sou 2025 62 d2

Förord

Regeringen beslutade den 1 juni 2023 att tillsätta en parlamenta- riskt sammansatt kommitté för att ta fram beslutsunderlag som möjliggör ett stegvis och långsiktigt införande av ett helt eller del- vis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Kommitténs uppdrag har varit att analysera och belysa för- och nackdelar med ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, lämna förslag som säkerställer ett mer effektivt hälso- och sjukvårdssystem som utgår från patienter och tar hänsyn till medarbetares behov, föreslå en genomförandeplan med tidsplan för hur staten stegvis och långsiktigt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården, och inom ramen för genomförandeplanen, identifiera vilka åtgärder som krävs för att genomföra kommitténs förslag.

Som ett led i sina överväganden har kommittén uppdragit åt sekretariatet att ta fram en underlagsrapport om statligt huvud- mannaskap. Kommittén har genom sekretariatet också låtit fyra forskare utarbeta underlagsrapporter inom olika områden. I denna volym 2 återges samtliga underlagsrapporter.

Först återges sekretariatets underlagsrapport, Ett statligt huvud- mannaskap för hälso- och sjukvården – utformning, genomförande och konsekvenser.

Därefter följer underlagsrapport 2, Möjliga konsekvenser av ett helt- eller delvis förstatligande av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården i Sverige avseende demokrati, ansvarsutkrävande och legitimitet, författad av professorn i statsvetenskap Bo Rothstein.

Som underlagsrapport 3 återfinns Administration i hälso- och sjukvården, några organisationsteoretiska iakttagelser, författad av professorn i offentlig förvaltning Anders Ivarsson Westerberg och filosofie doktorn i sociologi Daniel Castillo.

209

Sammanfattning

SOU 2025:62

5.Hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning behöver stärkas och arbetsmiljön förbättras.

6.Innovations- och omställningsförmågan i hälso- och sjukvården behöver förbättras och forskningen stärkas.

I analyserna av ett statligt huvudmannaskap har dessa sex förbätt- ringsmål, tillsammans med de områden för konsekvenser som pre- ciseras i kommittédirektivet (dir. 2023:73), varit vägledande för att utforma och avgränsa analyserna.

Scenarier för ett statligt huvudmannaskap

Analyserna omfattar både ett helt och ett delvis statligt huvud- mannaskap. Ett helt statligt huvudmannaskap innebär en situation där staten tar över huvudmannaskapet för all hälso- och sjukvård som regionerna i dag är huvudmän för. När det gäller ett delvis stat- ligt huvudmannaskap omfattar analysen scenarier där staten tar över huvudmannaskapet för:

1.specialiserad hälso- och sjukvård, i fyra varianter:

–all specialiserad hälso- och sjukvård,

–universitetssjukvård,

–universitetssjukhus,

–nationell högspecialiserad vård,

2.primärvård,

3.rättspsykiatrisk vård,

4.vaccinationer och screening,

5.luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter.

Analyserna fokuserar framför allt på scenariot för ett helt statligt huvudmannaskap. Anledningen till att detta scenario ges mest ut- rymme är att merparten av de konsekvenser som följer av en huvud- mannaskapsförändring i detta scenario även förekommer i scena- rierna med ett delvis statligt huvudmannaskap. Flera av slutsatserna som kan dras om ett helt statligt huvudmannaskap är överförbara till

218

SOU 2025:62

Sammanfattning

ett delvis statligt huvudmannaskap, men då för den del av vården där ansvaret övergår till staten. Analyser görs också av vilka särskilda konsekvenser som följer av ett delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvårdssystemet i dess helhet.

Rapportens struktur och analysens genomförande

Beskrivningen av hur ett statligt huvudmannaskap kan utformas fokuserar framför allt på styrning, finansiering och myndighets- struktur. Utgångspunkten för scenarierna är att ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård till Sveriges befolkning helt eller delvis flyttas över från regionerna till staten. I samtliga scenarier har kommunerna kvar sitt nuvarande hälso- och sjukvårdsansvar i enlighet med de avgränsningar som finns i kommittédirektivet.

Analyserna av scenarierna presenteras i form av direkta konse- kvenser samt konsekvenser och måluppfyllelse på längre sikt. Av- slutningsvis analyseras möjligheten att uppnå en mer jämlik, till- gänglig och effektiv vård. Denna indelning av analysen bygger på antagandet att en huvudmannaskapsreform i sig framför allt medför förändrade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens styrning, finansiering, organisation och ansvarsutkrävande. Detta antagande innebär också att det är först via dessa förändrade förutsättningar som eventuell förbättring och utveckling av hälso- och sjukvårdens prestationer och resultat för patienter, medarbetare och invånare kan uppnås.

Värderingen av scenarierna sker gentemot det regionala huvud- mannaskapet och den ansvarsfördelning som i dag råder mellan staten och regionerna. Den övergripande frågan är således i vilken mån ett statligt huvudmannaskap kan skapa bättre förutsättningar att åstad- komma önskad utveckling än nuvarande ordning.

För att erhålla underlag och stöd till scenariobeskrivningarna och analyserna av ett statligt huvudmannaskap har sekretariatet genom- fört ett flertal kvalitativa datainsamlingar i form av en öppen kon- sultation, intervjuer, möten och workshops med aktörer inom hälso- och sjukvården och i dess närhet. Vidare bygger beskrivningar och analyser på underlagsrapporter som fyra forskare tagit fram på kom- mitténs initiativ inom uppdraget. Dessa rapporter handlar om statlig finansiering och resursfördelning, administration och administrativ

219

Sammanfattning

SOU 2025:62

börda, simulering av resursfördelning samt demokratiskt ansvars- utkrävande och legitimitet inom hälso- och sjukvårdssystemet. De beskrivningar och analyser som görs i den här underlagsrapporten bygger också på tidigare utredningar, myndighetsrapporter och vetenskapliga publikationer.

Tillhandahållaransvaret utgör kärnan i huvudmannaskapet

I direktivet till kommittén definieras inte huvudmannaskap och det finns inte heller någon generell rättslig definition av detta begrepp eller av begreppet huvudman. I direktivet beskrivs inte heller den närmare innebörden av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap.

Utredningsarbetet inleddes därför med att innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap preciserades. Detta arbete re- sulterade i fyra övergripande analytiska ansvarsbegrepp som syftar till att fånga den huvudsakliga innebörden av huvudmannaskapet i förhållande till andra typer av ansvar. Dessa begrepp används i rap- porten för att beskriva dagens ansvarsfördelning i hälso- och sjuk- vården samt för att beskriva ansvarsfördelningen i de olika scenarierna för ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap. Ansvarsbegreppen benämns systemansvar, finansieringsansvar, tillhandahållaransvar och verksamhetsansvar. Systemansvaret omfattar bland annat ansvaret för politisk styrning, grundläggande strukturer, normering, kun- skapsstyrning och tillsyn och kan beskrivas som delat mellan staten och regionerna i dag. Finansieringsansvaret omfattar ansvaret att inhämta och fördela ekonomiska resurser till hälso- och sjukvårdens verksamheter, vilket i dag framför allt är regionernas ansvar, även om staten också står för en viss finansiering. Tillhandahållaransvaret innebär ett ansvar att säkerställa tillgång till vård för befolkningen i enlighet med mål, krav och behov, vilket i dag är regionernas an- svar. Verksamhetsansvaret medför ett ansvar för själva driften och utförandet av vård. Verksamhetsansvaret kan antingen innehas av huvudmannen, eller överlåtas till en annan part, till exempel privata vårdgivare.

En central utgångspunkt för scenarierna och analysen av dem är att tillhandahållaransvaret utgör kärnan i huvudmannaskapet. Denna förståelse av huvudmannaskapet bygger på att innebörden av ett

220

SOU 2025:62

Sammanfattning

statligt huvudmannaskap så långt som möjligt bör motsvara nuva- rande innebörd av att vara huvudman för hälso- och sjukvård. Ett förändrat huvudmannaskap innebär utifrån denna definition att till- handahållaransvaret för hälso- och sjukvård helt eller delvis överförs från regionerna till staten. Att flytta regionernas tillhandahållaransvar till staten innebär i sin tur att även regionernas system- och finan- sieringsansvar behöver flyttas. Vid ett helt statligt huvudmannaskap överförs därför allt det ansvar som regionerna i dag har för hälso- och sjukvården till staten. Vid ett delvis statligt huvudmannaskap överförs ansvaret på motsvarande sätt, men då enbart för en del av hälso- och sjukvården. Privata utförare av vård kan fortfarande finnas kvar vid ett statligt huvudmannaskap och då har de precis som i dag ett verksamhetsansvar.

Ett helt statligt huvudmannaskap

Vid ett helt statligt huvudmannaskap centraliseras det politiska an- svaret och den politiska styrningen av hälso- och sjukvården som i dag finns hos regionerna till den nationella nivån. Det innebär att hälso- och sjukvården i Sverige styrs politiskt från riksdag och reger- ing samt från kommunerna. I detta scenario får staten också det fulla finansieringsansvaret för den hälso- och sjukvård som regionerna har finansieringsansvaret för i dag.

När staten får ansvar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård till befolkningen behövs en organisation för att sköta denna uppgift. Direktivet anger att kommittén ska utreda vilken form av myndig- hetsorganisation som krävs för att staten ska kunna utföra uppgifter som huvudman för hälso- och sjukvården. I direktivet anges vidare att det ska utredas vilka kapaciteteter som krävs för utförandet av dessa uppgifter. Vidare anges att den statliga myndighetsorganisa- tionen bör följa den geografiska strukturen för dagens sjukvårds- regioner. Kommittén har utifrån dessa utgångspunkter fokuserat på en myndighetsorganisation och inte närmare undersökt exempelvis en organisation i form av statliga bolag eller liknande.

Det statliga ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård kan ske inom ramen för en myndighet. Denna myndighet kan vara indelad i sex avdelningar med utgångspunkt i de nuvarande sjukvårds- regionernas geografiska områden. Det andra alternativet som skis-

221

Sammanfattning

SOU 2025:62

seras i rapporten är att inrätta en statlig myndighet per sjukvårds- region. Detta alternativ innebär då en myndighetsorganisation med sex separata statliga myndigheter som geografiskt motsvarar den sjukvårdsregionala indelningen. I rapporten omnämns de sex avdel- ningarna alternativt de sex myndigheterna för statliga sjukvårds- områden.

Vid ett helt statligt huvudmannaskap tar staten över ansvaret för samtliga uppgifter som regionerna i dag sköter inom hälso- och sjukvården, såväl enskilt som i sjukvårdsregional samverkan och i nationell samverkan inom ramen för Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Det innebär en stor mängd nya uppgifter för staten, varav vissa överlappar med befintliga statliga ansvarsområden. Detta medför behov av en översyn även av de befintliga myndigheterna inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Det har inte varit möjligt att inom ramen för utredningen när- mare analysera vilka lösningar som är mest ändamålsenliga för varje fråga som en huvudmannaskapsreform aktualiserar. Sådana analyser kräver många noggranna överväganden. För analysernas skull har dock vissa antaganden gjorts. Till exempel antas att ansvarsfördel- ningen mellan universitet och hälso- och sjukvård i stort kvarstår oförändrad när det gäller utbildnings- och forskningsansvar, med konsekvensen att den statliga sjukvårdsorganisationen övertar det ansvar som regionerna har i dag. Vidare antas att gemensamma frå- gor och funktioner hanteras mer centraliserat än i nuvarande ord- ning. Flera frågor och funktioner kan fullt ut centraliseras till natio- nell nivå och bli en uppgift för en statlig myndighet. Detta gäller till exempel prissättning och upphandling av samtliga läkemedel, pla- nering och dimensionering av utbildningsplatser och utbildnings- tjänster, digital och fysisk infrastruktur och strukturerna för kun- skapsstyrning, uppföljning, statistik och analys. Centrala strukturer för upphandling och inköp av utrustning och material kan också inrättas. Härtill övertar staten även ansvaret för upphandling av vård som utförs av privata vårdgivare.

I den statliga myndighetsorganisationen behövs även en struk- tur för patient- och anhöriginflytande i hälso- och sjukvårdssystemet. En möjlig struktur för ett sådant inflytande är inrättandet av råd på olika nivåer i den statliga myndighetsorganisationen. Ett ökat inslag av reellt patient- och anhöriginflytande inom ramen för ett statligt system kräver dock ett utvecklingsarbete som går utöver själva

222

SOU 2025:62

Sammanfattning

huvudmannaskapsreformen. Detta utvecklingsarbete bör då ske i dialog med vad patienter, patientföreträdare och anhöriga själva for- mulerar för behov av inflytande och processer för att möjliggöra detta. Det bör också finnas någon form av patientnämnder inom de sex geografiska sjukvårdsområdena med uppgift att stödja och hjälpa patienter och deras närstående att framföra klagomål till vårdgivare samt hjälpa dem med information för att tillvarata sina intressen i hälso- och sjukvården.

Vid ett statligt huvudmannaskap behöver det utvecklas och implementeras en ny modell för att inhämta och fördela ut ekono- miska resurser för hälso- och sjukvården över landet. Resursfördel- ningen kommer till stor del att ske inom den statliga myndighets- organisationen för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Det kommer även inom ramen för ett statligt huvudmannaskap finnas behov av att inkludera olika former av strukturella faktorer i resurs- fördelningsmodellen. Dessa faktorer ska spegla olika behov och förutsättningar för hälso- och sjukvården givet hur befolknings- sammansättningen ser ut runt om i landet, ungefär som det kom- munala utjämningssystemet gör i dag.

Vid ett helt statligt huvudmannaskap blir staten arbetsgivare för hälso- och sjukvårdspersonal som i dag är anställda i verksamheter i offentlig regi inom regionerna. Det motsvarar cirka 300 000 med- arbetare sett till hur många som i dag är anställda i hälso- och sjuk- vården inom regionerna. Skulle den statliga organisationen för till- handahållande av hälso- och sjukvård bestå av en myndighet skulle den således vara ungefär tio gånger större än Polismyndigheten, som i dagsläget är Sveriges största myndighet.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

Scenarierna för ett delvis statligt huvudmannaskap behöver han- teras på olika sätt när det kommer till frågan om organisation och ansvarsfördelning. En åtskiljande faktor är om staten blir huvud- man för en större del av vården eller om det rör sig om en avgränsad eller mindre verksamhet.

Om staten tar över huvudmannaskapet för antingen hela den specialiserade hälso- och sjukvården eller primärvården kan de två alternativa organisatoriska myndighetsstrukturerna som beskrivits

223

Sammanfattning

SOU 2025:62

ovan för ett helt statligt huvudmannaskap utgöra grunden för den statliga sjukvårdsorganisationen. När det gäller de mer avgränsade scenarierna för ett delvis statligt huvudmannaskap behövs dock an- passade lösningar. För vissa av de scenarier som har analyserats är det svårt att se hur ett statligt tillhandahållaransvar kan utformas på ett ändamålsenligt sätt, eftersom regionerna fortsatt har tillhanda- hållaransvaret för övrig hälso- och sjukvård. Det gäller till exempel scenarierna för ett statligt huvudmannaskap för universitetssjukvård och nationell högspecialiserad vård.

När det gäller organisatoriska lösningar i övrigt väcker ett delvis statligt huvudmannaskap flera frågor kring ansvaret för systemöver- gripande och gemensamma funktioner. När staten tar hela system-, finansierings- och tillhandahållaransvaret för den del av hälso- och sjukvården som scenariot omfattar medför det i många avseenden behov av parallella strukturer. Att staten, regionerna och kommu- nerna är huvudmän för olika delar av vården väcker också frågor om gränsdragningar inom ett flertal områden. Några exempel är hur finansiering och prissättning av läkemedel ska organiseras, hur kun- skapsstyrningen ska organiseras, hur planering och dimensionering av utbildningstjänster ska ske och hur det strategiska och operativa ansvaret för den digitala infrastrukturen ska fördelas.

En möjlig lösning är att staten vid ett delvis statligt huvudmanna- skap också övertar ansvaret för flera systemövergripande funktioner. Det innebär att ett delvis statligt huvudmannaskap kombineras med ett utökat statligt systemansvar. Att helt undvika behov av parallella strukturer och överlappande ansvarsområden kommer sannolikt vara svårt vid ett delvis statligt huvudmannaskap för en större del av hälso- och sjukvården.

Genomförandet av en huvudmannaskapsreform

Av direktivet framgår att kommittén ska föreslå en genomförande- plan med tidsplan för hur staten stegvis och långsiktigt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården. Konsekvenser av genomförandet är också viktiga att beakta när det gäller värderingen av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap.

En huvudmannaskapsreform förutsätter att en rad olika åtgärder vidtas och reformen i sig kan förväntas leda till konsekvenser på både

224

SOU 2025:62

Sammanfattning

kort och lång sikt. En lärdom från tidigare centraliseringsreformer inom staten av bland annat Polisen, Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen är att de tenderar att både kosta mer och ta längre tid att genomföra än vad som initialt förväntats och planerats för. Inför genomförandet är det viktigt att det formuleras tydliga mål för re- formen och att det skapas förutsättningar för uppföljning och ut- värdering av reformen. Utöver en utvärderingsplanering behöver också riskanalyser av olika slag göras.

Genomförandet av ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården måste inledas med att politisk ställning tas till flera principiellt viktiga frågor som inte enbart berör hälso- och sjukvården utan även andra delar av samhället. Ställningstaganden måste göras rörande maktförhållandet mellan stat och region samt regionernas fortsatta roll och ansvar. Sådana ställningstaganden är avgörande för hur personal, tillgångar och skulder ska tas om hand. Vidare måste skattesystemet reformeras och i samband med det måste det kom- munala utjämningssystemet ses över och förändras.

Genomförandet av en huvudmannaskapsreform förutsätter en långsiktighet gällande mål och principer för reformen. Resurser be- höver också avsättas för reformen under lång tid. Behovet av lång- siktighet i genomförandet ställer krav på en grundläggande politisk enighet om riktningen över tid.

En särskild utredning behöver tillsättas med uppdrag att se över hälso- och sjukvårdsjuridiken i sin helhet och lämna nödvändiga för- fattningsförslag. Utredningar behöver också tillsättas för att utforma den statliga myndighetsorganisationen med avseende på såväl den nya statliga organisationen för tillhandahållande av vård som myndig- hetsorganisationen i övrigt inom hälso- och sjukvårdens område. Även formerna för regeringens och Regeringskansliets ledning och styrning av den statliga myndighetsorganisationen behöver utredas närmare. Vidare behöver det utredas hur statens förvaltning av fas- tigheter, utrustning och andra tillgångar på hälso- och sjukvårds- området ska gå till, vilka principer som ska gälla för överlåtande av fastigheter och hur regionernas tillgångar och skulder ska hanteras.

En betydande fråga i genomförandet avser hälso- och sjukvårds- personalens övergång från att vara regionalt anställda till att bli stat- ligt anställda. Detta gäller den personal som i dag arbetar i vård som bedrivs i offentlig regi. Det kommer krävas omfattande förhandlingar och ställningstaganden kring flera olika frågor. Denna process be-

225

Sammanfattning

SOU 2025:62

döms bli mer tidskrävande än tidigare statliga centraliseringsreformer, med tanke på det stora antalet medarbetare, professioner och fack- förbund inom hälso- och sjukvårdsområdet. Nya kollektivavtal ska tecknas och regionernas samlade pensionsskuld på cirka 350 miljar- der kronor behöver hanteras.

Det bör övervägas om extra resurser ska tillföras under en om- ställningsperiod för att minska negativa konsekvenser för verksam- heten och patienterna, eftersom genomförandet kan antas påverka produktivitet och effektivitet negativt under en omställningsperiod. Genomförandet kan också antas uppta en stor del av reform- och utvecklingskraften i hälso- och sjukvårdssystemet och det är därför sannolikt att det kan komma att tränga undan annat utvecklings- arbete under en period. Resurser i form av både pengar och personal kommer behöva ägnas åt genomförandet.

Det finns olika alternativ för ett stegvist genomförande av ett statligt huvudmannaskap. En tänkbar modell är att staten först tar över system- och finansieringsansvaret för hälso- och sjukvården. Detta innebär konkret att strukturer för finansiering och styrning av vården samt lösningar för olika systemövergripande stödfunk- tioner kommer på plats först och att överförandet av tillhandahållar- ansvaret sker senare i processen.

I rapporten lämnas en skiss på en tänkbar genomförandeplan i olika faser med exempel på viktiga steg i varje fas. Vårdansvars- kommitténs arbete kan ses som det första steget i fas 1. Från över- lämnandet av Vårdansvarskommitténs betänkande i juni 2025 till att implementeringen kan ske bedöms processen ta minst 8–12 år. Detta är dock en mycket grov uppskattning. Det finns också många olika vägval, beslut och händelser som kan korta respektive för- länga förberedelsetiden.

Genomförandets process påverkas till exempel av hur det stegvisa införandet ska ske. Hur lång tid som implementeringen skulle ta är inte möjligt att förutsäga utan närmare information om vad det mer exakt är som ska ske. Ett delvis statligt huvudmannaskap kan genom- föras på en kortare tid, men bedömningen har gjorts att ett statligt huvudmannaskap för primärvård eller specialiserad vård i stort krä- ver liknande förberedelser som ett helt statligt huvudmannaskap.

226

SOU 2025:62

Sammanfattning

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

Analysen av vilka resultat och konsekvenser som kan följa av ett statligt huvudmannaskap bygger på antagandet att vissa konsekven- ser har en direkt koppling till att huvudmannaskapet förändras, medan andra är mer beroende av de beslut som den nye huvud- mannen fattar och de åtgärder som vidtas utifrån de nya förutsätt- ningar som skapas. De direkta konsekvenser som identifierats har samlats i följande kategorier:

•Den politiska styrningen.

•Implementering och förvaltning.

•Finansiering och resursfördelning.

•Tillhandahållande av hälso- och sjukvård.

•Patienter och invånare.

•Verksamheter och personal.

•Regioner och kommuner.

Konsekvenser för den politiska styrningen

En av de tydligaste skillnaderna mellan ett statligt huvudmannaskap och nuvarande ordning är att det politiska ansvaret centraliseras och att den politiska styrningen därmed samlas hos riksdag och regering för den vård som omfattas av scenariot. Det innebär att flera förut- sättningar för den politiska styrningen förändras jämfört med i dag.

Inslagen av flernivåstyrning minskar och den kommunala själv- styrelsen blir inte längre en faktor som präglar styrningens utform- ning eller genomslag. Maktkoncentrationen blir högre jämfört med nuläget och styrningen skulle präglas mindre av den pluralism och de variationer i politikens innehåll som är förenat med att en verk- samhet styrs från flera politiska nivåer. En annan konsekvens är att avståndet mellan beslutsfattare och patienter och invånare generellt ökar jämfört med nuvarande ordning.

En annan följd av att det politiska ansvaret centraliseras är att politisk styrning och politiska prioriteringar blir enhetliga för hela landet, eftersom politiska beslut och prioriteringar sker från en aktör,

227

Sammanfattning

SOU 2025:62

en nivå och gäller för hela landet. I den politiskt-administrativa delen av styrkedjan (politik och förvaltning) kan styrsignaler från nationell nivå antas få ett bredare och mer direkt genomslag jäm- fört med vad den nationella politiska styrningen får i dag. Detta mot bakgrund av att det inte längre finns en självständig politisk regional nivå mellan den nationella politiken och verksamheterna i vården. Det får samtidigt också följden att eventuella ineffektiva eller skadliga beslut och prioriteringar får ett bredare genomslag.

En sannolik konsekvens av att centralisera det politiska ansvaret är att den politiska styrningen sammantaget behöver bli mer system- orienterad och övergripande än i dag. Detta eftersom nationella poli- tiker inte har förutsättningar för att fatta beslut om lika verksamhets- nära och lokala frågor som regionala politiker. Nationella politiker kan inte heller agera lika snabbt utifrån uppkomna behov, vilket kan antas leda till en minskad flexibilitet och snabbrörlighet i den poli- tiska styrningen jämfört med nuvarande ordning. Detta innebär i sin tur att det sannolikt sker en förskjutning av ansvaret från poli- tiker till tjänstemän i den mer verksamhetsnära styrningen av hälso- och sjukvården.

Att centralisera den politiska styrningen från regional till natio- nell nivå kan skapa förutsättningar för färre styrformer och politiska styrsignaler jämfört med nuläget. Skälet till det är att beslutsfattandet koncentreras till färre politiska nivåer och till färre politiska försam- lingar men även till ett färre antal politiker. En förutsättning för att detta ska ge en reell effekt på den totala mängden styrsignaler i sy- stemet är dock att dagens politiska styrsignaler inte ersätts med mot- svarande mängd styrsignaler från den statliga myndighetsorganisa- tionen.

En annan konsekvens av att centralisera det politiska ansvaret är att de naturliga inslagen av variationer i politikens innehåll minskar. Det innebär sannolikt en minskad innovationskraft jämfört med nuvarande ordning i fråga om politiska beslut och åtgärder (policy). Det innebär också förändrade förutsättningar för lärande om policy- åtgärder, eftersom möjligheterna att lära av andras lösningar minskar i ett mer enhetligt system. Det är samtidigt tänkbart att det i ett nationellt system enklare kan utformas processer och modeller för ett strukturerat lärande genom till exempel medvetna systematiska policyexperiment eller försöksverksamheter som utvärderas. Det decentraliserade systemets naturliga variationer skulle vid en cen-

228

SOU 2025:62

Sammanfattning

tralisering alltså behöva ersättas av planerade variationer om inte förutsättningarna för lärande ska minska.

I samband med en huvudmannaskapsreform kan det ske föränd- ringar i politiska prioriteringar och den mer konkreta politik som ligger till grund för hälso- och sjukvårdens styrning. Flera av de långsiktiga målen med en huvudmannaskapsreform är också bero- ende av de närmare politiska prioriteringarna och besluten i konkreta frågor. Hur policy och prioriteringar skulle förändras vid ett statligt huvudmannaskap kan beskrivas som en viktig men okänd faktor vid en bedömning av vilka effekter och konsekvenser ett statligt huvud- mannaskap skulle medföra. Ett exempel som kommit upp i sekre- tariatets dialoger är frågan om hur politiken gällande vårdval skulle förändras. Det framstår inte som sannolikt att beslut om vilka vård- val som ska finnas delegeras till myndighetsorganisationen. Det inne- bär att beslut om vårdvalen, precis som i dag, troligen skulle utformas och fattas på politisk nivå. Eftersom det vid ett statligt huvudmanna- skap skulle vara på nationell nivå som sådana beslut fattas kan det medföra förändringar jämfört med nuläget. Beroende på vilka beslut som fattas kan vissa direkta förändringar och konsekvenser uppstå för patienter, invånare, medarbetare och hälso- och sjukvårdens verk- samheter, åtminstone i vissa regioner. Vårdval inom primärvården kan troligen utvecklas med fokus på en större enhetlighet när det gäller exempelvis uppdragets omfattning och ersättningsmodeller. Vårdval inom den specialiserade vården är sannolikt en större ut- maning eftersom skillnaderna mellan främst Stockholm och övriga regioner i dag är stora i fråga om förekomst av vårdval.

Ytterligare en direkt effekt av att centralisera det politiska an- svaret är att kostnaderna för politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård totalt sett minskar jämfört med nuläget.

Konsekvenser för implementering och förvaltning

Att den politiska styrningen får ett mer direkt genomslag jämfört med nuläget innebär inte nödvändigtvis att styrningen blir mer effektiv än i nuvarande ordning med avseende på om mål om för- bättring och utveckling kan realiseras. Det har under utrednings- arbetet inte framkommit något entydigt stöd för att statliga myn-

229

Sammanfattning

SOU 2025:62

digheter generellt är mer effektiva jämfört med regionerna när det gäller implementering.

Lärdomar från andra sektorer visar att det kan vara svårt att få genomslag för styrning i stora myndigheter och att det kan före- komma såväl omfattande som motstridig styrning i statliga verksam- heter. I workshops, dialoger och intervjuer under utredningsarbetet har det också återkommande framförts att en risk med ett statligt huvudmannaskap är att en så stor myndighetsorganisation skulle bli trögrörlig med långa styrkedjor. Detta kan begränsa möjlig- heterna att uppnå mål om en mer effektiv och tydlig styrning av hälso- och sjukvården. När det gäller verksamhetsnära utveckling och omställning har det under utredningsarbetet inte framkommit något som talar för att en statlig myndighetsorganisation skulle vara mer framgångsrik att omsätta styrsignaler i önskade verksam- hetseffekter.

En huvudmannaskapsreform medför förändrade förutsättningar för hantering av olika stödjande gemensamma funktioner. Gemen- samt är att fler funktioner kan, och sannolikt skulle, centraliseras jämfört med nuvarande ordning. En annan förändring är att ansvaret för den vård som scenariot omfattar går från att vara delat både verti- kalt (mellan staten och regionerna) och horisontellt (mellan regio- nerna) till att vara samlat hos en aktör och på en nivå. Det innebär till exempel att planering och dimensionering av utbildningsplatser kan hanteras på nationell nivå och att ansvaret för finansiering och prissättning av läkemedel samlas i staten. Även infrastrukturplaner- ingen, ansvaret för den digitala infrastrukturen och informations- och uppföljningssystem för hälso- och sjukvården kan samlas på nationell nivå. En centralisering kan möjliggöra ett ökat helhets- perspektiv och ett tydligare nationellt perspektiv i sådana frågor. Mer enhetliga strukturer kan sannolikt utformas och vissa stor- driftsfördelar kan troligen realiseras.

Konsekvenser för finansiering och resursfördelning

Andra effekter som kan uppstå på kort sikt efter en huvudmanna- skapsreform är sådana som avser hälso- och sjukvårdens finansiering och resursfördelning. Det skapas andra förutsättningar än i dag för att fördela resurserna så att de ekonomiska förutsättningarna ut-

230

SOU 2025:62

Sammanfattning

jämnas över landet. Resursfördelningen kommer då att ske från staten och inte som i dag genom en omfördelning mellan regioner. Det samlade utredningsunderlaget tyder på att de ekonomiska för- utsättningarna kan bli mer likartade i hela landet jämfört med nu- varande ordning. Detta förutsätter dock att de ekonomiska resur- serna omfördelas med målet att uppnå jämbördiga förutsättningar. Simuleringar som genomförts tyder på att detta i sådana fall skulle innebära att den del av den statliga sjukvårdsorganisationen som

idag motsvaras av sjukvårdsregion Stockholm-Gotland får mins- kade resurser jämfört med nuläget medan de andra fem sjukvårds- områdena får ökade eller oförändrade resurser.

Att resursfördelningen sker via statsbudgeten innebär att hälso- och sjukvårdens resurstilldelning sker utifrån en prioritering gent- emot andra statliga ansvarsområden, däribland rättsväsende, försvar och socialförsäkring.

Ett statligt finansieringsansvar innebär också att det blir möjligt att nyttja fler skattebaser än förvärvsinkomst för hälso- och sjuk- vårdens finansiering.

Konsekvenser för tillhandahållande av hälso- och sjukvård

En direkt effekt av ett statligt huvudmannaskap är att förutsättning- arna för att tillhandahålla och organisera hälso- och sjukvården för- ändras. Hälso- och sjukvård skulle ledas, planeras, dimensioneras och beställas inom ramen för större geografiska enheter jämfört med nuvarande ordning. Tillhandahållandet förutsätts ske inom sex geo- grafiska områden i stället för 21. Vissa delar av hälso- och sjukvården skulle sannolikt planeras och dimensioneras nationellt. Att aggregera tillhandahållandet av hälso- och sjukvård till större geografiska om- råden kan möjliggöra nyttjande av vissa stordriftsfördelar. Samma organisatoriska effekter kan uppnås också med en förändrad region- indelning. Samtidigt samarbetar regionerna redan i dag både natio- nellt och inom de sex sjukvårdsregionerna i frågor där det bedöms motiverat. Det finns också redan i dag nationella strukturer för till exempel nationell högspecialiserad hälso- och sjukvård. Det gör det svårt att bedöma hur stora förändringarna skulle bli i detta avseende med en huvudmannaskapsreform.

231

Sammanfattning

SOU 2025:62

I arbetet med den här rapporten har det inte varit möjligt att specificera hur hälso- och sjukvårdsstrukturen skulle förändras med ett statligt huvudmannaskap. En vanlig hypotes är att en nationell styrning skulle medföra färre sjukhus och andra reformer med fokus på en mer effektiv sjukvårdsstruktur och ökad koncentration av hälso- och sjukvård. Om sådana reformer genomförs i samband med ett statligt huvudmannaskap skulle effekter som direkt berör patienter och invånare kunna uppstå tätt inpå reformen. I avsaknad av information om ambitioner i den riktningen har det dock inte varit möjligt att bedöma hur hälso- och sjukvårdsstrukturen och utbudet skulle påverkas av ett statligt huvudmannaskap.

Konsekvenser för patienter och invånare

Vilka de direkta konsekvenserna av ett statligt huvudmannaskap skulle bli för patienter och invånare beror på vilka beslut som fattas inför reformens genomförande. Det är tänkbart att det redan i för- beredelserna för en huvudmannaskapsreform beslutas om exempel- vis vårdval, utbud av vård och hjälpmedel samt patientavgifter. I så- dant fall förändras villkoren för patienters tillgång till vård och behandling direkt när det statliga huvudmannaskapet träder i kraft. Alternativt lämnas frågor av nämnda karaktär till den politiska led- ningen och myndighetsorganisationen att ta ställning till efter ikraft- trädandet av ett statligt huvudmannaskap. I sådant fall är det först på längre sikt som vårdutbud och villkor påverkas av det förändrade huvudmannaskapet. Eftersom det i dag finns skillnader mellan olika delar av landet kan effekterna av en ökad enhetlighet bli olika be- roende på var i landet man bor, oavsett när effekterna inträder.

Även förutsättningarna för invånarnas ansvarsutkrävande för- ändras direkt av en huvudmannaskapsreform. Ansvarsfördelningen kan bli tydligare genom ett statligt huvudmannaskap, vilket kan underlätta medborgarnas ansvarsutkrävande. Eftersom villkoren för att vara röstberättigad skiljer sig mellan riksdagsvalet och valet till regionfullmäktige blir samtidigt en konsekvens att färre invånare får möjlighet att påverka den del av hälso- och sjukvården som staten tar över via valsedeln. På valdagen 2022 var det omkring 372 000 fler invånare som var röstberättigade i region- och kommunfullmäktige än som var röstberättigade i valet till riksdagen. Färre kontaktytor

232

SOU 2025:62

Sammanfattning

och ökade avstånd till beslutsfattare kan också antas medföra mins- kade möjligheter för invånare att ha direkt kontakt med ansvariga politiker.

Som en följd av de organisatoriska förändringarna som en huvud- mannaskapsreform innebär skulle formerna och strukturerna för det organiserade patientinflytandet (samverkan med bland annat patient- och anhörigorganisationer) i hälso- och sjukvårdens styrning också förändras. Att bryta upp befintliga strukturer för samverkan kan medföra vissa risker ur patientorganisationernas perspektiv. På många håll i landet fungerar denna samverkan bra i dag, efter ett långsiktigt arbete med att bygga sådana strukturer. Samtidigt skulle en centrali- sering kunna vara till fördel för mindre patient- och anhörigorga- nisationer, eftersom samverkan med en huvudman inte skulle kräva lika stora resurser som samverkan med 21 huvudmän.

Konsekvenser för verksamheter och personal

En annan direkt effekt av en huvudmannaskapsreform är de even- tuella förändringar i arbetsvillkor som följer av att staten blir arbets- givare för hälso- och sjukvårdspersonal. Det har inte varit möjligt att förutsäga hur arbetsvillkoren närmare förändras eftersom det till stor del skulle avgöras i förhandling mellan arbetsmarknadens parter. Personalen skulle sannolikt i stor utsträckning omfattas av den lagstiftning som i dag gäller för statligt anställda, men det är inte givet utan behöver utredas särskilt.

I samband med ett statligt huvudmannaskap förändras flera strukturer för medarbetares och professioners inflytande. Vilken påverkan detta skulle ha på medarbetares och professioners infly- tande beror på hur detta närmare utformas. Om reformen får kon- sekvenser för medarbetares handlingsutrymme i yrkesutövningen är på motsvarande sätt beroende av hur den statliga styrningen utvecklas.

Konsekvenser för regioner och kommuner

I det scenario som skisserats för ett helt statligt huvudmannaskap kvarstår två olika huvudmän i hälso- och sjukvården, den statliga och den kommunala hälso- och sjukvården. Vid ett helt statligt huvud-

233

Sammanfattning

SOU 2025:62

mannaskap sker samverkan mellan färre huvudmän än i nuvarande ordning. För de 290 kommunerna sker samverkan med staten i form av den eller de statliga myndigheter som utövar tillhandahållar- ansvaret i scenariot, i stället för med 21 regioner som i dag.

Hur samverkan mellan den statliga sjukvårdsorganisationen och kommunerna fungerar skulle bli avgörande för hälso- och sjuk- vårdens kvalitet. På kort sikt innebär en huvudmannaskapsreform att nuvarande samverkansstrukturer behöver övertas och utvecklas av den statliga organisationen. Åtgärder behöver vidtas så att inte patientsäkerheten påverkas negativt till följd av den organisatoriska förändringen.

Ett statligt huvudmannaskap innebär att samverkan med kom- munerna organiseras i större geografiska enheter än i dag. Inom vissa statliga sjukvårdsområden kan befintliga samverkansstruktu- rer i stort sett kvarstå, medan det i andra statliga sjukvårdsområden behövs förändrade strukturer. Varje sjukvårdsregion inrymmer

i dag mellan 27 och 80 kommuner.

Ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården får kon- sekvenser för regionernas fortsatta roll och funktionssätt samt för kommunerna och den offentliga förvaltningen i övrigt. När det gäller regionerna finns det olika vägar att gå. Regionerna kan kvarstå i nu- varande form, ges nya uppgifter eller avvecklas. Alla de tre alterna- tiven kräver sina egna specifika överväganden och aktualiserar en bredare översyn av uppgiftsfördelningen mellan förvaltningsnivåer i samhället. Alternativet att regionerna avvecklas kräver därtill en grundlagsändring.

Oavsett vägval gällande regionernas fortsatta roll medför ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården en föränd- rad balans i offentlig sektor överlag, med en större stat och mindre inslag av kommunalt självstyre. Det behövs djupare analyser för att avgöra hur kommunerna skulle påverkas av en sådan ordning och hur andra offentliga aktörers roll och uppgifter behöver förändras.

234

SOU 2025:62

Sammanfattning

Möjliga konsekvenser på längre sikt av ett statligt huvudmannaskap

När det gäller konsekvenser, effekter och måluppfyllelse på längre sikt omfattar analysen följande områden:

•Finansiell hållbarhet.

•Kompetensförsörjning och arbetsmiljö.

•Forskning, utveckling och innovation.

•Personcentrerad hälso- och sjukvård.

•Demokrati och legitimitet.

•Beredskap och säkerhet.

•Administrativ börda.

Finansiell hållbarhet

Hälso- och sjukvårdens finansiering och skillnader i regionernas ekonomiska förutsättningar beskrivs ofta som en viktig förklaring till förekomsten av omotiverade geografiska skillnader i tillgång till vård och behandling, kompetensförsörjning samt svårigheter att rea- lisera önskad utveckling och omställning. Ökade skillnader i skatte- kraft tillsammans med ökade kostnader för vård och ökade förvänt- ningar från befolkningen riskerar att förstärka skillnaderna, om inte utjämningssystemet förmår kompensera för detta i ännu högre ut- sträckning än i dag. Utjämningssystemet är utformat för att skapa så likvärdiga ekonomiska förutsättningar som möjligt, genom att kompensera för strukturella och för regionerna icke påverkbara faktorer. Utjämningssystemet ska däremot inte kompensera för regionala skillnader som förklaras av olika ambitionsnivåer eller skillnader i effektivitet och faktiska kostnader.

Regionernas ekonomiska underskott har många bakomliggande orsaker, till exempel höjda pensionskostnader, en svag ökning av skatteintäkterna, prisökningar i kombination med höga räntor samt en marginell ökning av statsbidragen och den kommunalekonomiska utjämningen i reala termer. Kvarvarande effekter av covid-19-pan-

235

Sammanfattning

SOU 2025:62

demin, ökade kostnader för läkemedel och kostnader för hyrpersonal är andra faktorer som utmanat ekonomin.

Det har redan konstaterats att en direkt konsekvens av ett stat- ligt finansieringsansvar är att det blir möjligt att nyttja fler skatte- baser än förvärvsinkomst för hälso- och sjukvårdens finansiering.

I dag görs detta till viss del indirekt genom de statsbidrag som till- faller regionerna. Exempel på andra tänkbara skattebaser är konsum- tionsbeskattning, naturresursbeskattning och fastighetsbeskattning. Att välja att använda fler och andra skattebaser kan ge en minskad känslighet för konjunktursvängningar och medföra att regionala skillnader i skattekraft inte skulle påverka det regionala hälso- och sjukvårdsutbudet, som det kan finnas risk för i dag.

Vid ett statligt huvudmannaskap behöver det skapas förutsätt- ningar för en jämlik resurstilldelning. De tydliga politiska ambitio- nerna som hittills funnits om en långtgående utjämning över landet skulle sannolikt kvarstå, men förutsättningarna för att omsätta dem förändras vid en huvudmannaskapsreform. Det är rimligt att anta att en fördelning av ekonomiska resurser även under ett statligt huvud- mannaskap behöver utgå från olika strukturella faktorer, ungefär som utjämningssystemet gör i dag. Men i stället för en omfördelning mellan regioner skulle resursfördelningen ske internt i en statlig myndighetsorganisation för att tillhandahålla hälso- och sjukvård. För att detta ska kunna omsättas i en på längre sikt mer hållbar, lång- siktig och jämlik finansiering måste dock fler faktorer till. En mer långsiktig finansiering förutsätter till exempel att det fattas långsik- tiga politiska beslut som skapar förutsättningar för planering och in- vesteringar. Sådan långsiktig finansiering kan behöva någon form av organisatorisk struktur för diskussioner om hälso- och sjukvårdens strategiska utveckling. Möjligen kan inrättandet av en nationell hälso- och sjukvårdsberedning svara mot ett sådant behov.

Ett vanligt påpekande i de dialoger och workshops som genom- förts i utredningsarbetet är att det inte bör finnas förväntningar på ökade resurser till hälso- och sjukvården genom ett statligt huvud- mannaskap. Det finns inga uppenbara mekanismer i ett statligt huvud- mannaskap som automatiskt leder till ökade resurser för hälso- och sjukvård. Hypoteser har framförts om att staten skulle ha starka in- citament att satsa mer på hälso- och sjukvården i samband med ett statligt huvudmannaskap, för att realisera önskade förändringsambi- tioner. Det har samtidigt också framförts att det kan finnas en risk

236

SOU 2025:62

Sammanfattning

för minskade resurser till hälso- och sjukvården, till följd av att hälso- och sjukvården skulle utgöra en stor budgetpost i statsbudgeten och därigenom konkurrera om resurser med andra statliga områden, exempelvis försvaret. Det har också framförts hypoteser om att genomförandet av en huvudmannaskapsreform kan leda till att re- surser under en längre tid behöver avsättas till denna reform, vilket kan påverka kärnverksamheternas resurser negativt.

Sammantaget finns inte möjlighet att förutsäga hur hälso- och sjukvårdens samlade ekonomiska resurser skulle påverkas av att staten blir huvudman. Däremot står det klart att de ekonomiska re- surserna till vården då ska prioriteras i förhållande till andra statliga ansvarsområden som exempelvis försvar, rättsväsende och social- försäkring. Vad dessa nya förutsättningar för prioriteringar skulle innebära för hälso- och sjukvårdens resurser är svårt att säga, men det kan antas att det bland annat beror på utvecklingen i omvärlden.

Ett statligt finansieringsansvar medför också förändringar i styr- ningen av hälso- och sjukvården, till exempel genom att ansvaret för finansieringen samlas hos en aktör och på en nivå. En konsekvens av detta är att riktade statsbidrag som styrform blir inaktuella inom hälso- och sjukvården. Samtidigt förekommer det även inom staten att myndigheternas uppdrag och resurser riktas mot specifika frågor och utvecklingsbehov. Det är därför svårt att uttala sig säkert om hur stor skillnad det i praktiken skulle bli när det gäller före- komsten av riktade satsningar.

Utredningsunderlaget tyder sammantaget på att ett statligt finansieringsansvar för hälso- och sjukvården skapar andra förut- sättningar än i dag för att åstadkomma en mer hållbar och jämlik finansiering. Det är samtidigt svårt att med säkerhet säga vad som i praktiken skulle inträffa, då det skulle vara beroende av såväl poli- tiska beslut som samhällsekonomins utveckling samt utvecklingen i omvärlden. I intervjuer, möten och workshops har det också fram- förts att ett statligt finansieringsansvar (och med det en ökad statlig styrning) skulle kunna bidra till förbättrade ekonomiska förutsätt- ningar inom vissa delar av hälso- och sjukvårdssystemet som är vik- tiga för den långsiktiga effektiviteten och jämlikheten, till exempel dyra läkemedel, precisionsmedicin, vissa investeringar och/eller särskilda vårdinsatser som screening och vaccinationer.

Ett statligt finansieringsansvar för all hälso- och sjukvård skulle teoretiskt kunna införas även utan ett statligt huvudmannaskap, i

237

Sammanfattning

SOU 2025:62

en modell där staten finansierar och regionerna tillhandahåller vår- den. Denna modell har förespråkare, men det finns också argument mot en sådan ordning i såväl forskning som tidigare utredningar. Det främsta argumentet mot en sådan ordning är att det skulle vara pro- blematiskt att skilja på ansvaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvården. Det skulle inte minst väcka många frågor kring det kommunala självstyret, till exempel vilken egentlig makt som regionerna skulle ha över den vård som de har i uppdrag att tillhandahålla. Det kan inte uteslutas att en grundlagsändring skulle krävas. Som finansiär av hälso- och sjukvården skulle staten ha starka incitament att styra och kunna införa åtgärder som är viktiga för effektiviteten och utvecklingen. Regionernas egna incitament att öka effektiviteten skulle kunna minska.

Med ett statligt finansieringsansvar skulle det följa ett stort mått av statlig styrning och utökat systemansvar, i enlighet med reformer som genomförts i Norge, Danmark och Finland. Det är möjligt att strukturer för gränsdragningarna mellan statens och regionernas ansvar skulle kunna utarbetas, men regionernas poli- tiska utrymme och makt skulle då beskäras kraftigt jämfört med nuvarande ordning.

Kompetensförsörjning och arbetsmiljö

Kompetensförsörjningen är en nyckel till flera av de mål som pekats ut för en huvudmannaskapsreform. En vanlig hypotes är att det är först om förbättrade förutsättningar för kompetensförsörjningen kan uppnås som ett statligt huvudmannaskap kan leda till större effekter när det gäller mål om en mer jämlik och tillgänglig hälso- och sjukvård.

Många faktorer bidrar till de utmaningar som finns gällande kompetensförsörjningen, vilket också innebär att många olika åt- gärder behövs för att nå målet om en mer hållbar kompetensför- sörjning. Några faktorer som påverkar kompetensförsörjningen i dag är brister i arbetsmiljön, stora pensionsavgångar, svårigheter att säkerställa tillräckligt många utbildningsplatser och ekonomiska begränsningar. Även strukturella faktorer i samhällsutvecklingen, så som demografisk utveckling, in- och utflyttningsmönster i olika delar av landet samt arbetsmarknadens utveckling i stort påverkar.

238

SOU 2025:62

Sammanfattning

I det samlade utredningsunderlaget finns det inte mycket som tyder på att de förändrade förutsättningar som följer av ett statligt huvudmannaskap i direkt mening skulle ha någon avgörande be- tydelse för kompetensförsörjningen i hälso- och sjukvården. Ett undantag är möjligen planering och dimensionering av utbildnings- tjänster, där det under utredningsarbetet framförts till sekretariatet att det är möjligt att en centraliserad hantering skulle kunna stärka helhetsperspektivet och skapa förutsättningar för en mer effektiv planering och dimensionering. Samtidigt har det upprepade gånger också framförts till sekretariatet att det är oklart i vilken utsträck- ning samordning och samverkan i kompetensförsörjningsfrågor skulle underlättas av att det är statliga aktörer som ska samverka

i stället för statliga och regionala. Det har också påtalats att ett för- stärkt nationellt perspektiv i planering och dimensionering kan inne- bära risker i förhållande till förmågan att ta hänsyn till lokala och regionala förutsättningar och kompetensbehov.

Det är fullt möjligt att staten som arbetsgivare skulle kunna för- bättra arbetsmiljön i verksamheter där detta är nödvändigt, om så- dana ambitioner finns. Det finns däremot inga uppenbara skillnader mellan statens och regionernas förutsättningar i detta avseende. Vissa förbättringar i arbetsmiljön skulle kunna uppnås om de förutsätt- ningar för färre styrsignaler som ett statligt huvudmannaskap med- för kan omsättas i en minskad administrativ börda och detaljstyr- ning, men det finns inget som tyder på att detta skulle ske med automatik. Det saknas också underlag för att dra slutsatsen att staten skulle vara en bättre arbetsgivare för hälso- och sjukvårdspersonalen. Det är samtidigt inget i det samlade empiriska underlaget som tydligt talar för att det skulle bli sämre än nuläget.

Med ett statligt huvudmannaskap kan konkurrensen om hälso- och sjukvårdspersonalen komma att minska, eftersom det blir en offentlig arbetsgivare i systemet i stället för 21. Det finns farhågor om att den minskade konkurrensen skulle kunna leda till en för- sämrad löneutveckling på sikt.

Om ett statligt huvudmannaskap medför utjämnade ekonomiska förutsättningar i olika delar av landet skulle det kunna förbättra förutsättningarna för en jämlik kompetensförsörjning. Samtidigt har det i dialoger och workshops inte kunnat identifieras några uppenbara mekanismer i ett statligt huvudmannaskap som skulle underlätta rekrytering av personal till glesbygd eller andra områden

239

Sammanfattning

SOU 2025:62

där rekrytering i dag är en utmaning. De verktyg som står till buds att arbeta med i detta avseende tycks med andra ord inte vara av- hängiga en huvudmannaskapsförändring.

Sammantaget visar sekretariatets analyser att staten och regio- nerna i allt väsentligt skulle ha samma förutsättningar när det gäller att uppnå en hållbar kompetensförsörjning. En del underlag pekar mot att en centralisering skulle kunna bidra till att planering och dimensionering av utbildningsplatser och utbildningstjänster blir mer effektivt än i dag, men samtidigt är en sådan centralisering möjlig att genomföra även utan en huvudmannaskapsförändring. Även i övrigt är effekter på kompetensförsörjningen beroende av att staten vidtar åtgärder utöver själva huvudmannaskapsreformen. Eftersom det inte kan förutsägas vilka åtgärder och policyinitiativ som skulle vidtas, är det inte heller möjligt att uttala sig om några säkra effekter på hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning av ett statligt huvudmannaskap.

Ovanstående gäller i huvudsak också för ett delvis statligt huvud- mannaskap. En skillnad är dock att det, med tre huvudmän i syste- met, blir en ökad konkurrens om arbetskraften i stället för en mins- kad. Det skulle vid ett delvis statligt huvudmannaskap också kunna bli aktuellt med fler delade tjänster, för personal som skulle röra sig mellan de statliga och de regionala verksamheterna. Ett delvis stat- ligt huvudmannaskap innebär vidare att ansvaret för kompetens- försörjningen som helhet fortfarande är delat, med skillnaden att staten också får ett operativt ansvar i de delar som står under statligt huvudmannaskap. Det skulle kunna leda till att det byggs parallella strukturer som ökar behoven av samverkan och samordning för att uppnå ett helhetsperspektiv. En möjlig lösning är att ett delvis stat- ligt huvudmannaskap kombineras med ett ökat statligt ansvar för de delar av kompetensförsörjningen som bedöms möjligt att skilja från huvudmannaskapet, till exempel uppföljning, statistik, planering och dimensionering. När det gäller de scenarier för ett delvis statligt huvudmannaskap som avser mindre och avgränsade delar av hälso- och sjukvården skulle ett statligt huvudmannaskap ha en marginell effekt på kompetensförsörjningen som helhet. Dessa har därför inte analyserats närmare i detta avseende.

240

SOU 2025:62

Sammanfattning

Forskning, utveckling och innovation i hälso- och sjukvården

För patienter och invånare är förutsättningarna för forskning, ut- veckling och innovation viktiga på flera sätt. Goda förutsättningar för klinisk forskning och kliniska prövningar är viktigt för att möj- liggöra nya behandlingsmetoder. Goda förutsättningar för verk- samhetsnära utvecklingsarbete mera generellt möjliggör ett syste- matiskt arbete med patient- och medarbetardrivna innovationer. Förutsättningarna för forskning, utveckling och innovation är också viktiga för hälso- och sjukvårdens långsiktiga kvalitetsutveckling och för den samlade systemeffektiviteten. Om ett statligt huvud- mannaskap skulle medföra bättre förutsättningar för forskning, utveckling och innovation skulle det därför kunna bidra till mål- uppfyllelse även när det gäller hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet.

Ansvaret för forskning i hälso- och sjukvården kan i dag beskrivas som delat mellan staten och regionerna, utifrån att lärosätena är forskningshuvudmän, medan regionerna ska säkerställa att hälso- och sjukvården medverkar i forskning på hälso- och sjukvårdens om- råde. Det finns således ett ömsesidigt beroende mellan hälso- och sjukvården och universiteten för att säkerställa forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet. En del hälso- och sjukvårdpersonal har för- enade anställningar, vilket innebär en anställning som delas mellan universitet och hälso- och sjukvård. Ett statligt huvudmannaskap skulle innebära att ansvaret för forskning i hälso- och sjukvården samlas i staten, men utifrån antagandet att ansvarsfördelningen mellan lärosäten och hälso- och sjukvård skulle vara oförändrad jämfört med nuläget skulle ansvaret inte samlas i en och samma organisation.

I dag finns både styrkor och svagheter när det gäller forskning, innovation och utveckling i hälso- och sjukvården. Sverige har över lag goda förutsättningar för forskning och innovation och rankas förhållandevis högt i internationella jämförelser med fokus på forsk- ning, utveckling och innovation. Samtidigt pekar flera analyser och utredningar på utmaningar när det gäller den kliniska forskningens och forskarnas förutsättningar och villkor. Att säkerställa tid för forskning i verksamheter och skapa bättre förutsättningar för kli- niska läkemedelsprövningar är några utvecklingsbehov som ofta lyfts. Andra exempel är utveckling av strukturer för patient- och

241

Sammanfattning

SOU 2025:62

medarbetardriven, verksamhetsnära innovation liksom utveckling av infrastruktur för universitets- och företagskopplad forskning och utveckling. Det behövs också fortsatt utvecklingsarbete med fokus på spridning och implementering av kunskap, ny teknik och nya arbetssätt.

Det har under utredningsarbetet framförts hypoteser om att styrning och prioritering av forskningen gentemot annan verksam- het skulle underlättas om det var en och samma huvudman för både vårdproduktion och forskning. Ett samlat ansvar för forskning och vård har beskrivits kunna ge synergieffekter och en mer effektiv styrning av insatser i gränslandet mellan utbildnings-, forskning-, innovation- och hälso- och sjukvårdspolitik. Huvudmannagränsen mellan universiteten och hälso- och sjukvården har av vissa beskrivits som ett problem ur ett forskningsperspektiv och som en bidragande orsak till att svensk forskning inom vissa områden halkar efter andra länder. Behov av nationella lösningar och strukturer samt förstärkt nationellt perspektiv har också beskrivits i sekretariatets dialoger. Vissa områden har ansetts som särskilt svåra att hantera i ett decent- raliserat system, vilket skulle kunna motivera en ökad grad av cent- ralisering. Det gäller till exempel precisionsmedicinens styrning, finansiering och behov av nya infrastrukturer samt läkemedelsom- rådet i stort.

Det går samtidigt, utifrån tillgängligt underlag, inte att dra några säkra slutsatser om hur ett statligt huvudmannaskap skulle påverka förutsättningarna för forskning, utveckling och innovation. Under- laget ger till exempel inget tydligt stöd för hur eller varför ett statligt huvudmannaskap i sig skulle leda till bättre förutsättningar för verk- samhetsnära innovationer och utvecklingsarbete, eller att implemen- teringen av nya lösningar och kunskap skulle underlättas. Det saknas också möjlighet att förutsäga om ett statligt huvudmannaskap i sig skulle bidra till ökat utrymme och prioritet för forskning i hälso- och sjukvårdens verksamheter. En huvudmannaskapsreform skulle dock kunna bidra till detta om kompetensförsörjningen stärks och om styrning, finansiering och uppföljning inriktas särskilt på att åstadkomma just detta.

Ett undantag till denna generella bedömning är att ett helt statligt huvudmannaskap, liksom ett statligt huvudmannaskap för speciali- serad hälso- och sjukvård, troligen kan bidra till bättre förutsätt- ningar för kliniska prövningar. Det beror på att ett statligt huvud-

242

SOU 2025:62

Sammanfattning

mannaskap bör kunna underlätta nationell samordning, vilket har beskrivits som en viktig framgångsfaktor för en positiv utveckling i fråga om kliniska prövningar i andra länder. Det är samtidigt möj- ligt att en sådan fördjupad nationell samverkan skulle kunna upp- nås även utan en omfattande huvudmannaskapsreform.

I utredningsunderlaget förekommer olika bilder av om system- övergripande innovation, reformer och omställning skulle under- lättas eller försvåras av ett statligt huvudmannaskap. Ett nationellt ansvar kan öka möjligheterna att få genomslag för omställnings- ambitioner i hela landet och ett statligt huvudmannaskap ger direkt möjlighet att förändra resurstilldelningen, men i övrigt skulle reger- ingen väsentligen ha samma förutsättningar som regionerna att driva omställning och förändringar i verksamhetens strukturer och inne- håll. Det är också möjligt att omställningens genomslag i verksam- heter försvåras av ett ökat avstånd till den övergripande styrningen och ledningen.

Något som ofta återkommit under utredningsarbetet är den digitala infrastrukturen, vilket av vissa ses som ett exempel på ett område som skulle gynnas av ett ökat statligt ansvar. Det kan bland annat handla om att staten då kan styra mer avseende standarder, specifikationer och vilken information och vilka hälsodata som ska gå att dela och utbyta samt hur detta ska göras. Ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle medföra att staten får hela ansvaret för digitaliseringen inom den hälso- och sjukvård som regionerna i dag ansvarar för, vilket kan innebära bättre förutsättningar för en nationellt samordnad utveckling på systemnivå. Det är samtidigt också troligt att ett ökat statligt an- svar och en ökad nationell samordning kan uppnås även utan att förändra huvudmannaskapet. Det pågår för närvarande flera upp- drag och insatser i den riktningen.

När det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap kan det vara särskilt relevant att undersöka för- och nackdelar för de delar av hälso- och sjukvården som har de största kontaktytorna mot forsk- ningen och där den statliga styrningen redan är förhållandevis stark via till exempel ALF och arbetsprocessen för Nationell högspeciali- serad vård. I denna rapport utgörs detta av scenarierna för ett statligt huvudmannaskap för universitetssjukvården, universitetssjukhusen och den högspecialiserade vården i sin helhet. Det har under utred- ningsarbetet framförts till sekretariatet att det ur ett forsknings- och

243

Sammanfattning

SOU 2025:62

utvecklingsperspektiv finns flera angelägna behov när det gäller universitetssjukvården, universitetssjukhusen och högspecialiserad vård samt att det kan finnas skäl att stärka den nationella samord- ningen och styrningen av dessa verksamheter. Ur ett rent forsknings- och utvecklingsperspektiv skulle ett statligt huvudmannaskap för enbart universitetssjukvården, universitetssjukhusen eller nationell högspecialiserad vård därmed kunna vara till fördel. Detta måste dock vägas mot de stora praktiska svårigheter som skulle uppstå när det gäller statens och regionernas styrning och behovet av sam- verkan. Dessa svårigheter och nya huvudmannaskapsgränser skulle också kunna få negativa konsekvenser för patienterna.

Personcentrerad hälso- och sjukvård

Vårdansvarskommittén ska enligt sitt direktiv analysera ansvars- fördelningen i hälso- och sjukvården och lämna förslag som säker- ställer ett mer effektivt hälso- och sjukvårdssystem som utgår från patienter och tar hänsyn till medarbetares behov. En viktig faktor i detta sammanhang är förutsättningarna för en personcentrerad hälso- och sjukvård. Om ett statligt huvudmannaskap ska leda till kvalitets- förbättringar kopplade till personcentrering behöver förutsättning- arna för en personcentrerad vård i sig först stärkas. Positiva utfall när det gäller hälso- och sjukvårdens personcentrering kan till exempel nås om hälso- och sjukvården blir lättare att navigera i för patienter och anhöriga, om den relationella kontinuiteten i primärvården stärks, om informationsöverföringen och samverkan mellan vårdgivare och huvudmän förbättras eller om det skapas bättre förutsättningar än i dag att utveckla och förbättra hälso- och sjukvårdens verksamheter med utgångspunkt i patienters och anhörigas kunskaper, preferenser och erfarenheter.

Det samlade utredningsunderlaget visar på få mekanismer i en centralisering som i sig skulle bidra till sådana utfall. Sannolikt skulle till exempel ett statligt huvudmannaskap inte ha någon direkt på- verkan på det enskilda vårdmötet, mellan patient och personal. Ett statligt huvudmannaskap skulle kunna skapa bättre förutsättningar för hälso- och sjukvårdsprofessionerna att arbeta mer personcen- trerat, men detta är då beroende av att det vidtas åtgärder utöver huvudmannaskapsreformen.

244

SOU 2025:62

Sammanfattning

När det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap finns särskilda risker i fråga om möjligheterna att säkerställa en samordnad och personcentrerad hälso- och sjukvård, enligt det som framkommit i utredningsarbetet. Denna risk kopplas framför allt till det faktum att ytterligare en huvudman i hälso- och sjukvårdssystemet medför ökad fragmentering och fler aktörer som tillsammans ska uppnå en fungerande samverkan och samordning kring patienten. Detta kan också medföra risker för patientsäkerheten, särskilt för patienter som har många olika vårdkontakter. I det fall ett delvis statligt huvud- mannaskap genomförs behöver därför frågan om samverkan och informationsöverföring kring den enskilde patienten ägnas särskild uppmärksamhet.

Beredskap och säkerhet

Eftersom ett statligt huvudmannaskap medför en tydligare ansvars- fördelning minimeras riskerna för oklarheter om vilken politisk nivå som är ansvarig i olika situationer. Redan på kort sikt uppstår där- med en minskad risk för otydligheter vid kris och krig jämfört med nuvarande ordning.

Kraven på ökad styrbarhet, planering och ledning inom hälso- och sjukvården i ett nationellt perspektiv ökar i frågor om bered- skap och civilt försvar. Analysen visar att samverkan mellan regio- ner inte alltid räcker till för att möta den nya omvärldens krav och att organiseringen genom 21 huvudmän för hälso- och sjukvård kan medföra begränsningar i Sveriges förmåga att möta sådana nationella och internationella krav. Det är en följd av att regionerna i nuvarande ansvarsfördelning inte har nationella utan regionala uppdrag. Sam- tidigt finns fördelar med decentraliserad organisation i ett säkerhets- och beredskapsperspektiv eftersom sårbarheten på ett sätt är mindre och riskspridningen större. Det som är av yttersta vikt är ändå att det kan fattas snabba beslut med nationell verkan.

Vad som kan konstateras är att de förutsättningar som ett stat- ligt huvudmannaskap medför när det gäller styrning, finansiering och organisation av hälso- och sjukvården skulle behöva omsättas i ett utvecklingsarbete för att anpassa beredskapsstrukturen till den nya ordningen. Om denna struktur utvecklas på ett ändamålsenligt

245

Sammanfattning

SOU 2025:62

sätt är det möjligt att en huvudmannaskapsreform på sikt kan bidra till en utvecklad beredskap.

Tidigare utredningar, som Coronakommissionen, har föreslagit att det skapas större regionala enheter för att underlätta den statliga styrningen i händelse av kris och krig. Utvecklingen inom kris- och beredskapsområdet har också gått i den riktningen med inrättandet av en ny beredskapsstruktur som omfattar sex civilområden samt tio beredskapssektorer. De sex civilområdena motsvarar i stort den sjukvårdsregionala indelningen.

Det pågår i dag utvecklingsarbete inom totalförsvaret som kom- mer att prägla den fortsatta utvecklingen även inom krisberedskapen. Med ett statligt huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som regionerna i dag ansvarar för skulle hälso- och sjukvården organiseras i större enheter vilket skulle möta de utmaningar som många utred- ningar noterat. Dock skulle befintliga utmaningar med samverkan med kommuner kvarstå.

Det finns särskilda risker med ett delvis statligt huvudmannaskap vad gäller säkerhet och beredskap. Den ökade grad av tydlighet kring ansvar och ansvarsutkrävande som kan komma med ett helt statligt huvudmannaskap i jämförelse med dagens ordning, kan vid ett del- vis statligt huvudmannaskap snarare bli det motsatta. Att införa en huvudman till i systemet kan leda till att frågor om ansvar och styr- ning blir mer otydliga i jämförelse med dagens förvaltningsstruktur.

Denna otydlighet torde gälla under normala förhållanden men kan få större negativa konsekvenser i händelse av kris eller krig.

Administrativ börda

I kommitténs direktiv anges att de förslag som kommittén lämnar inom ramen för beslutsunderlaget om ett statligt huvudmannaskap ska bidra till att minska detaljstyrningen och den administrativa bördan. Den administrativa bördan är också central ur ett effektivi- tetsperspektiv – ju mer av hälso- och sjukvårdens resurser och hälso- och sjukvårdspersonalens tid som behöver användas till administra- tion, desto mindre tid och resurser finns för direkt patientarbete. En minskad administrativ börda för hälso- och sjukvårdspersonalen skulle alltså kunna vara en väg till stärkt produktivitet och effektivi- tet i hälso- och sjukvården. Det skulle också kunna bidra till en för-

246

SOU 2025:62

Sammanfattning

bättrad arbetsmiljö och möjligen till en förbättrad kompetensför- sörjning om attraktiviteten i att jobba inom hälso- och sjukvården ökar till följd av sådana förändringar.

I underlagsrapporten beskrivs att antalet organisatoriska enheter och nivåer i ett organisationssystem påverkar administrationen. Ju fler organisatoriska enheter som har kontakt med varandra, och ju fler nivåer det finns för tolkning och omsättning av styrsignaler, desto fler relationer av administrativ karaktär som ger upphov till transaktionskostnader uppstår. Administrationen påverkas också av styrkedjans längd. En slutsats utifrån detta är att man samtidigt med en huvudmannaskapsförändring måste reducera antalet organisato- riska enheter och nivåer för att kunna minska fragmentiseringen i hälso- och sjukvårdssystemet och därigenom också minska admi- nistrationen.

Den administrativa bördan påverkas vidare av graden av krav- ställande från omgivningen. Krav på administration uttrycks till exempel i lagstiftning, riktlinjer, standarder eller från andra starka normer om till exempel hållbarhet, organisering, ledarskap, sam- verkan, krishantering, värdegrundsarbete, jämställdhet eller liknande. Eftersom dessa krav skulle kvarstå även efter en huvudmannaskaps- förändring konstaterar författarna att sådan administration troligen inte skulle påverkas av en förflyttning av huvudmannaskapet.

Ett helt statligt huvudmannaskap kan på systemnivån beskrivas som ett mindre fragmenterat system än nuvarande ordning, vilket skulle kunna skapa förutsättningar för en minskad administrativ börda. De regionala sjukvårdsområdena blir färre, de 21 politiska organisationerna ersätts av en och vissa styrinstrument som ansetts driva den administrativa bördan, så som riktade statsbidrag, skulle sannolikt bli mindre framträdande i styrningen. Samtidigt innebär scenariot inte nödvändigtvis en minskad fragmentering på verksam- hetsnivå, vilket innebär att många av de organisatoriska relationer som driver administration skulle kvarstå vid ett statligt huvud- mannaskap.

Eftersom en politisk nivå försvinner ur styrkedjan i detta scenario utgör detta en kortare styrkedja jämfört med nuläget om man utgår

247

Sammanfattning

SOU 2025:62

från den styrning som sker på den nationella nivån. Samtidigt inne- bär ett statligt huvudmannaskap också att både den operativa och strategiska styrningen flyttar längre bort från verksamhetsnivån.

Styrkedjan kan ur detta perspektiv ses som längre än i dag för vissa delar av styrningen, med skillnaden att stegen i styrkedjan består av nivåer inom en myndighet i stället för två politiska nivåer med deras respektive nämnder, förvaltningar och myndigheter.

Sammanfattningsvis kan ett statligt huvudmannaskap ge förut- sättningar för en minskad administrativ börda om det är ett uttryck- ligt mål med reformarbetet. Hur stor effekten skulle bli av de politiska och organisatoriska förändringar som följer direkt av en huvud- mannaskapsförändring är dock svårt att avgöra.

Konsekvenser för demokratin

och hälso- och sjukvårdens legitimitet

En fördjupad analys av hur ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle påverka demokratin och hälso- och sjukvårdens demokratiska legitimitet presenteras i en separat underlagsrapport, som återfinns på annan plats i denna volym 2 av betänkandet. Sekre- tariatet har också anordnat en hearing med forskare utifrån denna underlagsrapport. Sammantaget visar detta underlag att det inte med säkerhet går att säga att ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle föra med sig några fördelar ur ett demokratiskt perspektiv. Ett statligt huvudmannaskap kan bidra till en ökad tyd- lighet när det gäller ansvaret för hälso- och sjukvården, vilket är en viktig förutsättning för ansvarsutkrävande. Med ett helt statligt huvudmannaskap skulle det inte råda oklarheter om vilken politisk nivå som bär ansvaret för hälso- och sjukvårdens utveckling och resultat, med undantag för eventuella frågor kring gränsdragningar mellan statens och kommunernas ansvar. Samtidigt skulle ett stat- ligt huvudmannaskap också innebära färre politiska arenor och att färre politiker är involverade i hälso- och sjukvårdsfrågor, och ett ökat avstånd mellan beslutsfattare och invånare. Ytorna för att fram- föra preferenser och klagomål till ansvariga beslutsfattare blir på så vis färre i ett centraliserat system.

Det är möjligt att ett statligt huvudmannaskap för hälso- och

sjukvården kan skapa förutsättningar för att stärka hälso- och sjuk- vårdssystemets legitimitet hos medborgarna, bland annat för att det

248

SOU 2025:62

Sammanfattning

i statlig förvaltning råder en tydligare dualism (åtskillnad mellan politik och förvaltning) jämfört med kommunal och regional för- valtning. Den offentliga förvaltningens och servicens opartiskhet är viktig för det demokratiska systemets legitimitet. Samtidigt beror medborgarnas förtroende och i sin tur legitimiteten för offentliga institutioner mycket på tjänsternas utfall – till exempel upplevd kvalitet i hälso- och sjukvården.

Det finns flera olika sätt att utveckla den regionala demokratin i Sverige, vilket innebär att det också finns många alternativ till ett statligt huvudmannaskap om önskan är att utveckla och stärka hälso- och sjukvårdens demokratiska förankring, legitimitet och ansvars- utkrävande.

Ett delvis statligt huvudmannaskap innebär att ytterligare en huvudman införs i systemet och att vården kommer att ha tre huvud- män; staten, regionerna och kommunerna. Invånarna kan i de del- visa scenarierna utkräva ansvar för hälso- och sjukvården genom att rösta i tre val; kommunval, regionval och riksdagsval. Fler huvud- män riskerar dock att göra systemet mer otydligt och det kan vara ännu svårare än i dag för invånarna att veta i vilket val de ska utkräva politiskt ansvar för vårdens resultat.

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård med ett statligt huvudmannaskap

I de tidigare stegen i analysen har direkta konsekvenser och kon- sekvenser på längre sikt av en huvudmannaskapsreform identifierats. Som ett sista steg analyseras vilka förutsättningar ett statligt huvud- mannaskap kan medföra vad gäller möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård.

Jämlik hälso- och sjukvård

En central utgångspunkt för kommitténs arbete är det grundläggande målet om en jämlik hälso- och sjukvård. Målet med hälso- och sjuk- vården är enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § HSL). Enligt förarbetena innebär detta att det i princip bör vara möjligt för alla – oavsett var de bor i landet – att vid behov och på lika villkor

249

Sammanfattning

SOU 2025:62

få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Av det följer att möjlig- heterna att vid behov få vård inte får hindras av ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella eller geografiska förhållanden. Möjlig- heterna att få vård får inte heller påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsför- måga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art eller var- aktighet.

Flera rapporter och analyser i utredningsunderlaget visar på förekomst av geografisk ojämlikhet i vårdutbud och vårdens inne- håll mellan regioner likväl som mellan vårdinrättningar inom regio- ner. Analyserna visar också att det finns ett samband mellan ojämlik vård och socioekonomisk status eller förekomst av funktionsned- sättning. Vården är inte heller jämlik sett till faktorer som kön, ålder och födelseland.

En mer jämlik vård realiseras inte per automatik av ett statligt huvudmannaskap. Effekter på jämlikheten förutsätter att en rad politiska beslut fattas som understödjer en sådan utveckling. Dock visar analyserna att ett statligt huvudmannaskap medför en centrali- serad politisk styrning som kan skapa förutsättningar för att minska geografiska skillnader. Detta som en följd av de direkta effekter som inträder vid ett statligt huvudmannaskap. En enhetlig politisk styr- ning och enhetliga prioriteringar kan omsättas i enhetliga vårdpro- cesser, patientavgifter och riktlinjer för ett mer likartat vårdutbud av god kvalitet. Ett statligt huvudmannaskap kan därmed bidra till att undanröja omotiverade skillnader som i dag beror på politiskt fattade beslut i de 21 regionerna.

Även stärkta förutsättningar för förmågan att implementera och efterleva nationella mål, lagstiftning, riktlinjer och andra kun- skapsstöd kan bli resultatet av ett centraliserat politiskt ansvar, en centraliserad politisk styrning och enhetliga prioriteringar. Ett annat sätt att uttrycka detta är att riksdag och regering har mer direkta möjligheter att styra och följa upp hälso- och sjukvården inom ramen för ett statligt huvudmannaskap för vården.

För att ambitioner om en jämlik vård ska nå hela vägen fram till patienterna krävs dock att de politiska ambitionerna omhändertas och implementeras i förvaltningsorganisationen. Det finns inget entydigt stöd för att statliga myndigheter är mer effektiva jämfört med regionerna när det gäller implementering. Lärdomar från andra sektorer visar att det kan vara svårt att få genomslag för styrning i

250

SOU 2025:62

Sammanfattning

stora myndigheter och att det kan förekomma såväl motstridig som omfattande styrning i statliga verksamheter. I workshops, dialoger och intervjuer har det framförts att en risk med ett statligt huvud- mannaskap är att en så stor myndighetsorganisation skulle bli svår- styrd och trögrörlig.

Ett viktigt verktyg för att stärka hälso- och sjukvårdens jämlik- het när det gäller tillhandahållandet är en hållbar, långsiktig och jäm- lik finansiering. Eftersom det är osäkert om denna typ av finansiering kan realiseras inom ramen för ett statligt huvudmannaskap är det också osäkert om en mer jämlik hälso- och sjukvård kan uppnås med ett statligt finansieringsansvar.

Det finns heller inget i det samlade utredningsunderlaget som antyder att staten skulle ha bättre förmåga att uppnå en hållbar kompetensförsörjning vilket också är en viktig faktor för en mer jämlik vård. Den geografiska ojämlikhet som förklaras av lokala skill- nader i medicinsk praxis och behandlingstraditioner kommer troligen staten vare sig ha bättre eller sämre förutsättningar än regionerna att påverka. I detta sammanhang bör framhållas att de legitimerade pro- fessionerna inom svensk hälso- och sjukvård har ett stort handlings- utrymme.

Med ett statligt huvudmannaskap kvarstår behovet av exempel- vis ökade satsningar på primärvård i socioekonomiskt utsatta om- råden och att hålla ned avgifter, för en ökad tillgång till vård för socioekonomiskt utsatta grupper. Att stötta särskilt utsatta grupper i kontakterna med vården och stärka det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande perspektivet är andra initiativ som kan stärkas för en mer socialt jämlik hälso- och sjukvård. Initiativ av strukturellt slag är dock beroende av politiska beslut. Den nationella politiken kommer inte heller ha mer kunskap om hur exempelvis förebygg- ande hälso- och sjukvård ska bedrivas än vad regionfullmäktige har i dag. Snarare har den nationella nivån mindre kännedom om lokala förhållanden som är av vikt i detta sammanhang. Inom ett statligt huvudmannaskap kan generella satsningar dock göras som får om- sättas av tjänstemän vid implementeringen inom sjukvårdsom- rådena. Storleken på den statliga organisationen för tillhandahål- lande av vård utgör då en utmaning för implementeringen vilket visats i analysens tidigare steg.

Om staten tilldelas huvudmannaskapet för specialistvården finns en risk för att en hierarki skapas där staten och den specialiserade

251

Sammanfattning

SOU 2025:62

vården blir överordnad övrig vård. Alla varianter som innebär ett statligt huvudmannaskap för delar av den specialiserade vården, sär- skilt högspecialiserad hälso- och sjukvård eller universitetssjukvård medför också vissa praktiska utmaningar. Detta eftersom en gräns- dragningsproblematik uppstår i förhållande till övrig specialiserad vård. Att införa ytterligare en huvudman kan även innebära en ut- maning för den vård som kräver väl fungerande vårdkedjor.

Tillgänglig hälso- och sjukvård

I HSL och patientlagen (2014:821) anges att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig. Tillgänglighet handlar om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kon- takt med och att insatser ges inom rimlig tid. Tillgänglighet handlar också om geografisk närhet, behovsanpassade öppettider, gott be- mötande och möjligheter till digitala kontaktlösningar med vården. Vidare innebär tillgänglighet att hälso- och sjukvården ska utformas så att den inte utestänger personer med särskilda behov, som exem- pelvis personer med funktionsnedsättningar eller personer som har ett annat modersmål än svenska. Det är av särskild vikt att berörda aktörer beaktar eventuella risker för undanträngningseffekter, det vill säga att patienter med mindre medicinska behov ges vård före patienter med större medicinska behov, vid utformandet av olika tillgänglighetsinsatser.

Att tvingas vänta på vård kan förvärra det medicinska hälsotill- ståndet hos patienten och medföra att sjukfrånvaron från arbetet blir onödigt lång samt bidra till långvarigt lidande och förkortad livslängd. Vårdplatsbristen leder till bland annat bristande tillgäng- lighet, patientsäkerhetsrisker och arbetsmiljöproblem. Sverige har generellt goda medicinska resultat och låg åtgärdbar dödlighet trots

252

SOU 2025:62

Sammanfattning

långa väntetider. De långa väntetiderna orsakar dock oro hos många patienter, som även kan tvingas leva med smärta och minskad funk- tionsförmåga som i sin tur kan påverka även anhörigas livssituation. När det gäller väntetider och annan tillgänglighetsproblematik är

det över lag oklart vilka komponenter i en huvudmannaskapsföränd- ring som medför förändrade förutsättningar jämfört med nuläget. Det är fullt möjligt att staten skulle kunna korta väntetiderna, men bara om man lyckas utveckla nya lösningar på problemet genom att till exempel vidta åtgärder för stärkt kompetensförsörjning eller effektivare utnyttjande av den samlade nationella vårdkapaciteten. Utan en tydlig idé om hur staten skulle ta sig an dessa frågor som huvudman är det svårt att förutsäga hur tillgängligheten skulle på- verkas.

Vissa aspekter av centraliseringen kan dock medföra fördelar i förhållande till att stärka hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Dessa aspekter rör en ökad nationell helhetssyn, ledning och pla- nering, tydligare nationella prioriteringar, större planeringsenheter och möjlighet till utbyggda nationella informationssystem. Aspek- terna i fråga kan bidra till förbättrade förutsättningar när det gäller arbetet för en mer hållbar kompetensförsörjning och ett mer effektivt kapacitetsutnyttjande. Om detta kan uppnås kan det i förlängningen också bidra till att minska väntetiderna för patienter och invånare. De förändringar som följer av ett statligt huvudmannaskap, som centralisering av det politiska ansvaret, finansieringen och förvalt- ningsorganisationen, är däremot inte direkt avgörande faktorer för att komma till rätta med tillgänglighetsproblematiken. Det gör nyt- tan av en huvudmannaskapsreform mindre tydlig när det kommer till att korta vårdköer och öka tillgängligheten till primärvården.

Det har framförts till sekretariatet inom ramen för utrednings- arbetet att staten kan ha starkare utvecklingskraft än de enskilda regionerna var för sig för att klara den nödvändiga omställningen till en god och nära vård. En god och nära vård beskrivs som ett fundament för både tillgängligheten och jämlikheten inom primär- vården. En mer tillgänglig primärvård kan också förbättra tillgäng- ligheten till specialistvården vilket skulle innebära positiva effekter för tillgängligheten inom hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet. Antaganden bakom en stärkt utvecklingskraft rör bland annat för- bättrade förutsättningar för staten att planera utifrån en gemensam lägesbild samt förbättrade möjligheter att prioritera och styra natio-

253

Sammanfattning

SOU 2025:62

nellt. Det har under utredningsarbetet också framförts att en refor- mering av huvudmannaskapet inom primärvården kan tränga undan satsningen på god och nära vård eftersom en sådan reform skulle ta mycket resurser och utvecklingskraft i anspråk. Det samlade under- laget ger inte stöd för att staten som huvudman skulle ha vare sig bättre eller sämre förutsättningar att påskynda omställningen till en god och nära vård eller att stärka primärvården över lag.

En faktor som kan komma att realiseras med ett statligt huvud- mannaskap är det nationella mandatet och förmågan att fördela eko- nomiska resurser mellan regioner så att de gör som mest nytta. Detta kräver dock en politisk vilja som kan omsättas i nödvändig resurs- tilldelning för att tillse behovet av nödvändig kompetens inom både primärvården och den specialiserade vården. Det är okänt hur hälso- och sjukvårdsstrukturen eller utbudet av vård skulle förändras med ett statligt huvudmannaskap jämfört med i dag. Inom sekretariatets dialoger och workshops har det framförts att ett minskat regionalt perspektiv i styrningen skulle kunna missgynna glesbygdsområden eftersom hälso- och sjukvårdspolitiken i mindre utsträckning skulle bygga på lokal och regional hänsyn. En vanlig hypotes som framförts är att ett statligt huvudmannaskap kan medföra att vården koncen- treras och centraliseras vilket skulle öka avståndet till vård för pati- enter i exempelvis glesbygd.

Regeringen har initierat ett arbete med nationell vårdförmedling som innebär att väntande patienter ska kunna erbjudas vård hos en annan vårdgivare med kortare väntetider oavsett var i landet denna vårdgivare finns. Detta arbete skulle möjligen, enligt sekretariatets bedömning, ges bättre förutsättningar och troligen bli mer effektivt givet att en huvudman i stället för 21 skulle omfattas av vårdförmed- lingen och samtidigt ansvara för både styrningen och finansieringen. Matchning och omflyttning av vårdbehov och tillgänglig vårdkapa- citet skulle då ledas, styras och genomföras inom det statliga huvud- mannaskapet och inte behöva möta de utmaningar som kommer av huvudmannaskapsgränser.

En nackdel för utvecklingskraften jämfört med i dag är att cent- raliseringen till en huvudman kan medföra färre försök att pröva alternativa och innovativa sätt att lösa tillgänglighetsproblemen. Benägenheten att prova olika lösningar på lokal nivå för att sen ut- värdera och kunna skala upp framgångsrik verksamhet torde vara större i en decentraliserad organisation. Under utredningsarbetet

254

SOU 2025:62

Sammanfattning

har motsatta hypoteser också formulerats med innebörden att ett statligt huvudmannaskap kan öka den verksamhetsnära innovations- kraften. Detta eftersom det i ett nationellt system kan utformas pro- cesser och modeller för ett strukturerat lärande om åtgärder och utvecklingsinsatser genom till exempel medvetna systematiska policyexperiment eller utvärdering av försöksverksamheter som påtalats ovan.

Det faktum att samtliga regioner har problem med väntetider, förvisso i varierande utsträckning, och att samtliga regioner med något undantag behöver öka antalet vårdplatser medför att bristande tillgänglighet och kapacitetsbrist är problem av nationell karaktär. Det har framförts under utredningsarbetet inom ramen för den öppna konsultationen och mötena att tillgänglighets- och kapacitets- problem inte i första hand är en styrningsfråga utan en resursfråga. Utifrån den förståelsen torde inte staten som huvudman i sig ha bättre förutsättningar att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården och stärka kapaciteten. För detta krävs då att ytterligare ekonomiska och personella resurser tillförs systemet. Men motsatsen har också framförts, det vill säga att tillgängligheten inte är en resurs- fråga utan en fråga om styrning och effektivitet.

Vad gäller ett delvis statligt huvudmannaskap finns det flera stu- dier som visat att primärvården har särskild betydelse för att öka jämlikheten i tillgången till vård och hälsa totalt sett. En förbättrad tillgänglighet till primärvården skulle härtill kunna avlasta den spe- cialiserade vården. Det är inte alls säkert att staten som huvudman för den del av primärvården som regionerna i dag ansvarar för kan skapa förutsättningar för att förbättra tillgängligheten. Med en pri- märvård under statligt huvudmannaskap kan dock staten påverka resursfördelningen mera direkt vilket i förlängningen kan påverka tillgängligheten till primärvården.

Hälso- och sjukvårdsystemets effektivitet och produktivitet

Effektivitet är ett begrepp som kan ges olika innebörd beroende på sammanhang och ofta skiljer man på olika typer av effektivitet. I ut- redningsarbetet ligger fokus på den samlade effektiviteten, vilket av- ser förhållandet mellan hälso- och sjukvårdens resurser, prestationer och kvalitet i sin helhet.

255

Sammanfattning

SOU 2025:62

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet uppvisar både styrkor och svagheter ur ett effektivitetsperspektiv. Inom många områden är måluppfyllelsen god, i form av goda medicinska resultat och hög kvalitet. Samtidigt pekar flera analyser på att kostnaden för hälso- och sjukvård har ökat över tid och på svagheter när det gäller kost- nadseffektivitet jämfört med andra länder. Det finns potential att stärka såväl produktivitet som effektivitet genom fortsatt utveckling av arbetssätt, behandlingsmetoder, styrning och processer. En ökad effektivitet och produktivitet är också en nyckel till att kunna han- tera den ökande resursutmaningen i hälso- och sjukvården.

Eftersom effektiviteten ytterst avgörs av relationen mellan hälso- och sjukvårdens kostnader och kvalitet går det inte att på förhand avgöra med säkerhet hur hälso- och sjukvårdens produktivitet eller samlade effektivitet skulle påverkas av ett statligt huvudmannaskap.

Det kvalitativa underlag som inhämtats, lärdomar från andra sektorer och länder samt tidigare utredningar pekar sammantaget på att ett statligt huvudmannaskap kan medföra såväl kostnadsdri- vande faktorer och incitament som möjlighet till effektiviseringar genom att nyttja olika stordriftsfördelar. Många av de i nuläget kost- nadsdrivande faktorerna, så som den demografiska och teknologiska utvecklingen, de ökade möjligheterna att bota och behandla sjukdom samt patienters och invånare förväntningar, skulle kvarstå och be- höva hanteras även vid ett statligt huvudmannaskap.

Eventuella effektivitetsvinster genom ett statligt huvudmanna- skap är beroende av att flera olika åtgärder och insatser genomförs. Effektiviteten kan också bero på de närmare val som görs när det gäller hälso- och sjukvårdens styrning och organisering samt andra faktorer som inte fullt ut kan förutsägas i den här analysen. Några villkor för en ökad effektivitet genom ett statligt huvudmannaskap är att nödvändig omställning och förändring i praktiken genomförs och att olika tänkbara stordriftsfördelar i praktiken kan realiseras. Ett annat villkor är att de fördelar som en centralisering medför kan utnyttjas samtidigt som de drivkrafter för ineffektivitet som kan uppstå till följd av centralisering kan motverkas.

Att uppfylla villkoren för en ökad effektivitet och produktivitet genom ett statligt huvudmannaskap ställer höga krav på den statliga styrningen av hälso- och sjukvården. Bedömningen av huruvida ett statligt huvudmannaskap kan leda till effektivitetsvinster är därför till stor del beroende av vilka antaganden som görs om statens för-

256

SOU 2025:62

Sammanfattning

måga och förutsättningar att både leverera en övergripande system- styrning som är anpassad till hälso- och sjukvårdens komplexitet och utveckla former för operativ styrning av verksamheten som bidrar till högre effektivitet.

I de workshops och expertdialoger som genomförts har det framkommit att forskare, experter och intressenter inom området gör olika antaganden om statens förutsättningar och förmåga att driva nödvändig omställning och utveckling för stärkt effektivitet, vilket avspeglas i att de också landar i olika slutsatser om hur den samlade effektiviteten skulle kunna påverkas av ett statligt huvud- mannaskap.

Det finns teoretiska effektivitets- och produktivitetsargument för både centralisering och decentralisering. Centralisering anses ofta mer effektivt när det finns stordriftsfördelar att hämta, medan decentralisering anses mer effektivt när det behövs lokal anpassning. Befintliga studier, lärdomar från andra länder och resultat av tidigare centraliseringsreformer ger dock inte några entydiga svar när det gäller sambanden mellan graden av centralisering och produktiviteten. Visst underlag stödjer att produktiviteten kan stärkas av centraliser- ing, medan annat underlag pekar på att andra faktorer har större betydelse.

När det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap är en gemen- sam nämnare att det i dessa scenarier finns tre huvudmän i hälso- och sjukvårdssystemet med ansvar för olika delar av hälso- och sjukvården; staten, regionerna och kommunerna. I de workshops, dialoger och möten som genomförts under utredningsarbetet har det relativt samstämmigt framförts att en uppdelning av ansvaret för primärvården och den specialiserade hälso- och sjukvården inte skulle främja en ökad effektivitet och inte heller innebära fördelar för patienterna. Det huvudsakliga argumentet är att behoven av sam- verkan och samordning skulle öka för att undvika risker och att uppnå samma resultat. Det skulle med andra ord kunna kosta mer att uppnå samma resultat, samtidigt som det skapas kvalitetsrisker i form av nya huvudmannagränser mellan primär- och specialistvård. Att dela på ansvaret för primär- och specialiserad vård kan också innebära problematiska incitament i relation till omställningen till en nära vård.

Underlagen i utredningsarbetet tyder vidare på att det finns få uppenbara argument för ett statligt huvudmannaskap för primär-

257

Sammanfattning

SOU 2025:62

vården ur just ett effektivitetsperspektiv. Inom den specialiserade vården kan det däremot finnas starkare argument för centralisering ur ett effektivitetsperspektiv. Till exempel skulle en centraliserad styrning kunna underlätta strukturella reformer med fokus på en mer effektiv och koncentrerad sjukhusstruktur, om sådana ambi- tioner skulle finnas. Det finns också fler verksamheter inom den specialiserade hälso- och sjukvården där stordriftsfördelar kan nyttjas på ett bättre sätt än i dag.

Alla varianter som innebär ett statligt huvudmannaskap för delar av den specialiserade vården, särskilt högspecialiserad hälso- och sjukvård eller universitetssjukvård, medför samtidigt en rent prak- tisk gränsdragningsproblematik från övrig vård inom samma verk- samheter eller vårdkedjor. Det har i flera av de dialoger och work- shops som genomförts framförts att det är svårt att se hur styrning, finansiering och arbetsgivaransvar för olika verksamhetsdelar som till stor del bedrivs integrerat med varandra skulle organiseras på ett kostnadseffektivt sätt. Eftersom det i dag ser olika ut i olika delar av landet i fråga om dessa verksamheters organisering och integrering med övrig verksamhet skulle staten i sin styrning dessutom behöva klara av att hantera många olika modeller och strukturer.

Sammanfattande översikt av analysens resultat

I figur 1–3 ges en översikt av vilka slutsatser som varit möjliga att dra utifrån det samlade underlaget när det gäller ett helt statligt huvudmannaskap. Ett antagande har gjorts att de konsekvenser och effekter som kan uppnås med ett helt statligt huvudmannaskap kan inträda även vid ett delvis statligt huvudmannaskap, i den del av vår- den som omfattas av scenariot. Samtliga scenarier för delvis statligt huvudmannaskap medför också ett antal generella konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet, vilka sammanfattas i figur 4.

258

Figur 1. Konsekvenser och effekter av ett helt statligt huvudmannaskap – direkta konsekvenser

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

Konsekvenser för den politiska	Konsekvenser för implementering och	Konsekvenser för verksamheter
styrningen	förvaltning	och personal

Konsekvenser för patienter

och invånare

•Förutsättningar skapas för en mer enhetlig politisk styrning.

•Förutsättningar skapas för en minskad mängd politiska styrsignaler och en mer systemorienterad styrning.

•Det sker sannolikt en förskjutning från politiker till tjänstemän i den verksamhetsnära och lokala styrningen.

•Det nationella perspektivet i den politiska styrningen förstärks och det regionala och lokala perspektivet försvagas.

•Möjligheterna till lärande utifrån naturliga policyvariationer minskar, samtidigt som möjligheterna för lärande genom planerade variationer ökar.

•Kostnaderna för politisk verksamhet i hälso- och sjukvården minskar jämfört med nuvarande ordning.

•Styrningen implementeras i en stor myndighetsorganisation.

•Den nationella styrningen kan få ett ökat genomslag i den politiska och administrativa styrkedjan jämfört med vad den får idag.

•Myndighetens storlek kan samtidigt försvåra styrningens genomslag och begränsa möjligheterna till en ökad effektivitet i styrningen.

•Förutsättningarna för implementering och utvecklingsarbete i hälso- och sjukvårdens verksamheter är oförändrade eller möjligen försämrade jämfört med nuvarande ordning.

•Det skapas en möjlighet till ökat nationellt perspektiv och nyttjande av stordriftsfördelar i hantering av gemensamma frågor och funktioner.

•Staten blir arbetsgivare för offentligt anställd hälso- och sjukvårdspersonal.

•I många delar är det okänt hur arbetsvillkoren för hälso- och sjukvårdspersonalen skulle förändras.

•Strukturerna för personal- och professionsinflytande förändras.

•Det professionella handlingsutrymmet i mötet med patienten kan både öka och minska beroende på huvudmannens agerande och styrning.

•Möjligheterna till intressepolitiskt inflytande koncentreras till nationell nivå.

•Det är okänt hur facklig samverkan påverkas eftersom det avgörs i förhandling.

•	Förutsättningarna för
	invånarnas politiska
	ansvarsutkrävande förändras.
• Det kan bli tydligare för
	invånarna vilken politiskt nivå
	som ansvarar för hälso- och
	sjukvårdens resultat.
• Samtidigt fattas besluten på
	längre avstånd från invånarna
	och utrymmet för anpassning
	till lokala förutsättningar och
	behov kan minska.
•	Strukturerna för
	patientföreningarnas
	samverkan med huvudmännen

Konsekvenser för tillhandahållande av	Konsekvenser för finansiering och	Konsekvenser för regioner och
hälso- och sjukvård	resursfördelning	kommuner
• Tillhandahållande av hälso- och sjukvård sker i	• En statlig finansiering möjliggör andra	• Det behöver fattas beslut om regionernas
färre och större geografiska enheter än idag.	skattebaser än förvärvsinkomst för hälso- och	fortsatta roll och uppgifter.
• Vissa stordriftsfördelar i planering kan troligen	sjukvårdens finansiering.	• Om regionerna avvecklas uppstår
nyttjas.	• Hälso- och sjukvårdens finansiering och	konsekvenser för demokratin och det
• Det är däremot oklart om fler stordriftsfördelar	resurstilldelning inordnas i statsbudgetens	behövs en grundlagsändring.
i hälso- och sjukvårdens verksamheter kan	ramverk och processer.	• Om regionerna bibehåller de övriga
nyttjas jämfört med nuvarande ordning.	• Det skapas andra förutsättningar än idag för	uppgifter man har idag behöver den
• Vad ett förändrat huvudmannaskap i direkt	att fördela resurserna så att de ekonomiska	politiska organisationen och dess
mening skulle innebära för hälso- och	förutsättningarna utjämnas över landet.	tillhörande förvaltning justeras i storlek.
sjukvårdsstrukturen är oklart.	• Det kan redan på kort sikt ske en omfördelning	• Om regionerna ska ges nya uppgifter
• Myndigheten som ska tillhandahålla vård	av ekonomiska resurser mellan olika delar av	behöver det utredas i särskild ordning.
behöver samverka lokalt med 290 kommuner.	landet.

förändras.

• Det är okänt vilka konkreta

policyförändringar som skulle

ske. De politiska beslut som

styr till exempel vårdval,

vårdutbud och avgifter gäller

dock för hela landet.

• Konsekvenserna av en ökad

enhetlighet kan bli olika stora i

olika delar av landet beroende

på utgångsläge.

Figur 2. Konsekvenser och effekter av ett helt statligt huvudmannaskap – tänkbara konsekvenser på längre sikt

Tänkbara konsekvenser och effekter av ett statligt huvudmannaskap på längre sikt

Finansiell hållbarhet

Beredskap och säkerhet

Administrativ börda

Kompetensförsörjning och

arbetsmiljö

•Fler alternativa finansieringskällor och minskad risk genom en nationellt samlad modell.

•Prioritering sker gentemot andra områden i statsbudgeten. På så sätt uppstår en ökad konkurrens om medlen till hälso- och sjukvården i jämförelse med nuvarande ordning.

•Hälso- och sjukvårdens resurser kan såväl öka som minska till följd av ett statligt huvudmannaskap.

•Mer jämlika ekonomiska förutsättningar i landet kan uppnås om det utformas modeller som understödjer detta.

•Många faktorer som påverkar den finansiella hållbarheten förändras inte automatiskt med ett statligt huvudmannaskap.

•Minskad risk för otydligheter eller osäkerheter om det politiska ansvaret i en kris.

•Inga säkra svar på hur beredskapen i stort skulle påverkas eller utvecklas.

•Större regionala enheter för vården har tidigare beskrivits som önskvärt ur ett beredskapsperspektiv.

•Det finns argument både för och emot centralisering och decentralisering när det gäller krishantering.

•En minskad administrativ börda förutsätter bland annat en minskad organisatorisk fragmentering och färre steg i styrkedjan jämfört med nuvarande ordning.

•Ett statligt huvudmannaskap kan medföra mindre fragmentering på systemnivån, men innebär inte automatiskt minskad fragmentering på verksamhetsnivån.

•Vissa förutsättningar kan troligen skapas för minskad administrativ börda, om detta är ett uttryckligt mål med reformen.

• Nationell planering och

dimensionering av till exempel

utbildningstjänster och

utbildningsplatser kan

underlättas.

• Ett ökat nationellt perspektiv och

central styrning när det gäller

hälso- och sjukvårdens

kompetensförsörjning möjliggörs.

• I övrigt finns få mekanismer i ett

förändrat huvudmannaskap som

förändrar förutsättningarna för en

hållbar kompetensförsörjning.

Personcentrerad hälso- och sjukvård

Forskning, utveckling och	Demokrati och legitimitet
innovation

• Effekter på

kompetensförsörjningen

förutsätter att det vidtas särskilda

•Ett förändrat huvudmannaskap har ingen direkt verkan på det enskilda vårdmötet.

•Förutsättningarna för en personcentrerad vård kan t.ex. stärkas om vården blir lättare att navigera i för patienter och anhöriga och om fler får möjlighet till fast läkarkontakt.

•Möjligheterna att uppnå detta beror på de åtgärder som vidtas utöver det förändrade huvudmannaskapet.

•Det kan finnas vissa fördelar med centralisering och ökad enhetlighet ur ett forskningsperspektiv.

•Det är inte säkert att samverkan underlättas för att hälso- och sjukvården och lärosätena båda är statliga, men aktörerna blir färre.

•Möjligen finns det vissa synergieffekter mellan den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken och forskningspolitiken.

•Det är oklart om och hur ett statligt huvudmannaskap bidrar till mer utrymme för forskning i verksamheter.

•Ansvarsfördelningen kan upplevas tydligare, vilket kan stärka ansvarsutkrävandet.

•Ytorna för kontakter med beslutsfattare blir färre, mer makt överförs till tjänstemän och den politiska makten koncentreras till färre personer.

•Legitimiteten kan stärkas i vissa delar, men är ytterst beroende av hur hälso- och sjukvården fungerar för patienter och invånare.

•Sammantaget inga säkra fördelar med ett statligt huvudmannaskap ur ett demokratiperspektiv.

åtgärder utöver själva

huvudmannaskapsreformen.

• Det saknas underlag för att

bedöma om staten skulle vara en

bättre eller sämre arbetsgivare,

eller skapa en bättre arbetsmiljö,

för hälso- och sjukvårds-

personalen

Figur 3. Konsekvenser och effekter av ett helt statligt huvudmannaskap – möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Jämlik hälso- och sjukvård	Tillgänglig hälso- och sjukvård	Effektivitet och produktivitet

•De geografiska variationer i vårdutbud och villkor som beror på olika politiska beslut och prioriteringar kan troligen utjämnas.

•Om utjämnade ekonomiska förutsättningar realiseras kan också de variationer som beror på skilda ekonomiska förutsättningar utjämnas.

•Eftersom det är osäkert om och hur en huvudmannaskapsreform bidrar till en förändrad situation avseende kompetensförsörjning är det också osäkert i vilken utsträckning förändringarna avseende en mer enhetlig styrning och jämlik ekonomi kan omsättas i ett mer jämlikt vårdutbud.

•Geografiska variationer som beror på skilda behandlingstraditioner och medicinsk praxis påverkas inte direkt av en huvudmannaskapsreform.

•Särskilda policyåtgärder behöver vidtas i samband med reformen för att understödja utvecklingen mot en mer jämlik vård.

•Det finns inga uppenbara mekanismer i en huvudmannaskapsreform som medför kortare väntetider till vård. Kortare köer genom en huvudmannaskapsreform förutsätter att staten utvecklar nya lösningar på problemen eller lyckas förbättra kompetensförsörjningen.

•Ökad helhetssyn, nationella informationssystem och större geografiska enheter för tillhandahållande av vård kan möjligen skapa förutsättningar för en mer effektiv användning av den samlade kapaciteten.

•Omställningen till en god och nära vård är avgörande för tillgängligheten. Underlaget ger dock inga entydiga svar på hur omställningen skulle påverkas av en huvudmannaskapsreform.

•Det är oklart hur en huvudmannaskapsreform skulle påverka avstånd till vård, men det är en vanlig hypotes att koncentrationen och centraliseringen av vård skulle öka på sikt.

•Särskilda policyåtgärder behöver vidtas i samband med reformen för att understödja utvecklingen mot en mer tillgänglig vård.

•Det är okänt hur såväl hälso- och sjukvårdens kostnader som kvalitet skulle påverkas av en huvudmannaskapsreform och det går därför inte att göra närmare bedömningar av hur hälso- och sjukvårdens sammantagna effektivitet skulle påverkas.

•Underlaget ger inget entydigt svar på sambandet mellan produktivitet/effektivitet och storleken på planeringsenheterna.

•Ett statligt huvudmannaskap kan medföra såväl möjligheter till besparingar och stordriftsfördelar som kostnadsdrivande faktorer och incitament.

•Statens förmåga och förutsättningar att realisera omställning och utveckling i hälso- och sjukvårdssystemet är avgörande för hur den sammantagna effektiviteten i systemet påverkas. Olika experter och aktörer gör olika antaganden om statens förmåga att lyckas med detta.

•Centralisering anses ofta vara mest effektivt när det finns möjlighet att nyttja stordriftsfördelar och decentralisering när det behövs flexibilitet och lokal anpassning. I hälso- och sjukvården finns exempel på båda typer av verksamheter.

Figur 4. Generella konsekvenser av ett delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

Vissa generella konsekvenser av ett delvis statligt huvudmannaskap

Konsekvenser för den politiska

styrningen

Konsekvenser för implementering och	Konsekvenser för samverkan och
förvaltning	samordning

Konsekvenser för patienter

och invånare

•Det sker en centralisering av styrningen i den del av vården staten tar över, men den är oförändrad i delar regionerna fortsätt är huvudmän för.

•Staten behöver kunna styra i två spår: ett spår för styrning av vård som regionerna fortsatt är huvudmän för och ett för styrning av vården som staten är huvudman för.

•Det kan bli svårare att uppnå en samordnad utveckling för hälso- och sjukvården som helhet.

•Det behövs både en statlig myndighetsorganisation och regionala organisationer.

•Det kan behöva utvecklas parallella system och strukturer för flera frågor.

•För att undvika ökad komplexitet och kostnader för dubbelarbete kan en konsekvens möjligen bli att staten också tar över ansvaret för flera olika funktioner för hela systemet.

•Den totala kostnaden för styrning och administration skulle sannolikt öka jämfört med nuläget.

•Med ytterligare en huvudman i systemet tillkommer två nya samverkansytor i hälso- och sjukvården: mellan den statliga och den regionala vården och mellan den statliga och den kommunala vården. Samtidigt kvarstår nuvarande behov av samordning mellan regioner och kommuner.

•Motsvarande samverkansytor tillkommer på förvaltningsnivån.

•En mer komplex struktur med fler gränsytor kan ge ökade kostnader för samordning och samverkan.

• Nya gränsytor skapar risker för

försämrad samordning och

vårdkvalitet i övergångar.

• Samverkan för patienter med

behov av många vårdkontakter

kan försvåras av fler involverade

aktörer.

• Det är osäkert hur vårdkvaliteten

i övrigt skulle påverkas.

• Olika rutiner och villkor kan

komma att gälla för den statliga,

Konsekvenser för verksamheter och

medarbetare

•Vissa scenarier innebär en huvudmannagräns i vårdkedjor.

•Konkurrensen om arbetskraften ökar med ytterligare en offentlig arbetsgivare.

•Det behövs parallella avtal och samverkansstrukturer.

•Fler kan behöva ha delade anställningar mellan statlig, regional och kommunal vård.

Särskilt om vissa scenarier för ett delvis statligt huvudmannaskap

•De tänkbart positiva effekter som kan uppstå med ett helt statligt huvudmannaskap kan också uppstå i scenarierna för ett delvis statligt huvudmannaskap för den vård som omfattas.

•Det är svårt att se hur ett statligt tillhandahållaransvar ska avgränsas och fungera när det gäller vård som bedrivs tätt integrerad med annan vård. Detta gäller exempelvis scenarierna där staten tar över huvudmannaskapet för enbart nationell högspecialiserad vård eller universitetssjukvård.

•Ett delvis statligt huvudmannaskap för avgränsade delar av vården påverkar hälso- och sjukvårdssystemet som helhet mindre än de scenarier där staten tar över en större del av vården.

•Ett delvis statligt huvudmannaskap innebär att det tillkommer ytterligare en huvudman i hälso- och sjukvårdssystemet. De positiva effekter som kan uppnås med en centralisering inom särskilda delar av vården behöver därför vägas mot de tänkbart negativa effekter det kan medföra för systemet i sin helhet att ansvaret delas upp mellan fler huvudmän än idag.

regionala och kommunala

vården.

• Ansvarsfördelningen kan

upplevas som otydligare för

invånarna.

• Det kan bli svårare för invånarna

att veta i vilket val de ska utkräva

politiskt ansvar för vårdens

resultat.

Inledning

SOU 2025:62

ansvarskommitténs ingångsvärden har påverkat vilka scenarier som prövas, hur de utformas och vad de värderas gentemot.

Vårdansvarskommittén konstaterade tidigt i utredningsarbetet att svensk hälso- och sjukvård har många styrkor samtidigt som det finns områden där utveckling behövs. Kommittén sammanfattade behoven av utveckling i form av sex förbättringsmål:

1.Tillgången till hälso- och sjukvård av god kvalitet behöver bli mer jämlik över landet.

2.Tillgängligheten till och kapaciteten i hälso- och sjukvården behöver förbättras.

3.En hållbar, långsiktig och jämlik finansiering av hälso- och sjukvården behöver säkras.

4.En ökad systemeffektivitet och bättre användning av de samlade resurserna behöver uppnås.

5.Hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning behöver stärkas och arbetsmiljön förbättras.

6.Innovations- och omställningsförmågan i hälso- och sjukvården behöver förbättras och forskningen stärkas.

Dessa sex förbättringsmål har, tillsammans med de områden för konsekvenser som preciseras i kommittédirektivet, varit vägledande för att utforma och avgränsa analyserna.

Scenarier för ett statligt huvudmannaskap

Analyserna omfattar både ett helt och ett delvis statligt huvud- mannaskap. Ett helt statligt huvudmannaskap innebär en situation där staten tar över huvudmannaskapet för all hälso- och sjukvård som regionerna i dag är huvudmän för. När det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap omfattar analysen scenarier där staten tar över huvudmannaskapet för:

1.specialiserad hälso- och sjukvård, i fyra varianter:

–all specialiserad hälso- och sjukvård,

–universitetssjukvård,

264

SOU 2025:62

Inledning

–universitetssjukhus,

–nationell högspecialiserad vård,

2.primärvård,

3.rättspsykiatrisk vård,

4.vaccinationer och screening,

5.luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter.

Utgångspunkter och avgränsningar för scenarierna

Scenariernas utformning bygger på en förståelse av ett helt respek- tive delvis statligt huvudmannaskap som utgår från att kärnan i att vara huvudman för vård är att ha ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård till befolkningen. Detta ansvar benämns tillhandahållaransvar i rapporten.

Enligt direktivet ska kommittén inte pröva huvudmannaskapet för den hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för. Denna begränsning har gjort att utredningsarbetet fokuserat på regionerna och staten, men den kommunala hälso- och sjukvården beskrivs ändå översiktligt eftersom den är en väsentlig del av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet.

Utifrån direktivet kvarstår bestämmelser i regeringsformen, RF, (1974:152) om den kommunala självstyrelsen oförändrade i uppdraget och i alla scenarier som analyseras. Det innebär att analy- serna utgår ifrån att de uppgifter som staten genom lag ålägger kom- muner och regioner även fortsatt ska skötas på den kommunala självstyrelsens grund. Även fortsättningsvis ska utgångspunkten vara att det offentliga har ett åtagande att tillhandahålla och finansiera hälso- och sjukvård i Sverige.

Det offentliga ekonomiska åtagandet för vården antas vara oför- ändrat i scenarierna, vilket innebär att analyserna utgår ifrån en bi- behållen omfattning av den offentligt finansierade hälso- och sjuk- vårdens utbud. Eftersom direktivet anger att kommitténs arbete ska utgå från gällande mål och principer i svensk hälso- och sjuk- vårdslagstiftning är utgångspunkten att hälso- och sjukvården även framgent ska finansieras genom offentlig beskattning. Därmed

265

Inledning

SOU 2025:62

undersöks inte försäkringsbaserade hälso- och sjukvårdssystem närmare.

Vidare antas mål, principer och bestämmelser i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning som avser den vård som erbjuds invånare och patientens rättigheter vara oförändrade, enligt direktivet. Lag- stiftning om vårdval och privata vårdgivare är oförändrad jämfört med i dag. Uppgifts- och ansvarsfördelning inom andra sektorer förblir också oförändrad jämfört med vad som gäller i dag. Vård- givaransvaret förblir oförändrat och scenarierna utgår från att vård- givarnivån i ett utgångsläge ska kunna se ut på motsvarande sätt som i dag. Förändringar av vårdgivarstrukturen, till exempel vad gäller antal sjukhus eller nivåstruktureringen i svensk hälso- och sjukvård, berörs inte heller i scenarierna.

Analysens struktur

För att analysera vilka konsekvenser ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap kan få för patienter, invånare, hälso- och sjuk- vårdens medarbetare har inspiration hämtats från utvärderings- litteraturen. Utvärderingar genomförs vanligtvis med fokus på en åtgärd eller insats som redan är genomförd. Men en utvärdering kan också ha fokus på en framtida eller eventuell åtgärd med syfte att på förhand försöka få en bild av om och hur olika mål kan nås och vilka konsekvenser som kan uppstå. En sådan utvärdering kallas förhandsutvärdering. Det är en förhandsutvärderande ansats som präglar analyserna i den här rapporten. Analysen av scenarierna för ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap har strukturerats i ett antal delmoment vilket illustreras i figur 1.1. De områden (rutorna i figur 1.1) som berörs i analysen svarar dels mot de nämnda mål som kommittén satt upp för utredningsarbetet, dels mot konse- kvensområden och andra aspekter som nämns i utredningsdirektivet.

Begreppet ”konsekvenser” används i rapporten som ett sam- lande begrepp för de olika följder, utfall, resultat, förändrade förut- sättningar och tänkbara effekter som ett statligt huvudmannaskap kan leda till. Konsekvenser kan vara önskade, avsedda och i linje med de utvecklingsmål som ett statligt huvudmannaskap prövas mot i denna rapport. Det kan också uppstå bieffekter som inte är avsedda med förändringen, dessa kan vara både positiva och negativa.

266

SOU 2025:62

Inledning

Slutligen kan det uppstå oväntade konsekvenser, som inte är möjliga att förutsäga.

Figur 1.1 Övergripande struktur för analysen av scenarierna för ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Mål med ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården
	Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter
Ansvarsfördelning – historik och nuläge				Rättsliga ramar
Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap
Utgångspunkter och begrepp			Utformning av ett statligt huvudmannaskap
				(beskrivning av scenarierna)

	Genomförandet av en huvudmannaskapsreform
Utgångspunkter för		Övergripande tids- och		Konsekvenser av genomförandet
genomförandet		genomförandeplan

Direkta konsekvenser				Konsekvenser på längre sikt
Politisk styrning	Implementering och		Finansiell hållbarhet		Forskning, utveckling
	förvaltning					och innovation


Finansiering	Tillhandahållande av		Kompetensförsörjning och		Administrativ börda
	vård
				arbetsmiljö

Patienter och	Verksamheter och		Personcentrering			Beredskap och
invånare	personal					säkerhet

Regioner och kommuner				Demokrati och
				legitimitet

Möjligheten att uppnå mål om jämlikhet, tillgänglighet och effektivitet
Jämlikhet			Tillgänglighet	Effektivitet och produktivitet

Analyser görs av vilka direkta konsekvenser ett statligt huvudmanna- skap kan antas få för patienter, invånare och vårdens medarbetare och vilka konsekvenser som kan uppstå på längre sikt. Därefter ana- lyseras i vilken mån ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjuk- vård kan antas medföra en högre grad av måluppfyllelse jämfört med nuvarande ordning vad gäller en jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård.

Denna struktur baseras på en grundläggande analys om att ett statligt huvudmannaskap i sig inte ger någon direkt effekt på mål i fråga om till exempel stärkt jämlikhet, tillgänglighet och effektivitet. Måluppfyllelse av detta slag kan däremot uppstå genom en längre effektkedja. Analysen utgår från att vissa konsekvenser och effekter

267

Inledning

SOU 2025:62

kan kopplas direkt till det förändrade huvudmannaskapet (direkta konsekvenser). På längre sikt måste de förändrade förutsättningar som ett statligt huvudmannaskap medför i fråga om styrning, finansiering och organisation omsättas i stärkta förutsättningar för hälso- och sjukvården inom ett antal områden (konsekvenser och effekter på längre sikt). Möjligheterna att nå mål om förbättrad jämlikhet, tillgänglighet och effektivitet beror i sin tur både på direkta konsekvenser och konsekvenser och effekter i fråga om hälso- och sjukvårdens förutsättningar.

Avgränsningar i analyserna

I direktivet beskrivs många olika mål och förbättringar som en huvudmannaskapsreform ska bidra till. Vidare nämns många aspek- ter av en huvudmannaskapsreform och ett framtida system som ska belysas i underlaget. Den här rapporten är framtagen som ett över- gripande beslutsunderlag för att stödja diskussioner om flera olika scenarier för ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap. Det inne- bär att analyserna berör många stora och komplexa frågor översikt- ligt. I det fall något alternativ tas vidare behövs fördjupade analyser av hur specifika frågor skulle hanteras. Det gäller till exempel frå- gan om en finansierings- och resursfördelningsmodell vid ett stat- ligt huvudmannaskap samt de närmare lösningarna för styrning och organisation kring olika frågor.

Enligt direktivet ska ett statligt huvudmannaskap bidra till för- bättrad vårdkvalitet. Analyser av vårdkvalitet relaterar i rapporten till vårdens processer, såsom tillgänglighet, personcentrering och en vård på lika villkor. Konsekvenser av ett statligt huvudmanna- skap för den medicinska kvaliteten i termer av medicinska resultat är däremot inte föremål för någon fördjupad analys i rapporten.

En viktig utgångspunkt i direktivet är att ett statligt huvudman- naskap ska ta hänsyn till behoven hos hälso- och sjukvårdens med- arbetare. När det gäller medarbetarperspektivet bör det påpekas att analysen präglas av vissa avgränsningar i meningen att alla olika yrkesgruppers perspektiv inte kunnat belysas systematiskt. Inom ett antal områden i rapporten nämns också vissa yrkesgrupper oftare än andra, dels för att de är större, dels för att det finns en

268

SOU 2025:62

Inledning

snedfördelning när det gäller tillgång till data och analyser i de underlag som sekretariatet tagit del av.

En annan avgränsning avser jämförelsepunkten för analyserna av scenarierna. Som utgångspunkt jämförs ett statligt huvudmannaskap med nuvarande ordning. Samtidigt kan det konstateras att det också finns fler tänkbara alternativ till en huvudmannaskapsreform som ett statligt huvudmannaskap skulle kunna jämföras mot. Det har under utredningsarbetet till exempel framförts synpunkter och för- slag från aktörer inom hälso- och sjukvården om att förbättringar kan uppnås genom att staten tar ett större ansvar för hälso- och sjukvården utan att ta över huvudmannaskapet. Det har också fram- förts att förmodade positiva effekter som kan uppnås med ett stat- ligt huvudmannaskap i en del fall också kan uppnås med andra och mindre ingripande åtgärder. I sammanhanget har vissa förespråkat att staten ska ta ett ökat ansvar för finansieringen, stärka styrningen av hälso- och sjukvården på andra sätt eller att antalet regioner bör minskas. Det har också framförts att en huvudmannaskapsreform snarare bör jämföras med sådana alternativa förändringar än med nuvarande ordning. I rapporten kommenteras i viss utsträckning om en effekt eller konsekvens är beroende av att huvudmannaskapet skiftas, eller om det kan vara möjligt att uppnå samma resultat på andra sätt. Dock kommenteras detta inte detta systematiskt eller genomgående. Direktivets betoning på ett förändrat huvudmanna- skap har inneburit att huvudfokus för analyserna ligger på vad som kan uppnås med just ett statligt huvudmannaskap. Kommittén har inte heller haft i uppdrag att analysera eller föreslå en regionreform.

Det samlade underlaget för analyserna

De analyser och bedömningar som gjorts gällande konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap baseras ofta på en sammanvägning av flera typer av underlag och i rapporten hänvisas därför i flera fall till ”det samlade underlaget”. Här beskrivs kortfattat vad detta underlag inkluderar. En mer detaljerad beskrivning finns i bilagan Genom- förande och metod.

En utgångspunkt för analyserna är att det till stor del saknas sam- manställd kunskap eller forskning om flera frågor som ingår i upp- draget. Det handlar både om hur delar av systemet ser ut i dag

269

Inledning

SOU 2025:62

(exempelvis finns det inte uppgifter om antalet vårdfastigheter i Sverige) och om vilka effekter eller resultat som följer av nuvarande ansvarsfördelning och huvudmannaskap. Det saknas till stor del också systematiskt sammanställd kunskap som möjliggör säkra slutsatser om kausala förhållanden mellan sättet som hälso- och sjukvården styrs och organiseras på och de styrkor och svagheter som systemet uppvisar när det gäller måluppfyllelse och funk- tionssätt.

För att erhålla underlag och stöd till scenariobeskrivningarna och analyserna av ett statligt huvudmannaskap har sekretariatet genomfört ett flertal kvalitativa utredningsmoment. Tidigt i arbetet genomfördes en öppen konsultation där 75 aktörer lämnade in skrift- liga svar som belyser relevanta perspektiv och frågor i anslutning till ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap. Ett drygt 100-tal möten har genomförts med olika aktörer inom hälso- och sjukvårdssystemet eller dess närhet. Möten har till exempel genomförts med forskare och forskargrupper, myndigheter, patientorganisationer och patient- råd, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) samt professionsorganisationer och fackförbund. Möten har också ge- nomförts med samtliga sex sjukvårdsregioners tjänstemannaled- ningar samt de politiska nämnderna i respektive sjukvårdsregion.

I samarbete med Karlstads universitet Samhällsnytta AB har sekre- tariatet arrangerat tre workshoppar med experter från olika delar av hälso- och sjukvården. Workshopparna har syftat till att bygga kun- skap om vad ett statligt huvudmannaskap kan innebära, hur ett stat- ligt hälso- och sjukvårdssystem bör utformas på systemnivån samt hur en huvudmannaskapsförändring kan påverka jämlikheten och effektiviteten i hälso- och sjukvården.

Vidare bygger beskrivningar och analyser på underlagsrapporter som fyra forskare tagit fram på kommitténs initiativ inom uppdraget. Dessa rapporter handlar om statlig finansiering och resursfördelning, administration och administrativ börda, simulering av resursfördel- ning samt demokratiskt ansvarsutkrävande och legitimitet inom hälso- och sjukvårdssystemet. I samband med framtagandet av rap- porten om demokratiskt ansvarsutkrävande och legitimitet anord- nades en hearing med forskare på temat demokrati och legitimitet.

En stor del av det underlag som presenteras i rapporten utgår från tidigare utredningar, analyser och myndighetsrapporter samt vetenskapliga publikationer. Bredden av teman som behandlas i

270

SOU 2025:62

Inledning

rapporten har dock medfört att det inte varit möjligt att genomföra systematiska litteratursökningar och genomgångar av den veten- skapliga litteraturen inom respektive område. Relevanta publikatio- ner har därför i huvudsak identifierats i dialog med olika experter. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har dock genomfört litteratursökningar i vissa avgränsade frågor, bland annat kring kompetensförsörjningen och följsamheten till evidens- baserade riktlinjer i hälso- och sjukvården.

Sekretariatet har också utarbetat ett antal underlagspromemorior om till exempel nuläget inom svensk hälso- och sjukvård, om andra länders sjukvårdssystem samt centraliseringsprocesser inom andra sektorer i Sverige. Det centrala innehållet i och iakttagelserna från dessa underlagspromemorior är till stor del inarbetade i denna underlagsrapport.

1.2Disposition

Efter denna inledning presenteras i kapitel 2 de förändringar som det svenska hälso- och sjukvårdssystemet genomgått över tid när det gäller huvudmannaskapet och hur nuvarande ansvar är fördelat mellan regioner och staten. I detta kapitel beskrivs också de rätts- liga ramarna för denna ansvarsfördelning.

I kapitel 3 redogörs initialt för de utgångspunkter och begrepp som används i rapporten för att rama in huvudmannaskapet och som möjliggör beskrivningar av en huvudmannaskapsreform. Ut- ifrån utgångspunkterna och begreppen beskrivs sedan utformningen av olika scenarier för ett statligt huvudmannaskap.

Kapitel 4 redogör för det underlag som inhämtats i form av forsk- ning och rapporter som behandlar generella för- och nackdelar med och konsekvenser av centralisering och decentralisering. I kapitlet presenteras också underlag som identifierar erfarenheter och lär- domar från strukturreformer i våra nordiska grannländer samt för hälso- och sjukvårdssystemets uppbyggnad i ytterligare ett par länder.

I kapitel 5 skisseras en genomförandeplan i olika faser. Inom ramen för genomförandeplanen identifieras vilka åtgärder som krävs för att genomföra en huvudmannaskapsförändring.

271

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

byggnad av sjukhusvården, som följdes av flera reformer under

1950–1970-talen avseende såväl ansvarsfördelning som andra aspek- ter av hälso- och sjukvårdssystemet.3 Före dessa reformer var både ansvaret för och utförandet av hälso- och sjukvården delat mellan flera huvudmän. Hälso- och sjukvård bedrevs av staten, landstings- kommuner, landstingsfria städer (Stockholm, Göteborg, Malmö, Helsingborg, Norrköping och Gävle), stiftelser och enskilda.

Den öppna hälso- och sjukvården hade bedrivits i friare former och flera olika organisationsformer hade vuxit fram. Privatpraktise- rande läkare och sjukhusläkare stod länge för en stor del av den öppna hälso- och sjukvården i privat regi. Patienter betalade en för- hållandevis hög avgift för den öppna vården och fick sedan tillbaka större delen av beloppet från Försäkringskassan. Formellt överför- des ansvaret för den öppna vården vid sjukhus till landstingen i slu- tet av 1950-talet, men den tillhandhölls av sjukhusläkare i privat regi genom avtal och överenskommelser med sjukhusen fram till i början av 1970-talet. Då genomfördes den så kallade 7-kronors- reformen varvid patienter betalade en enhetlig fast avgift för den öppna vården. Sjukhusläkarna blev samtidigt offentligt heltids- anställda.4

Inom den öppna vården utanför sjukhusen fanns också en orga- nisation med statligt anställda tjänsteläkare, provinsialläkare, med ansvar för att bedriva hälso- och sjukvård i landsbygd. I början av 1960-talet utvidgades landstingens ansvar som sjukvårdshuvudmän till att även omfatta den öppna vården utanför sjukhus.5 I samband med det överfördes också ansvaret för det så kallade provinsialläkar- systemet från staten till landstingen. Det skulle dock dröja till bör- jan av 1970-talet innan satsningar på offentliga vårdcentraler i landstingens regi påbörjades.

3Se redogörelse i SOU 2021:71, s. 69 och framåt. Några exempel på reformer är 1928 års sjukhuslag som ställde krav på att landstingen skulle driva minst två sjukhus, 1947 års beslut om en allmän sjukförsäkring och den så kallade ”7-kronorsreformen” 1969 som innebar en- hetliga avgifter för den offentliga öppna vården och totallön för offentligt anställda läkare

i stället för lön per insats.

4Anell A. The public-private pendulum – Patient choice and equity in Sweden, New England Journal of Medicine 2015; 371(1): 1–4.

5Prop. 1961:181, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena m.m.

274

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

Staten hade under lång tid även ett stort ansvar för vården av psykiskt sjuka.6 I mitten på 1950-talet var detta en omfattande verksamhet, omkring 30 000 vårdplatser fanns för psykiskt sjuka, varav drygt 18 000 vid de statliga sjukhusen. Huvudmannaskapet för mentalsjukvården överfördes från staten till landstingen år 1967.7 Under 1970-talet genomfördes en rad förändringar och övergångar från institutionsvård till psykiatrisk vård i öppna former.

Två universitetssjukhus kvarstod under statligt huvudmanna- skap fram till och med början på 1980-talet. 1982 respektive 1983 överfördes ansvaret för de sista statliga sjukvårdsverksamheterna, Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset, till Stockholms läns landsting respektive Uppsala läns landsting.8

År 1982 trädde en ny hälso- och sjukvårdslag i kraft som inne- bar att den tidigare detaljerade hälso- och sjukvårdslagstiftningen ersattes av en målinriktad ramlag. I propositionen som föregick lagen angavs att den nya lagen skulle ge stort utrymme för lands- tingskommunerna (nuvarande regionerna) att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar.9 En av förändring- arna var att regleringen av den organisatoriska uppbyggnaden av landstingens hälso- och sjukvård begränsades. I och med den nya lagen gavs landstingen också ett utökat ansvar för befolkningens hälsa och ålades uppdraget att planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. I utredningen som före- gick lagen angavs att statens övergripande ansvar skulle inbegripa en rationell och rättvis fördelning av samhällets resurser inom hälso- och sjukvården samt mellan denna sektor och andra samhällssek- torer (välfärdspolitik). Vidare poängterades behovet av en för riket samordnad utveckling av resurser för hälso- och sjukvården (till exempel genom arbetsmarknadspolitik och utbildning av personal), tillhandahållande av nya kunskaper (bland annat genom FoU) samt bevakning av enskilda människors trygghet och säkerhet i medi- cinskt avseende (tillsyn).10

6Benämningen på den psykiska vården och de psykiskt sjuka har förändrats över tid. Under 1900-talets början kallades det för sinnessjukvård för att sedan att sedan benämnas mental- sjukvård fram till slutet på 1960-talet då begreppet psykiatrisk vård började användas.

7Prop. 1963:171, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående landstingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård m.m.

8Prop. 1980/81:95, om ändrat huvudmannaskap för Karolinska sjukhuset, m.m., prop. 1981/82 :145, om ändrat huvudmannaskap för akademiska sjukhuset i Uppsala, m.m.

9Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 1.

10SOU 1979:78, Mål och medel för hälso- och sjukvården. Förslag till hälso- och sjukvårdslag. Betänkande av hälso- och sjukvårdsutredningen, HSU 2000, s. 345.

275

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

Under 1990-talet medförde Ädel-, handikapp- och psykiatrire- formerna att kommunerna blev sjukvårdshuvudmän. Landstingen tog under 1990-talet också successivt över kostnadsansvaret för re- ceptläkemedel. Under 1990-talet genomfördes försöksverksam- heter med kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Utvär- deringar visade inte på några generaliserbara effekter av dessa för- söksverksamheter. Man såg stora variationer mellan både försöks- och kontrollkommunerna, som var svåra att på ett entydigt sätt koppla till huvudmannaskapet.11

Motiv till nuvarande ansvarsfördelning

Av de utredningar och propositioner som föregick besluten i bör- jan på 1960-talet om huvudmannaskapet för den öppna hälso- och sjukvården och mentalsjukvården framgår att ett viktigt motiv var att samla ansvaret för hälso- och sjukvården hos en huvudman. Några fördelar som lyftes med ett samlat ansvar var samordningsfördelar och möjligheter till ett mer rationellt användande av resurser. Detta ansågs vara nödvändiga förutsättningar i förhållande till de stora ut- vecklings- och utbyggnadsbehoven i hälso- och sjukvården.

Överförandet av ansvaret för den öppna hälso- och sjukvården till landstingen

Huvudmannaskapsreformerna under 1960-talet genomfördes med det uttalade målet att det skulle möjliggöra utbyggnad och utveck- ling av hälso- och sjukvårdsverksamheten, och i detta bygge ansågs det rationellt att en aktör kunde ansvara för helheten i varje lands- ting. Att det fanns flera huvudmän med ansvar för olika delar av hälso- och sjukvården ansågs alltså vara ett problem. Man ansåg att det försvårade samarbete och en bra arbetsfördelning mellan olika delar av vården. Ett enhetligt huvudmannaskap ansågs kunna leda till ett bättre utnyttjande av de samlade resurserna, en mer rationell arbetsfördelning och samordning och samarbete mellan olika delar av vården. Följande citat illustrerar hur ett samlat huvudmannaskap

11SOU 1999 :66, God vård på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården, s. 175.

276

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

kopplades ihop med möjligheterna att bygga ut och stärka den öppna hälso- och sjukvården:

Det är angeläget att stärka resurserna i öppen vård för att minska ök- ningen i behovet av utbyggnad av lasarettsvården. Vid enhetligt huvud- mannaskap kommer landstingen att kunna tillgodogöra sig den inbe- sparing av utbyggnadsbehov »på sjukhussidan», som bör kunna vinnas genom en tillräcklig förstärkning av tjänsteläkarverksamheten. Men vid nuvarande delade huvudmannaskap är det inte lika naturligt att i den statliga kalkylen för förstärkt tjänsteläkarverksamhet räkna med en motsvarande besparingspost. Det delade huvudmannaskapet har sin historiska förklaring. Men både ur ekonomiskt-administrativa och andra sakliga synpunkter utgör det en felkonstruktion, som skapar konstlade gränslinjer och hindrar en harmonisk utveckling av sjukvården.

–SOU 1958:15, Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena, s. 40.

Att det blev landstingen som fick det samlade ansvaret för hälso- och sjukvården i sina områden, och inte staten, kunde motiveras utifrån en rad olika faktorer. I och med att landstingen tidigt ansva- rade för sjukhusen, och hade stått för en stor del av den utbyggnad som skedde inom hälso- och sjukvården under 1900-talet första hälft, ansågs det rationellt att fortsätta på den inslagna vägen. Att lands- tingen gavs ansvaret för hälsovård i och med 1862 års kommunal- lagstiftning kan därmed beskrivas som ett formativt beslut. Andra faktorer som påverkade beslutet var att det stämde med det kom- munala självstyret, som hade och har en lång tradition. Besluten låg också i linje med efterkrigstidens decentraliseringstrend, som inne- bar att fördelar med decentralisering betonades, bland annat utifrån att det skulle ge möjlighet till variationer över landet utifrån olika förutsättningar och behov.

I en av utredningarna som föregick beslutet om huvudmanna- skapet för den öppna hälso- och sjukvården12 anfördes också att erfarenheterna hade visat att landstingen i mindre utsträckning än staten haft problem med ”eftersläpningar” i verksamheterna. Det faktum att landstingens verksamhet till större delen bestod av just hälso- och sjukvård ansågs också vara en fördel gentemot staten, vilket illustreras i följande citat:

12SOU 1958:15, Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena.

277

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

Det förhåller sig inom kroppssjukvården på samma sätt som inom mentalsjukvården: inom de vårdområden där staten har ansvaret har det ofta visat sig svårare att undgå allvarliga eftersläpningar, än vad fal- let är inom de områden där landstingen är huvudmän. Det beror på att landstingen har närmare till behoven och problemen »ute på fältet» och att större delen av deras verksamhet avser sjukvården. I den stat- liga verksamheten däremot har ett behov av att bygga ut tjänsteläkar- verksamheten i ett landstingsområde svårt att konkurrera med alla andra olikartade anspråk på resurser och uppmärksamhet.

–SOU 1958:15, Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena, s. 40.

Överförandet av huvudmannaskapet för mentalsjukvården till landstingen

Beslutet att överföra huvudmannaskapet för mentalsjukvården till landstingen baserades på överväganden i den statliga Mentalvårds- delegationen, som var en delegation inom Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket. Delegationen lämnade tre betän- kanden och ett slutbetänkande år 1958.

I slutbetänkandet konstateras att det redan i direktivet till utred- ningen förutsattes att all sjukvård i princip bör sammanföras under ett enhetligt huvudmannaskap och att det accepterats som en all- män målsättning för reformarbetet inom området.13 Frågan om an- svaret för mentalsjukvården hade behandlats av flera tidigare utred- ningar. En efterfrågan hade funnits på att överföra huvudmanna- skapet till landstingen, till stor del med liknande motiveringar som framfördes för överförandet av ansvaret för den öppna vården. För- hållandena inom den statliga delen av mentalsjukvården hade varit föremål för kritik, vilket delegationen ansåg till stor del vara befo- gad. Samtidigt hade argument framförts om att landstingen på ett förtjänstfullt sätt hade ansvarat för den slutna kroppssjukvården och att det var orimligt att mentalsjukhusen skulle drivas en huvudman och de psykiatriska vårdavdelningarna på lasaretten av en annan. Den utveckling och samordning man ville se inom vården skulle under- lättas av ett enhetligt huvudmannaskap.14

13SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation. Betänkande 3 av Mental- sjukvårdsdelegationen, s. 293.

14SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation, s. 308 f.

278

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

Delegationen lyfte att det fanns flera aspekter som talade emot ett statligt huvudmannaskap. Man såg att det med den tidens ”om- fattande och invecklade statsförvaltning” ur ett praktiskt perspektiv var ofördelaktigt att direkta sjukvårdsuppgifter skulle åligga centrala statliga organ. Man poängterade att en decentralisering av beslut- anderätten visserligen vore möjlig, men att många beslut ändå skulle behöva fattas centralt, bland annat eftersom alla beslut med staten som huvudman tenderar att få följdverkningar inom hela landet. Vidare såg man en risk för att berättigade och rimliga krav från men- talsjukvårdens sida, vid ett statligt huvudmannaskap, skulle få stå tillbaka till förmån för behov inom andra områden.15

På motsvarande sätt ansåg delegationen att landstingens ”nära kontakt med den vårdsökande allmänheten” tvingar till en behovs- prövning där sjukvårdssynpunkterna kommer i första hand. Genom att vara ett specialorgan inom sjukvårdens område ansågs de ha möj- lighet att lägga mer fokus på sjukvårdsproblemen än vad staten skulle ha. En viktig faktor var också att ledamöterna i landstingen kände en lokal samhörighet med befolkningen inom området, och att detta skulle ha en positiv påverkan på hur sjukvårdsuppgifterna hanterades.16

Delegationen ansåg dock att de främsta argumenten för ett för- ändrat huvudmannaskap var av principiell karaktär. Genom det statliga huvudmannaskapet för delar av mentalsjukvården hade den samordning med övrig vård som behövts inte kommit till stånd. Genom den medicinska utvecklingen hade gränserna mellan soma- tisk och psykisk vård blivit mer flytande och man såg ett behov av att patienter på de statliga sjukhusen skulle få tillgodogöra sig de fördelar som fanns med att samordna psykisk och somatisk vård. En verklig samordning och integration av de två vårdformerna an- sågs förutsätta ett enhetligt huvudmannaskap inom varje sjukvårds- område.17

Vissa farhågor hade också framkommit under utredningsarbetet. En risk var att smidigheten och det praktiska handlaget i landsting- ens hantering av sjukvården skulle kunna gå förlorad om de också skulle ”belastas” med mentalsjukvården. Det skulle kräva en större stab av tjänstemän och det skulle kunna försvåra de förtroendeval-

15SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation, s. 314.

16SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation, s. 314.

17SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation, s 315.

279

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

das möjligheter att överblicka hela fältet. En annan farhåga var att landstingen efter ett övertagande skulle komma att även fortsätt- ningsvis koncentrera sina insatser till kroppssjukvården och att mentalsjukvården därmed inte skulle bli föremål för den nödvän- diga upprustningen.18

1963 föreslog regeringen att landstingen från 1 januari 1967 skulle överta huvudmannaskapet för den statliga mentalsjukvår- den.19 Kropps- och mentalsjukvården skulle därmed samordnas under ett enhetligt huvudmannaskap. Tidig behandling samt mål om samordning av öppen och sluten mentalsjukvård samt mental- sjukvård och kroppssjukvård ansågs kräva gemensam planläggning och förvaltning av hela vårdområdet. Slutmålet skulle vara att men- talsjukvård och kroppssjukvård skulle sammansmälta som olika spe- cialiteter inom samma sjukvårdsorganisation.20 Reformens genom- förande förutsatte att särskilda avtal skulle upprättas mellan staten och landstingen.

Regionalt huvudmannaskap för Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset

När det gäller förändringen av huvudmannaskapet för Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset under 1980-talet sågs dessa beslut som ett steg i den successiva avvecklingen av statens histo- riskt betingade huvudmannaskap för delar av hälso- och sjukvården och ett steg i utvecklingen mot ett enhetligt landstingskommunalt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Det ansågs principiellt värdefullt att staten, mot bakgrund av de reformer som genomförts, inte skulle ha denna partsroll som huvudman vid sidan av sitt ansvar för hälso- och sjukvårdslagstiftningen och den centrala planeringen och samordningen.21 I propositionen gällande Karolinska sjukhuset anfördes också att landstingets befogade krav på ökat inflytande över verksamheten vid sjukhuset inte kunde förenas med ett fort- satt statligt ansvar för verksamheten. Ett överförande av huvud-

18SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation, s. 316.

19Prop. 1963:171, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående landstingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård m.m.

20Prop. 1963 :171, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående landstingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård m.m., s. 85.

21Prop. 1981/82:145, om ändrat huvudmannaskap för akademiska sjukhuset i Uppsala, m.m. s. 6.

280

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

mannaskapet till landstinget ansågs också vara en förutsättning för en effektivare planering, samordning och organisation av sjukvår- den inom Stockholms läns landstings område.22

Tidigare utredningar av huvudmannaskapet

Frågan om ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården har berörts i några tidigare utredningar. Sekretariatet har gått ige- nom resonemangen som fördes i Utredningen om hälso- och sjuk- vårdens finansiering och organisation, HSU 2000 (slutbetänkande SOU 1999:66), departementsutredningen Högspecialiserad hälso- och sjukvård – kartläggning och förslag (Ds 2003:56) och Ansvars- kommittén (SOU 2007:10–12).

Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000

HSU 2000 var en parlamentarisk kommitté som tillsattes år 1992 med uppdraget att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000 samt överväga hur hälso- och sjukvår- den skulle finansieras och organiseras på den övergripande sam- hällsnivån. I en underlagsrapport från utredningens expertgrupp påpekades att den helintegrerade hälso- och sjukvårdsmodellen, med ett samlat huvudmannaskap för all hälso- och sjukvård inom varje region, då fortfarande var relativt ung.23 Man såg att modellen hade både för- och nackdelar. Som fördelar lyftes att det samlade ansvaret för finansiering och produktion skapade förutsättningar för att åstadkomma en rationell vårdorganisation. En nackdel var att en helintegrerad regional sjukvårdsorganisation kunde uppvisa svagheter när de inre och yttre förutsättningarna förändras. Till ex- empel påpekades att förändringar i medicinsk teknologi och befolk- ningens önskemål ställer krav på anpassningsförmåga i organisatio- nen. Expertgruppen påpekade att den helintegrerade organisationen utsätts för påfrestningar när befintlig verksamhet måste avvecklas och

22Prop. 1980/81:95, om ändrat huvudmannaskap för Karolinska sjukhuset, m.m. s. 8 f.

23SOU 1993:38, Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller, s. 63.

281

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

ersättas, och när befolkningens önskemål (om val av vårdgivare) avviker från tidigare konsumtionsmönster.24

Kommittén tog inte uttryckligen ställning till frågan om ett stat- ligt huvudmannaskap, vilket inte heller ingick i uppdraget. Däremot kan kommittén, genom sina övriga överväganden, sägas ha gett för- nyad legitimitet till den rådande ansvarsfördelningen, bland annat genom att betona decentraliseringens och det kommunala självsty- rets fördelar. I slutbetänkandet landade kommittén i att en verk- samhet som utförs så decentraliserat som hälso- och sjukvård bäst styrs och organiseras lokalt. Kommittén ansåg att det måste finnas en närhet mellan dem som beslutar om nya resurser och priorite- ringar mellan verksamheter och vårdens utövare för att verksam- heten ska bli så utvecklingsinriktad som medborgarna har rätt att vänta sig. Vidare ansåg kommittén att det alltid skulle finnas en spän- ning mellan vårdens utförare och finansiärer men att denna spän- ning lättare hanteras när det finns en närhet och möjlighet till dia- log mellan politiker och vårdens professioner, något som bara kan genomföras i en decentraliserad organisation.25

Högspecialiserad hälso- och sjukvård – kartläggning och förslag (Ds. 2003:56)

År 2002 beslutade regeringen att inom Socialdepartementet tillsätta en projektgrupp för att göra en översyn av den högspecialiserade vården, inklusive att se över vissa frågor gällande klinisk forskning. Projektgruppen bestod av ämnessakkunniga inom Socialdeparte- mentet och presenterade sitt arbete i en rapport (Ds 2003:56). Utredningen tog bland annat ställning till frågan om att införa ett statligt huvudmannaskap för den högspecialiserade vården, men landade i att ansvaret för att finansiera och producera högspeciali- serad sjukvård, liksom all sjukvård, även i framtiden bör ligga på landstingen.26 Den högspecialiserade sjukvården ansågs svår att av- gränsa från vårdkedjan och gruppen menade att det därför inte fanns några vinster med ändrat huvudmannaskap i den delen. I den mån det skulle vara möjligt att begränsa universitetssjukhusens vårdut-

24SOU 1993:38, Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller, s. 64.

25SOU 1999:66, God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården, s. 16.

26Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – Kartläggning och förslag, s. 12.

282

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

bud till enbart riks- eller regionsjukvård så skulle ett ändrat huvudmannaskap i denna del kunna vara en tänkbar möjlighet en- ligt projektgruppen. Projektgruppen bedömde dock att det skulle medföra svårhanterliga gränssnitt mellan statens och landstingets ansvar och att ett partiellt skifte av huvudmannaskap skulle skapa organisatorisk förvirring som inte skulle gynna hälso- och sjukvår- den.27

Projektgruppens utredning berörde också kort frågan om ett förstatligande av vården i sin helhet. Gruppen ansåg att en sådan förändring skulle kräva en noggrann analys av hur ett ändrat huvud- mannaskap ger bättre förutsättningar för patienter att få vård, att korta vårdköer eller att på annat sätt bidra till en höjning av vård- kvaliteten. Gruppen genomförde inte någon fördjupad analys av frågan men menade att det fanns en påtaglig risk för att ett för- statligande skulle bli en svår process med stora risker för kostnads- ökningar utan att motsvarande förbättringar av vårdkvalitet upp- nås.28 Gruppen bedömde också att landstingen var den institution som vid den aktuella tidpunkten hade bäst förutsättningar att driva och finansiera sjukvård. Möjligheterna att via den folkvalda full- mäktigeförsamlingen påverka vårdens utformning och anpassning till en lokal situation betraktades som ett fundament för att skapa en god vårdorganisation. Man betonade också värdet i att samma huvudman ansvarar för hela vårdkedjan. Delade ansvarsförhållan- den ansågs inte kunna leda till besparingar eller kunna tillföra vår- den någonting.29

Ansvarskommittén

Ansvarskommittén var en parlamentariskt sammansatt kommitté som tillsattes år 2003 med uppdrag att se över strukturen och upp- giftsfördelningen inom samhällsorganisationen. I en sekretariats- rapport om hälso- och sjukvården som kommittén använt som underlag i arbetet beskrivs ett antal vägval gällande ansvarsfördel- ningen i hälso- och sjukvården.30 En möjlig väg var att avskaffa landstingen och överföra ansvaret för hälso- och sjukvården till

27Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – Kartläggning och förslag, s. 13.

28Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – Kartläggning och förslag, s 13.

29Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – Kartläggning och förslag, s. 163.

30SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården.

283

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

staten. Detta skulle bland annat ge staten mer direkta möjligheter att verka för ökad likvärdighet. Norska erfarenheter hade visat att det vore ett rimligt antagande att de offentliga resurserna till hälso- och sjukvård skulle öka i en sådan modell. Det lyftes att det decen- traliserade ansvaret i debatten ofta ansågs ha en återhållande effekt på kostnadsutvecklingen, och att ett avskaffande av landstingen uti- från detta argument därför skulle kunna medföra minskad återhåll- samhet.31 I rapporten beskrevs samtidigt att det inte gick att leda i bevis att det decentraliserade ansvaret haft en återhållande effekt på kostnaderna. Det kunde konstateras att Sverige hade en kostnads- effektiv sjukvård och goda medicinska resultat, men det var svårt att säga i vilken utsträckning detta kunde anses bero på att lands- tingen var huvudmän. Däremot kunde det finnas fog för att kon- statera att den svenska modellen inte varit uttalat kostnadsdri- vande.32

Ett avskaffande av landstingen skulle enligt sekretariatsrap- porten till Ansvarskommittén framför allt vara ett sätt att svara mot problem med bristande legitimitet och likvärdighet.33 Lands- tingen beskrevs sakna legitimitet både hos många medborgare och hos delar av professionen, vilket kunde utgöra ett motiv för att av- skaffa dem.34 Det skulle också möjliggöra ett mycket mer operativt styre från statens sida och beslut om hälso- och sjukvårdens struk- tur, till exempel om antalet akutsjukhus, skulle i denna modell komma att fattas på nationell nivå.35 Det beskrevs samtidigt att styrproblemen i hälso- och sjukvården skulle kvarstå oavsett vilken politisk nivå som ansvarade för den. Man menade att problemen främst hängde ihop med faktorer som ledarskap, förtroenderela- tioner och andra faktorer som i första hand inte var strukturella.

I underlagsrapporten beskrevs vidare att ett förstatligande skulle kräva en bred analys, där hälso- och sjukvården ingår som ett eller flera delområden. En samhällsmodell med endast primärkommuner och stat ansågs inte lämpligt att besluta om enbart utifrån ett hälso- och sjukvårdspolitiskt perspektiv.36

31SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 124 f.

32SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 117.

33SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 125.

34SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 93.

35SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 127.

36SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 125.

284

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

I underlagsrapporten resoneras också kring möjligheten att inte hålla ihop finansierings- och tillhandahållaransvaret. Det beskrivs att en tänkbar modell skulle vara att staten tog över finansieringen och att direktvalda eller indirekt valda regionala organ ansvarade för tillhandahållandet tillsammans med kommunerna.37

I slutbetänkandet slog Ansvarskommittén fast att man ansåg att finansierings- och tillhandahållaransvar bör hållas ihop. Kommittén beskrev också att man inte funnit någon anledning att i nuvarande läge föreslå ett statligt ansvar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård.38 Ansvarskommittén bedömde att ett hälso- och sjukvårdssystem, där olika huvudmän prövar lösningar och sprider kostnader och risker för utvecklingsarbetet, främjar såväl utvecklingskraft som effektivitet.39 Däremot ansåg kommittén att landstingen var för små för att klara sitt uppdrag och att landsting- ens uppgifter skulle övertas av väsentligt färre och mer jämnstora regionkommuner.40

2.2Rättsliga utgångspunkter för ansvarsfördelningen

Dagens ansvarsfördelning är en följd av flera politiska beslut och manifesteras genom flera komplexa, parallella och ibland överlap- pande regelsystem som på olika sätt påverkar ansvarsfördelningen mellan stat, region och kommun. Genom lagstiftning har regio- nerna och kommunerna ålagts det huvudsakliga ansvaret för att er- bjuda hälso- och sjukvård till landets invånare. Som en följd av det konstitutionella ramverket och den grundlagsskyddade kommunala självstyrelsen måste staten, vid överlämnande av uppgiften att erbjuda hälso- och sjukvård, också överlämna ett visst handlingsutrymme till regioner och kommuner. Med andra ord finns det gränser för hur statens styrning av regionernas hälso- och sjukvårdsverksamhet kan utövas. Det finns också vissa grundläggande principer som måste beaktas vid utformningen av det svenska hälso- och sjukvårdssy- stemet, oaktat val av huvudman och organisationsform.

37SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 125.

38SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s. 160.

39SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s. 16.

40SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s. 16.

285

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

Grundläggande mål och principer för den svenska hälso- och sjukvården

Utgångspunkten för kommitténs uppdrag är att de styrande princi- perna för hälso- och sjukvården ska vara oförändrade. Därför ges i kommande avsnitt till att börja med en översiktlig bild av två cen- trala rättsliga aspekter i hälso- och sjukvårdsjuridiken. En föränd- ring eller förskjutning i ansvarsfördelningen måste respektera dessa aspekter som rör en god hälsa på lika villkor och rätten till hälsa.

En god hälsa på lika villkor

De grundläggande värdena i det svenska offentligrättsliga systemet framgår av 1 kap. 2 § andra stycket regeringsformen (1974:152), RF. Bland annat uttrycks i paragrafens andra stycke de så kallade sociala rättigheterna.

Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa.

Bestämmelsen är genom sin placering i RF:s första kapitel (till skill- nad från rättigheterna i grundlagens andra kapitel) inte rättsligt bindande utan betraktas som ett målsättningsstadgande.41 Genom denna reglering markeras dock att de sociala rättigheterna är en del av principerna för det svenska statsskicket och därmed understryks också den generella välfärdspolitikens betydelse för Sverige.42 Även om den inte ger upphov till några individuella rättigheter kan be- stämmelsen få betydelse vid rättstillämpning där det är fråga om att väga olika faktorer mot varandra.43 Bestämmelsen har beskrivits som en ”tolkningsfond” till vilken andra regler i rättssystemet i någon utsträckning behöver förhålla sig. 44

Målsättningsstadgandet i RF återspeglas i en central bestäm- melse i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL.

41Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsord- ning m.m. s. 194, prop. 1975/76:209, om ändring i regeringsformen, s. 128 och SOU 1975:75, Medborgerliga fri- och rättigheter, s. 184.

42Lind, A-S. (2009), Sociala rättigheter i förändring, s. 438.

43NJA 2020, s. 3 punkt 92.

44Se till exempel Bremdal, P. (2014), Är RF 1 kap. 2 § bara tomma ord? Några tankar om målsättningsstadgandet i RF, i: Regeringsformen 40 år 1974–2014, s. 57–68.

286

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla män- niskors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

Bestämmelsens första stycke pekar ut mål, inte krav, som hälso- och sjukvården ska eftersträva. Valet av mållagstiftning signalerar en medvetenhet om att ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” inte kan förverkligas vid varje givet ögonblick. Det är ett faktum att efterfrågan på vård alltid kommer att vara större än tillgången och att prioriteringar mellan vårdsökande och mellan grupper och verksamheter är ofrånkomliga. Prioriteringar ska göras i enlighet med den så kallade etiska plattformen som riksdagen har beslutat om, bestående av tre principer; människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprin- cipen.45 Dessa principer ska vara vägledande vid beslutsfattande på alla nivåer i hälso- och sjukvården – på politisk och administrativ nivå samt i den kliniska vardagen. Principerna formulerades av Pri- oriteringsutredningen som presenterade sitt betänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) år 1995. Utredningen eftersträvade i sitt arbete brett samråd och förankring hos landets befolkning, bland politiker, sjukvårdens personal och administratörer och inte minst patienter, anhöriga och patientorganisationer. I den efterföljande propositionen framhölls att nödvändiga prioriteringar måste upp- fattas som rimliga och rättfärdiga för att ha en demokratisk förank- ring och vidmakthålla förtroendet för hälso- och sjukvården.46

Människovärdesprincipen innebär att all vård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans vär- dighet, oberoende av personliga egenskaper och funktioner i sam- hället. Principen är grundläggande inom medicinsk etik och tydligt knuten till såväl den svenska grundlagen som internationella mänsk- liga rättigheter. Tanken att alla människor har ett egenvärde just för att de är människor, inte för vad de har eller gör, utgör grunden för de mänskliga rättigheterna.47

Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

45SOU 1995:5, Vårdens svåra val, prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

46Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, s. 13.

47Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, s. 19.

287

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

Patientens sociala status eller betalningsförmåga ska inte avgöra vil- ken insats vården ska erbjuda. Mer av vårdens resurser ska ges till de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvalitén.

De två första principerna kommer till uttryck i den citerade be- stämmelsens andra stycke medan kostnadseffektivitetsprincipen endast lagstadgas på organisatorisk nivå (4 kap. 1 § HSL). Dock står det klart att en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa, alltid ska eftersträvas i fördelningen av vår- dens resurser. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad män- niskovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen men är i praktiken sammanlänkad med bedömningen av en patients behov, eftersom man som patient inte kan anses ha behov av det som pati- enten inte har nytta av, det vill säga som inte förbättrar hälsan eller livskvalitén.48

Rätten till hälsa

Att hälso- och sjukvården utformas så att människors hälsa främjas på lika villkor är en del av statens åtaganden enligt internationella överenskommelser om att skydda och förverkliga mänskliga rättig- heter. Rätten till hälsa betraktas som en av de grundläggande mänsk- liga rättigheterna och tillsammans med rätten till liv anses rätten till hälsa vara en förutsättning för alla andra rättigheter. Rätten till hälsa kom till uttryck redan år 1948 i FN:s allmänna deklaration om de mänskliga rättigheterna och har därefter stadgats i ett flertal konven- tioner, om än på lite olika sätt.49 Rätten till hälsa betraktas som en så kallad positiv rättighet vilket innebär att den ställer krav på aktivt handlande från statens sida på ett annat sätt än en negativ rättighet där staten har skyldighet att avhålla sig från att ingripa i människors privata sfär (ett exempel på en sådan rättighet är rätten till skydd mot påtvingade ingrepp i 2 kap. 6 § RF). Positiva rättigheter är dock sällan lika starkt skyddade av olika rättsordningar och det är mer sällsynt att sådana rättigheter är rättsligt utkrävbara.

I FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter formuleras en rätt till bästa möjliga hälsa för alla (artikel 12). Genom att ratificera konventionen har Sverige bland annat åtagit

48Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, s. 16–17.

49SOU 2011:48, Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet, s. 157 ff.

288

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

sig att utnyttja sina tillgängliga resurser för att trygga att rättighe- terna i konventionen ”gradvis förverkligas i sin helhet med alla lämpliga medel, i synnerhet genom lagstiftning”. FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter har utvecklat hur innehållet i artikeln ska tolkas i en allmän kommentar.50 Rätten till bästa möjliga hälsa definieras där utifrån fyra centrala begrepp – AAAQ – Availability (tillgång), Accessibility (tillgänglighet), Ac- ceptability (godtagbarhet) och Quality (kvalitet). Enligt den inter- nationella rätten ska sårbara grupper få särskild uppmärksamhet och resurser ska fördelas på lika villkor. Vilka villkor som ska gälla fastställs inte i den internationella rätten, dock sätter det grundläg- gande förbudet mot diskriminering gränser för staternas val av lös- ningar.

Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättighe- terna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) – vil- ken gäller som svensk lag – innehåller ingen rätt till hälsa men däre- mot kan andra artiklar i vissa fall medföra positiva förpliktelser för konventionsstaterna att ge viss hälso- och sjukvård, exempelvis för att skydda rätten till liv i artikel 2. Vidare har människor som är tvångsvis placerade i slutna miljöer rätt att få tillgång till adekvat hälso- och sjukvård. Underlåter staterna att garantera sådan vård till intagna i kriminalvård eller unga placerade på låsta institutioner kan det anses utgöra en kränkning av Europakonventions artikel 3 som förbjuder tortyr och annan omänsklig eller förnedrande be- handling eller bestraffning.

Precis som när det gäller andra sociala rättigheter råder viss oklarhet om hur långt statens skyldigheter att tillhandahålla vård till sina invånare kan anses sträcka sig.51 Man brukar skilja mellan individuella patienträttigheter under tiden en person har kontakt med hälso- och sjukvården och ”rätten att bli patient” som är mer av en social och kollektiv rättighet.52 Sammanfattningsvis kan kon- stateras att stater har en positiv förpliktelse att skydda och främja den enskildes och allmänhetens hälsa så långt som resurserna med-

50General Comment No 14 The right to the highest attainable standard of health (article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights).

51Lind, A-S.a (2009), Sociala rättigheter i förändring, En konstitutionellrättslig studie, avhandling, Uppsala universitet. Se också, Rynning, E. (2011), Patientens rättsliga ställning – två steg fram och ett tillbaka? Festskrift till Lotta Vahlne Westerhäll, s. 307.

52Willy Palm, Herman Nys, David Townend, David Shaw, Timo Clemens, Helmut Brand,

Patients’ rights: from recognition to implementation, – publicerad i antologin Health Systems- Evidence, Strategies and Challenges, s. 349.

289

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

ger men rätten till hälsa innebär ingen rätt för enskilda personer att vara friska eller någon rätt att kräva viss hälso- och sjukvård.

Kort om EU-rättens betydelse

Hälso- och sjukvård är en nationell befogenhet och medlemssta- terna finansierar, förvaltar och organiserar sina egna hälso- och sjukvårdssystem. EU har alltså begränsade befogenheter på hälso- och sjukvårdens område men EU:s befogenheter berör andra poli- tiska områden som indirekt och i olika grad påverkar hur den svenska hälso- och sjukvården kan bedrivas och organiseras. EU:s inre mark- nad säkerställer fri rörlighet för varor, tjänster, kapital och männi- skor, och i syfte att garantera den inre marknadens funktion har en rad reformer implementerats och rättsakter beslutats. Till exempel utgör social trygghet en förutsättning för den fria rörligheten för människor inom EU. Covid-19-pandemin ledde också till ett större intresse för samverkan inom EU då behovet av gemensamma in- satser blev påtagligt.53

När det gäller folkhälsa delas befogenheten mellan EU och med- lemsstaterna. I enlighet med artikel 168 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt ska unionen komplettera och stödja natio- nell hälso- och sjukvårdspolitik. EU:s politik på folkhälsoområdet manifesteras genom olika åtgärder på unionsnivå. Åtgärderna syftar bland annat till att stödja samarbete och samordning mellan med- lemsstaterna för en bättre beredskap och bättre förebyggande och motverkande av gränsöverskridande spridning av allvarliga infek- tioner och sjukdomar hos människor samt för att förebygga smitt- samma sjukdomar med hjälp av vaccination. Den rättsliga grunden för folkhälsa har även använts för att upprätta en europeisk smitt- skyddsmyndighet (ECDC).

EU har med stöd av andra rättsliga grunder beslutat om en rad rättsakter som får betydelse för det svenska hälso- och sjukvårds- systemet, exempelvis regler i det så kallade mottagandedirektivet54 om nödvändig hälso- och sjukvård till asylsökande, rätten till sjuk-

53Se Sieps (2024), Från pandemihantering till hälsounion – tillbakablick och framtidsspaningar om EU:s allt större befogenheter på hälso- och sjukvårdsområdet.

54Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/33/EU av den 26 juni 2013 om normer för mottagande av personer som ansöker om internationellt skydd (omarbetning).

290

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

försäkringsförmåner för personer som rör sig inom EES55 , rätt att motta hälso- och sjukvård och tandvård i ett annat land inom gemen- skapen enligt det så kallade patientrörlighetsdirektivet56 , fri rörlig- het för hälso- och sjukvårdspersonal och ömsesidigt erkännande av yrkeskvalifikationer för reglerade vårdyrken57 , offentlig upphand- ling,58 godkännande och säkerhetsövervakning av läkemedel,59 behandlingen av personuppgifter i patientjournal genom den all- männa dataskyddsförordningen60 samt upprättandet av ett euro- peiskt hälsodataområde (European Health Data Space – EHDS).

Staten och regionerna

Grundläggande bestämmelser om hur Sverige styrs och organiseras finns i grundlagarna. Av RF:s första paragraf framgår att all offent- lig makt i Sverige utgår från folket samt att den svenska folk-

55Rådets förordning (EG) nr 883/ av den 29 april 2004 om samordning 2004 av de sociala trygghetssystemen.

56Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2011/24 av den 9 mars 2011 om tillämp- ningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Bestämmelserna i patientrörlighetsdirektivet tar framför allt sikte på att reglera frågor som rör kostnadsersätt- ning för vård som ges i en annan medlemsstat än den där vårdmottagaren är bosatt och är huvudsakligen genomfört i svensk rätt genom lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom europeiska ekonomiska samarbetsområdet och lagen (2013:514) om regionernas och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet. Pati- entrörlighetsdirektivet berör även frågan om gränsöverskridande utbyte av elektroniska hälsouppgifter, särskilt i artikel 14 om nätverket för e-hälsa. Inom ramen för samarbetet finns för närvarande två tjänster framtagna. En tjänst för gränsöverskridande utbyte av elektroniska recept (e-recept) och en tjänst för patientöversikter över landsgränser. Med- lemsländerna kan välja att delta i samarbetet om e-recept och/eller patientöversikter se vidare SOU 2023:13, Patientöversikter inom EES och Sverige, s. 88.

57Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkän- nande av yrkeskvalifikationer. Direktivet har implementerats genom lagen (2016:145) om erkännande av yrkeskvalifikationer. Socialstyrelsen prövar och utfärdar bevis om behörig- heter för hälso- och sjukvårdspersonal med såväl svensk som utländsk utbildning och har ut- färdat föreskrifter och allmänna råd om erkännande av yrkeskvalifikationer inom hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:64).

58Se till exempel Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG och Europa- parlamentets och rådets direktiv 2014/25/EU av den 26 februari 2014 om upphandling av enheter som är verksamma på områdena vatten, energi, transporter och posttjänster och om upphävande av direktiv 2004/17/EG.

59Se till exempel Europaparlamentets och rådets direktiv av den 6 november 2001 om upp-

rättande av gemenskapsregler för humanläkemedel (2001/83/EG). Observera att det för när- varande pågår arbete inom EU för en reformerad läkemedelslagstiftning. Se även Europapar- lamentets och rådets direktiv 2010/53/EU om kvalitets- och säkerhetsnormer för mänskliga organ avsedda för transplantation samt lagen (2006:496) om blodsäkerhet som bygger på flera EU-direktiv om blodsäkerhet.

60Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG.

291

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

styrelsen bygger på fri åsiktsbildning och på allmän och lika röst- rätt. Den förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal självstyrelse. Den offentliga mak- ten utövas under lagarna.

Riksdagen är folkets främsta företrädare. Riksdagen stiftar lag, beslutar om skatt till staten och bestämmer hur statens medel ska användas. Regeringen styr riket och är ansvarig inför riksdagen. För rättskipningen finns domstolar och för den offentliga förvaltningen statliga och kommunala förvaltningsmyndigheter (se 1 kap. 4, 6 och 8 §§ RF).

Av RF framgår också att det i riket finns kommuner på lokal och regional nivå (1 kap. 7 § RF). Regioner benämns alltså i RF som kommuner på regional nivå61 och kommuner och regioner är likställda konstitutionellt. Bestämmelserna i RF om kommuner och regioner är uttryck för vissa fundamentala drag i fråga om kommunernas ställning i styrelseskicket.62 Det kan nämnas att Europarådets kon- vention om kommunal självstyrelse bland annat ställer krav på lagstad- gad kommunal självstyrelse i de stater som ratificerat konventionen, vilket Sverige gjorde 1989. Utgångspunkten för konventionen är att självstyrelse för lokala myndigheter är en förutsättning för en äkta demokrati. Alla 46 stater i Europarådet har ställt sig bakom konventionstexten.63

Den offentliga förvaltningen omfattar alltså vid sidan av den statliga nivån, en regional och en lokal nivå bestående av kommu- ner och regioner med en kommunal självstyrelse. Kommuner och regioner ansvarar för en betydande del av den offentliga verksam- heten och de centrala välfärdstjänsterna. Förvaltningsmodellen inne- bär bland annat att statens styrning måste utformas efter en avväg- ning mellan behovet av nationell styrning och utrymmet för den kommunala självstyrelsen.64

Föreskrifter om grunderna för kommunernas och regionernas organisation och verksamhetsformer samt för deras befogenheter och åligganden ska meddelas genom lag (8 kap. 2 § RF). Riksdagen kan dock bemyndiga regeringen att meddela föreskrifter i ämnet samt medge att regeringen bemyndigar en förvaltningsmyndighet

61I kommunallagen (2017:725) har termerna kommuner och regioner förts in.

62Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsord- ning m.m. s 187 ff.

63Europarådet, European Charter of Local Self-Government.

64SOU 2024:43, Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning, s. 57 f.

292

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

att meddela föreskrifter i ämnet (8 kap. 3 och 10 §§ RF). Även myn- digheter kan alltså, efter bemyndigande, utfärda för kommuner och regioner bindande föreskrifter.

Varken kommun- och regionindelningen eller ansvarsfördel- ningen mellan stat, kommun och region är reglerad i grundlag. Vilka områden som kommunerna och regionerna ska ansvara för bestäms i stället genom speciallagstiftning (exempelvis socialtjänst- lagen [2001:453]65 , skollagen [2010:800] och HSL). Vid sidan av de obligatoriska uppgifterna har kommunerna och regionerna en all- män kompetens med stöd i kommunallagen (2017:725), vilket in- nebär att de själva får ha hand om angelägenheter av allmänt in- tresse som har anknytning till kommunens eller regionens område eller deras medlemmar – den så kallade fria sektorn (14 kap. 2 § RF och 2 kap. 1 § kommunallagen). Kommunerna och regionerna får ta ut skatt för skötseln av sina angelägenheter (14 kap. 4 § RF).

Statens myndigheter

Under regeringen lyder Justitiekanslern och de statliga förvalt- ningsmyndigheterna. Den svenska statsförvaltningen bygger på principen att myndigheterna är fristående från Regeringskansliet. Ministern är därmed chef över sitt departement men inte över myndigheten. Ministern utövar i stället sin makt genom att vara en del av regeringen, som i sin tur styr myndigheterna. Regeringen fattar beslut som kollektiv efter sammanträde (7 kap. 3 § RF). Till skillnad från domstolarna står förvaltningsmyndigheterna i ett prin- cipiellt lydnadsförhållande till regeringen.66 Regeringen får dock inte bestämma hur en förvaltningsmyndighet i ett särskilt fall ska besluta i ett ärende som rör myndighetsutövning mot en enskild eller mot en kommun eller region eller som rör tillämpningen av lag (12 kap. 2 § RF). Utanför bestämmelsens tillämpningsområde kan reger- ingen ge direktiv för hur ett enskilt ärende ska hanteras.67 Därtill

65Den 1 juli 2025 träder en ny socialtjänstlag i kraft och den tidigare socialtjänstlagen upphävs, se prop. 2024/25:89, En förebyggande socialtjänstlag – för ökade rättigheter, skyldigheter och möjligheter.

66SOU 2007:11, Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation, s. 23.

67Se Holmberg, Stjernquist, Isberg, Eliason, Regner, (2019), Grundlagarna, kommentaren till 12 kap. 2 §. RF Nordstedts Juridik (JUNO).

293

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

förekommer olika former av informella kontakter som kan för- tydliga den formella styrningen.68

Riksdagens och regeringens styrning förmedlas till myndighe- terna genom lagar, förordningar med instruktion för myndigheterna, regleringsbrev, andra regeringsbeslut och informella kontakter. Det finns författningar som gäller alla myndigheter så som tryckfrihets- förordningen (1949:105), förvaltningslagen (2017:900) och myn- dighetsförordningen (2007:515). Annan styrning gäller enstaka myn- digheter eller några få myndigheter och sker genom förordningar med instruktioner samt regleringsbrev. Genom instruktionerna fastläggs de grundläggande institutionella förhållandena, exempel- vis myndighetens ledningsform. Genom regleringsbrevet meddelar regeringen sedan myndighetens ekonomiska förutsättningar, mål avseende prestationer och effekter, krav på återrapportering och olika uppdrag. Regeringens utnämningar av i första hand myndig- heternas chefer och i vissa fall andra befattningshavare samt styrel- serna fungerar också som en del av den direkta myndighetsstyr- ningen.69 Myndigheternas verksamhet är i olika omfattning reglerad av lagar beroende på verksamhetens art. Viss verksamhet såsom myndighetsutövning är mer reglerad än annan verksamhet.70

Regeringskansliet är den myndighet som enligt sin instruktion har till uppgift att bereda regeringsärenden och i övrigt biträda reger- ingen och statsråden i deras verksamhet. I förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet anges också vilka departe- ment som ska finnas, exempelvis anges att det ska finnas ett Social- departement. I Regeringskansliet ansvarar Socialdepartementet för bland annat folkhälsa, sjukvård och äldreomsorg samt för socialför- säkringar, frågor om individ- och familjeomsorg och stöd till perso- ner med funktionsnedsättning. Därutöver arbetar departementet med frågor om premiepensionssystemet samt frågor som rör idrott, ungdomspolitik, civilsamhället, trossamfund och begravnings- väsendet.71

En följd av den svenska samhällsorganisationen är att det svenska Regeringskansliet är relativt litet med små departement och att förvaltningsmyndigheterna är många. Enligt Statskontoret fanns det 342 statliga myndigheter under regeringen i juni 2023,

68SOU 2024:43, Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning, s. 58.

69SOU 2007:75, Att styra staten – regeringens styrning av sin förvaltning, s. 55 ff.

70SOU 2007:75, Att styra staten – regeringens styrning av sin förvaltning, s. 116.

71Se bilagan till förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet.

294

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

varav Statskontoret hänför nio till området hälso- och sjukvård. Exempel på statliga myndigheter med ansvar för olika delar och uppgifter inom hälso- och sjukvårdssystemet är Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).

Myndigheterna ansvarar för en rad frågor, däribland att ta fram föreskrifter, kunskapsstöd och statistik samt göra uppföljningar, analyser och utvärderingar. De har också beredskap att samordna hälso- och sjukvårdens insatser vid allvarliga händelser. Myndig- heter ansvarar även för tillsyn samt viss tillståndsprövning liksom hälsoekonomiska bedömningar och beslut om tandvård, läkemedel och förbrukningsartiklar som ska ingå i högkostnadsskyddet. Vissa myndigheter, som Statens institutionsstyrelse, Försvarsmakten och Kriminalvården, bedriver hälso- och sjukvård och är därmed också vårdgivare.

Regionernas beslutsorgan och förvaltning

I regioner och kommuner är det förtroendevalda som har det över- gripande ansvaret för den verksamhet som bedrivs. Grunderna för regionernas och kommunernas politiska organisation och besluts- fattande regleras i RF och i kommunallagen. Beslutanderätten i kommuner och regioner utövas av valda församlingar (fullmäktige) som utses av röstberättigade medlemmar i allmänna val. Regionfull- mäktige är det högsta beslutande organet på regional nivå och re- presenterar befolkningen. Regionfullmäktige tar beslut om region- ens inriktning, verksamhet och ekonomi. De tar till exempel beslut om budget och skattesats, beslutar om förvaltningens organisation och verksamhetsformer samt väljer ledamöter och ersättare till sty- relsen och nämnderna. Härutöver finns det politiska uppdrag inom regionstyrelser, i olika nämnder och utskott.

Det finns inte i lag eller annan författning någon definition av vad som är en kommunal/regional myndighet men normalt betrak- tas nämnderna som egna förvaltningsmyndigheter. De kommunala/ regionala förvaltningsmyndigheterna utgörs då av olika nämnder med tillhörande förvaltningar, utskott, nämndberedningar, parts- sammansatta organ och självförvaltningsorgan. Ett kännetecken för

295

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

kommunala och regionala förvaltningsmyndigheter är därmed att ledamöterna är förtroendevalda och utses genom val i fullmäktige. Till politikernas förfogande finns en omfattande för- valtningsorganisation med ett brett uppdrag och många olika an- svarsområden. De kommunala och regionala myndigheterna styrs av både kommunala och statliga föreskrifter.72

Nämnderna har självständig beslutanderätt i frågor som rör för- valtningen och i frågor som de enligt lag eller annan författning ska ha hand om (6 kap. 3 § kommunallagen). Den svenska förvaltnings- modellens dualism – förvaltningens självständighet i myndighets- utövning och rättstillämpning – gäller även kommuninternt, det vill säga i förhållandet mellan fullmäktige och de kommunala förvalt- ningsmyndigheterna (jämför 12 kap. 2 § RF). När det gäller frågor som ankommer på nämnderna enligt lag rör det sig ofta om myn- dighetsutövning, exempelvis beviljande av ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen eller omhändertagande av barn enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU.

Nämnderna beslutar också i frågor som fullmäktige har delege- rat till dem. Fullmäktige får uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden (5 kap. 2 § kommunallagen). I samband med att budgeten fastställs eller anslag annars beviljas får fullmäktige uppdra åt en nämnd att ge- nomföra en viss verksamhet inom ramen för de riktlinjer om verk- samheten som fullmäktige har fastställt, om inte något annat följer av lag eller annan författning (5 kap. 4 § kommunallagen). Med stöd av bestämmelsen kan fullmäktige bevilja nämnderna ett ram- anslag för en hel verksamhet eller för en hel nämnd. En förutsätt- ning är dock att fullmäktige har tagit ställning till verksamhetens omfattning och inriktning samt till kostnaderna och intäkterna i stort.73 Nämnderna kan i sin tur delegera beslutanderätten till bland annat ett utskott, en ledamot, och under vissa förutsättningar en anställd (6 kap. 37 § kommunallagen). Sådana beslut som rör verk- samhetens mål, inriktning omfattning och kvalitet kan aldrig dele- geras till förvaltningschef eller annan anställd inom förvaltningsor- ganisationen (6 kap. 38 § kommunallagen).

72Lundmark, J. och Säfsten, M. (2024), Förvaltningslagen En kommentar, Nordstedts Juridik (JUNO), SOU 2024:43, Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning, s. 59 och s. 64, fotnot 25.

73Madell, T. och Lundin, O. (2025), Kommunallagen En kommentar, kommentaren till

5 kap. 4 § kommunallagen Nordstedts Juridik (JUNO).

296

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

Nämnderna har ansvar för att se till att verksamheten bedrivs enligt mål, riktlinjer och föreskrifter samt att den interna kontrollen är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfreds- ställande sätt (6 kap. 6 § kommunallagen). Nämndens ansvar för att verksamhet bedrivs i enlighet med beslutade mål och riktlinjer gäl- ler för såväl egen verksamhet i offentlig regi, som för verksamhet som överlämnats att utföras av någon annan.

Regioner och kommuner har stor frihet i att bygga upp sin verk- samhet och det varierar därför hur de organiserar sina nämnder och förvaltningar. Den övergripande styrningen av regionernas hälso- och sjukvård utövas genom det politiska ansvaret att besluta om struk- tur och organisation samt finansiella ramar för verksamheten. Inom dessa ramar beslutas bland annat om uppdrag, ansvarsfördelning och resursfördelning.74

Den kommunala självstyrelsen

Det saknas en allmänt accepterad definition av vad som avses med kommunal självstyrelse. Den kommunala självstyrelsen kan beskri- vas som en princip för relationen mellan stat och kommunsektorn som är avsedd att ge kommunerna och regionerna en självständig och inom vissa ramar fri bestämmanderätt. Sverige är dock en en- hetsstat vilket innebär att statsmakten är enhetlig och sammanhål- len. Det skiljer sig från federala stater där statsmakten är delad mel- lan en federal nivå och en subnationell nivå. I federala stater är makt- delningen mellan dessa nivåer konstitutionellt garanterad. Att stats- skicket bygger på enhetsstaten sätter gränser för hur långtgående den konstitutionella garantin för det kommunala självstyret kan vara.75

Ansvarsfördelningen mellan stat, kommun och region är inte re- glerad i grundlag. I samband med antagandet av 1974 års regerings- form ansågs det varken lämpligt eller möjligt att ”en gång för alla” dra orubbliga och preciserade gränser i grundlag kring en kommu- nal självstyrelsesektor. Det ansågs viktigt att arbets- och befogen-

74Se vidare betänkandet SOU 2018:55, Styrning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetspers- pektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning.

75SOU 2007:93, Grundlagsutredningens rapport nr IX, Den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd, s. 46.

297

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

hetsfördelningen mellan stat och kommun kan ändras i takt med samhällsutvecklingen.76 Grundlagens flexibilitet i detta avseende är alltså fullt medveten och det är därmed inget avvikande att riksda- gen genom lagstiftning förändrar regioners och kommuners an- svarsområden. Arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och kommun/region har också förändrats i takt med samhällsut- vecklingen vid ett flertal tillfällen.

Vilka områden som kommunerna och regionerna ska ansvara för regleras i speciallagstiftning genom vilken kommuner och regioner tilldelas betydelsefulla åligganden som blir obligatoriska för dem.

Handlingsutrymmet beträffande hur dessa uppgifter ska utföras vari- erar beroende av lagstiftningens utformning. Jämte lagstiftning och annan normering kan det statliga inflytandet över hälso- och sjuk- vårdssystemet utövas genom tillsyn, kunskapsunderlag, uppfölj- ning, ekonomiska bidrag, överenskommelser och nationella rikt- linjer. Hur detaljerad styrningen är i dagens hälso- och sjukvårds- system varierar och därigenom också regionernas mandat att besluta om sin egen hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Vid sidan av de obligatoriska skyldigheterna har kommuner och regioner en allmän kompetens med stöd i kommunallagen, vilket innebär att de själva får ha hand om angelägenheter av allmänt in- tresse som har anknytning till kommunens eller regionens område eller deras medlemmar (den fria sektorn). Inom detta område finns utrymme för en kommunal initiativrätt som kan sägas bilda en kärna i den kommunala självbestämmanderätten.77 Den fria sektorn styrs av kommunallagen medan den obligatoriska sektorn styrs av kom- munallagen tillsammans med specialförfattningar.

Proportionalitetsprincipen

Inskränkningar i den kommunala självstyrelsen, exempelvis genom lagstiftning, måste föregås av en proportionalitetsbedömning; detta formuleras som att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ända-

76Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdags- ordning, s 190.

77Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdags- ordning m.m. s. 190, SOU 2007:93, Grundlagsutredningens rapport nr IX, Den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd, s. 43.

298

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

mål som har föranlett den (14 kap. 3 § RF). Principen innebär kort- fattat att om det mål som eftersträvas skulle kunna uppnås på ett för den kommunala självstyrelsen mindre ingripande sätt, ska det sättet väljas.

Bestämmelsen infördes år 2011 i samband med en större reform av RF och hade inte någon motsvarighet i tidigare lagstiftning. Be- stämmelsen har sitt ursprung i Grundlagsutredningens betänkande En reformerad grundlag (SOU 2008:125). Grundlagsutredningen påpekade att det är viktigt att konsekvenserna för den kommunala självstyrelsen blir föremål för ingående överväganden vid lagstift- ning.78 Proportionalitetsprincipen måste också beaktas vid bemyn- diganden till regeringen. Bemyndiganden som berör kommunal verksamhet bör ske med försiktighet och inte göras vidare än nödvändigt.79

Beskattningsrätten

Kommunerna får ta ut skatt för skötseln av sina angelägenheter

(14 kap. 4 § RF). En ändamålsenlig avvägning mellan olika kommu- nala ändamål och åtgärder ansågs förutsätta en kombination av po- litiskt och ekonomiskt ansvar. Beskattningsrätten var inledningsvis närmast förknippad med den fria sektorn och kan sägas ha större betydelse för denna sektor, inom vilken kommuner och regioner kan ombesörja egna angelägenheter.80 Inom det obligatoriska områ- det bestäms uppgifter och ambitionsnivå av staten och kommuner och regioner är underkastade statens reglering. Även på det obliga- toriska området har dock den fria beskattningsrätten betydelse eftersom den ger regionerna ett visst bestämmande över både in- samling och fördelning av medel för verksamheten.

Möjligheten för staten att begränsa den kommunala beskatt- ningsrätten har debatterats främst utifrån två olika perspektiv. Det ena gäller möjligheten för staten att ålägga kommunerna återhåll- samhet i beskattningen, genom skattetak, skattestopp och liknande. Den andra gäller möjligheterna att föra över skattemedel mellan olika kommuner och regioner med hjälp av den kommunala

78SOU 2008:125, En reformerad grundlag, s. 538 f.

79Prop. 2009/10:80, En reformerad grundlag, s. 221 ff.

80Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsord- ning m.m., s. 190 f.

299

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

skatteutjämningen.81 Att skatteutjämning får ske är numera grund- lagsfäst (14 kap. 5 § RF).

Finansieringsprincipen

Sedan år 1993 tillämpas den så kallade finansieringsprincipen, som gäller när riksdagen, regeringen eller en myndighet fattar bindande beslut om ändrade regler för kommunernas och regionernas verk- samhet. Finansieringsprincipen är inte lagfäst men godkänd av riks- dagen.82 Tjänstemän på Finansdepartementet och dåvarande Sveri- ges Kommuner och Landsting (nuvarande Sveriges Kommuner och Regioner) tog 2007 fram en gemensam promemoria för att under- lätta beredningen av frågor där den kommunala finansieringsprinci- pen tillämpas.83

Av promemorian framgår att kommuner och regioner inte bör åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansi- era dessa med annat än höjda skatter. Om staten fattar beslut som gör att den kommunala verksamheten kan bedrivas billigare bör staten på motsvarande sätt minska de statliga bidragen. Detta inne- bär att om kommunernas och regionernas uppgifter förändras på ett sådant sätt att kostnaderna ökar ska kommuner och regioner kompenseras för detta. Om kostnaderna i stället minskar görs en motsvarande minskning av anslaget. I de fall en uppgift som tidi- gare varit frivillig görs obligatorisk ska utgångspunkten vid finan- sieringsprincipens tillämpning vara att regleringen ska avse hela kostnaden, även den del av verksamheten som tidigare har tillhan- dahållits av kommunerna eller regionerna på frivillig basis. En be- dömning kan dock göras från fall till fall och regleringen bör före- gås av överläggning mellan staten och företrädare för kommunerna respektive regionerna.84

Den ekonomiska regleringen sker som huvudregel genom att ni- vån på anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgifts- område 25 i statsbudgeten förändras. Reglering till följd av finan-

81Se Holmberg, Stjernquist, Isberg, Eliason, Regner, (2019), Grundlagarna, kommentaren till 14 kap. 4 § RF, Nordstedts Juridik (JUNO).

82Prop. 1993/94:150, Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1994/95, m.m. bilaga 7.

83Sveriges Kommuner och Regioner, Finansieringsprincipen, fördjupning, Information på webben.

84Prop. 1993/94:150, Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1994/95, m.m. bilaga 7.

300

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

sieringsprincipen görs normalt vid ett enskilt tillfälle och då i den pris- och volymnivå som gäller när förändringen träder i kraft och någon retroaktiv reglering görs inte. Skulle ett regleringsbelopp i efterhand i väsentlig grad visa sig vara felaktigt, får detta beaktas se- nare i samband med bedömningen av det skattefinansierade utrym- met för kommunsektorn och fastställandet av det generella statsbi- draget.85

Finansieringsprincipen begränsar statens möjlighet att genom bindande regler påföra kommunerna och regionerna nya uppgifter utan att också stå för finansieringen. Om staten vill påverkar kom- munernas och regionernas agerande i kostnadsdrivande riktning, utan att själv stå för finansieringen, får inflytandet i stället utövas med hjälp av mjukare styrmedel så som överenskommelser, rekom- mendationer och kunskapsunderlag.

2.3Nuvarande ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården

Den rättsliga regleringen av hälso- och sjukvården har utvecklats under lång tid och har förändrats i takt med både samhälls- och kunskapsutveckling. Det juridiska regelverket är omfattande och regelmassan inom medicinsk rätt har vuxit avsevärt de senaste de- cennierna. Detta beror bland annat på att välfärdssystemet generellt och hälso- och sjukvården specifikt har förändrats, exempelvis ge- nom ett ökat inslag av privata aktörer och fler patienter från andra länder. Därtill kommer digitalisering, teknikutveckling och fram- steg inom farmakologi. Utöver hälso- och sjukvårdsjuridiken finns dessutom annan lagstiftning som inte tar sikte direkt på hälso- och sjukvårdens verksamhet, och inte heller riktas mot regionerna särskilt, men som ändå påverkar regionernas förutsättningar att bedriva hälso- och sjukvård. Det gäller till exempel skatterättslig lagstiftning, arbetsrättslig lagstiftning och arbetsmiljölagstiftning. Nedanstående redogörelse ger därmed inte en fullständig bild av de normer som påverkar ansvarsfördelningen för hälso- och sjukvården.

Central lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet är HSL, som reglerar regioners och kommuners ansvar som huvudmän för

85SOU 2024:43, Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning, s. 70 f.

301

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

hälso- och sjukvården. Som komplement till denna lagstiftning finns patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, patientlagen (2014:821), och patientdatalagen (2008:355) PDL. Regelverket syftar samman- taget till att invånare ska erbjudas en god och säker vård med respekt för patientens självbestämmande och den personliga integriteten. Det finns härutöver en mängd lagar, förordningar och föreskrifter som reglerar olika aspekter av hälso- och sjukvården. Regleringen handlar både om generella och övergripande bestämmelser (som till exempel att ”erbjuda en god vård”) och detaljerade regler för frågor och processer. Specifika krav finns till exempel gällande förskriv- ning och hantering av läkemedel, organdonation, dödförklaring och blodsäkerhet.86 Det finns också särskild och i många fall detaljerad reglering kring bland annat smittskyddsåtgärder och psykiatrisk tvångsvård.87 Det är också viktigt att komma ihåg att generella be- stämmelser i det som främst kan kategoriseras som målsättningsinriktad lagstiftning, i många fall ger myndigheter stora befogenhet att genom föreskrifter förtydliga och precisera de mål som lagts fast i lagstiftningen. I praktiken svarar myndigheter för en stor del av normgivningen på hälso- och sjukvårdens område.

Inom hälso- och sjukvårdssystemet regleras åtaganden för flera olika aktörer och rättsliga adressater. Hälso- och sjukvårdslagstift- ningen riktar sig endast i liten utsträckning till huvudmännen för hälso- och sjukvården. Vid sidan av kommunernas respektive regio- nernas skyldigheter som huvudmän regleras vårdgivarnas (som kan vara såväl offentliga som privata) och medarbetarnas skyldigheter samt patienternas möjlighet till makt och inflytande. Kraven i hälso- och sjukvårdslagstiftningen riktas alltså mot olika rättsliga adress- ater/aktörer, och de olika aktörernas ansvar kan ofta inte förstås isolerat från varandra. Vårdgivaren och huvudmannen har ett gemen- samt ansvar för att kravet på en vård på lika villkor i hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen uppfylls. Personalens ansvar kan inte förstås iso- lerat från vårdgivarens ansvar, eftersom vårdgivaren är den som måste tillhandahålla rätt förutsättningar för personalen att utföra

86Se exempelvis läkemedelslagen (2015:315), lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner, lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död, lagen (2006:496) om blodsäkerhet, lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänsk- liga vävnader och celler, lagen (2012:263) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga organ, lagen (1995:831) om transplantation m.m., abortlagen (1974:595) och lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar.

87Smittskyddslagen (2004:168), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

302

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

sina uppgifter, genom att anställa tillräckligt mycket personal, ha adekvat utrustning och utarbetade rutiner med mera. Det finns alltså flera rättsliga aktörer i systemet som var för sig och tillsammans ansvarar för att invånarna erbjuds en god och patientsäker vård.

Regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård

Det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården tillfaller i dag regioner och kommuner, vilket uttrycks i HSL som att regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård. Det finns inte någon generell legaldefinition av begreppet huvudman eller be- greppet huvudmannaskap. Begreppen återfinns på flera ställen i rättsordningen och kan ofta sägas representera någon form av an- svar för och ägande av en process eller en fråga.88 Innebörden av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården får förstås dels ge- nom de uttryckliga ansvarsområden som anges i HSL, dels genom en gränsdragning till andra aktörers ansvarsområden och roller i sy- stemet. Utmärkande för kommuner och regioner är att de verkar inom ett avgränsat geografiskt område. Så till vida är huvudman- nens ansvarsområde tydligt avgränsat. Det begreppsramverk som utarbetats av sekretariatet i nästkommande kapitel syftar till att de- finiera och operationalisera begreppet huvudman i olika former av ansvar för att kunna genomföra analysen av vad ett eventuellt för- ändrat huvudmannaskap skulle innebära.

Kommunen är huvudman för viss hälso- och sjukvård och har ett författningsreglerat ansvar att erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt den personkategori som bor i vissa särskilda boendeformer (12 kap. 1 § HSL). Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård omfat- tar inte läkarvård utan regionen ska till kommunerna inom regionen avsätta de läkarresurser som behövs (12 kap. och 16 kap. 1 § HSL).

I den fortsatta framställningen kommer den kommunala hälso- och sjukvården inte beröras närmare eftersom kommittén enligt direk- tivet inte ska analysera och pröva huvudmannaskapet för kommu- nal hälso- och sjukvård.

88Jfr 2 kap. skollagen (2010:800), 1 kap. 1 § begravningslagen (1990:1144), 2 § lagen (2006:412) om allmänna vattentjänster samt lagen (2019:504) om ansvar för god forsknings- sed och prövning av oredlighet i forskning. Jfr dock även 8 kap. 4 § rättegångsbalken samt

4§ lagen (1996:1620) om offentligt biträde, där begreppet huvudman har en något annor- lunda innebörd och snarare kan förstås som en uppdragsgivare.

303

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

Regionen ska som huvudman leda, planera och organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten (7 kap. HSL). Regionen har som huvud- man ett författningsreglerat ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen och vissa andra som vistas i regionen utan att vara bosatta där (8 kap. 1 § HSL).89 Ansvaret innebär inte en skyldighet att själv bedriva verksamheten utan driften kan ligga på någon annan. Inom huvudmannens geo- grafiska område kan alltså en eller flera vårdgivare bedriva verksam- het, såväl offentliga som privata.

Utgångspunkten i HSL är att regionerna har en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård till den som har det största medicinska behovet enligt de prioriteringsprinciper som uttrycks i den etiska plattformen (3 kap. 1 § HSL). Regionerna har som huvudmän en uttrycklig skyldighet att erbjuda bland annat primärvård (13 a kap. HSL), vård som kräver intagning på sjukhus (7 kap. 4 §), sjuktrans- porter (7 kap. 6 § HSL) och smittskyddsverksamhet (1 kap. 8 § smittskyddslagen [2004:168]) men har utrymme att bestämma ex- empelvis hur många sjukhus och vårdcentraler som ska byggas och vilka IT-tjänster som ska upphandlas. HSL innehåller också vissa bestämmelser som syftar till att garantera en viss tillgänglighet till vård genom den lagstadgade vårdgarantin (9 kap. 1 § HSL) samt en ökad valfrihet genom vårdvalssystemet (7 kap. 3 § HSL).

Av 10 kap. 1 § kommunallagen framgår att regioner och kom- muner får överlämna skötseln av sina angelägenheter till någon an- nan om det inte av lag framgår att angelägenheten ska skötas av nämnd. Specialreglering i fråga om hälso- och sjukvårdsverksamhet finns i 7 kap. 1 § HSL som stadgar att ledningen av hälso- och sjuk- vårdsverksamheten ska utföras av en eller flera nämnder. Uppgiften att leda hälso- och sjukvårdsverksamheten kan därmed inte lämnas över till en privat utförare. Regioner får dock med bibehållet huvud- mannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra övriga upp- gifter som regionen ansvarar för enligt HSL, om de inte innefattar myndighetsutövning (15 kap. 1 § HSL). Uppdrag att bedriva vård kan lämnas till annan utförare än huvudmannen själv genom lagen

89Utöver skyldigheten att erbjuda vård till de personkategorier som framgår av hälso- och sjukvårdslagen, har regionerna en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård och tandvård åt asylsökande och vissa andra utlänningar enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

304

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

(2008:962) om valfrihetssystem och lagen (2016:1145) om offentlig upphandling.90

Regionerna är dock huvudmän för alla sina angelägenheter oav- sett vem som är utförare, regionens övergripande ansvar som huvud- man för att alla regionens invånare får god vård kvarstår och över- går inte på utföraren av vården. Regionerna har ett ansvar att kon- trollera och följa upp verksamheten och är bland annat skyldiga att se till att en anlitad privat vårdgivare följer de bestämmelser som finns för verksamheten (10 kap. 8 § kommunallagen). Detta ansvar föreligger även om överlämnandet föranleds av lagstiftning som ålägger regioner att införa obligatoriska valfrihetssystem.91 I vilken utsträckning regionen kan utöva inflytande beror på avtalet med den aktuella utföraren. Huvudmännens övergripande ansvar i en så- dan avtalssituation anses exempelvis omfatta att bestämma om vill- kor för mål, inriktning och kvalitet samt att svara för uppföljning och kontroll av att vården bedrivs enligt föreskrifterna.92

Av 2 kap. 5 § kommunallagen framgår att kommuner och regio- ner får ta ut avgifter för tjänster och nyttigheter som de tillhanda- håller. För tjänster eller nyttigheter som de är skyldiga att tillhanda- hålla får dock avgifter endast tas ut om det följer av lag eller annan författning. I 17 kap. HSL finns bestämmelser om vårdavgifter som ger regionerna befogenhet att besluta om avgifter i vården. Bestäm- melserna innehåller också gränser för hur höga avgifterna kan vara genom att bland annat ange högsta avgift för slutenvård och hög- kostnadsskydd för vårdavgifter i öppen vård. Ytterligare gränser för avgiftsuttaget finns i speciallagstiftning, exempelvis i smittskydds- lagen. Det finns alltså en relativt stark statlig styrning i fråga om vilket avgiftsuttag som får ske. Regleringen av avgifter innebär att hälso- och sjukvården till övervägande del måste finansieras med skatteuttag och statsbidrag.

90Se även lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi som ger läkare och fysioterapeuter rätt till offentlig ersättning om de har ett samverkansavtal med regionen.

91Prop. 2013/14:118, Privata utförare av kommunal verksamhet, s. 37.

92Prop. 2013/14:118, Privata utförare av kommunal verksamhet, s. 57, prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 115 f.

305

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

Vårdgivarens ansvar

Enligt HSL är som nämnts huvudmannen den som leder, planerar och organiserar verksamheten samt ansvarar för att erbjuda vård, medan vårdgivaren bedriver verksamheten (2 kap. 3 § HSL). Inom huvudmannens geografiska område kan en eller flera vårdgivare be- driva verksamhet, såväl offentliga som privata. I den utsträckning regionerna själva bedriver hälso- och sjukvård har regionerna alltså två parallella roller i egenskap av dels huvudmän, dels vårdgivare.

Huvudmannen och vårdgivaren har i regel båda ansvar för att uppfylla de relativt allmänt formulerade kraven för all hälso- och sjukvård som framgår av avdelning II i HSL. Bestämmelserna om att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans vär- dighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjuk- vård ska ges företräde till vården riktas mot både huvudmannen och vårdgivaren. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i en rapport konstaterat att det ibland är otydligt vem som ska fullgöra olika skyldigheter. Vissa skyldigheter som följer av HSL, patientla- gen och PSL träffar hela nivån – från huvudmän till vårdgivare och personalen – vilket enligt rapportförfattarna kan vara rimligt i ett system där det krävs att alla tar ansvar. Det är dock något som också bidrar till en otydlighet i fråga om vem som ansvarar.93

Vårdgivarens ansvar är omfattande och vid sidan av de allmänt formulerade bestämmelser som träffar både huvudmän och vårdgi- vare styrs vårdgivaren av mer detaljerade bestämmelser. Vårdgiva- ren ansvarar för att vården bedrivs i enlighet med kraven på god vård (5 kap. 2 § HSL), bland annat att det finns personal med rätt kompetens, ändamålsenliga lokaler, lämplig utrustning och rutiner som krävs för att verksamheten ska kunna leva upp till lagstiftning- ens krav och andra bindande regler. Det finns idag ingen generell tillståndsplikt för vårdgivare94 men den som bedriver verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn är skyldig att anmäla sin verksamhet till IVO:s vårdgivarregister. Vårdgivaren är också personuppgiftsansvarig för behandling av personuppgifter enligt

93Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Lag utan genomslag, s. 125.

94Även apotek är vårdgivare och det krävs tillstånd av Läkemedelsverket för att bedriva öppenvårdsapotek, se 2 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel.

306

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

dataskyddsförordningen95 och PDL och ska se till att journalföring sker på rätt sätt i patientjournal (2 kap. 6 § PDL).

Vårdgivaren har en skyldighet att bedriva ett systematiskt pati- entsäkerhetsarbete och ska vidta de åtgärder som behövs för att före- bygga att patienter drabbas av vårdskador (3 kap. 2 § PSL) samt utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (3 kap. 3 § PSL). I detta ansvar ingår att ha ett ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete, något som Socialstyrelsen utfärdar föreskrifter om med stöd av bemyndigande i 8 kap. 5 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Ledningssy- stemet är ett system för att fastställa principer för ledning av verk- samheten. Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamheten ska med stöd av lednings- systemet, planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och för- bättra verksamheten (2 kap. 1 § samt 3 kap. 1 och 2 §§ SOSFS 2011:9). Att ha ett ledningssystem för ett systematiskt kvalitets- arbete innebär att arbeta utifrån ett systemperspektiv där fokus läggs på att skapa en struktur för verksamhetens ledning och styr- ning samt på att bedriva ett kontinuerligt förbättringsarbete av dessa strukturer.96

Verksamhetschef

Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas nå- gon som svarar för verksamheten – en så kallad verksamhetschef. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får med- dela föreskrifter om ansvar och uppgifter för verksamhetschefen (4 kap. 2 § HSL). Det är främst vårdgivaren som bestämmer vilket ansvar och vilka arbetsuppgifter som verksamhetschefen ska ha. Några skyldigheter för en verksamhetschef fastslås dock i 4 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). En verksamhetschef ska exempelvis enligt 4 kap. 1 § förordningen säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses.

95Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG.

96Socialstyrelsen (2012), Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete – Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, s. 9.

307

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

Hälso- och sjukvårdspersonalens roll och ansvar

Hälso- och sjukvårdspersonal definieras i 1 kap. 4 § PSL som

•den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjuk- vården,

•personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter,

•den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare,

•apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,

•personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upplysningar, samt

•personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.

Hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vår- den ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. All hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon utför sina arbetsuppgifter vilket dock inte innebär någon inskränkning i vårdgivarens ansvar (se 6 kap. PSL).

För hälso- och sjukvårdspersonal är det i viss utsträckning tyd- liggjort vilka yrkesroller som har behörighet att utföra vilka uppgif- ter. Vissa arbetsuppgifter är särskilt reglerade och får bara utföras av en viss yrkeskategori, andra arbetsuppgifter bestämmer verksam- hetschefen vem som får utföra, baserat på den enskildes kompetens. Det finns regler kring vilka som ställer diagnos, skriver ut läke- medel, ger olika läkemedel och behandlingar etc.97

Att någon har en viss legitimation ställer särskilda krav på henne eller honom och en legitimation kan under vissa omständigheter återkallas, exempelvis om den legitimerade har varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke (8 kap. 3 § PSL). Beslut om återkallelse

97Socialstyrelsen, hemsidan, Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?

308

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

av legitimation eller prövotid beslutas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. Legitimationskravet tillsammans med det personliga ansvaret och den författningsreglerade skyldigheten att arbeta efter vetenskap och beprövad erfarenhet, fyller en viktig funktion i hälso- och sjukvårdssystemet för att garantera en god och patientsäker vård.

Hälso- och sjukvårdens personal tillhör dessutom ofta en så kal- lad profession. I professionsbegreppet ingår att det finns sätt att avgränsa vilka som tillhör professionen som inte formuleras av den tillfälliga arbetsgivaren. Professionerna har egna organisationer och inom dessa organisationer skapas arenor för diskussioner. Vid sidan av de normer som framgår av bindande föreskrifter kan medarbetare inom hälso- och sjukvården därför vara bundna av etiska kodex som utformas inom professionernas egna organisationer.98

Patientens rätt till makt och inflytande

Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är till övervägande del en skyldighetslagstiftning som föreskriver krav och fördelar an- svar på olika aktörer i systemet (se ovanstående avsnitt). Skyldig- heterna motsvaras i liten utsträckning av rättigheter för de som är mottagare av vården, det vill säga patienter och invånare. Lagstift- ningen innehåller dock vissa inslag som syftar till att ge patienten makt och inflytande över sin vårdprocess.

Begreppet patienträttigheter

Begreppet rättighet kan förstås på flera olika sätt. Begreppet används ibland uteslutande för utkrävbara så kallade legala rättigheter. Så- dana utmärks av att de är väldefinierade, avseende både innehåll och förutsättningar, samt utkrävbara genom att överklaga eller att det finns någon form av sanktion om rättigheten kränks.99 En svagare kategori än legala rättigheter benämns som pseudorättigheter eller kvasirättigheter. Till skillnad från legala rättigheter är dessa inte möjliga att framtvinga genom juridiskt förfarande. Där lagstift-

98SOU 2007:75, Att styra staten – regeringens styrning av sin förvaltning, s. 51.

99Rynning, E. (2011), Patientens rättsliga ställning – två steg fram och ett tillbaka? Festskrift till Lotta Vahlne Westerhäll, s. 308.

309

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

ningen inte innehåller specifika sanktioner eller implementerings- mekanismer kan rättigheten klassificeras som en kvasirättighet.100 Med patienträttigheter kan då avses en samling av förmåner och be- rättigade krav som är mer eller mindre rättsligt definierade och inte alltid utkrävbara.101

Patientens rätt att tacka nej till vård

Den svenska hälso- och sjukvården bygger på att patienten själv väljer vilken vård och behandling denne vill ta emot. Detta innebär inte att patienten själv väljer vilken vård som ska erbjudas och inte heller vid vilket tillfälle patienten ska få tillgång till vården. Pati- enten saknar makt att påverka de prioriteringar som görs och det är som framgår ovan personalen som på eget ansvar arbetar utifrån kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet vilket innebär att en patient inte kan önska sig vilken behandling eller vilka läkemedel som helst.

Patienten har dock en långtgående rätt att tacka nej till hälso- och sjukvård. I dag framgår av patientlagen att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke förutom i akuta situationer där patientens vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas (4 kap. 2 och 4 §§ patientlagen). Innan sam- tycke inhämtas ska patienten få den information som behövs för att denne ska kunna fatta ett välinformerat beslut och kunna vara delaktig i sin vård (3 och 5 kap. patientlagen).

Patienters rätt att tacka nej till vård, behandling och undersök- ning är grundlagsskyddad genom skyddet mot påtvingade kropps- liga ingrepp (2 kap. 6 § RF). Dessutom skyddar Europakonven- tionens artikel 8, om rätt till skydd för privat- och familjeliv, mot ingrepp utan patientens samtycke oavsett skäl och oavsett om kon- sekvensen blir att patienten avlider.102 Patienter är också skyddade mot att kvarhållas i vården mot sin vilja, vilket följer av RF:s stad- gande om att var och en ska vara skyddad mot frihetsberövanden från det allmännas sida (2 kap. 8 § RF). I Europakonventionen skyddas denna rätt genom artikel 5, rätt till frihet. Om rättighe-

100Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Lag utan genomslag, s. 113.

101Rynning, E. (2011), Patientens rättsliga ställning – två steg fram och ett tillbaka? Festskrift till Lotta Vahlne Westerhäll, s. 312.

102Se till exempel Europadomstolens dom i målet Jehova’s Witnesses of Moscow and Others v Russia, nr 302/02, dom den 22 november 2020.

310

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

terna kränks finns det möjlighet att under vissa förutsättningar överklaga en sådan kränkning till Europadomstolen som ytterst kan bestämma att en konventionsstat ska betala skadestånd till den som fått sina rättigheter kränkta.

Dessa så kallade negativa rättigheter är dock relativa och kan under särskilt angivna förutsättningar begränsas för att tillgodose vissa syften, under förutsättning att reglerna anges i lag (2 kap. 20 § RF). I Sverige finns lagstiftning som i undantagsfall tillåter tvång inom vården genom lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och smittskyddslagen (2004:168). Beslut om frihetsberövande med stöd av dessa lagar måste prövas av förvaltningsdomstol enligt detaljerade regler av både materiell och formell karaktär.

Till dessa undantagsregler kommer de i brottsbalken angivna an- svarsfrihetsgrunderna som kan göra att annars otillåtna handlingar inte leder till straffrättsligt ansvar och som ibland gör att en patient kan ges vård utan samtycke och/eller mot sin vilja. Ett exempel skulle kunna vara att en läkare genomför vårdåtgärder med tvång när en allvarligt skadad och kraftigt förvirrad person kommer in med ambulans efter en bilolycka men nekar vård, vilket då inte skulle utgöra en brottslig handling om hälso- och sjukvårdspersonalen hänvisar till ansvarsfrihetsgrunden nöd (24 kap. 4 § brottsbalken).

Patientens rätt till vård m.m.

När det gäller individers rätt till viss vård och behandling innehåller den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen inte någon direkt och utkrävbar rätt till vård. Utgångspunkten är i stället att det all- männa har en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård till den som har det största medicinska behovet enligt de prioriteringsprin- ciper som uttrycks i den etiska plattformen i HSL (se ovan under rubriken En god hälsa på lika villkor). I HSL finns dock vissa regler som syftar till att garantera tillgänglighet till vård genom den lag- stadgade vårdgarantin (9 kap. 1 § HSL).103 Ett annat exempel på

103En särskild utredare gavs den 23 maj 2024 i uppdrag att analysera och föreslå en ny och stärkt vårdgaranti samt lämna förslag som ökar kontinuiteten inom den specialiserade vår- den. Den nya vårdgarantin bör enligt utredningsdirektiven tydliggöra såväl patientens möj- ligheter att få vård hos en annan vårdgivare i de fall vårdgarantins tidsgränser inte kommer kunna uppfyllas som regionens ansvar att tillgodose detta. Uppdraget ska slutredovisas den

25maj 2026, se dir. 2024:50.

311

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

rättighetsinslag i lagstiftningen är vårdvalssystemet (7 kap. 3 § HSL). Det finns också i den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen bestämmelser som syftar till att göra patienten mer delaktig i vård- processen genom bland annat rätt till information (3 kap. patient- lagen) möjlighet till en ny medicinsk bedömning inom eller utanför hemregionen (8 kap. 1 § patientlagen) samt möjlighet att välja det behandlingsalternativ som patienten föredrar, när det finns flera be- handlingsalternativ som stämmer överens med vetenskap och beprö- vad erfarenhet (7 kap. 1 § patientlagen). Dessa rättigheter får betrak- tas som kvasirättigheter med svaga möjligheter till utkrävande.

Frågan om huruvida patienter bör ha en utkrävbar rätt till vård och behandling har varit föremål för diskussion i flera tidigare stat- liga utredningar men har hittills alltid avfärdats. För det första måste utformningen av en rättighetslagstiftning för vårdinsatser relateras till den etiska plattformen för prioriteringar eftersom den grund- läggande utgångspunkten för den svenska hälso- och sjukvården är att vård ska ges efter behov utifrån tillgängliga resurser. Att inte in- troducera en rättsligt utkrävbar rätt till vård motiveras även utifrån svårigheterna att rättsligt precisera vad som ska ingå i vårdens inne- håll. Det har också ansetts svårt att utforma adekvata rättigheter eller sanktioner som är till nytta för den enskilde patienten. Dess- utom framhålls att en domstolsprövning, eller överprövning av annat organ, skulle kräva särskild kompetens för att bedöma svåra frågor av både rättslig och medicinsk karaktär.104 Ett system med utkrävbara rättigheter skulle även inskränka utrymmet för kommu- nalt fattade demokratiska beslut om resursfördelning i vården. Ett system som genomgående bygger på rättighetsbaserade principer skulle bli svårt att förena med sjukvårdshuvudmännens generella pla- neringsansvar för hälso- och sjukvård.105 Ansvarskommittén kon-

104Prop. 2013/14:106, Patientlag, s. 41. Se även SOU 1995:5, Vårdens svåra val, SOU 1997:154, Patienten har rätt, SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, Ansvars- kommitténs slutbetänkande och SOU 2008:127, Patientens rätt. Några förslag för att stärka patientens ställning.

105Det förs rättsvetenskapliga diskussioner om huruvida prioriteringsbeslut, det vill säga att en patient inte ska få en viss vård eller behandling, innebär ett överklagbart förvaltningsbeslut enligt den allmänna överklagandebestämmelsen i förvaltningslagen (2017:900), se Bergius, M., Vem prioriterar i svensk hälso- och sjukvård? Förvaltningsrättslig tidskrift, Nr 1, 2023, s. 35–49. Tidi- gare var hälso- och sjukvårdsbeslut explicit icke överklagbara, men så är inte fallet längre, jfr 33 § äldre förvaltningslagen (1986:223). Samtidigt måste det något komplicerade förhållandet till kommunallagens (2017:725) bestämmelser om laglighetsprövning beaktas, eftersom förvalt- ningslagens allmänna överklagandebestämmelse inte ska tillämpas för ärenden hos myndigheter i kommuner och regioner där besluten kan laglighetsprövas (2 § FL). En rätt att överklaga kan

312

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

staterade exempelvis att en långt driven utveckling mot fler rättig- hetsbaserade välfärdstjänster skulle innebära att det svenska systemet med decentraliserat kommunalt ansvar skulle förändras i grunden. Även förutsättningarna för ansvarsutkrävande och för medborgarnas samlade relation till det offentliga skulle ändras.106

I kommande avsnitt redogörs för möjligheten att lämna patient- klagomål samt för patientens roll i tillsynsförfarandet, något som också påverkar patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvårds- systemet.

2.4Ansvarsutkrävande, kontroll och kompensation

För att garantera att hälso- och sjukvårdssystem fungerar som tänkt krävs olika former av kontroll av verksamheten och av de som ansvarar för denna. Såväl huvudmän som vårdgivare och perso- nal är föremål för tillsyn och kan under vissa omständigheter träf- fas av sanktioner. Det finns också en särskild ordning för kompen- sation för den som drabbas av en vårdskada. Härutöver ger laglig- hetsprövningsinstitutet regionmedlemmarna107 möjlighet att genom en rättslig prövning granska regionernas beslutsfattande.

Tillsyn av hälso- och sjukvården

Det finns ett antal statliga myndigheter som bedriver tillsyn på hälso- och sjukvårdens område. IVO har det huvudsakliga upp- draget att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården, men även Arbetsmiljöverket, Justitieombudsmannen och Integritetsskydds- myndigheten (med flera) utövar tillsyn över olika aspekter av regionernas hälso- och sjukvårdsverksamhet.

också grundas på artikel 6 Europakonventionen, förutsatt att vårdförmånen betraktas som en civil rättighet, se till exempel HFD 2016 ref. 49. Såvitt känt har ingen domstol tillerkänt prioriteringsbeslut inom hälso- och sjukvården överklagbarhet.

106SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, Ansvarskommitténs slut- betänkande, s. 91 f.

107Medlem av en region är den som är medlem av en kommun inom regionen. Medlem av en kommun är bland annat den som är folkbokförd i kommunen och den som äger fast egendom i kommunen, se 1 kap. 5 och 6 §§ kommunallagen.

313

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av IVO. IVO inrättades den 1 juni 2013 och tog då över tillsyn och viss till- ståndsprövning från Socialstyrelsen. Avsikten var att tillsynsarbetet skulle stå självständigt från normering, kunskapsutveckling och bi- dragsgivning.108

IVO:s tillsynsuppdrag är brett formulerat eftersom tillsynen inte endast omfattar kraven i lagarna, utan även tillämpningen mot i lagen angivna mål och anvisningar.109 Ramlagstiftningen inom hälso- och sjukvården ansågs förutsätta ett flexibelt regelsystem med en definition av tillsyn som inte skulle leda till ökad detaljreglering bara för att underlätta tillsynen. Regeringen framhöll att utform- ningen av tillsynsbegreppet i lagar som innehåller både skyldig- heter, rättigheter och/eller mål måste anpassas så att tillsynen, ut- över kontroll av kraven i lagarna, även granskar tillämpningen mot i lagen angivna mål och anvisningar. Med en snäv definition av till- syn ansågs det finnas en risk att tillsynen skulle koncentrera sig till områden där det är lätt att vara tydlig samtidigt som man minskar möjligheterna att komma till rätta med problem som är svåra att tydligt reglera med nuvarande lagars utformning.110

IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen samt infor- mera och ge råd till allmänheten (7 kap. 4 § PSL). IVO:s uppdrag omfattar därmed både kontrollerande tillsyn, i form av granskning tillsammans med krav på åtgärder, respektive främjande tillsyn i form av rådgivning och information. Såväl huvudmannen och vårdgivaren som den enskilde yrkesutövaren kan bli föremål för IVO:s tillsyn. Tillsynen ska dock främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäker- hetsarbete (7 kap. 3 § andra stycket PSL).

108Prop. 2012/13:20, Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst.

109Jfr regeringens tillsynsskrivelse (Skr 2009/10:79), där tillsyn definieras som verksamhet som avser självständig granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav som följer av lagar och andra bindande föreskrifter och vid behov kan leda till beslut om åtgärder som syftar till att åstadkomma rättelse av den objektansvarige. Utifrån denna definition är tillsyn mer begränsad och legalistisk till sin karaktär än uppföljning och utvärdering.

110Prop. 2008/09:160, Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten, s. 72 f.

314

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

IVO har, om vissa förutsättningar är uppfyllda, möjlighet att tillgripa sanktioner gentemot tillsynsobjekten. IVO:s sanktions- möjligheter mot vårdgivare består av möjligheten att utfärda före- läggande och förbjuda verksamhet.111 Dessa sanktionsmöjligheter får endast användas när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter (7 kap. 3 § tredje stycket PSL). Sanktionsmöjligheterna kan alltså inte användas i fråga om målsättningsstadganden utan endast i fråga om tydliga regelöverträ- delser. IVO kan förena förelägganden med viten och måste då iaktta de krav som uppställd enligt lagen (1985:206) om viten.112

Det samlade regelverket på hälso- och sjukvårdens område inne- håller både generella/övergripande bestämmelser (som till exempel att ”erbjuda en god vård”) och detaljerade regler för frågor och processer. Reglerna riktar sig till olika adressater, som ofta har ett gemensamt ansvar för att reglerna efterlevs, och tillsynen måste därför riktas mot alla organisatoriska nivåer. Den lagstiftning som riktar sig mot regionerna som huvudmän för hälso- och sjukvården har i allt väsentligt karaktären av en målsättningslagstiftning. I de delar hälso- och sjukvårdslagstiftningen inte innehåller tydliga krav är IVO:s sanktionsmöjligheter begränsade. Det finns därför få ut- tryckliga åligganden i författningsregleringen som riktar sig till hu- vudmännen för hälso- och sjukvård och som kan utgöra grund för ingripanden i form av exempelvis vitesförelägganden. IVO har själva konstaterat att det skulle krävas en högre grad av detaljreglering av huvudmännens skyldigheter för att IVO med hjälp av vitesföre- lägganden skulle kunna åstadkomma påtryckningar mot dem.113 Det saknas dessutom ett tydligt rättsligt stöd för att utfärda före-

111Se 7 kap. 20, 24 och 26–28 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659).

112En förutsättning för att en tillsynsmyndighet ska kunna meddela förelägganden eller för- bud är att åtgärden i fråga har författningsstöd (HFD 2016 ref. 46). Ett vitesföreläggande måste vara tillräckligt preciserat för att den som föreläggandet riktar sig till ska kunna följa föreläggandet och därmed undgå att vitet döms ut. En tillsynsmyndighet får alltså inte be- gränsa sitt ansvar till att konstatera att det finns brister i ett visst avseende och sedan över- lämna till föreläggandets adressat att avgöra vilka åtgärder som krävs för att kraven i den aktuella regleringen ska uppfyllas. Är lagstiftningen allmänt hållen och närmare föreskrifter saknas, begränsas myndighetens möjligheter att använda vitesförelägganden för att komma till rätta med konstaterade brister eftersom ett föreläggande att vidta olika åtgärder eller att underlåta något enbart får avse sådana åligganden som följer av den aktuella författnings- regleringen, saknar myndigheten i en sådan situation möjlighet att i ett föreläggande formu- lera tillräckligt tydliga och konkreta åtgärder som adressaten ska vidta, se HFD 2020 ref. 28 och däri angivna rättsfall.

113Inspektionen för vård och omsorg (2021), Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården- Slutredovisning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklas, rapport 2021:7, s. 61.

315

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

lägganden riktade mot regionerna som huvudmän för hälso- och sjukvård. Det område inom vilket det är möjligt att utöva påtryck- ningar genom sanktioner är dock endast en del av det breda till- synsuppdraget.

IVO:s tillsyn kan aktualiseras av en anmälan som inkommer från patienten eller dennes anhöriga (7 kap. 10 § PSL). IVO är emellertid enbart skyldig att utreda klagomålen om vissa förutsätt- ningar är uppfyllda (se nedan om hanteringen av patientklagomål). Tidigare fanns en större skyldighet för IVO att utreda inkomna klagomål, och en betydande del av IVO:s resurser togs i anspråk för hanteringen av klagomål gentemot hälso- och sjukvården. Det reformerade klagomålssystemet syftade till att ge myndigheten möjlighet att bedriva en mer effektiv och riskbaserad tillsyn.114

Hälso- och sjukvårdens personal kontrolleras och tillsynas både i enlighet med det förvaltningsrättsliga systemet (framför allt genom IVO:s tillsyn) och ytterst genom straffrättsliga regler. Tillsyn av personal initieras på flera olika sätt, bland annat genom patient- klagomål. Om IVO anser att det finns skäl för beslut om bland annat återkallelse av legitimation ska detta anmälas till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, (7 kap. 30 § PSL). HSAN är en domstolsliknande myndighet som prövar behörighetsfrågor avse- ende legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Frågorna prövas efter anmälan av IVO eller efter ansökan av den yrkesutövare som saken gäller. Även JO och Justitiekanslern har rätt att göra anmä- lan. HSAN:s prövning avser bland annat återkallelse av legitimation och indragning av förskrivningsrätt (se 8 kap. PSL).

Arbetsmiljöverket

Arbetsmiljöverket ansvarar för tillsynen av arbetsgivare och tar fram föreskrifter som förtydligar arbetsmiljölagen (1977:1160). Verket kontrollerar att arbetsmiljölagen och verkets föreskrifter följs. Av arbetsmiljölagen följer att alla anställda i Sverige har rätt till en bra arbetsmiljö. Några av de mest grundläggande reglerna är de om systematiskt arbetsmiljöarbete, som innebär att alla arbetsgi- vare regelbundet ska undersöka om det finns risker i arbetsmiljön

114Prop. 2016/17:122, Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, Asplund, I., (2021), Den enskildes rättssäkerhet i individnära tillsyn, s. 182.

316

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

och åtgärda dem. Arbetsmiljöverket genomförde 2010–2011 en nationell tillsyn på 60 sjukhus med akutmottagning. Målet med till- synen var att komma till rätta med överbeläggningarna på sjukhu- sen genom att förmå arbetsgivaren att ta sitt arbetsmiljöansvar och på kort och lång sikt förbättra arbetsmiljön.115

Justitieombudsmannen (JO)

En annan aktör i tillsynen av hälso- och sjukvården är Riksdagens ombudsmän (även benämnd Justitieombudsmannen, JO) som är en myndighet under riksdagen och del av riksdagens kontrollmakt. Det främsta syftet med JO:s verksamhet är att främja rättssäkerheten. JO ska särskilt se till att myndigheter och domstolar följer RF:s be- stämmelser om legalitet och opartiskhet och saklighet samt att den offentliga verksamheten inte gör intrång i medborgarnas grund- läggande fri- och rättigheter. I tillsynsarbetet kontrollerar JO att myndigheterna handlägger sina ärenden och i övrigt utför sina uppgifter enligt gällande författningar.

Integritetsskyddsmyndigheten

Det finns en omfattande reglering av personuppgiftsbehandling inom hälso- och sjukvården genom EU:s dataskyddsförordning samt kompletterande nationell rätt i form av bland annat lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s data- skyddsförordning (dataskyddslagen), förordningen (2018:219) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning (kompletteringsförordningen), PDL och Socialstyrelsens föreskrif- ter och allmänna råd om journalföring och behandling av person- uppgifter i hälso- och sjukvården (HSL-FS 2026:40).

Integritetsskyddsmyndigheten, IMY, är Sveriges dataskydds- myndighet vilket följer av 3 § kompletteringsförordningen. Myndig- hetens arbetsuppgifter framgår av artikel 57 dataskyddsförordningen och dess tillsynsbefogenheter framgår av artikel 58. Myndigheten kan bland annat kontrollera att vårdgivare vidtar säkerhetsåtgärder för att

115Arbetsmiljöverket (2012), Nationell tillsyn av överbeläggningar inom akutsjukvården, rapport 2012:2.

317

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

skydda patientuppgifter. I artikel 83 anges att myndigheten har möjlighet att ta ut sanktionsavgifter.

IMY utövar egeninitierad tillsyn utifrån ett riskbaserat förhåll- ningssätt enligt en tillsynsplan/policy och utreder även klagomål som inkommer till myndigheten. Klagomål är den vanligaste anled- ningen till att IMY inleder utredningar.116

IMY utövar tillsyn över hur vårdgivare och huvudmän tillämpar dataskyddsbestämmelserna. Enligt 2 kap. 6 § PDL är det vårdgivaren som är personuppgiftsansvarig för den behandling av per- sonuppgifter som vårdgivaren utför. I en kommun eller region är varje myndighet som bedriver hälso- och sjukvård personuppgifts- ansvarig för den behandling av personuppgifter som myndigheten utför. IMY tillsynar inte personalen men kan utreda olika brister hos personal inom ramen för en granskning av om den personupp- giftsansvarige uppfyllt sina åtaganden. Huvudmännen har också dataskyddsansvar men då enligt dataskyddsförordningen och data- skyddslagen, inte de regler som gäller inom hälso- och sjukvården.117

IMY har ett samverkansuppdrag med en rad myndigheter, bland annat finns en samverkansöverenskommelse med IVO för att säker- ställa att myndigheterna håller sig inom sitt område gällande tillsyn. IMY har också en viss rätt att yttra sig när Socialstyrelsen utfärdar vissa föreskrifter.

Det systematiska patientsäkerhetsarbetet – en form av egentillsyn

I samband med att patientsäkerhetslagen, PSL, trädde i kraft år 2010 skedde ett skifte från individansvar till verksamhetsansvar. Motivet var att det inte ansågs möjligt att uppnå en hög patient- säkerhet i en repressiv miljö där tillbud och negativa händelser anses orsakade av mänskliga misstag som kan förhindras genom hot om repressalier. Kvalitetssäkringsarbetet inom hälso- och sjuk- vården bedömdes i stället behöva ett systemperspektiv. Hög pati- entsäkerhet ansågs förutsätta att det görs såväl kontinuerliga riskbedömningar och egenkontroller som utredningar och analyser

116Integritetsskyddsmyndigheten, IMY (2025), Årsredovisning 2024.

117Se även IMY (2021) Integritetsskyddsmyndighetens kontroll av behandling av uppgifter om vårdsökande i samband med samtal till 1177, DI-2021-5220. I rapporten, som avser en rad be- slut gällande oskyddad exponering av ljudfiler från telefonsamtal till 1177, illustreras de olika typer av tillsyn som IMY bedriver och tillsynsobjektens roller och ansvar.

318

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

av tillbud och negativa händelser. En av de viktigaste faktorerna för att öka patientsäkerheten ansågs vara att vårdgivarna bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete som innefattar ansvarstagande för både verksamhet och personal.118

Vårdgivaren ansvarar för det systematiska patientsäkerhets- arbetet och är enligt 3 kap. PSL skyldig att planera, leda och kon- trollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL upprätthålls. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som be- hövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador och ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet utgör en form av egentillsyn.

Hanteringen av patientklagomål

Den patient som är missnöjd med vården eller som har skadats i samband med denna kan vända sig till vårdgivaren, patientnämn- den, eller till IVO.119 Det är vårdgivaren, alternativt patientnämn- den, som patienter i första hand ska vända sig till för att lämna in sina klagomål. Om en patientnämnd blir första kontaktinstans ska nämnden framför allt vägleda och bistå patienten i att framföra kla- gomålen till vårdgivaren. Vårdgivaren ska snarast besvara klagomål och även ge den som klagat en förklaring till vad som har inträffat och en beskrivning av vilka åtgärder vårdgivaren kommer att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen (3 kap. 8 b § PSL). IVO:s skyldighet att utreda klagomål träder in först efter att vård- givaren har fått möjlighet att besvara klagomålet (7 kap. 11 § PSL). Vårdgivaren är alltså ”första instans” i klagomålssystemet vilket i praktiken betyder att en stor del av ansvaret för patientsäkerheten har lagts på vårdgivaren ensam.

IVO behandlar klagomål bara om det gäller frågor med direkt betydelse för patientsäkerheten. IVO får avstå från att utreda ett klagomål om det är obefogat eller saknar direkt betydelse för pati-

118Prop. 2009/10:210, Patientsäkerhet och tillsyn, s. 73.

119Avsnittet beskriver hälso- och sjukvårdssystemets ”interna” klagomålshantering. Härut- över finns i samhället flera andra instanser som invånare kan vända sig till och som kan agera inom hälso- och sjukvårdens område. I det fall en patients klagomål rör något som kan vara brottsligt har patienten exempelvis att vända sig till polisen. För det fall patienten utsatts för något som kan vara diskriminerande kan denne göra en anmälan till Diskrimineringsom- budsmannen.

319

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

entsäkerheten (7 kap. 12 § PSL). Nuvarande reglering är resultatet av det nya klagomålssystemet som infördes den 1 januari 2018 och som innebar att väsentliga delar av den statliga tillsynen delegerades till vårdgivare samtidigt som IVO:s utredningsskyldighet i klago- målsärenden begränsades. IVO:s begränsade utredningsskyldighet syftar till att frigöra resurser och ge IVO ökat utrymme för en risk- baserad tillsyn. Före reformen upptog hanteringen av klagomål på hälso- och sjukvården en betydande del av myndighetens resurser.120

Patientskadeförsäkring och läkemedelsförsäkring

Enligt patientskadelagen (1996:799) ska alla som bedriver hälso- och sjukvård ha en patientförsäkring ur vilken patienter som ska- dats i samband med hälso- och sjukvård kan begära ersättning. Re- gionerna har ett eget försäkringsbolag, Löf (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag). Patientförsäkringen ersätter behandlingsskador inom vården som inte är läkemedelsskador.

Om patienten blivit skadad av ett läkemedel kan denne ha rätt till ersättning genom läkemedelsförsäkringen som handhas av Svenska Läkemedelsförsäkringen AB.121 Svenska Läkemedelsförsäkringen AB är en frivillig överenskommelse mellan läkemedelsföretagen i Sverige och bygger på delägarnas kollektiva och solidariska ansvar. Den som innehar giltigt tillverkningstillstånd för läkemedel eller innehar giltigt partihandelstillstånd för läkemedel kan förvärva aktier i bolaget.

Laglighetsprövning av kommunala beslut

Ett kommunalt beslut kan överklagas till förvaltningsrätt med stöd av kommunallagens bestämmelser om laglighetsprövning. En lag- lighetsprövning innebär en mer begränsad prövning än vad som är fallet vid ett förvaltningsrättsligt överklagande. Prövning sker av

120Prop. 2016/17:122, Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården. Stats- kontoret (2015), Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg, rapport 2015:8, Asplund, I. (2021), Den enskildes rättssäkerhet i individnära tillsyn (doktorsavhandling), s. 182.

121Företag och organisationer som tecknar försäkring i Läkemedelsförsäkringen gör det genom att gå in som delägare i det gemensamt ägda bolaget LFF Service AB. Varje försäk- ringstagare äger en andel var i LFF Service AB. Detta bolag äger i sin tur Svenska Läkeme- delsförsäkringen AB, det försäkringsbolag som hanterar skadorna Se Läkemedelsförsäkring- ens hemsida Om Svenska Läkemedelsförsäkringen.

320

SOU 2025:62

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

beslutets laglighet men inte dess lämplighet, och domstolen kan en- bart upphäva beslutet och inte sätta något annat beslut i dess ställe (13 kap. 8 § kommunallagen). Syftet med bestämmelserna om lag- lighetsprövning av kommunala beslut är framför allt att ge kommun- respektive regionmedlemmarna en möjlighet till domstolskontroll av beslutets laglighet och av att den kommunala självstyrelsen utövas på ett rättsenligt sätt.122 Följande beslut kan överklagas (13 kap. 2 § kommunallagen):

•Beslut av fullmäktige eller den beslutande församlingen i ett kommunalförbund.

•Beslut av en nämnd eller ett partssammansatt organ, om beslutet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art.

•Beslut av förbundsstyrelsen eller en annan nämnd eller ett parts- sammansatt organ i ett kommunalförbund, om beslutet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art.

•Sådana beslut av revisorerna som avses i 12 kap. 11 § kommunallagen.

Har en nämnd uppdragit åt ett utskott, en ledamot eller ersättare eller åt en anställd att besluta på nämndens vägnar (se 6 kap. 37 § kommunallagen) är beslutet i rättslig bemärkelse inte delegatens utan nämndens. Ett på delegation fattat beslut är därför överklag- bart enligt samma regler som gäller för nämndbesluten.123 Åtgärder av en tjänsteman som inte innebär att beslut fattats på nämndens vägnar har inte ansetts överklagbara eftersom det då inte finns något kommunalt beslut enligt kommunallagen.124 Huvudregeln är att de- legation av beslutanderätt ska ske formellt genom en delegations- ordning. I rättspraxis har delegation i vissa fall ansetts ha uppkom- mit trots att en formell delegation inte har förelegat. Exempelvis har en chefsinstruktion ansetts innefatta en sådan delegation att ett beslut fattat av en regiondirektör har ansetts fattat på nämndens vägnar.125

122Prop. 1994/95:27, Fortsatt reformering av instansordningen m.m. i de allmänna förvaltningsdomstolarna, s. 145 och prop. 2016/17:171, En ny kommunallag, s. 252.

123Prop. 1990/91:117, om en kommunallag, s. 223 f.

124HFD 2011 not. 56 och däri angivna rättsfall.

125HFD 2016 ref. 28 och däri angivna rättsfall.

321

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

SOU 2025:62

Ett kommunalt beslut får överklagas med tillämpning av be- stämmelserna om laglighetsprövning i kommunallagen såvida det inte i lag eller annan författning finns särskilda föreskrifter om överklagande (13 kap. 3 § kommunallagen). I ett sådant fall gäller

i stället bestämmelserna om överklagande i förvaltningslagen eller, i förekommande fall, de särskilda föreskrifter om överklagande som framgår av tillämplig specialförfattning. På motsvarade vis anges i förvaltningslagen att lagens bestämmelser om överklagande av be- slut inte gäller vid handläggning av ärenden hos myndigheter i kommuner och regioner där besluten kan laglighetsprövas (2 § för- valtningslagen). Laglighetsprövning enligt kommunallagen och ett förvaltningsrättsligt överklagande utesluter alltså varandra. Förhål- landet mellan förvaltningslagen och kommunallagen är ibland kom- plicerat och det är inte alltid givet hur en åtgärd ska klassificeras och om ett överklagande ska hanteras som ett kommunalbesvär eller ett förvaltningsbesvär.126

För hälso- och sjukvårdens del medför laglighetsprövningsinsti- tutet att beslut fattade av regionfullmäktige eller en hälso- och sjuk- vårdsnämnd, eller för deras räkning av en anställd tjänsteperson efter delegation, kan bli föremål för prövning hos förvaltningsrät- ten. Besluten kan exempelvis gälla taxor för vård och omsorg, ut- formningen av regionens vårdval eller övergripande beslut om re- gionens vårdutbud. Domstolen kan inom ramen för sin prövning bedöma om beslutet tillkommit i laga ordning, om beslutet rör nå- got som inte är en angelägenhet för regionen, om det har fattats av behörigt regionalt organ samt om beslutet strider mot hälso- och sjukvårdslagstiftningen eller någon annan författning (13 kap. 8 § kommunallagen).

Ett aktuellt exempel på laglighetsprövning är Förvaltningsrätten i Växjös prövning av regionfullmäktige i Region Blekinges beslut om att ta ut en extra kostnad för läkarbesök vid närvaro av tolk.127 Förvaltningsrätten upphävde regionfullmäktiges beslut på den grunden att ett avgiftsuttag av det slag som regionen beslutat om endast får ske om det finns stöd i lag eller annan författning. Eftersom avgifterna inte bestämts med stöd av 17 kap. 1 § HSL, och det inte fanns något annat stöd i lag för avgiftsuttaget, stred beslutet enligt Förvaltningsrätten mot lag och upphävdes. Ett annat

126Se till exempel HFD 2017 ref. 35.

127Förvaltningsrätten i Växjös dom den 18 oktober 2024 i mål nr 578-24.

322

3Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

I detta kapitel redogörs initialt för de utgångspunkter och begrepp som används i rapporten för att beskriva den övergripande ansvars- fördelningen i hälso- och sjukvården. Utifrån utgångspunkterna och begreppen beskrivs sedan den närmare innebörden i de scena- rier som analyseras i rapporten. Beskrivningarna av scenarierna fo- kuserar på ansvarsfördelning och organisation på systemnivån.

3.1Utgångspunkter och begrepp

För att definiera vad ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap skulle innebära för ansvarsfördelningen används fyra analytiska an- svarsbegrepp i den här rapporten; systemansvar, finansieringsan- svar, tillhandahållaransvar och verksamhetsansvar. Ett statligt hu- vudmannaskap innebär i de scenarier som behandlas i rapporten att staten, helt eller delvis, tar över tillhandahållaransvar för hälso- och sjukvård. En annan utgångspunkt för scenarierna är att tillhanda- hållaransvaret för en viss verksamhet hålls samman med det huvud- sakliga finansieringsansvaret och delar av systemansvaret.

Det finns flera tänkbara varianter av ett delvis statligt huvud- mannaskap som inte analyseras i den här rapporten. Det är också möjligt att förändra ansvarsfördelningen mellan regionerna på andra sätt än att flytta tillhandahållaransvaret. Ett möjligt alternativ till ett förändrat huvudmannaskap är till exempel att statens ansvar för vissa systemövergripande funktioner utökas, att den statliga styr- ningen stärks eller att staten tar ett större finansieringsansvar för hälso- och sjukvården. Sådana sätt att förändra ansvarsfördelningen betraktas dock inte som ett delvis statligt huvudmannaskap. De be- skrivs i stället som förändringar av statens system- eller finansie-

325

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

ringsansvar för hälso- och sjukvården, alternativt andra förändringar i statens styrning inom ramen för gällande ansvarsfördelning.

Fyra begrepp för att beskriva ansvarsfördelningen

För att möjliggöra en sammanhållen beskrivning och analys av an- svarsfördelningen utan att gå in på ansvaret för varje enskild upp- gift används fyra analytiska ansvarsbegrepp i analyserna. Dessa ut- gör övergripande kategorier av ansvar som behöver fördelas i hälso- och sjukvårdssystemet och de delmängder i det nuvarande huvud- mannaansvaret som bedömts vara de mest centrala. Delarna be- skrivs som systemansvar, finansieringsansvar, tillhandahållaransvar och verksamhetsansvar.

Begreppen syftar till att underlätta resonemang och analyser av ansvarsfördelningen på en övergripande nivå i den här rapporten. Begreppen kan därför beskrivas som analytiska verktyg, snarare än begrepp med en formell eller rättslig innebörd. Till respektive ana- lytiskt ansvarsbegrepp kan dock olika befintliga skyldigheter och uppgifter enligt lagstiftning kopplas.

Systemansvaret

Systemansvaret syftar i den här rapporten på ansvaret för hälso- och sjukvårdens grundläggande institutionella strukturer, ansvaret för övergripande politisk styrning samt ansvar för systemövergri- pande funktioner och resurser. Ansvaret för den grundläggande in- stitutionella strukturen inkluderar bland annat ett ansvar för att be- sluta om ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan förvaltningsni- våer och de formella relationerna mellan aktörer och institutioner i hälso- och sjukvårdssystemet. I detta ingår också ansvar att säker- ställa demokratisk förankring och inflytande för olika intressenter.

Ansvaret för den politiska styrningen inkluderar ansvaret för normering, mål, policy, resursfördelning, politiska prioriteringar och riktning för utveckling. Det inkluderar vidare ett ansvar för tillsyn, uppföljning och utvärdering samt ett övergripande ansvar för ansvarsutkrävande inom systemet.

I systemansvaret har också ansvaret för vissa systemövergri- pande funktioner och resurser inkluderats i den här rapporten.

326

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Det kan till exempel handla om ansvar för kritisk infrastruktur, försörjningsberedskap, utbildning, nationell statistik och data, uppföljning, analys och kunskapsstöd. Det kan vidare handla om systemgemensamma frågor gällande fysiska och humana resurser för verksamheten, till exempel personal, teknisk och medicinsk utrustning, kunskap, information, läkemedel och andra funktioner och resurser som behövs för att hälso- och sjukvården som helhet ska fungera och utvecklas. Vad systemansvaret närmare omfattar och i vilka former det kan utövas beror på vilket ”systemet” är. Det går att tala om såväl ett kommunalt, ett regionalt och ett nationellt systemansvar.

Det formellt reglerade systemansvaret kan bara tillfalla offentliga aktörer. Eftersom Sverige är en enhetsstat har staten (riksdagen) all- tid det yttersta och övergripande systemansvaret, till exempel ge- nom ansvaret för lagstiftning samt för den grundläggande uppgifts- och ansvarsfördelningen i samhället.

Finansieringsansvaret

Ansvaret för hälso- och sjukvårdens finansiering inbegriper såväl ett ansvar för att inhämta resurser som att fördela resurser. Finan- sieringsansvaret innefattar därmed en stor del av ansvaret för hälso- och sjukvårdens styrning, med fokus på ekonomistyrning, budget, prioriteringar, inhämtning av ekonomiska resurser och resursför- delning. Finansieringsansvaret innebär i den svenska hälso- och sjuk- vårdsmodellen till exempel ett ansvar för beskattning och faststäl- lande av patientavgifter. Resursfördelning sker på flera olika nivåer i ett hälso- och sjukvårdssystem som en del av vårdens styrning och ledning, men finansieringsansvaret syftar här i huvudsak på den över- gripande resursfördelningen.

Finansieringsansvaret för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården kan i den svenska förvaltningsmodellen enbart innehas av offentliga aktörer.

327

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Tillhandahållaransvaret

Av avdelning III i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, fram- går att regionernas ansvar som huvudmän bland annat inkluderar ett ansvar för:

•organisation, ledning, planering och samverkan,

•att erbjuda hälso- och sjukvård och

•att erbjuda vårdgaranti.

Detta ansvar, att säkerställa att hälso- och sjukvård erbjuds befolk- ningen, har ibland kallats för ett tillhandahållaransvar1 .

Tillhandahållaransvaret kan beskrivas som kärnan i huvudman- naskapet och innebär ett ansvar att erbjuda/tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster och att detta görs i enlighet med gällande rätt, det vill säga att vård ges efter behov i första hand, vårdgarantin och andra fastlagda mål om kvalitet. Till skillnad från ansvaret för att utföra hälso- och sjukvård utgörs tillhandahållaransvaret av ansvaret för att hälso- och sjukvård finns tillgänglig för befolkningen. Det inne- fattar också ansvaret för att planera, organisera och dimensionera hälso- och sjukvården så att den svarar mot befolkningens behov.

Tillhandahållaransvaret innebär ett yttersta ansvar för att det finns vård, vilket kan sägas innebära en skyldighet att bedriva vård i egen regi om behovet inte kan täckas på annat sätt, till exempel ge- nom avtal med privata utförare. Detta kan också beskrivas som ett sistahandsansvar. Vidare innebär tillhandahållaransvaret ett yttersta ansvar för att säkerställa kvaliteten i den vård som bedrivs, oavsett om den bedrivs i egen regi, eller lämnas över till enskilda utförare, till exempel genom uppföljning och kontroll av verksamheter. I ut- övande av tillhandahållaransvaret sker således en stor del av hälso- och sjukvårdens mer verksamhetsnära styrning. Tillhandahållaran- svaret kan i den svenska förvaltningsmodellen enbart innehas av offentliga aktörer.

1Ansvarskommittén använde också begreppet tillhandahållaransvar och även finansierings- ansvar, se till exempel SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft,

s. 121 och s. 159.

328

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Verksamhetsansvaret

Det fjärde och sista ansvarsbegreppet, verksamhetsansvar, är av en lite annan karaktär än de övriga tre ansvarsbegrepp som används i rapporten. Verksamhetsansvaret kan beskrivas som ansvaret för att leverera/utföra hälso- och sjukvård till patienter och invånare i en- lighet med uppställda mål och krav. Därmed är verksamhetsansva- ret ett ansvar som den som har tillhandahållaransvaret kan välja att antingen inneha själv, och bedriva vården i egen regi, eller lägga ut på exempelvis privata vårdgivare.

Med verksamhetsansvaret följer ett stort ansvar för kvalitet och patientsäkerhet. Det inbegriper också ett ansvar för att säkerställa tillgång till nödvändiga fysiska och humana resurser som behövs för vårdens utförande, till exempel personal och utrustning. En cen- tral del av verksamhetsansvaret utgörs också av arbetsgivaransvaret. Med arbetsgivaransvaret följer ett ansvar att sörja för en god arbets- miljö och personalens kompetensutveckling. Verksamhetsansvar kan tillfalla både offentliga och privata utförare av hälso- och sjukvård.

Verksamhetsansvaret motsvarar på många sätt vårdgivarens an- svar i den nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftningen och skulle kunna benämnas vårdgivaransvar. Vårdgivare är dock ett rättsligt begrepp som är förenat med specifika skyldigheter. De exakta grän- serna för vårdgivarens ansvar kan vara svåra att bestämma och kan därtill förändras över tid. Verksamhetsansvar omfattar här dess- utom andra rättsliga ansvarsbegrepp med separat rättslig reglering, så som arbetsgivaransvaret och personuppgiftsansvaret.

För att analysen i denna underlagsrapport inte ska vara bunden av de exakta rättsliga förpliktelser som åvilar vårdgivaren i nuva- rande lagstiftning används därför begreppet verksamhetsansvar

i stället för begreppet vårdgivaransvar.

Nuvarande ansvarsfördelning med utgångspunkt i de fyra ansvarsbegreppen

I detta avsnitt tillämpas de fyra ansvarsbegreppen genom att de an- vänds för att beskriva nuvarande ansvarsfördelning. Beskrivningen av nuvarande ordning utgör en jämförelsepunkt för ansvarsfördel- ningen i scenarierna för ett helt och delvis statligt huvudmannaskap.

329

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Tillhandahållar- och verksamhetsansvaret i nuvarande ordning

Tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvård ligger i dag helt på regionerna och kommunerna, med vissa mindre undantag där sta- ten har tillhandahållaransvar.2 Verksamhetsansvaret finns i dag både hos offentliga verksamheter, när regioner och kommuner bedriver hälso- och sjukvård i egen regi, och hos privata vårdgivare till vilka regioner eller kommuner kan välja att lägga ut verksamhetsansvaret.

Finansieringsansvaret i nuvarande ordning

Finansieringsansvaret kan beskrivas som delat mellan staten och regionerna i nuvarande ordning. Det primära finansieringsansvaret är regionernas, men staten har genom avtal, överenskommelser och åtaganden samt det kommunala utjämningssystemet och finansie- ringsprincipen3 också tagit ett betydande finansieringsansvar när det kommer till hälso- och sjukvård.

Det finns ingen reglering som styr hur stort statens finansie- ringsansvar ska eller borde vara. Bland aktörer i systemet finns också olika uppfattningar om hur stort statens ansvar både är och bör vara för finansieringen av hälso- och sjukvården. Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR) ansåg i mars 2024 till exempel att

…på längre sikt är det helt avgörande att staten står för en mer stabil och förutsägbar finansiering, som gör det möjligt för regioner och kommuner att planera långsiktigt.4

2Staten har ett mycket begränsat tillhandahållaransvar för hälso- och sjukvård, bland annat utgörs detta av ansvaret att säkerställa tillgång till hälso- och sjukvård inom Försvarsmakten. Statliga myndigheter har dock i viss utsträckning valt att bedriva hälso- och sjukvård, även om tillhandahållaransvaret formellt sett vilar på regionen. Så är fallet inom exempelvis Krimi- nalvården och Statens institutionsstyrelser.

3Finansieringsprincipen innebär att staten inte ska ålägga kommuner och landsting nya upp- gifter utan att ge dem adekvat finansiering, det vill säga att statligt beslutade reformer varken ska vara under- eller överfinansierade. Se vidare i Riksrevisionen (2018), Den kommunala finansieringsprincipen – tillämpas den ändamålsenligt? Rapport 2018:8.

4Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Välkommet besked om tillskott till regionerna, ny- het på SKR:s hemsida 2024-03-04.

330

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Systemansvaret i nuvarande ordning

När det gäller systemansvaret är nuvarande ordning mer komplice- rad. Ansvaret för hälso- och sjukvårdens grundläggande institutio- nella strukturer tillfaller riksdagen (staten) i nuvarande ansvarsför- delning. Det utgörs till exempel av ansvaret för ansvars- och uppgifts- fördelningen i sig, samhällsorganisationen och lagstiftningen. Detta innebär att staten kan sägas ha det yttersta systemansvaret för hälso- och sjukvården.

Det yttersta systemansvaret följer bland annat av att det är riks- dagen som stiftar lagarna som styr hälso- och sjukvården, utövar till- syn och avgör hur ansvarsfördelningen i Sverige ska se ut och vilka uppgifter kommuner och regioner ska åläggas. Det yttersta system- ansvaret följer också av att det är staten som är skyldig att säkerställa Sveriges efterlevnad till internationella konventioner om till exempel en tillgänglig hälso- och sjukvård (utifrån rätten till liv i artikel 2 i Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna [hädanefter Europakonventionen]) samt krav om bästa möjliga hälsa för alla enligt FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter som innehåller krav om bästa möjliga hälsa för alla (artikel 12). Utifrån europeisk och internationell rätt är det alltså staten och Sverige som land som är skyldig att säkerställa efterlevnad till exempelvis förordningar och direktiv.

Ansvaret för politisk styrning av hälso- och sjukvården kan också beskrivas som delat mellan staten, regionerna och kommu- nerna i nuvarande hälso- och sjukvårdssystem. I många specifika frågor har både staten, regionerna och kommunerna ett ansvar för styrning, men med olika befogenheter, handlingsutrymme och skyldigheter.

Även ansvaret för systemövergripande funktioner och resurser i hälso- och sjukvården kan i dag sägas vara delat mellan staten och regionerna (och kommunerna). Staten ansvarar i praktiken för flera sådana funktioner genom de statliga myndigheternas verksamhet, till exempel tillsyn, uppföljning, statistik, analys och utvärdering, kunskapsstöd och kunskapsstyrning. I flera fall har både staten och regionerna roller kring samma systemövergripande funktion. Kun- skapsstyrning och kunskapsstöd är ett sådant exempel.

331

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Många systemövergripande funktioner sköts i praktiken också av regionerna i samverkan, till exempel på nationell nivå via SKR eller i samverkan på sjukvårdsregional nivå. Det är samtidigt svårt att tala om något formaliserat gemensamt systemansvar för regio- nerna, eftersom det i sådan samverkan mellan regioner ofta krävs beslut i varje enskild region för att implementera och driva frågor framåt. Det saknas ofta gemensamma beslutsorgan, som exempel- vis kommunalförbund, för detta. Det finns dock undantag, till ex- empel att Norra sjukvårdsregionen drivs genom ett kommunalför- bund dit ingående parter delegerat beslutanderätt.5

Den närmare gränsdragningen mellan statens respektive regio- nernas och kommunernas systemansvar, och fördelningen av ansva- ret för specifika frågor och uppgifter i systemansvaret mellan natio- nell och regional nivå, saknas det inte sällan samsyn om och är föremål för kontinuerlig diskussion.

Illustration av ansvarsfördelningen i nuvarande ordning

I figur 3.1 illustreras hur ansvarsfördelningen mellan staten, reg- ionerna och kommunerna kan beskrivas med utgångspunkt i de fyra ansvarsbegreppen. Figuren illustrerar att det nationella hälso- och sjukvårdssystemet kan beskrivas som att det inrymmer 21 regionala hälso- och sjukvårdssystem och 290 kommunala hälso- och sjukvårdssystem med ansvar för olika delar av hälso- och sjuk- vården.

Varje region och kommun har tillhandahållaransvar, finansie- ringsansvar och systemansvar inom sina geografiska områden. Detta ansvar utövas inom den kommunala självstyrelsens ramar och hanteras till viss del centraliserat genom samverkan på sjuk- vårdsregional eller nationell nivå. Staten har samtidigt ett system- och finansieringsansvar som omfattar hälso- och sjukvårdssystemet

5Utredningen om statens samverkan med kommunsektorn (SOU 2024:43) har föreslagit att dagens sex samverkansregioner ska formaliseras genom tillägg i HSL och därigenom kunna användas för en utvecklad samverkan som bygger på en mer direkt dialog mellan staten och regionerna. Det förutsätter att alla samverkansregioner har ett tydligt beslutsmandat, vilket kan uppnås genom att de ingående regionerna i en samverkansregion bildar antingen ett kommunalförbund eller en gemensam nämnd. Ett tydligt beslutsmandat för samtliga sam- verkansregioner skulle både möjliggöra ökad samverkan mellan regionerna i frågor som gyn- nas av ett regionöverskridande eller nationellt perspektiv och skapa förutsättningar för ökad samverkan med staten. Utredningen lämnade förslag om att det i hälso- och sjukvårdslagen införs krav på att de regioner som ingår i en samverkansregion ska samverka genom ett kom- munalförbund eller i en gemensam nämnd.

332

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

som helhet. Detta utövas via riksdagen, regeringen och de statliga myndigheterna.

Figur 3.1 Förenklad illustration över nuvarande ansvarsfördelning

NATIONELL NIVÅ

•Riksdag och regering

•Myndigheter

SJUKVÅRDSREGIONAL NIVÅ

REGIONAL NIVÅ

•21 regioner

•Direktvalda politiska församlingar

LOKAL NIVÅ

•290 kommuner

•Direktvalda politiska församlingar

Riksdag

Regering

Myn Myn Myn Myn Myn Myn Myn Myn

Sjukvårdsregion Sjukvårdsregion Sjukvårdsregion Sjukvårdsregion Sjukvårdsregion Sjukvårdsregion

SKR

…

Systemansvar

Finansieringsansvar

Tillhandahållaransvar

Verksamhetsansvar

Kommunalt självstyre

Förklaring: Cirklarna illustrerar att varje region och kommun har system -, finansierings-, tillhandahål- lar- och verksamhetsansvar inom sina områden, som omfattas av den kommunala självstyrelsen. Sta - ten har samtidigt ett system- och finansieringsansvar som omfattar hela det nationella systemet.

Scenarierna bygger på att staten tar över tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvård

Scenarierna som presenteras i den här underlagsrapporten utgår från att kärnan i huvudmannaskapet utgörs av tillhandahållaransva- ret för hälso- och sjukvård. En huvudmannaskapsförändring inne- bär därmed att tillhandahållaransvaret övergår från regionerna till staten. Det skulle medföra att även regionernas system- och finan- sieringsansvar övergår till staten och därmed samlas det politiska ansvaret för den hälso- och sjukvård som regionerna i dag ansvarar för på en nivå. För den kommunala hälso- och sjukvården skulle sy- stem- och finansieringsansvaret däremot fortfarande vara delat med staten som i dag.

Vårdansvarskommitténs uppdrag rör både alternativet helt stat- ligt huvudmannaskap och alternativet delvis statligt huvudmanna- skap. Vid ett helt statligt huvudmannaskap tar staten över ansvaret

333

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

för all regional hälso- och sjukvård som regionerna ansvarar för. Ett delvis statligt huvudmannaskap innebär i scenarierna att staten tar över hela huvudmännens nuvarande ansvar för en viss del av hälso- och sjukvården, det vill säga ett visst vårdområde eller en viss verk- samhet. Det innebär ett statligt tillhandahållaransvar för hälso- och sjukvård samt att system- och finansieringsansvar samlas helt hos staten för den del av hälso- och sjukvården som scenariot avser.

Tillhandahållaransvaret hålls ihop med det primära finansieringsansvaret och delar av systemansvaret

Ett delvis statligt huvudmannaskap utgörs med detta synsätt av att allt ansvar som huvudmännen i dag har övergår till staten (det vill säga regionernas systemansvar, finansieringsansvaret, tillhandahåll- aransvaret och (åtminstone initialt) verksamhetsansvaret för offent- ligt finansierad hälso- och sjukvård), för en viss del av hälso- och sjukvården. Delarna kan utgöras av primärvård, specialiserad vård eller andra indelningar av vården och dess verksamheter som be- döms lämpliga. De scenarier för delvis statligt huvudmannaskap som presenteras i den här rapporten svarar mot denna definition av ett delvis statligt huvudmannaskap. Valet att hålla ihop huvud- mannens ansvar på detta sätt bygger på ett antal ställningstaganden.

För det första utgör tillhandahållaransvaret kärnan i huvudman- naskapet enligt HSL. Ett statligt huvudmannaskap kan därför antas förutsätta att tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvården flyt- tas till staten.

För det andra finns det flera skäl att hålla samman tillhandahåll- aransvaret med det huvudsakliga finansieringsansvaret och delar av systemansvaret. Att helt separera tillhandahållaransvar och finan- sieringsansvar mellan politiska nivåer är förvisso möjligt, men det kan göra det otydligt för medborgarna vilken politisk nivå som bär ansvaret om hälso- och sjukvården inte svarar mot befolkningens behov. Vidare kan det finnas risk för negativa (exempelvis kostnads- drivande) incitament om ansvaret för att tillhandahålla en verksam- het skulle vara separerat från ansvaret att finansiera samma verk- samhet. Den aktör som har tillhandahållaransvaret bör också ha reella möjligheter att styra och prioritera i hälso- och sjukvården vilket förutsätter ett visst systemansvar och ett finansieringsansvar. Eftersom det i detta fall handlar om att överföra tillhandahållaran-

334

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

svar till staten framstår det också som rimligt att regionernas sy- stem- och finansieringsansvar för den del av vården som avses också överförs.

För det tredje behöver det beaktas att de svenska regionerna leds av direktvalda politiska organ och bedriver sina verksamheter inom ramen för kommunal självstyrelse. Även om det i teorin skulle vara tänkbart att bibehålla verksamhetsansvaret i regionerna och flytta system-, tillhandahållar- och finansieringsansvaren så skulle det i praktiken reducera regionerna till rena utförare av hälso- och sjuk- vård på uppdrag av staten. Det hade kunnat vara tänkbart om regio- nerna i huvudsak vore administrativa enheter utan egen politisk ledning, men en sådan ordning har bedömts osannolikt utifrån nuläget där de svenska regionerna leds av direktvalda politiska organ som bedriver verksamheter utifrån kommunal självstyrelse.

I praktiken skulle en huvudmannaskapsförändring åtminstone initialt därför medföra att staten tar över regionernas verksam- hetsansvar och får arbetsgivaransvar för offentligt anställd hälso- och sjukvårdspersonal i den vård som bedrivs i egen regi.

Det finns andra sätt att förändra ansvarsfördelningen

Det bör påpekas att definitionerna av ett helt respektive delvis stat- ligt huvudmannaskap som används i denna rapport inte utesluter att det finns andra sätt att förändra ansvarsfördelningen i hälso- och sjukvården.

Ett vanligt påpekande i sekretariatets inledande dialoger med in- tressenter har till exempel varit att staten bör ta ett utökat ansvar för eller stärka styrningen av vissa särskilda funktioner eller områ- den. Områden som då brukar framhållas är till exempel ett statligt ansvar för digital infrastruktur, ett statligt ansvar för all kunskaps- styrning, ett statligt ansvar för styrning och finansiering när det gäller läkemedel eller ett utökat statligt ansvar för hälso- och sjuk- vårdens kompetensförsörjning. Staten skulle då kunna ansvara för att såväl styra, finansiera och operativt bedriva den verksamhet som avses, som ett sätt att stödja regionerna i arbetet med att säkerställa befolkningens tillgång till hälso- och sjukvård. Vissa har också före- språkat en allmänt stärkt och utvecklad statlig styrning av hälso- och sjukvården, med bibehållet tillhandahållaransvar i regioner och

335

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

kommuner. I utredningsarbetet betraktats sådana förändringar som exempel på ett utökat statligt systemansvar eller utökat statligt finansieringsansvar, men inte som ett delvis statligt huvudmanna- skap eftersom staten i detta sammanhang inte skulle ansvara för att tillhandahålla hälso- och sjukvård.

Sådana alternativ aktualiserar delvis andra ställningstaganden och analyser än en huvudmannaskapsförändring. En central fråga blir till exempel hur stort system- och eller finansieringsansvar det är lämpligt att staten tar i förhållande till att regionerna samtidigt kvarstår som huvudmän för hälso- och sjukvården.

Alla tänkbara varianter av delvis statligt huvudmannaskap prövas inte i analyserna

Det finns tänkbara varianter av ett delvis statligt huvudmannaskap som inte prövas i den här rapporten. En sådan variant är en situa- tion där staten tar över allt ansvar för hela hälso- och sjukvården inom ett visst geografiskt område. Det kan till exempel handla om ett statligt huvudmannaskap som omfattar en eller flera regioner, medan vården i andra delar av landet skulle kvarstå under regionalt huvudmannaskap.6

Ansvarskommittén resonerade i sitt slutbetänkande om sådan asymmetrisk eller differentierad uppgiftsfördelning men konstate- rade att den ”…inte skulle medverka till en överskådlig och tydlig samhällsorganisation, vare sig för medborgarna eller för samhället

istort.”7 Ansvarskommitténs ställningstagande baserades bland an- nat på rapporter från Statskontoret som konstaterat att förutsätt- ningarna för asymmetrisk uppgiftsfördelning varierar beroende på vilken typ av verksamhet det gäller och på vilka värden som ska främjas.8

Vill man främja enhetlighet eller likvärdighet över landet menade Statskontoret att det i de flesta fall talar för ett statligt huvudman- naskap, medan värden som närhet och lokal demokrati talar för kommunalt huvudmannaskap. Effektivitet kan som värde tala för såväl statligt som kommunalt huvudmannaskap och därmed moti-

6Den här frågan diskuterades under sommaren 2024 avseende region Gotland, se artikel om sjukvårdsministerns besök på Gotland i Dagens Nyheter 2024-06-01.

7SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s. 83.

8Statskontoret (2006), Flexibel uppgiftsfördelning mellan stat och kommuner.

336

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

vera en asymmetrisk uppgiftsfördelning. Effektivitet kan, menade Statskontoret, handla om att ta tillvara stordriftsfördelar men också om att anpassa till lokala förutsättningar. 9 Samtidigt skulle staten, oavsett om det handlar om en, ett fåtal eller många regioner, be- höva bygga upp nya förmågor och en organisation för att kunna ta system-, finansierings- och tillhandahållaransvar i olika delar av landet.

3.2Scenario för ett helt statligt huvudmannaskap

– organisation och ansvarsfördelning

I detta avsnitt beskrivs närmare hur ansvarsfördelningen och den administrativa organisationen skulle kunna se ut vid ett helt statligt huvudmannaskap. Scenariot innebär att staten övertar huvudman- naskapet för all hälso- och sjukvård som regionerna är huvudmän för i dag.

Ansvaret samlas hos staten från att tidigare varit delat vertikalt (mellan staten och regionerna) och horisontellt (mellan regionerna). Staten får därmed fullt ut systemansvaret, finansieringsansvaret och tillhandahållaransvaret för att erbjuda och leverera hälso- och sjuk- vård till hela Sveriges befolkning med undantag för den kommunala hälso- och sjukvården. Utförandet av hälso- och sjukvård kan pre- cis som i dag ske i offentlig regi eller upphandlas av privata vårdgi- vare. För den hälso- och sjukvård som bedrivs i offentlig regi skulle staten – i likhet med regionerna i nuvarande ordning – ha såväl till- handahållaransvar som verksamhetsansvar. Regionerna har i scena- riot kvar sitt nuvarande ansvar för kollektivtrafik, kulturfrågor, re- gional utveckling och tandvård.

Nedan beskrivs tänkbara organisatoriska lösningar och frågor som behöver adresseras i utformningen av den administrativa orga- nisationen vid ett statligt huvudmannaskap. Redogörelsen utgår från de fyra ansvarsbegreppen.

9Statskontoret (2006), Flexibel uppgiftsfördelning mellan stat och kommuner.

337

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Tillhandahållaransvaret och verksamhetsansvaret vid ett helt statligt huvudmannaskap

Med ett statligt huvudmannaskap följer ansvaret för staten att till- handahålla vård till Sveriges befolkning. Detta är en ny uppgift och roll för staten. Hur vården skulle dimensioneras, bemannas, organi- seras och beställas – vilket är centrala komponenter i tillhandahål- laransvaret – behöver utredas särskilt. Det går att tänka sig någon slags beställare- och utförarmodell där beställaren har som uppgift är att formulera produktionsmål och kvalitetskrav för verksamhe- ten medan utföraren har som uppgift är att bedriva verksamheten för att uppnå dessa mål och krav.

Initialt behöver staten också vara beredd att ta ett stort mått av verksamhetsansvar vilket innebär ett ansvar att utföra hälso- och sjukvård till patienter och invånarna. Verksamhetsansvaret är ett an- svar som den som har tillhandahållaransvaret kan välja att antingen behålla själv och bedriva vården i egen regi eller lägga ut på exem- pelvis privata vårdgivare. Om det inte är möjligt att lägga ut verksam- hetsansvaret måste den som har tillhandahållaransvaret också själv ta verksamhetsansvaret. Med detta ansvar följer ett stort ansvar för kvalitet, patientsäkerhet och ett ansvar för att säkerställa tillgång till nödvändiga fysiska och humana resurser som behövs för vårdens utförande, till exempel personal och utrustning, med undantag för de resurser och funktioner som man valt att centralisera till system- nivån. En central del av verksamhetsansvaret utgörs också av arbets- givaransvaret. Med arbetsgivaransvaret följer ett ansvar att sörja för en god arbetsmiljö och för personalens kompetensutveckling.

Statliga myndigheter med tillhandahållaransvar för hälso- och sjukvård finns i flera länder. I exempelvis England och Skottland är det respektive nationell regering som har det övergripande ansvaret för att organisera och tillhandahålla hälso- och sjukvård till invå- narna. I varje land finns därutöver olika regionala funktioner som har i uppgift att planera och tillhandahålla vården, enligt riktlinjer fastställda i nationella planer.10 Ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården i den betydelse som används här är således inget unikt i en europeisk kontext.

10European Observatory on Health systems and Policies (2022), United Kingdom – Health system summary.

338

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Arbetsgivaransvaret

Arbetsgivaransvaret ryms som beskrivits tidigare i rapporten inom verksamhetsansvaret. Staten blir i detta scenario ansvarig arbetsgi- vare för den hälso- och sjukvårdpersonal som tillhandahåller och utför vård i statlig regi, men inte för personal som arbetar hos upp- handlade privata aktörer. Det är en sannolik följd av att tillhanda- hållaransvaret för vården övergår till staten att också verksamhets- ansvaret följer med, åtminstone inledningsvis. Det är också möjligt men inte sannolikt att staten som huvudman via avtalssamverkan lägger ut verksamhetsansvaret (inklusive arbetsgivaransvaret) till regioner, som då blir arbetsgivare.

Det arbetsrättsliga området består av ett stort antal lagar som reglerar anställnings- och arbetsvillkor samt förhållandet mellan ar- betsmarknadens parter. Som en följd av det svenska arbetsrättsliga systemet bestäms arbetstagarnas villkor i stor utsträckning i kollek- tivavtal som tecknas mellan arbetsgivare och arbetstagarorganisa- tioner. Inom arbetsrätten finns också ett regelverk om arbetsmiljö- rätt som syftar till att skydda arbetstagarnas liv och hälsa, samt bestämmelser om exempelvis arbetstid och diskriminering. Arbets- givaren är enligt regelverket bland annat skyldig att se till att arbe- tet kan utföras utan risk för ohälsa eller olycksfall.

I dag är Polismyndigheten Sveriges största myndighet – sett till antalet anställda – med närmare 33 000 anställda (årsarbetskrafter). Skulle tillhandahållaransvaret för all hälso- och sjukvård som regi- onerna är huvudmän för i dag åläggas en statlig myndighet skulle myndigheten i särklass bli landets största arbetsgivare med cirka 300 000 anställda. Inom regionerna fanns i november 2022 ungefär 200 000 anställningar inom hälso- och sjukvården och närmare

15 000 anställningar inom rehabilitering och förebyggande arbete. Till detta tillkommer närmare 60 000 anställningar inom ledning, utveckling och stöd och närmare 20 000 inom teknik och service.11 Sett till de yrkesgrupper som i dag är anställda inom regionernas

hälso- och sjukvård skulle staten, om staten också är vårdgivare, bland annat få arbetsgivaransvar för närmare 23 000 läkare med specialistkompetens, drygt 16 000 läkare utan specialistkompetens, drygt 74 000 sjuksköterskor och drygt 63 500 undersköterskor.

11Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Antal anställningar, faktiska årsarbetare, syssel- satta och helt lediga efter personalgrupp i regioner nov 2022. Information på webben.

339

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Detta är beräknat på antal anställningar. Det kan vara så att en per- son har flera anställningar vilket innebär att siffrorna kan vara nå- got lägre, sekretariatet har inte funnit uppgifter om hur många av de uppräknade anställningarna i statistiken som rör delade anställ- ningar. Skulle staten välja att upphandla större eller mindre del av utförandet av privata vårdgivare förändras storleken på det statliga arbetsgivaransvaret. Hur organiseringen och fördelningen av arbets- givaransvaret mer konkret ska se ut är en omfattande fråga som i valda delar behöver utredas i särskild ordning. De frågor som be- höver belysas särskilt i en separat utredning rör bland annat löne- bildning, pensionsavtal och kollektivavtal.

Myndighetsorganisation

Ett statligt huvudmannaskap måste omsättas i en ny statlig myn- dighetsorganisation för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Det finns ett flertal varianter både av hur den statliga myndighets- organisationen kan vara organiserad samt hur denna organisation kan styras.12 Inom ramen för utredningsarbetet har tre varianter av en sådan organisation diskuterats:

•En statlig myndighet per region.

•En statlig myndighet per sjukvårdsregion (samverkansregion).

•En statlig enmyndighet för hela landet.

En statlig myndighet per region

En för svensk samtida förvaltningspolitisk kontext ovanlig, men ändå teoretiskt möjlig, variant är att det bildas en statlig myndighet med ansvar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård i varje region. Denna struktur skulle kunna följa länsstyrelsernas geografiska in- delning, vars generella uppdrag är att vara regeringens företrädare i länen. Det skulle innebära inrättande av 21 statliga myndigheter med samma geografiska indelning som nuvarande huvudmän (regio-

12I detta scenario har vissa avgränsningar gjorts, vilket innebär att det inte närmare analyse- ras om den statliga vården ska bedrivas i bolagsform eller om finansieringen ska vara försäk- ringsbaserad.

340

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

nerna) har i dag. Varje regional huvudman skulle då ersättas av en statlig men inom samma geografiska område som i dag.

En sådan reform skulle på flera sätt bryta mönstret mot de senaste

20 årens förvaltningspolitiska inriktning av statsförvaltningen. En sådan förvaltningsmässig struktur skulle troligen inte avlägsna de hinder som framkommit i utredningsarbetet för att uppnå de uttalade målen med uppdraget. Detta alternativ har därför inte undersökts närmare.

En statlig myndighet per sjukvårdsregion (samverkansregion)

Vid ett helt statligt ansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård skulle en annan variant kunna vara att samla regionernas inklusive sjukvårdsregionernas verksamhet och ansvar inom ramen för sex statliga myndigheter. Dessa myndigheters geografiska områden skulle då motsvara dagens sjukvårdsregionala geografi.

I sammanhanget bör framhållas att statsförvaltningen under se- nare år i allt större utsträckning kommit att koncentreras till den samverkansregionala indelningen. Det gäller exempelvis organise- ring av statliga myndigheters regionala indelning enligt förordning 2022:593, men också indelningen i civilområden och särskilt utpe- kade ansvar för vissa länsstyrelser. Civilområdena sammanfaller i stort geografiskt med samverkansregionerna (sjukvårdsregion är en annan benämning på samma administrativa indelning). Undantaget är region Halland som är delad mellan södra och västra sjukvårdsregionen, men ingår i västra civilområdet. Även diskussioner om hur statens samver- kan med kommunsektorn (kommuner och regioner) kan utvecklas rör sig runt samverkansregionernas geografiska områden.13

13Utredningen om statens samverkan med kommunsektorn har i sitt betänkande (SOU 2024:43) föreslagit en regionalisering av Socialstyrelsen och utvecklad samverkan mellan stat och regioner genom just samverkansregionerna. Hittills är det bara Arbetsförmedlingen och Statens ser- vicecenter som har en regional organisation enligt indelningsförordningen. Trafikverket och Försvarsmakten har fått i uppdrag av regeringen att beakta och analysera sin regionala organisa- tion i relation till förordningen.

341

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

En statlig enmyndighet för hela landet

Om staten helt tar över ansvaret för den vård som regionerna an- svarar för i dag kan ett alternativ också vara att tillskapa en ansvarig myndighet som är uppbyggd på avdelningar som motsvarar den sjukvårdsregionala indelningen. En sådan enmyndighetslösning inom hälso- och sjukvården skulle delvis påminna om hur hälso- och sjukvården är organiserad i Storbritannien inom ramen för National Health Service (NHS).

NHS brukar beskrivas som den största arbetsgivaren i Europa men NHS är i praktiken inte en enda organisation/myndighet, utan hundratals organisationer i en gemensam struktur som ytterst leds och organiseras av respektive länders regeringar. I till exempel NHS England finns sju regionala team, som ansvarar för alla NHS- organisationer inom sin region. På lokal nivå finns 42 Integrated Care Systems (ICS) som ansvarar för planering och kontraktering med utförare inom sina respektive geografiska områden med ett befolkningsunderlag från cirka 500 000 till 3 miljoner invånare.14 Motsvarande lokala organisationer benämns Health Boards i Skott- land och Wales, samt Health and Social Care Board i Nordirland.15

Figur 3.2 ger en förenklad och översiktlig bild av hur en enmyn- dighetslösning för hälso- och sjukvården i Sverige skulle kunna ut- formas med sex regionala avdelningar och hur ansvarsfördelningen ser ut i scenariot.

14The King’s Fund Integrated care systems explained. Information på webben.

15NHS England, Structure of the NHS. Information på webben. Anderson, M. Pitchforth, E. Edwards, N. Alderwick, H. McGuire, A. Mossialos, E. Health Systems in Transition, Vol. 24 No. 1 2022.

342

SOU 2025:62Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Figur 3.2	Förenklad illustration över ansvarsfördelningen och
	myndighetsorganisationen vid ett helt statligt huvudmannaskap.
					Riksdag
NATIONELL NIVÅ					Regering
					Regering
•	Riksdag och regering
•	Centrala myndigheter	Myn	Myn	Myn		Myn	Myn	Myn
• En central myndighet för		Myn	Myn	Myn	Myn	Myn	Myn	Myn
• En central myndighet för
	tillhandahållande och

visst systemansvar

REGIONAL NIVÅ

• 6 avdelningar i den centrala myndigheten för tillhandahållande

LOKAL NIVÅ

•290 kommuner

•Direktvalda politiska församlingar

SK(R)

…

Systemansvar

Finansieringsansvar

Tillhandahållaransvar

Verksamhetsansvar

Kommunalt självstyre

Förklaring: Staten har ett system- och finansieringsansvar som omfattar hela det nationella systemet. En statlig myndighetsorganisation har tillhandahållaransvaret av vård på den regionala nivån. Cirk - larna illustrerar att varje kommun har system-, finansierings-, tillhandahållar- och verksamhetsansvar inom sitt område, som omfattas av den kommunala självstyrelsen.

Ledning av myndigheter med tillhandahållaransvar

Det finns i dag tre olika ledningsformer för svenska statliga myn- digheter – styrelse, nämnd och enrådighet. Det som utmärker sty- relsemyndigheter är att det är styrelsen som kollektiv som leder myndigheten. I en enrådighetsmyndighet leds verksamheten av en myndighetschef. I nämndmyndigheter utgör nämnden myndig- hetens högsta ledning.16

Den ledningsform som förmodligen bäst skulle passa varianten med en central hälso- och sjukvårdsmyndighet (och för övrig även varianten med de sex regionala statliga hälso- och sjukvårdsmyn- digheter) som här beskrivs är styrelseformen. Denna ledningsform är främst lämplig för myndigheter som har komplexa uppdrag, ett stort finansiellt ansvar, vars verksamhet rör flera samhällssektorer, är forskningsintensiv eller kunskapsproducerande eller att myndig- heten bedriver affärsliknande verksamhet.17 Ett flertal av dessa kri- terier karaktäriserar hälso- och sjukvårdssystemet, inte minst vad

16Statskontoret (2018), Myndighetsstyrelser i praktiken.

17Regeringskansliet (2016), Vägledning för statliga myndighetsstyrelser (Finansdepartementet).

343

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

gäller nivån av komplexitet, omfattningen av det finansiella ansva- ret samt forskningsintensiteten och kunskapsproduktionen i verk- samheten. Enligt Statskontoret stärker styrelseformen förutsätt- ningarna för en mer strategisk intern styrning av myndigheten efter- som den då leds av en samlad kompetens. Det är också vanligare att regeringen låter stora myndigheter ledas av en styrelse än andra myn- digheter. Under senare år har flera större myndigheter också ombildats till styrelsemyndigheter.

Enmyndighetsvarianten har grundläggande likheter med hur Polis- myndigheten i dag är organiserad. Det finns en central ledning och en regional förvaltningsorganisation med ansvariga chefer samt ett antal nationella funktioner. Polismyndigheten är dock inte en sty- relsemyndighet, som skisseras här, utan en enrådsmyndighet där rikspolischefen (motsvarande generaldirektören) leder myndig- heten och inför regeringen ensam bär ansvaret för myndighetens verksamhet.

Systemansvaret vid ett helt statligt huvudmannaskap

Staten tar inom ramen för huvudmannaskapet över ansvaret för att utöva den styrning och driva de olika stödfunktioner som i dag finns för hälso- och sjukvård i regionerna. Nationella funktioner som

i dag hanteras av regionerna i nationell samverkan och via SKR, överförs också till staten. Detta kan göras på olika sätt. Antingen införlivas de uppgifter som följer av det utökade systemansvaret i den befintliga myndighetsstrukturen eller så genomförs en större myndighetsreform utöver inrättandet av en eller flera myndigheter för att tillhandahålla hälso- och sjukvård.

Sekretariatet menar att den befintliga myndighetsstrukturen be- höver ses över i samband med en huvudmannaskapsreform oavsett vilken lösning som väljs för den nya myndighetsorganisationen för att tillhandahålla vård. Exempel på frågor som behöver ingå i en så- dan översyn är vilka funktioner och uppgifter som ska ingå i en stat- lig organisation för tillhandahållande av vård och vilka uppgifter som ska hänföras till andra myndigheter. Inom en sådan översyn ingår att besluta vilka dessa övriga myndigheter ska vara och hur fördelningen av funktioner och uppgifter dem emellan ska utfor- mas och fördelas.

344

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Utöver ett ansvar för tillsyn, uppföljning, utvärdering och sta- tistikproduktion samt ett övergripande ansvar för ansvarsutkrävande ingår i systemansvaret exempelvis utfärdande av föreskrifter, allmänna råd och kunskapsstöd. Som diskuterades tidigare ingår i systeman- svaret även ansvar för kritisk infrastruktur, försörjningsberedskap, samt fysiska och humana resurser för verksamheten, till exempel personal, teknisk och medicinsk utrustning, kunskap, information och läkemedel.

Regeringskansliet och berörda departement

Statens styrning av den hälso- och sjukvård som regionerna ansva- rar för i dag skulle dels bestå av den strategiska styrning som hör till system- och finansieringsansvaren, dels den mer operativa styr- ning som följer av tillhandahållaransvaret. Oavsett hur myndighets- organisationen utformas och organiseras ställer scenariot för ett helt statligt huvudmannaskap helt andra och högre krav än i dag på Regeringskansliet och flera berörda departement när det gäller kapacitet och förmåga till styrning av hälso- och sjukvården.

De ökade kraven på Regeringskansliet till följd av huvudmanna- skapet för hälso- och sjukvården gäller särskilt Socialdepartementet men också exempelvis Finansdepartementet, Utbildningsdeparte- mentet och Försvarsdepartementet. Motsvarande utskott i riksda- gen berörs också av de ökade kraven på styrning och genom att den politiska styrningen av hälso- och sjukvården samlas i riksdagen.

Det kan påpekas att Regeringskansliet inte har erfarenhet av att strategiskt leda och ytterst ha operativt ansvar för en verksamhet av den storlek som här är vid handen. Under utredningsarbetet har idén framförts om att det kan finnas behov av att tillkalla en beredning för hälso- och sjukvården likt den försvarsberedning18 som finns på försvarsområdet, om staten skulle göras till huvudman för hälso- och sjukvården. Denna skulle då syfta till att skapa förutsättningar för en långsiktig och över partigränserna stabil grund för hälso- och sjukvårdens styrning och utveckling.

18Försvarsberedningen utgör ett forum för konsultationer mellan regeringen och represen- tanter för de politiska partierna i riksdagen. Strävan är att nå en så bred enighet som möjligt om hur Sveriges försvars- och säkerhetspolitik ska utformas. Med utgångspunkt i bland annat Försvarsberedningens rapporter utformar regeringen sina förslag till riksdagen. Regeringen (2024), Försvarsberedningen, information på regeringens hemsida.

345

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Representation av patienter och anhöriga

Staten, regioner och kommuner behöver utveckla effektiva former för samverkan och samarbete runt patienter. Nya former för sam- verkan behöver också utvecklas inom staten, särskilt mellan de myndigheter som har uppgifter som berör hälso- och sjukvård men också mellan dessa myndigheter och departement inom Regeringskansliet.

Patientens inflytande över och delaktighet i sin egen vård är en grundläggande fråga, men det är också viktigt att patienter och an- höriga har inflytande på hur hälso- och sjukvården som system fun- gerar. I den statliga myndighetsorganisationen behövs därför en struktur för patient- och anhöriginflytande. En möjlig struktur för ett sådant inflytande är inrättandet av patient- och anhörigråd på olika nivåer i den statliga myndighetsorganisationen. Ett ökat in- slag av reellt patientinflytande inom ramen för ett statligt system kräver dock ett utvecklingsarbete som går utöver själva huvudman- naskapsreformen. Detta utvecklingsarbete bör då utgå från vad pati- enter, anhöriga och patientföreträdare själva formulerar för behov av inflytande och processer för att möjliggöra detta. Det bör också finnas patientnämnder inom ramen för den statliga organisationen med uppgift att stödja och hjälpa patienter och deras närstående att framföra klagomål till vårdgivare samt hjälpa dem med information för att tillvarata sina intressen i hälso- och sjukvården.

Utöver formella strukturer för samverkan är det också viktigt att det i ett hälso- och sjukvårdssystem finns metoder och proces- ser för att fånga in erfarenheter från patienter som inte är organi- serade i föreningar. Detta kräver ett systematiskt arbete med att fånga in patienters kunskap och erfarenheter och omsätta detta i utveckling på flera olika nivåer inom den statliga organisationen.

Systemtillsyn

Vid ett statligt huvudmannaskap behövs en myndighetsfunktion som har i uppdrag att granska styrningen av hälso- och sjukvården. Detta kan beskrivas som systemtillsyn. Eftersom staten i scenariot är ansvarig för att såväl styra, tillhandahålla och finansiera hälso- och sjukvården är det angeläget att de roller som här beskrivs och som också tillfaller staten är tydliga och ibland åtskilda.

346

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Det kan finnas skäl att stärka granskningen av regeringens styr- ning av hälso- och sjukvården vid ett statligt huvudmannaskap för all hälso- och sjukvård. Riksrevisionen är enligt 13 kap. 7 § reger- ingsformen (RF) en myndighet under riksdagen med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten och har således redan i dag i uppgift att granska statens styrning hälso- och sjukvården.

Verksamhetstillsyn

Tillsyn är redan i dag en del av statens systemansvar för hälso- och sjukvården och utgör också en styrningsfunktion. Med ett statligt ansvar för att tillhandahålla vård kommer staten att ansvara för verk- samhetstillsyn av hälso- och sjukvård som bedrivs i statlig regi. Att en statlig aktör utövar tillsyn över andra statliga aktörers verksam- het är i sig inte något nytt eller principiellt problematiskt, utan något som görs redan i dag. Inspektionen för vård om omsorg (IVO) till- synar exempelvis verksamheten vid statliga myndigheter som Statens institutionsstyrelse (SiS) och Kriminalvården. Som nämnts tidigare bör denna uppgift däremot rimligen åläggas en nationell statlig myndighet som inte har ansvar att tillhandahålla vård, i syfte att separera ansvaret för dessa uppgifter.

En grundläggande tanke med tillsyn är att den ska bidra till att de övergripande målen med den tillsynade verksamheten uppnås. Detta oavsett hur tillsynsmyndighetens uppdrag formuleras. Reger- ingen har valt olika sätt att organisera tillsynen för olika verksam- heter. I vissa fall har en myndighet getts ansvar för såväl tillsyn som vissa främjandeuppgifter, till exempel bidragsgivning, som norme- ring. Socialstyrelsen var tidigare exempel på en sådan myndighet.

I andra fall omfattar tillsynsmyndighetens uppdrag både tillsyn och tillståndsgivning. IVO är ett exempel på en sådan myndighet.

Syftet med tillsynen i scenariot där staten har ett ansvar att till- handahålla vård är att granska att den vård som ges är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter, in- klusive att patienters rätt till självbestämmande och integritet skyd- das. Ansvaret för tillsynen är således en viktig del av statens system- ansvar för hälso- och sjukvården.

EU-rättsakter styr också på olika sätt den svenska tillsynen. EU:s sekundärrätt kan inom specifika områden ställa krav på en

347

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

fungerande nationell kontroll, bland annat i fråga om tillsynsmyn- digheters oberoende. Hälso- och sjukvård är dock i huvudsak en nationell befogenhet och medlemsstaterna finansierar, förvaltar och organiserar sina egna hälso- och sjukvårdssystem. Det är därför osäkert om EU-rättens krav på en fungerande nationell kontroll kan behöva beaktas i utformningen av en ny statlig tillsynsorgani- sation utifrån scenariot där staten också blir huvudman för den hälso- och sjukvård som regionerna är huvudmän för i dag.

Kunskapsstyrning

Kunskapsstyrningen är en central komponent i systemansvaret för hälso- och sjukvården. Det är också ett område där både staten och regionerna i dag har olika ansvar och roller. Rekommendationer och standards tas i dag fram både inom regionernas gemensamma natio- nella system för kunskapsstyrning (exempelvis standardiserade vård- förlopp) och inom ramen för statliga myndigheters verksamhet som Socialstyrelsen (exempelvis nationella riktlinjer).

Med ett statligt huvudmannaskap samlas ansvaret för kunskaps- styrningen i staten. Detta innebär att staten tar över det nationella systemet för kunskapsstyrning, vilket i dag bland annat omfattar de 26 nationella programområdena (NPO), nationella samverkans- grupper (NSG), de sjukvårdsregionala programområdena (RPO) samt Rådet för nya terapier (NT-rådet).

För att möjliggöra att kunskapsutvecklingen fortsatt kan bedri- vas med utgångspunkt i att både ta fram nationella kunskapsunder- lag och att omsätta dessa i verksamheterna kan utgångspunkten vara att dessa strukturer i så stor utsträckning som möjligt ska kunna be- varas inom ramen för ett statligt huvudmannaskap. Behovet av att ta fram och tillämpa nationella kunskapsunderlag och beslutsstöd kommer att finnas även inom hälso- och sjukvården i en statlig till- handahållarorganisation. Kunskapsstyrningen behöver dock anpas- sas utifrån strukturen inom en statlig myndighetsorganisation.

348

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Uppföljning, utvärdering och analys

Det behövs funktioner för att följa upp, analysera och granska hälso- och sjukvårdens utveckling i förhållande till de beslutade målen för vården. Dessa funktioner utgör också en form av an- svarsutkrävande, av hur aktörerna som tillhandahåller hälso- och sjukvård lever upp till mål i lagstiftning.

Staten har i redan i dag ett omfattande ansvar för uppföljning och utvärdering utifrån lagstiftning om register, dokumentation och officiell statistik. I dag finns delar av detta ansvar för uppfölj- ning, analys och granskning i uppdragen för ett flertal statliga myn- digheter, till exempel Socialstyrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Statskontoret, Folkhälsomyndigheten och Läkeme- delsverket. Det är möjligt att befintliga myndigheter fortsatt har kvar sina ansvar eller också inordnas detta ansvar i en ny myndighets- struktur inom ramen för det statliga huvudmannaskapet utifrån den ovan nämnda myndighetsöversynen som behöver göras.

Även inom SKR bedrivs uppföljning och analys i regionernas regi. Vid ett statligt huvudmannaskap för hela hälso- och sjukvår- den skulle både de befintliga statliga uppgifterna och de uppgifter som regionerna i dag sköter i fråga om uppföljning och utvärder- ing, enskilt och via SKR, samlas hos staten.

När staten får det samlade ansvaret för uppföljning, utvärdering och granskning av hälso- och sjukvården aktualiseras ett behov av en översyn av området, både innehållsligt och organisatoriskt. En rimlig utgångspunkt är att utvärdering av tillhandahållarorganisat- ionens utförande, prestationer och måluppfyllelse bör ske med ett visst avstånd från genomförandet. Därför bör utvärderingsfunkti- oner finnas i myndigheter som är fristående från utförarorganisatio- nen inom det statliga huvudmannaskapet. Uppföljning för att kunna utveckla och förbättra verksamheten behöver dock göras systema- tiskt och kontinuerligt även inom myndighetsorganisationen för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Det innefattar till exempel ansvaret för att följa upp planeringen, organiseringen och dimensio- neringen av hälso- och sjukvården så att den svarar mot befolk- ningens behov.

349

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Forskning, utveckling och utbildning

Stora delar av det ansvar som i dag faller på hälso- och sjukvårdens huvudmän när det gäller forskning, utbildning och fortbildning19 kan vid ett statligt huvudmannaskap tillfalla den statliga myndig- hetsorganisationen för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Lärosätenas ansvar för forskning och utbildning förutsätts i sce- nariot vara oförändrat jämfört med i dag. Detsamma gäller det ut- bildningsansvar som faller på vårdgivare och de ansvarsbestäm- melser som avser utförande av forskning.

Ansvaret för att styra och samordna frågor om forskning, ut- veckling och utbildning i hälso- och sjukvården blir i detta scenario ett nationellt statligt ansvar. Detta kan beskrivas som att staten jäm- fört med i dag får ett utökat systemansvar för forsknings-, utveck- lings- och utbildningsfrågor i hälso- och sjukvården.

Det finns flera olika möjligheter för hur ett nationellt systeman- svar för forskning, utveckling och utbildning kan organiseras. Ett alternativ är att inrätta en särskild nationell funktion för detta, an- tingen som en egen myndighet eller som en del av en annan/befint- lig myndighet.

Den exakta utformningen av en sådan nationell funktion samt dess uppdrag skulle behöva ses över särskilt. Inspiration och lärdo- mar kan då hämtas dels från andra länder, dels från befintliga utred- ningsförslag när det gäller nationella strukturer för forskning och ut- bildningsfrågor i hälso- och sjukvården. I Storbritannien finns till exempel den nationella organisationen National Institute for Health and Care Research (NIHR) som en möjlig förebild för en nationell forskningsfunktion inom hälso- och sjukvården. NIHR finansieras av staten och arbetar i partnerskap med hälso- och sjukvården (NHS), universitet, patientorganisationer och invånare i syfte att främja ut- vecklingen inom NHS. En nationell forskningsfunktion kan lämp- ligen också inbegripa en särskild nationell funktion för kliniska prövningar, i syfte att utifrån ett nationellt perspektiv möjliggöra,

19Här avses till exempel bestämmelser i HSL om regionernas ansvar att medverka i finansi- ering, planering och genomförande av forskning, samverkan med lärosäten samt ansvaret för att säkerställa utbildningsplatser för läkares specialist- och bastjänstgöring i en utsträckning som motsvarar det framtida behovet.

350

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

stödja och främja fler kliniska prövningar i den svenska hälso- och sjukvården.20

Sammanfattningsvis innebär ett statligt huvudmannaskap att de frågor relaterat till forskning, utveckling och utbildning som be- döms lämpliga att hantera ur ett nationellt perspektiv kan centrali- seras. Vilken ambitionsnivå och form som väljs kommer dock be- höva preciseras och analyseras närmare inför ett eventuellt genom- förande av ett statligt huvudmannaskap. Några frågor som behöver adresseras inför ett genomförande av ett statligt huvudmannaskap är till exempel hur samverkan mellan lärosäten och sjukvård ska or- ganiseras och hur befintliga lösningar, som till exempel ALF-avta- len och förenade anställningar mellan sjukvård och universitet, ska hanteras vid övergången till ett statligt huvudmannaskap.

En annan fråga som behöver adresseras är hur den regionala strukturen för forskning, utveckling och utbildning ska se ut i den statliga organisationen. Det finns i dag flera befintliga regionala strukturer och miljöer för forskning, utveckling och utbildning som vid ett statligt huvudmannaskap skulle behöva omhändertas inom ramen för den statliga organisationen. För att möjliggöra att forsknings- och utvecklingsarbete fortsatt kan bedrivas med ett verksamhetsnära samt lokalt och regionalt perspektiv kan utgångs- punkten vara att dessa strukturer i så stor utsträckning som möjligt ska kunna bevaras inom ramen för ett statligt huvudmannaskap. En annan möjlighet är att vissa befintliga organisationer som i dag arbetar med ett regionalt perspektiv kan ges ett nationellt uppdrag i frågor där de besitter specialiserad kompetens.

Finansieringsansvaret vid ett helt statligt huvudmannaskap

Med ett helt statligt huvudmannaskap övergår finansieringsansvaret för hälso- och sjukvården helt från regionerna till staten. Det är också ett ansvar som i formell mening överförs direkt till staten vid en hu- vudmannaskapsreform och som staten därmed initialt behöver pri- oritera. Från att som i dag finansiera omkring 30 procent av hälso-

20Förslag på hur förutsättningarna för kliniska prövningar kan stärkas lämnades i departe- mentspromemorian Förslag på åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för kliniska pröv- ningar – för en bättre välfärd och en starkare life science-sektor (DS 2023:8). Förslag lämnas bland annat om att inrätta ett partnerskap mellan hälso- och sjukvårdens sex samverkansre- gioner och industriföreträdare (SWE-trial) som stödjs av ett statligt kansli.

351

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

och sjukvårdens kostnader (inklusive läkemedelsförmånen) står staten i detta scenario för 100 procent av finansieringen genom att finansieringsansvaret samlas där. I scenariot har kommunerna kvar sitt finansieringsansvar som i dag.

Denna finansiella reformering förutsätter någon form av skatte- växling från regioner till stat och att det utarbetas en ny modell för fördelning av ekonomiska resurser till hälso- och sjukvården, genom den statliga myndighetsorganisation som beskrivits på andra ställen i denna rapport.

Vidare kan möjligen nya skattebaser för statlig beskattning dis- kuteras och det behövs nya och nationella former för patientavgif- ter. Det är möjligt att införa en ny särskild statlig platt eller pro- gressiv sjukvårdsskatt men det finns också andra tänkbara alterna- tiv. Finansieringen av vården liknar i det här scenariot de sätt som vården finansieras på i andra länder i dag, exempelvis Danmark, Norge och Finland, där regionerna saknar beskattningsrätt och där hela eller övervägande delar av hälso- och sjukvården finansieras av medel som tas in genom olika former av statliga skatter och sedan fördelas ut till regionerna med hjälp av resursfördelningsmodeller.

I Norge är hälso- och sjukvården i huvudsak finansierad genom progressiv beskattning av förvärvsinkomster. Lite förenklat kan man säga att statliga skatter finansierar huvuddelen av den speciali- serade vården och kommunalskatter huvuddelen av primärvården.21 Även i Danmark finansieras hälso- och sjukvårdssystemet främst genom beskattning av förvärvsinkomster, men det är staten som ansvarar för all beskattning och fördelning av medel till vården efter dialog med danska motsvarigheten till SKR.22

Det är tänkbart att de svenska regionerna kan ha kvar sin be- skattningsrätt för sina övriga lagstadgade åtaganden som kvarstår utifrån scenariot, det vill säga tandvård, kollektivtrafik, kulturfrå- gor och regionala utvecklingsfrågor. Det skulle dock innebära att den regionala beskattningen avser verksamheter som i dag motsva- rar i genomsnitt tolv procent av regionernas totala kostnader. Regi- onernas totala intäkter skulle därmed minska med nästan 90 pro- cent om staten blir huvudman, men samtidigt skulle även regioner-

21European Observatory on Health Systems and Policies (2022), Norway – Health system summary.

22European Observatory on Health Systems and Policies, OECD, State of Health in the EU Denmark – Country Health Profile 2023.

352

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

nas kostnader minska om ansvaret för hälso- och sjukvården flyttas till staten.

Med finansiell styrning från staten sätts de ekonomiska ramarna för verksamhetens. Dessa utgörs bland annat av anslagstilldelning till den statliga myndighetsorganisationen och restriktioner för av- giftsbelagd verksamhet.

Hälso- och sjukvårdens finansiering inlemmas i statsbudgeten

Alla frågor av ekonomisk karaktär i staten hanteras inom ramen för statsbudgeten, budgetprocessen och det finanspolitiska ramverket. Det enda undantaget är pensionsfrågan. Det är svårt att se några skäl till att hälso- och sjukvården under ett statligt huvudmannaskap skulle hanteras på något annat sätt än övriga statliga frågor och ut- giftsområden. Sekretariatet gör därför antagandet att hälso- och sjukvården skulle ingå som ett eller flera utgiftsområden i stats- budgeten och till följd av det prioriteras mot alla andra frågor och utgiftsområden som återfinns där. Styrningen av myndigheterna inom hälso- och sjukvårdsområdet skulle ske via ramanslag, in- struktioner och regleringsbrev.

Det kommunala utjämningssystemet för regioner och kommu- ner påverkas av scenariot. Omfördelningen av ekonomiska resurser för hälso- och sjukvården mellan regioner genom det kommunala utjämningssystemet försvinner i scenariot och ersätts av en statlig fördelning av ekonomiska resurser över landet. Frågor som rör fi- nansiering och resursfördelning är viktiga och komplicerade med potentiellt stora effekter. Sådana grundläggande frågor behöver där- för analyseras närmare vid ett beslut om statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

En nationell resursfördelningsmodell behöver utformas och implementeras

Inom ramen för ett statligt huvudmannaskap behöver en nationell resursfördelningsmodell tas fram som säkerställer en jämlik resurs- fördelning i ett hälso- och sjukvårdssystem med god kostnadskon- troll. Både formerna för framtagandet och implementering samt

353

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

modellens innehåll är ytterst en fråga för den nationella politiken att fatta beslut om.

Staten som huvudman för hälso- och sjukvården behöver ha både förmåga och kapacitet att styra hälso- och sjukvården ekono- miskt och utarbeta nya sätt för att hämta in och fördela ut ekono- miska resurser över landet. Resursfördelningen i ett statligt huvud- mannaskap kommer främst att ske inom och genom den statliga myndighetsorganisationen.

Hälso- och sjukvården är en sådan verksamhet som motiverar att även om tilldelningen av medel sker i form av anslag till en stat- lig myndighet finns det behov av en statlig resursfördelningsmodell som ersätter nuvarande utjämningssystem i de delar som avser hälso- och sjukvård. Med andra ord kvarstår behovet av att utjämna skill- nader och skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar i olika delar av landet. Detta genom att inkludera olika former av strukturella faktorer som speglar olika förutsättningar och olika sätt att främja ökad jämlikhet givet befolkningens sammansättning lokalt och re- gionalt. Det finns många tänkbara sätt att fördela resurser och många möjliga modeller för att göra det. Syftet med en sådan modell, ut- ifrån målen med reformen, är att fördela resurserna så att skillnader i hälso- och sjukvårdens ekonomiska förutsättningar i olika delar landet utjämnas mer än vad som sker inom dagens utjämnings- system. En resursfördelningsmodell bör vidare vara transparent, inte alltför komplicerad och uppfattas som legitim av invånarna. Ett statligt ansvar för att tillhandahålla och finansiera vård innebär att det också behöver utarbetas en nationell process för hantering av frågor om vårdval och ersättningsmodeller för detta.

Hälso- och sjukvården inklusive dess resursfördelning ska enligt kommitténs direktiv även fortsatt styras utifrån den etiska platt- formen och riksdagens beslutade prioriteringsprinciper. Det anses grundläggande att en patients behov av sjukvård, inte betalningsför- måga eller social status, ska avgöra vilken insats vården ska erbjuda.

I 3 kap. 1 § HSL anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen och i andra stycket i samma paragraf stadgas att ”Vården ska ges med re- spekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.”

354

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Den så kallade etiska plattformen innehåller tre principer som riksdagen har beslutat om.23 Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av person- liga egenskaper och funktioner i samhället. Detta anses vara den viktigaste principen inom hela hälso- och sjukvården. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att resurserna ska fördelas efter behov. Mer resurser ska ges till de områden, verksamheter och individer där behoven är som störst.

Till dessa principer kommer också kostnadseffektivitetsprinci- pen som innebär att en rimlig relation mellan kostnad och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, bör eftersträvas. På individnivå bör principen endast tillämpas vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom. Kostnadseffektivitetsprincipen får aldrig innebära att de andra, hierarkiskt överordnade, principerna eftersätts. Svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar går för lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden kostar mer. Av 4 kap. 1 § HSL anges att offentligt finansierad hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnads- effektivitet. Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen är tänkta att fungera som underlag för beslutsfattare (till exempel politiker och verksamhetschefer) som fattar beslut om resursfördelning, or- ganisation och kompetensförhöjning. Riktlinjerna är dock inte bin- dande.

Den etiska plattformen ska ligga till grund för alla beslut om prio- riteringar inom hälso- och sjukvården, såväl på klinisk nivå som på politisk/administrativ nivå. Tanken är att de prioriteringar som styr tillgången till vård liksom de prioriteringar som sker mellan pati- enter och grupper/verksamheter måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga av flertalet i befolkningen. Denna demokratiska förank- ring anses central för att kunna vidmakthålla förtroendet för vården. Därför anses det också viktigt att de bakomliggande skälen till och principerna för prioriteringar redovisas öppet.

I kravet på att vårdens resurser ska fördelas efter behov ligger ett krav på jämlikhet. Socialstyrelsen konstaterar att grundförut- sättningar som brukar nämnas för att utifrån ett systemperspektiv kunna analysera om hälso- och vården är jämlik är kunskap om hur

23SOU 1995:5, Vårdens svåra val, prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvår- den, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:185. Jfr. Ds 2022:15, Regler om privata sjukvårdsför- säkringar inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.

355

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

den finansieras, hur resurserna fördelas och vilka ersättningsformer som används samt vilket resultat som uppnås. 24 Likaså mekanismer för reglering och styrning och vad som prioriteras. Centralt är också hur den organiseras, vilket utbud av hälso- och sjukvård som tillhanda- hålls och dess tillgänglighet för alla. Dessutom att det finns system för uppföljning, utvärdering och analys av befolkningens hälsa, hälso- och sjukvårdens verksamheter och resultat. En analys av detta slag är central för att kunna ta ställning till vilka åtgärder och in- satser som krävs för en vård på lika villkor i befolkningen.

Utformandet och införandet av en resursfördelningsmodell be- höver utredas i särskild ordning. Analyser bör bland annat göras av hur en sådan modell inom ramen för anslag till en myndighet för- håller sig till det kommunala utjämningssystemet och skattesyste- met samt hur det påverkar olika utförare. Eftersom regionernas er- sättning till privata utförare ser olika ut över landet, skulle ett system där staten tar över ansvaret för finansieringen kräva förändringar även i denna del.

3.3Scenarier för delvis statligt huvudmannaskap – ansvarsfördelning och organisation

De varianter av ett delvis statligt huvudmannaskap som Vårdan- svarskommittén prövar är som nämndes inledningsvis:

1.Statligt huvudmannaskap för specialiserad hälso- och sjukvård, i fyra varianter:

–Statligt huvudmannaskap för all specialiserad hälso- och sjuk- vård.

–Statligt huvudmannaskap för universitetssjukvård.

–Statligt huvudmannaskap för universitetssjukhus.

–Statligt huvudmannaskap för nationell högspecialiserad vård.

2.Statligt huvudmannaskap för primärvård.

3.Statligt huvudmannaskap för rättspsykiatrisk vård.

4.Statligt huvudmannaskap för vaccinationer och screening.

24Socialstyrelsen (2019), Arbetssätt för jämlik vård – Redovisning av metodutvecklingsprojekt på Socialstyrelsen.

356

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

5.Statligt huvudmannaskap för luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter.

I respektive scenario övertar staten huvudmannaskapet för den hälso- och sjukvård som regionerna är huvudmän för i dag och som omfattas av respektive scenario. Parallellt med de förändringar som sker inom den del staten tar över ansvaret för gäller nuvarande ord- ning i övriga delar av hälso- och sjukvården med regionalt huvud- mannaskap.

En gemensam nämnare för de scenarier som skisseras i detta avsnitt, med undantag för specialiserad hälso- och sjukvård och pri- märvård, är att de omfattar mindre delar av hälso- och sjukvårds- systemet. Samtliga scenarier innebär dock att staten fullt ut får sy- stemansvar, finansieringsansvar och tillhandahållaransvar för de specifika vårdområden respektive scenario omfattar. Utförandet av hälso- och sjukvård kan precis som i dag ske i offentlig regi eller upphandlas av privata vårdgivare. För den hälso- och sjukvård som bedrivs i offentlig regi skulle staten – i likhet med regionerna i nu- varande ordning – ha såväl tillhandahållaransvar som verksamhets- ansvar. Kommunerna har kvar sitt nuvarande ansvar för olika former av hälso- och sjukvård. Regionerna har i scenariot kvar sitt nuvarande ansvar för den vård och tandvård som inte omfattas av de aktuella scenarierna samt för kollektivtrafik, kulturfrågor och regionala utvecklingsfrågor.

Myndighetsorganisation

Även ett delvis statligt huvudmannaskap måste omsättas i en statlig organisation för tillhandahållande av vård. Vad gäller de scenarier där staten tar över ansvaret för större områden som den specialise- rade vården eller primärvården tillämpas den statliga myndighets- organisation som beskrevs i tidigare avsnitt.

Ifigur 3.3 illustreras förenklat hur system-, finansierings- och verksamhetsansvaren fördelas mellan staten, regionerna och kom- munerna vid ett statligt huvudmannaskap för den specialiserade vården respektive primärvården. Att staten tar över huvudmanna- skapet för dessa två områden är att betrakta som mindre reformer än ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, men

357

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

aktualiserar flera av de principiella frågor som aktualiseras vid ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården och som diskuteras i avsnittet ovan.

För övriga scenarier behövs också någon form av statlig organi- sation för tillhandahållande av den vård som omfattas av huvud- mannaskapet. Strukturen för dessa organisationer skisseras inte närmare i denna rapport. För flera av de delvis statliga scenarierna aktualiseras frågor om gränsdragning till annan hälso- och sjuk- vårdsverksamhet. Detta gäller bland annat vilken vårdinfrastruktur och vilka medarbetare som ska föras över till den statliga hälso- och sjukvården.

När det gäller organisatoriska lösningar i övrigt väcker ett delvis statligt huvudmannaskap flera frågor kring ansvaret för system- övergripande och gemensamma funktioner. Om utgångspunkten är att huvudmannen ska ta hela system-, finansierings- och tillhanda- hållaransvaret för den verksamhet som scenariot avser så innebär det att det i många avseenden behöver utvecklas parallella struk- turer.

Figur 3.3 Förenklad illustration över ansvarsfördelning och möjlig myndighetsorganisation vid ett delvis statligt huvudmannaskap för all specialiserad hälso- och sjukvård eller för primärvården

		Riksdag
NATIONELL NIVÅ		Regering
NATIONELL NIVÅ
•	Riksdag och regering	Myn Myn Myn Myn Myn	Myn
•	Myndigheter	Myn Myn Myn Myn Myn	Myn	Myn
				Myn
SJUKVÅRDSREGIONAL NIVÅ
SJUKVÅRDSREGIONAL NIVÅ		Sjukvårdsregioner

SKR

REGIONAL NIVÅ

•21 regioner

•Direktvalda politiska

församlingar	• Sex regionala avdelningar i myndighet för tillhandahållande av vård

LOKAL NIVÅ

•	290 kommuner	…
•	Direktvalda politiska
	församlingar

Systemansvar

Finansieringsansvar

Tillhandahållaransvar

Verksamhetsansvar

Kommunalt självstyre

Förklaring: Staten har ett system- och finansieringsansvar som omfattar hela det nationella systemet. En statlig myndighetsorganisation har tillhandahållaransvaret av specialiserad vård alternativt pri - märvård på den regionala nivån. Cirklarna illustrerar att varje kommun och region har system -, finan- sierings-, tillhandahållar- och verksamhetsansvar inom sitt område, som omfattas av den kommunala självstyrelsen. För regionerna omfattar det övrig vård som inte är den specialiserade vården eller pri - märvården.

358

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Statligt huvudmannaskap för specialiserad hälso- och sjukvård

I detta avsnitt behandlas scenariot med dess fyra varianter, där sta- ten tar över huvudmannaskapet för hela eller delar av den speciali- serade hälso- och sjukvården. Varianterna är:

•Statligt huvudmannaskap för all specialiserad hälso- och sjuk- vård.

•Statligt huvudmannaskap för universitetssjukvården.

•Statligt huvudmannaskap för universitetssjukhusen.

•Statligt huvudmannaskap för nationell högspecialiserad vård.

Avsnittet inleds med en kort beskrivning av det scenario där staten är huvudman för all specialiserad hälso- och sjukvård och där regi- oner och kommuner är ansvariga för all övrig hälso- och sjukvård.

Inom den specialiserade hälso- och sjukvården ryms flera olika typer av vård av olika omfattning och av olika karaktär. Följande avsnitt belyser specialiserad vård på en mer övergripande nivå. I analysen och bedömningen av scenariot har vissa avgränsningar gjorts när det gäller konsekvenser och genomförande. Det handlar till exem- pel om den specialiserade vården i form av psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård som inte behandlas här, eftersom det är specialreglerad vård. Däremot behandlas rättspsykiatrisk vård och prehospital akutsjukvård närmare på andra ställen i den här under- lagsrapporten eftersom de utgör två scenarier för delvis statligt huvudmannaskap.

Ett statligt huvudmannaskap för hela eller delar av den speciali- serade vården skapar andra förutsättningar för att utarbeta natio- nella principer och villkor för alla former av utförare samt för nati- onella upphandlingar av exempelvis olika former av utrustning eller rekvisitionsläkemedel. I scenariot för all specialiserad vård kan en statlig myndighetsorganisation liknande den som skisserats för det helt statliga huvudmannaskapet tillämpas. När det gäller de mera begränsade scenarierna med statligt huvudmannaskap för universi- tetssjukvård, universitetssjukhus eller nationell högspecialiserad be- hövs en förändrad myndighetsorganisation som svarar mot dessa delas av vården.

359

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Beskrivning av scenariot

Med specialiserad vård avses enligt Socialstyrelsens rekommende- rade definition hälso- och sjukvårdsverksamhet som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges i primärvård.25 Det inne- bär att specialiserad vård omfattar ett flera olika vårdformer.

Beskrivningarna nedan behandlar främst nationell högspeciali- serad vård, specialiserad vård vid de sju universitetssjukhusen, uni- versitetssjukvården, vården vid de 66 akutsjukhusen samt övrig öppen specialiserad somatisk och psykiatrisk vård som i dag bedrivs av såväl regionerna själva som av upphandlade privata vårdgivare.

Statligt huvudmannaskap för all specialiserad hälso- och sjukvård

Staten övertar i den första och mest omfattande varianten av scena- riot systemansvaret, tillhandahållaransvaret och finansieringsansva- ret för all specialiserad vård från regionerna. Enligt Nationella pla- neringsstödet från Socialstyrelsen arbetar cirka 100 000 legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i den specialiserade vården.26 Den spe- cialiserade vården utgör en större del av regionernas nuvarande ansvar för hälso- och sjukvården, där kostnaderna för specialiserad vård upp- går till drygt hälften (54 procent år 2024) av regionernas kostnader för hälso- och sjukvård.27

Systemansvaret

Vid ett statligt huvudmannaskap för all specialiserad vård utökas statens systemansvar. Mer konkret flyttas regionernas nuvarande systemansvar för all specialiserad vård till staten. Precis som i sce- nariot helt statligt huvudmannaskap ställer detta scenario mer om- fattande krav än i dag på regeringen och Regeringskansliet när det gäller kapacitet och förmåga till systemstyrning.

Staten behöver som huvudman bygga upp och driva strukturer för effektiv samverkan. Inom den specialiserade vården finns i dag

25Socialstyrelsens termbank via myndighetens hemsida.

26Socialstyrelsen (2023), Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, Nationella planeringsstödet 2024, delrapport 1 av 3, s. 18 f.

27Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Sektorn i siffror 2024, via SKR:s hemsida.

360

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

en alltmer utvecklad samverkan mellan sjukhus och, mellan sjukhus i olika regioner, till exempel när det gäller regionalt och nationellt nivåstrukturerad vård. Den offentligt drivna vården samverkar även med upphandlade privata specialiserade vårdgivare. Det finns sam- verkan med primärvård när det gäller till exempel standardiserade vårdförlopp, och med både primärvård och kommuner i samband med utskrivning av patienter. Samverkan ser i dag olika ut över lan- det men gemensamt är att samverkan mellan regioner geografiskt ofta är orienterad mot de sex sjukvårdsregionerna.

Om staten är ansvarig för att tillhandahålla specialiserad hälso- och sjukvård nationellt är det svårt att tänka sig ett bibehållet regionalt ansvar för kunskapsstyrningen av denna vård. Kunskapsstyrningen blir därför ett ansvar för staten och därmed en del av uppgifterna för en eller flera statliga myndigheter. Det innebär att staten behöver ut- arbeta former för samarbete och samverkan med de 21 regionerna när det gäller primärvård och även med de 290 kommunerna.

I scenariot införs ytterligare en huvudman i hälso- och sjukvårds- systemet, vilket innebär utökade behov av samverkan. Staten, regio- ner och kommuner behöver utveckla effektiva former för samver- kan och samarbete runt patienter. Samverkan som motsvarar dagens god och nära vård behöver ske nära involverade aktörer, vilket talar för att de sex sjukvårdsregionerna behöver kompletteras med ytter- ligare administrativ nivå. Nya former för samverkan behöver också utvecklas inom staten, särskilt mellan de myndigheter som har upp- gifter som berör hälso- och sjukvård men också mellan dessa myn- digheter och departement inom Regeringskansliet.

Många regioner har i dag minst ett vårdval inom den specialiserade hälso- och sjukvården. Regioner upphandlar även specialiserad verk- samhet enligt LOU, till exempel för att klara vårdgarantier. Inom upphandlad specialiserad verksamhet är prestationsbaserad ersättning en vanlig ersättningsform. Ett statligt ansvar för specialiserad vård innebär att det behöver utarbetas en nationell process för hantering av frågor om vårdval och ersättningsmodeller för specialiserad vård. Dessa frågor har en utpräglat politisk karaktär och skulle sannolikt vara ett ansvar för en politisk församling. Utifrån scenariot kommer det vara riksdagen. Hanteringen av vårdval inom den specialiserade vården är sannolikt en större utmaning än inom primärvården efter- som skillnaden i förekomst mellan främst region Stockholm och övriga regioner i dag är påtaglig.

361

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Tillhandahållaransvaret

Staten ansvarar i scenariot för att all specialiserad vård tillhandahålls (erbjuds) till invånarna i hela landet. Staten övertar tillhandahållar- ansvaret från regionerna och detta ansvar omsätts i praktiken av en myndighetsorganisation.

Myndighetsorganisationen kan tillhandahålla vård i egen regi vil- ket innebär att staten både är vårdgivare och arbetsgivare. Skulle myn- dighetsorganisationen utföra hela den specialiserade vården i egen regi omfattas omkring 100 000 legitimerade anställda inom speciali- serad vård. Men precis som i dag finns möjligheten för staten att genom myndighetsorganisationen delegera verksamhetsansvaret för specialiserad vård till andra, exempelvis privata vårdgivare. Hur styrning och organisering utformas påverkar vilka variationer som kommer finnas över landet när det gäller omfattning och former för privata aktörer som vårdgivare.

Finansieringsansvaret

I den här varianten är det staten som har finansieringsansvaret för all specialiserad vård medan regioner och kommuner har det för övrig vård. Utgångspunkten är att finansieringen som i dag sker genom någon form av beskattning av invånarna, men då via staten, och till en mindre del genom patientavgifter. I scenariot kommer tre huvud- män i stället för två att ta ut proportionell inkomstskatt av invånarna för ansvaret att tillhandahålla hälso- och sjukvård.

På aggregerad nivå står specialiserad vård i dag för drygt hälften av regionernas totala hälso- och sjukvårdskostnader, men det varie- rar mellan regionerna. De totala kostnaderna för specialiserad vård uppgick 2023 till i storleksordningen 230 miljarder kronor28 och denna kostnad belastar i scenariot staten. Statsbudgeten utökas där- med med i storleksordningen 17 procent medan regionernas budge- tar minskar till ungefär hälften av i dag.29 I likhet med scenariot helt statligt huvudmannaskap behöver frågor om finansiering, skatte-

28Uppgifter från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Sektorn i siffror, via SKR:s hem- sida. Sekretariatets uträkning baserat på uppgifter om regionernas kostnader för hälso- och sjukvård.

29Sekretariatets uträkning baserat på kostnaderna för specialiserad vård relaterat till prop. 2024/25:1, Budgetpropositionen för 2025.

362

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

växling, skattebaser, resursfördelning och påverkan på utjäm- ningssystemet utredas i särskild ordning.

I den specialiserade hälso- och sjukvården är anslagsfinansiering den dominerande ersättningsprincipen i den verksamhet som drivs i egen regi. Vissa regioner använder i viss utsträckning målrelaterad ersättning men trenden är att detta används allt mindre och av allt färre regioner. Med ett statligt huvudmannaskap är det, som tidi- gare nämnts, sannolikt staten (riksdagen) som behöver besluta om och ansvara för förutsättningar och former för ersättning till speci- aliserad vård.

Statligt huvudmannaskap för universitetssjukvården

En variant av scenariot är att staten är huvudman för all universi- tetssjukvård. Regionerna och kommunerna är som i dag huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård. Enligt den nationella styrgruppen för ALF30 syftar universitetssjukvården i dag på ”den del av hälso- och sjukvården som utformas med särskild hänsyn tagen till forsk- ningens och utbildningens behov”.31 I ALF-avtalet som reglerar statens ersättning för regionernas åtagande att medverka i utbild- ning av läkare och klinisk forskning beskrivs universitetssjukvården ytterligare. I avtalet anges att ”…universitetssjukvårdens kärnverk- samheter ska, jämte hälso- och sjukvård, vara klinisk forskning och utbildning liksom kunskapstillämpning och kunskapsspridning för hälso- och sjukvårdens utveckling.32 Universitetssjukvården ska en- ligt aktuellt avtal:

–fortlöpande bedriva forskning av hög nationell och internatio- nell kvalitet,

–bedriva utbildning av hög kvalitet,

–följa den internationella utvecklingen inom medicinsk forsk- ning, utbildning och hälso- och sjukvård,

30ALF står för Avtal om Läkarutbildning och Forskning.

31Socialstyrelsen (2018), Definition av universitetssjukvård, Underlag beslutat av den natio- nella styrgruppen för ALF.

32Vetenskapsrådet (2024), Klinisk forskning i ALF-regionerna . Uppdaterad 6 mars 2024. Hämtat: 2025-04-15

363

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

–bidra till en evidensbaserad hälso- och sjukvård genom att över- föra egna och andras forskningsresultat till praktisk vård och fortlöpande utvärdera etablerade och nya metoder,

–förmedla resultatet av sin verksamhet till övriga delar av hälso- och sjukvården, och

–samverka med näringslivet och patientorganisationer.

Skrivningarna i ALF-avtalet är inte så precisa att det är möjligt att tydliggöra exakt vilka verksamheter som ingår i det här scenariot och universitetssjukvård är inte heller en egen vårdform. Därtill kommer att universitetssjukvård finns även i primärvården. Den här varianten av scenariot berör därmed i princip alla scenarier och delar av vården, åtminstone i de sju regioner där det finns en medi- cinsk fakultet vid universitetet. Majoriteten av regionerna berörs därmed inte.

Systemansvaret

Vid ett statligt huvudmannaskap för universitetssjukvården utökas statens systemansvar. Mer konkret flyttas regionernas nuvarande systemansvar för denna vård till staten. I detta systemansvar ingår då att fullt ut styra och skapa förutsättningar för klinisk forskning och utbildning liksom kunskapstillämpning och kunskapsspridning för hälso- och sjukvårdens utveckling. Den avtalsform som nu an- vänds för att reglera statens och regionernas åtaganden för univer- sitetssjukvården behöver troligen ersättas med en annan form av styrning. Staten som huvudman för universitetssjukvården blir en central part i den regionala nivåstruktureringen och därmed stora delar av den specialiserade vården.

Tillhandahållaransvaret

Det kommer att krävas någon form av statlig myndighetsorganisa- tion eller myndighetsfunktion för att staten ska kunna ta tillhanda- hållaransvar för universitetssjukvården. Hur en sådan närmare ska utformas har inte undersökts inom ramen för analysen. Det har däremot konstaterats att det generellt sett är svårt att se hur ett

364

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

statligt tillhandahållaransvar för universitetssjukvård ska kunna or- ganiseras på ett effektivt sätt för hälso- och sjukvård som bedrivs integrerat med övrig vård.

Finansieringsansvaret

Universitetssjukvården utgör i dag en betydande del av regionernas nuvarande budgetar. Det är dock oklart exakt hur stor del av regio- nernas nuvarande budgetar som går till universitetssjukvård efter- som den ekonomiska redovisningen inte klargör detta. Det före- faller dock troligt att ett statligt ansvar för universitetssjukvården får liknande konsekvenser och medför behov av liknande åtgärder som i föregående variant all specialiserad vård. Det indikerar stora förändringar av finansieringen och behov av skatteväxling.

Statligt huvudmannaskap för universitetssjukhusen

En i utredningsunderlaget ofta framlyft variant är att staten är hu- vudman enbart för de sju universitetssjukhusen. Regionerna och kommunerna är som i dag huvudmän för all övrig hälso- och sjuk- vård. Den här varianten omfattar utöver forskning och regionvård vid universitetssjukhusen även övrig vård som dessa sjukhus bedri- ver. Precis som i föregående variant är det dock inte möjligt att be- skriva exakt vilka verksamheter som avses eftersom det inte finns någon fastställd och enhetlig definition av vad ett universitetssjuk- hus är eller vilken hälso- och sjukvård som ska finnas på de sju uni- versitetssjukhus som finns i Sverige jämfört med utbudet på de öv- riga 66 akutsjukhusen.

Systemansvaret

Universitetssjukhusen fungerar i dag på olika sätt och har olika rol- ler i sina respektive regioner. Karolinska Institutet (KI) är till exem- pel det mest specialiserade universitetssjukhuset och bedriver tillsam- mans med Skånes Universitetssjukhus (SUS) och Sahlgrenska även merparten av den nationella högspecialiserade vården.

365

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Ett statligt systemansvar för universitetssjukhusen innebär att staten ska styra och ansvara för systemövergripande funktioner för all hälso- och sjukvård som bedrivs vid dessa sjukhus. Staten som huvudman för universitetssjukhusen blir en central part i den re- gionala nivåstruktureringen och därmed stora delar av den speciali- serade vården.

Tillhandahållaransvaret

Det kommer att krävas någon form av statlig myndighetsorganisa- tion eller myndighetsfunktion för att staten ska kunna ta tillhanda- hållaransvar för universitetssjukhusen. Hur en sådan närmare ska utformas har inte undersökts inom ramen för analysen.

Det har däremot konstaterats att det generellt sett är svårt att se hur ett statligt tillhandahållaransvar för universitetssjukhusen ska kunna organiseras på ett effektivt sätt för hälso- och sjukvård som bedrivs integrerat med övrig vård. För universitetssjukhusens del handlar det exempelvis om att det vid universitetssjukhusen bedrivs olika typer av vård. Vid vissa universitetssjukhus bedrivs i dag i prin- cip enbart högspecialiserad vård medan det vid andra universitets- sjukhus bedrivs även annan typ vård. Universitetssjukhusen har alltså olika roller i de olika regionala systemen. Om staten tar tillhandahål- laransvar för universitetssjukhusen behöver frågor om exempelvis regional nivåstrukturering hanteras i samverkan med regionerna.

Ett statligt tillhandahållaransvar innebär att staten blir vårdgi- vare och arbetsgivare och den personal som arbetar på universitets- sjukhusen blir statligt anställda. Enligt Socialstyrelsen arbetar i dag omkring 37 500 legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal vid uni- versitetssjukhusen.33

33Socialstyrelsen (2023), Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, s. 18 f.

366

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Finansieringsansvaret

Universitetssjukhusen och kostnaderna för dem utgör en betydande del av regionernas nuvarande budgetar. Ett statligt ansvar för dessa sjukhus innebär därmed behov av förändringar av finansieringen, i likhet med övriga delvisa scenarier.

Nationell högspecialiserad vård

En sista och minst omfattande variant av scenariot är att staten övertar huvudmannaskapet enbart för den nationella högspeciali- serade vården och att regioner och kommuner är huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård som i dag.

Nationell högspecialiserad vård (NHV) definieras i HSL (2 kap. 7 § och 7 kap. 5 §) som offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter, men inte till varje sjukvårdsregion, för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas. Det görs också för att kunna uppnå ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser. För att bedöma om en åtgärd ska utgöra nationell högspe- cialiserad vård anger lagen att hänsyn särskilt ska tas till om vården är komplex eller sällan förekommande. Särskild hänsyn ska också tas till om vården kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora investeringar eller medför höga kostnader.

Enligt Socialstyrelsen omfattade NHV år 7 503 patienter år 2023 och verksamheten bedrivs i sju regioner (vid universitetssjukhusen) inom 40 tillståndsområden med sammanlagt 97 tillstånd. Av de 97 till- stånden har universitetssjukhusen i de tre stora regionerna Skåne, Stockholm och Västra Götaland 77 stycken. Flest patienter finns inom tillstånden för endometrioskirurgi och neuromuskulära sjuk- domar. Både antalet tillstånd och antalet patienter har ökat. Under 2019 fanns det till exempel 27 tillstånd och NHV omfattade 1 856 patienter. Socialstyrelsen ansvarar för årliga och fördjupade upp- följningar av tillstånden.34

34Uppgifterna kommer från Socialstyrelsens uppföljning av nationell högspecialiserad vård och avser år 2023, på myndighetens hemsida.

367

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Systemansvaret

Staten som huvudman för den nationella högspecialiserade vården får ett systemansvar som i vissa delar är relativt likt det ansvar som staten har i dag. Med ett statligt huvudmannaskap för den natio- nella högspecialiserade väcks dock frågor om hur ansvaret för olika systemövergripande funktioner ska fördelas mellan staten och regi- onerna. Det kan handla om exempelvis ansvaret för digital infra- struktur, utrustning, kompetensförsörjning och läkemedel inom den nationella högspecialiserade vården.

Vidare kommer processen med att staten i dag ger tillstånd till regioner att bedriva nationell högspecialiserad vård att behöva om- arbetas, eftersom staten som huvudman sannolikt inte kommer ge tillstånd till en statlig verksamhet.

Tillhandahållaransvaret

Det kommer att krävas någon form av statlig myndighetsorganisa- tion eller myndighetsfunktion för att staten ska kunna ta tillhanda- hållaransvar för den nationella högspecialiserade vården. Hur en sådan närmare ska utformas har inte undersökts inom ramen för analysen. Det har däremot konstaterats att det generellt sett är svårt att se hur ett statligt tillhandahållaransvar ska kunna organi- seras på ett effektivt sätt för hälso- och sjukvård som bedrivs integre- rat med övrig vård. Staten har genom Socialstyrelsen redan i dag ett ansvar för den nationella högspecialiserade vården, en struktur och en process finns alltså att bygga vidare på.35 Ett statligt tillhanda- hållaransvar skulle medföra ett behov av att avgränsa denna typ av vård från annan typ av vård. Utan att ha fördjupat analysen i denna del kan det konstateras att detta skulle vara förenat med stora svå- righeter.

35NHV drivs enligt en process med följande delar; första beredningsgruppen (B1) bestående av 3–4 systemexperter samt representant från det nationella programområdet akut vårdbe- dömningsgrupp, en av regionerna utsedd andra beredningsgrupp (B2), en beslutande nämnd och ett regelverk som styr processen och grupperna.

368

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Finansieringsansvaret

Staten övertar ansvaret från regionerna att finansiera nationell hög- specialiserad vård. Det innebär att nuvarande process för nationell högspecialiserad vård behöver kompletteras med funktioner för natio- nell finansiering och modeller, processer etc. för att fördela ut eko- nomiska resurser från staten till de olika regionala eller statliga en- heterna i landet som har tillstånden.

Statligt huvudmannaskap för primärvården

Staten är i det här scenariot huvudman för den primärvård som re- gionerna i dag ansvarar för. Regionerna och kommunerna är huvud- män för all övrig hälso- och sjukvård som i dag. Med utgångspunkt i de avgränsningar som regeringen angett i direktivet prövas inte ett förändrat huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som kom- munerna ansvarar för i dag.

Beskrivning av scenariot

Primärvården är svår att definiera och beskriva på ett enkelt sätt. Den omfattar två huvudmän (regioner och kommuner) och ett brett spann av tjänster som utförs av både offentliga och privata vårdgivare. Primärvårdens uppdrag varierar dessutom mellan olika regioner, och former för samverkan beror på hur avtal skrivits och utvecklats med kommuner, vilket ytterligare bidrar till dess kom- plexitet.36 Primärvården har varit i fokus för många stora utredningar och förändringar under de senaste decennierna. I dag kännetecknas primärvården av en mångfald av aktörer. Samverkan mellan dessa och även med andra delar i hälso- och sjukvårdsystemet är en viktig del i primärvårdens uppdrag. Primärvården är första linjens vård och tar emot patienter utan krav på remiss från annan vårdinstans, gör en bedömning av symtomen, ställer diagnos och remitterar vid behov patienten till annan vårdgivare.37 Primärvården har också en viktig roll i det förebyggande arbetet.

36Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård i Sverige Uppdrag, organisation, kontinuitet och prioriteringar.

37Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård i Sverige Uppdrag, organisation, kontinuitet och prioriteringar.

369

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Primärvård definieras i HSL som hälso- och sjukvårdsverksam- het där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av så- dana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, om- vårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan sär- skild kompetens. De verksamheter som tydligast utgör del av pri- märvården är hälso- och vårdcentraler, husläkarmottagningar, kom- munal hälso- och sjukvård i särskilt boende samt kommunal (eller primärvårdsansluten) hemsjukvård. Även barnavårds- och mödra- vårdscentraler (BVC/MVC) räknas traditionellt till primärvården. I scenariot utvidgas inte primärvårdsuppdraget utan staten och kom- munernas ansvar när det gäller primärvård skulle vara det som i dag anges i HSL. Ansvaret tillsammans med kommunerna skulle om- fatta att:

–tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov,

–se till att vården är lätt tillgänglig,

–tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar,

–tillhandahålla rehabiliterande insatser utifrån patientens individuella behov och förutsättningar,

–samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker inom primärvården, och

–möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.

Att staten tar över regionernas primärvårdsansvar innefattar utöver det finansiella ansvaret även ett ansvar för systemstyrning och för att verksamheten finns och erbjuds patienterna. Staten skulle komma att ansvara för ungefär 63 procent av primärvården och kommunerna för resten, sett till dagens fördelning.38 I primärvården (kommunal och regional) arbetade år 2024 omkring 9 600 läkare och 15 640 sjuk- sköterskor. Av läkarna arbetade 5 260 i den regionala primärvården och 3 430 hos privata utförare. Av läkarna i den regionala

38Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård – en vårdnivå. Information på hem- sidan.

370

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

primärvården var 3 310 specialistläkare.39 En stor del av dessa får i scenariot staten som arbetsgivare.

Majoriteten av alla vårdkontakter i hälso- och sjukvården sker i primärvården och stor del av dessa är hos annan personal än läkare. Primärvården i regionerna svarar för ett mycket stort antal vård- kontakter med befolkningen. För år 2022 genomfördes närmare 38 miljoner besök inom primärvården, varav drygt 11 miljoner av- såg allmänläkarbesök.40 Inom primärvården innebär ett statligt till- handahållaransvar således en omfattande förändring som berör stora personal- och patientgrupper.

Omställningen till en god och nära vård har pågått sedan 2018, då regeringen tog initiativ för att ställa om vården. med fokus på att primärvården ska bli det tydliga navet och första linjen i vården. Under åren 2019–2024 har regeringen betalat ut cirka 31,5 miljar- der kronor för ändamålet till regioner, kommuner och SKR.41 Även om omställningen inte uppnåtts helt med regionerna som huvud- män finns en uppslutning bakom behovet av omställningen bland vårdens aktörer.42 Det finns fog att anta att primärvården framledes kommer att utgöra en större andel av den totala hälso- och sjuk- vården framgent, sett till finansiering, personal och patienter.

Systemansvaret

I detta scenario övertar staten regionernas ansvar för styrning, organisering, prioritering och planering av primärvården. Kommu- nernas ansvar för primärvården förblir oförändrat. Det blir tre huvud- män i hälso- och sjukvårdssystemet systemet totalt sett. När det gäl- ler styrning av primärvården är utformning av vårdval och ersätt- ningssystem en central fråga. År 2010 förändrades HSL så att det blev obligatoriskt för de dåvarande landstingen att organisera pri- märvården i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. Primärvården är alltså redan i dag i delar statligt styrd genom

39Socialstyrelsen (2025), Tillgång på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt tandvårds- personal – Sammanställning och analys av tillgången på den legitimerade personalen 2024, Na- tionella planeringsstödet 2025 – Delrapport 2.

40Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård i Sverige Uppdrag, organisation, kontinuitet och prioriteringar, s. 17.

41Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2025), Omtag för omställning – Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: slutrapport.

42Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Ordnat för omställning? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport.

371

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

lagstiftning om ett gemensamt primärvårdsuppdrag och organise- ring i vårdvalssystem. I den regionala primärvården bedrivs vården framför allt inom ramen för olika vårdval enligt LOV. Majoriteten av regionerna samlar primärvårdsuppdraget inom ett och samma vårdval som utgår från vårdcentraler eller hälsocentraler. Den när- mare ansvarsfördelningen när det gäller etableringssystem och er- sättningsmodeller i primärvården vid ett statligt tillhandahållar- ansvar behöver utredas vidare.

Fördelningen av ansvar mellan staten och kommunerna kan i prin- cip vara som denna uppdelning är i dag mellan regioner och kom- muner. Gemensamt för samtliga scenarier där staten får ett till- handahållandeansvar för delar av vården är att ytterligare en huvud- man tillförs systemet. Således är det inte bara samverkan mellan stat och kommun som behöver utvecklas utan mellan samtliga ak- törer (regioner, kommuner och stat) och mellan alla vårdnivåer i systemet. Samverkan behöver också fungera effektivt inom staten, särskilt mellan de myndigheter som har uppgifter inom hälso- och sjukvård. Ett av målen med omställningen till en god och nära vård är att vården ska vara organiserad utifrån invånarens behov och för- utsättningar. Detta förutsätter både samverkan inom hälso- och sjukvårdsystemet och med kommunernas berörda verksamheter.

Tillhandahållaransvaret

Om staten skulle ansvara för att tillhandahålla och finansiera större delen av primärvården behövs troligen en omfattande statlig myn- dighetsorganisation. Eftersom staten behöver samverka med 290 kommuner inom verksamhetsområdena hemsjukvård, primärvård och socialtjänst, med de 21 regionernas samlade kvarvarande vård- områden och med ett stort antal privata vård- och omsorgsgivare är det rimligt att använda den myndighetsstruktur som beskrevs i det helstatliga scenariot bestående av sex myndigheter eller sex avdel- ningar inom en myndighet för tillhandahållande av vård. År 2021 bildades i Danmark så kallade sundhetskluster runt akutsjukhusen för att skapa en plattform för dialog om koordinering. Plattformen kan sägas vara en struktur för att möta behov just behovet av sam- verkan mellan den specialiserade vården och primärvården.

372

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Principiellt behöver staten inte utföra primärvård i egen regi. Det är fullt möjligt för staten att delegera utförandet till andra aktörer som i dag. Regionalt bedrivs cirka 45 procent av primärvården i privat regi och under 2022 betalade regionerna 23 miljarder kronor till privata vårdgivare för utförande av primärvård. 43

Finansieringsansvaret

Staten har i scenariot finansieringsansvar för den del av primär- vården som faller under det statliga tillhandahållaransvaret. Primär- vården står i dag för cirka 20 procent av regionernas samlade kost- nader för hälso- och sjukvård.44 Denna kostnad belastar i scenariot staten och en skatteväxling behöver således göras. Formerna för den behöver utredas. Det behöver också utredas hur den nya beskattning som staten behöver införa kan utformas, hur denna del av hälso- och sjukvårdskostnaderna kan inordnas i den statliga budgetprocessen samt hur och på vilka sätt staten kan fördela resurser till primärvården över landet. Vidare innebär scenariot förändringar av det kommunal- ekonomiska utjämningssystemet, särskilt för de delar som berör regionerna.

En utveckling av nya former av ersättningsprinciper genom- fördes samtidigt och som en konsekvens av det fria vårdvalet 2010. LOV reglerar hur regionen ska gå till väga om man vill konkurrens- utsätta sin verksamhet genom att överlåta valet av utförare av viss vård till patienten. Ytterligare vägledning om hur ersättning och villkor ska utformas i ett sjukvårdssystem med en blandning av offentliga och privata utförare finns i lagens förarbeten.

Samtliga regioner i Sverige tillämpar någon form av kombination av fast och rörlig ersättning i sina vårdval i primärvården. Vanliga delar i ersättningsmodellerna är kapitationsersättning med ersätt- ning för listade personer, ersättning kopplat till besök eller åtgärd, resultatbaserad ersättning baserad på utvalda indikatorer som åter- speglar uppnått resultat, täckningsgrad på primärvårdskonsumtion

43Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård – en vårdnivå. Information på hem- sidan.

44Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård i Sverige Uppdrag, organisation, kontinuitet och prioriteringar, s. 6.

373

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

samt ersättning baserad på ett i något avseende ogynnsamt geo- grafiskt läge.45

Inom ramen för ett statligt huvudmannaskap kan beslut om vård- valen, precis som i dag, fattas på politisk nivå, fast då i riksdagen

i stället för i 21 regionfullmäktige. Dessa frågor har en utpräglat politisk karaktär och bör därför även fortsatt vara ett ansvar för en politisk församling. Utifrån scenariot kommer det vara riks- dagen. En viktig fråga kommer vara hur primärvården kan utvecklas med fokus på en större enhetlighet när det gäller exempelvis upp- dragets omfattning och ersättningar.

Statligt huvudmannaskap för rättspsykiatrisk vård

Staten är i det här scenariot huvudman för den rättspsykiatriska vården. Regionerna och kommunerna är huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård som finns i dag.

Beskrivning av scenariot

Rättspsykiatrisk vård är en speciell form av hälso- och sjukvård, främst eftersom det inte är individen själv som väljer att bli patient. I stället initieras vården av att en person begår en brottslig handling och överlämnas till rättspsykiatrisk vård som en påföljd efter beslut av allmän domstol. För att en person ska kunna dömas till rättspsy- kiatrisk vård krävs att personen har en allvarlig psykisk störning46 och att det med hänsyn till personens psykiska tillstånd och per- sonliga förhållanden i övrigt är påkallat att personen är intagen för psykiatrisk tvångsvård. Dessutom krävs att påföljden för de brott personen har begått inte kan stanna vid böter (31 kap. 3 § brotts- balken). Rättspsykiatrisk vård är inte en tidsbestämd påföljd utan vårdtiden påverkas av en rad faktorer och varierar mellan individer.

45Sveriges Kommuner och Regioner (2022), Ersättningsmodeller i primärvården. Delrapport 1

– en nulägesbeskrivning av ersättningsmodeller och andra ekonomiska villkor inom svensk pri- märvård 2021.

46Allvarlig psykisk störning är inte en diagnos utan ett rättsligt begrepp. Allvarlig psykisk störning utgörs främst av tillstånd av psykotisk karaktär, det vill säga tillstånd med störd verklighetsvärdering. Även icke-psykotiska tillstånd kan utgöra en allvarlig psykisk störning i de fall då störningen är av så uttalad grad att den påverkar verklighetsvärderingen. I förar- betena till lagstiftningen finns en redogörelse för vilka tillstånd som bör räknas till begrep- pet, se prop. 1990/91:58, om psykiatrisk tvångsvård, m.m., s. 86.

374

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Föreskrifter om den rättspsykiatriska vården finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. LRV gäller, vid sidan av den som döms till rättspsykiatrisk vård som påföljd, även vissa andra personkategorier så som den som är anhållen, häktad eller in- tagen i kriminalvårdsanstalt och den som är dömd till sluten ung- domsvård. Dessa grupper av patienter är ofta i behov av kortvarig psykiatrisk vård. Lagen gäller även den som är intagen för rättspsy- kiatrisk undersökning. (1 § andra stycket LRV).

Ett beslut om rättspsykiatrisk vård i allmän domstol kan förenas med beslut om särskild utskrivningsprövning. Vid överlämnande till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har rät- ten bedömt att det utöver förekomst av en allvarlig psykisk stör- ning även föreligger risk för att den enskilde till följd av störningen återfaller i brottslighet av allvarligt slag (31 kap. 3 § andra stycket brottsbalken). Frågan om vårdens upphörande (utskrivning) blir då föremål för förvaltningsrättens prövning. Det är då både vårdbeho- vet och risken för återfall som styr när vården ska upphöra. Hänsyn tas alltså inte enbart till vårdbehovet utan även samhällsskyddet, och åklagaren i brottmålet ska ges möjlighet att yttra sig i förvalt- ningsrätten. Förvaltningsrätten tar även ställning till friförmåner som permissioner och frigång efter ansökan från chefsöverläkaren vid den avdelning där den intagne vårdas eller patienten själv. Vid rättspsykiatrisk vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning är det i normalfallet chefsöverläkaren som fattar beslut om utskriv- ning. Det är då enbart vårdbehovet avgör hur länge vården ska pågå.

Den rättspsykiatriska vården ges inledningsvis i sluten form på särskilda sjukvårdsinrättningar och innebär vård på sjukhus dygnet runt. Vårdavdelningarna är av tre olika säkerhetsklasser, klass 1–3. Den slutna rättspsykiatriska vården kan senare under vårdtiden övergå i öppen rättspsykiatrisk vård. Patienten kan då bo utanför vårdinrättningen, antingen i eget boende eller i någon form av anpas- sat boende. Vården förenas med särskilda villkor som den enskilde måste förhålla sig till, så som villkor om att ta viss medicinering, underkasta sig drogtester och ha fortlöpande kontakt med rättspsyki- atrisk öppenvårdsmottagning.

Det är regionerna som ansvarar för och driver den rättspsykia- triska vården. I dag bereds ungefär 2 000 patienter sluten rättspsy-

375

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

kiatrisk vård och 1 200 patienter öppen rättspsykiatrisk vård.47 Verksamheten bedrevs vid cirka 26 enheter.48 De regioner som inte har en egen avdelning för rättspsykiatrisk vård kan köpa plats hos en annan region. Rättspsykiatrin är en liten del av specialistpsykia- trin och berör en förhållandevis liten andel av patienterna.49

SKR har i rapporter visat på ett ökat behov av rättspsykiatrisk vård och som en följd av detta ökade kostnader för regionerna. An- talet individer inom den slutna rättspsykiatriska vården har ökat med 25 procent sedan år 2014. Nuläget inom rättspsykiatrin i Sverige kan enligt SKR beskrivas som mycket besvärligt med hög belägg- ning och vårdplatsbrist och förutsättningarna för att bedriva en högt specialiserad rättspsykiatrisk vård varierar mellan regionerna. Det är ett stort inflöde av patienter samtidigt som det är svårt att slussa ut patienterna till öppen rättspsykiatrisk vård på grund av bristande tillgång till sociala stödinsatser som till exempel boende. Brist på loka- ler och personal beskrivs begränsa möjligheten att utöka kapaciteten.50

Rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en region (6 § LRV). Intagning för rättspsykiatrisk vård får alltså inte ske vid en privat institution. Det finns dock inget som hindrar att rättspsykiatrisk vård ges vid samma inrättning som vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Det förekom- mer också att rättspsykiatrin har möjlighet att använda platser inom vuxenpsykiatrin.51 Vidare förekommer att särskilt vårdkrä- vande patienter som vårdas med stöd av LPT placeras inom rätts- psykiatrin. Att denna patientgrupp vårdas inom rättspsykiatrin är något som återkommande har kritiserats.52

Sekretariatet har inte gjort någon kartläggning av i vilken ut- sträckning LRV bedrivs samordnat med annan psykiatrisk vård. Även om verksamheter är separerade och drivs i olika lokaler med olika verksamhetschefer kan det inte uteslutas att personal delar

47Siffrorna är dock förenade med betydande osäkerhet, se Sveriges Kommuner och Regioner (2025), SKR:s beräkningar sammanställda i Fördjupad nationell lägesbild av behov och kapa- citet inom rättspsykiatrin (arbetsmaterial), 7 mars 2025.

48Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister, RättspsyK (2023), Årsrapport 2023.

49Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Psykiatrin i siffror – Kartläggning av rättspsykiatrin 2023.

50Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Psykiatrin i siffror-Kartläggning av rättspsykiatrin 2023 samt SKR:s beräkningar sammanställda i Fördjupad nationell lägesbild av behov och kapacitet inom rättspsykiatrin (arbetsmaterial), 7 mars 2025.

51Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Psykiatrin i siffror Kartläggning av rättspsykiatrin 2023.

52SOU 2022:40, God tvångsvård – trygghet, säkerhet och rättssäkerhet i psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, s. 20.

376

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

sina tjänster och på så sätt kan bemanna både den rättspsykiatriska vården och andra psykiatriska slutenvårdsvårdsformer. På motsva- rande sätt kan den öppna rättspsykiatriska vården ske samordnat med öppen tvångsvård enligt LPT eller frivillig öppen psykiatrisk vård. Hur det förhåller sig kan få betydelse för hur ett statligt över- tagande ska gå till och vilka synergiförluster som då uppstår.

Patienter inom den rättspsykiatriska vården har ofta ett omfat- tande behov av vård och stöd, även efter utskrivning från tvångsvår- den, bland annat på grund av en hög samsjuklighet med beroende- sjukdomar. Det är därför av avgörande vikt att det finns ett funge- rande samarbete med kommunernas socialtjänst. Utan sådan kontakt kan det vara svårt att skriva ut en patient från den rättspsykiatriska vården. Samverkan med kommunernas socialtjänst beskrivs fungera varierande. Svårigheter som nämns är att handläggningstiderna hos kommunerna är långa och att man ibland kan ha olika bild av pati- entens behov.53 Om patienten inte får nödvändigt stöd från social- tjänsten, exempelvis i form av anpassat boende, kan utskrivningen från den slutna rättspsykiatriska vården försenas och vårdtiden för- längas. Vikten av samverkan kring patienterna mellan den rättspsykia- triska vården och allmänpsykiatrin är också avgörande.

Staten tar i detta scenario över systemansvaret, finansieringsan- svaret och tillhandahållaransvaret för den rättspsykiatriska vård som bedrivs av regionerna.

Systemansvaret

Staten har redan i dag ett relativt omfattande systemansvar genom den lagstiftning som finns på området och de särskilda uppdrag och ansvar som vilar på statliga myndigheter. Socialstyrelsen har före- skriftsrätt och beslutar om de föreskrifter som behövs för verkstäl- ligheten av LRV samt om säkerhetsanpassning och säkerhetsklassi- ficering vid sjukvårdsinrättningar.54 Socialstyrelsen har också ett kunskapsstyrande uppdrag och har för närvarande i uppdrag att

53Socialstyrelsen (2023), Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård – Kartläggning och utvecklingsförslag, s. 41 f.

54Se 19 § förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

377

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

genomföra insatser för att stärka och utveckla den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården.55

Inspektionen för vård och omsorg utövar tillsyn över säker- heten (7 kap. 7 § patientsäkerhetslagen (2010:659)). Staten styr dessutom genom lagstiftning och genom beslut från de statliga all- männa domstolarna indirekt antalet intagna inom den rättspsykia- triska vården. Staten styr också, genom de allmänna förvaltnings- domstolarna, utskrivningen från vården för de om vårdas med särskild utskrivningsprövning, SUP.

Statens systemansvar utökas i scenariot framför allt för den stra- tegiska styrningen, planeringen och ledningen av den rättspsykia- triska vården och ansvaret för systemövergripande funktioner och resurser. Detta innefattar viss strategisk styrning av verksamheten, så som var i landet det lämpligen kan finnas verksamheter för rätts- psykiatrisk vård och inom vilka säkerhetsklasser. Staten kan också utforma policy för kompetens- och kvalitetsutveckling inom verk- samheterna.

Tillhandahållaransvar

Staten får med detta scenario hela ansvaret att planera, organisera och dimensionera den rättspsykiatriska vården. Att det finns till- räckligt många platser i den rättspsykiatriska vården i rätt säker- hetsklasser blir i detta scenario en del av det statliga tillhandahållar- ansvaret. Rättspsykiatrisk vård är en frihetsberövande påföljd och utförandet av vården lämnas inte över till privata utförare.

Rättspsykiatrisk vård är en relativt liten verksamhet sett till an- tal patienter och torde därmed inte kräva en omfattande myndig- hetsorganisation, utan i likhet med vissa andra delvis-scenarier kunna ledas och styras av en funktion eller avdelning på en statlig myndighet.

55Regeringsbeslut den 16 maj 2024 Uppdrag att genomföra insatser för att stärka och utveckla den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården S2019/01522, S2021/02640, S2024/01004 (delvis).

378

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Finansieringsansvaret

Staten övertar i detta scenario hela ansvaret för att inhämta och för- dela resurser för den rättspsykiatriska vården. Nyligen samman- ställda uppgifter från SKR visar på att den totala kostnaden för den rättspsykiatriska vården uppgår till cirka 3,5 miljarder kronor.56 Detta är en kostnad som i scenariot kommer att belasta statsbudgeten.

Statligt huvudmannaskap för vaccinationer och screening

Staten är i det här scenariot huvudman för de hälsofrämjande och förebyggande insatserna vaccinationer och screening. Regionerna och kommunerna är huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård som finns i dag.

Beskrivning av scenariot

Detta scenario kan bli mer eller mindre omfattande beroende på vilka typer av tjänster och verksamheter som inkluderas. Hälso- främjande och förebyggande insatser kan definieras olika och om- fatta fler samhällssektorer än hälso- och sjukvården. Folkhälsopoli- tiken består av åtta målområden, där hälso- och sjukvården är ett.57 Eftersom kommitténs uppdrag är fokuserat på huvudmannaskap för hälso- och sjukvården är detta scenario uppbyggt kring hälso- främjande insatser som utförs av hälso- och sjukvården i dag, eller nya former av insatser som skulle komplettera regionernas arbete inom ramen för hälso- och sjukvårdens uppdrag.

Enligt HSL ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa (3 kap. 2 §). Detta definieras inte närmare än att primärvår- den ska tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolk- ningens behov som patientens individuella behov och förutsätt- ningar (13 a kap. HSL).

Enligt WHO bestäms folkhälsan av en mängd faktorer som lig- ger utanför hälso- och sjukvårdens kontroll, hälso- och sjukvårds- sektorn behöver däremot samarbeta med andra sektorer för att bidra till ett effektivt arbete för bättre hälsa.58 Enligt nätverket Hälso-

56SKR (2015), Fördjupad nationell lägesbild av behov och kapacitet i rättspsykiatrin.

57Folkhälsomyndighetens hemsida Vem gör vad inom folkhälsoområdet.

58WHO, Promoting health through good governance.

379

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

främjande hälso- och sjukvård bör hälso- och sjukvården ’’…utöver evidensbaserad medicinsk behandling av sjukdom också utveckla insatser för att förebygga sjukdom och stärka patienternas själv- upplevda hälsa. Det innebär att ’’riva sjukhusets väggar’’, att hälso- och sjukvården aktivt deltar i folkhälsoarbetet ute i samhället’’.59

Hur regionerna arbetar med sektorsövergripande folkhälsofrå- gor och förebyggande insatser i hälso- och sjukvården ser i dag olika ut. Några exempel på regionernas mer patient- och befolk- ningsnära folkhälsoarbete är att hälso- och sjukvården stödjer pati- enter att förändra ohälsosamma levnadsvanor, som riskbruk av alko- hol, tobaksbruk, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. Regionerna ansvarar också för barn- och mödrahälsovår- den som båda har uttalade hälsofrämjande perspektiv och drivs på lokal nivå. Dessutom driver regionerna ungdomsmottagningar och arbetar aktivt med frågor som rör sexuell och reproduktiv hälsa.60

En utmaning med att tydligt dela upp ansvaret för det preven- tiva arbetet är att många insatser som görs av regionerna är integre- rade i den kliniska verksamheten, på olika sätt. Hälsofrämjande samtal kan exempelvis äga rum i ett patientmöte där det finns flera syften med besöket. Mot denna bakgrund fokuseras detta scenario på verksamheter där ett statligt ansvar sannolikt har bäst förutsätt- ningar att komplettera regionernas och kommunernas ansvar. In- satserna behöver därmed vara någorlunda standardiserbara och möjliga att avgränsa från andra delar i en vårdkedja. Det bör även vara insatser där det går att uppnå stordriftsfördelar som är svårt att uppnå av enskilda regioner eller där ett statligt huvudmannaskap kan skapa förutsättningar för bättre planering och samverkan i ett nationellt perspektiv.

Två sådana områden kan vara screening och vaccinationer. Dessa insatser riktar sig till stora befolkningsgrupper och utförs redan till stor del utan att personen i fråga behöver uppsöka hälso- och sjuk- vården på en vårdcentral eller sjukhus, exempelvis skolvaccinationer och screening mot livmoderhalscancer som nu kan genomföras hemmavid i vissa regioner. Samtidigt så är det vissa vaccinationer som genomförs i en sammanhållen vårdkedja som exempelvis barnvaccinationerna som ges på BVC.

59Det svenska nätverket för Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS).

60Folkhälsomyndighetens hemsida Vem gör vad inom folkhälsoområdet.

380

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Vaccinationer förebygger smittsamma sjukdomar. Näst efter

rent vatten, är vaccinationer det som mest effektivt bidrar till folk- hälsan i världen.61 Vaccinationer brukar räknas som primärpreven- tion eftersom det är en insats avsedd att förhindra uppkomst av sjukdom och skador.62

Med screening avses en systematisk undersökning av en del av befolkningen för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa. Syftet är att upptäcka hälso- tillstånd som kan få allvarliga eller omfattande konsekvenser.63 Screening brukar räknas som sekundärprevention eftersom det är en insats avsedd att förhindra utveckling av sjukdom.64

Systemansvaret

Staten har redan i dag ett ansvar som kompletterar eller stödjer regionernas (och även kommunernas) ansvar för hälsofrämjande insatser. Folkhälsomyndigheten är en statlig myndighet med ett nationellt ansvar för folkhälsofrågor. Folkhälsomyndigheten ska utveckla och stödja samhällets arbete med att främja hälsa, före- bygga ohälsa och skydda mot hälsohot genom att bland annat ut- värdera folkhälsoinsatser och sprida kunskap.65 Folkhälsomyndig- heten fick i mars 2024 i uppdrag att via en utvald aktör inrätta en nationell stödlinje med syfte att professionellt och anonymt er- bjuda samtalsstöd till personer med psykisk ohälsa och suicidalitet samt till anhöriga och närstående.66 Även Socialstyrelsens arbete

61Folkhälsomyndigheten. Vaccinationer är viktigt för att må bra. Hämtad 2024-04-26: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/.

62Primärprevention kan vara individinriktad, gruppinriktad (gentemot grupper i befolk- ningen) eller strukturinriktad (gentemot samhällsstrukturer). Exempel på individinriktad primärprevention är att hjälpa en individ att sluta röka innan tobaksrelaterad sjukdom har uppkommit. Exempel på gruppinriktad primärprevention är gruppundervisning för att få människor att sluta röka innan tobaksrelaterad sjukdom har uppkommit. Exempel på struk- turinriktad primärprevention är lagstiftat förbud mot tobaksrökning på allmänna platser, att skapa säkra lekplatser för barn och öppna fritidsverksamheter för ungdomar.

63Socialstyrelsen (2019) Om nationella screeningprogam.

64Sekundärprevention kan vara individinriktad eller gruppinriktad (gentemot grupper i be- folkningen). Exempel på sekundärprevention som syftar till att förhindra att latent sjuk- domstillstånd utvecklas till kliniskt fastställd sjukdom är utredning och/eller behandling av förändringar som upptäckts vid mammografi och gynekologisk cellprovskontroll. Exempel på sekundärprevention som syftar till att förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom är rökslutarstöd till individ som har haft hjärtinfarkt Socialstyrelsen. Socialstyrel- sens termbank.

65Folkhälsomyndigheten (2023), Folkhälsomyndighetens uppdrag.

66Socialdepartementet (2024), Ny nationell stödlinje för psykisk hälsa och suicidprevention.

381

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

med exempelvis nationella riktlinjer om ohälsosamma levnadsvanor bidrar till att förebygga sjukdomar relaterade till riskfaktorer som rökning, övervikt och överdriven alkoholkonsumtion.67

När det gäller vaccinationer har också staten i dag ett system- ansvar. De nationella vaccinationsprogrammen (som i dag omfattar 12 smittsamma sjukdomar) beslutas av regeringen efter förslag från Folkhälsomyndigheten. Det är obligatoriskt för regionerna, kom- munerna och annan huvudman för elevhälsan att erbjuda dessa vac- ciner kostnadsfritt för den enskilde. Utöver de nationella vaccina- tionsprogrammen kan regionerna själva besluta vilka vaccinationer som ska erbjudas och om eventuell avgift. Folkhälsomyndigheten utfärdar rekommendationer om vaccinationer men de är inte bin- dande. Vissa av dessa rekommendationer riktar sig till sjukvårds- huvudmännen, vissa till individen och andra till hälso- och sjuk- vårdspersonal.68

Socialstyrelsen har i dag uppdrag att ta fram rekommendationer om nationella screeningprogram. Det är dock upp till varje region att bestämma om och när ett screeningprogram ska startas. Social- styrelsen har för elva sjukdomar lämnat rekommendationer om screening. Av dessa är det två områden där Socialstyrelsen skrivit att regionerna ska erbjuda screening och fyra områden där regio- nerna bör erbjuda screening.69

Statens systemansvar utökas i scenariot och övertar ansvar för beslut om och uppföljning av samtliga, eller i vart fall en övervä- gande del av det allmännas insatser inom vaccinations- och scree- ningområdet.

Tillhandahållaransvaret

Staten ansvarar i scenariot för att screening och vaccinationer er- bjuds till invånarna i landet. Ansvaret skulle omfatta flera steg av processen, allt från informationskampanjer till befolkningen, upp- handlingar av nödvändig utrustning och liknande och analys av prover. Detta kan bedrivas i egen regi och då är staten också vårdgi- vare och arbetsgivare för de anställda som skulle arbeta med detta.

67Socialstyrelsen (2024), Främja hälsa och förebygga ohälsa.

68SOU 2024:2 Ett samordnat vaccinationsarbete– för effektivare hantering av kommande vacciner.

69Socialstyrelsen (2019), Nationella screeningprogram.

382

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Hur många anställda det skulle röra sig om beror på omfattningen av insatserna.

Det är inte sannolikt att ett statligt huvudmannaskap för vacci- nationer och screening kräver en egen myndighetsorganisation, men frågorna behöver vara ett ansvar för funktioner och avdel- ningar på en eller flera statliga myndigheter. Staten kan delegera verksamhetsansvaret (utförandet) till privata utförare.

Finansieringsansvaret

Staten som huvudman ansvarar för att finansiera vaccinationer och screening. Vilka kostnader det skulle innebära för staten att ta över finansieringsansvaret för dessa hälsofrämjande och förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården beror på hur omfattande dessa insatser är och hur ansvaret avgränsas.

År 2021 stod förebyggande vård för fem procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna i Sverige. Det motsvarar 30 miljar- der kronor. Kostnaderna för förebyggande vård ökade med 52 pro- cent mellan år 2020 och 2021, detta berodde bland annat på smitt- skyddsarbete under covid-19-pandemin.70

Nationella vaccinationsprogram finansieras i dag med offentliga medel ur statsbudgeten. De nationellt rekommenderade vaccinatio- nerna kan finansieras såväl av regionen (helt eller delvis) som av individen.71

Inför framtagande av rekommendationer om screening har Social- styrelsen genomfört hälsoekonomiska analyser av respektive rekom- mendation. En del av dessa genomfördes för flera år sedan och det är inte säkert att de speglar hur programmens kostnader ser ut i dag, men de kan användas som räkneexempel. Det finns också räkne- exempel gällande kostnader för vaccinationer i SOU 2024:2.

Utöver kostnaden för själva vaccinet tillkommer även kostnader för genomförandet av vaccinationen. I detta ingår till exempel in- formationsinsatser, kallelser, hantering av hälsodeklaration, sam- tycke från vårdnadshavare i de fall detta är nödvändigt, analys av

70Data över hälso- och sjukvårdskostnaderna har viss eftersläpning, därav att uppgifter från 2021 redovisas. Socialstyrelsen (2024), Tillståndet och utvecklingen inom hälso-, sjuk- och tandvård. Lägesrapport 2024.

71SOU 2024:2 Ett samordnat vaccinationsarbete – för effektivare hantering av kommande vac- ciner.

383

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

prover och journalföring, beställning av vaccin, lagerhållning och distribution, ordination samt att säkerställa registrering i nationella vaccinationsregistret.72 Flera av dessa moment skulle gälla för screening också.

Statligt huvudmannaskap för luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter

Staten är i scenariot huvudman för luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter i hela landet. Regionerna och kommunerna är som i dag huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård. Scenariot innebär att staten har övertagit ansvaret att tillhandahålla och finansiera luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktranspor- ter från regionerna.

Beskrivning av scenariot

Prehospital akutsjukvård definieras i Socialstyrelsens termbank som ”…omedelbara medicinska insatser som utförs utanför vårdenhet av hälso- och sjukvårdspersonal.”. Ytterligare en definition av be- greppet finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. Där definieras begreppet som ”…omedel- bara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdsperso- nal utanför sjukhus”. Central för den prehospitala akutsjukvården är ambulanssjukvården.73

Enligt Socialstyrelsens kartläggning upplevs den prehospitala akutsjukvården av många som arbetar i den som att vården saknar integrering i vårdkedjor samt ambulanssjukvården ibland fyller ut mellanrum när andra vårdformer, vårdgivare och kontaktvägar av olika skäl inte är tillgängliga för patienten. Det är svårt att få en bild av omfattningen av den prehospitala akutsjukvården, eftersom sam-

72Vacciner till det allmänna vaccinationsprogrammet för barn samt till det särskilda vaccina- tionsprogrammet mot pneumokocker upphandlas samlat av Adda, som ägs av SKR samt ma- joriteten av Sveriges kommuner. Adda uppger att den totala kostanden för samtliga vacciner till hela barnvaccinationsprogrammet under 2022 uppgick till 355 miljoner kronor. På s. 267 och 268 i SOU 2024:2 finns fler räkneexempel på kostnader för vissa vaccinationer.

SOU 2024:2, Ett samordnat vaccinationsarbete – för effektivare hantering av kommande vacciner.

73Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och ut- vecklingsförslag.

384

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

manställda uppgifter om antal stationer, fordon och liknande är hemliga med hänvisning till rikets säkerhet. Det saknas också sär- redovisning av antal anställda, eftersom de räknas in i antalet anställda i specialiserad hälso- och sjukvård. Ett mått på verksamhetens om- fattning är dock att det under 2021 utfördes totalt 1 342 441 ambu- lansuppdrag (prio 1–3) i landet.

Prehospital akutsjukvård är specialiserad vård som är organise- rad olika över landet och hanteras olika i regionernas arbete med nivåstrukturering. I den meningen liknar scenariot övriga scenarier om specialiserad vård ovan. Områden i den prehospitala akutsjuk- vården som kan vara mer lämpade att hantera på nationell nivå genom ett utökat statligt ansvar är luftburen ambulanssjukvård (både intensiv- och sjukvårdstransporter) och luftburna sjuk- transporter).

Den luftburna ambulanssjukvården utgörs i huvudsak av ambu- lanshelikopter och ambulansflyg. Kombinationen hög medicinsk kompetens, snabb insatstid och transport till rätt vårdnivå gör att detta är en samhällskritisk resurs med stort värde, både vid olyckor i vardagen och vid allvarligare händelser och katastrofer samt vid transporter mellan vårdinrättningar. Vanligen är luftburen ambu- lanssjukvård bemannad av läkare men en del regioner väljer att ta med läkare i ambulanshelikopter/flygplan bara vid behov.74

En annan men relaterad fråga gäller sjuktransporter. Det är inte ovanligt att samma fordon som används i prehospital akutsjukvård även används till olika former av sjuktransporter, till exempel för transport av patienter mellan sjukhus och andra vårdinrättningar. Enligt HSL (7 kap. 6 §) är regionerna i dag ansvariga för att det

…inom regionen finns en ändamålsenlig organisation för att till och från vårdinrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet.

Kommunalförbundet Svensk Luftambulans (SLA) bedriver sedan 2014 ambulanshelikopterverksamhet för de fyra regionerna Värm- land, Dalarna, Västerbotten och Norrbotten. Helikoptrarna har lik- heter med vägburna ambulanser och kan ge prehospital akutsjuk- vård till skadade och sjuka direkt på plats. De är bemannande med

74Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och ut- vecklingsförslag.

385

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

narkosläkare och sjuksköterska som förutom vård på plats även kan ge vård under transport. Helikoptrarna gör också intensivvårds- transporter av patienter mellan vårdinrättningar såväl inom som utom de regioner som är medlemmar i SLA. I dag finns nio luftambulansbaser i Sverige. Sex av dem ligger i regioner som är medlemmar i SLA. Till det kommer tre baser som upphandlats direkt av respektive region. Resterande 12 regioner har i dag ingen tillgång till ambulanshelikopter.75

Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg (KSA) bildades 2016 och utför ambulansflyguppdrag med sex flygplan nationellt och internationellt för samtliga 21 regioner. Verksamheten har till- gång till beredskapsbaser i Umeå, Stockholm/Arlanda och Göte- borg/Landvetter. Beställningar på flygtransporter från regionerna samt prioritering och koordinering av uppdrag sköts av kommunal- förbundets flygkoordineringscentral (FKC) i Umeå.76

En central aktör inom området är SOS Alarm Sverige AB som ägs till hälften av SKR och till hälften av staten. Parterna finansierar gemensamt SOS Alarms verksamhet. Styrelsen består av nio leda- möter varav fyra utses av staten och fyra av SKR Företag AB. Den nionde ledamoten som också är styrelseordförande utses av ägarna gemensamt.77

Systemansvaret

Scenariot innebär ett utökat statligt systemansvar vilket kan skapa förutsättningar för ökad nationell styrning, planering och resurs- fördelning av de luftburna transporterna samt styrning av upphand- lingsförfarandet för helikoptrar och flygplan. Staten övertar i sce- nariot ansvaret från SLA och KSA samt övertar SKR:s del av ägan- det i SOS Alarm AB (den andra hälften ägs redan av staten).78

Det förefaller inte vara nödvändigt med en ny och omfattande statlig myndighetsorganisation i det här scenariot, eftersom det handlar om en relativt sett liten del av hälso- och sjukvårdssyste- met. Det behövs dock, precis som i scenariot om NHV, etableras

75Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och ut- vecklingsförslag.

76Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och ut- vecklingsförslag.

77SOS Alarm Sverige AB, Årsredovisning 2023.

78SOS Alarm Sverige AB, Årsredovisning 2023, s. 44.

386

SOU 2025:62

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

någon form av systemansvarig och upphandlingsansvarig funktion placerad på en statlig myndighet och det behöver utarbetas former för finansiering och fördelning av resurser. Det är tänkbart att den nationella funktionen omfattar det som i dag är ett ansvar för SOS Alarm men också ett statligt system-, tillhandahållar- och finansier- ingsansvar för luftburna sjuktransporter.

Oavsett organisering behöver staten genom berörda myndig- heter utveckla samarbeten med regioner och även med offentliga eller offentligt upphandlade privata vårdgivare inom området. Det kan tänkas att ett statligt systemansvar för luftburen ambulanssjuk- vård också skapar bättre förutsättningar för internationell samver- kan, exempelvis med Danmark, Norge och Finland, genom att det skapas andra förutsättningar för en nationell samsyn i Sverige.

Tillhandahållaransvaret

Ett statligt tillhandahållaransvar för luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter innebär en ny uppgift för staten.

Scenariot kan skapa förutsättningar för att både upphandla och samordna luftburna sjuktransporter på andra sätt än i dag. Det in- begriper logistik, att utnyttja befintlig kapacitet optimalt inom större sjukvårdsregionala områden eller nationellt.

Det här scenariot är inte omfattande och torde därför kunna styras och hanteras genom en funktion eller avdelning på en statlig myndighet. Dessa nya organisatoriska förutsättningar skapar andra förutsättningar för att kravställa, upphandla, prioritera och fördela helikoptrar och flygplan samt deras utrustning och fastigheter/baser över landet.

Precis som i övriga scenarier kan staten delegera verksamhets- ansvaret till regioner eller upphandla privata utförare. Det kan där- med vara statligt anställd personal, regionalt anställd personal eller personal från privata utförare som bemannar helikoptrar och flyg- plan. Oavsett behöver nya former för samverkan utvecklas och eta- bleras mellan staten och övriga aktörer på området.

387

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Finansieringsansvaret

Staten övertar i scenariot ansvaret för att inhämta och sedan fördela ut ekonomiska resurser från regionerna, enligt en ny och nationell modell. Detta sker genom en form av statlig beskattning, men uti- från vilka skattebaser och på vilka sätt återstår att utreda närmare. Vidare måste en skatteväxling genomföras. Scenariot kan därige- nom skapa förutsättningar för staten som huvudman att kompen- sera för olika förutsättningar runt om i landet, genom fördelning av resurser (ekonomiska och personella men också flygplan och heli- koptrar.) för att därigenom säkerställa en mer jämlik tillgång över landet.

Statens finansieringsansvar innebär sannolikt också att staten övertar kostnader från regioner men också från SLA, KSA och SKR (i SOS Alarm AB). Vidare kommer uppgifter /funktioner vid en eller flera statliga myndigheter att utökas. Detta skulle utöka stats- budgeten men samtidigt minska budgeten i motsvarande omfatt- ning hos ovan nämnda aktörer. Vilka budgetförändringar som skulle bli konsekvensen är dock svårt att avgöra. Skälet till att det är att det saknas särredovisning av vad prehospital akutsjukvård kostar i dag, eftersom verksamheten räknas in i kostnaderna för specialiserad vård vilket i sin tur görs och redovisas på olika sätt i olika regioner. Det är inte heller klart vad luftburen ambulanssjuk- vård och luftburna sjuktransporter exakt kostar i dag.

Kommunalförbundet Svensk Luftambulans (KSA) anger i sin årsredovisning att kommunalförbundets verksamhet 2023 hade nettokostnader på 366 miljoner kronor (inklusive drygt 26 miljoner kronor i avskrivningar).79 Kommunalförbundet Svensk Luftambu- lans (SLA) redovisar i sin årsredovisning att verksamheten hade nettokostnader på 214 miljoner kronor (inklusive drygt 22 miljoner kronor i avskrivningar).80 SOS Alarm ägs till 50 procent av staten och till 50 procent av SKR Företag AB. Staten och SKR finansierar också gemensamt SOS Alarm och där behöver formerna för över- förande av ansvaret till enbart staten utredas närmare. Kostnaderna för SOS Alarm uppgick 2023 till 1,55 miljarder kronor.81 Kostna- derna för att driva de nämnda verksamheterna summerar således till drygt 2,1 miljarder kronor 2023.

79Svenskt Ambulansflyg, Årsredovisning 2023, s. 39.

80Svensk Luftambulans, Årsredovisning 2023, s. 28.

81SOS Alarm Sverige AB, Årsredovisning 2023, s. 40.

388

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

ing till det kan vara att decentralisering har varit den dominerande riktningen i många länders förvaltningspolitiska utveckling under en längre tid. Resonemang om tänkbara effekter av en centralise- ring förs därför till stor del i motsats till decentraliseringens effek- ter och konsekvenser. Allt annat lika så kan en negativ effekt som kommer av decentralisering förstås som en positiv effekt av cen- tralisering.

Först redogörs för underlag med fokus på generella effekter och konsekvenser av decentralisering, därefter för underlag som behandlar hälso- och sjukvården.

Allmänt om decentralisering och centralisering

Med decentralisering avses här skiftandet av makt och ansvar från högre till lägre nivåer i samhällsorganisationen, till exempel från nationell till regional eller lokal nivå. Centralisering avser den mot- satta rörelsen – skiftande av makt och ansvar över ett område från regional eller lokal nivå till nationell nivå.

Under de senaste decennierna har det i många länder pågått en riktning mot decentralisering, i meningen att makt och ansvar över politikområden har flyttats från nationell till lokal nivå.1 Denna ut- veckling har förklarats med såväl megatrender (till exempel informa- tionsrevolutionen, digitaliseringen, globaliseringen och urbaniser- ingen) som politiska och ekonomiska faktorer och syftat till att till exempel öka effektiviteten och kvaliteten i offentlig service eller öka regional och lokal produktivitet och tillväxt.2 Den bredare decentra- liseringstrend som beskrivs här avser inte specifikt hälso- och sjuk- vårdssystem, utan syftar på en bredare trend i samhällsutvecklingen. Även i den svenska hälso- och sjukvården har dock decentralisering på flera sätt varit en dominerande utvecklingslinje under andra hal- van av 1900-talet, samtidigt som det under de senaste decennierna också funnits vissa tendenser till återcentralisering.3

Såväl centralisering som decentralisering kan ta sig olika uttryck, avse olika typer av ansvar och vara olika omfattande eller uttalade.

1OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers; De Vries, M.S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries. European Journal of Political Research, 38(2), 193–224.

2OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

3Fredriksson, M. (2008), Between Equity and Local Autonomy. A governance dilemma in Swedish Healthcare.

390

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

Oavsett graden av centralisering eller decentralisering är det möj- ligt att utforma lagstiftning och andra styrsystem så att den driver i antingen enhetlig eller diversifierande riktning.4 Med andra ord kan både centraliserade och decentraliserade system styras på flera olika, och delvis överlappande, sätt.

Samtidigt pekar flera underlag på behovet av att decentralisering sker med en medvetenhet om att olika typer av ansvar kan behöva hänga ihop för att fördelarna med respektive modell ska vara möjliga att realisera. Organisation for Economic Co-operation and Develop- ment, OECD, skiljer till exempel på politisk, administrativ och finan- siell decentralisering. Graden av decentralisering beror på i vilken utsträckning den politiska, administrativa och finansiella makten har överförts till lägre styrnivåer. OECD påpekar samtidigt att de tre hänger ihop – decentralisering av finansiering bör inte ske utan att också politisk och administrativ decentralisering sker. Politisk och administrativ decentralisering utan finansiell decentralisering beskrivs av OECD som meningslös.5 Även forskaren Åsa Hansson beskriver i sin underlagsrapport till kommittén behovet av att de- centralisering och centralisering sker med en medvetenhet om hur olika ansvar bör hänga ihop. Hansson lyfter till exempel att många av fördelarna med decentralisering går förlorade när finansieringen inte är på samma vertikala fiskala nivå som tillhandahållandet av hälso- och sjukvård.6

Generella för- och nackdelar med centralisering och decentralisering

En övergripande slutsats utifrån de underlag som sekretariatet tagit del av är att det saknas enkla svar eller någon strikt vetenskaplig evidens i fråga om faktiska effekter av, eller för- och nackdelar med centralisering och decentralisering i allmänhet. I en artikel argumen- terar författaren De Vries till exempel för att de teoretiska argumen-

4Se avsnitt i denna rapport om hälso- och sjukvårdsjuridiken.

5OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

391

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

ten inte är övertygande för vare sig decentralisering eller centrali- sering när det gäller effektivitet eller kvalitet i generell mening.7

OECD har i en senare rapport påpekat att decentralisering inte är bra eller dåligt i sig självt, utan att det är sättet som decentrali- serade system designas och implementeras som avgör resultaten. Fördelarna beskrivs bero på hur systemet som helhet fungerar, till exempel i fråga om kapaciteten på den lokala och regionala styrande nivån, ramar och villkor samt ansvarighet för det lokala beslutsfat- tandet.8 OECD pekar också på att decentralisering har kopplats ihop med effektivitet i den offentliga sektorn, demokratisering och poli- tisk stabilitet. Vidare lyfts att det finns en korrelation mellan graden av decentralisering och ekonomisk aktivitet, mätt utifrån faktorer som BNP, offentliga investeringar och utbildning. Att faktorer som till exempel BNP och storleken på offentliga investeringar korrelerar med högre grad av decentralisering innebär dock inte nödvändigtvis att det är graden av decentralisering som utgör orsaken till dessa utfall.9

En vanlig beskrivning är att fördelarna med decentralisering i stort sett motsvarar nackdelarna med centralisering och tvärtom. Forskaren De Vries menade att detta på övergripande nivå tycks stämma, men pekade också på att skiften mellan de två modellerna har motiverats med samma typ av argument oavsett om det rör sig om en centralisering eller en decentralisering. Exempelvis har argu- mentet ökad effektivitet använts för såväl decentralisering som centralisering.10

För- och nackdelar med decentralisering enligt OECD

Oavsett kunskapsläget gällande de faktiska utfallen av mer eller mindre centraliserade system så visar de genomgångna underlagen att decentralisering och centralisering ofta anses främja olika värden. OECD beskriver till exempel i sin rapport att decentralisering i teorin är tänkt att addera ett nedifrån och upp- och samverkans-

7De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of argu- ments and practices in European countries. European Journal of Political Research, 38(2), 193–224.

8OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

9OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

10De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of argu- ments and practices in European countries. European Journal of Political Research, 38(2), 193–224.

392

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

perspektiv i styrningen, till skillnad från hierarkisk styrning och be- toning på vertikala relationer. Andra värden som ofta kopplas till decentralisering är demokratiska värden som transparens, ansvarig- het, medborgerligt inflytande, lokal demokratisk kontroll och sub- sidiaritet.11

De politiska arenorna blir fler i ett decentraliserat system, vilket också gör att det skapas fler ytor för invånarna att uttrycka sina preferenser och rikta klagomål direkt mot beslutsfattare. Decent- ralisering kan på så vis stärka invånarnas deltagande i styrningen. Möjligheten till variationer ger också utrymme för experimente- rande och policyinnovationer, vilket kan stärka kvalitet och effek- tivitet i de offentliga tjänsterna. Innovation främjas mest om de lokala aktörerna också ansvarar för finansieringen, enligt OECD.12

Det finns också kvalitet- och effektivitetsargument för decent- ralisering. Ett vanligt förekommande argument är till exempel att det medför ökad kunskap om och känslighet för lokala problem och be- hov hos beslutsfattare, vilket i sin tur kan leda till ökad kvalitet och effektivitet i de offentliga tjänsterna. Värden som flexibilitet, inno- vation och lärande genom mångfald och variation kopplas också ihop med decentralisering.13

Ett annat effektivitetsargument för decentralisering fokuserar på att centrala organisationer i kombination med komplexa frågor kan leda till en omfattande styrning och växande central byråkrati för att möjliggöra kontroll av den komplexa verksamheten.14 Detta följer av att komplexiteten kan leda till en ”beslutsöverlastning” på den centrala nivån, vilket leder till att det adderas fler politiker, fler tjänstemän, experter med mera för att hantera komplexiteten. Det är denna typ av processer som medför att centralisering kan resul- tera i överreglering.15

Det är också kostsamt och tidskrävande för en central aktör att skaffa sig samma kunskap och förståelse för de lokala omständig- heterna och behoven som lokala beslutsfattare har.16 Ett effektivi-

11OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

12OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

13De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries.

14De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries.

15Fredriksson, M. (2024), För- och nackdelar med förstatligande av hälso- och sjukvården. Centralisering och decentralisering: den organisatoriska pendeln. Keynote-presentation, Uppsala universitet den 20 mars 2024.

16OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

393

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

tetsargument för decentralisering är med andra ord att det är ett sätt att komma till rätta med eller undvika den ineffektivitet och ”beslutsöverlastning” som kan uppstå i centralstyrda sektorer och organisationer.

Argumenten för centralisering är, som det beskrevs ovan, ofta en spegling av decentraliseringens baksidor. Det finns samtidigt också specifika effektivitets- som kvalitetsargument även för cen- tralisering. Ökad jämlikhet och likvärdighet ses ofta som en möjlig- het med centralisering samtidigt som minskad jämlikhet och likv- ärdighet ses som en risk med decentralisering. Stora skillnader i hälsoutfall kan enligt OECD till exempel bli en konsekvens av att decentraliseringen inte i tillräcklig utsträckning kombineras med central styrning och mekanismer för att utjämna resurser och eko- nomiska förutsättningar. Balansen mellan lokal autonomi och nationell samordning har beskrivits som en generell utmaning vid decentralisering, särskilt när det gäller tjänster som hälso- och sjukvård och utbildning, som har en omfördelande karaktär.17

Ett argument mot decentralisering – och därmed för centraliser- ing – är att decentraliseringen kan leda till problem med att hitta det mest effektiva sättet att nyttja de samlade resurserna och arbeta för det gemensamma bästa. I publikationerna som sekretariatet tagit del av beskrivs också problem med att hantera så kallade ”externa effekter” eller ”friåkning” med vilket det, förenklat, avses situationer där en aktörs rationella beslut utifrån det egna intresset eller per- spektivet leder till negativa effekter för helheten eller bidrar till in- effektivitet.18 Effektivitets- och hållbarhetsproblem kan alltså uppstå när många olika aktörer agerar utifrån sitt specifika och avgränsade uppdrag oaktat om detta påverkar andra aktörer negativt, leder till ett orättvisor eller medför en suboptimal användning av gemen- samma resurser. Ett argument för centralisering är därmed att en politisk nivå eller en central myndighet kan fatta beslut om fördel- ning och nyttjande av resurser som minskar problem med friåkning och externa effekter.

En utmaning med decentralisering är att de lokala eller regionala organen måste ha tillräcklig politisk, administrativ och ekonomisk kapacitet för att fördelarna med decentralisering ska kunna uppnås.

17OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

18De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of argu- ments and practices in European countries, Åsa Hansson (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård.

394

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

Om den ekonomiska kapaciteten brister finns det till exempel en risk att decentraliseringen förstärker skillnader mellan olika delar av landet och leder till brister i likvärdighet och servicekvalitet. Bristande kapa- citet för att hantera komplexa frågor som planering, upphandling, investeringar i infrastruktur, uppföljning och granskning m.m. är en utmaning i decentraliserade system.19 Den professionella kva- liteten, i meningen adekvat utbildning, erfarenhet och kompetens hos tjänstemän i de lokala och regionala organisationerna, beskrivs också som en nyckelfaktor för att decentralisering ska kunna ge positiva utfall.20 Ett argument för centralisering kan därmed vara att det möjliggör specialisering samt högre kvalitet och kompetens i styrning och tillhandahållande.

En vanlig utmaning för lokala och regionala organ är enligt OECD att det kan uppstå ett glapp mellan å ena sidan förvänt- ningar och ansvarsområden och å andra sidan ekonomiska och per- sonella resurser. Ett stort beroende av ekonomiskt stöd från den centrala styrande nivån, det vill säga en begränsad grad av lokal eller regional ekonomisk autonomi, kan minska incitamenten för ett an- svarsfullt ekonomiskt beteende. Ytterligare en risk och nackdel med decentralisering är att det kan leda till bristande möjligheter att ut- nyttja stordriftsfördelar och att suboptimering sker till följd av att verksamheter bedrivs i mindre skala än vad som vore mest effektivt. Denna risk beskrivs vara störst om det saknas möjligheter till sam- arbete mellan de lokala aktörerna. Risken kan också minskas genom att ansvaret för att inhämta och fördela resurser hålls samman.21

Ytterligare en nackdel och risk med decentralisering, enligt

OECD:s analys, är att det kan leda till en mer otydlig ansvarsför- delning, med överlappande och otydliga gränser mellan olika aktö- rers ansvar. Problemet kan bli särskilt framträdande när det finns flera nivåer och en större mängd ansvariga aktörer. Det har beskrivits som svårt att helt undvika oklarheter i fråga om var gränserna går mellan olika aktörers ansvar i starkt decentraliserade system.22

I tabell 4.1 sammanfattas de generella fördelar och nackdelar eller utmaningar som OECD identifierat gällande decentralisering.

19OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

20OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

21OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

22OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

395

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorerSOU 2025:62

Tabell 4.1	För- och nackdelar med decentralisering enligt OECD

Fördelar med decentralisering	Nackdelar och utmaningar med decentralisering

	Ekonomiska och administrativa effekter

Allokativ effektivitet: tjänsters utformning och fördelning anpassas efter lokal efterfrågan (behov).

Effektivitet i serviceproduktionen: beslutsfattare på lokal och regional nivå har bättre kunskap om lokala behov och förutsättningar vilket möjliggör kostnadseffektivt tillhanda - hållande.

Kvalitet och tillgänglighet: konkurrens och jämförelser mel- lan decentraliserade enheter motiverar lokalt valda besluts - fattare att fokusera på hög kvalitet till rimliga kostnader.

Innovation och experiment: fler aktörer i kombination med lokal autonomi understödjer lokala försöksverksamheter och främjar policyinnovation.

Ekonomiskt ansvarstagande: egen beskattningsrätt och hög självfinansieringsgrad minskar risker för högre utgifter än motiverat.

Ekonomisk tillväxt: konkurrens mellan decentraliserade en- heter och lokalt ansvarsutkrävande ger bättre servicenivåer, vilket kan bidra till tillväxt och välfärd.

Effektiv resursinhämtning: lokala resurser kan mobiliseras när det finns lokal beskattningsrätt

Regional utjämning: decentralisering kan hjälpa efter- släpande regioner att komma i kapp.

Övervältring: med många små enheter kan problem med externa effekter uppstå. För att lösa detta kan det behöva utvecklas komplexa system för utjämning med mera.

Skalineffektivitet: Om samarbete och samverkan brister kan verksamheter bedrivas i för liten skala med bristande effektivitet som resultat.

Överlappande ansvarsförhållanden: om uppgifter och an- svar inte fördelas tydligt kan administrativa kostnader och slöseri uppstå som en följd av dubbelarbete.

Kapacitetsbrister: Tillräckliga humana resurser och teknisk kapacitet är en förutsättning för framgångsrik decentrali- sering. Brister i kapacitet kan vara en risk för likvärdig- heten.

Destruktiv konkurrens: Hård konkurrens mellan regionala enheter om skattekraften kan leda till negativ ”race to the bottom” – konkurrens som får en negativ effekt på tjänste- kvalitet.

Makroekonomisk instabilitet: Bristande stabilitet i offent- liga finanser kan uppstå om lokala och regionala aktörer kan bygga upp skulder och ”räddas” av den centrala nivån.

Skillnader i serviceutbud och kvalitet. Utan effektiv policy för att stärka kapaciteten i ekonomiskt svagare regioner kan fördelarna med decentralisering bli förbehållna för främst ekonomiskt starka och utvecklade regioner.

Politiska effekter

Ansvarighet: att förlägga makten lokalt skapar incitament för att leverera för lokalbefolkningen. Invånare kan rösta med fötterna (exit) eller uttrycka preferenser via allmänna val (voice).

Deltagande: Demokratiska fördelar genom att decentrali- sering skapar fler politiska arenor och fler möjligheter för lokala politiker. Invånare ges fler möjligheter att uttrycka sina åsikter vilket kan stärka deltagande i beslutsfattande.

Fördelar för minoriteter: decentralisering kan understödja minoriteters deltagande, status och position.

Minskad risk för korruption: de mindre enheterna och kon- kurrensen mellan områden kan göra fördelssökande och lob- bying mindre intressant.

Risk att lokala eller centrala eliter tar över: Särskilt i låg- inkomstländer kan lokala enheter vara mer utsatta för att övertas av lokala eliter, vilket kan leda till korruption. I län- der med svag demokrati kan lokala enheter vara utsatta för förtryck och press från den centrala nivån.

Lågt politiskt deltagande: Om lokala och regionala aktörer saknar reell makt, till exempel beskattningsrätt, kan det politiska deltagande bli lågt.

Bristande solidaritet/legitimitet: om tillräckliga kompen- satoriska system inte utvecklas kan skillnader och orättvi- sor försämra relationer mellan regioner och öka de politiska spänningarna.

Låg utvecklingstakt/stagnation: Om decentraliseringen innebär att det blir fler som kan lägga ”veto” i viktiga beslut kan utvecklingstakten minska.

Källa: OECD (2019) Making decentralisation work: a handbook for policymakers. Egen översättning och anpassning.

Kommentar: Tabellen baseras på forskning inom från många olika länder och kontexter. Det bör därför beaktas att överförbarheten till den svenska hälso- och sjukvårdskontexten kan variera.

396

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

Hänsyn behöver tas till verksamhetens specifika karaktär och kontext

De faktiska effekterna av decentralisering respektive centralisering skiljer sig troligen åt mellan policyområden.23 En slutsats utifrån detta är att det inte finns en optimal lösning eller nivå i fråga om centralisering och decentralisering som kan tillämpas på alla olika typer av verksamheter eller policyområden. Hänsyn kan behöva tas till kostnaderna för olika institutionella arrangemang, vilket till exempel avser kostnader för övervakning och implementering, kostnader i form av konsekvenser och även omställnings- kostnader.24 Dessa kostnader skiljer sig åt mellan policyområden.

För att avgöra om en verksamhet bäst hanteras i en decentrali- serad eller central struktur kan hänsyn till exempel tas till om det finns möjliga stordriftsfördelar att nyttja och till förekomsten av externa effekter. En vanlig beskrivning är att centralisering kan vara att föredra när det finns stordriftsfördelar och i verksamheter där kunskapen är tydlig och det finns fördelar med att den bedrivs på samma sätt, det vill säga verksamheter som är lätta att standardisera och skala upp.

Decentraliserat beslutsfattande passar motsatt för verksamheter som är oförutsägbara och behöver lokal anpassning och när utföran- det har människor i fokus. En annan faktor att ta hänsyn till är att den teknologiska utvecklingen över tid kan förändra vilken nivå som är optimal för hantering av en viss fråga eller verksamhet. Detta efter- som kostnaderna för nödvändig teknologi är avgörande för om det finns stordriftsfördelar.25

23Fredriksson, M. (2024), För- och nackdelar med förstatligande av hälso- och sjukvården. Centralisering och decentralisering: den organisatoriska pendeln. Keynote-presentation, Uppsala universitet den 20 mars 2024; De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decen- tralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries.

24De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of argu- ments and practices in European countries.

25Fredriksson, M. (2024), För- och nackdelar med förstatligande av hälso- och sjukvården. Centralisering och decentralisering: den organisatoriska pendeln. Keynote-presentation, Uppsala universitet 20 mars 2024; De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries.

397

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

Konsekvenser av decentralisering inom hälso- och sjukvårdssystem

De underlag som hittills refererats avser generella effekter av de- centralisering och centralisering. I detta avsnitt redogörs för resul- taten av vissa studier gällande betydelsen av decentralisering för hälso- och sjukvårdssystem. Beskrivningen baseras i huvudsak på en metaöversikt från 2023, i vilken Sapkota et.al sammanställde resultaten från nio systematiska översikter som behandlade delvis olika frågor relaterade till effekter av decentralisering på hälso- och sjukvårdssystem.26

I översikten sammanställde författarna resultaten utifrån WHO:s sex så kallade byggstenar i hälso- och sjukvårdssystem; styrning och ledning, finansiering, hälso- och sjukvårdsleveransen (service deliv- ery), humana resurser, medicinska produkter och teknologi samt informationssystem.27

Studierna som inkluderats i översikterna har fokus på decent- raliseringens konsekvenser i olika kontexter. En hel del studier avser till exempel decentralisering i låg- och medelinkomstländer, vilket innebär att det kan finnas begränsad överförbarhet till en svensk kontext.

En övergripande observation i metaöversikten från Sapkota et al. är att evidensen över lag inte är övertygande gällande decentraliser- ingens konsekvenser och effekter i hälso- och sjukvårdssystem.

Författarna menar dock att resultaten antyder att decentraliser- ingens effekter på hälso- och sjukvårdens styrning, ledning och finansiering är särskilt avgörande för vilka effekter som uppstår i övrigt och för systemet som helhet. Samtidigt lyfter författarna att det är svårt att bedöma den närmare relationen mellan å ena sidan decentraliseringens effekter på styrning, ledning och finansiering och å andra sidan hälso- och sjukvårdens resultat, effekter och för- utsättningar i övrigt. Att den tillgängliga litteraturen är tvetydig när

26Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews. BMJ Global Health 2012;8:e013317. Doi: 10.1136/bmjgh-2023-013317.

27Se till exempel WHO (2022), Health system performance assessment. A framework for policy analysis, Irene Papanicolas, Dheepa Rajan, Marina Karanikolos, Agnes Soucat, Josep Figueras, editors. Health Policy Series, No. 57.

398

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

det gäller decentraliseringens mer konkreta effekter i hälso- och sjukvårdssystem har påpekats även i andra forskningspublikationer.28

Både för- och nackdelar ur ett styrnings- och ledningsperspektiv

Gällande styrning och ledning visar metaöversikten från Sapkota et.al. på flera typer av konsekvenser av decentralisering. Flera av översikterna indikerar till exempel ökade korruptionsrisker efter decentraliseringsreformer. I en av översikterna noteras inget signi- fikant samband mellan decentralisering och korruption, men i övriga beskrivs risker och utmaningar kring ökad politisk inblandning i rekrytering av hälso- och sjukvårdspersonal, lokala myndigheters påverkan på beslutsfattande, politisk påverkan/politiska trakasserier av tjänstemän, ökad förekomst av nepotism och lägre grad av trans- parens gällande budgetering och utgifter.29 I OECD:s genomgång konstateras att riskerna för ökad korruption i samband med decent- ralisering främst gäller låginkomstländer, vilket tycks gälla även för studierna som inkluderades i Sapkotas översikt.

Ett annat resultat gällande styrning och ledning är att decent- ralisering i praktiken inte nödvändigtvis ökar handlingsutrymmet för lokala aktörer. Det finns en stor variation när det gäller vilka frihetsgrader lokala aktörer har och i vilken utsträckning de kan påverka hälso- och sjukvården. När reell beslutsmakt decentralise- rats visar översikterna samtidigt att det kopplats till problem med att inte kunna nyttja skalfördelar och koordinera resursanvändning mellan olika lokala eller regionala enheter. En annan konsekvens av decentralisering som beskrivs i forskningen är att den leder till att de hierarkiska relationerna blir ”utspädda” och ett ökat inslag av öm- sesidigt ansvar mellan olika styrande nivåer i hälso- och sjukvårds- systemet. Sapkota et.al. menar att detta kan vara såväl positivt som negativt. Det ömsesidiga ansvaret kan utgöra en slags back-up meka- nism, på så vis att en styrande nivå kan adressera problem som den andra inte kan. Samtidigt visar översikterna också att denna fördel i

28Saltman.R., Bankauskaite,V., Vrangbæk, K. (2007) Decentralization in Health Care – Strategies and outcomes. European Observatory on Health Systems and Policies Series, Edited by Josep Figueras, Martin McKee, Elias Mossialos and Richard B. Saltman.

29Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

399

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

praktiken inte alltid uppstår, till följd av koordineringsproblem mellan den centrala och den lokala eller regionala nivån.30

OECD skriver i sin rapport om decentralisering från 2019 att problemen med oklar ansvarsfördelning är tydligast vid decentra- lisering av vissa särskilda frågor och nämner hälso- och sjukvård som ett exempel. Hälso- och sjukvårdssystem verkar generellt ofta lida stort av oklara ansvarsförhållanden, dubbelarbete, kostnads- överföring och skalineffektivitet (scale inefficiency), enligt OECD.31

En positiv effekt av decentralisering, som beskrivs i alla de in- kluderade studierna, var ett ökat lokalt deltagande, till exempel gällande smittskyddsarbete, planering och förbättrings- och utveck- lingsarbete. Informationsutbyten mellan lokala aktörer, till exempel inom civilsamhället, sker också i högre utsträckning i decentrali- serade kontexter.32

Decentraliserad finansiering kan få olika konsekvenser beroende på kontext

Gällande byggstenen finansiering konstaterar författarna till meta- översikten att studier visar att decentralisering kan påverka till ex- empel kontroll över resursallokering, budgetprocesser och använd- ningen av tillgängliga resurser. Studierna visar på blandade konkreta resultat och det varierar mellan både studier och översikter vilka mått och variabler som används för att bedöma konsekvenserna.

När det gäller finansiell jämlikhet har både positiva och negativa resultat beskrivits i forskning. Även gällande denna byggsten beskrivs resultaten av decentralisering som kontextberoende. Decentraliser- ing kan alltså båda stärka och försvaga den finansiella jämlikheten mellan områden, beroende på andra faktorer i systemets utformning än själva decentraliseringen.

Decentralisering har också kopplats till positiva utfall i form av ökade totala utgifter för hälso- och sjukvård, minskade kostnader för individer, effektivare resursfördelning och positiv utveckling i regioner som före decentraliseringen varit marginaliserade. Negativa konsekvenser av decentralisering har till exempel beskrivits i form

30Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

31OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

32Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

400

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

av svagare budgetprocesser och mindre transparent resursfördel- ning, svag finansiell kapacitet för investeringar, ett beroende av den centrala nivån, lägre resurstilldelning till primärvård, brister och svårigheter med överföring av resurser från central nivå och olika typer av resursbrister i förhållande till behoven.33 Notera återigen att resultaten kan vara olika relevanta i olika länder och kontexter.

Blandade resultat och stort kontextberoende av hälso- och sjukvårdens kvalitet och resultat

Gällande hälso- och sjukvårdens leverans, produktion och kvalitet (byggstenen service delivery) är resultaten blandade både mellan översikter och mellan studierna som de bygger på för samma eller liknande indikatorer. Författarna till metaöversikten konstaterar att de konkreta resultaten i fråga om hälso- och sjukvårdstjänsterna på- verkas av kontextuella faktorer. Några särskilt viktiga kontextuella faktorer är finansiella och socioekonomiska faktorer samt den förda hälso- och sjukvårdspolicyn.

Metaöversikten visar att positiva resultat efter decentralisering till exempel har beskrivits vad det gäller nyttjande av vård och be- handling, tillgänglighet och infrastrukturutveckling som bidragit till bättre resultat av hälso- och sjukvården. Decentralisering har också kopplats till expansion och utbyggnad av hälso- och sjukvård, minskade avstånd till vård och olika typer av kvalitetsförbättringar.34 Negativa resultat till följd av decentralisering har till exempel beskrivits i form en mer ojämlik vård till rika områdens fördel, för- stärkning av redan existerande ojämlikheter i hälsoutfall, lägre ser- vicenivåer inom mödrahälsovård och äldrevård samt negativ påver- kan på kvalitet och prestationer inom olika mer specifika områden.

Två studier med fokus på jämlik vård beskriver att förutsättningarna för goda sjukvårdsresultat i decentraliserade kontexter generellt är bättre för rikare områden. Samtidigt finns det också studier som visat på ett samband mellan decentraliserad finansiering och mins- kad spädbarnsdödlighet i mindre resursstarka områden, vilket enligt författarna understryker betydelsen av kontextuella faktorer för att

33Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

34Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

401

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

avgöra decentraliseringens konsekvenser för hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet.35

Både positiva och negativa utfall för kompetensförsörjningen

Gällande humana resurser (kompetensförsörjning) konstaterade Sapkota et.al att olika studier visade på olika resultat. Exempel på positiva resultat av decentralisering som rapporterats i forskning är stärkta förutsättningar att rekrytera och behålla lågutbildad arbets- kraft som kan rekryteras lokalt, ökad personaltäthet i förhållande till befolkningen, minskad frånvaro och högre genomsnittslöner.

Trots dessa exempel på positiva resultat redovisar de flesta över- sikter negativa konsekvenser, till exempel en minskning av hälso- och sjukvårdspersonal på lokal eller regional nivå efter decentrali- seringen, problem med felfördelning av kompetens och lägre kom- petens hos personalen. Andra negativa konsekvenser som redovisas är brist på personal och utmaningar med att rekrytera och behålla högutbildad arbetskraft, särskilt i resurssvaga områden.

I flera studier har kompetensförsörjning beskrivits som en ut- maning för lokala och regionala aktörer. Redan existerande ojäm- likheter mellan till exempel glesbygdsområden och tätbefolkade områden när det gäller tillgången till kompetens kan förvärras av decentralisering, där rikare och urbana områden kan ha fördelar gentemot andra.36

Negativ påverkan på teknologi, IT och medicinska produkter men svårt med överförbarheten av resultaten

Gällande medicinska produkter och teknologi beskrevs genom- gående negativa konsekvenser av decentralisering i de översikter som Sapkota et.al sammanställde. Sex studier hade undersökt kon- sekvenser för denna aspekt av hälso- och sjukvårdssystemet, bland annat med fokus på tillgång, tillgänglighet, användning och priser i decentraliserade kontexter eller som en konsekvens av decentrali- sering. De negativa konsekvenser och resultat som beskrivs i studi-

35Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

36Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

402

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

erna handlar till exempel om läkemedelsbrister, finansiering och upphandling av läkemedel, brist på specialiserad personal för medi- cinsk utrustning, brister och underanvändning av medicinsk tekno- logi och läkemedelsbrister under pandemier. Det kan noteras att resultaten av decentralisering gällande läkemedel och teknologi i huvudsak bygger på översikter med fokus på konsekvenser av de- centralisering i Indonesien, Kenya respektive låg- och medelinkomst- länder generellt, vilket kan innebära en begränsad överförbarhet till hälso- och sjukvårdssystem i andra kontexter.

Gällande byggstenen ”informationssystem” identifierade för- fattarna få studier som beskriver konsekvenser av decentralisering.

Argument för centralisering respektive decentralisering av hälso- och sjukvården

I en underlagsrapport till kommittén redogör forskaren Åsa Hansson för argument gällande centralisering och decentralisering av ansva- ret för hälso- och sjukvård.

Argumenten för decentralisering av offentlig välfärd som Hansson beskriver liknar de fördelar med decentralisering som beskrivits i föregående avsnitt. Det handlar till exempel om att decentralisering är tänkt att underlätta att skräddarsy utbud efter lokala behov och preferenser, att kunskap och kännedom om behov är större på lokal nivå, att decentralisering bidrar med inslag av konkurrens i syste- met vilket är tänkt att stärka effektiviteten, att decentralisering ger ett ökat politiskt ansvarstagande samt att decentralisering ökar möj- ligheterna till innovation och att pröva olika lösningar som sedan kan utvärderas och skalas upp. Hansson beskriver också att det kan fin- nas vissa administrativa fördelar med decentralisering, genom att det skapas storleksmässigt hanterbara enheter. Hansson diskuterar i rap- porten att det går att ifrågasätta giltigheten i dessa argument i fråga om svensk hälso- och sjukvård. Till exempel diskuteras hur stora skill- nader i preferenser det egentligen finns mellan olika delar av landet när det kommer till hälso- och sjukvård och hur giltigt argumentet om lokal anpassning är när hälso- och sjukvården enligt lag ska vara likvärdig.37

37Åsa Hansson (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård. Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

403

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

I fråga om centralisering framhålls bland annat att ett starkt argument för att centralisera offentlig välfärd är att det innebär bättre riskspridning. Om hälsorisker drabbar olika delar av landet asymmetriskt i tid men symmetriskt över tiden talar det för att en centralisering skulle sprida riskerna och därmed minska kostna- derna. Exempelvis om risken att drabbas av hjärtinfarkt ett år är högre i norra Sverige än i södra Sverige och att det året efter kan vara det omvända finns det en poäng att sprida riskerna och cent- ralisera. Om riskerna för att drabbas av alla typer av ohälsa är de samma över landet försvinner poängen med att centralisera för att sprida ut riskerna på fler.38

När det gäller stordriftsfördelar konstaterar Hansson att de ser olika ut för olika typer av hälso- och sjukvård. Avancerad speciali- serad vård som kräver dyr utrustning och hög kompetens har större stordriftsfördelar än exempelvis rutinmässiga vaccinationer inom primärvården. Hansson menar att detta talar för att avancerad spe- cialiserad vård inte bör tillhandahållas på varje sjukhus utan på ett mindre antal ställen. Mot stordriftsfördelarna ska möjligheterna att skräddarsy efter preferenser samt tillgänglighet ställas. Hansson lyfter också att det kan finnas stordriftsfördelar inom beskattnings- kompetens och administration som talar för centralisering.

I underlagsrapporten påpekas också att det finns politisk-eko- nomiska argument som talar för en centralisering av hälso- och sjukvården. Det kan till exempel handla om att regionala politiker saknar viljan att flytta sjukhus eller vård från regionen. I ett centralt system kan det därför vara lättare att göra omorganiseringar av hälso- och sjukvården för att anpassa till de förändringar i behov och teknik som kan uppstå.39

Förutsättningar för prioriteringar utifrån befolkningens behov

En avgörande fråga i förhållande till frågan om huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården är vilken politisk nivå som är bäst lämpad för att säkerställa att befolkningens behov av hälso- och sjukvård

38Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

39Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

404

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

tillgodoses med de tillgängliga resurserna och på vilken nivå det är mest lämpligt att så kallade horisontella prioriteringar sker. Ett av de huvudsakliga argumenten för ett decentraliserat politiskt ansvar för hälso- och sjukvården bygger på att det finns geografiska skill- nader i invånarnas preferenser, behov och efterfrågan på vård och att de regionalt förtroendevalda är bättre än nationellt förtroende- valda på att förstå och tillmötesgå detta hos befolkningen i regionen. I teorin bör alltså en geografisk närhet till väljarkåren och patient- grupper skapa en större förståelse för dess förutsättningar och behov. Sekretariatet har inte funnit några studier som beskriver, jämför och utvärderar processerna och arbetssätten för hur beslutsfattare i alla regioner i Sverige undersöker och möter befolkningens behov i dag.

Det har över tid skett en utveckling av arbetet med vertikala prioriteringar, det vill säga prioriteringar inom ett visst diagnos- område eller inom ett visst verksamhetsområde. Arbetet med hori- sontella prioriteringar, det vill säga omfördelning av resurser för att möta vård efter behov mellan olika diagnos- eller verksamhetsom- råden, kan dock bli mer systematiskt än i dag.40 Det gäller både re- gionernas styrning och de statliga styrmedlen. Information som ska vägleda beslutsfattare om var de största behoven finns, och i vilken grad de redan tillgodoses, saknas ofta.41

Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet har tillsammans med regionföreträdare tagit fram en modell för horisontella priori- teringar som publicerades 2023. Arbetsmodellen inkluderar de steg som behövs för att kunna prioritera och fördela resurser i en behovs- styrd hälso- och sjukvård för god och jämlik hälsa i hela befolkningen. Några av de förutsättningar som nämns för att prioriterings- och fördelningsarbetet ska vara framgångsrikt är behovsanalyser både avseende stora grupper och specifika tillstånd, en god dialog mellan förtroendevalda, tjänstepersoner och vårdprofession samt en gemen- sam förståelse för vad som ska uppnås med prioriteringarna.42

Vissa skillnader mellan regionerna, såsom avstånd till vårdinrätt- ningar eller tillgång till personal, kan innebära att vårdprocesser

40Prioriteringscentrum (2023), Förslag till modell för horisontell prioritering inom hälso- och sjukvård. Rapport från Nationell expertgrupp för horisontella prioriteringar, rapport 2023:2 i Prioriteringscentrums rapportserie.

41Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020), Styra mot horisonten. Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar.

42Prioriteringscentrum (2023), Förslag till modell för horisontell prioritering inom hälso- och sjukvård, rapport från Nationell expertgrupp för horisontella prioriteringar.

405

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

behöver utformas på olika sätt vilket kan leda till olikheter regionerna emellan gällande utbud. Patienters individuella förutsättningar kan också innebära att behandlingen av en viss sjukdom kan behöva an- passas i olika individuella fall. Men det finns i dag, med några få undantag, inte sjukdomar som konsekvent över tid existerar, och drabbar en större del av befolkningen, i enbart en eller några regio- ner i Sverige.

4.2Lärdomar från andra länder

I detta avsnitt presenteras övergripande hälso- och sjukvårdssystem i andra länder med särskilt fokus på Sveriges nordiska grannländer och de reformer som genomförts i dessa länder under 2000-talet. Kort beskrivs också hälso- och sjukvårdssystemen i Storbritannien och i Alaska. Storbritannien har valts som referens för det stora statliga inslaget av tillhandahållande av vård till befolkningen och Alaska som förebild för omställningen till god och nära vård.

Under 2000-talet genomfördes genomgripande strukturreformer av hälso- och sjukvårdssystemen i Norge (2002) och Danmark (2007), samt en primärvårdsreform i Norge (2001). I januari 2023 genom- fördes även en omfattande reform i Finland. I alla tre länderna har ansvaret för hälso- och sjukvården centraliserats och staten har tagit ett större ansvar.

I stora drag var det liknande utmaningar som ledde till struktur- reformerna i Norge, Danmark och Finland: brister i tillgängligheten till vård, i vårdens kvalitet och i den geografiska jämlikheten. I samt- liga fall ville man också få bättre kostnadskontroll och ett mer effek- tivt sjukvårdssystem. Målen med reformerna var också ungefär de- samma: ökad tillgänglighet, jämlikhet och kvalitet för patienterna.

Mål har också funnits om ökad produktivitet och effektivitet samt bättre kostnadskontroll.

406

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

Danmark43

Strukturreformen 2007 innebar en konsolidering till fem nya regioner utan beskattningsrätt (600 000 – 1,8 miljoner invånare) med ansvar för sjukhusvård, samt 98 kommuner med ansvar för långtidsvård för äldre och förebyggande insatser. Den tidigare strukturen omfattade 13 amter och 271 kommuner.

Reformen innebar att staten tog över övergripande politiskt ansvar och finansieringsansvaret från amterna. Behovet av struk- turella förändringar hade diskuterats under många år och i flera tidigare utredningar. Själva genomförandet år 2007 gick snabbt, uppbackat av de största partierna och med en tydlig politisk ledare (Lars Løkke Rasmussen).

Reformen fokuserade inte enbart på hälso- och sjukvården. Den genomsnittliga kommunstorleken ökade från 19 000 till 55 000 in- vånare. Efter reformen har alla kommuner utom fyra minst 20 000 in- vånare. Kommunerna fick nya uppgifter på vårdområdet, bland annat förebyggande insatser och (delvis) finansieringsansvar för sluten vård. Finansieringsansvaret tillkom för att ge kommunerna ekonomiska incitament att tillhandahålla god äldrevård inklusive förebyggande insatser. Villkoren ändrades år 2016 (differentierad ersättning utifrån ålder) i syfte att ytterligare stärka kommunernas incitament att investera i bättre kommunal vård till äldre.

Reformen 2007 hade tydligt fokus på förändringar och moder- nisering inom sjukhussektorn. Övergripande målsättningar var för- bättringar när det gäller tillgänglighet och kvalitet men även jämlikhet och förebyggande insatser. Staten blev ansvarig för långsiktig planer- ing, övergripande mål och prioriteringar, inriktningen vid olika sjukhus etc. Staten ska också godkänna regionala planer och avtal mellan regioner och kommuner.

Regionerna leds av en folkvald styrelse (regionråd) med 41 leda- möter, som i sin tur väljer en ordförande (regionsrådsförman). Val till regionråden liksom till kommunerna hålls vart fjärde år (alltid tredje tisdagen i november) och är separerat från val till folketinget. Nästa val till regioner och kommuner hålls november 2025.44 Ut-

43Om inte annan källa anges är avsnittet om Danmark baserat på European Observatory on Health systems and Policies rapport om Danmark 2024: Birk HO, Vrangbæk K, Rudkjøbing A, Krasnik A, Eriksen A, Richardson E, Smith Jervelund S. Denmark: Health system review. Health Systems in Transition, 2024; 26(1): i–152.

44Indenrigs- och sundhedsministeriet (2024), Kommunale og regionale valg.

407

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

över sjukhusvården har regioner även vissa uppgifter inom det sociala området och regional utveckling. Regionerna har ingen beskattningsrätt utan finansieras med statliga medel.

Sett till statens styrning mera generellt är den högsta chefen för varje departement en minister; det finns inga politiska statssekrete- rare. Ministern är ensam ansvarig för beslut inom sitt område och kan direkt styra departement och myndigheter (ministerstyre), vilket står i skarp kontrast till rättsliga ramar för förvaltningen i Sverige.45 En generell trend i dansk förvaltning är dock att beslut och ansvar flyttats över från departement till myndigheter, vilket inom hälso- och sjukvården främst berört Sundhetsstyrelsen.46 En central planer- ing av sjukhusspecialiteter och akuta funktioner respektive stramare styrning av ekonomi och kvalitet och administrativa rationaliseringar har också realiserats. Åren 2007–2016 innebar en centralisering från 40 till 21 akutsjukhus. Flera sjukhus som tidigare var akutsjukhus be- driver enbart elektiv vård eller har lagts ned. Antalet totala sjukhus- enheter har under perioden 2007–2016 gått från 82 till 68 ”lokationer”. Moderniseringen av sjukhussektorn har också medfört investeringar i nya byggnader, inklusive uppbyggnad av sex nya regionala ”super- sjukhus”. Det första ”super-sjukhuset” öppnade 2021 och det sista kommer enligt Sundhetsministeriet att öppnas 2025.

Reformernas resultat

Sett till utveckling av vårdkvalitet finns samma övergripande posi- tiva trender i Danmark som i Sverige. Särskilda satsningar har gjorts på cancervården som tidigare uppvisade sämre resultat än övriga nordiska länder. Bland annat infördes ”pakkeforlopp” som senare också inspirerat införande av standardiserade vårdförlopp i svensk cancervård.

En skillnad jämfört med Sverige är att produktiviteten inom sjukhussektorn enligt de uppföljningar som gjorts ökat kontinu- erligt i Danmark. Mellan år 2003 och 2018 var den genomsnittliga årliga produktivitetsökningen 2,2 procent.47 Detta har också lett till minskade väntetider fram till covid-19-pandemin. En förklaring

45Wenander, H. (2016), Rättsliga ramar för styrning av förvaltningen i Danmark och Sverige. Nordisk administrativ tidskrift, 93(1), 57–74.

46Utrikespolitiska institutet (2024), Danmark – inrikespolitik och författning.

47Sundhedstrukturkommissionen (2024), Sundhedstrukturkommissionens baggrunsrapport.

408

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

som lyfts fram bakom utvecklingen är krav på produktivitets- ökningar med 2 procent årligen för att regionerna ska erhålla en rörlig statlig incitamentsersättning (motsvarande upp till 5 procent utöver ramanslaget). Detta krav infördes redan 2002, det vill säga före strukturreformen (dock med krav på 1,5 procents ökning mellan 2002–2007).

Danmark har också en vårdgaranti med mera strikt tillämpning än motsvarande i Sverige. Den striktare tillämpningen avser både kortare väntetider (30 dagar till diagnos respektive behandling) och krav på att erbjuda behandling vid annat sjukhus om vårdgarantin inte följs av hemregionen. Det ska också noteras att medan regio- nerna ersatts i huvudsak med anslag från staten, har sjukhusen fram till 2019 ersatts med en kombination av DRG-baserad ersättning och anslag.

Produktivitetskravet har kritiserats, bland annat för att skapa en alltför stressig arbetsmiljö och missgynna innovationer i till exem- pel digital vård. Det aktivitetsbaserade produktivitetskravet avskaf- fades därför 2019 och ersattes av en ny överenskommelse mellan regioner och staten (bland annat kopplat till omställning från sjuk- husvård, onödiga återinskrivningar och övergång till digital vård). Ersättningen från regioner till sjukhus baseras till större del på an- slag. Ramanslaget från staten tillämpas fortsatt strikt och är en ”hård” budgetrestriktion enligt lag. Medfinansieringen från kommuner är fortsatt aktivitetsbaserad och uppgår till knappt 20 procent av regio- nernas ersättning. Staten följer också vårdens prestationer. Från och med 2019 har produktiviteten vid sjukhusen sjunkit enligt en rapport från Indenrigs- og Sundhedsministeriet år 2023. Jämförelse med tidigare perioder försvåras av övergången från aktivitets- till mera fasta anslag och av covid-19-pandemin.

Sekretariatet har inte funnit någon studie om hur strukturrefor- men 2007 påverkat jämlik vård. Det finns en debatt om upplevda ojämlikheter när det gäller den statliga resursfördelningens hänsyn till socioekonomiska faktorer,48 där till exempel Region Hovedstaden utpekas som ”vinnare” medan andra regioner inte kompenseras till- räckligt utifrån behoven. Beslut har nu tagits att Region Hovedstaden

48Altinget DK (2022), Sundhedsøkonomer: Den økonomiske omfordeling mellem regionerne er dybt usolidarisk.

409

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

och Region Själland, som tidigare var två separata regioner, slås ihop till en stor region – Region Östdanmark.49

Strukturreformen 2007 fokuserade på utvecklingen inom sjuk- hussektorn, men i ökad utsträckning har vården utanför sjukhusen sedan varit i fokus. Sedan lång tid är allmänläkare i Danmark orga- niserade som privatpraktiker med listningssystem (”almen praksis”). En stor del av den öppna specialistvården drivs av privatpraktiserande specialistläkare. Både befolkningen och vårdgivarna själva har varit nöjda med denna ordning. Det finns dock betydande utmaningar när det gäller kompetensförsörjningen. Sedan lång tid finns en trend med att praktiserande allmänläkare går samman i mindre grupper, inte minst utifrån arbetsmiljöargument. Andra upplevda problem avser samverkan mellan olika delar av vården, inte minst mellan sjukhus, kommunal vård och allmänläkare.

Staten har tagit initiativ till flera åtgärder för att förbättra sam- verkan i den nära vården. År 2018 beviljade staten medel för att finansiera hälsocentraler med gemensam lokalisering av allmänläkare och kommunal vård. År 2021 bildades så kallade sundhetskluster runt akutsjukhusen för att skapa plattform/forum för dialog om bättre koordinering och förebyggande insatser med primärvård och kommuner. År 2022 introducerades ett större reformpaket (4 mil- jarder danska kronor) för uppbyggnad av ”lokala sjukhus”, invester- ingar i kommunal vård och ökning av antalet utbildningsplatser för nya allmänläkare. År 2023 tillsatte regeringen en Sundhetsstruktur- kommission med uppdrag att ge förslag på hur vårdens utmaningar kan mötas, särskilt hur samverkan mellan sjukhusens specialiserade vård och den nära vården (kommunal vård och almen praksis) kan förbättras.

I en huvudrapport från Sundhetsstrukturkommissionen i juni 202450 konstateras att hälso- och sjukvården i Danmark fungerar förhållandevis väl och har uppvisat en positiv utveckling på många områden. Det finns dock utmaningar. De tre mest centrala ut- maningarna för hälso- och sjukvården enligt kommissionens rap- port är osammanhängande vårdförlopp, obalans mellan det primära och sekundära ”sundhetsväsendet” samt geografisk och social ojäm- likhet i ”sundhed”. När det gäller geografisk ojämlikhet lyfts särskilt att tillgången på allmänläkare och privat praktiserande specialist-

49News Öresund (2024), Danmark får ny jätteregion – Region Östdanmark.

50Sundhedsstrukturkommissionen (2024), Hovedrapport.

410

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

läkare är sämre i områden där behoven är störst. I rapporten lyfts en rad förslag för att utveckla det som vi i Sverige kallar ”Nära vård”. Bland förslagen återfinns bland annat en utbyggnad av pri- märvården med fler allmänläkare och att sättet att organisera mot- tagningar bättre anpassas till lokala förutsättningar. Bland annat nämns offentligt drivna mottagningar med anställda läkare som en möjlighet. Möjligheten att styra och omfördela kompetensen efter behov bör enligt rapporten förbättras. Andra förslag är framtagande av en nationell plan och resursfördelning som skapar bättre balans, dels mellan regioner, dels mellan primär och sekundär vård. Rap- porten diskuterar även alternativa förvaltningsmodeller som alternativ till nuvarande fem regioner.

Norge51

Sjukhusreformen 2002 innebar att övergripande politiskt ansvar och finansieringsansvaret för sjukhusen överfördes från 19 fylken (regioner) till staten. Kvar hos fylken blev ansvar för tandvården. Val till fylken sker fortsatt vart fjärde år, tillsammans med val till kommuner med separerat från val till Stortinget.

I samband med reformen 2002 bildades fem (numera fyra) stat- liga regionala helseforetak (hälsoföretag), som ägs och styrs direkt av departementet med stöd av myndigheter, inte minst helsedirek- toratet.52 Regionerna äger i sin tur sjukhusen. Sjukhusen finansieras renodlat från staten, genom en kombination av anslag och aktivitets- baserad ersättning. Redan före reformen ansvarade staten för delar av sjukhusens finansiering, sedan 1997 (och efter försöksverksamhet) aktivitetsbaserat utifrån DRG.

Reformen 2002 fokuserade på förändringar inom sjukhussek- torn. Övergripande målsättningar var förbättringar när det gäller kortare väntetider, bättre medicinsk kvalitet, ökad geografisk likhet i utbudet samt ökad produktivitet och effektivitet. Verksamheten centraliserades i en statlig organisation men samtidigt fanns ambi- tioner att skapa en tydligare ansvarsfördelning mellan beställare och utförare. Regionala helseforetak fungerar som beställare medan

51Om inte annan källa anges är avsnittet om Norge baserat på European Observatory on Health systems and Policies rapport om Norge från 2020: Saunes I S, Karanikolos M, Sagan A. Norway: Health system review. Health systems in Transition, 2020; 22(1): i–163.

52Helsedirektoratet (2024), Hva gjør Helsedirektoratet?

411

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

utförarna organiseras som självständiga organisationer, så kallade lokala helseforetak. Både regionala och lokala helseforetaks ansvar regleras enligt särskilda lagar. Numera finns fyra regionala helse- foretak, varav Helse Sør-Øst (inklusive Oslo), som tidigare var uppdelat i två regioner, är den klart största, med ansvar för ungefär halva befolkningen och lika stor del av den totala budgeten.53

Det finns sammanlagt 28 lokala helseforetak, varav 20 avser sjukhus (9 i Helse Sør-Øst). Flera lokala helseforetak ägs gemen- samt av regionerna, till exempel för inköp, IT, sjukhusbyggnationer och luftburna ambulanstransporter. Året före reformen av sjukhus- sektorn (2001) infördes nationellt fritt val av sjukhus för patienter, vilket utvidgades till att även omfatta privata sjukhus år 2015.

Reformernas resultat

Vårdens kvalitet har liksom i Sverige utvecklats positivt sedan re- formen genomfördes. Till skillnad från svensk vård noteras även förbättringar när det gäller sjukhusens produktivitet i flera publi- cerade studier. Det är dock svårt att helt avgöra vilken betydelse som reformen år 2002 haft för utvecklingen, till exempel eftersom aktivitetsbaserad ersättning respektive fritt val av sjukhus införts parallellt. En studie från 2008 visade dock ett tydligt trendbrott i produktivitetsutvecklingen för sjukhusen år 2002.54

Utvärdering av om strukturreformen år 2002 resulterade i en mera jämlik geografisk fördelning av specialistvården har studerats av Nerland SM och Hagen TP.55 Den huvudsakliga slutsatsen i stu- dien är ”at staten ikke har oppnådd målet om større likhet i tilgangen på spesialisthelsetjenester”. Studien kunde inte dra några slutsatser om problem med ojämlikhet blivit större eller mindre jämfört med före reformen.

Decentralisering till regioner och helseforetak inom den nya statliga organisationen innebar att regioner och sjukhus utvecklats på delvis olika sätt. Balansen mellan offentlig styrning respektive

53 Regjeringen (2024), Oversikt over landets helseforetak.

54Kittelsen S, Magnussen J, Anthun K.S, Häkkinen U, Linna M, Medin E, Olsen K.R, Rehnberg C. (2008), Hospital productivity and the Norwegian ownership reform. A Nordic comparative study. HERO Working Paper 10/2008, Oslo University.

55Nerland, S.M. & Hagen, T.P. (2008), Forbruk av spesialisthelsetjenester, pp. 37–70 i Tids- skrift for samfunnsforskning, vol. 49, iss.1.

412

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

autonomi för helseforetaken blev tidigt föremål för diskussion, lik- som kritik att transparens och demokratiskt inflytande minskat.

Primärvården i Norge är kommunernas finansieringsansvar.

Ansvaret inkluderar rehabilitering, fysioterapi, jourläkare och även vårdplatser för pre- och posthospital vård. Kommunerna finansierar även fastleger-systemet, även om villkoren för så kallade fastlagere regleras helt av staten och reformerades 2001. Målsättningen bakom reformen var att fler invånare skulle få tillgång till en egen fast läkare och därigenom förbättrad kontinuitet. Genom det listningssystem som infördes var också i stort sett hela befolkningen listad på fast- legere några år efter reformen, vilket visades i en tidig utvärdering av de första åren med reformen.56

Brister i samverkan mellan sjukhus och kommuner har varit ett återkommande tema och resulterade i ny lagstiftning 2012, främst avseende kommuners skyldigheter att ta emot färdigbehandlade patienter. En reformering av antalet kommuner (från 429 till 356) och antalet fylkeskommuner (från 19 till 11, ändrat år 2024 till 15) mellan år 2014–2020 anses ha bidragit positivt till kommuners för- måga att vara mer involverade i utveckling av vården (och även social service) utanför sjukhusen.

I”Nära vård” sammanhang finns också uppmärksammade sam- verkansproblem mellan sjukhus och fastlegere när det gäller stan- dardiserade vårdförlopp, och även tilltagande arbetsmiljöproblem och rekryteringsproblem; de senare tas upp i en Läkartidnings- artikel.57 Som svar på brister avseende samverkan och resurser i pri- märvården har staten initierat pilotstudier utifrån en teambaserad primärvård som mera påminner om svensk praxis.58

56Norges forskningsråd (2006), Evaluering av fastlegerereformen 2001–2005. Sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter.

57Läkartidningen (2023), Norge uppdaterar till version 2.0 av det populära fastläkarsystemet.

58Se Box 6.1, ”Piloting of primary care teams”, s. 129 i European Observatory on Health systems and Policies rapport om Norge från 2020: Saunes I S, Karanikolos M, Sagan A. Norway: Health system review. Health systems in Transition, 2020; 22(1): i–163.

413

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

Finland59

Från och med 2023 är Finlands hälso- och sjukvårdssystem om- strukturerat så att hälso- och sjukvårdstjänster levereras via 22 själv- styrande så kallade välfärdsområden/län (inklusive Helsingfors), som styrs av demokratiskt valda råd och finansieras via statsbud- geten. Antal ledamöter bestäms av välfärdslänen (utifrån mininivå) och varierar mellan som lägst 59 och som högst 89. Val ska ske vart fjärde år på samma tidpunkt som val till kommuner, nästa gång 2025.60

Strukturreformen har centraliserat ansvaret av hälso- och sjuk- vården från kommunal till regional nivå och finansieringen av hälso- och sjukvården har flyttats till nationell nivå.

Det finska hälso- och sjukvårdssystemet presterar relativt väl i en internationell jämförelse.61 De finska akutsjukhusen har i studier visat sig vara mer produktiva än akutsjukhus i de andra nordiska län- derna.62 Vissa aspekter har också förbättrats över tid, exempelvis åt- gärdbar dödlighet, medan andra aspekter kvarstår som utmaningar såsom väntetider och regionala variationer i tillgång till primärvård.63

Enligt översikten från European Observatory var anledningen till centraliseringsreformen av finsk hälso- och sjukvård bland annat att kommunerna ansågs vara för små för att effektivt organisera, tillhandahålla och finansiera hälso- och sjukvård. Ett primärt och långvarigt mål med reformen är att minska socioekonomiska och geografiska ojämlikheter, säkerställa kvaliteten på hälso-, social- och, räddningstjänster, förbättra tillgången till vård, särskilt primär- vård och att kontrollera kostnaderna.

Eftersom implementeringen av reformen påbörjades först 2023 förväntas vissa justeringar av systemet göras i framtiden. Andra för- ändringar som har skett under det senaste decenniet har främst varit inriktade på att modifiera befintliga funktioner i hälsosystemet. I syn- nerhet vidtogs en rad åtgärder för att minska andelen av de offent- liga utgifterna för hälsa: några av dessa ledde till minskade ersätt-

59Om inte annan källa anges är avsnittet om Finland baserat på European Observatory on Health Systems and Policies rapport om Finland från 2023: Tynkkynen LK, Keskimakï I, Karanikolos M, Litvinova Y (2023). Finland: Health system summary, 2023.

60Vaalit val (2024). Välfärdsområden och välfärdsfullmäktige.

61Tynkkynen LK, Keskimakï I, Karanikolos M, Litvinova Y (2023), Finland: Health system summary, 2023.

62Rehnberg, C. (2019). Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jäm- förande perspektiv, rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, 2019:8.

63Tynkkynen LK, Keskimakï I, Karanikolos M, Litvinova Y (2023), Finland: Health system summary, 2023.

414

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

ningsnivåer för läkemedel och ökade användaravgifter. År 2020 låg Finlands hälsoutgifter per capita över EU-genomsnittet och utgjorde 9,6 procent av BNP.64

Övergripande lärdomar från centraliseringsreformer i Norden

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys publicerade i september 2024 en rapport med en jämförelse av ovan beskrivna strukturrefor- mer av hälso- och sjukvården i Danmark, Finland och Norge.65

I samtliga länder har de formulerade målen för reformerna en tydlig koppling till patientperspektivet: ökad tillgänglighet, ökad jämlik- het och olika aspekter av högre kvalitet. Några av målen kan även knytas till systemperspektivet: produktivitet och effektivitet samt kostnadskontroll. Alla dessa mål kan också sammanfattas som effektmål, det vill säga att de kan beskrivas som effekter av refor- merna. Reformerna har också innehållit mer förutsättningsskapande mål, alltså medel eller insatser som eventuellt kan bidra till att effekt- målen nås. Den övergripande inriktningen har varit att skapa en tydligare och mer hanterbar och effektiv struktur, framför allt i sjukhusvården. I Danmark och Finland har även ett stärkt före- byggande arbete varit ett mål. I den finska reformen var dessutom en stärkt kompetensförsörjning ett viktigt mål som stöd för de förändringar som gjorts.

I rapporten konstateras att reformerna huvudsakligen har med- fört en ökad centralisering och ett övergripande statligt ansvar för finansiering och planering och att den långsiktiga utvecklingen i länderna är positiv på flera av de områden som var i fokus för refor- merna. Dock understryks att det svårt att koppla utvecklingen till de genomförda reformerna och att länderna har ungefär samma ut- maningar i vården efter reformerna som innan dessa genomfördes och att problem som reformerna skulle lösa kvarstår. Exempelvis finns kvarvarande utmaningar med att skapa en jämlik vård för be- folkningen i samtliga länder. Det gäller både geografisk och socio- ekonomisk jämlikhet. Vissa nya utmaningar har också tillkommit,

64Tynkkynen LK, Keskimakï I, Karanikolos M, Litvinova Y (2023), Finland: Health system summary, 2023.

65Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden. Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark och Finland, PM 2024:4.

415

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

exempelvis problemen med en stabil och långsiktig kompetens- försörjning.

I rapporten framförs att Sverige kan dra flera lärdomar av våra grannländers erfarenheter i diskussionen om framtida strukturre- former. Bedömningen görs att en centraliserad struktur och ett mer nationellt beslutsfattande kan bidra till att öka hälso- och sjukvår- dens förmåga att hantera framtida utmaningar. Det kan handla om att öka effektiviteten genom nivåstrukturering och att samordna beslut om prioriteringar, investeringar och gemensam infrastruk- tur, till exempel när det gäller digitalisering. Erfarenheterna visar vidare att det är viktigt att ha rimliga förväntningar på en struktur- reform och att det behöver vara tydligt vilka problem som en reform ska lösa, vilka målen är och hur de ska följas upp. Som en utgångs- punkt är det av vikt att utifrån problembeskrivningen formulera mål som är tydliga, tidsatta, realistiska och uppföljningsbara. Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys pekar också på vikten av ett klargörande av vilka mekanismer som ska bidra till måluppfyllelse, till exempel vilka insatser som ska vidtas för att tillgängligheten ska förbättras. Målen för de reformer som beskrivs har varit övergri- pande och saknat tidsangivelse för önskvärd måluppfyllelse, målen har heller varit tydligt operationaliserade i insatser.

I rapporten anges att prioriteringar, insatser och konsekvenser inte alltid beskrivits på ett tydligt sätt inom ramen för de aktuella ländernas reformer av hälso- och sjukvårdens system. Till exempel har länderna valt olika lösningar för att centralisera planering och beslut om investeringar, vilket har inneburit olika utveckling av sjukhusstruktur och nivåstrukturering. Enligt rapportens analyser hade ett mer programteoretiskt upplägg för reformerna, med en beskrivning av hur utgångsläge, planerade aktiviteter, resurser och mål var sammankopplade och hur det var tänkt att reformerna skulle ge förväntade resultat och effekter, troligen bidragit till att tydlig- göra reformernas förändringar och effekter. Även genomförandet av tidiga uppföljningar och utvärderingar, samt förmågan att anpassa styrningen, lyfts fram som viktiga aspekter att planera för inom strukturreformer av detta slag.

I rapporten konstateras att Norge, Danmark, Finland och Sverige har ungefär samma generella utveckling över tid med bättre medi- cinsk kvalitet, färre vårdplatser, mer öppenvård och långsamt ökande kostnader – oavsett struktur och styrning. Detta beror delvis på

416

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

megatrender som påverkar förutsättningarna för alla länders hälso- och sjukvårdssystem oaktat hur ansvaret mellan aktörer är fördelat. Ett exempel som lyfts är de demografiska förändringarna som inne- bär att befolkningen blir allt äldre. Det leder i sin tur till ökade vård- behov, brist på personal och minskade skatteintäkter att finansiera vården med. Ett annat exempel som framförs i rapporten är den medicinska och tekniska utvecklingen som skapar nya och allt bättre behandlingsmöjligheter. Utvecklingen bidrar till ökad överlevnad och gradvis högre medelålder i befolkningen och ställer också krav på kompetensutveckling, organisering och finansiering av hälso- och sjukvården.

Samordningen mellan olika aktörer i hälso- och sjukvårdssyste- men är och har länge varit en utmaning i alla länderna, liksom i Sverige. Centraliseringen i Norge och Danmark verkar enligt de analyser som görs i rapporten vare sig ha löst eller minskat proble- met med samordning. Både norsk och dansk primärvård har också tidigare beskrivits som relativt stark men nu är läget pressat och primärvården har inte utvecklats i samma takt som sjukhusvården. Detta är viktigt att beakta i svensk kontext mot bakgrund av omställ- ningen till ”Nära vård”. Omställningen syftar ju till att göra primär- vården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen till navet i den svenska hälso- och sjukvården. I den delen av vården saknas skalfördelar och förmågan till lokal anpassning kan vara vik- tigare enligt Myndigheten för Vård- och Omsorgsanalys. Att en centraliserad hälso- och sjukvård kan innebära att besluten tas längre bort från verksamheterna, som därmed blir mindre delaktiga i be- slutsprocessen, poängteras också.

Alla länderna har problem med bristande samordning mellan olika aktörer och vårdnivåer i hälso- och sjukvårdssystemet. För- bättrad samordning var inte ett uttalat mål för reformerna i Norge och Danmark, men de skulle förbättra den organisatoriska struk- turen genom ökad centralisering. Efter reformerna har båda län- derna initierat flera andra reformer och justeringar av systemet för att förbättra samordningen, men problemen tycks finnas kvar. Det är en viktig lärdom för Sverige där stärkt samordning är ett av flera mål för till exempel omställningen till en god och nära vård, enligt en av rapportens slutsatser.

417

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

Storbritannien66

Invånare i Storbritannien har tillgång till en nationell hälso- och sjukvårdstjänst (NHS) finansierad av offentliga medel. Fyra sepa- rata hälso- och sjukvårdssystem är ansvariga för att leverera hälso- och sjukvårdstjänster i Storbritannien. Sedan decentraliseringen på 1990-talet har de respektive regeringarna i England, Skottland, Wales och Nordirland varit ansvariga för att organisera och leverera hälso- och sjukvårdstjänster. De lokala regeringarna i Skottland, Wales och Nordirland erhåller en rambudget från Storbritanniens regering, som sedan fördelas utifrån ländernas egna prioriteringar, dock inom ramen för regelverk som omfattar hela Storbritannien. Det finns till exempel en särskild organisation, UK General Medical Council, som för register på alla läkare, främjar professionella standards och be- stämmer innehållet i läkarutbildningar inom hela Storbritannien.

Storbritannien har färre läkare och sjuksköterskor, liksom färre sjukhussängar och diagnostisk utrustning, jämfört med de flesta andra höginkomstländer. Dessa brister har ökat hälso- och sjuk- vårdens sårbarhet för akuta chocker, som covid-19-pandemin. Det har också lett till växande väntetider för planerad vård, med över sex miljoner människor i England på en väntelista år 2022. Andra områden med utvecklingspotential enligt rapporten från European Observatory är samverkan mellan olika delar av hälso- och sjuk- vårdssystemet samt med andra sektorer, strategisk planering och hälsoinformationsteknologisystem.67 I flera andra rapporter och debattartiklar lyfts det också att det i NHS England och Skottland finns stora skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper68 och stora folkhälsoproblem som sätter press på hälso- och sjuk- vårdssystemet.69

66Om inte annan källa anges baseras avsnittet om Storbritannien på en rapport från European Observatory on Health systems and Policies: Anderson M, Pitchforth E, Edwards N, Alderwick H, McGuire A, Mossialos E. The United Kingdom: Health system review. Health Systems in Transition, 2022; 24(1): i–192.

67Anderson M, Pitchforth E, Edwards N, Alderwick H, McGuire A, Mossialos E. The United Kingdom: Health system review. Health Systems in Transition, 2022; 24(1): i–192.

68NHS. NHS Long Term Plan – stronger NHS action on health inequalities. The King’s Fund (2022). What are health inequalities? Crawford, M. (2015). Inequity of access to healthcare is still a problem in the NHS. BMJ 2015;351:h3761.

69SvD – Svenska Dagbladet den 7 april 2024. ”Vår hälsa har gått från skamfläck till skandal”, SvD – Svenska Dagbladet den 29 mars 2024. ”Brittiska kollapsen: vi sviker våra barn”, BBC

27mars 2024. ”Public satisfaction with NHS at lowest ever level, survey shows.”, The inde- pendent den 3 juli 2023. ”The NHS is ‘collapsing’ – leading medic warns.”

418

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

I England är det operationella ansvaret till stor del delegerat till NHS England, en myndighet under Department of Health and Social Care (vissa delar administreras direkt av departementet, till exempel vård till veteraner och fängelser). Den nationella regeringen beslutar årligen om mål och budget och har även tagit fram en lång- tidsplan för vården i England som omfattar tidsperioden 2019–2029. NHS England ansvarar för löpande planering och styrning och implementering av mål och planer utifrån ett nationellt beställar- perspektiv. På lokal nivå finns sedan juli 2022 42 Integrated Care Systems (ICCs) som ansvarar för planering och kontraktering med utförare inom sina respektive geografiska områden, utifrån 5-års- planer som i sin tur utgår från NHS Long Term Plan. Dessa lokala organisationer är lagreglerade och har direkt ansvar inför sjukvårds- ministern, genom NHS England. Resursfördelningen till ICC be- stäms utifrån en viktad kapitering (baserat på demografi, kostnads- struktur, socioekonomi, behov) och revideras löpande av särskild kommitté. ICC har även möjlighet att ta över ansvar för lokal re- sursfördelning till primärvård, vilket tidigare låg direkt under Department of Health. Mer om utvecklingen mot ”integrated systems” inom NHS England kan man läsa på NHS hemsida.70

På samma sätt som i England finns lokala beställarorganisationer med ansvar för planering och kontraktering med utförare i olika geografiska områden i Skottland och Wales (Health Boards) samt Nordirland (Health and Social Boards). Ett uttalat mål i NHS Skottland har varit att välja en delvis annan väg än dem som valts för England. Tidigare har det beskrivits som ett större fokus på ”integration and collaboration” i stället för ”choice and competition”, som lyftes fram inom NHS UK under 1990-talet.71 I en senare OECD rapport från 2016 görs bedömningen att det är för mycket top-down när det gäller ”governance” England och för lite stöd till motsvarande bottom-up ansats i Skottland.72

Sammantaget görs bedömningen att vården i Storbritannien står inför stora utmaningar gällande framför allt finansiering, kompetens- försörjning och tillgänglighet i form av väntetider och avstånd till vård.73

70NHS. What are integrated care systems?

71Dagens Nyheter den 15 januari 2020, ’’Skottland har gjort eget vägval i sjukvården.’’

72OECD (2016), OECD Reviews of Health Care Quality: United Kingdom 2016.

73Anderson M, Pitchforth E, Edwards N, Alderwick H, McGuire A, Mossialos E., The United Kingdom: Health system review. Health Systems in Transition, 2022; 24(1): i–192.

419

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

Alaska74

Southcentral Foundation i Alaska sticker ut i omvärldsspaningen bland internationella hälso- och sjukvårdssystem och har under se- nare år fått mycket uppmärksamhet från svenska regioner. De har på ett tydligt sätt gjort primärvården till basen för vården. Genom att sätta relationer och kontinuitet i centrum, stöttat av tvärprofes- sionella team, har de nått toppklass i nationella och internationella jämförelser avseende resurseffektivitet, kvalitet och kundnöjdhet. Southcentral Foundations ”Nuka” vårdsystem är en icke vinstdri- vande organisation vars verksamhet riktar sig till sydvästra Alaskas ursprungsbefolkning om 65 000 invånare.

Organisationen, som beskrivs som kundägd och kundstyrd, har 2 000 anställda och en budget på 210 miljoner dollar. Verksamheten består i första hand av primärvård, tandvård, psykosociala stödtjäns- ter, MVC, BVC, hemsjukvård och utbildning. Alternativmedicin (traditional healing) ingår eftersom det förväntas utifrån den lokala kontexten och traditionen. Southcentral Foundation deläger ett sjukhus med cirka 150 vårdplatser.

Hjärtat i organisationen är de integrerade vårdteamen. Det är de som står för den kontinuerliga relationen mellan kundägarna och vården. Navet i det integrerade vårdteamet är ett primärt ansvarigt team med fyra funktioner; läkare, distriktssköterska, en samord- nande funktion och en undersköterska. Det är till dessa personer som kundägaren hör av sig direkt med sina frågor och problem. I de integrerade vårdteamen ingår förutom det primära teamet även andra kompetenser såsom beteendevetare, psykologer, apotekare, dietist, barnmorska, psykiatriker och socialarbetare. Dessa kompetenser är samlokaliserade med de primära teamen och samarbetar nära flera primära team. Mödravård och barnhälsovård är också samlokaliserad med de primära vårdteamen.

Det är en central ledningsfråga för Southcentral Foundation att hitta rätt medarbetare, för att kunna bygga långvariga relationer krävs det en låg personalomsättning. Organisationen lägger därför mycket tid och omsorg på rekryteringen. I stället för att bara rekry- tera när det finns vakanser, är man proaktiv och rekryterar konti- nuerligt oavsett om det finns någon ledig tjänst. De har tillexempel ett program för att tidigt identifiera 14–18 åringar med potential

74Detta avsnitt är hämtat från betänkandet SOU 2018:39, God och nära vård, s. 491–498.

420

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

och ge stöd genom skolan för att sedan kunna vidareutbilda och anställa på sikt.

Inom ramen för utredningen God och nära vård SOU 2018:39 identifierades följande centrala lärdomar från Alaskas sätt att orga- nisera hälso- och sjukvården:

•Utgångspunkt i kundägarnas behov och förutsättningar.

•Stark integrering av hälso- och sjukvård med psykosocial kompetens som en väg att arbeta med de underliggande orsakerna till hälsoproblem.

•Strategiskt och långsiktigt ledarskap med fokus på värde och relationer för att göra så väl personal som kundägare till kulturbärare.

•Förmåga att rekrytera proaktivt och långsiktigt.

•Bygga team och avsätta tid och resurser för att de ska kunna träna och utvecklas tillsammans.

•Skapa en fysisk och digital arbetsmiljö som underlättar team- arbete.

Utredningen konstaterar att det inte fullt ut går att överföra Southcentral Foundations arbete med ursprungsbefolkningen i Alaska till svenska förhållanden, kultur och värderingar, men det finns mycket att lära av deras arbetssätt och goda resultat. Utred- ningen skriver att det är möjligt att träna för teamarbete i större utsträckning än vad som görs i dag.75

4.3Lärdomar från tidigare centraliseringsprocesser och andra sektorer i Sverige

Enligt direktivet ska Vårdansvarskommittén i arbetet med att ana- lysera och ta fram ett beslutsunderlag om ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap, beakta och dra lärdom av statliga centraliserings- processer i Sverige på andra områden.

Sekretariatet har därför gått igenom underlag om tidigare statliga centraliseringsprocesser och ansvarsreformer samt ett urval av rap-

75SOU 2018 :39 God och nära vård – En primärvårdsreform.

421

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

porter och analyser som behandlar styrning och organisation av stora statliga myndigheter och verksamhetsområden. Underlagen inklu- derar bland annat bildandet av Polismyndigheten år 2015 och det förändrade huvudmannaskapet för vissa delar av institutionsvården genom bildandet av Statens institutionsstyrelse 1993. Ett viktigt underlag för att identifiera lärdomar har varit Statskontorets ana- lys av de enmyndighetsreformer som genomfördes 1994–2010

(12 stycken, därav till exempel bildandet av Skatteverket och För- säkringskassan).76 Även tidigare utredningar som behandlat frågor om centralisering av ansvar eller förändrat huvudmannaskap för ett verksamhetsområde har utgjort underlag. I det här avsnittet återges en sammanfattad version av en promemoria som sekretariatet tagit fram för kommitténs räkning när det gäller lärdomar från andra sektorer. Tre typer av lärdomar från andra sektorer har identifierats:

1.Lärdomar om effekter av reformer där ansvar och styrning har centraliserats.

2.Lärdomar om genomförande av stora organisatoriska för- ändringar.

3.Lärdomar som kan ligga till grund för vägval om styrning och organisation av hälso- och sjukvården vid ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap.

Det bör påpekas att underlaget till lärdomarna baseras på processer och verksamhetsområden som i olika utsträckning skiljer sig från både hälso- och sjukvården och från Vårdansvarskommitténs upp- drag. När det gäller lärdomar från styrning av andra sektorer kan överförbarheten vara olika stor i olika delar. Hälso- och sjukvårdens specifika egenskaper och förutsättningar måste beaktas inför even- tuell inspiration av lösningar från andra verksamhetsområden. Lös- ningar som tillämpats inom andra sektorer kan dock utgöra under- lag för resonemang kring sådana frågor.

76Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

422

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

Lärdomar om effekter av reformer där ansvar och styrning centraliseras

Tidigare centraliseringsreformer har flera gemensamma nämnare när det gäller skälen till reformen. Mål om stärkt likvärdighet och effektivitet har varit centrala och förändringarna har motiverats med bland annat brister i tillgänglighet, kvalitet, kapacitet och effektivi- tet. Gemensamt för flera centraliseringsprocesser är också att de genomförts mot bakgrund av en analys av att de befintliga förutsätt- ningarna för styrning mot målen är ett hinder för att åstadkomma de önskade resultaten. Otydligheter i ansvar och brist på helhets- ansvar har också varit ett skäl, och mål om ett mer samlat ansvar och stärkt nationell samordning har funnits i flera fall.

Både vad gäller Polisen och Statens institutionsstyrelse (SiS) fanns också målsättningar om att kunna nyttja resurserna mer effektivt och flexibelt ur ett nationellt perspektiv. I SiS fall hand- lade det om att kunna ha hela landet som ett upptagningsområde och i Polisens fall till exempel om att uppnå högre grad av samord- ning och nyttja stordriftsfördelar.77 I fråga om Polisen koncentre- rades kompetens i nationella avdelningar för en mer kostnadseffek- tiv stödverksamhet och organisationsstruktur anpassad för målet om att nå en ökad flexibilitet i hur resurserna kunde fördelas över landet.78

Underlaget för att dra slutsatser om långsiktiga effekter av ansvars- och organisationsförändringar är begränsat. Detta beror delvis på att utvärderingar saknas eller genomförts förhållandevis nära inpå reformen, men också på att det finns en ofrånkomlig svårighet med att dra säkra slutsatser om sambanden mellan en strukturs- och styrningsreform och verksamhetens resultatmässiga utveckling.

77Dir. 1991:55, Institutioner inom ungdomsvården och missbrukarvården, Statskontoret (2018), Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet. Slutrapport.

78Statskontoret (2018), Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet. Slutrapport.

423

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

Statskontorets samlade lärdomar från enmyndighetsreformer och utvärdering av bildandet av en sammanhållen polismyndighet

Statskontoret publicerade år 2010 en rapport med fokus på samlade lärdomar av ett antal enmyndighetsreformer som hade genomförts under perioden 1994–2010.79 Statskontorets analys innehåller flera lärdomar som bör beaktas inför ett förändrat huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Nedan redogörs kortfattat för ett antal av Statskontorets observationer i den rapporten samt Statskontorets utvärderingsrapporter avseende ombildningen till en sammanhållen polismyndighet.

När det gäller ombildningen till enmyndigheter såg Statskontoret att de mål som handlat om förbättrade förutsättningar för styrning och ledning samt förtydligat ansvar i flera fall uppnåddes. Myndig- heten bedömde också att möjligheterna för myndigheterna att om- fördela resurser och uppgifter inom organisationen hade förbättrats.80 I fallet med ombildningen av Polisen bedömde Statskontoret att ombildningen hade skapat bättre förutsättningar för att bedriva en effektiv verksamhet.81 Förutsättningarna för en ökad enhetlighet i verksamheterna hade också i flera fall förbättrats. Statskontoret såg också att myndigheterna som studerades hade andra förutsättningar att vid behov själva anpassa verksamheten och att detta hade gynnat såväl storstads- som glesbygdsområden inom myndigheternas verk- samhetsområde. Vidare konstaterades att en koncentrerad administ- ration kan leda till besparingar.82

Statskontorets analys visar samtidigt det i flera myndigheter har kvarstått oklarheter när det gäller ansvar och befogenheter för olika delar av organisationen i några år efter reformen. Det förekommer också exempel på att det kan behöva genomföras flera omorganiser- ingar av den centrala verksamheten efter reformen. Statskontoret såg också att det var ett återkommande problem för myndigheterna att få genomslag för styrsignalerna ute i organisationen. En möjlig förklaring till detta var det ökade avståndet mellan enmyndighetens högsta ledning och den operativa nivån.83 I ombildningen av Polisen hade de förbättrade förutsättningarna för en effektiv verksamhet

79Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

80Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

81Statskontoret (2018), Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet. Slutrapport.

82Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

83Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

424

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

inte omsatts i bättre verksamhetsresultat eller kvalitet vid tiden för utvärderingen.84

Statskontoret pekade sammantaget på att enmyndighetsorganisa- tionen ger vissa grundförutsättningar, till exempel när det gäller styrning och uppföljning av verksamheten. Andra faktorer, exem- pelvis verksamhetens karaktär, ledning och kultur, spelar dock en avgörande roll för hur väl reformerna faller ut.85

En annan slutsats från Statskontorets uppföljningar är att större organisationsförändringar är kostsamma, framför allt i inlednings- skedet. Statskontoret konstaterade brister när det gäller beräkningar av kostnaderna för flera av de genomförda enmyndighetsreformerna. Varken regeringen eller myndigheterna hade analyserat kostnaderna för att införa reformerna och hur de ska finansieras. Regeringen hade som i regel inte heller tilldelat myndigheterna extra medel för att genomföra reformerna. Avsaknaden av särskilt avsatta medel till reformerna hade enligt Statskontoret möjligen lett till att omställ- ningen inom vissa myndigheter blivit mindre omfattande eller för- dröjts. Omställningskostnader handlar till exempel om kostnader för nyrekrytering och kompetensutveckling av personal. Utveckling och införande av nya IT-system och ökade lokalkostnader är andra exempel. Det kan också uppstå effektivitetsförluster i verksamheten under en omställningsperiod.86

Statskontorets analyser visar också att formerna för styrning och organisation kan behöva ses över och utvecklas under en längre tidsperiod efter reformen. Vid enmyndighetsreformer har oklarheter när det gäller ansvar och befogenheter för olika delar av organisa- tionen ibland kvarstått i några år efter reformen. Det förekommer också exempel på när det behövts genomföras flera omorganiser- ingar av den centrala verksamheten efter reformen. 87

84Statskontoret (2018), Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet. Slutrapport.

85Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

86Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

87Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

425

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

Identifierade lärdomar

När det gäller måluppfyllelse och effekter av centraliseringsprocesser har sekretariatet identifierat följande lärdomar utifrån underlaget:

•Mål om förtydligat ansvar, styrning, enhetlighet, ökad flexibili- tet i resursanvändning samt vissa effektiviseringar har i flera fall uppnåtts genom centraliseringsreformerna.

•Mål om förbättrade resultat kräver att ändamålsenliga åtgärder utöver den förändrade ansvarsfördelningen genomförs i samband med reformen och kan vara svårare att uppnå.

•Många olika faktorer utöver själva förändringen i ansvarsfördel- ning påverkar vilka resultat som kan uppnås.

•Det finns begränsade möjligheter att förutsäga långsiktiga effek- ter på kvalitet och likvärdighet av en centraliseringsreform.

•Det kan kvarstå behov av organisationsutveckling och otydlig- heter kring ansvarsfördelningen under en längre tid efter reformen.

Lärdomar om genomförande av centraliseringsreformer

Genomgången av underlaget ger flera exempel på hur centraliserings- och organisationsreformer mer konkret har genomförts. Detta kan utgöra underlag både för analys av vilka förutsättningar som behöver finnas på plats inför ett förändrat huvudmannaskap för hälso- och sjukvården och som underlag för att precisera hur genomförandet skulle gå till.

Genomförandet av ombildningen till en sammanhållen polismyndighet

Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet genomfördes bland annat mot bakgrund av att polisen under lång tid fått ökade re- surser (anslaget hade ökat med 40 procent under perioden 2000–2010 och antalet anställda hade ökat med 26 procent) utan att detta åter- speglades i verksamhetens resultat. År 2010 tillsattes därför den par- lamentariska Polisorganisationskommittén som hade i uppdrag att

426

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

analysera om polisens organisation utgjorde ett hinder för den ut- veckling man ville se med högre kvalitet, ökad kostnadseffektivitet, ökad flexibilitet och förbättrade resultat i verksamheten.

Polisorganisationskommittén konstaterade i sitt betänkande att Polisens organisation utgjorde ett hinder för den utveckling reger- ingen ville se. Ansvarsfördelningen beskrevs bland annat innebära att ingen kunde ta ett helhetsansvar för polisverksamheten i landet, eftersom samverkan behövde bygga på frivilligt deltagande från polis- myndigheterna.88 Kommittén konstaterade att en organisationsför- ändring var nödvändig och föreslog att Rikspolisstyrelsen och de 21 polismyndigheterna samt Statens kriminaltekniska laboratorium skulle ombildas till en sammanhållen myndighet. Kommittén före- slog samtidigt att Säkerhetspolisen skulle ombildas till en fristående myndighet.89

Kommittén konstaterade vidare att en organisationsförändring av den omfattning som det var fråga om krävde stora insatser för att identifiera, förbereda och genomföra de åtgärder som krävs innan en ny organisation för polisen kan träda i kraft. Kommittén bedömde därför att det krävdes att förändringarna skulle verkställas med god planering och i samverkan mellan flera parter på såväl strategisk som operativ nivå. Detta behövde göras inom kortast möjliga tid för att begränsa produktionsbortfall och försämrad service till medborgarna. Ett av kommitténs förslag var att regeringen skulle ge en särskild ut- redare i uppdrag att förbereda och genomföra bildandet av Polis- myndigheten. Kommittén pekade också på vikten av att regeringen inför ombildningen av polisens organisation gav tydliga utgångs- punkter för organisationens utformning och lämnade förslag till ett antal centrala utgångspunkter för den särskilda utredarens arbete.90

Centrala beslut

I december 2012 fattade riksdagen beslut om att polisen skulle om- organiseras i enlighet med kommitténs förslag från den 1 januari 2015.91 Ett syfte var att ge ledningen för myndigheten ett helhets-

88SOU 2012:13, En sammanhållen svensk polis. Betänkande av Polisorganisationskommittén. Stockholm 2012, s. 23.

89SOU 2012:13, En sammanhållen svensk polis, s. 23.

90SOU 2012:13, En sammanhållen svensk polis, s. 30.

91Riksdagsskrivelse 2012/13:124.

427

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

ansvar för all polisverksamhet, med en tydlig kedja av ansvar från ledning ned till lokal nivå.92 Regeringen hade lämnat förslaget i bud- getpropositionen för år 2013.

I december 2012 utsåg regeringen också en särskild utredare

som gavs i uppdrag att besluta om och genomföra de åtgärder som krävdes för att kunna bilda Polismyndigheten den 1 januari 2015. Inom kommittédirektivens ramar skulle kommittén, utifrån Polis- organisationskommitténs betänkande, utforma den nya organisa- tionen.93

År 2013 lämnade regeringen en proposition till riksdagen inne- hållande förslag kring de lagändringar som var nödvändiga för att skapa en sammanhållen polismyndighet.94 Propositionen behandlades i riksdagen under våren 2014 och i maj 2014 fattade riksdagen beslut om de lagändringar som behövdes för att genomföra omorganisatio- nen. Flera mer konkreta beslut inför genomförandet fattades inom ramen för genomförandekommittén, vilket beskrivs nedan.

Genomförandet95

Genomförandekommittén (även kallad Polissamordningen) ut- tolkade och definierade i flera fall vad reformens mål skulle vara, la fast organisationsstrukturen och beslutade om hur styrningen skulle fungera. Kommittén arbetade också fram hur den nya Polismyndig- heten skulle bli mer effektiv än vad den tidigare polisorganisationen hade varit. Vidare preciserade man principer och konkreta åtgärder för att nå de mål som satts upp, till exempel om stärkt lokalpolis- verksamhet och ökad tillgänglighet och kvalitet. Arbetet i genom- förandekommittén bedrevs i ett större antal projekt och uppdrag som till stor del bemannades med personer från polisorganisatio- nen och hade särskilda styrgrupper för vägval och beslut.

Under 2013–2014 fattade kommittén en rad strategiska beslut om hur Polismyndigheten skulle vara organiserad, till exempel om den regionala indelningen, myndigheternas organisatoriska grund- struktur, nationella avdelningar och principer för beslutsnivåer, upp-

92Bet. 2012/13:JuU1, Utgiftsområde 4 Rättsväsendet s. 43,

93Dir. 2012:129, Ombildning av polisen till en sammanhållen myndighet.

94Prop. 2013/14:110, En ny organisation för polisen.

95Hela avsnittet baseras på beskrivningar i Statskontoret (2016), Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet. Delrapport 1 om genomförandearbetet, rapport 2016:22.

428

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

gifter och beslutsbefogenheter. Kommittén ansvarade också för den nya organisationens bemanning och verksamhetsövergången för de anställda. I detta arbete tillämpades en försiktighetsprincip, med vilket avsågs att förändringarna vid inplaceringen av anställda i den nya organisationen skulle vara så små som möjligt. Efter den nya organisationens införande avgjordes en tvist mellan polisför- bundet och staten (via Arbetsgivarverket) i Arbetsdomstolen som avsåg huruvida staten hade fullgjort sin förhandlingsskyldighet en- ligt MBL i samband med inplacering av anställda i den nya organisa- tionen. I domen (AD 2016 nr 76) finns en förhållandevis utförlig redogörelse för hur förhandling och dialog skedde mellan genom- förandekommittén (som representant för staten) och arbetstagar- organisationerna.

Genomförandet skedde stegvis när det gällde organisationens nya geografi och inledning. När den nya myndigheten bildades den 1 januari 2015 trädde den organisation som genomförandekommittén hade förberett i kraft. I ett första steg (så kallat nyläge 1) bildade länspolismyndigheterna polisområden inom de nya regionerna. Den personal som arbetade med HR- och IT-frågor, kommunikation, ekonomi respektive juridik och förvaltningsärenden fördes samman till nationella gemensamma avdelningar. Under 2015 och 2016 skedde en övergång till nyläge 2, vilket innebar införande av den nya geo- grafiska organisationen inom regionerna. Samtidigt gick regionerna över till att endast använda en ledningscentral och ett kontaktcenter inom regionen. Övergången till nyläge 2 förbereddes av regionpolis- cheferna, som också skulle ta fram förslag till geografisk underindel- ning av regionerna.

I maj 2014 fastställde kommittén huvuddragen i Polismyndig- hetens detaljorganisation, vilket kom att kallas ”majbeslutet”. I detta angavs bland annat hur fördelningen av ansvar och uppgifter skulle se ut mellan olika organisatoriska enheter och formerna för ledning och styrning. Majbeslutet blev styrande i regionernas och de natio- nella avdelningarnas arbete med att genomföra den nya organisa- tionen. Endast utredaren eller, från och med 2015, rikspolischefen kunde besluta om avsteg från majbeslutet.

Statskontoret har beskrivit att genomförandet kan delas in i tre faser, som var och en omfattar två år, se tabell 4.2 nedan från Statskontorets utvärdering.

429

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorerSOU 2025:62

Tabell 4.2	Statskontorets sammanfattning av omorganisationens faser

Fas		Tidpunkt	Händelse

Fas 1		Juli 2010	Regeringen tillsätter
Formulering av			Polisorganisationskommittén
utgångspunkter		Mars 2012	Polisorganisationskommittén föreslår att polisen
			ska omorganiseras

		December 2012	Riksdagen fattar beslut om att polisen ska
			omorganiseras den 1 januari 2015
			Regeringen tillsätter genomförandekommittén
			Polissamordningen
Fas 2		Oktober 2013	Polissamordningen fattar beslut om övergripande
Operationalisering			organisation och styrning
och förberedelser
och förberedelser		Maj 2014	Riksdagen fattar beslut om de nödvändiga
			lagändringarna
			Polissamordningen fattar beslut om
			detaljorganisationen
		Juni 2014	Polissamordningen ger de tillträdande region-
			/avdelningscheferna direktiv om att ansvara för
			det fortsatta genomförandet inom sina respektive
			enheter

		December 2014	Polissamordningen fattar beslut om styrmodell
Fas 3		Januari 2015	Polismyndigheten bildas (kallat nyläge)
Genomförande		Oktober 2015	Region Stockholm omorganiseras enligt
			Polissamordningens förslag (kallat nyläge 2)
		Januari 2016	Region Väst nyläge 2

		April 2016	Region Syd nyläge 2
		Maj 2016	Region Nord nyläge 2
		September 2016	Region Öst nyläge 2
		November 2016	Region Mitt nyläge 2

		December 2016	Region Bergslagen nyläge 2

Källa: Statskontoret (2016), Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet – delrapport 1 om genomförandearbetet.

430

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

Bildandet av Statens institutionsstyrelse96

Statens institutionsstyrelse (SiS) bildades 1993 i samband med att staten övertog ansvaret för vissa institutioner inom ungdomsvården och missbruksvården.97

Problembild och målsättningar

Huvudmannaskapsförändringen genomfördes mot bakgrund av att staten tio år tidigare hade överlämnat huvudmannaskapet till kom- muner och landsting. Olika utvärderingsrapporter hade senare visat att institutionsvården inte var organiserad på ett sätt som gav effek- tivast möjliga vård och behandling för de mest utsatta grupperna.

Orsakerna till problemen konstaterades vara många men tre huvud- faktorer definierades:

•det delade huvudmannaskapet för institutionerna,

•den otillräckliga differentieringen av vårdresurserna, och

•oklarheter om organisation och kompetens i det direkta vård- arbetet men också vad gäller ledning, planering, intagnings- förfarande och personalutveckling.

De båda kommunförbunden hade också krävt förändring av huvud- mannaskapet. Man såg behov av ett samlat ansvar för de särskilda ungdomshemmen och en samordning för riket. Man ville möjliggöra att ha hela landet som upptagningsområde samt en central inskriv- ning och fördelning av vårdbehövande ungdomar på de särskilda ungdomshemmen.

96Beskrivningen i avsnittet baseras på SOU 1992:18, Tvångsvård inom socialtjänsten – ansvar och innehåll, prop. 1992/93:61 om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdoms- vård och missbrukarvård samt 1992/93:SoU10, Ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård.

97Bet. 1992/93:SoU10, Ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård, rskr 1992/93:106.

431

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

Centrala beslut

Utskottet konstaterade att staten var mer lämpad som huvudman för tvångsvården i de särskilda ungdomshemmen och fattade i maj 1991 ett principbeslut om att huvudmannaskapet för de särskilda ungdomshemmen skulle föras över från kommuner och landsting till staten. Riksdagen ställde, mot bakgrund av de problem som kon- staterats, två huvudsakliga krav på verksamheten, dels att alla som behövde skulle kunna beredas plats, dels att en väl differentierad vård skulle erbjudas. Riksdagen ansåg att regeringen snarast borde utreda förutsättningarna för huvudmannaskapsförändringen som förutsågs kunna vara genomförd under år 1992.98

En utredning tillsattes för att överväga olika alternativ för ett statligt huvudmannaskap samt precisera genomförande och olika konsekvenser. Utredningen skulle till exempel både överväga en helstatlig organisation och en entreprenadslösning.99

Utredningen presenterade, i enlighet med direktivet, sina förslag avseende två möjliga organisationsformer för ett statligt huvud- mannaskap: en helstatlig organisation och en entreprenadslösning. Utredningen berörde också olika typer av ansvar och hur dessa skulle fördelas i den nya organisationen. Utredningen resonerade kring den helstatliga organisationen som ett statligt totalansvar. Entreprenadslösningen innebar i stället en uppdelning av olika typer av ansvar där staten skulle ges ett mer övergripande ansvar medan kommuner och landsting som entreprenörer skulle kunna ansvara för driften av verksamheten. Den befintliga kostnadsför- delningen mellan staten och kommunerna föreslogs kvarstå vid huvudmannaskapsförändringen, men utredningen konstaterade att staten som huvudman för vården också skulle överta det yttersta finansieringsansvaret för verksamheten.

Genomförandet

När det gäller genomförandet och tidsplan pekade utredningen på att det skulle fattas ett riksdagsbeslut hösten 1992 vad gällde prin- ciper och huvudsaklig form för statens huvudmannaskap. Ett sådant beslut skulle skapa formella förutsättningar att ändra huvudmanna-

98Socialutskottets betänkande 1992/93:SOU04, Familjehemsvård för barn och ungdom.

99Dir. 1991:55, Institutioner inom ungdomsvården och missbrukarvården.

432

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

skapet från 1 jan 1993, men utredningen föreslog att övergången till ett statligt huvudmannaskap skulle ske 1 juli 1993 eller 1 januari 1994. Detta för att skapa utrymme för arbetet med detaljorganisation, bemanningsfrågor för den nya myndigheten och förhandlingar om den ekonomiska regleringen. En senare övergång ansågs skapa bättre förutsättningar för den nya huvudmannens övertagande. För att undvika en utdragen process föreslog utredningen dessutom att för- ändringen så långt som möjligt skulle genomföras i ett sammanhang utan särskilda och i tiden utdragna övergångslösningar. En särskild organisationskommitté föreslogs ges uppgiften att utforma den organisation som riksdagen förordat i sitt beslut hösten 1992.

I propositionen föreslogs att staten skulle få ett samlat huvud- mannaskap för de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen. Möjligheter gavs för staten att vid särskilda skäl genom avtal upp- dra åt landsting eller kommuner att inrätta och driva sådana hem. En ny statlig myndighet, Statens institutionsstyrelse, föreslogs bli inrättad. Institutionsstyrelsen föreslogs få ansvaret för planering, ledning och drift, platsanvisningar, ekonomisk styrning, resultat- uppföljning och kontroll, personaladministration och personal- utbildning, metodutveckling, forsknings- och utvecklingsarbete samt fastighetsförvaltning. Inrättandet av myndigheten föreslogs enligt propositionen den 1 juli 1993. Myndigheten skulle bland annat ges i uppgift att träffa avtal med de dåvarande huvudmännen om övertagande av de särskilda ungdomshemmen och LVM- hemmen.

Organisationskommittén tillsattes i slutet av 1992.100 Kommittén skulle vidta nödvändiga förberedelser för att Statens institutions- styrelse snabbt skulle kunna sluta avtal med de dåvarande huvud- männen om villkoren för övertagande av verksamheten och om eventuella entreprenadavtal. Organisationskommittén skulle vidare föreslå en instruktion för myndigheten, ta ställning till lokalfrågor, lokaliseringsort, ekonomi- och uppföljningssystem, budget och verksamhetsplan för det första verksamhetsåret samt föreslå lös- ningar kring diarie- och arkivsystem. Fram till 1 juni 1993 skulle kommittén också svara för tillsättningar och tjänster utöver de som föll på staten.

100Dir. 1992:96, Organisationskommitté för ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård.

433

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

SOU 2025:62

Lärdomar om genomförandet

Sekretariatet har utifrån underlaget identifierat följande lärdomar om genomförandet av centraliseringsreformer i den offentliga för- valtningen:

•Ett tidigt inriktningsbeslut i riksdagen kan bidra med långsiktig- het och legitimitet för det fortsatta arbetet.

•Genomförandet bör ske utifrån ett tydligt uppdrag och utpekad inriktning för arbetet. Vägval behövs om vilka delar av föränd- ringen som ska genomföras före och efter det formella ansvars- skiftet.

•Tiden för genomförande kan variera men någon typ av stegvist införande bör övervägas.

•Det behövs en strukturerad process för förhandling mellan arbetsmarknadens parter och ett systematiskt överförande av medarbetare till den nya organisationen.

•it-system och administrativa system är nycklar i en omorga- nisation och avgörande för takten i omställningen.

•Stödet för reformen bland intressenter är en viktig förutsättning för genomförandet.

•Det bör övervägas extra resurser under en omställningsperiod för att minska negativa konsekvenser för verksamheten och patienterna.

Lärdomar som kan ligga till grund för vägval om styrning och organisation av hälso- och sjukvården vid ett statligt huvudmannaskap

Vid ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården behövs en myndighetsorganisation för att tillhandahålla hälso- och sjukvård till befolkningen. Oavsett om en sådan myndighetsorganisation be- står av flera självständiga statliga myndigheter eller om en enmyndig- hetslösning väljs, så skulle det bli fråga om stora statliga myndig- heter. Det finns därför skäl att dra lärdom av den statliga styrningen och organiseringen inom stora statliga verksamhetsområden, som till exempel försvarsområdet och området högre utbildning och

434

SOU 2025:62

Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

forskning. Några lärdomar och observationer när det gäller styr- ning och organisation av stora statliga myndigheter och verksam- hetsområden är:

•I stora myndigheter kan det vara en utmaning att nå ut med styrsignaler. Det finns också en risk för ineffektivitet och dub- belarbete. Balansen mellan nationell likvärdighet och lokal an- passning är en utmaning som kräver kontinuerliga avvägningar från ledningen.101

•Statens nuvarande styrning varierar mellan verksamhetsom- råden. Inom såväl försvarsområdet som högre utbildning och forskning finns det lösningar och styrningspraxis som kan bli aktuella att dra lärdom av vid ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

•Från försvarsområdet kan det finnas skäl att inspireras av lös- ningar för den politiska styrningen och myndighetsorganisatio- nen. Det kan till exempel övervägas om särskilda myndigheter bör inrättas med uppdraget att leverera materiel och tjänster till hälso- och sjukvården respektive uppdraget att bedriva och sprida forskning för hälso- och sjukvårdens och Regeringskansliets behov, i liket med myndigheterna Försvarets materielverk och Totalförsvarets forskningsinstitut samt Totalförsvarsanalys.

•Från området högre utbildning och forskning är det möjligt att dra lärdom av styrningens betoning på professionell autonomi

i det dagliga arbetet och tillhandahållarorganisationens självstän- dighet. Det kan till exempel behöva övervägas om det, i likhet med styrningen av universiteten, behövs en särskild ordning för utnämning av ledamöter till myndighetens (eller myndigheter- nas) styrelse. Detta för att säkerställa legitimitet för ledningen och att ledningen speglar de många intressen som finns inom hälso- och sjukvårdsområdet.

•Inom de stora statliga verksamhetsområdena finns olika lös- ningar för långsiktighet i den politiska styrningen. Försvars- beredningen utgör ett sådant exempel. Regelbundet återkom- mande propositioner för politikens långsiktiga inriktning är ett annat exempel, som förekommer inom både försvarsområdet och forskningsområdet.

101Statskontoret (2014), Styrning av stora myndigheter, information på webben.

435

5Genomförande av en huvudmannaskapsreform

Enligt kommitténs direktiv ska Vårdansvarskommittén föreslå en genomförandeplan med tidsplan för hur staten stegvis och långsik- tigt samt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården från regionerna. Av direktivet framgår också att kommittén ska specificera vilka delar som kan genomföras på kort respektive längre sikt och inom ramen för genomförandeplanen identifiera vilka åtgärder som krävs för att genomföra kommitténs förslag. Detta kapitel svarar mot kommitténs uppdrag i dessa delar. I kapitlet beskrivs vissa övergripande utgångspunkter för genom- förandet av en huvudmannaskapsreform (avsnitt 5.1). Kapitlet be- skriver i övrigt tre huvudsakliga aspekter som bedöms vara av sär- skild vikt vid ett helt eller delvis statligt övertagande av huvud- mannaskapet:

1.Politiska beslut och rättsliga reformer (avsnitt 5.2).

2.Hälso- och sjukvårdens fastigheter och annan vårdinfrastruktur samt regionernas övriga tillgångar och skulder (avsnitt 5.3).

3.Hälso- och sjukvårdens personal (avsnitt 5.4).

Avsnitt 5.5 behandlar införandet av ett helt statligt huvudmanna- skap med utgångspunkt i de aspekter och utgångspunkter som redo- gjorts för i tidigare avsnitt. Avsnitt 5.6 behandlar införandet av ett delvis statligt huvudmannaskap enligt rapportens olika scenarier. Ett flertal aspekter av genomförandet är viktiga att beakta vid be- dömningen av de olika scenarierna i denna rapport. En huvudman- naskapsreform förutsätter att en rad olika beslut fattas och att åtgärder vidtas. Reformen kan förväntas leda till både mer direkta konsekvenser och konsekvenser på längre sikt. Vid sidan av de

437

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

konsekvenser och effekter som beskrivs i övriga kapitel, kommer själva processen att införa ett helt eller delvis statligt huvudman- naskap att leda till omedelbara konsekvenser som bedöms vara över- gående. Det är dels fråga om kostnaden för själva reformen, dels andra negativa konsekvenser som kan förväntas vara övergående, så som en minskad effektivitet under en övergångsperiod.

Kostnaden för reformen och andra övergående konsekvenser måste jämföras med kostnaden för att inte genomföra reformen. Ett annat sätt att uttrycka det på är att den långsiktiga vinsten av reformen vägs mot den kortsiktiga kostnaden. Om det visar sig att ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap enligt något av scena- rierna har väsentligt bättre förutsättningar att uppnå efterfrågade för- bättringar än nuläget kan en hög transaktionskostnad vara accep- tabel. Även det omvända gäller vilket innebär att om vinsterna med ett förändrat huvudmannaskap är små eller oklara, blir det också svårt att tolerera transaktionskostnader.

Det finns flera frågor som ännu är obesvarade och som inte kom- mer att kunna hanteras inom ramen för kommitténs arbete. En så- dan fråga är regionernas fortsatta roll och ansvarsområden vid ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. En utför- lig och detaljerad genomförandeplan kan därför inte presenteras och det kommer att finnas osäkerheter kring genomförandet.

I detta kapitel presenteras därför på ett övergripande plan hur en huvudmannaskapsreform kan genomföras och vilka åtgärder som då måste vidtas.

5.1Vissa övergripande utgångspunkter för genomförandet

Utredningsarbetet har visat, exempelvis i form av lärdomar om genomförande av stora organisatoriska förändringar, att ett tidigt inriktningsbeslut i riksdagen kan bidra med långsiktighet och legi- timitet för det fortsatta arbetet. Det underlag som tagits fram, om såväl reformer i Sverige som i andra länder, visar att omställning och reformer tenderar att kosta mer än de initialt uppskattade kost- naderna samt tar längre tid att genomföra än planerat.1 Statskon-

1Statskontoret (2016), Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet, delrapport 1 om genomförandearbete, rapport 2016:22, s. 12.

438

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

toret pekar även på att extraordinära och oförutsedda händelser kan försvåra genomförandet av en reform. För Polismyndighetens del var hanteringen av flyktingsituationen 2015 och förstärkningen av gränspolisverksamheten samt hanteringen av grova våldsbrott och det förhöjda terrorhotet sådana händelser som påverkade Polisens möjlighet att vidta åtgärder inom reformen.2 Det är lämpligt att det under reformens genomförande finns utrymme att utvärdera, omvärdera och byta inriktning för reformens utformning.

Polisens omorganisation är den senaste större strukturreformen på myndighetsområdet. Statskontoret har utvärderat polisens om- organisation och har i flera olika rapporter redogjort för lärdomar från reformen. Reformen av polismyndigheterna till en samlad myn- dighet tog ungefär sex år att genomföra. Omorganisationen kan grovt delas in i tre faser, som var och en omfattade två år. Den första gick ut på att formulera utgångspunkterna för den nya organisationen.

I den andra fasen omvandlade en så kallad genomförandekommitté målen och utgångspunkterna till beslut om hur den nya organisa- tionen skulle se ut och fungera. Den handlade om att fylla det orga- nisatoriska skal som skapades då den nya myndigheten bildades med ett innehåll som motsvarade den målbild som riksdag och re- gering ställt upp. Sist inföll implementeringsfasen, då den nya orga- nisationen formellt togs i bruk och bemannades.

För en motsvarande reform inom hälso- och sjukvårdens om- råde kan kommitténs arbete hänföras till den första fasen, då ut- gångspunkterna för den framtida ansvarsfördelningen för hälso- och sjukvården formuleras. Ett statligt övertagande av huvudman- naskapet för hälso- och sjukvården från regionerna är avsevärt mer omfattande och komplext till sin natur än omorganisationen av Polis- myndigheten. Gemensamt för flera av scenarierna i den här rappor- ten är att det inte enbart krävs ställningstagande till vem som ska ansvara för landets hälso- och sjukvård. Det krävs även politiska ställningstaganden till en rad andra övergripande frågor så som ut- gångspunkter för en skatteväxling, regionernas fortsatta roll och uppdrag samt principer för värdering och övertagande av regio- nernas fastigheter och andra tillgångar inom hälso- och sjukvårds- området. Härefter måste en ny myndighetsorganisation för till- handahållande av vård utformas, och utgångspunkter för hori-

2Statskontoret (2018), Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet, slutrapport 2018:18, Statskontoret s. 92 f.

439

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

sontella prioriteringar inom en statlig hälso- och sjukvårdsorganisa- tion måste formuleras. Sekretariatet menar att detta är frågor av en omfattning som kräver politisk samsyn och som därför kan behöva hanteras av parlamentariska kommittéer.

Inför ett införande av ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kan ett första steg vara att riksdagen beslutar om den långsiktiga och övergripande inriktningen för det fortsatta ar- betet. Politisk enighet om de övergripande dragen i en ansvars- reform kan ge såväl långsiktighet som legitimitet för det efterföl- jande arbetet med precisering och förberedelser inför genomföran- det. Det är också angeläget att den politiska enigheten även gäller målen för reformen. Detta av fler anledningar, inte minst vad gäller förutsättningarna att utvärdera reformen vilket utvecklas nedan.

Steget efter de inledande inriktningsbesluten är en rättslig över- syn av flera olika områden. Reformerna bör föregås av utredningar som noga tittar på och värderar olika alternativa lösningar.

Efter att den grundläggande strukturen för en statlig hälso- och sjukvårdsorganisation och nödvändiga författningsändringar beslu- tats kan en särskild genomförandeorganisation tillsättas, som ges ett tydligt uppdrag och inriktning för arbetet. Det är etablerad praxis att organisations- och ansvarsförändringar implementeras med hjälp av en särskilt tillsatt kommitté med uppdrag att fatta beslut om och förbereda den nya myndighetsorganisationen. Kommittén kan vara parlamentariskt sammansatt. I uppföljningar av tidigare förändringar, som behandlats i utredningsarbetet, har det pekats på vikten av att genomförandekommittén ges ett tydligt uppdrag och att mål och riktning för arbetet är preciserat.

Plan för utvärdering och riskanalys

Ett sätt att sörja för ett ändamålsenligt reformarbete är att bygga in olika former av lärandemekanismer i genomförandet vilket bör in- kluderas i genomförandeplanen. Det kan handla om att prova, ge- nom försöksverksamhet eller successivt införande, och att i detta sammanhang säkerställa en gedigen datainsamling längs med ge- nomförandeprocessen. En annan viktig parameter är att säkerställa att förutsättningarna för utvärdering är på plats när reformen sjö- sätts genom tydliga mål, programteori och nollmätning. En del av

440

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

utvärderingen bör fokusera på att följa genomförandet för att vid behov modifiera och förbättra aspekter som inte är i linje med in- tentionerna. En annan del är att försöka härleda utfall och effekter till insatsen för att på sikt göra det möjligt att undersöka om skiftet av huvudmannaskap bidragit till de mål som uttalats med reformen.

Som redogjorts för i föregående kapitel formulerades i Danmark, Norge och Finland övergripande mål med respektive reform; ökad tillgänglighet, jämlikhet och kvalitet för patienterna. Några av målen handlade om produktivitet och effektivitet samt kostnadskontroll. Men målen har varit just övergripande och de omsattes inte i kon- kreta mått eller insatser, vilket gjort det svårt att följa effekterna.

I vissa delar saknas även nationella upp-följningar och utvärderingar. Detta gör det svårt att koppla utfall och effekter till reformerna i dessa länder. Sekretariatet anser därför att om en huvudmannaskaps- reform genomförs i Sverige är det angeläget att formulera mål men också insatser kopplade till målen och att göra det så att målen och insatserna kan följas upp och utvärderas, som grund för nya insatser.

Ytterligare en lärdom från Norge och Danmark är att de prio- riteringar och insatser som görs bör beskrivas på ett tydligt sätt inom ramen för reformarbetet. Erfarenheterna visar att mer pro- gramteoretiskt upplägg för reformerna, med en beskrivning av hur utgångsläge, planerade aktiviteter, resurser och mål var samman- kopplade och hur det var tänkt att reformerna skulle ge förväntade resultat och effekter, bidrar till att tydliggöra reformernas föränd- ringar och effekter. Utöver genomförandet av tidiga uppföljningar och utvärderingar är förmågan att anpassa styrningen en viktig aspekt att planera för inom strukturreformer av det slag en föränd- ring av huvudmannaskap utgör.

Utvärdering av genomförandet och måluppfyllelsen av ett delvis statligt huvudmannaskap utgör ett viktigt analysunderlag i händelse av att eventuella efterföljande huvudmannaskapsförändringar be- slutas.

Genomförandeplanen bör vidare inkludera riskanalyser av olika slag. Riskanalys handlar om att systematiskt använda sig av tillgänglig information för att beskriva och beräkna risker med ett visst givet system. Med hjälp av riskanalys bedöms sannolikheter för olika oönskade händelser och dess konsekvenser. Med det som underlag kan beslut tas och åtgärder vidtas i syfte att minimera dessa risker,

441

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

som kan vara på lång eller kort sikt. Det finns ett antal presumtiva risker behäftade med en huvudmannaskapsförändring av de slag som analyseras i denna rapport. Genomförandet kan antas uppta en stor del av reform- och utvecklingskraften i systemet och det är därför sannolikt att det kan komma att tränga undan annat utvecklings- arbete under en period. Att mycket personella resurser kommer behöva ägnas åt genomförandet under en omställningsperiod är angeläget att uppmärksamma av många skäl, inte minst utifrån hur det påverkar befintliga behov av att stärka kompetensförsörjning och arbetsmiljö. En riskanalys bör i detta sammanhang adressera frågor om tillhandahållarorganisationens förmåga att överlag re- krytera och skapa bra arbetsförhållanden för hälso- och sjukvår- dens professioner. En följd av de organisatoriska förändringarna som en huvudmannaskapsreform innebär är att formerna och struk- turerna för samverkan med kommuner samt med patientorganisa- tioner i hälso- och sjukvården också förändras. Att bryta upp be- fintliga strukturer för samverkan kan medföra vissa risker vilket behöver belysas närmare.

En annan fråga rör tidpunkten för initierandet och genomför- andet av en huvudmannaskapsreform givet säkerhetsläget både i Sverige och i omvärlden. Att genomföra en stor förvaltningsför- ändring utgör under överskådlig tid ett risktagande ur ett bered- skapsperspektiv vilket rimligen också behöver tas i beaktande.

5.2Politiska beslut och rättsliga reformer

Ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjuk- vården kräver politiska ställningstaganden och rättsliga reformer av olika slag. En fråga av särskild dignitet är om det vid ett helt statligt huvudmannaskap krävs en grundlagsändring, eller om det är till- räckligt att förändra relevant speciallagstiftning (så som hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL).

442

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

Den konstitutionella rätten och behovet av en grundlagsändring

Olika alternativ för att fördela ansvaret för hälso- och sjukvården mellan stat och region utmanar i olika utsträckning det konstitutio- nella ramverket (se avsnitt 2.2). En ansvarsfördelning mellan stat och region som går ut på att regionerna reduceras till rena ”utförare” av hälso- och sjukvård utan egen beskattningsrätt skulle kräva en grundlagsändring, eftersom regionerna inte längre skulle bedriva sin verksamhet på den kommunala självstyrelsens grund. Detsamma gäller om regionerna helt skulle upphöra att existera. Det är i övrigt svårt att säga exakt vid vilken punkt en grundlagsändring är nödvän- dig av juridiska skäl och inom vissa ramar blir gränsdragningen en politisk snarare än en rättslig fråga. Sekretariatets bedömning av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskaps påverkan på den grund- lagsskyddade kommunala självstyrelsen anges nedan under genom- förande av respektive scenario.

Finansiering och skatteväxling

Ett skatteuttag och dess skattebaser anpassade efter ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården måste utredas. Av- snitt 7.1 innehåller en redogörelse för nuvarande finansiering av hälso- och sjukvården och hur finansieringen kan se ut i ett statligt hälso- och sjukvårdssystem. Vid ett helt eller delvis statligt huvud- mannaskap kommer regionerna inte längre att ta ut skatt för den verksamhet som övergår till staten. I stället måste staten i mot- svarande grad utöka sitt skatteuttag och utarbeta principer och former för det. Beroende på det aktuella scenariots omfattning kan det krävas en så kallad skatteväxling från regionerna till staten. Även det kommunala utjämningssystemet behöver ses över.

Ansvars- och uppgiftsfördelning inom staten

Vid ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kommer det politiska ansvaret för hela eller delar av hälso- och sjukvården centraliseras och ansvar som i dag vilar på de regionala huvudmännen att åläggas staten. Staten är emellertid inte en aktör utan agerar genom riksdag, regering och de statliga

443

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

myndigheterna. Hur statens politiska, operativa och strategiska styrning ska utformas, och hur den politiska och administrativa makten ska fördelas, är något som måste beslutas och regleras.

Detta i syfte att uppnå en ändamålsenlig balans mellan den politiska och den administrativa nivån.

Av kommunallagen (2017:725) följer att beslut av principiell beskaffenhet och beslut som gäller den regionala verksamhetens mål och inriktning förbehålls den politiska nivån. I dagens system är därmed regionernas politiker ytterst ansvariga som såväl huvud- män som vårdgivare. För ett statligt huvudmannaskap måste det noga övervägas hur beslutsbefogenheter ska se ut och regleras samt vilken organisationsform som är mest lämplig. Former för ansvars- utkrävande, i de fall hälso- och sjukvårdssystemet inte fungerar som tänkt, måste formuleras liksom principer för vilket handlings- utrymme som ska lämnas till professionerna. Även lokal respektive politisk representation i en statlig organisation behöver övervägas liksom representation från patienter och anhöriga.

Ny myndighetsstruktur på hälso- och sjukvårdsområdet och en organisation för tillhandahållande av vård

Staten har i dag flera myndigheter på hälso- och sjukvårdsområdet som utövar olika funktioner för bland annat styrning, kunskaps- bildning och tillsynsverksamhet. Under Socialdepartementet finns 22 myndigheter och nio av dem har sina huvudsakliga uppdrag inom hälso- och sjukvårdsområdet.3 Det finns också myndigheter under andra departement som verkar inom vårdområdet, till exem- pel Kriminalvården och Försvarsmakten. Vid ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap måste staten också ha myndigheter för att tillhandahålla själva tjänsten hälso- och sjukvård och för att tillhan- dahålla en grundläggande infrastruktur för verksamheten. Två vari- anter av hur en statlig myndighetsorganisation kan utformas har närmare beskrivits i kapitel 3.

3Se bilaga till förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet samt infor- mation på Statskontorets hemsida om myndigheterna under regeringen.

444

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

Hälso- och sjukvårdsjuridiken

Ansvarsfördelningen mellan stat och region följer av hälso- och sjukvårdslagstiftningens bestämmelser och ett helt eller delvis stat- ligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kräver olika former av rättsliga reformer. Kartläggning av hälso- och sjukvårdsjuridiken i sin helhet är en omfattande uppgift som måste uppdras åt en eller flera utredningar att analysera närmare.

Det samlade hälso- och sjukvårdsystemet är stort, brett och mångfacetterat. Verksamheten är kunskapsintensiv med starka professioner och graden av specialisering är hög. Sjukvårdspro- cesser kan sällan detaljregleras och behandlingsmetoder utvecklas ständigt. Även en statlig hälso- och sjukvårdsorganisation måste hantera dessa utmaningar och även i en helt statligt hälso- och sjukvårdsorganisation måste man identifiera vad som kan och bör regleras på detaljnivå och vad som i stället ska regleras på över- gripande nivå genom målsättningslagstiftning eller genom andra styrmedel så som mål och budget för verksamheten. Olika lag- stiftningsteknik kan, i både ett centraliserat och ett decentraliserat system, verka i antingen enhetlig riktning eller diversifierande. Tydliga och detaljerade lagkrav kan i ett decentraliserat system bidra till en enhetlig verksamhet som utövas på ett likartat sätt överallt, även om olika huvudmän ansvarar för verksamheten. På motsvarande sätt kan ett stort inslag av övergripande målsättnings- lagstiftning och få detaljerade bestämmelser – och därmed ett stort handlingsutrymme för verksamheter och professioner – i ett cen- traliserat system öppna upp för lokala lösningar och variationer.

Det finns alltså inte ett sätt att rättsligt reglera ett statligt hälso- och sjukvårdssystem och en blandning av olika regler, tillsammans med andra styrmedel, måste tillämpas. Resultat – både i form av mål- uppfyllelse i stort och i form av utfall av det enskilda vårdmötet – kommer sannolikt alltid att vara resultatet av flera komplexa pro- cesser och påverkas av olika styrsignaler, där den rättsliga regler- ingen är en del.

445

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

Sekretess och dataskydd

Inom vården hanteras en stor mängd uppgifter, ofta känsliga personuppgifter som rör enskilda personers hälsotillstånd. Dels förs journal, dels sparas uppgifter om hälsotillstånd och behandling i olika register till exempel hälsodataregister hos Socialstyrelsen eller i olika nationella kvalitetsregister som i dag finns i regionerna.4 Uppgifter lagras då inte främst för den enskilde patientens skull, utan för uppföljnings-, forsknings- och statistikändamål.

Hanteringen av hälsodata aktualiserar två skilda regelkomplex, dels regler om offentlighet och sekretess5 , dels regler om behand- ling av personuppgifter.6 Något förenklat kan man säga att sekre- tesslagstiftningen begränsar möjligheten att dela uppgifter om personers hälsotillstånd till någon utanför myndigheten7 (så kallad yttre sekretess) medan reglerna om behandling av personuppgifter även reglerar hur uppgifterna får hanteras inom myndigheten, bland annat genom regler om vem inom myndigheten som har åtkomst till uppgifter8 (så kallad inre sekretess). Den inre sekretessen inne- bär att vårdpersonal av integritetsskäl endast får ta del av dokumen- terade uppgifter om en patient om vårdpersonalen deltar i vården av patienten eller av något annat skäl behöver uppgifterna för sitt

4I Sverige finns det drygt 150 kvalitetsregister. De används primärt för att utveckla och för- bättra hälso- och sjukvården. Därutöver utgör kvalitetsregister värdefulla källor för forsk- ning och innovation. Nationella kvalitetsregister är en del av Nationellt system för kun- skapsstyrning hälso- och sjukvård. Gemensamt för kvalitetsregistren är att de är individbase- rade och att de innehåller diagnos, insatta åtgärder och resultat för patienten. På så sätt får verksamheterna en löpande återkoppling av sina egna resultat och ges möjlighet att se hur det går för deras verksamheter i förhållande till andra och i jämförelser med andra regioner.

5För hälso- och sjukvårdens del är framför allt den så kallade hälso- och sjukvårdssekretes- sen i 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL, aktuell som skyddar uppgifter i patientjournaler och i sjukvårdens kvalitetsregister.

6Den allmänna regleringen om behandling av personuppgifter inom EU finns i Europa- parlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fy- siska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskydds-förordning), oftast benämnd dataskyddsförordningen. Beträffande behandling av person-uppgifter inom hälso- och sjukvården kompletteras EU:s dataskyddsförordning av patient-datalagen (2008:355), som innehåller grundläggande bestämmelser om behandling av personuppgifter.

7Sekretess gäller i regel mellan myndigheter och kan också gälla inom myndigheter om det är fråga om olika verksamhetsgrenar, se 8 kap. 1 och 2 §§ offentlighets- och sekretesslagen. Bestämmelser om tystnadsplikt i yrkesmässigt bedriven enskild hälso- och sjukvård finns i

6kap. 12–16 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659).

8Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (4 kap. 1 § patientdatalagen). Patienten har också möjlighet att begränsa den elektroniska åtkomsten av vårduppgifter för den som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess hos samma vårdgivare (4 kap. 4 § pati- entdatalagen).

446

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

arbete. Syftet är ytterst att förhindra att patientuppgifter får större spridning än de ska ha.

Nuvarande reglering i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL, tillåter att uppgifter delas inom en regions hälso- och sjukvårdsverksamhet, även om denna är organiserad så att flera olika nämnder och bolag fullgör regionens uppgifter på hälso- och sjukvårdsområdet (25 kap. 11 § 2 OSL och 2 kap. 3 § OSL). Grän- sen för den yttre sekretessen går därmed vid regionens samlade hälso- och sjukvårdsverksamhet, samtidigt som patienternas per- sonliga integritet och den så kallade inre sekretessen måste respek- teras.9 Uppgifter får om vissa förutsättningar är uppfyllda lämnas till andra vårdgivare (privata eller andra regionala) med stöd av lagen (2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.10

5.3Hälso- och sjukvårdens fastigheter och annan vårdinfrastruktur samt regionernas övriga tillgångar och skulder

Enligt direktivet ska kommittén analysera och föreslå hur ansvaret för och förvaltningen och utvecklingen av de fastigheter och den vårdinfrastruktur som ägs eller hyrs av regionerna ska hanteras vid ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap.

Fast egendom är enligt jordabalkens definition jord. Denna är indelad i fastigheter som kan avgränsas antingen horisontellt eller både horisontellt och vertikalt (1 kap. 1 § jordabalken). Till en fastig- het hör så kallade fastighetstillbehör så som byggnader, stängsel, vissa ledningar och anläggningar som förts upp på fastigheten för stadigvarande bruk (2 kap. 1 § jordabalken). Det finns också tillbe- hör till byggnader i form av fast inredning och annat som den aktu- ella byggnaden har blivit försedd med för stadigvarande bruk

(2 kap. 2 § jordabalken). Exempel på vad som kan utgöra bygg-

9I förarbeten anges exempelvis att det torde räcka för flertalet befattningshavare som arbetar med till exempel verksamhetsuppföljning att de får tillgång till uppgifter som endast indirekt kan härledas till enskilda patienter, se prop. 2007/08:126 Patientdatalag m.m. s. 166.

10De flesta vårdgivare har på något sätt anslutit sig till system som möjliggör sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation, men de använder möjligheten på olika sätt och i olika ut- sträckning. Offentligt finansierade vårdgivare som är anslutna till Inera AB:s tjänst nationell patientöversikt (NPÖ) kan ta del av vissa journaldata genom tjänsten. NPÖ används dock i olika utsträckning av olika vårdgivare och de delar också olika informationsmängder, eftersom det saknas fastställda krav på vilka informationsmängder som måste gå att dela, se prop. 2021/22:177, Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation s. 45.

447

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

nadstillbehör är hiss, ledstänger och ledning för vatten. Lös egendom är sådant som varken är fastighetstillbehör eller bygg- nadstillbehör. Begreppen fastighet, fastighetstillbehör och bygg- nadstillbehör får betydelse bland annat för att bedöma vad som in- går och inte ingår i ett fastighetsförvärv. Särskilda krav på hur ett fastighetsförvärv ska gå till finns i jordabalken.

Med fastigheter och annan vårdinfrastruktur bör avses alla de fastigheter, byggnader och lokaler som krävs för att bedriva hälso- och sjukvård. Detta inkluderar i fråga om ett sjukhus själva fastig- heten tillsammans med fastighetstillbehör (byggnader) och bygg- nadstillbehör (hissar och vattenledningar etc.). Härutöver inkluderas de lokaler som inrymmer exempelvis vårdcentraler, barnavårdscen- traler och sjukstugor, oavsett om fastigheten i sin helhet ägs av regio- nen eller om lokaler hyrs av en extern hyresvärd. Dessutom om- fattas annan vårdinfrastruktur i form av all den utrustning som be- hövs för att bedriva hälso- och sjukvård (vid sidan av läkemedel och förbrukningsmaterial). Här inkluderas exempelvis fordon för pre- hospital akutsjukvård och sjuk-transporter samt medicinsk utrust- ning för provtagning, analys och behandling.

Regionernas fastigheter och lokaler

Enligt 7 kap. 4 § HSL ska det för hälso- och sjukvård som kräver intagning vid vårdinrättning finnas sjukhus. I övrigt saknas bestäm- melser som anger vilka olika typer av vårdinrättningar som ska fin- nas i en region. Det är alltså upp till regionen att besluta vilka loka- ler som krävs för att bedriva den vård som regionen ansvarar för.

Begreppet sjukhus definieras inte i HSL eller i någon annan för- fattning. Begreppet återfinns inte heller i Socialstyrelsens term- bank. Det saknas också en gemensam definition av olika typer av sjukhus. Begreppet akutsjukhus kan till exempel ha olika betydelse såväl inom som mellan regioner.11 Inom begreppet sjukhus ryms allt från stora universitetssjukhus till ganska små vårdinrättningar som bedriver planerad vård inom någon eller några specialiteter (lokalsjukhus, närsjukhus). Eftersom det saknas nationella defini- tioner av sjukhus och olika typer av sjukhus är det svårt att beräkna

11SOU 2021:71, Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vård- infrastruktur, s. 38.

448

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

antalet. En aktuell översyn uppskattar att det i Sverige finns 7 uni- versitetssjukhus, 66 regionala akutsjukhus, ett stort antal specia- listkliniker, 1 100–1 200 vårdcentraler (offentliga och privata med offentlig finansiering), omkring 4 430 tandläkarmottagningar och cirka 1 450 apotek.12

Störst fastighetsyta i regionernas (dåvarande landstingens) ägo fanns i slutet av 1980-talet. Sedan dess har olika reformer medfört att fastighetsinnehavet halverats. Dessa reformer var Ädelreformen 1992, Psykiatrireformen 1994 och Gymnasiereformen 1996. År 2011 motsvarade regionernas innehav i medeltal drygt en kvadratmeter per invånare. Återanskaffningsvärdet för regionernas fastighets- innehav motsvarade vid denna tidpunkt omkring 450 miljarder kro- nor. Cirka 85 procent av lokalbehovet tillgodosågs med egna loka- ler. Dessa fastigheter utgjorde därmed den största tillgången

i respektive huvudmans balansräkning.13

I betänkandet Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur har investeringar i sjukhus kart- lagts och analyserats. Utredningen konstaterar att en hög andel av dagens vårdinfrastruktur byggdes på 1960-och 1970-talen samt att många av dessa byggnader nu nått en ålder där den tekniska livs- längden gör ersättningsinvesteringar nödvändiga. Samtidigt medför utvecklingen inom hälso- och sjukvården ett förändrat behov av lokaler med om- och tillbyggnader som följd. Sammantaget innebär detta att investeringsbehoven i regionerna är stora. De senaste årens investeringar i regionerna har varit höga och omfattande invester- ingar i vårdbyggnader pågår och planeras. Den totala summan för regionernas nu pågående och beslutade investeringar i akutsjukhu- sen uppgår enligt utredningens beräkningar till drygt 100 miljarder kronor.14

Till skillnad från flera andra europeiska länder har Sverige inte ett samlat system för att godkänna och styra större investerings- projekt. I flera andra länder finns särskilda lagar i syfte att strate- giskt styra beslut om hälso- och sjukvårdens investeringsprojekt

12European Observatory och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Sweden – Health system review; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Sweden – Health system summary.

13Sveriges Kommuner och Regioner (2011), Landstingens fastigheter vid regionbildning,

s. 7 ff.

14SOU 2021:71, Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vård- infrastruktur, s. 210 ff.

449

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

för att försäkra att nationella intressen beaktas i besluten. Reglering kan omfatta dimensionering och lokalisering av nya sjukhus.15

Planmonopolet

Planläggning av mark är en kommunal angelägenhet, innebärande att det ytterst ankommer på primärkommunerna att besluta om, hur och vid vilken tidpunkt som planläggning bör ske samt för vilka ändamål. Detta brukar benämnas det kommunala planmono- polet (se 1 kap. 2 § plan- och bygglagen [2010:900]). Regionerna måste därför samarbeta med primärkommunerna för att planera ut- vecklingen av hälso- och sjukvårdsfastigheter och projektera stora fastighetsprojekt.

Fastighetsförvaltning

När det gäller fastighetsförvaltning och annan service som hör till lokalerna kan denna ske inom den egna regionala förvaltningen eller genom ett regionalt bolag. Tjänsterna kan också köpas in av externa aktörer.

Statens fastighetsinnehav

Statliga myndigheter äger normalt inte sina fastigheter utan har ett eget ansvar att lösa sin lokalförsörjning och förväntas till så låg kostnad som möjligt hålla sig med lokaler som är ändamålsenliga för verksamheten. Myndigheterna har också stor frihet att själva bestämma över sin lokalförsörjning så länge den sker inom ramen för de ekonomiska resurser som myndigheten tilldelats (8–9 §§ förordningen [1993:528] om statliga myndigheters lokalförsörjning). Staten äger dock fastigheter genom egna fastighetsförvaltande myndigheter. Fortifikationsverket är en förvaltningsmyndighet under regeringen som förvaltar fastigheter avsedda för försvarsända- mål och ska bistå Försvarsmakten i lokalförsörjningsfrågor (förord- ning [2007:758] med instruktion för Fortifikationsverket). Även

15För en utförlig redogörelse av andra länders reglering se SOU 2021:71, Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur s. 181 ff.

450

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

Statens fastighetsverk är en förvaltningsmyndighet under regeringen. Andra myndigheter som förvaltar fastigheter är Skogs- styrelsen och Trafikverket. Bestämmelser om myndigheters för- valtning av statligt ägda fastigheter finns i förordning (1993:527) om förvaltning av statliga fastigheter m.m. Med fastighetsförvalt- ning avses ansvar för förvärv, upplåtelse, drift och underhåll samt avyttring av fast egendom för statens räkning (2 §).

Vid sidan av de fastighetsförvaltande myndigheterna finns ett antal fastighetsförvaltande statliga bolag. Akademiska Hus AB äger, utvecklar och förvaltar fastigheter för universitet och hög- skolor.

Specialfastigheter Sverige AB ska huvudsakligen långsiktigt och affärsmässigt äga, utveckla och förvalta fastigheter med höga säker- hetskrav i Sverige, där det föreligger ett nationellt säkerhetsin- tresse. Specialfastigheter Sverige AB äger, utvecklar och förvaltar bland annat kriminalvårdsanstalter, ungdomshem, domstols- byggnader och polisfastigheter.

Överföring av fastigheter från regioner till staten

En fastighet kan övergå från en ägare till en annan genom olika former av överlåtelser så som försäljning, byte och gåva. Enligt jordabalken krävs att vissa formkrav är uppfyllda för att en över- låtelse ska anses vara giltig. Det finns inga särskilda regler för över- låtelse av fastigheter mellan offentligrättsliga subjekt. Regioner måste dock iaktta kommunallagens krav. Detta innebär att över- låtelser till större belopp alltid kräver beslut av regionfullmäktige för att vara giltiga (5 kap. 1 § kommunallagen). Regionen har vid avyttring av tillgångar också att beakta kommunallagens principer om en god ekonomisk hushållning och förvaltning av regionens medel (11 kap. 1 och 2 §§ kommunallagen).

Principer för övertagandet

En särskild fråga att ta ställning till är villkoren för överlåtelser av fastigheter och andra tillgångar från regionerna till staten, och i vil- ken utsträckning det är rimligt att regionerna eller regionmedlem- marna kompenseras för övertagna tillgångar. Vissa regioner har

451

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

gjort stora investeringar i sjukhusfastigheter och har skulder knutna till detta. I andra regioner finns stora investeringsbehov. Det regionen har investerat i en sjukvårdsfastighet stämmer inte alltid överens med marknadsvärdet. Vissa stora investeringar kom- mer därför inte kompenseras för även om regionen ersätts med marknadsvärdet. På motsvarande sätt kan det i andra regioner finnas sjukhusfastigheter som inte varit föremål för investeringar i nutid men som av olika skäl har ett högt marknadsvärde.

Frågan är alltså hur ett övertagande ska ske på ett rättvist sätt och med en rättvis kompensation. Det förefaller också märkligt att kompensera regionerna fullt ut för övertagande av hälso- och sjuk- vårdens fastigheter om regionerna inte längre ska bedriva verk- samhet i någon större utsträckning. Någon form av princip för övertagandet måste i vart fall fastslås och vad som är rimligt beror till stor del på hur regionernas fortsatta ansvarsområden ska se ut.

Det finns ett antal exempel på övertagande av fastigheter i sam- band med tidigare huvudmannaskapsreformer. I samband med att staten i början av 1990-talet övertog tvångsinstitutionerna för ung- domar och missbrukare övervägdes hur övertagande av fastigheter skulle gå till. Utredningen av tvångsinstitutionerna för ungdomar och missbrukare (SOU 1992:18) diskuterade vissa vägledande prin- ciper för förhandlingar med den statliga huvudmannen och berörda landsting och kommuner. Utredningen konstaterade att vid den tidigare huvudmannaskapsförändringen år 1983 hade staten över- låtit vissa ungdomsvårdsskolor till berörda landsting och kommu- ner utan krav på ersättning. Landsting och kommuner ansågs inte ha rätt till kompensation för fastigheter som staten överlåtit utan ekonomisk kompensation, och inte heller i den mån de kompen- serats för fastighetsinvesteringar genom tidigare statsbidrag. Den ekonomiska förhandlingen mellan staten och de tidigare huvud- männen skulle då syfta till att reglera nuvarande huvudmäns oav- skrivna investeringar.16

Ett annat exempel på övertagande av fastigheter vid huvudman- naskifte är den så kallade Ädelreformen då kommunerna övertog ansvaret för viss hälso- och sjukvård från dåvarande landstingen. Ett antal sjukhem som drevs i landstingens regi skulle efter refor- men omfattas av kommunernas ansvar. Regeringen föreslog då att huvudmännen i första hand lokalt skulle komma överens om den

16SOU 1992:18, Tvångsvård i socialtjänsten s. 188 f.

452

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

ekonomiska reglering som följer av de förändrade förhållandena vad gäller fastigheter. Om inte kommunen och landstinget kunde komma överens om en överlåtelse av fastigheten eller ett hyresavtal med andra villkor skulle den nya huvudmannen ha rätt att under en övergångsperiod hyra lokalerna mot en fastställd kostnad per kva- dratmeter. Under denna övergångsperiod hade de tidigare huvud- männen möjlighet att överväga en annan användning av lokalerna i andra delar av sin verksamhet, och de nya huvudmännen hade möj- lighet att hitta nya alternativ för sin lokalförsörjning.17

I samband med att Karolinska sjukhuset övergick i regional regi träffades överenskommelse mellan staten och Stockholms läns lands- ting. Staten företräddes i förhandlingarna av Statens förhandlings- nämnd. Nämnden ingick ett antal olika avtal med landstinget, bland annat avtal i fråga om överlåtelse av fast egendom. Överenskom- melsen villkorades med att efterföljande politiska beslut fattades. Sjukhusets mark, byggnader och utrustning överlämnades utan vederlag till Stockholms läns landsting, som till följd av tidigare träffade överenskommelser bidragit till kostnaderna för fastighe- terna.18 Samma förfarande vidtogs i samband med att Akademiska sjukhuset i Uppsala övergick i regional regi. Landstinget hade i viss mån bidragit till byggnads- och utrustningskostnader enligt tidi- gare avtal och fastigheterna överläts utan vederlag. Särskilda över- enskommelser träffades för de byggnader som var under upp- förande.19

Tvångsvisa förvärv

För det fall att staten och regionerna inte kan komma överens om villkoren för fastighetsöverlåtelse av hälso- och sjukvårdsfastig- heter och annan vårdinfrastruktur skulle man som en sista utväg kunna tänka sig att fastigheterna förvärvas av staten genom tvång. Det finns olika lagstiftning som möjliggör tvångsvisa förvärv. Fastighet, som tillhör annan än staten, får exempelvis tas i anspråk genom expropriation enligt expropriationslagen (1972:719).

17Prop. 1990/91:14, om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m. m. s. 117 f.

18Prop. 1980/81:95, om ändrat huvudmannaskap för Karolinska sjukhuset, m.m. s. 6 och

s. 51 ff.

19Prop. 1981/82:145, om ändrat huvudmannaskap för akademiska sjukhuset i Uppsala, m.m. s. 29.

453

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

Genom expropriation får även särskild rätt till fastighet upphävas eller begränsas, om rättigheten tillkommer annan än staten (1 § expropriationslagen).

Vid tvångsförvärv måste bestämmelsen om egendomsskydd i 2 kap. 15 § RF iakttas. Enligt bestämmelsen är vars och ens egen- dom tryggad genom att ingen kan tvingas avstå sin egendom till det allmänna eller till någon enskild20 genom expropriation eller något annat sådant förfogande eller tåla att det allmänna inskränker använd- ningen av mark eller byggnad. Egendomsskyddet är emellertid inte absolut utan egendom får tas i anspråk av det allmänna om det krävs för att tillgodose angelägna allmänna intressen. RF garanterar dock att den som tvingas avstå sin egendom ska vara tillförsäkrad full ersättning för förlusten (2 kap. 15 § andra stycket RF).

I Fri- och rättighetskommitténs delbetänkande Fri- och rät- tighetsfrågor (SOU 1993:40) diskuteras om kommuner kan anses garanterade rätt till ersättning till följd av RF:s egendomsskydd om staten vill expropriera deras mark. Det var enligt kommittén svårt att finna att bestämmelsens ordalydelse gav något stöd för en sådan hållning. Med hänvisning till uppfattning i doktrinen21 angavs att det avgörande för om bestämmelsen är tillämplig är om det rätts- subjekt som drabbas av ingreppet framstår som fristående från staten eller från kommun av något slag. Skyddet torde dock om-

20Bestämmelsen är tillämplig också i fråga om juridiska personer, se SOU 1993:40, Fri- och rättighetsfrågor: delbetänkande Del A s. 43 f., 233, prop. 1975/76:209, om ändring i regerings- formen s. 141 och prop. 1993/94:117, Inkorporering av Europakonventionen och andra fri- och rättighetsfrågor s. 48.

21Den doktrin som åsyftas är Bertil Bengtssons bok från 1986 Ersättning vid offentliga in- grepp. Bengtsson resonerar i sin bok om vem som omfattas av egendomsskyddet. Lagstift- ningen inbegrep utan tvekan juridisk person. Det kunde dock knappast antas att regeln ga- ranterar statens rätt. Möjligen kunde kommuner, landsting och kyrkliga rättssubjekt anses garanterade ersättning men detta var enligt Bengtsson svårt att förena med formuleringen. Det avgörande torde enligt Bengtsson bli om ett rättssubjekt framstår som fristående från staten och från kommunen. Vad angår kommunägda aktiebolag verkar de enbart i allmänt intresse och skyddsbehovet måste enligt Bengtsson anses begränsat. Formellt utgör de dock privata rättssubjekt. Detta talade enligt Bengtsson för att statsägda bolag skulle vara skyd- dade mot kommunen och kommunägda bolag skyddade mot staten, något som i vart fall inte skulle strida mot lagtexten. Kommunägda bolaget skulle i vart fall inte vara förhindrade att hänvisa till paragrafen som uttryck för en allmän ersättningsprincip, om det uppstår konflikt. Bengtsson uttalar samtidigt att det inte skulle vara fråga om en bindande regel för lagstifta- ren, utan vägledning vid bedömningen av ett lagförslag och för domstolarna i händelse av konkret tvist. Se Bengtsson, Bertil Ersättning vid offentliga ingrepp 1, Nordstedts, Lund 1986. Vid efterföljande lagstiftningsarbete har uttrycket medborgare ersatts med var och en för att tydliggöra att egendomsskyddet gäller lika för svenska medborgare och andra som vistas här. Någon ändring i sak var inte avsedd och frågan om kommunala och regionala bolags ställ- ning i fråga om egendomsskyddet diskuteras inte, se prop. 2009/10:80, En reformerad grund- lag s. 253.

454

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

fatta allmännyttiga stiftelser, även om de gynnas av stat eller kom- mun. Vidare, uttalades i betänkandet, ”måste statliga och kommu- nala bolag omfattas av bestämmelsen eftersom de formellt är privata rättssubjekt”.22

Sekretariatet har inte hittat någon senare rättsvetenskaplig dis- kussion i frågan och inte heller några rättsfall. Det är därför svårt att dra några säkra slutsatser av uttalandena i SOU 1993:40. Av- saknad av diskussion och tvister i domstol talar dock för att frågan inte fått någon praktisk betydelse. Konsekvenserna av att även regionala bolag skulle omfattas av egendomsskyddet i 2 kap. 15 § RF är att ett tvångsvist övertagande av sådana tillgångar måste kom- penseras med marknadsmässig ersättning. Detta begränsar möjlig- heten att med tvång överta egendom från ett regionalt bolag utan full kompensation. Regionerna som sådana torde dock inte skyddas av bestämmelsen. Regionala bolag bör därmed i sin helhet kunna bli föremål för tvångsvisa förvärv utan att hänsyn tas till grundlagens egendomsskydd. Den eventuella problematiken uppstår alltså bara om det finns tillgångar i regionala bolag som staten vill överta, utan att ta över hela bolaget.

Förköpsrätt

Även bestämmelser om förköpsrätt kan aktualiseras. Förköp innebär till skillnad från expropriation att staten köper först när regionen vill sälja – förköpsrätt förhindrar alltså att regionen kan sälja till någon annan. Utredningen En ny förköpslag har nyligen utrett frågan förköpsrätt för stat och kommuner utifrån bland annat totalförsvarsintressen. Slutsatserna presenteras i betänkandet Digitala fastighetsköp & Förköpsrätt vid fastighetstransaktioner (SOU 2024:38).

I betänkandet Statens ansvar för skolan – ett besluts- och kun-

skapsunderlag (SOU 2022:53) resoneras om att det (vid ett statligt huvudmannaskap för skolan) vid sidan av staten kan finnas andra aktörer som är intresserade av att hyra eller köpa kommunens skol- fastigheter. Det gäller inte minst enskilda huvudmän. Kommuner kan också ha ett intresse av att sälja av sitt bestånd av skolfastig- heter inför ett förändrat huvudmannaskap. För att säkerställa att

22SOU 1993:40, Fri- och rättighetsfrågor: delbetänkande s. 44.

455

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

den allmänna skolan kan utföra sitt uppdrag, bör staten enligt ut- redningens bedömning ges företräde till de kommunala lokalerna.23

Övrig vårdinfrastruktur

Övrig vårdinfrastruktur så som fordon samt utrustning för dia- gnostik och behandling är svårare att överblicka men möjligen en- klare att hantera. Upphandlingar sker löpande och ett sådant ansvar kan övergå till en statlig aktör. Vad gäller ersättning vid ett statligt övertagande kan samma princip tillämpas som vid fastighetsövertagandet.

Övriga tillgångar och skulder

Vid sidan av de tillgångar och skulder som kan hänföras till fastig- hetsinnehav och övrig vårdinfrastruktur, har regionerna tillgångar bland annat i form av värdepapper och skog. De har även omfat- tande skulder kopplat till förmånsbaserade pensioner (se avsnitt 5.4 nedan). Hur dessa tillgångar och skulder ska hanteras är en stor och komplex fråga som måste utredas i särskild ordning. Bedöm- ningar och slutsatser är beroende av hur stor del av regionernas ansvar för hälso- och sjukvården som ska tas över av staten och hur regionernas fortsatta ansvar ska se ut.

5.4Hälso- och sjukvårdens personal

Ett helt statligt huvudmannaskap innebär att regionalt anställd hälso- och sjukvårdspersonal kommer att övergå i statlig anställ- ning när staten övertar tillhandahållar- och verksamhetsansvaren. Bytet av arbetsgivare innebär att frågor om arbetsvillkor samt pen- sions- och försäkringsfrågor måste hanteras i särskild ordning. Re- formen kan förväntas leda till flera olika konsekvenser för hälso- och sjukvårdens personal och för arbetsmarknadens parter.

23SOU 2022:53, Statens ansvar för skolan – ett besluts- och kunskapsunderlag, s. 981.

456

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

Det arbetsrättsliga regelverket

Det arbetsrättsliga området består av ett stort antal lagar som reglerar anställnings- och arbetsvillkor samt förhållandet mellan arbetsmarknadens parter. Ett utmärkande drag för det svenska arbetsrättsliga systemet är inslaget av semidispositiva regler i lag- stiftningen kombinerat med arbetsmarknadsorganisationernas ställning. Att en regel är semidispositiv innebär att den kan avtalas bort genom kollektivavtal men inte genom avtal direkt mellan ar- betsgivare och arbetstagare. Kollektivavtalet blir därmed ett kraft- fullt instrument och gör den svenska modellen flexibel där olika villkor kan gälla för olika sektorer, samtidigt som den ger förut- sättningar för långsiktighet.24

Den arbetsrättsliga lagstiftningen gäller i regel för offentligt an- ställda om inte något annat följer av lag eller föreskrift som med- delats med stöd av lag. Offentliganställda omfattas därmed av en kombination av civilrättsliga, arbetsrättsliga och offentligrättsliga regler. Tidigare fanns stora skillnader mellan anställningar i privat och offentlig sektor, men dessa har minskat över tid genom refor- mer och lagstiftning. Det finns dock fortfarande viss särreglering betingad av den offentliga verksamhetens särskilda natur.

I 12 kap. RF finns vissa grundläggande bestämmelser om statligt anställda (5–7 §§). Reglerna i RF kompletteras av lagen (1994:260) om offentlig anställning, LOA, och av lagen (1994:261) om full- maktsanställning. Det finns även anslutande regler i anställnings- förordningen (1994:373). För rättsförhållandet mellan arbetsgivare och arbetstagare på det regionala området finns inte något offent- ligrättsligt regelsystem motsvarande det som gäller det statligt re- glerade området, även om vissa av LOA:s föreskrifter även gäller arbetstagare hos kommuner, regioner och kommunalförbund (2 § LOA). För samtliga offentliganställda gäller exempelvis reglerna om bisysslor i LOA, vilka anger ett uttryckligt förbud mot för- troendeskadliga bisysslor. Bestämmelsen bidrar till att uppfylla kravet enligt 1 kap. 9 § RF att alla myndigheter, statliga eller kommunala, som fullgör uppgifter inom den offentliga förvalt- ningen ska iaktta saklighet och opartiskhet i sin verksamhet.25

24Mats Glavå och Mikael Hansson, Arbetsrätt, digital version av verket som gavs ut av Studentlitteratur 2023 (JUNO) s. 66 ff.

25Prop. 2000/01:147, Offentliganställdas bisysslor s. 17.

457

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

Exempel på särskild ordning som enbart gäller statsanställda är att statliga myndigheters beslut om tjänstetillsättningar kan över- klagas av den som anser sig vara bättre meriterad för tjänsten (21 § anställningsförordningen). En sådan överklagan prövas av Statens överklagandenämnd (eller av Överklagandenämnden för högskolan för tjänster på universitet och högskolor). Det är inte möjligt att angripa ett regionalt anställningsbeslut på annat sätt än genom lag- lighetsprövning.26 En annan skillnad är att det för statliga myndig- heter finns ett författningsreglerat krav på att annonsera ut lediga tjänster (6 § anställningsförordningen). Motsvarande rättslig re- glering finns inte för regionala och kommunala arbetsgivare. Det kan dock finnas överenskommelser i kollektivavtal som medför en sådan plikt.

Mot bakgrund av att statligt och regionalt anställda omfattas av delvis olika regelverk måste konsekvenser analyseras och den rätts- liga regleringen ses över i samband med en huvudmannaskaps- reform.

Avtalsslutande parter inom offentlig sektor

Det är Arbetsgivarverket som utför förhandlingsarbete för statliga myndigheter samt enligt huvudregeln företräder dem i arbetstvister (1 § förordningen [2007:829] med instruktion för Arbetsgivarverket och 2 § förordningen [1976:1021] om statliga kollektivavtal, m.m.). Arbetsgivarverket är avtalsslutande part på arbetsgivarsidan, och har möjlighet att delegera uppgiften (3 § förordningen [1976:1021] om statliga kollektivavtal, m.m.) Till exempel får myndigheter i stor utsträckning sluta lokala kollektivavtal om anställningsvillkor. Dessa lokala avtal ska ha stöd i ett centralt avtal som är slutet av Arbetsgivarverket eller i en delegering direkt från Arbetsgivar- verket.27

De statliga kollektivavtalen har sin grund i 1965 års förhandlings- rättsreform, då den offentligrättsliga regleringen av anställnings- villkoren ersattes av ett privaträttsligt förfarande. Reformen innebar att en allmän förhandlings- och konflikträtt för statstjänstemännen infördes och att avtalsfrågorna flyttades från Regeringskansliet till

26Prop. 1997/98:179, Lag om förbud mot diskriminering i arbetslivet av personer med funktionshinder s. 25 och JO:s beslut den 19 oktober 2009, JO dnr 448-2008.

27SOU 2022:53 Statens ansvar för skolan – ett besluts- och kunskapsunderlag s. 511.

458

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

en nybildad stabsmyndighet, Statens avtalsverk (SAV). SAV fick med stöd av författning bland annat rätt att förhandla om och teckna kollektivavtal i statens namn. I samband med reformen tecknade staten avtal med fyra organisationer genom det så kallade Slottsbacksavtalet. Det ansågs att förhandlingsarbetet på statlig nivå skulle försvåras om ett stort antal föreningar skulle uppträda som motpart.28 Samtidigt som arbetsgivarrollen på detta sätt blev tydligare växte efter hand starka motparter fram på den fackliga sidan.29

Arbetsgivarverket tecknar än i dag endast avtal med arvtagarna till de arbetstagarparter som slöt det ursprungliga huvudavtalet.30 Det har tidigare funnits krav från enskilda fackförbund som är verksamma i staten att få egen partsställning gentemot Arbets- givarverket, men verket har inte ansett sig ha i uppdrag att sluta sådana kollektivavtal.31 Det finns dock inga regler om ”auktori- serade” fackföreningar på statens område.

I den kommunala sektorn är det arbetsgivarorganisationerna Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) samt Sobona – de kom- munala företagens arbetsgivarorganisation – som sluter kollektiv- avtal med flera olika motparter beroende på vilka yrkesgrupper det handlar om. Formellt sett tecknar SKR och Sobona huvudöverens- kommelser (HÖK) med förhandlingsorganisationerna på arbets- tagarsidan. Dessa ligger sedan till grund för de lokala kollektivavtal som tecknas i varje region. Jämfört med partsställningen på det statliga området är det fler arbetstagar-organisationer som har centrala kollektivavtal på det regionala och kommunala området.

På hälso- och sjukvårdens område finns en mycket stor mängd lokala avtal i regioner och kommuner. En övervägande del av dessa avtal handlar om varianter av arbetstidsförkortning och ersättning för detta (i pengar och tid) och det finns stora ekonomiska värden i

28Prop. 1965:60, Kungl. Maj.ts proposition till riksdagen angående reform av de Offentliga tjänstemännens förhandlingsrätt m. m s. 124 f.

29För en beskrivning av utvecklingen se SOU 2002:32, Den arbetsgivarpolitiska delegeringen i staten – en samlad utvärdering s. 188 ff.

30Det betyder att Arbetsgivarverket tecknar så kallade ramavtal med förhandlings-organisa- tionerna OFR/S,P,O (som sluter avtal för de med facklig hemvist i bland annat ST, Polisför- bundet, Lärarförbundet och Vårdförbundet), Seko (vilket är ett LO-förbund som organise- rar bland annat medarbetare i den statliga ungdomsvården, elevassistenter, lokalvårdare och vaktmästare) samt Saco-S (som sluter avtal för akademiker i staten med facklig hemvist i 19 Sacoanslutna förbund. Exempel på Sacoanslutna förbund är Fysioterapeuterna, Lärarnas Riksförbund, Sveriges Psykologförbund, Sveriges läkarförbund och Sveriges Farmaceuter).

31SOU 2022:53, Statens ansvar för skolan – ett besluts- och kunskapsunderlag s. 512.

459

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

avtalen. De lokala kollektivavtalen är sinsemellan olika och ingen har i dag någon överblick. Avtalen är väl anpassade för den lokala verksamheten och det kan handla om väldigt små grupper av an- ställda. Kommuner och regioner har också en för verksamheten anpassat avtalsutbud när det gäller tjänstepension och avtals- försäkringar.32

Verksamhetsövergång

Förfarandet vid så kallad verksamhetsövergång (övergång av en verksamhet eller en del av en verksamhet från en arbetsgivare till en annan) är reglerat i lagen (1982:80) om anställningsskydd, LAS. En verksamhetsövergång innebär att ett företag, en verksamhet eller en del av en verksamhet övergår från en arbetsgivare till en annan. Det finns särskilda skyddsregler för de anställda i en sådan situation

(6 b § LAS). Bestämmelserna har sin grund i EU-rätt och bedöm- ningen av vad som är en verksamhetsövergång görs utifrån de så kallade Spijkerskriterierna.33

Reglerna om verksamhetsövergång gäller även om bara en del av verksamheten överlåts, förutsatt att den överlåtna delen är en själv- ständig ekonomisk enhet som kan särskiljas från den övriga verk- samheten.34 Arbetsdomstolen har uttalat att någon särskild ordning för verksamhetsövergång inte gäller vid byte av huvudmannaskap inom den offentliga verksamheten.35 För att ett sådant byte ska ses som en övergång av verksamhet krävs alltså att det föreligger iden- titet enligt de allmänna kriterier som gäller för övergång av verk- samhet. För att en verksamhetsövergång ska ske krävs att det sker en övergång mellan två rättssubjekt. Om endast aktierna i ett bolag säljs sker ingen verksamhetsövergång eftersom aktiebolaget fortfa- rande är arbetsgivare.

Vid en verksamhetsövergång övergår anställningsavtalen auto- matiskt till den nya arbetsgivaren. Detta sker vid tidpunkten för övergången och kan inte skjutas upp. Den nya arbetsgivaren tar

32Information som framkommit i samtal med Sveriges Kommuner och Regioner, Vårdför- bundet och Läkarförbundet.

33EU-domstolen i Spijkers-domen nr 24/85, 1986 ECR 1119.

34AD 2013 nr 47.

35Se AD 1998 nr 121 som gällde övergång av en viss verksamhet som hade bedrivits av den statliga lantmäterimyndigheten till en kommun. Se även AD 1999 nr 21 som gällde övergång av förvar av utlänningar från landets polismyndigheter under Rikspolisstyrelsen till Statens Invandrarverk.

460

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

över som arbetsgivare och blir bunden av samma avtalsvillkor som den tidigare arbetsgivaren, till exempel vad gäller lön och semester. Däremot tar den nya arbetsgivaren inte över ansvaret för ålders-, invaliditets- och efterlevandeförmåner (6 b § tredje stycket LAS).36 Den nya arbetsgivaren tar över skyldigheten att betala pensions- premier för tiden efter överlåtelsen som kan följa av det enskilda anställningsavtalet eller ett tillämpligt kollektivavtal. Den tidigare arbetsgivaren är ansvarig gentemot arbetstagaren för intjänad lön och andra ekonomiska förpliktelser som hänför sig till tiden före övergången. Om den tidigare arbetsgivaren är bunden av ett kol- lektivavtal, gäller detta avtal även för den nya arbetsgivaren efter övergången, om inte den nya arbetsgivaren redan är bunden av ett annat kollektivavtal som kan tillämpas på de anställda som följer med (28 § första stycket lag [1976:580] om medbestämmande i ar- betslivet, MBL). När arbetstagares anställningsavtal och anställ- ningsförhållanden har övergått till en ny arbetsgivare är den nya arbetsgivaren skyldig att under ett år från övergången tillämpa an- ställningsvillkoren i det kollektivavtal som då gällde för den tidi- gare arbetsgivaren (28 § tredje stycket MBL).

Praktiska skäl talar för att hålla så kallade inrangerings- förhandlingar inför en verksamhetsövergång. Dessa förhandlingar sker mellan den nya arbetsgivaren och de fackliga organisationer som är parter i den tidigare arbetsgivarens kollektivavtal. Syftet är att hantera övergången av de anställda och att den nya arbets- givaren ska sluta ett särskilt kollektivavtal med de fackliga organisa- tionerna.37

Arbetstagaren har rätt att motsätta sig en övergång av anställ- ningen, men risken är då att den anställde sägs upp på grund av ar- betsbrist. Den som motsätter sig en övergång behandlas enligt van- liga regler i LAS om turordning och omplacering.

Tjänstepensioner

Tjänstepensionen är den del av pensionen som betalas av arbets- givaren och bestäms i kollektivavtal eller i personliga avtal direkt mellan arbetstagaren och arbetsgivaren. Alla som arbetar inom stat,

36Se prop. 1994/95:102, Övergång av verksamheter och kollektiva uppsägningar s. 47.

37Sveriges Kommuner och Regioner (2015), PM om verksamhetsövergång.

461

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

kommun och region har tjänstepension via kollektivavtalen. Infor- mationen i detta avsnitt har till största del inhämtats från SKR och Vårdförbundet.

Det finns två typer av tjänstepensioner – premiebestämd pen- sion och förmånsbestämd pension. I den första avsätts en premie till en pensionsförsäkring. Hur mycket pengar som sätts in samt avkastningen avgör hur mycket arbetstagaren får i pension. I den andra, den förmånsbestämda pensionen, bestäms pensionen av lö- nen i slutet av arbetslivet tillsammans med antalet år i samma pen- sionsavtal. Ett förmånsbaserat pensionsavtal premierar lång och trogen tjänst hos en och samma arbetsgivare men gör det också svårt att byta arbetsgivare. Vissa pensionsavtal innehåller både pre- miebestämd och förmånsbestämd pension. Som regel får äldre generationer större del av pensionen som förmånsbestämd medan yngre har enbart premiebestämd. Var åldersgränsen går ser olika ut i olika avtal.

Anställda i regioner omfattas av framför allt två kollektiv- avtalade pensionsavtal. De flesta medarbetare omfattas av pen- sionsavtalet AKAP-KR som är ett premiebestämt pensionsavtal. Pensionsavtalet kan jämföras med det statliga pensionsavtalet PA-

16avdelning 1. Det gamla pensionsavtalet, KAP-KL, är delvis för- månsbestämt och kan jämföras med det statliga pensionsavtalet PA-16 avdelning 2. AKAP-KR gäller sedan den 1 januari 2023 för alla regionalt anställda oavsett födelseår. En mindre andel med- arbetare har valt att stanna i det gamla pensionsavtalet, KAP-KL.

När det gäller den statliga sektorn omfattas alla födda 1988 och senare av PA16 avd. I. En fråga att ta ställning till blir därför om avtalstillhörighet i den statliga anställningen ska bestämmas utifrån födelseår eller utifrån vilken avtalstyp individen lämnar. Det blir olika konsekvenser för de arbetstagare som går från en premie- bestämd pensionsförsäkring till en annan premiebestämd pensions- försäkring, eller en förmånsbestämd pensionsförsäkring. Om samma åldersuppdelning ska ske som finns i de statliga avtalen kommer de födda före 1988 att föras över från helt premiebestämt till ett för- måns- och premiebestämt pensionssystem. Den som byter från ett förmånsbaserat pensionsavtal till ett premiebaserat kan på olika sätt kompenseras, genom exempelvis en högre pensionsinbetalning. Vid övergång från ett förmånsbaserat till ett annat förmånsbaserat avtal

462

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

kan man tänka sig att den regionala och den statliga tjänstetiden slås ihop.

Bruklig hantering vid verksamhetsövergång till eller från kom- muner och regioner är att medarbetaren kan välja att omfattas av de tidigare pensionsavtalet/villkoren under 12 månader. De medar- betare som inte är arbetsföra gynnas i regel inte av ett byte av pen- sionsavtal. Denna grupp måste särskilt beaktas vid ett statligt över- tagande av personal. Medarbetare som inte är arbetsföra och med- arbetare äldre än 60 år kan kvarstå i det tidigare pensionsavtalet/ avtalsförsäkringspaketet eftersom dessa inte gynnas vid ett byte av pensionsavtal.38

Regionerna har omfattande pensionsskulder relaterade till de förmånsbestämda pensionerna. Regionerna har också tillgångar, i form av bland annat aktier och andra långsiktiga investeringar, för att kunna täcka pensionskostnaderna. Vid ett statligt huvudman- naskap måste en samlad pensionsskuld på cirka 350 miljarder kro- nor hanteras.

5.5Genomförandeplan – helt statligt huvudmannaskap

I nedanstående avsnitt beskrivs komponenter i införandet av ett helt statligt huvudmannaskap som bedömts vara centrala.

Politiska beslut och rättsliga reformer

Genomförandet kräver politiska ställningstaganden och rättsliga reformer av olika slag, varav några av de mest centrala beskrivs nedan.

Politiska ställningstaganden

Genomförandet av en huvudmannaskapsreform måste inledas med att ställning tas till flera principiellt viktiga frågor som inte enbart berör hälso- och sjukvården utan även andra delar av samhället. Ställ-

38Uppgifter från Sveriges Kommuner och Regioner som delgetts Vårdansvarskommittén muntligt och i skrift.

463

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

ningstaganden måste tas till hur maktförhållandet mellan stat och region ska se ut samt till regionernas fortsatta roll. Regionernas fortsatta roll och ansvar är avgörande för hur personal, tillgångar och skulder ska tas om hand. Det är angeläget att också ta ställning till hur kommunal hälso- och sjukvård påverkas av en huvudman- naskapsreform och vilka åtgärder som behöver vidtas. Detsamma gäller vad som bör ske med den tandvård som regionerna ansvarar för i dag. Vidare måste skattesystemet reformeras, skatteväxlingar genomföras och i samband med det måste det kommunala utjäm- ningssystemet ses över. Reformen förutsätter en bred politisk enighet och att resurser avsätts för reformen, även på lång sikt.

Den konstitutionella rätten

Vid ett helt statligt huvudmannaskap för all hälso- och sjukvård försvinner hela regionernas nuvarande ansvar för hälso- och sjuk- vården. Att på detta sätt lyfta bort ett ansvarsområde från regio- nerna behöver inte i sig vara ett ingrepp i den kommunala själv- styrelsen och inte heller strida mot RF:s övriga principer, förutsatt att regionerna fortsatt finns kvar. Tvärtom är RF medvetet flexibel på så sätt att det ska vara möjligt att förändra regionernas ansvars- områden utan att behöva göra grundlagsändringar (se avsnitt 2.2). Det måste dock beaktas att det i regeringsformens inledande

paragraf anges att offentlig makt förverkligas genom bland annat kommunal självstyrelse. Av grundlagen framgår också att det ska finnas kommuner på såväl lokal som regional nivå. Hälso- och sjuk- vård är i dag regionernas största verksamhet och om regionerna inte längre ska ansvara för denna kan det hävdas att det har skett en väsentlig förändring av maktfördelningen mellan den statliga och den regionala nivån. Även om ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården inte står i strid med RF:s ordalydelse, och att någon grundlagsändring i formell mening därmed inte krävs, måste grund- lagens intention i ovanstående avseenden beaktas. Om regionernas ansvar och uppgifter förändras på ett genomgripande sätt utan en föregående grundlagsändring kan det betraktas som ett sätt att ”runda” grundläggande principer om dels ansvarsfördelning mellan den statliga och den regionala nivån, dels hur den offentliga makten utövas i samhället. En grundlagsändring kan därför ändå övervägas i

464

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

syfte att bekräfta den politiska enigheten om regionernas fortsatta roll. I stället för en grundlagsändring kan ett tydligt ställnings- tagande genom ett inriktningsbeslut i riksdagen bekräfta den poli- tiska enigheten i frågan om regionernas fortsatta roll och maktför- delningen mellan stat och region.

Det är också fullt möjligt att i stället för hälso- och sjukvård ge regionerna andra och helt nya arbetsuppgifter och befogenheter. Ansvarskommittén förde i sitt slutbetänkande till exempel resone- mang om ett regionalt huvudmannaskap för gymnasieskolan och gymnasial vuxenutbildning.39 Om regionerna skulle tillföras nya uppgifter skulle inte maktförhållandet mellan den statliga och den regionala nivån utmanas på samma sätt. Det har inte ingått i kom- mitténs uppdrag att överväga och föreslå sådana alternativa arbets- uppgifter för regionerna.

Finansieringen

Vid ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap kommer regionerna inte längre att ta ut skatt för den verksamhet som över- går till staten. I stället måste staten i motsvarande grad utöka sitt skatteuttag. Det krävs alltså en så kallad skatteväxling från regio- nerna till staten. Även det kommunala utjämningssystemet måste ses över och det finns skäl att samtidigt utreda förutsättningarna för finansiering av vården via andra skattebaser än förvärvsinkomst, i syfte att öka hållbarheten i finansieringen. En sådan förändring skulle vara mycket omfattande eftersom uppemot 90 procent av regionernas nuvarande kostnader avser hälso- och sjukvård. För- ändringen skulle även väcka frågan om hur regionernas övriga ansvarsområden då skulle finansieras.

Det kan konstateras att ett statligt huvudmannaskap och där- med statlig finansiering skulle innebära en mycket stor skatte- reform med omfattande effekter långt utanför hälso- och sjuk- vårdens område vilket behöver belysas i särskild ordning. Ett helt statligt huvudmannaskap innebär som beskrivits på andra ställen i underlagsrapporten att hälso- och sjukvården finansieras genom statsbudgeten och omfattas av det finanspolitiska ramverket. Under år 2023 uppgick regionernas totala kostnader till 469 miljarder

39SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s. 215.

465

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

kronor. Av dessa avsåg 88 procent, eller drygt 412 miljarder kro- nor, hälso- och sjukvården.40 Statsbudgetens utgifter 2023 omfat- tade enligt riksdagens rambeslut 1 665 miljarder kronor.41 Kostna- derna för hälso- och sjukvården uppgår därmed till omkring 25 pro- cent av statsbudgeten. Ett helt statligt huvudmannaskap innebär således en kraftig utökning av statens budget och ett ansvar att hantera en mycket stor budgetpost.

Ansvarsfördelningen inom staten

Vid ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården måste beslut fattas om hur statens politiska, operativa och stra- tegiska styrning ska utformas, och hur den politiska och admi- nistrativa makten ska fördelas. Exempel på frågor som på djupet måste belysas och hanteras vid fördelning av makt och ansvar i en statlig hälso- och sjukvårdsorganisation är:

•om det ska finnas lokal respektive politisk representation i en statlig organisation och hur denna representation i så fall ska utformas,

•om det ska finnas representation från patienter och anhöriga i en statlig organisation och hur denna representation i så fall ska utformas,

•hur beslutsbefogenheter ska se ut och regleras,

•vilken organisationsform som är mest lämplig,

•hur statens politiska, operativa och strategiska styrning av vården ska utformas,

•former för politiskt och juridiskt ansvarsutkrävande,

•vilket handlingsutrymme som ska lämnas till verksamhetsnivå och professioner.

40Sveriges Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror 2023.

41Finansutskottets betänkande FiU 2022/23:FiU1, s. 3.

466

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

En statlig organisation för tillhandahållande av hälso- och sjukvård

De ansvarsområden som i dag faller på regionerna som huvudmän för hälso- och sjukvården måste överlämnas till en statlig hälso- och sjukvårdsorganisation i form av en eller flera statliga myndig- heter. Hur den nya myndigheten ska ledas och styras, vilka mandat och vilket handlingsutrymme myndigheten ska ha samt hur arbets- ordning och roller regleras måste utredas. Det måste också bedö- mas i hur stor utsträckning en hälso- och sjukvårdsmyndighet ska författningsregleras och i hur stor utsträckning myndigheten själv får bestämma sin organisation.

Prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska ske enligt rättsligt reglerade etiska principer. Centralt är att den med de största beho- ven ska ges företräde till vården. Detta ställer bland annat krav på att den som fördelar resurser också rangordnar behoven hos pati- entgrupper och verksamheter. Vilken funktion i myndigheten som ansvarar för fördelning av resurser inom och mellan olika vårdom- råden och patientgrupper måste klarläggas. Den särskilda genom- förandeorganisation som nämns ovan kan ansvara för att vidta de åtgärder som krävs för inrättandet av den nya myndigheten, till exempel besluta om myndighetens organisatoriska struktur samt principer för beslutsnivåer och beslutsbefogenheter.

En statlig hälso- och sjukvårdsorganisation ska kunna hantera alla de frågor som i dag hanteras av regionerna och inom regio- nernas samarbetsorgan. Förutom kapacitet att tillhandahålla och utföra vård måste det bland annat finnas funktioner för HR inklusive personalhanteringssystem, ekonomifrågor, digital infra- struktur och upphandling av läkemedel. Vissa funktioner för hälso- och sjukvården hanteras av regionerna i samverkan, ofta genom eller med stöd av SKR. SKR har ett eget kansli med anställd personal och även ett flertal helt eller delvis ägda bolag som bedriver arbete som är avgörande för hälso- och sjukvårdens funktion. SOS Alarm Sverige AB (som ägs tillsammans med staten) svarar för SOS-tjänsten i Sverige, Adda AB arbetar bland annat med att upphandla rekvisi- tionsläkemedel, Inera AB tillhandahåller 1177 och en rad tjänster och Equalis AB arbetar med kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården. Sådana för vården nödvändiga funktioner måste finnas också i en statlig organisation.

467

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

Det finns i dag vårdval inom primärvården - många regioner (särskilt region Stockholm) har också vårdval inom den speciali- serade hälso- och sjukvården. Ytterligare regioner upphandlar spe- cialiserad verksamhet enligt lagen (2016:1145) om offentlig upp- handling, LOU. Inom den specialiserade hälso- och sjukvården finns också den nationella taxan för läkare och fysioterapeuter. Ett statligt ansvar för att tillhandahålla och finansiera vård innebär att det behöver utarbetas en nationell process för hantering av frågor om vårdval och ersättningsmodeller.

Regeringskansliet måste ha kapacitet att hantera, styra och finansiera en mycket större stat och en ny stor sektor i staten. Här behövs ett stort analys- och utvecklingsarbete göras inom Regeringskansliet för att hitta en process och en organisation för den löpande styrningen av den eller de nya hälso- och sjukvårds- myndigheterna.

Hälso- och sjukvårdsjuridiken

Det rättsliga reformarbetet bör inledas med en kartläggning av nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftning. Med tanke på mängden lagar och föreskrifter på området är detta kartläggningsarbete en omfattande uppgift. Vid införandet av ett helt statligt huvudman- naskap bör därför en utredning tillsättas med uppdrag att se över hälso- och sjukvårdsjuridiken i sin helhet och lämna nödvändiga författningsförslag för att anpassa den samlade hälso- och sjuk- vårdsjuridiken till ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

En betydande del av författningarna på hälso- och sjukvårds- området bör kunna stå kvar oförändrade förutsatt att de skyl- digheter och befogenheter som regelverket ger uttryck för riktar sig till adressater som finns kvar vid ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap (till exempel vårdgivarna och professionerna). Mot bakgrund av att vårdgivaren har ett omfattande ansvar i nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftning är det av betydelse vilken aktör som är vårdgivare i en statlig hälso- och sjukvårds- organisation och därmed ansvarig för de krav som riktar sig gentemot denne.

468

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

En arbetsrättslig översyn

Statligt och regionalt anställda omfattas av delvis olika regelverk och avtal. Konsekvenserna av detta behöver analyseras och den rätts- liga regleringen ses över i samband med ett statligt övertagande av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården.

Dataskydd och sekretesslagstiftning

En statlig sjukvårdsorganisation kan byggas upp som en enda myn- dighet eller som flera olika. I vilken utsträckning sekretess råder inom en myndighet är delvis en följd av myndighetens organisation och kommer att bero på vad som betraktas som självständiga verk- samhetsgrenar (se 8 kap. 2 § OSL). Beroende på hur den statliga organisationen utformas måste överväganden göras om hur infor- mation ska delas och vilken elektronisk åtkomst som ska vara möj- lig inom organisationen. Om i princip all patientdata i Sverige ska finnas i ett och samma journalsystem med samma personuppgifts- ansvariga måste ställning tas till säkerheten kring uppgifterna. Det kan då övervägas om det krävs förtydliganden i patientdatalagen för att på så sätt stärka skyddet av den personliga integriteten.

Övertagande och förvaltning av hälso- och sjukvårdens fastigheter och annan vårdinfrastruktur vid ett helt statligt huvudmannaskap

Hur övertagandet av regionernas fastigheter och annan vård- infrastruktur ska gå till vid införandet av ett helt statligt huvud- mannaskap beror på flera olika faktorer. Här kan nämnas hur regionernas ägande ser ut, vilka slags fastigheter och tillgångar det är fråga om och om de enkelt kan ersättas med andra som kan utrustas för ändamålet eller om ett övertagande är nödvändigt. Regionernas fortsatta roll och ansvar har också stor betydelse. Någon form av princip för övertagandet måste dock fastslås. Det förefaller inte finnas något hinder mot att tillämpa expropriations- lagstiftningen i relation till regionerna. Eftersom denna lagstiftning ställer krav på marknadsmässig ersättning kan det vara lämpligare med en särskilt instiftad lag, om inte förhandlingar mellan den

469

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

regionala och den statliga sektorn kan lösa övertagandet. Det är i nuläget svårt att bedöma de ekonomiska konsekvenserna för staten och regionerna när det gäller övertagande av fastigheter och andra tillgångar och skulder.

Ett helt statligt huvudmannaskap är ett stort åtagande för staten

–både som projekterare och investerare i stora sjukvårdsfastigheter, och som ansvarig för drift och underhåll av en stor mängd vårdin- rättningar. Staten måste hitta kapital för sådana investeringar och bygga upp en organisation för underhåll, alternativt upphandling, av sådana tjänster. Det finns en stor bredd i lokalbeståndet – från små vårdcentraler som kan inrymmas i vilka lokaler som helst – till stora sjukhusområden och det saknas i dag en nationell bild av hur lokalbeståndet ser ut.

Hälso- och sjukvårdssystemet är ett system som ska fungera i sin helhet. Det nationella perspektivet på sjukhusinvesteringar kan underlättas av ett statligt huvudmannaskap, men systemets funk- tion kräver också en god lokalkännedom. Sjukhus kan inte hyras på marknadsmässiga grunder och det bör därför övervägas att inrätta en särskild fastighetsförvaltande myndighet eller ett statligt bolag som ansvarar för ägande och förvaltning av hälso- och sjukvårdens fastigheter. Jämförelse kan göras med Fortifikationsverket som till- handahåller byggnader och anläggningar till Försvarsmakten. Hur statens fastighetsförvaltning ska ske på hälso- och sjukvårds- området är en fråga som måste utredas vidare.

Övriga tillgångar och skulder

Regionerna har stora tillgångar i form av bland annat fastigheter, värdepapper och skog. Regionerna har också stora skulder kopp- lade till fastigheterna och till förmånsbaserade pensioner. Han- teringen av regionernas tillgångar och skulder är en stor och kom- plicerad fråga. Principer för statens övertagande av tillgångar och skulder måste fastslås och en ordning för övertagande beslutas.

I vilken utsträckning ett övertagande av tillgångar ska kompenseras och hur det ska gå till är till stor del beroende av regionernas fort- satta roll och ansvar. Det är därför inte möjligt att inom ramen för kommitténs arbete ta ställning till principiella frågor om hur över- tagandet ska gå till och om eventuell kompensation. Detta är en fråga

470

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

som måste utredas vidare i samband med en huvudmannaskaps- reform.

Övertagande av hälso- och sjukvårdens personal vid ett helt statligt huvudmannaskap

Även om det finns en reglerad ordning för verksamhetsövergång krävs omfattande förhandlingar och en rad frågor måste hanteras vid genomförandet. Ett exempel är vilka organisatoriska enheter som ska inkluderas i verksamhetsövergången, det vill säga om även förvaltningens administrativa personal ska ingå i en verksamhets- övergång. Ett annat exempel är hur anställda i regionala bolag ska hanteras och om de ska omfattas av samma förfarande som an- ställda i nämndens förvaltning. Omplacering är normalt inte möj- ligt mellan organisationerna eftersom det är fråga om olika rätts- subjekt.

Vid ett helt statligt huvudmannaskap rör det sig om i storleks- ordningen 300 000 anställda som byter arbetsgivare. Mängden med- arbetare och yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården kan antas utgöra en faktor som medför behov av mer tid och mer resurser för överflyttningen jämfört med andra centraliseringsprocesser som genomförts inom staten (till exempel bildandet av Polismyndig- heten). Det behövs en strukturerad process för förhandling mellan arbetsmarknadens parter och ett systematiskt överförande av med- arbetare till den nya organisationen. Enligt tidigare praxis har en särskilt tillsatt genomförandekommitté ansvarat för den nya orga- nisationens bemanning. Genomförandekommittén skulle represen- tera staten vid MBL-förhandlingar med fackförbunden och ansvara för att ”placera in” personalen i den nya myndigheten. Även pen- sionsfrågan måste lösas.

Nya kollektivavtal måste tecknas mellan Arbetsgivarverket och de centrala parterna inom ramen för den svenska arbetsmarknads- modellen. Det kan inte uteslutas att principerna som följer av 1965 års förhandlingsrättsreform måste omprövas. Från arbetsmark- nadens parter framkommer farhågor om att ett statligt huvudman- naskap kan leda till sämre anpassade avtalsvillkor. Vid ett byte av huvudman behöver kollektivavtalen anpassas till en vidd av olika verksamheter och till lokala förutsättningar i olika delar av landet. I arbetet måste samtliga berörda parter i regional, privat och statlig

471

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

sektor involveras i dialog och konsekvensanalyser, här ingår på arbetstagarsidan både enskilda fackförbund och de förhandlings- organisationer som i dag utgör part för flera yrkesgrupper.

Genomförandeplan med tidplan för ett helt statligt huvudmannaskap

Det finns flera alternativa vägar till att genomföra ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården och det kan göras steg- vis på olika sätt. Tiden för genomförande kan variera men någon typ av stegvis införande är sannolikt lämpligt. Det bör också över- vägas extra ekonomiska resurser under en omställningsperiod för att minska negativa konsekvenser för verksamheten och patien- terna. Genomförandet av reformen skulle kunna leda till produkti- vitetstapp och minskad effektivitet under en genomförandefas.

Ett tänkbart tillvägagångssätt är att staten inledningsvis tar ett starkare system- och finansieringsansvar för olika områden eller frågor. Man kan också tänka sig att staten inledningsvis tar över ansvaret för ett visst vårdområde, så som den rättspsykiatriska vården, eller en viss funktion, så som den digitala infrastrukturen och styrningen av till exempel vilken information som ska kunna användas och utbytas i denna infrastruktur. Hur man lägger upp en genomförandeplan är till viss del beroende på vad som ska upp- nås. Något som oavsett tillvägagångssätt måste finnas på plats i ett tidigt skede är en fungerande ledningsfunktion, administrativa verksamhetssätt och fungerande löneutbetalningar. Harmonisering av den digitala infrastrukturen är å andra sidan något som kan ske senare.

Anställda inom statliga myndigheter, i regionernas ledning, inom hälso- och sjukvårdsverksamhet, på Regeringskansliet och hos arbetsmarknadens parter kommer på olika sätt att behöva vara delaktiga i reformen. Resurser kommer att tas från hälso- och sjuk- vårdsverksamhet under den inledande fasen då man arbetar fram systemet. Det krävs inte bara resurser i form av pengar utan även personella resurser under lång tid för att genomföra reformen. Nya samverkansytor måste upparbetas och detta ställer krav på den stat- liga hälso- och sjukvårdsmyndigheten men även på andra aktörer så som tandvården och den kommunala hälso- och sjukvården.

472

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

Nedan i tabell 5.1 sammanfattas de olika tänkbara stegen för ett genomförande av en reform mot ett helt statligt huvudmannaskap i en tabell. Planen för genomförande ska enbart ses som ett exempel. Eftersom det inom ramen för kommitténs arbete inte varit möjligt att ta ställning till alla principiellt viktiga frågor som beskrivits ovan inleds genomförandeplanen med en sådan process. Det lämnas även utrymme för politisk diskussion och förankring av förslagen. Tiden från det att Vårdansvarskommittén lämnar sitt betänkande i juni 2025 till att implementeringsfasen kan påbörjas beräknas till 8–12 år, men tidsuppskattningen är förenad med betydande osäkerheter.

Tabell 5.1 Genomförandeplan i fem faser

Fas 1 – Inriktning

Vårdansvarskommittén lämnar sitt betänkande den 2 juni 2025. Betänkandet remitteras och remissvar sammanställs.

Riksdagen fattar principbeslut om en framtida hälso- och sjukvårdsorganisation. Riks- dagen bör även ta ställning till regionernas framtida roll och uppgifter.

Fas 2 – Fördjupad inriktning

Regeringen tillsätter en parlamentarisk kommitté, med uppdrag att ta ställning till hur en statlig hälso- och sjukvårdsorganisation ska utformas och regleras. Även befintliga myn - digheters ansvarsområden måste se över och Regeringskansliets kapacitet att styra den statliga hälso- och sjukvårdsorganisationen måste utredas. Här aktualiseras en rad olika principiella frågor, exempelvis hur en modell för fördelning av resurser ska utformas och implementeras. En plan för utvärdering och riskanalys bör formuleras. Även en rad organi- satoriska frågor aktualiseras så som hur myndighetens struktur bör se ut, hur ansvaret för forskning, innovation och utveckling ska regleras och hur upphandling av rekvisitionsläke- medel ska hanteras.

En parallell parlamentarisk kommitté kan se över den statliga hälso - och sjukvårdens finansiering, skatteväxlingar och behovet av reformering av det kommunala utjämnings- systemet.

Betänkanden remitteras. Här finns utrymme för folklig och politisk förankring av inrikt - ningsförslagen. Det finns även möjlighet att vid behov byta inriktning för reformen.

Förslagen behandlas på Regeringskansliet, av regeringen och i riksdagen. Riksdagen tar ställning och fattar nödvändiga inriktningsbeslut.

Fas 3 – Skarpa förslag tas fram och beslutas

Den parlamentariska kommittén kan fortsätta sitt arbete, nu med uppdrag att lämna för- fattningsförslag i enlighet med de principer som slagits fast . Alternativt tillsätts en ny utredning med uppdrag att lämna förslag i enlighet med principerna fastslagna av den parlamentariska kommittén. I kommitténs/utredningens uppdrag bör ingå att kartlägga hälso- och sjukvårdsjuridiken och lämna förslag på ny lagstiftning.

Även den andra parlamentariska kommittén kan fortsätta sitt arbete, nu med uppdrag att lämna skarpa författningsförslag om skatteväxlingar, om utjämningssystemet och finan- siering i enlighet med de principer som tagits fram tidigare.

473

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

Samtidigt tillsätts utredningar, som kan vara parlamentariska, om hur regionernas till- gångar och skulder kan övergå i statens ägo samt om arbetsrättsliga frågor och staten som arbetsgivare på hälso- och sjukvårdsområdet. Arbetsmarknadens parter bör enskilt och i samråd med den arbetsrättsliga utredningen förbereda de åtgärder som måste vidtas av dem i samband med bemanningen av den nya hälso- och sjukvårdsmyndigheten.

Parallellt bör ett förankringsarbete ske hos hälso- och sjukvårdens personal och hos pati- enter.

Betänkanden remitteras. Här finns utrymme för folklig och politisk förankring av inrikt - ningsförslagen. Det finns även möjlighet att vid behov byta inriktning för reformen.

Förslagen behandlas inom Regeringskansliet, av regeringen och i riksdagen. Riksdagen fattar beslut om författningsändringar.

Fas 4 – Genomförandet förbereds

Genomförandekommittén tillsätts.

Kompletterande utredningar tillsätts för att hantera följdändringar i författningar.

En förhandlingsorganisation tillsätts för övertagande av fastigheter och andra tillgångar.

Befintliga myndigheter ges i uppdrag att förbereda anpassningen av deras verksamheter inför ett statligt huvudmannaskap.

Regionerna ges i uppdrag att avsluta och lämna över sin hälso - och sjukvårdsverksamhet till den statliga hälso- och sjukvårdsverksamheten.

Fas 5 – Genomförandet

Implementeringsfasen. Denna kan ske stegvis men det är svårt att just nu närmare be - skriva denna fas. Det får i stället vara en uppgift för den eller de utredningar som tillsätts i syfte att utforma en statlig hälso- och sjukvårdsorganisation och ett anpassat juridiskt ramverk.

5.6Genomförandeplan – delvis statligt huvudmannaskap

Ett delvis statligt huvudmannaskap påverkar inte maktförhållandet mellan stat och region i samma utsträckning som ett helt statligt huvudmannaskap eftersom regionerna i alla scenarier fortsatt kom- mer att ansvara för delar av hälso- och sjukvården. Det kan argu- menteras för att en väsentlig reducering av regionernas ansvar gör att det blir svårare för regionerna att fördela om och prioritera bland de verksamheter som de framöver ska ha ansvar för och att detta i sig utgör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen.42 För- ändringarna måste då föregås av en proportionalitetsbedömning och en inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör inte gå

42Jämför resonemanget i SOU 2022:53, Statens ansvar för skolan – ett besluts- och kunskaps- underlag s. 1274.

474

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.

För flera av de delvis statliga scenarierna kan frågor om gräns- dragning till annan hälso- och sjukvårdsverksamhet i både regio- nerna och kommunerna aktualiseras. Detta gäller vilken vårdinfra- struktur och vilka medarbetare som ska föras över till den statliga hälso- och sjukvården. Vidare följer, med en ny huvudman för delar av hälso- och sjukvården, att nya sekretessgränser inträder som be- höver hanteras för att säkerställa att den personal som behandlar en patient har ändamålsenlig åtkomst till patient-uppgifter, även om behandling sker hos och dokumenteras av olika myndigheter (en regional och en statlig).

Specialiserad vård med varianterna universitetssjukvård, universitetssjukhus och nationell högspecialiserad vård

Den specialiserade vården som helhet har cirka 100 000 legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och står för drygt hälften av regioner- nas totala hälso- och sjukvårdskostnader. Ett statligt huvudmanna- skap för hela den specialiserade hälso- och sjukvården är med andra ord en stor reform som i flera delar är jämförbar med ett statligt huvudmannaskap för hela hälso- och sjukvården.

De totala kostnaderna för specialiserad vård uppgår i dag till omkring 230 miljarder kronor och denna kostnad belastar i scena- riot staten. Statsbudgeten utökas därmed med drygt 17 procent.43 I likhet med scenariot helt statligt huvudmannaskap behöver frågor om finansiering, skatteväxling, skattebaser, resursfördelning och påverkan på det kommunala utjämnings-systemet utredas i särskild ordning.

Den specialiserade hälso- och sjukvården är beroende av sjukhus och av avancerad vårdinfrastruktur. Hur ett övertagande av sjuk- vårdsfastigheterna ska gå till och vilken ersättning som ska lämnas till regionerna måste utredas, vilket beskrivits ovan. Omfattningen av övertagandet beror på vilken variant som blir aktuell. Utifrån vilket scenario som blir aktuellt kan man tänka sig att staten träder in som hyresgäst, att staten köper upp fastigheter eller att staten hyr lokalutrymme av regionerna. Det kan uppstå särskilda frågor

43Egna beräkningar baserat på Sveriges Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror 2023, in- formation på Sveriges Kommuner och Regioners hemsida.

475

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

eftersom fastigheter, fordon och annan vårdinfrastruktur och utrustning kan vara gemensam för olika vårdområden/vård- verksamheter.

Scenariot innebär behov av strukturella reformer och behov av att utarbeta nya former för finansiering, ledning och styrning så att staten har förmåga och kapacitet att ta systemansvaret, tillhanda- hållaransvaret, finansieringsansvaret och en stor del av verksam- hetsansvaret. Storleken på reformen beror på vilken undervariant

i scenariot som avses. Det krävs att en statlig myndighetsorga- nisation inrättas och bemannas för de mer omfattande undervari- anterna, som all specialiserad vård och universitetssjukvården. För övriga undervarianter behövs uppdrag till en eller flera statliga myndigheter och sannolikt inrättande av exempelvis avdelningar eller funktioner för de delar av den specialiserade vården där staten ska leda, planera, styra och tillhandahålla specialiserad vård. Den nationella högspecialiserade vården leds och styrs i dag i en allt tydligare nationell kontext och enligt en gemensam process. För- ändringen med ett statligt huvudmannaskap blir därför sannolikt mindre för denna vård.

Många regioner har i dag minst ett vårdval inom den speciali- serade hälso- och sjukvården, och ytterligare regioner upphandlar specialiserad verksamhet enligt LOU. Inom den specialiserade hälso- och sjukvården finns också den nationella taxan för läkare och fysioterapeuter, som är ett särskilt ersättningssystem som be- slutas av staten. Ett statligt ansvar för att tillhandahålla och finansi- era specialiserad vård innebär att det behöver utarbetas en nationell process för hantering av frågor om vårdval och ersättningsmodeller för specialiserad vård.

Samtliga varianter av scenariot kommer att kräva rättsliga refor- mer av hälso- och sjukvårdsjuridiken. Med en statlig myndighet för tillhandahållande av specialiserad vård, universitetssjukvård, uni- versitetssjukhus eller nationell högspecialiserad vård kommer nya sekretessgränser att skapas inom hälso- och sjukvårdsverksamheten. Det måste då säkerställas att den som behandlar en patient har ända- målsenlig åtkomst till patientuppgifter, även om behandling sker hos och dokumenteras av olika myndigheter (en regional och en statlig).

Ett statligt huvudmannaskap för hela den specialiserade vården innebär att cirka 100 000 legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

476

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

kan få en statlig arbetsgivare. Vilken personal som ska omfattas av en verksamhetsövergång bedöms enligt särskilda kriterier. Frågan om vilka anställda som ska få en statlig arbetsgivare kan beröra såväl hälso- och sjukvårdens personal som den regionala förvalt- ningarnas administrativa personal. Liksom vid ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården krävs en strukturerad process för förhandling mellan arbetsmarknadens parter och ett systematiskt överförande av medarbetare till den nya organisa- tionen. Nya kollektivavtal måste tecknas mellan Arbetsgivarverket och de centrala parterna inom ramen för den svenska arbetsmark- nadsmodellen. Utöver de kollektivavtal som regleras centralt finns en omfattande mängd lokala avtal, varav många om arbetstid, som behöver omhändertas.

De olika stegen för ett genomförande motsvarar i stort de för ett helt statligt huvudmannaskap ovan, i vart fall för scenariot om ett statligt huvudmannaskap för all specialiserad vård. Liksom för scenariot om ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjuk- vården bör genomförandet inledas med vissa principiellt viktiga po- litiska ställningstaganden. Det bör även lämnas utrymme för poli- tisk diskussion och förankring av förslagen.

Primärvård

Primärvården står för cirka 20 procent av regionernas samlade kostnader för hälso- och sjukvård. Knappt 36 500 legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal arbetar inom primärvården. En över- gång till ett statligt huvudmannaskap är alltså en omfattande reform som skulle kräva en skatteväxling mellan stat och region.

Att staten tar över primärvården bedöms vara en något mindre reform än ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjuk- vården, men aktualiserar flera av de principiella frågor som aktua- liseras vid ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjuk- vården, så som principerna för ett övertagande av regionernas till- gångar. Det finns en stor mängd vårdcentraler, distriktssköterske- mottagningar och andra typer av husläkar- och familjeläkarmot- tagningar inom primärvården. Hur och i vilken utsträckning staten ska ta över lokaler som används inom primärvården måste utredas. Då måste också regionernas ägande kartläggas, vilka slags fastig-

477

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

SOU 2025:62

heter det är fråga om och om de enkelt kan ersättas med andra som kan utrustas för ändamålet eller om ett övertagande är nödvändigt. Även vilken kompensation som ska lämnas till regionerna måste utredas.

Om staten ska ansvara för primärvården krävs en eller flera stat- liga myndigheter som kan ansvara för att tillhandahålla och även bedriva hälso- och sjukvård. Liksom vid ett helt statligt huvudman- naskap för hälso- och sjukvården krävs en strukturerad process för förhandling mellan arbetsmarknadens parter och ett systematiskt överförande av medarbetare till den nya organisationen.

Vaccinationer och screening

Staten har redan i dag ett visst system- och finansieringsansvar för vaccinationer och screening. Det finns en statlig infrastruktur för systemansvaret och en kompetens på respektive område hos Social- styrelsen och Folkhälsomyndigheten. Att utöka detta systemansvar bedöms inte vara en reform av omfattande slag. Inte heller finansie- ringsansvaret kommer att vara av sådan omfattning att det behövs en omfattande skatteväxling.

Det är däremot inte helt klart hur staten ska kunna ta det fulla tillhandahållaransvaret för verksamheten. Staten måste ha kapacitet för upphandling av vacciner och för att genomföra vaccineringar och screening. Hur en sådan statlig hälso- och sjukvårdsorganisa- tion ska se ut måste utredas vidare, liksom formerna för samverkan med den regionala hälso- och sjukvården.

Rättspsykiatrisk vård

Ungefär 2 000 patienter bereds i dag rättspsykiatrisk vård och verk- samheten bedrivs vid cirka 26 enheter. Rättspsykiatrisk vård är en frihetsberövande påföljd och utförandet av vården lämnas inte över till privata utförare. Detta innebär att staten själv också kommer att utföra vården och ha verksamhetsansvaret. Alternativet är att regio- nerna på statens uppdrag utför själva vårduppdraget.

Staten kan antingen ta över de verksamhetslokaler som redan finns eller införskaffa och utrusta egna lokaler för verksamheten. Hur ett eventuellt övertagande ska gå till och vilken kompensation

478

SOU 2025:62

Genomförande av en huvudmannaskapsreform

som ska lämnas till regionerna får i likhet med övriga scenarier utredas i särskild ordning. Den personal som arbetar inom den rättspsykiatriska vården ska i enlighet med reglerna om verksam- hetsövergång erbjudas en tjänst i den statliga rättspsykiatriska vår- den. Jämfört med andra delvisa scenarier är den rättspsykiatriska vården förhållandevis enkel att föra över till ett statligt huvudman- naskap, eftersom det är fråga om en tydligt avgränsad verksamhet, med särskilda verksamhetslokaler och personal.

Luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter

Detta scenario är betydligt mindre i omfattning än ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården eller ett statligt huvud- mannaskap för den specialiserade hälso- och sjukvården. Det är fråga om en väl avgränsad verksamhet med en tydligt avgränsad personal- styrka och med väl definierade tillgångar för verksamheten.

Staten kan ta över ansvaret för de nio luftambulansbaser som nu finns och för ambulansflygen samt ambulanshelikoptrarna. När det gäller ambulanshelikoptrar bedriver kommunalförbundet Svensk luft- ambulans (SLA) ambulanshelikopterverksamhet för de fyra regio- ner som anslutit sig. I dag finns nio luftambulansbaser i Sverige. Sex av dem ligger i regioner som är medlemmar i SLA. Till det kommer tre baser som upphandlats direkt av respektive region. I fråga om ambulansflygen bedrivs denna verksamhet till övervägande del av kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg (KSA). Beroende på hur verksamheten är organiserad kommer statens övertagande se olika ut och ske på olika sätt. Hur ett eventuellt övertagande av fas- tigheter, fordon och personal ska gå till måste utredas närmare.

Det kommer krävas rättsliga reformer av olika slag. Det kommer också behöva utarbetas en nationell modell för resursfördelning. Det saknas en enhetlig redovisning av kostnaderna för luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter. Av finansierings- principen följer att om staten fattar beslut som gör att den kommu- nala verksamheten kan bedrivas billigare bör staten kunna återföra medel från de statliga bidragen i statsbudgeten.

479

6Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

Gemensamt för de förändringar som sker i direkt samband med in- förandet av ett statligt huvudmannaskap är att det sker en centrali- sering i flera olika dimensioner: den politiska styrningen centraliseras, implementering av den politiska styrningen sker i en ny och stor myn- dighetsorganisation, finansiering och resursfördelning sker nationellt via staten och hanteringen av flera gemensamma funktioner centrali- seras. Vidare sker tillhandahållande av hälso- och sjukvård i färre och större geografiska enheter än i dag. Andra förändringar som följer direkt av en sådan reform är att staten blir arbetsgivare för personal som arbetar i vård som utförs i offentlig regi och att förutsättningarna för invånarnas politiska ansvarsutkrävande och inflytande över hälso- och sjukvårdsfrågor förändras. Som en direkt följd av ett statligt huvudmannaskap förändras alltså bland annat förutsättningarna för styrning, finansiering och ansvarsutkrävande i hälso- och sjukvården. Vissa direkta konsekvenser uppstår också för patienter, invånare och medarbetare.

I det här kapitlet presenteras analysen av vilka konsekvenser och effekter som är direkt sammanhängande med ett statligt huvud- mannaskap för hälso- och sjukvården. De områden som behandlas i kapitlet är:

1.Förändrade förutsättningar för den politiska styrningen av hälso- och sjukvården.

2.Förändrade förutsättningar för förvaltning och implementering.

3.Förändrade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens finansiering.

4.Förändrade förutsättningar för tillhandahållandet av hälso- och sjukvård.

481

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

5.Direkta konsekvenser för verksamheter och personal.

6.Direkta konsekvenser för patienter och invånare.

7.Konsekvenser för regionernas övriga verksamheter och fortsatta funktionssätt.

8.Specifika konsekvenser av ett delvis statligt huvudmannaskap.

Analyserna som presenteras baseras på det kunskapsunderlag om lär- domar från andra länder, sektorer och forskning om decentralisering och centralisering som presenterats i kapitel 4, de forskarrapporter som framtagits som underlag till kommitténs arbete, det kvalitativa underlag som inhämtats i möten och workshops som genomförts samt det underlag som inkom i form av svar på kommitténs öppna konsultation.

Analyserna utgår från scenariot för ett helt statligt huvudmanna- skap för hälso- och sjukvården. Antagandet har gjorts att motsvar- ande konsekvenser i stort uppstår inom den del av hälso- och sjuk- vården som staten tar över vid ett delvis statligt huvudmannaskap. De särskilda konsekvenser som uppstår vid ett delvis statligt huvud- mannaskap kommenteras särskilt i slutet av avsnittet.

Som nämnts i inledningskapitlet används ”konsekvenser” i den här rapporten som ett samlande begrepp för de olika följder, utfall, resultat, förändrade förutsättningar och tänkbara effekter som ett statligt huvudmannaskap kan leda till. Konsekvenser kan vara önskade, avsedda och i linje med de utvecklingsmål som ett statligt huvud- mannaskap prövas mot i denna rapport. Det kan också uppstå bi- effekter som inte är avsedda med förändringen, dessa kan vara både positiva och negativa. Slutligen kan konsekvenser uppstå av ett stat- ligt huvudmannaskap som inte är möjliga att förutsäga.

6.1Förändrade förutsättningar för den politiska styrningen av hälso- och sjukvården

Vid ett statligt huvudmannaskap skulle det politiska ansvar för hälso- och sjukvården som i dag tillfaller regionerna centraliseras till natio- nell nivå. Den politiska styrningen av hälso- och sjukvården skulle därmed samlas hos riksdag och regering för den vård som omfattas av scenariot. Det innebär att flera förutsättningar för den politiska

482

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

styrningen förändras jämfört med nuvarande ordning. Inslagen av flernivåstyrning minskar och den kommunala självstyrelsen blir inte en fråga i den politiska och administrativa delen av styrkedjan (politik och förvaltning). Maktkoncentrationen blir högre jämfört med nuläget och styrningen skulle präglas mindre av de inslag av mångfald och variationer som är förenat med flernivåstyrning och decentralisering. En annan skillnad är att avståndet mellan å ena sidan beslutsfattare och å andra sidan verksamheter och invånare ökar jämfört med nuvarande ordning. När det gäller konsekvenser för den politiska styrningen av ett statligt huvudmannaskap konsta- teras följande utifrån det samlade utredningsunderlaget:

•Det skapas förutsättningar för en mer enhetlig politisk styrning, men inte nödvändigtvis mer långsiktig styrning.

•Det skapas förutsättningar för färre politiska styrsignaler och en mer systemorienterad styrning.

•Det nationella perspektivet i den politiska styrningen förstärks och det regionala och lokala perspektivet försvagas.

•Minskade möjligheter till variation i politikens innehåll och priori- teringar innebär minskad innovationskraft i fråga om policy. Det innebär också att förutsättningarna för lärande kring politiska be- slut, styrning och åtgärder förändras jämfört med nuvarande ord- ning. Dock skapas förutsättningar för en planerad variation som, om den skulle utnyttjas, ökar möjligheten till systematiskt lärande.

•Det är oklart hur den politiska styrningen skulle utvecklas i fråga om till exempel vilka konkreta beslut som fattas och vilka mer konkreta förändringar som sker i fråga om insatser för hälso- och sjukvårdens utveckling. Det är också okänt vilka styrfilosofier eller idéer som skulle prägla styrningen av hälso- och sjukvården och hur dessa kan komma att förändras över tid.

•Kostnaderna för politisk verksamhet i hälso- och sjukvården minskar jämfört med nuvarande ordning.

Nedan redogörs närmare för respektive identifierad konsekvens och vad de närmare kan innebära. De konsekvenser som identifierats base- ras på olika typer av underlag, vilket bör beaktas. Vissa baseras i huvudsak på resonemang som förts i utredningens dialoger och

483

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

möten, medan andra utgår tydligare från slutsatser i tidigare utredningar, forskning eller lärdomar från andra länder och sektorer.

Förutsättningar för en mer enhetlig politisk styrning, men inte nödvändigtvis mer långsiktig sådan

Att centralisera det politiska beslutsfattandet innebär att den politiska makten koncentreras till färre nivåer och att systemet som helhet präglas mindre av den mångfald i fråga om politiska prioriteringar, lösningar och aktörer som decentralisering innebär.

Ett statligt huvudmannaskap skapar på så vis förutsättningar för en mer enhetlig politisk styrning jämfört med nuvarande ordning. Detta följer av att centraliseringen innebär en minskad grad av variation i politiska prioriteringar, beslut och processer. Att de politiska priori- teringarna skulle vara likartade för hela landet gäller dock i huvudsak vid en viss tidpunkt. Över tid, till exempel mellan mandatperioder, är det inte lika säkert att variationerna minskar jämfört med i dag. Det går till exempel inte att säga om de nationella politiska prioritering- arna och besluten skulle svänga mer över tid jämfört med i dag.

Det har under utredningsarbetet till exempel framförts att en na- tionell politisk styrning av hälso- och sjukvården kan medföra en risk för snabbare svängningar över tid i hälso- och sjukvårdspoliti- ken, vilket kan vara problematiskt med tanke på hälso- och sjukvårds- politikens stora betydelse för medborgarna och den stora betydel- sen hälso- och sjukvården har för statens finanser. I samband med detta har det i sekretariatets workshops och dialoger också framförts att det kan finnas behov av olika organisatoriska lösningar för att säkerställa en långsiktig politisk styrning vid ett statligt huvudmanna- skap, till exempel i form av en hälso- och sjukvårdsberedning eller en ordning med återkommande långsiktiga hälso- och sjukvårdspro- positioner. Sådana lösningar finns också inom flera andra större stat- liga sektorer.

484

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

Förutsättningar för en minskad mängd politiska styrsignaler och en mer systemorienterad styrning

Att samla den politiska styrningen av hälso- och sjukvården från 21 regionfullmäktige till riksdag och regering samtidigt som den tidigare politiska styrningen på lokal nivå (kommunfullmäktige) kvarstår innebär att tre förvaltningspolitiska nivåer reduceras till två. Detta kan skapa förutsättningar för färre styrformer och poli- tiska styrsignaler jämfört med nuläget. Detta eftersom delar av den nuvarande mångfaldiga styrningen kan hänföras till att det behövts utvecklas särskilda styrformer som är anpassade efter flernivåstyr- ningen, decentraliseringen och den kommunala självstyrelsen. På senare år har styrning och samordning exempelvis utvecklats till att omfatta nationella samordnare och strategier inom olika vårdområ- den samt överenskommelser med Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Behovet av samordnare och överenskommelser kommer tro- ligen att minska inom ramen för ett statligt huvudmannaskap givet det minskade antalet aktörer i systemet som behöver samordnas. En minskad mängd politiska styrsignaler kan också möjliggöras av att det är färre politiska organ och färre politiker som styr hälso- och sjukvården vid en centralisering.

En förutsättning för att en minskad mängd politiska styrsignaler ska ge en reell effekt på den totala mängden styrsignaler i systemet är dock att en minskad politisk styrning inte vägs upp av en tillväxt av styrsignaler med ursprung i den statliga myndighetsorganisationen.

Det är också möjligt att förekomsten av motstridiga politiska styr- signaler kan minska om endast en aktör i stället för 21 har ansvar för styrningen. Det har dock i tidigare utredningar beskrivits att reger- ingen sänder motstridiga signaler till sina myndigheter och att reger- ingen mer samlat behöver se över sina behov av uppföljning och de styrsignaler man använder.1 En mer centraliserad politisk styrning är därmed ingen garant för varken en minskad mängd styrsignaler eller mindre motstridiga styrsignaler. Det framstår dock som sanno- likt att en centralisering kan skapa förutsättningar för såväl färre som mindre motstridiga politiska styrsignaler i hälso- och sjukvårdssys- temet som helhet.

1SOU 2020:36, Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – ett system, många möjligheter.

485

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Det har ovan konstaterats att det ökade avståndet mellan verksam- heter och politik som centraliseringen av styrningen medför troligen leder till att fler frågor behöver hanteras av myndigheter och tjänste- män jämfört med nuvarande ordning. På så vis kan en centralisering troligen också medföra att den politiska styrningen av hälso- och sjukvården skulle ändra karaktär jämfört med i dag.

Regionerna har förutsättningar för att fatta politiska beslut om relativt verksamhetsnära frågor och att förhållandevis snabbt agera politiskt utifrån uppkomma regionala och lokala behov. Den typen av verksamhetsnära och snabbfotad politisk styrning skulle sannolikt försvåras av att det politiska ansvaret centraliseras. Det skulle bli ut- manande, för att inte säga omöjligt, för riksdagen och regeringen att hantera lika verksamhetsnära och lokala frågor som de regionala poli- tiska organen kan. Sammantaget är det därför troligt att den politiska styrningen av hälso- och sjukvården skulle behöva bli mer övergripande och systemorienterad vid ett statligt huvudmannaskap. Detta skulle i sin tur innebära en förskjutning från politik till myndigheter och tjänstemän när det gäller hälso- och sjukvårdens lokala, verksamhets- nära och operativa styrning och ledning.

Det nationella perspektivet i den politiska styrningen förstärks och det regionala och lokala perspektivet försvagas.

Med utgångspunkt i det samlade underlaget är det troligt att en ökad centralisering av den politiska styrningen skulle innebära att det na- tionella perspektivet i styrningen förstärks i jämförelse med nuvarande ordning, sannolikt på bekostnad av det lokala perspektivet. Att den politiska makten för den del av vården som omfattas av det statliga huvudmannaskapet samlas till riksdag och regering skulle till exem- pel innebära att det är färre politiker som har personlig kännedom och erfarenhet av förutsättningarna i olika delar av landet. Det innebär också att den strategiska politiska styrningen ska ske på längre av- stånd från verksamheter jämfört med nuvarande ordning.

Det har återkommande framförts i sekretariatets dialoger med ak- törer och intressenter i hälso- och sjukvården att beslutsfattarnas när- het till verksamheter och invånare är en av styrkorna med nuvarande decentraliserade ordning. Detta är också en av de generella fördelar som brukar framhållas med decentralisering. Antaganden har också framförts om att genomslaget för politiska ambitioner i verksamheter

486

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

skulle kunna försvåras av en centralisering som konsekvens av de ökade avstånden. Sekretariatets uppfattning är att dessa antaganden bygger på premissen att en längre administrativ styrkedja kan för- svåra implementering samt att det ökade avståndet ökar risken för att politiska beslut inte är anpassade efter verksamheternas olika förutsättningar och behov och därför riskerar att få sämre effekter och genomslag.

I sekretariatets dialoger och workshops har vissa framfört att ett minskat regionalt perspektiv i styrningen skulle kunna missgynna glesbygdsområden eftersom hälso- och sjukvårdspolitiken i mindre utsträckning skulle bygga på lokala och regionala hänsyn. Utifrån antagandet att en sådan ordning också skulle kunna leda till försäm- ringar ur ett lokalt och regionalt perspektiv har en sådan utveckling i den riktningen också beskrivits som en nackdel för hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet.

Ett statligt huvudmannaskap skulle vidare medföra att hälso- och sjukvårdspolitiken i högre utsträckning än i dag separeras från den regionala utvecklingspolitiken och att planering och samordning av större hälso- och sjukvårdsinvesteringar kan samordnas nationellt. Samtidigt innebär detta också att hälso- och sjukvårdspolitiken han- teras tillsammans med alla övriga statliga politikområden. En del aktörer har i sekretariatets workshops och intervjuer framfört att det kan finnas vissa synergieffekter mellan hälso- och sjukvårdspoli- tiken och andra statliga politikområden, som till exempel forsknings- politiken, socialförsäkringspolitiken och försvarspolitiken. Samtidigt har det också framförts att hälso- och sjukvården i en nationell kon- text ska prioriteras gentemot fler områden än i dag, eftersom hälso- och sjukvården på den regionala nivån i dag enbart ”konkurrerar” om resurser och politisk uppmärksamhet med kollektivtrafik, vissa kul- turfrågor och politiken för regional utveckling.

Att det nationella perspektivet förstärks kan leda till att regionalt och lokalt impopulära beslut blir enklare att fatta när besluten sker centralt och ur ett nationellt perspektiv. En hypotes som framförts i workshops och dialoger är till exempel att en centralisering av det politiska ansvaret skulle kunna underlätta beslut om sjukhusnedlägg- ningar eller andra förändringar som bedöms viktiga eller effektiva ur ett nationellt perspektiv men som är impopulära lokalt. Denna effekt av centralisering lyfts också i docent Åsa Hanssons underlags-

487

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

rapport till kommittén.2 I den påpekas att litteraturen inom den så kallade public choiceskolan3 samt empiriska studier menar att poli- tiker utöver att se till väljarnas intresse i den enskilda frågan även har andra bevekelsegrunder för sina beslut. Det kan av olika skäl till ex- empel vara svårt för regionala politiker att besluta om att flytta sjuk- hus eller vård från regionen. I ett centralt system kan det därför vara lättare att göra omorganiseringar av hälso- och sjukvården för att an- passa till de förändringar i behov och teknik som kan uppstå, enligt detta perspektiv.4 I rapporten lyfts också att beslut som är optimala på lokal nivå kan vara ineffektiva på nationell nivå om det finns så kallade spillover-effekter eller externa effekter. Dessa effekter kan vara både positiva och negativa. Problemet vid positiva externa effek- ter är att för lite tillhandahålls lokalt medan det vid negativa externa effekter tillhandahålls för mycket lokalt jämfört med vad som är sam- hällsekonomiskt optimalt.5 Även Produktivitetskommissionen har beskrivit att det är en central fråga hur den nationella styrningen kan stärkas för att säkerställa att externa effekter beaktas, det vill säga hur man kan undvika att beslut utifrån lokala prioriteringar går emot vad som vore önskvärt eller effektivt ur ett nationellt perspektiv.6

Erfarenheterna från centraliseringsreformerna i Norge och Dan- mark kan också ge visst stöd för antagandet att strukturreformer är enklare att genomföra med ett centraliserat ansvar och beslutsfattande. De norska strukturförändringarna har samtidigt beskrivits som en politiskt känslig fråga.7 I genomförandet förekom motsättningar mel- lan lokalsamhället och regionala hälsoföretag, och demonstrationer och folkrörelser mot strukturförändringarna genomfördes. Frågan om närsjukhus fick särskild uppmärksamhet och det beslutades senare

2Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vård- ansvarskommittén.

3Public choice är en skola inom nationalekonomi och statsvetenskap som använder en mark- nadsekonomisk modell för att analysera politiskt agerande i demokratier. Aktörerna ses som rationella och styrda av egenintresse. Modellen började utvecklas på 1960-talet.

4Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård. Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vård- ansvarskommittén.

5Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård. Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vård- ansvarskommittén.

6SOU 2024:29, Goda möjligheter till ökat välstånd. Delbetänkande av produktivitetskommis- sionen s. 34

7Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden – Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark och Finland, PM 2024:4.

488

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

att inget närsjukhus skulle läggas ner.8 Att ett centraliserat besluts- fattande kan underlätta beslut om förändringar i sjukvårdens struk- tur ska därför inte sammanblandas med att besluten blir enkla.

Sammanfattningsvis kan ett ökat nationellt perspektiv och ökat avstånd mellan politiker och verksamheter i styrningen göra det enk- lare att undvika negativa externa effekter, underlätta vissa struktur- reformer och möjliggöra synergieffekter med andra statliga politik- områden. Samtidigt skulle det minskade regionala perspektivet i den politiska styrningen kunna leda till att glesbygdsperspektivet försvagas och att politiska beslut och prioriteringar i mindre utsträckning tar hänsyn till lokala behov. Att centralisera ansvaret för hälso- och sjuk- vården innebär också att hälso- och sjukvården jämfört med i dag skulle konkurrera med alla andra politikområden i statsbudgeten om budgetutrymme och politisk uppmärksamhet.

Förändrade förutsättningar för innovation och lärande kring styrning och policy

Som utgångspunkt skulle en centralisering minska de naturliga in- slagen av variationer i hälso- och sjukvårdens styrning och politikens innehåll. Det innebär troligen en minskad innovationskraft när det gäller styrning och politiska åtgärder.

Förutsättningarna för att uppnå ett lärande och tillvarata erfaren- heter gällande policyåtgärder förändras också när de naturliga inslagen av variationer, och därmed också källorna till jämförelser och lärande, minskar. Vissa har i sekretariatets dialoger och intervjuer i huvudsak lyft detta som en fördel – på så vis att en centralisering av den poli- tiska styrningen möjliggör en minskad institutionell komplexitet och ökad enhetlighet. Andra har i stället betonat riskerna med en högre grad av likriktning, eftersom det innebär en mindre grad av risksprid- ning – även mindre lyckade beslut och åtgärder får ju genomslag i hela landet när fler beslut fattas nationellt.

Det är tänkbart att det i ett nationellt system kan utformas proces- ser och modeller för ett strukturerat lärande om åtgärder och utveck- lingsinsatser genom till exempel medvetna systematiska policyexperi- ment eller försöksverksamheter som utvärderas.

8Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden – Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark och Finland, PM 2024:4.

489

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Det är också möjligt att medvetet utforma styrningen så att det skapas utrymme för variationer i organisatoriska lösningar och an- passning av politiska beslut och insatser från nationell nivå. Samtidigt tappas då en del av den ökade enhetlighet som en centralisering san- nolikt skulle syfta till, vilket är ett dilemma. Att hitta rätt balans mel- lan enhetlighet och innovationskraft skulle troligen bli en återkom- mande fråga att hantera i styrningen av hälso- och sjukvården.

Det är okänt hur policy, prioriteringar och styrfilosofier skulle förändras av ett statligt huvudmannaskap

Flera av de långsiktiga målen med en huvudmannaskapsreform är be- roende av vilka konkreta politiska beslut som fattas och hur den na- tionella hälso- och sjukvårdspolitiken utformas från den nya politiska, organisatoriska och finansiella plattform som ett statligt huvudmanna- skap utgör. I samband med en huvudmannaskapsreform sker sannolikt förändringar i politikens innehåll, till exempel avseende politiska pri- oriteringar, inriktningsbeslut och andra åtgärder (policy). Karaktären på och utgångspunkterna för styrningen av hälso- och sjukvården kan också förändras. Det kan handla om prioriteringar i form av resurs- fördelning mellan olika vårdområden, men också om prioriteringar i fråga om vilka problem eller frågor inom hälso- och sjukvården som anses mest angelägna att adressera. Vidare kan det ske förändringar av hur hälso- och sjukvården prioriteras gentemot andra verksamheter och sektorer.

Policyförändringar kan till exempel handla om konkreta frågor som mål, lagstiftning, patientavgifter, riktlinjer och utformning av ersätt- ningssystem i hälso- och sjukvården, men också de beslut som fattas och insatser som genomförs med fokus på långsiktig utveckling och förbättring.

Det kan också ske förändringar när det gäller karaktären på styr- ningen, såväl den politiska styrningen som de statliga myndigheternas interna styrning. Även när det står klart hur prioriteringarna ser ut och vilken utveckling man vill se kan det finnas olika utgångspunkter och antaganden om hur styrningen ska utformas för att målen ska uppnås. Det förs kontinuerligt diskussioner om vilka former som är mest lämpliga för styrning av hälso- och sjukvården och myndig- heter och över tid förändras synen på vad som är det mest effektiva eller ändamålsenliga sättet att styra myndigheter och verksamheter

490

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

för att uppnå önskade effekter. Den politiska styrningen kan till ex- empel vara mer eller mindre detaljerad och betoningen kan läggas på mer eller mindre hårda respektive mjuka styrformer. På senare år har till exempel idéer om en tillitsbaserad styrning fått genomslag i flera stora statliga myndigheter, vilket kommit att innebära en styr- filosofi som går ut på att skapa tydliga uppgifter men samtidigt lämna ett stort handlingsutrymme för den som ska utföra uppgifterna.9 Historiskt finns det flera exempel på hur specifika styrningsidéer fått stort genomslag i styrningen av offentliga verksamheter. Ett så- dant exempel är genomslaget för idéer som samlats under begreppet New Public Management (NPM).

Den gemensamma nämnaren när det gäller hur policy, prioriter- ingar och karaktären på den politiska styrningen skulle förändras vid ett statligt huvudmannaskap är att det är oklart vilka mer konkreta förändringar ett statligt huvudmannaskap skulle innebära, samtidigt som det är sannolikt att vissa förändringar skulle ske redan på kort sikt. Oklarheterna kring de mer konkreta åtgärderna innebär i sin tur begränsningar i möjligheterna att förutsäga vilka konsekvenser som skulle uppstå på längre sikt och om särskilda förbättringsmål för patienter och invånare kan uppnås eller inte.

Kostnaderna för politisk verksamhet minskar jämfört med nuvarande ordning

Kostnaden för regionernas politiska verksamhet avseende hälso- och sjukvård uppgick år 2023 till drygt 1,5 miljarder kronor, vilket mot- svarar ungefär 0,4 procent av regionernas totala kostnader för hälso- och sjukvård.10 Kostnaden för den politiska verksamheten avseende regional utveckling (utbildning, kultur, trafik och infrastruktur och allmän regional utveckling) uppgick till 372 miljoner kronor år 2023. Kostnadsposten innefattar kostnader för politikerna och deras verk-

9Statskontoret (2024), Utmaningar med styrning av stora myndigheter. Information på webben.

10SCB (2024), Räkenskapssammandraget för kommuner och regioner, statistikdatabasen: Kostna- der och intäkter för regioner i mnkr, löpande priser efter region, verksamhetsområde, tabell- innehåll och år: politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård 2023; riket. Kostnaderna redovisas med olika mått. Nettokostnaden för politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård var 1 527 mkr. Kostnaden för det egna åtagandet var 1 625 mkr och bruttokostnaden 1 717 mkr. Andelen 0,4 procent avser nettokostnaden för politisk verksamhet avseende hälso- och sjuk- vård som andel av den totala nettokostnaden för hälso- och sjukvård (inklusive läkemedels- kostnader) vilken var 358 806 mkr år 2023.

491

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

samhet samt administration direkt knuten till detta, revision, bidrag till politiska partier och avgifter till bland annat SKR.11

Om man gör antagandet att ett helt statligt huvudmannaskap skulle innebära att regionernas politiska verksamhet avseende hälso- och sjukvård avvecklas så innebär det med andra ord en besparing på omkring 1,5 miljarder kronor.12 Besparingen som det kan bli fråga om avser just politisk verksamhet för hälso- och sjukvård. Om region- erna skulle får ansvar för andra uppgifter än hälso- och sjukvård så skulle kostnaden kvarstå, men överföras till andra politikområden. Samtidigt skulle statens kostnader för motsvarande verksamhet san- nolikt behöva öka. För att uppskatta den mer precisa storleken på en eventuell besparing för den politiska verksamheten behöver man alltså göra en uppskattning/ta ställning till hur mycket statens kost- nader för politisk verksamhet skulle utökas.

6.2Förändrade förutsättningar för förvaltning och implementering

Ett statligt huvudmannaskap medför behov av en annan typ av statlig förvaltningsorganisation än i nuvarande ordning. i stället för 21 regi- oner med sina respektive förvaltningar inrättas, enligt hur scenariot skisserats, en myndighetsorganisation för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Därtill skulle det också ske förändringar i den övriga myndighetsstrukturen på hälso- och sjukvårdsområdet.

Utifrån antagandet att det skulle inrättas antingen en eller sex stat- liga myndigheter för tillhandahållande av hälso- och sjukvård så inne- bär detta en centralisering av förvaltningsorganisationen jämfört med nuläget. Det innebär också att de statliga förvaltningsorganisationerna blir väsentligt större än nuvarande regionala organisationer. Vid en enmyndighetslösning skulle det bli fråga om en mycket stor myndig- hetsorganisation. Detta innebär förändrade förutsättningar jämfört med nuläget för förvaltning och för implementering av den politiska styrningen. När det gäller konsekvenser för förvaltning och implem- entering av ett statligt huvudmannaskap konstateras följande utifrån det samlade underlaget:

11SCB (2024), Instruktioner till Räkenskapssammandraget för regioner 2023.

12SCB (2024), Räkenskapssammandraget 2023, kostnader för politisk verksamhet, regioner.

492

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

•Genomslaget för nationella beslut ökar troligen när den regionala politiska nivån ersätts av en statlig administrativ nivå.

•Myndighetens storlek kan samtidigt försvåra styrningens genom- slag och begränsa möjligheterna till en ökad effektivitet i styr- ningen.

•Förutsättningarna för styrningens genomslag i verksamheter blir troligen oförändrade, eller möjligen försämrade.

•Ett stort informationsbehov uppstår på nationell nivå och i för- valtningsorganisationen.

•Gemensamma frågor och funktioner kan hanteras nationellt och med vissa stordriftsfördelar.

•Vissa administrativa stordriftsfördelar kan troligen realiseras.

Ökat genomslag för nationella beslut när den regionala politiska nivån ersätts av en statlig administrativ nivå

Vid ett statligt huvudmannaskap skulle riksdag och regering få väsen- tligt mer direkta möjligheter att strategiskt och operativt styra hälso- och sjukvårdens utveckling jämfört med nuvarande ordning. En skillnad mot nuvarande ordning är till exempel att riksdagen kan stifta lagar inom hälso- och sjukvårdsområdet (utöver de delar som ligger inom kommunernas ansvar) utan hänsyn till den kommunala självstyrelsen. Jämfört med i dag skulle riksdag och regering ha lätt- are att realisera nationella planer med visioner, mål och förändrings- ambitioner eftersom dessa inte riskerar att ”krocka” med regionala politiska prioriteringar. Även om de statliga myndigheterna har en hög grad av självständighet i utförandet av sina uppgifter så lyder myndigheterna direkt under regeringen på ett sätt som de självstyr- ande regionerna inte gör. Regeringen kan i detta sammanhang skriva in uppgifter i instruktioner och regleringsbrev till den eller de myn- digheter som har ansvar för att tillhandahålla vård till befolkningen, exempelvis om en vårdgaranti, utan att behöva initiera kedjan med statlig utredning, proposition och lagstiftning beslutad av riksdagen.

Ett statligt huvudmannaskap kan också sägas förstärka top-down- perspektivet i hälso- och sjukvårdssystemet eftersom styrlogiken blir att de politiska ambitionerna i högre grad utformas nationellt

493

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

och förverkligas via en statlig myndighetsorganisation i stället för genom 21 självstyrande regioner. Dessa faktorer kan sammantaget antas leda till ett ökat genomslag för den nationella politiska styr- ningen jämfört med nuläget, åtminstone när det gäller den politiska och administrativa delen av styrkedjan.

Att den regionala politiska nivån ”ersätts” med en statlig administ- rativ tjänstemannanivå innebär att många lokala och regionala frågor behöver hanteras av myndighetsorganisationen. Det innebär också en väsentlig maktförskjutning från politiker till tjänstemän i den lo- kala styrningen och ledningen av hälso- och sjukvården. Hur stort inflytande tjänstemannaorganisationen ges beror bland annat på hur stora frihetsgrader som lämnas för att anpassa verksamheter efter lokala behov. Erfarenheter från andra statliga sektorer tyder på att det kan bli en utmaning att hantera balansen mellan enhetlighet och behov av lokala anpassningar i myndighetsorganisationen. Även be- slutsfattandet inom myndighetsorganisationen kan alltså vara mer eller mindre centraliserat.13

Centraliserat beslutsfattande motiveras bland annat av att myndig- hetsledningen vill säkerställa enhetlighet i myndighetens rättstillämp- ning. Det handlar ofta även om att få genomslag för myndighets- ledningens beslut och intentioner. Decentraliserat beslutsfattande motiveras bland annat av att myndighetsledningen vill fånga upp den praktiska erfarenhet och kompetens som finns lokalt. Det kan också vara ett sätt för myndigheten att försöka komma närmare medborg- arna och ta hänsyn till olika lokala förutsättningar. Statskontoret har exempelvis visat hur ombildningen till en sammanhållen polismyn- dighet år 2015 initialt präglades av försök att stärka enhetlighet, på bekostnad av lokal anpassning och arbetet i lokalpolisområdena.14

Myndighetens storlek kan försvåra styrningens genomslag

och begränsa möjligheterna till en ökad effektivitet i styrningen

Att den politiska styrningen får ett mer direkt genomslag jämfört med nuläget innebär inte nödvändigtvis att styrningen sammantaget blir mer effektiv än i nuvarande ordning med avseende på om mål om förbättring och utveckling kan realiseras.

13Statskontoret (2024), Utmaningar i styrningen av stora myndigheter. Information på webben.

14Statskontoret (2016), Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet – Delrapport 1 om genomförandearbetet.

494

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

En nationell myndighetsorganisation för tillhandahållande av hälso- och sjukvård skulle bli en mycket stor organisation, i särklass Sverige största myndighet. Om de potentiella effektivitetsvinster som följer av en minskad flernivåstyrning och centraliserad förvaltning ska kunna leda till frigjorda resurser och mer genomslag för styrningen är det under förutsättning att den statliga förvaltningsorganisationen fun- gerar effektivt. Annars finns det risk att de potentiella effektivitets- vinster som kan uppnås genom ett minskat inslag av flernivåstyrning vägs upp av den ineffektivitet som kan uppstå i en stor förvaltnings- organisation med många organisatoriska nivåer.

Statskontorets analyser av stora statliga myndigheter visar att det finns risk för ineffektivitet och dubbelarbete i stora myndigheter.15 Erfarenheter från andra centraliseringsprocesser visar vidare att svårig- heter att nå ut med styrsignaler och att få genomslag för nya arbets- sätt har varit ett hinder för måluppfyllelse. En möjlig förklaring som framfördes till detta var just det ökade avståndet mellan enmyndig- hetens högsta ledning och den operativa nivån. 16 Även i de workshops, dialoger och intervjuer som genomförts har det återkommande fram- förts att det i en så stor myndighetsorganisation kan uppstå flera nya källor till ineffektivitet. Om antagandet görs att en statlig hälso- och sjukvårdsorganisation skulle bli svårare att styra än vad de regionala sjukvårdsorganisationerna är, skulle ett statligt huvudmannaskap också kunna bli kostnadsdrivande.

Vidare kan det inte uteslutas att den utökade roll för tjänstemanna- organisationen som ett statligt huvudmannaskap innebär leder till att myndighetsorganisationen i sig självt blir en källa till många styr- signaler gentemot hälso- och sjukvårdens verksamheter. En del av dessa styrsignaler kan utgöras av administrativa aktiviteter som hand- lar om att stödja upprätthållandet av organisationens inre verksam- het som inte direkt är av värde för patienter.17

15Statskontoret (2024), Styrning av stora myndigheter. Information på webben. Hämtad 3 juli 2024.

16Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

17Ivarsson Westerberg, A. & Castillo, D. (2024), Administration i hälso- och sjukvården – några organisationsteoretiska iakttagelser. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

495

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Oförändrade eller möjligen försämrade förutsättningar för genomslag i verksamheter

Det har hittills bedömts att styrningen av hälso- och sjukvården kan bli mer enhetlig och att den nationella styrningen kan få ett ökat ge- nomslag i den politiskt-administrativa delen av styrkedjan jämfört med nuläget. Det har samtidigt också konstaterats att myndighetens storlek kan bidra med nya källor till ineffektivitet i styrningen. En annan fråga i relation till styrningens effektivitet och genomslag gäller möjligheterna att implementera olika förändrings- och utveck- lingsarbeten i hälso- och sjukvårdens verksamheter och uppnå önsk- ade effekter och resultat. Att skapa förutsättningar för detta blir en fråga för den mer verksamhetsnära och operativa styrningen och ledningen av hälso- och sjukvården.

När det gäller implementering av förändringsambitioner i hälso- och sjukvårdens verksamheter och verksamhetsnära styrning och led- ning i stort tyder det mesta på att förutsättningarna i allt väsentligt skulle vara samma vid ett statligt huvudmannaskap som i nuvarande ordning. Det samlade underlaget ger till exempel inte något entydigt stöd för att statliga myndigheter generellt sett skulle vara mer effek- tiva än regionernas förvaltningsorganisationer när det kommer till implementering och verksamhetsnära utvecklingsarbete. I de kvalita- tiva utredningsmomenten har det framförts flera olika motstående uppfattningar om statens förmåga och meriter i fråga om att driva utvecklingsarbete och realisera utvecklingsambitioner i sina verk- samheter. Många av förutsättningarna för styrningens genomslag samt utvecklings- och förbättringsarbete i hälso- och sjukvårdens verksamheter förblir också oförändrade även om huvudmannaskapet förändras. Vissa har menat att det ökade avståndet mellan högsta ledning och verksamhet som en centralisering medför kan innebära försämrade förutsättningar för ett effektivt arbete med implemen- tering och utveckling i verksamheter.

Det är en central fråga i förhållande till möjligheten att uppnå olika förbättringsmål om den statliga myndighetsorganisationen skulle kunna utveckla strukturer och processer för en verksamhetsnära och operativ styrning och ledning som svarar mot hälso- och sjuk- vårdsverksamheternas behov och förutsättningar. Det har i dialoger och workshops ofta påtalats att ett statligt huvudmannaskap skulle förutsätta relativt höga frihetsgrader och flexibilitet i myndighets-

496

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

organisationen för att möjliggöra en effektiv verksamhetsnära styrning och ledning, vilket skulle kunna stå i motsättning mot de mål om ökad nationell enhetlighet som en huvudmannaskapsreform sannolikt skulle syfta till att uppnå.

Ett stort informationsbehov uppstår på nationell nivå och i förvaltningsorganisationen

En tänkbar konsekvens av en centraliserad styrning av hälso- och sjukvården är att det skulle innebära ett kraftigt ökat informations- behov på den nationella nivån. Såväl politiker som tjänstemän skulle i ett nationellt system sannolikt bli mer beroende av olika informations- system för beslutsfattandet än vad regionala politiker och tjänstemän är. Logiken bakom resonemanget är att den decentraliserade organi- sationen möjliggör att beslutsfattare har mer personlig kännedom om och överblick av utvecklingen i systemet och nödvändiga utveck- lingsbehov. Vidare möjliggör decentraliseringen att även de ytterst ansvariga på regional nivå har en högre grad av direktkontakt med verksamheter. Det kan också argumenteras för att regionala och lokala politiker i dag står för en stor del av behovsanalysen när det gäller hälso- och sjukvårdens utveckling i regionen eller kommunen och invånarnas önskemål och behov, via sitt arbete som förtroendevalda. Vid ett statligt huvudmannaskap skulle den logiken förändras.

Det kan antas att det i ett nationellt system därför ställs högre krav på att utvecklingsbehov och behovsanalyser gällande invånarnas hälso- och sjukvårdsbehov kan fångas upp via informationssystem och ge- nom tjänstemannaorganisationens arbete. Detta kan å ena sidan leda till att det utvecklas mer enhetliga informationssystem och systema- tiska metoder för behovsanalyser som också kan få positiva bieffek- ter för forskning, uppföljning och kunskapsutveckling samt för sta- tens möjlighet till ansvarsutkrävande i hälso- och sjukvårdssystemet.

Åandra sidan kan det stora informationsbehovet också leda till in- effektivitet och en ökad administrativ börda, om den nationella nivåns behov av kunskap och information omsätts i ökade rapporterings- krav från verksamheter.

497

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Gemensamma frågor och funktioner kan hanteras nationellt och med vissa stordriftsfördelar

En huvudmannaskapsreform medför förändrade förutsättningar för hantering och förvaltning av olika stödjande och gemensamma funk- tioner. Gemensamt är att fler funktioner kan, och sannolikt skulle, centraliseras jämfört med nuvarande ordning. Det innebär till exempel att planering och dimensionering av utbildningsplatser skulle kunna hanteras på nationell nivå och att hela ansvaret för strukturerna kring läkemedel samlas i staten. Även infrastrukturplanering, ansvaret för den digitala infrastrukturen samt informations- och uppföljnings- system för hälso- och sjukvården samlas på nationell nivå.

Vid ett helt statligt huvudmannaskap skulle även kunskapsstyr- ningen bli ett samlat ansvar för staten. Det samlade utredningsunder- laget tyder på att ett statligt huvudmannaskap skulle möjliggöra ett ökat helhetsperspektiv och ett tydligare nationellt perspektiv i så- dana frågor. Mer enhetliga strukturer kan sannolikt utformas och vissa stordriftsfördelar kan troligen realiseras. I flera av sekretariatets workshops och dialoger har det påpekats att en ökad grad av centrali- sering och enhetlighet gällande vissa systemövergripande funktioner och frågor skulle kunna medföra flera positiva effekter för hälso- och sjukvårdsystemet som helhet.

Samtidigt kan det konstateras att det skulle vara en förhållandevis lång väg från nuvarande ordning till att samlade nationella strukturer för systemövergripande frågor har utvecklats. Att sådana effekter skulle uppstå på kort sikt efter reformens genomförande är därmed beroende av att de flesta förberedelser har skett inför genomförandet. Över lag gäller också att de närmare effekterna av att centralisera an- svaret för de funktioner som beskrivits ovan skulle förutsätta djupare analyser inom respektive område än vad som varit möjligt att genom- föra inom ramen för arbetet med denna underlagsrapport.

Vissa administrativa stordriftsfördelar kan troligen realiseras

En annan tänkbar följd av de större enheterna i förvaltningsorganisa- tionen som ett statligt huvudmannaskap medför är att olika admi- nistrativa lösningar skulle kunna centraliseras till sex statliga sjuk- vårdsområden i stället för som i dag 21 geografiska områden. Vissa funktioner som i dag hanteras av alla regioner skulle troligen också

498

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

kunna hanteras centralt i den statliga organisationen. Statskontorets uppföljningar av centraliseringen av statliga myndigheter (bildandet av så kallade enmyndigheter) har visat att koncentration av administ- rativa funktioner i vissa fall har lett till betydande besparingar som kunnat användas till kvalitetshöjande åtgärder och löneökningar.18 Det kan handla om funktioner som ekonomi samt personal- och löne- administration. Att vissa administrativa stordriftsfördelar i förvalt- ningsorganisationen skulle kunna realiseras av ett statligt huvud- mannaskap framstår därför som sannolikt.

6.3Förändrade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens finansiering

En direkt konsekvens av ett statligt huvudmannaskap är att finansier- ingsansvaret centraliseras till nationell nivå för den del av hälso- och sjukvården som scenariot avser. Ett statligt huvudmannaskap innebär alltså att det är staten som både ska inhämta och fördela ekonomiska resurser. Finansieringsansvaret innefattar därmed en stor del av an- svaret för hälso- och sjukvårdens styrning, med fokus på ekonomi- styrning, budget, prioriteringar, inhämtning av ekonomiska resurser och resursfördelning.

Följande direkta konsekvenser av ett statligt finansieringsansvar har identifierats:

•En statlig finansiering möjliggör andra skattebaser än förvärvs- inkomst för hälso- och sjukvårdens finansiering.

•Hälso- och sjukvårdens finansiering och resurstilldelning inordnas i statsbudgetens ramverk och processer.

•Det skapas andra förutsättningar än i dag för att fördela resurs- erna så att de ekonomiska förutsättningarna utjämnas över landet.

•Det kan redan på kort sikt ske en omfördelning av ekonomiska resurser mellan olika delar av landet.

18Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

499

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

En statlig finansiering möjliggör andra skattebaser än förvärvsinkomst och ökad riskspridning

I dag har regionerna och kommunerna det huvudsakliga finansierings- ansvaret för hälso- och sjukvård. Regionernas skatteintäkter kommer från beskattning av förvärvsinkomster vilket utgör kommunernas huvudsakliga och regionernas enda skattebas. Kommunerna erhåller även cirka 2,5 procent av sin finansiering från fastighetsavgiften. Skatteintäkterna täcker omkring 70 procent av kostnaderna på både kommunal och regional nivå, resterande 30 procent täcks av olika statsbidrag och andra bidrag och intäkter.19 Finansieringsansvaret för hälso- och sjukvården kan i dag därför beskrivas som delat mel- lan staten och regionerna.

I underlagsrapporten till kommittén från docent Åsa Hansson konstateras att ett statligt finansieringsansvar gör det möjligt att nyttja fler skattebaser än förvärvsinkomst för hälso- och sjukvårdens finan- siering.20 För hälso- och sjukvårdens del skulle detta kunna innebära en minskad känslighet för konjunktursvängningar. Att resurserna inhämtas utifrån ett befolkningsmässigt större befolkningsunderlag än i dag kan också ses som en ökad grad av riskspridning. Samtidigt blir hälso- och sjukvård en budgetpost som ska prioriteras jämte många andra vällovliga ändamål som försvar, infrastruktur, kriminalvård, polis, utbildning, forskning etc. Det kan i sin tur ge ökad känslighet och ökad risk att vården prioriteras ned till förmån för annat, bero- ende på omvärldsläge och utveckling av samhällsekonomin exempelvis.

Hälso- och sjukvårdens finansiering och resurstilldelning inordnas i statsbudgetens ramverk och processer

Vissa förutsättningar gällande hälso- och sjukvårdens finansiering förändras direkt av ett statligt huvudmannaskap. Det gäller till ex- empel att finansieringen regleras genom budgetlagen (2011:203) och inordnas i det finanspolitiska ramverket.21 Det finns vissa skillnader

19Sveriges Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror – Diagram och beskrivningar av fördel- ning av kommuners och regioners kostnader och intäkter för år 2023.

20Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vård- ansvarskommittén.

21Sedan 1990-talet har principerna för och regleringen av det finanspolitiska ramverket utveck- lats. Ramverket kan beskrivas som ett verktyg som ska se till att finanspolitiken är långsiktigt

500

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

i regelverken mellan staten respektive regioner och kommuner som innebär förändrade förutsättningar i samband med ett statligt huvud- mannaskap.

Riksdagen beslutar om treåriga utgiftsramar och regeringen ut- arbetar årligen statsbudgeten. Regionernas hantering av treårsplaner för budgeten är generellt sett mindre reglerad än vad som gäller i staten och är närmare kopplad till det politiska ansvaret som region- ernas förtroendevalda ledningar har för helheten. Kommunallagen (2017:725) reglerar till exempel övergripande vikten av god ekonom- isk hushållning (11 kap. 1 §) och att budgeten ska upprättas så att intäkterna överstiger kostnaderna (11 kap. 5 §). Dessa bestämmel- ser följer av det finanspolitiska ramverket, där det kommunala ba- lanskravet (se nedan) är ett budgetpolitiskt mål. Enligt kommunal- lagen är det fullmäktige som ska besluta i ärenden av större vikt såsom budget, skatt och andra viktiga ekonomiska frågor (5 kap. 1 §).

Andra skillnader mellan kommuner/regioner och statliga myndig- heter rör finansieringen av förvaltningsorganisationen. Finansieringen av statliga myndigheters verksamhet sker sedan budgetåret 1993/94 genom ramanslag, som anger ett totalt utgiftsutrymme som varje myndighet disponerar för att finansiera kostnader för löner, lokaler och övriga förvaltningskostnader. Rambudgeteringsmodellen har kompletterats med en modell för pris- och löneomräkning (PLO) så att myndigheterna ska bli kompenserade för prisförändringar i omvärlden. I den del av PLO som avser löner görs ett produktivitets- avdrag där regeringen ålägger myndigheterna ett effektivitetsbeting som ska återspegla produktivitetsutvecklingen i den privata tjänste- sektorn.22 Motsvarande reglering finns inte för regionerna eller kom- munerna. Där gäller i stället kommunallagens bestämmelser med ansvaret lagt på fullmäktige.

Ytterligare skillnader finns mellan statliga myndigheter och regio- ner/kommuner när det gäller möjligheten att låna till investeringar. Statens så kallade lånemodell innebär att myndigheter ska finansiera sina verksamhetsinvesteringar med lån i Riksgälden. Regeringen tilldelar varje myndighet en låneram som framgår av regleringsbrevet.

hållbar och transparent. Det finanspolitiska ramverket består av mål och principer som finans- politiken ska förhålla sig till samt former för uppföljning, utvärdering och transparens. De centrala delarna i ramverket är: 1) Budgetpolitiska mål (överskottsmål, skuldankare, utgifts- tak, kommunal ekonomi i balans. 2) En stram statlig budgetprocess. 3) Extern uppföljning av finanspolitiken. 4) Öppenhet och tydlighet.

22Riksrevisionen, (2022), Räkna med mindre – den årliga omräkningen av myndigheternas anslag, RiR 2022:2.

501

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

En myndighet får som högst ha en låneskuld hos Riksgälden under året som motsvarar det högsta beloppet av föregående års utgående låneram eller den aktuella låneramen. Summan av alla myndigheters låneramar ska rymmas inom den låneram som riksdagen har beslutat om efter förslag från regeringen i budgetpropositionen.23 Regioner- nas möjligheter till upplåning kan sägas vara mindre reglerade än statens och regleras och begränsas i allt väsentligt av ovan nämnda bestämmelser i kommunallagen.24 Det innebär att regioner (och kommuner) har större frihet än statliga myndigheter att genom poli- tiska beslut bestämma om sin upplåning än statliga myndigheter. En statlig utredning har tagit ställning till om ett utgifts- och lånetak för kommunsektorn ska införas. Utredningen lämnade inget sådant förslag med motiveringen att det skulle utgöra ett oproportionerligt ingrepp i den kommunala självstyrelsen.25

En konsekvens på kort sikt av att överföra finansieringsansvaret till staten är att statsbudgeten skulle utökas betydligt jämfört med i dag. Som exempel omfattade statens utgifter i budgeten för 2023 cirka 1 195 miljarder kronor.26 Regionernas kostnader för hälso- och sjukvård 2023 uppgick till cirka 399,5 miljarder kronor.27 Utifrån dessa siffror skulle hälso- och sjukvården utgöra omkring 25 procent av statsbudgeten, givet allt annat lika. Statsbudgeten skulle också öka med cirka 33 procent i omfattning. Det har i dialoger och work- shops påpekats att hälso- och sjukvårdens stora andel av statens budget kan medföra flera konsekvenser. Till exempel har risker lyfts för att hälso- och sjukvårdens stora del av budgeten kan göra den mer attrak- tiv att skära i när besparingar krävs. Konsekvenser uppstår också direkt för Regeringskansliet när det gäller de personella resurser som krävs för att hantera den utökade budgeten.

23Mer information finns på Ekonomistyrningsverkets hemsida.

24Den huvudsakliga regleringen av dessa frågor i kommunallagen framgår av 11 kap. 1 och 5 §§ samt 5 kap. 1 § 3 pt. Dessa regler avser krav på god ekonomisk hushållning och huvudregeln om att en budget ska upprättas så att intäkterna överstiger kostnaderna, vilket bygger på det finanspolitiska ramverket där ett budgetpolitiskt mål är det kommunala balanskravet. Fullmäk- tige ska också besluta i ärenden av större vikt såsom budget, skatt och andra viktiga ekonom- iska frågor.

25SOU 2021:75, En god kommunal hushållning. Betänkande från utredningen om en effektiv eko- nomistyrning i kommuner och regioner

262022/23:FiU1, Statens budget 2023 – Rambeslutet.

27Sveriges Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror, avser 2023. Enligt SKR uppgick region- ernas totala kostnader 2023 till 469 miljarder kronor. För att få fram kostnaderna för hälso- och sjukvård 2023 har följande kostnader exkluderats: trafik och infrastruktur, politisk verk- samhet, regional utveckling och tandvård.

502

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

Ytterligare en konsekvens av ett statligt finansieringsansvar är att riktade statsbidrag i princip kan avskaffas inom hälso- och sjukvården eftersom resurstilldelning och styrning skulle ske inom ramen för de verktyg som gäller för den statliga myndighetsstyrningen.

Det skapas andra förutsättningar än i dag för att fördela resurserna så att de ekonomiska förutsättningarna utjämnas

En nationell finansiering innebär enligt underlagsrapporten från docent Åsa Hansson att just skillnader i skattekraft (de beskattningsbara in- komsterna per invånare) inte skulle ha lika stor betydelse för vilket hälso- och sjukvårdsutbud som kan finnas.28 I stället skulle det bli avgörande hur resurserna fördelas mellan olika geografiska områden i den statliga hälso- och sjukvårdsorganisationen. Därutöver skulle hälso- och sjukvårdsutbudet även fortsatt påverkas av många andra faktorer än de ekonomiska resurserna, till exempel tillgång till kom- petens och geografiska förutsättningar. Hur fördelningen av ekonom- iska resurser i praktiken skulle ske och utvecklas på längre sikt har inte varit möjligt att förutsäga.

Vad som däremot kan konstateras är att ett statligt huvudmanna- skap redan på kort sikt efter reformen skapar behov av och möjligheter att fördela resurser på ett annat sätt än i dag. En nationell resursfördel- ningsmodell behöver utarbetas och införas, som en del av regeringens resurstilldelning till den nya statliga myndighetsorganisationen. For- merna för detta arbete är en politisk fråga att besluta om. Fördelningen av finansiella resurser enligt denna modell behöver dock både på kort och längre sikt spegla relativa skillnader i vårdbehov och kostnads- skillnader som beror på geografi. I analysen antas en politisk vilja i den riktningen finnas vilket då skapar möjligheter att fördela resur- ser så att de ekonomiska förutsättningarna utjämnas mellan olika delar av landet. Som det konstaterades i kapitel 4 tyder erfarenheter från centraliseringsprocesser inom staten på att möjligheterna att fördela om resurser och uppgifter inom organisationer kan förbättras genom centraliseringen. Det kan tala för att ett nationellt hälso- och sjuk- vårdssystem också skulle ha bättre förutsättningar än dagens decen-

28Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vård- ansvarskommittén.

503

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

traliserade system att använda de samlade ekonomiska resurserna mer flexibelt.

Det kan redan på kort sikt ske en omfördelning av resurser mellan olika delar av landet

Det har inom ramen för arbetet med den här rapporten inte genom- förts någon fördjupad utredning av de närmare detaljerna i en statlig resursfördelningsmodell, men för att kunna resonera om tänkbara effekter har sekretariatet uppdragit åt docent Lina Maria Ellegård, att genomföra vissa simuleringar kring tänkbara effekter. Utgångs- punkten för simuleringen är att den summa som läggs på hälso- och sjukvård i landet i dag omfördelas mellan regionerna utifrån enbart strukturella faktorer (behov, kostnadsstruktur). I simuleringen an- vänds standardkostnaden från hälso- och sjukvårdsmodellen i ut- jämningssystemet. Denna modell29 beaktar fyra typer av faktorer: vårdbehov, speciella kostnader för vård i glesbygd, speciella kost- nader för löner i glesbygd, relativ lönenivå.

Simuleringen visar att om dagens modell för kostnadsutjämning används för att fördela ut de befintliga totala hälso- och sjukvårds- kostnaderna mellan de befintliga regionerna så skulle sju av dagens regioner bli ”förlorare”, 14 skulle bli ”vinnare” och 1 skulle vara opå- verkad. Med förlorare/vinnare avses att de statligt fördelade medlen skulle understiga/överstiga regionens nuvarande hälso- och sjukvårds- kostnader. För elva regioner skulle förändringen uppgå till max +/- 3 procent. Störst förlorare skulle vara Gotland och Stockholm. Störst vinnare skulle vara Norrbotten och Dalarna. Det bör sägas att det inte är regionens befolkningsstorlek som avgör vilken region som blir vinnare eller förlorare i simuleringen, eftersom utfallet inte bara speglar vårdbehov utan även nuvarande skillnader i ambitionsnivå. Simuleringen visar på svårigheter att utforma och implementera en nationell resursfördelningsmodell för hälso- och sjukvården. Även om alla kan vara överens om principerna för en sådan modell kan det vara svårare att acceptera konsekvenserna när utfallen för egen del jämfört med utgångsläget blir kända.

Motsvarande simulering har också genomförts med fokus på den sjukvårdsregionala nivån. Detta kan vara intressant eftersom det vid

29Mer information finns i Kostnadsutjämningsutredningens betänkande SOU 2018:74, Lite mer lika. Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting.

504

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

ett statligt huvudmannaskap skulle vara tänkbart att resurserna för- delas inom den statliga organisationen till dessa sex områden. Även vid en enmyndighetslösning kan man anta utifrån scenariobeskriv- ningarna att det finns sex statliga administrativa enheter för drift av hälso- och sjukvård och att resurserna för tillhandahållande skulle fördelas mellan dessa statliga sjukvårdsenheter, som i stort motsvarar nuvarande sjukvårdsregioner. När motsvarande simulering som ovan genomförs med fokus på den sjukvårdsregionala nivån blir skillnaderna mindre jämfört med nuläget. Alla sjukvårdsregioner utom en (Stock- holm-Gotland) blir ”vinnare” i den här simuleringen. Den relativa resursförändringen blir i simuleringen -8 procent för Stockholm- Gotland, + 5 procent i Västra Götaland och Halland (hela Halland har inkluderats här, +3 procent för Norra sjukvårdsregionen, +2 pro- cent för Södra sjukvårdsregionen och +1 procent för Mellansverige samt Sydöstra sjukvårdsregionen.30 Även om problemen med vinnare och förlorare sett i ett nationellt perspektiv minskar i denna modell bör det noteras att de förstås kvarstår inom respektive sjukvårdsregion.

Det är inte givet att staten skulle använda just en sådan här modell för att fördela resurser och det som beskrivs här är just en simulering. Men utifrån antagandet att ett syfte med ett statligt huvudmannaskap skulle vara att fördela resurser så att de ekonomiska förutsättning- arna utjämnas så visar simuleringen att detta skulle innebära en om- fördelning som i sin tur kommer att skapa vinnare och förlorare. En sådan situation kan hanteras på olika sätt för att underlätta en imple- mentering. Förändringen kan till exempel införas under en övergångs- period där man successivt inför en mera rättvis fördelning. Staten kan också tillföra extra resurser för att underlätta en övergång. Dessa lösningar kan också kombineras. Oavsett val av lösning handlar det i praktiken om att på olika sätt kompensera region Stockholm-Got- land så att drastiska neddragningar i befintliga kostnader och vård- utbudet kan undvikas.

I detta sammanhang kan det noteras att det finns många olika tänk- bara modeller för resursfördelning inom de olika regionala delarna av myndigheten för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Det är långt ifrån säkert att en behovsbaserad modell i enlighet med den

30I beräkningen av effekter på sjukvårdsregional nivå har vikter på regionnivå använts. En beräk- ning på hela befolkningsunderlaget i varje sjukvårdsregion skulle kunna ge delvis andra effekter. Se underlagsrapport Dokumentation av simuleringar för fördelning av resurser till regionerna.

505

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

som används i simuleringen skulle tillämpas inom myndigheten. Kon- sekvenserna kan därför bli både större och mindre.

Det simuleringen framför allt illustrerar är att en nationell fördel- ning av ekonomiska resurser från staten i stället för nuvarande utjäm- ningssystem och övriga statsbidrag innebär att det kan uppstå vinnare och förlorare. En sådan situation kommer leda till att resursfördel- ningsmodellen kritiseras. Det blir därför av stor vikt att modellen ut- arbetas och implementeras på ett sätt som möjliggör en hög acceptans och legitimitet bland berörda parter. Omfördelningsproblemen som beskrivits måste också hanteras, genom en längre omställningsperiod eller extra tillskott av resurser. Även om det kan väntas uppstå störst problem vid införandet kommer det sannolikt uppstå behov av kon- tinuerliga förändrar av och anpassningar i myndighetens interna re- sursfördelningsmodell och processerna för denna.

6.4Förändrade förutsättningar för tillhandahållandet av hälso- och sjukvård

Ett statligt tillhandahållaransvar måste omsättas i en utförarorgani- sation som tillhandahåller hälso- och sjukvård till invånarna. Gemen- samt för samtliga scenarier som undersöks i denna underlagsrapport är att de administrativa enheterna för planering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård blir geografiskt sett större än i dag och därmed omfattar fler patienter än vad dagens regionala organisation gör. Detta kan antas innebära förändrade förutsättningar för tillhandahållandet av hälso- och sjukvård. Vid en lösning med sex myndigheter är de skillnader som följer av den organisatoriska förändringen liknande de effekter som skulle kunna uppnås av en regionreform, i enlighet med vad som föreslagits av tidigare utredningar.31

I det föregående avsnittet har konstaterats att en sannolik konse- kvens av ett statligt huvudmannaskap är att myndighetsorganisationen för tillhandahållande av vård behöver hantera många av de frågor som i dag hanteras av politiska organ, i form av regionfullmäktige, region- styrelse och nämnder. En skillnad mot i dag är därmed att den högsta ledningen på regional nivå inte är en politisk ledning utan en tjänste-

31SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, Ansvarskommitténs slut- betänkande, SOU 2018:10, Myndighetsgemensam indelning – samverkan på regional nivå, Indel- ningskommitténs slutbetänkande.

506

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

mannaledning. En andra skillnad är att denna ledning ansvarar för större geografiska enheter än i dag.

En tredje skillnad är att en statlig myndighet ansvarar för stora delar av den operativa styrningen och ledningen av hälso- och sjuk- vården. Det blir en ny uppgift för staten och innebär förändrade för- utsättningar när det gäller ansvaret att säkerställa befolkningens tillgång till hälso- och sjukvård i enlighet med gällande lagstiftning. Beroende på vilka beslut som fattas i samband med reformen kan också villko- ren för tillgång till vård förändras redan på kort sikt. Följande har konstaterats när det gäller konsekvenser på kort sikt för tillhanda- hållandet av hälso- och sjukvård:

•Vissa förändringar avseende villkoren för tillgång till vård skulle sannolikt ske i direkt samband med reformen.

•En ökad grad av centralisering av planering och dimensionering av vård möjliggörs.

•Det behövs fördjupade analyser för att avgöra om ett statligt huvudmannaskap skulle möjliggöra fler stordriftsfördelar gällande hälso- och sjukvårdens verksamhet jämfört med nuvarande ordning.

•I nuläget är det okänt hur hälso- och sjukvårdsstrukturen eller utbudet av vård skulle förändras jämfört med i dag genom ett statligt huvudmannaskap.

•Tillhandahållarmyndigheten behöver kunna hantera samverkan med 290 kommuner, vilket troligen innebär behov av förändrade samverkansstrukturer och processer.

•Konsekvenser uppstår för samverkan med privata vårdgivare och apotek.

Vissa förändringar avseende villkoren för tillgång till vård kan ske på kort sikt

Över lag kan det antas att utbudet av hälso- och sjukvård inte nöd- vändigtvis skulle förändras på kort sikt av ett förändrat huvudmanna- skap. De eventuella förändringar som skulle ske avseende hälso- och sjukvårdens struktur eller utbud skulle därmed i huvudsak uppstå på längre sikt.

507

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Vissa villkor skulle dock sannolikt förändras på kort sikt. En del förändringar skulle till exempel uppstå till följd av att hela landet blir ”upptagningsområde” för hälso- och sjukvården. Alternativt skulle de sex statliga sjukvårdsområdena kunna fungera som geografiska upp- tagningsområden. Detta skulle förhållandevis direkt efter en huvud- mannaskapsreform kunna medföra förändringar avseende vilka vård- enheter som patienter och invånare har tillgång till.

Förändringarna blir relativt sett större i de sjukvårdsregioner som i dag består av ett större antal regioner, som sydöstra eller mellersta sjukvårdsregionerna. För den som bor i Region Stockholm eller Västra götalandsregionen skulle förändringen i stället bli marginell, eftersom de geografiska områdena redan i dag i stort sett motsvarar den sjuk- vårdsregionala indelningen. Hur detta närmare skulle påverka till- gången till vård för den enskilde beror dock i stor utsträckning på vilka val som görs, till exempel kring om det ska vara möjligt att fritt söka vård i hela landet eller inte inom olika delar av vården.

På kort sikt efter, eller i samband med en huvudhuvudmanna- skapsreform, aktualiseras också frågan om hur vårdvalen ska han- teras. Med utgångspunkt i de dialoger och workshops som genomförts framstår det som sannolikt att beslut om vilka vårdval som ska finnas inte skulle delegeras till myndighetsorganisationen, vilket innebär att beslut om vilka vårdval som ska finnas fortsatt skulle vara en fråga för politiskt avgörande. Eftersom det politiska beslutsfattandet sker på nationell nivå vid ett statligt huvudmannaskap skulle det då san- nolikt bli aktuellt med någon form av politiska beslut om nationellt vårdval. Inom ramen för sådana beslut finns dock möjlighet till många olika vägval som kan påverka vilken betydelse ett nationellt vårdval får för invånare i olika delar av landet jämfört med nuläget. En ökad enhetlighet avseende vårdval skulle innebära olika stor skillnad mot nuläget i olika delar av landet.

På kort sikt kan ett statligt tillhandahållaransvar sannolikt också innebära att vissa processer och villkor förändras, till exempel avseende patientavgifter. I en situation där finansiering och styrning sker na- tionellt kan det antas att patientavgifter och andra villkor skulle göras enhetliga för hela landet. Hur snabbt sådana förändringar kan reali- seras beror bland annat på om förberedelser för detta görs före eller efter reformens ikraftträdande.

508

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

En ökad grad av centralisering av planering och dimensionering av hälso- och sjukvård möjliggörs

Ett statligt ansvar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård möjliggör ett ökat inslag av nationell planering och dimensionering av vård. Sam- tidigt är det troligt att många beslut om dimensionering behöver dele- geras från riksdag och regering till myndighetsorganisationen.

Planering och dimensionering av vårdutbud så att det svarar mot befolkningens behov inbegriper ett stort mått av prioriteringar samt fördelning av ekonomiska och andra resurser. Eftersom det är svårt att se hur den nationella politiska nivån ska kunna involveras i den närmare dimensioneringen av och fördelningen av resurser till vård i olika delar av landet skulle detta till stor del behöva delegeras till myndighetsorganisationen. Det skulle troligen i sin tur leda till behov av utvecklade metoder och former för hur lokal och regional plane- ring och dimensionering av vården ska gå till.

Produktions- och kapacitetsstyrning32 skulle till exempel sanno- likt ske i de sex statliga sjukvårdsområdena, det vill säga på avdelnings- nivå i enmyndighetslösningen och på myndighetsnivå i sexmyndig- hetslösningen. Inom områden där det bedöms lämpligt kan det också utvecklas nationella system för produktions- och kapacitetsstyrning. Nationella informationssystem med fokus på kapacitet, väntetider och vårdutbud behöver då utformas, vilket är viktiga förutsättningar för ledning, planering och styrning av vårdkapacitet utifrån behov.33.

Kunskapsstyrningen i form av till exempel nationella riktlinjer, nationella vårdprogram och standardiserade vårdförlopp är ytterligare en central komponent när det gäller planering och dimensionering av vård. I ett statligt huvudmannaskap är ansvaret för framtagande och utformning statligt och utövas av en eller flera statliga myndig- heter. Implementeringen sker sedan regionalt och lokalt, i den stat- liga myndighetsorganisationen för att tillhandahålla vård och i kom- munerna som fortfarande är huvudmän för sina delar av vården.

32Produktions- och kapacitetsstyrning handlar enligt Socialstyrelsen om att skapa förutsätt- ningar för arbetssätt som innebär att vårdens kapacitet matchas mot rådande vårdbehov. Det syftar till att genom faktabaserad planering, uppföljning och relevanta åtgärder, skapa förut- sättningar för vårdens verksamheter att på ett ändamålsenligt sätt och utifrån patienters behov, löpande och strategiskt fatta beslut om resursfördelning, prioriteringar och arbetssätt. Mer information finns i Socialstyrelsen (2024), Stöd till regioner för produktions- och kapacitetsstyr- ning. Delredovisning av regeringsuppdrag.

33Socialstyrelsen (2024), Stöd till regioner för produktions- och kapacitetsstyrning. Delredovis- ning av regeringsuppdrag.

509

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Vid ett statligt ansvar för tillhandahållande av vård behöver det sammanfattningsvis utarbetas en modell och ansvarsfördelning gäll- ande arbetet med prioriteringar och behovsanalyser. Det är sannolikt att en del av arbetet med detta måste delegeras till myndighetsorga- nisationen. Över lag kan det konstateras att det finns många utestående frågor om vilka modeller eller processer som skulle behövas för att säkerställa att befolkningens behov av hälso- och sjukvård tillgodo- ses på lika villkor i hela landet, trots de skillnader som finns i regio- nala förutsättningar.

Fördjupade analyser behövs för att bedöma möjligheten att nyttja fler stordriftsfördelar i hälso- och sjukvården

Det konstaterades ovan att vissa delar av hälso- och sjukvården sanno- likt skulle planeras och dimensioneras nationellt vid ett statligt hu- vudmannaskap. I de dialoger och workshops som genomförts har till exempel sjukhusen, den högspecialiserade hälso- och sjukvårdens verksamhet, sjuktransporter och luftburen ambulanssjukvård nämnts som exempel. Detta kan möjliggöra nyttjande av stordriftsfördelar både nationellt och storregionalt. Samtidigt samarbetar regionerna redan i dag inom de sjukvårdsregionala områdena i frågor där det be- dömts motiverat. Det finns också redan i dag nationella strukturer för till exempel nationell högspecialiserad hälso- och sjukvård. Det innebär att det är svårt att bedöma hur stora mervärden som ett stat- ligt huvudmannaskap kan bidra med i fråga om att nyttja stordrifts- fördelar i sjukvårdens bedrivande. Här bör dock påpekas att några fördjupade analyser av detta inte har varit möjligt att genomföra inom ramen för scenarioanalyserna.

Det har inte heller varit möjligt att specificera hur hälso- och sjuk- vårdsstrukturen skulle förändras med ett statligt huvudmannaskap. En vanlig hypotes som framförts i arbetet är att en nationell styrning skulle medföra färre sjukhus och andra reformer med fokus på en mer effektiv sjukvårdsstruktur och ökad koncentration, men i avsaknad av information om ambitioner i den riktningen, eller tid för fördju- pade analyser, har det inte varit möjligt för sekretariatet att bedöma hur hälso- och sjukvårdsstrukturen och utbudet skulle påverkas och vilka möjligheter till fler stordriftsfördelar som kan skapas.

510

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

Konsekvenser för samverkan med kommuner och kommunal hälso- och sjukvård

I det scenario som skisserats för ett helt statligt huvudmannaskap skulle det fortfarande kvarstå två olika huvudmän i hälso- och sjuk- vården, den statliga och den kommunala hälso- och sjukvården, varav den senare utgör en viktig del av den hälso- och sjukvård som många patienter tar del av. Vid ett helt statligt huvudmannaskap skulle sam- verkan ske mellan färre huvudmän än tidigare. I stället för 21 regioner och 290 kommuner skulle samverkan ske mellan staten, i form av den eller de statliga myndigheter som utövar tillhandahållaransvaret, och 290 kommuner. Staten skulle behöva utveckla en regional och lokal organisation samt etablera nya strukturer för samverkan och samarbete inom den statliga hälso- och sjukvården. Det skulle därmed sannolikt uppstå transaktionskostnader i en omorganiseringsfas, bland annat i form av att existerande samverkansformer som byggts upp under lång tid görs om.

I vissa avseenden skulle samverkan kunna underlättas av ett gemen- samt huvudmannaskap, men när det gäller den konkreta samverkan kring patienterna kan det konstateras att ett gemensamt huvudmanna- skap inte är någon garanti för att undvika att patienter faller mellan stolarna.

Hur samverkan mellan den statliga sjukvårdsorganisationen och kommunerna skulle fungera är en avgörande faktor för hälso- och sjukvårdens kvalitet och skulle påverka stora patientgrupper. Samver- kan med kommunerna berör både den kommunalt finansierade vår- den samt socialtjänstens verksamhet. På kort sikt skulle en huvud- mannaskapsreform innebära att nuvarande samverkansstrukturer behöver kunna övertas och utvecklas av den statliga organisationen. På längre sikt skulle strukturerna sannolikt behöva förändras. Sam- verkan sker på flera olika nivåer men på kort sikt kan det antas att det främst är samverkan på den strategiska nivån som skulle påverkas. Lösningar skulle behöva utarbetas redan i genomförandet för hur den operativa samverkan kring patienten ska ske för att kvalitetsrisker inte skulle uppstå till följd av den organisatoriska förändringen.

En annan effekt på kort sikt är att samverkan med kommunerna ska organiseras i de större geografiska enheter som ett statligt huvud- mannaskap medför. Skillnaden mot nuläget skulle bli olika stora i olika delar av landet. I vissa regioner skulle befintliga samverkans-

511

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

strukturer i stort sett kunna kvarstå, medan det i andra delar av lan- det skulle innebära ett behov av betydande förändringar jämfört med i dag. Effekten är särskilt tydlig i Mellersta sjukvårdsregionen, som skulle ansvara för samverkan med 80 kommuner. I tabell 6.1 redo- görs för antalet kommuner per sjukvårdsregion.

Tabell 6.1	Antal kommuner per sjukvårdsregion

Sjukvårdsregion		Antal kommuner

Norra sjukvårdsregionen		44
Sjukvårdsregion Mellansverige		80

Sjukvårdsregion Stockholm-Gotland		27
Västra sjukvårdsregionen34		55
Sydöstra sjukvårdsregionen		38
Södra sjukvårdsregionen		46

Konsekvenser för samverkan med tandvården

Vid ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården aktu- aliseras frågan om hur regionernas nuvarande ansvar för tandvård ska hanteras och hur samverkan mellan hälso- och sjukvård och tand- vård ska utvecklas. Kommitténs direktiv har inte innehållit uppdraget att pröva huvudmannaskapet varken för kommunal hälso- och sjuk- vård eller för tandvården. Socialstyrelsen har dock på regeringens uppdrag analyserat frågan om huvudmannaskapet för tandvården närmare. Uppdraget utgår från tre huvudsakliga frågeställningar:

•Vilka delar av tandvården är lämpliga för en fortsatt översyn av ökat statligt ansvar eller helt eller delvis statligt huvudmannaskap?

•Vilka centrala styrkor och utmaningar har tandvården i Sverige?

•Vilka tänkbara konsekvenser kan ett helt eller delvis förändrat huvudmannaskap i vården få för tandvården?

34Region Halland representeras i såväl Södra som Västra sjukvårdsregionen, men i tabellen har hela Region Halland räknats till Västra sjukvårdsregionen.

512

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

De områden som Socialstyrelsen ser som lämpliga för en fortsatt översyn avseende ökat statligt ansvar eller huvudmannaskap är att:

•skapa bättre förutsättningar för prioriteringar efter behov

•säkerställa ett hållbart tillhandahållar- och finansieringsansvar

•stärka förutsättningarna för forskning och utbildning

•ta ett helhetsgrepp om prevention och hälsofrämjande insatser.35

Det kan konstateras att dessa fyra områden har nära kopplingar till hälso- och sjukvården och samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård är något som utvecklas alltmer, inte minst till följd av den allt starkare kopplingen mellan hälsa och munhälsa. Socialstyrelsen har till exempel i sin lägesrapport om hälso- och sjukvård och tandvård beskrivit hur munhälsan påverkar näringsintaget och risken för in- fektioner och inflammationer i resten av kroppen. Munsjukdomar och andra sjukdomar har många gemensamma riskfaktorer, däribland ohälsosamma matvanor och rökning. Tandvården kan därför, till- sammans med andra aktörer inom till exempel hälso- och sjukvård, barnhälsovård, skola och socialtjänst, främja en god munhälsa och därmed den allmänna hälsan i befolkningen. En förutsättning för detta är att det etableras en bredare samverkan mellan tandvården och andra aktörer inom hälso- och sjukvården, och även omsorgen.36

Samverkan med privata vårdgivare och apotek

Staten behöver inom ramen för sitt huvudmannaskap med ansvar att styra och beställa vård också utveckla samverkan och stöd till privata vårdgivare. Privata vårdgivare förekommer både som upphandlade aktörer eller inom ramen för valfrihetsystem och kan både verka som företag eller idéburna aktörer, till exempel stiftelser. Samverkan kan handla om att stödja privata vårdgivare i olika digitaliseringsfrågor. Det kan också handla om att säkerställa att krisberedskap finns i de vårdverksamheter som upphandlas eller tillhandahålls via valfrihets- system.

35Socialstyrelsen (2025), Tandvården och Vårdansvarskommittén – Från rot till krona – förslag på områden för statlig översyn i tandvårdssystemet.

36Socialstyrelsen (2024), Tillståndet och utvecklingen inom hälso-, sjuk- och tandvård – Läges- rapport 2024, s. 108 f.

513

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

Staten behöver också ta över både den strategiska och operativa samverkan som regionerna i dag ansvarar för mellan sjukvårdsverk- samheter och apotek. Apoteken är vårdgivare och en del av hälso- och sjukvården genom uppdraget att lämna ut förskrivna läkemedel och ge rådgivning om läkemedelsanvändning till patienter. Apoteken står dock inte under regionalt huvudmannaskap. Kontakt mellan apo- tek och den regionala samt kommunala hälso- och sjukvården sker dagligen när specifika frågor kring recept behöver redas ut samt vid frågor kring tillgänglighet till läkemedel. För en väl fungerande vård- kedja behöver apoteken därför vara väl integrerade i och samarbeta nära med den hälso- och sjukvård som staten ansvarar för i scenarierna.

6.5Direkta konsekvenser för verksamheter och medarbetare

Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens personal kan uppstå på såväl kort som lång sikt av en huvudmannaskapsreform. Här redogörs för de konsekvenser som uppstår i direkt samband med införandet av ett statligt huvudmannaskap. Konkret handlar det om att offent- ligt anställd hälso- och sjukvårdspersonal får staten som arbetsgivare i stället för regionerna. I fråga om att staten tar över verksamhets- och arbetsgivaransvaret har följande konstaterats om konsekvenser på kort sikt:

•Det är i många delar okänt hur arbetsvillkor för hälso- och sjuk- vårdspersonal skulle förändras.

•Inga uppenbara skillnader för enskilda verksamheter eller för verk- samhetsnära ledning.

•Okänt hur staten skulle driva eller styra enskilda verksamheter jämfört regionerna.

•Formerna för professions- och personalinflytande förändras.

Sammantaget är det med andra ord till stora delar okänt hur med- arbetare och verksamheter skulle påverkas av införandet av ett statligt huvudmannaskap. Det har inte varit möjligt att förutsäga hur arbetsvillkoren närmare skulle förändras. Personalen skulle sannolikt i stor utsträckning omfattas av den lagstiftning som i dag

514

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

gäller för statligt anställda, men det är inte givet utan behöver utredas. Dessutom avgörs arbetsvillkoren i stor utsträckning i förhandling mellan arbetsmarknadens parter.

Detsamma gäller i stort för hur enskilda verksamheter skulle på- verkas. Som utgångspunkt har det antagits att införandet av ett stat- ligt huvudmannaskap inte skulle innebära några direkta konsekvenser för enskilda verksamheter. Som det konstaterats tidigare i detta av- snitt kan dock förändringar ske vad gäller till exempel vårdval, vilket skulle kunna påverka enskilda vårdgivare. Det är också möjligt att en huvudmannaskapsreform skulle kunna innebära en ökad rörlighet och omsättning bland chefer och i verksamheters ledning, som en följdeffekt av de förändringar som skulle ske på förvaltningsnivå och i ledningsorganisationerna.

Formerna för personalens och professionernas inflytande förändras

Ett statligt huvudmannaskap skulle innebära behov av översyn och förändring gällande den organisatoriska strukturen för personal- och professionsinflytande i hälso- och sjukvården. Det har inte varit möj- ligt att genomföra fördjupade analyser av hur ett statligt huvudmanna- skap skulle påverka inflytandet. Vad som kan konstateras är däremot att personal- och professionsinflytandet har flera olika dimensioner, som kan komma att påverkas på olika sätt av ett statligt huvudmanna- skap. Det handlar till exempel om det professionella handlingsutrym- met i mötet med patienten och yrkesutövandet, professionernas roll i kunskapsutveckling och kunskapsstyrning och medarbetares infly- tande genom chefs- och ledarroller. En annan dimension är det in- tressepolitiska inflytandet från olika professionsorganisationer och det fackliga inflytandet genom avtal och samverkan. Därtill kan det också vara relevant att beakta det informella inflytandet som med- arbetare och professionsföreträdare har över vårdens utveckling och styrning.

Hur medarbetares handlingsutrymme i yrkesutövandet skulle på- verkas av ett statligt huvudmannaskap är beroende av hur styrningen utformas. Statens styrning är en källa till begränsningar av den en- skilde yrkesutövarens handlingsutrymme, men professionella normer och riktlinjer kan ha än större betydelse. Ett statligt huvudmannaskap

515

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

behöver i sig inte leda till förändringar av den professionella styr- ningen genom kunskapsutveckling och kunskapsstyrning.

Eftersom en konsekvens av huvudmannaskapsförändringen är att fler frågor skulle hanteras i myndighetsorganisationen och den regionala politiska nivån försvinner är det möjligt att tänka sig ut- ökade möjligheter för professionellt inflytande över myndighetens styrning av hälso- och sjukvården. Detta skulle då följa av att det i myndighetens styrelse och chefsled sannolikt kan bli aktuellt att till- sätta personer med professionsbakgrund. Det är också möjligt att tänka sig någon typ av struktur för professionsrepresentation i myn- dighetens styrelse/styrelser. Hur stor skillnaden i praktiken skulle bli mot nuvarande ordning när det gäller professionernas inflytande över vårdens styrning och utveckling är däremot svårt att bedöma.

När det gäller det intressepolitiska inflytandet kan det konsta- teras att ett statligt huvudmannaskap innebär en ökad politisk makt- koncentration och färre arenor och ytor för att påverka beslutsfattare. Detta kan ses både som en fördel och en nackdel ur ett professions- perspektiv.

I kapitel 5 om genomförandet av en huvudmannaskapsreform har det beskrivits att ett statligt huvudmannaskap skulle innebära ett behov av att utveckla nya avtal och strukturer för samverkan mellan arbetsmarknadens parter. Detta skulle redan på kort sikt efter refor- men innebära förändrade förutsättningar för fackligt inflytande. Konsekvenser för de fackliga organisationerna skulle också uppstå redan i genomförandet, eftersom det skulle krävas ett omfattande arbete gällande avtal, arbetsvillkor och samverkansstrukturer.

6.6Direkta konsekvenser för patienter och invånare

Vilka de direkta konsekvenserna av ett statligt huvudmannaskap skulle bli för patienter och invånare beror till stor del på de närmare beslut som fattas i reformens genomförande. Om man redan i för- beredelserna för en huvudmannaskapsreform tar ställning till frågor om till exempel vårdvalen, utbudet av vård, behandling och hjälpmedel samt patientavgifter så skulle det kunna innebära tydliga förändringar för patienter och invånare redan när reformen träder i kraft. Efter- som det i dag ser olika ut i olika delar av landet kan konsekvenserna av en ökad enhetlighet gällande till exempel vårdval och avgifter bli

516

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

olika för patienter och invånare i olika delar av landet. Om sådan för- ändring och utveckling inte hanteras i förberedelserna, utan i stället lämnas till den nya politiska ledningen och myndighetsorganisationen att ta ställning till, så kan det bli först på längre sikt som sådana kon- sekvenser och effekter uppstår.

Utöver de tänkbara direkta konsekvenserna i fråga om förändrade villkor för tillgång till vård har också följande direkta konsekvenser för patienter och invånare identifierats i analyserna:

•Förutsättningarna för invånarnas politiska ansvarsutkrävande via val och direkt dialog med beslutsfattare förändras.

•Formerna för patient- och anhöriginflytande i hälso- och sjuk- vårdens styrning förändras.

•Organisatoriska och administrativa förändringar sker.

Förutsättningarna för invånarnas politiska ansvarsutkrävande förändras

Konsekvenser för demokratin och hälso- och sjukvårdens legitimitet kan uppstå på både kort och lång sikt till följd av en huvudmanna- skapsreform. En fördjupad analys av hur ett statligt huvudmanna- skap för hälso- och sjukvården skulle påverka demokratin och hälso- och sjukvårdens demokratiska legitimitet presenteras i kapitel 7.

Ett statligt huvudmannaskap påverkar redan i direkt mening för- utsättningarna för invånarnas politiska ansvarsutkrävande. Ett statligt huvudmannaskap kan bidra till en ökad tydlighet när det gäller det politiska ansvaret för hälso- och sjukvården, vilket är en viktig för- utsättning för ansvarsutkrävande. Med ett helt statligt huvudmanna- skap skulle det inte råda oklarheter om vilken politisk nivå som bär ansvaret för hälso- och sjukvårdens utveckling och resultat, med undantag för eventuella frågor kring gränsdragningar mellan statens och kommunernas ansvar. Samtidigt skulle ett statligt huvudmanna- skap också innebära färre politiska arenor och att färre politiker är involverade i hälso- och sjukvårdsfrågor, vilket kan skapa ett ökat avstånd mellan beslutsfattare och invånare. Ytorna för att framföra preferenser och klagomål till ansvariga beslutsfattare blir på så vis mindre och färre i ett mer centraliserat system.

517

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

När stora delar av hälso- och sjukvården enbart blir en fråga för valet till riksdagen innebär det vissa förändringar i fråga om invånarnas möjligheter till inflytande över hälso- och sjukvårdens utveckling genom val. Anledningen till detta är att färre invånare är röstberättig- ade i val till riksdagen än i val till kommun- och regionfullmäktige. Rösträtt till riksdagen har den som fyllt 18 år senast på valdagen, är svensk medborgare och är eller har varit folkbokförd i Sverige. Röst- rätt till region- och kommunfullmäktige har den som fyllt 18 år, är folkbokförd i regionen och antingen är svensk medborgare, medborg- are i något av EU:s medlemsländer, Island eller Norge samt de som är medborgare i något annat land eller statslös men har varit folkbok- förd i Sverige i tre år. I valet 2022 var 7 775 390 personer röstberät- tigade till riksdagsvalet medan 8 147 190 personer var röstberättigade till valet till regionfullmäktige.37 Baserat på 2022 års antal röstberät- tigade hade ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården inneburit att 371 800 färre personer skulle ha möjlighet att påverka hälso- och sjukvårdens utveckling genom att rösta i de allmänna valen. Detta gäller då för den del av hälso- och sjukvården som staten tar över huvudmannaskapet för.

Vid ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kommer möjlighet till laglighetsprövning enligt kommunallagen av strategiska beslut inom hälso- och sjukvården försvinna. Det får konsekvenser för regioninvånarnas möjlighet till ansvarsutkrävande eftersom mot- svarande möjlighet till prövning av regeringens eller en myndighets- styrelses beslut saknas. Ett statligt huvudmannaskap väcker därmed övergripande frågor om gränssnittet mellan juridik, politik och ex- pertis i styrningen av hälso- och sjukvården och dessa frågor behöver analyseras närmare om en huvudmannaskapsreform ska genomföras.

Formerna för patient- och anhöriginflytande i hälso- och sjukvårdens styrning förändras

I ett hälso- och sjukvårdssystem där staten är huvudman för vården som regionerna är huvudmän för i dag behövs former skapas för patient- och anhöriginflytande. Patient- och anhöriginflytande är ett brett begrepp som kan inbegripa till exempel den enskildes och dennes anhörigas möjlighet att påverka den vård man tar del av, de

37Valmyndigheten, hemsida. Statistik över antal röstberättigade på valdagen 2022-09-11.

518

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

processer som finns för att fånga upp och omsätta patienters kun- skap och erfarenheter samt strukturer för organiserad samverkan med patientföreningar på systemnivå. De konsekvenser som kan upp- stå när det gäller den enskildes möjligheter att påverka behandlas i kapitlet om konsekvenser på längre sikt. På kort sikt skulle en huvud- mannaskapsreform dock innebära förändrade förutsättningar för den organiserade patient- och anhörigrörelsens samverkan med hälso- och sjukvårdens företrädare.

När det gäller patient- och anhöriginvolvering av hälso- och sjuk- vården på systemnivå ser det i dag olika ut hur regionerna arbetar med detta. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har pekat på ett behov av en tydligare nationell samordning och en nationell strategi för mer jämlika förutsättningar till patient- och anhöriginflytande över landet. En statlig strategi och en nationell plattform, bland annat för kunskapsspridning, skulle enligt myndighetens analys kunna bidra till en mer ändamålsenlig patientmedverkan i styrning och ledning av hälso- och sjukvården.38 Detta är något som kan in- rättas även med nuvarande förvaltningsmodell, om regionerna och regeringen kommer överens om detta. Riksdagen skulle också med dagens förvaltningsmodell kunna lagstifta om på vilket sätt regioner ska arbeta med patient- och anhöriginflytande (till exempel att varje region ska inrätta ett patientråd i ledningen och styrningen av hälso- och sjukvården). Men en sådan lagstiftning måste föregås av en pro- portionalitetsbedömning, inskränkningen i den kommunala själv- styrelsen måste vara godtagbar i förhållande till det man förväntas uppnå. Staten måste också ersätta regionerna om detta förtydligade ska-krav bedöms kosta pengar.

Vid ett helt statligt huvudmannaskap hade besluten om hur verk- samheterna ska arbeta med patient- och anhöriginvolvering kunna ske utan lagstiftning och tillhörande proportionalitetsbedömning om den kommunala självstyrelsen. Om sådana ambitioner skulle finnas skulle det därför kunna skapas mer jämlika förutsättningar för patient- och anhöriginflytande i olika delar av landet.

Samtidigt måste det beaktas att en förändrad organisation gällande hälso- och sjukvårdens styrning och ledning, vilket ett förändrat hu- vudmannaskap innebär, skulle medföra behov av att bryta upp exi- sterande samverkansstrukturer. Det har i sekretariatets dialoger

38Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), En för alla. Erfarenheter av patientmed- verkan i styrning och ledning av hälso- och sjukvården.

519

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

med aktörer i hälso- och sjukvårdssystemet och i den öppna kon- sultationen uttrycks att samverkan med patientorganisationer på många håll i landet fungerar bra i dag efter ett långsiktigt arbete med att bygga sådana strukturer. Det finns en oro hos vissa patient- föreningar för att uppbyggda samverkansstrukturer skulle kunna ris- keras vid ett statligt huvudmannaskap. Även i de workshops som genomförts har det uttryckts som en risk att samverkan mellan pati- enter och hälso- och sjukvården skulle behöva stöpas om och en oro för att patienters och anhörigas lokala och regionala inflytande skulle kunna minska. Vissa har också sett en risk för att ett statligt huvudmannaskap skulle leda till mer fokus på stora patientgrupper och deras tillgänglighet snarare än små grupper och grupper med komplexa behov. Samtidigt har det också uttryckts att det för mindre patientföreningar skulle kunna finnas fördelar med en centralisering, eftersom samverkan med en huvudman inte skulle kräva lika stora resurser som samverkan med 21 huvudmän.

Det kan sammanfattningsvis konstateras att de formella struktur- erna för samverkan med patienter, anhöriga och organiserade patient- företrädare skulle behöva förändras vid ett statligt huvudmannaskap. Samverkan skulle ske med en huvudman i stället för 21, men det skulle vara möjligt att organisera samverkan lokalt och regionalt. Om ambitioner i den riktningen skulle finnas, så kan ett statligt huvud- mannaskap leda till mer enhetliga former för samverkan med pati- entorganisationer. Centraliseringen av det politiska beslutsfattandet och de större geografiska enheterna innebär samtidigt att det ska- pas färre ytor för samverkan med beslutsfattare och att den lokala och regionala samverkan inte på samma sätt som i dag kan ske direkt med eller nära politiker.

Utöver formella strukturer för samverkan är det också viktigt att det i ett hälso- och sjukvårdssystem finns metoder och processer för att fånga in erfarenheter från patienter och anhöriga som inte är orga- niserade i föreningar. Detta kräver till exempel ett systematiskt arbete med att fånga in patienters och anhörigas kunskap och erfarenheter och omsätta dem i utveckling på flera olika nivåer.

520

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

Organisatoriska och administrativa förändringar sker

Att en statlig myndighetsorganisation tar över ansvaret för att till- handahålla vård från regionerna medför förändringar jämfört med nuvarande ordning. Ett statligt huvudmannaskap kommer innebära ett stort antal organisatoriska och administrativa förändringar med konsekvenser för patienter och invånare. Det kan till exempel gälla praktiska frågor som namnbyte och eventuellt placering av vårdin- rättningar samt nya vägar och kanaler för invånare och patienter att navigera i vården. Det kan också tänkas att invånarnas valfrihet på- verkas, utifrån vilka beslut om till exempel vårdval som den politiska församling som styr vården (riksdagen) fattar.

Sekretariatet ser att det inte är möjligt att fullt ut beskriva vilka organisatoriska och administrativa förändringar som kommer att ske eftersom det inte går att förutsäga vilka beslut som kommer att fattas.

6.7Konsekvenser för regioner och kommuner

Ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle po- tentiellt kunna ha stor betydelse för regionernas fortsatta roll och funktionssätt, givet att regionerna finns kvar och fortsätter ansvara för sina övriga uppgifter i form av tandvård, kollektivtrafik, kultur- frågor och regionala utvecklingsfrågor. Vilka och hur stora konse- kvenser som uppstår skiljer sig mellan scenarierna för ett helt och ett delvis statligt huvudmannaskap.

Ett helt statligt huvudmannaskap för all hälso- och sjukvård som regionerna i dag ansvarar för skulle, utöver att regionernas övriga verksamheter påverkas, också innebära att frågan om regionernas fortsatta existens och roll i samhällsorganisationen väcks. Det är inte en fråga som kommittén har att utreda, men i de dialoger, work- shops och övriga analysmoment som genomförts under utrednings- arbetet har flera aktörer framfört att ett helt statligt huvudmanna- skap i princip möjliggör tre alternativa vägar gällande regionernas framtid:

1.Regionerna avvecklas helt och samtliga uppgifter överförs till kommuner och/eller statliga myndigheter.

2.Regionerna kvarstår och behåller ansvaret för befintliga uppgifter utöver hälso- och sjukvården.

521

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

3. Regionerna kvarstår som förvaltningsnivå men ges nya uppgifter.

Det första alternativet skulle medföra behov av en grundlagsändring. Det är också det alternativet som ger störst påverkan på demokra- tins förutsättningar, vilket beskrivits på andra ställen i denna rapport.

Alternativ två väcker frågor om hur den politiska organisationen ska anpassas till att regionerna inte längre ansvarar för hälso- och sjukvård som i dag utgör en stor del av regionernas kostnader och av de förtroendevaldas uppdrag. Att kraftigt minska regionernas uppdrag utan att också anpassa den politiska organisationen framstår som mindre troligt.

Det tredje alternativet som identifierats är att regionerna kvarstår och ges andra uppgifter än hälso- och sjukvården. I detta samman- hang har det lyfts i sekretariatets dialoger att det kan finnas uppgifter som i dag är ett ansvar för kommunerna och staten som kan flyttas till den regionala nivån. Ansvarskommittén nämnde till exempel i sitt betänkande att regionerna skulle kunna ges ansvaret för gymnasie- skolan och gymnasial vuxenutbildning.39 Inom ramen för scenario- analyserna har det inte varit möjligt att göra närmare analyser av vilken väg framåt som vore mest lämplig. I det fall att något av scenarierna som analyseras i den här rapporten tas vidare så behövs en fördjupad analys av de specifika konsekvenserna för samtliga av regionernas nuvarande övriga verksamheter som sannolikt påverkas på olika sätt.

Ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården på- verkar till exempel tandvården. Det är rimligt att anta att till exempel specialiserad käkkirurgi som bedrivs vid universitetssjukhus skulle överföras till staten i samband med ett helt statligt huvudmannaskap eller vid ett delvis statligt huvudmannaskap för specialiserad vård. Om all hälso- och sjukvård överförs från regioner till staten behöver frågan om regionernas ansvar för tandvård, särskilt folktandvården, beaktas. Hur denna fråga avgörs beror i sin tur på till exempel om regionerna skulle tillföras nya uppgifter eller inte.

Ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle också påverka den offentliga sektorn i stort och kan få konsekven- ser även för kommunernas fortsatta roll och funktionssätt. Det har tidigare konstaterats att ett helt statligt huvudmannaskap skulle få konsekvenser för samverkan med kommuner och den kommunala hälso- och sjukvården, men kommunerna skulle även i övrigt kunna

39SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft s. 216.

522

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

påverkas. Ett helt statligt huvudmannaskap för den hälso- och sjuk- vård som regionerna i dag ansvarar för skulle till exempel innebära en väsentligt större stat och ett mindre inslag av självstyre. Det skulle, utöver konsekvenserna som uppstår inom hälso- och sjukvården och för patienterna, också innebära nya förutsättningar för den offentliga sektorn i stort.

En större stat i kombination med ett avvecklande av eller minsk- ande av regionernas uppgifter och roll skulle påverka samspelet och balansen mellan förvaltningsnivåerna och få följdkonsekvenser för flera aktörer inom den offentliga sektorn, till exempel kommunerna och länsstyrelserna. Inför ett införande av ett helt statligt huvud- mannaskap skulle det behöva genomföras fördjupade analyser av hur en sådan ordning skulle komma att påverka kommunerna, även utöver den kommunala hälso- och sjukvårdsverksamheten. I likhet med regionerna kan konsekvenserna bli olika beroende på om det handlar om ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, och konsekvenserna skulle bli olika beroende på om regionerna avvecklas eller kvarstår.

6.8Specifika konsekvenser av ett delvis statligt huvudmannaskap

Antagandet har gjorts att de konsekvenser som hittills beskrivits i kapitlet skulle uppstå vid såväl ett helt statligt huvudmannaskap som i den del som staten tar över ansvaret för vid ett delvis statligt huvud- mannaskap. Samtidigt finns det också ett antal specifika konsekvenser på kort sikt av att genomföra en reform med ett delvis statligt huvud- mannaskap. Vissa av dem är generella medan andra är specifika för det enskilda scenariot. Nedan beskrivs dessa översiktligt.

En gemensam nämnare för scenarierna för ett delvis statligt huvud- mannaskap är att de innebär att ytterligare en huvudman tillkommer i hälso- och sjukvårdssystemet jämfört med nuvarande ordning.

Det kan antas medföra vissa särskilda konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet som helhet. Parallellt med de förändringar som sker inom den del staten ansvar för ska nuvarande ordning gälla i övriga delar av hälso- och sjukvården. Följande har identifierats när det gäller konsekvenser av ytterligare en huvudman i systemet:

523

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

SOU 2025:62

•Det finns en risk att staten prioriterar den del av hälso- och sjuk- vården som man är huvudman för över de delar som är regionernas (och kommunernas) ansvar.

•Det kan bli utmanande för de statliga myndigheterna och aktör- erna att inneha olika roller och olika modeller för styrningen för olika delar av hälso- och sjukvården, möjligen med undantag för de scenarier som avser mycket avgränsade hälso- och sjukvårds- verksamheter.

•Det tillkommer vid ett delvis statligt huvudmannaskap ytterligare två samverkansytor: mellan den statliga och den regionala hälso- och sjukvården och mellan den statliga och den kommunala hälso- och sjukvården. Eftersom många vårdkedjor skulle kräva över- gångar mellan den kommunala, regionala och statliga vården och övergångar mellan huvudmän är en känd risk för brister i vård- kvalitet kan det inte uteslutas att en sådan ordning ökar patient- säkerhetsriskerna, särskilt för patienter med många vårdkontakter.

•Behoven av samverkan och samordning av styrningen ökar jäm- fört med nuläget och problemet med motstridiga politiska priori- teringar kan förstärkas jämfört med nuläget.

•Att införa ytterligare en huvudman riskerar att göra systemet och ansvarsfördelningen otydligare och svårare att förstå.

•Invånarna kan i de delvisa scenarierna utkräva ansvar för hälso- och sjukvården genom att rösta, men behöver då rösta i tre val

istället för som i dag i två; till kommuner, till regioner och till riksdagen. Det ställer ökade krav på information så att invånarna är väl medvetna om vilken huvudman som ansvarar för vad.

•Det skulle behöva utvecklas olika men parallella strukturer för patient- och anhörig samt professions- och medarbetarinflytande

iden statliga och den regionala delen av hälso- och sjukvårds- systemet. Det skulle innebära ytterligare en aktör att samverka med för till exempel fackförbund, professionsföreningar och patientorganisationer.

Vid ett delvis statligt huvudmannaskap skulle ansvaret för system- övergripande funktioner samlas i staten för de delar som scenariot avser och vara delat mellan staten och de 21 regionerna för övriga

524

SOU 2025:62

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

delar. Delar av de nationella funktioner och verksamheter som i dag hanteras av regionerna i samverkan skulle behöva övergå till statliga myndigheter för den vård det statliga huvudmannaskapet omfattar. Skulle den specialiserade vården komma under statligt huvudmanna- skap kommer exempelvis de regionala cancercentrumens (RCC) verksamhet som bland annat omfattar nationella riktlinjer, kvalitets- register, vårdprogram och standardiserade vårdförlopp att samlas hos staten. Ett annat exempel är att de biobankscentrum som i dag finns i varje sjukvårdsregion blir en statlig funktion vid ett statligt huvudmannaskap för den specialiserade vården.

Funktioner som kopplar till det kvarvarande regionala huvudman- naskapet skulle fortsatt hanteras av regionerna i samverkan. Om ex- empelvis primärvården fortsatt skulle vara ett regionalt ansvar skulle de sjukvårdsregionala nätverk som har i uppdrag att utveckla sam- verkan kring god och nära vård fortsätta sin verksamhet. Vissa sär- skilda konsekvenser och risker har också identifierats kring hanter- ingen av gemensamma funktioner när det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap.

När det gäller frågor som till exempel data och information, in- frastruktur, läkemedel och beredskap finns en risk att det behöver utvecklas parallella strukturer för att hantera samma frågor i den statliga delen av hälso- och sjukvården och de regionala. Detta skulle troligen öka den institutionella komplexiteten och sannolikt påverka den sammantagna effektiviteten negativt. Vid ett delvis statligt huvudmannaskap kan det därför finnas skäl att överväga att en sådan ordning kombineras med ett utökat eller helt statligt ansvar för vissa systemövergripande funktioner. Vilka dessa skulle vara och hur det närmare skulle genomföras kräver dock sin egen fördjupade analys.

525

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

skapsreform ska kunna bidra till en mer jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård (förutsättningarna för måluppfyllelse i dessa delar behandlas i nästa kapitel). Den övergripande frågan som behandlas i det här kapitlet är om och hur ett statligt huvudmanna- skap skulle kunna bidra till förbättrade förutsättningar att hantera utmaningar och utvecklingsbehov inom dessa områden jämfört med nuvarande ordning.

Underlag och analyser avseende respektive område presenteras i separata avsnitt och inleds med beskrivningar av nuvarande ordning inklusive utmaningar och utvecklingsbehov. Dessa beskrivningar samt analyserna av hur ett statligt huvudmannaskap skulle påverka dessa områden baseras på det samlade underlag som inhämtats, in- klusive de underlag som presenterats i rapportens tidigare kapitel.

7.1Finansiell hållbarhet

Som redogjorts för i föregående kapitel medför ett statligt huvud- mannaskap den direkta konsekvensen att finansieringsansvaret centraliseras till statlig nivå för den del av hälso- och sjukvården som scenariot avser. Ett statligt huvudmannaskap innebär alltså att det är staten som både ska inhämta och fördela ut ekonomiska re- surser. Finansieringsansvaret innefattar därmed en stor del av an- svaret för hälso- och sjukvårdens styrning, med fokus på ekonomi- styrning, budget, prioriteringar, inhämtning av ekonomiska resur- ser och resursfördelning. Andra konsekvenser som identifierades på kort sikt är att en statlig finansiering möjliggör andra skattebaser än förvärvsinkomst och att hälso- och sjukvårdens finansierings- och resurstilldelning inordnas i statsbudgetens ramverk och proces- ser. Vidare skapas det andra förutsättningar än i dag för att omför- dela resurserna i hälso- och sjukvården.

Det kan redan på kort sikt ske en omfördelning av ekonomiska resurser mellan olika delar av landet, om det fattas beslut och vidtas åtgärder i den riktningen. Hur ett statligt huvudmannaskap på längre sikt skulle kunna påverka hälso- och sjukvårdens finansiella hållbar- het behandlas i detta avsnitt. De analyser som görs i avsnittet utgår i stor utsträckning av den underlagsrapport som docent Åsa Hansson (2024) tagit fram på kommitténs uppdrag och som återfinns på annan

528

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

plats i denna volym av betänkandet.1 Även andra rapporter samt re- sultat från sekretariatets egen kvalitativa datainsamling ligger till grund för analysen i kapitlet.

Med hållbar finansiering avses här att finansieringen av hälso- och sjukvården är långsiktig, stabil och nationellt jämlik.

Nuvarande ordning

En hållbar finansiering innebär att jämlika ekonomiska förutsätt- ningar finns i olika delar av landet, vilket är en grundläggande för- utsättning för att hälso- och sjukvården ska fungera och för att mål om till exempel befolkningens tillgång till vård på lika villkor ska kunna nås. Flera underlag pekar på att det finns betydande finansi- ella utmaningar för hälso- och sjukvården framöver.

Dagens ansvarsfördelning

I dag har regionerna (och kommunerna) det huvudsakliga finansie- ringsansvaret för hälso- och sjukvård. Regionernas skatteintäkter kommer från beskattning av förvärvsinkomster vilket utgör kommu- nernas huvudsakliga och regionernas enda skattebas. Kommunerna erhåller även cirka 2,5 procent av sin finansiering från fastighets- avgiften. Skatteintäkterna täcker knappt 70 procent av kostnaderna på både kommunal och regional nivå, medan resterande 30 procent täcks av olika statsbidrag och andra bidrag och intäkter.2 I prakti- ken kan finansieringsansvaret för hälso- och sjukvården därför be- skrivas som delat mellan staten och regionerna, till följd av att sta- ten över tid åtagit sig finansieringsansvar genom olika kostnads- påverkande beslut, överenskommelser och avtal.

1Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

2Sveriges Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror – Diagram och beskrivningar av för- delning av kommuners och regioners kostnader och intäkter för år 2023.

529

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Utmaningar och utvecklingsbehov

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) konstaterade i sin ekono- mirapport från maj 2024 att regionerna hade besvärliga förutsätt- ningar inför 2024. Skälet ansågs främst vara en svag ökning av skatte- intäkterna och ytterligare kostnadsökningar för pensionerna som främst beror på inflationen förra året. SKR konstaterade vidare att trots besparingsåtgärder, pensionskostnader som beräknas minska med 25 miljarder och skatteintäkter som ökar med 4,8 procent kom- mer regionernas sammantagna resultat fortfarande vara negativt 2025. Tack vare förstärkta skatteintäkter förbättras troligen resul- tatet 2026, men redan 2027 menade SKR att det faller till en nivå som i merparten av regionerna ligger långt ifrån vad som kan betecknas som god ekonomisk hushållning.3

Enligt räkenskapssammandraget för 2024 var 2024, liksom 2023, ett utmanande år för regionerna. Verksamhetens resultat (det vill säga inte bara hälso- och sjukvården) blev negativt för andra året i rad och slutade på minus 2,8 miljarder kronor. Resultatet var enligt Statistiska centralbyrån (SCB) negativt i 16 av landets 21 regioner, vilket kan jämföras med 15 regioner året innan. Av landets regioner försämrades det negativa resultatet från 2023 ytterligare inom sex regioner, medan fem regioner hade ett positivt resultat 2024. Övriga tio regioner hade ett lägre negativt årsresultat 2024 än före- gående år.4

Såväl hälso- och sjukvårdens finansiering som kompetensförsörj- ning utmanas av den demografiska utvecklingen och dess konsekven- ser för de framtida vårdbehoven. SCB:s befolkningsprognos visar att befolkningen väntas öka i 14 län och minska i sju, men föränd- ringarna varierar mellan länen. Utmärkande för den framtida befolk- ningen är enligt SCB att andelen barn och unga beräknas minska medan andelen äldre i befolkningen ökar. Förändringarna påverkas av ett minskat barnafödande, en minskande dödlighet och av hur åldersstrukturen i befolkningen ser ut i dag. Andelen av befolk- ningen som är under 25 år beräknas minska i alla län och i nästan alla kommuner mellan år 2023 och 2040. Samtidigt beräknas både antalet och andelen i åldrarna 70 år och äldre vara högre 2040 än

3Sveriges Kommuner och Regioner, Ekonomirapporten maj 2024.

4Statistiska centralbyrån, SCB, information om kommunernas och regionernas preliminära bokslut, på SCB:s hemsida.

530

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

2023 i alla län och kommuner och det är särskilt andelen 85 år och äldre som beräknas öka.5

Därtill kommer att det i dag finns skillnader i genomsnittliga förvärvsinkomster (skattekraft) mellan regionerna. Med skattekraft avses de beskattningsbara inkomsterna per invånare i en region eller en kommun. Under 1990-talet var skillnaderna i skattekraft mellan regionerna begränsade men de har ökat, i synnerhet sedan 2010-talet. En anledning till detta är att löneinkomsterna ökat i snabbare takt i storstäder än i glesbygd. Samtidigt som skillnaderna i skattekraft mellan regionerna ökat och sannolikt kommer att fortsätta att öka kommer troligen även kostnaderna för hälso- och sjukvård att stiga. Efterfrågan på hälso- och sjukvård tenderar att öka med inkomst och välstånd samtidigt som utbudet också sannolikt kommer att öka tack vare den tekniska utvecklingen. Även om det inte i sig leder till ökade kostnadsskillnader mellan regioner kommer ökade kostnader att utmana systemet eftersom det kräver att skatteintäk- terna ökar i samma takt.6 Att få resurserna att räcka till behoven är på övergripande nivå en av de största framtidsutmaningarna för svensk hälso- och sjukvård.

Mycket tyder på att skillnaderna i skattekraft kommer att fort- sätta att öka, bland annat på grund av den demografiska utveck- lingen och av att kostnaderna för hälso- och sjukvård väntas öka. Som beskrivits på andra ställen i denna rapport har kommunerna ett något sämre ekonomiskt läge än regionerna. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har illustrerat detta i en rapport där myn- digheten konstaterar att befolkningsutvecklingen med en åldrande befolkning syns tydligt på utvecklingen i regionernas försörjnings- kvot, men inte lika tydligt som i kommunerna. Försörjningskvoten beskriver hur många personer i arbetsför ålder som förväntas för- sörja personer i icke-arbetsför ålder, alltså unga och äldre. Regio- nernas försörjningskvot förändras mindre än kommunernas efter- som varje region har någon större kommun med mer gynnsam ut- veckling av försörjningskvoten än i de mindre kommunerna.7

5Mer information finns på Statistiska centralbyråns hemsida om befolkningsstatistik.

6Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén. Se även betänkandet SOU 2024:50, Nätt och jämnt Likvärdighet och effektivitet i kommunsektorn från Utjämningskommittén 2024.

7Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Redo för framtiden? Analys av hur det offentliga åtagandet i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen kan utvecklas till år 2040. Rapport 2024:1.

531

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Underlagsrapporten från Hansson (2024) visar att det enligt forskning om fiskal federalism inte är oproblematiskt sett i ett håll- barhetsperspektiv att samma skattebas (förvärvsinkomst) beskattas samtidigt av tre samhällsnivåer som sker i dag (det vill säga av kommun, region och stat).8

Även inom ramen för de kvalitativa momenten i utrednings- arbetet har dagens utmaningar med finansieringen av hälso- och sjukvården lyfts som ett centralt skäl att se över huvudmanna- skapet för hälso- och sjukvården. Flera aktörer framhåller i möten och i svar på den öppna konsultationen att regionerna har ekono- miska problem i dag och att gapet mellan invånarnas behov och till- gängliga ekonomiska resurser ökar. Det här beskrivs av flera som en brist i det nuvarande systemets funktionssätt. Stora utmaningar framöver, till exempel med den förändrade demografin och de ökande vårdbehoven, tillsammans med budgetproblemen har be- skrivits hota långsiktigheten i hela hälso- och sjukvårdssystemet. Vissa aktörer pekar på att detta beror på ett för litet eller för kort- siktigt finansiellt statligt ansvarstagande för hälso- och sjukvården, medan andra menar att små regioners återkommande ekonomiska problem är en konsekvens av att dessa regioner inte är dimensio- nerade för sitt uppdrag.

Det kommunalekonomiska utjämningssystemet, som i praktiken är ett system för kommunerna och ett för regionerna, syftar till att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för att alla kommuner och regioner i landet ska kunna tillhandahålla sina invånare likvär- dig service, oberoende av kommuninvånarnas inkomster och andra strukturella förhållanden. Detta syfte ställer krav på en långtgående utjämning av skattekraft och strukturella kostnadsskillnader i kom- munsektorn.

Utjämningssystemet har nyligen utretts av den parlamentariska Utjämningskommittén 2022, där uppslutningen bakom systemets syfte beskrivs som stark. När det gäller regionerna lämnade kom- mittén flera förslag. Delmodellen för hälso- och sjukvård föreslås utvecklas för att bättre spegla kostnaderna för olika personer. Gles- het föreslås beräknas på ett nytt sätt där hänsyn också tas till små

8Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

532

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

sjukhus på grund av litet invånarantal. Kompensationen till regi- oner som minskar respektive ökar kraftigt föreslås tas bort.9

Ett centralt begrepp i utjämningssammanhang är kompensa- tionsgraden, som anger hur stor del av skillnaden mellan den egna och den garanterade skattekraften som kompenseras i inkomstut- jämningen. Syftet med inkomstutjämningen är att skillnader i skat- tesats inte ska bero på skillnader i skattekraft. En hundraprocentig kompensationsgrad hade inneburit att inga skillnader i skattesats berott på skillnader i skattekraft. Utjämningskommittén återger ti- digare utredningar som konstaterat att 100 procent kompensation skulle frånta kommuner och regioner deras ansvar för den egna skattekraften.

För bidragsmottagande kommuner är kompensationsgraden i dag 95 procent, medan den för bidragsberättigade regioner är

90 procent. För avgiftsbetalande kommuner och regioner är kom- pensationsgraden 85 procent. Eftersom skattesatsen generellt har ökat sedan 2003 innebär det, enligt Utjämningskommittén, att den faktiska kompensationsgraden är lägre. Det är tydligast för regi- onerna som sedan 2003 varit de som höjt skattesatsen mest. I dag är, menade Utjämningskommittén, kompensationsgradens faktiska nivå 78 respektive 83 procent. Ett förslag från kommittén var där- för att den länsvisa skattesatsen ska uppdateras till 2022 års nivå. Kommitténs förslag var också att höja kompensationsgraden för bidragsmottagande regioner till 95 procent, det vill säga till samma nivå som för kommuner.10

Det återstår att se vad som görs med utjämningssystemet och förslagen från Utjämningskommittén framöver. Enligt underlags- rapporten från Hansson (2024) finns det tecken på att den regio- nala skattesatsen kan behöva höjas och utjämningssystemet utökas och utvidgas.11 Sekretariatets bild är att hållbarheten i nuvarande finansiering utmanas på flera sätt, enligt vad som beskrivits ovan.

9SOU 2024:50, Nätt och jämnt – Likvärdighet och effektivitet i kommunsektorn.

10SOU 2024:50, Nätt och jämnt – Likvärdighet och effektivitet i kommunsektorn.

11Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

533

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Konsekvenser för patienter och invånare

De underlag som tagits fram under utredningsarbetet ger en bild av att för patienterna kan det sätt som hälso- och sjukvården finan- sieras på i dag och som följer av de olika ekonomiska förutsättning- arna i regionerna vara en del av förklaringen till förekomsten av omotiverade geografiska skillnader i tillgång till vård och behand- ling, sett i ett nationellt perspektiv.

Det framhålls utifrån patienternas perspektiv att en geografiskt och socioekonomiskt ojämlik vård i förlängningen också kan resul- tera i försämrat hälsotillstånd och försämrad livskvalitet för patien- terna. Att regionerna har olika ekonomiska förutsättningar påverkar även förutsättningarna för medarbetarna i hälso- och sjukvården liksom regionernas förutsättningar att tillhandahålla rätt och till- räcklig kompetens där den behövs.

Ett helt statligt huvudmannaskap

Utredningsarbetet pekar på att regionerna i dag har olika ekono- miska förutsättningar och att det finns ökande skillnader i skatte- kraft. Detta är utgångspunkten för sekretariatets resonemang om hur ett statligt huvudmannaskap skulle påverka hälso- och sjuk- vårdens finansiella hållbarhet.

Faktorer som kan bidra till ökad finansiell hållbarhet

Det kan inledningsvis konstateras att de ekonomiska förutsättning- arna och utmaningarna som samtliga regioner i dag har i olika om- fattning sannolikt inte förklaras av en enda faktor eller ett enda problem. Sambanden mellan orsaker och problem är komplexa. Några faktorer som lyfts i utredningsarbetet som tänkbara för- klaringar är kraftigt höjda pensionskostnader, en svag ökning av skatteintäkterna och i det avseendet ökade skillnader mellan regi- onerna samt prisökningar i kombination med höga räntor. Därtill kan nämnas att de generella statsbidragen och kommunalekono- miska utjämningen enbart ökat marginellt i reella termer. Andra tänkbara förklaringar bakom den ekonomiska situationen kan vara att många regioner fortfarande har eftersatt vård efter pandemin,

534

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

ökade kostnader för läkemedel och kvarvarande kostnader för hyrpersonal.12

Även Ansvarskommittén förde ett liknande resonemang om hållbarhet i sitt slutbetänkande SOU 2007:10. Ansvarskommittén bedömde att förändrat huvudmannaskap inte var rätt väg framåt utan framförde i stället att regionerna borde bli färre, större och framför alltmer jämnstora för att skapa bättre och mer likvärdiga ekonomiska förutsättningar. Ansvarskommittén skisserade sex kommunregioner, som sett till geografin i princip motsvarar nuva- rande samverkansregioner/sjukvårdsregioner.

Ansvarskommittén ansåg att ansvaren att tillhandahålla och finansiera hälso- och sjukvård bör hållas ihop.13 Samma uppfattning finns inom viss ekonomisk forskning, som menar att ett grundläg- gande krav för effektivitet är att de som har nytta av en tjänst också finansierar tjänsten. Här avses inte individer utan organisationer. Om någon annan står för finansieringen än de som har nytta av tjänsten upplevs kostnaden vara lägre än den faktiska och tjänsten överkon- sumeras. Detta leder till samhällsekonomiska kostnader och sämre resursutnyttjande i ekonomin. En slutsats i forskningen om fiskal federalism är därför att det från ett effektivitetsperspektiv inte är önskvärt att frikoppla tillhandahållaransvaret för hälso- och sjuk- vård från finansieringen av densamma.14

Det finns inte en given väg till att åstadkomma en långsiktig, jämlik och hållbar finansiering av hälso- och sjukvården. Den underlagsrapport som Hansson (2024) utarbetat på kommitténs uppdrag belyser komplexiteten i frågan om vilken fiskal nivå som är bäst lämpad för huvudmannaskapet och finansieringen av hälso- och sjukvård. I många fall finns det målkonflikter som kräver av- vägning mellan de olika aspekterna.

Fördelarna med en decentraliserad finansiering som tillämpas i dag är att olikheter i preferenser lättare kan tillgodoses på lokal nivå och att konkurrens införs som kan leda till bättre resursut- nyttjande samt möjligheten att ta fram och utveckla innovationer lokalt. Samtidigt, för att dessa fördelar ska kunna realiseras måste

12Mer utförliga resonemang finns exempelvis i Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Ekonomirapporten 2024.

13SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft.

14Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

535

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

olikheter tillåtas i tillhandahållandet, vilket lagkravet på likvärdig hälso- och sjukvård kan sägas försvåra. Decentralisering kräver även ett utjämningssystem som utifrån forskningen om fiskal federalism leder till effektivitetsförluster.15

Hypoteser och bedömningar om ett statligt huvudmannaskap i det kvalitativa underlaget

Inom ramen för de kvalitativa momenten i utredningsarbetet har ett flertal hypoteser framförts för en ökad långsiktighet och hållbar- het i finansieringen av hälso- och sjukvården. Uppfattningar finns om att staten behöver ta ett större ansvar för finansieringen av hela eller större delar av hälso- och sjukvården, antingen som huvudman eller med bibehållet regionalt ansvar för att tillhandahålla vården. Ett ut- ökat statligt finansieringsansvar antas skapa bättre förutsättningar för staten att ta in och fördela ekonomiska resurser mer jämlikt över landet, utifrån särskilda behov hos patienter, grupper och sär- skilda förhållanden i olika delar av landet. Vidare framförs anta- gandet att ett statligt huvudmannaskap kan bidra till ökad långsik- tighet i styrning och en mer sammanhållen modell för finansiering, med mindre risk för kortsiktiga politiska satsningar.

Det har också framförts bedömningar om att ett statligt huvud- mannaskap skulle medföra fördelen att finansiering och tillhanda- hållande av vården hålls samman fullt ut. Samtidigt finns det andra som ser det som en nackdel att staten skulle ha tillhandahållaran- svaret för vården och som därför menar att en bättre väg framåt vore att separera finansieringsansvaret från ansvaret att också till- handahålla vård. I underlaget uttrycker många att staten har bättre förutsättningar att säkerställa likvärdiga ekonomiska förutsättningar mellan olika regioner och en mer stabil finansiering av sjukvården över tid. Detta mot bakgrund av att dagens regioner, de flesta med ett befolkningsunderlag som inte ger tillräcklig finansiering, inte är en hållbar lösning för framtiden. Men det behöver alltså inte betyda att staten tar över tillhandahållaransvaret från regionerna.

Det finns också svar i den öppna konsultationen som betonar att en statlig finansiering inte i sig kommer lösa vårdens problem.

15Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

536

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Utmaningar med dagens ansvarsfördelning är, enligt vissa svar i den öppna konsultationen, att vården i dag är finansierad både via regi- onalskatten och via statsbidrag. Systemet medför att en stor del av finansieringen sköts via en ”platt” (region)skatt vilken dessutom ofta är högre i fattigare delar av landet än i delar med större skatte- kraft.

Det har också poängterats att statsbudgeten har många olika in- täkter och utgifter som påverkas i olika grad av till exempel konjunk- tursvängningar, vilket kan innebära en minskad finansiell stabilitet. Regionernas budgetar är däremot nästan helt beroende av inkomst- skatter, och utgifterna domineras helt av hälso- och sjukvården. På så sätt är det en minskad ”konkurrens” om dessa inkomster i regio- nernas budgetar jämfört med den statliga budgeten. Det har också framförts en hypotes om att det kommer att bli dyrare för det offent- liga med ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Detta eftersom det statliga ansvarsområdet bland annat har högre lönenivåer och andra kollektivavtal än regionerna.

Ett ökat statligt finansieringsansvar för vården kan räcka långt för att realisera en mer stabil och långsiktig finansiering och för att möta sektorns utmaningar och den snabba utvecklingen av nya tek- nologier och medicinska behandlingar. Inspiration till en mer stabil och långsiktig finansiering, menar vissa, kan hämtas från försvars- politiken, infrastrukturinvesteringarna och forskningspolitiken där regeringen lägger fram en inriktningsproposition per mandatpe- riod. I sammanhanget har också framhållits att ett större statligt fi- nansieringsansvar och ansvar för ekonomisk styrning av vården bör kopplas till tydliga nationella mål. En centralisering av beslut, styr- ning, uppföljning och finansiering kan bidra till en mer jämlik vård av god tillgänglighet och kvalitet om dessa områden präglas av tyd- liga målformuleringar.

Observationer utifrån det samlade underlaget

Sammanfattningsvis har följande observationer gjorts utifrån det samlande underlaget vad gäller betydelsen av ett statligt huvudman- naskap för hälso- och sjukvårdens finansiering på längre sikt:

537

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

•Ett statligt huvudmannaskap kan bidra med andra förutsätt- ningar för en mer hållbar finansiering, till exempel fler alterna- tiva finansieringskällor (skattebaser) och minskad finansiell risk genom en nationellt samlad modell.

•Hälso- och sjukvården ska samtidigt prioriteras gentemot flera andra områden i statsbudgeten, vilket medför nya förutsätt- ningar för hälso- och sjukvårdens resurstilldelning. Utveck- lingen i omvärlden innebär en osäkerhet om utfallen.

•Mer jämlika finansiella förutsättningar i landet kan uppnås om det utformas och införs modeller och principer för resursfördel- ning som understödjer detta.

•Det finns inga uppenbara mekanismer i en huvudmannaskaps- förändring som automatiskt innebär ökade resurser. Hälso- och sjukvårdens resurser kan såväl öka som minska till följd av ett statligt huvudmannaskap.

•Många faktorer som påverkar den finansiella hållbarheten för- ändras inte automatiskt med ett statligt huvudmannaskap.

Det har tidigare konstaterats att samtliga regioner har ekonomiska problem och har haft över tid, att skillnader i skattekraft finns och ökar, att en allt äldre befolkning gör att förvärvsinkomst blir en allt svagare skattebas samt att ökade behov och ökad efterfrågan bidrar till ökade kostnader för vård.

Den långsiktigt hållbara finansieringen av hälso- och sjukvården i ett nationellt perspektiv liksom en jämlik fördelning av ekono- miska resurser över landet är centrala mekanismer för att minska geografisk ojämlikhet i ett nationellt perspektiv och det är en utma- ning som finns oavsett huvudman. Det kommunalekonomiska ut- jämningssystemet syftar till att åstadkomma så likvärdiga ekono- miska förutsättningar att leverera välfärdstjänster som möjligt och ska kompensera för strukturella och icke påverkbara förutsättningar. Samma politiska ambitioner kommer att behöva hanteras i ett stat- ligt huvudmannaskap, men under helt andra förutsättningar; genom en statlig myndighetsorganisation i stället för 21 självstyrande regi- oner, och även en statlig huvudman behöver fördela ut ekonomiska resurser över landet baserat på ett antal strukturella faktorer som speglar olikheter över landet

538

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Vissa förutsättningar för en mer hållbar finansiering skapas

Det har tidigare i den här underlagsrapporten konstaterats att ett statligt huvudmannaskap ger en direkt påverkan på förutsättning- arna för hälso- och sjukvårdens finansiering. Det konstaterades bland annat att en statlig finansiering möjliggör nyttjande av fler och andra skattebaser än enbart förvärvsinkomst, en ökad risk- spridning och förändrade villkor genom att hälso- och sjukvårdens finansiering inordnas i den statliga budgetprocessen och i det finans- politiska ramverket. Vidare konstaterades att en statlig finansiering möjliggör en nationell resursfördelning och att detta kan leda till en omfördelning jämfört med nuläget om detta skulle önskas.

Med utgångspunkt i det samlade utredningsunderlaget är det svårt att helt säkert säga hur hälso- och sjukvårdens finansiella håll- barhet på längre sikt skulle förändras med en helt statlig finansi- ering av hälso- och sjukvården. Hållbarheten kan både öka och minska, vilket beskrivs på olika ställen i denna rapport. Det finns inget i en överföring av huvudmannaskapet till staten som automa- tiskt ökar eller minskar hållbarheten i finansieringen. Ett helt stat- ligt finansieringsansvar innebär i vilket fall att det skapas andra för- utsättningar än i dag när det gäller att hämta in och fördela ut eko- nomiska resurser jämlikt över landet, utifrån särskilda behov hos patienter, grupper och särskilda förhållanden i olika delar av landet. Utifrån den underlagsrapport om forskning inom området som sekretariatet uppdragit åt en forskare ta fram finns det övergri- pande slutsatser som är värda att synliggöra.

I underlagsrapporten från Hansson (2024), som utgår ifrån forskning om fiskal federalism, konstateras att nuvarande finansier- ing baserad på enbart regional beskattning av förvärvsinkomst är problematisk sett utifrån långsiktighet och hållbarhet. Forskning om fiskal federalism pekar också på att en centralisering av finan- sieringen kan skapa andra förutsättningar för långsiktighet än nuva- rande modell för finansiering av hälso- och sjukvården. Det gäller särskilt om färre samhällsnivåer beskattar samma och enda skatte- bas (invånarnas förvärvsinkomst). Om någon nivås beskattningsrätt ska inskränkas är det, enligt denna forskning, regionernas eftersom de har färre antal åtaganden än kommunerna samt att det dessutom finns andra argument som talar för en centralisering av ansvaret att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård. Det är dock

539

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

tänkbart att kännedomen om lokala förutsättningar som påverkar implementering och administration av jämlik hälso-och sjukvård är större på lokal nivå, och det kan tala för behovet av regionala och lokala administrationsenheter i den statliga myndighetsorganisa- tionen för tillhandahållande av vård.

Ett skäl till antagandet att hållbarheten skulle kunna öka med ett statligt huvudmannaskap är att såväl inhämtande som fördelning av resurser till vården sker inom en ansvarig statlig myndighet i stället för som i dag från 21 regionala huvudmän med egna förtroende- valda ledningar. Det är sannolikt inte samma statliga myndighet som hämtar in respektive fördelar ut resurser till vården. Genom att inte heller ha förvärvsinkomst som enda skattebas säger forsk- ningen inom fiskal federalism att förutsättningar kan skapas för att nuvarande skillnader i skattekraft inte får genomslag samtidigt som riskerna med förvärvsinkomst som skattebas (exempelvis att folk flyttar) kan minskas.16 Det här antagandet stöds av tidigare nämnda hypoteser som framkommit vid intervjuer, workshops och i svar på den öppna konsultationen.

Sekretariatet vill påtala att ett statligt huvudmannaskap i sig inte kommer att leda till de här förändringarna, men om en reform genom- förs av huvudmannaskapet är ovan nämnda förändringar av skatte- systemet exempel på möjliga förändringar för att åstadkomma

en mer långsiktig och hållbar finansiering och det öppnar för andra former av statlig styrning än i dag. Baserat på de förutsättningarna kan politiska beslut om riktningen framåt fattas och åtgärder vidtas.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys för i sin rapport om strukturreformer i de nordiska länderna också resonemang som till stor del stöder ovan gjorda antaganden och hypoteser avseende fi- nansiell och ekonomisk hållbarhet. Gemensamt för Danmark, Norge och Finland är just det statliga finansieringsansvaret som tillkommit genom ländernas strukturreformer. I Norge flyttades finansieringsansvaret från fylken till staten när det gäller den speciali- serade vården. Staten finansierar dessutom större delen av primär- vården, som kommunerna är huvudmän för och också delfinansierar. I Danmark tog staten över finansieringsansvaret för all hälso- och sjukvård från regionerna (amten), men kommunerna delfinansierar

16Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

540

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

den regionala vården. I Finland tog staten över finansieringsansva- ret för all hälso- och sjukvård från kommunerna. I alla tre länder har statens övertagande av finansieringsansvaret, enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, möjliggjort en tydligare och stark- are nationell styrning, exempelvis avseende budget, flerårsplaner med mål och krav på ökad produktivitet.17 Sekretariatet menar att detta kan ha skapat förutsättningar för en mer hållbar finansiering i dessa länder. Det är tänkbart att hållbarheten kan öka under förutsättning att frågan om fler och andra skattebaser utreds och hanteras.

Samtidigt kan det faktum att hälso- och sjukvården ingår i stats- budgeten också medföra minskad hållbarhet. Det är till exempel inte otänkbart att justeringar av en statlig budgetpost för hälso- och sjuk- vården kan behöva göras med kort varsel, till följd av oväntade för- ändringar i omvärlden eller liknande.

Mer jämlika ekonomiska förutsättningar kan troligen uppnås

Frågan om att åstadkomma ökad jämlikhet rör såväl utjämningssy- stemet som vikten av att åstadkomma en ökad jämlikhet i hälso- och sjukvården (i första hand geografisk) genom fördelning av ekono- miska resurser.

En central fråga i utredningsarbetet är om ett statligt huvud- mannaskap kan bidra till att utjämna de ekonomiska förutsättning- arna mer än vad som kan uppnås i nuvarande ordning, via till exem- pel det nu gällande utjämningssystemet. Det finns en pågående debatt kring utjämningssystemet, dess existens och funktionssätt och systemet är löpande föremål för utredningar. Det finns samti- digt en sedan länge etablerad politisk samsyn som att en långtgå- ende utjämning av ekonomiska förutsättningar är viktig. Sekretaria- tet ser att det kan diskuteras, givet den demografiska utvecklingen som prognoserna pekar på och de ökande regionala skillnaderna i skattekraft, vilka förutsättningar det faktiskt finns för att genom dagens utjämningssystem säkerställa en hållbar och jämlik finansi- ering av hälso- och sjukvården. Sekretariatet konstaterar vidare att staten som huvudman har andra förutsättningar än regionerna att

17Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden – Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark och Finland. PM 2024:4.

541

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

utjämna och kompensera för olika behov och förutsättningar i ett nationellt perspektiv. Det är också rimligt att tro att den sedan länge etablerade politiska samsynen om en långtgående utjämning kommer kvarstå.

Utjämningssystemet behandlas inte heller närmare här, enligt vad som beskrevs ovan. Som tidigare nämnts visar utredningsun- derlaget på ojämlikheter i dag och på att det finns hypoteser och förhoppningar om att ett statligt huvudmannaskap kan bidra till att öka jämlikheten i hälso- och sjukvården.

När det gäller resursfördelning och målet att uppnå en ökad geo- grafisk jämlikhet är det tydligt att någon slags nationell, behovs- baserad modell eller modeller för att fördela ut ekonomiska resur- ser behöver utvecklas. Det handlar då om att utforma och förankra en modell som ersätter både det nuvarande utjämningssystemets delar om hälso- och sjukvård och nuvarande många olika regionala modeller för resursfördelning. Hur en sådan nationell modell ska ut- formas behöver utredas närmare. Det är också ytterst en politisk fråga och utifrån scenariot är den politiska församling som ska disku- tera och besluta inriktningen i och de övergripande förutsättningarna för dessa frågor riksdagen. Det är sannolikt att själva modellen och fördelningen av resurser sedan kommer att hanteras av och tillämpas inom en eller flera statliga myndigheter.

Hälso- och sjukvårdens resurser kan både öka och minska vid ett statligt huvudmannaskap

Ett vanligt påpekande i de dialoger och workshops som genomförts i utredningsarbetet är att det inte bör finnas förväntningar på ökade resurser till hälso- och sjukvården genom ett statligt huvudmanna- skap. Det finns inga uppenbara mekanismer i ett statligt huvudman- naskap som automatiskt leder till ökade resurser för hälso- och sjukvård.

Hypoteser har framförts om att staten skulle ha starka incita- ment att satsa på hälso- och sjukvården i samband med ett statligt huvudmannaskap, för att realisera önskade förändringsambitioner. Det har samtidigt också framförts att det kan finnas en risk för minskade resurser till hälso- och sjukvården, till följd av att hälso- och sjukvården skulle utgöra en stor budgetpost i statsbudgeten och därigenom konkurrera om resurser med andra statliga områ-

542

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

den, exempelvis försvaret. Det har också framförts hypoteser om att genomförandet av en huvudmannaskapsreform kan leda till att resurser under en längre tid behöver avsättas till denna reform, vil- ket kan påverka verksamheternas resurser negativt om inte tillskott görs. Sammantaget finns inte möjlighet att förutsäga hur hälso- och sjukvårdens resurser skulle påverkas av att staten blir huvudman.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

I stora drag återfinns de för- och nackdelar som beskrivits tidigare avseende finansiell hållbarhet även för scenarierna med delvis stat- ligt huvudmannaskap, men för större eller mindre delar av hälso- och sjukvårdssystemet och för mer eller mindre begränsade patient- grupper.

Samtliga delvis-scenarier innebär att hälso- och sjukvården skulle finansieras av tre huvudmän; staten, regionerna och kommunerna. Finansieringsansvaret fördelas därmed på ytterligare en huvudman och det kan som nämnts ovan skapa förutsättningar för staten att finansiera ”sin” del av vården på andra sätt än vad regioner och kommuner gör.

Beroende på omfattningen av ett delvis statligt huvudmanna- skap kommer olika stora delar av vården inordnas i den statliga budgetprocessen. Det statliga huvudmannaskapet skapar i likhet med vad som tidigare nämnts andra förutsättningar för att också prioritera och fördela ekonomiska resurser över landet för den vård som avses. Vidare kan förutsättningar skapas för att realisera stor- driftsfördelar avseende både inköp och drift av utrustning och att nyttja de vinster med riskspridning som ett nationellt perspektiv på kan medföra.18

Det är rimligt att anta att övriga delar av hälso- och sjukvården också påverkas av ett statligt huvudmannaskap för en viss del av vården. En förändring är att regionernas finansiering kan koncen- treras till de delar av vården som regionen fortsatt är huvudman för. De delvisa scenarierna medför alltså att en decentraliserad och en centraliserad finansiering tillämpas samtidigt men för olika vård- områden.

18Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

543

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

För olika typer av hälso- och sjukvård kommer för- och nack- delarna med centralisering respektive decentralisering troligen att skilja sig och därför är det rimligt att diskutera olika lösningar för olika typer av hälso- och sjukvård. Hansson (2024) menar att de- centraliseringsargumenten stärks för hälso- och sjukvård där pre- ferenserna skiljer sig lokalt och kännedom om dessa är större på lokal nivå.19 Detta talar för att tillhandahållande vård av äldre kan vara lämplig att lägga på lokal (kommunal) nivå som är fallet i dag. Enligt Hansson (2024) har specialistvård och förebyggande vård sannolikt mer att vinna på att vara under centralt huvudmannaskap på grund av stordriftsfördelar i specialistvården och externa effek- ter vid förebyggande hälso- och sjukvård. Hansson (2024) menar vidare att regional primärvård hamnar någonstans mitt emellan, men att dokumenterade olikheter i utbud mellan regionerna inom primärvården samt svårigheterna att beskatta lokalt ändå talar för en centralisering även för detta vårdområde.20

7.2Hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning och arbetsmiljö

Enligt direktivet ska Vårdansvarskommittén analysera hur kompe- tensförsörjningen av hälso- och sjukvårdspersonal kan påverkas av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap. I det följande beskrivs övergripande hur ansvarsfördelningen för kompetensförsörjnings- frågor ser ut i dag och vilka tänkbara konsekvenser en förändrad ansvarsfördelning skulle kunna få.

Kompetensförsörjning definieras i Rikstermbanken vid Social- styrelsen, som att ”på kort och lång sikt säkerställa att verksamhe- ten har tillgång till medarbetare med rätt kompetens”. Detta inne- fattar analys av kompetensbehov, utbildning, rekrytering, att be- hålla medarbetare med rätt kompetens samt hur medarbetarnas tid och kompetens används.

19Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

544

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Nuvarande ordning

Inom hälso- och sjukvården arbetar många olika yrkesgrupper, både legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och personal med ansvar för exempelvis administration, förvaltning och service. Be- roende på vilka yrkesgrupper som inkluderas, vilket mått som an- vänds (till exempel antal sysselsatta, antal anställningar eller antalet faktiska årsarbetare) eller vilken statistikkälla man utgår från får man lite olika uppgifter om hur många som i dag arbetar i hälso- och sjukvården. I dag finns 22 legitimationsyrken, inklusive de som är verksamma inom tandvården, optiker och audionomer.21 De största legitimerade yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvården är läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Enbart dessa tre yrkesgrupper bestod av cirka 160 000 sysselsatta i regionernas regi i november 2022.22

I kommande avsnitt beskrivs ansvarsfördelningen för kompetens- försörjningen generellt i hälso- och sjukvården. Det har dock inte varit möjligt att ingående beskriva ansvarsfördelningen eller utma- ningar med kompetensförsörjningen för alla yrkesgrupper i hälso- och sjukvården. Genomgången ska därmed inte ses som en kom- plett kartläggning utan ger exempel för några yrkesgrupper där sta- ten i dag har ett delat ansvar med huvudmännen för kompetensför- sörjningen i form av att staten har ansvar för den högre utbild- ningen.23

Dagens ansvarsfördelning

Ansvaret för att säkerställa hälso- och sjukvårdens kompetensför- sörjning är delat mellan regionerna som sjukvårdshuvudmän res- pektive vårdgivare, och staten i form av universitet och högskolor.

21I 3 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område fram- går vilka yrken inom hälso- och sjukvården som omfattas av legitimationsbestämmelser. Det finns följande 22 legitimationsyrken: Apotekare, Arbetsterapeut, Audionom, Barnmorska, Biomedicinsk analytiker, Dietist, Fysioterapeut, Hälso- och sjukvårdskurator, Kiropraktor, Läkare, Logoped, Naprapat, Optiker, Ortopedingenjör, Psykolog, Psykoterapeut, Röntgen- sjuksköterska, Receptarie, Sjukhusfysiker, Sjuksköterska, Tandhygienist och Tandläkare.

22Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Antal anställningar, faktiska årsarbetare, syssel- satta och helt lediga efter personalgrupp i regioner nov 2022. Information på webben.

23Undersköterskor är en yrkesgrupp vars utbildning ges på gymnasie- eller komvuxnivå vilket kommunerna, och inte staten ansvarar för. Detta till skillnad från utbildning av exem- pelvis läkare, sjuksköterskor och psykologer som sker på universitetsnivå vilket staten an- svarar för.

545

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Flera andra aktörer har också centrala roller i kompetensförsörj- ningen. Under senare år har det gjorts flera insatser för att stärka samverkan mellan berörda aktörer i kompetensförsörjningsfrågor. Det har till exempel utvecklats nya strukturer för samverkan kring kompetensförsörjning på både nationell och sjukvårdsregional nivå.24

Regionerna ansvarar för att det finns personal med rätt kompetens i hälso- och sjukvården

Enligt 5 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, ska det, där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet, finnas den perso- nal som behövs för att god vård ska kunna ges. Regionerna ansvarar som vårdgivare för kompetensförsörjningen i den egna verksam- heten. Regionerna har härutöver som huvudmän det övergripande ansvaret för att vård erbjuds till regionens invånare och därmed ett intresse av att säkerställa att det inom regionen finns kompetent personal i förhållande till de arbetsuppgifter som ska utföras.

Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, ska hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete i överrensstämmelse med ve- tenskap och beprövad erfarenhet (6 kap. 1 § PSL).

Enligt HSL är regionerna också ansvariga för att det ska finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring i en omfattning som motsvarar det plane- rade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet (10 kap. 5 §. HSL).

Staten ansvarar för den högre utbildningen

Statens ansvar för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning handlar till stor del om ansvaret för den högre utbildningen.25 Sta- ten är huvudman för universitet och högskolor. Ett trettiotal läro- säten bedriver i dag en eller flera utbildningar inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. De statliga lärosätenas ansvar och uppgifter styrs av högskolelagen (1992:1434), och högskoleförordningen (1993:100). För de enskilda utbildningsanordnarna motsvaras detta av lagen om

24Socialstyrelsen (2023), Kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården.

25Det finns också ett antal enskilda utbildningsanordnare, som till exempel Marie Cederschiölds högskola och Röda Korsets Högskola.

546

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

tillstånd att utfärda vissa examina (1993:792) och examensord- ningen gäller även enskilda lärosäten. Det finns också ofta avtal med regeringen där det framgår vilka krav som ställs på de enskilda utbildningsanordnarna.26 De statliga lärosätenas verksamhet regle- ras i ett årligt regleringsbrev, som bland annat anger storleken på anslagen och specifika uppdrag till lärosätena.27

Inom ramen för den övergripande lagstiftningen fattar läro- sätena de flesta beslut själva. De gäller bland annat organisation, intern fördelning av resurser, utbildningsutbud, utbildningsvolym samt utbildningens innehåll och utformning. Det finns ingen na- tionellt planerad utbildningsvolym i högskolan.28 Universitetskans- lersämbetet (UKÄ) är den myndighet som ansvarar för att följa upp och analysera universitetens och högskolornas verksamhet.29 Enligt högskolelagen ska utbildningsutbudet styras av studenternas efterfrågan och arbetsmarknadens behov.

Många frågor regleras i avtal mellan hälso- och sjukvården och lärosätena

För att utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal ska fungera behöver hälso- och sjukvården och lärosätena samarbeta. Det gäller till exempel tillgången till platser för verksamhetsförlagd utbildning för sjuksköterskor (VFU).

Kommuners och regioners medverkan vid VFU regleras via lo- kala avtal mellan hälso- och sjukvården och lärosätena. Det finns inga särskilda lagkrav eller styrande principer för detta.30 VFU-av- talens utformning och innehåll skiljer sig åt över landet men i regel innehåller avtalen information om bland annat nivåer för lärosäte- nas ekonomiska ersättning till VFU-mottagare, rutiner för beställ- ning och fördelning av antalet VFU-platser samt krav på funk-

26Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet, UKÄ (2019), Framtidens vårdkompetens. Stärkt samverkan för att möta hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjningsbehov.

27Universitetskanslersämbetet, UKÄ (2024), Så styrs högskolesektorn. Information på webben. Ekonomistyrningsverket (2023), Regleringsbrev 2024 Myndighet universitet och högskolor. Information på webben.

28Universitetskanslersämbetet, UKÄ (2024), Så styrs högskolesektorn. Information på webben.

29Universitetskanslersämbetet, UKÄ (2024), Det här är Universitetskanslersämbetet. Information på webben.

30Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Insatser för att utöka VFU. En intervjustudie med regioner, kommuner och lärosäten om verksamhetsförlagd utbildning på sjuksköterskeprogrammet.

547

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

tioner i form av exempelvis kontaktpersoner, samordnare och handledare. VFU-avtalen utgår från den principöverenskommelse som låg till grund för förstatligandet av regionernas vårdutbild- ningar 2002.31 I propositionen om ett nytt huvudmannaskap för vårdhögskoleutbildningar (prop. 2000/01:71) bedömde regeringen att klinisk praktik bör regleras i avtal mellan respektive högskola och region (dåvarande landsting).32

För läkarutbildningen finns det ett nationellt avtal. Nuvarande avtal om läkarutbildning och forskning (ALF-avtalet) ingicks 2015 mellan staten och sju regioner om samarbete kring utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården.33 ALF-avtalet kompletteras med regionala avtal mellan regionerna och de universitet som har en medicinsk fakultet. Regionen och univer- sitetet bildar ett gemensamt ledningsorgan för frågor som rör kli- nisk forskning och läkarutbildning. Tillsammans har de ett gemen- samt ansvar för klinisk forskning i regionen och bildar en ALF-region. I ALF-avtalet regleras bland annat hur mycket statliga medel som regionerna ska få för att medverka i utbildningen av läkare, bedriva klinisk forskning och utveckla hälso- och sjukvården. Ersättningen är uppdelad i två delar: ALF-ersättning för klinisk forskning och ALF-ersättning för utbildning av läkare. Det är Utbildnings- departementet som betalar ut medlen.34

När det gäller psykologers legitimation krävs godkänd psykolog- examen och godkänd praktisk tjänstgöring för psykologer (PTP) under tolv månader.35 PTP-program finns i dagsläget i alla regioner och är utformade utifrån lokala förutsättningar.36

31Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Insatser för att utöka VFU. En intervjustudie med regioner, kommuner och lärosäten om verksamhetsförlagd utbildning på sjuksköterske- programmet.

32Prop. 2000/01:71, Nytt huvudmannaskap för vårdhögskoleutbildningar.

33Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Insatser för att utöka VFU. En intervjustudie med regioner, kommuner och lärosäten om verksamhetsförlagd utbildning på sjuksköterske- programmet.

34Vetenskapsrådet (2024), Klinisk forskning i ALF-regionerna. Information på webben.

35Socialstyrelsen, Information om praktisk tjänstgöring för psykologer. Information på webben.

36Psykologförbundet (2022), Digitala PTP-handboken. Information på webben.

548

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Insatser för stärkt samverkan och nya samverkansstrukturer

Flera insatser har under senare år gjorts för att stärka samverkan i kompetensförsörjningsfrågor, både på nationell och regional nivå. Bland annat har det Nationella vårdkompetensrådet inrättats. Na- tionella vårdkompetensrådet ska göra bedömningar av kompetens- behoven och stödja och åstadkomma samverkan om kompetensför- sörjningsfrågor i hälso- och sjukvården på nationell och regional nivå. Nationella vårdkompetensrådet är ett rådgivande organ med representanter från regioner, kommuner, lärosäten, Socialstyrelsen och UKÄ.37

Varje sjukvårdsregion har etablerat ett sjukvårdsregionalt vård- kompetensråd som också är en del i en nationell samverkansmodell. I de sex sjukvårdsregionala råden finns representanter för de regi- oner, kommuner och lärosäten som hör till respektive sjukvårds- region. Även andra berörda aktörer, såsom privata vårdaktörer, kan vara representerade i de sjukvårdregionala råden. Samverkansmo- dellen har sin bakgrund i ett gemensamt regeringsuppdrag som Socialstyrelsen och UKÄ hade 2016–2019. I slutrapporten av reger- ingsuppdraget lade myndigheterna fram förslaget med samverkans- modellen och menade att den sjukvårdsregionala samverkan bör bygga på ett gemensamt kunskapsutbyte om behov och planerade förändringar framåt, till exempel för omställningar i vården, såsom till en god och nära vård, forskningsrön som påverkar behoven, pla- nerade förändringar av utbildningar och behov av verksamhetsför- lagd utbildning (VFU).

Tanken med de sjukvårdsregionala vårdkompetensråden är att råden ska bidra till det övergripande målet om att effektivisera kom- petensförsörjningen i hälso- och sjukvården och tandvården genom att länka samman det nationella rådet med arbetet på regional och lokal nivå, främja att nationella förslag på åtgärder realiseras och att det skapas tryck i arbetet regionalt.38

37Nationella vårdkompetensrådet (2024), Om Nationella vårdkompetensrådet. Information på webben.

38Nationella vårdkompetensrådet (2023), Regional samverkan. Information på webben.

549

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Utmaningar och utvecklingsbehov

Utifrån det samlade utredningsunderlaget görs bedömningen att kompetensförsörjningen av både dagens och framtidens hälso- och sjukvård är en av de största hållbarhetsutmaningarna för hälso- och sjukvårdsystemet och även för tandvården. Utmaningen delas med många andra europeiska länder, och även med andra sektorer. Det kommer framöver behöva rekryteras och utbildas ett stort antal personer till hälso- och sjukvården enbart för att bibehålla nuva- rande åtagande. De som utbildas och rekryteras måste också vilja stanna kvar inom hälso- och sjukvården. Den demografiska, tek- nologiska och medicinska utvecklingen driver dessutom både ett behov av nya kompetenser och kontinuerlig kompetensutveckling.

Hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning är ett återkom- mande tema inom de kvalitativa insamlingar som utredningen ge- nomfört. Kompetensförsörjningen beskrivs både som en av de största framtidsutmaningarna och ett av de största befintliga proble- men för hälso- och sjukvården. Bristerna i kompetensförsörjningen kopplas ihop med såväl tillgänglighetsbrister som den ojämlika tillgången till diagnostik, vård och behandling i olika delar av landet.

Många aspekter av kompetensförsörjningen beskrivs i underla- get; brist på personal inom olika vårdyrken, ökande framtida brist på personal, brist på särskilda kompetenser och kunskaper som be- hövs för en högkvalitativ vård, brist på kompetens i vissa delar av landet, svårigheter att utbilda vårdpersonal, brist på fortbildning och andra brister när det gäller att ta del av ny kunskap och forsk- ning. I detta sammanhang förekommer också beskrivningar av att regionerna inte samarbetar tillräckligt för att dela på den kompe- tens och kunskap som finns nationellt.

En annan aspekt i de inkomna svaren på den öppna konsulta- tionen är förbättrad arbetsmiljö och behov av nationella krav och ansvarsutkrävande mekanismer för att säkerställa hälso- och sjuk- vårdens attraktivitet som arbetsplats. Behov av nationella krav, na- tionell reglering och/eller ökad nationell samordning lyfts till ex- empel i relation till kompetensutveckling och fortbildning för hälso- och sjukvårdens medarbetare. I underlaget beskrivs också behov av utökad nationell uppföljning i relation till kompetensförsörjningen och att statliga myndigheter ges ett utökat ansvar och mandat för

550

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

att kontinuerligt kontrollera och säkerställa aktuell kompetens bland hälso- och sjukvårdspersonal.

Sverige placerar sig på tionde plats över tillgången på läkare per 1 000 invånare jämfört med andra OECD-länder, samt på tolfte plats över tillgången på sjuksköterskor per 1000 invånare. Vård- tiden förväntas öka med 23 procent och antal specialistbesök med 13 procent fram till år 2042 om vårdkonsumtionen skulle vara den- samma som 2022 men med en förväntad äldre befolkningssamman- sättning, utifrån SCB:s befolkningsprognos. Sjuksköterskor är den yrkesgrupp som flest kommuner och regioner rapporterar brist på för 2023, både grund- och specialistutbildade.39

De prognoser som genomförts av SCB och UKÄ visar att bris- ten på hälso- och sjukvårdspersonal kommer att kvarstå eller öka fram till och med år 2035. Under samma period väntas vårdbeho- ven öka. Socialstyrelsen har dragit slutsatsen att uppgifterna tyder på att det med nuvarande organisering av hälso- och sjukvården kommer vara utmanande att möta framtidens vårdbehov. Man pe- kar också på ett behov av att stärka kopplingen mellan hälso- och sjukvårdens nationella mål och personalförsörjning.40

Antalet sjuksköterskor skulle behöva öka med omkring 5 200 an- ställda till år 2033 till följd av demografiska förändringar, vilket inne- bär en ökning med omkring sju procent jämfört med dagens anställda. Därtill kommer 17 400 sjuksköterskor att gå i pension. Läkare och biomedicinska analytiker är två andra yrkesgrupper i regionerna där behoven av anställda beräknas öka under kommande tio år. Konkur- rensen om undersköterskor och sjuksköterskor kommer således att vara stor under kommande år. Tillgången har också varit begränsad under lång tid tillbaka för de flesta kommuner och regioner.41

En väl fungerande kompetensförsörjning behövs både för att kunna förbättra dagens måluppfyllelse och för att bibehålla de goda resultat som finns i dag. Att arbeta för en väl fungerande kompetens- försörjning framstår därför som en av de viktigaste uppgifterna fram- över. Det handlar både om att tillräckligt många utbildas och sedan jobbar kvar i hälso- och sjukvården men också om att kompetensen

39Socialstyrelsen (2024), Nationella planeringsstödet.

40Socialstyrelsen (2024), Nationell översikt över tillgången och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3.

41Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Välfärdens kompetensförsörjning – personal- prognos 2023–2033 och strategier för att klara kompetensförsörjningen.

551

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

hos personalen vidareutvecklas i takt med nyuppkomna behov eller teknisk utveckling.

Regionala variationer i personaltäthet och tillgång till personal

Det finns väsentliga skillnader mellan olika delar av landet när det gäller förutsättningar för kompetensförsörjning och karaktären på utmaningarna kopplat till kompetensförsörjning. Tillgången till le- gitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har länge uppvisat stora re- gionala skillnader. Över hälften av den legitimerade hälso- och sjuk- vårdspersonalen är koncentrerad till storstadslänen. Läkartillgången är generellt sett bättre i storstadslänen medan tillgången till under- sköterskor och vårdbiträden är högre i de mer glesbefolkade länen.42

Antalet vårdpersonal per invånare ser alltså olika ut i olika delar av landet och variationen är större när det gäller läkare än sjuksköter- skor. Störst är de geografiska skillnaderna när det gäller läkare i pri- märvården, från 65 per 100 000 i region Uppsala till 55 per 100 000 i region Norrbotten. Den ojämna fördelningen medför bland annat ett relativt stort beroende av bemanningsanställda, särskilt på lands- bygden, vilket kan ha negativa effekter för patienter med mindre kontinuitet och därmed lägre kvalitet.43 Fördelningen av psykolo- ger är också ojämn över landet. I oktober 2023 bodde 12 370 legiti- merade psykologer 67 år eller yngre i Sverige, även om alla inte är yrkesverksamma. 70 procent av alla psykologer bor i fyra regioner tillsammans med 57 procent av landets invånare. Antalet sysselsatta psykologer per 100 000 invånare ökade med 5 procent mellan åren 2015 och 2019. Men 19 av 21 regioner bedömde 2022 att det råder brist på psykologer.44

Utmaningar med att öka antalet utbildningsplatser

Att säkerställa att tillräckligt många utbildas är inte den enda lös- ningen på hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning, men det är en viktig grundförutsättning att så många som möjligt utbildas

42Socialstyrelsen (2024), Stora skillnader i tillgång till vårdpersonal i landet – nya arbetssätt kan behövas i framtiden.

43Janlöv N, Blume S, Glenngård AH, Hanspers K, Anell A, Merkur S. Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 2023; 25(3): i–198.

44Dagens Medicin (2023), Här är kommunerna utan en enda bofast psykolog.

552

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

utan att kvaliteten i utbildningarna för den sakens skull försämras. Flera insatser har gjorts för att öka antalet utbildade inom olika hälso- och sjukvårdsyrken.

Sjuksköterskor är ett av de yrken där det finns störst behov av att öka antalet anställda under kommande år. Analyser visar att till- gången på utbildade sjuksköterskor, med nuvarande utbildningsdi- mensionering, inte kommer svara mot behovet.45 Trots ett relativt högt söktryck till sjuksköterskeutbildningen liksom medel till yt- terligare utbildningsplatser har flera lärosäten inte byggt ut utbild- ningen i den takt som behövts för att möta hälso- och sjukvårdens behov. Ett av skälen till att utbildningarna inte kunnat byggas ut är att det finns en brist på platser i hälso- och sjukvården där studen- terna kan genomföra sin VFU.46

SKR visar i en analys, baserad på intervjuer med berörda aktörer, att det finns flera utmaningar med att öka tillgången till VFU-plat- ser. Att öka antalet studenter inom hälso- och sjukvårdsutbildningar leder på kort sikt till en ökad belastning på hälso- och sjukvården. Samtidigt behövs studenter för att på längre sikt komma till rätta med kompetensförsörjningsutmaningarna. Det största hindret, enligt intervjuade företrädare för såväl lärosäten som regioner och kommuner, är bristen på sjuksköterskor. Samtliga parter i VFU- systemet konkurrerar om samma kompetens, och tillgången till erfarna sjuksköterskor som kan undervisa och handleda utgör det största hindret för att kunna utbilda nya sjuksköterskestudenter.47 Ökat nationellt stöd i form av finansiering och kunskapssamman- ställningar lyfts som en av flera insatser för att komma tillrätta med problemet gällande VFU.48 Utredningen om ett samordnat arbete för fler platser för verksamhetsförlagd utbildning i sjuksköterske- utbildningen har pekat på ett behov av ökad samordning mellan

45Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Insatser för att utöka VFU. En intervjustudie med regioner, kommuner och lärosäten om verksamhetsförlagd utbildning på sjuksköterske- programmet.

46Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Insatser för att utöka VFU. En intervjustudie med regioner, kommuner och lärosäten om verksamhetsförlagd utbildning på sjuksköterske- programmet.

47Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Insatser för att utöka VFU. En intervjustudie med regioner, kommuner och lärosäten om verksamhetsförlagd utbildning på sjuksköterske- programmet.

48Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Insatser för att utöka VFU. En intervjustudie med regioner, kommuner och lärosäten om verksamhetsförlagd utbildning på sjuksköterskepro- grammet.

553

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

lärosäten, regioner, kommuner och privata aktörer som en viktig åtgärd.49

När det gäller läkare har brist på AT-, BT- och ST-tjänster på motsvarande sätt lyfts som ett problem för att möta det framtida behovet av specialistläkare. Väntetiden till AT för nyexaminerade läkare har ökat över tid. Sveriges läkarförbund anser att staten be- höver ta över ansvaret för dimensioneringen av antalet AT- och ST- tjänster för att dagens samordningsmodell inte har resulterat i det antal tjänster som behövs.50 För att kunna dimensionera dessa tjänster behöver det, enligt Läkarförbundet, finnas heltäckande statistik över antalet utbildningsläkare eller specialistläkare per specialitet och region samt deras åldersfördelning och sysselsättningsgrad.

I dag saknas denna statistik och ingen aktör har ansvaret för detta.51

Många samverkande faktorer bidar till situationen

Bristen på personal beror på flera olika samverkande faktorer. Det framkommer i det kvalitativa utredningsunderlaget uppfattningar om att regionerna tar olika stort ansvar för verksamhetsförlagda ut- bildningsplatser. Detta uppges bero på flera saker, budgetsvårighe- ter men också ett aktivt val hos vissa regioner att inte bidra med ut- bildningsplatser. Från professionsförbund har det lyfts att ett hel- statligt huvudmannaskap där staten ansvarar för dimensionering och finansiering av utbildningsplatser är en nödvändig väg att gå för att få till en hållbar kompetensförsörjning. Det saknas i dag ex- empelvis en överblick av antalet ST-platser och behovet av ST-plat- ser över tid. Den nationella samordning som uppges behövas gäl- lande ST-platser har inte kommit till med dagens system. Andra menar att det är viktigt att arbetsgivarna har det huvudsakliga an- svaret men att staten kan stödja mer eller ta ett utökat ansvar för vissa delar.

Socialstyrelsen konstaterar att för få utbildningsplatser, brist på platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för sjuksköters- kor samt AT- och BT-tjänster, hög konkurrens från andra arbetsgi-

49SOU 2024:9, Utvecklat samarbete för verksamhetsförlagd utbildning– långsiktiga åtgärder för sjuksköterskeprogrammen.

50Läkarförbundet (2024), Behov av AT-tjänster, Läkarförbundet (2021), Kompetensförsörj- ningspolicy. Förutsättningar för en kompetensförsörjning i balans.

51Läkarförbundet (2024), Remiss – förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompe- tensförsörjning.

554

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

vare, pensionsavgångar.52 Ökade behov och mindre antal sysselsatta till följd av demografiska förändringar är exempel på faktorer som är utmanande för en stabil kompetensförsörjning. Försörjningskvo- ten, och även kompetensbehoven, skiljer sig åt mellan kommuner.53 Många läkare, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper inom

hälso- och sjukvården har en dålig arbetsmiljö. Enligt en rapport från Myndigheten för arbetsmiljökunskap har läkare, sjuksköters- kor och undersköterskor i den kommunala och regionala hälso- och sjukvården en sämre självskattad hälsa jämfört med arbetsta- gare på den svenska arbetsmarknaden i stort. Nästan tre av tio har symtom på arbetsrelaterad ohälsa i form av utmattning och upp emot hälften överväger att lämna sitt arbete.54 I jämförelse med an- ställda i andra sektorer upplever hälso- och sjukvårdens anställda fler organisatoriska och sociala riskfaktorer, till exempel sämre balans mellan arbete och privatliv, mer moralisk stress, sämre stöd från chefer och en högre obalans mellan ansträngning och belöning.55

Till viss del är situationen med ökande arbetsmiljöproblem bland hälso- och sjukvårdspersonal ett globalt fenomen, men även i jämförelse med andra länder framstår arbetsmiljön i svensk hälso- och sjukvård som bristande. Allmänläkare i Sverige rapporterar till exempel oftare än läkare i andra länder att de har en stressig arbets- miljö.56 SKR pekar samtidigt på att de allra flesta medarbetare i kom- muner och regioner är nöjda med sitt jobb och anser att det är me- ningsfullt, och att bilden i media av välfärdsjobben tenderar att vara ensidigt negativ, vilket ytterligare försvårar framtida kompetens- försörjning.57 Hälso- och sjukvården är en stor sektor med många anställda, upplevelsen av arbetsmiljön kan därför skilja sig åt mellan verksamheter och enheter inom samma verksamhet. Även om både utmaningarna och lösningarna när det gäller hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning handlar om konkreta åtgärder gällande utbild-

52Socialstyrelsen (2022), Nationella planeringsstödet 2022.

53Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Välfärdens kompetensförsörjning – personal- prognos 2023–2033 och strategier för att klara kompetensförsörjningen.

54Mynak – Myndigheten för arbetsmiljökunskap (2023), Arbetsmiljörisker och friskfaktorer bland hälso-och sjukvårdspersonal.

55Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Mynak (2023), Arbetsmiljörisker och friskfaktorer bland hälso-och sjukvårdspersonal.

56Janlöv N, Blume S, Glenngård AH, Hanspers K, Anell A, Merkur S. Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 2023; 25(3): i–198, Myndigheten för arbets- miljökunskap (2023), Arbetsmiljörisker och friskfaktorer bland hälso-och sjukvårdspersonal.

57Sveriges Kommuner och Regioner (2022), Välfärdens kompetensförsörjning. Personal- prognos 2021–2031 och hur välfärden kan möta kompetensutmaningen.

555

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

ningsplatser och förbättrad arbetsmiljö, behöver den långsiktiga ut- maningen också betraktas i ett bredare perspektiv. Den demogra- fiska utvecklingen, där andelen personer i arbetsför ålder inte ökar

ien takt som motsvarar behoven, sätter press på hela välfärds- systemet.58

Det delade ansvaret kan medföra brist på helhetsperspektiv

Socialstyrelsen har pekat på att det delade ansvaret inom kompe- tensförsörjningsområdet innebär att ingen enskild aktör har förut- sättningar eller resurser för att långsiktigt ta ansvar för helheten.59 Detta är inget unikt för hälso- och sjukvården men det ställer höga krav på samverkan. Socialstyrelsen menar vidare att det är viktigt att synliggöra de målkonflikter som den nuvarande ansvarsfördel- ningen ger upphov till och pekar på ett behov av att se kompetens- försörjningen utifrån ett systemperspektiv.60

Även från professionshåll har man framfört att ett nationellt perspektiv är viktigt på frågorna. Läkarförbundet menar att kompe- tensförsörjningen kräver ett nationellt perspektiv utifrån att en del av problemen beror på att sjukvårdshuvudmännen i huvudsak pla- nerar utifrån det egna behovet. Läkarförbundet anser att det behövs en nationellt ansvarig aktör när det gäller kompetensförsörjning av läkare, och att staten bör ha den rollen.61 Vårdförbundet anser att regeringen omedelbart måste ta initiativ till en gemensam samling för att säkra kompetensförsörjningen i hälso- och sjukvården.62

Flera insatser har gjorts för att stärka samverkan och det natio- nella perspektivet på hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning, till exempel har det nationella vårdkompetensrådet inrättats och sjukvårdsregionala råd har etablerats. Socialstyrelsen har också fått fler uppdrag som syftar till att stärka planeringsunderlaget för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning.

När det gäller problemet med VFU-platser har Utredningen om ett samordnat arbete för fler platser för verksamhetsförlagd utbild- ning i sjuksköterskeutbildningen föreslagit att staten ingår ett nati-

58Sveriges Kommuner och Regioner (2022), Välfärdens kompetensförsörjning. Personalprognos 2021–2031 och hur välfärden kan möta kompetensutmaningen.

59Socialstyrelsen (2023), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård

60Socialstyrelsen (2023), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård.

61Läkarförbundet (2021), Läkarförbundets kompetensförsörjningspolicy.

62Vårdförbundet (2024), Vårdens kompetensförsörjning,

556

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

onellt avtal för vårdvetenskaplig utbildning, lärande och forskning (VULF) för sjuksköterskeutbildningen.63

Konsekvenser för patienter, medarbetare och invånare

Brister i och variationer när det gäller regionernas kompetensför- sörjning beskrivs ofta som en grundläggande orsak till flera av pro- blemen i hälso- och sjukvården, och som en faktor som hindrar ut- veckling och omställning. En delförklaring som brukar anges till att omställningen mot en god och nära vård inte kommit längre är ex- empelvis bristen på allmänläkare i primärvården runt om i landet. Brist på personal kan också vara en av förklaringarna till geogra- fiska ojämlikheter i tillgång till vård.64

Nationella vårdkompetensrådet lyfter att vårdpersonal ofta ställs inför svåra prioriteringar i vardagen som en följd av att det saknas processer för gedigna analyser av kompetensförsörjningsbehoven och prioriteringar i regionerna. Detta påverkar vårdpersonalens arbetsmiljö negativt.65 Att kompetensförsörjningen inte fungerar ändamålsenligt får även samhällsekonomiska konsekvenser. Under 2021 var till exempel drygt 13 000 sjuksköterskor inte sysselsatta i sin yrkesroll. En kompetensförlust som motsvarar en uppskattad samhällskostnad på 5,5 miljarder kronor.66

Ett helt statligt huvudmannaskap

Många olika samverkande faktorer påverkar hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning, vilket innebär att det också är många olika förbättringar som ett statligt huvudmannaskap behöver bidra till för att uppnå en mer hållbar kompetensförsörjning. Det samlade underlaget tyder på att de förändrade förutsättningar gällande styr- ning, finansiering och organisation som ett statligt huvudmanna- skap medför inte skulle ha någon direkt betydelse för möjlighe- terna att uppnå en mer hållbar kompetensförsörjning.

63SOU 2024:9, Utvecklat samarbete för verksamhetsförlagd utbildning – långsiktiga åtgärder för sjuksköterskeprogrammen.

64Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Ekonomirapporten, oktober 2023.

65Nationella vårdkompetensrådet (2024), Debattartikel: Vårdpersonalen behöver stöd i att prioritera.

66Nationella vårdkompetensrådet (2024), Drygt 13 000 sjuksköterskor i kompetensförlust – kostar samhället 5,5 miljarder kronor.

557

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Ett undantag är möjligen planering och dimensionering av ut- bildningsplatser och utbildningstjänster, där flera aktörer har lyft under utredningsarbetet att en centralisering skulle vara en fördel.

Argument som lyfts fram är bland annat att en centralisering av an- svaret skulle innebära ökade möjligheter att se över utbildningsbe- hoven nationellt och öka förutsättningarna att tillgodose verksam- hetsförlagda utbildningsplatser över hela landet Förhoppningen är att verksamhetsförlagda utbildningsplatser skulle bli mer jämnt fördelat över landet än i dag. SKR har samtidigt lyft risker med att en centraliserad statlig myndighet ansvarar för att dimensionera och fördela utbildningsplatser. SKR pekar på behovet av att utreda detta i detalj för att komma fram till hur en sådan förändring av ansvar och organisation skulle stärka kompetensförsörjningen.

Sammanfattningsvis är det svårt att dra säkra slutsatser om hur statens och regionernas förutsättningar skiljer sig åt i fråga om att genomföra insatser för en stärkt kompetensförsörjning eller för- bättrad arbetsmiljö för hälso- och sjukvårdens medarbetare. Ett statligt huvudmannaskap möjliggör dock ett ökat nationellt per- spektiv och mer central styrning i frågorna.

Insatser som kan leda till en mer hållbar kompetensförsörjning

Sekretariatet menar att det är svårt att dra säkra slutsatser om vilka typer av interventioner som påverkar personalomsättningen i hälso- och sjukvården eftersom det kan bero på många samverkande faktorer.67

Några faktorer som påverkar kompetensförsörjningen i dag är brister i arbetsmiljön, stora pensionsavgångar, svårigheter att säker- ställa tillräckligt många utbildningsplatser och ekonomiska begräns- ningar. Även strukturella faktorer i samhällsutvecklingen, så som demografisk utveckling, in- och utflyttningsmönster i olika delar av landet samt arbetsmarknadens utveckling i stort påverkar.

När det gäller de organisatoriska faktorerna visar forskning att organisatoriskt stöd, tydliga mål, medbestämmande och en lyhörd

67Sekretariatets slutsats baseras på en litterarutsökning genomförd av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) som SBU genomförde på uppdrag av kommittén under våren 2024.

558

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

och kompetent chef är viktiga faktorer för att vården ska vara en attraktiv sektor.68

Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv kan arbetskraftsdeltagan- det öka genom strukturella reformer, som förändrad pensionsålder eller möjligheter till kompetensutveckling för personer som i dag står utanför arbetsmarknaden. Ett annat exempel är höjda löner och förbättrade arbetsvillkor för att på sikt attrahera en större del av arbetskraften, eller personer som i dag står utanför arbetskraf- ten, till hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har pekat ut ett be- hov av fler studier och fortsatt metodutveckling för att bättre för- stå framtida utmaningar med kompetensförsörjningen. Det handlar bland annat om hur pris- och löneutvecklingen mellan hälso- och sjukvården och äldreomsorgen jämfört med den övriga ekonomin påverkar förutsättningarna för kompetensförsörjning och kost- nadsutvecklingen i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Då kan man få en tydligare och mer sammanhållen bild av de framtida utmaningarna.69 En enkätundersökning visar att en övervägande majoritet av de unga i åldrarna 18–39 år uppfattar att arbetet inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen är meningsfullt.70 Detta är positivt för kompetensförsörjningen eftersom det kan betyda att fler vill utbilda sig inom yrkena.

Nationella vårdkompetensrådet har gjort en kartläggning av till- gång och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal för sju legiti- mationsyrken. Resultatet visar att flera regioner och kommuner har svårt att bedöma efterfrågan utifrån beslutad budget. Rådet menar att svårigheten i att bedöma hur mycket personal som behövs i vår- den, ofta grundar sig i att det behövs en djupare genomlysning av verksamheten. Det saknas också krav på processer för planering av resurser och kompetensförsörjning. Det leder i slutänden till att vårdpersonalen får ett orimligt uppdrag och att tiden inte räcker till.71 Bristen på fungerande processer för planering och prioritering

68Dagens Medicin (2025), Facit från forskaren: Så blir vården attraktiv att jobba i.

69Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Redo för framtiden? Analys av hur det offentliga åtagandet i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen kan utvecklas till år 2040. Rap- port 2024:01.

70Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Redo för framtiden? Analys av hur det offentliga åtagandet i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen kan utvecklas till år 2040. Rap- port 2024:01.

71Nationella vårdkompetensrådet (2024), Drygt 13 000 sjuksköterskor i kompetensförlust – kostar samhället 5,5 miljarder kronor.

559

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

påverkar arbetsbördan hos vårdpersonalen negativt. Vårdkompetens- rådet ser att de ansvariga för vården på alla nivåer bör arbeta systema- tiskt med att stödja medarbetarna i att arbeta med arbetsuppgifter som är prioriterade i relation till deras kompetens. Detta är särskilt viktigt givet regionernas pressade ekonomiska läge där besparingar och effektiviseringar ökar arbetsbelastningen på hälso- och sjukvårdspersonalen.72

Nationella vårdkompetensrådet har tagit fram 25 förslag på in- satser för att stärka kompetensförsörjningen. Bland annat bör regi- oner och kommuner besluta om ett normspann för antal medarbe- tare som den verksamhetsnära chefen har ansvar för samt bedriva ett systematiskt arbetsmiljöarbete, stödja medarbetarna till att ar- beta med arbetsuppgifter som är prioriterade och möjliggöra för fortbildning. Nationella vårdkompetensrådet anser också att lag- kraven på vårdgivarens ledningssystem bör skärpas för att tydlig- göra behov av resurser och bemanning.73

Förslagen från Nationella vårdkompetensrådet har varit på re- miss hos bland annat regioner, fackförbund och lärosäten. Enligt en sammanställning av remissvaren som Dagens Medicin gjort delar remissinstanserna på det stora hela bilden av utmaningarna. Åsik- terna om Vårdkompetensrådets förslag till lösningar går däremot isär. Flera av förslagen som delar remissinstanserna handlar om för- slag kring ledarskapet i hälso- och sjukvården, bland annat Vård- kompetensrådets uppfattning att verksamhetschefer på universi- tetssjukhus ska ha vetenskapligt kunnande och kompetens. Flera remissinstanser har också lyft behovet att ta hänsyn till regionernas och kommunernas olika förutsättningar att genomföra rådets 25 för- slag. Flera efterlyser också förslag kring privata vårdgivares ansvar för och medverkan till kompetensförsörjning inom vården. Det är också flera av förslagen som över lag får positiva omdömen, bland annat insatser för att behålla seniora medarbetare och ökade möj- ligheter till fortbildning och förenade anställningar för fler yrkes- grupper.74

Professions- och fackförbunden i hälso- och sjukvården har flera förslag på insatser för att stärka kompetensförsörjningen.

72Nationella vårdkompetensrådet (2024), Debattartikel: Vårdpersonalen behöver stöd i att prioritera.

73Nationella vårdkompetensrådet (2024), Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning.

74Dagens Medicin (2024), Remissrundan klar – kritiska svar till Vårdkompetensrådet.

560

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Vårdförbundet menar att kompetensförsörjningen kan stärkas genom att regeringen initierar en gemensam samling. Vårdgivare måste satsa på en god arbetsmiljö med moderna arbetstider och högre och jämställda löner för att rekrytera och behålla personal med rätt kunskap och kompetens. Vårdgivare behöver också införa Akademisk specialisttjänstgöring, AST, för sjuksköterskor det vill säga specialistutbildning som en del av anställningen. Reglerade specialistutbildningar för biomedicinska analytiker och röntgen- sjuksköterskor behöver införas för att möta den allt större efterfrå- gan på specialistutbildad personal. Övergången mellan studier och yrkesliv bör underlättas genom en god yrkesintroduktion och hand- ledning för nyutexaminerade så att de kan växa in i yrkesrollen.75

Sveriges läkarförbund anser att staten behöver ta över ansvaret för dimensioneringen av antalet AT- och ST-tjänster.76 Läkarför- bundet tillstyrker flera av Nationella vårdkompetensrådets förslag, bland annat att regioner och kommuner bör arbeta systematiskt med att stödja medarbetarna till att arbeta med arbetsuppgifter som är prioriterade i relation till sin kompetens. Prioritering av arbets- uppgifter är också en av de friskfaktorer som forskningen identi- fierat och som parterna förbundit sig att arbeta med. Förbundet är även positiva till att det är prioriteringen av de professionsspecifika arbetsuppgifterna som står i fokus.77

Psykologförbundet anser att de 25 förslag som Nationella vård- kompetensrådet lägger fram över lag är bra och välgrundade. Psy- kologförbundet instämmer, liksom Läkarförbundet, i förslaget om stöd till medarbetarna att arbeta med prioriterade arbetsuppgifter. Enligt förbundet är emellertid det viktigaste för att medarbetarna ska kunna prioritera rätt arbetsuppgifter att vi får till en tydligare rollfördelning i organiseringen av vård- och omsorg jämfört med i dag. Den politiskt-administrativa nivåns uppgift bör vara att sätta övergripande mål/ramar och ange var den yttre gränsen för det of- fentliga åtaganden går. Själva utförandet av verksamheten kan sedan helt överlämnas utan detaljstyrning till de legitimerade yrkesgrup- perna. Sådan reell tillitsbaserad styrning är i grunden enda sättet att

75Vårdförbundet (2024), Vårdens kompetensförsörjning.

76Läkarförbundet (2024), Behov av AT-tjänster, Läkarförbundet (2021), Kompetensförsörjningspolicy. Förutsättningar för en kompetensförsörjning i balans.

77Läkarförbundet (2024), Remiss – förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning.

561

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

tillgodose att rätt beslut om insatser fattas i mötet med patienten eller brukaren.78

SACO hälso- och sjukvård består av nio SACO-förbund och de framför att det för att förbättra och effektivisera hälso- och sjuk- vården är viktigt att kompetenser används på rätt sätt och det måste finnas en ömsesidig respekt för varandras kompetenser. Hälso- och sjukvården måste organiseras så att rätt kompetens finns på rätt plats och alla medarbetare ges möjlighet att fokusera på de arbetsupp- gifter de är bäst på.79

SKR pekar på att behovet av anställda inom äldreomsorgen och hälso-och sjukvården kommer att variera mellan kommuner och regioner då befolkningsutvecklingen skiljer sig åt. Förutsättning- arna att rekrytera personal ser också olika ut över landet eftersom tillgången på arbetskraft varierar och har så gjort under lång tid. Arbetsgivarnas strategier och möjligheter att klara kompetensför- sörjningen kommer därför att se olika ut.80 SKR har tagit fram nio strategier för att möta kompetensutmaningen och har driver även tillsammans med de fackliga organisationerna och Sobona ett gemen- samt arbete med välfärdens kompetensförsörjning. I 2024 års avtals- rörelse togs en gemensam avsiktsförklaring fram.81 Parterna i väl- färden har identifierat tre övergripande områden där insatser be- höver vidtas:

•Stärkt kompetens för välfärdens anställda.

•Ökad hälsa för välfärdens anställda.

•Fler vägar till anställning i välfärden.82

Hypoteser och bedömningar om ett statligt huvudmannaskap i de kvalitativa momenten

Ett av de tematiska områdena i det kvalitativa underlag som samlats in under utredningsarbetet handlar om statligt ansvarstagande och statlig styrning för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning.

78Psykologförbundet (2024), Remiss. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvårdens kom- petensförsörjning.

79SACO (2024), SACO hälso- och sjukvård.

80Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Välfärdens kompetensförsörjning. Personal- prognos 2023–2033.

81Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Personal- och kompetensförsörjning.

82Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Personal- och kompetensförsörjning.

562

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Exempelvis efterfrågas ett ”helhetsgrepp kring frågan”, ett ökat nationellt perspektiv, ökat nationellt stöd, stärkt statlig styrning eller att staten helt tar över det lagstadgade ansvaret för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning.

Att det finns ett behov av ett samlat, nationellt och mer strate- giskt och samordnat grepp kring hälso- och sjukvårdens kompe- tensförsörjning kännetecknar en del av svaren. Inom ramen för det kvalitativa underlaget understryks ett stort behov av att hitta nya lösningar för kompetensförsörjningen utan att peka ut om det är just en stärkt statlig styrning eller ökat ansvarstagande för kompe- tensförsörjningen som är den lämpliga lösningen.

Det lyfts också att effekterna av ett statligt huvudmannaskap

beror på om staten har andra förutsättningar än regionerna att han- tera utmaningarna med kompetensförsörjning eller kan skapa andra ekonomiska förutsättningar för hälso- och sjukvården. Ur detta per- spektiv påpekas det också att effekterna av ett förändrat huvud- mannaskap beror på vad staten skulle göra annorlunda än regio- nerna och på vilket sätt en eller flera statliga huvudmän skulle kunna skapa bättre förutsättningar för verksamheterna i hälso- och sjukvården.

Deltagarna i en workshop som sekretariatet genomförde tillsam- mans med Karlstads universitet Samhällsnytta AB identifierade in- bjuda experter några möjligheter med ett helt statligt huvudmanna- skap. Bland annat framhölls ökade möjligheter till kapacitets- utnyttjande i hela landet genom ett samlat ansvar för vårdutbud och översikt av kapacitet hos offentliga och privata vårdgivare, och detsamma gäller analys och planering av kompetensförsörjningen. Sammanhållna utbildningskedjor mellan praktiska och teoretiska delar av utbildningen för hälso- och sjukvårdspersonal lyftes fram som en viktig aspekt, som eventuellt skulle bli enklare att få till i ett helstatligt huvudmannaskap.

Observationer utifrån det samlade underlaget

Sammanfattningsvis har följande observationer gjorts utifrån det samlande utredningsunderlaget vad gäller betydelsen av ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning:

563

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

•Nationell planering och dimensionering av utbildningstjänster och utbildningsplatser underlättas.

•Ett ökat nationellt perspektiv och central styrning när det gäller hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning möjliggörs.

•Över lag finns det få mekanismer i ett förändrat huvudmanna- skap som förändrar förutsättningarna för en hållbar kompetens- försörjning.

•Effekter på kompetensförsörjningen förutsätter många olika åt- gärder vid sidan av huvudmannaskapsreformen.

Det krävs flera olika typer av insatser för att skapa en långsiktigt hållbar kompetensförsörjning. En övergripande utmaning är att hälso- och sjukvården behöver vara en attraktiv arbetsgivare i för- hållande till andra sektorer så att fler väljer att arbeta i hälso- och sjukvården. För att kunna vara en attraktiv arbetsgivare behöver det finnas ett strategiskt arbetsmiljöarbete.

Nationella vårdkompetensrådet har lyft flera insatser som kan göras för att förbättra arbetsmiljön. De har bland annat synliggjort att regionernas processer för planering och prioritering har brister och att detta påverkar arbetsbördan hos vårdpersonalen negativt. Nationella vårdkompetensrådet anser att lagkraven på vårdgivarens ledningssystem bör skärpas för att tydliggöra behov av resurser och bemanning.83 Detta skulle kunna göras i nuvarande förvaltnings- modell. Om staten tar över huvudmannaskapet för hälso- och sjuk- vården behöver staten, liksom regionerna i dag, se till att processer för planering och prioriteringar fungerar ändamålsenligt. Exakt hur dessa processer skulle se ut vid ett helt statligt huvudmannaskap behöver utredas närmare.

Om staten tar över huvudmannaskapet för vården skulle de regi- onalt politiskt beslutade prioriteringarna inte finnas kvar. Färre styrsignaler från färre huvudmän skulle kunna underlätta arbetsta- garnas arbetsbörda vilket kan förbättra arbetsmiljön. För att styr- signalerna ska bli färre vid ett statligt huvudmannaskap förutsätter det dock att staten lyckas skapa processer som hanterar målkon- flikter och gör styrningen mer effektiv samt lyckas skapa legitimi- tet för beslutade prioriteringar. Det har också framförts en hypotes

83Nationella vårdkompetensrådet (2024), Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning.

564

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

inom ramen för de kvalitativa utredningsmomenten om att en stor statlig myndighet kan bli tungrodd och trögrörlig och att detta skulle kunna få negativ påverkan på rekrytering, arbetsförhållanden och motivation hos personalen.

Det saknas underlag för att med säkerhet kunna dra slutsatsen att staten skulle vara en bättre arbetsgivare för hälso- och sjukvårds- personalen, men det är samtidigt inget i det samlade empiriska ut- redningsunderlaget som tydligt talar för att det skulle bli sämre än nuläget.

I den kvalitativa datainsamling som har genomförts under arbe- tet har det framkommit uppfattningar om att regionerna tar olika stort ansvar för verksamhetsförlagda utbildningsplatser. Detta upp- ges bero på flera saker. Budgetsvårigheter nämns men också ett aktivt val hos vissa regioner att inte bidra med utbildningsplatser. Från professionsförbund har det lyfts att ett helstatligt huvud- mannaskap där staten ansvarar för dimensionering och finansiering av utbildningsplatser är en nödvändig väg att gå för att få till en håll- bar kompetensförsörjning. Det saknas i dag exempelvis en överblick av antalet ST-platser och behovet av ST-platser över tid. Den natio- nella samordning som uppges behövas gällande ST-platser har inte kommit till med dagens system. Nationella vårdkompetensrådet har också identifierat ett behov av att samarbeta nationellt genom att ha gemensamma avtal för att skapa en ökad likvärdighet och kvalitet gällande VFU över landet.84

Med ett statligt huvudmannaskap kan det eventuellt bli lättare att skapa en nationell överblick över tillgängliga VFU- och andra utbildningsplatser och skapa processer för en mer jämlik nationell fördelning av dessa eftersom staten skulle ha ansvar för att planera, leda och styra hela hälso- och sjukvården i ett nationellt perspektiv. Med ett statligt huvudmannaskap, och tillika statlig finansiering och myndighetsorganisation, kan också resurserna för hälso- och sjukvården fördelas på ett annat sätt vilket kan ge mer jämlika för- utsättningar för kompetensförsörjning och arbetsmiljösatsningar i olika delar av landet.

84Nationella vårdkompetensrådet (2024), Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning.

565

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Ett delvis statligt huvudmannaskap

Om staten skulle ta över huvudmannaskapet för en del av hälso- och sjukvården, exempelvis primärvården eller den specialiserade vården, skulle det innebära att flertalet medarbetare skulle ha både en regional och en statlig arbetsgivare eftersom det förekommer att medarbetare delar sin arbetstid mellan olika delar av hälso- och sjuk- vården. Hur många medarbetare det skulle röra sig om beror på vilka delar av hälso- och sjukvården som staten blev huvudman för och hur många medarbetare som fortsatt skulle ha delade tjänster. Att ha delade tjänster mellan olika huvudmän är redan förekom- mande i hälso- och sjukvården. Det är förhållandevis vanligt med så kallade förenade anställningar i hälso- och sjukvården, där klinisk tjänstgöring kombineras med forskning. Förenade anställningar definieras som anställningar med universitetet som huvudarbets- givare men där del av anställningen utgör ett uppdrag inom hälso- och sjukvården, och där individen betraktas som fullt anställd inom båda sektorerna.

Förenade anställningar regleras i 3 kap. 8 § högskolelagen och 4 kap. 2 § högskoleförordningen.85 Därmed skulle det antagligen gå att finna vägar framåt för att lösa kombinerade anställningar mellan regionala och statliga huvudmän även i de fall staten skulle bli hu- vudman för en viss del av hälso- och sjukvården. Vad detta skulle innebära gällande anställningsvillkor och liknande behöver utredas vidare. I denna rapport har en initial genomförandeplan skisserats där olika steg i en huvudmannaskapsförändring listas, däribland ar- betsrättsliga frågor.

Behovet av nationell samordning i kompetensförsörjningsfrå- gorna är ett återkommande perspektiv i tidigare rapporter och i medskick från exempelvis professions- och fackförbund. Om sta- ten skulle vara huvudman för exempelvis all specialiserad hälso- och sjukvård eller all primärvård i Sverige skulle denna del av hälso- och sjukvården kunna planeras, ledas och styras i ett nationellt perspek- tiv. Ökad nationell samordning kan även uppnås med nuvarande förvaltningsmodell, om aktörerna finner lämpliga former för detta.

Det har inte varit möjligt att inom ramen för kommitténs upp- drag genomföra fördjupade analyser om kompetensförsörjnings-

85Regeringen föreslår i den nya FOI-propositionen en ändring i högskolelagen (1992:1434) för att öka möjligheterna till förenade anställningar. Lagändringen föreslås träda i kraft den

1juli 2025.

566

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

perspektivet för de delstatliga scenarierna av huvudmannaskapet. Det går därför inte att dra slutsatser om vilka kompetensförsörj- ningsutmaningar som finns specifikt i olika delar av hälso- och sjuk- vården eller föra mer detaljerade resonemang om huruvida ett stat- ligt huvudmannaskap skulle påverka detta.

7.3Forskning, utveckling och innovation

Forskning och implementering av forskningsresultat pekas i kom- mitténs direktiv ut som en grund för en effektiv och modern hälso- och sjukvård och en stärkt innovations- och omställningsförmåga är ett av de mål som kommittén i inledningen av arbetet pekade ut för eventuella förändringar av ansvarsfördelningen. Forskning, ut- veckling och innovation i hälso- och sjukvården är ett brett fält som rymmer en stor mängd specifika frågor och verksamheter.

Det har inte varit möjligt att genomföra fördjupade beskriv- ningar eller analyser av alla frågor som är viktiga för den långsiktiga utvecklingsförmågan eller förutsättningarna för forskning och in- novation i hälso- och sjukvården. Några faktorer som är särskilt viktiga att beakta är hur ett statligt huvudmannaskap skulle kunna påverka förutsättningarna för verksamhetsnära innovation, förut- sättningarna för forskning i hälso- och sjukvården, implementering och spridning av kunskap och innovationer samt förutsättningarna för systemövergripande omställning och utveckling.

Nuvarande ordning

Både staten och regionerna har i dag ansvar för och uppgifter relaterade till forskning, utveckling och innovation i hälso- och sjukvården. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av både styrkor och svagheter när det gäller forskning, innovation och utveckling. På övergripande nivå är förutsättningarna för forskning och innovation goda i Sverige, men flera analyser pekar också på utvecklings- och förbättringsbehov, till exempel gällande förut- sättningarna för klinisk forskning och kliniska forskare, spridning och nyttiggörande av ny kunskap och teknik samt systemöver- gripande omställning och utveckling.

567

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Dagens ansvarsfördelning

Ansvaret för forskning i hälso- och sjukvården kan i dag beskrivas som delat. Enligt 18 kap 2§ HSL ska regioner och kommuner med- verka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälso- vetenskapligt forskningsarbete. Regioner och kommuner ska i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra och med berörda universitet och högskolor. Lag (2019:973). Sedan år 2021 finns också en bestämmelse i HSL (13 a kap. 1 § HSL om Pri- märvårdens grunduppdrag) som anger att regioner och kommuner inom ramen för primärvården ska möjliggöra medverkan vid ge- nomförande av forskningsarbete.

Staten har också ett centralt ansvar inom forsknings- och inno- vationsområdet. Statliga myndigheter, till stor del universitet och högskolor, är forskningshuvudmän för en stor del av den forskning som bedrivs inom hälso- och sjukvården, och staten står för en stor del av den offentliga forskningsfinansieringen, genom såväl medel till universitet och högskolor och medel som fördelas via de statliga forskningsråden. Det finns också en relativt omfattande lagstift- ning via vilken staten sätter ramarna för den forskning som bedrivs.

Regioner och universitet har ett delat ansvar för den kliniska forskningen och i enlighet med ALF-avtalet86 har varje region teck- nat ett regionalt avtal med ett universitet med medicinsk fakultet, som står angivet i ALF-avtalet. Enligt ALF-avtalet ska respektive region och universitet bilda ett gemensamt ledningsorgan för ALF, där regionens och universitetets ledningsnivåer är representerade och verkar på jämbördiga villkor. I ALF-avtalet regleras bland an- nat hur mycket statliga medel som regionerna ska få för att med- verka i utbildningen av läkare, bedriva klinisk forskning och ut- veckla hälso- och sjukvården. Ersättningen är uppdelad i två delar: ALF-ersättning för klinisk forskning och ALF-ersättning för ut- bildning av läkare. Det är Utbildningsdepartementet som betalar ut medlen.87 Socialstyrelsen beslutade 2020 om 27 olika kvalitetskrite- rier, uttryckta som miniminivåer, som samtliga sjukvårdsenheter inom universitetssjukvården ska uppnå för att ALF-avtalet ska vara upp-

86Avtal mellan staten och sju regioner om läkarutbildning och forskning. Det finns ett centralt avtal som kompletteras av regionala avtal.

87Vetenskapsrådet (2023), Utvärdering av den kliniska forskningens kvalitet vid de regioner som omfattas av ALF-avtalet. 2023 års utvärderingsrapport.

568

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

fyllt.88 De statliga myndigheterna har också en granskande roll, till exempel genom att universitetssjukvården utvärderas av Socialsty- relsen och den kliniska forskningen utvärderas av Vetenskapsrådet.

Det är förhållandevis vanligt med förenade anställningar i hälso- och sjukvården, där klinisk tjänstgöring kombineras med forsk- ning. Förenade anställningar definieras som anställningar med uni- versitetet som huvudarbetsgivare men där del av anställningen utgör ett uppdrag inom hälso- och sjukvården, och där individen betra- ktas som fullt anställd inom båda sektorerna. Förenade anställningar regleras i 3 kap. 8 § i högskolelagen och 4 kap. 2 § i högskoleför- ordningen. Förenade anställningar är förbehållet för vissa yrkes- grupper – specialistutbildade läkare eller tandläkare eller de med en annan anställning än som läkare vid en sjukvårdsenhet som är upp- låten för medicinsk utbildning och forskning.

När det gäller innovation har staten bland annat en roll som

finansiär genom myndigheten Vinnova men även lärosätena spelar en viktig roll i innovationsarbetet. SKR arbetar också inom flera områden för att inspirera och stödja kommuner och regioner på innovationsområdet, bland annat genom Adda Kompetens.

Utmaningar och utvecklingsbehov

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas i dag av både styrkor och svagheter när det gäller forskning, innovation och utveckling. På övergripande nivå är förutsättningarna för forskning och innovation goda i Sverige, men flera analyser pekar också på utvecklings- och förbättringsbehov.

Hög innovationskapacitet men utmaningar med systematik, samordning och implementering

EU-kommissionen mäter graden av innovation genom ett index av indikatorer som fångar olika förutsättningar för innovation.

I 2024 års mätning av European Innovation Scoreboard (EIS) till-

88Socialstyrelsen (2023), Utvärdering av universitetssjukvård inom ALF-avtalet 2018–2021 Uppföljning av klinisk forskning, läkarutbildning och hälso- och sjukvårdens utveckling – miniminivåer och kvalitetsutveckling.

569

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

hör Sverige kategorin Innovation leaders inom EU.89 Styrkorna be- står bland annat av höga investeringar i FoI, en hög utbildningsnivå och många forskarutbildade, vetenskapliga publiceringar och cite- ringar, tillgång till bredband och digital kompetens i befolkningen, tillgång till riskkapital och samverkan mellan privat och offentlig sektor. Svagheter som lyfts är till exempel rörligheten mellan jobb inom vetenskap och teknologi, resursproduktivitet (en indikator på miljömässig hållbarhet) och stöd till företags forskning och utveck- ling från regeringsnivån.

EU-kommissionen mäter på motsvarande sätt graden av inno- vation i 239 regioner inom EU, genom ett antal indikatorer. Sverige är här indelat i åtta regioner. Fyra av dem kategoriseras som inno- vation leaders i mätningen; Stockholm, Östra Mellansverige, Syd- sverige och Västsverige. Stockholm benämns som den fjärde mest innovativa regionen i Europa. Innovationsförmågan bedöms av EU ha ökat i sex av de åtta regionerna sedan föregående mätning. Även den regionala analysen baseras på indikatorer som utbildningsnivå, FoU-utgifter, tillgång till riskkapital, hållbarhet och grad av digita- lisering.

Det pågår en stor mängd innovationsprojekt runt om i landet, i hälso- och sjukvården samt på och i samverkan med lärosäten, när- ingsliv och civilsamhällets aktörer. En undersökning från SCB

år 2021 visade att åtta av tio regioner bedriver ett systematiskt inno- vationsarbete.90 Socialstyrelsen har i en analys av innovation inom vård och omsorg konstaterat att det finns ett stort engagemang och en stor vilja i vården, socialtjänsten och tandvården att driva för- ändring, vilket också är en viktig förutsättning för innovation. Driv- krafterna för att arbeta med innovation handlar enligt Socialstyrelsen framför allt om att lösa välfärdsutmaningar för att patienter och brukare ska få den bästa möjliga vården eller omsorgen.91

Samtidigt har myndigheten också sett problem med ett frag- menterat innovationssystem i meningen att innovationsverksam- heten är relativt frånkopplad den löpande verksamheten. Socialsty- relsen pekar på att ett centralt problem är implementeringen av

89European commission (2024), European Innovation Scoreboard 2024. Country profile Sweden.

90Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Innovationsarbete i kommuner och regioner. Information på hemsidan.

91Socialstyrelsen (2024), Strategi för att möjliggöra och bidra till ansvarsfull innovation i hälso- och sjukvård, socialtjänst och tandvård.

570

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

innovationer och att det hänger samman med frågor om omvärlds- analys, ny kompetens, ledarskap, tillgång på aktuell evidens, men också tid, resurser och upphandling. Myndigheten såg bland annat behov av långsiktigt stöd och resurser för att gå från projekt till breddinförande i hälso- och sjukvård och socialtjänst och att pati- enters, brukares och anhörigas behov behöver få en starkare röst inom vård och omsorg. Myndigheten identifierade också behov av en nationell IT-infrastruktur som möjliggör interoperabilitet och samverkan, behov av omvärldsanalys och extern kompetens samt behov av systemsyn för att kunna navigera innovationssystemet och bedriva innovation mer samordnat.92

Utvecklingsbehov har också identifierats när det gäller förut- sättningarna och strukturerna för verksamhetsnära forskning, ut- veckling och innovation. Forskningsrådet för arbetsliv, hälsa och välfärd (Forte) har till exempel lyft att nya lösningar i högre utsträck- ning behöver utvecklas i nära samverkan med patienter och vårdens aktörer och att forskning och utveckling i högre grad behöver ut- göra en integrerad del av vårdens och omsorgens kärnverksamhet på alla nivåer. Alla möten i vården, omsorgen och socialtjänsten har potential att bidra till kunskapsutveckling, men för att det ska ske behöver förutsättningarna för verksamhetsnära forskning och innovation stärkas.93

Hög kvalitet på klinisk forskning men förutsättningarna behöver förbättras

När det gäller forskning i hälso- och sjukvården har fokus i arbetet legat på den kliniska forskningens förutsättningar. Det bör därför påpekas att den nulägesbild som tecknas i avsnittet inte ger en bild av forskningen i hälso- och sjukvården som helhet.

Den medicinska forskningen inkluderar såväl klinisk som prekli- nisk forskning. Klinisk forskning är medicinsk och hälsovetenskap- lig forskning som förutsätter vårdens strukturer och resurser och har som mål att lösa ett ohälsoproblem eller att identifiera faktorer som leder till ökad hälsa.Inom den kliniska forskningen ryms i sin tur såväl observationsstudier som interventionsstudier (till exempel

92Socialstyrelsen (2018), Möjligheter och hinder för innovation i vård och omsorg.

93Forskningsrådet för arbetsliv, hälsa och välfärd, Forte (2023), Forskning för morgondagens socialt hållbara samhälle. Fortes bidrag till regeringens forskningspolitik från och med 2025.

571

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

kliniska prövningar).94 Den kliniska forskningen bedrivs med andra ord ofta inom eller i nära samverkan med hälso- och sjukvården. Etikprövningsmyndigheten godkänner årligen ungefär 2 000 kli- niska studier, varav cirka 11 procent är kliniska läkemedelspröv- ningar.95

I en utvärdering av den kliniska forskningen i Sverige visar

Vetenskapsrådet att svensk klinisk forskning generellt håller hög kvalitet och i flera fall mycket hög kvalitet.96 Samtliga ALF-regio- ner visar på styrkor inom olika forskningsområden. Samtidigt finns också utvecklingsbehov inom samtliga ALF-regioner. Svensk kli- nisk forskning skulle, enligt utvärderingen, gynnas av fler och större nationella och internationella samarbeten. Svenska forskare är dess- utom mindre rörliga, både inom landet och på internationell nivå, än i andra jämförbara länder. I utvärderingen pekas också på pro- blemet med att forskningstid ofta måste prioriteras bort till förmån för vårdproduktion. Klinisk forskning i nära samverkan med hälso- och sjukvården och möjlighet att kunna kombinera klinisk tjänst- göring med forskning har varit, och kommer även fortsatt att vara, helt avgörande för den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling, enligt Vetenskapsrådet.97 Även förenade anställningar har beskrivits som oumbärliga både för hälso- och sjukvårdsutveckling, via kli- nisk och vårdvetenskaplig forskning, och för att professionsutbild- ningarna ska vara relevanta för samtiden och framtiden.98

Vetenskapsrådet har samtidigt också visat att det finns flera ut- maningar med den kliniska forskningen och för kliniska forskare. Myndigheten beskriver att den kliniska forskningens förutsätt- ningar behöver stärkas, inte minst genom att säkerställa tid till att genomföra forskning. Det finns också behov att skapa nya karriär- vägar för att möjliggöra kompetensförsörjning inom klinisk forsk- ning, med särskilda forskaranställningar, liksom postdoktorala an- ställningar och kombinerade kliniska forskningsanställningar för olika yrkeskategorier. Huvudmännen behöver enligt utvärderingen

94Vetenskapsrådet (2024), Definitioner av begrepp inom medicinsk och klinisk forskning.

95Vetenskapsrådet (2023), Statistik och information om kliniska studier. Information på hemsidan.

96Vetenskapsrådet (2023), Utvärdering av den kliniska forskningens kvalitet vid de regioner som omfattas av ALF-avtalet. 2023 års utvärderingsrapport.

97Vetenskapsrådet (2023), Utvärdering av den kliniska forskningens kvalitet vid de regioner som omfattas av ALF-avtalet. 2023 års utvärderingsrapport.

98Nationella vårdkompetensrådet (2021), Förenade anställningar vid de medicinska Fakulteterna 2018–2020.

572

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

säkerställa forskningstid, resurser och incitament för klinisk forsk- ning och främja en stark forskningskultur inom hälso- och sjukvår- den.99 Den långsiktiga trenden är till exempel att andelen forskarut- bildade läkare minskar.100 Det finns också utmaningar med att locka såväl läkare som andra yrkesgrupper till förenade anställningar. Sök- trycket i utlysningar av sådana anställningar är lågt, och i Nationella vårdkompetensrådets undersökning blev 20 procent av tjänsterna inte tillsatta. Andelen ej tillsatta tjänster var 17 procent för läkare, 26 procent för övriga vårdyrken och 35 procent för sjuksköterskor.101

Ett annat utvecklingsbehov som har lyfts är att den kliniska forskningen i högre grad behöver integreras i verksamheterna. SKR har till exempel pekat på ett behov av att utveckla samverkan kring klinisk forskning mellan regioner, kommuner, universitet/hög- skolor, Life science industrin och andra aktörer, att statens engage- mang i regionernas och i kommunernas kliniska forskningsfrågor behöver bli mer långsiktigt och utgå ifrån vårdens och samhällets långsiktiga behov samt att lagstiftning behöver anpassas så att kli- nisk forskning möjliggörs, framför allt beträffande hanteringen av vårddata och biobanker.102

Kunskapsutveckling och forskning har också identifierats som en viktig insats i relation till primärvårdens utveckling. Delega- tionen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården konstaterade till exempel att primärvårdsforskningen i dag är svag och utred- ningen menade att den måste stärkas ytterligare med långsiktiga in- satser. Utredningen menade att kunskapsutvecklingen i primärvår- den måste stärkas om primärvården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården och såg ett behov av stöd för att skapa en stark forskningskultur och goda miljöer för forskning, utbildning och utveckling i primärvården. Vidare pekade delegationen på be- hovet av en kritisk massa av forskare och att fler universitetssjuk- vårdsenheter i primärvården behöver komma till stånd.103

99Vetenskapsrådet (2023), De kliniska forskarnas förutsättningar i Sverige.

100Sveriges läkarförbund (2023), Läkarförbundets inspel 2023 till forsknings- och innovations- propositionen.

101Nationella vårdkompetensrådet (2021), Förenade anställningar vid de medicinska fakulte- terna 2018–2020. PM 2021-10-04 Dnr. 4.3-13549/2021-10 löpnr. 2021:10.

102Sveriges Kommuner och Regioner (2020), Samhället, patienterna och hälso- och sjukvården behöver klinisk forskning. Positionspapper om klinisk forskning – för bästa möjliga vård – inte bara i dag utan även imorgon.

103SOU 2022:22, Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram. Slutbetänkande av Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.

573

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

En annan utmaning gäller förutsättningarna för kliniska pröv- ningar. Det har skett en förhållandevis stor nedgång av antalet kli- niska prövningar i Sverige.104 År 2023 presenterades en utredning där det beskrivs att det i dialogmöten återkommande beskrivits bero på att kliniska studier och kliniska prövningar i hälso- och sjuk- vården nedprioriteras och att det är svårt att få tid och resurser för dessa aktiviteter parallellt med hälso- och sjukvårdens kärnverk- samheter.105 Även vid de möten som sekretariatet genomfört har bristande genomförandekapacitet beskrivits som en viktig förkla- ringsfaktor till utvecklingen.

Flera utmaningar med att sprida och nyttiggöra kunskap och teknik

Kunskapsspridning och nyttiggörande av forskning och innovatio- ner sker på många olika sätt, och kan beskrivas som ett komplext ekosystem med många involverade aktörer. Här ligger fokus i huvud- sak på de insatser som görs och kan göras på systemnivå för att stödja utveckling och förbättring. En viktig aspekt av detta är system och strukturer för att sprida kunskap och innovationer och stödja imple- mentering.

Inom flera områden sker en snabb medicinsk utveckling som möjliggör nya behandlingar och effektivare arbetssätt i vården. Sve- rige har i vissa studier också beskrivits ligga långt fram i jämförelse med andra länder när det gäller införandet av ny medicinsk tekno- logi som dagkirurgi och nya behandlingsmetoder.106

Samtidigt finns också utmaningar i nuvarande system. Ett om- råde som ofta nämnts som särskilt utmanande i sekretariatets dia- loger är precisionsmedicinens107 utveckling. Områden där preci- sionsmedicin är ett viktigt fält är exempelvis cancer, infektionssjuk- domar, sällsynta tillstånd och komplexa sjukdomar (till exempel

104Läkemedelsverket (2024), Statistik för kliniska prövningar av läkemedel och medicin- tekniska produkter 2023.

105Ds 2023:8, Förslag på åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för kliniska prövningar – för en bättre välfärd och starkare life science-sektor, s. 11.

106Rehnberg, C. (2019), Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jäm- förande perspektiv.

107Precisionsmedicin innefattar olika metoder för att välja och anpassa behandlingar utifrån information om en specifik individ. Det handlar till exempel om gensekvensering och olika former av avancerade terapier som anpassas till den enskilda individen. Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Genvägen till ökad precision. En framåtblickande analys av precisionsmedicin i hälso- och sjukvården.

574

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

folksjukdomar som allergi, diabetes, psykiatriska och reumatiska sjukdomar).

Precisionsmedicinens utveckling medför flera utmaningar för hälso- och sjukvårdssystemet. Myndigheten för vård- och omsorgs- analys har till exempel konstaterat att utvecklingen kan medföra ett ökat tryck på hälso- och sjukvården och att det kommer behövas ny kunskap, kompetens, nya arbetssätt och rutiner om precisions- medicin ska kunna erbjudas på ett jämlikt sätt.108 Myndigheten be- skriver också att utvecklingen ställer höga krav på vårdens infra- struktur i form av till exempel IT-system och organisering. För att potentialen med precisionsmedicin ska kunna tas tillvara behövs re- surser för omställning, prioriteringar och politiskt ledarskap, ökad integrering av forskning och klinisk verksamhet, mer kunskap i hälso- och sjukvården och tillgängliggörande av hälsodata. Myndig- heten drog också slutsatsen att en otydlig ansvarsfördelning och styrning samt bristande nationell samordning medförde brister i ändamålsenligheten och effektiviteten i införandet av precisions- medicinen. Man såg också en risk att prioriteringar gällande preci- sionsmedicin inom ramen för det kommunala självstyret kunde leda olika prioriteringar och därmed också till ojämlikheter för pa- tienter beroende på vilken region man bor i.109 Även Vinnova har pekat på att omställningen mot precisionsmedicin ställer stora krav på nationell samordning, engagemang, nya arbetssätt och samver- kan över organisationsgränser vilket för med sig stora strukturella utmaningar. Införandet av precisionsmedicin hindras enligt Vinnova av ett antal organisatoriska utmaningar på nationell och regional nivå. Utan nationell samordning mellan universitetssjukvården, aka- demin och myndigheter, och i samverkan med industrin, kommer Sverige inte att kunna dra nytta av den samlade expertis och infra- struktur som annars skulle kunna positionera landet i frontlinjen, enligt Vinnova.110

Exemplet precisionsmedicin illustrerar på flera sätt utmaningar som uppstår även när det gäller införande av andra medicinska och

108Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Genvägen till ökad precision. En framåtblickande analys av precisionsmedicin i hälso- och sjukvården.

109Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Genvägen till ökad precision. En framåtblickande analys av precisionsmedicin i hälso- och sjukvården.

110Vinnova (2023), Acceleration mot en hållbar framtid. Vinnovas inspel till regeringens forsknings- och innovationsproposition 2025–2028.

575

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

tekniska innovationer som ger nya möjligheter att förebygga, dia- gnostisera och behandla sjukdom.

Fortsatta behov av att utveckla kunskapsstyrningen

En central fråga när det gäller förutsättningarna för forskning, ut- veckling och innovation är systemet för kunskapsstyrning och för- utsättningarna för att arbeta och utveckla hälso- och sjukvården i enlighet med riktlinjer och rekommendationer. Behovet av att svara mot en allt snabbare kunskapsutveckling i forskningen och ambi- tionerna om en evidensbaserad och jämlik hälso- och sjukvård har legat bakom ett ökat fokus under de senaste decennierna på insat- ser för att sprida och tillgängliggöra kunskap i syfte att stimulera och stödja utveckling, vilket ofta sammanfattas med begreppet kunskapsstyrning.

Trots insatser för att stärka tillgången till evidens och kunskap under 2000-talet har bland annat studier av Socialstyrelsen visat på svagheter och skillnader i efterlevnaden av riktlinjer och kunskaps- stöd i hälso- och sjukvården.111 Diskussioner har därför förts om huruvida riktlinjer bör vara obligatoriska, och flera utredningar och insatser har genomförts för att stärka kunskapsstyrningen och stödja implementering och efterlevnad. Med utgångspunkt i rekommen- dationer i Utredningen om ökad följsamhet till nationella kun- skapsstöd i hälso- och sjukvården112 beslutade regeringen att stödja utvecklingen av ett nytt nationellt system för evidensbaserad hälso- och sjukvård, ett initiativ av de 21 svenska sjukvårdsregionerna i samverkan.113 Bildandet och den tidiga utvecklingen av Nationellt system för kunskapsdriven ledning har beskrivits i rapporter från Leading Health Care. Både dessa rapporter samt rekommenda- tioner från SKR till de 21 regionerna i juni 2022 tyder på att det nya nationella systemet fortfarande är under utveckling.114 Att problem

111Socialstyrelsen (2023), Vård som inte bör göras. Följsamheten till nationella riktlinjer, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015), Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system.

112SOU 2017:48, Kunskapsbaserad och jämlik vård - Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård.

113SOU 2020:36, Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård.

114Leading Health Care (2022), Kunskap (s)om styrmedel. Organisationsteoretisk genom- lysning av nationellt system för kunskapsstyrning, Leading Health Care (2023), Kunskapsstyrning i praktiken: Införande, mottaglighet och lokal omsättning av den nya

576

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

med bristande följsamhet till evidensbaserade rekommendationer kvarstår visar också en rapport från Socialstyrelsen (2023), som visar varierande följsamhet till myndighetens ”icke-göra lista”.115

Kunskapsstyrning är också en central del av flera statliga myn- digheters uppdrag. I en utvärdering av Statskontoret konstateras att kunskapsstyrning blivit en allt viktigare del av statens styrning. Statskontoret såg bland annat att de formaliserade strukturer som vuxit fram för samverkan inom kunskapsstyrningen, till exempel i form av partnerskapet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjuk- vård, har bidragit till en bättre dialog mellan den nationella och re- gionala nivån. Samtidigt kvarstår ett behov av insatser för att säker- ställa att statliga myndigheters kunskapsstöd samordnas och svarar bättre mot behoven i kommuner och regioner. Bristande samord- ning mellan myndigheter kan också bidra till en spretig styrning och det förekommer fortfarande överlappningar och dubbelarbete mellan myndigheterna.116

I mars 2024 presenterade regeringen och SKR en ny överens- kommelse om kunskapsstyrningen. I den beskrivs att det stora an- talet aktörer inom kunskapsstyrningen har medfört utmaningar gällande roller och ansvarsavgränsningar samt hur samarbetet mel- lan aktörerna ska se ut. Vidare konstateras att det resulterat i ett stort utbud av kunskapsstöd, som inte sällan dubblerar och över- lappar, och i vissa fall till och med motsäger varandra. Regeringen och SKR konstaterar att det skapar en otydlighet i hur olika kun- skapsstöd förhåller sig till varandra och vilka som bör vara väg- ledande. Det riskerar även att försvåra för beslutsfattare och pro- fessioner inom hälso- och sjukvården att nyttja kunskapsstöden och kan i förlängningen leda till en ojämlik hälso- och sjukvård.

I överenskommelsen anges att kunskapsstyrning ska få ett starkare fokus på implementering. Insatser som beskrivs kunna stärka im- plementeringen är att förbättra tillgängligheten till stöden, underlätta användningen i den kliniska vardagen och att säkerställa att kun- skapsstöd som är framtagna av olika aktörer är samstämmiga och sammanhängande, har tydligt identifierade målgrupper samt till-

kunskapsstyrningen, Sveriges Kommuner och Regioner (2022), Meddelande från styrelsen – Rekommendation till regioner om inriktning för fortsatt utveckling av det nationella systemet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvårdsområdet 2023–2027.

115Socialstyrelsen (2023), Vård som inte bör göras. Följsamheten till nationella riktlinjer.

116Statskontoret (2023), Att styra med kunskap – En studie om statlig kunskapsstyrning riktad till kommuner och regioner.

577

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

gängliggörs utifrån målgruppernas behov. Vidare betonas behovet av prioriteringar samt att undvika den vård som inte skapar värde, i enlighet med de förhållningssätt som speglas i Socialstyrelsens icke-göra lista och professionsinitiativet Kloka kliniska val.117

Systemövergripande omställning och innovation

I sekretariatets dialoger har det återkommande beskrivits att svå- righeterna att uppnå systemövergripande innovation och omställ- ning är en svaghet i det svenska hälso- och sjukvårds-systemet, samtidigt som annan typ av utveckling och innovation utgör styrkor. Två vanliga exempel som framförs är hälso- och sjukvårdens digi- talisering och omställningen till en god och nära vård. Båda dessa områden har tagits upp som exempel på trögheter och svårigheter att realisera utveckling som kräver ett sammanhållet nationellt age- rande. Andra har samtidigt lyft att det finns en orealistisk bild av hur snabbt det går att ställa om och att de uppföljningar som genom- förts inte synliggör den pågående utvecklingen.

Exemplet digital utveckling och innovation

Att dra nytta av digitaliseringens möjligheter framhålls ofta som en av flera viktiga åtgärder för att möta den framtida resursproblema- tiken i hälso- och sjukvården. Det finns möjligheter för ökad pro- duktivitet och bättre användning av medarbetares kompetens genom digitala lösningar. Användning av specialiserade algoritmer för re- petitiva uppgifter kan till exempel frigöra tid för vårdpersonal som då kan använda sin tid för andra uppgifter. Digital teknik kan möj- liggöra en mer personcentrerad och individualiserad vård, till exem- pel genom nya former för vård-kontakter, uppföljning och virtuell rådgivning som kan anpassas till individers behov och preferenser.118

Det pågår ett omfattande utvecklingsarbete med fokus på digita- lisering i såväl hälso- och sjukvårdens verksamheter som på regio- nal och nationell nivå.119 Regionerna investerar varje år stora belopp

117Regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Gemensam inriktning för en sammanhållen och ändamålsenlig kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården.

118Anell, A. (2020), Vården är värd en bättre styrning. SNS Forskningsrapport 2020.

119Se till exempel Sveriges Kommuner och Regioner (2021), Digitala möjligheter som stöd i den nära vården.

578

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

i gemensam infrastruktur och digitala tjänster, både på egen hand och via Inera AB. Trots förhoppningarna och många projekt, ut- vecklingsinitiativ och satsningar samt en generellt hög innova- tionskapacitet har utvecklingstakten när det gäller hälso- och sjuk- vårdens digitalisering i praktisk verksamhet inte motsvarat förvänt- ningarna. Detta har beskrivits som ett glapp mellan visioner och praxis - det finns öar av goda exempel där digital teknik och specia- liserade algoritmer används, men hälso- och sjukvården har inte fullt ut anammat de nya möjligheter som finns.120 Det finns fortfa- rande stora utmaningar med de vardagsnära IT-systemen, som ofta är gamla och fragmentiserade. Det som efterfrågas av personal är användarvänliga verksamhetssystem som är enkla att logga in i och fungerar. Det ska vara enkelt att se relevant information och syste- men ska kunna kommunicera med varandra. Trots att tekniska möj- ligheter finns har det varit en stor utmaning att i praktiken säkerställa sådana användarvänliga system.121

När det gäller möjligheter till digitala vårdkontakter har ut- vecklingen gått snabbare. Utöver privata digitala vårdgivare er- bjuder nu också flera regioner och offentliga vårdcentraler till exempel videobesök som alternativ till fysiska vårdkontakter. Användningen av AI i hälso- och sjukvården är ett område som vuxit snabbt och som väntas bli en alltmer självklar del av vården framåt. AI finns redan och växer fram ytterligare inom ett antal delar av vården, till exempel i form av besluts- och bedömnings- stöd, diagnostik, riskanalys, prevention och logistik.

Ett problem har varit att digitaliseringen ofta skett i stuprör. Kommuner, regioner, statliga myndigheter och privata utförare har under många år byggt och infört egna IT-system och lösningar som inte alltid är kompatibla med varandra. Detta har försvårat sam- arbetet mellan olika offentliga aktörer, men också kontakten med invånare och företag. Den bristande samordningen har beskrivits som ett hinder för att uppnå digitaliseringens fulla potential.122

120Anell, A. (2020), Vården är värd en bättre styrning. SNS Forskningsrapport 2020.

121Anell, A. (2020), Vården är värd en bättre styrning. SNS Forskningsrapport 2020.

122Regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Regioner (2020), En avsiktsförklaring mellan staten och Sveriges kommuner och regioner om utveckling av välfärdens digitala infrastruktur.

579

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Behov av nationell samordning samt nationella standarder och strukturer beskrivs ofta som ett utvecklingsbehov.123

Utvecklingen går mot att staten tar ett tydligare ansvar för att främja digital utveckling och innovation på nationell nivå. Detta uttrycks till exempel genom flera statliga utredningar inom hälso- dataområdet, den nationella läkemedelslistan samt regerings-upp- dragen om nationell digital infrastruktur och interoperabilitet. Ut- redningarna arbetar med frågor om interoperabilitet, lagstiftning och regelverk för primär- och sekundäranvändning av hälsodata och nationell digital infrastruktur för hälsodata och standarder samt specifikationer.

Exemplet omställningen till en god och nära vård

I sekretariatets dialoger har det vid flera tillfällen påpekats att om- ställningen till en nära vård är avgörande för att uppnå mål om ökad personcentrering, tillgänglighet och jämlikhet i hälso- och sjuk- vården. Omställningen har pågått sedan 2018, då regeringen tog initiativ för att ställa om vården med fokus på att primärvården ska bli det tydliga navet och första linjen i vården. Omställningen ska leda till att patienterna får en god, nära och samordnad vård, att patienterna är delaktiga utifrån sina förutsättningar och att hälso- och sjukvårdens resurser ska användas mer effektivt. Under åren 2019–2024 har regeringen betalat ut cirka 31,5 miljarder kronor för ändamålet till regioner, kommuner och SKR.124

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i utvärderingar av omställningen konstaterat att mycket av arbetet inom om- ställningen fram till och med den senaste delrapporten har bedrivits på strategisk nivå utan synliga effekter i verksamheterna. En av slut- satserna som dragits i utvärderingen är att verksamheterna inte har fått bättre förutsättningar för att nå omställningens mål eller upp- fylla väsentliga delar i primärvårdens grunduppdrag. Myndigheten har sett en bred uppslutning kring omställningens syfte och mål bland dem som arbetar i verksamheterna och konstaterat att mycket

123Se till exempel Sveriges Kommuner och Regioner (2021), Digitala möjligheter som stöd i den nära vården och Dir. 2023:177, Samordnare för en nationell digital infrastruktur i hälso- och sjukvården.

124Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2025), Omtag för omställning – Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: slutrapport.

580

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

arbete pågår med att genomföra omställningen i regioner och kom- muner, både på strategisk nivå och i projektform.125

Den sammantagna bilden från utvärderingen är dock att det finns ett stort gap mellan vad verksamhetsföreträdare och yrkesverk- samma lyfter fram som viktigt och de insatser som hittills varit i fokus för regionernas och kommunernas genomförande av refor- men. Myndighetens uppföljning har också visat att primärvårdens ekonomiska resurser endast har ökat marginellt. I en majoritet av regionerna har resursandelen stått stilla eller till och med minskat. I regionernas handlingsplaner för omställningen är det också otyd- ligt om regionerna avser att förstärka primärvårdens resurser fram- över, och i så fall hur.126

Flera utvecklingsbehov har också beskrivits i det kvalitativa utredningsunderlaget

Utvecklingsbehov gällande forskning, utveckling, omställning och innovation har beskrivits i såväl de svar som inkommit i den öppna konsultationen som i de olika möten och workshops som genom- förts i utredningsarbetet. I svaren som inkom i den öppna konsul- tationen beskrevs till exempel behov av att förtydliga forskningsan- svaret i hälso- och sjukvården, att dimensionera systemet så att det i högre grad än i dag rymmer både vård-produktion och forskning och att skapa bättre förutsättningar för att kunna bedriva klinisk forskning parallellt med kliniskt arbete inom hälso- och sjukvår- den. Andra behov på samma tema var att det behövs stärkta incita- ment för att utbilda sig till klinisk forskare, tydligare och bättre karriärvägar och en tydlig struktur i grund-utbildningen som moti- verar och väcker nyfikenhet hos studenter till att bidra i klinisk forskningsaktivitet. Mer kontrakterad och formaliserad forsknings- tid, bättre möjligheter till nationella och internationella samarbeten och fler kombinerade tjänster genom samverkan mellan sjukvård och universitet, näringslivet och civilsamhället beskrevs också.

Bland svaren finns också beskrivningar av utvecklingsbehov gällande patienters möjligheter till medverkan i klinisk forskning,

125Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Ordnat för omställning? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport.

126Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Ordnat för omställning? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport.

581

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

exempelvis genom kliniska läkemedelsprövningar. Antalet kliniska prövningar beskrevs också behöva öka i Sverige. Vidare beskrevs behov av en stärkt förmåga och möjlighet till samverkan mellan olika typer av aktörer samt bättre förutsättningar för internatio- nella investeringar inom svensk life science och ett behov av att hitta nya lösningar för klinisk forskning på särläkemedel. Behov beskrevs också av en infrastruktur för patient- och närståendesam- verkan för att en bättre forskning och vård ska kunna utvecklas.

Bland inspelen förekommer också beskrivningar av behov av ökad nationell samordning och nationell styrning med fokus på forskning, utveckling och innovation. Några exempel är att hälso- och sjukvårdens forsknings- och utvecklingsuppdrag behöver tydlig- göras och resurssättas på nationell nivå för att den kliniska forsk- ningen inte ska behöva stå tillbaka för vårdproduktion. Forskningen och utvecklingen inom genterapier och precisions-läkemedel be- skrivs kräva ett sammanhållet politiskt agerande som binder sam- man nationella ambitioner med implementering i den i dag regio- nala hälso- och sjukvården. Bland inspelen fanns också beskriv- ningar av att sjukvården kan vinna snabbhet, resurser och framför allt ökad vårdkvalitet genom en nationellt styrd introduktion av nya behandlingar, läkemedel, och ny teknik och samordning rörande hälsodata/vårddata.

Andra problem och utvecklingsbehov som framkommit under utredningsarbetet är till exempel att forskningsuppdraget i dag tol- kas på olika sätt på olika kliniker, samtidigt som patienterna finns i hela vården. Detta har beskrivits leda till olika förut-sättningar i olika delar av landet. Ett behov av ökad nationell styrning och samordning har beskrivits i flera av utredningens kontakter, kring vilket det bland annat framförts att det behövs en stärkt statlig styr- ning och uppföljning med fokus på forskning i hälso- och sjuk- vården, till exempel genom ett tydligare ansvars-utkrävande när det gäller hur forsknings- och utbildningsuppdraget utförs i vården. En nationell digital infrastruktur och gemensam syn på regelverk för hälsodata har beskrivits kunna bidra till förbättrade förbättringar för forskning och innovation. Det har också lyfts att en ökad nationell samordning och styrning skulle kunna förbättra förut- sättningarna för kliniska prövningar, och sannolikt även klinisk forskning generellt.

582

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Ett helt statligt huvudmannaskap

Under utredningsarbetet har det framförts hypoteser om såväl tänkbara fördelar som tänkbara nackdelar med ett statligt huvud- mannaskap när det gäller förutsättningarna för forskning, utveck- ling och innovation. Utifrån det samlade underlaget kan samtidigt inga säkra bedömningar göras om vilka konsekvenser och effekter ett helt statligt huvudmannaskap i praktiken skulle få.

Hypoteser om ett statligt huvudmannaskap

Hypoteser om tänkbara för- och nackdelar samt konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap har framförts i den öppna konsul- tationen och i de möten och workshops som genomförts. I möten och workshops har flera aktörer har betonat vikten av FoU-per- spektiv i en analys av för- och nackdelar med ett statligt huvud- mannaskap eller andra sätt att förändra hälso- och sjukvårdens ansvarsfördelning. Frågor relaterat till förenade anställningar har beskrivits som särskilt viktiga att ta hänsyn till i det fall att förändringar av ansvarsfördelningen görs.

Tänkbara fördelar med ett samlat ansvar för vård och forskning

I några av de svar som inkom i den öppna konsultationen och i vissa av de möten och workshops som genomförts har det fram- förts att det kan finnas tänkbara fördelar med att samla ansvaret för vård och forskning hos en och samma huvudman. Det har till exempel förts resonemang om att styrning och prioritering av forskningen gentemot annan verksamhet skulle underlättas om det var en och samma huvudman för både vårdproduktion och forskning, att medicinsk forskning skulle gynnas av en starkare ekonomi och en effektiv styrning av resurser och att hälso- och sjukvårdens forskningsansvar i sin helhet skulle gynnas av ett ökat statligt ansvar mot bakgrund av statens samlade ansvar för forsk- ningspolitiken. Ett samlat ansvar för forskning och vård har också beskrivits kunna ge synergieffekter och leda till mer effektiv styr- ning av insatser i gränslandet mellan utbildnings-, forskning-, innovation- och hälso- och sjukvårdspolitik.

583

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Huvudmannagränsen mellan universiteten och hälso- och sjuk- vården har beskrivits leda till problem ur ett forskningsperspektiv och vara en bidragande orsak till att svensk forskning inom vissa om- råden halkar efter andra länder. En annan tänkbar fördel som fram- förts med att staten ansvarar för såväl universiteten som vården är att det strategiska arbetet kring forskning och utveckling skulle kunna bedrivas mer effektivt om ansvaret samlades nationellt, bland annat för att utvecklingen inte skulle vara lika beroende av viljan att sam- arbeta och samverka som i dag.

Andra har i stället påpekat ett statligt ansvar i sig inte skulle ge de önskade effekterna, utan att det som behövs är ett tydligare uppdrag, tydligare mål för forskningen och tydligare uppföljning. Om ett statligt huvudmannaskap kan bidra till att sådana mål införs och också får större genomslag så kan det bidra till bättre förut- sättningar för forskning, utveckling och innovation, enligt detta resonemang. Andra har pekat på att ett gemensamt forsknings- uppdrag, tydligare regler kring förenade anställningar och ökad nationell samordning och styrning med fokus på utbildningsplatser och utbildningstjänster skulle kunna vara lättare att uppnå med ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, ofta utifrån en tanke om att nationell enhetlighet samt nationell planering och samordning kan underlättas av ett statligt huvudmannaskap.

Tänkbara nackdelar och tveksamheter om önskade effekter kan nås

I de kvalitativa utredningsmomenten har det också framförts tänk- bara nackdelar med ett statligt huvudmannaskap. Flera har pekat på att det är långt ifrån säkert att de effekter man vill åt skulle uppnås med en sådan reform. Några exempel på hypoteser som framförts i den riktningen är att det finns en övertro på vad ett förstatligande skulle kunna åstadkomma och att flera av problemen som beror på organisatoriska gränser och ett delat ansvar troligen skulle kvarstå även om gränserna var mellan två statliga organisationer. Det har därför beskrivits som tveksamt vad som skulle bli bättre av att samla ansvaret för forskning hos staten.

Ytterligare en uppfattning som framförts i sekretariatets möten är att positiva effekter av ett statligt huvudmannaskap är beroende av att staten prioriterar forskningen högre än i dag och att den ökade

584

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

nationella styrningen som behövs kommer till. Eftersom det är svårt att veta vad staten har för ambitioner inom detta område har en del aktörer ansett det vara svårt att bedöma om några positiva effekter skulle kunna uppnås. Det har också framförts att det finns en risk att ett statligt huvudmannaskap ytterligare förstärker att produktion av vård prioriteras på bekostnad av forskningen.

Möjliga för- och nackdelar ur ett innovationsperspektiv

När det gäller innovation har det bland annat framförts att ett statligt huvudmannaskap skulle kunna förbättra förutsättningarna för att fånga upp och sprida innovationer och nya arbetssätt. Sam- tidigt har det lyfts att det ur ett innovationsperspektiv måste beak- tas att det pågår samtidiga och bitvis paradoxala utvecklingstren- der– vården blir mer digital och därmed gränslös samtidigt som mer kan göras i hemmet, vilket ökar betydelsen av kopplingen till det lokala. Detta har i sin tur beskrivits innebära att innovation och im- plementering inom vissa områden kan stärkas av centralisering, ett nationellt perspektiv och storskalighet, medan innovation och ut- veckling inom andra områden behöver vara decentraliserat efter- som det är så tydligt lokalt förankrat.

Ytterligare en hypotes som framförts är att utvecklingen av digital vård skulle kunna underlättas av ett statligt huvudmanna- skap, eftersom länsgränser och geografi inte är avgörande för sådan vård och för att det skulle kunna vara mer effektivt med en natio- nell ingång och samordning för sådan vård för såväl patienter som vårdgivare. Ett annat tema som lyfts i anslutning till innovations- förmågan är betydelsen av att patienters erfarenheter och kunska- per kan ligga till grund för utveckling och innovation i vården.

I anslutning till detta har det förts resonemang om att detta kan utvecklas jämfört med i dag, men att det är svårt att avgöra om sta- ten skulle kunna skapa bättre förutsättningar för sådan innovation än regionerna. Vidare har det framförts att incitament och regel- verk som möjliggör och bjuder in till innovation är en viktig förut- sättning. Vissa har ansett att staten skulle kunna vara bättre än re- gionerna på att tydligt efterfråga och följa upp innovation i vården.

585

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Olika bedömningar om konsekvenserna för spridning och implementering av kunskap och teknik

Även när det gäller förutsättningarna för införande och nyttig- görande av ny teknik och kunskap har olika bedömningar gjorts av de aktörer sekretariatet haft kontakt med. Vissa har menat att ett statligt huvudmannaskap skulle vara positivt i förhållande till ny kunskap, teknik och innovation, medan andra har gjort motsatt bedömning. Argument som framförts av de som sett vinster med ett statligt huvudmannaskap ur detta perspektiv är till exempel att nyttiggörande av teknisk utveckling till stor del är beroende av upphandlingsförmågan och kan gynnas av standardisering och möjlighet för datadelning, och att ett starkare nationellt ansvar kan gynna detta.

De som varit mer tveksamma till om ett statligt huvudmanna- skap skulle gynna detta har bland annat lyft att det kan finnas vins- ter med ett nationellt ansvar när det gäller införande av ny teknik, men att effekterna i verksamheter är svårt att uttala sig om. Några har pekat på att nya system och tekniska lösningar som utreds och godkänns en gång för hela landet är mer effektivt än att 21 regioner ska göra samma process. Samtidigt så kan det ur andra perspektiv, inte minst företagsperspektivet, bli svårare än i dag eftersom en nationell marknad blir mer av ett nålsöga än de 21 regionerna. Re- sonemang har också förts om att de viktigaste faktorerna för infö- rande av ny kunskap och teknik är samarbete, dialog och olika verk- samhetsnära faktorer. Det har beskrivits som att det inte enbart är en fråga om styrning och att det talar för att en huvudmannaskaps- förändring skulle ha begränsad effekt när det gäller innovation och utveckling i verksamheter.

Vissa har menat att kunskapsstyrningen eventuellt skulle kunna fungera bättre med ett samlat nationellt ansvar för vården, men att det samtidigt inte skulle vara en lösning på de större systemrelate- rade problemen. De fördelar som lyfts med ett statligt huvudman- naskap i fråga om kunskapsstyrningen rör framför allt möjligheten att då samla ansvaret för hela kunskapsstyrningen under ett och samma huvudmannaskap, vilket skulle kunna möjliggöra ett mer sammanhållet och samordnat system för kunskapsstyrning.

586

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Vissa specifika för- och nackdelar med ett statligt ansvar för den digitala infrastrukturen

En del aktörer som sekretariatet har träffat har sett tydliga fördelar med ett statligt huvudmannaskap när det gäller hälso- och sjukvår- dens digitala infrastruktur. Exempel som har nämnts är att den ökade möjligheten till nationell styrning som ett statligt huvud- mannaskap medför skulle medföra en utökad möjlighet till att uppnå en större enhetlighet gällande till exempel vilken information som visas i olika nationella system, vilket ger en ökad jämförbarhet. Ett annat antagande som förekommit är att ett statligt huvudmanna- skap skulle ge bättre förutsättningar för att skapa nationella specifi- kationer och standarder samt att följsamheten till sådana skulle bli bättre.

Det har också lyfts vissa specifika nackdelar med ett statligt huvudmannaskap när det gäller digitalisering och digital infrastruk- tur. Ett exempel är att det lyfts en risk för en ökad sårbarhet om det blir vanligare att en och samma lösning eller system upphandlas och införs för hela landet.

Risker med centralisering när det gäller innovation

Ett annat återkommande tema i sekretariatets dialoger är risker med ett statligt huvudmannaskap ur ett innovationsperspektiv. I detta sammanhang har det bland annat lyfts att innovations- förmågan skulle kunna minska av ett statligt huvudmannaskap, om det regionala perspektivet skulle försvagas och enhetligheten skulle öka.

Vissa har menat att statens meriter gällande innovation och digitalisering är svaga och att det därför är svårt att se varför staten skulle lyckas bättre än regionerna i detta avseende. Ett annat per- spektiv som lyfts är att variationerna mellan olika delar av landet som det decentraliserade ansvaret möjliggör bidrar till innovation och utveckling genom att olika lösningar provas på olika håll. Ett syfte med ett statligt huvudmannaskap har av en del uppfattats vara att minska de variationerna, vilket då skulle hämma innovations- och utvecklingskraften.

Det har också förts resonemang om att avståndet mellan lednings- nivåerna i den nya statliga myndighetsorganisationen och verksam-

587

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

heten ”längst ut” i patientmötet kan bli för långt. Eftersom det är där stora delar av innovationsarbetet bedrivs kan det enligt detta re- sonemang finnas en risk för att staten blir sämre på att främja och fånga upp utvecklingsinitiativ från till exempel personal och patien- ter. Att organisera hälso- och sjukvården kring att en aktör (staten) ska avgöra vilken väg, lösning eller åtgärd som är rätt i olika frågor har av vissa beskrivits som ett sätt att öka risktagandet när det gäller hälso- och sjukvårdens utveckling.

Lärdomar från andra länder

Ett viktigt underlag när det gäller lärdomar från andra länder har varit rapporten från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys om lär- domar från strukturreformer i Norden.127 Rapporten berör dock inte frågan om forskning, innovation och utveckling i relation till reformerna, vilket innebär att underlaget är begränsat för slutsatser om effekter av de nordiska reformerna avseende forskning, utveck- ling och innovation. Nedan redogörs för några avgränsade utblickar till andra system, baserat på tidigare utredningar och det arbete som genomförts inom ramen för arbetet med den här rapporten.

Lärdomar från andra länder gällande förutsättninga för kliniska prövningar

I en utredning genomfördes en internationell utblick för att iden- tifiera lärdomar från andra länder gällande förutsättningar för kli- niska prövningar. Med utgångspunkt i lärdomarna från andra länder konstaterade den utredningen att gemensamma framgångs-faktorer var en uttalad ambition, ett nationellt övergripande ansvar och kon- kreta handlingsplaner, sektorns förmåga att samverka, investeringar i genomförandekapacitet i hälso- och sjukvården och ett uttalat fo- kus på leveranssäkerhet och att utveckla synergier med den akade- miska forskningen.128

Den utredningen konstaterade också att hälso- och sjukvårdens organisering och finansiering inte förefaller vara avgörande för att

127Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden. Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark och Finland, PM 2024:4.

128Ds 2023:8, Förslag på åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för kliniska prövningar – för en bättre välfärd och starkare life-science sektor, s. 19.

588

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

genomföra åtgärder för att förbättra förutsättningarna och attra- hera och genomföra företagsinitierade kliniska prövningar. Ett stat- ligt helhetsansvar för den specialiserade sjukhusvården, som i Dan- mark och Norge, bedömdes däremot vara en fördel när det kom- mer till att på relativt kort tid kunna genomföra åtgärder, få genom- slag, kunna följa upp effektivitet och redovisa konkreta resultat. Utredningen noterade samtidigt att Australien hade uppnått goda resultat med en organisation av sjukvården som är mer lik den vi har i Sverige.129

Ett centraliserat ansvar medför andra typer av styrning

och organisation kring forskning, utveckling och innovation i Storbritannien

Det engelska hälso- och sjukvårdssystemet kan utgöra grund för lärdomar kring ett helt statligt huvudmannaskap, eftersom NHS är ett centraliserat system som omfattar stora delar av hälso- och sjuk- vården. När det gäller forskning, utveckling och innovation kan det konstateras att styrningen och den organisatoriska strukturen ser annorlunda ut än den svenska till följd av det centraliserade ansvaret för hälso- och sjukvården.

Ett exempel är att det sätts fler och andra typer av nationella mål när det gäller forskning, utveckling och innovation, vilket bland annat uttrycks genom NHS Long term plan, i vilken mål och ambi- tioner för utvecklingen inom NHS sätts upp. I planen finns till ex- empel mål om att öka antalet personer som inkluderas i olika typer av hälsoforskning, att bli det första nationella hälso- och sjukvårds- systemet som erbjuder helgenomsekvensering som en del av rutin- sjukvården och att öka takten i att implementera innovationer för snabbare patientnytta av nya tekniska och medicinska lösningar.130 Utvecklingen av strategier sker centralt i NHS och det finns olika nationella organisationer med uppdrag att främja, stödja, finansiera, genomföra och implementera forsknings- utvecklings- och innova- tionsarbeten så som NHS Innovation Service och Nationella Insti- tute of Health research (NIHR).

129Ds 2023:8, Förslag på åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för kliniska prövningar – för en bättre välfärd och starkare life-science sektor, s. 143.

130NHS (2019), The NHS Long Term Plan.

589

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Sekretariatet saknar underlag för att bedöma om det centrali- serade ansvaret bidrar till bättre utfall och kvalitet vad gäller förut- sättningarna för forskning, innovation och utveckling i hälso- och sjukvården. Storbritannien är ett av de ledande länderna i världen när det gäller forskning inom hälsovetenskaperna, men bland de andra världsledande nationerna finns samtidigt också länder med andra typer av hälso- och sjukvårdssystem och även Sverige rankas förhållandevis högt.131 Lärdomarna från NHS avser i nuläget därför i huvudsak vilka möjliga former för styrning och organisation som ett centraliserat ansvar kan möjliggöra.

Observationer utifrån det samlade underlaget

Det har inte varit möjligt att genomföra fördjupade analyser för att undersöka alla hypoteser som framkommit i utvärderingsarbetet. Men med utgångspunkt i det underlag som inhämtats har ett antal observationer gjorts om hur ett statligt huvudmannaskap skulle kunna påverka förutsättningarna för forskning, utveckling och in- novation. Bedömningen har gjorts att observationerna över lag är giltiga för såväl ett helt statligt huvudmannaskap som ett statligt huvudmannaskap för specialiserad hälso- och sjukvård.

För det första kan det konstateras att underlaget inte ger något tydligt stöd för att ett statligt huvudmannaskap skulle förbättra förutsättningarna för verksamhetsnära innovation och utveckling eller implementering av nya lösningar och kunskap. Det har i ut- redningens dialoger också framförts hypoteser både om att förut- sättningarna kan förbättras och försämras genom ett statligt huvudmannaskap.

En andra observation är att det saknas möjlighet att förutsäga om ett statligt huvudmannaskap skulle bidra till ökat utrymme och prioritet för forskning i hälso- och sjukvårdens verksamheter. Ett statligt huvudmannaskap skulle kunna bidra till detta om kompe- tensförsörjningen stärks och om styrning, finansiering och uppfölj- ning inriktas särskilt på att åstadkomma just detta.

En tredje observation är att såväl ett helt statligt huvudmanna- skap som ett statligt huvudmannaskap för specialiserad hälso- och

131Se till exempel Nature Index, 2024 Research Leaders: Leading countries/territories/Health sciences.

590

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

sjukvård skulle troligen kunna bidra till bättre förutsättningar för kliniska prövningar. Detta eftersom det samlade nationella ansvaret för forskningen som en huvudmannaskapsreform medför kan under- lätta ökad nationell samordning, vilket beskrivits som en viktig fak- tor för utveckling och framgångsfaktor i andra länder. Samtidigt skulle detta troligen också vara möjligt att uppnå även utan en huvudmannaskaps-reform.

Den fjärde observationen är att ett statligt huvudmannaskap skulle medföra behov av förändrade former för styrning och finan- siering samt utveckling av nya strukturer för att hantera frågor om till exempel precisionsmedicin och läkemedelsfrågor i hälso- och sjukvården. I vissa avseenden skulle detta troligen påverka förut- sättningarna positivt, men samtidigt kan ökad nationell styrning och samordning också åstadkommas med ett decentraliserat huvud- mannaskap. Vilken väg till ökad nationell samordning, finansiering och styrning som är mest effektivt från dagens läge är svårt att avgöra.

När det gäller systemövergripande innovation, reformer och omställning förekommer olika uppfattningar kring om detta skulle underlättas eller försvåras av ett statligt huvudmannaskap. Ett nationellt ansvar kan öka möjligheterna att få genomslag för om- ställningsambitioner i hela landet och ett statligt huvudmannaskap ger direkt möjlighet att förändra resurs-tilldelningen, men i övrigt skulle regeringen väsentligen ha samma förutsättningar som regio- nerna att driva omställning och förändring. Det bör samtidigt också beaktas att genomslag i verksamheter kan försvåras av ett ökat avstånd till styrning och ledning, vilket gör den sammantagna effekten svårbedömd.

Många som sekretariatet har haft kontakt med har pekat på ett behov av ett ökat statligt ansvar för att digitaliseringen av hälso- och sjukvården samordnas i en enhetlig struktur. Ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle medföra att staten får hela ansvaret för digitaliseringen inom den hälso- och sjukvård som regionerna i dag ansvarar för, vilket kan innebära bättre förutsättningar för en nationellt samordnad utveckling på systemnivå. Det är samtidigt också troligt att ett ökat statligt an- svar och en ökad nationell samordning kan uppnås även utan att förändra huvudmannaskapet. Som tidigare påpekats går utveck- lingen redan i dag mot ett ökat statligt ansvar för att främja digital utveckling och innovation i hälso- och sjukvården, och flera på-

591

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

gående initiativ finns. Om regeringen går vidare och genomför förslagen från befintliga utredningar och svar på regeringsuppdrag innebär det förändrade förutsättningar för analys, forskning och utveckling, både i regioner och på nationell nivå. Ett utökat statligt ansvar för frågor relaterat till hälso- och sjukvårdens digitala infra- struktur innebär också förutsättningar för staten att styra tydligare. Det kan innebära bättre förutsättningar för följsamhet till stan- darder, att specifikationer skapas och efterlevs samt att kompo- nenter och tjänster i en nationell digital infrastruktur i övrigt an- vänds för att underlätta utbyte av information och tillgänglig- görande av hälsodata nationellt och internationellt.

I fråga om kunskapsstyrningen kan det konstateras att ett helt statligt huvudmannaskap skulle innebära ett samlat statligt ansvar för kunskapsstyrning. Det har däremot inte varit möjligt att utreda hur ett sådant system närmare skulle utformas eller om det skulle bidra till förbättrade förutsättningar för implementering och prio- ritering av kunskapsstyrningens rekommendationer, i enlighet med de utvecklingsbehov som identifierats. Om ett statligt huvudman- naskap kombineras med nya och mer effektiva lösningar för att stödja implementering och nyttiggörande av innovationer och kun- skap kan förutsättningarna för detta stärkas, men i avsaknad av in- formation om ambitioner eller avsikter gällande detta går det inte att förutsäga vilka närmare konsekvenser som skulle uppstå.

En övergripande kommentar till underlaget är att de tänkbara fördelarna med ett statligt huvudmannaskap i högre utsträckning kan relateras till förutsättningarna för forskning och införande av ny teknik och nya medicinska behandlingar medan nackdelarna i högre utsträckning kan relateras till förutsättningarna för verksam- hetsnära utveckling och innovation. En annan övergripande obser- vation är att flera underlag pekar på ett behov av ökad nationell samordning och styrning gällande forskning, innovation och ut- veckling. Om detta bäst uppnås genom ett statligt huvudmanna- skap eller andra åtgärder för ökad nationell samordning och styr- ning är dock svårt att avgöra med någon högre grad av säkerhet.

592

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Ett delvis statligt huvudmannaskap

I anslutning till forskning, utveckling och innovation är det särskilt relevant att överväga eventuella för- och nackdelar med ett statligt huvudmannaskap för de delar av hälso- och sjukvården som har de största kontaktytorna mot forskningen och där den statliga styr- ningen redan är förhållandevis stark via till exempel ALF-avtalet och arbetsprocessen för Nationell högspecialiserad vård. I denna rapport utgörs detta av scenarierna för ett statligt huvudmannaskap för universitetssjukvården, universitetssjukhusen och den hög- specialiserade vården.

Det har i vissa av sekretariatets dialoger framförts att ett statligt huvudmannaskap för universitetssjukvården/universitetssjukhusen eller den nationellt högspecialiserade vården skulle kunna ha vissa särskilda fördelar ur ett forsknings- och innovationsperspektiv, framför allt utifrån att det kan finnas fördelar med att samla ansva- ret för vård, utbildning och forskning under en och samma huvud- man. En tänkbar fördel med detta skulle till exempel vara att det skulle underlätta samverkan mellan universitet och sjukvård och möjliggöra en utökad nationell styrning, finansiering och samord- ning. Det har i detta sammanhang framförts att den akademiska fri- heten även fortsatt måste säkerställas.

Utvärderingen av ALF-avtalet har visat att en gemensam budget kan understödja att behoven av såväl vård, forskning och utbild- ning beaktas i relation till olika beslut, som till exempel tillsättande av förenade anställningar.132 Att uppnå en fullständig integrering av till exempel universitetssjukhus och universitet skulle dock sanno- likt kräva att universitet och universitetssjukhus slås ihop, vilket är en lösning som skulle kräva en djupare analys än vad som varit möj- ligt att genomföra i detta arbete. I det fall att ett statligt huvudman- naskap medför att en statlig myndighet ges ansvar för vården så kvar- står de organisatoriska gränserna mellan verksamheterna, med skill- naden att det vid ett statligt huvudmannaskap skulle handla om två statliga verksamheter som ska samverka. Det är inte uppenbart hur förutsättningarna för samverkan mellan universitet och sjukvård skulle förändras på något genomgripande sätt av att båda verksam- heterna står under statligt huvudmannaskap.

132Socialstyrelsen (2023), Utvärdering av universitetssjukvård inom ALF-avtalet 2018–2021, Uppföljning av klinisk forskning, läkarutbildning och hälso- och sjukvårdens utveckling – miniminivåer och kvalitetsutveckling.

593

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Oavsett organisatorisk lösning skulle dessa scenarier vara prak- tiskt svåra att hantera eftersom det skulle innebära en huvudman- nagräns mellan eller till och med inom sjukhusen i en viss region.

Begreppet universitetssjukvård syftar i dag på ”den del av hälso- och sjukvården som utformas med särskild hänsyn tagen till forsk- ningens och utbildningens behov”.133 Ett statligt huvudmannaskap, i meningen statligt tillhandahållaransvar, har i vissa dialoger beskri- vits som närmast omöjligt att genomföra eftersom vården bedrivs integrerat med annan vård och i flera delar av hälso- och sjukvårds- systemet. Även i tidigare utredningar har det påpekats att en sådan ordning skulle medföra svårhanterliga gränssnitt mellan huvudmän och leda till en organisatorisk förvirring som inte skulle gynna hälso- och sjukvården.134

Sammanfattningsvis har det under utredningsarbetet framförts till sekretariatet att det ur ett forsknings- och utvecklingsperspek- tiv finns flera angelägna utvecklingsbehov när det gäller universi- tetssjukvården, universitetssjukhusen och högspecialiserad vård samt att det kan finnas skäl att stärka den nationella samordningen och styrningen av dessa verksamheter. Det har hittills däremot inte framkommit några tydliga argument för att ett delvis statligt hu- vudmannaskap för enbart universitetssjukvården, universitetssjuk- husen eller nationell högspecialiserad vård skulle vara den åtgärd som bäst svarar mot utvecklingsbehoven.

När det gäller scenarierna för ett delvist statligt huvudmanna- skap för primärvården, luftburen hälso- och sjukvård, screening och vaccinationer samt rättspsykiatri har inga särskilda bedöm- ningar gjorts av hur ett statligt huvudmannaskap skulle påverka för- utsättningarna för forskning, utveckling och innovation. De för- ändrade förutsättningar som beskrivits vad det gäller ett helt stat- ligt huvudmannaskap och ett statligt huvudmannaskap för speciali- serad hälso- och sjukvård/universitetssjukvård kan till viss del antas vara gällande även för dessa scenarier, även om den konkreta inne- börden kan variera något.

133Socialstyrelsen (2024), Definition av universitetssjukvård, Underlag beslutat av den natio- nella styrgruppen för ALF.

134Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – Kartläggning och förslag.

594

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

7.4En personcentrerad hälso- och sjukvård

Vårdansvarskommittén ska enligt sitt utredningsdirektiv analysera ansvarsfördelningen i hälso- och sjukvården och lämna förslag som säkerställer ett mer effektivt hälso- och sjukvårdssystem som utgår från patienter och tar hänsyn till medarbetares behov. I detta avsnitt behandlas frågan om konsekvenser för patienterna av en huvud- mannaskapsförändring när det gäller förutsättningarna för att erbjudas en personcentrerad hälso- och sjukvård.

Inom hälso- och sjukvården är frivillighet liksom respekt för patientens människovärde och integritet viktiga ledord. Detta följer sedan decennier av såväl dokument om mänskliga fri- och rättig- heter som av medicinetiska principer. Sedan patientlagens ikraftträ- dande 2015 finns lagstadgade krav på samtycke, information och delaktighet. I praktiken pågår utveckling mot en ökad så kallad personcentrering135 i vården där patienter och närstående ses som kunskapsbärande medskapare till, snarare än passiva mottagare av, vård. Detta innebär bland annat att patienters och närståendes be- hov, resurser och förutsättningar används som utgångspunkter för att forma vårdprocesser och för att utveckla hälso- och sjukvården på organisations- och systemnivå.136

Personcentrering kan vara ett mål för hälso- och sjukvården att arbeta mot, men också ett medel för att uppnå en jämlik, kvalitativ och kostnadseffektiv hälso- och sjukvård. Begreppet personcentrer- ing har över tid också kommit att betraktas som en viktig dimen- sion i uppföljning och utveckling av hälso- och sjukvården.137 Det förekommer ofta som ett mål för olika utvecklingsarbeten, till ex- empel i relation till omställningen till en mer nära vård.138

Personcentrering som begrepp förekommer inte i hälso- och sjukvårdslagstiftningen, men det finns skrivningar som pekar i den riktningen. Enligt 5 kap. 1 § HSL innebär en god vård bland annat

135Enligt det nationella tvärvetenskapliga forskningscentrumet GPCC (Centrum för person- centrerad vård) bygger personcentrerad vård på ett partnerskap mellan patienter och de som arbetar inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten är att vårdpersonalen lyssnar på pati- entens berättelse. I berättelsen identifieras personens förutsättningar, resurser och hinder, som tillsammans med övriga undersökningar används till att tillsammans skriva en hälsoplan. GPCC (2024), Centrum för personcentrerad vård.

136Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018), Från mottagare till medskapare. Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. Rapport 2018:8.

137Se till exempel Vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjuk- vården. PM 2022:3.

138Socialstyrelsen (2023), Uppföljningen av omställningen till en mer nära vård 2022.

Sveriges Kommuner och Regioner (2023). Personcentrerat förhållningssätt.

595

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

att respektera patientens självbestämmande och integritet samt att främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen.

Studier har visat att en personcentrerad hälso- och sjukvård där patienter är involverade i sin egen vård oftare leder till att de följer behandlingsråd, vilket bidrar till bättre medicinska resultat och nöj- dare patienter. Personcentrerad vård kan också öka jämlikheten i vården när hänsyn tas till individens förutsättningar.

Personcentrad vård som medel har möjlighet att genom ökad patientdelaktighet och stärkt hälsokompetens i befolkningen, leda till minskad sjukdomsförekomst och vårdefterfrågan och därmed verka kostnadsbesparande via effektivare sökbeteenden i befolk- ningen. Evidensen om personcentrering som kostnads-besparande effektivisering är dock relativt svag. Personcentrering är ett förhåll- ningssätt och arbetssätt som sannolikt leder till ambitionshöjningar i verksamheterna genom ökad tjänstekvalitet för patienter och bru- kare, vilket då också kan vara kostnads-drivande.139

Nuvarande ordning

Flera kända utvecklingsbehov finns också i svensk hälso- och sjuk- vård i fråga om kvalitetsdimensioner som kan anses kopplade till frågan om en personcentrerad hälso- och sjukvård. För att tillvarata patienters och närståendes erfarenheter involveras patient- och an- hörigrepresentanter på flera nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet i dag. Det handlar både om involvering i den egna vård-processen och i utvecklingen, ledningen och styrningen av hälso- och sjukvården.140

De medskick som sekretariatet har tagit del av inom ramen för den öppna konsultationen lyfter att regionerna på flera håll har funge- rande samverkansstrukturer med patientföreningar. En studie från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys visar samtidigt att regio- nerna i dag har olika rutiner för patientmedverkan i sin ledning och

139Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Redo för framtiden? Analys av hur det offentliga åtagandet i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen kan utvecklas till år 2040. Rapport 2024:1.

140Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), En för alla. Erfarenheter av patient- medverkan i styrning och ledning av hälso- och sjukvården. PM 2024:1.

596

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

styrning av hälso- och sjukvården, vilket resulterat i ett fragmen- terat system.141

En del av personcentrerad vård handlar om att patienten är en människa med förmågor och resurser som är viktiga för en fram- gångsrik behandling. Med detta perspektiv ses patienter som med- skapare av vård och hälsa med en erfarenhetsbaserad kunskap om hur det är att leva med en viss sjukdom eller ett visst tillstånd.142

Utmaningar och utvecklingsbehov

Det finns ett flertal brister gällande patienters upplevelser av hälso- och sjukvården. De intervjuer som sekretariatet har genomfört och de medskick som sekretariatet har tagit del av inom ramen för den öppna konsultationen visar att vården är svårnavigerad för patienter och att samordningen mellan vårdaktörer brister samt att vård- kedjorna behöver bli tydligare och mer anpassade till patienters förutsättningar.

En internationell enkätundersökning visar också att Sveriges befolkning har sämre erfarenheter av vården än befolkningen i nio andra länder143 bland annat när det handlar om ifall vårdpersonalen känner till ens sjukdomshistoria, ägnar en tillräckligt med tid och involverar en i beslut. Det är också färre patienter med kroniska sjukdomar i Sverige som svarar att de har diskuterat mål med be- handlingen för sin sjukdom och olika behandlingsalternativ samt fått en plan för egenvård. Ytterligare en observation är att Sverige får sämst resultat bland länderna gällande upplevelsen av att bli orätt- vist behandlad och att inte bli tagen på allvar inom hälso- och sjuk- vården.144 Uppföljningar visar också att det finns flera brister i pati- entlagens genomslag och få tecken på förbättringar i lagens efterlev- nad över tid. Det finns brister i vårdens tillgänglighet, delaktighet, kontinuitet och samordning.145

141Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), En för alla. Erfarenheter av patient- medverkan i styrning och ledning av hälso- och sjukvården. PM 2024:1.

142Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018), Från mottagare till medskapare Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. Rapport 2018:8.

143De nio länder som deltog i undersökningen var Australien, Frankrike, Kanada, Neder- länderna, Nya Zeeland, Schweiz, Storbritannien, Sverige, Tyskland och USA.

144Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Vården ur befolkningens perspektiv. International Health Policy Survey (IHP) 2023. PM 2024:3.

145Se bland annat Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), En lag som kräver om- tag. Uppföljning av patientlagens genomslag med en fördjupning om valfrihet. Rapport 2021:10.

597

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Konsekvenser för patienter och invånare

De patientorganisationer som sekretariatet varit i kontakt med menar att bristen på samordning i hälso- och sjukvården leder till ett stort samordningsansvar för den enskilde och dess närstående. Brist på möjligheter för data och information att följa med pati- enten och ett fragmenterat vårdsystem beskrivs äventyra patientsä- kerheten och riskerar att påverka vårdens effektivitet.

Bostadsorten beskrivs i dag ha stor betydelse för vilken vård den enskilde erbjuds, både gällande vilka typer av insatser man har till- gång till och innehållet i insatserna. Skillnader i vården beskrivs leda till att personer med vissa diagnoser blir begränsade i sina livsval och sin mobilitet, eftersom vårdutbudet påverkar var man kan bo och en flytt kan innebära att tillgången till behandling och hjälp- medel påverkas.

Ett helt statligt huvudmannaskap

Om ett helt statligt huvudmannaskap ska leda till kvalitetsför- bättringar kopplade till personcentrering behöver flera förutsätt- ningar för en personcentrerad vård stärkas. Positiva utfall när det gäller hälso- och sjukvårdens personcentrering kan till exempel nås om hälso- och sjukvården blir lättare att navigera i för patienter och anhöriga, om den relationella kontinuiteten i primär-vården stärks, om informationsöverföringen och samverkan mellan vårdgivare och huvudmän förbättras eller om det skapas bättre förutsättningar än

idag att utveckla och förbättra hälso- och sjukvårdens verksamhe- ter med utgångspunkt i patienternas kunskap och erfarenheter. Det samlade utredningsunderlaget visar dock på få mekanismer i en cen- tralisering som i sig bidrar till sådana utfall. Att nå sådana mål genom en huvudmannaskapsreform förutsätter i stället ett långsiktigt ut- vecklingsarbete från den nya plattform som reformen innebär.

Faktorer som bidrar till en personcentrerad hälso- och sjukvård

Bristen på fast läkarkontakt i primärvården kan, enligt Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys, vara en förklarande faktor till att Sveriges befolkning upplever en lägre grad av personcentrering i

598

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

hälso- och sjukvården jämfört med befolkningen i flera andra län- der. Personer med en fast läkarkontakt på sin vårdcentral har bättre upplevelser av kontinuitet, delaktighet och samordning. Även pri- märvårdsläkare som har en personlig lista med invånare som de är fast vårdkontakt för anser oftare att den vårdcentral de arbetar på är väl förberedd på att erbjuda vård till patienter med kroniska sjukdomar och med psykisk ohälsa.

Det finns också ett samband mellan att man som patient upp- lever att vårdpersonalen inte ägnat en tillräckligt med tid under vårdbesöket och att svara att ens hälsoproblem inte tagits på allvar. Det framstår därmed som viktigt att ge primärvårdsläkare goda förutsättningar att arbeta med relationell kontinuitet för att skapa och upprätthålla en personcentrerad hälso- och sjukvård.146 Att ha en fast läkarkontakt har lyfts som viktigt även av de patientorga- nisationer som deltagit i kommitténs empiriinsamling.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar att det är av vikt att patienter, brukare och närstående involveras på alla nivåer i hälso- och sjukvårdsystemet, även inom styrning och ledning, för att skapa en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. Myndigheten anser att patient-, brukar- och närståendemedverkan behöver sam- ordnas nationellt i högre grad än i dag. En statlig strategi för pa- tientmedverkan skulle öka samordningen i regionernas arbete och ge patientföreträdarna mer jämlika förutsättningar för att bidra i styrning och ledning.147 Patient-organisationerna som på olika sätt deltagit i kommitténs data-insamling har också poängterat att ett mer enhetligt arbete med, och involvering av, patientorganisationer even- tuellt kan ske lättare vid ett helstatligt huvudmannaskap eller med en starkare statlig styrning.

En annan faktor som kan hindra utvecklingen av personcen- treringen i hälso- och sjukvården är bristande samverkan och sam- ordning. Samverkan och informationsöverföring mellan vård-nivåer, verksamheter och huvudmän är ett dokumenterat förbättringsom- råde.148 Att samordningen och samverkan brister i dag har patient- organisationerna i kommitténs datainsamling gett flera exempel på.

146Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Vården ur befolkningens perspektiv, International Health Policy Survey (IHP) 2023, PM 2024:3.

147Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), En för alla. Erfarenheter av patientmedverkan i styrning och ledning av hälso- och sjukvården, PM 2024:1.

148Se bland annat Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016), Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, PM 2016:1.

599

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Observationer utifrån det samlade underlaget

En faktor för att stärka personcentreringen är patient- och anhörig- involvering, både i den egna vårdprocessen och i styrningen och ledningen av hälso- och sjukvården för att tillvarata patienters och anhörigas erfarenheter. Hur förutsättningarna för den organiserade samverkan med patientorganisationer skulle påverkas har behand- lats i tidigare kapitel. När det gäller möjligheterna att i övrigt åstad- komma bättre förutsättningar för en personcentrerad hälso- och sjukvård genom ett statligt huvudmannaskap har följande observa- tioner gjorts utifrån det samlade underlaget:

•En huvudmannaskapsreform träffar i huvudsak hälso- och sjuk- vårdens strukturer och förutsättningar. Förutsättningarna för den enskildes möte med vården påverkas därför inte mer än in- direkt.

•Utfallet av en huvudmannaskapsreform avseende förutsätt- ningarna för en personcentrerad hälso- och sjukvård är beroende bland annat av de resultat som kan nås i fråga om kompetensför- sörjningen, samverkan och samordning med kommuner och mellan aktörer inom det statliga systemet samt möjligheterna för informationsöverföring mellan olika vårdgivare och huvud- män.

Ett statligt huvudmannaskap skulle sannolikt inte direkt påverka utformandet av ett enskilt vårdmöte men kan skapa förutsättningar för att hälso- och sjukvårdsprofessionerna ska kunna arbeta mer personcentrerat givet att staten som huvudman gör vissa priorite- ringar. Att stärka den relationella kontinuiteten i primär-vården är en viktig åtgärd för att möjliggöra en mer person-centrerad hälso- och sjukvård. En fast läkarkontakt har bland annat visat sig öka pa- tienternas upplevelse av delaktighet i sin egen vård och det är en faktor som lyfts som viktig av olika patientföreningar.

Primärvårdsläkare är över lag en pressad yrkesgrupp och primär- vården har generellt inte fått det stöd som krävs för att ställa om till en god och nära vård. För att lösa arbetsmiljöproblemen behöver staten lyckas med de horisontella prioriteringarna och kunskaps- styrningen för att underlätta primärvårdsläkarnas uppdrag, och kom- petensförsörjningen behöver bli bättre. Detta sker inte automatiskt

600

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

med ett byte av huvudmannaskapet. Däremot finns det andra för- utsättningar för en enhetlig kompetensförsörjnings- och utbild- ningsplan över landet. Med ett statligt huvudmannaskap skulle re- surser också kunna fördelas över landet på ett annat sätt jämfört med i dag och hälso- och sjukvården skulle kunna nivåstruktureras på ett sätt som stärker primärvården.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

Vårdansvarskommittén ska enligt direktivet pröva ett helt statligt huvudmannaskap och ett delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. De delstatliga scenarierna som beskrivs i denna rapport handlar om primärvård, fyra varianter av specialiserad hälso- och sjukvård, luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuk-trans- porter, vaccinationer och screening samt rättspsykiatrisk vård.

Tidigare studier och information som patientorganisationer har förmedlat under utredningsarbetet har visat att graden av person- centrering varierar. Det finns variationer i hur regionerna arbetar med patientinvolvering i ledningen och styrningen av hälso- och sjukvården, hur olika verksamheter arbetar med patientinvolvering och det kan även skilja sig i själva vårdmötet. Sekretariatet har inte haft möjlighet att inom ramen för denna utredning specifikt kart- lägga hur personcentrerad hälso- och sjukvården är för scenarierna som utgör delvis statligt huvudmannaskap. Det är därför svårt att dra några säkra slutsatser om ett delvis statligt huvudmannaskap skulle påverka personcentreringen till det bättre eller sämre.

Under utredningsarbetet har det, inte minst från den öppna konsultationen och i workshops, lyfts fram risker med att införa ytterligare en huvudman, vilket alla delstatliga scenarier innebär. Det som identifieras är möjliga risker för försvårad samverkan och ett vårdsystem som blir mer komplext för såväl patienter som med- arbetare. Det behöver också genomföras konsekvensanalyser av hur övergången till, och samverkan med, den regionala hälso- och sjuk- vården ska se ut i de fall där staten skulle ta över huvudmannaskapet.

Sammantaget kan det finnas risker med ett delvis statligt huvud- mannaskap när det gäller förutsättningarna för en personcentrerad vård. En särskild risk att beakta är att informationsöverföring och samverkan kring den enskilde riskerar att försämras med ytterligare

601

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

en huvudman. Detta riskerar dessutom att få störst konsekvenser för patienter med behov av många vårdkontakter.

7.5Demokrati och legitimitet

Vårdansvarskommittén ska enligt utredningsdirektivet analysera hur en huvudmannaskapsförändring skulle påverka möjligheterna till ansvarsutkrävande, demokratiskt inflytande och kontroll. Professor Bo Rothstein har på uppdrag av kommittén skrivit en underlagsrapport med huvudfokus på vilka konsekvenser ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kan få för medborgarnas inflytande och demokratiska ansvarsutkrä- vande och för legitimiteten i hälso- och sjukvårdssystemet. Detta avsnitt består av utdrag från Rothsteins underlagsrapport, om inte annan källa uppges.149

Nuvarande ordning

Den regionala demokratin i Sverige är ett relativt outforskat om- råde. Det saknas bland annat studier om hur de politiska partierna fungerar på den regionala nivån, till exempel hur nomineringspro- cesserna går till och i vilken utsträckning partierna producerar sär- skilda program för den regionala politiken. Det saknas också stu- dier av hur partiernas agerande på den regionala nivån liknar eller skiljer sig från hur de agerar på den primärkommunala respektive den nationella nivån. Det finns heller ingen stats-vetenskaplig forsk- ning om hur SKR, som är en betydelsefull aktör, fungerar i den svenska demokratin.150 Forskningen om demokrati-effekter av för- ändrat huvudmannaskap för mera omfattande offentliga politikom- råden är också den mycket knapphändig.

När det gäller kvaliteten på den nationella demokratin brukar Sverige falla ut väl i internationella jämförelser. Beroende på jäm- förelsepunkt får man dock olika utfall. Tar man exempel principen

149Rothstein, B. (2024), En förstatligad hälso- och sjukvård? Konsekvenser avseende demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

150Det finns dock rättsvetenskapliga analyser, se bland annat Marcusson, L. (2021), Staten och SKR – styrning och samarbete. En rättslig analys. Förvaltningsrättslig tidskrift nr. 4 2021, s. 687–708 och SOU 2024:43 Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse och styrning, betänkande av utredningen om statens samverkan med kommunsektorn.

602

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

att demokrati ska innebära att alla medborgare har lika möjligheter att påverka de politiska besluten ligger varje nu existerande demo- krati långt borta från idealet.

Det finns ett tämligen stort avstånd mellan den ideala visionen av den regionala demokratin som bygger på idén om ”folkviljans förverkligande” och den bild som tillgängliga undersökningar ger av hur demokratin fungerar. Valen till regionfullmäktige kommer ofta i skuggan av valen till riksdag och kommunfullmäktige, väljar- nas kunskaper om de politiska alternativen, partiernas ståndpunkter och kandidaterna är tämligen skral och den mediala bevakningen av regionvalen är med något undantag ringa. Med tanke på den stora vikt som väljarna lägger vid sjukvården är det något överraskande att det politiska intresset för regionvalen är så lågt. Det faktum att allt fler väljare röstar annorlunda i regionvalet än i de två andra valen kan sannolikt inte förklaras av deras ambition att göra ett välinformerat val. Mycket talar för att den ökande ”röstsplittringen” i stället beror på en generellt svagare parti-identifikation i väljarkåren.

En majoritet av väljarna uppger att de inte har informerat sig om den sjukvårdspolitik det parti som de röstat på i regionvalet står för och likaså är det en majoritet av väljarna som inte vet vilket eller vilka partier som styr deras region. En majoritet av väljarna önskar enligt tillgängliga enkätundersökningar att sjukvården ska förstat- ligas och man kan också i många fall ifrågasätta hur pass stark den regionala identiteten är hos befolkningen i Sverige. När det gäller förtroendet för den demokratiska styrningen, det vill säga för de politiker som ansvarar för sjukvården, är det folkliga förtroendet inte högt. Hela femtio procent av de som svarat på SOM-institu- tets enkäter anger att de har lågt förtroende för de ansvariga politi- kerna inom området.151

Ansvarsutkrävande kan ske på fler sätt än att medborgare röstar i demokratiska val. Det kan även ske genom tillsyn och uppföljning av hälso- och sjukvården där ett tydligt exempel är Inspektionen för vård och omsorg. Ett annat exempel på ansvarsutkrävande är den kommunala revisionen. En undersökning visar att politiker och tjän- stemän i kommuner och regioner generellt har ett gott förtroende

151SOM står för Samhälle, Opinion och Medier och är en oberoende centrumbildning vid Göteborgs universitet.

603

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

till revisionen men det minskar över tid och det finns signaler om sviktande kvalitet hos revisorer och sakkunniga.152

Konsekvenser för patienter och invånare

Ett fungerande ansvarsutkrävande av hälso- och sjukvårdsfrågor i en representativ partidemokrati som den svenska och med det sy- stem som finns i dag kräver att väljarna är någorlunda väl orien- terade om vilket eller vilka partier som styr regionen och att de också har information om vad som har åstadkommits av den styrande majoriteten. En nyligen utförd enkätundersökning visar dock att en majoritet av väljarna inte tror att det är regionerna som ansvarar för hälso- och sjukvården, de vet inte vilka partier som styr regionen och de känner inte till något om vilken sjukvårds-politik det parti de röstade på har utlovat att föra.153

Sammantaget menar sekretariatet att detta indikerar att det demokratiska ansvarsutkrävandet i hälso- och sjukvårdsfrågor inte fungerar ändamålsenligt. Detta försvårar i sin tur folkviljans för- verkligande och patienters, medarbetares och invånares möjlighet att påverka utvecklingen av hälso- och sjukvården.

Ett helt statligt huvudmannaskap

Ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle kunna stärka möjligheterna till demokratiskt ansvarsutkrävande i hälso- och sjukvårdsfrågor eftersom ansvarsförhållandena skulle bli tydligare för invånarna. Sammantaget finns det dock lite som talar för att ett helt statligt huvudmannaskap skulle vara en fördel ur ett demokratiperspektiv.

Faktorer som kan stärka det demokratiska ansvarsutkrävandet

För väljarna/medborgarna är klarhet om var ansvaret ligger för sjukvården nödvändigt för att ett demokratiskt ansvarsutkrävande ska kunna ske. Vikten av en tydlig och transparent ansvarsfördel-

152Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Förtroendet för revisionen. En undersökning om hur den kommunala revisionen upplevs av ledande politiker och chefer i kommuner och regioner.

153Rothstein, B. (2024), En förstatligad hälso- och sjukvård? Konsekvenser avseende demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

604

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

ning är också något som lyfts i utredningens intervjuer och öppna konsultation.

Både den regionala demokratin och systemet med statlig styr- ning via avtal har brister vad gäller det demokratiska ansvars-utkrä- vandet. De många olika organ och enheter som verkar på området försvårar ansvarsutkrävandet. Ett problem i vissa regioner förefaller vara att skillnaden mellan majoritetens och oppositionens budgetal- ternativ är knappt märkbar. När sådant inträffar blir det svårt för väljarna att i efterhand utkräva ansvar av den styrande majoriteten genom att försöka rösta bort dem eftersom det politiska alternati- vet de facto inte är något alternativ.

Till skillnad från i riksdagen så råder det inte någon ”rak parla- mentarism” på regionnivån. I stället gäller principen om permanent samlingsregerande, vilken dock har fått ge vika för vad forskarna på området benämner som en ”kvasi-parlamentarism”. Systemet inne- bär exempelvis att både majoritetens och oppositionens förtroende- valda finns representerade i regionernas verkställande organ. Den har också gjort att i många regioner är skillnaden mellan den styr- ande majoritetens och oppositionens politik för området och inte minst deras budgetalternativ svår att uppfatta för väljarna. Därtill kommer att skillnader i budget-alternativen också visat sig vara svår att uppfatta för de förtroendevalda.

Även SKR som kommit att bli en inflytelserik organisation är problematisk ut detta perspektiv på grund av att organisationen styrs av indirekt utsedda politiker och också har ett permanent sam- lingsstyre. Så är även fallet med de sex sjukvårdsregionerna. Syste- met gör det svårt för väljarna att se vilket eller vilka partier som bär ansvar för vilka beslut. Detta skapar ytterligare svårigheter vad gäller möjligheterna till demokratiskt ansvarsutkrävande.154 Att många olika aktörer är involverade i styrningen av hälso- och sjukvårdssystemet och att det försvårar ansvarsutkrävandet är ett återkommande med- skick i de intervjuer som genomförts inom ramen för utredningen och i de svar som skickats in i den öppna konsultationen.

Den regionala identiteten har visat sig vara komplicerad att bygga upp och kombinera med identiteter med annan geografisk skärning. Nästan alla statliga myndigheter som har att bedriva verksamhet i hela landet följer inte heller den regionindelning som

154Rothstein, B. (2024), En förstatligad hälso- och sjukvård? Konsekvenser avseende demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

605

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

gäller för den svenska demokratin. Detta kan vara en orsak till att väljarna inte blir lika engagerade i politiken och ansvarsutkrävandet på den regionala nivån. Eftersom sjukvården ligger så högt vad gäl- ler vilka frågor som engagerar väljarna finns det skäl att tro att ett separat val till regionerna skulle öka väljarnas kunskaper om verk- samheten och de politiska alternativen.

När man diskuterar hur man kan förbättra en demokratis sätt att fungera, så sätter enbart den kreativa fantasin gränser för hur de faktiska institutionella lösningarna kan utformas eftersom de reella variationsmöjligheterna är synnerligen stora. Den nuvarande for- men för regional demokrati i Sverige är inte given.

Analyser från inspektions- och utvärderingsmyndigheter tyder på att det finns betydande möjligheter för att stärka legitimiteten för hälso- och sjukvården alldeles oberoende var huvudmannaska- pet för verksamheten är placerat. Eftersom rättssäkerhet har visat sig vara en viktig källa för legitimitet blir en slutsats att staten bör avstå från att anta lagar om för medborgarna viktiga förhållanden som tillgänglighet (till exempel vårdgaranti och fast läkarkontakt) om staten inte är beredd att använda tillräckligt starka styrmedel för att lagarna i fråga också ska realiseras i den konkreta imple- menteringen. Detta gäller både vid ett eventuellt förstatligande där det skulle vara statliga organ på den lokala eller regionala nivån som har att tillämpa dessa lagar eller om det som nu är regionerna.155

Observationer utifrån det samlade underlaget

Utifrån Rothstein (2024) kan man dra slutsatsen att det inte med säkerhet går att säga att ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle föra några demokratiska fördelar med sig. Forskningen om demokratieffekter av förändrat huvudmannaskap för mera omfattande offentliga politikområden är mycket knapp- händig. Det finns däremot indikationer på att ett statligt huvud- mannaskap för hälso- och sjukvården kan tydliggöra ansvars-för- delningen och skapa förutsättningar för att stärka hälso- och sjuk- vårdssystemets legitimitet hos medborgarna.

155Rothstein, B. (2024), En förstatligad hälso- och sjukvård? Konsekvenser avseende demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

606

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle kunna stärka möjligheterna till demokratiskt ansvarsutkrä- vande i hälso- och sjukvårdsfrågor eftersom ansvars-förhållandena skulle bli tydligare. Den regionala demokratin och statens försök att styra hälso- och sjukvården både via lagar och via avtal med SKR har sina brister i dag. Exempel på sådant som bidrar till att det inte är helt tydligt var ansvaret ligger är de många statliga organ och nationella samordnare som finns på hälso- och sjukvårdsområdet och regeringens många specialinsatser via avtal med SKR. Om sta- ten skulle vara huvudman för hälso- och sjukvården skapas förut- sättningar för väljarna att hålla regeringen och särskilt statsrådet för hälso- och sjukvårdsområdet ansvarig för verksamheten i riksdags- valen. Det skulle exempelvis bli tydligare att det är regeringens an- svar att de lagar som riksdagen antagit om sådant som vårdgaranti eller rätt till en fast läkarkontakt genomförs.

Sekretariatet har inte haft möjlighet att undersöka i vilken om- fattning som medborgare involveras, eller försöker bli involverade, i hälso- och sjukvårdsfrågor i den regionala politiken i dag och har således ingen jämförelsepunkt att utgå från för att bedöma vilka effekter ett statligt huvudmannaskap skulle få i detta avseende. Med ett statligt huvudmannaskap skulle maktfördelningen antagligen bli ännu mer koncentrerad till tjänstemän i förhållande till politiken eftersom antalet förtroendevalda skulle minska. En stor del av inflytandet över hälso- och sjukvården skulle sannolikt utövas av statliga tjänstemän och de professioner som arbetar inom området. Detta är dock redan förekommande i dagens förvaltnings- modell där politiken på olika nivåer samverkar med olika myndig- heter och intresseorganisationer för att arbeta fram politik, få legi- timitet för den förda politiken och lyckas med implementeringen av politiska beslut.

I styrelserna för en eller flera statliga myndigheter med till- handahållaransvar kan man också tänka sig ett inslag av politisk representation, från regioner eller från kommunerna i regionen eller en blandning, som ett sätt att kompensera för detta demokra- tiska underskott. Man kan också tänka sig att det ingår företrädare från olika professioner i dessa styrelser för att säkra professions- perspektivet i styrningen av vården. Ett patientråd som styrelsen har återkommande dialog med kan också tillskapas för att tydlig- göra patienters och anhörigas inflytande på den övergripande

607

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

styrningen av vården. Detta bidrar dock antagligen inte till en, för väljarna, tydligare ansvarsfördelning jämfört med i dag.

För att kunna bedöma vilka demokratieffekter som ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kan få behöver man också fundera på vad som talar för och emot att just hälso- och sjukvårdsfrågor ska beslutas på regional nivå. Är det för att den regionala nivån bäst kan undersöka och omhänderta befolkningens behov? Är det för att det finns synergieffekter mellan att ansvara för hälso- och sjukvårdsfrågor och regional utvecklingspolitik, eller något annat? Vilka typer av hälso- och sjukvårdsfrågor vill med- borgarna ha möjlighet att påverka och talar detta för eller emot en viss ansvarsfördelning?

I sekretariatets datainsamling har det inte framkommit några tydliga argument eller belägg för vilken nivå i samhällsorganisa- tionen som bäst lämpar sig för att undersöka och tillgodose befolk- ningens behov av hälso- och sjukvård. Sannolikt är det så att behovs- analyser behöver genomföras kontinuerligt både på nationell och lokal nivå och utifrån olika parametrar. Eftersom det förefaller sak- nas gedigna kunskapsunderlag om hur behovs-analyser görs i dag är det svårt att landa i en tydlig bedömning av hur detta skulle förändras vid ett helstatligt huvudmannaskap. Det framstår dock tydligt att det blir en av de viktigaste sakerna att utreda vidare hur befolk- ningens behov ska undersökas och tillgodoses vid en huvud- mannaskapsförändring.

Det är också svårt att besvara frågan vilken politisk nivå som bäst lämpar sig för hälso- och sjukvårdspolitiken utifrån vilka frå- gor som är viktiga för väljarna att påverka. Bo Rothsteins rapport visar att till skillnad från andra politikområden är det i hälso- och sjukvårdsfrågor inte lika tydligt vad de politiska besluten ska handla om eller vilka skillnader som finns mellan partiernas ideologier.

I hälso- och sjukvårdspolitiken finns i dagsläget relativt få tydliga motsättningar, ett exempel där det finns tydligare ideologiska skil- jelinjer är hur stor del av vården som ska utföras av privata eller offentliga utförare. Det finns exempel från tidigare politiska skeen- den och studier som visar att väljarna mobiliserar sig kring, och vär- derar, att få påverka lokaliseringen av exempelvis sjukhus men inte prioriteringsbeslut som rör hur resurser i praktiken ska fördelas mellan sjukdomsgrupper.

608

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Hälso- och sjukvårdsfrågor har blivit viktigare för väljarna över tid, och med tanke på de demografiska förändringarna som sker med bland annat en åldrande befolkning kommer detta politikområde sannolikt även fortsatt vara högt värderat av väljarna och medborg- arna. Vilka politiska beslut som inom hälso- och sjukvårdsområdet framstår som viktigast kan fluktuera över tid och påverkas av om- världsfaktorer som exempelvis teknisk utveckling och utvecklingen i ekonomin i stort. Det är därför svårt att argumentera för och emot vilken politisk nivå som bäst lämpar sig för att ansvara för hälso- och sjukvårdsfrågor. Eftersom frågor om lokalisering av sjukhus och vårdinrättningar verkar viktigt för väljarna att få påverka talar det dock för att en mer lokal beslutsnivå är lämplig eftersom sådana be- slut kan få större plats när konkurrensen med andra politikom- råden inte är lika stor.

Som konstateras tidigare i rapporten finns ett tämligen stort av- stånd mellan den ideala visionen av den regionala demokratin som bygger på idén om ”folkviljans förverkligande” och hur den regio- nala demokratin fungerar i praktiken. Men även med de brister som kan konstateras när det gäller hur den regionala demokratin funge- rar i dag är det tveksamt om det finns demokratiska fördelar med att ett så viktigt politikområde för väljarna som hälso- och sjukvår- den får ett stort tapp av antalet förtroendevalda på lokal nivå. Väl- jarna skulle vid ett helstatligt huvudmannaskap fortfarande, precis som i dag, kunna kontakta ansvariga politiker på olika sätt och också då kontakta den riksdagsledamot som företräder sin valkrets. Men de förtroende-valda på nationell nivå har ansvar för en större mängd politik-områden än vad de regionala politikerna har vilket i sig kan innebära att ett för väljarna mycket viktigt politikområde kanske får mindre uppmärksamhet och blir svårare att påverka.

Det finns indikationer på att ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kan skapa förutsättningar för att stärka hälso- och sjukvårdssystemets legitimitet hos medborgarna. Forsk- ning visar att den offentliga förvaltningens och servicens opartisk- het spelar en avgörande roll för skapandet av det demokratiska sy- stemets legitimitet. För ett område som hälso- och sjukvården som i sin verksamhet har synnerligen täta och direkta kontakter med stora delar av väljarkåren är detta naturligtvis centralt. Forskning har visat att det i statlig förvaltning råder en tydligare dualism till skillnad från kommunal och regional förvaltning som över lag är

609

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

mer politiserad. Detta kan tala för ett helstatligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Samtidigt beror medborgarnas förtro- ende och i sin tur legitimiteten för offentliga institutioner mycket på tjänsternas utfall – till exempel upplevd kvalitet i hälso- och sjuk- vården. För att utfallen i hälso- och sjukvården ska bli bättre krävs alltså att ett statligt huvudmannaskap lyckas åstadkomma detta.

Rothstein (2024)156 påvisar att analyser från inspektions- och utvärderingsmyndigheter tyder på att det finns betydande möjlig- heter för att stärka legitimiteten för hälso- och sjukvården alldeles oberoende var huvudmannaskapet för verksamheten är placerat. Eftersom rättssäkerhet har visat sig vara en viktig källa för legiti- mitet blir en slutsats att staten bör avstå från att anta lagar om för medborgarna viktiga förhållanden som tillgänglighet (till exempel vårdgaranti och fast läkarkontakt) om staten inte är beredd att använda tillräckligt starka styrmedel för att se till att dessa bestämmelser efterföljs.

När man diskuterar hur man kan förbättra en demokratis sätt att fungera, så sätter enbart den kreativa fantasin gränser för hur de faktiska institutionella lösningarna kan utformas eftersom de reella variationsmöjligheterna är synnerligen stora. Detta gäller naturligt- vis även om man inte skulle förändra huvudmannaskapet – den nu- varande formen för regional demokrati i Sverige är inte given utan kan utvecklas på flera olika sätt.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

Delvis statligt huvudmannaskap innebär att en huvudman till införs i systemet och att vården kommer att ha tre huvudmän; staten, re- gionerna och kommunerna. Det här skulle ställa ännu högre krav än i dag på medborgarna att vara välinformerade om vårdens orga- nisation och arbetssätt. Som medborgare måste man veta att till ex- empel vården på universitetssjukhus, primärvården eller den luft- burna ambulanssjukvården styrs av riksdagen och att man därför ska rösta om den i riksdagsvalet, medan vården på vårdcentralen eller på det särskilda boendet är ett ansvar för regionen respektive kommunen.

156Rothstein, B. (2024), En förstatligad hälso- och sjukvård? Konsekvenser avseende demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

610

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

Redan i dag är kunskapen låg i valmanskåren kring vilken för- valtningspolitisk nivå politiska beslut fattas som rör hälso- och sjuk- vården. Att då införa ytterligare en huvudman riskerar att göra syste- met än mer otydligt och svårt att förstå.

7.6Beredskap och säkerhet

Ett perspektiv som blivit alltmer aktuellt de senaste åren är utveck- lingen av säkerhetsläget i vår omvärld. Det gäller exempelvis Ryss- lands invasion av Ukraina, kriget mellan Israel och Hamas samt om- läggningen av USA:s utrikespolitik, men också den höjda terror- hotnivån och Sveriges NATO-medlemskap. Enligt regeringen har riskerna för svensk säkerhet ökat och hotbilden mot Sverige har blivit bredare och mer komplex.157 Den här utvecklingen påverkar hälso- och sjukvården på olika sätt och kan kopplas till olika aktö- rers ansvar både under normala förhållanden och i händelse av kri- ser och krig.

Enligt Vårdansvarskommitténs direktiv är det viktigt att öka hälso- och sjukvårdens kapacitet utifrån ett beredskapsperspektiv, detta för att öka Sveriges förmåga att klara situationer av kris och höjd beredskap. Redan inledningsvis kan påpekas att det pågår en mängd utvecklingsinsatser för att stärka den svenska beredskapen och säkerheten, inte minst inom hälso- och sjukvårdens område. Detta avsnitt bygger i huvudsak på publicerade myndighetsrap- porter och tidigare betänkanden.

Nuvarande ordning

Kommuner och regioner är enligt HSL skyldiga att erbjuda god hälso- och sjukvård till befolkningen. Skyldigheten gäller i alla lägen det vill säga även under svåra förhållanden som vid fredstida kriser och vid krig.

157Prop. 2023/24:1, Budgetpropositionen för 2024, s. 47.

611

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Dagens ansvarsfördelning

All vård ska ges till patienter inom den tid som är medicinsk moti- verad och de kvalitetskrav som gäller för vård ska upprätt-hållas. En statlig utredning har föreslagit en ny bestämmelse i HSL som innebär att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå.158 Denna be- stämmelse är ännu inte genomförd. Oavsett hur kommuner och regioner väljer att organisera sig måste de dock se till att de kan planera och leda sina verksamheter på ett sådant sätt att de kan uppfylla gällande författningskrav. Detta gäller såväl vid en lång- dragen händelse, till exempel en pandemi med många sjuka, som vid en snabbare övergående händelse, till exempel en omfattande tågolycka med många skadade eller ett cyberangrepp.

I krig förväntas Försvarsmakten i första hand ta hand om skadade på stridsfältet men regioner måste stödja Försvarsmakten med till exempel specialiserad vård och rehabilitering.159 Sverige är indelat i fem militärregioner: nord, mitt, väst, syd och Gotland.160 Varje region har en stab som har till uppgift att leda insatser vid na- tionella krissituationer och stöd till samhället. Det kan till exempel vara naturkatastrofer eller sökande efter försvunna personer. Vid nationella krissituationer är det de regionala stabernas ansvar att samordna den militära insatsen med andra myndigheters räddnings- arbete. Det kan behövas när hjälpinsatser görs från flera håll samti- digt som vid bränder eller översvämningar. Då fungerar de regionala staberna som kontaktpunkter mellan till exempel Försvarsmakten, Polisen, Sjöfartsverket men också gentemot kommuner och regioner.

Generellt bygger krisberedskapen och det civila försvaret i Sverige på ett antal principer vilka även omfattar aktörer inom hälso- och sjukvården:161

•Ansvarsprincipen – innebär att den som har ansvar för en verk- samhet i normala situationer också har motsvarande ansvar vid störningar i samhället. Aktörer har ett ansvar att agera även i osäkra lägen. Den utökade ansvarsprincipen innebär att aktö- rerna ska stödja och samverka med varandra.

158SOU 2021:19, En förstärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården.

159SOU 2022:6, Hälso- och sjukvårdens beredskap – struktur för ökad förmåga.

160Försvarsmaktens hemsida Militärregioner.

161Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps hemsida Strukturreform av krisberedskap och civilt försvar.

612

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

•Närhetsprincipen – innebär att samhällsstörningar ska hanteras där de inträffar och av de som är närmast berörda och ansvariga.

•Likhetsprincipen – innebär att aktörer inte ska göra större för- ändringar i organisationen än vad situationen kräver. Verksam- heten under samhällsstörningar ska fungera som vid normala förhållanden, så långt det är möjligt.

Till dessa principer kommer också ett geografiskt områdesansvar på tre nivåer: lokalt (kommunerna), regionalt (länsstyrelserna) och nationellt (regeringen). I det geografiska områdesansvaret ingår bland annat att ge olika aktörer möjlighet att samordna sina åtgär- der vid en samhällsstörning. Detta är ett viktigt ansvar när det gäl- ler aktörsgemensam hantering.162

Kommuner och regioner ska enligt gällande författningar vidta de förberedelser som behövs för verksamheten under höjd bered- skap (beredskapsförberedelser). I detta ingår att varje kommun och region ska ha de planer som behövs för verksamheten under höjd beredskap. Dessa planer ska innehålla uppgifter om den verksamhet som är avsedd att bedrivas under höjd beredskap. Av planerna ska också framgå krigsorganisationen, den personal som ska tjänstgöra i denna och vad som i övrigt behövs för att kommunen eller regio- nen ska kunna höja sin beredskap och bedriva verksamheten under höjd beredskap. Planeringen ska avse såväl beredskaps-höjningar efter hand som omedelbart intagande av högsta beredskap.163

I regionerna ansvarar regionstyrelsen under höjd beredskap för ledning av den civila hälso- och sjukvården samt övrig verksamhet inom det civila försvaret som regionen bedriver, till exempel kol- lektivtrafik. I kommunerna ansvarar kommunstyrelsen under höjd beredskap för ledningen av den del av det civila försvaret som kom- munen ska bedriva. Kommuner har vidare ett geografiskt områdes- ansvar. Vid höjd beredskap ska kommunstyrelsen därför verka för att den verksamhet som bedrivs i kommunen av olika aktörer sam- ordnas och för att samverkan kommer till stånd mellan dem som bedriver verksamheten. Detta regleras i lag (2006:544) om kommu-

162Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps hemsida, Det lokala geografiska områdesansvaret under en samhällsstörning.

163Ds 2023:34, Kraftsamling. Inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret.

613

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

ners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.

Vad gäller beredskapen inom regioner och kommuner har en utredning lämnat förslag om kommuners och regioners grundläg- gande ansvar och huvudsakliga uppgifter inför och under fredstida kriser och höjd beredskap. Utredningen föreslår en ny lagstiftning på området.164 Den nya lagen föreslås betecknas lagen om kommu- ners och regioners grundläggande beredskap inför fredstida krissitua- tioner och höjd beredskap. Det övergripande syftet ska vara att säker- ställa att kommuner och regioner under fredstida krissituationer och höjd beredskap har en ändamålsenlig och likvärdig förmåga att full- göra sina författningsenliga uppgifter och upprätthålla sina samhälls- viktiga verksamheter (grundläggande verksamhetsförmåga). Kom- muner och regioner ska därigenom under sådana förhållanden ha en förmåga att värna människors liv och hälsa, upprätthålla grund- läggande värden i samhället samt rädda egendom eller miljön.

Utmaningar inom säkerhets- och beredskapsområdet

Enligt Vårdansvarskommitténs direktiv medför det decentraliserade hälso- och sjukvårdssystemet och lärdomar från coronapandemin ett behov av stärkt statligt ansvar och styrning inom kris-beredska- pen. I direktivet framhålls att den kommunala själv-styrelsen är ett hinder för regeringen att ta ledarskapet för den nationella krisled- ningen. Detta medför enligt regeringen en begränsning för statens möjlighet att säkerställa en god beredskap, ett tillräckligt effektivt utnyttjande av resurser och jämlikhet över hela landet. Detta påver- kar i sin tur landets sammantagna möjlighet att säkerställa en god krisberedskap.

Coronakommissionen pekade på att den höga graden av decent- ralisering i den svenska förvaltningsmodellen tillsammans med den kommunala självstyrelsen är något som försvårar den statliga styr- ningen och därmed även arbetet med att hantera en kris.165 Att det kommunala självstyret är en utmaning för regeringens möjlighet att styra vid kriser har även Statskontoret konstaterat.166 Regeringens

164SOU 2024:65, Kommuners och regioners grundläggande beredskap inför kris och krig.

165SOU 2022:10, Volym 2 Sverige under pandemin Förutsättningar, vägval och utvärdering s. 288.

166Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin.

614

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

möjligheter att styra myndigheter och verksamheter är desamma oavsett om det är ett normalläge eller ett krisläge. Men under en kris behöver regeringen fatta beslut snabbare och ibland utifrån knapphändig information. Modellen med organisatoriskt fristående myndigheter och ett förhållandevis litet regeringskansli med små departement innebär att expert-kunskapen i hög grad är placerad i myndigheterna snarare än i Regeringskansliet. Erfarenheterna av kriser i Sverige visar att ansvarsprincipen har sina begränsningar och att en strikt tillämpning till och med kan försämra krishante- ringen. Som exempel anför Coronakommissionen att signalerna till omvärlden kan fördröjas från den myndighet som inte förmår lösa krisen på egen hand.167 Detta torde gälla även regioner och kommu- ner. Principen riskerar även att få hämmande konsekvenser om ak- törerna inte vågar agera utanför det vardagliga samtidigt som en kris ofta ställer andra och ibland högre krav än under normala förhållanden.

Även principen om det geografiska områdesansvaret har visat på utmaningar. Det finns bland annat gränsdragningsproblem avse- ende regeringens, länsstyrelsernas och kommunernas geografiska områdesansvar, dels mellan respektive nivå, dels i förhållande till andra aktörer enligt kommissionens förmenande. Uppkommen gränsdragningsproblematik handlar exempelvis om gränsen mellan det kommunala verksamhetsansvaret och det geografiska områdes- ansvaret på lokal och regional nivå. Gränsdragningsproblematiken uppkommer även i frågan om huruvida det åligger kommunerna som lokalt geografiskt områdesansvariga eller länsstyrelserna som regionalt geografiskt områdesansvariga att samverka med andra ak- törer på regional nivå.168 Coronakommissionen uttalar också att det framstår som problematiskt att en betydande del av ansvaret för pandemi-bekämpningen i realiteten vilade på SKR, en organisation som inte ansvarar inför vare sig riksdag, regering eller medborgare för sina beslut eller åtgärder.169

Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten konstaterar att det svenska Nato-medlemskapet är ett exempel där Sverige också be- höver utöka bland annat vård- och transportkapaciteten samt för-

167SOU 2022:10, Volym 2 Sverige under pandemin Förutsättningar, vägval och utvärdering.

168SOU 2022:10, Volym 2 Sverige under pandemin Förutsättningar, vägval och utvärdering, s. 298.

169SOU 2021:89, Volym 2 Sverige under pandemin Smittspridning och smittskydd, s. 749.

615

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

mågan till planering och ledning i ett nationellt perspektiv.170 Myn- digheterna menar att nya koncept för förstärkningsresurser på sjuk- transportområdet behöver utvecklas, och aktuella regelverk behöver stödja sådan utveckling. Det finns även ett behov av en nationell digital lägesbild för sjuktransporter vid krissituationer eller händel- ser som involverar flera regioner. Myndigheterna har lämnat flera förslag på åtgärder som de, med andra aktörer, identifierat för att skapa en nationell samordnad plan för sjuktransporter.171

Insatser för förstärkt säkerhet och beredskap

Det finns många förslag och initiativ kring hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap och hur hälso- och sjukvårdens strukturer kan utvecklas för att hantera höjd beredskap varav ett antal nämns i detta avsnitt. Socialstyrelsen och MSB har tillsammans utvecklat en ny modell för försörjningsanalys.172 Modellen syftar till att stärka totalförsvaret och samhällets motståndskraft genom att kartlägga behovet av och tillgången till kritiska produkter, som exempelvis läkemedel och dricksvatten, vid kris eller krig. Modellen ska även ligga till grund för att identifiera och föreslå åtgärder som tryggar tillgången till nödvändiga produkter och tjänster.

I januari 2024 lämnade även Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket (TLV) förslag som syftar till att stärka beredskapen för hela apoteksmarknaden. Myndigheten föreslår bland annat att en aktörs- gemensam samverkan för apoteksmarknaden ska utvecklas och att 300 apotek ska utses till beredskapsapotek.

Socialdepartementet har lämnat förslag som syftar till att säker- ställa att Sveriges lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet är anpassad för internationella samarbeten, särskilt med avseende på kriser, katastrofer samt säkerhet och försvar. Fokus har varit att förbättra de rättsliga förutsättningarna för internationellt hälso- och sjukvårdssamarbete i Sverige och utomlands. I uppdraget har också ingått att anpassa regelverket för att möjliggöra gränssam- verkan med övriga nordiska länder inom ambulanssjukvården i Sverige. I denna del görs bedömningen att det inte behövs några

170Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten (2025), Sjuktransporter i Sverige vid kris och krig.

171Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten (2025), Sjuktransporter i Sverige vid kris och krig.

172Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och Socialstyrelsen (2024), Nationell försörjningsanalys – modell och genomförande.

616

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

nya eller ändrade bestämmelser i fråga om huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som sker i Sverige vid gränssamverkan inom ambulanssjukvården.173

Myndigheten för totalförsvarsanalys (MTFA) har regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera myndigheternas implemente- ring av den nya strukturen för civilt försvar och samhällets krisbe- redskap och myndigheternas förutsättningar för detta.174 En slut- redovisning ska lämnas till regeringen senast den 1 december 2025.

Regionerna har slutit ett gemensamt avtal inför kris eller krig

Under 2023 slöt de 21 regionerna ett säkerhetsskyddsavtal med varandra.175 Avtalet syftar till att gemensamt planera och hantera hälso- och sjukvården vid höjd beredskap och krig. Genom avtalet har regionerna skrivit under på att följa uppställda säkerhetskrav. Regionerna har beslutat att inrätta ett gemensamt kansli, Nationell samordning planering och ledning (NSPL), med säte i Uppsala. Kans- liet ska strukturera samordningen och vara ett stöd för regionled- ningarna. NSPL ska fungera som en kontaktyta gentemot myndig- heter och kommuner och gemensamt organisera och strukturera allt från IVA-kapacitet och transporter till vårdplatser och planerad vård.

Avtalet är ett led i uppbyggnaden av ett välfungerande nationellt totalförsvar och försvar i samarbete med Nato. I fredstid, men i syn- nerhet vid förhöjd beredskap eller krig, måste regionerna kunna sam- ordna resurser som information, traumakapacitet, vårdplatser, am- bulanser, sjukvårdsmaterial och läkemedel. Målet är att Sveriges regioner tillsammans ska säkra att landets samlade hälso- och sjuk- vård fungerar inför och under höjd beredskap och krig. I händelse av höjd beredskap eller krig ska de 21 regionerna fortsätta att sköta sina ordinarie uppdrag och dessutom stödja Försvarsmakten, fram- för allt gällande sjukvård. För att klara allt detta krävs att regio- nerna planerar tillsammans och samordnar sina resurser i landet.

173Ds 2024:33, Det nödvändiga ska vara tillåtet – en lag om internationellt hälso- och sjukvårdsarbete.

174Myndigheten för totalförsvarsanalys (2025), Analys- och utvärderingsplan 2025 – 2028.

175Dagens medicin (2024), Sveriges regioner tecknar säkerhetsskyddsavtal, artikeln publi- cerad på hemsidan 28 oktober 2024.

617

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Beredskapssektorer och civilområden

Inom ramen för myndighetsreformen 2022 beslutades om en struk- tur med statliga myndigheter indelade i tio beredskaps-sektorer. Beredskapssektorerna ska organiseras med utgångspunkt i sam- hällsviktiga verksamheter och funktioner som är av särskild bety- delse att upprätthålla i fredstida krissituationer, höjd beredskap och då ytterst krig. Detta enligt förordning (2022:524) om statliga myn- digheters beredskap. För hälsa, vård och omsorg är Socialstyrelsen sektorsansvarig myndighet. Ansvaret innebär att Socialstyrelsen har en utökad roll för att stärka samordningen mellan myndigheter och andra aktörer, men också att driva på utvecklingen av bered- skapen inom vård och omsorg inför och vid fredstida kriser, höjd beredskap och krig. Inom sektorn för vård hälsa och omsorg ingår även E-hälsomyndigheten, Folk-hälsomyndigheten och Läke- medelsverket.

Inom ramen för en myndighetsreform i oktober 2023 inrättades sex geografiska civilområden som i stort motsvarar den sjukvårds- regionala indelningen:176

–Norrbotten (Norra civilområdet).

–Örebro (Mellersta civilområdet).

–Stockholm (Östra civilområdet).

–Östergötland (Sydöstra civilområdet).

–Västra Götaland (Västra civilområdet).

–Skåne län (Södra civilområdet).

Intentionerna med att införa civilområdena var i korthet att för- tydliga lednings- och ansvarsförhållanden och att skapa förutsätt- ningar för effektivare samverkan inom det civila försvaret, samt mellan det civila och det militära försvaret.177

I varje civilområde ingår mellan två och sju länsstyrelser vilket regleras i förordning (2022:525) om civilområdesansvariga läns- styrelser. För varje område utses en ansvarig länsstyrelse där lands- hövdingen benämns civilområdeschef. Civilområdesansvariga

176Skillnaden består i att hela Halland ingår i Västra civilområdet medan länet är uppdelat i två sjukvårdsregioner (Västra och Södra sjukvårdsregionen).

177Myndigheten för totalförsvarsanalys (2024), Uppbyggnaden av civilområden.

618

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

länsstyrelser har uppgifter som bland annat syftar till att det civila försvaret inom civilområdet får en enhetlig inriktning. I samarbete med Försvarsmakten arbetar de också för att totalförsvaret inom civilområdet får en enhetlig inriktning.

Smittskyddsfrågor

På smittskyddsområdet ska en särskild utredare göra en översyn av regleringen av smittskydd för att bättre anpassa den till situationer med omfattande smittspridning i syfte att stärka beredskapen inför framtida pandemier. I uppdraget ingår också att lämna underlag till en nationell strategi för hantering av pandemier, att se över vissa organisatoriska frågor som rör smittskyddsläkare samt att lämna förslag på utformning av ett nationellt samordningsansvar för vårdhygienfrågor. I direktivet anges inte att utredningen ska pröva frågan om förändrat huvudmannaskap i någon del kring smittskyd- det. Uppdraget slutredovisas i januari 2026.178

Socialstyrelsen har i en översyn av det regionala smittskyddet bedömt att det även fortsättningsvis bör vara ett övergripande an- svar för regionerna och ett samlat ansvar för smittskyddsläkarna i regionerna. Myndigheten bedömer inte att ändamålsenligheten skulle förbättras vid byte av huvudman för hela eller delar av smittskyd- det, vare sig i normalläge eller vid kris, snarare det motsatta.179

Konsekvenser för patienter och invånare

Framför allt påverkas patienter, medarbetare och invånare när en kris uppstår eller i värsta fall krig bryter ut. En kris eller ett krig medför dramatiska konsekvenser för folkhälsan i stort och därtill negativa ekonomiska och sociala konsekvenser för hela samhället. Hur väl politiker och myndigheter hanterar en kris färgar också invånarnas syn på hur väl samhällsinstitutionerna fungerar och där-

för möjligheterna att klara nästa kris.

178Dir. 2023:106, Stärkt beredskap inför framtida pandemier.

179Socialstyrelsen (2022), Smittskyddsenheternas och smittskyddsläkarnas förutsättningar och kapacitet – Översyn och förslag till utveckling.

619

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

Ett helt statligt huvudmannaskap

Coronapandemin krävde åtgärder inom verksamheter som till stora delar faller under regionernas och kommunernas ansvar. Den kom- munala självstyrelsen och ansvarsprincipen, det vill säga den princip som anger att den som har ansvar för en verksamhet under normala förhållanden ska ha samma ansvar under en kris, innebar därför en utmaning för statens möjlighet att styra.

Faktorer som kan stärka beredskapen och säkerheten

Lärdomarna från coronapandemin har visat att den nationella styr- ningen av hälso- och sjukvårdens beredskap behöver stärkas. Som beskrivits ovan menar kommissionen därför att frågan om en om- fattande förvaltningsreform snarast på allvar måste bli föremål för nya förutsättningslösa överväganden.180 Kommissionens bedöm- ning har inte omsatts i utredningsförslag av regeringen, enligt vad sekretariatet erfar, utöver skrivningarna i Vårdansvarskommitténs direktiv.

Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap har haft i uppdrag att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap och lämnat förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas.181 Utredningen föreslår inga förändringar vad gäller huvudmannaskap inom hälso- och sjukvården. Förslagen syftar dock till att stärka hälso- och sjuk- vårdens förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid och under höjd beredskap.

I korthet innebär dessa förslag att kommuner och regioner ska planera sina verksamheter och vidta åtgärder utifrån alla de faktorer som riskerar att negativt påverka förmågan att bedriva god vård (risker och sårbarheter) samt utifrån statliga planeringsansvisningar för civilt försvar. Vidare ställs krav på att kommuner och regioner tänker igenom, och i planer redovisar, hur de avser leda sina kom- plexa organisationer, med många olika utförare, vid händelser som

180SOU 2022:10, Volym 2 Sverige under pandemin Förutsättningar, vägval och utvärdering.

181Utredningen har lämnat tre betänkanden: SOU 2021:19, En förstärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, SOU 2020:23, Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning samt slutbetänkandet SOU 2022:6, Hälso- och sjukvårdens beredskap – struktur för ökad förmåga.

620

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

negativt påverkar förmågan att bedriva vård. Vidare föreslår utred- ningen att kommuner och regioner ska ge hjälp till en annan kom- mun eller region i händelse av att denna kommun eller region inte längre själv kan erbjuda vård som inte kan anstå. Hjälp ska så långt möjligt ges på frivillig grund, men om detta inte sker ska regeringen eller en myndighet som regeringen bestämmer kunna besluta att kommuner eller regioner ska ge hjälp.

En direkt åtgärd som utan organisatoriska förändringar skulle leda till en höjning vad avser hälso- och sjukvårdens krigsduglighet, är om regering och riksdag beslutar om nämnda förslag som läm- nades i utredningen Hälso- och sjukvårdens beredskap. För regio- nernas del skulle sådana beslut ge en förbättrad förmåga att lösa sina kärnuppdrag i höjd beredskap och krig enligt vad utredningen erfar. Det kan också konstateras att vad avser hälso- och sjukvårds- systemets nationella kapacitet så utgör samverkan med kommu- nerna och privata aktörer en viktig beredskapsfråga för den samlade hälso- och sjukvårdens förmåga och funktionalitet vid kriser och krig.

Observationer utifrån det samlade underlaget

Det har konstaterats att ett statligt huvudmannaskap redan på kort sikt skapar en ansvarsfördelning som kan upplevas tydligare och mini- merar riskerna för oklarheter om vilken politisk nivå som är ansva- rig i olika situationer. Redan på kort sikt uppstår därmed en mins- kad risk för otydligheter om gränser mellan hälso- och sjukvården vid kris och krig jämfört med nuvarande ordning. Den ökade tydlig- heten gäller både under normala förhållanden som vid kriser och krig. Kraven på ökad styrbarhet, planering och ledning inom hälso-

och sjukvården i ett nationellt perspektiv kan öka i frågor om be- redskap och civilt försvar. Analysen visar att samverkan mellan re- gioner inte alltid räcker till för att möta den nya omvärldens krav och att organiseringen genom 21 huvudmän för hälso- och sjukvård kan medföra begränsningar i Sveriges förmåga att möta sådana na- tionella och internationella krav. Det är en följd av att regionerna i nuvarande ansvarsfördelning inte har nationella uppdrag, utan regio- nala uppdrag. Om staten ersätter de 21 huvudmännen skulle det na- tionella perspektivet kunna stärkas och positiva aspekter av en min- skad mängd huvudmannaskapsgränser möjligen kunna realiseras, exempelvis vad gäller planering av IVA-kapacitet och transporter

621

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

till vårdplatser och planerad vård. Samtidigt finns fördelar med decen- traliserad organisation i ett säkerhets- och beredskapsperspektiv eftersom sårbarheten på ett sätt är mindre och risk-spridningen större. Det som är av yttersta vikt är ändå att det kan fattas snabba beslut med nationell verkan.

Vad som kan konstateras är att de förutsättningar som ett stat- ligt huvudmannaskap skapar på kort sikt när det gäller styrning, finansiering och organisation av hälso- och sjukvården skulle be- höva omsättas i ett utvecklingsarbete för att anpassa beredskaps- strukturen till den nya ordningen. Om denna utvecklas på ett ända- målsenligt sätt är det möjligt att en huvudmannaskapsreform på sikt kan bidra till en utvecklad beredskap. Det skulle då svara mot Coronakommissionens identifierade behov av ett tydligare statligt ansvarstagande.

Coronakommissionen har föreslagit att det skapas större regionala enheter för att underlätta den statliga styrningen i hän- delse av kris. Utvecklingen inom kris- och beredskapsområdet har också gått i den riktningen med inrättandet av en ny beredskaps- struktur som omfattar sex civilområdena samt tio beredskapssek- torer. De sex civilområdena motsvarar i stort den sjukvårdsregionala indelningen. En skillnad är att region Halland är delat i sjukvårds- regionala sammanhang men ingår i västra civilområdet.

Det pågår i dag en hel del utvecklingsarbete inom totalförsvaret, som nämnts i tidigare avsnitt, vilket kommer att prägla den fortsatta utvecklingen även inom krisberedskapen. Med ett statligt huvud- mannaskap för den hälso- och sjukvård som regionerna i dag an- svarar för skulle hälso- och sjukvården organiseras i större enheter vilket skulle möta de utmaningar som många utredningar noterat. Dock skulle befintliga utmaningar med samverkan med kommuner kvarstå. Även myndigheter behöver sinsemellan kunna reda ut oklar- heter i ansvarsförhållanden när nya frågor behöver hanteras i händelse av kris eller ytterst krig med de samhällsstörningar som uppstår.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

622

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

ett delvis statligt huvudmannaskap snarare bli det motsatta. Med införandet av en huvudman till i systemet kan frågor om ansvar och styrning bli mer otydliga i jämförelse med dagens förvaltnings- struktur. Denna otydlighet torde gälla under normala förhållanden men kan få större negativa konsekvenser i händelse av krig eller krig.

7.7Administrativ börda

I kommitténs direktiv anges att de förslag som kommittén lämnar inom ramen för beslutsunderlaget om ett statligt huvudmannaskap ska bidra till att minska detaljstyrningen och den administrativa bör- dan. Den administrativa bördan är också central ur ett effektivitets- perspektiv – ju mer av hälso- och sjukvårdens resurser och hälso- och sjukvårdspersonalens tid som behöver användas till admini- stration, desto mindre tid och resurser finns för direkt patientar- bete. En minskad administrativ börda för hälso- och sjukvårdsper- sonal skulle alltså kunna vara en väg till stärkt produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården. Det skulle också kunna bidra till en förbättrad arbetsmiljö.

För att kunna belysa frågan om den administrativa bördan mer fördjupat har en underlagsrapport med fokus på administration i hälso- och sjukvården tagits fram till kommittén av Anders Ivarsson Westerberg & Daniel Castillo som är verksamma som forskare på Förvaltningsakademin vid Södertörns högskola.182 De resonemang och bedömningar som görs av hur ett statligt huvudmannaskap skulle påverka den administrativa bördan i hälso- och sjukvården utgår i huvudsak från den rapporten.

Nuvarande ordning

I underlagsrapporten till kommittén konstateras att det inte är alldeles enkelt att avgöra vad som menas med administrativ börda. Westerberg och Castillo beskriver att begreppet administration kan förstås som information som behandlas på olika sätt, med olika slags syften och riktas internt eller extern mot olika intressenter. I rap- porten konstateras också att det finns svårigheter med att mäta ad-

182Ivarsson Westerberg, A.& Castillo, D. (2024), Administration i hälso- och sjukvården - några organisationsteoretiska iakttagelser. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

623

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

ministration, vilket gör det svårt att med säkerhet uttala sig om hu- ruvida administrationen ökar, minskar eller är oförändrad.

Ett helt statligt huvudmannaskap

Ett statligt huvudmannaskap skulle kunna bidra med vissa förut- sättningar för en minskad administrativ börda i hälso- och sjuk- vården. Det handlar till exempel om att ett statligt huvudman- naskap skulle innebära en minskad fragmentering på systemnivån.

Samtidigt innebär ett statligt huvudmannaskap inte nödvändigt- vis en minskad fragmentering på verksamhetsnivån. Det kan också finnas faktorer i införandet av en stor statlig organisation som kan driva administration. Att uppnå en betydande effekt för hälso- och sjukvårdens personal förutsätter därför att reformen genomförs med en medvetenhet om vilka faktorer som driver administration och att såväl styrning som organisation utformas med detta i åtanke.

Underlagsrapport om den administrativa bördan

När det gäller hur administrationen uppstår och hänger samman med ansvarsfördelning, styrning och organisationer pekar för- fattarna på styrningens ”snöbollseffekt”, som innebär att styr- signaler och krav har vuxit i både omfattning och djup när de når mottagaren. Det syftar på att relativt begränsade krav i lagstift- ningen uttolkas, förmedlas, översätts och förstärks av andra aktörer i en längre tolkningsprocess som går från lagstiftning, till myndig- heter, vidare till regioner och huvudmän för att sedan omsättas i praktiken i hälso- och sjukvårdens verksamheter, vilket kan be- skrivas som en administrativ tolkningstrappa. I denna process bi- drar många aktörer med att formulera och bearbeta kravens form och innehåll för olika områden. Dessa omfattande krav som riktas mot hälso- och sjukvården genererar ofta, men inte alltid, admi- nistrativt arbete på verksamhetsnivån. Ett resonemang kring styr- ningens snöbollseffekt är att de administrativa kraven tenderar att öka ökar ju fler aktörer som är indirekt inblandade i kravställandet.

Vidare beskriver Westerberg och Castillo att det verkar som att ju större handlingsutrymme de ursprungliga kraven från styrningen medger, desto större blir behovet av att fylla detta med ytterligare

624

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

preciseringar och uttolkningar. Allmänna och vida lagstiftningskrav tenderar därför att skapa tolkningsutrymme för fler aktörer inblan- dade i tolkningsprocessen, exempelvis de organisationsprofessio- nella, och detta innebär sannolikt att mer administrativt arbete ge- nereras då antalet och omfattningen av råd, rekommendationer och riktlinjer ökar. De som är målet för kraven, till exempel regioner och hälso- och sjukvårdspersonal, försöker göra allt rätt, och detta resulterar inte sällan i en överproduktion av dokumentation och ad- ministration för att tillfredsställa kravställaren.

När det gäller frågan om hur ett statligt huvudmannaskap skulle kunna påverka den administrativa bördan konstaterar Westerberg och Castillo att frågan är svår att svara på och att de svar som kan ges delvis blir spekulativa. De ger dock några utgångspunkter för resonemang kring detta:

•En lärdom från organisationsforskningen är att antalet orga- nisatoriska enheter i ett organisationssystem påverkar admi- nistrationen. Ju fler organisatoriska enheter som har kontakt med varandra i ett organisatoriskt system, desto fler relationer av administrativ karaktär som ger upphov till transaktions- kostnader uppstår. Påverkan på administrationen kan därmed antas vara beroende av om ett statligt huvudmannaskap leder till ett ökat eller minskat antal organisationer och administrativa rela- tioner. Med utgångspunkt i det kan det antas att ett minskat antal organisationer skulle skapa förutsättningar för en minskad administrativ börda.

•Administrationen påverkas av längden på den så kallade styr- kedjan. Om ett statligt huvudmannaskap innebär att ytterligare en nivå adderas i styrkedjan skulle det troligen leda till mer ad- ministration, men om styrkedjan förenklas och blir kortare kan det minska administrationen.

Slutsatsen är enligt Westerberg och Castillo att man samtidigt med en huvudmannaskapsförändring måste reducera antalet organisato- riska enheter och nivåer för att kunna minska fragmentiseringen i hälso- och sjukvårdssystemet och således minska administrationen. Vidare påpekas att administrationen också beror på andra fak- torer än antalet organisatoriska enheter och nivåer. Administration

påverkas också av graden av kravställande från omgivningen. Det

625

Möjliga konsekvenser på längre sikt

SOU 2025:62

kan vara från överordnade hierarkiska nivåer, eller komma från andra delar av omgivningen. Ett statligt huvudmannaskap är inte automatiskt kopplat till (eller immunt) mot sådant kravställande eftersom dessa krav finns i lagstiftning, riktlinjer, standarder eller från andra starka normer om till exempel hållbarhet, organisering, ledarskap, samverkan, krishantering, värdegrundsarbete, jämställd- het eller liknande. Mot bakgrund av detta konstateras att den admi- nistration som beror på kravställande troligen inte skulle påverkas av en förflyttning av huvudmannaskapet.

Slutligen beskriver Westerberg och Castillo också särskilt den administration som genereras av det fria vårdvalet, vilket till exem- pel handlar om administration kopplat till ersättningssystem som kräver redovisningar, rapportering och fakturering m.m. För att minska sådan administration behöver det ske en mer strukturell förändring av vårdvalssystemet, vilket konstateras vara en fråga som inte är avhängigt huvudmannaskapet.

Observationer utifrån det samlade underlaget

Det scenario som beskrivits för ett helt statligt huvudmannaskap kan på systemnivån beskrivas som ett mindre fragmenterat system än nuvarande system, vilket med utgångspunkt i underlagsrap- porten om administrativ börda skulle kunna skapa förutsättningar för en minskad administrativ börda.

De regionala enheterna är färre och de 21 politiska organisatio- nerna ersätts av en och vissa styrinstrument som ansetts driva den administrativa bördan, så som riktade statsbidrag, skulle sannolikt bli mindre framträdande i styrningen. Samtidigt innebär scenariot inte nödvändigtvis en minskad fragmentering på verksamhetsnivån, vilket innebär att många av de organisatoriska relationer som driver administration skulle kvarstå vid ett statligt huvudmannaskap. En större effekt på den administrativa bördan för hälso- och sjukvår- dens personal kräver därför sannolikt att det bedrivs ett medvetet ar- bete för att minska den administrativa bördan på verksamhetsnivån.

Den andra vägen till minskad administration som beskrivs av Westerberg och Castillo är en kortare styrkedja. Eftersom en poli- tisk nivå försvinner ur styrkedjan i detta scenario utgör detta en kortare styrkedja jämfört med nuläget om man utgår från den

626

SOU 2025:62

Möjliga konsekvenser på längre sikt

styrning som sker på den nationella nivån. Samtidigt innebär ett statligt huvudmannaskap också att både den operativa och strate- giska styrningen flyttar längre bort från verksamhetsnivån – den operativa styrning som i dag har sitt ursprung på den regionala nivån sker i färre och större geografiska enheter i detta scenario än vid nuvarande ansvarsfördelning och den strategiska styrningen samlas helt hos riksdagen. Ur ett verksamhets-, professions- och medborgarperspektiv, särskilt i små regioner, kommer den samlade politiska styrningen därmed ske på längre avstånd från verksam- heterna jämfört med i dag. Styrkedjan kan ur detta perspektiv ses som längre än i dag för vissa delar av styrningen, med skillnaden att stegen i styrkedjan består av nivåer inom en myndighet i stället för två politiska nivåer med deras respektive nämnder, förvaltningar och myndigheter.

Sammanfattningsvis kan det konstateras att om ett av målen med en huvudmannaskapsreform är att uppnå en minskad admi- nistrativ börda i hälso- och sjukvården så framstår det som centralt att det aktivt arbetas för att minimera antalet steg i styrkedjan när den närmare organisationen och strukturerna för styrning utformas.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

När det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap kan det konsta- teras att det innebär fler aktörer och fler samverkansytor i syste- met. Även om en minskad fragmentering och färre organisatoriska nivåer skulle åstadkommas inom den del av hälso- och sjukvården som staten tar över huvudmannaskapet för så kan ett delvis statligt huvudmannaskap troligen också medföra risker för en ökad admi- nistrativ börda i systemet som helhet. Denna risk följer i huvudsak av de ökade behov av informationsöverföring, och därmed ökade transaktionskostnader, som skulle tillkomma med ytterligare en huvudman för hälso- och sjukvård. Beroende på vilket scenario för delvis statligt huvudmannaskap som avses så kan konsekvenserna dock bli olika stora.

627

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

8.1Jämlik hälso- och sjukvård

Enligt kommitténs direktiv är ett av målen med att ompröva sta- tens ansvarstagande och styrning inom hälso- och sjukvården att förbättra förutsättningarna för patienternas rätt till hälso- och sjuk- vård på lika villkor oavsett bostadsort. Detta benämns i den här rapporten som en ökad geografisk jämlikhet i hälso- och sjukvår- den. Analyser av geografisk jämlikhet kan göras mellan regioner likväl som mellan vårdinrättningar inom regioner. Geografisk ojäm- likhet kan också finnas mellan till exempel glesbygd och stor- stadsområden.

Utöver geografisk ojämlikhet finns också flera andra former av ojämlikhet i hälso- och sjukvården, till exempel skillnader mellan individer och grupper beroende på socioekonomiska förhållanden eller förekomst av funktionsnedsättning. Inte heller faktorer som kön, ålder eller etnicitet ska påverka patientens rätt till en hälso- och sjukvård på lika villkor och behöver därför också adresseras. En ojämlik vård oberoende av andra faktorer än geografiska benämns i denna rapport som socialt ojämlik vård.

I det följande fokuseras framför allt på geografiska skillnader och i vad mån vissa av dessa skillnader kan sägas medföra en ojäm- lik vård.

Nuvarande ordning

Att vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen är ett centralt mål i hälso- och sjukvårdslagen (2017:39), HSL. Samtidigt finns många skillnader och variationer mellan olika delar av landet i hälso- och sjukvården. Skillnader finns till exempel när det gäller utbud av vård, tillgång till kompetens, villkor, regelverk och avgifter. Det finns också skillnader i vårdens resultat och kvalitet. Vilka av skill- naderna som kan ses som motiverade och ska betraktas som olika, men likvärdiga, erbjudanden är inte alldeles enkelt att avgöra. Alla skillnader är dock inte att betrakta som exempel på ojämlikhet, eftersom hälso- och sjukvården kan behöva se olika ut för olika in- divider och anpassas till varierande förutsättningarna i olika delar av landet. Samtidigt står det också klart att det finns flera omotiverade skillnader mellan olika delar av landet när det gäller hälso- och sjuk- vårdens utbud och resultat. Många olika faktorer ligger bakom att

630

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

dessa skillnader uppstår, varav vissa men inte alla kan kopplas till det decentraliserade ansvaret för hälso- och sjukvården. Det pågår och har genomförts flera olika åtgärder och insatser som syftar till att stärka förutsättningarna för att uppnå målet om vård på lika villkor inom nuvarande ordning. Några exempel är utjämning av de ekonomiska förutsättningarna genom det kommunala utjämnings- systemet samt olika former av samverkan och samordning för en jämlik vård, inte minst genom kunskapsstyrning och stöd till utvecklingsarbete.

Utgångspunkter om en jämlik vård

Målet med hälso- och sjukvården är enligt HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 §). Enligt förar- betena innebär detta att det i princip bör vara möjligt för alla – oav- sett var man bor i landet – att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Av det följer att möjligheterna att vid behov få vård inte får hindras av ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella eller geografiska förhållanden. Möjligheterna att få vård får inte heller påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, natio- nalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art eller varaktighet.1 Där- emot är det angeläget att värna om vissa grupper som är särskilt ut- satta och att sträva efter att jämna ut skillnader, så att alla får likvär- diga möjligheter att till exempel förstå en diagnos eller sätta sig in i vad ett planerat behandlingsprogram har för innebörd.2 Hänsyn ska alltså alltid tas till skillnader i individuella förutsättningar.3 I förar- betena uttrycks det att sådana skillnader som inte motiveras av ekonomiska begränsningar eller hänsyn till den medicinska säker- heten i möjligaste mån bör begränsas. Behovet av vård ska, inom ra- men för huvudmannens ekonomiska resurser, ensamt avgöra vår- dens karaktär och omfattning.4

Jämlik vård kan vara förenlig med skillnader, så länge skillna- derna är i linje med de bestämmelser som finns för hur hälso- och sjukvården ska arbeta. Vårdbehov, medicinska förutsättningar,

1Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m. s. 27 f.

2Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m. s. 28 och 113.

3Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m. s. 113–114.

4Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m. s. 27.

631

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

alternativa likvärdiga behandlingar och samtycke kan legitimera skillnader, utan att vården är ojämlik. Det är när det uppstår skill- nader som inte kan förklaras av behovsmässiga skillnader som vår- den är ojämlik. Därför är det av vikt att analytiskt skilja på motive- rade och omotiverade skillnader. Det är den senare typen av skill- nader som gör vården ojämlik.5

Vilka skillnader som bör betraktas som omotiverade respektive motiverade är dock inte helt enkelt att fastslå. En fråga i detta sam- manhang är till exempel om de skillnader mellan regioner som rör exempelvis prioriteringar, vårdutbud och patientavgifter, och som är regionala politiskt fattade beslut, är att betrakta som omotive- rade skillnader eller inte. Om dessa skillnader kan förklaras av att behoven av vård skiljer sig åt geografiskt och att skillnaderna i ut- bud svarar mot faktiska behov torde det inte vara att betrakta som ojämlik vård. Om skillnaderna däremot inte kan förklaras av skill- nader i vårdbehov är det svårt att hävda vård på lika villkor. Vissa skillnader mellan regionerna, såsom avstånd till vårdinrättningar eller tillgång till personal, kan innebära att vårdprocesser behöver utformas på olika sätt vilket kan leda till olikheter regionerna emel- lan gällande utbud. Patienters individuella förutsättningar kan också innebära att behandlingen av en viss sjukdom kan behöva anpassas i olika individuella fall. Sekretariatet har dock inte funnit några indi- kationer på att det för personer med samma hälsotillstånd eller en viss sjukdom skulle finnas tydliga geografiska skillnader i behov av hälso- och sjukvård.

Att möjliggöra en jämlik vård är angeläget ur både ett patient- och invånarperspektiv. För varje enskild patient, närstående eller invånare är det viktigt att veta att det finns tillgång till bästa möjliga vård vid det tillfälle den behövs. För vårdens medarbetare kopplar den jämlika vården till upplevelsen att göra ett bra jobb och att ge vård efter varje patients behov utifrån ett etiskt perspektiv. Omoti- verade skillnader i vård, behandling och bemötande kan påverka skillnader i vårdens resultat och även resultera i en ojämlik hälsa. En jämlik vård kan därför ses som en förutsättning för att också jämna ut skillnader i medicinska utfall och hälsa.

5Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019), Omotiverat olika. Socioekonomiska och regionala skillnader i cancervården.

632

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Utmaningar och utvecklingsbehov

Förekomsten av omotiverade skillnader i tillgång till diagnostik, vård, behandling och hälsoutfall inom hälso- och sjukvården är en välkänd svaghet i det svenska hälso- och sjukvårdsystemet. Skillna- der finns redovisade i en rad betänkanden, myndighetsrapporter och vetenskapliga publikationer.6 Betydande omotiverade skillna- der finns exempelvis mellan olika regioner i tillgång till vård och behandling av cancer.7 Dessa skillnader gör att två personer med samma sjukdomstillstånd kan få olika utredning, behandling och uppföljning beroende på var i landet de söker vård. Det finns också regionala skillnader i andel patienter som dör till följd av cancer.8 Under 2021 observerades högst dödlighet för kvinnor i Söderman- land medan Värmland hade den lägsta dödligheten. För män var dödligheten som högst i Västernorrland och som lägst i Norrbot- ten.9 Skillnaderna kan exempelvis bero på närhet till vård, geogra- fiska skillnader i införandet av screeningprogram samt på benägen- heten hos olika patienter att delta i befintliga screeningprogram.10 Även tillgång till rehabilitering, habilitering, och medicintekniska produkter skiljer sig åt mellan regioner. Hjälpmedelsförskrivning är ett annat område inom rehabilitering och habilitering där det finns stora skillnader avseende regelverk, sortiment, avgifter och tillgång till rätt förskrivarkompetens.11

Även mellan grupper finns det betydande skillnader. Cancer upptäcks till exempel oftare i ett tidigt stadium bland personer med eftergymnasial utbildning än bland dem med kortare utbildning.12 Bröstcancerpatienter med insatser enligt LSS diagnosticeras senare

6Se bland annat Socialstyrelsen (2019), Arbetssätt för jämlik vård. SOU 2019:29 God och nära vård - Vård i samverkan. SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014), En mer jämlik vård är möjlig - Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande.

7Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019), Omotiverat olika. Socioekonomiska och regionala skillnader i cancervården.

8Cancerfonden (2022), Dödligheten i cancer minskar – men med regionala skillnader. Infor- mation på webben.

9Cancerfonden (2022), Dödligheten i cancer minskar – men med regionala skillnader. Infor- mation på webben.

10Cancerfonden (2022), Dödligheten i cancer minskar – men med regionala skillnader. In- formation på webben.

11SOU 2017:43, På lika villkor! Delaktighet, jämlikhet och effektivitet i hjälpmedelsförsörj- ningen.

12Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019), Omotiverat olika. Socioekonomiska och regionala skillnader i cancervården.

633

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

än övriga bröstcancerpatienter.13 Bland diabetespatienter får endast hälften så många patienter med funktionsnedsättning blodfettssän- kande behandling, jämfört med patienter utan en funktionsnedsätt- ning.14 Också när det gäller så kallad undvikbar slutenvård (sjukdo- mar och tillstånd som kan behandlas framgångsrikt inom öppna vårdformer) finns det betydande skillnader mellan lågutbildade och högutbildade individer. Motsvarande skillnader finns också när det gäller män och kvinnor, och när det gäller utlandsfödda jämfört med sverigefödda. Män och utlandsfödda har till exempel högre dödlighet i behandlingsbara sjukdomar jämfört med kvinnor och svenskfödda.15 En kunskapsöversikt från SKR visar att föreställ- ningar om kön och bristande kunskap om biologiska skillnader kan leda till att kvinnor och män inte får likvärdig vård och behand- ling.16

Det finns också regionala skillnader vad gäller standardiserade vårdförlopp (SVF). SVF beskriver vilka utredningar och första be- handlingar som ska göras inom en viss cancerdiagnos, samt vilka tidsgränser som ska eftersträvas från välgrundad misstanke till start av första behandling. Ett av målen med införandet av SVF - som implementerades 2015–2018 - var att bidra till en mer jämlik can- cervård och för att korta väntetiderna i cancervården. Men de regio- nala skillnaderna kvarstår enligt Riksrevisionen.17 Myndighetens analyser visar en svag eller obefintlig nedgång i spridningen i re- gionernas medianledtider från välgrundad misstanke till behand- lingsstart under perioden 2012–2019.18

I de kvalitativa moment som genomförts i utredningsarbetet har brister vad gäller hälso- och sjukvårdens jämlikhet återkommande tagits upp som ett problem och som ett motiv till att se över hälso- och sjukvårdens ansvarsfördelning och styrning. I den öppna kon- sultationen, workshops och intervjuer har det till exempel beskri- vits att det finns problematiska skillnader avseende tillgången till evidensbaserade insatser, vårdutbud och behandlingsriktlinjer inom

13Socialstyrelsen (2024), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport 2024.

14Socialstyrelsen (2024), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport 2024.

15Socialstyrelsen (2020), Öppna jämförelser. Sex frågor om vården. Övergripande indikator- baserad uppföljning av hälso- och sjukvårdens resultat.

16Sveriges Kommuner och Regioner (2019), kunskapsöversikten (O)Jämställd hälsa och vård.

17Riksrevisionen (2023), I väntan på vård – ineffektiv statlig styrning för kortare köer.

18Riksrevisionen (2023), I väntan på vård – ineffektiv statlig styrning för kortare köer.

634

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

flera olika områden, tillgången till nya läkemedel och behandlingar, screening, vacciner, vårdförlopp och möjligheten att medverka i forskningsstudier. Inom ramen för utredningsarbetet har det fram- förts att en jämlik implementering av precisionsmedicin förutsätter en jämlik användning av den precisionsmedicinska diagnostiken vil- ket inte finns i dag. Detta eftersom resurserna för diagnostik både inom och mellan regionerna är olika fördelade. Det har bland annat framhållits att det regionala ansvaret skapar flaskhalsar där diagno- stikverktyg och personal varken är lokalt eller geografiskt optimalt fördelade eller anpassade efter de behov som patienter och verk- samheter har.

Flera olika förklaringar till att skillnader uppstår

När det gäller skillnader mellan befolkningsgrupper (det som här benämns social ojämlikhet) brukar vårdmötet mellan patient och vårdpersonal framhållas som den viktigaste påverkbara källan till ojämlikhet.19 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys urskiljer tre mekanismer som kan förklara att vårdmötet resulterar i olika beslut för patienter som tillhör olika grupper:

1.otillräcklig kompensation och anpassning efter patienters varie- rande egenskaper eller förutsättningar;

2.tillämpning av information om patienter på gruppnivå för beslut om enskilda patienter (generaliseringar), exempelvis ett anta- gande om att en viss patient har dålig följsamhet till läkemedels- behandling för att andra patienter med samma egenskaper i all- mänhet har det; och

3.omedvetet beteende med grund i normer och värderingar från vårdpersonalens sida.

Även systemrelaterade faktorer har betydelse som förklaring till fö- rekomsten av ojämlik vård mellan grupper.20 Det finns till exempel ett stort antal empiriska studier som visat en samvariation mellan en väl utbyggd och fungerande primärvård, lägre undvikbar morta-

19Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014), En mer jämlik vård är möjlig - Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande.

20Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014), En mer jämlik vård är möjlig - Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande.

635

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

litet och mer jämlik vård.21 Primärvård har i allmänhet en mer jäm- lik fördelning gällande utnyttjande bland befolkningen medan pati- enter inom den specialiserade vården i högre grad tillhör de mer bemedlade i samhället. Dessa resultat uppkommer även efter en ju- stering utifrån skillnader i individers behov.22

När det gäller skillnader mellan regioner är det svårt att ge ett entydigt och heltäckande svar på vilka faktorer som förklarar före- komsten av omotiverade skillnader.23 Inom ramen för den work- shop som arrangerades med experter på temat jämlik vård fram- hölls också att mer kunskap behövs för att förstå regionala skillna- der och ojämlikheter. Även behovet av en bättre uppföljning av vården ur ett jämlikhetsperspektiv har betonats av flera aktörer. Många samverkande faktorer antas bidra och sambanden är kom- plexa. Några systemrelaterade faktorer som har framhållits är den nationella och regionala styrningen, men också utförarrelaterade faktorer som organisation, utrustning, resurser och personal, ledar- skap och kompetens. Lokala rutiner, arbetssätt och behandlings- traditioner kan också ligga bakom geografiska skillnader. Därut- över kan skillnader bero på geografiska variationer i patientrela- terade faktorer som preferenser, kunskaper, förutsättningar och behov.24

Det decentraliserade politiska ansvaret för hälso- och sjukvår- den bidrar i sig till viss variation mellan regioner. All variation är dock inte att betrakta som en ojämlik vård. Att regioner gör olika medvetna politiska prioriteringar är inget anmärkningsvärt inom nuvarande förvaltningsmodell med kommunal självstyrelse via di- rektvalda regionala politiska församlingar. HSL:s utformning ger regioner och kommuner ett stort utrymme att utforma vården efter lokala behov och förutsättningar. De politiskt fattade besluten om till exempel olika typer av vårdval, ersättningssystem och läkeme- delsintroduktioner skiljer sig mellan regioner vilket medför varie- rande villkor för både offentliga och privata aktörer som i sin tur bidrar till varierande tillgång till vård för invånare och att olika pri- oriteringar styr verksamheten. Att 21 självstyrande regioner styr

21SOU 2018:39, God och nära vård. En primärvårdsreform.

22SOU 2018:39, God och nära vård. En primärvårdsreform.

23Johansson, Naimi, Vad kan förklara regionala skillnader i svensk hälso- och sjukvård? SNS Analys 75, september 2021.

24Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014), En mer jämlik vård är möjlig. Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys (2019), Olik eller ojämlik? En analys av regionala skillnader i graviditetsvårdkedjan.

636

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

och prioriterar på olika sätt är således inte att förvånas över efter- som regionernas grunduppdrag och huvudsakliga fokus är att se till behov hos patienter och invånare inom den egna regionen och de förutsättningar som finns att svara mot dessa behov. Det finns där- med en inbyggd målkonflikt mellan regionernas uppdrag, att se till sin egen befolknings behov och erbjuda hälso- och sjukvård efter detta, och mål om nationell jämlikhet.

En annan bidragande orsak till skillnader mellan regioner kan vara en varierande efterlevnad av befintliga lagar inom hälso- och sjukvårdens område. Exempelvis har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppmärksammat brister i följsamhet till patientlagen (2014:821) vad gäller bestämmelser om bland annat delaktighet, kon- tinuitet och samordning.25 Härtill har IVO uppmärksammat brister i följsamhet gentemot patientsäkerhetslagen (2010:659).26 Även varie- rande tolkningar av lagstiftning och därigenom olika tillämpning kan därför vara en underliggande källa till ojämlikheten. I de svar på öppna konsultationen samt i intervjuer och workshops utredningen genomfört har det framförts att det finns skillnader mellan regioner i efterlevnad av lagstiftning. Det finns också betydande variationer när det gäller följsamheten till och implementering av nationella riktlinjer och kunskapsstöd, något som både Myndig- heten för vård och omsorgsanalys och Socialstyrelsen konstaterat.27 Detta antas bidra till att utbudet av insatser och arbetssätt i vissa regioner inte motsvarar det som rekommenderas nationellt. En ojämn spridning och implementering av metoder och riktlinjer inom vården är något som därmed bidrar till skillnader som i sig kan vara omotiverade.

En centralt bidragande orsak till att ovan beskrivna variationer uppstår antas vara att regionerna har varierande ekonomiska, perso- nalmässiga och geografiska förutsättningar. Detta har bland annat betonats i en stor del av sekretariatets genomförda möten och work- shops. Dessa skillnader medför olika möjligheter att säkerställa efterlevnaden till nationella ambitioner samt att upprätthålla kom- petensförsörjningen och därmed förmågan att implementera evi-

25Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Vården ur patienternas perspektiv 65 år och äldre - En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder.

26Inspektionen för vård och omsorg (2024), Vad har IVO sett 2023?

27Se bland annat Socialstyrelsen (2020), Nationell utvärdering livmoderhalsscreening och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015), Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system.

637

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

densbaserade metoder och andra behandlingsriktlinjer. Regioner med en åldrande befolkning, minskande skatteunderlag och stora geografiska avstånd har ett sämre utgångsläge än andra regioner, vilket bidrar till att skillnader uppstår, vidmakthålls och i värsta fall förvärras. Skillnaderna i skattekraft mellan regionerna har också ökat de senaste tio åren och kommer sannolikt fortsätta öka sam- tidigt som kostnaderna för hälso- och sjukvård troligen kommer att fortsätta att stiga vilket riskerar att påverka det regionala hälso- och sjukvårdsutbudet.28 Inom ramen för de intervjuer och work- shops som sekretariatet genomfört har uppfattningen framförts att ett antal av Sveriges regioner helt enkelt är för små, sett till befolk- ningsmängd, för att kunna klara sitt vårduppdrag. Även demogra- fisk struktur och förutsättningar i fråga om hälsans olika bestäm- ningsfaktorer, till exempel utbildningsnivå samt sociala och kultu- rella miljöfaktorer skiljer sig åt mellan regioner. Dessa skillnader rör faktorer som är svåra att påverka från hälso- och sjukvårdens sida men de kan bidra till en ojämlik vård och förstärka olikheter i hälsa. Flera av dessa strukturella och för regionerna icke påverkbara faktorer ingår i dag i det kommunala utjämningssystemet, som syf- tar till att utjämna för dessa och skapa så likvärdiga ekonomiska förutsättningar för regionerna som möjligt.

Orsaker till geografiskt ojämlik vård inom regioner kan utgöras av variationer i arbetssätt och organisation.29 Oavsett vad som beslu- tats på regionövergripande nivå kan till exempel implementeringen av politiska beslut leda till olika resultat till följd av organisatoriska faktorer medicinsk praxis, behandlingstraditioner och ledarskap.

I detta sammanhang bör också framhållas att de legitimerade pro- fessionerna inom svensk hälso- och sjukvård har ett förhållandevis stort handlingsutrymme.

I intervjuer och workshops som sekretariatet anordnat har upp- fattningen framförts att det saknas en sammanhållen idé och stra- tegi om horisontella prioriteringar30 och hur hälso- och sjukvården

28Åsa Hansson (2024). Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

29Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014), En mer jämlik vård är möjlig - Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande.

30Detta begrepp avser prioriteringar mellan till exempel verksamhetsområden, kliniker eller sjukdomsgrupper, till skillnad från vertikala prioriteringar, som handlar om val av åtgärder för sjukdomar inom en sjukdomsgrupp eller mellan olika behandlingsformer för en enskild patient. (Källa: Prioriteringscentrum).

638

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

strategiskt ska ta sig an detta. Avsaknad av gemensamma horison- tella prioriteringar i kombination med en i övrigt omfattande och ibland motstridig styrning från flera olika nivåer kan därför också ses som en bidragande orsak till skillnader och bristande genomslag för nationella ambitioner både mellan och inom regioner. Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys menar att för regionerna är vård efter behov mellan sjukdomsgrupper ett undanskymt mål i prakti- ken samtidigt som statliga styrmedel inte heller fokuserar på detta. Styrningen blir osammanhängande eftersom det saknas en gemen- sam bild av hur horisontella prioriteringar bör göras i praktiken, ut- ifrån de olika mål och krav som gäller.31

Samordning och samverkan för en jämlik vård

Regionernas ansvar för hälso- och sjukvården gäller i princip regio- ner var och en för sig. Regionerna har i grunden inte ett nationellt utan regionala uppdrag och det finns inget krav i lagen på regio- nerna att gemensamt ta ansvar för styrningen av hälso- och sjukvår- den. Däremot finns vissa krav på samverkan. I HSL anges att i pla- neringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare (till exempel offentliga, privata, apotek, tandvårdsaktörer) och enligt HSL ska regionen samverka med andra regioner i frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner. Det är inte angivet vare sig i lagen eller i förarbetena mer konkret i vilka frågor regionerna ska samverka.

Det decentraliserade ansvaret för att tillhandahålla vård driver på behovet av samordning och samverkan för att uppnå gemen- samma nationella mål. Mot denna bakgrund har regionerna sedan 2018 ett gemensamt system för samverkan och samarbete inom nationell kunskapsstyrning, som samordnas av SKR. Samarbetet syftar till att tydliggöra vårdens och patientens gemensamma ut- vecklingsarbete för att skapa rätt vård och behandling för varje enskild individ.32

Basen i den nationella kunskapsstyrningen är de 26 nationella programområdena (NPO). På den statliga sidan har tio myndig-

31Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020), Styra mot horisonten. Om vård efter be- hov som grund för horisontella prioriteringar.

32Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Om kunskapsstyrning. Information på webben.

639

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

heter samordnat sig i Rådet för statlig styrning med kunskap inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och tandvård där Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande. Rådet regleras i en förordning från 2015 och avser myndigheter som har i uppdrag att styra med kun- skap eller att bidra till att ta fram underlag för sådan styrning. Inom kunskapsstyrningen spelar också de sex sjukvårdsregionerna en viktig roll. Sjukvårdsregionerna är bas för de olika nationella pro- gramområdena och ansvarar också för regionala programområden (RPO). Som exempel på framgångsrik samverkan inom ramen för sjukvårdsregionerna kan verksamheten hos regionala cancercent- rum (RCC) nämnas.33 De tjänstemannaledningar från de sex sjuk- vårdsregionerna som sekretariatet träffat uttrycker också att de samverkar aktivt för en jämlik vård inom sina geografiska ansvars- områden. Över lag finns många exempel från svaren på den öppna konsultationen och de intervjuer som utredningen genomfört att regionerna arbetar framgångsrikt med olika typer av samverkan. Bland svaren finns också beskrivningar av att många regioner kom- mit långt i frågan om patientmedverkan och samverkan med pati- entorganisationer och att många har goda samverkansstrukturer med kommuner och omgivande lokalsamhälle.

Konsekvenser för patienter, medarbetare och invånare

Vilken region man bor i har i dag en stor betydelse för vilken vård den enskilde erbjuds, både gällande vilka typer av insatser man har tillgång till och innehållet i insatserna. Inom vissa områden kan de skillnaderna i tillgång till diagnostik, vård, läkemedel, hjälpmedel och behandling etc. leda till skillnader i hälsoutfall för patienter och invånare. Skillnader i tillgång till cancerscreening innebär till exem- pel olika möjligheter till tidig upptäckt och behandling, vilket i för- längningen påverkar möjligheterna att överleva en cancerdiagnos. När det finns tydlig evidens för ett visst arbetssätt eller en viss in- sats, och detta i olika grad eller på olika sätt är implementerat i lan- det, innebär det att den enskilde patienten – beroende på regiontill- hörighet - har tillgång till vård av olika hög kvalitet och därmed har olika chanser till goda hälsoutfall.

33Regionala cancercentrum i samverkan (2020), 10 år med Nationella Cancerstrategin.

640

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

För den enskilde kan skillnaderna i vårdutbud också bli avgö- rande för var man väljer att bo. Personer med kroniska sjukdomar eller med sällsynta hälsotillstånd kan till exempel uppleva sig be- gränsade i sina livsval och sin mobilitet, eftersom valet av bostads- ort påverkar vilken vård och behandling samt vilka hjälpmedel man får tillgång till. Att flytta mellan regioner kan i dag vara förenat med stora förändringar i hur vården fungerar och hur olika tillstånd behandlas.

Utöver att skillnaderna kan leda till skillnader i hälsa och mobi- litet kan de också leda till minskad legitimitet för den offentligt fi- nansierade hälso- och sjukvården om patienter och medborgare uppfattar systemet som orättvist. Omvänt så stärker alltså en jäm- lik vård legitimiteten för hälso- och sjukvården i sin helhet.

Avslutningsvis kan det också framhållas att skillnader mellan och inom regioner kan vara positiva ur ett patient- och invånarper- spektiv om de speglar en medveten anpassning till regionala och lo- kala förhållanden. Olika arbetssätt, behandlingar och processer kan vara likvärdiga ur ett kvalitetsperspektiv. Ibland saknas evidens, vil- ket innebär att utrymmet för variation måste ses som större, särskilt om skillnaderna bidrar till lärande och utveckling. Som påtalats i inledningen av detta kapitel innebär därmed inte alla skillnader att vården är ojämlik.

Om man kontrollerar för demografi och socioekonomiska fak- torer verkar det dock inte som att behov av hälso- och sjukvård på gruppnivå skiljer sig mellan regioner Det finns i dag, med några få undantag34 , inte sjukdomar som konsekvent över tid existerar, och drabbar en större del av befolkningen, i enbart en eller några regio- ner i Sverige. Detta talar för att en reducering av variation av vård- utbud, arbetssätt och processer både mellan och inom regioner torde vara utgångspunkten för en jämlik vård.

34Det finns några ärftliga sjukdomar som främst är koncentrerade till vissa delar av landet, såsom Vittangisjukan och Skellefteåsjukan. Det finns också virussjukdomar som främst exi- sterar i vissa delar av landet, som exempelvis Ockelbosjukan som sprids via myggor. Klimat- förändringar såsom temperaturökningar och extrema väderhändelser i form av värmeböljor, torka och översvämningar beräknas påverka regionerna i olika stor omfattning vilket i sin tur kan skapa regionala skillnader i behov av hälso- och sjukvård. Källor: Region Norrbotten (2023), Gällivareläkaren som upptäckte Vittangisjukan, information på webben. Folkhälsomyndigheten (2024), Sjukdomsinformation om Ockelbosjukan, information på webben.

Folkhälsomyndigheten (2024), Hälsokonsekvenser av klimatförändring i Sverige. En risk- och sårbarhetsanalys, information på webben.

641

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

Ett helt statligt huvudmannaskap

Nedan presenteras de slutsatser som dragits avseende förutsätt- ningarna att uppnå en mer jämlik hälso- och sjukvård genom ett statligt huvudmannaskap. Först presenteras de hypoteser och be- dömningar som framförts i de olika kvalitativa utredningsmoment som genomförts inom ramen för utredningen. Därefter presenteras de slutsatser som dragits utifrån det samlade materialet, inklusive de analyser som presenterats i rapportens tidigare kapitel.

Hypoteser och bedömningar om ett statligt huvudmannaskap i de kvalitativa momenten

Flera av de inkomna svaren i den öppna konsultationen speglar en förväntan om, eller bedömning av, att ett statligt huvudmannaskap skulle skapa förutsättningar för färre omotiverade geografiska skill- nader när det gäller tillgång till diagnostik, vård och behandling och en jämnare kvalitet. Att vården skulle utvecklas och styras i en natio- nell och mer centraliserad organisation lyfts som en potentiell för- del om de centraliserade samverkansformerna innebär ökad patient- delaktighet. Det lyfts också en förhoppning om att en centraliserad styrning kan leda till större och snabbare genomslag för förbättrade rutiner gällande behandling och bemötande. Motsvarande uppfatt- ningar har också framförts i flera av de möten och andra dialoger som sekretariatet genomfört.

Ett förhållandevis vanligt antagande som framförts till sekretari- atet är till exempel att ett statligt huvudmannaskap skulle kunna bi- dra till att utjämna regionernas ekonomiska förutsättningar mer än vad dagens utjämningssystem gör, vilket också skulle kunna minska de geografiska skillnaderna i tillgång till diagnostik, vård och behand- ling. I den expertdialog om jämlik vård som anordnades var delta- garna till exempel förhållandevis överens om att staten skulle ha lättare att styra resursfördelning geografiskt samt mellan vård- områden och patientgrupper.

Ett annat antagande som framförts i workshops och dialoger är att ett statligt huvudmannaskap skulle kunna medföra en mer en- hetlig styrning och ett enhetligt beslutsfattande kring bland annat vårdutbud och läkemedel, och att detta skulle bidra till en mer jäm- lik vård. Nationella prioriteringar och ökade möjligheter till kapaci-

642

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

tetsutnyttjande i hela landet har också framförts som vägar till en mer jämlik vård genom ett statligt huvudmannaskap. I samband med detta har det dock också påpekats att en sådan styrning förut- sätter ett förtydligande och en konkretisering av innebörden i må- let om vård på lika villkor och efter behov. Andra förutsättningar för att en statlig styrning ska kunna bidra till en mer jämlik vård som framhållits är att det behöver finnas en fungerande styrkedja från regering ned till verksamheterna, ersättningssystem som ger incitament för jämlikhet och prioritering av de med störst vård- behov.

I såväl den öppna konsultationen som de övriga kvalitativa mo- menten har det samtidigt också problematiserats och ifrågasatts om ett statligt huvudmannaskap verkligen skulle kunna bidra till en mer jämlik vård. Flera har till exempel betonat jämlikhetens nära koppling till kompetensförsörjningen och menat att denna troligen inte skulle lösas av ett statligt huvudmannaskap, vilket i sig skulle begränsa möjligheterna att uppnå en mer jämlik hälso- och sjuk- vård. Många har också framfört att staten inte skulle ha bättre för- utsättningar att påverka medarbetarnas beteende eller följsamhet gentemot riktlinjer och andra styrsignaler inom hälso- och sjukvår- den eller att skapa effektiva lärprocesser, vilket också begränsar möjligheterna att uppnå en mer jämlik vård.

I de dialoger och workshops som genomförts har det också framförts en risk för att ett statligt huvudmannaskap skulle kunna leda till ett ökat fokus på större patientgrupper och deras tillgång till vård snarare än små patientgrupper och patientgrupper med komplexa behov, vilket skulle kunna leda till nya typer av ojämlik- heter. Samtidigt har det också framförts att det just för mindre pa- tientgrupper, till exempel patienter med sällsynta tillstånd, skulle kunna uppnås en mer jämlik hälso- och sjukvård.

Farhågor har också uttryckts kring att den samverkan som i dag bedrivs mellan regioner och kommuner skulle riskeras med ett stat- ligt huvudmannaskap vilket i sig kan få negativa följder för den jäm- lika vården för patienter med behov av insatser från flera huvud- män, exempelvis sköra äldre med insatser från både hemtjänst och regional vård. Vidare har det lyfts att vårdvalsfrågan blir svår att hantera med ett statligt huvudmannaskap. Givet att marknaden för vårdtjänster ser så olika ut i olika delar av landet skulle ett natio- nellt vårdvalssystem kunna förstärka ojämlikheten.

643

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

I förhållande till frågan om en mer jämlik hälso- och sjukvård genom ett statligt huvudmannaskap har det återkommande i de kvalitativa utredningsmomenten också påpekats att nuvarande för- valtningsmodell ger utrymme för både regional och sjukvårdsregio- nal anpassning utifrån regionala vårdbehov, något som troligen skulle försämras med ett statligt huvudmannaskap. Det har uttryckts far- hågor om att en strävan mot en mer jämlik vård i praktiken skulle likställas med en likadan vård, vilket skulle kunna innebära att det visserligen blir mer lika, men inte nödvändigtvis bättre. I samman- hanget framhölls att "en jämlik vård är inte samma sak som en lika- dan vård överallt”. Det har också ifrågasatts vilka mekanismer i ett statligt huvudmannaskap som skulle kunna bidra till en ökad medi- cinsk kvalitet.

Observationer utifrån det samlade underlaget

I detta avsnitt analyseras hur de direkta konsekvenser och kon- sekvenser på längre sikt som identifierats i kapitel 6 och 7 kan stödja eller motverka en jämlik vård. I analysen beaktas också de hypoteser som framförts inom de kvalitativa momenten som redo- gjorts för tidigare i detta avsnitt. Sammanfattningsvis har följande observationer gjorts utifrån det samlade underlaget när det gäller möjligheterna att uppnå en mer jämlik hälso- och sjukvård genom ett statligt huvudmannaskap:

•De geografiska variationer i vårdutbud och villkor som beror på olika politiska beslut och prioriteringar kan troligen utjämnas genom ett statligt huvudmannaskap.

•Storleken på den statliga myndighetsorganisationen för att till- handahålla vård kan försvåra de politiska styrsignalernas genom- slag, vilket i sin tur kan begränsa möjligheterna att uppnå en mer jämlik vård.

•Variationer som beror på skilda ekonomiska förutsättningar kan möjligen utjämnas, men statens förmåga att uppnå förbättringar avseende kompetensförsörjningen kan begränsa effekten.

•Geografiska variationer som beror på skilda behandlingstradi- tioner och medicinsk praxis påverkas inte direkt av en huvud- mannaskapsreform.

644

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

•Särskilda policyåtgärder behöver vidtas i samband med reformen för att understödja utvecklingen mot en mer jämlik vård.

•Det finns alternativa vägar för att öka jämlikheten.

Nedan redogörs närmare för respektive observation utifrån punktlistan ovan.

De geografiska variationer i vårdutbud och villkor som beror på olika politiska beslut och prioriteringar kan utjämnas

I scenariot med ett helt statligt huvudmannaskap samlas system- ansvaret, finansieringsansvaret, tillhandahållaransvaret samt åt- minstone initialt också verksamhetsansvaret hos staten. Detta medför i praktiken en centralisering av det politiska ansvaret och den politiska styrningen som tillfaller riksdag och regering vilket diskuterats tidigare i rapporten. Det politiska ansvaret koncentreras till två politiska nivåer (riksdag och kommuner) i stället för tre.

Som beskrivits i kapitel 6 medför detta förutsättningar för en mer enhetlig och mindre detaljerad politisk styrning och att genom- slaget för den nationella politiska styrningen ökar jämfört med i dag. Vid ett statligt huvudmannaskap skulle riksdag och regering få väsentligt mer direkta möjligheter att strategiskt och operativt styra hälso- och sjukvårdens utveckling jämfört med nuvarande ordning. Ytterligare en konsekvens som följer av den centraliserade politiska styrningen är en minskad mängd politiska styrsignaler vilket också innebär en potential för en minskad mängd motstridiga politiska styrsignaler jämfört med i dag. Även möjligheten till ett stärkt nationellt perspektiv och nyttjande av stordriftsfördelar i hantering av gemensamma frågor och funktioner följer som en konsekvens av att den politiska styrningen centraliseras.

Ett helt statligt huvudmannaskap kan mot bakgrund av det

centraliserade politiska beslutsfattandet, och den därtill kopplade centraliserade politiska styrningen, bidra till att undanröja hinder för de skillnader som kommer ur politiska beslut som de 21 regio- nerna i dag fattar, skillnader som kan påverka den jämlika vården. Med detta sagt kan ett statligt huvudmannaskap medföra ett ökat inslag av enhetliga prioriteringar, processer, patientavgifter och riktlinjer och andra kunskapsstöd för ett mer likartat vårdutbud

645

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

av god kvalitet inom hälso- och sjukvården. Att ett helt statligt hu- vudmannaskap antas medföra bättre förutsättningar för en samord- nad styrning av hälso- och sjukvården som i sin tur kan skapa mer jämlikhet kring läkemedelsintroduktioner och nya behandlingar lyftes exempelvis i den workshop där jämlik vård fokuserades.

Möjligen skulle ett statligt huvudmannaskap kunna stärka förut- sättningarna för efterlevnad av lagstiftningen inom hälso- och sjuk- vårdsområdet i den mån efterlevnaden av lagstiftningen i dag kom- mer ur olika politiska prioriteringar i regionerna. De förbättrade förutsättningar som identifierats innebär dock inte per automatik att vården blir mer jämlik utan att just förutsättningarna för en jäm- lik vård förbättras. I samband med reformen behöver politiskt an- svariga genomföra åtgärder som stödjer en jämlik vård. Att statens styrning skulle få en annan effekt är beroende av om riksdag och regering vill göra något som regionen inte velat eller att man kan göra något som regionen inte kunnat. Några garantier för att detta skulle ske går inte att ställa ut på förhand även om ett rimligt anta- gande är att en jämlik hälso- och sjukvård även inom ramen för ett statligt huvudmannaskap skulle vara en prioriterad fråga. Utfallen för patienter och invånare beror under alla omständigheter på vad riksdag och regering faktiskt beslutar om. Men utifrån fattade poli- tiska beslut kan riksdagen exempelvis stifta lagar utan hänsyn till den kommunala självstyrelsen.

En avgörande utgångspunkt torde i detta sammanhang vara att det finns en tillräcklig politisk enighet om hur jämlik vård ska defi- nieras, operationaliseras, genomföras och följas upp. Ett tema som återfinns i det kvalitativa underlaget rör just själva definitionen av jämlik vård. Inom ramen för den särskilda workshop med experter på temat jämlik vård framhöll många av deltagarna svårigheten med att definiera jämlikhet eftersom olika grupper ser på jämlikhet på olika sätt. Det poängterades att fler aktörer än enbart politiska företrädare behöver vara delaktiga i att definiera jämlik vård. Det framfördes att jämlikheten skulle kunna definieras i samråd med re- presentanter för akademin, professionerna och patienterna. En risk som fördes fram med att jämlikheten endast ska definieras av riks- dagen var att den geografiska representationen är ojämlik bland riksdagsledamöterna vilket skulle kunna medföra en geografiskt sett obalanserad definition.

646

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Många patientföreningar har inom ramen för den öppna konsul- tationen framhållit att det sannolikt är svårare för staten att driva nationella planer med visioner, mål och tillhörande prioriteringar i sektorer där de inte själva är huvudman för verksamheten och att det på så vis kan det vara en fördel om staten tar över huvudmanna- skapet. Vidare uttrycks en förhoppning i dessa inspel att ett statligt huvudmannaskap skulle kunna medföra en tydlig specifikation kring vilken vård som måste finnas tillgänglig för alla invånare i Sverige på rimligt avstånd och med rimliga väntetider.

En fråga med stor betydelse för vårdutbudet är hur vårdval och ersättningsystem ska beslutas med ett centraliserat politiskt besluts- fattande. Sekretariatet utgår från att det även i scenariot med ett helt statligt huvudmannaskap skulle vara en politisk fråga om vilka om- råden som omfattas av vårdvalssystemet. Därmed skulle vårdvalen och ersättningssystemen kunna utformas mer enhetligt utifrån ett nationellt perspektiv om den nationella politiken så beslutar. Den varierande tillgången till vård för invånarna som följer av dagens vårdvalssystem samt av att olika prioriteringar styr verksamheterna inom primärvården kan då hanteras på annat sätt. Det är också möj- ligt att riksdagen beslutar om övergripande principer medan den mer operativa hanteringen av frågor om vårdval och ersättningsmodeller är ett ansvar för en statlig myndighet. Hur ett nationellt vårdvals- system som understödjer en jämlik vård och ger patienter med störst behov företräde skulle organiseras och implementeras behöver utredas i särskild ordning.

Storleken på den statliga myndighetsorganisationen för att tillhandahålla vård kan försvåra genomslaget i verksamheterna

I scenariot om ett helt statligt huvudmannaskap som skisseras i av- snitt 3.2 beskrivs en organisation bestående av en eller sex statliga myndigheter för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Denna reformering innebär en centralisering av förvaltningsorganisationen jämfört med nuläget. Det innebär också att förvaltningsorganisatio- nerna blir väsentligt större än nuvarande regionala organisationer. Detta medför att driften av vården sker inom väsentligt större ad- ministrativa enheter än i dag. Den politiska styrkedjan blir kortare men sekretariatets uppfattning är att en längre administrativ styr- kedja tillkommer. Det har framförts hypoteser inom ramen för

647

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

utredningsarbetet att implementeringen av nationella ambitioner genom en statlig förvaltningsorganisation där den regionalpolitiska nivån inte längre är en faktor borde få positiv effekt på genomslaget av dessa ambitioner.

Som beskrivits i kapitel 4 innehåller Statskontorets analyser av tidigare enmyndighetsreformer flera lärdomar som bör beaktas inför ett förändrat huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.35 Stats- kontorets analyser visade att det var ett återkommande problem att det inom ramen för dessa reformer varit svårt att få genomslag för styrsignalerna ute i organisationen.36 Vidare visar Statskontorets analys att det i flera myndigheter har kvarstått oklarheter när det gäller ansvar och befogenheter för olika delar av organisationen i några år efter reformen. Det förekommer också exempel på när det behövs genomföras flera omorganiseringar av den centrala verk- samheten efter reformen. Motiv till detta har varit att det ökade avståndet mellan enmyndighetens högsta ledning och den operativa nivån varit problematisk. Motsvarande logik kan inträda vid en hu- vudmannaskapsreform för hälso- och sjukvården.

Oavsett val av myndighetsorganisation medför en huvudmanna- skapsförändring en centralisering som ökar avståndet till besluts- fattare och därmed inträder en risk för svårigheter att få genomslag för styrningen. Detta skulle till viss del kunna avhjälpas genom en decentraliserad myndighetsorganisation och beslutsstruktur, men då med nackdelen att enmyndighetens fördelar när det gäller tyd- lighet i styrning och kan ledning gå förlorad. Statskontoret har pekat på att enmyndighetsorganisationen ger vissa grundförutsätt- ningar, till exempel när det gäller styrning och uppföljning av verk- samheten. Den operativa styrningen av stora myndigheter kan dock i sig vara utmanande vilket Statskontoret också visat, vilket kan medföra hinder för genomslaget av en jämlik vård vid ett helt stat- ligt huvudmannaskap. Exempel på utmaningar inom en stor myn- dighet är att motstridiga signaler inom den operativa styrningen kan prägla verksamheten och att det kan vara svårt att hitta en rimlig balans mellan central styrning och lokalt ansvar. Det kan

35Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med enmyndigheter.

36Dessa beskrivs här som lärdomar om effekter av centralisering, utifrån antagandet att en- myndighetsreformer i grunden handlar om en ökad centralisering. Ett statligt huvudmanna- skap för hälso- och sjukvården skulle innebära just en ökad centralisering, detta oavsett om hälso- och sjukvårdens tillhandahållande skulle organiseras i en enmyndighetslösning eller i en struktur med flera regionala myndigheter. Graden av centralisering skiljer sig däremot mellan de två alternativen.

648

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

också vara en utmaning för regeringen att säkerställa långsiktighet och helhetsgrepp i sin myndighetsstyrning när en myndighet är stor och verksamheten komplex.37 Statskontorets analyser visar också att förändringsarbete i stora myndigheter ofta tar längre tid och kostar mer att genomföra än planerat och att det kan vara ut- manande att få samarbetet mellan central och operativ nivå att fungera.38

Om en enmyndighetsreform genomförs skulle storleken på organisationen – med cirka 300 000 anställda - bli extraordinär i jämförelse med storleken på befintliga myndigheter inom svensk statlig förvaltning. Detta skulle säkerligen i hög grad aktualisera Statskontorets identifierade utmaningar vad gäller den operativa styrningen. Även om det statliga huvudmannaskapet skulle organiseras inom ramen för sex statliga myndigheter med geografiskt ansvar att tillhandahålla vård till befolkningen skulle det medföra styrningsutmaningar. Dessa myndigheter skulle behöva ha en hög grad av samverkan mellan sig och med andra statliga myndigheter och det finns, enligt vad sekretariatet erfar, inga belägg för att statliga myndigheter klarar sådan samverkan bättre än vad regioner gör.

Det finns därmed en risk att vissa aspekter av ojämlikhet som präglar dagens förvaltningsmodell med 21 regioner skulle kvarstå både med en förvaltningsmodell bestående av en eller sex statliga myndigheter. Sammantaget antas att myndighetens storlek kan för- svåra styrningens genomslag och begränsa möjligheterna till en ökad effektivitet i styrningen och att förutsättningarna för implemente- ring av förändringsambitioner i verksamheter är oförändrade eller möjligen försämrade jämfört med nuvarande ordning, vilket tidi- gare diskuterats i kapitel 6.

Inom ramen för den statliga myndighetsorganisationen behöver staten ta över det nu pågående arbetet med att utveckla och stärka samverkan med den kommunala hälso- och sjukvården. Sekretaria- tet har inte funnit något stöd för antagandet att ett statligt huvud- mannaskap skulle medföra bättre förutsättningar än ett regionalt huvudmannaskap för att utveckla samverkan med kommunerna och åstadkomma en mer sammanhållen hälso- och sjukvård för patient-

37Statskontoret (2024), Utmaningar i styrningen inom stora myndigheter och Förändrings- arbete inom stora myndigheter. Information på hemsidan.

38Statskontoret (2024), Utmaningar i styrningen inom stora myndigheter och Förändrings- arbete inom stora myndigheter. Information på hemsidan.

649

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

grupper i behov av detta. Vid de möten och workshops som sekre- tariatet genomfört har starka farhågor i stället framförts att den be- fintliga samverkan mellan regioner och kommuner skulle riskeras, åtminstone i ett initialt skede. Denna farhåga har framhållits inom ramen för de möten sekretariatet haft med tjänstemannaled- ningarna i regionerna. Även många patientföreningar har i svar på den öppna konsultationen och i intervjuer uttryckt att statliga ak- törer kan ha problem i sin samverkan som till exempel samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen, i arbetet kring rehabilitering, eller mellan polisen och kriminalvården. Även om det framhålls att ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjuk- vården skulle kunna öka vissa förutsättningar för en mer jämlik och mindre fragmenterad vård skulle samverkan mellan olika huvudmän bli en stor utmaning.

Inom ramen för de intervjuer och möten som genomförts har också uppfattningen framförts att ojämlikheten, kontinuiteten och andra problem delvis hänger samman med andra faktorer och har andra orsaker än nuvarande styrning och organisering och därför inte heller löses med ett statligt huvudmannaskap. Som förklaring till den ojämlika vården anges att problemen snarare ligger i det nära ledarskapet och den verksamhetsnära styrningen och att en huvudmannaskapsreform inte kommer åt detta problem. Att ägna reformkraft åt en ny ansvarsfördelning beskrivs kunna leda till att annan angelägen utveckling inte kan prioriteras. Det beskrivs också i svaren på den öppna konsultationen att det generellt finns en osä- kerhet kring om ett statligt huvudmannaskap kan realisera de för- väntningar som finns gällande till exempel en jämlik vård. Några lyfter att det är oklart hur grundläggande problem som hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning eller regionernas varierande geografiska, ekonomiska och demografiska förutsättningar skulle förbättras med ett statligt huvudmannaskap, vilket diskuteras i nästa avsnitt.

En annan typ av hypotes som framförts är att en förstärkt jäm- likhet inom ramen för nuvarande resursram kan leda till att invå- nare som i dag bor i regioner med den bästa tillgången till vård av hög kvalitet upplever en nivåsänkning. Ett par patientorganisa- tioner uttrycker i sina svar på den öppna konsultationen en angelä- genhet om att en jämlik vård uppnås genom att vården i de regioner

650

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

som i dag släpar efter blir bättre och inte genom att de bästa för- sämras.

Variationer som beror på skilda ekonomiska förutsättningar kan utjämnas om skilda ekonomiska förutsättningar mellan regioner utjämnas

En centralt bidragande orsak till variationer i vårdens utbud och villkor är, som redogjorts för tidigare i rapporten, att regioner har varierande förutsättningar. Dessa skillnader medför olika möjlig- heter att säkerställa efterlevnaden till nationella ambitioner samt att upprätthålla kompetensförsörjningen och därmed förmågan att im- plementera evidensbaserade metoder och andra behandlings- riktlinjer. Regioner med en åldrande befolkning, minskande skatte- underlag och stora geografiska avstånd har ett sämre utgångsläge än andra regioner, vilket kan bidra till att skillnader uppstår, vidmakt- hålls och i värsta fall förvärras.

Ett statligt huvudmannaskap skulle kunna stärka förutsättning- arna för en mer strategisk och effektiv styrning i förhållande till att utjämna omotiverade skillnader som förklaras av att regionerna har varierande ekonomiska och personalmässiga förutsättningar. Ut- jämnande av geografiska förutsättningar är svårare att åstadkomma med ett statligt huvudmannaskap och dessa kommer att kvarstå oaktad huvudman vilket medför att avståndet till vårdinrättningar fortsatt kommer att skilja sig åt beroende på var i landet man bor.

För att utjämna skillnader i vårdutbud och villkor som kommer ur regionernas olika ekonomiska förutsättningar krävs ett utjäm- nade av de ekonomiska förutsättningarna för hälso- och sjukvården i olika delar av landet. Som diskuteras tidigare i rapporten förändras formerna för finansiering och resursfördelning väsentligt genom att en skatteväxling sker och att staten ansvarar för att både inhämta och fördela resurser till hälso- och sjukvården. Genom en skatte- växling skulle skillnader i skatteintäkter inte vara avgörande för hälso- och sjukvårdsutbudet vilket är en risk i dag. Vidare skulle en resursfördelningsmodell möjligen kunna skapas för en mer jämlik resursfördelning över landet. Däremot innebär inte en huvudman- naskapsförändring att sjukvården automatiskt tillförs mer resurser. Eftersom det är osäkert om och hur en huvudmannaskapsreform bidrar till en förändrad situation avseende kompetensförsörjning är

651

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

det också osäkert i vilken utsträckning förändringarna avseende om en mer enhetlig styrning och jämlik ekonomi kan omsättas i ett mer jämlikt vårdutbud.

Att kompetensförsörjning är en utmaning för hälso- och sjuk- vården i dag är något som återkommit under utredningsarbetet. Som visats tidigare i rapporten kan ett statligt huvudmannaskap medföra ett ökat nationellt perspektiv och central styrning när det gäller hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning. Detta kan underlätta för nationell planering och dimensionering av utbild- ningstjänster och utbildningsplatser. I övrigt är det få mekanismer i ett förändrat huvudmannaskap som förändrar förutsättningarna för en hållbar kompetensförsörjning. Effekter på kompetensförsörj- ningen för att bland annat åstadkomma en mer jämlik vård förutsät- ter därför särskilda åtgärder vid sidan av huvudmannaskapsreformen.

Geografiska variationer som beror på skilda behandlingstraditioner och medicinsk praxis påverkas inte direkt av en huvudmannaskapsreform

Den geografiska ojämlikhet inom regioner som förklaras av lokala skillnader i medicinsk praxis och behandlingstraditioner kommer troligen staten vare sig ha bättre eller sämre förutsättningar än re- gionerna att påverka. I detta sammanhang bör återigen framhållas att de legitimerade professionerna inom svensk hälso- och sjukvård har ett stort handlingsutrymme. Om de politiska besluten fattas längre bort från verksamheterna, som är fallet vid ett statligt hu- vudmannaskap för vården, kan man till och med argumentera för att lokala behandlingstraditioner kan få ännu starkare fäste.

Med ett statligt huvudmannaskap skulle alltså utmaningarna tro- ligen kvarstå vad gäller att utjämna de omotiverade geografiska skillnader i vårdens utbud och innehåll som i dag finns inom regio- ner som kopplar an till lokala behandlingstraditioner och bemö- tandefrågor. Även med ett statligt huvudmannaskap kommer det vara en fortsatt utmaning att åstadkomma en jämlik vård mellan olika grupper. Erfarenheter från andra statliga sektorer och andra länder visar vidare att omotiverad variation och skillnader mellan delar av landet finns även i centralt styrda system. Erfarenheter från Danmark, Norge och England indikerar exempelvis att det är oklart i vilken utsträckning som förändring av ansvarsfördelningen för

652

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

vården kan påverka socioekonomiska skillnader.39 Det finns också fortfarande ojämlikheter i vården i både Norge, Danmark och Finland utifrån både geografi och socioekonomi efter genomförda strukturreformer.40

Förutsättningarna att komma åt den socialt betingade ojämlik- heten kommer även att vara en utmaning inom ramen för ett stat- ligt huvudmannaskap enligt utredningens samlade bedömning. För att nå framgång med att utjämna omotiverade skillnader inom dessa områden bedömer sekretariatet att det i första hand krävs kunskap hos verksamhetsnära chefer och vårdpersonal om olika patientgrup- per samt i förekommande fall förändrade arbetssätt. Den demogra- fiska strukturen och förutsättningar i fråga om hälsans olika be- stämningsfaktorer, till exempel utbildningsnivå samt sociala och kulturella miljöfaktorer kommer skilja sig geografiskt även med ett statligt huvudmannaskap. Som beskrivits tidigare i detta avsnitt kopplar dessa skillnader till faktorer som är svåra att påverka från hälso- och sjukvården sida generellt. Eftersom de kan bidra till en ojämlik vård och förstärka olikheter i hälsa är det en utmaning för vården som går utöver frågan om huvudmannaskap.

Särskilda policyåtgärder behöver vidtas i samband med reformen som understödjer utvecklingen mot en mer jämlik vård

Enligt sekretariatets samlade analys medför inte ett statligt huvud- mannaskap per automatik att vården blir mer jämlik. Vad analy- serna visat är att ett statligt huvudmannaskap kan bidra till att un- danröja hinder för de skillnader som kommer ur politiska beslut som de 21 regionerna i dag fattar. Ett förbehåll för implementering av förändringsambitioner i verksamheterna utgörs av storleken på den statliga organisationen för tillhandahållande av vård. Storleken kan i sig försvåra styrningens genomslag och begränsa möjlighe- terna till en ökad effektivitet i styrningen.

Vad gäller en mer jämlik vård finns heller inga tydliga utfall i länder som centraliserat ansvaret för hälso- och sjukvården vilket diskuterades i kapitel 4. Till del beror det på att det är svårt att följa

39Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014), Strukturreformer i hälso- och sjukvårds- system. Erfarenheter från Danmark, Norge, England och Nederländerna.

40Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden, Analys av hälso- och sjukvårdssystemen i Norge, Danmark och Finland.

653

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

effekterna eftersom länderna inte har preciserat målen eller omsatt dem i konkreta insatser. Om strukturreformen år 2002 i Norge re- sulterade i en mera jämlik geografisk fördelning av specialistvården har dock studerats av Nerland SM och Hagen TP.41 Den huvudsak- liga slutsatsen i studien är ”at staten ikke har oppnådd målet om større likhet i tilgangen på spesialisthelsetjenester”. Studien kunde inte dra några slutsatser om problem med ojämlikhet blivit större eller mindre jämfört med före reformen. I kapitel 4 konstaterades att Norge, Danmark och Finland står ungefär inför samma utma- ningar i vården som före reformerna, och det handlar till viss del om just de problem som reformerna skulle lösa. En övergripande lärdom mot denna bakgrund är att garantier för en för en mer jäm- lik vård inte går att ställa ut på förhand inför en centralisering inom hälso- och sjukvårdssektorn. I samband med reformen behöver po- litiskt ansvariga således genomföra åtgärder för stärkt jämlikhet. Utfallen för patienter och invånare beror på vad staten faktiskt be- slutar om och gör inom ramen för sitt huvudmannaskap.

En avgörande utgångspunkt torde vara att det finns en tillräcklig politisk enighet om hur jämlik vård ska definieras, operationaliseras, genomföras och följas upp. Som diskuterats tidigare i rapporten kan det också finnas skäl att överväga en särskild funktion i likhet med Försvarsberedningen vid ett statligt huvudmannaskap för att säkerställa någon form av långsiktig lösning för politisk enighet i övergripande frågor kring hälso- och sjukvårdens utveckling. En hälso- och sjukvårdsberedning skulle vid ett statligt huvudmannaskap kunna utgöra ett värdefullt stöd för regeringens styrning och säkerställa långsiktighet i vissa grundläggande frågor. Detta skulle kunna vara en åtgärd för att minska den kortsiktighet i den politiska styrningen som ofta framhålls som ett problem för hälso- och sjukvårdens funktionssätt och utveckling.

Det är möjligt att inom ramen för ett statligt huvudmannaskap påverka strukturer vad gäller exempelvis ökade satsningar på pri- märvård i socioekonomiskt utsatta områden och att hålla ned avgifterna till olika typer av vård. Detta skulle kunna medföra en ökad tillgång till vård för socioekonomiskt utsatta grupper. Andra initiativ kan handla om att öka tillgängligheten till hälso- och sjuk-

41Nerland, S. och Hagen, T. (2008), Forbruk av spesialist-helsetjenester. Tidsskrift for samfunnsforskning Vol.49. s. 65.

654

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

vården för alla invånare, uppmärksamma särskilda behov hos ut- satta grupper samt stärka det sjukdomsförebyggande och hälso- främjande perspektivet. Strukturella aspekter av detta slag är bero- ende av politiska beslut.

Alternativa förändringar för en mer jämlik vård

Inom ramen för den kvalitativa datainsamling som sekretariatet genomfört har ett flertal idéer förts fram kring hur en mer jämlik vård kan uppnås utan förändringar i huvudmannaskapet. I svar på den öppna konsultationen finns exempel från aktörer, som företrä- der olika perspektiv, att utjämnande av omotiverade skillnader som kan uppnås med en huvudmannaskapsreform också kan uppnås genom att antalet regioner blev färre. Bland annat nämns en regio- nal indelning utifrån dagens sex samverkansregioner som en möjlig och mindre ingripande reform för att uppnå en mer jämlik vård.

Ett minskat antal huvudmän skulle kunna underlätta en sam- stämmig och jämlik implementering av nya vårdprogram och rikt- linjer men också möjliggöra en mer enhetlig uppföljning. Detta för- utsätter dock en mer ändamålsenlig nationell samordning och styr- ning. I svaren uttrycks också flera varianter av hur den statliga styr- ningen, den nationella samordningen och uppföljningen kan stärkas för att i högre grad säkerställa efterlevnad till lagstiftningen, natio- nella mål och riktlinjer samt rekommendationer om vård- och scre- eningprogram. I detta sammanhang betonas bland annat ett behov av att stärka myndigheternas ställning.

Från många patientföreningar framförs en önskan om en skar- pare tillsyn kompletterat med möjlighet till sanktioner i de fall efterlevnaden av lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område brister. Riktlinjer om ett enhetligt vårdutbud för att stärka den jämlika vården bör formuleras som krav och inte bara som rekom- mendationer. Det finns ett behov av att säkerställa att riktlinjer som tas fram följs och att de inte ska vara beroende av regionala beslutsfattares egna prioriteringar. I ett svar på den öppna konsultationen uttrycks det på följande sätt:

De statliga myndigheterna behöver få ett sant mandat och utökat an- svar att kunna genomföra långsiktiga initiativ som verkar för en mer jämlik vård. Riktlinjer och rekommendationer som tas fram ska följas, de ska inte vara avhängiga regionala beslutsfattares egna prioriteringar.

655

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

Det bör även vara de statliga myndigheternas roll att efterse att de la- gar vi har som reglerar hälso- och sjukvården samt patienträttigheter efterlevs av de olika aktörerna inom vården och att ha mandat att in- föra sanktioner eller restriktioner om så inte görs.

I det kvalitativa utredningsunderlaget beskrivs generellt ett behov av fler nationella mål som en stärkt nationell uppföljning, tillsyn och kontroll kan kopplas till. Ett förslag är att det behövs tydligare nationella mål gällande lägstanivåer i olika delar av hälso- och sjuk- vården. Bland svaren lyfts också ett behov av stärkt kontroll av vård- kvalitet och fler nationella och mätbara mål när det gäller jämlikhet i hälso- och sjukvården. Oberoende uppföljning, utvärdering och kontroll av hälso- och sjukvårdens effektivitet och produktivitet, kostnader, prestationer och utfall beskrivs som områden där insats- erna bör förstärkas och där staten bör ta ett större ansvar för att möjliggöra en mer jämlik vård.

I den workshop på temat jämlik vård som arrangerades med experter lyftes att de fördelar man ändå såg med ett helt statligt hu- vudmannaskap, i form av en mer enhetlig och långsiktig styrning, i stället kan tillskapas om regionernas uppdrag kring jämlik vård tydliggörs, deras skattebas utökas eller att staten tar ett större fi- nansieringsansvar. Sekretariatet menar att fördelar med ett statligt huvudmannaskap som inte kan uppnås med endast en ändrad an- svarsfördelning mellan stat och regioner eller med en förändrad statlig styrning gäller de skillnader som kommer ur de beslut som regionerna fattar i dag.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

I det här avsnittet görs en sammanvägd bedömning av förutsätt- ningarna för en jämlik vård genom att staten tilldelas huvudmanna- skapet för vissa delar av vården. Flera av analyserna om ett helt statligt huvudmannaskap är överförbara till ett delvis statligt hu- vudmannaskap i den del som övergår till staten. Det finns dock sär- skilda risker med ett delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet.

Inom den öppna konsultationen och vid mötena som sekretari- atet genomfört uttrycks färre uppfattningar om ett delvis statligt huvudmannaskap i jämförelse med ett helt statligt huvudmanna-

656

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

skap. I den workshop som arrangerades med experter där jämlik vård fokuserades uttrycktes dock ett flertal farhågor med ett delvis statligt huvudmannaskap. Ett tema som framkom under work- shopen var att tilliten till och förståelsen för hälso- och sjukvårds- systemet kan minska vid ett delstatligt huvudmannaskap. Det ut- trycktes även en farhåga kring att ansvar och ansvarsutkrävandet kan bli mer otydligt än vad det är i dag. Det framfördes också en risk att ingen aktör skulle känna sig ansvarig för helheten på grund av en ökad fragmentisering vilket i sig skulle riskera en jämlik vård. Även vårdkedjor skulle fungera sämre om fler aktörer har huvud- mannaskap för olika delar av vården enligt deltagarnas uppfattning. Att dela upp primär- och specialistvård skulle vidare vara svårt eftersom de är så tätt sammanhängande i praktiken. Särskilt påtala- des risken för försämringar för patienter som i dag befinner sig i gränssnittet mellan kommunal och regional hälso- och sjukvård. Som diskuterades i kapitel 4 innebär ett ökat inslag av flernivå- styrning en ökad grad av institutionell komplexitet; fler aktörer är involverade i styrningen och behoven av samordning tillsammans med inslagen av nätverksstyrning, samarbete och utbyte leder till en komplex institutionell miljö med många arenor.

Sekretariatet bedömer att ett delvis statligt huvudmannaskap för specialiserad vård kan skapa andra förutsättningar än i dag för att planera, prioritera, finansiera och styra den specialiserade vården i ett nationellt perspektiv i syfte att åstadkomma en mer jämlik hälso- och sjukvård. Scenariot innebär samtidigt att regioner och kommu- ner är huvudmän för all övrig vård. Därmed kommer inte de förut- sättningarna att gälla för hela hälso- och sjukvården, utan enbart den specialiserade vården och för undervarianternas respektive del. De förbättrade förutsättningarna att ur ett nationellt perspektiv styra vården enhetligt och mer strategiskt som konstaterats möjliga att uppnå med ett statligt huvudmannaskap skulle därmed endast komma vissa patienter till del.

Beroende på variant av scenariot varierar antalet patienter som berörs av dessa förbättrade förutsättningar. Vad som påverkar pati- enterna varierar också. Om man till exempel har en cancerdiagnos men är frisk i övrigt kan en sådan här huvudmannaskapsreform skapa förutsättningar för ökad kvalitet och effektivitet, genom ett nationellt sammanhållet huvudmannaskap i en tydligare vårdkedja. Om man som patient tillhör gruppen sköra äldre med kroniska

657

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

sjukdomar kommer vårdkedjan involvera tre huvudmän i stället för som i dag två och den tillkommande huvudmannen är statlig. Om staten tilldelas huvudmannaskapet för specialistvården finns en risk för att man skapar en hierarki där staten och den specialiserade vår- den blir överordnad övrig vård.

Ett statligt huvudmannaskap för den primärvård som regionerna i dag ansvarar för kan skapa andra förutsättningar än i dag för att planera, prioritera, finansiera och styra primärvården i ett nationellt perspektiv i syfte att åstadkomma en mer jämlik hälso- och sjuk- vård. Scenariot innebär att kommuner har kvar sitt nuvarande pri- märvårdsuppdrag och att regioner och kommuner är huvudmän för all övrig vård. Därmed kommer inte de beskrivna förutsättningarna att gälla för hela hälso- och sjukvården, utan enbart för den del av primärvården som regionerna i dag ansvarar för. Den ökade jämlik- het som det kan skapas förutsättningar för att uppnå skulle därmed komma vissa patienter till del men inte patienterna i andra delar av hälso- och sjukvården. En fråga som har lyfts under utrednings- arbetet är huruvida ett statligt huvudmannaskap för primärvården skulle kunna påskynda omställningen mot en nära vård vilket i sig antas vara viktigt för en jämlik vård på lika villkor mellan olika pati- entgrupper. Omställningen har ur ett systemperspektiv hittills bara lett till mindre förändringar när det gäller ekonomiska resurser, kompetensförsörjning och vårdkonsumtion för den primärvård som regionerna ansvarar för.42 Det har blivit tydligt att staten i nu- läget har högst begränsade möjligheter att påverka en ökad reform- takt i arbetet med att utveckla den nära vården. Staten har hittills satsat 28 miljarder i stimulansbidrag 2019–2023 till regioner och kommuner men dessa satsningar har inte kommit att återspeglas i regionernas styrning av primärvården.43 Den statliga styrningen av omställningen är omfattande men delvis otydlig och saknar ansvars- utkrävande komponenter. Det saknas också en helhetssyn på hur olika delar av vården ska samverka för att uppnå målen, i synnerhet hur resurser ska prioriteras mellan olika delar av vården.44 Om sta- ten som beskrivs i scenariot tar över huvudmannaskapet för den primärvård som regionerna i dag ansvarar för skulle förutsättningar för en förbättrad tillgänglighet kunna skapas genom en ökad styr-

42Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Nära vård i sikte.

43Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Nära vård i sikte.

44Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2025), Omtag för omställning – Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: slutrapport.

658

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

barhet, möjligheter att planera, prioritera och fördela resurser i ett nationellt perspektiv.

Ett statligt huvudmannaskap för vaccinationer och screening kan förväntas leda till större jämlikhet över landet, eftersom utbudet av och avgifterna för vaccinationer och screening kan komma att en- hetliggöras. Utöver de nationella vaccinationsprogrammen (all- männa och särskilda) kan Folkhälsomyndigheten i dag ge rekom- mendationer om vaccinationer. Dessa rekommendationer skulle kunna göras nationellt bindande med ett statligt huvudmannaskap (men de skulle också kunna göras bindande redan i dag om riks- dagen så beslutar). Behoven av att utforma en statlig myndighets- organisation som har ansvar för det statliga systemet med screening och vaccinationer inklusive tillhandahållandet och finansieringen är tydligt. Sannolikt är det dock inte nödvändigt med en större myn- dighetsorganisation. Om staten skulle ta över huvudmannaskapet för screening skulle sannolikt det nationella screeningrådet som

i dag är ett rådgivande organ till Socialstyrelsen övergå till att bli ett beslutande råd, om inte en annan organisationsform skulle beslutas.

Ett statligt huvudmannaskap för luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter kan skapa andra förutsättningar än i dag för att planera, prioritera, finansiera och styra denna vård i ett natio- nellt perspektiv, i syfte att öka jämlikheten. Staten kommer att ut- öva sitt ansvar genom en eller flera myndigheter som får i uppdrag att tillhandahålla och finansiera luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter. Det kan också innebära att staten utifrån system- och tillhandahållaransvaren kompenserar delar av landet med stora avstånd så att invånarna där får tillgång till fler helikop- trar. Scenariot innebär samtidigt att regioner och kommuner är huvudmän för all övrig vård. Därmed kommer inte de beskrivna förutsättningarna att gälla för hela hälso- och sjukvården. Den ökade jämlikhet som det kan skapas förutsättningar för att uppnå skulle därmed endast komma vissa patienter till del men inte pati- enterna i andra delar av hälso- och sjukvården.

Det är sedan länge känt att förutsättningarna för att bedriva en högt specialiserad rättspsykiatrisk vård varierar mellan regionerna. Det råder en stor ojämlikhet mellan olika regioner vad gäller till- gången till kompetent personal, vårdens innehåll och vårdtider. Vidare finns stora variationer över landet i hur behandlingsmetoder införs och används samt stora regionala skillnader i fråga om verk-

659

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

samheternas arbete med patienternas delaktighet, trygghet och möjlighet till återhämtning.45 Det finns också stora brister i upp- följning och kvalitetssäkring och det saknas därför en nationell bild över läget inom den rättspsykiatriska vården. Ett statligt huvud- mannaskap för den rättspsykiatriska vården kan skapa andra förut- sättningar än i dag för en mer likartad rättspsykiatrisk vård över landet genom nationella rutiner för behandling och vårdens inne- håll. Det är mer osäkert om utmaningarna i fråga om kompetens- försörjning kan lösas genom ett statligt huvudmannaskap. Den rättspsykiatriska vården är dessutom i hög grad beroende av sam- verkan kring patienterna med bland annat kommunernas social- tjänst och denna samverkan fungerar varierande över landet.46 Ett statligt huvudmannaskap för den rättspsykiatriska vården kan där- med skapa vissa förutsättningar för en större geografisk jämlikhet, men vissa geografiska skillnader i förutsättningarna för att bedriva vården kommer sannolikt kvarstå.

8.2Tillgänglig hälso- och sjukvård

I 5 kap. HSL och 2 kap. patientlagen anges att hälso- och sjuk- vården ska vara lätt tillgänglig. Tillgänglighet handlar om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kontakt med och att insatser ges inom rimlig tid.

Tillgänglighet handlar också om geografisk närhet, behovsan- passade öppettider, gott bemötande och möjligheter till digitala kontaktlösningar med vården. Vidare innebär tillgänglighet att hälso- och sjukvården ska utformas så att den inte utestänger per- soner med särskilda behov, som exempelvis personer med funk- tionsnedsättningar eller personer som har ett annat modersmål än svenska. Det är av särskild vikt att berörda aktörer beaktar eventu- ella risker för undanträngningseffekter, det vill säga att patienter med mindre medicinska behov ges vård före patienter med större medicinska behov, vid utformandet av olika tillgänglighetsinsatser.

45Se bland annat Socialstyrelsen (2023), Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård-Kart- läggning och utvecklingsförslag och SOU 2015:52, Rapport från Bergwallkommissionen.

46Socialstyrelsen (2023), Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård – Kartläggning och utvecklingsförslag s. 41 f.

660

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Nuvarande ordning

Väntetider är en tillgänglighetsbarriär som särskilt pekas ut i direk- tivet till kommittén och då med referens till den bristande målupp- fyllelsen av vårdgarantins gränser. Vården behöver organiseras och bedrivas på sådana sätt att väntetider inte uppstår och där exempel- vis lagstiftning kan följas.47 Det kan finnas flera olika barriärer till hälso- och sjukvården som påverkar hur tillgänglig den är för be- folkningen. För att befolkningen överhuvudtaget ska söka vård behöver det finnas ett förtroende för hälso- och sjukvårdssystemet och en förväntan på att man som patient får vård efter sina behov.

Utmaningar och utvecklingsbehov

Hälso- och sjukvårdsbarometern är en nationell undersökning som visar hur människor lokalt och nationellt uppfattar hälso- och sjuk- vården i Sverige. Samtliga regioner deltar i undersökningen som samordnas av SKR. Den statistik som presenteras i det följande är hämtad från hälso- och sjukvårdsbarometern 2024.48 För år 2024 anger 67 procent av invånarna att de har stort eller ganska stort för- troende för hälso- och sjukvården i sin helhet i den egna regionen. Över landet varierar förtroendet från 54 procent i region Väster- norrland till 82 procent i region Jönköping. En majoritet, 87 pro- cent, uppger att de har tillgång till den vård de har behov av. Det finns variationer över landet i upplevelsen av tillgång till vård, från 92 procent i region Halland till 80 procent i region Norrbotten. Enligt barometern ansåg 53 procent av invånarna 2024 att vänte- tiderna till besök och behandling på sjukhus är rimliga. Högst är andelen bland invånarna i Region Jönköpings län och Region Kalmar län med 70 procent vardera. Lägst är andelen i Region Norrbotten med 40 procent. Motsvarande siffror för primärvården är 67 procent. Högst andel invånare som anser att väntetiderna till primärvården är rimliga finns i Region Kalmar län med 84 procent.

47I 5 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och 2 kap. patientlagen (2014:821) står att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig. I 2 kap. patientlagen står också att medicinsk bedömning ska ske snarast om det inte är uppbenbart obehövligt och att patienten ska erbju- das en vårdgaranti.

48Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Hälso- och sjukvårdsbarometern – Befolkningens attityder till, förtroende för och uppfattning om hälso- och sjukvården.

661

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

Lägst andel finns i Region Stockholm och Region Västernorrland med 61 procent.

Tillgänglighet handlar också om i vilken grad vården anpassas till medborgares och patienters förutsättningar, som möjligheten att ta sig till en vårdgivare eller få kontakt via digitala kanaler och att kunna betala för vården. Ur ett internationellt perspektiv är det relativt få i Sverige som avstår vård på grund av höga kostnader och lång restid. Ungefär 2 procent av Sveriges befolkning uppger att de avstått från att söka vård till följd av kostnad, avstånd eller långa väntetider.49 Det är en låg siffra jämfört med andra länder. De allra flesta uppger också att de har tillgång till den vård de behöver och att det är lätt att komma i kontakt med primärvården. Detta tyder sammantaget på låga trösklar in i vården.

Tillgänglighet handlar också om att vården ges på ett sätt som patienten kan ta till sig. I en rapport från 2016 – vilket är den se- naste kartläggningen på området - pekar Socialstyrelsen på att det råder brist på kontakttolkar i de mest efterfrågade språken och det är särskilt ont om kvalificerade, utbildade tolkar.50 Bristen på tolkar skapar dessutom en konkurrenssituation om tolkresurserna mellan vårdgivare och andra tolkanvändare inom offentlig sektor. De flesta av de dåvarande landstingen och regionerna, 16 av 21, erbjöd dess- utom lägre arvodesnivåer och sämre villkor jämfört med tolkanvän- dare hos statliga myndigheter, vilket leder till att många tolkar väl- jer bort hälso- och sjukvårdens och tandvårdens uppdrag.51 Frågan om regioner har rätt att ta ut avgift för tolkhjälp har prövats rätts- ligt av förvaltningsrätten som kom fram till att regioner inte har stöd i lag eller annan författning för att ta ut en sådan avgift.52 Do- men är i skrivande stund överklagad till kammarrätten. Tillgänglig- het handlar också om att hänsyn tas till olika funktionsnedsätt- ningar som en patient kan ha. Då används tillgänglighetsbegreppet för att beskriva i vad mån personer med funktionsnedsättning – på lika villkor som andra - har tillträde till den fysiska miljön, trans- porter och anläggningar, och tillgång till information, kommuni- kation, varor, produkter och tjänster.53

49Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjukvården.

50Socialstyrelsen (2016), Tolkar för hälso- och sjukvården och tandvården.

51Socialstyrelsen (2016), Tolkar för hälso- och sjukvården och tandvården.

52Förvaltningsrätten i Växjös dom den 18 oktober 2024 i mål nr 578–24. Se också SVT Ny- heter (2024), Domslut: Tolkavgifter i Region Blekinge stoppas. Publicerad 2024-10-18.

53Socialstyrelsen (2022), Tillgänglighet – kunskapsguiden. Information på webben.

662

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Kontakt med vården

Det framgår av förvaltningslagen (2017:900) att myndigheter ska se till att kontakter med enskilda blir smidiga och enkla. En myndig- het ska hjälpa den enskilde så att hen kan tillvarata sina intressen. Dessa bestämmelser omfattar även kommuner och regioner. Till- gänglighet kan utifrån detta definieras med avseende på hur lätt det är att komma i kontakt med vården och få den hjälp man behöver. För att kunna söka vård behöver patienter veta var de ska vända sig när de behöver vård och på vilka sätt de kan ta kontakt med vård- givare (via exempelvis telefon, digitala kanaler eller fysiska besök).

Tillgänglighet är också ett mått på hur lätt det är att komma i kontakt med vården via olika kanaler och att patienterna vet var de ska vända sig. Nuvarande vårdgaranti är en lagstadgad rättighet som innebär att regionen ska erbjuda vård åt den som är bosatt inom re- gionen inom en viss tid. Enligt vårdgarantin ska alla som ringer få kontakt med vårdcentralen för rådgivning och/eller tidsbokning samma dag. Andel patienter som fick kontakt med primärvården samma dag var i genomsnitt 84 procent i januari 2025. Skillnaderna mellan regioner är dock stora och varierar från 96 procent i region Kalmar till 66 procent i region Gävleborg och region Norrbotten.54

Ur invånarnas perspektiv är inte heller primärvården i form av vårdcentraler eller mottagningar de enda alternativen i första linjens vård. I allt högre grad söker personer råd och vård på internet, genom telefon till 1177 eller via kommersiella digitala vårdgivare och vårdappar av olika slag. I andra fall söker patienter vård direkt vid sjukhusens akutmottagningar. Här finns stora variationer i ut- nyttjandet och därmed tillgängligheten beroende var man som in- vånare bor och socioekonomiska faktorer som utbildning och in- komst, vilket kan resultera i ojämlikhet. Den digitala mognaden är relativt hög i den svenska befolkningen, men det finns stora varia- tioner exempelvis beroende på ålder.55

54Sveriges Kommuner och Regioner, Väntetider i vården, siffrorna avser januari 2025.

55Janlöv N., Blume S., Glenngård AH., Hanspers K., Anell A., Merkur S., Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 2023; 25(3): i–198.

663

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

Väntetider till primärvård

Om en patient bedöms behöva en medicinsk bedömning av ett hälso- problem ska en sådan ges av legitimerad personal inom tre dagar enligt vårdgarantin. Andelen patienter som har fått medicinsk be- dömning inom 3 dagar av legitimerad personal i primärvård låg runt 90 procent för riket i januari 2025, men i regionerna varierade det från 45 procent i region Örebro till 96 procent i region Stockholm.56 Uppfyllelsen av vårdgarantin skiljer sig också åt mellan olika legiti- merade professioner. För medicinsk bedömning inom primärvår- den av läkare eller sjuksköterska låg måluppfyllelsen i januari 2025 generellt runt 90 procent, medan den på genomsnittsnivå varierar mer mellan andra yrkesgrupper som psykologer (49 procent), ar- betsterapeuter (62 procent) och fysioterapeuter (57 procent). Även här finns variationer över landet.57 Dessa siffror antyder att det kan vara ännu viktigare att säkra tillgången till andra kompetenser än sjuksköterskor och läkare inom primärvården.

Det har konstaterats att väntetiderna i Sverige är långa jämfört med andra jämförbara länder. Andelen patienter som får ett första besök i vården (ej inräknat besök på akutmottagningar) inom fem dagar är till exempel 62 procent i Sverige i jämförelse med medi- anen i jämförelseländer på cirka 80 procent.58

Väntetider till specialiserad vård

Vid överenskommelse om remiss från primärvården till speciali- serad vård ska patienten erbjudas första besök med den specialise- rade vården inom 90 dagar. Det gäller även om man sökt vård med så kallad egenremiss. Efter beslut om behandling, till exempel en operation, ska patienten ges en tid för detta inom 90 dagar. Regio- nerna kan ha andra tidsgränser än vad som gäller enligt den natio- nella vårdgarantin. Tidsgränserna kan vara kortare, men de får inte vara längre. I januari 2025 väntade knappt 472 000 patienter inom specialistvården på ett första besök och knappt 155 000 patienter på

56Siffrorna avser januari 2025, Medicinsk bedömning i primärvården, Väntetider i vården, Sveriges Kommuner och Regioner.

57Sveriges Kommuner och Regioner, Medicinsk bedömning i primärvården, siffrorna avser januari 2025.

58Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjuk- vården. I den internationella jämförelsen ingår bara patientupplevda väntetider, eftersom län- dernas sätt att rapportera verksamhetsbaserade väntetider skiljer sig väsentligt.

664

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

operation eller åtgärd. Medelväntetiden till första kontakt i den specialiserade vården var 101 dagar i januari 2025 och 133 dagar till operation eller åtgärd. I genomsnitt hade en knapp tredjedel av patienterna (32 procent) väntat längre än 90 dagar på ett första be- sök och 39 procent hade väntat längre än 90 dagar på operation eller åtgärd. I januari 2025 fick således 61 procent av patienterna i genomsnitt sin operation eller åtgärd inom 90 dagar. Variationerna mellan regionerna är dock stora, från 25 procent i region Norrbot- ten till 93 procent i region Gävleborg.59

Variationerna är också stora mellan sjukhus inom regionerna. I region Skåne varierar andelen patienter som väntat på operation över 90 dagar inom ortopedin från 33 procent (Hässleholms sjuk- hus) till 80 procent (Skånes universitetssjukhus).60 I region Stock- holm har 5 procent av patienterna vid Sophiahemmet väntat i upp till ett år på en höftoperation medan motsvarande andel är drygt 37 sprocent vid Danderyds sjukhus.61 Sekretariatet ser att det är svårt att tolka dessa siffror och få en bild av hur stora variationerna faktiskt är. Därmed är det inte sagt att skillnaderna kan betraktas som omotiverade och därmed inte heller vara uttryck för en ojäm- lik vård. Det är nämligen inte otänkbart att variationerna åtmin- stone till del beror på att såväl sjukhus som universitetssjukhus har olika utbud, innehåll och funktioner i olika regioner, vilket innebär att de tar emot sinsemellan olika patientgrupper och utför olika sorters vård.

När det gäller nybesök till den specialiserade vården visar en in- ternationell jämförelse att andelen patienter som väntar mer än

90 dagar på operation är avsevärt högre i Sverige än i flera av jämfö- relseländerna.62 I Sverige har 75 procent fått en planerad operation inom 90 dagar. Motsvarande andel i jämförbara länder är 99 pro- cent i Tyskland, 94 procent i Schweiz och 77 procent i Norge.63

59Sveriges Kommuner och Regioner, Väntetider i vården, siffrorna avser januari 2025 för första besök respektive operation/åtgärd i specialiserad vård.

60Dagens Nyheter (2024-10-01), Karina väntade i årtal på vård – hennes syster blev opererad direkt.

61Dagens Nyheter (2024-10-01), Karina väntade i årtal på vård – hennes syster blev opererad direkt.

62Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjuk- vården. I den internationella jämförelsen ingår bara patientupplevda väntetider, eftersom län- dernas sätt att rapportera verksamhetsbaserade väntetider skiljer sig väsentligt.

63Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjuk- vården.

665

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

Bristande tillgång till vårdplatser

Tillgång till vårdplatser är också en tillgänglighetsaspekt. För att hälso- och sjukvården ska kunna ta emot patienter som kräver slu- tenvård på ett patientsäkert sätt, behövs tillräckligt många vårdplat- ser på rätt plats och vid rätt tidpunkt. Socialstyrelsen bedömer att nuvarande antal disponibla vårdplatser inom somatisk vård (år 2023) inte räcker för att möta behoven.64 Eftersom vårdplatsbrist och hög beläggningsgrad är förknippade med tillgänglighets- och patientsä- kerhetsrisker ser myndigheten det som prioriterat att åtgärder vid- tas för att snarast öka antalet disponibla vårdplatser inom den soma- tiska vården, trots de utmaningar som finns i hälso- och sjukvår- dens kompetensförsörjning. Även inom rättspsykiatrin är det i dag en mycket ansträngd platssituation. Enligt uppgift från Kriminal- vårdens insynsråd har rättspsykiatrin en beläggning på 99 procent (år 2023).65

Antalet disponibla vårdplatser inom somatisk slutenvård har minskat med nästan 20 procent sedan 2012 enligt SKR:s verksam- hetsstatistik.66 Eftersom befolkningen ökat under samma tidspe- riod har antalet disponibla vårdplatser per capita minskat ännu mer. Förra året slog även IVO fast att det råder betydande patientsäker- hetsrisker på många av landets sjukhus till följd av platsbristen.67 Vårdplatsbehovet på kort sikt, exklusive intensivvårdsplatser, är

2 300 vårdplatser för år 2023. I regionerna visar Socialstyrelsens riktvärde på kort sikt att antalet platser behöver öka i 20 av 21 re- gioner (en ökning på mellan 3 och 31 procent, eller mellan 6 och 617 vårdplatser). Inom intensivvård pekar riktvärdena på ett behov av att utöka antalet platser i 14 regioner, med mellan 6 och 45 pro- cent av befintligt antal. Sammanlagt handlar det om 60 intensiv- vårdsplatser.68

Socialstyrelsen har tagit fram ett förslag till en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser som syftar till att påskynda och

64Socialstyrelsen (2023), Riktvärden för beläggningsgrad och vårdplatser. Delredovisning av uppdraget att stödja och stärka regionernas produktions- och kapacitetsplanering.

65Kriminalvården (2024), Årsredovisning för 2023.

66Sveriges Kommuner och Regioner (2025), Överbeläggningar och utlokaliserade patienter , Väntetider i vården, Information på webben.

67Inspektionen för vård och omsorg (2021), Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Slutredovisning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklas.

68Socialstyrelsen (2024), Plats för vård. Förslag till en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser i hälso- och sjukvården.

666

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

stödja pågående arbete för att förbättra vårdplatssituationen. Varje region och kommun behöver avgöra vilka specifika insatser som är mest angelägna att fokusera på utifrån sina behov och förutsätt- ningar. De fem fokusområdena är:

1.Utveckla systematisk produktions- och kapacitetsstyrning för en mer behovsbaserad planering av sjukhusens vårdplatser.

2.Säkerställ hållbar kompetensförsörjning så att flera vårdplatser kan öppnas på sjukhusen.

3.Använd kompetensen ändamålsenligt för att möjliggöra fler vårdplatser på sjukhus med tillgänglig personal.

4.Ställ om till en god och nära vård för att minska behovet av slu- ten vård på sjukhus.

5.Agera för säker vård för att minimera undvikbar sluten vård.

Utifrån jämförelser mellan regioner gör Socialstyrelsen bedöm- ningen att det kan vara möjligt att uppnå en balanserad vårdplats- situation till år 2026, genom att öka antalet disponibla vårdplatser med cirka 1 220 och minska behovet med cirka 1 010 disponibla vårdplatser. Denna analys utgår från att insatser för att öka vård- platskapaciteten och minska vårdplatsbehovet genomförs i enlighet med den nationella planen.

Myndigheten för vård och omsorgsanalys har i uppdrag att ut- värdera satsningar på fler vårdplatser. I uppdraget ingår att bedöma i vilken utsträckning målen uppnås och om regionernas insatser va- rit ändamålsenliga. I en första delredovisning av uppdraget konsta- teras att det finns en positiv inställning till den nationella planen bland företrädare i regionerna.69 De disponibla vårdplatserna har dock inte ökat sedan planens tillkomst. En slutrapportering av upp- följningsuppdraget sker i april 2026.

69Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2025), Utvärdering av satsningen på vårdplatser inom hälso- och sjukvården – Delredovisning.

667

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

Behov av ökad tillgänglighet har beskrivits i flera inspel till utredningen

I svaren på den öppna konsultationen och inom ramen för de mö- ten sekretariatet genomfört har brister i hälso- och sjukvårdens tillgänglighet betonats som en av de centrala utmaningarna och pro- blemen i hälso- och sjukvården. Bland svaren finns beskrivningar av väntetider och vårdköer som ett övergripande problem i den svenska hälso- och sjukvården. Beskrivningar finns om att vänte- tidernas påverkan på olika sjukdomsförlopp är allvarliga, till exe- mpel när det gäller cancer samt psykisk ohälsa och psykisk sjuk- dom. I svaren beskrivs också att lagstiftade mål inte uppnåtts och att intentioner i olika satsningar på en stärkt tillgänglighet inte förverkligats. Bristande tillgänglighet till olika delar av vården lyfts också i svaren, där vissa särskilt betonar att tillgängligheten till pri- märvården inte blivit bättre, medan andra pekar på att tillgäng- ligheten till specialistvård brister för patienter med specifika diagnoser.

Relaterat till tillgänglighetsproblematiken lyfts också problem med att det saknas nationell dimensionering, redovisning och upp- följning av vårdplatser och att detta är problematiskt ur bland annat patientsäkerhetsperspektiv. Det har påpekats att regioner i större omfattning ändå borde kunna se till att patienter tar del av kapaci- tet hos andra utförare eller i andra regioner när den egna kapacite- ten inte räcker till. Långa väntetider och en diskrepans mellan vård- garantins bestämmelser och verkligheten framhålls också. En bättre efterlevnad till mål och bestämmelser om tillgänglighet efterlyses och i vissa svar framförs att det bör bli enklare att söka vård i en annan region än den man bor i. Av svaren framkommer också att tillgängligheten inom hälso- och sjukvården, varierar mellan och inom regioner samt mellan patientgrupper. Många faktorer orsakar bristande tillgänglighet och kompetensförsörjningen är särskilt viktig.

Tillgänglighetsdelegationen konstaterade i sitt slutbetänkande att det inte finns några enkla förklaringar till varför Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan 1960-talet och varför läget för- sämrats trots stora ekonomiska satsningar, överenskommelser mel- lan staten och SKR och en lagstadgad vårdgaranti.70 Utredningen pekar ändå ut några möjliga förklaringar som att Sverige i interna-

70SOU 2022:22, Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram.

668

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

tionell jämförelse har få vårdplatser med hög beläggningsgrad och få intensivvårdsplatser. Delegationen pekar också på befolknings- tillväxten, förändrad befolkningssammansättning, medicinsk utveck- ling med teknologiska genombrott och indikationsförändringar som gör att behovet av vård ökar. Även brist på viss kompetens pekas ur som en möjlig förklaring till att väntetider uppstår eller förvärras. Problem med att rekrytera och behålla sjuksköterskor är till exempel en bidragande orsak till vårdplatsbrist på sjukhus.71

Inom primärvården finns utmaningar med att rekrytera och be- hålla personal inom ett flertal professioner. Tillgången till legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal har länge uppvisat stora regionala skillnader som redogjorts för i avsnitt 7.2. Över hälften av den le- gitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen är koncentrerad till storstadslänen. Läkartillgången är generellt sett bättre i storstads- länen medan tillgången till undersköterskor och vårdbiträden är högre i de mer glesbefolkade länen.72 I de tolv största kommunerna bor hälften av landets 48 386 läkare.73 76 kommuner har färre än tio läkare bland sina invånare. Läkartätast är det i Danderyd, där också medianinkomsten är högst i Sverige.

Tillgänglighetsdelegationen konstaterande också att det förefal- ler ha utvecklats en syn på vårdgarantins gränser som målsättningar att ta sikte på, snarare än som yttersta gränser inom vilka medi- cinska prioriteringar ska ske. Delegationen konstaterade att arbets- sätten och organisationen av vården kan medföra ineffektiv vård med låg produktion och därmed längre väntetider.74 Regionernas försök till organisering och förändrade arbetssätt för att öka till- gängligheten, med till exempel patientkontor och vårdlotsar, har haft varierande effekt för patienterna har Riksrevisionen visat.75 Riksrevisionen konstaterar också att vårdgarantin inte har haft någon tydlig, långvarig effekt på väntetiderna.76 Eftersom regionens betal- ningsansvar för vården sammanfaller med vårdgarantins tidsgrän- ser, innebär det i praktiken att många patienter tvingas vänta tills vårdgarantins gräns om 90 dagar inom den specialiserade vården har

71Socialstyrelsen (2018), Kompetensförsörjning och patientsäkerhet. Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten.

72Socialstyrelsen (2024), Nationella planeringsstödet 2024.

73Dagens Medicin (2023), Ragunda enda kommunen där ingen läkare bor. Publicerad den 25 oktober 2023.

74SOU 2022:22, Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram.

75Riksrevisionen (2023), I väntan på vård – ineffektiv statlig styrning för kortare köer.

76Riksrevisionen (2023), I väntan på vård – ineffektiv statlig styrning för kortare köer.

669

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

passerat innan de, med regionens hjälp och utan extra kostnad, kan få vård hos en annan vårdgivare.77 Förutsättningarna för patienter att få vård utanför sin hemregion skiljer sig också åt betydligt mellan olika regioner.

Utredning om förstärkt vårdgaranti

Regeringen har tillsatt en särskild utredare som ska analysera och föreslå en ny och stärkt vårdgaranti samt lämna förslag som ökar kontinuiteten inom den specialiserade vården.78 Enligt regeringen bör den nya vårdgarantin tydliggöra såväl patientens möjligheter att få vård hos en annan vårdgivare i de fall vårdgarantins tidsgränser inte kommer kunna uppfyllas som regionens ansvar att tillgodose detta. Utredaren ska bland annat föreslå en vårdgaranti inom den specialiserade vården med väsentligt kortare tidsgränser än i dag, som bland annat innebär att barn och unga som är i behov av speci- aliserad vård vid psykisk ohälsa inte ska behöva vänta längre än

30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar på en fördjupad utredning eller behandling.

Vidare ska utredningen analysera och föreslå en reglering som ger patienten möjlighet att utan extra kostnad fritt välja utförare i den offentligt finansierade vården i hela landet, i de fall vårdgaran- tin inom den specialiserade vården inte bedöms kunna uppfyllas av hemregionen. En särskild del av uppdraget är att föreslå statliga engångsinsatser för att minska väntetiderna vilket ska redovisades i januari 2025. Övriga delar av uppdraget ska redovisas senast den 25 maj 2026.79

Konsekvenser för patienter, medarbetare och invånare

Att tvingas vänta på vård kan förvärra det medicinska hälsotillstån- det hos patienten och medföra att sjukfrånvaron från arbetet blir onödigt lång samt bidra till långvarigt lidande och förkortad livs-

77Dir. 2024:50, Bättre styrning för en tillgänglig och jämlik hälso- och sjukvård med god konti- nuitet.

78Dir. 2024:50, Bättre styrning för en tillgänglig och jämlik hälso- och sjukvård med god konti- nuitet.

79Dir. 2024:50, Bättre styrning för en tillgänglig och jämlik hälso- och sjukvård med god konti- nuitet.

670

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

längd.80 Vårdplatsbristen leder till bland annat bristande tillgänglig- het, patientsäkerhetsrisker och arbetsmiljöproblem.81 Sverige har generellt goda medicinska resultat och låg åtgärdbar dödlighet trots långa väntetider. De långa väntetiderna orsakar dock oro hos många patienter, som även kan tvingas leva med smärta och minskad funk- tionsförmåga som i sin tur kan påverka anhörigas livssituation.82

Det finns också en risk att de långa väntetiderna kan leda till undanträngningseffekter och spä på redan existerande hälsoklyftor mellan olika grupper, vilket också påverkar jämlikheten. Även vård- personalens arbetsmiljö påverkas negativt. I förlängningen riskeras också befolkningens förtroende för hälso- och sjukvårdssystemet i stort. Upplevelse av brister i tillgänglighet, kontinuitet och relatio- nella faktorer som att bli lyssnad på att få tillräckligt med tid i mötet med vården är vanliga skäl till att ha ett litet förtroende.83 I patien- ters perspektiv kan väntetiderna sammantaget bli långa även i de fall vårdgarantin uppfylls i enskilda delar. Väntan på specialistbesök efter remiss från primärvården följs av väntetider för utredningar, nya specialistbesök och eventuellt beslut om operation som sedan ska följas upp. I patienters perspektiv kan osäkerheten kring att inte veta när man ska få vård skapa otrygghet. Värdet av att få en tid uppmärksammades av Tillgänglighetsdelegationen som också föreslog att vårdgarantin skulle omfatta information om tidpunk- ten för viss vård.84 Det är känt sedan tidigare att en brist på vård- platser innebär en ökad risk för patientsäkerheten och för vård- skador.

Även hälso- och sjukvårdens medarbetare påverkas negativt av brister i tillgänglighet och vårdkapacitet, inte minst genom en an- strängd arbetssituation och etisk stress som leder till dålig arbets- miljö och personalflykt, vilket i sin tur påverkar kvaliteten i hälso- och sjukvården.85

80Inspektionen för vård och omsorg (2021), Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Slutredovisning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklas.

81Socialstyrelsen (2024), Plats för vård. Förslag till en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser i hälso- och sjukvården.

82Västra Götalandsregionen (2023), Rapport Patientnämnderna.

83Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018), Förnuft och känsla. Befolkningens för- troende för hälso- och sjukvården.

84SOU 2022:22, Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram.

85Socialstyrelsen (2024), Plats för vård. Förslag till en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser i hälso- och sjukvården.

671

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

Ett helt statligt huvudmannaskap

Nedan presenteras de observationer som sekretariatet gjort avse- ende förutsättningarna att uppnå en mer tillgänglig hälso- och sjuk- vård genom ett statligt huvudmannaskap. Först presenteras de hypo- teser och bedömningar som framförts i de olika kvalitativa utrednings- moment som genomförts. Därefter presenteras observationer och slutsatser som utifrån det samlade materialet, inklusive de analyser som presenterats i rapportens tidigare kapitel.

Faktorer och områden som är viktiga för en stärkt tillgänglighet

De faktorer som sekretariatet identifierat som viktiga för en mer tillgänglig vård är bland annat ett effektivt genomförande av om- ställningen till en God och nära vård. För att hälso- och sjukvårds- systemet ska fungera effektivt behövs en utbyggd primärvård som kan ta hand om merparten av befolkningens vårdbehov. För detta krävs bland annat fler läkare, sjuksköterskor och övrig personal i primärvården.

Hälso- och sjukvården i Sverige är fortfarande i hög utsträck- ning organiserad utifrån ett slutenvårds- och sjukhusfokus. Sjuk- husbunden slutenvård är en betydligt dyrare vårdform än öppen- vård och behöver prioriteras för de patienter och de åkommor som kräver sjukhusens specialiserade vård och teknik. En sammanhållen personcentrerad nära vård som utgår från behov och förutsättningar samt har ett främjande, förebyggande och proaktivt förhållnings- sätt kan minska undvikbara sjukhusvistelser.86 God och nära vård kan därmed medföra förbättringar för såväl tillgänglighet och kvalitet i den vård som ges.

Ett bättre nyttjande av den samlade vårdkapaciteten i landet, till exempel genom att väntande patienter kan erbjudas vård hos en till- gänglig vårdgivare oavsett var i landet denna vårdgivare finns torde också förbättra tillgängligheten. Möjlighet till matchning och om- flyttning av vårdbehov och tillgänglig vårdkapacitet mellan olika vårdgivare måste då förstärkas.

Övriga faktorer som sekretariatet identifierat inom ramen för utredningsarbetet handlar om fortsatt utveckling av metoder och

86Sveriges Kommuner och Regioner (2023), God och nära vård. En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav.

672

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

former för strategisk, taktisk och operativ produktions- och kapa- citetsplanering på olika tidshorisonter, med utgångspunkt i en sam- lad bild av vårdbehov och förväntningar. Även fortsatt arbete med uppgifts- och arbetsväxling samt förstärkt tillsyn och uppföljning av vårdgarantin har identifierats som viktiga faktorer för en till- gänglig vård. Andra faktorer för en mer tillgänglig vård som identi- fierats handlar om en ökad takt i arbetet med förebyggande hälso- insatser för att på lång sikt minska vårdbehoven och fortsatt ut- veckling av arbetet med mobila team för att nå patienter med stora behov.

Hypoteser och bedömningar i den kvalitativa datainsamlingen

I vissa svar som inkom i den öppna konsultationen framfördes hy- poteser om att ett statligt huvudmannaskap skulle kunna leda till förbättrad tillgänglighet i form av kortade vårdköer. Sättet på vilket ett statligt huvudmannaskap skulle kunna leda till förbättrad till- gänglighet beskrivs vara till exempel ett nationellt vårdval eller en nationell upphandling av vård enligt samma villkor i hela landet. Det finns också de som pekar på att det i ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem skulle vara möjligt för patienter att ta del av vård- utbudet i ett större geografiskt område (hela landet eller sex reg- ioner), vilket skulle leda till att behoven fördelades bättre. I anslut- ning till detta tema beskrivs också som en förväntad effekt att pati- enters rörlighet och valfrihet skulle förbättras, genom att det skulle bli möjligt att söka vård i hela landet.

Observationer utifrån det samlade underlaget

Med utgångspunkt i rapportens tidigare kapitel och ovan presen- terade underlag har följande konstaterats när det gäller möjlighe- terna att uppnå en stärkt tillgänglighet till hälso- och sjukvården genom ett helt statligt huvudmannaskap:

•Det finns inte några uppenbara mekanismer i en huvudmanna- skapsreform som medför kortare väntetider till vård. Kortare köer genom en huvudmannaskapsreform förutsätter att staten

673

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

utvecklar nya lösningar på problemen eller lyckas förbättra kompetensförsörjningen.

•Ökad helhetssyn, nationella informationssystem och större geo- grafiska enheter för tillhandahållande av vård kan möjligen skapa förutsättningar för en mer effektiv användning av den samlade kapaciteten.

•Omställningen till en God och nära vård är avgörande för till- gängligheten. Underlaget ger dock inga entydiga svar på hur omställningen skulle påverkas av en huvudmannaskapsreform.

•Det är oklart hur en huvudmannaskapsreform skulle påverka av- stånd till vård, men det är en vanlig hypotes att koncentrationen och centraliseringen av vård skulle öka.

Inga uppenbara mekanismer som medför kortare väntetider till vård

Med ett statligt huvudmannaskap sker en centralisering av den po- litiska styrningen. Implementeringen av den politiska styrningen sker i en stor myndighetsorganisation samtidigt som finansiering och resursfördelning sker nationellt och hanteringen av flera ge- mensamma funktioner centraliseras. Vidare sker tillhandahållande av hälso- och sjukvård i färre och större geografiska enheter.

I scenariot där staten har det samlande ansvaret för den regio- nala hälso- och sjukvården präglar det kommunala självstyret inte längre styrningen av hälso- och sjukvården. Detta ger staten en mer direkt möjlighet att påverka hälso- och sjukvårdens utveckling med ökad tillgänglighet som målsättning. Regeringen kan genom upp- drag och instruktioner till myndigheter till exempel ställa krav på antal vårdplatser och krav på visst antal läkare inom exempelvis pri- märvården. Samtidigt finns lagstiftning redan i dag som inte efter- levs, exempelvis vad gäller vårdgarantin, och kompetensförsörj- ningen kommer vara en utmaning även vid ett statligt huvudman- naskap. Frågan är därmed hur stor skillnad de nya styrförutsätt- ningarna skulle göra för möjligheten att minska väntetiderna.

Orsakerna till bristande tillgänglighet i vården skiljer sig åt mel- lan olika delar av landet och mellan olika verksamheter inom regio- nerna. Förutsättningarna skiljer sig exempelvis åt mellan glesbygd och storstad bland annat när det gäller fysiska avstånd till vården,

674

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

öppettider på vårdinrättningar, antalet vårdgivare samt möjligheter att rekrytera och behålla personal. Därmed finns det troligen inte en enskild nationell lösning på problemen.

När det gäller väntetider och annan tillgänglighetsproblematik är det över lag oklart vilka komponenter i en huvudmannaskapsför- ändring som medför förändrade förutsättningar jämfört med nulä- get att minska väntetiderna. Utan en tydlig idé om hur staten skulle ta sig an dessa frågor som huvudman är det svårt att förutsäga hur tillgängligheten skulle kunna påverkas. Med en befolkningstillväxt, förändrad befolkningssammansättning och medicinsk utveckling kommer behovet av vård att öka vilket gör att de finns en påtaglig risk för att tillgänglighetsproblemen kommer att förvärras. Lag- stiftade mål har inte uppnåtts och intentioner i olika satsningar på en stärkt tillgänglighet inte förverkligats. I sammanhanget bör åter- igen poängteras att nuvarande ordning med ett regionalt huvud- mannaskap inte lyckats förbättra tillgängligheten, som varit ett problem i svensk hälso- och sjukvård under årtionden.

Det är möjligt att staten skulle kunna korta väntetiderna, men bara om man lyckas utveckla nya lösningar på problemet, till exem- pel åtgärder för stärkt kompetensförsörjning eller effektivare ut- nyttjande av den samlade nationella vårdkapaciteten. En nackdel för möjligheten att hitta nya lösningar, gentemot i dag, är att cen- traliseringen till en huvudman kan medföra färre försök att pröva alternativa och innovativa sätt att lösa tillgänglighetsproblemen om inte staten på andra sätt kan främja innovation och utveckling. Som diskuterats tidigare i rapporten torde benägenheten att prova olika lösningar på lokal nivå för att sen utvärdera och kunna skala upp framgångsrik verksamhet under alla omständigheter vara större i en decentraliserad struktur. En innovation eller alternativ lösning som inte ger avsedda effekter får dessutom mindre negativa konsekven- ser på totalen i en decentraliserad organisation. Det är samtidigt tänkbart att det i ett nationellt system enklare kan utformas pro- cesser och modeller för ett strukturerat lärande genom till exempel medvetna systematiska policyexperiment eller försöksverksamheter som utvärderas.

Bristande kompetensförsörjning har inom utredningsarbetet pe- kats ut som en avgörande förklaring till att väntetider uppstår eller förvärras. Som visats tidigare i rapporten finns inget som tydligt talar för att staten skulle ha bättre förutsättningar att lyckas med

675

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning, vilket också begrän- sar möjligheterna att stärka tillgängligheten.

De förändringar som följer av ett statligt huvudmannaskap, som centralisering av det politiska ansvaret, finansieringen och förvalt- ningsorganisationen, är därmed inte direkt avgörande faktorer för att komma till rätta med tillgänglighetsproblematiken, vilket gör nyt- tan av en huvudmannaskapsreform mindre tydlig när det kommer till att korta vårdköer och öka tillgängligheten till vården.

Förutsättningar för en mer effektiv användning av den samlade kapaciteten

Vissa aspekter av centraliseringen skulle kunna medföra fördelar i förhållande till att stärka hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Det handlar om att en ökad nationell helhetssyn och ledning, tydligare nationella prioriteringar, större planeringsenheter och möjlighet till utbyggda nationella informationssystem möjligen kan bidra till för- bättrade förutsättningar när det gäller arbetet för ett bättre kapaci- tetsutnyttjande.

De förutsättningar för en mer tillgänglig vård som framförts i de kvalitativa datainsamlingarna som hypoteser under utredningsarbe- tet handlar om ökad styrbarhet, möjligheter att planera, prioritera och fördela resurser i ett nationellt perspektiv. De skillnader i vänte- tid som finns både inom och mellan olika regioner, samt mellan olika vårdgivare inom samma specialistområde, pekar på att det finns möj- lighet att korta patientens väntetid om vårdgivarnas och regioner- nas samlade kapacitet används mer effektivt. Om detta kan uppnås kan det i förlängningen också bidra till att minska väntetiderna för patienter och invånare.

Regeringens arbete med nationell vårdförmedling som innebär att väntande patienter ska kunna erbjuds vård hos en annan vård- givare med kortare väntetider oavsett var i landet denna vårdgivare finns skulle möjligen ges förbättrade förutsättningar givet att en huvudman i stället för 21 skulle omfattas av vårdförmedlingen. Matchningen och omflyttning av vårdbehov och tillgänglig vård- kapacitet skulle då ledas, styras och genomföras inom större geo- grafiska enheter vilket möjligen kan skapa förutsättningar för en mer effektiv användning av den samlade kapaciteten.

676

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Ett tydligt mål med sjukhusreformen i Norge 2002 och struk- turreformen i Danmark 2007 med var att öka tillgängligheten till vården, framför allt i termer av förkortade väntetider. Väntetiderna har också kortats till både den specialiserade vården och till primär- vården i dessa länder.87 Men det är svårt att direkt koppla den posi- tiva utvecklingen till de centraliseringsreformer som genomförts.88 Härtill skiljer sig ländernas system på flera sätt gentemot Sverige vilket försvårar jämförelser. Som exempel kan nämnas att Danmark har en vårdgaranti med mer strikt tillämpning än den svenska mot- svarigheten då hemregionen har krav på sig att erbjuda behandling vid annat sjukhus om inte vårdgarantin efterlevs.

Ett sätt att korta väntetider inom vården är att minska inflödet. Ett sätt att göra detta genom satsningar på att främja tidiga preven- tiva och hälsofrämjande insatser som minskar vårdbehoven. Reger- ingen har tagit nationella initiativ på detta område som exempelvis Nationella stödlinjen. Denna satsning syftar till att erbjuda ett pro- fessionellt och anonymt samtalsstöd till personer med psykisk ohälsa och suicidalitet samt till anhöriga och närstående. Ett statligt hu- vudmannaskap skulle möjligen ge bättre förutsättningar att planera förebyggande insatser utifrån en nationell lägesbild dessutom med en eventuellt större investeringsförmåga. Förebyggande vård har sannolikt mer att vinna på att vara under centralt huvudmannaskap på grund av externa effekter vid förebyggande hälso- och sjuk- vård.89 En nationell planering medför dock inte per automatik att insatser implementeras och eventuellt implementerade insatser le- der såklart inte automatiskt att önskad effekt uppnås. Detta är vill- kor som måste vara uppfyllda för att en förbättrad tillgänglighet ska kunna realiseras.

Relaterat till tillgänglighetsproblematiken har det lyfts problem med att det saknas nationell dimensionering, redovisning och upp- följning av vårdplatser och att detta är problematiskt ur bland annat patientsäkerhetsperspektiv. Dock har Socialstyrelsen utvecklat just arbetet med redovisning och uppföljning av vårdplatser ur ett na-

87Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden, Analys av hälso- och sjukvårdssystemen i Norge, Danmark och Finland.

88Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden, Analys av hälso- och sjukvårdssystemen i Norge, Danmark och Finland.

89Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

677

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

tionellt perspektiv. I Socialstyrelsens nationella plan för att minska bristen på vårdplatser som syftar till att påskynda och stödja på- gående arbete för att förbättra vårdplatssituationen, pekas bland annat en utvecklad produktions- och kapacitetsstyrning och en förstärkt kompetensförsörjning ut som viktiga delar. Även omställ- ningen till en god och nära vård för att minska behovet av sluten vård på sjukhus anges av Socialstyrelsen som en viktig insats för att minska behovet av sluten vård på sjukhus vilket diskuteras i nästa avsnitt.

Omställningen till en god och nära vård är avgörande för tillgängligheten

I sekretariatets dialoger har det vid flera tillfällen påpekats att om- ställningen till en nära vård är en avgörande för att uppnå mål om ökad personcentrering, tillgänglighet och jämlikhet i hälso- och sjukvården. Omställningen till en god och nära vård har pågått ak- tivt sedan 2018 och regeringen har tillsammans med SKR satsat drygt 29 miljarder kronor, utöver det som regioner och kommuner själva har satsat i termer av både ekonomiska och personella resur- ser. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har konstaterat att mycket av arbetet inom omställningen fram till och med den se- naste delrapporten har bedrivits på strategisk nivå utan synliga effekter i verksamheterna. En av slutsatserna från utvärderingen var att verksamheterna inte har fått bättre förutsättningar för att nå omställningens mål eller uppfylla väsentliga delar i primärvårdens grunduppdrag. Myndigheten såg dock en bred uppslutning kring omställningens syfte och mål bland dem som arbetar i verksamhe- terna och konstaterade att mycket arbete pågår med att genomföra omställningen i regioner och kommuner, både på strategisk nivå och i projektform.90

I en majoritet av regionerna har resursandelen stått stilla eller till och med minskat. I regionernas handlingsplaner för omställningen är det också otydligt om regionerna avser att förstärka primärvår- dens resurser framöver, och i så fall hur.91 Det har framförts till

90Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Ordnat för omställning? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport.

91Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Ordnat för omställning? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport.

678

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

sekretariatet inom ramen för den kvalitativa datainsamlingen att staten kan ha starkare utvecklingskraft än de enskilda regionerna var för sig för att klara den nödvändiga omställningen till en god och nära vård som är ett fundament för tillgängligheten inom pri- märvården vilket också kan förbättra tillgängligheten till specialist- vården. Detta eftersom förutsättningar att planera utifrån en gemen- sam lägesbild ökar men även möjligheten att prioritera och styra nationellt.

En faktor som kan komma att realiseras med ett statligt huvud- mannaskap är det nationella mandatet och förmågan att fördela ekonomiska resurser mellan regioner utifrån där de gör som mest nytta. Detta kräver dock både en politisk vilja som kan omsättas i nödvändig resurstilldelning för att tillse behovet av nödvändig kom- petens inom primärvården. Inom ramen för den öppna konsulta- tionen och de möten som sekretariatet genomfört finns också de som anser att en huvudmannaskapsreform kan medföra en avstan- nad utvecklingstakt i omställningen till en god och nära vård efter- som en reformering av huvudmannaskapet skulle ta så mycket re- surser och fokus i anspråk. När det gäller bedömningar och reso- nemang om huruvida ett statligt huvudmannaskap kan bidra till en ökad omställningstakt mot en God och nära vård konstaterar sek- retariatet att aktörer och experter gör olika bedömningar.

En vanlig hypotes är att koncentrationen och centraliseringen av vård skulle öka

Det är okänt hur hälso- och sjukvårdsstrukturen eller utbudet av vård skulle förändras jämfört med i dag med ett statligt huvudman- naskap. Inom sekretariatets dialoger och workshops har det fram- förts att ett minskat regionalt perspektiv i styrningen skulle kunna missgynna glesbygdsområden eftersom hälso- och sjukvårdspoliti- ken i mindre utsträckning skulle bygga på lokala och regionala hän- syn. En hypotes som framförts är att ett statligt huvudmannaskap kan medföra att vården koncentreras och centraliseras vilket skulle öka avståndet till vård för patienter i exempelvis glesbygd.

Ett annat tema som framkommit i workshops är att en centrali- sering av det politiska ansvaret för hälso- och sjukvården kan un- derlätta beslut om förändringar i hälso- och sjukvårdsstrukturen och koncentration av hälso- och sjukvård (nivåstrukturering).

679

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

I dialoger och workshops har det framförts hypoteser om att en centralisering av det politiska ansvaret skulle kunna underlätta be- slut om sjukhusnedläggningar och därmed påverka avståndet till sjukhusvård för många patienter. Även Åsa Hansson (2024) menar att det i ett centralt system kan det vara lättare att göra omorgani- seringar av hälso- och sjukvården för att anpassa till de förändringar i behov och teknik som kan uppstå.92

Många av de aktörer som utredningen träffat inom ramen för den kvalitativa datainsamlingen menar att vårdvalsfrågan blir svår att hantera med ett statligt huvudmannaskap. Sammantaget gör sekretariatet bedömningen att det är oklart hur en huvudmanna- skapsreform skulle påverka avstånd till vård. Detta gäller då såväl sjukhusstrukturen som primärvården.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

Om staten skulle vara huvudman för den specialiserade vården kan det skapas förutsättningar för att förbättra tillgängligheten till just denna vård, i likhet med resonemanget om en jämlik vård. Bero- ende på undervariant berörs olika stora grupper av patienter och medarbetare, och de berörs på olika sätt. Förutsättningarna kan skapas bland annat för ökad styrbarhet, möjligheter att planera, pri- oritera och fördela resurser i ett nationellt perspektiv. Men för flera patientgrupper, till exempel multisjuka äldre, innebär scenariot yt- terligare en huvudman, vilket innebär behov av mer samverkan

Ett statligt huvudmannaskap för specialiserad vård kommer oav- sett variant att medföra att ytterligare en huvudman tillkommer i hälso- och sjukvårdssystemet och att den strategiska, politiska och operativa styrningen i hälso- och sjukvårdssystemet kommer ske från kommun, region och stat. Under utredningsarbetet har det, inte minst från intervjuer och öppen konsultation, lyfts fram risker med att införa ytterligare en huvudman. Det som identifieras är möjliga risker för försvårad samverkan och ett vårdsystem som blir mer komplext för såväl patienter som medarbetare. Det bedöms särskilt gälla patienter som har flera vårdkedjor och särskilda vård- behov av olika slag.

92Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

680

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Om staten skulle vara huvudman för den luftburna ambulans- sjukvården och de luftburna sjuktransporterna kan det skapas förut- sättningar för att förbättra tillgängligheten till denna vård, med hjälp av samma medel som i föregående analysområde. Förutsätt- ningarna kan skapas bland annat för ökad nationell styrbarhet, möj- ligheter att planera, koordinera, prioritera och fördela resurser i ett nationellt perspektiv. Detta kan också skapa bättre förutsättningar för internationell samverkan inom vårdtransportområdet, exempel- vis inom Nato eller med de nordiska grannländerna. Mekanismer för att åstadkomma det kan till exempel vara myndighetsuppdrag, nationell förmåga till ledning och prioritering samt nationella upp- handlingskrav och standardisering av utrustning.

Det finns flera studier som visat att primärvården har särskild betydelse för att öka jämlikheten i tillgången till vård och hälsa to- talt sett. En förbättrad tillgänglighet till primärvården skulle härtill kunna avlasta den specialiserade vården. Det är inte alls säkert att staten som huvudman för den del av primärvården som regionerna i dag ansvarar kan skapa förutsättningar för att förbättra tillgänglig- heten utifrån samma analys som gjordes kring ett helt statligt hu- vudmannaskap. Resultaten av analysen är i princip överförbara. De patientgrupper som staten skulle har ansvar för skulle företrädesvis finnas inom vårdcentralernas verksamhet samt inom mödrahälso- vård, barnhälsovård och ungdomsmottagningar. Även verksam- heten inom 1177 skulle tillföras det statliga ansvaret. Det är fullt möjligt att staten skulle kunna korta väntetiderna, men bara om man lyckas utveckla nya lösningar på problemet, till exempel åtgär- der för stärkt kompetensförsörjning eller effektivare utnyttjande av den samlade nationella vårdkapaciteten. När det gäller bedöm- ningar och resonemang om huruvida ett statligt huvudmannaskap kan bidra till en ökad omställningstakt mot en God och nära vård konstaterar sekretariatet att aktörer och experter gör olika bedöm- ningar.

Tillgänglighetsaspekten är central i svensk sjukvård även när det gäller screening och vaccinationer. Forskning och tidigare erfaren- heter visar att det är viktigt att anpassa screening- och vaccinations- arbete till behoven och förutsättningarna i olika grupper för att få en så hög och jämlik täckningsgrad som möjligt.93 Tillgängligheten

93Folkhälsomyndigheten (2022), Metod för att förstå förändringar i vaccinationstäckning och vaccinationsvilja.

681

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

till screening och vaccinationer ser i dag olika ut i olika delar av landet eftersom regionerna själva, bortsett från de nationella scre- ening- och vaccinationsprogrammen, beslutar om implementer- ingen. Skulle staten tilldelas huvudmannaskapet för dessa verk- samheter skulle den nationella politiska nivån besluta om vilka screening- och vaccinationsprogram som ska finnas. Att öka täck- ningsgraden kräver dock andra verktyg och är inget som ett statligt huvudmannaskap i sig löser ut.

Rättspsykiatrisk vård är en speciell form av hälso- och sjukvård, eftersom det inte är individen själv som väljer att bli patient. I stäl- let initieras vården (oftast) av att en person begår en brottslig handling och överlämnas till rättspsykiatrisk vård som en påföljd, genom beslut av allmän domstol. Rättspsykiatrisk vård ska påbörjas utan dröjsmål när domstolens beslut om sådan vård har vunnit laga kraft (7 § lagen [1991:1129] om rättspsykiatrisk vård). Det har un- der utredningens gång framkommit att nuläget inom den rätts- psykiatriska vården är mycket ansträngt med en hög beläggnings- grad. Det har dock inte framkommit något som talar för att regio- nerna generellt sett inte uppfyller kravet på att så snart som möjligt tillhandahålla den dömde en plats inom den rättspsykiatriska vår- den, även om det finns undantag från detta.94 Något som i stället har påpekats är att den tydliga tidsfristen för att tillhandahålla rättspsykiatrisk vård kan leda till undanträngningseffekter i den vanliga psykiatriska vården, som redan är hårt ansträngd. En annan fråga är om staten kan ha andra förutsättningar att förbättra kvali- teten och innehållet i den rättspsykiatriska vården, genom att för- bättra tillgången till vård och behandling för den som vårdas inom den rättspsykiatriska vården. Huruvida staten som huvudman kan förbättra den rättspsykiatriska vårdens kvalitet är svårt att förut- säga och är till viss del beroende av statliga beslut och ambitioner på området.

8.3Effektivitet och produktivitet

Ju mer effektivt hälso- och sjukvårdssystemet fungerar, desto mer hälsa kan skapas med de tillgängliga resurserna. Den sammantagna effektiviteten i hälso- och sjukvårdssystemet har därför stor bety-

94JO:s beslut den 27 februari 2025, dnr 4389-2024.

682

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

delse för patienter, invånare och hälso- och sjukvårdens medarbe- tare. Att resurser används på ett effektivt sätt är också viktigt för invånarnas långsiktiga förtroende för hälso- och sjukvården och sy- stemets långsiktiga hållbarhet.

I Vårdansvarskommitténs direktiv (dir. 2023:73) anges att det finns utrymme att öka effektiviteten i hälso- och sjukvården och det anges att ett av målen med att ompröva huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården är att förbättra förutsättningarna för ett mer effektivt resursutnyttjande. De förslag som kommittén lämnar ska enligt direktivet säkerställa ett mer effektivt hälso- och sjukvårds- system.

Nuvarande ordning

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet uppvisar både styrkor och svagheter ur ett effektivitetsperspektiv. Inom många områden är måluppfyllelsen god, i form av goda medicinska resultat och hög kvalitet men kostnaden för hälso- och sjukvård har ökat över tid. Vissa analyser visar på minskad produktivitet över tid och en lägre produktivitet i jämförelse med andra länder, men mätproblem och begränsade analyser försvårar en fullständig bild. Det finns också regionala variationer i effektivitet och produktivitet. I flera tidigare utredningar har det konstaterats att en ökad produktivitet och effektivitet är viktigt för att hantera den resursutmaning som följer av den demografiska utvecklingen och ökande vårdbehov.

Vissa utgångspunkter om effektivitet och produktivitet

Effektivitet är ett begrepp som kan ges olika innebörd beroende på sammanhang och ofta skiljer man på olika typer av effektivitet.

I den här utredningen ligger fokus på den sammantagna effektivite- ten, vilket avser förhållandet mellan hälso- och sjukvårdens resur- ser, prestationer och kvalitet. Den samlade effektiviteten avgörs av en stor mängd olika faktorer på såväl systemnivå, verksamhetsnivå och den enskilde patientens vårdmöte och vårdprocess. Det finns inga enskilda mått som fångar alla aspekter av effektiviteten, men bedömningar kan göras utifrån förhållandet mellan resurser/kost-

683

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

nader och måluppfyllelse/kvalitet, kända källor till ineffektivitet och konstaterad effektiviseringspotential.

I den nu gällande HSL från 2017 infördes en förtydligad para- graf som återfinns i 4 kap. 1 §. Paragrafen anger att offentligt finan- sierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Det innebär att hälso- och sjuk- vårdsverksamheten i sin helhet ska vara organiserad så att den främ- jar kostnadseffektivitet.95

Effektivitet kan avse både allokativ och teknisk effektivitet. Allokativ effektivitet avser om fördelningen mellan olika verksam- heter och tjänster överensstämmer med målen, om man producerar ”rätt saker”. Vad som är en lämplig resursfördelning beror på vilken nytta olika verksamheter eller tjänster genererar och vilka kostna- der som uppstår. Beroende på verksamheters/tjänsters nytta i rela- tion till kostnader är det mer eller mindre fördelaktigt att investera i desamma. Allokativ effektivitet anknyter därför till vertikala och horisontella prioriteringar, dvs. förmågan att bedöma vad som är lämpliga insatser inom varje specialitet eller verksamhetsområde, men även förmågan att bedöma prioriteringar över specialitets- eller verksamhetsgränser. Allokativ effektivitet avser också fördel- ningen mellan olika sektorer, exempelvis mellan regional och kom- munal sjukvård.

Även om man vet vad som ska produceras kan man göra detta mer eller mindre effektivt, vilket anknyter till teknisk effektivitet eller produktivitet. Regeringen beskriver produktivitet som effekti- viteten i produktionen, det vill säga ett mått på hur mycket värde som skapas i förhållande till insatserna. En definition av produkti- vitet i offentlig sektor är relationen mellan å ena sidan volymer och kvalitet för de tjänster som tillhandahålls och å andra sidan kostna- derna för att producera dessa. Högre produktivitet kan alltså åstad- kommas antingen genom att producera fler eller bättre tjänster för en given kostnad, eller genom att producera samma mängd tjänster med oförändrad kvalitet för en lägre kostnad. I praktiken är dock kvaliteten på tjänsterna ofta svår att mäta.96

För att hälso- och sjukvården ska kunna vara effektiv behöver produktiviteten vara hög. Samtidigt bidrar en hög produktivitet till vårdens effektivitet enbart om det är rätt saker som görs i förhål-

95Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag s. 131.

96Dir. 2023:58, Högre produktivitetstillväxt.

684

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

lande till hälso- och sjukvårdsbehoven i befolkningen. En hög pro- duktivitet av onödiga eller skadliga insatser är till exempel negativt för effektiviteten. På motsvarande sätt kan det vara ineffektivt med besparingar om de får stora konsekvenser för kvaliteten. Ytterligare en aspekt av effektiviteten är hur olika administrativa uppgifter, be- slutsfattande och den offentliga förvaltningen kring hälso- och sjukvården fungerar. Ju mer effektivt sådana processer fungerar, desto mer resurser kan frigöras som kommer patienter och invå- nare till del.

Befintliga sätt att mäta effektivitet och produktivitet över tid har kritiserats för att inte i tillräckligt hög utsträckning ta hänsyn till kvalitetsförbättringar, på så vis att värdet av snabbare, effekti- vare och skonsammare behandlingar inte fångas av de effektivitets- och produktivitetsmått som finns.97 Produktivitetskommissionen har till exempel konstaterat att ett problem vid analysen av produk- tivitet i offentlig sektor är att det är svårt att mäta kvaliteten i pro- duktionen. Det innebär att kvantitativa mått riskerar att under- skatta och felbedöma utvecklingen. Därför behöver en mångfald av källor användas när produktiviteten i offentlig sektor analyseras.98

Utmaningar och utvecklingsbehov

Sammanfattningsvis kan det konstateras att hälso- och sjukvårdssy- stemet uppvisar både styrkor och svagheter ur ett effektivitetsper- spektiv.

Effektivitet

Inom många områden är måluppfyllelsen god, i form av goda medi- cinska resultat och hög kvalitet. Sverige presterar väl i jämförelse med andra länder när det gäller olika former av medicinska resul- tatmått och hälsoutfall, till exempel överlevnad efter cancer, medi- cinsk kvalitet inom olika kroniska sjukdomar, mödra- och späd- barnsdödlighet, undvikbar dödlighet och slutenvård vid astma,

97Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Ekonomirapporten, oktober 2024 samt maj 2024.

98SOU 2024:29, Goda möjligheter till ökat välstånd. Delbetänkande av Produktivitetskom- missionen.

685

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

KOL, hjärtsvikt och diabetes samt överlevnad i cancer.99 Sverige tillhör de länder i EU som har lägst hälso- och sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet100 och resultaten har förbättrats över tid.101 Den låga hälso- och sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten indike- rar att den svenska hälso- och sjukvården på övergripande system- nivå är förhållandevis effektiv.102

Det har under de senaste decennierna skett en snabb utveckling av möjligheterna att behandla olika sjukdomar och införande av nya metoder och arbetssätt har gjort att tillstånd som tidigare krävde spe- cialiserad hälso- och sjukvård nu kan behandlas i primärvård eller hanteras i hemmet eller med egenvårdsinsatser. Möjligheterna att behandla fler patienter till en lägre kostnad än tidigare kan ses som en indikator på en ökad effektivitet över tid. En viktig faktor för denna ökade effektivitet är kunskaps- och teknikutveckling som har implementerats framgångsrikt i hälso- och sjukvården. Sverige har till exempel konstaterats ligga långt fram i jämförelse med andra länder när det gäller införandet av ny medicinsk teknologi som dagkirurgi och nya behandlingsmetoder.103

Samtidigt finns också områden där Sverige presterar sämre än

andra länder eller där önskad förbättring uteblivit, till exempel död- lighet i beroendesjukdomar104 , självmord och dödsfall med oklar av- sikt105 och väntetider till vård.106 I samtliga regioner i landet saknas det disponibla vårdplatser på akutsjukhusen och tillgången till vård- platser är mindre än behovet, vilket medför överbeläggningar och

99Socialstyrelsen (2020), Fakta och statistik – mer än bara mamma. Information på hemsidan; Janlöv, N. Blume, S. Glenngård, AH. Hanspers, K. Anell, A. Merkur, S. (2023), Sweden: He- alth system review. Health Systems in Transition, 2023; 25(3): i–198.

100Indikatorn speglar förtida dödlighet i ett antal dödsorsaker med koppling till diagnoser som bedöms vara särskilt möjliga att påverka med medicinska insatser, tidig upptäckt och behandling. I måttet ingår dödsfall orsakade av en rad sjukdomar, till exempel ischemisk hjärtsjukdom, stroke, diabetes och olika cancersjukdomar (Socialstyrelsen 2024, Tillståndet och utvecklingen inom hälso-, sjuk- och tandvård. Lägesrapport 2024).

101Socialstyrelsen (2024), Tillståndet och utvecklingen inom hälso-, sjuk- och tandvård. Lägesrapport 2024. Eurostat (2024) Preventable and treatable mortality statistics. March 2024.

102Janlöv, N. Blume, S. Glenngård, AH. Hanspers, K. Anell, A. Merkur, S. (2023), Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 2023; 25(3): i–198.

103Rehnberg, C. (2019), Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jäm- förande perspektiv s.12.

104Folkhälsomyndigheten (2024), Narkotikarelaterade dödsfall.

105Socialstyrelsen (2024), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och social- tjänst. Lägesrapport 2024.

106Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjuk- vården 2022.

686

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

utlokaliseringar respektive överbelastade akutmottagningar.107 Andra aspekter som beskrivits som svagheter i jämförelse med andra länder är personalomsättning, sjukfrånvaro och hur persona- len används.108

De goda resultaten ska också beaktas utifrån att kostnaderna för hälso- och sjukvård är relativt höga i Sverige. Att mäta den samman- tagna kostnadseffektiviteten är svårt, men ett sätt är att ställa den åtgärdbara dödligheten i relation till de totala hälso- och sjukvårds- utgifterna. En analys av detta har till exempel visat att hälso- och sjukvårdsutgifterna per capita år 2019 var högre i Sverige än i vissa andra länder som presterade på liknande nivå i fråga om åtgärdbar dödlighet.109

Regionernas kostnader för hälso- och sjukvård ökade under perio- den 2012–2019 med ca 2,1 procent per år i fasta priser (0,82020–2021, var kostnadsökningarna väsentligt högre än tidigare år och även 2022 var kostnaderna påverkade av pan- demin. Under 2023 återgick kostnadsökningen i fasta priser åter- igen till den historiska trenden.110 Den årliga kostnadsökningen för- klaras enligt SKR av den medicintekniska utvecklingen som innebär att mer kan göras för patienterna. Vidare pekar SKR på att olika underlag tyder på att det är personalkostnader som driver kostnads- utvecklingen över tid. Även om den bakomliggande orsaken är medi- cinskteknisk utveckling så leder den till ett ökat behov av personal, till exempel genom att avancerad apparatur kan innebära att flera patienter kommer i fråga för diagnostik eller behandling, vilket i sin tur förutsätter bemanning.111 Läkemedelskostnaderna ökar i en högre takt än de övriga hälso- och sjukvårdskostnaderna. Histor- iskt har regionernas kostnader för läkemedelsförmånen ökat med runt 5 procent årligen, men år 2024 ökade kostnaderna med 10 pro- cent för andra året i rad. SKR menar att det är svårt att se en situa-

107Socialstyrelsen (2024), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och social- tjänst. Lägesrapport 2024.

108Janlöv N, Blume S, Glenngård AH, Hanspers K, Anell A, Merkur S. (2023), Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 2023; 25(3): i–198.

109Se till exempel Janlöv, N. Blume, S. Glenngård, AH. Hanspers, K. Anell, A. Merkur, S. (2023), Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 2023; 25(3): i–198.

110Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Ekonomirapporten, oktober 2024.

111Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Ekonomirapporten, oktober 2024.

687

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

tion där tvåsiffriga kostnadsökningar på förmånsläkemedel kan fortgå under en längre tid.112

Produktivitet

Samtidigt som kostnaderna har ökat för hälso- och sjukvården har också de producerade vårdvolymerna minskat. Produktivitet be- skrivs ibland genom måttet kostnad per producerad DRG-poäng113 , och enligt detta mått ökade kostnaderna per producerad DRG-poäng med i genomsnitt 3,7 procent per år under perioden 2017–2021, omräknat till fasta priser. Ökningen signalerar enligt Rådet för kommunala analyser att produktiviteten i den specialiserade soma- tiska vården har sjunkit, men pekar samtidigt också på att åtmin- stone en del av minskningen kan förklaras av färre utförda insatser på grund av covidpandemin.114

I en jämförande studie från 2019 konstateras att tillgången på personal och utrustning generellt sett är god i svensk hälso- och sjukvård, men att såväl arbetsproduktiviteten som sjukvårdens to- talproduktivitet är lägre i Sverige än andra jämförbara länder, i syn- nerhet i sjukhusvården.115 En tidigare jämförelse mellan de nordiska länderna har också pekat ut produktiviteten vid svenska sjukhus som svag jämfört med Danmark, Norge och särskilt Finland.116

Även för primärvårdens del finns studier som indikerar en svag produktivitet jämfört med andra länder. Informationsöverföringen mellan primärvård och specialistvård har brister och primärvårdslä- karna är i regel mer stressade än sina kollegor i flera andra länder.

Svenska allmänläkare träffar färre patienter per arbetad timme än

112Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Ekonomirapporten, oktober 2024.

113DRG-poäng är ett sätt att mäta mängden producerad vård där en justering görs för skill- nader i patientsammansättning (även kallat casemix). Klassificeringsprincipen är att medi- cinskt likartade vårdkontakter, som dessutom är ungefär lika resurskrävande, sorteras in i en och samma grupp. Grupperingen till en DRG görs från de data som registreras i sjukvårdens patientadministrativa datasystem så som huvuddiagnos, bidiagnos, åtgärder, ålder, vårdtid och inskrivningssätt. Se vidare i Rådet för kommunala analyser (2022).

114Rådet för främjande av kommunala analyser (2022), Produktivitet i regioner - En rapport om kostnader och volymer inom hälso- och sjukvården.

115Rehnberg, C. (2019), Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jäm- förande perspektiv.

116Kittelsen et al. (2008), Hospital productivity and the Norwegian ownership reform. A Nor- dic comparative study. HERO Working Paper, 10/2008, Oslo University.

Kittelsen et al. (2015), Costs and Quality at the Hospital Level in the Nordic Countries. Health Economics, Dec;24 Suppl 2:140–163.

688

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

läkare i andra länder och ägnar varje patient relativt mycket tid,117 vilket dock till stor del förklaras av den svenska primärvårdens tea- marbete.118 I svensk primärvård har sjuksköterskor och andra yrkes- kategorier en stor betydelse och svarar för en majoritet av alla be- sök, inklusive många uppföljningsbesök av patienter med kronisk sjukdom. Detta innebär att en rättvisande bild av produktiviteten förutsätter analyser som inkluderar fler yrkesgrupper och att den bild som kan ges enbart utifrån läkarbesök och läkares situation blir begränsad. I tidigare analyser har det samtidigt påpekats att inter- nationella jämförelser och den svenska utvecklingen, trots att det finns metodologiska problem med produktivitetsanalyser, indikerar problem med relationen mellan resursinsatser och aktivitet inom svensk hälso- och sjukvård, inklusive sjukhusen.119 Även Produkti- vitetskommissionen konstaterar i sitt delbetänkande att det trots mätproblem finns tydliga indikationer på att produktivitetsutveck- lingen i offentlig sektor kan förbättras, bland annat de tydliga vari- ationer i produktion och utfall som finns mellan olika kommuner, regioner och myndigheter.120

Variationer mellan regionerna

Effektiviteten och produktiviteten varierar mellan regionerna. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys visar i en uppföljnings- rapport från år 2022 att vissa regioner uppnår högre sammanvik- tade kvalitetsresultat samtidigt som de har lägre totala hälso- och sjukvårdskostnader jämfört med andra regioner, och är därmed mer effektiva än andra. Myndigheten konstaterar också att det i stor ut- sträckning är samma regioner som uppvisar en högre grad av effek- tivitet och produktivitet jämfört med övriga som i tidigare uppfölj- ningar och att det saknas signifikanta samband mellan höga resultat i kvalitetsindex och den justerade kostnadsnivån, vilket tyder på att hög kvalitet kan uppnås utan höga kostnader. 121 Även när det gäller

117Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Vården ur primärläkarnas perspektiv. International Health Policy Survey (IHP) 2022. Rapport 2023:1.

118Janlöv, N. Blume, S. Glenngård, AH. Hanspers, K. Anell, A. Merkur, S. (2023), Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 2023; 25(3): i–198.

119Rehnberg, C. (2019), Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jäm- förande perspektiv.

120SOU 2024:29 Goda möjligheter till ökat välstånd s. 473.

121Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjuk- vården 2022.

689

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

produktiviteten finns skillnader mellan regionerna, men ingen re- gion har hög eller låg produktivitet i både primärvård och speciali- serad somatisk vård, vilket innebär att det är svårt att bedöma om den sammantagna produktiviteten skiljer sig mellan regioner.122

Ökad effektivitet behövs för fortsatta ambitionshöjningar

Med en åldrande befolkning, ökande vårdbehov och stora utma- ningar med kompetensförsörjning av framtidens hälso- och sjuk- vård blir prioriteringar och ökad effektivitet en viktig framtidsfråga

–en ökad effektivitet har beskrivits som viktigt för att ekvationen ska gå ihop.123 För hälso- och sjukvårdens del visar en analys att det är möjligt finansiera dagens omfattning av det offentliga åtagandet fram till 2040, men att fortsatta ambitionshöjningar däremot skulle kräva effektiviseringar som motsvarar ett årligt resurstillskott på

4 miljarder kronor eller totalt nästan 73 miljarder kronor (i 2022 års penningvärde) fram till 2040. Nästan alla regioner bedömer att hälso- och sjukvården skulle kunna tillgodose de samlade vårdbe- hoven hos befolkningen i samma utsträckning som i dag till 2040 genom att använda resurserna effektivare.124

I den öppna konsultationen och de övriga kvalitativa utred- ningsmomenten har flera olika aspekter av hälso- och sjukvårdens effektivitet och produktivitet berörts. Ett behov av ökad effektivi- tet beskrevs i inspel från såväl patientföreningar som andra civil- samhällesorganisationer, professionsföreningar och privata aktörer. Behov beskrevs också av att minska byråkratiseringen och den ad- ministrativa bördan i hälso- och sjukvården samt att i högre grad tillvarata precisionsmedicinens möjligheter till effektivisering och bättre hälsa, till exempel genom ökat nyttjande av hälsodata. Flera har också påpekat att det finns ineffektivitet i att regionerna behö- ver utveckla och upprätthålla parallella system och lösningar på samma frågor.

122Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjuk- vården 2022.

123Rådet för främjande av kommunala analyser (2022), Produktivitet i regioner – En rapport om kostnader och volymer inom hälso- och sjukvården.

124Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Redo för framtiden? Analys av hur det offentliga åtagandet i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen kan utvecklas till år 2040. Rapport 2024:1.

690

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Ett helt statligt huvudmannaskap

Nedan presenteras de slutsatser som dragits avseende förutsätt- ningarna att uppnå en mer effektiv hälso- och sjukvård genom ett statligt huvudmannaskap. Först presenteras de hypoteser och be- dömningar som framförts i de olika kvalitativa utredningsmoment som genomförts. Därefter presenteras de slutsatser som dragits uti- från det samlade materialet, inklusive de analyser som presenterats i rapportens tidigare kapitel.

Hypoteser och bedömningar om effektivitet från den kvalitativa datainsamlingen

Ett resultat från de kvalitativa utredningsmomenten avser vilka fak- torer som är centrala att ett statligt huvudmannaskap påverkar för att systemeffektiviteten ska kunna öka. Några områden som fram- förts som särskilt avgörande för effektiviteten är ny kunskap, tek- nik och innovation, fokus på prevention och förebyggande insatser, arbete med ingångar och flöden i systemet, styrningen av hälso- och sjukvården, formella och kulturella incitamentsstrukturer, upp- följning och lärande, bekämpandet av välfärdsbrottlighet samt att göra rätt prioriteringar så att vårdens resurser tillkommer de med störst behov. Om ett statligt huvudmannaskap skulle lyckas skapa bättre förutsättningar än i dag för dessa faktorer skulle den samlade effektiviteten kunna stärkas.

När det gäller frågan om huruvida ett statligt huvudmannaskap skulle kunna bidra till en ökad systemeffektivitet visar resultaten från de kvalitativa utredningsmomenten (möten, intervjuer, work- shops och strukturerade dialoger) att olika experter och aktörer gör olika bedömningar i frågan. En hypotes som framförts är att statens möjligheter att omfördela resurser skulle kunna bidra till ökad effektivitet, om detta leder till att resurserna i högre utsträck- ning fördelas så att de svarar mot befolkningens behov. Vissa har gjort bedömningen att kapacitet och resurser för systematiska be- hovsanalyser är större på den nationella nivån än på den regionala, och att en centralisering därför skulle kunna leda till ökad kvalitet i sådana analyser. Vidare har en del ansett att ett statligt huvudman- naskap skulle kunna möjliggöra jämförbara data och annan infor- mation som kan ligga till grund för bättre nationella analyser. Me-

691

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

toder och processer för hur befolkningens behov undersöks skulle då också kunna bli mer likartade vid ett statligt huvudmannaskap, enligt detta sätt att resonera. Om sådant underlag skulle utvecklas och ligga till grund för resursfördelningen skulle det i förlängningen kunna bidra till planering och resursfördelning som i högre grad svarar mot behoven och därmed förbättra den allokativa effek- tiviteten, enligt denna hypotes.

Andra har lyft att ett statligt huvudmannaskap skulle kunna på- verka kostnadskontrollen i hälso- och sjukvården negativt. Vissa har sett en risk för att ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle kunna bli kostnadsdrivande utan att det nödvän- digtvis skulle ge bättre resultat, vilket skulle minska den samlade effektiviteten. Risken för minskad kostnadskontroll har kopplats till att det vid en huvudmannaskapsreform skulle uppstå behov av att lägga mycket resurser på att få det nya systemet att fungera, samtidigt som många skulle ha investerat politiskt kapital och pre- stige på att det ska bli bättre.

Ett ökat avstånd mellan resursägare och utförare skulle också kunna ge mindre möjlighet att styra den faktiska resursanvänd- ningen i verksamheterna samt leda till en minskad ekonomisk an- svarskänsla i verksamheterna. Dessa mekanismer har beskrivits kunna leda till ökade hälso- och sjukvårdskostnader under en längre period efter reformens genomförande. Vissa har också bedömt att kostnaderna för hälso- och sjukvården skulle kunna öka vid ett statligt huvudmannaskap eftersom det statliga ansvarsområdet generellt har högre ersättningsnivåer i kollektivavtal och liknande.

Ett återkommande tema i de diskussioner som förts med olika experter och intressenter har varit hur styrningen av hälso- och sjukvården skulle fungera vid ett statligt huvudmannaskap. Vissa har sett fördelar ur ett effektivitetsperspektiv med att styrningen sker längre bort från verksamheten, medan andra sett detta som i huvudsak en nackdel. Fördelarna har beskrivits som ett minskat politiskt detaljstyre och möjlighet till ökat utrymme för profes- sionerna, medan nackdelarna har beskrivits som ett ökat avstånd mellan styrande och verksamhet - vilket skulle leda till ökade svå- righeter att styra utvecklingen. När det gäller styrningen har vissa framfört att den operativa styrningen skulle kunna bli mer trögrör- lig än i nuläget av ett statligt huvudmannaskap. Över lag kan dis- kussionerna kring styrningen sammanfattas med att de som ansett

692

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

att styrningen skulle bli mer effektiv har fokuserat på den natio- nella styrningens genomslag medan de som ansett att styrningen skulle bli mindre effektiv haft fokus på den operativa styrningen och betonat riskerna med ett ökat tjänstemannastyre, minskade möjligheter till flexibilitet och längre avstånd mellan politik och verksamhet.

Ett annat tema i genomförda dialoger och workshops har avsett den organisatoriska effektiviteten. I detta sammanhang har det bland annat påpekats att den organisation som skisserats i scenariot för ett helt statligt huvudmannaskap, med sex regionala områden för drift av hälso- och sjukvård, till stor del liknar de tankar som ti- digare funnits om sex storregioner. Vissa har då lyft att de rent or- ganisatoriska och administrativa fördelar som skulle kunna finnas med större regioner till stor del inträder även vid ett statligt huvud- mannaskap. När det gäller den statliga organisationen har det sam- tidigt även i detta sammanhang framförts att en sådan kan blir trög- rörlig och svårstyrd med behov av många administrativa nivåer, vilket kan bli mindre effektivt än nuvarande ordning.

Ett annat tema som framkommit i workshops är att en centrali- sering av det politiska ansvaret för hälso- och sjukvården kan under- lätta beslut om förändringar i hälso- och sjukvårdsstrukturen och koncentration av hälso- och sjukvård (nivåstrukturering). En ökad koncentration av vård har också beskrivits som den mest uppen- bara vägen till effektiviseringar i ett nationellt hälso- och sjukvårds- system. Det har beskrivits att reformer för en mer effektiv sjukhus- struktur samt färre och större sjukhus skulle vara en trolig konse- kvens av ett statligt huvudmannaskap. Huruvida detta har betraktats som en fördel eller nackdel har dock varierat beroende på perspektiv.

Flera har resonerat kring hur den samlade effektiviteten skulle påverkas av att den politiska styrningen skulle ske på längre avstånd från verksamheterna jämfört med i dag. Detta har beskrivits både som en risk och en möjlighet i förhållande till styrningens genom- slag och hälso- och sjukvårdens samlade effektivitet. Vissa har sett fördelar ur ett effektivitetsperspektiv med att den politiska styr- ningen inte kan vara lika detaljorienterad som i dag, medan andra har betonat riskerna för en mindre effektiv styrning när styrningen blir mer distanserad från lokala behov och verksamheternas vardag.

Som en nackdel med ett statligt huvudmannaskap ur ett effekti- vitetsperspektiv har det framförts att den centralisering av besluts-

693

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

fattandet som ett statligt huvudmannaskap skulle medföra på sikt kan leda till att förståelse för och kvalitativ kunskap om lokala be- hov och förutsättningar minskar bland beslutsfattare. Vissa har menat att det på sikt skulle kunna missgynna glesbygdsområden eftersom hälso- och sjukvårdspolitiken i mindre utsträckning skulle bygga på lokala och regionala hänsyn. Utifrån antagandet att detta skulle för- sämra kvaliteten har detta också beskrivits som en nackdel för effektiviteten.

Sammantaget har det i de kvalitativa momenten i utrednings-

arbetet synliggjorts att olika aktörer och experter gör olika bedöm- ningar av om ett statligt huvudmannaskap skulle kunna främja en ökad effektivitet i hälso- och sjukvården. Sekretariatets uppfattning är att de olika bedömningarna beror på vilka antaganden som görs om statens förmåga att styra och utveckla hälso- och sjukvården på längre sikt. De som har en positiv bild av statens förutsättningar och kapacitet har sett möjligheter att stärka effektiviteten, medan de som anser att staten skulle ha svårt att leva upp till kraven landar i att effektiviteten i hälso- och sjukvården skulle vara oförändrad eller försämras av ett statligt huvudmannaskap.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

När det gäller scenarierna för ett delvis statligt huvudmannaskap har det i workshops och intervjuer framförts olika uppfattningar om för- och nackdelar. När det gäller de scenarier som innebär att ansvaret för primärvården och den specialiserade hälso- och sjuk- vården delas upp mellan två olika huvudmän har en förhållandevis samstämmig bild framkommit kring att detta inte skulle främja en ökad effektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet som helhet.

Flera har också betonat att inga uppdelningar som innebär fler huvudmän och ansvarsgränser i systemet kan främja en ökad effek- tivitet för hälso- och sjukvårdssystemet som helhet. Vissa har sam- tidigt lyft att det kan finnas vissa särskilda fördelar med ett statligt huvudmannaskap för den specialiserade vården ur ett effektivitets- perspektiv och att det inom områden där det finns uppenbara stor- driftsfördelar skulle vara möjligt att öka effektiviteten med ett stat- ligt huvudmannaskap.

694

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Observationer utifrån det samlade underlaget

Med utgångspunkt i rapportens tidigare kapitel och ovan presente- rade underlag har sekretariatet gjort följande observationer när det gäller hur effektiviteten skulle påverkas av ett helt statligt huvud- mannaskap:

•Det finns teoretiska effektivitetsargument för både decentrali- sering och centralisering. Argumenten för centralisering fokuse- rar på stordriftsfördelar och specialisering, medan argumenten för decentralisering har mer fokus på den allokativa effektivite- ten och anpassning till olika förutsättningar och behov.

•Eftersom det är okänt hur såväl hälso- och sjukvårdens kostna- der som kvalitet skulle påverkas av en huvudmannaskapsreform går det inte att göra närmare bedömningar av hur hälso- och sjukvårdens sammantagna effektivitet skulle påverkas.

•Underlaget ger inget entydigt svar på sambandet mellan produk- tivitet/effektivitet och storleken på de geografiska enheter som hälso- och sjukvård planeras och styrs i.

•Ett statligt huvudmannaskap kan medföra såväl möjligheter till besparingar och stordriftsfördelar som kostnadsdrivande fak- torer och incitament.

•Statens förmåga och förutsättningar att realisera omställning och utveckling i hälso- och sjukvårdssystemet är avgörande för hur den sammantagna effektiviteten i systemet påverkas.

Det finns teoretiska effektivitetsargument för både decentralisering och centralisering

Genomgången i kapitel 4 visar att det finns teoretiska effektivitets- argument för både centralisering och decentralisering. Decentrali- sering anses ofta möjliggöra en högre allokativ effektivitet och en högre effektivitet i serviceproduktionen, eftersom decentralisering möjliggör en högre grad av anpassning till och kunskap om lokala förutsättningar och behov. Samtidigt kan en hög grad av decentrali- sering också medföra bristande effektivitet, om det leder till att verk- samhet bedrivs i en mindre skala än vad som vore optimalt. Vidare kan oklara gränser mellan olika nivåers och aktörers ansvar leda till

695

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

dubbelarbete och ineffektiv resursanvändning. Decentraliseringens potential i fråga om effektivitet kan också begränsas om det på regional nivå saknas tillräcklig teknisk, administrativ eller strategisk kapacitet.

Hälso- och sjukvårdssystemet som helhet inrymmer verksam- heter med väsentligen olika inneboende logik, vilket innebär att vissa verksamheter kan vara mest lämpade för en hög grad av de- centralisering och andra för en hög grad av centralisering utifrån de teoretiska argumenten. I en av de genomförda expertdialogerna fram- fördes till exempel att vissa vårdprocesser skulle kunna effektivise- ras genom att i högre utsträckning standardiseras enligt en indu- strilogik medan effektivisering när det gäller nära vård eller vård för patienter med komplexa behov och många vårdkontakter i stället kan handla om en mindre detaljerad styrning och lägre grad av standardisering.

Vad den samlade effekten av ett statligt huvudmannaskap för all hälso- och sjukvård skulle bli går därför inte med säkerhet att säga. Sannolikt kan stordriftsfördelar utnyttjas bättre än i nuvarande ord- ning, men samtidigt är det möjligt att verksamheter med stora be- hov av lokal och regional anpassning blir mindre effektiva jämfört med i dag.

Inte möjligt att göra säkra bedömningar av hur hälso- och sjukvårdens sammantagna effektivitet skulle påverkas.

Med utgångspunkt i beskrivningen av vad ett statligt huvudmanna- skap skulle innebära går det inte att avgöra varken hur hälso- och sjukvårdens kostnader eller kvalitet skulle påverkas på längre sikt, vilket innebär att det också saknas möjlighet att göra några mer ex- akta förutsägelser gällande konsekvenserna för hälso- och sjuk- vårdssystemets samlade effektivitet på längre sikt. Många av de i nuläget kostnadsdrivande faktorerna, så som den demografiska ut- vecklingen samt de ökade möjligheterna att bota och behandla sjukdom, skulle kvarstå och behöva hanteras även vid ett statligt huvudmannaskap.

En ökad systemeffektivitet handlar troligen i liten utsträckning om att genomföra enskilda eller specifika insatser, utan i stället om att bedriva ett ständigt utvecklingsarbete i förhållande till hälso- och sjukvårdens olika mål och styrande principer. Analyser har till

696

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

exempel visat att de regioner som uppvisar bäst produktivitet själva lyfter fram långsiktighet gällande systematiskt förbättringsarbete, att se till helheten och stimulera ansvarstagande liksom att följa upp, analysera och ha ett faktafokus som framgångsfaktorer.125 Jämförelser mellan regioner och verksamheter, utvärdering, sprid- ning av goda exempel och utmönstring av tjänster med liten pati- entnytta har till exempel beskrivits som viktiga verktyg för ökad effektivitet.126

Statens förmåga och förutsättningar att realisera omställning och utveckling i hälso- och sjukvårdssystemet är avgörande för effektiviteten

Stora effektivitetsvinster genom ett statligt huvudmannaskap är be- roende av att flera olika åtgärder och insatser genomförs, av de val som görs när det gäller hälso- och sjukvårdens styrning och organi- sering samt andra faktorer som inte fullt ut kan förutsägas i den här analysen. Några villkor för en ökad systemeffektivitet genom ett statligt huvudmannaskap är att nödvändig omställning och föränd- ring i praktiken genomförs och att olika tänkbara stordriftsfördelar i praktiken kan realiseras. Ett annat villkor är att de fördelar som en centralisering medför kan utnyttjas samtidigt som de drivkrafter för ineffektivitet som kan uppstå till följd av centralisering kan mot- verkas. Olika experter och aktörer gör olika antaganden om statens förmåga att lyckas med detta och sekretariatet har inte funnit några andra underlag som pekar i en tydlig riktning.

Att uppfylla villkoren för en ökad systemeffektivitet genom ett statligt huvudmannaskap ställer höga krav på den statliga styr- ningen av hälso- och sjukvården. Bedömningen av huruvida ett statligt huvudmannaskap kan leda till effektivitetsvinster är därför till stor del beroende av vilka antaganden som görs om statens för- måga och förutsättningar att både leverera en övergripande system- styrning som är anpassad till hälso- och sjukvårdens komplexitet och utveckla former för operativ styrning av verksamheten som bi- drar till högre effektivitet.

125Rådet för främjande av kommunala analyser (2022), Produktivitet i regioner – En rapport om kostnader och volymer inom hälso- och sjukvården.

126Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Ekonomirapporten, oktober 2024.

697

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

I de workshops och expertdialoger som genomförts inom ramen för utredningsarbetet har det framkommit att forskare och experter inom området gör olika antaganden om statens förutsättningar och förmåga att driva nödvändig omställning och utveckling för stärkt systemeffektivitet, vilket avspeglas i att de också landar i olika slut- satser om hur den samlade effektiviteten skulle kunna påverkas av ett statligt huvudmannaskap.

Inga uppenbara samband mellan storleken på de organisatoriska enheterna och produktivitet och effektivitet

Scenariot för helt statligt huvudmannaskap, så som det beskrivits i den här rapporten, medför större administrativa enheter för plane- ring och tillhandahållande av hälso- och sjukvård jämfört med nu- varande system. Produktions- och kapacitetsstyrning127 skulle san- nolikt till stor del ske i de sex statliga sjukvårdsområdena i detta scenario. Inom områden där det bedöms lämpligt kan det också ut- vecklas nationella system för produktions- och kapacitetsstyrning. Nationella informationssystem med fokus på kapacitet, väntetider och vårdutbud behöver då utformas, vilket är viktiga förutsätt- ningar för planering och styrning av kapacitet utifrån behov.

Det är möjligt att ett statligt huvudmannaskap skulle kunna för- enkla utvecklingen av den typen av informationssystem, eftersom all information skulle tillhöra samma huvudman. Huruvida den ty- pen av förändrade förutsättningar faktiskt skulle leda till ökad pro- duktivitet är däremot svårt att avgöra. Det har inom ramen för arbetet med denna underlagsrapport inte varit möjligt att göra för- djupade analyser när det gäller sambanden mellan till exempel pla- neringsenheternas storlek och hälso- och sjukvårdens produktivi- tet. De observationer som kunnat göras avseende detta pekar i olika riktning:

127Produktions- och kapacitetsstyrning handlar enligt Socialstyrelsen om att skapa förutsätt- ningar för arbetssätt som innebär att vårdens kapacitet matchas mot rådande vårdbehov. Det syftar till att genom faktabaserad planering, uppföljning och relevanta åtgärder, skapa förut- sättningar för vårdens verksamheter att på ett ändamålsenligt sätt och utifrån patienters be- hov, löpande och strategiskt fatta beslut om resursfördelning, prioriteringar och arbetssätt. Källa: Socialstyrelsen 2024, Stöd till regioner för produktions- och kapacitetsstyrning. Delredo- visning av regeringsuppdrag.

698

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

•I de mätningar som gjorts av den svenska hälso- och sjukvår- dens produktivitet finns inget uppenbart samband mellan re- gionstorlek och produktivitet. Bland regionerna med högst pro- duktivitet finns både små och stora regioner. Stora regioner har alltså inte entydigt högre produktivitet än små. Detta visar att många olika faktorer har betydelse för produktiviteten och skulle kunna tala för att sambandet mellan planeringsenheternas storlek och produktiviteten generellt är svagt.

•Statskontorets analyser av enmyndighetsreformer visar att möj- ligheterna att fördela om resurser och uppgifter inom organisa- tioner i flera fall förbättrats genom centraliseringen. Det kan tala för att ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem skulle ha bättre förutsättningar än dagens decentraliserade system att an- vända de samlade resurserna mer flexibelt, vilket i förlängningen skulle kunna stärka produktiviteten.

•I Norge och Danmark noterades ökad produktivitet efter cen- traliseringsreformerna, men det går inte att avgöra om detta be- rodde på reformen eller andra parallella faktorer och åtgärder.

Det har tidigare konstaterats att det finns begränsade möjligheter att utveckla produktiviteten inom befintliga arbetsformer och att det är genom innovation och utveckling av nya arbetssätt som de stora produktivitetsvinsterna kan uppnås. Detta har bekräftats i de dialoger och workshops som genomförts, men det samlade under- laget talar varken tydligt för eller tydligt emot att graden av centra- lisering eller decentralisering är avgörande för den typen av utvecklings- och förändringsarbete.

Ett statligt huvudmannaskap kan medföra både besparingar och kostnadsdrivande faktorer

Det har tidigare konstaterats ett statligt huvudmannaskap kan medföra möjligheter till vissa administrativa stordriftsfördelar och besparingar men samtidigt också nya kostnader och potentiella käl- lor till ineffektivitet som följer av den stora förvaltningsorganisa- tion som ett statligt huvudmannaskap skulle innebära. En central fråga ur ett effektivitetsperspektiv är därutöver i vilken utsträck-

699

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

ning ett statligt huvudmannaskap på längre sikt skulle möjliggöra nyttjande av stordriftsfördelar i vårdorganisationen.

I sekretariatets dialoger har det framförts antaganden om att ett statligt huvudmannaskap skulle kunna underlätta och komma att leda till ökad koncentration av hälso- och sjukvård och reformer med fokus på en effektivare sjukhusstruktur. Effektiviseringar ge- nom förändringar i sjukhusstrukturen var dessutom både ett mål med och en tydlig effekt av centraliseringsreformerna som genom- förts i Norge och Danmark. Erfarenheterna från dessa länder kan ge visst stöd för antagandet att sådana reformer är enklare att ge- nomföra med ett centraliserat ansvar och beslutsfattande. De norska strukturförändringarna har samtidigt beskrivits som en politiskt känslig fråga. I genomförandet förekom motsättningar mellan lokal- samhället och regionala hälsoföretag, och demonstrationer och folk- rörelser mot strukturförändringarna genomfördes. Frågan om när- sjukhus fick särskild uppmärksamhet och det beslutades senare att inget närsjukhus skulle läggas ner.128 Att ett centraliserat besluts- fattande kan underlätta beslut om förändringar i sjukvårdens struk- tur ska därför inte sammanblandas med att besluten blir enkla.

Ett statligt huvudmannaskap skulle medföra att hälso- och sjuk- vårdspolitiken i högre utsträckning än i dag separeras från politiken för regional utveckling samt att planering och samordning av större hälso- och sjukvårdsinvesteringar enklare kan samordnas nationellt. Om detta skulle leda till eller underlätta reformer för ökad koncen- tration av sjukvård jämfört med nuvarande ansvarsfördelning är dock beroende av många andra faktorer.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

Det underlag och de bedömningar som presentats ovan när det gäl- ler ett helt statligt huvudmannaskap kan till stor del överföras till scenarierna för ett delvis statligt huvudmannaskap, med skillnaden att de konsekvenser som beskrivits enbart gäller den del av hälso- och sjukvården som scenariot avser. I avsnitten nedan kommen- teras därför särskilt de konsekvenser och effekter ur ett effektivi-

128Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden – Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark och Finland.PM 2024:4.

700

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

tetsperspektiv som kan antas vara specifika för alla eller vissa av scenarierna för ett delvis statligt huvudmannaskap.

En gemensam nämnare för scenarierna för ett delvis statligt hu- vudmannaskap är att det i dessa scenarier finns tre huvudmän i hälso- och sjukvårdssystemet med ansvar för olika delar av hälso- och sjukvården; staten, regionerna och kommunerna. Konsekven- serna för den sammantagna effektiviteten är tydligast när det gäller de scenarier som innebär att ansvaret för primärvården och den specialiserade vården delas upp mellan staten och regionerna. I de workshops, dialoger och möten som genomförts under utrednings- arbetet har det relativt samstämmigt framförts att scenarier som in- nebär att ansvaret för primärvården och den specialiserade hälso- och sjukvården delas upp mellan två olika huvudmän inte skulle främja en ökad effektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet som hel- het. Det huvudsakliga argumentet för detta är att behoven av sam- verkan och samordning skulle öka för att uppnå samma resultat, samtidigt som det skapas nya risker för diken mellan primär- och specialistvård.

Utöver att samverkansbehoven skulle öka så skulle staten också behöva bygga upp omfattande organisatoriska system och struk- turer för att styra, finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård samt att vara arbetsgivare och leva upp till alla krav som kommer med det, utan att motsvarande besparing uppstår på regionsidan, som vid ett helt statligt huvudmannaskap. Att det skulle behövas parallella statliga och regionala organisationer för primär- och spe- cialistvård kan leda till ökade kostnader för styrning, förvaltning och administration jämfört med nuläget. Att dela på ansvaret för primär- och specialiserad vård kan också innebära problematiska in- citament i relation till omställningen till en nära vård, som är viktig för ett mer effektivt hälso- och sjukvårdssystem.

När det gäller ett statligt huvudmannaskap för primärvården har det över lag framkommit få specifika fördelar med ett delvis statligt huvudmannaskap för enbart primärvården ur ett effektivitetsper- spektiv. De fördelar som kan finnas med centralisering, till exempel vad gäller möjligheten att nyttja stordriftsfördelar, framstår gene- rellt som svårare att dra nytta av inom primärvården, som präglas just av behovet av närhet till invånare och anpassning till lokala för- utsättningar. I vissa av de dialoger som sekretariatet haft med aktö- rer och intressenter i hälso- och sjukvården har dock några tänk-

701

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

SOU 2025:62

bara fördelar ur ett effektivitetsperspektiv med ett statligt huvud- mannaskap för primärvården framförts, till exempel att ett statligt huvudmannaskap för primärvården skulle kunna möjliggöra ett nationellt ersättningssystem och nationella krav och villkor för ak- törer inom primärvården. Det skulle kunna minska de administra- tiva kostnaderna som är förknippade med vårdvalet i primärvården på såväl beställar- som utförarsidan. Ett statligt huvudmannaskap har av vissa också antagits kunna bidra till ökad status för och sats- ningar på primärvården för att öka tillgänglighet och kvalitet.

Under utredningsarbetet har det framförts hypoteser om att det kan finnas fördelar med ett statligt huvudmannaskap för enbart den specialiserade hälso- och sjukvården. I likhet med ett helt statligt hu- vudmannaskap har dock olika aktörer och experter gjort olika be- dömningar och landat i olika slutsatser kring om effektiviteten i den specialiserade vården skulle stärkas av ett statligt huvudmannaskap. Ett statligt huvudmannaskap skulle kunna underlätta strukturella reformer med fokus på en mer effektiv och koncentrerad sjukhus- struktur, under förutsättning att sådana reformer bedöms lämpliga.

Samtidigt kan det också konstateras att det ur ett effektivitets- perspektiv finns vissa aspekter av ett statligt huvudmannaskap för den specialiserade hälso- och sjukvården som kan betraktas som nackdelar. Alla varianter som innebär ett statligt huvudmannaskap för delar av den specialiserade vården, till exempel nationell hög- specialiserad hälso- och sjukvård eller universitetssjukvård, medför till exempel en rent praktisk gränsdragningsproblematik, på så vis att en huvudmannagräns skulle behöva dras mellan olika verksam- heter på ett och samma sjukhus. I stora delar av sjukhussektorn utförs högspecialiserad hälso- och sjukvård, och det som utgör uni- versitetssjukvård, av samma personal som också utför bassjukvård på samma sjukhus. Med något undantag skulle det vara proble- matiskt att avgöra vilken del av verksamheten som staten ansvarar för och vilken del som är regionernas. Det har i flera av de dialoger och workshops som genomförts framförts att det är svårt att ser hur styrning, finansiering och arbetsgivaransvar för olika verksam- hetsdelar som till stor del bedrivs integrerat skulle organiseras och styras från två olika huvudmän på ett kostnadseffektivt sätt.

Ett statligt huvudmannaskap för högspecialiserad hälso- och sjukvård har tidigare övervägts (Ds 2003:56). Utredningen tog bland annat ställning till frågan om att införa ett statligt huvudman-

702

SOU 2025:62

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

naskap för den högspecialiserade vården, men landade i att man inte såg några skäl till det. Den högspecialiserade sjukvården ansågs svår att avgränsa från vårdkedjan och gruppen menade att det därför inte fanns några vinster med ändrat huvudmannaskap i den delen. I den mån det skulle vara möjligt att begränsa universitetssjukhusens vårdutbud till enbart riks- eller regionsjukvård så skulle ett ändrat huvudmannaskap i denna del kunna vara en tänkbar möjlighet en- ligt projektgruppen. Projektgruppen bedömde dock att det skulle medföra svårhanterliga gränssnitt mellan statens och landstingets ansvar och att ett partiellt skifte av huvudmannaskap skulle skapa organisatorisk förvirring som inte skulle gynna hälso- och sjukvår- den. Man betonade också värdet i att samma huvudman ansvarar för hela vårdkedjan. Delade ansvarsförhållanden ansågs inte kunna leda till besparingar eller kunna tillföra vården någonting.129

En gemensam nämnare för de övriga scenarier som prövas är att de omfattar mindre delar av hälso- och sjukvårdssystemet. De för- delar som kan finnas med dessa scenarier ur ett effektivitetsper- spektiv är därför mer avgränsade och har mindre betydelse för den sammantagna effektiviteten. Det kan finnas vissa fördelar med dessa ur ett effektivitetsperspektiv inom det specifika område som scenariot avser.

När det gäller scenariot för ett statligt huvudmannaskap för luft- buren ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter skulle ett stat- ligt huvudmannaskap till exempel kunna möjliggöra vissa stor- driftsfördelar genom inköp av större volymer av utrustning och förutsättningar att fördela och omfördela kapacitet över landet.

För den rättspsykiatriska vården kan ett statligt huvudmanna- skap bidra till en ökad effektivitet genom gemensamt resursutnytt- jande och standardisering av exempelvis vårdförlopp, behandlingar och fortbildning. Vidare kan platskapaciteten troligen utnyttjas på ett mer effektivt sätt. Det finns samtidigt också viss risk för effek- tivitetsförluster, om den rättspsykiatriska vårdens möjlighet till samarbete med annan psykiatrisk vård försvåras.

När det gäller scenarierna avseende screening och vaccinationer är det tänkbart att det kan finnas stordriftsfördelar i både upphand- ling och genomförande. Större effektivitetsvinster för hälso- och sjukvården och folkhälsan skulle också kunna uppnås om det cent- raliserade ansvaret för verksamheten skulle leda till ökad täcknings-

129Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård - Kartläggning och förslag, s. 163.

703

Referenser

Offentligt tryck

Propositioner

Prop. 1961:181, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena m.m.

Prop. 1963:171, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående landstingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård m.m.

Prop. 1965:60, Kungl. Maj.ts proposition till riksdagen angående reform av de offentliga tjänstemännens förhandlingsrätt m. m.

Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regerings- form och ny riksdagsordning m. m.; given Stockholms slott den

16 mars 1973.

Prop. 1975/76:209, om ändring i regeringsformen.

Prop. 1980/81:95, om ändrat huvudmannaskap för Karolinska sjuk- huset, m.m.

Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m.

Prop. 1981/82 :145, om ändrat huvudmannaskap för akademiska sjukhuset i Uppsala, m.m.

Prop. 1990/91:14, om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m. m.

Prop. 1990/91:58, om psykiatrisk tvångsvård m.m. Prop. 1990/91:117, om en ny kommunallag.

Prop. 1992/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård.

Prop. 1993/94, Inkorporering av Europakonventionen och andra fri- och rättighetsfrågor.

705

Referenser

SOU 2025:62

Prop. 1993/94:150, Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1994/95, m.m.

Prop. 1994/95:27, Fortsatt reformering av instansordningen m.m. i de allmänna förvaltningsdomstolarna.

Prop. 1994/95:102, Övergång av verksamheter och kollektiva uppsägningar.

Prop. 1995/96:187, Patientskadelag m.m.

Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Prop. 1997/98:179, Lag om förbud mot diskriminering i arbetslivet av personer med funktionshinder.

Prop. 2000/01:71, Nytt huvudmannaskap för vårdhögskoleutbild- ningar.

Prop. 2000/01:147, Offentliganställdas bisysslor.

Prop. 2008/09:160, Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten. Prop. 2009/10:80, En reformerad grundlag.

Prop. 2009/10:210, Patientsäkerhet och tillsyn.

Prop. 2012/13:20, Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsyns- myndighet.

Prop. 2013/14:106, Patientlag.

Prop. 2013/14:110, En ny organisation för polisen.

Prop. 2013/14:118, Privata utförare av kommunal verksamhet. Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag.

Prop. 2016/17:122, Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården.

Prop. 2016/17:171, En ny kommunallag.

Prop. 2021/22:177, Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Prop. 2023/24:1, Budgetpropositionen för 2024.

Prop. 2023/24:99, Vårändringsbudget för 2024. Prop. 2024/25:1, Budgetpropositionen för 2025.

706

SOU 2025:62

Referenser

Utskottsbetänkanden

Bet. 1992/93:SOU04, Familjehemsvård för barn och ungdom.

Bet. 1992/93:SoU10, Ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård.

Bet. 1996/97: SoU14, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Bet. 2012/13:JuU1, Utgiftsområde 4 Rättsväsendet.

Bet. 2022/23:FiU1, Statens budget 2023 – Rambeslutet.

Kommittébetänkanden

SOU 1958:15, Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena.

SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation. Betänkande 3 av Mentalsjukvårdsdelegationen.

SOU 1975:75, Medborgerliga fri- och rättigheter.

SOU 1979:78, Mål och medel för hälso- och sjukvården. Förslag till hälso- och sjukvårdslag. Betänkande av hälso- och sjukvårdsutred- ningen, HSU.

SOU 1992:18, Tvångsvård inom socialtjänsten – ansvar och innehåll.

SOU 1993:38, Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller. Rapport från expertgruppen till Kommittén om hälso- och sjukvår- dens finansiering och organisation (HSU 2000).

SOU 1993:40, Fri- och rättighetsfrågor. SOU 1995:5, Vårdens svåra val.

SOU 1997:154, Patienten har rätt.

SOU 1999:66, God vård på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården. Betänkande från Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000).

SOU 2002:32, Den arbetsgivarpolitiska delegeringen i staten – en samlad utvärdering.

SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, Ansvarskommitténs slutbetänkande.

SOU 2007:11, Staten och kommunerna - uppgifter, struktur och relation. Sekretariatsrapport från Ansvarskommittén.

707

Referenser

SOU 2025:62

SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården. Sekretariatsrapport från Ansvarskommittén.

SOU 2007:75, Att styra staten – regeringens styrning av sin förvaltning.

SOU 2007:93, Den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd. SOU 2008:125, En reformerad grundlag.

SOU 2008:127, Patientens rätt. Några förslag för att stärka patientens ställning.

SOU 2011:48, Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet.

SOU 2011:65, Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem

–en kartläggning. Delbetänkande av Statens vård- och omsorgs- utredning.

SOU 2012:13, En sammanhållen svensk polis. Betänkande av Polisorganisationskommittén.

SOU 2015:52, Rapport från Bergwallkommissionen.

SOU 2015:98, Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patien- tens bästa. Betänkande av utredningen om högspecialiserad vård.

SOU 2016:2, Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samord- nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården.

SOU 2017:43, På lika villkor! Delaktighet, jämlikhet och effektivitet i hjälpmedelsförsörjningen.

SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa.

SOU 2017:48, Kunskapsbaserad och jämlik vård – Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård.

SOU 2018:10, Myndighetsgemensam indelning – samverkan på regional nivå, Indelningskommitténs slutbetänkande.

SOU 2018:39, God och nära vård En primärvårdsreform.

SOU 2018:55, Styrning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhets- perspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning.

SOU 2018:74, Lite mer lika. Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting.

SOU 2019:29, God och nära vård – Vård i samverkan.

708

SOU 2025:62

Referenser

SOU 2020:23, Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning samt slutbetänkandet.

SOU 2020:36, Ett nationellt sammanhållet system för kunskaps- baserad vård – ett system, många möjligheter.

SOU 2021:19, En förstärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården.

SOU 2021:71, Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur. Betänkande av utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård.

SOU 2021:75, En god kommunal hushållning.

SOU 2021:89, Sverige under pandemin Smittspridning och smittskydd.

SOU 2022:6, Hälso- och sjukvårdens beredskap – struktur för ökad förmåga.

SOU 2022:10, Sverige under pandemin Volym 2 Förutsättningar, vägval och utvärdering.

SOU 2022:22, Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram. Slutbetänkande av Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.

SOU 2022:40, God tvångsvård – trygghet, säkerhet och rättssäkerhet i psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

SOU 2022:53, Statens ansvar för skolan – ett besluts- och kunskaps- underlag.

SOU 2022:68, Förnya taktiken i takt med tekniken – förslag för en ansvarsfull, innovativ och samverkande förvaltning.

SOU 2024:9, Utvecklat samarbete för verksamhetsförlagd utbildning – långsiktiga åtgärder för sjuksköterskeprogrammen.

SOU 2024:29, Goda möjligheter till ökat välstånd. Delbetänkande av produktivitetskommissionen.

SOU 2024:43, Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning.

SOU 2024:50, Nätt och jämnt – Likvärdighet och effektivitet i kommunsektorn.

SOU 2024:65, Kommuners och regioners grundläggande beredskap inför kris och krig.

709

Referenser

SOU 2025:62

Departementsserien

Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård - Kartläggning och förslag.

Ds 2022:15, Regler om privata sjukvårdsförsäkringar inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.

Ds 2023:8, Förslag på åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för kliniska prövningar – för en bättre välfärd och starkare life-science sektor.

Ds 2023:34, Kraftsamling. Inriktningen av totalförsvaret och utform- ningen av det civila försvaret.

Ds 2023:106, Stärkt beredskap inför framtida pandemier.

Ds 2024:33, Det nödvändiga ska vara tillåtet – en lag om internatio- nellt hälso- och sjukvårdsarbete.

Kommittédirektiv

Dir. 1991:55, Institutioner inom ungdomsvården och missbrukar- vården.

Dir 1992:96, Organisationskommitté för ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård.

Dir. 2012:129, Ombildning av polisen till en sammanhållen myndighet.

Dir. 2024:50, Bättre styrning för en tillgänglig och jämlik hälso- och sjukvård med god kontinuitet.

Dir. 2023:58, Högre produktivitetstillväxt.

Dir. 2023:106, Stärkt beredskap inför framtida pandemier.

Dir. 2023:177, Samordnare för en nationell digital infrastruktur i hälso- och sjukvården.

Dir. 2024:50, Bättre styrning för en tillgänglig och jämlik hälso- och sjukvård med god kontinuitet.

710

SOU 2025:62

Referenser

Övrigt offentligt tryck

U2023/03645, (delvis) och U2023/03658, Regleringsbrev för budgetåret 2024 avseende universitet och högskolor.

Riksdagsskrivelse 1996/97:185.

Riksdagsskrivelse 2012/13:124.

Rapporter m.m.

Arbetsmiljöverket (2012), Nationell tillsyn av överbeläggningar inom akutsjukvården, rapport 2012:2.

European commission (2024), European Innovation Scoreboard 2024 Country profile Sweden.

European Observatory on Health Systems and Policies (2022), Norway – Health system summary.

European Observatory on Health Systems and Policies, OECD, State of Health in the EU. Denmark - Country Health Profile 2023.

European Observatory on Health systems and Policies (2022), United Kingdom – Health system summary.

Eurostat (2024), Preventable and treatable mortality statistics.

Folkhälsomyndigheten (2022), Metod för att förstå förändringar i vaccinationstäckning och vaccinationsvilja.

Folkhälsomyndigheten (2024), Narkotikarelaterade dödsfall.

Forskningsrådet för arbetsliv, hälsa och välfärd (2023), Forskning för morgondagens socialt hållbara samhälle. Fortes bidrag till regeringens forskningspolitik från och med 2025.

Inspektionen för vård och omsorg (2021), Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården- Slutredovisning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklas, rapport 2021:7.

Inspektionen för vård och omsorg (2024), Nationell tillsyn av vårdplatser och patientsäkerhet på sjukhus.

Inspektionen för vård och omsorg (2024), Vad har IVO sett 2023? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2023.

711

Referenser

SOU 2025:62

Integritetsskyddsmyndigheten (2021), Integritetsskydds- myndighetens kontroll av behandling av uppgifter om vårdsökande

isamband med samtal till 1177, DI-2021-5220. Integritetsskyddsmyndigheten (2025), Årsredovisning för 2023. Kriminalvården (2024), Årsredovisning för 2023.

Leading Health Care (2022), Kunskap (s)om styrmedel. Organisationsteoretisk genomlysning av nationellt system för kunskapsstyrning.

Leading Health Care (2023), Kunskapsstyrning i praktiken: Införande, mottaglighet och lokal omsättning av den nya kunskapsstyrningen.

Läkemedelsverket (2024), Statistik för kliniska prövningar av läkemedel och medicintekniska produkter 2023.

Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Mynak (2023), Arbetsmiljö- risker och friskfaktorer bland hälso-och sjukvårdspersonal.

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och Socialstyrelsen (2024), Nationell försörjningsanalys – modell och genomförande.

Myndigheten för totalförsvarsanalys (2024), Uppbyggnaden av civilområden.

Myndigheten för totalförsvarsanalys (2025), Analys- och utvär- deringsplan 2025–2028.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014), En mer jämlik vård är möjlig – Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande. Rapport 2014:7.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014), Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem Erfarenheter från Danmark, Norge, England och Nederländerna. Rapport 2014:8.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015), Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system. Rapport 2015:7.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016), Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmente- rat vård- och omsorgssystem. PM 2016:1.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016), Vården ur be- folkningens perspektiv 2016 - En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder. PM 2016:5.

712

SOU 2025:62

Referenser

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Vården ur patienternas perspektiv 65 år och äldre – En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder. PM 2017:2.

Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2017), Lag utan genomslag. Rapport 2017:2.

Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2018), Förnuft och känsla. Befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården. Rapport 2018:4.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018), Möten med mening – En analys av patienters erfarenheter av vårdmöten. Rapport 2018:2.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018), Från mottagare till medskapare. Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård, Rapport 2018:8.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019), Omotiverat olika Socioekonomiska och regionala skillnader i cancervården. Rapport 2019:8.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019), Olik eller ojämlik? En analys av regionala skillnader i graviditetsvårdkedjan. Rapport 2019:4.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020), Styra mot horisonten Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar. Rapport 2020:7.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), En lag som kräver omtag. Uppföljning av patientlagens genomslag med en fördjupning om valfrihet, Rapport 2021:10.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Genvägen till ökad precision. En framåtblickande analys av precisionsmedicin i hälso- och sjukvården. Rapport 2021:5.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Nära vård i sikte. Rapport 2021:8.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjukvården 2022. Indikatorer på kvalitet, jämlikhet och effektivitet, PM 2022:3.

713

Referenser

SOU 2025:62

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Vården ur primärläkarnas perspektiv. International Health Policy Survey (IHP) 2022, Rapport 2023:1.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Ordnat för om- ställning? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport. Rapport 2023:2.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Redo för framti- den? Analys av hur det offentliga åtagandet i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen kan utvecklas till år 2040, Rapport 2024:1.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), En för alla. Erfarenheter av patientmedverkan i styrning och ledning av hälso- och sjukvården, PM 2024:1.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Vården ur befolkningens perspektiv. International Health Policy Survey (IHP) 2023, PM 2024:3.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden. Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark och Finland, PM 2024:4.

Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2025), Utvärdering

av satsningen på vårdplatser inom hälso- och sjukvården – Delredovisning. PM 2025:3.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2025), Omtag för om- ställning - Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: slutrapport. Rapport 2025:1.

Nationella vårdkompetensrådet (2021), Förenade anställningar vid de medicinska fakulteterna 2018-2020.

Nationella vårdkompetensrådet (2024), Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning. Uppdrag att ta fram förslag till en nationell plan för hälso- och sjukvårdenskompe- tensförsörjning (S2023/00256).

Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister, RättspsyK (2023), Årsrapport 2023.

Norges forskningsråd (2006), Evaluering av fastlegerereformen 2001–2005. Sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter.

714

SOU 2025:62

Referenser

OECD (2016), OECD Reviews of Health Care Quality: United Kingdom 2016.

OECD (2019), Making Decentralisation Work: A Handbook for Policy-Makers, OECD Multi-level Governance Studies, OECD Publishing, Paris.

Psykologförbundet (2024), Remiss: Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning (4.3–10609/2023).

Prioriteringscentrum (2023), Förslag till modell för horisontell prioritering inom hälso- och sjukvård. Rapport från Nationell expertgrupp för horisontella prioriteringar. Rapport 2023:2.

Regeringskansliet (2016), Vägledning för statliga myndighetsstyrelser.

Regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Regioner (2020), En avsiktsförklaring mellan staten och Sveriges kommuner och regioner om utveckling av välfärdens digitala infrastruktur.

Regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Gemensam inriktning för en sammanhållen och ändamålsenlig kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården.

Regionala cancercentrum i samverkan (2020), 10 år med Nationella Cancerstrategin.

Rehnberg, C. (2019), Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv.

Riksrevisionen (2019), Vanans makt – regeringens styrning av läns- styrelserna. Granskningsrapport från Riksrevisionen, RiR 2019:2.

Riksrevisionen (2021), Statliga myndigheters FoU-verksamhet – styrning och processer för kvalitet, relevans och hushållning, RiR 2021:5.

Riksrevisionen (2022), Räkna med mindre – den årliga omräkningen av myndigheternas anslag. RiR 2022:2.

Riksrevisionen (2023), I väntan på vård – ineffektiv statlig styrning för kortare köer.

Rådet för främjande av kommunala analyser, RKA (2022), Produktivitet i regioner – En rapport om kostnader och volymer inom hälso- och sjukvården.

Svenska institutet för europapolitiska studier, Sieps (2024), Från pandemihantering till hälsounion – tillbakablick och framtidsspaningar, rapport.

715

Referenser

SOU 2025:62

Socialstyrelsen (2012), Ledningssystem för systematiskt kvalitets- arbete – Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

Socialstyrelsen (2016), Tolkar för hälso- och sjukvården och tandvården.

Socialstyrelsen (2018), Möjligheter och hinder för innovation i vård och omsorg.

Socialstyrelsen (2018), Kompetensförsörjning och patientsäkerhet – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäker- heten.

Socialstyrelsen (2018), Definition av universitetssjukvård, Underlag beslutat av den nationella styrgruppen för ALF. Artikelnr. 2018-3-23.

Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet, UKÄ (2019), Framtidens vårdkompetens. Stärkt samverkan för att möta hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjningsbehov.

Socialstyrelsen (2019), Arbetssätt för jämlik vård – Redovisning av metodutvecklingsprojekt på Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2020), Nationell utvärdering livmoderhalsscreening.

Socialstyrelsen (2020), Öppna jämförelser. Sex frågor om vården. Övergripande indikatorbaserad uppföljning av hälso- och sjukvårdens resultat.

Socialstyrelsen (2022), Nationella planeringsstödet 2022.

Socialstyrelsen (2022), Smittskyddsenheternas och smittskyddsläkarnas förutsättningar och kapacitet – Översyn och förslag till utveckling.

Socialstyrelsen (2023), Utvärdering av universitetssjukvård inom ALF-avtalet 2018–2021.

Socialstyrelsen (2023), Uppföljningen av omställningen till en mer nära vård 2022.

Socialstyrelsen (2023), Hälsotillståndet bland personer med psykisk funktionsnedsättning – Aspekter av betydelse.

Socialstyrelsen (2023), Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3.

716

SOU 2025:62

Referenser

Socialstyrelsen (2023), Riktvärden för beläggningsgrad och vårdplatser Delredovisning av uppdraget att stödja och stärka regionernas produktions- och kapacitetsplanering.

Socialstyrelsen (2023), Samlad uppföljning av regionernas tillgänglighetsarbete. Nationell översikt.

Socialstyrelsen (2023), Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård-Kartläggning och utvecklingsförslag.

Socialstyrelsen (2023), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård.

Socialstyrelsen (2023), Vård som inte bör göras. Följsamheten till nationella riktlinjer.

Socialstyrelsen (2024), Nationell översikt över tillgången och efter- frågan på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3.

Socialstyrelsen (2024), Insatser och stöd till personer med funktions- nedsättning – Lägesrapport 2024.

Socialstyrelsen (2024), Tillståndet och utvecklingen inom hälso-, sjuk- och tandvård. Lägesrapport 2024.

Socialstyrelsen (2024), Stöd till regioner för produktions- och kapacitetsstyrning. Delredovisning av regeringsuppdrag.

Socialstyrelsen (2024), Strategi för att möjliggöra och bidra till ansvarsfull innovation i hälso- och sjukvård, socialtjänst och tandvård.

Socialstyrelsen (2024), Plats för vård - Förslag till en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser i hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen (2024), Nationella planeringsstödet 2024.

Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten (2025). Sjuktransporter i Sverige vid kris och krig.

Socialstyrelsen (2024), Definition av universitetssjukvård, Underlag beslutat av den nationella styrgruppen för ALF.

Socialstyrelsen (2025), Tandvården och Vårdansvarskommittén – Från rot till krona – förslag på områden för statlig översyn i tandvårdssystemet.

717

Referenser

SOU 2025:62

Socialstyrelsen (2025), Tillgång på legitimerad hälso- och sjukvårds- personal samt tandvårdspersonal – Sammanställning och analys av tillgången på den legitimerade personalen 2024, Nationella planeringsstödet 2025 – Delrapport 2.

Statistiska centralbyrån (2021), Den framtida befolkningen i Sveriges län och kommuner 2021–2040 Demografiska rapporter 2021:3.

Statistiska centralbyrån (2024), Instruktioner till Räkenskaps- sammandraget 2023.

Statistiska centralbyrån (2024), Räkenskapssammandraget 2023, kostnader för politisk verksamhet, regioner.

Statistiska centralbyrån (2024), Räkenskapssammandraget för kommuner och regioner.

Statskontoret (2010), När flera blir en – om nyttan med en- myndigheter.

Statskontoret (2015), Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg, rapport 2015:8.

Statskontoret (2016), Ombildningen till en sammanhållen polis- myndighet – Delrapport 1 om genomförandearbetet.

Statskontoret (2018), Ombildningen till en sammanhållen polis- myndighet. Slutrapport.

Statskontoret (2018), Myndighetsstyrelser i praktiken. Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin.

Statskontoret (2023), Utvecklingen av den statliga styrningen av kommuner och regioner 2022.

Statskontoret (2023), Att styra de självstyrande – En analys av statens styrning av kommuner och regioner.

Statskontoret (2023), Att styra med kunskap – En studie om statlig kunskapsstyrning riktad till kommuner och regioner.

Sundhedstrukturkommissionen (2024), Sundhedstruktur- kommissionens baggrundsrapport.

Sundhedsstrukturkommissionen (2024), Hovedrapport.

Svenska läkaresällskapet (2020), Forskning i primärvården – från betänkande till verkstad.

Sveriges Kommuner och Regioner (2011), Landstingens fastigheter vid regionbildning.

718

SOU 2025:62

Referenser

Sveriges Kommuner och Regioner (2015), PM om verksamhets- övergång.

Sveriges Kommuner och Regioner (2019), Vård på vingar. Nationell samordning av luftburen ambulanssjukvård.

Sveriges Kommuner och Regioner (2019), Kunskapsöversikten (O)Jämställd hälsa och vård.

Sveriges Kommuner och Regioner (2020), Samhället, patienterna och hälso- och sjukvården behöver klinisk forskning. Positionspapper om klinisk forskning – för bästa möjliga vård – inte bara idag utan även imorgon.

Sveriges Kommuner och Regioner (2021), Digitala möjligheter som stöd i den nära vården.

Sveriges Kommuner och Regioner (2022), Välfärdens kompetens- försörjning. Personalprognos 2021–2031 och hur välfärden kan möta kompetensutmaningen.

Sveriges Kommuner och Regioner (2022), Meddelande från styrelsen – Rekommendation till regioner om inriktning för fortsatt utveckling av det nationella systemet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvårdsområdet 2023–2027.

Sveriges Kommuner och Regioner (2022), Ersättningsmodeller i primärvården. Delrapport 1 – en nulägesbeskrivning av ersättningsmodeller och andra ekonomiska villkor inom svensk primärvård 2021.

Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Insatser för att utöka VFU. En intervjustudie med regioner, kommuner och lärosäten om verksamhetsförlagd utbildning på sjuksköterskeprogrammet.

Sveriges Kommuner och Regioner (2023), God och nära vård. En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav.

Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Finansieringsprincipen.

Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Ekonomirapporten, oktober 2023.

Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Psykiatrin i siffror – Kartläggning av rättspsykiatrin 2023.

Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Välfärdens kompetens- försörjning – personalprognos 2023–2033 och strategier för att klara kompetensförsörjningen.

719

Referenser

SOU 2025:62

Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Ekonomirap- porten maj 2024.

Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Ekonomirapporten oktober 2024.

Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Hälso- och sjukvårds- barometern 2023.

Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård i Sverige Uppdrag, organisation, kontinuitet och prioriteringar.

Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Förtroendet för revisionen. En undersökning om hur den kommunala revisionen upplevs av ledande politiker och chefer i kommuner och regioner.

Sveriges Kommuner och Regioner (2025), Hälso- och sjukvårds- barometern 2024.

Sveriges läkarförbund (2021), Kompetensförsörjningspolicy. Förutsättningar för en kompetensförsörjning i balans.

Sveriges läkarförbund (2022), Forskande läkares villkor – Forskningsenkät från Läkarförbundet 2021.

Sveriges läkarförbund (2023), Läkarförbundets inspel 2023 till forsknings- och innovationspropositionen.

Vetenskapsrådet (2023), Statistik och information om kliniska studier.

Vetenskapsrådet (2023), De kliniska forskarnas förutsättningar i Sverige.

Vetenskapsrådet (2023), Utvärdering av den kliniska forskningens kvalitet vid de regioner som omfattas av ALF-avtalet. 2023 års utvärderingsrapport.

Vetenskapsrådet (2024), Definitioner av begrepp inom medicinsk och klinisk forskning.

Vårdföretagarna (2022), Privat vårdfakta Fakta och statistik om den privat drivna vård- och omsorgsbranschen.

Västra Götalandsregionen (2023), Rapport Patientnämnderna.

WHO (2022), Health and care workforce in Europe: Time to act.

720

SOU 2025:62

Referenser

WHO (2022), Health system performance assessment: a framework for policy analysis, Irene Papanicolas, Dheepa Rajan, Marina Karanikolos, Agnes Soucat, Josep Figueras, editors. (Health Policy Series, No. 57).

Litteratur m.m.

Anell A. The public-private pendulum – Patient choice and equity in Sweden. New England Journal of Medicine 2015; 371(1): 1–4.

Anell, A. (2020), Vården är värd en bättre styrning. SNS förlag.

Anderson M, Pitchforth E, Edwards N, Alderwick H, McGuire A, Mossialos E., The United Kingdom: Health system review. Health Systems in Transition, 2022; 24(1): i–192.

Asplund, I. (2021), Den enskildes rättssäkerhet i individnära tillsyn.

Bengtsson, B. (1986), Ersättning vid offentliga ingrepp, Lund: Nordstedts förlag.

Bergius, M., Vem prioriterar i svensk hälso- och sjukvård? Förvaltningsrättslig tidskrift, Nr 1, 2023, s. 35–49.

Birk HO, Vrangbæk K, Rudkjøbing A, Krasnik A, Eriksen A, Richardson E, Smith Jervelund S. Denmark: Health system review. Health Systems in Transition, 2024; 26(1): i–152.

Blumenthal, D., Gumas, E. D., Shah, A., Gunja, M. Z., Williams II, R. D., MIRROR, MIRROR 2024, A Portrait of the Failing U.S. Health System: Comparing Performance in 10 Nations.

Bremdal, P., Är RF 1 kap. 2 § bara tomma ord? Några tankar om målsättningsstadgandet i RF, i Regeringsformen 40 år 1974–2014, redaktör Karin Åhman, Uppsala: Iustus förlag, 2014, s. 57–68.

Crawford, M. (2015), Inequity of access to healthcare is still a problem in the NHS. BMJ 2015;351:h3761.

De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A com- parative analysis of arguments and practices in European countries. European Journal of Political Research, 38(2), 193–224.

Fredriksson, M. (2008), Between Equity and Local Autonomy. A governance dilemma in Swedish Healthcare.

Fredriksson, M. (2024), För- och nackdelar med förstatligande av hälso- och sjukvården. Centralisering och decentralisering: den

721

Referenser

SOU 2025:62

organisatoriska pendeln. Keynote-presentation, Uppsala universitet 20 mars 2024.

Glavå, M. och Hansson, M. (2023), Arbetsrätt, digital version av verket som gavs ut av Studentlitteratur 2023 (JUNO).

Holmberg, E. Stjernquist, N. Isberg, M. Elisasson, M. och Regner, G. (2019), Grundlagarna, Norstedts Juridik (JUNO).

Janlöv N, Blume S, Glenngård AH, Hanspers K, Anell A, Merkur S., Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 2023; 25(3): i–198.

Johansson, N. (2021), Vad kan förklara regionala skillnader i svensk hälso- och sjukvård? SNS Analys 75, september 2021.

Kittelsen et al. (2008), Hospital productivity and the Norwegian ownership reform. A Nordic comparative study. HERO Working Paper, 10/2008, Oslo University.

Kittelsen et al. (2015), Costs and Quality at the Hospital Level in the Nordic Countries. Health Economics, Dec;24 Suppl 2:140–163.

Lind, A-S., (2009), Sociala rättigheter i förändring, En konstitutio- nellrättslig studie, (avhandling) Uppsala universitet.

Lundmark, J. Säfsten, M. (2024), Förvaltningslagen En kommentar, Nordstedts Juridik (JUNO).

Madell, T. Lundin, O. (2024), Kommunallagen En kommentar, Nordstedts juridik (JUNO).

Marcusson, L (2021), Staten och SKR – styrning och samarbete. En rättslig analys. Förvaltningsrättslig tidskrift nr. 4, 2021, s. 687–708.

Nerland, S. och Hagen, T. (2008), Forbruk av spesialist- helsetjenester. Tidsskrift for samfunnsforskning Vol.49.

Rynning, E. (2011), Patientens rättsliga ställning – två steg fram och ett tillbaka? i Festskrift till Lotta Vahlne Westerhäll.

Olsen, KR et al. (2016), General practice in the Nordic countries. Nordic Journal of Health Economics, 4(1):56–67.

Palm, Nys, Townend, Shaw, Clemens och Brand, Patients’ rights: from recognition to implementation, i antologin Health Systems- Evidence, Strategies and Challenges.

722

SOU 2025:62

Referenser

Saltman.R., Bankauskaite,V., Vrangbæk, K. (2007), Decentralization in Health Care – Strategies and outcomes. European Observatory on Health Systems and Policies Series, Edited by Josep Figueras, Martin McKee, Elias Mossialos and Richard B. Saltman

Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews. BMJ Global Health 2012;8.

Saunes I S, Karanikolos M, Sagan A., Norway: Health system review. Health systems in Transition, 2020; 22(1): i–163.

Tynkkynen L.K., Keskimäki I, Karanikolos M, Litvinova Y (2023), Finland: Health system summary, 2023.

Wenander, H. (2016), Rättsliga ramar för styrning av förvaltningen i Danmark och Sverige. Nordisk administrativ tidskrift, 93(1), 57–74.

Webbsidor

Altinget DK Sundhedsøkonomer: Den økonomiske omfordeling mellem regionerne er dybt usolidarisk. Hämtad 2024-11-27: https://www.altinget.dk/kommunal/artikel/sundhedsprofessore r-bloktilskuddene-skaber-ikke-lighed-mellem-regionerne.

BBC 27 mars 2024, Public satisfaction with NHS at lowest ever level, survey shows, https://www.bbc.com/news/health-68669866.

Cancerfonden, Ny statistik: Dödligheten i cancer minskar – men med regionala skillnader Publicerad 21 december 2022, hämtad 2025- 03-19: https://www.cancerfonden.se/press/ny-statistik- dodligheten-i-cancer-minskar-men-med-regionala-skillnader- 3337277.

Dagens Medicin (2024), Remissrundan klar – kritiska svar till Vård- kompetensrådet, artikel publicerad 22 november 2024 kl. 16:18. Hämtad 2024-11-25: https://www.dagensmedicin.se/arbetsliv/bemanning/remissrun dan-klar-kritiska-svar-till-vardkompetensradet/.

Dagens Medicin (2023), Ragunda enda kommunen där ingen läkare bor, artikel publicerad 2023-10-25 Hämtad 2025-02-07: https://www.dagensmedicin.se/arbetsliv/bemanning/halften-av- landets-lakare-bor-i-tolv-kommuner-och-har-bor-inte-en-enda/.

723

Referenser

SOU 2025:62

Dagens Medicin (2023), Här är kommunerna utan en enda bofast psykolog, artikel publicerad 2023-11-29:

Hämtad: https://www.dagensmedicin.se/arbetsliv/bemanning/ha r-ar-kommunerna-utan-en-enda-bofast-psykolog/.

Dagens medicin (2025), Sveriges regioner tecknar säkerhetsskyddsavtal, artikeln publicerad 2024-10-28: https://www.dagensmedicin.se/vardens- styrning/patientsakerhet/regionerna-sluter-gemensamt-avtal- infor-kris-eller-krig/.

Dagens Medicin (2025), Facit från forskaren: Så blir vården attraktiv att jobba i, artikel publicerad 2025-02-11: https://www.dagensmedicin.se/arbetsliv/arbetsmiljo/facit-fran- forskaren-sa-blir-varden-attraktiv-att-jobba-i/.

Dagens Nyheter (2020), Skottland har gjort eget vägval i sjukvården, artikel publicerad 2020-01-15: https://www.dn.se/sthlm/skottland-har-gjort-eget-vagval-i- sjukvarden/.

Dagens Nyheter (2024), Gotland ger upp – vill att staten tar över vården, artikel publicerad 2024-06-01: https://www.dn.se/sverige/gotland-ger-upp-vill-att-staten-tar- over-varden/.

Dagens Nyheter (2024), Karina väntade i årtal på vård – hennes syster blev opererad direkt, artikel publicerad 2024-10-01: https://www.dn.se/sverige/karina-vantade-aratal-pa-vard- systern-annelie-opererades-direkt/.

Ekonomistyrningsverket, ESV (2023), Regleringsbrev 2024 Myndighet universitet och högskolor. Hämtad: https://www.esv.se/statsliggaren/regleringsbrev/Index?rbId=2 3972.

ESV Forum, Verksamhetsinvesteringar finansieras enligt lånemodellen. Hämtad 2024-09-30: https://forum.esv.se/redovisning-och-finansiering/lan-och- rantekonto/vara-finansiering-av-verksamhetsinvesteringar/.

Europarådet, European Charter of Local Self-Government https://www.coe.int/en/web/impact-convention-human- rights/european-charter-of-local-self-government#/.

724

SOU 2025:62

Referenser

Folkhälsomyndigheten (2024), Sjukdomsinformation om Ockelbosjukan. Hämtad 2024-11-04: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd- beredskap/smittsamma-sjukdomar/ockelbosjuka-/.

Folkhälsomyndigheten (2023), Folkhälsomyndighetens uppdrag Hämtad 2023-04-30: https://www.folkhalsomyndigheten.se/om- folkhalsomyndigheten/vart-uppdrag/.

Folkhälsomyndigheten (2024), Hälsokonsekvenser av klimat- förändring i Sverige. En risk- och sårbarhetsanalys. Hämtad 2024-11-04: https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/d12dc30a 4b6b47549b018b53adf2b11a/halsokonsekvenser- klimatforandring-sverige.pdf.

Folkhälsomyndigheten, Vem gör vad inom folkhälsoområdet https://www.folkhalsomyndigheten.se/om-folkhalsa-och- folkhalsoarbete/tema-folkhalsa/vem-gor-vad/.

Folkhälsomyndigheten, Vaccinationer är viktigt för att må bra. Hämtad 2024-04-26: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd- beredskap/vaccinationer/.

Försvarsmakten, Militärregioner– Hämtad 2025-03-11: https://www.forsvarsmakten.se/sv/organisation/militarregioner/.

Göteborgs universitet, GPCC, Centrum för personcentrerad vård. Hämtad 2024-11-19: https://www.gu.se/gpcc.

Helsedirektoratet (2024), Hva gjør Helsedirektoratet?

Hämtad: https://www.helsedirektoratet.no/om-oss/hva-gjor- helsedirektoratet.

Indenrigs- och sundhedsministeriet (2024), Kommunale og regionale valg. Hämtad 2025-03-31: Kommunale og regionale valg (im.dk).

Kommuninvest, https://www.kommuninvest.se/.

Läkarförbundet (2021), Kompetensförsörjningspolicy. Förutsättningar för en kompetensförsörjning i balans. Hämtad: https://slf.se/app/uploads/2021/03/kompetenforsorjningspolic y-2021-1.pdf.

725

Referenser

SOU 2025:62

Läkarförbundet (2024), Behov av AT-tjänster. Hämtad: https://slf.se/var-politik/behov-av-at-tjanster/.

Läkarförbundet (2024), Remiss – förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning. Hämtad: https://slf.se/remisser/2024/remiss-forslag-till-nationell-plan- for-halso-och-sjukvardens-kompetensforsorjning/.

Läkartidningen, Läkare vill att Region Uppsalas beslut om hemförlossningar rivs upp. Artikeln publicerad 18 juni 2024. Hämtad 2024-11-25: https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2024/06/lakare-vill- att-region-uppsalas-beslut-om-hemforlossningar-rivs-upp/.

Läkartidningen (2023), Norge uppdaterar till version 2.0 av det populära fastläkarsystemet. Artikel publicerad 2023-05-17. Hämtad: https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2023/05/norge-vill- skapa-fastlegeordningen-2-0/.

Läkemedelsförsäkringen, https://lff.se/om-svenska- lakemedelsforsakringen/.

Maastricht University & Maastricht UMC Further integration of university and academic hospital Maastricht. Hämtad 2024-11-25: https://www.maastrichtuniversity.nl/news/further-integration- university-and-academic-hospital-maastricht.

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Strukturreform av krisberedskap och civilt försvar, Hämtad 2025-02-12: https://www.msb.se/sv/amnesomraden/krisberedskap--civilt- forsvar/det-svenska-civila-beredskapssystemet/strukturreform- av-krisberedskap-och-civilt-forsvar/.

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Det lokala geografiska områdesansvaret under en samhällsstörning Hämtad 2025-02-12: https://www.msb.se/sv/publikationer/det-lokala- geografiska-omradesansvaret-under-en-samhallsstorning/.

Nationella vårdkompetensrådet, Regional samverkan. Publicerad 13 april 2021. Senast uppdaterad 4 april 2023. https://www.nationellavardkompetensradet.se/samverkan/regio nal-samverkan/.

726

SOU 2025:62

Referenser

Nationella vårdkompetensrådet, Om nationella vårdkompetens- rådet. Publicerad 13 april 2021. Senast uppdaterad 2024-05-02: https://www.nationellavardkompetensradet.se/om-radet/om- nationella-vardkompetensradet/.

Nationella vårdkompetensrådet, Pressmeddelande: Drygt 13 000 sjuk- sköterskor i kompetensförlust – kostar samhället 5,5 miljarder kronor. Publicerad 03 juni 2024. Hämtad 2024-08-14: https://www.nationellavardkompetensradet.se/aktuellt/nyheter /pressmeddelande-drygt-13-000-sjukskoterskor-i- kompetensforlust--kostar-samhallet-55-miljarder-kronor/.

Nationella vårdkompetensrådet, Debattartikel: Vårdpersonalen behöver stöd i att prioritera. Publicerad 23 oktober 2024. Hämtad 2024-11-25: https://www.nationellavardkompetensradet.se/aktuellt/nyheter /debattartikel-vardpersonalen-behover-stod-i-att-prioritera/.

Nature Index, 2024 Research Leaders: Leading countries/ territories/Health sciences https://www.nature.com/nature- index/research-leaders/2024/country/all/global.

News Öresund (2024), Danmark får ny jätteregion – Region Östdanmark. Publicerat 15 november 2024. Hämtad 2025-04-

14:https://www.newsoresund.se/danmark-far-ny-jatteregion- region-ostdanmark/.

NHS England, Structure of the NHS, hämtad 2024-08-09: https://www.england.nhs.uk/long-read/structure-of-the- nhs/#roles-responsibilities-and-funding.

NHS, NHS Long Term Plan – stronger NHS action on health inequalities. Hämtad: https://www.longtermplan.nhs.uk/online- version/chapter-2-more-nhs-action-on-prevention-and-health- inequalities/stronger-nhs-action-on-health-inequalities/.

NHS, What are integrated care systems? Hämtad: https://www.england.nhs.uk/integratedcare/what-is-integrated- care/.

Nätverket för Hälsofrämjande hälso- och sjukvård,

Om HFS nätverket https://www.hfsnatverket.se/sv/om-oss.

Psykologförbundet, Digitala PTP-handboken. https://www.psykologforbundet.se/rad-och-stod/for-dig- som/ptp-psykolog/digitala-ptp-handboken/#KAP_TVA.

727

Referenser

SOU 2025:62

Psykologförbundet (2024), Remiss. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning. Hämtad: https://www.psykologforbundet.se/globalassets/dokument/rem issvar/2024/spf-remissvar-nationell-handlingsplan-for-halso-- och-sjukvardens-kompetensforsorjning-socialstyrelsen- 2024.pdf.

Regeringen (2024), Försvarsberedningen, information på regering- ens hemsida: https://regeringen.se/regeringens- politik/forsvarsberedningen/.

Regjeringen (2024), Oversikt over landets helseforetak: Oversikt over landets helseforetak – regjeringen.no.

Region Norrbotten (2023), Gällivareläkaren som upptäckte Vittangisjukan. Hämtad 2024-11-04: https://www.norrbotten.se/sv/region-norrbottens- nyhetsarkiv/gallivarelakaren-som-upptackte-vittangisjukan/.

SACO, SACO hälso- och sjukvård. Publicerad 2024-03-06: https://www.saco.se/om-saco/sacos-organisation/federationen- och-forbunden/saco-haso--och-sjukvard/.

Sveriges Kommuner och Regioner, Överbeläggningar och utlokaliserade patienter, hämtad 2025-02-19: https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik/overbelaggni ngarochutlokaliseradepatienter.54399.html.

Socialdepartementet (2024), Ny nationell stödlinje för psykisk hälsa och suicidprevention, hämtad 2024-04-30: https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2024/03/ny- nationell-stodlinje-for-psykisk-halsa-och-suicidprevention/.

Socialstyrelsen, Socialstyrelsens termbank

https://termbank.socialstyrelsen.se/.

Socialstyrelsen, Vem får göra vad i hälso- och sjukvården, https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler- och-riktlinjer/vem-far-gora-vad/.

Socialstyrelsen (2019), Om nationella screeningprogam Hämtad 2024-04-26: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och- regler/regler-och-riktlinjer/nationella-screeningprogram/om- nationella-screeningprogram/.

728

SOU 2025:62

Referenser

Socialstyrelsen, Utvärdering av följsamhet till nationella riktlinjer. Publicerad 26 januari 2019. Senast uppdaterad 2022-09-20: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler- och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/om-utvardering/.

Socialstyrelsen, Mer än bara mamma – fakta och statistik. Hämtad 2025-03-10: https://www.socialstyrelsen.se/meranbaramamma/statistik/.

Socialstyrelsen, Kunskapsguiden – tillgänglighet. Hämtad 2025-03-

20:https://kunskapsguiden.se/omraden-och- teman/funktionshinder/rattigheter-for-personer-med- funktionsnedsattning/tillganglighet/.

Socialstyrelsen, Information om praktisk tjänstgöring för psykologer. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/dokument-webb/blankett/blankett-intyg-over- praktisk-tjanstgoring-som-psykolog.pdf.

Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården. Hämtad 2023-09- 21: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och- regler/kompetensforsorjning/.

Socialstyrelsen, Stora skillnader i tillgång till vårdpersonal i landet – nya arbetssätt kan behövas i framtiden. Publicerad 2024-03-05: https://www.socialstyrelsen.se/om- socialstyrelsen/pressrum/press/stora-skillnader-i-tillgang-till- vardpersonal-i-landet--nya-arbetssatt-kan-behovas-i-framtiden/.

Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet. Senast uppdaterad 2024-05-24: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och- regler/kompetensforsorjning/nationella-planeringsstodet/.

Socialstyrelsen, Statistik om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykia- trisk vård. Publicerad: 2018-11-29, senast uppdaterad: 2025-02-26, hämtad 2024-10-08: https://www.socialstyrelsen.se/statistik- och-data/statistik/alla-statistikamnen/psykiatrisk-tvangsvard.

Socialstyrelsen (2024), Främja hälsa och förebygga ohälsa. Hämtad 2024-04-30: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och- regler/omraden/god-och-nara-vard/framja-halsa-och- forebygga-ohalsa/.

729

Referenser

SOU 2025:62

Socialstyrelsen (2024), Tillståndet och utvecklingen inom hälso-, sjuk- och tandvård. Lägesrapport 2024 Hämtad 2024-04-30: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/ovrigt/2024-3-8992.pdf.

Socialstyrelsens hemsida om nationell högspecialiserad vård, hämtad 2025-03-11: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler- och-riktlinjer/nationell-hogspecialiserad-vard/arlig- uppfoljning/.

Statistiska centralbyrån (SCB), mars 2025, information om kommu- nernas och regionernas preliminära bokslut, hämtad 2025-03-04 på SCB:s hemsida https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter- amne/offentlig-ekonomi/finanser-for-den-kommunala- sektorn/rakenskapssammandrag-for-kommuner-och-regioner/.

Statskontoret, Utmaningar i styrningen inom stora myndigheter. Hämtad 2025-03-10: https://www.statskontoret.se/fokusomraden/styrning-av-stora- myndigheter/utmaningar-i-styrningen-inom-stora- myndigheter/.

Statskontoret, Regeringens styrning av stora myndigheter. Hämtad 2024-07-03: https://www.statskontoret.se/fokusomraden/styrning-av-stora- myndigheter/regeringens-styrning-av-stora-myndigheter/.

Statskontoret, Förändringsarbete inom stora myndigheter, hämtad 2024-11-11: https://www.statskontoret.se/fokusomraden/styrning-av-stora- myndigheter/forandringsarbete-inom-stora-myndigheter/

SvD – Svenska Dagbladet 29 mars 2024, ”Brittiska kollapsen:

visviker våra barn”. Hämtad: https://www.svd.se/a/KnQ2qG/storbritanniens-sjukvard- forsamras-barn-med-overvikt-och-karies.

SvD – Svenska Dagbladet 7 april 2024, ’’Vår hälsa har gått från skamfläck till skandal’’, hämtad: https://www.svd.se/a/bg3J6k/var-fjarde-britt-raknas-som-fet- ultraprocessad-mat-pekas-ut.

730

SOU 2025:62

Referenser

Sveriges Kommuner och Regioner, Innovationsarbete i kommuner och regioner. hämtad 2024-11-15: https://skr.se/skr/naringslivarbetedigitalisering/forskningochin novation/innovation/innovationsarbetekommunerochregioner. 78482.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Övergång av verksamhet. https://skr.se/skr/tjanster/cirkular/cirkular/2015/overgangavve rksamhet.24040.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Personcentrerat förhållningssätt. Hämtad 2025-03-10: https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingavverksamhet/narava rd/personcentreratforhallningssatt.16029.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Jämställd hälso- och sjukvård. Hämtad 2024-11-25: https://skr.se/skr/halsasjukvard/vardochbehandling/jamstalldha lsoochsjukvard.55457.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård. Publicerad 18 november 2024. Hämtad 204-11-25: https://kunskapsstyrningvard.se/kunskapsstyrningvard/omkun skapsstyrning.44726.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Hämtad 2025-02-19: https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik/overbelaggni ngarochutlokaliseradepatienter.54399.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Väntetider i vården – medicinsk bedömning i primärvården. https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik/medicinskbe domning.54389.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Väntetider i vården – Telefontillgänglighet till primärvård. https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik/telefontillgan glighet.54387.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Personal- och kompetens- försörjning. https://skr.se/skr/arbetsgivarekollektivavtal/personalochkompe tensforsorjning.170.html.

731

Referenser

SOU 2025:62

Sveriges Kommuner och Regioner, Bemanningstrend, inhyrd personal. Hämtad 2024-01-11: https://skr.se/skr/arbetsgivarekollektivavtal/personalochkompe tensforsorjning/halsoochsjukvard/bemanningstrendinhyrdperso nal.11422.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror – Diagram och beskrivningar av fördelning av kommuners och regioners kostna- der och intäkter för år 2023. Hämtad 2024-09-15: https://skr.se/skr/ekonomijuridik/ekonomi/statistikekonomi/s ektornisiffror.71725.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, (2024), Välkommet besked om tillskott till regionerna, nyhet på SKR:s hemsida 2024-03-04: https://skr.se/skr/tjanster/pressrum/nyheter/nyheterarkiverade /arkiveradenyheter/valkommetbeskedomtillskotttillregionerna. 79630.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Finansieringsprincipen, fördjupning. https://skr.se/skr/ekonomijuridik/ekonomi/prognoserplanerin gbudget/finansieringsprincipen/finansieringsprincipenfordjupni ng.70993.html.

Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård – en vårdnivå. Information på hemsidan: https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingavverksamhet/narava rd/gemensamplanprimarvard/primarvardenvardniva.69558.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, Tabell 4 A. Antal anställningar, faktiska årsarbetare, sysselsatta och helt lediga efter personalgrupp i regioner nov 2022. Hämtad 2024-05-03: https://skr.se/download/18.3a3641a318e51349e19334ae/171112 2296695/Tabell4A%20RP%202022.pdf.

SVT Domslut: ”Tolkavgifter i Region Blekinge stoppas”. Artikeln publicerad 18 oktober 2024. https://www.svt.se/nyheter/lokalt/blekinge/tolkavgifter-i- region-blekinge-stoppas.

732

SOU 2025:62

Referenser

The King’s Fund (2022), Integrated care systems explained https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/long- reads/integrated-care-systems- explained?gad_source=1&gclid=Cj0KCQjw0MexBhD3ARIsA EI3WHIH3xKMKsPh9-t73CsmwQCyyvofO7x5VQJl- B1R6CrxzdVAj1m4R5IaAjWAEALw_wcB.

The King’s Fund (2022), What are health inequalities? Hämtad: https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/long- reads/what-are-health-inequalities.

The independent 3 juli 2023. ”The NHS is ’collapsing’ – leading medic warns.’’ Hämtad: https://www.independent.co.uk/news/uk/nhs-collapse- hospitals-government-b2368788.html.

Universitetskanslersämbetet (2024), Det här är Universitets- kanslersämbetet. Hämtad: https://www.uka.se/om-oss/det-har- ar-universitetskanslersambetet.

Universitetskanslersämbetet (2024), Så styrs högskolesektorn. Hämtad: https://www.uka.se/sa-fungerar-hogskolan/sa-styrs- hogskolesektorn.

Universitetskanslersämbetet, Det här är Universitets- kanslersämbetet. https://www.uka.se/om-oss/det-har-ar- universitetskanslersambetet.

Universitetskanslersämbetet, Så styrs högskolesektorn. https://www.uka.se/sa-fungerar-hogskolan/sa-styrs- hogskolesektorn.

Uppsala universitet, Rättvis fördelning inom hälso- och sjukvården – varför ska svårighetsgraden spela roll? https://www.uu.se/en/department/law/research/research- projects/rattvis-fordelning-inom-halso--och-sjukvarden---

varfor-ska-svarighetsgraden-spela-roll-just-severity.

Utrikespolitiska institutet (2024), Danmark – inrikespolitik och författning. Hämtad: Danmark – Politiskt system | Utrikespolitiska institutet (ui.se)

Vaalit val (2024), Välfärdsområden och välfärdsfullmäktige. Hämtad: https://vaalit.fi/sv/valfardsomraden-och- valfardsomradesfullmaktige_.

733

Bilaga

Genomförande och metod

Utvecklingen och analysen av scenarierna för ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap bygger på en kombination av olika meto- der och underlag. Arbetet har bedrivits stegvis och den slutgiltiga versionen av denna underlagsrapport har vuxit fram under arbetets gång.

Metodval och arbetsprocess

Som analytiska verktyg möjliggör arbetet med scenarier diskussioner om framtida tillstånd på ett strukturerat sätt. Valet att arbeta med scenarier för ett helt respektive delvis statligt huvudmannaskap har varit ett centralt vägval i arbetet, som präglat analyserna och det kun- skapsunderlag som inhämtats. Det fanns flera skäl till det vägvalet. För det första konstaterades det tidigt i processen att beslut och bedömningar när det gäller ändamålsenligheten i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap bör baseras på en övergripande analys av vilka konsekvenser och effekter olika alternativ kan få. Valet gjordes därför att fokusera arbetet på att ta fram ett brett kunskapsunderlag gällande konsekvenser och effekter av olika alternativ som underlag för fortsatta diskussioner och ställningstaganden i kommittén. För det andra fanns det ett behov av att närmare precisera analysobjekten, det vill säga ett helt respektive ett delvis statligt huvudmannaskap. Eftersom det i det inledande arbetet hade identifierats flera olika tänkbara alternativ för ett delvis statligt huvudmannaskap beslutades det att flera olika alternativ (scenarier) skulle analyseras, i syfte att utforska och bygga kunskap om den närmare innebörden i, samt konsekvenser och effekter av de olika scenarierna.

Analysen av scenarierna har inspirerats av metoder från det ut- värderingsmetodologiska området. Utvärderingar genomförs ofta

735

Bilaga

SOU 2025:62

med fokus på en åtgärd eller insats som redan är genomförd. Men en utvärdering kan också ha fokus på en framtida eller eventuell åt- gärd med syfte att på förhand försöka få en bild av om och hur olika mål kan nås och vilka konsekvenser som skulle kunna uppstå. En sådan förhandsutvärdering kan ligga till grund för att utforma insat- sen och anpassa genomförandet i förhållande till väntade konse- kvenser och effekter. Valet att se på analyserna som en förhands- utvärdering innebär att scenarierna för ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap betraktas som alternativa interventioner, det vill säga åtgärder som genomförs i syfte att uppnås vissa mål. Det är dessa interventioner som är fokus i analyserna, vilket innebär att det är såväl interventionens utformning och genomförande som konsekvenser och måluppfyllelse som behöver beaktas. Analys- objekten i denna rapport kan därför beskrivas som teoretiska kon- struktioner av alternativa huvudmannaskapsreformer.

En utvärdering kan genomföras på flera olika sätt och man bru- kar tala om olika typer av utvärderingar. Det mest önskvärda är vanligen att kunna genomföra en effektutvärdering, det vill säga en utvärdering som har ambitionen att i såg hög utsträckning som möj- ligt kunna uttala sig om kausala samband mellan den genomförda interventionen och de förändringar som uppstått efter förändringen. Detta kan till exempel göras genom olika typer av experimentella studier, där studiernas upplägg designas så att effekterna av den utvärderade interventionen ska kunna skiljas från effekter och kon- sekvenser som beror på annat än själva interventionen. I teorin skulle det vara möjligt att genomföra en experimentell studie eller för- söksverksamhet av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för att bygga mer kunskap om effekterna. Det är till exempel teoretiskt tänkbart att staten skulle kunna ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården i en viss del av landet, för att skapa en slags jämförelsegrupp. Sådana experiment har dock inte varit aktuella att genomföra inom ramen för kommitténs uppdrag. Även med en sådan utvärderingsdesign skulle vara svårt att dra säkra slutsatser om effekter av ett statligt huvudmannaskap.

När det gäller policyinterventioner i komplexa system är det inte sällan mycket svårt att utvärdera effekterna på ett sätt som möjliggör säkra slutsatser om kausala samband. Detta skulle inte minst gälla en huvudmannaskapsreform i hälso- och sjukvården. Ett sätt att öka kunskapen om hur en intervention har fungerat

736

SOU 2025:62

Bilaga

eller kan tänkas fungera i komplexa sammanhang är så kallad teori- baserad utvärdering. En teoribaserad utvärdering innebär att en teori beskrivs för hur en intervention (i detta fall en huvudmanna- skapsreform) är tänkt att fungera och hur olika händelser och ske- enden förmodas hänga samman i en orsaks- och effektkedja. Denna teori kallas ofta för förändringsteori, programteori eller interven- tionsteori. En sådan teori kan också utvecklas innan en intervention genomförs. I sådana fall kan den, utöver att informera och stödja genomförandet, också ligga till grund för en senare utvärdering. En programteori är i det mest grundläggande avseendet en idé om hur en specifik intervention är tänkt att fungera och vad den förmodas leda till. Alla åtgärder bygger därmed på en teori om hur den ska fungera, även om den inte är explicit uttryckt. Att beskriva och ut- veckla en programteori syftar till att explicit uttrycka den tänka lo- giken och idén bakom en intervention. Denna idé och de antagan- den de bygger på kan sedan granskas med fokus på om det finns kunskap som stödjer antagandena och om de är rimliga. Program- teorier möjliggör alltså att dolda antaganden om effektkedjor syn- liggörs och att ”den svarta lådan” mellan en intervention och de önskade effekterna packas upp och beskrivs. En programteori har som syfte att inte enbart beskriva vilka effekter som förväntas upp- nås, utan också synliggöra hur och varför dessa effekter kan för- väntas uppnås av den specifika interventionen.

I den här rapporten har inspiration hämtats från fältet teoribase- rad utvärdering på så vis att de olika mål och effekter som beskrivs i direktivet och identifierats av kommittén betraktas som de tänkta och önskade utfallen av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap. Fokus har sedan lagts på att analysera och granska i vilken utsträck- ning samt hur och varför det är troligt att olika effekter kan uppnås och vilka förutsättningar som i sådana fall behöver komma på plats. Däremot har inga detaljerade programteorier utvecklats för respek- tive scenario, där det görs anspråk på att presentera en sammanhållen teori om hur en huvudmannaskapsreform kan bidra till att önskade effekter uppnås. Ett sätt att beskriva den teoribaserade ansatsen i analysen är att den avser en utveckling och granskning av den pro- gramteori som kan utläsas och uttolkas utifrån utredningsdirektivet i kombination med vanliga hypoteser om centraliseringens effekter.

Arbetet inleddes med att ta fram en nulägesbeskrivning för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Denna syftade både till att

737

Bilaga

SOU 2025:62

utgöra utgångspunkt för analysen av scenarierna och för att identi- fiera viktiga utvecklings- och förbättringsbehov. Stora delar av det underlag som fanns i nulägesanalysen återfinns i sammanfattande form i den här rapporten. Därefter utvecklades begrepp och defini- tioner som låg till grund för definitionen av ett förändrat huvud- mannaskap i förhållande till andra typer av förändringar av ansvars- fördelningen. I samband med detta utvecklades också beskrivningar av ett antal scenarier med fokus på ansvarsfördelning och organisa- tion. Ett viktigt underlag för detta steg var en workshop som genom- fördes i samarbete med Samhällsnytta AB, på vilken kommitténs experter och sakkunniga tillsammans med andra inbjudna experter diskuterade hur ett statligt huvudmannaskap skulle kunna utformas för att bidra till olika värden. Scenarierna och analysen av dem har därefter diskuteras på sammanträden med kommittén och med expert- och sakkunniggruppen vid ett flertal tillfällen, med ut- gångspunkt i olika utkast på och underlag till föreliggande rapport. Synpunkter och inspel på dessa möten har bidragit till att utveckla analyserna och kommitténs ledamöter har gett medskick om prio- riteringar och fokus i det fortsatta arbetet.

Det samlade underlaget för analyserna

Det underlag som samlats in under utredningsarbetet är till stor del av kvalitativ karaktär och bygger på dialog med många olika aktö- rer. Underlaget har inhämtats genom en öppen konsultation, inter- vjuer och möten med olika aktörer inom hälso- och sjukvården samt workshops med experter och intressenter. Sekretariatet har i dessa olika mötesformat bland annat träffat patientorganisationer och andra patientföreträdare, fackförbund och andra professionsorganisationer, tjänstemannaledningar och politiska ledningar i de sex sjukvårds- regionerna, företrädare för myndigheter, forskare och forskargrupper samt privata aktörer inom hälso- och sjukvården och företrädare för läkemedelsindustrin. Flera av dessa aktörer lämnade också skrift- liga inspel i den öppna konsultationen. Många aktörer och organisa- tioner har under arbetets gång kontaktat kommittén med önskemål om att ha dialog kring det pågående arbetet. I dessa fall har möten därför genomförts i både ett informerande och ett kunskapsinhäm- tande syfte. Synpunkter, kommentarer och bedömningar som fram-

738

SOU 2025:62

Bilaga

förts under sådana möten har betraktats som viktiga inspel och som en del av det kvalitativa underlaget. Strukturerade workshops och expertdialoger med fokus på scenarierna för ett statligt huvudman- naskap har i tre steg genomförts i samarbete med Samhällsnytta AB.

Utöver den kunskap som inhämtats genom dialog och work- shops har flera andra typer av underlag också varit viktiga för ana- lyserna. Fyra forskare har bidragit med underlagsrapporter på utvalda teman med betydelse för analyserna och kommitténs bedömningar. En hearing med forskare genomfördes med fokus på konsekvenser för demokratin, med deltagande från kommitténs ledamöter, experter, sakkunniga och sekretariat (se tabell 4). Kommittén har vid ett sammanträde bjudit in forskare från Danmark, Norge och Finland samt representanter från statliga myndigheter för att ta del av er- farenheter från andra länders och andra sektorers centraliserings- reformer. Dessa presentationer och diskussioner har bidragit till analyser och bedömningar som presenteras i den här rapporten.

Flera tidigare utredningar och myndighetsrapporter har gåtts

igenom för att beskriva nuläge, utvecklingsbehov och kunskapsläge kring de olika teman som behandlas när det gäller tänkbara konse- kvenser och effekter av ett statligt huvudmannaskap. Relevanta källor, både i fråga om forskning och grå litteratur (till exempel myn- dighetsrapporter) har identifierats i dialog med forskare och experter. I några avgränsade frågor har Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) bistått med systematiska litteratursök- ningar.

Nedan beskrivs de olika utredningsmomenten närmare, tillsam- mans med redogörelser för de kontakter som sekretariatet haft under utredningsarbetet.

Öppen konsultation om ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

Under perioden november 2023-januari 2024 genomförde sekreta- riatet en öppen konsultation inom uppdraget. Konsultationen syf- tade till att ge kommittén en bred bild av relevanta perspektiv och frågor i anslutning till ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap samt fånga in så mycket som möjligt av den kunskap som finns hos olika aktörer och individer inom svensk hälso- och sjukvård. Den öppna konsultationen var möjlig att svara på för alla som så önskade.

739

Bilaga

SOU 2025:62

Av detta skäl, och med hänsyn till risk för skevt urval och begränsad representativitet, redovisas inte innehållet i svaren på ett kvanti- fierat sätt i rapporten. Det ges endast exempel på vad svaren har innehållit. De som svarade på konsultationen anmodades struk- turera sina skriftliga inspel utifrån fem huvudfrågor:

1.Vilka problem/utmaningar inom hälso- och sjukvårdsområdet ser du/ni att kommittén bör fokusera på i arbetet?

2.Tror du/ni att ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap skulle kunna bidra med bättre förutsättningar att hantera de ut- maningar/problem som du/ni lyft i fråga 1? Förklara gärna hur du/ni resonerat.

3.Finns det särskilda alternativ/scenarier som kommittén bör analysera närmare när det gäller en förändrad ansvarsfördelning mellan staten och regionerna i hälso- och sjukvården?

4.Vilka konsekvenser ser du/ni att ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle kunna få ur olika perspektiv?

5.Vilka övriga medskick eller perspektiv vill du/ni lyfta till kom- mitténs arbete?

Det inkom 75 svar på den öppna konsultationen. De som svarade speglar en bredd av aktörer. Även ett antal enskilda personer som inte företrädde någon organisation inkom med svar. I tabell 1 listas de aktörer som skickade in svar i den öppna konsultationen.

Forskarrapporter

Fyra forskarrapporter har tagits fram på uppdrag av kommittén genom sekretariatet.

Forskningsrapport om demokratiskt ansvarsutkrävande och legitimiteten för hälso- och sjukvårdssystemet

Bo Rothstein, professor i statsvetenskap vid Göteborgs universitet och förordnad till kommitténs expertgrupp, har skrivit en rapport på kommitténs uppdrag på temat statligt huvudmannaskap och de- mokratiskt ansvarsutkrävande. I rapporten beskrivs vilka konsekven-

740

SOU 2025:62

Bilaga

ser ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjuk- vården kan få för medborgarnas demokratiska ansvarsutkrävande och för legitimiteten i hälso- och sjukvårdssystemet.

Forskningsrapport om administrativ börda inom hälso- och sjukvårdssystemet

Anders Ivarsson Westerberg, professor i offentlig förvaltning, och Daniel Castillo, filosofie doktor i sociologi, båda forskare, vid För- valtningsakademin på Södertörns högskola, har skrivit en rapport på kommitténs uppdrag på temat statligt huvudmannaskap och administrativ börda. Rapporten undersöker vilka konsekvenser ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kan få gällande styrningen av, och administrationen i, hälso- och sjukvårdssystemet.

Forskningsrapport gällande statlig finansiering och resursfördelning

Åsa Hansson, docent i nationalekonomi vid Lunds universitet och Ratio, har skrivit en rapport på kommitténs uppdrag om modeller för finansiering och resursfördelning inklusive analys, utifrån sce- narier om ändrat huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Forskningsrapport om ekonomiska beräkningar och simuleringar av fördelning av resurser till regionerna

Lina Maria Ellegård, docent i nationalekonomi vid Lunds universi- tet har på kommitténs uppdrag genomfört ekonomiska beräkningar och simuleringar av fördelning av resurser till regionerna. Rapporten omfattar alternativa fördelningar utifrån dagens modell för kostnads- utjämning samt simuleringar av tänkbara alternativa resursfördel- ningsmodeller.

741

Bilaga

SOU 2025:62

Möten, intervjuer och andra kontakter

I inledningen av utredningsarbetet identifierades ett behov av att bygga kunskap om konsekvenserna av ett förändrat huvudmanna- skap genom dialog och samverkan med olika intressenter i hälso- och sjukvårdssystemet. Detta vägval byggde på att den praktiska, teoretiska och erfarenhetsbaserade kunskap som finns runtom i hälso- och sjukvårdssystemet bedömdes vara en viktig del av den bästa tillgängliga kunskapen om vad ett statligt huvudmannaskap skulle kunna innebära ur olika perspektiv. Ett öppet och transpa- rent arbetssätt har också generellt varit en vägledande princip för kunskapsinhämtningen. Sekretariatet har under utredningsarbetets gång därför träffat en stor mängd aktörer, intressenter och experter i hälso- och sjukvårdssystemet och dess närhet. Dessa möten och dialoger har bidragit stort till det samlade kunskapsunderlag som analyserna baseras på.

De möten och dialoger som genomförts har skett i olika faser och haft olika karaktär. Under perioden oktober 2023–januari 2024 genomförde sekretariatet en serie orienterande möten, i syfte att identifiera utgångspunkter, förväntningar och hypoteser när det gäller utredningsarbetet. Flera intressenter tog redan tidigt i pro- cessen kontakt med utredningen med önskemål om möten. Det varierade alltså vilken part som initierade mötet. Under de orien- terande mötena användes en samtalsguide med fem huvudsakliga frågor som motsvarade de frågor som ställts i den öppna konsulta- tionen:

1.Reflektioner kring kommitteens uppdrag och regeringens direk- tiv

2.Problembilden samt centrala frågor och utgångspunkter ur sam- talspartens perspektiv

3.Möjliga scenarier gällande helt eller delvis statligt huvudmanna- skap för hälso- och sjukvården

4.Möjliga konsekvenser vid ett helt eller delvis statligt huvudman- naskap för hälso- och sjukvården

5.Övriga medskick, underlag eller kommitténs arbete

742

SOU 2025:62

Bilaga

Efter den sonderande fasen fortsatte sekretariatet att träffa aktörer och experter för att informera om uppdraget och bygga fördjupad kunskap och förståelse för uppdragets frågor. Vissa möten har haft fokus på uppdraget i stort medan andra har syftat till kunskapsin- hämtning i specifika frågor. Sekretariatet och ordförande har till exempel genomfört möten med forskare och forskargrupper, pati- ent- och civilsamhällesorganisationer, myndigheter, tidigare och pågående statliga utredningar med flera. Vid två tillfällen har möten genomförts med representanter med universiteten i ALF-regionerna för att diskutera konsekvenserna för utbildning och forskning.

Under perioden augusti – september 2024 genomförde sekreta- riatet en serie möten med företrädare för alla regioner i de sex sjuk- vårdsregionala konstellationerna. På mötena deltog högre tjänstemän

iregionerna, i huvudsak regiondirektörer och hälso- och sjukvårds- direktörer, men även andra funktioner. Vissa av mötena var fysiska, andra genomfördes digitalt. Tillgänglig tid skiljde sig något mellan mötena, men samma upplägg användes till alla möten. Syftet med mötesserien var att diskutera konsekvenser och effekter av ett statligt huvudmannaskap, med fokus på det regionala/sjukvård- regionala perspektivet.

Under perioden september 2024–februari 2025 har sekretariatet genomfört möten med politiska företrädare för samtliga sjukvårds- regionala nämnder. Nämndernas ledamöter består av politiker från de regioner som ingår i respektive samverkansregion. Syftet med dessa möten har varit att informera om Vårdansvarskommitténs uppdrag och arbete samt att ge politikerna möjlighet att ställa frå- gor och komma med inspel.

Under hela arbetets gång har kommittén fått förfrågningar om att träffa olika aktörer och berätta om uppdraget i olika samman- hang. Ambitionen har varit att tacka ja till så många förfrågningar som möjligt och ordförande samt sekretariatet har presenterat och diskuterat uppdraget i flera olika sammanhang och deltagit på ett 40-tal konferenser och seminarier som arrangerats av exempelvis Dagens medicin, Karolinska Institutet och Uppsala universitet. Ordförande och delar av sekretariatet medverkande också vid ett antal seminarier under Almedalsveckan 2024.

743

Bilaga

SOU 2025:62

Workshops i samarbete med Samhällsnytta AB

Under perioden september – december 2024 har sekretariatet i sam- arbete med Karlstads universitet Samhällsnytta AB genomfört tre workshops med experter.

Samhällsnytta AB är ett helägt dotterbolag till Karlstads uni- versitet med uppdrag att fungera som en nationell mötesplats för olika samhällsaktörer. Arbetet utgår från kunskap etablerad av forskare vid Centrum för tjänsteforskning (CTF) och designers vid Experio Lab, Region Värmland. Fokus för Samhällsnytta AB är en- ligt organisationens egen beskrivning ”att i samarbete med olika samhällsaktörer angripa komplexa samhällsutmaningar med hjälp av systemdesign som metod och förhållningssätt. Det innebär att belysa utmaningarna ur flera olika perspektiv – från invånare och medarbetare i berörda samhällstjänster till ledningsnivå på kom- munal, regional och statlig nivå – för att gemensamt samskapa nya arbetssätt eller ny styrning. Det innebär att ta hänsyn till såväl in- vånarnas behov och erfarenheter som de förutsättningar som råder för medarbetare och ledningar i kommuner, regioner, myndigheter och andra berörda organisationer. Arbetssättet bygger också på att i tidigt skede samskapa, testa och justera prototyper av policylös- ningar för att bättre förstå konsekvenserna i hela systemet, från in- dividens vardag till organisationernas styrning och ledning.”

Det övergripande syftet med workshopparna har varit att ge- mensamt utforska vad en förändring av huvudmannaskapet kan innebära ur olika perspektiv samt att skapa mer kunskap om driv- krafter och effekter i ett antal scenarier kring ett ändrat huvudman- naskap för hälso- och sjukvården.

Vid den första workshopen (april 2024) samlades deltagarna i kommitténs expertgrupp samt ett antal särskilt inbjudna komplet- terade representanter. Syftet med den första workshopen var att gemensamt ta fram en bild av vad ett statligt huvudmannaskap skulle kunna innebära. Deltagarna fick identifiera och reflektera kring viktiga värden, knäckfrågor samt möjligheter och risker med ett statligt huvudmannaskap på olika nivåer och ur olika perspektiv. Resultaten från workshop 1 bidrog till att utveckla beskrivningarna av scenarierna samt till ställningstaganden gällande ansvarsfördel- ning och organisation. Ett annat viktigt bidrag var att workshopen låg till grund för den första preliminära analysen av vad ett statligt

744

BilagaSOU 2025:62

Tabell 1	Inkomna svar i den öppna konsultationen

Aktörer
Aleris		Kommissionen för innovativa	Riksförbundet Ehlers-Danlos
		särläkemedel	syndrom
All.can		KRY	Riksförbundet Sällsynta
			diagnoser
Amgen Sverige		Läkarförbundet	Roche Sverige

AstraZeneca och Alexion		Läkemedelsindustriföreningen	Schizofreniförbundet
Austism Sverige		Merck Sharp & Dohme	Svensk förening
		(Sweden) AB	för allmänmedicin

Barncancerfonden		Min doktor	Sjukhusläkarna
Bristol Myers Squibb		Mindler	Socialdemokraterna
			Region Norrbotten
Bröstcancerförbundet		Nationellt kompetenscentrum	Socialdemokraterna
		anhöriga	Region Sörmland
Cancerfonden		Naturvetarna	Socialdemokratiska
			föreningen BoJH
Chefsläkare i norr		Neuroförbundet	SPF Seniorerna
Diabetes Stockholm		Nätverket mot cancer	Strokeförbundet

Frisk & fri		Nätverket mot olämplig	Suicide Zero
		styrning
Funktionsrätt Sverige		OneMEd	Svensk Försäkring
Fysioterapeuterna		Oracle	Svenskt Näringsliv
Genomic Medicine		Pfizer	Sveriges Arbetsterapeuter
Sweden (GMS)

GSK Sverige		PKU-laboratoriet vid Centrum	Swedish Medtechs
		för medfödda metabola	och TechSverige
		sjukdomar (CMMS)
Göteborgs stad		Praktikertjänst	Ung cancer

Hiv-Sverige		Prostatacancerförbundet	Valfrihetens Vänner
Hjärnfonden		Psoriasisförbundet	Vision
Hörselskadades		Radiofarmaci vid Karolinska	14 enskilda personer som inte
Riksförbund		Universitetssjukhuset	företräder någon organisation.
Kliniskt yrkesverksamma		Reumatikerförbundet
fysioterapeuter

746

SOU 2025:62

Bilaga

Tabell 2 Medverkande vid workshops

Workshop 1 med utredningens expertgrupp och ytterligare inbjudna personer, 2024-04-09

Deltagare	Organisation

Martina Bergström	Regeringskansliet
Jonas Brynhildsen	Regeringskansliet

David Dager	Regeringskansliet
Lars Karlander	Regeringskansliet

Petra Zetterberg Ferngren	Regeringskansliet
Conny Allaskog	Nationell samverkan psykisk hälsa (NSPH)

Peter Alvinsson	E-hälsomyndigheten
Jan Boström	Statskontoret

Sara Catoni	Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
Karin Elinder	Vårdföretagarna

Kristina Wikner	Socialstyrelsen
Margareta Haag	Nätverket mot cancer

Mari Huupponen	Kommunal
Lotta Håkansson	Reumatikerförbundet

Karin Lewin	Inspektionen för vård och omsorg
Bo Rothstein	Göteborgs Universitet

Sofia Rydgren Stale	Sveriges Läkarförbund
Kristina Taylor	SACO

Mikael Wiberg	Umeå universitet
Ulrika Winblad	Uppsala universitet

Daniel Zetterberg	Vård- och omsorgsanalys
Anders Åkesson	Hjärt- och lungförbundet

Jani Stjernström	Vårdförbundet
Mikael Ohrling	Region Stockholm

Jenny Lindström	Our Normal
Jenny Wetterling	Riksförbundet för social och mental hälsa
	(RSMH)

Åke Nilsson	Riksförbundet för social och mental hälsa
	(RSMH)
Peter Löthman	Region Västernorrland

Lars Liljedal	Härnösands kommun
Eva Persson	Karlskoga kommun

Jonas Gumbel	Vinnova
Laura Hartman	Oberoende samhällsekonomisk expert

747

BilagaSOU 2025:62

Magnus Isacson	Svensk förening för allmänmedicin
Hans Karlsson	Arvika kommun

Expertdialog med särskilt fokus på effektivitet, 2024-09-02
Deltagare	Organisation

Anders Ekholm	Institutet för framtidsstudier
Anna Krohwinkel	Leading Health Care

Karl Wennberg	Center för Resilient Health
Sofia Kax	Region Stockholm

Göran Stiernstedt	Karolinska universitetssjukhuset
Lena Furmark	Svenskt Näringsliv

Daniel Forslund	Vårdföretagarna
Jesper Olsson	Swedish Medtech

Dag Norén	Governo
Sara Riggare	Spetspatient, forskare Uppsala universitet

Expertdialog med särskilt fokus på jämlik vård, 2024-09-04
Jenny Lindström Beijar	Our Normal

Naimi Johansson	Karolinska Institutet
Bo Burström	Karolinska Institutet

Cecilia Winberg	Fysioterapeuterna
Britta Wernolf	BB Stockholm

Marina Tuutma	Svenska Distriktläkarföreningen
Annika Wåhlin	Vårdförbundet

Åsa Ljungvall	Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
Anna Nergårdh	Utredning om förstärkt vårdgaranti

Karolina Antonov	Läkemedelsindustriföreningen (LIF)
Joakim Ramsberg	Hjärnfonden

Kommentar: På alla workshops har också kommitténs ordförande, sekretariatet och medarbetare från Samhällsnytta deltagit.

748

SOU 2025:62

Bilaga

Tabell 3 Möten och kontakter under utredningsarbetet

Patient- och professionsföreträdare, myndigheter och privata aktörer

Aleris

Arbetsgivarverket

Barncancerfonden

Barnmorskeförbundet

Cancerfonden

Capio Sverige

Centrum för vårdarkitektur

Chefsläkarnätverket

Chefsläkarnätverket i Norrland

Chefssköterskenätverket

E-hälsomyndigheten

Folkhälsomyndigheten

Forum för health policy

Funktionsrätt

Försäkringskassan

Företrädare för fysioterapeuter verksamma enligt lag om ersättning för fysioterapi (LOF) Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Karolinska institutet (ledning)

Kommunal

Läkemedelsindustriföreningen (LIF)

Mindler

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH)

Nationella vårdkompetensrådet

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården

Regeringens patientråd

Representanter från universitet med medicinsk fakultet (rektorer/dekaner)

Rådet för styrning med kunskap (RSK)

Socialstyrelsen och e-hälsomyndigheten, pågående uppdrag om sjuktransporter

Socialstyrelsen, enheten för nationell högspecialiserad vård

Socialstyrelsen, nationella planeringsstödet

Socialstyrelsen, regeringsuppdrag om tandvården

Socialstyrelsen, uppdraget om en nationell strategi för sällsynta hälsotillstånd

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)

Statens medicinsk-etiska råd (SMER)

Svensk ortopedisk förening

Svenska Läkaresällskapet

749

Bilaga

SOU 2025:62

Svenska sjuksköterskeföreningen

Sveriges apoteksförening

Sveriges Läkarförbund

Sveriges läkarförbund, arbetsgivarfrågor

Sveriges Läkarförbund, representantskap

Sveriges yngre läkarförbund (SYLF)

Tandläkarförbundet

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Vetenskapsrådet

Vårdförbundet

Vårdförbundet, arbetsgivarfrågor

Vårdföretagarna

Regioner, kommuner och nätverk

Beredningsgrupp Social välfärd - Göteborgsregionen

Förbundsdirektionen Norra sjukvårdsregionen

Dagens medicin, Kunskapsnätverket Digitalisering och Innovation

Kommunalförbundet svensk luftambulans

Norra sjukvårdsregionen, tjänstemannaledning

Nätverket Sveriges chefssjuksköterskor

Precisionsmedicinskt centrum och Genomic Medicine Sweden (GMS)

Regionala cancercentrum i samverkan

Regiondirektörsnätverket

Samverkansnämnden Sjukvårdsregion Mellansverige

Samverkansnämnden Stockholm-Gotland

Samverkansnämnden Sydöstra sjukvårdsregionen

Samverkansnämnden Södra sjukvårdsregionen

Samverkansnämnden i Västra Sjukvårdsregionen

Sjukvårdsregionernas kanslichefer

Sjukvårdsregion Mellansverige, tjänstemannaledning

Sjukvårdsregion Stockholm-Gotland, tjänstemannaledning

SKR, arbetsgivarfrågor

SKR, cancersamordnare/verksamhetschefer inom cancervården

SKR, hälso- och sjukvårdsavdelningen

SKR, hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket

SKR, sjukvårdsdelegationen och Primärvårdsnätverket

SKR, styrelse och arbetsutskott

Sydöstra sjukvårdsregionen, tjänstemannaledning

Södra sjukvårdsregionen, tjänstemannaledning

750

SOU 2025:62

Bilaga

Västra sjukvårdsregionen, tjänstemannaledning

Nämnden för Nationell högspecialiserad vård

Regionstyrelsen i Region Jönköping

Regionstyrelsen i Region Skåne

Region Jämtland- Härjedalen, politisk ledning

Tidigare och pågående utredningar

Fi 2022:18 Utredningen om statens samverkan med kommunsektorn

Fi 2023:03 Produktivitetskommissionen

Fö 2022:03 Utredningen om kontroll vid överlåtelse och upplåtelse av egendom av väsentlig betydelse för totalförsvaret

Fö 2023:02 Utredningen om kommuners och regioners beredskap

S 2022:12 Utredningen om ett förstärkt högkostnadsskydd för tandvård

S 2023:07 Utredningen om stärkt medicinsk kompetens i kommunal hälso- och sjukvård S 2023:09 Utredning om fortsatt utveckling av registret nationell läkemedelslista

S 2023:14 Samordnare för en nationell digital infrastruktur i hälso - och sjukvården

S 2024:02 Utredningen om effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska analyser S 2024:05 Behovsstyrd vård

Forskare

Bo Rothstein, seniorforskare, Statsvetenskapliga institutionen, Göteborgs universitet

Daniel Castillo, fil. Dr i sociologi och Anders Ivarsson Westerberg, professor i offentlig förvaltning, Förvaltningsakademin, Södertörns högskola

Emma Brulin, docent i arbets- och miljömedicin, Karolinska institutet

Grupp av forskare vid Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso - och vårdvetenskap, Hälso- och sjukvårdsforskning

Grupp av forskare vid Centrum för personcentrerad vård, Göteborgs universitet (GPCC)

Grupp av forskare vid Prioriteringscentrum, Institutionen för hälsa, medicin och vård, Linköpings universitet

Henrik Ekengren Oscarsson, professor i statsvetenskap, statsvetenskapliga institutionen, Göteborgs universitet

Ida Asplund, universitetslektor, juridiska institutionen, Umeå Universitet

Jon Magnussen, professor i hälsoekonom vid Norges teknisk-naturvetenskapliga universitet (NTNU) i Trondheim

Jörgen Johansson, docent i statsvetenskap och lektor i offentlig förvaltning,

Förvaltningshögskolan, Göteborgs universitet

Karsten Vrangbæk, professor i hälsovetenskap, Köpenhamns universitet

Naimi Johansson, postdoktor, Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Karolinska Institutet My Fridell, doktorand, Institutionen för global folkhälsa, Karolinska Institutet

Liina Kaisa Tynkkynen, Institutet för hälsa och välfärd, Helsingfors Åsa Hansson, docent i nationalekonomi vid Lunds universitet och Ratio

751

BilagaSOU 2025:62

Tabell 4	Hearing med särskilt inbjudna forskare 2024-09-23

Deltagare		Roll

Bo Rothstein		Expert och professor i statsvetenskap,
		Lunds universitet
Shirin Ahlbäck Öberg		Professor i statsvetenskap,
		Uppsala universitet

Paula Blomqvist		Professor i statsvetenskap,
		Uppsala universitet
Gissur Erlingsson		Professor i statsvetenskap, Linköpings
		universitet

Peter Esaiasson		Professor i statsvetenskap,
		Göteborgs universitet
Staffan Kumlin		Professor i statsvetenskap, Oslo universitet

Ulrika Winblad		Professor i hälso- och sjukvårdsforskning,
		Uppsala universitet
Anders W Jonsson		Ledamot, Vårdansvarskommittén
Elisabet Lann		Ledamot, Vårdansvarskommittén
Fredrik Lundh Sammeli		Ledamot, Vårdansvarskommittén

Karin Rågsjö		Ledamot, Vårdansvarskommittén
Maria Ahlsved		Sakkunnig

Martina Bergström		Sakkunnig
Joel Westlund Hult		Sakkunnig
Lars Karlander		Sakkunnig
Conny Allaskog		Expert

Peter Alvinsson		Expert
Sara Catoni		Expert

Karin Elinder		Expert
Margareta Haag		Expert
Mari Huupponen		Expert
Lotta Håkansson		Expert

Karin Lewin		Expert
Mikael Ohrling		Expert

Sofia Rydgren Stale		Expert
Jani Stjernström		Expert
Kristina Taylor		Expert
Mikael Wiberg		Expert

Ulrika Winblad		Expert
Anders Åkesson		Expert

752

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

1. Uppdraget

Vårdansvarskommittén tillsattes av regeringen i juni 2023 för att producera ett beslutsunderlag som skall möjliggöra ett helt eller delvis överförande av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården från de nuvarande tjugoen regionerna till staten. Uppdraget till utredningen omfattar bara regionernas verksamhet inom området och således inte kommunernas ansvar för sjukvården vilken främst handlar om äldreomsorgen.

Motiven för utredningsuppdraget är enligt direktivet ett antal problem som framkommit med den nuvarande ordningen med ett regionalt huvudmannaskap för huvuddelen av hälso- och sjukvården. En sammanfattning av de problem som utpekas i regeringens direktiv är:

1.Förekomsten av betydande skillnader mellan regionerna både vad gäller tillgänglighet till vård och utfallet av sjukvårdens insatser. Detta problem skall ses i ljuset av hälso- och sjukvårdslagens stadgande om ”en vård på lika villkor för hela befolkningen”.

2.Stor variation mellan regionernas vad gäller hur den så kallade vårdgarantin uppfylls. Svensk sjukvård är juridiskt reglerad genom en skyldighetslagstiftning, dvs huvudmännen har skyldighet att förse medborgarna med hälso- och sjukvård men detta är inte en rättighet som patienter kan utkräva på juridisk väg.

3.Långa väntetider på vård i jämförelse med jämförbara länder.

4.Jämförelsevis låg prestation av den svenska sjukvården vad gäller hur patienter bedömer delaktighet, information och samordning mellan olika sjukvårdsproducenter

5.En jämfört med likartade länder låg nivå på tillgängliga vårdplatser vilket resulterat i överbeläggningar. Detta har lett till brister i patientsäkerheten.

6.Regionernas oförmåga att leva upp till vad som är författningsmässigt stadgat för tillgänglighet till vård

7.Betydande arbetsmiljöproblem för personalen inom sjukvården

8.Svårigheter för staten, som har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården, att driva utvecklingen i önskvärd riktning

9.Oklarheter vad gäller den rättsliga ställningen för regionernas samarbetsorganisation (SKR) när det gäller ansvarsutkrävande och insyn samtidigt som den statliga myndigheten inom området (Socialstyrelsen) fått en minskad roll.

10.Coronakommissionen visade på hinder för regeringen att leda landet i en nationell krissituation och pekade på brister i regionernas agerande under krisen.

Utredning har att analysera för- och nackdelar med ett förändrat huvudmannaskap vilket bör tolkas som en fråga om ett överförande av huvudmannaskapet till staten skulle lösa eller i vart fall minska dessa tio problemkomplex i den svenska hälso- och sjukvården. Uppräkningen av problemen skall emellertid enligt direktivet ses i sammanhanget av att den svenska sjukvården uppvisar jämförelsevis goda medicinska resultat, och att medborgarnas förtroende för sjukvården är högt.

Det uppdrag jag som sakkunnig/expert till utredningen erhållit är att skriva denna underlagsrapport med huvudfokus på vilka konsekvenser ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kan få för medborgarnas inflytande och demokratiska ansvarsutkrävande och för legitimiteten i hälso- och sjukvårdssystemet. Med huvudmannaskap följer också det huvudsakliga finansieringsansvaret. Rapporten bör enligt uppdraget också utgå från och ge en bild av det aktuella forskningsläget generellt när det gäller exempelvis demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande i flernivåsystem samt lärdomar från centralisering eller decentralisering av andra kommunala verksamheter. Till detta kommer att också beskriva områden eller frågor där forskning och/eller kunskap för närvarande saknas.

756

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

Uppdraget är således inte att komma med förslag till lösningar på de tio problemkomplex som identifierats i regeringens direktiv enligt ovan. Istället handlar denna underlagsrapport om frågan ifall ett statligt huvudmannaskap skulle öka eller minska graden av demokrati, legitimitet och medborgarnas ansvarsutkrävande.

Ett särskilt problem är vad som skall förstås som ”delvis” vad gäller ett eventuellt överförande av huvudmannaskapet till den nationella nivån. I dagsläget har staten huvudmannaskap för ett antal viktiga aktörer inom hälso- och sjukvårdsområdet. Bland dessa kan nämnas Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten, Inspektionen för vård och omsorg (IVO) samt Myndigheten för vård och omsorgsanalys. Till detta kan läggas ett antal så kallat ”mjukare styrmedel” som staten inrättat såsom nationella samordnare och nationella handlingsplaner för olika hälso- och sjukvårdsfrågor. Staten är även huvudman för utbildningen av större delen av sjukvårdens personal.

Ett helt förstatligande av hälso- och sjukvården skulle innebära att staten övertog regionernas huvudmannaskap för samtliga offentligt finansierade sjukhus, specialistkliniker och primärvårdsenheter. Ett delvis förstatligande skulle exempelvis kunna omfatta den högspecialiserade sjukvården, dvs i realiteten universitetssjukhusen. Det skulle också kunna innefatta den specialiserade sjukvården vilket innebär statligt ansvar för samtliga sjukhus i landet. I båda fallen skulle regionerna ha fortsatt huvudmannaskap för primärvården. Andra uppdelningar är naturligtvis också tänkbara. Tilläggas kan att i närtid (mars 2024) har det skett ett förstatligande av en mindre del av hälso- och sjukvården i och med att staten beslutat inrätta en nationell hjälplinje för psykisk ohälsa och suicidprevention. En sådan bedrevs av organisationen Sveriges kommuner och regioner (framöver SKR) fram till 2019 då den lades ned. Efter vads om uppges ha varit en omfattande kritik av denna nedläggning har regeringen beslutat att staten skall återupprätta verksamheten.1

Syftet i denna underlagsrapport är inte att analysera de många generella för- och nackdelarna med olika typer av ett delat huvudmannaskap utan istället att peka ut vad detta kan betyda för just demokratin, legitimiteten och möjligheterna till ansvarsutkrävande. En generell synpunkt är dock att för väljarna/medborgarna är klarhet var ansvaret ligger för sjukvårdens olika delar med stor sannolikhet nödvändigt för att de tre utpekade demokratiaspekterna skall kunna fungera.

2. Forskningsläget

Den regionala demokratin i Sverige är ett tämligen outforskat område. Ett tecken på detta är att antalet doktorsavhandlingar om den regionala demokratin förefaller begränsar sig till två varav en ligger så långt bak i tiden som 1976.2 Det fåtal publikationer som finns om den regionala demokratin ligger ett trettiotal år (eller mer) bakåt i tiden.3 En rapport från SNS Demokratiråd publicerad 2022 som behandlar den kommunala självstyrelsen koncentrerar sin analys i stort sett uteslutande på primärkommunerna.4 I en femhundrasidig rapport från Valforskningsprogrammet vid Göteborgs universitet med titeln Väljarna och valet 2022

1Pressmeddelande från regeringen 27 mars 2024. Se även Svenska Dagbladet 2024-03-27.

2Leif Johansson. 1976. Landstingskommunerna. Organisation, beslutsprocess, serviceutbud. Avhandling, Statsvetenskapliga institutionen, Lunds universitet; Leif Anjou. 2008. Politisk styrning av kommunal tjänsteproduktion. Avhandling, Handelshögskolan, Göteborgs universitet.

3 Som exempel kan nämnas Gunnel Gustafsson. 1993. Demokra i förändring. Svenska kommuner och lands ng i det lokala välfärdssamhället. Stockholm: Publica och Jon Pierre. Den lokala staten: Studier av den kommunala självstyrelsens förutsä ningar och restrik oner. Stockholm: Almqvist & Wiksell.

4Gissur Erlingsson mfl. 2022. Den lokala demokratins vägval. Stockholm: SNS

757

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

återfinns ordet region (inklusive ord som innehåller ”region”) enbart två gånger. I SOM- institutets rapport Svenska förtroendetrender 1986-2023 finns omfattande data om medborgarnas förtroende för 25 centrala samhällsinstitutioner inklusive Kommunstyrelsen men ingenting om regionerna (eller som de förut benämndes ”landstingen”). Däremot finns det ett antal rapporter från SOM-institutet om Region Västra Götaland och Region Skåne som mäter regioninvånarnas attityder och uppfattningar om demokratin. Det saknas emellertid studier om hur de politiska partiernas fungerar på den regionala nivån, till exempel hur nomineringsprocesserna går till och i vilken utsträckning partierna produceras särskilda program för den regionala politiken. Det saknas också studier av hur partiernas agerande på den regionala nivån liknar eller skiljer sig från hur de agerar på den primärkommunala respektive den nationella nivån. Det finns heller ingen statsvetenskaplig forskning om hur SKR, som är en betydelsefull aktör, fungerar i den svenska demokratin. Forskningen om demokratieffekter av förändrat huvudmannaskap för mera omfattande offentliga politikområden är också den mycket knapphändig.5

3. Analytiska utgångspunkter

3.1. Demokratimodeller

Den svenska grundlagen stadgar att ”det allmänna ska verka för att demokratins idéer blir vägledande inom samhällets alla områden”.6 Detta innebär att ekonomiska, organisatoriska, professionsmässiga, rättsliga och alla andra aspekter som man kan lägga på hälso- och sjukvården skall vägledas av demokratins ideal. Demokrati har av framstående statsvetare kommit att ses som en politisk ”överideologi” i Sverige, det vill säga en norm som i princip alla de politiska partierna i riksdagen och de allra flesta intresseorganisationer i landet bekänner sig till.7 Vad som skall innefattas i ”demokratins idéer” är emellertid bara delvis preciserat i grundlagen och är konstant föremål för diskussion och ofta också motsättningar. Dessa motsättningar utspelar sig inte bara inom den politiska sfären utan också i forskarsamhället. Ett exempel på detta är följande. Sverige har, liksom Norge och Danmark, organiserat omfattande offentliga utredningar om hur det demokratiska systemet lever upp till demokratins ideal. Åtminstone två av dessa utredningar har inte kunnat fullföljas som planerat på grund av motsättningar inom forskarsamhället, nämligen kvinnomaktsutredningen och integrationsutredningen.8 I båda fallen ledde dessa motsättningar till byten på posten som huvudansvarig forskare.

Det är således något av ett minfält att som forskare inom i en offentlig utredning analysera den svenska demokratin funktionssätt inom olika samhällsområden. Om man skall göra en bedömning av vad en förflyttning av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården kan tänkas innebära för demokratin är det därför centralt att bestämma vilken demokratimodell man utgår från som ”mätsticka”. Demokrati är vad som i forskningen brukar benämnas ett i grunden omstritt begrepp. Den i ett globalt perspektiv empiriskt mest omfattande analysen av demokratins ställning i världen bedrivs av forskningsprogrammet Varieties of Democracy (V-

5Avsaknaden av forskning om den regionala poliska nivån i Sverige är förunderlig med tanke på a en av de statsvetenskapliga publikaoner som väckt mest uppmärksamhet de senaste decennierna handlade om regionerna i Italien (Robert D. Putnam 1993. Making Democracy Work. Princeton: Princeton University Press).

6Regeringsformen kap. 1, par. 2.

7Thomas Persson & Sten Widmalm. 2023. ”Demokra som överideologi eller en ideologi bland andra?” i Ulrika

Andersson m. (red). Ovisshetens d. Göteborg: SOM-instutet, Göteborgs universitet.

8Olof Petersson. 1994. Därför lämnar jag kvinnomaktsutredningen. Dagens Nyheter 1994-12-14; Sten Widmalm. 2020. Fel rasiststämpla alla vita. Uppsala Nya Tidning 2020-01-16.

758

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

Dem) vid Göteborgs universitet vilket startades 2014.9 Huvudsyftet med forskningsprogrammet är att producera en årlig rigorös mätning av den politiska demokratins ställning i världen. För att göra detta har man med hjälp av den omfattande demokratiteoretiska litteraturen specificerat inte mindre än fem olika varianter av demokrati. Dessa är representativ valdemokrati, liberal- demokrati, deltagardemokrati, deliberativ demokrati och jämlikhetsdemokrati. Kort sammanfattat kan man beskriva dessa demokratimodeller som följer:

I den representativa valdemokratin är tanken att demokrati uppnås genom konkurrens mellan olika partier som strävar efter väljarnas godkännande under periodiska val. Partier och val är de avgörande instrumenten i denna huvudsakligen procedurmässiga förståelse av den demokratiska processen där principen om representativ demokrati är grundläggande. Andra faktorer betraktas som viktiga för att säkerställa fria och rättvisa, till exempel medborgerliga fri- och rättigheter, aktiva massmedia och ett oberoende rättsväsende. Dessa faktorer ses dock som sekundära till de allmänna valen och den representativa demokratin. Denna modell bygger också på idén om att demokrati skall resultera i ”folkviljans förverkligande” förstått som att majoritetens åsikter via det representativa systemet skall dominera vad som är resultatet från den offentliga verksamheten. Det innebär också att maktdelning inte är centralt i denna demokratimodell

Den liberal-demokratiska modellen understryker betydelsen av transparens, medborgerliga fri- och rättigheter, rättsstatsprincipen, horisontell ansvarighet (effektiva kontroller av politiska makthavare) och olika minoriteters rättigheter De liberala rättigheterna ses som det huvudsakliga kännetecknet för demokrati och därmed inte bara som hjälpmedel för den partipolitiska konkurrensen. Den liberala modellen betonar vad som benämns negativa frihet, dvs individens frihet från politisk maktutövning och den bedömer demokratins kvalitet genom de gränser som sätts för regeringens maktutövning. Principer och rutiner måste fastställas så att för att säkerställa att majoritetens styre inte leder till att förtryck av minoriteter eller förlust av individuella friheter. Maktdelning är därmed centralt i denna modell.

Den deltagardemokratiska modellen utgår från en skepsis till principen om representativ demokrati och strävar efter en mera direkt påverkan från medborgana varhelst detta är praktiskt möjligt. Denna demokratimodell understryker vikten av folkomröstningar, men också av medborgarförsamlingar, sociala rörelsers inflytande, offentliga utfrågningar, medborgarpaneler andra forum för medborgarengagemang

Den deliberativa uppfattningen om demokrati fokuserar på den process genom vilken beslut fattas. En deliberativ process är ett forum där diskussionen om politiska frågor fokuserar på ”det gemensamma bästa”. Denna modell kräver att demokratin är mer än en mekanisk addering av befintliga preferenser hos medborgarna eller deras representanter. Istället skall beslutsprocessen präglas av en respektfull dialog mellan väl informerade och kompetenta deltagare som är beredda att seriöst överväga andras och särskilt motsidans sakargument.

Jämlikhetsdemokrati fokuserar på att politiskt deltagande, representation, rättigheter och resurser som påverkar möjligheten till deltagande skall vara jämlikt fördelade. Resurser antas vara en nyckelfunktion för medborgarnas möjligheter att utöva inflytande - där resurserna inte är någotsånär jämlikt fördelad är det svårt att föreställa sig en politik där medborgarna åtnjuter lika möjligheter att påverka. Politisk jämlikhet förutsätter alltså att den social och ekonomiska ojämlikhet inte får nå en nivå där stora grupper saknar förmåga att utöva politiskt inflytande.

9https://www.v-dem.net/

759

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

Resultatet av en bedömning av vad ett helt eller delvis förstatligana av sjukvården kommer att innebära för demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande beror som nämnts på vilken av dessa idealmodeller man tar som utgångspunkt. Min bedömning av många av de analyser som gjorts av vad som präglar de normer som bär upp den svenska demokratin på såväl den nationella som den regionala nivån är att den har inslag av samtliga dessa modeller men att den första, dvs den representativa valdemokratin, är den mest framträdande följt av vissa delar av den liberala modellen. Vad gäller deltagardemokratin kan man konstatera att folkomröstningar förekommer men är ett sparsamt använt instrument och dessutom enbart rådgivande på såväl nationell som kommunal nivå och på landstings/regionnivå har enbart en folkomröstning anordnats.10

På den regionala och kommunala nivån har antalet förtroendevalda minskat mycket kraftigt sedan 1960-talet vilket måste ses som ett indicium på att idealet om ett brett politiskt deltagande nedprioriterats. I viss utsträckning har förtroendevalda kommit att ersättas av så kallade policyprofessionella, dvs personer som anställts för att bedriva politik.11 Vad gäller jämlikhetsmodellen har Sverige sedan 1990-talet gått från att ha varit ett i ekonomiskt hänseende jämförelsevis mycket jämlikt land till att i nuläget ligga på genomsnittet i Europa. Ökningen av den ekonomiska ojämlikheten har också varit större i Sverige än i jämförbara länder under de senaste tre decennierna.12 Statsvetenskapliga analyser visar också att den socio- ekonomiska representativiteten hos de förtroendevalda inte är särskilt hög.13 Det går därför knappast att hävda att den svenska demokratin numera kan karakteriseras som byggd på ett jämlikhetsideal.

Vad gäller den deliberativa demokratimodellen så har på senare tid olika former av så kallade medborgardialoger genomförts i många kommuner. SKR listar drygt 300 exempel vilka med några få undantag skett i primärkommuner och inte på den regionala nivån.14 Resultaten från både svenska och internationella försök med denna demokratimodell är dock blandade och det förefaller svårt att dra några klara slutsatser om modellens möjligheter.15 Antalet försök med olika former av deliberativa arrangemang ökar men det går näppeligen att hävda att detta är ett ideal som präglar det demokratiska maskineriet i Sverige.

Ser man till vilken demokratimodell som SKR lyfter fram i sina skrifter så är principen om ”folkviljans förverkligande” central, dvs modellen som benämns representativ valdemokrati.16 Detsamma kan sägas om demokratin på nationell nivå. En av grundlagens portalparagrafer lyder således: ”All offentlig makt utgår från folket”. På Regeringskansliets hemsida får man under rubriken ”Så styrs Sverige” veta att Sverige har ett parlamentariskt styrelsesätt samt att val av representanter till riksdag, regioner och kommuner sker vad fjärde år. Begrepp som

10SKR rapport 2023. Det förstärkta folkinitiativet.

11Chrisna Garsten, Bo Rothstein & Stefan Svallfors. 2015. Makt utan mandat. De policyprofessionella i svensk

poli k. Stockholm: Dialogos förlag.

12Finanspolitiska rådets rapport 20/24:1: Economic Inequality in Sweden. Vad gäller effekterna skriver rådet: ”En alltför hög grad av ekonomisk ojämlikhet har en destruktiv inverkan på flera samhällsområden. Tillväxten kan bli lägre i samband med att skillnaderna inom vård och skola ökar. Den sociala tilliten kan urholkas om människor upplever samhället som orättvist, med ökad brottslighet som följd. I längden kan en stor ojämlikhet leda till att vissa grupper kopplar grepp om politiken medan andra grupper förlorar tilltron till den politiska processen. Då är demokratin i fara.”

13David Karlsson & Lena Wängnerud. 2018. ”Social representation i riksdagen”, i David Karlsson (red). Folkets främsta företrädare. Göteborgs universitet.

14https://dialogguiden.se/

15SKR rapport 2023. Inkludering och medborgardeltagande En forskningsöversikt om hur medborgardialoger kan inkludera marginaliserade grupper.

16Se till exempel SKR 2022 Demokrati och regional storlek samt SKR 2022 Kommunal Självstyrelse - värd att värna (kap 9) och även SKR 2020 Självstyrelsens potential

760

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

maktdelning, rättigheter, deltagande eller jämlikhet förekommer inte.17 Regeringsformen innehåller emellertid också ett särskilt kapitel som stadgar en lång rad medborgerliga fri- och rättigheter

Om man istället för idealmodeller granskar Sveriges moderna politiska historia så framträder en annan mera pragmatisk modell för samhällsstyrning, nämligen den korporativa modellen.18 Som kommer tydliggöras längre fram i denna rapport finns det särskilda skäl att för hälso- och sjukvårdspolitiken också fästa vikt vid denna modell för samhällsstyrning. Den korporativa modellen innebär att staten när politiska problem skall hanteras väljer att samverka med den eller de intresseorganisationer som dominerar sektorn. Detta har särskilt gällt inom områden som exempelvis arbetsmarknadspolitik (inklusive arbetsmiljöfrågor), jordbrukspolitik, alkoholpolitik och även delar av social- och utbildningspolitiken.

Staten har inom dessa områden sanktionerat vissa organisationer som delvis fått en monopolställning. I utbyte har intresseorganisationerna dels fått inflytande över politiken, dels har de av staten försetts med ett regelsystem som starkt underlättat deras möjligheter att få och behålla medlemmar.19 Systemet kom i bruk i redan före demokratins införande början av 1900- talet vad gäller arbetsmarknadspolitiken och fick ett stort genombrott i början av 1930-talet inom jordbrukspolitiken och därefter under hanteringen av försörjningsfrågorna under andra världskriget. Under efterkrigstiden fram till 1990 var särskilt arbetsmarknadspolitiken präglad av den korporativa modellen. Man kan säga att denna modell för problemlösning har varit något av den svenska statens DNA för hur politiska problem skall hanteras och den har brukats av flitigt av båda de dominerande politiska fälten i svensk politik.20

Sett från den liberala representativa demokratins perspektiv innefattar denna modell några problematiska drag.21 För det första därför att många uppgörelser mellan staten och starka intresseorganisationer kan sätta riksdagen på undantag. För det andra att korporatismen inte behandlar alla organisationer inom ett område lika utan att staten ger företräde till vissa och då särskilt de som visat sig samarbetsvilliga. För det tredje att de personer eller företag som önskar att stå utanför intresseorganisationer dels får mindre inflytande över politiken, dels kan uppfatta sig tvingade att bli medlemmar i organisationer de inte sympatiserar med.22 När betydelsefulla uppgörelser mellan staten och intresseorganisationer har gjorts har man i svensk politik regelmässigt valt att bortse från den korporativa modellens demokratiska och liberala tillkortakommanden. Istället har politiken präglats av en hög grad av pragmatism.23 Korporativa uppgörelser har setts som en pragmatisk lösning för att skapa samförstånd mellan de ofta mycket starka intresseorganisationer som dominerade vissa politikområden och också som ett sätt att få legitimitet i det konkreta utförandet av politiken.

17https://www.regeringen.se/sa-styrs-sverige/

18Hugh Heclo. 1987. Policy and Politics in Sweden: Principled Pragmatism. Philadelphia: Temple University Press.

19Den tekniska termen för detta är ”selektiva incitament”. Om exempel fackliga organisationer ges ett inflytande över hur turordningsreglerna vid uppsägningar skall genomföras, kan det för anställda kännas säkrast att vara medlem.

20Leif Lewin. 1992. Samhället och de organiserade intressena. Stockholm. Norstedts; Bo Rothstein. 1992. Den korporativa staten. Intresseorganisationer och statsförvaltning i svensk politik. Stockholm: Norstedts.

21Philippe C. Schmitter. 1983. ”Democratic Theory and Neo-Corporatist Practice”. Social Research 50:4. Se även Lars Jonung, 2024. ”Vägvalet efter Tesla”. Svenska Dagbladet 2024-01-05

22Bo Rothstein. 2008. ”Särintressen, demokrati och den svenska korporatismen”, i Li Bennich-Björkman & Paula Blomkvist (red). Mellan folkhem och Europa: Svensk politik i brytningstid. Malmö. Liber

761

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

3.2 Att bedöma demokratisk kvalitet

Förutom att bestämma vilken demokratimodell som skall användas som mått på hur väl ett lands eller dess regioners demokrati fungerar är det också centralt att bestämma vad som skall vara jämförelsepunkten. I de mätningar av demokratiers kvalitet som numera utförs av ett antal forskningsinstitut och organisationer kommer som regel den svenska demokratin ut som en av världens främsta, ofta tillsammans med de andra nordiska länderna.24 Således, om man jämför svensk demokrati med demokratin i andra länder så är utfallet mycket positivt. Skulle man emellertid mäta den faktiskt existerande demokratin mot många av de ideal som presenterats i de mest etablerade filosofiska demokratiteorierna ser det mera bekymmersamt ut. Tar man exempel principen att demokrati skall innebära att alla medborgare har lika möjligheter att påverka de politiska besluten ligger rimligen varje nu existerande demokrati närmast ljusår borta från idealet.

Med tanke på det inflytande över de politiska besluten som exempelvis starka intresseorganisationer, lobbyister, multi-nationella företag, viktiga professioner, offentliga myndigheter och internationella organisationer de facto utövar över de offentliga besluten blir grundlagens stadgande om att ”all offentlig makt utgår från folket” ett fjärran ideal.25 Empiriska studier visar också att både i Sverige och andra demokratiska länder har ekonomiskt välsituerade grupper större möjligheter att få gehör för sina politiska preferenser än mindre ekonomiskt bemedlade väljare.26

3.3. Att konstruera demokrati: Ett tankeexperiment

I den mera vardagliga och mediala diskussionen om demokrati förstås begreppet ofta dikotomt. Antingen är ett land demokratiskt eller så är det auktoritärt. De mätningar som numera ett flertal institut gör (däribland det ovan nämnda V-dem institutet) resulterar i mera finstilta analyser där man uppfattar att det finns kvalitativa grader i både demokrati och i former av auktoritärt styre. Sverige placerar sig som nämnts regelbundet mycket högt på dessa mätningar tillsammans med de övriga nordiska länderna när man mäter mot de typmodellernas demokratiska ideal. Vad som emellertid kommer bort när man jämför med normativa ideal är att den institutionaliserade beskaffenheten för världens demokratier varierar starkt. De institutioner som bär upp demokratin i exempelvis USA, Danmark och Schweiz är väldigt olika. Med institutioner förstås här etablerade regler som vad gäller demokratiers funktionssätt huvudsakligen är formellt beslutade som lagar, men det kan också finnas informella regler som har betydelse.27 Tabellen nedan listar tio olika institutioner som finns i alla demokratier och specificerar hur de kan variera.

24Se t ex Annual Report 2024. Democracies Winning and Losing at the Ballot. V-Dem institute, University of Gothenburg, Democracy Reports – V-Dem; The Economist Democracy Index 2023 https://en.wikipedia.org/wiki/The_Economist_Democracy_Index; The Global State of Democracy 2023, IDEA https://www.idea.int/gsod/2023/countries/

25För en längre analys av detta mätproblem, se Bo Rothstein, 2023. Grundbulten: Tillit och visionen om en liberal socialism. Stockholm: Fri tanke förlag, s 23ff

26Karolin Soontjens & Mikael Persson. 2024. “Lacking incentives, not information. Why politicians tend to be less responsive to lower-income citizens”. Legislative Studies online preview Febr. 2024

27Sådana informella regler kan till exempel vara olika historiskt etablerade samarbetsmönster mellan de politiska partierna

762

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

Tabell 1. Institutionell variation in utformningen av demokratier

Institutioner	Möjliga variationer i utformningen
Partisystem	Tvåpartisystem vs flerpartisystem
Regeringschef	Presidentialism vs parlamentarism
Lagstiftningsmakt	Tvåkammarsystem vs enkammarsystem
Statsbildning	Enhetsstat vs federalism
Individuella rättigheter	Starkt vs. svagt reglerade
Domstolar	Självständiga + rättsprövning vs svaga utan rättsprövning
Offentlig förvaltning	Meritokratiskt vs politisk rekrytering
Riksrevision	Självständig vs politiskt styrd
Decentralisering	Svagt vs starkt lokalt självstyre
Folkomröstningar	Vanliga och beslutande vs ovanliga och rådgivande

Tabellens uppställning visar på åtminstone tre saker när det gäller demokratiska systems institutionella utformning. Det första är att vad vi allmänt kallar demokrati bärs upp av ett relativt stort antal olika institutioner. Uppställningen ovan innefattar enbart tio olika (och i sig komplexa) institutioner men det skulle inte innebära något problem att lista fler (t ex minoriteters rättigheter och universitetens ställning). För det andra att ingen av dessa institutioner utesluter eller enkelt kan ersättas av någon annan. För det tredje att om vi för enkelhetens skull som ovan antar att deras utformning enbart kan variera dikotomt (t.ex. tvåpartisystem vs flerpartisystem) så innebär detta att vi har åtminstone 2 upphöjt till 10 = 1024 olika möjligheter som vi kan utforma ett demokratiskt systems institutionella grundstruktur på.28 I själva verket är möjligheterna naturligtvis ännu fler eftersom för flera av institutionerna i tabellen ovan gäller inte att det enbart finns två möjligheter utan möjligheterna är många fler. Det finns således knappast någon gräns för på hur många olika vis man kan utforma en ett demokratiskt system.

Poängen med detta slags tankeexperiment29 är att visa att när man diskuterar om hur man kan förbättra en demokratis sätt att fungera, så sätter enbart den kreativa fantasin gränser för hur de faktiska institutionella lösningarna kan utformas eftersom de reella variationsmöjligheterna är synnerligen stora. Det kan därmed knappast vara så att den demokratimodell som vi för tillfället har i Sverige nationellt, regionalt eller lokalt, är ”slutet på historien”. Det faktiska läget är sådant att den svenska riksdagen sedan vi fick vår nuvarande konstitution 1973 har genomfört flera

28Denna modell är hämtad från Bo Rothstein, 1996. ”Political Institutions - An Overview”, i Robert E. Goodin and Hans Dieter Klingemann (red). New Handbook for Political Science. Oxford, Oxford University Press.

29Tankeexperiment (tyska Gedankenexperiment) var Albert Einsteins huvudsakliga vetenskapsmetod. Som fysiker sysslade han inte med laboratorieexperiment och han var faktiskt inte den vassaste av matematiker, utan det var just förmågan att tänka experimentellt som utgjorde grunden för hans vetenskapliga genombrott.

763

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

hundra ändringar av grundlagarna. En del mest språkliga men vissa betydande, till exempel vad gäller medlemskapet i EU och övergången från tre- till fyraåriga mandatperioder. Det är således för en utredning som Vårdansvarskommittén upplagt för omfattande kreativitet när det gäller hur demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande skulle kunna utformas vid en (helt eller delvis) överföring av huvudmannaskapet från den regionala till den statliga nivån. Detta gäller naturligtvis även om man inte skulle förändra huvudmannaskapet – den nuvarande formen för regional demokrati i Sverige är inte given.

4. Legitimitet: Vad anser svenska folket om sjukvården?

Det är inte helt enkelt att utifrån tillgänglig forskning skaffa sig en klar bild av vad svenska folket anser om sjukvården. När det gäller det allmänna förtroendet för sjukvården och sjukvårdens personal visar enkätstudier av representativa urval av den svenska befolkningen på exceptionellt höga siffror. De återkommande patientenkäterna, där man frågar de som fått vård, ger genomgående ett bra betyg åt sjukvården.30 Det har också konstaterats att förtroendet för sjukvården ökade under Corona-pandemin för att därefter sjunka tillbaka till de nivåer som gällde innan. En förklaring som av forskare ges till detta benämns internationellt som ”Rally Around the Flag”. I kristider hoppas människor på stöd och hjälp från etablerade institutioner och enkätsvar på graden av förtroende anses bygga på någon form av önsketänkande.

På frågor om hur man bedömer att regionala och kommunala verksamheter faktiskt fungerar (vad som på engelska benämns ”job performance”) ligger sjukvården också på plus men på en betydligt mera modest nivå, lägre än exempelvis räddningstjänsten och förskolan men bättre än kollektivtrafiken och äldreomsorg.31 Ett intressant resultat är att för nästan alla myndigheter och offentliga verksamheter så samvarierar förtroendet och uppfattningen om hur väl verksamheten fungerar starkt. Men så inte för sjukvården där det är ett tämligen svagt samband, dvs att förtroendet är mycket starkt till skillnad från uppfattningen om hur väl verksamheten fungerar där resultat är mera modest. En tolkning är att förtroendefrågan är mera kopplad till människors framtida förhoppning att sjukvården skall fungera väl när de kommer att behöva den, men frågan om hur väl man anser att verksamheten fungerar mera är kopplat till egna eller närstående personers erfarenheter alternativt till rapportering i massmedia.

Det finns emellertid klara skillnader mellan olika grupper när det gäller svaret frågor om hur man bedömer att verksamheten faktiskt fungerar. Mest negativa är personer som uppger sig vara vid dålig hälsa och/eller är långtidssjukskrivna, dvs de som man kan anta är stora brukare av sjukvården. Att de som har mycket kontakt med sjukvården är mera negativa till hur den fungerar än genomsnittssvensken är betänkligt – rimligen borde det vara tvärtom.32 När det gäller andra offentliga verksamheter som till exempel grundskolan och förskolan förhåller det sig på motsatt vis – ju mer erfarenhet man har av verksamheten, i detta fall själv har barn i

30E problem med a dra slutsatser om befolkningens uppfaning om vården ifrån paentenkäterna är naturligtvis a de inte når de som sökt men inte få den vård de önskat få.

31Sören Holmberg & Marcus Weissenbilder. 2024. Betyg på offentlig förvaltning 2024. SOM-rapport 2024:8. SOM-institutet, Göteborgs universitet. Frågan lyder: ‘Hur tycker du att den verksamhet fungerar som bedrivs på följande områden i den region eller kommun där du bor?’. Måttet som används benämns ”opinionsbalans” och räknas fram genom att man tar andelen som svarar ”mycket bra” och ”ganska bra” och subtraherar med andelen som svarat ”ganska dåligt” och ”mycket dåligt”. Sjukvården hamnar då på + 21. Motsvarande opinionsbalans för förtroendet för sjukvården är hela + 58.

32A.a. Detta resultat bekräftas även av en rapport från Myndigheten för vård och omsorgsanalys. En lag som kräver omtag. Rapport 2021:10

764

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

grundskolan och förskolan, desto större förtroende har man för verksamheten.33 Till detta kommer att de som anser sig vara vid dålig hälsa i högre grad anser att de inte har tillgång till den vård de behöver än de som anser sig vara vid god hälsa. Samma skillnad finns vad gäller förtroende för sjukhus och vårdcentraler, dvs att de som uppfattar sig vara vid god eller mycket god hälsa har klart högre förtroende är de som uppfattar sig vara vid dålig eller mycket dålig hälsa. Detta mönster finns även när det gäller om man uppfattar väntetiderna som rimliga. Det finns också betydande regionala skillnader i vilken grad människor har förtroende för hälso- och sjukvården och om man anser att väntetiderna är rimliga. Bäst omdömen får regelmässigt regionerna Kalmar och Jönköping medan de två nordligaste regionerna ligger lägst. 34

När det gäller förtroendet för den demokratiska styrningen, dvs för de politiker som ansvarar för sjukvården, är det folkliga förtroendet inte högt. Hela femtio procent av de som svarat på SOM-institutet enkäter anger att de har lågt förtroende för de ansvariga politikerna inom området.35 Medan internationellt jämförande studier som nämnts visar på hög medicinsk kvalitet i svensk sjukvård är betyget betydligt sämre vad gäller sådan som väntetider, kontakt med vårdpersonal och tillgänglighet. Till detta kommer att Sverige ligger sämst till bland de undersökta länderna vad gäller att anse sig bli orättvist behandlad och inte tagen på allvar.36 Här finns således ett oförklarat gap mellan å sidan den erkänt höga medicinska kvalitén och hur många människor upplever att de blir bemötta. Tilläggas skall att forskningen visar att missnöje med den offentliga servicen dels leder till generell misstro mot det politiska systemet37 och dels är en faktor bakom ökning av stödet för vad som kommit att benämnas populistiska partier.38

Till detta kan tilläggas att 2019 hade närmare 660 000 svenskar en privat sjukvårdsförsäkring vilket är en sexfaldig ökning sedan år 2000.39 Detta kan inte tolkas på annat sätt än att en ökande andel av befolkningen anser att den sjukvård som regionerna bedriver inte alltid håller måttet. Om ökningen av privata sjukvårdsförsäkringar fortsätter i samma takt riskerar vi en situation som internationellt sett inte är ovanlig, nämligen att en så stor del av den mera välbeställda befolkningen som har tecknat dylika försäkringar kommer att fråga sig varför de skall betala två gånger, dvs både privat och via skatten, för sin sjukvård. Mycket talar för att en sådan utveckling på sikt kan erodera stödet för den solidariska finansieringen av sjukvården.40

5. Den representativa valdemokratin: Vad kan vi förvänta?

Den i Sverige officiellt sanktionerade tanken med den representativa valdemokratin är att det politiska systemet skall prestera vad man kallar folkviljans förverkligande. Det har av en av de ledande forskarna om den representativa demokratin uttryckts som att: ”Folkviljan skall vara

33Sören Holmberg & Lennart Weibull. 2020. Institutionsförtroende bygger goda samhällen. SOM- institutet, Göteborgs universitet. S. 278

34Hälso- och sjukvårdsbarometern 2023. SKR.

35Maria Andersson, Johannes Johansson & Johan Martinsson. 2018. LORE projektrapport 2018:1. Förtroendet för sjukvården. Opublicerad rapport, SOM-institutet, Göteborgs universitet.

36Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2024:3. Vården ut befolkningens perspektiv. Länderna i undersökningen är Australien, Frankrike, Kanada, Nederländerna, Nya Zeeland, Schweiz, Storbritannien, Sverige, Tyskland och USA:

37Stan Kumlin, Miroslav Nemok & Arno Van Hootegem. 2024. "Welfare state evaluaons, normave

expectaons, and polical trust: longitudinal evidence from Germany and Norway." Public Management Review, 1-24.

38Tim Vlandas &Daphne Halikiopoulou. 2022. "Welfare state policies and far right party support: moderang ‘insecurity eects' among dierent social groups." West European Poli cs 45 (1):24-49.

39IVO rapport 2020:3. Privata sjukförsäkringar. Ett kunskapsunderlag.

40Bo Rothstein. 2015. "The Moral, Economic, and Political Logic of the Swedish Welfare State." i Jon Pierre (red). The Oxford Handbook of Swedish Politics. Oxford: Oxford University Press.

765

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

avgörande i en demokrati. Och det ska åstadkommas genom att valda representanter förverkligar folkets vilja”41 I det här aktuella fallet således att regionväljarnas mening om hur sjukvården skall bedrivas också implementeras.42 I denna demokratiteori, som också går under beteckningen ”mandatmodellen” antas de regionala väljarna lägga sin röst på de partier vars program för inriktningen av regionens hälso- och sjukvårdspolitik framöver man anser vara mest gagneligt. Regionernas väljare antas kunna jämföra de olika partiernas program och fatta ett välövervägt beslut om vilket man anser vara mest värt att stödja. Vilka kriterier som väljarna använder sig av är ointressant i denna modell. Det kan vara vad man anser bäst för sig själv, sin grupp eller bäst för alla medborgare i hela regionen.

Det parti eller koalition av partier som får flest röster får genom valet makten att genomföra programmet och har till sitt förfogande ett kompetent och lojalt förvaltningsmaskineri samt professionella yrkeskårer som också ser till att den faktiska implementeringen är i linje med den politiska majoritetens intentioner. För att citera SKR: ”En effektiv verksamhet stärker demokratin i och med att den ökar förutsättningarna för att folkviljan kan förverkligas”.43 En fråga är naturligtvis vilket ”folk” eller vilken del av folket som får sin vilja igenom i den representativa partidemokratin. Undersökningar från USA och andra länder visar att de ekonomiskt väl besuttna har betydligt större möjligheter att få genomslag för sina ståndpunkter än de mindre bemedlade. Resultatet från svenska data visar på att samma snedvridning men i mindre utsträckning än i USA.44

Dessvärre har denna tämligen idealistiska demokratimodell visat sig ha ett modest stöd i den empiriska forskningen om hur representativ demokrati faktiskt fungerar. I allmänhet är väljarna inte särskilt insatta i partiernas program eller sakfrågor, de lägger inte ner mycket tid och energi på att jämföra partiernas policyförslag inom olika sakområden och de uppfattar ofta frågorna som alltför komplicerade.45 Istället beror ofta medborgarnas valbeteende på frågor om upplevd identitet och grupptillhörighet samt händelser i närtid som de bedömer ha politisk relevans. Svenska väljare anses emellertid i internationella jämförelser ha klart bättre sakkunskap än väljare i USA46 (där den mesta forskningen om denna fråga utförts) men likväl är resultaten av kunskapsmätningarna av den svenska väljarkåren inte imponerande. En sammanfattning av sex mätningar gjorde mellan 1985 och 2002 visar att enbart en tredjedel av väljarna kommer upp till vad forskarna definierar som ”goda politiska kunskaper”.47 SNS demokratiråds studie om denna fråga utförd 1998 kom med beskedet att bristerna i kunskaper om politik i den svenska valmanskåren var omfattande48 Det är också problematiskt att kunskapsnivån skiljer sig mycket mellan olika väljargrupper.49

41Sören Holmberg 2022. ”Representativ demokrati. En dynamisk process”, i Patrik Öhberg, Henrik Oscarsson & Patrik Ahlbom (red). Folkviljans förverkligare. Göteborgs universitet, Statsvetenskapliga institutionen, s, 83. Se även Hanna Bäck & Mikael Gilljam: 2006. Valdemokratins mekanismer. Malmö, Liber.

42Den huvudsakliga inspirationen för detta avsnitt är Christopher Achen & Larry M. Bartels. 2016. Democracy for Realists. Why Elections Do Not Produce Responsive Government. Princeton: Princeton University Press. Se också ett Symposium om deras bok i tidskriften Critical Review 2018 vol.30.

43SKR 2022: Demokrati och regionstorlek, s 5.

44Mikael Persson & Anders Sundell. 2024. “The Rich Have a Slight Edge: Evidence from Comparave Data on Income-Based Inequality in Policy Congruence”. Bri sh Journal of Poli cal Science 58:2

45Christopher Achen & Larry M. Bartels. 2016. Democracy for Realists. Why Elections Do Not Produce Responsive Government. Princeton: Princeton University Press, s. 299ff

46Katarina Barrling & Sören Holmberg. 2020. ”Den sköra demokratin”, i Katarina Barrling & Sören Holmberg (red). Demokratins framtid. Stockholm: Riksdagen.

47Sören Holmberg & Henrik Oscarsson. Väljare: Svenska väljare under femtio år. Stockholm: Norstedts.

48Olof Petersson mfl. Demokrati och medborgarskap. Demokratirådets rapport 1998. Stockholm: SNS Förlag

49Katarina Barrling & Sören Holmberg. 2020. ”Den sköra demokratin”, i Katarina Barrling & Sören Holmberg (red). Demokratins framtid. Stockholm: Riksdagen.

766

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

Väljare med en tydlig partiidentifikation eller stark ideologisk övertygelse förefaller också ha en stark tendens att bortse från information som motsäger det egna partiets eller ideologins positioner.50 Forskningen visar också att överensstämmelsen mellan åsikterna i sakfrågor mellan väljare och deras valda representanter inte är imponerande. Det är särskilt i ”konkreta sakfrågor”, vilket organiseringen av sjukvården måste anses vara, som åsiktsskillnaderna mellan väljare och valda är stora.51 Till detta kommer att ledamöterna tenderar att överskatta hur bra de är på att uppfatta sina väljares åsikter i sakfrågor.52

Det är i detta sammanhang värt att påpeka att när den representativa demokratin ”uppfanns” på 1700-talet så var dess konstruktörer tydliga med att detta inte var ett system för att realisera någon oförmedlad folkvilja.53 Tvärtom såg man med bekymmer på folkets kunskaper och därför dess möjligheter att styra samhället och man hyste också farhågor för vad en oförmedlad folkvilja skulle kunna ställa till med. Detta tänkande gick med stor sannolikhet tillbaka till Aristoteles som hävdade att demokrati kunde urarta till ett okontrollerat mobbvälde.54 Grundidén hos konstruktörerna bakom idén om representativ demokrati var att detta system måste till för samhällsstyrning när det inte gick att samla ”demos” (dvs alla berörda) till någon form av stormöte (såsom i byalag, lokala skrån eller små församlingar).

Den representativa formen av demokrati som etablerades som en idé under slutet av 1700-talet var att en utvald politisk elit där kompetens, rationalitet och ansvar fanns skulle ersätta de ofta tillfälliga och illa grundade opinionsstormar som regelbundet förekom hos folkmassan. Valet av ledamöter till den representativa församlingen var inte till för att genomföra en oförmedlad folkvilja utan istället för att i efterhand skapa samtycke och möjliggöra ansvarsutkrävande för den politik som eliten hade fört. Således var syftet med denna modell att med hjälp av de valda representanternas rationalitet, långsiktighet, kompetens och ansvar upphöja (eller om man så vill, förfina) folkviljan.55

Till detta kommer att det visat sig tämligen komplicerat att precisera vad som skall förstås som ”folkviljan” och hur man skall fastställa när den kan anses ”förverkligad”. Ett problem är om det inom specifika områden som till exempel hälso- och sjukvården alls finns en från folket utgående vilja för hur verksamheten skall bedrivas. Har verkligen en majoritet av medborgarna genomtänkta och realistiska uppfattningar som kan ligga till grund för beslutsfattandet inom en så pass komplext område? Man kan på goda grunder anta att det finns en tydlig folkvilja om att väntetiderna på landets akutmottagningar skall vara korta men uppenbart saknar detta i många fall realism eftersom det visat sig svårt att genomföra. Och vad skall räknas som ”förverkligande”? Är det formella beslutet i regionfullmäktige eller riksdagen att se som att folkviljan har förverkligats även i fall då detta av organisatoriska eller andra skäl inte har kunnat

50Christopher Achen & Larry M. Bartels. 2016. Democracy for Realists. Why Elections Do Not Produce Responsive Government. Princeton: Princeton University Press.

51Sören Holmberg. 2022. ”Representativ demokrati. En dynamisk process”, i Patrik Öhberg, Henrik Oscarsson & Patrik Ahlbom (red). Folkviljans förverkligare. Göteborgs universitet, Statsvetenskapliga institutionen, s .99.

52Mikael Persson & Anders Sundell. 2022. ”Riksdagsledamöternas kunskap om väljarnas åsikter.” i i Patrik Öhberg, Henrik Oscarsson & Patrik Ahlbom (red). Folkviljans förverkligare. Göteborgs universitet, Statsvetenskapliga institutionen,

53Som ”uppfinnarna” till detta politiska system brukar räknas James Madison som var en av konstruktörerna till USA:s konstitution och landets fjärde president och Abbé Sieyès som var den teoretiske huvudarkitekten för den Franska Revolutionen.

54I vår tid tar sig detta mera uttryck i uppkomsten av ”moraliska paniker” som kan få tämligen oönskade effekter. Se Viviene E. Cree, Gary Clapton & Mark Smith (red). 2016. Revisiting Moral Panics. Bristol: Bristol University Press. För ett nutida svenskt exempel, se till exempel Johan Hilton 2024. Den siste teaterdirektören. Berättelsen om Benny Fredriksson. Stockholm: Natur & Kultur.

55Bernand Manin. 2002. Den representativa demokratins principer. Stockholm: SNS Förlag. Se även Hanna Bäck & Mikael Gilljam. Valdemokratins mekanismer. Malmö: Liber förlag

767

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

implementeras? Svårigheterna att förverkliga besluten om vårdgaranti eller att alla skall ha rätt till en fast läkare illustrerar detta problem.56

Man kan också i många fall fråga sig om det överhuvudtaget finns en genuin från väljarna stammande vilja eller intresseinriktning som strömmar nerifrån folkdjupet upp till det parlamentariska systemet om hur olika offentliga verksamheter som exempelvis sjukvård, pensionssystem, industripolitik och säkerhetspolitik skall bedrivas. Vad gäller just hälso- och sjukvårdsområdet kan konstateras att den demokratiska styrningsprocessen och vilka nivåer i det demokratiska systemet som ansvarar för vad ser väldigt olika ut i de nordiska länderna. Det är svårt att tänka sig att dessa olika utfall i de annars så politiskt och kulturellt likartade nordiska länderna skulle vara kopplad till att det skulle existera fundamentala åtskillnader i någon slaga ”folkvilja” i länderna ifråga. Istället är mera troligt att skillnaderna kan förklaras av att man ”uppifrån” i det politiska systemet haft olika uppfattningar i denna fråga.

En omfattande empirisk forskning pekar också på att vad som kan uppfattas som folkopinionen i många fall är styrd ”uppifrån” från partierna och också från starka intresseorganisationer och i viss utsträckning också från policydrivande myndigheter. Representationen i den representativa demokratin sker därmed huvudsakligen inte ”nerifrån” folket utan kommer uppifrån olika politiska eliter.57 Till detta kan läggas att ett centralt kriterium för att det alls skall kunna identifieras någon tydlig vilja hos majoriteten av medborgarna för ett specifikt sakområde är att dessa har tillgång till god information och möjlighet att samtala med andra väljare på en jämlik bas som gör att de kan bilda sig ”upplysta uppfattningar och preferenser”.58 Så är dessvärre långt ifrån alltid fallet inom många politikområden.

Därmed har vi kommit till den andra stora teorin om den representativa partidominerade representativa valdemokratin, nämligen det som på statsvetenskapliga benämns retrospektiv röstning. Modellen benämns också ansvars- eller sanktionsmodellen. De demokratiteoretiker som lanserat denna modell hävdar att den ger en mera realistisk bild av vad som är rimligt att förvänta sig av den representativa demokratin. I denna modell beslutar sig väljarna inte för hur de skall rösta genom att se till vad partierna utlovar för framtiden. Istället tittar de ”i backspegeln” och utvärderar hur de som beslutat har skött sig. Kommer de vid denna utvärdering fram till att de är nöjda med utfallet så ger de förnyat stöd till det parti eller partier som haft beslutsmakten, i motsatt fall väljer de att rösta på något av de partier som utgör oppositionen.

Problemet är att även denna modell förutsätter välinformerade väljare som a) vet vilket eller vilka partier som haft makten över vad, b) har någorlunda god kunskap om utfallet, dvs i den här aktuella frågan, hur hälso- och sjukvården i regionen fungerat, samt c) inte bestraffar partierna för saker som de inte har haft möjlighet att påverka. Även denna mera realistiska modell har emellertid visat sig stöta på problem när den konfronterats med data om hur väljare i allmänhet agerar. Ett sådant problem är väljarnas tidshorisont där det visar sig att den vanligen är betydligt kortare än mandatperioden ifråga. Med andra ord bestraffar alternativt belönar väljare ofta partier för saker som inträffat ett par månader innan valet ifråga men de har mera sällan förmåga att bedöma vad som uträttats eller inte uträttats under hela mandatperioden.

56Se t ex Sofia Rydgren Stale mfl. 2024. ”Svikna löften om fast läkare – trots att alla är överens” Dagens Nyheter 2024-02-08

57Peter Esaiasson & Sören Holmberg. 1996. Representation from above. Members of Parliament and Representative Democracy in Sweden. London: Routledge

58Esaiasson, Peter. 2003. ”Vad menas med folkviljans förverkligande”, i Mikael Gilljam & Jörgen Hermansson (red). Demokratins mekanismer. Malmö, Liber förlag.

768

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

Undersökningar från USA:s väljarkår visar dessutom att väljare överraskande ofta bestraffar partier och politiker för händelser som ligger långt utanför deras kontroll, såsom exempelvis olika slags naturkatastrofer. I ett globalt perspektiv kan man dessvärre konstatera att politiker som varit djupt inblandande i korruptionsaffärer inte så sällan blir återvalda och medan politiker som lyckats väl med att åstadkomma väsentliga förbättringar för huvuddelen av väljarkåren blir bortröstade.59

Till detta kan man lägga att graden av faktiskt styrningsförmåga från de valda politikerna för en verksamhet som hälso- och sjukvården förefaller vara begränsad. Antal studier av denna problematik på den svenska regionala demokratin är synnerligen få, men vad som finns ger vid handen att vad politikerna förmår styra är budgeten och den allmänna inriktningen men när det gäller sådant som att korta väntetider, organisatoriska förändringar och rationaliseringar eller förändrade driftsformer har förmåga att få genomslag varit svag eller obefintlig.60

Denna, det medges, något dystra bild av vad den representativa partidemokratin kan åstadkomma vad gäller att förverkliga folkets viljeinriktning inom specifika politikområden alternativt ställa de styrande politikerna till ansvar i efterhand skall emellertid inte tolkas som en argumentation mot detta politiska system eller för att det borde ersättas med någon annan modell. Skälet till detta är att denna demokratimodell oftast är kopplad till ett antal institutioner som både kan anses vara av stort egenvärde och/eller som forskningen kan visa har stor positiv inverkan på människors välfärd. Dessa är exempelvis att den representativa demokratin bygger på ett knippe fri- och rättigheter (åsikts- och yttrandefrihet, mötesfrihet, organisationsfrihet, akademisk frihet m.fl.) som med stor sannolikhet gör samhället mera kreativt och dynamiskt. Förekomsten av fria och rättvisa val medför också att man får en generell acceptans för vem eller vilka som skall styra landet (alternativt regionen och kommunen), något som ofta leder till svårartade stridigheter där sådana val inte förekommer eller inte utförs på ett rättvist sätt.

Den representativa valdemokrati leder därmed också till återkommande maktskiften vilket innebär att ingen politisk gruppering kan förbli permanent vid makten. Vetskapen att man kan förlora ett val och komma i opposition leder rimligtvis också till en större lyhördhet och tolerans för förekomsten av politisk opposition hos det eller de partier som för tillfället har makten. Till detta kommer rättsstatens principer och förekomsten av opartiska myndigheter där principer som saklighet och likhet inför lagen tillämpas samt ofta ett antal fristående kontroll- och inspektionsmyndigheter såsom till exempel riksrevision, justitieombudsman, etc. Vidare är det i demokratier vanligare med en meritbaserad rekrytering till offentliga tjänster och inom de yrkeskårer som arbetar med att genomföra offentliga åtgärdsprogram och tillika är respekten för principen om forskningens autonomi mer utbredd.

Empiriska studier ger vid handen att det i långa stycken är dessa sidoeffekter (eller indirekta effekter) av den elektorala representativa partidemokratin, och särskilt då rättsstaten och en opartisk meritrekryterad offentlig förvaltning där korruptionen kan hållas på en låg nivå, som är de faktorer som förklarar varför demokratier i allmänhet skapar en högre grad av mänsklig välfärd.61 Sambandet mellan tillgängliga mått på graden av elektoral demokrati och olika

59Danel de Kadt & Evan S. Lieberman. 2015. "Do Citizens Reward Good Service? Voter Responses to Basic Service Provision in South Africa." In Afro-Barometer Working Paper no. 161, ed. M. Bratton: Afro-Barometer; Evan S- Lieberman & Danel De Kadt. 2017. "Nuanced Accountability: Voter Responses to Service Delivery in Southern Africa." British Journal of Political Science 50:1

60Leif Anjou. 2008. Politisk styrning av kommunal tjänsteproduktion. Avhandling, Handelshögskolan, Göteborgs universitet.

61O. B. K. Dinkake. 2017. “The Rule of Law as a Social Determinant of Health”. Health and Human Rights Journal 19(2); Sören Holmberg & Bo Rothstein. 2011. “Dying of corruption”. Health Economics, Policy and Law 6:4. Bo Rothstein. 2017. The Quality of Government. Chicago University of Chicago Press. Se även Andreas Bågenholm mfl. 2021. The Oxford Handbook of Quality of Government. Oxford: Oxford University Press.

769

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

standardmått på mänsklig välfärd (oftast använder man befolkningshälsa) är inte starka medan motsatsen gäller för måtten på rättsstatens principer och i vilken utsträckning länder förmår hålla korruptionen under kontroll samt har en rekrytering av personal som baseras på faktiska meriter istället för partilojalitet, klantillhörighet eller släktskap.62

Dessvärre visar det sig att representativ demokrati ingalunda är något säkert botemedel mot en hög grad av korruption, respekt för rättsstatens principer eller avsaknad av meritbaserad rekrytering. Ett flertal studier visar till exempel att politiker på den lokala och regionala nivån som har varit djupt involverade och ibland även dömda för korruption eller med korruption sammanhängande problem inte så sällan lyckas bli återvalda.63 Till detta kommer att temporalt i Sverige och liknande länder har etableringen av de rättsstatliga principerna och huvudsakligen meritbaserade, opartiska och icke-korrupta myndigheter föregått och varit en nödvändig faktor bakom etablering av den representativa demokratin.64 Ett tydligt exempel är att utan existensen av en opartisk och okorrumperad administrationsmyndighet för valen kommer dessa inte ses som legitima vare sig av folket eller av den förlorande sidan.65

Dessa forskningsresultat om vad som är rimligt att förvänta sig av den representativa demokratin är generellt sätt giltiga alldeles oberoende på vilken nivå denna demokrati befinner sig. De kan således inte tas till intäkt för att ett (helt eller delvis) förstatligande av den svenska hälso- och sjukvården skulle föra några demokratiska eller andra fördelar med sig. Det är emellertid viktigt när denna fråga diskuteras att ha denna problematik av vad en representativ demokrati förmår prestera vad gäller möjligheten att förverkliga någon form av folkvilja när man diskuterar på vilken nivå det politiska huvudmannaskapet skall ligga. Huvudbudskapet är att en realistisk bild av den representativa partidemokratins förmåga att förverkliga någon form av folkvilja är tämligen begränsad. Det ser något bättre ut vad gäller möjligheterna till ansvarsutkrävande men även denna form av demokrati ställer höga krav på både systemet och väljarna. Demokratier innefattar emellertid ofta en mängd sidoordnade institutioner som har stora eller mycket stora fördelar när det gäller att skapa mänsklig välfärd.66

6. Representativ partidemokrati och legitimitet

Om det finns viss anledning att hysa vissa tvivel på den representativa demokratins förmåga att förverkliga någon slags folkvilja eller att på den regionala nivån i Sverige skapa fungerande ansvarsutkrävande så återstår enligt modellens många förespråkare dess möjligheter att skapa legitimitet, dvs att människor uppfattar det politiska systemets beslut som rättfärdiga till såväl

62Bo Rothstein & Sören Holmberg. 2014. Correlates of Corruption. Gothenburg, The Quality of Government Institute, University of Gothenburg. Working paper 2019:9; Sören Holmberg & Bo Rothstein. 2019. Correlates of Democracy. Gothenburg, The Quality of Government Institute, University of Gothenburg. QoG Working Paper 2019:8.

63Andreas Bågenholm. 2021.”Electoral Accountability and Corruption”, i Andreas Bågenholm mfl. (red). The Oxford Handbook of Quality of Government. Oxford: Oxford University Press.

64Bo Rothstein. 2018. ”Myndigheter att lita på. Den svenska demokratins grundbult”, i Katarina Barrling & Sören Holmberg (red). Demokratins framtid. Stockholm, Sveriges Riksdag.

65Pippa Norris. 2014. Why Electoral Integrity Matters. Cambridge: Cambridge University Press

66Det finns en mycket stor mängd forskning som försökt visa på positiva effekter av demokrati när det gäller att skapa mänsklig välfärd. Problemen med denna forskning är att i de mått för demokrati som används ingår en stor mängd variabler varav många inte rör faktorer kopplade till valdemokratin utan istället faktorer som är kopplat till rättsstatens principer och till kvalitén i den offentliga förvaltningen. Se exempelvis John Gerring, Carl Henrik Knutsen & Jonas Berge. 2022.” Does Democracy Matter?” Annual Review of Political Science 25. Se även Bo Rothstein, 2021. “Trots hög korruption i Afghanistan har svenskt bistånd inte inriktats på att bekämpa den”. Dagens Nyheter 2021-08-24.

770

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

beslutsformen som huvudparten av innehållet.67 Demokratisk legitimitet innebär att om ett politiskt beslut av riksdagen eller regionfullmäktige har fattats i korrekt demokratisk ordning skall detta skänka beslutet ifråga legitimitet hos medborgarna även om man inte är alldeles tillfreds med innehållet i beslutet. Även här pekar delar av demokratiforskningen ut problem. Ett av dem kommer från en relativt ny inriktning inom denna specialitet som benämns epistemisk demokratiteori. Epistemisk kommer från begreppet epistemologi som betyder kunskapsteori. Kort sammanfattat hävdar denna inriktning inom demokratiforskningen att vi inte har anledning att acceptera demokratiskt fattade beslut enbart på grund av att de processuellt har fattats i en korrekt demokratisk ordning. Till detta kommer två ytterligare krav, nämligen att de bör också vara ”sanna och rättfärdiga” (”true and right”). Principen om rättfärdighet hanteras av den numera mycket omfattande diskussionen om mänskliga rättigheter som sätter bestämda gränser för vad den politiska majoriteten får besluta.68

Det saknas som bekant dessvärre inte exempel på att demokratiskt tillkomna politiska majoriteter har fattat beslut som inneburit svåra kränkningar av de egna medborgarnas mänskliga rättigheter inom områden som berör hälso- och sjukvården. I modern tid har svenska regeringar fått be om ursäkt för och betalat ut ersättning till offren för två offentliga insatser som man i efterhand funnit strida mot principer om mänskliga rättigheter (steriliseringspolitiken 1935–75 och övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga 1920–80). Den politiska retoriken har också i stora drag ändrats så att man nu oftast kopplar samman demokrati och mänskliga rättigheter som vore de ett sammanhållet ”paket”.

Principen om sannfärdighet handlar om att demokratiskt fattade beslut för att anses legitima inte kan bygga på uppfattningar om sakförhållanden som står i konflikt med vad som är i forskningen etablerad vetenskaplig kunskap. Många offentliga beslut, till exempel hur vi skall hantera miljö- och hälsofrågor eller hur vi skall lösa komplicerade infrastrukturproblem, anser de flesta måste bygga på ett omfattande kunskapsunderlag och kravet från den epistemiska demokratiansatsen är att detta kunskapsunderlag skall vara med vetenskapligt säkerställda resultat överensstämmande, eller med en annan term, evidensbaserade. Man kan ta ett trivialt exempel för att illustrera detta: Skulle en stor majoritet i Sveriges riksdag imorgon besluta att fem multiplicerat med fem två skall vara lika med tio och att denna matematik skall läras ut i de offentligt finansierade skolorna är det få av oss som skulle acceptera beslutet även om det var fattat i aldrig så god demokratisk ordning.

Ett mindre trivialt exempel är de politiska krafter i USA som hävdar att i skolundervisningen skall bibelns skapelseberättelse likställas med Darwins evolutionsteori. Ett mera dystert exempel hämtat från sjukvården är den policy som den tidigare presidenten i Sydafrika, Thabo Mbeki, lanserade vad gäller HIV/AIDS och som gick på tvärs mot vad en så gott som enig forskarkår hävdade. Mbreki förnekade den medicinska konsensusen att HIV orsakade AIDS, Han begränsade användandet av verkningsfulla mediciner, även sådana som förhindrade att mödrar överförde sjukdomen till sina foster. Vidare tillsatte han en hälsominister som rekommenderade oprövade naturläkemedel som vitlök, rödbetor och citronjuice för att behandla AIDS. Enligt en försiktig bedömning lär Mbekis politik i denna fråga ha kostat

67Bruce Gilley. 2009. The Right to Rule: How States Lose and Win Legitimacy. New York: Columbia University Press, s 16.

68Melissa Schwartzberg. 2015. "Epistemic Democracy and Its Challenges." Annual Review of Political Science 18; Bo Rothstein, Bo. 2019. "Epistemic Democracy and the Quality of Government." European Politics and Society 20 (1).

771

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

omkring 340 000 sydafrikaner en för tidig död.69 Ett annat exempel är USA:s regering under Ronald Reagan som enligt vissa analyser kraftigt försenade framtagandet av verkningsfulla mediciner mot HIV/AIDS, vilket också lär ha kostat en ansenlig mängd förkortade liv.70

Man kan i viss mån formulera den epistemiska demokratiansatsen som att en demokratis förmåga att skapa mänsklig välfärd förutsätter att besluten bygger på en hög grad av vetenskapligt etablerade forskningsresultat.71 Den epistemiska dimension för legitimiteten för politiska beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet är naturligtvis central. Kontroverserna, inte minst inom forskarsamhället, om hur Sverige skulle bemöta Covid pandemin visar hur svårhanterligt detta legitimitetsproblem kan vara.

När det gäller vad som skapar legitimitet för den politiska ordningen så är huvudtemat bland såväl empiriska som teoretiska demokratiforskare att denna skapas på det politiska systemets inflödessida.72 Det är förekomsten av demokratiska rättigheter såsom allmän rösträtt, fria och rättvisa val och till detta knutna andra fri- och rättigheter som gör att människor uppfattar sitt politiska system som legitimt. Det värt att notera att empirisk forskning om förtroende för olika samhällsinstitutioner i Sverige härvidlag ger en annorlunda bild eftersom svenskar visar sig ha lägre förtroende för grupper och institutioner till vilka de väljer kandidater – politiska partier, fackföreningar, Europaparlament, riksdag och kommunfullmäktige – än till de institutioner vars sammansättning de inte kan påverka – såsom sjukvården, universitet och högskolor, domstolar, socialtjänst och polisväsende.73 Med andra ord: svenskar väljare har större förtroende för personer med makt att påverka deras liv som utsetts av andra – till exempel läkare, sjuksköterskor, socialtjänstemän, professorer, domare och poliser – än för dem de själva valt i allmänna val.

Att den representativa demokratins representanter, dvs de förtroendevalda ledamöterna av riksdag, region- och kommunfullmäktige regelmässigt har lägre förtroende än de som har att implementera den offentliga politiken stöds också av forskning som bygger på jämförbara data från ett stort antal länder. Slutsatserna från en av de första av denna slags empiriska studier, som byggde på enkätdata från 72 länder är följande:

Den allmänna standarden på den offentliga förvaltningen (ett mått sammansatt av omfattningen av rättsstatens principer, kontroll av korruptionen och effektiviteten i administrationen) har en tydlig, för att inte säga en överväldigande, inverkan på hur medborgare världen över värderar sina staters legitimitet. […] Det är noterbart att demokratiska rättigheter, vilka naturligtvis bör ses som en av de mest betydelsefulla orsakerna till politisk legitimitet, visar sig vara på ungefär samma nivå som standarden på åtgärderna, och dessa båda är av klart mindre betydelse än den offentliga förvaltningens kvalitet. Detta resultat kommer helt klart i

69Pride Chigwedere & George R. Seage. 2008. "Estimating the Lost Benefits of Antiretroviral Drug Use in South Africa." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 49 (4); Nicoli Nattras. 2008. "AIDS and the Scientific Governance of Medicine in post-Apartheid South Africa." African Affairs 107 (1).

70Tasleem J. Padamsee. 2020. “Fighting an Epidemic in Political Context: Thirty-Five Years of HIV/AIDS Policy Making in the United State”, Social History of Medicine, 33(3).

71Se även Sverker Sörlins artikel ”Oppenheimer var den grubblande hjälten som måste röjas undan”, Dagens Nyheter 2023-08-14

72Peter, Fabienne. 2023. "Political Legitimacy", The Stanford Encyclopedia of Philosophy, Edward N. Zalta & Uri Nodelman (red). URL: . Monica Ferrin & Hans- Peter Kriesi. 2016. How Europeans View and Evaluate Democracy. Oxford: Oxford University Press.

73Sören Holmberg & Lennart Weibull. 2020. Institutionsförtroende bygger goda samhällen. SOM- institutet, Göteborgs universitet

772

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

konflikt med den liberala synen på legitimitet, vilken ger prioritet till demokratiska rättigheter.74

Med andra ord, demokratiska rättigheter och vad människor upplever att de får ut av den förda politiken (exempelvis i form av pensioner, sjukvård och utbildningsmöjligheter), är båda viktiga för det politiska systemets legitimitet men visar sig vara klart mindre betydelsefulla än hur människor uppfattar kvalitén i den offentliga förvaltningens agerande när politiken skall implementeras. Stöd för slutsatsen att faktorer som opartiskhet, integritet, kompetens och kontroll av korruptionen i genomförande av den offentliga politiken är centrala för styrelseskickets legitimitet har också lagts fram i ett antal senare studier som bygger på data från fler länder.75 Kort uttryckt, för människor uppfattning om det politiska systemet legitimitet är de politiska rättigheter man har på inflödessidan till det politiska systemet viktiga, men mindre viktiga än hur man uppfattar att verksamheten fungerar på utflödessidan.

En central fråga är hur dessa tämligen kontraintuitiva och för många överraskande forskningsresultat kan förklaras? En möjlig förklaring är följande. I de allmänna valen i länder med representativ demokrati världen över röstar omkring en tredjedel av väljarkåren inte. Ännu färre gör bruk av sina andra demokratiska rättigheter för att påverka de politiska besluten såsom att delta i demonstrationer, skriva insändare till tidningar eller skriva på petitioner till de folkvalda. Vad händer med en medborgare som väljer att inte bruka sina demokratiska rättigheter. Vanligtvis ingenting är svaret, livet fortgår oförhindrat för de allra flesta. Men om vederbörande inte kan få sjukvård till sina barn därför att man saknar personkontakter i sjukvården som gör att man kan tränga sig fram i kön. Eller om polisen inte ger skydd för att man tillhör en etnisk minoritet. Eller om brandkåren inte kommer för att samtalet kommer från ”fel” del av staden. Eller om man inte får den anställning i kommunen som man sökt trots att man är mest kvalificerad därför att man saknar rätt partibok. I fall som dessa händer påtagligt dåliga saker för personen ifråga. Det är med andra ord inte irrationellt när människor fäster särskilt stor vikt vid att utflödessidan i den representativa demokratin fungerar jämfört med hur inflödessiden fungerar.

Detta skall inte tolkas som att de demokratiska rättigheterna är oviktiga för människor i allmänhet. Något stöd i forskningen för en sådan slutsats finns inte. Istället skall detta förstås som att kvalitén i den offentliga förvaltningen och i de verksamheter som har att konkret utföra den offentliga politiken inte får underskattas när det gäller att förstå orsakerna till graden av legitimitet i den representativa demokratin. För ett område som hälso- och sjukvården som i sin verksamhet har synnerligen täta och direkta kontakter med stora delar av väljarkåren är detta naturligtvis centralt.

Det ensidiga fokus på legitimitet via rättigheterna på inflödessidan som varit gängse inom såväl den allmänna debatten om demokrati och också i den teoretiska som empiriska demokratiforskningen har dessvärre bortsett hur viktigt det är att ta hänsyn till hur den politiska makten faktiskt utövas av de offentliga myndigheter och organisationer som ansvarar för implementeringen. Den svenska grundlagen innehåller dessutom en paragraf som tydligt stadgar vad som gäller vid utförandet av offentliga förvaltningsuppgifter. Denna lyder:

74Bruce Gilley. 2006. ”The determinants of state legitimacy”. International Political Science Review 27:1 (min översättning).

75Jonas Linde & Stefan Dahlberg Government 2021. "Quality of Government and Political Support." i Andreas Bågenholm mfl. (red). The Oxford Handbook of Quality of Government. Oxford: Oxford University Press; Dahlberg, Stefan & Sören Holmberg. 2014. "Democracy and Bureaucracy: How their Quality Matters for Popular Satisfaction." West European Politics 37 (3):515-37; Gjefsen, Torbjorn. 2012. Sources of Legitimacy: Quality of Government and Electoral Democracy, Department of Political Science, University of Oslo, Oslo

773

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

Domstolar samt förvaltningsmyndigheter och andra som fullgör offentliga förvaltningsuppgifter ska i sin verksamhet beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet.76

Några saker är värda att uppmärksamma om detta grundlagsstadgande. Det första är att paragrafen inte är någon allmän målsättning för den offentliga verksamheten av den typ som förekommer i exempelvis Regeringsformen 1:2. Istället har paragrafen ställning som en rättsregel, dvs principerna om likhet inför lagen, saklighet och opartiskhet skall gälla vid allt fullgörande av offentliga förvaltningsuppgifter. Det andra är att vid den senaste grundlagsrevisionen (år 2010) slogs det tydligt fast i regeringens proposition att stadgandet också gäller när privata organisationer anlitas för att utföra offentliga förvaltningsuppgifter.77

Den grundläggande normen om opartiskhet skall förstås som att när lagar och reformprogram implementeras får inte de som ansvarar för utförandet av de offentliga förvaltningsuppgifterna ta hänsyn till någonting annat som rör personen eller organisationen ifråga än det som stipuleras av den aktuella lagen eller det aktuella åtgärdsprogrammet.78 Att handla opartiskt innebär att en offentlig tjänsteman förblir oberörd av de eventuella relationer till medborgarna eller de personliga preferenser han eller hon råkar ha för politiska utfall. Besluten får inte präglas av någon form av diskriminering, godtycke eller favorisering. Detta är naturligtvis också en lagregel som utesluter varje form av korruption. Grundnormen kan sägas vara opartiskhet vilket inkluderar principerna om saklighet och likhet inför lagen.79

Det är här värt att notera att den svenska grundlagen innehåller två fundamentalt motsatta principer för den svenska demokratin skall fungera. På inflödessidan återfinns nämligen inga spår av principen om opartiskhet. Tvärtom är det fullt legitimt att som förtroendevald politiker eller som aktiv medborgare utnyttja sina demokratiska fri- och rättigheter för försöka få gehör för allehanda ideologiska drivna och därmed tydligt partiska intressen. I viss mån kan man säga att sådan ideologiskt driven mobilisering är demokratins drivkraft. De som engagerar sig politiskt antingen i ett parti eller i någon intressegrupp vill så gott som alltid ta parti för vissa intressen, grupper eller principer. Det är med stor sannolikhet mycket sällsynt att människor engagerar sig politiskt för att driva principen om opartiskhet i den offentliga politikens utförande.

Partiska (eller med en annan term, ideologiska) ståndpunkter som att förespråka ökat ekonomiskt stöd för vissa grupper, eller strängare/mildare straff för vissa brott, eller kräva att sjukhuset i ens närområde inte läggs ner, är självklart fullt legitimt i den svenska demokratin. När de alltid partiska ståndpunkterna skall omvandlas till lagar eller regler under vilka dessa skall implementeras, gäller emellertid den rakt motsatta principen om opartiskhet i genomförandet. Denna föga uppmärksammade dualism i den svenska - och många andra länders - modeller för den representativa demokratin avspeglar sig också i grundlagen där vi både har stadgandet att ”all offentlig makt utgår från folket” och att ”den offentliga makten utövas under lagarna” och där det stadgas att lagarna skall tillämpas opartiskt.

Att den offentliga förvaltningens och servicens opartiskhet spelar en avgörande roll för skapandet det demokratiska systemets legitimitet beror på att det huvudsakligen är här som

76Regeringsformen 1 kap, 9 par.

77Prop 2009/10:80, s. 247.

78Bo Rothsteim & Jan Teorell. 2008. "What is Quality of Government: A Theory of Impartial Political Institutions." Governance-an International Journal of Policy, Administration and Institutions 21 (2).

79Rothstein, Bo. 2021. "Quality of Government: Theory and Conceptualization", i Andreas Bågenholm mfl. (red). The Oxford Handbook of Quality of GovernmentOxford: Oxford University Press.

774

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

medborgaren kommer i kontakt med det offentliga. Det är det politiska systemets utflödessida som direkt påverkar den enskildes välfärd. Vad som händer i kontakterna med förvaltningen och den offentliga servicen avgör också i stor utsträckning vilka politiska uppfattningar människor har, graden av mellanmänsklig tillit och vilken slags politik de är villiga att stödja.80 En omfattande enkätstudie med data från 29 europeiska länder (däribland Sverige) visar att människor som anger att de är för en ökad social och ekonomisk jämlikhet, men som uppfattar att den offentliga sjukvården i deras samhälle agerar orättfärdigt och/eller inkompetent, i samma enkät uppger att de är för en minskning av den offentliga verksamheten.81 Detta kan tolkas som att uppfattningen om kvalitén i den offentliga verksamhetens utförande trumfar människors ideologiska övertygelse när de bestämmer sig för vilken politik de skall stödja. För den offentligt finansierade (och reglerade) sjukvården legitimitet betyder detta att den demokratiska kvalitén på inflödessidan, dvs hur väl den politiska representationen fungerar, är av mindre betydelse för systemets legitimitet än kvalitén i genomförandet. I detta sammanhang är det av särskilt intresse att konstatera att de problem med hälso- och sjukvården som utpekas i direktiven till denna utredning vilka listades inledningsvis, handlar sju av tio om förhållanden i utförandeledet medan några problem med hur den representativa demokratin på den regionala nivån fungerar inte pekas ut.

7. Vad kan de demokratiska besluten om sjukvården handla om?

Svensk politik har alltsedan demokratins genombrott för drygt etthundra år sedan varit starkt präglad av intressekonflikter som ligger på vad som brukar benämnas vänster-höger dimensionen. För ett stort antal politikområden fungerar denna dimension väl när det gäller de politiska partiernas möjligheter att för väljarna presentera tydligt olika alternativ. Högre eller lägre skatter, mera eller mindre omfattande social service, högre eller lägre nivåer i socialförsäkringarna, ökat eller minskat bistånd, osv. Väljarna ges tämligen lättförståeliga och klara alternativ när de skall rösta och de kan också i efterhand någorlunda väl se om de åtgärderna genomförts eller ej. Det är därmed för såväl väljarna som deras representanter begripligt vad de demokratiskt fattade besluten skall handla om. För hälso- och sjukvården kan man emellertid se några problem när det gäller vad den demokratin i politiken skall handla om. Det råder en mycket stor enighet om att finansiering av den offentliga hälso- och sjukvården i allt väsentligt skall ske solidariskt genom skatter. Det finns inte heller några tydliga politiska motsättningar om vad som skall ingå, dvs vilka sjukdomar som den offentliga sjukvården skall ha åtgärda och vilka hälsofrämjande åtgärdsprogram som skall förekomma.82

Till detta kommer att området är starkt präglat av den medicinska expertisens uppfattningar både om vilka generella insatser som är motiverade och naturligtvis också vad som i det enskilda fallet bör göras. Skillnaderna i budgetalternativen mellan opposition och majoritet

80Kumlin, Staffan. 2021. "Quality of Government and Welfare State Support", i Andreas Bågenholm mfl, (red). The Oxford Handbook of Quality of Government.Oxford: Oxford University Press.

81Frågorna som ställdes var 1) om respondenten ansåg att sjukvårdens personal ger särskilda fördelar

åt vissa personer eller om man behandlar alla lika och 2) om man ansåg sjukvården i landet bedrevs effektivt. Samma frågor ställdes om skattemyndigheterna. Stefan Svallfors. 2013. "Government quality, egalitarianism, and attitudes to taxes and social spending: a European comparison." European Political Science Review (online preview) 5 (3).

82Paula Blomqvist & Ulrika Winblad. 2021. ”Sweden” i Ellen M Immergut mfl, (red). Health Politics in Europe: A Handbook. Oxford: Oxford University Press.

775

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

förefaller vara knappt märkbara i ett stort antal regioner.83 Detta innebär att för väljare som skall rösta i regionalvalen finns det inte särdeles tydliga alternativ vad gäller vilken hälso- och sjukvårdspolitik som regionen skall utföra.

Tydliga motsättningar finns emellertid om till exempel hur stor del av vården som skall bedrivas av privata utförare samt vad gäller inslaget av valfrihet. Lokalisering av sjukhus och vårdkliniker skapar också motsättningar men vanligen inte längs vänster-höger dimensionen. Istället har frågor som dessa lett till etableringen av särskilda sjukvårdspartier i några regioner. När det gäller sjukvårdens inriktning, dvs vilka typer av ohälsa som skall åtgärdas och vilka hälsobefrämjande åtgärdsprogram som skall bedrivas finns inte heller några tydliga politiska alternativ presenterade. Beslut om prioriteringar inom sjukvården kan fattas av valda politiker, ledande tjänstemän inom sjukvården och av den medicinska professionen samt i teorin också av någon slags medborgarpaneler (även om sådant inte lär förekomma).

En experimentell studie där slumpmässigt valda personer i Sverige gavs information om av vilken av dessa grupper som fattar ett beslut om prioritering av sjukvårdens resurser, visar att sådan information inte förefaller ha någon betydelse för personernas acceptans av beslutet ifråga. Detta gäller både för beslutets innehåll och information om av vilken grupp det har fattats. I studien gällde prioriteringsfrågan om man skulle ge ökade resurser till psykiatrisk vård för unga istället för att ge medel till provrörsbefruktning. Ett överraskande resultat från denna studie är att prioriteringsbeslut av den medicinska professionen inte har högre legitimitet än beslut av de två andra grupperna. Studien fann heller ingen effekt av att människor skulle vara mer benägna att acceptera ett specifikt prioriteringsbeslut om skälen för detta beslut redovisades öppet. Transparens om på vilka grunder och av vem prioriteringsbeslut inom sjukvården fattas förefaller enligt denna studie inte heller ha några positiva effekter på förtroende för sjukvården.

Resultaten visade snarast på motsatsen, ökad transparens vad gäller prioriteringsbeslut tenderade att sänka förtroendet det allmänna för sjukvården. Ett skäl till dessa resultat som forskaren framhåller är att beslut om prioriteringar i sjukvården kan uppfattas som moraliskt svårhanterliga och obehagliga och därför något som många varken vill befatta sig med eller ens veta mera om84. Som forskaren bakom denna studie påpekar skall man vara försiktig med att dra slutsatser från enstaka experimentella studier. En översiktsartikel om forskningsläget på detta område ger emellertid visst stöd för resultatet att man kan ifrågasätta om ökad transparens i beslut som dessa ökar legitimiteten för verksamheten.85 Slutsatsen från denna analys är således att en demokratisering av prioriteringsfrågor på så sätt att vi fick en öppen debatt mellan de politiska partierna om vilka områden inom sjukvården man ska satsa på förmodligen inte skulle ha någon positiv effekt för människor acceptans av dessa beslut eller för det allmänna förtroendet för sjukvården.

Det är möjligt att prioriteringar mellan olika områden inom hälso- och sjukvården är frågor allmänheten inte vill veta så mycket om och där man inte är intresserad av folkviljan blir förverkligad. Utrymmer för beslut fattade genom den representativa demokratin inom sjukvårdens område i Sverige kan därmed förstås som tämligen begränsat. Detta kan också vara en förklaring till den paradox som svenska forskare om den regionala politiken lyft fram,

83SvT, Uppdrag Granskning, 13-04-2022 samt https://www.svt.se/nyheter/granskning/ug/har-ar-politiska- motstandarna-overens-om-nastan-allting

84Jenny de Fine Licht: 2014. Magic Wand or Pandora’s Box: How transparency in decision making affects public perceptions of legitimacy. Gothenburg University, Department of Political Science.

85Maria Cucciniello mfl. 2017. “25 Years of Transparency Research. Evidence and Future Directions.” Public Administration Review 77:1

776

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

nämligen att medan sjukvården av väljarna betraktas som en mycket viktig fråga ligger samtidigt väljarnas intresse för och kunskaperna om den regionala politiken på låga nivåer.86 I den mån det alls finns en ”folkvilja” när det gäller prioriteringar i sjukvården kan den måhända beskrivas som ”allt till alla” medan när det gäller specifika prioriteringar så vill med viss sannolikhet folket överlåta sådana till andra instanser.

Ett ytterligare problem med den demokratiska styrningen av sjukvården är att vad anses viktigt oftast inte är utfallet av verksamheten utan processen. I vissa delar eller områden av offentliga åtaganden, vare sig de utförs av offentliga organisationer eller på uppdrag till privata organisationer, så är huvudfokus koncentrerat till ett visst utfall. Det kan till exempel handla om att vägar byggs enligt uppgjorda ritningar och på utsatt tid till överenskommen kostnad. Eller att busstrafiken följer ett uppgjort tids- och turschema. Eller att avfallet hämtas enligt ett schema och i överenskomna kvantiteter. Exemplen kan mångfaldigas. I fall som dessa är den demokratiska styrningen tämligen okomplicerad eftersom det går att i förväg specificera åtaganden och i efterhand kontrollera (mäta) om kontraktet blivit uppfyllt (och detta vare sig det handlar om en privat eller en offentlig producent).

I andra fall, och det gäller inte minst hälso- och sjukvården, är det svårt eller ibland omöjligt att precisera ett visst utfall. Man kunde för all del tänka sig att regionerna hade i uppgift att varje år åstadkomma x antal månader ökad livslängd för sin befolkning men detta påverkas som bekant av många andra faktorer som hälso- och sjukvården inte rår över. Istället ligger i verksamheter som dessa vanligen fokus på processen. Det är hur patienterna ”hanteras” som är det centrala objektet för styrningen.87 Det handlar naturligtvis om att den medicinska verksamheten följer ”vetenskap och beprövad erfarenhet” men också om sådant som bemötande, respekt för den personliga integriteten, förståelig kommunikation, osv. Argumentet är att när det är processen som är det centrala så är all styrning mycket mer komplicerad, inte minst för att det alltid kommer finnas ett betydande handlingsutrymme för den personal som har att genomföra verksamheten ”på golvet”. Att specificera kvalitén för processer som handlar om vård och omsorg av människor är således mycket svårt, på gränsen till omöjligt vilket naturligtvis sätter gränser för vad som är möjligt att åstadkomma genom demokratisk styrning uppifrån systemet.

Ett problem blir då att det i många fall inte är möjligt för den demokratiska styrningen att påverka de ”mikro-processer” som vård och omsorg i mycket stor utsträckning består av. Hur den demensdrabbade äldre faktiskt vårdas på äldreboendet eller hur den cancersjuke i realiteten bemöts och behandlas läkaren eller sjuksköterskan har de folkvalda eller den administration de städslat nästan aldrig någon direkt insyn i. Här uppstår ett slags ”demokratins svarta hål”, i betydelsen att det utövas makt över medborgaren/patienten i en för denne utsatt situation där någon demokratisk insyn inte kan och nog inte heller bör förekomma.88 I någon mån har detta möjligen kunnat avhjälpas genom införandet av valfrihet men för många svårt sjuka patienter är detta många gånger inte ett realistiskt alternativ. Här måste man istället sätta sin tillit till mjuka variabler som professionernas normer och särskilt deras etik.89 Befolkningens höga

8686 Agneta Blom, Jörgen Johansson & Magnus Persson. 2022. Regionboken: Sverige på regional nivå. Lund, Studentlitteratur, s. 121.

8787 John. D. Donahue. 1992. Den svåra konsten att privatisera. Stockholm: SNS Förlag

88Bo Rothstein. 1994. Vad bör staten göra. Om välfärdsstatens moraliska och politiska logik. Stockholm: SNS Förlag

89Erica Falkenström och Anna T. Höglund. 2018. På spaning efter etik: Etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av hälso- och sjukvården. Stockholm: Appell förlag.

777

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

förtroende för just sjukvårdspersonalen kan måhända tolkas som att de etiska normerna fungerar väl, men det finns också fall när så inte sker.

8. Den representativa demokratin på regional nivå: Vision och verklighet

Om man skall analysera vad ett (helt eller delvis) förstatligande av sjukvården skulle kunna innebära för demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande måste en utgångspunkt vara en bedömning av hur detta fungerar i dagsläget där det är de tjugoen regionerna som har huvudmannaskapet. En första sak som är central i detta är att de 21 svenska regionerna är väldigt olika entiteter. Den mest befolkade regionen har 38 gånger så många invånare som den minst befolkade och den till ytan största regionen är drygt 33 gånger större än den minsta. Det är således självklart att villkoren för en väl fungerade demokrati och en effektiv hälso- och sjukvård skiljer sig åt för landets regioner.

Det finns två frågor att belysa i denna sak. Den första är vad som framhålles som motiv och målsättning för den regionala demokratin, den andra är vad forskningen kan säga om hur denna fungerar. För att skapa en bild av den gällande visionen om demokratin på regional nivå har i denna rapport i huvudsak använts skrifter från SKR. I en skrift från organisationen med titeln Demokrati och regionstorlek hävdas sålunda att ”en stark demokrati förutsätter således att folkviljan kan förverkligas ”.90 Legitimitet för den regionala demokratin uppstår ”genom att besluten fattas av fullmäktigeförsamlingar som medborgarna utser vid allmänna val”.91 Man hävdare vidare att det höga valdeltagandet visar att medborgarna ”värderar möjligheterna att utkräva ansvar ange politikens fortsatta färdriktning”.92 De regionala valen sägs uppfattas ”som viktigt av väljarna” och att dessa ”kan och vill påverka valutgången.”93 Man pekar också på att det faktum att en dryg tredjedel av väljarna röstar på olika partier i riksdags- och regionvalen visar på ”att de gör självständiga bedömningar av politiken”94 på de olika nivåerna.

SKR hävdar också att det är genom starka regioner Sverige har ”kunnat utveckla en välfärd i världsklass” och att det regionala självstyret garanterar ”det demokratiska inflytandet på olika nivåer”. Till detta lägger SKR den regionala demokratin ökar ”förutsättningarna för medborgarnas insyn, delaktighet och ansvar” i det regionala samhället”. Ytterligare en fördel med den nuvarande formen för den regionala demokratin sägs vara att de

regionala politikerna möter idag medborgarna i diskussioner om verksamheten och prioriteringar. Det är av stor vikt att det även i framtiden är tydligt för medborgarna vem som bär ansvar för vad och att ansvarsutkrävande kan ske på rätt nivå, liksom att påverkan och dialog kan ske med dem som bär ansvaret för besluten.95

Den vision om den regionala demokratin som SKR lägger i dagen är således nära den bild av hur den representativa demokratin faktiskt fungerar men som huvuddelen av forskningen visat vara tämligen orealistisk. Samtidigt som SKR framhåller många av fördelarna med det

90SKR 2022. Demokrati och regionstorlek. s. 12

91a.a.s. 7

92SKR 2022: Kommunal självstyrelse -värd att värna. s 191.

93SKR 2022. Demokrati och regionstorlek. s. 15

94SKR 2022. Kommunal självstyrelse – värd att värna. s. 191

95SKR skrivelse ”med anledning av utredning om att in föra ett helt eller delvis förstatligande av hälso- och sjukvården” 2023-04-21 (ärende nr: SKR2023/00565) ställd till statsrådet Acko Ankarberg och Socialstyrelsen.

778

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

regionala självstyret i denna vision av hur demokratin fungerar ges det också en mera kritisk beskrivning av förhållandena i skrifter utgivna av organisationen. Man pekar på att de studier som gjorts ”ger en i huvudsak kritisk bild av politiska organ som har svårt att styra en komplex verksamhet med starka professioner”. Det sägs vidare att medborgarnas kännedom om den regionala politiska nivån och om de ledande regionala politikerna är låg.

Till detta lägger man att förtroendet för hur de regionala politikerna sköter sina uppdrag är lägre för både riks- och kommunpolitiker. SKR drar i skriften ”Demokrati och regionstorlek” slutsatsen att den regionala demokratin ”bedöms därför ha svag legitimitet ….vilket ställer kvar

på ett långvarigt och strategiskt arbete för att vitalisera den regionala demokratin”.96 I rapporten ges också några förklaringar till varför bilden av den regionala demokratin är så pass dyster. Bland dessa finns att regionpolitiken lider av att ett specifikt område, hälso- och sjukvården, dominerar, att den geografiska indelningen har blivit alltmer överspelad eftersom många regionala frågor avgörs i större områden samt att regionerna ”saknar kommunernas närhet till och direktkontakt med medborgarna”. Till detta kommer att man jämfört med rikspolitiken lider av för lite uppmärksamhet i massmedia. Den ”regionala nivån uppfattas därför som osynlig och svag jämfört med övriga samhällsnivåer”.97

Denna mera kritiska bild från SKR av hur den regionala demokratin fungerar bekräftas i huvudsak av forskningen och tillgängliga opinionsundersökningar.98 Jämfört med kommun- och riksdagsvalen uppfattar exempelvis väljarna i Västra Götalandsregionen att de har mindre möjligheter att påverka de politiska besluten och man är mindre nöjd med hur politiken sköts än i vad som gäller för primärkommunen.99 En enkätundersökning genomförd av opinionsföretaget NOVUS för SVT:s räkning 2021 visade följande. Jämfört med kommunpolitiken är det mera sällan som väljare kontaktar regionpolitiker för att framföra sina synpunkter.100 Jämfört med riksdags- och kommunvalet uppfattas valet till regionen som det minst viktiga av väljarna. En majoritet av väljarna uppger att de inte har informerat sig om den sjukvårdspolitik det parti som de röstat på i regionvalet står för. En majoritet av väljarna vet inte vilket eller vilka partier som styr deras region. Åtta av tio väljare kan inte uppge namnet på en politiker i deras region och sju av tio kan inte uppge vad som skiljer de regionala partiernas sjukvårdspolitik åt.101 I en särskild studie av hur region Stockholm agerat vad gäller det mycket omfattande projektet med Nya Karolinska sjukhuset framhåller forskarna omfattande brister vad gäller möjligheten till demokratiskt ansvarsutkrävande.102

Ett internationellt avvikande resultat är att i de flesta med Sverige jämförbara länder är förtroendet för den lokala och regionala nivåns politiker högre än vad gäller för politikerna på den nationella nivån, men i Sverige förhåller det sig tvärtom.103 Fördelen med väljarnas

96SKR. 2016. Demokrati och regionstorlek. s. 15. Rapporten är utgiven av SKL men författad av Bo Per Larrson som ”under många år ansvarat för SKLs arbete med demokrati och regionfrågan”.

97SKR 2016. Demokrati och regionstorlek. S. 24.

98Sören Holmberg. 2017.”Brist på kända och populära regionpolitiker”, i Ulrika Andersson (red). Slutna och öppna landskap. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet;

99SOM-institutet: Västsvenska trender 1998 - 2022, s.

100Agneta Blom, Jörgen Johansson & Magnus Persson, 2002. Regionboken. Sverige på regional nivå. Lund, Studentlitteratur, s. 121.

101NOVUS 2021. Undersökning gjord på uppdrag av SvT Uppdrag granskning. Undersökningen omfattade 1000 personer, och utfördes i oktober 2021. 41% svarade att ansvaret låg hos riksdagen, 7% hos kommunen och 47% hos regionen. Av 2174 tillfrågade valde 1000 personer att medverka i undersökningen.

102Maria Grafström, Marn Qvist och Göran Sundström. 2021. ”Går det a utkräva ansvar för mega-projekt.

Fallet Nya Karolinska i Solna”. Organisa on och Samhälle: Företagsekonomisk dskri .

103Gissur Erlingsson. 2022. “A Stranger Thing: Sweden as the Upside-Down of Multilevel Trust”. Journal of trust research 11:2

779

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

geografiska närhet till sina folkvalda som ofta framhålles som en av det regionala och lokala självstyrets demokratiska fördelar104 tycks i vart fall för Sveriges del något överskattat.

Argumentet från SKR att man kan se ökningen av vad som brukar kallas röstdelning som att väljarna är välinformerade och därmed kan antas göra välövervägda bedömningar av partierna även på den regionala nivån, kan ifrågasättas. Dels eftersom kunskapen om den regionala nivåns politik är generellt så svag och kännedomen om partiernas kandidater låg. Dels eftersom det generellt är väljare med svag partiidentifikation som väljer att lägga sina röster på olika partier.105 Mera troligt är därför att den ökande röstdelningen kan förklaras av att den starkt ökande andelen väljare med svag partiidentifikation väljer att fördela sina röster mellan det flertal partier som de vagt sympatiserar med. Som två av Sveriges mest framstående forskare om väljarbeteende skriver: ”…det är bland väljare med en svag eller obefintlig känsla av anhängarskap till ett parti som röstdelning är som vanligast”.106 En studie från 2018 års val där man särskilt analyserade varför vissa väljare röstar olika i de tre valen visar att 40 procent av motiven var kopplade till det lokala kommunvalet, 9 procent angav förhållanden på den nationella nivån och enbart 6 procent avgav motiv som handlade om den regionala politiken.107

Man kan också ställa frågan hur pass intresserade medborgarna är av kommunalt och regionalt självstyre vad gäller sjukvården. År 2003 LO uppdrog åt SIFO att göra en undersöka detta vilket resulterade i en enkätstudie av 1000 slumpvis utvalda svenskar. Intervjupersonerna fick svara på frågan om vad de tyckte var viktigast – att kvaliteten på välfärden var ungefär lika i hela landet trots att det kan leda till mindre kommunalt självbestämmande eller att medborgarna genom kommunala beslut ska påverka politikens utformning trots att det kan leda till större skillnader i välfärden. Frågan ställdes för fem olika områden; sjukvården, förskolan, kulturen, skolan och äldreomsorgen.108 Resultatet var att en klar majoritet om 74 procent föredrog att verksamheten var lika i hela landet även om detta skulle innebära mindre lokalt självstyre medan enbart 19 procent var för alternativet att kommunala beslut skulle styra sjukvårdspolitiken även om detta skulle kunna innebära ökade skillnader i sjukvården.109 Resultaten var i stort sett likadant för skola och äldreomsorg medan toleransen för skillnader var något större för förskolan och klart större för kulturfrågorna. En annan enkätstudie från första delen av 1990-talet där intervjupersonerna fick ta ställning till påståendet ”Det är nödvändigt att kommunerna styrs av regler för att servicen ska bli likvärdig i hela landet” visade att 44 procent tyckte att detta var ett bra förslag medan 30

104Se t ex SKR:s dåvarande ordförande Anders Knape, ”Vårda och värna det kommunala självstyret”, Dagens Samhälle 2020-09-24 samt SKR 2022. Nationell likvärdighet och kommunalt självstyre, s. 18.

105Sören Holmberg & Henrik Oscarsson. 2004. Väljare: Svenskt väljarbeteende under 50 år. Stockholm: Norstedts. Se även Gissur Erlingsson & Henrik Oscarsson. ”Röstdelning i Sverige” i Annika Bergström mfl. (red). Fragment. Göteborgs universitet: SOM-institutet.

106Sören Holmberg & Henrik Oscarsson. 2004. Väljare: Svenskt väljarbeteende under 50 år. Stockholm: Norstedts. Se även Henrik Oscarsson mfl 2024. Väljarna och valet 2024. Valforskningsprogrammet, Statsvetenskapliga institutionen, Göteborgs universitet.

107 Persson, Sara. 2020. Exploring split cket vo ng mo ves. Valforskningsprogrammet, Statsvetenskapliga institutionen, Göteborgs universitet.

108Som inledning och förklaring till intervjufrågorna lästes följande text upp före första frågan: ”En viktig fråga i den politiska debatten i dag är var besluten om bland annat sjukvården, äldreomsorgen och skolan ska fattas. Det finns två huvudlinjer. Den ena är att fler beslut fattas på lokal nivå nära medborgarna. Det riskerar att leda till ökade skillnader mellan kommuner. Den andra är att fler beslut fattas på nationell nivå så att välfärden blir lika för alla, men möjligheten för kommunalt självbestämmande minskar.”

109Anna Fransson & Irene Wennemo. 2004. Var finns efterfrågan på kommunalt självstyre. LO: Stockholm.

780

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

procent var indifferenta och 24 procent ansåg att detta var ett dåligt förslag.110 Man kan

naturligtvis ifrågasätta validiteten i enkätstudier som dessa men de ger likväl vid handen att medborgarnas efterfrågan på lokalt självstyre vad gäller den offentliga servicen och då inte minst sjukvården är tämligen begränsad.

Sammanfattningsvis kan sägas att de regionala politikerna är till stora delar okända och det är också de regionala partiavdelningarnas ståndpunkter och program. Efterfrågan på kommunalt/regionalt självstyre från medborgarnas sida förefaller begränsad om detta också innebär olikheter vad gäller servicen. Vad gäller medieskugga förhåller det sig exempelvis så att termen ”regionfullmäktige” förekommer betydligt mera sällan än termen ”riksdagen” i tidningar, även en sådan där man kunde förvänta sig en bevakning av just den regionala politiken.111 Till en viss del är måhända denna medieskugga för den regionala demokratin självförvållad. Våren 2022 sänder SVT:s ”Uppdrag granskning” tre kritiska entimmesprogram om den regionala demokratins funktionssätt. Ingen replik, bemötande, kommentar eller överhuvudtaget någon reaktion på detta kommer till redaktionen från SKR eller någon av de regioner som förekommer i programmet.112

9. Regioner i Europa – en utblick

Med start 2010 har The Quality of Government Institute vid statsvetenskapliga institution vid Göteborgs universitet gjort fem undersökningar av hur innevånarna i Europas regioner uppfattar kvalitén i tre samhällsinstitutioner, nämligen sjukvården, skolan och rättsväsendet. Att man valt dessa områden har bland annat att göra med att i många europeiska länder har den regionala nivån ansvar för eller ett betydande inflytande över verksamheterna. Den första undersökningen omfattade cirka 35000 personer i 172 regioner i totalt 18 länder och den senaste som genomförts 2024 har omfattat cirka 135000 personer i 218 regioner i 27 länder.113 Fokus har legat på just de områden som ovan visats ha störst betydelse för hur människor bedömer legitimiteten i det politiska systemet, det vill säga hur väl man sköter implementeringen. Frågorna man ställt har varit hur människor uppfattat graden av likabehandling, förekomst av korruption och kvalitén i utförandet.

Det mått man skapat är benämnt The European Quality of Government Index (EQI) och det visar sig har starkt samband med i princip alla standardmåtten på människor välbefinnande (hälsa, vara nöjd med livet, förtroende för andra människor, bostad, arbete, mm). Dessa av EU fastställda så kallade NUTS 2 regioner är inte samma som regionerna i Sverige utan enbart åtta (och de benämns officiellt riksområden). Några resultat från dessa undersökningar kan vara värda att uppmärksamma i detta sammanhang. Det första är att regionerna i de nordiska länderna ligger mycket väl till i dessa mätningar liksom är fallet med större delen av nordvästra Europa samt att skillnaderna mellan dessa regioner är närmast obefintliga.

110Jon Pierre. 1994. Den lokala staten: Studier av den kommunala självstyrelsens förutsättningar och

restriktioner. Stockholm: Almqvist & Wiksell

111Tre sökningar har gjorts den 3 mars 2024. Tidningen Barometern (störst i Region Kalmar) har sedan 2018-01- 01, 2601 träffar på ”riksdagen” och 317 träffar på ”regionfullmäktige + landstingsfullmäktige. Databasen Artikelsök har sökts från 2018-01-01, totalt 184 träffar på ”riksdagen” och 17 träffar på regionfullmäktige + landstingsfullmäktige. Databasen Mediearkivet visar för år 2023 om man söker på ”tryckt press i Sverige, rubrik och ingress, totalt 2566 för riksdagen och 618 för regionfullmäktige.

112Epost från Staffan Florén Sandberg vid redaktionen för Uppdrag granskning 2021-01-23

113Nicholas Charron mfl. 2024.The Geography of Quality of Government in Europe. QoG Working Paper 2024:2, The Quality of Government Institute, University of Gothenburg.

781

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

betydande regionala skillnader i EQI måttet. Störst regionala skillnader återfinns (inte helt överraskande) mellan de sydliga och norra regionerna i Italien. Detta tyder på att det generellt är förknippat med svårigheter att med statlig styrning uppnå likvärdighet när regioners ansvarar för genomförandet av en offentlig verksamhet. Det tredje är att generellt är problemen med låg kvalitet mest frekvent inom just sjukvården i lågt presterande regioner medan skolan och rättsväsendet klarar sig bättre. Detta tyder på att av dessa tre offentliga åtaganden är sjukvården mest generellt sett mest utsatt för problem vad gäller likabehandling och förekomst av vad människor uppfattar som korruption och låg kvalitet i utförandet.114 Det fjärde resultatet är att medan merparten av dessa regioner inte ändrar sitt EQI så sker det likväl i vissa av dem tämligen snabba och omfattande förändringar på relativt kort tid.

10. Vad anser folket om den regionala demokratin och om regioner?

Frågan om ett förstatligande av sjukvården har ställts i SOM-institutets enkätundersökningar senast 2022. I denna undersökning ansåg 34% att det var ett mycket bra förslag, likaså 34% att det var ett ganska bra förslag, 8% att det var ett ganska dåligt förslag och 3% att det var ett mycket dåligt förslag medan 21% hade ingen åsikt i frågan. Lägger man ihop ”mycket bra” med ”ganska bra” hamnar man således på 78% och lägger man ihop ”ganska dåligt” med ”mycket dåligt” blir det 11%. Enkel möjligen något förenklad bild av vad ”folkviljans förverkligande” skulle innebära i denna fråga ger således ett klart besked, nämligen att det finns en klar majoritet för ett förstatligande.

Man kan naturligtvis mot detta invända att en så pass komplicerad fråga som denna inte bör ställas som en enkel enkätfråga. Några saker är dock intressanta i denna enkätstudie. Dels att det inte finns några stora skillnader som beror på hur vederbörande svarsperson placerar sig på den traditionella ideologiska vänster-höger skalan. Däremot är de som är över 65 år och därmed kan antas ha mera erfarenheter av sjukvården mer positiva till ett förstatligande än de yngre. Likaså är de som uppger sig vara ”mycket intresserade” av politik, och som man därför kan anta ha satt sig mer in i denna fråga, mer positiva till en förstatligad sjukvård än de som är ”ganska” eller ”inte” intresserade.115 Regionernas intresseorganisation har således inte lyckats särskild väl med att förankra sin ovan redovisade positiva vision av det regionala huvudmannaskapet hos den svenska befolkningen och mindre så hos de som förmodligen har mer erfarenhet av hur sjukvården fungerar eller är mycket intresserade av politiska frågor.

En förutsättning för att olika former av demokrati skall fungera handlar om identitet. Termen demokrati består av två ord: ”Demos” som betyder folk och ”krati” som står får styre. Det är därför inte bara problem att fastställa hur styrningen skall fungera utan också vilka som skall anses vara ”folket”.116 Vi har svensk demokrati därför att merparten av innevånarna uppfattar sig som svenskar. Ligurien är en etablerad demokratiskt styrd region i Italien därför att merparten av de som bor och verkar där uppfattar sig vara ligurier. Skottland har ett omfattande

114Krav på mutor är dock i stort sett ett obefintligt problem inom den svenska sjukvården. Däremot kan andra oegentligheter förekomma som till exempel att det har funnits personal som gett förtur till viss vård åt nära anhöriga. Men det allmänna intrycket är att korruption är ett icke-problem i svensk sjukvård. Monika Bauhr, Sören Holmberg & Sofia Arkhede 2016. Svenska folket bedömer korruption. SOM-institutet, Göteborgs universitet samt Eva Wange. ”Varför gjordes inte mer för att stävja vaccinfusket”, Dagens Samhälle 2021-02-02.

115SOM-institutet 2023. Svenska folkets åsikter om politiska förslag 2022. SOM-rapport 2023:39

116Gustaf Arrhenius. 2005. Democracy Unbound. Basic Explorations. Filososka instuonen. Stockholms universitet.

782

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

regionalt självstyrelse förmodligen eftersom den stora majoriteten av innevånarna identifierar sig som skottar. Nationella identiteter kan förvisso brukas som exkluderande nationalistisk etnonationalism och kunnat resultera i förtryck och förföljelse av minoriteter. Men det finns också framstående statsvetare som hävdar att det finns vad de benämner en liberal nationalism. Detta är en typ av nationell politisk identitet som är inkluderande och som bygger på klassiska liberala principer som likabehandling, tolerans, och individuella rättigheter. Den liberala nationalismen som politisk identitet bygger på förekomsten av gemensamma värderingar och historiska erfarenheter som därmed utgör en grund för sådant som fysisk trygghet, kvalitet i samhällets institutioner, tillit mellan medborgarna vilket utgör en förutsättning för en omfattande välfärds- och socialpolitik och också fungerar som ett stöd för den liberala demokratin i sig.117 Om så är fallet blir kopplingen mellan de hur landets demokratiska system är fysiskt är indelat i regioner, förekomsten av regionala identiteter hos befolkningen och den regionala demokratins kvalitet en viktig fråga.

Att utröna hur starka de regionala identiteterna är i Sverige måste anstå till ett framtida forskningsprojekt, men några iakttagelser kan likväl göras. Det första är att begreppet region (som ersatt begreppet landsting) för att identifiera en subnationell politisk enhet är en tämligen ny företeelse i Sverige. De första regionerna (Region Skåne och Västra Götalandsregion). etableras i slutet av 1990-talet. Ombildningen av landstingen till regioner sker därefter succesivt för att slutföras först 2019. Frågan om den subnationella indelningen av Sverige har sedan andra världskrigets slut analyserats av omkring ett femtiotal offentliga utredningar vars förslag ofta uppfattats som kontroversiella.118

Skapandet av politisk identitet anses allmänt vara en lång och ibland svår och även konfliktfylld process och man kan därför på goda grunder anta att i många fall är den regionala identiteten svag i Sverige. Uttryck på ett annat sätt kan man fråga sig om dagens Bohuslänningar uppfattar sig som Västra Götalänningar. Omkring hälften av dagens regioner kan sägas sammanfalla med de medeltida landskapen och två tredjedelar med den länsindelning som skapas 1632 vilket gör att för många regioner är kopplingen till historiskt etablerade identiteter förmodligen svag. Till detta kommer att subnationella samhällsnivån i Sverige av regionforskare anses lida av brist ”på överskådlighet och tydlighet i styrning och befogenheter” som man menar leder till ”konflikter när det gäller roller och uppdrag”.119 Till detta kommer att de nationella statliga myndigheter som har att utföra operativ verksamhet i hela landet har lämnat dagens regionindelning och istället arbetar med andra subnationella indelningar. Det gäller exempelvis Polisen, Skatteverket, Trafikverket, Lantmäteriet, Skogsstyrelsens och Försäkringskassan. Sammantaget kan sägas att det finns skäl att anta att den regionala identiteten hos många väljare är svag och att den regionala nivån i Sverige innehåller en försvarlig dos otydlighet som sannolikt inte underlättar formeringen av den slags positiva identiteter som teorierna om liberal nationalism utpekar som centrala för en väl fungerande demokrati.

Vad gäller koppling mellan politisk identitet och ansvaret för hälso- och sjukvården kan man här jämföra med Storbritannien. När den som var ansvarig för den omtalade öppningsceremonin vid de Olympiska Spelen i London 2012 (vilken lär ha setts av omkring 900 miljoner människor) lade in deras statliga sjukvårdsorganisation (National Health Service - NHS) som

117Francis Fukuyama 2018. ”Why National Identity Matters”. Journal of Democracy 29:4. Se även Gina Gustavsson & David Miller (red). 2019. Liberal Nationalism and its Critics. Oxford: Oxford University Press

118Agneta Blom, Jörgen Johansson & Magnus Persson.2022. Regionboken: Sverige på regional nivå. Lund, Studentlitteratur, s. 15.

119a. a. s, 16.

783

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

ett huvudtema blev han kritiserad för att försöka göra politiska poänger av föreställningen. Hans försvar var att:

en av anledningarna till att vi lade in NHS i programmet är att alla är medvetna om hur viktigt NHS är för alla i det här landet.... Ett av kärnvärdena

i vårt samhälle är att det inte spelar någon roll vem du är, du kommer att bli behandlad på samma sätt vad gäller sjukvård120

Det brittiska sjukvårdssystemet är förvisso inte utan problem men denna anekdot kan tjäna som en illustration av möjligheten att ansvaret för hälso- och sjukvårdsområdet kan ses som en del som skapar den politiska identiteten i ett land. Även om regionerna är huvudman för hälso- och sjukvården i Sverige så saknas det inte statligt agerande på området. Dels har olika regeringar tillsatt ett stort antal så kallade ”nationella samordnare” för olika områden inom hälso- och sjukvården. Varför dessa alls behövs när sjukvården skall vara en regional angelägenhet och SKR finns är inte enkelt att svara på. Under perioden 26 februari till 26 mars 2024, dvs inom loppet av en månad, presenterar regeringen inte mindre än fyra nationella satsningar om hälso- och sjukvårdsområdet.121 Det är bland annat en ny nationell dygnet runt stödlinje för psykisk ohälsa och suicidprevention som skall hanteras av Folkhälsomyndigheten. En sådan stödlinje fanns från år 2002 till 2020 under SKR:s regi men lades ner vilket ledde till inte obetydliga protester. Den 7 december 2023 svarade landets socialminister att frågan ligger på regionernas bord men 109 dagar senare meddelar denne att staten kommer ta över ansvaret för att återupprätta denna verksamhet.122 Debatter i riksdagen om hälso- och sjukvården är vanliga, en sökning på hur ofta termen ”svensk hälso- och sjukvård” förekommer i ”dokument och lagar” under perioden 2004-2024 ger 2101 träffar.123 Nedslag i ett antal riksdagsdebatter ger vid handen att hälso- och sjukvården av många av landets riksdagspolitiker uppfattas som en nationell fråga.124 Sammantaget ger detta anledning att hävda att inte bara en majoritet av väljarna utan även en stor andel av de nuvarande rikspolitikerna uppfattar hälso- och sjukvården som en statlig angelägenhet.

11. Den regionala demokratin och ansvarsutkrävandet

Om det nu är tämligen skralt med tydliga regionala identiteter i Sverige och den regionala demokratins förmåga att leva upp till mandatmodellens ideal om folkviljande förverkligande så återstår som inledningsvis nämndes frågan om väljarna genom retrospektiv röstning kan utkräva ansvar i efterhand. Formuleringen i direktiven till Vårdansvarskommittén är: ”för att medborgare ska ha en reell möjlighet att ställa beslutsfattare till svars för t.ex. bristande kvalitet i verksamheten behöver det finnas goda möjligheter till ansvarsutkrävande”. Kan väljarna skaffa sig en klar bedömning av hur den sittande majoriteten folkvalda har skött sina uppgifter och om man finner att så inte fallet, rösta bort dem till förmån för en ny majoritet? Vad om skall

120Från Ellen M. Immergut. 2021.”Health Politics Today”, i Ellen M. Immergut mfl. (red). Health Politics in Europe. A Handbook. Oxford: Oxford University Press.

121Pressmeddelanden från Socialdepartementet Uppdatering av nationella cancerregistret (2024-02-26), Stora satsningar på sjukvården (2024-03-04), Nationell strategi inom allergiområdet (2024-03-06) och Nationell hjälplinje mot psykisk ohälsa (2024-03-26).

122Pressmeddelande från Socialdepartementet 2024-03-27. SvT 2023-12-07. ”Nationella hjälplinjen togs bort. Ingen ny trots larm”. Aftonbladet 2019-12-19. ”Hjälplinje för psykisk ohälsa läggs ner.

123Sökning på Riksdagens websida, söknad efter ”svensk hälso-och sjukvård”~10

124Hälso- och sjukvårdens organisation. Riksdagsdebatt 2023-05-04; Ökad kontroll över sjukvården. Riksdagsdebatt 2023-01-25; Kompetensförsörjning inom sjukvården. Riksdagsdebatt 2021-06-08; Förlossningsvården. Riksdagen (interpellationsdebatt) 2018-01-23.

784

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

räknas som att ”ha skött sina uppgifter” kan naturligtvis variera men rimligt är att se till om man har uppfyllt sina vallöften och om man har levererat den hälso- och sjukvård som man enligt lag har skyldighet att göra och också efter de principer vad gäller sådant som bemötande, tillgänglighet och kompetens som lagarna föreskriver. Som inledningsvis nämndes finns det forskningsresultat som också ifrågasätter om denna typ av demokratiskt ansvarsutkrävande i efterhand generellt alls kan fungera tillfredsställande.

Det finns till detta skäl att peka på att konstruktionen av den regionala demokratin i Sverige innehåller några saker som ytterligare försvårar möjligheterna för väljarna att utkräva ansvar av de styrande genom röstning. Det första är att författningsmässigt finns det en tydlig skillnad mellan den representativa demokratin på nationell och regional (och lokal) nivå. På det nationella planet råder vad som kan benämnas en ”rak parlamentarism”. Regeringen är klart kopplad till ett eller flera partier riksdagen, dvs vi har inte samlingsregeringar av den typ som t ex Schweiz har där alla partier är proportionellt representerade i regeringen. En ”rak parlamentarism” av detta slag gör det tydligt för väljarna gentemot vem ansvarsutkrävande skall rikta sig och vilka partier som varit i opposition. I regionerna (och kommunerna) råder emellertid principen om samlingsstyre, partierna skall vara proportionellt representerade i regionstyrelsen. Detta enligt kommunallagen obligatoriska samlingsstyre har kommit att delvis upphävas genom så kallade ”majoritetsmarkeringar” där man oftast genom en koalition av partier etablerar en majoritet i fullmäktiga som skall dominera så att det blir en tydlig konkurrens om väljarnas förtroende mellan den styrande majoriteten och oppositionen. Detta har av statsvetare karakteriserats som en form av ”kvasi-parlamentarism”.125 Denna ordning har emellertid vuxit fram informellt och har inget egentligt lagstöd. Detta har av fyra statsvetare som specialiserat sig på den subnationella politiska nivån beskrivit som att numera

samexisterar samlingsstyret och konkurrensdemokratin på ett så intrikat och informellt sätt att det kan bli svårt för medborgarna att fullt ut begripa hur den lokala politiken fungerar. Detta riskerar att försvaga förutsättningarna för väljarnas ansvarsutkrävande 126

Problemet är inte att antingen samlingsstyre eller rak parlamentarism generellt skulle vara att föredra, utan att förekomsten av otydlighet och att den i media dominerande rikspolitiken delvis styrs av en annorlunda modell än vad som gäller för regionerna kan vara svår att förstå för väljarna. När det gäller möjligheten till ansvarsutkrävande när väljarna skall rösta är dock den otydlighet som ”kvasiparlamentarismen” utgör med stor sannolikhet en svårighet.127 Ytterligare ett problem vad gäller ansvarsutkrävandet är att folkvalda som beslutar om regionala frågor i många fall inte är direktvalda utan utsedda indirekt och då också verkar i form av samlingsstyre. Det gäller till exempel de regionpolitiker som beslutar inom och leder SKR och också de som beslutar i de sex samverkansregionerna i landet.128

SKR leds av en permanent ”samlingsregering” och av tre ordföranden som representerar olika partier. Vilket eller vilka partier som bär ansvaret för hur SKR agerar är därmed mycket svårt att avgöra för väljarna. SKR hävdar dessutom att samverkansregionerna som styrs av indirekt utsedda ledamöter framöver bör få en betydligt utökad roll vad gäller hälso- och sjukvårdens

125Gissur Ó Erlingsson mfl. 2022. Den lokala demokratins vägval. Demokratirådets rapport 2022. Stockholm, SNS Förlag, s. 71.

126Gissur Ó Erlingsson mfl. Den lokala demokratins vägval. Demokratirådets rapport 2022. Stockholm: SNS Förlag, s. 13.

127Eva Mörk, Gissur Erlingsson & Lovisa Persson. 2019. Kommunernas framtid. Konjunkturrådets rapport 2019. Stockholm: SNS, s 154.

128De sex sjukvårdsregionerna har att organisera och tillhandahålla den mest specialiserade sjukvården som bedrivs vid universitetssjukhusen.

785

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

styrning, kompetensförsörjning och den högspecialiserade vården.129 Indirekt utsedda ledamöter i regionernas olika nämnder och styrelser är dessutom vanligt. Exempelvis listar sökmotorn på hemsidan för Västra Götalandsregionen 629 personer under rubriken ”förtroendevalda” men det finns enbart 149 faktiskt förtroendevalda ordinarie ledamöter i regionfullmäktige.130 Resterande 480 ledamöter i regionens olika nämnder och styrelser är således inte folkvalda i ordets egentliga betydelse utan utsedda av sina partier och indirekt valda av regionfullmäktige till sina uppdrag vilket självklart inte underlättar det demokratiska ansvarsutkrävande som skall se genom valen. Exempelvis är enbart fyra av nio ledamöter i Styrelsen för Närhälsan i regionen också valda som ordinarie ledamöter i Regionfullmäktige. Samma gäller för styrelsen för Skaraborgs sjukhus. För styrelsen för Södra Älvsborgs sjukhus är siffran en av nio. Ansvarsutkrävandet måste med detta ses som i huvudsak riktat till partierna och inte till de faktiskt folkvalda ledamöterna. Den stora förekomsten av indirekt utsedda ledamöter leder rimligtvis till att många av dem inte har haft skäl att som SKR hävdar inför valen möta ”medborgarna i diskussioner om verksamheten och prioriteringar”.131 Med en måhända något tillspetsad formuleringen kan man säga att dessa personer har ratats av väljarna i regionvalen.

Till detta kommer att ett fungerande ansvarsutkrävande i en representativ partidemokrati som den svenska också kräver att väljarna är någorlunda väl orienterade om vilket eller vilka partier som styr regionen och att de också har information om vad som har åstadkommits av den styrande majoriteten. I båda fallen visar enkätundersökningar på att i långa stycken kan inte dessa krav anses vara uppfyllda. En nyligen utförd enkätundersökning visar att en majoritet av väljarna inte tror att det är regionerna som ansvarar för hälso- och sjukvården, de vet inte vilka partier som styr regionen och de känner inte till något om vilket sjukvårdspolitik det parti de röstade på har utlovat att föra.132 Ett problem i vissa regioner förefaller vara att skillnaden mellan majoritetens och oppositionens budgetalternativ är knappt märkbar.133 När sådant inträffar blir de svårt för väljarna att i efterhand utkräva ansvar av den styrande majoriteten genom att försöka rösta bort dem eftersom det politiska alternativet de facto inte är något alternativ.

En tolkning av varför så många givet dessa betydande kunskapsluckor som försvårar eller rentav omöjliggör ansvarsutkrävandet likväl röstar i regionvalet kan vara att de röstar på ett parti som de generellt har förtroende för och vars allmänna politik de sympatiserar med och hoppas att detta parti när de agerar på den regionala nivån också skall ta ansvar för hälso- och sjukvården på ett för väljaren betryggande sätt. En annan tolkning är att den gemensamma valdagen gör det mycket enkelt att också rösta i regionvalet trots dessa kunskapsluckor och bristande intresse. Ett intressant experiment vore om man i någon eller några regioner avskaffade regionvalet och istället lät kommunfullmäktige utse ledamöterna regionfullmäktige. En fråga man då kunde besvara var om väljarna när de kom till vallokalerna alls skulle sakna

129SKR skrivelse ”med anledning av utredning om att införa ett helt eller delvis förstatligande av hälso- och sjukvården” 2023-04-21 (ärende nr: SKR2023/00565) ställd till statsrådet Acko Ankarberg och Socialstyrelsen.

130Motsvarande siffor för Region Skåne är 480 som listas som folkvalda med 149 ledamöter i regionfullmäktige. För Region Stockholm är sifforna 149 ledamöter i regionfullmäktige och 593 som listas som förtroendevalda.

131Se not 77.

132NOVUS 2021. Undersökning gjord på uppdrag av SvT Uppdrag granskning. Undersökningen omfattade 1000 personer, och utfördes i oktober 2021. 41% svarade att ansvaret låg hos riksdagen, 7% hos kommunen och 47% hos regionen. Av 2174 tillfrågade valde 1000 personer att medverka i undersökningen.

133SvT Uppdrag granskning 12 april 2022. https://www.svt.se/nyheter/granskning/ug/har-ar-politiska- motstandarna-overens-om-nastan-allting

786

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

möjligheten att rösta i regionvalet och om de skulle protestera mot att man i deras region inte fick rösta till regionfullmäktige.

12. Organisationen Sveriges Kommuner och Regioner och demokratin

I direktiven till Vårdansvarskommittén SKR har enligt Riksrevision kommit att bli ”en central aktör” med ett ”stort inflytande” över den statliga styrningen av hälso- och sjukvårdsområdet. Riksrevision menar vidare att SKR av olika regeringar givits en ”myndighetsliknande roll” inom detta politikområde.134 Juridiskt är emellertid SKR en privat ideell organisation och fungerar också som en arbetsgivarorganisation. Medlemmar i organisationen är landets samtliga kommuner och regioner vilka skickar ombud till förbundskongressen, som har 451 ledamöter. Dessa är således inte direkt utan indirekt valda. Ledamöterna väljer en förbundsstyrelse som består av 21 ledamöter och lika många ersättare. SKR:s ordförande och de vice ordförandena utses av valkongressen. Platserna i styrelsen är som regel fördelade mellan de politiska partierna ungefär i proportion till utfallet av valen till kommuner och regioner. Styrelsen leder SKR:s verksamhet och den utser även delegationer, utskott och beredningar samt en verkställande direktör som leder förbundets kansli.

Vad gäller möjligheterna för väljarna att i valen utkräva ansvar av SKR så måste detta betraktas som närmast obefintligt. Dels är ledamöterna indirekt utsedda, dels styrs inte organisation av principen om ”rak parlamentarism” utan tvärtom dominerar samlingsregerande. Väljarna har i realiteten ingen information om vilket eller vilka partier som styr organisationer. Till detta kommer att tjänstemännen på SKR är privatanställda och således inte arbetar under det juridiska ansvar och regler som gäller för offentliga tjänstemän. Grundlagens principer om saklighet och opartiskhet vid utförandet av offentliga förvaltningsuppgifter är inte gällande för SKR:s tjänstemän. Eftersom organisationen är privat är inte heller offentlighetsprincipen vad gäller handlingar gällande. En genomgång av databasen Mediearkivet ger dessutom vid handen att när SKR uttalar sig i media är det betydligt vanligare att det är organisationens tjänstemän som uttalar sig och inte de ansvariga politikerna.

SKR:s starka ställning kommer sig av att alla regeringar sedan år valt att försöka styra stora delar av sjukvården genom att ingå avtal med SKR. Generellt innebär avtalen att SKR som talesman för regionerna åtar sig att utföra vissa åtgärder inom sjukvården i utbyte mot ekonomiskt stöd från staten. Dessa åtgärder varierar men har exempelvis handlar om att minska köerna till vissa behandlingar, stärka primärvården eller förbättra förlossningsvården. Antalet avtal är stort och kostnaderna för staten inte försumbara, bara inom förlossningsvården ingicks åtta avtal under åren 2015–2023.135

Tillkomsten av ett av dessa avtal har analyserats från ett statsvetenskapligt perspektiv där fokus legat på demokrati- och legitimitetsaspekterna.136 Avtalet ifråga handlade om förstärkta insatser i mödra- och förlossningsvården och tillkom under 2002.137 Analysen bygger på ett omfattande material i form av handlingar och skrivelser och också på längre intervjuer med personer som var direkt inblandade i eller haft insyn i förhandlingarna (regionpolitiker, tjänstemän på SKR

134Riksrevisionen 2017. Staten och SKL. En slutrapport om statens styrning på vårdområdet, s. 6.

135Felicia Andreasen. 2023. Demokrati i gråzonen. - En demokratiteoretisk värdering av överenskommelsen mellan staten och SKR om förlossningsvård och kvinnors hälsa. Linköpings universitet, avd. för kommunstrategiska studier, rapport 2023:4.

136A.a.

137Namnet på avtalet är ”En personcentrerad, tillgänglig och jämlik mödrahälsovård och förlossningsvård samt förstärkta insatser för kvinnors hälsa 2023 - Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner”.

787

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

och Socialdepartementet). Slutsatserna som dras är att beslutsprocessen näppeligen levt upp till de normer som skall prägla beslut i den representativa demokratin såsom möjlighet till ansvarsutkrävande, öppenhet och transparens. Viktig information om avtalets motiv, vilka alternativ som varit möjliga och förmodade konsekvenser saknas vilket gör det svårt för medborgarna att skaffa sig en klar bild av avtalets legitimitet.

Modellen med styrning av hälso- och sjukvården genom avtal har också utsatts för kritik både av Riksrevisionen och av förvaltningsexpertis. Man har även här pekat på att ”den insyn och den öppna diskussion som föregår lagstiftning uteblir och ersätts av förhandlingar i slutna rum”.138 Vidare har man lyft fram att regionerna med denna avtalsmodell till skillnad från om man använt lagstiftning inte är bundna att följa överenskommelserna och det är inte heller klart vad som följa för de regioner som inte kan, vill eller förstår hur de skall åstadkomma de åtgärder som avtalats. Till skillnad från när myndigheter har ansvaret gäller inte förvaltningslagen och offentlighetsprincipen för SKR:s agerande och tillsynsmyndigheter som Riksrevisionen, JO, JK eller IVO har inte rätt att granska organisationen. tillsynsmyndigheternas granskning. Tjänstemännen har inget offentligrättsligt ansvar för sina åtgärder och blir inte lika tydligt förknippade med en myndighetsroll som innebär grundlagens rättsregler om saklighet och opartiskhet inte har någon bäring. Slutsatserna från den förvaltningsrättsligs expertisen är denna:

De demokratiska värdena gynnas inte av den form av styrning och samverkan som överenskommelserna mellan regeringen och SKR är uttryck för. Ansvarsfördelningen blir oklar, och insynen försämras. Detta gäller både när avtalen ingås efter förhandlingar och när uppgifterna sedan utförs. De politiker som bär det yttersta ansvaret inom SKR har representerar väljarna enbart på ett indirekt sätt. Som styrelseledamöter i SKR har de bara ett mandat i tredje hand från väljarna … Beredningen, som är ett viktigt inslag i den demokratiska processen, är i detta fall inte tydligt utformad på det sätt som beredning av lagstiftning sker. I den mån överenskommelserna ersätter lagstiftning går mycket förlorat. Remissförfarandet uteblir liksom den omfattande beredningen både i regeringen och i riksdagen.139

Därmed kan man säga att regeringarnas styrning av hälso- och sjukvården genom avtal med SKR har stora likheter med den korporativa modellen för samhällsstyrning som presenterades ovan.140 Det följer denna modells princip att dels utpeka en privat organisation som legitim företrädare för sektorn, dels försöka lösa problem genom samförståndslösningar med denna organisation. Dessa lösningar bygger på ett utbyte där organisationens ställning och ekonomi stärks mot att organisationen ifråga åtar sig att genomföra de åtgärder som regeringen önskar. Till detta kommer att organisationen ifråga också ges möjlighet medelst slutna förhandlingar påverka utformningen av dessa åtgärder. Tillkommer att denna variant av korporatism har samma problematiska förhållanden till den representativa parlamentariska demokratin som gällt på andra områden där den tillämpats. Den slutsats som kan dras är att demokratin inom detta område skulle stärkas om detta system med avtal mellan staten och SKR för att styra sjukvården

138Lena Marcusson. 2021. ”Staten och SKR. Styrning och samarbete: En rättslig analys”. Förvaltningsrättslig tidskrift 2021:4.

139A.a. s.706.

140Detta har också påpekats av rättsvetaren Jakob Heidbrink i web-tidningen Alltinget 2022-06-22.

788

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

avvecklades. Till detta kommer att ansvarsutkrävandet skulle bli tydligare om SKR:s myndighetsliknande roll begränsades.

Ytterligare en rättslig aspekt vad gäller statens styrning av hälso- och sjukvården genom avtal med SKR förtjänar att lyftas fram. Generellt gäller att om en lag som riksdagens stiftat inte följs av de som är skyldiga att göra så (i detta fall regionerna) så inträffar som regel någon slags sanktion. Detta kan till exempel röra sig om böter, skadestånd eller vite som den som inte följt lagen måste betala till staten. När det gäller hälso- och sjukvården gäller i flera fall den rakt motsatta principen. När till exempel lagstiftningen om vårdgaranti, tillgänglighet och fast vårdkontakt inte följs så anslår staten mer pengar till regionerna via avtalen med SKR. Man kan inte utesluta att detta efterhand kan har lett till en förvrängd incitamentsstruktur för regionerna i så motto att man räknar med att det kommer mer pengar om man inte följer vad som lagstadgats för verksamheten.

Även om det ligger utanför frågorna om demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande kan det påpekas att det i flera fall visat sig svårt att se några mera konkreta resultat för landets patienter av dessa avtal. In sin analys av detta system 2017 hävdade Riksrevisionen att ”regeringens insatser syftat till att höja ambitionsnivån, men Riksrevisionen bedömer att dessa inte har inneburit nya åtaganden för kommuner och landsting”.141 I en rapport från IVO år 2023 hävdades att det inte gått att spåra några tydliga effekter av de 23 miljarder regeringen genom avtal med SKR tillställt för regionerna för att förbättra den ”nära vården”.142

13. Några iakttagelser från andra politikområden

Omfattande förförflyttningar av huvudmannaskap för betydande politikområden är relativt ovanliga i Sverige. De två mest uppmärksammade är förstatligandet av polisen 1965 och kommunaliseringen av skolan 1991. För skolan har en statlig utredning genomförts som har

haft att utvärdera effekterna av komsämreunaliseringen vilken publiceradstörres 2014143 (SOU 2014:5).

Resultaten kan inte sägas tillha varit uppmuntrande.studieresultat,Utredningenatt fastslogdelen blandav försämradannat tt rekryteringkommunaliseringentill läraryrket,ledde en ökad arbetsbörda för lärarna tillsammans med en sämre löneutveckling än jämförbara grupper och en mera oklar roll för rektorerna. Givet dessa negativa resultat finns det likväl anledning att påminna om att den statliga styrningen av skolan som existerade innan kommunaliseringen också hade sina problem. Inte minst fanns det ett stort missnöje hos de socialdemokratiska utbildningsministrarna över att grundskolereformen som infördes under det tidiga 1960-talet inte resulterade in en minskad social snedrekrytering till den högre utbildningen. Detta skyldes ofta på att de styrsignaler från staten som handlade om en förändrad pedagogik som grundskolereformen var tänkt att bygga på inte hade fått tillräckligt genomslag i lärarkåren.144 I slutet av 1980-talet genomfördes en stor offentlig utredning om maktförhållandena i Sverige. Utredningen hade formen av ett samhällsvetenskapligt forskningsprojekt och var allmänt kallad Maktutredningen. Ett vid den tiden mycket uppmärksammat resultat från denna utredning var att när man undersökte hur medborgarna (dvs föräldrarna) uppfattade sina möjligheter till inflytande över den då

141Riksrevisionen 2017. Staten h SKL. En slutrapport om statens styrning på vårdområdet, s. 6.

142Inspektionen för vård och omsorg (IVO). 2023. Tillsyn som bidrar till omställningen till en god och nära vård. Se även SvT Nyheter Inrikes 2024-02-21 ”Primärvården skulle byggas ut – men trots miljardsatsning har lite hänt”.

143SOU 2014:5.

144Bo Rothstein. 1986. Den socialdemokratiska staten. Reformer och förvaltning inom svensk arbetsmarknads- och skolpolitik. Lund: Arkiv förlag

789

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

jämförelse med andra områden.145

Efter kommunalisering av skolan har det skett en gradvis ökning av det statliga inflytandet delvis genom fler myndigheter som har granskning och inspektion som uppgift.146 År 2020 tillsätter regeringen en utredning om förutsättningar för ett statligt huvudmannaskap för skolan. Utredningen levererar sitt betänkande 2022 som är på närmare 1400 trycksidor. Frågor om demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande har emellertid ett begränsat utrymme i utredningen. Istället ligger fokus på organisatoriska frågor såsom styrning, effektivitet, ledarskap och personalansvar.

Utredningen hävdar att den kommunala självstyrelsen motiveras av att den kan stärka legitimiteten för demokratin genom att den gr möjlighet till ett mera lokalt eller regionalt ansvarsutkrävande. Detta kräver följaktligen att de lokala/regionala besluten har en reell och tydlig innebörd som innebär att medborgarna kan uppfatta att besluten har en klar

inverkan på verksamhetens kvalitet, omfång och utförande. Sådan handlingskraft kräver emellertid att man accepterar en reell variation mellan kommuner/regioner annars tappar

”förlorar den kommunala demokratin sitt innehåll”.147 Den övergripande och avgörande frågan för riksdag och regering blir då hur stor variation som kan accepteras inom olika verksamhetsområden vad gäller till exempel likvärdighet. Det nationella intresset av likvärdighet anses således kunna motivera begränsningar i den kommunala självstyrelsen eller att ansvaret för vissa verksamhetsområden flyttas till den statliga nivån.148

Det är svårare att finna goda utvärderingar av förstatligandet av polisen 1965, inte minst därför att denna ligger längre bak i tiden. Klart är att förstatligandet har lett till en omfattande centralisering av verksamheten och nedläggning av många polisstationer i landet. Vid tidpunkten för förstatligandet hade Sverige drygt 500 polisdistrikt som efterhand minskades ner till 21 polisregioner varefter man 2015 gör om hela organisationen till en enda myndighet. Verksamheten är nu indelad i sju regioner som har regionråd som består av politiker som är utsedda av kommunerna och vars uppgift är att säkerställa medborgerlig insyn i verksamheten.

I vilken grad detta sker och fungerar är obeforskat. Reformer för att göra polisarbetet mera lokalt såsom kvarterspoliser, närpoliser och lokalt producerade så kallade ”medborgarlöften” förefaller inte varit framgångsrika. Förstatligandet verkar inte ha haft en positiv effekt på den demokratiska styrningen av verksamheten Det har noterats att ”en genomgång av budgetpropositioner och regleringsbrev mellan åren 2005 och 2015 uppvisar således en påfallande likhet oavsett att regeringsskifte skett 2006 respektive 2014”.149 En effekt av reformerna har uttryckts som att polisen förlorade kontakten med medborgarna eftersom man gick ”från att ha varit fotpatrullerande på gatan, ett relationsbyggande och brottsförebyggande underverk enligt kriminologisk allmänkunskap, till att bli en utryckningsorganisation i larmberedskap som spenderar merparten av sin tid under transport eller åtminstone i bil”150. Statskontorets rapport från 2018 om ombildningen av polisen konstaterar att visserligen är förutsättningarna för att nå de uppsatta målen bättre än tidigare men att detta likväl inte har

145Olof Petersson, Anders Westholm & Göran Blomberg. 1989. Medborgarnas makt. Stockholm: Carlssons förlag.

146Elisabet Rudhe. 2014. ”Sammanfattning av Staten får inte abdikera. Om kommunaliseringen av den statliga skolan”, i Vägval i skolans historia. Tidskrift från föreningen svensk undervisningshistoria. 2014-12-07; Linnéa Borgert. 2019. ”Kommunaliseringen” i Skolvärlden 2019-12-06.

147SOU 2022:53, s. 204

148SOU 2022:53, s. 1271–1273.

149Krister Thelin. 2016. Med polisen i centrum. Timbro rapport 2016-02-27.

150Mattias Aspegren.2019. Polismyndighetens reformarbete 1920 - 2020. Kandidatuppsats, Juridiska fakulteten, Lunds universitet. Se även Björn Furuhagen. 2009. Från fjärdingsman till närpolis. Polisutbildningen, Växjö universitet.

790

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

kunnat åstadkommas. Det har inte skett någon tydlig förbättring i vare sig tillgängligheten lokalt eller i kontaktskapandet med medborgarna. Polisen är fortfarande inte närvarande på det lokala planet och till detta kommer att förtroendet för omorganisationen är dessutom svagt och generellt utbrett på många olika nivåer även inom den egna organisationen.151

Dessa två, det medges något rapsodiska, framställningar av förändrat huvudmannaskap för mycket väsentliga delar av den offentliga verksamheten i Sverige ger tid handen att ingen av dem har uppnått de mål som man hade förespeglat eller förbättrad demokratin, legitimeten och ansvarsutkrävande. Av detta kan man dra slutsatsen att det inte finns någon automatik mellan ett förändrat huvudmannaskap och en förbättring av de demokratiaspekter på offentlig verksamhet som denna rapport har att analysera. Den generiska konflikten inom omfattande offentliga verksamhetsområden mellan nationell likvärdighet och lokalt/regionalt självstyrelse, vilken återfinns i Regeringsformen, förefaller oundviklig.

14.Ett förändrat huvudmannaskap – möjliga konsekvenser för ansvarsutkrävandet

Analysen ovan visar att både den regionala demokratin och statens försök att styra hälso- och sjukvården både via lagar och också medelst avtal med SKR har påtagliga brister. Med tanke på de många statliga organ och nationella samordnare som finns på hälso- och sjukvårdsområdet152, regeringens många specialinsatser via avtal med SKR, samt SKR:s och samverkansregionernas oklara roll i frågan om demokratiskt ansvarsutkrävande för de beslut man fattar är det en klar underdrift att hävda att det är enkelt för medborgarna att få klart vem som bär ansvar för vad inom detta politikområde.

Den centrala frågan för denna rapport är om ett helt eller delvis förstatligande skulle avhjälpa de ovan identifierade demokratiska tillkortakommandena. Ovan har konstaterats att det bästa man kan hoppas på vad gäller den liberala representativa demokratin är systemets förmåga till ansvarsutkrävande i efterhand. Ett förstatligande skulle då kunna ses som att det möjliggör för väljarna att hålla regeringen och särskilt statsrådet för hälso- och sjukvårdsområdet ansvariga för verksamheten i riksdagsvalen Det skulle exempelvis kunna bli tydligt hur de omfattande medel som genom avtal har ställts till regionernas förfogande för särskilda satsningar faktiskt har kommit att användas. Som påtalats ovan är det i nuläget regelmässigt svårt att se hur dessa medel har använts och vilka effekter de har haft. Ett förstatligande skulle med viss sannolikhet också innebära att de betydande regionala skillnader som finns i vad hälso- och sjukvården presterar skulle bli en fråga som engagerade den politiska oppositionen i riksdagen och därmed väljarna. Det skulle också bli tydligt att det är regeringens ansvar att de lagar som riksdagen antagit om sådant som vårdgaranti eller rätt till en fast läkarkontakt också skulle genomföras.153 Ministrar med ansvar för området från båda de politiska blocken påtalar regelmässigt i riksdagsdebatter att det är regionerna som har ansvaret för verksamheten.154

Vi skulle vid ett förstatligande förmodligen inte behöva uppleva den situation som uppstod under hanteringen av Covidpandemin när det gällde förseningen av den livsviktiga masstestningen våren 2020 då det ansvariga statsrådet uttalar sig på följande vis: ”Det fanns pengar, det fanns en strategi, det fanns analyskapacitet – det fanns också 21 regioner med varsitt

151Statskontoret 2018. Ombildningen till en sammanhållen polismyndighet. Rapport 2018:18

152Det finns nio olika statliga myndigheter samt ett antal nationella samordnare inom hälso- och sjukvårdsområdet.

153Sofia Rydgren Stale mfl. ”Svikna löften om fast läkarkontakt”, Dagens Nyheter 2024-02-08

154Lena Hallengren, Riksdagens protokoll 2019/20:48, 10 december 2019; Acko Ankarberg, Riksdagens protokol 2023/24:59, 23 januari 2024.

791

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

smittskydd som arbetade väldigt aktivt. Varför de inte tog sin del av testningen tycker jag är svårt att svara på”.155 Uttalandet kan ses som en illustration av att de oklarheter som finns i den nuvarande ordningen vad gäller vem som har ansvar för vad inom hälso- och sjukvården inte bara är ett problem för väljarna utan även för en synnerligen centralt placerade politiker som statsrådet/chefen för Socialdepartementet.

Sammantaget skulle rikspolitiken med sin ”raka parlamentarism” vid ett förstatligande göra det relativt enkelt för väljarna att få en tydlig uppfattning om vilket parti eller konstellation av partier som bär det politiska ansvaret. Det finns emellertid några uppenbara svagheter med en sådan modell. En sådan är att väljarna när de har att utkräva ansvar i riksdagsvalet har hur de anser det fungerar på väldigt många politikområden att ta hänsyn till. Hälso- och sjukvården är förvisso viktig för väljarna men det är många andra områden också. Här finns en viktig skillnad gentemot valet på regionnivå eftersom regionernas i så hög utsträckning handlar om hälso- och sjukvården vilket innebär att ansvarsutkrävandet blir skulle kunna bli mer fokuserat på just detta politikområde. En andra svaghet vad gäller möjligheten till ansvarsutkrävande för hälso- och sjukvården på den statliga nivån är om detta skall fungera kräver det att den regering som ansvarar också har kapacitet att faktiskt kunna styra en så pass omfattande verksamhet som det här handla om. Vad som benämns styrningskedjan skulle bli både lång och komplicerad från regeringen/socialdepartementet till den centrala myndigheten och vidare till denna myndighets regionala avdelningar och därefter vidare till de mera lokala statliga underavdelningar som åtminstone i de mera folkrika regionerna rimligen måste finnas. Därefter skall styrningen nå ut till den operativa verksamheten som sker på sjukhusen vårdcentralerna, sjukhusklinikerna och de många specialinrättningarna där medborgarna möter verksamheten.

De skilda förutsättningar som finns i olika delar av landet vad gäller till exempel geografiska avstånd, befolkningstäthet och möjligheten att rekrytera tillräckligt med personal med rätt kompetens försvinner inte med någon slags automatik vid ett förstatligande. Här är det också nödvändigt att ta i beaktande är att hälso- och sjukvården /är ett mycket omfattande område vad gäller antalet operativa verksamheter (sjukhus, vårdcentraler och andra sjukvårdsinrättningar). Detta försvårar naturligtvis en central statlig styrning av verksamheten. Tillspetsat kan man framhålla att erfarenheterna från stater som tillämpat centraliserad planhushållning inte varit goda.

Var och en av hälso- och sjukvårdens många enheter behöver styras om de demokratiskt (av riksdag och regering) fattade besluten skall kunna genomföras. Denna styrning kan ske antingen av en chefstjänsteman eller en sådan plus någon form av styrelse. Enligt lag skall det vid varje enhet där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet finnas en verksamhetschef.156 Dessa ansvarar idag inför regionernas valda ledningar eller av dessa utsedda nämnder och styrelser men skulle vid ett förstatligande bli statstjänstemän och ansvara inför den nationella myndighet som inrättas under socialdepartementet. Den svenska modellen för styrning av operativa offentliga statliga verksamheter är internationellt speciell eftersom vi inte har ministerstyre vilket begränsar regeringens och det ansvariga statsrådets möjligheter att direkt få genomslag för sina intentioner ut i verksamhetens alla kapillärer. Istället för ministerstyre har Sverige modellen med semi-autonoma ämbetsverk som har att genomföra politiken i enlighet med de lagar, förordningar och regleringsbrev och andra generella instruktioner som regeringen utfärdar som ett kollektiv. Modellen är hämtad från principen att ett statsråd inte skall kunna ge instruktioner till hur en domstol skall döma i enskilda fall. En effekt av detta är att de svenska

155Ministern: Utebliven testning bidrog till smittspridning på äldreboenden | SVT Nyheter; se även Bo Rothstein 2020. ”Regeringens styrning har inte fungerat under coronakrisen”. Dagens Nyheter 2020-11-30 och SOU 2022:10, Sverige under pandemin, vol 2, s. 417.

156Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30), 4 kap. 2 §

792

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

regeringsdepartementen är jämförelsevis små organisationer som därmed har en begränsad styrkapacitet.

Det svenska systemet för styrning av den statliga verksamheten innebär därmed att ett förstatligande av hälso- och sjukvården antingen måste bygga på etableringen av en ny och omfattande myndighet eller en kraftig utbyggnad av någon av de myndigheter som redan finns på området. Eftersom förutsättningarna för att kunna bedriva hälso- och sjukvård varierar kraftigt mellan landets olika delar är det rimligt att anta att en sådan ny statlig myndighet också måste inrätta underordnade förvaltningsorganisationer på den regionala nivån. Under dessa kommer då administrationen av de sju universitetssjukhusen samt de femtionio regionala akutsjukhusen och de omkring sexhundra offentligt drivna statliga vårdcentralerna att kräva ett försvarligt antal statstjänstemän.

Det är inte helt enkelt att uppskatta hur stor tjänstemannakår det skulle behövas för att styra en förstatligad svensk sjukvård. Regionerna har i dagsläget närmare 13 000 personer som sysslar med ledningsarbete, nästan 19 000 som klassificeras som handläggare och 16 000 administratörer inom vårdområdet.157 Det förefaller osannolikt att ett förstatligande skulle innebära en drastisk minskning av dessa personalkategorier. Det skulle inte bli någon enkel uppgift för det relativt lilla socialdepartementet med i dagsläget knappt 300 anställda och med de begränsningar som förbudet mot ministerstyre innebär att kunna styra en så pass omfattande administration.

Svenska statstjänstemän håller i en internationell jämförelse allmänt hög kvalitet både vad gäller kompetens och etik och de kan också ställas till ansvar om än inte politiskt utan i arbetsrättsliga former. Kompetenta offentliga tjänstemän med en hög etik är förvisso en synnerligen viktig tillgång för ett samhälle. Likväl går det inte att bortse ifrån att en utveckling av detta slag med en hälso- och sjukvård som till en betydande del kommer att styras av ämbetsmän inte kan anses innebära att det demokratiska inflytandet och möjligheten till demokratiskt ansvarsutkrävande stärks. Avståndet från de demokratiskt fattade besluten till vad som sker i den konkreta verksamheten kan förmodas bli omfattande. Tillkommer att organisationer av detta slag ofta utmärks av vad som i organisationsteori benämns ”lös koppling”.158 Med detta förstås att vad som faktiskt utförs ”på golvet” i den operativa verksamheten inte har en tydlig och klar koppling till den centrala nivåns beslut och intentioner. Forskningen om detta implementeringsproblem är både omfattande och har gett tydliga resultat att genomförandet att demokratiskt fattade beslut via stora offentliga organisationer inte är någon enkel sak.159 Inte minst gäller detta på hälso- och sjukvårdens område.160 Ofta är avvikelserna mellan intentionerna hos de centrala demokratiskt fattade besluten och vad som faktiskt implementeras betydande vilket gör det politiska ansvarsutkrävandet svårbemästrat.

Till detta kan läggas frågan om vad ett mera direkt ansvarsutkrävande av regeringen för sjukvården skulle komma att handla om. Det är som ovan nämnts inte helt enkelt att förutse vad som skulle bli de centrala partiskiljande frågorna när det gäller detta område. Sjukvården är dessutom ett område där man kan utgå från att det med viss regelbundenhet kommer att ske misstag. Patienter får ibland inte den sjukvård som krävs eftersom det görs missbedömningar av deras tillstånd, vilket ibland får fatala konsekvenser. Det kan till exempel vara barn med livshotande åkommor som feldiagnosticeras och skickas hem från akutmottagningar och som

157Dessa siffror är hämtade från rapporten ”Nulägesanalys av hälso- och sjukvårdssystemet” som sekretariatet för Vårdansvarskommittén tillställde utredningens sakkunniga 2024-01-02

158Karl Weick. 1976. "Educational Organizations as Loosely Coupled Systems." Administrative Science Quarterly

21(1)

159Michael Hill & Peter Hupe. 2021. Implementing Public Policy. London: Sage Publications.

160Per Nilsen & Sarah A. Birken (red). 2020. Handbook of Implementation Science. Cheltenham: Edward Elgar.

793

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

därefter avlider. En inte obetydlig politisk risk vid situationer som denna är att regeringen och då särskilt det ansvariga statsrådet i den politiska debatten ställs till direkt ansvar för denna typ av tragedier där man kan utgå ifrån att det faktiska ansvaret ligger betydligt längre ner i systemet.

Ett fullständigt förstatligande av hälso- och sjukvården skulle dessutom innebära omkring nittio procent av regionernas verksamhet skulle upphöra. Det är mycket tveksamt om man då alls kommer ha kvar det särskilda regionvalet och om man kommer kunna motivera människor att politiskt engagera sig i denna kraftigt reducerade verksamhet. Antalet personer med politiska förtroendeuppdrag i regionerna uppgår till drygt femtusen. Ett förstatligande skulle med viss sannolikhet innebära att antalet personer i Sverige med politiska förtroendeuppdrag minskade med motsvarande siffra. Detta skall ses i ljuset av den mycketstora minskning av politiska förtroendeuppdrag som skett i Sverige sedan de stora kommunsammanslagningarna på 1950- talet. Från att ha haft över 200.000 förtroendevalda är siffran nu i närheten av 37000.161 Även med de brister som kan konstateras när det gäller hur den regionala demokratin fungerar är det tveksamt om svensk demokrati skulle vara betjänt av en så stor minskning av antalet personer med politiska förtroendeuppdrag.

Ett mera delvis förstatliga av hälso- och sjukvården som exempelvis skulle exempelvis kunna innebära att de sju universitetssjukhusen och de femtionio regionala akutsjukhusen samt en del av specialistklinikerna blev statliga institutioner, vilket naturligtvis skulle kräva en mindre statstjänstemannastab än om all hälso- och sjukvård som regionerna ansvarar för förstatligades. Frågan är hur dessa sjukhus skulle styras? Bland alternativen finns tjänstemän, personer från professionerna inom hälso- och sjukvården eller representanter från andra samhällssektorer. Man kan också tänka sig att dessa enheter styrs av en chefstjänsteman till vilken knyts ett så kallat insynsråd. Ett stort antal statliga myndigheter leds sedan 2007 på detta vis. Det är regeringen som utser dessa råd och deras uppgift är att tillgodose ”behovet av demokratisk insyn och medborgerligt inflytande”.162 Råden har emellertid inga beslutsbefogenheter och sammanträder som regel endast 3-4 gånger per år. Då det är oklart på vilka grunder ledamöterna utses och då ledamöterna inte har någon beslutsmakt och knappast kan anses vara kända av väljarna är det synnerligen tveksamt att se dessa insynsråd som en möjlig del av ett effektivt demokratiskt ansvarsutkrävande.

Här kan man måhända också dra en parallell till hur en annan omfattande (och komplex) statlig verksamhet är organiserad, nämligen högskolor och universitet. Dessa leds av en av staten (läs utbildningsdepartementet) utsedd Rektor där universitetets anställda och studenter har ett visst inflytande i rekryteringsprocessen. Styrelserna består av personer utsedda av staten samt av ett mindretal lärare/forskare och studenter. Dessa externa styrelseledamöter består av ”allmänt betrodda” personer från exempelvis statsförvaltningen, näringslivet, kultursektorn och kommuner/regioner. På vilka grunder dessa utses är emellertid en process som lämnar mycket i övrigt att önska när det gäller transparens, möjlighet till ansvarsutkrävande och demokratisk legitimitet.163

Kort sammanfattat kan man uppskattningsvis hävda att ett fullt förstatligande av sjukvården knappast skulle stärka möjligheterna till demokratiskt ansvarsutkrävande eller öka legitimiteten inom denna sektor. Detta eftersom ett förstatligande med stor sannolikhet skulle medföra omfattande organisations- och implementeringsproblem som skulle innebära att möjligheterna

161Eva Mörk, Gissur Erlingsson & Lovisa Persson. 2019. Kommunernas framtid. Konjunkturrådets rapport 2019. Stockholm: SNS, s 151.

162https://www.regeringen.se/informationsmaterial/2008/02/ledamot-av-insynsrad/

163Ingenjörsvetenskapsakademien. 2015. Har Sveriges högskolor och universitet de styrelser de förtjänar? Stockholm: IVA.

794

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

till ett effektivt politiskt ansvarsutkrävande i realiteten uteblir. Det reella inflytandet över stora och för medborgarna viktiga delar av verksamheten från de förtroendevalda från vilka ansvar skulle utkrävas kommer med stor sannolikhet att vara begränsat. Istället kommer en stor del av inflytandet utövas av statliga tjänstemän och de professioner som arbetar inom området.

15.Vad kan göras för att förbättra den demokratiska kvalitén om man väljer att behålla huvudmannaskapet på den regionala nivån?

Fördelen med den tankeexperimentella modell som inledningsvis presenterades är att den visar att det kan finnas många sätt att förbättra den demokratiska kvalitén i en existerande demokrati på så väl den nationella som den regionala nivån. Tidigare analyser av den regionala och lokala demokratin har pekat på några sådana möjligheter.164 Vad gäller ansvarsutkrävandet vore det möjligt att på den regionala nivån införa samma ”raka parlamentarism” som finns på riksnivån. Den ”kvasi-parlamentarism” som nu informellt gjort sig gällande underlättar inte för väljarna att förstå vilket eller vilka partier som ansvaret skall utkrävas ifrån. Systemet innebär exempelvis att både majoritetens och oppositionens förtroendevalda finns representerade i regionernas verkställande organ. Den har också gjort att i många regioner är skillnaden mellan de den styrande majoritetens och oppositionens politik för området och inte minst deras budgetalternativ svår att uppfatta för väljarna. Tillkommer att skillnader i budgetalternativen också visat sig vara svår att uppfatta för de förtroendevalda.165 En annan möjlighet skulle vara att genomföra en regional ”presidentialism”. En direkt folkvald regional styrelseperson (typ guvernörerna i USA:s delstater) som ansvarade för genomförandet och svarade inför ett folkvalt regionalt parlament skulle tydliggöra var ansvaret ligger.

En annan fråga som diskuterats många gånger är systemet med en gemensam valdag för riksdag, regioner och primärkommunerna. Sverige är det enda demokratiska land som har detta system och vi har också allmänna val mycket mera sällan än i nästan alla andra demokratiska länder. Argumenten för och emot den gemensamma valdagen är välkända sedan länge. Skilda valdagar skulle ge ett lägre valdeltagande i de regionala och lokala valen och vad som brukar benämnas ”det kommunala sambandet” som innebär att det kan bedrivas en enhetlig politik över nivåerna skulle gå förlorat. Det senare argument kan avfärdas eftersom analysen så långt visat att sambandet mellan vad som beslutas på den nationella nivån och vad som faktiskt sker i den svenska sjukvården är tämligen svagt, särskilt om man ser till följsamheten till lagarna om vårdgaranti och fast läkarkontakt men också om man ser till resultatet av avtalen mellan staten och SKR.

Vad gäller valdeltagandet finns det skäl att fråga sig hur bra ett högt valdeltagande med tämligen oinformerade väljare är i förhållande till ett något lägre valdeltagande med bättre informerade väljare. Nackdelarna med den gemensamma valdagen har beskrivits som att den regionala partiorganisationen måste lägga resurser på riksdagsvalet vilket minskar möjligheterna att profilera de regionala frågorna. Det innebär också att de regionala frågorna hamnar i ”medieskugga” vilket innebär att det blir svårt för väljarna att informera sig för att kunna utkräva ansvar för den regionala politiken när de röstar. Om de regionala valen inte avgörs av just regionala frågor och politiska skiljelinjer utan istället av rikspolitiska frågor och opinionsbildning måste det gå ut över den regionala demokratins förmåga till ansvarsutkrävande.

164Eva Mörk, Gissur Erlingsson & Lovisa Persson. 2019. Kommunernas framtid. Konjunkturrådets rapport 2019. Stockholm: SNS

165SvT Uppdrag granskning ”Regionloeriet” 2022-04-06

795

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

Eftersom sjukvården ligger så högt vad gäller vilka frågor som engagerar väljarna finns det skäl att tro att ett separat val till regionerna skulle öka väljarnas kunskaper om verksamheten och de politiska alternativen. En modell som diskuterats är ”saxade” val som skulle innebära valrörelser vartannat år där valen till regionerna skiljdes ut både från valen till riksdag och primärkommunerna. Att ha allmänna val oftare kan också tänkas vara till fördel för partiernas förmåga att mobilisera fler politiskt aktiva och måhända också vitalisera de som redan är medlemmar. Allmänhetens förtroende för politiker och för demokratins institutioner stiger i allmänhet också under valår.166

Skiljde man ut valen till regionfullmäktige från de två andra valen skulle det också vara möjligt att markera särställningen för detta politiska val genom att förändra valsystemet. Man kunde till exempel ha ett större inslag av personval eller ge väljarna möjligheter att fördela sina röster mellan kandidater från flera partier.167 Fördelen med att skilja inte bara valdagen utan också valsystemet är att just markera att valet till regionfullmäktige då inte skulle ses som en förtroendeomröstning om politiken på riksnivån utan just handla om de specifika regionala frågorna.

Forskning visar att politiska system med en tydligt professionell och meritrekryterad tjänstemannakår vars ställning är rättsligt reglerad har stora fördelar gentemot en offentlig förvaltning som är oreglerad och därför riskerar att politiseras.168 Här finns det skäl att uppmärksamma att regleringen av den regionala tjänstemannakårens ställning är närmast obefintlig och en förändring härvidlag vore med stor sannolikhet att föredra.

Ytterligare en förändring som med stor sannolikhet skulle stärka den regionala demokratins legitimitet vore att införa en oberoende professionell regional revision efter den modell som nu finns på den nationella nivån. Det finns forskning som visar att en professionell revision av offentlig verksamhet som också ger en bred spridning av revisionsrapporterna har positiva effekter vad gäller att stävja oegentligheter och brister i den offentliga verksamheten och den kan därmed öka legitimiteten och medborgarnas förtroende för den demokratiska styrningen169. Det finns en relativt omfattande kritik av att revisionen på den kommunala och regionala nivån inte är tillräckligt oberoende utan består av förtroendevalda utsedda av andra förtroendevalda vars fögderi de har att granska samt att den inte är tillräckligt professionell.170 Det förefaller också vara sällsynt att den kommunala revisionens rapporter får en omfattande medial spridning.

Det finns, som tankeexperimentsmodellen visar, i princip ingen gräns för kreativa initiativ när det gäller att förändra och förhoppningsvis förbättra den regionala demokratin. För många sådana förändringar går det emellertid inte att forskningsmässigt visa övertygande resultat att demokratin skulle förbättras. Vissa möjliga förändringar kan givet det politiska läget och den rådande politiska kulturen synas tämligen orealistiska (exempel idén om en regional

166Eva Mörk, Gissur Erlingsson & Lovisa Persson. 2019. Kommunernas framtid. Konjunkturrådets rapport 2019. Stockholm: SNS, s. 170.

167Detta valsystem kallas på engelska för ”Single Transferable Vote” och används bland annat i delar av Australien och Irland, se Bo Rothstein. 2007. ”Ge väljarna möjlighet att rösta på flera partier. Dagens Nyheter 2007-01-09.

168Carl Dahlström & Victor Lapuente. 2017. Organizing the Leviathan: How the rela onship between poli cians and bureaucrats shapes good government. Cambridge: Cambridge University Press.

169Maria Gustavson & Axel Sundström. 2018. "Organizing the Audit Society: Does Good Auditing Generate Less Public Sector Corruption?" Administration & Society 50:10.

170Se exempelvis Statskontoret 2008. En mer oberoende kommunal revision. Rapport 2008:4; Riksrevisionens remissvar på SOU 2016:24 En ändamålsenlig kommunal redovisning, DNR: 5.1.1 -2016- 0747; Magnus Hedberg & Åke Wahlsten 2017, ”Inför en professionell kommunal revision”, Dagens Samhälle 2017-06-27; Inga-Britt Ahlenius 2017. ”Kommunerna behöver en oberoende revision”, Göteborgsposten 2017-07-21

796

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

”presidentialism”). Poängen med modellen är emellertid inte realism utan att skapa utrymme för en mera kreativ och innovativ diskussion som kan gå utanför den berömda ”tankeboxen” om vad som skulle kunna åstadkommas för att förbättra dem regionala demokratin

16. Ett ändrat huvudmannaskap och hälso- och sjukvårdens legitimitet

Som visats i avsnittet sex ovan om den representativa demokratins legitimitet hos befolkningen så är de viktigaste faktorerna varken kopplade till medborgarnas demokratiska rättigheter eller till det utfall de anser sig få av den offentliga verksamheten. Istället är de avgörande faktorerna kopplade till hur processerna och förhållandena i implementeringsprocessen uppfattas. Eftersom mycket tyder på att oberoende av huvudmannaskapet så är demokrati via idén om ”folkviljans förverkligande” orealistisk och då även möjligheterna till effektivt ansvarsutkrävande är begränsat finns det goda skäl att fästa vikt vid om mer kan göras vad gäller implementeringen av hälso- och sjukvården. Här är det naturligtvis betänkligt att jämfört med likartade länder är Sverige ”sämst i klassen” när det gäller upplevelser att inte bli tagen på allvar eller att känna sig orättvist behandlad.171 Det är också problematiskt att lagar och avtal om att bli garanterad vård inom viss tid eller att få en fast läkarkontakt inte genomförs tillfullo. Att använda ett begrepp som ”garanti” för något som i verkligheten visar sig inte vara någon ”garanti” tyder dessvärre på en viss fäbless inom sektorn för det slags nyspråk som brukar förknippas med författaren George Orwell.

Riksdagen har antagit både en patientlag och en patientsäkerhetslag för att stärka medborgarnas ställning gentemot sjukvårdshuvudmännen. I båda fallen är det regionerna som ansvarar för huvuddelen av genomförandet av dessa lagar och i båda fallen har inspektionsmyndigheter konstaterat väsentliga brister. Patientlagen trädde i kraft 2015 och syftade till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i några rapporter följt upp lagens genomförande. I en första analys 2017 konstaterades att lagen inte hade inneburit att patienternas ställning stärkts. I en analys fyra år senaste som byggde på samma typ av enkätdata var slutsatsen att man såg knappt några tecken på att lagens efterlevnad hade förbättrats.172 Man kunde också konstatera att måluppfyllelsen för den nationella vårdgarantin försämrats. Bland myndighetens rekommendationer var att regeringen borde initiera ett förtydligande av patientlagen som skulle klargöra var ansvaret låg för att lagen efterföljdes. Att ett sådant förtydligande ansågs vara nödvändigt måste ur det här anförda legitimitetsperspektivet ses som anmärkningsvärt.

Ett särskilt problem som lyftes fram i rapporten var att patienternas rättsliga ställning i Sverige är svag. Som ett botemedel mot detta förslogs i rapporten att regeringen skulle utreda ”möjligheten för IVO att besluta om rättsligt bindande sanktioner mot huvudmän”173 som negligerade att genomföra lagen. Detta hävdades vara av vikt eftersom patienter i Sverige inte kan vända sig till domstol om de som ansvarar för att lagarna på området efterlevs negligerar att ta detta ansvar. Rapporten lyfte fram att IVO ”saknar den befogenheten idag samtidigt som huvudmännen har en avgörande roll i att skapa förutsättningar för vårdgivarna att erbjuda vård

171Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2024:3. Vården ut befolkningens perspektiv. Länderna i undersökningen är Australien, Frankrike, Kanada, Nederländerna, Nya Zeeland, Schweiz, Storbritannien, Sverige, Tyskland och USA:

172Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag: Uppföljning av patientlagens genomslag med en fördjupning om valfriheten. Rapport 2021:10.

173a.a.s. 17.

797

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

som uppfyller patientlagstiftningen och dess intentioner”.174 Problemet kan sammanfattas med att lagar som dessa på hälso- och sjukvårdsområdet bygger på en förhoppning att de existerande huvudmännen och vårdgivarna frivilligt kommer att välja att ta till sig och förverkliga intentionerna i lagstiftningen i sin verksamhet eftersom det i realiteten inte finns några effektiva sanktionsmöjligheter för staten eller de enskilda medborgarna att ta till om så inte blir fallet. Man kan benämna detta som en institutionalisering av principen om oansvarighet eftersom de som har att tillämpa och följa lagarna (i detta fall regioner och primärkommuner) inte ställs till ansvar om det låter bli att göra detta. Denna institutionalisering av oansvarighet i utförandeledet gynnar med stor sannolikhet inte legitimiteten för hälso- och sjukvården.

Vad gäller patientsäkerhetslagen har Statskontoret 2019 på regeringens uppdrag utfört en analys av hur systemet med klagomål på vården fungerar. År 2018 beslutade Riksdagen om en förändring av systemet vilken innebar att klagomålen inte kulle gå direkt till IVO utan först hanteras av vårdgivaren. En positiv effekt av den nya ordning var enligt Statskontoret att patienter som klagat fortare fick svar. Men rapporten konstaterade också brister såsom att det var svårt för patienterna att hitta och finna korrekt information i systemet och att få var tillfreds med hur deras klagomål besvarats av vårdgivarna. Till detta kom att det nya systemet för klagomål inte ökat patientsäkerheten i någon betydande grad vilket berodde på att information och insikter om problemen ofta inte nått längre upp i verksamheten. Detta sades försvåra för vårdgivarna att ställa samman och analysera problemen vilket i sig minskande förmågan att lära av de misstag som begåtts.175

Dessa analyser från inspektions- och utvärderingsmyndigheter tyder på att det finns betydande möjligheter för att stärka legitimiteten för hälso- och sjukvården alldeles oberoende var huvudmannaskapet för verksamheten är placerat. Den omfattande otydlighet som finns om var ansvaret ligger för att den lagstiftning som beslutas också genomförs kan rimligen inte gynna möjligheten till demokratiskt ansvarsutkrävande. Eftersom rättssäkerhet har visat sig vara en viktig källa för legitimitet blir en slutsats att staten bör avstå från att anta lagar om för medborgarna viktiga förhållanden som tillgänglighet (t ex vårdgaranti och fast läkarkontakt) om staten inte är beredd att använda tillräckligt starka styrmedel för att lagarna ifråga också skall realiseras i den konkreta implementeringen. Detta gäller både vid ett eventuellt förstatligande där det skulle vara statliga organ på den lokala eller regionala nivån som har att tillämpa dessa lagar eller om det som nu är regionerna. Den svenska hälso- och sjukvården har varit präglad av en uppfattning att det finns ett harmoniskt förhållande mellan vårdgivare och medborgarna/patienterna och att de senare därför inte behöver förses med konkreta rättigheter för vilka det är möjligt att utkräva ansvar av vårdgivarna om de stipulerade rättigheterna inte tillhandahålls.176

Denna tankefigur om ett konfliktfritt och i grunden harmoniskt förhållandet mellan ”producenterna och konsumenterna” av hälso- och sjukvård rimmar emellertid illa med de undersökningar som refererats ovan som exempelvis visar att svenska patienter oftare känner sig orättvist bemötta och inte tagna på allvar än vad som är fallet i jämförbara länder. I ett alltmer individualistiskt präglat samhällsklimat där individuella rättigheter kommit att spela en allt större roll måste det ses som tveksamt om denna harmoniprincip är tillfredsställande när det gäller systemets legitimitet.

174a.a.s. 17.

175Statskontoret 2020. Utvärdering av det nya klagomålssystemet inom hälso- och sjukvården. Slutrapport 2019:18

176Lars Karlsson. 2003. Konflikt eller harmoni? Individuella rättigheter och ansvarsutkrävande i svensk och brittisk sjukvård. Avhandling, Statsvetenskapliga institutionen, Göteborgs universitet.

798

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

Det framhålls ofta att den svenska hälso- och sjukvården istället för ett rättighetsperspektiv bygger på en lagstiftning som reglerar vårdgivarnas skyldigheter. Från ett legitimitetsperspektiv måste man emellertid ställas sig frågan vad en sådan skyldighetslagstiftning är värd om det i praktiken står vårdgivarna, dvs i detta fall regionerna, fritt att inte uppfylla sina skyldigheter. Man måste också ställas sig frågan om ett förstatligande av området skulle förbättra möjligheterna för medborgarna att effektivt kunna ställa krav på de statliga enheter som då skulle utföra verksamheten att faktiskt tillhandahålla den service som lagstiftningen påbjuder. Det är med andra ord fullt möjligt att legitimiteten för hälso- och sjukvården inte är kopplad till frågan om huvudmannaskapet utan istället avgörs av i vilken grad implementeringen följer de lag eller på annat sätt fastställda principer (såsom exempelvis vårdgaranti och rätt till fast läkarkontakt). Den då avgörande legitimitetsgrund blir i vilken utsträckning principer som dessa också ger den enskilde medborgaren/patienten möjlighet att effektivt hävda att de skall gälla i den specifika situationen där mötet med vårdgivaren sker. Tanken att ett statligt huvudmannaskap skulle förbättra legitimiteten bygger på att ett förstatligande skulle innebära en sådan förändring av den enskilde medborgarens/ patientens ställning men det är långt ifrån självklart att det finns någon slags automatik i en sådan förändring som innebär att så också skulle bli fallet.

17. Sammanfattning och slutsatser

Frågan för denna rapport har varit vilka konsekvenser ett helt eller delvis förstatligande av huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle få för medborgarnas demokratiska ansvarsutkrävande och för legitimiteten i hälso- och sjukvårdssystemet. Inledningsvis påvisades att av de demokratimodeller som statsvetenskapen presenterar så är svensk demokrati att karakterisera som en representativ valdemokrati där liberala värden spelar en viktig roll. Vidare konstaterades att en korporativ modell för samhällsstyrning under lång tid också präglat svensk politik. Det framhölls också att svensk demokrati i jämförelse med andra demokratiska länder står sig kvalitetsmässigt väl. Det betyder emellertid inte att demokratiteoriernas högt ställda normativa ideal är uppfyllda. Det visades också att i sin institutionella utformning finns det väldigt stora möjligheter att utforma en demokrati på olika sätt och att många av dessa skiljer sig från den i nuläget etablerade svenska modellen för demokrati på såväl nationell som regional nivå. Tillgängliga undersökningar ger en tämligen blandad bild av svenska folkets uppfattningar om sjukvården. Förtroendet, särskilt för personalen är mycket högt, men vad gäller medborgarnas bedömning av det faktiska utförandet är detta klart lägre. Förtroendet för de som ansvarar för hälso- och sjukvården är lågt. Det är noterbart att till skillnad från till exempel skolan så är de som ofta kommer i kontakt med sjukvården mera negativa till hur den fungerar. Jämfört med likartade länder är svenskar mera missnöjda med väntetider, kontakt med vårdpersonal, tillgänglighet och upplever oftare att de blir orättvist behandlade och inte tagna på allvar.

Med underlag i internationell och svensk forskning påtalades att det finns skäl att inte ha höga förväntningar vad gäller att demokratin av svensk modell i realiteten kan innebära ett ”folkviljans förverkligande” inom hälso- och sjukvården. Man kan ha något högre förväntningar att det demokratiska ansvarsutkrävande i efterhand skall fungera men även denna modell ställer höga krav på kunskaper och information hos väljarna och att på att det demokratiska systemet är så organiserat att det går att avgöra var och från vem ansvaret skall utkrävas. Hälso- och sjukvårdsområdet med sin komplicerade organisation kan knappast sägas leva upp till den tydlighet som modellen för ansvarsutkrävande ställer. Vad gäller det

799

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

demokratiska styrelseskickets legitimitet är ett överraskande resultat från den internationellt jämförande forskningen att människor visserligen fäster stor vikt vid sina demokratiska rättigheter och vad det rent materiellt får ut av den förda politiken. Men båda dessa faktorer visar sig vara klart mindre viktiga för demokratins legitimitet än vad som sker i själva implementeringen av politiken. Faktorer som respekt för rättsstatens principer om till exempel likabehandling, låg korruption och den operativa verksamhetens effektivitet är de viktigaste faktorerna för människor när de bestämmer sig för om de uppfattar sitt styrelseskick som legitimt. Opartiskhet i den offentliga förvaltningens och servicen spelar en avgörande roll för skapandet det demokratiska systemets legitimitet vilket beror på att det huvudsakligen är här som medborgaren kommer i kontakt med det offentliga. Till detta kommer att legitimiteten för ett område som hälso- och sjukvården är starkt påverkad av verksamhetens epistemiska kvalitet, det vill säga att denna bygger på vetenskapligt säkerställd kunskap samt av professionernas etiska standard.

En central fråga är vad de demokratiska besluten om sjukvården skall handla om. Resurser och lokalisering är frågor som politiseras tillsammans med frågan om hur mycket och på vilka villkor den offentligt finansierade sjukvården skall utföra av privata operatörer. Det finns emellertid vissa belägg för att frågor om prioriteringar mellan olika typer av insatser inte är något som väljarna vill befatta sig med. Hälso- och sjukvården är dessutom ett område där det oftast inte går att precisera ett önskat utfall och därmed inte i efterhand mäta om detta har uppnåtts. Istället är det processen (dvs hur patienter bemöts, behandlas och vårdas) som är det centrala. Innehållet i processer som handlar om människor är emellertid svåra att styra och kontrollera politiskt vilket ger ett mera djupgående demokratiproblem då det inte kan finns någon demokratisk insyn i eller kontroll av vad som faktiskt sker i hälso- och sjukvårdens ”mikroprocesser” där den enskilda patienten möter vårdgivaren. Sammantaget innebär detta att hälso- och sjukvården har ett tämligen begränsat utrymme för demokratiskt beslutsfattande givet dels de politiska skiljelinjer som historiskt har dominerat svensk politik, dels de styrningsproblem som är inbyggda i verksamheten. I stor utsträckning får man vad gäller det senare problemet förlita sig på professionernas etik. Detta gäller inte enbart hälso- och sjukvårdens frontpersonal utan den etiska dimensionen är också viktig för de som är chefer och administratörer.177 De förtroendevalda är emellertid inte helt utan inflytande vad gäller etiken inom hälso- och sjukvården eftersom de har möjlighet att ställa krav på både omfattning och kvalitet i utbildningen av olika personalgrupper och vad gäller kompetens vid rekrytering av personal.

Det finns ett tämligen stort avstånd mellan den ideala visionen av den regionala demokratin som framhålls av bland annat SKR och som bygger på idén om ”folkviljans förverkligande” och den bild som tillgängliga undersökningar ger. Valen till regionfullmäktige kommer ofta i skuggan av valen till riksdag och kommunfullmäktige, väljarnas kunskaper om de politiska alternativen, partiernas ståndpunkter och kandidaterna är tämligen skral och den mediala bevakningen av regionvalen är med något undantag ringa. Med tanke på den stora vikt som väljarna lägger vid sjukvården är det något överraskande att det politiska intresset för regionvalen är så ringa. Det faktum att allt fler väljare röstar annorlunda i regionvalet än i de två andra valen kan knappast förklaras av deras ambition att göra ett välinformerat val. Mycket talar för att den ökande ”röstsplittringen” istället beror på en generellt svagare partiidentifikation i väljarkåren. En empirisk studie visar att det bara är en liten andel (6 procent) av de som väljer att rösta på olika partier i de tre valen som anger motiv hämtade från regionens

177Erica Falkenström & Anna T. Höglund. 2019. ”There is total silence here. Ethical competence and inter- organizational learning in healthcare governance”. Journal of Health Organization and Management 34 (1).

800

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

verksamhet. En majoritet av väljarna uppger att de inte har informerat sig om den sjukvårdspolitik det parti som de röstat på i regionvalet står för och likaså är det en majoritet av väljarna som inte vet vilket eller vilka partier som styr deras region. En majoritet av väljarna önskar enligt tillgängliga enkätundersökningar att sjukvården skall förstatligas och man kan också i många fall ifrågasätta hur pass stark den regionala identiteten är hos befolkningen i Sverige. Ett problem är att nästan alla statliga myndigheter som har att bedriva verksamhet i hela landet inte följer den regionindelning som gäller för den svenska demokratin.

Inte heller det politiska ansvarsutkrävandet är okomplicerat i den regionala demokratin. Det beror delvis på att till skillnad från i riksdagen så råder det inte någon ”rak parlamentarism” på regionnivån. Istället gäller principen om permanenta samlingsregerande, vilken dock har fått ge vika för vad forskarna på området benämner som en ”kvasi-parlamentarism”. Systemet gör det svårt för väljarna att se vilket eller vilka partier som bär ansvar för vilka beslut. Även SKR som kommit att bli en inflytelserik organisation är problematisk ut detta perspektiv på grund av att organisationen styrs av indirekt utsedda politiker och också har ett permanent samlingsstyre. Så är även fallet med de sex samverkansregioner som ansvarar för den mera kvalificerade sjukvården. Detta skapar ytterligare svårigheter vad gäller möjligheterna till demokratiskt ansvarsutkrävande.

SKR:s starka ställning inom området kommer sig bland annat av att alla regeringar de senaste decennierna valt att försöka styra stora delar av sjukvården genom att ingå avtal med SKR. Generellt innebär avtalen att SKR som talesman för regionerna åtar sig att utföra vissa åtgärder inom sjukvården i utbyte mot ekonomiskt stöd från staten. Den demokratiska och rättsliga legitimiteten i denna styrmodell har granskats av forskare och slutsatserna är inte positiva. Beslutsprocesserna i denna otraditionella avtalsstyrning lever inte upp till de normer som skall prägla beslut i den representativa demokratin såsom möjlighet till ansvarsutkrävande, öppenhet och transparens. Istället har denna beslutsmodell klara drag av den korporativa samhällsordning som starkt präglade svensk politik fram till början av 1990-talet och som också den kom att kritiseras för brister vad gällde de demokratiska grundprinciperna.

Till analysen har lagts några erfarenheter från två andra omfattande områden där förändringar av huvudmannaskap genomförts i modern tid, nämligen kommunaliseringen av skolväsendet och förstatligandet av polisväsendet. Det är visar sig svårt att finna att i någon av dessa reformer har de genomförda förändringarna inneburit någon mera påtaglig förbättring av demokratin, ansvarsutkrävandet eller legitimiteten och det är därför svårt att dra några generella slutsatser som kunde tillämpas på hälso- och sjukvårdens område. Det finns en omfattande kritik av kommunaliseringen av skolan vad gäller hur detta har påverkat kvalitén i verksamheten men det fanns också omfattande kritik av detta slag innan kommunalisering. Inte minst är det här värt att lyfta fram de undersökningsresultat som visade på brister i medborgarnas möjlighet att utöva inflytande över skolan under tiden före kommunaliseringen. Vad gäller polisen så kan man konstatera en stark minskning av antalet lokala polisstationer efter förstatligandet och detta är något att betänka för denna utredning eftersom frågor om lokalisering av hälso- och sjukvårdens enheter är något som väljarna (särskilt de i landets mindre befolkade regioner) fäster stor vikt vid.

Både den regionala demokratin och systemet med statlig styrning via avtal har betydande brister vad gäller det demokratiska ansvarsutkrävandet. De många olika organ och enheter som verkar på området försvårar i betydande grad ansvarsutkrävandet. Ett förstatligande av hälso- och sjukvården skulle förmodligen göra att det blev lättare för väljarna att bilda sig en uppfattning om var ansvaret för verksamheten ligger och därmed via i sitt röstande utkräva ansvar. Detta

801

Underlagsrapport 2

SOU 2025:62

skall emellertid ses i ljuset av att i riksdagsvalen har väljarna att ta ställning till hur verksamheten bedrivs inom många olika politikområden vilket självklart gör möjligheten till ansvarsutkrävandet för just hälso- och sjukvården mindre. Här har regionvalen en fördel eftersom regionernas verksamhet är så hårt koncentrerad till detta politikområde. Ett förstatligande skulle också komma att ske till priset av att det måste etableras en omfattande statlig administration för sjukvården såväl nationellt som regionalt och förmodligen även i många fall också på den lokala nivån. Styrningskedjan från socialdepartementet ner till den enskilda vårdcentralen eller sjukhuskliniken blir både lång och komplicerad. Sveriges särskilda system där direkt ministerstyre inte är tillåtet begränsar också möjligheterna för regeringen att direkt styra verksamheten. Det uppstår också ett problem hur man skall utse vilka som skulle sitta i styrelserna får de statliga sjukhusen, vårdcentralerna och specialklinikerna och hur ansvar för dessa skulle kunna utkrävas. Det finns inom svensk statsförvaltning ingen etablerad och väl fungerande modell som direkt kan användas för detta ändamål. Många myndigheter har så kallade insynsråd men deras befogenheter är synnerligen begränsade och därmed är ett demokratiskt ansvarsutkrävande inte möjligt. Till detta skall läggas att ett förstatligande inte innebär att de omfattande regionala skillnader som existerar i befolkningstäthet, fysiska avstånd och möjlighet att rekrytera kompetent personal försvinner. Ett fullständigt förstatligande skulle dessutom riskera att regionerna försvinner som politiska enheter vilket skulle innebära att omkring femtusen förtroendevalda också utrangeras från den svenska demokratin. Även med de brister som kan konstateras när det gäller hur den regionala demokratin i nuläget fungerar är det tveksamt om svensk demokrati skulle vara betjänt av en så stor minskning av antalet personer med politiska förtroendeuppdrag.

Det tankeexperiment för hur man kan organisera ett demokratiskt system som inledningsvis presenterades visade på ett betydande utrymme för hur den nuvarande formen för den regionala demokratin skulle kunna förändras så att ansvarsutkrävande via den representativa demokratin förbättras. Bland de många möjligheter som finns lyftes fram att genomföra principen om ”rak parlamentarism” i regionerna, bryta med principen om en gemensam valdag och också införa ett annorlunda valsystem till regionerna för att visa på detta vals särskild status. En ytterligare möjlighet är att man på den regionala nivån etablerar samma princip som gäller på riksnivån för revisionen vilket skulle innebära att den blir självständig i förhållande till regionfullmäktige. Det skall understrykas att detta bara är några av de många möjligheter som enligt modellen står till förfogande om man önskar förbättra möjligheterna till ansvarsutkrävande i den regionala demokratin.

Följer man vad den internationellt jämförande forskningen visar så för legitimiteten för en offentlig verksamhet är denna inte mest beroende av möjligheterna till ansvarsutkrävande via medborgarnas den representativa demokratin. Istället är det viktigaste hur medborgarna uppfattar hur verksamheten fungerar i det konkreta utförandet. Rättsstatens grundläggande principer om respekt för medborgarnas rättigheter, likabehandling, kontroll av korruption och med korruption förknippade oegentligheter och verksamhetens effektivitet är de faktorer som har tyngst vikt för människors uppfattning om legitimiteten i offentliga verksamheter. Här finns det utrymme för omfattande förbättringar av den svenska hälso- och sjukvården alldeles oberoende av var huvudmannaskapet ligger. Även om det generella förtroende för sjukvården är högt och uppfattningen om hur väl man genomför sina åtaganden någorlunda god, måste det ses som ett problem att jämfört med likartade länder ligger Sverige sämst till vad gäller patienternas uppfattning att bli tagen på allvar eller att känna sig rättvist behandlad. Det måste rimligen också sänka legitimiteten när lagar som om tillgänglighet eller garanterad sjukvård inom viss tid inte efterlevs.

802

SOU 2025:62

Underlagsrapport 2

Omfattande brister vad gäller implementeringen av patientlagen och patientsäkerhetslagen rimmar också illa med behovet av tydlighet vad gäller ansvaret och möjligheten till legitimitet på utförandesidan. Svensk hälso- och sjukvård har kommit att domineras av tanken om ett konfliktfritt och harmoniskt förhållande mellan patienterna och vårdproducenterna vilket flera undersökningar som gjorts visar inte är en alltigenom korrekt bild av förhållandet. Med alltmer individualistiska medborgare som fäster stor vikt vid individuella rättigheter är det tveksamt om denna harmoniprincip är tillfredsställande när det gäller att skapa legitimitet. Den svenska hälso- och sjukvården har inte varit präglad av att ett rättighetsperspektiv utan istället koncentrerats på att utforma skyldigheter för vårdgivarna. Från ett legitimitetsperspektiv kan man ifrågasätta vad en sådan skyldighetslagstiftning är värd om vårdgivarna i praktiken utan några tydliga konsekvenser kan avstå från att uppfylla sina skyldigheter gentemot medborgarna/patienterna. Idén att ett statligt huvudmannaskap skulle förbättra legitimiteten i utförandet bygger på att ett förstatligande skulle innebära att den enskilde medborgarens/patientens ställning stärks genom att de förstatligade sjukvårdsenheterna har skyldighet att följa de lagar som riksdagen beslutat. Det är emellertid långt ifrån självklart att detta, givet det etablerade harmonitänkandet inom området, i realiteten skulle bli fallet. Om ett förstatligande, helt eller delvis, skall innebära en stärkt legitimitet för hälso- och sjukvården, bör förmodligen patienträttigheterna utformas så att de blir mer konkreta för medborgarna, alternativt skyldigheterna för vårdgivarna bli mera verkningsfulla.

Starkt förenklat kan slutsatserna från denna rapport sammanfattas i nedanstående tio punkter.

Det finns en omfattande diskrepans mellan å ena sida mycket goda medicinska resultat och förhållandevis stort missnöje med hur hälso- och sjukvården bemöter medborgarna.

Utrymmet för demokratiskt inflytande över den svenska hälso- och sjukvården är jämförelsevis begränsat och det är för medborgarna otydligt var och hos vem ansvaret för olika verksamheter ligger.

Den regionala demokratin uppvisar omfattande brister vad gäller väljarnas möjligheter till demokratiskt ansvarsutkrävande. Detta förstärks genom avsaknaden av ”rak parlamentarism”.

Faktorer som respekt för principer som likabehandling, låg korruption och den operativa verksamhetens effektivitet är de viktigaste faktorerna för människor när de bestämmer sig för om de uppfattar sitt styrelseskick som legitimt.

På grund av utsträckta och komplicerade problem med styrning av sektorn samt särdragen i den statliga förvaltningsmodellen är det är tveksamt om ett förstatligande skulle innebära fördelar vad gäller demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande.

Ett helt förstatligande av hälso- och sjukvården skulle kunna leda till en kraftig minskning av antalet förtroendevalda i den svenska demokratin.

Ett förstatligande innebär inte att de omfattande regionala skillnader som existerar i befolkningstäthet, fysiska avstånd och möjlighet att rekrytera kompetent personal försvinner.

803

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

Innehåll
1.	Inledning .................................................................................................................................	3
2.	Vad är administra on?.............................................................................................................	4
	2.1. Sammanfaning ......................................................................................................................	7

3.Begrepp i li eraturen: Frik oner, administra ve burden, red tape, sludge och administra vt

arbete		.............................................................................................................................................	8
	3.1.	Hur mäts administraon?......................................................................................................	10
	3.2. Hur mycket administrerar vårdpersonalen?..........................................................................		11
	3.3.	Sammanfaning ....................................................................................................................	13
4.	Vad består administra onen i hälso- och sjukvården av? .......................................................		15
	4.1. Studier ufrån e funkonsperspekv .................................................................................		15
	4.2.	Forskningsläget - sammanfaning och slutsats.....................................................................	16
5.	Statlig och regional styrning och rela onen ll administra vt arbete i hälso- och sjukvården. 18
	5.1.	Styrning genom lagsning?.................................................................................................	18
	5.2. Tre starka idéer inom oentlig hälso- och sjukvård...............................................................		19
	5.3. Administrav llväxt genom organisatoriska tolkningsprocesser .........................................		20
	5.4. Eerhandsstyrning som yerligare källa ll administravt arbete .......................................		23
	5.5.	Administrav överimplementering .......................................................................................	24
	5.6. Vilka är det som tolkar lagsningen? Fler organisaonsprofessionella ställer er krav .....		25
	5.7. Sammanfaning – styrning, krav och tolkning ......................................................................		26
6.	Faktorer som driver respek ve motverkar administra on......................................................		28
	6.1. Arbetsprocesser som involverar administraon – exemplet primärvården..........................		28
	6.2. Sju faktorer som driver administravt arbete i hälso- och sjukvården .................................		31
	6.3. Vad motverkar (onödigt) administravt arbete i hälso- och sjukvården?.............................		34
7.	Statligt huvudmannaskap och administra on i hälso- och sjukvården ....................................		36
8.	Referenser .............................................................................................................................		38

806

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

1. Inledning

Denna rapport är en underlagsrapport ll Vårdansvarskommién (S 2023:04). Syet med underlagsrapporten är a ta fram e kunskapsunderlag som kan användas i kommiéns arbete och analyser. Rapportens huvudsakliga fokus ska vara a undersöka vilka konsekvenser e helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kan få gällande styrningen av, och administraonen i, hälso- och sjukvårdssystemet.

I kommiéns direkv (dir. 2023:73) anges a ’’den administrava bördan i hälso- och sjukvården behöver minska så a mer d kan ägnas åt paentnära arbete och kärnverksamheten. De förslag som kommién lämnar ska också säkerställa minskad detaljstyrning och administrav börda’’. Kommién ska också ’’lämna förslag på hur den statliga styrningen på e ändamålsenligt sä kan stärkas i de delar regionerna bibehåller huvudmannaskapet’’. Se ll dea behöver kommién en underlagsrapport med följande innehåll:

En denion av urycket administrav börda i hälso- och sjukvården och vad som skiljer administrav börda från nödvändig administraon, samt en beskrivning av vilka arbetsuppgier som administrav börda kan bestå av och vilka professioner som berörs av dea.

Har den administrava bördan i hälso- och sjukvården förändrats över d? Hur stor del av hälso- och sjukvårdspersonalens d läggs på administrava uppgier idag jämfört med digare?

Hur påverkar statlig och regional styrning den administrava bördan och administraonen i hälso- och sjukvården?

Vilka faktorer driver, respekve motverkar, administrav börda och administraon i hälso- och sjukvården?

Om staten skulle ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården, hur skulle det troligen påverka den administrava bördan och administraonen i hälso- och sjukvården?

Rapporten bör utgå från, och ge en bild av, det aktuella forskningsläget när det gäller

organisaonsteori och styrning samt administrav börda och av lärdomar från centralisering eller decentralisering av andra oentliga verksamheter. Om det saknas forskning för a besvara de olika delarna av uppdraget ska dea beskrivas. Föreliggande rapport kommer således a diskutera dessa frågor ufrån det aktuella forskningsläget.

807

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

2. Vad är administraon?

Det är lä a få intrycket a administravt arbete är något förkastligt som tär på organisaonens, och det oentligas resurser, och som snarare leder ll dålig kvalitet, krångel och dålig arbetsmiljö. Administraon har få e negav stämpel som förknippas med avarterna av byråkran. Följaktligen är det närmast förgiveaget a man genom a skära ned på administraon i organisaoner kan spara pengar, öka kvaliteten och öka eekviteten i verksamheten.

Dea är e felakgt antagande, då administraon är helt nödvändigt för a en organisaon ska kunna fungera överhuvudtaget. En viss andel administraon behövs alld. Däremot kan administraon vara mindre funkonellt om det blir överadministrerat, eller om det administrava arbetet uörs på fel nivå av fel personer. Därför är det nödvändigt a nyansera och deniera vad administraon är, och hur man kan se på begreppet och de akviteter som avses för a kunna föra en meningsfull diskussion om eventuell minskning eller förändring.

Det går a deniera administraon såsom:

Administra	on är allt skapande och all insamling, bearbetning, sammanställning och avrapportering av
informa on	ll såväl interna som externa intressenter av olika slag (ägare, ledning, chefer, personal,
intressegrupper, myndigheter, kunder, leverantörer, media, med era) och sy ar ll a upprä hålla en
kon nuerlig och samordnad verksamhet samt a försvara, mo vera och förklara organisa onen och dess
verksamhet inåt och utåt.1

Denionen består av era led. För det första handlar den om skapandet, insamlingen, bearbetningen och så vidare av informaon. Dea är centralt – informaon är som sagt administraonens arbetsmaterial. För det andra har informaonen en eller era moagare, som kan vara interna eller externa. För det tredje betonas syet med administraonen.

Det går också a dela upp administraonsbegreppet i tre olika typer: konstuerande, eekviserande och legimerande. Den mest grundläggande är den konstuerande administraonen som krävs för a en organisaon skall uppstå överhuvudtaget. Den konstuerande administraonen har som funkon a upprähålla och bibehålla organisaonen. Det är de administrava processerna samordning, arbetsfördelning och planering som bidrar ll dea. Denna administraonstyp har e direkt samband med de direkta arbetsprocesserna och förändras som resultat av förändring i den interna organiseringen eller verksamheten. Det är denna typ av administraon som oast står i fokus när man skall raonalisera i organisaonen.

1Denna denion är en modiering av denionen i Forssell och Ivarsson Westerberg (2014).

808

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

Den eekviserande administraonen har som främsta funkon a bidra ll organisaonens fortlevnad genom a öka eekviteten. Typiska eekviserande administrava processer är styrning, ledning, kontroll och organisering. Denna administraonstyp har e indirekt samband med de direkta arbetsprocesserna. Förklaringarna ll förändring utgörs av a organisaonen eller dess tekniska omvärld blir mer komplex.

Den tredje typen av administraon, den legimerande administraonen, har inte diskuterats i samma utsträckning som de andra. Den legimerande administraonens funkon är a upprähålla och öka organisaonens legimitet gentemot övriga samhället. Administrava processer som syar ll legimering är det som kallas omvärldshantering och kan ta sig uryck i a uppräa planer, policies och strategier samt informera allmänheten och presentera organisaonen. Denna administraonstyp har oast e löst samband med de direkta arbetsprocesserna och det sker särkoppling mellan administrava akviteter och verksamhet. Förklaringarna ll förändring i den legimerande administraonen är a organisaonen anpassar sig ll sin instuonella omvärld och a denna blir alltmer komplex. I nedanstående tabell sammanfaas administraonsbegreppet:

Egenskap	Funk on/Sy�e	Form/administra v	Samband med direkta	Förändringsorsak
		process	arbetsprocesser	(enligt li eratur)

Typ

Kons tuerande		Uppräandet	Planering,		Direkt samband med	Storlek, ålder/d,
administra	on	och	arbetsfördelning,		produkon/kärn-	intern
		bibehållandet av	samordning,		verksamhet	organisering
		organisaonen	kommunikaon

Eﬀek viserande		Öka	Ledning,	styrning,	Indirekt samband med	Ökad komplexitet
administra	on	organisaonens	kontroll, organisering		produkon/kärn-	i organisaon och
		eekvitet			verksamhet	teknisk omvärld

Legi merande		Öka	Omvärldshantering		Löst eller inget	Ökad komplexitet
Administra	on	organisaonens			samband med	i instuonell
Administra	on	legimitet			produkon/kärn-	omvärld,
		legimitet			produkon/kärn-	omvärld,
					verksamhet	Anpassning ll
						Anpassning ll
						regler och
						normsystem

Tabell 1. Olika typer av administraon och deras egenskaper.

809

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

Dessa tre typer har således olika grad av koppling ll organisaonens kärnprocesser, där den konstuerande är direkt nödvändig för a organisaonen ska fungera, medan den legimerande i teorin skulle kunna tas bort helt och hållet då den har en lös koppling ll kärnverksamheten.

Inom hälso- och sjukvården är administraon som är tä kopplad ll kärnverksamheten sådant som ll exempel journalföring, medan planer för miljö eller jämställdhet har en lösare koppling ll denna, men är i stället kopplad ll organisaonen och är exempel på den legimerande typen. En uppdelning som kan göras är således kärnverksamhetsrelaterad och organisa onsrelaterad. Likaså kan administraonen vara intern eller externt orienterad. Dea beskrivs i nedanstående fyrfältstabell med fyra slag av administraon.

ADMINISTRATION	Internt orienterad	Externt orienterad
Kärnverksamhetsrelaterad	Ärendeadministraon	Informaonsadministraon
Organisaonsrelaterad	Strukturadministraon	Prestaonsadministraon

Ärendeadministra on är de administrava akviteter som är relaterade ll organisaonens kärnverksamhet och dess avnämare. På en vårdcentral handlar dea om paentanknuten administraon, såsom journalföring, uärdande av remisser och intyg och beställning av provsvar.

Strukturadministra on är i stället sådana administrava akviteter som handlar om a stödja upprähållandet av organisaonens inre verksamhet. Sådana akviteter kan handla om möten av olika slag, ll exempel samordningsmöten, teammöten och arbetsplatsträar, men också planering i form av arbetsscheman och intern arbetsfördelning. Andra akviteter är a kontrollera resursöden och säkerställa a organisaonen fungerar stabilt. På exempelvis en vårdcentral rör det sig om bemanningsplanering, möten och beställning av förbrukningsmaterial.

Informa onsadministra on är sådana administrava akviteter som riktar sig mot omgivningen och de externa krav som ställs i relaon ll kärnverksamheten. Det kan exempelvis handla om a upplysa allmänheten om organisaonens kärnverksamhet, såsom öppeder, regler och typ av tjänster som llhandahålls. Oa görs dea via webbplats eller annonser. Informaonsadministraon kan också vara dokument som beskriver kärnverksamheten för huvudmän eller uppdragsgivare, ll exempel verksamhetsberäelser. Det kan också handla om informaon som samlas in men som baseras på organisaonens klienter. På en vårdcentral handlar dea om externa organisaoners krav på a erhålla informaon om en specik paent, exempelvis via läkarintyg eller om aggregerade data från en större paentgrupp avseende en viss sjukdom.

Presta onsadministra on är i stället en typ av administraon som uppstår som en konsekvens av externa krav som riktas mot organisa onen och som syar ll a kontrollera kvalitet, prestaon och systemaskt förbäringsarbete. Till viss del kan prestaonsadministraonen kopplas ll marknadsföring och varumärkesbyggande, och den har inte sällan si ursprung i en idé om

810

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

3.Begrepp i lieraturen: Frikoner, administrave burden, red tape, sludge och administravt arbete

Inom området administraon nns det i den internaonella lieraturen era olika begrepp som används för a beskriva och delvis förklara hur och varför det uppstår ”frikoner” inom eller i anslutning ll organisaoner. I första hand och ll största del handlar det om oentliga organisaoner. Dels är det frikoner som uppstår inom organisaonerna, det vill säga relaterar ll de oentliga organisaonernas funkonssä och eekvitet, dels är det frikoner i förhållandet mellan de oentliga organisaonerna och de som har kontakt med dem – medborgarna. I forskningslieraturen talas det om ”red tape” för de interna hindren (Bozeman 1993) och ”administrave burden” för de administrava hinder som de oentliga organisaonerna skapar för medborgare och företag (Moynihan m 2015, Heinrich 2016).

”Administrave burden”, eller på svenska administrav börda, handlar således om a det oentliga särskilt staten pådyvlar medborgarna regler och runer som upplevs krångliga, omständliga och ll och med ibland onödiga. Tänk ll exempel en förälder som ska ansöka om föräldraledighet, och möts av en snårig regelora och omständliga blankeer, en småföretagare som ansöker om skaejämkning eller en person som ska ansöka om bygglov för a bygga e ny hus där långa handläggningsder och omfaande dokumentaon krävs.

Inom dea begreppsfält talas det om a det uppstår kostnader för individerna i denna process. Det är lärkostnader (learning) eller investeringar som krävs för a säa sig in i regler och runer, lydnadskostnader (compliance) som innebär a individer får foga sig eer de krav som nns för a få llgång ll förmåner eller tjänster och det är psykologiska (psychological) kostnader som handlar om de upplevelser, särskilt de negava, som förknippas med processen. Dea kan vara känslor och upplevelser i samband med avslag eller sgma (Moynihan m 2015). För a ge exempel på dessa slags kostnader kan man tänka sig a lärkostnader kan nnas vid ll exempel skaedeklaraon, där det nns många regler och begrepp som en ovan deklarant måste säa sig in i. Särskilt om deklaranten har eget företag eller ha ovanliga ekonomiska händelser under året kan det behövas åtskillig d och ansträngning för a förstå hur dea ska redovisas. Lydnadskostnader kan ll exempel vara krav på a det ska bifogas olika slags dokument, ibland vidimerade och intygade, för en ansökan. Eller det kan vara rent fysiska: a behöva stå i kö eller boka d hos en myndighet eller handläggare. De psykologiska kostnaderna kan vara upplevelsen a bli denierad som llhörande en viss grupp: (arbetslös, utlandsfödd, dyslekker, diabeker) för a få llgång ll särskilda tjänster eller få e visst stöd.

Det nns också en diskussion inom lieraturen om administrav börda a dessa kostnader också utgör en tröskel eller hinder för medborgare a överhuvudtaget ansöka eller kontakta oentliga

812

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

organisaoner, vilket i så fall bidrar ll ojämlikhet i samhället. Det krävs en viss individuell kapacitet för a klara av kontakten med de oentliga systemen. En särskild sådan diskussion har rört personer som samdigt har många olika svårigheter, ll exempel mulsjuka eller långdsarbetslösa. Dessa personer har oa kontakt med era olika myndigheter och instanser, och för a få rä hjälp och stöd måste de agera själva som samordnare mellan de oentliga organisaonerna. För den som inte är kapabel ll dea, på grund av ll exempel sjukdom eller funkonsnedsäning krävs en lots eller annan samordnare för a navigera mellan myndigheter och regelverk.

När det gäller relaonen mellan enskilda medborgare och oentlig sektor har mycket handlat om hur myndigheternas tjänster ska digitaliseras och göras llgängliga för medborgarna. Här brukar Skaeverket oa lyas fram som en förebild, såväl när det gäller det allmänna lltalet och de elektroniska tjänsterna.

Administrave burden har främst ha ursprung och förankring i den amerikanska forskningen om administraon. Begreppet och anslaget handlar om hur den amerikanska staten (och oentliga sektorn) gör livet surt för de fria amerikanska medborgarna. Dea måste förstås i förhållande ll den poliska kontexten där staten inte på samma sä som ll exempel i Sverige har legimitet och är en självklar garant för välfärd och trygghet.

E annat begrepp som lanserats är ”sludge”, på svenska slam eller gegga som innebär allt det administrava arbete som skapas av krångliga regler och procedurer (Sunstein 2021). E exempel som Sunstein ger är skaedeklaraonsprocessen i USA som han menar är notoriskt betungande, och så omständlig a alla som har rä ll skaeåterbäring inte får den. En beräkning är a USA:s oentliga sektor ställer administrava krav som resulterar i motsvarande 11 miljarder mmars pappersarbete för medborgarna. Emellerd nns det också ”posivt slam” då det kan krävas administrava procedurer som garanterar säkerhet och kontroll som förhindrar bedrägerier eller misstag.

En annan aspekt på frikoner i oentliga organisaoner är det som i den engelskspråkiga lieraturen kallas ”red tape”. Begreppet härrör från det röda band som slogs kring nya lagförslag i 1500-talets England och syar på de krångligheter som lagarna ger upphov ll inom de oentliga organisaonerna – byråkran. En organisaon eller myndighet med mycket ”red tape” är en sådan där regeloran är ymnig och där reglerna i sig skapar omständlig byråkra för tjänstemännen som arbetar i dem. Det nns ingen särskilt bra svensk översäning av begreppet. Röd tejp som översäning blir obegripligt i en svensk kontext. En av dem som utvecklat begreppet är Barry Bozeman som denierat red tape som:

“Rules, regula ons, and procedures that remain in force and entail a compliance burden for the organiza on but have no eﬃcacy for the rules’ func onal object.” (1993, p. 283).

813

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

Red tape-forskningen har handlat om a försöka mäta mängden red tape i ll exempel personaladministraon, budgetering eller upphandling, eller chefers d som de använder ll a hantera regler (Chen & Williams 2007, DeHart-Davis & Pandey 2005). Fokus ligger på reglers administrava konsekvenser och hur människor hanterar dessa. En uppdelning som görs är varifrån reglerna härstammar. Det handlar om a det rör sig om externa regler som kommer från överordnade poliska instuoner i form av lagar, och interna regler som utvecklas inu organisaonerna för a kontrollera och styra (Baldwin 1990).

I jämförelse med den svenska diskussionen om administraon och administravt arbete passar varken administrave burden, sludge eller red tape särskilt bra in på de problem som avses i den svenska kontexten. Det talas om ”administrav börda”, men då bortses helt från den nödvändiga delen av administraon. Dessutom tenderar begreppet kopplas ll individer som upplever a de belastas med administraon. Översäningen ll administrav börda får således en annan betydelse som är mindre lämplig när man ska föra en konstrukv diskussion, eersom det enbart blir något negavt och en belastning. En mer nyanserad och utvecklad förståelse för begreppet och fenomenet administraon bör ta utgångspunkt i en analys av ursprunget, syet, problemet den ska lösa, urycket och eekviteten av varje enskild arbetsuppgi.

3.1.Hur mäts administraon?

Hur har man försökt mäta omfaningen av administraon digare? I princip nns det två olika sä a mäta administraon som utgår från olika perspekv – funkons- och processperspekvet. Funk onsperspek vet innebär a man ser organisaonen som beståendes av i huvudsak två delar, en administrav del som leder och styr den andra delen som är produkonen. Då ser man administraon som något som uörs av dem som innehar administrava funkoner, det vill säga administratörer (oa placerade på central nivå i organisaoner). Administraon betraktas i dea perspekv som något relavt avgränsat och möjligt a fastställa, det llhör själva funkonen. Typiskt är a man då mäter storleken på den kategori av anställda som llhör administraonen.

Funkonsperspekvet har si ursprung i den s.k. A/P-forskningen (förhållandet mellan administraon och produkon) som ll stor del uördes på 1960-talet. Den administrava komponenten A relaterades ll organisaonens produkon P. Typiska studier inom denna genre är stasska studier där man sökte samband mellan den administrava komponenten och produkonen. Välkänd för många är Parkinsons lag som bygger på en sådan metod. Parkinson jämförde den briska marinens administrava överbyggnad med ostyrkan och konstaterade a administraonen ökat och oan minskat under första halvan av 1900-talet. E annat sä a mäta den administrava förändringen ur e funkonsperspekv är a se hur olika yrkesgrupper förändras.

814

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

Då betraktas administratörerna som en yrkesgrupp skild från dem som arbetar i produkonen. Statsvetaren Jan-Erik Lane llsammans med kolleger använde yrkesstask i en kartläggning av det administrava arbetet i den oentliga sektorn. Studien visar a det administrava arbetet inom oentlig sektor ökade och a det ökade snabbare inom den utåtriktade verksamheten (Lane et al. 1986, s. 45).

Problemet med funkonsperspekvet är a man då inte fångar det administrava arbete som uörs av dem som är anställda i kärnverksamheten (produkonen). Mot bakgrund av den senare dens debaarklar och diskussioner är det kärnverksamhetens anställda som får uöra administrava arbetsuppgier, och får allt mindre d a ägna sig åt ll exempel paentarbete, undervisning eller omsorgsarbete.

Sådant arbete fångas in i mätningar ufrån det andra perspekvet, processperspek vet, som innebär a man ser administraon som e slags arbetsuppgier utan formell hierarkisk gräns. De kan uöras på olika nivåer av olika kategorier av anställda, det är e inslag i själva arbetsprocessen. Inom processperspekvet försöker man se ll vilka arbetsuppgier som fakskt uörs. Grundidén är a administravt arbete och produkon är sammantvinnade med varandra och a anställda i organisaoner uör båda saker. Därför måste arbetsuppgier kartläggas och mätas ufrån hur de anställda använder sin arbetsd, oa genom observaoner av arbetet. Denna typ av studier har en längre historia i form av dsstudier av arbete.2 I Sverige var dsstudier vanliga främst inom industrin åtminstone fram ll 1960-talet (men förekommer forarande). Typiska sä a mäta administraon ur dea perspekv är a studera och kartlägga arbetsuppgier, och säa någon sira på dess d, kostnad eller andel i förhållande ll kärnverksamheten. Tidsanvändningsstudier i ”modern d” har genomförts på olika håll inom hälso- och sjukvården där man bland annat undersökt läkares, sjuksköterskors, barnmorskors och diabetessköterskors arbetsdsanvändning.

3.2.Hur mycket administrerar vårdpersonalen?

Inför denna rapport genomfördes en omfaande lieraturgenomgång av digare gjorda studier av administravt arbete inom hälso- och sjukvården. Sökningarna skedde i databaserna Google Scholar och PubMed, liksom genom fritextsökning på Internet. Söktermer som användes var ”administraon” i kombinaon med ”health care”, ”workload”, ”Time studies”, ”administrave work” ”work me” m. Eer gallring valdes 100 studier ut som på olika sä diskuterade administravt arbete i hälso-

2 Studier av dsanvändning brukar, inte helt rikgt, hänföras ll Frederick Taylor och hans ”Scienc Management” som gick ut på a med vetenskapliga metoder kartlägga uörandet av arbetsmoment för a i nästa steg eekvisera dessa enligt det mest opmala och raonella llvägagångssäet. På dea vis skulle organisaoner kunna fungera bäre och eekvare.

815

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

och sjukvården. Studierna var spridda över den från början av 2000-talet fram ll 2024, och var genomförda i olika länder, med några jämförande studier.

De allra esta studier har genomförts med läkare som studieobjekt. Av de 100 arklarna har 60 studerat läkares arbetsd. I några fall har det specicerats a det handlar om kirurger eller primärvårdsläkare, men i de esta fall är det allmänläkare som studerats. Sju studier har studerat sjuksköterskors arbetsd, medan primärvårdspersonal i allmänhet har studerats och redovisats i 11 arklar. I övrigt har arklarna/studierna handlat om vårdkostnader kontra administrava kostnader, psykiatriker eller kuratorer. 10 arklar är lieraturstudier och översikter av andra studier på området.

Arbetsdsstudierna är oast genomförda med en kombinaon av någon form av observaon och dtagning alternavt självregistrering, som dessutom kompleerats med intervjuer. Tekniken för dregistrering varierar från a ha blankeer med förbestämda kategorier ll a ha klockor som bärs på armen och som larmar när den ska registreras. En del av studierna är enkätstudier där deltagarna själva få uppge dsåtgång, och därför är mer osäkra.

Bland de 100 studierna nns det i princip ingen som denierar begreppet administraon. Det vanligaste säet är a på förhand ange e antal kategorier eller teman som anses vara administraon. I vissa studier räknas möten in, i andra går dea utanför. I somliga studier är kommunikaon en administrav akvitet. Det nns ingen studie som har någon mer sammanhängande förklaring eller teoresk idé om varför administraonen ökar. Ökning av administraon är i många studier en utgångspunkt och moverar varför studien görs. I några studier anges ökande komplexitet och fragmensering som orsak ll administravt arbete.

Det nns några teman i studierna som är kopplade ll administraon. Dels handlar era av studierna om införande och användning av digitala verktyg, och kallas EHR, Electronic Health Records (elektronisk journalhantering). Många av dessa studier undersöker dsåtgång för användande av EHR. En konsensus i dessa studier är a EHR tar mycket d och a de inte underläar eller bidrar ll mindre administraon, utan snarare tvärtom. E annat tema är a administraon kan leda ll risk för utbrändhet. Det nns e antal studier som idenerar administraon som orsak ll stress och risk för utbrändhet framför allt bland läkare.

De esta dsstudier har fördelningen av arbetsden som resultat, där direkt paentarbete ställs emot indirekt paentarbete och olika kategorier av administraon. Det är svårt a ge e sammandrag av dessa resultat då de beror på kategorisering av administraon, mätmetoder, klassiceringar, sjukvårdssystem, organisatorisk hemvist, personalkategori etc. Men de esta studier talar om minskande direkt paend och ökad administraon. Andelen administraon för läkare ligger mellan ca 30–50 procent av arbetsden, och är ll och med högre för andra personalkategorier. Nedan följer e litet urval av studierna som exempel på hur dessa redovisas.

816

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

I en amerikansk studie från 2005 konstaterades a läkares d som ägnades åt ”öga-mot-öga” möten med paenterna hade minskat när jämförelsen gjordes med hur det var 2003. För läkaren ledde det ll en mycket ollfredsställande arbetssituaon, vilket var negavt för både paenterna och läkaren (Goschalk, A. och Flock, S. 2005). I en studie från Norge 2006 som undersökte sjuksköterskors arbetsd fastslås a mycket d används ll annat än direkt paentarbete (Ekeren et al. 2006). En faktor som har visat sig kunna bidra ll a arbetet upplevs som stressat och splirat är ineekva datasystem. Dea kan också ha negav inverkan på paentsäkerheten, vilket även beskrivs i en studie genomförd i USA (Mamykina et al. 2012). I en lieraturgenomgång genomförd i USA 2005 fann man a elektronisk journalföring sannolikt inte gör a den utnyjas bäre av sjuksköterskor och läkare (Poissant et al. 2005). När det gäller direkta dsstudier observerade Westbrook och kollegor 19 läkare i totalt 150 mmar. Två tredjedelar av den användes ll vad som i studien kallas professionell kommunikaon, sociala akviteter och indirekt vård. Endast 17 procent användes ll direkt vård. En intressant slutsats var a en del arbetsuppgier uördes samdigt – så kallad multasking (Westbrook et al. 2008).

En tysk forskargrupp studerade kirurger på fyra storstadssjukhus, man genomförde sammanlagt 567 mmars ”skuggning”. Studien visade a kirurgerna använde drygt 2 av 9,26 mmar (22 procent) ll dokumentaon och administraon, 1,47 (16 procent) mmar ll operaon, 1,44 (15 procent) mmar ll intern kommunikaon och 48 minuter ll ronder. Olika arbetsuppgier överlappade varandra ll 16 procent (Mache m. 2009a). Samma forskargrupp studerade på samma sä barnläkare. Den studien omfaade 697 arbetsmmar. Här blev resultatet a 30 procent användes ll möten, 18 procent ll dokumentaon, 13 procent ll indirekt vård och endast 4 procent lades på direkt vård. Överlappande arbetsuppgier, det vill säga "multasking", företogs ll ungefär 18 procent. En annan observaon var a barnläkarna avbröts i si arbete 24 gånger om dagen, eller ungefär var 15:e minut (Mache et al. 2009b).

I en annan studie observerade forskare nio danska akutläkare genom en så kallad "worksampling method". Totalt observerades i 137 mmar. Resultatet blev även här cirka 25 procent i direkt paentvård, 6 procent indirekt vård, 31 procent dokumentaon och 24 procent kommunikaon. Forskarna menade a det är IT-system och administrava system som påverkar omfördelningen av den, och föreslog förenkling av dessa system (Füchtbacher et al. 2013).

3.3.Sammanfaning

Sammanfaningsvis gäller för både forskningsstudier och andra undersökningar a mätproblemaken är avsevärd. För det första nns det ingen vedertaget accepterad denion av begreppet administraon, vilket gör a mätningarna skiljer sig åt. För det andra är undersökningsmetoderna inte standardiserade. Dea innebär a jämförbarheten mellan olika studier

817

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

4. Vad består administraonen i hälso- och sjukvården av?

Studier som kartlagt arbetsden för läkare och sjuksköterskor har sällan eller aldrig någon uörlig teoreskt grundad denion av administraon. Det vanliga i dessa studier är a räkna upp och kategorisera e antal akviteter. Lärdomen från lieraturgenomgången är a det saknas standardisering och enhetlighet i dessa akviteter och uppräkningar. Vad som kallas administraon i en studie skiljer sig åt från en annan.

En förhoppning som oa kommer upp i diskussionen om a minska administraon i hälso- och sjukvården (även i andra sektorer) är ökad digitalisering. Digitalisering och AI antas eekvisera arbetet, och underläa administrerandet. I lieraturgenomgången idenerades e antal studier och översikter som studerat digitala verktygs påverkan på det administrava arbetet. Även om alla studier inte är samstämmiga visar de esta av dessa a det inte nns någon enkel koppling mellan införande av digitala lösningar och minskad administraon, utan snarare tvärtom. E antal studier visar a mängden informaon ökar, a komplexiteten blir större och a den kogniva förmågan hos användarna är begränsad. Dea innebär a digitaliseringen många gånger kan ha helt motsa eekt.

4.1.Studier ufrån e funkonsperspekv

De ovanstående redovisade studierna har genomförts ufrån e processperspekv. Det nns också e antal studier som i stället utgår ifrån hur stor andel som arbetar som administratörer och byråkrater, det vi kallade e funkonsperspekv. Några studier beräknas kostnader för administraon och jämför dem mellan sjukvårdssystem och länder.

En undersökning av antalet och andelen administratörer genomfördes av dningen Vårdfokus 2018. Tidningen undersökte hur administraonen hade förändrats inom vården mellan 2010 och

2017. Undersökningen visade a antalet handläggare/administratörer (utom sådana som var anställda direkt i vården) hade ökat under perioden från cirka 15 000 ll knappt 21 000, en ökning med cirka 40 procent. Dessutom hade antalet anställda i ledningsposioner ökat från 7 820 ll 10 446, en ökning med cirka 33 procent. Den personalstyrka som är sysselsa inom kärnverksamheten (läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköterskor, biomedicinska analyker) hade under samma period ökat med drygt 5 procent.

Vårdfokus följde upp studien tre år senare. De såg a antalet anställda läkare och undersköterskor hade blivit er inom samtliga områden. Totalt se handlade det om en ökning på 27 respekve 17 procent mellan 2010 och 2020. Men gruppen administraon, där ledningspersonal, handläggare och administratörer ingår hade ökat ännu mer, 12 472 er anställningar, en ökning med 49 procent.

I en studie från början av 2000-talet visar forskare a den administrava personalen i den amerikanska sjukvården växte från 18-27 procent mellan 1969-1999 (Woolhandler m 2003).

819

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

En rapport från Timbro, ”byråkratexplosionen”, är exempel på en liknande undersökning (Kreicberg 2009). I den menade man a kommuner och landsng (i dag regioner) anställde allt er administratörer eersom de kompenserade minskade behov av lärare och vårdpersonal, för a på så sä bibehålla sin samlade sysselsäningsnivå. Rapporten visade a kategorin ”administratörer inom oentlig förvaltning” hade ökat med 29 procent mellan 2001–2007, och a de så kallade välfärdsarbetarna i många regioner hade ökat mindre eller ll och med minskat under samma period.

Patrik Hall med forskargrupp har studerat det de kallar byråkrasering i oentlig sektor, och kallar gruppen som arbetar med administraon för organisaonsprofessionella (ll exempel HR, ekonomer, kommunikatörer etc.) ll skillnad från yrkesprofessionella (läkare, sjuksköterskor etc.). Enligt Alamaa m (2024) hade de organisaonsprofessionella ökat med 29 procent i den oentliga sektorn jämfört med 9 procents ökning för de yrkesprofessionella.

En typ av forskning har också handlat om övergripande administrava kostnader för sjukvårdssystem. Amerikanska forskare har ll exempel visat a USA har mer administrav personal och högre kostnader än andra länder. Oa jämförs med Kanada som har hälen så stora kostnader. Deras förklaring ll varför kostnaderna ökar är a sjukvården i USA är svår a standardisera och a komplexiteten är hög (Cutler & Ly 2011). En anledning ll dea är också a systemen skiljer sig åt i sjukförsäkringshänseende, där USA:s modell ökar komplexiteten och de administrava transakonskostnaderna.

4.2.Forskningsläget - sammanfaning och slutsats

Läggs studierna från den svenska hälso- och sjukvården bredvid varandra och samdigt jämförs med studier som nns från andra områden/sektorer och andra länder blir den sammantagna bilden a det med stor sannolikhet är så a det administrava arbetet ökar, och har gjort så sedan ungefär 1990- talets början. Men det är svårt a ange något kvantavt må på förändringen. En bedömning som baseras på existerande mätningar och studier är a andelen administraon kan utgöra en tredjedel eller mer av arbetsden. De administrava arbetsuppgierna består ll stor del av dokumentaon, möten och kommunikaon. Men variaonen är stor beroende på vilken personal- eller yrkesgrupp eller vilken klinik/enhet som avses. Sammanfaningsvis är den ökande administraonen något som är en realitet inom den svenska hälso- och sjukvården. Nedan följer några sammanfaande punkter om administraonsbegreppet och dess omfaning:

•Det existerar ingen etablerad och entydig denion av begreppet administraon.

•E sä a resonera om administraon är a det handlar om informaon som skapas och förmedlas.

820

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

5.Statlig och regional styrning och relaonen ll administravt arbete i hälso- och sjukvården

5.1.Styrning genom lagsning?

Ansvaret för svensk hälso- och sjukvård är fördelat på e ertal olika aktörer på statlig, regional och lokal nivå. Hälso- och sjukvården styrs övergripande genom så kallad skyldighetslagsning som tar fasta på vårdgivare och -personalens skyldigheter, och de huvudsakliga lagarna är hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Paentlagen (PL), Paentdatalagen (PDL), Paentsäkerhetslagen (PSL) samt viss speciallagsning3. I HSL (7 kap) nns i övrigt påbudet om vårdval ufrån lagen om valfrihetssystem, LOV, inskriven. Dock bestäms det mesta av runerna i hög grad på regionnivå, när det gäller primärvården.

På den statliga nivån nner vi också styrande myndigheter som Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Inspekonen för vård och omsorg (IVO), med era (SKR, 2024). Dessa myndigheter har olika styrmedel a llgå för hälso- och sjukvården, men där föreskrier och riktlinjer utgör de vikgaste. Socialstyrelsens föreskrier och allmänna råd (SOSFS eller från den 1 juli 2015 HSLF-FS) innehåller preciseringar av skyldigheterna i bland annat HSL, PDL och PSL. Socialstyrelsen uärdar även naonella riktlinjer. Föreskrierna kan ses som e vikgt ”mellansteg” i styrningen av vården där det sker preciseringar av de oa ganska allmänt och kort hållna formuleringarna i lagtexten. IVO: s roll i förhållande ll hälso- och sjukvård är styrning i form av llsyn och llståndsgivning, och det är främst paentsäkerhetslagen som huvudsakligen styr myndighetens llsyn inom sjukvården. Mycket av den löpande granskningen är dokumentbaserad men det förekommer även inspekoner/platsbesök. På regional nivå utgör, bortse från den naonella lagsningen, regionernas nansiella kapacitet och ekonomiska beslut grunden för hur hälso- och sjukvården styrs. Den regionala styrningen avser sådant som omfaning och dimension av hälso- och sjukvården, hur den organiseras, hur bemanningen ska se ut samt, i förekommande fall, hur privata uörare av hälso- och sjukvården ersäs (SKR, 2024).

I det här avsniet ska den statliga och regionala styrningen diskuteras i relaon ll utvecklingen av administravt arbete i hälso- och sjukvården. För a ge en ram runt denna diskussion inleder vi med a beskriva tre starka idéer som varit rådande inom hälso- och sjukvården och inom den oentliga

3Exempelvis; Lag om bidrag för glasögon ll vissa barn och unga (Lag 2016:36); Lag om hälsoundersökning av barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet (Lag 2017:209); Lag om försäkringsmedicinska utredningar (Lag 2018:744); Lag om koordineringsinsatser för sjukskrivna paenter (Lag 2019:1297); Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.. (Lag 2008:344); Lag om hälso- och sjukvård ll vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga llstånd (Lag 2013:407).

822

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

sektorn i stort. Dessa tre idéer kan på era sä kopplas ll paradigmet New Public Management och handlar om management, marknad och kvalitet (Ivarsson Westerberg et al. 2021) I kontrast ll den inledande presentaonen av den direkta, formella och regelbaserade styrningen av hälso- och sjukvården framträder här en bild som tydligare fångar innehållet i styrningen och vad den ger upphov ll i form av administravt arbete.

5.2.Tre starka idéer inom oentlig hälso- och sjukvård

För det första är den moderna styrningen av hälso- och sjukvården inspirerad av managemen déer. Managemenrågorna handlar om hur man på bästa (mest eekva) sä styr och leder den oentliga förvaltningen inom ramen för det rådande systemet. Managemendéerna har en lång och obruten tradion i den svenska staten. De nya ingredienserna i managemenänkandet är vurmen för ledarskap, betoning på mål och resultat samt a ekonomi utgör en vikg grund för styrningen. Denna typ av styrning bygger på allmänna antaganden om raonella ideal för hur organisaoner styrs på lämpligast sä. Det är dock inte belagt inom forskningen a dessa styrideal på något sä fakskt genererar den eekvitet som de strävar eer. Paradoxalt nog är själva uppdraget a närmare belysa administrav börda i hälso- och sjukvården en indikator på a dessa styrmodeller riskerar a ge oförutsedda konsekvenser i form av (ineekv) betungande administraon på lokal nivå i verksamheten.

För det andra är en stark styrande idé i hälso- och sjukvården baserad på marknaden som idealtyp. Grundidén handlar om a överföra den tradionella byråkraska logiken inom hälso- och sjukvården ll e i grunden annat system med en annan grundläggande logik för organiseringen, nämligen marknaden. På en marknad nner vi idéer om valfrihet, konkurrens och köpare och säljare. När det gäller marknadsidén tar den sig uryck i uppräandet av kontraktsrelaoner mellan olika enheter inom organisaonerna såväl som mellan de oentliga organisaonerna och privata entreprenörer. Marknadsutbyten ska ske både inom och mellan organisaonerna. Köp-säljmodeller, beställar- uörarmodeller och prestaonsbaserade ersäningsmodeller är alla exempel på en sådan idé.

Den tredje idén utgörs av en stark tro på förbä ringar inom vården. Dea går oa under begreppet kvalitetsutveckling, som i sig kan sägas vara e slags managemendé. Men förbäringar inom vården handlar också om a man ufrån systemaska jämförelser och med vetenskapliga studier som grund kan komma fram ll de bästa metoderna och behandlingarna, både när det gäller medicinska och organisatoriska aspekter. Denna evidenstanke har sin grund i en naturvetenskaplig kunskapssyn, där kausalitet, mål–medel och instrumentell raonalitet är vikga ingredienser.

En konsekvens av a idéerna om management, marknad och kvalitetsutveckling få stabilt fäste i hälso- och sjukvårdens organisaoner är a styrningen av verksamheterna ökar i och med er krav ställs och betoningen på mätbara resultat, måluppfyllelse, llsyn och granskning och

823

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

staskinsamling ökar. Dea är särskilt tydligt i en digare studie om administravt arbete inom primärvården (Ivarsson Westerberg et al 2021).

En fråga som behöver utredas är emellerd på vilka sä olika krav, med ursprung i dessa tre starka idéer om management, marknad och kvalitetsutveckling, inverkar på det administrava arbetet inom hälso- och sjukvården i prakken. En del av resonemanget handlar om a den administrava llväxt som har observerats inte alld är e utslag av direkta statliga krav och direkt styrning. Lagsningen inom hälso- och sjukvården är relavt avskalad och övergripande, med låg detaljnivå och svag konkresering. E exempel på dea är skrivningen i hälso- och sjukvårdslagsningen om användningen av kvalitetssystem, där det står a kvaliteten i verksamheten ska utvecklas och säkras systemaskt och fortlöpande, utan a er detaljer anges kring hur och när dea ska ske. I digare studier av primärvården (Ivarsson Westerberg et al 2021) är det tydligt a dea skapar e utrymme för tolkningar på era nivåer av de aktörer som är inblandade. En av förklaringarna ll hur statlig och regional styrning påverkar llväxten av administravt arbete i hälso- och sjukvården menar vi har sin grund i dea tolkningsutrymme och den tolkningsprocess dea utrymme ger upphov ll.

5.3.Administrav llväxt genom organisatoriska tolkningsprocesser

De styrande myndigheter som nämnts ovan uolkar lagsningen och lagsarens intenon, och resultatet av dea kan observeras i de råd, föreskrier och riktlinjer som myndigheterna uärdar. Dessa typer av dokument är normalt se mycket omfaande och beskriver i detalj hur exempelvis processen med kvalitetssystem i primärvården ska uormas på regions- och enhetsnivå.

Socialstyrelsen, som är den myndighet som är den mest centrala aktören på hälso- och sjukvårdsområdet, uärdar e mycket stort antal föreskrier och allmänna råd. Exempelvis innehåller Socialstyrelsens föreskrier och allmänna råd (SOSFS eller från den 1 juli 2015 HSLF-FS) preciseringar av skyldigheterna i bland annat HSL, PDL och PSL. Socialstyrelsen uärdar även naonella riktlinjer. A gå igenom samtliga föreskrier och allmänna råd har naturligtvis inte varit möjligt inom ramen för denna rapport. För a exempliera hur myndigheter tolkar lagsning och hur de sedan konstruerar styrning ufrån dessa, har vi närmare granskat föreskrier som berör kvalitetssystem som enligt våra bedömningar kan ge upphov ll administravt arbete i regionerna och på lokal nivå. Föreskrierna på dea område heter ”Socialstyrelsens föreskrier och allmänna råd om ledningssystem för systemaskt kvalitetsarbete” (SOSFS 2011:9), och är av särskild vikt för administrava runer inom vården. De avser utveckling och säkerställande av kvalitet i vården men ska också llämpas på paentsäkerhetsarbetet (1 kap 1 § 2 §). Riktlinjerna är relavt allmänt hållna men spulerar a det är varje vårdgivares ansvar a utveckla e ledningssystem (kap 3) och a anpassa dea för verksamheten (Kap 4). Centralt är a beskriva och precisera runer och processer för a kunna säa upp kriterier för hur kvalitet ska nås. Dea ska göras detaljerat ned på akviteter (4 kap 4 §):

824

SOU 2025:62	Underlagsrapport 3
4 § För varje ak vitet ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS
vidare utarbeta och fastställa de ru ner som behövs för a	säkra verksamhetens kvalitet.
Ru nerna ska dels beskriva e bestämt llvägagångssä	för hur en ak vitet ska u�öras, dels ange hur
ansvaret för u�örandet är fördelat i verksamheten.

Det kapitel som kan ge upphov ll era administrava processer är 5 kap om ”systemaskt förbäringsarbete. Dess 1 § behandlar riskanalys:

1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det nns risk för a händelser skulle kunna inträﬀa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS 1. uppska a sannolikheten för a händelsen inträﬀar, och

2. bedöma vilka nega va konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen.

Egenkontroll är således e potenellt stort område där administrava processer kan utvecklas och växa. Egenkontrollen ska göras ”med den frekvens och i den omfaning som krävs för a vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet” (5 kap 2 §) men kan innefaa många olika typer av jämförelser. Här nns också kopplingen ll kvalitetsregister och olika typer av jämförelser (som bland annat SKR understödjer):

Egenkontrollen kan innefa a

–jämförelser av verksamhetens resultat med uppgi er i na onella och regionala kvalitetsregister enligt

7 kap. pa entdatalagen (2008:355),

–jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgi er i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter,

– jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med digare resultat,

–målgruppsundersökningar,

–granskning av journaler, akter och annan dokumenta on,

– undersökning av om det nns förhållningssä och a�tyder hos personalen som kan leda ll brister i verksamhetens kvalitet,

–analys av uppgi er från pa entnämnder, och

–inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter.

Paragraf 3 ll 7 behandlar ”Utredning av avvikelser” och återges i utdrag nedan. Som noterats ovan kopplat ll paentsäkerhetslagen har vårdgivarens roll på dea område betonats starkare. Det är många intressenter vars klagomål som ska beaktas och rapporteringsskyldigheten gäller både händelser som resulterat i skada och där skada hade kunnat uppstå (se nedan):

825

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

3 a § Vårdgivare ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från

1.personal,

2.andra vårdgivare,

3.de som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS,

4.myndigheter, och

5.föreningar, andra organisa oner och intressenter.

Bestämmelser om a vårdgivaren ska ta emot klagomål och synpunkter på den egna verksamheten från pa enter och deras närstående nns i 3 kap. 8 a § pa entsäkerhetslagen (2010:659). (HSLF-FS 2018:10)

Rapporteringsskyldighet

4 § Bestämmelser om rapporteringsskyldighet

1. för hälso- och sjukvårdspersonal nns i 6 kap. 4 § pa entsäkerhetslagen (2010:659),

5 § Bestämmelser om skyldighet

1.för vårdgivaren a utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada nns i 3 kap. 3 § pa entsäkerhetslagen (2010:659),

Sammanställning och analys

6 § Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för a vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.

Föreskrierna tar vidare upp förbäringsarbete av både runer för kvalitetssäkring och i verksamheten (5 kap 6 § 7 §). Vidare anges skyldigheter för dokumentaon och deras omfaning. Varje år ska även en sammanhållen kvalitetsberäelse förfaas enligt följande (7 kap 1§):

Berä	elsen bör ha en sådan detaljeringsgrad
– a	det går a	bedöma hur arbetet med a systema skt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten
har bedrivits i verksamhetens olika delar, och
– a	informa	onsbehovet hos externa intressenter llgodoses.
Berä	elsen bör hållas llgänglig för den som önskar ta del av den.

Varje vårdgivare ska också årligen ta fram en Paentsäkerhetsberäelse enligt följande:

2 § Enligt 3 kap. 10 § pa entsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprä a en pa entsäkerhetsberä else.

826

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

Utöver vad som framgår av 3 kap. 10 § pa entsäkerhetslagen ska pa entsäkerhetsberä elsen innehålla uppgi er om hur

1.ansvaret enligt 3 kap. 9 § pa entsäkerhetslagen har varit fördelat,

2.pa entsäkerheten genom egenkontroll enligt 5 kap. 2 § har följts upp och utvärderats,

3. samverkan enligt 4 kap. 6 § har möjliggjorts för a förebygga a pa enter drabbas av vårdskada,

4.risker för vårdskador har hanterats enligt 5 kap.,

5.rapporter enligt 6 kap. 4 § pa entsäkerhetslagen har hanterats, och

6.inkomna klagomål och synpunkter enligt 5 kap. 3 a § och enligt 3 kap. 8 a § pa entsäkerhetslagen som har betydelse för pa entsäkerheten har hanterats. (HSLF-FS 2018:10)

Av pa entsäkerhetsberä elsen ska det vidare framgå hur många händelser som har utre s enligt 3 kap. 3 § pa entsäkerhetslagen under föregående kalenderår och hur många vårdskador som har bedömts som allvarliga.

3 § Pa entsäkerhetsberä elsen ska ha en sådan detaljeringsgrad

1. a	det går a	bedöma hur det systema ska pa entsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens
olika delar, och
2. a	informa	onsbehovet hos externa intressenter llgodoses.

Som komplement ll SOSFS 2011:9 nns också en handbok som ger en något mer fyllig beskrivning av hur vårdgivare kan arbeta med de olika paragraferna och är uppbyggd på samma sä som föreskrierna men med mer förklarande text. Ufrån denna korta genomgång av en mindre del av Socialstyrelsens föreskrier är det dock tydligt a föreskrierna är tydligt normerande för de verksamheter de riktar sig ll.

5.4.Eerhandsstyrning som yerligare källa ll administravt arbete

Parallellt med Socialstyrelsens uolkning av lagsningen sker även yerligare tolkningar, men då av llsynsmyndigheter som IVO, via det som kan kallas eerhandsstyrning eersom IVO: s roll är a genomföra llsyn och ge llstånd. Dessa tolkningar ligger ll grund för de granskningar som sedan genomförs, både konnuerligt och enligt särskilda uppdrag.

Vad gäller llsynen anger myndigheten samtliga lagar inom hälso- och sjukvården som ramarna för sin granskning. I prakken bör det dock främst vara paentsäkerhetslagen som huvudsakligen styr myndighetens llsyn inom sjukvården (dess kap 7). Som bekant förväntas granskningsmyndigheter a arbeta med riskbaserad llsyn där olika analyser ligger ll grund för riskbedömningar. Mycket av den löpande granskningen är dokumentbaserad (kontroll av egenkontroll – som kopplas ll ledningssystemen) men det förekommer även inspekoner/platsbesök. En krik som Riksrevisionen

827

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

(2019) har rest är a myndigheten har givits fria ramar a lägga upp granskningsverksamheten. E mönster som går igen från andra granskningsmyndigheter är a IVO har en löpande lagstyrd granskning (relavt runbaserad) och en annan del som är egeninierad och mer temask – baserad på analyser av angelägna områden. När det gäller hälso- och sjukvård har den runbaserade framför allt varit kopplad ll klagomålshanteringen. Fram ll 2018 var dea en omfaande verksamhet men eer en reformering av systemet har ansvaret för a hantera klagomål i hög grad decentraliserats ll vårdgivarna. Endast särskilt allvarliga ärenden går vidare ll IVO. Dea har utvärderats av Statskontoret (2019). Klagomålshanteringen sker numera verksamhetsnära, vilket i sig kan innebära administraonsrisker.

Trots a IVO: s styrning av hälso- och sjukvården sker i eerhand i form av granskning och kontroll pekar mycket mot a denna kontroll är starkt normerande för regionernas och huvudmännens verksamhet. Även om råd och riktlinjer från Socialstyrelsen är normerande är sannolikt llsynen en särskilt starkt normerande styrning.

5.5.Administrav överimplementering

Om tolkningen av lagsningens krav utgör e första steg, inieras e andra steg i tolkningsprocessen när myndigheternas föreskrier, riktlinjer och råd når regioner och huvudmän, som i sin tur tolkar dessa myndigheters krav för a implementera dem i den egna verksamheten. På denna nivå utarbetas sedan regioninterna dokument och processer som riktar sig mot de olika verksamheterna. En central aktör på denna nivå är också SKR, som genom olika typer av projekt och satsningar utgör e stöd för regioner när de ska använda styrdokument i prakken. SKR:s arbete är följaktligen också normerande och syar delvis ll a skapa likformighet när det gäller exempelvis kvalitetsarbete.

Dessa ”styrningsprodukter” kan forarande betraktas som kollekva i bemärkelsen a de får sin existens genom samverkan mellan tjänstemän och poliker. En del i dea är a styrdokumenten implementeras i de bentliga IT-baserade lednings- och kontrollsystemen hos respekve huvudman. I dea steg nns det indikaoner på a det sker en omtolkning som överskrider de krav som fakskt ställs i lag. En förklaring som berörts digare handlar om den kontroll och granskning som utövas mot kommuner och regioner och som förstärker de administrava procedurerna. Dea kan vi förstå som en typ av administrava förberedelser inför möjliga framda granskningar och kontroller, och ufrån forskning inom andra områden (Forssell & Ivarsson Westerberg 2014) är det inte ovanligt a tjänstemän förbereder sig på det värsta tänkbara scenariot. I andra sammanhang benämns dea som en process av överimplementering av rådande krav. Här förekommer det sannolikt också en variaon mellan regioner.

828

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

När det gäller vårdvalssystemet inom primärvården uormar regionerna styrdokument med en stor mängd faktorer på en mycket hög detaljnivå. E skäl ll a regionerna producerar dessa dokument har naturligtvis a göra med kraven a möjliggöra konkurrens mellan olika vårdgivare på lika villkor. För vårdcentralerna innebär dea dock administravt arbete. Motsvarande produkon av styrdokument på regionnivå gäller exempelvis även kvalitetssystemen.

De tredje och ärde stegen i tolkningsprocessen är relaterade ll hur regionernas styrdokument tolkas på verksamhetsenhetsnivån. Här sker yerligare tolkningsprocesser som i högre grad är kopplade ll en mer individuell nivå, dels bland enhetschefer inom exempelvis primärvården, dels bland verksamhetens ordinarie personal. De senare är också de som i stor utsträckning är föremål för kraven, och också de som står för en stor del av administraonen.

5.6.Vilka är det som tolkar lagsningen? Fler organisaonsprofessionella ställer er krav

Organisatoriska tolkningsprocesser, som de vi diskuterat ovan, sker givetvis inte utan mänsklig inblandning. Tolkningen av lagsning, utarbetandet av föreskrier och riktlinjer och slutligen förfaandet av styrdokument för den lokala hälso- och sjukvården, inom exempelvis primärvården i en region, uörs av vanligtvis av grupper av administratörer som kan benämnas som organisaonsprofessionella (Alamaa m 2024), en grupp som dessutom ökat i storlek på senare d i jämförelse med de yrkesprofessionella. Dessa grupper har oast en högre utbildning och benner sig på en högre hierarkisk nivå än de tradionella administratörerna, som ll exempel läkarsekreterare, som arbetade med administraon närmare verksamheten. De arbetar således med mer kvalicerad administraon. De organisaonsprofessionella är en brokig grupp men oa är det ekonomer, personalvetare och kommunikatörer som brukar nämnas i sammanhanget. Det kan dock också handla om yrkesprofessionella, exempelvis läkare och sjuksköterskor, som valt en administrav karriär framför den kliniska. Vad som blir särskilt intressant ur e administraonsperspekv är a dessa organisaonsprofessionella har sina egna modeller, metoder, tekniker, kulturer och normer som utvecklats på andra håll som nödvändigtvis inte har någon koppling ll den kärnverksamhet som den aktuella organisaonen ägnar sig åt, som hälso- och sjukvård. Ur de organisaonsprofessionellas perspekv är det helt i enlighet med de standardmodeller och normer som gäller för denna, men kan ha sämre relevans eller helt gå på tvärs gentemot den kärnverksamhet de ska stödja. De organisaonsprofessionella har således olika fokusområden men arbetar oast med tolkning och implementering av regelverk kopplade ll si område. För exempelvis personalvetare blir det aktuellt med de regelverk som handlar om anställningar, löner, rehabilitering, arbetsmiljö, friskvård etc., och för ekonomer blir regler kring redovisningsregler, fakturaruner, betalningar, budgetar och ekonomiska prognoser aktuella. Förekomsten av organisaonsprofessionella förstärker både

829

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

möjligheten och viljan a styra oentlig verksamhet via deras sä a utarbeta interna krav som utgår från deras perspekv på hur lagsning, föreskrier och riktlinjer ska tolkas. I dessa processer ser vi a det inte sällan sker en förstärkt omtolkning och överimplementering av de lagar och regler som är tänkta a styra verksamheten, vilket oa baseras på a gruppen har andra mål och arbetar eer andra normer och logiker än de som respekve kärnverksamhet baseras på. Dessa interna krav innebär oa a blankeer ska fyllas i, resultat ska rapporteras, runer ska följas, enkäter besvaras, kalkyler göras, beslut förankras och så vidare, vilket sammantaget utgör en förklaring ll varför administravt arbete tenderar a öka inom oentlig sektor, och i synnerhet i hälso- och sjukvården.

5.7.Sammanfaning – styrning, krav och tolkning

Sammantaget har vi ufrån ovanstående diskussion presenterat en modell för hur relavt begränsade krav i lagsningen uolkas, förmedlas, översäs och förstärks av andra aktörer i en längre tolkningsprocess som går från lagsning, ll myndigheter, vidare ll regioner och huvudmän för a sedan omsäas i prakken i hälso- och sjukvårdens verksamheter (vi har i digare texter kallat dessa processer för en administrav tolkningstrappa – Ivarsson Westerberg et al. 2021). I denna process bidrar många aktörer med a formulera och bearbeta kravens form och innehåll för olika områden. Man skulle därför kunna tala om styrningens ”snöbollseekt”, eersom styrsignaler och krav har vuxit i både omfaning och djup när de når moagaren. Dessa omfaande krav som riktas mot hälso- och sjukvårdens genererar oa, men inte alld, administravt arbete på verksamhetsnivån. E resonemang kring styrningens snöbollseekt är a de administrava kraven tenderar a öka ökar ju er aktörer som är indirekt inblandade i kravställandet. En observaon i sammanhanget är a de ursprungliga kraven i lagsningen på sä och vis blir urvanade och omformas, vilket beror på a det sker e slags översäning från lagsningen ll den prakska uolkningen (Czarniawska & Sevón 1996) och samdigt en målförskjutning från det prakska ll administrava procedurer (jmf Hofvendahl 2010). Dea innebär a det administrava arbetet hamnar i fokus och det administraonen handlar om hamnar i skymundan. Yerligare en observaon av betydelse i sammanhanget är a det verkar som a ju större handlingsutrymme de ursprungliga kraven från styrningen medger, desto större blir behovet av a fylla dea med yerligare preciseringar och uolkningar. Allmänna och vida lagsningskrav tenderar därför a skapa tolkningsutrymme för er aktörer inblandade i tolkningsprocessen, exempelvis de organisaonsprofessionella, och dea innebär sannolikt a mer administravt arbete genereras då antalet och omfaningen av råd, rekommendaoner och riktlinjer ökar. De som är målet för kraven, regioner och hälso- och sjukvårdspersonal, försöker göra allt rä, och dea resulterar inte sällan i en överprodukon av dokumentaon och administraon för a llfredsställa kravställaren.

830

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

6.Faktorer som driver respekve motverkar administraon

6.1. Arbetsprocesser som involverar administraon – exemplet

primärvården

Resonemanget som förts ovan har presenterat management, marknadslogik och kvalitetsutveckling som de idéer som bidragit ll en ökad styrning av verksamheterna i vården i och med de omfaande krav som uormas gradvis i de tolkningsprocesser som vi diskuterat – från statlig lagsning, via myndigheters föreskrier ll regionala och lokala riktlinjer. Alla krav genererar dock inte alld administravt arbete. Vi har i digare studier av primärvården (Ivarsson Westerberg et al 2021; se även Forssell och Ivarsson Westerberg 2014) idenerat särskilt två typer av externt riktad administraon som dessa typer av krav genererar – informaonsadministraon och prestaonsadministraon. I relaon ll dessa administraonstyper urskiljer vi fem olika processer som förekommer i primärvården och som kan kopplas ll ökade krav som leder ll ökad administraon:

•Vårdvalssystemet

•Journalföring

•Registrering i hälsoregister

•Skrivande av läkarintyg

•Kvalitetssystem

•IT-system

Exemplen nedan visar hur sjukvårdsapparaten kommit a organiseras runt administraonen, snarare än runt paenten och dennes behov.

Vårdvalssystemen bygger på en marknadslogik som syar ll a säkerställa konkurrens på lika villkor bland olika uörare, vilket innebär a ersäningssystemet måste vara uormat så a det är neutralt och lika för vårdgivare. Antalet vårdval varierar mellan regioner men ll varje vårdval är e så kallat förfrågningsunderlag kopplat, där regionen ställer upp de krav och regler som gäller för vårdgivare inom regionen. De krav som ger upphov ll administravt arbetet inom primärvården härrör i dea fall ur den grundläggande organiseringen av sjukvårdssektorn, där konkurrensutsäningen medför införande av prestaonsbaserade ersäningsmodeller för a såväl privata som oentliga vårdgivare ska kunna konkurrera på lika villkor. För a vårdvalssystemet ska fungera behöver regionerna beskriva vilka regler om gäller för a bedriva primärvård, vilken vård som ger ersäning och hur dea ska kontrolleras. För vårdcentralerna, oavse om de drivs av regionen

832

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

eller är privata, förstärks behovet av a beskriva verksamheten på e fördelakgt sä gentemot regionen för a kunna erhålla ersäning för uörd vård. En konsekvens av vårdvalssystemet är a vårdpersonal behöver ägna d åt a arbeta med så kallade listningar av vårdcentralens paenter samt administrera kring varje vårdbesök. Dessa krav leder således ll a vårdbesöken ska mätas och registreras för a generera rä ersäningar, vilket i prakken innebär mer administraon för personalen på vårdcentralerna.

Läkarkårens journalföring utgör en central och närmast grundläggande urtyp för e administravt instrument, med si ursprungliga och huvudsakliga sye a vara e stöd för vårdgivaren a inför kommande paentmöten själv minnas vad som bedömdes och beslutades vid det föregående, eller för andra vårdgivare a kunna ta del av bedömningen. Journalföringen har dock utvecklats från i huvudsak e verktyg för läkarna a bedriva adekvat vård ll a lika mycket vara e administravt verktyg för styrning, mätning och kontroll. Journalen har således blivit en källa för a mäta produkvitet och medicinsk kvalitet, framför allt sedan journalsystemen digitaliserades. Allt er krav har knuts ll journalföringen, inte minst genom a integrera de prestaonsbaserade ersäningsmodellerna i det system där den medicinska dokumentaonen sker. Den ökade granskningen medför också a läkarna också skriver såväl för paenten själv, som har rä a läsa sin egen journal, som för llsynsmyndigheten, för a ”ha ryggen fri”.

Yerligare en administrav process som idenerats är vårdpersonalens arbete med a registrera data i olika hälsoregister, vilket kan hänföras ll Socialstyrelsens riktlinjer för det obligatoriska hälsodataregistret (SFS 1998:543; se även SFS 2018:439). Samdigt nns det e stort antal register som inte är lagstadgade och som förvaltas av e antal andra lokala och regionala aktörer som akvt arbetar för a vårdpersonalen ska registrera i olika typer av data. SKR är här en vikg aktör, då organisaonen ansvarar för e stort antal naonella kvalitetsregister. Kvalitetsregistren kan sägas härröra ur e slags idé om evidensbasering, kunskapsinhämtning, förbäring och eekvisering av vården.

En del av läkarnas arbete är a u�ärda sjukintyg ll många olika aktörer för många olika llfällen. När det gäller statens verksamhet och läkarintyg är det främst Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan som avkräver dessa för a klienter exempelvis ska erhålla kunna ta del av speciella arbetsmarknadsstöd eller erhålla sjukpenning. Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan uormar själva vilka krav som ställs på läkarintyg för a de ska anses som gilga och kraven har ökat när det gäller informaonsmängden i intygen. Dea innebär en indirekt styrning av läkarnas arbete och inverkar på hur de uormar de intyg de skriver. Paenternas sjukintyg har över d kommit a bli alltmer omfaande för a någon annan instans än vårdgivaren själv ska kunna bedöma huruvida den sjukskrivning som uärdats är medicinskt moverad. Studier har också visat a läkarintygets bevisvärde minskat över d (se Mannelquist et al. 2010). Dea tyder på en minskad llit ll

833

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

läkarprofessionen som i prakken innebär a läkare i högre grad än digare måste ägna mer d åt administravt arbete riktat mot externa aktörer.

När det gäller ledningssystem för miljö, arbetsmiljö och kvalitet, kan styrningen betraktas som tvåsidig, eller dubbel. Styrningen sker här på två olika nivåer, där staten utgör den ena parten och huvudmannen, regionen, den andra. Det är dock tydligt a den direkta styrningen via lagsningen är mycket begränsad eersom lite sägs om hur kvalitetsarbetet i hälso- och sjukvården ska bedrivas och i vilka former. Av denna anledning får Socialstyrelsen och huvudmännen e stort utrymme a indirekt styra vårdverksamheten baserat på dessa aktörers uolkning av hur kvalitetsarbete ska bedrivas, llsammans med externa företag som står för cereringen av ledningssystemen. Det nns även vissa inslag av eerhandsstyrning, då cereringen innebär någon typ av konnuerlig eerhandskontroll. Kraven som ställs från ledningssystemet är mycket omfaande och förmedlas ll verksamheterna i form av nedskrivna riktlinjer och anvisningar. En central del handlar om uppföljning och mätning av verksamheten i förbäringssye. I prakken på vårdcentralen innebär arbetet med kvalitetsindikatorer, som härstammar från ledningssystemet, administravt arbete för personalen eersom det är dem, llsammans med verksamhetscheferna, som rapporterar in data om kvaliteten ll ledningssystemet. På e sä är också kvalitetsarbetet kopplat ll ersäningssystemet eersom vissa vårdinsatser ger vite eller bonus, baserat på hur bra vårdcentralen uppnå målen. Det är dock svårt a avgöra vilka delar i kvalitetsrapporteringen som verkligen är verksamhetskriska inom primärvården.

Listning av vårdcentralens paenter, administraon kring vårdbesök, journalföring, registrering i hälsoregister, uärdandet av sjukintyg samt arbetet med kvalitetsfaktorer har åtminstone en sak gemensamt – arbetet sker idag i datorn i olika slags IT-system. Studierna av primärvården (Ivarsson Westerberg et al. 2021) visade a en mängd olika IT-system används dagligen av vårdpersonalen. En av få som diskuterat IT-system i vården är Jonas Söderström. Han menar a det saknas kontroll på hur många system sjuksköterskor och läkare måste arbeta i, hur många inloggningar och hur många musklick som de måste göra varje dag. Dea llsammans med väntan på a olika system ska reagera ger stor kogniv belastning, vilket är en riskfaktor inom vården (Söderström 2010). Problem med system som inte är samordnade samt den spilld som inte är produkv har också uppmärksammats. Tre iakagelser kan göras i sammanhanget: det är troligt a IT omfördelar arbetet, det vill säga a systemen underläar för a administravt arbete kan yas över ll vårdpersonalen när IT-systemen görs llgängliga för den gruppen. IT ökar också kapaciteten för administraon i och med a de är i det närmaste oändligt skalbara. E IT-system kräver inget större arbete för a lägga ll arbetsuppgier av administrav karaktär ll de redan existerande, det krävs bara en ny menyrad eller en ny rullista för a ställa yerligare krav på informaon som vårdpersonalen behöver hantera. IT ökar slutligen

834

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

tempot i administraonen, eersom er arbetsuppgier kan samlas i e system och gränssniet gör det administrava arbetet eekvare, i kontrast ll digare pappersarbete.

Det är tydligt a IT har en stor påverkan på det administrava arbetet, men a det nns olika dimensioner av hur påverkan går ll. Även om eekvisering oa framhålls som e skäl ll ökad digitalisering, är det inte helt säkert a denna eekvisering är helt entydig.

6.2.Sju faktorer som driver administravt arbete i hälso- och sjukvården

Vad kan vi då säga om de faktorer som driver administravt arbete i hälso- och sjukvården? De faktorer vi diskuteras nedan i stor utsträckning sammanätade med varandra på olika sä och de är också tydligt relaterande ll de tre starka idéer vi presenterade ovan; management, marknad och den starka tron på förbäringar. En vikg faktor är kopplad ll marknadsideal är konkurrensutsä ningen av vården som medför e antal administrava processer som krävs för a den marknadsorienterade organiseringen av vården ska kunna upprähållas. På en grundläggande nivå handlar dessa administrava processer, som är insprängda i det ordinarie vårdarbetet, om a vårdvalssystemet kräver en bokföring av prestaoner, det vill säga vårdprodukon som bestämts ge kva verksamhetsinkomster (åtminstone för regiondriven vård). Dessa arbetsprocesser llkom som en direkt konsekvens av vårdvalssystemet, och uördes inte digare. Kopplingen ll kärnverksamheten, a bedriva hälso- och sjukvård för medborgarna, är också svag när det gäller dea administrava arbete. Här utgör således själva vårdvalssystemet och dess bakomliggande marknadsidéer grunden för denna form av administravt arbete. Parallellt och nära sammanätad med konkurrensutsäningen nner vi också tendensen a vilja mäta, följa upp och kontrollera verksamheternas medicinska kvalitet, produkvitet och uall. För a inte tappa kontrollen över verksamheten krävs naturligtvis kontroll av något slag, däremot har krav kopplade ll denna faktor utvecklats starkt de senaste åren. I stort handlar dea om eekvitetsfrågor inom en managementlogik, men som också är nära sammanvävd med marknadsideal och tron på förbäringar. När det gäller dessa processer baseras kontrollen vanligtvis på möjligheten a akvera någon typ av sankoner, som både kan vara posiva och negava, i sye a förändra verksamheten åt det håll som är önskvärt. Dessa sankoner och inbyggda förändringskrav bidrar emellerd ll mer administravt arbete och skapar i många fall en prioritering av administravt arbete, oavse om sankonerna innebär a en verksamhet kan få ökade ekonomiska llsko, eller tvärtom, riskera a förlora ersäning eller betala vite.

Viljan a mäta, följa upp och kontrollera bygger i sin tur på i sig goda tankar om verksamhetsförbä ring och eﬀek visering, men som också riskerar a leda ll ökat administravt arbete. Exempelvis innebär arbetet med hälsoregister, vilket syar ll a samla in kunskap på bred front om vissa sjukdomstyper, bland annat, a e stort antal mindre arbetsuppgier av administrav

835

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

karaktär blir insprängda i det dagliga arbetet, något som också gör det svårt a överblicka hur mycket d administraonen tar. En ärde faktor är närvarande i princip samtliga exempel från primärvården ovan, och handlar om den misstro som riktas mot vårdpersonalen på alla nivåer. Misstron har si ursprung i ambionen a styra och kontrollera verksamheten på e eekvt sä, vilket kan relateras ll såväl marknads- som managemendéer. Misstron synliggörs dock som tydligast i journalföringen och skrivandet av intyg i läkargruppen, där det är tydligt a kraven ökat på vårdpersonalen a dokumentera på e mer omfaande sä och med en ökad detaljnivå. Denna tendens tyder på a lliten ll a vårdpersonalen fakskt uör si arbete minskat, då ökad kontroll generellt se är e uryck för misstro. Det faktum a IT-system blivit allt er och mer komplexa utgör också en faktor i sammanhanget som driver administravt arbete. IT-systemens skalbarhet och deras konstanta utveckling och uppdatering innebär a hindren a införa nya administrava processer minskar eersom möjligheterna a samla data av olika slag är i de närmaste oändliga.

En sjäe faktor kopplar vi ll llväxten av de organisa onsprofessionella och deras betydelse för tolkning och utarbetandet av krav i den tolkningsprocess som i många fall riskerar a generera administravt arbete för personalen i hälso- och sjukvården. Denna grupp byråkrater, med de olika utbildningsbakgrunder och professionella förhållningssä de har, bidrar ll a formulera krav ufrån gruppens varierade pale av arbetsmodeller, metoder, tekniker, kulturer och normer som utvecklats inom andra professionella områden. Dessa krav innebär oa a nya administrava arbetsuppgier skapas och överförs ll hälso- och sjukvårdspersonalen.

Den sjunde och sista faktorn vi observerat handlar om fragmen seringen av hälso- och sjukvårdsystemet. Vi har se a konkurrensutsäningen ger upphov ll nya administrava processer på lokal verksamhetsnivå. Föryas perspekvet från verksamhetsnivån ll hälso- och sjukvårdens övergripande organisaon är det möjligt a observera yerligare konsekvenser av konkurrensutsäningen som inte är direkt synliga på verksamhetsnivån. Inom den oentliga sektorn har en tendens varit a skapa lokala styrformer för olika verksamheter (Brunsson & Sahlin-Andersson 2000). E resultat av denna förändring är a man kan se dessa lokala styrformer som egna enheter och i slutänden, separata organisaoner. En del i denna process kan kopplas ll idéer om decentralisering, medan den andra delen handlar om mer eller mindre explicit önskan a skapa aktörer på en marknad. Idén om konkurrensutsäning av hälso- och sjukvården har inneburit a vårdens olika delar kommit a omskapas ll egna formella organisaoner, med egna formella relaoner ll e större eller mindre antal andra organisaoner. En del i denna marknadiseringsprocess inom hälso- och sjukvården har således handlat om avreglering av bentlig verksamhet. Studier av avreglering av digare statlig verksamhet har dock visat a i stället för färre regler, som ju begreppet antyder, ökar antalet styrande regler (Ahrne och Brunsson 2005; Vogel 1998, Brunsson och Juerström 2018), vilket också har observerats inom hälso- och sjukvården i enlighet

836

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

med vårt resonemang ovan. När det gäller de formella relaoner, kan vi i e exempel från primärvården se a vårdcentraler har formella relaoner ll andra organisaoner i oentlig sektor såväl som ll företag; relaonerna kan vara ll regionorganisaonen, laboratorieföretag, andra vårdcentraler, tolkservice, transportverksamhet, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, IT-företag för de olika IT-systemen, sjukhus och så vidare. I en vårdorganisaon som fungerar enligt denna logik kan äldre styrningslosoer upplevas som svaga och verkningslösa. Med er organisatoriska relaoner följer också nya typer av transakonskostnader, som i sig också ställer högre krav på mer styrning och granskning, vilket i prakken innebär mer administravt arbete. Med transakonskostnader avses de kostnader som uppstår i vid införskaande av informaon kring köpare och säljare på en marknad samt vid genomförandet av en transakon (Coase 1938). Kostnaderna kan handla om redovisning, uppräande av kontrakt, utvärdering, kontroll, samordningsmöten och så vidare. Fler organisatoriska enheter leder således ll mer administraon och ökade transakonskostnader.

A ökade krav på styrning uppkommer handlar om svårigheten a hålla ihop e stort antal olika organisaoner inom vården, som både kan vara regiondrivna och privata. Mer styrning och granskning brukar därför vara en vanlig medicin mot en fragmenserad llvaro. Den fragmenserade hälso- och sjukvårdsorganisaonen är därför en vikg faktor när det gäller a förstå vad det är som driver det administrava arbetet. Fragmenseringen är också tydligt relaterad ll skapandet av en konkurrensutsa hälso- och sjukvård eersom denna logik bidrar ll fragmenseringen genom bildandet av er formella organisaoner som följer av marknadiseringen. Fragmenseringen skapar också förutsäningar för de tolkningsprocesser vi diskuterat ovan eersom varje relaon som innebär a något krav riktas mot exempelvis en vårdcentral skapar utrymme för tolkning som riskerar a resultera i mer administravt arbete.

Forskningen pekar på a konsekvenserna för dessa ökade styr- och granskningsförsök är a organisaonerna svarar med administraon, vilket är tydligt i exemplet ovan om lednings- och kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården. I förlängningen innebär det ökade administrava arbetet, särskilt på verksamhetsnivå, det vill säga det administrava arbete som sprängs in i vårdpersonalens vardagliga arbetsuppgier, a styr- och granskningsförsöken innebär kostnader, så kallade ”compliance costs”. En sådan kostnad som digare observerats är målförskjutning, det vill säga a vårdens personal i mindre utsträckning inte arbetar med kärnverksamheten. Dea är också en ekonomisk kostnad eersom den hälso- och sjukvårdsorienterade prestaonsförmåga som förväntas av vårdpersonalen inte nås ll fullo.

Sammanfaningsvis kan således följande faktorer riskera a skapa förutsäningar för ökat administravt arbete i hälso- och sjukvården:

837

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

•Konkurrensutsäningen

•Tendensen a vilja mäta, följa upp och kontrollera

•Verksamhetsförbäring och eekvisering

•Misstro som riktas mot vårdpersonalen

•IT-systemens skalbarhet

•Tillväxten av organisaonsprofessionella

•Fragmensering av vårdorganisaonen

Det administrava arbete som dessa faktorer ger upphov ll åternns främst inom de administrava kategorierna informaonsadministraon och prestaonsadministraon, det vill säga administraon som riktar sig mot externa aktörer. Informaonsadministraonen handlar i grova drag om a upplysa om verksamheten utåt se, medan prestaonsadministraonen är mer soskerad och syar ll a synliggöra vårdpersonalens arbete och hur verksamheten presterar gentemot kravställande externa aktörer.

6.3.Vad motverkar (onödigt) administravt arbete i hälso- och sjukvården?

En diskussion om vilka faktorer som kan motverka den ökande tendensen ll administravt arbete inom hälso- och sjukvården blir av naturliga skäl antaganden. Tidigare studier har främst fokuserat på faktorer som driver administravt arbete, och inte de som motverkar den observerade utvecklingen. E sä a diskutera presumva motverkande faktorer är a dela upp resonemanget i två delar. Det första handlar om a diskutera verksamhetsnära faktorer. Det andra perspekvet utgör faktorer som benner sig på systemnivå, det vill säga en diskussion riktad mot hälso- och sjukvårdens grundläggande funkonssä.

När det gäller verksamhetsnära faktorer som kan motverka administravt arbete utgör administra va buﬀertar en vikg sådan. Alla styrförsök och dokumentaonskrav behöver inte slå igenom hos dem som arbetar direkt med paenterna. En tanke som nns inom organisaonsteorin är a en av chefers och organisaonsledningars vikgaste uppgi är a skydda "den operava kärnan", dvs avvisa reformer och styrförsök som ökar de administrava kraven. Till viss del kan e llsko av särskilda administratörer fungera avlastande för vårdpersonalen, men dea motverkar inte det arbete som är insprängt i era olika arbetsuppgier som vårdpersonalen uör, och vars källa oast åternns i ersäningssystemen och granskningskraven. En annan motverkande faktor handlar om a förenkla IT-systemen. Det är tydligt a e mer genomtänkta IT-stöd skulle medföra förändringar för det administrava arbetet, där exempelvis förbärade samordningslösningar och minimering av

838

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

antalet "musklick" är två sådana förändringar som framkommit i debaen. Om hänsyn tas ll "administrav hållbarhet" vid utveckling och upphandling av IT-system i framden skulle sannolikt dea kunna motverka den administrava llväxten i hälso- och sjukvården.

A uppmärksamma de problema ska aspekterna av administra vt arbete inom hälso- och sjukvården kan utgöra en motverkande faktor på övergripande nivå. En utökad medvetenhet om riskerna med administrav llväxt på samtliga nivåer där lagsning omsäs ll krav kan i sig motverka och dämpa så väl antalet krav som deras omfaning bland de som styr organisaonerna inom hälso- och sjukvården. A formalisera en sådan medvetenhet genom yerligare krav på konsekvensanalys av administrav llväxt när riktlinjer uormas på myndighetsnivå kan också utgöra en motverkande faktor. Däremot är risken a yerligare administravt arbete skapas som i sin tur kan betunga både den reguljära administrava personalen och vårdpersonalen. En faktor som också kan motverka administravt arbete är a lya och diskutera frågan vad som bör ingår i vårdpersonalens centrala arbetsuppgier.

På övergripande nivå utgör också de etablerade idéerna om marknadisering och konkurrensutsäning en källa ll det administrava arbete som upplevs som problemaskt. Dels handlar det om a motverka fragmen seringen som följer av marknadisering och konkurrensutsäning, dels kan reformerade ersä ningssystem skulle kunna motverka det administrava arbete som vårdpersonal uör i relaon ll ersäningssystemet, och få dem a ägna mer d åt paenterna. Dea gäller då särskilt de delar som ställer krav på mätningar, uppföljningar och kontroll av vårdverksamheten. Samdigt skulle reformerade ersäningssystem inte vara en särskilt övertygande motverkande faktor i sammanhanget. Sannolikt krävs det mer grundläggande åtgärder av paradigmskieskaraktär för a åstadkomma tydliga förändringar, det vill säga åtgärder som riktar sig mot själva idén om vad eekva organisaoner är och hur de kan uormas. Så länge som vi tror a lösningen på alla problem i organisaoner är mer styrning, mer granskning, mer dokumentaon, mer regler och mer produkvitet (i kvantava termer), kommer också en av konsekvenserna a vara mer administraon.

839

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

7. Statligt huvudmannaskap och administraon i hälso- och sjukvården

Frågan om statligt huvudmannaskap är förstås svår a svara på och svaret blir med nödvändighet mer spekulavt. En lärdom från organisaonsforskningen är a antalet organisatoriska enheter i e organisaonssystem påverkar administraonen. Dea eersom antalet relaoner mellan enheterna blir er. Relaonerna handlar om kommunikaon, samordning, ekonomi med mera. Rent konkret i administravt hänseende kan det handla om beställningar, faktureringar, möten, dokument, redovisningar, rapporter, osv. Det är kostnaderna för dessa som kallas transakonskostnader. Logiken är således a ju er organisatoriska enheter som har kontakt med varandra i e organisatoriskt system, desto er relaoner av administrav karaktär som ger upphov ll transakonskostnader. Om det statliga huvudmannaskapet skulle innebära a staten tar över ansvaret, och samdigt inräar en ny naonell myndighet men behåller regionorganisaonen skulle administraonen således öka på grund av er organisaoner. Men om det statliga huvudmannaskapet skulle innebära en minskning av antalet organisaoner, ll exempel genom a slopa regionerna skulle administraonen förmodligen minska.

E annat sä a resonera kring dea är längden på den så kallade styrkedjan. Vi resonerade digare i rapporten om hur administrava krav tolkas, översäs och förmedlas av olika aktörer i styrkedjan. I hälso- och sjukvården är dessa aktörer ll exempel Socialstyrelsen, regionförvaltningar och sjukhusförvaltningar. Om huvudmannaskapet adderar yerligare en nivå i en sådan styrkedja kommer det troligen a leda ll mer administraon.

Slutsatsen är ufrån dea perspekv, system- eller strukturperspekvet, a man samdigt med e statligt huvudmannaskap måste reducera antalet organisatoriska enheter och nivåer för a kunna minska fragmenseringen och således minska administraonen.

En andra faktor som utgår från våra teoreska resonemang om vad som driver administraonen är a det handlar om kravställande från omgivningen. Det kan vara från överordnade hierarkiska nivåer, eller komma från andra delar av omgivningen. E statligt huvudmannaskap är inte automaskt kopplat ll (eller immunt) mot sådant kravställande eersom dessa krav nns i lagsning, riktlinjer, standarder eller från andra starka normer om ll exempel hållbarhet, organisering, ledarskap, samverkan, krishantering, värdegrundsarbete, jämställdhet eller liknande. Mycket av den administraon som beror på kravställande kommer troligen inte a påverkas av en föryning av huvudmannaskapet.

Dea gäller också administraon som genereras av det fria vårdvalet. I e sådant system nns administraon som handlar om a vårdgivarna ges ersäning på samma villkor. Det krävs således e ersäningssystem som i sig är administravt och som kräver redovisningar, rapportering och

840

Underlagsrapport 3

SOU 2025:62

8. Referenser

Ahrne, G. & Brunsson, N. (2004). Regelexplosionen. EFI: ekonomiska Forskningsinstutet vid Handelshögskolan i Stockholm.

Aili, C. & Brante, T. (2006) Kvalicerande arbete: Lärares vardagliga arbete som bas för lärarprofessionens autonomi. Stockholm: Lärarförbundet.

Alamaa, L & Hall, P & Löfgren, K (2024) Why are organisaonal professionals expanding in the Swedish public sector? The role of accountability. Public Policy and Administraon, Onlinerst.

Baldwin, J.N. (1990) Percepons of Public Versus Private Sector Personnel and Informal Red Tape: Their Impact on Movaon. American Review of Public Administra on 20:7–28.

Bozeman, B (1993) A theory of government red tape. Journal of public administra on and theory. 3:273-303.

Brunsson, N., & Juerström, M. (2018) Organizing and reorganizing markets. Oxford University Press. Brunsson, N & Sahlin-Andersson, K (2000) Construcng organizaons: the example of public sector

reform. Organiza on Studies, 21(4), 721–746.

Chen, G & Williams, D. (2007) How Polical Support Inuences Red Tape through Developmental Culture. Policy Studies Journal, 35(3): 419–436.

Coase, R. H. 1938. The nature of the firm, Economica, 4 (nov.), s. 386–405.

Cutler, D.M. & Ly, D.P. (2011) The (paper) work of medicine: Understanding international medical costs, Journal of Economic Perspectives, 25 (2), s. 3–25.

Czarniawska, B. & Sevón, G. (red.) (1996), Translating organizational change. Berlin: de Gruyter.

DeHart-Davis, L. & Pandey, S. (2005) Red Tape and Public Employees: Does Perceived Rule Dysfuncon Alienate Managers? Journal of Public Administra on Research and Theory: J-PART, Jan., 2005, Vol. 15, No. 1 (Jan., 2005), pp. 133–148.

Ekeren A, Foss H, Fosshaug B, Haga T, Skaar V, Westby MT. (2006) Hvor mycket d får pasientene? Sykepleien,94(1):64–65.

Forssell, A & Ivarsson Westerberg, A (2014) Administra onssamhället, Lund: Studentlieratur Füchtbacher, L.M. & Nörgaard, B. & Backer Mogensen C. (2013) Emergency department physisians

spend only 25procent of their working me on direct paent care, Danish medical journal 60(1):A4558.

Goschalk, A. och Flock, S. (2005) Time Spent in Face-to-Face Paent Care and Work Outside the Examinaon Room. Annals of Family Medicine 6:488–93.

Heinrich, C (2016) The Bite of Administrave Burden: A Theorecal and Empirical Invesgaon. Journal of Public Administra on Research and Theory, Volume 26, Issue 3, July 2016, Pages 403–420.

842

SOU 2025:62

Underlagsrapport 3

Hofvendal, J. (2006) Förpapprade samtal och talande papper. I E. Forsberg & E. Wallin (red.), Skolans kontrollregim – ett kontraproduktivt system för styrning? Stockholm: Stockholms universitets förlag.

Ivarsson Westerberg, A & Andersson, A, & Anskär, E & Casllo, D, & Falk, M, & Forssell, A (2021) Papper,

pengar och pa enter. Primärvården i administra onssamhället. Lund: Studentlieratur. Kreicberg, J. (2009) Byråkratexplosionen - Hur kommuner och lands ng använder ökade resurser.

Stockholm: Timbro.

Lane, J-E & Arvidson, S & Magnusson, T (1986) Byråkra och förvaltning. Lund: Studentlieratur. Mache, S. & Kelm, R. & Bauer, H. & Nienhaus, A. & Klapp, B. & Groneberg, D. (2009a) General and

visceral surgery pracce in German hospitals: a real- w flow, Langenbecks Arch Surg, 2010 Jan; 395(1):81–7.

Mache, S & & Vitzthum, K & Kusma, B & Nienhaus, A & Klapp, B & Groneberg, D. (2009b)

wons in German hospitals: a real-me task analysis” Eur J Pediatr.

2010 May;169 (5): 551–5.

Mamykina L., Vawdrey D. K., Stetson, P. D., Zheng K, Hripcsak G. (2012) Clinical documentaon: composion or synthesis? Journal of the American Medical Informa cs Associa on, 19:1025-31.2.

Mannelquist, R, Karlsson, B & Järvholm, B (2010) ”Läkarintyg om bedömning av arbetsförmåga klarar inte alld räslig prövning. Svårt för läkaren a förstå juridik – och för juristen a förstå medicin”, Läkar dningen, vol 107, nr 49.

Moynihan, D, Herd, P & Hope, H (2015) Administrave Burden: Learning, Psychological, and Compliance Costs in Cizen-State Interacons. Journal of Public Administra on Research and Theory, Volume 25, Issue 1, January 2015, Pages 43–69.

Poissant L., Pereira J., Tamblyn R., Kawasumi Y. (2005) The Impact of Health Records on Time Eciency of Physicians and Nurses: A Systemac Rewiew. Journal of the American Medical Informa cs Associa on 12: 505–516.

Sunstein, C.S. (2021) Sludge. What stops us from ge�ng things done and what to do about it. Cambridge: The MIT Press.

Söderström, J (2010) Jävla skitsystem! Hur en usel digital arbetsmiljö stressar oss på jobbet – och hur vi kan ta tillbaka kontrollen. Stockholm: Publit Sweden.

Vogel S.K. (1998) Freer Markets, More Rules: Regulatory Reform in Advanced Industrial

Countries. Ithaca, NY: Cornell Univ. Press

Vårdfokus. Fler styr och räknar. Färre vårdar pa enter. 2018-05-21.

Vårdfokus. Sjuksköterskor yr golvet - Byråkra n sväller. 2021-11-02.

843

Underlagsrapport 4

Bör hälso- och sjukvården centraliseras?

Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård

Åsa Hansson

Lunds universitet och Ratio

1. Inledning

Syftet med denna rapport är att analysera hur finansieringsaspekter av hälso-och sjukvård påverkar argumenten för och emot ökat statligt huvudmannaskap för hälso-och sjukvård i Sverige. Spelar finansieringen någon roll för vilken fiskal nivå hälso- och sjukvården bör organiseras på?

Ett grundläggande krav för effektivitet är att de som har nytta av en tjänst också är de som finansierar tjänsten. Om någon annan står för finansieringen än de som har nytta av tjänsten upplevs kostnaden vara lägre än den faktiska och tjänsten överkonsumeras. Detta leder till samhällsekonomiska kostnader och sämre resursutnyttjande i ekonomin. Det går därför inte att från ett effektivitetsperspektiv frikoppla tillhandahållandeansvaret av hälso- och sjukvård från finansieringen av den. Huvudmannaskap och finansiering måste därför analyseras gemensamt. Av den anledningen kommer för- och nackdelar med olika grader av decentralisering/centralisering av hälso- och sjukvård diskuteras med koppling till finansiering i rapporten. Fokus i rapporten är hur finansieringen och huvudmannaskapet av hälso- och sjukvård ska organiseras för att målsättningarna om både effektivitet och jämlikhet ska uppnås.

Fokus i rapporten ligger således på effektivitets- och jämlikhetsaspekter av olika grader av centralisering. En viktig aspekt är att analysera hur finansieringen påverkar möjligheten att säkerställa ett hälso- och sjukvårdssystem som håller god kvalitet och god kostnadskontroll både på kort och längre sikt. För att göra det krävs även ett framåtblickande perspektiv. Därför förs ett resonemang kring frågan hur hållbart dagens finansiering är på sikt i en global värld med nya digitala möjligheter. Globaliseringen och nya digitala möjligheter ökar arbetskraftens rörlighet både inom Sverige och internationellt och medför att den samhällsekonomiska kostnaden av att beskatta förvärvsinkomster stiger men också att skillnader i beskattning inom landet och internationellt försvåras. Detta riskerar att pressa ett redan urholkat system än mer, och reser frågan hur hållbart det är på sikt.

845

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

Rapporten inleds med en beskrivning av dagens system och de utmaningar dagens finansiering möter. Därefter följer en mer teoretisk analys av för- och nackdelar med decentraliserad eller centraliserad hälso- och sjukvård. Denna analys följs av en diskussion kring hur lokal finansiering bör utformas samt hur hållbar en relativt omfattande lokal beskattning är i ett mer framåtblickande perspektiv där arbetsinkomster sannolikt blir mer mobila och därför svårare att beskatta. Rapporten avslutas med några förslag till förändring och slutsatser.

2. Dagens system

Sverige har en starkt decentraliserad offentlig sektor där kommunerna och regionerna är huvudmän för en rad viktiga välfärdstjänster. Kommunal och regional konsumtion står för ungefär 70% av den totala offentliga konsumtionen, varav ca 30 procentenheter är på regional nivå. Hälso- och sjukvården är den absolut störta utgiftsposten för regionerna, 88% (SKR 2024a)

Regionerna ansvarar förutom för hälso- och sjukvård även för kollektivtrafik och regionala utvecklingsfrågor. Även kommunerna har ett stort ansvar för vård, den nära vården till äldre. Kommunernas vård diskuteras dock inte i denna rapport.

Det lokala självstyret ger kommunerna och regionerna rätt att ta ut proportionell inkomstskatt, och den starka decentraliseringen i Sverige innebär att kommuner och regioner också gör så i betydande grad. Utgångspunkten är att varje kommun och region har beskattningsrätt och stor självständighet och eget ansvar för att sköta sin ekonomi. Skatteintäkterna kommer från beskattning av förvärvsinkomster vilket utgör kommunernas huvudsakliga och regionernas enda skattebas. Kommunerna erhåller även ca 2,5% av sin finansiering från fastighetsavgiften. Kommunerna och regionerna har egentligen bara bestämmanderätt över skattesatserna på förvärvsinkomster men inte skattebasen eller något som rör fastighetsavgiften.

Skatteintäkterna täcker inte kostnaderna. Skatteintäkterna täcker ca 70% av kostnaderna på både kommunal och regional nivå, resterande 30% täcks av olika statsbidrag och andra bidrag och intäkter (SKR 2024a). Diagram 1 visar hur regionens intäkter fördelar sig på olika intäktsslag. Intäkterna för hälso- och sjukvård består till ca 68,5% av skatteintäkter och till 3% av avgifter (se diagram 1). Resterande består av olika former av statsbidrag och bidrag för läkemedelsreformen.

846

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

Diagram 1. Regionernas intäkter 2023

Skatteintäkter		Generella statsbidrag

Bidrag för läkemedelreformen Specialdestinerat statsbidrag

Taxor och avgifter		Övriga intäkter

Källa: SKR (2024a)

Kommuner och regioner ska förhålla sig till kommunlagens balanskrav och lagens krav på god ekonomisk hushållning på både kort och lång sikt. Balanskravet är lagstadgat och innebär att varje kommun och region som huvudregel ska upprätta en budget där intäkterna överstiger kostnaderna, dvs ett positivt resultat (Kommunallagen 2017:725 11 kap. 5 §).1 Det är tillåtet att budgetera för underskott om det täcks av avsättningar i en resultatutjämningsreserv (RUR) eller om det finns synnerliga skäl. Om det finns ett underskott ska det återställas inom tre år.2 Underskotten kan hanteras genom att ändra skattesatsen, utgifterna eller genom att använda eventuell resultatutjämningsreserv. Om kommunerna hänvisar till bestämmelsen om synnerliga skäl ger det möjlighet att under vissa omständigheter underbalansera budgeten.

Det finns stora skillnader i både skattekraft, dvs förmågan att generera skatteintäkter, och kostnaderna mellan regionerna. För att hantera strukturella skillnader mellan regionerna finns ett omfattande system för intäkts- och kostnadsutjämning. Staten lämnar bidrag till kommuner och regioner i form av generella tillskott som regionerna fritt får förfoga över eller som riktade bidrag till ändamål som staten bestämmer.

1Det finns ingen entydig definition på vad som menas med god ekonomisk hushållning utan det är upp till varje

kommun och region att fastställa riktlinjer och det kan därför variera. Ett vanligt riktmärke är dock att resultatet bör uppgå till minst två procent av skatteintäkterna och generella statsbidrag. Kommuner och regioner har möjlighet att använda sig av en resultatutjämningsreserv (RUR) för att jämna ut variationer i intäkter mellan åren.

2Sedan 2024 finns även ett system för resultatreserver (RER) som påminner om RUR men är mer flexibelt. RUR

är tänkt att utjämna över konjunkturcykler medan RER är mer flexibelt och kan användas till omstruktureringar av verksamhet eller vid oförutsedda utgiftsökningar eller inkomstbortfall. Tanken är att RER ska ersätta RUR men fram till 2033 kommer de samexistera.

847

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

2.1 Regionala skillnader i kostnader och intäkter

Regionala skillnaderna i offentligt finansierade kostnader för hälso- och sjukvård är betydande. År 2022 var skillnaden, borträknat Gotland, mellan den regionen med högst och lägst kostnad per invånare 18%. Nettokostnaden för hälso- och sjukvård per invånare (exklusive tandvård) var 27 543 kr i Västra Götaland och 32 952 kr i Västernorrland, en skillnad per invånare på 5 100 kr (SKR 2024b).3 Nettokostnaden avser den offentliga finansieringen, dvs inkluderar de kostnader som finansieras med regionskatt, generella statsbidrag och finansnetto, patientavgifter och specialdestinerade statsbidrag är inte medräknade vilket innebär att de totala kostnaderna är högre. En intressant fråga att ställa är vad de stora skillnaderna i kostnader beror på? Beror de på skillnader i behov, skillnader i produktivitet eller regionala skillnader i utbud? Vi återkommer till denna fråga senare i rapporten.

Förvärvsinkomsterna är regionernas skattebas (skattekraft) och det förekommer stora skillnader i genomsnittliga förvärvsinkomster mellan regionerna. Skillnaderna har dessutom ökat över tiden. Figur 1 visar hur spridningen, mätt som varians, i förvärvsinkomst per skattebetalare i regionerna ökar över tiden. Under 1990-talet var skillnaderna i skattekraft mellan regionerna begränsade men har sedan i synnerhet 2010-talet ökat. En anledning till detta är att löneinkomsterna ökat i snabbare takt i storstäder än i glesbygd (Andersson m. fl. 2021). Den genomsnittliga förvärvsinkomsten per invånare var 2021

38626 kr i region Stockholm och 29 051 kr i region Gotland, en skillnad på 9 575 kr. 2010 var skillnaden mellan regionen med högst och lägst genomsnittlig förvärvsinkomst 5 717 kr. De ökade skillnaderna i förmågan att generera skatteintäkter ökar behovet av att utjämna för att kompensera för inkomstskillnaderna. Detta är inget nytt problem och har lett till ett flertal utredningar om utjämningssystemet (bland annat Riksrevisionen 2019 och 2020, SOU 2024:50, Finanspolitiska rådet 2024). Nu senast av Utjämningskommittén och utredningen ”Nätt och jämnt: Likvärdighet och effektivitet i kommunsektorn” (SOU 2024:50).

3Gotland är speciellt och brukar inte inkluderas i jämförelser eftersom det då kan bli missvisande. Skulle Gotland inkluderas är skillnaden i kostnader 40% och i kronor över 11 000 kr.

848

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

Figur 1. Varians (spridning) i skattekraft mellan regioner, år 1991-2021

Varians

450

400

350

300

250

200

150

100

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

År

Källa: IoT, SCB (2024)

Figur 2 visar hur regionala skattesatser successivt ökat över tiden men också att skattesatserna skiljer sig mellan olika regioner. Boxplotdiagrammet visar medianskattesatsen över tid (strecket i boxen). Inom boxen ligger 75% av alla regionala skattesatser. Variationen i skattesats har minskat och de flesta regioner har en skattesats mellan 11 och 12%. Idag, 2024, är den högsta regionala skattesatsen 12,38% i region Stockholm och den lägsta 10,83% i region Sörmland, en skillnad på 1,55 procentenheter.

Figur 2. Regionala skattesatser över tiden och skillnader i skattesats mellan olika regioner

Källa: IoT, SCB (2024)

849

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

2.2 Utjämningssystemet

Alla invånare ska ha tillgång till en god och likvärdig offentlig välfärd, oavsett var i landet man bor. Samtidigt skiljer sig förutsättningarna för detta mellan olika delar av Sverige. Det finns betydande skillnader mellan kommuner respektive mellan regioner i skattekraft, folkmängd, åldersstruktur, bebyggelsestruktur och socio-ekonomiska faktorer, såsom befolkningens utbildningsnivå och inkomst. Dessa strukturella skillnader leder till att de ekonomiska förutsättningarna är olika, både på intäkts- och kostnadssidan. För att utjämna skillnaderna finns ett omfattande utjämningssystem med syfte att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar att tillhandahålla välfärdstjänster och annan samhällsservice. Inom hälso- och sjukvården sker omfattande utjämning, under 2024 omfördelas 8,1 miljarder kronor mellan regionerna i kostnadsutjämning (SOU 2024:50).

Utjämningen sker genom generella och riktade statsbidrag samt kostnadsersättning. De generella statsbidragen kan kommuner och regioner fritt disponera utan krav på särskilt användningsområde eller prestation. Riktade statsbidrag kan kommuner och regioner ansöka om och är avsedda för en viss insats, ett ändamål eller för att stimulera utveckling i en bestämd verksamhet. Kostnadsersättningar består av ersättningar för specifika kostnader som kommuner eller regioner har med anledning av en statligt beslutad skyldighet att utföra eller erbjuda något, exempelvis en tjänst. För regionerna består i princip hela beloppet för kostnadsersättningar av bidraget för läkemedelsreformen (se diagram 1).

Figur 3 visar hur utjämning på regionnivå sett ut sedan 2004. Alla regioner utom Stockholmsregion är nettobidragstagare. Behovet av utjämning har ökat över tid. Mellan 2010 och 2024 ökade bidragen i genomsnitt med 170% för alla nettomottagande regioner (bortser från Stockholmsregion som är nettobidragare). Bidragen till Skåne och Västra Götaland har varit betydligt högre, i genomsnitt sedan 2010 2,5 respektive 2,7 miljoner högre än genomsnittet.

850

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

Figur 3. Kommunalekonomisk utjämning, utfall, tkr efter region och år

10000000

8000000

6000000

4000000

2000000

0 -2000000 20052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024

-4000000 -6000000

Region Stockholm	Region Uppsala	Region Sörmland

Region Östergötland	Region Jönköpings län	Region Kronoberg

Region Kalmar län	Region Gotland	Region Blekinge

Region Skåne	Region Halland	Västra Götalandsregionen

Region Värmland	Region Örebro län	Region Västmanland

Region Dalarna	Region Gävleborg	Region Västernorrland

Region Jämtland Härjedalen	Region Västerbotten	Region Norrbotten

Källa: SCB (2024)

Det är framför allt skillnader i inkomster som orsakar obalans mellan regionernas möjlighet att finansiera verksamheten. I figur 4 visas utvecklingen i spridningen (variansen) i inkomst- respektive kostnadsutjämning sedan 2004. Som framgår av figuren är spridningen i inkomst (skattekraft) betydligt större än spridningen i kostnader mellan regionerna. Sedan 2010 har skillnaderna i inkomstutjämning mellan regionerna ökat. Skillnaderna har ökat över tid och i synnerhet sedan 2021. Skillnader i kostnadsutjämning mellan regionerna är lägre och relativt konstanta fram till 2020. Från 2020 har skillnaderna i kostnadsutjämning mellan regionerna ökar, eventuellt pga. regionala skillnader i smittspridning av Covid.

851

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

Figur 4. Varians (spridning) i inkomst- respektive kostnadsutjämning mellan regioner, 2004 till 2024

3500000

3000000

2500000

2000000

1500000

1000000

500000

Varians i kostnadsutjämning		Varians i inkomstutjämning

Källa: SCB (2024)

Samtidigt som skillnaderna i skattekraft mellan regionerna ökat och sannolikt kommer att fortsätta att öka kommer troligen även kostnaderna för hälso- och sjukvård att stiga. Sedan 2018 har den årliga genomsnittliga kostnadsökningen varit 5,6% (SKR 2024a). Efterfrågan av hälso- och sjukvård tenderar att öka med inkomst och välstånd samtidigt som utbudet också sannolikt kommer att öka tack vare den tekniska utvecklingen. Sammantaget leder detta troligen till ökade kostnaderna för hälso- och sjukvård i framtiden. Även om det inte leder till ökade kostnadsskillnaderna mellan regionerna kommer ökade kostnaden utmana systemet eftersom det kräver att skatteintäkterna ökar i samma takt. Som vi kommer att diskutera senare i rapporten är det osannolikt att regionala skatteintäkter från förvärvsinkomst kan öka i samma takt och dessutom någorlunda jämnt fördelat över regionerna. Det är därför troligt att ett redan pressat och urholkat system kommer att pressas än mer framöver.

3. För- och nackdelarna med ett decentraliserat och centraliserat hälso- och sjukvårdssystem

Det finns många fördelar med ett decentraliserat system, men också nackdelar. Enligt subsidiaritetsprincipen, eller närhetsprincipen, bör beslut fattas så nära medborgarna som är ändamålsriktigt. Vad detta innebär i realiteten är inte helt enkelt att avgöra. Det finns både demokrati och effektivitetsargument som talar för decentralisering. Decentralisering är speciellt viktigt om invånare på olika geografiska platser har olika preferenser för offentliga välfärdstjänster, och lokala beslutsfattare har bättre kännedom om dessa preferenser än vad centrala beslutsfattare har. En viktig effektivitetsaspekt är att de som utnyttjar de offentliga tjänsterna eller täcks in av ett offentligt skyddsnät även betalar för dessa. Det handlar inte om att varje individ ska stå för sina egna kostnader eftersom det är det offentliga skyddsnätets roll att göra det. Däremot bör varje ansvarig enhet, i detta fall regionen,

852

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

stå för kostnaderna och inte övervältra dem på någon annan. Står inte regionen för hela kostnaden utan övervältrar en del på andra, stat eller andra regioner, framstår kostnaderna som lägre än vad de faktisk är vilket leder till överkonsumtion och att de samlade resurserna i samhället utnyttjas dåligt. Ibland benämner man detta som att regionerna har mjuka budgetrestriktioner, dvs de står inte för de totala kostnaderna. Detta är ett starkt skäl till att inte frikoppla finansieringen från huvudmannaskapet.

Olikheter i skatteunderlag och i kostnader för hälso-och sjukvård skapar skillnader i förmågan för regioner att tillhandahålla likvärdig hälso- och sjukvård. För att minska skillnaderna i förutsättningarna, dvs skatteintäkterna, och i kostnader behövs inkomst- och kostnadsutjämningssystem. Ju större skillnader det finns i förmågan att finansiera på egen hand eller skillnader i kostnadsläge desto större krav på utjämning för att tillhandahålla en likvärdig hälso- och sjukvård. Utjämningssystem leder till ineffektivitet eftersom kostnaderna överförs på en annan part. Om hälso- och sjukvården centraliseras och finansieringen därmed också blir central behövs ingen utjämning och de samhällsekonomiska kostnaderna av utjämningssystemen undviks. Detta talar för en centralisering av hälso- och sjukvården. Det är således inte helt självklart på vilken fiskal nivå som ansvaret och finansieringen av hälso- och sjukvård ska ligga på. Nedan diskuteras argument för en decentraliserad respektive centraliserad hälso- och sjukvård.

3.1 Argument för decentraliserat huvudmannaskap för hälso- och sjukvård

Det kanske starkaste argumentet för att decentralisera offentlig välfärd är för att det då är lättare att skräddarsy utbud efter lokala preferenser. Ju mer preferenserna för offentlig välfärd skiljer sig mellan geografiska områden desto större anledning att decentralisera. Kännedom om efterfrågan är ofta större på lokal nivå vilket motiverar att beslut och ansvar ligger på lokal nivå.

Frågan är hur stora regionala skillnader det finns i preferenser för hälso-och sjukvård. Det är svårt att mäta preferenser och efterfråga. Det är lättare att mäta faktiskt utfall – såsom kostnader för hälso- och sjukvård. Kostnader skiljer sig dock från efterfrågan, eftersom kostnaderna även speglar tillgång och skillnader i effektivitet och kostnadsläge. Befintlig statistik visar att skillnaderna i kostnader framför allt beror på åldersstruktur där kostnaderna tenderar att öka med åldern och i synnerhet i de övre åldrarna. Skillnader i demografi mellan regionerna spelar därför stor roll för kostnadsskillnaderna. Även inkomst, utbildning, boendesituation och sysselsättningsstatus verkar spela roll för kostnaderna (SOU 2024:50). Individer med lägre inkomster kostar mer, förutom vid hög ålder då sambandet är det motsatta. Sammanboenden kostar mindre än ensamboende och sysselsatta mindre än arbetslösa. Dock verkar inte regionala skillnader i sig spela roll eller finnas belägg för att efterfrågan på hälso- och sjukvård skulle skilja sig på regionalbasis om man kontrollerar för demografi och socio-ekonomiska faktorer.

853

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

Preferenserna kan eventuellt skilja sig regionalt för olika typer av hälso- och sjukvård på grund av demografiska eller socio-ekonomiska skillnader. Efterfrågan på äldrevård skiljer sig mellan regioner om andel äldre skiljer sig. Däremot är skillnaderna sannolikt mindre än för många andra välfärdstjänster, tex snöröjning och fritidsverksamhet. Eftersom det dessutom är lagstiftat i Sverige att hälso- och sjukvård ska vara likvärdig faller motivet att skräddarsy utbudet av hälso- och sjukvård efter lokala preferenser och därmed argumentet att decentralisera huvudmannaskapet av hälso- och sjukvård. Regionerna kan däremot ha bättre lokal kännedom och därmed bättre förutsättningar att implementera och administrera en likvärdig hälso- och sjukvård. Detta kan tala för att vården ska administreras på en mer lokal nivå men inte nödvändigtvis att den ska finanserias lokalt eller att huvudmannaskapet ska ligga på lokal nivå.

Ett annat starkt argumentet för att decentralisera offentlig välfärd är för att införa konkurrens i den offentliga sektorn och därmed öka effektiviteten i den offentliga sektorn. Det finns flera anledningar till att decentralisering i teorin ökar konkurrensen och därmed leder till effektivitet. Ett argument baseras på Tiebouts teori ”rösta med fötterna” vilket innebär att kommun- eller regioninvånarna kan välja den kommun eller region som passar deras preferenser både vad gäller utbud av offentlig service och kostnaden för den samma. Tanken är att individer bosätter sig eller har möjlighet att bosätta sig där utbudet motsvarar preferenserna till lägsta kostnad och att detta introducerar konkurrens mellan kommuner/regioner som vill locka till sig eller i alla fall inte förlora medborgare. Detta får två effekter, dels att alla hittar en mix av offentlig välfärd och skatt som passar dem, dels att möjligheten att flytta – dvs ”rösta med fötterna”- har en disciplinerande effekt på kommunerna och regionerna. Hotet om flytt har en disciplinerande effekt på politiker att använda skattemedel i medborgarnas intresse. Det senare argumentet påminner om s.k. ”yardstick competition”. Där medborgare kan jämföra olika kommuner/regioners utbud och ställa ansvariga till svars om de inte anser att det som erbjuds motsvarar vad andra kommuner/regioner erbjuder.

Effektivitetsargumentet bygger dock dels på att det finns skillnader i utbud, dels att medborgarna har kunskap om dessa och även kan välja utifrån dem. Skillnader i utbud, i alla fall betydande skillnader, strider mot kravet om likvärdig vård oberoende av var individer bor. Argumentet bygger också på att finansieringen av offentlig service inte övervältas på någon annan – tex stat eller andra kommuner/regioner. Riktade statsbidrag och inkomstutjämningen försvagar därför effektivitetseffekten. Något vi återkommer till senare. Kravet eller önskemålet om likvärdighet i hälso- och sjukvårdsutbudet och utjämningssystemet omkullkastar argumenten att decentralisering leder till konkurrens och därmed effektivitet.

Konkurrens och effektivitet kan införas på andra sätt. Ett vanligt förekommande argument är att privatisering av hälso- och sjukvård introducerar valmöjligheter och konkurrens. Det är svårt att utvärdera effekterna av privatiseringen eftersom det saknas en bra kontrollgrupp eller counterfactual

854

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

(dvs vad hade hänt om vården inte privatiserats). Utfallet är inte heller teoretiskt givet eftersom hälso- och sjukvårdsmarknaden är en s.k. kvasimarknad, det finns problem med både offentlig och privat tillhandhållen hälso- och sjukvård. Flera försök att utvärdera har gjorts. Anell (2010) kom fram till att vårdvalet och reglerad etableringsfrihet inom primärvården och av apotek i första hand har skapat bättre tillgänglighet genom fler enheter och bättre öppettider men att de nya verksamheterna har ungefär samma erbjudanden till befolkningen som tidigare och att innovationerna var få. Kastberg och Siverbo (2007) och Lindgren (2014) finner att privat sjukvård ofta är bättre men kvalitetsskillnaderna är små. Enligt studier av Glenngård och Anell (2012a &b) var patienter vid privata vårdcentraler mer nöjda, även när man kontrollerar för socioekonomiska faktorer. En övergripande slutsats är att de stora förhoppningarna om ökad kvalitet och lägre kostnader ännu inte infriats. Syftet i denna rapport är inte att utvärdera privatiseringen utan snarare att peka på att det finns andra sätt att uppnå konkurrens än att ha ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem där regioner konkurrerar med varandra. Sannolikt är privata alternativ ett bättre sätt att introducera konkurrens på eftersom det finns fler privata alternativ som kan användas som jämförelseobjekt för brukare än de 21 regionerna.

Ett annat argument som talar för att decentralisera offentlig verksamhet är att det ökar möjligheterna till innovation och att prova olika lösningar på lokal nivå för att sen utvärdera och kunna skala upp. Visar det sig att en innovation eller alternativ lösning inte gav avsedda effekter skalas de inte upp och får därmed begränsad skadlig inverkan. Fungerar de däremot bra kan andra kommuner och regioner kopiera lösningen. Eftersom hälso- och sjulvården är relativt reglerad och styrd centralt har regionerna inte helt fritt spelrum att uppfinna och testa alternativa lösningar. Även om privata alternativ ofta finansieras av regionerna och att det kan vara besvärligt för de 21 regionerna att upphandla på olika sätt kan privata alternativ ha större incitament att uppfinna och att introduktionen av privata alternativ inom hälso- och sjukvård därför kan ge bättre innovationsmöjligheter. Privata alternativ är ofta bättre på innovation och att hitta kreativa lösningar än den offentliga sektorn.

Ett annat argument som ibland förs fram är att decentralisering av offentlig service leder till ökat ansvarstagande från politiskt håll. Demokratiskt fattade beslut ska fattas så när medborgarna som möjligt för att makthavarna dels ska veta vad medborgarna efterfrågar, dels för att det ökar politikernas ansvarstagande. Tanken är att lokala och regionala politiker lättare kan hållas till svar eftersom de är närmare väljarna och att dessa därför har bättre insyn i vad som händer och kan ställa politiker till svars. Det finns dock belägg för att det även kan vara tvärtom. Lokala/regionala politiker kan ha incitament att agera i egenintresse och gynna vissa väljare över andra. Hur sambandet ser ut mellan grad av decentralisering och ansvarstagande är olika från fall till fall och sannolikt svårt att generalisera. Att argumentera för decentralisering baserat på detta argument är därför inte uppenbart korrekt.

Dessutom verkar väljare ha dålig uppfattning om vem som fattar beslut om hälso- och sjukvård och vilka regionalpolitiker det är som bestämmer. I en Novusundersökning (2022) som Uppdrag granskning

855

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

beställt svarade knappt hälften, 47%, att det är regionerna som ansvarar för hälso- och sjukvård. 41% tror att det är riksdagen och 11% tror att sjukvården är kommunernas ansvar. Knappt hälften av svenskarna (48%) vet vilket parti som styr i regionen de bor. I undersökningen framgick också tydligt att regionvalet inte är lika viktigt som valet till riksdag och kommun. Endast 4 procent tycker att valet till regionerna är det viktigaste.

Slutligen kan det finns administrativa fördelar med att decentralisera hälso- och sjukvård och att regionala enheter är en hanterbara administrativ storlek. Det kan lika gärna finnas stordriftsfördelar med att centralisera administrationen. Till exempel kan små regioner sakna resurser och kompetens att ansöka om riktade statsbidrag vilket skapar ojämlika förutsättningar. Den fiskala enheten bör vara av en storlek som gör det administrativt enkelt att sköta och lokal kännedom kan, som tidigare påpekats, göra det lättare att implementera likvärdig vård. Hälso- och sjukvårdens administration kan frikopplas från huvudmannaskapet och finansiering, därför ägnas inte mer utrymme åt det här.

3.2 Argument för centraliserat huvudmannaskap för hälso- och sjukvård

Det kanske starkaste skälet till att centralisera hälso- och sjukvården är att det sannolikt skulle göra det lättare att tillhandahålla en mer likvärdig hälso- och sjukvård i Sverige. Finansieringen skulle vara nationell och skillnader i skattekraft skulle inte få något genomslag på utbudet. Likvärdig hälso- och sjukvård är ett lagstiftade mål och därför är jämlikhetsargumentet att starkt skäl till att centralisera. Det finns belägg för att vården idag inte är likvärdig över landet. Om detta beror på att behoven av vård skiljer sig och att utbudet svarar till skillnader i behov är det naturligt och i sin ordning. Om det däremot beror på olikheter i utbud strider det mot horisontell rättvisa, dvs lika villkor att få likvärdig hälso- och sjukvård oberoende av var man bor.

Johansson (2021) visar att det finns betydande skillnader mellan Sveriges 21 regioner när det gäller nyttjande av och kostnader för sjukvård. De regionala skillnaderna i totalkostnader för hälso- och sjukvård och för läkemedelskostnader är relativt små medan skillnaderna i antal läkarbesök är stora. Sådana skillnader är problematiska om de inte kan förklaras av att vårdbehovet skiljer sig åt. Johansson (2021) visar att skillnader till största del beror på individspecifika egenskaper såsom behov och efterfråga och att dessa inte primärt skiljer sig mellan regionerna. Demografiska faktorer, som andel äldre, kan motivera små skillnader men inte förklara skillnaderna som finns. Resultaten visar att skillnader i vårdbehov endast kan förklara en del av regional variation i sjukvård. Tillgängliga resurser däremot, i form av bland annat vårdcentraler per capita, förklarar en del av variationen i primärvårdsläkarbesök, vilket sammantaget pekar mot att regionala skillnader i primärvård inte är förenliga med målet om vård på lika villkor. Johansson (2021) menar att regionala variationer i primärvården bör åtgärdas. Det finns också stora regionala skillnader när det gäller väntetider

856

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

(Andersson, 2022). I Jämtland och Härjedalen var andelen patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller åtgärd i den specialiserade vården 36%. Det kan jämföras med Halland där motsvarande siffra var 85%.

Ett annat starkt argument för att centralisera offentlig välfärd är att det innebär bättre riskspridning. Mycket av offentlig välfärd är av försäkringsnatur och skyddar mot olika risker som kan uppstå i livet, så som arbetslöshet, fattigdom och sjukdom. Om dessa risker drabbar olika delar av befolkningen och eller olika delar av landet vid olika tidpunkter men samtidigt inte alltid samma region är det gynnsamt att sprida riskerna på en så stor del av befolkningen som möjligt, det vill säga hellre hela än den regionala befolkningen. Inom försäkringsteori pratar man om ”de stora talens lag”, dvs ju fler som ingår i försäkringen desto fler kan riskerna spridas över och därmed blir finansieringen av försäkringen lägre. Som tidigare diskuterats finns det geografiska skillnader i vårdkostnader mellan olika regioner, om detta beror på skillnader i underliggande risker för att drabbas av hälso- och sjukvård är svårare att fastställa (Johansson 2021). Om hälsorisker drabbar olika delar av landet asymmetriskt i tid men symmetriskt över tiden talar det för att en centralisering skulle sprida riskerna och därmed minska kostnaderna. Exempelvis om risken att drabbas av hjärtinfarkt ett år är högre i norra Sverige än i södra Sverige och att det året efter kan vara det omvända finns det en poäng att sprida riskerna och centralisera. Om riskerna för att drabbas av alla typer ohälsa är de samma över landet försvinner poängen med att centralisera för att sprida ut riskerna på fler.

Stordriftsfördelar i både finansiering och tillhandahållande talar också för centralisering. Stordriftsfördelar innebär att genomsnittskostnaden för att dra in skatt eller tillhandahålla vård sjunker med antalet som beskattas eller får vård. Stordriftsfördelarna ser olika ut för olika typer av hälso- och sjukvård. Avancerad specialistvård som kräver dyr utrustning och hög kompetens har större stordriftsfördelar än exempelvis rutinmässiga vaccinationer inom primärvården. Detta talar för att avancerad specialistvård inte bör tillhandahållas på varje sjukhus utan på ett mindre antal ställen. Mot stordriftsfördelarna ska möjligheterna att skräddarsy efter preferenser samt tillgänglighet ställas. Det kan även finnas stordriftsfördelar inom beskattningskompetens och administration som talar för centralisering.

Det kan även finnas politisk-ekonomiska argument som kan tala för en centralisering. Det finns en ganska omfattande litteratur, som kallas public choice, som menar att politiker utöver att se till väljarnas intresse även agerar i egenintresse och bryr sig om makt och inflytande. Det finns även empiriska belägg för att det är så. Av denna anledning kan regionala politiker sakna viljan att flytta sjukhus eller vård från regionen. I ett centralt system kan det därför vara lättare att göra omorganiseringar av hälso- och sjukvården för att anpassa till de förändringar i behov och teknik som kan uppstå.

Slutligen kan beslut som är optimala på lokalnivå vara ineffektiva på nationellnivå om det finns s k spillover effekter eller externa effekter. Dessa effekter kan vara både positiva och negativa. Problemet

857

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

vid positiva externa effekter är att för lite tillhandahålls lokalt medan det vid negativa externa effekter tillhandahålls för mycket lokalt jämfört med vad som är samhällsekonomiskt optimalt. Det finns olika typer av externa effekter både i tillhandahållanden av offentlig välfärd och i finansieringen vid decentralisering som kan internaliseras om beslut i stället fattas centralt, dvs ännu ett argument för att centralisera.

Att universitet är i statlig medan grundskolan är i lokal regi kan förklaras av externa effekter. De flesta universitetsstudenter kommer inte stanna i utbildningsorten efter avslutad utbildning utan spridas över Sverige (eller globalt) och utgör då en positiv extern effekt för de orter de bosätter sig och arbetar på. Om Lund eller Uppsala skulle tillhandahålla och finansiera universitetsplatser skulle antalet platser sannolikt vara betydligt färre än vad som är optimalt för Sverige. Det är rimligt att tänka sig att även hälso- och sjukvård har betydande externa effekter som talar för en centralisering. Till exempel har förebyggande hälso- och sjukvård sannolikt positiva externa effekter, dels på framtida kostnader (som blir lägre), dels för andra regioner om individer flyttar mellan regioner. Tillhandahålls förebyggande vård regionalt (eller inom en årlig budget) läggs sannolikt för lite resurser på förebyggande vård på grund av att de positiva externa effekterna inte tas med i beslutet om hur mycket som ska tillhandahållas regionalt. På samma sätt kan man argumentera för att för lite resurser läggs på klinisk forskning och utvecklingsarbete som också har positiva externa effekter och att effekten av underfinansiering förstärks i ett regionalt system.

Även inom finansieringen finns fiskala externa effekter i decentraliserade system. Både horisontella och vertikala som medför att beskattning på lokalnivå blir ineffektiv. Horisontella fiskala externa effekter uppstår när lokala regeringar försöka locka till sig medborgare genom att erbjuda attraktiva skattesatser, s k skattekonkurrens. Skattebaser är mer mobila på ett lokalt än nationellt plan och kommuner och regioner kan strategiskt använda lokala skatter för att locka till sig medborgare från andra kommuner eller regioner. En kommuns/regions beslut om beskattning minskar skatteintäkterna i andra kommuner/regioner och påverkar därför andra kommuners/regioners beskattningsmöjligheter och utgör därmed en negativ extern effekt på dessa kommuner/regioner. Horisontella fiskala externa effekter tenderar att leda till att skatten sätts för lågt i förhållande till vad som är optimalt. Vid nationell beskattning internaliseras de externa effekterna eftersom staten tar hänsyn till vad som är bäst för hela nationen och problemet med för låga skatter uppstår därför inte.

Att konkurrens mellan lokala regeringar leder till horisontella fiskala externa effekter och för låga skattesatser i förhållande till vad som är samhällsekonomiskt optimalt är i strid med argumentationen som tidigare fördes baserat på Tiebout och så kallad ”yardstick competition” som menar att konkurrens har en disciplinerande effekt och ökar effektiviteten. Det är därför en empirisk fråga vilken effekt som dominerar.

858

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

Svenska empiriska studier visar att hur skatten sätts på andra ställen påverkar skatten i en viss lokalisering. Edmark och Ågren (2008) visar att det finns horisontell skatteintegration mellan svenska kommuner. Skattesatsen i en viss kommun påverkas av kommunala karaktäristika samt ett vägt genomsnitt av grannkommunernas skattesats. Även Lundberg (2021) visar på viss interaktion i skattesats mellan kommuner.

Interaktion behöver inte betyda skattekonkurrens men innebär att lokala regeringar inte helt autonomt kan sätta skattesatsen utan konsekvenser för mobiliteten. Feld och Kirchgässner (2001) visar att framför allt höginkomsttagare väljer bostadsort utifrån inkomstskattens storlek i Schweiz. En genomgång av Kleven m. fl. (2020) visar att mobiliteten bland höginkomsttagare är substantiell. Sannolikt är skattekonkurrens ett större problem vid kommunalbeskattning än beskattning på regional nivå eftersom mobiliteten mellan kommuner är större än den mellan regioner.

Det finns även vertikala fiskala externa effekter vid lokal beskattning som leder till effektivitetsförluster. Vertikala fiskala externa effekter uppstår när beskattning på en nivå (till exempel den regionala) har en direkt effekt på de övriga nivåernas (till exempel kommunernas och statens) skatteintäkter. Även om en enskild region tar hänsyn till att regionens beslut om skattesats påverkar den egna skattebasen bortser man i allmänhet från att också kommunens och statens skattebaser kommer att påverkas. Vertikala externa effekter leder därför till att kommuner och regioner tenderar att underskatta den samhällsekonomiska kostnaden av beskattning, det vill säga kostnaden för att generera skatteintäkter. Detta medför i sin tur att regionerna tar ut en högre skattesats än vad som är önskvärt ur samhällets synvinkel. Det finns sätt att internalisera vertikala externa effekter och därmed eliminera den effektivitetsförlust dessa ger upphov till. Ett sätt är att begränsa beskattningsrätten till en enda beslutsnivå (till exempel staten) i kombination med omfördelning av intäkterna mellan olika nivåer. Empirisk forskning baserad på data från 1980-talet visar att de vertikala externa effekter som följer av att kommunerna och regionerna delar på samma skattebas inte var internaliserade, dvs det existerar vertikala externa effekter. Det finns skäl att tro att dessa effekter kvarstår idag (Aronsson & Wikström 2021). Det är svårt att storleksbestämma dem men att betydande skatt tas ut på tre olika nivåer talar för att de inte är obetydliga.

De horisontella och vertikala fiskala externa effekterna går i motsatt riktning och skulle i bästa fall ta ut varandra. De horisontella externa effekterna tenderar att leda till underbeskattning och de vertikala till överbeskattning på lokal nivå. Det är osannolikt att de tar ut varandra och för att undvika dem bör beskattningen centraliseras. Horisontella vertikala externa effekter är sannolikt mindre på regionnivå än kommunnivå eftersom fler flyttar mellan kommuner än mellan regioner. Dessutom förstärker utjämningssystemet de samhällsekonomiska kostnaderna och stärker motiven för centralisering, mer om det nedan.

859

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

3.3 Incitamentseffekter av utjämningssystemet

För att minska skillnaderna i skatteinkomst och kostnader mellan regionerna och för att uppnå en mer jämlik hälso- och sjukvård i landet krävs ganska omfattande inkomst- och kostnadsutjämning. Utjämningen har tyvärr ogynnsamma incitamentseffekter vilket är ett argument för att centralisera ansvaret för att undvika de negativa konsekvenserna. Dessutom förstärks de ovan nämnda vertikala fiskala externa effekterna av att inkomstutjämningssystemet ersätter skatteintäktsbortfallet och leder sammantaget till en underskattning av kostnader av att beskatta lokalt, och därmed en för hög beskattning.

För det första kan lokala politiker agera strategiskt för att skjuta över kostnaden på andra. Detta gäller de riktade statsbidragen som kommuner och regioner ansöker om. Möjligheten att ansöka om riktade statsbidrag öppnar för möjligheten att minska kommuners och regioners beskattning och riktade statsbidrag leder till så kallade mjuka budgetrestriktioner (Aronsson & Wikström 2021). Lokala politiker har lägre incitament att balansera budgeten och tar ut för lite i skatt och får i gengäld ökade transfereringar. Denna effekt leder till för låga skatter på lokal nivå jämfört med vad som är samhällsekonomiskt optimalt eftersom skatten övervältas på någon annan.

Det finns empiriska belägg för att riktade statsbidrag leder till mjuka budgetrestriktioner. Petterson- Lidbom (2010) visar i en dynamisk modell att de riktade statsbidragen i genomsnitt ökar den kommunala skulden per invånare med mellan 16 och 25% när sannolikheten att få extra statsbidrag ökar från 0 till 1. De generella statsbidragen är däremot formelbaserade och därför inte lika påverkbara.

De flesta utvärderingar som gjorts är överens om att riktade statsbidrag bör undvikas (se till exempel, Riksrevisionen 2019 & 2020, Andersson m. fl. 2004, Aronsson & Wikström 2021, Dahlberg & Rattsø 2010, Vård och omsorgsanalys 2022). Det är därför problematiskt att de riktade statsbidragen ökat i omfattning, trots ambitioner om att minska dem. Förutom incitamentseffekten brister de också i förberedande analys och prioritering, långsiktighet i genomförandet samt förutsättningarna för uppföljning. De tenderar också att missgynna små regioner och kommuner som inte har administrativ kapacitet att ansöka om bidrag.

Den andra incitamentseffekten av utjämningssystemet uppstår på grund av att inkomstutjämningssystemet kompenserar för skatteintäktsbortfall. Skatter har beteendeeffekter och en skattehöjning leder till en minskad skattebas, denna minskning kompenseras av inkomstutjämningssystemet. Detta innebär att en del av kostnaden av beskattningen bärs av andra är kommunen/regionen som sätter skattesatsen. Denna externa effekt medför att skattesatsen sätts för högt eftersom en del av kostnaden inte betalas av den jurisdiktion som bestämmer skattesatsen.

Det finns även empiriskt stöd för denna effekt, dock ej baserad på svenska data. Resultat från liknade utjämningssystem i Australien och Kanada visar att inkomstutjämningssystemet leder till att

860

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

lokalregeringar underskattar kostnaden av att beskatta och har incitament att ta ut en högre skattesats än vad de annars skulle gjort. Dahlby & Warren (2003) hittar stöd för detta baserat på data från Australien och Smart (2007) samt Ferede (2017) finner samma resultat baserat på data från Kanada.

Utjämningssystemet har kritiserats för att vara otillräckligt och behäftat med effektivitetsförluster. Det har utretts ett antal gånger i närtid. Finanspolitiska rådet uppmärksammade brister i 2024 års rapport och den statliga utredningen, Nätt och jämnt, med syfte att se över systemet presenterades i början av sommaren. I Finanspolitiska rådets rapport lyftes kommunernas och regionernas ansträngda ekonomiska situation och det konstateras att i synnerhet regionernas ekonomi är i obalans. Alla regioner bedömdes gå med underskott 2023 men med stora skillnader i storlek och möjlighet att kunna hantera underskotten.

En orsak till den ansträngda ekonomin är övergående eftersom den beror på den höga inflationen som drivit upp utgifterna för framför allt tjänstepensioner och lett till underskott i kommuner men i synnerhet för regionerna (Finanspolitiska rådet 2024). Några regioner har aviserat uppsägningar på grund av den ansträngda ekonomin och under våren varslade Region Östergötland personal och alla regioner utom tre har aviserat att de kommer behöva minska antalet anställda (Finanspolitiska rådet 2024). Den ekonomiska situationen är dock olika i olika regioner vilket försvårar förutsättningarna att tillhandahålla likvärdig hälso- och sjukvård.

Den offentliga översynen av utjämningssystemet som presenterades i sommar (SOU 2024:50) kom med förslag till förbättringar och konstaterade även att riktade statsbidrag bör undvikas. Även Riksrevisionen (Riksrevisionen 2019) har utvärderat utjämningssystemet och den övergripande slutsats från denna är att systemet för kommunalekonomisk utjämning inte är utformat så att kommunerna kan ge kommuninvånarna en i huvudsak likvärdig service utan att öka skillnaderna i skattesatser. Kommunerna har skilda demografiska och geografiska förutsättningar. Dessa förutsättningar ger kommunerna varierande ekonomiska förutsättningar, trots att det finns ett utjämningssystem som är tänkt att leda till likvärdighet.

3.4 Sammanfattning

Det finns således många aspekter att ta hänsyn till i frågan om vilken fiskal nivå som huvudmannaskapet och finansieringen av hälso-och sjukvård lämpar sig bäst att ligga på. I många fall finns det målkonflikter som kräver avvägning mellan de olika aspekterna. De stora fördelarna med decentralisering är att olikheter i preferenser lättare kan tillgodoses på lokal nivå och att konkurrens införs som kan leda till bättre resursutnyttjande samt möjligheten att uppfinna på lokal nivå. Dessa fördelar kräver att det finns olikheter eller att olikheter tillåts i tillhandahållandet, vilket lagkravet på likvärdig hälso- och sjukvård försvårar. Därför går många av fördelarna med decentralisering förlorade. Privata alternativ inom hälso- och sjukvård kan däremot kompensera för detta och införa konkurrens som kan vara effektivitetshöjande

861

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

samt innovationskraft som ökar effektiviteten. Privata alternativ är vanligtvis mer innovativa än den offentlig sektorn och privata alternativ introducerar fler alternativ som gör det möjligt att jämföra och ger s.k. ”yardstick competition”.

Decentralisering kräver även omfattande utjämningssystem som leder till effektivitetsförluster. Många av fördelarna med decentralisering går förlorade när finansieringen inte är på samma vertikala fiskala nivå som tillhandahållandet av hälso- och sjukvård. Det uppstår externa effekter som kan internaliseras om beslut ligger på nationell nivå. Även detta talar således för en centralisering.

Sammantaget överväger argumenten för centralisering. Likvärdig vård, internalisering av externa effekter och stordriftsfördelar är argument för centralisering. Dock skiljer sig avvägningen mellan för- och nackdelarna för olika typer av hälso- och sjukvård. Vid hälso- och sjukvård där preferenserna skiljer sig lokalt och kännedom om dessa är större på lokal nivå stärks decentraliseringsargumenten. Detta talar för att tillhandahållning av vård av äldre kan vara lämplig att lägga på lokal nivå, kommunal som är fallet idag. Däremot talar mycket för att specialistvård snarare bör centraliseras. Specialistvård och förebyggande vård har sannolikt mer att vinna på att vara under centralt huvudmannaskap på grund av stordriftsfördelar i specialistvården och externa effekter vid förebyggande hälso- och sjukvård. Regional primärvård ligger eventuellt någonstans mitt emellan, men dokumenterade olikheter i utbud mellan regionerna inom primärvården (Johansson 2021) samt svårigheterna att beskatta lokalt talar för en centralisering även här.4 Nedan diskuteras utmaningar att beskatta lokalt och krav som lokala skatter bör uppfylla.

4. Hur bör lokal beskattning utformas?

Det ställs krav på hur skatter generellt sett bör utformas för att minska de samhällsekonomiska kostnaderna av beskattning och för att utgöra bra skatter. Exempelvis bör skatterna vara neutrala för att inte störa ekonomiska beslut. Att ha olika skattesatser på olika aktiviteter eller olika typer av konsumtion (tex olika skatt på olika investeringar eller olika momsskattesatser) är inte neutralt och påverkar investerings- och konsumtionsval. Det bör undvikas. Det är också bättre att beskatta breda skattebaser med en lägre skattesats än att använda en högre skattesats på en smalare skattebas. Därför bör konsumtion, som är den bredaste skattebasen, eller förvärvsinkomster hellre beskattas än förmögenhet, arv och fastigheter, som är smala skattebaser. Det är också viktigt att skatterna anses vara rättvisa, legitima och transparenta.

4Kommunal vård möter också utmaningar med stora skillnader både i skattekraft mellan glesbygdskommuner och

större kommuner och i demografisk struktur, tex när det gäller andel äldre. Det kan därför finnas anledning att även diskutera en eventuell centralisering av kommunal vård. Detta ligger dock utanför ramen för denna rapport.

862

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

Förutom dessa krav finns det även önskemål om vad lokala skatter bör leva upp till. Det mest grundläggande argumentet för lokalbeskattning är att det ska sammanlänka de som drar nytta av lokala nyttigheter med de som finansierar densamma. Separeras nyttan från kostnaden uppstår ineffektivitet och sämre resursutnyttjande till följd av att ”andras pengar” inte behandlas med samma försiktighet som ens egna, dvs problemet som ofta benämns allmänningens tragedi (eller common pool på engelska). När kostnaden delas med någon annan ökar efterfrågan eftersom priset blir lägre än vad det egentligen är. Välfärdstjänster som nyttjas lokalt men finansieras centralt tenderar att överkonsumeras. Detta talar för att tjänster som nyttjas lokalt finansieras lokalt samt att tjänster som utnyttjas nationellt finansieras nationellt. Rodden m. fl. (2003) har visat att hög egenfinansiering leder till bättre resursutnyttjande och ger incitament att föra lokal politik som stärker näringslivsutvecklingen. Borge & Marcinko (2020) visar att det finns ett klart positivt samband i Norge mellan högre andel lokal skattefinansiering och effektivitet i kommunen och Barankay & Lockwood (2007) finner samma samband i Schweiz.

Att de som drar nytta av lokala nyttigheter ska betala för de samma innebär att den skattebas som används behöver vara tillräckligt stor för att täcka så stora delar av kostnaderna som möjligt och att skattebasen, för att minska behovet av utjämning, bör vara någorlunda jämnt fördelad så att lokalt självbestämmande kan införlivas och de negativa effektivitetskostnaderna av utjämningen blir så små som möjliga. Breda skattebaser i Sverige är konsumtion och förvärvsinkomster. I Sverige används förvärvsinkomster för att finansiera huvuddelen av lokal offentlig välfärd medan beskattning av konsumtion är en nationell skattebas. I USA är däremot även konsumtionsskatten lokal (statlig och kommunal).

För att minska effektivitetskostnaderna bör det helst vara en skattebas som inte beskattas på en annan nivå. Ordningen i Sverige med att beskatta förvärvsinkomster på tre fiskala nivåer - kommun, region och stat - kan därför ifrågasättas. Lokal fastighetsskatt används i många andra länder för att täcka stora delar av den lokala offentliga konsumtionen. Det är inte möjligt i Sverige med dagens system eftersom det är en liten skattebas och intäkterna skulle inte räcka, dessutom är de lokala skillnaderna i fastighetsvärden större än för förvärvsinkomster vilket skulle medför ett ännu större behov av inkomstutjämning mellan regionerna än om förvärvsinkomster används (Aronsson &Wikström 2021).

Den lokala beskattningen bör även beskatta en skattebas som inte är alltför mobil för att undvika allvarliga horisontella fiskala externa effekter och höga samhällsekonomiska effektivitetsförluster. Även om konkurrens kan leda till ökad effektivitet, minskar det lokala regeringars autonomi. Höginkomsttagare är mer mobila än låginkomsttagare eftersom de har mest att vinna på att välja bostadsort med omsorg. I Sverige är skillnaden 6 procentenheter mellan den kommun som har lägst och högst beskattning. Förvärvsinkomster är mer mobila än fastigheter vilket talar för att använda fastighetsbeskattning snarare än beskattning av förvärvsinkomster. Dock är det en mindre skattebas och

863

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

därför olämplig som finansieringskälla till omfattande lokal offentlig välfärd. Länder som har mindre omfattande lokal offentlig välfärd använder, som sagt, i större utsträckning lokal fastighetsbeskattning.

Andra kriterier som bör uppfyllas för att en skattebas ska vara ett bra alternativ att använda på lokal nivå är att den är stabil över tiden och inte variera för mycket med konjunkturcykler. Olika skattebaser är olika konjunkturkänsliga och de som är mindre känsliga bör utgöra lokala skattebaser. Enligt Borge & van der Leyer (2024) talar detta för en fastighetsskatt snarare än för beskattning av förvärvsinkomster i Norge. Detta gäller sannolikt även för Sverige.

Dessutom bör skatten vara transparent så att skattebetalarna vet vad de betalar i skatt. Detta är viktigt eftersom skatter bestäms i en demokratisk process och transparens ger väljarna bättre kontroll över politiska beslut och incitament för politiker att påverka skatter i den riktning väljarna vill. Detta gäller såklart för alla skatter inte bara de lokala. Det är därför bekymmersamt att kunskapen om regionernas ansvarsområde och finansiering är dålig. Det hade exempelvis varit bättre om den lokala och regionala skatten redovisades separat på skattekontot och på slutskattebeskedet, och även med information om vad skatteintäkterna går till.

Det finns forskningsstöd för att mindre synliga skatter används för att öka skatteuttaget. Bordignon med flera (2017) visar med hjälp av italienska data att lokala politiker som står inför omval i högre grad utnyttjade mindre synliga skatter. Cabral och Hoxby (2012) finner stöd för att ökad synlighet leder till lägre skatter på fastigheter i USA.

Det går även att argumentera för att mindre synliga skatter har mindre snedvridande effekter och att mer komplicerade och icke-transparenta skattesystem innebär att medborgarna reagerar mindre på skatteökningar och att effektivitetsförlusten av skatterna därför blir mindre (se tex Leicester m. fl. 2012). Att motivera icke-transparens av denna anledning är att föra väljarna bakom ljuset och inte låta medborgarnas preferenser avgör politiska beslut och därför inte att rekommendera.

Däremot är lokala skatter inte lämpliga att använda i syfte att omfördela, dvs lokala skatter bör inte vara progressiva. Omfördelning via skatter bör göras på nationell nivå. Anledningen till det är att omfördelning kan ses som en typ av försäkring mot inkomstbortfall och att det är fördelaktigare att sprida riskerna över så många som möjligt, dvs använda de stora talens lag.

Sammanfattningsvis är realistiska alternativ till möjliga skattebaser vid omfattande lokal offentlig välfärd breda skattebaser som konsumtion och förvärvsinkomst. Fastighetsskatten som är en mer stabil och mindre mobil skattebas är egentligen en bättre kandidat för lokal finansiering men för liten för att kunna finansiera omfattande offentlig välfärd och ojämnt fördelad geografiskt. Den skulle dock kunna kombineras med andra skattebaser. Det är i sammanhanget intressant att notera att Sverige i princip är det enda västlandet som inte har lokal fastighetsbeskattning. Annan kapitalinkomstbeskattning är mer

864

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

mobil, mindre stabila över konjunkturer, ojämnt fördelat och en smal skattebas och därför olämplig som lokal skattebas.

5. Lokal finansiering i ett framåtblickande perspektiv

Som framgick av figur 1 finns det redan stora skillnader i skattekraft mellan regionerna. Mycket tyder på att dessa skillnader kommer att fortsätt att öka. Regionernas ekonomier är också ansträngda, även om kostnadsutvecklingen för tillfället till stor del beror på inflation. Sannolikt kommer kostnaderna för hälso- och sjukvård att stiga eftersom efterfrågan tenderar att öka när individer blir rikare och tekniken erbjuder fler möjligheter och bättre vård. För att lösa denna ekvation behöver troligen både den regionala skattesatsen höjas och utjämningssystemet utvidgas. Frågan är om det är hållbart. Höga skatter på förvärvsinkomster har samhällsekonomiska kostnader och dessa kostnader ökar med storleken på skattesatsen. Skattesatserna på förvärvsinkomster är redan höga i Sverige, bland de högsta i världen (Ekonomifakta 2024).

Vi står inför, eller är mitt uppe i, en strukturomvandling orsakad av ett paradigmskifte inom den tekniska utvecklingen med digitalisering, AI, automatisering och maskininlärning. Denna utveckling kommer sannolikt få stor inverkan och effektivisera hälso- och sjukvårdssektorn. Det är dock inte säkert att det kommer minska kostnaderna för hälso- och sjukvård eftersom den tekniska utvecklingen kommer att leda till nya möjligheter och botemedel och med det ökad efterfrågan på dessa. Det är inte uppenbart hur teknikutvecklingen kommer att påverka kostnaderna men finansieringen på lokal nivå kommer med största sannolikhet att fördyras pga. teknikutvecklingen. Digitalisering, AI, automatisering riskerar att öka de samhällsekonomiska kostnaderna av att beskatta förvärvsinkomster eftersom arbetskraften blir mer rörlig och dessutom kan ersättas av teknik (Hansson 2023).

Flera studier och statistik från SCB visar att många redan arbetar hemifrån men att de också väljer att bosätta sig längre från sin arbetsplats när de inte längre behöver vara på jobbet varje dag. Eliasson (2023) visar att hemarbete som möjliggörs av digitaliseringen och som påskyndades av pandemin har inneburit att speciellt högkvalificerad och högavlönad arbetskraft flyttat längre från Storstockholm. Även om det fortfarande är relativt få som flyttar visar studien att sannolikheten att flytta ut från urbana områden mer än fördubblats.

Enligt SCB jobbade i mars 2023 nästan 15% av de sysselsatta hemifrån minst hälften av dagarna och 23% mindre än hälften av dagarna (SCB 2024). Hemarbete är vanligare bland akademiker. Enligt en undersökning gjord av IT-företaget Global Connect har nästan varannan svensk (44%) funderat på att byta jobb för att få möjlighet att jobba hemma mer och av de som letar nytt jobb svarar var tredje svensk att de väljer bort arbetsgivare som inte erbjuder möjlighet till distansarbete. Jämfört med övriga skandinaviska länder sticker Sverige ut som det land där flest är villiga att byta jobb för att få möjlighet

865

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

att jobba hemma mer. Många väljer också att arbeta på distans utanför sitt hemland, så kallade digitala nomader har blivit allt vanligare och många länder använder attraktiva skatteregler för att locka till sig digitala nomader (Hansson 2023). 2023 uppskattades det finnas 40 miljoner digitala nomader i världen, en relativt liten siffra men stigande (Ploscaru 2024). Eftersom Sverige kännetecknas av höga skatter på arbetsinkomster är incitamenten större här att flytta för att bli beskattad i en annan jurisdiktion.

Om utvecklingen kommer att fortsätta och bli mer än ett marginalfenomen är svårt att förutspå men eftersom arbetsinkomstbeskattning är en betydande intäktskälla (57% av de totala skatteintäkterna kommer från beskattning av arbetsinkomster) kan även relativt små beteendeförändringar få konsekvenser för skatteintäkterna och därmed möjligheterna att finansiera offentlig välfärd.

Att inte behöva arbeta på plats innebär att arbetskraften blir med mobil och därmed kostnaden av att beskatta arbetsinkomster högre. För Sveriges del kan detta vara extra bekymmersamt eftersom vi sticker ut i att beskatta arbetskraft högt men även på grund av de stora skillnaderna i skatt beroende på var vi bor, i dag en skillnad på 6 procentenheter. För en familj med två yrkesarbetande som vardera tjänar 500 000 om året innebär skillnaden i skatt mellan att bo i den kommun med högst skatt och lägst skatt en skillnad på 60 000 om året. Det lönar sig därför att vara strategisk i var man bosätter sig. De som tjänar mest vinner mest på att välja bostadsort/region med omsorg. Detta kommer sannolikt leda till ökade skillnader i skattekraft mellan regionerna och därmed även behovet av inkomstutjämning.

Teknikutvecklingen kommer påverka arbetsmarknaden även på andra sätt. Även om de flesta inte tror att teknikutvecklingen kommer att leda till massiv arbetslöshet kommer vissa arbeten ersättas av teknik och ändra innehållet i många yrken (Hansson 2023). De flesta bedömare tror att teknikutvecklingen kommer att öka inkomstskillnaderna och därmed behovet av omfördelning. Som påpekades innan, lämpar sig omfördelning via skatter bäst på nationell nivå. Av den anledningen kan lokalbeskattning av arbetsinkomst behöva begränsas.

Ökad mobilitet och stora skillnader i beskattning beroende på vad man bor kan utmana ett kraftigt decentraliserat system och öka de negativa externa effekterna av både horisontell konkurrens och att samma skattebas beskattas på tre fiskala nivåer. Eftersom det framför allt är höginkomsttagare som har möjlighet att arbeta hemifrån och i större utsträckning strategiskt kan välja var de beskattas kommer denna trend att kräva ett än mer utvecklat utjämningssystem. Som flera forskare och instanser uppmärksammat är systemet med långtgående utjämning redan ansträngt och leder till effektivitetsproblem. Att utöka det ytterligare kan vara förenat med stora effektivitetsförluster. Denna utveckling talar för en mer centraliserad finansiering och därmed ett mer centraliserat huvudmannaskap.

866

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

6. Några tentativa förslag och slutsatser

För att uppnå många av de fördelar ett decentraliserat system har är det viktigt att kostnads- och intäktssidan hänger ihop. Om kostnaden är på regional nivå måste även finansieringen ske regionalt annars går poängen med att decentralisera, dvs ökad effektivitet, förlorad. Dagens regioner lyckas finansiera sig regionalt till ca 70%, resterande 30% finansieras med hjälp av olika bidrag, i stor utsträckning statsbidrag och i ökad grad riktade statsbidrag. Dessutom leder skillnader i regional skattekraft och kostnader mellan olika regioner till krav på utjämningssystem för att tillgången till hälso- och sjukvård inte ska skilja sig allt för mycket mellan regioner. Trots detta och lagkrav på likvärdig hälso- och sjukvård tyder mycket på att hälso- och sjukvården inte är likvärdig och att skillnaderna inte primärt beror på regionala skillnader i behov utan snarare på skillnader i individuella behov samt regionala skillnader i utbud.

Likvärdig vård är ett tungt vägande argument för centralisering. Dessutom innebär avsaknaden av full egenfinansiering och därmed krav på utjämningssystem att en del av effektivitetsvinsterna av att decentralisera går förlorade. Lagkravet på likvärdig hälso- och sjukvård medför även att poängen med att skräddarsy utbudet och införa konkurrens mellan regionerna går förlorad. Poängen med att decentralisera bygger i stor utsträckning på att det finns skillnader i utbudet.

Även ur beskattningssynpunkt finns det olägenheter med ett decentraliserat system. Ett särskilt problem i Sverige är att samtliga tre fiskala nivåer, stat, regioner och kommuner delar på i stort sett samma skattebas (förvärvsinkomster). Detta gör att de vertikala externa effekterna troligen är betydande. Effekterna av omfördelningssystemet förstärker dessutom regionernas incitament att höja skatten utöver vad som är samhällsekonomiskt optimalt. Till detta ska läggas att skatten på arbete är hög i Sverige och behovet av att sänka den har framförts av en rad skatteforskare (Finanspolitiska rådet 2020, ESO 2020, Omstartskommissionen 2020, SNS 2022).

Om någon fiskal nivås beskattningsrätt ska inskränkas är regionerna den kandidat som är mest lämpad eftersom regionerna har färre antal åtaganden än kommunerna samt att det dessutom finns andra argument som talar för en centralisering av hälso- och sjukvården. Sammantaget finns det således starka argument för att centralisera hälso- och sjukvård. Dock kan kännedomen om lokala förutsättningarna som påverkar implementering och administration av jämlik hälso-och sjukvård vara större på lokal nivå vilket talar för regionala administrationsenheter.

Ett förhållandevis omfattande förslag är att ta bort regionskatten och överföra ansvaret och finansieringen av hälso- och sjukvård till staten. Om hela det regionala hälso- och sjukvårdsåtagandet skulle flyttas över till staten skulle regionskatten i princip kunna upphöra eftersom 88% finansierar hälso- och sjukvård. Detta förslag har många fördelar.

867

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

Om den regionala inkomstskatten skulle slopas skulle det medföra en sänkning av skatten på förvärvsinkomster med 11 till 12 procentenheter. En sådan förändring skulle innebära att de tre fiskala nivåerna som vi har idag reduceras till två och en sammantaget lägre beskattning av förvärvsinkomster. Skatten på förvärvsinkomster är hög i Sverige och många skatteutredningar har, som redan påpekats, föreslagit en sänkning av skatt på arbete. Borttagandet av regionalskatten skulle således vara en reform som ligger i linje med förslagen om sänkt skatt på arbete.

Slopandet av regionalskatten skulle leda till betydande skatteintäktsbortfall vilket skulle behöva ersättas av andra skatteintäkter, tex från konsumtionsskatt (moms). Ett skift från beskattning av förvärvsinkomst till ökad konsumtionsbeskattning skulle innebära att en mer skadlig skatt ersattes av en mindre skadlig skatt. Skatt på konsumtion är en bredare skattebas än förvärvsinkomster och av den anledningen bättre, dessutom är arbetsinkomster mer mobila än konsumtion. Det är troligt att arbetskraftens mobilitet kommer att öka tack vare teknikutvecklingen, vilket gör de samhällsekonomiska kostnaderna av att beskatta arbetsinkomster högre. Även detta bör leda till en lägre beskattning av förvärvsinkomster, allt annat lika.

För att öka skatteuttaget på konsumtion görs momsen förslagsvis likformig, vilket även det skulle leda till samhällsekonomiska vinster (Hansson 2022). En likformig moms på 25% skulle uppskattningsvis ge 65 miljarder i skatteintäkter (Hansson 2022). Det är inte i närheten av regionernas kostnader för hälso- och sjukvård på 412 miljarder (SKR 2024b). En likformig moms skulle därför inte räcka för att finansiera hälso- och sjukvård utan momsskattesatsen skulle behöva höjas och/eller basen breddas. En stor andel av privat konsumtionen momsbeskattas inte, ungefär en tredjedel (Lundberg 2019). Exempelvis är finansiella och försäkringstjänster undantagna moms och även utbildning, bostäder, och hälso- och sjukvårdstjänster.5 Det finns således potential att bredda basen betydligt och därmed generera mer momsskatteintäkter. Ytterligare källor till ökade intäkter är att minska skatteutgifterna, dvs avvikelser från normen i skattesystemet. Exempel på skatteutgifter är nedsättningar av vissa kapitalinkomstskatter samt reseavdrag och andra avdragsmöjligheter. Skatteutgifterna är betydande och utgör ca 15% av BNP (Hansson 2022). En sista möjlighet, som visserligen innebär en mindre sänkning av arbetsinkomstbeskattningen, är att öka den statliga skatten på förvärvsinkomster. En fördel med statlig skatt framför lokal är att den kan utformas att vara mer progressiv än lokala skatter.

För att täcka resterande kostnader för regionerna, dvs kollektivtrafik och regional utveckling, kan fastighetsskatten som är mindre mobil skattebas bli regional och täcka kostnaderna som blir kvar på regional nivå och eventuellt kompletteras av naturresursbeskattning som finns i många andra länder och som också är geografiskt förankrade och inte flyttar på sig. I många andra länder används

5EUs momsdirektiv sätter stopp för många basbreddningar. Därför bör Sverige arbete för en förändring på EU- nivå.

868

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

fastighetsskatten som en lokal skatt och många länder beskattar mineraler, olja eller lax (som i Norge). Även i Sverige har en speciell gruvskatt diskuterats men inte blivit verklighet.

Andra lösningar som är mindre radikala är att centralisera delar av hälso- och sjukvården. De delar som lämpar sig att överföras i statlig regi är de där stordriftsfördelar kan utnyttjas och vinsterna av riskspridning och internalisering av externa effekter är som störst samt där geografiska skillnader i behov som minst. Naturliga delar är specialistvården. Den specialiserade somatiska vården kostade 48,3 miljarder och den specialiserade psykiatriska vården 7,4 miljarder 2023 (Ekonomifakta 2024). Dessa skulle täckas mer än väl av intäkterna från en likformig moms. Annan vård som förebyggande vård samt den kliniska forskningen på regional nivå skulle sannolikt vinna på att centraliseras. Även primärvården, men hur långt man kan gå i centraliseringen av hälso- och sjukvården beror på politisk vilja och möjlighet att genomföra relativt omfattande förändringar i existerande system. Kanske är ett mer realistiskt alternativ att göra det stegvis.

Även om omfattande förändringar inte skulle göras finns det förändringar i det befintliga systemet som bör genomföras. För det första bör riktade statsbidrag undvikas eftersom de har negativa incitamentseffekter och leder till ineffektivitet och godtycke. Riktade statsbidrag har kritiserats av många instanser eftersom de är godtyckliga och leder till mjuka budgetrestriktioner och överkonsumtion. Dessutom är de till nackdel för små regioner som kan sakna resurser att ansöka om riktade statsbidrag. Det är därför bekymmersamt att de ökat i användning. Ett annat förslag som bör, och ganska enkelt kan, genomföras är att redovisa den kommunala och regionala skattesatsen separat på skattekontot och på slutskattebeskedet för att öka transparensen och kunskapen kring regionskatten. Det bör även framgå vad skatteintäkterna används till. Det är en viktig demokratifråga att väljarna har kunskap om skatterna de betalar och vad de finansierar. Kunskapen om just regionskatten och vad regionerna gör är låg.

869

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

Referenser

Andersson, J. (2022). Stora regionala skillnader i väntetid, Läkartidningen, 2022-05-16, Stora regionala skillnader i väntetiderna (lakartidningen.se).

Andersson, L., Aronsson, T. & M. Wikström. (2004). Testing for vertical fiscal externalities. International Tax and Public Finance, 11(3), 243–263.

Andersson, L. F., H. A. Bengtsson, S. Fina & B. Heider. (2021). Ett ojämlikt Sverige – regionala socioekonomiska skillnader i Sverige, Friedrich-Ebert-Stiftung, Bonn.

Anell. A. (2010). Hälso- och sjukvårdstjänster i privat regi, i Hartman L. (red). Konkurrensens konsekvenser: vad händer med svensk välfärd, SNS förlag.

Aronsson. T & M. Wikström. (2021). Lokal beskattning och ekonomiska incitament, 2021, SNS

Barankay, I. & B. Lockwood. (2007). Decentralization and the productive efficiency of governments, Journal of Political Economy, 91, 1197-1218.

Blix, M. & H. Jordahl. (2021). Privatizing Welfare Services – Lessons from the Swedish Experiment. Oxford University Press: Oxford UK.

Bordignon, M, Grembi V, & S. Piazza. (2017). Who do you blame in local finance? An analysis of municipal financing in Italy. European Journal of Political Economy, 49, 146-163.

Borge, L.-E. & L. Marcinko. (2020). Vertical fiscal imbalance and local government efficiency: evidence from a natural experiment on Norway, manuscript, Institutt for samfunnsøkonomi, NTNU.

Borge, L-E. & K. van der Leyer. (2024). Vurdering av kommunenes skattefinansiering, Samfunnsøkonomen nr 2.

Boadway, R. & M. Keen. (1996). Efficiency and the optimal direction of federal-state transfers. International Tax and Public Finance, 3(2), 137–155.

Dahlberg, M. & J. Rattsø. (2010). Statliga bidrag till kommunerna – i princip och praktik. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2010:5. Finansdepartementet.

Dahlby, B. & N. Warren. (2003). Fiscal incentive effects of the Australian equalization system. Economic Record, 79(247), 434–445.

Edmark, K. & H. Ågren. (2008). Identifying strategic interactions in Swedish local income tax policies. Journal of Urban Economics, 63(3), 849–857.

870

SOU 2025:62

Underlagsrapport 4

Eklund, K. (2020). Vårt framtida skattesystem – en ESO-rapport med förslag på en genomgripande skattereform. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2020:7. Stockholm: Finansdepartementet.

Eliasson, K. (2023). Work from home and big city out-migration before and after the pandemic, WP 2023:05, Tillväxtanalys, Stockholm.

Ekonomifakta. (2024). Regionernas kostnader (ekonomifakta.se).

Feld, L. P. & G. Kirchgässner. (2001). Income tax competition at the state and local level in Switzerland. Regional Science and Urban Economics, 31 (2–3), 181–213.

Ferede, E. (2017). The incentive effects of equalization grants on tax policy: Evidence from Canadian provinces. Public Finance Review, 45(6), 723–747.

Finanspolitiska rådet. (2020). Ett enklare och effektivare skattesystem. Stockholm: Finanspolitiska rådet.

Finanspolitiska rådet. (2024). Svensk finanspolitik Finanspolitiska rådets rapport 2024. Stockholm. Glenngård, A. & A. Anell (2012a). Produktivitet och patientnöjdhet i primärvården – en studie av Region Halland, Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Institutet för Ekonomisk

Forskning, Lunds universitet. Skriftserie 2012:2.

Glenngård, A. & A. Anell. (2012b). Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvården?, Rapport 2012:1, Vårdanalys.

Goodspeed, T. J. (2000). Tax structure in a federation. Journal of Public Economics, 75(3), 493–506.

Hansson, Å. (2020). Ett skattesystem för ett starkare Sverige, In K. Eklund (red), Idéer för ett starkare Sverige: Omstartskommissionen, Ekerlids Förlag.

Hansson, Å. (2022). Ett skattesystem för Sverige i en global värld, Forskningrapport, SNS. Hansson, Å. (2023). Digitaliseringens konsekvenser för skattesystemet, Entreprenörskapsforum. Johansson, N. (2021). Vad kan förklara regionala skillnader i svensk hälso-och sjukvård, SNS Analys

75, september 2021.

Kastberg, G. & S. Siverbo. (2007). Activity-Based Financing of Health Care – Experiences from Sweden. International Journal of Health Planning and Management, 22: s. 25–44.

Kleven, H., Landais, C., & S. Stantcheva. (2020). Taxation and Migration: Evidence and Policy Implications, Journal of Economic Perspectives, 34(2), p. 119–142.

Lindgren, A-M. (2021). ”Varje förslösad skattekrona – Bokslut över privatiseringar och marknadsexperiment i svensk välfärd.” Rapport Nr. 3. Tankesmedjan Tiden och Skattebetalarnas Riksförbund.

Leicester, M, Levell, P. & I. Rasul. (2012). Tax and benefit policy: Insights from behavioural economics, IFS Commentary C125, Institute for Fiscal Studies.

871

Underlagsrapport 4

SOU 2025:62

Lundberg, J. (2021). Horizontal interactions in local personal income taxes. The Annals of Regional Science, 67(1), 27–46.

Lundberg, J. (2019). Framtidens skatter: En reform för tillväxt och enkelhet. Timbro. Stockholm. Novus. (2022). Novus-undersökning till Uppdrag granskning, Så låg kunskap har svenskarna om sin

viktigaste valfråga | SVT Nyheter.

Pettersson -Lidbom. P. (2010). Dynamic commitment and the soft budget constraint: An empirical test. American Economic Journal: Economic Policy, 2(3), 154–179.

Ploscaru, D. (2024). Digital Nomads Statistics and Figures in 2024, Statistics & Tech Content Contributor, July 8th, 2024.

Riksrevisionen. (2019). Det kommunala utjämningssystemet – behov av mer utjämning och bättre förvaltning, Riksrevisionen, RIR 2019:29.

Riksrevisionen. (2020). Tillväxthämmande incitament i den kommunala inkomstutjämningen?, RiR 2020:11.

Rodden, J, Eskeland G, & J. Litvack. (2003). Fiscal decentralization and the challenge of the hard budget constraint. MIT Press.

Smart, M. (2007). Raising taxes through equalization. Canadian Journal of Economics, 40(4), 1188– 1212.

SOU 2024:50. (2024). Nätt och jämnt: Likvärdighet och effektivitet i kommunsektorn, Betänkande från Utjämningskommittén, Finansdepartementet.

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). (2024a). Sektorn i siffror | SKR.

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). (2024b). Vården i siffror. Nettokostnad för hälso- och sjukvård per invånare och år, exklusive tandvård.

872

			Underlagsrapport 5
Dokumentation av simuleringar för fördelning av resurser till
regionerna
Innehåll
Datakällor ............................................................................................................................................			1
Metod ..................................................................................................................................................			2
Resultat................................................................................................................................................			3
1.	Per region ................................................................................................................................		4
2.	Per sjukvårdsregion .................................................................................................................		4
Diskussion............................................................................................................................................			5
Datakällor
Kostnader för hälso- och sjukvård
Uppgier om regionernas kostnader för hälso- och sjukvård exklusive tandvård har hämtats från
Vården i siror, tabell Ne okostnad för hälso- och sjukvård per invånare och år, exklusive tandvård.
Beräkningarna baseras på data för 2022 (senaste llgängliga år). Observera a kostnader för
kommunal hemsjukvård inte ingår.
Följande informaon om måen nns på Vården i siror:
”Med ne	okostnader avses de kostnader som nansieras med regionska , generella statsbidrag och
nansne	o. Pa entavgi er och specialdes nerade statsbidrag är fråndragna. (...) I må et ingår
ne okostnaden för verksamheterna primärvård, specialiserad soma			sk vård, specialiserad psykiatrisk
vård, övrig hälso- och sjukvård (verksamhet som inte relateras ll vård llfälle eller besök), poli sk
verksamhet samt läkemedel inom läkemedelsförmånen.”
Teknisk denion:
”Mätpopula onsdeni on
Må et anger kostnaden för hälso- och sjukvård i löpande priser. I må			et ingår ne okostnaden för
verksamheterna primärvård, specialiserad soma sk vård, specialiserad psykiatrisk vård, övrig hälso-
och sjukvård (verksamhet som inte relateras ll vård llfälle eller besök), poli sk verksamhet samt
läkemedel inom förmånen.
Kostnadsbegreppet som används är ne okostnad, det vill säga verksamhetens kostnader minus
verksamhetens intäkter. Med ne okostnad avses den kostnad som regionen ska nansiera med
regionska	, generella statsbidrag och nansne	o. Kostnader för privat vård och den vård som
befolkningen konsumerar i annan region ingår.
Kostnader för verksamhet som regionen säljer		ll andra regioner ingår inte. Kostnaden delas med
antal invånare den 31 december aktuellt år. Må		et utgörs av den fak	ska ne okostnaden per
invånare (enligt ovan).”

873

Underlagsrapport 5

SOU 2025:62

Standardkostnader:

Uppgier om standardkostnader har hämtats från SCBs hemsida. Kommunalekonomisk utjämning för regioner, Utjämningsår 2022, U�all. Tabell 4 Hälso- och sjukvårdsmodellen.

Enligt 3§ Lagen om kommunalekonomisk utjämning är en standardkostnad: En för varje kommun eller lands ng beräknad teore sk kostnad för var och en av de verksamheter och kostnadsslag som anges i 8 §, varvid kostnaden beräknas med utgångspunkt i faktorer som är av särskild betydelse för a belysa strukturella förhållanden.

I rapporten används standardkostnaden från hälso- och sjukvårdsmodellen. Denna beaktar fyra typer av faktorer: vårdbehov, speciella kostnader för vård i glesbygd, speciella kostnader för löner i glesbygd, relav lönenivå. Se SOU 2018:74 Lite mer lika (s 69f.) för en uörlig beskrivning av modellen. Den övervägande delen av standardkostnaden bestäms av komponenten vårdbehov. Denna är i sin tur baserad på en kostnadsmatris där befolkningen indelats i åldersgrupper och däreer ufrån vissa yerligare faktorer (disponibel inkomst för åldersgruppen <19 år; disponibel inkomst och utbildningsnivå för åldersgruppen 19-79år; ensamboende/samboende för åldersgruppen 80+). Kostnaden per ”cell” i matrisen är beräknad ufrån data för Region Norrboen, Västra Götalandsregionen, och Region Skåne år 2016.

BNP per capita

BNP/capita för 2022 hämtades från hps://www.ekonomifakta.se/Fakta/makroekonomi/Tillvaxt/BNP- per-capita/ BNP/capita 2022 Uppdaterad 2023-08-30.

Metod

Tankeexperimentet är a den summa som läggs på sjukvård i riket idag omfördelas mellan regionerna ufrån strukturella faktorer (behov). I e första steg görs beräkningar på regionnivå. Omfördelningen görs med utgångspunkt i varje regions standardkostnad i förhållande ll den genomsniliga standardkostnaden. Således får regioner vars standardkostnader översger sniet mer pengar per invånare, medan regioner vars standardkostnader undersger sniet får mindre pengar per invånare.

För a beräkna om en given region blir vinnare eller förlorare i förhållande ll sina nuvarande kostnader, vilka bestäms inte bara av vårdbehov utan även av regionalt bestämda preferenser angående skaeuag, jämförs den viktade summan som beräknats ovan med regionens fakska kostnader.

Det är möjligt a staten skulle vilja undvika a införa e system som skapar förlorare. Därför beräknas även hur mycket kostnaderna per invånare skulle behöva öka för a undvika a någon region blir förlorare (under antagandet a staten uteslutande skulle vilja använda denna modell för resursfördelning – vilket kan diskuteras, se nedan).

I e andra steg aggregeras kostnaderna upp ll sjukvårdsregionsnivå. För varje sjukvårdsregion beräknas den fakska kostnaden per invånare genom a summera de totala kostnaderna per region och dividera med sjukvårdsregionens totala invånarantal. Däreer beräknas den simulerade kostnaden per invånare genom a göra samma beräkning, men ufrån de simulerade kostnaderna per region från det första steget. Notera a dea innebär a det forarande är de av SCB beräknade standardkostnadsvikterna per region som används – det är möjligt a de simulerade kostnaderna per

874

SOU 2025:62

Underlagsrapport 5

sjukvårdsregion hade blivit annorlunda, om jag hade ha llgång ll vikter från varje sjukvårdsregion.1

Denion av sjukvårdsregioner som använts i beräkningarna:

Norra sjukvårdsregionen

Region Västernorrland, Region Norrbotten, Region Jämtland Härjedalen och Region Västerbotten.

Sjukvårdsregion Mellansverige

Region Dalarna, Region Gävleborg, Region Sörmland, Region Uppsala, Region Värmland, Region Västmanland och Region Örebro län.

Stockholm- Gotland

Region Stockholm och Region Gotland. Sydöstra sjukvårdsregionen

Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland. Södra sjukvårdsregionen

Region Blekinge, Region Kronoberg och Region Skåne. Västra Götaland samt Halland

Västra Götalandsregionen och Region Halland.

Resultat

Tabell 1 visar den relava förändringen per region resp. sjukvårdsregion (se Excell för detaljer). Regionerna är sorterade ufrån storleken på förändringen. Sjukvårdsregionerna är inte sorterade.

TABELL 1

Region	Diff		Sjukvårdsregion	Diff
Gotland		-13%	Norra sjukvårdsregionen	3%
Stockholm		-8%	Sjukvårdsregion Mellansverige	1%
Östergötland		-3%	Stockholm- Gotland	-8%
Örebro		-2%	Sydöstra sjukvårdsregionen	1%
Västernorrland		-2%	Södra sjukvårdsregionen	2%
Sörmland		-2%	Västra Götaland samt Halland	5%
Blekinge		-1%
Uppsala		0%
Västmanland		1%
Gävleborg		2%
Skåne		3%
Västerbotten		3%
Värmland		3%
Jämtland Härjedalen		4%
Kronoberg		4%
Jönköping		4%
Västra Götaland		5%
Halland		5%
Kalmar		5%

1Detta hade krävt att jag hade tillgång till kostnadsmatrisen som används i kostnadsutjämningssystemet samt data över varje sjukvårdsregions befolkningskaraktäristika, samt beräkningar av glesbygds-/lönejustering på sjukvårdsregionnivå.

875

Underlagsrapport 5

SOU 2025:62

Norrbotten6%

Dalarna6%

1. Per region

Om dagens modell för kostnadsutjämning användes för a fördela ut de totala sjukvårdskostnaderna skulle sju av dagens regioner bli ”förlorare”, 14 skulle bli ”vinnare” och 1 skulle vara helt opåverkad. Med förlorare/vinnare avses a de statligt fördelade medlen skulle undersga/översga regionens nuvarande sjukvårdskostnader.

För 11 regioner skulle förändringen uppgå ll max +/-3%. Störst förlorare skulle vara Gotland (-13%), däreer Stockholm (-8%). Störst vinnare skulle vara Norrboen och Dalarna (bägge +6%). Noterbart är a det inte är regionens befolkningsstorlek som avgör om man är en vinnare eller förlorare: den största och den minsta regionen (i termer av invånarantal) är de största förlorarna, samdigt som såväl VGR som Halland skulle vara relavt stora vinnare (+5%). Uallet speglar som sagt inte bara skillnader i behov utan även i ambionsnivå. Det får antas ufrån resultaten a VGR har en relavt blygsam ambionsnivå, medan Stockholm har en hög ambionsnivå för/eerfråga på vård.

Givet a staten skulle vilja använda denna modell för fördelning, med hur mycket skulle man behöva öka de totala kostnaderna för a undvika a någon region blir en förlorare? Dea är samma sak som a fråga sig hur stora kostnader per invånare som skulle krävas för a kompensera den största förloraren, dvs Gotland. Dea skulle kräva en ökning av de totala kostnaderna per invånare på 4 395 kr/inv., vilket motsvarar en 15% ökning av sjukvårdskostnaderna (!) och en hel procentandel av BNP. Notera a ökningen blir så stor pga. antagandet a regeringen endast skulle vilja fördela medel med denna omfördelningsmodell, vilket skulle medföra a alla regioner får llsko. E billigare alterna v skulle vara a särbehandla Gotland med en specialkompensaon utanför den standardkostnadsbaserade resursfördelningen.

Om staten skulle ha den mer modesta ambionen a kompensera Stockholm inom ramen för den helt standardskostnadsbaserade resursfördelningsmodellen, skulle de totala kostnaderna behöva öka med 2 659 kr/inv. – även det en stor ökning, motsvarande 9% av dagens sjukvårdskostnader. Återigen skulle en specialkompensaon ll Stockholm vara e billigare alternav (kanske poliskt acceptabelt under en övergångsperiod; kanske rentav moverad i den utsträckning Stockholms kostnader drivs av naonella uppdrag/högspecialiserad vård).

2. Per sjukvårdsregion

Av den högra delen av Tabell 1 visar de aggregerade resultaten. Föga förvånande är Stockholm- Gotland den största – och fakskt den enda – förloraren av sjukvårdsregionerna (-8%). Den relava minskningen sammanfaller med minskningen i Stockholm, vilket beror på a Stockholms folkmängd är så mycket större än Gotlands. Den största vinnaren är Västra Götaland och Halland (obs, inkluderar hela Halland) som skulle få en ökning med 5%. Däreer kommer Norra sjukvårdsregionen (3%), Södra sjukvårdsregionen (2%) och slutligen Mellansverige samt Sydöstra (bägge 1%).

Återigen, kom ihåg a det är de regionala vikterna som använts. Dvs, resultaten kanske hade blivit annorlunda om hade funnits vikter beräknade ufrån befolkningssammansäningen i hela sjukvårdsregionen.

876

SOU 2025:62

Underlagsrapport 5

Diskussion

Resultaten tyder på a det sannolikt inte är poliskt hållbart a fördela alla medel ufrån dagens kostnadsutjämningsmodell, eersom man skulle behöva välja mellan dramaska nedskärningar av gotlänningarnas och stockholmarnas vård eller betydande ökningar av de totala sjukvårdskostnaderna. E mer ekonomiskt alternav vore a specialbehandla dessa regioner utanför resursfördelningsmodellen, i den mån man anser a det är befogat.

Andra möjliga faktorer som skulle kunna ingå i en förnad modell:

-Ansvar för högspecialiserad vård. Dagens standardkostnadsmodell baseras bland annat på data från Skåne och Västra Götaland, som har ansvar för vissa typer av högspecialiserad vårdtyp. Därmed ingår i viss mån en kompensaon för sådana ansvar. Men det är inte säkert a de högspecialiserade vårduppdragen som ligger i Skåne och VGR i llräcklig grad speglar motsvarande uppdrag för andra regioner med sådana uppdrag. Dea skulle kunna vara en bidragande orsak ll a Stockholm blir en så stor förlorare. (Dvs, deras höga skaeuag kanske inte enbart speglar preferenser, utan även kostnader för unika och dyra vårdtyper som ges i länet).

-Diagnoser. I många sjukvårdssystem används diagnosbaserad justering, oa ufrån någon typ av DRG-system. I e ingångsläge skulle dea gynna Stockholm, som är den enda region som för närvarande använder DRG-baserad ersäning och där diagnoskodningsbenägenheten därför sannolikt är som störst. Om man väljer a uppdatera modellen eer några år skulle Stockholms försprång sannolikt minska, eersom andra regioner då skulle ha börjat koda mer diagnoser. Men det är sannolikt a Stockholms högspecialiserade vård fortsa skulle gynna regionen.

-Annan modell för socioekonomi? I SOU 2018:74 konstaterades a dagens enkla modell för standardkostnader för hälso- och sjukvård, som bara baseras på befolkningens utbildnings- och inkomstnivå, är likvärdig med den digare, mer komplexa, modellen som inkluderade era andra faktorer (sysselsäningsgrad mm). Dea talar för a det inte nns stora vinster av a utveckla sjukvårdsmodellen med denna typ av variabler. Men naturligtvis nns skäl a undersöka vad den pågående utredningen av kostnadsutjämningen kommer fram ll i denna fråga.

877

Statens offentliga utredningar 2025

Kronologisk förteckning

1.Skärpta krav för svenskt medborgar- skap. Ju.

2.Några frågor om grundläggande fri- och rättigheter. Ju.

3.Skatteincitament för forskning och utveckling. En översyn av FoU-avdraget och expertskatte- reglerna. Fi.

4.Moderna och enklare skatteregler för arbetslivet. Fi.

5.Avgift för områdessamverkan

– och andra åtgärder för trygghet

i byggd miljö. LI.

6.Plikten kallar! En modern personal- försörjning av det civila försvaret. Fö.

7.Ny kärnkraft i Sverige – effektivare tillståndsprövning och ändamålsenliga avgifter. KN.

8.Bättre förutsättningar för trygghet och studiero i skolan. U.

9.På språklig grund. U.

10.En förändrad abortlag – för en god, säker och tillgänglig abortvård. S.

11.Straffbarhetsåldern. Ju.

12.AI-kommissionens Färdplan för Sverige. Fi.

13.En effektivare organisering av mindre myndigheter – analys och förslag. Fi.

14.En skärpt miljöstraffrätt och

ett effektivt sanktionssystem. KN.

15.Stärkta drivkrafter och möjligheter för biståndsmottagare. Volym 1 och 2. S.

16.Ett nytt regelverk för uppsikt och förvar. Ju.

17.Anpassning av svensk rätt till EU:s avskogningsförordning. LI.

18.Ett likvärdigt betygssystem. Volym 1 och 2. U.

19.Kunskap för alla – nya läroplaner med fokus på undervisning och lärande. U.

20.Kommunal anslutning till Utbetal- ningsmyndighetens verksamhet. Fi.

21.Miljömålsberedningens förslag om en strategi för hur Sverige ska leva upp till EU:s åtaganden inom biologisk mångfald respektive nettoupptag av växthusgaser från markanvändnings- sektorn (LULUCF). KN.

22.Förbättrad konkurrens i offentlig och privat verksamhet. KN.

23.Ersättningsregler med brottsoffret i fokus. Ju.

24.Publiken i fokus

– reformer för ett starkare filmland. Ku.

25.Arbetslivskriminalitet – upplägg, verktyg och åtgärder, fortsatt arbete. A.

26.Tid för undervisningsuppdraget – åtgärder för god undervisning och läraryrkenas attraktivitet. U.

27.En socionomutbildning i tiden. U.

28.Frihet från våld, förtryck och utnytt- jande. En jämställdhetspolitisk strategi mot våld och en stärkt styrning av centrala myndigheter. A.

29.Ökad kvalitet hos Samhall

och fler vägar till skyddat arbete. A.

30.Enklare mervärdesskatteregler vid försäljning av begagnade varor och donation av livsmedel. Fi.

31.Utmönstring av permanent uppehålls- tillstånd och vissa anpassningar till miniminivån enligt EU:s migrations- och asylpakt. Ju.

32.Vissa förändringar av jaktlagstiftningen. LI.

33.Skärpta och tydligare krav på vandel för uppehållstillstånd. Ju.

34.Ett modernare konsumentskydd vid distansavtal. Ju.

35.Etableringsboendelagen

– ett nytt system för bosättning för vissa nyanlända. A.

36.Skydd för biologisk mångfald i havs- områden utanför nationell jurisdiktion. UD.

37.Skärpta villkor för friskolesektorn. U.

38.Att omhänderta barn och unga. S.

39.Digital teknik på lika villkor.

En reglering för socialtjänsten och verksamhet enligt LSS. S.

40.Säkrare tivoli. Ju.

41.Pensionsnivåer och pensionsavgiften

–analyser på hundra års sikt. S.

42.Säkerhetsskyddslagen – ytterligare kompletteringar. Ju.

43.Säkerställ tillgången till läkemedel

–förordnande och utlämnande

i bristsituationer. S.

44.Förbättrat stöd i skolan. U.

45.Ökat informationsutbyte mellan myndigheter – några anslutande frågor. Ju.

46.Tryggare idrottsarrangemang. Ju.

47.Spänning i tillvaron – hur säkrar vi vår framtida elförsörjning? KN.

48.Stärkt pandemiberedskap. S.

49.Säkerhetspolisens behandling av personuppgifter. Ju.

50.En ny nationell myndighet för viltförvaltning. LI.

51.Bättre förutsättningar för klimatanpassning. KN.

52.Ökad insyn i politiska processer. Ju.

53.Kvalificering till socialförsäkring och ekonomiskt bistånd

för vissa grupper. S.

54.Ett skärpt regelverk om utvisning på grund av brott. Ju.

55.En reformerad samhällsorientering för bättre integration. A.

56.Stärkt skydd för domstolarnas och domarnas oberoende. Ju.

57.Polisiär beredskap i fred, kris och krig. Ju.

58.En stärkt hästnäring – för företagande, jämställdhet, jämlikhet och folkhälsa. LI.

59.Stärkt lagstiftning mot hedersrelaterat våld och förtryck. Ju.

60.En starkare fondmarknad. Fi.

61.Sveriges internationella adoptionsverk- samhet − lärdomar och vägen framåt.

Volym 1 och 2. S.

62.Ansvaret för hälso- och sjukvården. Volym 1 Bedömningar och förslag. Volym 2 Underlagsrapporter. S.

Statens offentliga utredningar 2025

Systematisk förteckning

Arbetsmarknadsdepartementet

Arbetslivskriminalitet – upplägg, verktyg och åtgärder, fortsatt arbete. [25]

Frihet från våld, förtryck och utnyttjande. En jämställdhetspolitisk strategi mot våld och en stärkt styrning av centrala myndigheter. [28]

Ökad kvalitet hos Samhall och fler vägar till skyddat arbete. [29]

Etableringsboendelagen – ett nytt system för bosättning för vissa nyanlända. [35]

En reformerad samhällsorientering för bättre integration. [55]

Finansdepartementet

Skatteincitament för forskning och utveckling. En översyn av FoU-avdraget och expertskatte- reglerna. [3]

Moderna och enklare skatteregler för arbetslivet. [4]

AI-kommissionens Färdplan för Sverige. [12]

En effektivare organisering av mindre myndigheter – analys och förslag. [13]

Kommunal anslutning till Utbetalnings- myndighetens verksamhet. [20]

Enklare mervärdesskatteregler vid försäljning av begagnade varor och donation av livsmedel. [30]

En starkare fondmarknad. [60]

Försvarsdepartementet

Plikten kallar! En modern personal- försörjning av det civila försvaret. [6]

Justitiedepartementet

Skärpta krav för svenskt medborgarskap. [1]

Några frågor om grundläggande fri- och rättigheter. [2]

Straffbarhetsåldern. [11]

Ett nytt regelverk för uppsikt och förvar. [16]

Ersättningsregler med brottsoffret i fokus. [23]

Utmönstring av permanent uppehålls- tillstånd och vissa anpassningar till miniminivån enligt EU:s migrations- och asylpakt. [31]

Skärpta och tydligare krav på vandel för uppehållstillstånd. [33]

Ett modernare konsumentskydd vid distansavtal. [34]

Säkrare tivoli. [40]

Säkerhetsskyddslagen – ytterligare kompletteringar. [42]

Ökat informationsutbyte mellan myndigheter – några anslutande frågor. [45]

Tryggare idrottsarrangemang. [46]

Säkerhetspolisens behandling av personuppgifter. [49]

Ökad insyn i politiska processer. [52]

Ett skärpt regelverk om utvisning på grund av brott. [54]

Stärkt skydd för domstolarnas och domarnas oberoende. [56]

Polisiär beredskap i fred, kris och krig. [57]

Stärkt lagstiftning mot hedersrelaterat våld och förtryck. [59]

Klimat- och näringslivsdepartementet

Ny kärnkraft i Sverige – effektivare tillståndsprövning och ändamålsenliga avgifter. [7]

En skärpt miljöstraffrätt och

ett effektivt sanktionssystem. [14]

Miljömålsberedningens förslag om en strategi för hur Sverige ska leva upp till EU:s åtaganden inom biologisk mångfald respektive nettoupptag av växthusgaser från markanvändnings- sektorn (LULUCF). [21]

Förbättrad konkurrens i offentlig och privat verksamhet. [22]

Spänning i tillvaron – hur säkrar vi vår framtida elförsörjning? [47]

Bättre förutsättningar för klimatanpassning. [51]

Kulturdepartementet

Publiken i fokus – reformer för ett star- kare filmland. [24]

Landsbygds- och infrastrukturdepartementet

Avgift för områdessamverkan

–och andra åtgärder för trygghet i byggd miljö. [5]

Anpassning av svensk rätt till EU:s avskogningsförordning. [17]

Vissa förändringar av jaktlagstiftningen. [32]

En ny nationell myndighet för viltförvaltning. [50]

En stärkt hästnäring – för företagande, jämställdhet, jämlikhet och folkhälsa. [58]

Socialdepartementet

En förändrad abortlag

–för en god, säker och tillgänglig abortvård. [10]

Stärkta drivkrafter och möjligheter för biståndsmottagare Volym 1 och 2. [15]

Att omhänderta barn och unga. [38]

Digital teknik på lika villkor.

En reglering för socialtjänsten och verksamhet enligt LSS. [39]

Pensionsnivåer och pensionsavgiften

– analyser på hundra års sikt. [41] Säkerställ tillgången till läkemedel

–förordnande och utlämnande i bristsituationer. [43]

Stärkt pandemiberedskap. [48]

Kvalificering till socialförsäkring och ekonomiskt bistånd för vissa grupper. [53]

Sveriges internationella adoptionsverk- samhet − lärdomar och vägen framåt. Volym 1 och 2. [61]

Ansvaret för hälso- och sjukvården. Volym 1 Bedömningar och förslag. Volym 2 Underlagsrapporter. [62]

Utbildningsdepartementet

Bättre förutsättningar för trygghet och studiero i skolan. [8]

På språklig grund. [9]

Ett likvärdigt betygssystem Volym 1 och 2. [18]

Kunskap för alla – nya läroplaner med fokus på undervisning och lärande. [19]

Tid för undervisningsuppdraget – åtgärder för god undervisning och läraryrkenas attraktivitet. [26]

En socionomutbildning i tiden. [27] Skärpta villkor för friskolesektorn. [37] Förbättrat stöd i skolan. [44]

Utrikesdepartementet

Skydd för biologisk mångfald i havsområden utanför nationell jurisdiktion. [36]

DEL 1 Underlagsrapport 1, Ett statligt huvudmannaskap
	för hälso- och sjukvården – utformning, genomförande
	och konsekvenser ....................................................	215
Sammanfattning ..............................................................		217
1	Inledning................................................................	263
1.1	Innehåll, struktur och metod ...............................................	263
1.2	Disposition ............................................................................	271
2	Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter.........	273
2.1	Bakgrunden till nuvarande ansvarsfördelning .....................	273
2.2	Rättsliga utgångspunkter för ansvarsfördelningen .............	285
2.3	Nuvarande ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården ...	301
2.4	Ansvarsutkrävande, kontroll och kompensation ................	313
3	Innebörden i ett helt eller delvis statligt
	huvudmannaskap ....................................................	325
3.1	Utgångspunkter och begrepp...............................................	325

	andra sektorer i Sverige ........................................................	421
5	Genomförande av en huvudmannaskapsreform............	437
5.1	Vissa övergripande utgångspunkter för genomförandet....	438
5.2	Politiska beslut och rättsliga reformer ................................	442

	och skulder............................................................................	447
5.4	Hälso- och sjukvårdens personal.........................................	456
5.5	Genomförandeplan – helt statligt huvudmannaskap..........	463
5.6	Genomförandeplan – delvis statligt huvudmannaskap ......	474

	och medarbetare....................................................................	514
6.6	Direkta konsekvenser för patienter och invånare...............	516
6.7	Konsekvenser för regioner och kommuner ........................	521

	statligt huvudmannaskap ......................................................	523
7	Möjliga konsekvenser på längre sikt...........................	527
7.1	Finansiell hållbarhet..............................................................	528

	och arbetsmiljö......................................................................	544
7.3	Forskning, utveckling och innovation.................................	567
7.4	En personcentrerad hälso- och sjukvård .............................	595
7.5	Demokrati och legitimitet ....................................................	602
7.6	Beredskap och säkerhet ........................................................	611
7.7	Administrativ börda..............................................................	623
8	Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig
	och effektiv vård ......................................................	629
8.1	Jämlik hälso- och sjukvård ...................................................	630
8.2	Tillgänglig hälso- och sjukvård ............................................	660
8.3	Effektivitet och produktivitet ..............................................	682
Referenser ......................................................................		705
Bilaga Genomförande och metod..................................................		735
DEL 2 Externa underlagsrapporter .....................................		753
Underlagsrapport 2, Bo Rothstein, Möjliga konsekvenser av
	ett helt- eller delvis förstatligande av
	huvudmannaskapet för hälso- och sjuk-
	vården i Sverige avseende demokrati,
	ansvarsutkrävande och legitimitet ...............	755

Innehåll	SOU 2025:62
Underlagsrapport 3, Anders Ivarsson Westerberg och Daniel
Castillo, Administration i hälso-
och sjukvården, några
organisationsteoretiska iakttagelser	............ 805
Underlagsrapport 4, Åsa Hansson, Bör hälso- och sjukvården
centraliseras? Finansieringsargument för
och emot centraliserad hälso- och sjuk-
vård ...............................................................	845
Underlagsrapport 5, Lina Maria Ellegård, Dokumentation av
simuleringar för fördelning av resurser
till regionerna ...............................................	873