sou 2024 72

Till statsrådet Anna Tenje

Regeringen beslutade den 22 juni 2023 att tillsätta en särskild utredare med uppdraget att analysera och lämna förslag som stärker kommu- nernas möjligheter att säkra tillgången till läkare i kommunal hälso- och sjukvård. Syftet är att stärka den medicinska kompetensen i kommunal hälso- och sjukvård (dir. 2023:98).

Regeringskansliet förordnade den 31 juli 2023 specialistläkaren och sjukvårdsdirektören Mikael Ohrling som särskild utredare. Utred- ningen har tagit namnet Utredningen om stärkt medicinsk kompetens i kommunal hälso- och sjukvård (S 2023:07).

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 29 november 2023 kanslirådet Louise A Andersson, departementssekreteraren Linnéa Annetorp Melander, departementssekreteraren Jonathan Fransson och kanslirådet Frédérique Lémery.

Som experter i utredningen förordnades den 29 november 2023 affärsområdeschefen Anders Broberg, enhetschefen Maria Hilberth, styrelseledamoten Margareta Jansson, handläggaren Lena Karlsson, ordföranden Lise Lidbäck, enhetschefen Lennart Pettersson, specialist- läkaren Nadja Schuten-Huitink och vårdstrategen Annika Wåhlin.

Som huvudsekreterare anställdes från och med den 10 oktober 2023 utredaren Sebastian Stålfors och som utredningssekreterare från och med den 13 november 2023 kammarrättsassessorn Philip Aspholm.

Som senior rådgivare förordnades den 8 januari 2024 docent Göran Stiernstedt.

Den 28 januari 2024 entledigades Frédérique Lémery och som ny sakkunnig förordnades departementssekreteraren Åsa Karlsson.

Den 19 mars 2024 entledigades Lise Lidbäck.

Sammanfattning

Kommunal hälso- och sjukvård utgör en central del av den samlade primärvården. Den pågående omställningen till en god och nära vård med primärvården som nav medför att kommunal hälso- och sjuk- vård kommer att få en allt större betydelse framöver.

Ansvaret för den kommunala hälso- och sjukvården ligger i grun- den på kommunerna, men det ansvaret omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. Det är i stället regionerna som är an- svariga för att patienterna i kommunal hälso- och sjukvård får tillgång till läkarvård. Detta innebär att kommun och region måste samverka för att patienterna ska få hela den vård som de har rätt till. Erfaren- heterna från bland annat coronapandemin visar tydligt att det finns brister i samverkan. För att patienterna ska få den vård som de har rätt till behöver den medicinska kompetensen i kommunal hälso- och sjukvård stärkas.

Den kommunala hälso- och sjukvården har också utmaningar när det gäller kompetensförsörjningen. Det är något som hälso- och sjukvården i Sverige har gemensamt med andra europeiska länder. Kommuner, regioner och staten kommer framöver att behöva rekry- tera och utbilda ett stort antal personer till hälso- och sjukvården enbart för att behålla nuvarande nivå av verksamhet. Det är en ut- maning eftersom det råder brist på allmänläkare och de flesta kommu- ner upplever redan i dag personalbrist inom de vanligaste legitimations- yrkena.

Om uppdraget och dess genomförande

Utredningens uppdrag är dels att lämna förslag som kan stärka kom- munernas möjlighet att säkra tillgången till läkare i den egna hälso- och sjukvården, dels att lämna förslag som kan skapa bättre förut-

Sammanfattning

SOU 2024:72

sättningar för personal- och kompetensförsörjningen i den kommunala hälso- och sjukvården.

Hälso- och sjukvårdens organisation och kompetensförsörjning är en fråga som löpande är föremål för offentliga utredningar och myn- dighetsuppdrag. Bara de senaste åren har det lämnats ett stort antal förslag som har direkt bäring på den kommunala hälso- och sjuk- vården. Frågan om kommunerna ska få lov att anställa egna läkare har berörts i flera olika utredningar.

Vår utredning har genomfört intervjuer och samtal med ett brett urval myndigheter, organisationer, professioner och individer som är verksamma i eller i övrigt har direkt koppling till den kommunala hälso- och sjukvården. Deras praktiska erfarenheter har varit väg- ledande för de förslag som vi nu lämnar. Fokus i förslagen ligger på en hög praktisk genomförbarhet med patientnytta. I möjlig mån har vi sökt förslag som inte driver tillkommande administration.

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Utredningens grundläggande bedömning är att den största poten- tialen till en bättre och mer välfungerande läkarmedverkan i kommu- nal hälso- och sjukvård finns i att stärka de befintliga strukturerna för samverkan mellan region och kommun. Att genomföra stora organisatoriska förändringar eller inleda en generell översyn av huvud- mannaskapet för läkarinsatser i kommunal hälso- och sjukvård anser

viinte vara ändamålsenligt. Det har inte heller framförts från någon aktör att en större omorganisation skulle underlätta dagens utmaningar. Den enklaste och snabbaste vägen för att säkra tillgången till läkare

iden kommunala hälso- och sjukvården är att genomföra ett antal riktade åtgärder.

Lagkrav på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt

Både region och kommun är redan i dag skyldiga att tillhandahålla hälso- och sjukvård dygnet runt. Erfarenheterna från coronapandemin talar ändå för att det i den kommunala hälso- och sjukvården finns brister i tillgången till såväl sjuksköterskor som läkare. Regionerna prioriterar inte läkarmedverkan tillräckligt och ansvaret för läkar- insatserna har delegerats långt ut i organisationerna. Den bristande

SOU 2024:72

Sammanfattning

tillgången till medicinska bedömningar leder till sjukhusinläggningar och akutbesök som hade kunnat undvikas.

Vi anser därför att det ska införas ett formellt lagkrav på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt i den kommunala hälso- och sjukvården. Det handlar dels om att kommunerna ska kunna garan- tera tillgång till medicinsk bedömning av en sjuksköterska, dels att regionerna ska garantera tillgång till medicinsk bedömning av läkare. Det primära syftet med samverkan inom den kommunala hälso- och sjukvården är ett proaktivt förhållningssätt med ett gemensamt an- svar där varje patient får sina behov av vård och omsorg tillgodosett med rätt tillgänglighet, delaktighet och självbestämmande.

Stärkta avtal om läkarmedverkan

Det är sedan 2007 obligatoriskt för kommun och region att ingå for- mella avtal om omfattning och former för läkarmedverkan. Vår ut- redning visar att det finns brister i dessa avtal. Avtalen är ofta alltför allmänt hållna för att såväl kommun som region ska kunna förstå vad ansvaret för läkarmedverkan innebär. Dessutom är många av avtalen gamla.

Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet har kommunen i dag rätt att på regionens bekostnad anlita en egen läkare. Vår utredning visar att denna möjlighet inte utnyttjas i praktiken. En anledning till att möjligheten inte utnyttjas är att det i flera av avtalen förekommer villkor som oskäligt försvårar kommunernas möjlighet att utnyttja den lagstadgade rätten att anlita en egen läkare. 12 av 21 regioner har över huvud taget inte reglerat vad som ska hända om avtalet om läkarmedverkan inte följs.

För att komma till rätta med bristerna i avtalen anser vi att det ska införas en rätt för regeringen, och i förlängningen Socialstyrelsen, att utforma föreskrifter om avtalen om läkarmedverkan. Genom mer enhetliga avtal utan oskäliga villkor bedömer vi att samarbetet mellan kommun och region kan stärkas till patienternas fördel.

Sammanfattning

SOU 2024:72

Stärkt medicinsk kompetens på ledningsnivå

Eftersom ansvaret för den kommunala hälso- och sjukvården är delat mellan region och kommun ställs det höga krav på en fungerande samverkan mellan parterna. Våra och andras observationer visar att det finns brister i samverkan mellan parterna. Detta beror bland annat på att det saknas medicinsk kompetens på ledningsnivå både i region och kommun. Det finns i dag inga formella krav på medicinsk kompe- tens på ledningsnivå, varken på kommunal eller regional nivå.

På regional nivå saknas det en tydligt ledningsansvarig för regio- nernas insatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Därmed har kommunerna inte någon naturlig motpart att vända sig till på den regionala nivån om det skulle förekomma brister i läkarmedverkan. Vi anser att det ska införas ett lagkrav på att en region ska ha en särskilt utsedd ledningsansvarig för planering, uppföljning och sam- ordning av regionens hälso- och sjukvårdsinsatser i kommunerna. Det är fråga om en roll som inte bara ska beakta regionernas intressen, utan ta ett samlat ansvar för hela den regionala insatsen i kommunal hälso- och sjukvård.

Även på kommunal ledningsnivå saknas det medicinsk kompe- tens. Visserligen finns det lagkrav som innebär att det i kommunerna ska finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), eller i före- kommande fall en medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). Men det är ovanligt att MAS/MAR deltar i det formella ledningsarbetet. Vi anser att det ska införas ett krav på att även kommunerna ska ha en särskild ledningsansvarig för kommunal hälso- och sjukvård. Ut- redningen uppmärksammar möjligheten att till denna roll använda sådan kompetens som redan finns i kommunerna.

En ordning där kommuner kan anställa läkare

Frågan om ansvarsfördelningen för läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården har länge varit föremål för debatt. Det har även diskuterats i vilken utsträckning som kommunerna enligt befintligt regelverk får lov att anställa egna läkare. Vår utredning bedömer att det i dag inte är tillåtet för kommunerna att anställa eller anlita egna läkare för patientnära kliniskt arbete.

Vårt utredningsdirektiv innebär att vi ska lämna förslag på en ord- ning där kommunerna kan anställa läkare. Vi har studerat flera olika

SOU 2024:72

Sammanfattning

tänkbara modeller för en sådan ordning. Utredningen visar att den modell som är praktiskt genomförbar utan omfattande ingrepp i hälso- och sjukvårdens grundstruktur är en modell som baseras på frivillig- het. Vi föreslår därför att det inte längre ska vara förbjudet för kom- munerna att anställa, anlita eller finansiera läkare för patientnära kliniskt arbete i den egna kommunala hälso- och sjukvården.

Det ska inte finnas någon skyldighet för kommunerna att anställa läkare. Tvärtom innebär förslaget inte någon inskränkning i regio- nernas grundläggande ansvar för läkarmedverkan. Regionerna kommer även framöver ha det fullständiga huvudmannaansvaret för läkar- insatser i kommunal hälso- och sjukvård. Men vårt förslag medför en ny frihet för kommunerna att anställa läkare och därmed en flexi- bilitet att kunna agera vid behov, särskilt i tider av extraordinära händel- ser eller vid förhöjd beredskap.

Stärkt kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

Den kommunala hälso- och sjukvården har utmaningar när det gäller kompetensförsörjningen och enligt tillgängliga prognoser kommer utmaningarna att bestå en längre tid. När det gäller legitimerade yrkes- grupper har den kommunala hälso- och sjukvården i dag störst brist på grundutbildade och specialistutbildade sjuksköterskor. Därefter följer arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Bristen på allmänläkare är ytterligare en begränsande faktor. Det mesta talar för att bristen kommer att kvarstå eller öka på fem års sikt.

Även om antalet förstahandssökande till hälso- och sjukvårds- utbildningar har ökat något under senare år behövs fler åtgärder för att stärka förutsättningarna för att säkra kompetensförsörjningen i kommunal hälso- och sjukvård. Det krävs fler och tydligare karriär- vägar samt fler fortbildnings- och utbildningsmöjligheter för de legi- timerade yrkesgrupperna i syfte att göra det mer attraktivt för både läkare och andra legitimerade yrkesgrupper att arbeta i den kommu- nala hälso- och sjukvården.

Sammanfattning

SOU 2024:72

Förslag på åtgärder som gör det mer attraktivt för läkare att arbeta i den kommunala hälso- och sjukvården

Vår utredning visar att arbetssituationen generellt är mycket ansträngd för specialistläkare i allmänmedicin inom primärvården, vilket på- verkar deras arbetsmiljö negativt. För att komma till rätta med situa- tionen behöver antalet listade invånare per läkare vara på en rimlig nivå. Om arbetssituationen för läkare är god i primärvården ökar attraktiviteten för läkarna att göra insatser i kommunerna.

För att stötta regionerna att nå Socialstyrelsens riktvärde om 1 100 invånare per specialistläkare i allmänmedicin behövs ett ökat nationellt och regionalt fokus. Vi föreslår att det ska tillsättas en sär- skild utredare, som ska fungera som en nationell samordnare för att nå riktvärdet. Denna samordnare ska tillsammans med primärvårds- ansvariga i regionerna planera för åtgärder och insatser utifrån prognos- läget när det gäller tillgång och efterfrågan på läkare, och sätta upp mål och delmål för hur och när riktvärdet ska kunna nås. Uppdraget innebär att fler patienter får tillgång till en fast läkarkontakt och varje enskild specialistläkare i allmänmedicin får utrymme för tillkommande uppdrag inom kommunal hälso- och sjukvård.

I utredningen resonerar vi om två ytterligare faktorer som vi menar påverkar attraktiviteten för läkare att arbeta i den kommunala hälso- och sjukvården.

En sådan faktor är att göra patientjournaler lättare åtkomliga än i dag. Avsaknaden av en samlad tillgång till patientjournaler är ett väsentligt praktiskt hinder för läkare som ska göra insatser i den kom- munala hälso- och sjukvården. En annan faktor är att i ökad ut- sträckning arbeta teambaserat, det vill säga i multiprofessionella team. Detta kräver ökade kunskaper om teamens sammansättning och arbetssätt, vilket på sikt kan leda till en bättre arbetssituation för läkare i primärvården. Tryggheten i teamet påverkar samtliga med- arbetares möjligheter att utföra sina uppgifter på bästa möjliga sätt.

Förslag på åtgärder som gör det mer attraktivt för legitimerade yrkesgrupper att arbeta i den kommunala hälso- och sjukvården

Kompetensförsörjningen av legitimerade yrkesgrupper i kommunal hälso- och sjukvård har varit en utmaning under många år. Om kom- munerna ska lyckas vända utvecklingen och om det ska bli mer attrak-

SOU 2024:72

Sammanfattning

tivt för alla yrkeskategorier att arbeta i kommunal hälso- och sjuk- vård behöver nya åtgärder prövas. Vi lämnar därför följande förslag:

•Vi föreslår att Socialstyrelsen ska utveckla en nationell ledarskaps- utbildning anpassad för chefer inom den kommunala hälso- och sjukvården. Vi menar att en god ledning och styrning bidrar till lägre personalomsättning och högre kontinuitet, vilket i sig leder till ökad patientsäkerhet och kvalitet i vården. Vidare bör utbild- ningen vara nationell och enhetlig men samtidigt anpassas efter lokala förutsättningar.

•Vi föreslår att en försöksverksamhet med Magnetmodellen i kom- munal hälso- och sjukvård ska genomföras och följas upp. Magnet- modellen handlar om att sjuksköterskors kompetens tillvaratas genom att omvårdnadskompetens finns i arbetsledningen, personal- täthet prioriteras och teamarbetet fungerar. Regeringen bör över- väga att ge Socialstyrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgs- analys eller någon annan lämplig myndighet i uppdrag att utarbeta en plan för en sådan försöksverksamhet.

•Vi föreslår att särskilda medel ska avsättas till kommuner för vidareutbildning av specialistsjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård. I dag får sjuksköterskor många gånger söka tjänstledigt för att utbilda sig till specialist och själva bekosta sin utbildning. För att möjliggöra för fler att utbilda sig till specialistsjuksköter- ska behöver därför förutsättningarna för att genomgå en specialist- utbildning förbättras. För specialistsjuksköterskor med inrikt- ning mot distriktssköterska respektive psykiatrisk vård finns det risk att dagens bristsituation förstärks på sikt eftersom tillgången bedöms vara relativt oförändrad samtidigt som efterfrågan ökar.

•Vi föreslår att det redan framlagda förslaget om ett Nationellt av- tal för vårdvetenskaplig utbildning, lärande och forskning i sjuk- sköterskeutbildningen (VULF) ska genomföras, men med tillägget att avtalet även bör omfatta arbetsterapeututbildningen och fysio- terapeututbildningen. Det övergripande syftet med avtalet är att långsiktigt säkerställa utbildningar av god kvalitet med tillgång till fler platser för verksamhetsförlagd utbildning. Därigenom möjlig- görs fler utbildningsplatser och fler legitimerade yrkesutövare.

2Utredningsuppdraget och dess genomförande

I detta kapitel beskriver vi utredningens direktiv och hur vi tagit oss an uppdraget.

2.1Direktiv och utredningsuppdrag

Den 22 juni 2023 beslutade regeringen att ge en särskild utredare i uppdrag att analysera och föreslå åtgärder för att stärka den medi- cinska kompetensen i kommunal hälso- och sjukvård (se bilaga 1, dir. 2023:98). I direktiven anges att utredaren ska lämna förslag inom två huvudsakliga områden:

•Stärka kommunernas möjlighet att säkra tillgång till läkare i kom- munal hälso- och sjukvård.

•Skapa bättre förutsättningar för personal- och kompetensförsörj- ning inom den kommunala hälso- och sjukvården.

2.1.1Stärk kommunernas möjlighet att säkra tillgång till läkare i kommunal hälso- och sjukvård

Det första utredningsområdet består av att analysera och redogöra för kommunernas nuvarande förutsättningar att anlita läkare på regio- nernas bekostnad och effektiviteten i nuvarande system.

I direktivet konstaterar regeringen att den kommunala hälso- och sjukvården möter många äldre patienter med sammansatta vårdbehov, personer med kroniska sjukdomar samt multisjuka personer. Kom- munernas ansvar och roll i det samlade hälso- och sjukvårdssystemet har ökat, samtidigt som den demografiska utvecklingen talar för ett

Utredningsuppdraget och dess genomförande

SOU 2024:72

ökande vårdbehov framöver. Det behövs medicinsk kompetens för att möta detta behov. Flera utredningar och rapporter har visat på brister i tillgången till och medverkan av läkare. Frågan om kommu- nernas möjlighet att själva anställa läkare har återkommande utretts, men utredningarna har kommit till olika slutsatser. Sammantaget finns det skäl att ifrågasätta om nuvarande system fungerar på ett effektivt sätt. Utredaren ska därför:

•analysera och redogöra för kommunernas nuvarande förutsättningar att anlita läkare på regionernas bekostnad samt effektiviteten i nu- varande system,

•vid behov föreslå åtgärder som stärker kommunernas möjligheter att anlita läkare på regionernas bekostnad,

•vid behov föreslå åtgärder som skärper regionernas skyldighet att tillhandahålla läkare till kommunal hälso- och sjukvård,

•föreslå en ordning där kommuner kan anställa läkare, och

•lämna nödvändiga författningsförslag.

Utgångspunkten ska vara ett oförändrat huvudmannaskap. Utredaren är dock inte förhindrad att även lämna andra förslag.

Vår tolkning

Vi bedömer att frågan om stärkt tillgång till läkare i kommunal hälso- och sjukvård bör delas upp i två huvudfrågor. Vi använder följande samlande begrepp:

•Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård.

•En ordning där kommuner kan anställa läkare.

Utredningen har således var sitt kapitel för respektive fråga.

SOU 2024:72

Utredningsuppdraget och dess genomförande

2.1.2Skapa bättre förutsättningar för personal- och kompetensförsörjningen inom den kommunala hälso- och sjukvården

Det andra utredningsområdet avser kompetensförsörjningen i den kom- munala hälso- och sjukvården. I denna del anför regeringen i direk- tivet att det är avgörande för kvaliteten och patientsäkerheten att det finns personal som har rätt kompetens för att kunna utföra arbets- uppgifterna. Rapporter och utredningar beskriver återkommande en bristsituation för de flesta legitimerade yrkesutövare i den kommu- nala hälso- och sjukvården. Sammantaget behöver förutsättningarna för kompetensförsörjningen inom den kommunala hälso- och sjuk- vården stärkas. Utredaren ska därför:

•analysera och föreslå åtgärder som stärker kommunernas förut- sättningar att säkra kompetensförsörjningen inom den kommu- nala hälso- och sjukvården, och

•analysera och föreslå åtgärder för hur det ska bli mer attraktivt för läkare och andra relevanta legitimerade yrkesutövare att arbeta inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Vår tolkning

Kommuner och regioner har ett delat ansvar för hälso- och sjukvården. Enligt direktivet ska vi analysera hur kompetensförsörjningen kan stärkas inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Med kommunal hälso- och sjukvård avser vi vård och behandling som genom kommunens åtagande och ansvar ges i särskilda boende- former, i dagverksamhet och som hemsjukvård i ordinärt boende. An- svaret för hemsjukvård i ordinärt boende och i så kallat biståndsbe- dömt trygghetsboende förutsätter att kommunen har kommit överens med regionen om att ta över sådant ansvar. Ett sådant övertagande har i dag skett i samtliga regioner förutom Stockholm.

Det betyder att vi inte ska analysera kompetensförsörjningen i hela primärvårdssektorn, och inte heller hela den kommunala vård- och omsorgssektorn.

Vårt direktiv anger att det är de yrken inom den kommunala hälso- och sjukvården som kräver legitimation som i första hand bör om- fattas av utredningen. Av patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår

Utredningsuppdraget och dess genomförande

SOU 2024:72

vilka 22 yrken inom hälso- och sjukvården som omfattas av legitima- tionsbestämmelser. 1 I kommunal hälso- och sjukvård finns flera av dessa representerade. De största yrkena utgörs av sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Läkare tillhör också de största legitimerade yrkena i kommunal hälso- och sjukvård.

2.2Utredningens arbete

Vårt arbete har präglats av det stora antalet befintliga utredningar och myndighetsuppdrag som har beröringspunkter med vårt uppdrag. Hälso- och sjukvården och dess organisation är en fråga som i det närmaste löpande är föremål för olika former av statliga utredningar. Flera olika statliga myndigheter och intresseorganisationer lämnar löpande ett flöde av rapporter och förslag på hur hälso- och sjukvår- den kan förbättras. Studier av detta relativt omfattande material har således varit en central utgångspunkt för utredningens arbete. Som särskilt centrala för vårt arbete bedöms de senaste årens utredningar vara, bland annat Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medi- cinsk kompetens i kommuner (SOU 2022:41), Coronakommissionen (SOU 2020:80), Vilja välja vård och omsorg (SOU 2021:52) samt Ut- redningen om ett samordnat arbete för fler platser för verksamhetsför- lagd utbildning i sjuksköterskeutbildningen (SOU 2024:9). Vi har även hämtat och delat kunskap och erfarenheter med relevanta nu pågående utredningar.

För att få en bättre förståelse för hur läkarmedverkan respektive kompetensförsörjningen fungerar i dag och vilken potential som finns till förbättringar har vi varit i kontakt med ett urval av kommuner, regioner, myndigheter, universitet, högskolor, intresseorganisationer, enskilda utförare, experter och individer.

När det gäller läkarmedverkan har utredningen fokuserat på att få en så klar bild som möjligt av hur denna fungerar i dag. En viktig del i det arbetet har varit att studera avtalen om läkarmedverkan som slutits mellan region och kommun. Vi har dels hämtat in samtliga 21 regionalt övergripande avtal om läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård för att kunna studera avtalens innehåll, dels har vi sam- talat med parter och individer som arbetar med avtalen för att få en bild av deras praktiska upplevelser.

14 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

SOU 2024:72

Utredningsuppdraget och dess genomförande

En annan central fråga är den om en ordning där kommunerna kan anställa läkare. Utredningen har i genomförda intervjuer försökt ta reda på vilket intresse och vilka förutsättningar som finns hos kommu- nerna för att själva anställa läkare. Vi har i möjlig mån sökt få inspel från parterna om hur en sådan ordning bäst skulle kunna utformas.

När det gäller kompetensförsörjningen har vi undersökt vilka ut- maningar som kommunerna upplever när det gäller personalförsörj- ning, hur de arbetar med att göra sina arbetsplatser mer attraktiva och vilka åtgärder de anser behövs framöver för att säkra kompetensför- sörjningen.

Vad gäller urvalet av kommuner och regioner har utredningen be- aktat bland annat geografisk spridning, andel köp av särskilt boende inom äldreomsorgen samt andel av befolkningen som lever i områden med socioekonomiska utmaningar. För att få geografisk spridning har vi utgått från de sex befintliga sjukvårdsregionerna.

Utredningen har haft enskilda samtal med kommunerna Örebro, Solna, Vetlanda, Luleå, Malmö, Växjö, Stockholm, Falkenberg, Karls- hamn, Uddevalla och Övertorneå. Därutöver har representanter för de 13 kommunerna i Göteborgsregionen träffats i storgrupp vid två olika tillfällen. Utredningen har även haft ett särskilt samtal med Social- förvaltningen i Stockholms kommun. Utredningen har typiskt sett talat med förvaltnings-, HR-, äldre- eller socialchefer. Många av kom- munföreträdarna har haft mångårig praktisk erfarenhet av kommunal hälso- och sjukvård, inte sällan i roller som sjuksköterska eller medi- cinskt ansvarig sjuksköterska (MAS).

Vad gäller regionerna har utredningen haft strukturerade inter- vjuer med Region Jämtland Härjedalen, Region Uppsala och Västra Götalandsregionen. Därutöver har vi haft kompletterande dialogsamtal med regionerna Kronoberg, Norrbotten och Värmland. Samtalen har huvudsakligen skett med regionala hälso- och sjukvårdsdirektörer.

Organisationer som vi haft kontakt med är Sveriges kommuner och regioner2 (SKR), Svensk sjuksköterskeförening, Vårdförbundet, Svenska läkaresällskapet, Praktikertjänst, Sveriges Arbetsterapeuter, Fysioterapeuterna, Psykologförbundet, Riksföreningen Medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering MAS-MAR, Föreningen Sveriges socialchefer samt Svensk förening för allmänmedicin.

2Sjukvårdsdelegationen, Beredningen för primärvård och äldreomsorg.

Utredningsuppdraget och dess genomförande

SOU 2024:72

Myndighetskontakter har vi haft med Socialstyrelsens kompetens- centrum för äldreomsorg, Socialstyrelsens arbetsgrupp för fler vård- platser, Vårdansvarskommittén3 och Utredningen om en uppdaterad nationell cancerstrategi. Vi har haft nära samråd med Utredningen om behörighet och yrkesreglering inom hälso- och sjukvård och tand- vård4 och Nationella vårdkompetensrådet. Vår utredning har även haft kontakt med den nationella samordnaren för digital infrastruktur i hälso- och sjukvården.

Individuella kontakter har skett med Johan Herlin Ejerhed, verk- samhetschef Capio med ansvar för läkarinsatser i särskilda boenden, Dag Salaj som arbetar som äldrevårdsöverläkare i Region Örebro, Per- Ola Sundin som arbetar som läkarstrateg i Örebro kommun, Lena Pomerleau, ordförande för Svensk Förening för Allmänmedicins råd för sköra äldre, Ulrika Winblad, professor vid Uppsala universitet, Marie Häggström, professor vid Mittuniversitetet, enskilda brukare, patienter och närstående samt medarbetare inom kommunal hälso- och sjukvård.

I utredningens expertgrupp har det som sakkunniga funnits repre- sentanter för Socialdepartementet, Utbildningsdepartementet och Finansdepartementet. I expertgruppen har det som experter funnits representanter för Socialstyrelsen, SKR, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet, Pensionärernas riksorganisation (PRO), Vårdföretagarna samt under del av utred- ningstiden Funktionsrätt Sverige.

Expertgruppen har haft tre fysiska heldagsmöten som komplet- terats med digitala träffar. Gruppen har vid dessa möten fått skrivna underlag och även i övrigt haft möjlighet att löpande komma med synpunkter. Därutöver har utredningen haft individuella kontakter med utredningens sakkunniga och experter vid behov.

2.3Allmänna utgångspunkter

Under utredningsarbetet har det blivit uppenbart att frågan om den samlade hälso- och sjukvårdens organisation är en sedan länge aktuell fråga som löpande är föremål för debatt och som återkommande utretts i olika former. Även om många av utredningarna har lett till

3S 2023:04.

4S 2023:10.

SOU 2024:72

Utredningsuppdraget och dess genomförande

förslag som genomförts noterar vi att flera av de mer ingripande förslagen från tidigare utredningar inte har kommit att genomföras. Detta gäller särskilt sådana förslag som påverkar den grundläggande strukturen och ansvarsuppdelningen för vården. Detsamma gäller för förslag om förändringar i den grundläggande begreppsanvändningen i de lagar och regler som styr hälso- och sjukvården. Mot denna bak- grund har vi ställt upp ett antal grundprinciper för vårt utrednings- arbete. Utredningen har därför fokuserat på:

•förslag med hög praktisk genomförbarhet,

•förslag som ger direkt patientnytta, samt

•förslag som inte driver tillkommande administration.

Utredningsuppdraget avser den kommunala hälso- och sjukvården. Särskilt under coronapandemin har fokus ofta kommit att handla om förhållandena inom den del av den kommunala hälso- och sjukvår- den som avser vården av äldre, och då särskilt de patienter som vistas i särskilt boende. Även om de äldre ofta har särskilda och mer om- fattande vårdbehov menar vi ändå att behov av förbättringar finns i hela den kommunala hälso- och sjukvården. I utredningen gör vi där- för inte någon grundläggande skillnad mellan de många olika kate- gorier av patienter som får vård genom den kommunala hälso- och sjukvården. Förslagen riktar sig således både till den traditionella äldrevården i särskilt boende, och till övriga delar av den kommunala hälso- och sjukvården som exempelvis hemsjukvården, LSS- och funktionshinderområdet.

2.4Definitioner, uttryck och begrepp

Nedan återges några vanliga begrepp och hur dessa används i vår ut- redning.

Kommunal hälso- och sjukvård

Med detta uttryck avses hela den kommunala hälso- och sjukvården så som den är definierad i 12 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det är således fråga om all den vård på primärvårdsnivå som

Utredningsuppdraget och dess genomförande

SOU 2024:72

kommunerna bedriver. Vi gör ingen skillnad på vem vården riktar sig till. Vården kan ges både i det egna hemmet och i olika former av kommunala boenden eller verksamheter.

Läkarmedverkan

Med detta uttryck avses hela den verksamhet där regionerna i olika former tillhandahåller läkare till den kommunala hälso- och sjuk- vården. Läkarmedverkan är den verksamhet som regionerna bedriver tillsammans med kommunerna och som grundas på reglerna i 16 kap. 1 § HSL. Vi gör ingen skillnad på om läkarmedverkan ges i särskilt boende eller i någon annan verksamhet inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Kommunala läkare

Med detta begrepp menas i denna utredning en läkare i patientnära kliniskt arbete där det är kommunen och inte regionen som är den di- rekta uppdrags- eller arbetsgivaren. Motsatsvis är en läkare som arbetar i kommunen genom läkarmedverkan från regionen inte en kommu- nal läkare.

Inte heller en läkare som kommunen anlitat med stöd av reglerna i 16 kap. 1 § HSL är en kommunal läkare. För den gruppen kan i stället begreppet kommunalt anlitad läkare användas.

Primärvård

Begreppet primärvård är definierat i 2 kap. 6 § HSL:

Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyg- gande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens.

SOU 2024:72

Utredningsuppdraget och dess genomförande

I dag ges primärvård både av kommuner och regioner. I 13 a kap. 1 § HSL finns även sex definierade grunduppdrag inom primär- vården.5

Vård på specialiserad nivå

Med vård på specialiserad nivå avses all hälso- och sjukvård som inte är primärvård.

Hemsjukvård

Begreppet har inte någon fast definition men förekommer i HSL.6 Med detta begrepp avser vi hälso- och sjukvård som ges i hemmet. Ansvaret för hemsjukvården har överförts från region till kommun i samtliga regioner utom i Stockholm. Det kommunala ansvaret för hemsjuk- vården avser hela hemsjukvårdsinsatsen med undantag bara för sådan vård som ges av läkare.7 Hemsjukvård ges både i ordinärt boende eller i olika former av särskilt boende. Hemsjukvård är vård på primärvårds- nivå.8

Hälso- och sjukvård

Begreppet hälso- och sjukvård omfattar åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktrans- porter, och omhändertagande av avlidna.9 I 2 kap. HSL finns även definitioner på olika vårdformer som ingår i begreppet hälso- och sjukvård, exempelvis öppen och sluten vård, primärvård, habilitering, rehabilitering och nationell högspecialiserad vård.

5Se även SOU 2022:41 s. 341 f.

6Exempelvis 12 kap. 2 § och 14 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

7Jfr 14 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

8Prop. 1990/91:14 s. 59 f.

92 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Utredningsuppdraget och dess genomförande

SOU 2024:72

Kompetensförsörjning

Kompetensförsörjning betyder att på kort och lång sikt säkerställa att verksamheten har tillgång till medarbetare med rätt kompetens.10 Kom- petensförsörjning är ett brett begrepp och omfattar även att analysera kompetensbehov, utbilda, rekrytera och behålla medarbetare med rätt kompetens samt analysera hur medarbetarnas tid och kompetens an- vänds.11

Kompetens är en individs förmåga och vilja att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskaper och färdigheter. Genom det formella utbildningssystemet, informellt och livslångt lärande skapas och upp- rätthålls tillgång till legitimerad yrkespersonal.12 Ansvaret för kompe- tensförsörjningen av hälso- och sjukvården är förenklat uppdelat enligt följande:

•Kommun och region ansvarar för att det finns personal med rätt kompetens inom sina verksamheter.

•Staten ansvarar för den högre utbildningen av relevanta yrkes- grupper.

2.5Betänkandets disposition

Vår tolkning av direktivet innebär att utredningen avser två distinkta frågor. Således har utredningen disponerats på ett sådant sätt att kapi- tel 3–5 berör frågan om stärkt möjlighet att säkra tillgång till läkare i kommunal hälso- och sjukvård, medan kapitel 6–7 berör stärkt per- sonal- och kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård.

I kapitel 3 ges en bakgrund till frågan om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Vi berör kort den allmänna till- gången till läkare och ger en nordisk utblick. Därefter redogörs för principerna för läkarmedverkan och gällande rätt. Vi redogör för stat- liga utredningar som berört frågan tidigare och går därefter igenom vad vi funnit i våra egna studier av saken.

10Rikstermbanken,

https://www.rikstermbanken.se/search?q=kompetensf%C3%B6rs%C3%B6rjning&s=ter mer (hämtad 2024-07-29).

11Socialstyrelsen, Framtidens vårdkompetens – Stärkt samverkan för att möta hälso- och sjukvår- dens kompetensförsörjningsbehov, 2019, s. 9.

12SOU 2017:21, Del 1, s. 255.

3Bakgrund läkarmedverkan

i kommunal hälso- och sjukvård

I detta kapitel tecknar vi en bakgrund till hur läkarmedverkan fun- gerar i dag. Vi redogör för de grundläggande principerna för läkarmed- verkan så som de kommit till uttryck efter ädelreformens genomfö- rande. Vi studerar också den grundläggande frågan om det är tillåtet för en kommun att anställa läkare som arbetar patientnära samt sam- manfattar hur frågan om läkarmedverkan berörts i tidigare statliga utredningar. Därefter följer en redogörelse för de observationer som

vihar gjort i våra samtal och avtalsstudier. Avslutningsvis redogör vi för hur parterna redan i dag arbetar med stärkt samverkan mellan region och kommun.

3.1Kontext – den kommunala hälso- och sjukvården

Inledningsvis vill vi kort beröra den aktuella kontext som den kommu- nala hälso- och sjukvården verkar inom genom att kort återge något om patienterna som vårdas där, den allmänna tillgången till läkare samt ge en nordisk utblick.

3.1.1Kort om patienterna i kommunal hälso- och sjukvård

Under 2022 fick omkring 412 000 personer i Sverige insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. Av dessa var drygt 82 procent, eller 338 700 personer, 65 år och äldre. Knappt 18 procent, eller 73 300 per- soner, var under 65 år. Kommunal hemsjukvård gavs till 235 100 per- soner över 65 år. De flesta patienter fick sina insatser i sitt ordinarie

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

boende.1 Den kommunala hälso- och sjukvården har alltså en volym- mässig tonvikt på äldre patienter.

Behoven inom den kommunala hälso- och sjukvården har förändrats över tid. Andelen av ålderskategorin 80+ som bor i särskilt boende har mellan 2000 och 2019 minskat från 20 till 12 procent.2 I särskilt boende för äldre uppskattas medianvårdtiden till 24 månader, men det finns lokala variationer över landet. Det är exempelvis känt att vård- tiden är betydligt kortare i Stockholm. Det är också känt att den tiondel som har den allra kortaste vårdtiden i särskilt boende minskade från 85 dagar till endast 8 dagar mellan 2006 och 2012.3 Av de som bor på särskilt boende för äldre uppgav 45 procent att de inte alls kan för- flytta sig själva eller hade stora svårigheter att förflytta sig.4

Vården i särskilt boende för äldre är resurskrävande. 57 procent av kommunernas totala kostnader för vård och omsorg av äldre kom- mer från patienter i särskilt boende. 42 procent av kostnaderna kom- mer från patienter med hemtjänst.5

Kortare vårdtider och snabbare utskrivning från sjukhus leder till att åtgärder för rehabilitering och habilitering i större utsträckning behöver utföras i den kommunala hälso- och sjukvården. Den tekniska utvecklingen gör att även patienter med svårare hälsoproblem kan vårdas i hemmet i stället för på sjukhus. Patienterna behöver ofta både hälso- och sjukvård och socialtjänstinsatser samtidigt.6 Utvecklingen i sär- skilt boende för äldre har inneburit ett ökat fokus på patienter med stor vårdtyngd och omfattande behov av både sjukvård och omsorg.

3.1.2Kort om den allmänna tillgången på läkare

I en europeisk kontext har Sverige förhållandevis gott om såväl läkare som sjuksköterskor. I tidigare utredningar har det uppmärksammats att antalet läkare per capita ökat över tid och att Sverige ligger högt i ett internationellt perspektiv.7 Trots detta rapporterar flera regioner om en bristsituation, särskilt för allmänläkare. Andelen läkare inom

1Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre, Lägesrapport, 2024, s 42 f.

2Szebehely, Internationella erfarenheter av covid-19 i äldreboenden, 2020, s. 59.

3Szebehely, Internationella erfarenheter av covid-19 i äldreboenden, 2020, s. 61–62.

4Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre, Lägesrapport, 2024, s. 42.

5Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre, Lägesrapport, 2024, s. 95.

6Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård, Förstudie, 2019, s. 7.

7SOU 2016:2 s. 84–85.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

allmänmedicin är även lägre i Sverige än i jämförbara länder.8 Ur ett kommunalt patientperspektiv finns det en relativt samstämmig bild av att tillgången till läkare i kommunala särskilda boenden är otillräcklig.9 Socialstyrelsen har genom ett regeringsuppdrag fastställt ett natio-

nellt riktvärde för fast läkarkontakt i primärvården:

•1 100 invånare per specialist i primärvården

•550 invånare per läkare i specialisttjänstgöring (ST) i allmänmedicin, i mitten av sin specialistutbildning.

Riktvärdet baseras på en sammanvägd bedömning utifrån vetenskap- lig litteratur på området, uppföljning av regionernas arbete med fast läkarkontakt och dialoger med professionsorganisationer och patient- föreningar. Socialstyrelsen konstaterar att det behövs fler specialist- läkare och ST-läkare i primärvården för att kunna svara upp mot det nationella riktvärdet.10 Beräkningar visar att det år 2022 saknades cirka 3 400 specialistläkare i allmänmedicin i förhållande till målet om 1 100 invånare per tillgänglig läkare. Bristen kvarstår även framöver, år 2035 beräknas bristen uppgå till cirka 2 200 läkare.11

3.1.3Kort nordisk utblick

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har nyligen genomfört en jämförande kartläggning av äldreomsorgen i de nordiska länderna.12 Av särskilt intresse för vår utredning är hur de olika länderna organi- serar sina medicinska insatser inom äldreomsorgen. Rent generellt är det i samtliga nordiska länder kommunerna som ansvarar för vård- insatser på boenden och för hemsjukvården utifrån nationella och regio- nala regelverk. I samtliga länder gäller att det är sjuksköterskor som står för större delen av den medicinska kompetensen på vård- och omsorgsboenden och i hemsjukvården. Vad gäller läkarinsatser har Danmark och Norge system med fasta läkarkontakter där samverkan fokuseras på direkt kontakt med dessa enskilda läkare. I Sverige och Fin-

8Jfr Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Sweden Health system review, 2023, s. 87 f. och https://healthpolicy.se/generellt-sett-rader-ingen-brist-pa-personal-i-svensk-halso-och- sjukvard/ (hämtad 2024-08-13).

9Se vidare SOU 2022:41 s. 359 och där angivna referenser.

10Socialstyrelsen, Nationellt riktvärde för fast läkarkontakt i primärvården, 2022-04-28.

11Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primärvården – Slutrapport, 2022, s. 40.

12Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Den nordiska äldreomsorgen, 2021, s. 117 f.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

land är det i stället vårdcentralen, och en eventuell fast vårdkontakt där, som är den samlande punkten.

I samtliga länder finns en organisatorisk gräns mellan primärvård och sjukhusvård, men i Danmark, Norge och Sverige är detta dess- utom en huvudmannagräns. Särskilt i Sverige har det uppmärksammats att det delade huvudmannaskapet mellan region och kommun försämrar samordningen och tillgången till läkare. En skillnad mellan Sverige och övriga nordiska länder är att där är alla primärvårdsinsatser som ges på vård- och omsorgsboenden, inklusive läkarinsatser, ett kommunalt ansvar. Det kan också noteras att Norge och Danmark har infört sys- tem med kommunal respektive regional läkarjour för att hantera be- hovet av medicinska bedömningar på jourtid.

I Danmark pågår sedan 2016 även ett projekt där ansvaret för läkar- insatserna i särskilt boende flyttas från patientens egen fasta läkare till en läkare som i stället är knuten till boendet där patienten vistas. Re- formarbetet är pågående men 2019 hade en tredjedel av landets kom- muner infört ett system med boendeanknutna läkare. Utvärderingar talar för att en fast boendeläkare underlättade kommunikationen mel- lan läkaren och boendets personal.

I Norge har man sedan 2001 ett system med fast läkarkontakt i en primärvård som i grunden tillhör den kommunala hälso- och sjuk- vården. Det är kommunerna som ansvarar för att det finns avtal med tillräckligt många läkare för att täcka invånarnas behov. De fasta läk- arna har det medicinska ansvaret för personer med äldreomsorg i eget boende, och enligt sina avtal med kommunen ska dessa läkare göra hembesök vid behov.

En annan uppmärksammad reform i Norge är systemet med lege- vakt där primärvården ansvarar för att det finns läkare som kan bedöma och behandla akuta tillstånd utanför ordinarie öppettider. För att komma till sjukhusets akutmottagning krävs det normalt en remiss från legevakten. Systemet är utformat med en central kontaktpunkt, den som är i behov av vård behöver således inte själv ta reda på vilken legevakt som man tillhör.13

13SOU 2016:2 s. 391–392.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

3.2Principerna för läkarmedverkan – Ädelreformen

Den nuvarande fördelningen av ansvaret för hälso- och sjukvård mel- lan kommuner och regioner etablerades i samband med Ädelreformens införande i början av 1990-talet.14 Reformen innebar att kommunerna tog över det samlade ansvaret för service och vård till äldre och per- soner med funktionsnedsättning. Målet var att stärka de äldres möjlig- heter att kunna bo kvar hemma och få hjälp av hemtjänst och hemsjuk- vård i hemmet i större utsträckning.15 Genom reformen lades grunden för dagens kommunala hälso- och sjukvård och dess förhållande till den regionala hälso- och sjukvården. I dag är således ansvaret för den samlade hälso- och sjukvården delat mellan kommun och region.

Den ansvarsöverföring som Ädelreformen innebar hade dock ett viktigt undantag. Kommunernas skyldigheter omfattade inte läkarin- satser i patientnära kliniskt arbete. Sådan vård skulle i stället regionen fortsätta att ansvara för. I förarbetena angavs motiveringen att det var naturligt att läkarinsatserna hölls samman inom den regionala primär- vården.16 Det kan noteras att det av Socialutskottets betänkande fram- gick att ansvarsfördelningen mellan region och kommun inte skulle betraktas som en slutgiltig lösning och att det på sikt var angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård.17

Den grundläggande ansvarsuppdelningen mellan kommun och re- gion har inte ändrats sedan Ädelreformen genomfördes. I dag framgår ansvarsuppdelningen huvudsakligen av regler i 12 kap. hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30). Rent praktiskt innebär denna uppdelning att kommunerna inom sina hälso- och sjukvårdsverksamheter ska få be- hoven av läkarinsatser tillgodosedda av regionerna genom läkarmed- verkan.

14Namnet Ädelreformen kommer av att reformen föreslogs av Äldredelegationen (Ä-DEL).

15SOU 2020:80 s. 57 f.

16Prop. 1990/91:14 s. 57 f.

17Bet 1990/91:SoU9, rskr 1990/91:97, Ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

3.2.1Gällande rätt avseende läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

På hälso- och sjukvårdens område är ansvaret delat mellan region och kommun. Regionen har det grundläggande ansvaret för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen, detta framgår av 8 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL.

Kommunens ansvar som huvudman är avgränsat till vissa specifikt utpekade grupper. Enligt 12 kap. 1 § HSL ska varje kommun således erbjuda en god hälso- och sjukvård i:

•särskilda boendeformer för äldre människor som behöver särskilt stöd

•bostäder med särskild service för personer med funktionsnedsätt- ning

•motsvarande boendeformer som ovan även om de bedrivs enskilt, samt i

•sådan dagverksamhet som avses i socialtjänstlagen.

Därutöver får kommunen enligt 12 kap. 2 § HSL även erbjuda den som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i ordinärt boende (hemsjuk- vård) samt i biståndsbedömt trygghetsboende. Vad särskilt gäller hem- sjukvård framgår det av 14 kap. 1 § HSL att regionen får överlåta skyl- digheten att erbjuda denna typ av vård till en kommun, om man är överens om det. I dagsläget har hemsjukvården överlåtits till samtliga kommuner utom i Region Stockholm.

I vår utredning använder vi begreppet kommunal hälso- och sjuk- vård. Med detta begrepp avser vi den del av hälso- och sjukvården som ankommer på kommunerna enligt reglerna i 12 kap. 1–2 §§ HSL, inklusive hemsjukvården.

Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård har ett viktigt undan- tag. Av 12 kap. 3 § HSL framgår således att kommunens ansvar enligt 12 kap. 1–2 §§ HSL inte avser sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. I 14 kap. 1 § HSL noteras samtidigt att inte heller kommunal hemsjukvård får avse sådan vård som ges av läkare.

Reglerna i 12 kap. HSL har senare kompletterats med vissa för- tydliganden som i dag återfinns i 16 kap. HSL.18 Dessa förtydligande

18Prop. 2005/06:115 s. 12.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

regler infördes efter att man sett brister i tillgängligheten till läkare för personer som inte själva kan uppsöka vård.19

Av 16 kap. 1 § HSL framgår således att regionen ska avsätta de läkar- resurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i kommunala verksamheter. Det finns även ett krav på att regionen ska sluta avtal med kommunerna om omfattningen av och for- merna för läkarmedverkan. Slutligen klargörs att om regionen inte upp- fyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare, har kom- munen rätt att på egen hand anlita läkare på regionens bekostnad.

Sammantaget innebär detta att det grundläggande ansvaret för läkar- insatser i den samlade hälso- och sjukvården ligger på regionerna.

3.2.2Kort om den rättsliga regleringen av kommuner och regioner

Sverige är indelat i kommuner och regioner där regionerna normalt om- fattar samma område som ett län.20 Förvaltningsnivåerna kommun respektive region behandlas ur lagstiftningshänseende på samma nivå, båda omfattas således av reglerna i kommunallagen (2017:725). I äldre lagstiftning talades det om kommuner respektive landstingskommu- ner.21 På en och samma plats kan det således finnas dels en kommun, dels en region. Dessa har i sin tur ansvar för några av de mest centrala välfärdstjänsterna som hälso- och sjukvård, socialtjänst och utbildning. Det är obligatoriska uppgifter som ålagts kommuner och regioner ge- nom bestämmelser i lag. Kommuner och regioner agerar i många olika roller samtidigt, exempelvis som myndighetsutövare, arbetsgivare och marknadsaktörer.

För kommuner och regioner gäller ett antal grundläggande prin- ciper. Lokaliseringsprincipen innebär att kommuner och regioner själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknyt- ning till kommunens eller regionens område eller deras medlemmar. Samtidigt får kommuner och regioner inte ha hand om sådana ange- lägenheter som enbart staten, en annan kommun, en annan region eller någon annan ska ha hand om.22 Likställighetsprincipen innebär att kom- muner och regioner ska behandla sina medlemmar lika, om det inte

19Prop. 2005/06:115 s. 40 f.

201 kap. 1 § kommunallagen (2017:725).

211 kap. 1 § kommunallagen (1977:179).

222 kap. 1–2 § kommunallagen (2017:725).

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

finns sakliga skäl för något annat.23 För näringsverksamhet gäller att kommuner och regioner får driva sådan verksamhet, om den drivs utan vinstsyfte och syftar till att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster åt medlemmarna.24

Lokaliseringsprincipens betydelse

Lokaliseringsprincipen är i många fall avgörande för vad kommuner och regioner får lov att göra. Det kan noteras att man skiljer på kom- mun och region på så sätt att en kommun inte får göra det som an- kommer på en region och vice versa. Möjligheten till undantag från lokaliseringsprincipen är mycket begränsad.25

I dag finns ett mindre antal undantag reglerade i lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. Ett undantag som kan noteras är undantaget för sjuktransporter.26 Det undantaget tillkom på grund av den kompetenskonflikt som finns mellan region och kommun på området för sjuktransporter och räddningstjänst. Det är kommunen som är ansvarig för räddningstjänsten.27 Sjuktransporterna är i stället en del av hälso- och sjukvården, för vilken regionerna ansvarar.28 Trots detta har kommunerna traditionellt varit utförare av sjuktransporter genom att dessa samorganiserats med räddningstjänsten. När frågan blev aktuell för rättslig prövning kom Högsta förvaltningsdomstolen fram till att det inte låg inom kommunernas kompetens att ta hand om driften av sjuktransporter för regionernas räkning.29 Det därefter in- förda undantaget motiverades huvudsakligen med att kommunerna haft en lång tradition av att ansvara för driften av sjuktransporter samt att det fanns ett stort behov av fortsatt samverkan mellan kommun och region på området.30

232 kap. 3 § kommunallagen (2017:725).

242 kap. 7 § kommunallagen (2017:725).

25Prop. 2008/09:21 s. 24 f.

263 kap. 2 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.

277 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor.

282 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

29RÅ 2003 ref. 98.

30Prop. 2004/05:17 s. 13 f.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Det kommunala självstyret

Självstyre är en stark grundläggande princip på det kommunalrätts- liga området. Principen är inskriven i regeringsformen och innebär att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund.31 Inskränkningar av den kommunala självstyrelsen är visserligen möjliga men bör inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som för- anlett inskränkningen.32 Det måste alltså undersökas om det ändamål som regleringen avser att tillgodose kan uppnås på ett mindre ingripande sätt. Om olika möjligheter finns för att nå samma mål bör riksdagen med hänsyn till den kommunala självstyrelsen välja den reglering som utgör minst inskränkning i den kommunala självbestämmanderätten.33

Finansieringsprincipen

En grundprincip för statens styrning av kommuner och regioner är finansieringsprincipen. Principen innebär att kommunerna inte ska åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter. Principen omfattar statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten. Fri- villig verksamhet omfattas som huvudregel inte av principen. Principen är i formell mening ingen lag, men tillämpas i praktiken sedan 1993.34

3.2.3En kommun får inte lov att anställa läkare för patientnära kliniskt arbete

Utredningens bedömning: Det är i dag inte tillåtet för en kom- mun att anställa, anlita eller i övrigt finansiera läkare som arbetar i patientnära kliniskt arbete. Detta oavsett om läkaren ska arbeta i kommunal eller regional hälso- och sjukvård.

311 kap. 1 § och 14 kap. 2 och 3 §§ regeringsformen.

3214 kap. 3 § regeringsformen.

33Prop. 2009/10:80 s. 212.

34Prop. 1993/94:150, bilaga 7 s. 30 f.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Skälen för utredningens bedömning

En grundläggande kommunalrättslig princip är att en kommun inte får ha hand om sådana angelägenheter som enbart staten, en annan kom- mun, en annan region eller någon annan ska ha hand om. Denna loka- liseringsprincip framgår av 2 kap. 2 § kommunallagen (2017:725).

Den etablerade tolkningen av reglerna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, tillsammans med principerna för Ädelreformen är att läkarvård i patientnära kliniskt arbete i grunden är något som endast ankommer på regionerna att utföra.35 Således skulle det strida mot loka- liseringsprincipen om en kommun skulle anställa läkare som arbetar patientnära. I litteraturen har det formulerats som att en kommun är förhindrad att inom ramen för regleringen i HSL anställa eller på något annat sätt i egen regi disponera över läkare som deltar i vården av en- skilda individer inom äldreomsorgen.36

Rättsfall

I sammanhanget är följande rättsfall intressant. Högsta förvaltnings- domstolens avgörande RÅ 1996 ref. 95 avser ett fall där kommunfull- mäktige i Falköpings kommun hade gett kommunstyrelsen i uppdrag att använda kommunala medel för att behålla en viss specialistläkare vid det lokala sjukhuset och därigenom säkra tillgången till titthåls- kirurgi på orten. Men beslutet kom att upphävas av Högsta förvalt- ningsdomstolen efter ett överklagande. I avgörandet lyfter domstolen fram kompetensreglerna i 2 kap. 2 § kommunallagen och uttalar att kommuner inte får ha hand om sådana angelägenheter som enbart ska handhas av en region. Domstolen lyfter vidare grunderna för Ädel- reformen och de ovan återgivna lagreglerna på området. Domstolens sammantagna bedömning var att beslutet om ekonomiskt stöd till en viss kirurgisk specialitet på det regionalt drivna sjukhuset föll utan- för den avgränsade del av hälso- och sjukvården som utgör kommu- nens ansvarsområde. Kommunen ansågs därmed ha överskridit sin kompetens varför beslutet upphävdes.

Även om rättsfallet inte direkt avser en fråga om att anställa eller finansiera läkare i patientnära kliniskt arbete i den kommunala hälso-

35Se exempelvis SOU 2000:114 s. 191–192.

36Se Sverna Arvill m.fl., Hälso- och sjukvårdslagen (1 nov 2023, JUNO), kommentaren till

12kap. 5 §.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

och sjukvården ligger utgången ändå i linje med den etablerade tolk- ningen att kommunerna är förhindrade att anställa läkare för patient- nära arbete.

Äldre lagstiftning

Det kan noteras att det i den äldre hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fanns en skrivelse om att regionernas ansvar för hälso- och sjukvård inte skulle utgöra hinder för någon annan att bedriva hälso- och sjuk- vård.37 Skrivelsen har ibland tolkats som att den skulle kunna ge stöd för att kommuner får lov att anställa läkare för patientnära kliniskt arbete.38 När den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) infördes 2017 överfördes inte skrivelsen från den gamla till den nya lagen. Reger- ingens motivering till detta var att bestämmelsen inte var nödvändig.39 Att bestämmelsen numera tagits bort har gjort den tidigare möjliga tolk- ningen om att kommunerna skulle kunna anställa läkare för patient- nära arbete inaktuell.

Sammantaget är vår bedömning att det i dag inte är tillåtet för en kommun att anställa läkare för patientnära kliniskt arbete till den egna kommunala hälso- och sjukvården.

Läkare som inte arbetar patientnära får anställas

Att kommunerna inte får lov att anställa läkare för patientnära kliniskt arbete innebär inte något generellt förbud för kommunerna att över- huvudtaget anställa professionen läkare i sig. Det är känt att det finns kommuner som har, eller har haft, läkare anställda i samordnande och strategiska roller. Exempelvis anställde Stockholms kommun en läkar- strateg i samband med coronapandemin. I dag finns det en läkarstrateg anställd inom Örebro kommun och utredningen känner till att Udde- valla och Trollhättans kommuner gemensamt har anställt en läkarstrateg under 2024, se även avsnitt 4.6.2.

373 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

38SOU 2000:114 s. 191–192.

39SOU 2013:44 s. 210 och Prop. 2016/17:43 s. 83.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

För elevhälsan gäller särskilda regler

Skolornas elevhälsa utgör ett undantag där kommunerna får lov att an- ställa läkare som arbetar i patientnära kliniskt arbete. Att elevhälsan är nära knuten till skolverksamheten har en lång tradition. De första skolläkarna anställdes redan på 1800-talet.40 När skolorna blev en kom- munal angelägenhet kom således även skolläkarna att bli en del av det kommunala uppdraget. Den rättsliga grunden för kommunernas ansvar för elevhälsan framgår i dag av 2 kap. 25 § skollagen (2010:800).41 En- ligt skollagen omfattar elevhälsan medicinska, psykologiska, psyko- sociala och specialpedagogiska insatser. För dessa insatser ska det finnas tillgång till bland annat skolläkare, skolsköterska, psykolog och kura- tor. Även om elevhälsan främst ska vara förebyggande och hälso- främjande ska man vid behov samverka med hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Av 23 kap. 25 § skollagen framgår att kommunerna kan överlåta stora delar av elevhälsan till en annan kommun eller till en region. Dessa regler innebär även att elevhälsan kan bedrivas på entreprenad.

Att kommunerna får lov att anställa läkare för patientnära arbete inom elevhälsan är alltså i grunden en effekt av skollagens regler. Men reglerna i skollagen innebär inte något medgivande för kommunerna att anställa läkare för patientnära arbete i den kommunala hälso- och sjukvård som regleras i HSL.

Specialfallet Gotland

Avslutningsvis noterar vi att Gotland utgör en så kallat regionfri kom- mun. Inom denna organisation finns det inget hinder mot att anställa läkare. De gotländska läkarna tillhör i formell mening organisationens hälso- och sjukvårdsförvaltning.42

40SOU 2000:19 s. 230 f.

41Se även Prop. 2009/10:165 s. 274 f.

42Se Sverna Arvill m.fl., Hälso- och sjukvårdslagen (1 nov 2023, JUNO), kommentaren till

1kap. 5 §

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

3.3Läkarmedverkan i tidigare statliga utredningar

Frågan om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården uppmärksammades ganska snart efter införandet av Ädelreformen. Ge- nom åren har frågan om ansvarsfördelningen mellan kommun och region återkommande varit föremål för utredningar och förslag. Utred- ningarnas slutsats i sak har varierat. En återkommande bedömning är att kommunerna visserligen upplever brister i läkarmedverkan, men samtidigt antas en förändrad ansvarsfördelning kunna leda till oklara ansvarsförhållanden mellan kommuner och regioner.

Nedan återges sammanfattningar av de statliga utredningar som efter Ädelreformens införande har berört frågan om formerna och vill- koren för läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården.

3.3.1SOU 2000:114 – Samverkansutredningen

Efter Ädelreformens genomförande uppmärksammades ganska om- gående brister i de medicinska insatserna inom den kommunala hälso- och sjukvården varför en utredning fick i uppdrag att analysera brister i samverkan mellan region och kommun.43 Utredningen tog namnet Samverkansutredningen (SOU 2000:114) och lämnade år 2000 bland annat förslag om att göra det möjligt för kommunerna att anställa egna läkare.44

Ja till kommunala läkare

Utredningen konstaterade att det efter Ädelreformens genomförande fanns en samstämmig bild av ett behov av ökade läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården.45 Utredningen ansåg att det var orimligt att kommunerna i praktiken var förhindrade att på eget ini- tiativ genomföra förbättringar inom den egna verksamheten. En kom- mun som önskar lägga ytterligare resurser på sin hälso- och sjukvård borde därför få lov att göra det. Utredningen bedömde att riskerna för otydlig ansvarsfördelning inte borde överdramatiseras. I stället såg utredningen framför sig att kommunerna i första hand skulle utnyttja möjligheten att exempelvis anställa läkare på timmar för att komplet-

43SOU 2000:114 s. 43 f.

44SOU 2000:114 s. 191 f.

45SOU 2000:114 s. 193.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

tera tryggheten och undvika onödiga akutinläggningar.46 Anställning- arna skulle ske i samråd med regionerna och man såg framför sig att läkarna skulle kunna ges fortbildning genom regionernas försorg. Möj- ligheten för en kommun att anställa läkare skulle vara frivillig och ske på kommunens egen bekostnad.47 I dessa delar lämnade utredningen även konkreta lagförslag.48

Utredningen berörde även frågor om kommuner och regioner borde få lov att bedriva vård- och omsorg på entreprenad åt varandra och om det borde införas en generell möjlighet att efter överenskommelse överlåta huvudmannaskap mellan kommun och region. I båda fallen bedömde utredningen att sådana möjligheter inte borde införas.49 En annan aspekt som berördes i utredningen var frågan om sekretess och gemensamma journaler mellan kommun och region. På dessa områ- den lämnade utredningen inga förslag.50

Utredningens förslag om att kommunerna skulle få möjlighet att anställa läkare kom aldrig att genomföras.51

3.3.2SOU 2004:68 – Sammanhållen hemvård

Tio år efter Ädelreformen utsåg regeringen en särskild utredare för att göra en ny översyn av vården och omsorgen av de äldre. Betänkandet gavs namnet Sammanhållen hemvård. Med begreppet hemvård avsåg utredningen de integrerade sociala och medicinska insatser inklusive rehabilitering och hjälpmedel som den enskilde behöver i sitt boende. I hemvården skulle även dagverksamhet och korttidsplatser ingå.52 Utredningen fokuserade på hur hemvården borde organiseras, men även på frågan om samverkan mellan kommun och region. Utred- ningens huvudförslag var att ansvaret för hemvården borde ligga på kommunerna, undantaget läkarinsatser. Utredningens slutsatser utgör bland annat grunden för de regler om samverkan som i dag återfinns i 16 kap. HSL.53

46SOU 2000:114 s. 197.

47SOU 2000:114 s. 199.

48SOU 2000:114 s. 37 f.

49SOU 2000:114 s. 201 f. och 221 f.

50SOU 2000:114 s. 235 f. och 253 f.

51Prop. 2002/03:20 s. 37 f.

52SOU 2004:68 s. 9.

53Se även Prop. 2005/06:115.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Nej till kommunala läkare

När det gäller läkarmedverkan gjorde utredningen en annan bedöm- ning än den som gjordes i SOU 2000:114. Utredningen ansåg att det inte borde införas en möjlighet för kommuner att anställa läkare. Ut- redningens motivering kan sammanfattas med att man ansåg att ansvars- fördelningen mellan kommuner och regioner skulle bli oklar. Vidare menade utredningen att redan existerande rekryteringsproblem ris- kerade att förvärras ytterligare, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kommuner bedömdes det inte heller finnas underlag för en läkare som enbart arbetar med hemvård och att en sådan organisation skulle kunna bli sårbar.54

Förstärkta regler om samverkan

När det gäller samverkan mellan kommun och region ansåg utred- ningen att ett skriftligt avtal skulle reglera omfattningen av, och inne- hållet i, läkarinsatserna. Utredningen förutsåg att avtalet skulle vara konkret utformat och bland annat precisera omfattningen av läkarmed- verkan i tid liksom formerna för insatserna. Vidare skulle avtalen upp- dateras årligen. För det fall att regionerna inte skötte sitt åtagande före- slogs att kommunerna skulle få lov att på regionens bekostnad själva köpa in en läkare.55 Det kan i detta sammanhang noteras att varken ut- redningen i sig eller den efterföljande propositionen beskriver närmare eller mer utförligt om hur ett sådant inköp av läkare skulle gå till i praktiken.56

För att samarbetet mellan kommunen och regionen skulle fungera så bra som möjligt uppmärksammade utredningen även behovet av gemensamma journaler. Därför förordade utredningen att det vid en kommande översyn av reglerna om journalföring borde övervägas att införas en gemensam vård- och omsorgsjournal.57

Förslagen om ett krav på skriftligt avtal mellan region och kommun, liksom reglerna som gör det möjligt för kommunerna att själva köpa in läkare vid brister i läkarmedverkan, kom senare att genomföras och återfinns i dag i 16 kap. HSL.

54SOU 2004:68 s. 61–62.

55SOU 2004:68 s. 84.

56Prop. 2005/06:115 s. 40 f.och 178 f.

57SOU 2004:68 s. 87 f.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

3.3.3SOU 2011:55 – Kommunaliserad hemsjukvård

Regeringen tillsatte sommaren 2010 utredningen En nationell samord- nare för hemsjukvård (SOU 2011:55) i syfte att stödja en frivillig pro- cess att föra över ansvaret för hemsjukvården från region till kommun. Processen att föra över ansvaret hade inletts efter de regeländringar som genomfördes efter utredningen SOU 2004:68, men behövde nu stimuleras vidare. Av direktiven framgick även att frågan om kommu- nerna skulle ges möjlighet att anställa läkare skulle utredas.58

Nej till kommunala läkare

Vad gäller frågan om läkarmedverkan och kommunala läkare bedömde utredningen att kommunerna inte borde ges någon befogenhet att an- ställa egna läkare.59 Ett huvudsakligt argument för denna bedömning var att ansvarsfördelningen mellan kommun och region skulle bli oklar. En annan motivering var att man såg oklarheter och regelkonflikter relaterade till patienternas rätt att själva göra vårdval.60 Vidare hade ingen intervjuad representant från vare sig kommun eller region ansett att kommunala läkare skulle vara en lösning på problemet med otill- räcklig medicinsk kompetens och brister i läkarmedverkan. Slutligen lyfte utredningen att kommunala läkare skulle riskera att förvärra rek- ryteringsproblemen, särskilt i glesbygd och på mindre orter. Samman- taget menade utredningen att kommunala läkare bara kunde bli aktu- ellt om man samtidigt överförde huvudmannaskapet för primärvården från regionerna till kommunerna.61

3.3.4SOU 2015:20 – Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård

En återkommande fråga i samverkan mellan region och kommun har varit förekomsten av långa utskrivningstider i samband med att pati- enter skrivs ut från slutenvård till kommunal hälso- och sjukvård. Ut- redningen Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) gav i första hand förslag om hur kommunernas betalningsansvar för

58SOU 2011:55 s. 11.

59SOU 2011:55 s. 80 f.

60SOU 2011:55 s. 82 f.

61SOU 2011:55 s. 82.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

utskrivningsklara patienter borde utformas i framtiden. Utredningen berör även betydelsen av en fungerande läkarmedverkan även om några konkreta lagförslag på området inte lämnades.62

3.3.5SOU 2016:2 – Effektiv vård

Utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) hade i uppdrag att analy- sera hur hälso- och sjukvården kan använda sina resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Utredningen lämnade ett stort antal förslag på detta område.

Ja till kommunala läkare

När det gäller läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård före- slog utredningen att kommunerna skulle ges möjlighet att få överta regionernas ansvar för läkarinsatser, om parterna var överens om det.63 I denna del anfördes framför allt att tidigare utredningar inte låtit patienternas behov av god vård få ett tillräckligt genomslag och att oron för oklara ansvarsförhållanden varit större än oron för att pati- enterna skulle få en dåligt sammanhållen vård.64 För att ansvarsfördel- ningen inte skulle bli otydlig föreslog utredningen att en överföring av läkarinsatser från region till kommun bara skulle kunna bli aktuellt om parterna var överens om detta. På så vis skulle inte heller paral- lella organisationer uppstå. Vad gäller det förväntade intresset för att ta över ansvaret för läkarinsatserna ansåg utredningen att detta sanno- likt var ytterst marginellt. Samtidigt ansåg utredningen att förbudet för kommuner att anställa läkare i patientnära kliniskt arbete var onödigt.65 Utredningen lämnade konkreta lagförslag med innebörden att kom- munerna skulle kunna ta över ansvaret för läkarmedverkan efter över- enskommelse.66 Dessa förslag har dock inte genomförts.

62SOU 2015:20 s. 107 f. och 157 f.

63SOU 2016:2 s. 459 f.

64SOU 2016:2 s. 461.

65SOU 2016:2 s. 462.

66SOU 2016:2 s. 45 f. och 628 f.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Övriga förslag

Bland de många övriga förslag som utredningen lämnade finns det an- ledning att uppmärksamma att utredningen samtidigt lämnade för- slag på en relativt omfattande omorganisering av primärvården. Utred- ningen föreslog att primärvården skulle förstärkas och tydligt bli patienternas huvudsakliga första vårdkontakt.67 Bland annat föreslogs att primärvården skulle få ett särskilt akutuppdrag och att det därmed skulle krävas primärvårdsremiss till sjukhusens akutmottagningar.68 Vidare föreslogs att primärvården organisatoriskt skulle delas in i en allmän del och en separat del riktad särskilt mot äldre med omfat- tande vårdbehov. Den riktade primärvården skulle undantas från det obligatoriska vårdvalet i syfte att skapa en mer sammanhållen insats för patienterna med de allra största behoven.69 Vi noterar att förslaget om att göra det möjligt för kommunerna att ta över ansvaret för läkar- insatser från regionerna byggde på att det var den organisatoriskt sepa- rerade riktade primärvården som kommunerna skulle få lov att ta över från regionerna.

Förslagen från utredningen har inte genomförts. Det kan noteras att arbetet med en proposition om en ny hälso- och sjukvårdslag var långt framskridet när utredningen överlämnade sina förslag.70

3.3.6SOU 2020:19 – God och nära vård

Eftersom utredningen SOU 2016:2 lämnade många nya förslag be- dömdes att dessa behövde följas upp på ett strukturerat sätt. Därför tillsattes utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2020:19) som kom att lämna flera delbetänkanden.

Nej till kommunala läkare

Vad gäller läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård gjorde utredningen bedömningen att en generell möjlighet för kommuner att överta ansvaret för läkarvård inte borde införas. Den huvudsakliga grunden för denna bedömning var att utredningen i sina samtal med

67SOU 2016:2 s. 384 f.

68SOU 2016:2 s. 390 f.

69SOU 2016:2 s. 394.

70Prop. 2016/17:43 s. 77.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

kommunerna inte stött på något fall där kommunerna utnyttjat sin be- fintliga lagstadgade möjlighet att anlita läkare på regionens bekostnad, samtidigt som ingen kommun uttryckt något önskemål om att tydli- gare få möjlighet att själva anställa läkare eller överta ansvaret för läkar- medverkan. I stället hänvisade utredningen till att ett tidigare förslag om att patienter ska ges möjlighet till en fast läkarkontakt i primär- vården var under beredning i Regeringskansliet.71

3.3.7SOU 2020:80 – Äldreomsorgen under pandemin

Med anledning av coronapandemin tillsattes Coronakommissionen (SOU 2020:80) sommaren 2020 med uppdraget att utvärdera reger- ingens, myndigheternas, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av covid-19. Kommissionen såg brister fram- för allt relaterat till äldreomsorgen och lämnade därför flera olika förslag på konkreta åtgärder. Bland annat uppmärksammades behovet av en patientcentrerad sammanhållen journalföring mellan regional och kom- munal hälso- och sjukvård.72 Vidare ansåg utredningen att den medi- cinska kompetensnivån generellt behövde höjas inom kommunerna genom till exempel utbildningskrav och krav på tillgång till sjukskö- terska dygnet runt.73 Kommissionen ansåg också att det var oacceptabelt att läkarbedömningar gjorts på distans även i situationer då läkaren saknat tidigare kännedom om patienten. Kommissionen ansåg vidare att ett beslut om övergång till palliativ vård i livets slutskede i regel inte borde fattas på distans.74

Ja till kommunala läkare

Vad gäller läkarmedverkan ansåg kommissionen att kommunerna borde ges möjlighet att anställa egna läkare för patientnära kliniskt arbete.75 Kommissionen uppmärksammade att den svenska uppdelningen av ansvaret för läkarinsatser saknar motsvarighet i de nordiska grann- länderna. Man pekade vidare på att även Folkhälsomyndigheten an- sett att det borde övervägas om inte kommunerna skulle kunna anställa

71SOU 2020:19 s. 152.

72SOU 2020:80 s. 246 f.

73SOU 2020:80 s. 250 f.

74SOU 2020:80 s. 273 f.

75SOU 2020:80 s. 259 f.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

egna läkare. Sammantaget ansåg kommissionen att den svenska ansvars- uppdelningen inte framstår som en lämplig lösning. Kommunerna be- höver därför ges möjlighet att anställa läkare även om huvudansvaret för läkarinsatserna fortsatt ska ligga på regionerna. Något konkret lagförslag i saken lämnades dock inte.

3.3.8SOU 2022:41 – Nästa steg

Hösten 2020 tillsattes Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (SOU 2022:41) med uppdraget att föreslå en särskild äldreomsorgslag. Utredningen skulle även lämna förslag på hur den medicinska kompetensen kunde stärkas inom äldre- omsorgen, både på verksamhets- och ledningsnivå. Utredningen fick även ett uppdrag att överväga och ta ställning till om det fanns behov av och var ändamålsenligt att ge kommuner möjlighet att utföra läkar- insatser och, om det fanns ett sådant behov, lämna de förslag som krävdes för att reglera en sådan ordning.76

Läkarmedverkan

Vad gäller läkarmedverkan konstaterade utredningen att regionerna brustit i sitt ansvar för läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjuk- vården.77 Det råder generellt brist på läkare med geriatrisk kompetens och det är svårt att rekrytera erfarna medarbetare, särskilt i glesbygds- områden. Utredningen bedömde att avtalen om läkarmedverkan mel- lan regioner och kommuner lämnar ett för stort utrymme för tolkning och utformning av uppdragets utförande.78 Läkarmedverkan är oftast förlagd till dagtid på vardagar och det kan vara otydligt hur den kom- munala sjuksköterskan ska komma i kontakt med läkaren utanför dessa tider.79 I praktiken utnyttjar inte kommunerna den lagstadgade möjligheten att själva anlita läkare på regionens bekostnad.80

76Dir. 2020:142.

77SOU 2022:41 s. 359 f.

78SOU 2022:41 s. 362 f.

79SOU 2022:41 s. 366.

80SOU 2022:41 s. 366 f.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Nej till kommunala läkare

Trots de många utmaningar som noterats gällande läkarmedverkan bedömde utredningen att kommunernas möjlighet att själva anställa läkare och utföra läkarinsatser inte borde ändras.81 Utredningen ansåg att en sådan ordning inte skulle vara ändamålsenlig. Om kommunerna ändå skulle ges utökade befogenheter ansåg utredningen att huvud- mannaskapet borde ändras i grunden. Utredningens lösning blev i stäl- let att föreslå att den nationella styrningen av läkarmedverkan i sin befintliga form borde förtydligas.

Tre prövade modeller för kommunala läkare

För att komma fram till sin bedömning prövade utredningen tre olika modeller för hur kommunerna skulle kunna ta ett utökat ansvar för läkarinsatser.82 Följande modeller övervägdes:

•En möjlighet att anställa läkare på egen bekostnad.

•En möjlighet att ta hela vårdgivaransvaret för läkarinsatser för pati- enter i kommunal primärvård.

•En möjlighet att ta över huvudansvaret för läkarinsatser på primär- vårdsnivå.

När det gäller möjligheten att anställa läkare på egen bekostnad note- rade utredningen att det inte kommit fram något intresse från kom- munerna för en sådan lösning. Utredningen såg risker för otydlighet i ansvarsfördelningen och att kommuner skulle få kompensera för brister hos regionerna utan att få någon ersättning för det.83

När det gäller alternativet att ta över hela vårdgivaransvaret för läkar- insatser för de patienter som är inskrivna i kommunal primärvård såg utredningen hinder i förhållande till reglerna om offentlig upphandling. För att undvika sådana hinder skulle kommunerna behöva erbjuda läkartjänster på primärvårdsnivå till hela befolkningen, vilket utred- ningen inte bedömer vara aktuellt.84

81SOU 2022:41 s. 368 f.

82SOU 2022:41 s. 371 f.

83SOU 2022:41 s. 371–372.

84SOU 2022:41 s. 372–373.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Det sista alternativet skulle innebära en möjlighet, men ingen skyl- dighet, att ta över ansvaret för läkarinsatser på primärvårdsnivå på ett motsvarande sätt som redan gäller för primärvård i ordinärt boende (hemsjukvård). Praktiskt taget samtliga kommuner i Sverige har i dag tagit över ansvaret för hemsjukvården på detta sätt.

Utredningen bedömde att detta skulle vara den mest ändamålsenliga lösningen av de tre olika alternativen. Samtidigt bedömde man att alter- nativet förutsätter förändringar i huvudmannaskapet. Men att ändra i huvudmannaskapet skulle enligt utredningen i sin tur innebära stora utmaningar. Utredningen ansåg att särskilt de mindre kommunerna sannolikt inte skulle ha förutsättningar för att kunna bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet med läkarinsatser på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt. En sådan ordning skulle också innebära att kom- muner och regioner konkurrerade om samma personal. Utredningen bedömde att en kommunal läkare skulle bli relativt ensam i sin pro- fession och systemet skulle vara sårbart vid sjukdom eller semester. Det finns inte heller ekonomiska möjligheter för kommunerna att hålla sig med en överkapacitet av läkare. Även med en kommunal läkare skulle det fortsatt finnas stora krav på samverkan och samordning mel- lan kommun och region. Sammantaget ansåg utredningen att det mest ändamålsenliga vore att kommuner och regioner i stället fortsatte att samverka inom ramen för befintligt regelverk.85

Övriga förslag

Vid sidan om utredningens bedömning när det gäller läkarmedverkan lämnades även flera andra förslag med syftet att stärka primärvården i kommunerna. Flera av dessa förslag berör direkt eller indirekt formerna för läkarmedverkan.

Det borde vara möjligt att få en medicinsk bedömning av sjuksköterska respektive läkare dygnet runt

Utredningen konstaterade att patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården har vårdbehov dygnet runt och att det är de kommu- nala sjuksköterskorna som i praktiken har det samordnande ansvaret för de medicinska insatserna. Utredningen bedömde att det är rimligt

85SOU 2022:41 s. 373–378.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

att det ska finnas en struktur som möjliggör att alla patienter som är inskrivna i den kommunala primärvården vid behov kan få en medi- cinsk bedömning av en sjuksköterska dygnet runt. En reglering för detta borde därför införas i hälso- och sjukvårdslagen. Det handlar inte om att varje enskilt boende ska ha egna sjuksköterskor dygnet runt. I stället handlar det om att det ska finnas en praktisk möjlighet för sjuksköterskor att vid behov inställa sig fysiskt även på kvällar, helger och nätter. Digital teknik skulle också kunna användas.86

Även om de flesta läkarinsatserna kan lösas på dagtid bedömde ut- redningen vidare att det på samma sätt som för sjuksköterskor finns ett behov av tillgång till läkare för medicinsk bedömning dygnet runt. Utredningen ansåg att det inte var acceptabelt att regionerna hänvisar till ett växelnummer eller till sjukhusens akutmottagningar under jour- tid. På samma sätt som för sjuksköterskorna kan dock den praktiska organisationen av läkartillgången lösas på olika sätt, inklusive digitala lösningar. Det centrala är att den kommunala hälso- och sjukvården behöver en praktisk möjlighet att få en läkarbedömning dygnet runt.87

Stärkt styrning av avtalen om läkarmedverkan

Utredningen menade vidare att de övergripande avtalen om läkarmed- verkan mellan kommun och region lämnar ett för stort utrymme för tolkningar. Därför föreslog utredningen att det i hälso- och sjukvårds- lagen borde införas grundläggande krav på läkarinsatserna i den kom- munala hälso- och sjukvården. Utredningen föreslog att ett sådant grundläggande krav var att regionen skulle säkerställa att enskilda som är inskrivna i den kommunala primärvården ges möjlighet att lista sig hos en viss vårdgivare som ansvarar för läkarinsatserna där patienten är inskriven, både i särskilt och i ordinarie boende, och där få en fast läkarkontakt.88 Vidare föreslog utredningen att regionen ska säker- ställa att en sådan särskild vårdgivare har fasta läkarkontakter, som kan vara tillgängliga för planerad och oplanerad medicinsk bedömning och behandling, planering, samordning av patientens vård, handledning och viss fortbildning av kommunens hälso- och sjukvårdspersonal.89 En fast läkarkontakt till en patient som är inskriven i kommunens primär-

86SOU 2022:41 s. 398 f.

87SOU 2022:41 s. 442 f.

88SOU 2022:41 s. 430 f.

89SOU 2022:41 s. 436 f.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

vård ska ha i uppgift att delta i planeringen, samordningen och upp- följningen av patientens vård tillsammans med patientens fasta vård- kontakt, och i förekommande fall, andra berörda funktioner samt patienten och dennes närstående.90 Detta skulle gälla alla fasta läkar- kontakter, även de som inte finns hos vårdgivare med särskilt utpekat uppdrag.

Gemensam plan för primärvården

Utredningen bedömde att det borde införas ett förtydligande krav på att region och kommun ska samverka med varandra vid planering och utveckling av sjukvården. Det borde, enligt utredningen, upprättas en gemensam plan som anger formerna för och utvecklingen av primär- vården. Planen borde dessutom följas upp varje år.91

En reglerad ledningsstruktur

Avslutningsvis lämnar utredningen flera olika förslag för att stärka den medicinska kompetensen även på ledningsnivå. Det handlar bland annat om en stärkt roll för verksamhetschefen.92 Vidare föreslår utred- ningen att det i kommunerna ska införas ett krav på en kommunalt ledningsansvarig för primärvård. Normalt ska denna position innehas av en sjuksköterska eller en läkare.93 Till sist föreslog utredningen att det även på regionnivån borde finnas en regionalt ledningsansvarig för kommunal primärvård. På denna position föreställde sig utredningen normalt en läkare.94

3.3.9SOU 2023:94 – Förändring genom försök

I detta sammanhang finns det även anledning att uppmärksamma den nyligen slutförda utredningen Förändring genom försök (SOU 2023:94). Syftet med denna utredning är att kommuner och regioner genom

90SOU 2022:41 s. 440 f.

91SOU 2022:41 s. 385 f.

92SOU 2022:41 s. 454 f.

93SOU 2022:41 s. 468 f.

94SOU 2022:41 s. 479 f.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

olika former av försöksverksamhet ska få ökad kapacitet att hantera de samhällsutmaningar som de står inför.95

Svårt för kommuner och regioner att fullt ut samverka om vård på specialiserad nivå

Utredningen uppmärksammar att det är svårt att dra en exakt gräns mellan kommunernas respektive regionernas ansvar för den samlade hälso- och sjukvården.96 För primärvården gäller ett delat ansvar, men den specialiserade vården ankommer endast på regionerna. En grund- läggande kommunalrättslig princip är samtidigt att en kommun inte får utföra uppgifter som ankommer på andra.97 Därmed kan ett kom- petensproblem uppstå om regionen vill delegera uppgifter från regio- nens specialiserade vård till den kommunala hälso- och sjukvården, som alltså bara omfattar vård på primärvårdsnivå. Eftersom vården i dag utförs alltmer nära patienten och inte sällan i det egna hemmet, blir problemet mer framträdande med tiden.

Det görs olika tolkningar av hur långtgående utrymmet för sam- verkan är mellan kommuner och regioner när det gäller vård på speci- aliserad nivå.98 Den vanligaste formen av samverkan är avtalssamver- kan. Men även om parterna har ett samverkansavtal får kommunerna alltså inte utföra uppgifter som inte ankommer på dem. Avtalssam- verkan får således bara ske gällande uppgifter som alla samverkande parter har kompetens för. Detta innebär att avtalssamverkan inte är möjligt på flera områden.99

Försök med avtalssamverkan om vård på specialiserad nivå

Utredningen föreslår att det genom en särskild försökslag ska bli möj- ligt för kommuner och regioner att sluta avtal om samverkan även om sådan vård på specialiserad nivå som i dag inte ligger inom båda parternas kompetens. Utredningsförslaget baseras i grunden på ett förslag från Sveriges kommuner och regioner.100 Förslaget avser inte

95SOU 2023:94 s. 39.

96SOU 2023:94 s. 216.

972 kap. 2 § kommunallagen (2017:725).

98SOU 2023:94 s. 221–222.

99Prop. 2018/19:151 s. 29.

100SOU 2023 :94 s. 230.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

patientnära kliniska läkarinsatser, i den delen lämnas i stället ett kom- pletterande förslag som återges nedan.101

Bakgrunden till förslaget är att kommunerna i grunden arbetar när- mare patienternas hem än vad regionerna normalt gör. Det finns en växande grupp patienter i hemsjukvården med komplexa vårdbehov som inkluderar vård på specialiserad nivå. För dessa patienter är tan- ken att kommunernas hälso- och sjukvårdspersonal inom ramen för försöksverksamheten ska kunna utföra vissa åtgärder i hemsjukvården, även om insatsen är en del av den specialiserade vården. Det uppmärk- sammas att många regioner inte har någon sådan organisation som krävs för att kunna utföra hemsjukvård på specialiserad nivå i den utsträck- ning som behövs för att uppnå målen med en god och nära vård.102

Utredningsförslaget utgår från att regionerna ska kompensera kom- munerna ekonomiskt om ett försök inleds.103 En annan aspekt som upp- märksammas är att även om kommunerna ges kompetensen att utföra viss specialiserad vård måste gällande regler för upphandling beaktas.104

Försök med kommunalt huvudmannaskap för patientnära kliniska läkarinsatser

Vad gäller läkarmedverkan noterar utredningen att det tidigare genom- förts vissa försök med kommunal primärvård där ett antal kommuner prövade att ta över ansvaret även för patientnära kliniska läkarinsatser. Vad som är känt om dessa försök är att de inte påvisade några direkta effekter, varken positiva eller negativa.105

Utredningen konstaterar att frågan om formerna för läkarmed- verkan varit under diskussion under en lång tid och anser att tiden är mogen för ett nytt försök med ett förändrat huvudmannaskap. Men utredningen anser att ett eventuellt sådant förslag bättre kan han- teras genom den redan tillsatta Utredningen om stärkt medicinsk kom- petens i kommunal hälso- och sjukvård, det vill säga vår utredning.

Vidare anser försöksverksamhetsutredningen att direktivet till vår utredning om stärkt medicinsk kompetens inte hindrar ett förslag om försök där kommunerna får möjlighet att ta över huvudmannaskapet

101SOU 2023:94 s. 231 f.

102SOU 2023:94 s. 225–226 och 232.

103SOU 2023:94 s. 234.

104SOU 2023:94 s. 226–229 och 234–235.

105SOU 2023:94 s. 240 f. och lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal pri- märvård.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

även för patientnära läkarinsatser. Försöksverksamhetsutredningen ser framför sig att försöket praktiskt ska regleras genom avtal mellan region och kommun samt att detta avtal ska beröra frågor om till ex- empel ansvars- och kostnadsfördelning.106

3.3.10Sammanfattande intryck av tidigare utredningar

Sedan Ädelreformens genomförande på 1990-talet har formerna för läkarmedverkan utvärderats av åtminstone sju statliga utredningar. Tre av dessa utredningar har på olika sätt ansett att kommunerna borde ges någon form av möjlighet att i en eller annan form anställa egna läkare för patientnära kliniskt arbete. Fyra utredningar har i sin tur avfärdat att en sådan möjlighet borde införas. Sammantaget kan vi konstatera att frågan om hur läkarmedverkan ska organiseras är omdiskuterad och den har inte någon självklar lösning.

3.4Hur fungerar läkarmedverkan i dag?

Under utredningstiden har vi samtalat med ett brett urval av represen- tanter för de parter som i dag är verksamma inom den kommunala hälso- och sjukvården eller på annat sätt har koppling till frågan om läkarmedverkan. Vi har studerat rapporter, utredningar och uppsatser där frågan berörts. Syftet har varit att få en bild av hur läkarmedverkan i dag fungerar i praktiken. I detta avsnitt presenterar vi våra mest cen- trala observationer från dessa samtal.

3.4.1Erfarenheterna av läkarmedverkan visar på brister i samverkan mellan region och kommun

Det samlade intrycket från samtalen om dagens läkarmedverkan är blandat. Flera av de intervjuade kommunerna uppger att samarbetet med regionen i grund och botten fungerar relativt bra. I dessa kom- muner får patienterna väsentligen den läkarvård som de är i behov av och det finns ett etablerat och relativt välfungerande samarbete mellan kommunen och regionen om läkarmedverkan. Även om samarbetet i flera kommuner fungerar bra finns det ändå problem och hinder i den

106SOU 2023:94 s. 245–246.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

vardagliga verksamheten. En återkommande synpunkt är att vård- tyngden i den kommunala hälso- och sjukvården generellt har ökat de senaste åren. De inskrivna patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården har ofta mer allvarliga medicinska tillstånd än vad de typiskt sett hade för 10 eller 20 år sedan. Det innebär att alltmer avan- cerade insatser sköts i hemmet och därigenom av den kommunala hälso- och sjukvården.

En tendens som vi noterat i samtalen är att samarbetet mellan kom- mun och region verkar fungera något bättre i mindre eller mer glest befolkade regioner. En teori kan vara att samarbete är enklare i min- dre organisationer och i miljöer där det i praktiken inte finns något alternativ än att få till ett fungerande samarbete. De kommuner som beskriver ett fungerande samarbete har också ofta en mer tydlig arena för samverkan, exempelvis genom återkommande samarbetsmöten mel- lan kommun och region där företrädare för flera olika professioner både inom den kommunala och regionala vården finns representerade. En stor kommun som skiljer sig är Stockholms kommun där man generellt uppfattar att den egna vårdvalsmodellen för läkarinsatser i särskilda boenden i stort fungerar väl.

Alla kommuner har inte goda erfarenheter av samarbetet kring läkar- medverkan. Flera av de kommuner som vi talat med beskriver i stället en ständig dragkamp med regionen om resurserna för läkarmedverkan. De beskriver vidare en avsaknad av en fungerande arena för samver- kan. Till följd av detta uppstår i praktiken brister i läkarmedverkan.

En aspekt som uppmärksammas i flera av samtalen är frågan om vad som egentligen ska anses utgöra kommunal primärvård. Flera kom- muner upplever att gränserna löpande förskjuts och att vårdtyngden

iden kommunala hälso- och sjukvården därigenom ökar. Kommu- nerna upplever att regionerna ofta förväntar sig att kommunerna har kapacitet och är förberedda för att kunna ta emot patienter med för- hållandevis stora vårdbehov. Det kan exempelvis handla om patienter med behov av andningsstöd, trakeostomi eller svår diabetes. Samtidigt upplever kommunerna att de har svårt att i praktiken svara upp mot dessa förväntningar.

En annan problematik är att själva läkarinsatsen i sig har brister eller att viktiga uppgifter som egentligen faller på läkare inte blir ut- förda eller får utföras av någon annan. En brist som återkommande nämns är uteblivna brytpunktssamtal i livets slutskede.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Bristerna i läkarmedverkan förekommer löpande, men det är uppen- bart att situationen är särskilt problematisk utanför ordinarie arbets- tider. Rutinerna för läkarmedverkan under jourtid varierar över landet. Ibland finns det jourlösningar som är kopplade till patienternas ordi- narie vårdcentral. Det kan även finnas olika former av mobila team där läkare kan ingå. I praktiken är det ändå inte ovanligt att det saknas en egentlig jourläkarresurs som kan göra insatser i den kommunala hälso- och sjukvården. I dessa fall är regionens akutmottagning ofta det enda praktiska alternativet för en patient som behöver få en läkarbedömning under jourtid.

3.4.2Professionsföreträdarnas syn på läkarmedverkan

I våra samtal med professionsföreträdare som läkare och sjuksköterskor ges en delvis mer problematisk bild. Mer som regel än undantag an- ser professionsföreträdare att det är otydligt vilka krav som ställs på läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård. Det finns även en skillnad i hur läkarinsatser utförs för olika grupper inom den kommu- nala hälso- och sjukvården, exempelvis mellan äldreomsorg och LSS eller socialpsykiatri. För de två senare grupperna kan läkarinsatserna präglas av särskild otydlighet, inte minst eftersom detta är grupper som ofta har många olika vårdkontakter.

Professionsföreträdarna lyfter särskilt teamets betydelse för en god och säker vård. Det är viktigt att göra insatser med framförhållning så att det finns kända planer att agera utifrån både fortlöpande och vid akuta situationer. För att detta ska vara möjligt krävs tillräckligt med tid och tillgång till läkare. Detsamma gäller även för övriga yrkeskate- gorier så att trygga delegationer och handledning av omvårdnadsper- sonal kan bli möjlig. Professionsföreträdarna lyfter även fram goda exempel. Det uppmärksammas särskilt att användandet av digital tek- nik, ett gott samarbete och tydliga uppdrag kan vara viktiga vägar mot en bättre och mer välfungerande vård.

Sammanfattningsvis är ett genomgående tema i samtalen med pro- fessionsföreträdare att avsaknaden av tydlighet i uppdraget, tid för ge- nomförandet samt bristen på legitimerad personal påverkar insatserna i den kommunala hälso- och sjukvården negativt.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

3.4.3Patienternas upplevelser av läkarmedverkan

Socialstyrelsen genomför regelbundet studier av vad de äldre tycker om äldreomsorgen. Även om äldreomsorgen inte omfattar hela den kom- munala hälso- och sjukvården är det ändå av intresse hur denna grupp uppfattar att läkarmedverkan fungerar.

Socialstyrelsen har frågat äldre i särskilt boende hur lätt eller svårt de upplever att det är att vid behov få träffa läkare. 2013 uppgav 60 pro- cent att det var mycket eller ganska lätt att få träffa läkare, men där- efter har nöjdheten minskat löpande. 2022 svarade endast 45 procent att det var mycket eller ganska lätt att få träffa läkare.

Det är i sin tur stora skillnader i nöjdhet mellan olika kommuner. I den kommun som fick lägst resultat svarade endast 17 procent att det var mycket eller ganska lätt att få träffa läkare. I den kommun som fick högst resultat uppgav 79 procent att det var mycket eller ganska lätt att få träffa läkare. En total skillnad på 62 procentenheter mellan dessa olika kommuner. Samma undersökning har även tittat på hur lätt det upplevdes att få träffa en sjuksköterska. Även där noteras ett sjunkande resultat över tid, men sammantaget upplevs det ändå lättare att få träffa en sjuksköterska än en läkare. Under 2023 uppgav 72 pro- cent av de tillfrågade att det var mycket eller ganska lätt att få träffa en sjuksköterska. Vad gäller möjligheten att överhuvudtaget få kontakt med någon i boendets personal i allmänhet uppgav 80 procent av patienterna att det var mycket eller ganska lätt att vid behov få tag på personalen.107

3.4.4Brister i läkarmedverkan får negativa konsekvenser i flera led

När läkarmedverkan inte fungerar får det snabbt konsekvenser i flera led. För patienten kan väntan på medicinsk bedömning innebära obe- hag och osäkerhet, men mest allvarligt är att en utebliven eller för- senad medicinsk bedömning i sig kan innebär medicinska risker. För den kommunala sjuksköterskan och för övrig kommunal omsorgs- personal innebär fördröjd eller utebliven läkarkontakt ofta merarbete och medför otrygghet och stress i arbetet. Sjuksköterskor i kommu- nal verksamhet som vi talat med beskriver situationer där de ofrivilligt tvingas ta ett större medicinskt ansvar än vad deras utbildning egent-

107Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2023 – Resultat från undersökningen ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? s. 12–15.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

ligen medger. Det kan även uppstå etiskt svåra situationer när den kommunala sjuksköterskan blir ställd inför valet att vänta på läkare eller att i stället välja att skicka patienten till regionens akutmottagning. I en sådan situation är det ibland viktigare att en läkarbedömning blir utförd än vilken läkare som utför den.108 Om en patient skickas till akutmottagning innebär detta i sig en betydande arbetsbelastning för den regionala akutvården, samtidigt som vårdmiljön på akutmottag- ningen inte är optimal för äldre patienter med omfattande vårdbehov.

3.4.5Stora variationer i avtalen om läkarmedverkan

Alla regioner och kommuner har någon form av grundläggande avtal om läkarmedverkan och uppfyller därmed det formella lagkravet på att ha ett sådant avtal.109 Men villkoren i avtalen skiljer sig mellan de olika regionerna. Utredningen har gått igenom samtliga regionala grundavtal och kan konstatera att avtalens upplägg och innehåll vari- erar stort. Den vanligaste lösningen är att regionen slutit någon form av övergripande hemsjukvårdsavtal med samtliga kommuner i regionen. Till detta avtal finns det sedan en separat bilaga eller ett komplette- rande avtal som berör frågan om läkarmedverkan mer specifikt. Det är även vanligt med andra former av kompletterande riktlinjer, vägled- ningar eller krav- och kvalitetsböcker. I flera fall finns det även lokala avtal slutna direkt mellan regionen och enskilda kommuner. Där kan villkoren för läkarmedverkan variera från kommun till kommun in- om en och samma region. Frågan om läkarmedverkan är också ofta en del av de enskilda utföraravtalen mellan regionen och vårdcentralerna. I några regioner saknas helt avtal på mellannivå. I dessa regioner re- gleras frågan om läkarmedverkan således endast i det generella och regionövergripande hemsjukvårdsavtalet och därefter direkt i enskilda avtal med vårdcentralerna.

108Anette Chikaonda och Stina Landgren, Sjuksköterskors erfarenheter av läkarmedverkan på särskilt boende, s. 15.

10916 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Många avtal är gamla

En återkommande observation är att många av avtalen är förhållande- vis gamla. Vår genomgång visar att 10 av 21 avtal är äldre än fem år. I vissa regioner pågår ett arbete med att uppdatera avtalen, men utred- ningen har fått tecken på att det är svårt att komma överens. I vissa regioner är läkarmedverkan endast en mindre del av ett större ram- avtal. Om det inte är möjligt att komma överens om ett nytt över- gripande ramavtal, kan inte heller avtalen uppdateras i de delar som avser läkarmedverkan.

Det förekommer både tidsatta och icke tidsatta avtal

Vad gäller avtalens innehåll i sig visar vår genomgång att 9 av 21 regio- ner har avtal med någon form av centralt beslutad riktlinje för hur mycket läkartid som de enskilda vårdcentralerna förväntas sätta av till läkarmedverkan. I vissa regioner saknas en centralt beslutad tidsättning, men det kan då förekomma tidsättning i de enskilda avtalen med vård- centralerna. Tidsättningen kan variera mellan patienter i särskilt boende, patienter med korttidsplats och andra patienter i hemsjukvården. Om avtalet är tidsatt är tiden ofta beräknad som ett visst tidsmått per ett visst antal patienter. Spannet för den avsatta tiden varierar kraftigt. En ofta förekommande riktlinje är 1 timme läkartid per 10 boende i särskilt boende och vecka. Vi har identifierat 6 regioner som har denna tidsättning. Den region som avsatt minst tid hade avtalat om 30 minuter per 10 boende och vecka. Den region som avsatt mest tid hade avtalat om 1 timme per 6 boende i särskilt boende och 1 timme per 3 boende med korttidsplats och vecka.

I de regioner som har tidsatta avtal gäller typiskt sett att den av- satta tiden avser hela läkarinsatsen, det vill säga både eventuell rond, enskilda samtal, journalföring och övrig tillhörande administration. Den enda tid som inte brukar räknas med i läkarinsatsen är restid.

Från samtalen noteras att nöjdheten med läkarmedverkan rent ge- nerellt var förhållandevis god i den region som avsatte allra mest tid i sitt avtal. Samtidigt noterar vi att det fanns en betydande missnöjd- het avseende läkarmedverkan i den region som avsatte allra minst tid.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Våra observationer om hur mycket läkartid som typiskt brukar avsättas ligger i linje med vad tidigare utredningar funnit.110 Som en jämförelse är det känt att den genomsnittliga avsatta läkartiden på norska sjukhem uppgår till mer än 30 minuter per vecka och patient.111

Många regioner har inte någon reglerad tid för läkarmedverkan i sina avtal. Dessa regioner kan i stället ha mer allmänt hållna målsätt- ningar. Det kan exempelvis vara formuleringar om att läkarmedver- kan ska ske en gång per vecka för patienter i särskilt boende. Sedan är det upp till de enskilda utförande vårdcentralerna att komma över- ens med de kommunala verksamheterna om formerna och därmed även omfattningen av läkarmedverkan. Det förekommer också avtal som inte är tidsatta, men där behoven i stället är mer detaljerat beskrivna.

Det är svårt att utforma effektiva avtal

Studier som genomförts av avtalen mellan kommun och region visar på svårigheterna att utforma effektiva avtal som aktivt kan driva ut- vecklingen mot en bättre och mer nära vård. I praktiken är det svårt att ställa kvalitetskrav inom den offentliga sektorn. Dagens avtal är oftast fokuserade på processuella och strukturella frågor såsom hur vården ska bedrivas eller när fasta besök ska genomföras. Avtalen fokuserar inte på formella kvalitetskrav. Även om kraven i avtalen kan vara upp- följningsbara är kraven oftast inte mätbara.112

En sammanfattande observation är att det finns en konsensus om att avtalen mellan kommun och region har brister, att avtalen inte är ändamålsenliga samt att de fungerar dåligt som styrinstrument. Kon- sekvenserna kan bli brister i tillgång och kontinuitet till god vård och sämre förutsättningar för ett nära samarbete med kommunens sjuk- sköterskor.113

110Exempelvis SOU 2011:55 s. 74–75, SOU 2022:41 s. 444, Johanna Örtenhed Velthoen, Är det möjligt att styra medicinsk kvalitet inom äldreomsorgen genom att reglera läkarmedverkan via avtal?, 2022, s. 15 f. samt Szebehely, Internationella erfarenheter av covid-19 i äldreboenden, 2020, s. 69 och där angivna referenser.

111Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Den nordiska äldreomsorgen, 2021, s. 122.

112Johanna Örtenhed Velthoen, Är det möjligt att styra medicinsk kvalitet inom äldreomsorgen genom att reglera läkarmedverkan via avtal?, 2022, s. 32 f.

113SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 11 och 36.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

3.4.6De enskilda vårdcentralerna har stor betydelse för hur läkarmedverkan utförs i praktiken

I de flesta regioner utförs läkarmedverkan genom att de enskilda vård- centralerna åläggs att tillhandahålla läkare till den kommunala hälso- och sjukvården som en del av det samlade uppdraget att driva vårdcentral. Kraven kring läkarmedverkan framgår ofta redan i förfrågningsunder- lagen inför det att regionerna ska sluta avtal med enskilda vårdcen- traler. Regionens krav blir sedan en del av avtalen med vårdcentra- lerna. Men de närmare praktiska aspekterna av läkarmedverkan är inte alltid utförligt reglerade, utan kan ankomma på överenskommelser och samarbete mellan den enskilda vårdcentralen och den kommunala hälso- och sjukvården.

Av våra samtal med kommunerna framgår att det ofta beror på den enskilda vårdcentralen, eller till och med enskilda anställda vid vård- centralen, hur väl läkarmedverkan fungerar i praktiken. Olika vårdcen- traler ser olika på uppdraget om läkarmedverkan. Ibland är uppdraget tydligt prioriterat. I våra samtal har vi sett exempel på vårdcentraler som prioriterar ronder och patientkontakter i särskilt boende före sina ordinarie mottagningstider. Vid andra vårdcentraler kan det finnas en annan kultur där vårdcentralen snarast ser uppdraget om läkarmedver- kan som en belastning och där man ogärna medverkar i den kommu- nala hälso- och sjukvården utöver det formella avtalets minimum.

Ett annat problem som beskrivs i samtalen är att de enskilda vård- centralerna i sig kan sakna de läkarresurser som behövs för att kunna genomföra läkarmedverkan. Särskilt utanför större städer kan läkar- tjänster stå vakanta på vårdcentraler under längre tid. Om den enskilda vårdcentralen inte har tillräckliga läkarresurser är det svårt att få till en fungerande läkarmedverkan.

En annan viktig faktor som påverkar samverkansarbetet är patien- ternas rätt att själva välja vårdcentral och läkare. Rätten att välja inne- bär att varje enskild patient på ett särskilt boende kan ha var sin läkare som i sin tur kan vara knuten till var sin vårdcentral. I praktiken får den kommunala sjuksköterskan och övrig omsorgspersonal vid boendet ett stort samordnande ansvar med många samtidiga kontaktpunkter. I våra samtal med kommuner har de bland annat nämnt att situationen för de kommunala sjuksköterskorna i vissa fall kan vara sådan att de tvingas lägga en betydande del av sin samlade arbetstid enbart på att söka läkare i olika former. Konsekvensen blir att sjuksköterskorna i

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

praktiken hindras från att utföra sitt egentliga omvårdnadsarbete. Det bör i detta sammanhang samtidigt uppmärksammas att möjligheterna för att faktiskt kunna utnyttja rätten till vårdval varierar över landet. På mindre orter kan det ibland bara finnas en enda vårdcentral att välja på. Det är samtidigt känt att det i större kommuner med fler vård- centraler förekommer att patienter som skrivs in i den kommunala hälso- och sjukvården under informella former ges information och möjlighet att välja en vårdcentral som boendet har en upparbetad kon- takt med. Ett sådant val är dock alltid frivilligt för den enskilde. Denna boendeanknutna läkarinsats skapar enligt de danska erfarenheterna bättre förutsättningar för kontinuitet och teamarbete.

3.4.7Kommunerna utnyttjar inte rätten att anlita läkare på regionens bekostnad

Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter att tillhandahålla läkare har kommunerna en rätt att på egen hand anlita läkare och då få er- sättning för sina kostnader från regionen.114 Men i våra samtal med företrädare för kommuner, regioner och intresseorganisationer har ingen uppgett att de känner till något fall där en kommun faktiskt skulle ha utnyttjat denna lagstadgade möjlighet. Denna observation ligger i linje med vad tidigare utredning funnit.115

Många grunder för att inte anlita läkare på egen hand

I våra samtal uppger flera kommuner att någon situation där de över- vägt att själv anlita läkare aldrig har uppkommit. Detta kan ha flera orsaker. En orsak kan vara att regionen faktiskt har levererat läkar- insatsen, om än med fördröjning. En annan orsak kan vara att kun- skapen om möjligheten att anlita läkare på regionens bekostnad i allmänhet är låg. Det är därför vanligt att kommunerna aldrig ens över- vägt möjligheten att anlita läkare på regionens bekostnad. Detta kan i sin tur bero på flera olika faktorer, exempelvis är det flera kommu- ner som ifrågasätter var de överhuvudtaget skulle kunna få tag på en läkare. Särskilt gäller detta för de kommuner där bristerna i läkarmed-

11416 kap. 1 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

115SOU 2022:41 s. 366 f.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

verkan i sin tur beror på att de enskilda vårdcentralerna inte klarat av att bemanna upp läkarfunktionen.

En annan vanlig åsikt i både kommun och region är att det skulle skada samarbetet, kontinuiteten och de etablerade vårdstrukturerna om kommunerna på egen hand anlitade läkare. Här lyfter kommunerna att det finns många praktiska hinder för en tillfälligt anlitad läkare. Det anses exempelvis oklart hur en sådan tillfällig läkare skulle få känne- dom om de enskilda patienternas journalhistorik. Det anses vidare oklart var läkaren i sin tur själv ska dokumentera sina fynd och hur läkaren, vid behov, ska kunna remittera patienten vidare. I praktiken väljer kommunerna därmed andra lösningar som att i första hand för- söka trycka på hos vårdcentralen eller regionen alternativt att helt enkelt avvakta med läkarmedverkan till en senare tidpunkt. En vanlig lösning är också att kommunerna på eget initiativ tar patienten till sjukhusets akutmottagning. I samtalen efterfrågas framför allt lösningar som innebär att kommunerna inte ska behöva anlita egna läkare utan att man i stället ska få de resurser som behövs från regionerna inom ramen för befintligt system.

Avtalen om läkarmedverkan är ibland ett hinder i sig

Vår genomgång av avtalen om läkarmedverkan visar att endast 9 av

21avtal överhuvudtaget berör frågan om vad som ska hända vid en even- tuell brist i regionens läkarinsatser i kommunerna. Därmed är frågan om kommunernas rätt att anlita läkare på regionens bekostnad ofta helt oreglerad.

Om avtalen ändå berör frågan om möjligheten att anlita läkare på egen hand förekommer det olika former av villkor som kan göra det praktiskt svårt för kommunen att utnyttja möjligheten att anlita en egen läkare. Vanligast är att eventuella brister måste anmälas skriftligen till en utpekad ansvarig på regionen. Flera avtal innehåller villkor som innebär att regionen kan ha upp till tre veckor på sig att åtgärda den anmälda bristen innan kommunen tillåts anlita läkare på egen hand. Vi anser att sådana villkor framstår som oskäliga mot bak- grund av att behovet av läkarbedömning i de flesta fall är brådskande.

De lokala avtalen med enskilda utförare kan även innehålla villkor och rutiner gällande situationen att en kommun överväger att skicka in en patient från den kommunala hälso- och sjukvården till akutmot-

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

tagningen. Vi har stött på exempel där flera olika villkor måste vara upp- fyllda för att kommunen ska få lov att skicka patienten till akuten. Exempelvis förväntas den kommunala sjuksköterskan först stämma av vårdbehovet med en läkare vid patientens vårdcentral. Att stämma av med läkare på vårdcentral kan i praktiken vara svårt eller ta mycket lång tid trots att den enskilda patienten kan befinna sig i en akut situation. I en av de intervjuade kommunerna hade man erfarenhet av en situation där en patient inom hemsjukvården hunnit avlida under den tid som den kommunala sjuksköterskan försökte följa regionens rutiner innan patienten kunde skickas till akutmottagningen.

Ett avtal som sticker ut i vår genomgång är Region Stockholm. Deras överenskommelse om vård och omsorg för äldre beskriver en förhållandevis utdragen process innan en kommun kan gå vidare och anlita en egen läkare. Vid utebliven läkarmedverkan förväntas en sjuk- sköterska först kräva en formell rättelse av ansvarig läkare. Om rättelse uteblir behöver sjuksköterskan skriva en formell avvikelserapport som ska lämnas till MAS och sedan vidare till vårdcentralens verksamhets- chef. Om rättelse fortfarande inte sker ska frågan anmälas till hälso- och sjukvårdsförvaltningen innan det kan bli aktuellt att anlita läkare på egen hand. Sammantaget beskriver avtalet inte mindre än fem nivåer av begäran av rättelse innan det kan bli aktuellt att anlita läkare på egen hand. För det fall att en kommun når nivån där de kan anlita läkare på egen hand finns det dessutom regler om vilken typ av läkare som ska anlitas för att kommunen ska kunna få ersättning från regionen.116

Vi anser att denna typ av villkorade processer i praktiken innebär en oproportionerlig inskränkning av kommunernas möjlighet att ut- nyttja den lagstadgade rätten att på egen hand anlita läkare. Tidigare utredning har gjort liknande observationer.117 Denna ordning kan inte anses vara acceptabel, särskilt inte mot bakgrund av att behovet av läkar- bedömning snarast brådskar när regionen inte uppfyller sina skyldig- heter inom läkarmedverkan.

116Region Stockholm, Sammanhållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre, 2015.

117SOU 2022:41 s. 367–368.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

3.4.8Kommunerna har en svag ställning när avtalen ska förhandlas med regionerna

En annan aspekt som uppmärksammas i våra samtal är att de enskilda 290 kommunerna i praktiken är förhållandevis svaga parter när avtalen ska förhandlas med de jämförelsevis större och starkare regionerna. I avtalsförhandlingarna upplevs regionerna ha ett övertag och kunna diktera villkoren för avtalen. Av våra samtal framgår vidare att avtalen i vissa fall är gamla och att de i flera fall inte har följts upp under lång tid. Ibland saknas det också etablerade samverkansarenor där avtalen kan följas upp och uppdateras.

I vissa regioner är avtalen omfattande och berör många fler frågor än bara läkarmedverkan. Detta kan få följdkonsekvenser. Inom Västra Götalandsregionen har man exempelvis arbetat med ett förnyat avtal sedan en längre tid men inte lyckats komma överens på politisk nivå. Det som parterna inte är överens om avser visserligen andra frågor än formerna för läkarmedverkan, men eftersom det grundläggande avtalet samtidigt berör många andra frågor kan inte delarna om läkarmedver- kan uppdateras innan parterna är överens på samtliga punkter.

Samtidigt finns det kommuner och regioner som beskriver ett aktivt uppföljningsarbete kring avtalen och därmed ett relativt välfungerande samarbete. Hur väl uppföljningen av avtalen fungerar återspeglar ofta hur väl läkarmedverkan fungerar i praktiken. Att ha ett välfungerande grundavtal, och att detta avtal sedan löpande följs upp, är därför en viktig framgångsfaktor för en fungerande läkarmedverkan.

3.4.9Sammanfattande intryck av läkarmedverkan i dag

Vår bedömning utifrån genomförda samtal, tidigare utredningar, rap- porter och publikationer är att det i dag finns en fungerande struktur för läkarmedverkan mellan region och kommun. Samtidigt förekom- mer det brister som motiverar åtgärder. Tidigare utredningar har före- slagit relativt omfattande regeländringar, men som inte kommit att genomföras. En slutsats vi drar är att det finns anledning att gå fram med något mindre ingripande förslag som ändå kan göra så stor nytta som möjligt. Enligt vår uppfattning är det särskilt viktigt att stärka upp avtalen mellan region och kommun samt få till en starkare grundstruk- tur för läkarbedömningar både på och utanför ordinarie arbetstider.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

3.5Befintliga möjligheter till stärkt samverkan mellan region och kommun

Vi kan konstatera att det är en utmaning att få till en bra och välfun- gerande samverkan mellan kommun och region. De skilda förutsätt- ningarna för regioner och kommuner leder allt för ofta till ett stuprörs- perspektiv där parterna fokuserar på att isolera sin del av ansvaret för den samlade hälso- och sjukvården. Runt om i Sverige har det sam- tidigt tagits olika former av initiativ för att förbättra samverkan och få till en bättre och mer välfungerande hälso- och sjukvård.

3.5.1Redan genomförda initiativ för stärkt samverkan

Norrtäljemodellen

Ett av de mer uppmärksammade initiativen är den så kallade Norr- täljemodellen. Detta projekt inleddes under 2006 och innebär att region och kommun har startat ett gemensamt bolag. I detta bolag har man samlat dels den regionala verksamheten med primärvård och det lokala sjukhuset, dels hela den kommunala omsorgsverksamheten. För att driva bolaget finns det ett kommunalförbund mellan Region Stock- holm och Norrtälje kommun med ledamöter från båda dessa parter. Det gemensamt ägda vårdbolaget driver och utför i sin tur både den sjukvård som traditionellt ankommer på regionen och den omsorg som traditionellt ankommer på kommunen. Inledningsvis drevs modellen som ett projekt, men sedan 2016 är strukturen permanent.

Modellen har utvärderats och studerats vid flera tillfällen. Ett an- tagande är att modellen har underlättat samarbetet över huvudmanna- skapsgränserna, men att effekterna ändå är svåra att uppskatta mer exakt. Genomförda studier har indikerat att ökningen av antalet akutbesök till sjukhus varit mindre stor i Norrtälje än vad det antas att den annars skulle ha varit. För en viss studerad patientgrupp noterades också att inlägg- ningarna minskade mer i Norrtälje jämfört med övriga Stockholm.118

En av grundidéerna med modellen har varit att få en gemensam ekonomi och därigenom undvika att dela upp ekonomin i en regional och en kommunal del. Detta har i praktiken visat sig vara svårt. De båda medlemmarna bevakar sin del och när resurstillskott krävs har

118Se SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 41–

42och där omnämnda referenser.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

det ofta, men inte alltid, varit svårt att komma överens. En fråga som lätt uppstår är huruvida det är den regionala eller den kommunala delen som kräver resurstillskott. En risk med modellen är således att den kan bli administrativt tung.

Även om Norrtäljemodellen fått mycket uppmärksamhet och åter- kommande lyfts upp som ett positivt exempel på god samverkan mellan kommun och region kan vi samtidigt konstatera att modellen ännu inte har fått någon efterföljare i andra delar av landet, även om det både funnits och fortsatt finns intresse för modellen.119

En problematik relaterad till en modell med gemensam förvaltning mellan kommun och region är att själva införandet kan vara en kom- plex och lång process.120

Skaraborgsmodellen

En annan uppmärksammad samverkansform är Skaraborgsmodellen. Principen för denna modell bygger på mobila sjukvårdsteam med både kommunal och regional personal riktade mot de mest sjuka äldre och andra med sammansatta vårdbehov. Inom modellen bedrivs vård i patientens hem genom olika team. Det finns dels ett närsjukvårds- team med kommunal vårdpersonal och läkare från vårdcentral som kan göra hembesök dygnet runt. Därutöver finns det även ett palliativt specialistteam och en mobil hemsjukvårdsläkare. Ett syfte har varit att med ett proaktivt arbetssätt avlasta sjukhusen och råda bot på bristen på vårdplatser.121 Erfarenheterna från modellen är generellt positiva, även om det beskrivs svårigheter när regionen velat skala upp verk- samheten från att vara ett projekt i Skaraborg till att tillämpas i hela Västra Götaland. När modellen väl fungerar har man dock periodvis i det närmaste helt kunnat eliminera behovet av slutenvård för pati- enterna. Det handlar både om en förbättrad samverkan mellan kom- mun och region i allmänhet men även om mätbara förbättringar i form av minskad vårdkonsumtion och färre akutbesök.122

119Se exempelvis https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2024/07/ljungby-lasarett-kan- komma-att-drivas-enligt-norrtaljemodell/ (hämtad 2024-08-02) och https://www.dagenssamhalle.se/styrning-och-beslut/kommunpolitik/tiohundra-modellen- inspirerar-fler-kommuner/ (hämtad 2024-08-02).

120SKR, Läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård, 2020 s. 39.

121SOU 2016:2 s. 230–233.

122Se SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 39 och där omnämnda referenser.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Borgholmsmodellen

På Öland har den lokala vårdcentralen arbetat med en modell för ett slags hemsjukhus fokuserat mot de mest sjuka äldre patienterna. I denna modell har man bland annat låtit vårdcentralsläkarna avsätta en viss tid varje dag för att kunna göra akuta hembesök. Det har också satts ett tak för hur många listade patienter en vårdcentral kan ha utifrån tillgången på läkare och man har arbetat med enklare kontakt- vägar mellan patient och läkare. I modellen har man också fokuserat på personalens arbetsmiljö, bland annat med särskilda medarbetarteam. En annan viktig komponent är digitalisering. Patienter med stora vård- behov kan kontakta sitt vårdteam via en digital tjänst. Läkarna vid vård- centralen får automatiskt information om någon av patienterna tagits in för slutenvård och kan vid behov kontakta sjukhuset för att bidra med värdefull information utifrån sin specifika patientkännedom.123

Stockholmsmodellen med vårdval för läkarinsatser i särskilt boende för äldre

I Region Stockholm har man skapat ett separat uppdrag avseende läkar- medverkan i särskilt boende för äldre i formen av ett vårdvalssystem med fristående leverantörer. Det innebär att det finns utsedda leve- rantörer av läkarmedverkan kopplade till respektive särskilt boende. I dagsläget finns det totalt sex leverantörer i detta vårdval, varav tre agerar i hela regionen.124

Patienten är fri att vara listad hos en egen vårdcentral men i sam- band med inflyttning till särskilt boende erbjuds patienten möjlighe- ten att lista sig hos den leverantör av läkarmedverkan som finns knuten till det boende där man vistas. Om patienten listar sig hos boendets leverantör får patienten sin samlade primärvårdsinsats genom den leve- rantören på ett motsvarande sätt som att vara listad hos en viss vård- central. För de patienter som inte väljer att lista om sig bistår den till boendet knutna läkaren i akuta situationer.

För leverantörerna av läkarmedverkan finns en särskild uppdrags- beskrivning som bland annat beskriver krav på inskrivningssamtal med

123Se SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 38–

39samt SKR, Nära vård i Borgholm, 2018.

124https://vardgivarguiden.se/avtal/avtalsomrade/lov-vardval-stockholm/lakarinsatser-i- sarskilda-boenden-for-aldre/ (hämtad 2024-08-02).

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

hälso- och läkemedelsgenomgång, möjlighet till fysiska besök vid behov samt en definierad processbeskrivning för den palliativa fasen.125

En praktisk konsekvens av vårdvalet för läkarinsatser i särskilt boende är att insatsen som sådan blir organisatoriskt separerad från den övriga primärvårdsverksamheten. Detta är intressant mot bak- grund av att vår utredning observerat hur brister i läkarmedverkan kan kopplas till att uppdraget läkarmedverkan i många regioner utförs som en liten del av ett större samlat uppdrag att driva vårdcentral.126 Vi noterar även att Region Stockholms uppdragsbeskrivning i sig är förhållandevis detaljerad, särskilt i jämförelse med hur de grundläggande avtalen om läkarmedverkan i region och kommun annars brukar vara utformade.

Vi observerar även att parterna i våra samtal återkommande be- skriver en nöjdhet med hur modellen från Stockholm fungerar i prak- tiken och att den leder till att patienterna i särskilt boende får de läkar- insatser som de har rätt till. Men det bör samtidigt påpekas att Stockholm är den enda region som inte har tagit över hemsjukvården på kommunal nivå. För de delar av läkarmedverkan i Stockholm som ligger utanför särskilt boende, exempelvis LSS och funktionshinder, tyder våra samtal på att det finns likartade problem med läkarmed- verkan på samma sätt som i andra kommuner.

Pågående initiativ för stärkt medicinsk kompetens på ledningsnivå

I detta sammanhang är det lämpligt att uppmärksamma att det på regi- onal och kommunal nivå förekommer olika former av initiativ för att stärka den medicinska kompetensen på ledningsnivå. Dessa initiativ presenteras mer utförligt i avsnitt 4.6.2.

125Region Stockholm, Uppdragningsbeskrivning – läkarinsatser i särskilda boenden för äldre, 2022-09-01

126Se även avsnitt 3.4.6.

SOU 2024:72

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

3.5.2Andra exempel på initiativ för ökad samverkan

Förstärkta insatser kring hemgång

En situation som ofta orsakar praktiska problem är övergången mel- lan slutenvård och kommunal hälso- och sjukvård i hemmet eller på särskilt boende. I litteraturen lyfter man fram ett antal komponenter som särskilt betydelsefulla för en lyckosam vårdövergång:

•särskild utskrivningspersonal

•uppföljning av hälsotillståndet efter hemgång

•riskbedömning för återinskrivning innan patienten ut, samt

•läkemedelsgenomgångar.

Det finns forskningsstöd för att hembesök efter utskrivning är en effektiv metod för att skydda mot oplanerade återinskrivningar.127

För att vårdövergångar ska fungera bättre förekommer det att vården samarbetar genom särskilda hemgångsteam i projekt för trygg hemgång eller förstärkt utskrivning. Ett hemgångsteam består normalt av erfarna undersköterskor som är utbildade i rehabilitering och som planerar och koordinerar hemgången från sjukhuset. Samarbete före- kommer då mellan exempelvis hemtjänst, primärvård, rehabilitering, arbetsterapeut med flera. Det är vanligt att teamet står för de omsorgs- och serviceinsatser som behövs direkt efter hemkomsten. Insatsen kan sedan fasas ut eller övergå till exempelvis ordinarie hemtjänstinsatser. Modeller för förstärkta insatser kring hemgång har prövats i mer än 100 kommuner.128

Gemensam samverkansnämnd

I Region Sörmland har det inrättats en gemensam nämnd mellan regio- nen och länets nio kommuner. Fokus för denna nämnd är att trygga en god, effektiv och lättillgänglig hjälpmedelsförsörjning. Nämnden ansvarar således för hjälpmedelsförsörjningen, men även för ett vård- och omsorgscollege på lokal och regional nivå. Därutöver söker nämn- den även följa upp och föreslå utveckling av samverkansmöjligheter

127SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 64–65.

128Se bland annat SKL, Trygg hemgång, 2017 och SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lär- domar från praktik och forskning, 2024, s. 43.

Bakgrund läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

till huvudmännen. Det handlar således om en mer begränsad samverkan än den som förekommer inom Norrtäljemodellen.129

Vårdcentraler med utbyggd kommunal samverkan

Ett annat exempel som förekommer är vårdcentraler som har utvecklat nya samarbetsformer med kommunerna. Exempel på detta förekom- mer inte minst i mer glest befolkade delar av landet. I praktiken kan samarbetet fungera så att den kommunala hemsjukvården samlokali- seras med den regionala vårdcentralen. Det finns även exempel på vård- centraler som i samarbete med kommunen erbjuder olika former av vårdplatser där patienter kan läggas in tillfälligt i väntan på medicinsk bedömning eller på vidare transport till sjukhus.130

Samordnat medicinskt mottagande av patienter med omfattande funktionsnedsättning

Inom Region Stockholm bedrivs ett projekt särskilt riktat mot vuxna med stora och bestående funktionsnedsättningar, Samordnat medi- cinskt mottagande av patienter med omfattande funktionsnedsättning, SMO. I våra samtal framgår att detta är en patientgrupp inom den kommunala hälso- och sjukvården som ofta upplever problem med läkarmedverkan. Målgruppen präglas av att de ofta har många vårdkon- takter på flera olika mottagningar med flera olika specialiteter. Pro- jektet i Region Stockholm innebär att vissa utpekade vårdcentraler ges ett särskilt uppdrag att samordna och anpassa insatserna i primärvården. Det handlar bland annat om tillgång till namngiven läkare och en fast vårdkontakt som tillhör ett särskilt SMO-team. Patienten erbjuds regelbunden hälsokontroll och fördjupad läkemedelsgenomgång minst en gång per år. Tiden för besök är utökad, väntetiderna förkortade och det är möjligt med bedömning i hemmet vid behov.131 Det cen- trala med insatsen är att patienter med ett särskilt stort behov av vård ges en förstärkt insats med syftet att minska behovet av slutenvård.

129SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 43–44.

130SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 44.

131Region Stockholm, Informationsbroschyr, Samordnat medicinskt mottagande av patienter med omfattande funktionsnedsättning, SMO.

4Stärkt läkarmedverkan

i kommunal hälso- och sjukvård

I detta kapitel redogör vi för våra bedömningar och förslag om hur läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård bör stärkas. Våra hu- vudsakliga teman för förslagen är att förtydliga vad regionens ansvar för läkarmedverkan innebär, att förstärka avtalen mellan kommun och re- gion samt att den medicinska kompetensen bör stärkas på ledningsnivå.

4.1Läkarmedverkan bör stärkas inom ramen för befintliga strukturer

Utredningens bedömning: Den största potentialen till en bättre och mer välfungerande läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjuk- vård finns i att stärka de befintliga strukturerna för samverkan mel- lan region och kommun. Förslag som förstärker och förbättrar redan befintliga strukturer bör prioriteras framför andra mer ingripande lösningar.

Skälen för utredningens bedömning

Ädelreformens genomförande har sedan det tidiga 1990-talet satt grundstrukturen för den kommunala hälso- och sjukvården och därmed även för samverkan mellan region och kommun. Genom åren har denna grundläggande struktur återkommande utretts och omprövats, men någon mer ingripande nyordning har inte genomförts. Direktiven till vår utredning utgår också från ett oförändrat huvudmannaskap.

Det sammanfattande intrycket från våra samtal är att den nuvarande ordningen i grunden har förutsättningar för att vara funktionell. Några

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

kommuner och regioner beskriver en i grunden fungerande samverkan. Att det i andra kommuner och regioner ändå finns problem kring läkar- medverkan är uppenbart och bristerna blev extra tydliga i samband med coronapandemin. Professionsföreträdare som vi talat med bekräftar att det finns många utmaningar i det dagliga praktiska arbetet. Orsaken till bristerna är mångfacetterade men de mest grundläggande problemen för läkarmedverkan kan enligt vår bedömning sammanfattas i följande punkter:

•Avtalen mellan kommun och region är otydligt utformade och det saknas strukturer för regelbunden uppföljning.

•Avtalen utgår allt för ofta från en lågt satt miniminivå för insatserna i läkarmedverkan.

•Ansvaret för läkarmedverkan delegeras långt ut i organisationerna utan tydliga mandat eller krav på insatsen.

•Det saknas en centralt reglerad grundberedskap för jourtid.

•Både region och kommun har allt för ofta ett stuprörsperspektiv på ansvaret för läkarmedverkan.

Vi bedömer att betydande delar av dessa brister är möjliga att åtgärda med förhållandevis begränsade insatser. De huvudsakliga åtgärderna kan sammanfattas enligt följande:

•Tydliggör vad regionernas respektive kommunernas ansvar för läkarmedverkan innebär.

•Ge både kommun och region stöd i utformandet och upprätthål- landet av avtalen om läkarmedverkan.

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

4.1.1Genomför redan lämnade förslag om lagkrav på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt

Utredningens förslag:

•Genomför det redan lämnade förslaget från utredningen SOU 2022:41 om ett lagkrav på att regionen ska säkerställa att enskilda som är inskrivna i den kommunala hälso- och sjuk- vården vid behov kan få en medicinsk bedömning av en läkare dygnet runt.

•Genomför på motsvarande sätt det redan lämnade förslaget från SOU 2022:41 om att kommunen ska säkerställa att enskilda som är inskrivna i den kommunala hälso- och sjukvården vid behov kan få en medicinsk bedömning av en sjuksköterska dygnet runt.

Skälen för utredningens förslag

Sedan införandet av ädelreformen har patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården fått ett mer omfattande och komplext vårdbe- hov. Behoven finns både hos patienter i ordinärt boende och hos dem som är inskrivna i särskilt boende. Att överhuvudtaget vara in- skriven i den kommunala hälso- och sjukvården innebär normalt att man inte själv eller med assistans kan ta sig till en vårdinrättning.

Både kommun och region har redan i dag ett ansvar för att vård och omsorg kan ges dygnet runt.1 Den vård och det stöd som patienterna behöver ska planeras och huvudsakligen tillgodoses på dagtid. Men i det praktiska arbetet uppstår löpande behov även utanför dagtid och det är typiskt sett i dessa situationer som det uppstår problem när tillgången till sjuksköterska och läkare brister.

De brister och problem som finns kring läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården är kända och har utretts vid flera tidigare tillfällen. I Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medi- cinsk kompetens i kommuner (SOU 2022:41) gavs två centrala förslag som vi bedömer har stor betydelse för att stärka den medicinska kom- petensen i den kommunala hälso- och sjukvården. Förslagen innebär att det ska införas ett formellt lagkrav på tillgång till medicinsk bedöm- ning av sjuksköterska respektive läkare dygnet runt. Vi delar utred-

1Prop. 1990/91:14 s. 41 och Prop. 2005/06:115 s. 75.

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

ningens bedömning att det bör lagstadgas att det i kommunens upp- drag ska ingå att göra det möjligt för patienterna att få en medicinsk bedömning av sjuksköterska dygnet runt.2 På motsvarande sätt bör det vara regionens ansvar att möjliggöra medicinsk bedömning av läkare dygnet runt.3

4.1.2Innebörden av de redan lämnade förslagen från SOU 2022:41

De argument som utredningen SOU 2022:41 har för sina förslag kan sammanfattas enligt följande.

Förslaget om krav på tillgång till läkare dygnet runt

I utredningen SOU 2022:41 konstateras att patienterna i den kom- munala hälso- och sjukvården har behov av vårdinsatser dygnet runt. Vad gäller läkare konstaterade utredningen att det finns behov av att öka tillgängligheten till läkare. Även om de flesta läkarbesök kan pla- neras och förläggas till vardagar, och då ske hos patientens fasta vård- kontakt, behöver det finnas en flexibilitet som medger även oplanerade läkarkontakter. Att det finns brister i läkartillgången bedöms vara en central orsak till onödiga akutbesök och sjukhusinläggningar. Utred- ningen uppmärksammar att regionerna behöver stärka upp sin jour- organisation så att läkare verkligen finns tillgänglig när behov uppstår. Det mest lämpliga sättet att åstadkomma detta bedömdes vara att in- föra ett formellt lagkrav på tillgång till läkarbedömning dygnet runt. Exakt hur en jourorganisation ska byggas upp måste regionerna be- stämma själva, men att endast hänvisa till ett växelnummer eller till den ordinarie akutmottagningen ska inte anses vara tillräckligt.4

Förslaget om krav på tillgång till sjuksköterska dygnet runt

I den kommunala hälso- och sjukvården har sjuksköterskorna en cen- tral roll och leder oftast vårdteamets arbete. Patienternas tillstånd kan förändras snabbt och behoven av insatser kan därför komma plötsligt.

2SOU 2022:41 s. 398 f.

3SOU 2022:41 s. 442 f.

4SOU 2022:41 s. 442 f. och 645 f.

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Det finns också ett stort behov från övrig omsorgspersonal att ha någon att kontakta och kunna fråga om råd. För att kunna undvika onödiga akutbesök och sjukhusinläggningar bedömde utredningen att tillgången till sjuksköterska behöver förbättras. Utredningen över- vägde hur tillgången bäst skulle kunna förbättras och berörde därvid bland annat ett förslag om att införa en form av vårdgaranti. Utred- ningen landade i bedömningen att den rimligaste lösningen är att for- malisera ett lagkrav med innebörden att det ska vara möjligt att få en medicinsk bedömning av sjuksköterska dygnet runt. Förslaget inne- bär inte att det alltid måste finnas en sjuksköterska fysiskt på plats i varje kommunal verksamhet. Men det måste finnas tillräckligt många sjuksköterskor, tillräckligt nära patienterna för att det ska finnas en praktisk möjlighet att vid behov inställa sig fysiskt även på kvällar, helger och nätter.5

4.1.3Vår utrednings överväganden avseende förslagen från SOU 2022:41

Rent generellt delar vi både problembeskrivningen och lösningsför- slagen från SOU 2022:41 i de delar som berör frågan om tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt. Även tidigare utredningar har gjort bedömningen att tillgången till medicinska bedömningar behöver för- bättras.6 Liknande krav har sedan tidigare införts i Danmark och Norge. I Norge är jouransvaret så starkt att det normalt krävs remiss från kom- munläkare för att kunna skicka en patient till sjukhusets akutmottag- ning.7

För att stärka tillgången till medicinsk kompetens i den kommunala hälso- och sjukvården behöver det rent generellt förtydligas vilket an- svar som respektive vårdgivare har. Att i lag klargöra att det ska finnas tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt anser vi vara en avvägd och ändamålsenlig lösning som har potential att göra en faktisk skill- nad i verksamheterna och ge tydliga förbättringar för patienterna.

5SOU 2022:41 s. 398 f. och 649 f.

6SOU 2020:80 s. 250 f.

7Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Den nordiska äldreomsorgen, 2021, s. 121–122 och s. 127 f.

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Krav bör ställas både på kommuner och regioner

Vi anser att det är motiverat att ställa tydligare krav både på kommuner och på regioner. Vår utredning anser att eventuella regelförändringar bör fokusera på att stärka det patientnära arbetet. På den kommunala nivån är sjuksköterskorna nyckelkompetens i det patientnära arbetet. För att komma till rätta med bristerna bör det göras klart för kom- munerna vad ansvaret för den kommunala hälso- och sjukvården innebär genom att formalisera ett krav på tillgång till medicinsk be- dömning av sjuksköterska dygnet runt. Aktuell statistik visar också att tillgången till sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård är sär- skilt låg under jour- och helgtid.8

Vad gäller regionens ansvar för att tillse att det finns möjlighet till läkarbedömning dygnet runt anser vi att behovet av förtydligade krav är uppenbart. Ansvaret för läkarmedverkan är i dag ofta delegerat långt ut i organisationerna och regionerna saknar ofta en grundstruktur för tillgång till läkare under jourtid. Vi bedömer att ett krav på tillgång till läkarbedömning dygnet runt har stor potential att förbättra läkar- medverkan.

Vi noterar att förslagen från SOU 2022:41 om stärkt tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt hade brett stöd från remissinstan- serna, och det går även att finna stöd för bedömningen i aktuella rap- porter.9

Krav på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt ger bättre tillgång till vård även på dagtid

I grunden är det samarbetet mellan region och kommun som behöver förbättras, men det är inte möjligt att i lag reglera att parterna i allmänhet borde samverka närmare och mer effektivt. Ett viktigt argument för att ställa krav på tillgång till medicinska bedömningar dygnet runt är därför att markera betydelsen av läkarmedverkan för parterna. För regionerna ligger det en besparingspotential i att inte behöva ta emot patienter från den kommunala hälso- och sjukvården på sjukhusens akutmottagningar i onödan. Vår förhoppning är således att ett förtyd- ligat krav på vad ansvaret för läkarmedverkan innebär ska leda till att

8Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2023 – Enhetsundersökningen om äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård, s. 3.

9SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 78.

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

både kommun och region tar ett större ansvar för att läkarmedverkan ska fungera så bra som möjligt under ordinarie verksamhetstider.

4.1.4Vår utrednings syn på innebörden av ett krav

på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt

Vi bedömer att de motiveringar som lämnats till förslagen i SOU 2022:41 är välgrundade. Vi anser ändå att det finns anledning för oss att kort beröra vad ett krav på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt innebär och hur ett sådant krav bör omsättas i praktiken.

Inget generellt krav på fysisk närvaro

Vi anser i linje med SOU 2022:41 att medicinsk bedömning dygnet runt inte ska innebära att vare sig läkare eller sjuksköterska alltid måste finnas fysiskt på plats dygnets alla timmar. Det handlar i stället om att kommuner och regioner ska ha en infrastruktur som möjliggör att patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården får de medicinska bedömningar som de behöver. Hur detta rent praktiskt ska organiseras måste vara upp till varje kommun respektive region att slutligt be- stämma. Formerna för den medicinska bedömningen kan variera och utredningen utgår från att till exempel digitala lösningar kan vara en naturlig del av såväl beredskap som ordinarie verksamhet.

Både sjuksköterska och läkare ska alltså finnas tillgängliga dygnet runt för medicinska bedömningar. Men detta ska inte tolkas som att det behövs likadana lösningar för sjuksköterskor som för läkare. Det måste vara upp till varje kommun respektive region att slutligt be- stämma hur beredskapen ska utformas i praktiken.

Det ligger i sakens natur att medicinska bedömningar på jourtid kommer att utföras av sjuksköterskor eller läkare som inte är patientens ordinarie läkare eller sjuksköterska. Det kan även vara fråga om bedöm- ningar på distans. För att sådana bedömningar ska vara effektiva och ändamålsenliga finns det anledning att betona betydelsen att det upp- rättas individuella vårdplaner för patienterna som jourbedömningarna sedan kan utgå ifrån. Det finns rent generellt anledning att arbeta mer proaktivt i den kommunala hälso- och sjukvården.

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Krav på tillgång till läkarbedömning dygnet runt påverkar hur regionerna fullgör sitt ansvar för läkarmedverkan

Våra samtal visar att läkarmedverkan i många regioner praktiskt utförs av de enskilda vårdcentralerna. Ansvaret för läkarmedverkan är då en del av uppdraget att driva vårdcentral. Villkoren för, och kraven på, denna verksamhet regleras i avtalen mellan region och de enskilda vård- centralerna. Detta innebär att vårdcentralerna har en nyckelroll i hur läkarmedverkan utförs i dag.10

Vi bedömer att denna ordning inte är oproblematisk. Läkarmed- verkan blir i praktiken beroende av hur den enskilda vårdcentralen tolkar sitt uppdrag och vilka praktiska förutsättningar som vårdcen- tralen har för att utföra uppdraget. Exempelvis finns det vårdcentraler som av olika skäl har svårt att nå upp till avsedd läkarbemanning. Om allt för få läkare är knutna till en enskild vårdcentral påverkar detta förutsättningarna för att kunna erbjuda en fungerande läkarmedverkan. De enskilda vårdcentralerna tolkar också uppdraget om läkarmedver- kan på olika sätt och detta påverkar hur uppdraget prioriteras av vård- centralerna. Det är uppenbart att det finns vårdcentraler som inte prio- riterar uppdraget tillräckligt tydligt. Omvänt finns det vårdcentraler som prioriterar läkarmedverkan mer än vad som egentligen är avtalat med regionen, ibland utan att få ersättning för det arbete som de utför.

Vi konstaterar att en enskild vårdcentral i praktiken inte ensamt kan tillhandahålla läkarmedverkan dygnet runt. Ett lagstadgat krav på tillgång till läkarbedömning dygnet runt innebär enligt vår mening där- för att regionerna, vid sidan om vårdcentralerna, måste tillhandahålla en viss grundstruktur för läkarmedverkan dygnet runt. Exakt hur denna struktur ska utformas måste det ankomma på regionerna att bestämma utifrån lokala förutsättningar men vi vill nedan beröra några möjliga lösningar.

Mobila team och förstärkt ambulansverksamhet

En redan i dag vanligt förekommande lösning är olika former av mobila team. Dessa team kan bestå av olika kompetenser och utformas på olika sätt. Vår bedömning är att det finns regioner som redan tillhanda- håller lösningar med mobila team som kan anses uppfylla kravet på att ordna tillgång till läkarbedömning dygnet runt. En väg framåt kan

10Se även avsnitt 3.4.6.

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

vara att fler regioner tar efter andra som redan har fungerande mo- deller.11

I våra samtal har vi kommit i kontakt med regioner och kommu- ner som har erfarenhet av mobila team där bemanningen samordnats mellan kommun och region på så vis att det i teamen har funnits både kommunalt och regionalt anställda sjuksköterskor. Vi bedömer att denna typ av lösning har fördelar och är en möjlig väg till ett för- bättrat samarbete. Det är också tänkbart att verksamhet med mobila team kan utvecklas ytterligare. En möjlighet är en förstärkt ambulans- verksamhet där hänsyn tagits till behoven i den kommunala hälso- och sjukvården. En sådan lösning skulle förutom läkarbedömningar även kunna omfatta exempelvis provtagning på plats hos patienten. Vi har även kommit i kontakt med lösningar för mobil röntgen vilket kan vara en attraktiv lösning i den kommunala hälso- och sjukvården.

Central kontaktfunktion och digitala lösningar

En annan möjlig lösning för en grundstruktur för läkarmedverkan är en centraliserad funktion dit kommunerna inom regionen kan vända sig för läkarmedverkan, särskilt under jourtid. Inspiration skulle exempel- vis kunna hämtas från det norska systemet med en central legevakt.12 Kontakten med en centraliserad läkarjour kan självklart ske genom en telefonlösning, men i detta sammanhang bör även möjligheten till digitala lösningar uppmärksammas. Vi känner till att man inom vård- koncernen Capio arbetat med en digital plattform där omsorgsper- sonalen kan ha löpande kontakt med läkare. En sådan typ av lösning kan sannolikt vara attraktiv för en fungerande läkarmedverkan i kom- munal hälso- och sjukvård. Erfarenheterna från coronapandemin talar för att digitala lösningar ofta fungerar förhållandevis bra.13 Men det finns situationer då digitala lösningar inte är tillräckligt för att åstad- komma en fullgod medicinsk bedömning. Det handlar då särskilt om situationer där tidigare kännedom om patienten saknas, där en vård- plan ännu inte har upprättats eller vid beslut om övergång till pallia-

tiv vård.14

11Se exempel i SKR, Läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård, 2020, s. 24 f.

12Se exempelvis SOU 2016:2 s. 391–392.

13SOU 2020:80 s. 217 och 222 f.

14SOU 2020:80 s. 273 f.

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Det centrala med ett krav på tillgång till medicinsk bedömning dyg- net runt är att det måste finnas en förberedelse och organisation på plats som kan kliva in när behov av medicinsk bedömning föreligger.

Att hänvisa till akutmottagning eller växeltelefon är inte att erbjuda läkarbedömning dygnet runt

Det finns sammantaget många olika tänkbara sätt att organisera en grundläggande struktur som kan garantera tillgång till medicinska be- dömningar dygnet runt. Det avgörande är inte hur regioner och kom- muner väljer att organisera sig. Avgörande ska i stället vara att den kommunala hälso- och sjukvården, och framför allt dess patienter, får tillgång till den medicinska kompetens som behövs även under jourtid. Att hänvisa till akutmottagning eller till växeltelefon är enligt vår bedömning inte tillräckligt för att det ska anses att regionen till- handahållit möjlighet till läkarbedömning dygnet runt.

4.1.5Den fortsatta betydelsen av ett proaktivt arbetssätt

Som anförts ovan anser vi att det finns ett stort behov av att pati- enterna i den kommunala hälso- och sjukvården får tillgång till medi- cinsk bedömning dygnet runt både av sjuksköterska och av läkare. Men detta varken kan eller bör inte ersätta ett proaktivt arbetssätt kring patienten. Fokus bör fortsatt vara på att det grundläggande vård- behovet ska kunna tillgodoses under ordinarie arbetstider och på or- dinarie villkor. En annan ordning riskerar att bli resurskrävande och medföra kvalitetsbrister.

Av stor betydelse är att region och kommun upprättar en indi- viduell plan för patienter som har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten. Att upprätta en individuell plan (i dagligt tal ofta kallad SIP) är redan i dag ett formellt lagkrav och regleras både i 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453). Region och kommun be- höver inte vara överens om att det behövs en plan, det räcker med att en av parterna anser att en plan ska upprättas för att lagkravet ska aktualiseras.15

15Prop. 2008/09:193 s. 30.

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

I planen dokumenteras typisk sett bland annat planerade insatser, ansvarsfördelning, kontaktuppgifter och vad som ska hända vid för- sämringar i patientens tillstånd. Det centrala är att förutse tänkbara scenarier och i förväg ta ställning till lämpliga åtgärder och behand- ling 16

En annan central komponent i ett proaktivt arbetssätt kring sköra äldre i den kommunala hälso- och sjukvården är betydelsen av att arbeta med brytpunktssamtal. I dessa samtal bör både kommunal sjuk- sköterska och regional läkare medverka vid sidan om anhöriga och inte minst patienten själv. Genom att proaktivt genomföra samtal och dokumentera vårdbehoven i planen kan behovet av akuta insatser minimeras. I de fall akuta insatser ändå krävs blir dessa enklare att genomföra om det finns en god vårdplanering och om brytpunkts- samtal redan har genomförts. I ett proaktivt arbetssätt ligger enligt vår mening betydande vinster både för kommun, region och inte minst för patienten.

4.2Avtalen om läkarmedverkan behöver stärkas

Utredningens bedömning: Det behöver ställas tydligare krav på avtalen om läkarmedverkan mellan region och kommun. Kraven behöver förtydligas avseende:

•avtalens utformning

•former och innehåll för läkarmedverkan, samt

•åtgärder om avtalet inte följs.

Skälen för utredningens bedömning

Ordningen där regionerna tillhandahåller läkare till den kommunala hälso- och sjukvården genom läkarmedverkan sätter kommunerna i en form av beroendeställning till regionerna. Trots att det är kommu- nerna som är ansvariga för den kommunala hälso- och sjukvården förfogar de inte själva över den centrala resursen som läkaren utgör. Det slutliga bestämmandet över läkarresursen har i stället regionen.

16Se exempelvis SKR, Proaktiv vård av sköra äldre, 2018.

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

För kommunen utgör läkarmedverkan en tjänst eller resurs som de är hänvisade till att efterfråga från regionen. För regionen innebär läkarmedverkan omvänt ett åtagande och ett ansvar att tillhandahålla vid sidan om den verksamhet som regionerna själva betraktar som sin kärnverksamhet. På detta sätt har kommun och region i någon mån motstående intressen kring läkarmedverkan.

En annan faktor är att de 290 kommunerna rent organisatoriskt i de allra flesta fall utgör avsevärt mindre enheter än de betydligt större regionerna. Sammantaget får denna ordning som konsekvens att kom- munerna i praktiken blir relativt svaga i förhållande till regionerna när avtalen om läkarmedverkan ska förhandlas.

Vi bedömer att det finns ett stort behov av att föra parterna närmare varandra och skapa ett förändrat synsätt där region och kommun inte ser varandra som motståndare, utan där båda parter kan se värdet i ett proaktivt arbetssätt kring läkarmedverkan. Både region och kommun är i behov av bättre avtal om läkarmedverkan som kan göra det tydligt för båda parter vilka vinster som finns att hämta i ett förbättrat samarbete.

4.2.1Stora behov av tydligare regler för läkarmedverkan

De nuvarande reglerna om läkarmedverkan i 16 kap. hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) är allmänt utformade och ger inte någon närmare ledning till hur den ska bedrivas. Lagens förarbeten beskriver inte heller närmare vilka krav som kan ställas på verksamheten med läkarmed- verkan. Ursprungligen skedde läkarmedverkan helt utan några formella avtal. År 2001 uppskattades ändå att ungefär häften av kommunerna hade upprättat frivilliga avtal om läkarmedverkan med regionerna.17 Det formella lagkravet på att ingå avtal om läkarmedverkan infördes först 2007.18 Utöver den allmänna regeln om att det ska finnas ett avtal, finns det i dag inga andra formellt bindande föreskrifter eller allmänna råd om läkarmedverkan.

Som vi beskrivit ovan är erfarenheterna av läkarmedverkan blan- dade. Även om läkarmedverkan i många fall fungerar bra visar erfaren- heterna från bland annat coronapandemin att systemet lätt kan fallera. Vi bedömer samtidigt att det finns regioner som inte i tillräcklig ut- sträckning prioriterar läkarmedverkan, eller som väljer att delegera

17Prop. 2002/03:20 s. 38.

18Prop. 2005/06:115 s. 40 f.

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

allt för stora delar av ansvaret till enskilda vårdcentraler vars förmåga att leverera läkarmedverkan kan variera avsevärt. Kommunerna fram- står som förhållandevis svaga i förhållande till regionerna. Det enklaste och mest effektiva sättet att komma till rätta med denna problematik är enligt vår uppfattning att stärka kommunerna som avtalspart och tydligare klargöra vilka krav som kan ställas på formerna för läkar- medverkan. Denna bedömning ligger i linje med befintliga utredningar och rapporter.19

4.2.2Hur kan avtalen mellan kommun och region stärkas?

Frågan är då hur man bäst kan stärka avtalen om läkarmedverkan. Utredningen SOU 2022:41 ansåg att det borde införas kompletterande lagregler i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Förutom förslaget om lagkrav på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt av sjukskö- terska respektive läkare föreslog utredningen även vissa andra kom- pletterande lagregler.20 Sammanfattningsvis kan dessa beskrivas som att patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården ska kunna lista sig hos en viss vårdgivare som ansvarar för läkarinsatserna. Denna vård- givare ska sedan enligt lag finnas tillgänglig för:

•planerad och oplanerad medicinsk bedömning och behandling, planering och samordning av patienternas vård, och

•handledning och viss fortbildning av kommunens hälso-och sjuk- vårdspersonal.

Vi bedömer att dessa förslag från SOU 2022:41 på många sätt är väl avvägda. Det måste samtidigt beaktas att utredningen SOU 2022:41 samtidigt lämnar ett stort antal andra förslag om förändringar av bland annat begreppsanvändningen och systematiken i de lagar som reglerar primärvården. Vår utredning tar utgångspunkt i det faktum att för- slagen från SOU 2022:41 ännu inte är genomförda. Därför utgår våra förslag från de begrepp och den systematik som fortfarande gäller i dag. Utifrån dessa förutsättningar är vår bedömning att en tydligare styr- ning av avtalen om läkarmedverkan enklast och mest ändamålsenligt kan ske på annat sätt än genom formell detaljreglering i lag. Vi föreslår

19Se exempelvis SOU 2022:41 s. 425 f. och SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 76.

20SOU 2022:41 s. 48–50, 425 f. och 645 f.

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

därför i stället en lösning där regeringen ges en rätt att utfärda före- skrifter och allmänna råd om avtalen om läkarmedverkan. En myndig- het bör ges i uppdrag att bestämma den närmare utformningen av före- skrifterna och de allmänna råden.

4.2.3Avtalen bör stärkas genom ett bemyndigande att meddela föreskrifter om läkarmedverkan

Utredningens förslag:

•Det bör införas ett nytt stycke i 16 kap. 1 § hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) som medger att regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om läkarmedverkan.

•Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att meddela före- skrifter i enlighet med det föreslagna bemyndigandet. För att Socialstyrelsen ska få lov att meddela sådana föreskrifter ska det införas en ny paragraf i 8 kap. 4 § hälso- och sjukvårdsförord- ningen (2017:80).

Skälen för utredningens förslag

Som vi konstaterat ovan finns det ett behov av tydligare styrning av avtalen mellan kommun och region för att mål och syfte med läkar- medverkan ska kunna uppfyllas bättre än i dag. Att styra avtalen ge- nom bindande regler i lag eller förordning bedömer vi inte vara ända- målsenligt. För att styrningen ska få den effekt som behövs måste den vara flexibel men ändå tydlig. Det måste vara möjligt att löpande kunna anpassa styrningen bland annat med hänsyn till utvecklings- arbetet mot en god och nära vård. Vi bedömer att en myndighet har bättre förutsättningar än riksdag och regering att göra väl avvägda för- ändringar i takt med att kunskapsläget utvecklas. Den lämpliga författ- ningsnivån är således föreskrifter som meddelas av en myndighet.

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

4.2.4Vilken myndighet ska vara ansvarig för den förstärkta avtalsstyrningen?

För att uppnå den flexibilitet och tydlighet som vi bedömer är nöd- vändig bör styrningen ske genom föreskrifter som vid behov kan kom- pletteras med allmänna råd. Vi föreslår därför att ett bemyndigande införs i ett nytt stycke i 16 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Förslaget till bemyndigande är utformat för att regeringen ska kunna besluta om en myndighet som får meddela föreskrifter, men regeringen ges vid behov möjlighet att själva meddela föreskrifter om det skulle ses som mer lämpligt.

Utredningen har övervägt vilken myndighet som är bäst lämpad för att utforma närmare riktlinjer för läkarmedverkan. Socialstyrelsen är Sveriges kunskapsmyndighet för vård och omsorg. Enligt sin instruk- tion ska Socialstyrelsen bland annat genom kunskapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedrivs enligt veten- skap och beprövad erfarenhet.21

Vi bedömer att Socialstyrelsen är den myndighet som är bäst läm- pad för uppdraget att ta fram föreskrifter för läkarmedverkan. Ett be- myndigande bör därför införas i en ny paragraf, 8 kap. 4 §, i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) som ger Socialstyrelsen rätt att med- dela föreskrifter om läkarmedverkan.

Att Socialstyrelsen bemyndigas att meddela föreskrifter innebär inte någon formell skyldighet för myndigheten att göra det. Eftersom det är angeläget att föreskrifter om läkarmedverkan blir utfärdade före- slår vi att regeringen formellt bör ge Socialstyrelsen ett sådant uppdrag.

4.2.5Vår utrednings syn på föreskrifternas innehåll

Nästa fråga blir vad framtida föreskrifter om läkarmedverkan ska avse och hur dessa bör utformas. Vår bedömning är att det finns ett behov av styrning av läkarmedverkan ur tre grundläggande aspekter:

•utformningen av avtalet mellan region och kommun

•formerna för läkarmedverkan, samt

•åtgärder om regionen inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet.

214 § 1 förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Uttrycket läkarmedverkan är inte närmare definierat i HSL, men an- vänds sedan tidigare i 16 kap. 1 § HSL för att beskriva den verksamhet som regionerna bedriver när de levererar läkarinsatser till den kommu- nala hälso- och sjukvården. Det är alltså denna verksamhet som före- skrifterna ska avse.

Ett medgivande till regeringen, och i förlängningen till Socialsty- relsen, att meddela föreskrifter innebär att det i grunden ankommer på myndigheten att utforma förskrifterna. Det är därför inte aktuellt att på förhand beskriva exakt vad föreskrifterna ska innehålla eller hur de ska utformas. Vi menar ändå att det är motiverat för oss att beröra frågor som kan vara viktiga att beakta i arbetet med att utforma nya före- skrifter om läkarmedverkan.

Formerna för själva avtalet

Eftersom det är ett lagkrav att region och kommun ska sluta avtal om läkarmedverkan är det lämpligt att kommande föreskrifter berör for- merna för själva avtalet. Målsättningen med en förstärkt styrning av avtalen är att stödja kommuner och regioner i arbetet med läkarmed- verkan och i någon mån vara en kompensation för att 290 enskilda kommuner inte har möjlighet att på egen hand fullt ut möta och matcha de avsevärt större regionerna i enskilda avtalsförhandlingar. Styrningen bör präglas av att vara stödjande och så långt som möjligt främja en god samverkan mellan parterna. En viktig utgångspunkt ska vara att parterna får stöd redan i arbetet med de grundläggande formerna för avtalen.

En central brist som vi har observerat i nuvarande avtal är att det ofta saknas tillräckligt tydliga strukturer för en löpande uppföljning av avtalen. Det är därför av betydelse att styrningen berör hur avtalen ska följas upp. En rimlig utgångspunkt är att avtalen bör följas upp på central administrativ nivå både i kommun och region med högst två års mellanrum. Det bör då vara klart för parterna, inte bara att av- talet ska följas upp, utan även vad uppföljningen ska avse. I möjlig mån är det lämpligt att parterna ges stöd i att utforma avtalen på ett sådant sätt att en mätbar uppföljning av krav och kvalitet är möjlig. Det är eftersträvansvärt om uppföljningen är utformad på ett sådant sätt att parterna själva, på objektiva grunder, kan observera om läkarmedver- kan fungerar som det är tänkt och om patienterna får den vård som de har rätt till. Exempel på faktorer som skulle kunna vara möjliga att

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

följa upp är sådant som slutenvårdskonsumtion, oplanerade akutbesök och förekomsten av sjukhusinläggningar.

Formerna för läkarmedverkan

Vår utredning visar att det finns förhållandevis stora skillnader i av- talen mellan regionerna när det kommer till formerna och innehållet i läkarmedverkan. Exempelvis har vi observerat att bland de regioner som valt att tidsätta sina avtal har den mest generösa regionen avsatt mer än dubbelt så mycket tid till läkarmedverkan som den region som avsatte minst tid. En annan observation är att ansvaret för läkarmed- verkan praktiskt taget till sin helhet är delegerat till de enskilda vård- centralerna och de flesta regioner saknar en egen grundstruktur för läkarstöd under jourtid.

För att komma till rätta med dessa problem bedömer vi att det be- hövs en styrning av vilken standard som kommunerna ska kunna för- vänta sig från regionerna avseende läkarmedverkan. Det handlar exem- pelvis om att beskriva vilka uppgifter som ingår i uppdraget och hur patientkontakten ska gå till. Exempel på saker som skulle kunna tas upp i avtalen är behandlingsstrategi, vårdplanering, upprättande av skriven vårdplan, läkemedelsgenomgångar, rutiner för inskrivning i palliativ vård eller brytpunkts- och efterlevandesamtal. En annan viktig faktor att beröra är behovet av kontinuitet avseende läkarmedverkan. Vårdkontinuitet bidrar till effektivitet och är av stor betydelse för såväl patienten som för personalen, inte minst för sjuksköterskorna i kom- munal hälso- och sjukvård.

En annan sak som avtalen kan beröra är riktlinjer för vilken typ av kompetens som normalt krävs av den som ska arbeta som läkare i den kommunala hälso- och sjukvården. Inom äldreomsorgen är det natur- ligtvis en fördel om läkaren har geriatrisk specialistkompetens. I prak- tiken är det i dag brist på läkare med geriatrisk specialistkompetens varför det saknas praktiska förutsättningar att ställa krav på sådan kom- petens. I första hand torde i stället specialistkompetens i allmänmedicin vara en bra utgångspunkt för den läkare som ska arbeta inom läkar- medverkan.

En annan viktig aspekt som avtalen bör beröra är hur den vardagliga kontakten mellan den kommunala och regionala hälso- och sjukvården ska skötas. Det behöver vidare finnas strukturer på plats för hur man

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

ska agera under jourtid eller om kommunen i övrigt inte alls får tag på någon läkare. Här är det viktigt att regionerna har en fungerande grundstruktur för läkarmedverkan som är tillgänglig inte bara på dagtid utan även under jourtid.

Ingen tidsatt styrning – läkarmedverkan ska ges efter behov

Vi bedömer att det inte är motiverat med en centraliserad styrning av tidsättningen för läkarmedverkan. Detta trots att flera regioner i dag har tidsatt hela eller delar av sina avtal. Förhållandena inom och mellan de olika kommunerna och regionerna skiljer sig allt för mycket för att en sådan styrning ska bli effektiv.

Den största risken med en tidsatt styrning är att den riskerar att uppfattas som ett tak snarare än ett golv. Våra observationer under utredningen talar för att denna typ av synsätt förekommer i de regioner som har tidsatta avtal. En utveckling där avtalad tid blir ett tak skulle enligt vår uppfattning snarast motverka en god samverkan mellan kom- mun och region och vara direkt negativ för patienterna. Ett formellt krav på tidssättning i lag eller avtal kan även komma i konflikt med hälso- och sjukvårdslagens grundläggande princip om vård efter be- hov. Samma bedömning gjordes i SOU 2022:41.22

Att styrningen inte avser tidssättning utgör inte något hinder för region och kommun att själva välja att fortsätta med tidsatta avtal. Något förbud mot att tidsätta nya avtal ska således inte föreligga. Av- görande ska vara de lokala förutsättningarna med målet att läkarmed- verkan ska fungera så bra som möjligt.

Om parterna inte är överens om behovet av läkarbedömning

En fråga som avtalen kan beröra är hur parterna ska agera när kommun och region inte är överens om det finns behov av en läkarbedömning. Det framgår av våra samtal att parterna inte alltid är överens i denna fråga.

En rimlig utgångspunkt kan vara att det är den kommunala sjuk- sköterskan som normalt ska avgöra om det finns behov av en läkar- bedömning. Detta eftersom sjuksköterskan i en kommunal kontext har den högsta medicinska kunskapsnivån. Vi har också föreslagit att

22SOU 2022:41 s. 444–445.

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

det framöver ska vara obligatoriskt för kommunerna att kunna er- bjuda en medicinsk bedömning av sjuksköterska dygnet runt. Vi noterar samtidigt att det från kommunalt håll har anförts att formella krav på att endast sjuksköterska ska kunna avgöra om det finns behov av läkarbedömning kan försvåra tillgången till läkarinsatser. Detta eftersom det på kommunal nivå kan uppstå flaskhalseffekter.23 De lokala förhållandena måste således alltid beaktas och det är sannolikt olämpligt att införa administrativa ordningar som helt utesluter läkar- bedömning endast på grund av att en kommunal sjuksköterska inte ini- tierat eller verifierat behovet av en sådan bedömning.

Vi vill betona betydelsen av att det finns en tydlig och gemensam vårdplanering för de individuella patienterna. De inblandade aktörerna behöver ha en gemensam bild av hur man ska agera om patientens till- stånd försämras. Med tillgång till en god och förutseende vårdplaner- ing bör det enligt vår bedömning vara enklare att avgöra behovet av medicinsk läkarbedömning oavsett vem som initierar behovet.

Om det förekommer brister i läkarmedverkan

En annan viktig aspekt är vad som ska ske i situationer då läkarmed- verkan inte fungerar som avsett och kommunen vill utnyttja sin lag- stadgade rätt att själva anlita läkare på regionens bekostnad. Vi har inte kunnat påvisa någon känd situation där någon kommun utnyttjat denna möjlighet. Detta trots att situationer då möjligheten borde ha kunnat utnyttjas uppstår regelbundet.

Vår genomgång visar att 12 av 21 regioner i dag inte har reglerat i sina avtal vad som ska hända vid brister. Av de 9 regioner som har re- glerat frågan i sina avtal bedömer vi att det förekommer villkor som inverkar menligt på kommunens rätt att anlita läkare på egen hand i 6 av dessa avtal. Det handlar då framför allt om oskäligt långa tider för regionen att åtgärda brister eller oskäligt komplicerade procedurer för felanmälan, se avsnitt 3.4.7.

Vi bedömer därför att det i avtalen behöver finnas en tydlig reglering av vad som ska hända om läkarmedverkan inte fungerar. Det kan handla om praktiska aspekter såsom hur eller var kommunen ska skicka räkningen för de utgifter som man haft. Avtalen behöver också vara utformade på ett sådant sätt att kommunerna inte på ett otillbörligt

23SOU 2022:41 s. 445 och SKR, Läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård, 2020.

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

sätt hindras från att utnyttja rätten att själva anlita läkare. Detta inne- bär att det exempelvis inte bör förekomma regler som kräver att kom- munen först måste vidta långtgående administrativa åtgärder eller krav på upprepad begäran om rättelse innan kommunen kan aktivera rät- ten att anlita en egen läkare.

Visserligen kan det även framöver vara motiverat att kommunen formellt ska begära rättelse när läkarmedverkan inte fungerar innan man anlitar en egen läkare. Men vi bedömer att avtal som beskriver krav på flera nivåer av formella rättelser inte är förenliga med kommunernas rätt att anlita läkare på egen hand. Det är viktigt att beakta att behovet av en läkarbedömning i praktiken kan vara akut. Tröskeln för när kom- munerna har rätt att anlita läkare på egen hand ska således inte vara hög.

4.3Stärkt möjlighet för kommuner

att anlita läkare på regionens bekostnad

Utredningens bedömning: Våra förslag om förtydligande krav på innebörden av ansvaret för läkarmedverkan, tillsammans med stärkt styrning av avtalen mellan region och kommun, gör det enklare för en kommun att anlita en egen läkare på regionens bekostnad när detta är motiverat.

Skälen för utredningens bedömning

Reglerna som ger kommunen rätt att anlita läkare på regionens be- kostnad om regionen inte uppfyller sina skyldigheter tillkom 2007 i samband med att det infördes ett lagstadgat krav på avtal om läkar- medverkan mellan region och kommun. I förarbetena är motiven till att införa bestämmelsen allmänt beskrivna och betonar betydelsen av att patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården ges tillgång till läkarvård i det boende där man befinner sig. Men några närmare reso- nemang om hur det rent praktiskt ska gå till när kommunen anlitar en egen läkare fördes inte.24

Varken vår utredning eller tidigare utredningar har hittat något ex- empel där kommunerna faktiskt skulle ha utnyttjat den lagstadgade möjligheten att på egen hand anlita läkare på regionens bekostnad. Det

24Prop. 2005/06:115 s. 44–45 och 178–179 samt SOU 2004:68 s. 84 och 373.

100

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

närmaste vi kommit är kommuner som på olika sätt undersökt möjlig- heten att anlita en egen läkare, men som inte kommit längre i sin pro- cess än så.

Det finns flera olika anledningar till att kommunerna inte utnyttjar denna möjlighet. De vanligaste anledningarna kan sammanfattas i föl- jande punkter:

•Det saknas kunskap om möjligheten att anlita läkare på regionens bekostnad.

•Läkarmedverkan genomförs av regionen, men med fördröjning.

•Att anlita läkare på egen hand antas skada samarbetet med regionen.

•Det finns inte någon annan läkare att anlita.

•En tillfälligt anlitad läkare antas inte bidra till den kontinuitet som patienten behöver.

•Det finns praktiska problem relaterade till bland annat journal- föring, provtagning, recept och remisser.

4.3.1Stärkt avtalsstyrning gör det enklare för kommuner att anlita läkare på regionens bekostnad

Vår utredning föreslår ett förtydligande av vad läkarmedverkan inne- bär genom att införa ett krav på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt. Vi föreslår även en förstärkt styrning av avtalen mellan kommun och region. Vi bedömer att dessa åtgärder i sig kommer ha stor betydelse för kommunernas möjlighet att på egen hand anlita läkare på regionens bekostnad.

Den mest avgörande skillnaden som förtydligade krav och stärkt styrning kan bidra till är att läkarmedverkan i grund och botten kom- mer att fungera bättre än i dag. Det innebär att regionerna levererar läkarmedverkan i den utsträckning som kommunerna, och i förläng- ningen patienterna, har behov av. När läkarmedverkan fungerar som avsett behöver kommunerna inte utnyttja möjligheten att anlita läkare på egen hand. Därmed uppstår inte heller de praktiska problem som är förknippade med situationen då en kommun vill anlita läkare på egen hand.

Även om våra förslag antas bidra till en förbättrad läkarmedverkan är det sannolikt att det i framtiden ändå kommer fortsätta att uppstå

101

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

situationer där kommunerna har behov av att anlita läkare på egen hand. Vi bedömer att de förtydligade kraven och den stärkta styrningen av avtalen om läkarmedverkan kommer inverka positivt på kommu- nernas möjlighet att i särskilda situationer anlita läkare egen hand. Som

viredogör för ovan förväntar vi oss att avtalen framöver tydligare kommer beröra frågan om vad som ska hända om läkarmedverkan inte fungerar som avsett. Det handlar bland annat om att definiera när det kan anses att regionen inte uppfyllt sitt uppdrag. Det ska vidare finnas rutiner, kontaktuppgifter och adresser för fakturering av de kost- nader som kommunen har när man anlitar en egen läkare.

En annan viktig effekt av den stärkta styrningen är att otillbörliga administrativa hinder mot att anlita en läkare inte längre ska förekomma. De administrativa rutinerna för att anlita läkare på regionens bekostnad ska vara enkla och kommunen ska inte behöva kräva rättelse i flera steg innan en egen läkare kan anlitas. Detta innebär i sig att möjlig- heterna att anlita läkare på regionens bekostnad stärks.

Genom att frågan om att anlita läkare på egen hand lyfts fram i av- talsprocessen förväntar vi oss också att både kommun och region blir mer medvetna om den lagstadgade möjligheten att anlita en egen läkare. Därmed bör också båda parter ha lättare att förhålla sig till vad denna möjlighet innebär för dem. Vår förhoppning är att kommunerna i varje fall inte ska avstå från att utnyttja möjligheten endast på den grunden att de inte vill försämra samverkan med regionen.

4.3.2Det kvarstår praktiska hinder för läkare som anlitats på uppdrag av en kommun

Även om våra förslag gör det lättare för kommunerna att anlita läkare på egen hand kommer det även fortsättningsvis att finnas praktiska hinder. Exempel på hinder som är svåra att eliminera är situationer där det inte alls finns någon läkare att anlita, problem med kontinuiteten för patienterna samt praktiska problem relaterat till bland annat prov- tagning, journalföring, recept och remisser.

Brist på läkare

För att en kommun ska kunna anlita en läkare på egen hand måste det finnas läkare att anlita. Möjligheterna till detta varierar över landet.

102

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Kring de större städerna torde det i de flesta fall finnas privatprakti- serande läkare, olika former av hyrläkare, eller läkare ansluta till fri- stående vårdcentraler, företagshälsovård eller sjukhus som skulle kunna anlitas av kommunerna. På mindre orter eller i glesbygd kan denna typ av möjlighet saknas eller vara begränsad.

Att det finns en större efterfrågan på läkarkompetens än vad det finns läkare att tillgå är en realitet som kommunerna måste förhålla sig till. Vi bedömer att det inom ramen för denna utredning och vårt direk- tiv saknas förutsättningar för att lämna ingripande förslag som skulle förbättra den allmänna tillgången till läkare på ett avgörande sätt.

Patienternas behov av kontinuitet

Grundförutsättningen för att kommunerna ska få anlita läkare på egen hand är att regionen inte uppfyllt sina skyldigheter gällande läkar- medverkan. Det ligger i sakens natur att en sådan tillfälligt anlitad läkare inte kan medge samma kontinuitet som exempelvis den läkare som patienten annars träffar genom sin vårdcentral. Vi konstaterar att situationen ibland är sådan att det är viktigare att en läkarbedöm- ning blir av än vilken läkare som utför denna bedömning. Vi anser därför att det får accepteras att en av kommunen anlitad läkare i grunden är en tillfällig lösning.

Journalföring

Journalföringen i den kommunala hälso- och sjukvården är i grunden skild från journalföringen i regionens hälso- och sjukvård. I praktiken förs journalerna utifrån ett organisatoriskt perspektiv där varje vård- givare för en egen journal. Detta faktum utgör ett praktiskt hinder i arbetet för en läkare som kommunen har anlitat. Frågor uppstår både om hur läkaren ska kunna få tillgång till relevanta befintliga journaler, och var läkaren själv ska notera sina egna observationer. I avsnitt 4.5.1 nedan berör vi särskilt hur frågan om journalföring påverkar läkare som ska arbeta i den kommunala hälso- och sjukvården. Att det saknas en samlad journalföring mellan olika vårdgivare är sammantaget ett faktum som en kommunalt anlitad läkare måste förhålla sig till.

103

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Provtagning, recept och remisser

För att bedriva ett effektivt läkararbete behövs ofta tillgång till olika typer av praktiska resurser och service. Provtagning är ett sådant om- råde där det behövs en grundläggande infrastruktur för att överhuvud- taget kunna ta prover och få dessa analyserade. Eftersom den kommu- nala hälso- och sjukvården inte verkar i en traditionell sjukhus- eller vårdcentralsmiljö saknas normalt sådan infrastruktur i kommunerna.

Rätten att förskriva recept är knuten till läkarlegitimationen. Det innebär att en legitimerad läkare som anlitas av kommunen i grunden har möjlighet att skriva de recept som det finns behov av. I våra samtal uppmärksammas ändå en oro både vad gäller receptförskrivning och remisshantering.

Vad gäller recept finns en oro att det kan ske en överförskrivning av läkemedel eller att den anlitade läkaren inte har tillräcklig känne- dom om vilka övriga mediciner som patienten redan har förskrivna. En liknande oro för överförskrivning finns även när det gäller remisser. Denna typ av problem är svåra att överbrygga inom ramen för vår ut- redning, och omfattas inte heller av utredningens direktiv.

Upphandlingsrätten behöver beaktas

I detta sammanhang vill vi uppmärksamma att en kommun som utnytt- jar rätten att anlita läkare på regionens bekostnad även behöver be- akta det upphandlingsrättsliga regelverket. De upphandlingsrättsliga frågorna berördes inte alls i förarbetena när kommunerna 2007 fick den lagstadgade rätten att anlita läkare på egen hand om regionen brister i läkarmedverkan. Det saknas anledning att här redogöra för de upp- handlingsrättsliga reglerna i detalj, men en grundprincip är att kommu- nala inköp behöver konkurrensutsättas genom offentlig upphandling om de överstiger ett visst tröskelvärde. Vi noterar att för sociala tjänster, dit hälso- och sjukvård räknas, gäller ett något förhöjt tröskelvärde.25 Även om tröskelvärdet alltså är något förhöjt har inköp av läkartjänster i varje fall i de större kommunerna potential att snabbt uppgå till sådana belopp att upphandling enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphand- ling alltså blir nödvändig.

25För 2024 är värdet 8 109 450 kr, https://www.upphandlingsmyndigheten.se/regler-och- lagstiftning/troskelvarden-och-direktupphandlingsgranser/ (hämtad 2024-08-06).

104

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

4.4Behovet av sanktioner inom ramen för läkarmedverkan

Vår grundläggande bedömning är att förtydligade krav på innebörden av ansvaret för läkarmedverkan samt en stärkt styrning av avtalen mel- lan region och kommun sammantaget ska leda till en bättre läkarmed- verkan och göra det enklare för kommunerna att vid behov anlita läkare på regionens bekostnad. Samtidigt kan vi inte bortse från att det ändå framöver kan komma att fortsätta uppstå problem i samverkan mellan region och kommun. En fråga som då uppkommer är om det finns an- ledning att överväga någon form av system med sanktioner kopplat till eventuella brister i läkarmedverkan. Exempelvis skulle en region som brister i sitt ansvar kunna ges formella varningar, rättelseföre- lägganden, sanktionsavgifter, viten eller andra liknande åtgärder. Syftet med ett sanktionssystem skulle vara att förtydliga regionens ansvar för läkarmedverkan och ge kommunerna en indirekt möjlighet till rät- telse när läkarmedverkan inte fungerar som avsett.

4.4.1Befintliga sanktionsmodeller i hälso- och sjukvården

Det finns redan i dag regler om olika former av sanktioner som riktar sig mot kommunerna, exempelvis skyldigheten att ta emot utskriv- ningsklara patienter och skyldigheten att i rätt tid tillhandahålla vissa beslutade socialtjänstinsatser. Omvänt finns det få sanktioner som rik- tar in sig på brister hos regionen. Ett antagande är därför att ett system med sanktioner inom läkarmedverkan skulle kunna bidra till att jämna ut obalansen i styrka mellan de 290 enskilda kommunerna i förhållande till de relativt sett större regionerna.

Samverkan vid utskrivning från sjukhus till kommunal hälso- och sjukvård

I lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård beskrivs hur en utskrivning från slutenvård till den kom- munala hälso- och sjukvården ska gå till. Om kommunen inte tar emot en utskrivningsklar patient inom en i lagen definierad tidsram blir kommunen betalningsskyldig till regionen. I lagen definieras noggrant hur utskrivningen ska gå till och exakt när kommunens betalnings-

105

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

ansvar uppkommer. Om en patient är utskrivningsklar eller inte avgör i grunden utskrivande läkare. Det förekommer att bedömningen ifråga- sätts av kommunen. Lagens avsikt är inte att lösa problematiken kring den bedömningen i sig, utan lagen fokuserar på tiden från formell utskrivning till mottagande i den kommunala hälso- och sjukvården.

Reglerna om kommunal betalningsskyldighet infördes redan i sam- band med att Ädelreformen infördes. Reglerna fanns visserligen inte med i den ursprungliga propositionen, utan tillkom efter ett initiativ i socialutskottet. Utskottet motiverade sin bedömning med att ett betalningsansvar ansågs vara nödvändigt för att Ädelreformen skulle få ett tillräckligt kraftfullt genomslag.26

Syftet med lagstiftningen är att vissa patienter som är färdigbe- handlade, och således inte längre har behov av den slutna vårdens resur- ser, så snart som möjligt ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt sätt. Sedan den 1 januari 2018 gäller förstärkta regler som ställer ytter- ligare krav på regional och kommunal samordning i samband med ut- skrivning. Den tid som kommunerna har till förfogande för att ta emot patienter från regionen kortades också ned.27

I de samtal som vår utredning haft med parterna framgår det inget annat än att lagstiftningen om samverkan kring utskrivning har en klart styrande effekt. I våra samtal förekommer det samtidigt indika- tioner på att kommunerna ibland prioriterar mottagandet av patien- terna så hårt att man tar emot patienter utan att de praktiska förut- sättningarna för ett sådant mottagande alltid hunnit komma på plats.

Exempel på förelägganden, viten och förbud i gällande regelverk

En annan sanktionsmodell är den som baseras på förelägganden, viten och förbud. Det finns flera exempel på sådana sanktioner inom hälso- och sjukvården i dag. Exempelvis står den samlade hälso- och sjuk- vården under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg, IVO.28 Inom ramen för IVOs arbete finns det enligt 7 kap. patientsäkerhets- lagen (2010:659) möjlighet för myndigheten att bland annat besluta om förelägganden att avhjälpa brister. Ett sådant föreläggande kan förenas med vite. Det finns även vissa möjligheter för IVO att för-

26Jfr Prop. 1990/91:14 s. 88 f. samt Prop. 1993/94:121 s. 11 f.

27SOU 2015:20 och Prop. 2016/17:106.

287 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

106

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

bjuda en verksamhet inom hälso- och sjukvården. Om brott har be- gåtts kan det också bli fråga om att anmäla saken till åtal.

IVOs beslut om förelägganden och viten är förenade med en form- bunden administrativ process och kan prövas i domstol i flera steg. För viten gäller exempelvis att det först behöver beslutas om ett for- mellt vitesföreläggande.29 Detta vitesföreläggande kan sedan över- klagas i sig. Skulle föreläggandet senare inte komma att följas kan en ny separat rättsprocess om utdömande av vitet inledas.30

Exempel på sanktionsavgifter i gällande regelverk

Förutom reglerna i patientsäkerhetslagen är IVO även bemyndigade att i vissa fall besluta om sanktionsavgifter. Ett system med sanktions- avgifter finns exempelvis på socialtjänstens område. En kommun kan således i vissa fall få betala en särskild avgift om kommunen inte inom skälig tid tillhandahåller ett visst beslutat bistånd enligt socialtjänst- lagen (2001:453). Regler med en liknande innebörd finns även i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. För att en kommun ska kunna åläggas att betala en särskild avgift en- ligt dessa lagar behöver IVO följa en byråkratisk process som inne- bär att IVO först utreder om en brist kan anses ha förelegat i formell mening innan myndigheten kan ansöka om att få avgiften fastställd och utdömd i förvaltningsdomstol.31 Vi noterar också att systemet med sanktionsavgifter på socialtjänstens område på senare tid varit föremål för diskussion och utredning.32

I vissa andra fall kan IVO på egen hand besluta om sanktionsav- gifter. Sådana regler finns exempelvis i lagen (2018:1174) om infor- mationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster. I detta fall gäller i stället att IVOs beslut om sanktionsavgift kan överklagas till förvaltningsdomstol.33

292 § lagen (1985:206) om viten.

306 § lagen (1985:206) om viten.

3116 kap. 6 a och 6 c socialtjänstlagen (2001:453) och 28 a § och 28 c § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

32Jfr förslag från SOU 2020:47 s. 472 f. och SOU 2024:36 s. 317 f.

3329–39 §§ lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster.

107

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

4.4.2Möjliga modeller för ett system med sanktioner inom läkarmedverkan

Frågan är då vilka sanktionsmöjligheter som skulle kunna bli aktuella vid brister relaterade till läkarmedverkan. Det mest grundläggande problemet som lyfts fram av parterna i våra samtal är den generella bris- ten i tillgänglighet till läkare i den kommunala hälso- och sjukvården. Det kan bland annat handla om långa svarstider, utebliven uppfölj- ning eller sena alternativt helt uteblivna läkarbedömningar och besöks- tillfällen. Denna typ av brister leder till konkreta konsekvenser i form av bland annat potentiellt onödiga inläggningar i slutenvård eller att patienten måste tas till akutmottagningen. Ett eventuellt sanktions- system bör därför vara utformat på ett sådant sätt att det kan komma åt denna typ av brister.

Sanktioner utifrån tidsatta mål för läkarmedverkan

En enkel sanktionsmodell skulle kunna vara en modell som fokuserar på tiden det tar att få en läkarbedömning. En tidsgräns kan reglera när en läkarbedömning senast ska vara gjord från det att kommunen anser att det finns behov av en sådan bedömning. Om en läkarbedömning inte har gjorts inom denna tid skulle exempelvis en avgift kunna utgå eller kostnadsansvar kunna skjutas från kommun till region.

En sådan modell kommer inte utan nackdelar. Läkarinsatser be- höver i grund och botten ges utifrån patientens behov av vård. Ett rimligt antagande är att en läkarbedömning i de flesta fall behövs i det närmaste omgående efter det att ett behov av en sådan bedömning har identifierats. Men om det skulle bestämmas en fast tidsgräns för när regionen senast ska leverera en läkarbedömning riskerar denna gräns snarast att bli ett golv för insatsen i stället för ett tak. Regionen skulle teoretiskt kunna vänta med att leverera en läkarbedömning till en av olika skäl mer passande tidpunkt, så länge denna tid ligger inom den förutbestämda tidsramen. Regionen skulle även kunna avvakta med en läkarbedömning i förhoppning om att behovet av bedömningen på ett eller annat sätt ska ha upphört innan den formella tidsgränsen upp- nåtts.

Det kan enligt vår bedömning finnas risker med ett allt för binärt synsätt på läkarmedverkan. Regionen skulle kunna fokusera på att uppfylla sina formella skyldigheter enligt på förhand uppställda tids-

108

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

gränser i stället för att ta det stärkta och samlade ansvar för sina skyldig- heter som vi menar behövs för att läkarmedverkan ska kunna fungera väl ur ett patientperspektiv.

Sanktioner vid akutbesök eller sjukhusinläggningar

En annan möjlig sanktionsmodell utgår från problemen med att pati- enter i den kommunala hälso- och sjukvården återkommande hän- visas till akutmottagningen eller att de allt för ofta behöver återintas till slutenvården kort tid efter utskrivning. Här skulle en möjlighet kunna vara att med hjälp av en sanktionsavgift eller ett överflyttat be- talningsansvar stimulera att denna typ av situationer inte ska behöva uppstå.

I USA förekommer sanktioner kopplade till sjukhus som anses ha en allt för hög kvot av återinläggningar. Sanktionsmodellen utgår från sjukhusens övergripande statistik över patienternas risk för återinlägg- ning inom 30 dagar. Sjukhus som har en för hög andel återinläggningar får avdrag på den ersättning som utgår till dem från försäkringssys- temet.34

I en svensk kontext skulle en eventuell sanktion behöva ta mer specifikt sikte på de problem som präglar läkarmedverkan. En grund- läggande svårighet är då hur man ska kunna definiera att det verkligen är en brist i just läkarmedverkan som medfört återinläggningen eller akutbesöket. En återinläggning kan ha många olika grunder och behöver inte nödvändigtvis bero på att patienten skrivits ut i förtid. Det ligger i sakens natur att vad som kommer att hända efter en ut- skrivning inte kan förutses. Att en sanktion skulle utgå enbart utifrån det faktum att en patient blivit återinlagd inom en viss tidsram anser

vidärför inte vara en ändamålsenlig lösning. Det samma gäller för besök på akutmottagningen. Ett sådant besök kan ha många olika orsaker och det framstår inte som ändamålsenligt att låta en sanktion utgå endast för att patienten tagits till akutmottagningen.

För att kunna etablera ett fungerande sanktionssystem i dessa delar bedömer vi därför att det skulle krävas två saker:

34Kripalani m.fl., Annual Review of Medicine 65, Reducing hospital readmission: current strategies and future directions., 2014, s. 471 f.

109

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

•Först skulle den enskilda sjukhusinläggningen eller det enskilda akutbesöket behöva utredas i sak för att kunna fastställa om det förelegat en formell brist i läkarmedverkan.

•Därefter behöver det fastställas om det var just bristen i läkarmed- verkan som ledde till inläggningen eller akutbesöket.

Att genomföra en sådan utredning kräver sannolikt god medicinsk kompetens. Vi bedömer att en sådan process klart riskerar att bli ad- ministrativt komplicerad i förhållande till ändamålet.

Sanktioner vid brister i utskrivningsdokumentationen

Socialstyrelsen har nyligen lämnat förslag till en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser. I rapporten berörs frågan om behovet av att korta vårdtiderna för utskrivningsklara patienter. Ett förslag som tas upp är att staten borde utreda behov, förutsättningar och konse- kvenser av att införa ett regionalt betalningsansvar för utskrivnings- klara patienter som skrivs ut till kommunala insatser utan fullständig dokumentation. Idéen baseras på att Socialstyrelsen fått signaler om att reglerna om samverkan vid utskrivning från slutenvården inte till fullo följs i praktiken.35 Liknande idéer förekommer i en nyligen presenterad SNS-rapport, med den skillnaden att SNS föreslår att pri- märvården borde få tillgång till en målbaserad ersättning om man upp- når målen avseende att tillhandahålla fullgod utskrivningsdokumen- tation.36

Vi konstaterar att det självklart är viktigt att dokumentationen sköts väl i samband med vårdövergångar. Men det är inte tydligt hur det ska kunna slås fast att dokumentationen har brustit i det enskilda fallet, vilket är något denna sanktionsmodell delar med andra sanktions- modeller.

35Socialstyrelsen, Plats för vård, 2024, s. 64

36SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 76

110

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

4.4.3Det bör inte införas sanktioner inom läkarmedverkan

Utredningens bedömning: Det bör inte införas regler om sank- tioner inom ramen för regionernas ansvar för läkarmedverkan. Ett system med sanktioner skulle inte främja samarbetet mellan kommun och region och inte heller ge patienterna tillgång till bättre vård.

Skälen för utredningens bedömning

Vår huvudsakliga bedömning är att vägen framåt bör vara att få be- fintligt system med läkarmedverkan att fungera bättre än vad det gör i dag. Vi anser att ett förtydligande av vad läkarmedverkan innebär tillsammans med en förstärkt styrning av avtalen mellan kommun och region i sig bör ha goda förutsättningar att få det befintliga sy- stemet att fungera så bra att både kommuner, regioner och inte minst patienter garanteras en välfungerande läkarmedverkan. Om läkarmed- verkan fungerar som avsett saknas behov av sanktioner. Vi ser samtidigt flera utmaningar med att utforma ett ändamålsenligt sanktionssystem.

Ett problem som präglar läkarmedverkan i dag är att det finns ett stuprörsperspektiv mellan kommun och region som medför att sam- verkan mellan parterna brister. Vi bedömer att ett formellt system med sanktioner skulle riskera att fördjupa den spricka som redan finns mel- lan parterna.

Det starkaste argumentet mot ett sanktionssystem är att det är svårt att klart definiera om eller när regionen inte har uppfyllt sina skyldig- heter inom ramen för läkarmedverkan. För att det ska vara möjligt att utfärda en eventuell sanktion måste gränsen för när det kan anses att uppdraget om läkarmedverkan har misskötts vara tydlig. Det skulle i praktiken krävas en formell definition som klargörs i lag eller förord- ning. Vi bedömer att det skulle vara mycket svårt att formulera en ändamålsenlig och tydlig definition av när en formell brist i läkar- medverkan kan anses ha uppstått. En annan aspekt som vi beaktar är att eventuella sanktionsavgifter, viten och förelägganden skulle vara förenade med en betydande administration och förhållandevis höga processkostnader.

Sammantaget saknas det i nuläget tillräckliga skäl för att införa ett system med sanktioner relaterat till regionernas ansvar för läkarmed-

111

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

verkan. En ny bedömning av behovet av sanktioner kan göras senare om våra förslag om förstärkt styrning av läkarmedverkan inte skulle få avsedd effekt.

Brister i läkarmedverkan kan redan i dag medföra konsekvenser

Vi vill uppmärksamma att kommunerna redan i dag har rätt att anlita läkare på regionens bekostnad vid brister i läkarmedverkan, även om det inte är en sanktion. De förslag som vi lämnar är också ämnade att göra det lättare för kommunerna att utnyttja denna rättighet. Av våra samtal med parterna framgår att det finns en samsyn kring att det anses vara en relativt allvarlig konsekvens om brister i regionens ansvar leder till att en kommun på egen hand skulle anlita läkare på regionens bekostnad.

4.5Andra frågor med anknytning till en välfungerande läkarmedverkan

Frågor relaterade till journalföring samt frågor om ett generellt be- hov av en tydligare ansvarsfördelning mellan region och kommun är två frågor som återkommer i våra samtal med de parter som är verksamma inom den kommunala hälso- och sjukvården. I detta avsnitt redogör vi för våra observationer och överväganden i dessa delar.

4.5.1Praktiska problem relaterat till journalföring

Grundprincipen är att det för patienter i hälso- och sjukvården ska föras en patientjournal.37 I praktiken förs det separata journaler i res- pektive verksamhet där hälso- och sjukvård ges. Det kan exempelvis finnas en journal som förs på patientens vårdcentral och en annan jour- nal som förs på en sjukhusavdelning som ger vård på specialiserad nivå. Det är vanligt att patienter i kommunal hälso- och sjukvård samtidigt får insatser enligt både hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och social- tjänstlagen (2001:453). I dessa fall finns det förutom patientjournaler även en omsorgsjournal som förs enligt socialtjänstlagens regler.

373 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355).

112

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Att de enskilda journalerna förs på olika ställen och på olika nivåer medför praktiska konsekvenser. Patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården har ofta behov av insatser från flera olika vårdgivare. I våra samtal med parterna lyfts det återkommande att det i praktiken är svårt att få en samlad överblick över all dokumentation rörande en enskild patient. Enligt parterna utgör avsaknaden av en samlad jour- nalföring ett väsentligt praktiskt hinder mot samverkan i den kom- munala hälso- och sjukvården. Journalfrågan är en av de aspekter som parterna omedelbart lyfter när vi frågar varför fler kommuner inte utnyttjar den befintliga rätten att anlita en egen läkare när det före- kommer brister i läkarmedverkan. De kommuner som vi talat med ifrågasätter dels hur en kommunalt anlitad läkare ska få tillgång till de befintliga journalhandlingar som läkaren behöver för att kunna ut- föra sitt arbete, dels undrar kommunerna var en anlitad läkare ska doku- mentera sina undersökningsfynd. Situationen är särskilt problematisk för äldre patienter med omfattande samsjuklighet som är inskrivna i särskilt boende och som har stora behov av både sjukvårds- och om- sorgsinsatser.

Tidigare bedömningar om en mer samlad journalföring

Behovet av en mer samlad journalföring är en sedan tidigare uppmärk- sammad fråga.38 IVO har uttalat att avsaknaden av en mer patient- centrerad och sammanhållen journaldokumentation är ett allvarligt hinder för en effektiv informationshantering i vården.39 Coronakom- missionen stämde in i kritiken och uttalade att det måste vidtas åtgärder för att förverkliga en mer sammanhållen journalföring.40 En liknande bedömning görs i en aktuell SNS-rapport.41

I Samverkansutredningen (SOU 2000:114) konstaterades att det finns betydande lagtekniska svårigheter mot att införa en möjlighet till gemensam dokumentation på vård- och omsorgsområdet.42 I enlig- het med den bedömningen lämnade utredningen inte heller något för- slag i den saken.

38För en överblick av tidigare utredningar på området se SOU 2021:4 s. 209 f.

39IVO, Tillsynsrapport - De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksamhetsåret 2014, 2015, s. 5.

40SOU 2020:80 s. 246 f.

41SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 72

42SOU 2000:114 s. 253 f.

113

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Utredningen Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) lämnade flera förslag på hur en mer personcentrerad journalföring skulle kunna utformas. Vad gäller patienter i särskilt boende för äldre som samtidigt får både kommunal och regional hälso- och sjukvård tillsammans med kommunal omsorg föreslog utredningen att det skulle bli möjligt med en helt gemensam vård- och omsorgsjournal.43 Ett annat förslag som utredningen lämnade var att information som en huvud- regel skulle följa individen snarare än olika organisatoriska gränser. Således föreslog utredningen att alla vårdgivare inom en och samma huvudmans ansvarsområde skulle få lov att dela uppgifter med var- andra oavsett vårdgivarens driftsform.44 En liknande princip föreslogs införas inom socialtjänsten.45 Förslagen som lämnades i SOU 2014:23 har inte lett till någon ny lagstiftning.

Initiativ för förbättrade möjligheter till direktåtkomst

År 2019 gav regeringen en utredare i uppdrag att göra en översyn av frågor rörande personuppgiftshantering i socialtjänst- och i hälso- och sjukvårdsverksamhet. I utredningsdirektivet fanns det inget uppdrag om att föreslå någon mer samlad journalföring i sig, däremot efter- frågades stärkta möjligheter till direktåtkomst mellan olika verksam- heter.46 Den efterföljande utredningen Informationsöverföring inom vård och omsorg (SOU 2021:4) lämnade förslag som har lett fram till lagen (2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Lagen infördes den 1 januari 2023 och syftet med lagen är bland annat att förbättra och förenkla kommunikationen mellan regionala vårdgi- vare och kommunala omsorgsgivare genom direktåtkomst. Lagen ba- seras på frivillighet både för vårdgivare, omsorgsgivare och patient. Reglerna i lagen innebär en möjlighet att dela information mellan olika vård- och omsorgsgivande verksamheter genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande genom ett elektroniskt system för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.47

43SOU 2014:23 s. 832 f.

44SOU 2014:23 s. 294 f.

45SOU 2014:23 s. 728 f.

46Dir. 2019:37 s. 12.

47Prop. 2021/22:177 s. 37 f.

114

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Andra pågående initiativ för ett förbättrat utbyte av hälsodata

E-hälsomyndigheten har i en rapport våren 2022 bland annat föreslagit att det borde införas regler om en obligatorisk nationell patientöver- sikt. Tanken är att alla vårdgivare ska vara skyldiga att dokumentera vissa prioriterade uppgifter i en nationell patientöversikt. Myndigheten upp- märksammade att det i dagens lagstiftning finns regler som beskriver individens rätt att begränsa delningen av information, men inte någon rättighet som innebär att information ska tillgängliggöras för andra vårdaktörer. Myndigheten påpekade att det i utvecklingen mot en jäm- lik, god och nära vård finns goda skäl att stärka individens rätt till att information ska kunna delas med de vård- och omsorgsgivare som kan behöva den.48

I dag pågår flera olika initiativ relaterade till att öka delningen av hälsodata i olika former. Exempelvis har E-hälsomyndigheten fått flera olika regeringsuppdrag. Ett uppdrag avser att ta fram förslag till en färdplan för genomförandet av en nationell digital infrastruktur för hälso- och sjukvården där hälsodata ska bli tillgänglig i hela vårdkedjan för all vård oavsett huvudman.49 Ett annat uppdrag som myndigheten ska genomföra är en förstudie om hur en sammanhållen intygshanter- ing i hälso- och sjukvården, omsorgen och tandvården kan utvecklas, organiseras och förvaltas.50 Vidare har E-hälsomyndigheten även fått i uppdrag att ta fram och tillhandahålla en infrastruktur för ett natio- nellt vårdsöksystem samt en nationell katalog över vårdgivare och ut- förare av socialtjänst.51

Vid sidan om de redan initierade uppdragen har utredningen Delad hälsodata – dubbel nytta (SOU 2024:33) nyligen lämnat förslag som innebär att E-hälsomyndigheten ska ges ett uppdrag att leda arbetet med en ökad interoperabilitet inom hälso- och sjukvården.52 Ett annat förslag som utredningen lämnat är att lagen (2022:913) om samman- hållen vård- och omsorgsdokumentation ska utvecklas genom att det införs en skyldighet för vårdgivare att använda interoperabilitets- lösningar för hälso- och sjukvården när vårdgivare frivilligt gör patient- uppgifter tillgängliga för andra vårdgivare.53

48E-hälsomyndigheten, Sammanhållen journalföring, Möjligheter till digital informationsför- sörjning på hälsodataområdet, dnr 2021/01681 s. 63 f.

49S2023/02108.

50S2023/02107.

51S2022/01372 och S2023/02118.

52SOU 2024:33 s. 241 f.

53SOU 2024:33 s. 268 f.

115

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Det har nyligen tillsatts en utredning med uppdrag att möjliggöra en nationell digital infrastruktur för hälsodata.54 Uppdraget innebär att analysera och föreslå åtgärder som möjliggör en nationell digital infrastruktur för hela hälso- och sjukvården. Målsättningen är att hälso- data blir tillgängliga i hela vårdkedjan för både hälso- och sjukvård och tandvård. Utredningen har även i uppdrag att analysera och ta fram förslag kopplade till en kommande EU-förordning om ett europeiskt hälsodataområde (EHDS). Syftet med förordningen är bland annat att göra det möjligt för enskilda att få kontroll över sin hälsodata, underlätta det gränsöverskridande utbytet av hälsodata, främja en inre marknad för elektroniska patientjournalsystem och tillhandahålla en enhetlig ram för användningen av hälsodata för forskning, innovation, beslutsfattande och reglering.55 Utredningen har fått ett tilläggsupp- drag att bl.a. anpassa svensk rätt till förslaget om förordning om det europeiska hälsodataområdet.56

Det har även utsetts en samordnare för en nationell digital infra- struktur i hälso- och sjukvården med uppdraget att informera om reger- ingens arbete med en nationell digital infrastruktur. Samordnaren ska i nära dialog vårdens aktörer förbereda för införandet av den nationella digitala infrastrukturen.57

En annan pågående utredning tittar på frågan om fortsatt utveck- ling av registret nationell läkemedelslista. Den utredningen berör möj- ligheterna att utveckla registret nationell läkemedelslista genom att fler uppgifter läggs till, att regleringen blir tydligare, mer förutsägbar och flexibel samt att hälso- och sjukvården och öppenvårdsapoteken har anpassade arbetsprocesser. Syftet är att skapa ett ändamålsenligt register och att ytterligare förbättra patientsäkerheten.58

54Se Socialdepartementet, S2024/00100, Uppdrag att möjliggöra en nationell digital infrastruktur för hälsodata. och S 2024:A

55https://health.ec.europa.eu/ehealth-digital-health-and-care/european-health-data-space_sv (hämtad 2024-08-06).

56S2024/01340.

57Dir. 2023:177.

58Dir. 2023:133.

116

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Vi lämnar inga förslag

Sammantaget pågår det ett aktivt arbete med att förbättra, samordna och tillgängliggöra hälsodata i olika former. Inriktningen i det pågående arbetet är i första hand ett förbättrat informationsutbyte genom att göra befintliga data tillgängliga för rätt person i rätt tid.

Frågan om journalföringen omfattas inte av vårt utredningsdirektiv. Vi ser positivt på det pågående arbetet, men uppmärksammar vad par- terna lyfter till oss om att det i den praktiska verksamheten fortfar- ande är en bit kvar innan tanken om en sammanhållen journalföring kan anses vara förverkligad. Inför det fortsatta arbetet vill vi uppmärk- samma betydelsen av att särskilt beakta behoven för patienterna med de mest omfattande behoven av hälso- och sjukvård i kombination med social omsorg.

4.5.2Parternas önskemål om en tydligare ansvarsfördelning mellan kommun och region

Ett annat återkommande uppmärksammat praktiskt problem relaterat till läkarmedverkan är att ansvaret för olika uppgifter inom vården är fördelade mellan många olika parter. I våra samtal med parterna inom den kommunala hälso- och sjukvården är frågan om gränsdragning och ansvarsfördelning återkommande. En vanlig fråga är vad som kan anses utgöra vård på primärvårdsnivå och vad som är vård på specia- liserad nivå. Flera upplever att gränserna mellan primärvård och vård på specialiserad nivå är under förskjutning där alltmer avancerad vård förväntas hanteras av aktörerna inom primärvården. Ett exempel på komplexiteten i frågan är att det finns kommuner som hamnat i rättslig tvist med regionen i frågan om en patient kan anses vara utskrivnings- klar eller inte från vård på sjukhus till den kommunala hälso- och sjukvården. Flera av de parter vi talat med menar att det behövs tyd- ligare definitioner av vad som egentligen utgör vård på primärvårdsnivå och därmed vad som kan förväntas hanteras inom den kommunala hälso- och sjukvården. Samtidigt är det uppenbart att omställnings- arbetet till en god och nära vård kräver ett gränsöverskridande arbetssätt.59

59SOU 2020:19 s. 115 f.

117

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Tidigare lämnade förslag avseende förtydligad ansvarsfördelning

Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (SOU 2022:41) berörde frågan ur olika perspektiv. Den ut- redningen såg bland annat en problematik där patienter i den kom- munala hälso- och sjukvården inte fick samma tillgång till vård på specialiserad nivå som resten av befolkningen. Utredningen bedömde att rättsläget i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, borde för- tydligas avseende vilka arbetsformer som egentligen kan anses vara till- låtna i kommunal hälso- och sjukvård. Utredningen ansåg att en annan utredning borde få i uppdrag att se över gränsdragningen mellan spe- cialiserad hälso- och sjukvård och sjukvård i hemmet.60

I ett försök att förtydliga ansvarsfördelningen mellan kommun och region föreslog utredningen även en förändrad begreppsanvändning i HSL.61 Det förslaget gick huvudsakligen ut på följande:

•Begreppet hälso- och sjukvård borde i tillämpliga fall ersättas med primärvård.

•Begreppet hemsjukvård borde ersättas med uttrycket primärvård i ordinärt boende.

Det huvudsakliga syftet med dessa förslag var att förtydliga att kom- munernas ansvar endast omfattar vård på primärvårdsnivå. I detta sammanhang konstaterar vi att själva begreppet hemsjukvård i dag varken närmare är definierat eller konsekvent använt. Det har sedan tidigare funnits synpunkter på det begreppet.62

Vi lämnar inga förslag

Vi anser att frågan om den närmare definitionen av begreppet primär- vård och avgränsningen mellan vård på specialiserad nivå och vård på primärvårdsnivå i den kommunala hälso- och sjukvården är kompli- cerad. Vi bedömer samtidigt att frågan om en tydligare ansvarsfördel- ning mellan region och kommun ligger utanför ramarna för vårt direk- tiv. Det saknas därmed anledning att lämna förslag i denna del, men

60SOU 2022:41 s. 350 f.

61SOU 2022:41 s. 378 f.

62SOU 2020:19 s. 153 f. och Lagrådets yttrande till ny hälso- och sjukvårdslag, 2017.

118

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

viuppmärksammar frågans betydelse för ett välfungerande samarbete mellan kommun och region.

4.6Stärkt medicinsk kompetens på ledningsnivå

Det grundläggande syftet med vår utredning är att den medicinska kompetensen ska stärkas i den kommunala hälso- och sjukvården. Utgångspunkten måste vara ett gemensamt uppdrag och ansvarstagande på högsta ledningsnivåer i både regioner och kommuner. En god medi- cinsk kompetens utgör ett grundbehov i den praktiska patientnära verk- samheten. Förutsättningar för ett aktivt och närvarande ledarskap i den dagliga operativa verksamheten har avgörande betydelse för ledning och utveckling av vård och omsorg av god kvalitet. En aspekt som be- rörs både i tidigare utredningar och i våra samtal är ett behov av stärkt medicinsk kompetens även på den administrativa ledningsnivån. Av våra samtal framgår att det är ovanligt med medicinsk kompetens på ledningsnivå, inte minst i kommunerna. Flera beskriver att den kom- munala hälso- och sjukvården är en mindre uppmärksammad del av kommunernas samlade verksamhet och att detta återspeglas i hur verk- samheten styrs och leds. Samtidigt framgår det i våra dialogmöten att befintlig medicinsk kompetens i kommunerna, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), uppfattas vara en underutnyttjad resurs ur ett ledningsperspektiv.

4.6.1Befintliga förslag för stärkt medicinsk kompetens på ledningsnivå

Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (SOU 2022:41) lämnade flera förslag till en förändrad led- ningsstruktur både på kommunal och regional nivå. I korthet föreslog utredningen följande:

•Det borde på kommunal nivå införas ett krav på en lednings- ansvarig för den kommunala hälso- och sjukvården som ska vara specialistutbildad sjuksköterska eller läkare.63

63SOU 2022:41 s. 468 f.

119

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

•Det borde på regional nivå införas ett krav på en ledningsansvarig för planering, uppföljning och samordning av regionala insatser i den kommunala hälso- och sjukvården.64

Förutom dessa grundförslag lämnade utredningen även flera andra kom- pletterande förslag som påverkar ledningsstrukturen för den kommu- nala hälso- och sjukvården.

Bakgrunden till förslagen är erfarenheterna från coronapandemin samt att utredningen bedömde att det i dag generellt saknas tillräcklig medicinsk kompetens på lednings- och huvudmannanivå. Exempelvis ingår rollerna medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) sällan i kommunernas ledningsgrup- per. Från fysioterapeuter respektive arbetsterapeuter anfördes att bristen på deras kompetenser delvis beror på en avsaknad av ett medi- cinskt helhetsperspektiv. Utredningen bedömde också att avsaknad av medicinsk kompetens på ledningsnivå påverkar organisationernas förmåga att fatta väl övervägda strategiska beslut. Ibland leder brist på kompetens till att nödvändiga beslut inte fattas alls.65

En annan aspekt som uppmärksammades var att kommunerna generellt saknar en tydlig motpart på regional nivå att vända sig till. Rimligtvis behövs motsvarande tydlighet vad gäller motpart på den kommunala nivån för att skapa en gemensam strategi. Detta var en viktig anledning till att utredningen föreslog att det borde finnas en ledningsansvarig person på såväl regional som kommunal nivå.

4.6.2Befintliga initiativ för stärkt medicinsk kompetens på ledningsnivå

Det finns ett antal kommuner och regioner som tagit egna initiativ till att höja den medicinska kompetensen på ledningsnivå genom att an- ställa medicinsk kompetens i olika strategiska roller. Ett visst intresse kan noteras både från kommuner och regioner för detta upplägg.66

64SOU 2022:41 s. 479 f.

65SOU 2022:41 s. 469 f.

66Läkartidningen 25–26/2022, Ett tjugotal kommuner vill anställa läkare: »Behöver rätt kompetens«.

120

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

Stockholms kommun

I Stockholms kommun anställdes en läkare till en roll som läkarstrateg under ett drygt år 2021–2022. Läkaren arbetade med strategiska frågor under äldreförvaltningen. Vår utredning har talat med den aktuella läkaren om hans erfarenheter av detta arbete. Hans mest konkreta åsikt var att det borde införas regionala äldrevårdsöverläkare som kan ha ett centralt samordnande ansvar på regional nivå och därifrån ta ett helhets- ansvar för läkarinsatserna i den kommunala hälso- och sjukvården. Han menar samtidigt att det finns anledning att avvakta med att införa nya krav på medicinsk kompetens på kommunal ledningsnivå.67

Vi har även talat med uppdragsgivaren Stockholms kommun. Att kommunen kom att anställa en läkarstrateg grundades på ett politiskt initiativ. Tjänsten har inte återtillsatts, men kommunen utvärderar nu vilka behov man har framöver. En observation som kommunen gjort är att det är svårt att arbeta strategiskt i kommunen när det inte finns någon naturlig motpart på den regionala nivån. En annan observation är att det inte helt säkert finns behov av läkarstrategiskt arbete på heltid. En faktor som kommunen då väger in är att Stockholms kommun inte har ansvar för hemsjukvården på det sätt som de flesta andra kom- muner i landet har.

Örebro kommun

I Örebro kommun finns det sedan 2021 en anställd läkare i en roll som medicinsk strateg. Det är fråga om en anställning på halvtid som delas med traditionellt kliniskt arbete på en regional vårdcentral där det ingår patientarbete i kommunal hälso- och sjukvård. Utredningen har samtalat med den aktuella läkaren. Han beskriver ett aktivt arbete i kommunen med att förverkliga principerna om god och nära vård. Projekt som han arbetat särskilt med är bland annat ett mobilt när- sjukvårdsteam, en utveckling av mellanvårdsplatser avsedda för över- gången mellan sjukhusvård och kommunal hälso- och sjukvård, samt ett arbete för att kunna genomföra blodtransfusioner utan att pati- enten behöver lämna sitt kommunala boende. Läkaren har uppmärk-

67Läkartidningen 1–3/2023, Förre kommunläkaren avråder andra kommuner från att anställa läkare, samt Forum för Health policy 2023-02-23, https://healthpolicy.se/lakaren-johan-ejerhed- reflekterar-efter-arbetet-som-lakarstrateg-i-stockholms-stad/ (hämtad 2024-09-16).

121

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

sammat hur en gemensam politisk nämnd mellan kommun och region skulle kunna skapa en stärkt samverkan.68

Region Örebro län

I slutet av 2021 beslutade även Region Örebro län att anställa en äldre- vårdsöverläkare med målet att förstärka omhändertagandet av de äldre. I samtal med oss framgår att läkaren i dag arbetar bland annat med kvali- tetsuppföljningar och att stärka äldrekompetensen inom regionens be- ställarfunktion. Läkaren deltar även i regionens ledningsgrupp för nära vård och arbetar med att ta fram ett uppdaterat avtal för läkarmed- verkan. Arbetet är strategiskt, inte kliniskt. Det är en tjänst på heltid.

Uddevalla och Trollhättans kommun

Efter ett politiskt initiativ med ursprung i Uddevalla har kommunerna Trollhättan och Uddevalla under våren 2024 anställt en gemensam läkarstrateg. En läkare tillträdde tjänsten i början av september 2024. Det är fråga om en administrativ och strategisk tjänst där tjänstgöringen kommer att delas jämt mellan Uddevalla och Trollhättans kommuner. Läkaren kommer fortsatt att arbeta kliniskt på deltid. Bakgrunden till rekryteringen är att kommunen uppmärksammat kvalitetsbrister i äldreomsorgen och fått kritik från Inspektionen för vård och omsorg. Fokus för tjänsten kommer bland annat att vara på det stuprörsper- spektiv som finns mellan regionen och kommunen avseende synen på läkarmedverkan. Kommunen upplever problem med att bland annat behöva ta emot patienter som enligt deras uppfattning inte är utskriv- ningsklara och det förekommer därför allt för många återinskrivningar. En förhoppning är att en egen läkare lättare ska kunna tala med andra läkare. Kommunen vill också att läkaren ska arbeta med utbildning och kompetensutveckling riktat mot de anställda i den kommunala hälso- och sjukvården.69

68Se Läkartidningen 25–26/2022, Läkarstrateg blir språkrör för kommunal äldrevård i Örebro, och läkartidningen.se 2024-07-12 https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2024/07/sa-har- det-gatt-for-kommunerna-som-anstallt-lakarstrateger-fler-pa-gang/ (hämtad 2024-07-30).

69Se även Dagens Samhälle 2024-05-28, Kommunal läkarstrateg ska höja medicinsk kompetens, https://www.dagenssamhalle.se/samhalle-och-valfard/aldreomsorg/kommunal-lakarstrateg- ska-hoja-medicinsk-kompetens/ (hämtad 2024-07-30) och Bohuslänningen, ”Läkarstrateg till Uddevalla”, 2024-09-07.

122

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

4.6.3Andra aktuella bedömningar avseende behovet av stärkt medicinsk kompetens på ledningsnivå

Behovet av medicinsk kompetens på ledningsnivå uppmärksammas även i två aktuella rapporter.

Socialstyrelsen har tagit fram ett förslag till nationell plan för att minska bristen på vårdplatser. I denna rapport uppmärksammas be- hovet av insatser för en förbättrad samverkansstruktur mellan regioner och kommuner. I rapporten identifieras ett generellt behov av kom- petens på ledningsnivå inom områdena medicin, rehabilitering och omsorg. Socialstyrelsen anser att förslaget från SOU 2022:41 om krav på en regionalt ledningsansvarig för kommunal hälso- och sjukvård bör genomföras. Socialstyrelsens åsikt motiveras med att patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården under senare tid fått mer kom- plexa vårdbehov än tidigare varför kommunerna behöver förstärkt stöd från regionerna.70

Nationella vårdkompetensrådet har i sin tur tagit fram ett förslag till en nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning. I denna rapport föreslår rådet att kommunerna bör säkerställa att det finns medicinsk kompetens på alla ledningsnivåer. Rådet uppmärk- sammar behovet av stärkt medicinsk kompetens i kommunal hälso- och sjukvård och påpekar att de i tidigare rapporter rekommenderat kommunerna att säkra att medicinsk kompetens ska finnas i den över- gripande ledningen av verksamheter för vård och omsorg av äldre. Rådet anser mot denna bakgrund att förslaget från SOU 2022:41 om krav på medicinsk kompetens på kommunal ledningsnivå bör genom- föras.71

70Socialstyrelsen, Plats för vård, 2024, s. 62–64.

71Nationella vårdkompetensrådet, Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kom- petensförsörjning, 2024, s. 259–264.

123

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

4.6.4Genomför redan lämnade förslag om lagkrav på medicinsk kompetens på ledningsnivå

Utredningens förslag: Genomför de redan lämnade förslagen från utredningen SOU 2022:41 om lagkrav på:

•en ledningsansvarig för kommunal hälso- och sjukvård i alla kommuner, samt

•en ledningsansvarig för planering, uppföljning och samord- ning av regionens hälso- och sjukvårdsinsatser i kommunerna.

Skälen för utredningens förslag

Utgångspunkten för en välfungerande kommunal hälso- och sjuk- vård är ett gemensamt åtagande som delas mellan både region och kommun. Det delade ansvaret ställer stora krav på en välfungerande samverkan mellan parterna. Våra observationer visar att det sedan länge finns brister i parternas samverkan. Vi uppfattar att ursprunget till en stor del av dessa brister kan hittas redan på ledningsnivå i både kommun och region. Det finns i dag inga formella krav på medicinsk kompetens på ledningsnivå varken i kommun eller region.

På regional nivå saknas det en tydligt ledningsansvarig för regio- nernas insatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Det saknas också incitament för regionerna att stärka samarbetet med kommu- nerna. En konsekvens av detta är att kommunerna inte har någon sam- manhållet ansvarig att vända sig till på den regionala nivån om det skulle förekomma brister i läkarmedverkan.

På kommunal ledningsnivå saknas det oftast medicinsk kompetens. Visserligen finns det lagkrav som innebär att det i kommunerna ska finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), eller i förekom- mande fall en medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).72 Men det är ovanligt att MAS/MAR deltar i det formella ledningsarbetet. I förarbetena beskrivs också rollen MAS i första hand utifrån ett an- svar som sakkunnig i medicinska frågor och inte som en del av kom- munens ledningsstruktur. Rollen MAS ger i sig inte något formellt ledningsmandat.73 Utredningen SOU 2022:41 noterade att MAS över

7211 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

73Prop. 1990/91:14 s. 68–70.

124

SOU 2024:72

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

tid har kommit längre bort från verksamheten och fått mer av en tillsynsliknande roll.74 Vi noterar från våra egna samtal med MAS och MAR att den befintliga medicinska kompetens som redan finns i kommuner skulle kunna nyttjas mer strategiskt för ledningsfunktioner.

För att möjliggöra ett bättre samarbete mellan region och kom- mun bedömer vi att det behövs medicinsk kompetens på både regional och kommunal ledningsnivå. Våra samtal tyder också på att parterna efterfrågar en sådan reform för att det strategiska arbetet ska kunna bli effektivt. Utredningen SOU 2022:41 föreslog också att det borde införas lagkrav på medicinsk kompetens på båda dessa ledningsnivåer. Vi bedömer att dessa förslag bör genomföras.

4.6.5Vår utrednings syn på förslaget från SOU 2022:41 om krav på en ledningsansvarig för kommunal hälso- och sjukvård alla kommuner

Förslaget i SOU 2022:41 om ett krav på en ledningsansvarig för kommunal hälso- och sjukvård i alla kommuner tar sin utgångspunkt i den utredningens förslag om en större generell omorganisation av ledningsstrukturen i kommunal hälso- och sjukvård.75 Utredningen föreslår bland annat att rollerna MAS/MAR ska avskaffas och att det i stället ska införas förstärkta krav på verksamhetschefen samt in- föras ett nytt system med särskilda kvalitetsansvariga för omvårdnad respektive rehabilitering.76 I komplement till dessa roller föreslår alltså utredningen att det även ska finnas en ledningsansvarig för primärvård i kommunerna.

Med utgångspunkt i vårt utredningsdirektiv bedömer vi att det saknas anledning för oss att ta närmare ställning till förslagen från SOU 2022:41 om en generellt förändrad ledningsstruktur med nya roller för bland annat verksamhetschefen och MAS/MAR. Men med stöd av vad som kommit fram i vår utredning är vår bedömning att det finns behov av medicinsk kompetens på ledningsnivå i kommunerna.

Vi noterar i detta sammanhang att rollerna MAS/MAR redan i dag står för formell medicinsk kompetens i kommunerna. Vi kan inte

74SOU 2022:41 s. 449–454.

75I utredningen SOU 2022:41 används uttrycket ledningsansvarig för primärvård. Uttrycket måste dock läsas mot bakgrund av att utredningen även föreslår en förändrad begrepps- användning av uttrycket primärvård. I vår utredning använder vi i stället uttrycket lednings- ansvarig för kommunal hälso- och sjukvård.

76SOU 2022:41 s. 454 f.

125

Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

bortse från att det i många kommuner sannolikt skulle kunna vara en framkomlig väg att i första hand nyttja denna befintliga resurs även i en roll med ett formaliserat ledningsansvar. Men vi lämnar inte något förslag i den frågan.

4.6.6Vår utrednings syn på förslaget från SOU 2022:41

om krav på en regionalt ledningsansvarig för kommunal hälso- och sjukvård

Vad gäller den regionala nivån bedömde utredningen SOU 2022:41 att regionerna har brustit i att leverera läkarinsatser till kommunerna under en längre tid. Syftet med en regionalt ledningsansvarig ska därför vara att säkerställa att regionen lever upp till sitt ansvar som huvud- man och att regionen tillhandahåller läkarinsatser av god kvalitet och som svarar mot patienternas behov. Den ledningsansvarige ska även säkerställa att patienter i den kommunala hälso- och sjukvården får tillgång till regionens specialiserade hälso- och sjukvård.77

Vi vill betona att den ledningsansvarige ska ha ett samlat grepp över hela den regionala insatsen i kommunal hälso- och sjukvård. En viktig del av arbetet kommer vara att arbeta med avtalen om läkarmed- verkan mellan region och kommun. Vi bedömer att kombinationen av våra förslag om stärkt styrning av avtalen tillsammans med inrättandet av en regionalt ledningsansvarig är av stor betydelse för att utveckla läkarmedverkan.

En annan avgörande arbetsuppgift för den regionalt ledningsan- svarige kommer vara att tydliggöra regionernas ansvar i samarbetet med den kommunala hälso- och sjukvården som en central del av det samlade sjukvårdssystemet. Det handlar här om att få regionerna att exempelvis se potentialen till att frigöra vårdplatser och minska trycket på akutmottagningarna genom att ge de mest sköra patienterna, som i stor utsträckning återfinns i den kommunala hälso- och sjukvården, det stöd och den läkarvård som dessa patienter behöver på den plats där de redan vistas. Den regionalt ledningsansvarige ska således inte i första hand agera och upprätthålla ett strikt regionalt synsätt, utan i stället prioritera betydelsen av att få till en fungerande samverkan mellan region och kommun utifrån de enskilda patienternas behov av vård och omsorg.

77SOU 2022:41 s. 480.

126

5En ordning där kommunerna kan anställa läkare

Detta kapitel berör vårt uppdrag att föreslå en ordning där kommu- nerna kan anställa egna läkare. Vi inleder med att beskriva hur parterna ser på frågan om kommunala läkare innan vi studerar möjliga modeller för en ordning där kommunerna kan anställa läkare. Avslutningsvis presenterar vi våra överväganden om hur en sådan ordning bäst bör utformas.

5.1Synen på eventuella kommunala läkare

Vi har i våra samtal med parterna som verkar i den kommunala hälso- och sjukvården särskilt efterfrågat deras syn på förslaget om att göra det möjligt för kommunerna att anställa egna läkare. Partnernas in- ställning till kommunala läkare får sammantaget beskrivas som negativ. Argumenten till stöd för denna inställning varierar men känns igen från tidigare utredningar där frågan berörts. Flera av de parter och orga- nisationer som vi talat med baserar sin negativa syn på kommunala läkare på ställningstaganden som skett sedan tidigare, exempelvis i samband med att parten eller organisationen svarat på remiss till de utredningar som tidigare berört frågan.

Ett problem med den negativa inställningen är att det har varit svårt att få fram argument till stöd för en ordning med kommunala läkare. Det har också varit svårt att få inspel på olika tänkbara modeller för kom- munala läkare och hur sådana modeller bäst skulle kunna utformas.

Samtidigt visar vårt utredningsdirektiv att det finns en vilja att hitta en fungerande ordning där kommunerna ges möjlighet att anställa egna läkare. Det har också förekommit tidigare politiska initiativ där

129

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

en sådan ordning har efterfrågats.1 I några av våra samtal har det också ifrågasatts varför det i formell mening ska behöva vara förbjudet för kommunerna att anställa läkare för patientnära kliniskt arbete. I detta sammanhang lyfts att det, om inte annat av beredskaps- och flexibi- litetsskäl, borde vara tillåtet att anställa kommunala läkare. Vi noterar också att det redan i dag finns flera kommuner som anställt läkare, om än i administrativa roller.

5.1.1Hinder och utmaningar för kommunala läkare

I våra samtal identifierar parterna många hinder mot en ordning med kommunala läkare. Argumenten känns igen från tidigare utredningar. Särskilt framträdande och återkommande är följande argument.

Ansvarsfördelningen

Den vanligaste och mest framträdande invändningen är att kommunalt anställda läkare skulle innebära gränsdragningsproblem mellan kom- mun och region som kan bli svåra att överblicka. Det finns en oro för att inte veta vem som egentligen är ansvarig för vad och parterna ser risker med att kommunala läkare snarast skulle försvåra samarbetet i primärvården mellan kommun och region.

Praktiska hinder

Andra återkommande argument relaterar till mer praktiska frågor. Mest framträdande är kanske frågan om journalföring. Som vi visat i avsnitt 4.5.1 förs patientjournalerna utifrån ett organisatoriskt perspek- tiv på vårdgivarnivå. En enskild patient kan ha flera olika vårdgivare både på den kommunala och på den regionala nivån, och därmed många olika journaler. Parterna upplever att det i dag är svårt att på ett smidigt sätt dela data från dessa olika journaler. I praktiken uppkommer frågan dels var en kommunal läkare ska göra sina journalanteckningar, dels frågan om hur den kommunala läkaren ska få tillgång till patientens övriga journalhistorik.

1Jfr Dnr S2020/09790, Socialdepartementet 2021-03-17 och Riksdagsmotion 2003/04:So341.

130

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

Andra praktiska problem gäller sådant som provtagning, läkeme- delsrecept och remisser. Läkare är i sitt arbete beroende av att det finns en etablerad struktur för detta. Sådana strukturer finns i dag inom regio- nerna men inte inom kommunerna. Det finns en oro för vad det skulle kunna innebära om kommunala läkare började remittera till regionala verksamheter.

Vidare lyfter parterna att ett system med kommunala läkare måste förhålla sig till reglerna om vårdval. I dag har alla patienter en rätt att själva välja en egen läkare och vårdcentral. Detta faktum innebär ibland praktiska problem, särskilt för patienter som är inskrivna i särskilt boende. Parterna menar att den befintliga valfriheten kan vara ett hinder för att ett system med kommunala läkare ska kunna bli resurseffektivt.

Fortbildning

I våra samtal framgår att parterna antar att kommunala läkare kan bli ganska ensamma i sin yrkesroll i de enskilda kommunerna. Det finns därför också en oro för hur kommunala läkare ska klara sin fortbildning. Parterna lyfter en oro för att den akademiska nivån i kommunerna inte motsvarar vad läkare normalt är vana vid. I regionerna är medi- cinsk forskning, utveckling och vidareutbildning ofta integrerat i det dagliga arbetet på ett sätt som i dag inte förekommer på kommunal nivå. På regional nivå arbetar också läkare oftast på arbetsplatser där det finns andra läkare i en kollegial miljö, något som parterna menar i sig är en viktig faktor för en fungerande fortbildning. I den regionala miljön är tillgång till medicinska databaser, tidskrifter och andra medi- cinska kunskapskällor oftast norm. Den här typen av grundläggande infrastruktur kan i praktiken ha stor betydelse för möjligheterna att som läkare löpande hålla sig uppdaterad om ny kunskap och det kan vara en central förutsättning för att bedriva ett effektivt läkararbete.

I samtalen lyfts även att den kommunala beslutsstrukturen ser annorlunda ut jämfört med i regionerna. I praktiken är det de poli- tiskt tillsatta kommunala nämnderna som har sista ordet i många praktiska och vardagliga frågor i kommunerna. Detta upplevs av vissa som ett potentiellt hinder för kommunala läkare. I detta samman- hang lyfter parterna återkommande att läkare av tradition är en själv- ständig yrkesgrupp.

131

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

Rekrytering

Samtliga kommuner och regioner som vi talat med uppger att man i dag har olika former av rekryteringsproblem avseende de flesta yrkes- kategorier inom hälso- och sjukvården. Regionerna har generellt svårt att rekrytera läkare, inte minst läkare med geriatrisk kompetens. Rekry- teringsproblemen gör att det finns en rädsla för att kommunala läkare snarast skulle öka den redan höga konkurrensen om arbetskraften.

Det finns även en oro kring kommunernas förutsättningar att vara bra arbetsgivare för läkare. Dels finns det frågetecken om kommunerna har den kompetens som behövs för att på ett bra sätt kunna rekrytera läkare. Dels finns det en oro för att en kommunal läkare skulle kunna bli ensam i sin roll och sakna det kollegiala stöd som är vanligt på andra arbetsplatser där läkare arbetar.

Särskilt svårt att anställa läkare tror parterna att det kan vara för de många mindre kommunerna. Förutsättningarna för att skapa en fungerande struktur för kommunala läkare antas vara svåra i mindre kommuner och i glesbygd. En annan tanke som återkommer är att bristen på arbetskraft i kombination med ett antagande om att kom- munen kan vara mindre attraktiv som arbetsgivare för läkare samman- taget riskerar att ha negativ inverkan på vilka individer som söker sig till en läkartjänst på kommunal nivå.

5.1.2Möjlighet och potential för kommunala läkare

Även om många av utredningens intervjuparter är negativt inställda till förslaget om kommunala läkare har vi ändå efterfrågat om parterna inte kan se positiva sidor med ett system där kommunerna tillåts an- ställa läkare.

Stora behov av medicinsk kompetens i kommunerna

De flesta som vi intervjuat är överens om att kommunerna har stora behov av utökad medicinsk kompetens. Mot bakgrund av att läkaren besitter den högsta medicinska kompetensen inom hälso- och sjuk- vården skulle kommunala läkare utgöra ett betydelsefullt och välkom- met tillskott av medicinsk kompetens till den kommunala hälso- och sjukvården.

132

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

Behoven av stärkt medicinsk kompetens finns i hela den kommu- nala hälso- och sjukvården. Det kan även finnas behov av ytterligare läkarstöd i andra kommunala verksamheter, inte minst sådana som bedrivs enligt reglerna i socialtjänstlagen (2001:453).

En annan tanke som återkommer är att kommunala läkare skulle kunna bidra till att generellt höja den medicinska kunskapsnivån i kom- munerna. Dels genom regelbunden närvaro i de kommunala verksam- heterna, dels genom att kommunala läkare kan delta i fortbildning av andra yrkeskategorier.

Det finns även förhoppningar om att kommunala läkare kan för- bättra arbetssituationen för de kommunala sjuksköterskorna. Det handlar då om praktiska aspekter som att sjuksköterskorna inte ska behöva lägga en stor del av sin arbetstid på att söka läkare på olika vård- centraler men även att läkarna kan bidra till en renodling av övriga yrkeskategoriers arbetsuppgifter. Det finns även en förväntan på att mer tillgängliga läkare i den kommunala hälso- och sjukvården ska kunna öka tryggheten i sjuksköterskornas arbete. I dag kan rollen som kommunal sjuksköterska vara ensam och därmed ansträngd.

En bättre, mer effektiv och nära vård för patienterna

Flera av de vi intervjuat beskriver en förhoppning om att kommunala läkare kan vara en nyckel till en förbättrad kontinuitet och en mer sammanhållen och nära vård i särskilt boende och inom hemsjukvården. Flera av kommunerna uppger att en fast och närvarande tillgång till läkarkompetens kan ha potential att förutse problem och verka före- byggande på ett annat sätt än vad som är möjligt inom ramarna för dagens läkarmedverkan. Det finns även förhoppningar om att kom- munala läkare skulle kunna vara en snabbare väg till behövlig vård på specialiserad nivå. En mer välfungerande kommunal hälso- och sjuk- vård antas i sig kunna leda till en bättre och säkrare vård för den en- skilde patienten, inte minst för de allra mest sjuka och sköra med stora vårdbehov.

En annan förväntan är att kommunala läkare kan bidra till färre sjukhusinläggningar. Att minska akutbesök och sjukhusinläggningar anses av de flesta vi intervjuat ha en potential att bidra till ett för- bättrat resursutnyttjande, lägre kostnader och ett sammantaget bättre samarbete mellan kommun och region. Parterna lyfter återkommande

133

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

att en bättre fungerande kommunal hälso- och sjukvård har potential att bidra till att patienterna får vård på rätt vårdnivå och plats. Ett mer effektivt system skulle även vara till fördel för den regionala hälso- och sjukvården. I samtalen lyfts återkommande behovet av att region och kommun behöver komma ifrån ett inarbetat stuprörsper- spektiv där parterna inte tar tillräcklig hänsyn till helheten och till den enskilda patientens behov av vård.

Möjligheter med flexibla anställningsformer

De flesta kommuner vi talat med uppger att det är mindre sannolikt att de skulle anställa kommunala läkare för patientnära kliniskt arbete även om det blev tillåtet att göra det. Skulle det bli tillåtet menar par- terna att det mest sannolika är anställningslösningar med olika former av delade tjänster där läkaren inte bara arbetar i kommunen utan också arbetar en del av sin tid inom regionen eller med forskning. Läkar- resursen kan även delas på andra sätt, exempelvis genom att en eller flera läkare anställs till flera kommuner samtidigt. På så sätt antas läkarre- sursen kunna utnyttjas mer effektivt och kostnaderna fördelas bättre.

En vanlig synpunkt är att frågan om kommunala läkare på sista raden är en fråga om politisk vilja. Det anses sannolikt att det i första hand kommer vara politiska initiativ i de enskilda kommunerna som kommer vara avgörande för om kommunerna faktiskt kommer att utnyttja en möjlighet att anställa egna läkare för patientnära arbete.

5.2Möjliga modeller för kommunala läkare

För att identifiera olika möjliga modeller för en ordning med kommu- nala läkare har vi dels analyserat tidigare utredningar på området, dels sökt efter andra tänkbara modeller. Vi har identifierat fyra huvud- modeller:

•En modell baserad på en frivillig möjlighet för kommuner att på egen bekostnad anställa läkare utan att regionens grundansvar för läkarmedverkan inskränks.

•En modell baserad på en frivillig möjlighet för kommuner att på egen bekostnad medfinansiera en förstärkt läkarmedverkan som levereras av regionen.

134

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

•En modell där ansvaret för läkarinsatser, efter ömsesidig över- enskommelse, kan överlåtas helt eller delvis från regionen till kom- munen.

•En modell där kommunerna ges möjlighet att agera som leverantör av läkarmedverkan inom ramen för ett system som styrs och kon- trolleras av regionen.

5.2.1En modell baserad på ren frivillighet

En grundläggande modell kan vara en modell helt baserad på frivil- lighet. En sådan modell presenterades i Samverkansutredningen (SOU 2000:114).2

Principerna för denna modell är förhållandevis enkla. Det är fråga om att kommunerna ges en rätt att på frivillig grund anställa egna läkare samtidigt som regionernas grundläggande ansvar för läkarmedverkan ska kvarstå utan inskränkning. På detta sätt skulle kommunerna ges en utökad bestämmanderätt över läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården utan att samtidigt behöva ta ett generellt huvudmanna- ansvar. Den kommunala läkaren skulle kunna komplettera tryggheten i kommunala verksamheter där det finns behov av läkarinsatser. Läka- ren skulle bland annat kunna arbeta för att motverka onödiga sjuk- husinläggningar. En annan uppgift skulle kunna vara att stärka den medicinska kunskapsnivån i den kommunala hälso- och sjukvården rent generellt.

Rätten att frivilligt anställa läkare skulle vidare kunna bidra till flexi- bilitet för kommunerna i tider av extraordinära händelser eller vid för- höjd beredskap. Modellen medför en frihet för kommunerna att kunna agera genom att själva anställa eller anlita läkare när ett behov av detta uppstår. Att ge kommunerna en frivillig rätt att anställa läkare ligger enligt vår bedömning även i linje med de grundläggande principerna för det kommunala självstyret eftersom kommunerna ges en frihet som de inte har i dag. Eftersom möjligheten är frivillig innebär den inte något nytt obligatoriskt åtagande för kommunerna.

Uppenbara nackdelar med en frivillighetsmodell är bland annat att ansvarsfördelningen riskerar att bli otydlig när det samtidigt finns både kommunala och regionala läkare som agerar i den kommunala hälso- och sjukvården. Vidare innebär modellen att det i praktiken ris-

2SOU 2000:114 s. 191 f.

135

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

kerar att utvecklas parallella organisationer vilket kan ifrågasättas ur både ett patient- och effektivitetsperspektiv. Det kan också föras en diskussion om vilka förutsättningar som mindre kommuner har att på eget initiativ och frivillig grund börja anställa läkare. I dessa kommuner kan det saknas praktiska förutsättningar för att utnyttja en modell baserad på ren frivillighet. En uppenbar nackdel är vidare att det i denna modell blir kommunerna som själva får finansiera läkarens anställning trots att ansvaret för läkarinsatser i grunden fortfarande ligger på regio- nerna. I denna modell finns även frågor om hur vissa praktiska aspekter ska lösas så som journalföring, provtagning, recept och remisser.

Ur ett patientperspektiv kommer patienterna även fortsättningsvis att vara knutna till sin ordinarie vårdgivare i regionens primärvård och sannolikt fortsatt få huvuddelen av sin vård den vägen.

En grundläggande problematik är att modellen inte varit efterfrågad i våra samtal med parterna.

5.2.2En modell där kommunerna frivilligt finansierar extra läkarresurser som levereras av regionerna

Ett alternativ till en renodlad frivillighetsmodell skulle kunna vara en modell där kommunerna ges möjlighet att på frivillig grund finan- siera extra läkarresurser från regionerna.

Lokaliseringsprincipen i kommunallagen innebär som huvudregel att en kommun inte kan finansiera en regional eller en statlig verk- samhet.3 I lagstiftningen förekommer ändå vissa undantag, exempelvis får en kommun medfinansiera statliga vägar och järnvägar.4 Det är tänkbart att ett liknande undantag kan utformas avseende finansiering av läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Kommunerna skulle då på frivillig grund kunna finansiera en förstärkt läkarmed- verkan som regionerna sedan levererar till dem.

En stor fördel med denna modell är att det grundläggande ansvaret för läkarmedverkan kvarstår hos regionerna. Det skulle också vara regionerna som inom den redan befintliga organisationen levererar läkarmedverkan till kommunen. Därmed uppkommer inte några nya gränsdragningsproblem eller parallella organisationer. Det uppstår inte heller några praktiska problem kring sådant som journalföring, prov- tagning, recept eller remisser eftersom detta skulle skötas i befintlig

32 kap. 1–2 § kommunallagen (2017:725), se även avsnitt 3.2.2.

42 kap. 1 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.

136

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

organisation. Kommunerna kan ingå avtal med regionerna som re- glerar mer i detalj hur en utökad läkarmedverkan ska utformas. Det skulle vara kommunerna som själva bestämmer hur och på vilket sätt en utökad läkarmedverkan ska utföras i just deras kommun. På detta vis skulle kommunerna få mer makt över läkarmedverkan.

Ett problem med denna modell är att den i praktiken innebär att regionerna behöver differentiera läkarmedverkan mellan olika kom- muner. Regionerna är i lag ålagda att lämna vård på lika villkor till hela befolkningen. Det är behovet av vård som ska avgöra vem som ges företräde.5 Att en regionalt levererad förstärkt läkarmedverkan bara skulle utgå till vissa kommuner som lämnat extra finansiering riskerar därmed att komma i konflikt med grundprincipen om vård på lika villkor.

En annan grundläggande problematik är att modellen inte varit efterfrågad i våra samtal med parterna.

5.2.3En modell där ansvaret för läkarinsatser överförs från region till kommun efter överenskommelse

Ett alternativ till en frivillighetsmodell är en modell där ansvaret för läkarmedverkan helt eller delvis överförs från regionerna till kommu- nerna efter enskilda överenskommelser. En sådan modell presenterades i utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) och berördes i Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (SOU 2022:41).6

Principerna för denna modell är att kommun och region behöver vara överens om en formell överföring av ansvaret för läkarmedverkan. På detta vis kan kommuner som vill det, få lov att ta över ansvaret för hela eller delar av läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. I praktiken innebär denna modell att huvudmannaskapet överförs från region till kommun. Vi förutsätter att ett överfört ansvar från region till kommun även skulle avse finansieringen av läkarmed- verkan genom skatteväxling eller annan kompensation från regionen.

En fråga som uppkommer i denna modell är vad den skulle inne- bära för tydligheten i ansvarsfördelningen. Visserligen uppstår det inte någon egentlig otydlighet kring vem som är ansvarig för insatserna i läkarmedverkan. Om en kommun har tagit över ansvaret för läkar-

53 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

6SOU 2016:2 s. 459 f. och SOU 2022:41 s. 373 f.

137

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

insatserna ansvarar kommunen fullt ut för dessa. Däremot kan det ändå uppstå nya gränsdragningsproblem, i första hand i förhållande till de delar av den övriga primärvården som inte har överförts till kom- munens ansvar. I denna modell skulle det således både finnas läkare med ansvar för läkarinsatser i kommunal hälso- och sjukvård, och fortsatt finnas andra läkarinsatser som ges inom den regionala primär- vården. Det är även sannolikt att själva diskussionen i sig, om vilka delar av ansvaret som ska överföras från region till kommun, kan bli svår.

Att ge kommunerna en möjlighet att på eget initiativ överta an- svaret för läkarinsatser strider enligt vår bedömning inte mot prin- ciperna för det kommunala självstyret. Detta eftersom det skulle vara en frivillig möjlighet och inte någon skyldighet. Om en kommun tar över ansvaret för läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården står det också kommunen fritt att själv välja driftsform för verksam- heten. Ett övertaget ansvar innebär också att ansvaret för läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården kommer närmare de patienter som är inskrivna där.

Ett problem med modellen är att den enligt vår bedömning inte kan genomföras utan att huvudmannaskapet för läkarinsatserna över- förs från region till kommun. Vi kan inte se att det är möjligt för regio- nen att kvarstå som formell huvudman för läkarinsatser samtidigt som kommunerna utövar hela bestämmanderätten över insatsernas omfång och utformning. Enligt vårt direktiv ska utgångspunkten för våra förslag vara ett oförändrat huvudmannaskap, men utredningen är inte förhindrad att lämna andra förslag. För att gå vidare med denna modell måste det enligt vår bedömning accepteras att huvudmannaska- pet överförs till de kommuner som väljer att utnyttja en sådan möjlighet.

Andra negativa aspekter med modellen är att tröskeln till att fak- tiskt överföra ansvaret för läkarinsatserna från region till kommun kan antas bli hög. Det kommer krävas mycket motiverade kommu- ner för att ett övertagande ska bli genomförbart. Vi utgår från att eventuella avtalsförhandlingar mellan kommun och region blir svåra, inte minst när frågan om finansiering och gränsdragning mot övrig primärvård ska avgöras. Om parterna inte kommer överens kan kom- munen inte anställa egna läkare.

För att sänka tröskeln för kommunerna att kunna ingå ett avtal om övertagande av läkarmedverkan är en idé att i lag ålägga regionerna att rent organisatoriskt särskilja verksamheten med läkarmedverkan från övrig regional primärvård. Vi antar att det skulle vara lättare för

138

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

en kommun att ta över ett på förväg klart definierat uppdrag än att behöva hitta speciallösningar anpassade för en enskild kommun eller region. Det måste samtidigt beaktas att det skulle vara en omfattande reform att organisera om läkarmedverkan i samtliga regioner enbart i syfte att göra det lättare för enstaka kommuner att ta över ansvaret för läkarinsatserna.

Vi noterar att när utredningen SOU 2016:2 föreslog att det skulle införas en möjlighet för kommunerna att frivilligt överta ansvaret för läkarmedverkan, föreslog utredningen samtidigt en relativt omfattande omorganisation av hela primärvården där denna skulle delas in i en allmän del och i en riktad del. Den riktade delen av primärvården skulle i praktiken omfatta ungefär den vård som ges inom läkarmed- verkan i dag.7 Det var denna riktade del av primärvården som det skulle bli möjligt för kommunerna att ta över.

Ett annat alternativ är att ta inspiration från den modell med vård- val avseende läkarinsatser i särskilt boende för äldre som finns i Stock- holm.8 Den modellen innebär att läkarmedverkan i särskilt boende organiseras som ett separat vårdval.

Sammantaget tyder mycket på att läkarmedverkan behöver organi- seras separat för att det ska vara praktiskt möjligt att ta över verksam- heten för en annan huvudman. Vi kommer nedan återkomma till pro- blematiken kring att organisatoriskt särskilja läkarmedverkan från övrig primärvård.

Även om det alltså skulle kunna vidtas åtgärder som gör ett över- tagande av ansvaret för läkarmedverkan enklare måste det beaktas att många kommuner sannolikt ändå kommer sakna förutsättningar för att ta över ansvaret. Detta oavsett om kommunen vill ta över ansvaret eller inte. De mindre kommunerna torde sakna förutsättningar att kunna skapa en effektiv egen organisation med läkare. I mellanstora kommuner kan det visserligen finnas praktiska förutsättningar att ta över ansvaret, men läkarorganisationen riskerar ändå att bli liten och därigenom sårbar. Denna problematik har uppmärksammats i tidigare utredningar.9 Slutligen noterar vi att denna modell inte har efterfrågats i våra samtal med parterna.

7SOU 2016:2 s. 394 f. och 459 f.

8Se även avsnitt 3.5.2.

9Se exempelvis SOU 2004:68 s. 61–62 och SOU 2022:41 s. 374–376.

139

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

5.2.4En modell där kommunen blir leverantör av läkarmedverkan i ett vårdvalssystem

En fjärde tänkbar modell är att en kommun skulle kunna bli en leve- rantör av läkarmedverkan till den kommunala hälso- och sjukvården. En sådan modell berördes i utredningen SOU 2022:41.10

Grunderna för denna modell kan beskrivas på olika sätt. Det av- görande är att kommunen ska kunna vara vårdgivare för patienter i den kommunala hälso- och sjukvården och på det sättet erbjuda vård även av läkare. Man skulle kunna tala om en kommunalt anställd läkare.

Vi har i avsnitt 5.2.3 beskrivit hur ett särskiljande av uppdraget om läkarmedverkan skulle kunna sänka trösklarna för ett frivilligt över- tagande av ansvaret för läkarmedverkan. För att kunna åstadkomma en modell där kommunerna agerar som leverantör i ett vårdvalssy- stem bedömer vi att ett särskiljande av uppdraget om läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård från det övriga primärvårdsuppdraget är en direkt nödvändig grundförutsättning för att modellen överhu- vudtaget ska vara möjlig att genomföra. Inspiration till hur ett särskil- jande kan gå till kan hämtas från den modell med vårdval avseende läkarinsatser i särskilt boende för äldre som finns i Stockholm.11 Ett särskiljande skulle även kunna ske på det sätt som föreslogs i SOU 2016:2 och som beskrevs ovan i avsnitt 5.2.3.12

Vi bedömer att ett särskiljande av uppdraget är nödvändigt bland annat eftersom kommunerna annars skulle riskera att behöva bli ut- förare och vårdgivare för hela primärvårdsuppdraget och inte bara för läkarmedverkan. Detta skulle i praktiken innebära ett införande av kommunalt drivna vårdcentraler. En sådan ordning bedömer vi varken vara ändamålsenlig eller efterfrågad.

Tanken med denna modell är alltså att det särskilda uppdraget om läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård kan utövas av en kommun utan att kommunen samtidigt blir formell huvudman för insatsen. Det skulle antingen kunna vara fråga om en exklusiv eta- bleringsrätt för kommunerna, eller baseras på en modell med fri etabler- ingsrätt där kommunerna agerar i konkurrens med andra aktörer.

I denna modell är regionen alltså fortfarande huvudman för läkar- uppdraget. Som huvudman är regionens ansvar att på systemnivå säkerställa tillgången till en god och jämlik läkarinsats i den kommu-

10SOU 2022:41 s. 372–373.

11Se även avsnitt 3.5.2.

12SOU 2016:2 s. 394 f.

140

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

nala hälso- och sjukvården. Det är regionens ansvar att planera, ko- ordinera och följa upp dessa insatser. Hur uppdraget ska utföras får regleras i avtal och överenskommelser mellan region och utförare oavsett om denna är regional, kommunal eller fristående. Om ingen kommun eller fristående vårdgivare vill ta på sig uppdraget ankommer det på regionen att slutligt garantera utförandet genom drift i egen regi.

Fördelen med denna modell är att huvudmannaskapet kvarstår hos regionen. Modellen riskerar inte heller att bygga några parallella strukturer. Samtidigt har modellen en viktig och grundläggande be- gränsning. Om en kommun blir vårdgivare och utförare av uppdraget läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård måste kommunen utföra uppdraget på samma villkor och enligt de riktlinjer som gäller för alla utförare. Dessa villkor kan bara sättas av regionen i sin egen- skap av huvudman. Kommunen kan i denna modell alltså inte på eget initiativ påverka omfattningen av läkarmedverkan i den egna kommu- nala hälso- och sjukvården. Modellen har därmed brister om det hu- vudsakliga syftet med att införa kommunala läkare ska vara att ge kom- munerna mer egen makt över läkarmedverkan. Modellen baseras i stället på tanken att kommunen såsom utförare skulle kunna ha bland annat kvalitétsfördelar i förhållande till regionen eller andra fristående aktörer.

För att denna modell ska kunna genomföras finns det ytterligare aspekter att beakta. För att en kommun överhuvudtaget ska få ta på sig uppdrag som vårdgivare för läkarmedverkan behöver kommunen ha formell kompetens att göra detta. Kommunalrättsligt gäller att kom- munerna inte får lov att göra något som ankommer på någon annan.13 Eftersom regionerna även fortsättningsvis kommer ha det grundläg- gande ansvaret för läkarmedverkan och vara huvudman för verksam- heten bedömer vi att det skulle behövas ett undantag från kommunal- lagens lokaliseringsprincip för att göra modellen möjlig. Inspiration skulle kunna hämtas från det undantag som kommunerna har fått för att driva sjuktransporter.14 Som vi visat i avsnitt 3.2.2 krävs det dock starka skäl för att ett undantag från lokaliseringsprincipen ska vara möjligt att införa.

En annan sak som skulle kräva vidare analys är modellens påverkan på patienternas rätt att välja vårdgivare i primärvården. Eftersom mo- dellen kräver att uppdraget om läkarmedverkan särskiljs från den övriga primärvården uppkommer frågan om vilken valfrihet som ska gälla för

132 kap. 2 § kommunallagen (2017:725).

14Se 3 kap. 2 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.

141

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

patienter som är inskrivna i den kommunala hälso- och sjukvården och som ges vård genom läkarmedverkan. För att modellen ska bli effek- tiv är ett antagande att patienter som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård i inte kan ges valfrihet att själva välja utförare av läkar- medverkan, utan att vårdgivare för läkarmedverkan behöver tilldelas utan valmöjlighet utifrån var man är organisatoriskt inskriven. I utred- ningen SOU 2016:2 berördes denna problematik. Utredningens för- slag var att det borde införas en särskilt riktad primärvård för äldre med omfattande behov. Vården skulle då drivas integrerat och gemen- samt med insatser från socialtjänsten. För att en sådan riktad primär- vård ska bli effektiv bedömde utredningen att det inte kan bli aktuellt med valfrihet för patienten eftersom själva kärnan i en riktad primär- vårdsinsats behövde vara att den hölls samman på ett enhetligt sätt.15

Eftersom modellen innebär att läkarmedverkan separeras från övrig primärvård medför det i sig konsekvenser. Det organisatoriska särskil- jandet av insatsen behöver genomföras konsekvent över hela landet för att göra det möjligt för de enskilda kommunerna att kliva in som leverantörer. Det behövs således en relativt omfattande omorganisa- tion av hälso- och sjukvården, trots att det inte är säkert att någon en- skild kommun kommer att ha något intresse för att bli leverantör.

En annan konsekvens av att uppdraget separeras är att det på mot- svarande sätt som i en modell där kommunen övertar huvudmanna- skapet för läkarmedverkan uppstår nya gränser mellan regionernas primärvård och de särskilda läkarinsatserna i kommunal hälso- och sjukvård.

Ett annat problem som behöver beaktas är reglerna om upphand- ling. Eftersom modellen innebär att kommunen blir en leverantör av läkarvård, antingen med en exklusiv etableringsrätt eller i ett system med fri etableringsrätt, kan det antas att modellen får upphandlings- rättsliga konsekvenser. Att utnyttja kommunala resurser för att eta- blera sig som tjänsteleverantör på en marknad kan vara svårförenligt med de grundläggande upphandlingsrättsliga principerna. Vi noterar att en liknande bedömning gjordes i utredningen SOU 2022:41.16

På samma sätt som för de övriga modellerna är det även ett problem att vi inte kunnat identifiera att modellen skulle vara efterfrågad av hälso- och sjukvårdens aktörer.

15SOU 2016:2 s. 442. f.

16SOU 2022:41 s. 372–373.

142

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

5.3Våra överväganden avseende val av modell för en ordning med kommunala läkare

Utredningens bedömning:

•För att en ordning med kommunala läkare ska vara motiverad måste kommunerna självständigt kunna styra över läkarinsat- sernas utformning och genomförande.

•En sådan ordning måste baseras på frivillighet om huvudman- naskapet inte ska behöva omprövas.

•Ett generellt organisatoriskt särskiljande av uppdraget om läkar- medverkan i kommunal hälso- och sjukvård kan göra det enklare att välja organisations- och driftsform, men en sådan reform är inte ändamålsenlig.

Skälen för utredningens bedömning

Vi bedömer att det finns betydande hinder för att skapa en väl fun- gerande ordning där kommunerna kan anställa egna läkare utan att samtidigt göra betydande ingrepp i den befintliga strukturen för primärvården. I linje med detta är vår huvudsakliga bedömning att den största potentialen till en förbättrad läkarmedverkan ligger i att utveckla de befintliga strukturerna, se avsnitt 4.1.

5.3.1Avgörande att vald modell ger kommunerna egen makt över läkarinsatserna

Enligt direktivet till vår utredning ska vi föreslå en ordning där kom- muner kan anställa läkare. Det kan diskuteras vad som egentligen menas med att kunna anställa läkare.

En möjlig tolkning är att utredningen ska föreslå en ordning där kommunerna ges egen makt och möjlighet att kontrollera tillgången till läkare i den kommunala hälso- och sjukvården. Vi bedömer att en sådan ordning både kan innefatta läkare som är direkt anställda i kommunen, och andra lösningar där kommunen utövar eget bestäm- mande över läkarinsatsen på ett sätt som är jämförbart med att anställa en egen läkare. Man kan här tala om begreppet kommunal läkare i den

143

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

meningen att det är en läkare som utför patientnära kliniskt arbete och där kommunen är den direkta uppdrags- eller arbetsgivaren.

En annan möjlig tolkning är att fokus inte måste vara på att kom- munerna ska utöva kontroll över själva läkarinsatsen i sig, utan att det i stället handlar om en ordning där kommunerna anställer läkare i en utförarande roll, men där det faktiska bestämmandet över läkarinsat- sernas utformning i sig fortfarande ligger hos regionen. Man kan här tala om en kommunalt anställd läkare.

Vår bedömning är att det huvudsakliga motivet med en ordning med kommunala läkare bör vara att kommunerna ges egen makt att styra över läkarinsatserna och hur dessa ska användas. Den modell som

viföreslår behöver således vara en modell där läkarna inte bara är for- mellt anställda i kommunen, utan där kommunerna utövar det faktiska och praktiska bestämmandet över läkarinsatserna. Det måste alltså vara en modell med kommunala läkare. De modeller som vi studerat och som stämmer överens med detta mål är modeller baserade på ren fri- villighet eller på ett överfört huvudmannaskap.

5.3.2Ett organisatoriskt särskiljande av insatsen läkarmedverkan är inte en ändamålsenlig reform

Som vi berört ovan är insatsen läkarmedverkan i dag oftast en inte- grerad del av primärvården. Läkarmedverkan utförs rent praktiskt som ett deluppdrag inom det samlade uppdraget att driva vårdcentral. En avvikande ordning hittas i Stockholm där uppdraget om läkarmed- verkan i särskilt boende för äldre har organiserats som ett separat vård- val. Att läkarmedverkan i de flesta regioner utförs som en integrerad del av ett i övrigt mycket stort och omfattande uppdrag medför ibland problematiska konsekvenser. Risken är att uppdraget blir lågt prio- riterat.

Som vi visade i avsnitt 5.2 är ett alternativ att organisatoriskt skilja ut uppdraget om läkarmedverkan från övrig regional primärvård. Möj- liga fördelar med en sådan ordning är dels att läkarmedverkan i sig blir mer synliggjord och därigenom prioriterad, dels att det rent prak- tiskt blir enklare att överväga andra driftsformer för läkarmedverkan.

Vi bedömer att ett särskiljande av uppdraget om läkarmedverkan visserligen skulle göra det lättare att upprätta ett system med kom- munala läkare. Det måste samtidigt beaktas att ett sådant särskiljande skulle innebära en förhållandevis omfattande omorganisering av hälso-

144

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

och sjukvården. Även om en sådan reform genomförs skulle det inte alls vara säkert att någon kommun vill ta över uppdraget om läkar- medverkan. Vi har inte identifierat någon sådan kommun under vår utredningstid. Ett annat problem är att ett särskiljande av uppdraget riskerar att skapa nya gränsdragningsproblem mellan den återstående primärvården och det nya avgränsade uppdraget om läkarmedverkan. Det kan även konstateras att förslaget från den tidigare utredningen SOU 2016:2 om en riktad primärvård separerad från den övriga all- männa primärvården inte har genomförts.

Sammantaget bedömer vi att det inte är ändamålsenligt att föreslå en reform där det i lag föreskrivs att uppdraget om läkarmedverkan ska vara separerad från övrig primärvård.

5.3.3En frivillighetsmodell uppfyller direktivets målsättning

Enligt direktivet för vår utredning ska utgångspunkten för en modell med kommunala läkare vara ett oförändrat huvudmannaskap, även om utredningen inte är förhindrad att lämna andra förslag. Att gene- rellt överföra huvudmannaskapet för läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård från region till kommun skulle vara en omfat- tande reform som samtidigt varken är efterfrågad eller motiverad. Alternativet är att göra det möjligt för enstaka kommuner att efter överenskommelse ta över ansvaret för läkarmedverkan. Som vi visat ovan finns det dock betydande praktiska hinder även mot en sådan modell.

Sammantaget innebär detta att det bara finns en möjlig modell som bygger på ett oförändrat huvudmannaskap och som inte kräver en om- fattande reform med särskiljande av uppdraget om läkarmedverkan. Detta är en modell baserad på ren frivillighet. En sådan modell kom- mer visserligen inte heller utan nackdelar, men den ger kommunerna en ny konkret möjlighet till självbestämmande i den kommunala hälso- och sjukvården. En frivillighetsmodell ligger i linje med det kommu- nala självstyret och ger kommunerna flexibilitet i tider av extraordinära händelser eller vid förhöjd beredskap. Vi bedömer att en frivillighets- modell bäst uppfyller målsättningen med utredningsdirektivet.

145

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

5.3.4Vi lämnar inget förslag om försöksverksamhet, men uppmuntrar till innovationer och samarbeten

Den nyligen avslutade utredningen Förändring genom försök (SOU 2023:94) har föreslagit att det borde genomföras en försöks- verksamhet med kommunalt huvudmannaskap för patientnära kliniska läkarinsatser.17 Utredningens förslag handlar således om ett försök med överfört huvudmannaskap efter överenskommelse. Vi lämnar inte något sådant förslag eftersom vi i våra samtal med parterna inte kunnat identifiera något intresse för att delta i ett sådant försök.

Även om vi inte lämnar något förslag vill vi ändå uppmärksamma betydelsen av fortsatta innovationer och nya samarbeten. Under utred- ningstiden har vi konstaterat att samverkan mellan region och kom- mun generellt lider på brist på innovation och nytänkande. I det fort- satta arbetet bör staten därför stimulera innovation och nytänkande, inte minst avseende nya strukturer för samverkan. Målet bör vara att mer långsiktigt hitta nya vägar att hantera och effektivisera vården för den grupp av patienter som har de mest omfattande behoven av både vård och omsorg. En patientgrupp som återfinns i den kommunala hälso- och sjukvården.

5.4Det ska inte vara förbjudet för kommuner att anställa läkare för patientnära kliniskt arbete

Utredningens förslag: Det ska inte vara förbjudet för en kom- mun att anställa läkare för patientnära kliniskt arbete i den kom- munala hälso- och sjukvården. Möjligheten att anställa läkare ska vara frivillig. Samtidigt ska regionens grundläggande ansvar för läkarmedverkan kvarstå oinskränkt. Detta ska framgå av en ny bestämmelse i 12 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Skälen för utredningens förslag

Frågan om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården har varit föremål för återkommande diskussioner sedan Ädelreformen infördes. Minst sju statliga utredningar har berört frågan sedan dess.

17SOU 2023:94 s. 245–246.

146

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

Vid tre tillfällen har det föreslagits att kommunerna i någon form borde få möjlighet att anställa läkare. Vid fyra tillfällen har en sådan lösning avfärdats.18 De argument som anförts mot att kommuner skulle få anställa läkare är väl kända och våra intervjuer visar också att dessa argument fortsatt framhålls bland berörda parter. Samtidigt framgår det inget annat än att det i dag finns brister i läkarmedverkan. Att både kommun och region samtidigt är huvudmän för olika delar av primär- vården gör att det även i framtiden kommer att fortsätta att finnas ut- maningar med samordningen mellan huvudmännen.

I ett försök att komma till rätta med bristerna i läkarmedverkan finns det redan i dag flera kommuner som tagit egna initiativ och an- ställt läkarstrateger för att förbättra samverkan. Men dessa läkare arbetar administrativt och inte patientnära. Att det i dag finns kom- munalt anställda läkare som inte tillåts arbeta patientnära anser vi vara problematiskt. Att öka tillgången till patientnära läkare måste vara en viktig målsättning för vår utredning.

5.4.1Kommunerna bör ges möjlighet till självbestämmande även avseende läkarinsatser

Kommunerna har i dag ett omfattande ansvar för primärvård i den kommunala hälso- och sjukvården, men är samtidigt förhindrade att på egen hand rekrytera och tillhandahålla den centrala kompetens som läkaren utgör i verksamheten. Detta är inte en ändamålsenlig ord- ning, särskilt inte om vi beaktar behov som kan uppstå hastigt vid extraordinära händelser eller förhöjd beredskap. Vi anser att oron för bland annat oklara ansvarsförhållanden och rekryteringsproblem har fått en omotiverat stark ställning när frågan om kommunala läkare dis- kuterats. Samtidigt har patient- och brukarperspektivet fått stå till- baka. Med hänsyn till de problem som förekommer i samarbetet mel- lan kommun och region framstår det som motiverat att öppna upp för en modell där kommunerna får lov att anställa läkare. Vi är inte en- samma i denna bedömning.19 En rimlig avvägning är därför att kom- munerna inte ska vara förhindrade att på frivillig grund anställa läkare för patientnära kliniskt arbete.

18Se avsnitt 3.3.

19Se exempelvis SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2024, s. 76.

147

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

5.4.2En frivillig möjlighet – inte en skyldighet

Att kommunerna inte längre ska vara förhindrade att anställa läkare i patientnära kliniskt arbete ska i grunden bygga helt och hållet på fri- villighet. Som vi tidigare redogjort för bedömer vi att ett överfört huvud- mannaskap inte är en ändamålsenlig lösning. Vårt förslag lämnas därmed med utgångspunkt i att huvudmannaskapet och den grundläggande ansvarsfördelningen mellan region och kommun ska kvarstå som i dag. Det innebär att den frivilliga möjligheten att anställa läkare inte i någon del ska påverka regionernas grundläggande ansvar för läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård. Det ansvaret ska kvarstå oinskränkt och utvecklas i enlighet med de övriga förslag som vår utredning lämnar.

En viktig orsak till att möjligheten att anställa läkare ska vara fri- villig och inte obligatorisk är de varierande förutsättningarna som de enskilda 290 kommunerna har för sin verksamhet. Vi bedömer att en stor majoritet av kommunerna saknar praktiska, organisatoriska och ekonomiska förutsättningar för att anställa egna läkare. Att generellt ålägga kommunerna att anställa läkare är således uteslutet. Att kom- muner av olika storlek har olika förutsättningar för att anställa läkare bör samtidigt inte hindra att de kommuner som vill och har förutsätt- ningar för det ska ges möjligheten att anställa. Vad gäller de mindre kommunernas möjligheter att anställa läkare bör det påpekas att sam- arbeten mellan flera kommuner skulle kunna göra anställningar av läkare möjliga.

I våra samtal har det visserligen inte kommit fram något tydligt intresse från kommunernas sida att anställa läkare för patientnära arbete. Det måste samtidigt beaktas att kommunerna i dag inte får lov att anställa läkare för patientnära arbete och det finns redan kommu- ner som har anställt läkare till administrativa och strategiska roller. Utredningen känner till ett fall där en kommun under coronapandemin formellt anmälde önskemål om att få möjlighet att anställa läkare.20 Utredningens direktiv visar också att det finns ett stöd för kommu- nala läkare på politisk nivå.

Att kommunerna ges en frivillig rätt att anställa läkare innebär en- ligt vår bedömning att det kommunala självstyret stärks. Det blir möjligt för den enskilda kommunen att i större utsträckning än i dag bestämma hur den kommunala hälso- och sjukvården ska utformas. Att kunna anställa egna läkare ger också den kommunala politiken

20Se skrivelse med dnr S2020/09790, Socialdepartementet 2021-03-17.

148

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

ett större spelrum för självbestämmande i kommunens vård- och om- sorgsarbete. Att kommunerna ges en frivillig möjlighet utan några formella skyldigheter ligger enligt vår bedömning i linje med de grund- läggande principerna för det kommunala självstyret.

5.4.3Hur bör friheten att anställa läkare regleras?

I dag framgår det av 12 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, att kommunens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård inte om- fattar sådan vård som ges av läkare.

Vårt förslag innebär att kommunerna ska ges en frivillig rätt att an- ställa läkare samtidigt som regionernas ansvar för läkarinsatserna ska kvarstå oinskränkt. Vi föreslår att kommunens rätt att frivilligt an- ställa läkare ska framgå av en ny bestämmelse i 12 kap. 3 a § HSL.

Vi bedömer att kapitel 12 i HSL är den mest lämpliga placeringen för denna reglering eftersom detta kapitel behandlar kommunernas ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård. Kapitel 16 i HSL handlar i stäl- let om samverkan mellan huvudmännen, varför vi bedömer att det kapitlet inte vore rätt placering för denna nya reglering.

5.4.4Det måste inte vara fråga om en formell anställning

Även om vi i utredningen talar om en möjlighet för kommunerna att anställa läkare föreslår vi inte att det i formell mening måste vara fråga om någon anställning. Författningsförslaget formuleras därför som att kommunen får erbjuda sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. Med begreppet får erbjuda förstås att kommunerna är fria att själva välja formerna för hur man vill utnyttja denna möjlighet. Kom- munen kan således förutom att anställa en egen läkare även anlita eller annars finansiera läkaren på annat sätt.

5.4.5Rätten att anställa läkare ska endast avse den kommunala hälso- och sjukvården

Med hänsyn till den kommunalrättsliga lokaliseringsprincipen före- slår vi att det i lagtexten förtydligas att kommunernas frihet att an- ställa eller anlita läkare endast ska avse den kommunala hälso- och

149

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

SOU 2024:72

sjukvården. Det kommer således inte heller framöver vara möjligt för kommunerna att anställa, anlita eller finansiera läkare som arbetar i andra verksamheter än den kommunala hälso- och sjukvården. Be- gränsningen tar bara sikte på vad kommunerna i sig får lov att göra och finansiera. En enskild läkare som är anställd av, eller har uppdrag för, en kommun kan fortsatt ha andra uppdragsgivare vid sidan om kommunen och på det sättet vara samtidigt verksam både i kommu- nal, regional eller någon annan fristående verksamhet.

5.4.6Vissa praktiska frågor för kommunala läkare

Vi har i avsnitt 4.3 redogjort för de befintliga reglerna som ger kom- munerna rätt att anlita läkare på regionens bekostnad om det finns brister i läkarmedverkan. I det sammanhanget uppmärksammade vi ett antal praktiska hinder som påverkar kommunernas möjlighet att anlita läkare på egen hand. Vi bedömer att samma typ av praktiska hinder är aktuella även när kommunerna ges en frivillig möjlighet att anställa läkare. I huvudsak handlar det om:

•en brist på läkare att anlita eller anställa

•problem relaterade till kontinuiteten i vården för enskilda patien- ter, samt

•praktiska problem kring bland annat journalföring, provtagning, recept och remisser.

Vi bedömde redan i avsnitt 4.3.2 att denna typ av hinder är svårlösta. Det skulle för de flesta av dessa punkter krävas relativt omfattande ingrepp i hela hälso- och sjukvårdssystemet för att helt undanröja hindren. Vi bedömer att så stora ingrepp inte är ändamålsenliga och de ryms inte heller inom direktivet för vår utredning. Detta innebär att samma typ av praktiska hinder är aktuella oavsett om en kommun ska anlita en läkare på regionens bekostnad eller anställa en egen läkare på frivillig grund. Som vi bedömde i avsnitt 4.3.2 är detta något som kommunerna måste förhålla sig till för att det ska vara möjligt att skapa en ordning där kommunerna kan anställa läkare.

150

SOU 2024:72

En ordning där kommunerna kan anställa läkare

Förhållandet till den övriga primärvården

Huvudmannaskapet för läkarvård kommer alltså även fortsättningsvis att ligga hos regionerna. Den frivilliga möjligheten för kommuner att anställa läkare innebär inte att de kommuner som väljer att anställa en eller flera läkare ska behöva räkna med försämrad läkarmedverkan från regionerna. Regionens ansvar för läkarmedverkan ska kvarstå oför- ändrat oavsett om en kommunal läkare har anställts eller inte.

För patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården gäller att de precis som i dag kommer vara listade på en regional vårdcentral och ha sin fasta läkarkontakt där. En konsekvens av denna ordning är att en läkare anställd av kommunen till sin natur kommer vara en kom- pletterande och i någon mån parallell resurs. Som vi anfört ovan är detta faktum något som måste accepteras inom ramen för en modell baserad på frivillighet.

Arbetsuppgifter, anställningsformer med mera

Om en kommun utnyttjar en frivillig rätt att anställa läkare måste det vara upp till kommunen att bestämma arbetsuppgifter och ansvars- områden för den aktuella läkaren. Utifrån våra samtal med kommunerna är det troligt att huvuduppgifter kan vara närvaro i olika kommunala verksamheter, patient- och anhörigsamtal, fortbildning med mera.

Även när det gäller anställningsformer är det kommunerna som själva får avgöra vad som är mest ändamålsenligt. Vi ser att olika lös- ningar kan bli aktuella för att göra en anställning av läkare möjlig. Det kan exempelvis handla om att läkaren anställs i kommunen på deltid men under övrig tid har en annan anställning, exempelvis i regionen, på universitet eller i en fristående verksamhet. Med hänsyn till bland annat tjänstepensioner kan det i praktiken vara problematiskt att for- mellt ha två olika arbetsgivare. En mer ändamålsenlig lösning kan i dessa fall vara att läkaren formellt har hela sin anställning i regionen men att den anställningen delfinansieras av kommunen. En sådan lösning tillämpas redan i dag för vissa av de läkarstrateger som redan nu är anställda i kommunerna. Man kan också tänka sig att flera kommuner gemensamt samverkar för att anställa en läkarresurs som man delar på. Möjligheter till en sådan lösning torde finnas inte minst inom kommunalförbunden. En annan möjlighet är att en kommunal läkare kombinerar tjänstgöring i kommunen med forskning eller annan fort-

151

SOU 2024:72

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

6Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

I detta kapitel beskriver vi bakgrunden till de utmaningar den kom- munala hälso- och sjukvården står inför när det gäller att säkra sin kompetensförsörjning. Det är utmaningar som hälso- och sjukvården i Sverige delar med andra europeiska länder.1 Kommuner, regioner och staten kommer framöver behöva rekrytera och utbilda ett stort antal personer till hälso- och sjukvården enbart för att behålla nu- varande nivå av verksamhet.

6.1Den pågående omställningen till en god och nära vård

Svensk hälso- och sjukvård står inför flera utmaningar. Vårdköerna behöver kortas, tillgängligheten öka och jämlik vård prioriteras mel- lan olika grupper i samhället liksom mellan olika delar av landet.2

Regeringens mål för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolk- ningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjuk- vård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och till- gänglig och ges med hänsyn till den enskilda patientens behov.3

1Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjuk- vård samt tandvård, Nationella planeringsstödet, 2023, s. 12.

2Prop. 2023/24:1 Utgiftsområde 9, s. 40.

3Prop. 2023/24:1 Utgiftsområde 9, s. 11 och där angivna referenser: prop. 2015/16:1 och Social- utskottets betänkande 2015/16:1.

153

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

6.1.1Primärvården är navet i omställningen

För att möta nuvarande och framtida utmaningar inom hälso- och sjukvården pågår en omställning till en god och nära vård i syfte att i högre grad organisera och bedriva vården med utgångspunkt i pati- entens behov och förutsättningar. Det övergripande målet med re- formen är att patienterna ska få en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Till detta har regering och riksdag uttalat att reformer- ingen av primärvården har ett särskilt fokus på tillgänglighet, del- aktighet och kontinuitet. Regeringen har i samband med reformen bedömt att en god kompetensförsörjning är central för att primär- vården ska kunna vara navet i hälso- och sjukvården. Hälso- och sjuk- vård bör enligt regeringen utformas personcentrerat och så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.4

För att stärka huvudmännens arbete med omställningen har staten bland annat sedan 2019 ingått överenskommelsen om God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav med Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).5

Överenskommelsen mellan staten och SKR omfattade 2024 totalt 3 430,25 miljoner kronor. Av dessa avsätts 2 546 miljoner till regio- nerna, varav 300 miljoner för utveckling av primärvård i landsbygd, och 750 miljoner till kommunerna.6

Inför 2025 har regeringen och SKR annonserat att när omställ- ningen nu går in i en ny fas är avsikten att delar av överenskommelsen ska hanteras genom ett förordningsstyrt statsbidrag.7 I budgetpro- positionen för 2025 avsätter regeringen 3 000 miljoner kronor årligen att användas för åtgärder inom regionernas primärvård och kommu- nalt finansierad hälso- och sjukvård i syfta att stöda utvecklingen mot en nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården.8 Enligt regeringen får anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 användas bland annat för bidrag och statsbidrag till kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvård.9

4Prop. 2019/20:164, Socialutskottets betänkande 2020/21: SoU2 och Prop. 2023/24:1. Utgifts- område 9, s. 11 och 19.

5SKR, https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingavverksamhet/naravard/overenskommelse omengodochnaravard.28402.html (hämtad 2024-09-12).

6Prop. 2023/24:1 Utgiftsområde 9, s. 15.

7Överenskommelse mellan staten och SKR om god och nära vård 2024, s. 7.

8Prop. 2024/25:1 Utgiftsområde 9, s. 53.

9Prop. 2024/25:1 Utgiftsområde 9, s. 51.

154

SOU 2024:72

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

6.1.2Kommun och region ansvarar för att det finns personal med rätt kompetens

Det är huvudmannen, det vill säga kommun eller region, som an- svarar för att planera, finansiera, organisera och följa upp att hälso- och sjukvårdsverksamheten lever upp till de allmänna målen och kraven som ställs i till exempel 3 kap. och 5 kap. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Enligt 5 kap. 2 § HSL ansvarar kommun och region i sin roll som både huvudman och vårdgivare för att det bland annat finns den personal som krävs för att en god vård ska kunna ges där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet. I kommunerna är det ledningen för ansvarig nämnd som svarar för att organiseringen, pla- neringen och samordningen av verksamheten motsvarar befolkningens behov av vård.10

De enskilda vårdgivarna har i praktiken motsvarande ansvar på vårdgivarnivå. I det ansvaret ingår även att säkerställa kompetensför- sörjningen inom hälso- och sjukvården. Vårdgivaren kan vara statlig, regional, kommunal eller en privat aktör. Staten är vårdgivare vid vissa statliga institutioner, såsom Kriminalvården och Statens institutions- styrelse.11

Staten har också ett övergripande ansvar för kompetensförsörjning genom en rad åtgärder inom flera politikområden såsom: arbetsmark- nad, arbetsmiljö, näringspolitik, regionalpolitik, migration, jämställd- het och äldrepolitik med flera. Det kanske tydligaste och viktigaste statliga åtagandet handlar om ansvaret för högre utbildning.

6.1.3Staten ansvarar för den högre utbildningen

Högre utbildning är central för sjukvårdens kompetensförsörjning. Hälso- och sjukvårdsutbildningar anordnas dels av statliga universitet och högskolor, dels av enskilda utbildningsanordnare, det vill säga universitet och högskolor som har andra huvudmän än staten.

Ungefär 30 utbildningsanordnare, statliga och enskilda, bedriver i dag en eller flera utbildningar inom hälso- och sjukvårdsområdet. De statliga lärosätenas mål och villkor styrs framför allt av högskole- lagen (1992:1434) och högskoleförordningen (1993:100). Statliga läro-

10Jfr 11 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

11SOU 2022:41 s. 192.

155

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

säten styrs även av regeringens årliga regleringsbrev, som bland annat anger storlek på anslagen och specifika uppdrag till lärosätena.

I lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda vissa examina anges villkoren för enskilda utbildningsanordnare som har tillstånd av reger- ingen att utfärda vissa examina. Vissa enskilda utbildningsanordnare har även avtal med regeringen i vilka det framgår vilka krav som ställs.

För samtliga utbildningar som leder till en examen måste både statliga och enskilda utbildningsanordnare säkerställa att de nationella mål som gäller för respektive examen i examensordningen uppfylls.12 Universitetskanslersämbetet (UKÄ) granskar att utbildningsanord- narna säkerställer detta och att all högre utbildning håller hög kvalitet.

I dagens styr- och resurstilldelningssystem har universitet och hög- skolor i uppdrag att dimensionera utbildningsutbudet efter studen- ternas efterfrågan och arbetsmarknadens behov. Lärosätena råder därmed i huvudsak själva över dimensionering och val av utbildnings- utbud. Men regeringen kan i lärosätenas regleringsbrev ange mål för antal examinerade för vissa utbildningar. Dessa satsningar åtföljs oftast av extra medel till lärosätena för finansiering av utbyggnaderna.

För att utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal ska fungera behöver hälso- och sjukvården och lärosätena samarbeta. Det gäller till exempel tillgången till platser för verksamhetsförlagd utbildning och tjänster för läkares bastjänstgöring och specialistutbildning. När det gäller verksamhetsförlagd utbildning regleras kommuners och regioners medverkan ofta via lokala avtal mellan hälso- och sjuk- vården och lärosätena. Det finns inga särskilda lagkrav eller styrande principer för detta.13

6.2Personalkategorier inom kommunal hälso- och sjukvård

Totalt omfattas 22 yrken inom hälso- och sjukvården av legitimations- bestämmelser.14 De vanligaste legitimationsyrkena inom vård och omsorg för äldre i kommunerna utgörs av sjuksköterskor, arbetstera- peuter respektive fysioterapeuter.15 I nedanstående faktaruta beskri- ver vi kort dessa yrken, samt två andra legitimerade yrken anställda i

12Bilaga 2, högskoleförordningen (1993:100).

13SKR, Insatser för att utöka VFU, 2023, s. 15.

144 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

15Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre, Lägesrapport 2023, s. 55–56.

156

SOU 2024:72

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

kommunerna; distriktsköterska och dietist. Det är dessa legitimerade yrkesgrupper i kommunal hälso- och sjukvård som ofta nämns i Social- styrelsens rapporter om kompetensförsörjning inom sjukvården.16

Vi beskriver också undersköterskan, som är det vanligaste yrket i kommuner men som inte är ett legitimerat yrke. Vi inkluderar inte vårdbiträden eller övrig omsorgspersonal eftersom deras arbetsupp- gifter oftast inte omfattar mer renodlade medicinska uppgifter i den kommunala verksamheten. Däremot inkluderar vi läkare som arbe- tar kommunalt genom läkarmedverkan från regionen.

Faktaruta. Personal inom kommunal hälso- och sjukvård

Sjuksköterskans specifika kompetensområde är omvårdnaden, vil- ket innebär att självständigt leda och ansvara för bedömning, dia- gnostik, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden. Sjuksköterskans uppgift är att erbjuda möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa, hantera hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning och uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet genom hela livet. Sjuksköterskan ansvarar också för medicinska insatser och behandlingar.17

Distriktssköterskan är en vidareutbildad sjuksköterska som an- svarar för att leda och utveckla omvårdnaden i primärvården oavsett huvudman. Ansvaret innefattar bland annat arbete på vårdcentra- ler med egen mottagningsverksamhet och rådgivning, barnhälso- vård och skolhälsovård samt inom hemsjukvård och särskilda bo- enden.18

16Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre, Lägesrapport 2024 och Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3.

17Svensk sjuksköterskeförening, https://beta.swenurse.se/publikationer/kompetensbeskrivning -for-legitimerad-sjukskoterska (hämtad 2024-09-11).

18Distriktsköterskeförningen i Sverige, Kompetensbeskrivning, avancerad nivå, distriktsköter- ska, 2019.

157

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Arbetsterapeuten bedömer hur personer med skada eller sjukdom har förmåga och förutsättningar att utföra dagliga aktiviteter i samspel med förhållanden i omgivningen. Åtgärderna bygger på resultatet av bedömningen och syftar till att personen ska bli del- aktig i de dagliga aktiviteterna och på så sätt uppnå hälsa och välbefinnande. En viktig del i arbetsterapeutens arbete är att prova ut och anpassa olika hjälpmedel som kan underlätta tillvaron för patienten. Arbetsterapeuten arbetar med patienten individuellt eller i grupp.1

Fysioterapeuten arbetar med rehabilitering, träning och anpassad fysisk aktivitet samt med att främja hälsa genom att förebygga sjukdom och skada genom hela livet, till exempel vid hälsoproblem som beror på smärta, stelhet, muskelsvaghet, andningsproblem, psykisk ohälsa. Fysioterapeuten arbetar med patienten individu- ellt eller i grupp.2

Dietisten arbetar förebyggande för att främja ett hälsosamt åld- rande, motverka undernäring och ohälsa samt övervikt. Nutritions- omhändertagandet utgör en del av medicinsk behandling och av omvårdnaden om den äldre personen.3

Undersköterskan arbetar inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården, både inom sluten- och öppenvården. Undersköterskor kan också jobba inom psykiatrin och funktionshinderområdet, men i dessa branscher används ofta andra titlar.4

Läkaren har patientmöten och genomför vissa typer av under- sökningar, ställer diagnos och påbörjar eventuell behandling. Läka- ren upplyser även patienten och dennes anhöriga om resultat och biverkningar av olika behandlingar. Läkare har den högsta medi- cinska kompetensen i den kommunala hälso- och sjukvården.5

1SOU 2021:52 s. 82–83.

2Fysioterapeuterna, https://www.saco.se/studier/studieval/yrken-a-o/fysioterapeut/ (hämtad 2024-09-26).

3SOU 2021:51 s. 83.

4Kommunal, https://www.kommunal.se/yrke/underskoterska (hämtad 2024-08-22).

5Saco, https://www.saco.se/studier/studieval/yrken-a-o/lakare/ (hämtad 2024-08-22).

158

SOU 2024:72

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

Tabell 6.1 visar antalet anställda legitimerade sjuksköterskor, arbets- terapeuter, fysioterapeuter och dietister inom äldreomsorgen 2017– 2021. Antalet sjuksköterskor har minskat något under perioden, medan antalet arbetsterapeuter och fysioterapeuter har ökat något. En stor majoritet av sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysiotera- peuter inom äldreomsorgen arbetar i verksamheter som drivs i kom- munal regi, medan 10 till 21 procent arbetar i verksamheter som drivs i privat regi.1

Tabell 6.1	Legitimerad personal inom vården
	och omsorgen för äldre 2017–2021

Yrkeskategori		2017	2018	2019	2020	2021
Sjuksköterskor		14 134	13 918	13 995	13 678	13 978
Arbetsterapeuter		2 665	2 706	2 716	2 744	2 774

Fysioterapeuter		1 917	1 941	1 969	20 53	2 043
Dietister		37	40	38	34	35

Källa: Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre – Lägesrapport 2024, s. 106.

6.3Utmaningar när det gäller kompetensförsörjningen

Landets kommuner och regioner kommer att ha stora kompetens- försörjningsutmaningar de kommande åren. SKR bedömde 2022 att hela välfärdssektorn behöver anställa 410 000 personer på grund av demografins utveckling och pensioneringar fram till 2031 – om ingen- ting förändras.

Andelen som är över 80 år i befolkningen kommer att öka med nästan 50 procent vilket innebär att äldreomsorgen behöver öka an- talet anställda med drygt 30 procent, från cirka 186 000 till 245 000 anställda. Även anställda inom hälso- och sjukvården behöver öka påtagligt.2

Därutöver beräknas nästan lika många anställda gå i pension under perioden. Sammantaget betyder det att äldreomsorgen skulle behöva rekrytera cirka 111 000 anställda för att möta de ökade behoven av omsorg samt för att ersätta befintliga anställda som går i pension.3

1Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre – Lägesrapport 2024, 2024, s. 106.

2SKR, Välfärdens kompetensförsörjning, 2022, s. 5.

3SKR, Välfärdens kompetensförsörjning, 2022. s. 23.

159

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Vi kan sätta detta i relation till hur många personer som i fram- tiden teoretiskt kan bli anställningsbara. Läsåret 2023/2024 var antalet gymnasieelever 367 000 personer. Antalet kommer att öka till ungefär 378 000 gymnasieelever läsåret 2029/2030.4 Eftersom ungefär var tredje gymnasieelev saknar slutbetyg efter tre år är det bara ungefär 242 000 personer som går ut gymnasieskolan med fullständiga betyg 2024.5

Samtidigt är det inte bara den kommunala hälso- och sjukvården som har behov att rekrytera. Som vi noterar ovan behöver hela väl- färdssektorn anställa 410 000 personer fram till 2031. Det saknas en samlad statisk över rekryteringserfarenheter och kompetensbehov i olika sektorer. Sådan statistik kommer SCB att börja publicera 2025.6 Men SCB:s senaste arbetsmarknadsbarometer framhåller att bristen på personal är särskilt stor inom hälso- och sjukvården. Samtidigt är anställningsbehovet på några års sikt stort för utbildade högskole- och civilingenjörer inom el, elektroteknik, datateknik och automation samt för personer med utbildning inom programmering och system- vetenskap.7 Det är således stor konkurrens om tillgänglig personal.

Eftersom befolkningsutvecklingen skiljer sig mellan olika kommu- ner kommer behovet av personal och antalet pensioneringar att vari- era därefter. Störst brist är det framför allt i landsbygdskommuner.8

6.3.1Bristen på sjuksköterskor är som störst i kommunal hälso- och sjukvård

Socialstyrelsens enkätundersökning från 2023 besvarades av 89 procent av alla kommuner (tabell 6.2). Den visar att kommunerna har störst personalbrist för yrkesgrupperna grundutbildade och specialistutbil- dade sjuksköterskor. Specialistutbildade sjuksköterskor är som tidi- gare år den största gruppen som kommuner bedömer att det är brist på.

4Skolverket, Statistik över gymnasieskolans elever läsåret 2023/24, https://www.skolverket.se/ skolutveckling/statistik/fler-statistiknyheter/statistik/2024-03-07-statistik-over-gymnasieskolans -elever-lasaret-2023-24 (hämtad 2024-08-22).

5Allastudier.se, 2022-07-29, https://allastudier.se/tips-o-fakta/var-tredje-klarar-inte-av- gymnasiet-16620 (hämtad 2024-08-22).

6SCB, Lediga jobb och rekryteringsbehov, https://www.scb.se/lamna-uppgifter/undersokningar/ lediga-jobb-och-rekryteringsbehov/ (hämtad 2024-08-22).

7SCB, Vilka utbildningar ger jobb? – Arbetskraftsbarometern 2022, 2022, s. 3.

8Socialstyrelsen, Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, 2023, s. 37.

160

SOU 2024:72

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

En knapp majoritet av kommunerna bedömde visserligen att de inte hade personalbrist inom yrkesgrupperna arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Det innebär ändå att en betydande andel upplever att de har brist på dessa yrken. De flesta kommuner bedömer att situationen är oförändrad eller har förvärrats jämfört med 2022. Ett fåtal kommuner framhåller att situationen har förbättrats.9

Tabell 6.2 Kommuner som uppger personalbrist för de vanligaste legitimationsyrken som är anställda i (2023)

Legitimationsyrke	Andel i procent av	Andel i procent av kommuner
	kommunerna som	som rapporterar om
	rapporterar om	oförändrad eller förvärrad
	personalbrist	personalbrist jämfört med
	oktober 2023	oktober 2022

Arbetsterapeut	47	92
Fysioterapeut	47	91

Grundutbildad sjuksköterska	60	83
Specialistsjuksköterska	69	92

Källa: Socialstyrelsen, Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, s. 36. samt e-post till utredningen från Socialstyrelsen 2024-05-07. 258 kommuner svarade på enkäten.

6.3.2Personalrörligheten bland anställda i kommun och region ökar över tid

Under senare år har andelen nyrekryteringar varit högre än andelen som lämnar både kommun- och regionsektorn, med undantag för ett par år då rekryteringar och avgångar i kommunerna låg på samma nivå. År 2022 lämnade 8,4 procent av de anställda i kommunsektorn och motsvarande siffra i region var 9,8 procent. Andelen nyrekryteringar var 10,2 procent i kommun och 10,8 procent i region.10

Om vi jämför med den statliga sektorn är personalomsättningen något högre där. 11,9 procent av de anställda i statlig sektor lämnade staten helt och gick inte till någon ny myndighet. Andelen nyanställ- ningar till staten var 13,7 procent.11

9Socialstyrelsen, Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, 2023, s. 35 f.

10SKR, Personalen i välfärden, 2023, s. 42.

11Arbetsgivarverket, https://www.arbetsgivarverket.se/statistik-och-analys/staten-i-siffror- personalomsattning (hämtad 2024-08-22).

161

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Både andelen nyrekryteringar och anställda som lämnar de kom- munala och de regionala sektorerna har ökat sedan 2020, vilket kan förklaras av hög arbetsbelastning under coronapandemin samtidigt som utbudet av examinerade studenter från hälso- och sjukvårdsutbild- ningar ökat. Även på längre sikt syns en uppåtgående trend i andelen avgångar och nyrekryteringar. I kommuner minskade både rekryter- ingar och avgångar 2017–2020, och i regioner framför allt under 2020. Skillnaden mellan andelen nyrekryterade och avgångar var som störst i kommun under 2015–2016 i samband med flyktingmottagandet.12

Kommuner och regioner behöver hantera både stora pensionsavgångar och personalrörlighet mellan sektorer

Andelen som lämnar kommun- och regionsektorn är störst bland anställda som är 60 år och äldre, vilket i hög utsträckning beror på pensioneringar. Personer som är 60 år och äldre står för drygt en tredjedel av avgångarna i både kommun- och regionsektorn. En stor del av dem är pensionsavgångar. Det är också en något högre andel anställda som lämnar i åldersgruppen 16–34 år.13

Utöver de anställda som lämnar kommun- och regionsektorn finns även en rörlighet inom sektorn, det vill säga mellan kommuner respek- tive regioner, samt inom enskilda kommuner och regioner. Utöver de 8,4 procent som lämnade kommunsektorn bytte omkring 3 procent inom sektorn, det vill säga till en annan kommun. Därutöver bytte omkring 8 procent arbetsställe inom en och samma kommun.14

Byten sker också mellan kommuner och regioner. Av de 8,4 procent som lämnade kommunsektorn utgjordes 0,6 procentenheter av per- soner som bytte till regioner. Motsvarande andel som bytte från region till kommun var 1,2 procentenheter av de 9,8 procent som lämnade regionsektorn.15

Personalrörligheten skiljer sig mellan olika personalgrupper

För de flesta personalgrupper inom kommun är andelen nya till sek- torn högre än andelen avgångar. Andelen nyrekryterade anställda var

12SKR, Personalen i välfärden, 2023, s. 42.

13SKR, Personalen i välfärden, 2023, s. 43–44.

14SKR, Personalen i välfärden, 2023, s. 45.

15SKR, Personalen i välfärden, 2023, s. 46.

162

SOU 2024:72

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

hög bland vårdbiträden, 27,5 procent och sjuksköterskor 16,8 procent. Sjuksköterskor var också den personalgrupp som i störst utsträck- ning lämnade sektorn, 15,3 procent. Av de som lämnade gick en tredje- del till regionerna. Därutöver bytte cirka 3 procent av sjuksköters- korna till en annan kommun. Drygt en fjärdedel av de som lämnade sektorn var 60 år eller äldre.16

Professionerna bedömer att bristen kommer att bestå

I Socialstyrelsens enkätundersökning från 2023 uppgav samtliga pro- fessionsförbund att de bedömer att bristen kommer att kvarstå eller öka på fem års sikt inom både primärvård och vård på specialiserad nivå. Professionsförbunden lyfter fram att bristande arbetsmiljö leder till att fler söker sig bort från den offentliga hälso- och sjukvården, i vissa fall till privat vård och i vissa fall till andra områden i samhället. Det råder hög efterfrågan på samtliga legitimationsyrken enligt pro- fessionsförbundens svar.17

Samtliga professionsförbund uppger också att det finns behov av statligt finansierad specialistutbildning för att kunna skala upp antalet examinerade för att möta efterfrågan. Specialisering är en viktig del i ett yrkes attraktivitet, enligt flera av förbundens svar. I dag står flera professionsförbund själva för dessa typer av utbildningar, vilket en- ligt deras uppfattning påverkar både kvaliteten och legitimiteten i att specialisera sig. Flera föreningar driver införande av kompetenstrap- por eller kompetensmodeller för att tydliggöra den egna professio- nens kompetens och öka attraktiviteten. Även statlig reglering av specialisttjänster efterfrågas som ett steg i att öka attraktiviteten och kunskapen om yrket hos chefer och ledning.18

16SKR, Personalen i välfärden, 2023, s. 46.

17Socialstyrelsen, Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, 2023, s. 44.

18Socialstyrelsen, Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, 2023, s. 44.

163

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

6.3.3Andelen sjuksköterskor per invånare minskar, men är relativt hög i ett internationellt perspektiv

Sverige hade 10,7 sjuksköterskor per 1 000 invånare 2021. Beräkningen baseras på antalet sjuksköterskor som arbetar kliniskt i hälso- och sjukvården. Jämfört med andra OECD-länder var Sverige bland de 12 länder som hade högst andel sjuksköterskor per invånare. Jämfört med de nordiska länderna hade Sverige en lägre andel sjuksköterskor per 1 000 invånare än Finland och Norge, men högre än Danmark.19

Det genomsnittliga antalet sjuksköterskor bland EU:s medlems- länder var 9,2 per 1 000 invånare 2021. Andelen sköterskor var högst i Finland, Irland och Tyskland med fler än 12 sjuksköterskor per 1 000 invånare. Men i länder med många sjuksköterskor, såsom Finland, Schweiz och Island, hade mellan 15 procent och 50 procent av sjuk- sköterskorna en lägre utbildning och ansvarade för mindre kvalifi- cerade arbetsuppgifter, jämfört med exempelvis Sveriges sjuksköters- kor.20

Sverige tillhör en liten grupp länder där andelen sjuksköterskor sjunker över tid

I ett internationellt perspektiv har Sverige således ett högt antal sjuk- sköterskor per 1 000 invånare. Trots det tillhör vi tillsammans med Lettland och Slovakien, de länder av totalt 47 som ingick i jämförel- sen, som har en marginellt lägre andel sjuksköterskor per 1 000 in- vånare år 2021 jämfört med år 2011. Sveriges 10,7 sjuksköterskor per 1 000 invånare var 0,2 färre jämfört med 2011.21

Fler utbildningsplatser, högre löner och nya biträdande sjuksköterskor bakom ökad andel sjuksköterskor

Schweiz, Norge, Australien och Sydkorea tillhör de länder som sett en ökning av antalet sjuksköterskor per 1 000 invånare mellan 2011 och 2021. Ökningen beror till stor del på en utbyggnad av antalet platser på sjuksköterskeprogrammen. Men det räcker inte som för- klaring. I Norge antog regeringen 2016 en femårshandlingsplan –

19OECD, Health at a Glance 2023: OECD Indicators, 2023, s. 184–185.

20OECD, Health at a Glance 2023: OECD Indicators, 2023, s. 184–185.

21OECD, Health at a Glance 2023: OECD Indicators, 2023, s. 184.

164

SOU 2024:72

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

Kompetenslyftet 2020 – för att förbättra sjuksköterskors kompetenser och löner samt minska personalomsättningen. Handlingsplanen för- längdes senare med ytterligare fem år under rubriken Kompetens- lyftet 2025. Även om antalet sjuksköterskor har ökat i Norge, är i synnerhet personalomsättningen fortfarande hög bland sjuksköters- kor som arbetar inom äldreomsorgen.22

I Schweiz har ökningen av antalet sjuksköterskor drivits till stor del av en ökning av rollen ”biträdande sjuksköterskor” som har lägre kvalifikationer än övriga sjuksköterskor. Mellan 2011 och 2021 ökade antalet biträdande sjuksköterskor nästan tre gånger snabbare än an- talet kvalificerade sjuksköterskor. Som ett resultat av detta steg an- delen biträdande sjuksköterskor bland alla sjuksköterskor från 30 pro- cent 2011 till 36 procent 2021. Men trots ökningen av både biträdande sjuksköterskor och kvalificerade sjuksköterskor har Schweiz fortsatt svårt att rekrytera sjuksköterskor, och det finns oro för brist under de kommande åren.23

I några länder har rekrytering av utlandsutbildade sjuksköterskor spelat en viktig roll för att öka antalet sjuksköterskor. Nästan hälften av alla sjuksköterskor i Irland är utlandsutbildade och över en fjärde- del i Nya Zeeland. Andelen utlandsutbildade sjuksköterskor har även ökat kraftigt i Schweiz de senaste åren. De flesta utlandsutbildade sjuksköterskor i Schweiz kommer från Frankrike, Tyskland och, i mindre utsträckning, Italien.24

6.4Allt fler söker till utbildningar inom hälso- och sjukvård

Trots att vården framstod som rejält underbemannad under pandemi- åren har hälso- och sjukvårdsutbildningarna totalt sett ökat i attrakti- vitet under senare år (tabell 6.3). Det gäller framför allt sjuksköterske- programmet som mellan åren 2019 och 2023 fått ungefär 31 procent fler förstahandssökande. Däremot har söktrycket till arbetsterapeut- programmet och fysioterapeutprogrammen stått still eller sjunkit något under perioden.

22OECD, Health at a Glance 2023: OECD Indicators, 2023, s. 184.

23OECD, Health at a Glance 2023: OECD Indicators, 2023, s. 184.

24OECD, Health at a Glance 2023: OECD Indicators, 2023, s. 184.

165

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvårdSOU 2024:72

Tabell 6.3	Antal förstahandssökande till hälso- och sjukvårdsutbildningar
	höst- och vårtermin 2019–2023

Utbildning		2019	2020	2021	2022	2023
Sjuksköterska		12 668	15 374	18 149	18 463	16 642
Specialistsjuksköterska		3 378	4 045	3 796	3 976	3 756

Arbetsterapeut		915	983	971	848	856
Fysioterapeut		3 015	3 481	3 575	2 844	2 365
Totalt		19 976	23 883	26 491	26 131	23 619

Källa: Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror. (Hämtat 2024-04-17).

När vi jämför med antal sökande per antagen, det vill säga söktrycket, för de fyra utbildningarna ser vi att det var som högst under pandemi- åren för att sedan klinga av. Siffrorna för höstterminen 2023 visar ett något minskat söktryck än tidigare år (tabell 6.4).

Tabell 6.4 Antal sökande per antagen (söktryck) till hälso- och sjukvårdsutbildningar höstterminerna 2019–2023

Utbildning	2019	2020	2021	2022	2023

Sjuksköterska	2,1	2,5	3,2	2,9	2,5
Specialistsjuksköterska	2,1	1,9	2,2	2,1	2,3

Arbetsterapeut	1,5	1,5	1,6	1,3	1,5
Fysioterapeut	4,3	5,0	5,2	4,0	3,2

Medeltal	2,5	2,7	3,1	2,6	2,4

Källa: Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror. (Hämtat 2024-08-12.)

6.4.1Det försämrade arbetsmarknadsläget är en förklaring till det ökade intresset

Den överenskommelse om god och nära vård som staten ingått med SKR har bland annat som syfte att öka antalet studenter på sjuk- sköterskeutbildningen och säkerställa genomströmningen.25 Det ökade intresset för utbildningar till vårdyrken kan om det håller i sig, för- bättra förutsättningarna för att möta vårdens kompetensbehov av olika yrkesgrupper på sikt.26

25Överenskommelse mellan staten och SKR om God och nära vård 2023, S2023/00372.

26Nationella vårdkompetensrådet, Pandemin och kompetensförsörjningen, 2020, s. 14 och SKR, Välfärdens kompetensförsörjning, 2022, s. 19.

166

SOU 2024:72

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

Det är också något fler som examineras från relevanta hälso- och sjukvårdsutbildningar 2023 än 2019 vilket också innebär att antalet utfärdade legitimationer har ökat under perioden (tabell 6.5).

Tabell 6.5 Antal examinerade studenter på hälso- och sjukvårdsutbildningar 2019–2023

Utbildning	2019	2020	2021	2022	2023
Sjuksköterska	4 443	4 502	4 598	4 426	4 348
Specialistsjuksköterska	2 371	2 406	2 377	2 780	2 582
Arbetsterapeut	428	384	401	389	368
Fysioterapeut	501	531	525	562	554

Totalt	7 743	7 823	7 901	8 157	7 852

Källa: Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror. (Hämtat 2024-04-17.)

Antalet nyutexaminerade är av naturliga skäl en viktig indikator för att kunna bedöma hur många yrkesutövare som kommer att vara till- gängliga för att ersätta exempelvis pensionsavgångar och täcka upp eventuella nuvarande eller framtida brister.27

6.4.2Behoven ökar snabbare än utbudet av utbildade studenter

Trots att utbildningsutbudet har ökat över tid, ökar behoven av arbets- kraft betydligt snabbare. Staten har gjort flera insatser för att öka antalet utbildade inom hälso- och sjukvårdsyrken men utbyggnaden har inte kunnat matcha behoven. Det beror bland annat på svårig- heter att ordna tillräckligt många platser för verksamhetsförlagd ut- bildning. Bristen på legitimerad personal i verksamheterna har i sig en negativ påverkan på möjligheten att ta emot studenter för prak- tisk utbildning. Detta gäller särskilt inom den kommunala hälso- och sjukvården. När vårdens fokus förskjuts alltmer från sjukhus och vårdcentraler till den kommunala hälso- och sjukvården, behöver den verksamhetsförlagda utbildningen göra samma förflyttning. Samt- liga legitimerade yrkesutövare inom den kommunala hälso- och sjuk- vården behöver ha fått möjlighet att genomföra den verksamhetsför- lagda utbildningen inom alla relevanta delar av hälso- och sjukvården, även i kommunerna. Vi återkommer till den saken i avsnitt 7.2.6.

27Nationella vårdkompetensrådet, Pandemin och kompetensförsörjningen, 2020, s. 14 och SKR, Välfärdens kompetensförsörjning, 2022, s. 19.

167

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Trots ett något ökat intresse för hälso- och sjukvårdsutbildningar har antalet utfärdade legitimationer minskat för de yrkesgrupper som är relevanta för kommunal hälso- och sjukvård. Tabell 6.6 visar att antalet utfärdade legitimationer framför allt har minskat för arbets- terapeuter och fysioterapeuter. Minskningen av utfärdade legitima- tioner för fysioterapeuterna beror framför allt på att antalet legitime- rade sjukgymnaster som ansökt om ny legitimation som legitimerad fysioterapeut har minskat.28 Förklaringen är att de flesta sjukgym- naster har hunnit ansöka om att byta titel till fysioterapeut sedan det blev möjligt för drygt tio år sedan.

Tabell 6.6 Antal utfärdade legitimationer 2018 – 2022 samt procentuell förändring.

Yrkesgrupp	2018	2022	Förändring 2018–2022 (%)
Sjuksköterska	483	4814	-0,5
Arbetsterapeut	450	398	-11

Fysioterapeut	926	737	-20

Källa: Socialstyrelsen, Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso - och sjuk- vårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, s. 29.

6.4.3Läkare i kommunal hälso- och sjukvård

Läkare är inte anställda direkt av kommunerna utan arbetar i den kommunala hälso- och sjukvården genom läkarmedverkan från regi- onen. De fyller en viktig roll i den kommunala hälso- och sjukvården, inte minst i de särskilda boendena och i hemsjukvården.

Tillgången till olika läkarspecialiteter varierar

Olika läkarspecialiteter varierar i tillgång, efterfrågan och populari- tet. Det beror på många olika faktorer, exempelvis

•tillgång till utbildningsplatser

•utbildningens längd och svårighetsgrad

•arbetsbelastning inom professionen

28Socialstyrelsen, Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, 2023, s. 28.

168

SOU 2024:72

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

•patientpopulation

•lön och arbetets komplexitet.29

Av samtliga specialistläkare arbetar en knapp majoritet, eller 46,9 pro- cent, i den specialiserade vården. 18,8 procent är sysselsatta inom universitetssjukvården och 17,7 procent inom den regionala primär- vården. Majoriteten av de som är specialiserade inom allmänmedicin jobbar inom regional primärvård. 30

Tillgången till läkare i särskilt boende är otillräcklig

Tillgången till läkare i särskilt boende har under lång tid varit otill- räcklig. Av Socialstyrelsens enkät framgår andelen äldre i särskilt bo- ende som svarat att det är mycket eller ganska lätt att få träffa läkare vid behov minskade med elva procentenheter mellan 2013 och 2023. Drygt hälften av de som svarade på frågan om tillgång till läkare upplever att det är ganska eller mycket svårt att få träffa läkare vid behov.31 Fler resultat från enkäten presenteras i avsnitt 3.4.3.

Olika kategorier av läkare

OECD för statistik över andel allmänläkare, specialistläkare och ”andra läkare” i medlemsländerna. Kategorin ”andra läkare” omfattar icke- specialister samt nyligen examinerade läkare som inte har påbörjat någon specialistutbildning. I Sverige utgör kategorin specialister 51 pro- cent av samtliga läkare, medan andelen allmänläkare är 14 procent. Kategorin andra läkare utgör 35 procent. Bara fyra länder bland 36 jämförda OECD-länder har en högre andel ”andra läkare” än Sverige.32

29Socialstyrelsen, Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, 2023, s. 20.

30Socialstyrelsen, Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport t 1 av 3, 2023, s. 22.

31Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2023 – Resultat från undersökningen ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?

32OECD, Health at a Glance 2023: OECD Indicators, 2023, s. 179.

169

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Antalet specialistläkare inom geriatrik har ökat de senaste åren

Antalet specialistläkare inom geriatrik inom hälso- och sjukvården har de senaste åren ökat något i Sverige efter flera år av nedgång. År 2021 fanns det 24 läkare inom hälso- och sjukvården per 100 000 invånare, 65 år och äldre. År 2020 var siffran 23. Ökningen under 2021 syns bland geriatriker i både offentlig och privat regi. En möjlig anledning varför ökningen av specialistläkare inom geriatrik inte är större kan vara att gruppen av personer över 65 år blir större, sam- tidigt som antalet specialistläkare inom geriatrik inte har ökat i samma omfattning.33

Fast läkarkontakt är en del i arbetet med att öka kontinuiteten inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har tagit fram ett natio- nellt riktvärde för hur många invånare en specialistläkare i primär- vården i normalfallet kan ansvara för som fast läkarkontakt. Syftet är ökad trygghet och tillgänglighet samt likvärdigt god kvalitet över landet. Riktvärdet är 1 100 invånare per specialistläkare och 550 in- vånare per ST-läkare. För att svara mot riktvärdet på nationell nivå, och för att fler ska kunna få en fast läkarkontakt, behövs betydligt fler specialistläkare och ST-läkare i primärvården.34 Vi återkommer till den saken i avsnitt 7.1.1.

Arbetsmiljön är ansträngd i primärvården

Den regionala primärvården har en ansträngd arbetsmiljö för de som arbetar där. Flera yrkesgrupper är högriskyrken för sjukskrivning till följd av psykiatriska diagnoser. Både specialistläkare och ST-läkare i allmänmedicin har fler sjukdagar än läkare och ST-läkare i andra sektorer i hälso- och sjukvården. Primärvårdsläkare känner sig ofta stressade, många menar att de har symtom på utmattning och över- väger att byta arbete. Det är en allvarlig situation, eftersom arbets- miljön är den enskilt viktigaste faktorn för att utveckla, motivera och behålla medarbetare inom primärvården, enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 35

33Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre, lägesrapport 2024, 2024, s. 106 f.

34Prop. 2023/24:1 Utgiftsområde 9, s. 33.

35Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ordnat för omställning? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, 2023, s. 8 och Försäkringskassan, Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser, 2020, s. 38.

170

SOU 2024:72

Bakgrund kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

Ökat förebyggande och hälsofrämjande arbete ses som centralt för omställningen till en god och nära vård, men det saknas resurser för att arbeta mer förebyggande och hälsofrämjande i primärvården. Vårdcentralerna har svårt att hinna med det förebyggande arbetet, eftersom man tvingas prioritera mer akuta behov.36

Svag positiv trend när det gäller tillgång på läkare i framtiden

Tabell 6.7 visar på en svag positiv utveckling när det gäller tillgången till läkare i framtiden. Antal examinerade och antal förstahandssökande till läkarutbildningen har ökat under perioden 2019–2023. Söktrycket till läkarprogrammen ökade från 5,3 höstterminen 2019 till 6,1 höst- terminen 2023.

Tabell 6.7 Statistik för läkarutbildningen 2019–2023. Antal examinerade studenter på läkarutbildningen, antal förstahandssökande till läkarutbildningen höst- och vårtermin och antal sökande per antagen (söktryck) till läkarutbildningen höstterminerna

Läkarutbildningen	2019	2020	2021	2022	2023
Antal examinerade	1 385	1 405	1 474	1 457	1 422
Antal förstahandssökande	8 694	10 323	10 316	10 619	10 002

Antal sökande per antagen
(söktryck)	5,3	6,7	7,1	6,6	6,1

Källa: Universitetskanslersämbetet (2024). Statistikdatabas. (Hämtat 2024 -08-12)

6.5Behovet av utveckling och nya arbetssätt i kommunal hälso- och sjukvård

Vår genomgång i detta kapitel visar att kompetensförsörjningen inom kommunal hälso- och sjukvård har varit en utmaning under många år. Den demografiska utvecklingen innebär att vi lever allt längre och att andelen äldre blir högre. Samtidigt ökar antalet i arbetsför ålder inte lika snabbt vilket skapar en svår ekvation att lösa. Det innebär således en stor risk att det kommer vara en betydande brist inom många yrken i den kommunala hälso- och sjukvården en lång tid framöver.

36Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ordnat för omställning? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, 2023, s. 147.

171

7Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

I detta kapitel presenterar vi förslag på åtgärder som vi bedömer stärker kompetensförsörjningen i den kommunala hälso- och sjuk- vården och bidrar till att det blir mer attraktivt för läkare och andra relevanta legitimerade yrkesutövare att arbeta i denna sektor.

Vår genomgång i kapitel 6 visar att kompetensförsörjningen har varit en utmaning under många år. Om kommunerna ska lyckas vända utvecklingen och om det ska bli mer attraktivt för alla yrkes- kategorier att arbeta i kommunal hälso- och sjukvård behöver nya åtgärder prövas utan att vi på förhand säkert vet om de fungerar.

Den kommunala hälso- och sjukvårdens utveckling ställer krav på den personal som arbetar i den. Rätt kompetens och möjlighet till kompetensutveckling är inte bara viktigt för att yrkena ska uppfattas som attraktiva utan också en förutsättning för att professioner ska arbeta effektivt och patientsäkert i en kunskapsintensiv verksamhet. Rätt kompetens hos personalen bidrar därför också till att rätt åtgär- der vidtas, att patientsäkerheten höjs och att resurserna används på ett hållbart sätt.

7.1Gör det mer attraktivt för läkare att arbeta i den kommunala hälso- och sjukvården

Enligt utredningens direktiv ska vi analysera och föreslå åtgärder för hur det ska bli mer attraktivt för läkare att arbeta i den kommunala hälso- och sjukvården. I kapitel 5 föreslår vi att regionerna ska ha kvar sitt huvudmannaskap även om det blir tillåtet för kommuner att anställa läkare för patientnära kliniskt arbete. Vi utgår därför ifrån

173

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

att de flesta läkare även framledes kommer att ha kvar sina anställningar i regionerna men, som i dag, även göra insatser i kommunerna. Där- för bör våra förslag vara inriktade på att förbättra arbetssituationen för läkarna först och främst i primärvården. Om läkarnas arbetssitua- tion är god i primärvården förbättras samtidigt attraktiviteten för att göra insatser i den kommunala hälso- och sjukvården.

Vi vill understryka att vi i våra intervjuer med professionsföre- trädare inte har uppfattat att det i dag finns någon ovilja bland läkare i primärvården att arbeta eller göra insatser i exempelvis kommu- nernas särskilda boenden för äldre. Men förutsättningarna inom nu- varande system lyfts snarare fram som ett betydande förbättrings- område. När vi lämnar förslag på hur det kan bli mer attraktivt för läkare att arbeta i den kommunala hälso- och sjukvården handlar det i övervägande del om att förändra och förbättra redan fungerande befintliga strukturer.

7.1.1Tillsätt en nationell samordnare för att nå riktvärdet om 1 100 invånare per specialistläkare i allmänmedicin

Utredningens förslag: Genomför det redan lämnade förslaget från Nationella vårdkompetensrådet om att tillsätta en nationell samordnare för att initiera, stödja och genomföra samordnade insatser i samverkan med Sveriges 21 regioner för att utveckla färdplaner och mål för hur riktvärdet om 1 100 invånare per specialistläkare i allmänmedicin i primärvården kan uppnås.

Skälen till utredningens förslag

Huvuddelen av läkarinsatserna inom den kommunala hälso- och sjukvården utförs i dag och kommer även fortsättningsvis utföras av läkare som verkar inom regionernas primärvård, således till största delen av läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Tillgången till allmänläkare blir därmed en kritisk faktor när det gäller medicinsk kompetens i den kommunala hälso- och sjukvården. Att Sverige vid internationella jämförelser har en förhållandevis svag primärvård och att andelen allmänläkare i den svenska läkarkåren är förhållandevis låg, samtidigt som kraven på den kommunala hälso- och sjukvården

174

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

ökar kraftigt framöver, kommer utgöra en betydande utmaning. Det kommer, förutom utbildning av nya allmänläkare, att handla om att primärvården har en tillräckligt attraktiv arbetsmiljö som lockar nyut- examinerade läkare och som medför att man stannar i sin profession.

I våra intervjuer med professionsföreträdare för läkare i primär- vården är det framför allt arbetsmiljön som de anser behöver förbätt- ras. Både specialistläkare i allmänmedicin och ST-läkare i allmän- medicin har fler sjukdagar än läkare och ST-läkare i andra sektorer i hälso- och sjukvården.1 Arbetsmiljön för läkare är den enskilt vik- tigaste faktorn för att få fler att vilja arbeta i primärvården.2

För att komma till rätta med situationen behöver antalet invånare per läkare vara på en rimlig nivå. För läkaren underlättar god patient- kännedom såväl diagnostisering som behandling. Det bidrar även till en bättre arbetsmiljö, vilket är en förutsättning för att fler ska vilja arbeta i primärvården. Samtidigt är tillgången på specialistläkare i primärvården i dag en stor utmaning i de flesta regioner.

För att stötta regionerna i att nå Socialstyrelsens riktvärde om 1 100 invånare per specialistläkare i allmänmedicin behövs ett ökat nationellt och regionalt fokus i form av en färdplan. Vi föreslår där- för i linje med Nationella vårdkompetensrådet, tillsättningen av en särskild utredare, som ska fungera som en nationell samordnare och som tillsammans med primärvårdsansvariga i regionerna planerar för åtgärder och insatser utifrån prognosläget när det gäller tillgång och efterfrågan av läkare, och sätter upp mål och delmål för hur och när riktvärden ska kunna nås.3

Syftet är att i samverkan med regioner och de sex regionala vård- kompetensråden, arbeta med att initiera, stödja, analysera och följa upp arbetet med fast läkarkontakt utifrån riktvärdet. De sex regio- nala vårdkompetensråden har skapats för att stärka samarbetet på lokal, sjukvårdsregional och nationell nivå. Råden har en viktig roll i sammanhanget och är en förlängning av det nationella vårdkompe- tensrådet.

Om regionerna når riktvärdet om 1 100 invånare per specialist- läkare i allmänmedicin i primärvården kommer fler patienter få till-

1Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ordnat för omställning? Utvärdering av om- ställningen till en god och nära vård: delrapport, 2023, s. 8 och Försäkringskassan, Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser, 2020, s. 38.

2Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primärvården, delredovisning, 2022 s. 72 ff.

3Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primärvården, delredovisning, 2022 s. 70 ff.

175

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

gång till en fast läkarkontakt. Dessutom skulle varje enskild speci- alistläkare i allmänmedicin få mer utrymme för tillkommande upp- drag inom kommunal hälso- och sjukvård.

Bakgrund till regionernas behov av stöd för att nå Socialstyrelsens riktvärden

År 2022 tog Socialstyrelsen fram ett nationellt riktvärde för hur många invånare en specialistläkare i primärvården i normalfallet kan ansvara för som fast läkarkontakt. Riktvärdet för fast läkarkontakt i primärvården är 1 100 invånare per specialist i primärvården och 550 invånare per läkare i specialisttjänstgöring (ST) i allmänmedicin, i mitten av sin specialisttjänstgöring.

Det nationella riktvärdet avser att beskriva det antal av invånare baserat på ålder, vårdtyngd och konsumtionsmönster som är realis- tiskt att ansvara för. Riktvärdet är en vägledning för att omsätta värdet i ett regionalt och lokalt sammanhang, för till exempel verksamhets- chefer på vårdcentraler eller hälsocentraler med den enskilde läkaren, beställare av primärvård, det vill säga regioner, samt av vårdgivare. De övriga framtagna stöden för fast läkarkontakt kan användas för att arbeta med det nationella riktvärdet i en regional och lokal kon- text i planering och utveckling av funktionen fast läkarkontakt, utifrån geografi, demografi och bemanning, teamsamverkan samt utifrån vilka vårdbehov som andel invånare med flera kroniska sjuk- domar eller andel äldre.4

Brist på specialistläkare i allmänmedicin är en utmaning fram till 2035

Vårt förslag har sitt ursprung i det faktum att antalet tillgängliga läkare i dag och framöver inte kommer att matcha behoven. Enligt den senaste statistiken uppgick antalet tillgängliga specialistläkare i allmänmedicin till ungefär 7 500 i hela landet år 2022, varav 4 900 arbetade i primärvården. För att matcha efterfrågan vid 1 100 invå- nare per specialistläkare i allmänmedicin inom primärvården skulle antalet i stället behöva uppgå till 8 300.5

4Socialstyrelsen, Nationellt riktvärde för fast läkarkontakt i primärvården, 2022, s. 7.

5Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primärvården, slutrapport, s. 38 ff.

176

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

Under perioden 2022–2035 beräknas bristen, det vill säga skill- naden mellan tillgång och efterfrågan på specialistläkare i allmän- medicin i primärvården, minska från 3 400 år 2022 till 2 200 år 2035. År 2035 är den förväntade tillgången på specialistläkare i allmän- medicin i primärvården 6 600 och efterfrågan beräknas uppgå till 8 800, vid ett riktmärke om 1 100 invånare per specialistläkare i allmän- medicin. Detta innebär en betydande brist under hela prognosperio- den och det krävs en kraftig ökning av tillgången på specialistläkare i allmänmedicin i primärvården för att efterfrågan ska kunna tillgodo- ses 2035.

Läkarbristen gör sig påmind i särskilda boenden för äldre

Vår genomgång ovan om läkarbristen i primärvården har direkta kon- sekvenser för hur läkarkontakten ser ut i kommunal hälso- och sjukvård. Sedan mitten av 1990-talet är det regionernas skyldighet att patienter ges möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården.6 Under åren 2021–2023 har överens- kommelsen mellan staten och SKR om god och nära vård innehållit särskilda siffersatta mål för området. Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys har haft i uppdrag att följa upp målen, men svårigheter att kartlägga måluppfyllelsen gör att målen som sådana utgick ur överenskommelsen år 2024.7 Men tillsynsgranskningen av särskilda boenden för äldre tyder på brister i kontinuiteten när det gäller läkarkontakt, vilket innebär patientsäkerhetsrisker.8

Som vi konstaterar i avsnitt 6.4.3 är tillgången till läkare i särskilt boende otillräcklig. Jämfört med 2019 var det fem procentenheter färre som 2023 svarade att det är mycket eller ganska lätt att få träffa läkare vid behov och jämfört med 2013 är det elva procentenheter färre som svarade på samma sätt. Drygt hälften av de som svarade på frågan om tillgång till läkare upplever att det är ganska eller mycket svårt att få träffa läkare vid behov. Rapporter visar på en liknande problembild i ordinärt boende.9

67 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

7Överenskommelse mellan staten och SKR om God och nära vård, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, s. 23.

8Inspektionen för vård och omsorg, Tillsyn av medicinsk vård och behandling vid särskilda boenden för äldre (SÄBO), 2022, s. 24.

9Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2023. Resultat från undersökningen ”Vad tycker äldre om äldreomsorgen?”, 2023. s. 14.

177

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Ytterligare faktorer som påverkar attraktiviteten för läkare

Vi anser att förslaget om att tillsätta en nationell samordnare för att genomföra insatser i samverkan med regionerna för att nå riktvärdet om 1 100 invånare per specialistläkare i allmänmedicin är ett mycket viktigt steg i att underlätta arbetssituationen för dessa. En samord- nare kan agera som särskilt stöd för regionerna i denna process, exem- pelvis genom att säkerställa att alla regioner har en beslutad plan för att nå målet, bistå med förslag på åtgärder och insatser utifrån prog- nosläget när det gäller tillgång och efterfrågan av läkare och vara behjälplig i att sprida goda erfarenheter mellan regionerna själva. Om läkare i primärvården får en bättre arbetsmiljö, genom en rimlig arbetsbörda, bör det också bidra till att det blir mer attraktivt för dem att göra insatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Arbe- tet skulle också bidra till att nå målen om fast läkarkontakt och kon- tinuitet inom ramen för omställningen till god och nära vård, vilket ytterligare skulle stärka attraktiviteten för kommunalt verksamma läkare. Vi anser att den föreslagna samordnaren bör tillsättas för en period om tre år som kan förlängas beroende på utvecklingen och resultat.

Samtidigt finns det andra faktorer som påverkar läkarnas situa- tion i primärvården och därmed även deras möjligheter att göra efter- frågade insatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Nedan för

viresonemang om två sådana faktorer, men vi lämnar inga förslag på åtgärder.

Tillgång till viktig information

En sådan faktor är att göra tillgången till viktig information lättare åtkomlig. Som vi konstaterar i avsnitt 4.3.2 är journalföringen i den kommunala hälso- och sjukvården i grunden skild från journal- föringen i regionens hälso- och sjukvård. Avsaknaden av samlade patientjournaler är ett väsentligt praktiskt hinder mot samverkan i den kommunala hälso- och sjukvården och för övriga medarbetare inom den kommunala hälso- och sjukvården att ta del av en full- ständig journalföring. Denna situation bidrar inte till att göra det attraktivt för läkare att göra insatser i den kommunala hälso- och sjukvården och försvårar det dagliga arbetet för samtliga i den kom- munala hälso- och sjukvården. Därför ser vi positivt på de initiativ

178

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

relaterade till att öka delningen av hälsodata i olika former som vi beskriver i avsnitt 4.3.2.

I avsnitt 4.3.2 bedömer vi också att det finns ett stort behov av att föra parterna, det vill säga regioner och kommuner, närmare varandra och skapa ett förändrat synsätt där region och kommun inte ser varandra som motståndare, utan där båda parter kan se värdet i ett proaktivt arbetssätt kring läkarmedverkan. Både region och kommun är i behov av ett avtal som klargör det positiva för båda parter om läkarmedverkan i kommunerna kan fungera bättre än i dag. Vi menar att en sådan förbättring inte endast skulle gynna de per- soner som ansvarar för att sjukvården fungerar i regioner respektive kommuner, utan även gynna läkarnas arbetsmiljö och därmed göra arbetet i kommunerna mer attraktivt.

Välfungerande team

En annan faktor som påverkar attraktiviteten för läkarna är tillgången till välfungerande multiprofessionella team. Flera professionsföreträ- dare som vi intervjuat framhåller att sådana team är en viktig förut- sättning för att primärvården ska kunna bedrivas med kontinuitet och utifrån patientens behov. Detta är också något som Nationella vårdkompetensrådet menar bör ligga till grund för planeringen av specialistläkarna i allmänmedicins uppdrag.10

Det multiprofessionella teamet, med ett generalistperspektiv på sin befolkning och en tydlig kontinuitet för sina patienter, är en av förutsättningarna för att den nära vården ska kunna bedrivas med effektivitet och patientsäkerhet utifrån patientens behov. I ett väl- fungerande team kan medarbetarna dela på arbetsuppgifterna vilket påverkar hur många invånare en allmänläkare kan ansvara för. Arbets- fördelningen i teamet beror på medarbetarnas kompetenser. Efter- som arbetsförhållandena varierar över landet behöver teamets sam- mansättning anpassas efter regionala och lokala förutsättningar. Vi instämmer därför i Nationella vårdkompetensrådets bedömning att frågan om teamets sammansättning och arbetssätt bör analyseras när- mare, eftersom ökade kunskaper om detta kan på sikt leda till en förbättrad arbetssituation för läkare i primärvården. Tryggheten i

10Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primärvården, slutrapport, 2022, s. 74.

179

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

teamet påverkar samtliga medarbetares möjligheter att utföra sina uppgifter på bästa möjliga sätt.

7.2Gör det mer attraktivt för legitimerade yrkesgrupper att arbeta i den kommunala hälso- och sjukvården

I detta avsnitt presenterar vi förslag och bedömningar som vi anser stärker kompetensförsörjningen i den kommunala hälso- och sjuk- vården och som kan bidra till att det blir mer attraktivt för legi- timerade yrkesgrupper att arbeta i den kommunala hälso- och sjuk- vården. Vi lyfter särskilt fram åtgärder som stärker ledarskap samt karriärs- och utvecklingsvägar för legitimerade yrkesgrupper, något som ofta lyfts fram i våra intervjuer med professionsföreträdare och representanter för kommunala vård- och omsorgsverksamheter.

7.2.1Utveckla en nationell ledarskapsutbildning för chefer inom den kommunala hälso- och sjukvården

Utredningens förslag: Ge Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla en nationell ledarskapsutbildning anpassad för chefer inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Skälen för utredningens förslag

Ett välfungerande ledarskap är en viktig hörnsten för att stärka kommunernas förutsättningar att säkra kompetensförsörjningen i den kommunala hälso- och sjukvården och öka dess attraktivitet. Cheferna i verksamheterna behöver tid, men även rätt utbildning, för att kunna stödja och handleda personalen i det vardagliga arbetet samt säkerställa en god och hållbar arbetsmiljö. En god ledning och styrning bidrar till lägre personalomsättning och högre kontinuitet, vilket i sig leder till ökad patientsäkerhet och kvalitet i vården. Vi anser att ett välfungerande ledarskap är avgörande för att kommu- nerna ska kunna rekrytera och behålla medarbetare i hälso- och sjuk- vården.

180

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

Det krävs dessutom en stärkt ledarskapskompetens i kommu- nerna när det gäller läkare i primärvården som är verksamma i den kommunala hälso- och sjukvården. Det är en yrkeskår som redan

idag har särskilda utmaningar. I avsnitt 6.4.3 konstaterar vi att läkare har en ansträngd arbetsmiljö inom primärvården.

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) erbjuder i dag olika ledarskapsprogram som riktar sig till chefer inom hälso- och sjuk- vården.11 Men det finns inget nationellt ledarskapsprogram som sär- skilt riktar sig till samtliga chefer inom den kommunala hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har tidigare erfarenhet av att ha utformat och upphandlat en nationell ledarskapsutbildning för äldreomsorgens chefer. Under perioden 2013–2015 genomfördes två utbildnings- omgångar där 924 enhetschefer och arbetsledare från 209 kommu- ner gick igenom utbildningen.12 Vi föreslår därför att regeringen ger myndigheten i uppdrag att ta fram en nationell ledarskapsutbildning för chefer inom den kommunala hälso- och sjukvården. Social- styrelsen bör inom ramen för uppdraget bestämma vilken eller vilka ledningsnivåer som ska omfattas av utbildningen.

I likhet med Nationella vårdkompetensrådet menar vi att en så- dan nationell utbildning kan skapa en gemensam bas för alla chefer och kan inkludera exempelvis systemkunskap om hälso- och sjuk- vårdens organisation och metodstöd för olika arbetssätt. Men vi föreslår en ledarskapsutbildning riktad mot chefer i den kommunala hälso- och sjukvården, och inte chefer i hela den svenska hälso- och sjukvården vilket Nationella vårdkompetensrådet gör.13 I ett eventu- ellt nästa steg kan en utbildning utarbetas som omfattar fler delar av hälso- och sjukvården.

Bakgrund till förslaget om stärkt ledarskap

Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas någon som svarar för verksamheten, vilket oftast är en verksamhetschef. Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses.14 Enligt

11SKR, https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingavverksamhet/naravard/berattelserochstod/ ledarskapsstod.34757.html (hämtad 2024-08-27).

12Socialstyrelsen, Nationell ledarskapsutbildning för äldreomsorgens chefer, slutrapport 2016, s. 7.

13Nationella vårdkompetensrådet, Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetens- försörjning, 2024, s. 274 ff.

144 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2014:821).

181

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren med stöd av lednings- systemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.15

Ledarskapet är viktigt för kompetensförsörjningen och attraktiviteten i hälso- och sjukvården

Ledarskapet inom hälso- och sjukvård beskrivs ofta som särskilt viktigt eftersom arbetet omfattar många olika komplexa och varierande upp- gifter samt det faktum att personalen arbetar med eget ansvar för att vården bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.16 Utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) visar att ledarskapet är en viktig faktor för en rad utvecklingsområden, exempelvis ut- vecklingen av en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst, ändrade arbetssätt och effektivisering av hälso- och sjukvården. Dess- utom har Tillitsdelegationen (SOU 2017:56) som utrett en mer tillits- baserad styrning av offentlig sektor, identifierat ledarskap som en viktig faktor i styrningen av välfärdsverksamheter. Ledarskapet är centralt i en verksamhets normstyrning, det vill säga försök att på-

verka attityder, beteenden och normer i verksamheten.17 Ledarskapets och chefernas betydelse inom hälso- och sjukvår-

den tas även upp i andra rapporter och utredningar, exempelvis i Nationella vårdkompetensrådets rapport om kompetensförsörjningen inom förlossningsvården, Utredningen Vilja välja vård och omsorg (SOU 2021:52) och Myndigheten för vård och omsorgsanalys rap- port om nationella insatser för stärkt ledarskap i hälso- och sjuk- vården.18 Regeringen har också konstaterat att chefernas kompetens och förutsättningar påverkar kvaliteten i vården och omsorgen om äldre.19

153 kap 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).

16Se bland annat 6 kap. 1–2 §§ Patientsäkerhetslagen (2010:659), Nationella vårdkompetens- rådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primärvården. Slutrapport, 2022, Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys, Åt samma håll. Nationella insatser för stärkt ledarskap i hälso- och sjukvården, 2019, och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Visa vägen i vården, 2017.

17SOU 2016:2 s. 516, och SOU 2017:56 s. 53.

18Nationella vårdkompetensrådet, Kompetensförsörjning av barnmorskor i förlossningsvården, 2023, s. 54 ff., SOU 2021:52, s. 181 ff och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Åt samma håll. Nationella insatser för stärkt ledarskap i hälso- och sjukvården, 2019, s. 60 ff.

19Prop. 2020/21:60, s. 85.

182

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

Bristerna när det gäller kompetensförsörjning är ett stort pro- blem även för arbetet med omställningen av hälso- och sjukvården till en god och nära vård, både på vårdcentraler och i kommunernas verksamheter. Personalen behöver involveras för att hitta arbetssätt som verkligen fungerar i deras vardag.20

Att stärka förutsättningarna för ledarskapet i kommuner och regioner är ett av områdena som medlen kunde användas till inom ramen för överenskommelsen God och nära vård 2024 mellan staten och SKR. I överenskommelsen beskriver parterna ledarskapet som avgörande för möjligheten att lyckas förbättra utvecklingen av hälso- och sjukvårdens verksamheter.21

Ledarskapet är extra viktigt inom kommunal hälso- och sjukvård

Förändringsledning är ett strukturerat tillvägagångssätt för att led- saga individer, grupper och organisationer från nuläget till ett önsk- värt framtida läge. Vi konstaterar att förändringsledning och ledar- skap är extra viktigt inom den kommunala hälso- och sjukvården. Det beror bland annat på att den pågående omställningen till en god och nära vård ställer nya krav på kompetens hos chefer och med- arbetare, vilket lyfts fram av Nationella vårdkompetensrådet.22 Det beror också på att kommunal hälso- och sjukvård har särskilda ut- maningar genom att den ofta samverkar med både specialiserad vård och regional primärvård och att samverkan försvåras av otydlig-heter kring vilken huvudman som ansvarar för hälso- och sjukvården i olika situationer.23 Dessutom möter chefer i kommunal hälso- och sjukvård flera utmaningar såsom att de kan arbeta i olika typer av verksamheter, exempelvis särskilda boenden eller hemsjukvården, samt att de ofta har medarbetare från flera yrkesgrupper, varav vissa är legitimerad personal.24

Det kan bli särskilt komplicerat när alltmer vård flyttas ut från sjukhusen och mer vård ska ske i hemmet i olika former. Denna

20Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Ordnat för omställning? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, 2023, s. 79.

21Överenskommelse mellan staten och SKR om God och nära vård 2023, S2023/00372, s. 31–32.

22Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primärvården. Slutrapport, 2022, s. 15 ff.

23Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Läget för ledarna. Förutsättningar för ledarskaps- utveckling i kommunal vård och omsorg, 2021, s. 44.

24Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Åt samma håll. Nationella insatser för stärkt ledar- skap i hälso- och sjukvården, 2019, s. 52.

183

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

förflyttning kräver en ny typ av ledarskap för att stötta medarbetarna i kommunal hälso- och sjukvård, liksom ett tydliggörande av vem som har det medicinska ansvaret när vård flyttas.25

Ledarskapet i hälso- och sjukvården behöver anpassas efter organisation och hälso- och sjukvårdens utveckling

Det har tidigare konstaterats att det finns behov av lättillgängliga och uppdaterade kunskapsunderlag och kunskapsstöd om ledarskap, för att stödja ledarskapsutveckling och utformning av ledarskaps- utbildningar samt kunskapsunderlag för chefer och ledare om styrning inom hälso- och sjukvården generellt.26 Vidare kommer omvärlds- förändringar att kräva en utveckling av hälso- och sjukvården som går bortom verksamhetsutveckling av enskilda verksamheter och ständiga förbättringar. Det ställer nya krav på ledarskapet när det gäller att leda grupper och processer i förändring, ha en god förmåga till kommunikation, ha förståelse för olika verksamheters och aktö- rers uppdrag samt kompetens att utveckla arbetssätten med ny digital teknik. Både kommuner och regioner kommer att behöva utveckla sina kompetensprofiler för chefer som de anställer samt erbjuda kom- petensutveckling för de som finns i hälso- och sjukvården i dag.27

Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör ledarskaps- utbildning och utveckling utformas av, och vara förankrat i organisa- tionen där cheferna arbetar. Det var ett viktigt skäl till att myndig- heten inte lämnade förslag om en nationell ledarskapsutbildning för chefer i vården.28 Men vi anser att det finns behov av en enhetlig nationell ledarskapsutbildning som kan skapa en gemensam bas för alla chefer i den kommunala hälso- och sjukvården. En sådan natio- nell satsning i syfte att skapa en samlad drivkraft för omställning står inte i motsats till att lokal förankring i hemorganisationer behövs. Vi återkommer till detta nedan.

25Nationella vårdkompetensrådet, Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetens- försörjning, 2024, s. 276 ff.

26Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Åt samma håll. Nationella insatser för stärkt ledar- skap i hälso- och sjukvården, 2019, s. 6–7.

27Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Åt samma håll. Nationella insatser för stärkt ledar- skap i hälso- och sjukvården, 2019, s. 24–25.

28Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Åt samma håll. Nationella insatser för stärkt ledar- skap i hälso- och sjukvården, 2019, s. 26 och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Visa vägen i vården, 2017.

184

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

Utformning av en nationell ledarskapsutbildning inom hälso- och sjukvården

Vi föreslår att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en nationell ledarskapsutbildning anpassad för chefer inom den kom- munala hälso- och sjukvården. Myndigheten bör i inom ramen för uppdraget bestämma vilken eller vilka ledningsnivåer som ska om- fattas av utbildningen. Vidare bör Socialstyrelsen i utformningen av utbildningen samverka med Nationella vårdkompetensrådet och hämta inspiration från rådets förslag.29

Regionala utbildningar i samverkan med andra

I ett första steg föreslog Nationella vårdkompetensrådet att parter som samverkar, exempelvis chefer inom regional primärvård, regional vård på specialiserad nivå och kommunal hälso- och sjukvård, ska kunna delta tillsammans i en ledarskapsutbildning för att öka förstå- elsen för varandras verksamheter.30

En sådan utbildning möjliggör för deltagarna att utbyta erfaren- heter och få ökad förståelse för varandras verksamheter, kompetens- utveckling och verktyg för att utöva ett gott och hållbart ledarskap, vilket på sikt förbättrar primärvårdens arbetsmiljö och kompetens- försörjning. Utbildningen bör även omfatta ledarskap i förhållande till följande verksamhetsområden; patientnära arbete, möjligheter till fortbildning, forskning och handledning av studenter.

Mot en nationell och enhetlig utbildning

I ett andra steg i utvecklingen av förslaget menar rådet att det, mot bakgrund av förslaget om regionala ledarskapsutbildningar, finns behov av ett motsvarande nationellt ledarskapsprogram för hela hälso- och sjukvården. Det kan skapa en gemensam bas för alla chefer och kan inkludera exempelvis systemkunskap om hälso- och sjukvårdens

29Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primär- vården. Slutrapport, 2022, s. 15–17 och Nationella vårdkompetensrådet, Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning, 2024, s. 274.

30Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primär- vården. Slutrapport, 2022, s. 15–17.

185

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

organisation och arbetssätt.31 Vi anser att förslaget har flera fördelar. Den främsta fördelen är att sådan utbildning är nationell och en- hetlig, och inte olika beroende på vilken del av landet som utbild- ningen tas fram och används, även om den behöver anpassas efter lokala förutsättningar mellan samverkande regioner och kommuner.

Men, som vi noterar ovan, föreslår vi en ledarskapsutbildning, som i ett första steg är riktad mot chefer i den kommunala hälso- och sjuk- vården, och inte chefer i hela den svenska hälso- och sjukvården vilket Nationella vårdkompetensrådet gör.32 I ett eventuellt nästa steg kan en utbildning utarbetas som omfattar fler delar av hälso- och sjukvården.

7.2.2Genomför försöksverksamhet med Magnetmodellen i kommunal hälso- och sjukvård

Utredningens förslag: Genomför och följ upp försöksverksam- het med Magnetmodellen i kommunal hälso- och sjukvård.

Skälen för utredningens förslag

I kapitel 6 konstaterar vi att det råder brist på sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården. För att klara kompetensförsörj- ningen av sjuksköterskor behöver förutsättningar för en god och säker vård säkras, vilket Magnetmodellen kan bidra till.

Magnetmodellen handlar om att sjuksköterskors kompetens till- varatas genom att omvårdnadskompetens finns i arbetsledningen, personaltäthet prioriteras och teamarbetet fungerar. Magnetmodellen är en amerikansk modell som det nu forskas på i Europa och Sverige. Forskningsstudier visar att behandlingsresultaten vid dessa sjukhus som infört Magnetmodellen är bättre och patienterna är mer nöjda än vid icke-certifierade sjukhus.33 Hittills är modellen prövad på sjukhus men vi menar att den bör kunna prövas även i kommunal hälso- och sjukvård. Vi anser att kommunal hälso- och sjukvård är

31Nationella vårdkompetensrådet, Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetens- försörjning, 2024, s. 279.

32Nationella vårdkompetensrådet, Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetens- försörjning, 2024, s. 274 ff.

33Svensk sjuksköterskeförening, Ledarskap för omvårdnad och Magnetmodellen, 2018, s. 3.

186

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

ett särskilt lämpligt provområde för Magnetmodellen eftersom om- vårdnadskomponenten är extra omfattande där.

Om kommunal hälso- och sjukvård ska lyckas rekrytera och behålla sjuksköterskor behöver chefer och ledare på alla nivåer enga- gera sig i kvalitetsutveckling av omvårdnad. Det innebär en ledning som tar ansvar dels för att det finns tillräckligt antal grundutbildade respektive specialistutbildade sjuksköterskor, dels för att alla med- arbetare får en kontinuerlig fortbildning och kompetensutveckling. Omvårdnadskompetens hos chefer och ledare på alla nivåer är nöd- vändig för att de ska kunna identifiera behov av kvalitetsutveckling och förbättringsarbete inom omvårdnad och för att leda denna ut- veckling. Det vill säga förbättrade resultat för patienters hälsa, för- bättrad kvalitet i omvårdnad liksom alla medarbetares ökade känne- dom om och förståelse för dessa resultat.

Enligt forskning gör Magnetmodellen det attraktivt för sjukskö- terskor att välja arbetsplatser där modellen är implementerad, och stanna kvar även vid arbetskraftsbrist.34

En modell med magnetisk dragningshjälp

Magnetmodellen kommer ursprungligen från USA där de sjukhus som en grupp forskare ansåg ha en magnetisk dragningskraft på såväl grundutbildade som specialistutbildade sjuksköterskor då det gällde att ansöka om anställning och vilja att stanna kvar och utvecklas.

Magnetsjukhusen karaktäriseras bland annat av att sjuksköters- kornas kompetens tas tillvara, att personaltätheten är god och att teamarbetet fungerar. Fjorton kvalitetskriterier, eller magneter, har identifierats som attraherar sjuksköterskor. Utifrån kriterierna har en modell med fem områden utarbetats:35

•Strukturer för personlig utveckling och inflytande för sjukskö- terskor

•Excellent utfört omvårdnadsarbete

•Ny kunskap, innovationer och förbättringar

34Svensk sjuksköterskeförening, Ledarskap för omvårdnad och Magnetmodellen, 2018 och ut- redningens tolkning efter samråd med Vårdförbundet.

35Svensk sjuksköterskeförening, Ledarskap för omvårdnad och Magnetmodellen, 2018, s. 6.

187

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

•Utvecklande ledarskap för sjuksköterskor

•Resultat från verksamheten

Modellområdenas rubriker är översatta från engelska av Svensk sjuk- sköterskeförening.

Strukturer för personlig utveckling och inflytande för sjuksköterskor

För att stödja sjuksköterskornas patientnära arbete utgår Magnet- modellen från att det behövs strukturer och processer som invol- verar sjuksköterskorna i teamet och i hela organisationen. Det behövs en decentraliserad organisation där sjuksköterskor tillsam- mans med övriga i teamet löser problem, implementerar evidens- baserad praktik och fattar beslut som förbättrar omvårdnadens kvali- tet. De sjukhus som söker en magnetutmärkelse i USA måste kunna visa en organisationsstruktur som stödjer ett delat beslutsfattande på samtliga nivåer i organisationen – Shared Governance/ Shared Decision making.36

Det är den amerikanska sjuksköterskeföreningen – American Nurses Association, ANA – som har ett eget ackrediteringscenter – American Nurses Credentialing Center, ANCC – som certifierar de verksam- heter som ansöker om Magnetutmärkelsen.

Excellent utfört omvårdnadsarbete

För att uppnå hög omvårdnadskvalitet krävs ett excellent utfört om- vårdnadsarbete med stöd av en professionell modell för omvårdnad

–Professional Practice model. Modellen är en konceptuell ram som beskriver vilka teorier, fenomen eller system som ligger till grund för omvårdnaden.

Modellen ska visa hur sjuksköterskor utövar omvårdnad, sam- arbetar, kommunicerar och utvecklas professionellt för att säker- ställa att vården når upp till hög kvalitet för patienter och anhöriga. Varje magnetverksamhet ska utveckla sin egen professionella modell för omvårdnad men den ska ha följande beståndsdelar:37

36Svensk sjuksköterskeförening, Ledarskap för omvårdnad och Magnetmodellen, 2018, s. 7.

37Svensk sjuksköterskeförening, Ledarskap för omvårdnad och Magnetmodellen, 2018, s. 7.

188

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

•Avsikt

•Vision

•Värdegrund

•Hur organisationen leds och förvaltas

•Hur organisationen säkerställer omvårdnaden av patienten

•Hur olika professioner relaterar till varandra

•Hur organisationen utvecklas och erkänner medarbetarnas insatser.

Ny kunskap, innovationer och förbättringar behöver värderas

Enligt Magnetmodellen är en kultur där omvårdnadsforskning har högt värde och där användandet av forskningsresultat värdesätts viktig. En sådan kultur kan, enligt modellens intentioner, främja implementering av en kunskapsbaserad praktik. Därför är det viktigt att sjuksköterskor som är ledare eller chefer i vården har detta i fokus och skapar en kultur där idéer och utbildningar stödjer detta.38

Utvecklande ledarskap för sjuksköterskor

För att få med olika perspektiv är omvårdnadskompetens nödvändig i alla beslutsnivåer på till exempel sjukhus, i öppenvård och inom den kommunala hälso- och sjukvården. Sjuksköterskor behöver därför vara representerade i den högsta arbetsledningen och delta i beslut som påverkar organisationens visioner, mål och prioriteringar.39 Vi anser att det bör finnas möjligheter för sjuksköterskor att påverka den högsta arbetsledningen i den kommunala hälso- och sjukvården, oavsett om de ingår i den eller inte. Flera kommuner har små orga- nisationer och har därför svårt att bereda olika professioner plats i den högsta arbetsledningen. Det är därför viktigt att Magnetmodel- len anpassas efter de förhållanden som råder i kommunal hälso- och sjukvård.

38Svensk sjuksköterskeförening, Ledarskap för omvårdnad och Magnetmodellen, 2018, s. 8.

39Svensk sjuksköterskeförening, Ledarskap för omvårdnad och Magnetmodellen, 2018, s. 8.

189

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Mätbara resultat

I Magnetmodellen ingår även att följa upp resultatet av modellens inverkan i hälso- och sjukvården över tid med hjälp av olika mät- kriterier. Tonvikten ligger på att fånga upp resultat inom omvårdnads- verksamheten. Olika metoder används för att utvärdera och åter- koppla vårdprocesser och resultat på såväl individ-, grupp-, och enhets- nivå.40

Pågående forskningsprojekt vid Mittuniversitetet

Ett treårigt forskningsprojekt pågår sedan våren 2023 vid Mitt- universitetet som syftar till att identifiera, beskriva, testa och ut- värdera hur kommunal hälso- och sjukvård kan bli en attraktiv och lärande arbetsplats. Forskningsprojektet omfattar sjuksköterskor och annan legitimerad personal inom två särskilda boenden i Sundsvalls kommun, men utfallet antas påverka all vårdpersonal.41

Projektet bygger på fallstudier som omfattar implementering av nya arbetssätt, ökade möjligheter till inflytande, kompetensutveck- ling samt förbättrad handledarkompetens. Det primära syftet är en ökad attraktivitet och få fler att vilja stanna kvar på arbetsplatsen. Sekundära mål är förbättrat teamarbete, förbättrad vårdkvalitet och nöjdare sjuksköterskestudenter. Slutmålet är att de båda särskilda bo- enden som ingår i projektet uppfyller kraven för en formell magnet- certifiering.

Magnetmodellen bör prövas i kommunal hälso- och sjukvård

Mittuniversitetets forskningsprojekt kommer att pågå ytterligare två år. Det framgår i våra kontakter med arbetsledningen för projektet att projektet stödjer vårt förslag om en försöksverksamhet av magnet- modellen. Vi föreslår därför att Magnetmodellen prövas inom ramen för försöksverksamheter i fler kommuner. Regeringen kan överväga att ge Socialstyrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys eller annan lämplig myndighet i uppdrag att utarbeta en plan för försöks- verksamheten.

40Svensk sjuksköterskeförening, Ledarskap för omvårdnad och Magnetmodellen, 2018, s. 9.

41Mittuniversitetet, Striving for magnet standard in nursing homes – a pilot project to empower nurses. Project plan, 2023, s. 2.

190

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

Dessa försöksverksamheter kan komplettera Mittuniversitetets projekt genom exempelvis använda andra metoder. Syftet är att skapa en lärprocess som visar hur och om modellen kan användas i en svensk kommunal kontext. Vi anser att försöksverksamheten kan påbörjas under 2026 och avslutas tre år senare och omfatta åtmin- stone två medelstora eller stora kommuner. Modellen har utarbetats för, och utvecklats inom, amerikanska sjukhus och kan därför behöva anpassas för något mindre verksamheter, såsom den svenska kom- munala hälso- och sjukvården.

Försöksverksamheten bör utvärderas av Socialstyrelsen eller Myn- digheten för vård- och omsorgsanalys efteråt för att fastställa model- lens potentiella värde för kommunerna, arbetstillfredsställelse hos sjuk- sköterskor och förhållandet till omställningen till nära vård. Förslagsvis bör modellen även utvärderas i förhållande till strukturella mål, exempelvis antal sjukhusinläggningar och konsumtion av slutenvård.

7.2.3Fler specialistsjuksköterskor

i kommunal hälso- och sjukvård

Utredningens förslag: Avsätt särskilda medel till kommuner för vidareutbildning av specialistsjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård.

Skälen för utredningens förslag

Att skapa utvecklingsmöjligheter för sjuksköterskor är ett sätt att göra yrket mer attraktivt men bidrar också till att höja kompetens- nivån i hälso- och sjukvården vilket förbättrar kvalitet och patient- säkerhet. Detta är särskilt angeläget i kommunal hälso- och sjukvård där det finns utmaningar med att ha tillräcklig medicinsk kompetens. Därför skulle fler specialistsjuksköterskor bidra till att höja kompe- tensen i den kommunala hälso- och sjukvården.

För att möjliggöra för fler att utbilda sig till specialistsjuksköterska behöver förutsättningarna för att genomgå en specialistutbildning förbättras. I dag får sjuksköterskor många gånger söka tjänstledigt för att utbilda sig till specialist och själva bekosta sin utbildning. Det tar sedan lång tid att tjäna in vad det kostat att utbilda sig. Mot

191

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

bakgrund av den kompetensbrist som råder i hälso- och sjukvården är det i dag också ofta svårt att få tjänstledigt för att vidareutbilda sig. Många väljer därför att inte utbilda sig till specialister även om de skulle vilja det.

Kommunerna ser utmaningar med att erbjuda specialistutbildning

Kommunerna ser utmaningar med att bevilja sjuksköterskor tjänst- ledigt för specialistutbildning. En svårighet är bristen på sjuksköter- skor i sig. En annan svårighet är att kommunen behöver ersätta sjuksköterskor som är lediga för studier med annan personal, inte sällan genom att anlita hyrpersonal vilket är kostsamt. Några kom- muner menar även att medlen från staten har kommit för sent, så att det inte funnits tid kvar för sjuksköterskor att söka några utbild- ningar. Göteborgsregionens kommunalförbund lyfter att 43 procent av medlen som de tilldelats för ändamålet har återbetalats till Kammar- kollegiet, och menar att kortsiktigheten gör det svårt att genomföra satsningen.42

Dessutom har kommunernas behov av långsiktighet för att kunna tillgodogöra sig satsningen på avsett sätt. Det är därför viktigt att avsätta medel till kommunerna och tydligt knyta dem till detta ända- mål. Endast genom att vara uthålliga när det gäller vidareutbildning till specialistsjuksköterskor med inriktning mot distrikts-, äldrevård och psykiatri kommer det vara möjligt att upprätthålla nuvarande nivå och ha möjlighet att förbättra den medicinska kompetensen i kommunal hälso- och sjukvård för att tillgodose de ökande behoven.43

Vårdförbundets modell för vidareutbildning till specialistsjuksköterska

Vårdförbundet har tagit fram en modell för att förbättra möjligheten att från grundutbildad sjuksköterska utbilda sig till specialistsjuk- sköterska som de benämner akademisk specialisttjänstgöring (AST).44 AST innebär att arbetsgivaren inrättar utbildningsanställningar som

42Socialstyrelsen, Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2021, 2022, s. 43.

43Socialstyrelsen, Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2021, 2022, s. 43.

44Utredningens tolkning efter samråd med Vårdförbundet.

192

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

man som sjuksköterska kan söka för att utbilda sig till specialist- sjuksköterska. Specialistutbildningen ska ges på avancerad nivå vid universitet eller högskola och ske inom anställningen med full lön och villkor reglerade i kollektivavtalet utifrån AST-modellen.

För att bli aktuell för tjänsten måste sjuksköterskan samtidigt söka till och komma in på den specialistutbildningen på universitet/ högskola som tjänsten avser.

Villkoren för AST kan se lite olika ut hos olika arbetsgivare. Men följande villkor är lika för alla utbildningsanställningar enligt AST.

•AST är en tillsvidareanställning, som också kallas utbildnings- anställning, med full lön.

•Det rådande kollektivavtalet på arbetsplatsen gäller. Det innebär till exempel att anställningen ingår i den årliga löneöversynen och att de allmänna anställningsvillkoren till exempel semester, ledig- heter, övertid osv tas ut enligt gällande kollektivavtal.

•Tjänsten är heltid och innehåller både studier och kliniskt arbete. Hur studiedelen och delen kliniskt arbete läggs upp kan variera, men utbildningen är en del av anställningen. Även studietakten kan variera.

•Med AST förbinder sig inte den studerande att jobba hos arbets- givarna en viss tid efter utbildningens slut.45

Bakgrund till bristen på specialistsjuksköterskor i Sverige

Efter grundutbildning till sjuksköterska som är tre års högskole- studier, det vill säga 180 poäng, finns möjligheten att vidareutbilda sig till specialistsjuksköterska. Utbildningen till specialistsjuksköter- ska omfattar ytterligare 60–75 högskolepoäng, och motsvarar stu- dier på avancerad nivå. Utbildningen ger fördjupade omvårdnads- kunskaper om evidens, forskningsmetoder och utvärderingsinstru- ment inom ett specifikt vårdområde. Det finns elva olika fasta pro- gram till specialistsjuksköterska, samt ett som respektive lärosäte kan besluta om inriktningen till. De inriktningar som finns i dag är ambulanssjukvård, anestesi, distriktssköterska, intensivvård, medicin,

45Utredningens tolkning efter samråd med Vårdförbundet.

193

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

kirurgi, onkologi, operation, psykiatri, äldrevård och öppen hälso- och sjukvård för barn.46

År 2021 fanns det närmare 138 000 förvärvsarbetande med en sjuksköterskeutbildning. Omkring 75 900, eller 55 procent, hade en grundutbildning som sin högsta sjuksköterskeutbildning. Ungefär 53 800, eller 39 procent, hade en specialistsjuksköterskeexamen och cirka 8 300, eller 6 procent, en barnmorskeexamen.47

Medelåldern är relativ hög bland specialistutbildade och sjuksköterskor med inriktning mot distriktssköterska respektive psykiatri

En komponent för att kunna beräkna den framtida tillgången på sjuk- sköterskor är hur många som under prognosperioden väntas lämna arbetskraften, oftast genom pension. Medan de grundutbildade sjuk- sköterskorna är en relativt ung grupp, endast cirka tre av tio är 50 år eller äldre, är andelen äldre bland de specialistutbildade sjuksköter- skorna mycket hög. Detta gäller inte minst specialistutbildade med inriktning mot distriktssköterska respektive psykiatrisk vård där närmare två av tre i dag är 50 år eller äldre. För övriga specialist- inriktningar är närmare hälften 50 år eller äldre. I genomsnitt be- räknas årligen cirka 1 900 specialist- och barnmorskeutbildade lämna arbetskraften, detsamma gäller för drygt 1 500 grundutbildade sjuk- sköterskor.48 Vi saknar särskild statistik för specialistutbildade med inriktning mot äldrevård.

Tillgången till sjuksköterskor kommer vara relativt svag även framöver

I kapitel 6 visade vi att 60 procent av kommunerna 2023 rappor- terade att de hade brist på grundutbildade sjuksköterskor och att 69 procent rapporterade om brist på specialistsjuksköterskor.

Om den framtida examinationen, vidareutbildningen och antalet som lämnar arbetskraften läggs samman får vi fram den framtida utvecklingen av tillgången. Den totala tillgången på sjuksköterske- gruppen kommer att öka med närmare 10 procent fram till år 2040. Men variationen är stor beroende på utbildningsinriktning. Tillgången

46Vårdförbundet, https://www.vardforbundet.se/rad-och-stod/karriar-och-utveckling/ karriarvagar/vidareutbildning-till-sjukskoterska/ (hämtad 2024-08-27).

47SCB, Trender och Prognoser 2023, 2024, s. 101.

48SCB, Trender och Prognoser 2023, 2024, s. 102.

194

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

på grundutbildade sjuksköterskor och specialistutbildade sjuksköter- skor inriktade mot psykiatrisk vård beräknas växa med drygt 5 pro- cent. Tillgången på distriktssköterskor beräknas däremot vara nästan oförändrad.49 Vi har inte tillgång till särskild statistik när det gäller specialistsjuksköterskor med inriktning inom äldrevården.

Risk att dagens bristsituation av specialistsjuksköterskor med inriktning mot distriktssköterska och psykiatrisk vård förstärks på sikt

Tillgång och efterfrågan kommer att öka i ungefär samma utsträck- ning för sjuksköterskegruppen som helhet framöver. Men utvecklingen av tillgången och efterfrågan varierar mellan olika utbildningsinrikt- ningar. Trots att tillgång och efterfrågan växer ungefär lika mycket kommer dagens brist på sjuksköterskor kvarstå under prognosperi- oden, det vill säga fram till 2040. Det gäller för grundutbildade sjuk- sköterskor, barnmorskeutbildade samt specialistutbildade sjuksköters- kor med inriktning mot psykiatrisk vård och med inriktning mot anestesi-, intensiv-, operations- och ambulanssjukvård. För specialist- sjuksköterskor med inriktning mot distriktssköterska respektive psyki- atrisk vård finns det risk att dagens bristsituation förstärks på sikt eftersom tillgången bedöms vara relativt oförändrad under prognos- perioden samtidigt som efterfrågan ökar.50

7.2.4Avancerad specialistsjuksköterska kan stärka kompetensen och karriärmöjligheterna

Utredningens bedömning: Den pågående utredningen om be- hörighet och yrkesreglering inom hälso- och sjukvård och tand- vård (dir. 2023:148) bör utreda och eventuellt föreslå lämplig re- glering för införande av avancerad specialistsjuksköterska.

49SCB, Trender och Prognoser 2023, 2024, s. 102.

50SCB, Trender och Prognoser 2023, 2024, s. 103 och 110.

195

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Skälen för utredningens bedömning

Vi anser att avancerad specialistsjuksköterska kan vara en viktig kom- ponent för att förbättra kompetensförsörjningen till den kommu- nala hälso- och sjukvården och samtidigt bidra till omställningen till en god och nära vård. Avancerad specialistsjuksköterska gör sjuk- sköterskerollen mer attraktiv genom en ny karriärmöjlighet, vilket även ökar möjligheten att fler ska stanna längre i yrket. Syftet är att dessa avancerade specialistsjuksköterskor ska arbeta patientnära i hälso- och sjukvården.

I kapitel 5 föreslår vi att det ska vara tillåtet för en kommun att anställa läkare för patientnära kliniskt arbete. Även med hänsyn till denna nya möjlighet bedömer vi att det i fortsättningen kommer att vara sjuksköterskor som står för huvuddelen av de medicinska be- dömningarna inom den kommunala hälso- och sjukvården. För att kunna hålla en hög patientsäkerhet i den kommunala hälso- och sjukvården är det därför mycket angeläget att höja kompetensen hos sjuksköterskorna.

Coronapandemin gjorde sårbarheten inom den kommunala hälso- och sjukvården tydlig. Det faktum att det finns färre läkare än sjuk- sköterskor som ansvarar för relativt omfattande områden med ett stort antal patienter som ofta har multipla och komplexa hälsoproblem med stort vård- och omsorgsbehov, bidrar till detta.51

Avancerad specialistsjuksköterska kan utgöra ett värdefullt kom- plement som säkerställer att god och säker vård ges i rätt tid och sannolikt kan minska behovet av att tillkalla jourläkare eller behöva skicka in patienten till akutmottagning för bedömning.52 Ju högre kompetens en sjuksköterska har inom området medicin, desto fler patienter kan få en patientsäker bedömning och behandling, i och med att sjuksköterskan då har både personkännedom och hög medi- cinsk kompetens. Det handlar inte om att utbilda sjuksköterskor till mini-läkare, utan till en sjuksköterskeroll med extra hög kompetens.

För att avancerad specialistsjuksköterska ska kunna införas finns det behov att utreda hur rollen kan utformas. Vi bedömer att en sådan översyn ryms inom den pågående utredningen om behörighet och yrkesreglering inom hälso- och sjukvård och tandvård (dir. 2023:148). Enligt direktivet ska utredningen bedöma bland annat om det finns

51Nationella vårdkompetensrådet, PM – Avancerad specialistsjuksköterska, 2023, s. 2 och SOU 2022:10 volym 2, s. 412 ff.

52Nationella vårdkompetensrådet, PM – Avancerad specialistsjuksköterska, 2023, s. 2.

196

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

behov av reglerad specialistkompetens eller specialistutbildning för fler legitimerade yrkesgrupper – nya eller befintliga – och vid behov hur det ska regleras.53

Sjuksköterskeyrket är särskilt viktigt inom den kommunala hälso- och sjukvården

Sjuksköterskans roll är av särskild betydelse inom den kommunala hälso- och sjukvården. Förutsättningarna skiljer sig åt mellan att arbeta i den kommunala hälso- och sjukvården jämfört med den regionala primärvården. I den kommunala hälso- och sjukvården arbe- tar sjuksköterskor i högre utsträckning ensamma och utan tillgång till den kollegiala teammiljö som annars är vanlig inom den regionala hälso- och sjukvården.

Eftersom kommunernas vårdansvar inte omfattar läkarvård, har sjuksköterskor den högsta medicinska kompetensen i det dagliga arbetet i kommunerna. Sjuksköterskor, eller annan som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, får delegera en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften.54 Sjuk- sköterskans specifika kompetensområde är omvårdnaden, vilket inne- bär att självständigt leda och ansvara för bedömning, diagnostik, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden. Sjuk- sköterskans uppgift är att erbjuda möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa, hantera hälsoproblem, sjukdom eller funktions- nedsättning och uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet fram till döden. Sjuksköterskan ansvarar också för medicinska in- satser och behandlingar.

Behov av fler karriärvägar och högre kompetens inom fler områden

Införandet av en avancerad specialistsjuksköterska kan bidra till en ökad attraktivitet och en ny karriärmöjlighet för yrket sjuksköter- ska. För att höja effektiviteten inom en alltmer avancerad hälso- och sjukvård behövs dessutom högre kompetensnivå inom fler områden.

53Dir. 2023:148 s. 6.

546 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

197

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Den pågående omställningen till en nära vård och allt fler äldre i behov av hälso- och sjukvård kommer kräva att nya roller och nya arbetssätt utvecklas. Många äldre kommer att vårdas i kommunal hälso- och sjukvård där den samlade kompetensen i dag är generellt lägre än i den regionala hälso- och sjukvården. Införandet av rollen som avancerad specialistsjuksköterska skulle därför kunna vara en av flera pusselbitar i arbetet med att höja den medicinska kompetensen i kommunal hälso- och sjukvård.

En avancerad specialistsjuksköterska har efter utbildning erhållit en fördjupad omvårdnadskompetens tillsammans med en utökad medicinsk kunskap. Det möjliggör för en avancerad specialistsjuk- sköterska att ge en helhetsvård för äldre sköra patienter i kommunal hälso- och sjukvård.

Två olika modeller för ett införande av avancerad specialistsjuksköterska

Vi har identifierat två olika förslag till införandet av den nya rollen, en modell baserad på högskoleutbildning och en modell baserad på utbildningstjänstgöring.

En modell baserad på högskoleutbildning

Betänkandet Framtida specialistsjuksköterskan (SOU 2018:77) före- slår införandet av en avancerad specialistsjuksköterskeexamen med vald inriktning som omfattar 120 högskolepoäng. Utbildningen ska ges på avancerad nivå och är en vidareutbildning på sjuksköterske- examen med fördjupning mot vald inriktning till exempel kirurgi inom den slutna vården eller familj inom den öppna vården, det vill säga en avancerad distriktssköterska. Fullgjorda kursfordringar leder till en yrkesexamen på avancerad nivå och legitimation.55

Enligt betänkandet ska examen säkerställa att utbildningen ger fördjupade färdigheter och kunskaper inom avancerad klinisk be- dömning och diagnostisering, avancerad patofysiologi, avancerad farmakologi, implementering av evidensbaserad praktik, behandling, förskrivningsrätt, ordination av läkemedel, hälsofrämjande arbete och beslutsfattande, samt fördjupning av sjuksköterskans kärn-

55SOU 2018:77, s. 433 och 437 ff.

198

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

kompetens inom det vårdvetenskapliga ansvarsområdet. Detta inne- bär att den avancerade specialistsjuksköterskan har en ytterligare fördjupning i sin utbildning inom det medicinska området i för- hållande till sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor.56

En modell baserad på utbildningstjänstgöring

Vårdförbundet och Svensk sjuksköterskeförening har tillsammans tagit fram ett alternativt förslag där organisationerna förespråkar ett statligt reglerat verksamhetsanknutet fortbildningsprogram som in- volverar arbetsgivaren. Förslaget förutsätter examen från specialist- utbildning, masterexamen i omvårdnad och ett statligt reglerat fort- bildningsprogram. Fortbildningsprogrammet ska enligt förslaget vara verksamhetsanknutet och involverar arbetsgivare, och ska tas fram i samarbete med Socialstyrelsen, professionsföreningar och lärosäten och ska leda till skyddad specialistbeteckning.57

Möjligheter och utmaningar med de båda modellerna

Det finns såväl möjligheter som utmaningar med de olika förslagen. En modell baserad på en högskoleutbildning skulle innebära en en- hetlig och kvalitetssäkrad utbildning, samtidigt som den kliniska förankringen kan påverkas av begränsningar bland annat av antalet platser för verksamhetsförlagd utbildning.58

En modell baserad på en utbildningstjänst kan å andra sidan upp- fattas som en trygghet för såväl arbetstagare som arbetsgivare efter- som rollen är efterfrågad genom arbetsgivarens deltagande och in- vestering i utbildningen. Å andra sidan kan en utbildningstjänst bidra till att olika regionala modeller skapas, vilket innebär en osäkerhet för såväl individ som arbetsgivare vid exempelvis flytt till en ny region.

Vår utredning tar inte ställning i valet av modell, eller om det finns ett tredje, bättre sätt. Vi lämnar den frågan till den pågående utredningen om behörighet och yrkesreglering inom hälso- och sjuk- vård och tandvård (dir. 2023:148). Enligt direktivet ska utredningen bedöma bland annat om det finns behov av reglerad specialist-

56SOU 2018:77, s. 437 ff.

57Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet, Avancerad specialistsjuksköterska, 2021, s. 7.

58Nationella vårdkompetensrådet, PM – Avancerad specialistsjuksköterska, 2023, s. 6.

199

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

kompetens eller specialistutbildning för fler legitimerade yrkes- grupper – nya eller befintliga – och vid behov hur det ska regleras.59 Uppdraget ska redovisas senast den 30 maj 2025. Vi gör detta över- lämnande i samråd med företrädare för nämnda utredning.

7.2.5Förbättra möjligheterna till kontinuerlig fortbildning i kommunal hälso- och sjukvård

Utredningens bedömning: Den pågående utredningen om be- hörighet och yrkesreglering inom hälso- och sjukvård och tand- vård (dir. 2023:148) bör utreda frågan och eventuellt utarbeta ett förslag som speglar de behov som finns när det gäller kontinuerlig fortbildning som omfattar legitimerade yrken inom den kommu- nala hälso- och sjukvården.

Skälen för utredningens bedömning

Tillgång till kontinuerlig fortbildning är viktigt för att göra kommu- nal hälso- och sjukvård mer attraktiv och stärka den medicinska kompetensen i sektorn. Men trots att det i förarbetena till patient- säkerhetslagen framgår att vårdgivaren ska se till att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter så anser

viatt det inte ges tillräcklig fortbildning i dag.60 Det finns därför ett behov av ett nationellt helhetsgrepp avseende fortbildning i syfte att bland annat skapa likvärdighet, lära av goda exempel och möjliggöra kvalitetssäkring.

Regeringen har tillsatt utredningen Behörighet och yrkesreglering inom hälso- och sjukvård och tandvård (dir. 2023:148). I uppdraget ingår bland annat att bedöma om det är lämpligt att införa krav på att möjliggöra kontinuerlig fortbildning för de professioner inom hälso- och sjukvården och tandvården som omfattas av yrkeskvali- fikationsdirektivet. I uppdraget ingår också att överväga hur den övriga vårdpersonalens behov av fortbildning kan tillgodoses. Vi bedömer att denna utredning bör utreda frågan och eventuellt utarbeta ett för- slag som speglar de behov som finns när det gäller kontinuerlig fort-

59Dir. 2023:148 s. 6.

60Prop. 2009/10:210, s. 206.

200

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

bildning i kommunal hälso- och sjukvård som vi här belyser. Vi gör detta överlämnande i samråd med företrädare för nämnda utredning.

Varför är kontinuerlig fortbildning viktigt?

En stärkt medicinsk kompetens i kommunal hälso- och sjukvård kräver att professionerna kan fortbilda och vidareutbilda samt ut- veckla sig inom sina akademiska områden. Yrkesroller förändras och utvecklas över tid vilket innebär att olika professioner får nya och mer avancerade ansvars- och kunskapsområden, som innebär ett ut- ökat behov av fortbildning eller vidareutbildning

Idag får många personer med mycket komplexa behov betydande delar av sin vård genom den kommunala hälso- och sjukvården. I takt med att den kommunala hälso- och sjukvården blivit alltmer avan- cerad har kravet på kunskap och kompetens ökat väsentligt.

Den medicinska och tekniska utvecklingen ställer höga krav på ny kunskapsinhämtning

Den medicinska och tekniska utvecklingen ställer höga krav på ny kunskapsinhämtning för vårdens medarbetare för en ökad speciali- sering. De kommunala hälso- och sjukvårdsprofessionernas möjlig- heter till fortbildning och möjligheterna att utvecklas inom sitt yrke är därför viktig för att både vara fortsatt attraktiv på arbetsmark- naden och för att på kunna erbjuda den säkraste och mest effektiva hälso- och sjukvårdsinsatsen.

I takt med att artificiell intelligens (AI) algoritmer blir allt bättre på att sortera data, hitta mönster och göra förutsägelser, ökar för- hoppningarna om att även AI kan få en avgörande betydelse för att göra den framtida hälso- och sjukvården mer effektiv och säker, och samtidigt bidra till att lösa de utmaningarna med begränsade resurser och svårigheter att rekrytera kvalificerade medarbetare. Forskning och utveckling kring tillämpningar av AI i hälso- och sjukvården pågår i dag inom en lång rad områden, från diagnostik och behand- ling till administration och medicinsk forskning.

201

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Fortbildning stärker den medicinska kompetensen och kan förbättra patientsäkerheten

En god kompetensförsörjning innebär att en verksamhet kan säker- ställa tillgång till personal med rätt kompetens, på såväl kort som på lång sikt. En förutsättning för en trygg och säker vård av god kvalitet är att kompetenta och engagerade medarbetare ges möjlighet att arbeta på toppen av sin kompetens.61 Syftet med fortbildning och kompetens- utveckling kan både vara att yrkesutövaren blir mer trygg i sin roll och att utvecklas till att kunna utföra nya arbetsuppgifter.62

I våra intervjuer med representanter för kommunal hälso- och sjukvård och professionsföreträdare lyfts ofta bristen på fortbildning, tillsammans med önskan om fler karriärvägar, upp som ett område som borde prioriteras mer.

Vårdgivaren ansvarar för medarbetarnas regelbundna fortbildning och kompetensutveckling

Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) är vårdgivaren ansvarig för att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.63 Det betyder att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. I förarbetena till lagen framgår att vårdgivaren ska se till att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter och att de i övrigt fullgör sina åligganden på korrekt sätt. Vårdgivaren ansvarar också för att identifiera medarbetarnas utbildningsbehov och ge möjlig- heter till regelbunden fortbildning och kompetensutveckling.64

Det systematiska patientsäkerhetsarbetet som vårdgivaren ska be- driva regleras närmare i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.65 Till detta kom- mer reglerna i Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer – yrkeskvalifikationsdirektivet. Enligt direktivets artikel 22 ska medlemsstaterna, i enlighet med varje

61Socialstyrelsen, Agera för säker vård - Nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2020–2024, 2020, s. 32.

62Nationella vårdkompetensrådet, Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetens- försörjning, 2024, s. 310.

63Jfr 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659).

64Prop. 2009/10:210 s. 90.

65Jfr 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9.

202

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

medlemsstats specifika förfaranden, genom att uppmuntra fortbild- ning, säkerställa att yrkesutövare som omfattas av direktivets be- stämmelser om automatiskt erkännande på grundval av samordnade minimikrav för utbildning kan uppdatera sina kunskaper, färdigheter och kompetenser så att yrkesinsatsen bibehålls på säker och effektiv nivå och för att hålla sig à jour med utvecklingen inom yrket. Arti- keln gäller alltså yrkena läkare, specialistläkare, sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, specialisttandläkare, barnmorska, apotekare, veterinär och arkitekt. Fortbildningsinsatserna bör omfatta tekniska, vetenskapliga, rättsliga och etiska framsteg inom respektive yrke.66

7.2.6Inför ett breddat VULF-avtal

Utredningens förslag: Genomför det redan lämnade förslaget från utredningen SOU 2024:9 om att införa ett nationellt VULF- avtal som även omfattar arbetsterapeututbildningen och fysio- terapeututbildningen.

Skälen till utredningens förslag

Den nyligen avslutade utredningen Samordnat arbete för fler platser för verksamhetsförlagd utbildning i sjuksköterskeutbildningen (SOU 2024:9) föreslår att staten bör ingå ett nationellt avtal för vårdvetenskaplig utbildning, lärande och forskning i sjuksköterskeutbildningen (VULF) med Sveriges kommuner och regioner (SKR) och Vårdföretagarna.67 Det övergripande syftet med avtalet är att långsiktigt säkerställa en sjuksköterskeutbildning av god kvalitet med tillgång till fler platser för verksamhetsförlagd utbildning. Därigenom möjliggörs fler ut- bildningsplatser och fler legitimerade yrkesutövare. Men det är fort- farande lärosätena som är ansvariga för utbildningens kvalitet och examinering. Lärosätena avgör också hur många studenter som antas och vilka som examineras.

Vi anser att förslaget bör genomföras men då omfatta de större hälso- och sjukvårdsutbildningar som är relevanta för kommunal

66Prop. 2015/16:44, s. 80 f.

67SOU 2024:9 s. 167 f.

203

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

verksamhet och som leder till ett legitimerat yrke. De utbildningar

viavser är, utöver sjuksköterskeutbildningarna, arbetsterapeut- utbildningen och fysioterapeututbildningen. Detta utesluter inte att andra legitimationsyrken, utöver de ovan nämnda, har betydelse för insatser i den kommunala hälso- och sjukvården.

En nackdel med nuvarande förslag som endast omfattar sjuk- sköterske- och specialistsjuksköterskeutbildningen är att olika avtal för specifika utbildningar kan innebära en ojämlikhet mellan yrkes- grupper och studenter. Samtidigt finns redan en sådan ojämlikhet eftersom både läkarutbildningen och tandläkarutbildningen har sitt ALF- respektive TUA-avtal. Mot denna bakgrund är det angeläget att inkludera fler hälso- och sjukvårdsutbildningar i ett VULF-avtal. Dessutom är förslaget till VULF-avtal konstruerat för att kunna omfatta fler medellånga hälso- och sjukvårdsutbildningar.68

Vi anser att när fokus förskjuts alltmer från de stora sjukhusens vårdavdelningar till bland annat kommunal hälso- och sjukvård, behöver den verksamhetsförlagda utbildningen göra samma förflytt- ning. Samtliga legitimerade yrkesutövare inom den kommunala hälso- och sjukvården behöver ha fått möjlighet att genomföra den verk- samhetsförlagda utbildningen inom alla relevanta delar av hälso- och sjukvården, även i kommunerna. Det är lärosätena som ansvarar för utbildningen och vad som ingår i de olika utbildningsmomenten.

Bakgrund till verksamhetsförlagd utbildning och de berörda utbildningarna

Verksamhetsförlagd utbildning är en central del av innehållet i hälso- och sjukvårdsutbildningar vid lärosätena. Den genomförs i sam- verkan mellan lärosätena som ansvarar för examinationen av momentet verksamhetsförlagd utbildning samt regioner och kommuner som tar emot studenterna som gör sin verksamhetsförlagda utbildning. Den verksamhetsförlagda utbildningen bedrivs i kursform och har en kursplan som bland annat anger antal högskolepoäng, mål och formerna för bedömning av studenternas prestationer.69

Flera regioner och kommuner bedömer att verksamhetsförlagd utbildning är effektivt för att locka studenter till framtida arbets- platser genom att studenten får insikt i arbetet samtidigt som det

68SOU 2024:9 s. 177.

69SKR, Insatser för att utöka VFU, 2023, s. 10.

204

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

etableras nätverk mellan studenter, chefer och medarbetare som kan möjliggöra framtida rekryteringar.70

Studenterna behöver kunna genomföra den verksamhetsförlagda utbildningen inom alla relevanta delar av hälso- och sjukvården, inklusive den kommunala. Detta är viktigt för att studenterna dels ska få insikt i och förståelse för kommande arbetsuppgifter, dels att sådan utbildning många gånger leder till en rekrytering. Det är också viktigt för förståelsen av det samlade hälso- och sjukvårdssystemet.

Vissa vårdgivare anser sig förhindrade att ta emot studenter under utbildning bland annat på grund av tidsbrist, brist på handledare liksom brist på lokaler. Många verksamheter, särskilt de kommunala, har begränsad erfarenhet av att utbilda och saknar vanan av att ta emot studenter.71 Det krävs legitimerad personal med pedagogisk utbildning enligt universitetens och högskolornas direktiv för att verksamhetsförlagd utbildning ska kunna genomföras. Kommuner behöver därför anställa legitimerad personal och låta dem genomgå de pedagogiska utbildningarna som krävs.

Flera utredningar och rapporter har på senare tid lyft fram att det finns en stor potential att öka antalet platser för verksamhetsförlagd utbildning i kommunal hälso- och sjukvård, särskilt när det gäller sjuksköterskeutbildningarna.72 Vi anser att det finns behov att stärka den verksamhetsförlagda utbildningen för fler utbildningar som leder till ett legitimationsyrke i den kommunala hälso- och sjukvården.

De tre aktuella utbildningarna styrs av lag och förordning och anordnas av ett 30-tal utbildningsanordnare

Utbildningarna till sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut styrs främst av regler i högskolelagen (1992:1434) och i högskoleför- ordningen (1993:100).73 Denna ordning har gällt sedan den 1 januari 2002, då staten övertog huvudmannaskapet för vårdhögskoleutbild- ningarna, inklusive utbildningarna till sjuksköterska, arbetsterapeut

70Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primär- vården – Delredovisning, S2021/06575, 2022, s. 33.

71Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primär- vården – Delredovisning, S2021/06575, 2022, s. 35.

72Se exempelvis SOU 2024:9, SKR, Insatser för att utöka VFU, 2023, och Nationella vård- kompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primärvården. Slutrapport, 2022, SOU 2018:77, och SOU 2016:2.

73Jfr 1 kap. 1–2 §§ högskolelagen (1992:1434) och 1 kap. 1 § samt bilaga 1 till högskoleförord- ningen (1993:100).

205

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

och fysioterapeut. Dessförinnan svarade de dåvarande landstingen och Gotlands kommun för dessa utbildningar.

Sjuksköterskeutbildningen bedrivs av 25 olika utbildningsanordnare

Sjuksköterskeutbildning bedrivs vid 21 statliga universitet och hög- skolor samt vid 4 enskilda utbildningsanordnare i Sverige. Totalt 15 354 var studenter registrerade på ett program som leder till sjuksköterske- examen vårterminen 2023.74 4 348 sjuksköterskor examinerades det året.75 Sjuksköterskeexamen är en yrkesexamen på grundnivå och om- fattar 180 högskolepoäng. Utbildningens huvudämne är vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad och innehåller både teoretiska och kliniska kurser tillsammans med ett fördjupningsarbete.76

Efter att ha genomfört grundutbildningen är det möjligt att bygga på med ytterligare 60 högskolepoäng för att bli specialistsjuksköter- ska. För distriktssjuksköterska krävs 75 högskolepoäng. Ytterligare en annan påbyggnadsutbildning på avancerad nivå resulterar i barn- morskeexamen.77 Den verksamhethetsförlagda utbildningens om- fattning för sjuksköterskestudenter varierar mellan 22 och 45 veckor beroende på lärosäte och regleras inom ramen för 130 avtal.78

Inför vårterminen 2024 sökte 7 796 behöriga personer sjukskö- terskeutbildningen som förstahandsval, det var därmed den enskilt mest sökta yrkesutbildningen på högskolenivå.79 Enligt Universitets- kanslersämbetet behöver antalet personer som påbörjar sjuksköter- skeutbildningen öka med drygt 1 000 per år fram till 2035 jämfört med nuvarande nivå. Ökningen är nödvändig för att säkerställa balans mellan tillgång och behov.80

Arbetsterapeututbildning bedrivs vid nio lärosäten

Arbetsterapeututbildningen omfattar 180 högskolepoäng och är en yrkesexamenutbildning på grundnivå som leder till arbetsterapeut- examen. Totalt 1 343 var registrerade på ett program som leder till

74Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror. (hämtad 2024-08-27).

75Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror. (hämtad 2024-08-27).

76SKR, Insatser för att utöka VFU, 2023, s. 10.

77SOU 2024:9 s. 63.

78SOU 2024:9 s. 139.

79Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror. (hämtad 2024-08-27).

80Universitetskanslersämbetet, Prognoser för behovet av högskoleutbildade, 2021, s. 77.

206

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

arbetsterapeutexamen vårterminen 2023 vid något av de åtta läro- säten som har tillstånd att utfärda sådan examen. 368 arbetstera- peuter examinerades det året.81 Från och med höstterminen 2024 kommer ett nionde lärosäte, Uppsala universitet, att få tillstånd att bedriva utbildningen. Huvudämnet är arbetsterapi, men studenterna läser också medicin och samhälls- och beteendevetenskap.

Den verksamhethetsförlagda utbildningens omfattning varierar mellan 18 och 21 veckor. Vid exempelvis Göteborgs universitet ingår den verksamhetsförlagda utbildningen i flera av programmets kurser. Hela utbildningen innehåller 21 veckors verksamhetsförlagd utbild- ning under handledning av legitimerade arbetsterapeuter inom Västra Götalandsregionen samt några veckors fältstudier. Fältstudierna sker inom olika verksamheter i samhället där arbetsterapeutisk kunskap används eller skulle kunna användas. Under fältstudier handleds stu- denterna av lärare. Vid Örebro universitet omfattar den verksamhets- förlagda utbildningen 20 veckor och vid Lunds universitet 18 veckor.82

Inför vårterminen 2024 sökte 225 behöriga personer arbetsterapeut- utbildningen som förstahandsval.83 Enligt Universitetskanslersämbetet behöver antalet personer som påbörjar arbetsterapeututbildningen öka med drygt 100 per år fram till 2035 jämfört med nuvarande nivå. Ökningen är nödvändig för att säkerställa balans mellan tillgång och behov.84

Genom Sveriges Arbetsterapeuter har vi frågat de lärosäten som vårterminen 2024 bedrev arbetsterapeututbildning om deras avtal när det gäller verksamhetsförlagd utbildning. Av de sju lärosäten som svarade hade samtliga avtal med den närmaste regionen och ramavtal med regionens kommuner. Dessutom tecknar de flesta lärosäten en- skilda avtal med ytterligare en eller flera regioner och en eller flera kommuner i landet. Vi uppskattar att lärosätenas totala antal avtal är omkring 50.

81Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror. (hämtad 2024-08-27).

82Bygger i huvudsak på underlag till utredningen från Sveriges Arbetsterapeuter 2024-04-15.

83Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror. (hämtat 2024-03-26).

84Universitetskanslersämbetet, Prognoser för behovet av högskoleutbildade, 2021, s. 69.

207

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Fysioterapeututbildning bedrivs vid åtta lärosäten

Fysioterapeututbildningen omfattar 180 högskolepoäng och är en yrkesexamensutbildning på grundnivå som leder till fysioterapeut- examen samt en medicine kandidatexamen med fysioterapi som huvud- område. Totalt 1 882 var registrerade på ett program som leder till fysioterapeutexamen vårterminen 2023 vid något av de åtta lärosäten som har tillstånd att utfärda sådan examen.85 554 fysioterapeuter exa- minerades det året.86

Utbildningen består av både teoretisk, praktisk och verksamhets- förlagd utbildning. Den verksamhetsförlagda utbildningen varierar i omfattning mellan de olika lärosätena. Vid exempelvis Karolinska Institutet omfattar den verksamhetsförlagda utbildningen omkring 22 veckor medan samma utbildningsmoment utgör 14 veckor vid Umeå universitet.87

Inför vårterminen 2024 sökte 981 behöriga personer fysioterapeut- utbildningen som förstahandsval.88 Enligt Universitetskanslersämbetet beräknas efterfrågan på fysioterapeuter öka med cirka 15 procent fram till 2035 och det finns risk för fortsatt brist på fysioterapeuter framöver.89

Genom Fysioterapeuterna har vi frågat de lärosäten som vårtermi- nen 2024 bedrev arbetsterapeutsutbildning om deras avtal när det gäller verksamhetsförlagd utbildning. Samtliga åtta lärosäten svarade. Av dessa lärosäten uppgav sju lärosäten att de har avtal med åtminstone den närmaste regionen och ett antal kommuner. Karolinska Institutet har i stället ett övergripande ALF-avtal med Region Stockholm som anger att regionen också ska ta emot studenter inom andra program.90

Fyra lärosäten har tecknat avtal med mellan 3 och 5 regioner. Antal avtal med kommuner varierar mellan 5 avtal och 17 avtal. Göteborgs universitet och Lunds universitet har inga enskilda avtal med kom- muner utan har i stället tecknat ramavtal med samtliga kommuner i Västra Götalandsregionen respektive Kommunförbundet Skåne samt Malmö stad. Vi uppskattar att lärosätenas totala antal avtal är om- kring 90.91

85Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror (hämtad 2024-08-27).

86Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror (hämtad 2024-08-27).

87Bygger i huvudsak på underlag till utredningen från Fysioterapeuterna, 2024-04-23.

88Universitetskanslersämbetet, Högskolan i siffror. (hämtad 2024-04-12.)

89Universitetskanslersämbetet, Prognoser för behovet av högskoleutbildade, 2021, s. 77.

90Bygger i huvudsak på underlag till utredningen från Fysioterapeuterna, 2024-04-23.

91Bygger i huvudsak på underlag till utredningen från Fysioterapeuterna, 2024-04-23.

208

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

Inga lagkrav på verksamhetsförlagd utbildning i dag

Det finns i dag inga lagkrav eller andra styrande principer för verk- samhetsförlagd utbildning. Den verksamhetsförlagda utbildningen regleras inte heller i någon större utsträckning i examensbeskriv- ningarna även om lärosätena själva ställer krav på genomförd verk- samhetsförlagd utbildning för utfärdande av examen.92

Verksamhetsförlagd utbildning regleras vanligen i avtal mellan lärosäten och regioner respektive kommuner. Dessa avtal utgår från den principöverenskommelse som låg till grund för förstatligandet av regionernas vårdutbildningar 2002. I propositionen om ett nytt huvudmannaskap för vårdhögskoleutbildningar bedömde reger- ingen att klinisk praktik bör regleras i avtal mellan respektive hög- skola och region. Vidare förutsatte regeringen att kommuner skulle fortsätta att tillgodose behovet av praktikplatser för vårdhögskole- utbildningarna det vill säga utbildning till arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, ortopedingenjör, fysiotera- peuter, sjuksköterska, inklusive specialistsjuksköterskeutbildning och tandhygienist samt utbildning inom social omsorg.93

Lärosätet bär ansvar för att utbildningen uppfyller rättsliga krav, krav som följer av kursplanen samt för examination. Lärosätet måste också kunna garantera att alla studenter får en plats där verksamhets- förlagd utbildning kan genomföras. Samtidigt är det regionen, kom- munen eller den privata vårdgivaren som lärosätet har avtalat med som i praktiken svarar för att tillhandahålla platserna och även får ett stort inflytande över den verksamhetsförlagda utbildningens genom- förande. 94

Andra jämförbara utbildningar har formaliserade krav på praktik

Inom lärarutbildningarna, som i likhet med hälso- och sjukvårds- utbildningarna innehåller verksamhetsförlagd utbildning, regleras omfattningen i förordning.95 Där regleras bland annat att högskolorna i den utsträckning det är möjligt ska förlägga den verksamhetsförlagda utbildningen inom verksamheter med olika förutsättningar samt att

92Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primär- vården – Delredovisning, S2021/06575, 2022, s. 129.

93Prop. 2000/01:71 s. 31 f.

94SOU 2024:9 s. 102.

95Förordningen (2021:1335) om utbildning till lärare och förskolelärare.

209

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

alla studenter ska fullgöra en så stor del som möjligt av sin verk- samhetsförlagda utbildning vid en övningsskola eller övningsförskola.

Reglering av verksamhetsförlagd utbildning för vissa utbildningar

I januari 2019 inledde EU-kommissionen ett överträdelseförfarande mot Sverige på grund av att kommissionen ansåg att omfattningen av utbildning till barnmorska, sjuksköterska, tandläkare och läkare i timmar enligt yrkeskvalifikationsdirektivet inte anges tydligt i den nationella lagstiftningen. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter om- fattades inte.

När det gäller utbildning till barnmorska respektive sjuksköter- ska tillsatte regeringen Utredningen om utbildning till sjuksköterska och barnmorska.96 Efter att utredningen blev klar 2022 har reger- ingen, på utredningens förslag, infört en ny bestämmelse i högskole- förordningen (1993:100) som reglerar det minsta antalet timmar ut- bildning enligt yrkeskvalifikationsdirektivet som vissa utbildningar som leder till yrkesexamina ska omfatta. Sjuksköterskeutbildningen ska därvid omfatta minst 4 600 timmar, varav minst en tredjedel teoretisk utbildning och minst hälften klinisk utbildning.97

Sveriges universitets- och högskoleförbund har efter önskemål från lärosätenas sida beslutat om en vägledande rekommendation gällande hur högskoleförordningens bestämmelser om minsta antal timmar i klinisk utbildning enligt yrkeskvalifikationsdirektivet bör tillämpas på sjuksköterskeutbildningen. Den kliniska utbildningen gällande sjuksköterskeutbildningen ska enligt rekommendationen omfatta totalt 1 725 klocktimmar, vilket motsvarar 43 veckor.98

96Dir. 2021:26 och SOU 2022:35.

97Jfr 6 kap. 17 a § högskoleförordningen (1993:100), förordningens bilaga 4 samt SOU 2024:9 s. 85–86.

98Sveriges universitets- och högskoleförbund, Rekommendation om minsta antal timmar klinisk utbildning i sjuksköterskeutbildningen, dnr SU-850-0025-23.

210

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

Tidigare utredningar har analyserat verksamhetsförlagd utbildning

År 2013 tillsatte regeringen utredningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Syftet var bland annat att göra en analys hur hälso- och sjukvården kan använda resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt.99

I slutbetänkandet från 2016 framhöll utredningen behovet av en ökad nationell styrning inom utbildningsområdet i takt med att huvud- männen ökat sitt inflytande över vårdutbildningarnas innehåll.100 Bristen på sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor var enligt ut- redningen synnerligen negativ för hälso- och sjukvårdens effektivitet och utgör ett nationellt problem som då hade pågått i minst 20 år.101

Utredningen lyfte fram några skäl som den ansåg bidragit till kompetensförsörjningsbristen, såsom utbildningens dimensionering, arbetsmiljö, karriärutvecklingsmöjligheter och löneförhållanden. Utredningen föreslog att i särskild ordning utreda specialistutbild- ningen för sjuksköterskor, bland annat när det gäller avvägningen mellan praktisk tjänstgöring och teoretisk utbildning.102

Förslag om ett VULF-avtal med samma omfattning och ersättningssystem som andra liknande avtal

Utredningens förslag fick gehör och en särskild utredare fick 2017 i uppdrag att se över specialistsjuksköterskeutbildningen. Utredaren fick också i uppdrag att utreda om det fanns behov av formaliserad nationell samordning som kunde stärka kvaliteten i den verksamhets- förlagda utbildningen och hur en sådan samverkan i så fall borde organiseras.103

I sitt betänkande 2018 föreslog Utredningen om specialistsjuk- sköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar (SOU 2018:77) att ett nationellt avtal för vårdvetenskaplig utbild- ning, lärande och forskning (VULF) borde inrättas för specialist- sjuksköterskor och avancerade kliniska specialistsjuksköterskor en-

99Dir. 2013:104 s. 1.

100SOU 2016:2 s. 338–339.

101SOU 2016:2 s. 341.

102SOU 2016:2 s. 341 och 592.

103Dir. 2017:86 s. 1–10.

211

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

ligt samma modell som ALF-avtalet för läkarutbildningen (Avtal om läkarutbildning och forskning).104

ALF-avtalet har under en längre tid reglerat ersättning och ansvar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen för verksamhetsförlagd ut- bildning och klinisk forskning för läkarutbildningen. Två andra lik- nande avtal är TUA och ULF som reglerar samma sak för tandläkar- utbildningen respektive lärarutbildningarna. Dessa tre avtalsmodeller utgör de huvudsakliga varianter som skulle kunna fungera som ut- gångspunkt för en konstruktion av ett VULF-avtal för sjuksköter- skeutbildningen.105

Ett VULF-avtal skulle tydliggöra att vårdgivare och lärosäten har ett gemensamt ansvar för att säkerställa en utformning och ett genom- förande för en tillräcklig mängd platser för verksamhetsförlagd ut- bildning av hög kvalitet.106

VULF-avtalet borde också, enligt utredningen vara reglerat på regional nivå. Syftet är att skapa bättre förutsättningar för staten och vårdgivarna, att åstadkomma en ökad kvalitet i den verksamhets- förlagda utbildningen samt möjliggöra en god uppföljning av hur statliga medel för verksamhetsförlagd utbildning används.107

Ny utredning har analyserat frågan om platser för verksamhetsförlagd utbildning

Några år efter att ovanstående utredning överlämnat sitt betänkande beslutade regeringen 2022 att uppdra till en särskild utredare att i egenskap av nationell samordnare stödja universitet och högskolor, hälso- och sjukvårdsmän och vårdgivare i deras arbete att tillhanda- hålla ändamålsenliga lärandemiljöer av hög kvalitet i hälso- och sjukvården och samordna arbetet i landet. Syftet var att öka till- gången till platser där studenter i sjuksköterskeutbildningen kan genomföra sin verksamhetsförlagda utbildning så att fler utbildnings- platser kan erbjudas. Utredaren överlämnade sitt betänkande, Utvecklat samarbete för verksamhetsförlagd utbildning i sjuksköterskeutbildningen (SOU 2024:9) till regeringen i januari 2024. Utredningen föreslår att

104SOU 2018:77 s. 483–508.

105SOU 2024:9 s. 214.

106SOU 2018:77 s. 485.

107SOU 2018:77 s. 483–508.

212

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

ett VULF-avtal bör införas som omfattar både grundutbildningen och specialistutbildningen till sjuksköterska.

Mot en mer samlad statlig styrning av verksamhetsförlagd utbildning

Utredningen menar i sitt betänkande att den statliga finansieringen bör samlas i ett avtal för vårdvetenskaplig utbildning, lärande och forskning (VULF), i enlighet med tidigare förslag från SOU 2018:77. Det skulle skapa en mer samlad styrning från riksdag och regering i förhållande till lärosäten och sjukvårdshuvudmän, och därtill en mer långsiktig styrning än nuvarande tidsbegränsade satsningar. Vidare skulle en helhetssyn, ett gemensamt ansvarstagande och en samord- ning av åtgärder som vänder sig till lärosäten och sjukvårdshuvudmän främjas genom att satsningarna hanteras inom ramen för ett gemen- samt avtal. Utredningen bedömer att en mer samlad och långsiktig statlig styrning skapar bättre förutsättningar för att bedriva hälso- och sjukvårdsutbildning av god kvalitet.108

Vilka utbildningar anser vi bör omfattas av VULF-avtalet?

En viktig anledning till att utredningen SOU 2024:9 inte föreslog att fler hälso- och sjukvårdsutbildningar borde ingå i avtalet var att de inte ville frångå sitt direktiv.109

Möjligheter till synergieffekter när det gäller utbildningsresurser och utbildningsstrukturer samt att olika studentgrupper i viss mån skulle kunna genomgå verksamhetsförlagd utbildning integrerat talar enligt vår bedömning för att ett avtal bör kunna inkludera fler medel- långa vårdutbildningar. Stöd för denna bedömning hittar vi både i våra egna intervjuer med professionsföreträdare för arbetsterapeuter, fysioterapeuter samt i utredningen SOU 2024:9.110

Förslaget från SOU 2024:9 om ett VULF-avtal är konstruerat för att kunna utökas till att omfatta fler hälso- och sjukvårdsutbildningar. VULF-avtalet är således skalbart.111 Det innebär att de utbildningar som tillhör de största legitimerade yrkesgrupperna i kommunal hälso-

108SOU 2024:9 s. 176.

109SOU 2024:9 s. 189.

110SOU 2024:9 s. 187.

111SOU 2024:9 s. 177.

213

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

och sjukvård, förutom sjuksköterskeutbildningen, kan ingå i ett så- dant avtal. Det innebär att utbildningarna till arbetsterapeut och fysioterapeut bör omfattas av VULF-avtalet.

Professionsföreträdare ser både fördelar och nackdelar med att ingå i ett VULF-avtal

Professionsföreträdare för arbetsterapeuter och fysioterapeuter har i dialog med oss framfört vilka fördelar respektive nackdelar de ser med att ingå i ett VULF-avtal.

En fördel är att förutsättningarna förbättras för framför allt små kommuner som ligger en bit bort från lärosätena att kunna locka till sig studenter som ska göra sin verksamhetsförlagda utbildning hos dem. Vissa kommuner vill ta emot, men får inga studenter, eftersom dessa i första hand väljer större och geografiskt närmare arbetsgivare i regionen eller större kommuner. Därför är det positivt att VULF- avtalet innebär att studenterna som väljer att resa och bo längre bort från hemorten får ersättning för det. Det är orättvist att läkarstuden- ter får sådan ersättning genom ALF-avtalet men inte övriga studenter som läser andra hälso- och sjukvårdsutbildningar. Ett VULF-avtal skulle således stärka harmoniering av villkor mellan utbildningarna när det gäller ersättning och skapa bättre förutsättningar för lång- siktig planering för inblandade aktörer.

Att ingå i ett VULF-avtal skulle också stärka det geografiskt nära samarbetet mellan hälso- och sjukvården och lärosätena.

Professionsföreträdarna lyfter också risker med att ingå i ett VULF- avtal. Framför allt befarar de att få för lite inflytande i olika beslu- tande organ eftersom deras yrkesgrupper är relativt små jämfört med sjuksköterskeyrket.

Dessutom bedömer professionsföreträdarna att de redan i dag eventuellt har bättre förutsättningar att matcha tillgång och efter- frågan av verksamhetsförlagd utbildning än sjuksköterskeprogram- men. I dag har samordnarna av verksamhetsförlagd utbildning god uppfattning var möjligheter till ändamålsenlig handledning för stu- denter finns i regioner och kommuner. Det finns en risk att kun- skapen går förlorad och flexibiliteten begränsas vid en förändring.

214

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

Skälen för ett nationellt VULF-avtal

Verksamhetsförlagd utbildning regleras i dag genom avtal mellan regioner och kommuner respektive lärosäten. Utredningen SOU 2024:9 menar att avtalsmodellen behöver utvecklas dels strukturellt för att möta utvecklingen inom den högre utbildningen och inom hälso- och sjukvården, dels innehållsligt för att avhjälpa vissa allvarliga hin- der för att fler platser för verksamhetsförlagd utbildning och därmed fler utbildningsplatser ska kunna erbjudas.112

Nuvarande ordning med drygt 130 lokala avtal för sjuksköterske- utbildningarna skapar inlåsningseffekter som försvårar ett effektivt nyttjande av tillgängliga platser för verksamhetsförlagd utbildning.113 Samma effekt borde de många avtal ha som reglerar verksamhets- förlagd utbildning för arbetsterapeututbildningarna respektive fysio- terapeututbildningarna.

I nuläget saknar flera lärosäten avtal om verksamhetsförlagd ut- bildning med kommuner, trots att kommunerna bedriver en allt större del av hälso- och sjukvården. Potentiellt tillgängliga platser för verk- samhetsförlagd utbildning kan i nuläget förbli outnyttjade. Floran av avtal som reglerar verksamhetsförlagd utbildning är alltså ett hinder för att effektivt kunna nyttja platser för verksamhetsförlagd utbild- ning i landet och det finns ett behov av att skapa större geografiska områden för placering av studenter.114

Ett problem är att vissa verksamheter som har möjlighet att ta emot studenter för verksamhetsförlagd utbildning inte utnyttjas. Det kan bero på att platserna är belägna långt ifrån studieorten eller stu- dentens bostadsort. Både lärosäten och studenter kan av olika skäl välja bort platser för verksamhetsförlagd utbildning. För studenter- nas del kan resa och boende vara förenat med merkostnader som blir ett hinder.115 VULF-avtalet innebär att studenterna som väljer att resa och bo långt från hemorten får ersättning för det, på samma sätt som i ALF-avtalet.

Det nationella avtalet bör därför i dialog med ALF-aktörer kom- pletteras med regionala avtal. Vidare bör regeringen uppdra till läro- säten med medicinska fakulteter att ingå sådana avtal med berörda lärosäten samt hälso- och sjukvårdshuvudmän i geografiska områden

112SOU 2024:9 s. 168.

113SOU 2024:9 s. 176

114SOU 2024:9 s. 156.

115SOU 2024:9 s. 157.

215

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

som lämpligen utgår från sjukvårdsregionernas och de regionala vård- kompetensrådets indelning.116 Detta skulle lösgöra fler platser för verksamhetsförlagd utbildning i kommunal hälso- och sjukvård och hos privata vårdgivare.

Kommuner och privata vårdgivare har den största potentialen att öka antalet platser för verksamhetsförlagd utbildning

Den största potentialen att öka antalet platser för verksamhetsförlagd utbildning finns i kommunernas hälso- och sjukvård och i den hälso- och sjukvård som utförs av privata vårdgivare.117 Våra intervjuer med professionsföreträdare för arbetsterapeuter och fysioterapeuter samt med företrädare för utredningen SOU 2024:9 visar att detta gäller för samtliga hälso- och sjukvårdsutbildningar, inte bara sjuksköter- skeutbildningen.

Det är därför en viktig strukturell förändring av nuvarande avtals- modell att kommuner och privata vårdgivare involveras på ett tyd- ligare sätt. Det bör ske dels genom att kommuner och privata vård- givare genom sina intresseorganisationer företräds som avtalsparter och medlemmar i samverkansgrupp på nationell nivå, dels genom att kommuner ingår som avtalsparter på regional nivå och är represen- terade i styr- och samordningsgrupper.118

Enligt förslaget bör staten finansiera de utbildningsstödjande strukturerna, såsom organisation och personella resurser, inom hälso- och sjukvården som behöver stärkas för att skapa bättre förutsätt- ningar för kommuner och privata vårdgivare att medverka i högre utbildning.119

Skillnad mellan hur många överenskommelser kommunerna har med de olika utbildningarna

84 procent av kommunerna har i dag platser för verksamhetsförlagd utbildning för sjuksköterskor på grundnivå. För arbetsterapeuter är andelen 51 procent och för fysioterapeuter 47 procent. Den låga andelen är en naturlig konsekvens av att programmen är mindre och

116SOU 2024:9 s. 167.

117SOU 2024:9 s. 170.

118SOU 2024:9 s. 171.

119SOU 2024:9 s. 174.

216

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

har färre disputerade lärare. Det är inte möjligt att ha verksamhets- förlagd utbildning i verksamheter som inte har anställda arbetstera- peuter och fysioterapeuter med pedagogisk utbildning. Storleken på programmen påverkar också möjligheterna till verksamhetsförlagd utbildning. Endast fem kommuner, eller knappt två procent har platser för verksamhetsförlagd utbildning för dietistprogram på grun- dnivå (tabell 7.1).120

Tabell 7.1 Antal kommuner som har avtal om platser för verksamhetsförlagd utbildning för sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter (2023)

Program	Ja		Nej	Ingen information

Sjuksköterskeprogram	255 (84%)	36	(12%)	11
Arbetsterapeutprogram	154 (51%)	137	(45%)	11

Fysioterapeutprogram	143 (47%)	148	(49%)	11

Källa: Statisk från Socialstyrelsens Öppna jämförelser 2023. Notera att statisk från Stockholm är upp - delad i 13 stadsdelsområden.

Förbättrade möjligheter till forskning för personal i hälso- och sjukvård

En viktig anledning till att upprätta ett VULF-avtal är att möjlig- heterna till forskning för de legitimerade yrkena skulle förbättras. Vid utformning av satsningen på forskning som ingår i VULF-avtalet föreslår utredningen SOU 2024:9 en satsning på statlig finansiering av forskningstid för forskarstudier och postdoktoral meritering för sjuksköterskor. Därigenom kan antalet yrkesutövare med doktors- examen och postdoktoral meritering öka och de kan därefter kon- kurrera om forskningsmedel i exempelvis ALF-systemet. Det skulle avhjälpa bristen på handledare och lärare med rätt kompetens, vilket utgör två centrala hinder för att öka antalet platser för verksamhets- förlagd utbildning liksom antalet utbildningsplatser.121 Ökad forsk- ningsaktivitet inom den kommunala hälso- och sjukvården har poten- tial att generellt öka statusen för kommunal hälso- och sjukvård. Ökad status är viktigt för att underlätta rekryteringsmöjligheter och samverkan mellan kommunal och regional hälso- och sjukvård.

120Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2023. (hämtad 2024-08-27).

121SOU 2024:9 s. 361 ff.

217

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Det skulle också öka tillgången till handledare i hälso- och sjuk- vården och universitetslärare med aktuell vetenskaplig och klinisk kompetens, stärka utbildningarnas forskningsanknytning samt kvalitén i hälso- och sjukvården. Fler möjligheter till forskarutbildning och forskarmeritering kan också öka utbildningarnas attraktionskraft genom fler och förbättrade karriärvägar.122

Effektivare resursanvändning genom regionala avtal i stället för lokala avtal

I dag regleras platser för verksamhetsförlagd utbildning i samman- lagt över hundra olika lokala avtal när det gäller hälso- och sjuk- vårdsutbildningar. Avtalen ingås ofta mellan ett lärosäte och en region eller mellan ett lärosäte och en kommun. I och med att fler studenter numera väljer att läsa sin utbildning på ett lärosäte i en del av landet men önskar genomföra den verksamhetsförlagda utbild- ningen i en annan del av landet, hanteras en allt större del av den verk- samhetsförlagda utbildningen utanför lärosätenas ordinarie system och processer. Den ökade studentmobiliteten innebär svårigheter för lärosätena att säkerställa att platserna för verksamhetsförlagd ut- bildning uppfyller ställda kvalitetskrav vad gäller till exempel hand- ledarkompetens och lärandemiljö.123

Regionala avtal skulle möjliggöra en mer effektiv användning av befintliga platser för verksamhetsförlagd utbildning genom att stödja en bättre matchning av utbud och efterfrågan.

Men det finns behov av att skjuta till statliga medel för att kom- pensera för merkostnader för studenternas resor och boende när den verksamhetsförlagda utbildningen inte utförs på eller i närheten av den ordinarie studieorten. Kostnaderna innebär ett hinder för stu- denter att genomföra verksamhetsförlagd utbildning, vilket ytterst kan minska genomströmningen och i förlängningen antalet exami- nerade studenter.124

122SOU 2024:9 s. 175.

123SOU 2024:9 s. 169–175.

124SOU 2024:9 s. 175.

218

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

VULF-avtalets struktur och organisation som det beskrivs i SOU 2024:9

Förslaget om VULF-avtalets struktur, organisation, omfattning och innehåll är detaljerat beskrivet i kapitel 6 i utredningen SOU 2024:9.125 Här följer en sammanfattning.

Avtalspartnerna är både nationella och regionala

Avtalspartnerna består av både nationella och regionala aktörer. Det centrala VULF-avtalet föreslås tecknas mellan staten, som företräder flertalet lärosäten, SKR som företräder hälso- och sjukvårdshuvud- männen samt Vårdföretagarna, som företräder många av de privata vårdgivarna.

De regionala VULF-avtalen bör enligt förslaget tecknas mellan berörda lärosäten samt hälso- och sjukvårdshuvudmän i det regio- nala avtalets geografiska område. Det bör vara frivilligt för lärosäten, regioner och kommuner att ansluta sig till VULF-avtalet.

Styrning av VULF-avtalet sker genom samverkan

Enligt förslaget ska det inrättas en nationell samverkansgrupp för VULF-avtalet på central nivå. Den nationella samverkansgruppen utser exempelvis de regionala nodernas styrelser på förslag av de aktörer som ingår i respektive nod, anger övergripande prioriteringar för samarbetet, följer och utvärderar avtalets tillämpning och vid be- hov ska gruppen föreslå ändringar, främja samverkan mellan noderna och på olika sätt bistå de regionala noderna administrativt exempel- vis genom att tillhandahålla förslag på regionala VULF-avtal. Ett nationellt kansli ska inrättas vid en statlig myndighet som en sam- ordnande punkt.

Regional styrning genom noder

På regional nivå ska VULF-avtalet organiseras genom noder. De sju lärosätena med medicinska fakulteter föreslås fungera som centra för

125SOU 2024:9 s. 180–185.

219

SOU 2024:72Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

Figur 7.1	Översiktsbild av VULF-avtalets organisation och struktur
Sveriges Kommuner		Staten	Vårdföretagarna
och Regioner		Staten	Vårdföretagarna
och Regioner
		Nationell
		samverkansgrupp

Källa: Illustration ur SOU 2024:9 s. 184.

7.2.7Stimulera utvecklingen av en akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård

Utredningens bedömning: Akademiska miljöer som etableras gemensamt av kommuner, regioner och lärosäten har betydelse för kunskapsutveckling och attraktivitet inom den kommunala hälso- och sjukvården. Åtgärder för att stärka området bör han- teras inom regeringens myndighetsstruktur för forskning och innovation.

Skälen för utredningens bedömning

Ny kunskap inom hälso- och sjukvårdsområdet utvecklas kontinu- erligt vilket gör det angeläget att dess legitimerade yrkesutövare håller sig uppdaterade om de senaste rönen inom respektive verksamhet.

221

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

Kunskapsutveckling och forskning bör därför bli en naturlig del för de legitimerade yrkesutövarna även i den kommunala hälso- och sjukvården, på samma sätt som den i dag är inom andra delar av hälso- och sjukvården. Forskningsmiljöer i kommunal hälso- och sjukvård skulle inte bara kunna utveckla och förbättra kvaliteten i vården utan även skapa utvecklingsmöjligheter för professionerna. Det skulle i sig göra det mer attraktivt att arbeta i verksamheterna för både framtida kommunalt verksamma läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter.

I utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) framhölls att en växande del av hälso- och sjukvården utförs i kommunerna. Det är därför angeläget att även denna del av vården ingår i ett akademiskt sjukvårds- system. Samtidigt är det en utmaning eftersom forskningstraditionen är mycket svagare utvecklad i kommunal hälso- och sjukvård jämfört med regional hälso- och sjukvård.126 Utredningen föreslog en försöks- verksamhet med akademisk hemsjukvård som skulle kunna knytas till framgångsrika exempel på samverkan mellan kommun och region. Men att bygga upp akademiskt präglad verksamhet i kommunerna kommer att kräva starkt stöd från universitetssjukvården. Det är en- ligt utredningen viktigt att påpeka att ansvariga aktörer först måste försäkra sig om att det finns handledarkompetens och annat stöd i kommunerna. Det handlar om att ge kommunerna förutsättningar att genomföra försöksverksamhet med akademisk hemsjukvård och akademiska särskilda boenden.127

I våra intervjuer med företrädare för kommunal hälso- och sjuk- vård och professioner framkommer ett intresse av att öka möjlig- heterna till kompetensutveckling och bidra till en ökad akademi- sering av den kommunala verksamheten. Vi menar därför att statens myndighetsstruktur för forskning och innovation bör stimulera par- ternas strävan i etablering av akademiska miljöer.

Bakgrund - forskning och utveckling har en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet

Sverige är för sin utveckling beroende av ett samhälle som motiverar till innovation och utveckling. Forskning och utbildning har därför även en central roll i ett effektivt sjukvårdssystem där den kommu-

126SOU 2016:2 s. 599.

127SOU 2016:2 s. 599 och s. 350.

222

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

nala hälso- och sjukvården ingår. Detta är även av betydelse för att göra området attraktivt för medarbetare. Utredningen SOU 2016:2 menar att det i sammanhanget är viktigt att utgå från begreppet akademiskt sjukvårdssystem. Det betyder att hela det svenska vård- systemet bör ingå i det akademiska systemet, det vill säga såväl sluten- vård som öppenvård, såväl sjukhusvård som regional primärvård men också den kommunala hälso- och sjukvården.128

Utredningen SOU 2016:2 poängterar att ett akademiskt system- tänkande inte betyder att all sjukvårdspersonal ska bedriva forskning. Men i diskussionerna kring bredd respektive elitsatsningar glöms, i strävan på excellens, betydelsen av bredd för en akademisk miljö lätt bort. Det borde inte finnas någon motsättning mellan bredd respek- tive excellens. Excellens förutsätter bredd om inte annat för att excel- lenta innovationer ska kunna implementeras. 129

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska kommunerna medverka med finansiering av forskning

Utredningen SOU 2016:2 framhåller att den nuvarande lagstiftningen inte tillräckligt framhäver den viktiga kopplingen mellan forskning respektive utveckling. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) är regioner och kommuner skyldiga att medverka så att det kan drivas både ett kliniskt och ett folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Regi- oner och kommuner är ålagda att samverka med varandra och med berörda universitet och högskolor.130 Vidare har regioner och kommu- ner en skyldighet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i hälso- och sjukvården.131 Kopplingen mellan de två upp- gifterna är uppenbar. Följaktligen borde en akademisering kunna med- föra en starkare utveckling inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Mot en mer akademisk kommunal hälso- och sjukvård

Primärvårdens ställning har stärkts under senare tid när det gäller utvecklingen mot en mer akademisk hälso- och sjukvård. Det är fram- för allt inrättandet av så kallade akademiska vårdcentraler som drivit

128SOU 2016:2 s. 346.

129SOU 2016:2 s. 346.

13018 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

1315 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

223

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

SOU 2024:72

processen framåt. Akademiska vårdcentraler sammanför verksamhets- förlagd utbildning, med fortbildning, patientnära forskning och ut- veckling för att möta omställningen mot en god och nära vård. Akademiska vårdcentraler vänder sig till alla personalkategorier i pri- märvården.132

Som vi konstaterar ovan blir den kommunala hälso- och sjuk- vården en allt viktigare del av hela hälso- och sjukvårdssystemet, sär- skilt mot bakgrund av förflyttningen mot en nära vård. Vi menar därför att bedömningen i SOU 2016:2 att denna del av hälso- och sjukvården bör ingå i ett akademiskt sjukvårdssystem fortsatt är rele- vant. En utmaning är att forskningstraditionen generellt är svagare utvecklad i den kommunala verksamheten jämfört med den regionala motsvarigheten.

En akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård är en viktig förutsättning för att kunna täcka det ökande utbildningsbehovet inom sektorn. Såväl läkar- sjuksköterske- och paramedicinska utbild- ningar, såsom arbetsterapeut- och fysioterapeututbildningar, behöver större utbildningsutrymme inom kommunal hälso- och sjukvård. I dessa grundutbildningsprogram är den kommunala hälso- och sjuk- vården sparsamt representerad. Att bygga upp en akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård kommer att kräva stöd från universi- tetssjukvården. För att detta ska lyckas är det viktigt att säkerställa att det finns handledarkompetens och andra stödfunktioner.133

Exempel på akademiska forskningsmiljöer i kommuner

Ett exempel på en akademisk forskningsmiljö inom hälso- och sjuk- vård och som involverar kommuner är FOU nu. Det är en Forsk- nings- och utvecklingsverksamhet (FoU) i samverkan mellan Region Stockholm och åtta kommuner: Ekerö, Järfälla, Sigtuna, Sollentuna, Solna stad, Sundbyberg, Upplands-Bro och Upplands Väsby. Huvud- man är Stockholms läns sjukvårdsområde. Målsättning med FOU nu är att stärka förutsättningarna för ökad kvalitet och effektivitet inom

132Region Värmland, https://www.regionvarmland.se/regionvarmland/jobb-utbildning-- forskning/klinisk-utbildning-och-praktik/akademiska-vardcentraler (hämtad 2024-08-27) och Region Skåne, https://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/sakkunniggrupper/avc/ (hämtad 2024-08-27).

133SOU 2016:2 s. 350.

224

SOU 2024:72

Nya karriär- och utbildningsmöjligheter i kommunal hälso- och sjukvård

vård och omsorg av äldre personer och inom LSS-området för vuxna med funktionsnedsättning.134

Största delen av FoU-arbetena har involverat både region och kommun i samverkan, samtidigt som vissa arbeten har en tydligare regional eller kommunal profil. Huvuddelen av arbetena har haft en bredd som riktat sig mot båda områdena äldre och funktionshinder. En ägare eller verksamhet väljer vilka samarbeten de vill medverka i samt hur aktivt de vill medverka. Ibland kan en ägare eller kommun utgöra pilotverksamhet för att skapa lärande och erfarenhet innan spridning och implementering sker hos andra. Medverkan sker i olika grad och kan variera över tid, utifrån behov, förutsättning och intresse.135

Verksamhetens intäkter består av bidrag som inkluderar exempel- vis basanslag från ägarna, statliga stimulansmedel via Storstockholm och från överenskommelsen God och nära vård, externa forsknings- anslag, samt intäkter i samband med samlokalisering med FoU Nordväst. 136

Ett annat exempel är samarbetet mellan Region Örebro län, Örebro universitet och länets kommuner för att med stöd av forskning bidra till verksamhetsutveckling inom den kommunala äldreomsorgen. Inom ramen för detta pågår samarbetet som kallas Samverkansforum äldre som omfattar två akademiska vård- och omsorgsboenden – ett i Kumla, Akvarellen, och ett i Örebro, Trädgårdarna.137

Ett ytterligare exempel är forskningsprojekt som bedrivs i Äldre samt vård- och omsorgsförvaltningen i Göteborgs stad. Ett av de forskningsprojekt som bedrivs sker på Silvergruvans vård- och om- sorgsboende i Backa, som är Göteborgs Stads första akademiska vård- och omsorgsboende. Där arbetar forskare tillsammans med hyresgäster, närstående och personal för att ta fram en modell för ett personcentrerat kontaktpersonskap.138

De redovisade exemplen på etablerade akademiska forsknings- miljöer i kommuner visar, vilket även våra intervjuer med kommu- nala företrädare gjorde, att det finns ett intresse att öka akademise- ringen av den kommunala hälso- och sjukvården. Vi lämnar inget

134FOU nu, Verksamhetsberättelse 2023 för FOU nu, s. 5.

135FOU nu, Verksamhetsberättelse 2023 för FOU nu, s. 5.

136FOU nu, Verksamhetsberättelse 2023 för FOU nu, s. 18.

137Region Örebro län, https://via.tt.se/pressmeddelande/3357749/unikt-samarbete- utvecklar-forskning-inom-den-kommunala-aldreomsorgen?publisherId=3235654, (hämtad 2024-09-11).

138Göteborgsregionen, https://goteborgsregionen.se/kunskapsbank/naravardgoteborgsstadinte grerarforskningivardochomsorg.5.133ad058187230f715a5fbe.html, (hämtad 2024-09-11).

225

8 Konsekvensutredning

I detta kapitel redogör vi för de konsekvenser som följer av våra förslag som vi lämnar i denna utredning. Redovisningen presenteras i två avsnitt:

•Stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård och en ordning med kommunala läkare.

•Stärkt kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

8.1Konsekvenser av förslagen om stärkt läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård och en ordning med kommunala läkare

I detta avsnitt redovisar vi vår analys över de konsekvenser som följer av förslagen i kapitel 4 och 5.

8.1.1Särskilt om konsekvenser relaterade till genomförande av redan lämnade förslag från annan utredning

Läkarmedverkan och frågan om hur den bäst bör organiseras är en fråga som återkommande varit föremål för utredningar. Det har i relativ närtid lämnats flera utredningsförslag på hur den kommunala hälso- och sjukvården kan stärkas. I vår utredning har vi identifierat ett antal redan lämnade utredningsförslag som vi menar bör priori- teras för genomförande. De aktuella förslagen är följande:

•Inför ett lagkrav på att regionerna ska erbjuda medicinsk bedöm- ning av läkare dygnet runt.

•Inför ett lagkrav på att kommunerna ska erbjuda medicinsk bedömning av sjuksköterska dygnet runt.

227

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

•Inför ett lagkrav på en ledningsansvarig för kommunal hälso- och sjukvård i alla kommuner.

•Inför ett lagkrav på en ledningsansvarig för regionens hälso- och sjukvårdsinsatser i kommunerna.

Samtliga dessa förslag kommer ursprungligen från Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (SOU 2022:41). Den utredningen överlämnades sommaren 2022 och utredningens förslag om stärkt primärvård i kommuner är vid tid- punkten för vår utredning fortsatt under beredning i Regeringskansliet.

Vi bedömer att det inte är ändamålsenligt att utforma egna förslag med motsvarande eller likartad innebörd som de redan lämnade för- slagen i SOU 2022:41. I linje med detta är vår utrednings bedömning i stället att hänvisa till att de redan lämnade förslagen bör genomföras. I konsekvens med detta hänvisar vi även till den konsekvensutredning som redan har genomförts i den tidigare utredningen.1

8.1.2Allmänt om konsekvenser av de sedan tidigare lämnade förslagen

Enligt vårt direktiv ska vi lämna förslag som stärker kommunernas möjligheter att säkra tillgången till läkare i kommunal hälso- och sjuk- vård. Vår bedömning är att de nu lämnade förslagen har god potential att bidra till en stärkt tillgång till läkare. Det generella syftet med för- slagen är att både region och kommun bättre ska förstå vad ansvaret för läkarmedverkan innebär och därigenom prioritera ett proaktivt arbetssätt i den kommunala hälso- och sjukvården. En fortsatt ut- maning är att detta måste genomföras relativt den generella bristen på läkare som utgör ett praktiskt hinder för mer omfattande satsningar på stärkt läkartillgång. Det kommer fortsatt att krävas arbete för att långsiktigt kunna uppnå Socialstyrelsens mål om 1 100 invånare per specialistläkare i primärvården. Detta är ett arbete som måste prio- riteras.

1Se SOU 2022:41 s. 557 f.

228

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

8.1.3Särskilt om vår syn på hur förslagen om krav på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt påverkar finansieringsprincipen

Även om vi hänvisar till den redan genomförda konsekvensutred- ningen i SOU 2022:41 ser vi ändå anledning att kommentera hur för- slagen om krav på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt påverkar finansieringsprincipen.

I SOU 2022:41 bedömer den utredningen att tillgång till medicinsk bedömning av såväl sjuksköterska som läkare dygnet runt i grunden är åtaganden som redan i dag är gällande enligt befintliga regler i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Utredningen framhåller därmed att förslagen endast förtydligar vad som redan förväntas av kommuner och regioner. I konsekvens med denna bedömning anser utredningen att det inte är fråga om några nya åtaganden för vare sig kommun eller region.2 Därmed aktualiseras inte heller finansieringsprincipen. Men denna bedömning har ifrågasatts, bland annat av finansdepartementets sakkunniga i utredningen SOU 2022:41 och i de efterföljande remiss- svaren.3

Vi har förståelse för de invändningar som framförts om att till- gång till medicinsk bedömning dygnet runt kan anses utgöra ett nytt åtagande för kommuner och regioner. Det kan visserligen anföras att ett behov av förtydligande regler i sig skulle kunna vara ett tecken på att det är fråga om nya åtaganden. Samtidigt har vi viktiga invändningar mot detta synsätt.

Om region och kommun i grunden har en uppgift som åligger dem, men sedan inte sköter denna uppgift eller låter uppgiftens ut- förande negligeras över tid, kan detta enligt vår åsikt inte vara ett argument för att varje förtydligande från statens sida om hur upp- giften ska utföras skulle utgöra ett nytt åtagande för kommun och region. Ett annat synsätt skulle innebära att kommuner och regioner i princip skulle kunna välja hur och vilka uppgifter de vill eller kan utföra och sedan åberopa finansieringsprincipen när ett förtydligande från statens sida blir aktuellt.

I ett gemensamt stödmaterial som upprättats av Finansdeparte- mentet i samråd med SKR, och som regeringen ställt sig bakom, framgår att finansieringsprincipen ska tillämpas om frivilliga uppgifter

2SOU 2022:41 s. 572–573 och 578–579.

3Se SOU 2022:41 s. 661–662 samt exempelvis remissvar från SKR dnr 22/00964.

229

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

blir obligatoriska för kommunerna.4 Vi menar att det inte går att säga att nuvarande regler om kommuner och regioners ansvar för hälso- och sjukvård skulle innebära att tillgången till medicinsk bedömning dygnet runt skulle vara en frivillig uppgift.

Region och kommun är i grunden ålagda uppgiften att tillhanda- hålla hälso- och sjukvård. Det ligger i sakens natur att det erbjudandet behöver finnas tillgängligt dygnet runt och komma till del även för patienterna i kommunal hälso- och sjukvård. I regionens och kom- munens ansvar för hälso- och sjukvård ligger också att verksamheten löpande behöver utvecklas över tid för att motsvara samtidens be- fogade förväntningar på vad hälso- och sjukvård i grunden ska innebära.

Det kan föras en diskussion avseende hur eventuella förtyd- liganden från statens sida bäst och mest lämpligt bör utformas. Vid sidan om formella lagändringar kan styrning ske genom exempelvis förordningar, vägledningar, överenskommelser eller riktade stats- bidrag. På hälso- och sjukvårdens område har det observerats att överenskommelser och andra samverkansmetoder är vanligt före- kommande.5 Lämpligheten i att styra genom överenskommelser, nationella strategidokument eller nationella samordnare har på senare tid ifrågasatts. Det har uttalats att denna form av styrning bör und- vikas.6 Vi menar att detta är något som bör beaktas när man över- väger vilken typ av insatser som lämpligen bör komma på fråga när staten vill förtydliga ett i grunden befintligt uppdrag.

Sammantaget framstår förslagen från SOU 2022:41 om förtyd- ligade lagkrav på tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt som ändamålsenliga. Vi anser att dessa förtydliganden av innebörden i det grunduppdrag som regionerna och kommunerna redan i dag har för hälso- och sjukvård inte utgör något nytt åtagande som aktualiserar finansieringsprincipen.

4Informationsmaterial från Finansdepartementet och SKR, Den kommunala finansierings- principen, 2007-04-16 samt prop. 2006/07:100 s. 221–222.

5SOU 2024:43 s. 413–414.

6SOU 2024:43 kap. 11–14.

230

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

8.1.4Konsekvenser av förslaget om bemyndigande att meddela föreskrifter om läkarmedverkan

I utredningen föreslår vi att det ska bli möjligt att meddela föreskrifter om läkarmedverkan. Vi föreslår även att ansvaret att utfärda dessa före- skrifter ska ligga på Socialstyrelsen.

Sammanfattande konsekvensbedömning

Det är vår uppfattning att stärkt styrning av de övergripande avtalen om läkarmedverkan mellan kommun och region ger båda dessa parter förbättrade förutsättningar för samarbete. Styrningen ger de relativt sett mindre kommunerna en stärkt ställning i förhållande till regio- nerna när avtalen ska förhandlas. Regionerna vinner i sin tur på att en större enhetlighet kan uppnås i samarbetet med kommunerna.

Ett centralt syfte med förslaget är att båda parter bättre ska förstå vad ansvaret för läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård innebär. En förväntad effekt är därmed att båda parter ska ta ett större ansvar för den gemensamma vården och prioritera ett proaktivt och teamövergripande arbetssätt.

I situationer där regionen inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare kommer den stärkta styrningen att göra det lättare för kommunerna att anlita läkare på regionens bekostnad. Det innebär att trösklarna för att anlita en läkare på regionens bekost- nad kommer att sänkas.

Patientperspektivet

Vi bedömer att förslagets kanske allra viktigaste konsekvens är gene- rellt förbättrade förutsättningar för läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård. Detta menar vi är avgörande för att de enskilda patien- terna ska få den vård som de behöver och har rätt till. Genom att avtalen blir mer enhetliga och genom att goda arbetsmetoder sprids får patienterna tillgång till en bättre och mer likvärdig vård i landets alla kommuner. Genom förtydligade avtal blir det också klarare för parterna vad som ska gälla och inträffa om eller när det förekommer brister i läkarmedverkan. Vår bedömning är att kommunerna genom stärkta avtal kommer ha bättre och klarare förutsättningar för att anlita

231

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

egna läkare på regionens bekostnad när detta behövs. Att kommunerna börjar anlita egna läkare när regionerna brister i läkarmedverkan menar vi är något som omedelbart kommer de enskilda patienterna till del.

Det kommunala självstyret

Att införa föreskrifter om avtalen mellan region och kommun inne- bär ett intrång i den kommunala självstyrelsen eftersom både region och kommun kommer behöva förhålla sig till innehållet i föreskrif- terna. Men intrånget är enligt vår uppfattning nödvändigt för att komma åt de problem som i dag präglar läkarmedverkan i den kom- munala hälso- och sjukvården och de brister som finns i de befintliga avtalen mellan region och kommun. När det gäller kommunerna är syftet med den ökade styrningen snarast att vara ett stöd och kom- pensera för den skillnad i styrkeförhållande som finns mellan de organisatoriskt större regionerna och de enskilda 290 kommunerna.

I tidigare utredningar har det förekommit mer ingripande förslag där förtydliganden av innebörden av läkarmedverkan föreslagits ske genom direkt reglering i lag. Vi konstaterar att det var först 2007 som det överhuvudtaget infördes ett lagkrav på att det ska finnas ett for- mellt avtal mellan region och kommun. Att i första hand försöka för- bättra dessa avtal framstår enligt vår bedömning som den mest ända- målsenliga lösningen och bör i detta skede prioriteras före nya lagregler. Det innebär ändå att syftet med förslaget inte kan uppnås på något annat mindre ingripande sätt än det som vi nu föreslår. I för- längningen menar vi att stärkt styrning av avtalen kommer leda till att den kommunala hälso- och sjukvården kan erbjuda en lika god, säker och nära vård som den vård som erbjuds i den övriga hälso- och sjukvården. Sammantaget anser vi att förslaget är proportionerligt.

Ekonomiska konsekvenser för kommuner och regioner

Vi bedömer att en förstärkt styrning av avtalen mellan region och kom- mun inte innebär några nya åtaganden eller kostnader varken för region eller kommun. Tvärt om är syftet med den ökade styrningen snarast att förenkla avtalsarbetet mellan de båda parterna. Vi förutser inte att de kommande föreskrifterna skulle ha ett sådant innehåll att

232

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

finansieringsprincipen skulle aktualiseras endast på grund av föreskrif- ternas innehåll i sig.

Att ingå, och därefter följa upp och underhålla, avtalen mellan region och kommun är redan i dag en uppgift som ankommer på de båda parterna. Att kommuner och regioner med anledning av kom- mande nya föreskrifter behöver uppdatera, eller i förekommande fall ingå nya, avtal mellan varandra anser vi därmed inte heller är något som aktualiserar finansieringsprincipen.

Konsekvenser för Socialstyrelsen

Vi föreslår att regeringen ska delegera rätten att upprätta föreskrifter om läkarmedverkan till Socialstyrelsen. För Socialstyrelsen kommer detta medföra ett nytt uppdrag som myndigheten inte tidigare har haft. Myndigheten får därmed kostnader dels för att upprätta före- skrifterna, dels för att därefter löpande underhålla dem. Utredningen har tillfrågat Socialstyrelsen som uppger att myndigheten schablon- beräknar framtagandet av en ny föreskrift till cirka 3,5 miljoner kronor. För detta behöver Socialstyrelsen ersättas. Vi föreslår att regeringen avsätter medel från utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg och anslag 1:6 i statens budget.

Övriga konsekvenser

Vi bedömer att förslaget inte får konsekvenser för de integrations- politiska målen, miljön, brottsligheten eller det brottsförebyggande arbetet. Vi menar att förslagen indirekt kan ha vissa positiva effekter på jämställdheten, sysselsättningen och den offentliga servicen. För- slagen är förenliga med EU-rätten och andra internationella åtaganden som Sverige har.

Nollalternativ

Om något bemyndigande att meddela föreskrifter inte kommer på plats bedömer vi att flera av de grundläggande problemen med bristande samordning mellan region och kommun riskerar att kvarstå. Erfarenheterna från coronapandemin visar att det i första hand är

233

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

patienterna som kommer i kläm när region och kommun inte har ett fungerande samarbete kring läkarmedverkan. Vi bedömer att förslaget om nya förskrifter om läkarmedverkan innebär ett förhållandevis be- gränsat ingripande som ändå har stor potential till förbättringar för patienterna. Det skulle inte gagna patienterna om åtgärden inte genomförs.

8.1.5Konsekvenser av förslaget om en ordning där kommunerna kan anställa läkare

I detta avsnitt redovisar vi vår analys över de konsekvenser som följer av förslaget i kapitel 5 om en ordning där kommunerna får lov att på frivillig grund anställa egna läkare.

Sammanfattande konsekvensbedömning

Att kommunerna ges en frivillig möjlighet att anställa läkare stärker den kommunala självstyrelsen och ger kommunerna en utvidgad be- stämmanderätt över den egna verksamheten. Denna tillkommande frihet är av betydelse för kommunernas möjligheter att agera självstän- digt i tider av extraordinära händelser eller vid förhöjd beredskap. Förslaget har även förutsättningar för att stärka den kommunala hälso- och sjukvården för de enskilda patienterna. Förslaget innebär att kom- munerna ges en möjlighet till ett visst självbestämmande över läkar- insatserna i den kommunala hälso- och sjukvården, en möjlighet som kommunerna inte haft tidigare. I teknisk mening innebär förslaget även ett likställande av olika utförare i kommunal hälso- och sjuk- vård eftersom dagens förbud mot att anställa läkare endast tar sikte på kommunerna. Ett motsvarande förbud föreligger inte för enskilda utförare, oaktat att dessa av ekonomiska skäl sällan eller aldrig anställer läkare på egen bekostnad.

Patientperspektivet

Att kommunerna ges en rätt, men ingen skyldighet, att anställa läkare bedömer vi medför möjliga positiva effekter för patienterna i de kom- muner som väljer att utnyttja möjligheten att anställa läkare. I dessa

234

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

kommuner blir det möjligt för den anställda eller anlitade läkaren att vara med och stärka den kommunala hälso- och sjukvården i stort.

För kommuner som inte utnyttjar möjligheten medför den tillkom- mande friheten inte någon skillnad mot i dag ur ett patientperspektiv. Eftersom regionen även fortsättningsvis har det grundläggande an- svaret för att erbjuda vård av läkare är patienterna garanterade en god vård även i dessa kommuner.

Rätten att anställa läkare är frivillig. Om en kommun väljer att an- vända denna frivilliga rätt kan det föras en diskussion om likvärdighet mellan patienter i kommuner som väljer att anställa läkare och patien- ter i kommuner som inte utnyttjar denna möjlighet. Vi anser att av- görande ur ett patientperspektiv är att en frivillig rätt att anställa läkare för en kommun under alla omständigheter inte medför någon negativ konsekvens för patienter i kommuner som inte utnyttjar den frivilliga möjligheten.

Det kommunala självstyret

Vi anser att förslaget stärker det kommunala självstyret eftersom kom- munerna ges en möjlighet och en frihet som de i dag inte har. Genom förslaget får kommunerna en möjlighet att ta egna initiativ för att stärka den kommunala hälso- och sjukvården även avseende läkar- insatser, något som hittills inte varit möjligt. Vi bedömer att möjlig- heten att kunna ta initiativ till en stärkt läkarvård också kan vara av betydelse för den lokala demokratin. Det blir genom förslaget möjligt att på en lokal demokratisk arena föra en debatt om hur kommunens hälso- och sjukvård kan stärkas även avseende läkarvård genom initiativ och beslut som kommunen själv har rådighet över.

En annan konsekvens av förslaget är att kommunerna ges en ut- ökad flexibilitet att agera självständigt, särskilt i tider av extraordinära händelser eller vid förhöjd beredskap. Erfarenheterna från corona- pandemin visar att dagens förbud mot att anställa läkare i praktiken hindrar kommunerna från att ta egna initiativ och agera proaktivt när behoven inom den kommunala hälso- och sjukvården snabbt för- ändras. Att tillåta kommunerna att anställa läkare är således en frihets- reform som garanterar flexibilitet för kommunerna.

Eftersom det är fråga om en frivillig möjlighet att anställa läkare har framför allt större kommuner bättre förutsättningar att utnyttja

235

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

möjligheten eftersom de i många fall har mer samlade resurser än mindre kommuner. För mindre kommuner finns möjligheten till sam- arbete mellan flera kommuner för att på den vägen kunna utnyttja möjligheten att själva anställa läkare.

Förslaget innebär ingen inskränkning i regionernas ansvar för läkar- medverkan. Kommunalt anställda läkare kommer därmed att vara en insats som går utöver ordinarie vårdinsatser.

Ekonomiska konsekvenser för kommuner och regioner

Eftersom rätten att anställa läkare baseras på frivillighet är det inte fråga om något nytt åtagande för kommunerna. Finansieringsprin- cipen blir därmed inte aktuell. Vi bedömer inte heller att förslaget orsakar några kostnader för regionerna.

Konsekvenser för läkare och arbetsmarknad

Även om kommunerna ges en frivillig möjlighet att anställa läkare talar de praktiska och ekonomiska förutsättningarna för att relativt få kommuner kommer att utnyttja denna möjlighet. Mot denna bak- grund bedömer vi att förslaget inte får någon avgörande betydelse för den generella tillgången på läkare eller läkarnas arbetsmarknad i stort. Men i enskilda fall kan förslaget leda till att efterfrågan på läkare på arbetsmarknaden blir något högre än vad den annars skulle ha varit.

Vi har i avsnitt 5.4.6 redogjort för våra överväganden avseende de närmare praktiska förutsättningarna för läkare att utföra sitt arbete såsom anställda eller på uppdrag av en kommun.

Övriga konsekvenser

Vi bedömer att förslaget inte får konsekvenser för de integrations- politiska målen, miljön, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet. Förslagen bedöms indirekt ha positiva effekter på jämställd- heten, sysselsättningen och den offentliga servicen. Förslagen är förenliga med EU-rätten och andra internationella åtaganden som Sverige har.

236

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

Nollalternativ

Om kommunerna inte får tillåtelse att anställa läkare på frivillig grund kommer nuvarande grundordning att kvarstå vilket innebär att kom- munerna även fortsättningsvis skulle vara förhindrade att anställa läkare vid behov. Ett sådant utfall skulle inte gagna patienterna.

8.2Konsekvenser av förslagen om stärkt kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

I detta avsnitt redovisar vi vår analys över konsekvenserna som följer av förslagen i kapitel 7.

8.2.1Allmänna konsekvenser av förslagen

Vi bedömer att våra förslag bidrar till förbättrad kompetensförsörj- ning, samt gör det mer attraktivt för legitimerade yrkesutövare, in- klusive läkare, att arbeta inom den kommunala hälso- och sjukvården på kort och lång sikt.

Införandet av exempelvis förbättrade möjligheter till fortbildning och vidareutbildning för personalen, ledarskapsutbildning för chefer, försök med Magnetmodellen och avancerad specialistsjuksköterska får konsekvenser i första hand för de medarbetare och chefer inom verksamheterna som deltar i nämnda aktiviteter. Deltagandet kom- mer att ta tid och resurser ifrån verksamheten vilket huvudmännen behöver beakta vid verksamhetsplaneringen.

Vi bedömer att de olika insatserna på sikt kommer att höja kom- petensen hos personalen och cheferna vilket kommer att bidra till minskad omsättning av medarbetare och till förbättrad arbetsmiljö med nöjdare medarbetare, ökad attraktivitet och möjlighet att rekry- tera nya medarbetare, vilket i sig bedöms leda till minskad personal- omsättning och högre kontinuitet i det patientnära arbetet.

237

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

8.2.2Konsekvenser av förslaget om tillsättandet av en samordnare för att nå riktvärdet om 1 100 invånare per allmänläkare i primärvården

Vi föreslår att tillsätta en nationell samordnare för att initiera, stödja och genomföra samordnade insatser i samverkan med Sveriges 21 regioner för att utveckla färdplaner och mål för hur riktvärdet om 1 100 invånare per specialistläkare i allmänmedicin i primärvården kan uppnås.

Konsekvenser för berörda yrkesgrupper och patienter

Tillsättandet av en nationell samordnare förväntas bidra till att regio- nerna snabbare uppnår målet om 1 100 invånare per läkare. Konse- kvensen blir att varje enskild läkare får bättre förutsättningar att genomföra tillkommande uppdrag i den kommunala hälso- och sjuk- vården, vilket leder till en förbättrad arbetsmiljö. För patienterna blir konsekvenserna att fler får tillgång till en fast läkarkontakt.

Konsekvenser för det kommunala självstyret

Vi bedömer att förslaget inte har någon påverkan på det kommunala självstyret eftersom det är frivilligt att samarbeta med den nationella samordnaren.

Ekonomiska konsekvenser för staten, regioner och kommuner

Inrättandet av en nationell samordnare kräver ekonomiska resurser för denna specifikt utformade roll. Vi bedömer att det krävs ett upp- drag under tre år där en schablonkostnad kan beräknas till tre miljoner kronor årligen. Regeringen bör tillföra medel i enlighet med ett sådant uppdrag från utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg och anslag 1:6 i statens budget. Samordnaren ska arbeta i tät samverkan med regionernas primärvårdsansvariga. Det ingår redan i dag i regio- nernas ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen, och att erbjuda fast läkarkontakt (jfr 7 kap. 3 § HSL), men en ökad prioritet för arbetet med att nå riktvärdet för fast läkarkontakt kan medföra ett behov av omprioriteringar.

238

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

8.2.3Konsekvenser av förslaget om en nationell ledarskapsutbildning för chefer inom den kommunala hälso- och sjukvården

I utredningen föreslår vi att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram en nationell ledarskapsutbildning anpassad för chefer inom den kom- munala hälso- och sjukvården.

Konsekvenser för berörda yrkesgrupper och patienter

Ett välfungerande ledarskap är avgörande för att attrahera, rekrytera, och behålla medarbetare inom den kommunala hälso- och sjukvården. Vi bedömer att ett förbättrat ledarskap har förutsättning att leda till en minskad personalomsättning och därmed en stärkt kontinuitet i det patientnära arbetet och förbättrad arbetsmiljö. Allt detta är om- ständigheter som är till patienternas fördel.

Det kommunala självstyret

Vi bedömer att förslaget om ledarskapsutbildningen inte kommer att påverka det kommunala självstyret eftersom det ska vara frivilligt för kommunerna att använda utbildningen.

Ekonomiska konsekvenser för staten, regioner och kommuner

Utformandet och genomförandet av ledarskapsprogram får ekono- miska konsekvenser för den myndighet som får uppdraget, det vill säga Socialstyrelsen. Vi bedömer att utformningen tar två heltids- tjänster i anspråk under sex månader där en schablonkostnad kan be- räknas till 1,5 miljon kronor per tjänst. Vi föreslår att finansiering bör ske genom ett tillskott som hämtas från anslag 1:6 inom utgifts- område 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg i statens budget. När det gäller de kommuner som väljer att använda ledarskapsutbildningen bör det inte medföra några extra kostnader, utan rymmas inom kom- muners befintliga ansvar för personalens kompetens- och karriär- utveckling samt andra förutsättningar för att personalen vill arbeta kvar i verksamheten. Förslaget är därför kostnadsneutralt för kom- munerna.

239

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

Införandet av en ledarskapsutbildning för chefer får konsekvenser i första hand för de chefer inom verksamheterna som deltar i utbild- ningen. Deltagandet kommer att ta tid och resurser ifrån verksamheten vilket huvudmännen behöver beakta vid verksamhetsplaneringen.

8.2.4Konsekvenser av förslaget om att genomföra försöksverksamhet avseende Magnetmodellen

I utredningen föreslår vi att regeringen bör ta initiativ till en försöks- verksamhet med Magnetmodellen i kommunal hälso- och sjukvård och att försöket sedan följs upp.

Konsekvenser för berörda yrkesgrupper och patienter

Magnetmodellen handlar om att stärka sjuksköterskornas förutsätt- ningar vilket i sig kan leda till bättre omvårdnadsresultat och ökad attraktivitet för de organisationer som arbetar enligt modellen, vilket skulle minska personalomsättningen. Eftersom sjuksköterskor är ett centralt yrke i den kommunala hälso- och sjukvården skulle nyttan av modellen även komma patienter och brukare till nytta, framför allt i form av förbättrad kontinuitet. Vi bedömer att försöksverksamheten i sig får små konsekvenser för de patienter och brukare som bor i de kommuner som ingår i försöket. Men om försöksverksamheten blir lyckad och fler kommuner väljer att applicera Magnetmodellen på sina verksamheter kommer konsekvenserna att bli större för patienter och brukare inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Konsekvenser för det kommunala självstyret

Vi bedömer att försöksverksamheten inte kommer att påverka det kommunala självstyret eftersom den bygger på frivillighet. Det är redan i dag möjligt för vilken kommun som helst att införa Magnet- modellen, och den valfriheten påverkas inte av vårt förslag.

240

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

Ekonomiska konsekvenser för staten, kommuner och regioner

Vi anser att det finns behov av finansiering från regeringens sida av försöksverksamheten. För att kunna uppskatta kostnader förknippade med förslaget har vi varit i kontakt med ansvariga för det pågående forskningsprojektet vid Mittuniversitetet som på flera sätt liknar vårt förslag om försöksverksamhet av Magnetmodellen.

Vi har tagit del av Mittuniversitets bedömning när det gäller vilka personalkategorier som berörs av en försöksverksamhet som vi före- slår, antalet medarbetare samt hur stor del av deras tjänster som bör ägnas åt försöksverksamheten. Mittuniversitetet har i informationen till vår utredning tagit hänsyn till att vårt förslag är något annat än deras forskningsprojekt.

Om vi utgår från att försöksverksamheten tar tre år i anspråk och omfattar två kommuner i samma storlek som Sundsvall menar vi att en projektledare behöver engageras på halvtid i båda kommuner. Dessutom behöver ett magnetteam engageras som består av ungefär

15personer på 10 procent i de båda kommunerna samt utvecklingstid för implementering av modellen av sjuksköterskor i kommunerna. Vi uppskattar att det finns ungefär 100 sjuksköterskor per kommun, det vill säga totalt 200 sjuksköterskor i två kommuner. Bland dessa kan ett urval om 20 sjuksköterskor vara med och delta med 10 procent av sin tid i försöksverksamheten. Slutligen behöver vi ta hänsyn till team- utvecklingstid även för övrig relevant personal som undersköterskor om 2,5 procent av en tjänst. Bland ungefär 200 undersköterskor per kommun kan en utvald andel som deltar i försöksverksamheten vara ungefär 30, det vill säga totalt 60 i de båda kommunerna. Vi räknar med en schablonkostnad per involverad medarbetare om 1,5 miljon kronor per år. Den totala kostnaden för försöksverksamheten i två mellanstora kommuner blir med hänsyn taget till ovanstående ungefär 33,75 miljoner kronor för tre år (tabell 8.1). Vi anser att denna uppgift är förknippad med stor osäkerhet. För att få en mer exakt uppgift bör Mittuniversitetet kunna bidra med mer information om kostnader för- knippade med forskningsprojektet.

Vi föreslår att finansiering bör ske genom ett tillskott som hämtas från anslag 1:6 inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg i statens budget.

241

KonsekvensutredningSOU 2024:72

Tabell 8.1	Uppskattade kostnader för försöksverksamhet
	av Magnetmodellen i två medelstora kommuner

Titel		Antal	Lön (mkr)	Andel av	Total kostnad	Kostnad
				tjänst (%)	per år (mkr)	tre år (mkr)
Projektledare		2	1,5	50	1,5	4,5
Magnetteam	30		1,5	10	4,5	13,5
Sjuksköterskor		20	1,5	10	3	9
Undersköterskor	60		1,5	2,5	2,25	6,75

Totalt					11,25	33,75

Källa: Uppgifter från Mittuniversitetet och egna beräkningar.

8.2.5Konsekvenser av förslaget om fler specialistsjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård

I utredningen föreslår vi att det avsätts särskilda medel till kommuner för vidareutbildning av specialistsjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård.

Konsekvenser för berörda yrkesgrupper och patienter

Förslaget syftar till att skapa bättre utvecklingsmöjligheter för sjuk- sköterskor i kommunal hälso- och sjukvård och därmed göra yrket mer attraktivt för både befintlig personal och de som potentiellt skulle kunna söka tjänster i en kommun. Om fler sjuksköterskor vidare- utbildar sig till specialistsjuksköterska, särskilt distriktsköterska, bidrar det till att höja kompetensnivån i den kommunala hälso- och sjukvården vilket förbättrar vårdkvaliteten och därmed patient- och brukarsäkerheten.

Konsekvenser för det kommunala självstyret

Vi bedömer att förslaget om att säkerställa att statliga medel avsätts till kommuner för vidareutbildning av specialistsjuksköterskor inte kommer att påverka det kommunala självstyret eftersom det bör vara frivilligt för kommunerna att använda sådana medel.

242

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

Ekonomiska konsekvenser för staten, regioner och kommuner

Enligt vårt förslag bör 100 miljoner kronor avsättas till kommunerna för detta ändamål, såsom det var i överenskommelsen mellan staten och SKR om god och nära vård 2021. Det skulle innebära att medel återigen säkras åt vidareutbildning till specialistsjuksköterska i kom- munal hälso- och sjukvård. I överenskommelsen för 2024 aviserade regeringen och SKR att delar av överenskommelsen från och med 2025 ska hanteras genom ett förordningsstyrt statsbidrag. Vi föreslår där- för att finansiering hämtas inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg och anslag 1:6 i statens budget.

Införandet av förbättrade möjligheter till vidareutbildning för per- sonalen får konsekvenser i första hand för de medarbetare inom verk- samheterna som deltar i vidareutbildningen. Deltagandet kommer att ta tid och resurser ifrån verksamheten vilket huvudmännen behöver beakta vid verksamhetsplaneringen.

8.2.6Konsekvenser av bedömningarna avseende avancerad specialistsjuksköterska, kontinuerlig fortbildning respektive akademisk präglad kommunal hälso- och sjukvård

Vi lämnar inte någon konsekvensbeskrivning när det gäller att ut- reda införandet av avancerad specialistsjuksköterska respektive att utreda kontinuerlig fortbildning i kommunal hälso- och sjukvård. I avsnitten 7.2.4 och 7.2.5 redovisar vi varför vi bedömer att den på- gående utredningen om behörighet och yrkesreglering inom hälso- och sjukvård och tandvård (dir. 2023:148) bör utreda och eventuellt föreslå lämplig reglering för dessa två åtgärder. Om utredningen (dir. 2023:148) föreslår sådana regleringar bör utredningen även ana- lysera dess konsekvenser. Det har i våra samtal med utredningen fram- kommit att frågorna redan ryms i utredningens direktiv (dir. 2023:148) och att utredningen har tillräckligt med tid och resurser för att ta hand om dem.

Vi lämnar inte heller någon konsekvensbeskrivning när gäller vår bedömning avseende utvecklingen av en akademiskt präglad kom- munal hälso- och sjukvård (avsnitt 7.2.7). Vi anser att ett eventuellt förslag och konsekvensbeskrivning på området bör utarbetas inom regeringens myndighetsstruktur för forskning och innovation.

243

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

8.2.7Konsekvenser av förslaget om att införa ett VULF-avtal

I utredningen föreslår vi att det redan framlagda förslaget om ett natio- nellt avtal för vårdvetenskaplig utbildning, lärande och forskning i sjuksköterskeutbildningen (VULF) ska genomföras, men med till- lägget att avtalet även bör omfatta de större hälso- och sjukvårdsutbild- ningar som är relevanta för kommunal verksamhet och leder till ett legitimerat yrke.

När det gäller konsekvenser av förslaget hänvisar vi till utredningen SOU 2024:9. Analysen finns att ta del av i kapitel 10 i utredningen. Basen för den utredningens beräkningar var antalet utbildningsplatser och antal veckor för verksamhetsförlagd utbildning för sjuksköterske- utbildningen. Vi kan inte återge helheten här eller replikera en analys där två ytterligare utbildningar ingår utöver sjuksköterskeutbildningen.

Istället kommer vi att, där det är möjligt, att visa hur förslagets kon- sekvenser skulle skilja sig om förslaget även omfattar arbetsterapeut- utbildningen och fysioterapeututbildningen.

Konsekvenser för universitet och högskolor

I detta avsnitt analyserar vi de kostnader som är förknippade med verksamhetsförlagd utbildning för universitetet och högskolor och hur de påverkas av förslaget.

Fler platser för verksamhetsförlagd utbildning, handledare och vetenskapligt meriterade lärare

Utredningens förslag ökar antalet platser för verksamhetsförlagd ut- bildning, vilket är positivt för lärosätena. Vårt och utredningens (SOU 2024:9) förslag om forskningstid för sjuksköterskor, arbets- terapeuter och fysioterapeuter förväntas också leda till att tillgången till vetenskapligt meriterade lärare och vetenskapligt meriterade hand- ledare ökar. Det är en förutsättning både för att kunna bibehålla och utöka utbildningsvolymerna, men även för att säkerställa utbildningar och verksamhet av god kvalitet. Även en enhetlig ersättning till samt- liga vårdgivare som deltar i verksamhetsförlagd utbildning och viss annan harmonisering av villkor bör bidra till bland annat verksamhets-

244

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

förlagd utbildning i fler verksamheter och fler handledare med rätt kompetens.7

Ökade kostnader för verksamhetsförlagd utbildning

I förslaget ingår en enhetlig ersättning för vårdgivare som deltar i verksamhetsförlagd utbildning, som utredningen föreslår ska ingå i VULF-avtalet. Det innebär sannolikt att kostnaderna för ersättning kommer att öka för många universitet och högskolor.

Enligt SOU 2024:9 är den genomsnittliga ersättningen 1 600 kro- nor per vecka och student. Det är en aning högre än de 1 200 kronor per vecka som gällde år 2002 när staten bestämde att den kliniska praktiken skulle regleras i avtal mellan högskola och landsting.

Ersättningen för vårdutbildningar budgetåret 2002 var 37 286 kro- nor per helårsstudent.8 Budgetåret 2024 uppgick ersättningen till 64 301 kronor per helårsstudent.9 Om ersättningen för verksamhets- förlagd utbildning skulle räknas upp på motsvarande sätt som ersätt- ningen per helårsstudent, motsvarar ersättningen om 1 200 kronor år 2002 en ersättning om cirka 2 100 kronor år 2024. Det är en ökning med 900 kronor. För en sjuksköterskestudent med rekommenda- tionen 43 veckors verksamhetsförlagd utbildning innebär det att läro- sätets kostnad för ersättning blir 90 300 kronor per student. Den totala ersättningen som lärosätet erhåller för att utbilda studenten under de tre åren är 192 903 kronor. Båda siffrorna är baserade på 2024 års nivå.

När det gäller arbetsterapeututbildningen respektive fysioterapeut- utbildningen finns ingen motsvarande rekommendation för hur lång den verksamhetsförlagda utbildningen ska vara. Men den tenderar att vara omkring 20 veckor för båda utbildningarna. Om vi applicerar samma ersättningsnivåer som ovan blir det 42 000 kronor per student. Den totala ersättningen som lärosätet erhåller för att utbilda studenten under de tre åren är densamma som för sjuksköterskestudenten, näm- ligen 192 903 kronor.

7SOU 2024:9 s. 363.

8Prop. 2001/02:1, utgiftsområde 16, s. 123.

9Prop. 2023/24:1, utgiftsområde 16, s. 130.

245

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

Ekonomiska konsekvenser och finansiering

Förslaget om ett VULF-avtal från utredningen SOU 2024:9 kom- mer att medföra kostnader för staten som kräver finansiering. Den totala summan är 300 miljoner kronor per år i rörliga kostnader, samt 38 miljoner kronor i engångskostnad.10

Vi bedömer att vissa kostnader inte skulle påverkas i någon större utsträckning om VULF-avtalet breddas enligt vårt förlag så att även arbetsterapeututbildningen och fysioterapeututbildningen ingår. De kostnader som kommer att påverkas är främst utbildningsstödjande strukturer, ersättning för resor och boende samt forskarmeritering. Dessa kostnader påverkas i högre grad av antalet studenter eller fors- kare som utgör beräkningsunderlaget. Vi behöver därför bedöma hur dessa kostnader kan påverkas av en breddning av VULF-avtalet.

Nyckel för uppskattning av tillkommande kostnader för arbetsterapeuter och fysioterapeuter

För att kunna göra en kvalificerad bedömning av tillkommande kost- nader för ett VULF-avtal som även omfattar arbetsterapeuter och fysioterapeuter behöver vi först bedöma vilken mängd resurser som dessa två utbildningar kan behöva i förhållande till sjuksköterske- utbildningen. Det är rimligt att anta att kostnaderna till stor del styrs av antal studenter som ska ha verksamhetsförlagd utbildning. Totalt var 22 749 registrerade på något av de fyra programmen vårterminen 2023. Sjuksköterskestudenterna, som utgörs av studenter på grund- utbildning och specialistutbildning, utgjorde 86 procent av samtliga studenter, de övriga två utbildningarna utgjorde 14 procent av totalen (tabell 8.2).

10SOU 2024:09 s. 385.

246

SOU 2024:72Konsekvensutredning

Tabell 8.2	Antal registrerade studenter på program vårterminen 2023

Utbildning		Registrerade	Andel (%)

Grundutbildad sjuksköterska		15 354
Specialistsjuksköterska		4 170	86
Arbetsterapeut		1 343	6

Fysioterapeut		1 882	8
Totalt		22 749	100

Källa: Universitetskanslersämbetet (2024). Statistikdatabas, hämtat 2024-05-13.

Vi måste också ta hänsyn till att den verksamhetsförlagda utbild- ningen är knappt hälften så lång på arbetsterapeututbildningen och fysioterapeututbildningen jämfört med sjuksköterskeutbildningen; 20 veckor mot 43 veckor. För enkelhetens skull utgår vi från schablo- nen att de nytillkomna kostnaderna för arbetsterapeuter och fysio- terapeuter är ungefär hälften så stora per student jämfört med sjuk- sköterskestudenter.

Utbildningsstödjande strukturer för hälso- och sjukvården

Vi godtar utredningens (SOU 2024:9) antaganden om lönekostnader för personalförstärkning för att planera, samordna och stödja de ytter- ligare veckor verksamhetsförlagda utbildningsveckor som behövs för sjuksköterskeutbildningen. Det ger en kostnad om uppskattningsvis 80 miljoner kronor per år (tabell 8.3).11 Kostnaden per sjuksköterske- student är 4 097 kronor.

Om vi antar att kostnaden per arbetsterapeutstudent och fysio- terapeutstudent är hälften så stor, på grund av hälften så lång verk- samhetsförlagd utbildning, betyder det 2 048 kronor per student. Kostnaden för 1 343 arbetsterapeutstudenter och 1 882 fysioterapeut- studenter blir sammanlagt ungefär 6,6 miljoner kronor per år.

Den totala kostnaden för utbildningsstödjande strukturer för hälso- och sjukvård blir därför ungefär 86,6 miljoner kronor per år om arbetsterapeututbildningen respektive fysioterapeututbildningen in- går tillsammans med sjuksköterskeutbildningen i VULF-avtalet.

11SOU 2024:09 s. 388.

247

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

Ersättning för resor och boende

Vi godtar utredningens antaganden om den genomsnittliga ersätt- ningen som behöver betalas för resor och boende är 3 000 kronor per student och år. Beräkningen bygger bland annat på att ungefär

10procent av studenterna på grundutbildningen till sjuksköterska eller på någon av utbildningarna till specialistsjuksköterska har behov av ersättning. Eftersom antalet registrerade studenter på dessa utbild- ningar är ungefär 19 500 är den totala kostnaden 6 miljoner kronor (tabell 8.3).12

Om vi använder samma metod som ovan för att beräkna kostna- derna för studenter på arbetsterapeutprogrammen och fysioterapeut- programmen blir det sammanlagt ungefär 500 000 kronor. Den totala kostnaden för utbildningsstödjande strukturer för hälso- och sjuk- vård är därför ungefär 6,5 miljoner kronor per år om arbetsterapeut- utbildningen respektive fysioterapeututbildningen ingår tillsammans med sjuksköterskeutbildningarna i VULF-avtalet.

Forskarmeritering

Enligt utredningen SOU 2024:9 uppgår den totala kostnaden för forskarstudier på postdoktoral meritering till ungefär 150 miljoner kronor per år (tabell 8.3). Utredningen utgår från att 150 heltids- studerande sjuksköterskor under ett år genomgår forskarutbildning eller postdoktoral meritering. För enkelhetens skull använder vi samma beräkningsgrunder som utredningen.13 Vi antar också att in- tresset och behovet av forskarmeriterade arbetsterapeuter och fysio- terapeuter står i ungefärlig relation till deras storlek när det gäller antalet registrerade studenter. De båda utbildningarna utgör till- sammans 14 procent av de här aktuella utbildningarna (tabell 8.3).

Lönekostnaderna för forskarmeritering av sjuksköterskor uppgår till 79,2 miljoner kronor. Till detta kommer olika påslag om ytter- ligare 66,5 miljoner kronor per år.14 Motsvarande kostnader för arbetsterapeututbildningen och fysioterapeututbildningen blir således 11,1 miljoner kronor respektive 9,3 miljoner kronor.

12SOU 2024:09 s. 390–91.

13SOU 2024:9 s. 391–392.

14SOU 2024:9 s. 392.

248

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

Kostnaderna för ytterligare aktiviteter relaterade till den forsk- ning som ska bedrivas, såsom rese- och konferenskostnader för sjuk- sköterskor är ungefär 4,5 miljoner per år. Vi beräknar att motsvarande kostnader för arbetsterapeuter och fysioterapeuter är 650 000 kronor.

Om vi använder ovanstående beräkningsmetod blir den totala kostnaden för satsning på forskarstudier och postdoktoral meritering för arbetsterapeuter och fysioterapeuter ungefär 21 miljoner kronor.

Den totala kostnaden för samtliga tre aktuella utbildningar blir ungefär 171 miljoner kronor per år om arbetsterapeututbildningen respektive fysioterapeututbildningen ingår tillsammans med sjuk- sköterskeutbildningen i VULF-avtalet.

Sammanlagda kostnader om VULF-avtalet breddas

Tabell 8.3 visar de sammanlagda kostnaderna om vi summerar ovan- stående genomgång. Tillkommande kostnader utgör de kostnader som uppstår om VULF-avtalet breddas till att även inkluderar arbets- terapeututbildningen och fysioterapeututbildningen.

Tabell 8.3 Sammanställning av kostnader för staten för VULF-avtal för sjuksköterskeutbildningen

Typ av kostnad	Kostnad för sjuk-	Tillkommande	Kommentar
	sköterskor (kronor)	(kronor)

Nationellt kansli	1 500 000	–	Årlig kostnad
Kanslier för regionala noder	7 500 000	–	Årlig kostnad
Utbildningsstödjande strukturer	80 000 000	6 600 000	Årlig kostnad
Utbildningsinfrastruktur	50 000 000	–	Årlig kostnad
Ersättning för resor och boende	6 000 000	500 000	Årlig kostnad
Förvaltning av nationellt it-stöd	5 000 000	–	Årlig kostnad

Forskarmeritering	150 000 000	21 000 000	Årlig kostnad
Totalt per år	300 000 000	28 000 000

Utveckling av it-stöd	37 000 000	–	Engångskostnad
Utveckling av handledarutbildning	1 000 000	–	Engångskostnad
Total engångskostnad	38 000 000	–

Källa: SOU 2024:9 s. 385. Vid beräkning av kostnader relaterade till personella resurser, utöver lönekostnader, har utredningen använt Tillväxtverkets schablonpåslag om 84 procent för semesterersättning, arbetsgivaravgifter, försäkringar, lokalkostnader och gemensamma kostnader (Tillväxtverket (2017). Ekonomiska effekter av nya regler. Info 0696.

249

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

Den totala kostnaden som tillkommer om VULF-avtalet breddas till att även inkludera arbetsterapeututbildningen och fysioterapeut- utbildningen är ungefär 28 miljoner kronor (tabell 8.3). Summan byg- ger på de antaganden som vi redogör för ovan.

Finansiering av kostnader för staten

För att införa VULF-avtalet behöver staten tillskjuta finansiella re- surser på ett motsvarande sätt som till andra, besläktade avtal, såsom ALF-avtalet för läkarutbildningen och TUA-avtalet för tandläkar- utbildningen som förebilder för ett VULF-avtal.15

Utredningen SOU 2024:9 anser att kostnaderna för VULF-avtalet i betydande utsträckning kan finansieras genom att förlänga och styra om statliga initiativ för att skapa fler platser för verksamhetsförlagd utbildning. Under 2022 och 2023 avsatte regering och riksdag totalt

250miljoner kronor till regioner och kommuner som utökade antalet veckor verksamhetsförlagd utbildning för studenter på utbildning mot sjuksköterskeexamen. Satsningen ingick i överenskommelsen mellan staten och SKR om en god och nära vård.16 Samma satsning sak- nas i överenskommelsen för 2024. Men utredningen SOU 2024:9 menar att de 250 miljoner kronor som avsattes 2022 och 2023 borde förlängas och styras om till finansiering av VULF-avtalet.

I överenskommelsen för 2024 aviserade regeringen och SKR att delar av överenskommelsen från och med 2025 ska hanteras igenom ett förordningsstyrt statsbidrag. Vi föreslår därför att finansiering hämtas inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg och anslag 1:6 i statens budget.

Till dessa medel fogar utredningen SOU 2024:9 de 50 miljoner kronor som staten avsatte under 2023 till universitet och högskolor för att öka tillgången på platser för sjuksköterskeutbildningen.17 Samma satsningar saknas för arbetsterapeututbildningen respektive fysio- terapeututbildningen.

Om regeringen väljer att bredda VULF-avtalet enligt vårt förslag anser vi att de ovan nämnda 300 miljoner kronor med noggranna prio-

15Avtal mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om grundutbildning av tand- läkare, odontologisk forskning och utveckling av tandvården.

16Överenskommelse mellan staten och SKR om god och nära vård, 2022., s. 32 och Överens- kommelse mellan staten och SKR om god och nära vård 2023, s. 29.

17SOU 2024:9 s. 393.

250

SOU 2024:72

Konsekvensutredning

riteringar bör kunna täcka kostnader för samtliga utbildningar som är aktuella, inte endast sjuksköterskeutbildningarna. I sammanhanget utgör kostnaderna för arbetsterapeututbildningen respektive fysio- terapeututbildningen under 10 procent av kostnaderna för sjuk- sköterskeutbildningen (tabell 8.3).

8.2.8Övriga konsekvenser av samtliga förslag om stärkt kompetensförsörjning

Samtliga våra förslag om stärkt kompetensförsörjning har till syfte att göra det mer attraktivt att arbeta i den kommunala hälso- och sjuk- vården för alla yrkeskategorier som är verksamma där. Ur denna ut- gångspunkt bedömer vi att förslagen har generellt positiva effekter på sysselsättningen.

I övrigt bedömer vi att förslagen inte får konsekvenser för de inte- grationspolitiska målen, miljön, brottsligheten eller det brottsföre- byggande arbetet. Vi menar att förslagen indirekt kan ha positiva effekter på jämställdheten och den offentliga servicen. Förslagen är förenliga med EU-rätten och andra internationella åtaganden som Sverige har.

Nollalternativ

Med hänsyn till de stora utmaningar som kompetensförsörjningen i kommunal hälso- och sjukvård har anser vi att reformer är nödvändiga. Att inte gå vidare med våra förslag riskerar att förvärra de utmaningar som kommunerna har i dag. Det skulle varken gagna de anställda i den kommunala hälso- och sjukvården eller de patienter som vårdas där.

8.3Ikraftträdande

Utredningen bedömer att ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och tillhörande förordning ska träda i kraft den 1 juli 2026. Vi menar att det inte behövs några särskilda övergångsbestämmelser.

251

Konsekvensutredning

SOU 2024:72

8.3.1Förslagen om stärkt läkarmedverkan och en ordning där kommunerna kan anställa läkare

I vår utredning har vi dels bedömt att ett antal redan lämnade förslag från utredningen SOU 2022:41 bör genomföras, dels lämnar vi egna förslag avseende en rätt att meddela föreskrifter om läkarmedverkan och en ordning där kommunerna kan anställa läkare. Mot denna bak- grund är det viktigt att det sker en samordning kring beredningen av de olika förslagen. Samtidigt är det angeläget att förändrade regler kan komma på plats så snart som möjligt. Med hänsyn till den tid som kan behövas för remissförfarande, beredning inom Regeringskansliet och riksdag är det rimligt att de nya bestämmelserna träder i kraft den 1 juli 2026.

Vårt förslag om att det ska vara tillåtet för kommuner att anställa läkare på frivillig grund är en tillkommande regel som inte inverkar på befintliga åtaganden. På samma sätt innebär förslaget om ett bemyn- digande att meddela föreskrifter om läkarmedverkan inte någon för- ändring av övriga regler. Det behövs därför inte några särskilda över- gångsbestämmelser.

8.3.2Förslagen om stärkt kompetensförsörjning i kommunal hälso- och sjukvård

I den del vår utredning berör förslag om en stärkt kompetens- försörjning i kommunal hälso- och sjukvård lägger utredningen inte fram några författningsförslag. Därmed kan inte någon tidpunkt för ikraftträdande redovisas.

Men vi bedömer att det går att påbörja genomförandet av för- slagen i närtid. För att gå vidare med förslagen krävs det att regeringen beslutar om tillsättandet av en samordnare för att nå riktvärdet om 1 100 invånare per läkare, ge uppdrag till föreslagna myndigheter att ta fram en nationell ledarskapsutbildning respektive utarbeta en för- söksverksamhet av Magnetmodellen och avsätta särskilda medel till kommuner för vidareutbildning av specialistsjuksköterskor. När det gäller vårt förslag om att bredda VULF-avtalet bör regeringen i den fortsatta bredningen av förslagen från SOU 2024:9 även utgå ifrån att arbetsterapeututbildningen respektive fysioterapeututbildningen bör ingå i genomförandet av förslaget.

252

9 Författningskommentar

9.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

12 kap.

3 a §

Kommunen får erbjuda sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare i de verksamheter som avses i 1 och 2 §§.

Paragrafen är ny och klargör att kommunen får lov att erbjuda sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. Med uttrycket får erbjuda avses en frivillig möjlighet att erbjuda patientnära klinisk läkarvård. I samma uttryck ligger att kommunerna är fria att själva bestämma formerna för den vård som ges av läkare. Förutom en direkt anställning får kommunerna således även på annat sätt anlita eller finansiera läkare för patientnära kliniskt arbete

Kommunernas frivilliga möjlighet att anställa läkare innebär ingen inskränkning i regionernas grundläggande ansvar för att erbjuda sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. Om en kommun utnyttjar möj- ligheten att anställa en läkare kvarstår alltså regionens grundläggande ansvar för läkarmedverkan oinskränkt.

Genom hänvisningen till 12 kap. 1–2 §§ klargörs att kommunerna bara får lov att erbjuda hälso- och sjukvård som ges av läkare i den del av hälso- och sjukvården som kommunen ansvarar för. Bestämmelsen ger således inte kommunen någon rätt att anställa, anlita eller i övrigt finansiera läkarvård i andra verksamheter än i den kommunala hälso- och sjukvården.

Övervägandena finns i avsnitt 5.4.

253

Författningskommentar

SOU 2024:72

16 kap.

1 §

Regionen ska till kommunerna inom regionen avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i sär- skilt boende och i dagverksamhet enligt 12 kap. 1 §. Detsamma gäller hem- sjukvård i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453), om en kommun ansvarar för vården enligt 14 kap. 1 §.

Regionen ska med kommunerna inom regionen sluta avtal om omfatt- ningen av och formerna för läkarmedverkan.

Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhanda- hålla läkare, har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersätt- ning för sina kostnader för det från regionen.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela före- skrifter om läkarmedverkan.

Paragrafen har getts ett nytt fjärde stycke med ett normgivnings- bemyndigande till regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att ta fram föreskrifter om läkarmedverkan. Uttrycket läkarmedverkan saknar en formell definition, men används sedan tidi- gare i 16 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) för att beskriva den verksamhet som regionerna bedriver när de levererar läkarinsatser till den kommunala hälso- och sjukvården. Rätten att meddela före- skrifter ska avse denna verksamhet. Övervägandena finns i avsnitt 4.2.

9.2Förslaget till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)

8 kap.

4 §

Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om sådan läkarmedverkan som avses i 16 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Paragrafen är ny och klargör att Socialstyrelsen är den myndighet som ska ges rätten att meddela föreskrifter om läkarmedverkan enligt

16kap. 1 § fjärde stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Över- vägandena finns i avsnitt 4.2.

254

Referenser

Propositioner

Prop. 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.

Prop. 1993/94:121. Kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård m.m.

Prop. 1993/94:150. Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1994/95, m.m.

Prop. 1995/96:176. Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. Prop. 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen.

Prop. 2000/01:71. Nytt huvudmannaskap för vårdhögskole- utbildningar.

Prop. 2002/03:30. Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet.

Prop. 2004/05:17. Kommunal medverkan i landstingens sjuktransporter. Prop. 2006/07:100. 2007 års ekonomiska vårproposition.

Prop. 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre.

Prop. 2008/09:21. Kommunala kompetensfrågor m.m. Prop. 2009/10:80. En reformerad grundlag.

Prop. 2009/10:210. Patientsäkerhet och tillsyn. Prop. 2015/16:1. Budgetpropositionen för 2016.

Prop. 2015/16:44. Genomförande av det moderniserade yrkes- kvalifikationsdirektivet.

Prop. 2016/17:43. En ny hälso- och sjukvårdslag.

Prop. 2016/17:106. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

255

Referenser

SOU 2024:72

Prop. 2017/18:151. En generell rätt till kommunal avtalssamverkan. Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård

–en primärvårdsreform.

Prop. 2020/21:60. Forskning, frihet, framtid – kunskap och inno- vation för Sverige.

Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården

–en primärvårdsreform.

Prop. 2021/22:177. Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Prop. 2022/23:131. Välfärdsteknik inom äldreomsorgen.

Prop. 2023/24:1. Budgetpropositionen för 2024. Prop. 2024/25:1. Budgetpropositionen för 2025.

Betänkanden

Socialutskottets betänkande 1990/91:SoU09, Ändrad ansvars- fördelning inom äldreomsorgen m.m.

Socialutskottets betänkande 2015/16: SoU1, Utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg.

Socialutskottets betänkande 2020/21: SoU2, Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform.

Statens offentliga utredningar

SOU 1987:21. Äldreomsorg i utveckling. Betänkande av äldre- beredningen.

SOU 1993:49. Ett år med betalningsansvar. Slutbetänkande av betalningsansvarskommittén.

SOU 1999:66. God vård på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården. Betänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000).

SOU 2000:19. Från dubbla spår till Elevhälsa — i en skola som främjar lust att lära, hälsa och utveckling. Slutbetänkande av Elevvårdsutredningen.

SOU 2000:114. Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. Betänkande av Samverkansutredningen.

256

SOU 2024:72

Referenser

SOU 2004:68. Sammanhållen hemvård. Betänkande av Äldre- vårdsutredningen.

SOU 2006:82. Patientdatalag. Betänkande av Patientdata- utredningen.

SOU 2011:55. Kommunaliserad hemsjukvård. Betänkande av utredningen En nationell samordnare för hemsjukvård.

SOU 2013:44. Ansvarsfull hälso- och sjukvård. Slutbetänkande av Patientmaktsutredningen.

SOU 2014:23. Rätt information på rätt plats i rätt tid. Slutbetänkande av Utredningen om rätt information i vård och omsorg.

SOU 2015:20. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. Betänkande av Utredningen om betalningsansvarslagen.

SOU 2015:24. En kommunallag för framtiden. Slutbetänkande av Utredningen om en kommunallag för framtiden.

SOU 2016:2. Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården.

SOU 2017:21. Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg

om äldre personer. Betänkande av Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen.

SOU 2018:39. God och nära vård - En primärvårdsreform. Delbetänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.

SOU 2018:77. Framtidens specialistsjuksköterska – ny roll, nya möjligheter. Betänkande av Utredningen om specialistsjuk- sköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårds- utbildningar.

SOU 2020:19. God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. Delbetänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.

SOU 2020:23. Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning. Delbetänkande av Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap.

SOU 2020:47. Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag.

Slutbetänkande av Utredningen Framtidens socialtjänst.

257

Referenser

SOU 2024:72

SOU 2020:70. Fast omsorgskontakt i hemtjänsten. Betänkande av Utredningen om fast omsorgskontakt i hemtjänsten.

SOU 2020:80. Äldreomsorgen under pandemin. Delbetänkande av Coronakommissionen.

SOU 2021:4. Informationsöverföring inom vård och omsorg. Delbetänkande av Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg.

SOU 2021:34. Börja med barnen! – En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. Delbetänkande av Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga.

SOU 2021:39. Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskontroll inom vården. Slutbetänkande av Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg.

SOU 2021:52. Vilja välja vård och omsorg – En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. Betänkande av utredningen Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre.

SOU 2021:89. Sverige under pandemin – Volym 1 Smittspridning och smittskydd. Delbetänkande av Coronakommissionen.

SOU 2021:89. Sverige under pandemin – Volym 2 Sjukvård och folkhälsa. Delbetänkande av Coronakommissionen.

SOU 2022:10. Sverige under pandemin – Volym 1 Samhällets, företagens och enskildas ekonomi. Slutbetänkande av Coronakommissionen.

SOU 2022:10. Sverige under pandemin – Volym 2 Förutsättningar, vägval och utvärdering. Slutbetänkande av Coronakommissionen.

SOU 2022:35. Tryggare i vårdyrket – en översyn av vissa frågor inom utbildning till sjuksköterska och barnmorska. Betänkande av Utredningen om utbildning till sjuksköterska och barnmorska.

SOU 2022:41. Nästa steg – Ökad kvalitet och jämlikhet i vård och omsorg för äldre personer. Betänkande av Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner.

SOU 2023:94. Förändring genom försök – Försöksverksamhet i den kommunala sektorn. Slutbetänkande av Försöksverksamhets- kommittén.

258

SOU 2024:72

Referenser

SOU 2024:9. Utvecklat samarbete för verksamhetsförlagd utbildning

–långsiktiga åtgärder för sjuksköterskeprogrammen. Betänkande av Utredningen om samordnat arbete för fler platser för verksamhetsförlagd utbildning i sjuksköterskeutbildningen.

SOU 2024:25. En mer effektiv tillsyn över socialtjänsten. Betänkande av Utredningen om en effektivare tillsyn över socialtjänsten.

SOU 2024:33. Delad hälsodata – dubbel nytta – Regler för ökad interoperabilitet i hälso- och sjukvården. Slutbetänkande av Utredningen om infrastruktur för hälsodata som nationellt intresse.

SOU 2024:43. Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning. Betänkande av Utredningen om statens samverkan med kommunsektorn.

Kommittédirektiv

Dir. 2013:104. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården.

Dir. 2017:86. Specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar för framtidens hälso- och sjukvård.

Dir. 2020:142. En äldreomsorgslag.

Dir. 2021:26. Översyn av kraven för sjuksköterskeexamen och barnmorskeexamen.

Dir. 2023:73. Ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Dir. 2023:98. Stärkt medicinsk kompetens i kommunal hälso- och sjukvård.

Dir. 2023:133. Fortsatt utveckling av registret nationell läkemedelslista.

Dir. 2023:148. Behörighet och yrkesreglering inom hälso- och sjukvård och tandvård.

Dir. 2023:177. Samordnare för en nationell digital infrastruktur i hälso- och sjukvården.

259

Referenser

SOU 2024:72

Regeringsuppdrag

Socialdepartementet S2021/06575, Uppdrag om kompetens- försörjning inom primärvården.

Socialdepartementet, S2022/01372, Uppdrag att genomföra en förstudie om hur ett nationellt vårdsöksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas.

Socialdepartementet, S2023/02118, Uppdrag att ta fram en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst.

Socialdepartementet, S2023/02108, Uppdrag att ta fram ett förslag till färdplan för genomförandet av en nationell digital infrastruktur för hälso- och sjukvården.

Socialdepartementet, S2023/02107, Uppdrag att genomföra en förstudie om en sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjukvård och omsorgen.

Socialdepartementet, S2024/00100, Uppdrag att möjliggöra en nationell digital infrastruktur för hälsodata.

Rapporter

E-hälsomyndigheten, Sammanhållen journalföring – Möjligheter till digital informationsförsörjning på hälsodataområdet, 2022.

Försäkringskassan, Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser. En register- studie av Sveriges arbetande befolkning i åldern 20–69 år, 2020.

IVO, Tillsynsrapport – De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksamhetsåret 2014, 2015.

IVO, Tillsyn av medicinsk vård och behandling vid särskilda boenden för äldre, 2022.

IVO, Iakttagelser i korthet – Omfattande arbete för att åtgärda brister inom landets äldreboenden, 2023.

260

SOU 2024:72

Referenser

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Visa vägen i vården, 2017.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Åt samma håll. Nationella insatser för stärkt ledarskap i hälso- och sjukvården, 2019.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2021:7, Den nordiska äldreomsorgen – En jämförande kartläggning av struktur, organisation och innehåll, 2021.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Läget för ledarna. Förutsättningar för ledarskapsutveckling i kommunal vård och omsorg, 2021.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2023:2, Ordnat för omställning? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport., 2023.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Sweden – Health system review, 2023.

Nationella vårdkompetensrådet, Pandemin och Kompetens- försörjningen – Lärdomar och åtgärdsförslag från Nationella vårdkompetensrådet efter coronavåren 2020, 2020.

Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primärvården – Delredovisning, Uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården S2021/06575, 2022.

Nationella vårdkompetensrådet och Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom primärvården – Slutrapport, 2022.

Nationella vårdkompetensrådet, PM – Avancerad specialistsjuksköterska (AVS) – en möjlighet att stärka kompetensen kring patienter med komplexa vårdbehov, med inriktning mot nära vård, 2023.

Nationella vårdkompetensrådet, Delredovisning inom uppdraget att ta fram förslag till en nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning (S2023/00256), 2023.

Nationella vårdkompetensrådet, Förslag till en nationell plan för hälso-och sjukvårdens kompetensförsörjning – Uppdrag att ta fram förslag till en nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning (S2023/00256), 2024.

SCB, Vilka utbildningar ger jobb? – Arbetskraftsbarometern 2022, 2022.

261

Referenser

SOU 2024:72

SCB, Trender och Prognoser 2023, 2024,

SKL, Trygg hemgång – För effektivare och säkrare utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, 2017.

SKR, Nära vård i Borgholm, 2018.

SKR, Proaktiv vård av sköra äldre – För dig som arbetar i primärvården, 2018.

SKR, Läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård – från hemsjukvård till hälso- och sjukvård i hemmet, 2020.

SKR, Nära vård – Nya sätt att utvärdera ändamålsenlighet och systemeffekter, 2020.

SKR, Vård och omsorg i hemmet 2019 – svårigheter och framgångsfaktorer, 2020.

SKR, Välfärdens kompetensförsörjning. Personalprognos 2021–2031 och hur välfärden kan möta kompetensutmaningen, 2022.

SKR, Insatser för att utöka VFU, 2023.

SKR, Hälso- och sjukvårdsbarometern 2023 – Befolkningens attityder till, förtroende för och uppfattning om hälso- och sjukvården, 2024

SKR, Kvalitetsdata i kommunal primärvård – ett pilotprojekt av och med PrimärvårdsKvalitet, 2024.

SKR, Personalen i välfärden – Personalstatistik för kommuner och regioner 2023, 2024.

SNS, Covid-19 på äldreboenden – personalens erfarenheter, 2023

SNS, Samverkan kring multisjuka äldre: lärdomar från praktik och forskning, 2023.

Socialstyrelsen, Statistik om särskilt boende, 2016.

Socialstyrelsen, Nationell ledarskapsutbildning för äldreomsorgens chefer - Slutrapport, 2016.

Socialstyrelsen, Framtidens vårdkompetens – Stärkt samverkan för att möta hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjningsbehov, 2019.

Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård

–Förstudie, 2019.

Socialstyrelsen, Agera för säker vård – Nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2020–2024, 2020.

Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård

–delredovisning, 2020.

262

SOU 2024:72

Referenser

Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre – Lägesrapport 2021, 2021.

Socialstyrelsen, Nationellt riktvärde för fast läkarkontakt i primärvården, 2022-04-28.

Socialstyrelsen, Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2021 – Utvecklingen i regioner och kommuner, 2022.

Socialstyrelsen, Insatser under 2022 för att främja omställningen till en god och nära vård. Slutredovisning, 2023.

Socialstyrelsen, Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, 2023.

Socialstyrelsen, På väg mot en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser – Delredovisning av regeringsuppdrag att ta fram förslag till en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser inom hälso- och sjukvården, 2023.

Socialstyrelsen, Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2022, 2023.

Socialstyrelsen, Säker läkemedelshantering med fokus på delegering inom kommunal hälso- och sjukvård, 2023.

Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre – Lägesrapport 2023, 2023.

Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2023 – Enhetsundersökningen om äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård, 2023.

Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2023 – Resultat från undersökningen ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?”, 2023.

Socialstyrelsen, Plats för vård – Förslag till en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser i hälso- och sjukvården, 2024.

Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre – Lägesrapport 2024, 2024.

Socialstyrelsen, Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2023 – Utvecklingen i regioner och kommuner, 2024.

Szebehely, M, Internationella erfarenheter av covid-19 i äldreboenden

–Underlagsrapport till SOU 2020:80 Äldreomsorgen under pandemin, 2020.

Universitetskanslersämbetet, Prognoser för behovet av högskole- utbildade, 2021.

263

Referenser

SOU 2024:72

Lagstiftning, förordningar och föreskrifter

Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Hälso- och sjukvårdslag (2017:30). Patientdatalag (2008:355). Patientsäkerhetslagen (2010:659). Socialtjänstlagen (2001:453). Högskolelag (1992:1434). Högskoleförordning (1993:100).

Förordningen (2021:1335) om utbildning till lärare och förskolelärare.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).

Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1).

Rättsfall

RÅ 1996 ref. 95.

RÅ 2003 ref. 98.

Övrigt

Akademikerförbundet SSR, Vägar till en god äldreomsorg, 2014.

Chikaonda, A och Landgren, S, Sjuksköterskors erfarenheter av läkar- medverkan på särskilt boende – En kvalitativ intervjustudie, 2016.

FOU nu, Verksamhetsberättelse 2023 för FOU nu.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Stockholm, Samman-

hållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre, 2015.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Stockholm, Handlingsplan för fast läkarkontakt, 2024.

Kripalani, S, m.fl., Reducing Hospital Readmission Rates: Current Strategies and Future Directions, Annual Review of Medicine, 2014.

264

SOU 2024:72

Referenser

Läkartidningen nr 15/1998, Kommunförbundet kritisk mot Socialstyrelsens utvärdering.

Läkartidningen nr 25-26/2022, Ett tjugotal kommuner vill anställa läkare: »Behöver rätt kompetens«.

Läkartidningen nr 25-26/2022, Läkarstrateg blir språkrör för kommunal äldrevård i Örebro.

Läkartidningen nr 1-3/2023, Förre kommunläkaren avråder andra kommuner från att anställa läkare.

Informationsmaterial från Finansdepartementet och SKR, Den kommunala finansieringsprincipen, 2007-04-16.

Mittuniversitetet, Striving for magnet standard in nursing homes – a pilot project to empower nurses. Project plan, 2023.

Motion 2003/04:So341, Kommunernas rätt att anställa läkare inom äldreomsorgen.

Nationella Primärvårdsrådet, Kunskapsstöd – Primärvårdens samverkande hälso- och sjukvård i hemmet, 2023.

Nationella Primärvårdsrådet, Konsekvensbeskrivning – Primärvårdens samverkande hälso- och sjukvård i hemmet, 2023.

OECD, Health at a Glance 2023: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, 2023.

Regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

Region Stockholm, Informationsbroschyr, Samordnat medicinskt mottagande av patienter med omfattande funktionsnedsättning, SMO.

Sveriges läkarförbund, Varför kan inte doktorn komma? – Problembild och lösningar för mer läkarnärvaro i de sköra äldres sjukvård, 2013.

Svensk sjuksköterskeförening. Ledarskap för omvårdnad och Magnetmodellen, 2018.

Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet, Avancerad specialistsjuksköterska – ett nytt yrke, en ny möjlighet för svensk hälso- och sjukvård, 2021.

Sveriges universitets- och högskoleförbund, Rekommendation om minsta antal timmar klinisk utbildning i sjuksköterske- utbildningen, dnr SU-850-0025-23.

265

Bilaga 1

Kommittédirektiv 2023:98

Stärkt medicinsk kompetens i kommunal hälso- och sjukvård

Beslut vid regeringssammanträde den 22 juni 2023

Sammanfattning

Den medicinska kompetensen i kommunal hälso- och sjukvård bör stärkas. En särskild utredare ska därför lämna förslag som stärker kommunernas möjligheter att säkra tillgången till läkare i kommunal hälso- och sjukvård. Utredaren ska också föreslå åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för personal- och kompetensförsörjningen inom den kommunala hälso- och sjukvården. Utredningen tillsätts mot bak- grund av Tidöavtalet, som är en överenskommelse mellan Sverige- demokraterna, Moderaterna, Kristdemokraterna och Liberalerna.

Utredaren ska bl.a.

•analysera och redogöra för kommunernas nuvarande förutsätt- ningar att anlita läkare på regionernas bekostnad och effektivi- teten i nuvarande system,

•föreslå en ordning där kommuner kan anställa läkare,

•analysera och föreslå åtgärder för hur det ska bli mer attraktivt för läkare och andra relevanta legitimerade yrkesutövare att arbeta i den kommunala hälso- och sjukvården, och

•lämna nödvändiga författningsförslag.

Uppdraget ska redovisas senast den 1 november 2024.

267

Bilaga 1

SOU 2024:72

Uppdraget att stärka kommunernas möjlighet att säkra tillgång till läkare i kommunal hälso- och sjukvård

Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad och i bo- städer med särskild service samt åt dem som vistas i de kommunala dagverksamheterna. Kommunen ansvarar även för hemsjukvård i ordinärt boende, om regionen har överlåtit skyldigheten att erbjuda sådan vård till kommunen.

Regionerna ansvarar för den hälso- och sjukvård som ges av läkare

Kommunens ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. Sådan vård ansvarar regionen för och regionen får inte heller överlåta ansvaret till en kommun, 12 kap. 3 § och 14 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, samt 2 kap. 2 § kommunallagen (2017:725).

Enligt 16 kap. 1 § HSL ska regionen avsätta de läkarresurser som behövs till kommunerna för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamhet. Det- samma gäller för hemsjukvården om ansvaret för den överlåtits till kommunen. Regionen ska sluta avtal med kommunerna inom regio- nen om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter att tillhandahålla läkare, har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från regionen.

Tidigare utredningar om läkare i den kommunala hälso- och sjukvården

Den kommunala hälso- och sjukvården möter i hög grad äldre patienter med sammansatta behov, personer med kroniska sjuk- domar och multisjuka personer. För att möta dessa patienters behov och erbjuda dem en god och säker vård krävs medicinsk kompetens. Trots det har flera utredningar och uppföljningar visat på brister i tillgången till och medverkan av läkare, vilket påverkat den kommu- nala hälso- och sjukvårdens möjligheter att uppfylla kraven på en god

268

SOU 2024:72

Bilaga 1

vård. Mot den bakgrunden har frågan om kommunernas möjlighet att anställa läkare aktualiserats i flera utredningar. De senaste utred- ningarna som gjort bedömningar i frågan är Coronakommissionen (dir. 2020:74) och Utredningen om en äldreomsorgslag (dir. 2020:142).

Coronakommissionen gör i delbetänkandet Äldreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80) bedömningen att det bör vara möjligt för kommuner att anställa läkare. Som skäl anger kommissionen bl.a. att äldrevården blir beroende av regionernas prioriteringar. Samtidigt föreslår kommissionen inte något ändrat huvudmannaskap utan fram- håller att även om kommunerna får möjlighet att anställa läkare är det angeläget att regionerna säkerställer att äldreomsorgen får till- gång till de läkarresurser som den behöver.

I betänkandet Nästa steg – Ökad kvalitet och jämlikhet i vård och omsorg för äldre personer (SOU 2022:41) gör Utredningen om en äldreomsorgslag bedömningen att kommunala läkare inte är en ända- målsenlig lösning eller avgörande för att t.ex. äldre personer ska få en förbättrad tillgång till läkare i primärvården. I betänkandet anges att regionerna i dagsläget har bäst förutsättningar att som huvudmän säkerställa en god tillgång till läkare, även för patienter inom kom- munens primärvård. Vidare dras slutsatsen att om kommunen ska ges utökade befogenheter att kunna utföra läkarinsatser bör även huvudmannaansvaret ändras. Samtidigt kan inte utredningen identi- fiera någon efterfrågan på ändrat huvudmannaskap.

Otillräcklig tillgång till läkare för att kunna möta vårdbehoven

Under 2020 granskade Inspektionen för vård och omsorg den medi- cinska vården och behandlingen av äldre som bodde på särskilda bo- enden för äldre (säbo). Granskningen visade bland annat att cirka

20procent av patienterna inte fått någon individuell läkarbedömning vid misstänkt eller bekräftad covid-19.

I Socialstyrelsens enkät till äldre personer på säbo från 2022 anger

45procent att det är mycket eller ganska lätt att få träffa läkare. Detta är en nedgång från 53 procent 2020. Andelen som uppger att det är ganska eller mycket svårt har ökat från 17 procent 2013 och

21procent 2020 till 28 procent 2022. Socialstyrelsen konstaterar att det är en starkt negativ trend (Vad tycker de äldre om äldreom- sorgen? 2022).

269

Bilaga 1

SOU 2024:72

Socialstyrelsens rapport Nationella planeringsstödet 2023 inne- håller bedömningar av tillgång och efterfrågan på legitimerad per- sonal i hälso- och sjukvård samt tandvård. Av rapporten framgår att knappt 60 procent av kommunerna i oktober 2022 uppgav att till- gången till läkare i den kommunala hälso- och sjukvården var oför- ändrad jämfört med oktober 2021. Andelen kommuner som uppgav att de hade sämre tillgång till läkare 2022 än 2021 uppgick till 16 pro- cent medan 9 procent av kommunerna uppgav att de hade bättre till- gång till läkare.

Tillgången till läkarkompetens i kommunal hälso- och sjukvård bör säkras

Den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar och roll i hälso- och sjukvårdssystemet har ökat de senaste decennierna. Samtidigt pågår en demografisk utveckling där Sveriges befolkning blir äldre och där andelen äldre växer, vilket ger upphov till ökande och mer samman- satta vårdbehov. Det ställer högre krav på medicinsk kompetens i den kommunala hälso- och sjukvården.

Dessutom pågår en omställning till en god och nära vård i syfte att i högre grad organisera och bedriva vården med utgångspunkt i patientens behov och förutsättningar (prop. 2019/20:164, bet. 2020/ 21:SoU2, rskr. 2020/21:61). Sjukhusvården ska användas mer effek- tivt för de patienter som behöver dess specifika kompetens och resurser. Omställningen förutsätter därmed en stärkt primärvård. Den kommunala hälso- och sjukvården utgör en stor och viktig del av primärvården, och har därför en nyckelroll i utvecklingen till en god och nära vård.

För att möta de ökande behoven hos patienter i kommunal hälso- och sjukvård måste den medicinska kompetensen säkerställas. Sam- tidigt har det under en längre tid konstaterats brister i detta avse- ende. Det finns därför skäl att ifrågasätta om nuvarande system där kommuner har möjlighet att på egen hand anlita läkare om regio- nerna inte uppfyller sina skyldigheter fungerar på ett effektivt sätt. Frågan om läkartillgången i kommunal hälso- och sjukvård är alltmer angelägen och kommunernas möjlighet att säkra läkartillgången i den kommunala hälso- och sjukvården bör ses över.

270

SOU 2024:72

Bilaga 1

Utredaren ska därför

•analysera och redogöra för kommunernas nuvarande förutsätt- ningar att anlita läkare på regionernas bekostnad samt effektivi- teten i nuvarande system,

•vid behov föreslå åtgärder som stärker kommunernas möjligheter att anlita läkare på regionernas bekostnad,

•vid behov föreslå åtgärder som skärper regionernas skyldighet att tillhandahålla läkare till kommunal hälso- och sjukvård,

•föreslå en ordning där kommuner kan anställa läkare, och

•lämna nödvändiga författningsförslag.

Utgångspunkten ska vara ett oförändrat huvudmannaskap. Utredaren är dock inte förhindrad att även lämna andra förslag.

Uppdraget att skapa bättre förutsättningar

för personal- och kompetensförsörjningen inom den kommunala hälso- och sjukvården

Stora utmaningar för personal- och kompetensförsörjningen inom den kommunala hälso- och sjukvården

Det är avgörande för kvaliteten och patientsäkerheten i hälso- och sjukvården att det finns personal som har rätt kompetens för att kunna utföra arbetsuppgifterna. I rapporten Ordnat för omställning? (2023) gör Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bedömningen att kompetens-försörjningen är en utmaning för primärvården, trots en bredd av kompetenser. Antalet specialistläkare i allmänmedicin och antalet distriktssköterskor har minskat över tid. Även av Social- styrelsens statistik framgår att antalet läkare i de specialiseringar som är avgörande för den kommunala hälso- och sjukvården minskar. Antalet specialistläkare i geriatrik inom hälso- och sjukvården har minskat, från 28 per 100 000 invånare som är 65 år och äldre 2015 till 23 per 100 000 invånare som är 65 år och äldre 2020 (Vård och om- sorg om äldre 2023). Antalet specialistläkare i allmänmedicin som är sysselsatta inom hälso- och sjukvården har minskat från 64 per 100 000 invånare 2015 till 61 per 100 000 invånare 2020 (Socialstyrel- sens statistikdatabas för hälso- och sjukvårdspersonal, 2023-04-28).

271

Bilaga 1

SOU 2024:72

Vad gäller sjuksköterskor inom vård och omsorg för äldre uppger Socialstyrelsen att antalet har minskat från 14 391 år 2015 till 13 651 år 2020 (Vården och omsorgen om äldre 2022 och 2023). I Social- styrelsens enkät Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? från 2022 angav 13 procent av de svarande att det är ganska eller mycket svårt att få träffa en sjuksköterska vid behov. Andelen var 9 procent 2020 och 7 procent 2013. Det är med andra ord en negativ utveckling som sker, samtidigt som antalet äldre ökar.

Av de kommuner som hade legitimerad personal anställd inom sina verksamheter eller genom upphandlade tjänster uppgav 50 pro- cent i oktober 2022 personalbrist inom legitimationsyrkena spe- cialistsjuksköterska, grundutbildad sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och psykolog (Socialstyrelsens rapport Nationella pla- neringsstödet 2023). En majoritet av kommunerna uppgav att per- sonalbristen är oförändrad eller förvärrad jämfört med oktober 2021.

Givet den demografiska utvecklingen är utmaningarna stora fram- över. Enligt Socialstyrelsens lägesrapport Vård och omsorg om äldre (2023) innebär den demografiska utvecklingen en ökad efterfrågan på personal till välfärden. Enligt Socialstyrelsen behövs flest medarbe- tare inom äldreomsorgen, där ytterligare 59 000 personer måste an- ställas fram till 2031. Det innebär en ökning med drygt 30 procent, till omkring 245 000 anställda. Under samma period beräknas nästan lika många gå i pension. Sammantaget bedöms äldreomsorgen, med dagens personaltäthet och arbetssätt, behöva rekrytera drygt 110 000 personer för att möta de ökade behoven av omsorg och för att ersätta pen- sionsavgångar.

I betänkandet Ökad kvalitet och jämlikhet i vård och omsorg för äldre personer (SOU 2022:41) bedöms att kompetensen inom hälso- främjande och förebyggande arbete samt rehabilitering och habili- tering behöver öka i kommunerna för att kunna möta nuvarande och framtida utmaningar. Det gäller på såväl verksamhetsnivå som led- ningsnivå. Den kommunala hälso- och sjukvården möter personer som i hög grad också är i behov av hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser. Sådana insatser bedöms kunna bidra till att öka individens livskvalitet och hälsa genom hela livet. Vidare bedöms ett stärkt fokus inom dessa områden kunna bidra till att skjuta upp eller förebygga en del vård- och omsorgsbehov. Det gäller t.ex. händelser som är kopplade till undvikbara kostnader, exempel- vis fallolyckor, läkemedelsbiverkningar och besök på akutmottag-

272

SOU 2024:72

Bilaga 1

ningar. Sammantaget förväntas en ökad kompetens inom dessa om- råden kunna bidra till en mer effektiv användning av de gemensamma välfärdsresurserna.

Regeringen gav den 19 januari 2023 Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram förslag till en nationell plan för att förbättra hälso- och sjuk- vårdens kompetensförsörjning (S2023/00256). Uppdraget omfattar såväl offentliga som privata vårdgivare samt både regionalt och kom- munalt finansierad hälso- och sjukvård.

Kommunernas förutsättningar att säkra kompetensförsörjningen behöver stärkas

Varje kommun ansvarar i egenskap av huvudman för den kommu- nala hälso- och sjukvården också för kompetensförsörjningen inom densamma. Frågor om bemanning och kompetensutveckling är ett arbetsgivaransvar. Det handlar t.ex. om att vara en attraktiv arbets- givare genom att erbjuda karriärvägar, hitta lösningar för ett hållbart arbetsliv och attrahera fler till vård- och omsorgsyrkena. Som fram- går ovan är kompetensförsörjningen och bemanningen en utmaning inom den kommunala hälso- och sjukvården, både nu och i fram- tiden. Den kommunala hälso- och sjukvården måste vara en attraktiv arbetsplats med en kultur och arbetsmiljö som främjar en god vård och omsorg. Utmaningarna kan inte lösas enbart med mer resurser eller fler medarbetare. Potentialen i förändrade arbetssätt, digitali- sering och övrig effektivisering behöver också tas tillvara. Ny teknik kan också bidra till att minska arbetsbördan så att fler orkar längre.

Mot den bakgrunden behöver förutsättningarna för kompetens- försörjningen inom den kommunala hälso- och sjukvården stärkas. Det är en viktig del i att stärka den medicinska kompetensen. För att tillgodose den enskildes medicinska behov är tillgången till läkare inom kommunal hälso- och sjukvård viktig, men lika viktigt är det att säkerställa kompetens inom såväl omvårdnad som hälsofrämjande och förebyggande arbete samt rehabilitering. Förutsättningarna att säkra all kompetens som krävs för att möta den enskildes behov behöver därför ses över samlat.

273

Bilaga 1

SOU 2024:72

Utredaren ska därför

•analysera och föreslå åtgärder som stärker kommunernas förut- sättningar att säkra kompetensförsörjningen inom den kommu- nala hälso- och sjukvården, och

•analysera och föreslå åtgärder för hur det ska bli mer attraktivt för läkare och andra relevanta legitimerade yrkesutövare att arbeta inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Konsekvensbeskrivningar

Utredaren ska redovisa förslagens konsekvenser i enlighet med kom- mittéförordningen (1998:1474). Om förslagen påverkar den kom- munala självstyrelsen, ska de särskilda överväganden som gjorts i en- lighet med 14 kap. 3 § regeringsformen redovisas.

Kontakter och redovisning av uppdraget

Utredningen ska inhämta synpunkter från och ha dialog med regioner och kommuner, Socialstyrelsen, Inspektionen för vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner, Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys, arbetsgivarorganisationer, enskilda utförare, universitet och högskolor, patient- och professionsorganisationer samt andra myndigheter, statliga utredningar och organisationer med relevans för uppdraget.

Den del av uppdraget som avser att skapa bättre förutsättningar för personal- och kompetensförsörjningen inom den kommunala hälso- och sjukvården ska ske i nära samråd med Socialstyrelsen och Nationella vårdkompetensrådet.

Uppdraget ska redovisas senast den 1 november 2024.

(Socialdepartementet)

274

Statens offentliga utredningar 2024

Kronologisk förteckning

1.Ett starkare skydd för offentlig- anställda mot våld, hot och trakasserier. Ju.

2.Ett samordnat vaccinationsarbete

– för effektivare hantering av kom- mande vacciner. Del 1 och 2. S.

3.Ett starkt judiskt liv för framtida generationer. Nationell strategi för att stärka judiskt liv i Sverige 2025–2034. Ku.

4.Inskränkningarna i upphovsrätten. Ju.

5.Förbättrad ordning och säkerhet vid förvar. Ju.

6.Steg mot stärkt kapacitet. Fi.

7.Ett säkrare och mer tillgängligt fastighetsregister. Ju.

8.Livsmedelsberedskap för en ny tid. LI.

9.Utvecklat samarbete för verksamhets förlagd utbildning – långsiktiga åtgär- der för sjuksköterskeprogrammen. U.

10.Preskription av avlägsnandebeslut och vissa frågor om återreseförbud. Ju.

11.Rätt frågor på regeringens bord –

en ändamålsenlig regeringsprövning på miljöområdet. KN.

12.Mål och mening med integration. A.

13.En effektivare kontaktförbuds- lagstiftning – ett utökat skydd för utsatta personer. Ju.

14.Arbetslivskriminalitet – myndighets- samverkan, en gemensam tipsfunktion, lärdomar från Belgien och gränsöver- skridande arbete. A.

15.Nya regler för arbetskraftsinvandring m.m. Ju.

16.Växla yrke som vuxen – en reformerad vuxenutbildning och en ny yrkesskola för vuxna. U.

17.Skolor mot brott. U.

18.Nya regler om cybersäkerhet. Fö.

19.En ny beredskapssektor

–för ökad försörjningsberedskap. KN.

20.Maskinellt värde för vissa industribygg- nader – ett undantag från fastighets- skatt. Fi.

21.Ett inkluderande jämställdhets- politiskt delmål mot våld. A.

22.En ny organisation för förvaltning av EU-medel. Fi.

23.En trygg uppväxt utan nikotin, alkohol och lustgas. S.

24.Ett effektivt straffrättsligt skydd för statliga stöd till företag. Fi.

25.En mer effektiv tillsyn över socialtjänsten. S.

26.En utvärdering av förändringar i sjukförsäkringens regelverk under 2021 och 2022. S.

27.Kamerabevakning i offentlig verksamhet – lättnader och utökade möjligheter. Ju.

28.Offentlighetsprincipen eller insyns-lag. Allmänhetens insyn i enskilda aktörer inom skolväsendet. U.

29.Goda möjligheter till ökat välstånd. Fi.

30.En statlig ordning med brottsförebyggande åtgärder för barn och unga. S.

31.En ändamålsenlig vapenlagstiftning. Del 1 och 2. Ju.

32.Åtgärder mot mervärdesskatte- bedrägerier. Fi.

33.Delad hälsodata – dubbel nytta. Regler för ökad interoperabilitet i hälso- och sjukvården. S.

34.Ansvar och oberoende

–public service i oroliga tider. Ku.

35.En framtid för alm och ask

–förädling, forskning och finansiering. LI.

36.Förenkla och förbättra! Fi.

37.Förbättrade ränteavdragsregler för företag. Fi.

38.Digitala fastighetsköp & Förköpsrätt vid fastighetstransaktioner. LI.

39.Skärpta regler om ungdomsövervak- ning och straffreduktion för unga. Ju.

40.Genomförande av lönetransparensdirektivet. A.

41.Styrkraft för lyckad integration. A.

42.Bildning, utbildning och delaktighet

–folkbildningspolitik i en ny tid. U.

43.Staten och kommunsektorn

–samverkan, självstyrelse, styrning. Fi.

44.Stärkt kontroll av fusk i livsmedels- kedjan. LI.

45.Kompletterande bestämmelser till EU:s reviderade förordning om elektronisk identifiering. Fi.

46.Ny lag om internationella sanktioner. Genomförande av EU:s sanktions- direktiv. UD.

47.Digital myndighetspost. Fi.

48.Ett ändamålsenligt samhällsskydd. Vissa reformer av straff- och straffverkställighetslagstiftningen. Volym 1 och 2. Ju.

49.Arbetslöshetsförsäkringen vid störning, kris eller krig. A.

50.Nätt och jämnt. Likvärdighet och effektivitet i kommunsektorn. Del 1 och 2. Fi.

51.En mer rättssäker och effektiv domstolsprocess. Ju.

52.Allmänna sammankomster och Sveriges säkerhet. Ju.

53.Stöd till invandrares utvandring. Ju.

54.Vägar till ett tryggare samhälle. Åtgärder för att motverka återfall i brott. Ju.

55.En översyn av 23 kap. brottsbalken. Ju.

56.Animalieproduktion med hög konkurrenskraft och gott djurskydd. LI.

57.Ett nytt regelverk för hälsodataregister. S.

58.Ett nytt regelverk mot penningtvätt och finansiering av terrorism. Volym 1 och 2. Fi.

59.Signalspaning i försvarsunderrättelse- verksamhet – en modern och ändamåls- enlig lagstiftning. Fö.

60.Stärkt stöd till anhöriga. Ett mer ända- målsenligt stöd till barn och vuxna som är anhöriga. S.

61.Effektivare kontrollmöjligheter

isystemen för rot, rut, grön teknik och personalliggare. Fi.

62.En förbättrad modell för presumtionshyra. Ju.

63.Ökat informationsutbyte mellan myndigheter. Behov och föreslagna förändringar. Ju.

64.Motståndskraft i samhällsviktiga tjänster. Fö.

65.Kommuners och regioners grundläg- gande beredskap inför kris och krig. Fö.

66.Livsviktigt lärande – fler vägar till kunskap för att förebygga suicid. S.

67.Om ekonomiska styrmedel för en mer cirkulär ekonomi. Fi.

68.Mottagandelagen. En ny lag för ordnat asylmottagande och effektivt återvändande. Ju.

69.Ett nytt konsumentkreditdirektiv. Ju.

70.Tiotandvård – ett förstärkt högkostnadsskydd för tandvård. S.

71.Reglering av hushållens skulder. Fi.

72.Stärkt medicinsk kompetens

ikommunal hälso- och sjukvård. S.

Statens offentliga utredningar 2024

Systematisk förteckning

Arbetsmarknadsdepartementet

Mål och mening med integration. [12]

Arbetslivskriminalitet – myndighets- samverkan, en gemensam tipsfunktion, lärdomar från Belgien och gränsöver- skridande arbete. [14]

Ett inkluderande jämställdhetspolitiskt delmål mot våld. [21]

Genomförande av lönetransparensdirektivet. [40]

Styrkraft för lyckad integration. [41]

Arbetslöshetsförsäkringen vid störning, kris eller krig. [49]

Finansdepartementet

Steg mot stärkt kapacitet. [6]

Maskinellt värde för vissa industribyggna- der – ett undantag från fastighetsskatt. [20]

En ny organisation för förvaltning av EU-medel. [22]

Ett effektivt straffrättsligt skydd för statliga stöd till företag. [24]

Goda möjligheter till ökat välstånd. [29]

Åtgärder mot mervärdesskatte- bedrägerier. [32]

Förenkla och förbättra! [36]

Förbättrade ränteavdragsregler för företag. [37]

Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning. [43]

Kompletterande bestämmelser till EU:s reviderade förordning om elektronisk identifiering. [45]

Digital myndighetspost. [47]

Nätt och jämnt. Likvärdighet och effektivitet i kommunsektorn. Del 1 och 2. [50]

Ett nytt regelverk mot penningtvätt och finansiering av terrorism. Volym 1 och 2. [58]

Effektivare kontrollmöjligheter i systemen för rot, rut, grön teknik och personal- liggare. [61]

Om ekonomiska styrmedel för en mer cirkulär ekonomi. [67]

Reglering av hushållens skulder. [71]

Försvarsdepartementet

Nya regler om cybersäkerhet. [18]

Signalspaning i försvarsunderrättelseverk- samhet – en modern och ändamålsenlig lagstiftning. [59]

Motståndskraft i samhällsviktiga tjänster. [64]

Kommuners och regioners grundläggande beredskap inför kris och krig. [65]

Justitiedepartementet

Ett starkare skydd för offentliganställda mot våld, hot och trakasserier. [1]

Inskränkningarna i upphovsrätten. [4]

Förbättrad ordning och säkerhet vid förvar. [5]

Ett säkrare och mer tillgängligt fastighetsregister. [7]

Preskription av avlägsnandebeslut och vissa frågor om återreseförbud. [10]

En effektivare kontaktförbuds- lagstiftning – ett utökat skydd för utsatta personer. [13]

Nya regler för arbetskraftsinvandring m.m. [15]

Kamerabevakning i offentlig verksamhet – lättnader och utökade möjligheter. [27]

En ändamålsenlig vapenlagstiftning. Del 1 och 2. [31]

Skärpta regler om ungdomsövervakning och straffreduktion för unga. [39]

Ett ändamålsenligt samhällsskydd. Vissa reformer av straff- och straffverkställighetslagstiftningen. Volym 1 och 2. [48]

En mer rättssäker och effektiv domstolsprocess. [51]

Allmänna sammankomster och Sveriges säkerhet. [52]

Stöd till invandrares utvandring. [53]

Vägar till ett tryggare samhälle. Åtgärder för att motverka återfall i brott. [54]

En översyn av 23 kap. brottsbalken. [55]

En förbättrad modell för presumtionshyra. [62]

Ökat informationsutbyte mellan myndig- heter. Behov och föreslagna föränd- ringar. [63]

Mottagandelagen. En ny lag för ordnat asylmottagande

och effektivt återvändande. [68] Ett nytt konsumentkreditdirektiv. [69]

Klimat- och näringslivsdepartementet

Rätt frågor på regeringens bord – en ändamålsenlig regeringsprövning på miljöområdet. [11]

En ny beredskapssektor

– för ökad försörjningsberedskap. [19]

Kulturdepartementet

Ett starkt judiskt liv för framtida generationer. Nationell strategi för att stärka judiskt liv i Sverige 2025–2034. [3]

Ansvar och oberoende

– public service i oroliga tider. [34]

Landsbygds- och infrastrukturdepartementet

Livsmedelsberedskap för en ny tid. [8] En framtid för alm och ask

–förädling, forskning och finansiering. [35]

Digitala fastighetsköp & Förköpsrätt vid fastighetstransaktioner. [38]

Stärkt kontroll av fusk i livsmedelskedjan. [44].

Animalieproduktion med hög konkurrens- kraft och gott djurskydd. [56].

Socialdepartementet

Ett samordnat vaccinationsarbete – för effektivare hantering av kommande vacciner. Del 1 och 2. [2]

En trygg uppväxt utan

nikotin, alkohol och lustgas. [23]

En mer effektiv tillsyn över socialtjänsten. [25]

En utvärdering av förändringar i sjukför- säkringens regelverk under 2021 och 2022. [26]

En statlig ordning med brottsförebyggande åtgärder för barn och unga. [30]

Delad hälsodata – dubbel nytta. Regler för ökad interoperabilitet i hälso- och sjukvården. [33]

Ett nytt regelverk för hälsodataregister. [57]

Stärkt stöd till anhöriga. Ett mer ända- målsenligt stöd till barn och vuxna som är anhöriga. [60]

Livsviktigt lärande – fler vägar till kunskap för att förebygga suicid. [66]

Tiotandvård – ett förstärkt högkostnads- skydd för tandvård. [70]

Stärkt medicinsk kompetens i kommunal hälso- och sjukvård. [72]

Utbildningsdepartementet

Utvecklat samarbete för verksamhets- förlagd utbildning – långsiktiga åtgärder för sjuksköterskeprogrammen. [9]

Växla yrke som vuxen – en reformerad vuxenutbildning och en ny yrkesskola för vuxna. [16]

Skolor mot brott. [17]

Offentlighetsprincipen eller insynslag. Allmänhetens insyn i enskilda aktörer inom skolväsendet. [28]

Bildning, utbildning och delaktighet

– folkbildningspolitik i en ny tid. [42]

Sammanfattning ................................................................		13
1	Författningsförslag.....................................................	21

	och sjukvårdsförordningen (2017:80) ...................................		23
2	Utredningsuppdraget och dess genomförande ...............		25
2.1	Direktiv och utredningsuppdrag............................................		25
	2.1.1	Stärk kommunernas möjlighet att säkra
		tillgång till läkare i kommunal hälso- och
		sjukvård ....................................................................	25

		kompetensförsörjningen inom den
		kommunala hälso- och sjukvården .........................	27
2.2	Utredningens arbete ...............................................................		28
2.3	Allmänna utgångspunkter ......................................................		30
2.4	Definitioner, uttryck och begrepp.........................................		31
2.5	Betänkandets disposition........................................................		34
3	Bakgrund läkarmedverkan i kommunal
	hälso- och sjukvård ....................................................		37
3.1	Kontext – den kommunala hälso- och sjukvården................		37
	3.1.1	Kort om patienterna i kommunal hälso- och
		sjukvård ....................................................................	37
			5

3.1.2	Kort om den allmänna tillgången på läkare ...........	38
3.1.3	Kort nordisk utblick ...............................................	39
3.2 Principerna för läkarmedverkan – Ädelreformen.................		41

	för patientnära kliniskt arbete ................................	45
3.3 Läkarmedverkan i tidigare statliga utredningar ....................		49
3.3.1	SOU 2000:114 – Samverkansutredningen .............	49
3.3.2	SOU 2004:68 – Sammanhållen hemvård ...............	50
3.3.3	SOU 2011:55 – Kommunaliserad hemsjukvård ....	52

	från sluten vård........................................................	52
3.3.5	SOU 2016:2 – Effektiv vård ...................................	53
3.3.6	SOU 2020:19 – God och nära vård ........................	54

	pandemin .................................................................	55
3.3.8	SOU 2022:41 – Nästa steg......................................	56
3.3.9	SOU 2023:94 – Förändring genom försök............	60

utredningar ..............................................................	63
3.4 Hur fungerar läkarmedverkan i dag? .....................................	63

	läkarmedverkan .......................................................	65
3.4.3	Patienternas upplevelser av läkarmedverkan .........	66

	konsekvenser i flera led ...........................................	66
3.4.5	Stora variationer i avtalen om läkarmedverkan .....	67

		samverkan.................................................................	75
	3.5.2	Andra exempel på initiativ för ökad samverkan ....	79
4	Stärkt läkarmedverkan i kommunal
	hälso- och sjukvård ....................................................		81

	tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt......	83
4.1.2	Innebörden av de redan lämnade
	förslagen från SOU 2022:41....................................	84

	tillgång till medicinsk bedömning dygnet runt.........	87
4.1.5	Den fortsatta betydelsen av ett proaktivt
	arbetssätt ..................................................................	90
4.2 Avtalen om läkarmedverkan behöver stärkas........................		91
4.2.1	Stora behov av tydligare regler för
	läkarmedverkan........................................................	92

	att meddela föreskrifter om läkarmedverkan .........	94
4.2.4	Vilken myndighet ska vara ansvarig
	för den förstärkta avtalsstyrningen? .......................	95
4.2.5	Vår utrednings syn på föreskrifternas innehåll......	95

	som anlitats på uppdrag av en kommun...............	102
4.4 Behovet av sanktioner inom ramen för läkarmedverkan....		105
4.4.1	Befintliga sanktionsmodeller i hälso- och
	sjukvården..............................................................	105

läkarmedverkan.....................................................................		112
4.5.1	Praktiska problem relaterat till journalföring......	112

	för kommunal hälso- och sjukvård i alla
	kommuner .............................................................	125
4.6.6	Vår utrednings syn på förslaget från
	SOU 2022:41 om krav på en regionalt
	ledningsansvarig för kommunal
	hälso- och sjukvård ...............................................	126

5	En ordning där kommunerna kan anställa läkare .........		129
5.1	Synen på eventuella kommunala läkare ...............................		129
	5.1.1	Hinder och utmaningar för kommunala läkare ...	130
	5.1.2	Möjlighet och potential för kommunala läkare ...	132
5.2	Möjliga modeller för kommunala läkare..............................		134
	5.2.1	En modell baserad på ren frivillighet....................	135

	målsättning.............................................................	145
5.3.4	Vi lämnar inget förslag om
	försöksverksamhet, men uppmuntrar till
	innovationer och samarbeten................................	146

	självbestämmande även avseende läkarinsatser....	147
5.4.2	En frivillig möjlighet – inte en skyldighet............	148
5.4.3	Hur bör friheten att anställa läkare regleras?.......	149

	den kommunala hälso- och sjukvården ................	149
5.4.6	Vissa praktiska frågor för kommunala läkare ......	150

6	Bakgrund kompetensförsörjning
	i kommunal hälso- och sjukvård .................................		153
6.1	Den pågående omställningen till en god och nära vård ......		153
	6.1.1	Primärvården är navet i omställningen ................	154

		finns personal med rätt kompetens......................	155
	6.1.3	Staten ansvarar för den högre utbildningen ........	155
6.2	Personalkategorier inom kommunal hälso- och sjukvård..		156
6.3	Utmaningar när det gäller kompetensförsörjningen ..........		159

	perspektiv ..............................................................	164
6.4 Allt fler söker till utbildningar inom hälso- och sjukvård....		165
6.4.1	Det försämrade arbetsmarknadsläget
	är en förklaring till det ökade intresset ................	166

	av utbildade studenter ...........................................	167
6.4.3	Läkare i kommunal hälso- och sjukvård ..............	168

	hälso- och sjukvård...............................................................	171
7	Nya karriär- och utbildningsmöjligheter
	i kommunal hälso- och sjukvård.................................	173

riktvärdet om 1 100 invånare per
specialistläkare i allmänmedicin ...........................	174

	sjukvård ..................................................................	186
7.2.3	Fler specialistsjuksköterskor
	i kommunal hälso- och sjukvård ...........................	191

		fortbildning i kommunal hälso- och sjukvård......	200
	7.2.6	Inför ett breddat VULF-avtal...............................	203
	7.2.7	Stimulera utvecklingen av en akademiskt
		präglad kommunal hälso- och sjukvård................	221
8	Konsekvensutredning...............................................		227

kommunal hälso- och sjukvård och en ordning med
kommunala läkare .................................................................	227