- balken.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
ning, beslut om utbetalning, återbetalning, kvittning samt anslutning till det elektroniska systemet likväl som ett beslut om viss risknivå. Enligt 4 kap. 10 § lagen om statligt tandvårdsstöd finns begränsningar av den allmänna regeln om vårdgivarens rätt att överklaga vad avser vissa beslut från Försäkringskassan som berör förhandsprövning. Någon möjlighet till förhandsprövning av en tandhälsoplan föreslås inte vara möjligt.
Överklagande, ändring och omprövning av beslut ska enligt 4 kap. 9 § lagen om statligt tandvårdsstöd göras enligt bestämmelserna i 113 kap. 2–17, 19, 20 och 21 §§ socialförsäkringsbalken.
9.2.3Tandhälsoplan, behandlingsplan och annan information om utförd tandvård ska tillgängliggöras via e-tjänsten Mina sidor
Förslag: Vårdgivare ska lämna patientens tandhälsoplan och skrift- lig behandlingsplan vid mer omfattande behandling till Försäk- ringskassan för publicering på e-tjänsten Mina Sidor tillsammans med övrig information från socialförsäkringsdatabasen om utförd tandvård, aktuell ersättningsnivå samt patientens ersättningsperiod.
Förslag: Kravet på när vårdgivare ska upprätta och lämna skriftlig behandlingsplan vid mer omfattande behandling tydliggörs. En skriftlig behandlingsplan ska lämnas när behandlingens kostnad, beräknad med utgångspunkt i referenspriser, för att utföra en be- handling uppgår till ett belopp som minst motsvarar den övre beloppsgränsen i skyddet mot höga kostnader, vilket i dag är 15 000 kronor.
Skälen för utredningens förslag: Utredningen har i uppdrag att lämna förslag på hur tandvårdssystemet ska kunna uppfattas som mer förut- sägbart, bland annat för patienterna. Vårdgivarens informationsansvar gentemot patienten regleras såväl i tandvårdslagen som i förord- ningen om statligt tandvårdsstöd och utredningen lämnar även förslag på ytterligare tydliggöranden kring informationsansvaret. Förord- ningen om statligt tandvårdsstöds bestämmelser avser bland annat priser för de åtgärder som vårdgivaren utför och vårdgivarens garan- tier, preliminär prisuppgift för den totala behandlingskostnaden om
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
behandling sker vid mer än ett tillfälle samt ett undersökningsproto- koll efter utförd undersökning. När en patient behöver behandlas vid mer än ett tillfälle ska vårdgivaren ge patienten en preliminär skriftlig prisuppgift över den totala behandlingskostnaden. Om mer omfat- tande behandling krävs, ska vårdgivaren lämna en skriftlig behand- lingsplan med information om diagnos, föreslagen behandling och skäl för denna, eventuella alternativa behandlingsförslag, om åtgär- derna är ersättningsberättigande inom skyddet mot höga kostnader samt vårdgivarens pris och referenspris för varje i behandlingen in- gående åtgärdskod.
Trots dessa bestämmelser visar flera studier att patienter i tand- vården upplever att de är i ett informationsunderläge och kan ha svårt att själva värdera sin tandhälsa och vårdbehov. Enligt utredningens bedömning förekommer det vissa brister i tandvårdens fullgörande av sitt informationsansvar, vilket även redovisas i kapitel 7. Ett sätt att förmedla information som lyfts i olika sammanhang är utveckling av e-hälsa, vilket kan definieras som en möjlighet att använda digitala lösningar för att få individuell information rörande hälsan. En jäm- förelse kan till exempel göras med patienter i behov av receptbelagda mediciner. När en patient får ett läkemedelsrecept utskrivet inom hälso- och sjukvården lämnas information om detta elektroniskt till apoteken via E-hälsomyndigheten. Behandlingen omfattar känsliga personuppgifter. Patienten kan därefter i sin tur via Läkemedelskollen, som är en e-tjänst från E-hälsomyndigheten, ta del av information för att se sina utskrivna recept samt när dessa går ut, vilken ersätt- ningsnivå patienten befinner sig på inom högkostnadsskyddet för läkemedel och information om de läkemedel som redan hämtats ut på recept.23 Denna e-tjänst underlättar hantering och användning av läkemedel för patienten och tydliggör hur högkostnadsskyddet för läkemedel är uppbyggt med olika ersättningsnivåer.
Försäkringskassan har möjlighet att använda sig av självbetjänings- tjänster via internet för att ge tillgång till den enskildes person- uppgifter och annan information om förmåner, vilket framgår av socialförsäkringsbalken. Den enskilde patienten kan få använda så- dana tjänster under förutsättning att särskilda föreskrifter meddelats om detta.24 Mina Sidor hos Försäkringskassan är en digital tjänst
23Patienten har rätt till direktåtkomst till sina uppgifter enligt vad som framgår av 5 kap. 6 § lagen (2018:1212) om nationell läkemedelslista, lagen träder i kraft 1 juni 2020.
24111 kap. 2–4 §§ socialförsäkringsbalken.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
med ett personligt gränssnitt som kan användas för att ansöka och anmäla om de flesta ersättningar, till exempel sjukpenning, bostads- bidrag, aktivitetsstöd och föräldrapenning. Individen kan se vad som hänt i ett ärende, exempelvis att läkarintyg mottagits eller att ett beslut om ersättning fattats. Individen kan också genom tjänsten få sms eller e-postmeddelande när något nytt hänt i ett ärende. E-tjäns- ten går även att nå genom en applikation för mobiltelefoner och surfplattor.
Eftersom det är Försäkringskassan som hanterar beslut om er- sättning inom det statliga tandvårdsstödet vore det enligt utred- ningens uppfattning lämpligt att samtidigt ge viss information till patient från vårdgivare i tandvårdsärenden via Mina Sidor, även om patientens vanliga ärenden i tandvårdsstödet praktiskt hanteras mel- lan vårdgivaren och Försäkringskassan, inte direkt mot patienten.25 På samma sätt fungerar recepthanteringen avseende läkemedel, där E-hälsomyndigheten är en länk mellan förskrivande part och apoteket.
Genom automatiserad inrapportering till Försäkringskassan kan en del av vårdgivarens informationsansvar gentemot patienten under- lättas samtidigt som patienten enkelt kan ta del av informationen. Ett sådant tillvägagångssätt skulle stärka patientens ställning och effektivisera informationsflödet. Enligt utredningens bedömning är den digitala infrastruktur som finns mellan vårdgivare och Försäk- ringskassan för det statliga tandvårdsstödet väl fungerande. Struk- turen säkerställer lika förutsättningar över landet oavsett vårdgivare samt håller en hög säkerhetsnivå för de känsliga personuppgifter som hanteras. Enligt 4 § förordning (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration får en re- gistrerad person i socialförsäkringsdatabasen ha direktåtkomst till sådana personuppgifter om sig själv som får lämnas ut till denne. En sådan direktåtkomst ska kontrollera den registrerades identitet genom en säker metod för identifiering. En sekretessprövning krävs följakt- ligen enligt 28 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) även i förhållande till patienten själv för uppgift om hälsotillstånd om det med hänsyn till ändamålet med vården är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas ut. Utredningen gör bedömningen att det
25Patienten är den som är ersättningsberättigad. Regeringen gjorde dock bedömningen att om ersättningen skulle betalas ut till patienten i efterhand innebar det att patienten skulle behöva lägga ut pengar i avvaktan på att Försäkringskassan beslutar om och betalar ut ersättning. Detta skulle sannolikt medföra att en del patienter avstår från tandvård av ekonomiska skäl. Se vidare Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
inte bör vara ett problem att lämna ut koder för tillstånd och åtgärder inom tandvårdsstödet till den registrerade då detta får anses vara mindre känsligt än den direktåtkomst som erbjuds hos E-hälsomyndigheten avseende läkemedel. Vad gäller tandhälsoplan och behandlingsplan är detta planer som vårdgivaren är skyldig att ge patienten enligt lag- stiftningen. För Försäkringskassans personuppgiftsbehandling av dessa planer se avsnitt 9.2.4.
Mot den bakgrunden föreslår utredningen att patientens indivi- duella tandhälsoplan ska lämnas digitalt till Försäkringskassan som därefter tillgängliggör uppgifterna till patienten för enkel åtkomst via e-tjänsten Mina sidor. Vårdgivaren bör även överlämna patien- tens tandhälsoplan i pappersform om patienten så önskar.
E-tjänsten Mina sidor möjliggör för Försäkringskassan att sam- tidigt hålla andra automatiserade beslut tillgängliga för patienten där statligt tandvårdsstöd lämnats för olika tandvårdsåtgärder. Upp- gifter om tillstånd och tandvårdsåtgärder som rapporterats in till Försäkringskassan kan på detta sätt finnas tillgängliga för patienten vid behov. Patienten får en möjlighet att själv kontrollera vad den sammanlagda ersättningsberättigande tandvården uppgår till inom ersättningsperioden, var i högkostnadstrappan patienten befinner sig samt information om när pågående ersättningsperiod går ut inom skyddet mot höga kostnader. Detta är uppgifter som patienten be- höver ha för att kunna planera sin tandvård och som är svåra att på egen hand ha kunskap om. Patienten kan även få ta del av vilka till- stånd som registrerats. Med tiden är det utredningens förhoppning att denna sammantagna information kan öka förståelsen för tand- vårdssystemet.
Utredningen föreslår även att en av vårdgivaren framtagen skriftlig behandlingsplan vid mer omfattande behandling ska finnas tillgänglig via e-tjänsten. En skriftlig behandlingsplan kan finnas tillgänglig för patienten elektroniskt och justeras vid behov av vårdgivaren genom samma tjänst. I den mån patienten exempelvis behöver stöd från Försäkringskassan för att förstå om den föreslagna behandlingen kan ersättas med statligt tandvårdsstöd underlättar det att behand- lingsplanen finns digitalt och kan förmedlas vidare till handläggaren. För Försäkringskassans personuppgiftshantering, se avsnitt 9.2.5.
I dag definieras mer omfattande behandling i Försäkringskassans föreskrifter som protetiska eller tandreglerande åtgärder.26 Utred-
2613 § Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2008:6) om statligt tandvårdsstöd.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
ningen har övervägt om denna definition är ändamålsenlig för att träffa sådana behandlingar som är så omfattande att det ur patientens perspektiv kan anses vara rimligt att en behandlingsplan upprättas. Avgörande för patientens önskan att i förväg få denna information torde i första hand vara kostnaden. En mindre protetisk åtgärd be- höver inte vara särskilt kostsam för patienten. Å andra sidan kan andra än enbart protetiska och tandreglerande behandlingar vara mycket omfattande och kostsamma för patienten. Mot den bakgrunden an- ser utredningen att ett mer lämpligt sätt att definiera vad som är en mer omfattande behandling är att utgå från är behandlingens kost- nad beräknad med utgångspunkt i referenspriser för de ingående åt- gärderna. Utredningen föreslår därför att kravet på vårdgivare att upprätta och lämna skriftlig behandlingsplan till patienten och vidare även till Försäkringskassan ska gälla om behandlingen som planeras för patienten i sammanlagda referenspriser beräknas uppgå till ett belopp som minst motsvarar den övre beloppsgränsen i skyddet mot höga kostnader, vilket i dag är 15 000 kronor.
Sammantaget är det sannolikt att förslagen kommer att medföra viss ökad administration för vårdgivarna vad gäller uppgiftsskyldig- het. Det är dock utredningens bedömning att IT-systemet kan möj- liggöra en automatisk hantering av dessa uppgifter i likhet med andra uppgifter som i dag skickas till Försäkringskassan.
I en förlängning bedömer även utredningen att möjlighet finns att som patient få åtkomst till informationen om beslut avseende tandvårdsstöd och tandhälsoplan via digitala servicetjänster såsom exempelvis Kivra eller Min Myndighetspost.
9.2.4Försäkringskassan ska kontrollera att patienten erbjuds tandhälsoplan och skriftlig behandlingsplan
Förslag: Försäkringskassan får i uppgift att inom ramen för nuva- rande efterhandskontroller även kontrollera att patienten erbjudits tandhälsoplan samt skriftlig behandlingsplan vid mer omfattande behandling.
Skälen för utredningens förslag: Utredningen ska enligt det ursprung- liga direktivet överväga åtgärder för att tandvårdssystemet ska upp- fattas som mer förutsägbart för patienterna. I tilläggsdirektivet ges
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
utredningen också i uppdrag att beakta kostnadskontrollen av utförd vård för att minimera fusk och felaktiga utbetalningar. Enligt upp- gifter utredningen inhämtat förekommer det i dag brister när det gäller vårdgivarnas skyldighet att upprätta och lämna över ett under- sökningsprotokoll27 till patienten. Tandhälsoplanen kan i vissa delar liknas med dagens undersökningsprotokoll på så sätt att den ska ge patienten information om övergripande tandhälsostatus i form av uppgift om att patienten löper risk att få, eller redan har, någon oral sjukdom samt individuella råd om egenvård. Även översiktlig infor- mation om aktuella behandlingsbehov bör kunna omfattas av tand- hälsoplanen. Utredningen ser det som angeläget att tandhälsoplanen erbjuds alla patienter och verkligen når patienten. Tandhälsoplanen innebär en möjlighet att få undersökning och viss förebyggande tandvård till en låg kostnad efter patientens behov. Dessutom kan den bidra till en förbättrad tandhälsa genom ett ökat fokus på den väsentliga egenvården som sker mellan tandvårdsbesöken och den förebyggande tandvården. Tandhälsoplanen bidrar till att tandvårds- systemet uppfattas som mer förutsägbart för patienten, genom att patienten vet vilka undersökningar och andra förebyggande åtgärder som planeras, med vilket intervall samt till vilken kostnad.
Mot den bakgrunden är det angeläget att kontrollera och säker- ställa att patienter ges möjlighet att ta del av denna subventionerade tandvård genom att de erbjuds en tandhälsoplan. Planens utform- ning och den ersättningsmodell som föreslås medför ett behov av att en systematisk kontroll av om tandhälsoplaner upprättas och att viss förebyggande behandling som därefter utförs är i enlighet med be- slutad plan och att patienten får denna till fastställd patientavgift.
Utredningen föreslår därför att vårdgivaren elektroniskt ska över- föra den tandhälsoplan som upprättats till patienten även till För- säkringskassan. Härigenom kan myndigheten automatiskt söka efter avvikande mönster hos en vårdgivare som indikerar felaktigheter och missbruk av tandvårdsstödet samt reagera vid behov. Försäkrings- kassan kan behandla de uppgifter som finns i planen och som tillika innehåller känsliga personuppgifter för att genomföra efterhands- kontroll över att vårdgivaren uppfyllt sin skyldighet att erbjuda tandhälsoplan och att den däri erbjuda tandvården ges till patient- avgift. Samtidigt möjliggörs en enkel lösning för patienten att ta del av sin tandhälsoplan via Mina Sidor. På samma sätt föreslås att de
2711 § förordningen om statligt tandvårdsstöd.
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
skriftliga behandlingsplaner vid mer omfattande behandlingar28 som vårdgivaren upprättar ska sändas elektroniskt till Försäkringskassan i samband med övrig inrapportering. Registrerar vårdgivaren till- stånds- och åtgärdskoder vid mer omfattande behandlingar utan att någon behandlingsplan delgivits myndigheten, kan detta vara en signal på att någon behandlingsplan inte heller delgivits patienten innan behandling. Om Försäkringskassan upptäcker att vårdgivaren allvarligt åsidosätter bestämmelserna i det statliga tandvårdsstödet kan myndigheten som en yttersta sanktion besluta att vårdgivarens anslutning ska upphöra.
Personuppgiftsbehandlingen av Försäkringskassan med anled- ning av förslagen bedöms vara förenlig med den allmänna data- skyddsförordningen29 och 114 kap. socialförsäkringsbalken. Försäk- ringskassan får behandla känsliga personuppgifter i sin verksamhet om det är nödvändigt med hänsyn till ett viktigt allmänt intresse, för att handlägga ärenden, eller är nödvändigt för att tillgodose behov av underlag som krävs för att den registrerades eller annans rättigheter eller skyldigheter ifrån om förmåner och ersättningar ska kunna be- dömas eller fastställas.
Den utökade informationsinsamlingen av behandlings- och tand- hälsoplan kan inte ses som ett otillbörligt eller oproportionerligt intrång i den personliga integriteten. En behandlingsplan omfattar information om föreslagen behandling samt alternativa behandlingar samt patientens diagnos. När behandlingen genomförs får Försäk- ringskassan tillgång till patientens tillstånd samt behandlande åtgär- der såsom tidigare. Tandhälsoplanen omfattar, förutom information om ingående förebyggande åtgärder och behandlingsintervall, upp- gifter om egenvård såsom nyttjande av mellanrumstandborstar, fluor- sköljning etcetera. Uppgifterna om ingående åtgärder behövs för att rätt ersättning ska lämnas, uppgifter om egenvård bedöms inte vara integritetskänslig.
Regeringen har bemyndigande att meddela föreskrifter om den information som vårdgivaren ska lämna till en patient. I förordningen om statligt tandvårdsstöd föreslås en reglering om direktåtkomst för patienten in i socialförsäkringsdatabasen avseende bland annat tand-
2810 § andra stycket förordningen om statligt tandvårdsstöd.
29Rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning).
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
hälsoplan. Regleringen bör även innehålla en möjlighet till undantag med anledning av särskilda skäl.
Utredningen har övervägt behovet av sanktioner för det fall en vårdgivare inte uppfyller skyldigheten att erbjuda patienten en tand- hälsoplan eller skyldigheten att lämna uppgift om patientens risk- bedömning, patientens tandhälsoplan och skriftlig behandlingsplan. I dag kan Försäkringskassan besluta om olika sanktioner beroende på vilken typ av brister som påvisats. Återbetalningsskyldighet kan användas i situationer då en vårdgivare har fått ersättning med ett för högt belopp. Vidare kan myndigheten besluta om förhandsprövning av fortsatt ersättning om vårdgivaren i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelserna om vårdgivares skyldigheter eller förut- sättningarna för ersättning, En tredje sanktion är att Försäkrings- kassan väntar med utbetalning till dess rätten till ersättning har ut- retts. Denna sanktion kan användas om en vårdgivare inte fullgör sin uppgiftsskyldighet till Försäkringskassan. Uppgiftsskyldigheten om- fattar upplysningar och journalhandlingar på begäran i ärenden om tandvårdsstöd, uppgifter om utförd tandvård, patientens tandhälsa och om eventuellt abonnemangsavtal. Här föreslår utredningen även en komplettering om att lämna uppgifter om utförd riskbedömning, tandhälsoplan eller uppgift om att tandhälsoplan inte fastställts samt skriftlig behandlingsplan vid mer omfattande behandling. Slutligen kan en vårdgivare avanslutas från det statliga tandvårdsstödet. Denna ingripande sanktion kan tillämpas om vårdgivaren allvarligt har åsido- satt bestämmelserna i lagen om statligt tandvårdsstöd eller i före- skrifter som har meddelats med stöd av lagen och som avser vård- givarens skyldigheter eller förutsättningar för ersättning.
Frågan är då om någon eller några av dessa sanktionsmöjligheter är tillämpliga när det gäller de nya bestämmelserna, det vill säga skyldigheten att erbjuda patienten en tandhälsoplan samt att lämna uppgift om patientens riskbedömning, patientens tandhälsoplan och skriftlig behandlingsplan. Om basundersökning kontinuerligt utförs av en vårdgivare i stället för en tandhälsoplansåtgärd för undersök- ning lämnas vanligen ingen ersättningsbegäran som kan återkrävas, eftersom en undersökning utförs i början av en ersättningsperiod och därmed bekostas av patienten. Detta är något som i stället får eftersökas genom ett avvikande debiteringsmönster hos vårdgivaren. Att förhandspröva ersättning till en vårdgivare som brustit i sin efterlevnad av de föreslagna bestämmelserna, skulle vara möjligt men
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
sannolikt administrativt betungande för myndigheten om det skulle behöva göras i större omfattning. Att hålla inne med ersättningen skulle kunna vara en tillämpbar sanktion för vårdgivare som åter- kommande underlåter att erbjuda undersökning inom tandhälsoplan och i stället utför ordinarie undersökning om patienten kommit upp i högkostnadsskydd, eftersom vårdgivaren i så fall inte heller lämnat uppgifter om utförd riskbedömning och tandhälsoplan alternativt att patienten avstått från tandhälsoplan. Detta skulle kunna vara en grund för Försäkringskassan att vidare utreda vårdgivarens rätt till ersättning. Slutligen, att avansluta en vårdgivare skulle kunna vara en tillämpbar sanktion i situationer då vårdgivaren kraftigt åsidosatt de föreslagna bestämmelserna. Det är emellertid en mycket ingripande sanktion som tillämpas restriktivt.
Utredningens bedömning är att risken att vårdgivare systema- tiskt skulle underlåta att erbjuda tandhälsoplan är liten. En under- sökning inom tandhälsoplan innebär att patienten endast betalar 200 kronor och att vårdgivaren får en ersättning som ger fullgod kostnadstäckning. Alternativet att patienten skulle betala fullt pris för en ordinarie basundersökning inom skyddet mot höga kostnader torde vara svårt för vårdgivaren att motivera för den informerade patienten och i normalfallet inte mer lönsamt för vårdgivaren. Även risken att vårdgivare systematiskt skulle brista i skyldigheten att lämna uppgift om riskbedömning, tandhälsoplan och skriftlig be- handlingsplan till Försäkringskassan, bedömer utredningen som liten. Det är avsett att vara konstruerat som ett automatiserat system och förutsatt att tandhälsoplan erbjudits och patientjournal upprättats, överförs dessa uppgifter digitalt utan betungade administration för vårdgivaren. Skulle en vårdgivare systematiskt bryta mot regelverket måste det betraktas som en så allvarlig brist att de befintliga sanktions- möjligheterna förhandsprövning och, ytterst, avanslutning torde kunna tillämpas.
Utredningens sammanvägda bedömning är mot denna bakgrund att det inte är motiverat att införa några nya sanktionsbestämmelser avseende de nya skyldigheter som utredningens förslag innebär för vårdgivare.
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
9.2.5Patienter kan stödja Försäkringskassan i arbetet med att stävja fusk och bedrägerier
Om patienter får ta del av den tandvård som registrerats på deras personnummer kan de signalera till Försäkringskassan om något inte stämmer. I dag får personer som nyttjar ROT- eller RUT-avdrag ett meddelande från Skatteverket om preliminär skattereduktion. Här- igenom kan personen reagera ifall någon tjänst inte nyttjats trots att ersättning begärts. På samma sätt finns möjlighet att meddela en patient om en vårdgivare gör ett uttag av medel för statligt tand- vårdsstöd för patienten, antingen via en myndighetsbrevlåda eller via Mina Sidor. Genom att patienten får ett sms om att det finns infor- mation att tillgå kan även patientens medvetenhet om tandvårds- stödet öka. Får en person information om att denne har fått viss tandvård utförd hos en vårdgivare och detta inte är stämmer, be- dömer utredningen att det är sannolikt att personen reagerar och in- formerar Försäkringskassan om detta.
9.2.6Myndigheters ansvar för utveckling, reglering och implementering av reformerna
Bedömning: Socialstyrelsen, TLV och Försäkringskassan bör ges i uppdrag att utveckla, reglerna och implementera de reformer som föreslås. Myndigheterna bör genomföra uppdragen i nära samverkan. Samverkan bör även ske med andra myndigheter, där- ibland SBU, E-hälsomyndigheten och IVO samt med organisa- tionerna SKR och Privattandläkarna. En särskild genomförande- organisation inom Regeringskansliet bör övervägas.
Skälen för utredningens bedömning: Utredningen bedömer att in- förande av tandhälsoplan baserad på riskbedömning inom det stat- liga tandvårdsstödet, information via Mina Sidor samt ett nytt stat- ligt selektivt tandvårdsstöd förutsätter ett flerårigt utvecklings- och förberedelsearbete där olika myndigheter ges ansvar för olika delar och uppgifter. De myndigheter som enligt utredningen bör ges upp- drag är Socialstyrelsen, TLV och Försäkringskassan. Arbetet kräver omfattande samverkan och koordinering mellan berörda myndig- heter. Om uppdraget bör ges gemensamt till ett antal myndigheter
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
eller om det ur styrningssynpunkt är mer ändamålsenligt att ge re- spektive myndighet ett eget uppdrag, är ytterst en fråga för reger- ingen att bestämma. Det är viktigt att myndigheternas roller och uppgifter är tydligt beskrivna och avgränsade samt att ett uttryckligt krav på samverkan följer med uppdraget. Det finns även andra myndigheter och aktörer som bör ges möjlighet att delta i arbetet. Bland dessa vill utredningen särskilt nämna SBU, IVO och E-hälso- myndigheten samt organisationerna SKR och Privattandläkarna. Det bör också övervägas om det vore ändamålsenligt att inrätta en särskild genomförandeorganisation inom Regeringskansliet för att underlätta utvecklings- och förberedelsearbetet.
Nedan redovisar utredningen sin bedömning av vilka uppgifter de olika myndigheterna bör ges i utvecklings- och förberedelsearbetet av reformerna om riskbedömning, tandhälsoplan, information via Mina Sidor med mera. Arbetet bör samordnas med det utvecklings- och förberedelsearbete som krävs för reformen som föreslås i kapi- tel 10 om ett statligt selektivt stöd.
Socialstyrelsen
Den första fasen i införandet av tandhälsoplan baserad på riskbedöm- ning bör vara att ta fram ett underlag för riskbedömningsmodellens utformning som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. En utgångspunkt för detta arbete bör vara Nationella riktlinjer för tand- vård. En kartläggning bör även göras av befintliga riskbedömnings- system samt av det vetenskapliga stödet för de kriterier och riskvärder- ingsprinciper som tillämpas i dessa. I detta arbete bör Socialstyrelsen samverka med SBU. Det underlag som Socialstyrelsen utformar bör omfatta val av parametrar och kriterier för att bedöma risk samt rikt- linjer för hur dessa ska värderas och viktas i relation till varandra. Vidare bör underlaget beskriva och definiera olika riskprofiler, exem- pelvis utifrån begrepp som frisk, risk och sjuk, samt föreslå lämpliga förebyggande behandlingar för respektive riskprofil. Underlaget bör även ange ett rekommenderat undersöknings- och förebyggande be- handlingsintervall samt behandlarnivå för åtgärder för de olika risk- profilerna. I Socialstyrelsens uppdrag bör även ingå att föreslå en metod för att följa upp och utvärdera reformen från och med in- förandet och under ett antal år. Utredningen bedömer att Social-
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
styrelsens arbete med att ta fram ett underlag för utformningen av en riskbedömningsmodell och tandhälsoplaner kommer att ta cirka 18 månader.
TLV
TLV är den myndighet som bemyndigats att meddela föreskrifter som reglerar tillämpningen av det statliga tandvårdsstödet vad avser vilken tandvård som kan omfattas, vilken ersättning som kan lämnas och vilka krav som ställs. Mot den bakgrunden anser utredningen att det är TLV som bör bemyndigas att meddela föreskrifter om risk- bedömning och vilken tandvård som kan omfattas av tandhälsoplan. Med utgångspunkt i det ovan beskrivna underlaget från Socialstyrel- sen bör TLV genom föreskrifter reglera parametrar och kriterier, tillstånd, åtgärder, intervall samt övriga förutsättningar och villkor för den ersättning som lämnas till vårdgivaren vad avser tandhälso- plan. Föreskrifterna bör i möjligaste mån bygga på samma systema- tik som nuvarande föreskrifter för statligt tandvårdsstöd. Exempel- vis kan revisions- eller behandlingsintervall anges som villkor för ersättning genom att ange en tidigast möjlig tidpunkt då åtgärden kan utföras inom plan. Utredningen bedömer att TLV:s arbete med att utforma och besluta om föreskrifter för riskbedömning och tand- hälsoplan kommer att ta cirka 18 månader, beroende på i vilken ut- sträckning Socialstyrelsens och TLV:s arbete kan bedrivas parallellt.
Försäkringskassan
Försäkringskassans ansvar bör vara att utveckla den digitala struktur för inrapportering och information som är nödvändig för beslut om utbetalning av ersättning, kontroll och uppföljning. Det digitala riskbedömningsverktyg som ska användas för att generera indivi- duella riskprofiler och tandhälsoplaner ska tillämpas av alla vård- givare som bedriver tandvård inom ramen för det statliga tandvårds- stödet. Eftersom olika vårdgivare använder olika journalsystem är det viktigt att hänsyn tas till journalleverantörernas förutsättningar att anpassa sina applikationer till den nya strukturen. Försäkrings- kassan kan vid behov genom verkställighetsföreskrifter eller all- männa råd tydliggöra hur tandhälsoplan lämpligen presenteras och
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
tillgängliggörs för patienten. Tandhälsoplanen bör, som nämnts tidi- gare, på ett lättillgängligt och för patienten begripligt sätt kortfattat beskriva behandlarens samlade odontologiska bedömning, vilka åt- gärder som ingår i tandhälsoplanen med vilket intervall samt vilka egenvårdsinsatser som patienten rekommenderas göra regelbundet. Vilka av de uppgifter om patientens tandhälsa som riskbedömningen genererar som ska rapporteras till Försäkringskassan och hur detta ska ske, bör noga övervägas. En stor fördel med att införa risk- bedömning av alla patienter i det statliga tandvårdsstödet och på sikt i hela tandvården är att det automatiskt genererar omfattade tand- hälsodata på nationell nivå. Samtidigt är det inte möjligt, eller ens lämpligt, att omfattande journaldata ifrån undersökningen överförs till Försäkringskassan. En avvägning av vilka uppgifter som ska rap- porteras behöver således göras. Värden avseende förekomst eller progression av exempelvis karies, parodontit, erosion samt kvar- varande och intakta tänder bör dock enligt utredningen ingå, i aggre- gerad form. Som framgått behöver informationsflödet mellan För- säkringskassan och vårdgivarna ske i båda riktningar. Vårdgivarna ska lämna uppgifter till Försäkringskassan och Försäkringskassan ska tillhandahålla uppgifter till vårdgivaren som ska behandla patienten. En patients riskprofil och tandhälsoplan är tänkt att vara vårdgivar- neutral i den meningen att uppgifterna följer med patienten oavsett vilken vårdgivare patienten väljer. Därför måste Försäkringskassan enkelt kunna tillhandahålla denna information på begäran av en vård- givare. Försäkringskassans arbete med att skapa den digitala struktu- ren för inrapportering och information som är nödvändig för ut- betalning av ersättning, kontroll och uppföljning samt utformningen av föreskrifter beräknas ta cirka 18 månader att genomföra.
Det bör även övervägas om det är motiverat att ge Försäkrings- kassan i uppdrag att genomföra informationsinsatser riktade till all- mänheten inför och under lanseringen av den nya reformen. Om regeringen väljer att ge ett sådant uppdrag bör informationen även omfatta den föreslagna förändringen som innebär att patienten kan ta del av sin tandhälsoplan, selektivt stöd (enligt förslag i kapitlet Vuxna med särskilda behov) samt behandlingsplan inklusive kostnads- förslag via e-tjänsten Mina Sidor).
SOU 2021:8 |
Vuxna utan särskilda behov |
Riskbedömningssystem samt kodverk för tandvård till barn och unga vuxna
I kapitel 8 redovisar utredningen sin bedömning att enhetlig indivi- duell riskbedömning på sikt bör göras även av barn och unga vuxna, att data om tandhälsa och munstatus dokumenteras och kopplas till Socialstyrelsens tandhälsoregister samt att ett kompletterande kod- verk för tillstånd och åtgärder för tandvård till barn och unga vuxna bör tas fram av TLV. Därför bör Socialstyrelsen inom ramen för det uppdrag som beskrivs ovan även utarbeta ett underlag till ett risk- bedömningssystem anpassat för barn och unga vuxna. TLV bör ock- så ges i uppdrag att utforma ett särskilt kodverk för barn och unga vuxna. Det är enligt utredningen lämpligt att dessa myndighets- uppdrag genomförs som en del av de uppdrag som avser riskbedöm- ning och tandhälsoplan för vuxna.
Tidplan och kostnader
Utredningen bedömer att bestämmelser om riskbedömning, tand- hälsoplan och information på Mina Sidor bör träda i kraft samtidigt som övriga föreslagna reformer, däribland det nya statliga selektiva tandvårdsstödet. Vidare är det utredningens bedömning att myndig- heternas arbete kommer att ta cirka tre år. Utredningen föreslår att uppdragen bedrivs i den ordning och med den parallellitet som fram- går av figuren nedan. Remissbehandling, utformning av lagrådsremiss och proposition samt riksdagsbehandling beräknas ta minst ett år. Om uppdragen till myndigheterna ska lämnas efter riksdagsbehand- lingen, innebär det att reformerna kan träda i kraft först i januari 2026. Därför föreslår utredningen ikraftträdande av lagstiftning för samtliga reformer den 15 januari 2026. Om regeringen gör bedöm- ningen att myndigheterna och/eller en särskild genomförandeorga- nisation inom Regeringskansliet kan påbörja arbetet parallellt med lagstiftnings- och propositionsarbetet, kan ikraftträdandet tidigare- läggas med uppskattningsvis ett år, det vill säga till januari 2025.
I kapitel 12 redovisar utredningen sin bedömning att utvecklings- kostnaderna för samtliga reformer, inklusive reformen om ett nytt statligt selektivt stöd som föreslås i kapitel 10, kommer att uppgå till cirka 150 miljoner kronor fördelat under en treårsperiod samt att de permanenta kostnaderna för berörda myndigheter kommer att upp-
Vuxna utan särskilda behov |
SOU 2021:8 |
gå till cirka 60 miljoner kronor per år. Huvuddelen av dessa resurser, uppskattningsvis 130 miljoner kronor (utveckling) respektive 50 mil- joner kronor (permanent), bör tillföras Försäkringskassan.
Figur 9.2 Myndighetsuppdrag för utvecklingsarbete med anledning av föreslagna reformer
0 mån |
6 mån |
12 mån |
18 mån |
24 mån |
30 mån |
36 mån |
10 Vuxna med särskilda behov
I det här kapitlet beskrivs inledningsvis översiktligt tandhälsan och tandvårdskonsumtionen för vuxna med särskilda behov1 och hur den skiljer sig från befolkningen i övrigt. Därefter redovisas vissa av ut- redningens iakttagelser när det gäller dagens regionala särskilda tandvårdsstöd för personer med särskilda behov av tandvård på grund av sjukdom, funktionsnedsättning, medfödd defekt, vård- och omsorgsbehov eller som led i sjukdomsbehandling. Kapitlet redo- visar därefter utredningens förslag avseende nytt selektivt tand- vårdsstöd för personer med särskilda behov. För analys av möjlighet till utvidgat tandvårdsstöd för personer med ökad risk för orala sjuk- domar såsom karies och parodontit, se kapitel 9 och 11.
Allt sedan slutet av sextiotalet har det utretts vilka patientgrupper som är i behov av ett särskilt och utökat tandvårdsstöd. De grupper som omfattats av det särskilda tandvårdsstödet har delvis varierat över tid, se kapitel 4. Sedan allmänt tandvårdsstöd infördes år 1974 har personer med medfödda eller förvärvade tillstånd fått särskilt stöd vid behandling av tillstånden. Under åren har det setts angeläget att personer med omfattande vård- och omsorgsbehov eller har lång- varig sjukdom/funktionsnedsättning fått särskilt tandvårdsstöd lik- som personer som behöver tandvård som led i sjukdomsbehandling eller viss oralkirurgisk behandling vid sjukhusen. Personer med vissa sjukdomar har fått särskilt stöd för förebyggande insatser genom STB. Äldre som inte har ett behov av omfattande vård- och omsorgs- insatser har efter 65 års ålder möjlighet till ett förhöjt ATB, men i övrigt finns i dag inga särregleringar för äldre personer. Dagens skydd mot höga kostnader inom statliga tandvårdsstöd gör ingen skillnad på ålder eftersom stora behandlingsbehov likväl kan upp- komma i yngre åldrar. För ytterligare beskrivning kring dagens tand- vårdssystem se kapitel 4.
1Analys av vad som kan omfattas i begreppet särskilda behov redovisas under avsnitt 10.4.
645
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Det framgår av förarbeten till tandvårdslagen att folktandvårdens och därigenom regionens ansvar för barn även omfattar de barn som vistas vid vårdinrättning eller som kräver särskilda vårdresurser på annat sätt. Detta ansvar regleras genom 7 § punkt 1 och barn- och ungas avgiftsfrihet genom 15 a § första stycket tandvårdslagen. Barn och unga vuxna kan därför inte anses omfattas av 15 a § sjätte stycket tandvårdslagen, som är den tandvård som i dag regleras närmare genom tandvårdsförordningen och som omfattas av bestämmelser om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. All den tandvård som barnen behöver, och som ur ett odontologiskt hänseende anses nödvändig för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtag- bart resultat, ges inom barn- och ungdomstandvården i regionernas regi. Utredningen lämnar inga förslag om att ändra denna ordning. Alla barn och unga vuxna ska ta del av den avgiftsfria tandvården för barn och unga vuxna oavsett om det finns särskilda behov eller inte.
10.1Funktionsnedsättning påverkar såväl upplevd som faktisk tandhälsa negativt
Andelen som upplever sin tandhälsa som ganska eller mycket bra, minskar i takt med funktionsnedsättningens omfattning enligt Folk- hälsomyndigheten. För de med starkt nedsatt funktion skattar en- dast 56 procent sin tandhälsa som ganska eller mycket bra, att jäm- föra med cirka 80 procent för dem utan nedsatt funktion. Se vidare kapitel 5.
I de grupper som i dag får möjlighet till regionalt särskilt tand- vårdsstöd på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, samt inom nödvändig tandvård, visar statistiken i tandhälsoregistret att tandhälsan är sämre för dessa grupper jämfört de som får sin tandvård inom det statliga tandvårdsstödet. Antalet intakta tänder är färre, vilket ger en indikation om ökat framtida vårdbehov. Även i det nationella kvalitetsregistret SKaPa redovisas färre kvarvarande och intakta tänder för personer med nödvändig tandvård. Samtidigt har antalet kvarvarande tänder ökat de senaste decennierna hos personer över 80 år och det gäller även för personer med omfattande vård- och omsorgsbehov. Karies och fyllningar ökar för personer över 80 år samtidigt som det minskar för övriga åldersgrupper. Det är inte känt om orsaken är fler riskfaktorer för karies eller vilken roll
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
det ökande antalet tänder har. Ett ökat antal tandförluster inom grupperna kan tyda på ett ökat rehabiliteringsbehov. Samtidigt kan det vara svårt att vid högre ålder anpassa sig till en ny protetisk kon- struktion i munnen. En rehabilitering av bettet kräver dessutom samverkan och tolerans från patienten för att en protetisk konstruk- tion ska kunna tas fram.
En studie över tandhälsan hos beroende äldre och personer med funktionsnedsättning av Angelika Lantto med flera, visar att den orala statusen är sämre och det protetiska behovet är högre hos dessa än hos befolkningen i övrigt. Studien visar att personerna har färre tänder, mer avtagbar protetik och mindre fastsittande protetik än befolkningen i övrigt.2 Studien lyfter även anledningar till den sämre orala statusen, vilka stämmer väl överens med förklaringar som lyfts mot utredningen i andra sammanhang. En funktionsnedsättning i kombination med beroende av stödinsatser indikerar en ökad risk för tandsjukdomar och möjligheten att utföra daglig munvård och tolerera tandvårdsbehandling kan vara låg. Brist på omsorgspersonal eller okunskap kan medföra att munvård prioriteras bort. Det kan även vara svårt för omsorgspersonal att assistera vid munvården, vilket medför att avtagbar protetik kan vara enklare att hantera. Samtidigt är ofta avtagbara konstruktioner svårare att använda vid funktionsnedsättning. För personer med en progressiv sjukdom kan orala hälsan försämras innan möjlighet till stödinsatser och särskilt stöd ges.
10.2Personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning konsumerar mer tandvård
Konsumtionen av tandvård är högre för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning jämfört med personer som får tandvård inom det statliga tandvårdsstödet enligt statistik från tand- hälsoregistret, se kapitel 6. Vuxna personer inom det statliga stödet har i genomsnitt fått 4,2 tandvårdsåtgärder utförda, att jämföra med 7,0 åtgärder för personer som tagit del av regionens stöd på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Enligt tandhälso- registret får personer inom dagens regionala stöd i genomsnitt fler
2Angelika Lantto m.fl., Oral status and prosthetic treatment needs in functionally impaired and elderly individuals, The International Journal of Prosthodontics, Volume 31, nr. 5, 2018.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
undersökningsåtgärder, mer information och instruktion samt fluor- behandlingar än befolkningen i övrigt. Stor skillnad ses inom sjuk- domsbehandlande åtgärder3 där den genomsnittliga konsumtionen är fördubblad jämfört övriga befolkningen.
I kvalitetsregistret SKaPa som redovisar åtgärder utifrån tillstånd visas att det höga antalet sjukdomsbehandlande åtgärder helt är relaterad till tillståndet karies för personer med nödvändig tandvård
–antalet var dubbelt så högt jämfört med dem som får statligt stöd. Motsvarande data för tillståndet parodontit visar inga skillnader mellan statligt stöd och nödvändig tandvård. Reparativa och kirur- giska åtgärder såsom lagningar och tandextraktioner är vanligare hos personer med särskilt stöd. Däremot är antalet åtgärder för fast pro- tetik färre samtidigt som åtgärder rörande avtagbar protetik är fler.
Tandhälsoregistret visar även data som tyder på att personer med långvarig sjukdom och funktionshinder får mer avancerad tandvård såsom rotbehandlingar och omfattande fyllningar än de med nöd- vändig tandvård.
10.3Analys av brister och tillämpningsproblem med dagens särskilda tandvårdsstöd samt särskilt tandvårdsbidrag
Utredningens iakttagelser och slutsatser bygger dels på Socialstyrel- sens utvärdering av tandvårdsstöden år 20184, dels på information som utredningen delgivits i samband med besök i alla sjukvårds- regioner, vid workshops, i referensgrupper samt via andra kanaler.
Övergripande kan konstateras att de särskilda tandvårdsstöden under åren kompletterats vid några tillfällen med avsikten att inklu- dera patientgrupper som ansetts angelägna, men att en kontinuerlig översyn av vilka som omfattas och behöver särskilt stöd genom åren saknats. Ingen myndighet har fått ett löpande övergripande ansvar för att tillse att stödet når rätt patienter och håller en lämplig och långsiktigt hållbar omfattning. Regionernas möjligheter att utföra justeringar av stödens omfattning har varit begränsade då tand- vårdslag och tandvårdsförordning sätter de yttre ramarna. Eftersom
3Åtgärd 301–304.
4Socialstyrelsen, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport, år 2018.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
de särskilda stöden, förutom STB, är regionala har ingen fullständig uppföljning av stöden kunnat utföras. Den data som tandhälso- registret fått inrapporterad från regionerna har det senaste ett eller två åren fått en något förbättrad kvalitet men sträcker sig inte över någon längre tidsperiod för att möjliggöra detta. Frågor som om stödet når rätt patienter och om deras tandhälsa förbättrats, eller åtminstone bevarats, med det utökade stödet jämfört med tidigare lämnas därigenom obesvarade.
Det är komplicerat att ringa in de grupper av patienter som be- höver samhällets stöd i form av ett selektivt tandvårdsstöd vid sidan av det generella statliga tandvårdsstödet. Att peka ut vissa diagnoser för tillhörighet är ett enkelt sätt, men samtidigt är risken över- hängande att patienter med särskilda behov hamnar utanför medan andra kan få stöd utan att ha tillräckliga behov. Om stödet ska ha bättre förutsättningar att vara jämlikt behöver det, enligt utred- ningen, i högre grad utgå ifrån den enskilda patientens särskilda be- hov och vara detsamma oavsett var i landet patienten bor.
Utredningen som lämnade förslaget om tredje steget i tandvårds- reformen år 2010 lyfter en svår avvägningsfråga som kvarstår än i dag: hur mycket av de offentliga subventionerna ska gå till de många med ”normala” behov och hur mycket ska satsas på de färre som har stora och ibland kroniska behov?5 Frågeställningen är cen- tral i en utredning om jämlik tandhälsa.
10.3.1Patienten saknar kunskap om de särskilda tandvårdsstöden som dessutom är svåra att förstå
En förutsättning för att patienten ska kunna få möjlighet till särskilt stöd är att det finns kännedom om stöden. Det gäller såväl hos patienten själv så att denne kan lyfta behovet av tillhörighet, som hos de läkare som ska skriva intyg och hos kommunens företrädare. Detta kan även gälla tandvårdspersonal, där kunskapen kring de regionala särskilda stöden varierar. Utredningen kan konstatera att informationen om särskilda tandvårdsstöd sällan delges de som be- rörs och att kännedomen generellt är låg. Att det dessutom är svårt att hitta information om stöden mer i detalj lyfts i kapitel 7.
5Ds. 2010:42, Friskare tänder till rimliga kostnader – även för personer med sjukdom och funk- tionsnedsättning. Förslag om tredje steget i tandvårdsreformen.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
De särskilda tandvårdsstöden uppfattas som komplicerade att förstå för patienten. Anledningarna till detta är flera.
–Tandvårdsstöd kan lämnas från såväl patientens region som från staten. Ibland tillämpas därför högkostnadsskydd inom hälso- och sjukvård, ibland tandvårdsstödets högkostnadsskydd.
–Regionerna tillämpar de regionala särskilda tandvårdsstöden del- vis olika över landet.
–De särskilda tandvårdsstöden är olika i omfattning, kriterier och vem som är beslutande instans.
Personer med särskilda behov av tandvård på grund av vissa sjuk- domar, funktionsnedsättning, medfödd defekt, vård- och omsorgs- behov eller som led i sjukdomsbehandling kan få tandvårdsstöd från såväl staten som regionen. En patient kan dels få tandvård utförd inom det regionala särskilda tandvårdsstödet, dels tandvård inom det statliga tandvårdsstödet för den behandling som inte ingår i det sär- skilda stödet. Ett exempel kan vara en person som på grund av sjuk- dom behöver behandling av förändringar i munslemhinnan. Detta tillstånd kan berättiga till särskilt stöd genom tandvård som ett led i sjukdomsbehandling, men endast den tandvård som är en del i själva sjukdomsbehandlingen av munslemhinnan ges till hälso- och sjuk- vårdsavgift. Övrig tandvård som patienten behöver hanteras inom det statliga tandvårdsstödet. Detta gäller även personer inom övriga särskilda stöd om patientens behandlingsbehov går utöver tand- vårdsförordningen och regionens åtagande. Ena gången kan behand- ling ges utan kostnad för patienten om högkostnadsskyddet för öppenvård har uppnåtts, nästa gång patienten behandlas blir kostna- den avsevärt högre om patienten inte kommit upp i högkostnads- skyddsnivå inom det statliga tandvårdsstödet.
Att tillämpningen av tandvårdsförordningen hos regionerna del- vis skiljer sig åt kan upplevas som ojämlikt. En patient som exempel- vis genom sin patientförening fått kunskap om möjligheten till särskilt tandvårdsstöd på grund av sin medicinska sjukdom kan nekas detta i sin hemregion medan andra i patientföreningen med samma medicinska problem beviljats särskilt stöd där de är bosatta.
Svårigheter att förstå de olika tandvårdsstöden förstärks ytter- ligare av att alla inte har samma möjligheter att ta till sig information om regelverk och systemuppbyggnad på grund av de funktionsned-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
sättningar som personen har. Informationen kan därför upplevas som alltför komplicerad att ta till sig oavsett hur åtkomlig den görs. Utredningen har förståelse för detta och för vikten av att kunna välja olika nivå på den fakta som finns tillgänglig. Antingen en mer grund- läggande och enkel beskrivning eller mer en detaljerad och utförlig.
Något som ytterligare ökar komplexiteten är att olika särskilda tandvårdsstöd har olika kriterier för tillhörighet, beslutas av olika instanser och har olika omfattning. Kriterium för prövning kan vara särskilt läkarintyg och specifika medicinska diagnoser, regionala krav på remittenten, krav på viss kompetens hos behandlaren, att patienten omfattas av viss lagstiftning eller andra specifika krav. Sär- skilt stöd för viss oralkirurgisk behandling fattas av den enskilda käkkirurgiska kliniken, beslut om nödvändig tandvård kan ha dele- gerats till kommunens biståndsbedömare medan andra särskilda tandvårdsstöd beslutas av regionens tandvårdsenhet. STB däremot bedöms initialt av tandläkare eller tandhygienister.
Utredningen har förståelse för att tandvårdssystemets regelverk för de olika patientgrupperna upplevs som komplext. Vissa skillna- der mellan patientgrupperna är motiverade, andra kan enligt utred- ningens uppfattning ifrågasättas. Som exempel kan anges att inom tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsned- sättning kan inte behandling ges med fastsittande protetik. Det kan däremot personer inom nödvändig tandvård få i viss omfattning. Ut- redningen konstaterar att det är svårt att motivera skillnaden mellan grupperna vad gäller fastsittande protetik. Det är en oundviklig följd av ett selektivt stöd att viss tandvård hamnar utanför subventionen, dock är det viktigt att det klargörs på ett tydligt sätt för patienten och framför allt att skillnaderna kan motiveras.
10.3.2Systemet är komplext och saknar detaljerade regler vilket ger variationer mellan regionerna
De särskilda stöden uppfattas som komplicerade att sätta sig in i som vårdgivare och tandvårdsförordningen uppfattas som svår att tolka för regionerna vid deras prövning av enskilda patienters tillhörighet och behandlingsförslag innan vård utförs.
Administrationen uppfattas av vårdgivarna som komplicerad och omfattande. Vårdgivaren behöver ha tillgång till det IT-system som regionen, där patienten har sin hemvist, använder för att admini-
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
strera de särskilda stöden. För närvarande finns det sju olika IT- system för denna hantering.6 Systemet som en region tillhandahåller kan vanligen kommunicera med folktandvårdens journalsystem, men för privata vårdgivare med andra journalsystem är administra- tionen mer komplicerad. Vissa regioner hanterar även delar av, eller hela, administrationen genom att skriftligt material i stället skickas med post. För en vårdgivare som hanterar patienter ifrån flera regio- ner blir administrationen än mer omfattande och dessutom kan reglerna kring hanteringen och innehållet i de särskilda stöden skilja sig åt mellan regionerna.
Eftersom tandvårdsförordningens bestämmelser inte i någon större utsträckning har kompletterats med mer detaljerade föreskrif- ter ifrån Socialstyrelsen, har regionerna i stället upprättat egna anvis- ningar för att tydliggöra deras tolkning av vilka patienter som om- fattas av de särskilda stöden, vilken tandvård som kan ges och under vilka förutsättningar, ersättningsvillkor för vårdgivaren samt admi- nistrativa regleringar. Olika tillämpningar och regionala variationer i anvisningar leder till en ojämlik tandvård över landet där patienter med liknande behov hanteras olika. Detta är något som påpekas från såväl patientorganisationer, vårdgivare, specialisttandläkarföreningar som från myndigheter.
10.3.3Det vetenskapliga stödet för vilka grupper som har särskilda behov är bristfälligt
Socialstyrelsen fann i 2018 års utvärdering av de särskilda tandvårds- stöden och STB endast ett begränsat vetenskapligt stöd för samband mellan det allmänna hälsotillståndet och oral hälsa eller effekt på oral hälsa av behandling av tillståndet för de 47 sjukdomar och tillstånd som omfattas av stödet. För fyra sjukdomar och tillstånd; svår- inställd diabetes, reumatoid artrit, stroke och patienter som på grund av sjukdom, medicinering eller allmänt nedsatt immunförsvar har fått förändringar i munslemhinnan, hittades ett visst vetenskapligt stöd för samband med oral ohälsa. Socialstyrelsen lyfter dock att det kan finnas samband som ännu inte beforskats. I en systematisk kartläggning av systematiska översikter framtagen av HTA-O vid Malmö universitet som undersökte äldres orala hälsa och tandvård
6SKR, Uppföljning av landstingens särskilda tandvårdsstöd år 2019.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
saknades kunskap i de flesta undersökta domänerna. Inom området samband mellan oral och allmän hälsa visades att effektiv munhygien kan förebygga lunginflammation hos äldre på institution samt sam- band mellan tandlöshet och malnutrition.7 I Socialstyrelsens natio- nella riktlinjer ges ledning vad gäller bästa tillgängliga kunskap för behandlingar inom tandvården, men i de nuvarande riktlinjerna har patienter med särskilda behov inte inkluderats. En uppdatering av riktlinjerna pågår med beräknad publicering 2021 och där kommer även dessa grupper att ingå.
10.3.4Bristande kunskap om patientgruppers behov kan medföra felaktig exkludering eller inkludering
Utredningens uppfattning är att tandvårdssystemet för särskilt stöd, med dess fokus på specifika grupper, medför att vissa personer ham- nar utanför det särskilda tandvårdsstödet trots att särskilda behov föreligger, utan att exkluderingen kan motiveras av befintlig kun- skap. I vissa fall kan patienter till och med hamna utanför alla tand- vårdsstöd.
Avslag vid regionens förhandsbedömning om behandling inom det särskilda stödet kan bero på att patienten inte uppfyller ställda krav i tandvårdsförordningen. Men det kan även bero på att de regionala anvisningarna rörande tandvårdsstödet inte uppfylls. Exempelvis ett regionalt krav på att den som skriver remissen till specialisttandvården ska tillhöra en viss yrkeskategori eller ha en viss specialistexamen. Ett annat exempel är att endast utredningen ingår till hälso- och sjukvårdsavgift, inte själva behandlingen.
De kriterier som tillämpas i de nuvarande särskilda stöden kan även innebära att personer utan behov av särskilda tandvårdsstöd inkluderas. När det gäller nödvändig tandvård används ett indirekt kriterium för att påvisa behov i form av omfattande vård- och om- sorgsinsatser kombinerat med viss boendeform eller att personen omfattas av LSS-lagen. Till skillnad från tandvårdsstöd för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, där sjukvår- den på individnivå ska ange diagnos, svårighetsgrad på funktions- nedsättningen och svårigheten att utföra munvård och genomgå
7Astvaldsdottir, Boström, Davidsson, Gabre, Gahnberg, Sandborg Englund et al. Oral health and dental care o folder persons – A systematic map of systematic reviews. Gerodontology 2018; 35:290–304.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
tandvårdsbehandling, görs vid nödvändig tandvård för personer på särskilt boende och med LSS en slags kollektiv bedömning om behov av särskilt tandvårdsstöd föreligger. För personer i ordinärt boende som får omfattande omvårdnad enligt hälso- och sjukvårdslagen8 (HSL) och socialtjänstlagen9 (SoL) görs i och för sig en individuell bedömning, men det är enbart omvårdnadsbehovet som utgör grund för tillhörighet till det särskilda tandvårdsstödet. Det kan inte ute- slutas att personer beviljas stödet utan att ha tillräckliga behov av särskilda tandvårdsinsatser. Utredningen har uppfattningen att per- soner med omfattande omvårdnadsbehov i särskilt och ordinärt bo- ende enbart i sällsynta undantagsfall inte skulle vara berättigade till det särskilda tandvårdsstödet. När det gäller LSS däremot har utred- ningen fått signaler från flertalet regioner att personer med enbart mindre insatser såsom kontaktperson och ledsagare inte alltid har tillräckliga behov för att omfattas. Enligt Socialstyrelsen finns det inom LSS 14 722 personer som var 20 år och äldre som enbart har insatserna ledsagare eller kontaktperson år 2019.
10.3.5Glappet mellan regionalt och statligt tandvårdsstöd
Det har i olika sammanhang framförts till utredningen att det finns ett fåtal patienter vars behandling varken inryms i det statliga tand- vårdsstödet eller det särskilda stödet i regionernas regi. Patienter som därför får bekosta sin, många gånger kostsamma, tandvårds- behandling själva. Det rör sig främst om patienter som i det indi- viduella fallet fått avslag hos regionen för särskilt tandvårdsstöd till hälso- och sjukvårdsavgift och där det statliga tandvårdsstödet inte är tillämpbart. Därmed får patienten inget ekonomiskt stöd för sin behandling. Ett exempel på en sådan ovanlig behandling är när im- plantat kan behöva fästas utanför käken exempelvis i nässkiljeväggen och i ansiktets ben för att med en specialkonstruktion kunna reha- bilitera en defekt i käken efter trauma. Det statliga tandvårdsstödet är ett generellt tandvårdsstöd som omfattar olika tillstånd såsom tandskador, munsjukdomar, tandlöshet som vanligen kan uppstå hos vuxna personer. Tandvård som led i en sjukdomsbehandling inom regionerna reglerar tandvård till patienter med särskilda tillstånd som
812 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
95 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket och 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänst- lagen (2001:453).
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
kan bero på medfödda eller förvärvade defekter eller sjukdomar och som även kan kräva särskilda behandlingar. Dessa särskilda tillstånd tillhör inte det generella tandvårdsstödet och därav finns inte heller ersättningsberättigande åtgärder för att behandla tillstånden. Det generella statliga tandvårdsstödet är framtaget enligt förutsättningen att regelverket ska kunna tillämpas direkt av behandlaren utan för- handsprövning, vilket innebär att varje tillstånd och åtgärd behöver vara så pass tydliga att vårdgivaren själv kan utläsa vilken tandvård som är ersättningsberättigande. Därmed har det inte ansetts möjligt att ha åtgärder som enbart grundar sig på tidsersättning för udda kon- struktioner eller behandlingar som inte kan specificeras i ett regel- verk. Detta medför att åtgärder som tidigare funnits i såväl 1974 års och 1999 års tandvårdsstöd med ospecificerade behandlingar som alltid förhandsprövades av Försäkringskassan och som därefter gavs till timersättning inte finns att tillgå i dag. Risken är således större efter år 2008 att en patient finner sig stå helt utan tandvårdsstöd vid en mer ovanlig lösning i det fall särskilt stöd inte finns att tillgå.
Patienten kan ha tecknat en försäkring där försäkringsbolagets villkor knyter an till tandvårdsstödets regelverk med ett krav på att behandlingen ska kunna vara ersättningsberättigande inom statligt tandvårdsstöd för att ersättning ska ges från försäkringen. Tanken bakom ett sådant villkor är troligen att dels inte ersätta onödig vård som inte heller staten ger subvention för, dels att inte heller ersätta det som i stället ersätts inom hälso- och sjukvårdens högkostnads- skydd. Effekten kan dock bli att patienten trots försäkring står helt utan ekonomiskt stöd.
10.3.6Tillämpningssvårigheter inom respektive regionalt särskilt stöd
Om stödet för oralkirurgiska åtgärder
Begreppen käkkirurgi och oralkirurgi är synonyma. Tandvårdsför- ordningen använder benämningen oralkirurgi medan Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om tandläkarnas specialiseringstjänst- göring10 tillämpar käkkirurgi. Specialiteten käkkirurgi karaktäriseras av diagnostisering och behandling av patienter som har missbildningar, vävnadsförluster eller skador i munhålan, käkarna och omgivande
10HSLF-FS 2017:77.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
vävnader. De flesta kliniker för specialiteten använder sedan 1990-talet benämningen käkkirurgiska kliniker, liksom deras specialistförening Svensk käkkirurgisk förening. Utredningen använder benämningen oralkirurgi för att beskriva det nuvarande särskilda regionala tand- vårdsstödet som finns för detta. I övrigt samt i utredningens förslag tillämpas i stället benämningen käkkirurgi.
De oralkirurgiska behandlingar som ligger till grund för det sär- skilda tandvårdsstöd som vi har i dag utgår från 2 § tandvårdsförord- ningen. Teknisk och vetenskaplig utveckling har under åren medfört att nya behandlingsmöjligheter tillkommit och andra behandlingar kräver inte längre ett sjukhus resurser. Lagstiftningen kring det sär- skilda stödet för oralkirurgi har däremot inte justerats i sak sedan år 1999, vilket ger en viss brist på överensstämmelse mellan stödet enligt 2 § tandvårdsförordningen och den däri ingående tandvården och hur behandlingarna utförs i dag. Till stöd för att tyda tandvårds- förordningen används äldre förarbeten och myndighetsrapporter.
En oklarhet i tillämpningen har varit huruvida det krävs en orga- nisatorisk tillhörighet till en käkkirurgisk klinik eller om det är till- räckligt att tandvården är sjukhusansluten med tillgång till sjukhusets resurser. Käkkirurgiska specialisttandläkare är de som vanligen utför de behandlingar som ingår i detta särskilda stöd. Exempelvis har dia- gnostisering och behandling av sjukdomar i munslemhinnan tradi- tionellt varit en del av oralkirurgin. En ny specialistkompetens inom orofacial medicin tillfördes tandvården år 2018. Dessa specialisttand- läkare arbetar till stor del inom sjukhustandvård/orofacial medicin med behandling av patienter med orofaciala sjukdomar, funktions- nedsättningar och systemsjukdomar i nära samverkan med vård och omsorg. Dessa specialister kan hantera delar av den oralmedicinska tandvården som omfattas av 2 §. Specialisttandläkare inom bettfysio- logi kan även utföra delar av den tandvårdsbehandling som omfattas av oralkirurgins reglering som hänförs till utredning och behandling av smärttillstånd. När tandvårdsförordningens reglering inom en region tolkas så att endast käkkirurgiska kliniker kan utföra tandvård enligt 2 § kan följden bli att remisserna skickas dit för att bespara patienten att själv betala en stor del av behandlingen inom det stat- liga stödet, även om kompetensen i de enskilda fallen kan vara lik-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
värdig, eller kanske högre, på enheter för bettfysiologi och orofacial medicin inom eller utanför sjukhuset.11
Oralkirurgin kompliceras även av det faktum att det redan från början förutsattes att vissa behandlingar inom oralkirurgiska kliniken debiteras enligt det generella tandvårdsstödet och andra hänförs till avgiftssystemet för hälso- och sjukvården enligt det särskilda tand- vårdsstödet.12 Detta är naturligt eftersom en käkkirurg på remiss från allmäntandvården även utför mindre polikliniska ingrepp såsom att ta bort en visdomstand med komplicerat läge, eller en rot som gått in i bihålan. Sådan tandvård omfattas inte av 2 § tandvårdsförord- ningen. Behandling som kategoriseras tillhöra särskilt stöd till skillnad mot sådan som hänförs till det statliga tandvårdsstödet bör dock vara densamma över landet, vilket utredningen erfar inte är fallet i dag.
Den arbetsgrupp som tog fram underlag till 1999 års oralkirur- giska åtgärder utgick ifrån att varje region hade en internkontroll av tillämpningen av det nya regelverket och att dåvarande Landstings- förbundet skulle rekommendera landstingen en enkel uppföljning av oralkirurgins omfattning.13 Utredningen har i kontakt med varje region eftersökt aktuell statistik kring antalet patienter, behand- lingar och kostnader utan att nå framgång, med undantaget Västra Götalandsregionen. Kunskap kring den oralkirurgi som utförs enligt 2 § tandvårdsförordningen finns således inte inom regionernas administrativa tandvårdsenheter. Förklaringar till detta kan vara flera. En förklaring är att oralkirurgin vanligen bedrivs genom in- ternt anslag och inte genom styckeprisersättning per utförd åtgärd såsom övriga regionala stöd. Härmed saknas incitament att rappor- tera in statistik och data till regionen från respektive käkkirurgisk klinik. Endast sådan vård som ersätts med åtgärdsersättning rappor- teras vidare, men den rapporteras till Försäkringskassan såsom be- handling inom det statliga tandvårdsstödet, eller till regionernas tand- vårdsenheter om behandlingen ingår i något av de andra regionala stöden. I Västra Götalandsregionen pågår sedan år 2015 ett arbete med att genomlysa den oralkirurgiska verksamheten. På sikt ska där en modell utvecklas för vårdbeskrivning och vårdepisodbaserad er-
11R-P. Happonen och B. Koch, Framtidens oralkirurgi i Stockholms läns landsting – En översyn 2009, Stockholms läns landsting. Utredningen har i kontakter med regioner fått bekräftat att problemet alltjämt kvarstår.
12Socialstyrelsen, Rapport om oralkirurgiska åtgärder som i framtiden ska ersättas enligt Hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, 1998.
13Ibid.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
sättning för en hel sekvens av vårdåtgärder på den aktuella patienten från första till sista vårdtillfället inom käkkirurgi, sjukhustandvård och bettfysiologi.14
Andra förklaringar till att uppgifter kring oralkirurgin saknas är att förhandsbedömning av regionernas administrativa enheter för tandvård inte sker. Varje käkkirurgisk klinik har i stället själva an- svaret att avgöra detta med ledning av 2 § tandvårdsförordningen och utfärdade lokala anvisningar inom regionen.15 De käkkirurgiska klinikerna är vanligen en del av sjukhuset där de har sina lokaler och tillämpar sjukhusens journalsystem för att dokumentera den be- handling som sker, vilket är ett system skiljt ifrån övrig tandvård.
Det statliga tandvårdsstödet är inte framtaget eller beräknat för sådan behandling som utförs inom ett sjukhus med ett högre kost- nadsläge på grund av andra tekniska och medicinska resurser än en tandläkarklinik. Detta medför att referenspriset för viss åtgärd i statliga tandvårdsstödet inte kan användas för att få ett rättvisande jämförelsepris för utförd oralkirurgi vid sjukhusen och tandvårds- ersättningen kan därigenom bli för lågt satt, något som riskerar bli en nackdel för patienten eftersom underfinansierad vård långsiktigt inte kan erbjudas. Det är heller inte givet att det finns en åtgärd inom statliga tandvårdsstödet som fullt ut motsvarar den behandling som gjorts inom ramen för oralkirurgin. Att komplexiteten i den vård som utförs inom oralkirurgin inte enkelt inlemmas i det statliga tandvårdsstödet lyfts bland annat i en något äldre rapport från SLL.16 Detta har dock inte heller varit tanken bakom det generella tand- vårdsstödet.
Socialstyrelsens utvärdering visar att tillämpningen av oralkirur- giska åtgärder enligt 2 § tandvårdsförordningen varierar över landet. Det finns skillnader mellan regionerna i vilken vård som erbjuds patienten och vilket ersättningssystem som vården tillämpar vilket riskerar att göra vården ojämlik. De käkkirurgiska klinikerna som utför vården upplever att reglerna är otydliga och att rutinerna skiljer sig åt. Detta medför att en patient i en region kan få en behandling inom särskilt stöd till hälso- och sjukvårdsavgift och att en patient
14Västra Götalandsregionen, Rapport Oralkirurgiska åtgärder enligt § 2 i tandvårdsförordningen (1998:1338) – Vårdbeskrivning dnr. HS 2018-00839, 2018.
15Socialstyrelsen, Rapport om oralkirurgiska åtgärder som i framtiden ska ersättas enligt Hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, 1998.
16R-P. Happonen och B. Koch, Framtidens oralkirurgi i Stockholms läns landsting – en översyn 2009, Stockholms läns landsting.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
med samma behandlingsbehov i en annan region får bekosta vården inom det statliga tandvårdsstödet vilket ger högre kostnader för patienten. Även inom en och samma region kan patienter hanteras olika om det finns flera käkkirurgiska kliniker på olika sjukhus i regionen.17 Käkkirurgin kan på vissa sjukhus eller i vissa regioner organisatoriskt tillhöra hälso- och sjukvården, samtidigt som den på andra sjukhus och i andra regioner tillhör folktandvårdens specialist- tandvårdsorganisation. För mer detaljer kring oralkirurgins tillämp- ning hänvisas till Socialstyrelsens utvärdering.
Om stödet för tandvård som ett led i sjukdomsbehandling under en begränsad tid
Hur vanligt det är att få stöd för tandvård som ett led i en sjukdoms- behandling varierar stort mellan regioner vilket utredningen beskri- ver i kapitel 6.18 Totalt fick cirka 37 000 personer vård inom stödet år 2019. Antalet per 10 000 invånare varierade mellan 35 och 90 i re- gionerna. Olikheterna tyder på olika tillämpning av 3 § tandvårds- förordningen men även på att kunskapen om tandvårdsstöden är olika spridd inom tandvård och sjukvård. I nästan alla regioner är an- talet män som fått tandvård inom detta särskilda stöd fler än antalet kvinnor.19 Det finns bestående differenser mellan åren i hur många som får tillgång till stödet i olika regioner. Den enskilt största grup- pen inom detta särskilda stöd är behandling av sömnapné, de grupper som behöver behandling för att åstadkomma infektionsfrihet utgör tillsammans också en stor grupp. Till skillnad från de särskilda stöd som är mer långvariga till sin natur ges detta stöd, liksom oralkirur- gin beskriven i föregående avsnitt, endast för en begränsad tid och för en viss behandling. Detta medför att statistiken omfattar olika patienter från år till år.
Regionerna upplever problem med att tolka tandvårdsförord- ningen. Inom respektive region finns lokala anvisningar framtagna som stöd i bedömningen av vilken tandvård som omfattas av de sär- skilda tandvårdsstöden. Det blir därefter upp till bedömningstand- läkare inom regionen att fatta beslut om ifall särskilt tandvårdsstöd
17Socialstyrelsen, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget, 2018.
18SKR, Uppföljning av landstingens särskilda tandvårdsstöd år 2019.
19Socialstyrelsen, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget, 2018.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
ska ges eller inte i det enskilda patientfallet. Bedömningstandläkare uppger till Socialstyrelsen att det är särskilt svårt att bedöma tand- vårdsbehandling för patienter som, inför ett kirurgiskt ingrepp eller en medicinsk behandling, har ett medicinskt krav på en fullständig infektionsfrihet. Även patienter med långvariga och svåra smärtor i ansikts- eller käkregionen uppfattas särskilt svåra att bedöma. Sam- mantaget uppfattar bedömningstandläkarna att dagens system med osäkerhet i hur bedömningar bör göras medför en rättsosäker tillvaro för patienterna och bidrar till ojämlikheter över landet. Regionernas bedömningstandläkare upplever ett stort behov av förtydliganden, nationell konsensus och kontinuerligt uppdaterade anvisningar som följer teknisk, medicinsk, odontologisk och farmakologisk utveck- ling och som tas fram i samråd mellan medicin och odontologi.
Personer med långvarig smärta och käkfunktionsstörning lyfts till utredningen som en grupp där ojämlikhet finns i hur regelverket tillämpas. Tillståndet påverkar förmågan att tugga, gapa, svälja och tala. I vissa regioner bekostas endast själva utredningen av tillståndet, i andra regioner ingår även behandling. Patienter med kroniska till- stånd kan drabbas särskilt, eftersom det regionala regelverket kan vara inriktat på att endast ge en behandlingsomgång, inte ge åter- kommande vård. Likaså kan personer med svår smärta, som varat kortare tid än de 3–6 månader som regionen har som krav för stöd, hamna utanför stödet.
Vid vissa tillstånd såsom epilepsi eller den ärftliga emaljdefekten amelogenesis imperfekta, kan upprepade mindre behandlingar krä- vas vid flera tillfällen under patientens liv. Regionerna har ofta rutinen att en ny ansökan om särskilt stöd ska göras vid varje tillfälle som patienten behöver en behandling. Eftersom behandlingarna oftast består av en mindre åtgärd blir den administrativa insatsen stor i förhållande till behandlingen som utförs. Behandlarna uttrycker därför önskemål om att ansökan om stödet inte ska behöva upprepas så länge enbart bastandvård utförs.
Slutligen finns det patienter som i dag inte får tillgång till stödet men som skulle vara i behov därav. Exempelvis gäller det patienter som efter ett trauma (olyckshändelse) fått en större förvärvad skada i käkområdet eller ansiktet som involverar mer än bara tänderna. Tandvård som ett led i sjukdomsbehandling inom regionerna om- fattar endast defekter i käken som orsakats av sjukdom. Tidigare ersattes även omfattande protetiska konstruktioner vid förvärvade
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
ansikts- eller käkskador fullt ut av Försäkringskassan.20 I dag kan flertalet i stället få stöd för kostnaden via arbetsskadeförsäkring eller trafikskadeförsäkring, men inte alla skador omfattas av dessa försäk- ringar. Det är inte heller givet att försäkringsbolag ersätter behand- lingar som inte ersätts inom statligt eller regionalt tandvårdsstöd. I det statliga tandvårdsstödet finns varken tillstånd eller åtgärder för behandling av käkdefekter vilket innebär en risk för att patientens behandling inte får stöd inom något system.
Därutöver har ytterligare behov lyfts till utredningen där dagens stöd är otillräckligt.
•Personer som genomgått strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen och fått kvarvarande problem med orala hälsan på grund av strålningen. Vissa av patienterna kan efter sin sjukdoms- behandling få särskilt stöd på grund av svårigheter som beror på en orofacial funktionsnedsättning såsom nedsatt gapförmåga21 genom stöd för tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsätt- ning. Defekter i käkbenet som kan uppkomma efter strålningen behandlas inom stödet tandvård som ett led i sjukdomsbehand- ling. Övriga patienter hänvisas till det statliga tandvårdsstödet där muntorrhet kan ge möjlighet till STB. Strålningen kan påverka spottkörtlar och därmed salivsekretionen och orsaka omfattande kariesangrepp över tid.
•Personer som helt saknar spottkörtlar från födseln och personer som opererat bort sina spottkörtlar på grund av sjukdom. Den totala avsaknaden av salivproduktion medför ett behov av regel- bundna besök hos tandhygienist för att främst förebygga den ökade risken för karies och erosionsskador.
Om stödet för tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning
Det finns stora variationer mellan regionerna i hur många som får intyg för tandvårdsstöd med en långvarig sjukdom eller funktions- nedsättning. I Västmanland fick 53 personer per 10 000 invånare ta del av stödet år 2019 medan antalet mottagare i Västernorrland samma år
20SOU 1979: 7, Tandvården i början av 80-talet.
21Ds 2010:42, Friskare tänder till rimliga kostnader – även för personer med sjukdom och funktions- nedsättning. Förslag om tredje steget i tandvårdsreformen.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
endast var 14 per 10 000 invånare.22 En förklaring kan vara att perso- ner som i och för sig är berättigade redan har tillgång till nödvändig tandvård genom sitt omvårdnadsberoende och därmed redan har sär- skilt tandvårdsstöd. Bristfälliga data gör det svårt att utföra en djupare analys.
Vid framtagandet av detta stöd förordades att de diagnoser/till- stånd som berättigade till särskilt stöd listades så att det inte var nöd- vändigt för varje patient att visa att just patientens tillstånd kunde ge upphov till ett ökat tandvårdsbehov, inte heller visa att det fanns ett samband mellan tillståndet och de faktiska tandvårdsbehoven. Patien- ten behövde bara visa att denne hade en av de i listan förtecknade sjukdomarna eller funktionsnedsättningarna samt att allvarlighets- graden var sådan att den gav upphov till väsentligen ökade behov jämfört en person som inte har samma tillstånd. Stödet förutsatte även att Socialstyrelsen föreskrev kring bedömningskriterier för varje listat tillstånd i förordningen för att avgränsa vilka grupper som skulle erbjudas stöd. Som exempel kan nämnas vilka typer av orofaciala funktionshinder som kan leda till stora tandvårdsbehov och hur all- varliga de kvarvarande funktionsstörningarna ska vara efter en stroke för att erhålla stöd.23 Socialstyrelsens föreskrifter på området24 ger inte regionerna den detaljerade ledning de efterfrågar. Regionerna har därför skapat sina egna anvisningar kring vilka patientgrupper som omfattas av stöden, vilket medför olika bedömningskriterier för patienten beroende av i vilken region de är bosatta.
Stödet kräver ett särskilt läkarintyg som Socialstyrelsen fastställt där läkaren ska styrka sjukdomen eller funktionsnedsättningen och göra en bedömning av om patienten har en svår till fullständig ned- sättning eller begränsning av vissa i 3 a § tandvårdsförordningen an- givna funktionstillstånd. Därtill ska läkaren göra en sammantagen bedömning av personens funktionstillstånd för att utröna ifall per- sonen har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvårdsbehandling på grund av tillståndet eller diagnosen. Läkarna upplever svårigheter att bedöma funktionsnedsättningen, vilket fram- går av Socialstyrelsens utvärdering. Svårigheterna att bedöma vilka som tillhör målgruppen kan medföra att det sker subjektiva bedöm-
22SKR, Rapport regionernas särskilda tandvårdsstöd år 2019.
23Ds 2010:42, Friskare tänder till rimliga kostnader – även för personer med sjukdom och funktions- nedsättning. Förslag om tredje steget i tandvårdsreformen.
244 § 2 stycket Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
ningar som riskerar att leda till ojämlik vård. Dessutom är kunskapen om stödet hos läkare låg.
Idag är specifika diagnoser kriterium för att tillhöra stödet, vilket medför att personer med en snarlik diagnos och likvärdigt behov av stöd för sitt väsentligt ökade behov av tandvård ställs utanför möjlig- heten till särskilt stöd, vilket kan illustreras genom följande exempel:
•Personer med psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit vilket kan ge svår funktionsnedsättning och därmed svårighet att utföra den dagliga munvården. Endast reumatoid artrit omfattas av selektiva stödet för tandvård för personer med en långvarig sjuk- dom eller funktionsnedsättning.
•Personer med atypisk parkinsonism (tidigare Parkinson-plus, samlingsnamn på neurodegenerativa sjukdomar) vilket kan ge en svår funktionsnedsättning och därmed svårighet att ta hand om sin munhygien och att genomgå behandling. Dagens särskilda stöd för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsned- sättning omfattar endast personer med Parkinsons sjukdom.
•Multisjuka patienter som inte ännu är berättigade till nödvändig tandvård har i många fall en mer grav funktionsnedsättning än personer med en av de inom stödet medtagna diagnoserna.
Om stödet för extremt tandvårdsrädda personer
Det är ovanligt att få tandvårdsstöd för behandling av extrem tand- vårdsrädsla. Totalt fick bara 674 personer stödet i landet under år 2019 visar SKR:s uppföljning. Målet med behandlingen är att patienten ska rehabiliteras från tandvårdsfobin och behandlingen genomförs i samarbete mellan sjukvård och tandvård. Antalet personer som får ta del av stödet för extremt tandvårdsrädda skiljer sig åt över landet. Likaså skiljer sig villkoren för behandlingen mellan regionerna. I alla regioner ges KBT-terapi inom tandvårdsstödet men omfattningen kan variera, i de flesta regioner kan viss tandvård ingå i stödet liksom inledande narkosbehandling. Även hur samarbetet mellan sjukvård och tandvård ska vara organiserad för att tandvårdsstödet ska lämnas varierar mellan regionerna.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Enligt Socialstyrelsens utvärdering menar regionernas bedömnings- tandläkare att det finns en risk att personer som är extremt tand- vårdsrädda inte fångas upp av hälso- och sjukvården. De anser även att kraven är för snäva, eftersom patienten även kan vara i behov av ytterligare fobibehandling när de kommer tillbaka till tandvården för kommande undersökning och eventuell behandling.
Om stödet för utbyte av tandfyllningar
Det finns två skäl till att få särskilt stöd för utbyte av tandfyllningar; dels på grund av avvikande reaktioner mot dentala material, dels som ett led i en medicinsk rehabilitering. Antalet personer som får ett utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktioner mot den- tala material uppgick år 2019 till 135 personer. Antalet som fick ett utbyte som ett led i medicinsk rehabilitering uppgick till 9 personer totalt.25 En förklaring till att så få får stöd som ett led i en medicinsk rehabilitering jämfört med avvikande reaktion kan vara att behand- laren i tandvården naturligt upptäcker avvikande reaktioner i mun- slemhinnan av dentalt material i samband med undersökning och behandling. Däremot är det inte givet att en koppling sker i hälso- och sjukvården mellan dentala material och patientens övriga sjukdoms- tillstånd. Det har till utredningen även framförts att läkare generellt inte känner till möjligheten att byta ut tandfyllningar. Villkoren för att få ta del av stöden är ganska samstämmiga mellan regionerna. Krav ställs på att fyllningarna ska vara felfria samt att sambandet mellan reaktionen och det dentala materialet ska vara verifierad av allergiutredning och oral undersökning med PAD. Vid byte som led i medicinsk rehabilitering ska behandlingen göras som ett led i en behandlingsplan upprättad av specialistläkare inom relevant område.
Personer som vill få sina amalgamfyllningar utbytta till annat dentalt material, utan att ha avvikande reaktioner av amalgam eller en pågående medicinsk rehabilitering, får bekosta detta utbyte med egna medel utan något tandvårdsstöd. För att statligt tandvårdsstöd ska kunna lämnas krävs en skada i tanden eller i fyllningen, en intakt fyllning kan inte bytas ut med statligt stöd.
25SKR, Uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd år 2019.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Om stödet för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård
Andelen personer som av regionerna bedömts tillhöra personkretsen som är berättigad till stöden uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård varierar. Det är exempelvis 1,6 procent av befolkningen i Stockholm medan det i Norrbotten är 3,5 procent av befolkningen som uppges höra till personkretsen år 2019, se kapitel 6. Alla som tillhör personkretsen får inte, eller önskar inte, ta del av tandvårds- stöden och andelen varierar mellan regionerna. När det gäller nöd- vändig tandvård har i genomsnitt 78 procent av personkretsen fått ta del av denna, med en spridning mellan 58 och 98 procent i regio- nerna. Totalt fick 164 000 personer ta del av stödet år 2019.
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har konstaterat att stödet inte erbjuds på lika villkor över landet och att stödet endast når en begränsad del av den uppskattade målgruppen.26 Myndigheten uppmärksammar att uppföljningen inte görs i relation till det totala antalet i målgruppen utan enbart i relation till den personkrets som regionerna identifierat som berättigade. Det finns således ett mörker- tal när det gäller att redovisa täckningsgrad för uppsökande verksam- het och nödvändig tandvård och särskilt stor bedöms risken vara att underskatta de med stora omvårdnadsbehov som bor i sina ordinära boenden med stöd av hemtjänst eller närstående.
Liknande resultat har redovisats i en studie från Stiftelsen Stock- holms läns Äldrecentrum år 2007, som också konstaterar att beslut om avslag kan fattas på oklara grunder och att kunskapen om stödet är mycket låg hos äldre och närstående samt bristfällig hos kom- munernas biståndshandläggare.27
Möjlighet till stöd för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård ges dels till personer som omfattas av LSS, dels till personer som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgs- insatser. Vad gäller grunden LSS så ställs i tandvårdsförordningen inget krav på en viss omfattning av funktionshindren eller insatserna, utan endast att personen omfattas av LSS. Personer som omfattas av LSS kan ha stora behov av hjälp med att hantera den dagliga livs- föringen inklusive att sköta munhygienen och klara tandvårdsbesök, men i gruppen inryms även de som väl hanterar dessa uppgifter.
26Myndigheten för vårdanalys, Rapport 2015:3 Tandlösa tandvårdsstöd – En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen, 2015.
27Stiftelsen Stockholm Läns Äldrecentrum, Uppsökande tandvård – Många berättigade är okända, Rapport 2007:9.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Nationellt finns i dag tre olika bedömningar i de regionala anvis- ningarna av hur kriteriet att ’omfattas av LSS’ ska tolkas. Vissa regio- ner ställer, utöver kravet att omfattas av LSS, krav på att personen haft en beviljad insats och andra regioner att insatsen ska vara på- gående. Detta då bedömning gjorts regionalt att personer som inte har ett varaktigt behov av omfattande omsorgsinsatser inte heller ska berättigas till särskilt tandvårdsstöd.
Vad gäller övriga till stödet tillhörande grupper är det personens generella omvårdnadsbehov som bedöms för att få tillhörighet, inte personens behov av ökade tandvårdsinsatser. Kriteriet om det indi- viduella vårdbehovet som sådant har således inte något samband med hur personen klarar av att utföra sin dagliga munhygien, eller besöka tandvården. Regioner lyfter att det kan vara komplicerat att bedöma och få en samlad bild av en persons omvårdnadsbehov där insatser görs såväl av närstående som av hemtjänsten. Det kan även vara kom- plicerat att bedöma omsorgens varaktighet.
Nödvändig tandvård skiljer sig från övriga särskilda stöd (undan- taget oralkirurgin) i och med att lagstiftningen inte ställer samma krav på att behandlingsförslagen ska prövas i förväg. Endast fast protetisk behandling ska, enligt tandvårdsförordningen, prövas av regionen där patienten är bosatt innan behandling kan utföras.28 Regionerna har vanligen i sina anvisningar för nödvändig tandvård ställt regionala krav på förhandsbedömning när fler än ett visst antal av vissa åtgärder utförts, alternativt om den totala kostnaden uppgår till högre belopp än vad som fastställts. Nödvändig tandvård och uppsökande verksamhet skiljer sig även avseende vem som beviljar personerna stödet eftersom ansvaret vanligen lagts över på kommu- nens sjuksköterskor, biståndshandläggare, LSS-handläggare eller mot- svarande. Det finns dock stora skillnader mellan olika kommuner hur detta hanteras.
Vissa regioner uppger att de har problem med att nödvändig tandvård kan överutnyttjas av vårdgivare som frekvent besöker vård- och omsorgsboenden och utför mer vård än vad som kan anses behövligt. Ett sätt att nå potentiella patienter kan vara att lägga ett lågt anbud i upphandling av den uppsökande verksamheten.29 Patien- tens fria val av vårdgivare kan även medföra att flera vårdgivare be-
2810 § tandvårdsförordningen.
29Myndigheten för Vårdanalys, Rapport 2015:3 Tandlösa tandvårdsstöd – En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen, 2015.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
söker samma omsorgspatient. Myndigheten för vård- och omsorgs- analys konstaterar att upphandlingarnas utformning riskerar att leda till såväl överbehandling vid särskilda boenden som underbehandling inom ordinärt boende. Utredningen anser att den modell för patien- tens rätt till fritt val av vårdgivare som valts i lagstiftningen försvårar regionens möjlighet till kontroll över den vård som utförs. Detta eftersom ett användande av lagen om valfrihetssystem inte möjlig- görs där regionen kan ställa kompletterande krav. Är en vårdgivare ansluten till statligt tandvårdsstöd är denne berättigad att utföra tandvård inom särskilt stöd.30 Kostnaderna tenderar även att stiga årligen för regionerna, med några få undantag. De senaste 10 åren har kostnaderna för nödvändig tandvård ökat med 31 procent, juste- rat för inflation.
Regelverket för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård är inte tillräckligt för att ge ledning vid tillämpning. Socialstyrelsen har jämfört alla regionernas anvisningar kring de särskilda stöden och funnit att 19 av 21 regioner använder ett arkiverat och inaktuellt meddelandeblad från myndigheten från år 2004 för att definiera vad som är omfattande omsorgsbehov. Därtill används olika begrepp i regionerna för att definiera varaktigheten av omsorgsbehoven. Stödet kan således inte anses likvärdigt tillämpat över landet vilket kan leda till ojämlikhet.
Flera aktörer inom tandvården har uppmärksammat utredningen på att äldre patienter med omfattande omvårdnad i hemmet inte nås av informationen om att det finns möjlighet till nödvändig tandvård. En förklaring till detta kan vara att kommunen inte har samma kännedom om de personer som vårdas av närstående hemma och att de härigenom missgynnas. Även om det finns en möjlighet att skicka in en ansökan eller på annat sätt påkalla behovet hos regionen, krävs kännedom om att stödet finns och vart personen ska vända sig. Ut- vecklingen i samhället har även inneburit att andelen av den äldre befolkningen som får socialtjänstinsatser minskar. Andelen perso- ner, 80 år och äldre, som bor längre tid i ordinärt boende ökar, enligt statistik som jämför år 2018 med år 2010. Samtidigt syns även en minskning vad gäller hemtjänstinsatser,31 vilket tillsammans kan för- svåra för regionerna och kommunerna att få kännedom om personer- nas behov. Statistik från tandhälsoregistret för år 2018 visar att av
3015 a § sjunde stycket tandvårdslagen (1985:125).
31Socialstyrelsen, Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport 2019.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
personer som fått nödvändig tandvård har 53 procent med omfat- tande omsorgsbehov ett särskilt boende, 3 procent hemsjukvård och 18 procent egen bostad, övriga 26 procent av patienterna inom nöd- vändig tandvård hänförs till LSS.32 Det är således en mindre andel av personer med omsorgsbehov som har nödvändig tandvård och bor kvar hemma. Utredningen håller för sannolikt att boendeformen för vård- och omsorg påverkar tillgången till det selektiva stödet. Samt att personer som vårdas hemma av närstående, eller får hemsjukvård, inte får samma tillgång till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård, trots att behoven kan motsvara de som bor inom vård- och omsorgsboende.
Landets kommuner är den främsta källan för regionerna för att få kunskap om patienter som har möjlighet till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Ansvaret för kommunen att informera re- gionerna om persongruppen för möjlighet till särskilt tandvårdsstöd är inte uttryckt i lagstiftningen. Socialtjänstlagen fastställer att kom- munen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver33 men samtidigt finns även ansvaret i tandvårdslagen att regionerna ska särskilt se till att upp- sökande verksamhet bedrivs hos persongruppen och att nödvändig tandvård erbjuds.34 Kommunen ska i planeringen av sina insatser för äldre och personer med funktionshinder samverka med regionen.35 Enligt representanter från vissa regioner fungerar dock inte sam- verkan optimalt på alla håll, eftersom kommunerna hänvisar till re- gionens ansvar för all tandvård.
Inom den uppsökande verksamheten ska personer i målgruppen erbjudas munhälsobedömning. Munhälsobedömningen är en screening av munhälsan och munvårdsbehovet som ska åtföljas av skriftliga råd om hur munvården ska skötas och erbjudande om en hänvisning till tandvården om behandlingsbehov upptäcks. Resultatet av screeningen förs in i ett protokoll och munvårdsråden dokumenteras på ett mun- vårdskort som lämnas kvar hos patienten. I genomsnitt har 53 pro- cent av personkretsen fått en munhälsobedömning, men spridningen i landet varierar mellan 37 procent i Östergötland och 85 procent i Dalarna. SKR rapporterar att cirka 91 000 personer fått en mun-
32Socialstyrelsen, Tandhälsoregistret, år 2018, statistik avser unika individer.
332 kap. 2 § socialtjänstlag (2001:453).
348 a § tandvårdslag.
355 kap. 6, 8 §§ socialtjänstlag.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
hälsobedömning och att 61 000 av dessa dessutom fått nödvändig tandvård.
Det är regionen som beslutar vem som ska erbjuda munhälso- bedömningen, antingen via en upphandling eller i egen regi. Mun- hälsobedömningen erbjuds alla som är berättigade till tandvårdsstödet oavsett om de har en fast tandvårdskontakt eller inte. Eftersom valet av utförare av nödvändig tandvård görs av patienten själv medan ut- förare av munhälsobedömningen bestäms av regionen kan det med- föra att tandvårdsinsatserna utförs av olika vårdgivare. Det kan upp- levas förvirrande för patienten att möta olika vårdgivare och det kan innebära att munvårdsråden som ges inte är samstämmiga. Det har förekommit att patienter bytt utförare av nödvändig tandvård i sam- band med kontakten med vårdgivaren som utfört munhälsobedöm- ningen utan att själv ha förstått att så skett.
Kunskapen om munhälsa brister generellt bland personal inom hälso- och sjukvården och inom omsorgen. För de som är i behov av omsorg är det många gånger av vikt att omsorgspersonalen kan hjälpa patienter och brukare att sköta sin munhygien. Vård- och omsorgspersonalen ges kunskap och handledning i hur de bäst gör detta genom uppsökande verksamhetens munvårdsutbildningar som anordnas av regionerna samt genom att de deltar vid den enskilde patientens munhälsobedömning. Socialstyrelsens utvärdering visar att kommunerna upplever stora behov av kompetensutveckling inom flertalet områden. Dessa omfattar bland annat att kunna iden- tifiera ohälsa i munnen, identifiera problem och agera vid bristande munhygien hos demenssjuka, samt tandvården i det palliativa skedet eller vid olika sjukdomstillstånd. Socialstyrelsens enkät, som ligger till grund för Socialstyrelsens utvärdering i denna del, vände sig till kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska eller motsvarande. Samtidigt uppger regionernas tandvårdsenheter att de har svårig- heter att få omsorgspersonalen att besöka de utbildningar som ges eller att medverka vid munhälsobedömningarna. Ungefär 10 procent av de personer som arbetar inom vård och omsorg fick utbildning år 2019, ett antal som under flera år minskat. Diskrepansen mellan dessa påståenden kan enligt utredningen till del bero på den perso- nalbrist och personalomsättning som finns inom omsorgen där per- sonalen slits mellan olika sysslor och munvården därför sätts åt sidan. Det har även lyfts till utredningen att assistans med mun- hygien kan prioriteras bort och att det inte är enkelt att utföra mun-
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
hygien på en person som motsätter sig behandlingen, exempelvis på grund av demens. Samtidigt vill utredningen poängtera att tand- vårdens personal inte ska ombesörja den dagliga munhygienen som en person med omfattande omsorgsbehov behöver, detta måste även fortsättningsvis ingå i det kommunala vård- och omvårdnadsansva- ret för patienten.
Om särskilt tandvårdsbidrag
STB är till skillnad från övriga särskilda tandvårdsstöd som hittills beskrivits en del av det statliga tandvårdsstödet, och motsvarar en- dast en liten del av den totala statliga ersättningen som betalas ut. Antalet personer som år 2019 mottog STB uppgår till nära 69 000 och dess fördelning varierar över landet. Statistiken visar även att STB är vanligare bland patienter som går till en privat vårdgivare jämfört med de som går till en offentlig vårdgivare, se kapitel 6. En trolig förklaring till denna skillnad är den jämförelsevis högre medel- åldern för den privata tandvårdens patienter. Bruket av läkemedel ökar med åldern och med det även risken för läkemedelsindicerad muntorrhet som är den vanligaste anledningen till STB.
De patientgrupper som i dag har möjlighet till STB får ett bidrag som uppgår till 600 kronor per halvår och som endast kan användas till förebyggande tandvård. Tandvården uppger att stödets kon- struktion uppskattas där behandlaren gör den primära bedömningen av om bidrag kan lämnas, men finner administrationen i övrigt alltför omfattande för den bidragssumma som ges. Vanligen krävs ett sär- skilt läkarintyg för att verifiera ett visst sjukdomstillstånd, eller annan dokumentation såsom en läkemedelsförteckning. Även möjligheten att patienten, eller vårdgivaren, kan förhandspröva36 förutsättningarna till STB hos Försäkringskassan uppskattas, liksom möjligheten för patienten att begära en omprövning av beslut, samt möjligheten för vårdgivaren att ange särskilda skäl vid Försäkringskassans återkrav om vårdgivaren haft skälig anledning att anta att patienten varit be- rättigad till STB.
Utredningen erfar att STB är ett underutnyttjat stöd och att in- formation om stödet inte når patienten. Socialstyrelsens utvärdering visar även att de grupper som har sådana diagnoser som endast kräver
364 kap. 5 a § lag om statligt tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
ett läkarintyg för att få STB ändå inte använder STB för förebyggande tandvård i den utsträckning som var tänkt när stödet infördes.37
Utredningen har fått information om att det finns grupper som har möjlighet att få STB, men där förebyggande tandvårdsåtgärder inte bedöms vara tillräckligt för patientgruppen. Dessa är bland andra:
•Personer som genomgått strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen som förutom muntorrhet har andra problem efter genomförd strålbehandling.
•Personer med svår muntorrhet, där muntorrheten trots förebyg- gande behandlingar medfört ett ökat behov av återkommande re- parativ tandvård såsom lagningar.
•Patienter med svår ätstörning kan på grund av erosioner efter magsyreangrepp ha förlorat mycket emalj på tänderna. Detta kan medföra att fyllningar för att ersätta förlorad emalj eller efter kariesangrepp lättare lossnar. Under sjukdomsbehandlingen för anorexia nervosa eller bulimia nervosa finns möjlighet till STB för att begränsa frätskadorna, men vid behov av lagningar får det gene- rella statliga tandvårdsstödet tillämpas i stället. I det fall tänderna fått avsevärda skador kan det vara psykiskt påfrestande utseende- mässigt under den tid som sjukdomsbehandlingen pågår.
Det finns även grupper som utredningen erfar skulle behöva ingå i gruppen som får förebyggande tandvård genom STB, men som i dag inte ges något stöd. Det gäller bland annat:
•Personer med avsaknad av spottkörtlar på grund av hypoplasi eller tumörer har inte rätt till STB eftersom muntorrheten varken beror på läkemedel, strålbehandling eller Sjögrens syndrom.
•Personer med grav synnedsättning kan ha svårt att identifiera pågående sjukdomsangrepp och kan därigenom ha behov av mer förebyggande behandling än övriga i befolkningen.
37Socialstyrelsen, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det särskilda tandvårdsbidraget – Delrapport, år 2018.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
10.3.7Regionernas erfarenheter behöver tillvaratas
Regionernas långa erfarenhet av särskilda tandvårdsstöd är väsentlig att ta tillvara vid tillskapande av ett nytt selektivt stöd. I olika inspel till utredningen från regionerna har bland annat följande aspekter lyfts:
–Det är viktigt att fastslå vad de särskilda stöden ska stödja – sjuk- domsförebyggande, sjukdomsbehandlande eller rehabiliterande alternativt habiliterande tandvård.
–Administrationen behöver vara enkel och smidig, den tar för mycket tid i dagens särskilda stöd, både för behandlaren och för regionen.
–Det behövs ett väl fungerande och utbyggt IT-system som han- terar det särskilda stödet. Regelverket ska gärna vara integrerat i journalsystemet för att stödja behandlaren. IT-stödet bör ha in- byggda spärrar och kontroller för en rationell hantering och för ett automatiskt flöde vid enklare bedömningar.
–Ett nationellt tydligt regelverk vore önskvärt som styr vilken be- handling som ersätts för respektive patientgrupp. Väsentligt är att regelverket ska vara lika över hela landet och att det även om- fattar omgörningsregler samt ett krav på vetenskap och beprövad erfarenhet.
–Ett detaljerat regelsystem kan öka jämlikheten nationellt sam- tidigt som det kan finnas patienter som hamnar i kläm. Det bör därför finnas en balans mellan ett alltför fyrkantigt system och behovet av tydlighet.
–Det är avgörande att det finns klara definitioner för vilka patien- ter som berättigas särskilt stöd. Hänsyn ska tas till patientens förutsättningar och behandlingsbehov. Gärna koppla den medi- cinska diagnosen till det objektiva tandvårdsbehovet på ett bättre sätt utan att andra faktorer som kan vara svåra att bedöma får be- tydelse.
–En god kostnadskontroll kan medföra att särskilt stöd kan komma fler patienter till godo.
–Enhetlighet förordas, där åtgärder i ett särskilt tandvårdsstöd över- ensstämmer, tolkas och tillämpas, så långt det är möjligt, i enlig- het med det generella statliga tandvårdsstödets behandlingar.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
–Förhandsbedömningarna bör vara få och hanteras via ett digitalt system. Vid dyrare behandlingar, såsom fastsittande protetik, kan förhandsbedömning dock vara ett sätt för behandlaren att få ett besked om vilken vård som kommer att ersättas och slipper där- igenom ta den ekonomiska risken.
–För att hålla nere administrationen är det bättre att ha begräns- ningar i regelverket, såsom specificerat kostnadstak, alternativt maximerat antal åtgärder av viss behandling innan särskild pröv- ning ska ske, undantaget fastsittande protetik.
–Valideringsregler förordas vid förhandsbedömning eller vid fak- turering.
–Efterhandskontroll av utförd vård lyfts av flera regioner som väsentligt för att stävja missbruk och felaktigt nyttjande.
–Det behövs en möjlighet att kunna vidta åtgärder när systematisk felanvändning av tandvårdsstödet upptäcks.
–Ett sätt att minska risken för överutnyttjande kan vara att patien- ten alltid bekostar en viss andel av tandvårdskostnaden. Här- igenom sker en viss granskning att räkningen stämmer med vad som utförs.
–Medicinska intyg ska, om dessa behövs, vara tydliga och utfor- made så att risken för att bedömare använder intyget på olika sätt minimeras. Den medicinska bedömningen bör fastställa medi- cinsk diagnos, inte patientens förmåga att sköta munhygien eller genomföra tandvårdsbehandling.
10.4Principiella utgångspunkter för ett reformerat selektivt stöd
Utredningen har i tilläggsdirektiv givits ett utvidgat uppdrag att ta fram förslag till reglering för tandvård till personer med särskilda behov av tandvårdsinsatser. Uppdraget omfattar bland annat att de- finiera ingående målgrupper, stödens innehåll och omfattning samt även belysa hur kännedom om stöden kan öka bland patienter, när- stående och vårdgivare. Utgångspunkten är att förslagen ska finan-
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
sieras inom nuvarande ramar och att tandvårdssystemet ska bli mer resurseffektivt.38
Utredningens tolkning av direktivet är att begreppet tandvård till personer med särskilda behov av tandvårdsinsatser omfattar patienter
–med behov av särskilda insatser som vid sidan av ordinär tandvård kräver en särskild odontologisk och annan kunskap för att till- godose behovet hos patienten. Den som behandlar patienten be- höver ha en särskild kunskap och patienten kan behöva särskild behandling och anpassade hjälpmedel.
–med mer stadigvarande behov av selektivt stöd. Härmed kan av- ses att patienten inte nödvändigtvis har större tandvårdsbehov än andra, men att patienten kan ha svårare att efterfråga tandvård, förstå det egna tandvårdsbehovet, klara av sin egenvård eller att genomgå tandvårdsbehandling.
–med särskilda tandvårdsbehov beroende på sjukdom eller annat medfött eller förvärvat tillstånd.
Ett system som är resurseffektivt och rättssäkert samtidigt som det med precision når just de avsedda patienterna, kan vara svårt att också göra enkelt att förstå och överblicka för alla patienter och behandlare. Detta gäller i synnerhet stöd till patienter med särskilda behov. Systemet ska vara flexibelt i betydelsen att det ska kunna om- händerta det specifika behov som uppkommer hos patienten, sam- tidigt som det ska vara rättssäkert och innehålla klara gränsdragningar för vad som kan subventioneras och i vilka situationer det kan ske utan att beslutet påverkas av subjektiva bedömningar. Det ska vara enkelt, tydligt och smidigt ur ett administrativt avseende för alla in- volverade och hanteras lika över landet ur ett jämlikhetsperspektiv. Men det är även väsentligt att just de som har särskilda behov utkri- stalliseras i stödet och att anslagna medel kommer till användning där de gör mest nytta. I den målkonflikt som med nödvändighet upp- står mellan dessa olika värden måste systemets precision och rätts- säkerhet enligt utredningen prioriteras, även om det i viss mån sker på bekostnad av enkelheten.
38Kommittédirektiv Dir. 2020:1.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Det finns enligt Socialstyrelsens utredning från år 2018 ett be- gränsat vetenskapligt underlag för de undersökta sjukdomar och till- stånd som ingår i de regionala särskilda tandvårdsstöden i dag.39 Ur utredningens perspektiv skulle ett vetenskapligt stöd för att hitta de grupper som skulle kunna vara aktuella för selektivt stöd vara önsk- värt. I dag har forskning gett oss en kunskap om ett samband mellan exempelvis bristande munhygien och lunginflammation hos äldre på institution. Men än så länge är det inte möjligt att endast ta avstamp i vetenskap för att hitta vilka patienter som har särskilda behov. En viss sjukdom kan även påverka personer olika och det är inte givet att det finns ett kausalt samband i det enskilda fallet. I en framtid ser utredningen att det kommer att finnas tillgång till bättre kunskap om samband mellan allmänsjukdomar och dess påverkan på munhälsan och omvänt – en kunskap som kan ligga till grund för justeringar av det selektiva tandvårdsstödets patientgrupper. För att kunna ut- veckla kunskapen om samband behövs data som underlag för forsk- ning. Med hjälp av de data som det nya selektiva tandvårdsstödet kan generera kommer gränsen för kunskapen succesivt flyttas framåt och vidareutvecklas i en synergi.
Dagens regionala tandvårdsstöd för vuxna personer med särskilda behov har med tiden utvecklats till ett svåröverskådligt ersättnings- system. Vissa patientgrupper har tillkommit och för andra har för- ändringar gjorts i stödets omfattning. Stödet är selektivt, det vill säga endast avsett för en begränsad del av den vuxna befolkningen, och utgår från tandvårdsförordningens regler. Utredningen anser att dagens särskilda stöd inte i tillräcklig utsträckning bygger på en hel- hetssyn när det gäller val av patientgrupper, styrning och uppfölj- ning. Stödet har inte heller följt med den odontologiska utveck- lingen, vare sig avseende vilka patientgrupper som bör omfattas eller vilka behandlingar som bör ingå. De patientgrupper som omfattas av dagens särskilda tandvårdsstöd behöver ses över för att inte exkludera personer med behov av särskilda tandvårdsinsatser, men även för att endast dessa personer ska inkluderas. Regionala försök att harmo- nisera anvisningarna till tandvårdsförordningen har inte lyckats, med undantag för ett samarbete mellan regioner i norra delarna av landet. Regionerna har lyft ett behov av att staten tydliggör det regionala
39Socialstyrelsen, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport, år 2018.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
tandvårdsstödet.40 Samtidigt skulle ett sådant tydliggörande kunna ses som en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Social- styrelsen har gett ut vägledande, inte styrande, dokument som stöd vid tillämpning av förordningen, det senaste år 2016.41 Samtidigt har dock även tidigare, numera arkiverat, mer innehållsrikt meddelande- blad från samma myndighet år 2004 fortsatt att råda hos regionerna. Socialstyrelsens samlade bedömning i sin rapport från år 2018 är att tandvårdsförordningen behöver genomgå en översyn och omfattande revidering för att den ska bli enklare att tillämpa och följa upp mot en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård.42 Utred- ningen delar i allt väsentligt Socialstyrelsens samlade bedömning.
10.4.1Utredningens överväganden
Mot bakgrund av ovan föreslår utredningen att ett nytt selektivt tandvårdsstöd införs. Det selektiva stödet ska i större utsträckning än i dag utgå ifrån individens särskilda behov av tandvårdsinsatser och regelverket ska vara nationellt enhetligt utan regionala varia- tioner. Den tandvårdsbehandling som ersätts inom det selektiva stödet ska i likhet med annan tandvård vara grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Principen gäller för all tandvård men är särskilt viktig för ett selektivt stöd eftersom behandling kan ges till individer med nedsatt autonomi som inte alltid kan vara delaktiga i beslut och där inhämtande av patientens samtycke till behandlingen ibland kan vara komplicerat. En behandling inom selektivt stöd ska vara baserad på ett tydligt behandlingsbehov med påtaglig nytta för patienten. Ett sätt att tillse att den behandling som utförs har effekt vid ett visst tillstånd är att tillämpa det system som i dag finns inom det generella statliga tandvårdsstödet med tillstånd och tillhörande åtgärder. I ett sådant system kan de behandlingar som är valbara inom ett tillstånd kombineras med villkor och restriktioner som har sin grund i Socialstyrelsens nationella riktlinjer.
Vidare är det utredningens bedömning att ett nytt selektivt stöd i högre grad än dagens system bör utgå från den etiska plattformens
40Se exempelvis Ds 2010:42 Friskare tänder till rimliga kostnader – även för personer med sjuk- dom och funktionsnedsättning.
41Socialstyrelsen, Meddelandeblad – Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift, maj 2016.
42Socialstyrelsen, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport år 2018.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
principer, framför allt behovs-solidaritetsprincipen. Principen inne- bär att det selektiva stödet ska grundas på individens specifika behov.
Eftersom det är tandvården som ska omhänderta och vårda patien- ten ligger det tandvårdens behandlare närmare till hands, än hälso- och sjukvården eller omsorgen, att upptäcka en patients särskilda behov av tandvård. För övrig sjukvårdspersonal och kommunens personal är munhälsan inte i främsta fokus och tandvård blir därför mer avlägset. Det är även tandvården som ser om patientens nedsatta funktion påverkar förmågan att hantera sin munhygien eller på annat sätt begränsar möjligheten att vidmakthålla munhälsan. Utredningen ser därmed att det är väsentligt att tandvården ges möjlighet att iden- tifiera ett behov och initiera en prövningsprocess om selektivt tand- vårdsstöd för en patient.
Andra viktiga faktorer att beakta är att skapa tydliga regler och med så få särlösningar för olika patientgrupper som möjligt. Ett så- dant förhållningssätt kan dock medföra viss byråkrati genom att det förutsätter en prövning i varje enskilt fall. Administrationen ska samtidigt begränsas genom enkel hantering i ett IT-system med automatiserad validering för att säkerställa att en inmatad variabel stämmer med regelverket där så är möjligt. Det ska även vara ett regelverk som fokuserar på en prövning av patientens tillhörighet till det selektiva stödet, framför upprepade eller detaljerade prövningar inför varje enskild behandling. Av kostnadsmässiga skäl kan dock förhandsprövning av behandlingsförslag behövas vid särskilt omfat- tande behandlingar såsom fastsittande protetik eller när fler frekventa sjukdomsbehandlande åtgärder behövs under en ersättningsperiod än vad som generellt ersätts.
Att patienten uppnått en viss ålder är i sig inget villkor för att tillhöra selektivt stöd. Dock kan ålder, precis som skada eller sjuk- dom, medföra en nedsättning av såväl fysisk som kognitiv funktion hos en person, vilket i sin tur kan berättiga till ett selektivt stöd.
De patienter som har särskilda behov utgör en heterogen grupp som inte enkelt kan beskrivas. Utredningen har därför haft att välja mellan två ytterligheter där mer generella definitioner genererar något mer tandvårdsstöd till många, alternativt mer detaljerade och precisa definitioner som ger ett mer riktat selektivt stöd efter behov. Utredningen förordar det sistnämnda alternativet och föreslår två delar inom selektivt stöd utifrån vilken slags tandvård som patienten behöver och dess omfattning.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Figur 10.1 Olika behov vid selektivt tandvårdsstöd
Långvarigt
Basal tandvård |
|
Viss behandling |
|
|
|
Viss tid
Schematisk bild ifrån utredningen.
En patient med en långvarigt nedsatt funktion av fysiskt, psykiskt eller kognitivt slag kan vara i behov att ett stöd som gäller under lång tid och som omfattar den grundläggande tandvård som behövs över tid. En patient med en medfödd missbildning behöver viss behand- ling under viss tid för att skapa en förbättrad funktion, men det finns även patienter som på grund av sin sjukdom återkommande kan be- höva selektivt stöd för en viss behandling. Det selektiva stödet före- slås således vara uppdelat i två delar beroende på omfattning avse- ende stödets innehåll - ett mer långvarigt stöd för basal tandvård och ett stöd för viss behandling som vanligen ges under viss tid, men som även kan vara återkommande. Inom dessa två delar kommer det att finnas kriterier och tillstånd som mer detaljerat beskriver vilka patien- ter som kan komma att omfattas och vilka behandlingar som ingår. Härigenom ges förutsättningar för ett resurseffektivt selektivt stöd som riktas till de som har särskilda behov.
Tillvägagångssättet som föreslås är detsamma som inom det gene- rella statliga tandvårdsstödet. Genom att tydligt definiera omfatt- ningen av tandvårdsstödet, skapas förutsättningar för en minskad administration för vårdgivarna. Detta ökar dock komplexiteten i regelverket och ställer stora krav på kompetensen hos den myndig-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
het som tilldelas uppgiften att detaljera tillstånd och däri ingående åtgärder. Förutsättningarna kompliceras även av att patienterna och den tandvård de behöver varierar.
En patient med särskilda behov som blir berättigad till selektivt stöd ska få ett tydligt beslut om anledningen till att selektivt stöd ges, för vilken slags tandvård och för vilken tidsperiod. Beslutet ska kunna gälla tills vidare eller under en längre tid med möjlighet till förlängning genom ett enklare förfarande, alternativt för viss tid omfattande det tidsintervall som är nödvändigt för att utföra en viss behandling. Om en viss behandling kan komma att behöva utföras flera gånger under patientens livstid bör beslutet om tillhörighet kunna vara giltigt under lång tid.
Selektivt stöd föreslås ges till patientavgift per besök, oberoende av behandlingens kostnad och den ska vara densamma oavsett om be- handling sker inom allmäntandvård eller specialisttandvård. Patient- avgiften föreslås även vara densamma som vid besök inom tand- hälsoplan, det vill säga 200 kronor per besök. Vid selektivt stöd för viss behandling under viss tid betalar patienten patientavgift för varje behandlingsbesök. Patienter inom långvarigt stöd för basal tandvård föreslås betala patientavgift vid varje besök upp till ett kostnadstak. Ytterligare behandling ges därefter utan kostnad för patienten under den aktuella ersättningsperioden. Det senare innebär en skillnad jäm- fört med tandvård inom det generella tandvårdsstödet där patienten alltid betalar en andel av, eller hela, kostnaden för tandvårdsbehand- lingen. Utredningen gör bedömningen att ett högkostnadsskydd med ett kostnadstak behövs vid långvarigt selektivt stöd för basal tandvård för att säkerställa att patienter med särskilda behov har en ekonomisk möjlighet att få den tandvård de behöver, eftersom oral sjukdom kan bli en negativ faktor för personens övriga hälsotillstånd. Personer som får selektivt stöd för en viss behandling får det för ett specifikt tillstånd och behöver vanligen även ordinär tandvård inom det generella statliga tandvårdsstödet inom ersättningsperioden, en period som enligt förslaget ska vara gemensam för såväl generellt som selektivt stöd.
Ett selektivt stöd föreslås ersättas med fasta priser till vårdgiva- ren. Att ge fast ersättning per åtgärd till vårdgivaren är den modell som tillämpas i dag där folktandvårdens priser i regionen tillämpas, om man inte kommit överens om annan prissättning. Enligt uppgift har inte någon region en sådan överenskommelse för närvarande.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Utredningen ser inte att en så hög subvention bör kombineras med fri prissättning där stödets huvudman står för mellanskillnaden mel- lan patientavgift och vårdgivarens pris för åtgärden som utförs.
10.4.2Att skapa ett selektivt stöd som når avsedda patienter och som är lättare att tillämpa och följa upp
I utredningens tilläggsdirektiv redovisar regeringen sin bedömning att de särskilda regionfinansierade tandvårdsstöden och STB behö- ver genomgå en översyn och omfattande revidering för att de ska nå avsedda patienter samt bli lättare att tillämpa och följa upp mot en mer kunskapsbaserad, jämlik, jämställd och resurseffektiv tandvård. Direktiven påpekar vidare att såväl regioner som kommuner, myn- digheter och patienter beskriver tandvårdssystemet och de särskilda stöden som komplexa och informationsansvaret som otydligt. En svårighet är att ansvaret för att sprida information om tandvårds- stöden är fördelat på flera olika aktörer och upplevs som splittrat av såväl patienter som aktörer. Sammanfattningsvis visar utvärderingen att dessa tandvårdsstöd är svåra att förstå och överblicka på grund av utformningen som består av såväl statlig finansiering som region- finansiering och olika krav för att bli berättigad.43
Utredningen föreslår ett reformerat selektivt stöd som kommer att förbättra för patienterna och göra det lättare för vårdgivaren att tillämpa. Förslaget förbättrar för patienterna genom att
–sätta patienten i centrum, inte hur vården är organiserad.
–IT-systemet visar vilket stöd patienten omfattas av så att patien- ten debiteras enligt rätt system, samt ger behandlaren ökad kun- skap om de selektiva stöden så att behandlaren kan se till att patienten prövas för det stöd patienten har rätt till,
–tandvården kan identifiera patienter som har behov av ett selek- tivt tandvårdsstöd, även för basal tandvård under lång tid,
–patienten kan remitteras såväl från tandvården som från sjuk- vården för att utredas för ett tillstånd som kan berättiga för selek- tivt tandvårdsstöd för viss behandling,
43Kommittédirektiv 2020:1 1
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
–ett mer sammanhållet ersättningssystem kan medföra att patien- ter med tillstånd som kräver en mer ovanlig behandling inte ris- kerar att hamna utanför tandvårdssystemet och varken omfattas av det generella eller selektiva tandvårdsstödet.
–beslut om stödet bör vara möjliga att överklaga och patienter i alla delar av landet har samma rätt till selektivt tandvårdsstöd med samma innehåll.
Det reformerade selektiva tandvårdsstödet som utredningen föreslår underlättar genom att vårdgivarens administration
–omhändertas i ett sammanhållet administrativt system, i stället för flera beroende på om regionalt eller statligt tandvårdsstöd ska tillämpas i det enskilda fallet,
–digitaliseras och därigenom hanteras smidigare och mer automa- tiserat,
–styrs av ett nationellt regelverk för sådan tandvårdsbehandling som tandvårdens behandlare initierar,
–fokuserar på digital prövning av patientens tillhörighet till selek- tivt stöd framför förhandsprövning av respektive behandling,
–följer systemet i dagens statliga tandvårdsstöd där patientens dia- gnos för att kunna få selektivt stöd ska omfattas av ett angivet tillstånd som är klart definierat och som i sin tur anger ersätt- ningsberättigade behandlingar att välja bland,
–underlättas av att IT-systemet hjälper vårdgivaren att registrera rätt genom validering och kan ange ifall det finns begränsningar av något slag såsom ett maximerat antal åtgärder inom en ersätt- ningsperiod.
Vuxna med särskilda behovSOU 2021:8
Tabell 10.1 Sex huvudsakliga problem med dagens selektiva stöd enligt Socialstyrelsens rapport och som lyfts i tilläggsdirektivet
Huvudsakliga problemUtredningens förslag
i dagens särskilda stöd enligt Socialstyrelsens rapport
Administrationen är komplicerad och upplevs betungande för vård- givarna
Förfarandet med läkarintyg är krångligt för personer med långvarig sjukdom och funktionsnedsättning
Uppsökande verksamhet och nöd- vändig tandvård erbjuds inte på lika villkor över landet
Regelverken är oklara och leder till tolkningsproblem
Stöden har ett begränsat veten- skapligt stöd
Det finns problem i samverkan mellan tandvård, hälso- och sjukvård och kommunerna
–Ett administrativt system, i stället för flera be- roende på region
–Digitaliserad och förenklad hantering
–Ett nationellt regelverk för den behandling som tandvården initierar
–Fokus på digital prövning av patientens tillhörig - het, färre förhandsprövningar av behandlingar
–Följer dagens statliga tandvårdsstöd där till - ståndet är klart definierat och anger ersättnings- berättigad behandling
–IT-systemet validerar korrekt tillämpning
–Fler legitimerade behandlare kan intyga behov
–Förenklat intyg
–Digital hantering
–Endast bedöma nedsatt funktion, ej oral förmåga
–Ett enhetligt nationellt system föreslås
–Systemet med tillstånd, villkor och åtgärder bedöms göra regelverket mer tydligt
–Förslaget underlättar ytterligare studier för att på sikt skapa bättre kunskap och utveckling av stödet i synergi med detta
–Förslagen med tydligare roller för de olika verksamheterna förutsätts främja samverkan
Källa: Tilläggsdirektiv 2020:1 avseende kolumn 1, utredningens bedömning i kolumn 2.
10.4.3Målgrupp för selektivt stöd
En frisk vuxen som sköter sin orala egenvård drabbas vanligen inte av höga tandvårdskostnader vid mer än ett fåtal tillfällen i livet. Personen har även möjlighet att förbättra egenvården vid behov om behandlaren exempelvis upptäcker aktiva kariesangrepp eller paro- dontal sjukdom. Därtill kan personen ändra sina kostvanor eller på andra sätt förbättra förutsättningarna för god munhälsa genom att förändra balansen av risk- och friskfaktorer. Personer som tidigare
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
fått många tandreparationer utförda kan dock räkna med att nya reparativa behandlingar krävs, eftersom livslängden på utförd tand- vård är begränsad. Vid dessa tillfällen kan det generella statliga tand- vårdsstödets skydd mot höga kostnader bidra till att kostnaderna ska bli rimliga och möjliga att hantera. I vissa fall när en patient ändå inte kan klara tandvårdskostnaden kan kommunen under vissa förutsätt- ningar stödja med särskilt ekonomiskt bistånd.
Förutsättningar för att bibehålla en god munhälsa och god oral funktion genom hela livet är dock inte densamma för alla människor. Skälen till detta kan vara flera. Det finns personer som på grund av allmänmedicinsk sjukdom eller annat fysiskt, psykiskt eller kognitivt tillstånd
–inte själv kan bevara sin munhälsa eller förändra balansen mellan risk- och friskfaktorer,
–inte utan särskilda åtgärder kan genomgå en tandvårdsbehandling, eller
–behöver särskilt odontologiskt stöd för att få funktion för att äta och tala utan större hinder.
Dessa patienter kan uppskattas till cirka 5 procent av alla vuxna patienter som besöker tandvården under ett år. Det är enligt utred- ningens uppfattning för dessa personer som ett selektivt tandvårds- stöd kan vara motiverat. En gemensam egenskap för dessa personer är att sjukdomen eller tillståndet har medfört att de befinner sig i en sådan situation att det ur ett samhälleligt perspektiv kan anses rim- ligt att kostnaden för tandvårdsbehandlingarna i högre grad subven- tioneras.
De som i dagens särskilda regionala stöd, alternativt de som har STB, kommer i det flesta fall även fortsättningsvis vara berättigade till någon form av selektivt stöd, alternativt möjliggöras stöd inom tandhälsoplan baserat på personens behov. För utredningen ter detta sig som naturligt eftersom det inte finns belägg för att överpröva de målgrupper som tidigare utredningar pekat ut och föreslå att dessa inte längre ska omfattas. Så länge som vetenskapliga belägg i en större omfattning saknas kan inte en sådan omdaning ske. Däremot kan utredningen tillse att i de fall där gränsdragningen för selektivt stöd i dag varit olycklig och exkluderat patienter med motsvarande
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
behov kan gränsen dras annorlunda. Kriterierna kan även omfor- muleras för att bättre försöka ringa in de med särskilda behov.
Utöver de patienter som föreslås ingå i ett nytt selektivt tandvårds- stöd för ovan nämnda grupper finns även patienter som behöver sär- skilt stöd för tandvårdsbehandlingar som är intimt förknippade med hälso- och sjukvårdens behandlingar. Det gäller tandvårdsbehand- ling som bedöms nödvändig av hälso- och sjukvården som en del av en sjukvårdsbehandling, eller en sjukvårdsbehandling som av medi- cinska skäl behövs för att en tandvårdsbehandling ska kunna genom- föras. I båda fallen är det sjukvården som beslutar om behandling. Även dessa behandlingar bör omfattas av särskilt stöd.
Tabell 10.2 Sammanfattande tabell över målgrupper, syfte och mål
Selektivt |
Stöd för basal tandvård |
Viss behandling |
Tandvård i samverkan med |
stöd |
under lång tid |
under viss tid |
hälso- och sjukvården |
Målgrupp |
Personer som på grund av |
Personer med |
Personer som har behov av |
|
nedsatt fysisk, psykisk eller |
specifika odonto- |
tandvårdsinsats som en nöd- |
|
kognitiv funktion har för- |
logiska tillstånd |
vändig del av sjukvårdens |
|
sämrade förutsättningar |
som är medfödda |
behandling eller som be- |
|
att bevara munhälsan eller |
eller förvärvade. |
höver en sjukvårdsinsats |
|
har svårigheter att genom- |
|
alternativt ett sjukhus |
|
gå tandvårdsbehandling. |
|
resurser vid tandvård. |
Syfte |
Uppnå en mer jämlik |
Uppnå en mer jäm- |
Uppnå en mer jämlik mun- |
|
munhälsa genom att ge |
lik munhälsa genom |
hälsa genom att medicinskt |
|
personer med allmän- |
att ge personer |
motiverad tandvård eller |
|
sjukdom eller funktions- |
med medfödda |
sjukvårdsinsatser nödvän- |
|
nedsättning bättre |
eller förvärvade |
diga för tandvård jämställs |
|
förutsättningar att vid- |
tillstånd bättre |
med sjukvård vad gäller |
|
makthålla oral hälsa. |
förutsättningar att |
vårdplan och besluts- |
|
|
få oral funktion. |
mandat. |
Mål |
Ge patienten ökat fysiskt, |
Ge patienten ökat |
Behövlig tandvård utförs |
|
psykiskt och socialt väl- |
fysiskt, psykiskt |
på ett sådant sätt och vid |
|
befinnande genom att |
och socialt väl- |
sådan tidpunkt att den |
|
uppnå en oral förmåga |
befinnande genom |
medicinska behandlingen |
|
efter en individuellt an- |
att uppnå en oral |
kan utföras optimalt. Om |
|
passad vårdambitionsnivå. |
förmåga. |
en patients medicinska |
|
|
|
tillstånd kräver sjukhusets |
|
|
|
resurser ska tandvården |
|
|
|
kunna genomföras på ett |
|
|
|
patientsäkert sätt. |
|
|
|
|
Varaktig- |
Långvarig, då tillståndet |
Under en över- |
Under en övergående |
het |
inte är av en övergående |
gående period. |
period. |
|
natur. |
|
|
|
|
|
|
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
10.4.4Sköra äldre med ännu inte identifierat omsorgsbehov
Med stigande ålder ökar ofta en persons behov av stöd i det dagliga livet. Detta är en successiv process där den äldre går från hjälp med enstaka aktiviteter till omfattande behov av stöd för de flesta av de dagliga aktiviteterna. I vilket skede som den äldre passerar gränsen för ett omsorgsbehov i en omfattning som berättigar till selektivt tandvårdsstöd kan vara svårt att upptäcka och avgöra för närstående och för samhället. Utredningen har i dialoger med tandvården upp- märksammats på problemet att sköra äldre inte i tid får tillgång till förebyggande tandvård. Det är utredningens bild att sköra äldre många gånger inte har ork till att engagera sig i tandvård, lätt avbokar besök och att rädsla för kostnaden kan få personen att avstå kontakt.
I dag identifieras tandvårdsbehovet hos äldre ofta för sent, ibland inte förrän patienten kommer till särskilt boende och i detta skede visar sig vara berättigad till särskilt stöd för nödvändig tandvård. Ett problem i dagens nödvändiga tandvård är att inte alla personer som uppfyller kravet på omfattande vård och omsorgsinsatser får ta del av regionernas tandvårdsstöd. Äldre som bor på särskilda boenden har i de allra flesta fall fått intyget som berättigar till dagens nödvän- diga tandvård, men äldre som genom hemtjänsten har en tillräcklig volym på omsorgen har i många fall inte fått ett intyg. Eftersom färre äldre får plats på särskilda boenden och att placeringen sker allt senare i livet riskerar det selektiva tandvårdsstödet att sättas in alltför sent i livscykeln. Tandhälsan har då ofta redan raserats och möjlig- heten att arbeta med förebyggande insatser i tid har missats.
När det gäller sköra äldre, som lämnat stadiet att vara oberoende men som ännu inte är helt beroende av omsorg, bedömer utredningen att förslaget om tandhälsoplan med dess fokus på förebyggande in- satser som ges efter en individuell riskbedömning kan tillämpas för att bevara, eller förbättra, munhälsan. Att kostnaden för ett besök inom tandhälsoplan är låg, fast och känd i förväg kan underlätta för äldre att upprätthålla en tandvårdskontakt. Utredningen ser vidare att kommunens funktion för biståndsbedömning kan spela en viktig roll genom att rutinmässigt informera den äldre eller dennes när- stående om vikten av att upprätthålla en tandvårdskontakt och vad en tandhälsoplan innebär. Att information om tandvårdssystemets olika delar kan förmedlas av biståndsbedömaren underlättas om ett riktat informationsmaterial från Försäkringskassan finns att tillgå.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
När den sköra äldre alltmer närmar sig stadiet av tilltagande vård- och omsorgsbehov är det utredningens förhoppning att förslaget om process för ett långvarigt selektivt stöd kommer att medföra att fler personer som vårdas hemma med omfattande omsorgsbehov ges bättre förutsättningar att få selektivt stöd jämfört i dag. Detta ge- nom att stödet även kan initieras av såväl hälso- och sjukvården som av tandvårdens behandlare, om kommunerna inte uppmärksammat personerna. Av vikt är även rutiner inom kommunerna så att alla berättigade, både de på särskilda boenden och de som får omfattande omsorgsinsatser via hemtjänsten, får ta del av tandvårdsstödet.
10.5Förslag om ett nytt selektivt tandvårdsstöd som en del av det statliga tandvårdsstödet
Förslag: Det statliga tandvårdsstödet ska omfatta ett selektivt stöd till personer med särskilda behov av tandvårdsinsatser. Det selektiva stödet ska bestå av ett stöd för basal tandvård under lång tid och ett stöd för viss behandling under viss tid. Dagens regio- nala särskilda tandvårdsstöd upphör.
Som ett komplement till detta nya statliga selektiva tandvårds- stöd föreslås även ett regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården för vuxna med särskilda behov. För detta förslag se vidare avsnitt 10.10.
Antalet personer som ges tandvård inom regionens särskilda tand- vårdsstöd uppskattas till 211 000 (år 2019), vilket är 5 procent av det totala antalet vuxna patienter som besökt tandvården det året. Det är en uppskattning och inte en fastställd siffra, eftersom statistik saknas vad avser oralkirurgiska åtgärder. Med ett oförändrat regel- verk kommer antalet patienter att uppgå till nära 228 000 personer år 2023, bland annat med hänsyn taget till förändringar i befolk- ningsstrukturen år 202344. Med utredningens förslag om ett statligt selektivt tandvårdsstöd som en del av det statliga tandvårdsstödet samt ett kompletterande regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården föreslås drygt 240 000 personer att få ta del av selektivt tandvårdsstöd på grund av särskilda behov, vilket beräknas
44Utredningen använder år 2023 som beräkningsår för att kunna nyttja beräkningsverktyget Facit.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
motsvara 6 procent av antalet vuxna patienter som under ett år kom- mer att besöka tandvården.
Utredningen föreslår att dagens regionala särskilda tandvårdsstöd för personer med särskilda behov upphör och att ett selektivt tand- vårdsstöd i stället blir en del av det statliga tandvårdsstödet. Det selektiva statliga stödet ska vara uppdelat på två delar:
–Ett stöd för viss behandling under viss tid.
–Ett stöd för basal tandvård under lång tid.
Figur 10.2 Schematisk bild över utredningens förslag om tandvårdssystem för vuxna
|
Statligt |
|
|
|
|
|
Regionalt |
|
tandvårdsstöd |
|
|
|
|
tandvårdsstöd |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Generellt |
Selektivt |
Medicinsk |
|
|
|
Tandvårdsinsats |
sjukvårdsinsats |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tandhälsoplan |
|
Viss behandling |
|
|
|
|
|
|
Del av sjukvårdens |
|
|
|
|
|
|
|
|
under viss tid |
|
|
|
|
|
|
|
behandling |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Skydd mot |
|
Basal tandvård |
|
|
|
|
|
|
Käkkirurgisk |
|
|
|
|
|
|
|
|
behandling av |
höga kostnader |
under lång tid |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
patientsäkerhetsskäl |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cirka 1 procent, 45 000 patienter, av alla vuxna patienter som besöker tandvården under ett år kommer även fortsättningsvis att erbjudas tandvård i regionens regi genom ett nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården. Som framgår av namnet är det tandvård som utförs av medicinska skäl, eller där tandvården av patientsäkerhetsskäl behöver ett sjukhus tekniska eller medicinska resurser.
I maj 2019 genomförde utredningen två nationella konferenser med ett antal workshops i för utredningen centrala ämnen som sam- lade sammanlagt cirka 230 personer som arbetar med eller är enga- gerade i tandvårdsfrågor på nationell, regional och lokal nivå. Ett av ämnena var om en prövning av att få ta del av selektivt stöd görs bäst av en statlig myndighet eller av regionerna. Dokumentationen från
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
konferenserna visade på en god samstämmighet där 13 arbetsgrupper angav att man var helt överens, 6 grupper att man var delvis överens och ingen grupp angav att man inte alls var överens. I svaren fram- kom bland annat: ”Fördelar som lyfts med en statlig myndighet är att det blir en likvärdig tandvård i hela landet med en gemensam administration och statlig styrning. En annan fördel som anges är att jämlik tandhälsa och tandvård är någonting som efterfrågas i hela landet och risken finns att regionernas olika ekonomiska resurser kan styra bedömning och urval. Med en prövning på statlig nivå blir prövningen mer jämlik samtidigt som efterkontroll kan göras av Försäkringskassan och möjlighet ges att överklaga beslut. Det lyfts även som en fördel att kunskap och pengar samlas på ett ställe, i ett nationellt system. En nackdel som lyfts är risken att det kan ta längre tid innan beslut fattas.”45
Selektivt tandvårdsstöd har även tidigare funnits inom statlig regi. Tandvård som ett led i sjukdomsbehandling var en del i 1973 års tandvårdsstöd och patienter med ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktions- hinder fick förhöjd ersättning med dubbelt grundbelopp i 1999 års statliga tandvårdsstöd.
10.5.1Skäl till förslaget om ett nytt selektivt stöd som en del av det statliga tandvårdsstödet
Huvudskälet till att utredningen föreslår att det ska finnas ett statligt selektivt tandvårdsstöd är de förbättrade förutsättningar för sam- ordning och integrering med det befintliga generella statliga tand- vårdsstödet som detta skulle innebära. I det följande redovisas några olika exempel på detta.
Ett enhetligt gränssnitt mellan stöden skapar förutsägbarhet, tydlighet och ett mer jämlikt system
Ett exempel handlar om hur ett tillstånd bedöms och vilka konse- kvenser det får för patienten. Inom det generella statliga tandvårds- stödet har arbetet med att precisera olika tillstånd och därtill till-
45Gullers Grupp, Workshops om jämlik tandhälsa – En sammanställning av workshops om jämlik tandhälsa 2019.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
hörande subventioner för behandling med olika tandvårdsåtgärder kommit långt, vilket möjliggör ett fortsatt utvecklingsarbete på lik- nande sätt för patienter med särskilda behov.
Regionernas olika tillämpning av de särskilda tandvårdsstöden gör att gränssnittet mellan det generella statliga tandvårdsstödet och de särskilda tandvårdsstöden varierar mellan olika regioner. I en region kan exempelvis en enstaka tandlucka i frontområdet orsakad av avsak- nad av tandanlag definieras som en medfödd missbildning och därmed berättiga till särskilt tandvårdsstöd, medan en patient med samma tillstånd i en annan region kan vara hänvisad till det generella statliga tandvårdsstödet för behandling. Även om regionerna inom ramen för den kommunala självstyrelsen ska ha en handlingsfrihet att anpassa vårdutbudet till lokala och regionala förutsättningar, riskerar stora variationer i tillämpningen att skapa ett oförutsägbart, otydligt och ojämlikt system. Med ett statligt selektivt stöd finns det ett enhetligt gränssnitt mellan det generella och selektiva tandvårdsstödet, vilket är till gagn för såväl patienter som vårdgivare och behandlare.
Ett gemensamt system för generellt och selektivt stöd minskar risken för att patienter hamnar mellan olika stöd
Ett annat exempel handlar om risken att patienter faller mellan de olika tandvårdsstöden och blir helt utan tandvårdsstöd, trots behov. Om regionen exempelvis inte beviljar särskilt tandvårdsstöd för en mineraliseringsstörning som är av sådan omfattning att det krävs att tänderna kronförses, kan inte heller statligt generellt tandvårdsstöd lämnas för detta. Statliga stödet omfattar endast mindre omfattande mineraliseringsstörning och ger endast ersättning för fyllning, vilket är en kostnadseffektiv behandling när störningen är av mindre om- fattning. Ett gemensamt system kan medföra att gränsen mellan stö- den blir skarp så att det ena stödet tar vid där det andra stödet upp- hör. Andra exempel där patienter i dag faller mellan stöden kan vara smärtpatienter och svårare trauman (olycksfall).
Vuxna med särskilda behov är ett område där kunskapsunderlaget hela tiden förändras i takt med att nya medicinska behandlingar tas i bruk och vetenskapen utvecklas. Det är därför viktigt att även detta ersättningssystem kontinuerligt ses över. Att denna översyn görs av en och samma myndighet som för det generella tandvårdsstödet ger
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
goda förutsättningar till att en ändring i det selektiva stödet även omhändertas i det generella och vice versa.
Systemet med tandhälsoplan kan identifiera patienter med behov av selektivt stöd
Ett tredje exempel på samordningsfördelarna med ett gemensamt system för både generellt och selektivt tandvårdsstöd är att stöden kan bygga på samma grundprinciper och en undersökning inom tand- hälsoplan kan utgöra grund för prövning av selektivt stöd. Patient- avgifter inom det selektiva stödet kan räknas in i skyddet mot höga kostnader i det generella statliga stödet för sådan tandvård som inte ingår i det selektiva stödet.
I ett gemensamt system säkerställs att patienten ges korrekt stöd eftersom patientens beslut om selektivt stöd kan framgå i Försäk- ringskassans IT-system oavsett vilken vårdgivare patienten väljer att anlita. Systemet kan validera och därigenom säkerställa att generellt stöd inte ges för behandling där selektivt stöd finns beviljat. På sikt bör även tandvårdens olika journalsystem kunna skapa en funktion där journalsystemet signalerar att behandlaren bör initiera en pröv- ning för selektivt stöd i det fall patienten vid riskbedömning för tand- hälsoplan i anamnestagningen uppger vissa hälsouppgifter som sam- stämmer med kriterier för selektivt stöd.
Ett gemensamt system för generellt och selektivt stöd minskar risken för felaktiga utbetalningar och fusk
Ytterligare ett exempel är de förbättrade förutsättningarna för att motverka felaktiga utbetalningar och fusk. Försäkringskassans system har i dag valideringsregler inbyggda som såväl stödjer användaren att göra rätt och som begränsar möjligheten att tillämpa regelverket fel. Detta blir av avgörande betydelse även för tillämpning och kontroll av det selektiva tandvårdsstödet tillsammans med en programmering som digitalt varnar Försäkringskassan om en vårdgivare inte följer de uppsatta reglerna eller avviker ifrån ett normalt registreringsmönster. Detta minimerar även risken för att dubbel ersättning ges till vård- givaren för samma behandling.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Försäkringskassan har ytterst en möjlighet att avansluta vård- givare som missköter sig, något regionerna i dag inte kan i och med dagens regelverk kring patientens fria val av vårdgivare.46
Genom att vidareutveckla Försäkringskassans befintliga digitala infrastruktur, förenklas också vårdgivarnas administration för pröv- ning och ersättning. För mindre regioner kan det vara kostsamt att utveckla och driva ett IT-system för administration, debitering och kontroll. Tredjepartsfinansierade system ökar också risken att locka till sig oseriösa vårdgivare som vill utnyttja systemet.
Bättre förutsättningar för tandvårdens kunskapsförsörjning och allmänhetens kännedom om tandvårdssystemet
Ytterligare ett exempel handlar om förutsättningarna för tandvårdens professioner att ha aktuell kunskap om de olika tandvårdsstöden. I dag är kunskapen om de regionala särskilda tandvårdsstöden gene- rellt sett låg hos tandvårdens behandlare. Situationen försvåras också av att regionernas anvisningar om det selektiva stödets olika grupper delvis skiljer sig åt och hanteras olika samt att patientens tillhörighet till regionalt selektivt stöd inte syns i Försäkringskassans IT-system. Ett gemensamt system för generellt och selektivt stöd förbättrar möjligheten för behandlare att få en ökad förståelse för dess upp- byggnad genom att regelverken hålls samman och hanteras av samma myndigheter. Tandvårdsstödet blir ett sammanhållet styrande system med två delar, ett generellt och ett selektivt som nås på samma sätt. TLV kan, vid sidan av det av utredningen föreslagna bemyndigandet att utge föreskrifter för selektivt stöd, genom sitt kunskapsstöd KUSP förmedla handboksexempel samt övrig mer lättillgänglig text för att förtydliga för vårdgivaren och för behandlarna även det selek- tiva stödets tillämpning.
Ett sammanhållet tandvårdsstöd ger även bättre förutsättningar för en förståelse bland patienterna, närstående och befolkningen i stort. Behandlaren kan enklare ge information om ett sammanhållet stöd. Vid kontakt med Försäkringskassan kan myndigheten fram- gent stödja patienten med information om såväl generellt statligt tandvårdsstöd som selektivt stöd, i stället för att som i dag hänvisa vidare till respektive region. Genom brev alternativt genom förslaget
4615 a § sjunde stycket tandvårdslagen (1985:125).
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
om tandvårdsinformation på Försäkringskassans Mina sidor kan patienten kommunicera även om ett ärende som rör tillhörighet till selektivt stöd. Försäkringskassan kan informera patienten om att det inkommit underlag inför en prövning kring selektivt tandvårdsstöd från tandvården eller från sjukvården/kommunala verksamheterna samt om något ytterligare krävs innan ärendet kan hanteras. Patien- ten har i ett statligt stöd även möjlighet att begära att ett beslut om subvention ska omprövas eller prövas i en högre instans.
Bättre förutsättningar för styrning, uppföljning, utveckling och forskning
Genom att föreslå att det selektiva tandvårdsstödet till övervägande del övergår till att bli en del av det statliga tandvårdsstödet förbättras möjligheterna att skapa ett nationellt jämlikt system, likväl förbätt- ras förutsättningarna till styrning, uppföljning, utveckling och forsk- ning. Genom ett sammanhållet tandhälsoregister kan tandhälsan kontinuerligt följas upp och både kriterier och anslag för såväl det generella som det selektiva statliga tandvårdsstödet kan justeras vid behov när ny kunskap eller nya nationella riktlinjer tillkommer. I dag finns data kring utförd tandvård för majoriteten av den vuxna befolk- ningen, samtidigt som kunskapen kring vilken tandvård som ges till personer med särskilda behov är sämre. För att förbättra kunskapen om vilken tandvård som ges till olika patientgrupper samt möjliggöra forskning som kan utveckla tandvården ytterligare behövs datauppgif- ter, uppgifter som med automatik samlas in genom ett statligt selektivt tandvårdsstöd. Förutsättningar för att samordna statistik och epide- miologi förbättras därmed genom ett selektivt stöd i statlig regi.
Bättre förutsättningar för privata vårdgivare bidrar till en mindre uppdelad tandvårdsmarknad
Utredningen bedömer att ett statligt selektivt stöd kommer innebära att fler privata vårdgivare kommer att utföra tandvård till patienter med särskilda behov. Utredningen har i kapitlet 7 redovisat sin upp- fattning att regionernas särskilda ansvar och ersättningsmodeller för vissa patientgrupper i kombination med det statliga tandvårdsstö- dets konstruktion har lett till en tydlig uppdelning av tandvårds-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
marknaden mellan offentliga och privata vårdgivare. Med ett statligt selektivt stöd skapas enligt utredningen bättre incitament för de privata vårdgivarna att utföra tandvård till personer med särskilda behov, vilket också i förlängningen kan innebära att folktandvårdens förutsättningar att bedriva allmäntandvård ökar. En jämnare fördel- ning av olika patientgrupper mellan privata och offentliga vårdgivare på tandvårdsmarknaden är enligt utredningen positivt såväl ur ett resurseffektivitets- som ett konkurrensperspektiv.
10.5.2Bedömning av möjliga nackdelar med förslaget
Vid de konferenser som tidigare nämnts med företrädare för tand- vården med flera lyftes bland annat följande fördelar med ett regio- nalt system: ”De fördelar som finns med en prövning på regional nivå inom de 21 regionerna är enligt deltagarna en lokal och regional samverkan med exempelvis sjukvården. En bättre möjlighet till sam- verkan med hälso- och sjukvården lyfts av flertalet deltagare som menar att det blir lättare om prövningen ligger på regional nivå. En prövning på regional nivå blir inte bara bättre anpassad till patientens behov utan ger också möjlighet till lokala anpassningar. Det finns en koppling mellan tandvårdsbehoven och behoven av sjukvård. För- slag gavs även att staten håller i ekonomin och regionerna hanterar prövningarna.” Samstämmigheten i grupperna var vid denna fråga inte lika hög.; 7 grupper var helt överens, 5 grupper delvis överens och en grupp inte alls överens.47
Utredningen har även övervägt vilka nackdelar det skulle kunna innebära att ersätta huvuddelen av de regionala särskilda tandvårds- stöden med ett statligt selektivt stöd. Nedan redovisas några sådana möjliga nackdelar.
Vårdutbudet kan inte anpassas till regionens förutsättningar
En fördel med ett regionalt selektivt tandvårdsstöd är att en region har möjlighet att under vissa förutsättningar ge sin befolkning mer än vad som framgår av den föreslagna lagstiftningen. I en viss region kan tillgången till specifik kunskap eller specialistkompetens vara
47Gullers Grupp, Workshops om jämlik tandhälsa – En sammanställning av workshops om jämlik tandhälsa 2019.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
särskilt god, samarbetet med den övriga hälso- och sjukvården orga- niserad på ett visst sätt eller den politiska ambitionsnivån på tand- vårdsområdet sådan att regionen vill erbjuda ett annat vårdutbud än övriga regioner. Att anpassa vårdutbudet till de lokala eller regionala förutsättningarna är helt i enlighet med syftet med den kommunala självstyrelsen och en statlig reglering kan därmed försvåra en sådan anpassning. Regionen har att förhålla sig till den kommunala lik- ställighetsprincipen som innebär att medlemmar i en kommun eller region i samma situation ska behandlas lika. Det är således inte tillåtet att särbehandla vissa medlemmar i regionen, eller grupper av medlemmar i regionen, annat än på objektiv grund om det finns sak- liga och motiverade skäl för särbehandlingen.48 Försäkringskassan utgår endast ifrån lagstiftningen i sitt beslutsfattande.
Patientavgifterna kommer inte längre utgöra underlag för beräkning av öppenvårdens högkostnadsskydd
En annan nackdel rör de patienter som i dag får selektivt tandvårds- stöd i öppenvårdens högkostnadsskydd och som även behöver öppen- vård inom hälso- och sjukvården. Utredningen uppskattar att det främst avser patienter som i dag får regionalt stöd till tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning och som såväl besöker öppenvården för sin kroniska sjukdom som tand- vården. Detsamma kan gälla patienter inom nödvändig tandvård. Det gäller dock inte de patienter som i dag får nödvändig tandvård inom särskilt boende eller sjukhusanknuten hemsjukvård och som vanligen inte har kostnader inom öppenvårdens högkostnadsskydd för sin sjukvård. Patienter som i dag har tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling behöver vanligen även annan tandvård som ut- förs inom det generella tandvårdsstödet.
Viss tandvård beslutas av hälso- och sjukvården och kan därför inte hanteras av ett statligt system
Det finns tandvård vars beslut inte kan hanteras av Försäkrings- kassan eftersom beslutet redan fattats av hälso- och sjukvården. Det rör sådan behandling som utförs på grund av ett medicinskt beslut,
482 kap. 3 § kommunallagen (2017:725).
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
som en del av sjukvårdens behandling av en allmänsjukdom eller ett tillstånd. Det kan vara en person som efter en olycka omhändertas vid ett akutsjukhus och som samtidigt får käkkirurgi för sin käk- fraktur tillsammans med övrig sjukvård för att rehabilitera patienten. Eller en person med cancer i huvud eller halsregionen som inför strålning behöver en infektionsfri munhåla samt slemhinnevård på grund av strålningen. Det kan även vara fall där hälso- och sjukvår- den bedömer att personen behöver medicinsk sjukvårdsinsats för att kunna få sin tandvård utförd, såsom narkos eller medicinsk över- vakning på grund av sitt allmänmedicinska tillstånd. Trots utred- ningens ambition om ett sammanhållet stöd i statlig regi kommer således viss tandvård kvarstå inom regional hantering, vilket kan ses som en nackdel. Det rör sig dock om en liten andel av patienterna inom tandvården under ett år (1 procent) och gäller tandvårds- behandling som bedöms nödvändig av hälso- och sjukvården som en del av en sjukvårdsbehandling, eller en sjukvårdsbehandling som av medicinska skäl behövs för att en tandvårdsbehandling ska kunna genomföras. I båda fallen är det sjukvården som beslutar om behand- ling och det är därför naturligt att sådan behandling utförs inom högkostnadsskyddet för öppenvård.
Sämre förutsättningar för regionerna att nyttja utvecklad kompetens för bedömning av tandvårdspatienter
En nackdel med förslaget om statlig prövning inom ett statligt tand- vårdsstöd kan vara att den kompetens som regionerna byggt upp inte längre fullt ut nyttjas för bedömning av patienters tillhörighet till särskilt stöd för personer med en långvarig sjukdom eller funktions- nedsättning och vårdplan inom särskilt stöd som ett led i en sjuk- domsbehandling. Utredningens förslag innebär att flertalet patienter inom stödet för tandvård som ett led i sjukdomsbehandling kvarstår i regionens regi. Genom ett nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med sjukvården, se vidare avsnitt 10.10, skattas antalet patienter som årligen får regionalt tandvårdsstöd motsvara en procent av alla vuxna patienter i tandvården som får viss av sin tandvård utförd i regionens stöd, exempelvis en sömnapnéskena. Det blir således upp till regio- nerna att bygga den organisation kring dessa patienter som de finner lämplig.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
De kommunikationskanaler och rutiner mellan sjukvård och tand- vård som byggts upp under åren är inte heller beroende av vårdgiva- rens tillhörighet, eller tillämpligt ersättningssystem, utan beror på att man har patienter där sjukvård och tandvård är beroende av varand- ras kompetens. Detta samarbete bedömer utredningen inte kommer förändras eftersom kompetensen är oförändrad.
Förslaget kräver resursförstärkningar till Försäkringskassan
Försäkringskassan kommer att behöva utöka sin personal för att omhänderta prövning av patienter med särskilda behov. Flertalet patienter bedömer utredningen kan hanteras genom IT-systemets automatiska validering. Vissa fall kommer att prövas av handläggare, en mindre andel kan även behöva utföras av personal med odon- tologisk kompetens. För en del patienter inom selektivt stöd för viss behandling behövs odontologisk kompetens för att kontrollera att patienten har ett odontologiskt tillstånd som omfattas av stödet. Däremot kan handläggare utan odontologisk utbildning kontrollera att de åtgärder som prövas för att behandla patienten omfattas av det aktuella tillståndet eftersom det framgår av de detaljerade föreskrifter som ska tas fram. Utredningen bedömer därmed att det totala antalet personer med odontologisk kunskap som administrerar prövningar nationellt kommer att vara färre jämfört med det sammantagna an- talet i regionerna i dag med anledning av utredningens förslag. Men där Försäkringskassan behöver ytterligare resurser finns det en risk att svårigheter uppstår i att rekrytera personer med relevant kompe- tens. Även om det selektiva stödet omfattar en liten del av den tand- vård som utförs (5 procent), är det väsentligt att Försäkringskassan har resurser för att efterhandskontrollera tandvård inom selektivt stöd som inte bedöms i förväg. I en mindre region kan det vara enklare att ha kontroll över det fåtal vårdgivare som hanterar patien- ter inom ett selektivt stöd medan det för stora regioner, liksom för Försäkringskassan, krävs andra instrument för att hitta de vårdgivare som inte hanterar stödet så som det är avsett.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
10.5.3Sammanvägd bedömning avseende ett förändrat huvudmannaskap
Det är utredningens sammanvägda bedömning att ett nytt statligt selektivt stöd ger avsevärt bättre förutsättningar för att nå målsätt- ningarna om ett mer jämlikt, resurseffektivt och förutsägbart system. Utredningen föreslår därför att det statliga tandvårdsstödet även ska omfatta ett selektivt stöd till personer med särskilda behov av tand- vårdsinsatser. Det selektiva stödet ska bestå av ett stöd för basal tandvård under lång tid och ett stöd för viss behandling under viss tid. Vid införandet av det statliga selektiva stödet ska dagens sär- skilda tandvårdsstöd i regional regi upphöra. Det nya stödets ut- formning, inriktning och omfattning samt vilka nuvarande stöd som föreslås upphöra, framgår av kommande avsnitt i kapitlet.
Utredningen vill understryka att regionernas ansvar för att pla- nera tandvården i regionen med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård med utredningens förslag kvarstår som tidigare.49
Det finns viss behandling inom dagens regionala särskilda tand- vårdsstöd som inte lämpar sig att överföras till det statliga tandvårds- stödet. En statlig myndighet kan inte överpröva ett medicinskt vård- beslut som redan fattats av hälso- och sjukvården som en del av patientens medicinska vårdplan eller på grund av patientens medi- cinska behov. För dessa patient skapas ett nytt regionalt tandvårds- stöd i samverkan med hälso- och sjukvården.
498 § tandvårdslagen (1985:125).
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Figur 10.3 Patienternas fördelning inom det föreslagna tandvårdssystemet
Generellt statligt tandvårdsstöd – 95%
Statligt selektivt stöd för basal tandvård – 4%
Statligt selektivt stöd för
viss behandling – 0,4%
Regionalt tandvårdsstöd i samverkan hälso- och sjukvården – 1%
Källa: Egna beräkningar.
Att överföra ersättningsansvaret för en stor del av patienter med särskilda behov från regionerna till staten är förvisso en omfattande reform, men det avser en liten del av tandvårdens totala antal patien- ter. Det statliga tandvårdsstödet omfattar övervägande del av all tandvårdskonsumtion och tillförs nu ytterligare patienter. Organisa- toriska och strukturella förändringar av detta slag kan riskera att ta ökade resurser i anspråk som kan påverka den kliniska vardagen. Detta bedöms dock vara under en kortare infasningsperiod, därefter överväger fördelarna.
Det kan även vara svårt att tillfullo ta tillvara den kompetens och de erfarenheter som regionerna under många år byggt upp på om- rådet. Utredningen ser dock att den totala administrationen kring selektivt stöd nationellt kan minskas genom förslaget som innebär att ett nationellt regelverk och anvisningar tas fram, samt ett IT- system programmeras. Ett system där prövningar granskas, beslutas och utbetalningar görs på nationell nivå i stället för av 21 olika regioner.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
10.5.4Myndigheternas ansvar för utveckling, reglering och administration
Bedömning: TLV, Försäkringskassan och Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att utveckla, reglera och administrera det nya statliga selektiva stödet. Uppdragen bör samordnas med övriga uppdrag med anledning av utredningens förslag, däribland uppdragen av- seende riskbedömning, tandhälsoplan och information på Mina Sidor. Samtliga uppdrag bör genomföras i nära samverkan. Sam- verkan bör även ske med IVO, E-hälsomyndigheten samt med organisationerna SKR och Privattandläkarna. En särskild genom- förandeorganisation inom Regeringskansliet bör övervägas.
Skälen för utredningens bedömning: Utredningen bedömer att in- förande av ett selektivt tandvårdsstöd inom det statliga tandvårds- stödet förutsätter ett flerårigt utvecklings- och förberedelsearbete där olika myndigheter ges ansvar för olika delar och uppgifter. De myndigheter som främst berörs är TLV, Försäkringskassan och Socialstyrelsen.
TLV bör ges i uppdrag att föreskriva och därefter löpande besluta om närmare villkor för statligt selektivt tandvårdsstöd i likhet med motsvarande hantering av det generella tandvårdsstödet. För förslag till ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tand- vårds- och läkemedelsförmånsverket, se kapitel 1.
Försäkringskassan bör ges i uppdrag att utveckla nuvarande IT- system till att även omfatta statligt selektivt tandvårdsstöd. Försäk- ringskassan bör även ges i uppdrag att ta fram intygsblanketter samt besluta om patientens tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd och eventuella förhandsprövningar av vissa omfattande behandlingar.
Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att kontinuerligt följa upp och, om det bedöms motiverat, till regeringen redovisa underlag för be- slut om förändringar avseende vilka patientgrupper som bör omfat- tas eller andra behov av förtydliganden. Socialstyrelsen bör även an- passa tandhälsoregistret för att möjliggöra inrapportering av sådan tandvård som tidigare inte omfattats.
Utredningen bedömer att bestämmelser om det nya selektiva statliga stödet bör träda i kraft samtidigt som övriga föreslagna refor- mer, däribland riskbedömning, tandhälsoplan och information på Mina Sidor. Vidare är det utredningens bedömning att myndigheter-
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
nas arbete kommer att ta cirka tre år. Utredningen föreslår att upp- dragen bedrivs i den ordning och med den parallellitet som framgår av figuren i avsnitt 9.2.6. Remissbehandling, utformning av lagråds- remiss och proposition samt riksdagsbehandling beräknas ta minst ett år. Om uppdragen till myndigheterna ska lämnas efter riksdags- behandlingen, innebär det att reformerna kan träda i kraft först i januari 2026. Därför föreslår utredningen ikraftträdande av lagstift- ning för samtliga reformer den 15 januari 2026. Om regeringen gör bedömningen att myndigheterna och/eller en särskild genomförande- organisation inom Regeringskansliet kan påbörja arbetet parallellt med lagstiftnings- och propositionsarbetet, kan ikraftträdandet tidigare- läggas med uppskattningsvis ett år, det vill säga till januari 2025.
I kapitel 12 redovisar utredningen sin bedömning att utvecklings- kostnaderna för samtliga reformer kommer att uppgå till cirka 150 miljoner fördelat under en treårsperiod samt att de permanenta kostnaderna för berörda myndigheter kommer att uppgå till cirka 60 miljoner kronor per år. Huvuddelen av dessa resurser, uppskatt- ningsvis 130 miljoner kronor (utveckling) respektive 50 miljoner kro- nor (permanent), bör tillföras Försäkringskassan.
Övergångsperiod från regionalt till statligt stöd
För att minska den sammantagna administrativa bördan vid infö- randet av det nya selektiva stödet bedömer utredningen att det be- hövs en period med övergångsregler där patienter som i dag omfattas av regionernas mer långvariga särskilda tandvårdsstöd inte behöver genomföra en prövning för tillhörighet till det nya statliga selektiva stödet direkt vid ikraftträdandet, utan automatiskt ges tillhörighet till stöd för basal tandvård under en period om tre år, respektive tills vidare. Av de 195 700 patienter som beräknas ha regionalt särskilt tandvårdsstöd stöd år 2026 och som föreslås flyttas till ett statligt selektivt stöd motsvarar de som har ett mer långvarigt stöd 90 pro- cent av alla patienter, vilket medför en stor administrativ besparing om dessa ej prövas vid övergången. För patienter som behöver viss- tidsstöd behandlas de med en tillstyrkt förhandsbedömning färdigt inom det regionala stödet och endast nya patienter prövas vid Försäk- ringskassan i stället för hos regionen. Se vidare om övergångsregler i kapitel 13. Resterande patienter som fått regionalt särskilt stöd kom-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
mer fortsättningsvis att kunna få stöd inom regionernas tandvårds- stöd i samverkan med sjukvården.
Försäkringskassans prövningar av tillhörighet till selektivt stöd samt förhandsprövningar av viss behandling
Basal tandvård under lång tid
Utredningen bedömer att prövningar för selektivt stöd för basal tandvård under lång tid i normalfallet blir enkla kontroller av om in- tyg från berörda parter uppfyller ställda kriterier för tillhörighet. Uppgiften bör vara möjlig att i de flesta fall automatiskt hanteras av IT-systemet, men i vissa fall kan behov finnas av kompletterande han- tering av administrativ personal utan särskild odontologisk kunskap.
I de fall det är kommunal verksamhet som intygar ett omfattande vård- och omsorgsbehov via Försäkringskassans IT-system är detta tillräckligt för beslut om tillhörighet till det selektiva stödet för patienten. Administrationen utgörs företrädelsevis av att kommunicera beslut till patienten och införa patientens tillhörighet i IT-systemet så att vårdgivare som behandlar patienten kan ta del informationen.
Om tandvården upptäcker ett behov hos patienten och det inte finns något beslut om tillhörighet, initierar tandvården i stället pro- cessen genom att undersöka och bedöma om patienten uppfyller kriterierna för väsentligt försämrade förutsättningar att påverka munhälsan eller genomgå tandvårdsbehandling. När denna bedöm- ning inkommer via IT-systemet till Försäkringskassan startas ett ärende hos myndigheten och kommunikation sker mot patienten att denne antingen behöver få ett intyg om omfattande vård- och om- sorgsbehov ifrån kommunal verksamhet, alternativt ett intyg om all- mänmedicinsk sjukdom eller tillstånd ifrån hälso- och sjukvården med bedömning om nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion. När detta kompletterande intyg inkommer kan prövning utföras och tillhörighet utfärdas under förutsättning att kriterierna är uppfyllda. Inkommer ingen komplettering skickas en påminnelse ut och efter en tid avskrivs ärendet. I det fall ett kompletterande intyg inkommer senare kan Försäkringskassan åter öppna ärendet och därefter fatta ett tilldelningsbeslut.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Om hälso- och sjukvården initierar processen genom att elektro- niskt skicka in ett intyg om en patient som på grund av viss allmän- medicinsk sjukdom, alternativt medfött eller förvärvat tillstånd, har en långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion utför Försäkringskassan samma procedur som i stycket ovan. De öppnar ett ärende och skickar ut information via Mina sidor, eller brev, till patienten om att komplettering krävs från tandvården för att till- hörighet ska kunna tillstyrkas.
Uppskattningsvis 140 000 personer beräknas beröras av stödet på grund av omfattande vård- och omsorgsbehov och 35 000 personer av stödet på grund av nedsatt funktion med anledning av allmän- sjukdom eller tillstånd.
Enligt utredningens förslag kan förhandsprövning av viss behand- ling behövas inom detta stöd, exempelvis vid fast protetik eller vid behov av utökad användning av åtgärder för undersökning, förebyg- gande vård eller sjukdomsbehandling än vad som regelverket medger efter riskbedömning. Utredningens bedömning är att sådan förhands- prövning endast kommer efterfrågas för ett begränsat antal patienter.
Viss behandling under viss tid
Utredningen bedömer att prövningar för selektivt stöd för viss be- handling under viss tid kommer att behöva hanteras av personal vid Försäkringskassan. Av de cirka 19 000 patienter som utredningen bedömer kommer att prövas för stödet årligen beräknas dock en betydande del kunna hanteras av administrativ personal utan särskild odontologisk kunskap. För vissa av delgrupperna i stödet innebär prövningen exempelvis att kontrollera att intyg från hälso- och sjuk- vården vidimerar den sjukdom som regelverket ställer som villkor för att tillhöra stödet eller att kontrollera att objektiva villkor är upp- fyllda för att patienten ska omfattas. För cirka 4 500 patienter be- dömer utredningen att ett detaljerat behandlingsförslag förhands- prövas av Försäkringskassan. Det gäller främst patienter i grupp 1, 2 och några i grupp 3 inom stödet för viss behandling (för grupper, se avsnitt 10.8.1). För övriga gäller prövningen endast tillhörighet till stödet. När den är beslutad kan behandlaren tillämpa de åtgärder som är ersättningsberättigande för det aktuella tillståndet.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Tillvägagångssätt för att minimera fusk och felaktiga utbetalningar
Bedömning: Försäkringskassan bör ges i uppdrag att efterhands- kontrollera inrapporterad tandvård i syfte att minimera fusk och felaktiga utbetalningar. Efterhandskontroll behöver inte ske där validering omöjliggör registrering i strid med regelverket eller där i stället förhandsprövning av en behandling utförts.
Överutnyttjande av selektivt stöd motverkas genom detaljerat regelverk med villkor och andra kriterier för tillämpning samt genom att dessa kan valideras i IT-systemet.
Skälen för utredningens bedömning: Utredningen har givits uppdra- get att särskilt analysera och redovisa konsekvenserna för kostnads- kontrollen av utförd vård med syftet att minimera fusk och felaktiga utbetalningar. Utredningen ser att förutsättningarna för att hantera detta är goda givet förslaget att Försäkringskassan hanterar det stat- liga selektiva tandvårdsstödet i samma IT-system som det generella tandvårdsstödet och eftersom stödet ska bygga vidare på befintligt regelverk med tillstånd och tillhörande åtgärder. Skälen för detta är följande:
Försäkringskassan har under de dryga tio år som de hanterat det generella statliga tandvårdsstödet byggt upp ett IT-system som genom automatisk validering säkerställer att en inmatad variabel stämmer med regelverket där så är möjligt. Valideringen hjälper vårdgivaren att registrera korrekt där vårdgivaren börjar med ett tillämpligt till- stånd som patienten har för att därefter se vilka behandlingar som är möjliga att utföra. Validering kan även tillämpas för att tillse att selek- tivt stöd inte kan användas om tillhörighet för patienten inte finns. Har patienten fått ett beslut om tillhörighet till selektivt stöd avse- ende viss behandling kan IT-systemet reglera att endast tillhörande tandvårdsåtgärder kan utföras inom selektivt stöd. Annan behövlig tandvårdsbehandling får utföras inom det generella tandvårdsstödet. Validering kräver ett detaljerat regelverk med tillstånd, villkor och tillhörande åtgärder för behandling, vilket utredningen ser att TLV bör få till uppgift att ta fram.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
I dagens tandvårdssystem förekommer det att regionerna och För- säkringskassan samverkar i syfte att motverka att dubbel subvention till vårdgivaren ges för samma behandling, särskilt gällande mer kost- samma behandlingar. Genom att tandvården hanteras i ett och samma IT-system i utredningens förslag minimeras denna risk avsevärt.
Utredningen bedömer att Försäkringskassan framgent kommer att kunna hantera det selektiva tandvårdsstödet på samma sätt som dagens efterhandskontroller av utförd tandvård inom det generella tandvårdsstödet. Genom att tolka datamängderna kan vårdgivare som uppvisar ett ovanligt behandlingspanorama eller ovanligt regi- streringsflöde hittas och kontrolleras. Efterhandskontroll behöver dock inte ske av sådan behandling som i stället förhandsprövats. Tandvård som är särskilt kostsam, framför allt fast protetik bedöms kräva en särskild förhandsprövning som ska beviljas innan den ut- förs. Det innebär att endast de protetiska åtgärder som prövats kan inrapporteras och ge vårdgivaren ersättning.
Den tidigare 65-plusreformen50, som föregick det nuvarande generella tandvårdsstödet, var komplicerad för Försäkringskassan att hantera praktiskt. Regelverket krävde att behandlingarna för- handsprövades, men normeringen av vad som skulle räknas som nödvändig behandling var inte tillräckligt tydlig och tog inte ställ- ning till om behandlingen var kostnadseffektiv.51 I stort sett varje begäran om omprövning vid beslut om avslag genererade därefter ett positivt bifall och behandlingen kunde utföras. Ett skäl till att utred- ningen ser att denna risk är mindre med föreslaget system är att 65- plusreformen endast byggde på behandlingsåtgärder och regelverket omfattade inga tillstånd och villkor att förhålla sig till. Med före- slaget system ska vårdgivaren exempelvis genom foto eller befintlig röntgen visa att patienten har en missbildning som uppfyller i före- skrifter ställda krav på omfattning.
Idag rapporterar regioner att risken för överutnyttjande av regio- nens särskilda tandvårdsstöd är hög och att det kan vara svårt för regionen att hantera. Region Stockholm som har den högsta kost- naden per patient för nödvändig tandvård redovisar i en nyligen publicerad rapport om stödet att det finns god tillgång till vårdgivare
iStockholms län, vilket kan leda till brister i samverkan och att
50Ett särskilt högkostnadsskydd avseende protetik för personer som under året fyller 65 år eller mer, gällde fram till juli 2008.
51Riksrevisionen, Tandvårdsstöd för äldre, RiR 2006:9.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
patientens individuella behandlingsplan inte kan följas när flera olika vårdgivare behandlar en och samma patient. Följsamheten till regel- verket bedöms även kunna förbättras.52
Tillvägagångssätt för att begränsa ett överutnyttjande av det tand- vårdsstöd som utredningen föreslår kan, förutom att tillämpa efter- handskontroller, vara att revisionsundersökning enligt förslaget om tandhälsoplan ges med ett intervall som är befogat givet patientens risk för odontologisk ohälsa, likaså förebyggande tandvård. Åtgärds- restriktioner som begränsar hur olika åtgärder kan kombineras vid samma behandlingstillfälle eller antalet gånger vissa åtgärdskoder kan faktureras under en ersättningsperiod kan vara ändamålsenligt. Andra sätt kan vara att kräva viss dokumentation för att visa att tillståndet är uppfyllt, exempelvis genom befintlig röntgenbild eller med foto.
Försäkringskassans sanktionsmöjligheter vid bristande efterlevnad av utredningens förslag
Utredningens bedömning är att risken att vårdgivare inte initierar en prövning om denne upptäcker att patienten har ett behov av selektivt stöd är liten. Stödet kommer att vara integrerat i det övriga statliga stödet och synas i den dagliga tillämpningen på tandvårdsmottag- ningen via journalsystemet. Tandvårdens vårdgivare är måna om sina patienter och om att stödja dem på bästa sätt. Likaså erbjuds hög subvention för själva undersökningen genom förslaget om tandhälso- plan där behandlaren prövar stödets tillämplighet avseende patienten. Genom det selektiva stödet ges tandvårdens behandlare en bättre möjlighet att erbjuda behövlig tandvård utan risken att patienten av ekonomiska skäl tvingas avstå. Det behövs ingen detaljerad diskus- sion om behandlingskostnader utan mer en diskussion om antalet besök som krävs till patientavgift.
Det kan dock finnas ett litet antal vårdgivare som väljer att aktivt ignorera det selektiva stödet och i stället erbjuder tandvård inom den fria prissättningen. Det kan även finnas vårdgivare som inte håller sig a jour kring utvecklingen av tandvårdssystemet och de nya reglerna efter ikraftträdandet. Ytterst kan detta vara ett skäl till beslut om att anslutningen till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd
52Region Stockholm Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Slutrapport – Pilotstudie avseende granskning av nödvändig tandvård i Stockholms län, 2020, HSN 2018-0259.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
ska upphöra för en vårdgivare.53 För att denna sanktion ska vara möj- lig krävs att vårdgivaren allvarligt har åsidosatt bestämmelserna. Enligt förarbeten ska sanktionen vara tillämpbar när en vårdgivare syste- matiskt inte rapporterar in underlag alternativt allvarligt åsidosätter sina åtaganden gentemot patienterna. Åtgärden är dock ingripande och därför betonas att det endast ska komma ifråga om det rör sig om allvarligt åsidosättande av regelverket.54
Försäkringskassan har i dag även en möjlighet att kräva tillbaka utbetald ersättning när man vid en efterhandskontroll noterar att en behandling uppenbart är utförd i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. Försäkringskassan har även möjlighet att skicka signaler till IVO om vad de noterat vid kontrollen. Detta tillvägagångssätt kommer även att gälla för selektivt stöd.
Det bör även nämnas att kravet som ställs på vårdgivaren blir en skyldighet att pröva patienters tillhörighet där behandlaren ser ett behov av selektivt stöd. Efter att prövningen initierats och förmed- lats till Försäkringskassan är det inte alltid givet att vårdgivaren har fortsatt möjlighet att hjälpa patienten med behövlig tandvård. Ett sådant scenario kan exempelvis vara en mindre vårdgivare som sak- nar anpassad lokal eller utrustning. Ytterst gäller dock ett förbud mot diskriminering i form av bristande tillgänglighet även inom hälso- och sjukvården.55
10.5.5Hur det statliga tandvårdsstödet ska fungera för patienter i behov av selektivt stöd
Selektivt stöd ges efter en individuell prövning av patientens behov, ett förhandsförfarande som inte utförs inom skyddet mot höga kost- nader inom det generella stödet. Först sedan prövning utförts av Försäkringskassan och patienten beviljats tillhörighet kan stödet tillämpas. Det finns dock ett undantag. Vid vissa specifika odonto- logiska tillstånd kan det vara komplicerat att göra bedömningen av om selektivt stöd bör ges, alternativt om patienten i stället bör om- händertas av hälso- och sjukvården eller av allmäntandvården inom det generella tandvårdsstödet. Under vissa förutsättningar som ska
5319 § första stycket 5 förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.
54Ds 2018:36 Utökade möjligheter att avansluta tandvårdsgivare som misskött sig från det statliga tandvårdsstödet.
551 kap 4 § 3 diskrimineringslagen (2008:657).
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
föreskrivas särskilt ska det därför vara möjligt att en specialist först undersöker patienten vid ett besök och att prövning om selektivt stöd utförs därefter. Detta specialistbesök ska ges till patientavgift inom selektivt stöd för att inte riskera att patienten av oro för en hög ekonomisk kostnad avstår från undersökningen. För mer detaljer om själva prövningen se avsnitt 10.8.2.
Utredningen föreslår att patienten ska betala en patientavgift vid varje tandvårdsbesök inom statligt selektivt tandvårdsstöd. Utred- ningens förslag är att avgiften ska vara 200 kronor per besök. Besöks- avgiften kommer således vara densamma för besök inom tandhälso- plan som för besök inom selektivt stöd. Dessa båda patientavgifter föreslås även vara karensgrundande inom högkostnadsskyddet i det generella statliga tandvårdsstödet. På så sätt kommer patienten upp i karensnivå snabbare om ytterligare tandvård som inte ingår i det selektiva stödet behövs. För det selektiva stödet för basal tandvård under lång tid föreslår utredningen ett fast tak för totala patient- avgifter inom stödet på 1 600 kronor under en ersättningsperiod. För patienter inom visstidsstödet är patientavgiften 200 kronor per besök, oavsett antalet besök under ersättningsperioden. Dessa patien- ter behöver vanligen annan tandvård inom det generella stödet efter- som det selektiva stödet endast är för viss behandling, det vill säga ett komplement till det generella stödet för viss tandvård som patienten får till låg kostnad. Dessutom bedömer utredningen att det är få fall inom visstidsstödet där en patient kommer upp till mer än åtta besök per ersättningsperiod. Däremot sträcker sig de mer omfattande be- handlingarna vanligen över flera ersättningsperioder och ett tak skulle därmed inte göra någon skillnad.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Figur 10.4 Ordning vid tillämpning av olika tandvårdsstöd för vuxna
Figuren visar inbördes hierarki av tandvårdsstöden för vuxna. Om en patients be- handling omfattas av regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvård ska det tillämpas, om behandlingen omfattas av selektivt stöd för basal tandvård eller för viss behandling ska det tillämpas före generellt stöd. Som grund för alla vuxna med socialförsäkringsförmåner finns skyddet mot höga kostnader
Regionalt tandvårdsstöd i samverkan hälso- och sjukvården
• 1 kap 6 § lagen om statligt tandvårdsstöd
Selektivt stöd för
– basal tandvård under lång tid
– viss behandling under viss tid
• 2 kap 5 § 3 lagen om statligt tandvårdsstöd
Generellt skydd mot höga kostnader
• 2 kap 4 § lagen om statligt tandvårdsstöd
Exempel: En patient som omfattas av selektivt långvarigt stöd för basal tandvård kan för det fall en tandvårdsåtgärd behövs som inte ingår i detta stöd gå vidare neråt i pyramiden. Kan inte heller selektivt stöd för viss behandling tillämpas för att behandla patientens tillstånd finns skyddet mot höga kostnader.
Om en patient kan få sin behandling utförd såväl inom statligt tand- vårdsstöd som inom regionalt tandvårdsstöd i samverkan med sjuk- vården ska det regionala stödet användas. När det finns ett medicinskt beslut på att samverkan med sjukvården behövs av patientsäkerhets- skäl är det väsentligt att det är där vården utförs. Om en patient om- fattas av selektivt stöd tillämpas detta framför en behandling inom det generella statliga tandvårdsstödet.
Patienter som ges tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid får all den basala tandvården i detta stöd, vilket även inkluderar åtgärder motsvarande tandhälsoplan, se avsnitt 10.6.4.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
En patient inom selektivt stöd har parallellt tillgång till generellt stöd. Det innebär att en patient med selektivt stöd för viss behand- ling vid ett och samma besök i tandvården samtidigt kan få en åtgärd utförd inom det generella stödet. En patient som har tillhörighet till långvarigt selektivt stöd för basal tandvård kan vilja ha annan be- handling inom det generella stödet men även komma i behov av att få selektivt tandvårdsstöd för viss behandling. Stöden ska följakt- ligen kunna fungera parallellt med varandra och det är kostnads- effektivt att utföra olika behandlingar vid samma tillfälle för såväl patient som vårdgivare. Således kan exempelvis en patient inom selektivt stöd för viss behandling få vård för en slemhinneförändring och vid samma tillfälle få en tand lagad på grund av karies. För den ena behandlingen betalas en patientavgift, för den andra vårdgivarens pris för lagning med avdrag för eventuellt högkostnadsskydd inom det generella tandvårdsstödet.
Det kan förekomma att en patient kommer på ett besök inom tandhälsoplan och dessutom ska få en behandling inom selektivt stöd för viss behandling under viss tid. Det är två helt olika behand- lingar som utförs och av olika skäl. I detta fall får patienten betala två patientavgifter det vill säga 400 kronor för sin totala behandling vid besöket.
Figur 10.5 Statliga tandvårdsstödets olika delar och patientens kostnad
|
|
Tandvård |
Skydd mot |
Selektivt |
Statligt |
|
Tandhälso- |
under |
stöd vid |
|
höga |
tandvårds- |
|
plan |
karens- |
särskilda |
|
kostnader |
stöd |
|
|
gräns |
behov |
|
|
|
|
|
Patientavgift |
Hel kostnad |
Del av kostnad |
Patientavgift |
|
Anmärkning: Alla patienter ges tandhälsoplan till patientavgift. En patient som behöver ytterligare tandvård och som inte har kommit upp i karens inom skyddet mot höga kostnader betalar hela kost - naden för tandvårdsbehandlingen.
Ersättningsperioden inom det statliga tandvårdsstödet blir gemen- sam för såväl skyddet mot höga kostnader som för de selektiva stöden och ska även fortsättningsvis vara ett år. Perioden kan igångsättas genom rapportering av slutförd åtgärd inom det generella stödet, en tandhälsoplansåtgärd eller av en åtgärd inom det selektiva stödet. Möjligheten för vårdgivaren att på patientens begäran påbörja en ny period innan den pågående har gått ut kommer således att finnas
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
även för selektivt stöd. Detta blir en förbättrad möjlighet för patien- ter i det fall många besök planeras under ett skede då de tidigare riskerat att hamna i två olika fasta högkostnadsperioder.
Inom det generella statliga tandvårdsstödet kan stöd ges för tand- vård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma ett utseendemässigt godtagbart resultat. Inom dagens regionala särskilda stöd har fokus i huvudsak varit att åstadkomma en förmåga att äta eller tala, eller motverka infektioner, smärta och obehag. Estetik har dock i viss mån varit en faktor vid behandling av medfödda miss- bildningar. Utredningen anser att förutsättningarna för att inkludera behandling för att tillgodose estetiska behov inom ett selektivt stöd behöver omgärdas av tydliga regler där indikationerna ska vara strikta och endast omfatta grava fall vid vissa tillstånd. Även patienter inom det selektiva stödet har möjligheten att få tandvård inom det gene- rella statliga stödet med högkostnadsskydd i de fall behandling inom i det selektiva stödet inte uppfyller patientens krav på ett utseende- mässigt godtagbart resultat.
Utredningen föreslår att regler för när en behandling görs om på nytt, så kallade omgörningsregler, ska gälla inom selektivt statligt stöd, på motsvarande sätt som det i dag fungerar inom generellt statligt stöd. Detta innebär att ny tandvårdsersättning inte lämnas från stödet inom viss bestämd tid vid fast, eller avtagbar, protetik om inget reglerat undantag gäller. Reglerade undantag kan exempelvis vara yttre våld på konstruktionen eller att protesen förlorats och att detta har ett samband med sjukdom hos patienten. Tanken med omgörningsregler är att vårdgivaren enligt huvudregeln ska täcka patientens kostnad för att göra om protetiken under garantitiden. Se dock behov av fortsatt utredning kring eventuell obligatorisk garanti i avsnitt 2.4.5.
I likhet med vad som föreslås i kapitel 9 avseende Försäkrings- kassans Mina Sidor, ska även information om selektivt stöd tillgäng- liggöras där. Det beslut som Försäkringskassan fattar om tillhörig- het till selektivt stöd ska därmed finnas åtkomligt via Mina sidor, vid sidan av tandhälsoplan. Patienter inom basal tandvård under lång tid får sin tandhälsoplan inom det selektiva stödet och planen ska även vara anpassad för att vid behov ge vård- och omsorgspersonal, alter- nativt närstående, stöd i den munhygien som patienten behöver och som i dag förmedlas via munvårdskort. Vidare bedömer utredningen att kravet om skriftlig behandlingsplan även bör finnas vid mer om-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
fattande behandling inom det selektiva stödet för viss behandling, men inte inom det selektiva stödet för basal tandvård. Inte heller bör krav om skriftlig prisuppgift finnas för de selektiva stöden.
10.5.6Patienter som är 85 år och äldre ska omfattas av samma regler om patientavgift inom selektivt stöd
Förslag: Patienter som är 85 år och äldre ska omfattas av samma patientavgift som övriga patienter inom selektivt stöd.
Skälen för utredningens förslag: De som är 85 år och äldre får sedan år 2017 öppen hälso- och sjukvård utan patientavgift, vilket även kom att omfatta den tandvård som ges inom regionens särskilda tandvårdsstöd. I utredningen som föregick införandet av fri hälso- och sjukvård för dessa äldre lyfts behovet av att förebygga akuta inläggningar i slutenvård och att förslaget kan styra de äldre till den öppna hälso- och sjukvården för att ge tidiga och förebyggande in- satser till en avsevärt lägre kostnad. I budgetpropositionen lyfts för- slagets syfte att, förutom att styra vårdkonsumtionen vad gäller slutenvård, även generellt förbättra hälsan hos de som är 85 år och äldre samt att tydliggöra att regionernas tandvårdsstöd omfattas. Utredningen ser dock inte att det finns skäl att därutöver subventio- nera patientavgiften till de personer som föreslås omfattas av statligt selektivt stöd. Skälet som lyfts i förarbetena har inte samma giltighet för tandvården. Selektivt stöd innebär redan en avsevärd subvention jämfört med övrig tandvård och det kan inte anses jämlikt att till fullo subventionera tandvårdskostnaden för de som har selektivt stöd givet att det finns en stor andel 85 år och äldre som i stället ingår i det statliga generella tandvårdsstödet med högre grad av själv- finansiering. Statistik för år 2018 visar att fyra av fem av de som var 85 år och äldre fick tandvård inom det statliga generella tandvårds- stödet.56
56Utredningen har inte haft möjlighet att jämföra om samma individ kan finnas i såväl selektivt stöd som statligt stöd men uppskattar det till en liten andel. Statistik är från tandhälsoregistret avseende nödvändig tandvård och långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning och från Försäkringskassan.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
10.5.7Bättre förutsättningar för att ett selektivt tandvårdsstöd ska nå avsedda patienter
Bedömning: Den sammantagna effekten av ett statligt selektivt tandvårdsstöd med ett tydligt regelverk som omfattar tillstånd och tillhörande tandvårdsåtgärder, tillsammans med tandvårdens möjlighet att initiera en prövning hos Försäkringskassan om patientens tillhörighet till statligt selektivt tandvårdsstöd, bedöms ge bättre förutsättningar för att stödet ska nå avsedda patienter.
Det är väsentligt att de patienter som får tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd också är de personer som har särskilda behov av sär- skilda tandvårdsinsatser. Därför är kriterierna för tillhörighet av stor vikt. Övergripande kriterier för vilka patienter som ska omfattas av selektivt stöd fastställs i lag och närmare kriterier i förordning. Där- till föreslås att en myndighet ges i uppdrag att föreskriva om detal- jerade tillstånd och därtill tillämpliga tandvårdsåtgärder, villkor och kriterier för att tydliggöra tillämpningen för tandvårdens behand- lare, i likhet med hur det generella tandvårdsstödet är uppbyggt.
Utredningen ser även att det är av vikt att tandvården vid sidan av hälso- och sjukvården respektive de kommunala verksamheterna ges ett mandat att identifiera personer i behov av selektivt stöd för basal tandvård under lång tid. Det är tandvårdens behandlare som ser de odontologiska behoven och som träffar dessa patienter. Även för personer med behov av viss behandling under viss tid förbättras möj- ligheterna att få selektivt stöd, då remissen till specialisttandläkaren, som oftast är den som initierar prövningen, enligt förslaget kan komma såväl från tandvården som från sjukvården. Det är även i dessa fall vanligen tandvården som upptäcker det odontologiska be- hovet och dagens krav i flera regioner om att remissen måste in- komma från hälso- och sjukvården har försvårat för vissa patienter.
Vårdgivaren ska informera berörda patienter om möjlighet till selektivt stöd såsom en del av informationsansvaret enligt tandvårds- lagen. Utredningen föreslår även en skyldighet för vårdgivaren att om vissa förutsättningar föreligger erbjuda patienten att initiera en prövning för selektivt stöd. Detta för att patienter som på grund av sin allmänmedicinska sjukdom, funktionsnedsättning, medfött eller förvärvat tillstånd har rätt till selektivt stöd också ska få det. Det innebär att tandvården ska vara insatt i tandvårdssystemet vilket ger
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
bättre förutsättningar än i dag att fler patienter med särskilda behov identifieras och gör stödet mera jämlikt. Utredningen föreslår dock att en mottagning som endast utför akuttandvård undantas från skyldigheten. I detta fall finns normalt ingen möjlighet att initiera en prövning, men givetvis får mottagningen göra detta. I annat fall kan akutmottagningen ordna en möjlighet för patienten för vidare utred- ning vid annan mottagning eller hos annan vårdgivare vid ett senare tillfälle. Se vidare under avsnitt 10.6.2 och 10.8.2.
För att säkerställa att det inte uppstår en jävsproblematik mellan patient och behandlare i tandvården är det dock väsentligt att en tredje part vidimerar ett behov av särskilt stöd i enlighet med satta kriterier. Tredjepartsidentifiering är av större vikt vid långvarigt selektivt stöd än vid selektivt stöd för viss behandling under viss tid. För det senare kan i stället fotografier, röntgen eller andra underlag vanligen vidimera det odontologiska tillståndet och behovet i likhet med hur det generella statliga stödet fungerar i dag.
Överklagande med mera
Bedömning: Bestämmelser i socialförsäkringsbalken om preskrip- tion, återbetalningsskyldighet, ränta, uppgiftsskyldighet, ändring, omprövning och överklagande gäller för ärenden om statligt tandvårdsstöd, oavsett om stödet är generellt eller selektivt. Den allmänna förvaltningsrättsliga regeln om vem som har rätt att överklaga gäller för beslut om tillhörighet till statligt selektivt tandvårdsstöd samt beslut om subvention av viss behandling. Detta behöver inte regleras särskilt.
Beslut i ärenden om tandvårdsstöd hanterar inte primärt patientens möjlighet att få viss tandvård utförd, utan möjligheten att få statlig subvention. Tandvård kan även utföras utanför tandvårdsstödet, ytterst är det vårdgivaren som sätter gränsen av vad denne kan er- bjuda inom patientsäkerhetslagens ramar. Ett ärende om subvention bör kunna ändras om något fel begåtts i handläggningen, omprövas, det vill säga beslutande instans Försäkringskassan ser över sin hand- läggning och prövar på nytt om förutsättningarna är uppfyllda enligt lagstiftningens kriterier. Omprövningsbeslutet kan överklagas till förvaltningsrätten.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Socialförsäkringsbalkens bestämmelser avseende ändring, ompröv- ning och överklagande gäller för ärenden om tandvårdsstöd inom det statliga tandvårdsstödet i den mån annat inte följer av lagen om stat- ligt tandvårdsstöd. I denna lag framgår exempelvis att vårdgivaren inte får överklaga vissa beslut i ärenden om förhandsprövning.57
Beslut får enligt den allmänna förvaltningsrättsliga regeln över- klagas av den som ärendet angår. Beslutet ska ha gått personen emot och beslutet ska kunna överklagas.58 Ytterst är det domstolens sak att avgöra om det finns ett beslut och om detta är överklagbart. Be- slut som innebär myndighetsutövning får normalt sett överklagas. Härmed menas beslut i vilka Försäkringskassan bestämmer om för- måner, rättigheter, skyldigheter och andra jämförbara förhållanden.59 Patienten är berättigad till ersättning, vårdgivaren är den som ersätt- ningen betalas till. Beslut om ersättning kan därmed anses angå båda.
Ett beslut om tillhörighet om selektivt stöd är ett beslut som får en rättsverkan för den enskilde så till vida att denna får, eller inte får, möjlighet till en högre subvention av behövlig tandvård. Detta sker genom att Försäkringskassan prövar om patienten uppfyller villko- ren för att vara försäkrad för det statliga tandvårdsstödet och där- efter om patienten uppfyller villkoren för att få selektivt stöd som framgår av såväl lag, förordning och föreskrifter. Även ett sådant be- slut bör således omfattas av rätten till överklagan. I dag kan patien- ten såväl överklaga ett beslut om förhandsprövning vid omgörning av en behandling och förhandsprövning av STB vilket är en prövning av om förutsättningar för STB, det vill säga om förekomst av viss sjukdom enligt vissa kriterier, är uppfyllda.
Är en person inte längre försäkrad för bosättningsbaserade för- måner enligt 4 och 5 kap. socialförsäkringsbalken förlorar denne även sin tillhörighet till selektivt stöd.
En förhandsprövning om tillkommande vård och behandling inom regelverket för selektivt stöd bör även detta vara överklagbart. Det går dock endast att pröva ifall Försäkringskassan tillämpat regel- verket korrekt och om ärendet uppfyller i regelverket ställda villkor. En önskan om att ett visst tillstånd, som i sig är uppfyllt, även bör omfatta en viss behandling som inte finns med i regelverket är inte möjligt att överklaga. Här får man i stället vända sig till ansvarig
574 kap. 10 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
5842 § förvaltningslagen (2017:900).
59Försäkringskassans Vägledning 2001:7 Omprövning, ändring och överklagande av Försäkrings- kassans beslut.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
myndighet och be dem utreda ifall regelverket ska ändras framgent i detta hänseende. En sådan förfrågan är dock något annat och innebär inte att förutsättningarna förändras i nutid. Ingår inte en viss be- handling i selektivt stöd får vårdgivaren i stället se om behandlingen ersätts inom generellt statligt tandvårdsstöd.
Hur utredningens förslag kan främja samverkan mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård
Socialstyrelsen har i en rapport om hinder för samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård visat hur bristande samverkan mellan hälso- och sjukvården och tandvården leder till ojämlikheter i vården och till att en del patienter riskerar att falla mellan stolarna. I rapporten konstaterar Socialstyrelsen att de stora hindren för sam- verkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård bottnar i en lång tradition av två separata system med olika lagstiftning, kultur, finan- siering, ledning och styrning. Myndigheten har identifierat tre kom- ponenter som de ser nödvändiga för framgångsrik och ömsesidig samverkan. En gemensam kunskapsbas, att patientens behov sätts i centrum, samt att ersättningssystemen ger en hållbar och långsiktig finansiering av vård som bedrivs i samverkan.60 I delrapporten redo- visas att tandvård och hälso- och sjukvård på regional nivå är överens till stor del kring vilka hinder som finns för samverkan mellan domänerna. Det finns för lite kunskap om koppling mellan allmän hälsa och munhälsa, framför allt i hälso- och sjukvården där per- sonalen även har för låg kunskap om de olika tandvårdsstöden. De skilda journalsystemen försvårar informationsöverföring samt att domänerna är skilda aktörer med olika styrning och finansiering.61
Utredningen anser att konkurrens om ekonomiska resurser kan riskera att försvåra samverkan mellan olika verksamheter, särskilt i en tid där alla verksamheters behov är större än befintliga resurser. Utredningens förslag med skilda system för ersättning och tydlig ansvarsuppdelning mellan olika huvudmän kan minska risken för konkurrens om resurser och på detta sätt vara en fördel ur ett sam- verkansperspektiv.
60Socialstyrelsen, Kartläggning av hinder för samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård
– Slutrapport 2019.
61Socialstyrelsen, Kartläggning av hinder för samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård
– Delrapport 2019.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Genom att tydliggöra hälso- och sjukvårdens viktiga roll i det selektiva tandvårdsstödet kombinerat med en kunskapsspridning om selektivt stöd, möjliggörs en ökad kännedom om tandvårdsstödet hos hälso- och sjukvårdens behandlare. Även utredningens övriga förslag om att i tillämpliga delar efterlikna den lagstiftning som gäller för hälso- och sjukvården kan främja samverkan.
Socialstyrelsen lyfter i sin rapport att hälso- och sjukvården och tandvården behöver öka sina kunskaper om orsakssambandet mellan tandhälsa och allmän hälsa. Här ser utredningen att förslaget om statligt selektivt stöd med dess förutsättningar att generera data, om såväl anledning till selektivt stöd som patientens tandhälsa och tand- vårdsbehov till tandhälsoregistret, kan underlätta för forskningen att ytterligare hitta påverkande samband.
Utredningen menar sammantaget att förslaget om ett statligt selektivt tandvårdsstöd ger likvärdiga eller bättre förutsättningar för samverkan mellan tandvården och hälso- och sjukvården jämfört med dagens läge. Sådan tandvård som kräver en särskild samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård kvarstår i regionernas regi och tydliggörs genom att regleras i författning. Det är dock, såsom Socialstyrelsen även påpekar, väsentligt att former för samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård skapas samt att tandvårdens deltagande möjliggörs i den utveckling som sker i övriga hälso- och sjukvården kring journalföringssystem, kunskapsstyrning och e-tjäns- ter samt processer kring patientnytta. För en sådan utveckling krävs även ledningens förståelse av vikten att styra mot en samverkan med patientens hälsa i centrum. För ytterligare diskussion kring regio- nernas planeringsansvar och samverkan se kapitel 7.
10.5.8Bättre förutsättningar för ökad kännedom om selektivt tandvårdsstöd
Utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag på hur tandvårds- systemet ska kunna uppfattas som mer förutsägbart.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Ökad kännedom bland patienter och deras närstående
Bedömning: Försäkringskassan har enligt myndighetens instruk- tion i uppdrag att ge information till berörda om socialförsäk- ringen och de övriga förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för. Detta uppdrag omfattar således även information om det statliga tandvårdsstödet Det bör dock övervägas om det, mot bakgrund av den utvidgning av det statliga tandvårdsstödet som utredningens förslag innebär, finns behov av att myndig- heten genomför särskilda informationsinsatser riktade till såväl till allmänheten som till särskilt berörda grupper.
Skäl för utredningens bedömning: Försäkringskassan ska enligt myn- dighetens instruktion ge information till berörda om socialförsäk- ringen och de övriga förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för.62 Utredningen menar att det i och med förslaget om statligt selektivt stöd finns goda förutsättningar för Försäkrings- kassan att på olika sätt nå berörda grupper och deras närstående, samt bättre kunna stödja patienterna.
Idagens tandvårdssystem är det komplicerat att med information stödja patienter som har särskilda behov när det gäller vilket stöd som personen kan omfattas av. En orsak till det är att frågorna kan gälla såväl det statliga tandvårdsstödet som det särskilda regionala stöd som hanteras i regionerna. Försäkringskassan har inte insyn i regionernas processer och deras beslut om regionalt tandvårdsstöd. Med utredningens förslag om statligt selektivt stöd kommer Försäk- ringskassan vara beslutande instans såväl inom det generella som det selektiva stödet och kommer därmed ha god kännedom för att kunna stödja såväl allmänhet som särskilt berörda grupper.
Utredningen ser vidare att de som inte är i kontakt med tandvår- den eller Försäkringskassan behöver få information om hur systemet fungerar efter föreslagna reformer. Mot bakgrund av den utvidgning av det statliga tandvårdsstödet som utredningens förslag innebär, bör övervägas om det finns behov av att myndigheten genomför sär- skilda informationsinsatser riktade till såväl allmänheten som till särskilt berörda grupper.
622 § förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Ökad kännedom bland behandlare och vårdgivare inom såväl kommun, hälso- och sjukvård som tandvård
Bedömning: Försäkringskassan bör samordna och ytterst ansvara för riktade informationsinsatser till vårdgivare och behandlare om det statliga selektiva tandvårdsstödet.
Socialstyrelsen bör i samverkan med SKR på olika sätt nå de som berörs av förslaget inom kommunal verksamhet och hälso- och sjukvården.
Utredningen föreslår en omfattande informationsinsats för att sprida kunskap om de selektiva stöden samt tandhälsoplan inför att dessa träder i kraft samt under reformernas första år. Eftersom tandhälso- planen kompletterar de selektiva stöden genom att vara en väg in i selektivt stöd kan informationen lämpligen samordnas. Försäkrings- kassan har, enligt myndighetens instruktion, dels att se till att styrande dokument och rutiner är kostnadseffektiva och enkla att följa och förstå för enskilda och företag, dels ge information till berörda om de förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för.63 Social- styrelsen å sin sida ska ansvara för kunskapsutveckling och kunskaps- förmedling inom verksamheter som bland annat rör hälso- och sjuk- vård, socialtjänst samt stöd och service till vissa funktionshindrade.64
I samband med införandet av statligt tandvårdsstöd år 2008 ut- fördes informationsinsatser riktade till vårdgivare och behandlare för att sprida kunskap om reformens uppbyggnad. Utredningen föreslår att en insats utförs även vid införandet av selektivt statligt tandvårdsstöd. Det är väsentligt att kännedom om de förändringar som föreslås för personer med särskilda behov sprids inom såväl privat som regional tandvårdsverksamhet och att kännedomen om hur stödet ska tillämpas blir väl känt. Det finns även skäl att upp- vakta universitetens olika grundutbildningar i sjukvård och tandvård för att sprida kunskap om hur tandvårdssystemet i dess helhet är uppbyggt och hanteras. Detta utförs till del i dag vid vissa tand- vårdsutbildningar, men bör enligt utredningen utvecklas ytterligare eftersom det berör dem alla.
Det är av stor vikt att hälso- och sjukvårdens personal nås av in- formation om reformerna. Regionen ges med förslaget ett fortsatt
632 § förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan.
641, 4 §§ förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
ansvar att bedöma behovet av tandvård inom regionalt tandvårdsstöd i samverkan med sjukvården, se avsnitt 10.10. Legitimerad sjukvårds- personal ska även intyga en patients nedsatta funktion samt diagnos för möjlighet till långvarigt selektivt stöd för basal tandvård. Åter- kommande samordnade informations- och utbildningsaktiviteter re- gionalt där de olika vårdgivarna även får tillfälle att träffas och knyta kontakter förordas.
Även kommunala verksamheter behöver informeras för att stärka kunskapen framför allt om långvarigt selektivt stöd för basal tandvård men även om systemet med tandhälsoplan. Utredningen föreslår att Socialstyrelsen i samverkan med SKR på olika sätt förmedlar informa- tion till de som berörs av förslaget såsom biståndshandläggare, LSS- handläggare och ansvariga för särskilda boenden för att identifiera berättigade personer. Dessa personer har redan i dag detta ansvar genom överenskommelser med regionerna, vilket kvarstår i och med regionernas ansvar enligt tandvårdslagen för sina medlemmar.
10.5.9Bättre förutsättningar för enkel tillämpning och uppföljning med en minskad administrativ börda
Bedömning: Förslaget med ett statligt selektivt stöd medför en administration som följer samma tillvägagångssätt som för det generella statliga tandvårdsstödet med automatiserad digital inrapportering via journalsystemet till Försäkringskassans IT- system. Det selektiva tandvårdsstödets högre subventionsgrad medför dock ett behov av att pröva patientens tillhörighet till stödet innan det kan tillämpas. Kommunikationen med anledning av prövningen sker digitalt. Där regelverket kräver intyg från hälso- och sjukvård eller kommunal verksamhet bör detta han- teras direkt mellan intygande part och Försäkringskassan genom digital inrapportering. Vårdgivare inom tandvård intygar i befint- ligt IT-system till Försäkringskassan.
Inrapporterat data om patientens tillstånd och utförd behand- ling kan i likhet med data inom det nuvarande statliga tandvårds- stödet användas till statistik för forskning och utveckling. Detta innebär även en förbättrad möjlighet att utveckla och följa upp det statliga selektiva tandvårdsstödet.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Utredningen har haft fokus på en förenklad administrativ hantering jämfört med dagens selektiva tandvårdsstöd. När det generella stat- liga tandvårdsstödet lanserades år 2008 infördes även ett datoriserat system för hela processen, från val av behandling vid olika tillstånd hos patienten, till ersättning och efterhandskontroll. Vårdgivarna kompletterade från sin horisont med datoriserade journalsystem som kommunicerade mot Försäkringskassan. Inledningsvis upp- levdes IT-systemet och kraven på inrapportering digitalt av vissa behandlare som en pålaga, men efter tio års tid har systemet blivit så pass invant och användarvänligt att utredningen ser att goda möj- ligheter finns att fortsätta utveckla och bygga ut systemet till att även omfatta de selektiva stöden för personer med särskilda behov. IT-systemets möjligheter att validera ifall tillämpningen av tand- vårdsstödet är korrekt och vid behov informera om att patienten i stolen är berättigad till selektivt stöd underlättar stödets tillämpning. Systemet ska hjälpa vårdgivaren att göra rätt.
Dagens regionala särskilda tandvårdsstöd hanteras olika, även ur ett administrativt hänseende. Olikheterna gäller bland annat prak- tisk hantering, krav för förhandsbedömning och villkor vid tillämp- ning, vilket är särskilt försvårande för vårdgivare som har patienter ifrån mer än en region. Flertalet regioner har datoriserade system av olika slag men dessa är ofta anpassade till folktandvårdens digitala journalsystem och är inte alla gånger enkla att tillämpa för den pri- vata vårdgivaren som kan ha andra digitala journalsystem. Det finns även regioner som saknar IT-system och endast har manuell hanter- ing med papper som skickas mellan beställaren och vårdgivaren vid beslut om patientens tillhörighet, samt förhandsbedömning inför att utföra en behandling. Några regioner har även elektroniska system där de kommunala verksamheterna direkt kan anmäla personer som är berättigade till nödvändig tandvård, något som annars görs manu- ellt i flertalet av regionerna. För behandlaren blir det väsentligt enklare att ha ett system att förhålla sig till för all tandvård och att direkt i IT-systemet kunna se vilket stöd patienten omfattas av samt att såväl behandlingar i det generella statliga tandvårdsstödet som i det selektiva stödet kan rapporteras i samma system.
Försäkringskassans IT-system för det generella statliga tandvårds- stödet fungerar väl med samtliga på marknaden använda journal- system och funktionen för förhandsprövning är smidig och hanteras snabbt av Försäkringskassan. I linje med detta finns således goda
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
förutsättningar för att även prövning av tillhörighet till selektivt stöd ska ha en hantering som minskar den totala administrativa bördan för vårdgivaren. Vårdgivaren inom tandvården ska inte heller behöva hantera hälso- och sjukvårdens eller kommunens intyg för det selektiva stödet för basal tandvård utan dessa skickas direkt därifrån för hantering av Försäkringskassan. För de patienter som får intyg genom hälso- och sjukvården kommer den administrativa bördan för behandlaren att öka något eftersom tandvården ska göra en bedöm- ning av ifall patienten har svårigheter att genomgå en tandvårds- behandling eller hantera sin munhygien. Det är utredningens upp- skattning att den odontologiska bedömningen som ligger till grund för detta ändå utförs som en del i behandlarens undersökning av patienten. Därmed är det endast administrationen för att elektroniskt fylla i och skicka iväg bedömningen till Försäkringskassan som tillkommer. Eftersom detta stöd sedan kan stödja patienten i att få tandvård utförd gör utredningen bedömningen att detta sammantaget inte kommer att ses som en belastning. Samtidigt minskar admi- nistrativ tid om tandvården med utredningens förslag kan hantera all administration i samma IT-system där samtlig information finns samt inte längre behöver instruera patienten hur denne ska gå till väga för att prövas för särskilt stöd utan själva kan initiera processen. Tandvården behöver inte heller administrativt försöka eftersöka exempelvis hur många sjukdomsbehandlande åtgärder som utförts tidigare på patienten under året för att hålla sig inom det regionala regelverkets maxantal utan förhandsbedömning, kontrollera patien- tens frikort inom hälso- och sjukvården för att ta rätt betalt av patienten och övriga administrativa krav för att få ersättning från re- gionen. För patienter som prövas för selektivt stöd för viss behand- ling sker också prövning till Försäkringskassan digitalt.
Utredningens målsättning är att när patienten väl prövats in och fått tillhörighet till selektivt stöd ska merparten av de behandlingar som behövs hanteras på samma sätt som det generella statliga tand- vårdsstödet. Det gäller båda de selektiva stöden. Patienten har ett tillstånd som i sin tur visar vilka tandvårdsåtgärder som kan utföras med selektivt stöd. Det är dock ofrånkomligt att det vid vissa speci- fika tillstånd där behandlingen är särskilt kostsam eller omfattande även fortsättningsvis kan komma att krävas en förhandsprövning in- för behandling. Detta gäller framför allt vid fast protetisk konstruk- tion men kan även gälla då behov finns av ett utökat antal under-
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
sökningsåtgärder, förebyggande eller sjukdomsbehandlande åtgärder än vad regelverket anger. För omfattande behandlingar är detta ingen förändring mot dagens regionala särskilda stöd medan det för fler- talet patienter inom visstidsstödet blir en enklare hantering med enbart prövning av tillhörighet där i dag förhandsbedömning av detaljerat behandlingsförslag krävs vid flertalet behandlingar. Enligt förslaget kan fotografier eller röntgenbilder skickas digitalt som van- ligtvis kan vidimera patientens behov och tillstånd. Delvis olika regler kommer att gälla beroende på om patienten har tillhörighet till lång- varigt selektivt stöd för basal tandvård eller stöd för viss behandling under viss tid. Där det är möjligt att pröva även själva behandlingen samtidigt med patientens tillhörighet sker allt samtidigt och endast en prövning behöver göras. Utredningens bedömning är att tand- vårdens prövningar för totalt sett kommer att förenklas.
Genom att hålla dokumentationen digitaliserad finns goda möjlig- heter att följa upp den behandling som ges inom selektivt stöd, vilka som ges tillhörighet till stödet, hur dessa fördelar sig över landet och ifall tillämpningen skiljer sig åt. Detta genom att data om utförd tandvård överförs till Socialstyrelsens tandhälsoregister. Dagens rapportering om de regionala särskilda tandvårdsstöden för ett led i sjukdomsbehandling sker till SKR som ger ut en årlig uppföljning. Uppföljningen utförs på inrapporterad statistik avseende antalet patienter per region inom olika stöd, uppdelad på kön och till del vad gäller anledning till tillhörighet. Vård som omfattas av 2 § tandvårds- förordningen om oralkirurgisk behandling följs inte upp.
Genom att göra det selektiva stödet statligt ges möjlighet att följa upp förändringar i tillhörighet på andra nivåer, exempelvis på kommunnivå. Jämförelse kan även utföras tillsammans med annan data kring åldersstruktur och se om det finns strukturella svårigheter i tillämpningen inom ett visst område.
Statistiken kan även ge förbättrad kunskap om tandhälsan och dess samband med allmänhälsa genom Socialstyrelsens möjligheter att samköra olika hälsoregister. Att uppgifter om utförd tandvård överförs till tandhälsoregistret innebär viss ytterligare registrering av känsliga personuppgifter i form av uppgifter om hälsa på individnivå med odontologiskt tillstånd och tandvårdsåtgärder för de patienter som i dag får tandvård inom regionernas särskilda stöd som ett led i en sjukdomsbehandling. En sådan registrering innebär konsekvenser för den personliga integriteten. Utredningen bedömer att behand-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
lingen är nödvändig med hänsyn till ett viktigt allmänt intresse och att den inte innebär ett otillbörligt intrång i den registrerades per- sonliga integritet. Data om tillstånd och utförda tandvårdsåtgärder inrapporteras sedan år 2008 vad avser tandvård inom generellt stat- ligt tandvårdsstöd och sedan år 2013 för sådan tandvård som utförs inom regionens särskilda tandvårdsstöd för nödvändig tandvård, samt tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktions- nedsättning.
10.5.10Fortsatt fast åtgärdsersättning till vårdgivaren för patienter med selektivt stöd
Förslag: Den ersättning som vårdgivaren får för utförd tandvård inom selektivt stöd ska vara fast per åtgärd och fastställs av Nämnden för statligt tandvårdsstöd. Det ska inte vara möjligt att ta ut ytterligare ersättning från patienten utöver en patientavgift per besök för behandling som ingår i selektivt stöd. Detta är ingen förändring jämfört vad som gäller i dag inom särskilt tand- vårdsstöd i regionernas regi.
Skälen för utredningens förslag: Utredningen föreslår ett selektivt tand- vårdsstöd med en för vårdgivaren fast ersättning per tandvårdsåtgärd, att jämföra med det generella tandvårdsstödet där prissättningen är fri. I detta avseende innebär förslaget dock inte någon skillnad jäm- fört med dagens särskilda stöd där respektive region fastställer er- sättningen per åtgärd. Inom nödvändig tandvård i dag ger många regioner ett påslag på regionens folktandvårdsprislista för det gene- rella tandvårdsstödet. Det finns även hos några regioner ett påslag för F-tandvård.
Ett selektivt stöd som ger en betydande subvention av en tredje part är enligt utredningens bedömning inte möjligt att kombinera med fri prissättning, där tandvårdsstödet skulle stå för mellanskill- naden mellan vårdgivarens pris för behandlingen och patientavgif- ten. Ett sådant system skulle inte motivera till att utföra en kost- nadseffektiv behandling och skulle även kunna utgöra ett incitament till onödig vård. Eftersom priserna för tandvård inom regionernas särskilda tandvårdsstöd redan i dag är reglerade, ser utredningen inte att statlig fast ersättning för denna tandvård kommer att negativt
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
påverka marknadens sätt att fungera eller minska intresset för privata vårdgivare att utföra denna tandvård. Nuvarande ersättningssystem har kritiserats för att inte vara konkurrensneutralt eftersom ersätt- ningen speglar folktandvårdens kostnader. Ersättningen är dessutom olika beroende på inom vilken region som tandvården utförs. Med utredningens förslag blir ersättningen per åtgärd nationellt enhetlig.
Poängteras bör även att selektivt stöd ges till en mindre andel av befolkningen och att det stora flertalet har generellt statligt tand- vårdsstöd där den fria prissättningen gäller såsom tidigare. För det selektiva statliga tandvårdsstödet föreslår utredningen att fast ersätt- ning för varje åtgärd beslutas av Nämnden för statligt tandvårdsstöd inom TLV. Ett referenspris för en åtgärd inom det generella tand- vårdsstödet visar vad ett normalpris för behandlingen kan vara och tar hänsyn till hela behandlingskostnaden såsom antalet minuter som behandlaren i genomsnitt behöver, assistanstid av tandsköterska, lönekostnader, material som används vid behandlingen samt en an- del av övriga kostnader för en mottagning såsom hyra, IT-kostnader, städ- och steriltjänster, avskrivningar, viss utvecklings- och invester- ingsmarginal etcetera. I referenspriset ingår även tandtekniskt arbete och material. Motsvarande delar ska ingå i de fasta priserna men med justerad tidsåtgång och eventuellt andra resurser som behövs för be- handlingar av patienter med funktionsnedsättning. Här bör erfaren- heter och tidmätningar från regioner kunna vara ett underlag för be- räkningarna. Även för nya behandlingar som ska införas och som i dag inte finns inom generellt statligt stöd behöver tidsåtgång, material, tandteknik och annat innehåll tas fram för att beräkna de fasta pri- serna. Också för dessa priser bör uppgifter kunna tas fram i samver- kan med regionerna som hittills prissatt dessa behandlingar. Det är även av vikt att TLV ges tillgång till underlag från tandvårdens vård- givare som visar vilka kostnader tandvården har för att de fasta pri- serna ska kunna återspegla detta. Ersättning ska kunna lämnas på så- väl allmäntandvårds- som specialisttandvårdsnivå. För några få mycket ovanliga behandlingar inom selektivt stöd för viss behandling be- dömer utredningen att möjlighet till tidsdebitering kan behövas.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Den fasta ersättningen för åtgärder inom det långvariga stödet för basal tandvård förutsätts bli högre än referenspriser för generellt statligt tandvårdsstöd eftersom åtgärderna kan ta längre tid att ut- föra, kan vara mer omfattande eller mer komplicerade. Utredningen ser inte att det finns skäl till att göra någon skillnad på vårdgivarens ersättning inom långvarigt stöd för olika patientgrupper. Detta blir en förändring jämfört med i dag där nödvändig tandvård i många regioner är högre ersatt än tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Risken att privata vårdgivare framgent avstår från att utföra tandvård inom selektivt stöd om de anser att ersättningen är för låg, vilket skulle medföra att patientens fria val av vårdgivare försvåras, ser utredningen som liten. Privata vårdgivare har vanligen långa relationer till sina patienter och utred- ningen förutsätter att relationen fortsätter även om patienten ges tillhörighet till selektivt stöd. Ytterst kan dock relationen försvåras om patienten bosätter sig på ett särskilt boende och får svårighet att transportera sig till mottagningen. Utredningen gör bedömningen att någon annan ersättningsmodell inte är tillämpbar vid omfattande tredjepartsfinansiering.
Utredningen ser inte att ersättningen från det selektiva tand- vårdsstödet ska vara möjlig att kombinera med en ersättning från patienten utöver patientavgiften. Skälen till detta är att ett sådant system skulle kunna skapa ekonomiska hinder för patienten, skapar osäkerhet för patienten om vad besöket kommer att kosta samt tar bort effekten av ett selektivt stöd. I dag reglerar hälso- och sjuk- vårdslagen65 att en patient som betalat vårdavgifter upp till högkost- nadsgränsen i öppenvård blir befriad från att betala ytterligare av- gifter för sin behandling inom särskilt stöd i regionen. Utredningen anser att detta förhållande ska gälla även med ett statligt selektivt stöd och lämnar förslag till särskild reglering av detta.
6517 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
10.6Ett selektivt stöd för basal tandvård under lång tid
Förslag: Ett statligt selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård in- förs för personer med en långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion som ger väsentligt försämrade förutsättningar att påverka munhälsan eller att genomgå tandvårdsbehandling. Den nedsatta funktionen kan hänföras till en allmänsjukdom, alternativt ett medfött eller förvärvat tillstånd. Som medfött eller förvärvat tillstånd kan även avses sådan nedsatt funktion som lett till ett långvarigt omfattande vård- och omsorgsbehov där per- sonen behöver stöd i sin dagliga livsföring. Stödet ska ges under en längre tid.
Stödet bedöms kunna bidra till en mer jämlik tandhälsa genom att det ger bättre förutsättningar att vidmakthålla en oral hälsa för ett ökat fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande efter en in- dividuellt anpassad vårdambitionsnivå.
Vid ikraftträdandet av bestämmelser om selektivt stöd för basal tandvård ska nödvändig tandvård och tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning i regional regi upphöra. Särskilda övergångsregler föreslås.
Skälen för utredningens förslag: Utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag till en reglering för tandvård till personer med särskilda behov. Med särskilda behov avses i detta avsnitt en persons särskilda behov av tandvårdsinsatser som beror på en långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion hänfört till en allmänsjukdom, alter- nativt ett medfött eller förvärvat tillstånd. Som medfött eller förvär- vat tillstånd kan även avses sådan nedsatt funktion som lett till ett långvarigt omfattande vård- och omsorgsbehov där personen behöver stöd i sin dagliga livsföring. Den långvarigt nedsatta funktionen riskerar att försämra en persons orala förmåga och munhälsa genom väsentliga svårigheter att
–vidmakthålla sin munhälsa, genom att inte kunna utföra mun- hygien eller ha tillräcklig självrengöring av munhålan, alternativt
–genomgå tandvårdsbehandling.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
När den nedsatta funktionen bedöms vara bestående behövs ett långvarigt stöd som fokuserar på att vidmakthålla munhälsan och den orala förmågan att äta och tala utan större hinder. Utredningen bedömer att det inte är tillräckligt att en person har stora svårigheter att utföra sin orala egenvård, eller genomgå en tandvårdsbehandling, utan det ska finnas ett samband med en nedsatt allmänmedicinsk funktion. Ett tandvårdsstöd som ska vara långvarigt kräver även att tillståndet som patienten har, som orsakar de specifika behoven, har en viss duration.
Utredningen ser det som angeläget att regelverk och administra- tiva rutiner utformas så att personer med särskilda behov tidigt kan identifieras och inkluderas i det selektiva stödet. Detta gäller särskilt vid kognitiva, progressiva sjukdomstillstånd såsom demens och svår psykisk sjukdom där patienten själv inte är medveten om sina behov. Genom att fånga upp personen tidigt i sjukdomsprogressionen möj- liggörs att tandvårdskontakter kan behållas och tandhälsan bevaras i ett kritiskt livsskede. I samband med införandet av ett selektivt stöd för basal tandvård under lång tid ska tandvårdsförordningen upphöra att gälla och därigenom även de regionala stöden för nödvändig tand- vård och tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funk- tionsnedsättning. Övergångsregler föreslås dels för sådan tandvårds- åtgärd som påbörjats inom nödvändig tandvård före ikraftträdandet och för sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet inom såväl nödvändig tandvård som tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Dessa behandlingar utförs inom de äldre ersättningsreglerna till dess be- handlingen är slutförd.
Övergångsregler föreslås även generellt om patienternas till- hörighet till selektivt stöd. Patienter som i dag har varaktiga behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som omfattas av nöd- vändig tandvård ges med automatik tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård tills vidare. Utredningen bedömer att det inte finns skäl att särskilt pröva dessa patienter på nytt i samband med ett över- förande till statlig hantering då den nedsatta funktionen bedöms vara bestående. De patienter som i dag har tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, samt patienter som har nödvändig tandvård och som omfattas av LSS, ges en automatisk tillhörighet till statligt stöd för basal tandvård under tre års tid, till och med utgången av år 2028. Försäkringskassan bör härigenom ges
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
bättre förutsättningar att pröva en fortsatt tillhörighet för de perso- ner som behöver fortsatt stöd. För 115 000 av de 177 000 personerna som år 2023 beräknas vara berättigade till långvarigt selektivt stöd och som automatiskt överförs till stödet behövs inte någon förnyad prövning framledes heller. För de återstående drygt 60 000 personerna ska prövningen förnyas under övergångsregelns treårsperiod. För att möjliggöra ett sådant övergångsförfarande föreslås uppgiftsskyldig- het inför ikraftträdandet för uppgifter om berörda patienter från respektive region till Försäkringskassan. Se vidare avsnitt 13.2.4.
10.6.1Målgrupp för ett långvarigt stöd för basal tandvård
Förslag: Kraven för att få tillhörighet till långvarigt stöd för basal tandvård är att patienten på grund av långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion har väsentligt försämrade förut- sättningar att bevara oral förmåga genom att inte kunna vidmakt- hålla munhälsa eller genomgå tandvårdsbehandling. Den nedsatta funktionen kan hänföras till en allmänsjukdom alternativt ett med- fött eller förvärvat tillstånd.
Personer som har omfattande vård- och omsorgsbehov ska an- ses ha en sådan nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion som medför väsentligt försämrade förutsättningar att bevara den orala förmågan som krävs för tillhörighet.
Den nedsatta funktionen ska bedömas kvarstå minst ett år för att kunna prövas för tillhörighet.
Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag innebär att per- soner som kan omfattas av långvarigt stöd för basal tandvård har en nedsatt fysiskt, psykisk eller kognitiv funktion som medför väsent- ligt försämrade förutsättningar att påverka munhälsan eller genomgå tandvårdsbehandling. Den nedsatta funktionen kan antingen vara hänförd till en allmänsjukdom, alternativt har ett medfött eller för- värvat tillstånd. Den nedsatta funktionen kan även gestalta sig som ett långvarigt och omfattande vård- och omsorgsbehov. Gemensamt för personer i målgruppen är att den nedsatta funktionen medför att personerna har svårigheter att själva påverka munhälsan eller genom- gå tandvårdsbehandling och därigenom befinner sig i en sådan situa-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
tion att det ur ett samhälleligt perspektiv kan anses rimligt att kost- naderna för tandvårdsbehandlingarna subventioneras.
I Socialstyrelsen utvärdering år 2018 påtalas att det vetenskapliga stödet för samband mellan allmän hälsa och oral hälsa för de diagno- ser som ingår i dagens regionala stöd är svagt. Ett visst vetenskapligt stöd kunde hittas för reumatoid artrit, stroke och svårinställd dia- betes. Den huvudsakliga orsaken till detta är enligt utredningen att kunskapsunderlaget är begränsat eftersom många samband inte alls är beforskade eller så saknas studier av bra kvalitet. Utredningen an- ser inte att det svaga kunskapsunderlaget är skäl till att utesluta några av de diagnoser och tillstånd som i dag får ta del av regionernas stöd utan att de diagnoser som är utvalda i dagens system för berättigande till tandvårdsstödet fortfarande är relevanta. Dock har utredningen uppfattningen att diagnoserna och tillstånden är alltför begränsade. Personer med näraliggande diagnoser kan ha lika svåra funktions- nedsättningar men ändå inte ha möjlighet att få tandvårdsstödet. Detta kan enligt utredningen förbättras genom ett fokus på diagnos- grupper i stället för enskilda diagnoser.
Ett omfattande vård- och omsorgsbehov kan, enligt utredningen, likställas med ett medfött eller förvärvat tillstånd. Personer som har omfattande vård- och omsorgsbehov ska anses ha sådan nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion som krävs för att kunna omfattas av det långvariga stödet. Detta innebär att prövningen för dessa blir förenklad jämfört övriga patienter i stödet.
Förslaget omfattar flertalet i den personkrets som i dag tar del av tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsned- sättning samt nödvändig tandvård för äldre och personer med funk- tionsnedsättning i regionernas regi. Utredningen föreslår således att dessa särskilda tandvårdsstöd i regional regi upphör och ersätts av ett selektivt stöd för basal tandvård under lång tid i statlig regi. Detta selektiva stöd kan även komma att omfatta personer som i dag inte har tillhörighet till tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Stödet kan även upphöra att gälla för vissa personer som i dag har tillgång till nödvändig tandvård men som inte kommer att uppfylla de krav som nu föreslås.
Förslaget innebär att för att få tillhörighet till långvarigt stöd för basal tandvård av Försäkringskassan ska den nedsatta funktionen prognosticeras kvarstå minst ett år. Om bedömningen är att den nedsatta funktionen inte bedöms kvarstå minst ett år kan personen
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
i stället få stöd genom tandhälsoplanens undersökning och före- byggande besök. Kvarstår funktionsnedsättningen efter ett år kan en ny bedömning om selektivt stöd vara aktuell.
Tillhörighet till LSS tas bort som kriterium för långvarigt selek- tivt stöd, se vidare nedan avsnitt 10.6.2.
10.6.2Tillvägagångssätt för att få tillhörighet till långvarigt stöd för basal tandvård
Förslag: Personer som kan ha rätt till långvarigt stöd för basal tandvård ska kunna identifieras av såväl tandvården som hälso- och sjukvården eller kommunala verksamheter.
Berörda verksamheter ska ges tydliga roller inom sitt kompe- tensområde i processen inför prövning av en persons tillhörighet till stödet. Intygen föreslås hanteras digitalt mot Försäkrings- kassan. Vårdgivaren inom tandvården ska, under vissa förutsätt- ningar, erbjuda patienten att en prövning av selektivt stöd initieras.
Försäkringskassan ges uppgiften att ta fram intygsblanketter samt samordna processen som mottagare av intygen och att där- efter fatta ett beslut om patientens tillhörighet med intygen som grund.
Socialstyrelsen ges uppgiften att ta fram kunskapsunderlag av- seende i stödet ingående diagnosgrupper och hur nedsatt funk- tion bedöms. TLV kan därefter, med kunskapsunderlaget som grund, närmare föreskriva om de patienter som ska omfattas.
Bakgrund: I de nuvarande två mer långvariga särskilda stöden66 i re- gionerna är det hälso- och sjukvården eller kommunala verksamheter som identifierar vilka patienter som är berättigade till stödet. Hälso- och sjukvårdens läkare styrker i ett intyg avseende tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning att patienten har en viss diagnos och en svår till fullständig funktions- nedsättning/aktivitetsbegränsning samt bedömer om denna innebär stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvårds-
66Tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning enligt 3 a § tandvårdsförordningen (1998:1338) och nödvändig tandvård enligt 8 a § första och andra styckena tandvårdslagen (1985:125).
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
behandling.67 För nödvändig tandvård ska vanligen kommunala verk- samheter intyga att personen har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. Dagens stöd har medfört problem för patienten när läkaren inte haft kännedom om stödet vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, sin egen roll däri eller svårig- heter att fylla i läkarintyget korrekt. Upplägget kan även anses ha en ologisk konstruktion där sjukvården ska göra en bedömning av om personen har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tandvårdsbehandling. En person som vårdas hemma av närstående kan i dag missgynnas inom nödvändig tandvård om kom- munala verksamheter inte har kännedom om personens omsorgs- behov, eftersom personen i stället regelbundet har kontakter med vårdcentralen. Hälso- och sjukvården har å sin sida inte i uppgift att intyga om omsorgsbehovet såsom dagens stöd för nödvändig tand- vård är upplagt.
Tandvårdens personal har i dag ingen formell roll när det gäller att identifiera personer som kan tillhöra målgruppen trots att tand- vården ofta är den instans som i praktiken först identifierar patienter med särskilda behov och med trolig tillhörighet. De kan endast in- direkt informera patienten om det särskilda stödet till olika grupper och hjälpa till med att ta fram information som patienten kan ta med till sjukvårdsbesöket eller den kommunala verksamheten. Utredningen ser det som en brist att inte tandvården ses som en resurs när det gäller att identifiera personer med särskilda behov och detta kan bidra till att inte alla som är berättigade till stödet i dag får ta del av det. Att tandvården ges den rollen tillsammans med hälso- och sjuk- vården och kommunala verksamheter kan bidra till en mer jämlik tandvård genom att fler berättigade identifieras. Genom att ge hälso- och sjukvården, kommunala verksamheter och tandvården tydliga roller i processen att identifiera berättigade personer kan samverkan mellan verksamheterna öka.
674 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) om tandvård vid lång- varig sjukdom eller funktionsnedsättning.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Figur 10.6 Utredningens förslag avseende verksamheter som kan initiera en prövning om långvarigt selektivt stöd för basal tandvård
ICD-10 och nedsatt |
Omfattande vård- |
funktion |
omsorgsbehov |
|
Patient |
Sjukvården Försäkringskassan
Kommunala verksamheter
Skälen för utredningens förslag: Utredningen föreslår att såväl hälso- och sjukvården, kommunala verksamheter och tandvården ska ges uppgiften att identifiera personer som kan komma ifråga för det selektiva tandvårdsstödet för basal tandvård. Detta ökar förutsätt- ningarna för att de personer som kan vara berättigade identifieras. Utredningen ser det även som viktigt att berörda parter intygar det som de är bäst på att bedöma. Det spelar ingen roll vilken part som först initierar prövningen. Vidimeringen är tänkt att vara okompli- cerad och ha en enkel administrativ hantering.
Utredningens förslag om att tandvården ska ta ett större ansvar för att identifiera patienter i behov av selektivt stöd medför dock en viss risk för överutnyttjande. Det kan uppstå en form av jävs- situation eftersom tandvårdens vårdgivare kan gynnas ekonomiskt av att patienten får ett beslut om tillhörighet till selektivt stöd, om patienten annars avstår från behandlingen av ekonomiska skäl. Be- handlaren kan även uppleva en stark förväntan från patient och när- stående att vidimera ett behov av selektivt stöd, en förväntan som kan vara svår att hantera. Denna komplikation åtgärdas genom att en part utan egenintresse såsom hälso- och sjukvården, alternativt kom- munala verksamheter, vidimerar patientens behov av ökat stöd från samhället. Utifrån tandvårdens och sjukvårdens alternativt kom- munala verksamhetens intyg beslutar Försäkringskassan slutligen om patientens tillhörighet.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Figur 10.7 Tre tillvägagångssätt inför prövning av tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård
|
|
Kommunal verksamhet |
|
|
|
|
1. |
intygar |
|
|
|
|
|
vård- och omsorgsbehov |
|
|
|
För en patient med |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
långvarigt nedsatt fysisk, |
|
|
|
|
Tandvården intygar |
psykisk eller kognitiv |
|
Hälso- och sjukvården |
|
|
|
|
förutsättningar att påverka |
funktion finns tre |
2. |
intygar |
|
|
munhälsa eller genomgå |
alternativa vägar att initiera |
|
ICD-10 och nedsatt funktion |
|
|
|
|
tandvårdsbehandling |
en prövning för selektivt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
stöd hos Försäkringskassan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tandvården intygar |
|
|
Intyg från |
|
3. |
förutsättningar att påverka |
|
• |
Kommunal verksamhet |
|
munhälsa eller genomgå |
|
|
eller |
|
|
|
|
|
|
tandvårdsbehandling |
|
• |
Hälso- och sjukvård |
|
|
|
|
|
|
Ett annat skäl till att hälso- och sjukvård alternativt kommunal verksamhets intygande ses nödvändigt är att tandvården inte kan avgöra svårighetsgraden av en patients allmänsjukdom eller tillstånd.
Förslaget innebär att antingen intygar hälso- och sjukvården att en person har en allmänmedicinsk sjukdom, alternativt medfött eller förvärvat tillstånd, som ger långvarig funktionsnedsättning, eller kommunala verksamheter att en person har omfattande vård- och omsorgsbehov för att en prövning för selektivt stöd för basal tand- vård under lång tid ska initieras. För personer med omfattande vård- och omsorgsbehov är det kommunala intyget tillräckligt för att få tillhörighet till långvarigt selektivt stöd. För personer med en allmän- sjukdom alternativt tillstånd med nedsatt funktion krävs utöver in- tyget från hälso- och sjukvården även att tandvården intygar att ned- sättningen medför väsentligt försämrade förutsättningar för personen att klara sin munhälsa eller att genomgå tandvårdsbehandling.
Även tandvården kan initiera processen när de behandlar en per- son som de bedömer kunna vara berättigad till selektivt stöd genom att bedöma svårigheterna att sköta munhygienen eller förmåga att klara tandvårdsbehandling och sedan skicka bedömningen vidare till Försäkringskassan för deras vidare hantering. Personen kan därefter antingen införskaffa intyg om sitt omsorgsbehov från kommunen eller intyg om sin diagnos och nedsatta funktion från sjukvården.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Utredningen föreslår att vårdgivaren i tandvården ges en skyldighet att erbjuda patienten att en prövning initieras. Detta under förutsätt- ning att vårdgivaren uppmärksammar att patienten har ett behov som kan ge tillhörighet till stödet för basal tandvård, samt att vård- givaren får kännedom om patientens nedsatta funktion, allmänmedi- cinska sjukdom eller annat medicinskt tillstånd som kan vara en förutsättning för tillhörighet. Skyldigheten gäller inte mottagning som endast utför akuttandvård.
Utredningen föreslår att Socialstyrelsen ges uppdraget att ta fram ett kunskapsunderlag för de tillstånd som Socialstyrelsen ser bör omfattas av selektivt stöd för basal tandvård. Underlaget ska likaledes omfatta bedömningsfaktorer av nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion vid olika medicinska sjukdomar. Underlag behöver även tas fram för tandvårdens bedömningsfaktorer. Kunskapsunderlaget som tas fram blir underlag för TLV:s föreskrifter och därigenom även ett underlag för behövliga ingående variabler i intygen för kom- munala verksamheter, tandvården samt för hälso- och sjukvårdens intygande. Därefter ges Försäkringskassan uppdraget att ta fram intygsblanketter i samråd med Socialstyrelsen. Till stöd finns även Socialstyrelsens föreskrifter om intyg inom hälso- och sjukvården68.
Intyg som Försäkringskassan behöver för sin handläggning är vanligen avgiftsfria för patienten inom en region efter beslut av regionfullmäktige. Utredningens bedömning är därför att dessa in- tyg bör hanteras utan särskild kostnad. Dock kan besöksavgift krävas om intyget kräver ett särskilt besök i hälso- och sjukvården. Här föreligger ingen skillnad jämfört med dagens särskilda tandvårdsstöd.
Förslaget bedöms inte medföra någon ökad administrativ belast- ning för hälso- och sjukvård och kommunala verksamheter eftersom de redan i dag intygar behov av särskilt stöd. Snarare är bedöm- ningen att förslaget kan förenkla intygsutfärdandet. För hälso- och sjukvården föreslår utredningen ett koncept som försöker omhän- derta de klagomål som lyfts kring svårigheter med dagens särskilda läkarintyg.69 Förenklingar föreslås genom att fler legitimerade yrkes- kategorier än läkare inom hälso- och sjukvården kan intyga den nedsatta fysiska, psykiska eller kognitiva funktionen, under förut- sättning att det ligger inom deras medicinska profession att bedöma detta. Intyget ska vara enkelt att hitta, hanteras digitalt och gå snabbt
68Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården.
69Avser tandvård till personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
att fylla i och distribuera elektroniskt till beslutande instans Försäk- ringskassan. Även utredningens förslag om att det är tandvården som bedömer om patienten har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvårdsbehandling, bedöms underlätta hälso- och sjukvårdens intygande och bedömning jämfört i dag.
Förslaget innebär även att kommunal verksamhet intygar patien- tens omfattande vård- och omsorgsbehov vilket avseende intygs- delen inte blir någon förändring mot nuvarande system. För patienter som omfattas av LSS intygar kommunal verksamhet i dag tillhörig- het till denna personkrets. Enligt förslaget ska de i stället intyga om- fattande vård- och omsorgsbehov för dessa personer där detta behov finns. De kommunala verksamheterna behöver inte, enligt utred- ningens förslag, skilja på om omsorgen ges enligt SoL, HSL eller LSS, vilket görs i dag, utan bedömningen gäller enbart om omfattningen av omsorgsbehovet uppfyller ställda krav. Det kommunala ansvaret för att årligen eftersöka de patienter som önskar få en munhälso- bedömning utförd kommer, i och med utredningens förslag kring uppsökande verksamhet i avsnitt 10.7, att upphöra vilket avlastar den kommunala verksamheten. Personer med omfattande vård- och omsorgsbehov kan själva ha svårt att söka vård och kan behöva stöd med att såväl boka tid som transport till och från tandvårdsmottag- ningen om inte behandlingen kan ske med hembesök. Utredningen ser att för personer inom särskilt boende, eller som har hemsjukvård eller hemtjänst, bör stöd kunna ges av omsorgspersonalen att exem- pelvis ordna en tandvårdskontakt i fall denna kontakt förlorats av olika skäl. Detta på samma sätt som omsorgspersonalen tillser att den boende erbjuds att få håret friserat eller ges möjlighet till fot- vård. Till del kan det tidigare ansvaret att eftersöka intresse av mun- vårdsbedömning ersättas av att vid behov ge stöd att kontakta tand- vården. Att understödja enskilda i behov av upplysning, råd, stöd och vård och annat bistånd till den som behöver det är en del av ansvaret inom socialtjänstlagstiftningen.70 Utredningen menar sam- mantaget att tandvårdssystemets administrativa belastning på den kommunala verksamheten inte kommer att öka med utredningens förslag. Om personen i stället vårdas i hemmet eller på annat sätt kan en god man eller närstående som stöder personen ta del av Försäk- ringskassans information om stödet i samband med kommunikation
703 kap. 1 § samt 5 kap. socialtjänstlagen (2001:453).
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
kring beslutet om tillhörighet och stödja med att boka in ett tand- vårdsbesök.
Utredningen föreslår att intygen från hälso- och sjukvård och kommun förmedlas i befintligt system som i dag tillämpas för in- formationsöverföring mellan hälso- och sjukvård och Försäkrings- kassan kring bland annat sjukskrivning. Härigenom hittas intygen enkelt och ges en ökad spridning. Infrastrukturen hanteras som en nationell tjänst för informationsöverföring och ärendekommunika- tion kring ersättning från socialförsäkringen och samordning i sjuk- skrivningsärenden. Tjänsten71 som i dag hanterar läkarintyg kan an- tingen integreras i vårdinformationssystemet eller nås via webb och bedöms av SKR ha potential för att hantera ytterligare intyg än i dag och det bör även vara möjligt att utveckla tjänsten genom att lägga till fler mottagare i systemet såsom kommunala verksamheter. Om informationen lagras strukturerat möjliggörs att information kan återanvändas inom och mellan olika intygsmottagare och kan där- med avlasta vården, intygspersonen och mottagarna.72
Intygande av en tredje part
Som tidigare beskrivits ser utredningen att målgruppen inte kan identifieras utan att patientens särskilda behov av tandvårdsinsatser kan hänföras till en allmänmedicinsk sjukdom, alternativt ett med- fött eller förvärvat tillstånd, som vidimeras av tredje part för att ha tillhörighet till långvarigt selektivt stöd för basal tandvård. Ett om- fattande vård- och omsorgsbehov kan ses som ett medfött eller för- värvat tillstånd men kan även grundas i en allmänmedicinsk sjukdom. Intygandet föreslås utföras genom att personer som har en nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion av en viss svårighetsgrad
–på grund av en allmänsjukdom eller ett medfött eller förvärvat till- stånd, identifieras utifrån vissa diagnosgrupper/tillstånd i ICD- 10 och vidimeras genom intyg från hälso- och sjukvården avse- ende grad av nedsättning av funktion. På samma sätt vidimeras personer med beslut om LSS med mindre insatser som inte har omfattande vård- och omsorgsbehov.
71https://www.inera.se/tjanster/alla-tjanster-a-o/intygstjanster.
72https://skr.se/halsasjukvard/sjukskrivningochrehabilitering/elektroniskalakarintyg.1028. html, uttag utfört 2020-09-29.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
–som har lett till omfattande vård- och omsorgsbehov, vidimeras med intyg från kommunala verksamheter, oavsett om de har om- sorg hänfört till LSS, HSL eller SoL.
Utöver svårighetsgraden på den nedsatta funktionen ska intygs- utfärdaren ta ställning till varaktigheten av tillståndet. Intyg ska en- bart skrivas om den nedsatta funktionen hänförd till sjukdomen, till- ståndet eller omsorgsbehovet väntas kvarstå minst ett år.
Kommunal verksamhets intygande om omfattande vård- och omsorgsbehov
Vård- och omsorg kan ges med stöd av SoL och HSL, men även utföras av närstående. Detsamma gäller personer inom LSS som har motsvarande omsorgsbehov. Begreppet omfattande vård- och om- sorgsbehov finns i dag inte definierat annat än i regionala anvis- ningar. Vilket omvårdnadsbehov en patient har i det enskilda fallet för att främja sin hälsa kan variera; det kan vara stöd i att utföra personlig hygien, få i sig mat och dryck eller andra insatser som patienten kan behöva stöd med i det dagliga livet såsom påminnelser om de grundläggande behov som beskrivs ovan. Socialstyrelsen har i ett numera arkiverat meddelandeblad från 2004 beskrivit begreppet omfattande vård- och omsorgsinsatser och det är denna beskrivning som flertalet regioner använder i dag som definition. Eftersom bety- dande tandvårdssubventioner grundar sig på begreppet finns det ett behov av att fastställa definitionen av omfattande vård- och omsorgs- behov. Utredningens förslag är en definition som innebär att patien- ten ska ha personlig omvårdnad under minst fyra gånger per dygn, oavsett om detta sker dag- eller nattetid och oavsett vem som ge- nomför omsorgen. Detta skiljer sig marginellt jämfört med Social- styrelsens tidigare definition på så sätt att den beskrev en omfattning på tre gånger per dygn samt en tillsyn nattetid.73
Personer med omfattande vård- och omsorgsbehov har vanligen svårigheter att sköta sin munhygien eller att klara tandvårdsbehand- ling. Exempelvis kan kognitiv sjukdom öka risken för att munhygie- nen glöms bort eller inte utförs effektivt. En patient med demens
73Socialstyrelsen, Meddelandeblad – Vägledning för landstingens särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning samt samverkan mellan kommuner, primärvård och tand- vård, mars 2004.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
eller annan svår kognitiv funktionsnedsättning kanske inte alls sam- arbetar och kan därför inte undersökas hos tandvården. Utredningens uppfattning är att en klar majoritet av dessa personer har väsentligt försämrade förutsättningar att påverka munhälsan eller genomgå tandvårdsbehandling och att en kompletterande bedömning av detta från tandvården skulle därför ses om en icke kostnadseffektiv åtgärd. Utredningen föreslår därför att tandvårdens bedömning av mun- vårdsbehovet inte behövs i det fall patienten har omfattande vård- och omsorgsbehov som intygas av kommunal verksamhet. Patient- gruppen bedöms vara ungefär 80 procent av patienterna inom stödet för basal tandvård och detta skulle bespara såväl Försäkringskassan som tandvården avsevärd administration. Utredningen föreslår denna förenkling för patientgruppen men lyfter samtidigt vikten av att tandvården även för dessa ska ses som en viktig resurs i det fall något intyg ifrån kommunal verksamhet inte inkommer till Försäkrings- kassan. I dessa fall ska tandvården ombesörja och initiera processen om selektivt stöd genom att intyga patientens försämrade förutsätt- ningar att påverka munhälsan och skicka intyget till Försäkrings- kassan som därefter via brev till patienten ger information om nästa steg i processen för att få beslut om långvarigt selektivt stöd.
Utredningen har övervägt om en uppgiftsskyldighet bör införas för kommunal verksamhet, närmare bestämt socialtjänsten i respek- tive kommun74, att meddela Försäkringskassan om de personer som de har vetskap om som uppfyller kritikerna för omfattande vård- och omsorgsbehov. Detta skulle kunna vara ett sätt att bryta ett i lagstift- ningen uppställt krav på sekretess. Ett annat tillvägagångssätt för uppgiftsutlämnande är dock att fråga den berörde patienten om denne samtycker till att intyg sänds till Försäkringskassan för syftet att möjliggöra selektivt tandvårdsstöd. Det var ett sådant tillväga- gångssätt som fanns med kring införandet av uppsökande verksam- het och nödvändig tandvård år 1999 där bara de personer som ställde sig positiva därtill skulle anmälas till dåvarande landstinget.75 Sam- tidigt omfattar stödet patienter i sådant tillstånd att de själva kan ha svårt att inse betydelsen av tandvård och att ta ställning till detta. Personer med kognitiva svårigheter kan i stället stödjas av en god man,
74Särskilda bestämmelser om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten finns i lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten, i 12 kap. socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade samt i förord- ningen (2001:637) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten.
75Prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
närstående eller annan person vid behov. Utredningen förespråkar att en frivillig lösning tillämpas även fortsättningsvis och att det i ett senare skede får utvärderas om behov finns att i stället reglera detta.
I förslaget till förordningstext, avsnitt 1.10, om det selektiva stödet för basal tandvård lyfts kommunal verksamhets roll att intyga patientens omfattande vård- och omsorgsbehov. Detta föreslås som ett sätt att tydliggöra de olika rollerna för att samverka om att patienterna ges möjlighet till tillhörighet till selektivt stöd. I sak tyd- liggör det emellertid inte något mer än den befintliga rutin som i dag redan finns hos kommunen.
En person med omfattande vård- och omsorgsbehov som vårdas av närstående kan komma att identifieras av tandvården. Om perso- nen därefter vänder sig till kommunen för intygande om vård- och omsorgsbehov kan kommunen till Försäkringskassan ange vilken omfattning på hjälpinsatser personen skulle behövt ha om denne inte vårdats av närstående, detta i enlighet med dagens praxis.
Kommunal verksamhets intygsgivare
Inom nödvändig tandvård i dagens system hanteras intygsskrivandet av olika personer, till exempel chef för särskilda boenden för äldre, LSS-handläggare, hemsjukvården eller biståndsbedömare inom kom- munen. Enligt utredningens bedömning finns det goda skäl att flera personer inom kommunen i patientens närhet kan göra en bedöm- ning av patientens omfattande vård- och omsorgsbehov. Det är dock väsentligt att den som utfärdar ett intyg har den kompetens som krävs för att utfärda intyget, och att intygsutfärdaren endast uttalar sig om sådana förhållanden som denne har tillräcklig kännedom om.
Hälso- och sjukvårdens intygande av nedsatt funktion och diagnos/tillstånd
Hälso- och sjukvårdens intyg ska ange patientens diagnos med ICD- 10 kod samt en bedömning av grad av nedsättning vad avser psykisk, fysisk eller kognitiv funktionsförmåga. För att få tillhörighet behö- ver personen ha en diagnos som omfattas av en i stödet upptagen diagnosgrupp och dessutom en nedsatt förmåga av en viss svårighets- grad och varaktighet. Graden ska verifieras med hjälp av ett intyg där
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
de väsentliga nedsättningarna är identifierade och möjliga att kryssa för. Det hade varit att föredra om ett intyg som redan används i hälso- och sjukvården kunde användas men utredningen bedömer inte detta som möjligt. Till skillnad från dagens intyg föreslås att samma frågor ska besvaras oavsett diagnos/tillstånd inom den eller de nedsatta funktioner som är relevant för patienten. Utredningen ser gärna att Socialstyrelsen ser över om en tillämpning av Interna- tionell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) för att beskriva funktionsnedsättningen är en nödvändig förut- sättning eller om det kan beskrivas på annat sätt eftersom klassifika- tionen setts som komplicerad att tillämpa.
Varaktighet samt omfattning av funktionsnedsättningen ska all- tid bedömas utifrån den funktion som kvarstår efter relevant be- handling av tillståndet. Hälso- och sjukvården förväntas inte initiera undersökningar och tester enbart för att kunna bedöma frågeställ- ningar i intyget. Områden som, utifrån relevans, ska bedömas av hälso- och sjukvården är perceptuella och kognitiva funktioner, rörelsefunktioner, defekter och sväljfunktioner. I bilaga 4 ges en mer fördjupad beskrivning av hälso- och sjukvårdens intyg.
ICD-10-grupper i stället för enskilda diagnoser
Till skillnad från nuvarande regelverk om tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning som baseras på enskilda diagnoser, bygger förslaget om långvarigt stöd för basal tandvård för dessa patientgrupper på diagnosgrupp inom ICD-10. Detta för att inte utesluta diagnoser som har liknande symtom och medför liknande grad av nedsatt funktion. Exempelvis innebär det att i stället för att i stödet ange diagnosen Parkinsons sjukdom inkluderas gruppen basalganglionsjukdomar och rörelserubbningar (G20–G26). Personer med svår nedsatt funktionsförmåga och pro- blem med att vidmakthålla munhälsa eller genomgå tandvårds- behandling i dessa grupper bör följaktligen kunna vara berättigade till långvarigt stöd för basal tandvård. Utöver diagnosgrupperna som utgår från de enskilda diagnoserna i dagens regionala stöd föreslår utredningen att diagnoser som omfattar sjukdomar med stor kogni- tiv påverkan, som demens och psykossjukdomar, ska inkluderas i det långvariga selektiva stödet. Detta innebär att personer med dessa dia-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
gnoser har, vid sidan om att kunna vara berättigade till stödet via ett omfattande vård- och omsorgsbehov, ytterligare en väg in i stödet genom att hälso- och sjukvården kan skriva intyg så snart funktionen är tillräckligt påverkad. Det är utredningens förhoppning att fler personer med dessa diagnoser i ett tidigare skede ska kunna ta del av det långvariga selektiva stödet genom detta tillvägagångssätt.
Socialstyrelsen föreslås enligt ovan att ges i uppdrag att ta fram kunskapsunderlag för de diagnosgrupper som kan berättiga till stöd för basal tandvård. TLV kan därefter, med kunskapsunderlaget som grund, närmare föreskriva om de patienter som ska omfattas.
Hälso- och sjukvårdens intygsgivare
Utredningen föreslår att intyget om funktionsnedsättning kan ut- färdas av all legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har god kunskap om personens funktion och tillgång till patientjournalen. Tänkbara personer är legitimerad vårdpersonal inom psykiatri, habi- litering och primärvård. Detta medför att även personal såsom arbetsterapeut, logoped eller psykolog kan intyga den nedsatta funk- tionen samt intyga vilken diagnos som har ställts. En behandlare som enligt patientdatalagen är skyldig att föra patientjournal, ska även på begäran av patienten utfärda intyg om vården.76 Vid utfärdandet gäl- ler Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården. Däri framgår att den hälso- och sjuk- vårdspersonal som utfärdar ett intyg ska ha den kompetens som krävs för att utfärda intyget och att personen endast kan uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om.
Patient med tillhörighet till LSS som har mindre insatser
I dag ges alla som omfattas av LSS en möjlighet till nödvändig tandvård enligt tandvårdslagen. Flera regioner har till utredningen uppgett att de sett ett behov av att förtydliga tillämpningen kring LSS i regionala anvisningar. I förarbeten till lagen lyfts att de grupper som bör komma i fråga för nödvändig tandvård ska vara personer med sådana behov av vård, omsorg och service att de själva inte kan söka tandvård och ofta är i sådant tillstånd att de själva har svårt att
763 kap. 16 § patientdatalagen (2008:355).
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
inse betydelsen av tandvård för att kunna äta utan smärtor eller för det allmänna välbefinnandet. Flera regioner ställer därför i sina anvis- ningar krav på att personen ska ha en beviljad insats och att det inte räcker att enbart tillhöra personkretsen eftersom det kan vara en väl fungerande person som inte heller har ett varaktigt behov av om- fattande vård- och omsorgsinsatser.
Utredningen föreslår att behovs-solidaritetsprincipen ska följas, vilket innebär att en person som enbart har mindre LSS-insatser be- viljade, såsom behov av ledsagare, kontaktperson eller rådgivning via regionens habilitering, och inte har ett omfattande vård- och om- sorgsbehov, i stället prövas i likhet med en person som har en ned- satt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion på grund av en allmän- sjukdom eller ett tillstånd. Tillhörighet behöver i dessa fall vidimeras av hälso- och sjukvården via ICD-10 och med en bedömning av personens funktionsnedsättning. Därtill behövs en bedömning ifrån tandvården om särskilda svårigheter föreligger att vidmakthålla munhälsa eller klara tandvårdsbehandling. Detta innebär att det tidi- gare kriteriet i tandvårdslagen om att ”omfattas av LSS” tas bort som grund för tillhörighet till selektivt stöd. Flertalet personer som i dag omfattas av LSS kommer att i stället ges tillhörighet genom att kom- munen intygar omfattande vård- och omsorgsbehov. Om inte kravet uppfylls, eller villkoren för hälso-och sjukvårdens intygande, ges per- sonen i stället en tandhälsoplan baserad på individens risk och övrig tandvård omfattas av det generella skyddet mot höga kostnader.
Tandvårdens intygande av behov
Det är behandlaren inom tandvården som bäst kan bedöma om patienten har behov av särskilda tandvårdsinsatser. En och samma allmänmedicinska sjukdom eller ett specifikt tillstånd kan påverka en individ i olika omfattning. Att tandvårdens behandlare utför denna bedömning är ett säkerställande av att behovs-solidaritets- principen tillämpas för att få stödet att bli mer jämlikt och komma personer med särskilda behov av tandvårdsinsatser tillgodo. När den nedsatta funktionen lett till ett omfattande vård- och omsorgsbehov har tidigare lyfts att det kan anses icke kostnadseffektivt att göra en bedömning av patientens behov av särskilda tandvårdsinsatser och utredningen har därför valt att ej ställa ett sådan krav. Det är dock
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
enligt utredningen väsentligt att även tandvården kan initiera en prövning eftersom detta ökar förutsättningarna för att fler personer med särskilda behov ska nås av selektivt stöd.
Tandvårdens legitimerade yrkesgrupper, tandläkare eller tand- hygienist, identifierar patienter som kan komma i fråga för långvarigt stöd för basal tandvård samt intygar ifall patienten har väsentligt för- sämrade förutsättningar att
–utföra munhygien och att ha en fungerande självrengöring av munhålan (oral clearance), eller
–genomgå tandvårdsbehandling.
Förmågan att utföra munhygienen påverkas av kognitiv eller psykisk funktionsnedsättning, motorik och felställningar i händer och mun- håla samt gapförmågan. Försämrad självrengöring i munhålan ökar risken för karies och är beroende av munmotorik, sväljfunktion, salivmängd och medvetenhet om att det finns beläggningar/matrester kvar i munnen. Beteendeproblematik och kognitiv nedsättning kan påverka en persons möjlighet att klara tandvårdsbehandling. Även gapförmåga, muskeldysfunktioner och förlamningar kan göra att be- handlingar är svåra att genomföra på ett patientsäkert sätt.
Tandvårdens intygande sker genom en funktion som Försäk- ringskassan tar fram i det ordinarie IT-systemet för tandvårdsstödet. Vid tandvårdens värdering av individens behov av selektivt stöd ska ett antal kriterier bedömas. Exempel på kriterier som kan bedömas när det gäller munhygienen är om den kan utföras effektivt eller om personen accepterar att få hjälp med att utföra den dagliga munvår- den. Andra kriterier är förmåga till självrengöring och sväljnings- funktionen. Vidare kan samarbetsförmåga och fysiska begränsningar ingå i kriterierna för att bedöma om personen klarar av att genomgå en tandvårdsbehandling. Både förekomsten av funktionsbristen och svårighetsgraden bedöms. I bilaga 4 ges ytterligare beskrivning av hur tandvårdens bedömning kan utföras. Där det är möjligt bör kriterier utformas så att bedömningen ska dokumenteras. Till exempel med mätresultat av gapförmåga, journaldokumentation eller foto av mun- hygienens effektivitet eller självrengöring.
Utredningens uppfattning är att framtagandet och administra- tionen av bedömningsintyget för behandlaren tidsmässigt kan ersät- tas inom tandhälsoplan i det generella statliga tandvårdsstödet.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Försäkringskassan samordnar och beslutar om selektivt stöd
För att ansökningsprocessen ska kunna initieras av olika aktörer krävs en sammanhållande part. Tandvården har sällan kännedom om vilken vårdinstans inom hälso- och sjukvården som behandlar en person och vice versa. Patientgruppen inom detta stöd är inte homo- gen och kan på grund av nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion vara i behov av ett stöd utifrån för att tillse att alla steg i besluts- processen genomförs. Att låta patienten själv hantera ansöknings- processen och se till att intyg och bedömning i pappersform sänds till beslutande instans ser utredningen därför inte som en framkom- lig väg. Med dagens IT-system där kommunikationsvägar redan finns upprättade mellan Försäkringskassan och tandvårdens vårdgivare, samt mellan Försäkringskassan och regionernas hälso- och sjukvård, förordas att processen genomförs på ett smidigare sätt.
Utredningen gör bedömningen att Försäkringskassan är bäst lämpad att stödja patienten och samordna ansökningsförfarandet, genom att myndigheten även föreslås vara beslutande instans för selektivt stöd. Det är Försäkringskassan som ser vilka eventuella kompletterande uppgifter som behövs för att kunna fatta ett beslut om tillhörighet i det enskilda fallet. Försäkringskassan har även rutiner och kommunikationskanaler för att kommunicera med en- skilda personer inför beslut. I och med att ett intyg inkommer ifrån någon av de tre möjliga intygande parterna ses detta som en signal till Försäkringskassan som öppnar ett ärende om att en ansökan om selektivt tandvårdsstöd påbörjats. Därefter sker kommunikation kring vidare hantering med den berörde patienten där myndigheten lämnar sådan hjälp av denne kan tillvarata sina intressen. Patienten ges kommunikation, partsinsyn och annat stöd som en del i allmän ärendehantering enligt förvaltningsrättsliga principer.77 Patienten ska slutligen ges ett tydligt beslut kommunicerat från Försäkrings- kassan med vad som omfattas av det selektiva tandvårdsstödet, alter- nativt en förklaring till varför tillhörighet inte medges. Beslutet bör vara möjligt att överklaga. Ett beslut om tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd gäller enligt huvudregeln omedelbart.78 Besluten före- slås inte kunna ges retroaktivt, sådan tandvård som utförs innan till- hörighet meddelats sker inom det generella tandvårdsstödet.
77Förvaltningslagen (2017:900).
784 kap. 9 § tredje stycket lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
För att Försäkringskassan ska kunna hantera processen praktiskt och rättssäkert behöver detaljer om att hanteringen tydliggöras. För- säkringskassan kan genom befintliga bemyndiganden i förordningen om statligt tandvårdsstöd tillse att detta sker.79
Förslag till kommunikationsvägar
Om det exempelvis är en distriktssjuksköterska vid en vårdcentral eller en arbetsterapeut vid ett sjukhus som initierar processen för en person sänds det digitala intyget med bedömningen av nedsatt funk- tion, varaktighet och diagnoskod till Försäkringskassan. Myndig- heten öppnar i sin tur ett ärende samt informerar den berörda per- sonen att ett ärende initierats om selektivt tandvårdsstöd. I informa- tionen förklaras att personen har möjlighet att få en prövning om tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd och för att ärendet ska kunna behandlas vidare krävs att ärendet kompletteras med en bedömning ifrån tandvården. Information ges även om att prövningen sker inom ramen för tandhälsoplan till fast patientavgift. Först när kompletter- ing inkommer från tandvården kan myndigheten pröva och fatta ett beslut om tillhörighet.
Om personen kommer till tandvården efter det att ett ärende initierats hos Försäkringskassan ges behandlaren information om att ett ärende pågår via Försäkringskassans IT-system där patienten behöver intygande av behandlaren för att kunna prövas för tillhörig- het till stödet. Detta innebär att tandvården kan komplettera med en bedömning som rapporteras till Försäkringskassan, förutsatt att patienten samtycker. Det är en stor fördel att ärendet syns i IT- systemet så att hanteringen från vårdgivarens sida kan ske oavsett om patienten bokat sitt besök för att få en bedömning om selektivt stöd eller av annan orsak. Om någon bedömning av tandvården inte inkommer skickas påminnelse till patienten, därefter stänger För- säkringskassan ärendet efter en viss tid om patienten inte hör av sig eller behövlig dokumentation inkommer. Skulle intyget inkomma senare kan Försäkringskassan åter öppna ärendet och fatta beslut om tillhörighet. Försäkringskassan kan i sina verkställighetsföreskrifter ange hur länge de olika intygen kan gälla innan ett nytt måste tas fram för att beslut ska kunna fattas om tilldelning. Utredningen menar att
7920 § första stycket 1, 6 p samt andra stycket förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
denna tidsrymd bör kunna vara upp till två år eftersom tillstånden generellt är allvarliga och progredierande. Intyget med tandvårdens bedömning av hur patienten klarar att utföra egenvård eller genomgå tandvårdsbehandling sänds till Försäkringskassan genom det system som i dag används för statliga generella tandvårdsstödet.
Om det i stället är tandvårdens bedömning som initierar ett ärende om selektivt stöd skickar Försäkringskassan information till patienten om behov av att även få ett intygande från hälso- och sjuk- vården, eller kommunen. Informationen bör här även innehålla upp- lysningar till vårdgivaren/kommunen som personen kan ta med sig dit, med närmare instruktioner om vad som ska intygas samt infor- mation om var intyget hittas och hur det hanteras.
När kommunen initierar ett ärende på grund av omfattande vård- och omsorgsbehov behövs inga ytterligare intyg. En patient med dessa behov förutsätts ha nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funk- tion och väsentligt försämrade förutsättningar att påverka sin mun- hälsa eller genomgå tandvårdsbehandling.
10.6.3Regler för tillämpning
Förslag: När patienten fått sin tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid prövad ska regelverket närmare anvisa vårdgivaren vilken behandling som kan utföras efter bedömning av patientens tillstånd och behov. Undantagsvis kan förhandspröv- ning för viss behandling behövas. IT-systemet förutsätts validera så att selektivt stöd tillämpas för patienter som fått tillhörighet till stödet.
TLV ges i uppdrag att föreskriva om tillämpliga tillstånd, krite- rier för stödets varaktighet, övriga villkor, åtgärder för behand- ling samt beräkna fast ersättning per åtgärd.
Utredningen ser att fokus ska ligga på den initiala prövningen hos Försäkringskassan om personens tillhörighet för selektivt stöd. Ett beslut av Försäkringskassan gäller enligt huvudregeln omedelbart.80 Efter beslut om tillhörighet bör det framgå av regelverket vilken tandvård som kan ersättas och någon förhandsbedömning behövs då
804 kap. 9 § tredje stycket lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
vanligen inte. Vid särskilt kostnadskrävande behandling, framför allt fast protetik, kan dock en särskild prövning innan behandling be- hövs. Särskild prövning kan även behövas för vissa undersöknings- åtgärder, sjukdomsförebyggande och sjukdomsbehandlande åtgär- der om dessa behöver utföras frekvent under en ersättningsperiod. Detta bedöms dock vara sällan förekommande och närmare regel- verk kring när förhandsprövning behövs tas fram av TLV.
Långvarigt stöd ska kunna beviljas för en längre period eller tills vidare, beroende på sjukdomen eller tillståndet. Om sjukdomen eller tillståndet är utan bot och effektiv behandling, särskilt när sjuk- domen är progredierande som exempelvis vid demens, bör varaktig- heten vara tills vidare. För personer som beviljats långvarigt selektivt stöd utifrån omfattande vård- och omsorgsbehov föreslås huvud- regeln vara att intyget utfärdas tills vidare. Detta eftersom en person som fått beslut om omfattande långvariga omsorgsinsatser mycket sällan kan återgå till ett självständigt liv. Flertalet av övriga berät- tigade föreslås få beslut om fem år medan varaktigheten två år främst används när osäkerhet om sjukdomsutvecklingen föreligger såsom vid stroke. Utredningen anser att tillhörighetens längd för olika dia- gnosgrupper inom stödet bör framgå av föreskrifter.
När en vårdgivare föreslår en mer omfattande behandling till en patient inom det generella tandvårdsstödet ska vårdgivaren även ge en skriftlig behandlingsplan. Utredningens förslag är att detta krav inte omfattar behandling inom långvarigt selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård. Ett skäl som föranledde införandet av kravet på skriftlig behandlingsplan år 2008 var att när patienten behöver en mer omfat- tande behandling ska förutsättningar ges för patienten att kunna ta ställning till behandlingen och vårdgivarens pris för denna. Detta för att stärka patientens ställning, öka patientrörligheten och få fler patienter att ifrågasätta vårdgivarens behandlingsförslag. Patienter inom basal tandvård under lång tid ges möjlighet till tandvårdsbehand- ling för att påtagligt förbättra förmågan att äta eller tala. Stödet kom- mer att innehålla få behandlingar som överstiger 15 000 kronor och patientens kostnad per besök är en patientavgift. Tandvården anpas- sas efter patientens allmänna hälsotillstånd vilket innebär att patien- ten får ta del av den tandvård som behövs utan att drabbas av höga kostnader.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
10.6.4Tandvård som omfattas av basal tandvård för lång tid
Bedömning: Selektivt stöd för basal tandvård under lång tid före- slås omfatta undersökning och förebyggande behandling efter en riskbedömning, samt sådan tandvårdsbehandling som påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala. Även munvårdskort till patienten och vård- och omsorgspersonal omfattas som en del av patientens anpassade tandhälsoplan. Tandvården ska anpassas efter patientens allmänna hälsotillstånd. Sådan behandling som inte in- går inom basal tandvård kan i stället ges inom det generella statliga stödet, alternativt inom stödet för viss behandling under viss tid.
TLV ges i uppgift att föreskriva om vilken tandvård som ska omfattas och under vilka förutsättningar som ersättning lämnas.
Utredningens förslag innebär att ett uppdrag lämnas till TLV att närmare i detalj avgöra och föreskriva om vilken tandvård som ska ingå i stödet. Således kommer såväl tillstånd som åtgärder att finns som särskilt hanterar selektivt stöd för basal tandvård. Utredningen ser inte att det finns skäl till att göra större förändringar från den tandvård som omfattas i det nuvarande stödet för nödvändig tandvård. Dock kan vissa ytterligare åtgärder såsom professionell tandrengöring eller oralmotoriska behandlingar behöva tillföras liksom andra re- striktioner för exempelvis åtgärdskombinationer eller åtgärdsantal. För att kunna utföra beräkningar avseende stödets kostnader har utredningen gjort antaganden att stödet fokuserar på åtgärder för
–undersökning och riskbedömning, förebyggande tandvård, och annan bastandvård för smärt- och infektionsfrihet, vilket inkluderar att åtgärda kariesangrepp,
–vissa avtagbara proteser, samt
–reparation av befintliga konstruktioner.
För den enskilda patienten bör den tandvård som ges vara indivi- duellt anpassad efter en vårdambitionsnivå baserad på patientens allmänna hälsotillstånd. Tandvården ska medverka till en förbättring av förmågan att tillgodogöra sig föda och om möjligt öka livskvali- teten. Om allmäntillståndet hos patienten inte medger ordinär tand- vårdsbehandling ska denna i stället inriktas på att motverka smärta,
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
obehag och infektioner genom att hålla patienten fri från sjukliga för- ändringar i munnen eller åtminstone fördröja sjukdomsutvecklingen.
Utredningen anser att även sådana åtgärder som för övriga patien- ter omfattas av tandhälsoplan i stället ska ges inom det selektiva stödet för basal tandvård. Se vidare nedan.
Ytterligare tandvård inom stödet än ovanstående strecksatser bör enligt utredningen kunna omfattas vid särskilda behov efter pröv- ning, exempelvis fastsittande konstruktioner om patienten av medi- cinska skäl inte kan använda en avtagbar protetisk konstruktion. Den yttersta gränsen för vad som kan ingå i det långvariga stödet för basal tandvård bestäms dock i ett senare skede genom föreskrifter som i sin tur grundas i det anslag som stödet tilldelas.
Utredningen ser dessutom att det bör övervägas om det lång- variga stödet även ska omfatta särskilda åtgärder för hemtandvård, det vill säga åtgärder för undersökning och tandvårdsbehandlingar som utförs i patientens boende i stället för vid en tandvårdsmottag- ning. Vårdgivare som erbjuder hemtandvård bör även kunna sökas fram särskilt, exempelvis via TLV:s prisjämförelsetjänst eller via 1177.
Riskbedömning, åtgärder för revisionsundersökning
och förebyggande behandling samt vid behov munvårdskort blir en del av tandhälsoplan inom den basala tandvården
Patienter inom viss behandling under viss tid får sin tandhälsoplan som en del av det generella tandvårdsstödet. Utredningen har över- vägt ifall förslaget om tandhälsoplan även ska omfatta patienter som ges tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid. Förslaget som utredningen lämnar är att tandhälsoplanens innehåll bättre omhändertas inom det selektiva stödet för basal tandvård under lång tid. Skälet för att patienter inom basal tandvård under lång tid bör hanteras separat är att det krävs att andra faktorer för riskbedömningen vägs in jämfört med vad som används för patienter utan särskilda behov för att bedöma denna målgrupps risk att ut- veckla oral sjukdom eller för progressionen av befintlig oral sjuk- dom. Utredningen ser samtidigt att det är av stor vikt att ett gemen- samt riskbedömningssystem med samma riskvariabler i grunden tillämpas för alla vuxna patienter så att tandhälsoregistrets data om tandhälsa förbättras och får en god täckning vid sidan om måtten kvarvarande och intakta tänder. Men för att riskbedömningen ska
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
vara av värde för tandvårdens behandlare i bedömningen av hur ofta som en patient i denna målgrupp behöver komma för revisions- undersökning samt vilka förebyggande åtgärder som behövs, och hur ofta de ska ges, krävs även en anpassning av riskbedömnings- instrumentet så att de specifika riskfaktorerna som återfinns i mål- gruppen därefter kan fångas upp. Exempel på sådana specifika risk- faktorer kan vara nedsatt oralmotorik, bristande samarbetsförmåga vid munvård och nedsatt gapförmåga. De åtgärder som utförs inom tandhälsoplan kan även behöva modifieras, exempelvis längre tids- åtgång, alternativt behövas andra åtgärder eller annat revisionsinter- vall än vad som ges inom tandhälsoplan för övriga.
Det är fortsättningsvis viktigt att munhälsoråd skrivs och förmed- las i likhet med tidigare munvårdskort till patienten och vård- och omsorgspersonal, alternativt till närstående. En sådan instruktion, som exempelvis förklarar vilka anpassade munhygienhjälpmedel som bör användas eller vilken protetik som är avtagbar och vilken som är fast och inte ska tas bort i personens mun, är vanligen inte behövlig för andra patientgrupper. Till del innehåller ett munvårdskort samma slags information som omfattas av förslaget om en tandhälsoplan. Att patienten, eller omsorgspersonalen, även får kunskap om revi- sionsintervallet och hur ofta som förebyggande stödbehandling be- hövs är väsentligt. Utredningen föreslår därför att patienter inom selektivt stöd för basal tandvård under lång tid ges en information som såväl omfattar den informationen som föreslås generellt för tandhälsoplanen som mer pedagogisk informationen som tidigare återfunnits i munvårdskortet. Informationen bör finnas tillgänglig för patienten inom tandhälsoplanen.
Målsättningen med tandvårdsbehandlingen är att den ska vara till nytta för patienten och öka livskvaliteten. I de allra flesta fall innebär det att tandvården strävar efter att förbättra patientens tandhälsa. För patienter med svår sjukdom eller funktionsnedsättning är dock inte denna målsättning självklar. I stället kan målet, efter dialog med patient eller närstående, vara att endast bevara munhälsan eller för- dröja sjukdomsförekomst, men alltid att lindra. Den behandlare som ett flertal gånger träffat patienten har lättare att se vilken vårdnivå som bäst hjälper patienten medan en behandlare som träffar patien- ten akut inte kan göra den bedömningen. Det skulle därför vara av värde om vårdambitionsnivån kunde framgå av de data som presen- teras om patienten i Försäkringskassans IT-system. Samtidigt kan så-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
dana uppgifter vara känsliga och upplevas hota patientens integritet. I bedömningen av om vårdambitionsnivån ska vara en uppgift som framledes ska rapporteras in så att det blir en för behandlaren synlig uppgift genom Försäkringskassans IT-system måste en noggrann avvägning av nytta och risk för individen göras. Utredningen väljer att se detta som en framtida utvecklingsmöjlighet.
10.7Uppsökande verksamhet upphör
Förslag: Uppsökande verksamhet som omfattar att munhälso- bedömning utförs på patienter som har tillhörighet till nödvändig tandvård upphör.
Inom det selektiva stödet för basal tandvård bör Försäkrings- kassan särskilt kommunicera med personer där hälso- och sjukvår- den identifierat behovet av särskilt stöd, men där den komplette- rande odontologiska bedömningen inte utförts. Kommunikation ska ske om vikten av att komplettera med ett tandvårdsbesök för att kunna prövas om tillhörighet. I det fall kommunala verksam- heter i stället intygat omfattande vård- och omsorgsbehov kom- municeras beslutet om tillhörighet till personen med information om vad stödet innebär.
Skälen till utredningens förslag: De personer som enligt utredningens förslag ges möjlighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid kommer dels vara personer med omfattande vård- och omsorgs- behov, dels personer med nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funk- tion på grund av allmänmedicinsk sjukdom eller annat tillstånd. Patientgruppen som är berättigad till selektivt stöd kommer därmed vara heterogen och bestå av såväl självständiga personer med för- måga att själva söka vård och personer med omfattande omsorgs- behov och oförmåga att själva initiera vårdkontakter. Utredningen menar att de som redan har en regelbunden tandvårdskontakt bättre omhändertas och ges munhälsoråd vid en ordinarie undersökning och av den vårdgivare som har tillgång till patientjournal från tidigare besök. Att i dessa lägen få en munvårdsbedömning av en annan vårdgivare81 är inte kostnadseffektivt samt kan för patienten vara
81Uppsökande verksamhet utförs på uppdrag av regionen, antingen inom folktandvårdens regi eller via upphandling.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
förvirrande, särskilt om råden som då ges är andra än vad den ordi- narie behandlaren ger. SKR rapporterar år 2019 att i genomsnitt har 53 procent av de personer som identifierats som berättigade fått en munhälsobedömning i sitt boende och att cirka två tredjedelar av dessa har fått både munhälsobedömning och nödvändig tandvård. En anledning till att hälften av patienterna inte tackat ja bedömer utredningen kan vara att vissa besöker tandvården i samband med revision och därför inte ser behov av ännu en bedömning eller att man inte efterfrågar tandvård.
Uppsökande verksamhet inom flertalet regioner har även varit problematisk på så sätt att den medfört ett stort fokus på patienter inom särskilt boende där flera vårdgivare kan erbjuda tandvårds- tjänster. Detta har medfört att allt fler regioner numera utför denna verksamhet i egen regi. Samtidigt har personer som vårdats hemma av närstående inte nåtts av munhälsobedömningen.
Utredningens förslag om hur Försäkringskassan ska hantera tillhörighet till det selektiva stödet för basal tandvård innebär att Försäkringskassan som en del av den ordinarie ärendehanteringen kontaktar alla personer där hälso- och sjukvården gjort sin del av identifieringen för tillhörighet men inget intyg har inkommit från tandvården. Vid behov skickas även påminnelse om att patienten be- höver besöka tandvården för att tillhörigheten till stödet ska kunna pröva. Processen ger en påminnelse om att knyta kontakt med en vårdgivare inom tandvården. Om kommunal verksamhets intyg
istället ligger till grund för beslutet om tillhörighet sker en kommu- nikation av beslutet till patienten från Försäkringskassan. Utred- ningen betonar vikten av att denna kommunikation omfattar tydlig och lättillgänglig information om patientens tillhörighet, hur stödet fungerar och vad det kostar patienten att besöka tandvården. Försäk- ringskassan bör även informera om hur man kan gå tillväga om man saknar en stadigvarande tandvårdskontakt och inte vet vart man ska vända sig för att hitta en vårdgivare.
Systemet möjliggör såväl uppföljning och utvärdering av tillväga- gångssättet som riktade informationsinsatser från Försäkringskassan till berörda patienter och dess närstående, alternativt till personal inom kommunala verksamheter. Genom att Försäkringskassan admi- nistrerar stödet finns goda förutsättningar att över tid följa upp nytt- jandegraden av det långvariga selektiva stödet för basal tandvård hos patienter med omfattande omsorgsbehov. Om Försäkringskassans
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
data även en längre tid efter reformens införande indikerar omotive- rat låg nyttjandegrad bör behovet av riktad information enligt utred- ningen övervägas. För ytterligare beskrivning se bilaga 4.
Utredningen ser det som väsentligt att de personer inom lång- varigt stöd för basal tandvård som inte har en vårdgivare inom tand- vården sedan tidigare även fortsättningsvis får en ny kontakt med tandvården för att ta hand om sin munhälsa. Se vidare avsnitt 10.6. Utredningen ser även att det kan finnas skäl att införa åtgärder för hemtandvård, något som är väl fungerande för många patienter och ett gott komplement till behandling vid tandvårdsmottagning.
Dagens munhälsobedömning, som utredningen föreslår ska upp- höra, omfattar även en praktisk instruktion i egenvård, antingen till den enskilde, eller till den som bistår i den dagliga egenvården. Infor- mationen om vad som behöver utföras noteras vanligen på ett mun- vårdskort som därefter kan sättas upp där tandborstningen utförs. Utredningen föreslår att munvårdskortet för den berörde patienten blir en del av patientens förebyggande åtgärder efter utförd under- sökning och riskbedömning inom tandhälsoplan samt att även in- struktion till patient och stödperson om hur egenvården ska utföras ingår i den förebyggande tandvården inom det selektiva stödet för basal tandvård.
10.7.1Regionens ansvar för munvårdsutbildning till personal inom kommunalt finansierad omsorgsverksamhet ska upphöra
Bedömning: Insatser som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen och LSS ska vara av god kvalitet. En förutsättning för detta är att det finns personal med lämplig utbildning och erfarenhet. An- svaret för detta åvilar den ansvariga kommunala nämnden eller den som yrkesmässigt bedriver enskild verksamhet. Om det finns ett behov av munvårdsutbildning till personal som bedriver insat- ser med stöd av socialtjänstlagen eller LSS bör detta omfattas av nämnda ansvar.
Förslag: Regionens ansvar för munvårdsutbildning till omsorgs- personal inom kommunal verksamhet upphör.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Skälen för utredningens bedömning och förslag: Kunskapen om mun- hälsa bland personal inom omsorgen brister i många kommuner i dag. Enligt Socialstyrelsens rapport år 2018 medför detta en svårig- het för tillämpningen av tandvårdsstöden. I dag ger respektive region mer eller mindre regelbunden utbildning och handledning i munvård till omsorgspersonal inom kommunal verksamhet som en del av den uppsökande verksamheten. Kommunerna upplever stora behov av kompetensutveckling på området, medan tandvården å sin sida ofta upplever en svårighet att fylla platserna i utbildningslokalen och att utbildningstillfällena med tandvården prioriteras bort. I en rapport från SKR framgår att cirka 33 000, medarbetare i vård och omsorg har fått munvårdsutbildning år 2019, ett antal som under flera år minskat. Detta motsvarar knappt 10 procent av medarbetarna. En- ligt Socialstyrelsens rapport beskriver kommunerna att det finns be- hov av kontinuerlig kompetensutveckling av vårdpersonal men att långt ifrån alla personalgrupper nås av utbildningen som görs inom den uppsökande verksamheten. Det efterfrågas även utbildning som kan anpassas till de behov som för tillfället finns i en verksamhet. Exempel på sådan anpassad utbildning kan vara munvård på dementa eller för personer i palliativt skede. Eftersom personalomsättningen är hög efterfrågas även digital grundutbildning i munvård som kan genomföras i direkt anslutning till nyanställningen. Utbildningarna om munhälsa och munvård behöver ha en större flexibilitet i tid och innehåll och även kunna användas som en introduktion av de arbets- uppgifter som omsorgspersonalen ska utföra.
Enligt socialtjänstlagen ska de insatser som bedrivs inom social- tjänsten vara av god kvalitet. Att insatserna ska vara av god kvalitet innebär att de ges på ett sådant sätt att den enskildes behov av stöd och hjälp tillgodoses och att syftet med insatsen eller verksamheten uppnås. En förutsättning är att det finns personal med lämplig ut- bildning och erfarenhet. Enligt socialtjänstlagen ska kvaliteten i verksamheten också fortlöpande utvecklas och säkras.82 Även LSS innehåller krav på att det i verksamheten ska finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och omsorg ska kunna ges. Det innebär att personalen ska ha den utbildning och erfarenhet som kan krävas för varje specifik uppgift.83 Som stöd för tillämpningen av bestäm-
823 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453).
83Prop. 1992/93:159 Om stöd och service till vissa funktionshindrade.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
melsen om lämplig utbildning och kunskap84 har Socialstyrelsen i allmänna råd utvecklat rekommendationer om grundläggande kun- skaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre. De allmänna råden gäller för den personal som i sin yrkesutövning ger äldre personer stöd och hjälp i dagverksamhet, i hemmet eller i en särskilt inrättad boendeform och innehåller rekommendationer om utbildning och grundläggande kunskaper och förmågor.
Socialstyrelsen arbetar för närvarande med ett regeringsuppdrag att ta fram en webbaserad utbildning i munhälsa för vård- och om- sorgspersonal. Utbildningen ska omfatta kunskap för att identifiera ohälsa och problem i munnen samt ge kunskap om hur vård- och omsorgspersonal kan ge munvård till personer med särskilda behov och sjukdomstillstånd. I Socialstyrelsens uppdrag ingår även att bedöma om andra yrkesgrupper såsom biståndshandläggare kan vara föremål för samma eller liknande utbildning. Detta medför i för- längningen att kommunerna även kan ges stöd kring vilken kom- petens som är nödvändig och därmed vilken utbildning som deras personal behöver. Till stor del sammanfaller detta med målen för bedömningen av munhälsan i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert85 där 97 procent av kommunerna och ett stort antal privata vårdgivare är anslutna.86 Bedömningsinstrumentet ROAG87 används och utbildningsaktiviteter, både fysiska och digitala, genomförs för att lära ut hur instrumentet korrekt ska fyllas i och hur resultatet ska användas.
Regionernas ansvar för utbildning av personal inom kommunal verksamhet är inte författningsreglerad men lyfts i förarbeten som en del av den uppsökande verksamheten. I den utredning som före- gick införandet av 1999 års tandvårdsstöd föreslogs en förstärkning av handledningen i det praktiska arbetet kring enskilda personers dagliga munvård, så att personalen kan hjälpa personer som behöver och vill ha hjälp med den dagliga munvården.
Mot bakgrund av kommunernas tydliga lagreglerade ansvar för de kommunala verksamheternas kvalitet och för att personalen har den
843 kap. 3 § socialtjänstlagen.
85Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister med syftet med att arbeta förbyggande, regi- strera riskbedömningar och åtgärder som vidtas för att därmed förbättra vård och omhänder- tagandet och öka säkerheten för patienter och personer i regionernas hälso- och sjukvård och kommunernas sociala omsorger. Det som registreras är risk för fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen och blåsdysfunktion.
86Senior Alert, årsrapport 2018.
87ROAG (Revised Oral Assessment Guide) bedömer risk för ohälsa i munnen.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
utbildning och erfarenhet som krävs, är det svårt att motivera varför just utbildning och kompetensutveckling inom området munvård och munhälsa skulle bekostas och regleras på annat sätt. Den ord- ning som innebär att regionerna inom ramen för den uppsökande verksamheten ska bedriva munvårdsutbildning riskerar att ytter- ligare förstärka synen på munhälsa som något separerat från övrig hälsa och omsorg. Utredningen föreslår därför att regionernas an- svar för munvårdsutbildning till personal inom kommunal verksam- het upphör.
Detta hindrar emellertid inte att kommunen kan efterfråga tand- vårdens kompetens och att tandvården kan genomföra utbildnings- insatser på uppdrag av den ansvariga nämnden (kommunen) eller den som yrkesmässigt bedriver enskild verksamhet.
10.8Ett selektivt stöd för viss behandling under viss tid
Förslag: Ett selektivt stöd för viss behandling under viss tid in- förs för personer med specifika odontologiska tillstånd som är medfödda eller förvärvade. Detta för att uppnå en mer jämlik munhälsa genom att ge personer med medfödda eller förvärvade tillstånd bättre förutsättningar att få en funktionell oral funktion.
Vid ikraftträdandet av bestämmelser om statligt selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid ska regionalt särskilt tandvårdsstöd för oralkirurgiska åtgärder, tandvård som ett led i sjukdomsbehandling och utbyte av tandfyllningar i regio- nal regi upphöra efter en övergångsperiod avseende pågående och tillstyrkt behandling. Se även förslag om ett regionalt tandvårds- stöd i samverkan med sjukvården, avsnitt 10.10.
Skälen för utredningens förslag: Selektivt stöd för viss tandvård har funnits under lång tid och är således väl beprövat även om vissa förändringar skett under åren. I samband med att tandvårdsstödet infördes år 1974 tillfördes grupper med medfödda eller förvärvade tillstånd som skulle få särskilt stöd vid behandling av dessa tillstånd jämfört det stöd som lämnades vid annan tandvårdsbehandling. Ut- redningen menar att detta bör gälla även fortsättningsvis. I dag ges stöd till dessa grupper genom särskilt tandvårdsstöd inom regio-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
nerna för led i en sjukdomsbehandling samt viss oralkirurgi. Utred- ningen har inte för avsikt att göra stora förändringar kring vilka patientgrupper som omfattas, det finns skäl till att just dessa grupper har lyfts fram av såväl myndigheter, tidigare utredningar, patient- föreningar och företrädare för tandvården under årens lopp. Där- emot kan regelverket även hanteras genom myndighetsföreskrifter i ett syfte att bättre tydliggöra gränsdragningar och definitioner av vad som ska omfattas. Utredningen ser också att det finns skäl att föra in vissa nya grupper som även dessa har särskilda behov. I och med att det selektiva stödet blir en del av det statliga tandvårdsstödet bör gränserna mellan vilka tillstånd och behandlingar som ska om- fattas av respektive del kunna göras tydliga.
Figur 10.8 Exempel på patienters fördelning i tandvårdssystemet och gränsdragning mellan olika tandvårdsstöd
|
Inget tandvårdsstöd lämnas |
Generellt statligt |
Selektivt statligt stöd för |
|
tandvårdsstöd |
viss behandling under viss tid |
|
|
|
Litet överbett, |
Funktionellt störande |
Käkanomali |
|
kosmetiskt behov |
överbett |
|
|
|
Mindre mellanrum |
Enstaka tandluckor |
Medfödd avsaknad av ett |
|
mellan tänderna, |
|
oavsett orsak |
flertal tandanlag |
|
kosmetiskt behov |
|
|
|
|
Enstaka mindre vit fläck |
Mineraliseringsstörning |
Medfödda omfattande |
|
med defekt av ringa |
|
på emaljen |
mineraliseringsstörningar |
|
omfattning |
|
|
|
|
Vill skydda tänderna med |
Käkfunktionsstörning, |
Långvarigt smärttillstånd |
|
ont i käkmuskler, |
|
tandskydd vid idrott |
eller sjukdom i käkleden |
|
behov av bettskena |
|
|
|
|
Lätt tandslitage |
Tandfraktur, |
Tandfraktur vid |
|
behov av tandstödd krona |
epileptiskt anfall |
|
|
I dagens regionala tandvårdsstöd utförs viss tandvård inom käk- kirurgisk klinik i enlighet med 2 § tandvårdsförordningen. I Social- styrelsens rapport från år 2018 beskrivs att käkkirurgiska kliniker hanterar smärtpatienter med stor variation, både vem som organisa- toriskt tar hand om patienterna och vilket ekonomiskt regelverk som används. Utredningen menar att det är svårt att hävda att be- handlingen av smärtpatienter ska finnas på sjukhuset av patient-
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
säkerhetsskäl, även om samarbete med sjukvården kan behövas i vissa fall. Liknande förhållanden gäller för utredning och behandling av munslemhinneförändringar som traditionellt har utförts av käk- kirurger. Sedan specialistområdet orofacial medicin infördes år 2018 finns såväl kompetens inom detta område vid käkkirurgiska kliniker som vid specialistmottagningar i öppenvården. Utredningen ser att det är av vikt att behandlingar som enbart kräver samverkan med sjukvården men inte sjukvårdens lokaliteter av patientsäkerhetsskäl inte undanhålls det fria valet och väljer därmed att föreslå att denna tandvård ska ingå i det selektiva stödet för viss behandling. En sådan förändring kan också medföra att patientens tillgänglighet till vården förbättras.
Utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag till en reglering för tandvård till personer med särskilda behov. Med särskilda behov avses i detta avsnitt en persons aktuella behov av tandvårdsbehand- ling av ett specifikt odontologiskt tillstånd som behöver specialise- rad tandvård för sin behandling, orsakat av en sjukdom eller skada som personen drabbats av, alternativt haft från födseln. Det kan exempelvis röra sig om personer med en medfödd missbildning eller med långvariga smärtor i käkområdet. Andra exempel är personer med sjukdom i munslemhinnan eller där tand eller käke skadats av medicinsk sjukdom eller sjukdomsbehandling. Dessa personers be- hov av behandling ska enligt utredningens förslag omfattas av ett selektivt stöd för viss behandling under viss tid för att habilitera alternativt rehabilitera till en för individen bästa möjliga orala funk- tion. Gemensamt för dessa tillstånd är att odontologisk kompetens krävs för att utreda tillståndet och planera vilken behandling som behövs och som kan utföras.
I samband med införandet av ett selektivt stöd för viss behandling under viss tid ska tandvårdsförordningen upphöra att gälla och där- med de regionala stöden för oralkirurgiska åtgärder, tandvård som ett led i sjukdomsbehandling och utbyte av tandfyllningar i regional regi. Övergångsregler föreslås för behandlingar som påbörjats före ikraft- trädandet och för sådana behandlingar som har en tillstyrkt förhands- prövning. För sådan behandling gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd, se vidare kapitel 13. I samband med att det regionala tandvårdsstödet för oralkirurgiska åtgärder upphör, föreslås även en ändring med anledning av detta i förordning (1984:908) om vissa statsbidrag för sjukvård m.m. Se avsnitt 1.7.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
10.8.1Målgrupp för stöd för viss behandling, under viss tid
Förslag: Stödets målgrupp är personer som drabbats av ett spe- cifikt odontologiskt tillstånd inom följande fem grupper.
1.medfödd missbildning i käkområdet, som inte är ringa.
2.defekt i käken orsakad av sjukdom, medicinsk behandling eller trauma.
3.tandskada orsakad av allmänmedicinsk sjukdom eller dess behandling.
4.långvarig eller svår smärta i käkområdet alternativt defekt i käkleden orsakad av sjukdom eller trauma.
5.oralmedicinska tillstånd i munslemhinnan.
Den närmare regleringen av vilka specifika tillstånd och behand- lingar som ska omfattas ska utföras på föreskriftsnivå och föregås av ett utvecklingsarbete av berörda myndigheter.
Skälen för utredningens förslag: Utredningen föreslår att ett statligt selektivt tandvårdsstöd under viss tid för viss behandling införs för personer med särskilda behov. Stödets målgrupp är personer som drabbats av ett specifikt odontologiskt tillstånd. Målgruppens speci- fika tandvårdsbehov kan vara orsakat av ett medfött tillstånd, en all- mänsjukdom eller en lokal sjukdom eller skada i käkområdet. Tand- vårdsbehovet kan även ha orsakats av en biverkan eller sidoeffekt av en medicinsk behandling, vilket även inbegriper kirurgiskt ingrepp. Det finns således ett samband mellan sjukdomen alternativt tillstån- det och behovet av att få viss tandvårdsbehandling utförd. Tandvårds- behovet ska för att omfattas av stödet vara av en viss omfattning.
Avsikten är att de tillstånd som i dag har identifierats i tandvårds- förordningen och därefter preciserats av regionerna även fortsätt- ningsvis bör omfattas av selektivt stöd. Omfattningen av den tand- vård som ingår i stödet för dessa tillstånd behöver dock tydliggöras och förändras i vissa delar. Ett sådant exempel är personer med ät- störningssjukdom som redan under sin sjukdomsbehandling bör kunna få stöd för viss bevarande fyllningsterapi för att förhindra en omfattande och komplicerad protetisk behandling i ett senare skede.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Utöver de tillstånd som i dag omfattas har utredningen identifierat ytterligare några tillstånd som bör omfattas i ett nytt stöd för viss behandling. Det gäller käkdefekt efter trauma, dysfunktionell ocklu- sion efter käkledssjukdom eller käkledskirurgi, tandskador under pågående ätstörningssjukdom samt tandskador efter strålbehandling mot huvud-halsregionen alternativt annan orsak som medfört av- saknad av salivsekretion.
Utredningen föreslår att det selektiva stödet under viss behand- ling under viss tid indelas i fem olika huvudgrupper.
1.medfödd missbildning i käkområdet, som inte är ringa.
2.defekt i käken orsakad av sjukdom, medicinsk behandling eller trauma.
3.tandskada orsakad av allmänmedicinsk sjukdom eller dess be- handling.
4.långvarig eller svår smärta i käkområdet alternativt defekt i käk- leden orsakad av sjukdom eller trauma.
5.oralmedicinska tillstånd i munslemhinnan.
För det selektiva stödet för viss behandling under viss tid behövs tydliga och utförliga regler i föreskrifter om vilka tillstånd som ska omfattas i ovanstående grupper, vilka åtgärder som kan ersättas för varje tillstånd samt eventuella specifika villkor för exempelvis antalet åtgärder. Den närmare regleringen bör föregås av ett utvecklings- arbete mellan berörda myndigheter. I detta föreskriftsarbete är det enligt utredningen viktigt att säkerställa att de tillstånd och behand- lingar som omfattas av de särskilda stöden så långt det är möjligt har stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet, bygger på bästa tillgäng- liga kunskap och i övrigt överensstämmer med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tandvård. Stödet bör därför regelbundet ses över avseende vilka tillstånd som ska omfattas och vilken behandling som ska ersättas. Nya tillstånd eller nya behandlingar kan tillkomma och nytt vetenskapligt underlag kan visa på att befintliga behand- lingar kan behöva utmönstras eller att vissa tillstånd inte längre bör omfattas. Ett sådant exempel på utveckling som medfört behov av nytt tillstånd sedan tandvårdsförordningen togs fram är käkbens- nekros som kan relateras till behandling med antiresorptiva läke- medel mot bland annat cancer och exempel på nya behandlingar som
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
tillkommit därefter är ledinjektioner eller artroskopi vid käkleds- problem.
Nedan följer viss information om de patientgrupper som föreslås omfattas av selektivt stöd för viss behandling under viss tid. Se även bilaga 5 för mer information om utredningens förslag kring vilka tillstånd som bör omfattas, vad som bör ersättas samt vad som i övrigt föreslås gälla. Det blir dock myndigheternas uppdrag att föreskriva om dessa detaljer. Övriga patientgrupper enligt 2, 3, 4–7 §§ tandvårdsförordningen som i dag får regionalt särskilt tandvårdsstöd där behovet av tandvårdsbehandling i stället vanligen initieras av sjukvården som en del av sjukvårdens behandling, föreslås kvarstå inom regionernas regi i ett nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården. För denna behandling se avsnitt 10.10.
Medfödd missbildning i käkområdet som inte är ringa
Patienter med en medfödd missbildning som ej är ringa bör ges förut- sättningar att uppnå en oral förmåga att tugga och tala utan större hinder med ett utseendemässigt godtagbart resultat. Missbildningar som kan omfattas är avsaknad av tandanlag, mineraliseringsstörningar, grava basala käkanomalier med mera. Tydliga och objektiva kriterier ska ange omfattningen eller svårighetsgraden av missbildningen för att anvisa vilka patienter som omfattas av stödet.
Defekt i käken orsakad av sjukdom, medicinsk behandling eller trauma
Patienter med en defekt i käken som uppkommit av olika skäl bör ges förutsättningar att uppnå en oral förmåga att tugga och tala utan större hinder med ett utseendemässigt godtagbart resultat. Defekt i käken kan exempelvis vara nekros i käkbenet eller käkdefekt efter en tumör. Utredningen föreslår att de tillstånd i dag som omfattas av gruppen kompletteras med ett nytt tillstånd som är käkdefekt efter trauma. I tillståndet omfattas inte skador som enbart omfattar tän- der som behöver rehabiliteras. Sådana tandskador omhändertas av olycksfallsförsäkringar, arbetsskadeförsäkringar etcetera och ersätts inom det generella statliga tandvårdsstödet.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Tandskada orsakad av allmänmedicinsk sjukdom eller dess behandling
Patienter med en tandskada som orsakats av en allmänmedicinsk sjukdom eller av dess behandling bör ges förutsättningar att uppnå en oral förmåga att tugga och tala utan större hinder med ett utse- endemässigt godtagbart resultat. Det kan exempelvis vara tandskada som uppkommit vid ett epileptiskt anfall eller på grund av avsaknad av salivsekretion.
I gruppen ingår även tandskador som orsakats av ätstörningar. Här föreslår utredningen ett ökat fokus på att behandla patienterna under deras sjukdomstid genom uppbyggnad med fyllnadsmaterial om tänderna fått betydande skador, exempelvis blivit korta, i stället för att avvakta slutförd sjukdomsbehandling och tillfrisknande. Där- med kan ytterligare tandsubstansförluster och påföljande omfattande protetisk behandling undvikas och personen fungera bättre socialt, vilket positivt kan påverka tillfrisknandet.
I gruppen föreslås även att patienter som fått strålning mot huvud/hals ska omfattas eftersom strålbehandling kan leda till svåra tandskador om salivsekretionen slås ut. Förslaget innebär att dessa ska följas med regelbundna kontroller under två år efter avslutad strålning för att i tid hitta de patienter som drabbas svårt av karies- sjukdom. Av de patienter som strålas mot huvud/halsregionen får en mindre grupp allvarlig kariesutveckling. Utredningen föreslår att dessa och andra patienter som av annat skäl förlorat sin salivsekre- tion och får allvarlig kariesutveckling bör omfattas av stödet för att få behövlig kariesbehandling.
Långvarig eller svår smärta i käkområdet alternativt defekt i käkleden orsakad av sjukdom eller trauma
Patienter med långvariga eller svåra smärttillstånd alternativt defekt eller sjukdom i käkleden bör ges förutsättningar att uppnå en frihet, eller reduktion88 av, smärta och en förbättrad oral förmåga. Det kan exempelvis vara patienter med reumatisk sjukdom där käklederna involverats med svår smärta eller förändringar i bettet som följd, eller patienter med smärta i käkarna som varat i mer än tre månader. Det kan även vara patienter med akut, svår smärta i käkarna med okänd
88Smärtfrihet är inte alltid möjligt att uppnå, även om det alltid eftersträvas.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
orsak. Utredningen föreslår även att behandling av dysfunktionell ocklusion efter käkledskirurgi eller sjukdom i käkleden omfattas. Så- väl käkledskirurgi som sjukdom i käkleden kan i vissa fall leda till att överkäken och underkäken inte längre passar ihop vilket ger svårig- heter för patienten att tugga.
För att identifiera de patienter som bör omfattas i denna grupp inom det selektiva stödet för viss behandling föreslås att en inle- dande undersökning hos specialist i bettfysiologi eller käkkirurgi ska ingå i stödet innan prövning av fortsatt tillhörighet sker hos För- säkringskassan. Detta för att patienter som inte tillhör målgruppen i stället ska hänvisas till allmäntandvården, till specialisttandläkare inom endodonti eller orofacial medicin inom det generella tandvårds- stödet, alternativt till hälso- och sjukvården beroende på orsak till smärtan och därmed inte ska prövas för selektivt stöd.
Oralmedicinska tillstånd i munslemhinnan
Patienter med oralmedicinska tillstånd bör ges förutsättningar att uppnå en frihet, eller reduktion av smärta och infektion, samt om möjligt en frånvaro från sjukdom och en förbättrad oral förmåga. Tillstånd som bör omfattas är patologiska förändringar i munslem- hinna och läppar. Exempel på sådana förändringar är infektioner, avvikande rektioner mot dentala material och vessico-bullösa läsioner som finns både i munnen och på huden. Vissa slemhinneföränd- ringar har en viss risk för malignisering, om än låg, vilket gör att regelbunden uppföljning krävs. Maligna och misstänkt maligna till- stånd ska däremot, enligt förarbeten till tandvårdslagen, remitteras vidare för att utredas och behandlas inom hälso- och sjukvården då dessa tillstånd inte omfattas av tandvårdslagen.89 Denna remittering ska givetvis kvarstå.
Även för denna grupp inom det selektiva stödet för viss behand- ling föreslås en inledande undersökning hos specialisttandläkare inom orofacial medicin, käkkirurgi eller parodontologi ingå i stödet för att identifiera de patienter som bör omfattas innan prövning av tillhörighet sker hos Försäkringskassan. En undersökning kan även ske genom att specialisten delges foton i digital form. Förfarandet föreslås för att patienter av kostnadsskäl inte ska avstå att undersöka
89Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
förändringarna och för att de som inte tillhör målgruppen ska hän- visas till allmäntandvården och det selektiva stödet alternativt till hälso- och sjukvården beroende på orsak till det oralmedicinska tillståndet.
10.8.2Tillvägagångssätt för att pröva tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid
Förslag: Personer som kan omfattas av det selektiva tandvårds- stödet för viss behandling under viss tid ska kunna identifieras av såväl tandvård som hälso- och sjukvård. Vårdgivaren inom tand- vården ska, under vissa förutsättningar, erbjuda patienten att en prövning till selektivt stöd initieras. Försäkringskassan ges upp- giften att besluta om patientens tillhörighet.
Det ska vara möjligt att under vissa förutsättningar få en för- nyad behandling vid nya behov inom samma tillstånd.
För viss patientgrupp kan en undersökning hos specialist ingå i stödet innan Försäkringskassan utför en prövning om tillhörighet.
Utredningen ser det som värdefullt att patienten framgent inte ska vara beroende av att hälso- och sjukvården initierar en tandvårds- behandling inom selektivt stöd. I dag har remisser från tandvården på vissa håll inte accepterats enligt regionens anvisningar som en grund för prövning, vilket medfört ett behov för individen att få ett läkarintyg för att kunna ges tillhörighet till tandvård som ett led i sjukdomsbehandling inom regionens särskilda stöd. Patientens be- hov av vård bör enligt utredningens uppfattning vara styrande, inte vem som har skrivit remissen. Behandlingsbehov inom detta selek- tiva stöd observeras ofta av tandvårdens behandlare. Utredningen föreslår att om vårdgivaren inom tandvården uppmärksammar att patienten har ett behov som kan omfattas av stödet för viss behand- ling under viss tid ska denne erbjuda patienten att en prövning initie- ras alternativt erbjuda remittering för specialistundersökning och vidare prövning. Undantag görs för tandvårdsmottagning som en- dast utför akut verksamhet.
Det selektiva stödet för viss behandling under viss tid omfattar personer med specifika odontologiska tillstånd som är medfödda eller förvärvade och majoriteten av patienterna kommer att vara remitterade till en specialisttandläkare för utredning och behandling.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Det blir därmed i de flesta fall en specialisttandläkare som kommer att skicka in underlag till Försäkringskassan för prövning av patien- tens tillhörighet till stödet, men för vissa patienter även från allmän- tandvården.
Huvudprincipen är att prövning om patientens tillhörighet till selektivt stöd för viss behandling görs till Försäkringskassan enligt kriterierna för det aktuella tillståndet. Efter genomförd behandling av vissa tillstånd kan patienten anses rehabiliterad, det kan exem- pelvis vara fallet vid medfödd missbildning eller defekt i käken. Dock kan en del personer behöva stöd mer än en gång i livet för samma tillstånd och det ska därför vara möjligt att prövas in flera gånger, exempelvis om en käkprotes behöver förändras. Vid vissa andra till- stånd har patienten genom behandlingen inte kunnat rehabiliterats fullt ut, men fått lindring av sina besvär alternativt lärt sig hantera dem. Även dessa personer kan behöva ytterligare behandling längre fram i livet. Det kan exempelvis gälla vid långvariga smärttillstånd eller oralmedicinska tillstånd. En förenklad prövning för att åter få tillhörighet bör då kunna göras. En tredje variant gäller vissa tillstånd där patientens tillhörighet prövats vid första tillfället när behandlings- behov uppstår och där nya behov av mindre behandling beroende på grundsjukdomen kan uppstå på nytt. Det kan exempelvis gälla en person med epilepsi som efter ett nytt anfall behöver få en tand reparerad med en fyllning eller en person med reumatisk sjukdom med påverkad käkled som får en akut käkledsartrit och behöver en ytterligare ledinjektion. Vid dessa tillstånd och eventuellt ytterligare tillstånd bör tillhörigheten till stödet kunna gälla under längre tid för behandlingar som inte omfattas av kravet på förhandsprövning.
Behov av stöd för viss behandling som tandvården upptäcker och initierar bör vid prövning av Försäkringskassan kunna vidimeras exempelvis genom befintlig röntgen, foto, studiemodell eller olika mätvärden samt i vissa fall tillsammans med intyg eller remiss från hälso- och sjukvården.
Försäkringskassan prövar om patienten tillhör den aktuella grup- pen i det selektiva stödet genom att kontrollera att ställda villkor och kriterier som framgår av regler på föreskriftsnivå är uppfyllda. Patien- ten får ett tydligt beslut kommunicerat från Försäkringskassan med vad som omfattas av beslutet, alternativt en förklaring till varför tillhörighet inte medges. Beslutet bör vara möjligt att överklaga, se avsnitt 10.5.7.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Inledande undersökning av specialisttandläkare vid vissa tillstånd
Specialisttandläkare har en fördjupad kompetens och föreslås ges bättre möjligheter att utreda långvarig eller svår smärta samt oral- medicinska tillstånd inom det selektiva stödet för att skapa underlag för bedömning av patientens fortsatta tillhörighet till stödet.
För grupp 4 långvarig eller svår smärta alternativt defekt eller sjukdom i käkleden, och grupp 5 oralmedicinska tillstånd i slemhin- nan, föreslår utredningen att en undersökning av en specialist inom aktuellt odontologiskt område vid behov ska ersättas inom det selek- tiva stödet under viss tid för viss behandling utan att en förhands- prövning först utförs om tillhörighet. Detta föreslås även gälla för de patienter som efter undersökningen hänvisas till annat ersättnings- system. Skälet är att vid undersökningen ska patienter med tillstånd som inte omfattas av det selektiva stödet kunna identifieras och där- med inte förhandsprövas i onödan. Det kan exempelvis vara patien- ter med medicinska åkommor som ska hänvisas till hälso- och sjuk- vården eller patienter med tillstånd som i stället omfattas av det generella statliga tandvårdsstödet. Undersökningen medför också att Försäkringskassans prövning ges ett adekvat underlag och att patienten inte väljer att avstå en av hälsoskäl viktig undersökning av ekonomiska skäl.
10.8.3Regler för tillämpning
Förslag: När patienten fått sin tillhörighet till selektivt tandvårds- stöd för viss behandling prövad ska regelverket närmare anvisa vilken behandling som kan utföras och vilka eventuella villkor som kan gälla för behandlingen. Detta i likhet med hur det gene- rella statliga tandvårdsstödet är uppbyggt.
För vissa behandlingar kan förhandsprövning krävas av detal- jerat behandlingsförslag.
TLV ges uppdraget att föreskriva om specifika tillstånd och behandlingar, när förhandsprövning ska utföras samt beräkna fast ersättning per åtgärd.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
En viktig utgångspunkt för utredningen är att ett nytt selektivt stöd inte ska vara beroende av inom vilken lokalitet som behandling sker, dvs. i tandvårdens eller sjukvårdens lokaler. Behandling ska kunna fås där kompetensen finns, dvs. följa principen för effektiv och nära vård. Behandlingen ska således kunna utföras vid specialisttandläkar- mottagning, inom allmäntandvården eller vid käkkirurgisk klinik inom ett sjukhus. Villkoren för stödet ska inte heller vara beroende av vem som remitterar en patient utan det är patientens defekt eller sjukdom som ska vara avgörande.
När prövningen av tillhörighet är tillstyrkt av Försäkringskassan omfattas patienten av stödet och behandlaren kan använda de åtgärder som behövs för behandling i det enskilda fallet utifrån regelverket för det aktuella tillståndet. I det fall vårdgivaren vid patientbesöket upptäcker något som är odontologiskt eller medicinsk nödvändigt att utföra direkt utan att invänta en förhandsprövning föreslår ut- redningen att förhandsprövning ska kunna utföras när den nödvän- diga åtgärden slutförts, alternativt vid samma besökstillfälle. Det kan exempelvis vara ett behov av provisoriska kronersättningar vid tand- skada som orsakats vid ett epileptiskt anfall. Om behandlingen där- efter vid förhandsprövning inte visar sig varit ersättningsberättigande lämnas inte selektivt stöd. Vid vissa tillstånd, eller vissa behandlingar, kan krav ställas att förhandsprövningen ska innehålla ett detaljerat behandlingsförslag. Förslaget innebär trots kravet på ytterligare för- handsprövning en enklare hantering än i dagens regionala selektiva stöd för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling där förhands- bedömning för flertalet patientgrupper regelmässigt innebär prövning av behandlingsförslag med åtgärdskoder. Prövningarna förenklas även av att de görs digitalt i behandlarens journalsystem mot Försäkrings- kassan, samma system som används i dag inom det generella statliga tandvårdsstödet. Vid vissa situationer när fullständig behandlings- planering inte kan utföras från början, alternativt planeringen behö- ver ändras, kan ytterligare förhandsprövning hos Försäkringskassan tillkomma.
Utredningen ser flera fördelar med det föreslagna förfarandet:
–Endast där det finns skäl ska särskild prövning av behandling utföras vilket ger en minskad administration för tandvården och Försäkringskassan.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
–Kontroll och bekräftelse om vad som omfattas genom förhands- prövning innan en protetisk behandling påbörjas, vilket säker- ställer kostnaden både för staten och vårdgivaren.
–Efterhandskontroller behövs inte av den förhandsprövade och ofta kostsamma behandlingen eftersom endast de prövade pro- teiska åtgärderna kan inrapporteras.
TLV föreslås ta fram föreskrifter för det selektiva stödet för viss behandling som behöver innehålla särskilda tillstånd och åtgärder som endast ska vara möjliga att tillämpa inom det selektiva stödet för viss behandling, men som inte ska vara ersättningsberättigande inom det generella statliga tandvårdsstödet. Nämnden för statligt tandvårdsstöd behöver även ta ställning till den fasta ersättning som ska lämnas per utförd åtgärd inom stödet.
När en vårdgivare föreslår en mer omfattande behandling till en patient inom det generella tandvårdsstödet ska vårdgivaren även ge en skriftlig behandlingsplan. Utredningens förslag är att detta krav även ska omfatta behandling inom selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid, men inte det långvariga stödet för basal tandvård. Ett skäl som föranledde införandet av kravet på skriftlig behandlingsplan år 2008 var att när patienten behöver en mer omfat- tande behandling ska förutsättningar ges för patienten att kunna ta ställning till behandlingen och vårdgivarens pris för denna. Detta för att stärka patientens ställning, öka patientrörligheten och få fler patienter att få kunskap om och kunna ifrågasätta vårdgivarens be- handlingsförslag. Skälet om att kunna ta ställning till vårdgivarens pris för behandlingen är inte tillämpligt för patienter inom de selek- tiva stöden. Många patienter inom visstidsstödet kommer att be- handlas inom specialisttandvården vilket innebär att möjligheten till patientrörlighet är begränsad inom denna slags vård eftersom antalet specialisttandläkare inom en viss specialitet är begränsade regionalt. Däremot kan en relativt många patienter inom stödet för viss be- handling behöva en omfattande behandling där det även kan finnas flera olika behandlingsalternativ att ta ställning till, exempelvis vid medfödda missbildningar eller rehabilitering efter defekter. Av det skälet anser utredningen att kravet om skriftlig behandlingsplan även ska gälla inom det selektiva stödet för viss behandling. Utred- ningen föreslår samtidigt att gränsen för när en behandling ska ses som omfattande ska framgå direkt av förordningen. Förslaget är att
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
gränsen sätts när behandlingens sammanlagda kostnad, beräknad i fastställda priser, uppgår till minst 15 000 kronor, det vill säga över- stiger den övre gränsen för högkostnadsskyddet inom det generella tandvårdsstödet. Om gränsen, se vidare avsnitt 9.2.4.
Särskilda villkor för behandling inom selektivt stöd för viss behandling
Utredningen bedömer att det finns behov av särskilda villkor för be- handling som enbart gäller för det selektiva stödet för viss behand- ling och som regleras på föreskriftsnivå. Utredningen föreslår exem- pelvis att för grupp 1 medfödda missbildningar och grupp 2 defekt i käken bör diagnoser ställas och behandlingen terapiplaneras av spe- cialisttandläkare, men behandlingen kan därefter utföras av annan tandläkare. Ortognat kirurgi bör enligt utredningen utföras av spe- cialisttandläkare. För grupp 3 tandskada orsakad av allmänmedicinsk sjukdom eller dess behandling föreslås att läkarintyg eller annat medicinskt underlag krävs om att patienten har epilepsi eller att ät- störningssjukdom finns, alternativt har färdigbehandlats. För grupp 4 långvarig eller svår smärta alternativt defekt eller sjukdom i käkleden och grupp 5 oralmedicinska tillstånd i slemhinnan föreslås att en in- ledande undersökning och diagnostik utförs av specialisttandläkare. För ytterligare beskrivning se bilaga 5.
10.8.4Tandvård som omfattas av selektivt stöd för viss behandling under viss tid
Förslag: De behandlingar som kan ingå för att behandla ett visst tillstånd inom selektivt stöd för viss behandling under viss tid kommer att skilja sig åt beroende på vilket tillstånd som ska be- handlas och dess svårighetsgrad. Vissa behandlingar kan vara så specifika att de inte i förväg kan beskrivas i föreskrifter utan får i stället ersättas genom en tidsersättning. För samtliga fem huvud- grupper gäller att såväl utredning som behandling av tillståndet ska omfattas.
Det bör finnas omgörningsregler om en behandling behöver utföras på nytt inom en viss tid.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
För var och en av de fem huvudgrupperna ska tydliga regler ange vilka åtgärder som kan ersättas för varje tillstånd samt eventuella specifika villkor för exempelvis antalet åtgärder. Detta är i sin kon- struktion motsvarande som hur det generella tandvårdsstödet är uppbyggt i dag. För detaljerat förslag se bilaga 5.
Utredningen har även diskuterat att det kan behövas tidsdebi- tering vid mycket ovanliga behandlingar eller konstruktioner som inte återfinns i en åtgärdslista. Det kan exempelvis gälla en udda kon- struktion vid käkdefekt där behandlingen är så ovanlig att det inte finns åtgärder för denna inom stödet. Möjlighet till tidsdebitering finns inte kvar inom det statliga tandvårdsstödet efter år 2008, men finns i dag vanligen i regionernas prislistor med regionspecifika åt- gärdskoder för behandling inom dagens regionala stöd.
Omgörning inom selektivt stöd för viss behandling
En omgörningsregel innebär en begränsning där statligt tandvårds- stöd inte lämnas på nytt för vissa åtgärder inom en bestämd tids- period, i det fall behandlingen måste göras om. Redan i tandvårdstaxan från 1974 fanns i 8 § fastställt att en tandläkare inte fick tillgodo- räkna sig arvode när en behandling med fast protes helt eller delvis behövde göras om inom två år, respektive ett år för avtagbar protes.
Omgörning är inte samma sak som garanti. Garantier för utförd tandvård är en överenskommelse mellan vårdgivare och patient där vårdgivaren presenterar villkoren. Författningar om statligt tand- vårdsstöd reglerar därför inte frågor om garantier. Som framgår av avsnitt 2.4.5 föreslår dock utredningen att garantier inom tandvår- den bör utredas vidare, vilket är väsentligt inte minst vad gäller de patienter som omfattas av det selektiva stödet.
För samtliga protetiska behandlingar inom selektivt stöd för viss behandling bör gälla att vårdgivaren ska stå för eventuell omgörning under motsvarande tidsperiod som i det generella statliga tandvårds- stödet: tre år för fastsittande konstruktioner inklusive implantat och ett år för avtagbara konstruktioner såvida inte något av de reglerade undantagen gäller. Reglerna för omgöring kan dock behöva modifie- ras för vissa tillstånd eller behandlingar inom det selektiva stödet. En viktig fråga att reglera i kommande föreskrifter för det selektiva stödet för viss tid är vad som ska gälla för omgörning efter en längre
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
tidsperiod. En protetisk konstruktion varar normalt inte under en persons hela livstid. För grupp 2 Defekt i käken som orsakats av sjukdom, medicinsk behandling eller trauma anser utredningen att omgörning eller justering av en konstruktion efter mer än tre år behöver kunna ersättas inom det selektiva stödet eftersom varken tillstånd eller åtgärder för sådan behandling finns inom det generella tandvårdsstödet. Se vidare diskussion i bilaga 5.
Gruppspecifika detaljer om tandvård som bör omfattas
Medfödd missbildning i käkområdet, som inte är ringa
Utöver undersökning och diagnostik föreslår utredningen att orto- dontisk, kirurgisk och/eller protetisk behandling ersätts liksom even- tuella övriga tillkommande behandlingar, exempelvis rotbehandling. Behandlaren avgör i samråd med patienten vilken behandling inom tillståndet som ska utföras. Endast fastsittande protetik med eller utan kombination med ortodonti, behöver förhandsprövas med detaljerat behandlingsförslag. Ett uppföljande kontrollbesök efter ett år bör ingå.
Defekt i käken orsakad av sjukdom, medicinsk behandling eller trauma
Utöver undersökning och diagnostik föreslår utredningen att kirur- gisk och/eller protetisk behandling ersätts liksom eventuella övriga tillkommande behandlingar, exempelvis rotbehandling. Endast fast- sittande protetik, med eller utan kombination med ortodonti, före- slås kräva en förhandsprövning av detaljerat behandlingsförslag.
Vid större käkdefekter orsakade av tumörer eller trauma behöver någon form av protetisk konstruktion åter bygga upp käken inklu- sive förlorade tänder. Denna behandling planeras och utförs vanligen av specialisttandläkare i protetik efter att käken behandlats kirur- giskt. Dessa specialkonstruktioner behöver oftast även fortsatt kon- troll hos specialist. Den rekonstruktiva kirurgin samt kirurgi av större defekter som av patientsäkerhet kräver ett sjukhus tekniska eller medicinska resurser kommer enligt utredningens förslag att planeras och utföras inom det regionala tandvårdsstödet i samverkan med hälso- och sjukvården, se avsnitt 10.10 och bilaga 6. Planering
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
av dessa patienter sker multiprofessionellt mellan sjukvård och tand- vård. Patienten kommer efter den kirurgiska behandlingen att ha det tillstånd som sjukvården kan åstadkomma med sin behandling. Där- ifrån tas det protetiska behandlingsförslaget fram för förhandspröv- ning av Försäkringskassan. Ett uppföljande kontrollbesök efter ett år bör ingå.
För något tillstånd kan behandling som ersätts med timersättning behövas vid mycket ovanliga behandlingar eller konstruktioner som inte kan åtgärdssättas på förhand.
Tandskada orsakad av allmänmedicinsk sjukdom eller dess behandling
För patienter där tandskadan orsakats av ett epileptiskt anfall, ätstör- ningssjukdom eller reflux föreslås att reparation ersätts med villkor motsvarande kronregeln i statligt tandvårdsstöd inklusive nödvändig rotbehandling. I förekommande fall ersätts även tandextraktion och protetisk behandling av uppkommen tandlucka.
För patienter som fått strålbehandling mot huvud/hals föreslår utredningen att under två år efter avslutad strålning ingår kontroll av kariesutveckling, inklusive förebyggande behandling och repara- tion av uppkomna kariesskador.
Den grupp patienter som drabbas av allvarlig kariesutveckling be- roende på att de helt förlorat sin salivsekretion orsakad av strålning mot huvud/hals bör omfattas av ett stöd för att få kariesbehandling vilket inbegriper förebyggande och reparativa åtgärder, inklusive rotbehandling och tandextraktion. Detsamma gäller patienter som av andra skäl har en avsaknad av salivsekretion, till exempel vid av- saknad av spottkörtlar. Syftet med behandlingen är att patienten ska få stöd i att bevara sin orala hälsa utan att behöva förlora tänder.
Långvarig eller svår smärta i käkområdet alternativt defekt i käkleden orsakad av sjukdom eller trauma
Utöver en första översiktlig undersökning av specialisttandläkare i bettfysiologi eller käkkirurgi innan prövning om tillhörighet i det selek- tiva stödet, föreslås att såväl utredning som behandling av smärttillstånd eller sjukdomar i käkleden ska ingå. Exempel på tandvårdsåtgärder är antiinflammatorisk behandling, rörelseträning, beteendemedicinsk
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
behandling eller bettskena. Kirurgiska ingrepp eller protetiska åtgär- der kan ersättas vid vissa tillstånd.
Oralmedicinska tillstånd i munslemhinnan
Utöver en första undersökning av specialisttandläkare i orofacial medicin/ käkkirurgi/ parodontologi innan prövning om tillhörighet i det selektiva stödet, föreslår utredningen att fortsatt utredning ska ingå för samtliga patologiska oralmedicinska tillstånd medan behand- ling av slemhinneförändringen ingår vid vissa identifierade tillstånd, exempelvis vid risk för malignisering, om oralmedicinska tillståndet är en del av allmänmedicinsk sjukdom eller vid nedsatt immunförsvar. Exempel på tandvårdsåtgärder är läkemedelsbehandling, kirurgiskt avlägsnande, byte av fyllning samt kontroller. För övriga mindre all- varliga oralmedicinska tillstånd kan kontroll och eventuell behand- ling utföras inom allmäntandvården efter att diagnos har ställts.
10.9Särskilt tandvårdbidrag upphör
Förslag: Särskilt tandvårdsbidrag, STB, upphör som bidrag. Riskbedömning inom tandhälsoplan som en del av statligt
tandvårdsstöd ska i stället omhänderta de patienter som är i be- hov av ökad förebyggande tandvårdsbehandling på grund av all- mänhälsa.
Skälen för utredningens förslag: Utredningen har uppdraget att utreda och lämna förslag till hur tandvårdssystemet kan utvecklas för att bli mer resurseffektivt och jämlikt. För det generella statliga tandvårds- stödet föreslår utredningen bland annat införande av en individuell tandhälsoplan för varje person i stället för dagens allmänna tand- vårdsbidrag (ATB), se avsnitt 9.2.2. Tandhälsoplanen ska omfatta revisionsundersökning till alla, samt viss förebyggande tandvård till personer som har risk att utveckla oral sjukdom eller risk för pro- gression av redan befintlig oral sjukdom. Beroende på personens risk ska tandhälsoplanen även ange personens intervall mellan revisions- undersökningarna. Förslaget om tandhälsoplan kopplar således per- sonens behov av tandvård till en subvention utifrån personens risk-
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
nivå, till skillnad mot ATB som är ett generellt bidrag baserat på ålder oavsett behov.
Utredningen bedömer att införande av tandhälsoplan omhänder- tar patientens behov av förstärkta förebyggande insatser efter patien- tens risknivå på ett bättre sätt än ett bidrag såsom STB till vissa grupper.
Förutom olika riskfaktorer som direkt påverkar munhälsan kan en persons allmänhälsa också utgöra en riskfaktor. Vid vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar kan risken för försämrad munhälsa minskas genom att personen vid sidan av den väsentliga egenvården får stöd i form av viss förebyggande tandvård genom tandhälsoplan. Genom att även inkludera allmänmedicinska kriterier i riskbedöm- ningen inom tandhälsoplan kan patienter som har en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för försämrad munhälsa identifieras. Utredningen bedömer därmed att merparten av de patien- ter som i dag omfattas av STB i stället kan omhändertas inom tand- hälsoplan och föreslår därför att STB upphör. Detta medför att de förebyggande insatserna grundas på den enskilda patientens risk i stället för att stöd ges till vissa utvalda diagnosgrupper. En och samma allmänsjukdom kan påverka en person i olika omfattning och därigenom ha varierande påverkan på personens munhälsa. Tand- hälsoplanen kan genom riskbedömningskriterier som inkluderar medicinsk hälsa ifrån hälsodeklarationen i anamnesen omhänderta de patienter som behöver ett förebyggande stöd för att kunna bevara en godtagbar tandhälsa på längre sikt. Ett exempel kan vara en person som är muntorr på grund av läkemedelsanvändning, eller som på grund av sin allmänsjukdom har ordinerats korta intervall mellan matintag, vilket är en för munhälsan olämplig kosthållning som ökar risken för karies och erosion. Ytterligare ett exempel är patienter med diabetes som är en allmänmedicinsk sjukdom där det finns vetenskap- ligt bekräftat samband med tandlossning, särskilt om sjukdomen är svårinställd.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
10.10Regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården för vuxna med särskilda behov
Förslag: Vid sidan av de föreslagna selektiva stöden inom statligt tandvårdsstöd ska ett nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården införas för ett mindre antal vuxna patienter med särskilda behov. De patienter som på grund av ett medicinskt beslut behöver tandvård som en del av en sjukvårds- behandling ska omfattas av ett tandvårdsstöd inom regionernas regi. Detta gäller även patienter i behov av käkkirurgisk behand- ling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska eller tekniska resurser.
Även de patienter vars medicinska sjukdom eller funktions- nedsättning medför att en sjukvårdsinsats krävs för att tandvårds- behandling ska kunna utföras, ska få sjukvårdsinsatsen inom regio- nens stöd. Detta oavsett tandvårdsbehandlingens svårighetsgrad. För dessa patienter ges stöd för själva tandvårdsbehandlingen vanligen inom statligt tandvårdsstöd, antingen selektivt eller gene- rellt stöd, beroende på patientens tillhörighet.
Den behandling som utförs inom regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården omfattas av bestämmel- serna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård.
Vid ikraftträdandet av bestämmelser om ett regionalt tandvårds- stöd ska regelverket i tandvårdsförordningen för oralkirurgiska åtgärder, tandvård som ett led i sjukdomsbehandling, tandvård för extremt tandvårdsrädda personer och utbyte av tandfyllningar i regional regi upphöra. Se även förslag om statligt selektivt tand- vårdsstöd för viss behandling under viss tid, avsnitt 10.8.
Bedömning: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att ta fram natio- nella kunskapsunderlag för en mer enhetlig vård och behandling.
Skälen för utredningens förslag: Utredningen föreslår i kapitlets av- snitt 5, 6 och 8 ett nytt selektivt stöd som en del av det statliga tandvårdsstödet. Det finns dock viss tandvård för ett mindre antal patienter inom det regionala särskilda tandvårdsstödet i dag som inte lämpar sig att överföras till ett statligt tandvårdsstöd på grund av sin starka koppling till hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår att
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
sådan tandvård ska omfattas av ett regionalt tandvårdsstöd för vuxna i samverkan med hälso- och sjukvården där patientens kostnad hanteras inom öppenvårdens högkostnadsskydd, vilket är naturligt eftersom tandvårdens insats i dessa fall är en del av en sjukvårds- behandling. Övrig tandvård för patienten utförs inom det statliga stödet. Utredningen ser även att det finns anledning att i lagstift- ningen förtydliga den praxis inom några områden som finns redan i dag i många regioner men där reglering saknas, exempelvis tand- vårdsbehandling som kräver narkos eller vid palliativ vård. Detta för att göra systemet mer jämlikt över landet.
Utredningen har uppgiften att lämna förslag till en reglering för tandvård till personer med särskilda behov. Med särskilda behov av- ses i detta avsnitt således tre olika typer av situationer där tandvård antingen utförs på grund av ett medicinskt beslut av hälso- och sjuk- vården, eller där den tandvård som utförs på andra sätt kräver hälso- och sjukvårdens medverkan.
–Det finns tillfällen där vissa sjukvårdsinsatser är nödvändiga för att en tandvårdsbehandling ska kunna utföras. Det är situationer där sjukvården efter en medicinsk bedömning, baserad på patien- tens medicinska tillstånd eller funktionsnedsättning, bistår vid tandvårdsbehandlingen. Ett exempel är när avancerad sedering är nödvändig på medicinsk indikation för att kunna utföra en helt vanlig tandvårdsbehandling, på grund av svår kognitiv funktions- nedsättning som omöjliggör samarbete i tandvårdssituationen. I dessa fall då sjukvården bistår med en sjukvårdsinsats på grund av patientens medicinska tillstånd kommer tandvårdsbehand- lingen enligt förslaget i de allra flesta fall att utföras inom det statliga tandvårdsstödet utifrån den aktuella patientens tillhörig- het, medan sjukvårdsinsatserna utförs genom regionens försorg.
–Vid vissa medicinska tillstånd är det väsentligt att tandvård utförs som en del av en sjukvårdsbehandling. Det kan exempelvis vara en infektionssanering i munnen inför en hjärttransplantation.
–Vid vissa svåra odontologiska tillstånd är det väsentligt att sjuk- husets resurser finns tillgängliga för att den odontologiska be- handlingen ska kunna genomföras på ett patientsäkert sätt. Det kan exempelvis vara sådan käkkirurgi som utförs inom sjukhuset i samband med en käkfraktur.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Figur 10.9 Förslag till regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården
Regionalt |
|
|
Medicinsk sjukvårdsinsats |
|
|
|
|
|
|
|
|
tandvårdsstöd |
|
|
|
|
|
Del av |
i samverkan med |
|
|
|
|
|
sjukvårdens behandling |
hälso- och sjukvården |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tandvårdsinsats |
|
|
Käkkirurgisk behandling |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
av patientsäkerhetsskäl |
Ett grundläggande skäl till utredningens förslag om regionalt tand- vårdsstöd för behandlingar som kan hänföras till sjukvården är att en statlig myndighet inte kan överpröva ett vårdbeslut som redan fat- tats av hälso- och sjukvården som ett led i patientens medicinska vårdplan.
Målet med förslaget om regionalt tandvårdsstöd är att medicinskt nödvändiga odontologiska behandlingar ska utföras på ett sådant sätt och vid sådan tidpunkt att den medicinska behandlingen kan utföras optimalt. Om en patients medicinska tillstånd kräver sjuk- husets resurser ska tandvården kunna genomföras på ett patient- säkert sätt. Medicinskt motiverade odontologiska behandlingar bör jämställs med sjukvård vad gäller terapiplanering, beslutsmandat och behandling till patientavgift inom samma högkostnadsskydd. Det är väsentligt att patienten inte av ekonomiska skäl avstår från att göra en tandvårdsbehandling som kan påverka det medicinska resultatet.
En följd av förslaget att låta dessa behandlingar hanteras inom respektive region som ett regionalt tandvårdsstöd blir att det, i likhet med övrig hälso- och sjukvård, även fortsättningsvis kan förekomma regionala variationer i vilken tandvård som utförs inom tandvårds- stödet. Målet bör dock vara att ta fram ett gemensamt synsätt vad gäller god och effektiv vård. Detta dels genom de nationella utveck- lingsarbeten gällande kunskapsstyrning som redan pågår, dels genom Socialstyrelsens stöd att ta fram kunskapsunderlag och nationella riktlinjer där behov finns. Ett sådant exempel är vid vilka medicinska behandlingar som en fullständig infektionssanering är ett nödvän- digt medicinskt behov. För möjligheter till nationell kunskapsstyr- ning, se vidare kapitel 7.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Figur 10.10 Exempel på patienters fördelning i tandvårdssystemet och gränsdragning mellan olika tandvårdsstöd
|
Generellt statligt |
Selektivt statligt stöd |
Regionernas tandvårdsstöd |
|
för viss behandling |
i samverkan med hälso- |
|
tandvårdsstöd |
|
under viss tid |
och sjukvården |
|
|
|
|
|
Medicinsk övervakning |
|
Tandborttagning |
Tandborttagning |
i samband med |
|
i strålskadat ben |
tandborttagning på |
|
|
|
|
|
blödarsjuk patient |
|
Fyllning, tandborttagning, |
Behandling av karies som |
Infektionssanering av |
|
rotfyllning på grund av |
orsakats av strålskadade |
bettet som krävs inför |
|
tandsjukdom |
spottkörtlar |
medicinsk behandling |
|
Kirurgiskt avlägsnande |
Kirurgiskt avlägsnande |
Kirurgi vid omfattande |
|
osteonekros som kräver |
|
av mindre residualcysta |
av ameloblastom |
|
ett sjukhus resurser |
|
|
|
Alternativa tillvägagångssätt
Ett alternativt tillvägagångssätt vore att i stället överföra även dessa behandlingar till det statliga tandvårdsstödet. Fördelen med detta alternativ är enkelheten att allt tandvårdsstöd kommer från en och samma instans. Utredningen bedömer dock att ett sådant alternativ skulle få oönskade styreffekter där Försäkringskassan utan möjlig- het till egen prövning ges uppgiften att betala ut subvention för något som hälso- och sjukvården inom en region beslutat om. Ris- ken är överhängande att alltmer tandvård skulle utföras via remiss från hälso- och sjukvården. Patientens behov kan även uppkomma med mycket kort framförhållning, i vissa fall akut vilket försvårar en administrativ hantering med en utomstående part. Försäkrings- kassan kan inte heller ta i anspråk sjukhusresurser. Det saknas även naturliga kanaler mellan beslutande hälso- och sjukvårdsinstans och Försäkringskassan.
Ett annat alternativ som utredningen övervägt är att låta denna tandvård omfattas helt av hälso- och sjukvården som en del av deras styrsystem såsom annan behandling som utförs inom HSL. Enligt
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
förarbeten90 till tandvårdslagen ska inte maligniteter hänföras till tand- vårdslagen vilket innebär att sjukvården ska omhänderta maligna sjukdomar i munhålan. På samma sätt skulle även tandvård som en del av sjukvårdens behandling och sjukvårdsinsatser för att bistå vid tandvårdsbehandling med hänsyn till patientens medicinska situation eller tillstånd kunna hanteras. Det kan motiveras att de odontolo- giska behandlingar som är medicinskt motiverade bör jämställas med sjukvårdsbehandlingar fullt ut och omhändertas inom hälso- och sjukvårdens ersättningssystem i sin helhet på samma sätt som övriga åtgärder som ingår i sjukvårdens behandling av allmänsjukdomen eller tillståndet.
Vanligen är det tandvården som uppmärksammar och ser en patients behov av tandvård. Men i dessa fall är det i stället sjukvården som ser behovet och efterfrågar tandvårdens insatser och som även står för planeringen av vården. Ett undantag från påståendet att det är sjukvården som ser behovet i dessa fall kan vara en patient med tandvårdsfobi som på grund av svår tandvärk ändå besöker tand- vården akut. En person med tandvårdsfobi kan även besöka sjuk- vården akut för symtom som är relaterade till tänder och munhåla.
Att även ett odontologiskt beslut kan behöva fattas om vilken tandvårdsbehandling som ska utföras i det individuella fallet för att utföra den av sjukvården begärda tandvårdsinsatsen är sekundärt i dessa fall. Likväl att en tandvårdsresurs behövs för att utföra själva tandvårdsbehandlingen.
Det har dock lyfts mot utredningen att man ser en risk med att denna tandvård omfattas helt av hälso- och sjukvården om regioner kan tvingas att nedprioritera den vid knappa resurser. Utredningen har därför landat i att det förslag som lämnas är mindre omdanande och kan ses som ett alternativ som hamnar mellan de andra två alter- nativen, eftersom det överlämnar till respektive region att besluta hur hanteringen av patienterna ska ske praktiskt men att anslaget för regionens tandvårdsstöd ska kunna separeras från annan vård.
90Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Hur förslaget påverkar patientens förståelse för tandvårdssystemet
Den uppskattningsvis en procent av patienterna i den vuxna befolk- ningen som enligt utredningens förslag även fortsättningsvis kom- mer att få viss tandvård inom regionens tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården kommer även framgent att få möta två olika stödsystem. Dock är det i dessa fall en tandvård som är tätt förknippad med sjukhusbesök och sjukvård, i situationer där sjuk- vården är den part som informerar om att tandvård behöver utföras och under vilka förutsättningar som behandling sker. Utredningen ser därmed inte att detta kommer att minska förståelsen för patien- ten. Behandlingen sker även vanligen inom sjukhusets lokaler eller att sjukvården anvisar patienten vidare för behandling. Ett enkelt exempel kan vara en sömnapnéskena på grund av andningsuppehåll nattetid, eller en infektionssanering i munnen inför en hjärttrans- plantation. Den övriga tandvård som patienten kan vara i behov av sker inom det statliga tandvårdsstödet.
10.10.1Målgrupp för regionernas tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården
Förslag: Personer som har behov av odontologisk behandling som en nödvändig del av sjukvårdens behandling samt personer som behöver sjukvårdsinsatser, eller ett sjukhus resurser, vid tandvård ska omfattas av det regionala tandvårdsstödet.
Regeringen föreslås föreskriva om de personer som omfattas av det regionala tandvårdsstödet.
Utredningen föreslår att det regionala tandvårdsstödet för vuxna i samverkan med hälso- och sjukvården delas upp i tre grupper:
–Medicinsk sjukvårdsinsats för att patienten ska kunna genomgå en tandvårdsbehandling, där stöd ges för själva sjukvårdsinsatsen, inte för tandvårdsbehandlingen.
–Tandvårdsinsats som en del av hälso- och sjukvårdens behandling.
–Käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska och tekniska resurser.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Utöver det föreslagna regionala tandvårdsstödet omhändertar regio- nen även utredning och behandling av malign sjukdom i munhålan som en del av hälso- och sjukvården.
De tre ovan nämnda grupperna omfattar följande patientgrupper i behov av ett regionalt tandvårdsstöd. Förslag till förordning som reglerar stödet närmare återfinns i avsnitt 1.6. Mer utförlig beskriv- ning av målgrupper finns i bilaga 6.
Tabell 10.3 Sammanfattning av de målgrupper som omfattas av regionernas tandvårdsstöd i samverkan med sjukvården
Patienter i behov av
Medicinsk sjukvårdsinsats för att genomgå tandvård
Tandvårdsinsats som en del av en sjukvårdsbehandling
Käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus resurser
–Behandling av tandvårdsfobi.
–Intravenös sedering eller narkos.
–Medicinsk beredskap eller övervakning.
–Odontologisk utredning och påföljande infektionssanering inför sjukdomsbehandling där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav.
–Odontologisk utredning och påföljande tandvårdsbehand- ling som en del av en medicinsk utredning vid misstanke om ett samband mellan patientens allmänsjukdom och den- talt material.
–Odontologisk utredning och behandling som en del av en medicinsk utredning vid misstanke om ett samband mellan patientens allmänsjukdom och oral infektion.
–Understödjande slemhinnevård under intensiv sjukvårds- behandling av allvarlig sjukdom eller livshotande tillstånd.
–Akut tandvård i slutskede av palliativ slutenvård.
–Sömnapnéskena på medicinsk indikation.
–Behandling med rekonstruktiv kirurgi.
–Behandling av käkfraktur.
–Annan käkkirurgisk behandling som uppfyller kravet på patientsäkerhetsskäl som kräver ett sjukhus medicinska och tekniska resurser.
Medicinsk sjukvårdsinsats för att genomgå tandvårdsbehandling
Patienter i behov av behandling av tandvårdsfobi
Tandvårdsrädsla är en specifik fobi som innebär en stark rädsla för att genomgå tandvårdsbehandling. Behandling vid specifika fobier består ofta av kognitiv beteendeterapi (KBT) i kombination med att man utsätter sig för det som framkallar rädslan. Utredningen har inte
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
funnit några skäl till att hantera fobiträning avseende tandvårds- rädsla på ett annat sätt än övriga specifika fobier. KBT-behandling utförs generellt av psykolog, psykiater eller psykoterapeut inom sjuk- vården. Dessa behandlare av fobin gör en bedömning om patienten har så stark rädsla att patienten behöver få medicinskt stöd. Psyko- metriska test kan användas för att göra bedömningen.
Patienter i behov av intravenvenös sedering eller narkos, medicinsk beredskap eller övervakning vid tandvård
Denna sjukvårdstjänst behövs på grund av att patientens
–allmänmedicinska tillstånd eller funktionsnedsättning kräver mer avancerad sedering än vad som kan ges vid en ordinär tandvårds- mottagning, eller
–allmänmedicinska sjukdomstillstånd av patientsäkerhetsskäl ford- rar en förhöjd beredskap som kräver sjukvårdens medicinska eller tekniska resurser.
Det är således patientens allmänmedicinska tillstånd eller funktions- nedsättning som kräver sjukvårdens insatser och inte tandvårds- behandlingens svårighetsgrad. Utredningen ser för denna grupp ett behov av att förtydliga en praxis som finns i flera regioner, men där diskussioner kan uppkomma om hur kostnaden för dessa sjukvårds- tjänster ska hanteras. Det är sjukvården som bedömer om medicinsk beredskap behövs, eller vilken form av sedering som är nödvändig för att tandvården ska kunna genomföra planerad behandling på patienten. En stor andel av patienterna torde tillhöra det långvariga selektiva tandvårdsstödet för basal tandvård.
Förslaget kommer att underlätta för patienter som inte tillhör det selektiva stödet men som ändå av medicinska skäl kräver narkos vid tandvårdsbehandling. Det kan exempelvis vara en patient där lokal- bedövning inte fungerar, såsom vid Ehler Danlos syndrom. I dag ges dessa patienter vanligen inget stöd alls för behovet av narkos, vilket kan vara kostsamt för individen. Inom det statliga generella stödet är inte narkos ersättningsberättigande eftersom det kräver en medi- cinsk indikation. Flertalet regioner tillämpar i dag regionala anvis- ningar som enbart accepterar narkoskostnaden om patienten hör till
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
det regionala tandvårdsstödet, vilket endast vissa varianter av Ehler Danlos gör.
Enklare sedering, såsom peroral sedering med läkemedel eller lust- gas på patienter med låg medicinsk risk, kan utföras vid behov inom en tandvårdsmottagning och berörs inte av detta stöd.
Tandvårdsinsats som en del av hälso- och sjukvårdens behandling
Patienter i behov av tandvårdsinsats för odontologisk utredning och påföljande infektionssanering inför sjukvårdsbehandling där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav
Tandvårdsinsatsen syftar till att avlägsna infektioner i munhålan så att dessa inte negativt påverkar resultatet av en kirurgisk eller medi- cinsk behandling. Oftast krävs att infektionsbehandlingen utförs under tidspress om den medicinska behandlingen måste starta med kort varsel. Utredning och behövlig infektionssanering kan behövas exempelvis inför behandlingar med cytostatika i höga doser, maligna blodsjukdomar, behandling med strålning av huvud/hals och vid viss hjärtkirurgi. Om saneringen görs inför en organtransplantation måste patienten hållas infektionsfri under hela perioden fram till dess transplantationen genomförs.
Denna tandvård initieras av hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården har det medicinska ansvaret att besluta om att tandvårds- insatsen behövs inför viss medicinsk behandling, alternativt under den medicinska behandlingsperioden. Utredningen ser att beslutet är medicinskt motiverat och inte odontologiskt, vilket kan vara en förklaring till att bedömningstandläkare vid regionerna kan anse att dessa beslut är svåra att fatta. Det är väsentligt att det medicinska kunskapsområdet utvecklas på detta område så att hälso- och sjuk- vården själva utgår från ett nationellt kunskapsunderlag i sin be- dömning av vilka patienter som berörs och remitterar dessa vidare för infektionssanering.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Patienter i behov av odontologisk utredning och påföljande tandvårdsbehandling som en del av en medicinsk utredning vid misstanke om ett samband mellan patientens allmänsjukdom och dentalt material
Denna tandvårdsinsats initieras vanligen av hälso- och sjukvården och omfattar personer som kan behöva få sina felfria fyllningar ut- bytta som ett led i en medicinsk behandling där sjukvården miss- tänker att det är det dentala materialet som kan vara en orsak till den allmänmedicinska sjukdomen.
Patienter i behov av odontologisk utredning som en del av en medicinsk utredning vid misstanke om ett samband mellan patientens allmänsjukdom och oral infektion
Denna tandvårdsinsats initieras vanligen av hälso- och sjukvården och omfattar personer som behöver en odontologisk utredning när sjukvården misstänker ett samband mellan patientens allmänmedi- cinska sjukdomstillstånd och den orala hälsan. Det kan exempelvis vara en person med sepsis (blodförgiftning) där hälso- och sjuk- vårdens utredning inte visat fynd i övriga delar av kroppen som kan förklara sjukdomstillståndet.
Patienter i behov av understödjande slemhinnevård under intensiv sjukvårdsbehandling av allvarlig sjukdom eller livshotande tillstånd
Under en intensiv sjukdomsbehandling exempelvis cytostatika- behandling, stamcellstransplantation eller intensivvård kan patienten få starka reaktioner och svåra besvär i munslemhinnan.
Patienter i behov av akut tandvård i slutskede av palliativ slutenvård
Utredningen ser ett behov av att tydliggöra ett ansvar för patienter i behov av akut tandvård och som befinner sig i slutskedet av palliativ vård. I dag är praxis inom regionerna olika kring detta. Patienter som befinner sig i livets slutskede är en svag grupp och det behövs ett tydligt regelverk som säkrar att deras behov av munvård tas omhand. Utredningen menar att patienter inom slutenvård inklusive hospice
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
och hemsjukvård ska omfattas av regionernas tandvårdsstöd vid behov av akut tandvård. Sjukvården omhändertar omvårdnaden av patienten och vid behov tillkallas tandvården för att avhjälpa akuta odontologiska tillstånd i livets slutskede.
Patienter i behov av sömnapnéskena på medicinsk indikation
Det medicinska tillståndet obstruktiv sömnapné innebär att per- sonen får andningsuppehåll under sömnen. Detta kan behandlas på olika sätt, bland annat med en sömnapnéskena som framställs inom tandvården och som i dag bekostas inom regionens särskilda tand- vårdsstöd som ett led i en sjukdomsbehandling. Tillståndet kan även behandlas med en CPAP som tillhandahålls inom sjukvården. En CPAP bekostas i dag oftast med regionens medel för sjukvård, men patienten kan även betala viss hyra.
Det är sjukvården som medicinskt beslutar vilken behandling som patienten ska få och utredningen föreslår därför att båda behandlings- alternativen omfattas av regionens ansvar.
Käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska och tekniska resurser
Utredningen föreslår att del av den tandvård som i dag omfattas av stödet för oralkirurgiska åtgärder enligt 2 § tandvårdsförordningen ska kvarstå i regionens regi. Det gäller de tandvårdsinsatser i form av käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjuk- hus medicinska och tekniska resurser.91 Det nya stödet ska således i denna grupp endast omfatta sådan behandling som behöver utföras vid käkkirurgiska kliniker placerade vid sjukhus, medan övrig be- handling enligt nuvarande 2 § i stället överförs till statligt selektivt stöd för viss behandling under viss tid, se avsnitt 10.8.
91De behandlingar som omfattar smärtbehandling och oralmedicinska tillstånd hanteras enligt utredningens förslag i stället inom statligt selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid. Utredningen vill utmönstra begreppet oralkirurgi till förmån för begreppet käk- kirurgi, men använder begreppet oralkirurgi för att beskriva det nuvarande stödet som be- nämns just så.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Med sjukhus avses, enligt HSL92, sådan vårdinrättning som om- händertar patienter i behov av intagning, vanligen benämnt sluten- vård. Att vara intagen innebär i regel att man förutsätter vistelse även under natten.93 Begreppet tandvård som kräver sjukhusresurser för- tydligades av Socialstyrelsen år 1998.94 Utredningen är medveten om att det är många år sedan denna rapport presenterades men det visar även på hur sällan förkommande denna del belyses i utrednings- sammanhang. Utredningen ser trots detta inte att det finns några skäl att göra avsteg ifrån de ställningstaganden som då lyftes: Det är ett behov av samverkan mellan hälso- och sjukvårdens medicinska specialiteter och käkkirurgiska specialister som ligger bakom kravet på sjukhusresurser för att utföra behandlingen i det enskilda fallet. Det väsentliga är att beslutet för att utföra behandlingen inom sjuk- huset gjorts utifrån patientsäkerhetsskäl. Utöver samverkan är även behovet av sjukhusets möjligheter till narkos och annan avancerad sedering, medicinsk övervakning och beredskap samt möjlighet att vid behov överföra patienter till sluten vård väsentlig för att kunna genomföra den avancerade vård som käkkirurgiska kliniker utför.
Käkkirurgin vid sjukhusen beslutar om akut eller planerad be- handling. Ofta sker beslut och behandling i samarbete med andra medicinska specialiteter som exempelvis öron-näsa-hals och plastik- kirurgi. Utredningen föreslår att det regionala tandvårdsstödet om- fattar behandlingar av käkfrakturer, rekonstruktiv kirurgi och annan käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver sjuk- husets medicinska och tekniska resurser.
Därutöver kan en käkkirurgisk klinik, precis som i dag, utföra sådan tandvårdsbehandling som enligt utredningens förslag ersätts enligt statligt tandvårdsstöd, såväl generellt som selektivt, i likhet med andra vårdgivare. Till exempel kan utredning och behandling av smärttillstånd och oralmedicinska tillstånd som i dag tillhör 2 § tandvårdsförordningen, men som utredningen föreslår ska övergå till det statliga selektiva stödet viss behandling under viss tid, utföras av en käkkirurgisk klinik precis som i dag. Ersättning lämnas då av Försäkringskassan och inte enligt detta regionala stöd. Se vidare bi- laga 6.
927 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen.
93Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m.
94Socialstyrelsen, Rapport om oralkirurgiska åtgärder som i framtiden skall ersättas enligt Hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, år 1998.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Patienter i behov av behandling av käkfraktur
Med käkfraktur avses sådan fraktur som omfattar alveolarutskottet eller ansiktsskelettet. Fraktur som enbart omfattar tänder ingår inte, utan dessa omhändertas i stället inom statligt tandvårdsstöd.
Patienter i behov av behandling med rekonstruktiv kirurgi
Denna grupp omfattar patienter i behov av kirurgi för att återställa defekter i ansiktets olika mjukdelar eller ansiktsskelett. Den rehabi- literande behandlingen efter den rekonstruktiva kirurgin ersätts i det selektiva stödet för viss behandling under viss tid.
Patienter i behov av annan käkkirurgisk behandling
Denna grupp omfattar endast sådan annan käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska eller tek- niska resurser. Sådana behandlingar kan vara tillstånd som i de flesta fall hanteras inom det selektiva stödet för viss behandling under viss tid, men i enskilda fall utgörs av så omfattande defekter att patient- säkerhetsskäl gör att behandlingen ska göras på ett sjukhus, till exempel omfattande bennekroser eller tumörliknande förändringar. Med kravet att det av patientsäkerhetsskäl krävs sjukhusets medi- cinska och tekniska resurser menas att det i det individuella fallet på grund av det odontologiska tillståndet kan finnas behov av
–käkkirurgisk specialistkompetens,
–samverkan mellan hälso- och sjukvårdens medicinska speciali- teter och käkkirurgisk specialitet,
–narkos eller avancerad sedering,
–medicinsk övervakning, medicinsk beredskap,
–möjlighet till inläggning i slutenvård.
Det är således ingreppets omfattning eller svårighetsgrad som kräver sjukhusets resurser, inte patientens medicinska status. Utredningens bedömning är att de patienter som kommer att finnas i denna grupp blir få. Kirurgi som ersätts inom det selektiva eller generella statliga
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
stödet och som på grund av patientens allmänmedicinska tillstånd eller funktionsnedsättning även kräver narkos eller medicinsk beredskap hänförs i denna del i stället till medicinsk sjukvårdsinsats enligt ovan.
10.10.2 Regler för tillämpning
Förslag: För medicinska sjukvårdsinsatser föreslås ingen särskild prövning utöver det medicinska beslut som sker.
Tandvårdsinsats som en del av en sjukvårdsbehandling ska prövas av regionen där patienten är bosatt innan behandling in- leds. Undantagsvis kan behandling ändå påbörjas om det av odon- tologiska eller medicinska skäl varit nödvändigt, eller om det finns särskilda skäl därtill. En region kan besluta om undantag från förhandsprövning.
För sådan tandvårdsinsats som utförs av käkkirurgisk klinik inom sjukhuset av patientsäkerhetsskäl förutsätts regionerna till- se att rutiner skapas regionalt för en utökad dialog mellan käk- kirurgiska kliniker och regionen.
Regionfullmäktige ska besluta om grunder för den ersättning som ges för utförd tandvårdsbehandling inom det regionala tand- vårdsstödet i samverkan med hälso- och sjukvården, om inte annat överenskommes med vårdgivaren.
Den behandling som utförs inom regionernas tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården ska omfattas av bestäm- melser om avgifter som avser hälso- och sjukvårdens öppenvård.
Regionerna förutsätts konkurrensutsätta de delar av det regio- nala tandvårdsstödet som är möjliga att lämna till en annan aktör.
Skälen för utredningens bedömning: Utredningen föreslår att det re- gionala stödet regleras på en övergripande nivå av tandvårdslagen, samt att kompletterande bestämmelser beslutas av regeringen ge- nom en förordning om regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården för vuxna med särskilda behov, se förslag i avsnitt 1.6. Förslaget medför att tandvårdsbehandlingar som är en del av sjukvårdens behandling och patienter som behöver sjukvårds- insatser eller ett sjukhus resurser vid tandvård omhändertas av re- spektive region, såsom redan är fallet i dag. Vårdgivaren ska även fortsättningsvis på begäran av regionen visa journal och övrigt mate-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
rial kring en patients undersökning eller behandling i samband med prövning av behandlingsförslag. Prövning föreslås för tandvård som en del av en sjukvårdsbehandling. Om åtgärden är av sådan karaktär att det av odontologiska eller medicinska skäl är nödvändigt att ge- nomföra den utan att invänta en förhandsprövning, eller om det i övrigt finns särskilda skäl att påbörja åtgärden innan en förhands- prövning har gjorts, ska behandlingen i stället anmälas så snart det är möjligt till regionen. Det kan exempelvis vara stor brådska inför en medicinsk behandling, eller av andra skäl vara akut att åtgärden ut- förs direkt. En region får besluta att en prövning inte krävs för vissa typer av behandlingar. För medicinsk sjukvårdsinsats och tandvårds- insats genom käkkirurgisk behandling vid ett sjukhus av patient- säkerhetsskäl föreslås ingen särskild prövning. Det blir således respek- tive region som får bestämma hur dessa behandlingar ska hanteras närmare, besluta om vilka krav på prövning som ska ställas och vem som i så fall ska utföra prövningen etcetera.
Vad gäller sådan käkkirurgisk behandling som kräver ett sjukhus medicinska eller tekniska resurser med hänsyn till patientsäkerheten lämnar utredningen inget konkret förslag på hur behandlingarna ska administrativt hanteras inom regionen innan de utförs, utan över- lämnar ansvaret till respektive region. Detta i likhet med hur dagens stöd för oralkirurgiska åtgärder i 2 § tandvårdsförordningen är regle- rat. Utredningen har diskuterat hur dagens situation där olika käk- kirurgiska kliniker tillämpar stödet olika, vilket leder till ojämlikhet över landet och hur tillämpningen bättre ska kunna ensas på natio- nell nivå. Detta försvåras av vårdens behov av att snabbt behandla patienter i det akuta skedet där någon möjlighet till förhandspröv- ning inte är praktiskt möjligt. Genom förslaget att i den nya regler- ingen endast omhänderta viss käkkirurgi och inte även oralmedi- cinska tillstånd och smärttillstånd har mängden vård som tidigare inte hade en reglerad tillämpning minskat i omfattning. I utred- ningens förslag finns en tydlig reglering av hur tillhörighet, vilken vård som får utföras och uppföljning av både oralmedicinska till- stånd och smärttillstånd inom det selektiva stödet. Dessutom har utredningen på ett tydligare sätt definierat vad käkkirurgisk vård som kräver ett sjukhus medicinska och tekniska resurser innebär. Käkkirurgisk behandling som faller utanför denna definition utförs inom det statliga tandvårdsstödet med det regelverk och uppföljning som detta innebär.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Utredningen föreslår även författningsstöd för att en region ska kunna på begäran få ta del av ett ärende för att kontrollera den vård som debiterats inom regionalt tandvårdsstöd. Alternativt begära in uppgifter för att utföra en regional uppföljning och utvärdering och av detta skäl få in uppgifter om de behandlingar som utförts. Här- igenom ges en framtida möjlighet för regionen att införa styckes- ersättning och få en ökad insyn i de behandlingar som utförs.
Precis såsom dagens regionala tandvårdsstöd föreslår utredningen att det är regionens fullmäktige som beslutar om grunder för vilken ersättning som lämnas för behandling som utförts inom stödet. Vård- givarens ersättning för att utföra tandvård som omfattas av regio- nens tandvårdsstöd följer av den prislista som politiskt beslutats en- ligt tandvårdslagen. Det finns även en möjlighet att komma överens med regionen om en annan ersättning. Den patientavgift som patien- ten betalat ska dras av från regionens ersättning. Utredningen lämnar inget förslag om hur ersättning för sjukvårdsinsatser ska hanteras. Detta bör inte regleras i tandvårdslagstiftningen utan hanteras av re- spektive region.
För patientens del ges denna tandvårdsinsats, alternativt sjuk- vårdsinsats, till patientavgift som sätts av regionen. Behandlingens avgift omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd. Att denna vård omfattas av sjuk- vårdens högkostnadsskydd för öppenvård kan motiveras av att de odontologiska behandlingar som utförs på medicinsk indikation bör jämställas med sjukvårdsbehandlingar på samma sätt som övriga åt- gärder som ingår i sjukvårdens behandling av allmänsjukdomen eller tillståndet.
Vården inom regionens tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården ska inte automatiskt omfattas av ett fritt val
Patienten har i dag ett fritt val att välja vårdgivare vad gäller sådana tandvårdsinsatser som utförs som ett led i en sjukvårdsbehandling under förutsättning att behandling sker av en vårdgivare som utför tandvård inom lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.95 Någon möjlighet att välja fritt vad gäller oralkirurgiska åtgärder enligt 2 § tandvårdsförordningen ges inte. Regionerna har i dag tillämpnings-
9515 a § sjunde stycket tandvårdslagen.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
svårigheter med nuvarande sätt att reglera det fria valet i tandvårds- lagen. Det finns heller inget krav enligt tandvårdslagen att införa valfrihet för barn- och ungdomstandvård utan lagen ger bara en möjlighet därtill. I praktiken har alla regioner infört en valfrihet vad gäller allmän barn- och ungdomstandvård i någon form, även om inte alltid lagen om valfrihetssystem96 tillämpas.
Skälen för utredningens förslag: Utredningen ser att dagens regler- ing i tandvårdslagen inte kan kvarstå för den tandvård som återstår inom regionernas ansvarsområde med utredningens förslag. Det är inte möjligt att ha ett fritt val vid vård som utförs inom sjukhusregi, viss behandling kan på grund av sin akuta natur samt kravet på sjuk- vårdsresurser svårligen konkurrensutsättas i praktiken. Detta kan jämföras med att vård inom hälso- och sjukvården endast har krav på valfrihetssystem inom vissa områden, såsom primärvård.97 Regionen har enligt tandvårdslagen en möjlighet att sluta avtal med någon annan om att utföra det uppgifter som regionen ansvarar för.98 Ut- redningen förutsätter att vissa av dessa behandlingar konkurrens- utsätts såsom sömnapnéskenor och väljer att överlämna till regio- nerna att hantera detta på bästa sätt och att konkurrensutsätta de delar som är möjliga.
Den tandvård som i stället överförs från regionalt selektivt stöd till statligt selektivt stöd för viss behandling under viss tid, enligt avsnitt 10.8, kommer såsom all tandvård inom det statliga tandvårds- stödet att konkurrensutsättas genom att såväl privata som offentliga vårdgivare kan utföra behandlingarna.
10.10.3 Behandlingar som omfattas
Förslag: De behandlingar som omfattas av regionernas tandvårds- stöd i samverkan med hälso- och sjukvården regleras endast över- siktligt och kan vid behov förtydligas av regionala anvisningar.
Bedömning: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att vid behov stödja regionerna med kunskapsunderlag och nationella riktlinjer för så- dan tandvård som utförs inom stödet.
96Lagen (2008:962) om valfrihetssystem.
977 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
985 § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125).
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
De behandlingar som ska omfattas av regionernas tandvårdsstöd föreslås framgå i en förordning om regionalt tandvårdsstöd i sam- verkan med hälso- och sjukvården, se förslag i avsnitt 1.6. På vilket sätt och vid vilka tillfällen som behandlingarna behöver utföras kan dock komma att skilja sig åt mellan olika regioner. Att en region exempelvis inte behandlar obstruktiv sömnapné med sömnapné- skena kan bero på en regional vårdriktlinje som i stället som ett första behandlingsalternativ rekommenderar CPAP-behandling. I dag finns detaljerade anvisningar om vilken tandvård som omfattas av regionernas tandvårdsstöd, vilka skiljer sig åt mellan regionerna. Utredningen ser det som väsentligt att riktlinjer kring dessa behand- lingar tas fram nationellt för att understödja en mer likvärdig och jämlik tillämpning över landet. Regionerna behöver ett nationellt beslutsstöd som grundas på aktuell kunskap om i vilka fall som exempelvis en infektionssanering behövs av medicinska skäl. Medi- cinskt kunskapsstöd för hälso- och sjukvårdens medicinska bedöm- ning om vilka patienter som berörs av denna infektionssanering föreslås tas fram inom de arbeten som förs kontinuerligt, exempelvis inom NPO. Socialstyrelsen skulle även kunna komplettera natio- nella riktlinjer för att ge ytterligare stöd på detta område.
De behandlingar som föreslås omfattas av regionens tandvårds- stöd regleras således endast översiktligt i föreslagen förordning. Re- spektive region kan besluta om och ta fram anvisningar om ett mer detaljerat regelverk.
Medicinsk sjukvårdsinsats
Medicinsk sjukvårdsinsats omfattar såsom namnet implicerar inte någon tandvårdsbehandling, utan endast den medicinska insats som behövs för att kunna utföra en odontologisk behandling.
Behandling av tandvårdsfobi
Utredningen anser att KBT-behandling hos psykolog, psykoterapeut eller psykiater med avgifter som inom öppen hälso- och sjukvård bör ingå liksom inledande narkos vid svår akuta behandlingsbehov som omöjliggör KBT-behandling. Narkosbehandlingen ingår då som en sjukvårdsinsats för att kunna genomgå tandvårdsbehandling. För tand-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
vårdsbehandling som utförs vid KBT-behandling och narkos betalar patienten i enlighet det statliga tandvårdsstödet. Utöver fobibehand- ling och mertid som ska tillhandhållas av hälso- och sjukvården regle- ras inte närmare innehåll i förslaget till förordning. Om mertid vid denna tandvårdsbehandling se nedan under Tandvårdsinsats som en del av sjukvårdens behandling.
Intravenös sedering eller narkos
Behandling med intravenös sedering eller narkos ska omfattas om patientens allmänmedicinska sjukdomstillstånd eller funktionsned- sättning kräver mer omfattande sedering än vad som kan ges inom tandvårdens öppenvård. I sjukvårdsinsatsen bör inte bara sövningen utan även postoperativ övervakning och möjlighet att lägga in patien- ten för slutenvård ingå. Utöver att sedering och narkos ska tillhanda- hållas av sjukvården regleras inte innehållet i förslag till förordning. Tandvårdsbehandling som utförs under sjukvårdsinsatsen ersätts inom det statliga tandvårdsstödet. Patienter som önskar narkos utan medi- cinsk indikation får bekosta narkosbehandlingen själv.
Tandvårdsbehandlingen kan utföras av såväl allmäntandläkare som specialisttandläkare. I praktiken kommer behandlarna vanligtvis tillhöra tandvårdsklinik på aktuellt sjukhus, men det kan även vara tandläkare som i övrigt har sin arbetsplats utanför sjukhuset.
Medicinsk beredskap eller övervakning
Sjukvårdsinsatsen ska omfatta medicinsk beredskap eller övervak- ning om patientens allmänmedicinska sjukdomstillstånd eller funk- tionsnedsättning kräver mer omfattande beredskap och övervakning än vad som kan ges inom tandvårdens öppenvård. Utöver att bered- skap och övervakning ska tillhandhållas av sjukvården regleras inte innehållet i förordning. Tandvårdsbehandling som utförs under sjuk- vårdsinsatsen ersätts inom det statliga tandvårdsstödet och kan ut- föras av såväl allmäntandläkare som specialisttandläkare.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Tandvårdsinsats som en del av hälso- och sjukvårdens behandling
Tandvårdsinsats för patienter som på grund av ett medicinskt beslut behöver tandvårdsbehandling som en del av sjukvårdsbehandlingen föreslås omfattas av ett regionalt tandvårdsstöd. Tandvårdsbehand- lingen kan utföras av såväl allmäntandläkare som specialisttandläkare.
Odontologisk utredning och påföljande infektionssanering inför sjukvårdsbehandling där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav, samt temporär protes efter genomförd extraktion
När patienten har remitterats till tandvården utförs en odontologisk utredning för att bedöma förekomsten av misstänkta infektionsfoci i munhålan. Möjliga infektionsorsaker kan vara infektion runt rot- spets, retinerade tänder, pulpanära kariesangrepp och parodontal sjukdom. Tänkbara behandlingar kan vara tandextraktioner, rot- behandlingar, lagningar och parodontal infektionskontroll. Kravet på infektionsfrihet innebär ofta en utökad indikation för tand- extraktioner och detta kan innebära att patienten i akut behandlings- fas av sjukdomen förlorar ett antal tänder. Av det skälet föreslår utredningen att om tandextraktioner behöver utföras ska även en temporär protes erbjudas vid behov. I förordning regleras enbart att utredning, påföljande infektionssanering och temporär protes efter tandextraktion ingår i det regionala tandvårdsstödet. Vilka åtgärder som ska ingå i utredningen specificeras inte. Likaså specificeras inte vilken tandvårdsbehandling som får göras i det enskilda fallet för att åstadkomma infektionsfrihet.
Odontologisk utredning och påföljande tandvårdsbehandling som en del av en medicinsk utredning vid misstanke om ett samband mellan patientens allmänsjukdom och dentalt material
I behandlingen ingår odontologisk utredning och utbyte av dentalt material där lagningen eller tandkronan är felfri. Om sådan lagning eller krona behöver bytas ut av annan orsak, exempelvis på grund av karies omfattas behandlingen inte av regionalt stöd.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Odontologisk utredning som en del av en medicinsk utredning vid misstanke om ett samband mellan patientens allmänsjukdom och oral infektion
I behandlingen ingår odontologisk utredning och där den odonto- logiska utredningen påvisar infektion som kan vara livshotande före- slås även behandling av infektionen omfattas av det regionala stödet. Här kan olika infektionssanerande åtgärder omfattas. Vid en oral infektion som har en livshotande påverkan kan indikationen för tandextraktioner vara utökad och detta kan innebära att patienten i akut behandlingsfas av sjukdomen förlorar ett antal tänder. Utred- ningen föreslår därför att om tandextraktioner behöver utföras ska även en temporär protes erbjudas vid behov.
Understödjande slemhinnevård under intensiv sjukvårdsbehandling av allvarlig allmänsjukdom eller livshotande tillstånd
Behandlingen omfattar åtgärder för slemhinnevård för att lindra svåra besvär eller reaktioner i munslemhinnan. Åtgärderna kan inne- bära att behandla själva slemhinnan, men exempelvis även för att runda av vassa tänder eller liknande. Åtgärderna kan även innebära att informera om egenvårdsråd för att lindra symtom.
Akut tandvård i slutskede av palliativ slutenvård
Behandlingen omfattar åtgärder för att lindra akut smärta, infektio- ner och annat obehag. Det kan exempelvis vara en temporär fyllning, akut endodontisk behandling eller extraktion.
Sömnapnéskena på medicinsk indikation
Behandlingen omfattar åtgärder för undersökning och framställning av en sömnapnéskena. I behandlingen ingår även den tandtekniska insatsen.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
Mertid som krävs vid tandvårdens medverkan i behandling av tandvårdsfobi
Utredningen föreslår att den mertid som krävs vid tandvårdens med- verkan i fobibehandlingen, och som beror på patientens fobidiagnos, ska ersätts inom regionens tandvårdsstöd. Ersättningen kan tilldelas vårdgivaren med en engångssumma per patient, eller på annat sätt som regionen finner mer lämpligt. En förutsättning för att mertid ska kunna tilldelas tandvårdens vårdgivare är att patienten behandlas efter ett medicinskt beslut om en stödjande sjukvårdsinsats enligt ovan. Se även bilaga 6.
Käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska och tekniska resurser
Vid de käkkirurgiska behandlingar som regleras i den nya förord- ningen för regionernas tandvårdsstöd i samverkan med sjukvården ingår all undersökning och övrig behandling för att åtgärda det aktu- ella tillståndet. Det innefattar även narkos och annan avancerad sedering, medicinsk övervakning och beredskap samt möjlighet att vid behov överföra patienter till sluten vård. Se vidare bilaga 6.
10.10.4 Nationella data om vad som utförts
Förslag: Den tandvård som utförs, vilket även inkluderar käk- kirurgiska behandlingar, ska rapporteras in till tandhälsoregistret hos Socialstyrelsen. Socialstyrelsen bemyndigas att föreskriva om vad som ska inrapporteras till tandhälsoregistret och ges i upp- drag att ta fram kompletterande åtgärdskoder.
Utredningen gör bedömningen att det är väsentligt att uppgifter om all utförd tandvård registreras för framtida planering och utveckling. Dagens situation där uppgifter om selektivt stöd saknas i sin helhet vad gäller oralkirurgiska behandlingar enligt 2 § tandvårdsförord- ningen och endast aggregerad statistik för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling försvårar såväl analys, forskning och utveck- ling, som kunskap om hur mycket tandvård som utförs i landet i sin helhet. I dag rapporterar vårdgivare in utförda åtgärder inom tand-
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
vård som ett led i en sjukdomsbehandling till regionen för att få ersättning för utförd behandling, men data rapporteras inte vidare nationellt mer än som översiktlig statistik via SKR. Det finns i stort ingen regional uppföljning av vilken tandvård som utförs eller vilka tandvårdsstöd som tillämpas vid landets käkkirurgiska kliniker, för- utom den tandvård som i dag rapporteras in till Försäkringskassan inom det statliga tandvårdsstödet. Utredningen föreslår därför att data om sådan tandvård som omfattas av det föreslagna regionala tandvårdsstödet i samverkan med hälso- och sjukvården ska samlas in och föras vidare till tandhälsoregistret. Någon uppgiftsskyldighet avseende medicinska sjukvårdsinsatser föreslås inte eftersom det är data som i stället torde redovisas inom hälso- och sjukvårdens stati- stik och inte heller utgör tandvård. Förslaget innebär registrering av personuppgifter vilket i sin tur innebär konsekvenser för den person- liga integriteten. Uppgifterna som föreslås bli registrerade är uppgifter om hälsa vilka ses som känsliga personuppgifter. Utredningen ser dock att registreringen av dessa personuppgifter är nödvändig och att nyttan av att komplettera det befintliga tandhälsoregistret även med dessa uppgifter överväger ett eventuellt intrång i den personliga integriteten som registreringen kan medföra. Behandlingen är således nödvändig med hänsyn till ett viktigt allmänt intresse. De uppgifter som nu föreslås tillföras särskiljer sig inte från sådana uppgifter om patienters tillstånd och utförda åtgärder som redan finns inrappor- terade till tandhälsoregistret avseende annan utförd tandvård.
Utredningen föreslår således att även data om käkkirurgiska be- handlingar som kräver sjukhusets resurser av patientsäkerhetsskäl ska rapporteras in till Socialstyrelsens tandhälsoregister. För att möjlig- göra inrapportering av utförd tandvård behöver regionerna förändra dagens administrativa hantering så att även käkkirurgisk behandling som kräver ett sjukhus resurser, samt annan tandvård som inte kan tillämpa de tillstånds- och åtgärdskoder som finns inom det generella och selektiva statliga tandvårdsstödet, kan följas över tid vad gäller utförda behandlingar och tillstånd. Käkkirurgiska kliniker rapporte- rar redan i dag in uppgifter om utförda behandlingar som utförs inom det generella statliga tandvårdsstödet till Försäkringskassan så denna kommunikationsväg, som tillika används till tandhälsoregistret, finns redan upprättad.
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
I dag har regionerna skapat regionsegna koder för exempelvis sömnapnéskena. För att kunna rapportera in data till tandhälso- registret krävs det även att en kompletterande åtgärdskodsförteck- ning sammanställs på nationell nivå för att åtgärder för behandling samt behövliga tillstånd därefter kunna tillföras tandhälsoregistret. Utredningen föreslår att Socialstyrelsen ges detta uppdrag såsom registeransvarig myndighet.
Med anledning av förslaget om utökad datafångst inom tand- hälsoregistret föreslås även ändringar i förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administra- tion samt förordningen (2008:194) om tandhälsoregister hos Social- styrelsen. Se vidare avsnitt 1.8 och 1.11.
10.11Fördelning av patienter med särskilda behov
– en jämförelse mellan nuvarande system och utredningens förslag
Uppskattningsvis 211 000 patienter får i dag99 tandvård utförd inom det regionala särskilda tandvårdsstödet. År 2023 beräknas patien- terna i stället uppgå till 224 000 med ett oförändrat regelverk och med beaktande av befolkningsutvecklingen. Utredningen lämnar, i detta kapitel, förslag om ett nytt selektivt stöd som en del av det statliga tandvårdsstödet vilket är uppdelat på två delar: Ett selektivt stöd för basal tandvård under lång tid, och ett selektivt stöd för viss behandling under viss tid.
Det statliga selektiva tandvårdsstödet beräknas omhänderta cirka
81 procent av patienterna som har särskilda behov enligt de kriterier som utredningen använt. Resterande 19 procent av patienterna med särskilda behov kommer även fortsättningsvis att erbjudas denna tandvård inom regionens ansvar. Dessa personer kommer att om- fattas av ett nytt regionalt tandvårdsstöd för tandvård som utförs i samverkan med hälso- och sjukvården. Det nya regionala tandvårds- stödet för tandvård som utförs i samverkan med hälso- och sjuk- vården blir ett komplement till den tandvård som sker när patienten får ett ”vanligt tandvårdsbehov” tillgodosett inom det statliga tand- vårdsstödet.
99Skattning baserad på produktion redovisad av SKR för år 2019 samt kompletterad skattning av utförd oralkirurgi.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
En konsekvens av utredningens förslag är att patienterna grup- peras annorlunda jämfört med dagens system. Vid sidan av en per- sons tandvårdsbehov finns patienter som samtidigt har behov av en medicinsk sjukvårdsinsats för att klara av tandvårdsbehandlingen. Själva tandvårdsbehandlingen kan i sig vara ordinär och det är van- ligen tandvården som upptäcker behandlingsbehovet i munnen. Flertalet av de som är i behov av en medicinsk sjukvårdsinsats, som narkos eller medicinsk övervakning, bedömer utredningen vara patienter som redan återfinns inom dagens regionala särskilda stöd, exempelvis en person med svår psykisk funktionsnedsättning. Efter- som hälso- och sjukvården fattar ett medicinskt beslut om behovet av sin insats och detta är något annat än den tandvård som utförs, kan dessa två beslut separeras och stöd lämnas inom två olika ersätt- ningssystem.
Figur 10.11 Förändrat huvudmannaskap för patienter med särskilda behov
250 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
227 700 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
200 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
195 700 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
150 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45 400 |
|
|
50 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Regionalt huvudmannaskap |
Statligt huvudmannaskap |
|
|
|
|
|
Oförändrat stöd |
|
|
Utredningens förslag om selektivt stöd |
|
|
|
|
|
|
|
|
Huvudmannaskapet för tandvård till vuxna med särskilda behov för- ändras genom förslaget på så sätt att huvuddelen av patienterna i stället kommer att omfattas av det statliga selektiva stödet.
I det följande beskrivs och illustreras förändringarna med utred- ningens förslag i relation till det nuvarande regionala tandvårds- stödet. I övrigt hänvisas till detaljerna i beskrivningen av de enskilda stöden tidigare i kapitlet. Sammanfattningsvis är det utredningens
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
bedömning att de personer som kommer att bli berättigade till selektivt stöd i statlig eller regional regi med utredningens förslag kommer att bli 6 procent, vilket är något fler än de som i dag får regionalt särskilt tandvårdsstöd.
Figur 10.12 Patienter som kan omfattas av selektivt stöd för viss behandling under viss tid
Flera av patientgrupperna inom nuvarande stöd för tandvård som ett led i sjukdomsbehandling, och några av grupperna som omfattas av oralkirurgiska åtgärder, samlas inom ett selektivt statligt tandvårds- stöd för viss behandling under viss tid. Denna tandvård konkurrens- utsätts genom att den hanteras som en del i statliga tandvårdsstödet. Andra grupper inom dessa båda nuvarande stöd, där behovet av viss tandvårdsbehandling i stället initieras av sjukvården genom ett medi- cinskt beslut, föreslås bli en del av regionens tandvårdsstöd i samver- kan med hälso- och sjukvården. Dessa tandvårdsinsatser förutsätts konkurrensutsättas i den mån detta är möjligt.
En ny mindre patientgrupp som föreslås ingå i selektivt stöd för viss behandling är de som drabbas av trauma som medfört en defekt i käken. I dag är endast sjukdom som lett till defekt i käken en grund för selektivt stöd. Utredningen ser även att det finns skäl att se över vilka patienter som ska ges möjlighet till behandling vid långvarig eller svår smärta i ansikts- och käkregionen inklusive sjukdomar som drabbar käkleden. Patienter som fått strålning mot huvud eller hals kan vara i behov av ett utökat selektivt stöd. Slutligen föreslås nya behandlingsmöjligheter avseende patienter med frätskador på grund av ätstörning.
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Figur 10.13 Patienter som kan omfattas av selektivt stöd för basal tandvård under lång tid
För majoriteten av de patientgrupper som i dag har tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning eller nödvändig tandvård skapas ett selektivt statligt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid. Stödet föreslås omfatta personer med en långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion som ger väsentligt försämrade förutsättningar att vidmakthålla munhälsa eller svårighet att genomgå en tandvårdsbehandling.
Inom dagens regionala stöd för nödvändig tandvård finns fokus på det generella omvårdnadsbehovet eller tillhörighet till LSS oavsett munvårdsbehov. Det är utredningens förhoppning att förslaget kommer att leda till att fler personer som har omfattande vård- och omsorgsbehov och som vårdas av anhöriga får ta del av det selektiva stödet för basal tandvård under lång tid. Förslaget medför även att personer med inga, eller små, beviljade insatser inom LSS som inte uppfyller de kriterier som ställs för selektivt stöd för basal tandvård i stället kommer att erbjudas tandhälsoplan och det generella tand- vårdsstödets skydd mot höga kostnader. Flertalet inom LSS bedöms dock ges möjlighet till selektivt stöd för basal tandvård, antingen genom ett omfattande vård- och omsorgsbehov eller genom en ICD-10-diagnos med nedsatt funktion.
Inom dagens selektiva stöd för personer med en långvarig sjuk- dom eller funktionsnedsättning exkluderas patienter med annan diagnos än det fåtal som omnämns i regelverket ifrån möjlighet till selektivt stöd. Detta även om en snarlik diagnos kan ge lika stora, eller större, svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tandvårdsbehandling. Ett exempel kan vara den neurologiska sjuk- domen Parkinsons sjukdom och den neurologiska sjukdomen atypisk parkinsonism som ger parkinsonlika symtom, men har annan orsak. Utredningen föreslår att samlande diagnosgrupper i stället för en- skilda diagnoser ska definiera personkretsen för tillhörighet till det
Vuxna med särskilda behov |
SOU 2021:8 |
selektiva tandvårdsstödet för basal tandvård. Sjukdomen ska vara av en viss svårighetsgrad och med nedsatt funktion som väsentligt på- verkar förutsättningarna att påverka sin munhälsa. Förslaget kom- mer att medföra att fler personer blir berättigade till selektivt stöd.
Dagens uppsökande verksamhet föreslås upphöra. Majoriteten av de som tagit del av den uppsökande verksamheten har samtidigt fått nödvändig tandvård. De personer som varit berättigade till detta kommer i de allra flesta fallen fortsatt vara berättigade till det selek- tiva stödet för basal tandvård. De som redan har en regelbunden tandvårdskontakt omhändertas och ges munhälsoråd vid en ordinarie undersökning av en vårdgivare som har tillgång till patientens tand- vårdsjournal. Tillhörighet till basal tandvård för lång tid kan med utredningens förslag initieras av såväl kommunal verksamhet, hälso- och sjukvård som tandvården. Härigenom och genom Försäkrings- kassans kommunikation kring initierad prövning eller tillhörighet bör förutsättningarna förbättras för att fler berörda personer identifieras och skapar en tandvårdskontakt.
Personer som är 85 år och äldre föreslås få betala patientavgift inom statligt selektivt stöd i likhet med övriga patientgrupper. De möjliggörs på samma som andra ett avgiftstak per ersättningsperiod på 1 600 kronor inom selektivt stöd för basal tandvård under lång tid.
Personer som i dag ges möjlighet till STB kommer att omhänder- tas i en tandhälsoplan som är anpassad efter deras risknivå. Har per- sonen hög risk ges mer förebyggande tandvård än om patienten har en låg risk beroende på sitt tillstånd eller sin allmänsjukdom. Per- soner som tidigare behövt STB, men inte varit berättigade, kommer att även dessa få förebyggande behandling inom tandhälsoplan. Vissa personer i patientgruppen kommer dock att i stället ges möjlighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid.
Figur 10.14 Patienter som kan omfattas av regionalt tandvårdsstöd
i samverkan med hälso- och sjukvården för vuxna personer med särskilda behov
SOU 2021:8 |
Vuxna med särskilda behov |
Inom det regionala tandvårdsstödet i samverkan med hälso- och sjukvården för vuxna personer med särskilda behov återfinns patien- ter som har behov av en tandvårdsinsats som en del av sjukvårdens behandling, en tandvård som initieras genom ett medicinskt beslut. Fler än hälften av dessa patienter har antingen ordineras en sömn- apnéskena på grund av nattliga andningsuppehåll, eller en infektions- sanering i munnen för att inte riskera den avancerade medicinska behandlingen. Här återfinns även patienter där det på grund av patient- säkerhetsskäl krävs att käkkirurgin utförs inom ett sjukhus med dess medicinska och tekniska resurser. Patienter som är i behov av att få en medicinsk sjukvårdsinsats för att kunna klara av en, vanligen ordi- när, tandvårdsbehandling ges genom det regionala tandvårdsstödet ett medicinskt stöd. Det kan vara att behandlas för sin tandvårdsfobi, eller personer vars allmänmedicinska tillstånd medför ett behov av narkos, eller medicinsk övervakning
11Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd
11.1Utredningens bedömning av förutsättningarna att utföra tilläggsuppdraget
Den 5 november 2020 beslutade regeringen om ett tilläggsdirektiv till utredningen. Uppdraget är att utreda och föreslå alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd som i sin utformning tar ett första steg för att bli mer likt hälso- och sjuk- vårdens system i syfte att stärka skyddet mot höga tandvårds- kostnader, gynna en regelbunden och förebyggande tandvård och uppnå en mer jämlik tandhälsa och ett mer resurseffektivt tandvårds- system. Hela utredningens arbete ska samlat redovisas senast den 1 mars 2021, vilket således även gäller detta tilläggsuppdrag. Av direktivet framgår att syftet med de förslag som efterfrågas är att sänka de ekonomiska trösklarna till tandvården för patienterna. Vidare innebär uppdragsformuleringen att tillvägagångssättet för att uppnå detta ska vara ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd.
I sak delar utredningen den uppfattning som regeringen ger ut- tryck för i direktivet, nämligen att låga tandvårdskostnader för patienterna är en faktor som kan bidra till minskade skillnader i tandhälsa mellan grupper med olika social position. Som framgår av kapitel 2 är en låg ekonomisk tröskel för patienterna ett av sex kriterier i utredningens egen definition av ett jämlikt tandvårds- system. Tandvårdssystemets nuvarande finansieringsmodell där patienterna står för cirka två tredjedelar av kostnaden i kombination med ökad ojämlikhet i samhället i stort1, riskerar att befästa eller öka
1Se exempelvis SOU 2020:46 En gemensam angelägenhet, volym 1.
805
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
tandhälsoklyftorna. Detta förhållande har utredningen uppmärk- sammat i flera olika sammanhang i betänkandet.
Med detta sagt finns det enligt utredningen flera omständigheter som komplicerar utredningens förutsättningar att lämna förslag i enlighet med tilläggsdirektivet. Utredningen kommer i det följande peka på tre av dessa, nämligen kommittéförordningens krav på att förslag ska vara finansierade, det sätt på vilket högkostnadsskyddet är reglerat i dag samt de tids- och resursmässiga förutsättningarna för uppdragets genomförande.
11.1.1Kommittéförordningens finansieringskrav
Av kommittéförordningen2 framgår att förslag som innebär kost- nadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner också ska omfatta förslag till finansiering. Det är enligt utredningens tolkning inte i enlighet med detta finansieringskrav att föreslå att tandvårdsreformer ska finansieras genom besparingar på andra utgiftsområden i statens budget. Den typen av avvägningar och prioriteringar är en politisk fråga som förutsätter att olika verk- samheters behov ställs mot varandra, vilket inte är en uppgift för en enskild statlig utredning med ett uppdrag inom ett begränsat om- råde. Som utredningen ser det kan inte heller ett förslag som rymmer en allmän skrivning om att nya medel ska tillföras, utan närmare precisering, anses innebära att finansieringskravet uppfylls. Även ett eventuellt reformutrymme i statsbudgeten bör vara föremål för poli- tiska avvägningar och inte hänvisas till som finansieringslösning av en enskild utredning. Mot den bakgrunden har utredningen valt att i detta betänkande endast lämna förslag som är avvägda så att de kan finansieras inom ramen för tandvårdssystemets nuvarande resurser. Med tandvårdssystemets nuvarande resurser avses de statliga och re- gionala resurser som i dag avsätts för tandvård samt det patienterna betalar.
Utredningen bedömer att de finansierade förslag som lämnas i betänkandet kommer att bidra till ett mer jämlikt tandvårdssystem och på sikt en mer jämlik tandhälsa i befolkningen. För patient- grupper med större behov av regelbunden förebyggande behandling kommer systemet med tandhälsoplan, där besöket endast kostar
2Kommittéförordning 1998:1474.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
200 kronor, innebära minskade tandvårdskostnader jämfört med i dag. Det nya statliga selektiva stödet där patientavgiften också fastställs till 200 kronor per besök, kommer innebära att patienter med särskilda behov erbjuds tandvård till en låg kostnad. De positiva effekterna på kostnaden och tillgången till tandvård för patienter med ett faktiskt tandvårdsbehov orsakat av oral sjukdom eller risk att utveckla oral sjukdom, förväntas uppnås genom omfördelning inom ramen för tandvårdssystemets nuvarande ekonomiska resurser och personella kapacitet.
Ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd i syfte att stärka patientens skydd mot höga tandvårdskostnader kan dock, enligt ut- redningens uppfattning, inte införas utan att ytterligare resurser till- förs. Mot bakgrund av kommittéförordningens krav är detta en om- ständighet som försvårar tilläggsuppdragets genomförande.
11.1.2Nuvarande reglering av skyddet mot höga kostnader
Utformningen av det nuvarande högkostnadsskyddet är sådan att TLV ansvarar för beslut om beloppsgränser och ersättningsgrader. Inom myndigheten finns ett särskilt beslutsorgan, Nämnden för statligt tandvårdsstöd, som enligt 5 § b i TLV:s instruktion3 ska ut- forma sina beslut så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ram för anvisade medel på statsbudgeten. Om utgifterna bedöms överstiga anvisade medel ska nämnden vid behov snarast möjligt besluta om ändringar i de föreskrifter som avses i 5 a § för- ordningen med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket.
I propositionen som låg till grund för införandet av denna ord- ning skrev regeringen att behovet av politiska avvägningar kring ersättningsreglerna i detalj inte bör överdrivas. Regeringen skrev att, när det gäller bedömningen av vilka behandlingar som ska ersättas och under vilka förutsättningar det ska ske, krävs det såväl odonto- logiska och medicinska överväganden som beaktande av statsfinan- siellt utrymme, hälsoekonomiska aspekter och samhällsekonomisk effektivitet. Regeringen konstaterade att de politiska aspekterna här blir av underordnad betydelse. Vidare skrev regeringen att samma myndighet som beslutar om ersättningsberättigande tandvård och
3Förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
referenspriser också, vid behov, bör fatta beslut om sådana juster- ingar av beloppsgränser för tandvårdsersättning som kan bli en följd av reviderade referenspriser, så att storleken av de statliga utgifterna inte överstiger de på statsbudgeten avsatta medlen. Storleken av ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader bör i normal- fallet inte bli föremål för några justeringar, men besluten bör hållas ihop i samma instans.4 Regeringen valde således att bemyndiga TLV att på föreskriftsnivå bestämma högkostnadsskyddets beloppsgrän- ser och ersättningsgrader.
Även om regeringen genom lagen om statligt tandvårdsstöd5 har normgivningsmakten och därmed alltid möjligheten att återta be- slutanderätten över beloppsgränser och ersättningsnivåer, är det ett faktum att detta inte skett sedan reformens införande för drygt tio år sedan. Utredningens delar också i allt väsentligt den uppfattning som regeringen gav uttryck för i propositionen från år 2008, näm- ligen att det är lämpligt att de olika besluten om tandvårdsersättning hålls ihop i samma instans. Den inbyggda kostnadskontrollen fyller en viktig funktion i ett system som kombinerar betydande offentliga subventioner med fri etablering och fri prissättning.
Mot denna bakgrund måste frågan ställas till vem utredningens eventuella förslag om ett justerat högkostnadsskydd ska riktas och vilken status sådana eventuella förslag formellt skulle ha. Med nu- varande reglering är regeringens mandat begränsat till att föreslå riksdagen att tandvårdsanslaget höjs. Med hänvisning till ett utökat ekonomiskt utrymme kan Nämnden för statligt tandvårdsstöd inom TLV då besluta om nya beloppsgränser eller ersättningsgrader, eller om andra förändringar i villkoren för ersättning. Ett utrednings- förslag som redovisar alternativa modeller för detta kan förvisso utgöra ett underlag för myndighetens beslutsfattande, men så länge regeringen inte väljer att återta beslutanderätten kan det rimligen inte ses som förslag till regeringen, utan som ett underlag för en myndighets beslutsfattande. Detta är en komplicerande omständig- het för utredningens genomförande av tilläggsuppdraget.
4Proposition 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd.
5Lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
11.1.3Utredningens tids- och resursmässiga förutsättningar
Tilläggsdirektivet beslutades den 5 november 2020 och redovisades den 1 mars 2021. Utredningen tillfördes inga ytterligare resurser för tilläggsuppdragets genomförande. Utredningens betänkande slut- justerades den 14 januari 2021. Detta har inneburit att sekretariatet i praktiken haft cirka tio veckor på sig att utföra uppdraget, vid sidan av arbetet med utredningens alla övriga uppdrag. Även om utred- ningen tidigare i utredningsarbetet berört frågan om betydelsen av ett förstärkt högkostnadsskydd, har den korta utredningstiden för tilläggsuppdraget inneburit att utredningen haft mycket begränsade möjligheter att göra de mer omfattande analyser och beräkningar som ett uppdrag av det aktuella slaget kräver.
11.2Ett högkostnadsskydd mer likt hälso-
och sjukvårdens system – vad betyder det?
Att tandvård och övrig hälso- och sjukvård bedrivs i två separata system med olika organisation och finansiering är inte unikt för Sverige. De flesta länder, som i likhet med Sverige har utbyggda generella och gemensamt finansierade välfärdssystem för exempelvis skola, vård och omsorg, har samtidigt tandvårdssystem med en annan finansieringsform och organisation. Det gäller de nordiska länderna, men även exempelvis Tyskland, Frankrike och Storbritannien. Tand- vårdssystemen kännetecknas i regel av en hög andel privata utförare, en mer renodlad marknadsmodell än övriga välfärdstjänster och högre patientavgifter än i övrig hälso- och sjukvård. Det finns även annan vård och behandling som hanteras utanför hälso- och sjuk- vårdens organisation, exempelvis optiker med särskilda kunskaper om ögon, syn, synsystem och perception.
Utredningens uppdrag enligt det andra tilläggsdirektivet är att utreda och föreslå alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd som i sin utformning tar ett första steg för att bli mer likt hälso- och sjukvårdens system. Uppdraget är således begränsat till det statliga högkostnadsskyddets konstruktion och omfattning. Utredningen har dock valt en bredare ansats för sin analys och diskuterar även andra aspekter av relationen mellan de två systemen tandvård och övrig hälso- och sjukvård, däribland sådana förändringar som skulle innebära ett förändrat huvudmannaskap.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
Att ”göra munnen till en del av kroppen” genom ett närmande mellan tandvården och den övriga hälso- och sjukvården är en mål- sättning som återkommande uttryckts i diskussionen om ett fram- tida tandvårdssystem, även om den formulerats på delvis olika sätt. Av sammanställningar som gjordes inför valet år 2018 framgår hur riksdagspartierna ser på organisationen av ett framtida tandvårds- system i förhållande till hälso- och sjukvården. Att tandvården bör närma sig hälso- och sjukvården i syfte att gynna en regelbunden och förebyggande tandvård, att tandvården på sikt bör bli en del av hälso- och sjukvården och att tandvårdens finansiering stegvis bör bli mer lik sjukvårdens är några exempel på hur partierna uttryckte sig inför riksdagsvalet år 2018. Att tänderna är en del av kroppen och bör införas i ordinarie ersättningssystem och att tandvården på längre sikt, när ekonomin tillåter, bör ingå i det högkostnadsskydd som finns för vanlig sjukvård är andra exempel på partiers ställnings- taganden. Dock finns även några partier som vill bibehålla nuvarande ordning och inte förordar några organisatoriska förändringar som svar på frågan om hur tandvården ska organiseras i förhållande till hälso- och sjukvården.6
Innebörden av målsättningen att efterlikna hälso- och sjuk- vårdens system beror på i vilket sammanhang och av vilka skäl som frågan diskuteras. Ett samlat huvudmannaskap som möjliggör en sammanhållen finansiering, styrning, ledning och möjlighet till ansvarsutkrävande är en tänkbar aspekt. Detta skulle teoretiskt sett kunna uppnås genom att tandvården organiserades, reglerades och finansierades enligt samma modell som övrig hälso- och sjukvård där regionerna har det samlade ansvaret. En anpassning av ramlagstift- ningen på tandvårdsområdet så att tandvård och övrig hälso- och sjukvård styrs av samma övergripande principer och bestämmelser skulle sannolikt vara en del av en sådan reform, men kan teoretiskt sett göras även med nuvarande organisation av tandvården. Utred- ningen lämnar i betänkandet vissa förslag som innebär att tandvårds- lagen mer kommer att likna hälso- och sjukvårdslagen, däribland att även tandvården ska omfattas av behovs-solidaritetsprincipen, män- niskovärdesprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dock krävs en mer systematisk översyn av såväl tandvårds- som hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen för att verksamheterna fullt ut ska kunna sägas styras av samma principer.
6Tandvården het fråga i höstens val Tandläkartidningen nr 7 2018.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
Ett närmande kan också handla om ökad samverkan i den kliniska verksamheten i syfte att möta patienten utifrån ett medi- cinskt helhetsperspektiv baserat på ömsesidig kunskap om orsaks- samband mellan munhälsa och allmän hälsa. Även samverkan när det gäller styrning, vårdkedjor och ekonomi är viktigt för att kunna behandla patienten utifrån ett helhetsperspektiv. Socialstyrelsen konstaterade i en rapport år 2019 att tandvården behöver inkluderas på ett tydligare sätt i de processer och strukturer för samverkan som redan finns inom hälso- och sjukvården. På samma sätt måste tand- vården inkluderas i det pågående arbetet med att utveckla hälso- och sjukvården. De befintliga processerna kan fungera bättre ur sam- verkanssynpunkt, vilket kan leda till en mer effektiv och ändamåls- enlig vård för patienten.7
Den kanske vanligaste innebörden av ett närmande mellan tand- vård och övrig hälso- och sjukvård är emellertid att minska den andel av tandvårdskostnaderna som patienterna själva betalar för sin egen tandvård. Det är också denna aspekt av ett närmande som utred- ningens uppdrag enligt det andra tilläggsdirektivet avser. I debatten lyfts ofta de jämförelsevis höga kostnaderna som patienterna har i tandvården som ett av de främsta hindren mot en mer jämlik tand- hälsa. Lägre kostnader för patienterna kan primärt uppnås genom ökade offentliga subventioner, exempelvis genom ett förstärkt hög- kostnadsskydd, men även en ökad konkurrens och ett mer effektivt nyttjande av befintliga resurser skulle teoretiskt sett kunna bidra till lägre patientkostnader.
Sammanfattningsvis kan ett närmande mellan tandvården och hälso- och sjukvården enligt utredningen innebära
•en sammanhållen finansiering, styrning och organisation,
•ett medicinskt helhetsperspektiv, samt
•lägre kostnader för tandvårdspatienterna.
Dessa tre punkter kan beskrivas som kriterier som i varierande grad kan uppfyllas vid utformningen av reformer som syftar till att tand- vården ska närma sig den övriga hälso- och sjukvården. Mot bak- grund av hur tilläggsdirektivet är formulerat har fokus för utred-
7Socialstyrelsen. 2019. Kartläggning av hinder för samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård, slutrapport.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
ningens analys främst varit det tredje kriteriet, det vill säga lägre kostnader för tandvårdspatienterna.
11.2.1Tandhälsa i det folkhälsopolitiska arbetet
I tilläggsdirektivet hänvisas till det folkhälsopolitiska målet. Sedan år 2018 är det övergripande nationella målet för folkhälsopolitiken att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.8 Folkhälsopolitikens sektorsövergripande mål- och upp- följningsstruktur har åtta målområden. Det åttonde målområdet är en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård och det är i första hand i detta målområde som tandhälsa och tandvård ingår.
Tandhälsa har fram till för några år sedan givits jämförelsevis lite uppmärksamhet i det folkhälsopolitiska arbetet på nationell nivå. När Folkhälsomyndigheten våren 2019 publicerade en rapport om självskattad tandhälsa9, var det första gången myndigheten gjorde en fördjupad analys på området. De data som användes för att under- söka faktorer som påverkar självskattad tandhälsa kom från under- sökningen Hälsa på Lika Villkor (HLV).
Kommissionen för jämlik hälsa förde i sitt slutbetänkande från år 2017 ett resonemang om de jämförelsevis höga patientkostnader- nas betydelse för skillnader i tandhälsa. Kommissionen skrev att den är medveten om att det kan finnas ekonomiska skäl till att inte göra tandvården till en del av hälso- och sjukvården, men menade att det utifrån perspektivet jämlik hälsa är svårt att motivera de stora skill- naderna i självfinansiering mellan de olika systemen eftersom perso- ners ekonomiska förutsättningar, med nuvarande självfinansiering, skapar en ojämlikhet i tillgången till tandvård. Kommissionen menade därför att tandvården på sikt bör likställas med övrig hälso- och sjukvård. I det korta perspektivet, skrev kommissionen, bör förut- sättningarna för att minska patientavgifterna utredas.10
8Prop. 2017/18:249 God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik.
9Folkhälsomyndigheten. 2019. Jämlik tandhälsa – en analys av självskattad tandhälsa i Sveriges befolkning.
10SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
Den moderna folkhälsopolitiken bygger på kunskapen om att ojämlikhet i hälsa uppstår som en följd av systematiska skillnader i hälsa mellan sociala grupper. Skillnaderna syns dels som en gradient som löper genom hela samhället, dels som hälsoproblem i grupper med en särskilt utsatt socioekonomisk position. Utifrån ett sådant perspektiv blir det tydligt att diskussionen om patientkostnadernas betydelse för skillnader i tandhälsa inte enbart bör föras i generella termer där hela patientkollektivet ses om en grupp med samma behov av minskade tandvårdskostnader. Avvägningen mellan generella och riktade subventioner behöver problematiseras. Samtidigt kan utred- ningen konstatera att högkostnadsskydd som subventionsmodell i huvudsak bygger på universalismens princip, det vill säga att alla oav- sett resurser (betalningsförmåga) erbjuds en subvention vid en viss kostnadsnivå. Det kan jämföras med exempelvis bostadsbidrag, bostadstillägg eller ekonomiskt bistånd som är inkomstprövade sub- ventioner. Mot bakgrund av att det är det nuvarande statliga hög- kostnadsskyddet som enligt tilläggsdirektivet ska justeras, är utred- ningens tolkning att det i första hand är generella och inte riktade, exempelvis inkomstprövade, subventioner som avses.
11.2.2Allmänt om nuvarande högkostnadsskydd
Sedan år 2008 finns ett statligt högkostnadsskydd för tandvård som ersätter delar av patientens tandvårdskostnader över en viss nivå mätt under en tolvmånadersperiod. Ersättningen beräknas utifrån de sammanlagda referenspriserna för varje utförd tandvårdsåtgärd, eller tandläkarens pris om det är lägre än referenspriset. Referenspriset för varje tandvårdsåtgärd i det statliga tandvårdsstödet beslutas av TLV. Högkostnadsskyddet innebär att när en patients totala tand- vårdskostnad enligt referenspriserna överstiger 3 000 kronor under tolvmånadersperioden får patienten 50 procent ersättning av kost- nader som överstiger 3 000 kronor enligt referensprislistan och 85 procent ersättning av kostnader som överstiger 15 000 kronor enligt referensprislistan. Om vårdgivaren tar ut ett högre pris än referenspris för någon åtgärd som ingår i behandlingen får patienten betala denna överskjutande del.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
I dag har cirka 16 procent av besökarna i tandvården kostnader som överstiger 3 000 kronor per år, vilket innebär att de tar del av högkostnadsskyddet. Detta är en andel som varit relativt konstant de senaste åren. Nyttjandet av högkostnadsskyddet ökar med åldern upp till 74 år för att sedan avta kraftigt bland personer äldre än 75 år. Kvinnor nyttjar högkostnadsskydd i något högre utsträckning, men skillnaderna mellan könen är relativt små.
I den proposition som låg till grund för dagens system skrev regeringen att en utgångspunkt vid bedömningen av på vilken nivå skyddet mot höga kostnader ska träda in bör vara hur stora kost- nader som de flesta patienter i normalfallet kan finansiera utan större problem.11 Cirka 20 procent av patienterna hade då under ett år tand- vårdskostnader som var högre än 3 000 kronor. Regeringen bedömde att kostnader över 3 000 kronor av de flesta människor uppfattas som höga och att svårigheterna att själv finansiera kostnaderna ökar när man uppnår denna kostnadsnivå. Detta gäller särskilt när kostna- den uppstår oplanerat. En lämplig nivå på karensbeloppet, vid beak- tande av de finansiella ramarna för reformen och behovet av att hålla kostnaderna under kontroll, var enligt regeringens mening därför 3 000 kronor. En rimlig nivå på den procentuella ersättningen be- dömdes vara 50 procent av kostnaderna. Vidare skrev regeringen att för personer som har mycket höga kostnader ger emellertid inte denna ersättningsnivå ett tillräckligt skydd. Regeringen ansåg därför att den andel som ersätts bör öka till 85 procent för den del av kostnaderna som överstiger 15 000 kronor. I remissbehandlingen av utredningsförslaget menade flera remissinstanser att många patien- ter vars årliga tandvårdskostnader understiger 3 000 kronor inte kommer att få ta del av skyddet mot höga kostnader. Regeringen ansåg dock att skyddet mot höga kostnader ska vara just ett skydd mot kostnader av en viss storlek och inte ett generellt bidrag till tandvårdskostnader. De som har höga tandvårdskostnader under flera år i följd är förhållandevis få. För de flesta patienter är höga tandvårdskostnader något man drabbas av en eller ett fåtal gånger i livet. Skyddet mot höga kostnader bör enligt regeringens motivering utformas så att patienten ges ett ekonomiskt stöd vid dessa tillfällen.
11Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
Högkostnadsskyddet i den tandvårdsreform som trädde i kraft år 2008 har varit föremål för flera utvärderingar. Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd konstaterade i sitt slutbetänkande12 år 2015 att tandvårdskostnaden minskat för i stort sett alla patientgrupper som en följd av reformen. Utredningen såg också att såväl patienter- nas nyttjande av högkostnadsskydd som genomsnittliga ersättning ökat sedan reformens ikraftträdande. Detta har enligt utredningen från år 2015 sin förklaring i att beloppsgränserna varit nominellt oförändrade och inte justerats med hänsyn till prisutvecklingen. Ut- redningens slutsats var att färre människor avstår tandvård trots behov av ekonomiska skäl än före 2008 års reform och att hög- kostnadsskyddet ger ett reellt skydd för patienter som drabbas av höga tandvårdskostnader. Utfallet av reformen är enligt utredningen från år 2015 jämlikt i den meningen att ”sällanbesökarna” får högre ersättning från högkostnadsskyddet när de besöker tandvården. Dock konstateras att det fortfarande finns socioekonomiskt svaga grupper som besöker tandvården i mindre utsträckning trots behov.
Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) publicerade år 2016 en rapport om omfördelningsprofilen i tandvårdsstödets högkostnads- skydd13. Myndighetens slutsats var att högkostnadsskyddet bidrar till att öka progressiviteten i stödet för majoriteten av patienter, det vill säga att personer med låga inkomster i högre utsträckning än personer med höga inkomster får sina tandvårdskostnader täckta av högkostnadsskyddet.
Som framgår av detta betänkande visar även utredningens egna studier att dagens högkostnadsskydd har en omfördelande effekt mellan inkomstgrupper. Patienter med låga inkomster i relation till samtliga patienter tar i högre uträckning del av högkostnadsskyddet. Därutöver är låginkomsttagare överrepresenterade bland de patien- ter som har de allra högsta subventionerna. Det är både personer med de högsta inkomsterna och personer med mycket låga inkoms- ter som tar del av de högsta subventionerna.
12SOU 2015:76. Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter.
13Inspektionen för socialförsäkringen.2016. Rapport 2016:11 Omfördelning inom tandvårds- stödets högkostnadsskydd.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
11.2.3Om dynamiska effekter
Vid införandet av reformer bör beaktas att ett förändrat regelverk direkt och indirekt kan påverka beteendet hos den del av befolk- ningen som berörs av reformen. Detta brukar beskrivas som dyna- miska effekter. År 2002 infördes den så kallade 65-plusreformen som innebar ett karensbelopp på 7 700 kronor i högkostnadsskyddet för protetiska åtgärder till personer 65 år och äldre. Subventionen däröver var 100 procent. Syftet med reformen var att stimulera till en mer regelbunden kontakt med tandvården för denna patient- grupp. Den dynamiska effekten blev dock ett förändrat konsum- tionsmönster och kostnaderna blev nästa tre gånger högre än be- räknat. Den dynamiska effekten av en reform kan även överskattas, vilket skedde när det statliga tandvårdsstödet infördes år 2008. I be- räkningen av kostnaden för reformen uppskattades att patienternas konsumtion initialt skulle öka, vilket inte skedde. Kostnaderna för- blev lägre än anslagen ram under ett antal år, varefter anslaget så småningom justerades ned. Exemplen illustrerar svårigheten med att beräkna dynamiska effekter.
Ett rimligt antagande är att ökade offentliga subventioner som ger lägre direkta kostnader för patienterna leder till en ökad efter- frågan på tandvård. Om personer med tandvårdsbehov kan söka vård utan större hinder av kostnaden, kommer de också sannolikt göra det i större utsträckning. Huruvida tandvården har kapacitet och förmåga att möta denna ökade efterfrågan är dock en annan sak. Faktorer som tillgång till utbildad personal, geografiska avstånd, ersättningsmodeller och andra marknadsmässiga villkor kan dämpa den dynamiska effekten av en reform som annars skulle leda till ökad tandvårdskonsumtion och därmed ökade kostnader för staten i form av subventioner. Det kan alltså konstateras att de verkliga kostna- derna för en reform skulle kunna bli både högre och lägre än upp- skattningen vid en statisk beräkning. Utredningen har mot denna bakgrund valt att endast göra statiska kostnadsberäkningar och i stället i sin analys diskutera sannolikheten för olika typer av dyna- miska effekter.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
11.2.4Alternativa modeller för ett nytt eller justerat högkostnadsskydd
Bedömning: En förutsättning för att genom ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd kunna stärka skyddet mot höga tand- vårdskostnader för patienterna är att anslagsnivån för anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner i statsbudgeten höjs.
Bedömning: Om anslagsnivån på anslaget 1:4 Tandvårdsförmå- ner höjs i syfte att stärka skyddet mot höga kostnader bör reger- ingen ange vilka beloppsgränser och ersättningsgrader som det ökade utrymmet på anslaget är avsett att medge.
Bedömning: Ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd bör utformas genom att förändra beloppsgränser och/eller ersättnings- grader för subvention av samtliga eller ett urval av i dag i tandvårds- stödet ingående tillstånd med tillhörande tandvårdsåtgärder. Utred- ningen har valt att kostnadsberäkna fyra alternativa modeller. För samtliga alternativa modeller har ett antagande för beräkningarna varit att subventionen täcker kostnader som högst motsvarar respek- tive åtgärds referenspris, alternativt vårdgivarens pris om detta är lägre. Det innebär att patienten betalar det eventuellt överskjutande belopp som utgör skillnaden mellan referenspris och vårdgivarpris. I de beräkningar av hur patienternas andel av kostnaderna förändras av respektive modell ingår även denna typ av patientkostnader. Ett annat antagande för samtliga beräkningar är att utredningens övriga reformer, däribland att tandhälsoplan ersätter ATB, har införts.
Alternativ 1: Öppenvårdsmodell med en beloppsgräns
När en patients totala tandvårdskostnad i 2023 års prisnivå över- stiger 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 100 procents subvention av den ersättningsberätti- gande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referens- pris.14 Beräknat i 2023 års prisnivå skulle alternativet innebära ett behov av att öka nivån på anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner med cirka 6,5 miljarder kronor. Patienternas andel av tandvårdskost- naderna i det statliga tandvårdsstödet skulle med detta alternativ sjunka från 63 procent till 33 procent.
14Beloppsgränser för högkostnadsskydd i alternativen 1, 2 och 3 är framskrivna baserat på Konjunkturinstitutets prognos för 2023 års prisbasbelopp på 48 900 kronor.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
Alternativ 2: Öppenvårdsmodell med två beloppsgränser
När en patients totala tandvårdskostnad i 2023 års prisnivå över- stiger 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 50 procents kostnadstäckning av den ersättnings- berättigande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris upp till 15 000 kronor. För de tandvårdskostnader som överstiger 15 000 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 85 procents kostnadstäckning av den ersättningsberättigande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris. Beräknat i 2023 års prisnivå skulle alterna- tivet innebära ett behov av att öka nivån på anslaget 1:4 Tand- vårdsförmåner med cirka 1,6 miljarder kronor. Patienternas andel av tandvårdskostnaderna i det statliga tandvårdsstödet skulle med detta alternativ sjunka från 63 procent till 56 procent.
Alternativ 3: Läkemedelsförmånsmodell
När en patients totala tandvårdskostnad i 2023 års prisnivå över- stiger 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten be- rättigad till subvention av den ersättningsberättigande tandvården enligt den högkostnadstrappa bestående av fyra nivåer som tillämpas inom läkemedelsförmånen. Modellen innebär att en patient som mest betalar 2 400 kronor av den ersättningsberättigande tand- vården beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris under en tolvmånadersperiod. Högkostnadsskyddet täcker kostnader som högst motsvarar respektive åtgärds referenspris, alternativt vård- givarens pris om detta är lägre. Beräknat i 2023 års prisnivå skulle alternativet innebära ett behov av att öka nivån på anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner med cirka 3,8 miljarder kronor. Patienternas andel av tandvårdskostnaderna i det statliga tandvårdsstödet skulle med detta alternativ sjunka från 63 procent till 45 procent.
Alternativ 4: Modell med differentierade subventioner
När en patient behandlas med åtgärder och för tillstånd som avser sjukdomar, sjukdomstillstånd och vissa reparativa och rehabili- terande behandlingar betalar patienten endast en patientavgift på 200 kronor per besök. Beräknat i 2023 års prisnivå skulle alter- nativet innebära ett behov av att öka anslagsnivån på anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner med cirka 5,4 miljarder kronor. Patienternas andel av tandvårdskostnaderna i det statliga tandvårdsstödet skulle med detta alternativ sjunka från 63 procent till 38 procent.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
Skälen för regeringens bedömning: I enlighet med det andra tilläggs- direktivet har utredningen utrett och kostnadsberäknat ett antal olika modeller för ett nytt eller justerat högkostnadsskydd som i sin ut- formning tar ett första steg för att bli mer likt hälso- och sjukvårdens system i syfte att stärka skyddet mot höga tandvårdskostnader. När det gäller de tre andra i utredningsdirektivet angivna syftena – att gynna en regelbunden och förebyggande tandvård, att uppnå en mer jämlik tandhälsa samt att skapa ett mer resurseffektivt tandvårds- system – hänvisas till betänkandets övriga bedömningar och förslag.
Den inledande bedömningen, att en förutsättning för att kunna stärka skyddet mot höga tandvårdskostnader för patienterna är att anslagsnivån för anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner ökar, har gjorts av följande skäl.
Utredningen har inledningsvis övervägt om det skulle vara möj- ligt att justera beloppsgränser eller ersättningsgrader på ett sätt som gör systemet mer likt hälso- och sjukvårdens system, stärker skyd- det mot höga tandvårdskostnader och samtidigt är kostnadsneutralt jämfört med statens nuvarande kostnader. Som framgår av tabel- lerna 11.1 och 11.2 finns det flera olika kombinationer som är i princip kostnadsneutrala vid en statisk beräkning. En modell där kostnader som överstiger 2 000 kronor subventioneras med 40 pro- cent och kostnader som överstiger 15 000 kronor med 85 procent, skulle exempelvis innebära ungefär samma kostnader för staten som i dagens system. En modell med endast en beloppsgräns på 5 000 kro- nor och där kostnader därutöver ersätts med 80 procent skulle också vara kostnadsneutral, liksom en modell med en beloppsgräns på 7 000 kronor och 100 procents subvention av kostnader därutöver.
I samtliga dessa fall kan dynamiska effekter antas uppstå och på- verka kostnaderna. Som påpekas i det tidigare avsnittet om dyna- miska effekter är det dock inte säkert att alla förändringar skulle medföra ökade kostnader. En hög första beloppsgräns skulle kunna leda till att fler patienter med svag ekonomi och tandvårdsbehov avstår tandvård av ekonomiska skäl. Å andra sidan kan en hög sub- ventionsgrad av omfattande behandlingar riskera att bli kostnads- drivande, vilket var fallet med 65-plusreformen.
Utredningens bedömning är att kostnadsneutrala förändringar av beloppsgränser och ersättningsgrader inte uppfyller det i tilläggs- direktivet angivna syftet att stärka skyddet mot höga tandvårds- kostnader för patienterna. En kostnadsneutral justering innebär inte
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
heller att högkostnadsskyddet blir mer likt hälso- och sjukvårdens. Lägre beloppsgränser förutsätter lägre ersättningsgrader och vice versa. Patienternas andel av kostnaderna totalt sett kvarstår oavsett, även om en viss omfördelande effekt kan uppnås. Därför är det ut- redningens bedömning att det inte är möjligt att stärka skyddet mot höga tandvårdskostnader med mindre än att ytterligare resurser till- förs. Mot bakgrund av kommittéförordningens finansieringskrav samt det faktum att de olika alternativa modellerna har olika kost- nadsnivåer, har utredningen valt att endast redovisa detta som en be- dömning. Utredningens bedömning är således att en förutsättning för att genom ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd kunna stärka skyddet mot höga tandvårdskostnader är att anslagsnivån för anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner i statsbudgeten ökar.
Den andra bedömningen, att regeringen bör ange vilka belopps- gränser och ersättningsgrader som det eventuellt ökade utrymmet på anslaget är avsett att medge, har utredningen gjort av följande skäl.
Nämnden för statligt tandvårdsstöd inom TLV ska utforma sina beslut så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ram för anvisade medel på statsbudgeten. Ett ökat utrymme på tand- vårdsanslaget kan motivera nämnden att genom ändringar i före- skrifterna för det statliga tandvårdsstödet justera beloppsgränser och ersättningsgrader. Som framgått finns det dock ett stort antal olika kombinationer som skulle innebära ungefär samma belastning av anslaget. Nämnden har också möjligheten att på föreskriftsnivå förändra vilka tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande så att effekten blir en ökad belastning av anslaget upp till angiven ram. Mot den bakgrunden blir det uppenbart att regeringen, i samband med en reform där anslagen ram höjs för att finansiera ett justerat högkostnadsskydd, också närmare bör ange villkoren för ersättning enligt det nya eller justerade högkostnadsskyddet. Inför 2008 års tandvårdsreform utformades både förordning och underlag till TLV:s föreskrifter av en organisationskommitté i Socialdepartementet, vilket gjorde att de beloppsgränser och ersättningsgrader som utred- ningen föreslagit initialt, fördes in i förordningen om statligt tand- vårdsstöd och därefter genom bemyndigande i stället utgjorde ett underlag till TLV:s föreskrifter. Detta skulle kunna vara ett ändamåls- enligt tillvägagångssätt även denna gång, även om det onekligen kompliceras av det faktum att det i dag redan finns föreskrifter som reglerar de aktuella villkoren. Det senare gör det sannolikt nödvän-
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
digt för regeringen att i ett första steg dra tillbaka TLV:s bemyn- digande att meddela föreskrifter avseende beloppsgränser och ersätt- ningsgrader. Därefter kan regeringen välja att behålla beslutanderätten eller att åter ge TLV ett bemyndigande. En myndighet har dock en självständig rätt att föreskriva och kan därefter välja en annan ersätt- ningsgrad alternativt beloppsgräns. Det har inte ingått i utredningens uppdrag att analysera och värdera för- och nackdelar med att Nämn- den för statligt tandvårdsstöd har det nuvarande bemyndigandet, men kan ändå konstatera att den nuvarande ordningen där TLV har flera olika verktyg för att kontrollera kostnaderna fyller en viktig funktion i ett system som kombinerar betydande offentliga subven- tioner med fri etablering och fri prissättning.
När det gäller den tredje bedömningen och de fyra alternativa modeller som utredningen valt att presentera, redovisas nedan några utgångspunkter och antaganden för beräkningarna samt utredningens bedömning av för- och nackdelar med de olika alternativen. Efter- som alternativen 1, 2 och 3 bygger på samma princip, nämligen att förstärka det generella statliga högkostnadsskyddet genom att ändra beloppsgränser och ersättningsgrader, kommenteras dessa samlat nedan. För alternativ 4 finns särskilda kommentarer. Alternativen är inte rangordnade och utredningen har valt att inte ta ställning till vilket alternativ som är mest ändamålsenligt för att uppnå syftet enligt tilläggsdirektivet. Utredningen har genomgående använt SCB:s mikro- simuleringsmodell FASIT för att beräkna kostnader för alternativa reformer. Som beskrivs mer utförligt i kapitel 12, baseras data om tandvårdskonsumtion i FASIT på de åtgärder som vårdgivare anslutna till det statliga tandvårdsstödet rapporterar in till Försäkringskassan.
För samtliga alternativa modeller har ett antagande för beräk- ningarna varit att subventionen täcker kostnader som högst mot- svarar respektive åtgärds referenspris, alternativt vårdgivarens pris om detta är lägre. Det innebär att patienten betalar det eventuellt överskjutande belopp som utgör skillnaden mellan referenspris och vårdgivarpris. I de beräkningar av hur patienternas andel av kost- naderna förändras av respektive modell ingår även denna typ av patientkostnader. Ett annat antagande för samtliga beräkningar är att utredningens övriga reformer, däribland att tandhälsoplan ersät- ter ATB och STB, har genomförts. Eftersom statens kostnader för tandhälsoplan beräknas ligga på ungefär på samma nivå som för ATB och STB, cirka 2,25 miljarder kronor, och subventionerna i huvud-
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
sak avser samma typ av tandvård (undersökningar och förebyggande åtgärder) bör det inte påverka beräkningarna avsevärt om refor- merna inte genomförts.
Alternativ 1: Öppenvårdsmodell med 100 procents subvention och en beloppsgräns
Högkostnadsskyddet inom den öppna hälso- och sjukvården inne- bär att en patient under år 2020 betalar högst 1 150 kronor under en tolvmånadersperiod för öppen hälso- och sjukvård. Beloppet är ett högkostnadsskydd som regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och som har bestämts till 0,025 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtio- tal kronor, eller det lägre belopp som bestämts av regionen.
Om högkostnadsskyddet i det statliga tandvårdsstödet skulle ut- formas enligt samma subventionsmodell som högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård, skulle det innebära en 100 procents kostnadstäckning om patientens totala tandvårdskostnader i 2023 års prisnivå överstiger 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod.15 Enligt den modell som utredningen kostnadsberäknat, täcker hög- kostnadsskyddet kostnader för ersättningsberättigande tandvård som högst motsvarar respektive åtgärds referenspris, vilket beslutas av TLV, alternativt vårdgivarens pris om detta är lägre. Det innebär att patienten, i och med den fria prissättningen, med denna modell betalar den andel av vårdgivarens priser som överstiger referens- prisnivån. Vidare betalas eventuellt ytterligare tandvård som inte är ersättningsberättigande av patienten på samma sätt som i dag.
Enligt utredningens beräkningar skulle statens kostnader för ett högkostnadsskydd enligt denna modell vara cirka 12,0 miljarder kronor beräknat i 2023 års prisnivå. Det skulle innebära kostnads- ökningar jämfört med dagens system på cirka 6,5 miljarder kronor. Patienternas andel av tandvårdskostnaderna i det statliga tandvårds- stödet skulle med denna reform i princip halveras, från 63 till 33 pro- cent. I genomsnitt skulle subventionen för en patient i det statliga tandvårdsstödet öka med uppskattningsvis 1 500 kronor per år, till en nivå på 3 300 kronor.
15Beloppsgränser för högkostnadsskydd i alternativen 1, 2 och 3 är framskrivna baserat på Konjunkturinstitutets prognos för 2023 års prisbasbelopp på 48 900 kronor.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
Alternativ 2: Öppenvårdsmodell med 50 respektive 85 procents subvention och två beloppsgränser
Ett annat alternativ skulle kunna vara att högkostnadsskyddet i det statliga tandvårdsstödet efterliknar högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård såvitt avser den första beloppsgränsen, men med en hälften så hög nedre ersättningsgrad samt en bibehållen övre beloppsgräns på 15 000 kronor med en ersättningsgrad på 85 pro- cent. Det skulle innebära att när en patients totala tandvårdskost- nader överstiger 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 50 procents kostnadstäckning av den ersätt- ningsberättigande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris upp till 15 000 kronor. När en patients totala tandvårds- kostnader överstiger 15 000 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 85 procents kostnadstäckning av den ersättningsberättigande tandvården beräknat utifrån respektive åt- gärds referenspris. Även i detta fall täcker högkostnadsskyddet en- dast kostnader som högst motsvarar respektive åtgärds referenspris, alternativt vårdgivarens pris om detta är lägre. Det innebär att patienten i realiteten, i och med den fria prissättningen, skulle betala den andel av vårdgivarens priser som överstiger referensprisnivån. Sådan tandvård som inte är ersättningsberättigande skulle betalas av patienten precis som i dag.
Enligt utredningens beräkningar skulle statens kostnader för ett högkostnadsskydd enligt denna modell vara cirka 7,0 miljarder kro- nor beräknat i 2023 års prisnivå. Det skulle innebära kostnads- ökningar jämfört med dagens system på cirka 1,6 miljarder kronor. Patienternas andel av tandvårdskostnaderna i det statliga tandvårds- stödet skulle med denna reform minska från 63 till 56 procent. Den genomsnittliga subventionen för en patient i det statliga tandvårds- stödet beräknas öka med 370 kronor per år, till en nivå på totalt 2 180 kronor.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
Alternativ 3: Läkemedelsförmånsmodell
Högkostnadsskyddet för läkemedel ger tillgång till läkemedel på recept till subventionerat pris och regleras i 6 § lagen om läkemedels- förmåner m.m.16 Högkostnadsskyddet reducerar stegvis patientens kostnad för läkemedel. Den förmånsberättigade ska under tolv- månadersperioden sammanlagt inte betala mer än ett belopp som motsvarar 0,05 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ social- försäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor.
År 2020 betalar en patient inom läkemedelsförmånen högst 2 350 kronor. Framskrivet till 2023 års nivå för prisbasbeloppet, skulle en patient som mest betala 2 400 kronor under en tolv- månadersperiod.17 Patienten betalar fullt pris för sådana läkemedel som ingår i högkostnadsskyddet upp till 1 200 kronor. Därefter trä- der subventionssystemet in enligt följande trappa:
•Patienten betalar 50 procent av läkemedelskostnader mellan
1200 kronor och 2 290 kronor.
•Patienten betalar 25 procent av läkemedelskostnader mellan
2290 kronor och 4 255 kronor.
•Patienten betalar 10 procent av läkemedelskostnader mellan
4255 kronor och 5 890 kronor.
Det skulle vara möjligt att utforma ett högkostnadsskydd för tand- vårdskostnader enligt samma subventionsmodell som för läkemedels- förmånen. Högkostnadsskyddet skulle då täcka kostnader som högst motsvarar respektive åtgärds referenspris, alternativt vårdgivarens pris om detta är lägre. Det innebär att patienten i realiteten, i och med den fria prissättningen, även med ett högkostnadsskydd enligt läkemedelsförmånsmodellen skulle betala den andel av vårdgivarens priser som överstiger referensprisnivån. Tandvård som inte är ersätt- ningsberättigande betalas av patienten precis som i dag.
16Lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.
17Framskrivning baseras på Konjunkturinstitutets prognos för prisbasbeloppet.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
Enligt utredningens beräkningar skulle införandet av en sådan subventionsmodell innebära en kostnad för staten i form av hög- kostnadsskydd på cirka 9,2 miljarder kronor i 2023 års prisnivå. Det innebär kostnadsökningar jämfört med dagens system på cirka 3,8 miljarder kronor. Patienternas andel av tandvårdskostnaderna i det statliga tandvårdsstödet skulle med denna reform minska från cirka 63 till 45 procent. Den genomsnittliga subventionen för en patient i det statliga tandvårdsstödet beräknas öka med 880 kronor per år, till en nivå på totalt 2 690 kronor.
Uppskattning av kostnader för andra kombinationer av beloppsgränser och ersättningsgrader
De alternativ till reformer som redovisas ovan syftar till att illustrera vad som är möjligt att göra med resursförstärkningar på några olika nivåer. Det är givetvis möjligt att kostnadsberäkna reformer med andra kombinationer av beloppsgränser och ersättningsgrader och antalet kombinationer är teoretiskt sett närmast oändliga. Tabellerna nedan visar skillnaden mellan statens nuvarande kostnader och de kostnader som skulle uppstå vid förändrade beloppsgränser och ersättningsgrader för tandvård i det statliga stödet. Tabell 11.1 visar utfallet med en bibehållen övre beloppsgräns i högkostnadsskyddet på 15 000 kronor med ersättningsgraden 85 procent. Tabell 11.2 visar förändringen i statens tandvårdskostnader jämfört med dagens system utan den övre beloppsgränsen på 15 000 kronor. I tabellen ska en grönare nyans tolkas som minskade kostnader för staten, medan en rödare nyans innebär ökade kostnader för staten. Ju starkare grön respektive röd färg, desto större är de beräknade för- ändringarna jämfört med dagens system. Gul nyans är de kombina- tioner av beloppsgräns och ersättningsgrad som ger minst påverkan på statens tandvårdskostnader inom högkostnadsskyddet.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
Tabell 11.1 Skillnader i statens kostnader vid olika ersättningsgrader och undre beloppsgränser samt bibehållen övre beloppsgräns i högkostnadsskyddet
|
Miljarder kronor i 2023 års prisnivå. Personer 24 |
år och äldre |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Undre belopps- |
|
|
|
|
|
Ersättningsgrad |
|
|
|
|
gräns, kronor |
0% |
10% |
20% |
30% |
40% |
50% |
60% |
70% |
80% |
85% |
0 |
|
−2,9 |
−1,6 |
−0,3 |
1,0 |
|
2,2 |
3,5 |
4,8 |
6,1 |
7,4 |
8,1 |
1 000 |
|
−2,9 |
−2,0 |
−1,0 |
−0,1 |
|
0,9 |
1,9 |
2,8 |
3,8 |
4,7 |
5,2 |
2 000 |
|
−2,9 |
−2,2 |
−1,5 |
−0,7 |
|
0,0 |
0,8 |
1,5 |
2,2 |
3,0 |
3,3 |
3 000 |
|
−2,9 |
−2,3 |
−1,8 |
−1,2 |
|
−0,6 |
0,0 |
0,6 |
1,2 |
1,8 |
2,0 |
4 000 |
|
−2,9 |
−2,4 |
−2,0 |
−1,5 |
|
−1,0 |
−0,6 |
−0,1 |
0,4 |
0,9 |
1,1 |
5 000 |
|
−2,9 |
−2,5 |
−2,1 |
−1,8 |
|
−1,4 |
−1,0 |
−0,6 |
−0,2 |
0,2 |
0,4 |
6 000 |
|
−2,9 |
−2,6 |
−2,3 |
−2,0 |
|
−1,7 |
−1,3 |
−1,0 |
−0,7 |
−0,4 |
−0,2 |
7 000 |
|
−2,9 |
−2,7 |
−2,4 |
−2,2 |
|
−1,9 |
−1,6 |
−1,4 |
−1,1 |
−0,9 |
−0,7 |
8 000 |
|
−2,9 |
−2,7 |
−2,5 |
−2,3 |
|
−2,1 |
−1,9 |
−1,7 |
−1,5 |
−1,3 |
−1,2 |
9 000 |
|
−2,9 |
−2,8 |
−2,6 |
−2,4 |
|
−2,3 |
−2,1 |
−1,9 |
−1,8 |
−1,6 |
−1,5 |
10 000 |
|
−2,9 |
−2,8 |
−2,7 |
−2,5 |
|
−2,4 |
−2,3 |
−2,2 |
−2,0 |
−1,9 |
−1,9 |
11 000 |
|
−2,9 |
−2,8 |
−2,7 |
−2,6 |
|
−2,6 |
−2,5 |
−2,4 |
−2,3 |
−2,2 |
−2,1 |
12 000 |
|
−2,9 |
−2,9 |
−2,8 |
−2,7 |
|
−2,7 |
−2,6 |
−2,5 |
−2,5 |
−2,4 |
−2,4 |
13 000 |
|
−2,9 |
−2,9 |
−2,8 |
−2,8 |
|
−2,8 |
−2,7 |
−2,7 |
−2,7 |
−2,6 |
−2,6 |
14 000 |
|
−2,9 |
−2,9 |
−2,9 |
−2,9 |
|
−2,9 |
−2,9 |
−2,8 |
−2,8 |
−2,8 |
−2,8 |
15 000 |
|
−2,9 |
−2,9 |
−2,9 |
−2,9 |
|
−2,9 |
−2,9 |
−2,9 |
−2,9 |
−2,9 |
−2,9 |
Källa: FASIT. Anmärkning: Positivt värde indikerar högre kostnader för staten efter reformen.
Tabell 11.2 Skillnader i statens kostnader vid olika ersättningsgrader och undre beloppsgränser samt borttagen övre beloppsgräns i högkostnadsskyddet
Miljarder kronor i 2023 års prisnivå. Personer 24 år och äldre
Undre belopps- |
|
|
|
|
Ersättningsgrad |
|
|
|
|
gräns, kronor |
0% |
10% |
20% |
30% |
40% |
50% |
60% |
70% |
80% |
90% |
100% |
0 |
−5,4 |
−3,8 |
−2,3 |
−0,7 |
0,9 |
2,5 |
4,1 |
5,7 |
7,2 |
8,8 |
10,4 |
1 000 |
−5,4 |
−4,2 |
−2,9 |
−1,7 |
−0,4 |
0,8 |
2,1 |
3,3 |
4,6 |
5,8 |
7,1 |
2 000 |
−5,4 |
−4,4 |
−3,4 |
−2,4 |
−1,3 |
−0,3 |
0,7 |
1,8 |
2,8 |
3,8 |
4,8 |
3 000 |
−5,4 |
−4,6 |
−3,7 |
−2,8 |
−1,9 |
−1,0 |
−0,2 |
0,7 |
1,6 |
2,5 |
3,3 |
4 000 |
−5,4 |
−4,7 |
−3,9 |
−3,1 |
−2,4 |
−1,6 |
−0,8 |
−0,1 |
0,7 |
1,5 |
2,2 |
5 000 |
−5,4 |
−4,7 |
−4,1 |
−3,4 |
−2,7 |
−2,0 |
−1,3 |
−0,7 |
0,0 |
0,7 |
1,4 |
6 000 |
−5,4 |
−4,8 |
−4,2 |
−3,6 |
−3,0 |
−2,4 |
−1,8 |
−1,2 |
−0,5 |
0,1 |
0,7 |
7 000 |
−5,4 |
−4,9 |
−4,3 |
−3,8 |
−3,2 |
−2,7 |
−2,1 |
−1,6 |
−1,0 |
−0,5 |
0,1 |
8 000 |
−5,4 |
−4,9 |
−4,4 |
−3,9 |
−3,4 |
−2,9 |
−2,4 |
−1,9 |
−1,4 |
−0,9 |
−0,4 |
9 000 |
−5,4 |
−5,0 |
−4,5 |
−4,1 |
−3,6 |
−3,1 |
−2,7 |
−2,2 |
−1,8 |
−1,3 |
−0,9 |
10 000 |
−5,4 |
−5,0 |
−4,6 |
−4,2 |
−3,7 |
−3,3 |
−2,9 |
−2,5 |
−2,1 |
−1,6 |
−1,2 |
11 000 |
−5,4 |
−5,0 |
−4,6 |
−4,3 |
−3,9 |
−3,5 |
−3,1 |
−2,7 |
−2,3 |
−1,9 |
−1,5 |
12 000 |
−5,4 |
−5,1 |
−4,7 |
−4,3 |
−4,0 |
−3,6 |
−3,3 |
−2,9 |
−2,5 |
−2,2 |
−1,8 |
13 000 |
−5,4 |
−5,1 |
−4,8 |
−4,4 |
−4,1 |
−3,7 |
−3,4 |
−3,1 |
−2,7 |
−2,4 |
−2,1 |
14 000 |
−5,4 |
−5,1 |
−4,8 |
−4,5 |
−4,2 |
−3,9 |
−3,5 |
−3,2 |
−2,9 |
−2,6 |
−2,3 |
15 000 |
−5,4 |
−5,1 |
−4,8 |
−4,5 |
−4,2 |
−4,0 |
−3,7 |
−3,4 |
−3,1 |
−2,8 |
−2,5 |
Källa: FASIT. Anmärkning: Positivt värde indikerar högre kostnader för staten efter reformen.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
Utredningens kommentar till alternativen 1, 2 och 3
Det statliga tandvårdssystemets nuvarande konstruktion med re- ferenspriser, fri prissättning och ett skydd mot höga kostnader i form av två beloppsgränser och två ersättningsgrader är ett robust system som tillämpats i drygt tio år. Samtidigt som systemet i många avseenden fungerar väl, är det ett faktum att patienterna i Sverige betalar i genomsnitt cirka två tredjedelar av tandvårdskostnaden i direkta avgifter. Om patienternas andel av tandvårdskostnaderna ska minska, behöver de offentliga subventionerna öka. Att med ökade offentliga subventioner förstärka det generella statliga högkostnads- skyddet genom att ändra beloppsgränser och ersättningsgrader ger en direkt effekt på patienternas andel av de totala tandvårdskost- naderna. I den meningen svarar dessa alternativ väl upp mot ett av kriterierna för ett närmande mellan tandvård och hälso- och sjukvård, nämligen lägre kostnader för tandvårdspatienterna. Det överens- stämmer med det syfte som utredningsdirektivet anger för alter- nativa modeller, nämligen ett förstärkt skydd mot höga tandvårds- kostnader för patienterna.
2015 års tandvårdsutredning berörde frågan om sänkta belopps- gränser i sitt slutbetänkande18 och underströk då bland annat vikten av att tydliggöra vad syftet med en sådan reform skulle vara – att nå fler människor eller att ge en större subvention till de som redan besöker tandvården. Utredningen instämmer i att detta är en princi- piellt viktig fråga. Om syftet är att direkt nå socioekonomiskt utsatta grupper med stora tandvårdsbehov och låg besöksfrekvens, är gene- rella förstärkningar av högkostnadsskyddet sannolikt inte det mest ändamålsenliga. Som 2015 års utredning också konstaterade skulle ”dödviktseffekten” av en sådan sänkning sannolikt bli stor, det vill säga kostnaden blir hög men effekten på besöksfrekvensen liten. Om syftet däremot är att göra tandvården till en gemensamt finan- sierad universell välfärdstjänst i likhet med övrig hälso- och sjukvård, kan tillvägagångssättet att helt eller delvis jämställa tandvårdens hög- kostnadsskydd med högkostnadsskyddet inom hälso- och sjukvår- den, vara rimligt och motiverat. Det handlar då inte primärt om att nå fler eller att erbjuda vissa patienter med omfattande behov eller svag ekonomi ett skydd mot särskilt höga kostnader, utan att tand- vården ska vara en gemensamt finansierad generell välfärdstjänst där
18SOU: 2015:76. 2015. Fler och starkare tandvårdspatienter.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
alla patienters kostnader är avsevärt lägre än i dag. Detta har som fram- gått uttryckts som en politisk målsättning av flera politiska partier.
Utifrån perspektivet jämlik tandhälsa finns både för- och nack- delar med reformer som förstärker det generella statliga högkost- nadsskyddet. En uppenbar fördel är den lägre ekonomiska tröskeln för alla patienter. De patienter som i dag avstår tandvård trots behov och av ekonomiska skäl kommer sannolikt göra det i mindre ut- sträckning. Även större patientgrupper som har ekonomiska resur- ser att regelbundet besöka tandvården, men som av olika skäl priori- terar andra utgifter, skulle sannolikt öka sin tandvårdskonsumtion om det inte var förenat med några betydande kostnader. På sikt kan en sådan reform möjligen bidra till minskade skillnader i tandhälsa. En annan fördel är att behovet av att upprätthålla en tydlig gräns mellan tandvård och hälso- och sjukvård minskar om det inte på- verkar patientens kostnader huruvida en åtgärd definieras som tand- vård eller hälso- och sjukvård. Nödvändigheten av att ha ett selektivt tandvårdsstöd för vissa grupper med särskilda behov minskar, efter- som alla patienter erbjuds kraftigt subventionerad tandvård. I den meningen kan ett jämställande av högkostnadsskydden mellan tand- vård och hälso- och sjukvård främja ett medicinskt och odontolo- giskt helhetsperspektiv på patienten.
Mot detta kan anföras att en förstärkning av det generella statliga högkostnadsskyddet får effekten att det stora flertalet patienter som redan i dag regelbundet besöker tandvården, har god tandhälsa och måttliga tandvårdskostnader som de kan finansiera utan större pro- blem, får sina tandvårdskostnader subventionerade. Som påpekats ovan kan det vara väl motiverat ur ett allmänt välfärdspolitiskt per- spektiv, men de direkta effekterna på skillnaderna i tandhälsa är mer svårbedömda. Utredningens analys av tandhälsans bestämnings- faktorer och orsakerna till skillnader i tandhälsa visar att skillnaderna endast delvis kan förklaras av att patienten står för en stor del av tandvårdskostnaden. När det gäller allmänhälsa är det även andra socioekonomiska faktorer än inkomst, bland annat utbildningsnivå, födelseland och sysselsättningsgrad som förklarar hälsoklyftorna, och dessa samband gäller även skillnader i tandhälsa. Även helt av- giftsfria vårdtjänster, som exempelvis mammografiscreening, har en täckningsgrad på drygt 80 procent, det vill säga en femtedel av mål- gruppen avstår, trots att den ekonomiska tröskeln helt tagits bort. En utvärdering från år 2020 av effekten av att mammografiscreening
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
blev avgiftsfri år 2016 visar på små förändringar av deltagandet.19 Inom tandvården till barn och unga vuxna finns liknande mönster, framför allt bland unga vuxna, trots att tandvården är avgiftsfri. Det är i högre grad personer med en socioekonomiskt svag position som avstår från avgiftsfria vårdtjänster. För att minska dessa skillnader i hälsa krävs omfattande välfärdspolitiska och resursomfördelande re- former på många olika områden. Ett högkostnadsskydd för tandvård som är mer likt hälso- och sjukvårdens kan vara en del i ett sådant välfärdspolitiskt reformarbete men kommer, enligt utredningens be- dömning, inte i sig utjämna skillnaderna i tandhälsa.
En annan nackdel med en förstärkning av det generella statliga högkostnadsskyddet är att det riskerar att leda till högre priser i tandvården. Kombinationen av omfattande subventioner och fri prissättning innebär att vårdgivare kan välja att höja priserna utan att det riskerar att påverka patienternas efterfrågan negativt. Detta riskerar att bli kostnadsdrivande för staten och för patienterna, i den mån priserna är högre än referenspris. Eftersom beloppsgränserna och ersättningsgraderna i det nuvarande högkostnadsskyddet varit oförändrade sedan tandvårdsstödets införande år 2008, finns det begränsat empiriskt underlag för att studera denna effekt. Införan- det av tandvårdsreformen år 2008 ledde dock enligt en rapport från TLV från år 201520 till att priserna steg med cirka 11 procent.
En annan aspekt av subventionsgradens effekter på tandvårds- marknaden är risken för överkonsumtion i betydelsen icke odonto- logiskt motiverad tandvårdsproduktion. Överkonsumtion av tand- vård kan paradoxalt nog i praktiken leda till ett ökat tandvårdsbehov på befolkningsnivå genom att det görs fler och mer omfattande be- handlingar som på sikt genererar ännu mer tandvård i form av nya rehabiliterande och reparerande åtgärder.
I en rapport från TLV från år 201921 om effekterna av höjningen av ATB år 2018, konstaterades att ett förhöjt ATB kan medföra en risk för icke odontologiskt motiverad konsumtion av förebyggande tandvård och därmed statliga medel. Myndigheten ställer i rapporten frågan om hur subventionen ska konstrueras för att kunna stimulera förebyggande insatser som är bra för tandhälsan, samtidigt som icke ändamålsenlig användning av statliga medel motverkas. Utredningen
19Vårdanalys. 2020. Avgiftsfri mammografi En uppföljning av satsningen på kvinnors hälsa.
20TLV.2015. Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivarpriserna.
21TLV.2019. Konsekvenserna av höjningen av det allmänna tandvårdsbidraget i april 2018.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
instämmer i TLV:s påpekande att konstruktionen av subventioner bör göras så att statens medel används på ett ändamålsenligt sätt. Utifrån utredningens uppfattning att behovsprincipen bör få ett tydligare genomslag i tandvårdskonsumtionen, kan diskuteras om generella subventioner är det mest ändamålsenliga sättet att använda offentliga medel.
Slutligen bör sannolikheten för betydande kostnadsökningar även till följd av ökad odontologiskt motiverad tandvårdskonsumtion på- pekas. Utredningen har som framgått ovan valt att redovisa statiska kostnadsberäkningar, men det är ändå viktigt att understryka att lägre kostnader för patienterna sannolikt skulle leda till såväl ökad efterfrågan som ökad produktion av tandvård. Även om tandvårdens kapacitet begränsas av faktorer som exempelvis personalbrist, skulle statens kostnader för ett tandvårdsstöd med mer omfattande sub- ventioner med största sannolikhet bli avsevärt högre än vad som framgår av en statisk beräkning. I synnerhet det första alternativet med full subvention från 1 200 kronor skulle sannolikt bli kraftigt kostnadsdrivande för staten. Det saknas då i princip helt incitament för patienterna att begränsa kostnaderna för sin tandvård. Om TLV även fortsättningsvis kommer att ha uppgiften att utforma sina be- slut så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ram för anvisade medel, kan en konsekvens bli att TLV ser sig tvungna att begränsa vilken tandvård som ska vara ersättningsberättigande för att kunna bibehålla de beloppsgränser och ersättningsgrader som det nya högkostnadsskyddet bygger på.
De tre alternativ till förstärkningar av det generella statliga hög- kostnadsskyddet som utredningen valt att redovisa förutsätter alla att tandvårdsanslaget ökar, men på olika nivåer. Alternativ 1, den dyraste reformen, som innebär full kostnadstäckning upp till referens- pris från 1 200 kronor, har den uppenbara fördelen att den kan sägas innebära att tandvårdens statliga högkostnadsskydd jämställs med öppenvårdens. Totalt sett skulle alternativet innebära att patienternas tandvårdskostnader i princip halverades jämfört med nuvarande system. Nackdelarna med detta alternativ har beskrivits ovan.
Det andra alternativet innebär i princip bara en nedjustering av den första beloppsgränsen i det nuvarande högkostnadsskyddet till 1 200 kronor, så att den överensstämmer med högkostnadsskyddet i öppenvården. Den andra beloppsgränsen samt nuvarande ersätt- ningsgrader i högkostnadsskyddet bibehålls. Detta är en avsevärt
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
billigare reform för staten och liknar endast hälso- och sjukvårdens system avseende beloppsgränsen 1 200 kronor. Reformens påverkan på patienternas tandvårdskostnader blir följaktligen relativt liten och uppgår enligt beräkningarna till mindre än 7 procentenheter.
Läkemedelsförmånen är en annan del av hälso- och sjukvårdens system. Därför är det mot bakgrund av hur tilläggsdirektivet är for- mulerat även motiverat att studera utformningen av det högkost- nadsskyddet. Läkemedelsförmånsmodellen innebär att en patient betalar fullt pris för tandvården upp till 1 200 kronor men att kost- naderna för tandvård upp till referensprisnivå aldrig överstiger 2 400 kronor. Kombinationen mellan beloppsgränser och ersättnings- grader är utformad enligt en trappmodell med en successiv ökning av ersättningsgraden ju högre kostnader patienten har. Utredningen har valt att redovisa detta som alternativ 3. En fördel med att utforma det statliga högkostnadsskyddet i tandvården enligt samma modell är att det är en existerande och väl etablerad subventionsmodell som många patienter i hälso- och sjukvården känner till. Modellen är dock mer komplicerad att förstå som patient än dagens tandvårdsstöds två nivåer. Modellen ger också ett reellt skydd mot höga kostnader. En skillnad jämfört med läkemedel är dock att tandvård över referens- pris även fortsättningsvis betalas av patienten. Kostnaderna för staten skulle med alternativ 3 uppgå till cirka 3,8 miljarder kronor, vilket således är ungefär mitt emellan de två tidigare alternativen.
Sammanfattningsvis är det utredningens bedömning att fördelarna med en förstärkning av det generella statliga högkostnadsskyddet är att det är en tekniskt enkel reform som, utan att i grunden förändra dagens system, ändå innebär ett steg mot att göra tandvården till en gemensamt finansierad universell välfärdstjänst som mer liknar andra välfärdstjänster. Nackdelarna är risken för prisökningar, över- konsumtion, ökade statliga kostnader samt att statliga medel an- vänds för att subventionera tandvård för stora grupper som utan större svårigheter själva kan finansiera sin tandvård.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
Alternativ 4: Modell med differentierade subventioner
Allmänt om det statliga tandvårdssystemets uppbyggnad
I dagens statliga tandvårdssystem har TLV bemyndigats av reger- ingen att genom föreskrifter22 besluta om vilken tandvård som kan berättiga patienterna till statligt tandvårdsstöd. Föreskriften anger också under vilka förutsättningar patienten är berättigad till tand- vårdsstöd och vilka krav som måste vara uppfyllda för att ersättning ska lämnas för utförd behandling.
Ersättningsreglerna inom det statliga tandvårdsstödet utgår från ett antal tillstånd som är uppdelade under följande huvudrubriker och serier:
•1 000 A. Undersökningar och utredningar
•2 000 B. Hälsofrämjande insatser
•3 000 C. Behandlingar vid sjukdoms- och smärttillstånd
•4 000 D. Reparativ vård
•5 000 E. Rehabiliterande och habiliterande vård.
Tillstånden har en fyrsiffrig kod och en kodtext, exempelvis 4001, Kavitet i tand på grund av primärkaries. För flertalet tillstånd finns även specifika villkor för att åtgärderna för att behandla tillståndet ska vara ersättningsberättigande. Ett tillstånd är inte detsamma som en diagnoskod. Ett tillstånd kan vara en sammanslagning av flera diagnoser, alternativt kan en diagnos vara uppdelad på flera tillstånd av ersättningstekniska skäl.
Åtgärderna är grupperade i följande nio serier:
•100 Undersökning, riskbedömning och hälsofrämjande åtgärder
•200 Sjukdomsförebyggande åtgärder
•300 Sjukdomsbehandlande åtgärder
•400 Kirurgiska åtgärder
•500 Rotbehandlingsåtgärder
•600 Bettfysiologiska åtgärder
22Föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd, gällande omtryck HSLF-FS 2019:9.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
•700 Reparativa åtgärder
•800 Protetiska åtgärder
•900 Tandreglering och utbytesåtgärder.
Åtgärderna har en tresiffrig kod. I åtgärdsbeskrivningen framgår vad respektive åtgärd innehåller samt förutsättningar, villkor och be- gränsningar för åtgärden. I den inledande skrivningen till respektive åtgärdsgrupp framgår innehåll och förutsättningar som är gemen- samma för åtgärderna i åtgärdsgruppen.
Utredningen har studerat vårdgivarpriset för de olika åtgärds- serierna i det statliga tandvårdsstödet och hur stor del av den totala kostnaden som patienten bär, respektive som täcks av högkostnads- skydd. Den statliga subvention som ges i form av ATB och STB syns inte i den statistik som använts, då det inte går att i statistiken knyta den till en viss åtgärd utan endast till ett visst besök. STB är knutet till förebyggande åtgärder och kan endast användas för delbetala sådana åtgärder. ATB kan användas till all tandvård och det kan förmodas att en patient som inte besökt tandvården under en tids- period använder sitt, eller sina två, bidrag vid första betalningen i samband med en undersökning.23
Som framgår av tabell 11.3 nedan finns det några åtgärdsserier som står för stora volymer av svensk tandvårdsproduktion men där tandvårdsersättning som skydd mot höga kostnader inte utgör någon hög andel. Det gäller främst åtgärdsserie 100 som är under- sökning, riskbedömning och hälsofrämjande åtgärder och som motsvarar drygt 43 procent av antalet åtgärder som utförs. Denna tandvård ersätts i dag delvis av ATB, eftersom det ofta är åtgärder som görs vid det första besöket. Med utredningens förslag om tandhälsoplan kommer en stor del av dessa åtgärder erbjudas till en fast patientavgift på 200 kronor. Även åtgärdsserie 300, sjukdoms- behandlande åtgärder, utgör en stor del av svensk tandvårdsproduk- tion – sammanlagt nästan en fjärdedel av antalet åtgärder som utförs. I serien återfinns en del av de behandlingar som behövs för att be- handla sjukdom eller lindra smärta. Som framgår utgör även åtgärds- serie 700, som är reparativa åtgärder, en relativt stor del av antalet
2315 § förordning (2008:93) om statligt tandvårdsstöd anger att när ATB används behöver vårdgivaren inrapportera antalet intakta och kvarvarande tänder på patienten. Detta kan för- svåra användandet av bidraget till andra behandlingar än sådana där behandlaren får anledning att se över samtliga tänder i munnen.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
åtgärder som utförs. I kontrast till detta står de protetiska åtgärderna i serie 800. Dessa står sammanlagt för nästan hälften av utbetal- ningarna av högkostnadsskydd, 2,3 miljarder kronor (45 procent), samtidigt som de endast utgör drygt 5 procent av de åtgärder som utförs. Denna åtgärdsserie står alltså för en stor del av subventio- nerna i dagens system, vilket dels förklaras av att åtgärderna är kost- samma sig, dels av att de ofta utförs i slutet av en behandlingsperiod när patienten redan nått upp till en hög subventionsnivå.
Tabell 11.3 Utförda åtgärder samt skattade vårdgivarpriser och utbetalt högkostnadsskydd per åtgärdsserie år 2019
Summa i antal åtgärder respektive kostnad i miljarder kronor samt procentuell fördelning
|
Åtgärder |
Vårdgivarpris |
Högkostnadsskydd |
|
Antal |
Andel |
Kostnader |
Andel |
Kostnader |
Andel |
100-serien |
7 161 000 |
43,0 % |
4,5 |
24 % |
0,5 |
10 % |
|
|
|
|
|
|
|
200-serien |
919 000 |
5,5 % |
0,3 |
1 % |
0,0 |
0 % |
300-serien |
3 781 000 |
22,7 % |
2,5 |
13 % |
0,4 |
7 % |
|
|
|
|
|
|
|
400-serien |
771 000 |
4,6 % |
1,6 |
9 % |
0,6 |
11 % |
500-serien |
360 000 |
2,2 % |
1,2 |
6 % |
0,5 |
9 % |
600-serien |
66 000 |
0,4 % |
0,2 |
1 % |
0,1 |
1 % |
700-serien |
2 677 000 |
16,1 % |
3,4 |
18 % |
0,7 |
13 % |
|
|
|
|
|
|
|
800-serien |
867 000 |
5,2 % |
4,8 |
25 % |
2,3 |
45 % |
900-serien |
1 000 |
0,0 % |
0,1 |
0 % |
0,02 |
0 % |
|
|
|
|
|
|
|
Utbytesåtg. |
40 000 |
0,2 % |
0,5 |
2 % |
0,1 |
2 % |
Totalsumma |
16 643 000 |
100 % |
19,1 |
100 % |
5,2 |
100 % |
Källa: Försäkringskassan, FASIT och egna beräkningar.
Förutsättningar för differentierade subventioner av vissa tillstånd och åtgärder
Målsättningarna med subventionerna i det statliga tandvårdsstödet är att gynna förebyggande och regelbundna tandvårdsbesök samt ge ett skydd mot höga kostnader. Så länge den tandvård som utförs är ersättningsberättigande påverkas inte subventionen av vad som orsa- kar eller motiverar behandlingen. Behandlingar av orala sjukdoms- tillstånd subventioneras med samma karensgränser som exempelvis behandling för att ersätta en saknad tand med en bro. Samtidigt inne- bär tandvårdsstödets uppbyggnad med tydligt definierade tillstånds-
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
och åtgärdsserier att det skulle vara möjligt att värdera enskilda tillstånd och åtgärder, exempelvis utifrån en tydligare behovsprincip, och differentiera subventionerna därefter. Differentierade subven- tioner skulle på detta sätt kunna vara en modell för att utforma ett högkostnadsskydd som mer liknar den övriga hälso- och sjukvår- dens genom att de offentliga subventionerna i högre grad än i dag styrs mot behandling av sjukdomar och sjukdomstillstånd. Det bör understrykas att de subventioner som avses i detta sammanhang är de som ges utöver stödet för regelbundna tandvårdsbesök och viss förebyggande behandling som i dagens system ges i form av ATB och som utredningen föreslår till del ska ges inom tandhälsoplan.
Att subventionera en eller flera hela åtgärdsserier, exempelvis sjuk- domsbehandlande (300) eller reparativa (700) åtgärder är dock inte ett lämpligt tillvägagångssätt om patientens odontologiska behov ska styra, eftersom en patient med stort behov kan behöva åtgärder ur många olika serier. Exempelvis kan 300-seriens sjukdomsbehand- lande åtgärder endast till del behandla sjukdomarna parodontit och periimplantit. Är sjukdomen av ett allvarligare slag behövs även kirurgiska åtgärder ur 400-serien. För att behandla karies och få patienten kariesfri på längre sikt behövs information och instruktion samt beteendemedicinsk behandling ur 300-serien, men för att laga själva hålet i tanden tillämpas 700-serien. Omvänt kan en viss åtgärd vara väl motiverad och viktig för att behandla ett visst tillstånd, medan samma åtgärd för behandling av ett annat tillstånd inte kan anses vara lika motiverad utifrån ett behovsperspektiv. En modell med differentierade subventioner bör därför enligt utredningens be- dömning utformas genom att identifiera ett antal kombinationer av tillstånd och åtgärder som avser sjukdomar och sjukdomstillstånd, eller tillstånd som av andra skäl bedöms vara särskilt motiverade att subventionera om en behovsprincip ska vara vägledande.
För att kunna kostnadsberäkna en modell som bygger på diffe- rentierade subventioner har utredningen gjort en förteckning över vilka tillstånd samt vilka åtgärder som skulle kunna omfattas (se bilaga 4). Denna förteckning ska ses som ett exempel för att illustrera ett möjligt tillvägagångssätt. Skulle en reform enligt denna princip genomföras, bör den föregås av ett myndighetsuppdrag att systematiskt analysera och föreslå vilka tillstånd och därtill tillhö- rande åtgärder som bör omfattas av en subvention.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
I förteckningen för att beräkna kostnaderna för differentierad subvention finns de 3000-, 4000 och 5000-tillstånd samt de åtgärder för respektive tillstånd som utredningen bedömer att det vore moti- verat att subventionera.
I3000-serien har de fyra första tillstånden enligt föreskriften HSLF-FS 2019:9 exkluderats, främst av det skälet att de i normal- fallet kommer att täckas av tandhälsoplan om personen har hög risk. För övriga tillstånd har åtgärder för information och kortare bete- endemedicinsk behandling tagits bort av samma skäl.
I 4000-serien finns alla tillstånd enligt HSLF-FS 2019:9 med. Även här är åtgärder för information och kortare beteendemedicinsk behandling borttagna.
I 5000-serien finns endast ett fåtal tillstånd med, men dessa be- döms betydelsefulla för personer med stora behov. Det gäller helt tandlösa käkar samt partiell tandlöshet som ska åtgärdas med avtag- bar protes samt tillstånd för när en protetisk konstruktion gått sönder. För dessa tillstånd finns endast åtgärder för avtagbar protes samt åtgärder för enkla reparationer med i beräkningen.
Beräkningen av statens kostnader för en modell med differentie- rade subventioner av tillstånd med vissa behandlingsåtgärder baseras på underlag som TLV har tagit fram till utredningen. Underlagen visar vilka tillstånd och åtgärder som registrerats vid patienternas besök i tandvården samt vid vilken karensnivå i högkostnadsskyddet som patienterna befann sig i innan respektive efter besöket. Under- laget avser data om det statliga tandvårdsstödet år 2019, och de be- räkningar som utredningen gör utgår från gällande regelverk. En för- teckning över de tillstånd och åtgärdskombinationer som utredningen bedömer vara lämpliga att berättiga till utökad subvention redovisas
ibilaga 4.
Att uppskatta de ekonomiska konsekvenserna av differentierade subventioner är komplicerat på grund av att den statliga ersättningen i form av ATB och högkostnadsskydd i sig inte är knuten till till- stånd eller åtgärder utan till patientens ersättningsberättigande be- lopp. Anta exempelvis att en 40-årig patient vid årets första besök i tandvården bedöms ha tillstånden 1001 och 4001, att behandling ska ske med åtgärderna 101 och 404 samt att priset för tandvården är 3 965 kronor (referenspris). Efter att ATB har dragits, kvarstår en kostnad på 3 665 kronor, varav ersättningen i form av högkostnads- skydd är 332,50 kronor (50 procent från 3 000 kronor upp till
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
3 665 kronor). Denna subvention i form av högkostnadsskydd kan inte exklusivt sägas tillhöra varken tillstånden 1001 eller 4001 re- spektive åtgärderna 101 eller 404, eftersom det är patientens samlade tandvårdskostnad vid besöket som genererar det ersättningsgrun- dande beloppet. Inte heller patientens 300 kronor i ATB kan i detta fall sägas vara knutet till enstaka tillstånd eller åtgärder. För att upp- skatta hur en statlig subvention och patienternas kostnader fördelar sig mellan tillstånd respektive åtgärder har utredningen därför tilläm- pat en proportionell princip där varje kombination av tillstånd och åtgärd får en tyngd som relaterar till befolkningens konsumtion i termer av sammanlagda referenspris för kombinationen. Denna tyngd används sedan för att uppskatta den statliga ersättningen och patien- ternas kostnader per tillstånd och åtgärdskombination.
Utredningen har alltså, sammanfattningsvis, beräknat kostnaderna för en subvention av tandvård som avser sjukdomar, sjukdoms- tillstånd och vissa reparativa och rehabiliterande behandlingar. En- ligt denna modell innebär subventionen att patienten endast betalar en patientavgift på 200 kronor per besök när sådan tandvård utförs. De tillstånd och åtgärder som omfattas i den modell som kostnads- beräknats beskrivs kortfattat ovan och mer utförligt i bilaga 4. Enligt utredningens beräkningar skulle differentierade subventioner av till- stånd och åtgärder i den omfattning som utredningens modell inne- håller, innebära ökade kostnader för staten med cirka 1,7 miljarder kronor för tillståndsserie 3000 som avser behandlingar av sjukdoms- eller smärttillstånd, cirka 3,4 miljarder kronor för serie 4000 som av- ser reparativ vård av skadade tänder och slutligen cirka 0,3 miljar- der kronor för tillståndsserie 5000 som avser viss rehabiliterande vård. Den sammanlagda kostnadsökningen blir därmed enligt utred- ningens beräkningar 5,4 miljarder kronor. Patienternas andel av tand- vårdskostnaderna skulle med reformen minska från 63 till 38 pro- cent. I genomsnitt skulle subventionen för en patient i det statliga tandvårdsstödet öka med uppskattningsvis 1 250 kronor per år, till en nivå på 3 060 kronor.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
Tabell 11.4 Kostnader, subvention och patienternas kostnader i det statliga tandvårdsstödet vid modell differentierad subvention år 2023
Miljarder kronor
|
Innan reform |
Efter reform |
Tandvårdssubventioner |
7,8 |
13,2 |
varav tandhälsoplan |
2,4 |
2,4 |
varav högkostnadsskydd |
5,4 |
5,4 |
varav differentierad subvention |
0 |
5,4 |
|
|
|
Patientens kostnad |
13,4 |
8,0 |
Totala tandvårdskostnader |
21,2 |
21,2 |
Ökade kostnader för staten |
|
5,4 |
Patienter, % av tandvårdskostnader |
63 % |
38 % |
Källa: TLV, FASIT och egna beräkningar.
Utredningens kommentar till alternativ 4
Idag står de protetiska åtgärderna för nästan hälften av statens kost- nader för skyddet mot höga kostnader, medan dessa åtgärder endast utgör drygt 5 procent av de åtgärder som utförs. De stora volymerna av åtgärder görs i stället inom undersökande, sjukdomsbehandlande och reparativa åtgärder. En förklaring till detta är att undersökning och sjukdomsbehandling görs i början av en ny ersättningsperiod och protetikens kostnad hamnar i slutet av samma period och patien- ten samlat på sig kostnader i skyddet mot höga kostnader. En annan förklaring är givetvis att en undersökning har en lägre kostnad än en större protetisk konstruktion.
Inom sjukvården behandlas exempelvis öron- eller ögoninfektio- ner inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, medan patienter som behöver hjälpmedel vid hörsel- eller synnedsättning är hänvisade till en marknad där de själva delvis eller helt får bekosta vissa hörapparater, linser eller glasögon. Även om fast protetik inte kan jämföras med glasögon, illustrerar exemplen att det skulle kunna finnas en logik i att det statliga tandvårdsstödet ger olika subven- tioner till olika typer av tillstånd och åtgärder och där, vid sidan av förebyggande åtgärder, behandling av sjukdom ges högre prioritet.
En differentierad subvention av de kombinationer av tillstånd och åtgärder som avser sjukdomar, sjukdomstillstånd samt vissa repara- tiva och rehabiliterande behandlingar, skulle innebära att stora grup- per av patienter med vanliga tandvårdsbehov skulle betala mindre för
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
sin tandvård. Exempelvis skulle behandling av folksjukdomarna karies och parodontit erbjudas till alla patienter till en låg kostnad, vilket skulle innebära ett steg mot en finansieringsmodell mer lik den övriga hälso- och sjukvårdens. Detta skulle enligt utredningens modell kunna göras med ett bibehållet skydd mot höga kostnader för de åtgärder som inte är särskilt subventionerade. Om nuvarande be- loppsgränser på 3 000 respektive 15 000 kronor och subventions- grader på 50 respektive 85 procent är rimliga i ett system där stora delar av tandvården redan är kraftigt subventionerad, behöver dock övervägas och analyseras vidare.
Utgångspunkten för övrig hälso- och sjukvård är att inom ramen för ett offentligfinansierat system prioritera och bedöma patienters olika behov och därefter medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I den svenska hälso- och sjukvårdsmodellen svarar primärvården för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Verksamheten är huvudsakligen offentligt finan- sierad och patienten betalar endast hälso- och sjukvårdsavgift för be- söket. Om målsättningen är att detta ska vara utgångspunkten även för ett framtida tandvårdssystem, kan alternativet med differentie- rade subventioner vara ett ändamålsenligt tillvägagångssätt.
Ett ytterligare argument för differentierade subventioner är att det innebär ett steg mot att integrera orala sjukdomar och sjukdoms- tillstånd i ett medicinskt helhetsperspektiv på patienten. Sjukdomar och sjukdomstillstånd uppkommer i och påverkar kroppens olika organ och funktioner, inklusive munhålan. Folksjukdomar som karies och parodontit drabbar stora grupper av befolkningen och kan i normalfallet behandlas i allmäntandvården. Utifrån ett övergripande vårdpolitiskt och finansiellt perspektiv finns det enligt utredningen en logik i att jämställa behandling av orala sjukdomar och sjukdoms- tillstånd som inte kräver specialistkompetens med sådan grundläg- gande medicinsk behandling som primärvården ansvarar för. Genom utredningens förslag om tandhälsoplan sänks de ekonomiska trösk- larna för den viktiga förebyggande och regelbundna tandvården i form av undersökningar och viss förebyggande vård. Genom att i ett nästa steg subventionera tandvård som avser sjukdomar, sjukdoms- tillstånd och vissa reparativa och rehabiliterande behandlingar, skulle de ekonomiska trösklarna sänkas även för dessa åtgärder. Det skulle
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
innebära att offentliga subventioner i högre grad än i dag styrdes mot patienters faktiska behov av vård och behandling av sjukdomar och sjukdomstillstånd. Differentierade subventioner enligt denna modell svarar väl mot två av de tre kriterier för ett närmande mellan tand- vård och övrig hälso- och sjukvård som utredningen identifierat – ett medicinskt helhetsperspektiv och lägre patientkostnader. Däremot uppfylls inte det tredje kriteriet om sammanhållen styrning, ledning och organisation. En sådan modell skulle innebära att tandvården även fortsättningsvis var separerad från övrig hälso- och sjukvård i detta avseende. En nackdel är även att även om ökade subvention för behandling av sjukdomar och sjukdomstillstånd i framtiden skulle leda till friskare bett i befolkningen och ett sannolikt mindre behov av rehabiliterande vård med omfattande protetik, omhändertar inte modellen de patienter som på grund av långvarig oral ohälsa och sjuk- dom redan förlorat sina tänder och som därav har stora tandvårds- behov.
En annan nackdel med omfattande subventioner är svårigheterna att kombinera subventioner med fri prissättning. Ju högre subven- tion, desto större blir risken för oönskade effekter i form av exem- pelvis högre priser. Alternativ 4 bygger därför på en modell som lik- nar utredningens förslag om tandhälsoplan, det vill säga att priset regleras till 200 kronor per besök. Därmed kan en utveckling som leder till prisökningar snarare än kostnadslättnader för patienterna undvikas. Dock, med tanke på att den tandvård som i utredningens beräkningsexempel skulle subventioneras utgör en stor del av dagens tandvårdsproduktion, skulle detta innebära en mycket långtgående prisreglering av tandvårdsmarknaden. Detta skulle sannolikt påverka tandvårdsmarknaden negativt genom högre priser på icke prisregle- rade åtgärder. Det skulle sannolikt också försämra de marknadsmäs- siga villkoren för att bedriva tandvård i sådan omfattning att det skulle kunna leda till ett minskat utbud av vårdgivare. Det innebär således en svår utmaning att konstruera systemet så att de ökade subventionerna inte leder till betydande prisökningar och samtidigt bibehålla den nuvarande tandvårdsmarknadens positiva värden som valfrihet, patientnöjdhet och mångfald av privata och offentliga aktörer.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
Sammanfattning av de ekonomiska konsekvenserna av de alternativa modellerna
Utredningen har i detta avsnitt presenterat fyra olika alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd. Samt- liga modellalternativ innebär förändringar i det statliga tandvårds- stödets högkostnadsskydd som medför ökade kostnader för staten och minskade kostnader för patienterna. Ett antal nyckeltal för alter- nativen presenteras i tabell 1.5 nedan.
Tabell 11.5 Nyckeltal år 2023 för fyra alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd
|
Öppenvårds- |
Läkemedels- |
Differentierade |
Öppenvårds- |
|
modell med |
modellen |
subventioner |
modell med |
|
två belopps- |
|
av tillstånds- |
en belopps- |
|
gränser |
|
serier |
gräns |
|
|
|
|
|
Behov av finansiering utöver tandvårdens nuvarande resurser
Patienternas andel av tandvårdskostnaden i det statliga tandvårdsstödet
Ökad subvention per patient och år
Minskning av patienternas andel av tandvårds- kostnaden, Statliga stödet
Minskning av patienternas andel av tandvårds- kostnaden, samtliga stöd
1,6 mdkr |
3,8 mdkr |
5,4 mdkr |
6,5 mdkr |
|
|
|
|
56 % |
45 % |
38% |
33 % |
|
|
|
|
370 kr |
880 kr |
1 250 kr |
1 500 kr |
|
|
|
|
7 p.e. |
18 p.e. |
25 p.e |
30 p.e. |
|
|
|
|
5 p.e. |
12 p.e. |
17 p.e |
21 p.e. |
Källa: Egna beräkningar. Anmärkning: P.e. är en förkortning av procentenheter.
11.2.5Fasta beloppsgränser eller indexering
Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd föreslog år 2015 att högkostnadsskyddet skulle indexeras. Utredningen konstaterade att beloppsgränserna i högkostnadsskyddet har legat på samma nomi- nella nivå sedan tandvårdsreformen infördes och att nominellt oför- ändrade beloppsgränser har inneburit att den gräns som år 2008 sattes upp för vad som ska anses vara stora tandvårdsbehov i dag ligger på en lägre real nivå. Dagens patienter behöver därmed kon- sumera mindre tandvård innan skyddet mot höga kostnader träder
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
in än när reformen infördes. 2015 års utredning menade att det är viktigt att tandvårdsstödets olika delar värdesäkras så att begreppet stora tandvårdsbehov i reala termer är förhållandevis konstant över tid. Statens subvention hålls då på samma ambitionsnivå över tid så länge inget annat beslutas. En löpande värdesäkring ger också bättre förutsättningar för regering och riksdag att bedöma kostnaderna för de behov som stödet avser att täcka. Utredningen föreslog att nivån på beloppsgränserna skulle värdesäkras genom att kopplas till pris- basbeloppet. Som nämnts tidigare beräknas prisbasbeloppet med utgångspunkt i förändringar i det allmänna prisläget (KPI) enligt be- stämmelserna i socialförsäkringsbalken (SFS 2010:110). Prisbas- beloppet fastställs av regeringen för helt kalenderår och avrundas till närmaste hundratal kronor. Utredningen föreslog en första belopps- gräns motsvarande 0,0732 gånger prisbasbeloppet och en andra be- loppsgräns på 0,3660 gånger prisbasbeloppet, avrundat till närmaste hundratal kronor.
Denna utredning delar uppfattningen att en indexering av hög- kostnadsskyddet har fördelen att det kan värdesäkra den ambitions- nivå för skyddet mot höga kostnader som lagstiftaren avsett. Å andra sidan har regeringen givit Nämnden för statligt tandvårdsstöd inom TLV långtgående möjligheter att på andra sätt justera högkostnads- skyddet genom bemyndigandet att besluta om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser, beloppsgränser och ersättningsgrader. Då det inte är förändringar i befolkningens tandvårdsbehov som ska ligga till grund för beslut om förändrade villkor, utan endast om utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ram för anvisade medel på statsbudgeten, kan dock diskuteras vad som i realiteten anger lagstiftarens ambitionsnivå. Med nuvarande ordning är det i princip anvisade medel på tandvårdsanslaget som anger ambitionsnivån, så länge portalparagrafen i lagen om statligt tandvårdsstöd om vilken tandvård som ska subventioneras kan anses vara uppfylld.
Utredningens bedömning är att en indexering av beloppsgränserna skulle kunna vara ändamålsenligt för alternativen 1, 2 och 3. Tand- vårdens högkostnadsskydd skulle då även i detta avseende får en utformning mer lik den övriga hälso- och sjukvårdens. Dock bör på- pekas att såväl högkostnadsskyddet för öppenvården som för läke- medel är reglerat genom en i lag bestämd andel av prisbasbeloppet. En motsvarande reglering av högkostnadsskyddet för tandvården i lag skulle inte bara innebära att regeringen fråntog nämnden bemyn-
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
digandet avseende beloppsgränserna, utan att dessa även underställ- des riksdagens beslut. Ska nuvarande ordning för reglering av tand- vårdens högkostnadsskydd bibehållas, bör det konsekventa vara att Nämnden för statligt tandvårdsstöd på föreskriftsnivå beslutar om vilken andel av prisbasbeloppet som ska ligga till grund för belopps- gränsen/-erna.
11.2.6Alternativ till ett statligt högkostnadsskydd
– kompletterande beräkningar och diskussion
Enligt det andra tilläggsdirektivet har utredningens uppdrag varit att utreda och föreslå justeringar eller förändringar i det statliga hög- kostnadsskyddet. Det innebär att utredningen inte haft i uppdrag att lämna förslag som exempelvis innebär ett förändrat huvudmanna- skap för sådan tandvård som i dag utförs inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Samtidigt är det enligt utredningen ofrånkomligt att i en analys av hur ett system i sin utformning kan bli mer likt hälso- och sjukvårdens, också kommentera frågan om ansvarsför- delningen mellan staten och regionerna. I detta avsnitt redovisar utredningen därför några översiktliga kostnadsberäkningar samt diskuterar några modeller som bygger på principen att regionerna skulle ges ett ansvar för tandvård på ett sätt som motsvarar regio- nernas nuvarande ansvar för övrig hälso- och sjukvård. Eftersom detta inte ingått i utredningens uppdrag har utredningen avstått från att redovisa dessa modeller som en del av utredningens bedömning av olika alternativ. Utredningen tar heller inte ställning för eller mot dessa modeller.
Allmänt om regionernas ansvar för hälso- och sjukvård och viss tandvård
SCB samlar årligen in statistik från regionerna om kostnader och intäkter för de verksamhetsområden som regionerna ansvarar för. År 2018, vilket i skrivande stund är de mest aktuella uppgifterna, var regionernas totala verksamhetskostnader för hälso- och sjukvård in- klusive tandvård 369 miljarder kronor.24 De regionala tandvårds- kostnaderna stod för 13 miljarder kronor, vilket därmed motsvarade en andel på 3,5 procent.
24Bruttokostnader inklusive kostnader för läkemedelsförmånen.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
Regionernas kostnader för hälso- och sjukvård och tandvård finan- sieras via externa och interna intäkter, skatteintäkter samt generella statsbidrag. År 2018 stod skatteintäkterna för totalt 70 procent av samtliga intäkter och de generella statsbidragen för drygt 8 procent. Patientavgifter stod totalt sett för en liten del av regionernas intäkter för hälso- och sjukvården. Totalt betalade patienter inom öppen- vården (primärvård samt öppen somatisk och psykiatrisk vård) 2,7 miljarder kronor och patienter inom tandvården 2,6 miljarder kronor år 2018.25 Efter avdrag för intäkter var regionernas totala nettokostnader för hälso- och sjukvård 275 miljarder kronor. Som framgår av figur 11.1 nedan var nettokostnaden för tandvård knappt 7 miljarder kronor, en andel på 2,5 procent av regionernas totala hälso- och sjukvårdskostnader.
Figur 11.1 Andel av nettokostnader för olika hälso- och sjukvårdsverksamheter år 2019.
|
Samtliga regioner |
|
|
E |
F |
A. Primärvård 20,3% |
|
|
|
|
|
D |
|
|
A |
C |
|
|
B. Spec somatisk vård |
|
|
59,1% |
|
|
|
|
|
|
C. Spec psykiatrisk vård |
|
|
|
9,1% |
|
|
|
D. Tandvård 2,5% |
|
|
|
E. Övrig HoS 8,5% |
|
|
|
F. Pol. Verksamhet 0,5% |
B
Källa: SCB och SKR.
25Detta inkluderar avgifter för abonnemangstandvård.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
Inom den öppna hälso- och sjukvården utgör patientavgifterna en andel på 6 procent av samtliga bruttointäkter, och patientavgifter täcker endast 1 procent av bruttokostnaden för vården. Detta kan jämföras med tandvården där två tredjedelar av en vårdgivares intäk- ter kommer från patienterna i det statliga tandvårdsstödet. Patient- avgifterna för det regionala åtagandet motsvarar 42 procent av brutto- intäkterna och täcker 20 procent av bruttokostnaderna för tand- vården. Dock bör påpekas att det som av regionerna redovisas som intäkter av patientavgifter i tandvården inte kan jämföras med patient- avgifter i övrig hälso- och sjukvård. I utredningens dialog med SKR och med SKR:s tandvårdsnätverk har framkommit att såväl avgifter för abonnemangstandvård och andra intäkter kopplade till det stat- liga tandvårdsstödet som besöksavgifter vid särskilt tandvårdsstöd redovisas som patientavgifter.
Kompletterande beräkningar
Utredningen har gjort beräkningar i syfte att uppskatta vilka ökade kostnader det skulle medföra för regionerna om de skulle vara skyl- diga att erbjuda sådan tandvård som i dag finansieras inom ramen för det statliga tandvårdsstödet och i samma omfattning som den som konsumeras i dag. Beräkningarna utgår från uppgifter för år 2018 eftersom vissa data om hälso- och sjukvården endast är tillgängliga fram till och med detta år. Beräkningarna har i korthet gjorts på föl- jande sätt.
Regionerna finansierar redan i dag en stor del av den svenska tand- vården genom tandvård till barn och unga vuxna samt det särskilda tandvårdsstödet för vuxna. Tandvård som berättigar till statligt tand- vårdsstöd finansieras av staten och patienterna själva och det är ett regionalt ansvar för denna del av tandvårdssystemet som utredningen har uppskattat kostnaderna för. Totalt var omsättningen för tand- vård i det statliga tandvårdsstödet 18,4 miljarder kronor år 2018. Patienterna stod för cirka 65 procent av dessa kostnader vilket mot- svarar ett belopp på 12,0 miljarder kronor. Den statliga subventio- nen stod för resterande 35 procent av tandvårdskostnaden vilket motsvarar ett belopp på 6,4 miljarder kronor.
I ett första steg har utredningen gjort en beräkning av vad det skulle innebära om regionerna var skyldiga att erbjuda den tandvård
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
som i dag ges inom det statliga tandvårdsstödet till en kostnad för patienten motsvarande 200 kronor per besök och med en övre gräns genom ett högkostnadsskydd på 1 150 kronor. Patientavgift och karensbelopp i högkostnadsskyddet är därmed desamma som inom den övriga hälso- och sjukvården. Beräkningen bygger på antagandet att tandvården och hälso- och sjukvården fortsatt har två separata högkostnadsskydd. Givet dessa antaganden beräknar utredningen att regionerna kommer att behöva finansiera 90 procent av tand- vården som i dag finansieras inom ramen för det statliga tandvårds- stödet, vilket motsvarar ett belopp på 16,6 miljarder kronor i 2018 års prisnivå. Patienterna finansierar resterande 10 procent genom patientavgifter, totalt motsvarande 1,8 miljarder kronor i 2018 års prisnivå. Eftersom staten upphör som finansiär, har utredningen gjort antagandet att statens nuvarande kostnader på 6,4 miljarder kronor i stället skulle tillföras regionerna. De resurser som därutöver skulle behöva tillföras för att nå kostnadstäckning beräknas därmed till 10,2 miljarder kronor i 2018 års prisnivå. Patienternas andel av kost- naderna för tandvård som omfattas av statliga tandvårdsstödet sjunker med denna modell från 64 procent till 10 procent. Patienternas andel av kostnaderna för all tandvård, det vill säga inklusive det som i dag är regionernas ansvar, sjunker med reformen från 52 till 16 procent.
Tabell 11.6 Tandvårdskostnader per finansiär och stöd, före och efter reformer år 2018
Miljarder kronor
|
|
Innan reform |
|
Efter reform |
|
Förändring |
|
Statligt |
Regional |
|
Totalt |
Statligt |
|
Totalt |
|
Totalt |
|
stöd |
tandvård |
|
|
stöd |
|
|
|
|
Staten |
6,4 |
0 |
|
6,4 |
0 |
|
0 |
|
−6,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Regioner |
0 |
6,8 |
|
6,8 |
16,6 |
|
23,4 |
|
16,6 |
Patienter |
12,0 |
2,6 |
|
14,5 |
1,8 |
|
4,3 |
|
−10,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Totalt |
18,4 |
9,4 |
|
27,7 |
18,4 |
|
27,7 |
|
0 |
Patienter, |
65 % |
27 % |
|
52 % |
10 % |
|
16 % |
|
−36 p.e. |
% av kostnaden |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: FASIT, SKR och egna beräkningar. Anmärkningar: Regionsfinansierad tandvård omfattar tandvård till barn och unga vuxna, de särskilda tandvårdsstöden samt viss specialisttandvård.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
Ett alternativ till den ovan beskrivna modellen med två separata högkostnadsskydd skulle kunna vara ett högkostnadsskydd som är integrerat med öppenvårdens. Ett antagande för utredningens beräk- ning av en sådan modell är att regionerna ges ansvar för att erbjuda tandvård i en omfattning motsvarande den som i dag ges i det statliga tandvårdsstödet. En patient betalar patientavgift motsvarande hälso- och sjukvårdsavgift vid tandvårdsbesök. När en patients avgifter för besök i tandvården och hälso- och sjukvården överstiger 1 150 kro- nor under en tolvmånadersperiod, blir tandvården kostnadsfri för patienten. Enligt utredningens beräkningar ökar regionernas kostna- der med detta alternativ med 19,7 miljarder kronor i 2018 års pris- nivå. Eftersom staten upphör som finansiär, har utredningen gjort antagandet att 2018 års kostnader för staten på 6,4 miljarder kronor i stället tillförs regionerna. De ytterligare resurser som därmed skulle behöva tillföras för att nå kostnadstäckning beräknas till 13,3 miljar- der kronor i 2018 års prisnivå. Patienternas andel av kostnaderna för tandvård som omfattas av det statliga tandvårdsstödet skulle med detta alternativ sjunka från 64 procent till 5 procent. Patienternas andel av kostnaderna för all tandvård, det vill säga inklusive det som i dag är regionernas ansvar, skulle sjunka från 52 procent till 5 pro- cent. Patienternas skulle enligt beräkningen stå för 2 procent av samtliga hälso- och sjukvårdskostnader, inklusive tandvård, med ett integrerat högkostnadsskydd.
Tabell 11.7 Kostnader för öppen hälso- och sjukvård och tandvård per finansiär och stöd, före och efter reformer år 2018
Miljarder kronor
|
|
Innan reform |
|
Efter reform |
Förändring |
|
Öppenvård |
|
Tandvård |
|
Totalt |
Totalt |
|
Staten |
0 |
6,4 |
|
6,4 |
0 |
−6,4 |
Regioner |
202,4 |
|
6,8 |
|
209,2 |
228,9 |
19,7 |
Patienter |
2,7 |
14,5 |
|
17,2 |
3,9 |
−13,3 |
|
|
|
|
|
|
|
Totalt |
205,1 |
|
27,7 |
|
232,8 |
232,8 |
0 |
Patienter, |
1 % |
52 % |
|
7 % |
2 % |
−5 p.e. |
% av kostnaden |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: FASIT, SKR och egna beräkningar. Anmärkningar: Regionsfinansierad tandvård omfattar tandvård till barn och unga vuxna, de selektiva tandvårdsstöden samt viss specialisttandvård.
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
Diskussion
Som konstateras inledningsvis i detta kapitel är tandvård och övrig hälso- och sjukvård reglerad, organiserad och finansierad som två separata system. Olika kultur, finansiering, ledning och styrning har i olika sammanhang lyfts fram som ett hinder för samverkan mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård. Brister i samverkan mellan tandvården och hälso- och sjukvården riskerar att leda till ojämlik- heter i vården och till att en del patienter riskerar att falla mellan stolarna. Socialstyrelsen skrev i en rapport år 2019 att tandvården behöver inkluderas på ett tydligare sätt i de processer och strukturer för samverkan som redan finns inom hälso- och sjukvården. På samma sätt måste tandvården inkluderas i arbetet med att utveckla hälso- och sjukvården som nu pågår. De befintliga processerna kan fungera bättre ur samverkanssynpunkt, vilket kan leda till en mer effektiv och ändamålsenlig vård för patienten. Enligt en rapport från IVO från år 201426 uppstår ofta brister i kommunikationen i över- gångarna mellan olika vårdenheter och det kan få svåra konsekvenser för patienten. Journalföring och hantering av remisser är två om- råden där det ofta uppstår brister i informationsöverföringen vilket kan leda till risk för vårdskada.
Mot bakgrund av regionernas ansvar för hälso- och sjukvård och för viss tandvård är det naturligt att ställa frågan om inte också tandvård för vuxna utan särskilda behov borde ingå i regionernas ansvar. Tandvårdens historia med en utveckling från hantverk till akademisk profession under de senaste hundra åren kan tjäna som förklaring, men knappast som motiv för att upprätthålla uppdel- ningen av systemen i dag. Ett närmande mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård genom ett samlat huvudmannaskap kan ur ett verksamhetsperspektiv förefalla rimligt, eftersom det i båda verk- samheterna handlar om att medicinskt förebygga, utreda och be- handla sjukdomar och skador. Att regionalisera eller, som det i för- valtningsrättslig mening skulle innebära, kommunalisera all tandvård är emellertid en mycket omfattande, kostsam och komplex reform som det hittills inte funnits politiskt stöd för att genomföra.
En central fråga i diskussionen om ett regionalt ansvar för tand- vård är omfattningen av den tandvård som regionerna i ett sådant system skulle vara skyldiga att erbjuda och hur kostnaderna för
26Inspektionen för vård och omsorg (2014), Kommunikationsbrister i vården.
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
denna tandvård skulle fördelas mellan staten, regionerna och patien- terna. En förändring som innebär ett lagreglerat åtagande för re- gionerna i likhet med hälso- och sjukvårdslagen, skulle aktualisera den kommunala finansieringsprincipen enligt vilken inga nya obliga- toriska uppgifter från staten får införas utan medföljande finansier- ing till kommuner och regioner. Ett regionalt huvudmannaskap för tandvården har ibland lyfts fram som en reform i syfte att anpassa tandvårdens högkostnadsskydd till hälso- och sjukvårdens, med be- tydande ökade offentliga utgifter som följd. I detta sammanhang bör dock påpekas att ett förändrat huvudmannaskap i sig inte med nöd- vändighet förutsätter detta. Som beskrivits tidigare i detta kapitel finns det i dag olika högkostnadsskydd för olika delar av hälso- och sjukvården och omsorgen. Det skulle i teorin vara fullt möjligt att genom lagstiftning fastställa ett högkostnadsskydd för tandvård som innebär att patienterna även fortsättningsvis bär en stor del av kost- naderna. Karensbelopp som andel av prisbasbelopp är den princip som tillämpas för högkostnadsskyddet för öppenvården samt för läkemedelsförmånen och skulle kunna användas även för tandvård.
Om regionerna skulle ges ansvar för att utöver det nuvarande ansvaret för hälso- och sjukvård även erbjuda tandvård, skulle hälso- och sjukvårdslagen vara en rimlig utgångspunkt när det gäller hur tandvården ska tillhandahållas. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organi- seras och bedrivas. Lagen gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän. När det gäller primärvård ska re- gionen organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjuk- vårdstjänster. Regionen ska utforma vårdvalssystemet så att alla ut- förare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersätt- ningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.
Det ligger enligt utredningen nära till hands att anta att regionerna i ett sådant system skulle organisera, finansiera och bedriva tand- vården enligt en modell liknande den för primärvården. Det skulle innebära att offentliga eller privata tandvårdgivare skulle utföra tand- vård på uppdrag av regionen efter upphandling enligt LOU eller LOV. Även ersättningen skulle i ett sådant system kunna utformas enligt samma modell som för primärvården, det vill säga genom kombina- tioner av fasta ersättningar (kapitering), besöksersättningar och mål-
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
SOU 2021:8 |
relaterade ersättningar. I och med det kommunala självstyret blir det upp till respektive region att bedöma vilken tandvård dess med- borgare behöver och upphandla denna, i likhet med den hälso- och sjukvård som erbjuds och som i viss mån varierar över landet. Övrig tandvård skulle sannolikt betalas fullt ut av patienten såsom en tjänst i likhet med optikertjänster och vård av kiropraktor eller naprapat i den mån regionen inte erbjuder detta till hälso- och sjukvårdsavgift.
Ett närmande i betydelsen ett medicinskt helhetsperspektiv på varje patient som inkluderar såväl oral som övrig hälsa och som bygger på kunskap om sambanden mellan kroppens olika organ och funktioner, skulle kunna underlättas av ett gemensamt system och en samlad styrning, ledning och organisation. Det skulle kunna motivera att regionerna fick ansvar för tandvård enligt samma prin- ciper som det nuvarande ansvaret för hälso- och sjukvård. Om all tandvård erbjöds till motsvarande hälso-och sjukvårdsavgift skulle det också vara mindre viktigt att identifiera grupper med särskilda behov. De särskilda tandvårdsstöden skulle i princip inte behövas, vilket skulle innebära minskad administration och ett enklare och mer förutsägbart system. Dock, även om ett samlat huvudmanna- skap i teorin bör underlätta samverkan, är bristen på samordning och samverkan mellan hälso- och sjukvårdens olika specialiteter och områden ett väl dokumenterat problem redan i dag, trots ett gemen- samt regionalt huvudmannaskap. Att tandvården och hälso- och sjukvården skulle förmå att samarbeta avsevärt bättre än i dag, enbart på grund av ett gemensamt huvudmannaskap är enligt utredningen inte sannolikt. Dessutom finns det en påtaglig risk att omfattningen av den tandvård som regionerna skulle erbjuda begränsas i jämförelse med den tandvård som är ersättningsberättigande i dag. Den kom- munala självstyrelsen innebär att det blir regionerna själva som avgör vilken tandvård som ska erbjudas inom ramen för det i en ramlag reglerade åtagandet. Regionernas ekonomi är, och kommer under överskådlig tid att vara, ansträngd och tandvårdens behov av resurser skulle i ett sådant system sannolikt vägas mot behoven inom andra verksamhetsområden. Även om dessa avvägningar på övergripande nivå skulle vara politiskt förankrade och i den kliniska verksamheten helt i enlighet med gällande prioriteringsprinciper, skulle det sanno- likt variera stort mellan regionerna vilken tandvård som skulle er- bjudas. Detta skulle inte bidra till ett nationellt likvärdigt och jämlikt tandvårdssystem. I ett sådant system skulle möjligheten rimligen
SOU 2021:8 |
Alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd |
också kvarstå för patienter att själva helt bekosta sådan tandvård som regionerna inte finansierar. Konsekvensen skulle sannolikt bli ett mer eller mindre begränsat offentligt finansierat tandvårdutbud i kombination med en helt privat finansierad marknad, vilket måste anses främmande för den svenska välfärdsmodellen. Det skulle riskera att ytterligare fördjupa de socioekonomiska skillnaderna i tandhälsa och därmed bli kontraproduktivt i relation till målsättningen att skapa ett mer jämlikt tandvårdssystem.
12Kostnadsberäkningar,
finansieringsförslag
och övriga konsekvenser
I detta kapitel redovisas kostnadsberäkningar och analyser av konse- kvenser av utredningens förslag. Kapitlet innehåller också utred- ningens finansieringsförslag. Beräkningar av kostnader redovisas först översiktligt för alla reformer tillsammans och därefter specifikt för respektive reform. Känslighetsberäkningar redovisas på motsva- rande sätt i de fall sådana har gjorts. För samtliga av utredningens föreslag presenteras även kostnadsberäkningar uppdelat på tand- vårdens olika finansiärer – staten, regionerna, patienterna samt, om det är aktuellt, kommunerna. De ekonomiska konsekvenserna för patienterna illustreras bland annat genom typfallsberäkningar. Även dynamiska effekter av reformerna diskuteras. Avslutningsvis redo- visas beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna för berörda myndigheter samt övriga konsekvenser i enlighet med kommitté- förordningens bestämmelser.
I linje med utredningens tolkning av kommittéförordningen och utredningsdirektivet är utgångspunkten att de förslag som lämnas ska vara finansierade, i betydelsen att kostnaderna ryms inom tand- vårdens befintliga ekonomiska ramar. Detta innebär att eventuella förslag om ökad subvention i en del av tandvårdssystemet kompen- seras med minskad subvention i motsvarande omfattning i en annan del av systemet. I de fall ett förslag medför lägre kostnader, används detta reformutrymme av utredningen för att finansiera andra förslag som medför ökade kostnader.
I konsekvensanalyserna utgår utredningen från definitionen av begreppet tandvårdssystemet i kapitel 2. Samtliga nuvarande former av offentliga tandvårdsstöd omfattas i detta begrepp, såväl det statliga tandvårdsstödet som regionernas tandvårdsverksamheter (tandvård
853
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
till barn och unga vuxna, det särskilda tandvårdsstödet samt specia- listtandvård). Inom begreppet tandvårdssystemet ryms såväl offent- liga som privata vårdgivare.
12.1Förutsättningar för beräkningarna
En statlig utredning ska enligt kommittéförordningen (1998:1474) och förordningen (2007:1244) om konsekvensanalys vid regelgiv- ning belysa konsekvenser av de förslag som läggs fram. Konsekven- serna ska vara heltäckande på så vis att de lyfter såväl kostnader som intäkter för de aktörer – staten, kommuner och regioner, företag eller enskilda – som påverkas.
De kostnadsberäkningar som utredningen har gjort bygger på olika statistikkällor. Simuleringar av regelförändringar samt befolk- ningens konsumtion av tandvård i det statliga tandvårdsstödet har gjorts baserat på SCB:s simuleringsmodell FASIT som används för att beräkna effekterna av förändringar i skatte-, avgifts- och trans- fereringssystemen för individer och hushåll. Historiska data om ut- gifter i tandvården har hämtats från Försäkringskassans officiella statistik. Data om besök i tandvården har hämtats från Socialstyrel- sens tandhälsoregister. Uppgifter om antal patienter och kostnader inom regionernas särskilda tandvårdsstöd till vuxna har hämtats från både SKR:s uppföljningsrapporter och tandhälsoregistret. SKaPa är källan för de beräkningar och antaganden som utredningen gör om befolkningens risk för tandsjukdom och fördelning av riskgrupperna grön, gul och röd.
Införandet av reformerna om tandhälsoplan och ett nytt statligt selektivt stöd beräknas ske år 2026. Utredningen har dock valt att endast beräkna kostnader och konsekvenser för reformerna fram till och med år 2023. Anledningen till detta är framför allt att år 2023 är längsta möjliga horisont för framskrivningar i den mest aktuella ver- sionen av FASIT som fanns tillgänglig vid slutförandet av betänk- andet.1 Även den utgiftsprognos från Försäkringskassan som används som underlag i utredningens kostnadsberäkningar, sträcker sig fram till detta år.
1FASIT version 4 för grundår 2018, publicerad 2020-10-15.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
12.1.1FASIT som underlag för beräkningar av kostnader i det statliga tandvårdsstödet
SCB:s simuleringsmodell FASIT är utgångspunkten för utred- ningens beräkningar av kostnader och konsumtion i det statliga tandvårdsstödet för olika grupper av individer. Modellen är baserad på flertalet olika datakällor och de som har relevans för beräkningen av tandvårdskonsumtion är främst uppgifter om utförda åtgärder från Försäkringskassan och uppgifter om urval av befolkningen från Statistiskt analysregister (STAR). Urvalet i STAR görs ur SCB:s taxeringsregister (SCBtax) som innehåller alla personer, fysiska eller juridiska, som lämnat inkomstdeklaration för urvalsåret eller varit bosatta i Sverige någon gång under året.2 Drygt 750 000 personer ingår i grundurvalet i STAR. Därefter kompletteras urvalet med uppgift om make/maka och barn från SCB:s register över total- befolkningen (RTB) så att ett hushåll bildas kring urvalspersonen. Denna komplettering innebär att antalet individer i STAR totalt sett är cirka 2 miljoner individer.
Beräkningar av tandvårdskostnader i FASIT bygger på individ- uppgifter om tandvårdsåtgärder som patienterna har konsumerat i det statliga tandvårdsstödet år 2018. Bland annat finns information för varje patient om de åtgärder som utfördes under året, åtgärdernas referenspriser, vårdgivarnas priser, utbetalning av patientens ATB innevarande och föregående år samt om patienten hade ett avtal om abonnemangstandvård. Utifrån befintligt regelverk beräknas sedan det totala priset på tandvård för varje patient. Det totala priset delas även upp på patientens egen tandvårdskostnad samt utbetalningar av ATB och högkostnadsskydd.
FASIT tar hänsyn till förändringar i befolkningsstruktur och prisnivå
De framskrivningar som görs i FASIT tar hänsyn till att antalet indi- vider i olika befolkningsgrupper förändras över tid. Om till exempel arbetslösheten förväntas stiga mellan grundår och modellår i FASIT, tilldelas de arbetslösa en högre vikt än de hade vid datainsamlings-
2SCB. 2016, Beskrivning av statistiken: Fördelningsanalytiskt statistiksystem för inkomster och transfereringar 2014.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
tillfället.3 Ett annat sådant exempel, som har stor påverkan på utred- ningens beräkningar av tandvårdskostnader, är att vikterna i FASIT kalibreras för den förväntade ökningen av andelen äldre i befolkningen. Andra aspekter som tas hänsyn till är förväntad utveckling av befolk- ningens könsfördelning, födelsetal, dödstal samt in- och utvandring. Underlagen till kalibreringen kommer från SCB:s egen befolknings- statistik, Försäkringskassan, Konjunkturinstitutet och Pensions- myndigheten.
När det gäller prisutveckling bygger FASIT så långt som möjligt på aktuell statistik, och därefter på förväntad utveckling enligt Kon- junkturinstitutets inflationsprognos. Det är enligt denna metod som vårdgivarnas åtgärdspriser skrivs upp. För åtgärders referenspris an- vänds uppgifter från TLV:s referensprislista där sådana är tillgängliga (i skrivande stund till och med år 2020), annars skrivs referenspri- serna upp med samma prognoser som de vanliga priserna.
Abonnemangstandvården i FASIT
I FASIT beräknas den statliga ersättningen till patienter med abon- nemangstandvård i grunden på samma sätt som för övriga patienter. Det ATB som årligen betalas ut till abonnemangspatienter är grund för beräkningen i FASIT av den totala subventionen som staten år- ligen betalar ut. Dessutom inkluderar FASIT uppgifter om all ersätt- ningsberättigande tandvård som utförs på patienter vid sidan av abonnemanget i beräkningen av statlig subvention och patienternas kostnader. Den tandvård som utförs inom ramen för ett abonne- mang är däremot inte ersättningsgrundande och ingår därmed inte i
FASIT.
Begränsningar med FASIT
En begränsning med FASIT är att modellen inte innehåller några uppgifter om den tandvård som regionerna ansvarar för. Detta är problematiskt för utredningens del, eftersom förslagen gäller samt- liga delar av tandvårdssystemet. I de kostnadsberäkningar som görs för tandvård till barn och unga vuxna och de särskilda stöden har
3Med grundår avses det år i FASIT som är det mest aktuella vad avser data i modellen. I skri- vande stund är grundåret för beräkningar i FASIT år 2018.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
utredningen därför fått tillämpa andra datakällor. Inte heller tand- vård till vuxna som inte rapporteras in till Försäkringskassan ingår i FASIT, och således inte i utredningens beräkningar av tandvårdens omsättning eller patienternas tandvårdskostnader. Ett exempel är den tandvård som patienterna själva bekostar inom abonnemangs- tandvården i form av månatliga avgifter.4 Rent estetisk tandvård är ett annat exempel. I möjligaste mån använder utredningen i stället andra källor för att uppskatta de ekonomiska konsekvenserna som förslagen får för abonnemangstandvården.
12.1.2Antaganden för beräkningar av kostnader för det nya selektiva tandvårdsstödet
Uppskattningen av kostnader och konsekvenser av utredningens förslag om ett nytt statligt selektivt stöd grundas på flera antaganden om antal patienter och genomsnittlig tandvårdskostnad för de be- rörda patientgrupperna. Två grundantaganden som gäller samtliga stöd är att antalet patienter väntas växa i takt med befolkningen i övrigt samt att tandvårdskostnader ökar med förväntad inflations- takt fram till och med år 2023. Det vill säga, det genomsnittliga nytt- jandet av stöd för alla patientgrupper är detsamma över tid och i takt med att befolkningen växer kommer antalet mottagare av stöd öka. Utöver detta kommer regionernas tandvårdskostnader att öka över tid i takt med att priserna i sig ökar. I utredningens framskrivning av kostnader för dagens särskilda regionala tandvårdsstöd har hänsyn särskilt tagits till att andelen äldre i befolkningen förväntas öka kraf- tigt de kommande åren. SCB beräknar att antalet personer över 80 år kommer att öka med drygt 15 procent mellan åren 2019 och 2023. Denna demografiska förändring påverkar kostnaderna inom fram- för allt nödvändig tandvård, eftersom äldre är en patientgrupp som i dag i stor utsträckning nyttjar detta stöd.
För nödvändig tandvård och tandvård på grund av långvarig sjuk- dom eller funktionsnedsättning har uppgifter hämtats från såväl SKR som Socialstyrelsens tandhälsoregister. Att uppgifter har inhämtats från olika datakällor beror på att SKR endast publicerar uppgifter på aggregerad nivå. I tandhälsoregistret finns däremot detaljerade upp- gifter om såväl patienter med regionalt särskilt tandvårdsstöd som
4FASIT inkluderar emellertid ATB även för abonnemangspatienter.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
de åtgärder som har utförts på dessa patienter. Dessa uppgifter har varit till stor nytta när utredningen har uppskattat kostnaden för den tandvård som omfattas av förslagen. Värt att notera är att upp- gifterna från SKR respektive Socialstyrelsen inte stämmer helt över- ens på grund av att SKR inhämtar sina uppgifter via enkäter till regionerna medan tandhälsoregistret omfattar de åtgärder som vård- givarna rapporterar in för de patienter som har särskilt mer långva- rigt stöd. I tandhälsoregistret finns en undertäckning av antal patienter och utförd tandvård som främst beror på att vårdgivarnas rapporter- ing av åtgärder inte är kopplad till någon ersättning (se kapitel 6). Utredningen anser, utifrån gällande förutsättningar, att fördelarna med att använda uppgifterna från Socialstyrelsen överväger nack- delarna. De uppgifter som har hämtats från SKR är från år 2019 medan uppgifterna från tandhälsoregistret är från år 2018.5
Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling ingår inte i tand- hälsoregistret och utredningen har av denna anledning främst base- rat beräkningarna inom detta stöd på uppgifter från SKR.6 I vissa fall har kompletterande uppgifter hämtats från Socialstyrelsens utvär- dering av det särskilda tandvårdsstödet.7
När det gäller patienter och kostnader inom den oralkirurgiska tandvården finns i dag ingen samlad rapportering för utredningen att använda. 7 regioner svarade på en förfrågan som skickades ut år 2019, men ett problem är att det finns stora regionala skillnader i hur den oralkirurgiska tandvården avgränsas och rapporteras. Västra Göta- land genomförde nyligen en omfattande utvärdering av den oral- kirurgi som under år 2017 utfördes i regionen. Västra Götaland utför förhållandevis mycket oralkirurgi jämfört med andra regioner. Det är främst denna utvärdering som utredningen använder som grund för kostnadsberäkningar för den oralkirurgiska tandvården i detta kapitel. Att enbart använda uppgifter från en region som grund för skattningar för riket är inte optimalt, men nödvändigt, med tanke på det bristande kunskapsläget i övrigt. Utredningen har i största möj- liga mån gjort egna justeringar och uppskattningar i de fall där upp- gifterna anses icke representativa.
5Enligt Socialstyrelsen finns stora brister i 2019 års data om nödvändig tandvård och tandvård till personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning i tandhälsoregistret. När det gäller dessa två stöd baseras utredningens beräkningar i stället på 2018 års data.
6Gäller även tandvård för extremt tandvårdsrädda och utbyte av fyllningar.
7Socialstyrelsen. 2018. Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
Utredningen föreslår i kapitel 10 att nya patientgrupper ska få ta del av det statliga selektiva tandvårdsstödet för viss behandling under viss tid. I dessa fall har personkrets och genomsnittlig tand- vårdskostnad uppskattats baserat på dels det tandvårdsbehov som grupperna förväntas ha, dels på kostnader för patienter med snarlik problematik som i dag har regionalt särskilt tandvårdsstöd. Även inom det selektiva stödet för basal tandvård under lång tid kommer nya patientgrupper att tillkomma.
12.1.3Beräkning av framtida tandvårdskostnader givet ett oförändrat regelverk
Utredningen har så långt möjligt beräknat kostnaderna för de före- slagna reformerna i relation till ett basalternativ som motsvaras av en framskrivning av tandvårdskostnaderna givet ett oförändrat regel- verk. Att inkludera ett basalternativ i beräkningen ger en grund för att kunna belysa effekterna av de föreslagna reformerna.
Underlag som utredningen använder för framskrivningar för det generella statliga tandvårdsstödet är dels Försäkringskassans utgifts- prognoser, dels FASIT. I den senaste utgiftsprognosen beräknas sta- tens utgifter för tandvårdsersättning inom högkostnadsskyddet, ATB och STB summera till drygt 7,3 miljarder kronor år 2023.8 Detta motsvarar en årlig ökning av utgifterna på mellan 3 och 4 procent under perioden 2020–2023. Ökningen beror nästan uteslutande på att fler personer kommer att få rätt till högkostnadsskydd, vilket blir en konsekvens av höjda referenspriser och oförändrade beloppsgrän- ser. Höjningen av ATB i april 2018 innebar att de totala utgifterna för detta stöd nästan fördubblades mellan åren 2017–2019, dock väntas en låg årlig utgiftsökning för stödet till och med år 2023. Ut- gifterna för STB väntas fortsätta öka med ungefär 6 miljoner kronor per år, vilket på det hela taget har en marginell effekt på de totala utgifterna.
Ett grundantagande för utredningens beräkningar för det statliga selektiva tandvårdsstödet är att antalet personer i olika åldrar som nyttjar stödet växer i takt med befolkningen till och med år 2023. På detta sätt tas bland annat hänsyn till att andelen äldre i befolkningen väntas öka med 15 procent. Därutöver antas att kostnader ökar i takt
8Försäkringskassan. 2020. Utgiftsprognos för budgetåren 2020–2024. Rapport 2020-10-23.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
med förväntad inflation fram till samma år. Samma grundantaganden görs även i beräkningarna för basalternativet om ett oförändrat sär- skilt tandvårdsstöd. De underlag som utredningen använder för fram- skrivningen av kostnader är dels SCB:s befolkningsprognos, dels re- geringens inflationsprognos.9
12.1.4Två beräkningsmetoder för uppskattning av kostnader för vissa reformer
Utredningen har tillämpat två olika beräkningsmetoder för att upp- skatta de ekonomiska konsekvenserna av förslag i det generella stat- liga tandvårdsstödet. Dessa två beräkningsmetoder baseras till stor del på olika kunskapsunderlag och data och har olika angreppssätt. Genom att tillämpa olika metoder, var och en med sina fördelar, kan utredningen validera de beräkningar och uppskattningar som görs. Detta har bedömts nödvändigt eftersom tandvården är ett komplext område med många olika aktörer och finansiärer. Därtill finns brister i statistiken, såsom begränsad tillgång till individdata över patientens tillstånd, vilket försvårar utredningens beräkningar.
I den första beräkningsmetoden, kallad alternativ 1 nedan, base- ras kostnadsberäkningarna på framskrivningar i FASIT av utförd tandvård givet de regelförändringar som föreslås i tandvårdssyste- met. I beräkningen av kostnader enligt denna metod, tar utredningen hänsyn till att justeringar görs i FASIT om befolkningsförändringar och utveckling av priser, såväl uppskrivning av referenspriser som inflation. Vad gäller befolkningen, kan det bland annat röra sig om justering av urvalsvikter i modellen för att ta hänsyn till hur befolk- ningsstrukturen förväntas förändras fram till år 2023. En fördel med denna beräkningsmetod är att utredningen, givet dagens tandvårds- konsumtion och beräknad ersättning för vissa patientgrupper, får en stabil uppskattning av de statiska effekterna av de reformer som föreslås. En nackdel med metoden är dock att utgångspunkten för beräkningen är den vård som utförts enligt ett visst regelverk, det vill säga det system som rådde vid den tid då data samlades in. Meto- den kan på så vis inte hantera de dynamiska effekter orsakade av beteendeförändringar hos patienter och vårdgivare som kan uppstå
9Regeringens hemsida www.regeringen.se/4a6bbe/globalassets/regeringen/dokument/ finansdepartementet/exceldokument/bp-for-2021/nyckeltal-prognos-21-september- 2020.xlsx, uttag 2020-10-20.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
när ett nytt regelverk införs. Ytterligare en nackdel med beräknings- metoden är att ingen möjlighet finns att ta hänsyn till patientens faktiska risk för sjukdom eller sjukdomsprogression, utan endast hur mycket vård som patienten har fått. På befolkningsnivå är det troligt att det finns ett samband mellan dessa två faktorer, men exakt hur är svårt att säga vilket skapar en osäkerhet i beräkningen.
Den andra beräkningsmetoden, kallad alternativ 2, utgår från en fördelning av befolkningens risk för de vanligaste tandsjukdomarna (karies och parodontit) i grupperna frisk (grön), risk (gul) och sjuk (röd). Denna fördelning grundas på data i SKaPa för ett urval av folktandvårdsorganisationer som använder Beslutsstöd R2 för att rapportera sjukdomsrisk för sina patienter.10 År 2019 var det 10 pro- cent av dessa patienter som bedömdes ha antingen en hög kariesrisk eller en hög risk för parodontit (röd grupp). 28 procent av patien- terna bedömdes ha risk för karies eller parodontit (gul grupp) och resterande 62 procent en låg risk för båda sjukdomarna (grön grupp). För varje riskgrupp har utredningen uppskattat behovet av de olika tandvårdsåtgärder som subventioneras inom tandhälsoplan över en period på 6 år. Kompletterat med data om besöksfrekvenser i tand- vården, samt förväntad befolkningsökning och prisökningstakt, ska- pas sedan en statisk modell för framtida kostnader för de tre risk- grupperna. En fördel med denna beräkningsmetod är att det går att se hur utredningens förslag påverkar den statliga subventionen till patienter med olika sjukdomsrisk, något som inte är möjligt med den första beräkningsmetoden. En nackdel är dock att de parametrar som används för kostnadsframskrivningen till år 2023 inte är lika detaljerade som i den första beräkningsmetoden (vilken har FASIT- modellen som grund). Beräkningsmodellen är även relativt känslig för hur befolkningen fördelas mellan de tre riskgrupperna. Det är dock värt att nämna att riskgrupperna i modellen endast har utfor- mats i syftet att uppskatta de ekonomiska konsekvenserna av utred- ningens förslag som ett komplement till den kostnadsberäkning som görs i FASIT.
10Urvalet består av patienter som går till folktandvården i Region Uppsala, Region Värmland, Region Jönköping, Region Halland och Västra Götalandsregionen.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
12.1.5Osäkerhet i kostnadsberäkningarna
Alla framskrivningar och uppskattningar av kostnadsutveckling och effekter för en reform är naturligt belagda med en osäkerhet. Osäker- heten beror på olika faktorer. Vad gäller tandvården är exempel på sådana osäkerheter befolkningstillväxt, utveckling av vårdgivarpriser och nyttjande hos befolkningen av de olika tandvårdsstöden samt beteende- och levnadsvaneförändringar.
Vilket beskrivs i avsnitt 12.1.1 ovan, baseras utredningens beräk- ningar i FASIT av patienternas tandvårdskostnader i det statliga tandvårdsstödet på ett urval av befolkningen, STAR. Varje urval har en osäkerhet som beror på att egenskaper för individer i urvalet an- vänds för att uppskatta samma egenskap för befolkningen. Eftersom STAR-urvalet är så pass stort och eventuella skevheter har justerats i urvalsmetoden bedöms urvalsfelet vara försumbart.
I beräkningen av kostnader för ett nytt statligt selektivt tand- vårdsstöd finns osäkerheter som till stor del beror på det bristande kunskapsläget kring dagens regionala särskilda stöd. Bland annat har utredningen behövt inhämta uppgifter från flera olika datakällor (se avsnitt 12.1.2 ovan). Utredningen gör bedömningen att osäkerheten i beräkningen främst avser nivån i framskrivningarna och att risken för en skevhet i resultaten mellan exempelvis patientgrupper är liten. Att nivån för det statliga selektiva stödet är svår att uppskatta beror på att regionernas kostnader för dagens särskilda tandvårdsstöd styrs av såväl patienternas tandvårdsbehov och konsumtion som den eko- nomiska ram som sätts av fullmäktige i respektive region vilken ut- redningen inte kan förutse. Risken för skeva skattningar bedöms vara låg eftersom den historiska utvecklingen av kostnader och antalet patienter med stöd har varit stadig på riksnivå de senaste 3 åren. Detta gäller även tillståndsgrupper inom ett och samma stöd. Undantaget är att antalet patienter med långvarig sjukdom eller funktionsnedsätt- ning blir något fler varje år (se kapitel 6), vilket är en utveckling som utredningen har vägt in i beräkningen.
Vissa av utredningens beräkningar av ekonomiska konsekvenser inom det generella statliga tandvårdsstödet grundas på data från SKaPa över fördelningen av risken för tandsjukdom för ett urval av befolkningen.11 Att beräkningarna bygger på ett urval medför viss osäkerhet och en annan fördelning av riskprofiler skulle ofrånkom-
11Se beskrivning av beräkningsalternativ 2 i avsnitt 12.1.4 ovan.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
ligen påverka utredningens uppskattningar. Att patienter till privata vårdgivare som inte är anslutna till registret inte finns med i under- laget är en annan brist. Dock ska poängteras att urvalet i SKaPa består av totalt 400 000 patienter, motsvarande cirka 10 procent av samtliga patienter i vuxentandvården, vilket anses vara tillräckligt för att ge robusthet i beräkningen. I samtal med flera företrädare för tandvården har det till utredningen lyfts att andelen friska patienter är ungefär 70 procent av befolkningen, det vill säga en högre andel än vad som framgår av SKaPas statistik. En beräkning baserat på andelen 70 procent skulle medföra lägre kostnader än beräknat i detta kapitel. Beaktat detta, bedömer utredningen att risken för en underskattning av kostnaderna är liten.
12.2Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser av utredningens förslag
Utredningen föreslår flera förändringar i tandvårdssystemet där ikraftträdandet föreslås ske vid samma tidpunkt. Dessa förändringar påverkar till viss del varandra, varför den totala effekten av förslagen först presenteras samlat. Därefter presenteras effekterna specifikt för respektive tandvårdsverksamhet och finansiär. Som beskrivits ovan, finns alltid viss osäkerhet i framskrivningar och beräkningen tar inte hänsyn till eventuella dynamiska effekter.
Utredningen föreslår att patienter som omfattas av det generella statliga tandvårdsstödet ska erbjudas tandhälsoplan av vårdgivaren i samband med undersökning, vård eller behandling. En riskbedöm- ning ligger till grund för individuell tandhälsoplan, vars innehåll baseras på patientens risk för sjukdom eller sjukdomsprogression. Åtgärder som kan ingå i tandhälsoplanen är undersökning för den som är frisk, samt undersökning och eventuellt viss förebyggande behandling för patienter med risk för, eller befintlig, oral sjukdom.
Införandet av en individuell tandhälsoplan föreslås gälla för samt- liga vuxna personer 20 år och äldre, vilket är i enlighet med utred- ningens förslag om åldersgräns på 19 år för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna. Förslaget innebär därmed att patientgruppen 20–23 år omfattas av det generella statliga tandvårdsstödet med tandhälsoplan och högkostnadsskydd.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
Vidare föreslås att ATB och STB upphör som ersättning i det statliga tandvårdsstödet vid ikraftträdandet av bestämmelser om tandhälsoplan. Utredningens bakgrundsbeskrivning i kapitel 6 visar att merparten av patienterna med statligt tandvårdsstöd (80 procent) nyttjar sitt ATB i samband med en undersökning.12
Utredningen föreslår att dagens regionala särskilda tandvårdsstöd upphör. Nödvändig tandvård och tandvård för personer med lång- varig sjukdom eller funktionsnedsättning i regional regi upphör och ersätts av ett statligt selektivt långvarigt stöd för basal tandvård. I stort bedöms bytet av huvudman främst få effekter på organisation och regelverk, och att de patienter som i dag har särskilt tandvårds- stöd även har detta i fortsättningen. Förändringen föreslås gälla för samtliga vuxna personer 20 år och äldre, vilket är i enlighet med ut- redningens förslag om åldersgräns på 19 år för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna. Förslaget innebär därmed att de aktuella pati- enterna mellan 20 och 23 år förflyttas till långvarigt stöd för basal tandvård i statens regi.
Det stöd för tandvård som i dag ges inom den uppsökande verk- samheten upphör enligt utredningens förslag.
Vidare föreslår utredningen att ett nytt statligt selektivt tand- vårdsstöd för viss behandling under viss tid införs. Förslaget påver- kar vissa patienter med specifika odontologiska problem på grund av medfödda eller förvärvade tillstånd och som i dag får regionalt sär- skilt stöd för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling eller oralkirurgisk tandvård. Även i detta fall föreslås förändringen gälla för samtliga vuxna personer 20 år och äldre.
Slutligen föreslår utredningen att ett nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården införs. Förslaget berör en del av de patienter som i dag får regionalt stöd för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och oralkirurgisk tandvård. Förslaget inne- bär inget byte av huvudman, men i likhet med övriga nya tandvårds- stöd ovan föreslås stödet omfatta samtliga patienter 20 år och äldre.
12Åtgärder 101, 111, 112.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
12.2.1Sammanfattning av de ekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag
De sammantagna ekonomiska konsekvenserna av utredningens samt- liga förslag presenteras i tabell 12.1. Tabellen visar att förslagen får relativt stora ekonomiska konsekvenser för samtliga finansiärer, det vill säga staten, regionerna och patienterna. Förslagen medför också en omfördelning av medel mellan de olika verksamheterna inom ramen för tandvårdssystemets sammanlagda resurser.
Tabell 12.1 Förändring av tandvårdskostnader som följd av utredningens förslag per stöd och finansiär, år 2023
Miljarder kronor
|
Reform |
Staten |
|
Regioner |
Patienter |
|
Samtliga |
|
Tandvård till barn och unga vuxna |
0 |
|
−0,58 |
0 |
|
−0,58 |
|
Avgiftsfri tandvård till personer 20–23 år |
0 |
|
−0,58 |
0 |
|
−0,58 |
|
upphör |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Generellt statligt tandvårdsstöd
ATB och STB upphör
Tandhälsoplan till personer 24 år och äldre införs
Statlig tandvård inkl. tandhälsoplan till personer 20–23 år införs
0,17 |
0 |
0,28 |
0,45 |
−2,24 |
0 |
2,24 |
0 |
2,25 |
0 |
−2,25 |
0 |
0,16 |
0 |
0,29 |
0,45 |
|
|
|
|
Selektivt tandvårdsstöd
Befintliga regionala särskilda stöd upphör
Statligt stöd för basal tandvård under lång tid införs
Statligt stöd för viss behandling under viss tid införs
Regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården införs
1,29 |
−1,21 |
0,04 |
0,12 |
0 |
−1,58 |
−0,07 |
−1,65 |
1,15 |
0 |
0,10 |
1,25 |
0,14 |
0 |
0,01 |
0,15 |
0 |
0,37 |
0 |
0,37 |
Administration och drift |
0,06 |
−0,05 |
0 |
0,01 |
Befintliga regionala särskilda stöd upphör |
0 |
−0,06 |
|
−0,06 |
Nya selektiva stöd införs |
0,06 |
0,01 |
|
0,07 |
Summa förändringar |
1,52 |
−1,84 |
0,32 |
0,00 |
Källa: FASIT och egna beräkningar. Anmärkning: Ett negativt värde innebär minskade kostnader jämfört med ett oförändrat regelverk och ett positivt värde ökade kostnader. Kostnader för generellt statligt tandvårdsstöd grundas på beräkningsalternativ 1, se avsnitt 12.1.4 ovan.
Summan av alla förändringar beräknas resultatera i oförändrade kostnader totalt. Förslagen är således finansierade inom ram. Statens kostnader beräknas öka med 1,52 miljarder kronor som en följd av
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
förslagen. På samma sätt beräknas regionernas kostnader minska med 1,84 miljarder kronor och patienternas kostnader öka med 0,32 miljarder kronor. Att patienternas kostnader ökar beror främst på att åldersgränsen för avgiftsfri tandvård sänks till 19 år, vilket medför att personer 20–23 år övergår till det generella statliga stödet. Se avsnitten 12.2.5–12.2.8 nedan för en mer detaljerad beskrivning av de ekonomiska konsekvenserna för respektive finansiär.
När de ekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag delas upp på tandvårdens verksamheter framgår att omfattningen av tand- vård till barn och unga vuxna väntas minska med 0,58 miljarder kronor. Det statliga tandvårdsstödets omfattning väntas öka med 0,45 miljarder kronor. Omfattningen för tandvård i de nya selektiva stöden väntas öka med 0,12 miljarder kronor. Se avsnitten 12.2.2–
12.2.4för en genomgång av de effekter som utredningens förslag beräknas få för respektive tandvårdsverksamhet.
12.2.2Totala effekter av införandet av tandhälsoplan
Utredningens beräkningar visar att omfattningen av det generella statliga tandvårdsstödet väntas öka av som en följd av de föreslagna förändringarna jämfört med ett oförändrat regelverk.13 Ökningen uppskattas till 2 procent, till en total kostnad efter reformer på 21,63 miljarder kronor år 2023. Se tabell 12.2 nedan. Beräkningen tar hänsyn till att ett fåtal patienter som i dag har generellt statligt tandvårdsstöd väntas övergå till det nya statliga särskilda tandvårds- stödet som en följd av utredningens förslag (se avsnitt 12.2.3 nedan).
Att det generella statliga stödets omfattning ökar beror främst på att personer 20–23 år övergår från tandvård till barn och unga vuxna till det generella statliga tandvårdsstödet. De totala tandvårdskost- naderna för denna patientgrupp uppskattas till 0,45 miljarder kro- nor, varav patienternas kostnader står för 0,29 miljarder kronor och den statliga subventionen inom tandhälsoplan och högkostnads- skydd för resterande 0,16 miljarder kronor.
Den statliga subventionen inom tandhälsoplan till patienter 24 år och äldre väntas bli 0,13 miljarder kronor högre jämfört med dagens subvention inom ATB och STB. Ökade subventioner inom tand-
13Omsättningen av tandvården i det statliga tandvårdsstödet definieras i detta kapitel som summan av alla patienters tandvårdskostnader och den statliga subventionen vilket även är detsamma som summan av priset på alla åtgärder som vårdgivaren utför i det statliga stödet.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
hälsoplan innebär samtidigt att det tar längre tid för patienterna att få kostnader som överstiger den första tröskeln i högkostnadsskyd- det. De minskade subventionerna inom högkostnadsskyddet beräk- nas till 0,12 miljarder kronor. Utredningens förslag innebär sam- mantaget att statens kostnader för tandvård till patienter 24 år och äldre i det generella stödet ökar med endast 10 miljoner kronor.
Tabell 12.2 Skattade tandvårdskostnader per finansiär inom det generella statliga tandvårdsstödet, före och efter föreslagna förändringar
Kostnader i miljarder kronor, löpande priser
|
|
|
Utredningens framskrivning 2023 |
|
Utfall 2019 |
|
Oförändrat |
Efter |
Efter |
|
24 år och |
|
regelverk |
reform |
reform |
|
äldre |
|
24 år och |
24 år och |
20 år och |
|
|
|
äldre |
äldre |
äldre |
Generellt statligt tandvårdsstöd |
6,81 |
7,77 |
7,78 |
7,94 |
ATB och STB/Tandhälsoplan |
2,06 |
2,24 |
2,37 |
2,48 |
Högkostnadsskydd |
4,75 |
5,53 |
5,41 |
5,46 |
varav nivå1 (3 000–15 000 kr) |
2,63 |
3,00 |
2,91 |
2,95 |
varav nivå2 (>15 000 kr) |
2,12 |
2,53 |
2,50 |
2,51 |
|
|
|
|
|
Patientens kostnad |
12,16 |
|
13,52 |
13,40 |
13,69 |
varav ny patientavgift 200 kr |
0 |
|
0 |
0,66 |
0,70 |
Totala tandvårdskostnader |
18,97 |
21,29 |
21,18 |
21,63 |
Källa: FASIT och egna beräkningar. Anmärkning: Kostnader enligt alternativ 1, se avsnitt 12.1.4 ovan.
12.2.3Totala effekter av nytt statligt selektivt tandvårdsstöd
Vanligtvis redovisas regionernas kostnader för de särskilda stöden i termer av verksamheternas nettokostnader. Med nettokostnad avses den del av regionens verksamhetskostnad som finansieras med hjälp av egna skatteintäkter och generella statsbidrag. Nettokostnaden fås genom att dra bort verksamhetens bruttointäkter från bruttokost- naden. Bruttointäkterna består i sin tur av interna intäkter, försälj- ning av verksamhet till andra landsting och kommuner samt övriga externa intäkter, varav de senare omfattar bland annat riktade stats- bidrag och patientavgifter.14 Med syftet att få en enhetlig redovis- ning, har utredningen valt att i beräkningarna av tandvårdskostnader i detta avsnitt inkludera de avgifter som patienter med särskilt stöd
14Rådet för främjande av kommunala analyser. 2018. Kostnadsnyckeltal för vården i Kolada.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
i dag betalar för besök i tandvården. Eftersom kostnadsberäkning- arna görs för alla regionerna samlat behöver ingen hänsyn tas till för- säljning av verksamhet. Det finns inte heller några riktade stats- bidrag direkt till tandvården.15
Tabell 12.3 nedan visar att förslagen om ett nytt selektivt tand- vårdsstöd väntas medföra ökade kostnader jämfört med ett oförändrat regelverk. År 2019 var kostnaderna för det särskilda tandvårdsstödet 1,51 miljarder kronor. Framskrivet med inflation och befolknings- tillväxt motsvarar detta 1,65 miljarder kronor år 2023.16 Med utred- ningens förslag beräknas tandvårdskostnaderna öka med 7 procent, till en nivå på 1,77 miljarder kronor år 2023. Patienternas avgifter för besök i tandvården väntas uppgå till 0,11 miljarder kronor, vilket är en ökning med 40 miljoner kronor jämfört med dagens regelverk.
Som framgår av tabell 12.3, beräknas merparten av de uppskat- tade kostnaderna för det nya statliga selektiva tandvårdsstödet finnas inom stödet för basal tandvård under lång tid. Med utredningens förslag beräknas kostnaden för detta stöd till 1,25 miljarder kronor år 2023 vilket är en ökning med 90 miljoner kronor jämfört med ett oförändrat regelverk. Ökningen beror på att fler patienter med lång- varig sjukdom eller funktionsnedsättning väntas ta del av stödet, men motverkas delvis av att den uppsökande verksamheten upphör. Att den uppsökande verksamheten upphör innebär en besparing på uppskattningsvis 60 miljoner kronor.
Kostnaden för det nya selektiva statliga tandvårdsstödet för patienter med behov av viss behandling under viss tid beräknas till 0,15 miljarder kronor år 2023. Jämfört med ett oförändrat regelverk beräknas utredningens förslag innebära en ökning av kostnaderna med 30 miljoner kronor. Till viss del beror kostnadsökningen på att fler patienter med det som i dag är tandvård som ett led i en sjukdoms- behandling och oralkirurgisk tandvård väntas ta del av stödet. En annan förklaring till kostnadsökningen är införandet av nya patient- grupper som i dag inte har regionalt särskilt stöd (se kapitel 10).
Det nya regionala tandvårdsstödet i samverkan med hälso- och sjukvården kommer att omfatta en del av de patienter som redan
idag får stöd från regionerna för tandvård som ett led i en sjukdoms- behandling samt oralkirurgisk tandvård. Utredningen beräknar att
15Med undantaget att tandvården kan vara med i andra överenskommelser om barnhälsovård. Dessa statsbidrag är små i sammanhanget och inkluderas inte i beräkningarna.
16Värt att notera är att framskrivningen inte grundas på den statliga ersättningen till regionerna för särskilt tandvårdsstöd utan de faktiska kostnaderna inom verksamheten.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
dessa föreslagna förändringar för de kvarvarande patienterna inte på- verkar regionernas kostnader eftersom förändringen endast avser en ny organisatorisk indelning.
Att patienternas kostnader ökar i och med utredningens förslag beror främst på att fler patienter väntas ta del av selektiva stöden i statlig regi. Patienterna betalar redan i dag avgifter motsvarande hälso- och sjukvårdsavgift för tandvårdsbesök, och då fler patienter tar del av stödet ökar de sammanlagda kostnaderna för dessa avgifter. En annan delförklaring till kostnadsökningen är att utredningen föreslår ett höjt tak i högkostnadsskyddet för patienter med lång- varigt stöd för basal tandvård från 1 150 kronor till 1 600 kronor.17 Då utredningens beräkningar visar att de flesta patienter gör få besök i tandvården under ett år är det är en relativt liten andel patienter, uppskattningsvis 10–15 procent, vars tandvårdskostnader påverkas av förändringen i maxtaket. Varje region bestämmer vad avgiften för ett besök ska vara inom dagens särskilda stöd, och avgiften varierar därför något mellan regioner. Avgiften kan även bero på vem som är behandlaren vid besöket, det är exempelvis vanligt förekommande att ett avgiften är högre vid ett besök hos en specialisttandläkare.
Avslutningsvis är det värt att nämna att utredningens förslag om sänkt åldersgräns för den regionsfinansierade tandvården till barn och unga vuxna får effekter för kostnaderna i det selektiva stödet. Patienter i åldrarna 20–23 år med funktionsnedsättning som skulle varit berättigade till regionalt särskilt tandvårdsstöd ingår i och med utredningens förslag i det statliga selektiva tandvårdsstödet. Dessa patientgruppers tandvårdskostnader uppskattas till 40 miljoner kro- nor. En del av kostnaden för reformen vägs upp av att patient- gruppen i det selektiva stödet behöver betala avgifter för besök i tandvården. Statens kostnader uppskattas till 30 miljoner kronor medan intäkterna i form av patientavgifter för besök i tandvården uppskattas till 10 miljoner kronor.
17En patient med särskilt stöd betalar i dag samma avgifter som i hälso- och sjukvården och får samma högkostnadsskydd om besöksavgifterna överstiger 1 150 kronor under 12 månader.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
Tabell 12.3 Skattade tandvårdskostnader per stöd inom det selektiva tandvårdsstödet, före och efter föreslagna förändringar
Kostnader i miljoner kronor
|
|
Utredningens framskrivning 2023 |
|
Utfall 2019 |
Oförändrat |
Efter |
Efter |
|
24 år och |
regelverk |
reform |
reform |
|
äldre |
24 år och |
24 år och |
20 år och |
|
|
äldre |
äldre |
äldre |
|
|
|
|
|
Statligt stöd för basal tandvård under lång tid
–tidigare nödvändig tandvård
–tidigare tandvård för långvarig sjukdom/funktionsnedsättning
–tidigare uppsökande verk- samhet
1,05 |
1,16 |
1,22 |
1,25 |
0,85 |
0,94 |
0,93 |
0,95 |
0,15 |
0,16 |
0,29 |
0,30 |
0,05 |
0,06 |
0 |
0 |
Statligt stöd för viss behandling |
|
0,11 |
|
0,12 |
|
0,15 |
|
0,15 |
|
under viss tid |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– del av tidigare tandvård som |
|
0,08 |
|
0,08 |
|
0,09 |
|
0,09 |
|
ett led i en sjukdomsbehandling1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– del av tidigare oralkirurgisk |
|
0,03 |
|
0,04 |
|
0,05 |
|
0,05 |
|
åtgärd |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– nya patientgrupper |
|
0 |
|
0 |
|
0,01 |
|
0,01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Regionalt tandvårdsstöd i sam- verkan med hälso- och sjukvården
–del av tidigare tandvård som
ett led i en sjukdomsbehandling2
–del av tidigare oralkirurgisk åtgärd
0,35 |
0,37 |
0,37 |
0,37 |
0,19 |
0,20 |
0,20 |
0,20 |
0,16 |
0,17 |
0,17 |
0,17 |
Summa selektivt tandvårdsstöd |
1,51 |
1,65 |
1,74 |
1,77 |
– varav patientavgifter |
0,06 |
0,07 |
0,10 |
0,11 |
|
|
|
|
|
Källa: Egna beräkningar. Anmärkningar: 1 Omfattar även kostnader för utbyte av fyllningar.
2Omfattar även kostnader för utbyte av fyllningar samt tandvård för extremt tandvårdsrädda.
12.2.4Totala effekter av generellt statligt tandvårdsstöd till personer 20 år och äldre
I avsnitten 12.2.2 och 12.2.3 ovan, samt tabell 12.4 nedan, uppskattas storleken på de ekonomiska konsekvenser som utredningens förslag får för personer 20–23 år. Enligt SCB:s framskrivningar förväntas drygt 470 000 personer vara i dessa åldrar år 2023. Detta är personer som övergår till generellt respektive selektivt tandvårdsstöd, enligt utredningens förslag att avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
ska erbjudas till och med det år de fyller 19 års ålder. Jämfört med år 2019, motsvarar detta en ökning av antal personer som är berät- tigade till generellt statligt tandvårdsstöd, och därmed tandhälso- plan, med 6 procent. Inom det selektiva tandvårdsstödet blir konse- kvenserna av utredningens förslag små för personer 20–23 år, detta då det är få personer som i dag har särskilt tandvårdsstöd. Utred- ningen beräknar att antalet personer som mottar selektivt tandvårds- stöd kommer att öka med 2 procent år 2023 jämfört med om inga förändringar görs i stödet.
Sammantaget innebär utredningens förslag att personer 20–23 år kommer att bekosta en relativt stor del av sin tandvård till skillnad från i dagens system då tandvården är avgiftsfri. Patienternas kost- nader beräknas öka med 0,30 miljarder kronor år 2023. Främst beror ökningen på att patientgruppen med utredningens förslag kommer betala per utförd åtgärd i likhet med övriga patienter i det generella statliga tandvårdsstödet. En liten del av kostnadsökningen, cirka 40 miljoner kronor, beräknas vara avgifter inom tandhälsoplan. Den statliga subventionen till patientgruppen i form av tandhälsoplan och högkostnadsskydd väntas enligt utredningens beräkningar uppgå till 0,19 miljarder kronor år 2023. Totalt beräknas kostnaden för tand- vården till 0,49 miljarder kronor. Beräkningen inkluderar inte pati- enter 20–23 år med regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården, men värt att nämna är att även dessa patienter börjar betala besöksavgift med utredningens förslag. I det generella stat- liga tandvårdsstödet antas besöksmönstret vara likt det för patienter 24–29 år, vilka har en årlig besöksfrekvens på drygt 40 procent.
Tabell 12.4 Ökade kostnader för staten och patienter med utredningens reformer för personer 20–23 år
Miljarder kronor
Reform |
Staten |
Patienterna |
Totalt |
Generellt statligt tandvårdsstöd införs |
0,16 |
0,29 |
0,45 |
|
|
|
|
Selektivt statligt tandvårdsstöd införs |
0,03 |
0,01 |
0,04 |
Totalt |
0,19 |
0,30 |
0,49 |
Källa: FASIT och egna beräkningar.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
12.2.5Ekonomiska konsekvenser för staten
I tabell 12.5 visas en sammanställning av de ekonomiska konsekven- serna för staten av utredningens förslag enligt de två beräknings- alternativen beskrivna i avsnitt 12.1.4. I tabellen redovisas en mins- kad kostnad för staten som ett negativt värde och en ökad kostnad för staten som ett positivt värde.
Utredningens förslag väntas innebära ökade tandvårdskostnader för staten med 1,52 respektive 1,82 miljarder kronor med de två be- räkningsmetoderna. I detta belopp ryms förändringar inom flera olika tandvårdsverksamheter som både innebär ökade och minskade kostnader för staten.
Statens ökade kostnader beror främst på att ansvaret för stora delar av dagens särskilda tandvårdsstöd förs över från regionerna. Utredningen uppskattar att statens kostnader för selektivt stöd kommer att uppgå till 1,29 miljarder kronor år 2023. Kostnaden för administration och drift inom det nya stödet beräknas till 60 miljo- ner kronor, se vidare avsnitt 12.5.
Utredningen beräknar att kostnaden för införandet av tandhälso- plan till personer 20 år och äldre totalt uppgår till mellan 3,18 och 3,54 miljarder kronor. Reformen bedöms kunna finansieras genom besöksavgifter, avgiftsfri tandvård till personer 20–23 år, att ATB och STB upphör samt minskade utbetalningar av högkostnadsskydd.
Enligt Försäkringskassans prognos väntas statens kostnader för ATB och STB till patienter 24 år och äldre uppgå till 2,24 miljar- der kronor år 2023. Detta är en kostnad för staten som upphör vid ikraftträdandet av reformen om tandhälsoplan.18
Tandhälsoplanen är individuellt anpassad efter patientens risk- profil, men gemensamt för samtliga patienter med plan är att man betalar en avgift på 200 kronor för ett tandvårdsbesök i enlighet med planen. Utredningen uppskattar summan av dessa patientavgifter till mellan 0,70 och 0,76 miljarder kronor, vilket innebär att patient- avgifter beräknas finansiera drygt 20 procent av kostnaderna för för- slaget om individuell tandhälsoplan.
De föreslagna förändringarna i det generella statliga tandvårds- stödet väntas påverka statens kostnader för högkostnadsskydd på flera sätt. En direkt effekt är att förflyttningen av patientgruppen 20–23 år innebär att fler patienter nyttjar statligt högkostnadsskydd.
18Försäkringskassan. 2020. Utgiftsprognos för budgetåren 2020–2024. Rapport 2020-10-23.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
Ytterligare en direkt effekt är att besöksavgiften på 200 kronor är grund för beräkningen av ersättning inom högkostnadsskyddet. En indirekt effekt av införandet av individuell tandhälsoplan är att pati- enter som i dag tar del av högkostnadsskydd i stället kommer att få viss subventionerad tandvård i tandhälsoplanen. Utredningens upp- skattar att den indirekta effekten av införandet av individuell tand- hälsoplan medför att statens utgifter för högkostnadsskydd minskar med 70 miljoner kronor.
Tabell 12.5 Ekonomiska konsekvenser för staten av utredningens förslag enligt två beräkningsalternativ
Kostnader i miljarder kronor, 2023 års prisnivå
Förändring |
Alternativ 1 |
Alternativ 2 |
ATB och STB personer 24 år och äldre upphör |
−2,24 |
−2,24 |
|
|
|
Införande av Tandhälsoplan personer 20 år och äldre |
3,18 |
3,54 |
Ny patientavgift på 200 kr |
−0,70 |
−0,76 |
|
|
|
Effekter på högkostnadsskyddet |
−0,07 |
−0,07 |
Selektivt tandvårdsstöd införs |
1,29 |
1,29 |
|
|
|
Administration och drift |
0,06 |
0,06 |
Summa, personer 20 år och äldre |
1,52 |
1,82 |
Källa: FASIT och egna beräkningar.
12.2.6Ekonomiska konsekvenser för regionerna
Regionerna påverkas på flera sätt av utredningens förslag. Vissa för- slag påverkar regionerna som finansiärer, däribland att det särskilda stödet upphör. Andra förslag påverkar regionernas vårdgivare, det vill säga folktandvården. Detta gäller främst reformen om tandhälso- plan. En närmare redovisning av konsekvenserna för regionernas vårdgivare återfinns i avsnitt 12.2.9 nedan.
En stor del av de vuxna patienterna med regionalt särskilt stöd övergår till selektivt stöd i statlig regi. Utredningen uppskattar att denna förändring medför minskade kostnader för regionerna med totalt 1,21 miljarder kronor år 2023. En följd av förslaget är även att regionernas kostnader för administration och drift väntas minska med 50 miljoner kronor, se vidare avsnitt 12.5.
Den sänkta åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till 19 år innebär att regionernas lagreglerade ansvar för unga vuxna 20–23 år upphör.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
Förändringen beräknas innebära minskade kostnader för regionerna med 0,58 miljarder kronor.
Sammantaget är det utredningens bedömning att de föreslagna förändringarna kommer att frigöra resurser hos folktandvården som
idag tas i anspråk för dessa patienter. Utredningens förslag beräknas totalt sett innebära minskade kostnader för regionerna med 1,84 mil- jarder kronor, se tabell 12.6. I tabellen redovisas en minskad kostnad för regionerna som ett negativt värde.
Tabell 12.6 Ekonomiska konsekvenser för regionerna av utredningens förslag, år 2023
Förändring |
Kostnad, mdkr |
Särskilda tandvårdsstöd upphör |
−1,21 |
|
|
Avgiftsfri tandvård personer 20–23 år upphör |
−0,58 |
Administration och drift |
−0,05 |
|
|
Summa, personer 20 år och äldre |
−1,84 |
Källa: FASIT och egna beräkningar. Anmärkning: Ett negativt värde innebär minskade kostnader jämfört med ett oförändrat regelverk och ett positivt värde ökade kostnader.
12.2.7Ekonomiska konsekvenser för patienter med generellt statligt tandvårdsstöd
Patienterna berörs på flera sätt av utredningens förslag till föränd- ringar inom det generella statliga tandvårdsstödet. I tabell 12.7 nedan visas några nyckeltal över de ekonomiska konsekvenserna för de berörda patienterna i relation till basalternativet med oförändrat regelverk.19 Om inga förändringar görs i befintligt regelverk beräk- nas patienterna själva stå för 64 procent av tandvårdskostnaderna och resterande 36 procent täckas av den statliga subventionen. Den genomsnittliga subventionen per patient beräknas till 1 800 kronor. Med utredningens förslag om statligt tandvårdsstöd till personer 20–
23år samt införande av tandhälsoplan beräknas patienternas andel av tandvårdskostnaderna sjunka något, från 64 till 63 procent. Den statliga subventionen uppskattas till 1 760 kronor i genomsnitt per patient, det vill säga en något lägre nivå än med ett oförändrat system. Den något lägre subventionen beror på en förhållandevis låg genom- snittlig kostnad och subvention för patienter 20–23 år som med utredningens förslag beräknas betala 65 procent av tandvården i det
19Nyckeltalen är baserade på beräkningsalternativ 1, se avsnitt 12.1.4.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
generella statliga stödet. Detta är en stor förändring jämfört med i dag då patientgruppen får avgiftsfri tandvård. Besöksfrekvensen antas vara 42 procent, vilket är i nivå med 2016 års statistik.20 Den genomsnittliga subventionen uppskattas till 790 kronor per patient i dessa åldrar. Att den uppskattade subventionen är förhållandevis låg för patienter 20–23 år beror på att en stor andel av patienterna väntas tillhöra grön riskgrupp.
Tabell 12.7 Konsekvenser för patienterna av utredningens förslag, år 2023
Nyckeltal
Nyckeltal |
Oförändrat |
Efter reformer |
Efter re- |
Efter re- |
|
regelverk 24 år |
patienter |
former 24 år |
former 20 år |
|
och äldre |
20–23 år |
och äldre |
och äldre |
Patientens kostnadsandel |
64 % |
65 % |
63 % |
63 % |
Befolkning |
7 690 300 |
472 000 |
7 690 300 |
8 162 300 |
Besökare |
4 322 100 |
200 500 |
4 322 100 |
4 522 600 |
|
|
|
|
|
Besöksfrekvens |
56 % |
42 % |
56 % |
55 % |
Subvention per patient |
1 800 kr |
790 kr |
1 810 kr |
1 760 kr |
Källa: FASIT och egna beräkningar. Anmärkning: Kostnader enligt alternativ 1, se avsnitt 12.1.4 ovan.
Patienter 20–23 år
Patienter mellan 20–23 år betalar i dag vanligen inget för sin tand- vård.21 Förslaget om en åldersgräns på 19 år för avgiftsfri tandvård medför därför ökade tandvårdskostnader för denna patientgrupp eftersom tandvården i det statliga tandvårdsstödet endast delvis sub- ventioneras. När patientgruppen mellan åren 2008 och 2016 ingick i det statliga tandvårdsstödet, var det ovanligt att de tog del av hög- kostnadsskyddet. Detta kan bland annat främst förklaras av en god tandhälsa men även av att omfattande tandvård till viss del redan utförts till barn och unga vuxna samt att unga vuxna i denna ålder generellt har lägre betalningsförmåga än övriga vuxna befolkningen. Utredningens ser det därför som troligt att det framtida behovet av högkostnadsskydd för personer 20–23 år är på en liknande nivå som när de tidigare omfattades av det statliga tandvårdsstödet.
20Personer 20–23 år hade statligt tandvårdsstöd fram till och med år 2016.
21Regionerna kan ta betalt för sådan tandvård till barn och unga vuxna som patienten begär, men som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
Utredningen beräknar att den tandvård som personer 20–23 år förväntas konsumera i det generella statliga stödet skulle kosta totalt mellan 0,45 och 0,48 miljarder kronor. Den statliga subventionen i form av tandhälsoplan och högkostnadsskydd beräknas täcka unge- fär en tredjedel av detta belopp. Totalt sett väntas därmed patienterna själva behöva stå för ungefär två tredjedelar av de totala tandvårds- kostnaderna, vilket är i linje med vad vuxna patienter med statligt tandvårdsstöd betalar i dag.
De egna tandvårdskostnaderna för patienter 20–23 år beräknas uppgå till mellan 0,29 och 0,31 miljarder kronor, vilket motsvarar en genomsnittlig kostnad på cirka 1 500 kronor per patient och år. Av dessa kostnader är mellan 30 och 40 miljoner kronor summan av de avgifter på 200 kronor som patienterna betalar för besök inom tandhälsoplan. Resterande belopp är betalning för den tandvård som utförs. Här ska betonas att många unga vuxna patienter har lägre tandvårdskostnader än så under ett år, medan vissa i patientgruppen har högre tandvårdskostnader eftersom tandhälsan i en patientgrupp varierar mellan individer i gruppen. Hur reformen exakt slår mot olika individer i patientgruppen, kan emellertid inte uppskattas i ut- redningens beräkningsmodeller.
Den statliga subventionen till patienter 20–23 år väntas uppgå till mellan 0,16 och 0,17 miljarder kronor. Merparten av den statliga sub- ventionen, mellan 0,11 och 0,12 miljarder kronor, ges i samband med besök inom patientens tandhälsoplan. Utbetalningar av högkostnads- skydd till patientgruppen uppskattas till 50 miljoner kronor. I genom- snitt per patient beräknas den statliga subventionen till 790 kronor.
Patienter 24 år och äldre
De egna tandvårdskostnaderna för patienter 24 år och äldre upp- skattas enligt beräkningsalternativ 1 till 13,40 miljarder kronor och enligt beräkningsalternativ 2 till 13,92 miljarder kronor. Av denna kostnad står patientavgifter vid besök inom tandhälsoplan för mellan 0,66 och 0,73 miljarder kronor. Utredningen kan därmed konstatera att patienternas kostnader väntas ligga kvar på samma nivå jämfört med om inga förändringar görs i befintligt regelverk.
Subventionen inom tandhälsoplan och högkostnadsskydd för personer 24 år och äldre beräknas enligt de två alternativen uppgå till
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
mellan 7,78 och 8,08 miljarder kronor. Därmed beräknas den totala tandvårdskostnaden vara ungefär densamma som vid ett oförändrat regelverk i det statliga tandvårdsstödet, se tabell 12.8 nedan. Subven- tionen inom tandhälsoplan till patienter 24 år och äldre beräknas till mellan 2,37 och 2,68 miljarder kronor. Subventionen inom tand- hälsoplan förväntas därmed vara något högre jämfört med dagens system med ATB och STB – Försäkringskassans uppskattar att dessa utbetalningar kommer att uppgå till 2,24 miljarder kronor år 2023. Som nämnts tidigare, väntas införandet av tandhälsoplan innebära lägre utbetalningar av högkostnadsskydd. I utredningens två beräk- ningsalternativ uppskattas högkostnadsskyddet omfatta cirka 5,4 mil- jarder kronor år 2023.
Samtliga patienter med generellt statligt tandvårdsstöd
Utredningens sammantagna bedömning är att de föreslagna föränd- ringarna i det generella statliga tandvårdsstödet inte kommer att ha någon större effekt på tandvårdskostnaderna på befolkningsnivå för patienter 20 år och äldre. Patienters sammanlagda tandvårdssubven- tion uppskattas till 7,94 respektive 8,25 miljarder kronor enligt de två beräkningsalternativen, vilket innebär att patienterna själva kom- mer att bekosta ungefär 63 procent av sin tandvård. I båda alternativ väntas patienternas andel av tandvårdskostnaderna sänkas något som en följd av utredningens förslag. Patienternas egna kostnader för tandvård beräknas i de två alternativen uppgå till 13,69 respektive 14,23 miljarder kronor.
Patienter 20–23 år kommer med utredningens förslag att få högre tandvårdskostnader, till en nivå i linje med övriga befolkningen, då de för närvarande inte betalar något för tandvården. Tandvårdskost- naden för patientgruppen 24 år och äldre kommer å andra sidan att sänkas något efter införandet av tandhälsoplan jämfört med om inga förändringar görs i befintligt regelverk. Här är dock viktigt att be- tona att utredningens beräkningar avser befolkningsnivå och att för- slagen kan komma att påverka kostnaderna för enskilda individer, något som diskuteras mer i detalj i typfallsberäkningarna nedan.
Utredningen gör bedömningen att förslagen att ATB och STB upphör som stöd och ersätts av individuell tandhälsoplan på det hela taget får en relativt liten effekt på statens subvention och patientens
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
kostnad i det generella statliga tandvårdsstödet. Detta visar att ut- redningens reform om individuell tandhälsoplan dels är kostnads- neutral, dels i högre grad styr tandvårdssubventioner efter behov.
Tabell 12.8 Ekonomiska konsekvenser för patienter 20 år och äldre av utredningens förslag om tandhälsoplan
Miljarder kronor år 2023
Reform |
Oförändrat |
Alternativ 1 |
Alternativ 2 |
|
regelverk |
|
|
Patienter 20–23 år |
|
|
|
Subvention |
– |
0,16 |
0,17 |
varav tandhälsoplan |
– |
0,11 |
0,12 |
varav högkostnadsskydd |
– |
0,05 |
0,05 |
Patientens kostnad för tandvård |
– |
0,29 |
0,31 |
varav ny patientavgift 200 kr |
– |
0,04 |
0,03 |
|
|
|
|
Patienter 24 år och äldre |
|
|
|
Subvention |
7,77 |
7,78 |
8,08 |
varav ATB/STB alternativt tandhälsoplan |
2,24 |
2,37 |
2,68 |
varav högkostnadsskydd |
5,53 |
5,41 |
5,40 |
Patientens kostnad för tandvård |
13,52 |
13,40 |
13,92 |
varav ny patientavgift 200 kr |
0 |
0,66 |
0,73 |
Samtliga patienter 20 år och äldre |
|
|
|
Subvention |
– |
7,94 |
8,25 |
varav ATB/STB alternativt tandhälsoplan |
– |
2,48 |
2,80 |
varav högkostnadsskydd |
– |
5,46 |
5,45 |
Patientens kostnad för tandvård |
– |
13,69 |
14,23 |
varav ny patientavgift 200 kr |
– |
0,70 |
0,76 |
Källa: FASIT och egna beräkningar. Anmärkning: Scenariot med oförändrat regelverk innebär en fram - skrivning av kostnader utan att förändringar i regelverk har implementerats.
Typfallsberäkningar
I tabell 12.9 nedan visas 10 typfall på patienter som berörs av utred- ningens reform om tandhälsoplan. De första 8 typfallen avser patien- ter inom det generella statliga tandvårdsstödet som har ATB, de två sista har i dag både ATB och STB. För varje patient, har utredningen arbetat fram en lämplig behandlingsplan givet vissa grundantaganden om patientens tandhälsa och besöksbeteende i tandvården. Den behandling som varje typfallspatient bedöms ha behov av antas ges
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
under en treårsperiod.22 Anledningen till detta är behandlingspano- ramat kan skilja sig stort mellan patienter. Risk för, eller befintlig, sjukdom påverkar hur snabbt åtgärder behöver sättas in och med vilken periodicitet. Vissa patienter kan besöka tandvården akut, och vid detta tillfälle få behandling. Andra patienter har en omfattande behandling inplanerad under kort tid, varefter problemet är åtgärdat. En stor del av dagens tandvårdspatienter går i stället regelbundet på undersökningar med olika intervall. Att studera sådana exempel på patienter under en längre tid utgör enligt utredningen en bättre grund för en rättvis jämförelse mellan typfall.
Givet problematiken och behandlingsbehovet för en typfalls- patient, har utredningen beräknat vad behandlingen skulle ha kostat vid besöken i tandvården. Detta görs dels enligt befintligt regelverk, dels enligt regelverket för individuell tandhälsoplan enligt utred- ningens föreslag. Dessa två kostnadsberäkningar jämförs sedan, så att det framgår vad typfallspatienten skulle betala för tandvården i de två olika systemen.
Typfallspatienternas tandvårdskostnader är beräknade med ett antagande om att vårdgivarens priser är desamma som TLV:s refe- renspriser i HSLF-FS 2019:9. Detta innebär att om vårdgivaren har högre priser får patienten betala även för denna mellanskillnad.23 För jämförelsens skull antas oförändrade referenspriser mellan åren 2020 och 2023. Utredningens reform om tandhälsoplan grundar sig på individuell riskbedömning av patienterna och innehåller ett antal nya undersökningsåtgärder som ersätter vissa av de nuvarande åtgärderna för undersökningar och sjukdomsförebyggande tandvård. Typfallen i beräkningen har tre olika riskgrupper, grön, gul och röd, där grön är frisk medan röd är patienter med hög risk för oral sjukdom. Be- roende på riskgrupp eller på det aktuella behandlingsbehovet finns inom tandhälsoplanen undersökningsåtgärder med olika omfattning. För patienter med risk finns även förebyggande besök inom tand- hälsoplan. Priserna på de nya undersökningsåtgärderna inom tand- hälsoplan antas vara 660 kronor för enkel basundersökning och 1 400 kronor för omfattade basundersökning. Priset på förebyggande
22Den egentliga perioden är tre år minus en dag eftersom en ny treårsperiod med en ny under- sökning inom tandhälsoplan ska genomföras efter tre år.
23Föreskrifter om ändring i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och all- männa råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd, omtryck HSLF-FS 2019:9 med ikraft- trädande 1 januari 2020.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
besök inom tandhälsoplan antas vara 550 kronor. Se kapitel 9 för närmare beskrivning av dessa åtgärder.
Värt att notera är att den tandhälsoplan som patienten får är kopplad till patientens risk för sjukdom och risk för sjukdomspro- gression och inte till patientens ålder per se. Däremot är subventio- nen inom tandhälsoplanen delvis indirekt styrd av patientens ålder eftersom äldre patienter i regel har ett större tandvårdsbehov än yngre patienter.
Som framgår av tabell 12.9 innebär införandet av en tandhälso- plan i stället för ATB samt ett nytt statligt selektivt tandvårdsstöd en ökad statlig subvention och en lägre kostnad för de flesta patient- typer. Utredningen kan konstatera att de patienter som förlorar på förslagen förlorar en begränsad summa i kronor räknat, högst ett par hundra kronor under en period på tre år. För de patienter som gyn- nas av förslagen sänks i stället tandvårdskostnaden kraftigt, i de flesta fall med flera tusentals kronor. Vilka patienter som vinner re- spektive förlorar på förändringarna beror i stor utsträckning på patientens tandvårdsbehov och antal besök som görs i tandvården.
Det är framför allt persontyper med viss eller stor risk för sjuk- dom eller sjukdomsprogression som beräknas få lägre tandvårds- kostnader med tandhälsoplan än med dagens regelverk. Störst blir effekten av förändringen för patienter med risk för, eller redan ut- vecklad, oral sjukdom som behöver flera besök med förebyggande åtgärder under ett år för att behandla dessa tillstånd. Det kan exem- pelvis röra sig om en 55-årig patient som besöker tandvården akut med långt gången parodontit eller en 82-årig skör revisionspatient med karies (se typfall 6 och 8 i tabell 12.9).
Det är framför allt friska revisionspatienter som kan komma att få högre tandvårdskostnader efter införandet av tandhälsoplan (se typfall 1, 2 och 3 i tabell 12.9). Hur mycket högre tandvårdskostna- der de friska patienterna får med tandhälsoplan beror på hur många besök patienten gör under en treårsperiod. Oavsett om en patient med tandhälsoplan gör ett eller tre besök i tandvården under tre år, kommer ett av besöken subventioneras och kosta patienten 200 kro- nor medan övriga besök kostar enligt referenspris. Med dagens regelverk kan dock patienten bli undersökt tre år i följd och få ATB för alla dessa besök. Dock är skillnaderna i kostnader relativt små. För den patient som har ett sparat ATB kan det röra sig om 400 kro- nor högre tandvårdskostnad under en treårsperiod. Det ska även
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
betonas att de flesta friska patienter inte behöver besöka tandvården mer än vartannat eller vart tredje år.
Utredningens förslag innebär också en viss kostnadsökning för en patient med muntorrhet på grund av läkemedel (typfall 9). Denna patient har i dag STB utöver ATB vilket täcker en större del av tand- vårdskostnaderna än subventionen inom tandhälsoplanen. Dock är skillnaden i kostnader förhållandevis liten mellan de två regelverken, uppskattningsvis 210 kronor under en treårsperiod. Beräkningen an- tar också att typfallspatienten har ett sparat ATB och STB från före- gående år, om så inte hade varit fallet hade patientens kostnad med tandhälsoplan varit lägre än med dagens regelverk.
För att exemplifiera typfallsberäkningarna görs för tre fall en de- taljerad genomgång av hur utredningens förslag påverkar tandvårds- kostnaderna. Dessa typfall har valts ut med tanke på att de represen- terar var och en av de tre riskklasserna; en frisk patient (grön), en patient med viss risk för sjukdom eller sjukdomsprogression (gul) samt en person med hög risk för sjukdom eller sjukdomsprogression (röd).
En frisk typfallspatient
Typfall 1 visar en 31-årig tandvårdspatient som besöker tandvården regelbundet och blir kallad till undersökning utförd av en tand- hygienist en gång under den studerade treårsperioden. Patienten visar inga tecken på sjukdom och tillhör därför riskgrupp grön. Med dagens regelverk, har patienten vid besöket ett sparat ATB om 300 kronor samt årets ATB om 300 kronor till sitt förfogande vid undersökningen. Referenspriset för en tandhygienistundersökning är 660 kronor, varvid patienten vid besöket i tandvården betalar
60kronor. Eftersom endast ett besök görs under perioden, blir tand- vårdskostnaden per år 20 kronor. Samma patient skulle få ett besök subventionerat inom sin tandhälsoplan. Med föreslaget regelverk skulle en mindre omfattande undersökning utföras på patienten och besöket i tandvården skulle kosta 200 kronor. Snittkostnaden per år blir i detta fall 67 kronor. Totalt blir patientens kostnad för tand- vården 47 kronor högre per år med en individuell tandhälsoplan jäm- fört med dagens system.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
Tabell 12.9 Beräkning av tio typfallspatienters tandvårdskostnader under en treårsperiod, före och efter införandet av tandhälsoplan
Typfallspatient |
|
Oförändrat |
|
Efter |
Skillnad |
|
|
regelverk |
|
reformer |
|
1. Frisk 31-åring revisionspatient med en tandhygienist- |
|
60 kr |
|
200 kr |
140 kr |
undersökning (grön). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Frisk 72-åring revisionspatient med två tandläkar- |
|
|
|
|
|
undersökningar samt åtgärd för borttagning av |
|
545 kr |
|
960 kr |
415 kr |
supragingival tandsten två gånger (grön). |
|
|
|
|
|
3. Frisk 47-åring revisionspatient som går på en tand- |
|
1 695 kr |
|
1 930 kr |
235 kr |
läkarundersökning per år (grön). Inget sparat ATB finns. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Revisionspatient 43 år bedöms vid en undersökning |
|
|
|
|
|
ha två tänder som måste lagas pga. en frakturerad |
|
|
|
|
|
fyllning och ett sekundärkariesangrepp. Den senare |
|
6 123 kr |
|
4 980 kr |
−1 143 kr |
tanden måste även rotfyllas (gul). År två finns ett par |
|
|
|
|
|
initiala kariesangrepp som har progredierat (gul). |
|
|
|
|
|
5. 35-årig ny patient kommer akut med tandvärk i molar, |
|
|
|
|
|
rotfyllning och krona. Efter akutbehandling görs en full - |
|
8 918 kr |
|
7 908 kr |
−1 010 kr |
ständig undersökning (gul). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. 55-årig ny patient m. tandlossning, behov av behand - |
|
13 138 kr |
|
9 473 kr |
−3 665 kr |
ling och därpå återkommande stödbehandling (röd). |
|
|
|
|
|
|
|
7. Revisionspatient 62 år. Vid en undersökning beslutas |
|
|
|
|
|
om extraktion av tre tänder och en sektionsbro på två |
|
|
|
|
|
implantat, ett hängande led samt två tandstödda kronor |
|
13 716 kr |
|
12 974 kr |
−742 kr |
(gul). Vid uppföljande undersökning bedöms patienten |
|
|
|
|
|
vara frisk (grön). |
|
|
|
|
|
8.82-årig skör revisionspatient med hemtjänst en gång per dag. Har kariesangrepp på tre tänder, dessutom
tandsten generellt (röd). Vid en andra undersökning |
|
9 185 kr |
|
6 560 kr |
|
−2 625 kr |
|
hittas nya kariesangrepp och det beslutas om tand - |
|
|
|
|
|
|
|
extraktion (röd). Inget sparat ATB finns. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. 42-årig ny patient med muntorrhet pga. läkemedel. |
|
|
|
|
|
|
|
Har initiala kariesangrepp på tre tänder (gul). Vid upp - |
|
390 kr |
|
600 kr |
|
210 kr |
|
följande undersökning bedöms patienten ha låg sjuk - |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
domsrisk (grön). Patienten har i dag STB.
10.65-årig revisionspatient med KOL som behöver syr - gas och frekvent inta sötad näringsdryck (röd). Har
återkommande kariesangrepp som behöver fyllnings- |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 203 kr |
|
10 008 kr |
|
−195 kr |
|
terapi och förebyggande behandling. Första året tre |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
manifesta kariesangrepp, året därpå fyra och näst- |
|
|
|
|
|
|
|
kommande år tre (röd). Patienten har i dag STB. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Egna beräkningar. Anmärkning: Om inget annat anges, antas patienten vid det första under - sökningstillfället ha ett sparat ATB sedan föregående år.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
En typfallspatient med viss problematik och sjukdomsrisk
Typfall 4 visar en revisionspatient på 43 år som vid en regelbunden undersökning visar sig ha två tänder som måste lagas på grund av en frakturerad fyllning och ett sekundärkariesangrepp. Den senare tan- den måste även rotfyllas. Patienten bedöms vid undersökningen till- höra gul riskgrupp, och rekommenderas att besöka tandvården igen om 18 månader. Vid detta besök identifieras ett par initiala karies- angrepp som har progredierat, och patienten bedöms även efter denna undersökning tillhöra gul riskgrupp. Då denna patient har en sjukdomssituation blir beräkningen av tandvårdskostnad mer kom- plicerad. Med dagens regelverk har patienten vid den första under- sökningen ett sparat ATB sedan tidigare samt årets ATB om totalt 600 kronor till sitt förfogande. De samlade referenspriserna för den behandling som ges under året summerar till 7 315 kronor. Därmed har patienten rätt till högkostnadsskydd i den första karensnivån. Patienten betalar själv 100 procent av alla kostnader mellan 600 kro- nor och 3 600 kronor eftersom ATB inte är grund för ersättning i högkostnadsskyddet. Därefter betalar patienten 50 procent av det överstigande beloppet vilket blir 1 858 kronor (0,5×(7 315–3 600)). Patientens tandvårdskostnader uppskattas det första året till 4 858 kro- nor. På motsvararande sätt beräknas tandvårdskostnaden efter den andra undersökningen efter 18 månader till 1 265 kronor. Under hela treårsperioden beräknas patientens kostnad till 6 123 kronor vilket motsvarar en genomsnittlig kostnad på 2 041 kronor per år.
Inom sin tandhälsoplan har samma patient det första året rätt till två subventionerade besök, en undersökning och ett förebyggande besök, till en kostnad på 400 kronor i patientavgifter. Utöver dessa två besök utförs andra åtgärder, som inte ingår i tandhälsoplan, vars referenspriser uppgår till 5 760 kronor. Mellan 400 kronor och 3 000 kronor betalar patienten själv 100 procent av kostnaden (pati- entavgiften är grund för ersättning i högkostnadsskyddet). Därefter betalar patienten 50 procent av det överstigande beloppet vilket blir 1 580 kronor (0,5×(5 760–2 600)). Patientens tandvårdskostnader beräknas det första året till 4 580 kronor. Efter den andra undersök- ningen efter 18 månader antas patientens tandvårdsbehov helt och hållet tillgodoses av en undersökning och ett förebyggande besök inom tandhälsoplanen till en kostnad på 400 kronor. Under hela tre- årsperioden beräknas patientens kostnad 4 980 kronor vilket mot-
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
svarar en genomsnittlig kostnad på 1 660 kronor per år. Totalt blir patientens kostnad för tandvården 381 kronor lägre per år med en individuell tandhälsoplan jämfört med dagens system.
En typfallspatient med sjukdom och hög risk för ytterligare sjukdom
Typfall 8 är en skör 82-årig patient med hemtjänst en gång per dag. Då patienten kommer för undersökning finns det inget sparat ATB. Undersökningen omfattar utöver basundersökning även en kom- pletterande undersökning av parodontala förhållanden samt ett röntgendelstatus. Tre tänder har karies som kräver fyllning, dess- utom finns en del tandsten och egenvården behöver förbättras. Risk- bedömningen visar att patienten har hög risk för sjukdom och bedöms tillhöra röd riskgrupp, så patienten behöver förebyggande insatser och intervallet mellan revisionsundersökningarna bör vara 12 månader. Vid undersökningen andra året har patienten ett nytt kariesangrepp på en framtand och en tand behöver tas bort. Även detta år finns tandsten som behöver tas bort och behov av förnyad instruktion om hur munhygienen ska skötas. Undersökningen det tredje året visar åter ett behov av att förbättra munhygienen och ta bort tandsten men det fanns inga tänder som i övrigt behöver be- handling. Med dagens regelverk har patienten ett ATB på 600 kronor att använda vid den första undersökningen. Den samlade kostnaden för behandlingen under första året enligt referenspriset är 5 945 kro- nor vilket innebär att patienten har rätt till högkostnadsskydd i den första karensnivån. Eftersom ATB inte utgör grund för ersättning i högkostnadsskyddet betalar patienten 100 procent av alla kostnader mellan 600 kronor och 3 600 kronor. Därefter betalar patienten 50 procent av det överstigande beloppet, vilket blir 1 173 kronor (0,5×(5 945–3 600)). Totalt summerar patientens kostnader det första året till 4 173 kronor. Tandvårdskostnaden efter andra under- sökningen 12 månader senare beräknas på samma sätt till 3 338 kro- nor. Kostnaden efter undersökningen det tredje året beräknas till
1675 kronor. Vid varje undersökning finns ett ATB att använda som delbetalning. Under hela treårsperioden beräknas patientens kost- nad uppgå till 9 185 kronor vilket motsvarar en genomsnittlig kost- nad på 3 062 kronor per år.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
Med tandhälsoplan får samma patient under det första året tre subventionerade besök, en undersökning och två förebyggande be- sök med totalt 600 kronor i patientavgifter. Utöver detta utförs de åtgärder, tre lagningar och en fluorlackning, som inte ingår i tand- hälsoplansbesöken, med referenspriser på totalt 3 100 kronor, det vill säga de totala kostnaderna är 3 700 kronor. För kostnader upp till 3 000 kronor betalar patienten själv 100 procent av kostnaden (även patientavgiften på 200 kronor räknas in i det ersättningsgrun- dande beloppet i högkostnadsskyddet). Därefter betalar patienten 50 procent av det överstigande beloppet vilket blir 350 kronor (0,5×(3 700–3 000)). Patientens tandvårdskostnader beräknas det första året till 3 350 kronor. Efter 12 månader görs en ny undersök- ning och under andra året även två förebyggande besök inom tand- hälsoplanen till en kostnad på 600 kronor. Utöver det utförs tand- behandling till ett totalt referenspris på 2 010 kronor vilket ger total tandvårdskostnad 2 610 kronor. Även det tredje året görs undersök- ning inom tandhälsoplan åtföljt av två förebyggande besök till en kostnad av 600 kronor. Ingen ytterligare behandling utförs det året. Under hela treårsperioden beräknas patientens kostnad till 6 560 kro- nor, vilket motsvarar en genomsnittlig kostnad på 2 186 kronor per år. Totalt blir patientens kostnad för tandvården med individuell tandhälsoplan 876 kronor lägre per år jämfört med dagens system.
12.2.8Ekonomiska konsekvenser för patienter med selektivt statligt tandvårdsstöd
De ekonomiska konsekvenserna för patienter inom det statliga selektiva tandvårdsstödet är betydligt mindre än inom det generella stödet, eftersom patienten endast betalar en avgift på 200 kronor per tandvårdsbesök. Totalt uppskattas att patienternas kostnader ökar som en följd av utredningens förslag, från 70 miljoner kronor till 110 miljoner kronor.
Utredningen föreslår att maxtaket för avgifter vid tandvårds- besök för patienter med långvarigt selektivt tandvårdsstöd höjs, från dagens 1 150 kronor till 1 600 kronor. För patienter med selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid föreslås inget max- tak. Patienter 85 år och äldre föreslås omfattas av samma avgifter som övriga patienter inom selektivt stöd, vilket påverkar dessa patienter i förhållandevis stor utsträckning eftersom besöken i tandvården
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
i dag är avgiftsfria. Totalt beräknas kostnaderna för denna patient- grupp öka med cirka 15 miljoner kronor år 2023. Detta motsvarar en genomsnittlig årlig kostnad på cirka 500 kronor per patient. För patienter 20–84 år blir effekten liten eftersom en avgift redan betalas i dagens system och få patienter har så pass många tandvårdsbesök att man berörs av förändringen. Totalt beräknas kostnaderna för patientgruppen öka med cirka 5 miljoner kronor år 2023. För pati- enter mellan 20 och 84 år som berörs av det höjda maxtaket ökar kostnaderna med i genomsnitt 180 kronor.
En andra effekt av utredningens förslag är att fler patienter väntas ta del av de selektiva stöden, dels genom att nya patientgrupper be- rättigas till stöd, dels genom att befintliga patientgrupper blir större då befolkningstillväxten de kommande åren väntas bli hög. Dessa förändringar väntas totalt innebära att de totala patientavgifterna ökar med 20 miljoner kronor. Här ska särskilt betonas att kostna- derna för merparten av de befintliga patienterna inom stödet inte förväntas påverkas av förändringarna.
Typfallspatienter inom de selektiva stöden
I dag finns det flera olika högkostnadsskydd. Vanligen omfattas en vuxen person i dag av tre olika högkostnadsskydd; ett för läkemedel, ett för öppenvård inom hälso- och sjukvård och ett för tandvård. Därutöver finns ett månatligt högkostnadsskydd för avgifter inom kommunal hemsjukvård eller särskilt boende. Det finns också hög- kostnadsskydd för sjukresor och tekniska hjälpmedel som bestäms av regionerna. En förändring med förslaget om ett statligt selektivt tandvårdsstöd gäller den tandvård som i dag genom regionens sär- skilda tandvårdsstöd omfattas av hälso- och sjukvårdens högkost- nadsskydd för öppenvård och som i stället kommer att ingå i det statliga högkostnadsskyddet för tandvård. Med utredningens förslag blir det tydligare att det är ett separat skydd mot höga kostnader inom tandvård.
Att särskilja kostnader för tandvård i ett och samma högkostnads- skydd är ofta positivt ur ekonomisk synpunkt för en person som kommer att omfattas av det selektiva stödet för viss behandling under viss tid eftersom dessa personer vanligen behöver annan tand- vård inom det generella tandvårdsstödet. Det kan exempelvis endast
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
vara en lagning på grund av epileptiskt anfall som ingår i det selektiva stödet, medan all annan tandvård hanteras inom det generella tand- vårdsstödet. För personer som i dag är berättigade till ett mer lång- varigt regionalt selektivt stöd kan kostnaden totalt bli något högre med statligt selektivt stöd under förutsättning att personen även är i behov av hälso- och sjukvård under en ersättningsperiod, eftersom patienten i så fall behöver nå karens i två högkostnadsskydd jämfört med ett i dagens selektiva tandvårdsstöd. Den tandvård som är en direkt följd av en medicinsk behandling kvarstår i högkostnadsskyd- det för hälso- och sjukvården öppenvård. Samtidigt gör utredningen bedömningen att fler personer än i dag kommer att omfattas av det föreslagna statliga selektiva tandvårdsstödet, vilket gör stödet mer jämlikt än dagens system. För personer som genom förslaget blir berättigade till selektivt stöd men som inte varit det tidigare medför detta väsentligt minskade kostnader.
Utredningen lämnar samtidigt ett förslag om att tandvård till personer inom selektivt stöd som är 85 år och äldre och som i dag ges vård utan patientavgift i stället precis som andra ska betala en patientavgift. Detta föreslås på grund av jämlikhetsskäl, vilket med- för ökade kostnader för personer inom selektivt stöd inom ålders- gruppen. Nedan följer exempel på typfallspatienter som utredningen identifierar inom det selektiva stödet.
Selektivt stöd för basal tandvård under lång tid
•En patient besöker tandvården för en undersökning inom sin tandhälsoplan, vilket även innebär en revidering av riskbedöm- ningen vid behov. Patienten berättar att han fått en demens- diagnos men att sjukdomen ännu inte påverkat hans liv i större utsträckning. Diagnosen, och vissa andra riskfaktorer, gör att be- handlaren och även riskbedömningsverktyget skattar patientens risk som hög. Inom tandhälsoplan får patienten en undersökning efter 12 månader och två förebyggande besök under perioden, alla till en patientavgift på 200 kronor per besök. Vid en under- sökning ett år senare framkommer att patienten behöver daglig tillsyn, antingen av sin fru eller på regelbunden dagverksamhet. Munhygienen har kraftigt försämrats. Behandlaren ser att det finns skäl till att utföra en prövning för selektivt stöd för basal tandvård
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
och gör den bedömning som krävs för prövningen genom att tillämpa tandhälsoplanens åtgärd för mer omfattande undersök- ning. Det innebär att prövningen ingår i samma patientavgift som undersökningen för tandhälsoplan. Behandlaren informerar patien- ten om att även ett intyg från hälso- och sjukvården om diagnos och funktionsnedsättning behövs, alternativt intyg från kom- munal verksamhet. I det fall prövningen därefter tillstyrks av För- säkringskassan hanteras patientens tandhälsoplan inom selektiva stödet för basal tandvård i stället tillsammans med övrig tandvård som patienten behöver till patientavgift. Om prövningen avslås fortsätter patienten i tandhälsoplan med det revisionsintervall och förebyggande besök som erbjuds patienter med hög risk. En ny prövning för selektivt stöd för basal tandvård kan göras om patientens funktion ytterligare försämrats vid kommande besök. De avgifter på 200 kronor som patienten avlägger vid besöken inom tandhälsoplan är karensgrundande tillsammans med annan tandvård som utförs inom det generella statliga tandvårdsstödet.
•En person inom särskilt boende som i dag är berättigad till nöd- vändig tandvård på grund av omfattande vård- och omsorgsbehov flyttas med utredningens förslag automatiskt över till selektivt stöd för basal tandvård med en tillhörighet som gäller tills vidare och får genom stödet den tandvård som bedöms nödvändig för att bevara munhälsan. Ur ett ekonomiskt hänseende innebär det nya stödet ingen större förändring. Personen omfattas, för sitt boende men även för sådan vård som ges inom boendet, av ett högkostnadsskydd för kommunala avgifter hänfört till den kom- munala hälso- och sjukvård enligt HSL. Därmed har personen vanligen inte kostnader för sjukvård inom hälso- och sjukvårdens bestämmelser om avgifter för öppenvård. Personen ges med för- slaget i stället möjlighet att genom patientavgifter för sin tand- vård bygga på karensbeloppet för ytterligare tandvård än den som omfattas av det selektiva stödet, exempelvis en ny fastsittande del- bro. Är personen 85 år och äldre försvinner dock möjligheten att få tandvård utan patientavgift och personen får i stället ett max- tak för patientavgifterna på 1 600 kronor per ersättningsperiod.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
•En person vårdas hemma av anhörig på grund av atypisk parki- sonism och har i nuvarande regionala särskilda tandvårdsstöd fått avslag på ansökan om stöd för tandvård för personer med en lång- varig sjukdom eller funktionsnedsättning eftersom denna dia- gnos inte omfattas av stödet. Personen har inte heller fått nöd- vändig tandvård eftersom kommunen inte känner till personens omsorgsbehov. Personen har på grund av sin sjukdom en lång- varigt nedsatt fysisk funktion som ger väsentligt försämrade förutsättningar att genomgå behandling och ges därför med för- slaget selektivt stöd för basal tandvård. Detta hanteras praktiskt genom att distriktssjuksköterskan på vårdcentralen intygar sjuk- domens funktionsnedsättning i samband med ett av sina hem- besök och tandvården därefter intygar behovet av stöd på grund av väsentliga svårigheter att genomgå tandvårdsbehandling. Det selektiva tandvårdsstödet ger patienten den tandvård som be- döms nödvändig för att bevara munhälsan till patientavgift på 200 kronor per besök, i stället för som tidigare betala för tand- vården inom det generella statliga tandvårdsstödet med eventuell subvention från det generella högkostnadsskyddet.
•En person omfattas av LSS och får av kommunen en insats i form av en kontaktperson, men har inga andra insatser eller några om- fattande omsorgsbehov. Med nuvarande regelverk får personen automatiskt tillhörighet till stöd för nödvändig tandvård. Med utredningens förslag får personens särskilda behov av tandvårds- insatser i stället prövas genom intyg från hälso- och sjukvården utifrån den medicinska diagnosen med efterföljande bedömning av svårighetsgrad på den nedsatta funktionen. Om sjukvården eller tandvården inte bedömer att personen uppfyller kravet för selektivt stöd, ges i stället undersökning och förebyggande besök inom tandhälsoplan. Övrig tandvård ges inom det generella tand- vårdsstödet.
Selektivt stöd för viss behandling under viss tid
•En person har vita fläckar i munslemhinnan som medför en risk för att cancer utvecklas. Personen ges därför regelbundna kon- troller av tillståndet inom selektivt stöd för viss behandling under viss tid för patientavgift på 200 kronor. Tidigare har kontrollerna
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
utförts inom regionernas tandvårdsstöd och därmed ingått i hög- kostnadsskyddet för öppenvård. För övrig tandvård som perso- nen behöver tillämpas det generella tandvårdsstödet samt tand- hälsoplan för undersökning och viss förebyggande behandling. Patientavgiften för det selektiva stödets behandling är karens- grundande i tandvårdens högkostnadsskydd likväl som kost- naderna för övrig tandvård. Detta medför att om personen inte behöver annan hälso- och sjukvård kan förslaget innebära en minskning av kostnaderna för personen om denne behöver tand- vård inom högkostnadsskyddet för det statliga tandvårdsstödet.
•En patient har ett behov av behandling för sin långvariga käkleds- smärta. Med dagens tandvårdsstöd kan patienten omfattas av oralkirurgiska åtgärder inom 2 § tandvårdsförordningen eller tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling alternativt så ges inget regionalt stöd. Det senare kan i många fall bero på vem som remitterat patienten. Med utredningens förslag ska prövning ske inom ett gemensamt regelverk och oavsett om remissen kommer från tandvården eller sjukvården. Patienter med långvariga smärt- tillstånd kommer enligt utredningens förslag omfattas av statligt selektivt stöd för viss behandling under viss tid och förutsätts få lägre kostnader för sin behandling med utredningens förslag.
Regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården
•En person med Ehlers-Danlos syndrom behöver extrahera en tand men kan på grund av sin sjukdom inte få en effektiv lokal- bedövning hos tandvården och har även ökad känslighet i mun- slemhinnan. Med nuvarande regelverk kan personen själv behöva bekosta narkosen för att kunna få tanden borttagen. Med för- slaget om regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården klargörs att regionen ska omhänderta kostnaden för narkosen och efterföljande övervakning inom hälso- och sjuk- vårdens regelverk för avgifter som avser öppenvård. Eftersom narkosen krävs utifrån en medicinsk indikation betalar personen endast en patientavgift för narkosen. För själva tandextraktionen betalar personen såsom andra inom tandvårdsstödet.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
•En person behöver akut tandvård utförd som en direkt följd av sjukvårdens behandling av personens medicinska sjukdomstillstånd där sjukvården misstänker ett samband mellan personens blod- förgiftning och en tandinfektion. I dagens tandvårdssystem ger regionen vanligen bara ekonomiskt stöd för själva utredningen hos tandvården men patienten får själv i efterhand bekosta behand- lingen. Enligt utredningens förslag ingår såväl tandvårdens utred- ning som behandlingen av infektionen, i detta fall en tandbort- tagning, i regionernas tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården. Därmed ges hela behandlingen för att bota patienten inom hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd för öppenvård. När personen därefter är i behov av annan tandvård tillämpas det statliga tandvårdsstödet precis som vanligt och undersökningen ges inom tandhälsoplan.
12.2.9Konsekvenser för vårdgivare inom det generella statliga tandvårdsstödet
Förslaget om individuell tandhälsoplan får effekter för hur vård- givarna får ersättning för den tandvård som utförs. Med dagens regel- verk ersätts samtliga vårdgivare som är anslutna till det statliga tand- vårdsstödet dels genom statens subvention till patienten (ATB, STB, högkostnadsskydd), dels genom att patienten betalar en andel av kostnaden. Totalt sett täcker dagens statliga subvention 36 procent av tandvårdskostnaderna i det generella statliga stödet och patienterna bekostar själva resterande 64 procent. Utredningens beräkningar i avsnitt 12.2.7 visar att de föreslagna förändringarna i det generella statliga tandvårdsstödet inte på helheten ändrar förhållandet mellan patientens kostnad och statlig subvention, detta eftersom den ökade subventionen inom tandhälsoplanen jämfört med ATB och STB motverkas av lägre utbetalningar inom högkostnadsskyddet.
Reformen om tandhälsoplan bygger på fast ersättning till vård- givaren för sådana undersökningar och förebyggande behandlingar som ingår i planen samt en fast patientavgift på 200 kronor. Intervall för åtgärder och tandvårdsbesök bestäms utifrån en riskbedömning. En konsekvens av detta blir att statliga subventionen i högre ut- sträckning styrs av fasta revisionsintervall och vårdgivare styrs av de fasta priser som är beslutade för de åtgärder som ingår. Samtidigt ser
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
utredningen en möjlighet att fler patienter kommer att besöka tand- vården när undersökningar och viss förebyggande tandvård subven- tioneras i högre utsträckning än i dag, något som medför fler patien- ter för vårdgivarna. Därutöver ges sannolikt förbättrade möjligheter för vårdgivare att få betalt för att informera och instruera patienten, något som enligt utredningens uppfattning inte sker i tillräcklig ut- sträckning i dag och där vårdgivarens priser understiger referenspris.
Statistik över prisavvikelser i tandvården visar att de priser som vårdgivarna i dag tar för sådana åtgärder som föreslås ingå i tand- hälsoplan ligger mellan 5 och 10 procent över TLV:s referenspriser. Enligt utredningens beräkningar, motsvarar omsättningen för så- dana undersökningar och förebyggande behandlingar som ingår i tandhälsoplanen cirka 15 procent av den fria tandvårdsmarknaden, en andel som därmed blir prisreglerad vid reformens ikraftträdande.
Ytterligare en konsekvens för vårdgivarna, såväl offentliga som privata, är att förslaget om tandhälsoplan även kommer att omfatta personer mellan 20–23 år. Utredningen ser indikationer på att de unga vuxna i dag besöker tandvården oftare än vad som är odonto- logiskt motiverat. Som nämnts tidigare visar såväl analyser av trans- parensbokslut från regionerna som SKR:s beräkningar att dagens ersättning för tandvård till barn och unga vuxna inte är tillräcklig för att täcka kostnaderna. Det gäller såväl statens kompensation till regionerna för det utökade åtagandet som regionernas ersättning till enskilda vårdgivare för den tandvård som utförs. Förslaget innebär en återgång till en fri marknad och åtgärdsbaserad ersättning för tandvård till patientgruppen 20–23 år. Bedömningen är att förslaget därför gör det mer attraktivt för vårdgivare att ha unga vuxna pati- enter jämfört med i dag. Utredningens beräkningar visar att för- slaget om tandhälsoplan sammantaget väntas innebära en lägre tand- vårdskonsumtion för personer 20–23 år än i dag när de ges avgiftsfri tandvård. Utredningen uppskattar att omsättningen för tandvården inom tandhälsoplanerna till personer 20–23 år kommer att vara mellan 0,45 och 0,49 miljarder kronor år 2023, vilket motsvarar en ökning av den fria tandvårdsmarknaden på cirka 2 procent. Givet ett lik- nande besöksmönster i tandvården som för patienter 24–29 år, antas ungefär två tredjedelar av tandvården utföras offentliga vårdgivare och resterande tredjedel av privata vårdgivare.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
Konsekvenser för folktandvården
Förslaget att ATB och STB till personer 24 år och äldre upphör och ersätts av tandhälsoplan innebär ekonomiska konsekvenser för folk- tandvården då den statliga subventionen används som delbetalning av tandvården, se tabell 12.10 nedan. Inom ramen för abonnemangs- tandvården uppskattas intäkterna för regionerna i form av ATB och STB motsvara totalt 0,32 miljarder kronor, givet ett antagande om en oförändrad omfattning för abonnemangstandvården fram till år 2023.24 Inom övrig allmäntandvård till vuxna uppskattas intäk- terna minska med 0,60 miljarder kronor. Totalt beräknas regionernas minskade intäkter i form av ATB och STB uppgå till 0,92 miljar- der kronor. Värt att notera är att beräkningen är statisk i betydelsen att patienternas fördelning mellan offentliga och privata vårdgivare på tandvårdsmarknaden inte antas påverkas av de föreslagna refor- merna. Beräkningen tar dock hänsyn till att den att den samlade patientstocken för de offentliga vårdgivarna är yngre än för de pri- vata vårdgivarna.
Baserat på offentliga och privata vårdgivares andel av patienter på marknaden för allmäntandvård år 2019 (41 respektive 59 procent), förväntas regionerna sammanlagt få ökade intäkter för subvention till patienter inom tandhälsoplan på mellan 1,04 och 1,18 miljar- der kronor med de två beräkningsalternativen. Slutligen kan konsta- teras att folktandvårdens intäkter från den statliga ersättningen inom högkostnadsskyddet väntas sjunka med cirka 20 miljoner kronor som en följd av införandet av tandhälsoplan (denna effekt beskrivs mer i detalj i avsnitt 12.2.5 ovan). Nettoeffekten av förändringarna är enligt utredningens uppskattningar en ökad intäkt för folktand- vården med mellan 0,10 och 0,24 miljarder kronor. Till stor del kan de ökade intäkterna härledas till statligt stöd inom tandhälsoplan för patienter 20–23 år.
24Antagandet grundas på Försäkringskassans utgiftsprognos för ATB år 2023. Abonnemangs- avtal som tecknas av personer 23 år exkluderas från beräkningen, då de från och med år 2019 har avgiftsfri tandvård.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenserSOU 2021:8
Tabell 12.10 Ekonomiska konsekvenser för folktandvården av utredningens
förslag enligt två beräkningsalternativ Kostnader i miljarder kronor, 2023 års prisnivå
Förändring |
Alternativ 1 |
Alternativ 2 |
ATB och STB till personer 24 år och äldre upphör |
0,92 |
0,92 |
varav ATB/STB inom abonnemangstandvård |
0,32 |
0,32 |
varav ATB/STB för övrig tandvård i statligt tandvårdsstöd |
0,60 |
0,60 |
Tandhälsoplan personer 20 år och äldre införs |
−1,04 |
−1,18 |
varav personer 20–23 år |
−0,08 |
−0,09 |
varav personer 24 år och äldre |
−0,96 |
−1,09 |
Effekter på högkostnadsskyddet |
0,02 |
0,02 |
|
|
|
Summa, personer 20 år och äldre |
−0,10 |
−0,24 |
Källa: FASIT och egna beräkningar. Anmärkning: Ett negativt värde innebär en ökad intäkt jämfört med ett oförändrat regelverk och ett positivt värde en ökad kostnad.
Konsekvenser för vårdgivare som bedriver abonnemangstandvård
Utredningens förslag om tandhälsoplan innebär inget hinder för folktandvården att även fortsättningsvis erbjuda abonnemangstand- vård. Folktandvården kan enligt utredningens bedömning välja flera olika tillvägagångssätt för att kombinera abonnemang med tand- hälsoplan. Ett alternativ är att patienterna inom abonnemangstand- vården betalar patientavgiften för tandvård inom tandhälsoplan vid sidan av abonnemangsavtalet. Ett annat sätt är att patientavgiften på 200 kronor per besök inkluderas i den premie patienten betalar för att omfattas av avtalet. För olika patientgrupper behöver regionerna i så fall addera det antal patientbesök som omfattas av tandhälso- planen till den ersättning de själva behöver för att täcka den risk för reparativa åtgärder, samt eventuell annan tandvård, som abonne- mangsavtalet täcker. Tandhälsoplanen styr tandvården mer mot pati- entens behov och förebyggande tandvård än vad ATB och STB gör i dagens statliga tandvårdsstöd. Detta är även grundidén i modellen med abonnemangstandvård. Utredningen bedömer att abonne- mangstandvården till viss del kommer att påverkas av förslaget, på så sätt att abonnemanget mer kommer att likna en försäkring mot kost- nader för tandvård utöver tandhälsoplanen, framför allt reparativa åtgärder. Hur stor denna effekt blir, är dock svår att kostnads- beräkna eftersom folktandvården själv beslutar om vilken tandvård som ska omfattas av abonnemanget inom de ramar som lagstiftaren
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
ger. Utredningen ser olika möjliga effekter på abonnemangstand- vården vid införandet av tandhälsoplan. En potentiell negativ effekt är att färre patienter väljer att teckna abonnemangsavtal hos folk- tandvården då enbart en tandhälsoplan kan vara ett attraktivt och rationellt val för framför allt friska patienter. Detta innebär förvisso lägre intäkter för de offentliga vårdgivarna, men under förutsättning att patienten stannar hos den vårdgivare som fastställt tandhälsopla- nen bör en minskad intäkt inom abonnemangstandvården motsvaras av ökade intäkter inom övrig allmäntandvård till vuxna. En poten- tiellt positiv effekt för de offentliga vårdgivarna är att det blir mer attraktivt för patienten att ingå avtal om abonnemangstandvård då grundkostnaden ersätts av staten. I dessa fall behöver patienten en- bart betala den premie som krävs för att komplettera abonnemanget med ett skydd för reparativa åtgärder. Troligt är att detta främst gäller något äldre patienter eftersom den statliga subventionen inom tandhälsoplan i större utsträckning baseras på risken för oral sjuk- dom och sjukdomserfarenheten generellt ökar med åldern.
Konsekvenser för uppdelningen av tandvårdsmarknaden
Utredningens nulägesbeskrivning av tandvårdsmarknaden visar att offentliga vårdgivare på det hela taget utför färre kostsamma och komplicerade åtgärder än privata vårdgivare, bland annat på grund av att offentliga vårdgivare har en större marknadsandel bland yngre vuxna patienter och de privata vårdgivarna en större marknadsandel bland äldre vuxna patienter (se även kapitel 6). Genom tandhälso- planen anpassas revisionsintervallet efter patientens risk för tand- sjukdom och sjukdomsprogression. Detta bör i stort generera tand- hälsoplaner med färre besök för yngre vuxna patienter och planer med fler besök för äldre vuxna patienter än i dag. En potentiell dyna- misk effekt av införandet av tandhälsoplan är därför en förhållande- vis lägre intäkt ”per patient” för offentliga vårdgivare än i dag, och högre intäkt per patient än i dag för privata vårdgivare.
Utredningen har ovan utgått från antagandet om att marknads- förhållandet mellan offentliga och privata vårdgivare inte påverkas av förslagen om förändringar i det generella statliga tandvårdsstödet. Även om utredningens förslag leder till en högre efterfrågan på tand- vård, är utbudet av tandvårdspersonal på dagens tandvårdsmarknad
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
begränsat och en vårdgivare kan heller inte enkelt skala upp produk- tionen då detta kan kräva investeringar i materiel och, förändrad organisation, ökade lokal- och hyreskostnader med mera. Dock be- döms förslaget om sänkt åldersgräns för avgiftsfri tandvård till 19 år kunna ha viss påverkan på marknadsförhållandet på så sätt att en del av folktandvårdens resurser, som i dag är låsta till tandvården till barn och unga vuxna, frigörs och i stället kan användas till allmän- tandvården för vuxna. Som beskrivits ovan är en trolig effekt av en utökning av den fria tandvårdsmarknaden också att fler unga vuxna går till privata vårdgivare. Utredningens sammantagna bedömning är därför att förslagen kan leda till en mer jämn fördelning av tand- vårdsmarknaden mellan offentliga och privata vårdgivare än vad som är fallet i dag.
12.2.10Konsekvenser för vårdgivare inom det selektiva statliga tandvårdsstödet
Med utredningens förslag om ett nytt statligt selektivt tandvårds- stöd kommer det att finnas ett enhetligt gränssnitt mellan det gene- rella och det selektiva tandvårdsstödet. Detta antas få konsekvenser för vårdgivare på flera sätt. För vårdgivare som har patienter boende ifrån flera regioner kommer utredningens förslag att innebära en förenklad hantering – detta då ett nationellt regelverk gäller för samtliga patienter till skillnad från de regionala tillämpningar och variationer i anvisningar som finns inom dagens särskilda tandvårds- stöd. Administration är ett annat område där utredningen ser posi- tiva effekter för vårdgivarna. I dagsläget rapporterar vårdgivarna in uppgifter till respektive region, och totalt används sju olika IT- system för att administrera patienter inom de särskilda stöden. Med ett statligt selektivt stöd kommer inrapporteringen av uppgifter om utförd tandvård i stället ske automatiserat och digitalt till Försäk- ringskassan i samma IT-system och enligt samma tillvägagångssätt som för det generella statliga tandvårdsstödet. Eftersom vårdgivarna är anslutna till myndighetens IT-system, kan validering ske av de in- rapporterade uppgifterna och vårdgivarna får även vägledning genom klart definierade tillstånd som i sin tur anger ersättningsberättigade behandlingar att välja bland. Det innebär även färre förhandspröv- ningar av detaljerade behandlingsförslag. Sammantaget gör utred-
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
ningen bedömningen att dessa faktorer kommer att medföra en minskad administrativ börda.
Med utredningens förslag kommer även tandvården att kunna identifiera och påbörja en prövning om tillhörighet för patienter som har behov av ett selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid. Detta bedöms vara efterfrågat av tandvården, eftersom be- handlaren inom tandvården vanligen är den som ser att patienten fått stora svårigheter att utföra sin munhygien eller svårigheter att genomföra tandvårdsbesöket. Specialisttandläkare som får patienter på remiss med behov av selektivt stöd för viss behandling under viss tid, kommer att kunna skicka in underlag för prövning om tillhörig- het även när remissen kommit från tandvården. Detta kommer att underlätta hanteringen för tandvården då man slipper att såsom i dag förklara varför inte tillståndet är avgörande utan att remissen måste komma från sjukvården. Samtidigt föreslår utredningen att tandvår- den under vissa förutsättningar kommer att ha en skyldighet att erbjuda att en prövning av tillhörighet till selektivt stöd initieras.
Utredningen föreslår att utförd tandvård inom det statliga selek- tiva tandvårdsstödet ersätts med fasta priser till vårdgivaren. Detta är i likhet med den modell som tillämpas i dag där folktandvårdens priser i regionen tillämpas, om man inte kommit överens om annan prissättning. Enligt uppgift har inte någon region en sådan överens- kommelse för närvarande. Utredningen ser inte att en hög subven- tion kan kombineras med fri prissättning där stödets huvudman står för mellanskillnaden mellan patientavgift och vårdgivarens pris för åtgärden som utförs.
12.2.11 Konsekvenser i övrigt
Konsekvenser för högskolor och andra tandvårdsaktörer
Omkring en halv procent av all tandvård i det statliga tandvårds- stödet utförs av högskolor och andra tandvårdsaktörer, bland annat kriminaltandvården. Den subvention som ges till patienter som får sin tandvård utförd av dessa aktörer ges i många fall enligt samma villkor som inom övriga delar av det statliga tandvårdsstödet. Beräk- ningen av de ekonomiska konsekvenserna för vårdgivarna av de före- slagna förändringarna i det generella statliga tandvårdsstödet visar att reformen är fullt finansierad samt att inga ökade kostnader för
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
vårdgivarna kan antas uppkomma. Därmed görs även bedömningen att de föreslagna förändringarna inte kommer att medföra ökade kostnader för högskolor och andra tandvårdsaktörer.
12.3Om dynamiska effekter
Enligt tilläggsdirektiv (dir. 2020:1) ska utredningen lägga en särskild vikt vid att analysera och beräkna de dynamiska effekterna och bland annat analysera hur dessa påverkas av att tandvården bedrivs av ett stort antal aktörer. Mot denna bakgrund redovisas i detta avsnitt en bakgrund till hur en dynamisk effekt beräknas och tidigare exempel på hur tandvårdssystemet har påverkats av politiska reformer. Med utgångspunkt i tilläggsdirektivet har utredningen också särskilt ana- lyserat effekter, såväl statiska som dynamiska, av de förslag som redovisas i detta betänkande. Syftet med denna analys är att i största möjliga mån förhindra okända och oförutsedda följder av förslagen för tandvårdens olika aktörer. I flertalet fall har utredningen lagt fram förslag med just syftet att följdeffekter ska uppstå. I fåtalet fall bedöms att förslagen kan leda till icke-önskvärda effekter, i dessa fall görs även en bedömning av hur troligt detta utfall är.
12.3.1Hur beräknas en dynamisk effekt
I ekonomiska termer brukar en effekt beskrivas som skillnaden i värdet på en utfallsvariabel som uppstår som en följd av en interven- tion. Ofta görs så kallade effektutvärderingar för att analysera om de effekter, såväl önskvärda som icke-önskvärda, politiska reformer har på aspekter som exempelvis offentlig ekonomin och befolkningens beteende. En effektutvärdering ska svara på frågan hur ekonomi och beteende förändrats, men även uppskatta det kontrafaktiska utfallet. Det vill säga, vad hade exempelvis kostnaden eller beteendet varit om reformen inte hade införts, givet allt annat lika? Det är skillnaden i dessa två situationer som är den isolerade effekten av en reform. På tandvårdsområdet kan detta exemplifieras i effekten på statens tand- vårdskostnader och befolkningens besöksmönster av att en regelför- ändring införs i förhållande till vad kostnad och besöksmönster hade varit om inga regler ändrats (givet att hänsyn tas till att tandvården påverkas av olika omvärldsfaktorer).
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
12.3.2Utredningens förslag har såväl statiska som dynamiska effekter
En reform kan ha såväl en statisk som en dynamisk effekt. Den statiska effekten av en regelförändring, exempelvis vad gäller kost- nader och befolkningens beteende, uppstår som en direkt följd av regelförändringen. På tandvårdsområdet kan förändrad åldersgräns för avgiftsfri tandvård tas som exempel. Patienter i åldrarna 20–23 år med statligt tandvårdsstöd övergick mellan åren 2017–2019 till att i stället omfattas av den regionala tandvården till barn och unga vuxna. Som en direkt följd av reformen innebar detta färre patienter med statligt stöd och fler patienter med regionalt stöd. I ekonomiska termer, minskade statens kostnader för tandvård medan regionernas tandvårdskostnader ökade. För de berörda patienterna blev den direkta (statiska) effekten att tandvården slutade kosta pengar.
En dynamisk effekt är skillnaden i utfall av en intervention som uppstår på grund av följdeffekter. Det kan handla om att patienter eller vårdgivare i tandvården ändrar beteende då en regelförändring införs. För att knyta an till exemplet ovan, är en dynamisk effekt att en ökad prioritering på patienter i åldrarna 20–23 år också innebär en nedprioritering av andra patienter då tandvårdens resurser inte på kort tid kan utökas. En annan dynamisk effekt är att patienter, när tandvården är avgiftsfri, tenderar till att utebli från inbokade besök i högre utsträckning. Att regionerna behöver utöka sina resurser för uteblivanden och information till den patientgruppen man nu har ansvar för är en dynamisk effekt som innebär ökade kostnader som en indirekt följd. En dynamisk effekt kan även vara att en regelföränd- ring medför följdverkningar inom andra delar av samma system eller inom helt andra välfärdssystem.
12.3.3Vad är en önskvärd effekt?
Att en effekt är statisk eller dynamisk visar i sig inte om den är önsk- värd. En stor del av politiska reformer som genomförs syftar just till att åstadkomma dynamiska effekter. Inom tandvården är ett uttryckt mål för regeringen att fler personer ska besöka tandvården. En re- form som genomförs med syftet att stimulera fler tandvårdsbesök, och vars statiska och dynamiska effekter bidrar i denna riktning, bör därför anses som lyckad och önskvärd i detta avseende. De förslag
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
som utredningen redovisar kommer att innebära såväl statiska som dynamiska effekter på tandvårdssystemet, vilket även är ett mål givet utredningsuppdraget. Dock handlar det om att i största möjliga mån försöka uppskatta omfattningen av effekterna, samt att de förslag som ges inte innebär oförutsedda effekter på de offentliga utgifterna, vårdgivarnas förutsättningar eller besöksmönster i tandvården.
12.3.4Erfarenheter från tidigare tandvårdsreformer visar på svårigheten att skatta dynamiska effekter
Att bedöma hur en reform på tandvårdsområdet påverkar faktorer såsom patienternas och vårdgivarnas beteende och som en följd ut- vecklingen av de statliga utgifterna har tidigare visat sig vara svårt. Det finns reformer vars kostnader grovt underskattats, men även reformer där de faktiska utgifterna kommit att bli lägre än vad som uppskattades före reformens ikraftträdande.
Kostnaderna för 65-plusreformen underskattades kraftigt
Den så kallade 65-plusreformen är ett exempel där de förändringar som genomfördes i regelverket fick en rad oförutsedda effekter som hade en kraftig påverkan på de statliga tandvårdsutgifterna. Refor- men innebar att ett högkostnadsskydd infördes för protetiska åtgär- der för personer 65 år och äldre med syftet att stimulera till en mer regelbunden kontakt med tandvården för denna patientgrupp. Hög- kostnadsskyddet innebar att all protetisk behandling över 7 700 kro- nor var utan kostnad för patienten. Innan reformen hade patienterna själva stått för en stor del av kostnaden, något som troligtvis höll tillbaka efterfrågan på tandvården samt skapade ett uppdämt behov. Eftersom det nya högkostnadsskyddet var så pass förmånligt jäm- fört med tidigare system ökade därför antalet protetiska åtgärder kraftigt, och så även statens kostnader för stödet. En annan följd- effekt av reformen var att patienter inväntade behandling till dess att man fyllt 65 år, vilket hade en negativ inverkan på den ursprungliga sjukdomsproblematiken med än mer omfattande behov och behand- ling som följd. Stödet var även gynnsamt för vårdgivarna. Patien- terna efterfrågade den protetiska tandvården i högre utsträckning på grund av en lägre priskänslighet – på så sätt kunde vårdgivarna utföra
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
mer vård på en patient till samma pris för patienten. Detta visar på att även vårdgivarna spelar en stor roll för de potentiella dynamiska effekterna av utredningens förslag.
I dag är de flesta överens om att högkostnadsskyddet för protetik för personer 65 år och äldre inte var en kostnadseffektiv eller träff- säker reform, och stödet upphörde när det statliga tandvårdsstödet infördes. Det förändrade konsumtionsmönstret hos patienterna ledde till att kostnaden för reformen blev nästan tre gånger högre än vad regeringen hade beräknat.25 Därtill bidrog reformen till övervård av patienterna. Dessa effekter förstärktes troligen ytterligare av att den protetiska tandvården är vårddrivande i sig i och med att protetiken som utförs på en patient behöver underhållas över tid och bytas ut.
Besök och kostnader ökade inte som förväntat efter införandet av det statliga tandvårdsstödet år 2008
Ett exempel på en reform där man från lagstiftarens sida förväntade sig en större effekt av reformen än vad som sedan blev fallet är in- förande av det statliga tandvårdsstödet år 2008. I förarbeten väntade man sig att den nya utformningen på tandvårdssystemet skulle med- föra en besöksfrekvens för samtliga åldersgrupper på minst 85 pro- cent under en tvåårsperiod.26 Det statliga högkostnadsskyddet är vid höga tandvårdskostnader förmånligt, och för att stävja en dynamisk effekt med kraftigt ökad efterfrågan på omfattande tandvård inför- des därmed olika instrument, såsom bland annat Nämnden för stat- ligt tandvårdsstöd, som möjliggjorde att karensnivåer och ersätt- ningsgrad vid behov kunde justeras.
En tid efter införandet var det emellertid tydligt att statens utgif- ter i det nya tandvårdsstödet konsekvent understeg tandvårdsansla- get och att besöksfrekvensen i tandvården var på klart lägre nivåer än vad som uppskattats. Det rådde initialt en osäkerhet om detta berodde på att det tog lång tid för patienter, myndigheter och vård- givare att anpassa sig till det nya tandvårdssystemet. Men i takt med att den förväntade ökningen av antalet besökare i tandvården ute- blev, justerades tandvårdsanslaget successivt ned åren 2009–2014.27
25SOU 2006:71, Stöd till hälsobefrämjande tandvård del 2.
26SOU 2007:19, Friskare tänder – till rimliga kostnader.
27Regeringens budgetpropositioner för åren 2009–2014 www.regeringen.se/rattsliga- dokument/proposition, uttag 2020-08-24.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
Det finns flera troliga orsaker till att den förväntade kostnads- ökningen uteblev vid införande av det statliga tandvårdsstödet. Re- formen var väl konstruerad på så sätt att instrument för kostnads- kontroll byggdes in i stödet från början, kanske delvis med erfaren- heten av 65-plusreformen färskt i minnet. Initialt var det även starkt prioriterat vilken tandvård som omfattades av stödet. Ett exempel var att ersättning endast gavs för behandling av tandluckor till tand 5 och reparation av mycket skadade tänder till tand 6. Andra områ- den, såsom protetisk behandling av sänkta bett vid tandslitage eller olika bettfysiologiska behandlingar vid käkfunktionsstörning ingick också endast i begränsad omfattning de första åren. Dessutom inne- bar reformen om statligt tandvårdsstöd även bättre data och möjlig- het till uppföljning och kontroll, vilket kan ha haft en kostnads- dämpande effekt.
Komplicerade regelverk kan innebära att en reform inte når full potential
Det finns ytterligare exempel på tandvårdsområdet där effekterna av nya reformer har överskattats. År 2013 infördes det regionala stödet för personer med behov av tandvård som en följd av en långvarig sjukdom eller en funktionsnedsättning. I förarbeten till reformen uppskattades personkretsens storlek till 55 000 personer.28 År 2019 var det fortfarande endast 16 000 personer som tog del av detta tandvårdsstöd. Svårigheter vid tolkning av regelverket, låg känne- dom om stödet inom tandvården, regionala skillnader i tolkning och bedömning samt eventuella överlapp med andra regionala tandvårds- stöd är potentiella förklaringar som har lyfts till utredningen kring varför inte fler personer omfattas av stödet.
Även införandet av STB år 2013 visade sig inte innebära den ökning av patienter som förväntades. 70 000 personer omfattades av stödet år 2019, en nivå som därmed fortfarande är kraftigt under den skattning på 200 000 personer som gjordes i förarbetena till refor- men år 2013.29 Även här lyfts dålig kännedom om stödet som en förklaring, tillsammans med ett en bristande samverkan mellan tand- vården och hälso- och sjukvården kring de läkarintyg som behövs
28Ds 2010:42 Friskare tänder till rimliga kostnader – Även för personer med sjukdom och funk- tionsnedsättning.
29Prop. 2011/12:7 Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
för att beviljas stöd. Sammantaget visar dessa exempel på att det finns flertalet faktorer som påverkar hur stora de statiska och dyna- miska effekterna blir och som kan innebära att en reform inte når full potential.
Det ska avslutningsvis poängteras att det är svårt för en utredning att skatta antalet berörda patienter när inga eller bristfälliga dataunder- lag finns att tillgå, vilket var fallet vid införandet av STB och tandvård till personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.
12.3.5Dynamiska effekter och FASIT
FASIT är den modell som utredningen använder för en stor del av kostnadsberäkningarna i detta betänkande. Vad gäller tandvården, är FASIT är en statisk modell och utredningen kan därför endast med modellen beräkna de statiska effekterna av föreslagna regelföränd- ringar (FASIT har en dynamisk modul för arbetskraftsutbud). Om till exempel en höjd ersättningsnivå i högkostnadsskyddet model- leras i FASIT, beräknas de statliga utgifterna öka proportionellt till att fler patienter får högre stöd men modellen kan inte ta hänsyn till att ett mer generöst system innebär att fler patienter vill få mer om- fattande tandvård utförd. De dynamiska effekterna av de förändringar som utredningen föreslår kommer därför inte kunna uppskattas på samma sätt som de statiska effekterna. I stället gör utredningen en genomgång av vilka de potentiellt dynamiska effekterna kan vara av olika förslag, samt i vissa fall känslighetsberäkningar där besöksfre- kvensen antas öka jämfört med dagens nivåer.
12.3.6Faktorer som verkar i kostnadsdämpande riktning
Utredningen bedömer att det finns ett antal argument för att de dynamiska effekterna av förslagen om tandhälsoplan, sänkt ålders- gräns för avgiftsfri tandvård till 19 år samt införandet av ett nytt statligt selektivt tandvårdsstöd blir relativt begränsade. Samtidigt finns även makrofaktorer som pekar i en kostnadsdrivande riktning. Den samlade bedömningen är att nettoeffekten på tandvårdskostna- der och besöksfrekvens är svår att uppskatta, men att det finns goda skäl till att på det stora hela förvänta sig en oförändrad efterfrågan
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
på tandvård i befolkningen och utvecklingstakt för tandvårdskost- nader efter att reformen har trätt i kraft.
En trend mot bättre tandhälsa på befolkningsnivå under lång tid
Under lång tid har tandhälsan i befolkningen stadigt blivit bättre, vilket är en trolig delförklaring till att besöksfrekvenserna i tandvår- den har sjunkit de senaste åren. Troligt är att utvecklingen kommer att fortsätta i samma riktning, bland annat tack vare faktorer som digitalisering och utveckling av tekniska hjälpmedel i tandvården. Den svenska befolkningen väntas växa, men givet bättre tandhälsa och ett lägre besöksbehov bör antalet patienter i tandvården växa i en lägre takt.
Tandvårdens kapacitet är i dag begränsad
Tandvården beskriver i dag situationen som att man arbetar på toppen av sin förmåga och att kapaciteten inte ens räcker till för att möta behovet hos dagens tandvårdspatienter. Förhoppningen är att utredningens reformer i högre grad kommer att rikta de offentliga subventionerna till grupper som i dag har stora tandvårdsbehov. Detta medför troligen en ökad efterfrågan på tandvård för dessa patientgrupper, men trots detta är tandvårdens kapacitet begränsad. Utredningen ser det som troligt att vårdgivarna i större utsträckning kommer att prioritera och koncentrera vården till de med störst be- hov, på bekostnad av färre undersökningar för friska revisionspati- enter, men att denna effekt begränsas av tandvårdens rådande kapa- citet vad gäller personal, kliniker och utrustning.
Marginell effekt av tidigare tandvårdsreformer med syftet att öka besöksfrekvensen i tandvården
Under 2010-talet har patientens tandvårdssubvention genom poli- tiska reformer ökat, men trots detta har besöksfrekvensen i tand- vården stadigt sjunkit de senaste åren. Ett exempel på detta är att regeringen år 2018 införde ett höjt ATB till samtliga tandvårds-
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
patienter utan att besöken har påverkats nämnvärt.30 Detta talar för att generella reformer, liknande den med höjt ATB, har varit fel väg att gå för att öka besöksfrekvensen i tandvården.
Patientens efterfrågan på undersökningar är stabil över tid
Med erfarenheten från 65-plusreformen i minnet finns det skäl att tro att en ökad subvention till vissa patientgrupper riskerar att leda till en ökad efterfrågan på tandvård. Dock avsåg subventionen inom 65- plusreformen sådan tandvård som i vanliga fall är kostsam för patien- ten och som rimligen efterfrågas i högre grad om subventionen ökar kraftigt. På undersökningar och förebyggande tandvård har patien- tens efterfrågan varit relativt konstant de senaste 10 åren trots höjd statlig subvention. Detta visar inte minst 2018 års reform med höjt ATB – trots att många patienter efter reformen i princip kan få full kostnadstäckning för en basundersökning vartannat år utförs inte fler åtgärder än tidigare. Patienten, respektive tandvården, vill i regel inte mötas oftare än vad som är nödvändigt. Rädslan att få bekräftat att man har ett eftersatt behandlingsbehov kan vara ett annat skäl som får en patient att avstå från basundersökning.
Utredningen ser det sammantaget som troligt att den totala efter- frågan på, respektive utbudet av, undersökningar kommer att vara stabil även vid förändringar av befintligt stöd.
Ökat stöd inom tandhälsoplan ges främst för förebyggande tandvård
Den statliga subventionen inom tandhälsoplanen har fokus på före- byggande tandvård, information och instruktion. Utredningen har erfarit att patienternas efterfrågan av denna typ av tandvård för närvarande är låg, till stor del då man upplever åtgärderna som kost- samma eller onödiga. Den individuella tandhälsoplanen kommer att innehålla sådana moment, därtill kraftigt subventionerade. Interven- tion tidigt i vårdprocessen innebär en besparing i ett senare skede, resurser som i stället kan omfördelas i tandvårdssystemet. Enligt ut- redningen borde därför införandet av tandhälsoplan på lite längre sikt få effekten att färre reparativa behandlingar behöver utföras.
30TLV. 2019. Konsekvenserna av höjningen av det allmänna tandvårdsbidraget i april 2018.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
Bättre träffsäkerhet och teknik i tandvården
I takt med att befolkningen, och framför allt antalet äldre, snabbt ökar har tandvården redan inlett ett omfattande utvecklings- och effektiviseringsarbete att anpassa verksamheterna. Det har i flertalet sammanhang påtalats utredningen att tandvården i detta arbete lig- ger i framkant. Det kan till exempel röra sig om mer effektiva verk- tyg för att upptäcka sjukdom, behovsanpassade revisionsintervall och olika tekniska lösningar på klinikerna såsom digitala besök och digital handledning vid utförd vård. Reformen om tandhälsoplan utgår från ett synsätt som delar av tandvården redan tillämpar i dag.
Ej obetydlig kostnad av upprepade tandvårdsbesök
För att minska den negativa effekten av att tandvården inom tand- hälsoplan respektive de nya statliga selektiva stöden är ”gratis”, kommer varje besök som patienten gör att kosta 200 kronor.31 För patienter med omfattande behov kommer kostnaden ändå inte att bli obetydlig efter många tandvårdsbesök, vilket utredningen tror kommer ha en viss dämpande effekt på besöken och, som en följd, hur mycket stöd som kommer att nyttjas.
En stor grupp patienter får en något lägre statlig subvention
De typfall som utredningen presenterar i avsnitt 12.2.7 visar att de patienter som kommer få minskat stöd med utredningens förslag om tandhälsoplan är de som bedöms ha låg risk för sjukdom eller sjuk- domsprogression. Utredningens kartläggningar visar att dessa pati- enter i dag besöker tandvården i en alltför hög utsträckning, vilket tar resurser från patienter med större behov. En annan grupp pati- enter som sannolikt besöker tandvården i högre utsträckning än vad som är odontologiskt motiverat är patienter mellan 20 och 23 år gamla. Dessa patienter får i dag avgiftsfri tandvård. Sammantaget kan utredningen konstatera att det till många friska patienter ges en väsentlig statlig subvention. Med reformen om tandhälsoplan till personer 20 år och äldre får de friskaste patienterna en lägre statlig subvention vilket borde ha en kostnadsdämpande effekt.
31Inom de selektiva stöden införs ett maxtak på 1 600 kronor i besöksavgifter.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
12.3.7Faktorer som verkar i kostnadsdrivande riktning
Utredningen ser att reformen om tandhälsoplan potentiellt innebära följande kostnadsdrivande effekter på statens utgifter för tandvård:
Fler äldre kommer medföra ökade tandvårdskostnader
En ökning av andelen äldre i befolkningen kommer på sikt att inne- bära en ökad efterfrågan på tandvård inom tandhälsoplan. Enligt ut- redningens egen kartläggning är det till exempel dubbelt så sannolikt att en person 80 år eller äldre tillhör röd riskgrupp jämfört med personer i åldrarna 35–79 år. Förvisso finns en trend mot förbättrad tandhälsa hos äldre, men fler tänder i munnen för de äldre medför även mer tandvård av dessa tänder. SCB:s befolkningsprognoser visar att antalet personer över 80 år i befolkningen kommer att öka med 15 procent fram till år 2023 (horisont för utredningens kost- nadsberäkningar) och 34 procent fram till år 2026 (år för ikraftträd- ande). Trots ett ökat inflöde av de med de allra största tandvårds- behoven kvarstår begränsningarna i tandvårdens kapacitet, vilket kommer att leda till ett ökat behov av prioriteringar. En effekt som utredningen ser som trolig är förlängda revisionsintervall för friska patienter.
Sänkt ekonomisk tröskel att besöka tandvården ger en ökad efterfrågan
Utredningen kan konstatera att en tiondel av befolkningen inte be- sökt tandvården en enda gång sedan det statliga tandvårdsstödet in- förandes år 2008. Det kan finnas många olika orsaker till att utebli från tandvården, men utredningen ser det som troligt att en stor andel av de som inte besöker tandvården även har en omfattande problematik. Med exempelvis en bristande betalningsförmåga ute- blir patienten från tandvården under en lång tid, vilket har negativ effekt på tandhälsan. Detta är målgrupper som utredningen hoppas att tandvården når i högre utsträckning efter reformen, men en dynamisk effekt i termer av ökade utgifter för staten kan uppstå om en stor del av dessa patienter ändrar sitt besöksmönster.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
Initialt ökad efterfrågan att upprätta en tandhälsoplan
Erfarenheter från införandet av det statliga tandvårdsstödet visar på att det finns en viss inkörningsperiod för patienter och vårdgivare att anpassa sig till ett nytt system. Reformen om tandhälsoplan kan få en positiv effekt på tandvårdsbesöken eftersom ett besök inom plan endast kostar 200 kronor. Troligt är att denna effekt är större för grupper av patienter som i dag upplever ekonomin som ett hin- der för att besöka tandvården, men signalen av att kostnaden för ett besök inom plan är låg kan ha ett visst signalvärde som initialt ökar antalet besök, och därmed tandvårdskostnaderna, på kort sikt.
12.3.8Effekten av fler besökare i det generella statliga tandvårdsstödet
Utöver att kostnadsberäkna föreslagna förändringar i det generella statliga tandvårdsstödet enligt två olika alternativa metoder, har ut- redningen även gjort en beräkning av vad effekten blir på kostnaderna om antalet besökare förändras över tid som en följd av förslagen. Det finns argument som talar för att införandet av tandhälsoplan skulle kunna innebära en dynamisk effekt med ökad besöksfrekvens inom det generella statliga tandvårdsstödet. Utredningen har uppskattat hur kostnaderna för de olika finansiärerna i tandvården skulle påver- kas i en sådan situation. Beräkningen utgår från ett scenario där in- förandet av tandhälsoplan i stället för ATB och STB samt ett nytt selektivt statligt tandvårdsstöd för personer med särskilda tandvårds- behov medför en ökad besöksfrekvens på totalt 5 procentenheter, från 55 procent till 60 procent. En sådan förändring innebär en ökning av antalet patienter med 8,3 procent.
I beräkningen av dynamiska effekter antas att befolkningsstruk- tur och tandvårdskonsumtion för de tillkommande tandvårdsbesö- karna i genomsnitt är likadan som för de redan befintliga besökarna. Att 8,3 procent fler patienter besöker tandvården under ett år inne- bär därför att såväl offentlig subvention som patienternas egna tand- vårdskostnader på helheten ökar i samma utsträckning.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
Som en följd av en ökad besöksfrekvens från 55 till 60 procent beräknas statens tandvårdskostnader öka med 0,8 miljarder kronor till totalt 10,2 miljarder kronor. Regionernas kostnader väntas öka med 0,3 miljarder kronor och patienternas sammantagna kostnader med cirka 1,2 miljarder kronor till drygt 15 miljarder kronor. Det ska än en gång betonas att det endast är de nytillkomna patienterna som står för de ökade kostnaderna, och att kostnadsandelen för befintliga patienter med stöd är oförändrad.
Hur påverkas tandvårdskostnaderna av besökarnas ålder?
I beräkningen har även effekten av besökarnas ålder på tandvårds- kostnaderna studerats. Dessa resultat kan ses i tabell 12.11. I beräk- ningen har en 10-procentig förändring i antalet patienter antagits för samtliga åldersklasser, varvid det är möjligt att se vilken patientgrupp som har störst potentiell påverkan på tandvårdskostnaderna. Störst del av den totala kostnadseffekten har besökare i åldern 65–74 år, på grund av att denna patientgrupp är relativt stor till antalet samt har ett relativt stort behov av tandvård. Kostnadseffekten av ett ökat antal unga patienter under 35 år är emellertid liten. Av tabellen fram- går också att effekten på tandvårdskostnaderna per extra patient ökar med varje åldersklass upp till och med 74 år. Efter 75 års ålder minskar kostnaden per patient, delvis på grund av att det vid dessa åldrar är vanligare att ta del av särskilt tandvårdsstöd.
Tabell 12.11 Effekter på kostnader i det generella statliga tandvårdsstödet av 10-procentig förändring i antal patienter år 2023
Ålder på patienten |
Del av effekt på totala |
Ökad tandvårdskostnad |
|
tandvårdskostnader |
vid 10 000 fler patienter |
24–34 år |
0,9 % |
27 000 000 |
|
|
|
35–44 år |
1,3 % |
38 000 000 |
45–54 år |
1,7 % |
42 000 000 |
55–64 år |
2,1 % |
53 000 000 |
65–74 år |
2,3 % |
63 000 000 |
|
|
|
75 år och äldre |
1,8 % |
50 000 000 |
Samtliga |
10,0 % |
46 000 000 |
Källa: FASIT och egna beräkningar.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
12.4Konsekvenser för utvecklings- och driftskostnader
Utredningens förslag om riskbedömning, införandet av tandhälso- plan samt införandet av ett nytt statligt selektivt tandvårdsstöd inne- bär de största förändringarna av tandvårdssystemet sedan det statliga tandvårdsstödet infördes år 2008. För att reformen ska kunna imple- menteras på ett bra sätt, föreslås ett successivt genomförande i flera steg under en period av cirka tre år. Därefter kommer myndigheterna ha vissa permanenta driftskostnader. För en mer detaljerad beskriv- ning av de olika genomförandefaserna hänvisas till kapitlen 9 och 10.
Utredningen föreslår även att vårdgivaren ska lämna uppgifter om individens tandhälsoplan samt behandlingsplan till Försäkrings- kassan för publicering på e-tjänsten Mina Sidor. Kostnaderna för detta utvecklingsarbete ingår i beräkningarna nedan.
12.4.1Konsekvenser för myndigheter och regioner
Utredningen från år 2015 om ett förbättrat tandvårdsstöd gick i sitt slutbetänkande igenom de kostnader som myndigheterna haft kopp- lat till utvecklingsarbetet med det statliga tandvårdsstödet.32 Genom- gången visar bland annat att Försäkringskassan fick ett ökat anslag med 35 miljoner kronor under åren 2007 och 2008 för implementer- ingen av det statliga tandvårdsstödet. Socialstyrelsens kostnader för utveckling av tandhälsoregistret beräknades till 5 miljoner kronor år 2008. Därutöver hade myndigheten kostnader för utveckling av kvalitetsindikatorer på tandvårdsområdet.
Med utgångspunkt bland annat i dessa erfarenheter och tidigare kostnader för myndigheternas utvecklingsarbete inom det statliga tandvårdsstödet, beräknas myndigheternas utvecklingskostnader upp- gå till totalt cirka 150 miljoner kronor för genomförande av refor- merna om riskbedömning, tandhälsoplan, information på Mina sidor samt ett nytt statligt selektivt stöd. Utredningens bedömning är utvecklingsarbetet bör genomföras under en treårsperiod från och med år 2023 till och med år 2025. Försäkringskassan förväntas ha de högsta utvecklings- och investeringskostnaderna av myndigheterna, uppskattningsvis cirka 130 miljoner kronor totalt. Vidare uppskattas
32SOU 2015:76, Ett tandvårdsstöd för alla – Fler och starkare patienter, s.151.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
utvecklings- och investeringskostnaderna för Socialstyrelsen och TLV uppgå till cirka 10 miljoner kronor vardera över treårsperioden.
Utredningens förslag till förändringar i tandvårdssystemet får konsekvenser för såväl statens som regionernas administrations- och driftskostnader. Konsekvenser för regionernas administration har kommenterats i avsnitt 12.2.10 ovan. När det gäller regionernas kostnader bedömer utredningen att den förändrade åldersgränsen för tandvård till barn och unga vuxna kan minska administrations- kostnaderna något, bland annat eftersom kallelser av unga vuxna som studerar på en ort och är skriva på en annan inte behöver göras i samma utsträckning. Vidare har regionerna administrativa kostna- der för de särskilda tandvårdsstöden. Sådana kostnader kan bland annat vara personalkostnader för bedömningstandläkare, IT-kostna- der och andra driftskostnader för exempelvis information om tand- vårdsstöden. Mot bakgrund av att dagens särskilda tandvårdsstöd i regional regi upphör och ersätts av ett statligt selektivt stöd, föreslår utredningen att resurser motsvarande merparten av regionernas administrativa kostnader för de särskilda stöden överförs till staten. Dock införs ett nytt regionalt tandvårdsstöd, tandvård i samverkan med hälso- och sjukvården, vilket motiverar att regionerna får be- hålla del av dagens administrativa resurser.
Från och med år 2026 beräknas de permanenta kostnaderna för administration och drift totalt uppgå till cirka 70 miljoner kronor per år (se tabell 12.1 tidigare i detta kapitel). Utredningen uppskattar att statens administrations- och driftskostnader för de nya selektiva tandvårdsstöden uppgår till 60 miljoner kronor per år. Regionerna kommer även framöver ha administrations- och driftskostnader inom det regionala stödet i samverkan med hälso- och sjukvården. Dessa kostnader beräknas till 10 miljoner kronor per år.
Utredningen uppskattar att regionernas totala administrativa kostnader för de särskilda tandvårdsstöden i dagsläget uppgår till cirka 60 miljoner kronor per år. Av dessa medel föreslår utredningen att 50 miljoner kronor överförs till staten för det nya statliga selek- tiva stödet och att 10 miljoner kronor kvarstår hos regionerna för administration av det nya regionala stödet tandvård i samverkan med hälso- och sjukvården. Därutöver uppstår enligt utredningens beräk- ningar ett mindre överskott på 10 miljoner kronor per år som en följd av andra föreslagna förändringar i tandvårdssystemet. Detta
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
innebär att myndigheternas och regionernas permanenta utvecklings- och driftskostnader finansieras inom befintliga budgetramar.
12.5Finansieringsförslag
Bedömning: Kostnader för tandhälsoplan, selektivt tandvårds- stöd för basal tandvård under lång tid, selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid samt utvecklings- och driftskost- nader för föreslagna reformer bör belasta anslaget 1:4 Tandvårds- förmåner. Detta möjliggörs genom att statens kostnader för all- mänt tandvårdsbidrag (ATB) och särskilt tandvårdsbidrag (STB) upphör samt att medel tillförs anslaget efter justering av de gene- rella statsbidragen till kommuner (regioner).
Bedömning: Ändamålet för anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner bör ändras så att även vissa utvecklingskostnader får belasta anslaget. Regeringen bör genom en uppdelning av anslaget i anslagsposter ange ramar för fördelning av anslaget på de olika delarna av det generella statliga tandvårdsstödet. Anslaget bör därför delas upp i anslagsposterna Skydd mot höga kostnader, Tandhälsoplan, Selektivt stöd samt Utvecklingskostnader samt stöd till kompe- tenscentrum på tandvårdsområdet.
Förslag: Med hänvisning till den kommunala finansieringsprinci- pen och utredningens förslag föreslår utredningen att de generella statsbidragen via anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 minskas med sammanlagt 1,84 miljarder kronor och att dessa medel i stället tillförs anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner inom utgiftsområde 9.
Skälen för utredningens bedömning och förslag: Den kommunala finansieringsprincipen innebär att staten inte ska ålägga kommuner och regioner nya uppgifter utan att ge dem adekvat finansiering, vilket innebär att statliga reformer varken ska vara under- eller över- finansierade. Principen gäller således i båda riktningar; om staten fattar beslut som gör att kommunal verksamhet kan utföras billigare (eller dyrare) ska de statliga bidragen enligt principen minskas (eller ökas) i motsvarande mån. Finansdepartementet har huvudansvaret
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
för finansieringsprincipens tillämpning, medan fackdepartementen med sakansvar har ansvar för att ta fram underlag för bedömning av kommunalekonomiska konsekvenser, och att hålla överläggningar med SKR.33
Med hänvisning till den kommunala finansieringsprincipen före- slår utredningen att de generella statsbidragen via anslaget 1:1 Kom- munalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 minskas med sammanlagt 1,84 miljarder kronor och att dessa medel i stället till- förs anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner inom utgiftsområde 9. Från och med år 2019 uppgår statens ekonomiska kompensation till re- gionerna för skyldigheten att erbjuda avgiftsfri tandvård till personer 20–23 år till knappt 0,58 miljarder kronor per år. En sänkt ålders- gräns för avgiftsfri tandvård till 19 år innebär att ersättningen till regionerna upphör, resurser som kan tillföras till det statliga tand- vårdsanslaget. För en redovisning av de kostnadsberäkningar som ligger till grund för den föreslagna nivån hänvisas till tidigare avsnitt i detta kapitel.
Anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner används för utgifter för statliga tandvårdsförmåner enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårds- stöd, enligt socialförsäkringsbalken och enligt lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken. En mindre del av anslaget får användas för utgifter för kompetenscentrum på tandvårdsområdet. Anslagsnivån revideras jämfört med anvisade medel eftersom ansla- get är regelstyrt och nivån anpassas efter Försäkringskassans utgifts- prognoser för kommande år.
Utredningen har inte haft i uppdrag att analysera och värdera för- och nackdelar med den ordning som innebär att Nämnden för stat- ligt tandvårdsstöd inom TLV beslutar om vilken tandvård som ska subventioneras, hur hög ersättningen i högkostnadsskyddet ska vara samt om referenspriser för olika tandvårdsåtgärder. Utredningen kan dock konstatera att bemyndigandet ger nämnden möjlighet att anpassa tandvårdsstödets omfattning till anvisade medel, vilken säkerställer långsiktig kostnadskontroll över statens utgifter, vilket är viktigt när omfattande subventioner kombineras med fri prissätt- ning. Utredningens förslag om tandhälsoplan, nytt statligt selektivt stöd och en återgång till statligt tandvårdsstöd för unga vuxna mellan 20 och 23 år innebär sammantaget att statens andel av hela tand-
33Riksrevisionen. 2018, RiR 2018:8 Den kommunala finansieringsprincipen – tillämpas den ändamålsenligt?
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
vårdssystemet ökar. Därmed skulle också nämndens mandat och ansvar öka. Exempelvis skulle kraftigt ökade kostnader för lång- varigt selektivt stöd för basal tandvård kunna föranleda ett beslut av nämnden att förändra villkoren för ersättning för åtgärder inom tandhälsoplan, eller justera beloppsgränser eller ersättningsgrader i högkostnadsskyddet. Detta skulle kunna få till följd att vissa tand- vårdsstöd på sikt urholkas och dess avsedda effekt och syfte åsido- sätts. Mot den bakgrunden vore det enligt utredningen ändamåls- enligt att dela upp anslaget utifrån de olika delarna i tandvårdsstödet. Genom anslagsposter ges varje stöd en ekonomisk ram som indi- kerar stödets ambitionsnivå och avsedda omfattning. Om detta kombineras med principen att varje stöd ska bära sina egna kostna- der, blir nämndens uppgift att justera ersättningens villkor så att an- slagen ram för respektive stöd inte överskrids. Regeringen kan där- utöver vid behov omfördela medel mellan anslagsposterna (stöden) och på detta sätt väga av resurserna till de olika delarna av det statliga tandvårdsstödet så att de sammantaget uppnår avsedda syften. Där- med delas ansvaret för kostnadskontrollen mellan regeringen och TLV:s nämnd på ett tydligare sätt än i dag.
En anslagspost bör även finnas för tandvårdens utvecklingskost- nader, såväl i samband med genomförandet av föreslagna reformer som på sikt. Dessa medel bör disponeras av Socialstyrelsen och ut- betalas efter beslut av regeringen. Beslut om medel på denna anslags- post bör inte omfattas av Nämndens för statligt tandvårdsstöd be- myndigande.
Anslaget 1:4 är i dag uppdelat på två anslagsposter. Anslagspost 1 Statligt tandvårdsstöd, uppgick år 2020 till 7 061 281 000 kronor och får användas för utgifter för tandvårdsförmåner enligt socialförsäk- ringsbalken, lagen (2010:111) om införande av socialförsäkrings- balken och lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Anslags- post Kompetenscentrum på tandvårdsområdet uppgick år 2020 till 8 500 000 kronor. Socialstyrelsen disponerar anslagsposten för eko- nomiskt stöd till kompetenscentrum på tandvårdsområdet. Högst 8 000 000 kronor får utbetalas till olika kompetenscentrum. Av medlen ska Socialstyrelsen därutöver utbetala 500 000 kronor, en- gångsvis efter rekvisition, till Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer (NIOM) för finansiering av Dentala Material Norden (nordisk produktdatabas för dentala biomaterial)34.
34Prop. 2020/21:1, Budgetpropositionen för 2021, utgiftsområde 9.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
För att finansiera myndigheternas utvecklingsarbete under tre- årsperioden 2023–2025 bör regeringen i budgetpropositionen för år 2023 föreslå en ändring av tandvårdsanslagets ändamål så att nämnda utvecklingskostnader får belasta anslaget. Utredningen be- dömer att den nuvarande anslagsposten 4 Kompetenscentrum på tandvårdsområdet omformuleras till Utvecklingskostnader samt stöd till kompetenscentrum på tandvårdsområdet. Anslagsposten bör under perioden 2023–2025 uppgå till 58 500 000 kronor. Av dessa medel bör högst 50 000 000 kronor efter regeringsbeslut användas för Försäkringskassans, Socialstyrelsens eller TLV:s utvecklings- kostnader med anledning av reformer på tandvårdsområdet.
De driftskostnader på cirka 60 miljoner kronor per år som utred- ningen har uppskattat ryms enligt utredningens finansieringsförslag inom tandvårdsanslagets ram när de nya reformerna trätt i kraft, vilket framgår av den sammanfattande tabellen tidigare i kapitlet. Medlen kan överföras till berörda myndigheters förvaltningsanslag i samband med ikraftträdandet år 2026, eller under en övergångsperiod finnas kvar på tandvårdsanslaget under anslagsposten Utvecklings- kostnader och kompetenscentrum på tandvårdsområdet. Då dispo- neras de av Socialstyrelsen och kan rekvireras av berörda myndig- heter efter beslut av regeringen.
Fördelningen av utvecklingskostnader och driftskostnader mel- lan myndigheterna är svår att i detalj beräkna i dagsläget och bör avgöras av regeringen inför beslut om uppdrag till myndigheterna. Dock bedömer utredningen att huvuddelen av såväl utvecklings- som driftskostnaderna kommer att belasta Försäkringskassan som med utredningens förslag får nya och utökade uppgifter. Utredningen bedömer att cirka 50 av de totalt 60 miljonerna bör tillföras Försäk- ringskassan. Resterande medel bör tillföras Socialstyrelsen och TLV.
Sammanfattningsvis bedömer utredningen att anslaget 1:4 Tand- vårdsförmåner inför reformernas ikraftträdande delas upp i anslags- posterna Skydd mot höga kostnader, Tandhälsoplan, Selektivt stöd samt Utvecklingskostnader samt stöd till kompetenscentrum på tand- vårdsområdet.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
12.6Övriga konsekvensanalyser
Om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, ska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkan- det. Detsamma gäller när ett förslag har betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större före- tag, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjlig- heterna att nå de integrationspolitiska målen.
12.6.1Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen
Konsekvenser för regioner och kommuner av förslaget om ett nytt selektivt stöd redovisas i kapitel 10. Utredningens bedömning är att den administrativa bördan för kommuner och regioner inte kommer att öka, snarare minska, med utredningens förslag till statligt selek- tivt stöd för vuxna med särskilda behov. Utvecklingen av den digitala intygshantering som föreslås bör enligt utredningens bedömning kunna integreras i Intygstjänster som det SKR-, kommun- och re- gionägda bolaget Inera tillhandahåller. Intygstjänster består av flera tjänster som tillsammans digitaliserar hanteringen av intyg mellan vård, myndigheter och invånare.
Vidare relaterar utredningens förslag till den kommunala själv- styrelsen genom att det i lagstiftning som reglerar verksamhet som regionerna ansvarar för, föreslås att vissa principer införs för hur verksamheten ska organiseras och bedrivas. Lagförslagen medför dock inget utökat åtagande i formell mening, utan är endast väg- ledande principer. Ytterst är det alltjämt regionen som inom ramen för den kommunala självstyrelsen ansvarar för att fatta beslut om hur tandvården ska organiseras och bedrivas. När det gäller de reformer som avser det generella statliga tandvårdsstödet påverkas regionernas utförare, folktandvården, av förändringarna. Dessa konsekvenser beskrivs utförligt i tidigare avsnitt i detta kapitel samt i viss mån i respektive förslagkapitel. Även konsekvenserna av utredningens för- slag om ändrad åldersgräns för den avgiftsfria tandvården till barn och unga vuxna redovisas i tidigare kapitel. Utredningens sammantagna bedömning är att regionernas självstyrelse inte påverkas negativt
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
eller positivt, även om förslagen innebär förändringar av regionernas och, till viss del, kommunerna offentliga åtagande på tandvårdsområdet.
12.6.2Konsekvenser för brottsligheten
och för det brottsförebyggande arbetet
Utredningens förslag om ett nationellt riskbedömningssystem samt tandhälsoplan som omfattar undersökningar och viss förebyggande behandling till en patientavgift om 200 kronor bygger på ett digitalt och automatiserat inrapporteringssystem. Målsättningen är att de värden som riskbedömningen genererar automatiskt överförs till Försäkringskassan och ligger till grund för beslut om tandhälsoplan samt vid tillämpning även ersättning till vårdgivaren. Själva risk- bedömningen planeras även till största del vara automatiskt genere- rad utifrån patientens statusuppgifter om tandhälsan. Det är endast ett begränsat antal åtgärder som kan ingå i en tandhälsoplan och vårdgivaren får inte ta ett högre patientpris än 200 kronor. Risken för ökad brottslighet som innebär att vårdgivare avsiktligt manipu- lerar systemet för ekonomisk vinning är därför enligt utredningens bedömning liten. Utredningen föreslår att Försäkringskassan ska ges möjlighet kontrollera att tandhälsoplan upprättats och delgivits patienten. Likväl föreslås att Försäkringskassan ska kontrollera att de patienter som ska få en mer omfattande behandling verkligen får ett skriftligt behandlingsförslag i enlighet med förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Dessa förslag förbättrar möjligheterna till uppföljning av att regelverket följs och kostnadskontroll. Försäk- ringskassan studerar i dag mönster för utbetalda ersättningar och kan på detta sätt identifiera och kontrollera vårdgivare som markant avviker i något avseende. I och med det att det nya selektiva tand- vårdsstödet till stor del kommer att administreras av Försäkrings- kassan, skapar detta förutsättningar för att IVO ska kunna göra en riskbaserad och adekvat tillsyn av denna vård. Denna kontrollverk- samhet tillsammans med IVO:s tillsyn samt rättsvårdande myndig- heters verksamhet ger sammantaget goda förutsättningar för att motverka den ekonomiska brottsligheten inom tandvårdssystemet.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
12.6.3Konsekvenser för sysselsättning och service i olika delar av landet
Utredningens förslag om att en region ska organisera folktandvår- den så att vården kan ges nära befolkningen samt att vården får kon- centreras geografiskt om det är motiverat av kvalitets- eller effekti- vitetsskäl, innebär styrande principer för var och hur tandvård ska ges. Som framgår av förslagskapitlen gör utredningen bedömningen att tandvården, i högre grad än vad som sker i dag, behöver anpassa sin verksamhet till olika patientgruppers skiftande behov. Vissa patientgruppers behov kan behöva mötas med mobila kliniker, tand- vård i hemmet och andra koncept där tandvård ges nära patienten, medan andra patientgrupper som har förutsättningar för detta kan behöva resa längre för planerade tandvårdsbesök. Om konsekvensen av ökad tillämpning av den föreslagna principen blir färre folktand- vårdskliniker, kan detta påverka sysselsättning och service i fram- för allt glesbefolkade kommuner. Dock är det utredningens bedöm- ning att det främst handlar om viss koncentration av verksamheten inom ett län, inte mellan län eller delar av landet. Det är i dessa fall en koncentration föranledd av brist på framför allt personella resurser.
Övriga förslag som syftar till ökad behovsstyrning och resurs- effektivitet bör sammantaget kunna motverka över- respektive underetablering och förbättra förutsättningarna för en jämnare för- delning av tandvårdens resurser över landet. Mot den bakgrunden bör konsekvenserna för sysselsättning och service i olika delar av landet inte blir negativa. För en närmare analys av konsekvenser av utredningens förslag hänvisas till respektive kapitel.
12.6.4Konsekvenser för små företag
Ungefär 2 000 privata vårdgivare var verksamma i tandvården år 2018, och dessa hade tillsammans omkring 3 550 mottagningar över lan- det. Av de privata mottagningarna har 54 procent endast en anställd, 90 procent har upp till 3 anställda. Dessa siffror illustrerar att den privata tandvården domineras av ett stort antal små företag. Dessa företag påverkas av flera av utredningens förslag.
Förslaget om att de åtgärder som ingår i tandhälsoplanen ska er- bjudas till 200 kronor innebär en prisreglering av en del av företagens marknad. Hur reformen i allmänhet och prisregleringen i synnerhet
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
påverkar företagens lönsamhet och förutsättningar i övrigt, beror på dess inverkan på exempelvis besöksmönster och patientflöden. Även om en prisreglering kan påverka företagens lönsamhet negativt på dessa åtgärder, innebär tandhälsoplanerna också en möjlighet att erbjuda en undersökning till låg kostnad och därmed kunna knyta patienter till sig och även erbjuda annan tandvård än den som ingår i tandhälsoplanen.
Förslaget om riskbedömning enligt en nationell modell, kan ini- tialt innebära viss ökad administrativ börda. Till övervägande del uppskattas riskbedömningen kräva uppgifter som vårdgivaren redan har en skyldighet att journalföra enligt patientdatalagen. Därtill kommer skriftlig information om patientens tandhälsa och egenvård i patientens tandhälsoplan, uppgifter som redan i dag ska noteras i patientens undersökningsprotokoll. Utredningens bedömning är att förslagen kommer att innebära vissa ökade initiala kostnader för administration och implementering, men att det nya systemet på sikt kommer att vara kostnadseffektivt och underlätta i den kliniska verksamheten.
Utredningens förslag att unga vuxna mellan 20 och 23 år ska om- fattas av det generella statliga tandvårdsstödet innebär att patient- underlaget på den del av tandvårdsmarknaden där fri prissättning råder ökar med nästan 500 000 personer, vilket motsvarar en ökning på 6 procent. Detta är en förändring som utredningen bedömer bör påverka de små tandvårdsföretagen positivt.
Fördjupade analyser av konsekvenserna av utredningens förslag för privata vårdgivare redovisas både tidigare avsnitt i detta kapitel och i respektive förslagskapitel.
12.6.5Konsekvensen för jämställdheten mellan kvinnor och män
Utredningens förslag om tandhälsoplan för undersökning och viss förebyggande behandling baserad på individuell riskbedömning vän- tas i stort påverka besöksmönstret i tandvården på så sätt att perso- ner med en låg sjukdomsrisk besöker tandvården mer sällan och per- soner med högre risk något oftare (se kapitel 9 Vuxna utan särskilda behov). Statistiken över besök i tandvården visar genomgående att något fler kvinnor än män besöker tandvården samt att män är över- representerade bland de som endast gör akutbesök och de som avstår
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
att besöka tandvården. År 2019 var andelen kvinnor som besökte tandvården 59 procent. Andelen män som besökte tandvården samma år var 52 procent. Detta mönster är tydligt och gäller oavsett ålder. Sammantaget är kön en faktor som till viss del avgör benägenheten att gå på en undersökning. Kvinnor går på en undersökning i högre utsträckning än vad som var väntat givet deras tandhälsa och detta mönster återkommer i nästan alla de studerade åldersgrupperna. För män är förhållandet det motsatta. Ålder har viss betydelse, och då i sammanhanget att unga kvinnor går på undersökning mer än för- väntat och män i vissa åldrar undersöker sig klart mindre än förväntat givet den genomsnittliga tandhälsan i respektive grupp. Kvinnor har också generellt sett bättre tandhälsa än män. Den tydligare behovs- styrning av ersättning för undersökningar och förebyggande besök som utredningens förslag innebär, antas leda till att skillnaderna i be- söksmönster avseende revisionsundersökningar mellan kvinnor och män kommer att minska, framför allt genom att kvinnor kommer att besöka tandvården mer sällan och män oftare. I det avseendet be- döms förslaget ge en positiv effekt på jämställdheten mellan kvinnor och män.
Tandläkaryrket har historiskt sett varit mansdominerat, men sedan början av 2000-talet har det varje år varit fler kvinnor än män som slutför en tandläkarutbildning. De senaste åren har skillnaden mellan könen varit stor och år 2018 utfärdades dubbelt så många tandläkarexamina till kvinnor som till män. Tandhygienistutbild- ningarna är fortsatt starkt kvinnodominerade, men könsfördelningen har de senare åren varit något jämnare. Trots detta utfärdades hela 89 procent av alla tandhygienistexamina år 2018 till kvinnor. Utred- ningen kan konstatera att förslaget om tandhälsoplaner för förebyg- gande tandvård samt förslaget om ökad resurseffektivitet inte kom- mer att ha någon direkt påverkan på utbildningarnas dimensionering. Det är sannolikt att förslagen kommer att leda till en ökad efter- frågan på tandhygienister. Givet att könsfördelningen i de olika yrkesgrupperna i huvudsak består, kan förslagen därmed leda till en ökning av andelen kvinnor i tandvårdsyrkena totalt sett. Jämställd- het mellan kvinnor och män i betydelsen en yrkeskår med jämn könsfördelning gynnas således inte av utredningens förslag.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
12.6.6EU-rättsliga konsekvenser
Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, omfattar även tandvård.35 Hälso- och sjukvård ingår även i den bredare ramen av tjänster av allmänt intresse.36 Enligt direktivet ska en medlemsstat se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen skulle haft rätt till i försäkringsmed- lemsstaten. Medlemsstaternas ansvar för att fastställa socialförsäk- ringsförmåner som avser hälso- och sjukvård samt organisera och tillhandahålla hälso- och sjukvård och socialförsäkringsförmåner re- spekteras. Patientrörlighetsdirektivet implementeras i Sverige genom lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, nedan benämnd ersättningslagen. Tandvård som berättigar till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska, om den utförs i ett annat land inom ESS, ersättas till ett belopp som motsvarar vad För- säkringskassan skulle ha betalat ut om tandvården tillhandahållits i Sverige.37
Vad gäller sådan tandvård som i dag utförs inom regionernas sär- skilda tandvårdsstöd i enlighet med tandvårdsförordningen (1998:1338) ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den vård- kostnad som skulle ha uppkommit om vården hade tillhandahållits i Sverige, efter avdrag för patientavgift.38 Kostnaderna för vården kan bestämmas med utgångspunkt i folktandvårdens prislista.39 I för- arbetena till ersättningslagen lyfts att de svenska vårdförmånerna har vissa begränsningar. En sådan är hemregionens rätt att ställa krav på förhandsprövning innan behandlingen påbörjas inom regionernas särskilda tandvårdsstöd i enlighet med 10 § tandvårdsförordningen. I förhandsprövningen avgörs patientens behov och i så fall lämplig åtgärd. Förhandsprövningen är en förutsättning för att tandvården
35Prop. 2012/13:150, Patientrörlighet i EU – förslag till ny lagstiftning samt Ds 2015:52, Patient- rörlighet inom EES – kompletterande förslag för tandvården.
36Direktivets skäl 3.
3710 § lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet.
387 § lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet.
39Prop. 2012/13:150, Patientrörlighet i EU – förslag till ny lagstiftning.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
ska bekostas av regionen.40 Av artikel 7.7 i direktivet följer att en medlemsstat får kräva att regler som gäller nationellt för att få vård och ersättning även ska gälla vid gränsöverskridande vård. Detta framgår även av 5 § ersättningslagen genom punkt 3.
Utredningen lämnar i detta betänkande förslag om att införa ett särskilt myndighetsbeslut om
–vilken tandhälsoplan som en person behöver baserat patientens risk att utveckla oralt sjukdomstillstånd, eller för progression av befintligt oralt sjukdomstillstånd,
–tillhörighet till ett selektivt tandvårdsstöd för personer med sär- skilda behov.
Utredningens bedömning är att dessa förslag inte begränsar möj- ligheten till att få ersättning för gränsöverskridande tandvård. Grun- den för bedömningen är följande:
Dessa beslut är en förutsättning för att fastställa vilket tandvårds- stöd som en person är berättigad till på nationell nivå. Beslutet är transparent eftersom bedömningen grundas i nationell lagstiftnings objektiva och icke diskriminerande kriterier och beslutet är möjligt att överpröva förvaltningsrättsligt. En tillämpning av behovs- och solidaritetsprincipen på det sätt utredningen föreslår tar hänsyn till allmänintresset av en god folkhälsa där samhälleliga resurser läggs där de förutsätts göra mest nytta. Den som har ett större behov ges möjlighet till mer subventionerat tandvårdsstöd än den med ett mindre behov. Härigenom begränsas även samhällets totala kostna- der för tandvård.
För att Försäkringskassan ska kunna fatta beslut om tandhälso- plan krävs att en vårdgivare som är ansluten till det statliga tand- vårdsstödet gör en bedömning av vissa riskkriterier som därefter skickas via IT-systemet till Försäkringskassan som underlag till ett automatiserat beslut.
När det gäller beslut om tillhörighet till föreslaget statligt selek- tivt tandvårdsstöd bidrar hälso- och sjukvården, alternativt kommu- nal omsorgsverksamhet, med intyg avseende funktionsnedsättning alternativt stora omvårdnadsbehov hos personen. Även tandvården bidrar med bedömning av förutsättningar att bibehålla tandhälsa och
40Ibid.
SOU 2021:8 |
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
utföra tandvård. Med dessa intyg som grund fattar Försäkrings- kassan ett beslut om tillhörighet.
När beslutet är fattat av Försäkringskassan avseende tandhälso- plan eller selektivt tandvårdsstöd kan personen likväl få den behand- ling som behövs utomlands enligt samma regelverk som en person som utför sin tandvård i Sverige.
Om en person väljer att inte ansöka om ett beslut om tandhälso- plan, eller för den del selektivt tandvårdsstöd, tillämpas det generella statliga tandvårdsstödet för personen. Detta gäller vare sig behand- ling sker i landet eller i annan medlemsstat. En försäkrad person som ansöker om ersättning för kostnader för gränsöverskridande tandvård behöver således uppfylla samma villkor och kriterier för att få ersätt- ning samt samma administrativa formaliteter som krävs om tand- vården i stället ges på en nationell mottagning. Därför gör utred- ningen bedömningen att förslagen uppfyller ställda krav och principer i enlighet med såväl ersättningslagen som patientrörlighetsdirektivet.
12.6.7Konsekvenser för att nå det integrationspolitiska målet
Målet för integrationspolitiken är lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund (prop. 2008/09:1 utg.omr. 13 bet. 2008/09:AU1, rskr. 2008/09:115). Målet är relevant för utredningens uppdrag både utifrån ett patient- och ett personalperspektiv. Som framgår av utredningens bakgrunds- beskrivning besöker personer med utländsk bakgrund tandvården mer sällan än personer födda i Sverige och har också sämre tandhälsa. Personer med utländsk bakgrund gör även fler akutbesök. I dialoger med företrädare för tandvården under utredningsarbetet har åter- kommande beskrivits att personer födda i länder där tandvården inte i samma utsträckning som i Sverige arbetar förebyggande, tenderar att oftare besöka tandvården endast när besvär uppstår. Kunskapen om och förståelsen för vikten av förebyggande undersökningar kan vara bristfällig och det kan finnas en oro bland dessa patienter att tand- vårdsbesöket inte behövs och kommer att innebära höga kostnader.
Kostnadsberäkningar, finansieringsförslag och övriga konsekvenser |
SOU 2021:8 |
När det gäller personalen i tandvården bedöms utredningens för- slag bidra till en fortsatt stark efterfrågan på utbildad och legitimerad tandvårdspersonal. Tandvården erbjuder därigenom goda möjligheter för personer med en utländsk examen att, efter validering, arbeta i yrket och för personer med utländsk bakgrund att utbilda sig inom något av tandvårdsyrkena och därefter arbeta i tandvården. Utred- ningens sammanvägda bedömning är att förslagen kommer att kunna bidra till det integrationspolitiska målet.
13Ikraftträdande och övergångsbestämmelser
13.1Ikraftträdande
Förslag: Lagändringarna om den etiska plattformen för tandvår- den med behovs-, soliditetsprincipen, människovärdesprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen, att tandvården ska stå i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, tydlig- görande av vårdgivarens informationsansvar mot patienten, regler om folktandvårdens organisering, regionens ansvar samt om vård- givares samverkan med regionen ska träda i kraft den 1 januari 2023.
Lagändringarna om införande av tandhälsoplaner, sänkt ålders- gräns för barn- och ungdomstandvård, införande av ett statligt selektivt tandvårdsstöd kompletterat av ett regionalt tandvårds- stöd i samverkan med hälso- och sjukvården ska träda i kraft den 15 januari 2026.
Skälen för utredningens förslag: Utredningens bedömning är att de förslag i tandvårdslagen (1985:125) som ska medföra att tandvårds- systemet uppfattas som mer förutsägbarhet samt göra tandvårds- systemet mer resurseffektivt och jämlikt bör införas så snart som det bedöms vara praktiskt genomförbart.
Förslaget om tandhälsoplaner inom statligt tandvårdsstöd för vuxna behöver en längre period av förberedelse. Det är utredningens bedömning att tidplanen fram till 2026 är knapp, men möjlig att rea- lisera. För dess olika steg se avsnitt 9.2.3.
Utredningen har valt att förlägga återförandet av den tidigare gällande åldersgränsen för barn- och ungdomstandvård till dess att tandhälsoplanerna införs inom det statliga tandvårdsstödet. Tand- hälsoplanen medför att tandvårdsbehovet hos de unga patienterna
925
Ikraftträdande och övergångsbestämmelser |
SOU 2021:8 |
mellan 20 och 23 år tillgodoses genom fortsatt förebyggande tand- vård inom ett för individen anpassat intervall till en låg kostnad. För övrig tandvård kompletteras tandhälsoplan med högkostnadsskyd- det inom det statliga tandvårdsstödet såsom för övriga vuxna.
Förslaget om selektivt tandvårdsstöd inom det statliga tandvårds- stödet och ett nytt kompletterande regionalt tandvårdsstöd i sam- verkan med hälso- och sjukvården för vuxna med särskilda behov behöver en längre period av förberedelse. Även här är det utred- ningens bedömning att fem år är den tid som kommer att behövas för att ta fram kunskapsunderlag, IT-stöd och föreskrifter. För dess införande se avsnitt 10.5.4.
Valet av datum för ikraftträdande, 15 januari, är valt eftersom över- enskommelse tidigare utförts mellan regionerna, Sveriges folktand- vårdsförening, Privattandläkarna, Försäkringskassan, tandvårdens journalleverantörer och TLV om att detta datum föredras framför
1januari vid omfattande regelförändringar som kräver programmer- ing i såväl journalsystemen som hos Försäkringskassan.
13.2Övergångsbestämmelser
Förslag om ändrad ålder för barn- och ungdomstandvård: För patienter som efter ikraftträdandet i stället ska omfattas av stat- ligt tandvårdsstöd krävs övergångsregler:
–För planerad behandling som påbörjats före ikraftträdandet av sänkt åldersgräns för barn- och ungdomstandvård ska äldre ersättningsbestämmelser gälla till och med 31 december 2028.
–Om behandling beslutats före ikraftträdandet av sänkt ålders- gräns för barn- och ungdomstandvård men inte påbörjats på grund av kapacitetsbrist gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling slutförts.
Förslag om att ATB och STB upphör: Inga övergångsbestäm- melser föreslås för sparade allmänna tandvårdsbidrag inom det statliga tandvårdsstödet. Inte heller föreslås några övergångs- bestämmelser för upphörande av särskilt tandvårdsbidrag.
SOU 2021:8 |
Ikraftträdande och övergångsbestämmelser |
Förslag om nytt selektivt tandvårdsstöd samt att dagens regio- nala särskilda tandvårdsstöd upphör att gälla: Särskilda över- gångsregler föreslås för patienter som i dag är berättigande till regionens särskilda tandvårdsstöd och som enligt förslaget fram- gent ska omfattas av selektivt statligt tandvårdsstöd. Patienter som före datum för ikraftträdande ges
–Nödvändig tandvård på grund av varaktigt behov av omfat- tande vård- och omsorgsinsatser ges automatiskt tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid. De tand- vårdsåtgärder som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts av regionen före ikraftträdandet utförs inom nödvändig tandvård till dess behandling är slutförd, dock senast före 31 december 2028.
–Nödvändig tandvård på grund av att de omfattas av LSS, alter- nativt ges tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, ges automatiskt tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid, till och med 31 december 2028. Försäkringskassan ska därefter ha fattat beslut om patienterna även fortsatt uppfyller kriterier för till- hörighet. De tandvårdsåtgärder som påbörjats före ikraftträ- dandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och till- styrkts av regionen före ikraftträdandet utförs inom regionalt särskilt tandvårdsstöd till dess behandling är slutförd, dock senast 31 december 2028.
–Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, tandvård för extremt tandvårdsrädda eller ges utbyte av fyllningar, får sin tillstyrkta tandvårdsbehandling inom regionalt särskilt tand- vårdsstöd tills dess behandling är slutförd.
–Behandling med oralkirurgiska åtgärder får detta inom regio- nalt särskilt tandvårdsstöd till dess behandlingen är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.
Regionerna ska till Försäkringskassan lämna de uppgifter som krävs för att identifiera de patienter som ska ges automatisk till- hörighet till selektivt stöd för basal tandvård inom det statliga tandvårdsstödet.
Ikraftträdande och övergångsbestämmelser |
SOU 2021:8 |
13.2.1Sänkt åldersgräns för barn- och ungdomstandvård
Skälen för utredningens förslag: Vanligen slutförs en påbörjad tandvårds- åtgärd i samband med tandvårdsbesöket och någon övergångsregel behövs inte för dessa tandvårdsåtgärder i och med att åldersgränsen sänks den 1 januari 2026. Övergångsbestämmelser föreslås dock, av- seende patienter som efter ikraftträdandet i stället ska omfattas av statligt tandvårdsstöd, för sådana tandvårdsåtgärder som tar tid att slutföra och som endast hinner påbörjas inom den avgiftsfria tand- vården för barn- och unga före lagen träder i kraft. Dessa föreslås slutföras enligt äldre bestämmelser för ersättning i tandvårdslagen (1985:125). Det kan dels vara en tandvårdsbehandling som omfattar många steg genom att den kräver flera besök och behandlingsmoment innan behandlingen är avslutad. Det kan även vara en behandling som kräver en viss behandlingstid innan den slutförs. Ett vanligt exempel på detta är tandreglering, ortodonti, som pågår under ett, eller ett antal, år. Det är utredningens bedömning att en behandling ska slut- föras inom det ersättningssystem där den påbörjades. De ekonomiska förutsättningarna bör inte ändras under behandlingen. Risk finns annars att patienten inte har råd att slutföra denna.
Det har kommit till utredningens kännedom att vissa regioner har långa vårdköer för bland annat ortodonti. Detta medför att den unga patienten har fått ett beslut om att vårdbehovet är tillräckligt stort för att omfattas av den avgiftsfria tandvården för barn och unga, vil- ket kan likställas med en godkänd förhandsprövning, men behand- lingen kan inte påbörjas på grund av regional kapacitetsbrist. Det är utredningens bedömning att patienten i detta fall inte kan lastas för att behandlingen inte kommer till stånd och att behandlingen, när denna så småningom möjliggörs ska ges inom den avgiftsfria tand- vården för barn- och unga. Någon bortre gräns för övergångsregeln föreslås inte.
13.2.2Allmänt tandvårdsbidrag upphör
Utredningen gör bedömningen att det inte behövs någon övergångs- regel i samband med att det allmänna tandvårdsbidraget upphör till förmån för tandhälsoplanerna inom det statliga tandvårdsstödet. Anledningarna till detta är flera. Utredningen har till uppdrag att ta fram förslag till ett mer jämlikt tandvårdssystem. Det är utred-
SOU 2021:8 |
Ikraftträdande och övergångsbestämmelser |
ningens bedömning att för flertalet patienter kommer förändringen innebära en mer fördelaktig kostnadsbild för den förebyggande tandvården jämfört tidigare system med ATB. Bidraget infördes som ett medel för att stimulera återkommande förebyggande tandvård. Unga patienter har i dag en jämförelsevis god tandhälsa och kan om- fattas av två sparade ATB på 1 200 kronor, vilket är mer än vad de, som friska, kan förbruka vid ett individuellt anpassat revisionsinter- vall inom tandvården. Dessa oförbrukade medel bör i stället komma de patienter till godo som har stora behov av förebyggande återkom- mande tandvård inom tandhälsoplan. På så sätt blir tandvårdssyste- met mer jämlikt och behovsanpassat. ATB är för flertalet patienter ett okänt bidrag. Det uppgår även till ett mindre belopp om maxi- malt 600 kronor efter två år för flertalet vuxna patienter. För För- säkringskassan som administrerar det statliga tandvårdsstödet blir det teknisk komplicerat med parallella system under en övergångs- period. Frågan kan även ställas om vissa patienter under en över- gångsperiod ska få förmånen att såväl ha ATB innestående och sam- tidigt få tandhälsoplan till patientavgift. Mot detta kan föras att ATB även kan nyttjas till annan tandvård än förebyggande sådan och att bidraget kan vara ett viktigt tillskott för den med små ekonomiska resurser för tandvård. Är tandhälsan dålig är dock sannolikheten att ATB inte redan nyttjats som delbetalning liten. En undersökning kommer inom tandhälsoplan att ges till en patientavgift i linje med hälso- och sjukvårdens kostnad för ett primärvårdsbesök, vilket ger en lägre kostnad för flertalet patienter jämfört nuvarande situation med ATB. Detta eftersom undersökningen, som vanligen delvis finan- sieras med ATB, brukar inträda i början av en ny ersättningsperiod. Någon möjlighet till tandvårdsersättning ges därför inte när den totala kostnaden understiger nedre karensgränsen på 3 000 kronor.
13.2.3Särskilt tandvårdsbidrag upphör
Utredningen gör även bedömningen att det inte behövs någon över- gångsregel i samband med att det särskilda tandvårdsbidraget (STB) upphör till förmån för tandhälsoplanerna inom det statliga tandvårds- stödet. STB kan endast användas för förebyggande tandvård. Perso- ner som i dag ges möjlighet till STB kommer att omhändertas i en tandhälsoplan som är anpassad efter deras risknivå genom att även
Ikraftträdande och övergångsbestämmelser |
SOU 2021:8 |
inkludera allmänmedicinska kriterier i riskbedömningen. Har perso- nen hög risk ges mer förebyggande tandvård än om patienten har en låg risk beroende på sin allmänsjukdom eller sitt tillstånd. Personer som tidigare hade behövt STB men inte varit berättigade kommer även de att ges förebyggande behandling inom tandhälsoplan. Vissa patienter med STB kommer i stället att ges selektivt tandvårdsstöd.
13.2.4Övergång från regionalt särskilt tandvårdsstöd till statligt selektivt stöd
De övergångsregler som nedan beskrivs och som innebär att patien- ten kvarstår i regionens särskilda tandvårdsstöd för pågående be- handlingar innebär i förlängningen även att en övergångsregel krävs för att dessa behandlingar ska fortsätta att omfattas av vårdavgifter som avser öppen vård enligt 17 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
Personer som i dag är berättigade till långvarigt särskilt stöd
I samband med införandet av ett selektivt stöd för basal tandvård under lång tid ska 8 a § tandvårdslagen (1985:125) samt tandvårds- förordningen (1998:1338) upphöra att gälla och därigenom även de mer stadigvarande regionala särskilda stöden för nödvändig tandvård och tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktions- nedsättning.
Övergångsregler som löper över tre år från ikraftträdandet föreslås generellt för behandlingar som påbörjats inom regionalt tandvårds- stöd innan ikraftträdandet. Vanligen krävs inom särskilt tandvårds- stöd att ett behandlingsförslag prövas av regionen innan behandlingen påbörjas. Men dels kan regionen beslutat att förhandsprövning inte krävs för viss behandling, dels ställer tandvårdsförordningen vad avser nödvändig tandvård endast krav på förhandsprövning vid pro- tetisk behandling.1 Övergångsregler föreslås därför både för sådan tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet där förhands- prövning inte krävs, samt för sådana behandlingar som förhands- prövats och tillstyrkts före ikraftträdandet. Dessa behandlingar ska utförs i enlighet med äldre ersättningsregler enligt 3 a, 9 och 10 §§
110 § tandvårdsförordningen.
SOU 2021:8 |
Ikraftträdande och övergångsbestämmelser |
tandvårdsförordningen till dess behandlingen är slutförd. En yttersta gräns föreslås för övergångsregeln kring dessa behandlingar till och med den 31 december 2028.
Utredningen ser att det är väsentligt att de patienter som i dag an- tingen omfattas av nödvändig tandvård, alternativ tandvård för per- soner med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning ska få en smidig övergång till det nya selektiva stödet för basal tandvård. Över- gångsregler som löper över tre år från ikraftträdandet föreslås gene- rellt kring framtida tillhörighet till selektivt stöd för de personer som i dag har tillhörighet till nödvändig tandvård på grund av att de om- fattas av LSS, enligt 8 a § första stycket 1 tandvårdslagen (1985:125), alternativt tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, enligt 3 a § tandvårdsförordningen. Dessa per- soner föreslås automatiskt ges tillhörighet till statligt stöd för basal tandvård, 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen (2008:145) om statligt tand- vårdsstöd, till och med utgången av år 2028 för de nya behandlingar som påbörjas och som därmed inte omfattas av andra övergångs- regler. Försäkringskassan bör härigenom ges bättre förutsättningar att pröva en fortsatt tillhörighet för dessa drygt 60 000 personer som berörs innan utgången av år 2028. Patienten behöver efter förfrågan från Försäkringskassan antingen komplettera med intyg om om- fattande vård- och omsorgsbehov från kommunal verksamhet, alter- nativt intyg om långvarigt nedsatt funktion av viss omfattning och ICD-10-diagnos från hälso- och sjukvården kompletterat med en bedömning av tandvården. Bedömningen inom tandvården sker inom det selektiva stödet till patientavgift.
För de 115 000 personer som i dag har tillhörighet till nödvändig tandvård på grund av varaktigt omfattande vård- och omsorgsinsatser, enligt 8 a § första stycket 2 tandvårdslagen, bedömer utredningen att det inte finns skäl att på nytt pröva tillhörighet efter en övergångs- period. Utredningen föreslår att dessa automatiskt tillförs till stödet för basal tandvård enligt 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen om statligt tandvårdsstöd, med beslut som löper tills vidare. Det statliga selek- tiva stödet omhändertar nya behandlingsbehov som påbörjas från datum för ikraftträdande 2026-01-15.
Ikraftträdande och övergångsbestämmelser |
SOU 2021:8 |
Uppgiftsskyldighet för regionen inför övergång till nytt långvarigt stöd
För att möjliggöra ett övergångsförfarande från regionalt till statligt tandvårdsstöd krävs uppgifter från respektive region till Försäkrings- kassan om berörda patienter. Att lämna ut personuppgifter om att en viss person har rätt till ökat stöd från samhället för att möjliggöra att detta ska fortsätta får förutsättas vara i personens intresse och till gagn för personen. I annat fall står personen vid det nya stödets ikraftträdande utan särskilt stöd för sina kommande tandvårdsbehov utan en förnyad ansökan. Eftersom patienterna till del har nedsatt funktion av fysisk, psykisk eller kognitiv natur ser utredningen det som en fördel ifall övergången kan ske smidigt. Försäkringskassan behöver få en förteckning med namn och personnummer på re- spektive person ifrån personens hemmavarande region, samt uppgift ifall regionalt stöd inom nödvändig tandvård tidigare beviljats på grund av 8 a § första stycket punkt 1 eller 2 tandvårdslagen, alter- nativt 3 a § tandvårdsförordningen. Uppgiften om att personen har regionens särskilda stöd angränsar dock till sådan uppgift som om- fattar en enskilds hälsotillstånd enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Enligt denna regel råder omvänt skade- rekvisit vilket innebär en presumtion för sekretess, om det inte står klart att uppgiften kan lämnas ut utan att personen, eller hens när- stående, lider men. Ett utlämnande från regionen till Försäkrings- kassan torde kunna ske med hög säkerhet och det är i personens intresse att få fortsatt subventionerad tandvård.
Det kan dock ändå finnas skäl till att en uppgiftsskyldighet förs in i tandvårdsförordningen. Detta för att tillse att uppgiften om vilka som ska ges en temporär rätt på tre år, alternativt automatiskt rätt tills vidare, till selektivt stöd för basal tandvård kommer Försäk- ringskassan till handa i så god tid att detta hinner föras in i social- försäkringsdatabasen till ikraftträdandet av det nya stödet.
De som i dag inte har tillhörighet inom regionens särskilda tand- vårdsstöd prövas in direkt i det nya stödet efter ikraftträdandet.
Patienter som i dag är berättigade till stöd för en viss behandling
Utredningen ser att övergångsregler behövs för patienter som i dag är berättigade till regionalt särskilt stöd och som har påbörjat en viss behandling inom tandvårdsförordningens
SOU 2021:8 |
Ikraftträdande och övergångsbestämmelser |
1.oralkirurgiska åtgärder 2 §,
2.tandvård som ett led i sjukdomsbehandling 3 §,
3.tandvård för extremt tandvårdsrädda personer 4, 5 §§,
4.utbyte av tandfyllningar 6, 7 §§.
Tandvårdsförordningen ställer inget krav på prövning före behand- ling av oralkirurgisk åtgärd. Innan en vårdgivare inleder en behand- ling enligt övriga stöd ska en prövning av behandlingsförslaget ske av regionen där patienten är bosatt, om landstinget inte beslutat att en sådan förhandsprövning inte krävs för viss typ av behandling.
Utredningen föreslår en övergångsregel som innebär att patienter som påbörjat en sådan oralkirurgisk behandling som avses i 2 § tand- vårdsförordningen, före 15 januari 2026, gäller äldre ersättnings- bestämmelser till dess behandlingen är slutförd. Dock längst till och med 31 december 2028. För de käkkirurgiska behandlingar som kvar- står hos regionen enligt förslaget om regionernas tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården innebär övergångsregeln ingen större förändring eftersom behandlingen kvarstår inom regional regi. Övergångsreglerna tar därmed främst sikte på patienter som enligt förslaget i stället skulle omfattas av stöd för viss behandling under viss tid inom det statliga tandvårdsstödet, exempelvis ortognat kirurgi, utredning och behandling av smärttillstånd eller oralmedicinska till- stånd, för att dessa inte ska behöva byta tandvårdsstöd med annan huvudman under pågående behandling.
För patienter som i dag ges möjlighet till regionalt särskilt stöd för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling enligt 3 §, tand- vård för extremt tandvårdsrädda personer enligt 4, 5 §§ samt utbyte av fyllningar enligt 6, 7 §§ tandvårdsförordningen föreslås övergångs- regler avseende den tandvårdsbehandling som tillstyrkts av regionen före ikraftträdandet. För sådan behandling gäller äldre ersättnings- bestämmelser till dess behandlingen är slutförd. Även bland dessa behandlingar finns det tandvård som kommer att kvarstå i regional regi som en del av förslaget om regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården och där övergångsregeln blir av mindre betydelse. Någon yttersta tidsgräns föreslås inte.
14 Författningskommentar
14.1Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)
2 §
Paragrafen innehåller i sitt första stycke mål för tandvården, vilka är oförändrade sedan lagens införande.
Med andra stycket, som är nytt, införs etiska principer för prio- ritering inom tandvården genom människovärdesprincipen och behovs-, solidaritetsprincipen. Stycket motsvarar vad som sedan tidigare gäller för övrig hälso- och sjukvård genom 3 kap. 1 HSL (se vidare prop. 1996/97:60). Som en följd av ändringarna i paragrafen ändras även rubriken närmast före paragrafen. Överväganden till stycket finns i avsnitt 7.4.1.
3 §
I paragrafen anges krav på tandvården om hur vården ska bedrivas för att uppfylla kravet på en god tandvård.
Ändring utförs i första stycket, första punkten, genom ett tillägg om att tandvården ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kravet att vården ska kunna bedrivas så att det uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet är tidigare lyft i förarbeten i relation till denna paragraf (prop. 1984/85:79 s. 58.). Tillägget i första stycket motsvarar vad som sedan tidigare gäller för övrig hälso- och sjukvård enligt 1 kap. 7 § patientlagen (2014:821), en lagstiftning som inte omfattar tandvård (prop. 1984/85:79). Bestäm- melser om att hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet framgår även av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), (prop. 2009/10:210).
935
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
Patientsäkerhetslagen omfattar även tandvård. Ändringen innebär att begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet även återfinns i tandvårdslagen. Patientsäkerhetslagens paragraf reglerar hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna skyldigheter samt vad dessa ska göra i sin yrkesutövning. Tillägget i tandvårdslagen reglerar vilken tand- vård som ska bedrivas och gäller för såväl offentliga som privata vårdgivare och behandlare inom tandvården såsom en målinriktad ramlag. Tillägget kan således få betydelse för exempelvis en regions vårdriktlinjer för tandvård till barn och unga vuxna avseende revi- sionsintervall eller populationsinriktade förebyggande insatser. För tidigare överväganden om dubbelreglering avseende hälso- och sjuk- vården se prop. 2013/14:106 s. 43 f.
Nuvarande första punkten omfattar såväl krav på hur tandvården ska utföras, som krav på vad som ska ges en särskild uppmärksamhet. Kravet att tandvården ska lägga särskild vikt vid förebyggande åtgär- der införs som andra punkten, varefter omnumrering sker av nuva- rande punkt 2–5. Att förebyggande åtgärder lyfts som en egen punkt innebär ingen ändring i sak.
Överväganden till första stycket finns i avsnitt 7.4.4.
Nuvarande andra stycket om att akuta fall ska behandlas med för- tur utgår. Vid lagens införande år 1986 återfanns skrivningen endast i förarbetena1 samt i 2 § förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa. I samband med införandet av ett nytt statligt tandvårdsstöd år 2008 lyftes regleringen till att omfatta all tandvård i tandvårdslagen.2 Någon ändring i sak för denna slags tandvård är inte avsedd genom ändringen. Att akuta fall ska prioriteras framgår i stället genom för- slaget om införande av behovs-, solidaritetsprincipen i ett nytt andra stycke i 2 §. Inom hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, och patientlagen (2014:821) finns inga särskilda regler om hur akut vård ska hanteras. Akut vård är likväl även fortsättningsvis högt prioriterad vård genom behovs-, soliditetsprincipen och tillhörande förarbeten, se vidare kapitel 7.
I paragrafen införs ett nytt andra stycke med krav på att tandvårds- verksamhet, som helt eller delvis är finansierad med offentliga medel, ska vara organiserad så att verksamheten främjar kostnads- effektivitet, vilket omfattar regionernas tandvård till barn och unga vuxna, regionernas särskilda tandvårdsstöd för vuxna samt tandvård
1Prop. 1984/85:79 Regeringens proposition med förslag till tandvårdslag m.m.
2Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
inom statligt tandvårdsstöd. Ett vanligt sätt att definiera kostnads- effektivitet är att beskriva det som en kvot mellan insatser, i termer av kostnader, och de effekter som uppnås. Andra stycket motsvarar vad som sedan tidigare gäller för övrig hälso- och sjukvård enligt 4 kap. 1 HSL (se vidare prop. 2016/07:43). Bestämmelsen avser så- ledes inte sådan verksamhet, eller del av verksamhet, som bedrivs utan offentlig finansiering, till exempel helt estetisk tandvård såsom tandblekning eller rent estetisk ortodonti. För en tandvårdsverksam- het som delvis bedriver tandvård inom statligt tandvårdsstöd och delvis estetisk tandvård, kommer följaktligen kravet gälla för den del som bedrivs inom det statliga tandvårdsstödet. Detta gäller oavsett om det är en privat eller en offentlig vårdgivare. Överväganden till andra stycket finns i avsnitt 7.4.2.
3 b §
Paragrafen reglerar vilken information vårdgivaren ska lämna till patienten.
I första stycket, som till största del är nytt, kompletteras det nuva- rande mer generellt formulerade informationskravet om patientens tandhälsotillstånd och behandlingsmetoder som står till buds, med mer detaljerade bestämmelser som tydliggör den information som patienten ska få ta del av. Förtydligandena kan stödja patienten och ge en bättre uppfattning om vilken information som kan förväntas vid tandvårdsbesöket. För tandvårdspersonalen innebär förslaget att informationsskyldigheten förtydligas och att vikten därav under- stryks. Genom strecksatser klargörs att en patient ska ges informa- tion om sitt tandhälsotillstånd samt vilka metoder patienten bör använda för att förebygga sjukdom eller skada. Personer med funk- tionsnedsättning ska dessutom ges information om hjälpmedel, exem- pelvis för att patienten ska kunna underlätta den orala egenvården såsom anpassade tandborstar, greppförstorare, eller bitstöd. Infor- mationsskyldigheten innefattar inget krav på att tillhandahålla själva produkterna, utan att informera patienten så att dessa kan inför- skaffas vid behov. Patienten ska få information om vilka metoder som är möjliga för att utföra viss undersökning, vård eller behand- ling för att vårda vid patientens tillstånd. Ett behandlingsalternativ kan även i en specifik situation vara att avvakta med att sätta in en
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
behandling och skälen därtill. Patienter som behöver fortsatt tand- vård ska få information om tidpunkt för när patienten kan förvänta sig nästa behandling. Med begreppet att utföra vård kan omfattas diagnostik samt övriga aktiviteter som inte ses som behandling, exempelvis att utreda kring lämpliga behandlingsalternativ eller att informera och instruera patienten. Även information om vad patien- ten kan förvänta sig i vård- och behandlingsförloppet, om det finns några väsentliga risker för komplikationer eller biverkningar och vad dessa i så fall består av samt om det finns behov av eftervård efter genomförd vård och behandling. Dessa tillägg tydliggör vad som redan i dag kan avses omfattas avseende behandlingsmetoder så att patienten kan göra ett välinformerat val av behandling. Endast infor- mation som är relevant i det enskilda fallet ska ges. Dessa tillägg i första stycket motsvarar vad som sedan tidigare gäller för övrig hälso- och sjukvård enligt 3 kap. 1 § patientlagen (för de olika strecksatser- nas innehåll och motivering kring dessa se vidare prop. 2013/14:106).
Förutom ovanstående förtydliganden som genom förslaget kom- mer att gälla generellt för all hälso- och sjukvård införs även två krav i första stycket som särskilt berör tandvårdtjänster. Det ena kravet som framgår i nionde punkten berör de garantier som vårdgivaren lämnar för sina behandlingar. Enligt 8 § förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd ska vårdgivaren i sin prislista ange vilka garan- tier som lämnas. Enligt förslaget ska patienten även informeras om vårdgivaren lämnar någon garanti för behandlingen och i så fall dess längd och övriga villkor. Det kan även vara av vikt att eventuella garantier diskuteras vid utförande av exempelvis protetiska kon- struktioner till barn och unga vuxna, eller till vuxna patienter inom särskilt stöd, för att klargöra vad som händer om konstruktionen går sönder, om patienten har rätt att kostnadsfritt få den omgjord. Det andra tillägget, som framgår av tionde punkten, är att patienten ska få information om vilket, eller vilka, tandvårdsstöd som patienten kan ha möjlighet att få ta del av och i stort hur stödet fungerar. Här innefattas även att informera om att viss behandling inte omfattas av tandvårdsstöd. Om behandlaren exempelvis vid anamnesen, eller på andra sätt, får vetskap om att patienten lider av en sjukdom eller funktionsnedsättning som kan möjliggöra särskilt tandvårdsstöd ska behandlaren informera patienten om detta stöd. En enkel och kort- fattad beskrivning av vad stödet innebär i stort och tillvägagångs- sättet för att pröva patientens tillhörighet. Information ska även ges
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
till patienter inom tandvård för barn och unga vuxna om patienten begär tandvård som inte omfattas av regionens åtagande i tandvårds- lagen, se vidare 7 och 15 a §§. Vuxna patienter inom statligt tandvårds- stöd kan exempelvis behöva stöd i att förstå hur skyddet mot höga kostnader är konstruerat inför en större behandling. En patient som är på väg att lämna stödet för barn och unga vuxna kan behöva in- formeras om vad som gäller framgent.
Paragrafen är inte avsedd att tolkas uttömmande. Om patienten behöver ytterligare information ska sådan naturligtvis ges. Endast sådan information som berör patienten och aktuellt behandlings- behov behöver ges.
Andra och tredje styckena motsvarar nuvarande 4 § andra och tredje styckena i tandvårdslagen som flyttas. Bestämmelserna sam- manförs i paragrafen för att åstadkomma en sammanhållen reglering om informationsplikt som även inkluderar patientens behov av in- formation om kostnad för åtgärden och möjlighet att begära ett intyg med information om vilka dentala material som använts för att permanent ersätta förlorad vävnad. Viss språklig justering utförs, men ingen ändring i sak är avsedd. Nuvarande andra stycket om krav avseende information till vårdnadshavare för barn flyttas till 3 d §, se vidare nedan.
Överväganden finns i avsnitt 7.4.6.
Vem som ska informera patienten framgår av 6 kap. 6 § patient- säkerhetslagen (2010:659). Enligt förarbeten till patientlagen fram- går även att det är i det personliga mötet mellan patient och behand- lande vårdpersonal som mycket av den information som patienten behöver ska kommuniceras.3 Se även förslag till ändring i patient- säkerhetslagen, avsnitt 1.4 och 14.4.
3 c §
Paragrafen har nytt innehåll. Nuvarande lydelse om kostnad för tand- vårdsbehandling som ersätts enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2001 om tillämpning av patient- rättigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska i stället betecknas 3 e §.
3Prop. 201314:106 Patientlag.
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
Första stycket anger att information som lämnas ska vara indivi- duellt anpassad efter patientens, eller annan mottagares, förutsätt- ningar. Rätten till information i enlighet 3 b § ovan är densamma oavsett patientens ålder, tidigare erfarenheter av tandvård, språkliga bakgrund, utbildningsnivå, förekomst av kognitiv eller annan funk- tionsnedsättning eller andra omständigheter som kan påverka för- mågan att ta emot informationen. Bland annat kan språk- eller tecken- språkstolk behövas i vissa situationer. Om patienten önskar att avstå från information behöver även detta respekteras.
Andra stycket anger att den som ger information även har ett ansvar att säkerställa, så långt det är möjligt, att patienten, eller annan mottagare, förstår den information som ges. Att en upplysning läm- nas är inte samma sak som att mottagaren är införstådd med inne- börden av den lämnade informationen. Patienten kan behöva ytter- ligare vägledning och den som ger information behöver försäkra sig om att patienten har fått tillräcklig information för att kunna utöva delaktighet och självbestämmande i vården, exempelvis vid val av be- handlingsmetod.
Enligt tredje stycket framgår att informationen ska kunna ges skrift- ligen, dels om det behövs med hänsyn till patientens individuella förutsättningar, dels om patienten så begär. Information om olika be- handlingsmetoder och dylikt torde i viss utsträckning kunna standar- diseras. Skriftlig information kan även vara ett utdrag ur patient- journalen där till exempel givna instruktioner kan utläsas.
Paragrafens föreslagna lydelse motsvarar vad som sedan tidigare gäller för övrig hälso- och sjukvård enligt 3 kap. 6 och 7 §§ patient- lagen (se vidare prop. 2013/14:106).
Överväganden finns i avsnitt 7.4.6.
3 d §
Paragrafen, som är ny, reglerar vårdnadshavares rätt till information när patienten är ett barn, information till närstående samt att en skadeprövning alltid ska göras innan information lämnas.
Första stycket motsvarar till del nuvarande 3 b § andra stycket om att en vårdnadshavare ska få information om patientens tandhälso- tillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds när pati- enten är ett barn. Med föreslagna ändringar ges utökade möjligheter
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
för vårdnadshavaren att, utöver de förtydliganden som föreslås i 3 b § första stycket, även få information om behandlingskostnad samt möjligheten att begära ett intyg om använda dentala material som syftar till att permanent ersätta förlorad vävnad. Även om barn och unga vuxna vanligen har tandvård utan avgift för patienten kan kostnader uppstå om patienten begär en behandling som inte är nöd- vändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat i enlighet med 15 a §. Infor- mationen ska även delges vårdnadshavaren på ett sätt som är i enlig- het med den föreslagna lydelsen i 3 c §.
Andra stycket innebär att informationen ska lämnas till en närstå- ende till patienten när information inte kan lämnas till patienten. Uttrycket såvitt möjligt införs eftersom patienten kan sakna närstå- ende, eller att de närstående inte kan nås inom den tid som står till buds. Styckets föreslagna lydelse motsvarar vad som sedan tidigare gäller för övrig hälso- och sjukvård enligt 3 kap. 4 § patientlagen (se vidare prop. 2013/14:106 bland annat om vem som kan anses som närstående samt att undantag från informationsskyldigheten enbart bör regleras i offentlighets- och sekretesslagen och patientsäkerhets- lagen.).
Tredje stycket om behov av skadeprövning enligt tillämpliga be- stämmelser om sekretess eller tystnadsplikt motsvarar nuvarande 3 b § andra stycket. Regleringens vidd utökas till att även avse infor- mation till närstående.
Överväganden till paragrafen finns i avsnitt 7.4.6.
4 §
Paragrafen i dess nuvarande lydelse anger i första stycket krav på den ersättning som vårdgivaren får ta ut av patienten, samt ett andra och tredje stycke innehållande regler om informationsplikt. Paragrafen ändras dels genom en språklig justering i första stycket. Dels genom att andra och tredje styckena, som innehåller bestämmelser om infor- mation om kostnader innan en undersökning och behandling på- börjas, samt information om dentala material, flyttas från paragrafen till 3 b § för en sammanhållen informationsparagraf. Övervägandena finns i kapitel 7. Se även om vidare ändring i paragrafen, avsnitt 14.2.
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
5 §
Paragrafen reglerar regionens ansvar att erbjuda en god tandvård (prop. 1984/85:79) samt dess möjlighet att sluta avtal om utförande av uppgifter för en ökad konkurrens i kommunal verksamhet (prop. 1992/93:43). Överrubriken till 5–15 c §§ ges en ny lydelse.
I paragrafen införs ett nytt andra stycke med styrande principer för folktandvårdens organisering. Vården ska organiseras så att den kan ges nära befolkningen. Dock kan kvalitets- eller effektivitetsskäl motivera att vården i stället koncentreras geografiskt. Stycket mot- svarar vad som sedan tidigare gäller för övrig hälso- och sjukvård enligt 7 kap. 2 a § HSL (se vidare prop. 2017/18:83). Överväganden finns i avsnitt 7.4.2.
Tredje och fjärde styckena motsvarar nuvarande andra och tredje styckena. För ändring i fjärde stycket se 7 §.
7 §
Paragrafen ändras genom att ansvaret enligt förslaget läggs på regio- nen, i stället för som tidigare då regionens folktandvård särskilt lyfts såsom ansvarig vårdgivare för att svara för tandvård till barn och unga vuxna och specialisttandvård till vuxna. Möjligheter för regionen att lägga ut verksamhet på entreprenad i stället för att bedriva denna i egen regi infördes år 1993. Samtidigt utförs en språklig justering som inte är avsedd att göra någon saklig skillnad vid tillämpning. Följdändring utförs samtidigt i 5 § fjärde stycket. För överväganden se avsnitt 7.4.8.
16 b §
Paragrafen som är ny innebär att vårdgivare, som bedriver tandvårds- verksamhet i en viss region, på regionens initiativ ska samverka med beställarenhet eller motsvarande verksamhet i regionens planering och utveckling av tandvården. Samverkan med en vårdgivare kan ske på många olika sätt; skriftligt eller genom möten, direkt eller genom representantskap av branschorganisation. Exempel på tillfällen när samverkan kan ske är exempelvis i samband med regionens översyn av befintliga krav inom upphandling av tandvård för barn och unga
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
vuxna, vid justering av ersättningsmodell, eller vid en kartläggning över framtida tandvårdsresurser för befolkningen i regionen. Regio- nens planeringsansvar över all tandvård i regionen innebär inte, vilket framgår av prop. 1984/85:79, någon beslutanderätt över de privata vårdgivarna till exempel vad avser lokalisering, inriktning, eller om- fattning av verksamheten. Paragrafen ges en egen rubricering. Över- väganden finns i avsnitt 7.4.3.
Ikraftträdandebestämmelse
Lagen träder i kraft den 1 januari 2023.
14.2Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)
4 §
Paragrafen anger, enligt den lydelse som föreslås i avsnitt 1.1, regler för den ersättning som vårdgivaren får ta ut av patienten. I och med införandet av fri prissättning år 1999 utformades ett skydd för pati- enten mot att vårdgivaren begär ett oskäligt högt pris för behand- lingen. Vårdgivarens pris ska följaktligen enligt paragrafen vara skä- ligt med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt till omständigheterna i övrigt. För tandvård till barn och unga vuxna, annan regionalt utförd tandvård samt tandvård enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem gäller särskilda bestämmelser.
I paragrafen införs ett nytt andra stycke med två punkter om avsteg från principen om fri prissättning som inte, enligt dess första punkt, kan tillämpas för sådan tandvård som omfattas av tandhälsoplan eller för statligt selektivt tandvårdsstöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. I lagen om statligt tandvårdsstöd fastställs i stället den ersättning som kan lämnas till vårdgivaren för sådan utförd tandvård och den patientavgift som patienten betalar per besök för åtgärder inom tandhälsoplan4 samt per besök för åtgärder inom selektivt stat- ligt tandvårdsstöd5. Patientavgiften fastställs av regeringen. Ersätt- ning per åtgärd från tandvårdsstödet fastställs av regeringen, eller av
42 kap. 1, 1 a §§ lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
52 kap. 8, 9 §§ lagen om statligt tandvårdsstöd.
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
den myndighet som regeringen bestämmer, se avsnitt 14.3. Bestäm- melsen slår fast att det inte är möjligt att ta ytterligare ersättning från patienten för denna tandvård utöver patientavgiften.
Andra punkten innehåller delvis en ny lydelse med en upplysning att det i 15 a § finns särskilda bestämmelser om avgifter för tandvård som regionen ansvarar för eller utför. Bestämmelsen kompletteras med information om att fria prissättningen inte gäller vid tandvård som regionen ansvarar för enligt föreslagen lydelse av 7 § 1 och 3, samt att den ersättning som lämnas till vårdgivaren för sådan tand- vård, framgår av 15 b §. Sådan tandvård ersätts enligt grunder som fastställs av regionfullmäktige, vilket innebär ett avsteg från prin- cipen om fri prissättning, om inte regionen enligt 15 b § kommer överens med vårdgivaren om något annat. Överväganden finns i av- snitt 7.4.9 och 10.10.
7 §
Paragrafen anger, enligt föreslagen lydelse i avsnitt 1.1, regionens ansvar för en regelbunden och fullständig tandvård för barn och unga vuxna, specialisttandvård för vuxna samt ansvar för övrig tand- vård för vuxna i den omfattning som regionen bedömer lämplig. Åldersgränsen för tandvård till barn och unga vuxna har mellan åren 2017 och 2019 flyttats uppåt, i dess nuvarande lydelse gäller en gräns till och med det år patienten fyller 23 (prop. 2016/17:1, utg.omr. 25, bet. 2016/17:FiU3).
Ändringen i första punkten innebär en återgång till den åldersgräns för barn- och ungdomstandvård som gällde till och med år 2016. Åldersgränsen föreslås därmed vara till och med det år personen fyl- ler 19. Från det år personen fyller 20 år gäller i stället statligt tand- vårdsstöd.
Andra punkten innehåller en följdändring med hänsyn till ändrad åldersgräns samt en språklig justering som inte är avsedd att ändra betydelsen och som korresponderar med den ursprungliga lydelsen genom att i stället hänvisa till vuxna. Med vuxna avses de som inte omfattas av tandvård för barn och unga vuxna enligt första punkten och gäller således från det år en person fyller 20. I den mån barn behöver tillgång till specialisttandvård så ges den som en del av den fullständiga tandvården enligt punkten ovan.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
Tredje punkten är ny och anger att regionen även ansvarar för ett regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården. Stö- det avser vuxna med särskilda behov, se vidare 8 b §.
Fjärde punkten, motsvarar nuvarande tredje punkten, innehåller en följdändring med hänsyn till nya åldersgränser och en språklig återgång till äldre lydelse med begreppet vuxna, som inte är avsedd att göra någon saklig skillnad på tillämpningen.
Överväganden finns i avsnitt 8.3.1. Ändringarna medför övergångs- bestämmelser.
8 b §
Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om ett nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården för att om- händerta vuxna patienter med särskilda behov. Barn och unga med särskilda behov omfattas i stället av ett fullständigt tandvårdsstöd enligt 7 § 1. Det regionala tandvårdsstödet för vuxna i samverkan med hälso- och sjukvården omfattar tre olika patientgrupper och vården administreras av respektive region där även medicinsk och/eller odontologisk bedömning sker.
Första punkten i första stycket omfattar de patienter som behöver en medicinsk sjukvårdsinsats för att kunna genomgå en tandvårds- behandling. Det är patientens allmäntillstånd, nedsatta funktion eller motsvarande som medför att det finns ett medicinskt behov vid sidan av tandvårdsbehandlingen. Det finns inte ett samband med tandvårdsbehandlingens svårighetsgrad, som således både kan vara ordinär (såsom en undersökning med viss förebyggande behand- ling), eller en mer avancerad sådan. Med medicinsk sjukvårdsinsats kan avses en patient som behöver fobibehandling för sin tandvårds- rädsla för att klara av en behandling av tandvården. Det kan även vara ett medicinskt behov av övervakning eller medicinsk beredskap, alter- nativt narkos eller annan intravenös sedering, på grund av patientens allmänmedicinska sjukdom eller tillstånd. Regionens stöd omhänder- tar själva sjukvårdsinsatsen vilken specificeras på förordningsnivå. Den tandvårdsbehandling som utförs hanteras enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, alternativt kan patienten ges tandvårds- stöd enligt andra punkten nedan.
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
Andra punkten omfattar patienter som av medicinska skäl behö- ver en tandvårdsinsats som en del i sin sjukvårdsbehandling. Beslutet om att utföra tandvård är här medicinskt och kan exempelvis omfatta en patient som behöver en odontologisk utredning och infektions- sanering inför en hjärttransplantation som ställer krav på fullständig infektionsfrihet. Ett annat exempel är en patient där man misstänker att dennes blodförgiftning kan ha en odontologisk orsak. Det kan även vara en patient som behandlas för sin tandvårdsfobi enligt första punkten och där tandvårdens behandling på grund av rädslan tar längre tid att utföra än för andra patienter. Vilka tandvårds- insatser som avses föreslås specificeras i en förordning om regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården, se avsnitt 1.6.
Tredje punkten omfattar patienter som är i behov av en tandvårds- insats i form av en käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhets- skäl kräver ett sjukhus medicinska eller tekniska resurser för att utföras. Det kan vara behandling av en käkfraktur på en patient som inkommer akut till ett sjukhus efter ett trauma, rekonstruktiv kirurgi eller annan käkkirurgisk behandling som kräver sådana medicinska eller tekniska resurser som finns på ett sjukhus. Med kravet att det av patientsäkerhetsskäl krävs sjukhusets medicinska och tekniska re- surser menas att det i det individuella fallet på grund av patientens odontologiska tillstånd kan finnas behov av käkkirurgisk specialist- kompetens, en samverkan mellan hälso- och sjukvårdens medicinska specialiteter och käkkirurgisk specialitet, narkos eller avancerad seder- ing, medicinsk övervakning, medicinsk beredskap, eller ett behov av inläggning i slutenvård. Med sjukhus avses en vårdinrättning som omhändertar patienter i behov av intagning inom slutenvård, vilket vanligen förutsätter vistelse även nattetid.6
Andra stycket bemyndigar regeringen att föreskriva om vilka be- handlingar som omfattas i de tre patientgrupperna och övriga förut- sättningar för behandlingen. Förslag till förordning återfinns i av- snitt 1.6. Överväganden finns i avsnitt 10.10.
67 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och prop. 1981/82:97 om hälso- och sjuk- vårdslag m.m.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
15 a §
Paragrafen infördes år 1994 för att ge tidigare landstingen en befo- genhet att ta ut vårdavgifter av patienten (prop. 1993/94:220). Para- grafen innehåller, i nuvarande lydelse, bestämmelser om avgifter som tas ut av patienten samt patientens fria val av vårdgivare inom de nuvarande särskilda tandvårdsstöden inom regionernas regi.
Bestämmelserna tydliggörs och paragrafen ges en ny rubrik. Med avgift avses ett schabloniserat belopp som inte varierar med, eller motsvarar, behandlingens kostnad. När en patientavgift används be- kostas vården av annan huvudman, i detta fall regionen. Patient- avgifter fastställs inom respektive region, för den tandvård som regionen ansvarar för. Med ersättning, ett begrepp som även som används i 4 § kring den fria prissättningen, avses det belopp vård- givaren tar ut av patienten för behandlingen. Om ett tandvårdsstöd medför att ersättningen i stället lämnas av stödets huvudman, är ersättning även det belopp som vårdgivaren får av huvudmannen vid sidan av eventuell patientavgift.7
Första stycket behandlar tandvård till barn och unga vuxna. Stycket ändras så att det är regionens fullmäktige som ska besluta om grun- der för avgifter när en patient som hänförs till 7 § 1 uteblir från av- talat besök, i likhet med andra bestämmelser om avgifter.
Bestämmelsen i första stycket om avgift vid behandling som inte omfattas av regionens ansvar för den fullständiga tandvården enligt 7 § 1, ges en mer generell skrivning som även kan omfatta privata vårdgivare. Bestämmelsen får även ett förtydligande genom att be- greppet avgift byts mot ersättning. När den unga patienten ges tand- vård som inte omfattas av regionens ansvar bekostas i stället vårdgiva- rens ersättning av patienten. När sådan ersättning tas ut av regionens folktandvård ska prislistan vara bestämd av regionfullmäktige. Med folktandvård avses sådan tandvård som regionen själv bedriver enligt 5 § första stycket. Det kan röra sig om estetisk tandvård såsom en tandblekning eller en ortodontisk behandling (tandreglering) av rent estetiska skäl som utförs på begäran trots att utseendet redan får anses godtagbart. Överväganden finns i avsnitt 7.4.9.
Andra stycket får ett förtydligande genom att även ersättning om- nämns.
7Inom generellt tandvårdsstöd betalas tandvårdsersättning från staten för del av patientens kostnad för tandvården.
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
Nuvarande tredje och fjärde stycket läggs samman till ett tredje stycke.
Ändringen i föreslagna fjärde stycket, nuvarande femte stycket, är dels en följd av föreslagen numerisk ändring av punkterna i 7 § ovan. Dels justeras bestämmelsen redaktionellt för att tydliggöra att stycket endast omfattar sådan tandvård som regionen själv bedriver vad gäl- ler specialisttandvård till vuxna och övrig tandvård enligt lagen om statligt tandvårdsstöd, samt utanför tandvårdsstöden såsom estetisk tandvård. Begreppet vårdavgift ersätts med begreppet ersättning.
Föreslagna femte stycket, nuvarande sjätte stycket, ändras med anledning av förslaget om ett nytt regionalt tandvårdsstöd i samver- kan med hälso- och sjukvården. Bestämmelsen anger att sådan tand- vård som utförs enligt 7 § 3 ges enligt bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Denna tandvård för vuxna inom regionens tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården framgår närmare av 8 b § första stycket 2 och 3. När detta selektiva stöd införs upphör samtidigt regionernas särskilda tandvårdsstöd enligt 8 a § samt stödet för oralkirurgisk behandling enligt 2 § tandvårdsförordningen (1998:1338). Överväganden finns i kapitel 10.
För upphävande av patientens fria val av vårdgivare enligt nuva- rande sjunde stycket, se överväganden i avsnitt 10.10.2.
15 b §
Paragrafen anger i nuvarande lydelse vilken ersättning som vårdgiva- ren får för tandvård som utförs inom regionalt särskilt tandvårds- stöd. Rubricering till paragrafen förtydligas.
Första stycket får ny lydelse i och med det föreslagna regionala tandvårdsstödet för vuxna enligt 8 b § första stycket 2 och 3. Vård- givare som åtar sig att utföra tandvårdsbehandling inom det regio- nala stödet ersätts enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer, om inte en enskild överenskommelse görs med en vårdgivare om en annan ersättning. Den patientavgift som patienten betalat ska dras av från regionens ersättning. Överväganden finns i avsnitt 10.10.2. Hur ersättning för sjukvårdsinsatser enligt 8 b § första stycket 1 ska hanteras regleras inte i tandvårdslagen utan får hanteras av respektive region.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
Andra stycket, som är nytt, slår fast gällande praxis genom att reglera den ersättning som ges till vårdgivare som åtar sig utföra tandvård inom regionens tandvårdsstöd för barn och unga vuxna enligt 7 § 1. Även vid denna tandvård ska ersättningens grunder be- stämmas av regionfullmäktige, men möjlighet finns även att komma överens om annan ersättning. Överväganden finns i avsnitt 7.4.9.
15 c §
I bestämmelsen anges vårdgivarens uppgiftsskyldighet avseende upp- gifter om utförd tandvård till tandhälsoregistret hos Socialstyrelsen.
All tandvård som utförs inom regionens tandvårdsstöd enligt 8 b § första stycket 2 och 3 ska rapporteras vidare till tandhälso- registret. Uppgiftsskyldigheten omfattar även käkkirurgiska behand- lingar. För behovet av att komplettera registret med nya åtgärdskoder för bland annat käkkirurgi, se 17 §. Någon uppgiftsskyldighet av- seende medicinska sjukvårdsinsatser ges inte. För överväganden se vidare i avsnitt 10.10.4.
17 §
Paragrafen anger bemyndiganden att meddela föreskrifter.
I bestämmelserna hanteras följdändringar med anledning av för- slag om nytt selektivt stöd som en del av statliga tandvårdsstödet i stället för dagens regionala särskilda tandvårdsstöd. Bemyndigande kvarstår för vårdgivares uppgiftsskyldighet enligt 15 c § samt för reglering om anställningar inom folktandvården. För överväganden se vidare i avsnitt 10.10.4.
Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser
Lagen träder i kraft den 15 januari 2026 samtidigt med ändringar i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd föranlett av förslaget om tandhälsoplan och förslaget om statligt selektivt tandvårdsstöd. Lagen omfattar övergångsbestämmelser för patienter inom barn- och ungdomstandvård samt inom regionalt särskilt tandvårdsstöd
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
som påverkas av de nya bestämmelserna. Överväganden kring ikraft- trädande och övergångsbestämmelser finns i kapitel 13.
För att möjliggöra en automatisk tillhörighet för vissa patienter med särskilda behov, som i dag ges mer långvarigt särskilt regionalt tandvårdsstöd, till statligt selektivt tandvårdsstöd krävs uppgifts- skyldighet från respektive region till Försäkringskassan. Se över- väganden i avsnitt 13.2.4.
14.3Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd
1 kap. Inledande bestämmelser
1 §
Paragrafen anger lagens innehåll samt de olika ersättningsformer som finns inom statligt tandvårdsstöd. Det är patienten som är be- rättigad till tandvårdsstöd, men ersättningen betalas ut till den vård- givare som utför patientens tandvård (se vidare prop. 2007/08:49).
Andra stycket ändras med anledning av införande av tandhälsoplan och selektivt tandvårdsstöd för patienter med särskilda behov, i stället för allmänt och särskilt tandvårdsbidrag som upphör. Ändringen innebär att statligt tandvårdsstöd enligt förslagen kan lämnas i form av tandvårdsersättning för tandvårdsåtgärder som omfattas av en tand- hälsoplan, tandvårdsåtgärder som omfattas av selektivt tandvårdsstöd samt tandvårdsåtgärder inom skyddet mot höga kostnader. Över- väganden finns i avsnitt 9.2.2 och avsnitt 10.5–10.11.
2 §
Paragrafen anger definitioner till lagen.
En ny definition införs som en tredje punkt. Med begreppet patientavgift avses den schablonmässiga avgift som patienten betalar per besök för att få undersökning eller behandling utförd som om- fattas av patientens tandhälsoplan, alternativt för tandvård som utförs inom selektivt stöd. Patientavgiften betalas per besök vilket innebär att avgiften är densamma oavsett om en eller flera åtgärder som om- fattas av tandhälsoplan (2 kap. 1 §), alternativt selektivt stöd (2 kap.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
8 §), utförs vid samma besök. En patient som vid samma besök såväl får tandvårdsåtgärd utförd inom tandhälsoplan som åtgärd inom selektivt stöd för viss behandling under viss tid får betala två avgifter. Patientavgiften ska enligt förslag fastställas av regeringen. Patient- avgiften uppgår alltid till fastställt belopp och ska således inte reduce- ras trots att patienten kommit upp i karens och får 50 procents sub- vention eller mer på annan tandvård inom skyddet mot höga kostnader. Regeringen kan med stöd av restkompetens föreskriva om en total högsta kostnad för patientavgifter inom selektivt stöd för basal tand- vård enligt 2 kap. 8 § andra stycket. Se även 2 kap. 4 a § 2.
Begreppet patientavgift ska särskiljas från den andel av den fak- tiska kostnaden, alternativt hela kostnaden, som patienten betalar för den ersättningsberättigande tandvården som utförs inom skyd- det mot höga kostnader.
Överväganden finns i avsnitt 9.2.2 och avsnitt 10.5.5.
3 §
Denna portalparagraf anger övergripande vilken tandvård som ska kunna berättiga till statligt tandvårdsstöd och dess prioritering. Vidare framgår att det är Försäkringskassan som lämnar statligt tand- vårdsstöd.
Första stycket ändras med anledning av förslaget om tandhälso- plan och ett ökat fokus på att patientens behov ska vara en förut- sättning för statligt tandvårdsstöd, även vad gäller förebyggande tandvård. Viss förebyggande tandvård kan ges inom tandhälsoplan, men finns behov hos patienten av ytterligare förebyggande behand- ling, utöver den som erbjuds inom tandhälsoplan, kan sådan tand- vård vara ersättningsberättigande inom skyddet mot höga kostnader. Tandvårdsstöd kan lämnas för såväl vård som för behandling. Att utföra vård kan anses omfatta diagnostik samt övriga aktiviteter som inte anses som behandling, exempelvis att informera och instruera patienten. Stycket är inte avsett att tolkas av vårdgivarna, utan prin- ciperna som anges i dess första och andra stycke ger vägledning till regeringen samt föreskrivande myndighet TLV. Överväganden finns i avsnitt 7.4.1 och avsnitt 9.2.2.
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
Nuvarande tredje stycket, som innehåller upplysning om att reger- ingen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om den ersättningsberättigande tandvården inom skyd- det mot höga kostnader, flyttas till 2 kap. 6 §.
4 §
Paragrafen anger från vilken ålder som statligt tandvårdsstöd får läm- nas samt hänvisar till bestämmelser för tandvård till barn och unga vuxna.
I paragrafen ändras åldern för tillhörighet till tandvårdsstödet från 24 till 20 år. Ändringen korresponderar med en ändring i 7 § 1 tandvårdslagen (1985:125) som rör folktandvårdens ansvar för barn- och ungdomstandvård enligt avsnitt 1.2 och 14.2.
Hänvisningen till avgiftsfri tandvård i 7 § 1 och 15 a § första stycket tandvårdslagen får en följdändring genom att åldern sänks från 23 till och med det år patienten fyller 19 år.
Överväganden finns i avsnitt 8.3.1.
6 §
Av bestämmelsen framgår att statligt tandvårdsstöd inte lämnas för sådan tandvård som omfattas av vårdavgifter i öppenvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Paragrafens hänvisning justeras med an- ledning av nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården och däri ingående tandvårdsinsatser enligt 8 b § första stycket 2 och 3 tandvårdslagen (1985:125). Av hänvisningen framgår indirekt att statligt stöd kan lämnas för tandvårdsbehandling som för att kunna utföras kräver sjukvårdens samverkan genom en medi- cinsk sjukvårdsinsats enligt 8 b § första stycket 1 tandvårdslagen. För överväganden se avsnitt 10.10.1.
2 kap. Tandvårdsersättning
Som en följd av ändringarna att allmänt och särskilt tandvårdsbidrag upphör och tandhälsoplan samt selektivt stöd för patienter med sär- skilda behov införs ändras även rubriken för andra kapitlet.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
1 §
Paragrafen har ett nytt innehåll och anger grunderna för en tand- hälsoplan, vilken ersätter nuvarande allmänt och särskilt tandvårds- bidrag. Som en följd av ändringarna ändras även rubriken närmast före paragrafen.
I första stycket anges att en tandhälsoplan fastställs utifrån en risk- bedömning av patienten. I samband med en efter behovet anpassad undersökning sker en bedömning av risken för att patienten utveck- lar ett oralt sjukdomstillstånd, eller risken för progression av ett redan befintlig oralt sjukdomstillstånd. Ett oralt sjukdomstillstånd kan till exempel vara karies, parodontit men även tillstånd såsom erosion bör omfattas. Riskbedömningen av patienten resulterar i en tandhälsoplan med en viss omfattning. Riskbedömningen ska även indikera patientens behov av förebyggande tandvård. Beslutet om tandhälsoplan sker företrädelsevis momentant genom ett automati- serat förfarande hos Försäkringskassan, i enlighet med 28 § förvalt- ningslagen (2017:900).
Andra stycket anger att tandvård som omfattas av en tandhälso- plan ges till patientavgift. Detta till skillnad från tandvård som utförs inom skyddet mot höga kostnader, där patienten betalar en andel av kostnaden beroende på uppnådd karensnivå enligt 2 kap. 4 §. Stycket innebär vidare att den inledande undersökningen som omfattar en riskbedömning för att påbörja en tandhälsoplan ges till patientavgift. Därpå följande åtgärder som omfattas av tandhälsoplanen ges också till patientavgift. Om patienten av något skäl inte vill omfattas av en tandhälsoplan ges undersökningen i stället som en ersättningsberät- tigande åtgärd inom skyddet mot höga kostnader. Det vanliga är att en undersökning behövs för att kunna riskbedöma patienten. Det kan dock undantagsvis finnas tillfällen när vårdgivaren gör bedöm- ningen att någon undersökning inte behövs för att påbörja en tand- hälsoplan. Det kan exempelvis handla om att en patient strax innan tidpunkten för ikraftträdande av regelverket för tandhälsoplan redan hanterat sin revisionsundersökning och då samtidigt bokat in en ny tid för att få en viss behandling utförd. Vårdgivaren kan i detta fall erbjuda tandhälsoplanen i samband med behandlingen och basera riskbedömningen på den nyligen genomförda undersökningen. Även en sådan undersökning som behövs för att tandvården ska kunna bedöma och intyga att patienten har särskilda behov som kan vara en
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
grund för tillhörighet till selektivt stöd omfattas av en tandhälsoplan till patientavgift. En sådan undersökning kan även resultera i att tandvården inte ser att skäl föreligger för selektivt stöd. Se även 10 §.
Tredje stycket anger grunder för tandhälsoplanens innehåll. Pati- entens tandhälsoplan, som baseras på utförd riskbedömning, anger vilka åtgärder som kan omfattas av tandhälsoplanen samt tidigaste tidpunkt för nästkommande besök inom plan. Exempelvis kan en patient som bedöms som frisk genom tandhälsoplanen få möjlighet till en undersökning till patientavgift med ett längre tidsmässigt re- visionsintervall. Medan en patient med hög sammantagen risk ges möjlighet till mer frekvent återkommande undersökning samt vid behov även viss förebyggande tandvård till patientavgift. För mer detaljerade bestämmelser om den tandvård som kan omfattas av tand- hälsoplanen se bemyndigande enligt 1 c § nedan. För bemyndigande att närmare meddela föreskrifter om den information som lämnas till patienten genom tandhälsoplanen, se 3 kap. 3 §. Utredningens för- slag är att tandhälsoplanen, vid sidan av beslut om åtgärder och tids- intervall, ska innehålla en förklaring till den bedömning av patientens risk som utförts. Detta föreslås regleras i förordning. Exempelvis ut- göras av en kort beskrivning av att patienten har begynnande erosion och en hög kariesaktivitet vilket ger en viss sammantagen risknivå. Samt en kortfattad information om egenvård såsom storlek på mellanrumsborstar, behov av fluorsköljning etcetera. Överväganden finns i avsnitt 9.2.2.
Fjärde stycket anger att en person som har tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid, se 7 § andra stycket 2, får del av sin tandhälsoplan inom den basala tandvården. Riskbedömningen och den förebyggande behandling som ingår i tandhälsoplan kan skilja sig åt för dessa patienter. Detta innebär även att patienten vid ett besök hos tandvården inte behöver betala en patientavgift för behandling som ges inom basal tandvård och en annan patientavgift för undersökningen genom patientens tandhälsoplan. Överväganden finns i avsnitt 10.6.4.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
1 a §
Paragrafen har nytt innehåll då särskilt tandvårdsbidrag upphör och anger i stället att ersättning till vårdgivaren, utöver patientavgift, för de åtgärder som omfattas av tandhälsoplan ges inom det statliga tandvårdsstödet. Den ersättning som lämnas är enligt första stycket fast per åtgärd och från ersättningen görs en avräkning av den pati- entavgift per besök som betalats. Regleringen medför att vårdgiva- ren får ersättning för den tandvård som utförs inom en tandhälso- plan beroende på patientens risk och efter vårdens olika omfattning. Patienten betalar å sin sida samma patientavgift oavsett risk och oav- sett om patienten får en eller flera åtgärder inom tandhälsoplan ut- förda vid ett och samma tillfälle. Om vårdgivaren väljer att även utföra tandvård inom skyddet mot höga kostnader vid samma behand- lingstillfälle, betalar patienten såväl en patientavgift för tandvård som omfattas av tandhälsoplanen som kostnaden för den ersättnings- berättigande tandvården enligt för patienten aktuell karensnivå. Ett exempel kan vara en patient som vid en återkommande undersök- ning inom tandhälsoplanen får information om att det finns en kavi- tet i en tand. Behandlaren har möjlighet att laga tanden vid besöket, vilket patienten samtycker till. För undersökningen betalar patien- ten en patientavgift och för lagning av kaviteten kan viss tandvårds- ersättning enligt skyddet mot höga kostnader lämnas om patienten kommit över karensnivån, i annat fall betalar patienten hela kost- naden för lagningen. Vårdgivaren får ersättning för undersökningen från Försäkringskassan enligt tandhälsoplanen, efter avdrag för patientavgift från patienten, samt ersättning för lagning av kavitet enligt vårdgivarens prislista från patienten samt eventuellt skydd mot höga kostnader från Försäkringskassan. Överväganden finns i avsnitt 9.2.2.
Andra stycket anger ett förtydligande kring patienter som har tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård enligt 7 § andra stycket 2. Åtgärder som utförs och som är en del av patientens tand- hälsoplan omfattas av det selektiva stödet för basal tandvård. Det innebär att vårdgivaren får ersättning inom det selektiva stödet enligt 9 § i stället och att endast en patientavgift betalas av en patient om denne såväl ges en revisionsundersökning inom patientens tand- hälsoplan som en lagning av en kavitet i en tand vid samma besök. Överväganden finns i avsnitt 10.6.4.
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
1 b §
Paragrafen, som är ny, reglerar vårdgivarens skyldighet att erbjuda patienten en tandhälsoplan.
Första stycket anger att vårdgivaren har en skyldighet att, i sam- band med att en undersökning, vård eller behandling utförs, erbjuda en patient som inte påbörjat en tandhälsoplan en sådan möjlighet. En patient som kommer för ett regelbundet revisionsbesök hos sin vårdgivare kan i samband med undersökningen få en riskbedömning utförd, samt få sin tandhälsoplan, allt till patientavgift. För de pati- enter som går regelbundet till tandvården kommer därför införandet av tandhälsoplaner att ske över en längre tidsperiod, allt eftersom planerade revisionsintervall infaller. En skyldighet att erbjuda ska inte tolkas som att detta måste utföras ögonblickligen, utan införandet av tandhälsoplan till mottagningens patienter anpassas till planerad verksamhet. En patient som besöker sin ordinarie tandvårdsmottag- ning akut ska erbjudas en möjlighet att även få en undersökning och en tandhälsoplan till en låg patientavgift. Men patienten kan inte räkna med att en fullständig undersökning för att riskbedömas ska kunna genomföras vid det akuta tillfället. Denna patient erbjuds i stället en möjlighet att återkomma vid ett nytt besök för sin under- sökning, riskbedömning och tandhälsoplan, kanske i samband med fortsatt behandling av den åkomma som ledde till det inledande akuta besöket. Om den akut besökande patienten har ett revisionsintervall satt sedan tidigare kan vårdgivaren informera om tandhälsoplan vid akuttillfället, men kan därefter vid prioriteringsbehov avvakta denna redan inplanerade tidpunkt för revision för att igångsätta tandhälso- planen.
Andra stycket innehåller undantag ifrån vårdgivarens skyldighet att erbjuda patienten en tandhälsoplan. Det finns två undantag. En specialisttandläkare har inte en skyldighet att erbjuda tandhälsoplan eftersom dessa vanligen inte erbjuder revisionstandvård. Det andra undantaget rör en patient som akut besöker en vårdgivare under förutsättning att patienten har en annan ordinarie tandvårdskontakt, alternativt att patienten är stadigvarande boende i en annan region. Exempelvis en patient som befinner sig på en semesterort och får plötslig tandvärk, alternativt en patient som inte får tag på sin vanliga tandvårdsmottagning utan söker akut någon annanstans. Utredningen ser det dock som väsentligt att patienter som inte har någon stadig-
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
varande tandvårdskontakt utan endast går akut fångas upp vid det akuta besöket. En vårdgivare som bedriver en akutmottagning har vanligtvis även allmäntandvårdsmottagningar vid sidan av akut- mottagningen dit patienten kan erbjudas ett besök inom tandhälso- plan. Tandhälsoplan är inte hellre bunden mot viss vårdgivare utan fungerar nationellt. Även om dessa besöksvarianter är undantagna finns alltjämt ett ansvar enligt föreslagna 3 b § tandvårdslagen att informera en patient om det tandvårdsstöd patienten kan vara berät- tigad till. Exempelvis informera en patient som inte har någon tand- hälsoplan om möjligheten att skaffa en sådan vid en annan mottag- ning. Om specialisttandläkaren eller akutmottagningen vill erbjuda tandhälsoplan innebär undantaget inget hinder mot detta.
Att patienten av något skäl inte vill ha en riskbedömning utförd, eller inte vill ta del av en tandhälsoplan, är inget undantag ifrån vård- givarens skyldighet att erbjuda en sådan. En bestämmelse om att uppgift ska lämnas till Försäkringskassan om att tandhälsoplan inte fastställts framgår av 3 kap. 3 §. Bestämmelse om att vårdgivaren i ett sådant fall ska dokumentera skälet därtill föreslås i förordning om statligt tandvårdsstöd.
Överväganden finns i avsnitt 9.2.2.
1 c §
Paragrafen, som är ny, innehåller upplysningsbestämmelse samt be- myndigande om ytterligare föreskrifter hänfört till tandhälsoplanen. Det är detta regelverk som ger närmare vägledning till vårdgivarna. Regelverket ska utformas så att de angivna syftena med tandhälso- planen kan uppnås med beaktande av det för ändamålet avsatta re- surserna.
Första stycket lämnar en upplysning om att regeringen, med stöd av sin restkompetens enligt 8 kap. 7 § första stycket 2 regerings- formen, meddelar föreskrifter om den patientavgift som betalas per besök för åtgärder som omfattas av en tandhälsoplan. Patientavgif- ten är en avgift för en motprestation i form av tandvårdstjänst där avgiften är en mindre del av prestationens reella värde. Beloppet för patientavgift per besök slås fast i förordningen (2008:193) om stat- ligt tandvårdsstöd.
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
Andra stycket bemyndigar regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om vilka tandvårds- åtgärder som kan omfattas av en tandhälsoplan, vilken fastställd er- sättning som lämnas per åtgärd och under vilka förutsättningar som ersättning kan lämnas. Regelverket omfattar vissa åligganden för vårdgivaren för att patienten ska få ta del av förmånen som en tand- hälsoplan medför. Vårdgivaren får en reglerad ersättning för att ut- föra dessa åtgärder.
Systemet föreslås vara utformat på så sätt att fynd ifrån under- sökningen som dokumenteras i anamnes och status i patientjour- nalen till stor del automatiskt via IT-systemet genererar en viss risk- nivå för patienten utav Försäkringskassan genom ett automatiserat beslutsförfarande. I föreskrifter föreslås framgå hur risk bedöms och kategoriseras, vilka åtgärder som kan omfattas för respektive risk- kategori och med vilket tidsintervall dessa ska vara möjliga att få till patientavgift. För att möjliggöra ett sådant föreskriftsarbete är det en förutsättning att ett kunskapsunderlag tas fram. Underlaget bör omfatta uppgifter om hur riskbedömningsmodellen ska utformas. Detta kan till exempel handla om att välja vilka parametrar som ska ingå i modellen och fastställa betydelsen av respektive parameter samt hur interaktionen mellan parametrar ser ut. Därtill behövs även riktlinjer om lämpliga revisionsintervall för olika riskgrupper.
Tandhälsoplanen föreslås omfatta undersökning med riskbedöm- ning samt viss förebyggande tandvård efter patientens individuella behov, se vidare förslag till förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd, avsnitt 1.10. Regelverket ska, om möjligt, utformas så att systematiken med tillstånd som anger vilka åtgärder som kan tillämpas inom tandvårdsstödet ska bibehållas även i denna del. En högre riskkategori ger patienten möjlighet till undersökning och viss förebyggande tandvård inom ett kortare inter- vall än en patient med en lägre risk.
Överväganden finns i avsnitt 9.2.2.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
2 §
Paragrafen och tillhörande rubrik ändras med anledning av att tand- vårdsbidrag upphör att gälla och tandhälsoplan införs.
Första stycket innehåller minimikrav för vad ett avtal om abonne- mangstandvård ska omfatta för att få tillämpas vid sidan av patientens tandhälsoplan. Kraven är att avtalet omfattar sådan tandvård som patienten behöver, utöver den tandvård som omfattas av patientens tandhälsoplan, i form av undersökningar och utredningar, hälso- främjande insatser, behandling av sjukdoms- och smärttillstånd samt reparativ vård. Avtalet ska löpa under tre år och ha ett fast pris. Av- talet kan enligt andra stycket även omfatta annan tandvård. Den tand- vård som omfattas av patientens tandhälsoplan ges således till patientavgift vid sidan av övrig tandvård inom abonnemanget. Exem- pelvis ges revisionsundersökningen inom tandhälsoplan medan en ytterligare undersökning några månader senare med anledning av uppkomna ilningar i tänderna ges inom abonnemanget. En patient som har ett avtal om abonnemangstandvård har således subventio- nerad tandvård inom tandhälsoplan vid sidan av sitt abonnemang.
Att sådana tandvårdsåtgärder som omfattas av ett abonnemangs- avtal inte berättigar till tandvårdsersättning framgår av 5 §. Detta innebär även att sådan tandvård som inte ingår i abonnemangsavtalet såsom rehabiliterande tandvård omfattas av skyddet mot höga kost- nader, exempelvis vid en installation av en implantatbro eller en tand- regleringsbehandling.
Överväganden finns i avsnitt 9.2.2.
3 §
Paragrafen har nytt innehåll, samt rubriceras, och anger i första stycket den metod som gäller sedan tandvårdsstödets införande och som vårdgivaren har att iaktta för att konstatera patientens möjlighet till tandvårdsersättning vid ett behov av behandling. Ett tillstånd inom tandvårdsstödet är vanligen en eller flera grupperade diagnoser och är även grunden för tandvårdsstöd. Ett exempel är sjukdomar inom endodonti såsom pulpanekros, pulpit eller apikal parodontit vilka alla kan inrymmas i tandvårdsstödets tillstånd 3051 ”Sjuk- domar i tandpulpan eller de periradikulära vävnaderna”. Vårdgivaren diagnostiserar till exempel patienten med pulpanekros tand 25 och
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
ser i tillstånd 3051 vilka behandlingar som kan vara ersättningsberät- tigande. Efter utförd behandling rapporteras tillstånd 3051 och ut- förda tandvårdsåtgärder till Försäkringskassan och vården journalförs i enlighet med patientdatalagen (2008:355). Vid en undersökning är det i förväg inte möjligt att bedöma om patienten lider av någon åkomma eller problem. I dessa fall finns i stället tillämpliga tillstånd för undersökningar och utredningar som i sin tur anvisar olika tand- vårdsåtgärder för att undersöka och diagnosticera som är möjliga att utföra inom tandhälsoplan, eller inom skyddet mot höga kostnader. Om patienten vid undersökningen blir diagnosticerad med viss åkomma, tillämpas det tillstånd som omfattar den aktuella diagnosen såsom karies med de åtgärder som är ersättningsberättigande för till- ståndet för att utföra behandlingen. Patienten kan även ha ett behand- lingsbehov med anledning av att något behöver rehabiliteras eller repareras såsom en tappad fyllning, avsaknad av tand eller en illasitt- ande protes. Även för sådana behandlingar finns särskilda tillstånd. Tillvägagångssättet föreslås även gälla inom selektivt stöd, efter att prövning av tillhörighet utförts enligt 7 § första stycket. För att ett tillstånd inom selektivt stöd ska vara tillämpligt krävs således att till- hörighet finns.
Andra stycket anvisar att Försäkringskassan vid en efterhandskon- troll kan komma att fastställa ett annat tillstånd, annan ersättnings- berättigande åtgärd, alternativt besluta att åtgärden som utförts inte varit ersättningsberättigande. Detta är tillika det förfarande som varit sedan stödets införande år 2008. Möjlighet till ändring, omprövning och överklagande se 4 kap. 9 §.
Överväganden finns i avsnitt 7.4.7.
3 a §
Paragrafen som är ny anger gemensamma bestämmelser om ersätt- ningsperioden som gäller för såväl skyddet mot höga kostnader som inom selektivt stöd. Bestämmelserna motsvarar vad som tidigare gäller enligt 4 §, men då omfattas endast skyddet mot höga kostna- der. Ersättningsperioden ska enligt förslaget vara densamma även för selektivt stöd.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
Första stycket anger att ersättningsperioden är ett år och att peri- oden påbörjas av en slutförd ersättningsberättigande åtgärd inom skyddet mot höga kostnader, selektivt stöd eller av en åtgärd som omfattas av en tandhälsoplan. Vårdgivaren kan anmäla till Försäk- ringskassan att en ny ersättningsperiod ska påbörjas i förtid om pati- enten så önskar. Överväganden finns i avsnitt 10.5.5.
Andra och tredje styckena motsvarar vad som tidigare reglerats i 4 § fjärde och femte stycket avseende bemyndiganden om föreskrif- ter avseende ersättningsperioder ur olika aspekter. Ingen ändring i sak är avsedd mer än att utvidga bestämmelsernas tillämpning även för selektivt stöd.
4 §
Av paragrafen framgår grundläggande principer för beräkning av tandvårdsersättning som ett skydd mot höga kostnader. Även rubri- ken får ny lydelse.
Första stycket innehåller nuvarande bestämmelser om slutförd er- sättningsberättigande åtgärd inom ersättningsperioden och att tand- vårdsersättning lämnas med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader överstigande det karensbelopp som fastställts enligt 6 § 1 som ett skydd mot höga kostnader. Bestämmelsen i stycket om att ersättningsperioden är ett år har flyttats till en ny paragraf om ersätt- ningsperiod i 3 a § som är gemensam för såväl skyddet mot höga kostnader som selektivt stöd.
Andra stycket innehåller nuvarande bestämmelser om att kostna- derna inom skyddet mot höga kostnader beräknas med utgångspunkt i ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder, alternativt vårdgivarens pris för åtgärden i det fall detta pris är lägre än referenspriset. Efter- som skyddet mot höga kostnader utgår ifrån referenspriser framgår även indirekt att fasta priser för ersättning inom tandhälsoplan eller selektivt stöd inte kan omfattas i beräkningen. Se även 5 §.
Tidigare tredje stycket som anger hur ersättningsperioden påbör- jas och hur ny period kan påbörjas i förväg flyttas till 3 a §, tillsam- mans med tidigare fjärde och femte styckena med bemyndigande och upplysningsbestämmelse för en sammanhållen reglering om er- sättningsperioden.
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
4 a §
Paragrafen ändras redaktionellt med punktuppställning samt tillförs information i en andra punkt om att till kostnaderna inom skyddet mot höga kostnader ska även medräknas betalda patientavgifter från besök inom tandhälsoplan, alternativt besök inom selektivt stöd. Inom tandhälsoplan och selektivt stöd har patienten i stället för hela, eller en andel av, kostnaden en fastställd patientavgift, inga andra kostnader ska tillkomma. Den ersättning från tandvårdsstödet som ges till vårdgivaren för att utföra dessa tandvårdsåtgärder kan följ- aktligen inte ingå i beräkningen av skydd mot höga kostnader. Ersätt- ning inom skyddet mot höga kostnader beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder enligt 4 § andra stycket. Det karensgrundande beloppet av ett besök inom selektivt stöd alternativt tandhälsoplan är följaktligen patientavgif- ten enligt bestämmelsernas andra punkt, vilket även är patientens utgift för besöket.
Överväganden finns i avsnitt 9.2.2 och avsnitt 10.5.5.
5 §
Av paragrafen framgår att tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader inte får lämnas för tandvårdsåtgärder som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård enligt 2 § (se vidare prop. 2007/08:49). Att avtalet om abonnemang inte gäller för sådan tandvård som om- fattas av tandhälsoplan framgår av 2 §.
Paragrafen tydliggörs genom en hänvisning till att den tandvårds- ersättning som anges hänförs till skyddet mot höga kostnader enligt 4 §. Paragrafen ändras redaktionellt genom att tillföras en punktlista.
En andra punkt tillförs med betydelsen att tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader inte får lämnas för åtgärder som omfattas av patientens tandhälsoplan.
En tredje punkt tillförs med innebörden att en patient som prövats och tilldelats selektivt stöd inte ska få tandvårdsersättning ifrån det generella stödet med skydd mot höga kostnader i de fall det selektiva stödet är tillämpligt. Patienten ska således inte riskera att få betala en andel av kostnaden i stället för att få behandlingen utförd till patientavgift. Överväganden finns i avsnitt 10.5.5.
Andra stycket utgår i och med att tandvårdsbidrag upphör.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
6 §
Paragrafen innehåller upplysning om att regeringen, eller den myndig- het som regeringen bestämmer, med stöd av sin restkompetens i 8 kap. 7 § regeringsformen meddelar föreskrifter. Paragrafen ges en språk- lig justering för att tydliggöra att det är en upplysningsbestämmelse.
Paragrafen ändras genom tillägg av en ytterligare punkt. Punkt 4, motsvarar vad som sedan tidigare gäller enligt 1 kap. 3 § och innebär en upplysning om att regeringen, eller den myndighet som reger- ingen bestämmer, har att närmare meddela föreskrifter om tand- vårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt 4 § och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersätt- ningsberättigande tandvårdsåtgärder) inom skyddet för höga kost- nader. Ingen ändring i sak är utförd.
7 §
Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om selektivt tand- vårdsstöd för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser.
I första stycket anges att tillhörighet för selektivt stöd ges efter en prövning. Det är således, enligt huvudregeln, inte möjligt att vård- givaren direkt tillämpar selektivt stöd innan patienten prövats.
Selektivt stöd kan dock, innan prövning av tillhörighet utförs, även lämnas för en specialistundersökning om detta särskilt regleras i föreskrifter. Om så särskilt föreskrivs kan specialisttandläkaren ge underlag till en prövning om tillhörighet, alternativt att specialist- tandläkaren efter undersökningen i stället bedömer att patienten bör hanteras inom generellt tandvårdsstöd (det vill säga uppfyller inte kraven för selektivt stöd). Specialisttandläkaren kan även finna att patienten i stället bör prövas in i regionens tandvårdsstöd i samver- kan med sjukvården, alternativt remitteras vidare till hälso- och sjuk- vården för fortsatt behandling. Förfarandet förutsätts gälla vid mer svårbedömda tillstånd och för detta betalar patienten patientavgift.
Andra stycket ger förutsättningarna för att få tillhörighet till selektivt stöd, uppdelat i två punkter. Första punkten gäller selektivt stöd för viss behandling under viss tid. Patienten ska på grund av viss allmänmedicinsk sjukdom, alternativt ett tillstånd som kan vara medfött eller förvärvat, lida av ett specifikt odontologiskt tillstånd som i sin tur påverkar funktionen att äta, tugga eller tala utan större
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
hinder. Det specifika odontologiska tillståndet kan även medföra ett avvikande utseende. Patienter som omfattas av detta selektiva stöd förutsätts behöva en viss behandling. Efter genomgången behand- ling ska behovet vara avhjälpt genom att funktionen blivit återställd, eller åtminstone förbättrad. Den tidsperiod som kan behövas för be- handlingen sätts i anslutning till varje tillstånd och kan följaktligen variera mellan tillstånden. Det ska vara möjligt att ansöka flera gånger om behandlingsbehovet återkommer. Detta selektiva stöd kommer endast att gälla för behandling av det tillstånd som omfattas, i övrigt använder patienten det generella tandvårdsstödet och tandhälsoplan för sina ordinarie tandvårdsbehov.
Andra punkten ger förutsättningarna för att få tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid. Patienten ska på grund av en viss allmänmedicinsk sjukdom, alternativt ett tillstånd som kan vara medfött eller förvärvat, ha en långvarigt nedsatt funk- tion. Funktionen, som kan vara av fysisk, psykisk eller kognitivt slag, ska ge väsentligt försämrade förutsättningar för patienten att på- verka sin munhälsa, alternativt genomgå en tandvårdsbehandling. En person som har omfattande vård- och omsorgsbehov jämställs med ett medfött eller förvärvat tillstånd. Patienter som omfattas av detta selektiva stöd behöver ett långvarigt stöd för grundläggande tand- vård som ger patienten bättre förutsättningar att bevara, eller vid behov förbättra, munhälsan. Även här förutsätts närmare reglering i föreskrifter om olika tillstånd och dess varaktighet i stödet. En pati- ent med stroke kan ges en kortare tillhörighet för ett antal år för att därefter få en förnyad prövning, medan en person med en allmän- medicinsk sjukdom som gradvis försämras, eller en nedsatt funktion som är bestående, kan ges tillhörighet tills vidare.
I tredje stycket bemyndigas regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om det selektiva tand- vårdsstödet. Enligt förslaget ska såväl förordning som föreskrifter förtydliga vilka specifika odontologiska tillstånd som omfattas av stöd för viss behandling under viss tid samt vilken behandling som kan ges. Särskilda bestämmelser kan även tillkomma om när förhandsprövning av viss behandling ska ske, samt närmare bestämmelser när selektivt stöd kan lämnas för specialisttandläkarundersökning inför patientens tillhörighet. På samma sätt ska bestämmelser tydliggöra vilka allmän- medicinska sjukdomar, funktionsnedsättningar och kroppsliga till-
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
stånd som omfattas av stöd för basal tandvård under lång tid och vilka tillstånd samt tandvårdsåtgärder som omfattas.
Överväganden finns i avsnitt 10.6 och 10.8.
8 §
Paragrafen, som är ny, anger i första stycket att tandvård som omfat- tas av det selektiva tandvårdsstödet ges till patientavgift. Med selek- tivt stöd avses såväl stöd för basal tandvård under lång tid som stöd för viss behandling under viss tid.
Enligt andra stycket kan regeringen med stöd av sin restkompe- tens meddela föreskrifter om vad patientavgiften ska uppgå till samt även ange ett kostnadstak för totala patientavgifter under en ersätt- ningsperiod inom selektivt stöd för basal tandvård under lång tid.
Överväganden finns i avsnitt 10.5.5.
9 §
Enligt paragrafen, som är ny, ges information om den ersättning som lämnas till vårdgivaren för tandvård som utförts inom selektivt stöd. Ersättningen är, enligt första stycket, fast per åtgärd och betalad patientavgift ska räknas av från ersättningen.
Enligt andra stycket får regeringen, eller den myndighet som reger- ingen bestämmer, meddela föreskrifter om de fasta priserna för ersätt- ningsberättigande tandvårdsåtgärder inom selektivt stöd.
Överväganden finns i avsnitt 10.5, 10.6 samt 10.8.
10 §
Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om vårdgivares skyl- dighet att under vissa förutsättningar initiera en prövning om selek- tivt stöd. Med vårdgivare avses enligt 1 kap. 2 § fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård.
Första stycket tydliggör skyldigheten avseende det selektiva stö- det för viss behandling under viss tid. När vårdgivaren upptäcker patientens behov av att få behandling som kan omfattas av det selek- tiva stödet, ska denne erbjuda att en prövning utförs, alternativt
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
remittera patienten vidare till specialisttandläkare för fortsatt under- sökning och därefter prövning. Det är vanligen tandvården som upp- täcker och initierar en sådan behandling på en patient. Exempelvis ett sår i slemhinnan som inte vill läka, eller en medfödd missbildning som försvårar förmågan att tugga. Mestadels kommer förfarandet vara så att allmäntandläkaren hittar ett tillstånd hos patienten som remitteras vidare till specialisttandläkare för ytterligare bedömning och eventuell prövning. Vid vissa tillstånd, som tydliggörs i före- skrifter, föreslås att en odontologisk undersökning ska utföras av specialisttandläkare innan prövning utförs, exempelvis vid vissa oral- medicinska tillstånd. Det blir därefter upp till specialisttandläkaren att vidare hantera prövningen vid behov. Specialisttandläkaren kan
istället finna skäl till att patienten ska remitteras till hälso- och sjuk- vården, exempelvis vid malignitet, alternativt hänvisas till det gene- rella tandvårdsstödet. Överväganden finns i avsnitt 10.8.2.
Andra stycket behandlar kraven vid prövning av selektivt stöd för basal tandvård under lång tid. För vissa av dessa patienter kan det vara givet att behandlaren ser det odontologiska behovet och även ser att förutsättningar för tillhörighet kan finnas hos patienten ge- nom nedsatt funktion på grund av allmänmedicinsk sjukdom eller medfött alternativt förvärvat tillstånd. Exempelvis en patient med Parkinsons sjukdom som kan ha svårigheter att genomgå en tand- vårdsbehandling. I andra fall kan det vara betydligt svårare för tand- vården att få kännedom om patientens nedsatta funktion i visst av- seende eller allmänmedicinska sjukdom. En patient som tack vare medicinering mår väl och som även har fullgod förmåga att hantera sin munhygien och genomgå tandvårdsbehandling omfattas inte heller av målgruppen för selektivt stöd, trots sin allmänmedicinska sjukdom. Det kan även vara så att behandlaren i tandvården via sin patientjournal ser att Försäkringskassan inväntar en prövning av det
odontologiska behovet efter att en prövning för selektivt stöd i stället initierats av hälso- och sjukvården. I så fall ska behandlaren göra sin del av intygandet för att möjliggöra att Försäkringskassan kan besluta om tillhörighet. Överväganden finns i avsnitt 10.6.2.
Det finns ett undantag i tredje stycket gällande mottagningar som endast utför akuttandvård. I detta fall finns normalt ingen möjlighet att initiera en prövning, men givetvis får mottagningen göra detta. Vårdgivaren ska även informera om möjlighet till selektivt stöd så- som en del av informationsansvaret som föreslås i 3 b § tandvårds-
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
lagen. Vad som avses med mottagning, ett begrepp som infördes i lagen om statligt tandvårdsstöd år 2017 är inte tidigare definierat. En vårdgivare, såsom folktandvården i en region, kan ha flera mottag- ningar inom sitt område vilket därmed kan innebära en geografisk placering. Begreppet klinik används även av vissa vårdgivare såsom synonym. På en geografisk angiven adress kan även flera mottag- ningar inom en och samma vårdgivare finnas, exempelvis en mottag- ning för specialisttandvård och en för akuttandvård vid sidan av mottagningen för allmäntandvård. Två privata vårdgivare kan dela lokal genom att exempelvis ha gemensamt väntrum och reception, men i övrigt vara separata. Dessa vårdgivare har var sin mottagning. Överväganden finns i avsnitt 10.5.7.
3 kap. Vårdgivare
3 §
Av paragrafen framgår på ett övergripande plan vårdgivarens skyldig- het att lämna vissa uppgifter till Försäkringskassan om varje patient för att möjliggöra såväl kontroll som administration, samt för uppfölj- ning och utvärdering av tandvårdsstödet (se vidare prop. 2007/08:49). Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen lämna uppgifter om patientens tandhälsa. Paragrafen omfattar ett bemyndigande för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om uppgiftsskyldigheten mot Försäkringskassan och Socialstyrelsen, samt om den information som vårdgivaren ska lämna till patienten.
Bestämmelsens syfte utvidgas genom förslaget att ge patienten en digital åtkomst till viss dokumentation om sig själv via Försäkrings- kassans tjänst Mina sidor. För överväganden se avsnitt 9.2.4 och för ytterligare bestämmelser se avsnitt 1.10, samt 19 c § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.
Första stycket ändras genom ett införande av tre ytterligare punk- ter. Andra punkten ändras språkligt till singular utan avsikt att ändra tillämpningen.
En tredje punkt införs med anledning av utredningens förslag om tandhälsoplan. Punkten omfattar även sådan tandhälsoplan som ges inom selektivt stöd för basal tandvård. Vårdgivaren ska lämna upp- gifter till Försäkringskassan om den riskbedömning som utförts med anledning av att patienten ska påbörja en tandhälsoplan. Riskbedöm-
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
ningen ligger till grund för ett automatiserat beslut av Försäkrings- kassan om patientens tandhälsoplan enligt 2 kap. 1 §. Försäkrings- kassans beslut om åtgärder och åtgärdsintervall inom tandhälsoplan kompletteras därefter av vårdgivaren med en informationstext om patientens behov av egenvård samt kort förklaring till patientens givna risknivå. Den individuella tandhälsoplanen som patienten där- efter får del av ifrån vårdgivaren ska hållas digitalt tillgänglig för patienten genom Försäkringskassans självbetjäningstjänst Mina sidor, vilket föreslås närmare regleras i förordning genom befintligt be- myndigande i paragrafen. Försäkringskassan kan behandla planen, som innehåller känsliga personuppgifter,8 för att genomföra efter- handskontroll över att vårdgivaren uppfyllt sin skyldighet att erbjuda tandhälsoplan. Vårdgivaren ska även lämna uppgift om patienten fått ett erbjudande om en tandhälsoplan, men av någon anledning valt att avstå från en sådan. Överväganden finns i avsnitt 9.2.5.
En fjärde punkt införs om att vårdgivaren ska lämna in underlag inför Försäkringskassans prövning av selektivt stöd för patient med särskilda behov. Skyldighet att erbjuda prövning framgår av 2 kap. 10 §. För stöd till basal tandvård under lång tid motsvarar underlaget en särskild bedömning av oral funktion och förmåga till munhygien eller att genomgå en tandvårdsbehandling. För bedömning av stöd för viss behandling kan underlaget vara foton, modeller, röntgen, kefalometrisk analys etcetera. Detta för att ge underlag till Försäk- ringskassans prövning av patientens tillhörighet till selektivt stöd. Överväganden finns i avsnitt 10.6.2 och 10.8.2.
En femte punkt införs om att vårdgivare ska lämna uppgifter till Försäkringskassan om den skriftliga behandlingsplan som överläm- nats till patienten inför en mer omfattande behandling. Behandlings- planen ska härigenom hållas digitalt tillgänglig för patienten genom Försäkringskassans självbetjäningstjänst Mina sidor. När en behand- lingsplan ska delges till patienten, och vad denna ska innehålla, före- slås beskrivas i 10 § andra och tredje stycket förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd, se vidare avsnitt 1.10. Även det faktum att en omfattande behandling utförts men att behandlingsplan inte åter- finns via Mina sidor kan bli föremål för efterhandskontroll av För- säkringskassan. Överväganden finns i avsnitt 9.2.5.
Andra stycket ändras språkligt. Uppgift om patientens risknivå enligt första stycket tredje punkten föreslås bli ett kompletterande
8114 kap. 7 § p. 4 och 5 socialförsäkringsbalken.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
mått på patienters tandhälsa vid sidan om kvarvarande och intakta tänder som redan lämnas till Socialstyrelsen enligt stycket.
4 kap. Övriga bestämmelser
1 §
Av paragrafen framgår att Försäkringskassan, på begäran av en vård- givare, ska tillhandahålla de uppgifter som vårdgivaren, som står i begrepp att behandla en patient, behöver för att korrekt kunna beräkna en patients tandvårdskostnad under innevarande ersättningsperiod med hänsyn till karensgränser i högkostnadstrappan inom skyddet mot höga kostnader och regler för omgörning. Paragrafen är sekre- tessbrytande för uppgifter om patienten ifrån socialförsäkringsdata- basen till vårdgivaren (se vidare prop. 2007/08:49). Motsvarande sekretessbrytande bestämmelser finns i 28 kap. 6 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).
Paragrafen ändras redaktionellt genom införande av en punkt- uppställning. Första punkten kan redan med nuvarande lydelse om- fatta såväl kostnader inom skyddet mot höga kostnader som kost- nader inom det föreslagna selektiva stödet. Därtill kan punkten även omfatta att Försäkringskassans IT-system påvisar ifall en viss före- byggande åtgärd alternativt undersökningsåtgärd, kan utföras, det vill säga är ersättningsberättigande, inom patientens tandhälsoplan. Sådan information behövs för att vårdgivaren ska kunna beräkna en patients kostnad för tandvården. Behövs en förebyggande åtgärd vid besöket och tandhälsoplanen inte medger en sådan inom det tids- intervall som ges i förhållande till patientens risk, kan åtgärden i stäl- let vara ersättningsberättigande inom skyddet mot höga kostnader. Likaså behöver en vårdgivare information om ifall patienten har tillhörighet till selektivt stöd för att korrekt kunna ange patientens kostnad samt välja korrekt stöd. Här omfattas således även uppgift om att det finns en villkorsbegränsning för en åtgärd vid ett visst tillstånd, om regelverket inte tillåter ytterligare subvention utan en förhandsprövning inför fortsatt behandling inom selektivt stöd. Överväganden finns i avsnitt 9.2.2 samt 10.5.9, 10.6.3 och 10.8.3.
En andra punkt införs med följande innehåll. En vårdgivare, som får en ny patient som önskar bli revisionspatient hos vårdgivaren, behöver kunskap kring patientens pågående tandhälsoplan. Punkten
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
omfattar även tandhälsoplan inom selektivt stöd för basal tandvård. Detta innebär information om vilka tandvårdsåtgärder som kan ut- föras och med vilket tidsintervall, vilka åtgärder inom planen som redan utförts samt behandlingsdatum för detta för att kunna planera in patientens nästa kallelse. Vårdgivaren behöver även kännedom om det inte finns någon påbörjad tandhälsoplan för att kunna erbjuda detta enligt 2 kap. 1 b §. Försäkringskassan ska i dessa situationer bistå vårdgivaren med uppgifterna. Punkten medför en utökning av den information som vårdgivaren behöver ta del av avseende pati- enten. Det berör endast sådan behandling som kan omfattas av pati- entens tandhälsoplan, inte tandvård som utförs inom skyddet mot höga kostnader. Överväganden finns i avsnitt 9.2.2.
Därtill införs en tredje punkt som ger vårdgivaren information om att ett ärende om selektivt stöd är initierat hos Försäkringskassan så att vårdgivaren kan vara patienten behjälplig. Informationen ges en- dast till en vårdgivare i färd med att behandla en patient. Exempelvis kan en flaggning i IT-systemet ske om att ett ärende om prövning av stöd för basal tandvård har initierats och att tandvårdens bedömning saknas för att beslut om tillhörighet ska kunna fattas.
2 §
Paragrafen som behandlar återbetalningsskyldighet vid för hög er- sättning ändras genom att andra stycket utgår med anledning av för- slaget att särskilt tandvårdsbidrag upphör. Överväganden finns i av- snitt 10.9.
3 §
Paragrafen innehåller bestämmelser om återbetalningsskyldighet vid omgörning av protetik av annan vårdgivare. Bestämmelsen ges en justerad formulering i första stycket 1 med anledning av förslaget om att införa selektivt statligt stöd som en del av det statliga tand- vårdsstödet. En behandling inom statligt tandvårdsstöd kan med utredningens förslag såväl vara ersättningsberättigande inom skyd- det mot höga kostnader som inom det selektiva stödet och bestäm- melsen föreslås även omfatta selektivt stöd. Överväganden finns i avsnitt 10.5.7 samt 10.8.4.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
5 a §
Paragrafen, som ges nytt innehåll, innehåller bestämmelser i första stycket om att Försäkringskassan ges uppgiften att, när ett intygande om en persons särskilda behov inkommer, initiera ett ärende vid myndigheten för att utföra en prövning av om patienten uppfyller villkoren för personens tillhörighet till selektivt stöd. Ett sådant ärende kan initieras genom ett underlag ifrån en vårdgivare inom tandvården, hälso- och sjukvården alternativt från kommunal verk- samhet såsom en framställan om en persons behov av selektivt stöd. Med vårdgivare avses, enligt definition i 1 kap. 2 §, fysisk eller juri- disk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Försäkringskassan ska inom ramen för sin allmänna serviceskyldighet informera den berörde om något ytterligare krävs för att beslut ska kunna fattas. Beslutet om tillhörighet ska vara fattat innan behandling påbörjas. Ett beslut ifrån Försäkringskassan gäller enligt huvudregeln omedel- bart enligt 4 kap. 9 § tredje stycket.
I andra stycket anges att föreskrifter om selektivt stöd, framtagna enligt bemyndigande i 2 kap. 7 § tredje stycket, kan reglera att en viss behandling ska förhandsprövas innan denna påbörjas. Avsikten är att mer kostsamma eller omfattande behandlingar, såsom prote- tisk behandling alternativt fler behandlingar med viss åtgärdskod än vad som föreskrifterna medger, ska kunna ges en särskild prövning. I övrigt kommer regelverkets olika tillstånd att visa vilka behandlingar som är ersättningsberättigande, i likhet med generellt statligt stöd.
Tredje stycket anger två i punktform undantag vad gäller förhands- prövning enligt första och andra stycket. Första punkten fastställer att om vårdgivaren vid besöket upptäcker något som är odontologiskt eller medicinsk nödvändigt att utföra direkt utan att invänta en för- handsprövning för selektivt stöd för viss behandling inom viss tid, ska i stället förhandsprövning utföras när den nödvändiga åtgärden slutförts. Det kan exempelvis vara ett behov av provisoriska kron- ersättningar vid tandskada som orsakats vid ett epileptiskt anfall. Om behandlingen därefter vid förhandsprövning inte visar sig varit ersätt- ningsberättigande lämnas inte selektivt stöd. Den andra punkten anger att om föreskrifter som meddelats med stöd av lagen anvisar att en särskild specialistundersökning ska utföras inom det selektiva stödet för viss behandling inom viss tid innan ansökan om tillhörig- het utförs hos Försäkringskassan ska detta ske utan hinder av första
Författningskommentar |
SOU 2021:8 |
och andra stycket. Specialisttandläkarens undersökning ger underlag till den prövning som sedan utförs om patientens tillhörighet.
Överväganden finns i kapitel 10.
6 §
Paragrafen reglerar sanktion mot en vårdgivare i form av obligatorisk förhandsprövning av vissa tandvårdsåtgärder i varje enskilt fall.
Andra stycket ges ett förtydligande om att tidsbegränsningen som anges, om högst ett år, endast avser beslut om sanktion enligt första stycket. Ändringen innebär att vid annan förhandsprövning, såsom inom selektivt stöd, kan andra tidsbegränsningar sättas i föreskrifter som meddelas med stöd av bemyndigande.
Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser
Lagen träder i kraft den 15 januari 2026 samtidigt med korresponde- rande ändringar i tandvårdslagen, se avsnitt 13.2.
Överväganden kring datum för ikraftträdande samt kring över- gångsbestämmelser avseende tandvårdsbidrag finns i kapitel 13. Här återfinns även övergångsbestämmelser kring de patienter som om- fattas av det nuvarande regionala särskilda tandvårdsstödet.
14.4Förslaget till lag om ändring
i patientsäkerhetslagen (2010:659)
Kapitel 6 Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl.
6 §
Bestämmelsen om informationsskyldighet hänvisar till den mate- riella regleringen i 3 kap. patientlagen (2014:821) om vilken informa- tion som ska ges. Även om patientsäkerhetslagen gäller för tandvård enligt 1 kap. 2 § så är detta inte fallet vad gäller patientlagen enligt 1 kap. 3 § patientlagen.
Den ändring som sker är en följdändring av förslagen i 3 b–3 e §§ tandvårdslagen (1985:125) om att tydliggöra vilken slags informa- tion tandvårdens vårdgivare ska ge patienten och dennes närstående, se avsnitt 14.1. För överväganden se avsnitt 7.4.6.
SOU 2021:8 |
Författningskommentar |
Ikraftträdandebestämmelse
Lagen träder i kraft den 1 januari 2023.
14.5Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
Kapitel 17 Avgifter
6 §
Paragrafen innehåller bestämmelser om högkostnadsskydd avseende avgifter till regioner.
Första stycket, tredje punkten ändras som en följd av förslaget att bestämmelserna om regionalt särskilt tandvårdsstöd i 8 a § tand- vårdslagen (1998:125) upphör att gälla. Det nuvarande regionala sär- skilda tandvårdsstödet, som även regleras genom tandvårdsförord- ningen (1998:1338), ersätts av bestämmelser om ett nytt selektivt tandvårdsstöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd och ett nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjuk- vården för vuxna med särskilda behov enligt 8 b § tandvårdslagen. Det är endast vård som utförs enligt 8 b § tandvårdslagen som ska omfattas av bestämmelser för avgifter om öppen hälso- och sjukvård. Statligt selektivt stöd omfattas i stället av tandvårdens skydd mot höga kostnader enligt lagen om statligt tandvårdsstöd. För överväganden se avsnitt 10.10.
Ikraftträdande – och övergångsbestämmelser
Lagen träder i kraft den 15 januari 2026 samtidigt med korrespon- derande ändringar i tandvårdslagen (1998:125) och lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Tandvårdsåtgärder som påbörjats inom regionernas särskilda tandvårdsstöd före ikraftträdandet ska kunna slutföras i samma stöd. Således ska även dessa behandlingar enligt 8 a § tandvårdslagen kunna omfattas av bestämmelser för avgifter om öppen hälso- och sjukvård enligt övergångsbestämmelser. För överväganden se kapitel 13.
Särskilt yttrande
Särskilt yttrande av experten Lars Olsson
Inledande synpunkter
Svensk tandvård fungerar bra och den vuxna befolkningens tand- hälsa har kontinuerligt förbättras sedan det statliga tandvårdsstödet infördes. Tandvården är också enligt Svenskt Kvalitetsindex (SKI) årliga mätningar den mest uppskattade samhällstjänsten.
Den privata tandvården utgör en hörnsten i systemet och majori- teten av de vuxna patienterna går till en privat vårdgivare. En förut- sättning för att tandvårdssystemet ska fungera bra är den fria pris- sättningen och den fria etableringsrätten. Dessa förutsättningar möjliggör för privata aktörer att bedriva tandvård.
I slutbetänkandet anges att sakkunniga och experter har uttryckt avvikande uppfattningar i enskilda frågor. Jag har en särskild av- vikande uppfattning.
Prisreglering genom ändring av tandvårdslagen (1985:125) 4 §
I utredningens direktiv framhålls bland annat att utredningen ska pröva vilken betydelse prissättningen på tandvårdsmarknaden har för en jämlik tandvård och tandhälsa, samt pröva om det är motiverat med justeringar eller andra alternativ med beaktande av att systemet även fortsättningsvis ska erbjuda mångfald samt ge tandvårdspatien- ter goda möjligheter till valfrihet.
975
Särskilt yttrande |
SOU 2021:8 |
Effekter av prisreglering
Att ändra tandvårdslagens (1985:125) 4 § så att den fria prissättningen upphör för vissa behandlingar inom det statliga tandvårdsstödet riskerar att leda till att tandvårdssystemet inte kan erbjuda mångfald eller ge tandvårdspatienter goda möjligheter till val av vårdgivare.
Kostnadsnivån för att bedriva tandvård skiljer sig från en vård- givare till en annan. Det är därför i stort sett omöjligt att beräkna ett pris som passar alla vårdgivare. En prisreglering leder därmed till att ersättningen blir för låg för en del vårdgivare. Enligt utredningens bedömning går folktandvården med förlust på barn- och ungdoms- tandvården i cirka hälften av regionerna. Min bedömning är således att införandet av prisreglering inom det statliga tandvårdsstödet kommer att leda till att flera privata vårdgivare kommer att tvingas lägga ner sin verksamhet.
Utredningen visar dessutom att den del av tandvårdsstödet som utredningen föreslår ska prisregleras redan fungerar väl gällande priskonkurrensen. Det är små skillnader mellan olika vårdgivares prissättning och patienten har en god möjlighet att jämföra olika vårdgivare.
Införandet av en prisreglering i det statliga tandvårdsstödet för- sämrar även konkurrensneutraliteten mellan folktandvården och privata vårdgivare. Detta då regionen har ett ekonomiskt ansvar för folktandvården och därmed är en ekonomisk garant om en verksam- het som bedrivs inte bär sig ekonomiskt. Den redan prisreglerade barn- och ungdomstandvården går med underskott i över hälften av Sveriges regioner.
Synpunkter på avsnitt 9.2.2 Tandhälsoplan ska ersätta
ATB, STB och undersökningsprotokoll
Min bedömning är att högkostnadsskyddet inom det statliga tand- vårdsstödet fungerar väl och ger ett bra stöd till de patienter som har stora tandvårdsbehov. Jag delar dock utredningens bedömning att den del av det statliga tandvårdsstödet som ska stimulera förebyg- gande tandvård kan förbättras. En förutsättning för att stödet ska kunna förbättras är att den fria prissättningen bibehålls framöver.
SOU 2021:8 |
Särskilt yttrande |
Ett jämlikt och resurseffektivt tandvårdssystem bör innehålla starka incitament för förebyggande och regelbunden tandvård. Dagens huvudsakliga medel för att nå målsättningen, det vill säga ATB och STB, har inte i tillräcklig utsträckning bidragit till måluppfyllelsen. Jag delar därför utredningens bedömning att införandet av en indi- viduell tandhälsoplan som erbjuds alla patienter skulle vara ett bättre incitament för förebyggande och regelbunden tandvård än dagens ATB och STB.
Vidare effekter av prisreglering
Utredningen föreslår även att sådana undersökningar och förebyg- gande behandlingar som ingår i en tandhälsoplan ska prisregleras och att patientavgiften ska vara fast och uppgå till 200 kronor per be- sökstillfälle. Enligt utredningens bedömning innebär förslaget att cirka 15 procent av tandvårdsmarknad som i dag omfattas av fri pris- sättning kommer att prisregleras.
Att utöka den tandvård som prisregleras och införa prisreglering på delar av den tandvård som omfattas av det statliga tandvårds- stödet kommer att få effekter på mångfalden inom tandvården och begränsa patientens valfrihet. En delvis prisreglerad marknad kom- mer att leda till att delar av den privata tandvården inte längre kan bedriva sin verksamhet och därmed kommer tillgången och mång- falden av vårdgivare att begränsas.
Det finns även en betydande risk att prisregleringen kommer att påverka den tandvårdsmarknad som fortsatt har fri prissättning. Dels så kommer antalet vårdgivare inom tandvården att minska, dels kan prisbilden på den tandvård som fortfarande har fri prissättning påverkas. Det innebär att det finns en stor risk att utredningens för- slag kommer att innebära att patienter med mer omfattande tand- vårdsbehov kommer att få högre tandvårdskostnader medan patien- ter med mindre omfattande tandvårdsbehov kommer att få sänkta tandvårdskostnader.
Utöver detta visar erfarenheter från den tid då tandvårdsmarkna- den var prisreglerad samt erfarenheter från marknader som i dag är prisreglerade att innehållet i de reglerade åtgärderna av ekonomiska skäl riskerar att begränsas. Detta kan göras av staten eller de enskilda vårdgivarna.
Särskilt yttrande |
SOU 2021:8 |
Utredningens främsta argument för ett reglerat pris är att det blir enkelt och förutsägbart för patienten. Min bedömning är att förut- sägbarheten är skenbar. Då alla vårdgivare har olika förutsättningar och gör olika bedömningar kommer innehållet i åtgärder som är pris- reglerade att skilja sig åt mellan olika vårdgivare. Prisreglering inne- bär därför tvärtom att det för patienten blir svårare att jämföra och förutsäga priset.
Alternativ modell för ersättning för tandvård som ingår i tandhälsoplanen
Enkelheten och förutsägbarheten uppnås bättre genom att ATB och STB ersätts med ett individuellt bidrag för tandhälsobesöken. Ett så- dant ersättningssystem tillfredsställer även de enskilda aktörers möj- lighet att bedriva tandvård.
Jag föreslår därför ett individuellt tandvårdsbidrag som baserar sig på den framtagna tandhälsoplanen. Bidraget kan användas till be- sök tillhörande patientens tandhälsoplan. Storleken på bidraget är individuellt och baserar sig på tandhälsoplanen och därtill hörande riskbedömningar. Mellanskillnaden mellan bidragets storlek och vård- givarens pris betalas av patienten. Utifrån erfarenhet från den tand- vård som i dag bedrivs och framöver skulle omfattas av tandhälso- planen skulle prisskillnaden mellan olika vårdgivare bli liten även med fri prissättning.
Patienten får kunskap om sitt tandvårdsbidrag via Försäkrings- kassans Mina sidor men uppmärksammas också om stödet via ut- skick från Försäkringskassan varje gång en ny tandhälsoplan fast- ställs.
Referenser
Tryckt material
André Kramer, AC. (2018) On dental caries and socioeconomy in Swedish children and adolescents – Clinical and register-based studies.
Astvaldsdottir, Boström, Davidsson, Gabre, Gahnberg, Sandborg Englund et al. (2018) Oral health and dental care o folder persons
–A systematic map of systematic reviews. Gerodontology 2018; 35:290–304.
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN)(2019) Drogutvecklingen i Sverige 2019.
Delegationen för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen (2019) Läckaget i välfärdssystemen, del 1. Rapport 4, juni 2019.
Dietrich, T. et al. (2015) Smoking, Smoking Cessation, and Risk of Tooth Loss – The EPIC-Potsdam Study.
Dir. 2005:136 Nytt tandvårdsstöd för vuxna.
Dir. 2018:74 En kommitté för ökad ekonomisk jämlikhet. Ds 1997:16 Tandvårdsförsäkring i omvandling.
Ds 2010:42 Friskare tänder till rimliga kostnader – även för personer med sjukdom och funktionsnedsättning. Förslag om tredje steget
i tandvårdsreformen.
Ds 2015:52 Patientrörlighet inom EES – kompletterande förslag för tandvården.
Ds 2015:59 Särskilda satsningar på ungas och äldres hälsa.
Edman, K. et al. (2016) Prevalence of dental caries and influencing factors. Time trends over a 30-year period in an adult population. Epidemiological studies between 1983 and 2013 in the county of Dalarna, Sweden.
979
Eklund P. (2018) Endodonti bakom galler, Tandläkartidningen nr 5 2018.
Folkhälsomyndigheten (2018) Folkhälsans utveckling, årsrapport 2018.
Folkhälsomyndigheten (2019) Enkät om tandvårdskostnader.
Folkhälsomyndigheten (2019) Jämlik tandhälsa – en analys av självskattad tandhälsa i Sveriges befolkning.
Franzén, C. och Davidson, T. (2018) Dagens ersättningssystem
bör behållas och utvecklas, Tandläkartidningen nr 9 2018.
Fägerstad, A. (2019) No-shows in dental care: perspectives on adolescents’ attendance pattern.
Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 2008–2009.
Försäkringskassan (2010) Socialförsäkringsrapport 2010:13.
Försäkringskassan (2011) Nyttjande av det statliga tandvårdsstöd som infördes 1 juli 2008 – analys ur ett demografiskt och socioekonomiskt perspektiv.
Försäkringskassan, Socialstyrelsen, TLV (2012) Journalföring inom tandvården – samverkansprojekt.
Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta.
Försäkringskassan (2012) Abonnemangstandvård – en beskrivning av abonnemangstandvården och de patienter som tecknar avtal.
Försäkringskassan (2017) Korta analyser 2017:5.
Försäkringskassan (2020) Utgiftsprognos för budgetåren 2020–2024. Rapport 2020-10-23.
Gullers Grupp (2019) Workshops om jämlik tandhälsa
–en sammanställning av workshops om jämlik tandhälsa 2019.
Grant Thornton (2018) Vårdrapporten – Hur mår den privata vård och omsorgssektorn i Sverige? – Vårdrapporten 2018.
Grant Thornton (2020) Hur mår den privata vård- och omsorgssektorn i Sverige? – Vårdrapporten 2020.
Haglund, B., Swanholm, G. (2018) Kapitationssystemet är ett framgångskoncept, Tandläkartidningen nr 11 2018.
Happonen R-P., Koch B. (2009) Framtidens oralkirurgi
i Stockholms läns landsting – En översyn 2009, Stockholms läns landsting.
Hugo, L. Kedjeföretagen utmanar Praktikertjänst, Tandläkar- tidningen nr 11 2017.
IVO (2014) Tillsyn av tandvården 2013 – en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen.
IVO (2017) Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården – nationell tillsyn 2017.
IVO (2018) Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården – nationell tillsyn 2017.
IVO (2019) Rapport: Patienternas berättelser 2018 – Analys av patienters och närståendes berättelser gällande delaktighet och information.
IVO (2019) Vad har IVO sett 2018? – Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2018.
ISF (2016) Omfördelning inom tandvårdsstödets högkostnadsskydd. ISF (2016) Inkomstens betydelse för tandvårdskonsumtion.
Johansson, AK (2004) Dental erosion – Modernt tandslitage och en ny folksjukdom.
Johnsson, L-Å. Vetenskap och (eller) beprövad erfarenhet i hälso- och sjukvården, Ny Juridik nr 3 2017.
Klingberg, G. och Broberg AG. (2007) Dental fear/axiety and dental behavior management problems in children and adolescents.
Klinge, B. (2010) Munnen – tänder, kropp och själ.
Konkurrensverket (2006) Tjänstemarknader där konsumenten har ett informationsunderläge.
Konkurrensverket (2013) Konkurrensen i Sverige 2013, Rapport 2013:10.
Konkurrensverket (2018) Konkurrensen i Sverige 2018.
Konjunkturrådet (2019) Kommunernas framtid 2019.
André Kramer, AC. 2018. On dental caries and socioeconomy in Swedish children and adolescents – Clinical and register-based studies.
Lagrådsremiss 2016-05-19 Särskilda satsningar på ungas och äldres hälsa.
Lantto, A. et al. (2018) Oral status and prosthetic treatment needs in functionally impaired and elderly individuals, The Inter- national Journal of Prosthodontics, Volume 31, nr 5, 2018.
Livsmedelsverket (2018) Riksmaten ungdom 2016–17. Livsmedelskonsumtion bland ungdomar i Sverige.
Lundbäck, M. för Privattandläkarna. 2017. Framtidens tandvård för barn och unga.
Länsstyrelsen Stockholm (2019) Projektplan för Folkhälsopilot Stockholm – skräddarsytt stöd till hälsofrämjande och förebyggande arbete.
Myndigheten för vårdanalys (2014) Nationella kvalitetsregisters täckningsgrad – beskrivning, beräkning och bedömning.
Myndigheten för vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd: En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen.
Norderyd, O. et al. (2015) Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (1973–2013).
Norhammar, A. et al. (2019) Undetected Dysglycemia an Important Risk Factor for Two Common Diseases Myocardial Infarction and Periodontitis – A Report From the PAROKRANK Study.
OECD och Europeiska kommissionen (2016) Health at a glance: Europe.
OECD och Europeiska kommissionen (2018) Health at a glance: Europe.
OECD (2019) Health at a Glance 2019.
Ordell, S. Från hantverk till akademisk profession: Framväxten och utvecklingen av tandvården i Sverige, Tandläkartidningen nr 4 2012.
De Palma, P. (2007) Oral health among a group of homeless individuals from dental professionals’ and patients’ perspective.
Pensionärernas Riksorganisation (2018) Bit ifrån, delrapport 1. Äldre personer utan omsorgsbehov.
Peres, M. et al. (2019) Oral diseases – a global public health challenge.
Privattandläkarna (2020) Skrivelse till Socialminister Lena Hallengren 2020-10-23.
Priwe, C. (2010) Tandhälsa hos män intagna på en svensk sluten kriminalvårdsanstalt: Forskning och utvärdering inom Kriminal- vården, projektnummer 2010:176.
Prop. 1973:45 Kungl. Maj:ts proposition med förslag om allmän tand- vårdsförsäkring m.m.
Prop. 1981/82:97 Regeringens proposition om hälso- och sjukvårdslag m.m.
Prop. 1984/85:79 Regeringens proposition med förslag till tandvårds- lag m.m.
Prop. 1992/93:43 Ökad konkurrens i kommunal verksamhet. Prop. 1992/93:159 Om stöd och service till vissa funktionshindrade. Prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring.
Prop. 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd.
Prop. 2001/02:51 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd.
Prop. 2007/08:105 Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.
Prop. 2011/12:7 Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.
Prop. 2012/13:109 Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd.
Prop. 2012/13:150 Patientrörlighet i EU – förslag till ny lagstiftning.
Prop. 2013/14:106 Patientlag.
Prop. 2016/17:122 Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården.
Prop. 2017/18:249 God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälso- politik.
Prop. 2018/19:1 Budgetpropositionen för 2019. Prop. 2020/21:1 Budgetpropositionen för 2021.
Prop. 2020/21:57 Lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.
Regeringsbeslut 2008-12-19 Uppdrag angående tandvårdsdata för uppföljning av tandvårdsstödet och för att analysera regelverkets effekter.
Regeringsbeslut 2016-06-16 Uppdrag att ta fram underlag för beslut om hur barn- och ungdomstandvården kan omfattas av tandhälso- registret.
Regeringen (2018) Regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Försäkringskassan, S2019/00547/SF.
Regeringen (2018) Kommittédirektiv 2018:74.
Region Stockholm Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Slutrapport
–Pilotstudie avseende granskning av nödvändig tandvård i Stockholms län, 2020, HSN 2018–0259.
Riksrevisionen (2006) Tandvårdsstöd för äldre, RiR 2006:9.
Riksrevisionen (2012) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla?
Riksrevisionen (2018) RiR 2018:8 Den kommunala finansierings- principen – tillämpas den ändamålsenligt?
Ryden, L. et al. (2016) Periodontitis Increases the Risk of a First Myocardial Infarction – A Report From the PAROKRANK Study.
Rådet för främjande av kommunala analyser (2018) Kostnads- nyckeltal för vården i Kolada.
Saekel, R. (2018) Evaluation of different oral care systems: Results for Germany and selected highly developed countries. An update of a former study.
Sahlin et al. (2020) Så uppfattar tandläkare beprövad erfarenhet
–några resultat från en enkätstudie. Tandläkartidningen nr 7 2020.
SBU (2007) Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling.
SBU (2014) En systematisk kartläggning och granskning av systematiska översikter inom barn- och ungdomstandvården
–vad vet vi egentligen?
SCB (2016) Beskrivning av statistiken: Fördelningsanalytiskt statistiksystem för inkomster och transfereringar 2014.
SCB (2017) Trender och Prognoser 2017.
SCB (2019) Vilka utbildningar ger jobb? – Arbetskraftsbarometern 2019.
SCB (2019) Undersökningen om levnadsförhållanden. SCB (2018) Hälsoräkenskaperna.
Senior Alert (2019) Årsrapport 2018.
SFS 2019:116 Förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.
SKaPa (2019) Årsrapport 2018. SKaPa (2020) Årsrapport 2019.
Skolverket (2019) PISA 2018 15-åringars kunskaper i läsförståelse, matematik och naturvetenskap.
SKR (2019) Hälso- och sjukvård åt asylsökande under år 2018. SKR (2019) Hälso- och sjukvårdsrapporten 2019.
SKR (2020) Uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd år 2019.
SKR (2020) Patientavgifter i öppen hälso- och sjukvård år 2020.
SKR (2020) Ekonomirapporten, oktober 2020. Om kommunernas och regjonernas ekonomi.
Socialdepartementet/SKL (2016) Vision e-hälsa 2025
–gemensamma utgångspunkter för digitalisering i socialtjänst och hälso- och sjukvård.
Socialdepartementet (2020) Promemoria, Särskild beräkning av tandvårdsersättning med anledning av sjukdomen covid-19.
Socialstyrelsen (1998) Rapport om oralkirurgiska åtgärder som i framtiden ska ersättas enligt Hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.
Socialstyrelsen (2004) Meddelandeblad – Vägledning för lands- tingens särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdslag och tandvårds- förordning samt samverkan mellan kommuner, primärvård och tandvård, mars 2004.
Socialstyrelsen (2008) Framtida statistikredovisning om barn och ungdomars tandhälsa.
Socialstyrelsen (2008) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:13) om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret.
Socialstyrelsen (2013) Barn som far illa eller riskerar att fara illa
–En vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar.
Socialstyrelsen (2013) Målgruppen för de särskilda tandvårdsstöden uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård – Redovisning av regeringsuppdrag.
Socialstyrelsen (2013) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.
Socialstyrelsen (2013) Ekonomiskt bistånd – Handbok för social- tjänsten.
Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering 2013 Tandvård
–Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning.
Socialstyrelsen (2014) Vård för papperslösa, vård som inte kan anstå, dokumentation och identifiering vid vård till personer som vistas i landet utan tillstånd.
Socialstyrelsen (2015) Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift
–validering av registeruppgifter om tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift vid Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2016) Meddelandeblad - Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift.
Socialstyrelsen (2016) Hälso- och sjukvård och tandvård till asyl- sökande och nyanlända.
Socialstyrelsen (2017) PM Tandvård till barn, unga och asylsökande i tandhälsoregistret.
Socialstyrelsen (2017) Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det särskilda tandvårdsbidraget
–delrapport.
Socialstyrelsen (2017) Nationella planeringsstödet 2017 – Tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård.
Socialstyrelsen (2018) Statistik om försörjningshinder och ändamål med ekonomiskt bistånd år 2017.
Socialstyrelsen (2018) Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårds- bidraget – slutrapport.
Socialstyrelsen/Universitetskanslerämbetet (2019) Framtidens vårdkompetens. Stärkt samverkan för att möta hälso- och sjuk- vårdens kompetensförsörjningsbehov.
Socialstyrelsen (2019) Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport 2019.
Socialstyrelsen (2020) Statistik om legitimerad hälso- och sjukvårds- personal 2019 samt arbetsmarknadsstatus 2018.
Socialstyrelsen (2020) Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård
–Nationella planeringsstödet 2020.
Socialstyrelsen (2020) Karies bland barn och ungdomar
–Epidemiologiska uppgifter för år 2018.
Socialstyrelsen (2020) Effekter av covid-19 på besök i tandvården
–del 2.
Socialutskottets betänkande 1997/98: SoU25 Reformerat tand- vårdsstöd.
SOU 1946:87 Betänkande om tandläkarutbildningens ordnande m.m. – del 2 hjälpkrafterna.
SOU 1972:81 Allmän tandvårdsförsäkring. Betänkande av 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring.
SOU 1979:7 Tandvården i början av 80-talet. Betänkande av 1978 års tandvårdsutredning.
SOU 1982:4 Tandvården under 80-talet.
SOU 1993:93 Vårdens svåra val – Rapport från utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
SOU 1998:2 Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård.
SOU 2001:8 Prioriteringar i vården – perspektiv för politiker, profession och medborgare.
SOU 2001:36 Bättre tandvårdsförsäkring för äldre. SOU 2006:27 Stöd till hälsobefrämjande tandvård, del 1. SOU 2006:71 Stöd till hälsobefrämjande tandvård del 2. SOU 2007:19 Friskare tänder – till rimliga kostnader.
SOU 2015:76 Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter. SOU 2015:104 Långtidsutredningen 2015, huvudbetänkande.
SOU 2016:02 Effektiv vård.
SOU 2017:12 Att ta emot människor på flykt Sverige hösten 2015.
SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa.
SOU 2017:48 Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. SOU 2017:56 Jakten på den perfekta ersättningsmodellen
–Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? SOU 2017:76 Enhetliga priser på receptbelagda läkemedel. SOU 2020:46 En gemensam angelägenhet, volym 1.
Statistisk sentralbyrå (2016) Tannhelse blant vaksne i Sverige og Norge. Ein sosioøkonomisk analyse.
Statskontoret (2018) Stöd i klagomålsprocessen till patientgrupper som inte omfattas av patientnämndernas verksamhet,
Dnr 2018/9-5.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2002) Rökning och ohälsa i munnen.
Stiftelsen Stockholm Läns Äldrecentrum (2007) Uppsökande tandvård – Många berättigade är okända, Rapport 2007:9.
Svenskt Kvalitetsindex (2017).
Sveriges förenade studentkårer (2018) SFS bostadsrapport 2018.
Sundhetsstyrelsen (2017) Evaluering af National Klinisk Retnings- linje for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske under- søgelser i tandplejen.
SWECO (2018) Sveriges nya geografi, Arena för tillväxt.
TLV (2013) Konsekvensutredning rörande föreslagen ändring
i TLV:s föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd till 1 januari 2013.
TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet.
TLV (2015) Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivar- priser.
TLV (2018) Remiss Förslag till ändringar av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd, till den 15 januari 2019, Dnr 00742/2017.
TLV (2019) Konsekvenserna av höjningen av det allmänna tand- vårdsbidraget i april 2018.
TLV (2019) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd, omtryck HSLF-FS 2019:9.
Tonetti MS. m.fl., Dental caries and periodontal diseases in the ageing population: call to action to protect and enhance oral health and well-being as an essential component of healthy ageing – Consensus report of group 4 of the joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal diseases,
Journal of Clinical Periodontology, nr 44, 2017.
Västra Götalandsregionen (2018) Rapport Oralkirurgiska åtgärder enligt § 2 i tandvårdsförordningen (1998:1338) – Vårdbeskrivning dnr HS 2018-00839.
Wahlin, Å. (2017) Periodontal health and disease in two adult populations in Sweden.
Webbsidor och webbpublikationer
Eurostats hemsida https://ec.europa.eu/eurostat/en/web/products-eurostat- news/-/DDN -20190215-1, uttag 2020-09-04.
Försvarsmakten
https://jobb.forsvarsmakten.se/sv/utbildning/grundutbildning/ villkor/forsakring-gu/, uttag 2019-01-24.
Försäkringskassans hemsida https://www.forsakringskassan.se/tandvard/for-dig-inom- tandvarden/statligt-tandvardsstod, uttag 2019-03-28.
Försäkringskassans hemsida https://www.forsakringskassan.se/privatpers/sjuk/om-du- har-skadat-dig-i-arbetet/ersattning-for-kostnader-vid- arbetsskada, uttag 2019-03-22.
Ineras hemsida https://www.inera.se/tjanster/alla-tjanster-a-o/ intygstjanster/ uttag 2020-09-20.
Karnov webbtjänst Clevesköld L, Socialtjänstlag (2001:453) 4 kap. 1 §, Karnov 2018-10-01 (JUNO), uttag 2019-02-11.
Migrationsinfo, forskning och statistik om integration och migration i Sverige. www.migrationsinfo.se, uttag 2020-11-26.
Norrländska Socialdemokraten https://nsd.se/nyheter/tandvardschefen-varnar-for- nedlaggningar-nm5203965.aspx, uttag 2020-11-28.
Nätverket för tandvård åt hemlösa https://ki.se/dentmed/natverket-for-tandvard-at-hemlosa, uttag 2020-07-08.
Praktikertjänst årsredovisningar åren 2013–2018. https://www.praktikertjanst.se/om-oss/arsredovisningar, uttag 2020-12-01.
Regeringens hemsida https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2017/09/fler- ska-ha-rad-att-ga-till-tandlakaren, uttag 2020-09-28.
Regeringens hemsida www.regeringen.se/4a6bbe/globalassets/regeringen/dokumen t/finansdepartementet/exceldokument/bp-for-2021/ nyckeltal-prognos-21-september-2020.xlsx, uttag 2020-10-20.
Regeringens budgetpropositioner för åren 2009–2014. www.regeringen.se/rattsliga-dokument/proposition, uttag 2020-08-24.
SCB:s hemsida https://www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i- siffror/manniskorna-i-sverige/sveriges-befolkning, uttag 2020-10-07.
SKaPa:s hemsida http://www.skapareg.se/kort-om-skapa, uttag 2020-08-03.
Skatteverkets hemsida. https://www.skatteverket.se/privat/folkbokforing/attvarafolk bokford/folkbokfordparattadress, uttag 2020-09-23.
Skatteverkets hemsida. https://www.skatteverket.se/privat/folkbokforing/flyttanmalan/ anmalaflyttsomstudent, uttag 2020-09-23.
Socialstyrelsen, Statistikdatabas för hälso- och sjukvårdspersonal, uttag,2019-10-16, http://www.socialstyrelsen.se/Statistik/statistikdatabas.
Sveriges Bryggerier http://www.sverigesbryggerier.se, uttag 2020-10-06.
SKR:s hemsida https://skr.se/halsasjukvard/overenskommelsermellanskroch regeringen, uttag 2020-11-28 https://skr.se/halsasjukvard/sjukskrivningochrehabilitering/ elektroniskalakarintyg.1028.html, uttag utfört 2020-09-29.
Tandläkarförbundets hemsida https://tandlakarforbundet.se/app/uploads/2017/01/barn- som-far-illa.pdf, uttag 2020-02-04.
TLV (2019) Handbok till HSLF-FS 2019:9, TLV:s föreskrift om statligt tandvårdsstöd, version 11.0.
TLV:s hemsida www.tlv.se/tandvard/tandvardsmarknaden.html, uttag 2019-11-14.
Västra Götalandsregionen. www.vgregion.se/halsa-och vard/ vardgivarwebben/vardskiftet/aktuellt-vardskiftet/nyheter/ ai-hjalper-tandlakaren-hitta-karies/, uttag 2020-12-15.
WHO:s hemsida www.who.int/data/data-collection-tools/ world-health-survey-plus, uttag 2020-09-04.
WHO:s CAPP databas, https://capp.mau.se/dental-caries, uttag 2020-09-02.
1177. https://www.1177.se/Tema/Tander/Sa-fungerar- tandvarden/Forsakringar-vid-tandskador/, uttag 2019-03-22.
10333 Stockholm Växel 08-405 10 00 www.regeringen.se
ISBN 978-91-525-0026-2 ISSN 0375-250X
Bildbearbetning: Agneta S Öberg
Bild: Martin Färnsten
Omslag: Elanders Sverige AB
