sou 2024 2

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Jakob Forssmed

Den 7 juli 2022 beslutade regeringen att tillsätta en särskild utredare för att göra en översyn av regleringen av de nationella vaccinations- programmen och det nationella vaccinationsregistret. Syftet med ut- redningen är att säkerställa att de nationella vaccinationsprogram- men och det nationella vaccinationsregistret är ändamålsenliga och effektiva, med beaktande av erfarenheterna från covid-19-pandemin.

Samma dag förordnades seniora rådgivaren och f.d. statsepidemio- logen Anders Tegnell som särskild utredare.

Utredningen har tagit namnet Vaccinationsprogramsutredningen. Som sakkunniga i utredningen förordnades den 13 februari 2023 de- partementssekreteraren Erik Claeson, ämnesrådet Sverker Lönnerholm och rättssakkunniga Sarah Svenblad. Som experter i utredningen för- ordnades samma dag sakkunniga Carina Benjaminsson, handläggaren Susanna Eklund, utredaren Hélène Englund, förbundsordföranden Eva Eriksson, enhetschefen Carl Jarnling, medicinske utredaren Sonny Larsson, professorn Nils-Eric Sahlin samt biträdande smittskydds-

läkaren Katarina Widgren.

Den 2 juni 2023 entledigades departementssekreteraren Erik Claeson, ämnesrådet Sverker Lönnerholm samt förbundsordföranden Eva Eriksson. Samma dag förordnades departementssekreteraren Dariosh Bidar som sakkunnig och utredaren Bernice Aronsson samt sakkunniga Thony Björk som experter i utredningen.

Den 1 september 2023 entledigades departementssekreteraren Dariosh Bidar och enhetschefen Carl Jarnling. Samma dag förordnades kanslirådet Camilla Wallander som sakkunnig och chefsfarmaceuten Victoria Throfast som expert.

Som sekreterare i utredningen anställdes från den 1 september 2022 den biträdande avdelningschefen Ellen Jones samt från den

InnehållSOU 2024:2

10.3	Statistiksekretessen ..............................................................		153
	10.3.1	Utlämnande för forskningsändamål ....................	155
	10.3.2	Utlämnande för statistikändamål .........................	156
	10.3.3	Indirekt hänförliga personuppgifter ....................	157
	10.3.4	Sekretessbrytande bestämmelser..........................	158
11	Andra register inom hälso- och sjukvårdsområdet.........		161
11.1	Särskilda registerförfattningar .............................................		161
11.2	Patientjournal .......................................................................		162
11.3	Kvalitetsregister ....................................................................		162
11.4	Nationella läkemedelslistan .................................................		163
11.5	Hälsodataregister..................................................................		164
	11.5.1	Vad som avses med framställning av statistik .....	165
	11.5.2	Vad som avses med uppföljning, kvalitetssäkring
		och utvärdering ..........................................................	165
	11.5.3	Vad som avses med forskning ...............................	166
	11.5.4	Vad som avses med epidemiologiska
		undersökningar .......................................................	166
	11.5.5	Läkemedelsregistret ..............................................	167
11.6	SmiNet	..................................................................................	167
12	Hälsodata i förändring ..............................................		169
12.1	Europeiska hälsodataområdet ..............................................		169
12.2	Patientrörlighet inom EES ...................................................		170
12.3	Utredningen om e-recept och patientöversikter
	inom EES...................................................................................		171
12.4	Utredningen om sekundäranvändning av hälsodata...........		172
12.5	Utredningen om infrastruktur för hälsodata
	som nationellt intresse .........................................................		173
12.6	Utredningen om hälsodataregister ......................................		173
12.7	Nästa steg för nationella läkemedelslistan ..........................		173
12.8	Förstudien om digitalt vaccinationskort.............................		174

SOU 2024:2

Innehåll

Del 2, Bilagor
Bilaga 1	Vaccinutvecklingen
	– av docent Ingrid Uhnoo 25 augusti 2023....	433
Bilaga 2	Hälsoekonomiska utvärderingar av vaccin och
	vaccinationsprogram på Tandvårds- och
	läkemedelsförmånsverket och
	Folkhälsomyndigheten
	– rapport från TLV .............................................	511
Bilaga 3	Etisk bedömning av nationella vaccinationer
	Underlag till vaccinationsprogramsutredningen
	(S 2022:13)
	Smer 2023:3.....................................................	561

Sammanfattning

Utredningens uppdrag och arbete

Uppdraget

Den 7 juli 2022 beslutade regeringen om direktiven En mer ändamåls- enlig och effektiv ordning för de nationella vaccinationsprogrammen och det nationella vaccinationsregistret (dir. 2022:109). Utredningen har haft i uppdrag att göra en översyn av och lämna förslag om regleringen av de nationella vaccinationsprogrammen och det nationella vaccina- tionsregistret. Syftet med utredningen är att säkerställa att de natio- nella vaccinationsprogrammen och det nationella vaccinationsregistret är ändamålsenliga och effektiva, med beaktande av erfarenheterna från covid-19-pandemin.

Uppdraget har bland annat omfattat.

•Att se över regleringen om nationella vaccinationsprogram i smittskyddslagen (2004:168).

•Att se över om rapporteringsskyldigheten till det nationella vaccinationsregistret ska utökas till fler uppgifter och ytterligare vaccinationer.

•Att göra en översyn av hur den ekonomiska regleringen för de nationella vaccinationsprogrammen fungerat med syfte att pröva förutsättningar för att utveckla nuvarande ordning.

•Att utreda och lämna förslag kring ansvaret för att vaccinera barn som går i förskoleklass.

•Att vid behov lämna nödvändiga författningsförslag.

Sammanfattning

SOU 2024:2

Vaccinationsområdet är komplext

Vaccinationsområdet är inte lätt att överblicka eftersom vaccinatio- ner erbjuds eller görs tillgängliga på olika sätt och av olika aktörer. Av det offentliga erbjuds vaccinationer i organiserad form till hela eller delar av befolkningen inom ramen för nationella vaccinations- program som beslutas av staten, som vaccinationer som rekommen- deras av Folkhälsomyndigheten och där det är upp till regionerna att besluta om vaccinationen ska erbjudas samt som regionala vaccina- tionsprogram som beslutas regionalt. Vaccinationer tillhandahålls även av privata vaccinatörer såsom inför resa eller sådana vaccinationer som inte erbjuds av det offentliga men som den enskilde väljer att ta samt vaccinationer som arbetsgivare är skyldiga att erbjuda arbetstagare för att förebygga risker kopplat till arbetsuppgifter. De nationella vaccinationsprogrammen som är huvudfokus för utredningens upp- drag är således en delmängd av alla vaccinationer som erbjuds eller finns tillgängliga i Sverige.

Vaccinationer som erbjuds genom nationella vaccinationspro- gram är alltid avgiftsfria för den enskilde medan vaccinationer som erbjuda via regionen kan erbjudas både avgiftsfritt och mot en avgift. Det skiljer sig även mellan regioner – en vaccination som erbjuds avgiftsfritt i en region kan i andra vara den enskildes ansvar att bekosta. Vaccinationer i privat regi betalas oftast av den enskilde men ibland av arbetsgivaren genom till exempel företagshälsovården. Tandvårds- och Läkemedelförmånsverket (TLV) kan efter ansökan från den som marknadsför ett vaccin även besluta att det ska om- fattas av läkemedelsförmånen. De vacciner som omfattas av nationella vaccinationsprogram kan dock inte ingå i läkemedelsförmånen för samma patientgrupp och användningsområde.

Beslutsunderlag inom vaccinationsområdet tas fram på olika sätt. För nationella vaccinationsprogram finns en lagreglerad ordning där Folkhälsomyndigheten tar fram underlag och regeringen fattar beslut. Folkhälsomyndigheten tar på eget initiativ fram underlag till och beslutar om rekommendationer. Dessa riktar sig till olika mål- grupper och genomförs i olika omfattning och på olika sätt i regio- nerna. Underlag till regionala vaccinationsprogram tas fram i regio- nerna. Vacciner i förmånen beslutas av TLV på underlag från den som marknadsför vaccinet.

SOU 2024:2

Sammanfattning

Systemet kan uppfattas som krångligt men det hänger samman med hur ansvaret för hälso- och sjukvården ser ut i Sverige. Nu- varande ordning med flera aktörer och lösningar kommer således sannolikt fortsatt bestå. Utredningen bedömer dock att det finns utrymme för ett förbättrat samordnat vaccinationsarbete i Sverige. Att tydliggöra det statliga åtagandet, som är en del av utredningens uppdrag, ger bättre förutsättningar för regionerna med ett ordnat införande för de vaccinationer som inte omfattas av det nationella åtagandet. Utredningen vill också peka på att regleringen för natio- nella vaccinationsprogram inte är en ordning för att avgöra vilka smitt- samma sjukdomar som behöver omfattas av organiserade vaccina- tionsinsatser utan snarare en ordning för att avgränsa vilka av dessa vaccinationsinsatser, i form av nationella vaccinationsprogram, som ska finansieras av staten.

I dag finns ingen samlad bild över de vaccinationer som den en- skilde fått. Vaccinationer inom ramen för nationella program regi- streras sedan tio år tillbaka i det nationella vaccinationsregistret men det ger ännu inte en komplett bild och kan inte nås av den enskilde eller vården. Det faller således ett stort ansvar på den enskilde att ha kännedom om vilka vaccinationer man fått och när det är dags att fylla på för att ha ett fortsatt skydd. I samband med covid-19-pande- min möjliggjordes, genom ett tillägg i regleringen av det nationella vaccinationsregistret, en fullständig bild av samtliga givna vaccina- tioner mot covid-19 i Sverige. Enskilda kunde även se sina vaccina- tioner genom att ladda ner ett s.k. covidbevis.

Förankringsprocess

Området berör många aktörer och intressenter. Utredningen har därför under utredningstiden inhämtat kunskap, erfarenheter och syn- punkter från berörda myndigheter, organisationer samt branschorga- nisationer. Det har under utredningstiden pågått flera utredningar vars uppdrag angränsar till vårt, det är framför allt Utredningen om en ut- värdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19 (S 2022:17)1 och Utredningen om hälsodataregister (S 2023:02)2 som vi löpande haft kontakt med. Vi har även ordnat en nordisk work-

1Dir. 2022:122 Utvärdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19.

2Dir. 2023:48 Bättre förutsättningar för uppföljning av hälso- och sjukvården.

Sammanfattning

SOU 2024:2

shop för att kunna ta del av kunskaper och erfarenheter från de andra nordiska länderna.

Nuvarande ordning för nationella vaccinationsprogram och nationella vaccinationsregistret

Bakgrund till och syfte med nuvarande ordning

Nuvarande ordning har funnits i drygt tio år. Tidigare fanns inga speci- fika lagreglerade bestämmelser om nationella vaccinationsprogram. Socialstyrelsen tog fram föreskrifter om ett vaccinationsprogram för barn utifrån ett allmänt bemyndigande i smittskyddslagen om att meddela ytterligare föreskrifter för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd för enskilda. Beslutsunderlag och kriterier styrde myndigheten själv över. I de fall ändringar i föreskriften medförde kostnader för kommuner och regioner så gällde den kommunala finansieringsprincipen och staten var därmed skyldig att ersätta för ökade kostnader. För att bland annat säkerställa en öppen och effek- tiv beslutsordning och se över behov av uppföljning och utvärdering av de nationella vaccinationsprogrammen tillsatte regeringen därför en utredning 2008 med uppdrag att göra en översyn av regleringen för nationella vaccinationsprogram.3

I prop. 2011/12:123 föreslog regeringen ändringar i smittskydds- lagen innebärande en reglering av nationella vaccinationsprogram samt en ny lag om register för nationella vaccinationsprogram. Syftet med de nationella vaccinationsprogrammen är att säkerställa en god folk- hälsa i ett brett samhällsperspektiv. Detta kompletteras med exem- pel på vad regeringen ansåg falla utanför det statliga åtagandet.

•De allmänna vaccinationernas huvudsyfte är inte i första hand att förhindra sjukdom hos en enskild individ.

•Inte heller är det primära målet att avlasta enskilda regioner eller kommuner en kostnadsbörda eller ett vårdansvar.

•Behandlande vacciner som har ett rent individualpreventivt syfte bör primärt vara en individinriktad åtgärd inom hälso- och sjukvården.

3Dir. 2008:131 Översyn av regleringen av de nationella vaccinationsprogrammen m.m.

SOU 2024:2

Sammanfattning

Slutligen framgår att nationella vaccinationsprogram effektivt ska förhindra smittspridning i samhället, vara samhällsekonomiskt kost- nadseffektiva samt utgå från grundläggande etiska och humanitära värderingar.

Det nationella vaccinationsregistret skapades även och det inne- håller uppgift om de vaccinationer som ges inom ramen för nationella vaccinationsprogram. Regleringen baserades i stort på lag (1998:543) om hälsodataregister.

Hur fungerar nationella vaccinationsprogram i dag och vilka vaccinationer registreras

Regioner, kommuner och annan huvudman för elevhälsa är skyldiga att erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att för- hindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen.

Programmen kan utgöras dels av allmänna vaccinationsprogram som riktar sig till hela eller delar av befolkningen, dels av särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper.

För att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett natio- nellt vaccinationsprogram, måste det finnas vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos och som ger mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen.

En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinations- program om vaccination mot sjukdomen kan förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv samt hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter.

Det är regeringen som fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. Folkhälsomyndigheten tar fram beslutsunderlag i form av ett förslag till regeringen. Program- men ska genomföras av regioner, kommuner och annan huvudman för elevhälsa, vilka också ska svara för kostnaden. De vaccinationer som ingår ska erbjudas den enskilde kostnadsfritt. Staten ersätter kom- muner och regioner enligt den kommunala finansieringsprincipen.

I det nationella vaccinationsregistret ska vårdgivare registrera alla vaccinationer som ges inom ramen för programmen. Folkhälsomyndig- heten är personuppgiftsansvarigt för behandlingen av personuppgifter i registret. Personuppgifter får behandlas för statistik, utvärdering,

Sammanfattning

SOU 2024:2

kvalitetssäkring, uppföljning, forskning och epidemiologiska under- sökningar.

Andra vaccinationer som erbjuds av det offentliga, ofta baserade på rekommendationer från Folkhälsomyndigheten, omfattas inte av något motsvarande regelverk utan det är upp till regionerna att be- sluta om till exempel genomförande samt avgift för den enskilde. De registreras inte heller i det nationella vaccinationsregistret.

Analys och förslag – ordningen för nationella vaccinationsprogram

Centralt i utredningens uppdrag är frågan om en ändamålsenlig och effektiv ordning för nationella vaccinationsprogram.

Sverige har ett väl fungerande vaccinationsprogram för barn och nya vaccinationer har tillkommit. Utredningen bedömer dock att ordningen inte har fungerat så effektivt som det var tänkt då till exempel flera förslag fortfarande efter flera år ligger på regeringens bord för ställningstagande. Utredningen anser att regleringen för nationella vaccinationsprogram i smittskyddslagen (2004:168) är kom- plicerad och det finns oklarheter. De reglerade förutsättningarna är otydliga och bör enligt utredningen ersättas med en definition av och ett mål för nationella vaccinationsprogram. Uppdelningen i allmänna och särskilda program bedöms inte heller vara motiverad och krite- rierna bör delvis omformuleras.

Det är en brist att vaccinationen under covid-19-pandemin sär- reglerades då det i praktiken genomförts som ett nationellt vaccina- tionsprogram.

I stort anser utredningen att beslutsprocessen och ansvarsfördel- ning för nationella vaccinationsprogram är ändamålsenlig. Det bör fortsatt vara Folkhälsomyndigheten som följer vaccinationspro- grammen och vid behov tar fram förslag till ändringar som regeringen sedan tar beslut om. Nuvarande utvärderingsprocess för nationella vaccinationsprogram tar rimlig tid och bör inte tidsättas.

För att få en bild över vilka nya eller utvecklade vacciner som på kort och lång sikt kan bli godkända och därmed aktuella för pröv- ning av användning i organiserad form har utredningen fått hjälp att kartlägga kommande vaccinutveckling (se bilaga 2). Det som kan förväntas är dels effektivare och bredare varianter av redan

SOU 2024:2

Sammanfattning

existerande vacciner, dels vacciner mot infektionssjukdomar som hittills inte kunnat förebyggas med vaccination. Flertalet av de kom- mande vaccinerna som identifierats är vacciner som har en mer be- gränsad målgrupp än till exempel traditionella barnvacciner och som därmed främst riktar sig till riskgrupper för att förhindra svår sjuk- dom hos individer snarare än att rikta sig till större delar av befolk- ningen för att förhindra smittspridning i samhället. Målgrupper kan till exempel vara sköra äldre eller gravida. Nya vacciner förväntas bli väsentligt dyrare än många av de vacciner som används i vaccinations- program i dag. Uppskattningsvis kan man räkna med sju till tio vaccin den kommande tio-årsperioden men där en mindre andel bedöms vara aktuell för ett nationellt vaccinationsprogram. Därutöver kan nya målgrupper för redan existerande vacciner bli aktuella för be- dömning. Ur ett historiskt perspektiv är det en ökning av antalet vacciner som kan komma att behöva bedömas.

När det gäller vacciner som ges för att skydda individen inom ramen för arbetsgivarens arbetsmiljöansvar är det utredningens be- dömning att den verksamheten fungerar ändamålsenligt. Det finns ett tydligt regelverk om att arbetsgivaren ska vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall inklusive att undanröja risker för ohälsa genom till exem- pel vaccinationer. Den problematik som utredningen identifierat hand- lar om svårigheter att få en överblick av arbetstagares vaccinations- status. Detta kan lösas genom tillgång till så kallade vaccinationskort som ger den enskilde individen tillgång till information om vaccina- tioner. Detta har inte ingått i utredningens uppdrag.

I utredningens uppdrag ingår att bedöma behovet av och förut- sättningar för vaccinationsprogram för den vuxna befolkningen och om påfyllnadsdoser rutinmässigt ska ingå i nationella vaccinations- program. Utredningen bedömer att det i dag saknas ett livslopps- perspektiv i vårt samlade vaccinationsarbete. Med livsloppsperspek- tiv menas ett tydligare fokus på vaccinationsprogram som riktar in sig på att skydda individer och befolkning genom hela livet och inte som i dag där vi skyddar personer i vissa grupper från sjukdomen under hela eller delar av livet. Ett livsloppsperspektiv i Sverige kan inte uppnås endast inom ramen för de nationella vaccinationspro- grammen utan genom det samlade vaccinationsarbetet där även regio- nernas organiserade vaccinationsarbete ingår. Ett förbättrat livslopps- perspektiv inom ramen för det samlade vaccinationsarbetet är också

Sammanfattning

SOU 2024:2

grunden för att ge förutsättningar för vaccinationsprogram för den vuxna befolkningen.

Påfyllnadsdoser bör ingå i nationella vaccinationsprogram där det bedöms lämpligt och om kriterierna uppfylls. En prövning av behovet av eventuella påfyllnadsdoser bör alltid ingå i det beslutsunderlag som Folkhälsomyndigheten skickar till regeringen med förslag om ändringar i de nationella vaccinationsprogrammen samt i den upp- följning som Folkhälsomyndigheten gör.

Förslag till ändringar i nuvarande ordning

Utredningen föreslår inga större förändringar i regleringen av natio- nella vaccinationsprogram utan huvudsakligen förenklingar och för- tydliganden så att bärande principer klarare framgår. Nationella vaccinationsprogram ska även fortsättningsvis ha ett tydligt befolk- ningsperspektiv och som utgångspunkt effektivt förhindra sprid- ningen av en viss sjukdom i befolkningen. Bedömningen ska således inte utgå ifrån sjukdomsbördan och vaccinationens påverkan på denna eller det skydd som individen får. Inledningsvis föreslås därför en ny bestämmelse i smittskyddslagen där det tydliggörs att med natio- nella vaccinationsprogram avses skyldigheter som beslutas av staten att i organiserad form erbjuda avgiftsfria vaccinationer till en på för- hand definierad målgrupp. Målet med nationella vaccinationsprogram är att förbättra folkhälsan och bidra till en jämlik hälsa genom skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen. Med ett reglerat mål kan nuvarande förutsättningar tas bort. Även uppdel- ningen i allmänna och särskilda vaccinationsprogram tas bort då den är omotiverad. När det gäller kriterierna för nationella vaccinations- program föreslår lydelsen bli att en smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram om

1.det finns vaccin mot sjukdomen som förväntas effektivt förhindra spridning av sjukdomen i hela eller delar av befolkningen,

2.kostnaden för vaccinationsprogrammet kan förväntas vara rimlig i förhållande till den förväntade nyttan, och

3.vaccinationsprogrammet är etiskt hållbart.

SOU 2024:2

Sammanfattning

Den största ändringen görs i det andra kriteriet som formuleras om för att ligga närmare lydelsen i lagen (2002:160) om läkemedelsför- måner m.m. och den etiska plattformens kostnadseffektivitetsprincip för att frångå begreppet ”kostnadseffektivt”. Detta för att det inte finns ett fastslaget gränsvärde för när en insats kan betraktas som kostnadseffektiv.

Ordet humanitär föreslås strykas i kriteriet om etisk hållbarhet. Den etiska analysen bör tydligare integreras i arbetet med nationella vaccinationsprogram.

En kompletterande bestämmelse föreslås som innebär att en smitt- sam sjukdom, om det finns särskilda skäl, får omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram även om kriterierna för nationella vaccinations- program inte uppfylls. Denna bestämmelse är tänkt att kunna tillämpas vid exempelvis en pandemi när det inte finns tillgängliga data för att bedöma kriterierna men man ändå behöver tillgång till den struktur för genomförande och uppföljning som redan finns uppbyggd för nationella vaccinationsprogram.

Ansvaret för att ge vaccinationer i förskoleklass föreslås flyttas över till kommunen eller annan huvudman för elevhälsan.

Slutligen föreslås en möjlighet för regeringen att meddela före- skrifter om att en annan huvudman än den som pekas ut som ansvarig ska erbjuda vaccinationen. Bestämmelsen kan tillämpas om det på grund av särskilda skäl framstår som lämpligare att annan huvudman än huvudregeln ska erbjuda vaccinationen.

Ett förbättrat samordnat vaccinationsarbete

Nationella vaccinationsprogram är en delmängd av samtliga vaccina- tioner i Sverige och vaccinationsarbetet i Sverige behöver fungera som en helhet. Det räcker således inte bara med att utveckla arbetet med de nationella vaccinationsprogrammen. Utredningen ser även ett behov av att utveckla det samlade vaccinationsarbetet och öka jäm- likheten i införandet av vaccinationer i landet. När nya eller utveck- lade vacciner tas fram behövs en tidig samverkan mellan berörda myndigheter samt regioner för att gemensamt bedöma om vaccinet kan vara aktuellt för bredare användning i organiserad form och om en prövning ska göras enligt ordningen för nationellt vaccinations-

Sammanfattning

SOU 2024:2

program. Ett forum för sådan samverkan bör finnas vid Folkhälso- myndigheten.

För de vaccinationer som inte omfattas av nationella vaccinations- program behövs ett ordnat nationellt införande, till exempel inom ramen för regionernas samverkansmodell för läkemedel. Inom sam- verkansmodellen fattar det s.k. NT-rådet beslut om rekommenda- tioner till landets regioner om användning av vissa nya läkemedel. Ett ordnat införande ställer också högre krav på beslutsunderlag. I dag kan Folkhälsomyndigheten ta fram rekommendationer för vac- ciner som inte omfattas av nationella vaccinationsprogram. Rekom- mendationerna är dock inte kompletta som beslutsunderlag då de bland annat saknar en hälsoekonomisk bedömning. Under hösten 2023 nominerades vaccin mot RS-virus att omfattas av nationell samverkan inom ramen för regionernas samverkansmodell för läkemedel. Denna prövning bör utvärderas som en pilot för att fastställa om och i så fall hur vacciner kan inkluderas i regionernas samverkansmodell för läkemedel och vem som kan stötta NT-rådet med hälsoekonomiska bedömningar.

Slutligen bör Folkhälsomyndigheten få i uppdrag av regeringen att utveckla och ensa sitt arbete med rekommendationer om vac- cinationer för att bättre passa de behov som finns för att möjliggöra regional samverkan om vaccinationer.

Den ekonomiska regleringen för nationella vaccinationsprogram

Kommuner och regioner ersätts för kostnader kopplat till de natio- nella vaccinationsprogrammen genom tillämpning av den kommunala finansieringsprincipen. Principen innebär att kommuner och regioner ska kompenseras för statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten. För vaccinationer tillämpas den genom att besparingar till följd av vaccinationen dras av från kostna- derna för vaccin och genomförande av vaccinationer. Numera upp- handlas vacciner centralt av Adda, ett företag inom Sveriges Kommu- ner och Regioner.

Utredningen bedömer att nuvarande ordning hittills har fungerat tillfredsställande baserat på att Sverige sedan lång tid tillbaka har ett väl fungerande nationellt vaccinationsprogram för barn med hög

SOU 2024:2

Sammanfattning

vaccinationstäckning. Samtidigt är det svårt att säga om framtida nya nationella vaccinationsprogram som kan rikta sig till andra grupper kommer att bli lika framgångsrika. Det finns till exempel ännu ingen uppföljning av vaccinationstäckningen för det särskilda nationella vaccinationsprogrammet mot pneumokocker. En lägre vaccinations- täckning framöver kan aktualisera behov av att utveckla nuvarande ord- ning för den ekonomiska regleringen, till exempel i form av presta- tionsbaserade ersättningsmodeller.

Nuvarande ordning har både för- och nackdelar. Utredningen kan inte heller finna att någon av de svårigheter som finns ger tydliga skäl för att motivera en ändring av nuvarande ordning.

En grundläggande förutsättning för att göra en förändring är kun- skap om nuvarande kostnader och besparingar för nationella vaccina- tionsprogram. Några sådana uppgifter kan inte utredningen finna i de underlag som finns tillgängliga. Det innebär också att utredningen inte kan bedöma ifall nuvarande ersättning är adekvat.

För att ersättningen ska bli så korrekt som möjligt vid tillämp- ning av finansieringsprincipen behöver underlagen med beräkningar av kostnader och besparingar från Folkhälsomyndigheten vara tyd- liga, aktuella och redovisas för respektive sektor.

Utredningen kan inte se några tydliga fördelar med statlig upp- handling av vacciner till nationella vaccinationsprogram.

Nuvarande ordning styrs av finansieringsprincipen och en utveck- ling av denna princip kan således inte begränsas till en översyn av ersättningen för nationella vaccinationsprogram.

En årlig process likt den statliga ersättningen för läkemedelsför- månen skulle kunna kan vara en alternativ lösning även för ersättning för kostnader för de nationella vaccinationsprogrammen.

Analys och förslag – det nationella vaccinationsregistret

Vad som utmärker ett hälsodataregister

Det nationella vaccinationsregistret har utformats med andra hälso- dataregister som förlaga. Till skillnad från de register som regleras av lagen om hälsodataregister kompletteras lagen (2012:453) om regis- ter över nationella vaccinationsprogram m.m. inte av föreskrifter på en lägre normgivningsnivå. Alla aspekter av personuppgiftsbehand- lingen i registret har alltså hittills reglerats i lag.

Sammanfattning

SOU 2024:2

Det nationella vaccinationsregistrets karaktär av ett hälsodata- register medför både möjligheter och begränsningar. Uppgifterna skyddas av absolut sekretess och kan bara lämnas ut under vissa be- stämda förutsättningar. Detta begränsar användningsområdet för re- gistret, uppgifterna är exempelvis inte tillgängliga för vårdpersonal. Vidare registreras uppgifterna utan medgivande från den enskilde och inte främst i den enskildes intresse, utan för att tillgodose viktiga allmänintressen. Att utvidga det nationella vaccinationsregistret med fler vaccinationer och uppgifter om vaccinationerna måste därför föregås av noggranna överväganden.

Hur registret har fungerat

Det nationella vaccinationsregistret har varit i drift sedan den 1 januari 2013. Sedan denna tidpunkt ska alla vaccinationer som ges inom nationella vaccinationsprogram rapporteras till registret. Från och med den 1 januari 2021 omfattar registret även vaccinationer mot sjukdomen covid-19.

Utvidgningen av registret till att omfatta vaccinationer mot covid-19 bedömdes som nödvändig för att samhällets uppföljning av vaccinationerna skulle fungera och krävde en skyndsam lagändring. Efter att registret kompletterats med uppgifter om vaccinationer mot sjukdomen covid-19 användes uppgifterna också för att utfärda covid-bevis, vilket var ett användningsområde som från början inte var avsett och som registret inte heller var anpassat för.

Registret är i dag den enda nationella datakällan för vaccinationer. Uppgifterna får användas för bland annat statistikframställning och forskning. Ett omfattande arbete har skett hos Folkhälsomyndig- heten för att bygga ut de tekniska förutsättningarna för registret samt, hos vårdgivare, för att utveckla rapporteringsrutiner och tekniskt stöd för att möjliggöra rapportering till registret. Under många år ansågs uppgifterna i det nationella vaccinationsregistret, för de flesta vaccinationer, för ofullständiga för att utgöra underlag för rapportering av vaccinationstäckning. Det har alltså tagit tid innan rapporteringen till registret fungerat så väl att statistik om täcknings- grad kan rapporteras enbart med hjälp av uppgifter i registret.

SOU 2024:2

Sammanfattning

Vilka behov finns att utöka registret

Behovet av en samlad datakälla för vaccinationer har sedan en lång tid aktualiserats i flera olika sammanhang. Behovet av bättre tillgång till data om vaccinationer betonades särskilt i de utredningar som till- satts i efterspelet av covid-19-pandemin. Att vaccinationer mot sjuk- domen covid-19 inkluderades i det nationella vaccinationsregistret medförde bland annat snabbare återkoppling och åtgärder i områden med låg vaccinationstäckning. Registreringen bidrog också till att snabbt kunna konstatera sällsynta men allvarliga biverkningar.

Utredningen drar två huvudsakliga slutsatser om en utökning av det nationella vaccinationsregistret. Den ena är att det finns ett stort behov av att anpassa regleringen kring det nationella vaccinations- registret så att registret kan inkludera kommande pandemivaccina- tioner, utan att lagändringar krävs i ett akut läge. Den andra är att registret bör kompletteras med regionalt initierade vaccinations- insatser. Det samlade svenska vaccinationsarbetet är både en statlig och en regional angelägenhet. Folkhälsomyndigheten är den myn- dighet som ska samordna, följa och utveckla smittskyddet på natio- nell nivå. Myndigheten har ett ansvar för både det samlade svenska smittskyddet och för att stödja berörda aktörer på folkhälsoområdet. Även sådana vaccinationsinsatser som finansieras, planeras och ge- nomförs på regional nivå kan ha betydelse för det samlade svenska smittskyddet. Att en smittsam sjukdom inte bedöms uppfylla krite- rierna för ett nationellt vaccinationsprogram innebär alltså inte att det saknas anledning att på nationell nivå följa en vaccinationsinsats mot sjukdomen.

Syftet med att inkludera fler vaccinationsinsatser i det nationella vaccinationsregistret är att förenkla den uppföljning som med nöd- vändighet måste ske av det organiserade vaccinationsarbetet. Resul- tatet av uppföljningen kan användas som underlag för att vid behov ompröva beslut och för att planera det fortsatta vaccinationsarbetet. Vidare är det möjligt att utreda om de vaccinationsinsatser som be- slutas och implementeras i regionerna innebär någon skillnad i den förebyggande vården för kvinnor respektive män, eller på grund av ålder, var man bor, utbildningsnivå eller födelseland. Det nationella vaccinationsregistret fungerar väl för att bevaka organiserade vacci- nationsinsatser, där uppföljning inte sker på individnivå.

Sammanfattning

SOU 2024:2

Utredningens förslag och vad vi vill uppnå med förslaget

Utredningens förslag i relation till det nationella vaccinationsregistret kan sammanfattas i följande punkter.

•Tillämpningsområdet för lagen om register över nationella vaccina- tionsprogram m.m. utökas till att även omfatta regionala vaccina- tionsprogram. Den uttryckliga hänvisningen till vaccinationer mot sjukdomen covid-19 tas samtidigt bort.

•Ett tillägg görs i lagen om att rapporteringen ska ske skyndsamt.

•Regleringen görs mer flexibel genom att regeringen bemyndigas att närmare bestämma vilka variabler som ska rapporteras till registret.

Utredningens förslag går ut på att utvidga tillämpningsområdet för lagen om register över nationella vaccinationsprogram m.m. till att, utöver nationella vaccinationsprogram, även omfatta regionala vacci- nationsprogram. Förslaget är utformat så att en definition av regio- nala vaccinationsprogram tas in i lagen samtidigt som regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bemyndigas att ut- färda närmare föreskrifter om vilka vaccinationsprogram som ska ingå i registret. Skälet för en ordning med ett bemyndigande är att det inte framstår som möjligt att i detalj ange vilka vaccinationsprogram som kan bli aktuella att registrera.

Samtidigt tas den uttryckliga hänvisningen till vaccinationer mot covid-19 bort. Vaccinationer mot sjukdomen covid-19, och eventu- ella andra framtida pandemivaccinationer, kan ändå ingå i det natio- nella vaccinationsregistret eftersom de kommer att ges antingen inom ett nationellt eller ett regionalt vaccinationsprogram. Ett utökat vac- cinationsregister kommer med utredningens förslag att kompletteras med fler uppgifter om vaccinationer som är relevanta för Folkhälso- myndighetens uppföljning av det svenska smittskyddet och hälsan på befolkningsnivå. Som en följd av att det nationella vaccinations- registret utökas föreslås också att lagen om register över nationella vaccinationsprogram m.m. ges ett nytt namn; Lag om vaccinations- register.

Ändamålen med personuppgiftsbehandlingen föreslås vara de- samma som i dag. Uppgifterna kan därmed användas för framställ- ning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av nationella och regionala vaccinationsprogram samt för forskning och

SOU 2024:2

Sammanfattning

epidemiologiska undersökningar. Ändamålen möjliggör en ändamåls- enlig övervakning av vaccinationsprogrammen. Även säkerhetsöver- vakning av vacciner som ges inom programmen är möjlig inom etik- prövade forskningsprojekt.

Utredningen föreslår också ett tillägg i lagen om register över nationella vaccinationsprogram m.m. om att rapporteringen ska ske skyndsamt. Tillägget är avsett att inskärpa vårdgivarnas skyldighet att löpande lämna uppgifter till registret. Eftersläpning i rapporter- ingen gör det svårt att följa upp vaccinationsprogram löpande, vilket är av särskild vikt i ett kritiskt skede under en pandemi då fördröj- ningar i tillgången till nationella data kan ha stor betydelse för möj- ligheten att vidta nödvändiga åtgärder.

Slutligen föreslår utredningen att den rättsliga regleringen kring det nationella vaccinationsregistret ska göras mer flexibel. Lagen ska kompletteras med en förordning och regeringen ska bemyndigas att besluta om vilka uppgifter som ska rapporteras till registret. Behovet av variabler kan variera över tid och det är inte alltid möjligt att förutspå vilka uppgifter som kan behövas i registret. Vid en framtida omfattande vaccinationsinsats föranledd av exempelvis en pandemi kan variabler som ännu inte är kända vara avgörande för en effektiv uppföljning av vaccinationsinsatsen. Det ska också vara möjligt för Folkhälsomyndigheten att genom verkställighetsföreskrifter i vissa avseenden förtydliga hur rapportering till det nationella vaccina- tionsregistret ska ske. Utredningen bedömer att regleringen kring det nationella vaccinationsregistret kan ha samma flexibilitet som andra registerlagstiftningar, och att förslagen i denna del inte inne- bär någon betydande risk för den personliga integriteten.

Utredningen kan konstatera att det finns behov av uppgifter om vaccinationer som inte kan tillgodoses genom det nationella vacci- nationsregistret. Så är fallet med den enskildes och vårdens behov av en komplett bild av den enskildes vaccinationshistorik. Inte heller Läkemedelsverkets behov av tillgång till uppgifter om vacciner eller de önskemål som framförts av läkemedelsindustrin kan fullt ut mötas genom utredningens förslag.

Sammanfattning

SOU 2024:2

Läkemedelsverkets behov att kunna ta del av uppgifter från det nationella vaccinationsregistret

Det nationella vaccinationsregistret innehåller uppgifter som är värde- fulla för Läkemedelsverkets arbete med säkerhets- och effektövervak- ning av vacciner. Ett uppgiftslämnande från det nationella vaccinations- registret aktualiserar dock frågor om hantering av statistiksekretess. Utredningen ska analysera och lämna förslag på hur uppgiftslämnandet till Läkemedelsverket ska kunna göras på ett sätt som inte förutsätter att statistiksekretessen i det nationella vaccinationsregistret bryts.

Utredningens uppdrag i denna del begränsas alltså av att statistik- sekretessen som omgärdar det nationella vaccinationsregistret inte ska brytas. Utifrån denna utgångspunkt har utredningen inte hittat någon tillfredsställande lösning på hur Läkemedelsverkets informa- tionsbehov ska tillgodoses genom att uppgifter lämnas från det natio- nella vaccinationsregistret. Utredningen presenterar dock ett antal alternativa lösningar för att Läkemedelsverkets behov av uppgifter ska tillgodoses. Det lämpligaste av dessa alternativ är enligt utred- ningen att på sikt komplettera den nationella läkemedelslistan med fler uppgifter om vacciner, och att Läkemedelsverket kan tillgodo- göra sig nödvändig information från denna källa.

1 Författningsförslag

1.1Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)

Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168) dels att 2 kap. 3 a–3 f §§ ska upphöra att gälla1,

dels att 7 kap. 4 a § och 9 kap. 7 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas fem nya paragrafer, 2 kap. 3 a–3 d §§ och 9 kap. 8 §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

3 a §

Med nationella vaccinations- program avses skyldigheter som beslutas av staten att i organiserad form erbjuda avgiftsfria vaccina- tioner till en på förhand defini- erad målgrupp.

Målet med nationella vaccina- tionsprogram är att förbättra folk- hälsan och bidra till en god och jämlik hälsa genom skydd mot spridning av smittsamma sjuk- domar i befolkningen.

1Senaste lydelse av 2 kap. 3 a–3 e §§ 2012:452 och av 2 kap. 3 f § 2019:915.

Författningsförslag

SOU 2024:2

3 b §

En smittsam sjukdom ska om- fattas av ett nationellt vaccinations- program om

1.det finns vaccin mot sjuk- domen som förväntas effektivt för- hindra spridning av sjukdomen i hela eller delar av befolkningen,

2.kostnaden för vaccinations- programmet kan förväntas vara rimlig i förhållande till den för- väntade nyttan, och

3.vaccinationsprogrammet är etiskt hållbart.

3 c §

Om det finns särskilda skäl får en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram även om kriterierna i 3 b § 1 och 2 inte är uppfyllda.

3 d §

Den som omfattas av 8 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska av regionen erbjudas vaccina- tioner mot smittsamma sjukdomar som ingår i nationella vaccina- tionsprogram.

Den som omfattas av elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800) ska i stället erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i nationella vaccinationsprogram av huvud- mannen för elevens utbildning.

Regionen har kostnadsansvar för åtgärder som avses i 2 § och för vaccinationer som ingår i na- tionella vaccinationsprogram en- ligt 2 kap. 3 d § första stycket.

Kommunen eller annan huvudman inom skolväsendet har enligt skollagens (2010:800) be- stämmelser om elevhälsa kost- nadsansvar för vaccinationer som ingår i nationella vaccinations- program enligt 2 kap. 3 d § andra stycket.

SOU 2024:2

Författningsförslag

7kap.

4 a §2

Regionen har kostnadsansvar för åtgärder som avses i 2 § och för vaccinationer som ingår i na- tionella vaccinationsprogram en- ligt 2 kap. 3 f § första stycket.

9kap. 7 §3

Regeringen får meddela före-	Regeringen får meddela före-
skrifter om vilka smittsamma	skrifter om vilka smittsamma
sjukdomar som ska ingå i sådana	sjukdomar som ska ingå i sådana
nationella vaccinationsprogram	nationella vaccinationsprogram
som avses i 2 kap. 3 c–3 e §§.	som avses i 2 kap. 3 a–3 c §§.
	Föreskrifter enligt 2 kap. 3 c §
	får tidsbegränsas och förenas med
	särskilda villkor.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får

meddela föreskrifter om
1. till vilka åldersgrupper vacci-	1. till vilka grupper vaccinatio-
nationer ska erbjudas,	ner ska erbjudas,

2.antalet doser som ska ges av varje vaccin,

3.med vilka intervall vaccinet ska ges, och

4.de ytterligare villkor som ska gälla för nationella vaccinations- program.

2Senaste lydelse 2019:915.

3Senaste lydelse 2012:452.

Författningsförslag

SOU 2024:2

8 §

Regeringen får meddela före- skrifter om att en annan huvud- man än de som framgår av 2 kap. 3 d § och 7 kap. 4 a § ska ansvara och ha kostnadsansvar för att er- bjuda vaccinationer mot en smitt- sam sjukdom som ingår i ett natio- nellt vaccinationsprogram.

Föreskrifter enligt första stycket får meddelas endast om det på grund av särskilda skäl framstår som lämpligt.

1.Denna lag träder i kraft den 1 juli 2025.

2.Smittsamma sjukdomar som före ikraftträdandet omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram ska, utan hinder av att de inte prövats i enlighet med smittskyddslagens nya lydelse, omfattas av det nationella vaccinationsprogrammet även efter ikraftträdandet.

SOU 2024:2

Författningsförslag

1.2Förslag till lag om ändring i lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m.

Härigenom förskrivs i fråga om lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m.

dels att rubriken till lagen om register över nationella vaccina- tionsprogram m.m. ska ha följande lydelse,

dels att 1 och 2 §§ och 6–8 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas en ny paragraf, 12 § och närmast före 12 § en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
Lag om register över nationella	Lag om vaccinationsregister
vaccinationsprogram m.m.
1 §1
Denna lag tillämpas vid be-	Denna lag tillämpas vid be-
handling av personuppgifter i	handling av personuppgifter i
Folkhälsomyndighetens verksam-	Folkhälsomyndighetens verksam-
het när det gäller nationella vac-	het när det gäller nationella och re-
cinationsprogram och vaccina-	gionala vaccinationsprogram (vac-
tioner mot sjukdomen covid-19	cinationsregistret).
(vaccinationsregistret).

Lagen gäller endast om behandlingen är helt eller delvis auto- matiserad eller om personuppgifterna ingår i eller är avsedda att ingå i en strukturerad samling av personuppgifter som är tillgängliga för sökning eller sammanställning enligt särskilda kriterier.

2 §2

Uttrycket nationella vaccinationsprogram har i denna lag samma betydelse som i smittskyddslagen (2004:168).

Med uttrycket regionala vacci- nationsprogram avses regionalt ini- tierade vaccinationsinsatser som ges i organiserad form till en på för- hand definierad målgrupp.

1Senaste lydelse 2020:1194.

2Senaste lydelse 2004:168.

1. uppgift om den vaccinerades personnummer eller annat identi- fikationsnummer och folkbokför- ingsort,

2. uppgift om vårdgivare, vård- enhet eller motsvarande, och

3. uppgift om vaccinet och vac- cinationstillfället.

Författningsförslag

SOU 2024:2

6§3

Personuppgifter får behandlas för

1.framställning av statistik

2. uppföljning, utvärdering	2. uppföljning, utvärdering och
och kvalitetssäkring av nationella	kvalitetssäkring av nationella och
vaccinationsprogram och vacci-	regionala vaccinationsprogram,
nationer mot sjukdomen covid-19,	samt
samt

3.forskning och epidemiologiska undersökningar. Personuppgifter som behandlas för de ändamål som anges i första

stycket får också behandlas för att fullgöra uppgiftsutlämnande som sker i överensstämmelse med lag eller förordning. Personuppgift- erna får även behandlas för andra ändamål, under förutsättning att uppgifterna inte behandlas på ett sätt som är oförenligt med det ända- mål för vilket uppgifterna samlades in.

7 §4

För de ändamål som anges i 6 § får endast följande uppgifter behandlas:

1. datum för vaccinationen,

2. den vaccinerades personnum- mer eller samordningsnummer,

3. vilket vaccin som har an- vänts,

4.satsnummer,

5.den vårdgivare som har an- svarat för vaccinationen, och

6.den vaccinerades folkbok- föringsort.

När det gäller vaccinationer mot sjukdomen covid-19 får för de ändamål som anges i 6 § dessutom uppgift om vaccinationens dos- nummer behandlas.

3Senaste lydelse 2020:1194.

4Senaste lydelse 2020:1194.

SOU 2024:2Författningsförslag

8 §5

Den vårdgivare som har an-	Den vårdgivare som har an-
svarat för vaccinationen ska lämna	svarat för vaccinationen ska skynd-
de uppgifter som avses i 7 § första	samt lämna de uppgifter till vac-
stycket 1–5 till vaccinationsregistret.	cinationsregistret som behövs för
Den vårdgivare som har ansva-	de ändamål som anges i 6 §.
rat för en vaccination mot sjukdo-
men covid-19 ska dessutom lämna
uppgift om vaccinationens dosnum-
mer.
	Bemyndiganden
	12 §
	Regeringen får meddela ytter-
	ligare föreskrifter om
	1. de uppgifter som vaccina-
	tionsregistret enligt 7 § får inne-
	hålla, och
	2. uppgiftsskyldigheten i 8 §.
	Regeringen eller den myndig-
	het som regeringen bestämmer får
	meddela föreskrifter om vilka regi-
	onala vaccinationsprogram som ska
	ingå i vaccinationsregistret.

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026.

2.Vaccinationer mot sjukdomen covid-19 ska rapporteras till och ingå i vaccinationsregistret i enlighet med äldre föreskrifter till dess att Folkhälsomyndigheten utfärdat föreskrifter om att vaccinationer mot sjukdomen ska ingå i registret, dock längst till och med den 1 januari 2027.

5Senaste lydelse 2020:1194.

Författningsförslag

SOU 2024:2

1.3Förslag till förordning om vaccinationsregister

Härigenom föreskrivs följande.

1 § I denna förordning finns kompletterande föreskrifter om så- dan behandling av personuppgifter som omfattas av lagen (2012:453) om vaccinationsregister.

Denna förordning är meddelad med stöd av 12 § lagen om vacci- nationsregister i fråga om 2–4 §§ och i övrigt med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen.

2 § För de ändamål som anges i 6 § lagen (2012:453) om vaccina- tionsregister får endast följande uppgifter behandlas:

1.datum för vaccinationen,

2.den vaccinerades personnummer, samordningsnummer eller annat identifikationsnummer,

3.vilket vaccin som har använts,

4.satsnummer,

5.den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen,

6.vaccinationens dosnummer, och

7.den vaccinerades folkbokföringsort.

3 § Den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen ska skynd- samt lämna de uppgifter som avses i 2 § 1–6 till Folkhälsomyndigheten.

4 § Folkhälsomyndigheten får meddela föreskrifter om vilka så- dana regionala vaccinationsprogram som avses i 2 § andra stycket lagen (2012:453) om vaccinationsregister som ska ingå i vaccina- tionsregistret.

5 § Folkhälsomyndigheten får meddela föreskrifter om verkställig- heten av lagen (2012:453) om vaccinationsregister och denna för- ordning.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2026.

SOU 2024:2

Författningsförslag

1.4Förslag till förordning om ändring

i smittskyddsförordningen (2004:255)

Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddsförordningen (2004:255) dels att 7 c och d §§ och 7 g § ska ha följande lydelse,

dels att bilagan till smittskyddsförordningen ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse
	7 c §1
Folkhälsomyndigheten	ska	Folkhälsomyndigheten ska
fortlöpande följa och göra en be-		fortlöpande följa och vid behov
dömning av att de nationella		göra en bedömning av att de
vaccinationsprogrammen	upp-	nationella vaccinationsprogram-
fyller kraven i 2 kap. 3 d och 3 e §§		men uppfyller kraven i 2 kap. 3 b §
smittskyddslagen (2004:168).		smittskyddslagen (2004:168).

Om Folkhälsomyndigheten finner att de nationella vaccinations- programmen behöver ändras, ska myndigheten till regeringen senast den 1 oktober lämna förslag om de ändringar av programmen som Folkhälsomyndigheten anser vara nödvändiga.

7 d §2

Folkhälsomyndighetens för-	Folkhälsomyndighetens för-
slag till ändringar av nationella	slag till ändringar av nationella
vaccinationsprogram enligt 7 c §	vaccinationsprogram enligt 7 c §
ska i tillämpliga delar innehålla	ska utgå ifrån 2 kap. 3 a och 3 b §§
en analys av	smittskyddslagen (2004:168) och i
	tillämpliga delar innehålla en ana-
	lys av

1.sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer,

2. vaccinationens förväntade	2. vaccinationens förväntade
påverkan på sjukdomsbördan och	påverkan på smittspridningen i
på sjukdomens epidemiologi,	befolkningen, på sjukdomsbördan
	och på sjukdomens epidemiologi,

3. det antal doser som bedöms krävas för att uppnå önskad effekt,

1Senaste lydelse 2004:168.

2Senaste lydelse 2019:1049.

4. de målgrupper som ska er- bjudas vaccination,

5. vaccinets säkerhet,

6. vaccinationens påverkan på verksamhet i regioner, kommu- ner och hos privata vårdgivare,

Författningsförslag

SOU 2024:2

4. de målgrupper som ska er- bjudas vaccination samt lämplig utförare,

6. vaccinationens förväntade påverkan på verksamhet i regio- ner, kommuner och hos privata vårdgivare,

7.vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen,

8.allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påver- kan på attityder till vaccinationer generellt,

9.vilka andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behand- lingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram,

10. vaccinationens samhälls-	10. vaccinationens hälsoekono-
ekonomiska effekter och dess kost-	miska effekter ur ett samhällsper-
nader och intäkter i staten, kom-	spektiv och dess förväntade kost-
munerna och regionerna,	nader och besparingar i staten,
	kommunerna och regionerna,
11. möjligheterna till uppfölj-	11. behovet av och möjlighet-
ning av vaccinationens effekter i	erna till uppföljning av vaccina-
de avseenden som anges i 1–10	tionens effekter i de avseenden
samt statens beräknade kostnader	som anges i 1–10 samt statens be-
för sådan uppföljning,	räknade kostnader för sådan upp-
	följning,

12.behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser, och

13. medicinetiska och humani-	13. etiska överväganden.
tära överväganden.
Samtliga faktorer ska redo-	Samtliga punkter ska redo-
visas utan inbördes rangordning.	visas utan inbördes rangordning.

SOU 2024:2Författningsförslag

7 g §3

Folkhälsomyndigheten får meddela föreskrifter om

1. till	vilka åldersgrupper vacci-	1. till vilka grupper vaccina-
nationer	enligt 2 kap. 3 c–3 e §§	tioner enligt 2 kap. 3 b § smitt-
smittskyddslagen (2004:168) ska		skyddslagen (2004:168) ska erbju-
erbjudas,		das,

2.antalet doser som ska ges av varje vaccin,

3.med vilka intervall vaccinet ska ges, och

4. de ytterligare villkor som ska	4. de ytterligare villkor som ska
gälla för nationella vaccinations-	gälla för nationella vaccinations-
program enligt 2 kap. 3 c–3 e §§	program enligt 2 kap. 3 b § smitt-
smittskyddslagen.	skyddslagen.

3Senaste lydelse 2015:159.

Författningsförslag

SOU 2024:2

	Bilaga 3
Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
Nationella vaccinationsprogram
Allmänt vaccinationsprogram	Vaccinationsprogram för
för barn	barn

–difteri

–haemophilus influenzae typ b (Hib)-infektion

–humant papillomvirus (HPV)-infektion

–kikhosta

–mässling

–pneumokockinfektion

–polio

–påssjuka

–rotavirus

–röda hund

–stelkramp

Särskilt vaccinationsprogram	Vaccinationsprogram för per-
för personer som ingår i risk-	soner som ingår i riskgrupper
grupper
– pneumokockinfektion
	Regionen ska ansvara och ha
	kostnadsansvar för att erbjuda vac-
	cination mot sjukdomen även för
	den som omfattas av elevhälsa enligt
	2 kap. 25 § skollagen (2010:800).

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2025.

2Vaccinationsområdet

– en orientering

2.1Vaccinationer – ett komplext område med många aktörer

Vaccinationsområdet är inte lätt att överblicka. Vaccinationer erbjuds av det offentliga genom olika aktörer på statlig, regional och kom- munal nivå. Vaccinationer erbjuds även av privata vaccinatörer såsom resevacciner. Även arbetsgivare erbjuder vaccinationer som ett led i att förebygga risker för arbetstagare på grund av sina arbetsuppgif- ter. Vacciner som erbjuds genom nationella vaccinationsprogram är alltid avgiftsfria för den enskilde medan vacciner som erbjuds via regionen kan vara antingen avgiftsfriafria eller mot en avgift. Det skiljer sig även mellan regioner – ett vaccin som erbjuds avgiftsfritt i en region kan i andra vara den enskildes ansvar. Vaccinationer genom privat regi betalas oftast av den enskilde men ibland av arbetsgivaren genom till exempel företagshälsovården.

I dag finns ingen samlad bild över de vaccinationer som den en- skilde fått. Vaccinationer inom ramen för nationella program regi- streras numera i det nationella vaccinationsregistret men det ger ännu inte en komplett bild för den enskilde eller hälso- och sjukvården. Det faller således ett stort ansvar på den enskilde att ha kännedom om vilka vaccinationer man fått och när det är dags att fylla på för att ha ett fortsatt skydd. I samband med covid-19-pandemin möjliggjordes, genom ett tillägg i regleringen av register över nationella vaccinations- program, en fullständig bild av samtliga givna vaccinationer mot covid-19 i Sverige.

Vaccinationsområdet – en orientering

SOU 2024:2

2.2Olika sätt att vaccineras

och att finansiera vaccinationer

2.2.1Vaccinationsmöjligheter

I stort erbjuds eller möjliggörs vaccinationer på följande olika sätt. Alla vaccinationer är frivilliga i Sverige.

•Som del av ett nationellt vaccinationsprogram, till exempel barn- vaccinationsprogrammet som riktar sig till alla barn och unga upp till 18 år och som för närvarande omfattar vaccination mot 11 (i praktiken 12) smittsamma sjukdomar. Nationella vaccinations- program är obligatoriska för regioner, kommuner och annan huvudman för elevhälsan att erbjuda och är avgiftsfria för den enskilde.

•Som del i en nationell rekommendation om vaccination som Folk- hälsomyndigheten tar fram mot ett flertal sjukdomar. Dessa är inte tvingande för regionerna att följa. Rekommendationerna rik- tar sig antingen till befolkningen eller till riskgrupper. Det finns ingen skyldighet för regionerna att erbjuda vaccinerna avgiftsfritt. Exempel på ett rekommenderat vaccinationsprogram är det mot in- fluensa för riskgrupper. Det erbjuds nu avgiftsfritt för den enskilde.

•Regionalt beslutade vaccinationsprogram eller rekommendationer som erbjuds efter beslut i en region. Dessa kan vara avgiftsfria för den enskilde eller till en reducerad kostnad. Till exempel finns regionala program mot fästingburen encefalit (TBE).

•Vaccinationer som individer själva ser behov av, exempel på detta är resevacciner samt vaccination mot TBE och bältros. Dessa er- bjuds vanligtvis av privata utförare samt på vårdcentraler. Kost- naden bärs av individen.

•Vaccinationer som arbetsgivare erbjuder arbetstagare samt stu- denter som ett led i att förebygga risker som arbetstagaren utsätts för inom ramen för sina arbetsuppgifter samt av patient- säkerhetsskäl. Exempel är de som arbetar med smittämnen i laboratorier och medarbetare i vård- och omsorg.

SOU 2024:2

Vaccinationsområdet – en orientering

2.2.2Finansiering av vaccinationer

Nationella vaccinationsprogram finansieras med offentliga medel ur statsbudgeten. De nationellt rekommenderade vaccinationerna kan finansieras såväl av regionen (helt eller delvis) som av individen. Det samma gäller för regionala vaccinationsprogram. Vaccinationer som inte ingår i program och som individer själva vill ha, får den enskilde bekosta, med undantag av de vacciner som ingår i läkemedelsförmå- nen som är subventionerade. Detta beslutas av Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket och innebär att vaccinet ingår i högkostnads- skyddet för läkemedel. Hittills har endast några enstaka vaccin såsom vaccin till begränsade grupper ingått i läkemedelsförmånen. Vacci- nation som genomförs kopplat till arbetsuppgifter bekostas vanligt- vis av arbetsgivaren och beskattas inte heller som en förmån.

2.3Nuvarande nationella vaccinationsprogram

Allmänt vaccinationsprogram för barn

Inom det allmänna vaccinationsprogrammet för barn erbjuds barn vaccinationer mot elva smittsamma och allvarliga sjukdomar, som i vissa fall kan orsaka bestående skador, ge allvarliga sena effekter eller ha dödlig utgång. Programmet omfattar vaccinationer mot rotavirus- infektion, difteri, stelkramp, kikhosta, polio, allvarliga infektioner av Haemophilus influenzae typ b (Hib) och pneumokocker, mässling, påssjuka och röda hund och humant papillomvirus (HPV). I prak- tiken ingår även vaccination mot hepatit B eftersom det ingår i det kombinationsvaccin som används för vaccination av spädbarn mot andra sjukdomar i programmet.

Särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker för riskgrupper

Den 1 mars 2022 trädde ett nytt särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker i kraft för personer som ingår i riskgrupper. De grup- per som omfattas är personer som är två år och äldre i vissa medicin- ska riskgrupper samt personer som är 75 år (en ålderskohort i taget).

Vaccinationsområdet – en orientering

SOU 2024:2

2.4Reglering med relevans för vacciner och vaccinationer

2.4.1Smittskyddslagen

Grundläggande bestämmelser om smittskydd inkl. vaccinationer och nationella vaccinationsprogram finns i smittskyddslagen (2004:168) Lagen syfte är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot sprid- ning av smittsamma sjukdomar. Med smittsamma sjukdomar menas alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa. För vissa sjukdomar, de allmänfarliga och de samhällsfarliga sjukdomarna, är det möjligt att vidta mer långtgående åtgärder för att förhindra smitt- spridning.

Ansvaret för samhällets smittskydd ligger på olika aktörer. Folkhälsomyndigheten ansvarar för samordning av smittskyddet

på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Varje region ansvarar för att behövliga smitt- skyddsåtgärder vidtas inom regionens område. I varje region ska det finnas en smittskyddsläkare (1 kap. 9 §). Smittskyddsläkaren har be- fogenhet att fatta vissa beslut riktade mot enskilda individer.

Sedan den 1 januari 2013 regleras nationella vaccinationsprogram i smittskyddslagen och smittskyddsförordningen (2004:255). Av smitt- skyddslagen framgår förutsättningarna för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram (2 kap. 3d §) samt kriterier om när en smittsam sjukdom ska omfattas av ett natio- nellt vaccinationsprogram (2 kap. 3e §). Det är regeringen som beslutar om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationspro- gram (9 kap. 7 §). Folkhälsomyndigheten får utfärda kompletterande föreskrifter som närmare beskriver och reglerar vaccinationsprogram- men vad gäller målgrupper (åldersgrupper, kön, riskgrupper), antal doser och dosintervall (9 kap. 7 §). Nationella vaccinationsprogram delas upp i allmänna och särskilda (2 kap. 3c §). Vidare ska regionerna erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen. Detsamma gäller kom- muner och andra huvudmän inom skolväsendet med ansvar för elev- hälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800), med undantag för huvud- män för elevhälsa i förskoleklass (2 kap. 3a §). Vem som ska erbjudas vaccinationerna framgår av 2 kap. 3f §.

SOU 2024:2

Vaccinationsområdet – en orientering

Vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram är kost- nadsfria för patienten (7 kap. 2a §).

2.4.2Lag om register över nationella vaccinationsprogram

Det nationella vaccinationsregistret regleras i lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m. (vaccinations- registerlagen). I vaccinationsregisterlagen benämns registret enbart vaccinationsregistret. För att särskilja detta register från regionala register över vaccinationer brukar registret benämnas det nationella vaccinationsregistret och förkortas ofta NVR. I betänkandet används främst benämningen det nationella vaccinationsregistret.

Vaccinationsregisterlagen är en registerförfattning som reglerar vilka uppgifter som får behandlas i registret samt för vilka ändamål dessa får behandlas. Lagen kompletterar Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning) som på en grund- läggande nivå reglerar förutsättningarna för att behandla personupp- gifter. Vid behandling av personuppgifter enligt vaccinationsregister- lagen gäller också lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning och föreskrifter som har meddelats i anslutning till den lagen, om inte annat följer av lagen eller föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen. Vaccinationsregistret är ett hälsodataregister, men kan betraktas som fristående från den gene- rella regleringen i lagen (1998:543) om hälsodataregister. Uppgifter i ett hälsodataregister förs in i registret oberoende av den registrer- ades uppfattning. Folkhälsomyndigheten är personuppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som myndigheten utför i vac- cinationsregistret. Registret ska innehålla uppgifter om vaccinatio- ner som getts inom ramen för nationella vaccinationsprogram (1 §). Behandling av personuppgifter i vaccinationsregistret får bland annat ske för framställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvali- tetssäkring av nationella vaccinationsprogram samt för forskning och epidemiologiska undersökningar (6 §). De uppgifter som får re- gistreras datum, personnummer eller samordningsnummer, vaccinets namn, satsnummer, vårdgivarens namn samt den vaccinerades folk-

Vaccinationsområdet – en orientering

SOU 2024:2

bokföringsort (7 §). Vårdgivarna har en uppgiftsskyldighet till regist- ret för alla de föreskrivna uppgifterna utom uppgiften om den vac- cinerades folkbokföringsort, som Folkhälsomyndigheten kan hämta direkt från Skatteverket (8 §).

Under covid-19-pandemin utökades tillämpningsområdet för vac- cinationsregisterlagen from 1 januari 2021 till att även omfatta vacci- nationer mot sjukdomen covid-19. För vaccinationer mot sjukdomen covid-19 ska också vaccinationens dosnummer registreras. Ändringen gjordes för att kunna följa upp vaccinationstäckning, vaccinkvalitet, skyddseffekt samt säkerhet hos vaccinet.

I dagsläget registreras således de vacciner som ges inom ramen för det nationella vaccinationsprogrammet för barn, vaccin som ges mot covid-19 samt vaccin mot pneumokocker enligt ett särskilt vac- cinationsprogram.

2.4.3Hälso- och sjukvårdslagen

I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) finns bestämmelser om vilka skyldigheter och vilket ansvar regioner och kommuner har för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt befolkningen. Lagen innehåller också bestämmelser som gäller för all hälso- och sjukvård – oavsett hur den finansieras och organiseras. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter och omhändertagande av avlidna (2 kap. 1 §). Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården. (3 kap. 1 §). Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa (3 kap. 2 §). Vaccinationer mot infektionssjuk- domar är ett exempel på förebyggande hälsovård. S.k. terapeutiska vaccinationer för behandling kan däremot betecknas som sjukvård.

2.4.4Läkemedelslagen

Vacciner är läkemedel. Med läkemedel menas enligt 2 kap. 1 § läke- medelslagen (2015:315) en substans eller en kombination av sub- stanser, som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper

SOU 2024:2

Vaccinationsområdet – en orientering

för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur. Med läkemedel avses också substanser eller kombination av substan- ser, vars syfte är att i människa eller djur återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunolo- gisk eller metabolisk verkan eller att ställa diagnos. Läkemedelslagen gäller således både läkemedel avsedda för människor (humanläke- medel) och läkemedel avsedda för djur (veterinärmedicinska läke- medel). Som huvudregel får ett läkemedel säljas i Sverige först sedan det godkänts för försäljning (5 kap. 1 §). Processen för godkännande av läkemedel för försäljning är harmoniserad inom EU. Det innebär att samma regler gäller i alla medlemsstater. I det europeiska syste- met kan läkemedel godkännas via fyra olika förfaranden, nämligen centralt, ömsesidigt, decentraliserat och nationellt förfarande. Ett läkemedel vara av god kvalitet och ändamålsenligt för att kunna god- kännas. Ett läkemedel är ändamålsenligt om det är verksamt för sitt ändamål och vid normal användning inte har skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten (4 kap. 1 §). Läke- medelsverket ansvarar för ett system för säkerhetsövervakning som har till syfte att samla in, registrera, lagra och vetenskapligt utvärdera uppgifter om misstänkta biverkningar av läkemedel som godkänts för försäljning (6 kap. 1 §). Med godkännandet för försäljning följer vissa lagstadgade skyldigheter för det ansökande företaget. Före- taget ska även ha ett system för säkerhetsövervakning och följa ut- vecklingen på läkemedelsområdet och inom ramen för godkännan- det ändra läkemedlet om det behövs. Företaget ska också, som ett led i säkerhetsövervakningen av läkemedlet, registrera, lagra, utvärdera och rapportera information om misstänkta biverkningar av läkemed- let i enlighet med de föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer (6 kap. 2 §).

2.4.5Lagen om läkemedelsförmåner

I Sverige subventioneras läkemedel och vissa andra produkter inom systemet med läkemedelsförmåner. Bestämmelserna finns i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. samt förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. Vacciner kan subventioneras inom systemet om de uppfyller kraven för subvention. Regelverken om- fattar bland annat regler om högkostnadsskydd för vissa humanläke-

Vaccinationsområdet – en orientering

SOU 2024:2

medel, om prisreglering av läkemedel, generiskt utbyte av läkemedel och om handläggning av prövningsärenden om läkemedelsförmåner. Högkostnadsskyddet bygger på att den enskilda patienten får sin totala läkemedelskostnad under en tolvmånadersperiod stegvis redu- cerad enligt en trappstegsmodell, den s.k. högkostnadstrappan, be- roende på hur stor kostnaden är. Ett receptbelagt läkemedel mot en smittsam sjukdom (vaccin) får inte ingå i läkemedelsförmånerna, om sjukdomen omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram enligt smittskyddslagen (2004:168) och vaccinet är avsett för samma använd- ningsområde och samma patientgrupp som omfattas av vaccinations- programmet (16 b §). Kostnaderna för förmånen betalas av den region inom vars område den förmånsberättigade är bosatt (22 §).

2.4.6Lag om handel med läkemedel

I lag (2009:366) om handel med läkemedel reglerar bland annat detalj- handel med läkemedel till konsument, partihandel med läkemedel samt sjukhusens läkemedelsförsörjning. Syftet med lagen är att säker- ställa att handel med läkemedel bedrivs så att läkemedlen inte skadar människor, egendom eller miljö samt så att läkemedlens kvalitet inte försämras.

2.4.7Patientsäkerhetslagen

Patientsäkerhetslagen (2010:659) syftar till att främja hög patient- säkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. I lagen finns bland annat bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (3 kap.), hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att anmäla avvikelser och skador (6 kap.) och Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal (7 kap.). I lagen finns även bestäm- melser om behörighet och allmänna skyldigheter för hälso- och sjuk- vårdspersonal som har betydelse för till exempel frågan om vem som får ordinera en vaccination.

SOU 2024:2

Vaccinationsområdet – en orientering

2.4.8Skollagen

Bestämmelser om elevhälsa finns i skollagen (2010:800). Där framgår att det ska finnas elevhälsa för eleverna i förskoleklassen, grundsko- lan, anpassade grundskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasie- skolan och anpassade gymnasieskolan. Elevhälsan ska omfatta medi- cinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande. Elever- nas utveckling mot utbildningens mål ska stödjas. Elevhälsans arbete ska bedrivas på individ-, grupp- och skolenhetsnivå och ske i sam- verkan med lärare och övrig personal. Elevhälsan ska vara en del av skolans kvalitetsarbete. Vid behov ska elevhälsan samverka med hälso- och sjukvården och socialtjänsten. För medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser ska det finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog, kurator och specialpedagog eller speciallärare (2 kap. 25 §). Varje elev i grundskolan, anpassade grundskolan och specialskolan ska erbjudas minst tre hälsobesök som innefattar allmänna hälsokontroller. Varje elev i sameskolan ska erbjudas minst två hälsobesök som innefattar allmänna hälsokontrol- ler. Hälsobesöken ska vara jämnt fördelade under skoltiden. Eleven ska dessutom mellan hälsobesöken erbjudas undersökning av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller. Det första hälso- besöket får göras under utbildningen i förskoleklassen i stället för under utbildningen i en sådan skolform som avses i första stycket. Varje elev i gymnasieskolan och anpassade gymnasieskolan ska er- bjudas minst ett hälsobesök som innefattar en allmän hälsokontroll (2 kap. 27 §).

2.4.9Arbetsmiljölagen

Av arbetsmiljölagen (1977:1160) framgår att det är arbetsgivaren som har huvudansvaret för en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren ska vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren ut- sätts för ohälsa eller olycksfall. En allmän utgångspunkt är att för- hållanden som kan leda till ohälsa eller olycksfall ska ändras eller ersättas, så att risken för ohälsa eller olycksfall undanröjs. Med att ändra förhållanden kan till exempel avses vaccinering (3 kap. 2 §). Om ett arbete innebär risk för ohälsa eller olycksfall, får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter

Vaccinationsområdet – en orientering

SOU 2024:2

om skyldighet att ordna med läkarundersökning eller vaccinering eller annan förebyggande behandling mot smitta av dem som syssel- sätts eller ska sysselsättas i arbetet. (4 kap. 5 §).

I Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smittrisker framgår av 10 § att arbetsgivaren vid behov ska er- bjuda vaccination, andra medicinska förebyggande åtgärder, kon- troller och uppföljande kontroller, om arbetstagare kan ha utsatts för eller riskerar att utsättas för smittämnen i arbetet. Arbetsgivaren ska se till att arbetstagare får information om fördelar och nackdelar med en vaccination, att vaccin inte alltid ger ett fullständigt skydd mot infektion och att man därför också ska vidta andra skyddsåtgär- der. Vidare följer av allmänna råd att det av arbetsmiljölagen följer att kostnader för vaccination, andra medicinska förebyggande åtgär- der, kontroller och uppföljande kontroller, liksom alla andra kostna- der för arbetsmiljöåtgärder, ska bäras av arbetsgivaren och inte be- lasta arbetstagare.

2.5Aktörer inom vaccinationsområdet

2.5.1Statliga myndigheter

Folkhälsomyndigheten

Folkhälsomyndighetens är en statlig förvaltningsmyndighet vars verk- samhet rör folkhälsa och ska verka för god och jämlik hälsa i hela befolkningen. Myndigheten bildades 2014 genom en sammanslag- ning av Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet. Från den 1 juli 2015 fördes även vissa smittskyddsuppgifter inkl. frågor om vacci- nationsprogram över till myndigheten från Socialstyrelsen. Myndig- heten ska i sin verksamhet fästa särskild vikt vid de grupper som löper störst risk att drabbas av ohälsa. Myndigheten har ett omfattande ansvar för vaccinationer och framför allt de nationella vaccinations- programmen. I detta ingår bland annat att ta fram underlag för reger- ingens beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram, följa upp programmen samt meddela före- skrifter om ytterligare villkor för vaccinationsprogrammen. Myndig- heten tar även fram nationella rekommendationer kring vaccinationer. Myndigheten ansvarar för och är personuppgiftsansvarig för det natio- nella vaccinationsregistret.

SOU 2024:2

Vaccinationsområdet – en orientering

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är en statlig förvaltningsmyndighet för vård och om- sorg. Myndigheten tar fram föreskrifter, kunskapsstöd och statistik samt göra uppföljningar och utvärderingar. Myndigheten ansvarar till exempel för behörighetsföreskrifter för sjuksköterskors möjlighet att självständigt ordinera vaccin som omfattas av vaccinationsprogram. Myndigheten beslutade tidigare om samt tog fram beslutsunderlag till regeringen för vaccinationsprogram. Detta ansvar överfördes från och med 1 juli 2015 i samband med att vissa andra smittskydds- frågor överfördes till Folkhälsomyndigheten. Socialstyrelsen har i upp- drag att ta fram rekommendationer om nationella screeningprogram.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) som är en statlig myndighet har till uppgift att utvärdera det vetenskap- liga stödet för tillämpade och nya metoder i hälso- och sjukvården och i den verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade ur ett medi- cinskt perspektiv där så är tillämpligt, samt ur ett ekonomiskt, sam- hälleligt och etiskt perspektiv.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är en statlig myn- dighet som bl.a. beslutar om vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som ska ingå i läkemedelsförmånerna samt i systemet för generiskt utbyte och därmed omfattas av högkostnadsskyddet. De vacciner som omfattas av nationella vaccinationsprogram kan inte ingå i läke- medelsförmånen för samma patientgrupp och användningsområde.

Läkemedelsverket

Läkemedelsverket är en statlig förvaltningsmyndighet för verksam- het som rör läkemedel och medicintekniska produkter. Myndigheten ska verka för säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet och för god läkemedelsanvändning samt för att medicintekniska produkter

Vaccinationsområdet – en orientering

SOU 2024:2

är säkra och lämpliga för sin användning. Läkemedelsverket godkän- ner läkemedel samt ansvarar för säkerhetsövervakning av läkemedel. Läkemedelsverket ansvarar för kontroll och tillsyn av till exempel läkemedel och narkotika samt för tillsyn och marknadskontroll av medicintekniska produkter.

E-hälsomyndigheten

E-hälsomyndigheten är en statlig myndighet som ansvarar för regis- ter och it-funktioner som öppenvårdsapotek och vårdgivare behöver ha tillgång till för en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedels- hantering. Myndigheten samordnar regeringens satsningar på e-hälsa och nationell digital infrastruktur för hälso- och sjukvård, tandvård och socialtjänst. Myndigheten bistår också regeringen med underlag för utvecklingen av digitaliseringen inom dessa områden. I detta in- går att årligen följa upp, analysera och beskriva utvecklingen samt att ge förslag på strategiska utvecklingsområden. Myndigheten genom- förde tillsammans med Folkhälsomyndigheten 2020, på regeringens uppdrag, en förstudie om digitalt vaccinationskort.

Arbetsmiljöverket

Arbetsmiljöverket ansvarar för att lagar om arbetsmiljö och arbets- tider följs av företag och organisationer. Myndigheten tar fram före- skrifter som förtydligar arbetsmiljölagen, till exempel Arbetsmiljö- verkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smittrisker. De har även tillsynsansvar över att regelverket följs.

2.5.2Kommunal och regional verksamhet

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)

SKR är en medlems- och arbetsgivarorganisation. Alla Sveriges kom- muner och regioner är medlemmar. SKR:s uppgift är att stödja och bidra till att utveckla kommuner och regioners verksamhet. SKR är regeringens motpart i dialog/förhandling om ersättning enligt finan- sieringsprincipen kopplat till nationella vaccinationsprogram.

SOU 2024:2

Vaccinationsområdet – en orientering

Smittskyddsläkare

Smittskyddsläkaren har det samlade ansvaret för smittskyddsarbetet inom regionen och ska planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet. Uppdraget om- fattar samhällets alla sektorer i regionen och dess kommuner. Smitt- skyddsläkaren ges också i smittskyddslagen befogenheter i fråga om smittsamma sjukdomar som definieras som allmänfarliga och sam- hällsfarliga sjukdomar. Smittskyddsläkaren kan exempelvis fatta be- slut om genomgående av hälsokontroll samt karantän och tillfällig isolering. Information och frågor kring vaccinationsprogram och re- kommendationer hamnar till stor del på smittskyddsläkaren. Likaså uppföljning av vaccinationstäckning på regional nivå och riktade in- satser vid låg vaccinationstäckning.

Vaccinsamordnare

Under covid-19-pandemin inrättades vid samtliga regioner en tillfällig funktion som vaccinsamordnare. Syftet var att underlätta samord- ningen och vara en länk mellan framför allt regionernas smittskydd och utförare samt att representera regionen vid olika samverkans- fora. Flera regioner har beslutat att göra funktionen permanent, ofta med ett breddat uppdrag inom vaccinationsområdet.1

Adda

Adda AB ägs av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) samt en majoritet av Sveriges kommuner – som också utgör deras kunder. Adda är bland annat en inköpscentral som hanterar ramavtal för kom- muner och regioner. Adda genomför nationellt samordnade upphand- lingar av vacciner bland annat de till barnvaccinationsprogrammet på uppdrag av regionerna.

1Enkät från utredningen till samtliga regioners vaccinsamordnare.

Vaccinationsområdet – en orientering

SOU 2024:2

Inera

Inera är ett aktiebolag som ägs av regioner, kommuner och SKR Före- tag. Uppdraget är att skapa förutsättningar för att digitalisera välfär- den, genom att förse ägarna med gemensam digital infrastruktur och arkitektur. Inera tillhandahåller till exempel 1177. Inera tillhanda- håller även ett antal tjänster till vården och invånare som hanterar vaccinationsinformation. För invånare finns tjänsten Journalen på nätet som tillhandahåller information om givna vaccinationer från anslutna vårdgivare. I april 2023 är det 26 anslutna vårdgivare varav 18 är regioner. För vården finns tjänsten Nationell Patientöversikt där en delmängd av anslutna vårdgivare tillhandahåller information om givna vaccinationer. Inera tillhandahöll också fram till 31 decem- ber 2022 journalsystemet Svevac som var ett journalsystem för regi- strering av vaccinationer. Det kunde också rapportera vaccinationer till det nationella vaccinationsregistret men är sedan den 31 decem- ber 2022 stängt och nu under avveckling.

Barnhälsovården

Barnhälsovården riktar sig till alla barn mellan noll och fem år samt deras vårdnadshavare. Barnhälsovårdens huvuduppgift är att stödja och följa alla barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö. Den ska ock- så förebygga ohälsa hos barn och tidigt uppmärksamma och åtgärda problem. Arbetet med barnhälsovård sker inom ramen för det natio- nella barnhälsoprogrammet. Verksamheten ansvarar även för barns vaccinationer utifrån det allmänna samt det särskilda vaccinations- programmet. Barnhälsovården ingår vanligtvis i primärvårdens upp- drag och regionerna har det övergripande ansvaret. Regionerna orga- niserar barnhälsovården på olika sätt och har ansvar för de barn som är inskrivna hos dem. Inom barnhälsovården arbetar bland annat läkare samt legitimerade sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor.

Elevhälsan

Kommunen eller annan huvudman för skolan ansvarar för att alla elever har tillgång till elevhälsa i den omfattning som de har rätt till enligt skollagen. Det är också huvudmannen som avgör exempelvis

SOU 2024:2

Vaccinationsområdet – en orientering

hur mycket personal som ska finnas inom elevhälsan, vilken kom- petens som behövs utifrån de krav som skollagen ställer och hur ofta olika personalkategorier behöver vara på plats i skolan. Vaccinationer som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn erbjuds genom elevhälsan. Huvudmannen kan anställa egen elevhälsoperso- nal, eller lägga ut uppgifter inom elevhälsan på entreprenad till en enskild fysisk eller juridisk person. Elevhälsan ska omfatta medi- cinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. För de medicinska insatserna ska det finnas tillgång till skolläkare och skolsköterska. Eleverna ska också ha tillgång till psykolog och kurator samt personal med specialpedagogisk kompetens.

Mödravård

Mödravårdscentral, MVC, kallas i dag på många håll i landet för barn- morskemottagning (BM-mottagning). På dessa mottagningar erbjuds gravida regelbundna besök under graviditeten samt även uppföljning efter förlossning. Syftet är att följa hur både den gravida och fostret mår samt förberedelse inför förlossningen. Besöken är kostnadsfria. På barnmorskemottagningarna arbetar barnmorskor med kunskap om graviditet, förlossning och eftervård. På en del mottagningar arbe- tar undersköterskor som tar hand om viss provtagning. Det brukar också finnas tillgång till gynekolog och läkare.

2.5.3Andra aktörer

LIF – Läkemedelsindustriföreningen

Lif är branschorganisationen för de forskande läkemedelsföretagen i Sverige. De arbetar för en högkvalitativ vård och tillgång till nya be- handlingar genom att stärka den svenska Life Science-sektorn i sam- verkan med vårdens aktörer, politiker, tjänstemän och patientföre- trädare.

3Folkhälsopolitiken och vaccinationer samt andra relevanta processer

3.1Den svenska folkhälsopolitiken

Folkhälsopolitiken i Sverige är antagen av riksdagen. Den består av ett övergripande mål som innebär att politiken ska skapa samhäl- leliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Inom vissa områden såsom alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobak, fysisk aktivitet och bra matvanor samt för spel finns dessutom mer specifika delmål och mål för just det området. Utöver målen består det folk- hälsopolitiska ramverket av åtta målområden (prop. 2017/18:249, bet. 2017/18:SoU26, rskr. 2017/18:406).

1.Det tidiga livets villkor

2.Kunskaper, kompetenser och utbildning

3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö

4.Inkomster och försörjningsmöjligheter

5.Boende och närmiljö

6.Levnadsvanor

7.Kontroll, inflytande och delaktighet

8.En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

För att stödja det folkhälsopolitiska ramverket har Folkhälsomyndig- heten, på regeringens uppdrag, utvecklat en särskild stödstruktur. För varje målområde har fler nationella mål och statliga myndigheter

Folkhälsopolitiken och vaccinationer samt andra relevanta processer

SOU 2024:2

identifierats. Alla med betydelse för att bidra till en jämlik hälsa. Målområdena har också kompletterats med indikatorer, vilka ska visa riktning och användas för att följa upp den övergripande folk- hälsopolitiken.

3.2Vaccinationer i folkhälsopolitiken

Vaccinationer förebygger sjukdom och vaccinationsprogram är en viktig och kostnadseffektiv folkhälsoinsats. Många allvarliga sjuk- domar som var vanliga förr har mer eller mindre försvunnit från Sverige, tack vare att många valt att följa våra nationella vaccinations- program.

I det folkhälsopolitiska ramverket hör vaccinationer och andra smittskyddsåtgärder hemma i flera målområden, till exempel 1) det tidiga livets villkor, 6) levnadsvanor och 8) en jämlik och hälsofräm- jande hälso- och sjukvård.

3.3Agenda 2030 för hållbar utveckling

Agenda 2030 för hållbar utveckling syftar till att år 2030 uppnå en socialt, miljömässigt och ekonomiskt hållbar utveckling i världen. Agendan antogs genom en FN-resolution hösten 2015 av världens stats- och regeringschefer. En hållbar utveckling innebär att tillfreds- ställa dagens behov, utan att äventyra kommande generationers möj- ligheter att tillfredsställa sina behov. Agendan innehåller 17 globala mål och 169 delmål som följs upp med indikatorer. Målen är univer- sella, integrerade och odelbara, vilket innebär att inget mål kan upp- nås på bekostnad av ett annat. Genom Agenda 2030 har världens län- der åtagit sig att till år 2030 avskaffa extrem fattigdom, att minska ojämlikheter och orättvisor i världen, att främja fred och rättvisa samt att lösa klimatkrisen. En bärande princip för Agenda 2030 är att ingen ska lämnas utanför. Agenda 2030 har därför ett särskilt fokus på att stärka utsatta grupper1.

När det gäller vaccinationer är framför allt mål 3 relevant. Målet innebär att säkerställa hälsosamma liv och främja välbefinnande för

1Folkhälsomyndigheten (2023) Agenda 2030 för hållbar utveckling. https://www.folkhalsomyndigheten.se/om-folkhalsa-och-folkhalsoarbete/tema- folkhalsa/vad-styr-folkhalsopolitiken/agenda-2030-for-hallbar-utveckling/ [23-11-22].

SOU 2024:2

Folkhälsopolitiken och vaccinationer samt andra relevanta processer

alla i alla åldrar. Till målet finns flera delmål, till exempel om att utrota eller bekämpa smittsamma sjukdomar. För hela folkhälsopoli- tiken är flera mål inom Agenda 2030 relevanta.

Den svenska folkhälsopolitiken överlappar till stora delar den sociala dimensionen av Agenda 2030. Åtgärder inom folkhälsopoli- tikens målområden för att främja hälsa och minska ojämlikheter bi- drar därmed också till att uppfylla flera delmål inom Agenda 2030. I den stödstruktur som finns för det nationella folkhälsoarbetet finns för varje målområde kopplingar till relevanta globala mål och delmål i Agenda 2030.2

3.4God och jämlik hälsa

Inom den svenska folkhälsopolitiken är god och jämlik hälsa centralt. Det kommer till exempel till uttryck i det övergripande nationella målet för folkhälsopolitiken om att skapa samhälleliga förutsätt- ningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Innebörden kan förenklat beskrivas som att alla ska ha samma möjligheter till en god hälsa. Folkhälsoarbete syftar till att främja hälsan och förebygga sjuk- domar i både riskgrupper och hela befolkningen. Ojämlikhet i hälsa kan beskrivas som systematiska skillnader i hälsa mellan grupper med olika social position, uttryckt i till exempel utbildning, inkomst eller yrke. Jämlik hälsa är frånvaron av sådana skillnader.3

Sverige har länge haft en stabilt hög vaccinationstäckning inom barnvaccinationsprogrammet och förtroendet för programmet är gott. Det finns dock grupper och områden där vaccinationstäckningen fortfarande är lägre. Med syfte att bidra till en mer jämlik hälso- utveckling i befolkningen har Folkhälsomyndigheten 2018–2022 haft regeringens uppdrag att förbättra barns skydd mot smittsamma sjuk- domar genom att genomföra åtgärder för att förstärka och utveckla arbetet med information och kommunikation om vaccinationer (regeringens dnr S2018/03919/FS).

2Folkhälsomyndigheten (2020), På väg mot en god och jämlik hälsa – Stödstruktur för det stat- liga folkhälsoarbetet.

3Folkhälsomyndigheten (2023) Vad är folkhälsa, jämlik hälsa och folkhälsoarbete? https://www.folkhalsomyndigheten.se/en-god-och-jamlik-halsa-pa-alla-nivaer/tema- folkhalsa/vad-ar-folkhalsa/folkhalsa-och-jamlik-halsa/ [23-11-22].

Folkhälsopolitiken och vaccinationer samt andra relevanta processer

SOU 2024:2

Folkhälsomyndigheten rapporterade under covid-19-pandemin om att flera studier, både i Sverige och internationellt, visade på en högre risk i vissa grupper för allvarlig sjukdom och död relaterad till covid-19. Det gällde till exempel personer med lägre utbildning eller lägre inkomst, boende i vissa bostadsområden, trångbodda och utrikesfödda.4 Folkhälsomyndighetens uppföljningar av vaccinations- arbetet mot covid-19 visar också på stora skillnader i vaccinations- täckning och acceptans för vaccination mot covid-19. Vaccinations- täckningen mot covid-19 skiljer sig åt beroende på till exempel var i världen man är född och utbildningsnivå.5

3.5Det förebyggande arbetet

i hälso- och sjukvårdslagstiftningen

I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL framgår att förebyggande arbete ingår i primärvårdens ansvarsområde. Den 1 juli 2021 förtydligades primärvårdens förebyggande uppdrag som en del av den dåvarande regeringens primärvårdsreform om in- riktningen för en nära och tillgänglig vård (prop. 2019/20:164. In- riktningen för en nära och tillgänglig vård – en Primärvårdsreform). Detta gjordes genom att komplettera HSL med en skrivning om primärvårdens grunduppdrag innebärande att den ska tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patien- tens individuella behov och förutsättningar (13 a kap. 1 §). Regeringen pekar i propositionen på vikten av det förebyggande arbetet och att det är avgörande för att samhället och hälso- och sjukvården ska klara framtidens vårdbehov. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar eller minska risken för återinsjuknande kan såväl mänskligt lidande undvikas som de begrän- sade gemensamma resurserna användas mer effektivt. Förebyggande arbete sker såväl på befolknings- som på individnivå. Primärvården

4Folkhälsomyndigheten (2021) Covid-19 vaccinationstäckning och födelseland.

5Folkhälsomyndigheten (2023) Vaccinationstäckning per födelseland, inkomst och utbildnings- grad https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering- statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/vaccinationsstatistik/statistik-for-vaccination- mot-covid-19/uppfoljning-av-vaccination/vaccinationstackning-per-fodelseland-inkomst- och-utbildningsgrad/ [23-11-22].

SOU 2024:2

Folkhälsopolitiken och vaccinationer samt andra relevanta processer

har en särskilt viktig roll i det förebyggande arbetet på befolknings- nivå, givet närheten till människors vardag. En stor del av det arbetet sker utanför hälso- och sjukvården, men primärvården ska vara del- aktig i samarbete med skola, civilsamhälle, företagshälsovård m.m. När det gäller förebyggande insatser på individnivå fungerar vissa delar av det preventiva arbetet väl, till exempel det allmänna vaccinations- programmet och andra delar av barnhälsovården, mödrahälsovården och de olika nationella screeningprogrammen, till exempel mammografi.

3.6Jämlik vård

Målet för den svenska hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig6. Den jämlika vården är således central. Av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Att vården ska erbjudas befolkningen på lika villkor innebär enligt förarbetena till HSL att det i princip bör vara möjligt för alla, oavsett var i landet man bor, att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjuk- vårdens tjänster. Det innebär att ekonomiska, sociala, språkliga, reli- giösa, kulturella och geografiska förhållanden inte får hindra att den enskilde får vård.

Möjligheterna att få vård vid behov får därmed inte påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbild- ning, betalningsförmåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet. Att vården ska vara jämlik betyder inte att den ska ges på samma sätt och i samma utsträckning överallt. Regionerna ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar (7 kap. 2 § HSL).7

Koppling finns mellan jämlik hälsa och jämlik vård. Till exempel så konstaterar Kommissionen för jämlik hälsa8 i sitt slutbetänkande 2017 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa (SOU 2017:47) att ojämlikhet i hälsa inte enbart kan lösas av hälso- och sjukvården,

6Prop. 2015/16:1, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102.

7Socialstyrelsen (2019) Arbetssätt för jämlik vård – Redovisning av metodutvecklingsprojekt på Socialstyrelsen.

8Dir. 2015:60 En kommission för jämlik hälsa.

Folkhälsopolitiken och vaccinationer samt andra relevanta processer

SOU 2024:2

men understryker samtidigt att en jämlik hälsa inte kan uppnås utan att arbeta med en mer jämlik hälso- och sjukvård.

3.7Etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården9

Den etiska plattformen, fastställd av riksdagen 1997, innebär att tre principer ska ligga till grund för prioriteringar inom vården:

•Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funk- tioner i samhället.

•Behovs – solidaritetsprincipen innebär att resurserna bör fördelas efter behov.

•Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostna- der och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.

Principerna är rangordnade i relation till varandra, och kostnads- effektivitetsprincipen är underordnad de två andra principerna. Det medför till exempel att svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitets- försämringar går före lindrigare, även om vården av svåra tillstånd drar väsentligt större kostnader

Den prövning som Tandvårds- och läkemedelsverket gör om vilka läkemedel om ska vara subventionerade och omfattas av högkostnads- skyddet utgår ifrån den etiska plattformen.

3.8Nationell samordning för screening

Socialstyrelsen har i uppdrag att bedöma och utvärdera nationella screeningprogram. Uppdraget tillkom i och med cancerstrategin som antogs 2009 och har, bland annat genom flera regeringsuppdrag utvecklats med tiden. Med screening avses i Socialstyrelsens arbete en systematisk undersökning av en population för att identifiera per-

9Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Prioriteringar inom vården, 1996/97:SoU14.

SOU 2024:2

Folkhälsopolitiken och vaccinationer samt andra relevanta processer

soner som har ett visst tillstånd eller en viss sjukdom, eller som löper en ökad risk att få tillståndet eller sjukdomen. Syftet är att upptäcka en sjukdom eller ett tillstånd som kan få allvarliga eller omfattande konsekvenser för både den enskilda individen och samhället i form av för tidig död, svår skada eller funktionsnedsättning. Målet är att kunna åtgärda sjukdomen eller tillståndet tidigt, och på så sätt minska konsekvenserna för befolkningen.10

För arbetet finns en särskild modell för att bedöma, införa och följa upp nationella screeningprogrammen. Grunden i modellen är 15 kriterier för att systematiskt bedöma screeningprogram. Alla kri- terier bör vara uppfyllda för att Socialstyrelsen ska rekommendera screeningprogrammet. Exempelvis ska screeningen kunna upptäcka viktiga hälsoproblem som går att behandla tidigt. Kriterierna har sitt ursprung i Världshälsoorganisationens (WHO:s) kriterier för screeningprogram.11

Socialstyrelsen beslutar om screeningsprogram genom rekom- mendationer till regionerna. Det är dock upp till varje region att be- stämma om och när ett screeningprogram ska startas. Vid Social- styrelsen finns det nationella screeningrådet som är ett rådgivande organ till myndigheten. Det är Socialstyrelsen som har tillsatt rådet och också styr över arbetsordning och sammansättningen. Det finns inte reglerat i någon författning. Rådet har en central roll i arbetet med att såväl ta fram nya rekommendationer som att revidera befint- liga rekommendationer om nationella screeningprogram. I dagsläget finns sex screeningprogram. Fler sjukdomar har dock prövats.

Som huvudregel får regionerna själva finansiera genomförandet av screeningprogrammen. Då programmen bygger på Socialstyrel- sens rekommendationer blir den kommunala finansieringsprincipen inte tillämplig.

Två av programmen är dock författningsreglerade och därmed bindande för regionerna. Bakgrunden till detta är att regeringen avi- serade i budgetpropositionen för 2016 att mammografi regelbundet ska erbjudas avgiftsfritt till kvinnor mellan 40 och 74 år. Reformen var en del av regeringens arbete med att stärka kvinnors hälsa och uppnå en mer jämlik vård. Syftet med reformen var att öka täck- ningsgraden i screeningprogrammet för mammografi, i synnerhet i

10Socialstyrelsen (2019) Nationella screeningprogram – Modell för bedömning, införande och upp- följning.

11Dito.

Folkhälsopolitiken och vaccinationer samt andra relevanta processer

SOU 2024:2

socioekonomiskt utsatta grupper. En av de mest avgörande fakto- rerna för högre deltagande är låg eller ingen avgift för undersökning. Vid tidpunkten erbjöd bara två landsting (nuvarande regioner) av- giftsfri mammografi12. Regeringen föreslog därför att en ny lag om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvård införs samt att regeringen får meddela föreskrifter om vilken screening som av- ses (lag [2016:659] om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården). Lagen innehåller även ett bemyndigande till reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för screeningen.

1 januari 2019 tillkom även screening mot livmoderhalscancer (för- ordning [2019:313] om avgiftsfrihet för screening för livmoderhals- cancer). Även här var syftet att öka deltagandet i screening för liv- moderhalscancer för att minska antalet dödsfall i livmoderhalscancer och att ingen kvinna ska behöva avstå från screeningen av ekono- miska skäl. Förslagen om att även inkludera screening mot livmoder- halscancer aviserades i budgetpropositionen för 201813.

3.9NT-rådet14

Rådet för nya terapier (NT-rådet) är en expertgrupp med represen- tanter för Sveriges regioner. NT-rådet har mandat att ge rekommen- dationer till landets regioner om användning av vissa nya läkemedel, oftast sådana som används på sjukhus. NT-rådet beslutar om rekom- mendationer grundat på den, av riksdagen beslutade, etiska platt- formen för prioritering i hälso- och sjukvården. Målsättningen är en rättvis, jämlik och ändamålsenlig läkemedelsanvändning för alla pati- enter i hela landet och att våra gemensamma resurser ska användas på bästa sätt.

I NT-rådet finns en ledamot från varje sjukvårdsregion. Förutom de sjukvårdsregionala ledamöterna består NT-rådet av en ordförande, experter på hälsoekonomi respektive medicinsk etik samt adjunge- rade ledamöter med särskilda kunskaper inom bland annat onkologi, barnmedicin och kommunikation. Koordinatorerna för Livscykel-

12Prop. 2015/16:1 Budgetpropositionen för 2016 s. 59.

13Prop. 2017/18:1 Budgetpropositionen för 2018.

14Janusinfo (2023) Regionernas samverkansmodell för läkemedel https://janusinfo.se/ntradet/samverkanlakemedelstartsida/organisationordnatinforande/ntra det.4.5aca7268188422488c12508f.html [23-11-22].

SOU 2024:2

Folkhälsopolitiken och vaccinationer samt andra relevanta processer

funktionen och funktionerna för Marknad och förhandling är också adjungerade till gruppen. NT-rådet rapporterar till Nationella sam- verkansgruppen för läkemedel och medicinteknik inom Nationellt system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård.

NT-rådet beslutar om ett nytt läkemedel, eller en ny indikation för ett befintligt läkemedel, ska ingå i den nationella processen för ordnat införande, eller hanteras i respektive region. Samverkan kan beslutas för:

•Klinikläkemedel.

•Förskrivningsläkemedel utanför förmånen.

•Vissa förmånsläkemedel, i de fall regionerna identifierat sådant behov.

När nationell samverkan är beslutad för ett läkemedel beställer NT- rådet en hälsoekonomisk bedömning från Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket, TLV.

Utifrån den hälsoekonomiska bedömningen ger NT-rådet väg- ledande rekommendationer riktade till samtliga landets regioner.

NT-rådet beslutar vilken betalningsvilja som finns för det aktu- ella läkemedlet och kan ge funktionerna Marknad och Förhandling i uppdrag att förhandla med läkemedelsföretaget för att nå en överens- kommelse som gör att läkemedelsbehandlingen blir kostnadseffektiv.

Med hjälp av Livscykelfunktionens uppföljningsgrupp följer NT- rådet hur läkemedlen används i regionerna och kommunicerar upp- följningsresultaten till regionerna.

4 Erfarenheter från covid-19

Av utredningens direktiv framgår att utredningen i sitt arbete ska beakta erfarenheterna från covid-19-pandemin. Det har genomförts ett stort antal utredningar, utvärderingar och granskningar som be- rör olika delar och nivåer på hanteringen av covid-19-pandemin. Vi återger därmed endast de som vi ser har direkt relevans för utred- ningens uppdrag.

4.1Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap

Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09)1 har haft i uppdrag att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens bered- skap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. I sitt slutbetänk- ande2 lämnar utredningen förslag kring ansvaret för pandemivacciner. Utredningen föreslår att det i smittskyddslagen införs en bestäm- melse som anger att staten ansvarar för inköp av vaccin som används vid pandemi samt för kostnaderna för sådana inköp.

Utredningen resonerade även kring möjligheten att betrakta pan- demivacciner som ett nationellt vaccinationsprogram. Det skulle då få till följd att regioner och kommuner är skyldiga att erbjuda sådana vacciner och vaccinationerna är kostnadsfria för den enskilde samt att vaccinationerna ska registreras i det nationella vaccinationsregist- ret. Utredningen bedömde dock att de nationella vaccinationspro- grammen är av mer långsiktig karaktär och ansåg därför att det inte

1Dir. 2018:77 Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap.

2SOU 2022:6 Hälso- och sjukvårdens beredskap – struktur för ökad förmåga.

Erfarenheter från covid-19

SOU 2024:2

är lämpligt att inkludera pandemivacciner som ges till befolkningen under den pandemiska fasen av sjukdomsspridningen.3

4.2Utredningen om tillgång till vaccin mot covid-19

Regeringen beslutade den 20 maj 2020 att en särskild utredare skulle förbereda Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19.4 Utredaren som skulle fungera som en nationell samordnare hade i uppdrag att bland annat skapa förutsättningar och utarbeta en handlingsplan för att Sverige ska få tillgång till ett eller flera vaccin i sådan utsträckning att de nationella behoven tillgodoses. Utredningen redovisar i sitt första delbetänkande slutsatser som har relevans för denna utred- ning. Det gäller den särskilda nyttan med tillgång till data om vacci- nationen mot covid-19 från det nationella vaccinationsregistret samt behov av att även kunna registrera variabeln vårdenhet i registret. Regeringen rekommenderas att utreda den möjligheten vidare.5 Ut- redaren bedömer även att Sveriges deltagande i de EU-gemensamma upphandlingarna varit en avgörande förutsättning för att Sverige kunnat få tillgång till vaccin mot covid-19 för att tillgodose de natio- nella behoven i den utsträckning som gjorts.6

Islutbetänkandet redovisar utredaren ett antal lärdomar och re- kommendationer. Till exempel så bedöms nuvarande verktyg för EU-gemensamma upphandlingar inte vara tillräckligt för att hantera framtida pandemier och allvarliga gränsöverskridande hot mot män- niskors hälsa Det finns därför ett behov av att utreda på EU-nivå hur man inför nästa folkhälsohot bör organisera upphandlingsprocessen, vilket instrument som är lämpligast att använda och hur detta instru- ment uppnår sitt syfte på bästa sätt. Parallellt med ett sådant uppdrag bör Sverige utreda hur olika aktörer på nationell nivå organiseras på bästa sätt inom nuvarande system med gemensamma upphandlingar, s.k. Joint Procurment Agreement (JPA). Därtill bör en sådan utred- ning även analysera hur begrepp som försäkring mot framtida hälso- hot kan budgeteras samt att de organisationer och personer som är ansvariga (på nationell eller regional nivå) har nödvändiga instruk-

3SOU 2022:6 s. 791 ff.

4Dir. 2020:59 och 2021:106 Tillgång till vaccin mot covid-19. Utredningen om tillgång till vaccin mot covid-19 (S 2020:07).

5SOU 2022:3 Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19 – framgång genom samarbete och hel- gardering s. 80 och 84 ff.

6S. 18.

SOU 2024:2

Erfarenheter från covid-19

tioner för helgardering och riskspridning. Utgångspunkten bör fort- satt vara att sträva efter riskspridning i vaccinportföljen.7

4.3Utredningen Författningsberedskap inför framtida pandemier och Utredningen om stärkt framtida smittskydd

I september 2021 tillsatte regeringen en särskild utredare för att göra en översyn av smittskyddslagen (2004:168) och analysera behovet av nya bestämmelser inför framtida pandemier.8 Vår utredning och denna har haft flera beröringspunkter, bland annat att båda utredningarnas översyn omfattar Smittskyddslagen och till exempel om och hur pandemier kan regleras. I takt med olika omvärldshändelser och att flera utvärderingar och granskningar kopplade till covid-19-pandemin har redovisats, har regeringen beslutat om ändringar i utredningens direktiv och de tidigare beröringspunkterna blev inte längre aktuella.

I juni 2023 tillsattes därför en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av regleringen av smittskydd för att bättre anpassa den till situationer med omfattande smittspridning.9 I uppdraget in- går också att lämna underlag till en nationell strategi för hantering av pandemier, att se över vissa organisatoriska frågor som rör smitt- skyddsläkare samt att lämna förslag på utformning av ett nationellt samordningsansvar för vårdhygienfrågor. Syftet är att stärka bered- skapen inför framtida pandemier. Utredningens uppdrag omfattar bland annat frågeställningar från Riksrevisionens rapport Det natio- nella smittskyddet – inte anpassat för en storskalig smittspridning (se avsnitt 4.7) samt Socialstyrelsen regeringsuppdrag att göra en översyn av smittskyddsenheternas och smittskyddsläkarnas förutsättningar.10 Utredningen ska redovisa sitt uppdrag senast 28 februari 2025.

7SOU 2022:60 Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19 – så bör det säkras framöver.

8Författningsberedskap inför framtida pandemier (S2021:04), dir. 2021:68, 2022:110 och 2023:104 Författningsberedskap inför framtida pandemier.

9Utredningen om stärkt framtida smittskydd (S2023:08), dir. 2023:106 Stärkt beredskap inför framtida pandemier.

10Regeringen 2021-09-02 Uppdrag att göra en översyn av smittskyddsenheternas och smitt- skyddsläkarnas förutsättningar (S2021/06173 [delvis]).

Erfarenheter från covid-19

SOU 2024:2

4.4Utredning om en utvärdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19

I juli 2022 tillsatte regeringen en särskild utredare för att utvärdera förberedelsearbetet och genomförandet av vaccinering mot sjuk- domen covid-19 i Sverige.11 Syftet med uppdraget är att stärka förut- sättningarna för en god beredskap i Sverige samt att utveckla och att säkra ändamålsenliga och samhällsekonomiskt effektiva verktyg in- för eventuella kommande pandemier eller epidemier, med utgångs- punkt i de behov och utmaningar som framkommit under covid-19- pandemin I uppdraget ingår bland annat att utvärdera de åtgärder som vidtagits av regeringen, berörda myndigheter, regionerna och andra relevanta aktörer för att säkerställa nödvändiga strukturer för uppföljning, övervakning och rapportering av biverkningar.

Utredningen lämnade sitt betänkande 15 november 2023.12 Ut- redningen bedömer bland annat att det finns flera fördelar med att pandemivaccination tillförs de nationella vaccinationsprogrammen då en snabb och effektiv krishantering är avhängig att tillräckliga förutsättningar finns beslutade redan innan krisen inträffat så att en- dast de beslut som inte går att förbereda behöver tas under krisen. De nationella vaccinationsprogrammen innebär ett färdigt paket med förutsättningar vad gäller ansvar och registrering. Vidare bedömer utredningen att pandemin visade flera fördelar med att vaccinatio- nerna mot covid-19 fanns i det nationella vaccinationsregistret. Det möjliggjorde uppföljning av vaccinationstäckningen och effektivi- serade säkerhetsuppföljningen. Det var även en avgörande datakälla för att kunna få fram covidbevisen. En svaghet med nuvarande vacci- nationsregister är att det på grund av dagens regelverk och en regio- nal och lokal informationshantering i hälso- och sjukvården inte är möjligt att skapa en digital, samlad och livslång bild över alla vaccina- tioner en individ tagit. En annan svaghet är att det nationella vacci- nationsregistret fyller vissa behov, men möjligheterna att använda det till annat än vad det är avsett för är begränsat eftersom det är ett hälsodataregister. Erfarenheterna från pandemin har visat på behovet av att utveckla det nationella vaccinationsregistret.

11Utredning om en utvärdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19 (S2022:17), dir. 2022:122 Utvärdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19.

12SOU 2023:73 Genomförandet av vaccineringen mot sjukdomen covid-19 – en utvärdering.

SOU 2024:2

Erfarenheter från covid-19

4.5E-hälsomyndighetens uppdrag om förlängd förvaltning av covidbevis

E-hälsomyndigheten fick den 28 april 2022 i uppdrag av regeringen att till och med den 30 juni 2023 fortsatt förvalta och tillhandahålla samtliga tjänster som ingick i det svenska systemet för covidbevis.13 I en delrapportering från oktober 2022 ingår två deluppdrag som har relevans för denna utredning.14 Det handlar om eventuellt behov av uppdaterade rekommendationer gällande slutsatserna i E-hälsomyndig- hetens rapport Förstudie digitalt vaccinationskort från 2020 samt, om systemet för covidbevis kan återanvändas i andra sammanhang. E-hälsomyndigheten anser att slutsatserna i förstudien om digitalt vaccinationskort fortfarande är relevanta. Myndigheten ser utifrån pandemin ett förstärkt behov av att det etableras ett nytt nationellt vaccinationsregister som är tillgängligt och kan användas av vården och individerna själva. Erfarenheterna från arbetet med covidbevis har gett många viktiga lärdomar och insikter som kompletterar den tidigare rapporten med uppdaterade rekommendationer. Rekommen- dationerna syftar till att minska omfattningen av manuell administra- tion, att öka datakvaliteten i vaccinationsdata och att minska digitalt utanförskap. De rekommenderar därför bland annat att:

•E-hälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen får i uppdrag att tillsammans med vårdgivare arbeta för en mer samordnad hantering av vaccinationsinforma- tion i Sverige, som en förberedelse för ett nytt nationellt vaccina- tionsregister.

•Det behöver etableras rättsliga förutsättningar för att det natio- nella vaccinationsregistret ska kunna vara en initial primär källa till information om vaccinationer i ett digitalt vaccinationskort.

•Nuvarande kundtjänst hos E-hälsomyndigheten förstärks för att även hantera frågor gällande digitala vaccinationskort.

•Det etableras en nationell vårdgivarkatalog med information om alla vårdgivare i Sverige.

13Regeringsuppdrag 2022-04-24 Uppdrag om förlängd förvaltning och vid behov anpassning av den svenska infrastrukturen för tillhandahållande av covidbevis (S2021/03695, S2021/04607 S2022/02314 [delvis]).

14E-hälsomyndigheten (2022) Uppdrag om förlängd förvaltning av covidbevis, delredovisning av regeringsuppdrag.

Erfarenheter från covid-19

SOU 2024:2

Slutligen bedömer myndigheten att möjligheten till återanvändning av det som byggts upp i tjänsten för covidbevis för kommande arbete med digitala vaccinationskort är begränsad. Den nuvarande tjänsten motsvarar endast en enskild funktion i den framtida tjänsten för digi- tala vaccinationskort, nämligen att begära ett digitalt signerat bevis på en genomförd vaccination enligt EU-standarden. Men vissa delar av tekniken samt processer, rutiner och kunskap bedöms kunna åter- användas i arbetet.

4.6Vård- och omsorgsanalys rapport om riktade vaccinationsinsatser

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys publicerade i oktober 2022 en rapport om regionernas arbete med riktade insatser till grupper som har, eller riskerar att få, en lägre vaccinationstäckning.15 I rap- porten beskrivs också hur samarbetet mellan den statliga och regio- nala nivån har fungerat. Syftet är att ta tillvara lärdomar från vaccina- tionsarbetet under pandemin.

Utgångspunkt för rapporten är jämlikhet som är centralt i svensk sjukvård, även när det gäller vaccinationer. Regeringen angav en hög och jämlik vaccinationstäckning som mål för vaccinationsarbetet mot covid-19. För att nå målet behöver insatserna anpassas efter förut- sättningarna hos olika individer eller grupper.

I rapporten presenteras två övergripande slutsatser:

•Det finns förbättringspotential i regionernas arbete med riktade vaccinationsinsatser.

•Den nationella styrningen har inneburit utmaningar för regionerna.

Myndigheten lämnar också några rekommendationer som främst syftar till att ge inspel till hur strukturerna kan rustas för kommande kriser med bäring på vården och omsorgen. Myndigheten uppger också att de även kan ses som medskick till hur folkhälsoarbetet generellt kan utvecklas, framför allt för att bli mer träffsäkert i för- hållande till svårnådda eller utsatta grupper.

15Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Rapport 2022:5 Riktade vaccinationsinsat- ser – Lärdomar från regionernas arbete för en hög och jämlik vaccinationstäckning mot covid-19.

SOU 2024:2

Erfarenheter från covid-19

•Regionerna bör förbättra sitt arbete med att identifiera hinder och drivkrafter för vaccination och annan vård i sin befolkning.

•Regionerna bör förbättra sitt arbete med systematisk uppföljning och utvärdering av riktade insatser vid fortsatt vaccination mot covid-19 och andra riktade vaccinationsinsatser.

•Regionerna bör tillvarata erfarenheterna från vaccinationsproces- sen och använda lärdomar även i andra delar av hälso- och sjuk- vårdens arbete.

•Regeringen bör tydliggöra ansvars- och rollfördelningen mellan myndigheter och mellan den nationella och regionala nivån för att skapa bättre förutsättningar för framtida vaccinationsarbete.

4.7Riksrevisionens rapport Det nationella smittskyddet

– inte anpassat för en storskalig smittspridning16

Riksrevisionen har granskat om regeringens styrning samt Folk- hälsomyndighetens och Socialstyrelsens insatser inom det nationella smittskyddet har varit effektiva. I rapporten, som presenterades i maj 2023, konstaterar riksrevisionen att det är en brist att det saknas ett heltäckande nationellt uppföljningssystem för vaccinationer. Det innebär att det bland annat behövdes lagändringar för att följa upp covid-19-vaccinationer. Man rekommenderar regeringen att utreda Folkhälsomyndighetens och Socialstyrelsens rättsliga förutsättningar för insamling och hantering av vårddata för att åstadkomma ett mer effektivt smittskydd. Regeringen redovisar sina bedömningar med anledning av rapporten i sin skrivelse 2023/24:39 Riksrevisionens rapport om det nationella smittskyddet.

16Riksrevisionen (2023) Det nationella smittskyddet – inte anpassat för en storskalig smitt- spridning – RiR 2023:9.

Erfarenheter från covid-19

SOU 2024:2

4.8Rapporter från Folkhälsomyndigheten

4.8.1Folkhälsomyndighetens regeringsuppdrag att ta fram en nationell plan för vaccination mot covid-19

Regeringen gav i maj 2020 Folkhälsomyndigheten i uppdrag att ta fram en nationell operativ plan för framtida vaccination mot covid- 19.17 I uppdraget ingick även att ta fram en rekommendation för en prioritetsordning för vaccinationen. Uppdraget har löpande avrappor- terats till Regeringskansliet genom flera rapporter Rekommendatio- nen har även fungerat som ett stöd till regionernas egna beslut om vaccination mot covid-19 och ett underlag för att kunna ta beslut utefter olika förutsättningar. Det primära syftet med vaccinationen beskrivs av Folkhälsomyndigheten som att prioritera de grupper som har störst risk att bli allvarligt sjuka eller avlida i covid-19. Eftersom det till en början rådde brist på vaccin kom prioriteringen att bli en realitet. Grunden för prioritering, dvs. att prioritera de grupper som har störst risk för att bli allvarligt sjuka eller avlida i covid-19 ligger väl i linje med hälso- och sjukvårdslagen som fastslår att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vår- den samt den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Folkhälsomyndigheten för dock inget resonemang om detta i rapporteringen.

4.8.2Folkhälsomyndighetens regeringsuppdrag att genomföra och redovisa arbetet med vaccin mot covid-1918

Folkhälsomyndigheten har på regeringens uppdrag utrett om och i så fall hur vaccin mot covid-19 kan ingå i det allmänna vaccinations- programmet från och med år 2024. Myndigheten bedömer att för närvarande uppfyller inte vaccination mot covid-19 smittskydds- lagens krav för att ingå i ett nationellt vaccinationsprogram från och med år 2024. Befintliga vacciner mot covid-19 ger inte ett tillräcklig varaktigt skydd med hänsyn till att viruset kommer att fortsätta att cirkulera och nya varianter sannolikt kommer att uppstå. Vaccinerna skyddar inte heller så pass effektivt mot smittspridning att lagens

17Regeringsbeslut 2020-05-20 Uppdrag att ta fram en nationell plan för vaccination mot covid-19 (S2020/04550/FS [delvis]).

18Regeringsbeslut2021-12-22 Uppdrag att genomföra och redovisa arbetet med vaccin mot covid-19 (S2020/04550, S2021/01101, S2021/04816, S2021/06576, S2021/08239 [delvis]).

SOU 2024:2

Erfarenheter från covid-19

krav kan anses vara uppfyllt. Dessutom finns fortfarande stora kun- skapsluckor kring bland annat förväntad sjukdomsbörda, det orsak- ande virusets epidemiologi, antalet doser som behövs och priset på vaccin, vilket gör det svårt att avgöra om vaccinationen är samhälls- ekonomiskt kostnadseffektiv. Därmed bör vaccination mot covid-19 även fortsättningsvis vägledas av rekommendationer.

4.8.3Folkhälsomyndighetens rapporter Utrikesfödda och covid-19 samt

Covid-19 vaccinationstäckning och födelseland

Som ett underlag i det fortsatta arbetet med covid-19 publicerade Folkhälsomyndigheten två rapporter i april 2021 om covid-19.

Den första visar att alla grupper i samhället inte har drabbats på samma sätt av covid-19-pandemin. Statistik visar att utrikesfödda i Sverige har drabbats hårdare än de som är födda i Sverige, med högre incidens av både konstaterade fall, IVA-vårdade och avlidna.19

Den andra rapporten visar att vaccinationstäckningen är lägre bland vissa grupper av utrikesfödda. Vaccinationstäckningen bland personer som är 80 år och äldre är högst bland personer som är födda i Sverige (91 procent). Därefter kommer personer som är födda i Norden (85 procent), i Nordamerika (81 procent) och i EU (77 pro- cent). Lägst vaccinationstäckning ses bland personer födda i Nord- afrika (59 procent) och i övriga Afrika (44 procent).20

19Folkhälsomyndigheten (2021) Utrikesfödda och covid-19 – Konstaterade fall, IVA-vård och avlidna bland utrikesfödda i Sverige 13 mars 2020–15 februari 2021.

20Folkhälsomyndigheten (2021) Covid-19 vaccinationstäckning och födelseland.

5Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

5.1Bakgrund till den nya ordningen

Nuvarande ordning för nationella vaccinationsprogram trädde i kraft

1januari 2013. Bakgrunden till ordningen framgår av prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram som i sin tur har sin grund i Vaccinutredningens1 betänkande SOU 2010:39 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram.

Tidigare hade det inte funnits några specifika bestämmelser om vaccinationer i syfte att förebygga smittsamma sjukdomar i smitt- skyddslagen (2004:168) eller i någon annan svensk lagstiftning. Socialstyrelsen tog fram föreskrifter om ett vaccinationsprogram för barn utifrån ett allmänt bemyndigande om att meddela ytterligare föreskrifter för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd för en- skilda. Beslutsunderlag och kriterier styrde myndigheten själv över. I de fall ändringar i föreskriften medförde kostnader för kommuner och regioner (dåvarande landsting) så tillämpades den kommunala finansieringsprincipen och staten var därmed skyldig att ersätta för ökade kostnader.

Utöver föreskrifterna tog Socialstyrelsen fram rekommendationer om vaccination mot bland annat influensa, pneumokockinfektion, för personer i vissa riskgrupper och för stelkramp och difteri.

I Sverige har barn vaccinerats mot ett ökande antal smittsamma sjukdomar sedan 1940-talet. Från mitten av 1980-talet och fram till början av 2000-talet har bara mindre förändringar skett av barn- vaccinationsprogrammet då få nya vacciner introducerades under 1980- och 1990-talen. Sedan mitten av 2000-talet har flera nya vacci- ner introducerats i barnvaccinationsprogrammet såsom vaccination

1Vaccinutredningen (S2008:10), dir. 2008:131 Översyn av regleringen av de nationella vaccina- tionsprogrammen, m.m.

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

mot pneumokocker, humant papillomvirus (HPV) och rotavirus. Kostnaderna för de nyare vaccinerna som infördes var jämförelsevis högre jämfört med de för vacciner som sedan länge redan användes i barnvaccinationsprogrammet.

5.2Nuvarande ordning

Den nya ordningen innebär att de nationella vaccinationsprogram- men regleras i smittskyddslagen. Regioner och kommuner samt annan huvudman för elevhälsa är skyldiga att erbjuda människor vaccina- tioner mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen.

Programmen kan utgöras dels av allmänna vaccinationsprogram, dels av särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i risk- grupper.

För att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av nationella vaccinationsprogram, måste det finnas vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos och som ger mer än kortvarig im- munitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen.

En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinations- program om vaccination mot sjukdomen kan förväntas effektivt för- hindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen, vara sam- hällsekonomiskt kostnadseffektiv samt hållbar från etiska och huma- nitära utgångspunkter.

Det är regeringen som fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. Programmen ska genom- föras av regioner och kommuner, vilka också ska svara för kostna- den. De vaccinationer som ingår ska erbjudas den enskilde kostnads- fritt.

Det infördes också en ny lag om register för nationella vaccina- tionsprogram. Till registret ska vårdgivarna rapportera alla vaccina- tioner som ges inom ramen för programmen. Folkhälsomyndig- heten (dåvarande Smittskyddsinstitutet) är personuppgiftsansvarigt för behandlingen av personuppgifter i registret. Personuppgifter får behandlas för statistik, utvärdering, kvalitetssäkring, uppföljning, forskning och epidemiologiska undersökningar.

SOU 2024:2

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

5.3Syfte och skälen till den nya ordningen

5.3.1Vaccinationer bidrar till folkhälsan

Inledningsvis konstateras i prop. 2011/12:123 att folkhälsan är av stor betydelse för samhällsutvecklingen och insatser för en bättre folk- hälsa ingår som en viktig del i arbetet för en god välfärd, ekonomisk tillväxt och ett hållbart Sverige. En av de enskilt viktigaste insatserna inom folkhälsoområdet har varit införandet av vaccinationsprogram på befolkningsnivå. Få åtgärder har på ett så effektivt sätt medfört att förekomsten av ett antal allvarliga sjukdomar har minskat dras- tiskt och vissa fall till och med eliminerats. Vidare konstaterades att uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder är en hörnsten i ett framgångsrikt preventionsarbete, inte minst för att säkerställa att man på bästa sätt använder tillgängliga resurser inom området. Inom vaccinområdet finns det ett stort behov av en mer strukturerad och systematisk utvärdering. Uppföljning av nationella vaccinationspro- gram bör därför ges större vikt.

5.3.2Övergripande syfte för den nya ordningen

Av lagtexten framgår att kommuner och regioner ska erbjuda vacci- nationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen. Av prop. 2011/12:123 s. 32 ff. framgår vidare att det övergripande syftet med vaccinationerna är att säkerställa en god folkhälsa i ett brett samhällsperspektiv. Detta kom- pletteras med exempel på vad som faller utanför ramen för syftet med nationella vaccinationsprogram, dvs. sådant som inte ansågs vara ett statligt nationellt ansvar såsom till exempel

•De allmänna vaccinationernas huvudsyfte är inte i första hand att förhindra sjukdom hos en enskild individ.

•Inte heller är det primära målet att avlasta enskilda landsting eller kommuner en kostnadsbörda eller ett vårdansvar.

•Framtida terapeutiska vaccinationer mot diabetes eller cancer som avses ges i behandlingssyfte för att bekämpa en viss diagnos- tiserad sjukdom. Sådana vacciner har ett rent individualpreventivt syfte och bör därför primärt vara en individinriktad åtgärd inom hälso- och sjukvården.

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

Slutligen framgår även, som utgångspunkt för regleringen, att syftet med nationella vaccinationsprogram är att de effektivt ska förhindra smittspridning i samhället, vara samhällsekonomiskt kostnadseffek- tiva samt utgå från grundläggande etiska och humanitära värderingar.2

5.3.3Behov av en ny ordning och bärande grundprinciper

Av prop. 2011/12:123 framgår att det fanns behov av tydligare regler- ing och regeringen föreslog därför att grundläggande bestämmelser för nationella vaccinationsprogram införs i smittskyddslagen. För- slaget innebar även att det är regeringen som ska beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram och att en myndighet som beslutar närmare om det praktiska genom- förandet. Vidare framgår av propositionen att:

•Beslutsprocessen för de vacciner som kan ingå i nationella vacci- nationsprogram behöver ske i en öppen och tydlig ordning.

•En särreglering av de nationella vaccinationsprogrammen bör und- vikas.

•Tydligare krav bör ställas på kunskapsunderlaget som föregår be- slut om införande av nya vaccinationer i de nationella vaccina- tionsprogrammen.

•Uppföljning av nationella vaccinationsprogram bör ges större vikt.

Utifrån de resonemang som förs i prop. 2011/12:123 ser utredningen att följande delar har varit bärande grundprinciper för reglering och utformningen av den nya ordningen för nationella vaccinations- program.

Legitimitet

Den dåvarande regleringen av de nationella vaccinationsprogrammen var inte tillräcklig. Socialstyrelsen beslutade genom föreskrifter genom generella bemyndiganden i smittskyddslagen och smittskyddsför- ordningen (2004:255). Det är samma bemyndiganden som man an- vände för att besluta om riktlinjer och rekommendationer. Att

2Prop. 2011/12:123 En ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 34.

SOU 2024:2

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

införa nya vacciner i nationella vaccinprogram medför stora kost- nadskonsekvenser för huvudmännen och staten. Av vaccinutred- ningens arbete framgick att vid en jämförelse med åtta andra länders beslutsordning var Sverige ensamt om att inte fatta sådana beslut på regeringsnivå. I propositionen förs resonemang om att vaccinering på befolkningsnivå är en insats av sådan dignitet och medför sådana konsekvenser för hela samhället att den nuvarande beslutsordningen inom detta område inte skapar legitimitet åt besluten. Även re- missvaren gav stöd för detta.

Öppenhet och tydlighet

Av propositionen framgår att regeringen delade utredningens syn på att den dåvarande beslutsordningen för utformningen av vaccina- tionsprogrammen inte var tillräckligt öppen. Regeringen ifrågasatte om denna typ av beslut med stora kostnadskonsekvenser för huvud- männen och staten bör fattas i föreskriftsform. Man förväntade sig också att det i framtiden kommer bli svårare att visa på lika uppen- bara vinster för folkhälsan för nya vacciner jämfört med de vacciner som traditionellt har ingått i nationella vaccinationsprogram, vilket ställer högre krav på besluten att införa en vaccination på befolk- ningsnivå.

Tydliggöra det statliga ansvaret

En ny reglering borde, enligt propositionen, tydligt avgränsa vad som ska utgöra ett nationellt ansvar för vaccination. Den borde också definiera när det ska vara aktuellt att en sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, vilka kriterier som bör vara upp- fyllda för att vaccinering ska ske mot en viss sjukdom samt även när den ska upphöra.

Regeringen ska besluta om nationella vaccinationsprogram

Den tidigare ordningen innebar att det är en myndighet som fattar beslut som dels kan leda till stora ekonomiska konsekvenser för staten, dels kan påverka huvudmännens åtagande. Med tanke på de

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

konsekvenser det medför att besluta om vaccination mot en sjukdom på befolkningsnivå ansåg Vaccinutredningen att det inte är självklart att en sektorsmyndighet bör fatta ett sådant beslut. Av resonemanget framgår även att kostnaderna för ett vaccinationsprogram kan jäm- föras, och konkurrera om allmänna medel, med andra investeringar i samhället, som har samma eller i allt väsentligt samma syfte. Med hänsyn till att nationella samhällsinsatser ska prioriteras inom be- gränsade ekonomiska ramar, och då beslut om vaccinationsprogram får återverkningar i kommuner och regioner bör sådana beslut inte tas på myndighetsnivå utan av regeringen.

Ökade krav på kunskaps- och beslutsunderlag

Legitimitetsaspekten lyftes som viktigt för de underlag som tas fram inför beslut om nationella vaccinationsprogram innebärande att tyd- ligare krav behövde ställas på kunskapsunderlag som föregår beslut. Socialstyrelsen som då ansvarade för samordningen av smittskyddet på nationell nivå, ansågs ha bäst förutsättningar att ta fram ett kom- plett underlag i samråd med andra myndigheter. Beslut om nationella vaccinationsprogram omfattar en lång rad aspekter. Av propositionen framgår att de kriterier som redan då vägdes in vid bedömningar av vilka sjukdomar som bör ingå i de nationella vaccinationsprogram- men i stora drag inte behövde förändras. Det gäller till exempel data om sjukdomsbördan, vaccinets ekologiska effekter, acceptansen hos allmänheten, biverkningar, hälsoekonomiska konsekvenser och be- hovet av uppföljning. Beslutsunderlagen utgörs av studier och analyser av bland annat vaccineffekt, säkerhet och hälsoekonomiska effekter utförda i Sverige eller i andra länder. Det fanns också skäl att göra kriterierna mer öppna och tydliga. Regeringen ansåg därför att den bör kunna ge ut närmare föreskrifter kring utformning av vilka frågor som ska belysas i beslutsunderlaget. I och med införandet av nya vacciner behövde högre krav ställas på beslutsunderlag om kri- teriet samhällsekonomisk effektivitet. En särskild modell för sam- hällsekonomisk analys behövde därför tas fram.

SOU 2024:2

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

5.3.4Förutsättningar och kriterier för nationella vaccinationsprogram

Allmänt

Den nya ordningen innebär att nationella vaccinationsprogram delas in i allmänna vaccinationsprogram och särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper.

En förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är att det finns ett vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen och ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen.

En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinations- program om en vaccination mot sjukdomen kan förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt och vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter.

Regeringen efterfrågade ökad öppenhet i beslutsfattandet och ett tydliggörande av de förutsättningar som ska gälla för samhällsinvester- ingar i vaccinationsprogram. Varken utredningen eller regeringen framförde några synpunkter på de bedömningsmetoder som Social- styrelsen använt sig av i sitt arbete hittills – tvärtom motsvarar de vad som tillämpas i andra länder. Regeringen konstaterade dock att det saknas en demokratisk förankring och att grundläggande för- utsättningar därmed bör regleras i lag.

Allmänna och särskilda vaccinationsprogram

Av propositionen framgår att det fanns skäl för att en gemensam lagstiftning införs för allmänna, samhällsviktiga vaccinationer och att nationella vaccinationsprogram ska kunna förekomma av två typer:

•allmänt vaccinationsprogram som erbjuds hela befolkningen, till exempel barnvaccinationer som erbjuds alla barn, samt

•särskilt vaccinationsprogram, som erbjuds personer i riskgrupper.

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

Den föreslagna uppdelningen tydliggjorde att vaccinering på natio- nell nivå kan förekomma av två olika anledningar, dels för att skapa ett allmänt befolkningsskydd, dels för att skydda en avgränsad risk- grupp. Regeringen bedömde att det är viktigt för att skapa förståelse och tillit samt att tydliggöra att nationella vaccinationsprogram kan vara riktade till en generell grupp men också till en definierad risk- grupp. Därför bör indelningen framgå av lagtexten.

I remissbehandlingen framförde Riksdagens ombudsmän att det saknas skäl att dela upp nationella vaccinationsprogram i en allmän och en riktad del då uppdelningen synes sakna betydelse för tillämp- ningen av såväl lagen som förordningen.

Förutsättningar

Som utredningen uppfattar har det varit viktigt för regeringen att redan inledningsvis avgränsa det statliga ansvaret genom att utesluta ett renodlat hälso- och sjukhusansvar med behandlande s.k. terapeu- tiska vacciner samt vacciner som normalt sett det offentliga inte finan- sierar såsom vacciner för sitt eget personliga skydd och resevacciner. Det anses inte motiverat ur ett folkhälsoperspektiv. Regeringen valde därför att reglera inledande förutsättningar för att ett vaccin ens ska kunna komma i fråga för att prövas för i ett nationellt vaccinations- program. Lagtekniskt löstes detta genom att utgå ifrån att en förut- sättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett natio- nellt vaccinationsprogram är att det finns ett vaccin mot sjukdomen. Med begreppet ”vaccin” avses humanvacciner enligt definitionen i konventionen om en europeisk farmakopé från år 1975. Ett sådant vaccin ska till exempel vara ägnat att skapa immunitet mot smittsam sjukdom genom att inducera en kroppsegen produktion av anti- kroppar eller andra skyddsmekanismer. Därefter ställs två villkor.

•Det första är att vaccinet ska kunna ges utan föregående diagnos av den sjukdom det ska ge skydd mot. Därigenom utesluts s.k. terapeutiska vacciner från lagens tillämpningsområde.

•Det andra villkoret är att vaccinationen också ska ge mer än ett kortvarigt skydd mot den smittsamma sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. En vaccinering måste således medföra, enligt prop. 2011/12:123, ett skydd i befolkningen, så kallad flockimmu- nitet, i en sådan omfattning att vinsten för folkhälsan väl moti-

SOU 2024:2

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

verar insatsen att vaccinera. Flockimmunitet innebär det samlade skyddet hos en grupp människor. Vid tillfredställande flock- immunitet får de som inte är vaccinerade ett indirekt skydd, efter- som den höga vaccinationsgraden medför att smittämnet cirku- lerar i mindre omfattning eller inte alls. Delar av befolkningen kan till exempel utgöras av en eller flera riskgrupper eller av befolk- ningen i en viss del av landet. Genom detta villkor utesluts vacci- nationer av mindre grupper av individer, till exempel inför en ut- landsresa. Bedömningen av vad som i tid ska anses vara kortvarigt behöver enligt propositionen bedömas i anslutning till den aktu- ella sjukdomens epidemiologi och vaccinets egenskaper. Det är en fråga som således måste prövas från fall till fall för att kunna avgöra om ett vaccin har potential att ge ett skydd mot en viss smittsam sjukdom under en tillräckligt lång tidsperiod för att bygga upp ett tillräckligt skydd inom en aktuell målgrupp.3

Kriterier

Uppfylls grundförutsättningarna innebär det att sjukdomen kan komma i fråga för en prövning om att inkluderas i ett vaccinations- program. Prövningen görs mot tre kriterier. Uppfylls dessa så ska den smittsamma sjukdomen omfattas av ett nationellt vaccinations- program. Kriterierna ska bedömas enskilt för varje sjukdom eller smittämne som programmet omfattar eller kan komma att omfatta, till exempel när det övervägs att införas en ny vaccination i ett natio- nellt vaccinationsprogram. Alla tre kriterier ska utvärderas i en sam- lad bedömning.

Kriterier omnämns i propositionen även som villkor samt som förutsättningar men vår tolkning är att man avser samma sak, dvs. ett krav som måste uppfyllas.

•Enligt det första kriteriet ska vaccinationen effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen. Med detta menas att den ska ha en positiv medicinsk effekt på sjukdomsbördan i ett brett samhällsperspektiv. En avvägning ska göras mellan sjuk- domens allvarlighet och dess utbredning. En mycket utbredd, men mindre allvarlig infektionssjukdom, kan ge en hög sjukdomsbörda i samhället. Det kan även mer ovanliga infektioner om de riskerar

3Prop. 2011/12:123 En ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 77.

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

att leda till dödsfall eller allvarliga komplikationer. Bedömningen bör också omfatta frågan om vaccinets förväntade förmåga att förebygga sjukdom. Det är inte bara den sjukdom eller det smitt- ämne som vaccinet direkt förebygger som ska beaktas. Även even- tuella sekundära effekter av vaccinationen på sjukligheten ska vägas in. Med delar av befolkningen avses att en smittsam sjuk- dom inte behöver ha en allmän utbredning, utan även en utbred- ning av sjukdomen i vissa grupper av befolkningen faller in under detta kriterium (som till exempel kan vara fallet med tuberkulos och hepatit B).

•Enligt det andra kriteriet ska vaccination mot en sjukdom, som ingår i ett nationellt vaccinationsprogram, vara samhällsekono- miskt kostnadseffektivt. En bred samhällsekonomisk analys ska genomföras. Alla relevanta kostnader, hälsoeffekter och samhälls- vinster i övrigt, som uppstår i samband med ett vaccinations- program, ska ingå i analysen. Såväl kostnader som uppkommer inom som utanför hälso- och sjukvårdssektorn ska inkluderas. Ett exempel på kostnader utanför hälso- och sjukvårdssektorn är produktionsbortfall till följd av sjuklighet.

•Enligt det tredje kriteriet ska vaccination som sker enligt ett natio- nellt vaccinationsprogram vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter. Vaccinets säkerhet och risken för biverkningar ska bedömas. Sådana risker ska vägas mot vaccinationens positiva effekter. I ett vaccinationsprogram ska den samlade sjukdoms- bördan i ett nationellt perspektiv utvärderas och jämföras med de förväntade skyddseffekterna och kostnaderna för en allmän, kol- lektivt genomförd vaccination. Socialstyrelsen framförde under- hand synpunkter om att kriteriet ger upphov till ett stort tolk- ningsutrymme. Av propositionen framgår det emellertid att det finns omständigheter kring de nationella vaccinationsprogrammen som motiverar att etiska och humanitära aspekter lyfts fram som ett särskilt kriterium inom ramen för det regelverk som sätts upp. Skälet till detta är främst att vaccinerna i nationella vaccinations- program ges till friska individer och i många fall unga individer. Detta medför att det vid sidan av de övriga kriterierna behöver ske särskilda överväganden ur ett etiskt och humanitärt perspek- tiv. Det kan exempelvis innebära att en bedömning måste göras utifrån den förväntade påverkan av sjukdomen för den enskilda

SOU 2024:2

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

individen och vilken nytta som vaccineringen kommer att få för den enskilde. Ett sådant exempel är vaccinering mot en relativt lindrig sjukdom som på grund av sin spridningsbenägenhet ger upphov till stora kostnader för samhället. I en sådan situation be- höver en bedömning göras inte enbart utifrån behoven att minska kostnaden inom vården utan också behöver ett ställningstagande göras av huruvida det kan anses vara motiverat ur ett etiskt och humanitärt perspektiv att man vaccinerar en frisk individ.

Behovet av ett nationellt vaccinationsprogram ska omprövas om för- utsättningarna för det inte längre är uppfyllda. Det nationella vacci- nationsprogrammet kan då komma att ändras eller upphävas.

5.3.5Huvudmannaskap och finansiering

I samband med den nya ordningen för nationella vaccinationsprogram gjordes inga förändringar för ansvaret att finansiera och genomföra nationella vaccinationsprogram utan det ligger fortfarande kvar på kommuner och regioner. Ansvaret för att komplettera eventuella brister i ett barns vaccinationsstatus under den tid de omfattas av barnhälsovården respektive elevhälsan förtydligades. Det reglerades även i smittskyddslagen att vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram ska erbjudas utan avgift för den enskilde. Av propositionen framgår att staten inte bör ta över ansvaret för att upphandla vacciner som ingår i nationella vaccinationsprogram. Det bör även fortsättningsvis vara upp till kommun och landsting att avgöra om samordnad upphandling bör genomföras.

Frågan om huvudmannaskap

Varken Vaccinutredningen eller regeringen fann några skäl till att en förändring av huvudmannaskapet skulle leda till bättre resultat för de nationella vaccinationsprogrammen varför man lät den tidigare ansvarsfördelningen bestå. Ett förtydligande gjordes dock genom att tydliggöra att huvudmannen för elevens utbildning blev ansvarig för att komplettera även de vaccinationer som egentligen skulle ha genom- förts inom barnhälsovården. Detta för att säkerställa att alla barn er- bjuds de vaccinationer som ingår i vaccinationsprogrammet för barn.

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

Närmare om finansiering

Av propositionen framgår att regeringen, till skillnad från Vaccin- utredningen, såg att det totala kostnadsansvaret även i fortsättningen skulle ligga på regionerna (dåvarande landstingen) och kommunerna. Detta medför att kostnaderna fortsatt kommer att ersättas genom tillämpning av den kommunala finansieringsprincipen. I detta fall inne- bär det att kostnaderna för nya vaccinationer i vaccinationsprogram ersätts av staten, men att vaccinationer mot sjukdomar som sedan tidi- gare omfattades av programmet betalas av kommuner och landsting.

Vaccinutredningen föreslog, tvärtemot regeringens förslag, att staten bör svara för vaccinkostnaderna och för att vacciner som används i nationella vaccinationsprogram upphandlas centralt. Vaccin- utredningen menade att upphandlingsverksamheten därigenom kan effektiviseras och konkurrensen stärkas. En sådan ansvarsfördelning skulle medföra enligt vaccinutredningen att en rimlig balans uppnås mellan de nationella folkhälsointressena och de fördelar nationella vaccinationsprogram för med sig i landsting och kommuner. I de länder vaccinutredningen granskat, finansierades vacciner i nationella vaccinationsprogram alltid av staten. Det gällde oavsett om vaccina- tionerna i sig är ett statligt ansvar i en sjukvårdsorganisation med statligt huvudmannaskap, såsom i Storbritannien, eller om vaccina- tionerna är ett ansvar för regionala, icke statliga, offentliga organ, såsom kommuner och regioner i Danmark, Finland eller Norge. Mot denna bakgrund ansåg vaccinutredningen att det fanns goda skäl för att de huvudprinciper för ansvars- och kostnadsfördelning som tillämpas i våra grannländer bör vara vägledande även i Sverige. Det gäller inte bara beslutsordningen, utan även fördelningen av kost- nader och andra åligganden inom nationella vaccinationsprogram. Om ansvarsförhållandena mellan staten och kommunsektorn regle- ras i lag enligt utredningens förslag, skulle kostnader för vaccinatio- ner, som i framtiden tillförs de nationella vaccinationsprogrammen inte längre bli föremål för den kommunala finansieringsprincipen. Ansvaret för finansiering skulle då i stället fördelas enligt mönster från andra jämförbara länder. Det skulle innebära att kommun- sektorn får ett i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)4 grundat an- svar för att genomföra vaccinationer, medan staten åläggs ett ansvar för finansiering av vacciner som ingår i nationella vaccinationsprogram.

4Numera upphävd och ersatt av hälso- och sjukvårdslag (2017:30).

SOU 2024:2

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

Vid remissbehandlingen uppmärksammade ett antal av remissinstan- serna, bland annat Ekonomistyrningsverket och Statskontoret, vissa problem med att dela upp kostnadsansvaret mellan staten och lands- tingen och kommunerna. Detta lyftes också i det särskilda yttrandet i betänkandet. För att eftersträva låga kostnader för vaccinations- programmen bör förhandlingarna om pris och kvantiteter för vaccinet ske samtidigt med att andra tjänster som leverantörerna kan erbjuda, till exempel distribution, förpackning etc. tas med i diskussioner och kontrakt. Om inte alla kostnader beaktas vid upphandlingen riskerar programmets kostnader att bli högre än de annars skulle behöva vara.

5.4Arbetet med att genomföra den nya ordningen

För att genomföra den operativa verksamheten kopplat till den nya ordningen för nationella vaccinationsprogram gav regeringen Social- styrelsen i uppdrag att utarbeta en modell för framtagande av under- lag till beslut om nationella vaccinationsprogram m.m. (S2013/240/FS [delvis]). Regeringsuppdraget flyttade tillsammans med annan smitt- skyddsverksamheten från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten den 1 juli 2015. Uppdraget innehöll ett antal deluppdrag, nämligen:

1.Att utarbeta en modell som beskriver arbetsprocessen vid fram- tagande av underlag till regeringen inför beslut om nationella vaccinationsprogram.

2.Att ta fram en generell modell för att kunna genomföra samhälls- ekonomiska analyser av nationella vaccinationsprogram.

3.Att ta fram en kommunikationsstrategi om vacciner och vaccina- tionsprogram som uppfyller de behov av information som före- ligger för såväl allmänheten som professionen.

4.Att, i samverkan med Smittskyddsinstitutet, fastslå omfattning av uppföljningen av de vacciner som omfattas av nationella vaccina- tionsprogram samt uppskatta kostnaden för denna uppföljning.

5.Att, i enlighet med den nya ordningen för nationella vaccinations- program, pröva de vacciner som Socialstyrelsen tidigare har utgett rekommendationer eller motsvarande om.

Uppdraget slutredovisades av Folkhälsomyndigheten den 27 april 2016.

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

5.5Beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

5.5.1Folkhälsomyndighetens arbete

Roll och ansvar

Folkhälsomyndigheten ansvarar för att utarbeta dels underlag för regeringens beslut, dels föreskrifter som närmare specificerar vacci- nationsprogrammen (till exempel vad gäller målgrupper, antal doser och dosintervall). Folkhälsomyndigheten ska även följa utvecklingen inom vaccinområdet och årligen senast den 1 maj lämna en läges- rapport till regeringen om de nationella vaccinationsprogrammen. Lägesrapporten ska omfatta en uppföljning av nuvarande program samt utvecklingen av nya vacciner och myndighetens planering av att bedöma vacciner.

Myndighetens målsättning med nationella vaccinationsprogram

Folkhälsomyndigheten har tagit fram en egen målsättning för de natio- nella vaccinationsprogrammen. Det övergripande målet är att för- bättra folkhälsan genom att förebygga smittspridning och ge befolk- ningen ett gott skydd mot sjukdomar som kan förebyggas genom vaccination.5 Om en definierad grupp i befolkningen löper en större risk att smittas eller bli allvarligt sjuk vid infektion, kan riktade vaccinationsprogram utformas för att kontrollera sjukdomen i avgrän- sade riskgrupper. Målen för vaccinationer mot enskilda sjukdomar kan variera beroende på sjukdomen och vaccinets egenskaper och kan vara att antingen utrota, eliminera eller kontrollera sjukdomen.

Arbetsprocess

Det finns inte reglerat hur initiativ till att bedöma olika smittsamma sjukdomar tas utan de kan enligt Folkhälsomyndigheten komma till på flera olika sätt, till exempel från specialistföreningar, intresse- organisationer eller politiker samt internt från myndigheten. En referensgrupp med externa ledamöter som myndigheten själv till- sätter stödjer myndigheten i prioriteringen mellan olika utredningar. Referensgruppen består av representanter från vården och myndig-

5Folkhälsomyndigheten (2018) Arbetsmodell för ändringar av nationella vaccinationsprogram.

SOU 2024:2

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

heter och ska spegla den bredd och de olika funktioner som berörs av vaccinationsprogram i landet. Ledamöter och ersättare nomineras av följande specialistföreningar, organisationer och myndigheter. När Folkhälsomyndigheten har fattat beslut om att en sjukdom eller vaccination ska utredas tillsätter myndigheten en arbetsgrupp bestå- ende av utredare och sakkunniga från Folkhälsomyndigheten samt externa experter med relevant specialistkunskap. Arbetsgruppen tar fram dels de kunskapsunderlag, dels det beslutsunderlag som behövs för att Folkhälsomyndigheten ska kunna lämna förslag till reger- ingen. Utredningen kan också resultera i att Folkhälsomyndigheten tar fram rekommendationer för vaccination, till exempel när alla kriterier för ett nationellt vaccinationsprogram inte anses vara upp- fyllda men det ändå kan finnas stora fördelar eller vinster med orga- niserad vaccination. Rekommendationer kan också tas fram för att komplettera vaccinationsprogram med vägledning kring till exempel val av vaccin eller andra aspekter som inte täcks av programmets föreskrifter (se avsnitt 5.6). Referensgruppen får under arbetets gång och inför den slutliga behandlingen komma med synpunkter på utredningen och de underlag och förslag som arbetsgruppen tagit fram. Efter att underlagen och förslaget varit på remiss beslutar Folk- hälsomyndighetens generaldirektör om förslaget ska lämnas till reger- ingen. Om Folkhälsomyndigheten kommer fram till att de nationella vaccinationsprogrammen behöver ändras ska underlag om detta läm- nas till regeringen senast den 1 oktober.

Som stöd för sitt arbete har Folkhälsomyndigheten tagit fram en modell i form av en rutinbeskrivning med ett antal steg som i sin tur består av checklistor av vad varje steg bör innehålla.

Myndighetens arbete har hämtat inspiration från WHO och andra länder

Internationellt sett är det vanligt att det finns s.k. National Immuni- zation Technical Advisory Groups (NITAG) för att stötta länder i arbetet med vaccinationsfrågor. Världshälsoorganisationen (WHO) tog redan 2009 fram stöd för arbetet med NITAGs. I den globala handlingsplanen för vaccinationer från 2012 (Global Vaccine Action Plan) finns även som mål att alla medlemsstater ska ha en NITAG som uppfyller vissa minimikrav. Global Vaccine Action Plan är numera ersatt av WHO:s immunixation Agenda 2030 (IA2030).

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

Många av de uppgifter som NITAGs har i andra länder finns inom Folkhälsomyndighetens uppdrag och mandat genom den nya besluts- ordningen. Men, för att få med en bredare representation i vaccina- tionsarbetet och i linje med vad som förväntas av en NITAG inrät- tade myndigheten 2016 en rådgivande referensgrupp.6

Modell för samhällsekonomisk analys

I regeringsuppdraget att genomföra den nya ordningen för natio- nella vaccinationsprogram ingick även att ta fram en generell modell för samhällsekonomiska analyser. Modellen skulle tillgodose de be- hov av data som regeringen har vid införande av ett nationellt vac- cinationsprogram och utgöra ett underlag för förhandlingar mellan staten och regioner samt kommuner för kostnader för vaccinationer som införs i nationella vaccinationsprogram. Samtliga kostnader och intäkter i ett brett samhällsperspektiv ska ingå och modellen ska kunna användas för uppdateringar av utförda utvärderingar av vaccin om nya data blir tillgänglig.

I sin återrapportering bedömde myndigheten att det inte var möj- ligt att utveckla en generell hälsoekonomisk modell som på ett ade- kvat sätt beskriver spridningsförloppet med och utan vaccination, och som kan användas för att beräkna sjukdomsbörda och kostnader för olika typer av smittsamma sjukdomar på ett transparant sätt. Anledningen är att de vaccin som ska analyseras skyddar mot infek- tionssjukdomar som skiljer sig åt markant vad gäller smittsamhet, riskgrupper, smittvägar, sjukdomsbörda och möjlighet att uppnå så kallad flockimmunitet. Myndigheten använder ofta två modeller, först en epidemiologisk spridningsmodell och därefter en hälsoekono- misk modell som beskriver kostnader och nyttor. Ibland kan dessa modeller slås samman, men inte alltid. En generell modell kan där- med inte användas utan myndigheten väljer de modeller som bäst passar sjukdomen och frågeställningen. Rapporten innehåller i stället en processbeskrivning för hur de genomför modellbaserade hälso- ekonomiska utvärderingar av vaccin.

6Folkhälsomyndigheten (2023) Referensgrupp för nationella vaccinationsprogram, https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/nationella- vaccinationsprogram/referensgrupp-for-nationella-vaccinationsprogram/[23-11-22].

SOU 2024:2

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

5.5.2Beredningen på Regeringskansliet och regeringens beslut

Regeringen beslutar om vilka sjukdomar som ska omfattas av natio- nella vaccinationsprogram utifrån de kriterier som finns och baserat på ett förslag från Folkhälsomyndigheten. Inför att regeringen ska besluta om ett vaccinationsprogram så remitteras Folkhälsomyndig- hetens beslutsunderlag. Eftersom regioner och kommuner kompen- seras i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen sker en dialog mellan regeringen och SKR inför ett beslut. Den ekonomiska regleringen hanteras därefter i budgetpropositionen. Det kan dock vara svårt att beräkna de faktiska kostnaderna för att låta en ny sjuk- dom omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen eftersom uppgifter kring upphandling ofta omfattas av s.k. affärssekretess. Det faktiska vaccinpriset vet man dessutom först när beslut om vaccina- tionsprogram har fattats och en upphandling av vaccinet skett. Detta pris kan dessutom komma att ändras vid en följande upphandling, då även helt andra vacciner kan vara tillgängliga än de som fanns när Folkhälsomyndigheten utredde sjukdomen.

Närmare om finansieringsprincipen

Finansieringsprincipen innebär att kommuner och regioner ska kom- penseras för statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten. Finansieringsprincipen är ingen lag men är godkänd av riksdagen och tillämpas sedan 1993. I syfte att under- lätta beredningen av förslag som omfattas av principen tog en tjänste- mannagrupp från Regeringskansliet och dåvarande Sveriges Kommuner och Landsting fram ett gemensamt informationsmaterial om prin- cipen. I 2007 års ekonomiska vårproposition (prop. 2006/07:100) ställer sig regeringen bakom informationsmaterialet. Principen finns även beskriven i de interna cirkulär som finns på Regeringskansliet om budgetarbetet.

Principen gäller när riksdagen, regeringen eller en myndighet fattar bindande beslut om ändrade regler för verksamhet. Om kom- munernas och regionernas uppgifter till exempel förändras på ett sådant sätt att kostnaderna minskar görs en motsvarande minskning av anslaget. Beslut som inte tar direkt sikte på den kommunala verk- samheten men ändå påverkar kommunsektorns ekonomi ska inte regleras enligt finansieringsprincipen, men effekterna av dessa ska

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

beaktas i samband med fastställandet av nivån på det generella stats- bidraget till kommunsektorn. Exempel på när finansieringsprincipen tillämpas:

•Frivilliga uppgifter blir obligatoriska för kommunerna.

•Nya uppgifter, som kommunerna inte tidigare haft, görs obliga- toriska.

•Det kommunala ansvaret för vissa uppgifter tas bort.

•Ändrade ambitionsnivåer från statens sida för befintliga kom- munala uppgifter, vilket kan innebära både ökade och minskade ambitionsnivåer.

I de fall en uppgift som tidigare varit frivillig görs obligatorisk ska utgångspunkten vid finansieringsprincipens tillämpning vara att hela regleringen ska ske ”från botten”, dvs. regleringen bör avse hela kostnaden, således även den del av verksamheten som tidigare har tillhandahållits av kommunerna på frivillig basis. En bedömning kan dock göras från fall till fall om kommunernas befintliga kostnader helt eller delvis ska avräknas kompensationen från staten. Slutligen är detta en fråga för överläggning mellan staten och företrädare för kommunerna respektive regionerna. Huvudregeln i statens budget- arbete är att regleringar till följd av finansieringsprincipen görs vid ett tillfälle. Den ekonomiska regleringen sker som huvudregel genom att nivån på anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom ut- giftsområde 25 förändras. Någon retroaktiv reglering görs inte. Skulle ett regleringsbelopp i efterhand i väsentlig grad visa sig vara felaktigt, får detta beaktas senare i samband med bedömningen av det skatte- finansierade utrymmet för kommunsektorn och fastställandet av det generella statsbidraget inom utgiftsområde 25, anslaget 1:1 Kommu- nalekonomisk utjämning.

Den kommunala finansieringsprincipen är tillämplig i fråga om nationella vaccinationsprogram, och regeringen ska således ersätta regioner och kommuner för ökade kostnader som är förenade med genomförandet av dessa. I Folkhälsomyndighetens underlag för för- slag till nationella vaccinationsprogram framgår dels merkostnader för att genomföra vaccinationerna, dels besparingar för, framför allt, regionerna i form av minskade kostnader inom sjukvården. Beloppet som regioner och kommuner ska bli ersatta med i enlighet med den

100

SOU 2024:2

Nuvarande beslutsordning för nationella vaccinationsprogram

kommunala finansieringsprincipen utgår från skillnaden mellan regio- nernas kostnader och den besparing som regionerna gör genom att förebygga sjukdom. För vaccinationer uppkommer kostnaderna för regioner och kommuner omedelbart vid införandet av ett nytt pro- gram, medan besparingarna kan ligga många år i framtiden (som vid vaccination mot HPV eller hepatit B).

Ersättningen till regionerna ändras inte utefter de faktiska förhåll- andena eller skrivs upp över tid. Det går inte att identifiera vaccin- ersättningen i budgetpropositionen. Vaccinersättning hanteras således inte genom den årliga överenskommelsen mellan regeringen och SKR om Statens bidrag till regionerna för kostnader för läkemedelsförmå- nerna m.m. Ett bidrag som 2022 uppgår till drygt 34 miljarder kronor.

5.6Folkhälsomyndighetens rekommendationer för vaccination

Folkhälsomyndigheten tar även fram rekommendationer om vacci- nationer som kan rikta sig till regionerna, smittskyddsläkare, hälso- och sjukvårdspersonal men även direkt till individer. Rekommenda- tionerna kan syfta till att hela befolkningen ska kunna få ett grundskydd mot en viss sjukdom, eller att en specifik riskgrupp ska skyddas mot svår sjukdom. Rekommendationer kan i dagsläget också utgöra ett stöd för exempelvis läkare som bedömer patienters vaccinationsbehov och personer som själva undrar över behovet att få eller uppdatera sitt skydd mot en viss sjukdom. Dessutom kan rekommendationer använ- das under tiden som Folkhälsomyndigheten utreder förutsättningarna för ett nationellt vaccinationsprogram, i väntan på regeringens beslut om vaccinationsprogram, eller när det finns vaccin mot en allvarlig sjukdom och vaccinationen bedöms göra nytta för individer eller även samhället i stort, men utan att uppfylla smittskyddslagens krav för att kunna ingå i ett nationellt vaccinationsprogram. Det kan till exempel gälla om vaccinationen inte bedöms vara kostnadseffektiv.

Rekommendationer är inte bindande för regionerna att följa, till skillnad från vaccinationsprogram. Det innebär att varje region själv väljer om rekommenderade vaccinationer ska erbjudas olika mål- grupper och om eventuella patientavgifter. Dessutom blir rekom- menderade vaccinationer svårare att följa upp, eftersom de inte får registreras i nationella vaccinationsregistret.

101

6Folkhälsomyndighetens prövningar av nationella vaccinationsprogram

6.1Prövningar som genomförts enligt nuvarande ordning

Sedan den nya ordningen för nationella vaccinationsprogram har Socialstyrelsen respektive Folkhälsomyndigheten lämnat in totalt tre förslag till utökningar av det allmänna vaccinationsprogrammet för barn samt fyra förslag om särskilda vaccinationsprogram till vissa riskgrupper.

För det allmänna vaccinationsprogrammet handlar det om.

•Allmän vaccination mot hepatit B av alla barn.

•Vaccination av spädbarn mot rotavirusinfektion.

•Att även erbjuda pojkar vaccin mot humant papillomvirus (HPV).

Förslaget om vaccination av barn mot hepatit B har regeringen läm- nat utan åtgärd. De två andra har införts i det allmänna vaccinations- programmet för barn.

När det gäller särskilda vaccinationsprogram handlar det om.

•Vaccination mot hepatit B för riskgrupper.

•Influensavaccination för riskgrupper (medicinska riskgrupper och alla 65 år och äldre).

•Vaccination mot pneumokocker för riskgrupper (medicinska risk- grupper och alla 75 år och äldre).

•Vaccination mot tuberkulos för riskgrupper.

103

Folkhälsomyndighetens prövningar av nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

Av dessa har endast vaccination mot pneumokocker beslutats som särskilt vaccinationsprogram, dock endast för personer tillhörande medicinska riskgrupper och personer som under aktuellt år fyller 75 år. De andra tre förslagen bereds fortfarande inom Regerings- kansliet. När det gäller hepatit B-vaccination till riskgrupper är det förslaget förutsatt att ett allmänt vaccinationsprogram till barn också införs. I praktiken erbjuds alla barn ändå vaccination mot hepatit B av regionerna.

6.2Närmare om prövningarna

6.2.1Hepatit B-vaccination till barn

Socialstyrelsen lämnade i januari 2013 in ett förslag till regeringen att inkludera vaccination mot hepatit B i det allmänna vaccinations- programmet för barn. Den 2 maj 2013 beslutade regeringen om ett uppdrag till Socialstyrelsen att komplettera beslutsunderlaget. En så- dan lämnades till regeringen den 2 december 2013. Av kompletter- ingen framgår att Socialstyrelsens bedömning är att vaccination mot hepatit B uppfyller grundkraven i smittskyddslagen. Samtidigt fram- går av sammanfattningen att resultatet av den samhällsekonomiska analysen visar att det är svårt att säga om vaccination mot hepatit B inom ramen för det allmänna barnvaccinationsprogrammet är kost- nadseffektiv eller inte. Detta var dock inte avgörande för Socialstyrel- sens rekommendation om att införa vaccinationen i det nationella programmet, särskilt inte som en av slutsatserna i den ekonomiska analysen är att resultaten är mycket känsliga för antaganden om pris på vaccinationen och nuvarande täckningsgrad, vilket bidrar till att analysen är osäker.

Som utredningen uppfattar fanns det således oklarheter om kriteriet för samhällsekonomisk kostnadseffektivitet uppfylldes och mot den bakgrunden fick Folkhälsomyndigheten i regleringsbrevet för 2016 i uppdrag att uppdatera den samhällsekonomiska analysen. (Uppdraget gick till Folkhälsomyndigheten eftersom ansvaret för smittskyddet på nationell nivå inklusive de nationella vaccinations- programmen fördes över från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndig- heten den 1 juli 2015.) Den uppdaterade analysen gav inte något ytterligare stöd för att vaccinationen kunde förväntas vara samhälls-

104

SOU 2024:2

Folkhälsomyndighetens prövningar av nationella vaccinationsprogram

ekonomisk kostnadseffektiv.1 Regeringen beslutade därför i sep- tember 2017 att lämna förslaget utan åtgärd eftersom kriterierna för närvarande inte uppfylldes.2 Sedan 2016 erbjuder dock samtliga regioner alla spädbarn i praktiken vaccination mot hepatit B då det enda kombinationsvaccin som används i Sverige för vaccination mot andra sjukdomar under spädbarnsåret, som ingår i det allmänna vac- cinationsprogrammet för barn, innehåller en komponent som ger skydd mot hepatit B. Flera regioner hade redan innan dess beslutat att erbjuda hepatit B-vaccination till spädbarn. Detta görs också i enlighet med Folkhälsomyndighetens rekommendationer.

6.2.2Rotavirus för barn

I februari 2017 lämnade Folkhälsomyndigheten in ett förslag till regeringen om att inkludera vaccination mot rotavirusinfektion i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn.3 I budgetpropositionen för 2018 aviserade regeringen att man avser att utöka det nationella vaccinationsprogrammet för barn med vaccination mot rotavirus eftersom kriterierna för ett nationellt vaccinationsprogram uppfylls.4 Själva förordningsändringen med att införa rotavirusinfektion i bi- laga 2 till smittskyddsförordningen (2004:255) gjordes först under våren 2019 med vaccination start hösten 2019. Detta berodde på att man behövde invänta införandet av SCID-screening (svår immun- brist) innan vaccinationen kunde starta eftersom levande försvagade vacciner inte får ges till barn med SCID.

6.2.3Humant papillomvirus (HPV) till pojkar

Folkhälsomyndighetens lämnade i september 2017 ett förslag till regeringen att utvidga nuvarande allmänna vaccinationsprogram mot HPV till att även gälla pojkar.5 Myndigheten bedömde att de tre kriterierna uppfylldes. I ett ändringsbeslut av regleringsbrevet för

1Folkhälsomyndigheten (2016) Återrapportering av regeringsuppdrag att uppdatera den sam- hällsekonomiska analys för vaccination mot hepatit B som Socialstyrelsen lämnande till regeringen den 29 november 2013 (dnr S2013/46/FS) som del i förslaget om att vaccination mot hepatit B ska ingå i det nationella vaccinationsprogrammet för barn.

2Regeringsbeslut 2017-09-21 Vaccination mot hepatit B (S2013/00046/FS S2016/01265/FS).

3Folkhälsomyndigheten (2017) Beslutsunderlag om rotavirusvaccination i det nationella vacci- nationsprogrammet.

4Prop. 2017/18:1 Budgetpropositionen för 2018.

5Folkhälsomyndigheten (2017) Beslutsunderlag om HPV-vaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet.

105

Folkhälsomyndighetens prövningar av nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

2019 från den 14 mars samma år fick Folkhälsomyndigheten i upp- drag att komplettera beslutsunderlaget. Kompletteringen skulle ha särskilt fokus på den samhällsekonomiska analysen mot bakgrund av tillgång till nya vaccin som inte fanns vid tidpunkten för redovis- ningen av beslutsunderlaget om HPV-vaccination av pojkar. I bud- getpropositionen för 2020 aviserade regeringen att den bedömde att kriterierna uppfylldes och att man därför avser att utöka det all- männa nationella vaccinationsprogrammet för barn med HPV för pojkar.6 Från och med augusti 2020 erbjuds HPV-vaccination alla barn i årskurs 5.

6.2.4Tidigare rekommendationer för vaccination mot hepatit B, tuberkulos, influensa och pneumokocker

I samband med att den nya ordningen för nationella vaccinations- program trädde i kraft den 1 januari 2013 fick Socialstyrelsen i upp- drag att pröva de vacciner för vilka myndigheten tidigare gett ut re- kommendationer. Smittskyddverksamheten inklusive detta uppdrag fördes sedan över till Folkhälsomyndigheten den 1 juli 2015 varför slutrapporteringen gjordes av Folkhälsomyndigheten i april 2016. Pröv- ningarna gällde vaccinationsprogram för riskgrupper mot pneumo- kocker, influensa, tuberkulos och hepatit B. I samtliga fall bedömde Folkhälsomyndigheten att kriterierna för särskilda vaccinations- program var uppfyllda för vissa riskgrupper.

Pneumokocker

Folkhälsomyndighetens ursprungliga förslag som lämnades 2016 inne- bär att ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker bör in- kludera individer med vissa kroniska sjukdomar och individer med kraftigt nedsatt immunförsvar, då dessa grupper har en ökad risk för allvarlig eller livshotande sjukdom på grund av pneumokocker.7 För- slaget omfattade således inte vaccination av äldre personer generellt. 2019 utförde Folkhälsomyndigheten en uppdaterad hälsoekonomisk analys av pneumokockvaccination av äldre, eftersom epidemiologin av pneumokocksjukdom förändrats och ny kunskap om sjukdoms-

6Prop. 2019/20:1 Budgetpropositionen för 2020.

7Folkhälsomyndigheten (2016) Pneumokockvaccination till riskgrupper.

106

SOU 2024:2

Folkhälsomyndighetens prövningar av nationella vaccinationsprogram

bördan och nya vacciner tillkommit sedan 2016. Myndighetens slut- sats var i korthet att det inte kan anses kostnadseffektivt att erbjuda alla personer som är 65 år och äldre pneumokockvaccination. Däremot kan det anses vara en kostnadseffektiv strategi att införa pneumo- kockvaccination med polysackaridvaccin (PPV) i ett särskilt vacci- nationsprogram för personer som är 75 år och äldre. Riksdagen upp- manade i ett tillkännagivande regeringen att personer som är 75 år och äldre samt personer i medicinska riskgrupper erbjuds avgiftsfri vacci- nation mot pneumokocker (bet. 2020/21:SoU11, rskr. 2020/21:81). Mot denna bakgrund fick Folkhälsomyndigheten i mars 2021 i upp- drag att uppdatera underlaget och bedöma om vaccination av perso- ner 75 år och äldre bör omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram.8 I återrapporteringen bedömde Folkhälsomyndigheten att pneumo- kockvaccination av personer 75 år och äldre bör omfattas av ett natio- nellt särskilt vaccinationsprogram.9 Regeringen aviserade ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker i budget- propositionen för 2022.10 Programmet trädde i kraft den 1 mars 2022 efter att regeringen beslutat om en ändring i smittskyddsförord- ningen den 27 januari 2022, men implementerades inte i praktiken förrän 1 december samma år. Finansieringen för programmet avsåg medicinska riskgrupper och en årskohort äldre per år.

Influensa

Folkhälsomyndighetens förslag från 2016 innebär att ett särskilt vac- cinationsprogram mot influensa bör inkludera de riskgrupper som i dag rekommenderas influensavaccination, dvs.

•Individer som är 65 år och äldre.

•Gravida i andra och tredje trimestern.

•Medicinskt definierade riskgrupper med ökad risk för allvarlig sjukdom och död på grund av influensa.11

Förslaget bereds fortfarande på Regeringskansliet.

8Regeringsbeslut 2021-03-25 Regleringsbrev för budgetåret 2021 avseende Folkhälsomyndigheten (S2021/02890).

9Folkhälsomyndigheten (2021) Pneumokockvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram för personer 75 år och äldre.

10Prop. 2021/22:1 Budgetpropositionen för 2022.

11Folkhälsomyndigheten (2016) Influensavaccination till riskgrupper.

107

Folkhälsomyndighetens prövningar av nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

Tuberkulos

Folkhälsomyndighetens förslag från 2016 innebär att ett särskilt vaccinationsprogram mot tuberkulos bör inkludera barn under 18 år med familjeursprung i länder med ökad, hög eller särskilt hög före- komst av tuberkulos, då dessa grupper har en ökad risk att utsättas för smitta.12

Förslaget bereds fortfarande på Regeringskansliet.

Hepatit B

Folkhälsomyndighetens förslag från 2016 innebär att hepatit B-vacci- nation införs som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram, förut- satt att ett allmänt vaccinationsprogram till barn också införs. Pro- grammet bör omfatta personer som injicerar droger samt män som har sex med män, vilka har en ökad risk att utsättas för hepatit B- smitta.13 Eftersom alla barn i Sverige i praktiken erbjuds vaccination mot hepatit B är förslaget inte längre avhängigt ett beslut om natio- nellt vaccinationsprogram mot hepatit B för barn.

Förslaget bereds fortfarande på Regeringskansliet.

6.3Vilka vaccinationsprogram står på tur för prövning?

I den årliga lägesrapporten från Folkhälsomyndigheten beskrivs myn- dighetens planerade arbete och möjliga kommande prövningar. Av den senaste rapporten från 2023 framgår att myndigheten avser att slutföra utredningarna om nationella vaccinationsprogram mot vatt- koppor och mot bältros. 14

I närtid kan vaccinationsprogram mot RSV bli aktuellt att utreda, liksom ändrad omfattning av det särskilda vaccinationsprogrammet för riskgrupper mot pneumokocker.

12Folkhälsomyndigheten (2016) Tuberkulosvaccination till riskgrupper.

13Folkhälsomyndigheten (2016) Hepatit B-vaccination till riskgrupper.

14Folkhälsomyndigheten (2023) Lägesrapport om de nationella vaccinationsprogrammen.

108

7Det nationella vaccinationsregistret

I utredningen uppdrag ingår att analysera behovet av och, om det bedöms lämpligt, lämna förslag om att utvidga tillämpningsområdet för lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationspro- gram m.m. (vaccinationsregisterlagen) till att omfatta fler vaccina- tioner och fler uppgifter om vaccinationerna. I detta kapitel redo- görs för bakgrunden till det nationella vaccinationsregistret och registrets funktion i dag.

7.1Kort om det nationella vaccinationsregistret

Det nationella vaccinationsregistret har varit i drift sedan den 1 januari 2013. Registret är ett slags hälsodataregister, men kan betraktas som fristående från den generella regleringen i lagen (1998:543) om hälso- dataregister.1 Till skillnad från de register som regleras av lagen om hälsodataregister kompletteras vaccinationsregisterlagen inte av före- skrifter på en lägre normgivningsnivå. Alla aspekter av personuppgifts- behandlingen i registret regleras alltså av lag.

I registret samlas uppgifter om vaccinationer som kan användas för

1.framställning av statistik,

2.uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av nationella vacci- nationsprogram och vaccinationer mot sjukdomen covid-19,

3.forskning och epidemiologiska undersökningar (6 § första stycket).

1Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 66 ff.

109

Det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

Ändamålen överensstämmer med de ändamål för vilka personupp- gifter får behandlas enligt lagen om hälsodataregister. Vad som när- mare ryms inom begreppen utvecklas i avsnitt 11.5.

De uppgifter som får behandlas i registret är

1.datum för vaccinationen,

2.den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer,

3.vilket vaccin som har använts,

4.satsnummer,

5.den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen, och

6.den vaccinerades folkbokföringsort (7 §).

Uppgifter i det nationella vaccinationsregistret omfattas av statistik- sekretessen enligt 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL (se kapitel 10).

7.2Bakgrund till nuvarande ordning

7.2.1Behovet av ett nationellt register för vaccinationer

Det nationella vaccinationsregistret har sin grund i Vaccinutred- ningens betänkande Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39). Vaccinutredningens uppdrag i denna del gick ut på att analysera behovet av uppföljning och utvärdering av genomförda vaccinationer samt att föreslå åtgärder om det fanns skäl till det.

Något nationellt vaccinationsregister fanns inte vid denna tid- punkt. Frågan om bättre möjligheter till uppföljning och utvärdering av vaccinationer hade dock varit aktuell under en längre tid, vilket bland annat kom till uttryck i Patientdatautredningens betänkande som presenterats några år tidigare2. Vaccinutredningen kunde, i lik- het med Patientdatautredningen, konstatera att det saknades samlade data om vaccinationer på nationell nivå.

Vaccinutredningen sammanfattade behoven i fråga om uppfölj- ning av vaccinationer i följande punkter.

•Övervakning av sjukdomsförekomst och vacciners effektivitet.

2SOU 2007:48 Patientdata och läkemedel m.m.

110

SOU 2024:2

Det nationella vaccinationsregistret

•Uppföljning av täckningsgraden för enskilda vacciner, som måste kunna mätas med stor noggrannhet.

•Uppföljning och övervakning av biverkningar av vacciner, som måste bygga på stora kohorter och kunna ske skyndsamt.

•Uppföljning av immunitetsläget, dvs. vacciners skyddseffekter, som sker i mindre kohorter än vid uppföljning av täckningsgrad och biverkningar, men där uppgifter om vem som fått ett visst vaccin kan ge effektivare uppföljning.

•Övervakning av mikrobiologisk epidemiologi.

•Vårdens och den enskildes behov av kontroller av tidigare vacci- nationer.3

Med grund i Vaccinutredningens betänkande föreslog regeringen ett nytt nationellt vaccinationsregister i prop. 2011/12:123. Bestämmel- serna trädde i kraft den 1 januari 2013.

Regeringen kunde konstatera att myndigheternas uppföljning av vacciner när det gäller aspekter som täckningsgrad, vaccineffekt och som underlag för analys av misstänkta biverkningar skedde på ett splittrat sätt. När det gällde underlagen för beräkning av täcknings- grad fanns stora olikheter mellan landstingen (numera regioner) och olika delar av landet i fråga om hur datafångsten gick till. Det kon- staterades också att arbetet med att manuellt rapportera och sam- manställa vaccinationsdata var förenat med stort administrativt arbete, i landstingen och hos dåvarande Smittskyddsinstitutet.4

Information om täckningsgraden inom de nationella vaccinations- programmen var enligt regeringen avgörande för att veta om insat- serna uppnådde efterfrågat skydd i befolkningen. Utan tillgång till ett bra underlag gick det varken att avgöra om en vaccinering mot en sjukdom medförde att smittspridningen effektivt motverkades, eller att vaccineringen inte föranledde oönskade effekter för dem som vaccinerats eller för den övriga befolkningen. För att justera och an- passa vaccinationsprogrammen fanns behov av information på natio- nell nivå bland annat gällande hur stor andel som vaccineras och om vissa grupper var mindre väl skyddade. Även de epidemiologiska ut- värderingarna av vacciners skyddseffekter kunde effektiviseras med

3SOU 2010:39 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 358 f.

4Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 63.

111

Det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

ett bättre dataunderlag om genomförda vaccinationer. Vidare kon- staterades att rykten om biverkningar snabbt måste kunna mötas med statistiskt säkerställda data, inte bara från kliniska studier utan från vaccinanvändning i skarpt läge och i stora folkgrupper. Lika vik- tigt var att ha en beredskap för en eventuell allvarlig och oväntad bi- verkning. Till detta kom behovet av uppföljning av vaccinationernas effekter från ett folkhälsopolitiskt, samhällsekonomiskt och stats- finansiellt perspektiv. Vid tidpunkten saknades helt samlade data på nationell nivå om faktiska volymer och kostnader i vaccinations- verksamheten.5

Mot denna bakgrund ansåg regeringen att det fanns mycket starka skäl för att införa en registrering av vaccinationer på det sätt som redan tillämpades för annan läkemedelsanvändning. På grund av att systemet med sammanhållen journalföring inom en inte allt för lång framtid förväntades medföra att vårdgivare hade tillgång till journal- data, exempelvis vaccinationer hos andra vårdgivare, fanns enligt Vaccinutredningen ingen anledning att införa ett statligt vaccinations- register för detta ändamål.6 Regeringen delade denna bedömning. Det ansågs därför mest ändamålsenligt att tillskapa ett hälsodataregister för registrering av uppgifter om vaccinationer för de uppföljnings- ändamål som identifierats.7 Vårdens och den enskildes behov av kon- troller av tidigare vaccinationer (sista punkten i punktlistan ovan) skulle alltså inte tillgodoses med det nya nationella vaccinations- registret, utan bedömdes kunna lösas på andra sätt.

7.2.2Överväganden om registrets omfattning

Regeringen bedömde att det i första hand var de vaccinationer som skulle omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen som borde registreras. För dessa vaccinationer var behoven av uppföljning och utvärdering mest påtagliga. Införandet av ett vaccinationsregister bedömdes dessutom vara en omfattande uppgift. Det skulle därför ta tid att upprätta och implementera nödvändiga dataregistrerings- och lagringsfunktioner. För att inte uppbyggnadsfasen av ett vaccinregister skulle bli alltför omfattande avgränsades omfattningen av registret till de vaccinationer som skulle komma att omfattas av de nationella vac-

5Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 63 f.

6SOU 2010:39 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 528.

7Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 72.

112

SOU 2024:2

Det nationella vaccinationsregistret

cinationsprogrammen. Detta bedömdes utgöra mellan 70 och 80 pro- cent av alla de vaccinationer som ges i Sverige.8

Regeringen ansåg att det fanns skäl att se över möjligheten att även registrera andra vaccinationer i ett vaccinationsregister. Detta mot bakgrund av den vaccinering som skedde vid utbrottet av in- fluensa A (H1N1) då det rapporterats ett antal fall av narkolepsi. Regeringen avsåg därför att ge utredningen Åtgärder vid allvarliga krissituationer (S 2011:14) ett tilläggsuppdrag att se över den aktuella frågan. Något sådant tilläggsuppdrag meddelades emellertid inte.9

Det antal parametrar som skulle inrapporteras skulle vara så be- gränsat som möjligt för att säkerställa att registret kunde användas enligt de intentioner som lagen om hälsodataregister vilar på och att de särskilda skyddsintressena i lagen kunde värnas.10

7.2.3Överväganden i fråga om behandling av personuppgifter och sekretess

För att syftena med registret skulle uppnås ansåg regeringen att re- gistret skulle vara heltäckande och behandlingen av uppgifter i regist- ret skulle därför vara obligatorisk. Behandling av personuppgifter reglerades vid tidpunkten för registrets tillskapande av den numera upphävda personuppgiftslagen (1998:204). I flera avseenden ska samma överväganden om den personliga integriteten göras enligt nu gäll- ande bestämmelser i EU:s dataskyddsförordning11. Exempelvis får känsliga personuppgifter, så som uppgifter om hälsa, endast behand- las under vissa specifika förutsättningar och för särskilt utpekade ändamål. Enligt regeringen innebar en obligatorisk registrering ett intrång i den personliga integriteten. Regeringen ansåg dock att skälen för en obligatorisk registrering uppvägde det intrång i den personliga integriteten som en sådan innebär.12

Registret placerades hos dåvarande Smittskyddsinstitutet. Den 1 januari 2014 bildades Folkhälsomyndigheten och tog då över de

8Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 69.

9Prop. 2020/21:47 Uppföljning av vaccinationer mot covid-19 s. 12.

10Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 70.

11Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG.

12Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 68.

113

Det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

uppgifter som Smittskyddsinstitutet tidigare ansvarat för. Sedan dess är Folkhälsomyndigheten personuppgiftsansvarig för registret.13

Mot bakgrund av att det nationella vaccinationsregistret skulle utgöra ett hälsodataregister, vars främsta syfte är att samla uppgifter som kan användas för framställning av statistik och forskning inom smittskyddsområdet, bedömde regeringen att uppgifterna i vaccina- tionsregistret skulle komma att omfattas av statistiksekretessen en- ligt 24 kap. 8 § OSL.14

7.2.4Förändringar med anledning av covid-19

Vaccinationer mot sjukdomen covid-19

Från och med den 1 januari 2021 omfattar registret inte bara vacci- nationer som ingår i de nationella vaccinationsprogrammen utan även vaccinationer mot sjukdomen covid-19.15 Utvidgningen innebär att samtliga paragrafer i lagen också ska tillämpas på vaccinationer mot covid-19, dvs. att de uppgifter som anges i lagens 7 § också får be- handlas när det gäller vaccinationer mot covid-19. För vaccinationer mot covid-19 ska dessutom uppgift om vaccinationens dosnummer re- gistreras. Ändringen avsåg att möjliggöra en ändamålsenlig och effek- tiv uppföljning av vaccinationstäckning, vaccinkvalitet, skyddseffekt och säkerhet hos vacciner mot sjukdomen covid-19. Vid lagstiftnings- arbetet lyftes åter frågan om att utvidga tillämpningsområdet för vac- cinationsregisterlagen till att omfatta pandemivaccinationer generellt. Regeringen var emellertid av uppfattningen att effekterna och kon- sekvenserna av en sådan utvidgning skulle kräva ytterligare analys.16

Digitala covidbevis

Den 1 juli 2021 trädde förordningen (2021:708) om digitala covid- bevis i kraft. Förordningen har sin grund i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 2021/953 av den 14 juni 2021 om en ram för utfärdande, kontroll och godtagande av interoperabla intyg om

13Prop. 2012/13:116. En mer samlad myndighetsstruktur inom folkhälsoområdet.

14Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 71.

15Lagen (2020:1194) om ändring i lagen (2012:453) om register över nationella vaccinations- program och prop. 2020/21:47 Uppföljning av vaccinationer mot covid-19.

16Prop. 2020/21:47 Uppföljning av vaccinationer mot covid-19 s. 13.

114

SOU 2024:2

Det nationella vaccinationsregistret

vaccination mot, testning för och tillfrisknande från covid-19 (EU:s digitala covidintyg) för att underlätta fri rörlighet under covid-19- pandemin. Förordningen fastställer en ram för utfärdande, kontroll och godtagande av interoperabla intyg om vaccination mot, testning för och tillfrisknande från covid-19 i syfte att underlätta för inne- havarna att utöva sin rätt till fri rörlighet under covid-19-pandemin.

Intygen fick i Sverige benämningen covidbevis och E-hälsomyndig- heten har ansvarat för att utfärda bevisen. För att möjliggöra använd- ning av uppgifterna i det nationella vaccinationsregistret för utfärd- ande av covidbevis infördes i förordning om digitala covidbevis en uppgiftsskyldighet för Folkhälsomyndigheten. Bestämmelsen inne- bär att Folkhälsomyndigheten, på begäran av en enskild och efter den enskildes samtycke till E-hälsomyndigheten, ska lämna ut de uppgifter som registrerats om den enskilde när det gäller vaccina- tioner mot sjukdomen covid-19 enligt vaccinationsregisterlagen och som behövs för att ett digitalt covidbevis ska kunna utfärdas (8 §).

Eftersom uppgiftsskyldigheten följer av förordning hindrar inte den sekretess som annars gäller för uppgifterna i det nationella vacci- nationsregistret att uppgifterna lämnas ut till E-hälsomyndigheten (jfr 10 kap. 28 § första stycket OSL).

EU:s förordning om digitala covidbevis förlängdes inte efter den

30 juni 2023. Därmed utfärdar E-hälsomyndigheten inte längre covid- bevis.

En tidsbegränsad skyldighet för Folkhälsomyndigheten att lämna ut uppgifter om vaccinationer mot covid-19 till Läkemedelsverket

I juli 2021 trädde förordningen (2021:560) om en tillfällig skyldighet för Folkhälsomyndigheten att lämna ut uppgifter om vaccinationer mot covid-19 i kraft. Förordningen innebär att Folkhälsomyndig- heten på begäran av Läkemedelsverket ska lämna ut de uppgifter om vaccinationer mot sjukdomen covid-19 som registrerats i det natio- nella vaccinationsregistret. Uppgifterna ska dock endast lämnas ut i den utsträckning som krävs för att Läkemedelsverket ska kunna full- göra sina skyldigheter i fråga om säkerhetsövervakning av misstänkta biverkningar av läkemedel, inklusive vacciner.

Förordningen är tidsbestämd och gäller till och med den 1 januari 2025. Eftersom uppgiftsskyldigheten följer av förordning hindrar inte den sekretess som annars gäller för uppgifterna i det nationella

115

Det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

vaccinationsregistret att uppgifterna lämnas ut till Läkemedelsverket (jfr 10 kap. 28 § 1 stycket OSL).

7.3Nuvarande funktion

7.3.1Registret i dag

Det nationella vaccinationsregistret är i dag den enda nationella data- källan för vaccinationer. Registret innehåller uppgifter om vaccina- tioner som ingår i barnvaccinationsprogrammet, vaccinationer mot pneumokockinfektion för personer som på grund av ålder eller medi- cinska orsaker ingår i en riskgrupp och vaccinationer mot sjukdomen covid-19.

Registret används av Folkhälsomyndigheten för sammanställning av statistik om täckningsgrad och för annat kvalitetsarbete. Länge ansågs uppgifterna i det nationella vaccinationsregistret för ofullstän- diga för att utgöra underlag för rapportering av vaccinationstäckning, till stor del på grund av brister i inrapporteringen. Undantaget är vaccinationer mot humant papillomvirus (HPV) där täckningsgraden följts med hjälp av det nationella vaccinationsregistret sedan år 2013. Rutiner för registrering av HPV-vaccinationer i journalsystemet Svevac17 fanns nämligen på plats sedan tidigare, vilket innebar att det redan fanns en vana av att rapportera vaccinationer samt ibland även tekniska förutsättningar att direkt från Svevac rapportera in vaccina- tioner till det nationella vaccinationsregistret. Den första redovis- ningen av vaccinationstäckning bland barn (för andra sjukdomar än HPV) utifrån data från det nationella vaccinationsregistret gjordes år 2022, och avsåg vaccinationsgraden i slutet av år 2021.

Inför övergången till att använda registerdata för att beräkna vac- cinationstäckningen jämfördes täckningsgraden från BVC-rappor- teringen med täckningsgraden enligt nationella vaccinationsregistret år 2016–2021. Skillnader i täckningsgrad mellan de två metoderna har minskat över tid. Folkhälsomyndigheten konstaterar dock i sin lägesrapport om de nationella vaccinationsprogrammen 2023 att den rapporterade vaccinationstäckningen blivit lägre när sammanställ- ningen helt övergått till att göras utifrån uppgifterna i registret.

17Svevac är ett journalsystem för registrering och hantering av vaccinationer som nu är under avveckling. Systemet ägs av Inera AB, ett bolag som ägs av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).

116

SOU 2024:2

Det nationella vaccinationsregistret

Skillnaden beror delvis på att en del vaccinationer inte rapporteras men även på att registret inte innehåller alla vaccinationsuppgifter som enskilda barnavårdscentraler eller skolsköterskor har tillgång till. I det nationella vaccinationsregistret återfinns bara vaccinationer som getts i Sverige, sedan år 2013, och statistiken omfattar endast vaccinationer givna till barn som har ett person- eller samordnings- nummer. Dessutom används för statistiken antalet folkbokförda barn som nämnare, trots att inte alla folkbokförda barn kanske vistas i landet, medan sammanställningen från barnhälsovården utgick från de barn som de facto var inskrivna på rapporterande barnavårdscentral.18

Utöver Folkhälsomyndighetens eget bruk av uppgifterna används uppgifterna i registret av externa aktörer för olika slags forskning. Det inkommer mellan 30 och 50 begäran om utlämnande av upp- gifter för forskning per år.19 Som framgår ovan kom, med anledning av covid-pandemin, uppgifterna i det nationella vaccinationsregistret att användas för utfärdande av covid-bevis, vilket var ett använd- ningsområde som inte från början var avsett och som registret inte heller var anpassat för. Uppgifter om vaccinationer mot sjukdomen covid-19 lämnas med stöd av en tidsbegränsad förordning till Läke- medelsverket för att tillgodose verkets behov av uppgifter för viss säkerhetsövervakning.

7.3.2Rapportering till det nationella vaccinationsregistret

Hur rapporteringen sker

Idag används tre olika sätt att rapportera vaccinationer till det natio- nella vaccinationsregistret:

•Helautomatisk överföring direkt från ett journalsystem.

•Halvautomatisk överföring genom att en journaladministratör laddar upp en fil, som exporterats från journalsystemet till Folk- hälsomyndigheten.

•Manuell rapportering direkt i formulär på Folkhälsomyndighetens webbplats. Uppgifter behöver då registreras både i journalsystem och rapporteras till det nationella vaccinationsregistret.

18Folkhälsomyndigheten (2023) Lägesrapport om de nationella vaccinationsprogrammen, s. 15 f.

19Uppgift från Folkhälsomyndigheten.

117

Det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

Med helautomatisk överföring av vaccinationsuppgifter från journal- system till det nationella vaccinationsregistret minskar risken för underrapportering och felaktiga uppgifter. Covidvaccinationerna är i huvudsak hel- eller halvautomatiska. Endast 0,1 procent av de vaccinationer som rapporteras kommer in via manuell rapportering, även om Folkhälsomyndigheten sett en viss ökning av antalet manu- ellt rapporterade covid-vaccinationer under hösten 2023. Av barn- vaccinationerna rapporterades cirka fyra procent manuellt år 2022.

Det finns inte någon särskild specifikation gällande format på uppgifter som ska rapporteras, till exempel att uppgifter om vilket vaccin som har använts ska lämnas i form av en produktspecifik kod. Manuell inmatning av vaccinnamn och satsnummer i journalen är enligt Folkhälsomyndigheten orsaken till majoriteten av fel som före- kommer vid inrapportering av data till det nationella vaccinations- registret. Folkhälsomyndigheten rekommenderar att rapportera NPL- id, (NPL = Nationellt produktregister för läkemedel) vilket de flesta också gör. Det finns dock möjlighet att rapportera vaccinnamn i text. En enhetlig inrapportering skulle enligt myndigheten under- lätta validering av uppgifter direkt när data skickas till det nationella vaccinationsregistret vilket ger snabb återkoppling till journalsystem, både om att data har mottagits och om eventuella fel.

Tidpunkt för rapporteringen

Enligt uppgift från Folkhälsomyndigheten finns stora skillnader på hur snabbt vaccinationerna rapporteras in. Frekvensen varierar från varje dygn till fyra gånger om året. Majoriteten av journalsystemen (20 av totalt 25) överför dock data varje, eller nästan varje, dygn. Eftersläpning i rapporteringen kan göra det svårt att följa upp vacci- nationsprogram löpande och leder till fördröjning av sammanställ- ning och redovisning av vaccinationstäckningen. I ett kritiskt skede under en pandemi kan fördröjningar i tillgången till nationella data ha stor betydelse för möjligheterna till uppföljning.

När det gäller vaccinationer mot sjukdomen covid-19 framgår av överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regio- ner om genomförande av vaccinering mot covid-19 att regionerna åtar sig att skyndsamt inrapportera till vaccinationsregistret i enlighet

118

8 Uppföljning av vaccinationer

8.1Olika syften med en vaccination

Vaccinationer ges av olika skäl och erbjuds av det offentliga genom olika aktörer på statlig, regional och kommunal nivå. Vissa vaccina- tioner ges inom nationella vaccinationsprogram eller regionalt orga- niserade vaccinationsinsatser. För vissa offentligt organiserade vac- cinationsinsatser kan ett huvudsakligt mål vara att uppnå en viss vaccinationstäckning och därigenom en minskad smittspridning. Andra vaccinationsinsatser utformas främst för att skydda de som löper en större risk att smittas eller bli allvarligt sjuka och riktas där- för till vissa riskgrupper. Gemensamt för nationella vaccinations- program och regionalt initierade vaccinationsinsatser är att de ges till på förhand definierade grupper. Härutöver ges vaccinationer utanför organiserade vaccinationsinsatser, exempelvis inför en resa eller inom ramen för arbetsgivaransvaret. Vaccinationen ges då med anledning av en särskild risk som den specifika individen kan utsättas för i sam- band med en resa eller genom arbetet.1

För nationella vaccinationsprogram finns en särskild ordning som regleras av smittskyddslagen och kompletterande föreskrifter. För vaccinationer som inte ingår i nationella program kan Folkhälso- myndigheten utfärda rekommendationer. För närvarande finns ett antal rekommendationer från Folkhälsomyndigheten som rör vacci- nationer mot särskilda sjukdomar. Rekommendationerna skiljer sig åt i fråga om vem de riktar sig till. Vissa rekommendationer riktar sig till huvudmän för hälso- och sjukvården eller till regionernas smitt- skyddsläkare (till exempel meningokocker och pneumokocker) och syftar då till att uppmana huvudmännen att erbjuda en viss vaccina- tion till hela eller delar av befolkningen. Andra riktar sig till personal

1I detta sammanhang bortses från de vaccinationer som ges för behandling av sjukdom, så kallade terapeutiska vaccinationer.

121

Uppföljning av vaccinationer

SOU 2024:2

inom hälso- och sjukvården (till exempel kikhosta och hepatit B) och syftar då till att vara ett stöd vid behandling av patienter. Några rekommendationer (till exempel polio) riktar sig snarare till indivi- den och syftar då till att uppmärksamma individen på behovet av att se över sitt vaccinationsskydd i vissa situationer. Vissa av de sjuk- domar som omfattas av rekommendationerna omfattas också av barn- vaccinationsprogrammet. Rekommendationerna kan då ta sikte på vuxna i befolkningen som inte har ett fullgott vaccinationsskydd (till exempel difteri och stelkramp samt mässling, påssjuka och röda hund). Andra sjukdomar omfattas av nationella vaccinationsprogram men Folkhälsomyndighetens rekommendationer riktas sig till en bredare målgrupp (till exempel kikhosta och pneumokocker).

Rekommendationerna är inte bindande för regionerna. Hur re- kommendationerna implementeras av regionerna varierar i fråga om exempelvis målgrupp för vaccinationsinsatsen samt i fråga om avgift för vaccinationen.

Mot bakgrund av att de olika vaccinationerna ges av olika skäl kräver de uppföljning och utvärdering i varierande omfattning. I vissa fall är det främst en fråga för individen att bevaka sitt vaccina- tionsskydd, i andra fall är det en fråga för sjukvården. En vaccina- tionsinsats som planeras, beslutas och genomförs av ett offentligt organ och finansieras av offentliga medel kräver alltid någon form av uppföljning. Detta bland annat för att bedöma om vaccinationsin- satsen har gett avsedd effekt samt att offentliga medel prioriteras på rätt sätt. Uppföljning är av särskilt intresse då det allmänna uppmanat hela eller delar av befolkningen att vaccinera sig. När det gäller sådana brett implementerade vaccinationsinsatser är uppföljning en fråga både för beslutsfattaren (regeringen eller regioner) och för berörda expertmyndigheter. För svenskt vidkommande sker sådan myndig- hetsuppföljning på statlig nivå av Folkhälsomyndigheten och Läke- medelsverket inom deras respektive ansvarsområden.

8.2Uppföljning av vaccinationer i dag

Det nationella vaccinationsregistret är i dag den enda datakällan för vaccinationer på nationell nivå. Här registreras vaccinationer som ges inom nationella vaccinationsprogram och vaccinationer mot sjukdomen covid-19. I nationella läkemedelslistan (se avsnitt 11.4),

122

SOU 2024:2

Uppföljning av vaccinationer

som finns hos E-hälsomyndigheten, registreras läkemedel som häm- tats ut på recept. Vaccinationer som ordineras och distribueras direkt av vårdpersonal omfattas inte av skyldigheten att lämna uppgifter till nationella läkemedelslistan. De vaccinationer som inte ges inom ett nationellt vaccinationsprogram eller mot sjukdomen covid-19 faller därför i allt väsentligt utanför en nationell registrering eftersom de sällan skrivs ut på recept och i regel inte hämtas ut på apotek. Enstaka uppgifter om vaccinationer kan också finnas i patientdataregistret, som innehåller uppgifter om vård i slutenvård och den specialiserade öppenvården.2

För de vaccinationsinsatser som inte registreras i nationella vacci- nationsregistret sker samhällets uppföljning på andra sätt och i olika utsträckning. Många regioner har journalsystem särskilt anpassade för registrering av vaccinationer (MittVaccin respektive Vaccinera). Dessa regioner kan enkelt ta ut data kring exempelvis influensavacci- nationer och rapportera till Folkhälsomyndigheten. Andra regioner hämtar data från ordinarie journalsystem och då krävs en del extra- arbete. Om den kommunala hälso- och sjukvården använder andra journalsystem än regionen kan data från den kommunala hälso- och sjukvården saknas i den samlade regionala statistiken.

Den nationella statistik som redovisas på Folkhälsomyndighetens hemsida gäller, utöver de nationella programmen och covid-19, vac- cinationer mot influensa. Sammanställningen baseras på statistik och andra uppgifter från smittskyddsenheterna i respektive region. Vac- cinationstäckningen bland personer 65 år och äldre mäts på olika sätt av olika regioner, exempelvis med hjälp av journalsystem, regionala vaccinationsregister, levererade vaccindoser, enkäter till äldre med mera. Beträffande flera regioner betonas att vaccinationer saknas i statistiken, från bland annat kommuner eller från mindre privata vårdgivare. Statistiken är därmed inte heltäckande. Datakvalitén och säkerheten i andelen vaccinerade varierar och siffrorna är inte helt jämförbara. Statistiken visar exempelvis att vaccinationstäckningen säsongen 2022–2023 varierar mellan 56 och 76 procent mellan olika regioner.3 Det är dock mycket svårt att dra några säkra slutsatser av statistiken och alltså svårt att avgöra om skillnader i vaccinations-

2Förordning (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen.

3Folkhälsomyndigheten (2023) Statistik för influensavaccinationer https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser- och-visualisering/vaccinationsstatistik/statistik-for-influensavaccinationer/.

123

Uppföljning av vaccinationer

SOU 2024:2

täckning beror på bristande data eller på en verklig skillnad i vaccina- tionstäckning i de olika regionerna.

Givna vaccinationer ska alltid registreras i patientjournal hos vård- givaren. I viss utsträckning kan sådan patientdata också vara tillgänglig för andra vårdgivare. En vårdgivare får, under vissa förutsättningar, ges tillgång till personuppgifter som behandlas av andra vårdgivare enligt lagen (2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdoku- mentation.4 Även om de flesta av sjukvårdshuvudmännen på något sätt har anslutit sig till system som möjliggör sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation, så använder de möjligheten på olika sätt och i olika utsträckning.5 Offentligt finansierade vårdgivare som är anslutna till Inera AB:s tjänst nationell patientöversikt (NPÖ) kan ta del av viss journaldata genom den tjänsten. NPÖ används dock i olika utsträckning av olika vårdgivare och de delar också olika många informationsmängder.6

Patientdatautredningen förutsåg att möjligheten till sammanhål- len journalföring skulle förbättra förutsättningarna för att tillgodose såväl de vaccinerades som hälso- och sjukvårdens behov av informa- tion.7 Även Vaccinutredningen och regeringen drog fyra år senare slutsatsen att systemet med sammanhållen journalföring inom en inte allt för lång framtid förväntades medföra att vårdgivare hade till- gång till journaldata hos andra vårdgivare.8 Det har också successivt skett en viss förbättring i detta avseende genom högre anslutning till NPÖ men systemet löser fortfarande inte fullt ut individers och vårdens informationsbehov.

4Bestämmelserna fanns tidigare i patientdatalagen och benämndes då sammanhållen journal- föring.

5Prop. 2021/22:177 Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation s. 45.

6Prop. 2021/22:177 Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation s. 180.

7SOU 2007:48 Patientdata och läkemedel m.m. s. 172 f.

8SOU 2010:39 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 528 och prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 72.

124

SOU 2024:2

Uppföljning av vaccinationer

8.3Önskemål om fler uppgifter om vaccinationer

EU:s smittskyddsmyndighet ECDC9 beskriver två huvudperspektiv på informationssystem för vaccinationer.10 Det ena är individper- spektivet, dvs. individens och vårdgivarens möjlighet att följa vilka vaccinationer en enskild individ har fått. Enskilda har behov av infor- mation för att kunna ta välgrundad ställning till behovet av vaccina- tioner och vården är i behov av uppgifter om tidigare vaccinationer för att kunna ge en god och säker vård och rådgivning.

Det andra perspektivet är samhälls- och befolkningsperspektivet. Detta inbegriper myndigheters möjlighet att följa vaccinationsinsat- sers täckning och påverkan på sjukdomsbördan samt bevaka vacciners skyddseffekt och säkerhet. Samhälls- och befolkningsperspektivet inbegriper också forskare och vaccintillverkares möjlighet att studera vacciner och dess effekter.

Behovet av en samlad datakälla för vaccinationer har aktualiserats i ett flertal olika sammanhang. Såväl Vaccinutredningen som Patient- datautredningen kunde identifiera ett antal behov i fråga om informa- tion för uppföljning av vaccinationer (se avsnitt 7.3.1). De informa- tionsbehov som identifierades gör sig i stor utsträckning fortfarande gällande. Folkhälsomyndigheten har framfört att fullgörande av myn- dighetens uppdrag enligt bland annat instruktionen skulle under- lättas genom bättre tillgång till uppgifter om fler vaccinationer än de som i dag finns i det nationella vaccinationsregistret. Även andra offentliga aktörer, enskilda och privata aktörer så som läkemedels- företag och forskare efterlyser mer vaccinationsdata.

Inte minst i samband med covid-19-pandemin har behovet av data om vaccinationer aktualiserats. En effektiv uppföljning av vaccina- tionsinsatserna krävde en skyndsam lagändring för att möjliggöra att vaccinationer mot sjukdomen covid-19 kunde registreras i det natio- nella vaccinationsregistret. Flera av de utredningar som tillsatts i efterspelet av covid-19-pandemin lyfter behovet av bättre tillgång till data om vaccinationer (se kapitel 4).

Myndigheten för vård och omsorgsanalys beskriver exempelvis i sin rapport Riktade vaccinationsinsatser, Lärdomar från regionernas arbete för en hög och jämlik vaccinationstäckning mot covid-19 regio-

9European Centre for Disease Prevention and Control.

10ECDC (2018) Handbook on designing and implementing an immunisation information system https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/designing-and-implementing-immunisation- information-system-handbook.

125

Uppföljning av vaccinationer

SOU 2024:2

nernas arbete med riktade vaccinationsinatser under vaccinations- insatsen mot covid-19. Myndigheten konstaterar att flera regioner saknade information om vaccinationstäckningen lokalt.11 Utredningen om tillgång till vaccin mot covid-19 (S 2020:07) lyfte att Sverige bör ha goda förutsättningar för att skapa en lärande miljö och utgöra en testbädd för en patientcentrerad uppföljning av vaccineringen mot covid-19, med utgångspunkt i god tillgång till registerdata av hög kvalitet och med användning av digitala lösningar. En förutsättning för detta var tillgång till data om vaccinationen mot covid-19 från det nationella vaccinationsregistret. Samtidigt konstaterades att det nationella vaccinationsregistret är ett exempel på att en enskild data- källa avseende hälsodata sällan kan nyttiggöras isolerat utan behöver kopplas och justeras mot andra registerdata för att besvara en veten- skaplig eller folkhälsorelaterad fråga. För forskningsändamål är detta oftast okomplicerat då dessa data kan begäras ut i forskningssyfte. Däremot kan det kan vara svårare för myndigheter eller andra offent- liga aktörer med uppdrag som inte faller inom ramen för vaccinations- registrets specifika ändamål att få tillgång till dessa data.12

I Uppdrag om förlängd förvaltning av covidbevis. Delredovisning av regeringsuppdraget konstaterade E-hälsomyndigheten att pandemin och införandet av covidbevis förstärkt och tydliggjort behovet av en välfungerande informationshantering när det gäller vaccinationer på nationell nivå. Det nationella vaccinationsregistret uppfyllde enligt myndigheten inte de behov som staten, invånare, hälso- och sjukvård eller smittskyddsläkare har. Ett exempel på detta var att det krävdes lagändringar för att vaccinationer mot covid-19 skulle kunna hante- ras och vara en del av det nationella vaccinationsregistret.13

Även Riksrevisionen har konstaterat att det saknas ett heltäck- ande nationellt system för vaccinuppföljningar vilket innebar att det krävdes en del förberedelser under pandemin för att kunna följa upp covid-19-vaccinationer på nationell nivå.14

Vid sidan av de behov som redovisats ovan har Sverige också en lång rad åtaganden för statistikrapportering till internationella organ,

11Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Riktade vaccinationsinsatser, Lärdomar från regionernas arbete för en hög och jämlik vaccinationstäckning mot covid-19, s. 57.

12SOU 2022:3 Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19 – framgång genom samarbete och helgar- dering s. 76 f.

13E-hälsomyndigheten (2022) Uppdrag om förlängd förvaltning av covidbevis. Delredovisning av regeringsuppdraget S2022/02314 (delvis), dnr 2022/01995.

14Riksrevisionen (2023), Det nationella smittskyddet – inte anpassat för en storskalig smittspridning, RiR 2023:9.

126

SOU 2024:2

Uppföljning av vaccinationer

främst Världshälsoorganisationen (WHO) och EU. Statistiken häm- tas från olika datakällor som förvaltas av myndigheter och organisa- tioner. För detta ändamål måste svenska myndigheter samla in och behandla olika typer av data, om bland annat vaccinationer. Några av de mer omfattande återkommande internationella leveranserna av hälsostatistik sker årligen till

•Eurostat, Organisation for Economic Co-operation and Develop- ment (OECD) och WHO, i den gemensamma undersökningen Joint Questionnaire on Non-Monetary Health

•OECD, i undersökningen Health Data Questionnaire

•WHO, i undersökningen Health for All.

Folkhälsomyndigheten är ansvarig för dessa tre rapporteringar som nationell kontaktpunkt och samordnar leveranserna av statistik till de olika organisationerna.

WHO efterfrågar en mängd data om vaccinsjukdomar och vacci- nationer. Ett exempel på vaccinationer som ska rapporteras till WHO men som inte finns registrerade på ett samlats sätt är vaccinationer mot tuberkulos. Folkhälsomyndigheten har inte heller alla efter- frågade uppgifter om vaccination mot influensa. WHO samlar täck- ningsdata för olika grupper, till exempel medicinska riskgrupper, gravida, hälso- och sjukvårdspersonal. Sverige kan endast rapportera täckningsgraden för gruppen 65 år och äldre.

Även i samband med rapportering om inträffade sjukdomsfall, både nationellt, till EU/ECDC och till WHO, är vaccinationsstatus en viktig variabel för att kunna bedöma epidemiologin och behovet av riktade insatser.

127

9Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

I detta kapitel redogörs för grundläggande bestämmelser om person- uppgiftsbehandling och hur lagen (2012:453) om register över natio- nella vaccinationsprogram m.m. (vaccinationsregisterlagen) förhåller sig till dessa. Kapitlet innehåller också en redogörelse för de särskilda krav som gäller på normgivning vid behandling av personuppgifter I kapitel 10 redogörs för bestämmelser om offentlighet och sekretess.

9.1Personuppgiftsbehandling och rätten till personlig integritet

9.1.1Rätten till respekt för privatlivet och personlig integritet

Rätten till skydd av personuppgifter är en dimension av den grund- läggande rätten till respekt för privatlivet. Skyddet för enskildas privatliv regleras i flera internationella rättsakter till skydd för de mänskliga rättigheterna, däribland Europeiska konventionen den 4 november 1950 om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen)1 och Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (EU:s rättighets- stadga). Av dessa bestämmelser följer att var och en har rätt till re- spekt för och skydd mot intrång i privatlivet. Denna rättighet får begränsas endast med stöd i lag och om det är nödvändigt i ett demo- kratiskt samhälle (artikel 8 i Europakonventionen samt artikel 7 och 52.1 i EU:s rättighetsstadga).

Skyddet för privatlivet omfattar vitt skilda aspekter av en persons liv och begreppet kan inte ges någon uttömmande definition. Utöver

1Gäller som lag i Sverige enligt lagen (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna.

129

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

skydd för en persons bostad och kommunikationer garanterar denna rättighet bland annat ett skydd för den personliga integriteten, en rätt till självbestämmande och en rätt till personlig utveckling. Var och en har alltså en rätt till skydd av de personuppgifter som rör honom eller henne.

Även bestämmelser om sekretess är en del av skyddet för person- uppgifter. Skyddet för personuppgifter i svensk rätt upprätthålls där- med också genom bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt en- ligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL.

9.1.2Dataskyddsförordningen

Den allmänna regleringen om behandling av personuppgifter inom EU finns i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana upp- gifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskydds- förordning), fortsättningsvis dataskyddsförordningen. Förordningen syftar till att skydda fysiska personers grundläggande rättigheter och friheter, särskilt deras rätt till skydd av personuppgifter (artikel 1). Dataskyddsförordningen ersatte Europaparlamentets och rådets direktiv 95/46/EG av den 24 oktober 1995 om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter (dataskyddsdirektivet).

Dataskyddsförordningen gäller för helt eller delvis automatiserad behandling av personuppgifter. Bestämmelserna kan också gälla vid behandling av personuppgifter som enbart förs på papper. I så fall krävs det att uppgifterna ingår i eller kommer att ingå i ett register. Vissa behandlingar av personuppgifter är uttryckligen undantagna från tillämpningsområdet, exempelvis behandlingar som utförs av en fysisk person och som är av rent privat natur eller behandling som sker inom brottsbekämpande verksamhet (artikel 2).

En EU-förordning är bindande och direkt tillämplig i varje med- lemsstat.2 Dataskyddsförordningen är emellertid utformad på ett så- dant sätt att den både förutsätter och medger kompletterande data- skyddsreglering. I Sverige kompletteras dataskyddsförordningen av lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s data-

2Artikel 288 andra stycket i Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt.

130

SOU 2024:2

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

skyddsförordning, (dataskyddslagen), som innehåller övergripande och generella bestämmelser och av förordningen (2018:219) med kom- pletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning (komplet- teringsförordningen). Vidare kompletteras dataskyddsförordningen av sektorsspecifika författningar som enbart rör behandling av person- uppgifter inom exempelvis en viss verksamhet eller en myndighet.

Principen om unionsrättens företräde innebär att en bestämmelse i en sektorspecifik författning får tillämpas endast om den är förenlig med dataskyddsförordningen och avser en fråga som enligt förord- ningen får särregleras eller specificeras i nationell rätt. Dataskydds- förordningen är alltså direkt tillämplig och kompletterande nationell reglering behöver vara förenlig med förordningen och tillämpas till- sammans med den. Vid dataskyddsförordningens ikraftträdande be- dömdes att det även fortsättningsvis skulle finnas ett utrymme för sådan sektorspecifik särreglering om behandling av personuppgifter som finns i de svenska registerförfattningarna.3

De grundläggande principerna för personuppgiftsbehandling en- ligt dataskyddsförordningen kan sammanfattas i följande punkter.

•Personuppgifter får bara behandlas om det finns en rättslig grund som tillåter det.

•Personuppgifter ska alltid behandlas på ett lagligt, korrekt och öppet sätt i förhållande till den registrerade.

•Personuppgifter får bara samlas in för särskilda uttryckligt angivna och berättigade ändamål.

•Personuppgifter får inte behandlas för något ändamål som är oför- enligt med det för vilket uppgifterna samlades in.

•Personuppgifter som behandlas ska vara adekvata och relevanta i förhållande till ändamålen med behandlingen.

•Personuppgifter får behandlas bara om det är nödvändigt men hänsyn till ändamålen med behandlingen, fler uppgifter än vad som är nödvändigt får inte behandlas.

•Personuppgifter ska vara riktiga, och om nödvändigt, aktuella. Personuppgifter som är felaktiga i förhållande till de ändamål för vilka de behandlas ska rättas eller raderas.

3Prop. 2017/18:105 Ny dataskyddslag s. 21 f.

131

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

•Personuppgifter får inte lagras under längre tid än vad som är nödvändigt för de ändamål för vilka de behandlas (undantag görs för exempelvis arkivändamål).

•Personuppgifter ska behandlas på ett sätt som säkerställer lämplig säkerhet för personuppgifterna.

Den som i första hand ansvarar för att personuppgifter behandlas på ett korrekt och lagligt sätt är den personuppgiftsansvarige. Person- uppgiftsansvarig är en fysisk eller juridisk person, offentlig myndig- het, institution eller annat organ som ensamt eller tillsammans med andra bestämmer ändamålen och medlen för behandlingen (artikel 4.7). Ändamål och medel för behandlingen kan också bestämmas i en för- fattning. Den som har utfärdat författningen (riksdag eller regering) har då tagit över uppgiften att bestämma ändamålen med behandlingen.

9.1.32 kap. 6 § regeringsformen

Sedan år 2011 gäller ett utökat grundlagsskydd för den personliga integriteten enligt 2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen (RF). Där anges att var och en gentemot det allmänna är skyddad mot be- tydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan sam- tycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes per- sonliga förhållanden. Det grundlagsreglerade skyddet mot betydande intrång i den personliga integriteten infördes med utgångspunkt i enskildas intresse av att skydda information om sina personliga för- hållanden.4

9.1.4Dataskyddslagen

Dataskyddslagen förtydligar under vilka förutsättningar personupp- gifter får behandlas med stöd av dataskyddsförordningen. Dataskydds- lagen är subsidiär i förhållande till bestämmelser i annan lag eller för- ordning. Avvikande bestämmelser finns i olika registerförfattningar som reglerar behandling av personuppgifter i en viss verksamhet eller hos en viss myndighet.

4Prop. 2009/10:80 En reformerad grundlag s. 175 f.

132

SOU 2024:2

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

9.2Dataskyddsförordningens grundläggande bestämmelser

9.2.1Personuppgift

Personuppgift definieras i dataskyddsförordningen som varje upp- lysning som avser en identifierad eller identifierbar fysisk person. Med identifierbar fysisk person avses en person som direkt eller in- direkt kan identifieras särskilt med hänvisning till en identifierare som ett namn, ett identifikationsnummer, en lokaliseringsuppgift eller online-identifikatorer eller en eller flera faktorer som är speci- fika för den fysiska personens fysiska, fysiologiska, genetiska, psy- kiska, ekonomiska, kulturella eller sociala identitet (artikel 4.1).

Namn och personnummer är exempel på direkta personuppgifter, medan telefonnummer, registreringsnummer på fordon och diarie- nummer är exempel på uppgifter som kan knytas till en person in- direkt. Avgörande är att uppgiften, enskilt eller i kombination med andra uppgifter, kan knytas till en levande person.

9.2.2Behandling

Med behandling avses enligt dataskyddsförordningen en åtgärd eller en kombination av åtgärder som beträffande personuppgifter eller uppsättningar av personuppgifter, oberoende av om de utförts auto- matiserat eller ej. Med behandling avses exempelvis insamling, regi- strering, lagring, bearbetning eller ändring, utlämning genom över- föring, spridning eller radering (artikel 4.2). Dataskyddsförordningen tillämpas på sådan behandling av personuppgifter som helt eller del- vis företas på automatisk väg samt på annan behandling än automa- tisk av personuppgifter som ingår i eller kommer att ingå i ett regis- ter (artikel 2.1).

9.2.3Rättslig grund

Enligt dataskyddsförordningen måste all personuppgiftshantering vila på en rättslig grund. De rättliga grunderna återfinns i dataskydds- förordningens artikel 6.1. Uppräkningen i artikel 6.1 är uttömmande

133

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

och om inte åtminstone en av de grunder som anges där är tillämplig är behandlingen inte laglig.

De rättsliga grunder som i huvudsak aktualiseras för myndigheter återfinns i punkterna c och e. Den rättsliga grunden i artikel 6.1 punkt c tillåter behandling av personuppgifter om behandlingen är nödvändig för att för att fullgöra en rättslig förpliktelse. Den rättsliga grunden i artikel 6.1 e tillåter behandling av personuppgifter om be- handlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning. Av artikel 6.3 framgår att, beträffande behandling enligt artikel 6.1 c och e, att den rättsliga grunden måste följa av lag eller författning. Detta innebär att det måste finnas ett annat stöd i rättsordningen än det som ges i dataskyddsförordningen.

Nödvändighetskriteriet

Det unionsrättsliga begreppet nödvändig har inte getts samma strikta innebörd som den svenska lexikaliska betydelsen av ordet nödvändig (oundgänglig). Nödvändighetsrekvisitet ska därmed inte tolkas så att det ska vara omöjligt att fullgöra en rättslig förpliktelse eller ut- föra en uppgift av allmänt intresse utan att behandlingsåtgärden vid- tas. Det bör exempelvis regelmässigt anses nödvändigt att behandla personuppgifter på automatisk väg eftersom manuell hantering inte är ett realistiskt alternativ.5

Uppgift av allmänt intresse (artikel 6.1 e)

Myndigheters uppdrag utgör i första hand en uppgift av allmänt in- tresse och behandling av personuppgifter som föranleds av uppdra- get sker normalt med stöd av artikel 6.1 e. Vad som menas med all- mänt intresse definieras inte i dataskyddsförordningen. Av skäl 45 till dataskyddsförordningen följer att hälso- och sjukvårdsändamål, såsom folkhälsa och socialt skydd samt förvaltning av hälso- och sjukvårdstjänster, ingår i allmänintresset. Regeringen har ansett att

5Prop. 2017/18:105 Ny dataskyddslag s. 46 f. och EU-domstolens dom Huber mot Tyskland, C-524/06, EU:C:2008:724.

134

SOU 2024:2

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

alla uppgifter som riksdag eller regering gett i uppdrag åt statliga myndigheter att utföra är av allmänt intresse.6

I fråga om behandling av personuppgifter för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i myndighetsutövning enligt arti- kel 6.1 e i dataskyddsförordningen finns det inget krav på att syftet med behandlingen ska framgå av den rättsliga grunden. I stället ska syftet vara nödvändigt för att utföra uppgiften av allmänt intressen eller som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning.

Rättslig förpliktelse (artikel 6.1 c)

Det kan även förekomma författningsreglerade förpliktelser som i sig kräver personuppgiftsbehandling, till exempel personaladmini- stration. Vidare kan en myndighets uppdrag enligt instruktionen till myndigheten eller ett regleringsbrev i vissa fall utgöra en i enlighet med nationell rätt fastställd rättslig förpliktelse i dataskyddsförord- ningens mening, exempelvis om myndigheten ges i uppdrag att föra ett visst register.7 Behandling av personuppgifter sker då med stöd av artikel 6.1 c. Till skillnad från vad som gäller för den rättsliga grun- den uppgift av allmänt intresse behöver den personuppgiftsansvarige vara skyldig att utföra arbetsuppgiften för att den rättsliga grunden rättslig förpliktelse ska vara tillämplig.

När det gäller den rättsliga grunden i artikel 6.1 c krävs enligt dataskyddsförordningen att syftet med behandlingen är fastställt i den rättsliga grunden. Det ska alltså vara möjligt för såväl den person- uppgiftsansvarige som den registrerade att förstå varför behandlingen av personuppgifter ska ske. Det framgår inte av dataskyddsförord- ningen att syftet ska vara fastställt i exempelvis en registerförfatt- ning som reglerar behandling av personuppgifter. Syftet kan även finnas i den författning som reglerar själva verksamheten.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis ska personuppgiftsbehandling vila på en rättslig grund som följer av lag eller författning. Behandlingen ska dessutom vara nödvändig i förhållande till den rättsliga grunden. Syftet med

6Prop. 2017/18:105 Ny dataskyddslag s. 56 ff.

7Prop. 2017/18:105 Ny dataskyddslag s. 53 f.

135

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

behandlingen ska i fråga om artikel 6 c (rättslig förpliktelse) framgå av den rättsliga grunden och i fråga om artikel 6 e (allmänt intresse eller myndighetsutövning) vara nödvändigt för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning.

Utöver att laglig behandling av personuppgifter endast kan ske om behandlingen är förenlig med något av de villkor som uppställs i artikel 6, måste all behandling uppfylla förordningens principer om laglig behandling enligt artikel 5, så som att uppgifterna behandlas på ett korrekt och öppet sätt i förhållande till den registrerade, att de samlas in för särskilda, uttryckligt angivna och berättigade ändamål (se nedan) samt att de inte senare behandlas på ett sätt som är oförenligt med dessa ändamål.

9.2.4Ändamål med behandlingen

Personuppgifter ska samlas in för särskilda, uttryckligt angivna och berättigade ändamål och inte senare behandlas på ett sätt som är oförenligt med dessa ändamål (artikel 5.1 b). Bestämmelsen är ett ut- tryck för den så kallade finalitetsprincipen.

Utgångspunkten är att det är den personuppgiftsansvarige som bestämmer ändamålen för behandlingen. I Sverige regleras sedan lång tid tillbaka personuppgiftsbehandling i registerförfattningar. I regi- sterförfattningen anges ofta de ändamål för vilka personuppgifter får behandlas. Detta innebär att lagstiftaren har tagit över uppgiften att bestämma ändamålen med behandlingen. Ändamålsbestämmelsen i en registerförfattning kan uttömmande ange de ändamål för vilka uppgifterna får användas. Detta framgår ofta genom att det i regis- terförfattningarna anges att personuppgifterna ”endast” får behand- las för vissa bestämda ändamål. I dessa fall gäller inte finalitetsprin- cipen8. I andra fall är det finalitetsprincipen som sätter gränsen för vad som är en tillåten behandling. Den personuppgiftsansvarige får då kontrollera om en senare behandling är förenlig med de ändamål för vilka personuppgifterna samlades in.

Finalitetsprincipens syfte är dels att förhindra samkörningar av stora datamängder, dels att förhindra ändamålsglidningar. Principen

8Prop. 2017/18:171 Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning s. 90.

136

SOU 2024:2

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

har dock undantag. Vidarebehandling av personuppgifter för arkiv- ändamål av allmänt intresse, vetenskapliga eller historiska forsk- ningsändamål eller statistiska ändamål i enlighet med artikel 89.1 i dataskyddsförordningen anses inte vara oförenlig med de ursprung- liga ändamålen som uppgifterna samlades in för (artikel 5.1 b).

För att fastställa om en behandling för andra ändamål än för det ändamål som personuppgifterna samlades in kan enligt artikel 6.4 i dataskyddsförordningen följande faktorer vara av betydelse.

•Kopplingar mellan de ändamål för vilka personuppgifterna har sam- lats in och ändamålen med den avsedda ytterligare behandlingen.

•Det sammanhang inom vilket personuppgifterna har samlats in, särskilt förhållandet mellan de registrerade och den personuppgifts- ansvarige.

•Personuppgifternas art, särskilt huruvida särskilda kategorier av personuppgifter behandlas i enlighet med artikel 9 eller hurivisa personuppgifter om fällande domar i brottmål och överträdelser behandlas i enlighet med artikel 10.

•Eventuella konsekvenser för den registrerade av den planerade fortsatta behandlingen.

•Förekomsten av tillämpliga skyddsåtgärder, vilka kan inbegripa kryptering eller pseudonymisering.

Det är möjligt för lagstiftaren att införa reglering som ger stöd för sådan vidarebehandling som är oförenlig med den ursprungliga be- handlingen (se artikel 6.4 och skäl 50 andra stycket). Sådan lagstift- ning måste enligt artikel 6.4 vara en nödvändig och proportionell åt- gärd i ett demokratiskt samhälle för att skydda de mål som avses i artikel 23.1. Om det i lagstiftningen ges stöd för en viss vidare- behandling behöver någon förenlighetsbedömning inte göras av den personuppgiftsansvarige.

Vid behandling av personuppgifter är alltså ändamålet av central betydelse och ändamålsbestämningen påverkar bedömningen i flera led. En ändamålsbestämmelse kan vara snäv eller vid. En detaljerad uppräkning av de ändamål för vilka myndigheten får behandla per- sonuppgifter är tydligare och mer förutsebar för såväl tillämpare som de registrerade. I vissa situationer kan det behövas snävare ändamåls- bestämmelser, såsom när det rör sig om behandling av mycket integ-

137

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

ritetskänsliga uppgifter.9 En vid ändamålsbestämmelse ger ett större utrymme att behandla personuppgifter för de ändamål som myndig- hetens uppdrag förutsätter. När de tillåtna ändamålen för myndig- heten är brett formulerade i registerförfattning ställs dock högre krav på myndigheten att uppfylla de krav som finns i dataskyddsförord- ningen. Myndigheten måste göra en behovsanalys för att bedöma om behandlingen av uppgifter ligger inom myndighetens uppdrag och även formulera ett specifikt ändamål för varje insamling av uppgifter. Varje senare behandling måste också ställas mot detta insamlings- ändamål.10

9.2.5Känsliga personuppgifter

Dataskyddsförordningen har särskilt strikta regler när det gäller be- handling av känsliga personuppgifter. Behandling av personuppgif- ter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse eller medlemskap i fackförening och be- handling av genetiska uppgifter, biometriska uppgifter för att en- tydigt identifiera en fysisk person, uppgifter om hälsa eller uppgifter om en fysisk persons sexualliv eller sexuella läggning är som huvud- regel förbjuden (artikel 9.1). Uppgifter om hälsa definieras i arti- kel 4.15 i dataskyddsförordningen som personuppgifter som rör en fysisk persons fysiska eller psykiska hälsa, inbegripet tillhandahåll- ande av hälso- och sjukvårdstjänster, vilka ger information om dennes hälsostatus. I det nationella vaccinationsregistret behandlas känsliga personuppgifter och behandlingen måste därför ske i överenstäm- melse med de särskilt strikta regler som gäller för sådan personupp- giftsbehandling.

Dataskyddsförordningens förbud mot att behandla känsliga per- sonuppgifter kompletteras av en rad undantag som möjliggör sådan behandling i vissa fall. Förbudet i sig, liksom undantagen, är direkt tillämpliga genom förordningen och kräver inga åtgärder av med- lemsstaterna. Vissa av undantagen innehåller dock hänvisningar till nationell rätt och ställer en rad villkor för sådan nationell lagstiftning som innehåller undantag från huvudregeln. Detta innebär att lag-

9Ett exempel på detta är lagen (2020:422) om Rättsmedicinalverkets elimineringsdatabas.

10eSam (2022) En modern registerförfattning ES2022-06, juni 2022, s. 13.

138

SOU 2024:2

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

stiftningsåtgärder behöver vidtas för att dessa undantag ska vara tillämpliga (artikel 9.2).

Undantagen i artikel 9.2 a–j är uttömmande och det finns inte något utrymme för medlemsstaterna att föreskriva ytterligare undan- tag. Vissa av undantagen är direkt tillämpliga, medan andra kräver viss reglering i den nationella lagstiftningen. De undantag som möj- liggör behandling av känsliga personuppgifter i det nationella vacci- nationsregistret återfinns i punkterna g och i.

Av artikel 9.2 g framgår att förbudet inte gäller om behandlingen är nödvändig av hänsyn till ett viktigt allmänt intresse, på grundval av unionsrätten eller medlemsstaternas nationella rätt vilken ska stå i proportion till det eftersträvade syftet, vara förenligt med det väsent- liga innehållet i rätten till dataskydd och innehålla bestämmelser om lämpliga och särskilda åtgärder för att säkerställa den registrerades grundläggande rättigheter och intressen.

Av artikel 9.2 i framgår att förbudet inte gäller om behandlingen är nödvändig av skäl av allmänt intresse på folkhälsoområdet, såsom behovet av att säkerställa ett skydd mot allvarliga gränsöverskrid- ande hot mot hälsan eller säkerställa höga kvalitets- och säkerhets- normer för vård och läkemedel eller medicintekniska produkter, på grundval av unionsrätten eller medlemsstaternas nationella rätt, där lämpliga och specifika åtgärder för att skydda den registrerades rättig- heter och friheter fastställs, särskilt tystnadsplikt.

Generell kompletterande reglering avseende myndigheters be- handling av känsliga personuppgifter finns i 3 kap. dataskyddslagen. Den regleringen kan i många fall vara tillräcklig för att ge stöd för myndigheternas personuppgiftsbehandling. För mer omfattande be- handling av känsliga personuppgifter i myndigheters kärnverksam- het kan det dock behövas särskilda bestämmelser om behandlingen för att skapa en tillräckligt tydlig och förutsebar rättslig grund som också uppfyller kravet på proportionalitet. Vid behandling av käns- liga personuppgifter kan det alltså vara nödvändigt att mer precist reglera vilka personuppgifter som ska få behandlas och villkoren för behandlingen, till exempel i en registerförfattning eller genom sär- skilda dataskyddsbestämmelser i verksamhetsregleringen.11

11Prop. 2017/18:105 Ny dataskyddslag s. 51 och 91.

139

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

9.2.6Personnummer och samordningsnummer

Av artikel 87 i dataskyddsförordningen framgår att medlemsstaterna närmare får bestämma på vilka särskilda villkor ett nationellt identi- fikationsnummer eller något annat vedertaget sätt för identifiering får behandlas. Ett nationellt identifikationsnummer eller något annat vedertaget sätt för identifiering ska i sådana fall endast användas med iakttagande av lämpliga skyddsåtgärder för de registrerades rättig- heter och friheter enligt dataskyddsförordningen.

I 3 kap. 10 § dataskyddslagen anges att personnummer och sam- ordningsnummer får behandlas utan samtycke endast när det är klart motiverat med hänsyn till ändamålet med behandlingen, vikten av en säker identifiering eller något annat beaktansvärt skäl. Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om i vilka fall behandling av per- sonnummer och samordningsnummer är tillåten (3 kap. 11 § data- skyddslagen).

9.2.7Skyddsåtgärder

Dataskyddsförordningen innehåller generella regler om skyddsåtgär- der för personuppgiftsbehandling. Till den generella regleringen hör allmänna skyldigheter för den personuppgiftsansvarige att genom- föra lämpliga tekniska och organisatoriska åtgärder för att kunna säkerställa och visa att behandlingen utförs i enlighet med dataskydds- förordningen (artikel 24), samt krav på att säkerställa en lämplig säkerhetsnivå (artikel 32).

Även medlemsstaterna åläggs att införa åtgärder till skydd för den registrerade för att viss personuppgiftsbehandling ska vara möjlig. Särskilt artikel 9, som rör känsliga personuppgifter, ålägger medlems- staterna att införa bestämmelser i nationell rätt för att behandling i vissa fall ska vara tillåten. Sådana bestämmelser ska även fastställa lämpliga skyddsåtgärder. Exempel på skyddsåtgärder är bestämmel- ser om tillåtna sökbegrepp, krav på pseudonymisering, bestämmel- ser om sekretess, bestämmelser om hur elektroniskt utlämnande får ske och bestämmelser om gallring.

140

SOU 2024:2

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

9.2.8Den registrerades rättigheter

Artiklarna 12–23 i dataskyddsförordningen innehåller bestämmelser om den registrerades rättigheter. Den registrerade har bland annat rätt till viss information. Den registrerade har även rätt till tillgång till de personuppgifter som är under behandling. Vid behandling som grundar sig på en rättslig förpliktelse enligt artikel 6.1 c i dataskydds- förordningen ger dataskyddsförordningen inte den registrerade någon rätt att invända mot behandlingen. Vid behandling som vilar på den rättsliga grunden allmänt intresse har den registrerade dock, som huvudregel, rätt att invända mot behandlingen.

Rätten att göra invändningar kan under vissa förutsättningar be- gränsas i nationell rätt. En sådan begränsning får göras förutsatt att det sker med respekt för andemeningen i de grundläggande rät- tigheterna och friheterna och utgör en nödvändig och proportionell åtgärd i ett demokratiskt samhälle i syfte att säkerställa vissa särskilt angivna intressen, till exempel folkhälsa och social trygghet (artikel 23).

Rätten att göra invändningar mot myndigheters behandling av personuppgifter har inte reglerats på ett generellt plan i den svenska dataskyddslagen. Den möjlighet som dataskyddsförordningen med- ger att i nationell rätt undanta rätten att invända mot behandlingen finns i stället på sektorspecifik nivå.

9.3Personuppgiftsbehandlingen i det nationella vaccinationsregistret

9.3.1En översyn i samband med dataskyddsförordningens ikraftträdande

De förslag som utredningen lämnar om en utökning av det nationella vaccinationsregistret måste vara i enlighet med dataskyddsförord- ningens bestämmelser. Det finns därför skäl att kort beröra hur vac- cinationsregisterlagen förhåller sig till förordningens bestämmelser.

Vaccinationsregisterlagen tillkom före det att dataskyddsför- ordningen trädde i kraft. I samband med dataskyddsförordningens ikraftträdande tillsattes en särskild utredare för att se över register- författningarna inom Socialdepartementets verksamhetsområde, Socialdataskyddsutredningen (2016:05). Förslagen om hur registret- lagarna skulle anpassas till den nya dataskyddsförordningen lades

141

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

sedan fram i prop. 2017/18:171 Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning. Ändringarna i vaccinationsregisterlagen trädde i kraft den 25 maj 2018.

Vid översynen ansågs vaccinationsregisterlagen vara förenlig med dataskyddsförordningens bestämmelser. Dataskyddsförordningens ikraftträdande föranledde därför inga förändringar i sak utan enbart vissa anpassningar, exempelvis i fråga om ändrade hänvisningar. I den fortsatta framställningen hänvisas emellanåt till Socialdata- skyddsutredningens betänkande Dataskydd inom Socialdepartemen- tets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning (SOU 2017:66) och till prop. 2017/18:171.

9.3.2Behandling

Behandling av personuppgifter i anslutning till det nationella vacci- nationsregistret förekommer dels i form av uppgiftslämnande från vårdgivare, dels genom registrering i det nationella vaccinationsre- gistret. Uppgifterna är sedan föremål för olika former av statistik- bearbetning och används som underlag för forskning.

9.3.3Rättslig grund

Folkhälsomyndighetens behandling av personuppgifter i det natio- nella vaccinationsregistret grundar sig i första hand på den rättsliga grunden i artikel 6.1 e i dataskyddsförordningen.12 Denna grund för behandling av personuppgifter tillåter behandling av personuppgif- ter om behandlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av all- mänt intresse. Av artikel 6.3 framgår att den rättsliga grunden måste följa av lag eller författning. Detta innebär att det måste finnas ett annat stöd i rättsordningen än det som ges i dataskyddsförordningen. Stöd för behandlingen finns i förordningen (2021:248) med instruk- tion för Folkhälsomyndigheten och i vaccinationsregisterlagen.

Vårdgivarens uppgiftsskyldighet utgör en rättslig förpliktelse och behandlingen grundar sig på den rättsliga grunden i artikel 6.1 c. Även Folkhälsomyndighetens uppgiftsutlämnande kan utgöra en

12SOU 2017:66, Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning s. 511.

142

SOU 2024:2

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

rättslig förpliktelse enligt artikel 6.1 c i dataskyddsförordningen, om uppgiftsutlämnandet grundar sig på en uppgiftsskyldighet.

9.3.4Ändamålen med personuppgiftsbehandlingen

Vid behandling av personuppgifter är ändamålet av central betydelse och ändamålsbestämningen påverkar bedömningen i flera led. Enligt artikel 5.1 b. i dataskyddsförordningen ska personuppgifter samlas in för vissa angivna ändamål och eventuell vidarebehandling av upp- gifterna ska prövas gentemot dessa ändamål. Artikel 5.1 c anger att personuppgifter ska vara adekvata, relevanta och inte för omfattande i förhållande till de ändamål för vilka de behandlas. Ändamålet har också betydelse bland annat för vad som är en lämplig säkerhetsnivå enligt artikel 32 i dataskyddsförordningen. Utformningen av ända- målsbestämmelser är därför avgörande för att bedöma om ändamålen i sig är godtagbara och behandlingen nödvändig samt huruvida integ- ritetsintrånget är proportionerligt i förhållande till de angivna ända- målen.

Enligt 6 § första punkten vaccinationsregisterlagen får person- uppgifter behandlas för framställning av statistik. Enligt andra punkten får personuppgifter behandlas för uppföljning, utvärdering och kvali- tetssäkring av nationella vaccinationsprogram och vaccinationer mot sjukdomen covid-19. Enligt tredje punkten får personuppgifter be- handlas för forskning och epidemiologiska undersökningar. Begrep- pen behandlas i avsnitt 11.5 och kommer inte närmare utvecklas här.

Utöver de ändamål som anges för behandlingen får uppgifterna även behandlas för att fullgöra uppgiftslämnande som sker i överens- stämmelse med lag och förordning. Uppgifterna får även behandlas för andra ändamål, under förutsättning att uppgifterna inte behand- las på ett sätt som är oförenligt med det ändamål för vilket uppgif- terna samlades in (6 § 2 stycket).

9.3.5Känsliga personuppgifter

Det nationella vaccinationsregistret innehåller uppgifter om hälsa, vilket enligt dataskyddsförordningen utgör känsliga personuppgifter. Känsliga personuppgifter är som huvudregel förbjudna att behandla

143

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

men en rad undantag möjliggör sådan behandling i vissa fall (se av- snitt 9.2.5).

Socialdataskyddsutredningen konstaterade att behandlingen i det nationella vaccinationsregistret tilläts med stöd av det tidigare data- skyddsdirektivets artikel 8.4. Denna bestämmelse motsvaras i data- skyddsförordningen av artikel 9.2 g (allmänt intresse). Med data- skyddsförordningen tillkom det nya undantaget i artikel 9.2 i (allmänt intresse på folkhälsoområdet). Enligt Socialdataskyddsutredningen var båda undantag relevanta att tillämpa för det nationella vaccina- tionsregistret.13

9.3.6Skyddsåtgärder

Särskilt artikel 9 ålägger medlemsstaterna att införa bestämmelser för att behandling i vissa fall ska vara tillåten. Sådana bestämmelser ska bland annat innefatta lämpliga skyddsåtgärder. Exempel på skydds- åtgärder är bestämmelser om tillåtna sökbegrepp, krav på pseudo- nymisering, bestämmelser om sekretess, bestämmelser om hur elek- troniskt utlämnande får ske och bestämmelser om gallring.

I samband med dataskyddsförordningens ikraftträdande bedöm- des det nationella vaccinationsregistret överensstämma med regel- verket för personuppgiftshantering. De skyddsåtgärder som omgär- dar registret bedömdes som tillräckliga. Att Folkhälsomyndighetens verksamhet med registret omfattades av statistiksekretess, tillsammans med bestämmelserna i vaccinationsregisterlagen, var enligt Socialdata- skyddsutredningen tillräckligt för att tillgodose kravet på skydds- åtgärder i artikel 9.2 dataskyddsförordningen.14

Nedan följer en redogörelse för vaccinationsregisterlagens regler- ing av direktåtkomst, sökbegränsning och samkörning. Utredningens bedömning av behovet av skyddsåtgärder redogörs för i kapitel 21.

13SOU 2017:66, Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning s. 513.

14SOU 2017:66 Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning s. 513.

144

SOU 2024:2

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

Direktåtkomst

Det finns inga generella regler som styr hur en myndighet ska lämna ut information. Vissa registerförfattningar innehåller dock bestäm- melser som reglerar sättet för utlämnande av personuppgifter. Kraven på säkerhet i artiklarna 5.1 f och 32 i dataskyddsförordningen kan kräva särskilda överväganden och skyddsåtgärder vid ett utlämnande.

Elektronisk överföring av uppgifter mellan myndigheter sker ge- nom direktåtkomst eller genom utlämnande på medium för automa- tiserad behandling. Den tekniska utvecklingen har dock lett till att skillnaderna mellan direktåtkomst och annat uppgiftslämnande på automatiserad väg blivit så små att det är svårt att dra en gräns.

Med direktåtkomst avses att någon på egen hand kan söka i regis- ter och få svar på frågor utan att själv kunna bearbeta innehållet och att uppgifter kan lämnas ut utan den ansvariga myndighetens kon- troll. I begreppet ligger också att den personuppgiftsansvarige inte har någon kontroll över vilka uppgifter som mottagaren tar del av. Den myndighet som lämnar ut uppgifter genom direktåtkomst fat- tar således inte något beslut om utlämnande av de uppgifter som den som har direktåtkomst tar del av i varje enskilt fall.15 Om den utläm- nande myndigheten automatiserat måste reagera på en begäran om att få ut en handling har den mottagande myndigheten inte direkt- åtkomst till den. Sådant utlämnande som inte är att betrakta som direktåtkomst kan alltså ske genom en tjänst för fråga/svar då tekniska kontroller görs av att alla i tjänsten inbyggda regler är uppfyllda.16

Enligt 10 § vaccinationsregisterlagen får uppgifter lämnas ut på medium för automatiserad databehandling endast om uppgifterna ska användas för något av de ändamål som anges i 6 §. Någon bestäm- melse som uttryckligen reglerar direktåtkomst finns inte i lagen. Skrivningen i vaccinationsregisterlagen bör dock tolkas så att ingen förutom Folkhälsomyndigheten har direktåtkomst till registret. Även den starka sekretess som omgärdar registret talar för att direktåtkomst för någon utanför Folkhälsomyndighetens särskilda avdelning för statistikverksamhet inte är möjlig (se kapitel 10).

I lagen om hälsodataregister finns en uttrycklig bestämmelse om att endast den som är personuppgiftsansvarig får ha direktåtkomst

15Prop. 2007/08:160 Utökat elektroniskt informationsutbyte s. 164 och Högsta förvaltnings- domstolens dom HFD 2011 ref. 52.

16eSam (2016) Elektroniskt informationsutbyte – en vägledning för utlämnande i elektronisk form s. 17.

145

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

till uppgifterna i registret (8 §). Att en sådan uttrycklig bestämmelse saknas i vaccinationsregisterlagen bidrar till en viss otydlighet och utredningen har inte hittat något egentligt skäl för att skrivningen inte överensstämmer med den i lagen om hälsodataregister.

Det finns ingen bestämmelse om sökbegränsning

En sökbegränsning innebär att den personuppgiftsansvariga inte har rätt att söka efter information utifrån vissa variabler, exempelvis nationalitet eller sexuell läggning, och är en integritetshöjande åtgärd. Sökningar som tar sikte på känsliga personuppgifter är typiskt sett förknippade med särskilda risker i integritetshänseende eftersom an- vändningen av dessa uppgifter som sökbegrepp kan leda till att det går att skapa mycket integritetskänsliga sammanställningar med per- soner som har vissa egenskaper17. En sammanställning som myndig- heten inte enligt lag eller förordning har rättslig befogenhet att göra tillgänglig är inte heller en allmän handling och kan inte begäras ut av utomstående (2 kap. 7 § tryckfrihetsförordningen).

Dataskyddsförordningen saknar särskilda bestämmelser om sök- ning eller användning av s.k. sökbegrepp. Sökning och sammanställ- ning av uppgifter som sker elektroniskt utgör dock behandling av personuppgifter och omfattas därmed av dataskyddsförordningens bestämmelser. Det innebär bland annat att en sökning måste vara förenlig med angivna ändamål för att vara tillåten.18

Vaccinationsregisterlagen innehåller inte, till skillnad från lagen om hälsodataregister, någon bestämmelse om sökbegränsning. Det saknas enligt utredningen skäl för att komplettera lagen med en be- stämmelse om sökbegränsning. Skälen för utredningens ställnings- tagande finns i kapitel 21.

Samkörning med andra personregister är tillåtet

Det finns ingen legaldefinition för begreppen samkörning eller sam- bearbetning. Begreppen får anses vara synonyma. Av äldre förarbe- ten framgår att med samkörning mellan två personregister avses en

17Prop. 2017/18:171 Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning s. 139.

18Prop. 2017/18:171 Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning s. 139.

146

SOU 2024:2

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

maskinell bearbetning av uppgifter i ett register tillsammans med upp- gifter i ett annat register hos den personuppgiftsansvarige eller hos annan personuppgiftsansvarig.19

Bestämmelser om samkörning finns även i nu gällande rätt. Be- greppet används både för att tillåta och för att begränsa samkörning av personuppgifter från olika register. Om samkörning genomförs på uppgifter från två eller flera register på samma statistikansvariga enhet görs överföringen utan att en sekretessgräns passeras, vilket innebär att det inte är fråga om utlämnande av uppgifter. Bestämmel- serna om sekretess aktualiseras därmed inte. Däremot måste ända- målen för två eller flera register vara förenliga för att en samkörning ska få ske.

Av lagen om hälsodataregister framgår att den som är person- uppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter i ett hälso- dataregister får hämta personuppgifter till registret genom samkör- ning (5 §). Motsvarande bestämmelse om samkörning finns inte i vaccinationsregisterlagen. Utredningens slutsats är att samkörning av uppgifter i det nationella vaccinationsregistret är tillåtet, om det sker i enlighet med relevanta bestämmelser om sekretess och om ändamålet med samkörningen inte är oförenligt med de ändamål för vilka uppgifterna samlades in.

9.3.7Den registrerades rättigheter

Enligt 4 § vaccinationsregisterlagen får behandling av personuppgif- ter utföras även om den enskilde motsätter sig behandlingen. Bestäm- melsen utgör en begränsning av rätten att göra invändningar enligt artikel 21 i dataskyddsförordningen.

I samband med översynen bedömde Socialdataskyddsutredningen att 4 § vaccinationsregisterlagen även fortsättningsvis kunde inne- hålla en begränsning av den registrerades rätt att invända mot be- handling av personuppgifter som rör personen. Utredningen kon- staterade att nationella vaccinationsregistret möjliggör bland annat en heltäckande och kvalitetssäker nationell övervakning av vaccina- tionstäckning, skyddseffekt, vaccinsvikt och biverkningar, snabbare återkoppling och åtgärder i områden med låg vaccinationstäckning och högkvalitativ epidemiologisk forskning. Detta ansågs vara sådana

19Prop. 1981/82:189 om ändring i datalagen (1973:289) m.m s. 53.

147

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

viktiga mål av generellt allmänt intresse för folkhälsan som avses i arti- kel 23.1 i dataskyddsförordningen. Vidare konstaterades att en möj- lighet att invända mot behandling av personuppgifter skulle motverka hela syftet med registret. Begränsningen ansågs därför nödvändig och proportionell och kunde inte heller anses strida mot andemeningen i de grundläggande rättigheterna och friheterna.20 Även regeringen be- dömde att rätten att göra invändningar även fortsättningsvis kunde begränsas.21

Den registrerades rätt till information regleras i 13 § vaccinations- registerlagen.

9.4Särskilda krav på normgivning vid behandling av personuppgifter i register

I 8 kap. RF finns de grundläggande reglerna om normgivningsmakten i Sverige. Normgivningsmakten är fördelad mellan riksdagen och re- geringen. Fördelningen bygger på principen att de centrala delarna av normgivningsmakten ska ligga hos riksdagen.

Det område där riksdagen har normgivningskompetens kallas för det primära lagområdet och regleras huvudsakligen i 8 kap. 2 § RF. Vissa av de uppräknade föreskrifterna måste meddelas i lag (det obligatoriska lagområdet). I övrigt kan riksdagen bemyndiga reger- ingen att meddela föreskrifterna (8 kap. 3 § RF). I samband med att riksdagen bemyndigar regeringen att meddela föreskrifter kan riks- dagen medge att regeringen i sin tur överlåter hela eller delar av denna normgivningskompetens till förvaltningsmyndighet eller kom- mun (8 kap. 10 § RF). Riksdagen kan inte delegera normgivnings- makt direkt till en förvaltningsmyndighet. För de föreskrifter för vilka det finns lagkrav kan lagbestämmelsen i viss utsträckning pre- ciseras och kompletteras i verkställighetsföreskrifter.

Regeringen får i övrigt meddela bland annat sådana föreskrifter som inte enligt grundlag ska meddelas av riksdagen (8 kap. 7 § RF). Denna föreskriftsrätt brukar kallas för regeringens restkompetens. Hit hör föreskrifter om verkställighet av lag samt föreskrifter som

20SOU 2017:66 Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning s. 509 f.

21Prop. 2017/18:171 Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning, s. 132. Samma bedömning gjordes i prop. 2020/21:47 Uppfölj- ning av vaccinationer mot covid-19, s. 22.

148

SOU 2024:2

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

inte enligt grundlagen ska meddelas av riksdagen. Regeringen får inom sitt primärområde delegera normgivningsmakt till myndighet under riksdagen eller regeringen.

Att det allmänna registrerar personuppgifter om enskilda innebär ingen skyldighet för den enskilde. Det har normalt sett inte heller an- setts vara ett ingrepp i enskildas personliga förhållanden i den mening som avses i 8 kap. 2 § första stycket 2 RF. Registerförfattningarna har därmed i princip ansetts höra det område där regeringen utan delegering får meddela föreskrifter (regeringens restkompetens). Det har emellertid varit regeringens och riksdagens målsättning att myndighetsregister med ett stort antal registrerade och ett särskilt känsligt innehåll ska regleras i lag.22

Sedan år 2011 gäller dessutom det utökade grundlagsskyddet för den personliga integriteten i 2 kap. 6 § andra stycket RF. Tillämp- ningsområdet är avgränsat till sådana intrång som i betydande mån innebär övervakning eller kartläggning. Vid bedömningen av hur in- gripande intrånget i den personliga integriteten kan anses vara i sam- band med insamling, lagring och bearbetning eller utlämnande av uppgifter om enskildas personliga förhållanden ska stor vikt läggs vid uppgifternas karaktär. Ju känsligare uppgifterna är, desto mer ingripande måste det allmännas hantering av uppgifterna normalt anses vara. Även hantering av ett litet fåtal uppgifter kan med andra ord innebära ett betydande intrång i den personliga integriteten om uppgifterna är av mycket känslig karaktär.23

Skyddet mot ett intrång som i betydande mån innebär övervak- ning eller kartläggning kan endast begränsas genom lag. En sådan begränsning får endast göras för att tillgodose ändamål som är god- tagbara i ett demokratiskt samhälle och får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet. En begränsning får inte göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning (2 kap. 20 och 21 §§ RF).

Även dataskyddsförordningen ställer i vissa avseenden krav på ett rättsligt ramverk kring personuppgiftsbehandling. Dataskyddsförord- ningens förbud mot att behandla känsliga personuppgifter komplet- teras av en rad undantag som möjliggör sådan behandling i vissa fall. Förbudet i sig, liksom undantagen, är direkt tillämpliga genom för-

22Prop. 1990/91:60 om offentlighet, integritet och ADB s. 58 och prop. 1997/98:44 Hälsodata- och vårdregister s. 41.

23Prop. 2009/10:80 En reformerad grundlag s. 183.

149

Personuppgiftsbehandling i det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

ordningen och kräver inga åtgärder av medlemsstaterna. Vissa av undantagen innehåller dock hänvisningar till nationell rätt som kan innebära att lagstiftningsåtgärder bör vidtas för att dessa undantag ska vara tillämpliga (artikel 9.2). För behandling av känsliga person- uppgifter krävs därför ofta en särskild registerlagstiftning i syfte att fastställa villkor för behandlingen.

En registrering som är tvingande ställer ytterligare krav på hur behandlingen ska regleras. Medlemsstaterna har enligt artikel 23 i dataskyddsförordningen möjlighet att genom lagstiftningsåtgärder begränsa rätten att göra invändningar mot behandlingen av person- uppgifter. En sådan begränsning får göras förutsatt att begränsningen sker med respekt för andemeningen i de grundläggande rättigheterna och friheterna och utgör en nödvändig och proportionell åtgärd i ett demokratiskt samhälle i syfte att säkerställa vissa särskilt angivna in- tressen så som folkhälsa och social trygghet. Lagstiftningsåtgärden ska innehålla specifika bestämmelser när så är relevant, avseende bland annat ändamålen med behandlingen, kategorierna av person- uppgifter samt tillgängliga skyddsåtgärder med beaktande av behand- lingens art, omfattning och ändamål (artikel 23.2). I regel ska de sär- skilda uppgifter som räknas upp i artikel 23.2 inkluderas i samma lagstiftningsåtgärd som den som begränsar rätten att göra invänd- ningar.24 Lagstiftningsåtgärd behöver inte i detta sammanhang ut- göra en lagstiftningsakt antagen av parlamentet. Den bör dock vara tydlig och precis och dess tillämpning bör vara förutsägbar för per- soner som omfattas av den (se skäl 41 dataskyddsförordningen).

24EDPB (2020) Guidelines 10/2020 on restrictions under Article 23 GDPR, Version 1.0, s. 11.

150

10Offentlighet och sekretess

– särskilt om statistiksekretessen

Utredningens uppdrag förutsätter bedömningar i fråga om offentlig- het och sekretess. I kapitlet redogörs för gällande rätt med bäring på utredningens uppdrag i dessa delar.

10.1Offentlighet och sekretess

Enligt tryckfrihetsförordningen (TF) har var och en rätt att ta del av allmänna handlingar (2 kap. 1 §). En handling är allmän om den för- varas hos en myndighet och enligt särskilda bestämmelser är att anse som inkommen till myndigheten eller upprättad där (2 kap. 4 §). Rätten att ta del av allmänna handlingar får begränsas endast om det krävs med hänsyn till vissa angivna intressen, bland annat om det är påkallat med hänsyn till skyddet för enskildas personliga och ekono- miska förhållanden (2 kap. 2 § och 2 kap. 2 § första stycket 6).

En sådan begränsning ska anges noga i en bestämmelse i en sär- skild lag eller, om det i ett visst fall är lämpligare, i en annan lag som den särskilda lagen hänvisar till. Efter bemyndigande i en sådan be- stämmelse får regeringen genom förordning meddela närmare före- skrifter om bestämmelsens tillämplighet (2 kap. 2 § andra stycket). Den särskilda lag som avses är offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL.

Sekretess innebär ett förbud att röja en uppgift, oavsett om det sker muntligen, genom utlämnande av en handling eller på något annat sätt (3 kap. 1 § OSL). Sekretess innebär således både handlings- sekretess och tystnadsplikt. Sekretess gäller inte bara i förhållande till enskilda utan även mellan myndigheter och i vissa fall inom myn- digheter (8 kap. 1 § OSL).

151

Offentlighet och sekretess – särskilt om statistiksekretessen

SOU 2024:2

En sekretessbestämmelse består ofta av tre huvudsakliga rekvisit som anger sekretessens föremål, räckvidd och styrka. Sekretessens föremål är den information som kan hemlighållas och anges i lagen genom ordet ”uppgift” tillsammans med en precisering av uppgiftens art, till exempel uppgift om ”enskilds personliga förhållanden”. En sekretessbestämmelses räckvidd bestäms vanligen genom att det i bestämmelsen preciseras att sekretessen för de angivna uppgifterna gäller i en viss typ av ärenden, i en viss typ av verksamhet eller hos en viss myndighet. Sekretessens styrka bestäms normalt med hjälp av så kallade skaderekvisit, där det görs skillnad mellan raka och om- vända skaderekvisit. Med ett rakt skaderekvisit är utgångspunkten att uppgifterna är offentliga och att sekretess bara gäller om det kan antas att en viss skada uppkommer om uppgiften röjs. Med ett om- vänt skaderekvisit gäller däremot sekretess som huvudregel.

10.2Sekretess till skydd för uppgifter om hälsa

Det finns särskilda sekretessbestämmelser i OSL som gäller för upp- gifter om hälsa i olika register och i viss verksamhet. Det finns även vissa bestämmelser i lagen som är tillämpliga hos alla myndigheter och vid alla utlämnanden.

Enligt 21 kap. 1 § OSL gäller sekretess för uppgift som rör en en- skilds hälsa eller sexualliv, såsom uppgifter om sjukdomar, missbruk, sexuell läggning, könsbyte, sexualbrott eller annan liknande uppgift, om det måste antas att den enskilde eller någon närstående till denne kom- mer att lida betydande men om uppgiften röjs. Sekretess enligt denna bestämmelse gäller oavsett i vilket sammanhang uppgiften förekom- mer. Sekretessen är dock svag och presumtion för offentlighet råder.

Enligt 21 kap. 7 § OSL gäller sekretess för uppgifter om det kan antas att uppgifterna efter ett utlämnande kommer att behandlas i strid med EU:s dataskyddsförordning1, dataskyddslagen2 eller 6 § lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Bestämmelsen tar inte sikte på uppgifterna som sådana utan på vad mottagaren tänker göra med dem. Bestämmelsen avser alltså att ge ett skydd mot otillåten behandling av personuppgifter.

1Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning).

2Lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning.

152

SOU 2024:2

Offentlighet och sekretess – särskilt om statistiksekretessen

Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men (25 kap. 1 § OSL). Paragrafen föreskriver ett omvänt skaderekvisit, det råder alltså en presumtion för att sekretess ska gälla. Sekretessen i 25 kap. 1 § OSL skyddar uppgifter i patient- journaler och i sjukvårdens kvalitetsregister.

Av 25 kap. OSL framgår att sekretess gäller hos E-hälsomyndig- heten för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (17 a §). Sek- retess gäller även för uppgift om enskilds affärs- eller driftsförhåll- anden, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs (17 b §). Sekretessbestämmelserna skyddar uppgifter i den natio- nella läkemedelslistan.

Uppgifter i det nationella vaccinationsregistret och i andra hälso- dataregister omfattas av statistiksekretessen i 24 kap. 8 § OSL, (se nedan).

10.3Statistiksekretessen

Sekretess gäller enligt 24 kap. 8 § OSL i sådan särskild verksamhet hos en myndighet som avser framställning av statistik för uppgift om enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden som kan hänföras till den enskilde.

Begreppet statistik definieras inte i OSL. Begreppet framställning av statistik bör förstås som sammanställning av data som ofta åstad- koms med de olika metoder för insamling, bearbetning, redovisning och analys som utvecklats inom den statistiska vetenskapen.3 Med särskild verksamhet för framställning av statistik avses en allmänt ut- redande verksamhet utan anknytning till något särskilt ärende. Typisk är den statistikproduktion som Statistikmyndigheten (SCB) svarar för men motsvarande framställning av statistik förekommer också hos andra myndigheter. Utmärkande är att verksamheten är organi- serad som en egen enhet.4 Statistiksekretessen i 24 kap. 8 § OSL om- fattar alltså inte all typ av statistik utan endast uppgifter i en viss

3Jfr prop. 2013/14:162 Ändringar av statistiksekretessen s. 8.

4Prop. 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m del A s. 263.

153

Offentlighet och sekretess – särskilt om statistiksekretessen

SOU 2024:2

verksamhet som avser framställning av statistik.5 Sekretessen gäller också i förhållande till myndighetens övriga verksamhet.

Sekretessens föremål utgörs av uppgifter som avser en enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden och som kan hänföras till den enskilde. Härigenom skyddas inte bara sådana uppgifter som innehåller identitetsbeteckningar som namn och personnummer på en enskild utan även uppgifter som över huvud taget kan – direkt eller indirekt – hänföras till en viss enskild.6

Statistiksekretessen är enligt sin huvudregel absolut. Det innebär att uppgifter som omfattas av huvudregeln inte får lämnas ut över huvud taget. Det stränga sekretesskyddet för uppgifter om enskildas personliga och ekonomiska förhållanden i myndigheters särskilda verksamhet för statistikframställning motiveras av att statistikens kvalitet är beroende av enskildas villighet att lämna uppgifter, som i sin tur kan antas bero på att de enskilda litar på att uppgifter om dem inte röjs så att de kan identifieras.7

Från huvudregeln om absolut sekretess finns fyra undantag. I dessa undantagsfall får uppgifter lämnas ut, ”om det står klart att uppgif- ten kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men” (s.k. omvänt skaderekvisit). Det finns alltså även i dessa fyra undantagssituationer en presumtion för sekretess men uppgifterna kan lämnas ut efter en skadeprövning.

De uppgifter som kan lämnas ut efter en skadeprövning är för det första uppgifter som behövs för forskningsändamål och för det andra uppgifter som behövs för statistikändamål. Ett tredje undantag gäller uppgifter som inte genom namn, annan identitetsbeteckning eller liknande är direkt hänförliga till en enskild (s.k. indirekta person- uppgifter). Ett fjärde undantag gäller uppgifter som avser avlidna och som rör dödsorsak eller dödsdatum, om uppgifterna behövs i ett natio- nellt eller regionalt kvalitetsregister enligt patientdatalagen.

Uppgifter som inte kan hänföras till en enskild fysisk eller juri- disk person kan alltid lämnas ut. Så sker regelmässigt beträffande statistik på aggregerad nivå från de register som omfattas av statistik- sekretessen. För att uppgifter som kan hänföras till enskilda ska kunna lämnas ut måste något av undantagen vara tillämpliga och ut- lämnande kan endast ske om det efter en skadeprövning står klart att

5Prop. 2013/14:162 Ändringar av statistiksekretessen s. 8 f.

6Prop. 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m. Del A s. 262 f.

7Jfr prop. 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m Del A s. 262–263.

154

SOU 2024:2

Offentlighet och sekretess – särskilt om statistiksekretessen

den enskilde inte lider skada eller men. Möjligheten att lämna ut upp- gifter med stöd av undantagen bör utnyttjas restriktivt.8

10.3.1Utlämnande för forskningsändamål

Vad som utgör forskningsändamål framgår inte av lag eller förarbeten. Högsta förvaltningsdomstolen har ansett att den åtskillnad som i olika sammanhang görs mellan forskning å ena sidan och uppföljning, ut- värdering och kvalitetssäkring å andra sidan, bland annat i 3 § lagen (1998:543) om hälsodataregister, bör upprätthållas även vid tillämp- ning av statistiksekretessen. Domstolen bedömde mot denna bak- grund att en medicinklinik inte kunde få tillgång till uppgifter ur Socialstyrelsens dödsorsaksregister om dödsorsak för vissa namngivna patienter. De begärda uppgifterna skulle användas vid uppföljning av lämnad vård och kunde då inte lämnas ut med hänvisning till att de behövdes för forskningsändamål.9

En förutsättning för att uppgifter som behövs för forsknings- ändamål ska få lämnas ut är att det står klart att uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men. Eftersom uppgifter som omfattas av statistiksekretess har ett så starkt skydd innebär ett utlämnande till en annan myndighet, som medför att uppgifterna kommer att omfattas av ett svagare sekre- tesskydd, i sig en risk för skada. Även om användningen av upp- gifterna hos mottagaren inte medför någon skada kan nämligen det svagare sekretesskyddet hos mottagaren medföra att uppgifterna lämnas vidare på ett sätt som medför skada. När det gäller skadepröv- ningen i samband med utlämnande av uppgifter för forskningsända- mål är det mot den bakgrunden värt att notera att en myndighet som i sin forskningsverksamhet får en sekretessreglerad uppgift från en annan myndighet enligt 11 kap. 3 § OSL ska tillämpa den sekretess- bestämmelse som gäller för uppgiften hos den utlämnande myndig- heten. Sekretesskyddet hos den mottagande myndigheten utgör i ett sådant fall inte någon skaderisk i sig. I vissa fall kan det dock finnas en primär sekretessbestämmelse som hos den mottagande myndig- heten gäller före den överförda sekretessen (11 kap. 8 § OSL).

8Prop. 1994/95:200 Lag om vissa personregister för officiell statistik m.m. s. 38.

9Högsta förvaltningsdomstolens dom RÅ 2004 ref. 9.

155

Offentlighet och sekretess – särskilt om statistiksekretessen

SOU 2024:2

För forskningsprojektet som ska behandla känsliga personupp- gifter krävs alltid godkänd etikprövning (3 § lagen [2003:460] om etikprövning av forskning som avser människor). Vidare är behand- ling av känsliga personuppgifter enligt dataskyddsförordningen som huvudregel förbjuden. Behandlingen måste, utöver att ha stöd i en rättslig grund i artikel 6 i dataskyddsförordningen, även omfattas av någon av undantagssituationerna i förordningens artikel 9 för att vara tillåten. Två exempel på sådana situationer är att behandlingen är nödvändig av hänsyn till ett viktigt allmänt intresse eller att behand- lingen är nödvändig för vetenskapliga eller historiska forsknings- ändamål. För att behandlingen ska vara godtagbar krävs i dessa fall att behandlingen omfattas av lämpliga och särskilda åtgärder som är fastställda i unionsrätt eller nationell rätt. Etikprövning är en sådan lämplig skyddsåtgärd som avses i artikel 9 som är fastställd i svensk rätt och som krävs för behandling av känsliga personuppgifter för forskningsändamål enligt dataskyddsförordningen.

Utlämnande av känsliga personuppgifter för forskningsändamål förutsätter därmed att det aktuella forskningsprojektet har etikprövats. Av Coronakommissionens slutbetänkande framgår att många upp- giftslämnande myndigheter i praktiken kräver godkänd etikprövning även för forskning som inte omfattas av lagen om etikprövning av forskning som avser människor.10 Om en myndighet får del av upp- gifter för forskningsverksamhet kan uppgifterna inte användas i myn- dighetens övriga arbete utan endast i det specificerade projektet.

10.3.2Utlämnande för statistikändamål

När det gäller utlämnanden för statistikändamål framgår av förarbets- uttalanden att utlämnande av uppgifter till en annan myndighet som tillämpar statistiksekretess (dvs. en myndighet som omfattas av 24 kap. 8 § OSL) normalt kan ske. Omvänt torde ett utlämnande som inne- bär att uppgifterna inte längre omfattas av statistiksekretess ofta medföra en skaderisk. Eftersom uppgifter som omfattas av statistik- sekretess har ett så starkt skydd innebär ett utlämnande som medför att uppgifterna kommer att omfattas av ett svagare sekretesskydd i sig en risk för skada.11

10SOU 2022:10 Sverige under pandemin s. 576 f.

11Prop. 2013/14:162 Ändringar av statistiksekretessen s. 11 f.

156

SOU 2024:2

Offentlighet och sekretess – särskilt om statistiksekretessen

10.3.3Indirekt hänförliga personuppgifter

Sekretess enligt 24 kap. 8 § OSL första stycket gäller för uppgift som avser en enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden och som kan hänföras till den enskilde. I och med det skyddas inte bara sådana uppgifter som innehåller identitetsbeteckningar som namn och per- sonnummer på enskild utan även uppgifter som överhuvudtaget kan hänföras till viss enskild.12

Av 24 kap. 8 § OSL tredje stycket framgår dock att uppgift som inte genom namn, annan identitetsbeteckning eller liknande förhåll- ande är direkt hänförlig till den enskilde får lämnas ut, om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstå- ende till denne lider skada eller men. Med liknande förhållande avses exempelvis bilnummer, telefonnummer, anställningsnummer eller fastighetsbeteckning.13,14

Undantaget i tredje stycket får alltså anses omfatta den kategori av uppgifter som kan hänföras till en enskild genom så kallad bak- vägsidentifiering, dvs. identifiering av en person med hjälp av en kom- bination av uppgifter såsom kön, ålder, diagnos och hemort. Kam- marrätten i Stockholm tog den 5 juni 2018 ställning till utlämnande av uppgifter i E-hälsomyndighetens särskilda avdelning för statistik- verksamhet. Uppgifterna rörde försäljningsvolym av förpackningar av läkemedel som dosdispenserats uppdelat per landsting. Med hän- syn till att varje landsting upphandlat en dosaktör var det möjligt att identifiera vilken dosaktör som en viss uppgift om försäljningsvolym avsåg. Uppgifterna var därför hänförliga till de enskilda företagen. Uppgifterna var dock enligt kammarrättens bedömning inte direkt hänförliga till de enskilda dosaktörerna och leverantörerna och skyd- dades därför inte av absolut sekretess. Undantaget i tredje stycket var därmed tillämpligt. De uppgifter som fanns i statistikrapporten avsåg dock sådan information om affärsförhållanden som det kunde finnas skäl för företag att hålla hemlig i förhållande till sina kon-

12Prop. 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m. Del A s. 263.

13Prop. 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m. Del A s. 264.

14Begreppet ”liknande förhållande” motsvarar begreppet ”därmed jämförligt förhållande” som

återfinns i den gamla sekretesslagen (SFS 1980:100). Innebörden av begreppet ”liknande för- hållande” utvecklas inte närmare i förarbetena, men ändringen förefaller vara endast språklig i samband med den nya offentlighets- och sekretesslagens införande, se prop. 2008/09:150 Offent- lighets- och sekretesslag s. 373 och SOU 2003:99 Ny sekretesslag s. 445.

157

Offentlighet och sekretess – särskilt om statistiksekretessen

SOU 2024:2

kurrenter. Kammarrätten ansåg därför att det inte stod klart att upp- gifterna kunde röjas utan att enskilda företag led skada.15

10.3.4Sekretessbrytande bestämmelser

En sekretessbrytande bestämmelse definieras i 3 kap. 1 § OSL som en bestämmelse som innebär att en sekretessbelagd uppgift får lämnas ut under vissa förutsättningar. Sekretessbrytande bestämmelser har införts för situationer när andra myndigheters eller enskildas intresse att ta del av en sekretessbelagd uppgift väger tyngre än det intresse sekretessen ska skydda. Sekretessbrytande bestämmelser finns främst i 10 kap. OSL men även i anslutning till vissa sekretessbestämmelser.

Exempel på sekretessbrytande bestämmelser av betydelse

Samtycke

Sekretess till skydd för en enskild hindrar inte att en uppgift lämnas till en annan enskild eller till en myndighet om den enskilde samtycker till det, med de begränsningar som anges i 12 kap. OSL (10 kap. 1 § OSL och 12 kap. OSL).

Nödvändigt utlämnande

Sekretess hindrar inte att en uppgift lämnas till en enskild eller till en annan myndighet om det är nödvändigt för att den utlämnande myn- digheten ska kunna fullgöra sin verksamhet (10 kap. 2 § OSL).

Regeringens allmänna dispensbefogenhet

Bestämmelsen ger regeringen möjlighet att i ett särskilt fall medge dispens från sekretess enligt vilken sekretessbestämmelse som helst (10 kap. 6 och 7 §§ OSL). Regeringens generella dispensbefogenhet ska endast utnyttjas i undantagsfall, vilket i 10 kap. 6 § OSL uttrycks som att regeringen för ett särskilt fall får besluta om undantag från sekretess ”om det är motiverat av synnerliga skäl”.

15Kammarrätten i Stockholms dom den 5 juni 2018 i mål nr 2359-18.

158

SOU 2024:2

Offentlighet och sekretess – särskilt om statistiksekretessen

Generalklausulen

Generalklausulen finns i 10 kap. 27 § första stycket OSL. Enligt be- stämmelsen får en sekretessbelagd uppgift lämnas till en myndighet om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har före- träde framför det intresse som sekretessen ska skydda. Av paragra- fens andra stycke framgår att generalklausulen inte gäller i fråga om bland annat statistiksekretessen enligt 24 kap. 8 § OSL. Statistik- sekretessen kan därmed inte brytas med stöd av generalklausulen. Av paragrafens tredje stycke framgår att första stycket inte heller gäller om utlämnandet strider mot lag eller förordning.

Uppgiftslämnande som följer av lag eller förordning

Sekretess hindrar inte att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning (10 kap. 28 § OSL). Folkhälsomyndighetens uppgiftsskyldighet enligt förordning (2021:708) om digitala covidbevis och förordning (2021:560) om en tillfällig skyldighet för Folkhälsomyndigheten att lämna ut uppgifter om vaccinationer mot covid-19 är exempel på sekretessbrytande be- stämmelser enligt 10 kap. 28 § OSL.

Uppgiftsskyldigheten kan följa av lag eller förordning. Det är allt- så möjligt för regeringen att genom en förordning medge att annars sekretessbelagda uppgifter lämnas ut myndigheter emellan16

När det gäller sekretessbrytande regler som avser uppgifter om en- skildas personliga eller ekonomiska förhållanden måste hänsyn dock tas till att var och en gentemot det allmänna är skyddad mot betyd- ande intrång i den personliga integriteten. En inskränkning av denna fri- och rättighet får endast göras i lag (2 kap. 6 § andra stycket och

2kap. 20 § första stycket regeringsformen). Detta innebär att en upp- giftsskyldighet i förhållande till en svensk myndighet som omfattar uppgifter om enskilda i vissa fall kan behöva införas på lagnivå.17

För att sekretess ska brytas med stöd av 10 kap. 28 § OSL måste bestämmelsen där uppgiftsskyldigheten anges vara tillräckligt konkret till sin utformning. Bestämmelsen kan till exempel ange att uppgifter

16Prop. 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m. Del A s. 322 f.

17Prop. 2009/10:80 En reformerad grundlag s. 184.

159

Offentlighet och sekretess – särskilt om statistiksekretessen

SOU 2024:2

av ett visst speciellt slag ska lämnas ut. Bestämmelsen kan även ange att en viss myndighet har rätt att få del av uppgifter i allmänhet.18

Sekretessbrytande bestämmelser i anslutning till statistiksekretessen

Ianslutning till bestämmelsen om statistiksekretess i 24 kap. 8 § OSL finns två bestämmelser som särskilt bryter statistiksekretessen.

Av 24 kap. 8 a § OSL följer att statistiksekretessen inte hindrar att vissa uppgifter om en enskild huvudman inom skolväsendet lämnas till Statens skolverk för myndighetens verksamhet i vissa avseenden eller till en kommun, om uppgiften behövs för att kommunen ska kunna fullgöra vissa bestämda skyldigheter enligt skollagen (2010:800). Denna sekretessbrytande bestämmelse är tidsbegränsad och upphör att gälla den 1 juli 2026.19

Av 24 kap. 8 b § OSL följer att statistiksekretessen inte hindrar att uppgift lämnas till organisationen Luxembourg Income Study.

18Prop. 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m. Del A s. 322 f.

19Bakgrunden till bestämmelsen finns i prop. 2020/21:141 Tidsbegränsad lösning för att säker- ställa tillgång till skolinformation. Skolinformationsutredningen har i delbetänkandet Informa- tionsförsörjning på skolområdet – Skolverkets ansvar (SOU 2023:21) lämnat förslag på bestäm- melser som ska ersätta den tidsbegränsade sekretessbrytande bestämmelsen i 24 kap. 8 a § OSL.

160

11Andra register inom

hälso- och sjukvårdsområdet

11.1Särskilda registerförfattningar

Särskilda registerförfattningar finns inom en rad olika områden och innebär en specialreglering i förhållande till dataskyddsförordningen1 och dataskyddslagen2. En särskild författning anses under vissa förut- sättningar innebära en garanti för utformningen av integritetsskyd- det i särskilt känsliga register. Sådan särskild författningsreglering av personregister har ofta skett utifrån det principiella ställningstagan- det att personregister med ett stort antal registrerade personer och ett integritetskänsligt innehåll bör vara reglerade i lag.3

Gemensamt för all behandling av hälsodata, dvs. personuppgifter som rör en persons fysiska eller psykiska hälsotillstånd, är att upp- gifterna ofta är av känslig natur. Hälsodata registreras inom olika verk- samheter, exempelvis för behandling av enskilda patienter i patient- journal. Hälsodata registreras också i syfte att tillgodose övergripande samhälleliga mål. Sådana register utformas i många fall antingen som ett hälsodataregister eller som ett kvalitetsregister. De författningar som reglerar respektive registertyp inverkar på förutsättningarna för datainsamling och delning av data på olika sätt, exempelvis genom olika ändamål, rätten att motsätta sig personuppgiftsbehandling och olika sekretesskydd för uppgifterna.

Nedan följer en redogörelse för de olika register som kan inne- hålla vaccinationsdata eller som av annan anledning har anknytning till behandlingen av uppgifter om vaccinationer.

2Lag (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning.

3Prop. 1990/91:60 om offentlighet, integritet och ADB s. 56 ff.

161

Andra register inom hälso- och sjukvårdsområdet

SOU 2024:2

11.2Patientjournal

För hanteringen av personuppgifter inom hälso- och sjukvården finns en sammanhängande reglering i patientdatalagen (2008:355). Lagen är en ramlagstiftning som gäller för alla vårdgivare och anger vilka grundläggande principer som ska gälla för informationshanter- ingen av uppgifter om patienter inom all hälso- och sjukvård. Av patientdatalagen framgår att legitimerad hälso- och sjukvårdsper- sonal har skyldighet att föra journal. Läkemedelsordinationer ska dokumenteras i patientjournalen och innehålla de uppgifter som framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården, bland annat läkemedelsnamn, läkemedelsform, styrka, dosering och administreringssätt. Vid iordningställande och admini- strering av läkemedel för vaccination ska även satsnummer dokumen- teras i patientens journal.

Direktåtkomst till patientuppgifter hos en annan vårdgivare regle- ras i lagen (2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdoku- mentation. Bestämmelserna fanns tidigare i patientdatalagen och be- nämndes då sammanhållen journalföring. En vårdgivare kan under vissa förutsättningar få åtkomst till patientuppgifter hos en annan vårdgivare. Syftet med sammanhållen vård- och omsorgsdokumen- tation är framför allt att öka patientsäkerheten och ge hälso- och sjukvården en mer heltäckande bild av patientens vårdhistorik och vårdbehov för att kunna ge god och säker vård. För att få åtkomst till andra vård- eller omsorgsgivares patientuppgifter krävs att vissa förutsättningar är uppfyllda. Bland annat att det finns en aktuell vårdrelation, att uppgifternas antas ha betydelse för patientens vård och behandling samt att patienten ger sitt samtycke (2 kap. 2–6 §§).

11.3Kvalitetsregister

Med kvalitetsregister avses en automatiserad och strukturerad sam- ling av personuppgifter som inrättats särskilt för ändamålet att syste- matiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet (7 kap. 1 § patientdatalagen). Syftet med ett kvalitetsregister är att förbättra kunskapen om olika typer av medicinska åtgärder och ingrepp och därigenom förbättra kvaliteten inom sjukvården. Personuppgifter får behandlas för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla

162

SOU 2024:2

Andra register inom hälso- och sjukvårdsområdet

och säkra vårdens kvalitet samt därutöver för framställning av stati- stik och för forskning inom hälso- och sjukvården. Personuppgifter får inte behandlas i ett kvalitetsregister om den enskilde motsätter sig det (7 kap. 2 §). I regel får endast myndigheter inom hälso- och sjukvården vara personuppgiftsansvariga för central behandling av personuppgifter i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister (7 kap. 7 §). Tretton sjukvårdshuvudmän har i dag centralt personuppgifts- ansvar för 99 olika kvalitetsregister.4

Personuppgifter som inte direkt behövs för kvalitetssäkringsända- mål utan enbart skulle vara bra att ha i framtida forskningsprojekt får inte samlas in. Redan insamlade uppgifter får dock enligt 7 kap. 5 § patientdatalagen även behandlas för framställning av statistik, forskning inom hälso- och sjukvården, utlämnande till den som ska använda uppgifterna för ändamål som anges i 7 kap. 5 § 1 och 2 eller i 7 kap. 4 § patientdatalagen, samt för att fullgöra någon annan upp- giftsskyldighet som följer av lag eller förordning än den som anges i 6 kap. 5 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Av 7 kap. 6 § patientdatalagen framgår att dessa angivna ändamål är ut- tömmande.

11.4Nationella läkemedelslistan

Nationella läkemedelslistan regleras i lagen (2018:1212) om nationell läkemedelslista samt i förordningen (2021:67) om nationell läkemedels- lista. Nationella läkemedelslistan innehåller uppgifter förskrivna och expedierade läkemedel och andra varor för människor.

Nationella läkemedelslistan ska ge hälso- och sjukvården, apote- ken och patienten samma bild av patientens förskrivna och uthäm- tade läkemedel. Det övergripande målet är att skapa en samlad bild av en patients läkemedelsbehandling, oavsett var i landet patienten har ordinerats eller hämtat ut sina läkemedel. Utgångspunkten har varit att förbättra patientsäkerheten. Hälso- och sjukvårdspersonal, expedierande personal på öppenvårdsapotek och patienten har ända- målsenlig åtkomst till informationen i registret. När det gäller be- stämmelsen om bevarandetid anger lagen att en personuppgift ska tas bort ur nationella läkemedelslistan senast fem år efter det att den förskrivningen som uppgifterna hör till registrerades (3 kap. 9 §).

4Socialstyrelsen (2022) Kartläggning av datamängder av nationellt intresse på hälsodataområdet

– slutrapport, s. 21.

163

Andra register inom hälso- och sjukvårdsområdet

SOU 2024:2

E-hälsomyndigheten är personuppgiftsansvarig för nationella läke- medelslistan (3 kap. 1 §). E-hälsomyndigheten har en skyldighet att lämna uppgifter till Socialstyrelsen för ändamålen epidemiologiska undersökningar, forskning, framställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvårdsområdet (6 kap. 5 § och 3 kap. 5 § 5). Uppgifterna samlas i läkemedelsregistret5 (se avsnitt 11.5.5).

11.5Hälsodataregister

Ett hälsodataregister är ett register där data om enskilda individers hälsotillstånd registreras i syfte att analysera och förbättra hälso- och sjukvården och det förebyggande hälsoarbetet. För närvarande finns sex hälsodataregister. Cancerregistret, som inrättades år 1958, var det första.

Sedan år 1998 regleras hälsodataregister genom lagen (1998:543) om hälsodataregister. Ändamålen med personuppgiftsbehandlingen i ett hälsodataregister är framställning av statistik, uppföljning, ut- värdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården samt forsk- ning och epidemiologiska undersökningar (3 §). Det är bara tillåtet att registrera uppgifter som är nödvändiga för att tillgodose de ända- mål för vilka registret får föras. Det får alltså inte förekomma upp- gifter som allmänt sett bedöms vara bra att ha tillgängliga.6

Den som är personuppgiftsansvarig för behandlingen av person- uppgifter i ett hälsodataregister får för de ändamål som anges i 3 § hämta personuppgifter till registret genom samkörning (5 §). Sam- körning för andra ändamål än de författningsreglerade är alltså inte tillåten. Endast den som är personuppgiftsansvarig får ha direkt- åtkomst till uppgifter i ett hälsodataregister (8 §).

Regeringen får meddela föreskrifter om bland annat vilka myn- digheter som får föra hälsodataregister samt begränsning av angivna ändamålen och av de uppgifter som ett hälsodataregister får inne- hålla (12 §). Personuppgiftsbehandlingen regleras alltså inte uttöm- mande genom lagen om hälsodataregister utan varje register regleras i stället genom föreskrifter från regeringen genom en särskild för- ordning för varje hälsodataregister. I anslutning till lagen om hälso-

5Socialstyrelsen (2023) Läkemedelsregistret https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och- data/register/lakemedelsregistret/.

6Prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister s. 51.

164

SOU 2024:2

Andra register inom hälso- och sjukvårdsområdet

dataregister finns i dag sex förordningar med närmare föreskrifter om de enskilda hälsodataregistren. Här kan nämnas förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen och förordningen

(2005:363) om läkemedelsregister hos Socialstyrelsen.

Det nationella vaccinationsregistret utformades som ett hälso- dataregister men regleras inte enligt lagen om hälsodataregister utan genom en egen lag.

11.5.1Vad som avses med framställning av statistik

Framställning av statistik definieras inte i lagen om hälsodataregister. Framställning av statistik får dock antas överensstämma med samma begrepp i 24 kap. 8 § OSL. Begreppet framställning av statistik kan då definieras som sammanställning av data som ofta åstadkoms med de olika metoder för insamling, bearbetning, redovisning och analys som utvecklats inom den statistiska vetenskapen (se avsnitt 10.3).

Vidare får statistik antas ha samma betydelse här som i andra för- fattningar som rör myndigheternas statistikframställning, så som lagen (2001:99) om den officiella statistiken.7 Inte heller i lagen om den officiella statistiken finns dock någon definition av termen. I Statistikutredningens slutbetänkande Vad är officiell statistik? En översyn av statistiksystemet och SCB (SOU 2012:83) konstaterades att begreppet statistik inte heller i en mer allmän mening kan sägas ha någon helt entydig definition. Som utgångspunkt för arbetet valde utredaren att använda begreppet statistik för numeriska sammanställ- ningar av elementära observationer som kan hänföras till händelser, flöden eller tillstånd. Med statistik avses även data i statistikregister från vilka uttag kan göras.8

11.5.2Vad som avses med uppföljning, kvalitetssäkring och utvärdering

I förarbetena till lagen om hälsodataregister definieras begreppen på följande vis. Med uppföljning avses att fortlöpande och regelbundet mäta och beskriva behov, verksamhet och resursåtgång angivet i

7Jfr prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister s. 49 och det resonemang som där förs om att hälsodataregisterlagen och lagen (1995:606) om vissa personregister för officiell statistik kan bli samtidigt tillämpliga.

8SOU 2012:83 Vad är officiell statistik? En översyn av statistiksystemet och SCB s. 104.

165

Andra register inom hälso- och sjukvårdsområdet

SOU 2024:2

termer som till exempel behovstäckning, produktivitet och nyckel- tal. Utvärdering avser analys och värdering av kvalitet, effektivitet och resultat hos en verksamhet i förhållande till de mål som bestämts för denna. Kvalitetssäkring är en utvärderingsprocess där man fort- löpande och systematiskt beskriver, mäter och värderar kvaliteten i den egna verksamheten i relation till fastslagna mål.9

11.5.3Vad som avses med forskning

Forskning definieras inte i lagen om hälsodataregister. I lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor definieras forsk- ning som vetenskapligt, experimentellt eller teoretiskt arbete eller vetenskapliga studier genom observation, om arbetet eller studierna görs för att hämta in ny kunskap, och utvecklingsarbete på veten- skaplig grund, dock inte sådant arbete eller sådana studier som utförs endast inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller på avancerad nivå (2 §). Forskning som behandlar sådana personuppgif- ter som avses i artikel 9.1 i dataskyddsförordningen (känsliga person- uppgifter) ska godkännas vid etikprövning (se avsnitt 10.3.1).

I förarbetena till lagen om hälsodataregister konstateras att en myndighets verksamhet är reglerad i lagar, förordningar och före- skrifter, främst myndighetens instruktion. På så sätt anges myndig- hetens ansvarsområde avgränsat från andra myndigheters. Det ända- mål för vilket behandling av personuppgifter får ske ska rymmas i ett på detta sätt bestämt verksamhetsområde. De forskningsändamål som avses i lagen om hälsodataregister ska därmed rymmas inom myndig- hetens ansvarsområde.10

11.5.4Vad som avses med epidemiologiska undersökningar

Epidemiologi är vetenskapen om hälsoförhållanden i befolkningen och de faktorer som påverkar eller bidrar till olika typer av ohälsa. Epidemiologiska undersökningar kan omfattas av både ändamålet statistik och ändamålet forskning. För att undvika tillämpnings- problem och med hänsyn till svårigheten att dra en exakt gräns för vad som ska avses med forskning utformades ändamålsbestämmel-

9Prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister s. 48 f.

10Prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister s. 50.

166

SOU 2024:2

Andra register inom hälso- och sjukvårdsområdet

sen för hälsodataregister så att uppgifter i ett hälsodataregister får användas för forskning och epidemiologiska undersökningar.11

11.5.5Läkemedelsregistret

Läkemedelsregistret hos Socialstyrelsen är ett hälsodataregister som förs med stöd av lagen om hälsodataregister och förordningen (2005:363) om läkemedelsregister hos Socialstyrelsen. Läkemedelsregistret inne- håller uppgifter om alla läkemedel som hämtats ut mot recept, upp- gifterna kommer från den nationella läkemedelslistan hos E-hälso- myndigheten. Personuppgifter i läkemedelsregistret får behandlas för epidemiologiska undersökningar, forskning, framställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvårdsområdet (3 § förordning om läkemedelsregister hos Socialstyrelsen).

11.6SmiNet

Fall av smittsamma sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt smitt- skyddslagen (2004:168) rapporteras till och registreras i SmiNet. Systemet används av smittskyddsenheterna för att handlägga konsta- terade fall och av Folkhälsomyndigheten för att följa sjukdomsföre- komsten.12 Det finns ingen särskild författning som reglerar person- uppgiftsbehandlingen i SmiNet. Registret regleras därmed enbart av den allmänna dataskyddsregleringen, dvs. EU:s dataskyddsförordning och den svenska dataskyddslagen (se kapitel 9).

11Prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister s. 50 f.

12Folkhälsomyndigheten (2023) https://www.folkhalsomyndigheten.se/sminet/.

167

12 Hälsodata i förändring

Inom ramen för EU-samarbetet och nationellt pågår ett omfattande arbete i syfte att utveckla insamling, hantering och tillgängliggörande av hälsodata. Nedan redogörs för några av de processer, uppdrag och utredningar som kan få betydelse för hantering av hälsodata i fram- tiden.

12.1Europeiska hälsodataområdet

I maj 2022 presenterades Europeiska kommissionens förslag till Europaparlamentets och Rådets förordning om det europeiska hälso- dataområdet (EHDS). Förslaget om ett europeiskt hälsodataområde är det första av nio planerade domänspecifika och gemensamma europeiska dataområden. Det europeiska hälsodataområdet bygger vidare på dataskyddsförordningen1 och andra gemenskapsrättsliga akter om datahantering. Den föreslagna förordningen ska komplet- tera dessa initiativ och skapa mer skräddarsydda lösningar för just hälsosektorn.

Genom förslaget ska ett europeiskt hälsodataområde inrättas ge- nom fastställande av regler, gemensamma standarder och metoder, infrastrukturer och en styrningsram för primär och sekundär an- vändning av elektroniska hälsodata. Syftet är att förbättra fysiska personers åtkomst till och kontroll över sina personliga elektroniska hälsodata i samband med hälso- och sjukvård (primär användning av elektroniska hälsodata) och att skapa en gemensam infrastruktur för användning av elektroniska hälsodata för andra ändamål som gynnar samhället, till exempel forskning, innovation, beslutsfattande, patient-

169

Hälsodata i förändring

SOU 2024:2

säkerhet, statistik och reglering (sekundär användning av elektro- niska hälsodata).2

Eftersom den föreslagna regleringen är en förordning blir den till alla delar bindande och direkt tillämplig i varje medlemsstat. När ut- redningen lämnar detta betänkande pågår analys i Regeringskansliet om förslagets effekter. Förslaget ses över i förhållande till flera svenska författningar, till exempel offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och registerförfattningar, såsom till exempel patientdata- lagen (2008:355) och lagen (1998:543) om hälsodataregister.

Ett europeiskt hälsodataområde kommer sannolikt ha en stor in- verkan på medlemsstaternas reglering av hälsodata, exempelvis vad gäller i vilken utsträckning och under vilka förutsättningar som data från nationella register ska tillgängliggöras. I utredningens slutfas har inget slutligt beslut fattats om förslaget och det återstår därför att se vilken betydelse EHDS kommer att ha för svenskt vidkommande av- seende hantering av hälsodata generellt och hantering av vaccina- tionsdata specifikt.

12.2Patientrörlighet inom EES

Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2011/24 av den 9 mars 2011 om tillämpningen av om patienträttigheter vid gränsöverskrid- ande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet) innehåller be- stämmelser för att göra det lättare för patienter att få tillgång till en säker och högkvalitativ gränsöverskridande hälso- och sjukvård, och uppmuntrar till samarbete mellan medlemsländer, samtidigt som full- ständig hänsyn ska tas till nationell kompetens i fråga om organisation och tillhandahållande av hälso- och sjukvård (artikel 1.1). Direktivet är huvudsakligen genomfört i svensk rätt genom lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet och lagen (2013:514) om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet.

Direktivet berör även frågan om gränsöverskridande utbyte av elektroniska hälsouppgifter, särskilt i artikel 14 om nätverket för e-hälsa. Nätverket för e-hälsa inrättades 2011 och är ett frivilligt organ på europeisk nivå bestående av experter på digital hälsa från alla med-

2Regeringskansliet Faktapromemoria 2021/22:FPM97 Förordning om det europeiska hälsodata- området.

170

SOU 2024:2

Hälsodata i förändring

lemsstater tillsammans med Island och Norge. De arbetar för att främja EU-omfattande interoperabilitet för elektroniska hälsodata och utarbeta riktlinjer, såsom semantiska och tekniska standarder, dataset och beskrivningar av infrastrukturer. Målet är att skapa en infrastruktur för informationsutbyte som gör att hälsouppgifter kan förmedlas över landsgränser. Inom ramen för samarbetet finns för närvarande två tjänster framtagna. En tjänst för gränsöverskridande utbyte av elektroniska recept (e-recept) och en tjänst för patient- översikter över landsgränser. Medlemsländerna kan välja att delta i samarbetet om e-recept och/eller patientöversikter.3

12.3Utredningen om e-recept och patientöversikter inom EES

Utredningen om e-recept och patientöversikter inom EES (S 2020:10) gavs den 30 juli 2020 i uppdrag att utreda vad som krävs för en patientsäker och effektiv process för elektroniska recept inom EES.4 Genom tilläggsdirektiv utvidgades uppdraget till att även gälla frågor som rör gränsöverskridande patientöversikter inom EES.5

Idelbetänkande, E-recept inom EES (SOU 2021:102), redogör ut- redningen för vad som krävs för att det svenska regelverket ska an- passas för e-recept över landsgränser. Utredaren föreslår bland annat en rättslig grund för E-hälsomyndighetens personuppgiftsbehand- ling och ändringar i lagen (2018:1212) om nationell läkemedelslista.

Den 29 mars 2023 presenterade utredningen sitt slutbetänkande Patientöversikter inom EES och Sverige (SOU 2023:13) med förslag på hur Sverige ska kunna dela med sig av hälsodata till andra länder och även ta emot hälsodata från andra länder. En patientöversikt är enligt betänkandets definition en sammanställning av utvalda upp- gifter om patienten och dess hälsa och vård som syftar till att bidra till en god och säker vård. Patientöversikten sammanställs efter begäran och uppgifterna samlas från patientens journal. Vårdgivare utanför Sverige kan på så sätt ta del av en patients uppgifter i svenska jour- naler, vid vård av patienten. På motsvarande sätt kan svenska vård- givare ta del av journaluppgifter i andra länder inom EES där patien- ten har en vårdhistorik.

3SOU 2023:13 Patientöversikter inom EES och Sverige s. 88.

4Dir. 2020:80 Vissa frågor om förskrivning och expediering av elektroniska recept inom EES.

5Dir. 2021:91 Tilläggsdirektiv till Utredningen om e-recept inom EES.

171

Hälsodata i förändring

SOU 2024:2

Syftet med patientöversikten är att ge en nulägesbild som ger stöd för en god vård. En patientöversikt är därmed en ögonblicksbild av ett antal variabler om patientens hälsa och vård, så som aktuella dia- gnoser och läkemedel. Patientöversikterna kommer därför enligt be- tänkandets förslag att gallras och inte sparas i ett register. Behövs in- formationen vid ett annat vårdtillfälle får i stället en ny begäran göras och en ny sammanställning ske. Ordningen uppfyller delvis samma syften som nationell patientöversikt och kan på sikt komma att er- sätta den nationella patientöversikten som nu förmedlas av Inera AB (se avsnitt 8.2).

12.4Utredningen om sekundäranvändning av hälsodata

Utredningen om sekundäranvändning av hälsodata (S 2022:04) har haft i uppdrag att analysera befintliga möjligheter för sekundäranvänd- ning av hälsodata och lämna förslag på utökade sådana möjligheter.6 I utredningens uppdrag har ingått att studera bland annat delning av hälsodata mellan olika delar av hälso- och sjukvården för precisions- medicin samt sekundäranvändning av data inom hälso- och sjukvården för forskning. Utredningen presenterade sina förslag den 21 novem- ber 2023 i betänkandet Vidareanvändning av hälsodata för vård och klinisk forskning (SOU 2023:76). I syfte att möjliggöra vidareanvänd- ning av personuppgifter vårdändamål föreslår utredningen ändringar i patientdatalagen och offentlighets- och sekretesslagen samt en ny förordning som kompletterar föreslagna bestämmelser i patientdata- lagen. Utredningen föreslår också en ny lag om viss vidareanvändning av personuppgifter för klinisk forskning för att förenkla åtkomsten till personuppgifter från hälso- och sjukvården för forskningsändamål.

6Dir. 2022:41 Hälsodata som nationell resurs för framtidens hälso- och sjukvård.

172

SOU 2024:2

Hälsodata i förändring

12.5Utredningen om infrastruktur för hälsodata som nationellt intresse

Utredningen om infrastruktur för hälsodata som nationellt intresse (S 2022:10) ska lämna förslag på åtgärder för en bättre och säkrare informationsförsörjning av hälsodata mellan system och aktörer.7 I delbetänkandet Samordnat juridiskt stöd och vägledning för hälso- och sjukvårdens digitalisering (SOU 2023:83) föreslår utredningen att E-hälsomyndigheten ska samordna de statliga myndigheternas stöd och vägledning i juridiska frågor rörande hanteringen av infor- mation inom ramen för hälso- och sjukvårdens digitalisering. Utred- ningen ska slutredovisa sitt uppdrag den 30 april 2024.

12.6Utredningen om hälsodataregister

Utredningen om hälsodataregister (S 2023:02) ska analysera regel- verket för hälsodataregister och föreslå regler för behandling av personuppgifter från primärvården och personuppgifter som avser rekvisitionsläkemedel.8 I utredningens uppdrag ingår att analysera och föreslå ett samlat regelverk för hälsodataregister samt föreslå regler för behandling av personuppgifter som avser rekvisitionsläke- medel och särskilt bedöma om uppgifterna kan samlas in via registret nationell läkemedelslista. Uppdraget ska redovisas den 30 juni 2024.

12.7Nästa steg för nationella läkemedelslistan

Utredningen om fortsatt utveckling av registret nationell läkemedels- lista (S 2023:09) ska se över möjligheterna att utveckla registret natio- nell läkemedelslista ytterligare genom att fler uppgifter läggs till, att regleringen blir tydligare, mer förutsägbar och flexibel samt att hälso- och sjukvården och öppenvårdsapoteken har anpassade arbetspro- cesser. 9 Utredningen ska bland annat analysera och ta ställning till om och hur uppgifter om ordination och administrering av sådana läkemedel som patienter får vid behandling inom hälso- och sjuk-

7Dir. 2022:98 Hälsodata som nationellt intresse – en lagstiftning för interoperabilitet.

8Dir. 2023:48 Bättre förutsättningar för uppföljning av hälso- och sjukvården.

9Dir. 2023:133 Fortsatt utveckling av registret nationell läkemedelslista.

173

Hälsodata i förändring

SOU 2024:2

vården, inklusive vacciner, kan läggas till i nationell läkemedelslista. Uppdraget ska redovisas senast den 14 februari 2025.

12.8Förstudien om digitalt vaccinationskort

E-hälsomyndigheten och Folkhälsomyndigheten har gemensamt ge- nomfört en förstudie om hur individen på ett digitalt och lättillgäng- ligt sätt kan få en samlad och enhetlig bild över de vaccinationer som den enskilde tagit. Myndigheternas förslag redovisades den 15 juni 2020 i rapporten Förstudie digitalt Vaccinationskort.10

Förslaget går i korthet ut på att skapa ett nationellt register för samlad vaccinationsinformation, antingen genom att utöka den natio- nella läkemedelslistan med information om alla givna vaccinationer eller genom att skapa ett nytt nationellt register. Förstudien presen- terar en möjlig teknisk och juridisk lösning för att tillgängliggöra vårddata till enskilda och vårdpersonal.

10E-hälsomyndigheten och Folkhälsomyndigheten (2020) Förstudie digitalt Vaccinationskort

– Återrapportering enligtregeringsbeslut S2019/03409/FS (delvis) dnr 2019/03799.

174

13Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

13.1Stora likheter men också skillnader inom Norden

De nordiska vaccinationsprogrammen liknar i många avseenden var- andra både till de vacciner som ingår samt den beslutsprocess som finns för vilka vacciner som ska ingå. Barnvaccinationsprogrammen omfattar tio till tretton sjukdomar och erbjuds avgiftsfritt. Utred- ningen har därför sett det som relevant att även belysa hur nationella vaccinationsprogram fungerar i de andra nordiska länderna. I syfte att dela kunskap och erfarenheter ordnade utredningen hösten 2023 en workshop i Stockholm där samtliga nordiska länder deltog.

Sveriges förutsättningar skiljer sig från övriga nordiska länder då det är regionerna som har huvudansvar för hälso- och sjukvården inklusive vaccinationer. I de andra länderna kan dessutom nationella vaccinationsprogram beslutas utifrån bredare kriterier där det, utöver att effektivt minska smittspridningen, även kan beaktas minskning av sjukdomsbördan i befolkningen och skyddet för utsatta individer. Detta blir än tydligare då det gäller riskgruppsbaserade vaccinationer. Numera finns i Sverige ett nationellt beslutat särskilt vaccinations- program för riskgrupper mot pneumokockinfektion medan övriga riskgruppsvaccinationer är baserade på rekommendationer från Folk- hälsomyndigheten som i sin tur genomförs på lite olika sätt i regio- nerna. Övriga länder har nationellt beslutade riskgruppsbaserade pro- gram även om de varierar i omfattning samt om de erbjuds avgiftsfritt.

När det gäller vaccinationsregister har de andra nordiska länderna en mer omfattande rapporteringsskyldighet och utökad åtkomst till registret vilket ger såväl hälso- och sjukvården som invånare möjlig-

175

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

SOU 2024:2

het att se vilka vacciner som man fått. De historiska uppgifterna i registren är dock inte kompletta och skiljer sig åt mellan länderna.

13.2Norge1

13.2.1Nationella vaccinationsprogram

Vaccinationsprogram regleras i Norge i smittskyddslagen (Smitte- vernloven 3–8§§). Vacciner inom det nationella vaccinationsprogram- met, med undantag för influensa, bekostas i dag av det offentliga en- ligt föreskrifter om det nationella vaccinationsprogrammet.

Övergripande struktur för nationella vaccinationsprogram:

•Barnvaccinationer

–Barnvaccinationsprogrammet

•Influensavaccinationer

–Vaccination mot säsongsinfluensa

–Vaccination mot pandemisk influensa.

Det nationella vaccinationsprogrammet för barn innehåller sedan 2021, tolv vacciner som ska erbjudas alla barn och ungdomar som vistas i Norge; rotavirus, difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Haemophilus influenzae typ b (Hib) infektion, hepatit B, pneumokocksjukdom, mässling, påssjuka, röda hund och humant papillomvirus (HPV).

Barn i vissa definierade riskgrupper erbjuds också vaccin mot tuberkulos (BCG) och barn födda före graviditetsvecka 32 erbjuds en extra dos av ett sexvallent vaccin vid sex till åtta veckors ålder för att minska risken för ett allvarligt förlopp av kikhosta.2

13.2.2Beslutsprocess och kriterier

Det är Helse- og omsorgsdepartementet som beslutar om vilka vacciner som ska ingå i vaccinationsprogrammen. Beslutet baseras på kunskapsunderlag som Folkehelseinstittutet tar fram. I arbetet ingår

1Folkehelseinstituttet (2023) Hvordan utredes offentlig finansiering av vaksiner https://www.fhi.no/sv/vaksine/innforing-av-nye-vaksiner/hvordan-utredes-offentlig- finansiering-av-vaksiner/ [23-11-23].

2Folkehelseinstituttet (2121) Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge.

176

SOU 2024:2

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

även Statens legemiddelverk och externa experter. Om förslagen har budgetkonsekvenser tar Helse- og omsorgsdepartementet frågan vidare till Stortinget inom ramen för den löpande budgetprocessen.

Folkehelseinstituttet tar sedan fram riktlinjer för genomförande inklusive målgrupper, tidpunkt för vaccination samt vilket vaccin som ska användas. Vaccinerna upphandlas centralt av Folkehelse- instituttet. Det är sen kommunerna som är skyldiga att erbjuda detta program till befolkningen.

I det kunskapsunderlag som ligger till grund för beslut om nya vacciner ska följande kriterier analyseras.

•Svårighetsgrad/sjukdomsbörda av sjukdomen i fråga.

•Fördelarna med vaccinet (effekt och säkerhet).

•Vaccinets kostnadseffektivitet.

•Kostnader för vaccinationsprogrammet.

•Om sjukdomen kan förebyggas på annat sätt.

•Antagna direkta och indirekta effekter av vaccinationsprogrammet på sjukdomens epidemiologi.

•Anpassning till nationellt vaccinationsprogram – organisation.

•Möjlighet att uppnå den vaccinationstäckning som krävs för öns- kad effekt.

•Genomförbarhet av programmet; praktiskt genomförande – vår- dens och föräldrarnas uppfattning.

•Kan införandet av vaccinerna få negativa konsekvenser för det be- fintliga vaccinationsprogrammet.

•Etik.

•Legala aspekter.

•Alternativ användning av resurserna.

177

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

SOU 2024:2

13.2.3Uppdrag att utveckla processen för införande av nya vacciner

I syfte att utveckla ett robustare system för att utvärdera och be- döma nya vacciner till offentligt finansierade vaccinationsprogram beslutade Helse- og omsorgsdepartementet 2018 att man i arbetet med vaccinationsprogram ska använda sig av s.k. HTA (health tech- nology assessment)3. Tanken med det nya systemet är att etablera en arbetsprocess som är förutsägbar, transparent och kunskapsbaserad. I den nya processen ingår även möjligheten för vem som helst att lämna förslag till vacciner som bör utredas. Utvecklingsarbetet är slutfört men det nya arbetssättet har inte fullt ut implementerat ännu, men har använts till exempel för att utvärdera följande:

•Pneumokockvaccination till äldre i ett vuxenvaccinationsprogram.

•Meningokockvaccin (ACWY) i barnvaccinationsprogram för ung- domar.

•Varicellavaccin till barn och Herpes zoster-vaccination till äldre. (Nordisk samarbete för en gemensam granskning.)

Från den 1 januari 2024 förväntas Statens legemiddelverk att ta över ansvaret för att genomföra HTA samt nationell upphandling av vac- ciner till de nationella vaccinationsprogrammen.

13.2.4Uppföljning av vaccinationsprogram samt vaccinationsregistret SYSVAK4

SYSVAK är ett nationellt vaccinationsregister som funnits sedan 1995 och omfattas av norska hälsoregisterlagen och tillhörande föreskrif- ter. Registret innehåller viss äldre data om vaccinationer som kom- mer från ett tidigare genomfört pilotprojekt.

Fram till oktober 2009 omfattade anmälningsskyldigheten till SYSVAK endast vacciner som gavs i barnvaccinationsprogrammet. Under influensapandemin 2009 infördes även rapportering för vacci- net mot pandemisk influensa. Från januari 2011 utvidgades anmäl-

3På svenska kallas för HTA utvärdering av hälso- och sjukvårdens metoder. Uttrycket används i vid bemärkelse för utvärderingar av olika slags interventioner, inte bara teknik.

4Folkehelseinstitutte (2023) Om SYSVAK https://www.fhi.no/hn/helseregistre-og- registre/sysvak/om-sysvak/ [23-11-23].

178

SOU 2024:2

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

ningsskyldigheten till att gälla alla vaccinationer för alla åldersgrup- per i befolkningen och den 1 januari 2020 togs kravet om samtycke till registrering bort för alla vacciner. Krav på elektronisk registrering av vacciner infördes i december 2020. Vårdpersonal som vaccinerar ansvarar för att registrera och rapportera korrekt vaccinationsinfor- mation till SYSVAK.

Syftet med SYSVAK är att kunna överblicka individens vaccina- tionsstatus och följa vaccinationstäckningen i landet. SYSVAK bi- drar till att utveckla och främja kvaliteten på de vaccinationer som erbjuds i och utanför programmet genom att använda data för att följa effekten av de olika vaccinationerna och för vaccinrelaterad forsk- ning. Genom att använda SYSVAK kan privatpersoner också säker- ställa att alla erbjuds de vacciner de ska ha genom till exempel barn- vaccinationsprogrammet. Personuppgifter i SYSVAK hämtas från folkbokföringen. Endast ett begränsat antal behöriga personer vid norska folkhälsoinstitutet kan koppla vaccinationsinformation till födelsenummer.

Alla som vaccinerats och fått sina uppgifter registrerade i SYSVAK har rätt att se vad som finns registrerat om sig själv och sina barn under 16 år. Ett fullständigt vaccinationsintyg utfärdas vanligtvis av skolhälsovården i slutet av grundskolan.

SYSVAK erbjuder tillgång till vaccinationstjänsten på helsenorge.no. Här kan privatpersoner logga in med elektronisk legitimation och få en översikt över vilka vacciner som är registrerade för dem själva och deras barn under 16 år. Vaccinationskort kan skrivas ut på både norska och engelska.

För barnvaccinationsprogrammet presenteras täckningsstatistik för de vacciner som ingår i programmet. Täckningsstatistiken ges för olika åldersgrupper och anger andelen barn i en kohort som är full- vaccinerade vid en given ålder. Täckningsstatistiken tas fram på riks- och länsnivå för hela landet och publiceras på Folkehelseinstituttets hemsida. Information om täckningsgraden på kommunnivå presen- teras i Kommunehelsas statistikbank så att vaccinationsuppgifter inte kan kopplas till individer.

Vaccinationstäckning för vacciner som ges utanför programmet publiceras inte.

179

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

SOU 2024:2

13.3Finland

13.3.1Nationellt vaccinationsprogram5

I Finland finns ett nationellt vaccinationsprogram som riktar sig till både barn och vuxna. Vaccinationer inom det nationella vaccinations- programmet är avgiftsfria. De ges på rådgivningen (motsvarande svenska mödra- och barnhälsovården), i skolhälsovården eller vid den egna hälsostationen (motsvarande husläkaren). Vaccinationsprogram- met regleras i 5 kap. lag om smittsamma sjukdomar (1227/2016) samt i Social- och hälsovårdsministeriets förordning om vaccinationer (149/2017).

Delen som riktar sig till barn omfattar 13 sjukdomar, rotavirus, difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Haemophilus influenzae typ b (Hib) infektion, pneumokocksjukdom, mässling, påssjuka, röda hund, influensa, vattkoppor och humant papillomvirus (HPV). Vaccinatio- nerna erbjuds enligt ett särskilt schema baserat på ålder.

När det gäller delen för vuxna så ansvarar de själva för att de har fått en grundvaccination om minst tre doser av vaccin mot stelkramp, difteri och polio, medan vaccinationerna mot stelkramp, difteri och kikhosta som man fått i barndomen och ungdomen förstärks i vuxen ålder enligt särskilt schema som också baseras på ålder. Alla vuxna ska dessutom ha ett skydd mot mässling, röda hund och påssjuka, som uppnås genom att ha haft sjukdomarna eller fått två doser MPR-vaccin. MPR-vaccinationsskyddet hos vuxna kompletteras om det är ofullständigt. Vaccination mot influensa ingår för alla över

65år.

Förutom de grundvaccinationer som ingår i det nationella vacci-

nationsprogrammet erbjuds personer i riskgrupper ett skräddarsytt vaccinationsskydd mot vissa sjukdomar. Även dessa vaccinationer ingår i det nationella vaccinationsprogrammet och är gratis för den som vaccineras. Dessa vaccinationer omfattar:

•BCG-vaccination till barn under sju år i riskgrupper.

•Vaccin med förstärkt skydd mot pneumokocker för personer i riskgrupper under 75 år.

5Institutet för hälsa- och välfärd (2023) Vaccinationsprogram för barn och vuxna https://thl.fi/sv/web/infektionssjukdomar-och-vaccinationer/information-om- vaccinationer/det-nationella-vaccinationsprogrammet/vaccinationsprogram-for-barn-och- vuxna [23-11-23].

180

SOU 2024:2

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

•Influensavaccin till riskgrupper för de under 65 år.

•TBE för personer från tre år och uppåt som bor stadigvarande eller i fritidsbostad i områden med hög förekomst av fästingburen hjärninflammation.

•Vaccination mot hepatit A och B för personer som på grund av sina levnadsförhållanden löper en ökad risk att smittas.

•Meningokockvaccination till personer i riskgrupper.

•Alla stamcellsopererade har rätt till alla vaccinationer i det natio- nella vaccinationsprogrammet.

13.3.2Beslutprocess och kriterier6

Beslut om att införa ett vaccin i det nationella vaccinationsprogram- met fattas av Social- och hälsovårdsministeriet (SHM).

Finansieringen av vaccinationsprogrammet fastställs av riksdagen. Riksdagen fattar årligen beslut om ett anslag för upphandlingen och distributionen av de vaccin som ingår i det nationella vaccinations- programmet.

Institutet för hälsa och välfärd (THL) ansvarar för att kontinuer- ligt utvärdera behovet av att utveckla vaccinationsprogrammet.

Den nationella expertgruppen för vaccinationsfrågor (KRAR) har fastställt fyra villkor för vacciner som ska erbjudas en hel åldersgrupp:

•Vaccinationen bör minska antalet insjuknade i sådan utsträckning att det har betydelse för folkhälsan.

•Vaccinet ska vara säkert för individen.

•Utbredd användning av vaccinet väntas inte medföra för stora nackdelar för befolkningen jämfört med nyttan av vaccinet.

•Den nödvändiga ekonomiska insatsen bör vara rimlig i förhåll- ande till de hälsofördelar som uppnås.

6Institutet för välfärd och hälsa (2020) Hur införs ett vaccin i vaccinationsprogrammet https://thl.fi/sv/web/infektionssjukdomar-och-vaccinationer/information-om- vaccinationer/det-nationella-vaccinationsprogrammet/hur-infors-ett-vaccin-i- vaccinationsprogrammet [23-11-23].

181

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

SOU 2024:2

Utvärderingar görs i vaccinspecifika expertarbetsgrupper på THL. Behovet av att grunda en expertarbetsgrupp för ett visst vaccin be- döms, om det exempelvis introduceras ett nytt vaccin på marknaden eller om förekomsten av en sjukdom som kan förebyggas med vaccin förändras.

Utgångspunkten är att utvärderingsgrupperna ska bestå av repre- sentanter för de viktiga nationella expertgrupperna för respektive sjukdom och vaccin. Den rekommendation som arbetsgruppen ger i sin slutrapport innehåller ett motiverat ställningstagande om vaccinet bör införas i det nationella vaccinationsprogrammet. En vaccination kan vara avsedd för en hel åldersgrupp eller exempelvis för personer som hör till en viss riskgrupp. Först sammanställer expertgruppen sin rekommendation och därefter tar KRAR fram en egen rekommenda- tion och slutligen tar THL fram den slutliga rekommendationen för Social- och hälsovårdsministeriet ställningstagande och beslut.

Vaccinet upphandlas nationellt. För närvarande är det THL som förbereder själva underlaget och SHM som upphandlar men den ord- ningen är under översyn.

13.3.3Uppföljning av vaccinationsprogram samt vaccinationsregister7

Institutet för hälsa och välfärd (THL) för ett nationellt vaccina- tionsregister i Finland. Vaccinationsuppgifterna samlas in direkt från patientdatasystemen. Vaccinationsregistret täcker vaccinationerna inom den offentliga primärvården. Information kommer även från vaccinationer som getts inom den specialiserade sjukvården och den privata hälsovården. THL:s uppdrag om uppföljning och rätt att föra register regleras i 51 § lagen om smittsamma sjukdomar (1227/2016).

Syftet med vaccinationsregistret är att följa och utvärdera det nationella vaccinationsprogrammets täckning, fördelar och säkerhet.

Med hjälp av vaccinationsregistret kan man ta fram information om den nationella och regionala vaccinationstäckningen följa med förändringar i vaccinationstäckningen nästan i realtid kontrollera vaccinationstäckningen för olika befolkningsgrupper och en viss tids-

7Institutet för hälsa och välfärd (2023) Nationella vaccinationsregistret och uppföljning av vacci- nationsprogrammet https://thl.fi/sv/web/infektionssjukdomar-och- vaccinationer/uppfoljningssystem-och-register/nationella-vaccinationsregistret-och- uppfoljning-av-vaccinationsprogrammet [23-11-23].

182

SOU 2024:2

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

period. Det går inte att kontrollera enskilda personers vaccinations- uppgifter direkt i vaccinationsregistret.

Med hjälp av vaccinationsregistret följs vaccinernas säkerhet upp och möjliggör utredning av orsakssambanden mellan vaccinationer och misstänkta biverkningar. THL för ett nationellt register över vaccinationsbiverkningar där man har lagrat anmälningar om konsta- terade eller misstänkta biverkningar som gjorts av yrkespersoner inom hälso- och sjukvården

Privatpersoner kan se sina egna vaccinationsuppgifter genom tjäns- ten Mina Kanta-sidor. Detta är möjligt då vaccinationsuppgifterna från patientdatasystemen även sparas i Patientdataarkivet som är en del av det nationella hälsoarkivet (Kanta). Uppgifterna omfattar bara uppgifter som registrerats efter det att den vaccinerade enheten an- slutit sig till Kanta-tjänsterna.

13.4Danmark

13.4.1Nationellt vaccinationsprogram8

Det danska barnvaccinationsprogrammet omfattar erbjudande om avgiftsfri vaccination till barn upp till 18 år enligt ett särskilt schema baserat på ålder. I programmet ingår vaccination mot 10 sjukdomar nämligen difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Haemophilus influenzae typ b (Hib) infektion, pneumokocksjukdom, mässling, påssjuka, röda hund och humant papillomvirus (HPV). Från och med hösten 2023 erbjuds även alla barn i åldern två till sex år vaccination mot säsongs- influensa. Alla vuxna över 18 år som inte tidigare har vaccinerats eller haft mässling få en gratis MPR-vaccination. Kvinnor som inte är immuna mot röda hund kan också vaccineras gratis med MPR- vaccinet.

Det finns även särskilda riskgruppsprogram.

•Personer som är 65 år och äldre samt personer med ökad risk för influensasjukdom erbjuds också gratis influensavaccination.

•Vissa riskgrupper erbjuds vaccination mot pneumokocker.

8Sundhetsstyrelsen (2023) Vaccination og forebyggelse af smitsomme sygdomme https://www.sst.dk/da/Viden/Forebyggelse/Vaccination/Vaccination-af- boern/Boernevaccinationsprogrammet [23-11-23].

183

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

SOU 2024:2

•Nyfödda hos mamma med kronisk hepatit B erbjuds gratis vacci- nation mot detta virus.

•Några grupper med särskild risk för hepatit B-infektion erbjuds gratis vaccination mot denna sjukdom.

•Personer i särskild risk kan få ersättning för betalning av vissa vacciner.

13.4.2Beslutsprocess och kriterier9

IDanmark är det Hälsoministern som beslutar om vilka vacciner som ska ingå i barnvaccinationsprogrammet.10 Det är Sundhetsstyrelsen som tar fram ett beslutsunderlag. I underlaget ingår bedömning av ett antal aspekter.

•Sjukdomens allvarlighetsgrad och sjukdomsbörda, vilket innebär att sjukdomen man vaccinerar mot måste vara tillräckligt allvarlig och en viss förekomst för att motivera risken för eventuella bi- verkningar hos friska barn.

•Tillräcklig kunskap om användandet av vaccinet hos aktuell mål- grupp, innebärande till exempel att vaccinet måste vara använt på större grupper, till exempel barn för att säkerställa vaccinets effektivitet och säkerhet för de vaccinerade.

•En balans mellan risken och nyttan med vaccinet, dvs. att det be- höver finnas tillräckligt med dokumentation som visar att för- delarna med vaccinationen överstiger risken för biverkningar.

•Föräldrars acceptans, till exempel att det nya vaccinet såväl som det övergripande barnvaccinationsprogrammet måste vara godtag- bart av föräldrarna.

•Interaktioner och integration i vaccinationsprogrammet, innebär- ande att det nya vaccinet i programmet inte får påverka andra vac- ciner negativt (till exempel ge interaktioner) eller orsaka oönskade effekter (att en mikroorganism, man vaccinerar mot ersätts av andra).

9Sundhetsstyrelsen (2022) Statusrapport Børnevaccinationsprogrammet 2019–2021.

10Sundhedsloven (§ 158) och Bekendtgørelse om gratis vaccination mod visse smitsomme syg- domme m.v.

184

SOU 2024:2

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

•Ekonomi, dvs. kostnaderna förenade med att införa vaccinationen måste vara rimliga i förhållande till den potentiella vinsten.

I bedömningen väger, som utgångspunkt, sjukdomens allvarlighets- grad tungt. Utvärderingen när ett vaccin prövas utformas vanligtvis som en s.k. HTA (Health Technology Assessment).

Under covid-19-pandemin kunde inte kriterierna tillämpas rakt av på det vaccinet utan en anpassning till situationen gjordes genom att beakta möjligheten till att minimera svår sjukdom och död, minska smittspridningen samt säkerställa nyckelfunktioner i samhället.

Sundhetsstyrelsen har det övergripande ansvaret för barnvaccina- tionsprogrammet och till sin hjälp har de ett särskilt vaccinationsråd som består av olika experter med relevans för vaccinationsområdet. Sundhetsstyrelsen ansvarar även för att ta fram information och väg- ledning om barnvaccinationsprogrammet inklusive uppgift om vid vilken ålder som barn ska erbjudas de olika vaccinationerna. Enligt regelverket så är det regionerna som ansvarar för att erbjuda vaccina- tioner som ingår i nationella vaccinationsprogram. Vaccinationerna genomförs vanligtvis av sin egen ”praktiserende læge” (ungefär mot- svarande den svenska husläkaren även om organisationen ser annor- lunda ut i Danmark).

Statens Serum Institut ansvarar för försörjningen av alla vacciner i Danmark inklusive de som används i barnvaccinationsprogrammet. Det är även Statens Serum Institut som ansvarar för uppföljningen av vaccinationerna.

Även i Danmark pågår en översyn av dels aspekterna för vaccina- tionsprogram dels processen för att utvärdera vacciner till program.

13.4.3Uppföljning av vaccinationsprogram samt det danska vaccinationsregistret DDV

Det Danske Vaccinationsregister (DDV) innehåller information om vaccinationer och är tillgängligt för såväl invånare som vårdpersonal.

Sedan 2015 är läkare skyldiga att rapportera alla givna vaccinatio- ner till DDV. Sedan tidigare har Statens Serum Institut och Sundheds- datastyrelsen fått uppgifter från Sundhetsstyrelsen över vacciner som getts inom ramen för vaccinationsprogrammen men där de endast

185

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

SOU 2024:2

haft tillgång till uppgifterna för att följa upp vaccinationstäckningen inom programmen samt som underlag för forskning.

Medborgare och hälso- och sjukvårdspersonal har inte haft direkt tillgång till vaccinationsuppgifter i det tidigare registret.

Nuvarande register ger möjlighet för såväl hälso- och sjukvårds- personal som medborgare att få tillgång till exempelvis följande upp- gifter om vaccinationer.

•Se de vaccinationer som medborgaren har fått sedan 2015.

•Även se vissa tidigare vaccinationer som finansierats av det offent- liga respektive expedierats på recept.

•Registrera ett vaccin som tidigare har getts och som inte har regi- strerats i vaccinationsregistret, till exempel vaccinationer som getts utomlands.

•Skriva ut en pappersversion av vaccinationskortet.

•Skriva ut en pappersversion av barns vaccinationskort.

13.5Island

13.5.1Nationellt vaccinationsprogram

På Island finns en särskild förordning som reglerar vaccinationer och genomförande.11 Av denna framgår att barn med hemvist på Island ska erbjudas kostnadsfri vaccination mot följande tolv sjukdomar genom ett vaccinationsprogram för barn; difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Haemophilus influenzae typ b (Hib) infektion, pneumokock- sjukdom, meningokocksjukdom C, mässling, påssjuka, röda hund, vattkoppor och humant papillomvirus (HPV). Även vuxna som inte har skydd eller ett tillräckligt skydd mot stelkramp, difteri, kikhosta och polio ska ges möjlighet till vaccination. Alla personer som är 60 år eller äldre eller i särskilda riskgrupper ska ges möjlighet att vaccineras mot influensa och pneumokockinfektioner. Vid risk för allvarliga epidemier så ska även vaccination mot vissa sjukdomar, till exempel tuberkulos och covid-19 erbjudas avgiftsfritt.

11221/2001 Reglugerð um bólusetningar á Íslandi (Förordning om vaccinationer på Island).

186

SOU 2024:2

Nationella vaccinationsprogram och uppföljning av vaccinationer i Norden

13.5.2Beslutsprocess och kriterier

Beslut om vilka vacciner som ska ingå i vaccinationsprogrammet fat- tas av hälsoministeriet. Normalt sett förbereds ett beslutsunderlag av chefsepidemiologen (sóttvarnalækkur) som diskuteras av rådet för infektionsförebyggande (sóttvarnaráð) som sedan beslutar om att rekommendera hälsoministeriet om ett införande eller inte. På Island har man tagit fram följande kriterier, i stort baserat på de som används i Finland. De är inte fastställda i lagstiftningen.

•Sjukdomen orsakar eller kommer sannolikt att orsaka utbredd och/eller allvarlig sjukdom på Island och på så sätt utgöra ett hot mot folkhälsan.

•Vaccinet ska avsevärt minska sjukdomens påverkan på den vacci- nerade individen och samhället.

•Vaccinet ska vara säkert, vilket innebär att det måste åtminstone vara mindre skadligt för den vaccinerade individen än sjukdomen och orsaka mindre skada på samhällsnivå än en epidemi av sjuk- domen/den endemiska sjukdomen.

•Den beräknade kostnaden för vaccination när den maximala effek- ten uppnåtts ska inte vara mer än kostnaden för sjukdomen på samhällsnivå före införandet av vaccination.

13.5.3Uppföljning av vaccinationsprogram samt vaccinationsregister12

Enligt lagen om förebyggande av sjukdomar är chefsepidemiologen ansvarig för att föra ett centralt register över alla vaccinationer på Island. Förteckningen ska till exempel omfatta följande uppgifter:

•Vem som vaccinerades.

•Vilket vaccin som gavs.

•Datum för vaccination.

•Ev. rapportering av biverkning.

12Hälsodirektoratet (2023) Bólusetningar – yfirlit https://www.landlaeknir.is/smit-og- sottvarnir/bolusetningar/skraning-bolusetninga/ [23-11-23].

187

14Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

14.1Uppdraget

I utredningens uppdrag ingår att göra en analys av hur kravet på sam- hällsekonomisk kostnadseffektivitet har tillämpats. Utredningen har bett Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) att ta fram ett underlag för att stödja denna analys. TLV:s rapport jämför de hälso- ekonomiska utvärderingar av vaccinationsprogram som görs på Folk- hälsomyndigheten med de hälsoekonomiska bedömningar av vaccin som görs på TLV, se rapport i bilaga 3. Utredningen har genomfört en fördjupad analys som tar avstamp i TLV:s rapport och som foku- serar på de utvärderingar som har gjorts på Folkhälsomyndigheten sedan myndigheten bildades år 2014.

14.2”Samhällsekonomisk” eller ”hälsoekonomisk” analys – val av begrepp

Enligt prop. 2011/12:123 ska en bred samhällsekonomisk analys av vaccination mot den sjukdom som ingår i ett nationellt vaccinations- program genomföras. I det bakomliggande betänkandet (SOU 2010:39) förordades begreppet samhällsekonomisk analys snarare än hälso- ekonomisk analys, eftersom man menade att utgångspunkten för den hälsoekonomiska analysen bör vara ett samhällsperspektiv. Den analys- metod som rekommenderades i betänkandet var kostnadseffektivitets- analys med kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) som utfallsmått.

Utredningen bedömer tvärtom att begreppet hälsoekonomisk ana- lys är mer relevant i sammanhanget, eftersom det är så kostnads-

189

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

SOU 2024:2

effektivitetsanalyser med QALYs som utfallsmått vanligen benämns, också när de genomförs ur ett samhällsperspektiv. Begreppet sam- hällsekonomisk analys används mestadels för så kallade cost-benefit analyser (CBA), som uttrycker effekter i monetära termer. Dessa analyser syftar ofta till att bedöma den samhällsekonomiska lönsam- heten av offentliga åtgärder och tillämpas exempelvis av Trafikverket och inom miljö- och energiområdet. Hälsoekonomisk analys eller hälsoekonomisk utvärdering är däremot de etablerade begreppen för analyser av kostnader och effekter när de senare uttrycks i termer av QALYs eller andra hälsorelaterade utfallsmått. Det är också de be- grepp som används av TLV, SBU, Socialstyrelsen, NT-rådet och Folk- hälsomyndigheten självt. I detta betänkande används därför begrep- pen hälsoekonomisk analys och hälsoekonomisk utvärdering, snarare än samhällsekonomisk analys.

14.3Hur har de hälsoekonomiska utvärderingarna av nationella vaccinationsprogram genomförts

Val av analysmetod och utfallsmått

Utgångspunkten för hälsoekonomin som disciplin är att samhällets resurser är begränsade i relation till behoven av och efterfrågan på hälso- och sjukvård. Därmed behöver prioriteringar göras. Hälso- ekonomiska utvärderingar syftar till att på ett strukturerat och syste- matiskt vis jämföra olika insatsers förväntade kostnader och effekter.

De hälsoekonomiska utvärderingar av vaccinationsprogram som genomförts av Folkhälsomyndigheten har varit kostnadseffektivitets- analyser med effekter uttryckta i termer av QALYs, i linje med vad som rekommenderades i SOU 2010:39. Detta är den vanligaste for- men av hälsoekonomisk analys och innebär att förväntade kostnader och QALYs för den insats som är föremål för utvärdering jämförs med förväntade kostnader och QALYs för en alternativ insats, eller ingen insats. Resultatet av analysen uttrycks som en kostnad per vunnet QALY, även kallad inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER). ICER anger vad det kostar att uppnå ytterligare en QALY när man väljer insatsen framför jämförelsealternativet. QALYs är ett väletablerat utfallsmått i hälsoekonomiska utvärderingar och också det som TLV rekommenderar eftersom det är ett generiskt mått på hälsa och möjliggör jämförelser mellan sjukdomsområden, så kallade

190

SOU 2024:2

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

horisontella prioriteringar. QALYs används även som utfallsmått i hälsoekonomiska utvärderingar av vaccinationsprogram i de andra nordiska länderna.

Val av jämförelsealternativ

Hälsoekonomiska utvärderingar görs för att understödja beslut och bör alltid utgå från ett väl definierat beslutsproblem. Från reger- ingens perspektiv handlar beslutet i fråga om vaccinationsprogram om huruvida ett nationellt vaccinationsprogram med statlig finan- siering ska inrättas eller inte, eller i vissa fall om huruvida ett befint- ligt nationellt program ska utökas till att omfatta nya grupper eller bibehållas som det är.

Valet av jämförelsealternativ är en av de viktigaste förutsättningarna för den hälsoekonomiska utvärderingen, och bör vara kopplat till beslutsproblemet. I merparten av de utredningar av vaccinations- program som genomförts av Folkhälsomyndigheten har beslutet handlat om huruvida ett nationellt vaccinationsprogram med statlig finansiering ska inrättas eller inte. Jämförelsealternativet i de hälso- ekonomiska utvärderingarna har i dessa fall varit ”ingen vaccination”.

Ivissa fall, exempelvis utvärderingen av allmän vaccination mot hepa- tit B för barn, förekom vaccination redan i betydande omfattning i andra aktörers regi vid tidpunkten för utvärderingen.

I utredningen av vaccinationsprogrammet för humant papillom- virus (HPV) för pojkar handlade beslutet om huruvida det befintliga programmet skulle utökas till att omfatta pojkar och jämförelse- alternativet i Folkhälsomyndighetens hälsoekonomiska utvärdering var då programmet i befintlig form.

Val av perspektiv på analysen

Prop. 2011/12:123 är tydlig med att analysen av kostnadseffektivitet ska genomföras ur ett samhällsperspektiv, och det är så Folkhälso- myndighetens hälsoekonomiska utvärderingar av nationella vaccina- tionsprogram har genomförts.

Samhällsperspektivet återspeglar en välfärdsekonomisk ansats och innebär att alla kostnader och effekter bör ingå i analysen, oav- sett för vem och var i samhället de uppstår. Det kan kontrasteras

191

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

SOU 2024:2

med hälso- och sjukvårdsperspektivet, som innebär en avgränsning till de kostnader och effekter som berör hälso- och sjukvården. Prio- riteringsbeslut som baseras på ett hälso- och sjukvårdsperspektiv kan leda till en suboptimal allokering av resurser eftersom effekter utanför hälso- och sjukvården inte beaktas, men kan tillämpas om målet är snävare, exempelvis att maximera hälsa inom en given hälso- och sjukvårdsbudget.

De samhälleliga komponenter som har inkluderats i Folkhälso- myndighetens hälsoekonomiska utvärderingar av vaccinationsprogram är kostnader för produktionsbortfall vid egen sjukdom eller sjuk- dom hos barn som behöver vårdas, och i vissa fall även kostnader för produktionsbortfall vid vårdbesök för vaccination. I de utvärderingar där dessa så kallade indirekta kostnader har varit aktuella har resulta- tet även presenterats utan dem.

Av den rapport TLV har tagit fram åt utredningen framgår att det i merparten av de hälsoekonomiska utvärderingar av vaccinations- program som genomförts av Folkhälsomyndigheten inte varit någon större skillnad i den uppskattade kostnaden per QALY när indirekta kostnader inkluderats jämfört med när analysen genomförts utan dessa. Undantaget är utvärderingen av rotavirus, där vaccination upp- skattades vara kostnadsbesparande när kostnader för produktions- bortfall hos vårdnadshavare till barnet inkluderades, medan vaccina- tion utan dessa kostnader uppskattades ha en kostnad per vunnet QALY på 580 000 kronor.1 Dock skriver TLV att en exkludering av kostnader för produktionsbortfall troligtvis inte hade ändrat rekom- mendationen från Folkhälsomyndigheten.

Diskontering av framtida kostnader och hälsoeffekter

Kostnader och hälsoeffekter som inträffar i framtiden har i Folk- hälsomyndighetens hälsoekonomiska utvärderingar av vaccinations- program diskonterats med tre procent.

Diskontering är en etablerad metod som innebär att framtida kostnader och hälsoeffekter tillmäts ett lägre nuvärde än kostnader och hälsoeffekter som inträffar i dag, för att bland annat återspegla samhälleliga tidspreferenser. Nuvärdet av framtida kostnader och

1Folkhälsomyndigheten (2015) Hälsoekonomiskt kunskapsunderlag Rotavirusvaccination. En kostnadseffektivitetsanalys av ett införande av rotavirusvaccination i det svenska barnvaccinations- programmet.

192

SOU 2024:2

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

effekter beräknas som en funktion av diskonteringsräntan och an- talet år framåt i tiden som kostnaden eller effekten inträffar, vilket gör att nuvärdet blir lägre ju längre fram i tiden kostnaden eller hälso- effekten inträffar.

Inom den hälsoekonomiska forskningen har flera olika aspekter av diskontering diskuterats under årens lopp, bland annat vilken som är ”rätt” nivå på diskonteringsräntan, om samma diskonteringsränta ska användas för kostnader respektive hälsoeffekter och om dis- konteringsräntan ska vara konstant över tid. Diskonteringsräntan på 3 procent som tillämpats i de hälsoekonomiska utvärderingarna av vaccinationsprogram följer TLV:s allmänna råd (TLVAR 2003:2) om ekonomiska utvärderingar. Diskonteringsräntan bör enligt de allmänna råden också varieras i känslighetsanalyser. Detta har inte alltid gjorts Folkhälsomyndighetens underlag.

För vaccinationer kan det i vissa fall dröja flera decennier mellan att vaccinationen ges och att hälsoeffekterna uppstår, som exempel- vis vid vaccination mot HPV. Tidshorisonten på de hälsoekonomiska analyserna behöver därför ofta vara mycket lång och den uppskat- tade kostnaden per QALY blir särskilt känslig för vilken diskonter- ingsränta som används för hälsoeffekterna. Detta är inte unikt för vaccinationer utan gäller även hälsoekonomiska utvärderingar av andra preventiva insatser där hälsoeffekterna ligger långt fram i tiden, och även så kallade avancerade terapiläkemedel (ATMP) som ofta är en- gångsbehandlingar med potential för långvariga hälsovinster och ibland även bot.

I Storbritannien rekommenderade det rådgivande expertorganet JCVI (Joint Committee on Vaccination and Immunisation) att dis- konteringsräntan för hälsoeffekter skulle sänkas från 3,5 procent till 1,5 procent i hälsoekonomiska utvärderingar av vacciner. Den brit- tiska regeringen valde dock att inte följa denna rekommendation, eftersom den skulle innebära ett avsteg från hur läkemedel hanteras.2

2Department of Health and Social Care (2019) Cost-effectiveness methodology for Immunisation Programmes and Procurements (CEMIPP): consultation response (publishing.service.gov.uk).

193

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

SOU 2024:2

Framtagande av hälsoekonomiska modeller

Folkhälsomyndighetens hälsoekonomiska utvärderingar av vaccina- tionsprogram har i de flesta fall genomförts med hjälp av modeller som tagits fram på myndigheten. För rotavirus baserades utvärder- ingen på en tidigare utvecklad modell för England och Wales som anpassades till svenska förhållanden.

Modellanalyser är centrala för de flesta analyser av kostnadseffek- tivitet, eftersom all relevant information om kostnader och effekter över en tillräckligt lång uppföljningstid sällan återfinns i en enda studie. I en modellbaserad analys simuleras kostnader och effekter baserat på information från många källor, till exempel kliniska pröv- ningar för uppgifter om insatsens effekt, registerdata för uppgifter om sjukdomsincidens och prislistor för uppgifter om kostnader.

Att genomföra en modellbaserad analys är en resurskrävande upp- gift, eftersom ett stort antal analytiska överväganden och antagan- den behöver göras i framtagandet av modellen. Mycket data behöver också inhämtas. Modeller av vaccinationsprogram kräver en än högre grad av komplexitet med tanke på att smittspridningsaspekter såsom sjukdomens smittsamhet, mottaglighet/immunitet i befolkningen, frekvens av möten med smittöverföringsrisk och så vidare behöver beaktas. Utöver hälsoekonomisk/modellteknisk kompetens behövs medicinsk kompetens för det aktuella sjukdomsområdet. Folkhälso- myndighetens modeller för utvärdering av vaccinationsprogram har tagits fram med stöd av bland annat klinisk expertis och epidemiologer.

Arbetssättet att ta fram egna hälsoekonomiska modeller skiljer sig från TLV:s, som i stället begär in de hälsoekonomiska modellerna från läkemedelsföretagen. Vid ansökningar om subvention för ett nytt läkemedel behöver det marknadsförande företaget bifoga en hälso- ekonomisk analys och den hälsoekonomisk modellen som använts för att ansökan ska betraktas som komplett. För hälsoekonomiska bedömningar som genomförs inom ramen för klinikläkemedels- uppdraget, där NT-rådet är beställare, begär TLV in motsvarande underlag från företaget. I båda fall bedöms underlagen sedan av hälso- ekonomer, medicinska utredare och jurister på myndigheten. TLV:s hälsoekonomer har ett särskilt fokus på granskningen av de hälso- ekonomiska modellerna och de antaganden och data dessa bygger på.

Inom medicinteknikuppdraget har TLV tidigare tagit fram hälso- ekonomiska modeller men i dag är grunden för TLV:s hälsoekono-

194

SOU 2024:2

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

miska bedömningar även på detta område det underlag som lämnas in av företag som tillhandahåller de medicintekniska produkter som ska utvärderas.

Myndigheterna som är ansvariga för vaccinationsprogram i de andra nordiska länderna följer samma arbetssätt som Folkhälsomyndigheten och genomför hälsoekonomiska analyser baserat på egna modeller, eller modeller som lånas från andra organisationer eller myndigheter (däribland Folkhälsomyndigheten) och anpassas till den nationella kontexten.

Belysning av osäkerhet

Resultatet av en hälsoekonomisk utvärdering är i princip alltid be- häftat med osäkerheter. För det första bygger modellstrukturen på ett stort antal antaganden. För det andra simuleras kostnader och hälsoeffekter av olika åtgärder över långa framtida tidshorisonter. För det tredje baseras utvärderingarna på ett stort antal parametrar vars sanna värde inte är kända med säkerhet. Det är viktigt att syste- matiskt utvärdera och rapportera osäkerheter förknippade med en modellbaserad hälsoekonomisk utvärdering.

Folkhälsomyndigheten har i alla hälsoekonomiska utvärderingar av vaccinationsprogram genomfört känslighetsanalyser, där värdet på viktiga parametrar ändrats för att undersöka hur känsligt resulta- tet är för en ändring i värdet på just den parametern.

NT-rådet väger in osäkerheten i det hälsoekonomiska underlaget i bedömningen av vad som är en acceptabel kostnad per QALY, efter- som man menar att den påverkar hur välgrundade och trygga be- sluten är och hur stor risken är att undanträngningseffekterna är oacceptabla. Enligt NT-rådet har osäkerheten i det hälsoekonomiska underlaget som prioriteringskriterium stöd i patientlagens krav på att behandling som ges ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.3

3Janusinfo.se (2023) NT-rådets bedömning av värdet av ett nytt läkemedel https://janusinfo.se/ntradet/samverkanlakemedelstartsida/processordnatinforande/rekomm endation/ntradetsbedomningavvardetavettnyttlakemedel.4.64582f2718842410f2e24bcd.html [23-11-27].

195

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

SOU 2024:2

14.4Hur har bedömningen av kostnadseffektivitet gjorts

Vilken kostnad per QALY har bedömts vara acceptabel

En hälsoekonomisk utvärdering är en beskrivande analys av vilka kostnader och effekter en insats kan förväntas ge upphov till. Huru- vida en insats kan anses kostnadseffektiv är däremot en bedömnings- fråga, och kräver att kostnaden per QALY som analysen mynnar ut i sätts i relation till vad man tycker att en QALY borde få kosta. Gränsvärdet för vilken kostnad per QALY som bedöms vara accep- tabel brukar benämnas tröskelvärdet för kostnadseffektivitet.

Det är inte entydigt hur tröskelvärdet ska definieras eller här- ledas. I den hälsoekonomiska forskningen på området har det be- tonats att tröskelvärdet bör återspegla alternativkostnaden, det vill säga värdet av den bästa alternativa användningen av resurserna, och att valet av perspektiv påverkar vad denna omfattar. I en värld av knappa resurser innebär införandet av en ny insats att något annat behöver väljas bort. När resursernas alternativa användning är annan hälso- och sjukvård är alternativkostnaden av att införa en insats de hälsovinster samhället går miste om genom det som väljs bort. När resursernas alternativa användning är annan offentlig verksamhet är alternativkostnaden av att insatsen införs i stället den bredare nytta samhället går miste om genom det som väljs bort.4 Eftersom de natio- nella vaccinationsprogrammen finansieras av staten sker prioritering mellan dessa och andra statliga satsningar, vilket ger en bred och svårdefinierad alternativkostnad.

Det har inom den hälsoekonomiska forskningen gjorts försök att empiriskt skatta tröskelvärdet, men kunskapen i den svenska kon- texten är begränsad. Bland svenska myndigheter finns i dag inget ut- talat eller empiriskt förankrat gränsvärde för när en insats eller be- handling anses kostnadseffektiv. I den rapport som TLV tagit fram åt utredningen refereras en genomgång av tidigare förmånsbeslut som visar att TLV vanligen accepterar en kostnad per QALY på om- kring en miljon kronor för läkemedel som är avsedda att behandla tillstånd med mycket hög svårighetsgrad. Av TLV:s rapport framgår också vilka kostnader per QALY som Folkhälsomyndigheten bedömt

4Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (2018) CMT Rapport 2018:3. Tröskelvärden och kostnadseffektivitet: innebörd och implikationer för ekonomiska utvärderingar och beslutsfatt- ande i hälso- och sjukvården.

196

SOU 2024:2

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

som acceptabla i utvärderingarna av nationella vaccinationsprogram (se tabell 1 och tabell 3 i bilaga 3).

Folkhälsomyndighetens hälsoekonomiska underlag innehåller ock- så den analys av ett vaccinationsprograms förväntade kostnader och besparingar i staten, kommunerna och regionerna som myndigheten är ålagd att ta fram enligt smittskyddsförordningen (2004:255). Kost- naden för ett vaccinationsprogram kan framstå som låg i relation till statens övriga utgifter. I argumentationen kring prioriteringar i hälso- och sjukvården framförs ibland att insatser som har en liten budget- påverkan inte borde vara något större problem att finansiera. Även om resonemanget kan vara giltigt för en enskild insats är det ingen hållbar generell prioriteringsprincip i längden, eftersom det kan fin- nas många insatser med liten budgetpåverkan, vars summa blir en större budgetpåverkan.

TLV har i slutredovisningen av regeringsuppdraget om stärkt till- gång till läkemedel vid sällsynta tillstånd föreslagit att ett läkemedels försäljningsvolym mer systematiskt ska beaktas i beslut om pris och subvention av läkemedel. En högre kostnad per QALY än vad som tillämpas i dag ska kunna accepteras för läkemedel avsedda för till- stånd med färre än 100 patienter och med mycket hög svårighets- grad. I gengäld anser TLV att en lägre kostnad i relation till nytta än i dag bör accepteras för läkemedel som används vid ett mycket van- ligt tillstånd eller har stort försäljningsvärde.5 Vaccin inom nationella eller regionala program får anses tillhöra den senare kategorin.

Hur har bedömningen uttryckts

Folkhälsomyndigheten har i vissa av beslutsunderlagen för vaccina- tionsprogram uttryckt att resultaten av den hälsoekonomiska utvär- deringen visar att vaccination är kostnadseffektivt, och i andra uttryckt det som att relationen mellan hälsoeffekter och kostnader är rimlig.

TLV är mer konsekventa i hur de formulerar sig; bifall i förmåns- besluten motiveras med att kostnaden för behandling är rimlig i för- hållande till nyttan, alternativt att kostnaden i förhållande till nyttan är i nivå med det som TLV vanligtvis accepterar för sjukdomar med aktuell svårighetsgrad. Här finns en klar koppling till lagen (2002:160)

5Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) (2023) Stärkt tillgång till läkemedel vid säll- synta hälsotillstånd – till långsiktigt hållbara läkemedelskostnader.

197

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

SOU 2024:2

om läkemedelsförmåner m.m. som gör gällande att ett receptbelagt läkemedel ska omfattas av läkemedelsförmånerna under förutsättning att kostnaderna framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter. Den etiska plattformens kost- nadseffektivitetsprincip har en liknande lydelse, nämligen att en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och för- höjd livskvalitet, ska eftersträvas.

Val av perspektiv för bedömningen

Enligt det aktuella kriteriet ska en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram om vaccination kan förväntas vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt. I enlighet med detta har Folk- hälsomyndighetens bedömningar av huruvida kriteriet kan förväntas vara uppfyllt baserats på den hälsoekonomiska analysen som inklu- derar kostnader för produktionsbortfall, när sådana varit aktuella.

Frågan om kostnader för produktionsbortfall ska vägas in för prioriteringsbeslut har varit föremål för debatt utifrån att grupper som står långt från arbetsmarknaden (exempelvis äldre) inte kan till- godoräkna sig denna typ av kostnader. Konsekvensen av detta är att kostnaden per QALY för behandlingar av tillstånd som främst drab- bar dessa grupper kan bli högre än kostnaden per QALY för behand- lingar av tillstånd som främst drabbar grupper som kan tillgodoräkna sig kostnader för produktionsbortfall, exempelvis personer i arbets- för ålder.

Denna debatt föranledde att TLV år 2014 gjorde en översyn av myndighetens tillämpning av den etiska plattformen. Ett resultat var att TLV ansåg att det behövs en större försiktighet med att väga in kostnader för produktionsbortfall i förmånsbeslut, eftersom man bedömde att det finns risk för att behandlingar till grupper som står utanför arbetsmarknaden systematiskt kan nedprioriteras. TLV:s tolk- ning är att detta skulle stå i strid med den etiska plattformens män- niskovärdesprincip, som säger att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i sam- hället. TLV rekommenderar fortfarande att hälsoekonomiska utvär- deringar redovisas både med och utan indirekta kostnader, men en- ligt vad utredningen erfar är praxis numera att beslut om pris och

198

SOU 2024:2

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

subvention fattas baserat på analysen utan kostnader för produk- tionsbortfall.

Att praxis på TLV numera är att beslut om pris och subvention fattas utan att väga in effekter på produktion beror som utredningen uppfattar saken också på att konceptet om resursernas alternativ- kostnad fått ett större genomslag. Genom detta ramverk ställs den hälsa som skulle vinnas av att en behandling introduceras mot den hälsa som skulle gå förlorad av att den nya behandlingen tränger undan annan vård. Om kostnader för produktionsbortfall beaktas kan det med detta ramverk leda till att behandlingar som leder till totalt sett mindre hälsa accepteras. Det har också uppmärksammats att den vård som trängs undan också kan ha effekter på produktion, men att dessa inte beaktas. Om behandlingen som införs och vården som trängs undan har likvärdig effekt på produktion tar kostnaderna för produktionsbortfall ut varandra.6

Bedömning av kostnadseffektivitet när det funnits flera vaccin

Smittskyddslagen gör gällande att vaccination mot sjukdomen ska uppfylla kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet. Nu- varande lagtext är formulerad som om det endast fanns ett vaccin per sjukdom, vilket historiskt ofta varit fallet. För flera av de sjukdomar som prövats av Folkhälsomyndigheten har det tvärtom funnits flera vaccin. Olika vaccin kan ha såväl olika pris som skyddseffekt, vilket är av betydelse för resultatet av den hälsoekonomiska analysen. Före- komsten av flera vaccin har hanterats på olika sätt i Folkhälsomyndig- hetens hälsoekonomiska utvärderingar av vaccinationsprogram.

•I den hälsoekonomiska utvärderingen av vaccination mot rota- virus konstaterades att effekten och kostnaden för de två tillgäng- liga vaccinerna var ungefär desamma, och man valde att använda uppgifter om pris och skyddseffekt för det ena vaccinet. Slut- satsen av den hälsoekonomiska analysen är formulerad för vacci- nation mot rotavirus i allmänhet.7

6Siverskog J (2022). Opportunity cost in health care priority setting (Doctoral dissertation). Linköping: Linköping University Electronic Press.

7Folkhälsomyndigheten (2015) Hälsoekonomiskt kunskapsunderlag Rotavirusvaccination. En kostnadseffektivitetsanalys av ett införande av rotavirusvaccination i det svenska barnvaccinations- programmet.

199

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

SOU 2024:2

•I den hälsoekonomiska utvärderingen av vaccination mot pneumo- kocker som ett särskilt vaccinationsprogram för personer 75 år och äldre genomfördes grundanalysen för ett av de två aktuella vacci- nen (23-valent pneumokockpolysackaridvaccin, PPV23) jämfört med ingen vaccination. En separat analys genomfördes även för det andra aktuella vaccinet (13-valent pneumokock-konjugatvaccin, PCV13) jämfört med ingen vaccination. Eftersom dessa två vac- cin hade olika pris och olika skyddseffekt i den aktuella popu- lationen skilde sig resultatet av de två analyserna. I analysen för PPV23 uppskattades kostnaden per QALY till cirka 345 000 kro- nor. I analysen för PCV13 uppskattades kostnaden per QALY till cirka 1,3 miljoner kronor. Det senare får betraktas som en mycket hög kostnad per QALY. Slutsatsen av Folkhälsomyndig- hetens hälsoekonomiska analys är formulerad för vaccination i allmänhet, som att resultaten från den hälsoekonomiska utvär- deringen visar att det är en kostnadseffektiv strategi att införa pneumokockvaccination i ett särskilt vaccinationsprogram för in- divider 75 år och äldre.8

•I den hälsoekonomiska utvärderingen av vaccination av pojkar mot HPV från 2019 gjordes separata analyser för vaccin som skyddar mot två högrisktyper av HPV (två- och fyrvalent vaccin) respek- tive vaccin som skyddar mot sju högrisktyper (niovalent vaccin). Slutsatsen av den hälsoekonomiska analysen dras till skillnad från exemplen ovan inte för vaccination i allmänhet, utan för de utvärde- rade vaccinerna. Vaccination av pojkar med två- eller fyrvalent vaccin bedöms vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt även med före- tagets pris. För det niovalenta vaccinet skriver myndigheten att priset vid upphandling av vaccin skulle behöva vara lägre än list- priset för att vara kostnadseffektivt. Myndighetens sammanfat- tande bedömning är att smittskyddslagens kriterium är uppfyllt.9

I analyserna av pneumokockvaccination för äldre respektive HPV för pojkar kan inte utredningen se att det tydliggörs vilken av de vac- cinsspecifika analyserna som bedömningen av kostnadseffektivitet baseras på. I fallet med det niovalenta vaccinet mot HPV är det heller

8Folkhälsomyndigheten (2021) Hälsoekonomisk utvärdering av pneumokockvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram för personer 75 år och äldre.

9Folkhälsomyndigheten (2017) Health economic evaluation of universal HPV vaccination within the Swedish national vaccination programme for children.

200

SOU 2024:2

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

inte tydligt hur man gått från slutsatsen att priset vid upphandling behöver vara lägre än listpriset, till bedömningen att smittskydds- lagens kriterium är uppfyllt.

Att väga in tillståndets svårighetsgrad i bedömningen

Folkhälsomyndighetens bedömningar av kostnadseffektiviteten av nationella vaccinationsprogram är kortfattade och såvitt utredningen kan se har svårighetsgraden för den sjukdom som utreds inte vägts in i bedömningen av vad som är en acceptabel kostnad per QALY. Folkhälsomyndighetens bedömningar av vad som utgör en accepta- bel kostnad per QALY skiljer sig därmed från TLV:s och NT-rådets.

TLV:s och NT-rådets sätt att använda hälsoekonomiska underlag i beslut/rekommendationer är betydligt mer utvecklade och utgår från den etiska plattformen. Det sker huvudsakligen genom att en högre kostnad per QALY accepteras för behandlingar som riktar sig till svåra sjukdomstillstånd, utifrån behovs- och solidaritetsprincipen.

Den etiska plattformen är en del av hälso- och sjukvårdslagen och styr hur resurser ska fördelas inom offentlig hälso- och sjukvård. Den etiska plattformen nämns inte i betänkandet Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39). Samtidigt åter- speglar plattformen grundläggande etiska principer och värden.

Att acceptera en högre kostnad per QALY för insatser riktade till svåra sjukdomstillstånd är ett sätt att styra vårdens resurser till grup- per med större medicinskt behov. Tillämpat på vaccinationsprogram skulle principen innebära att en högre kostnad per QALY skulle accepteras för vaccinationsprogram för sjukdomar som bedömdes som svåra, jämfört med vaccinationsprogram för sjukdomar som be- dömdes som mindre svåra.

Vaccination är en sjukdomsförebyggande insats, vilket kan på- verka värderingen av tillståndets svårighetsgrad. I Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer och på TLV har praxis varit att vikta ned svårighetsgraden för förebyggande insatser utifrån risken att drabbas av sjukdom. En nationell expertgrupp för horisontella prio- riteringar har nyligen föreslagit att svårighetsgraden inte ska viktas ned för förebyggande insatser utan att bedömningen av svårighets-

201

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

SOU 2024:2

grad bör vara svårighetsgraden hos det tillstånd/de komplikationer som man ämnar förebygga.10

14.5Vaccinpriser i de hälsoekonomiska utvärderingarna

Priset på vaccin är okänt vid tidpunkten för utvärdering

En av de mest grundläggande uppgifterna i en hälsoekonomisk utvär- dering är priset på den insats som utvärderas. När Folkhälsomyndig- heten genomför hälsoekonomiska utvärderingar i samband med ut- redningar om inrättande av nya vaccinationsprogram är det verkliga priset på vaccin emellertid inte känt. Det verkliga priset är det regio- nerna faktiskt betalar. Det fastställs genom regionernas upphandling av vaccin, som kommer till stånd först efter att regeringen beslutat att en sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram. Priset kan komma att variera efter varje genomförd upphandling som görs vart 2–4 år.

Folkhälsomyndighetens hälsoekonomiska utvärderingar av natio- nella vaccinationsprogram har baserats på de vaccinpriser som upp- ges av företagen som tillhandahåller vaccin. Det avtalade priset som regionerna faktiskt betalar efter en avslutad upphandling är dock som regel betydligt lägre. Utredningen ser därför att resultaten från de hälsoekonomiska utvärderingarna som Folkhälsomyndigheten genomför inte visar ”rätt” kostnad per vunnet QALY, utan över- skattar denna.

Alternativ till att använda företagens pris i grundscenariot

Ide hälsoekonomiska underlagen som tagits fram av Folkhälsomyn- digheten presenteras i de flesta fall en graf som illustrerar hur kost- naden per vunnet QALY varierar beroende på priset per dos. I under- laget som TLV tagit fram till utredningen föreslås att den analysen skulle kunna utvecklas med ett uttalande om till exempel nödvändig rabatt på priset för att ett program ska vara kostnadseffektivt. Givet att det priset eller ett lägre pris sätts i en förhandling, skulle kravet

10Prioriteringscentrum (2023) Förslag till modell för horisontell prioritering inom hälso- och sjukvård: Rapport från Nationell expertgrupp för horisontella prioriteringar.

202

SOU 2024:2

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

om kostnadseffektivitet vara uppnått, skriver TLV. I det hälsoeko- nomiska underlaget om HPV-vaccination av pojkar presenterades ett sådant resonemang och Folkhälsomyndigheten angav också vilket ungefärligt upphandlat pris det niovalenta vaccinet skulle behöva ligga på för att den ökade kostnaden skulle anses rimlig i relation till den ökade nyttan.

Med dagens system har Folkhälsomyndigheten dock inte möjlig- het att följa upp vilket pris en upphandling resulterar i, eftersom upphandlingen görs av en annan aktör (regionerna genom Adda) och priserna omfattas av sekretess. Dessutom behöver rekommendatio- nen till regeringen om huruvida ett nationellt vaccinationsprogram ska införas eller inte lämnas innan upphandlingen ägt rum.

Situationen med okända priser vid tidpunkten för den hälsoekono- miska utvärderingen är inte unik för Sverige utan delas av andra länder. Utredningen har haft möte med myndigheterna som utreder vacci- nationsprogram i de andra nordiska länderna och diskuterat proble- matiken.

Representanter för finska Institutet för hälsa och välfärd (THL) uppger att de inte genomför hälsoekonomiska analyser baserat på företagens priser, med tanke på att de avtalade priserna efter natio- nell upphandling i regel är betydligt lägre. I stället uppskattar THL vad det avtalade vaccinpriset efter upphandling kan tänkas bli utifrån prisdata från tidigare upphandlingar (som de har tillgång till efter- som de även upphandlar vaccin till de nationella programmen), Världs- hälsoorganisationens databas över inköpspriser på vaccin, och genom en dialog med företagen kring vilket prisintervall som kan tänkas bli aktuellt. Detta förfarande har inneburit att vaccinpriset som används i THL:s hälsoekonomiska utvärderingar vanligtvis är ungefär 50 pro- cent av företagets pris. THL:s grundanalys av kostnadseffektivitet görs för vaccinet med lägst pris och skyddseffekt jämfört med ingen vaccination, och det är denna analys som bedömningen av vaccina- tionsprogrammets kostnadseffektivitet baseras på. Om det finns flera vaccin och dessa har olika pris och skyddseffekt gör THL ana- lyser som jämför vaccinet med högre pris och skyddseffekt med vaccinet som används i grundscenariot.

Även den danska myndigheten uppger att de baserat hälsoekono- miska utvärderingar av nationella vaccinationsprogram på ett förvän- tat upphandlat pris.

203

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

SOU 2024:2

Hur används de hälsoekonomiska underlagen vid upphandlingar av vaccin

Utredningen har varit i kontakt med Adda för att få inblick i hur Folkhälsomyndighetens hälsoekonomiska utvärderingar av vaccina- tionsprogram används vid upphandlingar av vaccin till de nationella programmen. Om det finns ett högsta pris angivet för när vaccina- tion är kostnadseffektivt uppger Adda att de tar hänsyn till det som en ram/budget för upphandlingen. Om kostnaderna ser ut att gå över de värden som utredningarna är baserade på så kan en upphandling avbrytas med hänvisning till att resultatet inte ryms inom budget. Om det skulle hända uppger Adda att frågan får lyftas med ansvariga myndigheter och regionerna för att se hur man ska gå vidare.

De hälsoekonomiska underlagen är enligt Adda inte i samma fokus om de visar att vaccination är kostnadseffektivt i grundscenariot, det vill säga med företagens pris. Utredningen tolkar detta som att före- tagens pris då utgör ram/budget för upphandlingen.

Adda värderar anbuden i nationella upphandlingar av vaccin en- ligt en mervärdesmodell där de kriterier utöver pris som bedöms vara relevanta för utvärderingen ges ett mervärde i kronor. Vid den senaste upphandlingen av vaccin mot rotavirus gavs exempelvis ett mervärde på 120 kronor för vaccin som ges i en serie om två doser i stället för tre.11 För vaccin mot pneumokocker gavs vid den senaste upphandlingen ett mervärde på maximalt 150 kronor för bredare skydd mot serotyper och ett mervärde på 80 kronor för skydd mot serotyp 19A12. När anbuden värderas subtraheras mervärdena från anbudspriset för att få fram den så kallade jämförelsesumman. An- budet med lägst jämförelsesumma är det som i första hand antas av Adda. Det framgår inte av upphandlingsdokumenten hur mervärdes- summorna sätts eller vad de baseras på.

Finska THL tillämpar en liknande mervärdesmodell vid natio- nella upphandlingar till det finska barnvaccinationsprogrammet. Här används de hälsoekonomiska analyserna för att uppskatta mervärdes- summan. I de fall det finns två vaccin använder THL den hälsoekono- miska analysen som jämför vaccinet som tillför ett medicinskt mer- värde, exempelvis bredare skydd, med grundscenariots vaccin. Från

11Adda inköpscentral. Kravspecifikation Rotavirus, 2023-03-20. Hämtad från: 13774197 (tendsign.com).

12Adda inköpscentral (2023) Kravspecifikation Konjugerat Pneumokockvaccin, 2023-03-20. Hämtad från: 13774163 (tendsign.com) [23-11-24].

204

SOU 2024:2

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

en sådan analys går det, för en given betalningsvilja per QALY, att härleda hur mycket högre pris som kan accepteras för vaccinet med det bredare skyddet jämfört med det enklare skyddet. Det är denna prisskillnad som används för att bestämma mervärdet av det bredare skyddet i upphandlingen. THL gör analyser för flera olika nivåer på betalningsviljan, och i slutändan är det Social- och hälsovårdsmini- steriet som avgör vilken betalningsvilja som anses rimlig och därmed vad det bredare skyddet värderas till i upphandlingen.

14.6Befintliga nationella vaccinationsprogram

Okända vaccinpriser för befintliga nationella vaccinationsprogram

Folkhälsomyndigheten ska enligt smittskyddsförordningen fortlöp- ande följa och göra en bedömning av att de nationella vaccinations- programmen uppfyller kraven i smittskyddslagen. Eftersom upp- handling till de nationella vaccinationsprogrammen genomförs av en annan aktör (Adda) och priserna som fastställs vid upphandling om- fattas av sekretess ser utredningen att det även på detta område är svårt för Folkhälsomyndigheten att bedöma om kriteriet om kost- nadseffektivitet kan förväntas vara uppfyllt.

Information om vilka priser som faktiskt betalas för vaccin inom de nationella programmen kan bara komma Folkhälsomyndigheten till del om man övergår till statlig upphandling. Det finns andra argu- ment som talar emot statlig upphandling, se kapitel 17 om den eko- nomiska regleringen av de nationella vaccinationsprogrammen.

Nya vaccin för befintliga nationella program

För vissa av de befintliga nationella vaccinationsprogrammen kan nya vaccin komma att introduceras. Genomgången av vaccinutveck- lingen som genomförts inom ramen för utredningen nämner exem- pelvis att nya 21- och 24-valenta konjugerade vaccinkandidater för pneumokocksjukdom befinner sig i klinisk prövning. Kostnaderna för nya vaccinvarianter kommer med stor sannolikhet att vara högre än befintliga vaccin. Företagen kan välja att fasa ut äldre vaccinvarian- ter till förmån för nya.

205

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

SOU 2024:2

I den rådande ersättningsmodellen sker ingen omförhandling av den statliga ersättningen för ett vaccinationsprogram utan den höj- ning av anslaget till regionerna som förhandlats fram vid beslut om programmets införande ligger fast. Om ett nytt dyrare men mer effektivt vaccin för ett befintligt program introduceras ligger det därför huvudsakligen i regionernas intresse att utvärdera kostnads- effektiviteten av det nya vaccinet inför nästkommande upphandling till programmet. Om en upphandling resulterar i ett vaccin med ett högre pris har regionerna med dagens modell dock inte möjlighet att påverka ersättningen.

14.7Rekommendationer för det hälsoekonomiska beslutsunderlaget

Utredningen gör utifrån ovanstående analys följande bedömningar gällande det hälsoekonomiska beslutsunderlaget för nationella vacci- nationsprogram:

De hälsoekonomiska utvärderingarna

•De hälsoekonomiska utvärderingarna av vaccinationsprogram bör genomföras med metoder som passar för vacciner/vaccinations- program samtidigt som vacciner/vaccinationsprogram varken ska missgynnas eller gynnas positivt jämfört med läkemedel utifrån vald metod.

•De hälsoekonomiska utvärderingarna bör även fortsättningsvis genomföras som kostnadseffektivitetsanalyser med QALYs som utfallsmått för att de ska vara jämförbara med hälsoekonomiska analyser av andra insatser.

•De hälsoekonomiska underlagen bör tydligt redovisa besluts- problemet, motivera valet av jämförelsealternativ och problema- tisera konsekvenserna för datainhämtning till den hälsoekono- miska analysen i de fall vaccination redan förekommer.

•Utredningen bedömer att samhällsperspektivet även fortsätt- ningsvis är relevant som utgångspunkt för de hälsoekonomiska utvärderingarna av nationella vaccinationsprogram, eftersom det

206

SOU 2024:2

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

är önskvärt att utvärderingen är så rik på relevant information som möjligt kring de kostnader och konsekvenser som ett vacci- nationsprogram kan förväntas medföra. Det är viktigt att olika kostnadsposter särredovisas och att det framgår tydligt hur stor inverkan eventuella kostnader för produktionsbortfall har på re- sultatet av en hälsoekonomisk utvärdering.

•De hälsoekonomiska utvärderingarna av vaccinationsprogram bör även fortsättningsvis tillämpa den diskonteringsränta som tillämpas av TLV för läkemedel. Denna bör varieras i känslighets- analyser. Att nivån på diskonteringsräntan har en stor inverkan på resultatet av den hälsoekonomiska analysen är i sig inte ett argument för att ändra den. Skulle en lägre diskonteringsränta för hälsoeffekter tillämpas för vaccinationsprogram jämfört med andra läkemedel skulle vaccinationsprogram systematiskt ges högre prio- ritet utifrån ett kostnadseffektivitetsperspektiv.

•Utredningen anser att osäkerheterna som de hälsoekonomiska analyserna är förenade med utförligt bör belysas och diskuteras i underlagen.

•För de nationella programmen ser utredningen att utvärderingarna görs avseende vaccination mot en sjukdom och att flera olika vac- cin i vissa fall kan behöva utvärderas och jämföras med varandra. Detta talar för att Folkhälsomyndigheten även fortsättningsvis ska genomföra hälsoekonomiska analyser baserat på egenutveck- lade modeller. En mer resurseffektiv lösning kan vara att låna in eller replikera befintliga hälsoekonomiska modeller av god kvali- tet och vid behov anpassa dessa till svenska förhållanden.

Bedömning av vad som är en acceptabel kostnad per QALY

•Utredningen anser att det är rimligt att Folkhälsomyndighetens bedömningar av vad som är en acceptabel kostnad per QALY görs på ett likartat sätt som hos TLV och NT-rådet. TLV och NT-rådet väger in sjukdomens svårighetsgrad i bedömningen av vad som är en acceptabel kostnad per QALY, utifrån behovs- och solidaritetsprincipen. Bedömningen av svårighetsgrad görs ut- ifrån bland annat storlek på livskvalitetsförlust, hur länge denna

207

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

SOU 2024:2

livskvalitetsförlust varar samt risk för förtida död; begreppet har alltså inget med sjukdomens utbredning att göra.

•Med tanke på att det inte finns ett fastslaget gränsvärde för när en insats kan betraktas som kostnadseffektiv anser utredningen att Folkhälsomyndigheten bör uttrycka de hälsoekonomiska be- dömningarna i termer av om kostnaden är rimlig i förhållande till nyttan, i enlighet med den föreslagna omformuleringen av krite- riet (se författningsförslag kapitel 1).

•Det är rimligt att slutsatser av de hälsoekonomiska utvärderingarna formuleras för vaccination i allmänhet men beslutsunderlagen be- höver tydligt redovisa vilka analysresultat och premisser bedöm- ningen om kriteriet kan förväntas vara uppfyllt baseras på.

•Det är tänkbart att kostnaden per QALY för ett vaccinations- program bedöms vara acceptabel när kostnader för produktions- bortfall inkluderas, men för hög när dessa exkluderas. Om en så- dan situation blir aktuell kan Folkhälsomyndigheten inom ramen för kriteriet om etisk hållbarhet behöva ta ställning till i vilken utsträckning kostnader för produktionsbortfall ska vägas in i be- dömningen. Exempel på aspekter som i detta läge kan behöva en genomlysning är:

–Gör Folkhälsomyndigheten samma tolkning som TLV att det står i strid med människovärdesprincipen att väga in kostnader för produktionsbortfall i prioriteringsbeslut?

–Påverkar det faktum att vaccinationsprogrammen är en folk- hälsoinsats som riktar sig till hela eller delar av befolkningen relevansen av att väga in kostnader för produktionsbortfall?

–Kan det påverka allmänhetens bild av ett vaccinationsprogram om kostnader för produktionsbortfall tillåts fälla avgörandet för en rekommendation om införande?

Vaccinpriser i de hälsoekonomiska utvärderingarna

•Utredningen ser att det försvårar Folkhälsomyndighetens möj- lighet att bedöma om kriteriet kan förväntas vara uppfyllt att det verkliga priset på vaccin inte är känt när den hälsoekonomiska utvärderingen genomförs.

208

SOU 2024:2

Analys av kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

•För nationella vaccinationsprogram anser utredningen att de hälsoekonomiska utvärderingarna som baseras på företagens pri- ser inte ger en rättvis bild av kostnadseffektiviteten med tanke på att priset efter nationell upphandling som regel är betydligt lägre. Utredningen anser att den modell som tillämpas av finska THL, där den hälsoekonomiska analysen baseras på det pris som kan förväntas efter upphandling, är att föredra. Samtidigt ser utred- ningen att Folkhälsomyndigheten inte har tillräckliga förutsätt- ningar att arbeta enligt denna modell eftersom de till skillnad från THL inte upphandlar vaccin och därmed inte har kunskap om vilka priser som vaccinupphandlingarna resulterar i.

•Utifrån ovanstående ser utredningen att Folkhälsomyndigheten även fortsättningsvis behöver basera grundanalysen på de priser som uppges av företagen, med kompletterande känslighetsanaly- ser som visar kostnaden per QALY för olika rabattsatser.

•Om kostnaden per QALY med företagets pris bedöms som för hög kan Folkhälsomyndigheten behöva göra en bedömning av hur troligt det är att en upphandling resulterar i ett pris som ger en acceptabel kostnad per QALY. Utredningen anser dock inte att Folkhälsomyndigheten ska uppge ett högsta pris för när vacci- nation är att betrakta som kostnadseffektivt, med tanke på att det riskerar att ge anbud på denna nivå, speciellt i en situation utan konkurrens. Adda uppger dessutom att de ser ett av Folkhälso- myndigheten angivet högsta pris som en ram/budget för upp- handlingen.

•Utredningen ser positivt på samverkan mellan de nordiska län- derna i fråga om hälsoekonomiska analyser av nationella vaccina- tionsprogram, både vad gäller metodval och lån av modeller. För de nationella upphandlingarna av vaccin ser utredningen vidare att det finns lärdomar att dra av finska THL:s arbetssätt, där hälso- ekonomiska analyser används för att uppskatta mervärdessum- morna till förfrågningsunderlagen.

209

15Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

15.1Är ordningen för nationella vaccinationsprogram ändamålsenlig och effektiv

Sverige har ett väl fungerande vaccinationsprogram för barn och nya vacciner har tillkommit

Sverige har sedan lång tid tillbaka ett framgångsrikt och väl fungerande nationellt vaccinationsprogram för barn. Det omfattar i dag elva sjuk- domar. Enligt Folkhälsomyndighetens årliga lägesrapporter är sjuk- domsförekomsten för de allra flesta av dessa sjukdomar låg, vaccina- tionstäckningen hög och förtroendet för programmet högt.

Från och med 2022 finns även ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker för personer som är 75 år och för vissa medi- cinska riskgrupper.

Sedan den nya ordningen för nationella vaccinationsprogram trädde i kraft 1 januari 2013 har vaccination mot tre sjukdomar tillkommit i ett nationellt vaccinationsprogram nämligen rotavirusvaccination för spädbarn och vaccination av pojkar mot humant papillomvirus (HPV) i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn samt senast det särskilda vaccinationsprogrammet mot pneumokocker för vissa riskgrupper. Ett förslag om allmän vaccination mot hepatit B av alla barn har regeringen lämnat utan åtgärd eftersom den bedömde att vaccinationen uppfyllde smittskyddslagens (2004:168) krav på att vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt. I praktiken erbjuds alla späd- barn vaccination mot hepatit B ändå eftersom det ingår i det sexvalenta kombinationsvaccinet som regionerna använder i det svenska barnvac-

211

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

cinationsprogrammet mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib. Ett alternativt vaccin utan hepatit B finns inte tillgängligt.

I ett nordiskt perspektiv är det svenska vaccinationsprogrammet för barn i linje med övriga länders. De skiljer sig något i antalet smitt- samma sjukdomar som omfattas och varierar mellan tio och tretton, där Sverige vaccinerar mot elva (tolv i praktiken om man räknar med hepatit B). Riktade vaccinationsprogram till särskilda riskgrupper eller åldersgrupper varierar däremot mer mellan de nordiska länderna.

Ordningen har inte fungerat så effektivt som det var tänkt

I mångt och mycket anser utredningen att vi har en ändamålsenlig ordning för de nationella vaccinationsprogrammen men som inte fullt ut har fungerat så effektivt som det var tänkt.

Av prop. 2011/12:123 framgår att syftet med och skälen till den nya ordningen bland annat är att tydliggöra det statliga ansvaret, ge ökad legitimitet för beslutsprocessen och att den ska präglas av öppenhet och tydlighet samt med ökade krav på kunskaps och besluts- underlag.

Vacciner har löpande införts i det allmänna vaccinationsprogram- met för barn i motsvarande takt som i andra jämförbara länder men endast ett särskilt vaccinationsprogram (mot pneumokocker) har beslutats. Regeringen har inför tre av fyra beslut begärt in komplet- teringar till det ursprungliga förslaget. Skälen till kompletteringarna skiljer sig till exempel har nya data eller nya vacciner tillkommit. Tre förslag om särskilda vaccinationsprogram av riskgrupper mot influ- ensa, tuberkulos och hepatit B ligger sedan 2016 på regeringens bord för ställningstagande. Vaccination mot influensa erbjuds numera av- giftsfritt av regionerna till alla grupper som omfattas av förslaget. När det gäller vaccination mot pneumokocker så omfattade ett ursprung- ligt förslag personer i riskgrupper. Efter en uppdaterad hälsoekono- misk analys samt ett tillkännagivande från riksdagen gav regeringen i uppdrag till Folkhälsomyndigheten att göra en ny bedömning. Den resulterade i ett förslag om att alla personer som är 75 år och äldre ska omfattas av ett särskilt nationellt vaccinationsprogram. Reger- ingen beslutade sen om att ett särskilt program för personer i medi- cinska riskgrupper och personer som är 75 år.

212

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

Flera förslag har blivit liggande på regeringens bord för ställnings- tagande under flera år. Som utredningen uppfattar ordningen ska för- slag lämnas senast 1 oktober för att kunna beaktas i kommande års budgetarbete. Så har förslagen i praktiken i flera fall inte hanterats

När det gäller vaccination av befolkningen mot covid-19 har det hittills inte hanterats formellt som ett nationellt vaccinationsprogram då det saknats kunskap för att ta fram det underlag som krävs för pröv- ningen av ett nationellt vaccinationsprogram. I praktiken har det dock genomförts som ett nationellt vaccinationsprogram. Det erbjöds hela den vuxna befolkningen, det var avgiftsfritt för den enskilde, och genom en särskild lagstiftning registreras vaccinationerna i det natio- nella vaccinationsregistret. Vaccinationen mot covid-19 har reglerats via överenskommelser mellan regeringen och regionerna som upp- hör att gälla från och med den 1 januari 2024.1

Vaccinationsområdet är komplext

Vaccinationsområdet är inte lätt att överblicka. Vaccinationer erbjuds av det offentliga, inom ramen för mer eller mindre organiserade in- satser, genom olika aktörer på statlig, regional och kommunal nivå. Vaccinationer tillhandahålls även av privata vaccinatörer såsom inför resa eller sådana vaccinationer som inte erbjuds av det offentliga men som den enskilde väljer att ta samt vaccinationer som arbetsgivare är skyldiga att erbjuda arbetstagare för att förebygga risker kopplat till arbetsuppgifter. Vaccinationer som erbjuds genom nationella vacci- nationsprogram är alltid avgiftsfria för den enskilde medan vacciner som erbjuds via regionen kan erbjudas både avgiftsfritt och mot en avgift. Det skiljer sig även mellan regioner – ett vaccin som erbjuds avgiftsfritt i en region kan i andra vara den enskildes ansvar att be- kosta. Vaccinationer genom privat regi betalas oftast av den enskilde men ibland av arbetsgivaren genom till exempel företagshälsovården.

För den enskilde kan detta uppfattas krångligt. Visst skulle det finnas fördelar med att förenkla och renodla ansvaret för vaccinatio- ner i Sverige men utredningen bedömer att det skulle få alltför om- fattande konsekvenser på den nuvarande svenska ansvarsfördelningen mellan stat, region, arbetsgivare och individ samt det kommunala själv-

12020-12-08 Överenskommelse mellan staten och SKR om genomförande av vaccinering mot covid-19, 2021, bilaga till protokoll vid regeringssammanträde (S2020/09215 [delvis]).

213

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

styret. Det är således en uppdelning som man fortsatt får lov att godta och innebär att vaccinationer i form av olika program sannolikt kom- mer att finnas kvar. De nationella lagreglerade vaccinationsprogram- men bör enligt utredningen fortsatt ha ett tydligt fokus på befolkning och folkhälsa och de rekommenderade eller regionala programmen ett hälso- och sjukvårdsperspektiv med fokus på att skydda eller behandla individen från sjukdom. Utredningen ser även att det finns utrymme för ett förbättrat samordnat vaccinationsarbete i Sverige och att det på ett tidigare stadium bedöms var ett vaccin mest troligt hör hemma i den svenska strukturen för att underlätta en ökad jäm- likhet för vaccinationer i Sverige. För andra läkemedel finns struktu- rerade arbetssätt, såsom det för ordnat införande inom ramen för regionernas samverkansmodell för läkemedel. Vacciner däremot har delvis fått en egen hantering genom prövning i olika spår som även kan ske parallellt, dvs. inom ramen för nationella vaccinationsprogram, genom rekommendationer från Folkhälsomyndigheten, regionalt beslutade program samt som förmånsläkemedel hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV).

När det gäller vacciner som ges för att skydda individen inom ramen för arbetsgivarens arbetsmiljöansvar är det utredningens be- dömning att den verksamheten fungerar ändamålsenligt. Det finns ett tydligt regelverk om att arbetsgivaren ska vidta alla åtgärder som be- hövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycks- fall inklusive att undanröja risker för ohälsa genom till exempel vacci- nationer. Den problematik som utredningen identifierat handlar om svårigheter att få en överblick av arbetstagares vaccinationsstatus. Detta kan lösas genom tillgång till så kallade vaccinationskort som ger den enskilde individen tillgång till information om vaccinationer. Detta har inte ingått i utredningens uppdrag (se vidare kapitel 12 samt avsnitt 18.1.3).

Målet för nationella vaccinationsprogram är otydligt

I smittskyddslagen finns ett övergripande mål för smittskyddet i stort, dvs. samhällets smittskydd ska tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Smittskyddslagen omfattar emellertid hela landets samlade smittskydd på såväl natio- nell som regional och kommunal nivå samt individens egna ansvar.

214

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

Av smittskyddslagen framgår vidare att regioner och i vissa fall sko- lans huvudmän har en skyldighet att erbjuda vaccinationer mot smitt- samma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen. Ett specifikt mål för de nationella vaccinationspro- grammen saknas således i lagstiftningen. Av prop. 2011/12:123 fram- går att det övergripande syftet med vaccinationsprogram är att säker- ställa en god folkhälsa i ett brett samhällsperspektiv. Det framgår också att nationella vaccinationsprogram i första hand inte handlar om att förhindra sjukdom hos en enskild individ, avlasta regioner och kommuner från kostnader eller vårdansvar samt att vacciner som är en del av en behandling av en sjukdom inte ska vara aktuella för ett nationellt vaccinationsprogram. Ett ytterligare syfte som nämns är att avgränsa det statliga nationella åtagandet för vacciner som ges inom ramen för program. Utredningen ser att det statliga åtagandet tydligare bör komma till uttryck genom att målet med nationella vacci- nationsprogram regleras. Detta innebär också att kopplingen till den svenska folkhälsopolitiken och arbetet med jämlik hälsa kan tydlig- göras. Utredningen vill också peka på att regleringen för nationella vaccinationsprogram inte är en ordning för att avgöra vilka smittsamma sjukdomar som behöver omfattas av organiserade vaccinationsinsat- ser utan snarare är en ordning för att avgränsa vilka av dessa vaccina- tionsinsatser, i form av nationella vaccinationsprogram, som ska finan- sieras av staten.

Det saknas ett livsloppsperspektiv i vårt samlade vaccinationsarbete2,3

Vaccinationer har skapat en unik möjlighet att skydda såväl individer som befolkningen, helt eller delvis, mot många allvarliga infektions- sjukdomar. Vacciner används i dag, som utredningen redan beskrivit, på olika sätt alltifrån på individens eget initiativ att vaccinera sig inför en resa till mer organiserade program, på nationell eller regional nivå, där grupper eller hela befolkningen erbjuds vaccinationer, ofta utan avgift för den enskilde.

Dagens vaccinationsprogram har till största del fokus på att skydda personer i vissa grupper från sjukdomen under hela eller delar av livet.

2World Health Organization (2018) Working together – an integration resource guide for immu- nization services throughout the life course.

3Immunization Agenda 2030 (2023) Life-course & Integration https://www.immunizationagenda2030.org/strategic-priorities/life-course-integration [23-11-23].

215

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

Barnvaccinationer är det tydligaste exemplet och som historiskt varit inriktade på att skydda de yngsta från sjukdomar och redan i tidig ålder bygga upp ett livslångt skydd. Det har i sin tur ofta medfört att sjukdomarna mer eller mindre försvunnit även i andra åldersgrupper. Det beror på att vaccinationen till exempel gett lång till livslång immu- nitet (mässling).

Att det finns behov för vaccinationsprogram även för vuxna i Sverige visar bland annat att det finns ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokocker som riktar sig till 75-åringar och medicinska risk- grupper. Det finns även rekommenderade vaccinationer från Folk- hälsomyndigheten som genomförs på olika sätt och i olika omfatt- ning i regionerna. Exempel på dessa är sådana som riktar sig till yngre och medelålders vuxna för att fylla på skyddet, till exempel mot difteri och stelkramp, eller komplettera ett skydd som personen borde ha fått som barn, till exempel mot mässling eller polio. Det finns även rekommendationer till gravida för att dels skydda den gravida mot allvarlig sjukdom, dels att skydda det nyfödda barnet efter födseln. Till äldre finns numera till exempel rekommendationer för vaccina- tion mot covid-19, influensa och RS-virus, ofta med ett tydligt mål att skydda individer från allvarlig sjukdom. Dessa vaccinationer har ofta mindre inverkan på smittspridningen.

Under senare år ses en tydlig utveckling mot ett synsätt om ett livsloppsperspektiv (life course approach) för vaccinationer och i synnerhet vaccinationsprogram. Förenklat innebär detta att strate- gin för vaccinationsprogram riktar in sig på att skydda individer och befolkning genom hela livet. Strategin kräver då att programmen an- passas till individens behov utifrån situation i livet/livsstil och vilka olika typer av sårbarheter eller risker de kan utsättas för vad gäller infektionssjukdomar. De fördelar som kan skönjas med ett sådant synsätt är till exempel:

•Fördelar för hälsa hos individ och befolkning.

•Ge förutsättningar för hälsosamt åldrande.

•Minska kostnader för hälso- och sjukvården.

•Minska samhällskostnader av infektionssjukdomar.

216

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

Ett ökat fokus på ett livsloppsperspektiv skulle också kunna innebära att fler insatser erbjuds mer samordnat till befolkningen såsom pre- vention, diagnos, behandling, rehabilitering och palliativ vård utifrån behovet under hela livet. Ett sådan angreppsätt till vaccinationer skulle kräva att vaccinationer erbjuds hos fler aktörer, till exempel mödra- vård och på särskilda boenden (SÄBO) och samordnas med redan andra planerade insatser. Ett livsloppsperspektiv på vaccination sträcker sig således längre än de vaccinationer som erbjuds inom dagens natio- nella vaccinationsprogram och är ett ansvar som även faller på regio- nerna och deras vaccinationsverksamhet.

Vaccinationen under Covid-19-pandemin har särreglerats

–men i praktiken hanterats som ett nationellt vaccinationsprogram

Utredningen ser att det är en brist att vaccination vid pandemisk spridning av en smittsam sjukdom med nuvarande regelverk inte kan komma i fråga som ett nationellt vaccinationsprogram. Detta beror på att en utredning inte med säkerhet kan belysa alla aspekter som krävs, då pandemiska sjukdomar – och dess motmedel – sannolikt kommer vara nya och man inte heller vet vilka grupper som drabbas, hur många och hur svårt. Under covid-19-pandemin togs flera olika vacciner fram under kort tid och data om effekt och säkerhet var till att börja med knapphändig. Av Folkhälsomyndighetens utredning av förutsättningarna för att inkludera covid-19 i ett nationellt vaccina- tionsprogram framgår att det underlag som krävs för att visa att förut- sättningar och kriterier uppfylls till delar saknas eller är ofullständigt. Detta kommer sannolikt även vara fallet vid kommande pandemier och om nya vacciner tas fram under kort tid mot en ny smittsam sjuk- dom. Vid influensapandemin med influensa A(H1N1)pdm09 under 2009–2010 fanns inte nuvarande ordning för vaccinationsprogram och det nationella vaccinationsregistret. Beslutet att en smittsam sjuk- dom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram medför till exem- pel att vaccinet blir avgiftsfritt, att smittskyddslagen pekar ut vem som ansvarar för att erbjuda och genomföra vaccinationen samt att regi- strering i det nationella vaccinationsregistret blir obligatorisk. Under covid-19-pandemin fick regeringen genom dels en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Regioner, SKR, rekommendera kost- nadsfrihet för vaccinet samt dels särreglera krav om registrering av

217

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

vaccinationen i nationella vaccinationsregistret.4 Steg som bedömdes nödvändiga för att säkerställa skyndsam avgiftsfri vaccination mot covid-19 för Sveriges befolkning, säkerställa ansvarsfördelning mellan staten och regionerna och möjliggöra nödvändig uppföljning av vac- cinationen samt grund för att kunna utfärda bevis om covid-vaccina- tion. Det ledde till merarbete under pågående pandemi som till stor del hade kunnat undvikas med en mer flexibel reglering av nationella vaccinationsprogram. Särregleringen har medfört att covid-vaccina- tionerna i praktiken genomförts som ett nationellt vaccinationspro- gram men där regionerna varit huvudansvariga för genomförandet även om andra till exempel elevhälsan deltagit.

Utredningen om tillgång till vaccin mot covid-19 (S 2020:07) pekar i sitt första delbetänkande på den särskilda nyttan med tillgång till data om vaccination mot covid-19 från det nationella vaccinations- registret samt om behoven av att även kunna registrera variabeln vård- enhet i nationella vaccinationsregistret.5 Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09) bedömer i stället i sitt slutbetänk- ande att de nationella vaccinationsprogrammen är av mer långsiktig karaktär och att det därmed inte är lämpligt att inkludera pandemi- vacciner som ges till befolkningen under den pandemiska fasen av sjukdomsspridningen.6 Den slutsatsen delar inte utredningen utan vi bedömer att det under en pandemi, där det finns ett vaccin mot sjuk- domen, finns stora behov att snabbt kunna genomföra och följa upp vaccinationen. Då är det viktigt att kunna nyttja existerande regelverk samt de strukturer och ansvarsfördelning som redan finns på plats. Utredningens bedömning delas även av utredningen Utvärdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19. Av deras be- tänkande7 framgår att en snabb och effektiv krishantering är avhängig att tillräckliga förutsättningar finns beslutade redan innan krisen in- träffat så att endast de beslut som inte går att förbereda behöver tas under krisen. De nationella vaccinationsprogrammen innebär ett färdigt paket med förutsättningar vad gäller ansvar och registrering.

4Överenskommelse mellan staten och SKR om genomförande av vaccinering mot covid-19, 2021, bilaga till protokoll vid regeringssammanträde 2020-12-08 S2020/09215 (delvis).

5SOU 2022:3 Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19 – framgång genom samarbete och hel- gardering.

6SOU 2022:6 Hälso- och sjukvårdens beredskap – struktur för ökad förmåga.

7SOU 2023:73 Genomförandet av vaccineringen mot sjukdomen covid-19 – en utvärdering, s. 274 ff.

218

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

Utredningen ser därför flera fördelar med att vaccinationer under en pandemi också ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinations- program.

15.2Kommande vaccinutveckling

Till vår hjälp i utredningen har docenten Ingrid Uhnoo tagit fram ett underlag kring vaccinutvecklingen, se bilaga 2. Syftet är att belysa vaccinutvecklingen och inventera vilka nya vacciner som på kort och lång sikt kan bli godkända för användning och vilka av dessa som kan bli aktuella för användning i organiserad form. Underlaget ger även en samlad bild av vaccinutvecklingen och de nya vaccinteknologierna som banar väg för nästa generations vacciner, vilket kan vara aktuellt även för existerande vaccinationsprogram.

Av genomgången om vaccinutvecklingen ser utredningen några övergripande utvecklingstrender som vi beaktat i utredningsarbetet. I arbetet har vi inte tagit hänsyn till de vacciner som, utifrån ett svenskt perspektiv, huvudsakligen kan ses som resevacciner och där- med främst är ett ansvar för individen.

Effektivare och bredare varianter av redan existerande vacciner

Vaccinutvecklingen förväntas leda till förbättrade, mer effektiva och breddade varianter av vacciner mot sjukdomar som i dag omfattas av nationella vaccinationsprogram eller av rekommendationer. Exempel på detta är nya vacciner mot invasiv pneumokocksjukdom, influensa och tuberkulos samt nya kombinationsvacciner som till exempel kombinerat vaccin mot influensa och RSV. Därutöver kan nya mål- grupper för redan existerande vacciner bli aktuella. Exempel på detta är det tjugovalenta pneumokockvaccinet som i dagsläget endast är godkänt från 18 års ålder, men just nu utvärderas för att även kunna användas bland barn.

219

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

Vacciner mot infektionssjukdomar som hittills inte kunnat förebyggas med vaccination

Flera vacciner mot infektionssjukdomar som hittills inte kunnat före- byggas med vaccination har en trolig introduktion på längre sikt och de kan också sinsemellan delas upp i underkategorier med relevans för svenskt inhemskt perspektiv.

1.En grupp av vacciner mot i Sverige vanligt förekommande infek- tioner som i regel är självläkande, men i ovanliga fall leder till all- varlig sjukdom. Hit kan räknas bland annat vaccin mot norovirus (som orsakar s.k. vinterkräksjuka) och klamydia.

2.En grupp av vacciner mot sjukdomar som kan leda till svår sjuk- dom med allvarliga och bestående komplikationer och en förhål- landevis stor risk för dödlig utgång hos vissa grupper i befolk- ningen. Infektionerna i denna grupp kan också vara av en typ som kan drabba särskilda riskgrupper hårt till exempel patienter med nedsatt immunförsvar. Exempel på vacciner i denna grupp är vaccin mot grupp A streptokocker, C. difficile, hiv och CMV. I denna kategori kan en viktig målgrupp för vacciner mot CMV och GBS vara gravida kvinnor där vaccination ges för att förhindra allvarlig sjukdom hos fostret, det nyfödda barnet respektive spädbarnet under de första levnadsmånaderna.

Flertalet av de kommande vacciner som identifierats är således vacci- ner som har en mer begränsad målgrupp än till exempel traditionella barnvacciner och som därmed främst riktar sig till riskgrupper för att förhindra svår sjukdom hos individer snarare än att förhindra smitt- spridning i samhället. Samtidigt kan vacciner mot till exempel hiv och C. difficile bli värdefulla verktyg för att minska smittspridning i särskilda grupper eller miljöer. Riskgrupper som kan bli aktuella är till exempel sköra äldre eller gravida. Båda dessa grupper har ofta en vård- kontakt genom till exempel särskilda boenden respektive mödravården

–aktörer som för närvarande inte vanligtvis utför vaccinationer. Nya vacciner förväntas bli väsentligt dyrare än många av de vacciner som används i dag.

Uppskattningsvis kan man räkna med sju till tio vaccin den kom- mande tio-årsperioden men där en mindre andel bedöms vara aktuell för att prövas som nationellt vaccinationsprogram. Nya målgrupper för redan existerande vacciner kan också bli aktuella för bedömning.

220

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

Ur ett historiskt perspektiv är det en ökning av antalet vacciner som kan komma att behöva bedömas. Utifrån den förväntade vaccinutveck- lingen ser utredningen ett ökat behov av stöd till regionerna och hälso- och sjukvården för planering om hur kommande vacciner bäst används och kommer lämpliga målgrupper tillhanda.

Nya läkemedel för prevention av infektionssjukdomar

Framsteg görs även inom utvecklingen av monoklonala antikroppar. Dessa kan ges antingen som profylax eller som behandling vid olika infektionssjukdomar. Monoklonala antikroppar fungerar inte som ett vaccin som aktivt stimulerar immunförsvaret utan utgör en passiv immunisering med laboratorietillverkade antikroppar som kvarstår och därmed verkar under en begränsad tidsperiod. Effekten liknar den som framkallas av vaccin dvs. att antikroppar neutraliserar smittämnet. De ersätter dock inte vaccination utan kan ses som ett komplement. Enligt utredningen så kommer passiv immunisering med mono- klonala antikroppar inte vara aktuell för prövning som nationellt vacci- nationsprogram utan är precis som terapeutiska/behandlande vacciner ett ansvar för hälso- och sjukvården.

15.3Nuvarande förutsättningar och kriterier

I utredningens uppdrag ingår att analysera om smittskyddslagens för- utsättningar och kriterier för om en specifik sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är ändamålsenliga samt hur krite- rierna ska vägas mot varandra. Vi ska även göra en översyn av nuvar- ande ordning med indelning i allmänna och särskilda vaccinations- program och bedöma om det finns behov av förändring för att de nationella vaccinationsprogrammen ska fungera ändamålsenligt och effektivt.

Inledningsvis konstaterar utredningen att de kriterier som finns i smittskyddslagen samt de tretton faktorer i smittskyddsförordningen (2004:255) som ska beaktas vid framtagande av beslutsunderlag för nationella vaccinationsprogram kan betraktas som universella för vacci- nationsprogram generellt.8 De liknar i mångt och mycket de kriterier

8World Health Organization (2022) Guidance on an adapted Evidence to Recommendation Process for National Immunization Technical Advisory Groups.

221

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

som tillämpas i andra nordiska länder. Denna typ av kriterier används vid bedömning för om ett vaccinationsprogram är motiverat att in- föras eller inte. I svensk kontext har kriterierna anpassats till att även avgränsa det statliga åtagandet att reglera och finansiera nationella vacci- nationsprogram.

De två förutsättningarna som framgår av 2 kap. 3 d § smittskydds- lagen uppfattar utredningen som grundförutsättningar som behöver vara uppfyllda för att i överhuvudtaget komma i fråga för att ens prö- vas mot kriterierna i 2 kap. 3 e §. Kriterierna å andra sidan innebär att dessa tre utvärderas i en samlad bedömning där det slutligen ska visas att effekten förväntas kunna uppnås. Det är inte helt klarlagt men man skulle kunna uppfatta uppdelningen i förutsättningar och kriterier som att förutsättningarna ska användas som en första sållning för att kunna fokusera fortsatt utredning på de smittsamma sjukdomar som bedöms mest relevanta som nationella vaccinationsprogram. Utred- ningen kan dock inte finna att tillämpningen i praktiken har fungerat så.

Uppdelningen i allmänna och särskilda bedöms inte vara motiverad

Nyttan med en uppdelning i allmänna och särskilda program är oklar. Den enda praktiska betydelsen som finns med uppdelningen är att elevhälsan i 2 kap. 3 f § smittskyddslagen pekas ut som ansvarig för att endast erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i allmänna vaccinationsprogram och inte de särskilda. I dag finns ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokockinfektion för per- soner som ingår i riskgrupper. Bland dessa riskgrupper finns barn och unga som kan omfattas av elevhälsan men där vaccinationen lämp- ligast fortsatt utförs av regionen. Det är inget som utredningen vill ändra på.

Ett nationellt vaccinationsprogram bör kunna riktas till utpekade grupper oavsett om det beror på till exempel ålder eller att man till- hör en riskgrupp. Av prop. 2011/12:123 framgår att redan vid remit- teringen av förslaget framkom synpunkter från Riksdagens ombuds- män om att uppdelningen synes sakna betydelse för tillämpningen av såväl lagen som förordningen. I lagen benämns de särskilda vaccina- tionsprogrammen som program för personer som ingår i riskgrupper. Detta utvecklas i propositionen där det framgår att särskilda vacci- nationsprogram avser vaccinationer som erbjuds personer som ingår

222

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

i riskgrupper till exempel personer som har haft en hjärtinfarkt. Detta uppfattar utredningen som motsägelsefullt och överensstäm- mer inte med kriteriet om att effektivt förhindra spridning av smitt- samma sjukdomar då skyddet av en sådan patientgrupp mer handlar om ett individskydd än att effektivt förhindra spridning av en smitt- sam sjukdom i befolkningen. För att undvika missförstånd ser utred- ningen därmed att det finns anledning att ta bort uppdelningen med allmänna och särskilda vaccinationsprogram för att ytterligare förtyd- liga att nationella vaccinationsprogram har ett tydligt befolknings- perspektiv och inte primärt finns där för att skydda individen. Det blir därmed mer funktionellt att generellt använda termen nationella vaccinationsprogram som kan rikta sig till delar av eller hela befolk- ningen.

Utredningen ser därmed att det inte heller är motiverat att utreda ifall det ska finnas olika kriterier för allmänna respektive särskilda program.

Syftet med förutsättningarna är oklart

Det finns även oklarheter med de två grundförutsättningarna om att vaccinationerna ska ges utan föregående diagnos av sjukdomen och ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. Dessa förutsättningar uppfattar utredningen handlar om att utesluta till exempel behandlande vacciner och resevacciner som är ett ansvar för vården respektive den enskilde resenären. Utredningen bedömer att den typen av vacciner aldrig kommer att bli aktuella som nationella vaccinationsprogram då de inte kommer uppfylla kriteri- erna. I författningskommentaren förs resonemang om krav på att vaccinering måste medföra ett skydd i befolkningen, så kallad flock- immunitet, i en sådan omfattning att vinsten för folkhälsan väl moti- verar insatsen att vaccinera. Om kravet på flockimmunitet tillämpas på nuvarande vaccinationsprogram kommer flera av de smittsamma sjukdomarna som ingår i ett nationellt vaccinationsprogram att inte uppfylla grundförutsättningarna. Utredningen tolkar i stället att syf- tet med skrivningarna i prop. 2011/12:123 är att visa att det statliga åtagandet kan bli aktuellt när ett vaccin kan antas påverka hälsan hos befolkningen inklusive de som inte kan eller vill vaccineras och inte bara den individ som vaccineras, dvs. även ge ett indirekt skydd mot

223

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

sjukdomen i befolkningen. De skrivningar som finns nu omfattar även, utöver resonemang om flockimmunitet, frågan om längden på skyddet som ett vaccin kan antas ge. Resonemanget är komplicerat och svårt att tillämpa i praktiken. Detta är frågor som snarare bör prövas under kriterierna och nuvarande ordning kan bidra till en onödig och otydlig dubbelprövning. Utredningen bedömer att dessa övervägan- den görs bäst när den smittsamma sjukdomen ska prövas mot kri- terierna. Förutsättningarna kan därmed tas bort.

För att tydliggöra att ett statligt åtagande bara kan bli aktuellt om vaccinet utöver en positiv effekt för individen som vaccineras även har en positiv effekt på befolkningen i form av ett indirekt skydd behö- ver regelverket kompletteras dels genom ett reglerat mål med natio- nella vaccinationsprogram dels genom att kriteriet om att effektivt förhindra smittspridning förtydligas.

Kriteriet att effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen

Av lagtexten framgår att det endast är att vaccinationen ska förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen som ska beaktas. Av lagens förarbeten framgår att ett vaccinations- program ska ha en positiv medicinsk effekt på sjukdomsbördan i ett brett samhällsperspektiv (se prop. 2011/12:123 s. 78). Vad detta i prak- tiken innebär är otydligt men utredningen bedömer att ett brett sam- hällsperspektiv indikerar att det krävs en tydlig effekt för befolkningen i form av ett indirekt skydd och inte bara för individen såsom skydd mot svår sjukdom eller död. Utredningens direktiv nämner även att om denna positiva effekt på sjukdomsbördan ska gälla i ett lång- eller kortsiktigt perspektiv inte framgår av lagtexten. Utredningen anser att tidsperspektivet inte kan vara avgörande då befolkningseffekter kan ses även vid en kortare immunitet. Längden på immuniteten som en vaccination ger upphov till ingår dessutom i utredningarna som underlag för vaccinationsscheman (antal doser och intervall), samt vid prövningen av om vaccinationen förväntas bli samhällsekonomiskt kostnadsffektiv.

I direktiven lyfts vidare att vaccinationer kan ha olika positiva medicinska effekter på sjukdomsbördan i samhället, till exempel mins- kad smittspridning, eller ett lindrigare sjukförlopp hos en smittad individ. Utredaren ska därför utreda hur dessa olika positiva medi-

224

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

cinska effekter potentiellt skulle vägas mot varandra. Att värdera de medicinska effekterna ingår som utredningen bedömer i alla tre kri- terier på olika sätt. Under detta kriterium ser utredningen att det primärt är vinsten för befolkningen som ska beaktas och inte skyd- det för individen. Att en vaccination medför ett skydd för individen utesluter inte att den smittsamma sjukdomen kan vara aktuell för ett nationellt vaccinationsprogram utan endast att det skydd för indivi- den som vaccinationen ger inte beaktas vid prövningen mot kriteri- erna för nationella vaccinationsprogram. Att en vaccination saknar vinster på befolkningsnivå betyder inte heller att vaccinationen sak- nar ett värde. Tvärtom kan vaccinationen vara viktig och livräddande men utifrån ett individperspektiv och därmed falla inom ramen för regionernas hälso- och sjukvårdsansvar. Regeringen valde även att ändra Vaccinutredningens (S 2008:10) förslag9 från att effektivt mot- verka sjuklighet i samhället till att effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen. Utredningen ser också att kriteriet i de prövningar som hittills genomförts ibland har getts en bredare tolkning till att inte bara avse vaccinationens effekt på smitt- spridningen. Otydliga och motsägelsefulla skrivningar i nuvarande förarbeten bör därför mönstras ut.

Utredningen kan också konstatera att det är tveksamt om alla de sjukdomar som i dag omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram uppfyller kriteriet, till exempel vaccination mot stelkramp. Prövningen kommer aldrig att vara exakt utan kommer att handla om bedömningar och avvägningar. För till exempel stelkramp så handlar det om genom- förandet då smittämnet ingår som en av flera i det kombinationsvaccin som används för vaccination mot andra sjukdomar inom barnvacci- nationsprogrammet. Andra alternativ kanske inte ens finns tillgäng- ligt eller alternativ som skulle medföra en merkostnad. En framtida regleringen behöver därför innehålla en viss grad av flexibilitet som möjliggör ett enkelt genomförande av vaccinationsprogrammet och att ett program därmed kan komma att omfatta en smittsam sjuk- dom som främst handlar om individskydd.

Kriteriet om att effektivt förhindra spridning av smittsamma sjuk- domar hänger även sammanmed förutsättningen om att vaccinationen ska leda till mer än kortvarig immunitet i hela eller delar av befolk- ningen. För att frågan inte ska prövas två gånger i de olika stegen så anser utredningen att förutsättningarna för nationella vaccinations-

9SOU 2010:39 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram.

225

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

program bör tas bort. Regleringen behöver samtidigt förtydligas med att det just är befolkningseffekter som måste visas för att kriteriet ska anses vara uppfyllt. I stort handlar det inte om att ändra nuvarande inriktning för det statliga åtagandet utan tydliggöra de ursprungliga intentionerna för att underlätta förståelse och tillämpning. Det är också detta kriterium som tydligast ger uttryck för vad som kan tän- kas omfattas av det statliga åtagandet. Att ett vaccinationsprogram är kostnadseffektivt respektive etiskt försvarbart borde gälla samtliga offentligt organiserade vaccinationsinsatser även de som baseras på rekommendationer från Folkhälsomyndigheten eller beslutas regionalt.

Kriteriet om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

I utredningens uppdrag ingår att göra en analys av hur kravet på sam- hällsekonomisk effektivitet har tillämpats. Utredningen har därför bett TLV om hjälp med detta genom att jämföra de hälsoekonomiska utvärderingar som görs av vacciner resp. vaccinationsprogram på Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket resp. Folkhälsomyndig- heten, se rapporten i bilaga 3. Utredningen har därefter gjort en egen fördjupad analys, se kapitel 14.

Kriteriet om hållbarhet från etiska och humanitära utgångspunkter

Det tredje kriteriet som ska vara uppfyllt enligt smittskyddslagen är att vaccinationer som sker enligt nationella vaccinationsprogram ska vara hållbara från etiska och humanitära utgångspunkter. Det inne- bär bland annat att vaccinets säkerhet och risken för biverkningar ska bedömas och att sådana risker ska vägas mot vaccinationens posi- tiva effekter. Av direktiven efterfrågas en tydlighet i hur det etiska kriteriet ska tillämpas för att beslutsprocessen ska vara tydlig och för- utsägbar. Något tydligt tillvägagångssätt eller specificerade bedöm- ningskriterier framgår dock varken av smittskyddslagen eller för- arbeten. Statens medicinetiska råd, Smer, har på utredningens uppdrag tagit fram ett underlag om etisk bedömning av nationella vaccinatio- ner, se bilaga 4.

Smer konstaterar i sin rapport att Folkhälsomyndighetens bedöm- ningar av om etikkriteriet är uppfyllt som regel är kortfattade samt att vissa formuleringar återkommer i flera underlag med endast små

226

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

variationer. De aspekter som förekommer återkommande är risk/ nytta-balans, skydd mot allvarlig sjukdom och/eller död, utsatta grup- per, jämlikhet, allmänhetens förtroende och möjligheter till uppfölj- ning. I rapporten lämnar även Smer rekommendationer som utred- ningen särskilt vill lyfta och som kan användas i framtida etiska prövningar. Smer bedömer, precis som utredningen, att ett kriterium med sikte på de etiska frågor som aktualiseras vid bedömning av nationella vaccinationsprogram bör finnas kvar. Termen humanitär kan strykas i kriteriet. Varför det finns med är inte klarlagt i förarbe- tena vilket bidrar till osäkerhet kring bestämmelsens tolkning men kan enligt Smers bedömning syfta till de humanitära principerna samt människovärdesprincipen som återfinns i nationell reglering samt i de internationella konventioner Sverige förbundit sig att följa. De värden och principer är etiska värden och principer, vilka fångas upp vid en etisk bedömning av vaccinationer där framför allt människovärdet ingår som en bedömningsgrund.

För att tydliggöra och underlätta en etisk bedömning listas dels grundläggande principer och värden, dels förutsättningar för etisk hållbarhet som alltid bör ingå i en bedömning.

Grundläggande principer och värden:

•Nytta/risk

•Människovärde

•Rättvisa/solidaritet

•Jämlikhet

•Självbestämmande och integritet.

Förutsättningar för etisk hållbarhet

•Acceptans

•Transparens

•Förtroende

•Ansvar och reciprocitet.

För att underlätta bedömningen har Smer även listat ett antal frågor som kan ställas vid etisk bedömning av vaccinationer. Slutligen delar utredningen Smers bedömning att den etiska analysen tydligare bör

227

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

integreras i hela beredningsprocessen. Detta förutsätter att etisk kom- petens alltid bör inkluderas i arbetsgrupper som utreder nationella vaccinationsprogram.

15.4Beslutsprocessen

I utredningens uppdrag ingår att analysera om bestämmelserna i smittskyddslagen och den nuvarande genomförandeprocessen kan utvecklas för att, vid behov, möjliggöra ett snabbt genomförande. Bakgrunden är att tiden mellan att Folkhälsomyndigheten lämnat sina förslag till regeringen och till att regeringen fattat beslut har varierat. Utöver själva beslutsprocessen tillkommer även tid hos regionerna och Folkhälsomyndigheten för genomförandet. Drar tiden ut för be- slut ökar risken för att förutsättningar ändras och beslutsunderlagen helt eller delvis blir inaktuella och därmed kan behöva uppdateras.

En väl avvägd och rimlig beslutsprocess samt ansvarsfördelning

–i alla fall i teorin

Ett syfte med nuvarande ordning är att förbättra processen för beslut om vaccinationsprogram genom en öppen och tydlig beslutsprocess och ökade krav på kunskapsunderlag som ligger till grund för beslut. Utredningen bedömer att dagens beslutsprocess och ansvarsfördel- ning som den är reglerad i smittskyddslagen samt smittskyddsförord- ningen i grunden är väl avvägd om än, som beskrivits i avsnitt 15.3, något överreglerad. Av smittskyddslagen framgår att det är regeringen som fattar beslut, genom att meddela föreskrifter, om vilka smitt- samma sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. Regeringen, eller den myndighet som regeringen utser, får meddela ytterligare föreskrifter om vilka grupper som ska omfattas, doser och intervall samt ytterligare villkor som ska gälla för vaccinationen. I lik- het med Vaccinutredningen (S 2008:10)10 och regeringens bedömning i prop. 2011/12:123 så ser vi att denna beslutsordning fortsatt bör gälla. Besluten medför kostnader som belastar statsbudgeten och in- satsen bör ställas och prioriteras mot andra insatser och som bekostas av allmänna medel och inom begränsade ramar. Kostnaderna för vac- cinationsprogram landar i huvudsak, med dagens ordning, på kommu-

10SOU 2010:39 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram.

228

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

ner och regioner men eftersom de införs genom tvingande lagstiftning blir regeringen ersättningsskyldig i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen (se avsnitt 5.5.2).

Vidare ser utredningen att arbetet med att ta fram beslutsunder- lag inklusive de hälsoekonomiska utvärderingarna fortsatt bör vila på en expertmyndighet eftersom det är där som nödvändig expertkun- skap inom området finns. För vaccinationer är det rimligt att detta ansvar vilar på Folkhälsomyndigheten eftersom det där finns särskild kunskap inom smittskydd, epidemiologi, vaccinationer och folkhälsa (se även kapitel 14 om hälsoekonomiska modeller). Av smittskydds- förordningen framgår att Folkhälsomyndigheten i nuvarande ord- ning också har en central roll i arbetet med att ta fram förslag. Det är myndighetens uppgift att följa utvecklingen inom vaccinområdet och senast den 1 maj varje år rapportera om detta till regeringen. Folk- hälsomyndigheten ska vidare löpande följa och göra en bedömning av att de nationella vaccinationsprogrammen uppfyller kraven. Finner myndigheten att programmen behöver ändras ska myndigheten lämna förslag om detta till regeringen senast den 1 oktober. Förslag till änd- ringar ska innehålla en analys av tretton olika faktorer som räknas upp i smittskyddsförordningen. Det framgår vidare vilka myndig- heter som Folkhälsomyndigheten ska konsultera innan de lämnar för- slag. Slutligen har Folkhälsomyndigheten bemyndigats att lämna ytterligare föreskrifter enligt smittskyddslagen. I uppdraget behöver myndigheten samverka med andra berörda myndigheter såsom Läke- medelsverket, Socialstyrelsen, TLV, Smer och smittskyddsläkare samt andra berörda aktörer såsom regioner och företrädare för elevhälsa.

Hur lång tid tar processen och vilka steg ingår

Det saknas reglering som anger hur snabbt eller vid vilken tidpunkt ett beslut om nationella vaccinationsprogram ska fattas. Den vägled- ning som finns i smittskyddslagen är att smittsamma sjukdomar som dels uppfyller förutsättningarna, dels kan förväntas uppfylla kriterierna ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram. Enligt smitt- skyddsförordningen ska Folkhälsomyndigheten senast den 1 maj varje år lämna en lägesrapport om vaccinationsprogrammen till regeringen. Förslag till ändringar av programmen ska lämnas senast 1 oktober varje år. Det indikerar att regeringen i god tid vill ha såväl infor-

229

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

mation om myndighetens arbete samt förslag för att kunna ta upp kostnader förenade med genomförande av förslagen i budgetproces- sen för kommande år.

Folkhälsomyndigheten uppger för utredningen att deras arbete från det att beslut fattats om att inleda en utredning om en ändring eller ett nytt nationellt vaccinationsprogram till dess att beslut fattats om ett förslag till regeringen tar mellan ett och ett halvt till två år. Det kan gå både snabbare och kräva mer tid beroende på vilka underlag och uppgifter som finns tillgängliga. Till exempel tog utredningen för vaccination mot HPV mot pojkar endast drygt ett år att genomföra.

De beslut som fattas om utökade eller nya nationella vaccina- tionsprogram har varierat mellan två och ett halvt år (rotavirusinfek- tion), tre år (HPV för pojkar) och sex år (pneumokocker till per- soner i riskgrupper). Tiden räknas från det att förslag lämnats till regeringen till det att ändring genom förordning eller föreskrift trätt i kraft. Det är dock inte självklart att vaccination kan komma i gång bara för att regelverket trätt i kraft. Till exempel behöver regioner och kommuner planera för genomförandet, aktuellt vaccin upphand- las, informationsmaterial tas fram, samt Folkhälsomyndigheten be- höver besluta om föreskrifter. De flesta aktiviteter kan i de flesta fall genomföras parallellt. Sammantaget ger detta en tid för hela processen som minst omfattar fyra år (HPV till pojkar) upp till åtta år (pneumo- kocker för personer som ingår i riskgrupper) från det att utredning har startats på Folkhälsomyndigheten tills att vaccinationer kan påbörjas.

Tar processen skälig tid

Med tanke på det omfattande utrednings- och analysarbete som krävs för det underlag som lämnas till regeringen med förslag på föränd- ringar i nationella vaccinationsprogram ser utredningen att ett och ett halvt till två år är helt rimligt från det att beslut om att inleda en utredning tas tills det att ett förslag skickas till regeringen. Den tid som hittills varierat mest är regeringens beredning av ett förslag. Den tidsåtgången omfattar remittering (vanligtvis tre månader) och vid behov begära in kompletteringar av beslutsunderlaget samt arbe- tet kopplat till budgetprocessen (minst ett år). Når förslaget inte framgång i budgetprocessen får man invänta nästa års process. Ju längre

230

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

tid ett underlag bereds inom Regeringskansliet desto mer ökar risken för att underlaget kan behöva uppdateras eller kompletteras.

I avvaktan på utredning och beslut kan behov finnas för tillfälliga lösningar genom till exempel rekommendationer om vaccination.

Av 2 kap. 3 e § smittskyddslagen framgår att en smittsam sjuk- dom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram om vaccina- tion med ett vaccin som uppfyller förutsättningarna i 3 d § kan för- väntas uppfylla de tre kriterierna. Lydelsen signalerar ett krav om att en smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinations- program om kriterierna förväntas vara uppfyllda. Här har regeringen att förlita sig på den utredning och förslag i form av ett besluts- underlag som kommer från expertmyndigheten. Lämnas ett förslag så har således myndigheten bedömt att kriterierna förväntas vara uppfyllda vilket leder till förväntningar om att ett nationellt vaccina- tionsprogram därmed ska beslutas. När förslaget kommer till reger- ingen remitteras det och därefter prövar regeringen om kriterierna är uppfyllda. Nästa steg är att ta vidare förlaget i budgetprocessen där också den politiska prioriteringen görs och kostnader för att genomföra förslaget ställs mot andra investeringar i samhället. Det innebär också att förslaget därmed kan komma att prioriteras ner och medel inte avsättas i budgeten för ett genomförande.

Förslaget om hepatit B-vaccination av barn visar att ett förslag från Folkhälsomyndigheten inte per automatik innebär att den smitt- samma sjukdomen förr eller senare kommer omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram utan det är ett beslut som fattas av regeringen. För hepatit B lämnade regeringen till slut, efter ett antal komplet- teringar, förslaget utan åtgärd. Beslutet fattades knappt fem år efter det att det ursprungliga förslaget lämnats och skälen var att reger- ingen bedömde att kriterierna för närvarande inte uppfylldes. Man gjorde således en annan bedömning än myndigheten. Det ligger även, sedan 2016, flera förslag om riktade vaccinationsprogram på reger- ingens bord som den ännu inte tagit ställning till.

Antalet tillfällen där regeringen har begärt kompletteringar av de förslag som lämnats till regeringen visar att det finns svårigheter med att ta fram underlag som håller under den tid som beslutsprocessen kan ta. Anledningarna till att kompletteringar begärts in handlar till stor del om förtydliganden kring om vaccinationen kan förväntas bli samhällsekonomisk kostnadseffektiv (tre tillfällen) samt att nya vacci-

231

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

ner finns tillgängliga (två tillfällen) som förväntas påverka den hälso- ekonomiska bedömningen.

Utredningen bedömer att själva utredningstiden är skälig och att det är rimligt att den varierar beroende på vilken smittsam sjukdom som utreds och ser därmed inga behov av att den processen blir tid- satt. Utredningen ser också att en förenkling av regelverket samt för- tydligande av kriterierna kommer underlätta utredningsarbetet och även bidra till att utredningstiden inte i onödan drar ut på tiden. Med ett tydligt statligt åtagande och kriterier som blir tydligare i sin tillämpning bör även behovet av kompletteringar från regeringen att minska.

Utredningen anser att det finns viss diskrepans mellan hur det statliga åtagandet kommer till uttryck i smittskyddslagen samt hur den statliga budgetprocessen fungerar. Att ett förslag inte hanteras omedelbart i en budgetprocess får godtas men utredningen ser inte att det var lagstiftarens avsikt att ett förslag blir liggandes ohanterat under flera år. Ett förslag bör då i stället kompletteras om oklarheter finns eller lämnas utan åtgärd av regeringen om kriterierna inte be- döms vara uppfyllda.

Bör en annan aktör ta initiativ till utredningar

I nuvarande ordning är Folkhälsomyndigheten utpekad, i smittskydds- förordningen, som den aktör som ska lämna förslag till regeringen om förändringar av nationella vaccinationsprogram som myndig- heten anser vara nödvändiga. Förslagen baseras på den analys av tretton faktorer som myndigheten ska beakta. Eftersom underlaget ska läm- nas som ett förslag till regeringen görs även en prövning av myndig- heten mot dels förutsättningar dels kriterier i smittskyddslagen. Det finns inte reglerat om hur initiativ kan tas till att utreda förändringar av nationella vaccinationsprogram, men enligt Folkhälsomyndig- heten kan de komma till på flera olika sätt, till exempel genom Folk- hälsomyndighetens referensgrupp för nationella vaccinationsprogram, direkt från specialistföreningar, intresseorganisationer eller politiker eller efter intern bedömning från myndigheten. Regeringen har exem-

232

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

pelvis gett Folkhälsomyndigheten i uppdrag att utreda covid-19-vac- cination som allmänt nationellt vaccinationsprogram.11

I den årliga lägesrapporteringen till regeringen redogör Folkhälso- myndigheten för de sjukdomar som är föremål för utredning samt en lista på kommande möjliga utredningar. Det ger regeringen en möjlig- het till att hålla sig informerad om förslag som kan komma att läm- nas framöver. De finansiella konsekvenserna framgår inte av den år- liga lägesrapporten.

Utredningen ser ingen anledning att ändra denna ordning.

15.5Det samlade vaccinationsarbetet i Sverige

De nationella vaccinationsprogrammen är en delmängd av alla vacci- nationer i Sverige. Vaccinområdet är komplext och omfattar fler vacci- ner än de som kan komma i fråga för ett nationellt vaccinationspro- gram. Från utredningen ser vi behov av en tydligare, sammanhållen och strukturerad process för hela vaccinområdet för att delvis råda bot på de otydligheter komplexiteten inom vaccinområdet leder till. De utmaningar som i dag finns kring vaccinationer i form av olika typer av nationella eller regionala offentligt organiserade vaccinations- insatser kan inte bara hanteras genom att beslutsprocessen för natio- nella vaccinationsprogram utvecklas.

Utöver de nationella vaccinationsprogrammen genomförs även organiserade vaccinationsinsatser av det offentliga i regionernas regi. Samordningen av dessa insatser varierar men baseras generellt på re- kommendationer från Folkhälsomyndigheten. Rekommendationerna är inte bindande utan regioner beslutar själva om rekommendatio- nerna ska följas, i vilken omfattning och om eventuella avgifter för patienterna. Rekommendationerna kan beröra specifika sjukdomar såsom covid-19, influensa, rabies eller riktas till särskilda riskgrupper såsom för tidigt födda barn eller asylsökande. Rekommendationerna har olika målgrupper och kan rikta sig till regionerna, smittskydds- läkare, hälso- och sjukvårdspersonal men även direkt till individer.

Regioner kan även besluta om egna vaccinationsprogram vilket till exempel har gjorts för vaccination mot fästingburen hjärninflam- mation (TBE). Dessa regionalt initierade vaccinationsprogram baseras

11Regeringsbeslut från 2021-12-22 Uppdrag att genomföra och redovisa arbetet med vaccin (S2020/04550, S2021/01101, S2021/04816, S2021/06576, S2021/08239 (delvis).

233

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

inte på en rekommendation från Folkhälsomyndigheten. Regioner kan också ta fram rekommendationer för vaccination utan att ta ställ- ning för finansiering eller genomförande, till exempel vaccination mot HPV för män12.

Även specialistföreningar kan ge ut riktlinjer för vaccination.13 Det finns oklarheter kring de vacciner som inte platsar i eller prö-

vas mot ett nationellt vaccinationsprogram. En prövning mot natio- nellt vaccinationsprogram kan ta några år och till detta ska läggas tiden att vaccinet ska prioriteras för utredning av Folkhälsomyndig- heten samt tiden för ett beslut av regeringen samt efterföljande genom- förande. Ett bredare användande av ett vaccin med stora hälsovinster kan därmed begränsas under flera år i väntan på besked från Folk- hälsomyndigheten och regeringen. Under denna tid kan vaccinet till exempel användas på den enskildes initiativ via vaccinationsmottag- ningar där den enskilde står för kostnaden eller genom subvention inom förmånssystemet eller utifrån en rekommendation från Folk- hälsomyndigheten eller regionalt.

Beslutsunderlag inom vaccinområdet tas fram på olika sätt

Utredningen kan konstatera att beslutsunderlagen för olika typer av organiserade vaccinationer eller vacciner som subventioneras av det offentliga skiljer sig åt i omfattning, vad de innehåller samt vem som står för underlaget.

För beslut rörande nationella vaccinationsprogram tas, som be- skrivits utförligt i detta betänkande, fullständiga beslutsunderlag ut- ifrån tretton faktorer fram av Folkhälsomyndigheten (se kapitel 5).

Folkhälsomyndigheten tar även fram rekommendationer riktade till regionerna, smittskyddsläkare, hälso- och sjukvårdspersonal men även direkt till individer (ex mässlingvaccination av vuxna). Dessa genomförs på olika sätt och i olika omfattning i regionerna. De senast publicerade rekommendationerna är de om vaccination av äldre mot

12Janusinfo Region Stockholm (2023) HPV-vaccination rekommenderas till ovaccinerade män till och med 26 år https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/vaccinationer/vaccinationer/hpvvac cinationrekommenderastillovaccinerademanunder26ar.5.372f3a23188ba186e32a49c2.html [23-11-23].

13Svenska Infektionsläkarföreningen (2023) Kunskapsbank

https://infektion.net/kunskap-dokument/kunskap/ [23-11-23].

234

SOU 2024:2

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

RS-virus14 samt att gravida bör erbjudas vaccination mot kikhosta för att skydda spädbarn innan de hunnit bli vaccinerade själva15. Rekom- mendationerna uppges dels vara ett underlag för regionala beslut om hur vaccination ska erbjudas, dels ett stöd för de som genomför vacci- nationen. För rekommendationerna finns ingen särskild process eller kriterier att beakta. Rekommendationerna innehåller till exempel inte en hälsoekonomisk analys eller redogörelse för de etiska övervägan- den som gjorts.

För regionalt beslutade vaccinationsprogram är det oklart vilka typer av underlag som tas fram inför beslut. Några regioner har beslutat om att erbjuda vaccination mot TBE till barn, till exempel Region Sörmland. I Region Stockholm har underlag för vaccination mot TBE, bältros samt ett vaccinationsprogram för äldre tagits fram.16,17,18 Inget program har dock beslutats i Region Stockholm. På uppdrag av då- varande Stockholms läns landsting (SLL) gjorde Folkhälsomyn- digheten 2018 en hälsoekonomisk analys av införande av allmän vac- cination mot TBE för att stötta regionen i beslutsfattande av ett tänkbart regionalt program.19 Folkhälsomyndigheten har fått i upp- drag av regeringen att utreda behov av och kostnader för att erbjuda s.k. catch-up vaccination mot HPV, till pojkar och män som inte erbjuds vaccination genom det nationella vaccinationsprogrammet.20

När det gäller TLV:s beslut om ett vaccin ska ingå i läkemedels- förmånerna så fattar myndigheten beslut efter det att företaget som marknadsför läkemedel ansökt om att ingå i läkemedelsförmånerna och baserat på det underlag som företaget lämnar in. Beslutsunder- laget utgår således till stor del ifrån det underlag inkl. hälsoekono- misk modell som företaget lämnar in i sin ansökan.

14Folkhälsomyndigheten (2023) Vaccination mot RS-virus https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacciner-som- anvands-i-sverige/vaccin-mot-rs-virus/ [23-11-23].

15Folkhälsomyndigheten (2022) Rekommendation om vaccination mot kikhosta för gravida.

16Stockholm centrum för hälsoekonomi (2022) TBE vaccination i Region Stockholm 2022:2.

17Stockholm centrum för hälsoekonomi (2023) Kostnadseffektiviteten av bältrosvaccinering med Shingrix® i Region Stockholm 2023:2.

18Stockholm centrum för hälsoekonomi (2023) Budgetpåverkansanalys av vaccinationsprogram för äldre, 2023:3.

19Folkhälsomyndigheten 2018, Hälsoekonomisk analys av TBE-vaccination i Stockholms läns landsting (SLL).

20Regeringsbeslut från 2023-08-03 Uppdrag att utreda behov och kostnader i fråga om vaccina- tion mot humant papillomvirus (S2023/02369 [delvis]).

235

Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess för nationella vaccinationsprogram

SOU 2024:2

Arbetet med att införa rekommenderade vaccinationer behöver utvecklas

Sammantaget kan utredningen konstatera att det för framtagandet av rekommendationer, som grund för organiserade vaccinations- insatser i framför allt regioner, inte finns en egen arbetsmodell eller kriterier för utvärdering likt de för nationella vaccinationsprogram. Det görs inte någon hälsoekonomisk utvärdering av vaccinationen eller en etisk analys i samband med att de publiceras. Rekommenda- tionerna kan i många fall peka på ett medicinskt behov för vaccina- tion av vissa grupper, eller ett behov av andra skäl, men som underlag för beslut om ett införande i regionen är de således inte kompletta och kan inte användas som underlag för att ställas mot andra insatser

iregionernas budget- och prioriteringsarbete för hälso- och sjukvår- den. Regionerna har därför behov av att komplettera underlagen med ytterligare bedömning alternativt fatta beslut på ofullständiga be- slutsunderlag. Utan en hälsoekonomisk analys är det svårt att priori- tera mot andra åtgärder inom hälso- och sjukvården.

I dag finns inte heller samma möjlighet till effektiv uppföljning av rekommenderade vaccinationsinsatser då de, till skillnad från natio- nella vaccinationsprogram, inte registreras i nationella vaccinations- registret. Utredningen föreslår dock en utvidgad rapporteringsskyl- dighet till registret så att även regionala vaccinationsprogram omfattas (se kapitel 19).

Att alla regioner gör egna utredningar och kompletteringar till rekommendationer medför onödigt merarbete och ett samordnat be- slutsunderlag skulle sannolikt underlätta ett mer jämlikt införande.

För att säkerställa att ordningen för nationella vaccinationspro- gram är ändamålsenlig och effektiv så bedömer utredningen således att även hanteringen av vaccinationer som inte uppfyller kriterierna för nationella vaccinationsprogram behöver utvecklas.

236

16Överväganden och förslag

– reglering av nationella vaccinationsprogram

i smittskyddslagen

16.1Definition och mål för nationella vaccinationsprogram regleras i lag

Utredningens förslag: En ny bestämmelse införs i smittskydds- lagen där en definition och mål för de nationella vaccinationspro- grammen fastställs. Med nationella vaccinationsprogram avses skyldigheter som beslutas av staten att i organiserad form erbjuda avgiftsfria vaccinationer till en på förhand definierad målgrupp. Målet med nationella vaccinationsprogram är att förbättra folk- hälsan och bidra till en jämlik hälsa genom skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen.

Skälen för utredningens förslag

Det saknas i dag en definition och ett mål som tydliggör vad som menas med nationella vaccinationsprogram samt vad man vill uppå med dem. Det nationella åtagandet för vaccinationsprogram är en del- mängd av det samlade vaccinationsarbetet i Sverige. Definitionen för- tydligar regleringen av nationella vaccinationsprogram i smittskydds- lagen (2004:168) och målet utgör ramen för det nationella åtagandet. Det betyder inte att alla vaccinationer som faller inom ramen ska om- fattas av nationella vaccinationsprogram utan snarare ge vägledning för vilka vaccinationer där en prövning mot det nationella åtagandet kan vara aktuellt. Regleringen för nationella vaccinationsprogram

237

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

ska inte ses som en ordning för att avgöra vilka smittsamma sjuk- domar som behöver omfattas av organiserade vaccinationsinsatser utan snarare en ordning för att avgränsa vilka av dessa vaccinations- insatser, i form av nationella vaccinationsprogram, som ska finansieras av staten.

Lagstiftningen föreslås därför kompletteras med en definition att med nationella vaccinationsprogram avses skyldigheter som beslutas av staten att i organiserad form erbjuda avgiftsfria vaccinationer till en på förhand definierad målgrupp. Definitionen liknar den för regionala program som utredningen föreslår i lag om ändring i lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m. Definitionen kompletteras med ett mål som ger uttryck för att de nationella vaccinationsprogrammen utgår ifrån ett befolkningsper- spektiv. Målet förtydligar kopplingen till den svenska folkhälsopoli- tiken och arbetet med jämlik hälsa samt bidrar till uppföljningen.

Utredningen ser också att nuvarande reglering är onödigt om- ständlig och delvis innehåller delar som kan tas bort och ersättas med den föreslagna definitionen och målet för nationella vaccinations- program se vidare under avsnitt 16.2.

16.2Förutsättningarna för nationella vaccinationsprogram kan tas bort

Utredningens förslag: De förutsättningar som regleras i 2 kap. 3 d § smittskyddslagen tas bort.

Skälen för utredningens förslag

Av 2 kap. 3 d § smittskyddslagen framgår att en förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccina- tionsprogram är att det finns vaccin mot sjukdomen som kan

1.ges utan föregående diagnos av sjukdomen, och

2.ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen.

Enligt prop. 2011/12:123 s. 39 tillkom paragrafen för att utesluta vissa typer av vacciner som faller utanför det statliga åtagandet. I den första punken avses vacciner som används för behandling av sjuk-

238

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

domar och som därmed bedöms vara en hälso- och sjukvårdsåtgärd riktad till individen. Den andra punkten avser att utesluta vaccina- tion av individer eller mindre grupper, inför till exempel resa.

I förarbetena förs vidare resonemang om att punkten två förut- sätter att vaccinationen ska ge upphov till en s.k. flockimmunitet för att komma i fråga för ett nationellt vaccinationsprogram. Det är utredningens bedömning att krav på flockimmunitet inte är en rele- vant förutsättning för ett vaccinationsprogram. Redan i dag finns sjukdomar i nationella vaccinationsprogram där flockimmunitet aldrig går att uppnå med vaccination Det är därför bättre att det krävs en tydlig effekt för befolkningen inklusive de som inte kan eller vill vaccineras i form av ett indirekt skydd. Utredningen bedömer därför att nuvarande reglering av förutsättningar för nationella vaccina- tionsprogram är överflödig samt delvis missvisande och därmed bör tas bort. Utredningen bedömer vidare att vacciner som enbart syftar till att skydda individen, behandlande vacciner och resevacciner, dvs. vacciner som normalt sett bör omfattas av hälso- och sjukvårdens eller individens egna ansvar aldrig kan bli aktuella att ingå i ett natio- nellt vaccinationsprogram vilket också framgår av föreslaget mål (se avsnitt 16.1) samt det första kriteriet (se avsnitt 16.4) för nationella vaccinationsprogram.

16.3Det behövs ingen indelning i allmänna och särskilda vaccinationsprogram

Utredningens förslag: Uppdelningen av nationella vaccinations- program i allmänna respektive särskilda program i smittskydds- lagen tas bort.

Skälen för utredningens förslag

Nyttan med en uppdelning i allmänna och särskilda vaccinations- program är oklar. Den enda praktiska betydelsen som finns med upp- delningen är att elevhälsan i 2 kap. 3 f § smittskyddslagen pekas ut som ansvarig för att endast erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjuk- domar som ingår i allmänna vaccinationsprogram och inte de särskilda.

239

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

I dag finns ett särskilt vaccinationsprogram mot pneumokock- infektion för personer som ingår i riskgrupper. Bland dessa risk- grupper finns barn och unga som kan omfattas av elevhälsan men där vaccinationen även fortsatt lämpligast utförs av regionen eftersom berörda barn i riskgrupper normalt redan har nödvändig kontakt med vården p.g.a. en grundsjukdom eller tillstånd. Denna situation kan även komma att uppstå för framtida nationella vaccinations- program som riktar sig till barn och unga. Utredningen föreslår en bestämmelse i avsnitt 16.11 som ger regeringen möjlighet att besluta om annan huvudman än den enligt huvudregeln om den på grund av särskilda skäl framstår som mer lämplig. Huvudregeln anger att det är regioner som ansvarar för att erbjuda vaccinationerna förutom för de som omfattas av elevhälsan. För dessa ansvarar kommunen eller annan huvudman för elevhälsan. Situationer liknande den med vacci- nation mot pneumokockinfektion för barn och unga som ingår i risk- grupper är exempel på när denna undantagsbestämmelse kan tillämpas.

Ett nationellt vaccinationsprogram bör kunna riktas till särskilda grupper oavsett om det beror på till exempel ålder eller att man till- hör en riskgrupp. Även vaccinationsprogram som riktar sig till en viss grupp kan i vissa fall även ha effekt på smittspridningen inom exempelvis den gruppen.

Av prop. 2011/12:123 framgår att vid remitteringen av förslaget framkom synpunkter från Riksdagens ombudsmän om att uppdel- ningen synes sakna betydelse för tillämpningen av såväl lagen som förordningen.

Utredningen ser därmed ingen anledning till att ha kvar uppdel- ningen utan ser det mer funktionellt att generellt använda termen nationella vaccinationsprogram som i sin tur kan rikta sig till hela eller delar av befolkningen. Att ta bort särskilda vaccinationspro- gram som riktar sig till personer i riskgrupper förtydligar att natio- nella vaccinationsprogram har ett befolkningsperspektiv och inte primärt finns för att skydda individen. Ett tillägg om att nationella vaccinationsprogram kan riktas till hela eller delar av befolkningen görs i det första kriteriet, se avsnitt 16.4.

En följdändring i bemyndigandet i 9 kap. 7 § 1 smittskyddslagen behövs där det framgår att regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka grupper som ska erbjudas vaccinationer. Grupper kan då omfatta såväl åldersgrupper som riskgrupper.

240

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

16.4Kriterierna för nationella vaccinationsprogram utvecklas

Utredningens förslag: Kriterierna för nationella vaccinationspro- gram i smittskyddslagen omformuleras. Kriterium nummer ett får ett tillägg om hela eller delar av befolkningen samt redaktio- nella ändringar. Kriterium nummer två ändras till att kostnaden för vaccinationsprogrammet kan förväntas vara rimlig i förhåll- ande till den förväntade nyttan. Kriterium nummer tre ändras till att vaccinationsprogrammet ska vara etiskt hållbart genom att humanitära utgångspunkter stryks.

Utredningens bedömning: Folkhälsomyndigheten bör få i upp- drag att utveckla sin arbetsmodell för att ta fram underlag till beslut om nationella vaccinationsprogram.

Då uppdelningen av allmänna och särskilda program föreslås tas bort saknas anledning till att utreda vidare om kriterierna bör utvecklas för att sjukdomar ska omfattas av allmänna respektive särskilda vaccinationsprogram.

Skälen för utredningens förslag och bedömning

Kriterium om att effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i hela eller delar av befolkningen

Utredningen ser ingen anledning att ändra på detta kriterium utöver tillägget om i hela eller delar av befolkningen. Av lagtexten framgår det tydligt att vaccinationen ska förväntas att effektivt förhindra smittspridningen av den aktuella sjukdomen. Av prop. 2011/12:123 s. 40 framgår att vaccinationen ska ha en positiv medicinsk effekt på sjukdomsbördan i ett brett samhällsperspektiv. Vad som avses med detta i praktiken är otydligt men utredningen bedömer att ett brett samhällsperspektiv indikerar att avsikten är att det krävs en tydlig effekt för befolkningen inklusive de som inte kan eller vill vaccineras i form av ett indirekt skydd och inte bara för individen (till exempel skydd mot svår sjukdom eller död). Av prop. 2011/12:123 framgår även att regeringen valde att frångå Vaccinutredningens (S 2008:10)1

1SOU 2010:39 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram.

241

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

förslag att effektivt motverka sjuklighet i samhället till lydelsen att effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolk- ningen, vilket tydligt pekar på befolkningsperspektivet. Utredningen ser också att kriteriet i de prövningar som hittills genomförts ibland har getts en bredare tolkning än att bara avse effekten på smittsprid- ningen.

Aspekter som ska beaktas vid tillämpningen är den förväntade effekten på smittspridningen inklusive den hos individer som ännu inte vaccinerats eller fått effekt av vaccinationen, dvs. det indirekta skyddet och alltid utifrån ett befolkningsperspektiv. Bedömningen ska således inte utgå ifrån sjukdomsbördan och vaccinationens på- verkan på denna eller det skydd som individen får. Kriteriet innebär också att sådan vaccination av riskgrupper, där effekten till största del handlar om att skydda individer från sjukdom och mindre om att hindra spridningen av sjukdomen, sannolikt har svårare att uppfylla kriteriet. Det kan dock finnas situationer där smittspridningen sker inom vissa grupper och vaccinationen därmed skulle kunna uppfylla kriteriet. Tillägget om i hela eller delar av befolkningen förtydligar detta. Även om prövningen ska utgå ifrån effekten på smittsprid- ningen så har alla vaccinationer en positiv effekt för individen som till exempel förhindrar svår sjukdom, dessa effekter är dock inte av- görande vid prövningen som nationellt vaccinationsprogram.

Med smittsamma sjukdomar avses enligt 1 kap. 3 § första stycket smittskyddslagen alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa. Smittskyddslagen omfattar i princip alla smittsamma sjukdomar men de materiella bestämmelserna i lagen gäller i olika utsträckning för olika typer av smittsamma sjukdomar. Alla smittsamma sjuk- domar kommer inte att kunna omfattas av ett nationellt vaccina- tionsprogram utan endast smittsamma sjukdomar för vilka ett vaccin effektivt förhindrar smittspridning. Till exempel utesluts smittsamma sjukdomar som endast överförs från djur till människa. Vaccinationen skyddar då individen men den förhindrar inte smittspridningen.

242

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

Kriterium om att kostnaden för vaccinationsprogrammet är rimligt i förhållande till den förväntade nyttan

En omformulering av kriteriet föreslås för att lagtexten ska vara i linje med lydelsen i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och den etiska plattformens kostnadseffektivitetsprincip. Nuvar- ande lagtext om samhällsekonomisk kostnadseffektivitet ger intryck av att det finns ett fastslaget gränsvärde för när en insats anses kost- nadseffektiv, vilket det inte gör. Den föreslagna formuleringen tyd- liggör dessutom bedömningsaspekten, och att det är fråga om att relatera kostnader till nytta. Det omformulerade kriteriet innehåller inte längre någon anvisning kring analysens perspektiv. Utredningen bedömer att samhällsperspektivet även fortsättningsvis är relevant som utgångspunkt för de hälsoekonomiska utvärderingarna av natio- nella vaccinationsprogram. I vilken utsträckning Folkhälsomyndig- heten bör beakta kostnader för produktionsbortfall vid bedömningen av om kriteriet kan förväntas vara uppfyllt ser utredningen som en separat fråga, som innehåller etiska överväganden. Statens medicin- etiska råd (Smer) skriver i sin rapport, se bilaga 4, att kostnader för utebliven produktion uppstår i lägre grad vid sjukdomar som främst drabbar äldre. Det medför enligt Smer att för sjukdomar som främst drabbar äldre kommer en lägre nettokostnad för vården att accepteras vid samma hälsovinst och att individer i denna grupp kan få svårare att få tillgång till behandlingar som kan ha stor betydelse för liv och hälsa – något som skulle kunna uppfattas stå i strid med människo- värdesprincipen. Just på grund av risken att diskriminera vissa grupper har Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) slutat att ta hänsyn till deltagande i arbetskraften när kostnadseffektiviteten hos olika behandlingar beräknas. En scenarioanalys presenteras om det är aktuellt där dessa kostnader inkluderas men beslutet fattas utifrån ett scenario utan kostnaderna. Den föreslagna omformuleringen av kriteriet rymmer såväl scenariot med som utan kostnader för pro- duktionsbortfall.

Kriterium om etisk hållbarhet

Termen humanitär kan strykas i det tredje kriteriet. Varför det finns med är inte klarlagt i förarbetena vilket bidrar till osäkerhet kring bestämmelsens tolkning. Smer har på utredningens uppdrag tagit fram

243

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

ett underlag till utredningen, Etisk bedömning av nationella vaccina- tioner, se bilaga 4. Smer uppfattar att termen humanitär kan syfta till humanitära principer samt människovärdesprincipen som återfinns i svensk lag samt internationella konventioner som Sverige förbundit sig att följa. De värden och principer är etiska värden och principer, vilka fångas upp vid en etisk bedömning av vaccinationer där till exempel människovärdet ingår som en bedömningsgrund.

För att tydliggöra vad som bör ingå och därmed underlätta en etisk bedömning har Smer tagit fram följande grundläggande prin- ciper och värden samt förutsättningar för etisk hållbarhet.

Grundläggande principer och värden:

•Nytta/risk

•Människovärde

•Rättvisa/solidaritet

•Jämlikhet

•Självbestämmande och integritet.

Förutsättningar för etisk hållbarhet:

•Acceptans

•Transparens

•Förtroende

•Ansvar och reciprocitet.

Utredningen står bakom att dessa principer och värden samt förut- sättningar för etisk hållbarhet alltid bör ingå i en bedömning. De skulle kunna regleras i lag eller förordning men utredningen bedömer att det blir mest ändamålsenligt att de tas med i en arbetsmodell som stöd för arbetet med nationella vaccinationsprogram.

244

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

Kan kriterierna i smittskyddslagen vägas mot varandra?

Utredningen ser att kriterierna fortsatt ska utvärderas i en samlad bedömning som innebär att varje kriterium ska vara uppfyllt.

De två första kriterierna kan betraktas som uppfyllda om ett visst utfall kan förväntas. Bedömningen ges således utrymme för ett visst mått av osäkerhet men utfallet ska ändå, utifrån tillgänglig kunskap, visas som sannolik.

När det gäller den etiska bedömningen, ser utredningen att utvär- deringen ska visa att vaccinationen är etisk försvarbar.

Utredningen ser att det inte är rimligt att ge kriterierna en in- bördes viktning.

Uppdrag till Folkhälsomyndigheten

Folkhälsomyndigheten bör få i uppdrag att utveckla sin modell för framtagande av underlag till beslut om nationella vaccinationspro- gram. Uppdraget bör omfatta alla tre kriterier och vara ett stöd i tillämpningen för att säkerställa en så likvärdig tillämpning och be- dömning som möjlighet i utvärderingen av olika smittsamma sjuk- domar.

Uppdraget bör omfatta en översyn av utgångspunkterna för be- dömningen av kriteriet om en rimlig kostnad i förhållande till nytta. Översynen bör ta avstamp i de rekommendationer som finns be- skrivna i kapitel 14. Utredningen anser att Folkhälsomyndighetens hälsoekonomiska utvärderingar av vaccinationsprogram i allt väsentligt har genomförts enligt etablerade principer, men att bedömningarna av om kostnaden per QALY2 är acceptabel behöver utvecklas. I detta utvecklingsarbete bör Folkhälsomyndigheten samverka med andra myndigheter där det finns hälsoekonomisk kompetens, exempelvis TLV och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).

Uppdraget bör också omfatta hur de grundläggande principer och värden samt förutsättningar för etisk hållbarhet som Smer tagit fram ska inkluderas i den etiska bedömningen. Vidare bör uppdraget om- fatta hur den etiska analysen tydligare bör integreras i hela bered- ningsprocessen samt hur det kan säkerställas att etisk kompetens

2QALY står för kvalitetsjusterade levnadsår och är det utfallsmått som vanligtvis används i hälsoekonomiska utvärderingar.

245

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

alltid inkluderas i arbetsgrupper som utreder nationella vaccinations- program.

Anledning saknas till att utveckla kriterierna för att sjukdomar

ska omfattas av allmänna respektive särskilda vaccinationsprogram

Utredningen föreslår att uppdelningen mellan allmänna respektive särskilda program tas bort. Utredningen ser därmed att det inte heller är motiverat att utreda vidare ifall det ska finnas olika kriterier för allmänna respektive särskilda program.

16.5Nationella vaccinationsprogram när kriterierna inte uppfylls

Utredningens förslag: En ny paragraf införs som innebär att en smittsam sjukdom kan, om det finns särskilda skäl, omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram även om kriterierna ett och två inte är uppfyllda.

Skälen för utredningens förslag

Utredningen har identifierat situationer när det antingen inte går att visa om kriterierna uppfylls, för att data ännu inte finns tillgängliga, eller när kriterierna inte kommer att kunna uppfyllas men där ett nationellt vaccinationsprogram ändå kan vara den mest ändamåls- enliga lösningen. För dessa situationer finns behov av en möjlighet för regeringen att kunna besluta om ett nationellt vaccinationspro- gram. Beslutet om nationellt vaccinationsprogram medför att det vid ett givet tillfälle blir obligatoriskt att erbjuda vaccinet till målgruppen, registrering i nationella vaccinationsregistret blir obligatorisk, förut- sättningar skapas för att besluta om särskilda behörighetsregler för sjuksköterskor om att självständigt ordinera vaccinet, vaccinationen blir kostnadsfri för den enskilde och ersättningsfrågan till regioner och kommuner löses genom en tillämpning av den kommunala finan- sieringsprincipen.

Möjligheten föreslås gälla om särskilda skäl finns och bör således användas restriktivt. Undantaget gäller endast för kriterierna ett och

246

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

två, dvs. att vaccinationen effektivt ska förväntas förhindra smitt- spridning i hela eller delar av befolkningen och att kostnaden för vaccinationen förväntas vara rimlig i förhållande till den förväntade effekten. Utredningen ser inte att man kan göra avsteg från kriteriet att vaccinationsprogrammet ska vara etiskt hållbart.

En typsituation när möjligheten kan användas är till exempel under en pandemi eller liknande omständigheter med ett hälsohot. Vacciner som då kan komma att användas kan vara nya och fram- tagna under tidspress eller ett redan existerande vaccin som används utanför det ordinarie godkännandet. De underlag som behövs för att kunna bedöma om kriterierna uppfylls kan då saknas eller vara ofull- ständiga. Detta var situationen under covid-19-pandemin. Regeringen fick då, genom separata propositioner, beslut och överenskommelser lösa frågor om till exempel genomförande, registrering i nationella vaccinationsregistret, avgiftsfrihet för den enskilde och ersättning till regioner under pågående pandemi vilket också ledde till merarbete som till stor del hade kunnat undvikas. I praktiken kom vaccinationen ändå att genomföras som ett nationellt vaccinationsprogram. Under en kris är det viktigt att kunna nyttja existerande regelverk samt de strukturer och den ansvarsfördelning som redan finns på plats. Just detta pekar utredningen Utvärdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19 på i sitt betänkande SOU 2023:73 Genom- förandet av vaccineringen mot sjukdomen covid-19 – en utvärdering s. 274 ff. Den bedömer att en snabb och effektiv krishantering är av- hängig att tillräckliga förutsättningar finns beslutade redan innan krisen inträffat så att endast de beslut som inte går att förbereda behöver tas under krisen. De nationella vaccinationsprogrammen inne- bär ett färdigt paket med förutsättningar vad gäller ansvar och regi- strering. Utredningen ser därför flera fördelar med att pandemivac- cination tillförs de nationella vaccinationsprogrammen.

Utredningen ser även fler situationer där det finns behov av ett nationellt vaccinationsprogram trots att de två första kriterierna inte är uppfyllda. Det skulle kunna vara när det finns särskild anledning att upprätthålla en immunitet i befolkningen, när det finns inter- nationella åtaganden kopplat till exempelvis utrotning av en sjuk- dom, när det vaccin som används vid vaccination mot en eller flera sjukdomar som ingår i ett nationellt vaccinationsprogram även ger skydd mot ytterligare sjukdomar eller för situationer då vaccina-

247

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

tionen bedöms nödvändig i arbetet med att uppnå jämlik hälsa och det inte går att uppfylla på andra sätt.

Undantaget innebär inte att avsteg får göras från principen om att hälso- och sjukvård ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet som till exempel kommer till uttryck i patient- lagen (2014:821).

Det bör inte ingå i Folkhälsomyndighetens löpande uppdrag att bevaka om undantagsregeln är tillämplig utan snarare falla på reger- ingen att ta initiativ till den typen av beslut. Regeringen kan vid behov be om underlag genom att besluta om ett särskilt uppdrag till myndigheten. Bemyndigandet att det är regeringen som får besluta framgår av avsnitt 16.11.

16.6Vilka är skyldiga att erbjuda vaccinationer enligt de nationella vaccinationsprogrammen

Utredningens förslag: En ny paragraf föreslås i smittskydds- lagen om regioners respektive kommuners och andra huvudmän för elevhälsas skyldighet att erbjuda vaccinationer enligt natio- nella vaccinationsprogram. Innebörden av bestämmelserna är i stort oförändrad förutom att elevhälsans ansvar inte bara om- fattar allmänna nationella vaccinationsprogram samt att undan- taget för kommuner och andra huvudmän för elevhälsa att inte behöva erbjuda vaccinationer i förskoleklass helt tas bort.

Skälen för utredningens förslag

Nuvarande lagtext är omständlig och skyldigheten för regioner respek- tive kommuner och annan huvudman för elevhälsa regleras i tre olika paragrafer med korshänvisningar (2 kap. 3 a, b och f §§ smittskydds- lagen). För att öka tydligheten ser utredningen ett behov av att förenkla och förtydliga genom att huvudregeln för skyldigheten att erbjuda vaccinationer samlas i en paragraf. Ändringarna innebär ingen ändring i sak förutom att elevhälsans ansvar inte bara ska omfatta det som i nuvarande reglering benämns som allmänna nationella vaccina- tionsprogram. Detta till följd av att regleringen av allmänna respek-

248

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

tive särskilda nationella vaccinationsprogram föreslås tas bort och ersättas med nationella vaccinationsprogram.

Utredningen ser att det finns behov av att, vid särskilda skäl, kunna göra avsteg från regleringen om ansvarig huvudman för genom- förande av vaccinationen. Främst berör detta elevhälsan som är bäst lämpad att genomföra vaccinationer som riktar sig alla barn generellt och inte vaccinationer som riktar sig till riskgrupper där sannolikt en vårdkontakt inom regionen redan finns för behandling av grundsjuk- dom, se avsnitt 16.11. Ett exempel på detta är det särskilda vaccina- tionsprogrammet mot pneumokocker för riskgrupper. Utredningen föreslår därför att regeringen ska bemyndigas att vid särskilda skäl meddela föreskrifter om avsteg från regleringen om ansvarig huvud- man, se avsnitt 16.11.

En följdändring föreslås även i 7 kap. 4 a § smittskyddslagen så att hänvisning om kostnadsansvar görs till korrekt paragraf. Änd- ringen innebär ingen skillnad i sak.

Angående förslag att elevhälsan ska ansvara för att även erbjuda vaccinationer i förskoleklass se avsnitt 16.7.2.

16.7Vaccinationer i förskoleklass

16.7.1Vem ansvarar i dag

Utredningen har i uppdrag att analysera förutsättningarna för och överväga om huvudmän inom skolväsendet som har ansvar för elev- hälsan ska erbjuda elever i förskoleklass sådana vaccinationer som ingår i allmänna vaccinationsprogram.

Enligt smittskyddslagen ska regionerna erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen. Detsamma gäller kommuner och andra huvudmän inom skolväsendet med ansvar för elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800), med undantag för huvudmän för elev- hälsa i förskoleklass.

När denna reglering trädde i kraft var förskoleklass inte en obli- gatorisk skolform men sedan höstterminen 2018 omfattar skolplik- ten även förskoleklassen (7 kap. 4 § skollagen). Förskoleklass om- fattas också av kravet på elevhälsa (2 kap. 25 § skollagen).

Barnvaccinationsprogrammet omfattar i dagsläget vaccinationer där de första enligt schemat ska ges vid sex veckors ålder och de sista

249

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

i årskurs åtta eller nio. Enligt Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vaccination av barn ska barn som inte har vaccinerats enligt vaccina- tionsschemat erbjudas kompletterande vaccination mot sjukdomar som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn upp till 18 års ålder. Det är således regioners respektive elevhälsans ansvar att se till att barn erbjuds de vaccinationer som de har rätt till enligt barnvaccinationsprogrammet. För närvarande är ingen dos schema- lagd enligt barnvaccinationsprogrammet i förskoleklass utan det som i dagsläget kan bli aktuellt i denna årskurs är kompletterande vaccina- tioner till barn som inte följt barnvaccinationsprogrammet.

Hälsoundersökningar ska erbjuds barn och vuxna enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. samt lagen

(2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Enligt Socialstyrelsens föreskrif- ter och allmänna råd (SOSFS 2011:11) om hälsoundersökning av asylsökande m.fl. ingår även en bedömning av vaccinationsstatus i dessa hälsoundersökningar.

16.7.2Överväganden och förslag

Utredningens förslag: Undantaget för huvudman för elevhälsa att inte behöva erbjuda vaccinationer i förskoleklass tas bort.

Skäl för utredningens förslag

Numera är förskoleklass en obligatorisk skolform. Barnen i förskole- klass omfattas också av kravet på elevhälsa. Utredningen har inte kunnat hitta någon förklaring till att undantaget i 2 kap. 3 a § andra stycket samt 3 f § andra stycket smittskyddslagen finns kvar efter det att förskoleklass som skolform blivit obligatorisk. Det framstår snarare som ett förbiseende. Av prop. 2017/18:9 Skolstart vid sex års ålder s. 35 framgår att regeringen bedömde att eleverna i förskole- klassen redan omfattas av skollagens bestämmelser om elevhälsa (2 kap. 25 och 27 §§) samt att ett första hälsobesök får genomföras redan i förskoleklass. Någon ändring av elevhälsans ansvar behövdes därmed inte med anledning av att förskoleklassen blev obligatorisk. Något särskilt resonemang om vaccinationer i förskoleklass och undantaget

250

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

i smittskyddslagen förs inte. Folkhälsomyndigheten lyfter frågan i sin årliga lägesrapport om de nationella vaccinationsprogrammen. Myndigheten pekar på att kompletterande vaccinationer lättare skulle kunna genomföras om undantaget för elevhälsan om vaccination av barn i förskoleklass togs bort.

Nuvarande undantag i smittskyddslagen att barn i förskoleklass inte ska erbjudas vaccinationer i elevhälsan medför att det är region- erna som fortfarande ansvarar för att erbjuda kompletterande vacciner samtidigt som barnet i praktiken tillhör elevhälsan. Eftersom skol- plikt numera råder för förskoleklass så tillhör alla barn elevhälsan. En del barn behöver kompletterande vaccinationer och vid övergång från barnhälsovården till elevhälsan infaller en naturlig avstämning av barnets vaccinationsstatus vilket kan ske vid det hälsosamtal som många skolor erbjuder i samband med skolstart. Att eventuella kom- pletterande vaccinationer då inte formellt ska erbjudas av elevhälsan förrän det att barnet börjar första klass alternativt att vårdnadshavare och barn behöver uppsöka primärvården för att vaccineras framstår som en omotiverad lösning och som leder till en oklar ansvarsför- delning. Den kan medföra att vaccinationer i onödan skjuts upp. Undantaget bör således tas bort så att elevhälsan ansvarar för att genomföra alla vaccinationer redan från förskoleklass. Det handlar om ett mindre antal barn årligen. Det handlar till exempel om barn som flyttat till Sverige och inte blivit erbjudna vaccinationer enligt det svenska barnvaccinationsprogrammet inom barnhälsovården eller i samband med hälsoundersökning för asylsökande och nyanlända. Det kan även gälla barn som vuxit upp i Sverige men som av olika anledningar inte vaccinerats enligt schemat i barnhälsovården.

16.8Ett samordnat vaccinationsarbete

Utredningens bedömning: Det samlade vaccinationsarbetet i Sverige behöver utvecklas i flera delar.

När helt nya alternativt utvecklade vacciner tas fram behövs en tidig samverkan mellan berörda myndigheter samt regioner för att gemensamt bedöma om vaccinet kan vara aktuellt för bredare användning i organiserad form och om en prövning ska göras mot ordningen för nationellt vaccinationsprogram. Ett forum för sådan samverkan bör finnas vid Folkhälsomyndigheten.

251

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

För de vaccinationer som inte omfattas av nationella vaccina- tionsprogram behövs en nationellt samordnad bedömningsprocess, förslagsvis inom ramen för regionernas samverkansmodell för läkemedel. Regionernas inledda samverkan kring vaccination mot RS-virus av äldre och riskgrupper bör användas som en pilot för att sedan utvärderas och användas som stöd i det fortsatta arbetet för om och i så fall hur vacciner kan inkluderas i regionernas samverkansmodell för läkemedel. Ett uppdrag bör ges till Tand- vårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Folkhälsomyndig- heten och Läkemedelsverket att tillsammans med Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR) utvärdera den nationella samverkan som nu genomförs av vaccin mot RS-virus samt lämna förslag till om och hur samverkan fortsatt kan genomföras inklusive pro- cesser, organisation, bemanning m.m. för sådan samverkan.

Regeringen bör låta utreda frågan om och i vilken omfattning vacciner fortsatt ska kunna ingå i läkemedelsförmånerna enligt lag om läkemedelsförmåner m.m.

Folkhälsomyndigheten bör få i uppdrag att utveckla den myn- dighetssamverkan som behövs inom vaccinationsområdet samt hur myndigheten kan utveckla och ensa sitt arbete med rekommen- dationer om vaccinationer.

Folkhälsomyndighetens instruktion bör förtydligas om myn- dighetens arbete med rekommenderade vaccinationer.

Skälen för utredningens bedömning

Utvecklad tidig samverkan mellan berörda myndigheter och regioner

Nya vacciner eller utvecklade varianter av existerande vacciner kan som utredningen konstaterat introduceras i Sverige på olika sätt, med eller utan subvention från det offentliga och i organiserad form med såväl staten som regioner som beslutande. Dessa prövningar kan ske parallellt och på initiativ från olika håll. Utredningen ser behov av en förutsägbarhet om var ett vaccin bäst hör hemma i det svenska syste- met. För att få till en snabbare introduktion och en ändamålsenlig användning av ett vaccin är det därför viktigt att berörda aktörer kan samordna sig om hur ett vaccin bäst hanteras i det svenska systemet. Det finns annars risk om förväntningar på att ett vaccin ska prövas inom ordningen för nationella vaccinationsprogram även om det redan

252

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

på ett tidigt stadium är tydligt att kriterierna inte kommer att kunna uppfyllas. Detta arbete bör hanteras i samverkan mellan berörda myn- digheter tillsammans med representanter från regioner. En prövning mot ett nationellt vaccinationsprogram kan ta några år varför det kan behövas rekommendationer för vaccinationer som en del i en kort- siktig lösning. Folkhälsomyndigheten bör därför få i uppdrag, i sam- verkan med berörda myndigheter och aktörer, om hur myndighets- och aktörssamverkan inom vaccinationsområdet kan utvecklas.

Vid Folkhälsomyndigheten finns sedan 2016 en rådgivande refe- rensgrupp med representation från myndigheter, specialistföreningar, organisationer och verksamhetsområden. Utredningen ser att denna referensgrupp har en viktig roll i myndighetens arbete med natio- nella vaccinationsprogram men kan samtidigt konstatera att de be- hov som finns kring tidig samverkan om vaccinationer i Sverige snarare bör hanteras av en mindre grupp av direkt berörda myndigheter och andra offentliga aktörer.

Internationellt inom Världshälsoorganisationen (WHO) och inom EU brukar man prata om nationella tekniska rådgivande grupper eller expertkommittéer för vaccinationer, s.k. National Immunization Technical Advisory Groups (NITAG).3,4 Gruppernas uppdrag vari- erar mellan länder men brukar omfatta att rekommendera nya eller förändrade vaccinationsprogram, genomföra risk-nyttoanalyser, ge råd om implementering av vaccinationer samt ta fram evidensbase- rade underlag utifrån en systematisk granskning och bedömning av tillgängliga data. I Sverige finns ingen formell NITAG utan många av de uppgifter som en NITAG har ingår i stället i Folkhälsomyn- dighetens uppdrag samt till viss del även hos andra myndigheter såsom Läkemedelsverket. Utredningen bedömer att det inte finns behov av att bilda en formell NITAG utan att de uppgifterna fortsatt bör hanteras inom ramen för svensk myndighetsstruktur.

3World Health Organisation (2013) Global Vaccine Action Plan 2011–2020.

4ECDC (2020) EU/EEA National Immunisation Technical Advisory Groups (NITAG) collabo- ration https://www.ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/national- immunisation-technical-advisory-groups-nitag [23-11-23].

253

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

Utgångspunkt för samverkan om hur ett vaccin bäst hanteras

Den inledande bedömningen av vacciner som berörda myndigheter och representanter från regionerna bör göra kan dels utgå ifrån mål för nationella vaccinationsprogram samt dels från det första kriteriet om att effektivt förhindra spridning av sjukdomen i befolkningen. Vacciner som inte bedöms kunna bidra till målet samt effektivt kunna förhindra smittspridningen bör då i stället prövas inom ramen för Folkhälsomyndighetens rekommendationer och framöver, ifall utvär- dering visar så, inom ramen för regionernas samverkansmodell för läkemedel.

Vacciner i läkemedelsförmånen

En ansökan om att ett vaccin ska ingå i läkemedelsförmånen kan endast göras av den som marknadsför ett läkemedel och det finns inte reglerat när en sådan ansökan kan göras. Myndigheternas sam- verkan kan således inte omfatta frågan om ett vaccin ska omfattas av läkemedelsförmånerna.

Utredningen bedömer att det kan ifrågasättas om det är ända- målsenligt att vacciner ska kunna ingå i läkemedelsförmånerna. Ett receptbelagt läkemedel mot en smittsam sjukdom (vaccin) får inte ingå i läkemedelsförmånerna om sjukdomen omfattas av ett natio- nellt vaccinationsprogram och vaccinet är avsett för samma använd- ningsområde och samma patientgrupp som omfattas av vaccina- tionsprogrammet.

Vacciner administreras nästan uteslutande av vården och ska där- med rekvireras och inte skrivas ut på recept vilket då innebär att förmånen inte blir tillämpbar. Frågan om vacciner i läkemedels- förmånerna har inte ingått i utredningens uppdrag men bör utredas vidare, till exempel genom ett uppdrag till TLV.

Även vacciner skulle kunna inkluderas i regionernas samverkansmodell för läkemedel

För att stötta regionerna med ett mer jämlikt införande samt ända- målsenlig användning av vacciner och undvika onödigt merarbete bör de vacciner som bedöms att inte kunna omfattas av ett nationellt

254

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

vaccinationsprogram i stället kunna prövas i en nationellt samordnad bedömningsprocess, till exempel inom ramen för regionernas sam- verkansmodell för läkemedel. Ett sådant arbete skulle, utöver de ini- tiativmöjligheter som redan finns inom modellen kunna utgå ifrån de rekommendationer som Folkhälsomyndigheten tar fram om vacci- nationer.

Inom samverkansmodellen har det s.k. NT-rådet (Rådet för nya terapier) en central roll. Rådet är en expertgrupp med representanter för Sveriges regioner och har mandat att ge rekommendationer till landets regioner om användning av vissa nya läkemedel, oftast sådana som används på sjukhus. NT-rådet beslutar om ett nytt läkemedel, eller en ny indikation för ett befintligt läkemedel, ska ingå i den nationella processen för ordnat införande, eller hanteras i respektive region. Samverkan kan till exempel beslutas för s.k. klinikläkemedel där även vacciner kan ingå. När nationell samverkan är beslutad för ett läkemedel beställer NT-rådet en hälsoekonomisk bedömning från TLV. Utifrån den hälsoekonomiska bedömningen ger NT-rådet vägledande rekommendationer riktade till samtliga landets regioner.

Vacciner har generellt sett inte samverkats i NT-rådet, men ut- redningen anser att det mest ändamålsenliga är att nyttja redan exi- sterande struktur som finns för läkemedel som syftar till ett ordnat införande i regionerna.

Ett första steg mot att även inkludera vacciner har redan tagits när NT-rådet den 27 september 2023 beslutade att RS-vacciner för vaccination av äldre ska omfattas av nationell samverkan.5 Beslutet fattades utifrån en nominering från en region och efter samråd med smittskyddsläkare och hälso- och sjukvårdsledningar i regionerna. Bakgrunden till beslutet är Folkhälsomyndighetens rekommenda- tion om vaccination till personer som är 75 år och äldre, samt till per- soner från 60 år inom vissa riskgrupper.6 Rekommendationerna från Folkhälsomyndigheten bygger på samlad expertkunskap, men om- fattar inte någon hälsoekonomisk värdering. NT-rådet uttalar också att förutsättningarna för samverkan mellan regionerna inom vaccina- tionsområdet behöver utredas.

TLV har en viktig roll i arbetet med ordnat införande. Myndig- heten tar fram hälsoekonomiska kunskapsunderlag för de klinikläke-

5NT-rådets yttrande till regionerna (2023) Abrysvo och Arexvy – vaccination mot RS-virus till äldre.

6Folkhälsomyndigheten (2023) Allvarlig RSV-infektion bland barn och vuxna i Sverige – Risk- grupper och rekommendation om förebyggande insatser 2023/2024.

255

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

medel som regionerna samverkar kring. Av TLV:s instruktion7 fram- går att myndigheten ska utföra hälsoekonomiska bedömningar i fråga om läkemedel och medicintekniska produkter som inte ingår i läke- medelsförmånerna och som rekvireras till slutenvården eller upp- handlas av regionerna. Utredningen bedömer att TLV även bör kunna genomföra de hälsoekonomiska bedömningar som krävs för vacci- ner och organiserade vaccinationsinsatser som inte bedöms kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram. Dessa skiljer sig från de bedömningar som Folkhälsomyndigheten tar fram som besluts- underlag för nationella vaccinationsprogram. I det arbetet tar myn- digheten fram särskilda modeller som även tar höjd för till exempel påverkan på smittspridning. Dessa underlag bygger på myndig- hetens egna underlag och inte på det som den som marknadsför läke- medlet skickar in.

Regionernas samverkan av vacciner mot RS-virus i NT-rådet bör utvärderas som en pilot för att därefter fastställa om och i så fall hur vacciner kan inkluderas i samverkansmodellen. Ett uppdrag om detta bör ges till TLV och Folkhälsomyndigheten gemensamt i samverkan med SKR. Det bör inkludera frågor om processer, organisation, beman- ning för sådan samverkan, vilken myndighet som kan stötta rådet med hälsoekonomiska utredningar eller bedömningar, samt hur Folkhälso- myndighetens rekommendationer inkluderas i samverkansmodellen.

Folkhälsomyndighetens arbete med rekommenderade vaccinationer

I dag tar Folkhälsomyndigheten fram rekommendationer som riktar sig till olika målgrupper, till exempel regionerna, smittskyddsläkare, hälso- och sjukvårdspersonal men även direkt till individer. Rekom- mendationer som riktar sig till individer medför inga kostnader för det offentliga medan de andra rekommendationerna, om regionerna beslutar om genomförande, medför kostnader och tar resurser i anspråk för regionerna. För att sådant beslut ska kunna fattas behövs en hälsoekonomisk utvärdering som grund för de prioriteringar och bedömning av kostnadseffektivitet som görs av regionerna. En rekom- mendation kan i regel således i sig inte utgöra ett beslutsunderlag om införande av vaccinationen i regionerna utan snarare ett underlag som visar på vilka grupper som kan ha nytta av vaccinationen. Ut-

7Förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 2 § åttonde punkten.

256

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

redningen ser därför, som redan beskrivits, att vaccinationer som framgår av rekommendationer från Folkhälsomyndigheten skulle kunna inkluderas inom ramen för regionernas samverkansmodell för läkemedel. Vacciner som ska användas i organiserad form till på förhand definierade grupper skiljer sig något från de läkemedel som

idag till största del hanteras inom ramen för regionernas samverkans- modell för läkemedel. Det finns således fortsatt behov av Folkhälso- myndighetens expertkunskap kring hur vaccinerna bör användas, dvs.

imångt och mycket det som ingår i nuvarande rekommendationer. Utredningen ser ett behov av att Folkhälsomyndigheten utvecklar sitt arbete med rekommendationer, hur de kan anpassas för att stötta regionerna och passa in i processen för regionernas samverkansmodell för läkemedel samt även ensa de målgrupper som de riktar sig till.

Folkhälsomyndighetens uppdrag kring nationella vaccinations- program regleras utförligt i smittskyddsförordningen. Av Folkhälso- myndighetens instruktion framgår vidare av 17 och 18 §§ att myn- dighetens ska samordna, följa och utveckla smittskyddet på nationell nivå och följa och analysera utvecklingen av smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internationellt, analysera kon- sekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde samt utvärdera effekterna av vaccinationer och andra smittskyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården och andra berörda samhällssektorer. Här bedömer utredningen att myndighetens uppdrag kan behöva förtydligas dels om hur myndigheten kan stötta regionerna med rekommendationer kring organiserade vaccinationsinsatser samt dels om det är lämpligt att Folkhälsomyndigheten i förekommande fall stöttar NT-rådet med hälsoekonomiska värderingar för vaccinatio- ner. Ett sådant förtydligande bör dock invänta resultatet från utvär- dering av piloten av NT-rådets nationella samverkan av vaccin mot RS-virus av äldre och riskgrupper.

Särskilt om jämlik hälsa

Det övergripande målet för den svenska folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en gene- ration. Till målet finns åtta målområden, till exempel en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Folkhälsopolitiken är antagen av riksdagen men finns inte reglerad i en specifik lag.

257

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

Jämlik hälsa har en koppling till jämlik vård även om ojämlikheter i hälsa inte enbart kan lösas av hälso- och sjukvården. Målet för den svenska hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbju- das en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvali- tet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig.8 Den jäm- lika vården är således central. Av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Att vården ska erbjudas be- folkningen på lika villkor innebär enligt förarbetena till HSL att det i princip bör vara möjligt för alla, oavsett var i landet man bor, att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Det innebär att ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden inte får hindra den enskilde att få vård.

Regionerna har det primära ansvaret för hälso- och sjukvården och därmed arbetet med jämlik vård även om regeringen genom olika satsningar stöttar arbetet med jämlik vård, se till exempel satsningar på jämlik vård i budgetpropositionen för 2024 utgiftsområde 9. Mot- svarande gäller även för de delar av arbetet med jämlik hälsa som faller på vården. Att vaccinationer, som är en del i arbetet med att förebygga ohälsa, inte erbjuds jämlikt av regionerna är således inte ett ansvar som primärt faller på staten även om staten genom de natio- nella vaccinationsprogrammen gör ett visst åtagande.

16.9Ett tydligare livsloppsperspektiv i våra vaccinationsprogram

Utredningens bedömning: Ett utvecklat samordnat vaccinations- arbete i Sverige ger bättre förutsättningar för ett tydligare livs- loppsperspektiv för vaccinationer i Sverige. Det skulle också ge bättre förutsättningar för vaccinationsprogram för den vuxna be- folkningen.

Påfyllnadsdoser bör ingå i nationella vaccinationsprogram där det bedöms lämpligt och om kriterierna uppfylls. En bedömning av behovet av eventuella påfyllnadsdoser bör alltid ingå i det be- slutsunderlag som Folkhälsomyndigheten skickar till regeringen med förslag om ändringar i de nationella vaccinationsprogrammen.

8Prop. 2015/16:1, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102)P.

258

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

Skälen för utredningens bedömning

Livsloppsperspektiv i en svensk kontext

Som utredningen redan beskrivit i avsnitt 15.1 så finns en tydlig ut- veckling des senaste åren mot ett synsätt om ett livsloppsperspektiv (life course approach) för vaccinationer och i synnerhet vaccinations- program. Inritningen är att skydda individer och befolkningen genom hela livet vilket kräver vaccinationsprogram som anpassas till indi- videns behov utifrån situation i livet/livsstil och vilka olika typer av sårbarheter eller risker individen kan utsättas för vad gäller infek- tionssjukdomar. När det gäller vaccinationsprogram i Sverige så har de nationella vaccinationsprogrammen ett tydligt befolkningsperspek- tiv medan skyddet för individen snarare faller på regionerna, på arbets- givaren eller individen själv. Med ett utvecklat samordnat vaccinations- arbete i Sverige ser utredningen att det finns goda förutsättningar att verka för ett ökat livsloppsperspektiv för vaccinationer i Sverige.

Finns förutsättningar och behov för särskilda vaccinationsprogram för vissa grupper i den vuxna befolkningen

I dag finns endast ett särskilt nationellt vaccinationsprogram. Det omfattar vaccination mot pneumokocker för personer som är 75 år eller tillhör en riskgrupp. Att det finns ytterligare behov av vacci- nationsprogram för den vuxna befolkningen framgår tydligt av till exempel Folkhälsomyndighetens förslag till särskilda nationella vacci- nationsprogram mot bland annat influensa samt rekommendationer för vaccination mot covid-19, influensa, pneumokocker och RS- virus, vaccination av gravida mot kikhosta samt rekommendationer av påfyllnadsdoser av vissa vacciner. Det pågår även utredningar om nationella rekommendationer för vaccination mot TBE samt om vac- cination mot bältros som nationellt vaccinationsprogram.9 Styrelsen för SKR rekommenderade dessutom i maj 2022 regionerna att er- bjuda vaccination kostnadsfritt för alla oavsett ålder som vid medi- cinsk bedömning anses ha otillräckligt skydd mot mässling, röda hund, difteri, stelkramp, polio eller kikhosta.10

9Folkhälsomyndigheten (2023) Lägesrapport om de nationella vaccinationsprogrammen 2023.

10Sveriges Kommuner och Regioner (2023) Meddelande från styrelsen nr 9, ärendenummer 22/00614.

259

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

I dagsläget finns således inget samlat ”vuxenvaccinationsprogram” utan det finns vaccinationer som riktar sig till vuxna i form av det särskilda nationella vaccinationsprogrammet mot pneumokocker samt av Folkhälsomyndighetens rekommendationer som respektive region själv beslutar hur de implementerar. Ett eventuellt organiserat vuxenvaccinationsprogram kommer således att behöva bestå av både vacciner från nationella och regionala vaccinationsprogram.

De nationella vaccinationsprogrammen har ett tydligt befolknings- perspektiv och där bland annat kriteriet om att effektivt kunna för- hindra smittspridning behöver vara uppfyllt. Det innebär att vacciner som, utöver att det skyddar individen, inte effektivt påverkar smitt- spridningen sannolikt inte kommer kunna ingå i nationella vaccina- tionsprogram. För offentligt organiserade vaccinationsinsatser kvarstår då de vaccinationsinsatser som regionerna beslutar om att genomföra.

Bör påfyllnadsdoser ingå i respektive vaccinationsprogram

I den prövning som Folkhälsomyndigheten gör om en smittsam sjuk- dom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram bör alltid frågan om behovet av påfyllnadsdoser ingå. Behovet är bland annat kopplat till målet med vaccinationen, dvs. vad man vill uppnå och hur länge det behövs ett vaccinationsskydd för att uppnå det. Detta skiljer sig mellan olika vaccinationer. All nödvändig kunskap finns inte alltid tillgänglig vid prövningen och ny kunskap kan tillkomma efter det att nationellt vaccinationsprogram har beslutats. Vid dessa tillfällen behövs det således, om behov finns, göras en ny prövning.

16.10Vissa bedömningar om Folkhälsomyndighetens nuvarande roll samt arbetsgivares ansvar för vaccinationer

Utredningens bedömning: Utredningen bedömer att bestäm- melserna i smittskyddslagen och den nuvarande genomförande- processen inte behöver ändras för att möjliggöra ett snabbt genom- förande av nationella vaccinationsprogram.

Vidare ser utredningen inga skäl till att ändra det arbetsmiljö- ansvar som arbetsgivarna har att erbjuda vaccinationer.

260

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

Skälen för utredningens bedömning

Folkhälsomyndighetens nuvarande ansvar för nationella vaccinationsprogram

Utredningen bedömer att Folkhälsomyndighetens nuvarande ansvar inom arbetet med nationella vaccinationsprogram bör finnas kvar på myndigheten. Arbetet med att löpande följa vaccinationsprogram- men samt vid behov ta fram beslutsunderlag inklusive de hälso- ekonomiska utvärderingarna bör fortsatt vila på en expertmyndighet eftersom det är där som nödvändig expertkunskap inom området finns. För vaccinationer är det rimligt att detta ansvar fortsatt vilar på Folkhälsomyndigheten eftersom det där finns särskild kunskap inom smittskydd, epidemiologi, vaccinationer och folkhälsa. Utred- ningen bedömer att själva utredningstiden är skälig och att det är rimligt att den varierar beroende på vilken smittsam sjukdom som utreds och ser därmed inga behov av att den processen blir tidsatt. Utredningen ser också att en förenkling av regelverket samt förtyd- ligande av kriterierna kommer underlätta utredningsarbetet och även bidra till att utredningstiden i onödan drar ut på tiden. Med ett tydligt statligt åtagande och kriterier som blir tydligare i sin tillämp- ning bör även behovet av kompletteringar från regeringen att minska.

Arbetsgivares ansvar för vaccinationer

När det gäller vacciner som ges för att skydda individen inom ramen för arbetsgivarens arbetsmiljöansvar är det utredningens bedömning att den verksamheten fungerar ändamålsenligt. Det finns ett tydligt regelverk om att arbetsgivaren ska vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall inklusive att undanröja risker för ohälsa genom till exempel vacci- nationer. Den problematik som utredningen identifierat handlar om svårigheter att få en överblick av arbetstagares vaccinationsstatus. Detta kan lösas genom tillgång till så kallade vaccinationskort som ger den enskilde individen tillgång till information om vaccinationer. Detta har inte ingått i utredningens uppdrag (se vidare kapitel 12 samt avsnitt 18.1.3).

261

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

16.11 Bemyndiganden

Utredningens förslag: Nuvarande bemyndigande om att reger- ingen får meddela föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som ska ingå i nationella vaccinationsprogram utökas till att även gälla den föreslagna bestämmelsen om att en smittsam sjukdom, vid särskilda skäl, får omfattas av ett nationellt vaccinationspro- gram även om kriterierna ett och två inte är uppfyllda. Sådana föreskrifter får förenas med särskilda villkor.

En ny bestämmelse föreslås som innebär att regeringen får meddela föreskrifter om att en annan huvudman än huvudregeln ska ansvara och ha kostnadsansvar för att erbjuda vaccinationer mot en smittsam sjukdom som ingår i ett nationellt vaccinations- program.

En sådan föreskrift får meddelas endast om det på grund av särskilda skäl framstår som lämpligare att annan huvudman än huvudregeln ska erbjuda vaccinationen.

Skälen för utredningens förslag

Regeringen föreslås få ett utökat bemyndigande att även få meddela föreskrifter om att en smittsam sjukdom får omfattas av nationella vaccinationsprogram även om kriterierna i 2 kap. 3 b § 1 och 2 smitt- skyddslagen inte är uppfyllda. Ett sådan föreskrift får tidsbegränsas eller förenas med särskilda villkor. Ett sådant villkor kan till exempel vara att en prövning mot kriterierna i 2 kap. 3 b § smittskyddslagen ska genomföras senast en viss tidpunkt.

Kopplat till den förändring som föreslås i avsnitt 16.6 ser utred- ningen att det finns behov av att, vid särskilda skäl, kunna göra avsteg från regleringen om ansvarig huvudman för genomförande av vacci- nationen. Främst berör detta elevhälsan. Utredningen ser att det är bra med en huvudregel där ansvarig aktör i normalläge finns utpekad för vaccinationer av barn och unga som tillhör elevhälsan. Detta är tydligt och ger planeringsförutsättningar. Samtidigt kan det finnas situationer när elevhälsan inte är lämplig utförare till exempel vid vaccination av riskgrupper. Elevhälsan är bäst lämpad att genomföra vaccinationer som riktar sig till alla barn generellt men inte dem som riktar sig till riskgrupper där en vårdkontakt inom regionen sanno-

262

SOU 2024:2

Överväganden och förslag …

likt redan finns för behandling av grundsjukdomen eller tillståndet. Ett exempel på detta är vaccination av riskgrupper mot pneumokock- infektion. Ett annat exempel när elevhälsan inte är lämplig utförare är när man under en pandemi tvingas stänga skolor.

Frågan om det är lämpligt att göra avsteg från huvudregeln om utförare bör beaktas redan vid utredning om en smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram och förslag om alternativ utförare ska i förekommande fall tas med i det underlag med förslag som skickas till regeringen.

16.12Nödvändiga följdändringar i smittskyddsförordningen

Utredningens förslag: Som en följd av förslagen till ändringar i smittskyddslagen föreslås följdändringar i smittskyddsförord- ningen. Utöver dessa föreslås även vissa förtydliganden i smitt- skyddsförordningen.

Skälen för utredningens förslag

Förslagen till ändringar i smittskyddslagen medför behov av följd- ändringar i smittskyddsförordningen (2004:255). Samtidigt föreslås vissa mindre ändringar för att förtydliga kopplingen mellan mål samt kriterier och det förslag som Folkhälsomyndigheten lämnar till regeringen enligt 7 c § smittskyddsförordningen.

I 7 c § uppdateras hänvisningen till korrekta paragraf. Hänvis- ningen innebär att Folkhälsomyndigheten endast ska följa att natio- nella vaccinationsprogram uppfyller kraven i 2 kap. 3 b § och inte i 3 c §. Det som reglas i 3 c § innebär en möjlighet för regeringen att, vid särskilda skäl, besluta om nationella vaccinationsprogram trots att det inte kan visas att de två första kriterierna är uppfyllda. Detta är en undantagsregel som inte ingår i Folkhälsomyndighetens löp- ande uppdrag enligt 7 c § att bevaka utan det faller snarare på reger- ingen att ta initiativ till den typen av beslut och exempelvis genom särskilda uppdrag till myndigheten be om beslutsunderlag.

I 7 d § förtydligas att förslagen som Folkhälsomyndigheten ska lämna enlig 7 c § ska utgå ifrån, mål och kriterier i 2 kap. 3 a och b §§

263

Överväganden och förslag …

SOU 2024:2

smittskyddslagen. Ändringen syftar till att förtydliga att förslaget och analysen som det baseras på ska koppla an till mål samt krite- rierna för nationella vaccinationsprogram. Ändringar görs vidare i punkterna 2, 6, 10, 11 och 13. Det handlar om att förtydliga kopp- lingarna till de krav som framgår av kriterierna. Av analysen behöver det framgå den förväntade påverkan på smittspridningen, vem som är lämplig utförare av vaccinationen, de hälsoekonomiska effekterna ur ett samhällsperspektiv, behovet av uppföljning samt att humanitär styrks i kriteriet om etik. Slutligen föreslås att benämningen faktor i sista stycket ersätts med punkter.

I 7 g § p 1 ändras åldersgrupper till grupper för att stämma över- ens med 9 kap. 7 § p 1 i smittskyddslagen. Ändrad hänvisning görs och bemyndigandet gäller bara de vaccinationsprogram som beslutats enligt 2 kap. 3 b § och inte enligt 2 kap. 3 c § smittskyddslagen. Ett bemyndigande enligt 2 kap. 3 c § smittskyddslagen kan beslutas se- parat vid behov.

264

17Den ekonomiska regleringen för de nationella vaccinationsprogrammen

17.1Uppdraget

Av uppdraget framgår att utredningen ska göra en översyn av hur den ekonomiska regleringen för de nationella vaccinationsprogram- men, med hänsyn tagen till regionernas nationellt samordnade upp- handlingar, har fungerat, med syftet att pröva förutsättningarna för att utveckla den nuvarande ordningen.

17.2Hur har den ekonomiska regleringen fungerat

Kommuner och regioner ersätts genom tillämpning av den kommunala finansieringsprincipen

När regeringen har beslutat om ett nationellt vaccinationsprogram ersätts regioner och kommuner för ökade kostnader till följd av vac- cinationen genom en tillämpning av den kommunala finansierings- principen. Ersättningen ska motsvara skillnaden mellan kostnaderna för att genomföra vaccinationen och den besparing som regionerna gör genom att förebygga sjukdom. Ersättning omfattar hela tillkom- mande kostnaden och inget avdrag ska göras för vaccination som redan genomförs i regionerna. Vanligtvis sker förhandlingar mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) om ersätt- ningens storlek och därefter aviserar regeringen beslutet om en ut- ökning av ett nationellt vaccinationsprogram samt ersättning till re- gioner och kommuner i budgetpropositionen.

Den ekonomiska regleringen av ersättningen görs genom att nivån på anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgifts-

265

Den ekonomiska regleringen …

SOU 2024:2

område 25 förändras. Detta görs normalt vid ett tillfälle och någon retroaktiv reglering görs inte heller. Såvitt utredningen kan se så har några förändringar av ersättningen för nationella vaccinationspro- gram inte gjorts efter det att den fastställts för respektive sjukdom. Det sker således inga justeringar av ersättningen efter det att verkligt vaccinpris fastställts eller när till exempel antalet doser för vaccina- tion reduceras eller när en upphandling resulterar i ett nytt vaccin- pris. Förhandlingarna bygger från regeringens håll på de underlag som Folkhälsomyndigheten tar fram för att bedöma vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och regionerna. Som docent Ingrid Uhnoos utredning om vaccinutvecklingen visar (se bilaga 2) så förväntas nya vacciner i regel bli väsentligt dyrare än de vacciner som används i dag.

Nuvarande ersättning till kommuner och regioner

Utredningen har sammanställt uppgifter om den ersättning som hittills tillförts kommuner och regioner. De vaccinationer som det går att hitta uppgifter för är:

Det allmänna vaccinationsprogrammet för barn

•Pneumokocker (2009).

•HPV till flickor (2010).

•Rotavirusinfektion (2018).

•HPV till pojkar (2020).

Särskilt vaccinationsprogram

•Pneumokocker (2022).

För dessa fem program har totalt 336 miljoner kronor tillförts an- slaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 som går till kommuner och regioner som ersättning, se tabell. Vaccina- tionsprogrammen från 2009 och 2010 är förhandlade innan nuvarande ordning för nationella vaccinationsprogram trädde i kraft. För de åtta vaccinationer som ingått under längre tid i barnvaccinationsprogram- met går det inte att hitta några uppgifter kring ersättning.

266

SOU 2024:2Den ekonomiska regleringen …

Tabell 17.1 Medel som tillförts anslag 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 som ersättning för nationella vaccinationsprogram

Vaccin	Utökning av anslaget i mnkr
Pneumokocker (2009)	120 (150 de tre första åren)*
HPV till flickor (2010)	115

Rotavirusinfektion (2018)	5**
HPV till pojkar (2020)	56
Pneumokocker som särskilt nationellt
vaccinationsprogram (2022)	40
Totalt	336

*Att ersättningen var högre de tre första åren ingick i överenskommelsen och är inte resultatet av en omförhandling.

**SKR avböjde förhandling.

Regionernas kostnader för vaccin

Vacciner till det allmänna vaccinationsprogrammet för barn samt till det särskilda vaccinationsprogrammet mot pneumokocker upphand- las samlat av Adda, som ägs av SKR samt majoriteten av Sveriges kommuner. Adda, vars ägare också utgör Addas kunder, har till upp- gift att bland annat genomföra samordnade upphandlingar. Samtliga regioner deltar i det samordnade vaccinsamarbetet. Även kommuner har rätt att avropa vacciner som ges av elevhälsan. De samordnade nationella upphandlingarna omfattar även, för vissa vacciner, ett fysiskt lager som beredskap för bristsituationer och samordning av volymer, distribution och logistik. Adda upphandlar även andra vacciner som används av regioner, till exempel influensavacciner. För andra vac- ciner än de till nationella vaccinationsprogram deltar inte alla regioner för alla vacciner. Adda uppger att den totala kostanden för samtliga vacciner till hela barnvaccinationsprogrammet under 2022 uppgick till 355 miljoner kronor. Vaccinpriser som regleras i de upphandlade avtalen omfattas av sekretess och är inget som Adda kan dela med sig av till utredningen. Adda omfattas inte heller av offentlighets- och sekretesslagstiftningen varför uppgiften inte heller går att begära ut inom ramen för rätten att ta del av allmänna handlingar. Det går således inte att få tillgång till de uppgifter om faktiska vaccinpriser per dos för de vacciner som används i de nationella vaccinationspro- grammen.

267

Den ekonomiska regleringen …

SOU 2024:2

Regionernas kostnader för genomförande av vaccination

Utöver själva vaccinkostnaden tillkommer även kostnader för genom- förandet av vaccinationen för regioner och kommuner. I detta ingår till exempel kallelser, informationsinsatser, beställning av vaccin, lagerhållning och distribution, hantering av hälsodeklaration, sam- tycke från vårdnadshavare, ordination, själva vaccinationen, journal- föring samt att säkerställa registrering i nationella vaccinationsregis- tret. Det finns olika schablonkostnader som använts vid beräkning av kostnader för genomförandet av vaccination. De mest aktuella som utredningen hittat inom ramen för nationella vaccinationsprogram är de administreringskostnader som uppskattades i de hälsoekono- miska underlagen för vaccination mot rotavirus respektive pneumo- kocker som särskilt nationellt vaccinationsprogram. För vaccination mot rotavirusinfektion antog man att vaccinationsprogrammet skulle ge upphov till ett extra besök i barnhälsovården per barn, vilket antogs kosta 181 kronor.1 Med en vaccinationstäckning på 95 procent mot- svarar det en total administreringskostnad för programmet på cirka 18 miljoner kronor för år 2022. För pneumokocker som särskilt nationellt vaccinationsprogram för äldre antogs att 80 procent av alla individer skulle behöva ett extrabesök i vården för att få vaccinet. Utifrån detta uppskattades den totala administreringskostnaden för programmet till 8,5 miljoner kronor per år.2

För genomförande av vaccination mot covid-19 har staten ersatt regioner och kommuner med 275 kronor per given dos.3 Ersättningen kompletterades senare med ytterligare 50 kronor per given dos för ovaccinerade som fick sin dos ett och två.4 Som jämförelse finns även uppgifter om ersättning till vaccinatörer inom vårdval Stockholm där ersättning ges på mellan 67–83 kronor, här kan det dock skilja sig åt vilka moment som ingår. Ersättningen för vaccination mot covid-19 är baserad på en överenskommelse mellan regeringen och SKR och således inte en tillämpning av finansieringsprincipen. Ersättnings-

1Folkhälsomyndigheten (2015) Hälsoekonomiskt kunskapsunderlag Rotavirusvaccination En kostnadseffektivitetsanalys av ett införande av rotavirusvaccination i det svenska barnvaccinations- programmet.

2Folkhälsomyndigheten (2021), Hälsoekonomisk utvärdering av pneumokockvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram för personer 75 år och äldre.

3Överenskommelse om genomförande av vaccinering mot covid-19, 2021 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, dnr S2020/09215 (delvis).

4Genomförande av vaccinering mot covid-19, 2022 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, S2021/08206.

268

SOU 2024:2

Den ekonomiska regleringen …

modellen för vaccination mot covid-19 innehöll incitament för att öka vaccinationsgraden genom att den baserades på antal genom- förda vaccinationer samt efterhand även extra ersättning för vaccina- tion till grupper som inte tidigare vaccinerats. Den extra ersättningen är kopplad till behov av ett annat arbetssätt för att nå dessa grupper i form av mer uppsökande verksamhet.

Regionernas besparingar till följd av vaccination

Eftersom vaccinationer förebygger sjukdom medför de nationella vaccinationsprogrammen minskade sjukvårdskostnader för regio- nerna. I de hälsoekonomiska underlagen för vaccination mot rota- virus, HPV för pojkar samt pneumokockvaccination för riskgrupper finns uppskattningar av de kostnadsminskningar som vaccinations- programmen förväntas medföra.

För rotavirus uppskattas vaccination minska sjukvårdens kostna- der för behandling av rotavirus med totalt ungefär 500 miljoner kronor över en sexårsperiod. För pneumokockvaccination för äldre uppskattas en minskning av sjukvårdens kostnader med ungefär 10 miljoner kronor för en årskohort över en femårig tidshorisont. För vaccination mot HPV för pojkar uppskattas nuvärdet av sjuk- vårdens kostnadsminskningar till ungefär 80 miljoner kronor per födelsekohort (med niovalent vaccin). För övriga vaccinationspro- gram saknas underlag kring storleken på regionernas kostnadsbespar- ingar till följd av vaccination. Det finns inte heller någon uppföljande analys av kostnadsbesparingar till följd av de nationella vaccinations- programmen.

Är ersättningsnivån adekvat

Utredningen har inte hittat några protokoll eller liknande från för- handlingarna för de olika vaccinationerna i nationella program och det är därmed svårt att kartlägga hur de gått till, aspekter som beak- tats och hur man landat i slutlig ersättningsnivå. Kunskap om fak- tiskt vaccinpris finns inte vid tidpunkten för förhandling eftersom upphandling av vaccin sker efter att överenskommelsen om ersätt- ning träffats. I flera underlag från Socialstyrelsen respektive Folk- hälsomyndigheten finns beräkningar som sannolikt legat till grund

269

Den ekonomiska regleringen …

SOU 2024:2

för beräkning av kostnader och besparingar. Det går dock inte att se en tydlig beräkningsgrund utifrån de uppskattade vaccinkostnaderna och besparingar inom hälso- och sjukvården respektive samhället i stort. Kostnadsbesparingarna i sjukvården är i underlagen uppskat- tade som ett nuvärde av kostnader som inträffar över längre tidshori- sonter, ofta för en ålderskohort, och det går inte att utläsa vilken bud- getpåverkan som vaccinationsprogrammen har under ett enskilt år.

Utredningen saknar således förutsättningar för att bedöma huru- vida nuvarande ersättningsnivå är adekvat och om den innebär en över- eller underkompensation till regioner och kommuner.

Utredningen har inte fått en entydig bild över hur ersättningen för nationella vaccinationsprogram genom det generella statsbidra- get fördelas mellan regioner och kommuner. För vaccination mot HPV görs en fördelning där kommuner får ersättning för hantering av vaccinering i elevhälsovården och regionerna får ersättning för att upphandla själva vaccinet.

Hur fungerar Addas samordnade upphandlingar

Utredningen har genom en enkät till regionernas vaccinsamordnare även ställt frågor om hur Addas nationella upphandling upplevs och fungerar. Svar har kommit från 15 av 21 regioner. Generellt ses en positiv uppfattning av de nationellt samordnade upphandlingar av vacciner. Många är tveksamma till om samordningen har lett till lägre priser och att det alltjämt kräver en hel del administration för att avropa eller använda avtalen. Regionerna behöver även bidra med expertis till upphandlingarna samtidigt som Adda upplevs begära en stor ersättning för tjänsten i form av en viss provision. Man anger att det är problematiskt att vaccinpriserna omfattas av sekretess. Det framgår också områden där arbetet kan förbättras, till exempel för- ståelse för regionernas behov och förutsättningar, uppföljning gente- mot leverantörer, kommunikation kring förändringar samt vilka vac- ciner som ska ingå i uppdraget.

Utredningen har inte kunnat hitta någon ytterligare uppföljning eller utvärdering av Addas samordnade upphandlingar vare sig gene- rellt eller av specifikt för vaccinupphandlingar.

270

SOU 2024:2

Den ekonomiska regleringen …

17.3Fördelar och nackdelar med nuvarande ordning

Fördelar med nuvarande ordning

Ersättning genom tillämpning av den kommunala finansieringsprin- cipen har, utifrån vad utredningen kunnat finna, tillämpats sedan in- förandet av vaccination av barn mot pneumokocker 2009. Principen är grundläggande för de ekonomiska relationerna mellan staten och kommunsektorn och gäller i båda riktningarna. För den kommunala finansieringsprincipen finns en tydlig process och den tillämpas gene- rellt för att ersätta kommuner och regioner när nya obligatoriska upp- gifter införs En reglering görs normalt vid ett tillfälle och i den pris- och volymnivå som gäller när förändringen träder i kraft. Principen är således stabil över tid och parterna vet vad man kan förvänta sig och planera utifrån. Det finns en fungerande ordning för upphand- ling av vacciner på central nivå genom Adda. Efter att Adda även in- kluderat ett fysiskt lager som beredskap för vissa vacciner verkar de bristsituationer som tidigare förekommit nu vara mindre frekventa och därmed med mindre påverkan på genomförandet.

Nackdelar med nuvarande ordning

Nuvarande ordning med strikt tillämpning av den kommunala finan- sieringsprincipen saknar flexibilitet för förändringar i faktiska kost- nader. Ersättningen regleras en gång efter förhandling mellan reger- ingen och SKR innan faktiska kostnader och besparingar är kända. Har lång tid gått mellan det att Folkhälsomyndighetens har lämnat sitt förslag och regeringens beslut finns risk att de hälsoekonomiska underlagen i delar blivit inaktuella. De generella statsbidragen räknas inte upp vilket över tid sannolikt medför att ersättningen inte mot- svarar ursprunglig kostnad. Ordningen saknar ekonomiska incitament för att regioner och kommuner att sträva efter ökad vaccinations- täckning i till exempel grupper som är svårare att nå med vaccination. Ersättningsmodellen för vaccination mot covid-19 innehöll incita- ment för att öka vaccinationsgraden genom att den baserades på an- tal genomförda vaccinationer samt efterhand även extra ersättning för vaccination till grupper som inte tidigare vaccinerats. Hittills har vaccinationstäckningen inte varit något problem då det nationella vaccinationsprogrammet för barn har fungerat väl och med god anslut-

271

Den ekonomiska regleringen …

SOU 2024:2

ning. Det särskilda nationella vaccinationsprogrammet mot pneumo- kocker har inte varit i gång tillräckligt länge för att vaccinationstäck- ningen ska kunna utvärderas.

Nuvarande ordning ger inte heller möjlighet att återföra bespar- ingar och effektiviseringar vid till exempel upphandling av vacciner till vaccinationsområdet och ger inte heller någon ersättningsgaranti vid ökade kostnader. Eftersom Adda inte omfattas av lagstiftningen för offentlighet och sekretess är det svårt att få en inblick i faktiska kostnader då uppgifter om vaccinpriser inte finns tillgängliga och Adda enligt uppgift förhindras att dela uppgifterna p.g.a. sekretess- åtaganden gentemot de som tillhandahåller vacciner. Det saknas så- ledes en samlad bild över kostnader och besparingar för de nationella vaccinationsprogrammen och det är därmed inte möjligt att avgöra om det till exempel finns en över- eller underfinansiering från stat- ligt håll. Det går inte heller att följa upp de hälsoekonomiska analyser som legat till grund för beslut om nationella vaccinationsprogram.

17.4Vilka förutsättningar finns för att utveckla den nuvarande ordningen

Utredningens bedömning: Utredningen bedömer att nuvarande ordning hittills har fungerat väl baserat på att Sverige sedan lång tid tillbaka har ett väl fungerande nationellt vaccinationsprogram för barn med hög vaccinationstäckning. Samtidigt är det svårt att säga om framtida nya nationella vaccinationsprogram som kanske riktar sig till andra grupper kommer att bli lika framgångsrika. Det finns till exempel ännu ingen uppföljning av vaccinations- täckningen för det särskilda nationella vaccinationsprogrammet mot pneumokocker. En lägre vaccinationstäckning framöver kan aktualisera behov av att utveckla nuvarande ordning till exempel med prestationsbaserade ersättningsmodeller.

Nuvarande ordning har både för- och nackdelar. Utredningen kan inte heller finna att någon av de svårigheter som finns ger tydliga skäl för att motivera en ändring av nuvarande ordning.

En grundläggande förutsättning för att göra en förändring är kunskap om nuvarande kostnader och besparingar för nationella vaccinationsprogram. Någon sådan uppgift kan inte utredningen finna i de underlag som finns tillgängliga.

272

SOU 2024:2

Den ekonomiska regleringen …

För att ersättningen ska bli så korrekt som möjligt vid tillämp- ning av finansieringsprincipen behöver underlagen med beräk- ningar av kostnader och besparingar från Folkhälsomyndigheten vara tydliga, aktuella och redovisas för respektive sektor.

Utredningen kan inte se några tydliga fördelar med statlig upp- handling av vacciner till nationella vaccinationsprogram.

Nuvarande ordning styrs av finansieringsprincipen och en ut- veckling av denna princip kan således inte begränsas till en över- syn av ersättningen för nationella vaccinationsprogram.

En årlig process likt den statliga ersättningen för läkemedels- förmånen skulle kunna vara en alternativ lösning även för ersätt- ning för kostnader för de nationella vaccinationsprogrammen.

Skälen för utredningens bedömning

Nuvarande ordning har fungerat men nya behov kan uppstå framöver

Syftet med utredningens översyn av hur den ekonomiska regleringen har fungerat är att kunna pröva förutsättningarna för att utveckla den nuvarande ordningen. Att ordningen hittills har fungerat visar till exempel att Sverige sedan lång tid tillbaka ett väl fungerande nationellt vaccinationsprogram för barn med hög vaccinationstäck- ning och där nya vacciner har tillkommit. Samtidigt är det svårt att säga om framtida nya nationella vaccinationsprogram som kanske riktar sig till andra grupper än barn kommer att bli lika framgångs- rika. Det finns till exempel ännu ingen uppföljning av vaccinations- täckningen för det särskilda nationella vaccinationsprogrammet mot pneumokocker. Vid en lägre vaccinationstäckning än förväntat kan behov finnas att utveckla nuvarande ordning för den ekonomiska re- gleringen genom att till exempel inkludera prestationsbaserade moment i ersättningsmodellen likt den modell som användes för vaccination mot covid-19.

273

Den ekonomiska regleringen …

SOU 2024:2

Det saknas uppgift om hur mycket våra nationella vaccinationsprogram kostar

Vi vet hur mycket medel som överförts till anslaget 1:1 Kommunal- ekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 genom tillämpning av finansieringsprincipen från 2010, men det omfattar inte vacciner som ingått i allmänna vaccinationsprogrammet för barn innan dess. Även om de generellt är vacciner med lägre kostnad än de som till- kommit under senare år. Hur man kommit fram till de summor som överförts är oklart då det saknas protokoll från de förhandlingar som genomförs mellan regeringen och SKR efter det att nya vacciner till- kommit i de nationella vaccinationsprogrammen. Vi vet den samlade kostnaden för alla vacciner som upphandlas till de nationella vacci- nationsprogrammen. Samtidigt saknas uppgifter om kostnader för genomförande samt de samlade besparingar inom hälso- och sjuk- vården samt samhället i stort som de nationella vaccinationspro- grammen ger upphov till. För genomförande kan de schabloner som används i de hälsoekonomiska utvärderingarna användas och för de vacciner som tillkommit under senare år finns hälsoekonomiska ana- lyser av varierande omfattning för att ge en fingervisning om bespar- ingar. Sammanfattningsvis är det således svårt för utredningen att ge en uppskattning om den samlade kostnaden för de nationella vacci- nationsprogrammen.

Folkhälsomyndighetens hälsoekonomiska underlag ska innehålla en analys av ett vaccinationsprograms förväntade kostnader och be- sparingar i staten, kommunerna och regionerna. Ett sådant underlag är viktigt dels för förhandlingar om ersättning dels för att kunna följa upp kostnader för de nationella vaccinationsprogram som staten be- slutar om. Som utredningen har konstaterat finns det i dag inte så- dana underlag för alla vaccinationsprogram.

Det saknas tydliga fördelar med statlig upphandling av vacciner till nationella vaccinationsprogram

Den tidigare vaccinutredningen lämnade förslag om att vacciner till nationella vaccinationsprogram ska upphandlas centralt av en utsedd myndighet. Två huvudargument framfördes, dels förväntan om lägre vaccinpriser med en centralt specialiserad upphandlingsfunktion som blir en starkare aktör på marknaden, del en effektivisering jämfört

274

SOU 2024:2

Den ekonomiska regleringen …

med alternativet där alla regioner upphandlar var för sig. Vid tidpunk- ten genomförde vissa regioner gemensamma upphandlingar men inte inom ramen för ett samordnat system för alla regioner. Enligt prop. 2011/12:123 var regeringen principiellt tveksam till att staten ska ta på sig denna typ av uppgifter. Regeringen uttalade då att ett annat tillvägagångssätt för att hantera de problem som utredningen identifierat kopplade till upphandling av vacciner skulle vara att kom- munerna och landstingen samordnar sina upphandlingar. Detta hade skett vid ett par tillfällen genom samordnad upphandling på natio- nell nivå eller genom upphandling i mindre konstellationer.

Regionerna har numera sett till att vacciner till de nationella vac- cinationsprogrammen upphandlas samordnat i och med Addas ge- mensamma upphandling. Därmed faller tidigare argument till cen- traliserad upphandling i statlig regi.

De brister som lyfts med Addas upphandling bedömer utredningen vara generella utmaningar oavsett om arbetet bedrivs av regionerna eller i statlig regi och löses bäst i dialog mellan Adda och regionerna inom ramen för normalt utvecklings- och förbättringsarbete.

Vid upphandling i statlig regi skulle staten lättare kunna tillgodo- göra sig effektiviseringsvinster/minskade kostnader men det är svårt att bedöma om sådant utrymme finns. Det är nog snarare rimligt att anta att de rationaliseringsvinster en samlad upphandling förväntas ge redan är förverkligade genom Addas samlade upphandlingar. Sam- tidigt är flera regioner tveksamma till om kostnaderna har minskat. Problemen med bristsituationer verkar dock ha minskat efter det att man i upphandlingen inkluderat ett visst fysiskt lager som beredskap.

Även om staten skulle ta över upphandling av vacciner till natio- nella vaccinationsprogram så behöver regionerna fortsatt upphandla vacciner till rekommenderade och regionala program. Det talar för att man fortsatt kommer behöva två separata centrala upphandlings- funktioner för att täcka svenskt behov av vacciner.

En samordnad upphandling i statlig regi skulle å andra sidan kunna hantera upphandlingar kopplade till beredskapslager av vacciner och läkemedel, till exempel pandemivacciner samt utvecklad beredskap för att förebygga och hantera bristsituationer. Flera av dessa upp- handlingar har dock hanterats på EU-gemensam nivå, till exempel inköp av vaccin mot covid-19. Upphandling av beredskapsläkemedel på statlig nivå görs redan i dag på till exempel Socialstyrelsen och

275

Den ekonomiska regleringen …

SOU 2024:2

Folkhälsomyndigheten. Statens inköpscentral vid Kammarkollegiet upphandlar statliga ramavtal.

Vid statlig upphandling skulle även upphandlande myndighet och regeringen kunna få ta del av uppgift om vaccinpriser.

En årlig process likt den statliga ersättningen för läkemedelsför- månen skulle kunna kan vara en alternativ lösning. Regeringen och SKR träffar årligen en överenskommelse om formerna för statens bidrag till regionerna för kostnaderna för läkemedelsförmånerna. För år 2023 får regionerna totalt 35 486 miljoner kronor varav 33 485 mil- joner kronor avser kostnaderna för läkemedelsförmånerna och 381 mil- joner kronor avser kostnader för läkemedel för behandling av hepatit C. Därutöver ingår bidrag för vissa läkemedel som förskrivs enligt smitt- skyddslagen, vissa överföringar av läkemedel till slutenvården, vissa överföringar av förbrukningsartiklar, samt visst bidrag för dostjänster. Bidraget för dessa övriga delar uppgår sammanlagt till 1 620 miljoner kronor för år 2023.

Läkemedelutredningen (S 2016:07) har utrett frågan om ersätt- ningen för läkemedelsförmånerna och lämnade förslag i sitt slut- betänkande i januari 2019 Tydligare ansvar och regler för läkemedel (SOU 2018:89). Den utredningen föreslår bland annat att statens nuvarande särskilda bidrag för regionernas läkemedelskostnader i sin helhet förs över till det generella statsbidraget. Syftet med en gene- ralisering av läkemedelsbidraget är att regionerna i större utsträck- ning får förutsättningar att påverka den långsiktiga kostnadsutveck- lingen för läkemedel.

En framtida lösning skulle kunna vara att även ersättning till re- gioner och kommuner för kostnader för de nationella vaccinations- programmen hanteras inom ramen för en överenskommelse. Ersätt- ningen fastställs då genom en årlig överenskommelse för att därmed speglar verkliga kostnader.

När det gäller vaccinationerna så omfattar ersättningen inte en- bart vaccinkostnaderna som för läkemedelsersättningen utan även kostnader för att genomföra vaccinationer med avdrag för de bespar- ingar som vaccinationerna medför i kommuner och regioner. I dag saknas kunskap om kostnader och besparingar kopplade till de natio- nella vaccinationsprogrammen vilket försvårar möjligheten till en er- sättning som fullt ut motsvarar kommuner och regioners kostnader.

276

SOU 2024:2

Den ekonomiska regleringen …

En utveckling av kommunala finansieringsprincipen

Finansieringsprincipen är grundläggande för de ekonomiska relatio- nerna mellan staten och kommunsektorn och gäller i båda riktningarna. Den kommunala finansieringsprincipen har tillämpats sedan 1993 och innebär att staten inte ska ålägga kommuner och landsting nya upp- gifter utan att ge dem adekvat finansiering. Det vill säga, statligt be- slutade reformer ska varken vara under- eller överfinansierade. Prin- cipen tillämpas brett och inte endast för ersättning till kommuner och regioner för nationella vaccinationsprogram. Det kan såklart ifrågasättas om den ersättning som regleras innan faktiska kostnader och besparingar är kända innebär en adekvat ersättning. Ett alterna- tiv skulle kunna vara en tillfällig ersättning till regioner och kommu- ner under en inledande period genom en överenskommelse. Efter denna period finns bättre kunskap om bland annat vaccinpriser och en slutlig ersättning enligt den kommunala finansieringsprincipen skulle då kunna förhandlas. När ett nytt nationellt vaccinationspro- gram beslutas tas ingen hänsyn till de kostnader som regioner redan har för vaccination som de redan genomför inom ramen för rekom- mendationer eller regionalt beslutade program.

Utredningen ser dock att ett arbete med att utveckla den kom- munala finansieringsprincipen kräver en översyn av hela principen inte bara tillämpningen för nationella vaccinationsprogram. Ett så- dan arbete ligger utanför utredningens uppdrag.

277

18Analys – det nationella vaccinationsregistret

18.1Fler vaccinationer i det nationella vaccinationsregistret

18.1.1Uppdraget

I utredningens uppdrag ingår att analysera behovet av och, om det bedöms lämpligt, utvidga det nationella vaccinationsregistret till att även omfatta pandemivaccinationer. Utredningen ska också analy- sera förutsättningarna för att inkludera vaccinationer som inte om- fattas av de nationella vaccinationsprogrammen, till exempel regionalt initierade vaccinationsprogram och andra av Folkhälsomyndigheten rekommenderade vaccinationer samt resevaccinationer och andra vac- cinationer som individer på eget initiativ beslutat att ta och bekostar, i det nationella vaccinationsregistret. Vissa grundläggande integritets- relaterade aspekter gör sig då gällande. För att kunna ta ställning till förutsättningarna för att utöka det nationella vaccinationsregistret måste därför dessa aspekter först belysas.

18.1.2Vissa grundläggande aspekter att beakta

Det nationella vaccinationsregistret är ett slags hälsodataregister vilket medför både möjligheter och begränsningar

Lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram

m.m.(vaccinationsregisterlagen) har utformats med lagen (1998:543) om hälsodataregister som förlaga. Det nationella vaccinationsregistrets karaktär av ett hälsodataregister medför både möjligheter och be- gränsningar.

279

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

I likhet med andra hälsodataregister är registreringen i det natio- nella vaccinationsregistret tvingande och uppgifterna rapporteras direkt från vårdgivaren i samband med en vaccinering. Registret har därför goda möjligheter att bli heltäckande och innehåller informa- tion från säkra källor. Uppgifterna i det nationella vaccinations- registret är således av hög kvalitet och kan användas för bland annat undersökningar om täckningsgrad och andra statistiska beräkningar samt för forskning. Uppgifter kan inhämtas från andra register och genom samkörning kan tidigare okända samband belysas. Uppgift- erna sparas dessutom under en mycket lång tid och kan därmed an- vändas för att bevaka skeenden över en längre tidshorisont.

Utmärkande för det nationella vaccinationsregistret är också, lik- som för andra hälsodataregister, att det omfattas av en stark sekre- tess. Utredningen bedömer att den starka sekretessen är av stor vikt ur ett integritetsperspektiv och i förlängningen för allmänhetens acceptans av det nationella vaccinationsregistret och andra hälso- dataregister. På grund av den starka sekretessen finns vissa begräns- ningar i hur registret kan användas. Det är bara ett fåtal personer på Folkhälsomyndigheten som har tillgång till uppgifter i registret och uppgifterna får bara lämnas ut under de förutsättningar som anges i 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), (OSL). Vård- givare har exempelvis inte tillgång till uppgifterna i registret. En- skilda kan ta del av uppgifter i registret genom att begära ett register- utdrag, som då skickas till den registrerades folkbokföringsadress.

En utvidgning av det nationella vaccinationsregistret till att omfatta fler vaccinationer måste föregås av noggranna överväganden

Personuppgifter ska samlas in för särskilda, uttryckligt angivna och berättigade ändamål och inte senare behandlas på ett sätt som är oförenligt med dessa ändamål. Alla personuppgifter som tillförs det nationella vaccinationsregistret måste ha ett tydligt syfte i förhåll- ande till registrets ändamål. När det gäller hälsodataregister gene- rellt, har regeringen tidigare uttalat att vilka uppgifter som ska ingå i ett sådant register får bedömas utifrån de ändamål för vilka behand- ling av uppgifter i registret får ske samt att behovet av varje särskild uppgift i registret bör övervägas noggrant.1 Liksom för övriga hälso-

1Prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister s. 52 f.

280

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

dataregister är det alltså uteslutet att tillföra uppgifter som är bra att ha tillgängliga men med oklart syfte i förhållande till registrets ändamål.

Det är också viktigt att beakta att registreringen i det nationella vaccinationsregistret inte i första hand sker i den registrerades egna intresse. Behandlingen sker i stället främst för att tillgodose viktiga allmänintressen. Registreringen är tvingande vilket innebär att den enskilde inte kan ta emot en vaccination som ska rapporteras till det nationella vaccinationsregistret utan att också registreras. Att utvidga det nationella vaccinationsregistret med fler vaccinationer och upp- gifter om vaccinationerna måste därför föregås av noggranna över- väganden. Det är registrets huvudsakliga funktion och syfte som är avgörande för hur omfattande registret ska vara och vilka uppgifter det ska innehålla.

Läkemedelsverkets och Folkhälsomyndighetens olika uppdrag och ansvar

För uppföljning av vaccinationer i Sverige svarar på statlig nivå både Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket. Det finns ett nära samband mellan de olika myndigheternas verksamhet men när det gäller vilka uppgifter om vaccinationer som det finns ett behov av att ta del av, samla och bevara torde det skilja sig åt.

Folkhälsomyndigheten ska samordna, följa och utveckla smitt- skyddet på nationell nivå, följa och analysera utvecklingen av smitt- samma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internatio- nellt, analysera konsekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde samt utvärdera effekterna av vaccinationer och andra smittskyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården och andra berörda samhällssektorer.2 Läkemedelsverket ska verka för säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet och god läkemedelsanvändning samt för att medicintekniska produkter är säkra och lämpliga för sin användning.3 Läkemedelsverkets ansvar för uppföljning av biverk- ningar och ändamålsenlighet av vacciner omfattar alla i Sverige god- kända vacciner.

För Folkhälsomyndighetens uppdrag krävs uppgifter som kan ligga till grund för beräkning av vaccinationstäckning, på befolk-

217 § och 18 § första och andra stycket förordning (2021:248) med instruktion för Folkhälso- myndigheten.

31 § förordning (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket.

281

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

ningsnivå och i olika undergrupper, samt beräkning av vaccination- ernas effekt på sjukdomsbörda och smittspridning. Läkemedelsverket har å sin sida påtalat vikten av att nya vacciner övervakas och vacciner som ges till nya grupper där underlaget har varit begränsat inom ramen för godkännandeprocessen, till exempel på grund av ålder, graviditet eller underliggande sjukdom. Även vacciner som ges till äldre och sköra eller till barn som inte själva har möjlighet att besluta om vac- cination finns det ur Läkemedelsverkets perspektiv ett särskilt intresse att bevaka.

Ett sätt att beskriva dessa olika aspekter av vaccinationsuppfölj- ning är skillnaden mellan uppföljning av vaccinationsprogram och uppföljning av vacciner. Uppföljning av vaccinationsprogram syftar till att utreda effekten av programmen och inte de enskilda vaccinerna. Uppföljning av vaccinationsprogram kan besvara frågor om föränd- ringar i förekomsten av sjukdomar som ingår i programmen, hur sjukdomarnas spridning förändras efter att programmen införts och hur många som insjuknar med och utan vaccinationsskydd. Vidare kan områden eller grupper med lägre täckningsgrad identifieras. Uppföljning av vacciner tar i stället sikte på effekt och säkerhet hos enskilda vacciner utifrån ett individperspektiv.

Säkerhetsövervakning är inte ett uppdrag som åligger Folkhälso- myndigheten. Ur Folkhälsomyndighetens synpunkt finns det visser- ligen ett stort värde i att klarlägga huruvida det föreligger ett samband mellan olika sjukdomar eller skador och tidigare erhållna vaccinationer. Om felaktiga påståenden om sådana samband inte kan vederläggas på ett vetenskapligt sätt finns en risk för att allmänheten avstår från att vaccinera sig. Det är av särskild vikt att eventuella biverkningar till följd av vaccinationer inom ramen för barnvaccinationsprogrammet klarläggs så snabbt som möjligt. Detsamma gäller när nyutvecklade vacciner introduceras i nya eller befintliga program. Folkhälsomyndig- heten är på så sätt beroende av Läkemedelsverkets säkerhetsuppföljande verksamhet för att en följsamhet till nationella och rekommenderade vaccinationsprogram ska kunna garanteras. Folkhälsomyndighetens in- tressen samspelar alltså med Läkemedelsverkets men de respektive myndigheterna har i grunden olika uppdrag och olika behov i fråga om informationsinhämtning.

282

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

Det övergripande syftet med det nationella vaccinationsregistret

Tillämpningsområdet för vaccinationsregisterlagen anges i lagens 1 §, och av 6 § framgår för vilka ändamål personuppgifter får behandlas. Något övergripande syfte, alltså vad personuppgiftsbehandlingen syftar till i ett större perspektiv, anges dock inte i lagen. Vad som är det övergripande syftet med det nationella vaccinationsregistret får då bestämmas utifrån bland annat ändamålen med personuppgifts- behandlingen och utifrån de skäl som låg till grund för skapandet av ett nationellt vaccinationsregister.

Av 6 § vaccinationsregisterlagen framgår att personuppgifter får behandlas för

1.framställning av statistik

2.uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av nationella vacci- nationsprogram och vaccinationer mot sjukdomen covid-19

3.forskning och epidemiologiska undersökningar.

Punkten två i bestämmelsen är tydligt inriktad på uppföljning och utvärdering av nationella program och vaccinationer mot sjukdomen covid-19. När det gäller punkten ett saknas specificering av vilken typ av statistik som behandlingen av personuppgifter får ske för. Det- samma gäller ändamålen forskning och epidemiologiska undersök- ningar i punkten tre. Hur registerförfattningar är formulerade i detta avseende varierar. Ett exempel på när ändamålet forskning har preci- serats något är förordning (2001:709) om cancerregister hos Social- styrelsen. Enligt förordningen får personuppgifter i registret behandlas för forskning och epidemiologiska undersökningar inom cancer- området (3 §). Den så kallade artikel 29-gruppen4 har ansett att vaga eller allmänna ändamål av typen framtida forskning normalt sett inte

–utan ytterligare information – kan anses uppfylla kraven för speci- ficering av ett ändamål samt att den detaljeringsgrad som krävs beror på kontexten.5

Vilka data en myndighet har rätt att samla in och behandla be- stäms genom myndighetens uppdrag och arbetsuppgifter, dvs. genom myndighetens instruktion och andra författningsregleringar och regler-

4Artikel 29-gruppen var ett rådgivande organ som huvudsakligen bestod av representanter från medlemsstaternas tillsynsmyndigheter. Gruppen har nu ersatts av Europeiska dataskyddsstyrel- sen (EDPB). Gruppens yttranden är inte rättsligt bindande.

5Artikel 29-arbetsgruppens yttrande 03/2013 om ändamålsbegränsning (WP 203) s. 15 f.

283

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

ingsbrev. Stöd för behandlingen av personuppgifter i det nationella vaccinationsregistret finns i vaccinationsregisterlagen och i förord- ning (2021:248) med instruktion för Folkhälsomyndigheten (Folk- hälsomyndighetens instruktion). För det nationella vaccinations- registrets vidkommande bör alltså forsknings- och statistikändamålen ytterligare kunna avgränsas av Folkhälsomyndighetens uppdrag enligt instruktionen.

När det gäller skälet för införandet av ett nationellt vaccinations- register, var ett uttalat syfte att tillgodose behovet av uppgifter för att systematiskt kunna bedöma täckningsgrad och effekter av natio- nella vaccinationsprogram. Informationen i registret skulle användas för att justera och anpassa vaccinationsprogrammen, bedöma hur stor andel av befolkningen som vaccinerats och om vissa grupper var mindre väl skyddade. Det fanns också behov av att kunna bedöma effekt och eventuella bieffekter av vaccinationer. Riktade studier be- hövde göras för att bedöma oväntade och misstänkta effekter av vacciner.6 I enlighet med det ansvar för epidemiologisk övervakning och analys och uppföljning av immunitetsskydd i befolkningen som låg på dåvarande Smittskyddsinstitutet placerades registret hos den myndigheten.7 Det nationella vaccinationsregistrets främsta syfte har senare beskrivits som att samla uppgifter om vaccinationer som kan användas för framställning av statistik och forskning inom smittskydds- området.8

I Vaccinutredningens betänkande betonades behovet av säkerhets- övervakning av vacciner särskilt. Vaccinutredningen konstaterade att behovet av säkerhetsövervakning gjorde sig än mer gällande för vacciner än för andra läkemedel eftersom de ges till friska individer och i stora befolkningsgrupper.9 För att det nationella vaccinations- registret skulle kunna fungera fullt ut i detta avseende borde det ha försetts med en författningsreglerad skyldighet för dåvarande Smitt- skyddsinstitutet att lämna uppgifter till Läkemedelsverket. En sådan sekretessbrytande bestämmelse infördes emellertid inte. Den starka sekretess som omgärdar registret får till följd att uppgifter inte utan ett etiskt godkännande kan lämnas ut till Läkemedelsverket. Även om vissa ambitioner fanns att komma till rätta med behovet av sam- lade data för säkerhetsuppföljning av vacciner var alltså detta något

6Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 62 ff.

7Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 70.

8Prop. 2020/21:47 Uppföljning av vaccinationer mot covid-19 s. 18.

9SOU 2010:39 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram s. 355.

284

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

som inte fullt ut fick genomslag i lagstiftningen. Säkerhetsuppfölj- ning nämns inte heller som ett ändamål med personuppgiftsbehand- lingen i registret och det är inte ett uppdrag som faller inom Folk- hälsomyndighetens ansvarsområde.

Det finns alltså vissa oklarheter i fråga om ambitionerna med det hälsodataregister som inrättades för vaccinationer och som fick sin hemvist hos Smittskyddsinstitutet och därefter hos Folkhälsomyn- digheten. Utifrån registrets hemvist hos Folkhälsomyndigheten och den starka sekretess som omgärdar registret är denna utrednings slutsats att det huvudsakliga syftet med det nationella vaccinations- registret har varit att övervaka utfallet av vaccinationsprogram och det svenska smittskyddet samt att samla underlag för forskning inom smittskyddsområdet. Även säkerhetsövervakning är en viktig del av uppföljningen av de vaccinationsprogram som rapporteras till det nationella vaccinationsregistret. Sådan säkerhetsövervakning kan ske inom ramen för etikprövade forskningsprojekt, exempelvis genom registeruppföljningar, där källor med exponeringsdata kopplas sam- man med utfall från andra hälsodataregister eller kvalitetsregister. Registret kan emellertid inte fullt ut tillgodose Läkemedelsverkets behov i fråga om underlag för säkerhetsövervakning av vacciner. Säkerhetsövervakning av läkemedel bygger i första hand på andra system och annan informationsinhämtning (se kapitel 20).

18.1.3Fler offentligt organiserade vaccinationsinsatser bör ingå i det nationella vaccinationsregistret

Folkhälsomyndighetens ansvar för det svenska smittskyddet och behovet av samlade data om vaccinationer

Av folkhälsomyndighetens instruktion framgår att myndigheten ska samordna, följa och utveckla smittskyddet på nationell nivå och stödja berörda aktörer i såväl genomförande som uppföljning av arbetsformer, metoder, strategier och insatser på folkhälsoområdet samt följa upp effekterna av dessa (2 §). Vidare ska myndigheten följa och analysera utvecklingen av smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internationellt, analysera konsekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde samt utvärdera effekterna av vaccinationer och andra smittskyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården och andra berörda samhällssektorer (17 § och

285

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

18 § första och andra stycket). Folkhälsomyndighetens uppdrag i fråga om samordning av det svenska smittskyddet framgår också av smitt- skyddslagen (2004:168) och smittskyddsförordningen (2004:255). Myndigheten har alltså både ett ansvar för det samlade svenska smitt- skyddet och ett ansvar för att stödja berörda aktörer på folkhälso- området.

Flera utredningar, däribland Utredningen om tillgång till vaccin mot covid-19 (S 2020:07) och Utredningen om en utvärdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19 (S 2022:17) har framhållit den särskilda nyttan med tillgång till data om vacci- nationer i en pandemisituation (se kapitel 4). En samlad datakälla för pandemivaccinationer medförde bland annat snabbare återkoppling och åtgärder i områden med låg vaccinationstäckning. Registreringen av vaccinationer mot covid-19 bidrog också till att snabbt konstatera sällsynta men allvarliga biverkningar. Även Riksrevisionen har kon- staterat att det är en brist att det saknas ett heltäckande nationellt uppföljningssystem för vaccinationer. Riksrevisionen rekommen- derar därför regeringen att utreda Folkhälsomyndighetens och Social- styrelsens rättsliga förutsättningar för insamling och hantering av vårddata för att åstadkomma ett mer effektivt smittskydd. 10

Utifrån det nationella vaccinationsregistrets syfte och funktion, samt det behov som redovisats bland annat i avsnitt 8.3, drar utred- ningen slutsatsen att det finns goda skäl för att utöka registrets tillämpningsområde till att inkludera fler offentligt organiserade vacci- nationsinsatser. Behovet av en sammanhållen nationell uppgiftssam- ling blev särskilt tydligt i en pandemisituation, men föreligger även för andra offentligt organiserade vaccinationsinsatser. Gemensamt för vaccinationer som ges i programform till på förhand definierade grupper är behovet av att följa antalet vaccinerade och om möjligt täckningsgraden. Genom registeranalyser och samkörningar med andra register kan låg vaccinationstäckning i vissa demografiska grupper eller medicinska riskgrupper identifieras. Det nationella vaccinations- registret lämpar sig väl för den typen av uppföljningar.

Uppgifterna i det nationella vaccinationsregistret kan dock i nor- malfallet inte användas för uppföljning på individnivå. Utredningen ser därför inga starka skäl för att inkludera samtliga vaccinationer som ges i Sverige i det nationella vaccinationsregistret, vilket utveck-

10Riksrevisionen (2023), Det nationella smittskyddet – inte anpassat för en storskalig smittsprid- ning, RiR 2023:9.

286

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

las nedan under rubriken Vaccinationer som den enskilde på eget ini- tiativ beslutat att ta och bekostar.

Pandemivaccinationer och andra vaccinationer till följd av akuta och allvarliga hälsohot

Folkhälsomyndigheten ansvarar för det svenska smittskyddet på nationell nivå och har ett särskilt ansvar i fråga om beredskap mot allvarliga hälsohot.11 Sådana vaccinationsinsatser som sker till följd av en eventuell framtida pandemi bör övervakas genom det natio- nella vaccinationsregistret. En ordning för inrapportering till det nationella vaccinationsregistret finns i många verksamheter redan på plats. Det bör även finnas en rättslig ordning på plats för att registret utan större svårigheter, och utan att någon särskild lagstiftnings- åtgärd krävs i ett akut läge, ska kunna utökas till att omfatta en kom- mande vaccinationsinsats till följd av en pandemi. Det skapas då goda möjligheter för Folkhälsomyndigheten att från start bevaka vaccina- tionsinsatsen. Även andra allvarliga hälsohot än pandemier kan föran- leda behov av skyndsam vaccinering av hela eller delar av befolkningen. Också vid en sådan vaccinationsinsats bör det finnas möjlighet att utan lagstiftningsåtgärder bevaka vaccinationsinsatsen genom det nationella vaccinationsregistret.

Utredningens förslag i de delar som rör förändringar av smitt- skyddslagen går ut på att pandemivaccinationer och andra vaccina- tioner till följd av allvarliga hälsohot ska kunna ingå i nationella vac- cinationsprogram, även om de inte bedöms uppfylla kriterierna i smittskyddslagen (se avsnitt 16.5). Om sjukdomen ingår i ett natio- nellt program kan vaccinationerna registreras i det nationella vacci- nationsregistret utan särskild reglering. Om sjukdomen inte ingår i ett nationellt vaccinationsprogram kan vaccinationsinsatsen ske i form ett regionalt vaccinationsprogram och på så sätt ingå i det nationella vaccinationsregistret (se nedan).

Säkerhetsövervakning är en viktig aspekt vid en pandemi, som kan medföra en bred vaccinationsinsats med ett vaccin som inte är välbeprövat och som saknar den säkerhetsuppföljning som övriga vaccin som används i nationella vaccinationsprogram har. Att snabbt kunna dementera eller bekräfta signaler om biverkningar genom att

11Se Förordning (2021:248) med instruktion för Folkhälsomyndigheten och lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa.

287

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

sambearbeta data från relevanta register har också en stor betydelse för följsamhet till och acceptans av ett vaccinationsprogram. Även om Läkemedelsverket inte har obegränsad och omedelbar tillgång till uppgifterna i det nationella vaccinationsregistret kan säkerhets- övervakning ske genom etikprövade forskningsprojekt. Det ska också beaktas att ett inte obetydligt ansvar faller på vaccintillverkaren att, även efter ett godkännande, genomföra uppföljande effekt- och säker- hetsstudier.

Vaccinationsinsatser som planeras, beslutas och finansieras på regional nivå

Det samlade svenska vaccinationsarbetet är både en statlig och en regio- nal angelägenhet. Vaccinationer genomförs på regional nivå, men finansieras delvis av staten genom de nationella vaccinationspro- grammen. Även sådana vaccinationsinsatser som finansieras, planeras och genomförs på regional nivå kan ha betydelse för det samlade svenska smittskyddet. Att en smittsam sjukdom inte bedöms uppfylla kriterierna för ett nationellt vaccinationsprogram innebär alltså inte att det saknas skäl att på nationell nivå följa en vaccinationsinsats mot sjukdomen.

Utredningen kan konstatera att det finns brister i uppföljningen av regionala vaccinationsinsatser och att det inte för samtliga Sveriges regioner finns tillfredsställande uppföljningssystem.12 Det finns därför goda skäl för att ge Folkhälsomyndigheten en utökad möjlighet att följa upp också det regionala vaccinationsarbetet. Exempel på vacci- nationsinsatser som det finns givna vinster för att registrera i det nationella vaccinationsregistret är de för influensa och för pneumo- kocker till andra än de som omfattas av det nationella vaccinations- programmet. Även vaccinationer mot kikhosta till gravida är önsk- värda att inkludera i det nationella vaccinationsregistret eftersom den statistiken är svårtillgänglig.13

Utöver att Folkhälsomyndigheten ges bättre möjlighet att över- vaka det samlade svenska smittskyddet kan myndigheten även stötta regionerna i deras smittskyddsarbete med underlag för uppföljning.

12Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022) Riktade vaccinationsinsatser – Lärdomar från regionernas arbete för en hög och jämlik vaccinationstäckning mot covid-19. Se också av- snitt 8.3.

13Uppgift från regionernas smittskyddsläkare.

288

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

Det nationella vaccinationsregistret kan på så vis ge underlag till be- slutsfattare på såväl nationell som regional nivå. Att övervaka även regionalt initierade vaccinationsprogram bidrar till en ökad kunskap om vilken effekt Folkhälsomyndighetens rekommendationer har och om genomförandet kan förbättras.

Vidare är det möjligt att utreda om de vaccinationsinsatser som beslutas och implementeras i regionerna innebär någon skillnad i den förebyggande vården för kvinnor respektive män, eller på grund av ålder, var man bor, utbildningsnivå eller födelseland. Eventuella omoti- verade skillnader i vaccinationstäckning visar var man måste sätta in ytterligare åtgärder för att stärka upp smittskyddsarbetet. För att uppnå målet om en jämlik hälsa i befolkningen krävs exempelvis underlag för riktade insatser till grupper som har, eller riskerar att få, en lägre vaccinationstäckning. Ansvaret för att uppnå en jämlik hälsa i befolkningen är såväl ett statligt som ett regionalt ansvar. Folk- hälsomyndigheten kan genom en utökad informationsinhämtning till det nationella vaccinationsregistret stötta regionerna i detta arbete.

Ett utökat tillämpningsområde för vaccinationsregisterlagen kom- mer att medföra en utökad uppgiftsskyldighet för vårdgivarna. Det är då också rimligt att de regionala vaccinationsprogram som ska ingå i det nationella vaccinationsregistret har sin grund i en nationell rekom- mendation. På så sätt säkerställs att det finns ett intresse av att bevaka vaccinationsinsatsen på nationell nivå. Utredningens slutsatser i denna del utvecklas i avsnitt 19.3.

Vidare är det rimligt att ett utökat uppgiftslämnande resulterar i att regionerna förses med data som ger regionerna bästa möjliga förutsättningar i arbetet med vaccinationsinsatser. Regionerna kan enbart få tillgång till data i aggregerad form. Det är alltså viktigt att Folkhälsomyndigheten utformar sin statistik i samråd med region- erna och att aggregerad data levereras på ett sätt som gör informa- tionen värdefull för regionernas uppföljning. Myndigheten för vård och omsorgsanalys har konstaterat att flera regioner under covid-19- pandemin saknade information om vaccinationstäckningen lokalt.14 Även utredningen Utvärdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19 har undersökt regionernas arbete med att ana- lysera och följa upp vaccinationsinsatsen under covid-19-pandemin och drar slutsatsen att vid en kommande pandemi bör uppföljningen

14Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022) Riktade vaccinationsinsatser – Lärdomar från regionernas arbete för en hög och jämlik vaccinationstäckning mot covid-19 s. 57.

289

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

både utifrån geografiskt område och utifrån prioriteringsgrunder, såsom diagnoser, vidareutvecklas för att öka regionerna förutsätt- ningar att direkt följa upp vidtagna insatser. Uppföljningen av vacci- nationstäckningen utifrån andra urvalsgrunder än geografiskt område var mer begränsad både på nationell och regional nivå, exempelvis i fråga om uppföljning baserat på ålder, yrke och medicinska risk- grupper.15 Utredningen Utvärdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19 föreslår därför att Folkhälsomyndigheten ska ges i uppdrag att genomföra en förstudie om hur förutsättning- arna kan utvecklas för en ändamålsenlig och förbättrad uppföljning av vaccinationstäckning vid en pandemi.16 Slutsatserna gäller vacci- nationsinsatsen för covid-19, men äger enligt oss samma giltighet vid uppföljning av andra offentligt organiserade vaccinationsinsatser.

Folkhälsomyndighetens rekommendationer

I utredningens uppdrag ingår att analysera förutsättningarna för att inkludera andra vaccinationer som inte omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen, till exempel regionalt initierade vaccina- tionsprogram och andra av Folkhälsomyndigheten rekommenderade vaccinationer.

När det gäller Folkhälsomyndighetens rekommendationer skiljer sig dessa åt i fråga om utformning och vem som är mottagare av rekommendationen. Rekommendationer om hantering av vaccina- tioner inom vården kan vara svåra att implementera. Rekommen- dationerna är tänkta som stöd för hälso- och sjukvårdens personal att hantera vaccinationer men om det inte finns ett beslut på regional nivå om att vaccinationen ska erbjudas patienter finns i regel inte vacciner upphandlade och en ordination belastar då klinikens budget

istället för regionens samlade hälso- och sjukvårdsbudget. De rekom- mendationer som i stället riktar sig till sjukvårdens huvudmän kräver ytterligare utredning, exempelvis hälsoekonomiska bedömningar, för att beslutsfattaren ska kunna ta ställning till en implementering. Det kan därför dröja innan vaccinationer erbjuds i enlighet med re- kommendationen. I avvaktan på sådant ställningstagande kan vacci-

15SOU 2023:73 Genomförandet av vaccineringen mot sjukdomen covid-19 – en utvärdering s. 248 f.

16SOU 2023:73 Genomförandet av vaccineringen mot sjukdomen covid-19 – en utvärdering s. 250.

290

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

nationer erbjudas av vården i begränsad omfattning till en särskilt utpekad riskgrupp som bedömts som särskilt angelägen att skydda.

Det är alltså förenat med vissa svårigheter att låta Folkhälsomyn- dighetens rekommendationer ensamt vara en förutsättning, eller på annat sätt av avgörande betydelse, för att en vaccination ska rapporteras till det nationella vaccinationsregistret. Det krävs i stället ytterligare avvägningar och gränsdragningar. En sådan tydlig avgränsning är regio- nala vaccinationsprogram som har sin grund i en nationell rekom- mendation. Folkhälsomyndighetens rekommendationer är då en ut- gångspunkt för inrapportering till det nationella vaccinationsregistret men inte ensamt avgörande.

Vaccinationer som den enskilde på eget initiativ beslutat att ta och bekostar

All behandling av känsliga personuppgifter måste övervägas noga. Detta gäller särskilt i fråga om behandling av personuppgifter i ett hälsodataregister. Detta följer även av dataskyddsförordningen17 och principen om uppgiftsminimering i artikel 5.1 c. Enligt den bestäm- melsen ska personuppgifter vara adekvata, relevanta och inte för om- fattande i förhållande till de ändamål för vilka de behandlas.

För vaccinationer som individer på eget initiativ beslutar att ta och bekostar, så som resevaccinationer, finns inte något skäl att bevaka täckningsgrad. Detsamma gäller vaccinationer som ges inom arbets- givaransvaret eller vaccinationer som ordineras av den behandlande läkaren i det enskilda fallet, något som kan jämställas med annan läkemedelsanvändning och som kan följas upp av den behandlande läkaren. Utifrån Folkhälsomyndighetens uppdrag att följa smittskydd och hälsa på befolkningsnivå i Sverige anser utredningen att det ligger nära till hands att vaccinationsregistret fortsatt ska vara ett register för övervakning av offentligt organiserade vaccinationsinsatser, och inte av enskilda vaccinationer eller vacciner. Personuppgiftsbehandlingen i det nationella vaccinationsregistret ska då fortsatt begränsas till sådana personuppgifter som kan kopplas till vaccinationer som erbjuds i organiserade former av offentliga organ. Det saknas då ett tydligt

17Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning).

291

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

syfte med att inkludera vaccinationer som den enskilde på eget ini- tiativ beslutat att ta och bekostar i det nationella vaccinationsregistret.

En utvidgning av tillämpningsområdet kräver lagändringar samt nya definitioner och avgränsningar

Det finns goda skäl och bedöms som lämpligt att utöka det natio- nella vaccinationsregistret till att omfatta fler offentligt organiserade vaccinationsinsatser. En komplettering av det nationella vaccina- tionsregistret med regionalt initierade vaccinationsprogram kräver en tydligare definition av vilka insatser som då avses och en tydlig avgränsning från andra vaccinationer. Det kommer även krävas för- ändringar i vaccinationsregisterlagen. Utredningens överväganden och förslag i denna del finns i avsnitt 19.2 och 19.3.

Det nationella vaccinationsregistret kommer inte att kunna tillgodose alla behov

Utredningen kan konstatera att det finns önskemål om en mer om- fattande informationsinsamling kopplat till vaccinationer och vacciner. Här ingår Läkemedelsverkets behov av uppgifter för säkerhetsöver- vakning. Det är emellertid inte enbart vacciner som inte omfattas av en heltäckande registrering, utan detsamma gäller för andra rekvisi- tionsläkemedel. En utvidgning av registret med givna vaccinationer, som inte har någon betydelse för det svenska smittskyddet utan en- bart behövs för att tillgodose behovet av uppgifter för säkerhets- övervakning, skulle enligt utredningens bedömning kräva en föränd- ring av registrets ändamål och övergripande syfte. Utredningen är av uppfattningen att en sådan utvidgning av registrets ändamål också förutsätter ett tydligare uppdrag för Folkhälsomyndigheten att an- svara för denna informationshantering, som då sker främst för en annan aktörs räkning. Något sådant tydligt uppdrag framgår näm- ligen inte i dag av vare sig av vaccinationsregisterlagen eller av Folk- hälsomyndighetens instruktion.

Härutöver finns sjukvårdens och enskildas behov av uppgifter om vaccinationer. När det gäller behovet av ett register med fullständig dokumentation av individers under livet erhållna vaccinationer kan konstateras att den primära användaren av sådan dokumentation inte

292

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

kommer att vara Folkhälsomyndigheten utan antingen de registrerade själva eller olika vårdgivare. Det är då fråga om en helt annan typ av datainsamling och den kan inte ske i form av ett hälsodataregister.

Behovet av uppgifter om rekvisitionsläkemedel insamlade på natio- nell nivå är välkänt och för närvarande pågår olika initiativ i syfte att möta behovet. Ett alternativ är att utöka den nationella läkemedels- listan till att omfatta fler rekvisitionsläkemedel. Utredningen om fortsatt utveckling av registret nationell läkemedelslista (S 2023:09) ska analysera och ta ställning till om och hur uppgifter om ordi- nation och administrering av sådana läkemedel som patienter får vid behandling inom hälso- och sjukvården, inklusive vacciner, kan läggas till i nationell läkemedelslista.18 Även Utredningen om hälsodata- register (S 2023:02) ska se över möjligheten att utöka insamlingen av uppgifter om rekvisitionsläkemedel.19 I detta sammanhang kan påpekas att om den nationella läkemedelslistan kompletteras med upp- gifter om givna vaccinationer bör uppgifter framöver kunna hämtas till det nationella vaccinationsregistret direkt från den nationella läke- medelslistan och inte från vårdgivarna. Uppgifterna behöver då bara rapporteras vid ett tillfälle.

Ett annat initiativ är E-hälsomyndighetens och Folkhälsomyn- dighetens gemensamma förstudie om hur individen på ett digitalt och lättillgängligt sätt kan få en samlad och enhetlig bild över de vaccina- tioner som den enskilde tagit.20 Myndigheternas förslag redovisades den 15 juni 2020 i rapporten Förstudie digitalt Vaccinationskort. För- slaget går i korthet ut på att skapa ett nationellt register för samlad vaccinationsinformation, antingen genom att utöka den nationella läkemedelslistan med information om alla givna vaccinationer eller genom att skapa ett nytt nationellt register. Ett digitalt vaccina- tionskort enligt det förslag som utarbetats av E-hälsomyndigheten och Folkhälsomyndigheten skulle ge individ och vårdgivare en sam- lad bild av en enskilds vaccinationshistorik och på så sätt lösa några av de informationsbehov som utredningen återkommande har gjorts uppmärksam på.

18Dir. 2023:133 Fortsatt utveckling av registret nationell läkemedelslista.

19Dir. 2023:48 Bättre förutsättningar för uppföljning av hälso- och sjukvården.

20https://www.ehalsomyndigheten.se/globalassets/ehm/3_om-oss/rapporter/forstudie- digitalt-vaccinationskort-aterrapportering-enligt-s2019-03409-fs.pdf.

293

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

18.2Fler uppgifter i det nationella vaccinationsregistret

18.2.1Uppdraget

Utredningen ska analysera om det finns behov av att registrera upp- gifter om vaccinerande vårdenhet och dosnummer för samtliga vacci- nationer som ska registreras i det nationella vaccinationsregistret. Utredningen ska även analysera om det finns behov av att inkludera ytterligare uppgifter för vaccinationer som ska registreras i det natio- nella vaccinationsregistret.

De uppgifter som i dag får behandlas i registret är

•datum för vaccinationen

•den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer

•vilket vaccin som har använts

•satsnummer

•den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen

•den vaccinerades folkbokföringsort.

18.2.2Det finns behov av fler variabler i det nationella vaccinationsregistret

Folkhälsomyndigheten har länge efterfrågat att det nationella vacci- nationsregistret ska kompletteras med ytterligare variabler.21 Enligt Folkhälsomyndigheten är de uppgifter som registreras alltför knapp- händiga vilket leder till att myndigheten inte kan uppfylla kraven på en effektiv uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring och inte heller att ge stöd till regionala aktörer att förbättra vaccinations- arbetet. De uppgifter som i första hand saknas är uppgifter om dos- nummer och vårdenhet. Även andra variabler skulle kunna leda till ett bättre underlag för uppföljning av nationella och andra vaccina- tionsprogram.

21Smittskyddsinstitutet (2013) Hemställan till Socialdepartementet Utökad rapportering till Vaccinationsregistret, dnr 452/2013-1.3 och Folkhälsomyndigheten (2016) Hemställan till Social- departementet, Ändring i lagen (2013:453) om register över nationella vaccinationsprogram, dnr 00416-2016-1.1.3.

294

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

Uppgift om dosnummer ökar möjligheterna till en kvalitetssäker uppföljning av vaccinationsinsatser

Med dosnummer avses det nummer i ordningen som en vaccination mot en viss sjukdom har enligt ett fastställt schema. Vaccinations- schema finns i Folkhälsomyndighetens föreskrifter (HSLF-FS 2016:51) om vaccination av barn i enlighet med det allmänna vaccinations- programmet för barn. Föreskrifterna ska tillämpas vid vaccination enligt det allmänna vaccinationsprogrammet för barn i bilaga 3 till smittskyddsförordningen (2004:255).

Dosnummer kan ge värdefull information i uppföljningsarbetet kring vaccinationer. Folkhälsomyndigheten kan till exempel få en bättre kontroll över hur stor andel av befolkningen som är fullt vacci- nerad enligt schemat även om någon av de ingående vaccinationerna inte är rapporterad. Det kan gälla en person som fått en eller flera doser av ett vaccin i utlandet, eller getts vaccinationer i Sverige som inte rapporterats till det nationella vaccinationsregistret. Också de personer som ges vaccinationer under samordningsnummer och senare ges vaccinationer kopplat till ett personnummer kan i registret fram- stå som icke fullvaccinerade trots att de har fått alla doser enligt schemat. Vaccinationstäckningen blir härigenom underskattad. Vid rapportering till Världshälsoorganisationen (WHO) ska andelen barn som är fullvaccinerade enligt schema rapporteras. För vissa sjuk- domar, exempelvis mässling, är en vaccinationstäckning på 95 pro- cent eftersträvansvärd för att uppnå och bibehålla eliminering av sjukdomen, samt förhindra och begränsa utbrott. Avvikelser från detta mål blir då betydelsefulla eftersom de indikerar att särskilda åtgärder behöver vidtas.

För vaccinationer mot covid-19 registreras dosnummer redan i dag. Skälet för detta är att uppgift om dosnummer i vaccinationsregistret ökar möjligheten till en effektiv och ändamålsenlig uppföljning av vaccinationer mot covid-19.22

I samband med att uppgift om dosnummer för vaccinationer mot covid-19 fördes in i registret förordade några remissinstanser, bland annat Folkhälsomyndigheten, att registrering av dosnummer skulle göras för alla de vaccinationer som registreras i det nationella vacci- nationsregistret. Bland flera remissinstanser fanns dock en osäkerhet kring hur termen dosnummer skulle tolkas vilket befarades kunna

22Prop. 2020/21:47 Uppföljning av vaccinationer mot covid-19 s. 14 ff.

295

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

leda till tillämpningsproblem. Det framfördes att registrering av dosnummer kunde passa för välbeprövade vacciner som de som an- vänds i allmänna vaccinationsprogram, men att i förhållande till vac- ciner mot covid-19 var termen dosnummer mer svårtolkad. Någon generell utvidgning av tillämpningsområdet till att omfatta registre- ring av dosnummer för alla vaccinationer som registreras i det natio- nella vaccinationsregistret föreslogs därför inte. Regeringen ansåg att det kunde finnas skäl att registrera dosnummer även för övriga vaccinationer men att det krävdes ytterligare analys av vilka konse- kvenser som kunde uppstå i form av exempelvis ökad administration, vilket det under rådande omständigheter inte fanns utrymme för.23

Uppgift om dosnummer kan ge värdefull information för upp- följningen av programmen. Utredningen bedömer inte heller att tillägg av dosnummer påverkar den personliga integriteten negativt.

Det har under utredningens arbete framkommit farhågor om att det kan vara svårt för den vårdpersonal som administrerar vaccinet att garantera att rätt dos registreras. Om vårdpersonal inte har till- gång till uppgifter om tidigare givna vaccinationer görs en bedöm- ning av vilken dos i ordningen som ges och i patientjournal kan anamnes antecknas. Även om vårdpersonalen har en uppfattning om vilken dos som ges kan det upplevas som problematiskt att skicka uppgift om dosnummer till ett register och på så sätt bekräfta att denna uppgift är korrekt. Utredningen anser dock att den bedöm- ning av vilken dos i ordningen som ges, som görs av vårdpersonal i samband med en vaccinering, också utgör ett fullgott underlag för rapportering till det nationella vaccinationsregistret. Tillämpnings- problem för de vaccinationer som inte ges enligt ett fastställt schema skulle kunna motverkas av att Folkhälsomyndigheten genom verk- ställighetsföreskrifter förtydligar hur dosnummer ska rapporteras för de vaccinationer som inte ges enligt ett fastställt schema.

Uppgift om vårdenhet/vaccinerande enhet kan förbättra möjligheterna till uppföljning av rapporteringen men definition och kodverk saknas

I dag registreras uppgift om vårdgivare i det nationella vaccinations- registret. Begreppet vårdgivare definieras i 1 kap. 3 § patientdata- lagen (2008:355) som en statlig myndighet, region och kommun

23Prop. 2020/21:47 Uppföljning av vaccinationer mot covid-19 s. 14 ff.

296

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, regionen eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Samma definition återfinns i 1 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Inspektionen för vård och om- sorg (IVO) har för närvarande ett vårdgivarregister som innehåller uppgifter om verksamheter som bedriver bland annat hälso- och sjukvård och tandvård. Enligt patientsäkerhetslagen är den som ska bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn skyldig att anmäla sin verksamhet till inspektionen (2 kap. 1 §). IVO är skyldig att föra ett automatiserat register över de verksamheter som har anmälts.

Såväl offentliga som privata vårdgivare kan ha vaccinerande en- heter spridda över stora geografiska områden. Privata vårdgivare kan ha vaccinerande enheter spridda över hela landet. Enligt Folkhälso- myndigheten leder registrering av vilken vårdgivare som har utfört vaccinationen till en alltför grov indelning av var vaccinationer har utförts och vem som har ansvarat för vaccinationen. Att enbart regi- strera vårdgivare gör det omöjligt att koppla låg vaccinationstäck- ning i ett område till de enheter som ansvarar för vaccinationer i området och som bör få riktade insatser för att öka täckningsgraden. Avsaknad av variabeln vårdenhet leder därför till att arbetet med att geografiskt eller organisatoriskt ringa in vaccinationer blir oenhet- ligt och svårt att använda för att förbättra och rikta insatser mot om- råden med låg täckning. Folkhälsomyndigheten har också svårt att följa upp vilken organisatorisk enhet som har rapporterat in en viss vaccination, vilket gör det svårt att komplettera eller korrigera inrap- porterade data.

Det saknas en legal definition av begreppet vårdenhet. Enligt Social- styrelsens termbank definieras vårdenhet som en organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård.24 Av annan information på Socialstyrelsens hemsida framgår att det är vårdgivaren själv som fast- ställer vad en vårdenhet är utifrån förutsättningar i verksamheten. En vårdenhet kan vara en organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård, till exempel en vårdcentral, sjukhus, klinik eller vårdavdelning.25

24Socialstyrelsen (2023) Socialstyrelsens termbank https://termbank.socialstyrelsen.se/.

25Socialstyrelsen (2023) Vårdenhet och vårdprocess. För Hälso- och sjukvården https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/juridiskt- stod-for-dokumentation/vardenhet-och-vardprocess/.

297

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

För vårdgivare är det nödvändigt att fastställa vilka vårdenheter som finns i verksamheten. Av 4 kap. 4 § patientdatalagen följer att vårddokumentation som dokumenterats hos en vårdenhet eller inom en vårdprocess inte får göras tillgängliga genom elektronisk åtkomst för den som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess hos samma vårdgivare, om patienten motsätter sig det. Vårdgivaren måste därför fastställa vilka vårdenheter som finns för att anpassa journalsystemen och styra hälso- och sjukvårdsperso- nalens behörigheter på ett sådant sätt att personalen i första hand ges åtkomst till sådana patientuppgifter som återfinns i den egna verk- samheten. Begreppet vårdenhet förekommer också i en rad andra för- fattningar. Däribland kan nämnas patientsäkerhetslagen och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Uppgift om vårdenhet regist- reras också i en mängd existerande register, bland annat i cancerregist- ret26, patientregistret27 och det medicinska födelseregistret.28

E-hälsomyndigheten har den 22 juni 2023 fått i uppdrag att ta fram och tillhandahålla en digital tjänst i form av en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst.29 Den nationella kata- logen ska möjliggöra att information kan tillhandahållas om samtliga vårdgivare och utförare av hälso- och sjukvård i Sverige. I uppdrags- beskrivningen konstateras att tillförlitliga uppgifter om utförande enheter i vård och omsorg saknas och att en mer enhetlig definition av vårdenhet behövs för viss typ av uppföljning. Den nya katalog- tjänsten kan därmed förväntas innehålla uppgift inte bara om vård- givare utan även om utförande enheter samt ett organisationskodverk. Uppdraget ska slutredovisas den 30 april 2025.

Uppgift om ett alternativt identifikationsnummer

Idet nationella vaccinationsregistret får den vaccinerades personnum- mer eller samordningsnummer behandlas. I vårdsammanhang före- kommer att alternativa identifikationsnummer registreras i patient- journal, för det fall att personnummer eller samordningsnummer saknas, så kallat reservnummer. Reservnumret är vårdgivarspecifikt/

26Förordning (2001:709) om cancerregister hos Socialstyrelsen.

27Förordning (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen.

28Förordning (2001:708) om medicinskt födelseregister hos Socialstyrelsen.

29Uppdrag att ta fram en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst (2023) (S2023/02118 [delvis]).

298

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

systemspecifikt. Reservnummer, eller andra alternativa identifika- tionsnummer får enligt gällande bestämmelser inte behandlas i det nationella vaccinationsregistret. Uppgifterna tas dock emot av Folk- hälsomyndigheten och i vissa fall finns inga andra uppgifter tillgäng- liga. För vaccinationer mot sjukdomen covid-19 var det nödvändigt att registrera vaccinationer även under reservnummer för att regio- nerna skulle få statlig ersättning för varje given dos.

Utredningen bedömer att registrering av reservnummer riskerar att medföra att även osäkra uppgifter bevaras i registret. Det går inte heller att knyta en individ till detta nummer nationellt och Folk- hälsomyndigheten kan inte komplettera med uppgift om folkbok- föringsort. Det har dock visat sig att vårdgivare rapporterar reserv- nummer och det har funnits ett tydligt behov av uppgiften. Det är därför nödvändigt att Folkhälsomyndigheten ges lagligt stöd för att ta emot och registrera uppgift om alternativa identifikationsnummer, så som reservnummer.

18.2.3Ytterligare variabler som utredningen diskuterat och övervägt

Vaccinationsprogram

Vaccinationer som omfattas av ett nationellt program kan också om- fattas av rekommendationer eller regionalt initierade vaccinations- program. Nationella program kan vara utformade så att vaccina- tioner erbjuds för en viss riskgrupp eller för en viss ålder, medan en rekommendation med regional finansiering finns för en annan ålder eller en bredare målgrupp. För att effektivt kunna följa upp de natio- nella programmen och andra vaccinationsinsatser skulle variabeln vaccinationsprogram kunna registreras i det nationella vaccinations- registret. Det kan emellertid vara svårt för den som ansvarar för in- rapporteringen att veta enligt vilket vaccinationsprogram en viss vacci- nation ges. Uppgift om vaccinationsprogram kan därför befaras leda till onödig administration vid inrapporteringen.

299

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

Dosvolym

Uppgift om dosvolym kan vara en viktig faktor för att göra säker- hetsuppföljningar. Uppgiften är av intresse främst för vaccinationer som inte ges enligt normal dos. Under covid-19-pandemin förekom exempelvis att halv dos gavs av vissa vaccin. Detta torde emellertid inte vara särskilt vanligt förekommande. I de fall vaccin administre- ras enligt den normala dosen torde dosvolym framgå av de uppgifter som redan registreras i det nationella vaccinationsregistret (vaccin- typ och satsnummer).

Riskgrupp

Uppgift om riskgruppstillhörighet kan vara en betydelsefull variabel vid uppföljningen av vaccinationsinsatser. Uppgift om riskgrupp kan dock även utgöra en mycket integritetskänslig uppgift och utred- ningen har inte funnit att skälen för att registrera uppgift om risk- gruppstillhörighet i det nationella vaccinationsregistret överväger integritetsintrånget. Uppgift om riskgruppstillhörighet kan dessutom hämtas genom samkörning med andra register.

18.3En större flexibilitet i registrets rättsliga reglering

18.3.1Uppgiftskatalogen

Vaccinationsregisterlagen innehåller i dag, till skillnad från lagen om hälsodataregister, en uppgiftskatalog. Det betyder att riksdagen tagit över ansvaret att bestämma vilka uppgifter som är nödvändiga för att registret ska fungera ändamålsenligt. Registerförfattningar skiljer sig i detta avseende i sin utformning. I vissa registerförfattningar anges uttryckligen vilka uppgifter som får behandlas.30 För hälsodata- register som lyder under lagen om hälsodataregister följer vilka per- sonuppgifter som får behandlas av förordningar meddelade med stöd av lagen. Vidare finns det lagar som tillåter behandling av alla slags personuppgifter. Lagarna innehåller inte uppräkningar av olika kate-

30Se till exempel lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. och lagen om (2018:1212) nationell läkemedelslista.

300

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

gorier av personuppgifter utan anger att personuppgifter får behand- las under vissa förutsättningar.31

Behovet av variabler kan variera över tid och det är inte alltid möj- ligt att förutspå vilka uppgifter som kan behövas. Vid en framtida omfattande vaccinationsinsats föranledd av exempelvis en pandemi kan variabler som ännu inte är kända vara avgörande för en effektiv upp- följning. Utredningen bedömer att regleringen kring det nationella vaccinationsregistret kan ha samma flexibilitet som andra registerlag- stiftningar. Ett alternativ är att i lagen ange vilka slags personuppgifter som får behandlas i registret, och att lagen kompletteras med en för- ordning som innehåller en uttömmande uppgiftskatalog. Utredningens överväganden och förslag i dessa delar finns i avsnitt 19.5 och 19.8.

18.3.2Olika variabler är olika viktiga för olika vaccinationer

Dosnummer är ett exempel på en uppgift som varierar i intresse, både i tid och mellan olika vaccinationer. För vaccinationer mot covid-19 var dosnummer inledningsvis en mycket viktig uppgift. Den var bland annat avgörande för att utfärda covidbevis. I dagsläget är dosnummer för vaccinationer mot covid-19 inte längre av lika stort intresse. Samtidigt finns det andra vaccinationer för vilka upp- gift om dosnummer kan vara avgörande för en ändamålsenlig upp- följning av vaccinationsinsatsen. Utredningen bedömer att justeringar och anpassningar av rapporteringsplikten bör kunna vara föremål för verkställighetsföreskrifter. Utredningens överväganden och förslag i denna del finns i avsnitt 19.8.

18.4Förutsättningar för en god funktionalitet

Folkhälsomyndigheten bedömer att de, för att på ett effektivt sätt kunna utföra sitt uppdrag, behöver kompletta, korrekta och aktuella uppgifter. Det är därför av stor vikt att datakvaliteten i det nationella vaccinationsregistret är hög. Uppgifterna måste också vara uppdate- rade, vilket betyder att vårdgivarnas rapportering bör ske så snabbt som möjligt.

31Se till exempel patientdatalagen (2008:355).

301

Analys – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

18.4.1Krav i fråga om metoden för rapportering

Av vaccinationsregisterlagen framgår att den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen ska lämna de uppgifter som avses i 7 § första stycket 1–5 till vaccinationsregistret (8 §). Det framgår varken när eller hur denna uppgiftsskyldighet ska fullgöras. Folkhälsomyn- digheten har inte heller något mandat att föreskriva hur eller inom vilken tidsfrist uppgiftsskyldigheten ska fullgöras.

I dag används tre olika sätt att rapportera vaccinationer till det nationella vaccinationsregistret; helautomatisk överföring direkt från ett journalsystem, halvautomatisk överföring och manuell rap- portering (se avsnitt 7.3.2). Det finns inte någon särskild specifika- tion gällande format på uppgifter som ska rapporteras, till exempel att uppgifter om vilket vaccin som har använts ska lämnas i form av en produktspecifik kod.

Socialstyrelsen får beträffande flera hälsodataregister utfärda föreskrifter om hur uppgiftsskyldigheten ska fullgöras. Dessa före- skrifter är förhållandevis detaljerade och stödjer sig på ett bemyn- digande i respektive registerförordning. Utredningen har övervägt att Folkhälsomyndigheten ska ges möjlighet att utfärda motsvarande föreskrifter om inrapportering till det nationella vaccinationsregistret. Sådana föreskrifter skulle kunna innehålla tekniska krav på filformat samt krav på format på uppgifter som ska rapporteras, till exempel att koder ska användas i stället för fritext. Syftet med ett sådant bemyndigande skulle vara att höja kraven för inrapportering av data, för att på så sätt höja kvaliteten på de inrapporterade uppgifterna. Utredningen kan dock konstatera att rapporteringen till det natio- nella vaccinationsregistret inte är särskilt omfattande eller detaljerad. De uppgifter som ska inrapporteras är vidare sådana som ska finnas i den enskildes patientjournal. Utredningen bedömer därför att data- kvaliteten kan förbättras genom dialog med vårdgivarna och genom annat sedvanligt utvecklingsarbete. Det torde ligga även i vårdgivarens intresse att journalföringen av vaccinationer är korrekt, samt att rap- porteringen till det nationella vaccinationsregistret blir korrekt för att undvika krav på rättelser och kompletteringar. Framöver kan också vaccinerande enhet komma att registreras i det nationella vaccina- tionsregistret (se avsnitt 19.8), vilket skulle förenkla Folkhälsomyn- dighetens arbete med att kontakta de vårdgivare som inte rapporterar på rätt sätt.

302

SOU 2024:2

Analys – det nationella vaccinationsregistret

18.4.2Krav i fråga om tidpunkt för rapportering

Enligt uppgift från Folkhälsomyndigheten finns det stora skillnader i hur snabbt vaccinationerna rapporteras in. Frekvensen varierar från varje dygn till fyra gånger om året. Majoriteten av journalsystemen (20 av totalt 25) överför dock data varje, eller nästan varje, dygn.

Eftersläpning i rapporteringen gör det svårt att följa upp vacci- nationsprogram löpande och leder till fördröjning av sammanställ- ning och redovisning av vaccinationstäckningen. I ett kritiskt skede under en pandemi kan fördröjningar i tillgången till nationella data ha stor betydelse för möjligheterna till uppföljning.

När det gäller vaccinationer mot sjukdomen covid-19 framgår av Överenskommelse mellan staten och SKR om genomförande av vacci- nering mot covid-19, 2021, att regionerna åtar sig att skyndsamt in- rapportera till vaccinationsregistret i enlighet med vaccinationsregis- terlagen.32 För rapportering av vaccinationer mot sjukdomen covid-19 finns alltså ett krav på skyndsam inrapportering. Ett krav på skynd- samhet skulle kunna gälla för alla vaccinationer som ska rapporteras. Det finns enligt utredningen ingen anledning för vårdgivarna att inte överföra data så snart som möjligt efter att en vaccinering skett, vil- ket också sker för en majoritet av journalsystemen. Även om rap- porteringen sker skyndsamt och automatiskt från journalsystemen kräver en skyndsam rapportering till det nationella vaccinationsregist- ret också att vaccinationerna dokumenteras i journal inom en rimlig tid efter att vaccinet administrerats. Av patientdatalagens bestäm- melser framgår att uppgifter som ska antecknas i patientjournal ska föras in i journalen så snart som möjligt (3 kap. 9 §). Det är vård- givarens ansvar att se till att så också sker.

Utredningens överväganden och förslag i denna del finns i av- snitt 19.6.

32Överenskommelse mellan staten och SKR om genomförande av vaccinering mot covid-19, 2021, bilaga till protokoll vid regeringssammanträde 2020-12-08 S2020/09215 (delvis).

303

19Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

19.1Lagens namn

Utredningens förslag: Lagen (2012:453) om register över natio- nella vaccinationsprogram m.m. ska få en ny benämning. Nytt namn ska vara Lag om vaccinationsregister.

Skälen för utredningens förslag

Utredningen föreslår att det nationella vaccinationsregistret ska ut- ökas till att omfatta fler offentligt organiserade vaccinationsinsatser. Lagens rubrik stämmer då dåligt med registrets nya omfattning. Vidare bör i allmänhet oprecisa tillägg som m.m. undvikas i författ- ningsrubriker eftersom sådana tillägg oftare skapar oklarhet än klar- het. Ny rubrik ska vara Lag om vaccinationsregister.

Förordning (2021:708) om digitala covidbevis innehåller en hän- visning till lagen om register över nationella vaccinationsprogram

m.m.(vaccinationsregisterlagen). Förordningen har upphört att gälla. Den upphävda förordningen gäller dock fortfarande för ärenden och mål som har inletts före utgången av juni 2023. Eventuellt bör hänvis- ningen ses över.

Även förordning (2021:560) om en tillfällig skyldighet för Folk- hälsomyndigheten att lämna ut uppgifter om vaccinationer mot covid-19 innehåller en hänvisning till vaccinationsregisterlagen. För- ordningen är tidsbegränsad och upphör att gälla den 1 januari 2025. Utredningen bedömer att förslaget om ändring av vaccinations- registerlagens rubrik inte kommer att träda i kraft före denna tid-

305

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

punkt. Vid en förlängning av förordningen kan utredningens förslag om en ny benämning behöva beaktas.

19.2Tillämpningsområdet för vaccinationsregisterlagen utökas

Utredningens förslag: Tillämpningsområdet för vaccinations- registerlagen ska utökas till att även omfatta regionala vaccina- tionsprogram.

Den uttryckliga hänvisningen till vaccinationer mot sjukdomen covid-19 ska samtidigt tas bort.

Skälen för utredningens förslag

Utredningen ska enligt direktiven bedöma behovet av och lämplig- heten i att utöka det nationella vaccinationsregistret till att omfatta fler vaccinationer. Som utredningen konstaterar i avsnitt 18.1 finns det goda skäl för att utöka det nationella vaccinationsregistret med såväl pandemivaccinationer som andra vaccinationsinsatser som kräver kontinuerliga analyser av täckningsgrad och effekt.

Regionalt initierade vaccinationsprogram

Det organiserade vaccinationsarbetet i Sverige sker på både regional och statlig nivå. Även de vaccinationsinsatser som beslutas och finan- sieras på regional nivå behöver kunna följas upp på ett ändamålsenligt sätt och ett utökat vaccinationsregister ska därför utöver nationella vaccinationsprogram även omfatta regionalt beslutade vaccinations- insatser. Det nationella vaccinationsregistret kommer då att kom- pletteras med fler uppgifter om vaccinationer som är relevanta för Folkhälsomyndighetens uppföljning av det svenska smittskyddet och hälsan på befolkningsnivå. Genom att knyta registrets omfatt- ning till offentligt organiserade vaccinationsinsatser finns en direkt koppling till ett beslut från ett offentligt organ. Om samhället anser att vaccinationer är av sådan vikt att de ska erbjudas i organiserade former är också behovet av uppföljning stort. Det är också fråga

306

SOU 2024:2

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

om vaccinationer som ges till stora grupper, ofta friska individer, som uppmanas av myndigheter att vaccinera sig. För dessa vaccina- tioner finns ett tydligt behov av att bevaka täckningsgrad och pro- grammets påverkan på smittspridning och sjukdomsbörda. Genom etikprövade forskningsprojekt kan uppgifter från det nationella vac- cinationsregistret användas även för den typen av forskning som inriktas på skyddseffekt och säkerhet för enskilda vacciner men det finns då ett rättsligt ramverk för detta som garanterar den personliga integriteten.

Pandemivaccinationer

Vaccinationsinsatsen i samband med covid-19-pandemin visade på ett tydligt behov av att snabbt få till stånd en nationell uppföljning av vaccinationsinsatser. Vid en ny pandemi kan behovet av uppfölj- ning åter aktualiseras. Pandemivaccinationer ska därför kunna in- kluderas i det nationella vaccinationsregistret utan att särskilda lag- ändringar krävs. Även andra allvarliga hälsohot än pandemier kan föranleda behov av skyndsam vaccinering av hela eller delar av be- folkningen. Samma behov av uppföljning gör sig då gällande. Vid en sådan vaccinationsinsats ska det vara möjligt att utan några föregående lagstiftningsåtgärder utöka omfattningen av vaccinationsregistret.

I enlighet med utredningens förslag om ändring i smittskyddslagen (2004:168) ska vaccinationer i samband med en pandemi eller i sam- band med ett annat akut och allvarligt hälsohot kunna ingå i ett natio- nellt vaccinationsprogram genom den nya undantagsbestämmelsen i 2 kap. 3 c § smittskyddslagen. Pandemivaccinationer kommer på så sätt kunna ges inom ett nationellt vaccinationsprogram och då även registreras i det nationella vaccinationsregistret. Pandemivaccinatio- ner kan annars ges inom ett regionalt vaccinationsprogram och på så sätt ingå i det nationella vaccinationsregistret (se nedan).

Samtidigt anser utredningen att det på sikt inte finns skäl för att reglera registreringen av vaccinationer mot sjukdomen covid-19 sär- skilt. Såväl vaccinationer mot sjukdomen covid-19 som vaccinationer mot eventuella framtida pandemisjukdomar kommer att ges inom regionala eller nationella vaccinationsprogram och ska på så sätt kunna ingå i det nationella vaccinationsregistret.

307

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

Om regeringen beslutar sig för att inte gå vidare med förslaget om ändring i smittskyddslagen, och inte heller vill gå vidare med för- slaget om att inkludera regionala vaccinationsprogram i det nationella vaccinationsregistret bör det övervägas en lagändring som medför att pandemivaccinationer omfattas av det nationella vaccinations- registret. En möjlig lösning är då att i lagen uttryckligen inkludera pandemivaccinationer och en definition av vad som avses med pan- demivaccinationer. En annan möjlig lösning är att i lagen ta in ett bemyndigande för regeringen att, vid en vaccinationsinsats som för- anleds av en pandemi eller ett annat akut och allvarligt hälsohot, föreskriva att vaccinationer ska rapporteras till och behandlas i det nationella vaccinationsregistret.

19.3Regionala vaccinationsprogram i det nationella vaccinationsregistret

Utredningens förslag: Uttrycket regionala vaccinationsprogram förs in i lagen tillsammans med en förklaring av vad som då avses.

Skälen för utredningens förslag

Regionala vaccinationsprogram

Utredningen anser att begreppet regionala vaccinationsprogram bäst beskriver det organiserade vaccinationsarbete som sker i regionerna. Det finns ingen legal definition av begreppet regionala vaccinations- program eller någon annan vedertagen definition. Inte heller Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) använder sig av begreppet regionala vaccinationsprogram enligt en tydlig definition. Att hitta en enhetlig definition kompliceras av att organiserade vaccinationsinsatser kan beslutas och implementeras på olika sätt i Sveriges 21 regioner.

Kommunallagen (2017:725) innehåller föreskrifter om regioner- nas kompetens, politiska organ och om uppgiftsfördelningen mellan organen. Det är fullmäktige som beslutar i ärenden av principiell be- skaffenhet eller annars av större vikt för regionen, exempelvis om mål och riktlinjer för verksamheten samt om budget, skatt och andra vik- tiga ekonomiska frågor (5 kap. 1 § kommunallagen 1 och 2). Regio-

308

SOU 2024:2

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

ner har dock stor frihet att själva bestämma sin organisation. Regio- nala rekommendationer om vaccinationer, som sedan leder till en organiserad vaccinationsinsats, bygger inte alltid på politiska beslut. En organiserad vaccinationsinsats kommer alltså inte alltid beslutas i en viss bestämd ordning som är gemensam för alla regioner.

Med vaccinationsprogram avses här de vaccinationsinsatser där det offentliga erbjuder vaccinationer till fördefinierade grupper och där det finns en effekt att uppnå genom en organiserad vaccinering. Sådana regionala vaccinationsprogram förutsätter en planering, en in- vestering och en genomförandeplan. För att vara ett regionalt vacci- nationsprogram krävs inte att vaccinationerna erbjuds utan avgift. Till skillnad från exempelvis resevaccinationer är det dock osanno- likt att hela kostnaden bärs av patienten.

Även vaccinationsinsatser som riktar sig till en mycket avgränsad krets individer kan ges i programform, dvs. inom ramen för ett organi- serat vaccinationsarbete till en på förhand bestämd målgrupp. Sådana vaccinationer som ges till ett fåtal individer kan också vara intres- santa att bevaka på grund av sjukdomens spridning och allvarlighets- grad. Vaccinationsinsatsen behöver alltså inte rikta sig till en större grupp för att betraktas som ett regionalt vaccinationsprogram.

I lagen ska följande skrivning tas in.

Med uttrycket regionala vaccinationsprogram avses regionalt initie- rade vaccinationsinsatser som ges i organiserad form till en på förhand definierad målgrupp.

Vad som är ett regionalt vaccinationsprogram kan då tolkas brett och i princip innefatta allt organiserat vaccinationsarbete i regionerna. Vilka regionala vaccinationsprogram som kommer att vara aktuella att följa genom det nationella vaccinationsregistret begränsas dock i praktiken även av Folkhälsomyndighetens uppdrag och ansvar för det svenska smittskyddet. Definitionen är avsedd att exkludera så- dana vaccinationer som sker helt på den enskildes initiativ och be- kostnad, exempelvis resevaccinationer.

Att utvidga registret till att omfatta regionala vaccinationsprogram, utan att komplettera med förskrifter på regerings- eller myndighets- nivå, är enligt utredningen inte möjligt. För att skapa tydlighet för vårdgivare och för att precisera den lagstadgade uppgiftsskyldigheten måste lagen kompletteras med föreskrifter på en lägre normgivnings- nivå. Sådana föreskrifter ska förenkla för vårdgivare och också göra det

309

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

förutsebart för enskilda vilka uppgifter som kan komma att registre- ras. Utredningens förslag om bemyndigande finns i avsnitt 19.7.

Kopplingen till en nationell rekommendation

De regionala vaccinationsprogram som ska följas genom det natio- nella vaccinationsregistret ska vara de som har sin grund i en natio- nell rekommendation. Det är för dessa vaccinationsinsatser som det finns ett tydligt intresse för en nationell uppföljning av vaccinations- insatserna och där det är befogat att regionerna åläggs en rapporter- ingsskyldighet.

I normalfallet följer regionala vaccinationsinsatser av en rekom- mendation från Folkhälsomyndigheten. Det förekommer dock att regioner beslutar om ett regionalt vaccinationsprogram som inte har sin grund i en rekommendation från Folkhälsomyndigheten. En del smittsamma sjukdom kan exempelvis förekomma med regionala varia- tioner och därför föranleda beslut om att erbjuda vaccination endast i en eller ett par regioner. Ett exempel på detta är vaccinationer mot sjukdomen fästingburen hjärninflammation (TBE), som omfattas av regionala vaccinationsprogram i några regioner, trots att Folkhälso- myndigheten ännu inte utfärdat några nationella rekommendationer för vaccination mot sjukdomen. Regionala utbrott, av exempelvis mässling, kan också föranleda särskilda vaccinationsinsatser, då kom- pletterande vaccinationer erbjuds under en begränsad tid.

Regionala initiativ, så som för sjukdomen TBE, som inte följer av en nationell rekommendation, kommer alltså inte att registreras i det nationella vaccinationsregistret utan nödvändig uppföljning får ske på andra sätt. Det ska dock påpekas att all information som behövs för att övervaka det svenska smittskyddet aldrig kommer att finnas i det nationella vaccinationsregistret. Det kommer därför alltid fin- nas behov av kompletterande informationsinhämtning och annan ut- redning på både regional och statlig nivå.

Regionerna implementerar inte Folkhälsomyndighetens rekom- mendationer på samma sätt eller i samma utsträckning. Det kan där- för inte krävas att rekommendationerna följs fullt ut för att dessa ska anses vara implementerade. På sikt är det en fördel om Folkhälso- myndigheten renodlar sina rekommendationer så att de huvudsak- ligen syftar till att skapa underlag för regional implementering genom

310

SOU 2024:2

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

att de riktar sig till huvudmännen för sjukvården. Om rekommenda- tionerna dessutom kompletteras med beslutsunderlag i form av hälso- ekonomiska bedömningar förenklas implementeringen i regionerna. Det är inte heller uteslutet att det i framtiden kan vara ett regionalt samverkansorgan som ansvarar för att utfärda rekommendationer om regional implementering av vaccinationsinsatser (se avsnitt 16.8). Även en sådan nationell rekommendation, som utfärdas av ett sam- verkansorgan för regionerna och som sedan ligger till grund för be- slut och genomförande av regionala vaccinationsprogram, ska kunna medföra registrering i det nationella vaccinationsregistret.

19.4Lagens ändamålsbestämmelse ska justeras

Utredningens förslag: Ändamålsbestämmelsen ska justeras för att tillåta behandling av uppgifter om vaccinationer som ges i re- gionala vaccinationsprogram.

Skälen för utredningens förslag

Som en följd av att tillämpningsområdet för lagen utvidgas till att omfatta regionala vaccinationsprogram behöver bestämmelsen i 6 § första stycket 2 ändras. Personuppgifterna ska få behandlas för ända- målen uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av nationella och regionala vaccinationsprogram. Samtidigt tas den uttryckliga hänvis- ningen till vaccinationer mot sjukdomen covid-19 bort.

Ändamålen med registret ska även fortsättningsvis vara statistik, forskning och epidemiologiska undersökningar, samt uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring. Begreppen statistik, uppföljning, utvärdering, forskning och epidemiologiska undersökningar går i viss mån in i varandra och det går inte att dra någon skarp gräns mellan dem. Begreppen är dock etablerade, motsvarar de ändamål som anges i lagen (1998:543) om hälsodataregister och omfattar också enligt utredningen den behandling som krävs för att registret ska uppfylla avsett syfte. Utredningen avser därför inte att föreslå någon föränd- ring avseende vilka verksamheter som får bedrivas med hjälp av upp- gifterna i registret.

311

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

Utöver de ändamål som anges för behandlingen får uppgifterna även behandlas för att fullgöra uppgiftslämnande som sker i överens- stämmelse med lag och förordning. Uppgifterna får även behandlas för andra ändamål, under förutsättning att uppgifterna inte behandlas på ett sätt som är oförenligt med det ändamål för vilket uppgifterna samlades in (6 § andra stycket). Regleringen ska alltså i dessa delar vara oförändrad.

19.5Lagens uppgiftskatalog ska bli mindre detaljerad och lagen ska kompletteras med en ny förordning

Utredningens förslag: För att enklare kunna genomföra föränd- ringar i registrets innehåll ska lagens uppgiftskatalog ange vilka personuppgifter som får behandlas på en lägre detaljnivå. En upp- giftskatalog på den detaljnivå som i dag finns i lagen ska i stället finnas i en ny förordning.

Följande personuppgifter ska enligt lag få behandlas:

1.Uppgift om den vaccinerades personnummer eller annat iden- tifikationsnummer och folkbokföringsort.

2.Uppgift om vårdgivare, vårdenhet eller motsvarande.

3.Uppgift om vaccinet och vaccinationstillfället.

Skälen för utredningens förslag

Det nationella vaccinationsregistret innehåller hälsodata som gene- rellt anses utgöra känsliga personuppgifter. Behandlingen av person- uppgifter kan vara sådan att den utgör sådan kartläggning av den en- skilde som avses i 2 kap. 6 § regeringsformen. Det grundlagsstadgade skyddet för den personliga integriteten får då bara begränsas genom lag och under de förutsättningar som anges i 2 kap. 21 § regerings- formen. En sådan begränsning är endast godtagbar om den är pro- portionerlig och tillgodoser ändamål som är godtagbara i ett demo- kratiskt samhälle.

Vaccinationer som ges brett i befolkningen kan i många fall inte betraktas som en särskilt känslig uppgift. När det gäller vaccinatio- ner som riktas mot en särskild riskgrupp kan mycket känsliga upp-

312

SOU 2024:2

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

gifter indirekt härledas från uppgiften att en person getts en viss vaccination. Registret kan därmed komma att omfatta uppgifter av varierande känslighet. Att det nationella vaccinationsregistret regle- ras i en särskild registerförfattning innebär en garanti för att integri- tetsskyddet utformas på ett tillfredsställande sätt. Lagreglering kan också bidra till stabilitet och långsiktig förutsebarhet. Lagen ska även fortsättningsvis utgöra ramen för personuppgiftsbehandlingen och i lagen ska anges för vilket ändamål personuppgifter får behandlas. Lagen ska också reglera frågor som enligt grundlagen måste regleras i lag, såsom den uppgiftsskyldighet som åläggs kommunala organ och privata aktörer.

Att ramarna för Folkhälsomyndighetens personuppgiftsbehand- ling regleras i lag hindrar inte att vissa detaljer regleras på en lägre normgivningsnivå. Vilka uppgifter som får behandlas kan närmare bestämmas i förordning. En sådan ordning medför att förändrade behov snabbare kan mötas och ger dessutom bättre möjligheter att tillse att inga onödiga uppgifter behandlas. Den bästa lösningen för att tillgodose integritetsskyddet samtidigt som ordningen görs mer flexibel är enligt utredningen att i lagen ange vilka personuppgifter som får behandlas på en lägre detaljnivå, medan vilka konkreta upp- gifter som ska rapporteras till registret beslutas på en lägre normgiv- ningsnivå.

De personuppgifter som enligt lag ska få behandlas är

1.uppgift om den vaccinerades personnummer eller annat identifika- tionsnummer och folkbokföringsort,

2.uppgift om vårdgivare, vårdenhet eller motsvarande, samt

3.uppgift om vaccinet och vaccinationstillfället.

Punkterna är utformade för att tillåta behandling av de uppgifter som i dag finns i registret med tillägg av dosnummer och alternativt identifikationsnummer. Även ett tillägg av variabeln vårdenhet/vacci- nerande enhet ska vara möjligt.

Av första punkten framgår att uppgift om den vaccinerades per- sonnummer eller annat identifikationsnummer och folkbokförings- ort får behandlas. Detta är de enda uppgifterna om den vaccinerade som får behandlas. Det är alltså inte möjligt att lägga till andra variabler som hänför sig till den vaccinerades person, så som riskgrupps- tillhörighet. Med annat identifikationsnummer avses samordnings-

313

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

nummer, reservnummer eller liknande. Detta är en utökning i för- hållande till tidigare ordning, som enbart tillät behandling av person- och samordningsnummer.

Av andra punkten framgår att uppgift om vårdgivare, vårdenhet eller motsvarande får registreras. I dagsläget kan uppgift om vård- givare behandlas i det nationella vaccinationsregistret. För att möj- liggöra ett senare tillägg i förordning ska lagen tillåta att variabeln vårdenhet eller motsvarande får behandlas i registret.

Av tredje punkten framgår att uppgifter om vaccinet och vaccina- tionstillfället får behandlas. Med detta avses uppgift om vaccinnamn, satsnummer, dosnummer och datum för vaccinationen. Punkten om- fattar även andra uppgifter om vaccinet eller vaccinationstillfället som utredningen inte har förutsett men som kan komma att vara av be- tydelse för uppföljning av en framtida vaccinationsinsats, till exem- pel i samband med en pandemi. Regeringen kan då komplettera för- ordningens uppgiftskatalog med en sådan uppgift.

19.6Krav på skyndsam rapportering och vårdgivarens uppgiftsskyldighet

Utredningens förslag: Ett tillägg ska göras i lagen om att rappor- teringen ska ske skyndsamt.

Hänvisningen till uppgiftskatalogen tas bort. I stället ska vård- givaren lämna de uppgifter som behövs för de ändamål som anges i 6 §.

Skälen för utredningens förslag

Överföring av data kan ha en lång eftersläpning, vilket påverkar in- samling av beslutsunderlag i realtid. Enligt uppgift från Folkhälso- myndigheten finns stora skillnader i hur snabbt vaccinationerna rap- porteras in. Ett krav på skyndsam rapportering ska därför gälla för alla vaccinationer som ska rapporteras. Det innebär också att det vid en eventuell framtida pandemi finns ett krav på att överföra uppgif- terna snabbt. Eftersläpning i rapporteringen gör det svårt att följa upp vaccinationsprogram löpande och leder till fördröjning av sam- manställning och redovisning av vaccinationsstatistiken. Detta är av

314

SOU 2024:2

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

särskild vikt i ett kritiskt skede under en pandemi då fördröjningar i tillgången till nationella data kan ha stor betydelse för möjligheterna till uppföljning och att vidta adekvata åtgärder.

Med skyndsamt menas att dataöverföring i de allra flesta fall ska ske inom ett dygn från att vaccinet administrerats. Någon särskild tids- gräns för inrapporteringen kommer dock inte att tas in i lag. Tillägget av ordet skyndsamt avser att inskärpa behovet av en kontinuerlig in- rapportering av uppgifter till det nationella vaccinationsregistret. För de vårdgivare som rapporterar data manuellt kommer ett sådant tids- krav för inrapportering sannolikt medföra en viss ökad arbetsbörda, eftersom vaccinationer inte längre kan ”sparas” över en längre tids- period för att skickas i ett sammanhang. Det kan också finnas sär- skild anledning att dröja med inrapporteringen om det är förenat med en orimlig administrativ börda. Sådan manuell rapportering ska dock i möjligaste mån undvikas och alla vårdgivare bör i stället arbeta för en lösning där uppgifterna skickas direkt och automatiserat från journalsystemet till det nationella vaccinationsregistret.

Eftersom den kompletta uppgiftskatalogen inte längre kommer att framgå av lag ska uppgiftsskyldigheten i 8 § omfatta uppgifter som behövs i vaccinationsregistret. Regeringen bemyndigas att med- dela ytterligare föreskrifter om de uppgifter vaccinationsregistret får innehålla och om uppgiftsskyldigheten. Vilka uppgifter som ska rap- porteras till det nationella vaccinationsregistret kommer mer detalje- rat att framgå av förordning.

19.7Bemyndiganden

Utredningens förslag: En ny paragraf som innehåller bemyndi- ganden ska föras in i lagen. Regeringen ska ges rätt att meddela ytterligare föreskrifter om vilka variabler som ska rapporteras till det nationella vaccinationsregistret och om uppgiftsskyldigheten.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska ges rätt att meddela föreskrifter om vilka regionala vaccina- tionsprogram som ska ingå i det nationella vaccinationsregistret. Utredningen anser att det är Folkhälsomyndigheten som har bäst förutsättningar för att bevaka förändringar i det regionala vacci- nationsarbetet.

315

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

Skälen för utredningens förslag

Bemyndigande att meddela föreskrifter om vilka uppgifter som ska rapporteras och om uppgiftsskyldigheten

Regeringen ska bemyndigas att meddela föreskrifter om vilka mer specifika uppgifter som ska rapporteras till det nationella vaccina- tionsregistret. Detta för att skapa en mer flexibel ordning som möj- liggör enklare förändringar i registrets innehåll. Regeringens befogen- het i denna del ska vara begränsad till vissa personuppgifter. Det kommer exempelvis inte vara möjligt att genom förordning utöka antalet uppgifter om den vaccinerade individen.

En grundläggande förutsättning för att en personuppgift ska vara tillåten att behandla ska vara att den är nödvändig för registrets ända- mål. Lagens ändamålsbestämmelse ger alltså en ram för de uppgifter som får behandlas i det nationella vaccinationsregistret. Nödvändig- hetskravet innebär inte att behandlingsåtgärden ska vara oundgänglig. I kravet på nödvändighet ligger dock att personuppgifter inte får be- handlas om syftet med behandlingen kan uppnås med andra medel. Utredningen bedömer att syftet med behandlingen inte kan uppnås med hjälp av anonymiserade uppgifter.

Regeringen får ett betydande ansvar att se till så att endast nöd- vändiga uppgifter i förhållande till ändamålet med behandlingen förs in i registret. Vid beslut om vilka uppgifter som ska få behandlas i registret måste regeringen förhålla sig till bestämmelserna om pro- portionalitet och uppgiftsminimering. Om regeringen konstaterar att en uppgift är överflödig i förhållande till registrets ändamål kan det skyndsamt initieras en förändring. På så sätt upprätthålls kravet på uppgiftsminimering. En omständighet som bör beaktas vid reger- ingens bedömning är att samtliga uppgifter kan användas som sök- begrepp.

Utredningen föreslår i avsnitt 19.6 att den vårdgivare som har an- svarat för vaccinationen ska lämna de uppgifter som behövs i det nationella vaccinationsregistret. Vilka uppgifter det mer bestämt är fråga om ska framgå av förordning. Lagen ska därför också innehålla ett bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter som för- tydligar uppgiftsskyldigheten.

316

SOU 2024:2

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

Bemyndigande att meddela föreskrifter om vilka regionala vaccinationsprogram som ska ingå i registret

Nu gällande lagstiftning begränsar registrets omfattning till de natio- nella vaccinationsprogrammen. Detta innebär att ett beslut på re- geringsnivå (om att en sjukdom ska omfattas av ett nationellt vacci- nationsprogram) leder till en utökning av registret. Undantaget är vaccinationer mot sjukdomen covid-19 som uttryckligen anges i lagen. Vid en utökning av registret till att omfatta regionala vaccinations- program är det inte möjligt att i lagtext ange exakt vilka vaccinatio- ner som registret kommer att omfatta. Detta på grund av att de vac- cinationer som erbjuds av regionerna kommer att variera över tid. Det finns inte heller ett gemensamt beslutsorgan för beslut och im- plementering av vaccinationsinsatser i Sveriges regioner.

Vid en avgränsning av vilka vaccinationer som ska rapporteras till det nationella vaccinationsregistret måste man även beakta de prak- tiska svårigheterna med att skilja de vaccinationer som ges som ska registreras från de som inte omfattas av rapporteringsplikten. Det måste vara tydligt för vårdgivaren vilka vaccinationer som omfattas av uppgiftsskyldigheten. Det måste också vara förutsebart för allmän- heten vilka uppgifter som behandlas i det nationella vaccinations- registret. Tillämpningsområdet för vaccinationsregisterlagen måste alltså motsvara detta krav på precision och samtidigt vara så flexibelt att det kan möta förändringar på vaccinationsområdet. Avgränsningen måste dessutom vara logisk på så sätt att en automatisk rapportering från journalsystem är möjlig och också logisk för de fåtal vårdgivare som rapporterar manuellt.

En utökning av registret till att omfatta ett nytt regionalt vacci- nationsprogram bör därför föregås av en dialog med berörda regio- ner för att säkerställa att tekniska och organisatoriska lösningar finns på plats. Detta gäller särskilt vaccinationer som ges i verksamheter som inte deltar i upparbetade vaccinationsprogram och därför inte har en lösning för inrapportering på plats. I vissa fall går det inte heller att särskilja vissa vaccinationer även om de inte i strikt mening ges ”inom programmet”. Även i denna fråga bör regionerna tillfrågas för att skapa avgränsningar som är praktiskt möjliga för vårdgivarna att följa. Föreskrifterna kan exempelvis vara formulerade så att ett regionalt vaccinationsprogram som har sin grund i en viss rekom- mendation ska rapporteras till det nationella vaccinationsregistret.

317

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

Utredningen anser att det är Folkhälsomyndigheten som har bäst förutsättningar för att bevaka förändringar i det regionala vaccina- tionsarbetet. Det är därför mest ändamålsenligt att Folkhälsomyndig- heten ansvarar för att bedöma vilka regionala vaccinationsprogram som ska bevakas genom det nationella vaccinationsregistret. Bemyn- digandet ska därför utformas så att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela förskrifter om vilka regionala vaccinationsprogram som ska ingå i registret. Vilka vaccinationer som ska följas genom registret får då närmare beslutas av Folkhälso- myndigheten efter bemyndigande i förordning. Folkhälsomyndig- heten bör i samband med utfärdande eller ändring av sådana före- skrifter överlägga med berörda regioner.

Folkhälsomyndigheten kommer att ges en utökad befogenhet jäm- fört med i dag att besluta vilka vaccinationer som ska registreras i det nationella vaccinationsregistret. Utredningen anser att en sådan ord- ning är godtagbar. Bemyndigande ges inom en bestämd ram eftersom registrets omfattning i lag är begränsat till sådana regionala vaccina- tionsprogram som har betydelse för det samlade svenska smittskyd- det och som därför bör registreras på nationell nivå.

19.8En ny förordning ska närmare reglera vissa aspekter av personuppgiftsbehandlingen

Utredningens förslag: Lagen ska kompletteras med en ny förord- ning som närmare ska reglera vilka uppgifter som ska rapporteras, vårdgivarens uppgiftsskyldighet och bemyndigande för Folkhälso- myndigheten att meddela föreskrifter om vilka regionala vaccina- tionsprogram som ska ingå i registret.

Utredningens bedömning: Uppgift om vaccinerande enhet/vård- enhet bör inte läggas till i uppgiftskatalogen. Uppgiftskatalogen bör dock kompletteras med uppgift om vårdenhet så snart ett organisationskodverk finns på plats.

318

SOU 2024:2

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

Skälen för utredningens förslag och bedömning

Det ska finnas laglig möjlighet att registrera uppgift om annat identifikationsnummer i det nationella vaccinationsregistret

I det nationella vaccinationsregistret registreras den vaccinerades per- sonnummer eller samordningsnummer. Det har visat sig att vård- givare även rapporterar reservnummer och att det har funnits ett tydligt behov av uppgiften. Utredningen bedömer visserligen att registrering av reservnummer riskerar att medföra att även osäkra uppgifter bevaras i registret. Det är dock nödvändigt att Folkhälso- myndigheten ges laglig möjlighet att ta emot och registrera uppgifter om ett alternativt identifikationsnummer. Det bör därför vara möj- ligt att registrera ett sådant annat identifikationsnummer i det natio- nella vaccinationsregistret.

Uppgift om dosnummer ska rapporteras för samtliga vaccinationer

Uppgift om dosnummer kan förbättra uppföljningen av vaccinations- insatser genom att uppgifter om andelen fullvaccinerade individer stämmer bättre överens med verkliga förhållanden. Statistiken över täckningsgrad kommer då vara mer korrekt än i dag. Tillämpnings- problem för de vaccinationer som inte ges enligt ett fastställt schema skulle kunna motverkas av att Folkhälsomyndigheten genom rekom- mendationer eller föreskrifter förtydligar hur dosnummer ska rap- porteras för de vaccinationer som inte ges enligt ett fastställt schema eller där vaccinatören saknar uppgift om dosnummer.

Vid registrering av uppgifter om dosnummer för covid-19 skapa- des dosnummer i många fall automatiskt av journalsystem genom att räkna antalet doser som var registrerade i det egna systemet. Detta gjorde att dosnumret inte alltid var korrekt och uppgiften var därför mindre användbar, både för statistik och för vaccinationsbevis. Det är därför av stor vikt att uppgiften om dosnummer är registrerad av vaccinatören.

Efter tillägg av uppgift om dosnummer kommer de uppgifter som bedöms relevanta att föra in i registret vara datum för vaccinationen, den vaccinerades personnummer, samordningsnummer eller annat identifikationsnummer, vilket vaccin som har använts, satsnummer,

319

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen, vaccinationens dosnummer och den vaccinerades folkbokföringsort.

Utredningen föreslår inte att uppgift om vaccinerande enhet ska registreras i det nationella vaccinationsregistret

Det finns i dag inte något organisationskodverk för vaccinerande enheter/vårdenheter. Utredningen anser därför att det finns goda skäl att avvakta det arbete med att förtydliga och kodifiera termen som nu har påbörjats hos E-hälsomyndigheten och kommer inte före- slå att uppgiftskatalogen ska kompletteras med uppgift om vårdenhet. Med den ordning som utredningen föreslår kan dock uppgift om vårdenhet läggas till genom ett regeringsbeslut och någon lagändring kommer inte att krävas. Utredningens förslag möjliggör alltså att variabeln vaccinerande enhet/vårdenhet kan läggas till i uppgifts- katalogen så snart ett kodverk finns tillgängligt.

Precisering av vårdgivarens uppgiftsskyldighet

I förordningen tas en bestämmelse in som närmare avgränsar vård- givarens uppgiftsskyldighet till att omfatta de variabler som preci- serats i förordningen. Vårdgivare ska ha en uppgiftsskyldighet för samtliga de uppgifter som enligt förordningen ska lämnas till regi- stret. Uppgift om folkbokföringsadress kan dock, på samma sätt som i dag, hämtas genom Skatteverkets system för distribution av folk- bokföringsuppgifter, Navet.1 Uppgiftsskyldigheten kommer därför inte omfatta inte denna uppgift.

Genom uppgiftsskyldigheten undanröjs eventuella sekretesshinder och det ges ett tydligt stöd för den personuppgiftsbehandling som uppgiftsöverföringen kan medföra. Vidare kommer det att stå klart för utlämnande offentliga och privata vårdgivare att uppgiftslämnan- det är en uppgift som ankommer på dem att utföra.

1Av 2 kap. 8 § lagen (2001:182) om behandling av personuppgifter i Skatteverkets folkbok- föringsverksamhet följer att en myndighet får ha direktåtkomst till uppgift om person- eller samordningsnummer, namn, adress, folkbokföringsfastighet, lägenhetsnummer, distrikt och folkbokföringsort samt avregistrering från folkbokföringen.

320

SOU 2024:2

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

Bemyndigande för Folkhälsomyndigheten

Det är Folkhälsomyndigheten som bäst kan bedöma vilka regionala vaccinationsprogram som bör bevakas genom det nationella vaccina- tionsregistret. Myndigheten bör därför bemyndigas att utfärda före- skrifter om sådana regionala vaccinationsprogram som utredningen föreslår ska kunna ingå i vaccinationsregistret. Sådana föreskrifter bör utfärdas i samråd med regionerna.

Verkställighetsföreskrifter

Folkhälsomyndigheten bör bemyndigas att utfärda de närmare före- skrifter som behövs för verkställigheten av lagen och förordningen. Främst gäller detta uppgift om dosnummer. Genom verkställighets- föreskrifter kan myndigheten förtydliga hur dosnummer ska rappor- teras för de vaccinationer som inte ges enligt ett fastställt schema eller för de vaccinationer för vilka dosnummer inte är en relevant uppgift, exempelvis säsongsinfluensa. Bemyndigandet ger inte Folkhälso- myndigheten rätt att lägga till nya variabler men myndigheten ges större möjlighet att precisera hur uppgiftsskyldigheten ska fullgöras.

Folkhälsomyndigheten kan också i andra avseenden förtydliga hur rapporteringen till det nationella vaccinationsregistret ska ske. Bemyndigandet kan exempelvis användas för att skapa tydliga grän- ser för vilka vaccinationer som ska rapporteras inom regionala vacci- nationsprogram.

19.9Förslagen överensstämmer med dataskyddsförordningens krav men regleringen bör i vissa avseenden moderniseras

Utredningens bedömning: Utredningens förslag överensstäm- mer med dataskyddsförordningens krav och det finns inte behov av ytterligare skyddsåtgärder. Regeringen bör dock överväga att se över lagstiftningen i samband med att Utredningen om hälso- dataregister (S 2023:02) lämnar sitt betänkande.

321

Överväganden och förslag – det nationella vaccinationsregistret

SOU 2024:2

Skälen för utredningens bedömning

Under utredningens gång har förslagens påverkan på den personliga integriteten noga analyserats. Utredningen utvecklar i kapitel 21 kon- sekvenserna av utredningens förslag för den personliga integriteten. Utredningens slutsats är att förslagen är i överensstämmelse med dataskyddsförordningens krav och att ytterligare skyddsbestämmel- ser inte behövs.

Även om utredningen bedömer att regleringen i sak inte behöver förändras kan utredningen konstatera att regleringen kring det natio- nella vaccinationsregistret i vissa delar är omodern och inte överens- stämmer med hur registerförfattningar utformas i dag. Utredningen anser också att det är otillfredsställande att vaccinationsregisterlagen och lagen (1998:543) om hälsodataregister i vissa avseenden ser olika ut utan närmare motivering. Någon genomgripande översyn av lag- stiftningen kring det nationella vaccinationsregistret har inte ingått i utredningens uppdrag. Utredningen har därför utökat det nationella vaccinationsregistret inom befintlig rättslig struktur (med undantag för utredningens förslag om en kompletterande förordning som syftar till att möjliggöra en större flexibilitet).

För närvarande pågår en utredning som har i uppdrag att se över lagen om hälsodataregister, bland annat i syfte att modernisera den lagstiftningen (Utredningen om hälsodataregister, S 2023:02). En mot- svarande förändring av vaccinationsregisterlagen kan vara motiverad. Regeringen bör därför överväga att, i samband med att Utredningen om hälsodataregister lämnar sitt betänkande, genomföra motsvar- ande förändringar i vaccinationsregisterlagen. Det kan också över- vägas om det nationella vaccinationsregistret framöver ska regleras av lagen om hälsodataregister och med stöd av den lagen meddelad förordning. Om en sådan ordning över huvud taget är möjlig beror dock på hur lagen om hälsodataregister utformas och utredningen kan därför inte ta ställning till om en sådan ordning är att förespråka eller inte.

322

20Läkemedelsverkets informationsbehov

20.1Uppdraget

Det nationella vaccinationsregistret innehåller uppgifter som är värde- fulla för Läkemedelsverkets arbete med säkerhets- och effektövervak- ning av vacciner. Ett uppgiftslämnande från det nationella vaccinations- registret aktualiserar dock frågor om hantering av statistiksekretess. Utredningen ska därför analysera och lämna förslag på hur uppgifts- lämnandet till Läkemedelsverket ska kunna göras på ett sätt som inte förutsätter att statistiksekretessen i det nationella vaccinationsregist- ret bryts. En närmare beskrivning av statistiksekretessen finns i kapi- tel 10.

20.2Bakgrund och rättsliga utgångspunkter

20.2.1Läkemedelsverkets hemställningar och den tillfälliga sekretessbrytande bestämmelsen

Bakgrunden till denna del av utredningens uppdrag utgörs i första hand av två hemställningar som Läkemedelsverket skickade till Social- departementet i samband med den omfattande vaccinationsinsatsen mot sjukdomen covid-19.

Den 12 april 2021 lämnade Läkemedelsverket, i hemställan till Socialdepartementet1, en begäran om en tidsbegränsad sekretess- brytande bestämmelse för uppgifter ur det nationella vaccinations- registret. De uppgifter som Läkemedelsverket behövde i uppfölj- ningsarbetet av biverkningsrapporter kunde inte anses behövas för

1Läkemedelsverket (2021) Hemställan till Socialdepartementet Begäran om en tidsbegränsad sekretessbrytande bestämmelse (1.1.1-2020-109880).

323

Läkemedelsverkets informationsbehov

SOU 2024:2

forskningsändamål.2 Uppgifter om satsnummer och vaccinnamn m.m. kunde inte heller lämnas ut från det nationella vaccinationsregistret med stöd av något annat av undantagen i 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Statistiksekretessen tillät där- med inte Läkemedelsverket att ta del av uppgifterna i det nationella vaccinationsregistret för komplettering av biverkningsrapporter. Efter- som uppgifterna skulle kopplas ihop med en enskilds biverknings- rapport var det inte aktuellt för Läkemedelsverket att få ta del av av- identifierade uppgifter.

Begäran motiverades av Läkemedelsverkets behov av uppgifter i registret för att kunna fullgöra sina svenska och EU-rättsliga skyl- digheter i fråga om säkerhetsövervakning. Läkemedelsverket uppgav i sin hemställan att de uppgifter verket behövde vid uppföljning av nya vaccin mot covid-19 ska finnas lagrade i hälso- och sjukvårdens journalsystem, men att det för Läkemedelsverket var ett tidskrävande och manuellt arbete att eftersöka dessa uppgifter. I vissa fall fanns inte nödvändiga uppgifter bevarade.

Genom förordning (2021:560) om en tillfällig skyldighet för Folk- hälsomyndigheten att lämna ut uppgifter om vaccinationer mot covid-19 infördes en sekretessbrytande uppgiftsskyldighet. Uppgifts- skyldigheten tidsbegränsades inledningsvis till slutet av år 2022.

Läkemedelsverket lämnade den 16 juni 2022 en ny hemställan med begäran om att den sekretessbrytande uppgiftsskyldigheten skulle förlängas i tid3. Förordningens tillämplighet i tid förlängdes därefter till den 1 januari 2025. Av denna senare hemställan framgår att Läke- medelsverket t.o.m. den 9 juni 2022 tagit emot 103 144 rapporter om misstänkta biverkningar av vaccinationer mot covid-19. Av dessa rapporter saknade 67 528 viktig information eller var bristfälliga på annat sätt. Efter att den sekretessbrytande bestämmelsen trätt i kraft den 1 juli 2021 kunde samtliga biverkningsrapporter kompletteras. Läkemedelsverket påpekade även behovet av en förordning som inte var begränsad i tid. Sannolikheten att vaccinationerna mot covid-19 skulle fortsätta under lång tid var enligt verket stor. Existerande vac- ciner behövde fortsatt övervakning, till exempel gällande kommande påfyllnadsdoser, vaccination av nya åldersgrupper och eventuella nega- tiva långtidseffekter. Det var enligt verket även troligt att nya muta-

22017-08-31 Överklagande av Socialstyrelsens beslut att inte lämna ut uppgifter ur det medicinska födelseregistret (S2017/02933/RS).

3Läkemedelsverket (2022) Hemställan till Socialdepartementet Begäran om en sekretessbrytande bestämmelse (1.1.1-2022-050514).

324

SOU 2024:2

Läkemedelsverkets informationsbehov

tioner av viruset skulle kräva nya vaccinvarianter, vilket skulle gene- rera ytterligare behov av säkerhetsövervakning.

20.2.2Övervakning av läkemedels effekt och säkerhet

Det rättsliga ramverket

Läkemedelsverket ska verka för säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet och för god läkemedelsanvändning samt för att medicin- tekniska produkter är säkra och lämpliga för sin användning.4

Grundläggande krav för godkännande av nya läkemedel utgår från Europaparlamentets och rådets direktiv av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel (2001/83/EG). Även krav på framtagande och sammanställning av data under ett läkemedels hela livscykel regleras genom EU-gemensamma förord- ningar och direktiv.5 Läkemedelsverket samarbetar nära med andra läkemedelsmyndigheter inom EU och med den europeiska läkemedels- myndigheten, EMA.

Grunden för den svenska läkemedelslagstiftningen finns i läke- medelslagen (2015:315). Av läkemedelslagen framgår att ett läke- medel ska vara av god kvalitet och ändamålsenligt. Läkemedlet är ändamålsenligt om det är verksamt för sitt ändamål och vid normal användning inte har skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten. (4 kap. 1 §). Den som ansöker om godkän- nande, registrering eller tillstånd till försäljning ska visa att kraven är uppfyllda (4 kap. 12 §).

En stor del av Läkemedelsverkets säkerhetsarbete sker inom ramen för godkännandeprocessen. Vid godkännandet finns dock inte alltid tillfredsställande information om ovanliga biverkningar eller biverk- ningar som uppträder efter lång tids användning. Hur starkt skyddet av vacciner blir och hur stor risken är för sällsynta biverkningar kan alltså inledningsvis vara oklart. Vacciners effekt och säkerhet behöver därför följas upp även efter ett godkännande.

Läkemedelsverkets ansvar i fråga om säkerhetsövervakning regle- ras i 6 kap. läkemedelslagen och i läkemedelsförordningen (2015:458). Läkemedelsverket ska fortlöpande kontrollera ett läkemedel som har

41 § förordningen (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket.

5European Medecines Agency (EMA) Det europeiska regelverket för läkemedel https://www.ema.europa.eu/en/documents/leaflet/european-regulatory-system- medicines_sv.pdf.

325

Läkemedelsverkets informationsbehov

SOU 2024:2

godkänts för försäljning och pröva om godkännandet fortfarande bör gälla. Läkemedelsverket ska också ansvara för ett system för säker- hetsövervakning som har till syfte att samla in, registrera, lagra och vetenskapligt utvärdera uppgifter om misstänkta biverkningar av läke- medel som godkänts för försäljning (6 kap. 1 § läkemedelslagen).

Även den som har fått ett läkemedel godkänt för försäljning ska ha ett system för säkerhetsövervakning och följa utvecklingen på läkemedelsområdet och inom ramen för godkännandet ändra läke- medlet om det behövs. Den som har fått ett läkemedel godkänt ska som ett led i säkerhetsövervakningen av läkemedlet registrera, lagra, utvärdera och rapportera information om misstänkta biverkningar av läkemedlet i enlighet med föreskrifter som regeringen, eller den myn- dighet som regeringen bestämmer, kan meddela med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen (6 kap. 2 § första stycket läkemedelslagen). Läke- medelsverket får förelägga den som fått godkännandet att visa att läkemedlet fortfarande uppfyller kraven för godkännandet (6 kap. 8 § läkemedelslagen). Ett inte obetydligt ansvar faller alltså på vaccin- tillverkare att, även efter att ett vaccin godkänts, genomföra uppfölj- ande effekts- och säkerhetsstudier.

Läkemedelsverkets arbete med säkerhetsövervakning

För att följa upp läkemedel i användning vidtar Läkemedelsverket en rad olika åtgärder. Uppföljningsstudier åläggs den aktör som har god- kännandet för försäljningen av ett vaccin. Signaler om misstänkta läke- medelsbiverkningar inhämtas i Sverige från flera källor, bland annat den nationella biverkningsrapporteringen.

Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket (19 § Läkemedelsverkets föreskrifter [LVFS 2012:14] om säkerhetsövervakning av humanläkemedel). Även en- skilda kan rapportera biverkningar med hjälp av Läkemedelsverkets e-tjänst. Rapporter om misstänkta biverkningar handläggs och regi- streras i Läkemedelsverkets biverkningsdatabas. Inom en särskild en- het på Läkemedelsverket följs den svenska biverkningsrapporteringen och också biverkningar som rapporteras inom EU och globalt. Ana- lyser av data sker i syftet att identifiera hittills okända risker med läke- medelsanvändning.

326

SOU 2024:2

Läkemedelsverkets informationsbehov

För en fördjupad analys finns andra enheter på myndigheten som arbetar inom olika forskningsprojekt.6 Denna form av säkerhets- övervakning sker ofta i form av registeranalyser. Efter etikprövning kan Läkemedelsverket få tillgång till registerdata från andra myndig- heter (uppgifter kan lämnas ut med stöd av undantaget för forsk- ningsändamål i 24 kap. 8 § OSL). Vid samkörning inom etikprövade forskningsprojekt används registerdata från SCB (bland annat total- befolkningsregistret), Socialstyrelsens hälsodataregister och det natio- nella vaccinationsregistret.

Särskilda utmaningar med biverkningsrapportering för vacciner

I en biverkningsrapport ska bland annat läkemedlets namn, dosering och behandlingsdatum uppges. För biologiska läkemedel, bland annat vacciner, ska även satsnummer uppges. Biologiska läkemedel är extra känsliga för förändringar i tillverkningsmetoden. För vacciner är där- för uppgift om vaccinets satsnummer helt avgörande för en kvalitets- säker uppföljning, exempelvis för att ta ställning till om det är be- fogat att vidta åtgärder för en specifik sats. Exempel på uppgifter som enligt Läkemedelsverket ofta saknas i biverkansrapporter för vacciner är uppgift om satsnummer och vaccintyp.

Det finns särskilda utmaningar beträffande rapportering av miss- tänkta biverkningar av vacciner. I normalfallet följs inte den vaccine- rade patienten av vårdgivaren, på ett sådant sätt som kan vara aktuellt vid annan läkemedelsanvändning. Den som erhållit en vaccination återkommer alltså i regel inte till vårdgivaren eller har i vart fall inte har en sådan kontakt med vårdgivaren att en biverkning kommer till vårdgivarens kännedom. Någon biverkningsrapportering kommer då inte att ske. Alternativt sker biverkningsrapportering direkt från den enskilde via Läkemedelsverkets e-tjänst. Då finns en stor risk att väsentliga uppgifter saknas.

Även om patienten uppsöker primärvården på grund av en miss- tänkt biverkning, och rapportering sker, kan viktiga uppgifter saknas i biverkningsrapporten. Vaccinationen kan nämligen ha getts vid en helt annan tidpunkt och på en annan vårdinrättning, till exempel en vaccinationsmottagning. Primärvården har då inte alltid tillgång till

6Läkemedelsverkets arbete i denna del har stöd i 10 § förordning (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket som stadgar att verket ska svara för forskning på områden av betydelse för den verksamhet som myndigheten ska bedriva.

327

Läkemedelsverkets informationsbehov

SOU 2024:2

uppgifter som behövs för en komplett biverkningsrapport.7 Det åligger Läkemedelsverket att komplettera en bristfällig biverkningsrapport genom kontaktförsök med enskilda och vårdinrättningar, vilket kan visa sig vara såväl arbetsamt som tidskrävande. Särskilt i samband med en omfattande vaccinationsinsats, likt den mot sjukdomen covid-19, är detta en uppgift som blir närmast omöjlig för Läkemedelsverkets handläggare.

Det är mot denna bakgrund som Läkemedelsverkets hemställan och den tillfälliga sekretessbrytande bestämmelsen i förordning (2021:560) ska förstås.

20.2.3Informationsutbyte mellan myndigheter

Enligt 6 kap. 5 § OSL ska en myndighet på begäran av en annan myndighet lämna uppgift som den förfogar över om inte uppgiften är sekretessbelagd eller det skulle hindra arbetets behöriga gång. Be- stämmelsen anses utgöra en precisering av den allmänna samverkans- skyldighet som gäller för myndigheter enligt 8 § förvaltningslagen (2017:900) och syftar bland annat till att underlätta för myndigheter att fullgöra sin verksamhet. Eftersom sekretess inte bara gäller i för- hållande till enskilda utan även mellan myndigheter och i vissa fall inom myndigheter kan möjligheten att dela information begränsas av sekretessbestämmelser (8 kap. 1 § OSL). När det gäller frågan om uppgiftslämnande mellan myndigheter kan begränsas av den så kallade finalitetsprincipen (se avsnitt 9.2.4) har Högsta förvaltningsdomstolen klargjort att utöver sekretessprövningen ska den personuppgifts- ansvariga myndigheten inte göra någon kontroll av förenligheten med finalitetsprincipen i samband med utlämnande av uppgifter enligt 6 kap. 5 § OSL. Högsta förvaltningsdomstolen konstaterade att myn- digheter genom sekretessbestämmelser hindras från att lämna ut bland annat integritetskänsliga uppgifter till andra myndigheter och att lag- stiftaren härigenom har tagit ställning till när ett utlämnande är oför- enligt med det eller de ändamål för vilka uppgifterna samlades in.8

Om en sekretessreglerad uppgift lämnas från en myndighet till en annan är en av grundprinciperna i OSL att sekretessen som huvud-

7En vårdgivare får, under vissa förutsättningar, ges tillgång till personuppgifter som behandlas av andra vårdgivare enligt lagen (2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumenta- tion, se avsnitt 8.2.

8Högsta förvaltningsdomstolens dom HFD 2021 ref. 10.

328

SOU 2024:2

Läkemedelsverkets informationsbehov

regel inte följer med till den mottagande myndigheten. Det beror på att behovet av sekretess och intresset av insyn varierar mellan olika myndigheter och verksamheter och att det inte är möjligt att göra en generell avvägning mellan dessa motstående intressen. Det finns dock två generella undantag från huvudregeln som innebär att sekretess för uppgiften gäller hos den mottagande myndigheten. Detta gäller om sekretess följer av en sekretessbestämmelse som är direkt tillämplig hos den mottagande myndigheten (så kallad primär sekretess), eller om sekretess följer av en särskild bestämmelse om överföring av sekretess (så kallad sekundär sekretess). Om ingen av dessa förut- sättningar är uppfyllda är uppgiften offentlig hos den mottagande myndigheten (7 kap. 2 § och 11 kap. OSL).

20.3Alternativa lösningar för Läkemedelsverkets informationsbehov

20.3.1Utredningens utgångspunkter

Utredningens uppdrag är formulerat så, att utredningen ska analy- sera och lämna förslag på hur uppgiftslämnandet till Läkemedels- verket ska kunna göras på ett sätt som inte förutsätter att statistik- sekretessen i det nationella vaccinationsregistret bryts. Utredningen har tolkat uppdraget så, att det inte är aktuellt att införa en sekretess- brytande uppgiftsskyldighet. Det har då ingen betydelse vilken sek- retess uppgifterna efter ett utlämnande skyddas av hos Läkemedels- verket. Möjligheten att, med de premisser som utredningen har att arbeta efter, lösa Läkemedelsverkets informationsbehov är därmed mycket begränsat. Utredningen har utifrån denna grundförutsätt- ning utforskat olika alternativ för hur Läkemedelsverkets informa- tionsbehov kan tillgodoses. Utredningens slutsatser resulterar inte i några konkreta förslag utan enbart bedömningar.

20.3.2Det är inte aktuellt att införa en sekretessbrytande bestämmelse

Det nationella vaccinationsregistret omgärdas av en stark sekretess. Sekretessen enligt 24 kap. 8 § OSL medför att uppgifter i det natio- nella vaccinationsregistret, som är direkt hänförliga till en enskild,

329

Läkemedelsverkets informationsbehov

SOU 2024:2

endast kan lämnas ut för vissa särskilt angivna ändamål. Sekretessen kan dock brytas genom i lag eller förordning reglerad uppgiftsskyldig- het. En sådan uppgiftsskyldighet gäller för närvarande och innebär att Folkhälsomyndigheten kan lämna uppgifter till Läkemedels- verket om vaccinationer mot sjukdomen covid-19. Utredningen Ut- värdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19 (S 2022:17) förordar att Läkemedelsverket ska ha motsvarande till- gång till uppgifter vid en ny pandemi samt att en tidsbegränsad för- ordning inte är lämplig eftersom Läkemedelsverket behöver kunna följa säkerheten under en längre period.9

Ett sekretessgenombrott utgör ett principiellt avsteg från det starka skyddet för uppgifterna i det nationella vaccinationsregistret. Rent allmänt är det av stor vikt att upprätthålla förtroendet för hälso- dataregister och den omfattande informationsmängd som finns där. Det är också tveksamt om det nationella vaccinationsregistret och andra hälsodataregister ska användas som datakälla för myndigheter i löpande verksamhet, som exempelvis ärendehandläggning eller till- syn. Så som utredningens uppdrag är formulerat är det inte heller aktu- ellt att föreslå en permanent sekretessbrytande uppgiftsskyldighet.

Utredningen ser dock skäl att i detta sammanhang kommentera ett regeringsbeslut daterat den 15 juni 2023.10 Regeringen har i be- slutet bedömt att bestämmelsen i 14 kap. 2 § läkemedelslagen kan bryta statistiksekretess hos andra myndigheter. Läkemedelsverket har enligt lagrummet rätt att på begäran få de upplysningar och hand- lingar som behövs för verkets tillsyn över bland annat läkemedels- lagen. Regeringen ansåg att bestämmelsen uppfyller de krav på kon- kretion som kan ställas på bestämmelser om sådan uppgiftsskyldighet som enligt 10 kap. 28 § OSL bryter sekretess.

Det saknas en definition av begreppet tillsyn i såväl läkemedels- lagen som i dess förarbeten. Det finns inte heller något myndighets- gemensamt tillsynsbegrepp. Termen tillsyn bör dock främst användas för verksamhet som avser självständig granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav som följer av lagar och andra bind- ande föreskrifter och vid behov kan leda till beslut om åtgärder som syftar till att åstadkomma rättelse av den objektsansvarige.11 Efter-

9SOU 2023:73 Genomförandet av vaccineringen mot sjukdomen covid-19 – en utvärdering s. 270 f.

10Regeringsbeslut (2023 Överklagande av E-hälsomyndighetens beslut att inte lämna ut uppgifter (S2023/04492).

11Regeringens skrivelse 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn Skr. 2009/10:79 den

17december 2009 s. 14 f.

330

SOU 2024:2

Läkemedelsverkets informationsbehov

som tillsynsverksamhet är förenat med både befogenheter för till- synsmyndigheten och skyldigheter från den som är föremål för till- synen, bör tillsyn inte tolkas bredare än avsett. Läkemedelsverkets tillsynsverksamhet får därför anses vara skild från annat säkerhets- uppföljande verksamhet som inte kan kopplas till ett särskilt tillsyns- ärende.

Regeringens ställningstagande torde medföra att Läkemedelsverket i högre utsträckning än tidigare kan ta del av uppgifter som finns i andra myndigheters särskilda avdelningar för statistikverksamhet. Ut- redningen bedömer dock att bestämmelsen i 14 kap. 2 § läkemedels- lagen inte kan tillämpas i alla delar av myndighetens verksamhet. Be- stämmelsen i 14 kap. 2 § läkemedelslagen bör också användas med stor försiktighet, särskilt när det gäller uppgifter i hälsodataregister. Det finns annars en stor risk för en ändamålsförskjutning som knap- past varit avsedd.

20.3.3Sekretessgenombrott genom samtycke från den enskilde

Enligt 12 kap. 2 § första stycket OSL kan en enskild helt eller delvis häva den sekretess som gäller till skydd för denne. Enligt 10 kap. 1 § OSL framgår dessutom att sekretess till skydd för en enskild inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan enskild eller till en myn- dighet, om den enskilde samtycker till det. En vårdnadshavare kan samtycka till att häva sekretess för sitt barn. I takt med barnets stig- ande ålder och utveckling ska vårdnadshavaren ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål.

Det finns inget särskilt föreskrivet i OSL vad gäller möjligheten för enskild att häva den sekretess som enligt 24 kap. 8 § OSL gäller till skydd för honom eller henne själv. Det borde därmed vara möj- ligt att genom erhållet samtycke från den enskilde häva den sekretess som gäller i förhållande till denne. Den enskilde kan till exempel själv begära ett registerutdrag från det nationella vaccinationsregistret och inget hindrar den enskilde från att på egen hand lämna register- utdraget vidare till Läkemedelsverket.

Frågan är då om en möjlig lösning för att tillhandahålla Läkemedels- verket information för att komplettera biverkningsrapporter är att efterfråga samtycke från den vaccinerade. Uppgifter som i så fall skulle kunna hämtas från det nationella vaccinationsregistret är så-

331

Läkemedelsverkets informationsbehov

SOU 2024:2

dana uppgifter som den enskilde normalt inte själv har tillgång till, så som vaccintyp och satsnummer. Samtycket skulle kunna inhämtas av den vårdinrättning som gör biverkningsanmälan. För biverknings- anmälan som görs direkt på Läkemedelsverkets hemsida av den en- skilde skulle samtycke kunna inhämtas genom att den enskilde iden- tifierar sig med e-legitimation och därefter ombeds samtycka till att kompletterande uppgifter hämtas från det nationella vaccinations- registret. En sådan lösning kräver inga lagstiftningsåtgärder utan en- bart tekniska och organisatoriska lösningar. Det finns dock vissa skäl emot en sådan ordning, vilka redogörs för nedan.

För det första finns skäl att vara restriktiv i fråga om att efterfråga samtycke för att efterge statistiksekretess. Ett argument för restrik- tivitet är att myndigheten inte ska sätta statistiksekretessen ur spel genom att slentrianmässigt se olika situationer som undantag. Ett annat skäl är att en enskild som kontaktas av en myndighet kan upp- leva ett tryck på sig att medverka. Av dessa skäl har SCB av tradition varit förhållandevis restriktiv med att efterfråga samtycke till att efter- ge sekretess.12

En ordning med utlämnade efter samtycke skulle dessutom kräva en informationsinsats av den hälso- och sjukvårdspersonal som läm- nar en biverkningsanmälan. För att lämna ett informerat samtycke måste den enskilde vara införstådd med vilka uppgifter som hämtas från det nationella vaccinationsregistret och hur uppgifterna senare kommer att behandlas. Samtycket måste också dokumenteras på ett tillfredsställande sätt. Ordningen skulle därmed vara förenad med en ökad administration för vårdpersonal.

Ett sista skäl mot en ordning med samtycke är att uppgifterna som Läkemedelsverket vill ta del av inte bara är direkt hänförliga till den enskilde utan även till vaccintillverkaren. Om en sådan uppgift också anses utgöra en uppgift om vaccintillverkarens ekonomiska förhållanden skulle inte bara den enskildes samtycke krävs för att häva sekretessen, utan även vaccintillverkarens.

Ekonomiska förhållanden definieras inte i OSL. Inte heller för- arbetena innehåller något direkt resonemang i frågan.13 Till begrep- pet hör uppgifter om bolags och andra juridiska personers affärs- och driftförhållanden, men också andra förhållanden av ekonomisk karak-

12Statistiska Centralbyrån (2015) Handbok i statistisk röjandekontroll s. 68.

13Prop. 1979/80:2 Del A med förslag till sekretesslag m.m. s. 263 och prop. 1992/93:120 om änd- ring i sekretesslagen (1980:100) med anledning av EES-avtalet s. 17 f.

332

SOU 2024:2Läkemedelsverkets informationsbehov

tär avseende juridiska personer eller fysiska personer som bedriver näringsverksamhet. SCB lämnar exempelvis inte längre ut uppgifter om skolor, barn och elever, lärare och annan pedagogisk personal, be- tyg och provresultat samt uppgifter om genomströmning och syssel- sättning efter avslutade studier. Sådana uppgifter betraktas som upp- gifter om de enskilda huvudmännens och enheternas ekonomiska förhållanden.14 Även E-hälsomyndigheten och Socialstyrelsen har tvingats att anpassa sina utlämningar efter nya rättsliga ställningstag- anden om vad som ska betraktas som en enskilds ekonomiska för- hållanden. E-hälsomyndigheten har exempelvis kommit fram till att statistikuppgifter som är att hänföra till ett enskilt företags försälj- ning av en eller flera produkter omfattas av absolut sekretess enligt 24 kap. 8 § OSL. 15

Enligt utredningen kan en enstaka uppgift om satsnummer eller vaccintyp inte anses utgöra uppgift om en vaccintillverkares ekono- miska förhållanden. Inte heller en sammanställning av sådana upp- gifter bör i normalfallet anses ge några upplysningar om vaccin- tillverkarens ekonomiska förhållanden, även om de helt uppenbart kan ge upplysningar om kvaliteten på en viss produkt. Det kan dock inte uteslutas att uppgift om vacciner sett i ett visst sammanhang skulle kunna utgöra uppgift om enskilds ekonomiska förhållanden och konsekvenserna går inte att fullt ut överblicka. Osäkerheten med- för att det finns vissa tvivel kring om lösningen med utlämnande efter samtycke är juridiskt hållbar.

20.3.4Nationella läkemedelslistan som informationskälla

Läkemedel kan säljas på i huvudsak tre olika sätt:

1.Receptfria läkemedel för egenvård som säljs via apotek eller i dag- ligvaruhandeln.

2.Förskrivningar som sker via recept till en specifik individ som säljs via apotek.

3.Som rekvisitionsläkemedel.

14Se exempelvis Kammarrätten i Göteborgs dom den 16 december 2019 i mål nr 6267-19 och Kammarrätten i Göteborgs dom den 18 maj 2020 i mål nr 7032-19.

15E-hälsomyndigheten (2019) Inskränkningar i utlämning av statistikuppgifter – En konsekvens- beskrivning av eHälsomyndighetens rättsliga ställningstagande (dnr 2019/01524) och kammar- rätten i Stockholms dom den 5 juni 2018 i mål nr 2359-18.

333

Läkemedelsverkets informationsbehov

SOU 2024:2

Den tredje kategorin, så kallade rekvisitionsläkemedel, tillhandahålls av hälso- och sjukvården till patienter, exempelvis i samband med sjuk- husinläggning eller besök på en öppenvårdsmottagning där patien- ten kan få hjälp med administreringen av ett eller flera läkemedel.16

I den nationella läkemedelslistan registreras alla läkemedel som hämtas ut på recept (se avsnitt 11.4). Från den nationella läkemedels- listan lämnas uppgifter till Socialstyrelsens läkemedelsregister (se av- snitt 11.5.5). Läkemedel som används inom slutenvården ingår inte i den nationella läkemedelslistan. Eftersom vacciner sällan förskrivs på recept och hämtas ut på öppenvårdsapotek förekommer vacciner i mycket liten utsträckning i den nationella läkemedelslistan. Vissa uppgifter om rekvisitionsläkemedel rapporteras in till Socialstyrel- sen inom ramen för patientregistret17 men bortfallet är högt och de uppgifter som registreras håller därför inte samma kvalitet som övriga insamlade uppgiftsmängder.

Utredningen om fortsatt utveckling av registret nationell läke- medelslista (S 2023:09) ska se över möjligheterna att utveckla regist- ret nationell läkemedelslista ytterligare genom att fler uppgifter läggs till, att regleringen blir tydligare, mer förutsägbar och flexibel samt att hälso- och sjukvården och öppenvårdsapoteken har anpassade arbetsprocesser. Utredaren ska bland annat analysera och ta ställning till om och hur uppgifter om ordination och administrering av så- dana läkemedel som patienter får vid behandling inom hälso- och sjukvården, inklusive vacciner, kan läggas till i nationell läkemedels- lista. Uppdraget ska redovisas senast den 14 februari 2025.18

Även utredningen om hälsodataregister (S 2023:02) har i uppdrag att se över vilka uppgifter som ska rapporteras till nationella läke- medelslistan. Utredningen ska analysera regelverket för hälsodata- register och föreslå regler för behandling av personuppgifter som av- ser rekvisitionsläkemedel. I utredningens direktiv konstateras att tillgången till hälsodata är av central betydelse för att det ska gå att ta fram underlag för bättre beslutsfattande, för att utöva forskning och för att följa upp och utveckla hälso- och sjukvården. För att åstadkomma högre kvalitet på uppgifter om rekvisitionsläkemedel, som exempelvis tidpunkt för utlämnande, ordinationsorsak och läke- medlets form, styrka och dosering, finns det enligt direktiven skäl att

16Prop. 2017/18:223 Nationell läkemedelslista s. 23.

17Förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen.

18Dir. 2023:133 Fortsatt utveckling av registret nationell läkemedelslista.

334

SOU 2024:2

Läkemedelsverkets informationsbehov

samla uppgifterna i ett annat register än patientregistret. Det skulle exempelvis kunna vara enbart i läkemedelsregistret eller i läkemedels- registret via registret nationell läkemedelslista. Utredningens uppdrag ska redovisas senast den 30 juni 2024.19

Framöver kan alltså fler uppgifter om vaccinationer komma att registreras i den nationella läkemedelslistan eller i någon annan natio- nell informationssamling. Hos E-hälsomyndigheten gäller sekretess för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga för- hållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (25 kap. 17 a § OSL). Uppgifterna skulle efter en skadeprövning kunna lämnas ut till Läkemedelsverket för komplettering av biverkningsrapporter och ock- så för annan säkerhetsövervakning med utgångspunkt i registerdata.

Utredningen bedömer att den nationella läkemedelslistan, för det fall att även uppgifter om vaccinationer ingår, skulle kunna vara en alternativ lösning på Läkemedelsverkets informationsbehov. Den nationella läkemedelslistan är ett register som, till skillnad från det nationella vaccinationsregistret är avsett att användas för uppfölj- ning på individnivå. Utredningen anser därför att en sådan lösning är att föredra framför att uppgifterna hämtas från det nationella vac- cinationsregistret. En begränsning är dock att uppgifterna i den natio- nella läkemedelslistan sparas i endast fem år.

20.3.5Vaccinationskort i enlighet med E-hälsomyndigheten och Folkhälsomyndighetens förstudie

Förslaget går i korthet ut på att skapa ett nationellt register för samlad vaccinationsinformation, antingen genom att utöka den natio- nella läkemedelslistan med information om alla givna vaccinationer eller genom att skapa ett nytt nationellt register. Individen samt hälso- och sjukvården skulle ha tillgång till informationen. I förslaget ingår

19Dir. 2023:48 Bättre förutsättningar för uppföljning av hälso- och sjukvården.

20E-hälsomyndigheten och Folkhälsomyndigheten (2020) Förstudie digitalt Vaccinationskort

– Återrapportering enligtregeringsbeslut S2019/03409/FS (delvis) dnr 2019/03799f.

335

Läkemedelsverkets informationsbehov

SOU 2024:2

också en skyldighet för alla vårdgivare som ger vaccinationer, både privata och offentliga, att hantera information digitalt och rappor- tera alla givna vaccinationer till E-hälsomyndigheten samt att kunna ta del av informationen därifrån. Utifrån ett integritetsperspektiv ska det eventuellt vara möjligt för individen att välja att helt stå utan- för registret. Lösning ska erbjuda ett komplett informationsinnehåll och information om vaccinationer som inte finns digitalt eller som tagits i andra länder bör kunna få tillföras till registret av såväl den enskilde själv som av hälso- och sjukvården.

Utredningens bedömning är att den föreslagna lösningen skulle kunna vara en alternativ lösning på Läkemedelsverkets informations- behov. Registreringen kommer att omfatta de uppgifter som efter- frågas av Läkemedelsverket.21

20.3.6En egen informationsinsamling hos Läkemedelsverket

Myndigheters möjligheter att dela uppgifter med varandra är begrän- sade till vad sekretessregleringen medger. Det är därför förenat med stora svårigheter att inrätta ett register som ska tillhandahålla upp- gifter för flera myndigheters ansvarsområden. Ett register som skyd- das av statistiksekretess kan inte ens användas inom den egna myn- digheten, men utanför den särskilda verksamheten för framställning av statistik.

Ett alternativ för att tillgodose Läkemedelsverkets behov av upp- gifter är att skapa en egen informationssamling för läkemedel, med rapporteringsplikt från vården direkt till Läkemedelsverket. Rappor- tering skulle då ske i samband med ordination av läkemedel och inte enbart i samband med en biverkningsanmälan. Det ligger inte inom denna utrednings uppdrag att utreda och analysera en sådan ordning. Om en sådan ordning ska övervägas måste dock beaktas att samma uppgifter kommer att rapporteras till och bevaras på flera olika stäl- len. Det skulle också kräva en omfattande analys av datainsamlingens påverkan på den personliga integriteten och risken för ökad admini- stration.

21E-hälsomyndigheten och Folkhälsomyndigheten (2020) Förstudie digitalt Vaccinationskort – Återrapportering enligt regeringsbeslut S2019/03409/FS (delvis) dnr 2019/03799f s. 95.

336

SOU 2024:2

Läkemedelsverkets informationsbehov

20.4Utredningens sammanfattade slutsatser

Utredningens bedömning: Utredningen har inte funnit någon till- fredsställande lösning för hur uppgiftslämnande till Läkemedels- verket från det nationella vaccinationsregistret ska kunna göras på ett sätt som inte förutsätter att statistiksekretessen i det natio- nella vaccinationsregistret bryts.

När det gäller Läkemedelsverkets behov av uppgifter är det i första hand en fråga om att den nationella biverkningsrapporter- ingen fungerar som tänkt. De eventuella svårigheter eller brister som finns i systemet med säkerhetsövervakning generellt och med kompletta biverkningsrapporter specifikt bör lösas på samma sätt för läkemedel generellt. På sikt kan nationella läkemedelslistan utgöra en tillfredsställande lösning för Läkemedelsverkets infor- mationsbehov.

Utredningen utesluter inte att det på regeringens initiativ på nytt kan beslutas om en sekretessbrytande bestämmelse då det i undantagsfall kan vara motiverat att använda uppgifter i det natio- nella vaccinationsregistret för att komplettera biverkansrapporter på individnivå.

Skälen för utredningens bedömning

Den vanliga ordningen ska i första hand fungera

Utredningen har inte funnit någon tillfredsställande lösning för hur uppgiftslämnande till Läkemedelsverket från det nationella vaccina- tionsregistret ska kunna göras på ett sätt som inte förutsätter att statistiksekretessen i det nationella vaccinationsregistret bryts.

Vad gäller Läkemedelsverkets behov av uppgifter anser utredningen att det i första hand är en fråga om att den nationella biverknings- rapporteringen fungerar som tänkt. Detta förutsätter att den rappor- teringsplikt som följer av föreskrifter iakttas av hälso- och sjukvården. Grundkällan finns inom hälso- och sjukvårdens journalsystem och en första förutsättning är att dessa data är av god kvalitet. Möjlig- heten att dela patientdata mellan vårdgivare förbättras dessutom suc- cessivt. Ett exempel på detta är förslaget om en ny patientöversikt

337

Läkemedelsverkets informationsbehov

SOU 2024:2

som presenteras i betänkandet Patientöversikter inom EES och Sverige (SOU 2023:23).

Utredningen har viss förståelse för att vacciner utgör en särskild utmaning för systemet för biverkansrapportering. Situationen under covid-19-pandemin var dessutom extraordinär och systemet funge- rade inte för en vaccinationsinsats i en sådan omfattning. I ett sådan läge måste det dock också vara möjligt att i viss utsträckning prio- ritera mellan biverkningsrapporterna och ge förtur till de rapporter som gäller allvarliga biverkningar. Behovet av ytterligare underlag för säkerhetsövervakning bör dessutom hanteras på ett enhetligt vis och inte med en särskild lösning för vacciner. De eventuella svårigheter eller brister som finns i systemet med säkerhetsövervakning generellt och med kompletta biverkningsrapporter specifikt bör enligt utred- ningen lösas på samma sätt för läkemedel generellt.

I framtiden kan nationella läkemedelslistan fungera som datakälla

För det fall att den nationella läkemedelslistan kompletteras med fler uppgifter om rekvisitionsläkemedel skulle denna datakälla framöver kunna användas för att komplettera biverkningsrapporter.

Utredningen är medveten om att en sådan ordning kommer att ta flera år att utreda, besluta om och sedan implementera. Det är alltså en lösning för framtida behov. Med utredningens utgångspunkt att det inte ska finnas en särskild ordning för vacciner kan nationella läkemedelslistan på sikt utgöra en tillfredsställande lösning.

Nya tillfälliga sekretessbrytande uppgiftsskyldigheter

Utredningen anser att det i undantagsfall kan vara motiverat att an- vända uppgifter i det nationella vaccinationsregistret för att kom- plettera biverkansrapporter på individnivå. Utredningen utesluter därför inte att det på regeringens initiativ på nytt kan beslutas om en sekretessbrytande bestämmelse, likt den för uppgifter om vaccinatio- ner mot sjukdomen covid-19. Skyndsam tillgång till korrekta upp- gifter får anses vara särskilt angeläget vid nyutvecklade vaccin som ges till breda grupper i befolkningen. Komplettering av bristfälliga biverkningsrapporter blir dessutom, vid en omfattande och akut vac- cinationsinsats, en oöverstiglig arbetsuppgift för Läkemedelsverkets

338

21 Integritetsanalys

Utredningen har i kapitel 19 lämnat förslag som har betydelse för den personliga integriteten. Enligt utredningens direktiv ska den regler- ing som föreslås vara i enlighet med Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direk- tiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordningen), fortsättningsvis dataskyddsförordningen. Även skyddet i 2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen mot betydande intrång i den personliga integriteten ska särskilt beaktas. Utredningen har med denna utgångspunkt gjort en integritetsanalys av förslagen. Integritetsanalysen har genomförts med stöd av bland annat Integritetsskyddsmyndighetens Vägled- ning för integritetsanalys i lagstiftningsarbete, dnr IMY-2022-10835.

21.1Antalet personuppgifter kommer att öka och delvis få en annan karaktär

Behandling av personuppgifter i anslutning till det nationella vaccina- tionsregistret förekommer dels i form av uppgiftslämnande från vård- givare, dels genom Folkhälsomyndighetens insamling av uppgifter i det nationella vaccinationsregistret. Uppgifterna är sedan föremål för olika former av statistikbearbetning och används som underlag för forskning.

Folkhälsomyndigheten samlar redan i dag personuppgifter i det nationella vaccinationsregistret om en stor del av Sveriges befolkning. Genom den utvidgning som föreslås kommer sannolikt fler vaccina- tionsinsatser ingå i det nationella vaccinationsregistret. Antalet per- sonuppgifter som behandlas kommer därmed att öka.

341

Integritetsanalys

SOU 2024:2

När det gäller registrering av vaccinationer som ges inom barn- vaccinationsprogrammet kan inte några särskilt känsliga hälsodata läsas ut. Det som framgår av registret är att den enskilde har vacci- nerats samt hos vilken vårdgivare och när detta har skett. Eftersom vaccinerna erbjuds brett i befolkningen torde denna uppgift i de allra flesta fall inte vara särskilt känslig. När det gäller vacciner som riktas till särskilda grupper kan uppgift om en given vaccination in- direkt ge annan information om den registrerade, så som att denna tillhör en viss riskgrupp. Hur känslig denna information är varierar. Riskgrupp kan utgöras av de som har ursprung i eller en nära kopp- ling till ett visst land. Riskgrupp kan även utgöras av missbrukare eller män som har sex med män.

Riskgruppsvaccinationer kan redan i dag erbjudas inom nationella vaccinationsprogram och inkluderas på så vis också i det nationella vaccinationsregistret. Eftersom regionala vaccinationsinsatser i högre utsträckning än de nationella vaccinationsprogrammen fokuserar på individens skydd mot allvarlig sjukdom kan emellertid en större mängd riskgruppsvaccinationer komma att samlas in. Samtidigt be- traktas hälsodata generellt som känsliga personuppgifter och samt- liga uppgifter i det nationella vaccinationsregistret måste därför om- gärdas av tillfredsställande säkerhetsåtgärder. Detta gäller oavsett vilken grad av känslighet som uppgifterna är förknippade med.

Vårdgivarnas uppgiftsskyldighet kommer att utökas till att om- fatta fler vaccinationer. Uppgifterna skyddas emellertid av en starkare sekretess hos Folkhälsomyndigheten än i patientjournalen.

Tillägget av uppgift om dosnummer och annat identifikations- nummer innebär enligt utredningens bedömning inte någon särskild risk för den personliga integriteten.

21.2Ändamålen med personuppgiftsbehandlingen

Ändamål

Ändamålen med personuppgiftsbehandlingen i det nationella vaccina- tionsregistret är framställning av statistik, forskning och uppföljning av vaccinationsprogram. En viktig del i detta arbete är att bevaka täck- ningsgrad för de olika vaccinationsprogrammen. Vidare utgör upp- gifterna underlag för forskning och epidemiologiska undersökningar. Registret fyller därmed en viktig funktion inom folkhälsoarbetet som

342

SOU 2024:2

Integritetsanalys

får anses vara ett viktigt allmänt intresse. Ändamålet med behand- lingen hos vårdgivare är att fullgöra en uppgiftsskyldighet till Folk- hälsomyndigheten.

Personuppgifter som behandlas för ovanstående ändamål får ock- så behandlas för att fullgöra uppgiftsutlämnande som sker i överens- stämmelse med lag eller förordning, samt för andra ändamål under förutsättning att uppgifterna inte behandlas på ett sätt som är oför- enligt med det ändamål för vilket uppgifterna samlades in.

Hos Folkhälsomyndigheten har endast en snäv krets av personer direkt tillgång till den data som finns i registret. Uppgifterna kan läm- nas ut inom ramen för ett godkänt forskningsprojekt med förbehåll om hur uppgifterna då får användas.

Riskerna för ändamålsglidning

Med ändamålsglidning avses att uppgifterna används för andra ända- mål än de ursprungligen samlats in för.

Uppgifterna i det nationella vaccinationsregistret har tidigare läm- nats ut till E-hälsomyndigheten och till Läkemedelsverket, med stöd av tillfälliga förordningar. Eftersom utlämnandet sker i enlighet med förordning finns det stöd för denna behandling i lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m. (vaccinations- registerlagen). Genom utlämnandena har uppgifterna dock använts för delvis andra syften än vad som ursprungligen varit avsett. Upp- gifterna skyddas också av en lägre sekretess efter utlämnande, än vad som är fallet för uppgifter i det nationella vaccinationsregistret.

Det kan inte uteslutas att tillfälliga sekretessbrytande bestäm- melser åter beslutas, som möjliggör ett utlämnande av uppgifter från registret. Utredningen anser att ett sådant utlämnande kan vara god- tagbart i ett akut skede av en pandemi och då det är fråga om ändamål som är förenliga med de ändamål för vilka uppgifterna ursprungligen samlades in (se avsnitt 20.4). Riksdag och regering får, när det gäller sådan behandling som tillåts genom lag eller förordning, ta ställning till om denna användning av uppgifterna är godtagbar i förhållande till registrets ursprungliga syfte. Riksdag och regering får också ta ställning till om uppgifterna omfattas av ett tillfredsställande sekre- tesskydd efter utlämnandet.

343

Integritetsanalys

SOU 2024:2

Utöver att uppgifter kan komma att lämnas till andra myndig- heter i anledning av en pandemi eller ett annat allvarligt hälsohot an- ser utredningen att risken för att uppgifterna kommer att behandlas för andra ändamål än avsett är liten.

21.3Integritetsrisker

Det finns ett antal omständigheter som får anses utgöra särskilda integritetsrisker med personuppgiftsbehandlingen i det nationella vaccinationsregistret

•Antalet personer som omfattas av registret är omfattande.

Att antalet personer som omfattas av registret är omfattande talar generellt sett för en större risk för integritetsintrång.

•Det finns ingen möjlighet att invända mot behandlingen i registret.

En registrering som den enskilde inte har möjlighet att motsätta sig är typiskt sett mer integritetskänslig. Behandlingen måste då ske med respekt för andemeningen i de grundläggande rättigheterna och fri- heterna och utgöra en nödvändig och proportionell åtgärd i ett demo- kratiskt samhälle i syfte att säkerställa vissa särskilt angivna intressen, så som folkhälsa och social trygghet.

•Det är fråga om behandling av känsliga personuppgifter.

Det nationella vaccinationsregistret innehåller hälsodata vilket betrak- tas som känsliga personuppgifter. Detta innebär att behandlingen ska vara förenlig med, utöver de allmänna principerna för person- uppgiftsbehandling, de särskilda regler som gäller enligt artikel 9 i dataskyddsförordningen.

Känsliga personuppgifter är som huvudregel förbjudna att be- handla enligt artikel 9.1 i dataskyddsförordningen. Förbudet gäller dock inte om behandlingen är nödvändig av hänsyn till ett viktigt allmänt intresse (artikel 9.2 g) eller av skäl av allmänt intresse på folk- hälsoområdet (artikel 9.2 j) där lämpliga och specifika åtgärder för att skydda den registrerades rättigheter och friheter fastställs. Av skäl 54 i dataskyddsförordningen framgår att det på folkhälsoområdet kan det bli nödvändigt att med hänsyn till ett allmänt intresse behandla

344

SOU 2024:2

Integritetsanalys

särskilda kategorier av personuppgifter utan att den registrerades sam- tycke inhämtas. Sådan behandling bör förutsätta lämpliga och särskilda åtgärder för att skydda fysiska personers rättigheter och friheter.

Utredningens slutsats i denna del är att dataskyddsförordningen tillåter behandling av känsliga personuppgifter för de syften som den aktuella personuppgiftsbehandlingen sker för, men att behandlingen förutsätter särskilda skyddsåtgärder.

21.4Skyddsåtgärder

I samband med dataskyddsförordningens ikraftträdande bedömdes regleringen av det nationella vaccinationsregistret överensstämma med regelverket för personuppgiftshantering. De skyddsåtgärder som omgärdar registret bedömdes som tillräckliga.

Även denna utredning bedömer i att de skyddsåtgärder som finns i vaccinationsregisterlagen, tillsammans med de allmänna principer för personuppgiftsbehandling som följer av dataskyddsförordningen, är tillräckliga för att säkerställa att personuppgifter behandlas på ett lagligt och korrekt sätt. De skyddsåtgärder som finns i lagen är även tillräckliga för att säkerställa skyddet av den utökade personuppgifts- behandlingen. Säkerhetsåtgärderna utgörs i detta fall främst av den starka sekretess som skyddar personuppgifterna i registret. Ett be- tydande ansvar faller också på Folkhälsomyndigheten att säkerställa att adekvata tekniska lösningar finns på plats. Någon förändring av befintliga skyddsåtgärder behövs därmed inte på grund av den nya informationsmängden.

Utredningen bedömer exempelvis att det inte finns anledning att komplettera vaccinationsregisterlagen med en bestämmelse om sök- begränsning. Redan av dataskyddsförordningen framgår att person- uppgifter måste behandlas på ett lagligt och korrekt sätt. Det är där- för inte tillåtet att utföra sökningar utan ett sakligt skäl och som inte kan kopplas till ändamålet med personuppgiftsbehandlingen. Det finns inte heller några stora mängder överskottsinformation i registret. Alla de variabler som finns tillgängliga i det nationella vaccinations- registret bedöms motiverade att kunna utföra sökningar på utifrån ändamålen med personuppgiftsbehandlingen. Det nationella vaccina- tionsregistret skyddas också av en stark sekretess och det kan därför

345

Integritetsanalys

SOU 2024:2

inte befaras att sammanställningar av känsliga personuppgifter görs offentliga.1

Utredningen anser inte heller att samkörning behöver regleras särskilt. Samkörning får då ske enligt samma principer som för annan användning av personuppgifter. Detta innebär att samkörning får ske om det är tillåtet enligt relevanta bestämmelser om sekretess, och under förutsättning att det ändamål för vilket samkörning sker inte är oförenligt med de ändamål för vilka uppgifterna samlades in. Till- sammans utgör detta tillräckliga åtgärder till skydd för den person- liga integriteten.

Det ankommer på Folkhälsomyndigheten att säkerställa att de tek- niska och organisatoriska åtgärder som krävs för att garantera den personliga integriteten finns på plats och också kommer att omfatta den nya informationsmängden. I detta sammanhang kan särskilt arti- kel 25.1 i dataskyddsförordningen lyftas, som behandlar frågan om inbyggt dataskydd (privacy by design). Även risken för dataintrång måste beaktas, dvs. att en större krets av personer än tänkt får del av uppgifterna i registret. Det är därför av stor vikt myndigheten säkerställer villkor för behörighet och kan följa upp vem som har tillgång till uppgifterna i registret.

21.5Begränsningen i rätten att göra invändningar

Den enskilde kan inte invända mot behandlingen av dennes person- uppgifter i det nationella vaccinationsregistret. Begränsningen av rätten att göra invändningar utgör enligt utredningen en nödvändig och proportionell åtgärd i syfte att säkerställa ett viktigt mål av gene- rellt allmänt intresse. Registret omfattas av en stark sekretess, vilket begränsar risken för kränkning av den registrerades rättigheter. Be- gränsningen av rätten att göra invändningar bör därmed kvarstå.

21.6Normgivningsnivå

Registreringen innebär ett intrång i den grundlagsskyddade person- liga integriteten. En begränsning av denna rättighet kan enligt 2 kap. 20 § första stycket regeringsformen endast begränsas genom lag.

1Jfr 2 kap. 7 § tryckfrihetsförordningen och se avsnitt 9.3.6.

346

SOU 2024:2

Integritetsanalys

Dessutom får begränsningar endast göras för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningar får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen.

Behovet av reglering måste även bedömas utifrån dataskydds- förordningens krav på tydlighet, precision, förutsebarhet och propor- tionalitet. Vid särskilt integritetskänslig behandling av personuppgifter kan det vara nödvändigt att mer precist reglera vilka personuppgifter som ska få behandlas.

Det är av väsentligt intresse att det fortfarande finns ett starkt lagstöd för personuppgiftsbehandlingen i det nationella vaccinations- registret. De viktigaste bestämmelserna ur integritetsskyddsperspek- tiv ska därför även fortsättningsvis finnas i lag. Utredningens förslag går ut på att vissa aspekter av personuppgiftsbehandlingen regleras på en lägre normgivningsnivå. Utredningen bedömer att de gränser för personuppgiftsbehandlingen som framgår av lag, både avseende vilka vaccinationsinsatser som ska följas som vilka personuppgifter som ska tillåtas i registret, utgör en tillräckligt tydlig reglering till skydd för den personliga integriteten.

Ordningen med ett normgivningsbemyndigande i lag för reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om vilka personuppgifter som ska rapporteras till re- gistret förutsätter att man i arbetet med att ta fram föreskrifterna tar ställning till hur varje utökning av registret förhåller sig till det skydd av den personliga integriteten som följer av 2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen. Vid den prövningen bör beaktas hur skyddet av den personliga integriteten begränsas av såväl behandlingen av den nya uppgiften i sig som behandlingen tillsammans med andra upp- gifter för vilka uppgiftsskyldighet redan föreligger.2

Utredningens integritetsanalys har genomförts med utgångspunkt i de vaccinationer som kan förväntas ingå i registret framöver, och de variabler som utredningen föreslår ska ingå. Tanken är att be- greppet regionala vaccinationsprogram tillräckligt väl ska täcka in de vaccinationsinsatser som är tänkta. Den kompletterande besluts- befogenheten på myndighetsnivånivå är endast avsedd att förtydliga tillämpningsområdet. I de allra flesta fall bör myndigheten kunna utgå ifrån den integritetsanalys som utredningen presenterar i betänkan-

2Prop. 2013/14:7 s. 13.

347

Integritetsanalys

SOU 2024:2

det. Exempelvis står det redan nu klart att känsliga personuppgifter om exempelvis riskgrupp kan komma att utläsas av uppgifterna i registret. Om integritetsriskerna går utöver de som utredningen redo- gör för i betänkandet måste behovet av registreringen övervägas sär- skilt. Regeringen ges vidare en utökad befogenhet att besluta om vilka variabler som ska rapporteras till och behandlas i registret. Reger- ingens befogenhet i denna del är dock begränsad till vissa slags per- sonuppgifter. Det kommer exempelvis inte vara möjligt att genom förordning utöka registret med fler uppgifter om den vaccinerade individen.

21.7Förslagen är proportionerliga och överensstämmer med kraven i dataskyddsförordningen

och regeringsformen

Registreringen av personuppgifter i ett nationellt vaccinationsregister motiveras av viktiga samhällsintressen inom folkhälsoområdet och en utökning av registrets tillämpningsområde möter behov som har lyfts i flera olika sammanhang. Utredningen bedömer vidare att syf- tet inte kan uppnås med mindre ingripande metoder. Det är exem- pelvis inte aktuellt att registrera anonymiserade uppgifter. Alterna- tiva sätt att uppnå ändamålet, och som inte innefattar en registrering, skulle vara att uppgifter hämtas in på enkät men de blir då ungefärliga. En mer tillfällig informationsinsamling, som senare gallras, skulle till- godose vissa syften med ett nationellt vaccinationsregister men ett sådant förfarande skulle inte tillgodose behovet av uppgifter för forsk- ning och statistik, där det ofta är nödvändigt att uppgifter sparas under en längre tid.

Den grundläggande principen om uppgiftsminimering innebär att personuppgifter inte får vara för omfattande i förhållande till de ända- mål för vilka de behandlas (artikel 5.1 c i dataskyddsförordningen). Utredningens utgångspunkt har därför varit att personuppgifts- behandlingen ska bli så begränsad som möjligt med hänsyn till ända- målet, till exempel vad gäller antalet vaccinationer som registreras och antal uppgifter om varje vaccination. De uppgifter som ska be- handlas i registret är noga övervägda och syftar till att uppnå syftet med behandlingen. Det kommer exempelvis inte vara möjligt att be-

348

SOU 2024:2

Integritetsanalys

handla uppgifter som rör den vaccinerades person, annat än person- nummer eller motsvarande samt folkbokföringsadress.

Vid en avvägning anser utredningen att värdet av att kunna bevaka det svenska smittskyddet väger tyngre än de risker för integritets- intrång som personuppgiftsbehandlingen i det nationella vaccinations- registret kan tänkas innebära. Uppgifterna kommer att samlas in och behandlas inom ramen för den absoluta sekretessen i 24 kap. 8 § OSL vilket utgör ett starkt skydd för den personliga integriteten. Påverkan på enskildas personliga integritet framstår därmed som proportionerlig i förhållande till det angelägna intresset. Utredningen bedömer också att förslagen är förenliga med rätten till skydd för den personliga integriteten enligt regeringsformen. En förutsättning för behandlingens godtagbarhet är vidare att den sker med adekvata tekniska och organisatoriska åtgärder.

349

22Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

22.1Ikraftträdande

22.1.1Smittskyddslagen (2004:168)

Utredningens förslag: De ändringar som utredningen föreslår i smittskyddslagen ska träda i kraft den 1 juli 2025.

Skälen för utredningens förslag

Tidpunkten är vald för att ge tid för förberedelser hos regeringen och hos Folkhälsomyndigheten. I mångt och mycket innebär för- slagen i smittskyddslagen främst förändringar i arbetssättet som suc- cessivt får genomföras. Utredningen bedömer till exempel att Folk- hälsomyndigheten bör få i uppdrag av regeringen att uppdatera sin modell för arbetet med nationella vaccinationsprogram, se avsnitt 16.4. Med ett längre ikraftträdande riskerar prövningar av nationella vac- cinationsprogram som redan är pågående att hamna i ett läge där de i onödan skjutas på framtiden i väntan på att ändringarna ska träda i kraft. De förslag som Folkhälsomyndigheten redan lämnat till reger- ingen men som ännu inte beslutats bör prövas igen utifrån de upp- daterade kriterierna.

351

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

SOU 2024:2

22.1.2Lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m.

Utredningens förslag: De ändringar som utredningen föreslår i lagen om register över nationella vaccinationsprogram m.m. ska träda i kraft den 1 januari 2026.

Skälen för utredningens förslag

Från och med ikraftträdandet ska dosnummer rapporteras för samt- liga vaccinationer och inte endast för vaccinationer mot sjukdomen covid-19. Vidare har regeringen från och med denna tidpunkt möj- lighet att bemyndiga Folkhälsomyndigheten att utfärda föreskrifter som möjliggör behandling av uppgifter om vaccinationer som ges inom regionala vaccinationsprogram.

Inför ikraftträdandet förutsätts arbete ske för att tillåta en ökad inrapportering till det nationella vaccinationsregistret. Detta arbete måste ske hos regeringen och Folkhälsomyndigheten samt hos de som är rapporteringsskyldiga till registret. Regeringen måste alltså be- sluta om förordning och Folkhälsomyndigheten måste anpassa regist- ret för att kunna ta emot mer data om fler vaccinationer. Före- skriftsarbetet som förutsätts ske hos Folkhälsomyndigheten är en viktig del i detta arbete. Folkhälsomyndigheten bör kontakta berörda aktörer för att säkerställa att verksamheter ges möjlighet att anpassa sina rutiner till de nya föreskrifterna. Det finns dock inget som hind- rar att föreskrifter om att nya vaccinationsprogram ska ingå i registret träder kraft vid en senare tidpunkt än lagen.

22.2Övergångsbestämmelser

22.2.1Smittskyddslagen

Utredningens förslag: Smittsamma sjukdomar som före ikraft- trädandet omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram ska, utan hinder av att de inte prövats i enlighet med smittskyddslagens nya lydelse, omfattas av det nationella vaccinationsprogrammet även efter ikraftträdandet.

352

SOU 2024:2

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

Skälen för utredningens förslag

Övergångsbestämmelsen innebär att de smittsamma sjukdomar som nu ingår i ett nationellt vaccinationsprogram inte ska bli föremål för nya prövningar i enlighet med de nya justerade kriterierna. Föränd- ringarna i kriterierna är av mindre omfattning och den arbetsinsats som skulle behöva tas i anspråk är inte motiverad. Stabiliteten i syste- met talar också för att sjukdomar inte ska exkluderas från ett natio- nellt vaccinationsprogram utan starkt vägande skäl. Att en ny prövning inte behöver ske i samband med ikraftträdandet av lagen utesluter dock inte att en prövning görs längre fram. Även de sjukdomar som före ikraftträdandet omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram ingår i den översyn som görs löpande enligt 7 c § smittskyddsförord- ningen (2004:255).

22.2.2Lagen om register över nationella vaccinationsprogram m.m.

Utredningens förslag: Vaccinationer mot sjukdomen covid-19 ska rapporteras till och ingå i det nationella vaccinationsregistret i enlighet med äldre föreskrifter till dess att Folkhälsomyndig- heten utfärdat föreskrifter om att vaccinationer mot sjukdomen covid-19 ska ingå i det nationella vaccinationsregistret, dock längst till och med den 1 januari 2027.

Skälen för utredningens förslag

Genom de förändringar som utredningen föreslår kommer vaccina- tioner mot sjukdomen covid-19 inte längre uttryckligen att anges i lagen om register över nationella vaccinationsprogram m.m. (vaccina- tionsregisterlagen). Sjukdomen covid-19 ingår inte heller i ett natio- nellt vaccinationsprogram. För att vaccinationer mot sjukdomen covid-19 ska kunna registreras i det nationella vaccinationsregistret efter att lagändringen har trätt i kraft måste de därför omfattas av Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vilka regionala vaccinations- program som ska rapporteras till och ingå i det nationella vaccina- tionsregistret. Detta förutsätter i sin tur att regeringen i förordning bemyndigar Folkhälsomyndigheten att utfärda föreskrifter i ämnet.

353

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

SOU 2024:2

Folkhälsomyndighetens föreskrifter måste också träda i kraft samma dag som lagändringen. Det uppstår annars ett glapp i rapporteringen av vaccinationer mot covid-19 vilket skulle försvåra för såväl vaccina- törer som för uppföljningen.

Utredningen anser att det är av synnerlig vikt att vaccinationer mot sjukdomen covid-19 fortsatt rapporteras till det nationella vac- cinationsregistret. Utredningen har inte fått någon annan informa- tion än att Folkhälsomyndigheten delar denna uppfattning och myn- digheten bör därför inkludera dessa vaccinationer i sina kommande föreskrifter i ämnet. För att garantera att ett glapp i rapporteringen inte uppstår bör det genom en övergångsbestämmelse föreskrivas att vaccinationer mot sjukdomen covid-19 ska rapporteras till det natio- nella vaccinationsregistret enligt äldre bestämmelser, för en tid efter att författningen har trätt i kraft, trots att Folkhälsomyndigheten inte utfärdat föreskrifter i ämnet. Syftet är att bemyndigandet som tillåter Folkhälsomyndigheten att meddela föreskrifter ska träda i kraft innan vaccinationer mot sjukdomen covid-19 exkluderas från rap- porteringen. När Folkhälsomyndighetens föreskrifter väl utfärdats och trätt i kraft övergår rapporteringen till att ske enligt myndig- hetens föreskrifter. Detta även om det finns eventuella skillnader mot hur rapporteringen ska ske enligt den upphävda lagstiftningen. Någon konkurrens mellan Folkhälsomyndighetens föreskrifter och den tidigare lydelsen av vaccinationsregisterlagen ska alltså inte upp- stå, utan äldre bestämmelser ska bara tillämpas fram till att andra föreskrifter finns på plats, och som längts till och med den 1 januari 2027. Det är viktigt att observera att om Folkhälsomyndigheten vid denna tidpunkt inte utfärdat några föreskrifter som innebär att vac- cinationer mot sjukdomen covid-19 ska ingå i det nationella vaccina- tionsregistret kommer vaccinationerna falla utanför tillämpnings- området för det nationella vaccinationsregistret.

I övriga delar har utredningen inte funnit skäl att överväga några övergångsbestämmelser.

354

23 Konsekvensbeskrivningar

Av kommittéförordningen (1998:1474) samt utredningens direktiv framgår vilka konsekvensbeskrivningar som betänkandet ska inne- hålla. Utöver en beskrivning av förslagens konsekvenser har vi i viss mån beskrivit konsekvenser av utredningens bedömningar där vi an- ser det relevant för att ge en bild av den helhet vi bedömer krävs för att få till ett samordnat vaccinationsarbete i Sverige.

23.1Övergripande konsekvenser av förslagen

Utredningen lämnar förslag avseende regleringen av nationella vaccina- tionsprogram i smittskyddslagen (2004:168) samt om det nationella vaccinationsregistret i lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m. (vaccinationsregisterlagen).

Förändringarna i smittskyddslagen omfattar förtydliganden av regleringen, en bestämmelse om att regeringen får besluta om natio- nella vaccinationsprogram även om samtliga kriterier inte uppfylls samt att ansvaret för vaccinationer i förskoleklass flyttas till elev- hälsan. Förändringarna i smittskyddslagen syftar till största del till att förtydliga det statliga åtagandet för nationella vaccinationsprogram för att underlätta tillämpningen och gränsdragning till de vaccinationer som är regionernas ansvar. Det handlar således inte om en förändring av nuvarande ansvarsförhållanden mellan staten och regioner och kom- muner. För barn i förskoleklass föreslås att elevhälsan ska ansvara för att erbjuda kompletterande vaccinationer till ovaccinerade barn. Ett ansvar som i dag vilar på regionen och som omfattar mindre antal barn varav flera sannolikt redan i dag ändå hanteras av elevhälsan.

Vad gäller det nationella vaccinationsregistret lämnas förslag om att fler uppgifter ska rapporteras till registret samt att även vaccina- tioner inom ramen för regionala program ska rapporteras. Det kom-

355

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

mer innebära en utökad rapporteringsskyldighet för vårdgivare till det nationella vaccinationsregistret vilket berör regioner och huvudman för elevhälsa vilket inkluderar även privata aktörer. Det är utred- ningens bedömning att denna utökade registrering till största del kan hanteras genom enklare tillägg i redan existerande system som redan i dag möjliggör automatiserad överföring till det nationella vacci- nationsregistret från regionernas journalsystem. De uppgifter som registret ska utökas med finns registreras i dag i patientjournalen och skillnaden består i att fler uppgifter ska överföras från journalen till det nationella vaccinationsregistret. För att få en mer flexibel rättslig ordning för det nationella vaccinationsregistret föreslås slutligen att den uppgiftskatalog som i dag finns i lagen i stället ska finnas i förord- ning. Detta för att enklare kunna genomföra förändringar i registrets innehåll.

23.2Konsekvenser och kostnader

23.2.1Samlade kostnader för statsbudgeten

I stort ser utredningen att genomförande av förslagen bör kunna genomföras inom ramen för redan tilldelade medel. En uppstarts- kostnad på Folkhälsomyndigheten för att lägga till fler vaccinationer i det nationella vaccinationsregistret förväntas dock uppkomma om cirka 3 000 000 kronor.

Möjligheten för regeringen att vid särskilda skäl besluta om natio- nella vaccinationsprogram även om kriterierna inte är uppfyllda kan innebära en utökning av det statliga åtagandet. Det innebär också vid till exempel pandemisituationer, när vaccinationer kan behöva genom- föras snabbt och i stor omfattning, att man nyttjar befintligt regel- verk för genomförande av nationella vaccinationsprogram och att lagstiftning för att möjliggöra sådan vaccination inte behöver tas fram under pågående kris. Beslutet är en möjlighet och ingen skyl- dighet. Då vi på förhand inte kan säga vilka vacciner eller situationer samt omfattning det kommer att handla om går förslaget inte att kost- nadsberäkna. Viss vägledning finns från tidigare pandemier där omfat- tande vaccinationer genomförts i form av rekommendationer, men där staten ersatt regioner och kommuner för ökade kostnader.

Vid influensapandemin A(H1N1)pdm09 beräknades till exem- pel direkta kostnader inklusive förbrukat vaccin, vaccin i lager,

356

SOU 2024:2

Konsekvensbeskrivningar

stickkostnad, transport, information och övriga kostnader till 1 370 843 100 kronor.1

För genomförande av vaccinationen mot covid-19 har vaccin för cirka 4,65 miljarder kronor levererats till regionerna. Vidare har regio- nerna fått ersättning om cirka 6,5 miljarder kronor för att genomföra vaccinationerna.2

23.2.2Finansiering

Utredningen föreslår att kostnaden för Folkhälsomyndigheten, som uppskattas till 3 000 000 kronor, finansieras genom en omfördelning inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg.

23.2.3Myndigheter

Folkhälsomyndigheten

Myndigheten berörs av samtliga förslag från utredningen, dvs. såväl arbetet med nationella vaccinationsprogram som det nationella vacci- nationsregistret. I stort handlar det inte om nya arbetsuppgifter och ansvarsområden till myndigheten utan förändringar eller viss utök- ning av redan existerande. Myndigheten bedriver således redan om- fattande arbete inom området och har de resurser som behövs för att bedriva verksamheten. En engångskostnad i form av 3 000 000 kronor bedöms uppkomma för att lägga till de regionala program som be- döms kunna vara aktuella att rapporteras till det nationella vaccina- tionsregistret.

Arbetet med vaccinationsprogram

Myndigheten har i dag organiserat verksamheten med vaccinations- program genom en särskild enhet med huvudansvar för arbetet. Där arbetar i dag cirka tio heltidstjänster med olika typer av kompetenser, såsom folkhälsovetare, epidemiologer, mikrobiologer, barnläkare

1Myndigheten för samhällsskydd och beredskap samt Socialstyrelsen (2011) Influensa A(H1N1) 2009 – utvärdering av förberedelser och hantering av pandemin.

2SOU 2023:73 Genomförandet av vaccineringen mot sjukdomen covid-19 – en utvärdering s. 227 ff.

357

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

och infektionsläkare. På myndigheten finns även hälsoekonomer, administrativt stöd, kommunikatörer och jurister om ytterligare två heltidstjänster som arbetar med nationella vaccinationsprogram. Övervaknings-, uppföljnings- samt analysarbete kopplat till vaccina- tionsprogram tillkommer också genom cirka fem heltidstjänster. Det finns således en omfattande organisation för arbetet med vacci- nationer och tillhörande områden.

Som en följd av förslagen bedömer utredningen att Folkhälso- myndigheten behöver utveckla sin modell för framtagande av underlag till beslut om nationella vaccinationsprogram. Folkhälsomyndig- heten bör också, på regeringens uppdrag, utveckla den myndighets- samverkan som behövs inom vaccinationsområdet samt utveckla och ensa sitt arbete med rekommendationer för vaccinationer. Myndig- heten kommer också att behöva göra vissa revideringar i existerande föreskrifter som reglerar de två nuvarande vaccinationsprogrammen till följd av de föreslagna ändringarna i nuvarande regelverk. Utred- ningen bedömer att detta är ett utvecklingsarbete som får bedrivas under en tre- till femårsperiod och bör kunna hanteras inom ramen för redan existerande medel till myndigheten.

Utifrån den bedömning som gjorts om kommande vacciner ser utredningen att myndigheten tillsammans med andra myndigheter och berörda aktörer kommer att på något sätt behöva ta ställning till sju–tio vacciner den kommande tioårsperioden genom antingen ut- redningar för nationella vaccinationsprogram eller som rekommen- dationer till regioner. Merparten av vaccinerna bedöms handla om vacciner till riskgrupper.

Om myndigheten även behöver genomföra hälsoekonomiska be- dömningar kopplat till rekommenderade vaccinationer som ett led i att stötta regionerna i arbetet med ett samordnat vaccinationsarbete kan ytterligare resurser behöva tillföras myndigheten. I dag finns en hälsoekonom på halvtid för arbete med nationella vaccinationspro- gram. Utredningen bedömer att den kan behöva utökas ifall myndig- heten får en roll med att stötta regioner via exempelvis NT-rådet med hälsoekonomiska bedömningar för rekommenderade vaccinationer.

358

SOU 2024:2

Konsekvensbeskrivningar

Arbetet med det nationella vaccinationsregistret

En utökad rapportering till det nationella vaccinationsregistret kom- mer att få konsekvenser för Folkhälsomyndighetens verksamhet med förvaltning av det nationella vaccinationsregistret.

Det nationella vaccinationsregistret sjösattes år 2013 och inled- ningsvis krävdes resurser för att bygga upp en ny it-miljö samt för att informera målgrupper. Mycket arbete lades också i initialskedet på att kontrollera kvaliteten på inrapporterade data. I slutrapport för implementering av det nationella vaccinationsregistret konstatera- des att implementeringen av det nationella vaccinationsregistret fun- gerat tillfredställande.3 Drygt sex heltidstjänster arbetar i dag med för- valtningen av det nationella vaccinationsregistret. Bland kompetensen finns förvaltningsledare, it-utvecklare, systemhandläggare och sup- port, men även kompetens inom statistik och epidemiologi.

I samband med att det nationella vaccinationsregistret komplet- terades med vaccinationer mot sjukdomen covid-19 behövde registret skalas upp väsentligt. Det nationella vaccinationsregistret tog under år 2020 emot cirka 1,5 miljoner barnvaccinationer. Systemet behövde skalas upp för att kunna ta emot 15 miljoner covid-19-vaccinationer under ett halvår.4 Även uppgift om dosnummer lades till.

Det nationella vaccinationsregistret är byggt i en miljö som inte är lättarbetad och vars förvaltning kräver en hel del resurser. Därför pågår för närvarande en förstudie för att ta reda på hur systemet på bästa sätt kan ersättas av ett modernare och mer förvaltningsvänligt system. Förhoppningsvis kan utvecklingsarbetet påbörjas under år 2024. I begreppet förvaltningsvänligt ligger också flexibilitet för att kunna skala upp mottagning när nya program tillkommer.

Ett omfattande arbete har alltså redan skett med att implementera registret och hitta fungerande former för förvaltning. En utökad rap- portering kan ändå kräva vissa resurser. Dels krävs personella resur- ser för informationsinsatser, om nya verksamheter ska rapportera och behöver rutiner för detta. Av samma skäl behöver supporten stärkas i ett inledande skede. Även arbetet med att manuellt hantera felaktig rapportering kan förväntas öka både på grund av att nya verksamheter ska rapportera och med anledning av det ökade in-

3Folkhälsomyndigheten Regeringsuppdrag Implementera register över nationella vaccinations- program – Slutrapport.

4Folkhälsomyndigheten (2021) Möjligheter att registrera vaccinationer mot covid-19 i det natio- nella vaccinationsregistret (NVR) Folkhälsomyndighetens återrapportering av regeringsuppdrag.

359

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

flödet av uppgifter. Personella resurser behövs alltså i ett inledande skede i vart fall inom it och inom kommunikation/support. Detta bör dock enligt utredningens bedömning kunna ske genom en till- fällig omprioritering av resurser inom ramen för myndighetens ordi- narie verksamhet.

På sikt kan ett utökat innehåll medföra ett ökat önskemål om datauttag till forskningen och fler regelbundna statistikredovisningar. Begäran om datautlämnande är förenat med en sekretessprövning vil- ket kräver resurser. Folkhälsomyndighetens verksamhet med samman- ställning av statistik utifrån särskilda beställningar kan också komma att öka.

Utredningen bedömer också att antalet förfrågningar från en- skilda om registerutdrag kan komma att öka om uppgifterna i regist- ret blir fler och mer relevanta att ta del av. I dagsläget inkommer cirka 200 förfrågningar per år, med en topp under pandemin då det som mest kom in 557 förfrågningar på ett år (2021).

Myndigheten kommer även behöva ta fram föreskrifter om vilka regionala vaccinationsprogram som ska ingå i det nationella vacci- nationsregistret samt vid behov verkställighetsföreskrifter för att registret ska fungera ändamålsenligt. Detta bör myndigheten kunna ta fram inom ramen för ordinarie verksamhet utan ytterligare resurs- tillskott.

Myndigheten har uppskattat en kostnad om 500 000–800 000 kro- nor för varje ny vaccination som ska läggas till i det nationella vaccina- tionsregistret. Arbetet omfattar kravställning, design, utveckling, test, rättningar och produktionssättning. Skulle nuvarande rekommen- derade vaccinationsprogram som enligt förslagen skulle kunna vara aktuella att registreras i nationella vaccinationsregistret läggas till sam- tidigt uppskattar utredningen att kostnaden blir cirka 3 000 000 kro- nor då vissa rationaliseringar bör kunna göras vid samtidig hantering.

Specialpedagogiska skolmyndigheten

Specialpedagogiska skolmyndigheten driver tio specialskolor i Sverige. De ansvarar således för elevhälsan i dessa skolor och berörs därmed av förslagen i motsvarande omfattning som beskrivs för kommu- nerna nedan.

360

SOU 2024:2

Konsekvensbeskrivningar

Sameskolstyrelsen

Sameskolstyrelsen är en statlig myndighet och huvudman för de fem sameskolorna som finns i Sverige, årskurs ett till sex. De ansvarar således för elevhälsan i dessa skolor och berörs därmed av förslagen i motsvarande omfattning som beskrivs för kommunerna nedan.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)

Myndigheten berörs inte direkt av förslagen men är en central aktör i regionernas samverkansmodell för läkemedel. Utredningen har lämnat bedömningar att vaccinationer som inte omfattas av natio- nella vaccinationsprogram skulle kunna inkluderas i regionernas sam- verkansmodell för läkemedel. TLV är den aktör som tar fram hälso- ekonomiska bedömningar av läkemedel på beställning av NT-rådet som sen ger en rekommendation till regionerna. Utifrån den kom- mande vaccinutvecklingen ser utredningen att sju–tio vacciner den kommande tioårsperioden kan komma att bli aktuella att prövas som ett programvaccin och där merparten av vaccinerna bedöms handla om vacciner till riskgrupper och därmed skulle kunna bli en fråga för NT-rådet. Det handlar alltså om mindre än ett vaccin årligen som i så fall skulle komma att behöva en hälsoekonomisk värdering av TLV. Ett alternativ till nuvarande ordning är att det är Folkhälso- myndighetens som tar fram hälsoekonomiska bedömningar för vacci- nationer som inte omfattas av nationella vaccinationsprogram. Detta bör dock utredas vidare efter NT-rådets hantering av RS-virus. Att göra hälsoekonomiska bedömningar av vaccinationer skulle kunna ställa krav på ytterligare kompetens än den som finns vid TLV i dag.

23.2.4Regioner

En utökad rapporteringsskyldighet till det nationella vaccinations- registret medför nya krav för den regionala hälso- och sjukvården. Det går inte att fullt ut förutse vilka vaccinationer som det kommer att vara fråga om men de vaccinationer som i dag omfattas av rekom- mendationer eller där rekommendationer väntas kan fungera som en utgångspunkt. Det saknas också sammanställd statistik om antalet

361

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

givna doser inom regionala vaccinationsprogram men uppgift om antalet upphandlade/avropade doser kan ge vägledning om volymen.

Tabell 23.1 Nuvarande rekommenderade vaccinationer som kan komma att omfattas av utökad rapporteringsskyldighet*

Sjukdom/rekommenderade vaccinationer	Antal doser

Influensa	1 172 410
TBE	145 358
Pneumokock**	134 974
Hepatit B	38 238

Tuberkulos	3 338

*Uppgifter från Adda om antalet doser som upphandlats/avropats under år 2022. Regioner kan också upphandla själva. Adda har därmed inte uppgift om alla vacciner som upphandlade till regionerna. Så siffrorna kan vara i underkant.

**I antalet doser ingår de som ges inom det nationella vaccinationsprogrammet för personer som ingår i riskgrupper.

Till detta kommer även vaccination av gravida mot kikhosta. Det finns ännu ingen uppgift om hur många personer som vaccineras årligen men i Sverige föds ungefär 110 000–120 000 barn varje år och av dessa är kring 3 000 flerbörder (främst tvillingar), vilket innebär att 107 000–117 000 graviditeter berörs.

Totalt handlar det således i dagsläget om sex ytterligare vaccina- tioner i regional verksamhet som kan komma att omfattas.

Den befintliga digitala infrastrukturen för hälso- och sjukvården är komplex och journalsystem tillhandahålls av många olika aktörer.

Rapportering till det nationella vaccinationsregistret har dock skett från den regionala hälso- och sjukvården, främst barnhälsovården, under mer än tio års tid och rapporteringen fungerar i allt väsentligt väl. Under pandemin utökades rapporteringen och fler vårdenheter, som inte vanligtvis rapporterade, fick då ansluta sig. Dosnummer rapporteras redan för vaccinationer mot sjukdomen covid-19. Denna funktion bör alltså redan finnas på plats men kan fungera olika väl i olika system.

I september 2020 fick Folkhälsomyndigheten ett regeringsuppdrag som gick ut på att tillhandahålla tekniska lösningar för hel- eller halv- automatiserad överföring av uppgifter om vaccinationer mot covid-19 till vaccinationsregistret (S2020/07187 [delvis]). Inom ramen för upp- draget hade myndigheten möjlighet att bidra till regionernas kost- nader för systemanpassningar genom att göra det möjligt för Sveriges

362

SOU 2024:2

Konsekvensbeskrivningar

Kommuner och Regioner (SKR) att rekvirera maximalt 20 miljoner kronor, som Folkhälsomyndigheten fick disponera för detta ändamål. 17,5 miljoner kronor rekvirerades för detta ändamål och fördelades bland landets regioner. Covidvaccinationerna är i dag i huvudsak hel- eller halvautomatiska.5 Cirka fyra procent av de barnvaccinationer som rapporterades under år 2022 rapporterades manuellt men det är en nedåtgående trend.

Utredningen har ställt frågan om inverkan av en utökad rappor- tering till regionernas vaccinsamordnare. De regioner som svarat upp- ger att existerande inrapporteringssystem kan anpassas för att hantera inrapportering av fler vaccinationer. Detta utan några tillkommande kostnader, eller i vart fall mycket ringa sådana. Enheter som tidigare inte rapporterat har till stora delar redan fått anpassa sina system med anledning av bland annat rapporteringen av vaccinationer mot sjukdomen covid-19.

Slutsatsen är att den tekniska lösningen för rapportering till det nationella vaccinationsregistret är väl uppbyggd i regionerna samt att, om en teknisk lösning väl finns på plats, är det förenat med låga kostnader och liten arbetsinsats att utöka rapporteringen med fler vaccinationer. Ökade kostnader kan tillkomma om nya verksamheter, som inte tidigare rapporterat till det nationella vaccinationsregistret, omfattas av rapporteringsplikten. Detta är ovanligt i regionerna men förekommer i kommunala verksamheter (se nedan). Vissa mindre kostnader får dock förväntas inledningsvis, exempelvis för informa- tions- och utbildningsinsatser.

Regionerna kommer alltså inte att påverkas av den utökade rap- porteringen i någon väsentlig utsträckning, även om det varierar något mellan regionerna. Utredningen ser också en framtida nytta och kostnadsbesparingar för regionerna. Bättre data över antalet vacci- nerade ger underlag för riktade insatser. Bättre data kan också bidra till uppföljningen av insatser och säkerställande av att dessa utgör rätt resursprioritering Resurser inom regionernas smittskydd som arbetar med vaccinationstäckning kan också frigöras för annat smittskydds- arbete. När privata vårdgivare ska utföra offentligt finansierade vac- cinationer måste kravställningen vara tydlig på den privata utföraren

5Folkhälsomyndigheten (2021) Möjligheter att registrera vaccinationer mot covid-19 i det nationella vaccinationsregistret (NVR) Folkhälsomyndighetens återrapportering av regerings- uppdrag.

363

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

att också ha ett inrapporteringssystem på plats. Samverkan måste vara god med den kommunala hälso- och sjukvården.

Regionernas samverkansmodell för läkemedel och NT-rådet

Utredningen bedömer att vacciner som inte omfattas av nationella vaccinationsprogram bör hanteras samordnat genom samverkan till exempel inom ramen för regionernas samverkansmodell för läke- medel. I nuvarande ordning beställer NT-rådet en hälsoekonomisk bedömning från TLV som underlag för sitt beslut om en eventuell rekommendation till regionerna om användande av läkemedlet. Ut- ifrån den kommande vaccinutvecklingen ser utredningen att sju–tio nya vacciner den kommande tio-årsperioden kan komma att bli aktuella att prövas som ett programvaccin och där merparten av vac- cinerna bedöms handla om vacciner till riskgrupper och därmed kan bli en fråga för NT-rådet. Det handlar alltså om mindre än ett nytt vac- cin årligen som kan komma att behöva en hälsoekonomisk värdering av TLV. Därutöver kan nya målgrupper för redan existerande vacciner bli aktuella för bedömning. Som en jämförelse har NT-rådet för när- varande ett femtiotal läkemedel under utredning. NT-rådet har till största del hanterat s.k. nya terapier, dvs. nya, ofta dyra läkemedel, som vänder sig mot en mindre grupp. En utvidgning till att även bedöma vacciner för användning i organiserade program kan således komma att medföra andra typer av bedömningar och överväganden. Nya resurser kan därmed komma att behöva tillföras verksamheten. Ett alternativ till nuvarande ordning är att det är Folkhälsomyndig- hetens som tar fram hälsoekonomiska bedömningar åt NT-rådet. Detta bör dock övervägas först efter att NT-rådets hantering av RS- virus har utvärderats.

23.2.5Kommuner

Samtliga kommuner berörs av förslagen i deras roll som huvudman för elevhälsan. Elevhälsan berörs av förslaget om att flytta ansvaret för vaccinationer i förskoleklass från regioner till elevhälsan samt att ett utökat antal variabler ska rapporteras till det nationella vaccina- tionsregistret. Elevhälsan bedöms inte påverkas av förslaget om att ytterliga vaccinationer ska rapporteras till registret eftersom de vacci-

364

SOU 2024:2

Konsekvensbeskrivningar

nationer som utredningen bedömer kommer att omfattas av försla- get inte ges av elevhälsan.

Utifrån den officiella statistiken om samtliga skolformer från Skolverket för läsåret 2022/23 är samtliga 290 kommuner huvudmän för elevhälsan i totalt 4 425 skolor där vaccinationer primärt ges (års- kurs ett till nio). Viss kompletterande vaccination kan ges i såväl förskoleklass som gymnasieskola.

Förslag om vaccinationer i förskoleklass

Förslaget berör kommuner som huvudman för elevhälsan. Elev- hälsan föreslås ta över ansvaret för vaccinationer i förskoleklass. För närvarande finns inga ordinarie vaccinationstillfällen schemalagda i förskoleklassen utan det handlar endast om kompletterande vaccina- tioner för ovaccinerade elever. I det nationella vaccinationsregistret finns uppgifter om hur många barn som vaccinerats med komplet- terande vaccin enligt det nationella vaccinationsprogrammet för barn i den ålder eller födelseår som visar att de bör ha gått i förskoleklass.

Tabell 23.2 Antal barn som vaccinerats med kompletterande vaccin i förskoleklass

Läsår	Antal barn	Flickor	Pojkar

2019/2020	2 381	1 111	1 270
2020/2021	1 953	951	1 002

2021/2022	1 723	829	894

Det handlar till exempel om barn som flyttat till Sverige eller svensk- födda barn som missat eller avstått tidigare vaccination. Troligen är siffrorna något högre då uppgifter inte finns om de barn som saknar personnummer. Det framgår inte om barnen vaccinerats i elevhälsan eller i primärvården. Sannolikt har de inte vaccinerats av barnhälso- vården då sista planerade besöket sker vid fem års ålder. Att komplet- terande vaccination behövs kan upptäckas av elevhälsan när barnet börjar förskoleklass. Elevhälsan kan då antingen erbjuda vaccinatio- nen eller skicka vidare barnet till primärvården. Underlaget visar att det således handlar om ett litet antal elever. Läsåret 2022/23 fanns drygt 124 000 elever i förskoleklass så det handlar om ungefär 1,5 pro-

365

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

cent av eleverna som vaccinerats med kompletterande vaccinations när de går i förskoleklass. Samma läsår fanns 3 573 skolenheter med förskoleklass vilket innebär att det handlar om en elev i varannan skol- enhet med förskoleklass som berörs. Demografisk variation i landet och mellan områden kan göra att det i vissa skolor, på grund av elev- underlaget, kan finnas fler barn som behöver erbjudas kompletter- ande vaccinationer. Av de 3 573 skolenheterna med förskoleklass är 2 935 kommunala och 592 enskilda. Till detta kommer ett mindre antal statliga och internationella skolor. Den kostnad för att genom- föra vaccinationer som utredningen har funnit är på 181 kronor per vaccination som används vid vaccination mot Rota och Pneumo- kocker. Denna kostnad flyttas då från regionen till elevhälsan för varje elev som nu kommer att vaccineras av elevhälsan i förskole- klass. Som utredningen redan konstaterat handlar det om ett litet antal barn per år och där kostnaden redan sannolikt i flertalet fall ändå landar på elevhälsan genom att barnet ändå vaccineras där i förskole- klass eller senare i årskurs ett. Vi vet således inte hur mycket av kom- pletteringsvaccinationen som i dag utförs av elevhälsan respektive primärvården. När det gäller kostnaden för vaccinet så är det redan regionerna som betalar för detta och elevhälsan avropar kostnadsfritt.6 Förslaget ska inte medföra några ökade kostnader för staten då frågan om ersättning mellan staten och kommuner samt regioner redan är hanterad.

Utökat antal variabler som ska rapporteras till nationella vaccinationsregistret

De variabler som är aktuella är dosnummer samt alternativt identifi- kationsnummer. Detta är uppgifter som redan journalförs så det som tillkommer är att säkerställa att dessa uppgifter även överförs till natio- nella vaccinationsregistret, vilket innebär olika mycket arbete bero- ende på vilket system som används för överföring.

6Sveriges kommuner och regioner (2023) Samtyckesblanketter för HPV-vaccin https://skr.se/skr/halsasjukvard/vardochbehandling/lakemedelkommunerregioner/samtycke sblanketterhpv.5172.html [23-11-23].

366

SOU 2024:2

Konsekvensbeskrivningar

Fler vaccinationer som ska rapporteras till nationella vaccinationsregistret

Elevhälsa

De vaccinationer som ingår i regionala vaccinationsprogram ansvarar regionerna för och en utökad rapportering av antalet vaccinationer kommer alltså inte att påverka elevhälsan.

Den kommunala hälso- och sjukvården

Även om vaccinationer i huvudsak är regionernas ansvar förekom- mer det att vaccinationer ges inom den kommunala hälso- och sjuk- vården. Detta gäller särskilt för den personkrets som omfattas av kommunens ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer eller som omfattas av kommunens hemsjukvård efter överenskom- melse med regionen.7 I vilken utsträckning vaccinationer ges av kom- munal sjukvårdspersonal är föremål för avtal och överenskommelser mellan kommuner och regioner.8 Enligt vaccinationsregisterlagen faller ansvaret för att rapportera uppgifter om vaccinationen på vård- givaren. Vem som är huvudman för vaccinationen och som enligt smittskyddslagen eller hälso- och sjukvårdslagen ansvarar för att er- bjuda vaccinationen är alltså inte avgörande för rapporteringsplikten.

När det gäller rapporteringssystem i den kommunala hälso- och sjukvården är dessa inte lika väl uppbyggda som i regionerna. En viss anpassning har redan skett men inte fullt ut och kommuner och regioner har haft olika lösningar för att rapportera vaccinationer till det nationella vaccinationsregistret. I vissa fall kan rapporteringen ganska enkelt lösas genom att den kommunala hälso- och sjukvården får tillgång till samma rapporteringssystem som den regionala hälso- och sjukvården. I något fall registreras vaccinationen i regionens journalsystem i samband med ordination av läkare och kan därifrån rapporteras till det nationella vaccinationsregistret. Vaccinationen registreras då även i den kommunala sjukvårdens journalsystem men kan inte därifrån rapporteras till det nationella vaccinationsregistret. I vissa regioner har kommunerna skött såväl ordination som admi-

7Den 31 oktober 2022 hade 337 000 personer 65 år och äldre beslut om insatsen hemtjänst i ordinärt boende och 82 000 personer beslut om insatsen särskilt boende för äldre, se Social- styrelsen (2023) Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2022.

8SOU 2023:73 Genomförandet av vaccineringen mot sjukdomen covid-19 – en utvärdering.

367

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

nistration och rapportering till det nationella vaccinationsregistret.9 Ytterligare en lösning för de vårdgivare som inte har ett eget system för inrapportering är att rapportera manuellt, men det är inte att före- språka eftersom det innebär en ökad administration och större risk för brister i rapporteringen.

Utredningens förslag innebär ingen principiell skillnad i förhål- lande till nuvarande ordning. Även vaccinationer inom nationella program, vilka redan i dag omfattas av uppgiftsskyldigheten, kan ges inom den kommunala hälso- och sjukvården. Uppgiftsskyldigheten för vaccinationer mot sjukdomen covid-19 har inneburit att en ord- ning för rapportering vaccinationer som getts av kommunal hälso- och sjukvårdspersonal varit nödvändig. Utredningen bedömer dock att förslaget medför att fler vaccinationer som i praktiken utförs i den kommunala hälso- och sjukvården kommer att omfattas av rap- porteringsplikten till det nationella vaccinationsregistret. Det kan exempelvis vara fråga om influensavaccinationer och pneumokock- vaccinationer som ges inom regionala vaccinationsprogram. Voly- men kan alltså förväntas att öka.

Utredningen ser utmaningar med rapporteringen från den kom- munala hälso- och sjukvården. Utredningen ser dock också vinster med att vaccinationerna rapporteras till det nationella vaccinations- registret. I information om Folkhälsomyndighetens statistik över vaccinationer mot influensa betonas att det i många fall saknas data om vaccinationer givna i kommunala verksamheter eller att sådan data är bristfällig.10 Uppgiftslämnandet från den kommunala hälso- och sjukvården behöver alltså förbättras, oavsett om det sker genom rapportering till det nationella vaccinationsregistret eller på något annat sätt. Det är också viktigt att ha i åtanke att vaccinationer ska registreras i journal enligt andra tvingande bestämmelser, den utök- ande rapporteringsplikten innebär därmed inte att ytterligare upp- gifter ska hämtas in och dokumenteras.

Regionerna har huvudansvaret för vaccinationer enligt både sina egna program och de nationella vaccinationsprogrammen. Det är därför viktigt med ett gott samarbete mellan den regionala och den kommunala sjukvården för att säkerställa att ordination, genomför-

9Uppgift från regionernas vaccinsamordnare och SOU 2023:73 Genomförandet av vacciner- ingen mot sjukdomen covid-19 – en utvärdering s. 119 f.

10Folkhälsomyndigheten (2023) Statistik för influensavaccinationer https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser- och-visualisering/vaccinationsstatistik/statistik-for-influensavaccinationer/ [23-11-23].

368

SOU 2024:2

Konsekvensbeskrivningar

ande, journalföring och rapportering till det nationella vaccinations- registret fungerar ändamålsenligt. Det krävs även ett fortsatt arbete för att utveckla kommunernas möjlighet till en egen automatisk rapportering till det nationella vaccinationsregistret. Vid utformning och upphandling av nya vårddatasystem inom den kommunala hälso- och sjukvården måste möjligheten till rapportering beaktas. Det är Folkhälsomyndigheten som enligt utredningens förslag kommer att ansvara för vilka regionala vaccinationsprogram som ska ingå i det nationella vaccinationsregistret. Vid utfärdande av förskrifter bör kon- takter tas för att försäkra att tidsplanen för implementering är rimlig och också kontrollera att regionerna har planer för vårdenheter och vårdgivare som kan beröras, inklusive de vaccinationer som even- tuellt utförs i den kommunala hälso- och sjukvården.

23.3Konsekvenser för företag inkl. små företag

De konsekvenser som berör elevhälsan berör även huvudmän för elevhälsa för fristående skolor. Fristående skolor kan bedrivas i olika verksamhetsformer, dvs. som aktiebolag, ekonomisk förening, fören- ing och stiftelse. För fristående skolor är skolans styrelse huvudman. Företag påverkas således också av förslagen som berör kommuner. Det handlar således om ansvaret för kompletterande vaccinationer för elever i förskoleklass samt att ett utökat antal uppgifter om ge- nomförda vaccinationer till nationella vaccinationsregistret. Konse- kvenserna bedöms inte skilja sig oavsett om det är kommunen eller skolans styrelse om skolan är fristående.

Totalt berör detta, 865 skolor som drivs i enskild regi baserat på den officiella statistiken om samtliga skolformer från Skolverket för läsåret 2022/23. Det är svårt att hitta aktuell statistik om storleken på de fristående skolorna. I en rapport från 2012 som Skolverket tagit fram om enskilda huvudmän och skolmarknadens ägarstruk- turer11 framgår att 2009/10 så drev nio av tio enskilda huvudmän med grundskolor endast en skola. Det påpekas dock i rapporten att sek- torn är under omvandling. Elevhälsan omfattas av kravet på att rap- portera ytterligare en variabel, dvs. dosnummer, till det nationella vaccinationsregistret. Rapporteringsskyldigheten finns redan hos elev- hälsan för andra vaccinationer och dosnummer är en uppgift som ska

11Skolverket (2012) Enskilda huvudmän och skolmarknadens ägarstrukturer.

369

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

journalföras. Viss ändring i systemen för rapportering kan därför krävas. Vissa friskolor rapporterar fortfarande manuellt. Totalt rap- porterar 125 skolor manuellt varav ett antal är mindre friskolor.

För kompletterade vaccinationer i förskoleklass så omfattar det även barn på de 592 enskilt drivna skolenheterna med förskoleklass. Som tidigare beräknas handlar det om ungefär en elev i varannan klass.

I den mån regioner använder sig av privata utförare i vaccinations- verksamheten inom ramen för vårdvalet kommer dessa utförare att påverkas i samma mån som mottagningar i regionens regi som genom- för vaccinationer som ingår i regionala vaccinationsprogram. Privata vaccinationsmottagningar som till exempel erbjuder resevacciner och andra vacciner som tas på den enskildes initiativ bedöms endast påverkas i den mån de inom ramen för vårdvalet används som ut- förare för regionalt organiserade vaccinationsinsatser. De vacciner som i dag tas på den enskildes initiativ som framöver skulle kunna tänkas ingå i ett nationellt eller regionalt program som omfattas av rap- porteringsskyldigheten till det nationella vaccinationsregistret är till exempel vaccination mot RS-virus eller TBE-vaccination. Att kunna rapportera dessa vaccinationer till nationella vaccinationsregistret behöver då vara ett krav för att erbjuda vaccinationer som omfattas av rapporteringsskyldigheten. Detta är dock inte en tillkommande skyldighet utan gäller redan i dag för privata utförare som inom ramen för vårdvalet erbjuder vacciner som omfattas av rapporterings- skyldighet.

23.4Effekter för arbetet med jämlik hälsa, jämställd hälsa och integrationspolitiska målet

Ökade uppföljningsmöjligheter av organiserade vaccinationsinsatser ger förbättrade möjligheter till att identifiera områden och grupper med lägre vaccinationstäckning samt även om vaccinationstäckningen skiljer sig mellan flickor och pojkar samt kvinnor och män. Till exempel visar uppföljning från covid-19-vaccinationen att vaccina- tionstäckningen är lägre bland vissa grupper av utrikesfödda. Sådan kunskap gör att man kan genomföra riktade insatser för att öka täck- ningen och därmed bidra till ökad hälsa.

Även en tydlig och ändamålsenlig ansvarsfördelning för vem som är skyldig att erbjuda vaccinationer förbättrar möjligheten att nå

370

SOU 2024:2

Konsekvensbeskrivningar

målgrupper med erbjudande om vaccination. De förslag som utred- ningen lägger fram kan således ha en positiv påverkan på hälso- och sjukvården och bidra till målen om jämlik hälsa, jämställd hälsa och det integrationspolitiska målet.

Utgångspunkten i folkhälsopolitiken är att alla ska ha samma möj- ligheter till en god och jämlik hälsa och ett långt liv. Folkhälsa hand- lar alltså inte bara om att befolkningens hälsa ska vara så god som möjligt, utan även om att den ska vara jämlikt fördelad mellan olika grupper i samhället.

Målet för jämställdhetspolitiken är att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv. Det finns även ett särskilt delmål för jämställd hälsa som innebär att kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor.

Integrationspolitik bygger på lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Den inne- fattar även politik mot segregation där hälsofrågor ingår.

Den positiva påverkan för målen är följande:

•En flytt av ansvaret för kompletterande vaccinationer i förskole- klass till elevhälsan möjliggör en tidigare upptäckt av ovaccine- rade eller ofullständigt vaccinerade elever vilket berör barn som flyttat till Sverige eller svenskfödda barn som missat eller avstått tidigare vaccination.

•Att fler uppgifter registreras i det nationella vaccinationsregistret såsom till exempel dosnummer samt alternativt identifikations- nummer underlättar vid uppföljningen av vaccinationsinsatser ge- nom att uppgifter om andelen fullvaccinerade individer stämmer bättre överens med verkliga förhållanden. Statistiken över täck- ningsgrad kommer då vara mer korrekt än i dag. Detta bidrar till att upptäcka skillnader i flickor och pojkars samt kvinnor och mäns hälsa, skillnader i hälsa beroende på till exempel var man bor i landet eller på födelseland.

•Ett utökat vaccinationsregister medför att fler vaccinationer regi- streras och innebär utökade uppföljningsmöjligheter för Folk- hälsomyndigheten av det svenska smittskyddet och hälsan på be- folkningsnivå. Detta bidrar till att upptäcka skillnader i flickor och pojkars samt kvinnor och mäns hälsa samt skillnader i hälsa beroende på till exempel var man bor i landet eller på födelseland.

371

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

Utredningen har inte kunnat identifiera att förslagen har någon nega- tiv påverkan på målen.

23.5Förslagens betydelse för olika sektorer, mål m.m.

Konsekvenser för det kommunala självstyret

Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning av den kom- munala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hän- syn till de ändamål som föranleder inskränkningen. En proportiona- litetsprövning ska därför göras under lagstiftningsprocessen. Förslaget får inte vara onödigt långtgående och om syftet med nya eller änd- rade bestämmelser kan uppnås på ett mindre ingripande sätt ska det minst ingripande alternativet väljas.

Förslaget om att utvidga tillämpningsområdet för vaccinations- registerlagen till att omfatta uppgifter om fler vaccinationer och upp- gifter om dosnummer för samtliga rapporterade vaccinationer innebär nya åtaganden för vårdgivare och för skolans huvudmän. Rapporter- ingsskyldigheten är dock inte ny utan gäller redan i dag. De ytterli- gare uppgifter som ska rapporteras framöver bör dessutom finnas i journal i enlighet med andra tvingande bestämmelser. Vidare bör Folkhälsomyndigheten samråda med regionerna inför att nya vacci- nationsprogram inkluderas i registret för att undvika onödiga tillämp- ningssvårigheter. Mot denna bakgrund kan förslagen inte sägas inne- bära någon betydande inskränkning i den kommunala självstyrelsen.

Den utökade rapporteringsskyldigheten syftar till att skapa bättre förutsättningar för att bevaka täckningsgrad och effekt av såväl natio- nella som regionala vaccinationsprogram. Utredningen anser att be- hoven av uppföljning väger tyngre än den inskränkning i den kom- munala självstyrelsen som förslaget medför.

Utredningens förslag innebär också att det tidigare undantaget för huvudman för elevhälsa, att inte behöva erbjuda vaccinationer i förskoleklass, tas bort. Detta innebär att en annan huvudman får an- svaret för vaccinationerna. Det är dock enbart fråga om ett fåtal vac- cinationer och förslaget kan inte sägas ha någon särskild inverkan på den kommunala självstyrelsen.

Sammantagen bedömer utredningen att den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslagen innebär är proportionerlig.

372

SOU 2024:2

Konsekvensbeskrivningar

Konsekvenser för brottslighet och brottsförebyggande arbetet samt sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet

Utredningen har inte funnit att förslagen har konsekvenser för brotts- lighet, brottsförebyggande arbete, samt sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet.

23.6Förslagens förhållande till EU-rätten

Utredningens förslag berör politiska områden som i olika grad faller inom ramen för EU-samarbetet. Förslagets förenlighet med Europa- parlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning) redogörs för i kapitel 21.

Folkhälsa

Hälso- och sjukvård är en nationell befogenhet och medlemsstaterna finansierar, förvaltar och organiserar sina egna hälso- och sjukvårds- system. När det gäller folkhälsa delas befogenheten mellan EU och medlemsstaterna. I enlighet med artikel 168 i fördraget om Euro- peiska unionens funktionssätt ska unionen komplettera och stödja nationell hälso- och sjukvårdspolitik, främja samarbete mellan med- lemsstaterna och samordning mellan deras program och fullt ut respek- tera medlemsstaternas ansvar när det gäller såväl utformningen av sin hälso- och sjukvårdspolitik som organisation, förvaltning och till- handahållande av hälso- och sjukvård.

EU:s politik på folkhälsoområdet manifesteras genom olika åt- gärder på unionsnivå. Åtgärderna syftar bland annat till att stödja samarbete och samordning mellan medlemsstaterna för en bättre beredskap och bättre förebyggande och motverkande av gränsöver- skridande spridning av allvarliga infektioner och sjukdomar hos män- niskor samt för att förebygga smittsamma sjukdomar med hjälp av vaccination.

373

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

Programmet EU för hälsa12 är ett finansieringsprogram för perio- den 2021–2027 som bland annat har som mål att förbättra och främja hälsan i unionen och minska bördan av smittsamma och icke-smitt- samma sjukdomar genom att stödja hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande åtgärder, minska ojämlikhet i hälsa, främja en hälso- sam livsstil och främja tillgång till hälso- och sjukvård.

I Rådets slutsatser av den 6 december 2014 om vaccinering som ett ändamålsenligt verktyg inom folkhälsan (C 438/04) påpekar Euro- peiska unionens råd att det med tanke på förändringarna i den demo- grafiska befolkningsstrukturen i Europa behövs en större inriktning på att förebygga smittsamma sjukdomar med hjälp av vaccination av alla åldersgrupper, om detta kan förbättra den epidemiologiska kon- trollen av sjukdomen. I dokumentet uppmanas medlemsstaterna att fortsätta att förbättra den epidemiologiska övervakningen och utvär- deringen av situationen när det gäller smittsamma sjukdomar inom sina territorier, bland dessa även sjukdomar som kan förebyggas genom vaccination samt fortsätta att förbättra de nationella vacci- nationsprogrammen och förstärka den nationella kapaciteten att genomföra en evidensbaserad och kostnadseffektiv vaccinering, in- begripet införande av nya vacciner när så anses lämpligt.

Även Rådets rekommendation av den 22 december 2009 om vacci- nation mot säsongsinfluensa (2009/1019/EU) är relevant i samman- hanget, om än något daterad. Här uppmuntras medlemsstaterna att anta och genomföra nationella, regionala eller lokala handlingsplaner eller åtgärder i syfte att förbättra täckningen av vaccination mot säsongsinfluensa.

Godkännande och säkerhetsövervakning av läkemedel

Godkännande och säkerhetsövervakning av läkemedel är föremål för gemensam reglering på EU-nivå (se kapitel 20). Bland annat regleras Läkemedelsverkets skyldighet att lämna biverkningsrapporter till den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA. Sådan underrättelse skulle kunna underlättas av att Läkemedelsverket ges tillgång till upp-

12Europaparlamentet och rådets förordning (EU) 2021/522 av den 24 mars 2021 om inrät- tande av ett program för unionens åtgärder på hälsoområdet (programmet EU för hälsa) för perioden 2021–2027 och om upphävande av förordning (EU) nr 282/2014 Europaparlamentet och Rådets förordning (EU) 2022/2371 av den 23 november 2022 om allvarliga gränsöver- skridande hot mot människors hälsa och om upphävande av beslut nr 1082/2013/EU.

374

SOU 2024:2

Konsekvensbeskrivningar

gifter i det nationella vaccinationsregistret. Som utredningen redogör för i kapitel 20 är myndighetens behov av uppgifter för biverknings- rapportering inte något som kan tillgodoses genom att uppgifter hämtas från det nationella vaccinationsregistret. De utökade antalet uppgifter i det nationella vaccinationsregistret kan dock utgöra under- lag för framtida forskning om effekt och säkerhet av läkemedel och på så sätt bistå Läkemedelsverket i deras arbete med säkerhetsöver- vakning.

Slutsatser

Utredningens bedömning är att förslagen överensstämmer med de skyldigheter som följer av Sveriges anslutning till Europeiska unionen och att de inte medför några negativa konsekvenser för det svenska EU-medlemskapet. Utredningens förslag om en utökad rapporter- ing till det nationella vaccinationsregistret ligger i linje med unionens ambitioner och kan öka Sveriges möjlighet att tillgodose sina åtag- anden på folkhälsoområdet.

23.7En fördjupad analys av administration kopplad till det nationella vaccinationsregistret

Utredningen ska göra en fördjupad analys av vilka konsekvenser som kan uppstå i form av ökad administration och hur detta kan und- vikas.

Ett utökat uppgiftslämnande till det nationella vaccinationsregist- ret kan befaras medföra viss ökad administration för vårdpersonal. Målsättningen är dock att rapportering i möjligaste mån ska ske direkt från vårdgivarens journalsystem och att ökad administration inte ska drabba den vårdpersonal som genomför vaccinationen. Skyl- digheten att föra patientjournal vid vård av patienter framgår av 3 kap. patientdatalagen (2008:355). Rapporteringen ska inte avse någon in- formation som inte redan ska dokumenteras i patientjournal. Utred- ningen bedömer därför att arbetsinsatsen i så fall främst kommer att bestå i insatser för att anpassa journalsystem för ytterligare rappor- tering.

I många regioner sker rapportering direkt från sjukvårdens jour- nalsystem till det nationella vaccinationsregistret. Det finns i vart fall

375

Konsekvensbeskrivningar

SOU 2024:2

en automatisk koppling mellan journalsystemet och den datakälla som för över uppgifterna till Folkhälsomyndigheten. I någon region används ett separat system för rapportering till det nationella vacci- nationsregistret. Registreringen behöver då ske i två separata system vilket utgör en administrativ börda. Flertalet regioner har dock an- tingen redan implementerat, eller avser att inom kort implementera, journalsystem för vaccinationer som ska kunna innehålla all vaccina- tionsdata och också rapportera till det nationella vaccinationsregist- ret genom en modul i journalsystemet.13 En utökad rapportering till det nationella vaccinationsregistret är alltså inte förenat med någon betydande administration om inte rapporteringen ska ske manuellt.

Antalet vårdgivare som rapporterar manuellt har minskat över tid och det är fortfarande en nedåtgående trend. Manuell rapportering förekommer dock fortfarande, både inom elevhälsan och hos andra vårdgivare.

Covid-19-vaccinationerna är i huvudsak hel- eller halvautomatiska. Endast 0,1 procent av de rapporter som kommer in har tidigare varit manuella, även om andelen ökat under hösten 2023. Av barnvaccina- tionerna rapporterades cirka fyra procent (ungefär 69 000 anmäl- ningar) manuellt år 2022. Vissa vårdgivare rapporterar bara vaccina- tioner givna till barn utan personnummer och barn med skyddad identitet på detta sätt. En procent av pneumokockvaccinationerna till riskgrupper rapporterades år 2022 manuellt och rapporterna kom från ett 60-tal enheter.

När det gäller vaccinationer givna i elevhälsan rapporterade år 2023 cirka 125 skolor enbart manuellt. Bland dessa finns 8 kom- muner som rapporterar på ett gemensamt konto för hela eller delar av elevhälsan. I övrig är det till övervägande del mindre friskolor som rapporterar manuellt. För elevhälsans del är det dock enbart uppgift om dosnummer som tillkommer som en följd av utredningens för- slag, eftersom vaccinationer inom regionala vaccinationsprogram inte ska ges i elevhälsan.

Utredningens slutsats är att det framför allt är för de vårdgivare som rapporterar manuellt som ett utökat uppgiftslämnande också leder till en ökad administrativ börda. Det är dock fråga om ett mycket litet antal enheter eftersom de allra flesta redan tvingats anpassa sig till ett uppgiftslämnande till det nationella vaccinationsregistret. Hälso- och sjukvården kan därför som helhet inte förväntas påverkas på ett

13Uppgift i svar på enkät från regionernas vaccinsamordnare.

376

24 Författningskommentar

24.1Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)

2kap.

3a §

Med nationella vaccinationsprogram avses skyldigheter som beslutas av staten att i organiserad form erbjuda avgiftsfria vaccinationer till en på förhand definierad målgrupp.

Målet med nationella vaccinationsprogram är att förbättra folkhälsan och bidra till en god och jämlik hälsa genom skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen.

Paragrafen är ny och fungerar som en portalparagraf till det avsnitt i smittskyddslagen som innehåller bestämmelser om nationella vacci- nationsprogram.

I första stycket definieras nationella vaccinationsprogram. Med na- tionella vaccinationsprogram avses skyldigheter som beslutas av staten att i organiserad form erbjuda avgiftsfria vaccinationer till en på för- hand definierad målgrupp. Den nya definitionen av nationella vacci- nationsprogram innebär inte någon ändring i sak i förhållande till tidigare ordning utan tas in i lagen för att förtydliga vad nationella vaccinationsprogram är, vilket kan jämföras med definitionen av regionala vaccinationsprogram som föreslås i lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m. Vilken huvudman som ansvar för att erbjuda vaccinationen framgår av 2 kap. 3 d §.

I andra stycket anges att målet med nationella vaccinationspro- gram är att förbättra folkhälsan och bidra till en god och jämlik hälsa genom skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar i befolk- ningen. Målet ger uttryck för att de nationella vaccinationsprogram- men finns utifrån ett befolkningsperspektiv samt förtydligar kopp-

379

Författningskommentar

SOU 2024:2

lingen till den svenska folkhälsopolitiken och arbetet med jämlik hälsa samt bidrar till uppföljningen.

Övervägandena finns i avsnitt 16.1.

3 b §

En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram om

1.det finns vaccin mot sjukdomen som förväntas effektivt förhindra spridning av sjukdomen i hela eller delar av befolkningen,

2.kostnaden för vaccinationsprogrammet kan förväntas vara rimlig i för- hållande till den förväntade nyttan, och

3.vaccinationsprogrammet är etiskt hållbart.

Paragrafen är ny och innehåller, med vissa justeringar, de tre kriterier som tidigare fanns i 2 kap. 3 e §. Förutsättningarna som tidigare fanns i 2 kap. 3 d § har tagits bort. Det är numera endast de tre kriterierna i 2 kap. 3 b §, tillsammans med målet för nationella vaccinationspro- gram i 2 kap. 3 a §, som är avgörande för om en smittsam sjukdom ska ingå i ett nationellt vaccinationsprogram.

Av första punkten framgår att ett kriterium för att en smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är att det finns ett vaccin som förväntas effektivt förhindra spridning av sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. Kriteriet ändras inte förutom tillägget om i hela eller delar av befolkningen. Aspekter som ska beaktas vid tillämpningen är den förväntade effekten på smitt- spridningen inklusive den hos individer som ännu inte vaccinerats eller fått effekt av vaccinationen, dvs. det indirekta skyddet vacci- nationen ger upphov till och alltid utifrån ett befolkningsperspektiv. Bedömningen ska inte utgå ifrån sjukdomsbördan och vaccination- ens påverkan på denna eller det skydd som individen får. Tillägget om i hela eller delar av befolkningen förtydligar att smittspridningen även kan ske i vissa grupper. Alla smittsamma sjukdomar kommer inte att kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram utan endast smittsamma sjukdomar för vilka ett vaccin effektivt för- hindrar smittspridning. Till exempel utesluts smittsamma sjukdomar som endast överförs från djur till människa. Vaccinationen skyddar då individen men den förhindrar inte smittspridningen. Överväg- andena finns i avsnitt 16.4.

Av andra punkten framgår att ett kriterium för att en smittsam sjukdom ska ingå i ett nationellt vaccinationsprogram är att kost-

380

SOU 2024:2

Författningskommentar

naden för vaccinationsprogrammet kan förväntas vara rimlig i för- hållande till den förväntade nyttan. Kriteriet har omformulerats och är nu mer i linje med lydelsen i lagen (2002:160) om läkemedels- förmåner m.m. och den etiska plattformens kostnadseffektivitets- princip. Formuleringen tydliggör dessutom bedömningsaspekten, och att det är fråga om att relatera kostnader till nytta. Det om- formulerade kriteriet innehåller inte längre någon anvisning kring analysens perspektiv, men samhällsperspektivet kan även fortsätt- ningsvis vara relevant som utgångspunkt för de hälsoekonomiska bedömningarna. Övervägandena finns i avsnitt 16.4. Ett utförligt resonemang om och rekommendationer för det hälsoekonomiska beslutsunderlaget finns i kapitel 14.

Av tredje punkten framgår att ett kriterium för att en smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är att vaccinationsprogrammet är etiskt hållbart. Termen humanitär har tagits bort. Humanitära principer som återfinns i svensk lag och i internationella konventioner som Sverige förbundit sig att följa är etiska värden och principer, vilka fångas upp vid en etisk bedömning av vaccinationer där till exempel människovärdet ingår som en be- dömningsgrund. Övervägandena finns i avsnitt 16.4. Ett utförligt resonemang kring etiska bedömningar finns dessutom i bilaga 4.

Alla tre kriterier ska vara uppfyllda för att en smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram. De två första kri- terierna kan betraktas som uppfyllda om ett visst utfall kan förväntas. Bedömningen ges således utrymme för ett visst mått av osäkerhet men utfallet ska ändå, utifrån tillgänglig kunskap, visas som sannolik. När det gäller den etiska bedömningen ska det visas att vaccinationen är etisk försvarbar.

I 9 kap. 7 § smittskyddslagen finns bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som ska ingå i ett nationellt vaccinationsprogram.

381

Författningskommentar

SOU 2024:2

3 c §

Om det finns särskilda skäl får en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram även om kriterierna i 3 b § 1 och 2 inte är uppfyllda.

Paragrafen är ny och innehåller en bestämmelse som gör det möjligt att, vid särskilda skäl, föreskriva att en smittsam sjukdom ska om- fattas av ett nationellt vaccinationsprogram även om kriterierna i 2 kap. 3 b § 1 och 2 inte är uppfyllda. Möjligheten bör användas restriktivt och gäller endast för kriterierna i 2 kap. 3 b § 1 och 2. Det går inte att göra avsteg från kriteriet att vaccinationsprogrammet ska vara etiskt hållbart.

En typsituation när möjligheten kan användas är under en pan- demi eller i anledning av ett annat allvarligt hälsohot. Vacciner som då används kan vara nya och framtagna under tidspress. Det kan också vara fråga om vaccin som används utanför det ordinarie god- kännandet. Den data som behövs för att kunna bedöma om kriteri- erna uppfylls kan vara ofullständig eller visa att kriterierna inte upp- fylls men där ett nationellt vaccinationsprogram ändå kan vara den mest ändamålsenliga lösningen. Det ska i dessa situationer vara möj- ligt för regeringen att meddela föreskrifter om ett nationellt vaccina- tionsprogram. Även i andra situationer kan det finnas behov av ett nationellt vaccinationsprogram trots att de två första kriterierna inte är uppfyllda. Exempelvis när det finns särskild anledning att upprätt- hålla en immunitet i befolkningen, när det finns internationella åtag- anden kopplat till exempelvis utrotning av en sjukdom, när det vaccin som finns tillgängligt på marknaden innehåller en komponent som inte omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram eller för situa- tioner då vaccinationen bedöms nödvändig i arbetet med att uppnå jämlik hälsa och det inte går att uppfylla på andra sätt.

Föreskrifter om att en smittsam sjukdom omfattas av ett natio- nellt vaccinationsprogram medför att det vid ett givet tillfälle blir obli- gatoriskt att erbjuda vaccinet till målgruppen, registrering i nationella vaccinationsregistret blir obligatorisk, sjuksköterskors behörighets- regler om att självständigt ordinera vaccinet blir i vissa fall tillämp- liga, vaccinationen blir kostnadsfri för den enskilde och ersättnings- frågan till regioner och kommuner löses genom en tillämpning av den kommunala finansieringsprincipen.

Folkhälsomyndighetens skyldighet enligt smittskyddsförordningen (2004:255), att fortlöpande följa och vid behov göra en bedömning

382

SOU 2024:2

Författningskommentar

av att de nationella vaccinationsprogrammen uppfyller kriterierna i smittskyddslagen, inbegriper inte denna bestämmelse utan endast vaccinationsprogram som beslutas enligt 2 kap. 3 b §. Det faller snarare på regeringen att ta initiativ till den typen av beslut. Regeringen kan vid behov be om underlag genom att besluta om ett särskilt uppdrag till myndigheten.

Övervägandena finns i avsnitt 16.5.

3 d §

Den som omfattas av 8 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska av regionen erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i natio- nella vaccinationsprogram.

Den som omfattas av elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800) ska i stället erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i natio- nella vaccinationsprogram av huvudmannen för elevens utbildning.

Paragrafen är ny men motsvarar till sitt innehåll den tidigare 2 kap. 3 f §.

Någon genomgripande förändring i ansvarsfördelningen mellan region och elevhälsa är inte avsedd. Dock tas undantaget om att huvudman för elevhälsa inte behöver erbjuda vaccinationer i för- skoleklass bort, vilket innebär att elevhälsan ansvarar för att genom- föra alla vaccinationer som omfattas av nationella vaccinationspro- gram redan från förskoleklass. Övervägandena finns i avsnitt 16.6.

Till följd av att uppdelningen i allmänna och särskilda vaccina- tionsprogram tas bort kommer elevhälsans ansvar inte längre enbart omfatta allmänna vaccinationsprogram utan samtliga nationella vac- cinationsprogram. Med stöd av ett nytt bemyndigande i 9 kap. 8 § smittskyddslagen kan emellertid regeringen besluta om avsteg från den ansvarsfördelning som framgår av 2 kap. 3 d §. Regeringen kan alltså i smittskyddsförordningen föreskriva att vaccinationer inom ett nationellt vaccinationsprogram inte ska ges av elevhälsan utan i stället inom hälso- och sjukvården.

383

Författningskommentar

SOU 2024:2

7 kap.

4 a §

Regionen har kostnadsansvar för åtgärder som avses i 2 § och för vacci- nationer som ingår i nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 d § första stycket.

Kommunen eller annan huvudman inom skolväsendet har enligt skol- lagens (2010:800) bestämmelser om elevhälsa kostnadsansvar för vaccina- tioner som ingår i nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 d § andra stycket.

Paragrafen ändras på så sätt att hänvisningarna i första respektive andra stycket till 2 kap. 3 f § ersätts med hänvisningar till 2 kap. 3 d §. Ändringarna är en följd av att tidigare paragrafer tagits bort och ersatts med nya, i syfte att skapa en bättre struktur och öka lag- textens tydlighet. Någon ändring i sak är inte avsedd.

I 9 kap. 8 § införs ett nytt bemyndigande som ger regeringen möjlighet att meddela föreskrifter om att en annan huvudman än den som framgår av huvudregeln, ska ansvara och ha kostnadsansvar för att erbjuda vaccinationer.

9 kap.

7 §

Regeringen får meddela föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som ska ingå i sådana nationella vaccinationsprogram som avses i 2 kap. 3 a–3 c §§.

Föreskrifter enligt 2 kap. 3 c § får tidsbegränsas och förenas med särskilda villkor.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1.till vilka grupper vaccinationer ska erbjudas,

2.antalet doser som ska ges av varje vaccin,

3.med vilka intervall vaccinet ska ges, och

4.de ytterligare villkor som ska gälla för nationella vaccinationsprogram.

Paragrafens första stycke ändras på så vis att hänvisningen till 2 kap. 3 c–3 e §§ ersätts med en hänvisning till 2 kap. 3 a–3 c §§. Ändringen är en följd av att tidigare paragrafer tagits bort och ersatts med nya, i syfte att skapa en bättre struktur och öka lagtextens tydlighet. Någon ändring i sak är inte avsedd.

384

SOU 2024:2Författningskommentar

Andra stycket är nytt och innebär att föreskrifter enligt 2 kap. 3 c § får tidsbegränsas och förenas med särskilda villkor. Ett sådant villkor kan till exempel vara att en prövning mot kriterierna i 2 kap. 3 b § smittskyddslagen ska genomföras senast en viss tidpunkt.

Tredje stycket punkten 1 ändras på så vis att åldersgrupper ersätts med ordet grupper. Detta är en följdändring med anledning av att uppdelningen mellan allmänna och särskilda vaccinationsprogram tas bort. Det ska därför framgå att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka grup- per som ska erbjudas vaccinationer. Grupper kan då omfatta såväl åldersgrupper som riskgrupper.

8 §

Regeringen får meddela föreskrifter om att en annan huvudman än de som framgår av 2 kap. 3 d § och 7 kap. 4 a § ska ansvara och ha kostnadsansvar för att erbjuda vaccinationer mot en smittsam sjukdom som ingår i ett nationellt vaccinationsprogram.

Föreskrifter enligt första stycket får meddelas endast om det på grund av särskilda skäl framstår som lämpligt.

Paragrafen är ny och innehåller ett bemyndigande för regeringen att vid särskilda skäl meddela föreskrifter om avsteg från den ansvars- fördelning som följer av 2 kap. 3 d § och 7 kap. 4 a §.

Bemyndigandet är avsett att användas i de situationer då den huvudman som enligt huvudregeln ansvarar för att erbjuda vaccina- tionen inte bedöms vara en lämplig utförare. Som exempel kan näm- nas att elevhälsan inte är lämplig utförare av vaccinationer för risk- grupper. Ett annat exempel när elevhälsan inte är en lämplig utförare är vid en pandemi och då man samtidigt tvingas stänga skolor. Kost- nadsansvaret ska följa huvudmannaskapet.

Det kan uppkomma andra situationer där den huvudman som följer av 2 kap. 3 d § inte bedöms som lämplig men som utredningen inte har kunnat förutse. De exempel som anges ovan är alltså inte uttömmande men huvudregel är fortfarande att den ansvarsfördel-

385

Författningskommentar

SOU 2024:2

ning som framgår av 2 kap. 3 d § gäller. En tydlig huvudregel för vem som är ansvarig aktör ger goda planeringsförutsättningar.

Övervägandena finns i avsnitt 16.11.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

1.Denna lag träder i kraft den 1 juli 2025.

2.Smittsamma sjukdomar som före ikraftträdandet omfattas av ett natio- nellt vaccinationsprogram ska, utan hinder av att de inte prövats i enlighet med smittskyddslagens nya lydelse, omfattas av det nationella vaccinations- programmet även efter ikraftträdandet.

Punkten 1 föreskriver att lagen träder i kraft den 1 juli 2025. Tid- punkten är vald för att ge en rimlig tid för de förberedelser som måste ske hos regeringen och hos Folkhälsomyndigheten.

Övergångsbestämmelsen i punkten 2 innebär att de smittsamma sjukdomar som nu ingår i ett nationellt vaccinationsprogram inte ska bli föremål för nya prövningar i enlighet med de nya justerade kri- terierna. Förändringarna i kriterierna är mycket små och den arbets- insats som skulle behöva tas i anspråk är inte motiverad. Stabiliteten i systemet talar också för att sjukdomar inte ska exkluderas från ett nationellt vaccinationsprogram utan starkt vägande skäl. Att en ny prövning inte behöver ske i samband med ikraftträdandet av lagen utesluter dock inte att en prövning görs längre fram. Även de sjuk- domar som före ikraftträdandet omfattas av ett nationellt vaccina- tionsprogram ingår i den översyn som görs löpande enligt 7 c § smitt- skyddsförordningen.

Övervägandena finns i kapitel 22.

24.2Förslaget till lag om ändring i lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m.

Lag om vaccinationsregister

Lagens rubrik ändras. Ändringen görs med anledning av att tillämp- ningsområdet för lagen om register över nationella vaccinationspro- gram m.m. utökas. Den nya rubriken bedöms stämma bättre överens med lagens tillämpningsområde. Övervägandena finns i avsnitt 19.1.

386

SOU 2024:2

Författningskommentar

1 §

Denna lag tillämpas vid behandling av personuppgifter i Folkhälsomyndig- hetens verksamhet när det gäller nationella och regionala vaccinationspro- gram (vaccinationsregistret).

Lagen gäller endast om behandlingen är helt eller delvis automatiserad eller om personuppgifterna ingår i eller är avsedda att ingå i en strukturerad samling av personuppgifter som är tillgängliga för sökning eller samman- ställning enligt särskilda kriterier.

Paragrafens första stycke reglerar lagens tillämpningsområde. Lagen ska tillämpas vid behandling av personuppgifter i Folkhälsomyndig- hetens verksamhet när det gäller vaccinationsregistret.

Vad som avses med uttrycket regionala vaccinationsprogram ska enligt förslaget framgå av 2 §, och en ny paragraf (12 §) ger regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ett bemyndigande att meddela föreskrifter om vilka regionala vaccinationsprogram som ska ingå i registret.

Övervägandena finns i avsnitt 19.2.

2 §

Uttrycket nationella vaccinationsprogram har i denna lag samma betydelse som i smittskyddslagen (2004:168).

Med uttrycket regionala vaccinationsprogram avses regionalt initierade vaccinationsinsatser som ges i organiserad form till en på förhand definierad målgrupp.

Andra stycket, som är nytt, anger att med uttrycket regionala vacci- nationsprogram avses regionalt initierade vaccinationsinsatser som ges i organiserad form till en på förhand definierad målgrupp. Ut- trycket regionala vaccinationsprogram omfattar i princip allt organi- serat vaccinationsarbete som sker i regionerna men exkluderar sådana vaccinationer som sker helt på den enskildes initiativ och bekostnad, exempelvis resevaccinationer. Till skillnad från de nationella vacci- nationsprogrammen finns ingen statligt ålagd skyldighet att erbjuda vaccinationerna, utan initiativet är regionernas. För att ett regionalt vaccinationsprogram ska kunna ingå i det nationella vaccinations- registret krävs dock att det har sin grund i en nationell rekommen- dation eller någon annan överenskommelse på nationell nivå. Över- vägandena finns i avsnitt 19.3.

387

Författningskommentar

SOU 2024:2

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer kan med stöd av bemyndigandet i 12 § meddela föreskrifter om vilka regionala vaccinationsprogram som ska ingå i det nationella vaccinationsregistret.

6 §

Personuppgifter får behandlas för

1.framställning av statistik,

2.uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av nationella och regio- nala vaccinationsprogram, samt

3.forskning och epidemiologiska undersökningar.

Personuppgifter som behandlas för de ändamål som anges i första stycket får också behandlas för att fullgöra uppgiftsutlämnande som sker i överens- stämmelse med lag eller förordning. Personuppgifterna får även behandlas för andra ändamål, under förutsättning att uppgifterna inte behandlas på ett sätt som är oförenligt med det ändamål för vilket uppgifterna samlades in.

Paragrafen reglerar för vilka ändamål som personuppgifter får be- handlas. Paragrafen är i stort sett oförändrad men i punkten 2 läggs regionala vaccinationsprogram till och den uttryckliga hänvisningen till vaccinationer mot sjukdomen covid-19 tas bort. Tillägget regio- nala vaccinationsprogram i punkten 2 är en följd av att tillämpnings- området för lagen om register över nationella vaccinationsprogram

m.m.utökas till att även omfatta regionala vaccinationsprogram. Såväl vaccinationer mot sjukdomen covid-19 som vaccinationer

mot eventuella framtida pandemisjukdomar kommer att ges inom regionala eller nationella vaccinationsprogram och kan på så sätt ingå i det nationella vaccinationsregistret.

Övervägandena finns i avsnitt 19.4.

7 §

För de ändamål som anges i 6 § får endast följande uppgifter behandlas:

1.uppgift om den vaccinerades personnummer eller annat identifikations- nummer och folkbokföringsort,

2.uppgift om vårdgivare, vårdenhet eller motsvarande, och

3.uppgift om vaccinet och vaccinationstillfället.

Paragrafen reglerar vilka uppgifter som får behandlas i det nationella vaccinationsregistret. Paragrafen ändras på så sätt att den tidigare uppgiftskatalogen ersätts med en uppgiftskatalog på en lägre detalj-

388

SOU 2024:2

Författningskommentar

nivå. Vilka exakta uppgifter som ska rapporteras till registret ska framgå av förordning.

Av första punkten framgår att uppgift om den vaccinerades person- nummer eller annat identifikationsnummer och folkbokföringsort får behandlas. Detta är de enda uppgifterna om den vaccinerade som får behandlas. Det är alltså inte möjligt att lägga till andra variabler som hänför sig till den vaccinerades person, så som riskgruppstillhörighet. Med annat identifikationsnummer avses samordningsnummer, reserv- nummer eller liknande. Detta är en utökning i förhållande till tidigare ordning, som enbart tillät behandling av person- och samordnings- nummer.

Av andra punkten framgår att uppgift om vårdgivare, vårdenhet eller motsvarande får registreras. Punkten möjliggör som tidigare behandling av uppgift om vårdgivare, och möjliggör även att variabeln vårdenhet läggs till i förordningens uppgiftskatalog när ett kodverk finns på plats.

Av tredje punkten framgår att uppgifter om vaccinet och vaccina- tionstillfället får behandlas. Med detta avses uppgift om vaccinnamn, satsnummer, dosnummer och datum för vaccinationen. Punkten kan även omfatta andra uppgifter om vaccinet eller vaccinationstillfället som kan komma att vara av betydelse för uppföljning av en framtida vaccinationsinsats, till exempel i samband med en pandemi. Reger- ingen kan då med stöd av denna punkt komplettera förordningens uppgiftskatalog med en sådan uppgift.

Med stöd av ett nytt bemyndigande i 12 § får regeringen meddela ytterligare föreskrifter om de uppgifter som får behandlas i registret.

8 §

Den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen ska skyndsamt lämna de uppgifter till vaccinationsregistret som behövs för de ändamål som anges i 6 §.

Paragrafen reglerar vårdgivarens skyldighet att lämna uppgifter till vaccinationsregistret. Vårdgivare åläggs att lämna de uppgifter som behövs för ändamålen, i stället för att som tidigare de uppgifter som då framgick av lagens uppgiftskatalog. Exakt vilka uppgifter som ska rapporteras till registret ska framgå av förordning. Bestämmelsen i 8 § fungerar alltså som den grundläggande och lagstadgade uppgifts- skyldigheten för vårdgivare att lämna uppgifter till vaccinations-

389

Författningskommentar

SOU 2024:2

registret. Bestämmelsen säkerställer också att vårdgivare kan lämna ut annars sekretessbelagda uppgifter.

Ordet skyndsamt läggs till i paragrafen. Med skyndsamt menas att dataöverföring i de allra flesta fall ska ske inom ett dygn från det att vaccinet administrerats. Tillägget av ordet skyndsamt avser att inskärpa behovet av en kontinuerlig inrapportering av uppgifter till det nationella vaccinationsregistret. Det kan dock finnas särskild an- ledning att dröja med inrapporteringen, exempelvis vid manuell rap- portering, om det då är förenat med en orimlig administrativ börda.

12 §

Bemyndiganden

Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om

1.de uppgifter som vaccinationsregistret enligt 7 § får innehålla, och

2.uppgiftsskyldigheten i 8 §.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka regionala vaccinationsprogram som ska ingå i vaccina- tionsregistret.

Paragrafen är ny och innehåller bemyndiganden.

Enligt första stycket bemyndigas regeringen att meddela ytter- ligare föreskrifter om dels vilka uppgifter vaccinationsregistret får innehålla, dels uppgiftsskyldigheten i 8 §. Bemyndigandena medger en mer flexibel ordning för vilka uppgifter som ska rapporteras till registret.

Enligt andra stycket bemyndigas regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer att utfärda föreskrifter om vilka regionala vacci- nationsprogram som ska ingå i registret.

Övervägandena finns i avsnitt 19.7.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026.

2.Vaccinationer mot sjukdomen covid-19 ska rapporteras till och ingå i vaccinationsregistret i enlighet med äldre föreskrifter till dess att Folk- hälsomyndigheten utfärdat föreskrifter om att vaccinationer mot sjuk- domen ska ingå i registret, dock längst till och med den 1 januari 2027.

390

SOU 2024:2

Författningskommentar

Punkten 1 föreskriver att lagändringen träder i kraft den 1 januari 2026. Tidpunkten är vald för att ge en rimlig tid för de förberedelser som måste ske hos bland annat Folkhälsomyndigheten.

Övergångsbestämmelsen i punkten 2 innebär att vaccinationer mot sjukdomen covid-19 ska rapporteras till det nationella vaccina- tionsregistret enligt äldre bestämmelser, för en tid efter att författ- ningen har trätt i kraft, även om Folkhälsomyndigheten inte utfärdat föreskrifter om att vaccinationer mot sjukdomen ska ingå i vaccina- tionsregistret.

Övervägandena finns i kapitel 22.

24.3Förslaget till förordning om vaccinationsregister

1 § I denna förordning finns kompletterande föreskrifter om sådan be- handling av personuppgifter som omfattas av lagen (2012:453) om vacci- nationsregister.

Denna förordning är meddelad med stöd av 12 § lagen om vaccina- tionsregister i fråga om 2–4 §§ och i övrigt med stöd av 8 kap. 7 § reger- ingsformen.

Paragrafen innehåller två upplysningsbestämmelser.

I första stycket anges att förordningen innehåller kompletterande bestämmelser till lagen om vaccinationsregister.

I andra stycket anges vilka bemyndiganden som förordningen är meddelad med stöd av.

2 § För de ändamål som anges i 6 § lagen (2012:453) om vaccinations- register får endast följande uppgifter behandlas:

1.datum för vaccinationen,

2.den vaccinerades personnummer, samordningsnummer eller annat identifikationsnummer,

3.vilket vaccin som har använts,

4.satsnummer,

5.den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen

6.vaccinationens dosnummer, och

7.den vaccinerades folkbokföringsort.

391

Författningskommentar

SOU 2024:2

Paragrafen innehåller den uppgiftskatalog som tidigare fanns i 7 § lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram

m.m.Uppgift om annat identifikationsnummer och dosnummer har lagts till.

Med dosnummer avses det nummer i ordningen som en vacci- nation mot en viss sjukdom har enligt ett fastställt schema. Folkhälso- myndigheten kan med stöd av bemyndigandet i 5 § utfärda verkställig- hetsföreskrifter för att förtydliga hur dosnummer ska rapporteras för de vaccinationer som inte ges enligt ett fastställt schema eller för de vaccinationer för vilka dosnummer inte är en relevant uppgift, exempelvis säsongsinfluensa. Övervägandena finns i avsnitt 19.8.

Med annat identifikationsnummer avses ett alternativt identitets- nummer när personnummer eller samordningsnummer saknas. I vård- sammanhang förekommer att alternativa identifikationsnummer regi- streras i patientjournal, s.k. reservnummer. Det är nödvändigt att Folkhälsomyndigheten ges laglig möjlighet att ta emot och registrera uppgifter om ett alternativt identifikationsnummer. Övervägandena finns i avsnitt 19.8.

3 § Den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen ska skyndsamt lämna de uppgifter som avses i 2 § 1–6 till Folkhälsomyndigheten.

I paragrafen anges en mer preciserad uppgiftsskyldighet än den som gäller enligt lag. Uppgiftsskyldigheten gäller uppgifter i 2 § 1–6. Upp- gift om vaccinerades folkbokföringsort kan hämtas direkt från Skatte- verket. Övervägandena finns i avsnitt 19.8.

4 § Folkhälsomyndigheten får meddela föreskrifter om vilka sådana regionala vaccinationsprogram som avses i 2 § andra stycket lagen (2012:453) om vaccinationsregister som ska ingå i vaccinationsregistret.

Paragrafen innehåller ett bemyndigande för Folkhälsomyndigheten att meddela föreskrifter om vilka regionala vaccinationsprogram som ska ingå i det nationella vaccinationsregistret. Endast sådana regionala vaccinationsprogram som har sin grund i en nationell re- kommendation ska ingå i det nationella vaccinationsregistret. Sådana föreskrifter bör också föregås av samtal och samråd med regionerna. Med stöd av bemyndigandet i 5 § har Folkhälsomyndigheten också ett visst utrymme att bestämma vilka vaccinationer som då ska rap- porteras. Övervägandena finns i avsnitt 19.8.

392

SOU 2024:2

Författningskommentar

5 § Folkhälsomyndigheten får meddela föreskrifter om verkställigheten av lagen (2012:453) om vaccinationsregister och denna förordning.

Folkhälsomyndigheten bemyndigas att utfärda de närmare före- skrifter som behövs för verkställigheten av lagen och förordningen. Främst gäller detta uppgift om dosnummer där myndigheten kan förtydliga hur dosnummer ska rapporteras för de vaccinationer som inte ges enligt ett fastställt schema eller för de vaccinationer för vilka dosnummer inte är en relevant uppgift.

Folkhälsomyndigheten kan också i andra avseenden förtydliga hur rapporteringen till det nationella vaccinationsregistret ska ske. Bemyndigandet kan exempelvis användas för att skapa tydliga gränser för vilka vaccinationer som ska rapporteras inom regionala vaccina- tionsprogram.

Överväganden finns i avsnitt 19.8.

24.4Förslaget till förordning om ändring i smittskyddsförordningen (2004:255)

7 c §

Folkhälsomyndigheten ska fortlöpande följa och vid behov göra en bedöm- ning av att de nationella vaccinationsprogrammen uppfyller kraven i 2 kap. 3 b § smittskyddslagen (2004:168).

Om Folkhälsomyndigheten finner att de nationella vaccinationspro- grammen behöver ändras, ska myndigheten till regeringen senast den 1 okto- ber lämna förslag om de ändringar av programmen som Folkhälsomyndig- heten anser vara nödvändiga.

I paragrafen uppdateras hänvisningen till korrekt paragraf i smitt- skyddslagen. Hänvisningen innebär att Folkhälsomyndigheten endast ska följa att nationella vaccinationsprogram uppfyller kraven i 2 kap. 3 b § och inte i 2 kap. 3 c § smittskyddslagen. Det som regleras i 2 kap. 3 c § smittskyddslagen innebär en möjlighet för regeringen att, vid särskilda skäl, meddela föreskrifter om nationella vaccina- tionsprogram trots att det inte kan visas att de två första kriterierna för att en sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationspro- gram är uppfyllda. Detta är en undantagsregel som inte ingår i Folk- hälsomyndighetens löpande uppdrag enligt 7 c § smittskyddsförord- ningen att bevaka utan det faller snarare på regeringen att ta initiativ

393

Författningskommentar

SOU 2024:2

till den typen av beslut och exempelvis genom särskilda uppdrag till myndigheten be om beslutsunderlag.

7 d §

Folkhälsomyndighetens förslag till ändringar av nationella vaccinations- program enligt 7 c § ska utgå ifrån 2 kap. 3 a och 3 b §§ smittskyddslagen (2004:168) och i tillämpliga delar innehålla en analys av

1.sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer,

2.vaccinationens förväntade påverkan på smittspridningen i befolkningen, på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi,

3.det antal doser som bedöms krävas för att uppnå önskad effekt,

4.de målgrupper som ska erbjudas vaccination samt lämplig utförare,

5.vaccinets säkerhet,

6.vaccinationens förväntade påverkan på verksamhet i regioner, kom- muner och hos privata vårdgivare,

7.vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen,

8.allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt,

9.vilka andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccina- tionsprogram,

10.vaccinationens hälsoekonomiska effekter ur ett samhällsperspektiv och dess förväntade kostnader och besparingar i staten, kommunerna och region- erna,

11.behovet av och möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter i de avseenden som anges i 1–10 samt statens beräknade kostnader för sådan uppföljning,

12.behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser, och

13.etiska överväganden.

Samtliga punkter ska redovisas utan inbördes rangordning.

I paragrafen förtydligas att förslagen som Folkhälsomyndigheten ska lämna enlig 7 c § ska utgå ifrån, syfte, mål och kriterier i 2 kap. 3 a och b §§ smittskyddslagen (2004:168). Ändringen syftar till att förtydliga att förslaget och analysen som förslaget baseras på ska koppla an till övergripande syfte och mål samt kriterierna för natio- nella vaccinationsprogram. Ändringar görs vidare i punkterna 2, 6, 10, 11 och 13. Det handlar om att förtydliga kopplingarna till de krav som framgår av kriterierna. Av analysen behöver det framgå den för- väntade påverkan på smittspridningen, vem som är lämplig utförare

394

SOU 2024:2

Författningskommentar

av vaccinationen, de hälsoekonomiska effekterna ur ett samhällsper- spektiv samt behovet av uppföljning. Uttrycket humanitär stryks i kriteriet om etik. Slutligen föreslås att benämningen faktorer i sista stycket ersätts med punkter.

7 g §

Folkhälsomyndigheten får meddela föreskrifter om

1.till vilka grupper vaccinationer enligt 2 kap. 3 b § smittskyddslagen (2004:168) ska erbjudas,

2.antalet doser som ska ges av varje vaccin,

3.med vilka intervall vaccinet ska ges, och

4.de ytterligare villkor som ska gälla för nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 b § smittskyddslagen.

I punkten 1 ändras ordet åldersgrupper till grupper för att stämma över- ens med 9 kap. 7 § 1 smittskyddslagen. Även hänvisningen i punkten 1 ändras till korrekt paragraf i smittskyddslagen (2 kap. 3 b §).

I punkten 4 ändras hänvisningen till korrekt paragraf i smitt- skyddslagen. Bemyndigandet gäller bara de vaccinationsprogram som beslutats enligt 2 kap. 3 b § och inte enligt 2 kap. 3 c §. Ett bemyn- digande enligt 2 kap. 3 c § kan beslutas separat vid behov.

Bilaga 3

Nationella vaccinationsprogram

Vaccinationsprogram för barn

–difteri

–haemophilus influenzae typ b (Hib)-infektion

–humant papillomvirus (HPV)-infektion

–kikhosta

–mässling

–pneumokockinfektion

–polio

–påssjuka

–rotavirus

–röda hund

–stelkramp

Vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper

–pneumokockinfektion

395

Referenser

EU-rättsakter

Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt.

Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna.

Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2011/24 av den 9 mars 2011 om tillämpningen av om patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård.

Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG.

Europaparlamentet och rådets förordning (EU) 2021/522 av den 24 mars 2021 om inrättande av ett program för unionens åtgärder på hälsoområdet (programmet EU för hälsa) för perioden 2021–2027 och om upphävande av förordning (EU) nr 282/2014 Europaparlamentet och Rådets förordning (EU) 2022/2371 av den 23 november 2022 om allvarliga gräns- överskridande hot mot människors hälsa och om upphävande av beslut nr 1082/2013/EU.

Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 2021/953 av den 14 juni 2021 om en ram för utfärdande, kontroll och godtagande av interoperabla intyg om vaccination mot, testning för och tillfrisknande från covid-19 (EU:s digitala covidintyg) för att underlätta fri rörlighet under covid-19-pandemin.

397

Referenser

SOU 2024:2

Lagar

Regeringsformen (1974:152).

Arbetsmiljölag (1977:1160).

Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) (upphävd).

Lag (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna.

Personuppgiftslag (1998:204) (upphävd). Lag (1998:543) om hälsodataregister.

Lag (2001:99) om den officiella statistiken.

Lag (2001:182) om behandling av personuppgifter i Skatteverkets folkbokföringsverksamhet.

Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.

Lag (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. Smittskyddslag (2004:168).

Lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor.

Lag (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa.

Patientdatalag (2008:355).

Lag (2009:366) om handel med läkemedel. Offentlighets- och sekretesslag (2009:400). Patientsäkerhetslag (2010:659).

Skollag (2010:800).

Lag (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m.

Lag (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet.

Lag (2013:514) om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet.

Patientlag (2014:821). Läkemedelslag (2015:315).

Lag (2016:659) om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården.

398

SOU 2024:2

Referenser

Förvaltningslag (2017:900). Hälso- och sjukvårdslag (2017:30).

Lag (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning.

Lag (2018:1212) om nationell läkemedelslista.

Lag (2020:422) om Rättsmedicinalverkets elimineringsdatabas. Lag (2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.

Förordningar

Kommittéförordning (1998:1474).

Förordning (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen.

Förordning (2001:708) om medicinskt födelseregister hos Socialstyrelsen.

Förordning (2001:709) om cancerregister hos Socialstyrelsen. Förordning (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. Smittskyddsförordning (2004:255).

Förordning (2005:363) om läkemedelsregister hos Socialstyrelsen.

Förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.

Förordning (2018:219) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning.

Förordning (2019:313) om avgiftsfrihet för screening för livmoder- halscancer.

Förordning (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket. Förordning (2021:67) om nationell läkemedelslista.

Förordning (2021:248) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

Förordning (2021:560) om en tillfällig skyldighet för Folkhälso-

myndigheten att lämna ut uppgifter om vaccinationer mot covid-19.

Förordning (2021:708) om digitala covidbevis.

399

Referenser

SOU 2024:2

Föreskrifter och allmänna råd

Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smittrisker.

Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2012:14) om säkerhets- övervakning av humanläkemedel.

Läkemedelsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2016:34) om för- ordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets allmänna råd (TLVAR 2003:2) om ekonomiska utvärderingar.

Domar och annan rättspraxis

EU-domstolen

EU-domstolens dom Huber mot Tyskland, C-524/06, EU:C:2008:724.

Högsta förvaltningsdomstolen

RÅ 2004 ref. 9.

HFD 2011 ref. 52.

HFD 2021 ref. 10.

Kammarrätten

Kammarrätten i Stockholms dom den 5 juni 2018, mål nr 2359-18.

Kammarrätten i Göteborgs dom den 16 december 2019, mål nr 6267-19.

Kammarrätten i Göteborgs dom den 18 maj 2020, mål nr 7032-19.

400

SOU 2024:2

Referenser

Propositioner i nummerordning

Prop. 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m.

Prop. 1981/82:189 om ändring i datalagen (1973:289) m.m. Prop. 1990/91:60 om offentlighet, integritet och ADB.

Prop. 1992/93:120 om ändring i sekretesslagen (1980:100) med anledning av EES-avtalet.

Prop. 1994/95:200 Lag om vissa personregister för officiell statistik m.m.

Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Prioriteringar inom vården.

Prop. 1997/98:44 Personuppgiftslag.

Prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister.

Prop. 2006/07:100 2007 års ekonomiska vårproposition. Prop. 2007/08:160 Utökat elektroniskt informationsutbyte. Prop. 2008/09:150 Offentlighets- och sekretesslag.

Prop. 2009/10:80 En reformerad grundlag.

Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram.

Prop. 2012/13:116 En mer samlad myndighetsstruktur inom folk- hälsoområdet.

Prop. 2013/14:162 Ändringar av statistiksekretessen. Prop. 2015/16:1 Budgetpropositionen för 2016. Prop. 2017/18:1 Budgetpropositionen för 2018. Prop. 2017/18:9 Skolstart vid sex års ålder.

Prop. 2017/18:105 Ny dataskyddslag.

Prop. 2017/18:171 Dataskydd inom Socialdepartementets verksam- hetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning.

Prop. 2017/18:223 Nationell läkemedelslista.

Prop. 2017/18:249 God och jämlik hälsa – en utvecklad Folkhälso- politik.

Prop. 2019/20:1 Budgetpropositionen för 2020.

Prop. 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård

–en Primärvårdsreform.

Prop. 2020/21:47 Uppföljning av vaccinationer mot covid-19.

401

Referenser

SOU 2024:2

Prop. 2020/21:141 Tidsbegränsad lösning för att säkerställa tillgång till skolinformation.

Prop. 2021/22:1 Budgetpropositionen för 2022.

Prop. 2021/22:177 Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.

Skrivelser

2023/24:39 Riksrevisionens rapport om det nationella smittskyddet.

Betänkanden i nummerordning

SOU 2003:99 Ny sekretesslag.

SOU 2007:48 Patientdata och läkemedel m.m.

SOU 2010:39 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram.

SOU 2012:83 Vad är officiell statistik? En översyn av statistik- systemet och SCB.

SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa.

SOU 2017:66 Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhets- område – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning.

SOU 2018:89 Tydligare ansvar och regler för läkemedel. SOU 2021:102 E-recept inom EES.

SOU 2022:3 Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19 – framgång genom samarbete och helgardering.

SOU 2022:6 Hälso- och sjukvårdens beredskap – struktur för ökad förmåga.

SOU 2022:10 Sverige under pandemin.

SOU 2022:60 Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19 – så bör det säkras framöver.

SOU 2023:13 Patientöversikter inom EES och Sverige.

SOU 2023:21 Informationsförsörjning på skolområdet – Skolverkets ansvar.

SOU 2023:73 Genomförandet av vaccineringen mot sjukdomen covid-19 – en utvärdering.

402

SOU 2024:2

Referenser

SOU 2023:76 Vidareanvändning av hälsodata för vård och klinisk forskning.

Utskottsbetänkanden i nummerordning

Bet. 1996/97:SoU14 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Bet. 2017/18:SoU26 God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälso- politik.

Direktiv

Dir. 2008:131 Översyn av regleringen av de nationella vaccinations- programmen, m.m.

Dir. 2015:60 En kommission för jämlik hälsa.

Dir. 2018:77 Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap.

Dir. 2020:59 och 2021:106 Tillgång till vaccin mot covid-19.

Dir. 2020:80 Vissa frågor om förskrivning och expediering av elektro- niska recept inom EES.

Dir. 2021:68, 2022:110 och 2023:104 Författningsberedskap inför framtida pandemier.

Dir. 2021:91 Tilläggsdirektiv till Utredningen om e-recept inom EES.

Dir. 2022:41 Hälsodata som nationell resurs för framtidens hälso- och sjukvård.

Dir. 2022:98 Hälsodata som nationellt intresse – en lagstiftning för interoperabilitet.

Dir 2022:109 En mer ändamålsenlig och effektiv ordning för de nationella vaccinationsprogrammen och det nationella vaccina- tionsregistret.

Dir. 2022:122 Utvärdering av genomförande av vaccinering mot sjukdomen covid-19.

Dir. 2023:48 Bättre förutsättningar för uppföljning av hälso- och sjukvården.

Dir. 2023:106 Stärkt beredskap inför framtida pandemier.

Dir 2023:133 Fortsatt utveckling av registret nationell läkemedelslista.

403

Referenser

SOU 2024:2

Regeringsbeslut i datumordning

2013-01-10 Uppdrag att utarbeta en modell för framtagande av underlag till beslut om nationella vaccinationsprogram, m.m. (S2013/240/FS [delvis]).

2017-08-31 Överklagande av Socialstyrelsens beslut att inte lämna ut

uppgifter ur det medicinska födelseregistret (S2017/02933/RS).

2017-09-21 Vaccination mot hepatit B (S2013/00046/FS, S2016/01265/FS).

2018-06-28 Uppdrag att förbättra barns skydd mot smittsamma sjukdomar 2018–2020 (S2018/03919/FS).

2019-03-14 Regleringsbrev för budgetåret 2019 avseende Folkhälso- myndigheten (S2017/05940/FS [delvis], S2019/00178/FS, S2019/01226/FS).

2020-05-20 Uppdrag att ta fram en nationell plan för vaccination mot covid-19 (S2020/04550/FS [delvis]).

2020-12-08 Överenskommelse mellan staten och SKR om genom- förande av vaccinering mot covid-19, 2021, bilaga till protokoll vid regeringssammanträde (S2020/09215 [delvis]).

2021-03-25 Regleringsbrev för budgetåret 2021 avseende Folkhälso- myndigheten (S2021/02890).

2021-09-02 Uppdrag att göra en översyn av smittskyddsenheternas och smittskyddsläkarnas förutsättningar (S2021/06173 [delvis]).

2021-12-22 Uppdrag att genomföra och redovisa arbetet med vaccin mot covid-19 (S2020/04550, S2021/01101, S2021/04816, S2021/06576, S2021/08239 [delvis]).

2022-04-24 Uppdrag om förlängd förvaltning och vid behov anpass- ning av den svenska infrastrukturen för tillhandahållande av covidbevis (S2021/03695, S2021/04607 S2022/02314 [delvis]).

2023-06-15 Överklagande av E-hälsomyndighetens beslut att inte lämna ut uppgifter (S2023/04492).

2023-06-22 Uppdrag att ta fram en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst (S2023/02118 [delvis]).

2023-08-03 Uppdrag att utreda behov och kostnader i fråga om vaccination mot humant papillomvirus (S2023/02369 [delvis]).

404

SOU 2024:2

Referenser

Övriga publikationer och dokument i bokstavsordning

Artikel 29-arbetsgruppen (2013) Yttrande 03/2013 om ändamålsbegränsning (WP 203).

Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (2018)

CMT Rapport 2018:3. Tröskelvärden och kostnadseffektivitet: innebörd och implikationer för ekonomiska utvärderingar och beslutsfattande i hälso- och sjukvården.

Department of Health and Social Care (2019) Cost-effectiveness methodology for Immunisation Programmes and Procurements (CEMIPP): consultation response (publishing.service.gov.uk).

EDPB (2020) Guidelines 10/2020 on restrictions under Article 23 GDPR, Version 1.0.

E-hälsomyndigheten (2019) Inskränkningar i utlämning av statistik- uppgifter – En konsekvensbeskrivning av eHälsomyndighetens rättsliga ställningstagande, dnr 2019/01524.

E-hälsomyndigheten och Folkhälsomyndigheten (2020) Förstudie digitalt Vaccinationskort – Återrapportering enligtregeringsbeslut S2019/03409/FS (delvis), dnr 2019/03799.

E-hälsomyndigheten (2022) Uppdrag om förlängd förvaltning av covidbevis, delredovisning av regeringsuppdrag.

eSam (2016) Elektroniskt informationsutbyte – en vägledning för utlämnande i elektronisk form.

eSam (2022) En modern registerförfattning ES2022-06.

European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC, (2018) Handbook on designing and implementing an immunisation information system.

Folkehelseinstituttet (2121) Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge.

Folkhälsomyndigheten Regeringsuppdrag Implementera register över nationella vaccinationsprogram – Slutrapport.

Folkhälsomyndigheten (2015) Hälsoekonomiskt kunskapsunderlag Rotavirusvaccination – En kostnadseffektivitetsanalys av ett införande av rotavirusvaccination i det svenska barnvaccinations- programmet.

Folkhälsomyndigheten (2016) Hemställan till Socialdepartementet, Ändring i lagen (2013:453) om register över nationella vaccina- tionsprogram, dnr 00416-2016-1.1.3.

405

Referenser

SOU 2024:2

Folkhälsomyndigheten (2016) Pneumokockvaccination till riskgrupper. Folkhälsomyndigheten (2016) Influensavaccination till riskgrupper. Folkhälsomyndigheten (2016) Tuberkulosvaccination till riskgrupper. Folkhälsomyndigheten (2016) Hepatit B-vaccination till riskgrupper.

Folkhälsomyndigheten (2016) Återrapportering av regeringsuppdrag att uppdatera den samhällsekonomiska analys för vaccination mot hepatit B som Socialstyrelsen lämnande till regeringen den

29 november 2013 (dnr S2013/46/FS) som del i förslaget om att vaccination mot hepatit B ska ingå i det nationella vaccinationsprogrammet för barn.

Folkhälsomyndigheten (2017) Beslutsunderlag om HPV- vaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet.

Folkhälsomyndigheten (2017) Health economic evaluation of universal HPV vaccination within the Swedish national vaccination programme for children.

Folkhälsomyndigheten (2018) Arbetsmodell för ändringar av nationella vaccinationsprogram.

Folkhälsomyndigheten 2018 Hälsoekonomisk analys av TBE- vaccination i Stockholms läns landsting (SLL).

Folkhälsomyndigheten (2020) På väg mot en god och jämlik hälsa

–Stödstruktur för det statliga folkhälsoarbetet.

Folkhälsomyndigheten (2021) Covid-19 vaccinationstäckning och födelseland.

Folkhälsomyndigheten (2021) Möjligheter att registrera vaccina- tioner mot covid-19 i det nationella vaccinationsregistret (NVR) Folkhälsomyndighetens återrapportering av regeringsuppdrag.

Folkhälsomyndigheten (2021) Utrikesfödda och covid-19

–Konstaterade fall, IVA-vård och avlidna bland utrikesfödda i Sverige 13 mars 2020–15 februari 2021.

Folkhälsomyndigheten (2021) Pneumokockvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram för personer 75 år och äldre.

Folkhälsomyndigheten (2021) Hälsoekonomisk utvärdering

av pneumokockvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram för personer 75 år och äldre.

Folkhälsomyndigheten, (2022) Rekommendation om vaccination mot kikhosta för gravida.

406

SOU 2024:2

Referenser

Folkhälsomyndigheten (2023) Lägesrapport om de nationella vaccinationsprogrammen.

Folkhälsomyndigheten (2023) Allvarlig RSV-infektion bland barn och vuxna i Sverige – Riskgrupper och rekommendation om före- byggande insatser 2023/2024.

Integritetsskyddsmyndigheten (2022) Vägledning för integritets- analys i lagstiftningsarbete, dnr IMY-2022-10835.

Läkemedelsverket (2021) Hemställan till Socialdepartementet Begäran om en tidsbegränsad sekretessbrytande bestämmelse (1.1.1-2020-109880).

Läkemedelsverket (2022) Hemställan till Socialdepartementet Be- gäran om en sekretessbrytande bestämmelse (1.1.1-2022-050514).

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022) Rapport 2022:5, Riktade vaccinationsinsatser – Lärdomar från regionernas arbete för en hög och jämlik vaccinationstäckning mot covid-19.

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap samt Social- styrelsen (2011) Influensa A(H1N1) 2009 – utvärdering av förberedelser och hantering av pandemin.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022) Riktade vaccina- tionsinsatser, Lärdomar från regionernas arbete för en hög och jämlik vaccinationstäckning mot covid-19.

NT-rådets yttrande till regionerna (2023) Abrysvo och Arexvy

–vaccination mot RS-virus till äldre.

Prioriteringscentrum (2023) Förslag till modell för horisontell prioritering inom hälso- och sjukvård: Rapport från Nationell expertgrupp för horisontella prioriteringar.

Regeringskansliet Faktapromemoria 2021/22:FPM97 Förordning om det europeiska hälsodataområdet.

Regeringen (2009) En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn Skr. 2009/10:79.

Riksrevisionen (2023) Det nationella smittskyddet – inte anpassat för en storskalig smittspridning, RiR 2023:9.

407

Referenser

SOU 2024:2

Siverskog, J (2022) Opportunity cost in health care priority setting (Doctoral dissertation). Linköping: Linköping University Electronic Press.

Skolverket (2012) Enskilda huvudmän och skolmarknadens ägar- strukturer.

Smittskyddsinstitutet (2013) Hemställan till Socialdepartementet Utökad rapportering till Vaccinationsregistret, dnr 452/2013-1.3.

Socialstyrelsen (2019) Arbetssätt för jämlik vård – Redovisning av metodutvecklingsprojekt på Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2019) Nationella screeningprogram – Modell för bedömning, införande och uppföljning.

Socialstyrelsen (2022) Kartläggning av datamängder av nationellt intresse på hälsodataområdet – slutrapport.

Socialstyrelsen (2023) Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2022. Statistiska Centralbyrån (2015) Handbok i statistisk röjandekontroll.

Stockholm centrum för hälsoekonomi (2022) TBE vaccination i Region Stockholm 2022:2.

Stockholm centrum för hälsoekonomi (2023) Budgetpåverkansanalys av vaccinationsprogram för äldre 2023:3.

Stockholm centrum för hälsoekonomi (2023) Kostnadseffektiviteten av bältrosvaccinering med Shingrix® i Region Stockholm 2023:2.

Sundhetsstyrelsen (2022) Statusrapport Børnevaccinationsprogrammet 2019–2021.

Sveriges Kommuner och Regioner (2023) Meddelande från styrelsen nr 9, ärendenummer 22/00614.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) (2023) Stärkt tillgång till läkemedel vid sällsynta hälsotillstånd – till långsiktigt hållbara läkemedelskostnader.

World Health Organisation (2013) Global Vaccine Action Plan 2011–2020.

World Health Organization (2018) Working together – an integration resource guide for immunization services throughout the life course.

World Health Organization (2022) Guidance on an adapted Evidence to Recommendation Process for National Immunization Technical Advisory Groups.

408

SOU 2024:2

Referenser

Webbsidor

Adda inköpscentral (2023) Kravspecifikation Rotavirus, 2023-03-20 (13774197) tendsign.com [23-11-24].

Adda inköpscentral (2023) Kravspecifikation Konjugerat Pneumokockvaccin, 2023-03-20 (13774163) tendsign.com [23-11-24].

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (2018) Handbook on designing and implementing an immunisation information system https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/designing- and-implementing-immunisation-information-system- handbook [23-11-30].

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (2020) EU/EEA National Immunisation Technical Advisory Groups (NITAG) collaboration https://www.ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and- networks/national-immunisation-technical-advisory-groups- nitag [23-11-23].

European Medecines Agency (EMA) Det europeiska regelverket för läkemedel https://www.ema.europa.eu/en/documents/leaflet/european- regulatory-system-medicines_sv.pdf [23-12-18].

Folkehelseinstituttet (2023) Hvordan utredes offentlig finansiering av vaksiner https://www.fhi.no/sv/vaksine/innforing-av-nye- vaksiner/hvordan-utredes-offentlig-finansiering-av-vaksiner/ [23-11-23].

Folkehelseinstituttet (2023) Om SYSVAK https://www.fhi.no/hn/helseregistre-og-registre/sysvak/om- sysvak [23-11-23].

Folkhälsomyndigheten (2023) Referensgrupp för nationella vaccinationsprogram https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd- beredskap/vaccinationer/nationellavaccinationsprogram/referen sgrupp-for-nationella-vaccinationsprogram/[23-11-22].

409

Referenser

SOU 2024:2

Folkhälsomyndigheten (2023) https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering- statistik/statistikdatabaser-och- visualisering/vaccinationsstatistik/statistik-for- influensavaccinationer/ [23-11-30].

Folkhälsomyndigheten (2023) Agenda 2030 för hållbar utveckling https://www.folkhalsomyndigheten.se/om-folkhalsa-och- folkhalsoarbete/tema-folkhalsa/vad-styr- folkhalsopolitiken/agenda-2030-for-hallbar-utveckling/ [23-11-22].

Folkhälsomyndigheten (2023) Vad är folkhälsa, jämlik hälsa och folkhälsoarbete? https://www.folkhalsomyndigheten.se/en-god- och-jamlik-halsa-pa-alla-nivaer/tema-folkhalsa/vad-ar- folkhalsa/folkhalsa-och-jamlik-halsa/ [23-11-22].

Folkhälsomyndigheten (2023) Vaccinationstäckning per födelseland, inkomst och utbildningsgrad https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering- statistik/statistikdatabaser-och- visualisering/vaccinationsstatistik/statistik-for-vaccination-mot- covid-19/uppfoljning-av-vaccination/vaccinationstackning-per- fodelseland-inkomst-och-utbildningsgrad/ [23-11-22].

Folkhälsomyndigheten (2023) Vaccination mot RS-virus https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd- beredskap/vaccinationer/vacciner-som-anvands-i- sverige/vaccin-mot-rs-virus/ [23-11-23].

Folkhälsomyndigheten (2023)Välkommen till SmiNet https://www.folkhalsomyndigheten.se/sminet/ [23-11-30].

Folkhälsomyndigheten (2023) Statistik för influensavaccinationer https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering- statistik/statistikdatabaser-och- visualisering/vaccinationsstatistik/statistik-for- influensavaccinationer/ [23-11-23].

Hälsodirektoratet (2023) Bólusetningar – yfirlit https://www.landlaeknir.is/smit-og- sottvarnir/bolusetningar/skraning-bolusetninga/ [23-11-23].

410

SOU 2024:2

Referenser

Immunization Agenda 2030 (2023) Life-course & Integration https://www.immunizationagenda2030.org/strategic- priorities/life-course-integration [23-11-23].

Institutet för välfärd och hälsa, (2020) Hur införs ett vaccin

ivaccinationsprogrammet https://thl.fi/sv/web/infektionssjukdomar-och- vaccinationer/information-om-vaccinationer/det-nationella- vaccinationsprogrammet/hur-infors-ett-vaccin-i- vaccinationsprogrammet [23-11-23].

Institutet för hälsa- och välfärd (2023) Vaccinationsprogram för barn och vuxna https://thl.fi/sv/web/infektionssjukdomar-och- vaccinationer/information-om-vaccinationer/det-nationella- vaccinationsprogrammet/vaccinationsprogram-for-barn-och- vuxna [23-11-23].

Institutet för hälsa och välfärd (2023) Nationella vaccinations- registret och uppföljning av vaccinationsprogrammet https://thl.fi/sv/web/infektionssjukdomar-och- vaccinationer/uppfoljningssystem-och-register/nationella- vaccinationsregistret-och-uppfoljning-av- vaccinationsprogrammet [23-11-23].

Janusinfo (2023) Regionernas samverkansmodell för läkemedel https://janusinfo.se/ntradet/samverkanlakemedelstartsida/organi sationordnatinforande/ntradet.4.5aca7268188422488c12508f.html [23-11-22].

Janusinfo Region Stockholm (2023) HPV-vaccination rekommenderas till ovaccinerade män till och med 26 år https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/vaccin ationer/vaccinationer/hpvvaccinationrekommenderastillovaccin erademanunder26ar.5.372f3a23188ba186e32a49c2.html [23-11-23].

Janusinfo.se (2023) NT-rådets bedömning av värdet av ett nytt läkemedel https://janusinfo.se/ntradet/samverkanlakemedelstartsida/proc essordnatinforande/rekommendation/ntradetsbedomningavvard etavettnyttlakemedel.4.64582f2718842410f2e24bcd.html [23-11-27].

411

Referenser

SOU 2024:2

Socialstyrelsen (2023) Läkemedelsregistret https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och- data/register/lakemedelsregistret/ [23-12-04].

Socialstyrelsen (2023) Socialstyrelsens termbank https://termbank.socialstyrelsen.se/ [23-11-24].

Socialstyrelsen (2023) Vårdenhet och vårdprocess. För Hälso- och sjukvården https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och- regler/regler-och-riktlinjer/juridiskt-stod-for- dokumentation/vardenhet-och-vardprocess/ [23-11-24].

Svenska Infektionsläkarföreningen (2023) Kunskapsbank https://infektion.net/kunskap-dokument/kunskap/ [23-11-23].

Sveriges Kommuner och Regioner (2023) Samtyckesblanketter för HPV-vaccin https://skr.se/skr/halsasjukvard/vardochbehandling/lakemedelk ommunerregioner/samtyckesblanketterhpv.5172.html [23-11-23].

Sundhetsstyrelsen (2023) Vaccination og forebyggelse af smitsomme sygdomme https://www.sst.dk/da/Viden/Forebyggelse/Vaccination/Vacci nation-af-boern/Boernevaccinationsprogrammet [23-11-23].

412

Bilaga 1

Kommittédirektiv 2022:109

En mer ändamålsenlig och effektiv ordning för de nationella vaccinationsprogrammen och det nationella vaccinationsregistret

Beslut vid regeringssammanträde den 7 juli 2022

Sammanfattning

En särskild utredare ska göra en översyn av regleringen av de natio- nella vaccinationsprogrammen och det nationella vaccinationsregistret. Syftet med utredningen är att säkerställa att de nationella vaccinations- programmen och det nationella vaccinationsregistret är ändamåls- enliga och effektiva, med beaktande av erfarenheterna från covid-19 pandemin.

Utredaren ska bl.a.

–analysera om smittskyddslagens (2004:168) förutsättningar och kriterier för om en specifik sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är ändamålsenliga och effektiva samt hur kriterierna ska vägas mot varandra,

–göra en översyn av nuvarande ordning med indelning i allmänna och särskilda vaccinationsprogram och bedöma om det finns be- hov av förändring för att de nationella vaccinationsprogrammen ska fungera ändamålsenligt och effektivt,

–göra en bedömning av förutsättningarna för och behovet av sär- skilda vaccinationsprogram för vissa grupper i den vuxna befolk- ningen, t.ex. äldre personer som saknar de vaccinationer som barn vanligtvis får, och i så fall se över om det arbetsmiljöansvar som arbetsgivarna har att erbjuda vaccinationer behöver utvecklas,

413

Bilaga 1

SOU 2024:2

–göra en översyn av hur den ekonomiska regleringen för de natio- nella vaccinationsprogrammen, med hänsyn tagen till regionernas nationellt samordnade upphandlingar, har fungerat, med syftet att pröva förutsättningarna för att utveckla den nuvarande ordningen,

–analysera behovet av och, om det bedöms lämpligt, lämna förslag om att utvidga tillämpningsområdet för lagen (2012:453) om re- gister över nationella vaccinationsprogram m.m. till att även om- fatta pandemivaccinationer,

–analysera förutsättningarna för och överväga om huvudmän inom skolväsendet som har ansvar för elevhälsan ska erbjuda elever i förskoleklass sådana vaccinationer som ingår i allmänna vaccina- tionsprogram, och

–vid behov lämna nödvändiga författningsförslag.

Uppdraget ska redovisas senast den 19 januari 2024.

Uppdraget att göra en översyn av smittskyddslagens bestämmelser om de nationella vaccinationsprogrammen

Smittskyddslagens bestämmelser för nationella vaccinationsprogram

En av de enskilt viktigaste insatserna inom folkhälsoområdet har varit införandet av vaccinationsprogram på befolkningsnivå. Det över- gripande syftet med nationella vaccinationsprogram är att säkerställa en god folkhälsa i ett brett samhällsperspektiv, se propositionen Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (prop. 2011/12:123 s. 32). Sverige har ett framgångsrikt nationellt vaccinationsprogram för barn och har internationellt sett en mycket hög vaccinationstäckning. Det är viktigt att värna detta och fortsätta att utveckla det arbete som görs på vaccinationsområdet.

Sedan 2013 regleras de nationella vaccinationsprogrammen genom smittskyddslagen. Programmen innebär erbjudande om vaccination mot specifika sjukdomar, antingen till hela befolkningen eller till av- gränsade grupper. Vaccinationer som ges inom ramen för nationella program ska vara kostnadsfria för individen. Enligt 9 kap. 7 § smitt- skyddslagen får regeringen meddela föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som ska ingå i nationella vaccinationsprogram. Regeringen

414

SOU 2024:2

Bilaga 1

eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela före- skrifter om till vilka åldersgrupper vaccinationer ska erbjudas, antalet doser som ska ges av varje vaccin, med vilka intervall vaccinet ska ges samt de ytterligare villkor som ska gälla för nationella vaccinations- program. I 7 c § smittskyddsförordningen (2004:255) anges att om Folkhälsomyndigheten finner att de nationella vaccinationsprogram- men behöver ändras, ska myndigheten till regeringen lämna förslag om de ändringar av programmen som myndigheten anser vara nödvän- diga. Utifrån vad som föreskrivs i förordningen tar Folkhälsomyn- digheten fram underlag och förslag till regeringen om vilka sjukdomar som bör ingå i nationella vaccinationsprogram. Därefter beslutar regeringen vilka sjukdomar som ska omfattas av de nationella vaccina- tionsprogrammen.

En förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är enligt 2 kap. 3 d § smitt- skyddslagen att det finns ett vaccin mot sjukdomen som dels kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen (dvs. inte vaccinering som ges i terapeutiskt eller behandlande syfte), dels som kan ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen (dvs. inte resevacciner). Ytterligare kriterier för att en smittsam sjuk- dom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är enligt 2 kap. 3 e § att vaccinationen kan förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen, vara samhällsekonomiskt kost- nadseffektiv samt vara hållbar från etiska och humanitära utgångs- punkter.

Sedan den nuvarande ordningen för nationella vaccinprogram in- fördes 2013 har vaccination mot rotavirus samt HPV-vaccination för pojkar införts i det nationella vaccinationsprogrammet för barn. Sedan mars 2022 finns även ett särskilt vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper avseende pneumokockinfektion.

Ett av syftena med smittskyddslagen i de delar som rör vaccina- tioner är att tydliggöra och avgränsa det nationella ansvaret för denna verksamhet. Trots denna avgränsning kan systemet uppfattas som komplext, eftersom vaccinationer genomförs av flera olika aktörer på både statlig, regional och privat nivå. Av 2 kap. 3 a § smittskyddslagen framgår att regionerna ska erbjuda vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i be- folkningen. Detsamma gäller kommuner och andra huvudmän inom skolväsendet med ansvar för elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen

415

Bilaga 1

SOU 2024:2

(2010:800), med undantag för huvudmän för elevhälsa i förskole- klass. Utöver de nationella vaccinationsprogrammen kan Folkhälso- myndigheten lämna rekommendationer om vaccinationer mot andra sjukdomar. Regionerna beslutar för egen del om rekommendationerna ska följas. Vidare har regionerna möjlighet att själva införa regionala eller lokala vaccinationsprogram för sjukdomar som inte omfattas av de nationella programmen eller Folkhälsomyndighetens rekommen- dationer. Regionerna kan även erbjuda resevaccinationer. Under de senaste decennierna har även flera privata aktörer som tillhandahåller t.ex. vaccination mot TBE (tick borne encephalitis) och resevaccina- tioner tillkommit. Vaccinationsarbetet kan alltså styras eller beslutas på flera olika nivåer, vilket kan leda till ett komplext system.

Bestämmelserna om förutsättningar och kriterier behöver förtydligas

Kravet på mer än kortvarig immunitet

En förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är bl.a. att det finns vaccin som ger mer än bara kortvarig immunitet i hela eller delar av befolk- ningen. Vad som avses med mer än bara kortvarig immunitet framgår inte av lagen. Av propositionen Ny ordning för nationella vaccina- tionsprogram (prop. 2011/12:123 s. 77) framgår att en vaccinering måste medföra ett skydd i befolkningen av en sådan omfattning att vinsten för folkhälsan väl motiverar insatsen att vaccinera. Vidare framgår det att bedömningen av vad som i tid ska anses vara kortvarigt kommer att bero på den aktuella sjukdomens epidemiologi och vac- cinets egenskaper, och att det måste avgöras från fall till fall huruvida ett vaccin har potential att ge ett skydd mot en viss smittsam sjuk- dom under en tillräckligt lång tidsperiod för att bygga upp ett tillräck- ligt skydd inom en aktuell målgrupp. Genom detta villkor utesluts vaccinationer som ges till enstaka individer eller till mindre grupper av individer, t.ex. inför en utlandsresa. Villkoret tydliggör en nedre gräns för vilka vacciner som kan vara aktuella för att pröva.

Kravet på att ett vaccin måste ge mer än ett kortvarigt skydd kan medföra att en sjukdom som influensa inte kan omfattas av ett natio- nellt vaccinationsprogram. Detsamma kan även gälla vaccinationer mot sjukdomar som covid-19.

416

SOU 2024:2

Bilaga 1

Det kan därmed uppstå situationer där sjukdomar som i övrigt be- döms vara motiverade att inkludera i nationella vaccinationsprogram diskvalificeras mot bakgrund av att tillgängliga vaccin ger kortare im- munitet. Konsekvenserna av detta bör ses över.

Kravet på att vaccinationen effektivt förhindrar spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen

För att en sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationspro- gram måste det finnas ett vaccin som innebär att vaccinationer kan förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen. Vad som avses med effektivitet framgår inte av lagen. Av lagens förarbeten framgår att ett vaccinationsprogram ska ha en positiv medicinsk effekt på sjukdomsbördan i ett brett samhälls- perspektiv (se prop. 2011/12:123 s. 78). Om denna positiva effekt på sjukdomsbördan ska gälla i ett lång- eller kortsiktigt perspektiv fram- går inte. Vaccinationer kan ha olika positiva medicinska effekter på sjukdomsbördan i samhället, t.ex. minskad smittspridning eller ett lindrigare sjukförlopp hos en smittad individ. Enligt lagen är det dock enbart kriteriet förhindrad smittspridning som ska beaktas. Om andra positiva medicinska effekter än förhindrad smittspridning ska vägas in, t.ex. lindrigare sjukförlopp, framgår inte av lagen. Hur dessa olika positiva medicinska effekter potentiellt skulle vägas mot varandra be- höver utredas.

Kravet på samhällsekonomisk kostnadseffektivitet

Ytterligare ett kriterium för att en smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är att vaccinationer mot sjuk- domen kan förväntas vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt.

Smittskyddslagen ger ett begränsat utrymme att beakta aspekter såsom vaccinationskostnader, prisutveckling och vaccintillgång på sikt samt andra aspekter såsom rekommendationer eller åtaganden gentemot t.ex. Världshälsoorganisationen (WHO). Vaccinpriser för- ändras över tid. Därutöver tillkommer nya, uppdaterade vaccin, vilket även kan påverka prisbilden. Detta kan över tid eventuellt resultera i behovet av att göra nya bedömningar av om vaccination mot en sjuk-

417

Bilaga 1

SOU 2024:2

dom inom ramen för det allmänna vaccinationsprogrammet skulle vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt eller inte.

En analys av hur kravet på samhällsekonomisk effektivitet har tillämpats bör genomföras i syfte att utveckla detta beslutsunderlag.

Kravet på hållbarhet från etiska och humanitära utgångspunkter

Det tredje kriteriet som ska vara uppfyllt enligt smittskyddslagen är att vaccinationer som sker enligt nationella vaccinationsprogram ska vara hållbara från etiska och humanitära utgångspunkter. Det inne- bär bl.a. att vaccinets säkerhet och risken för biverkningar ska bedö- mas och att sådana risker ska vägas mot vaccinationens positiva effek- ter. För att beslutsprocessen ska vara tydlig och förutsägbar krävs en tydlighet i hur det etiska kriteriet ska tillämpas. Något tydligt till- vägagångssätt eller specificerade bedömningskriterier framgår dock varken av smittskyddslagen eller förarbeten.

Utveckla den nuvarande genomförandeprocessen

Tiden mellan att Folkhälsomyndigheten lämnat förslag till att nya sjukdomar bör ingå i programmen till att regeringen fattat beslut har varierat.

Utöver själva beslutsprocessen tillkommer en viss tid för regio- nerna att genomföra de vaccinationsprogram som beslutats nationellt vilket gör att genomförandeperioden sträcks ut ytterligare.

Vid en utdragen period mellan förslag och införande finns risk att förutsättningarna ändras. Nya rön och nya vacciner kan ha tagits fram, vilket innebär att underlagen för beslut inte längre är aktuella. Detta skedde exempelvis när det togs fram ett särskilt vaccinationsprogram för pneumokocker. Ändrade omständigheter och krav på nytt under- lag kan dock uppstå även om beslut fattas skyndsamt av berörda aktörer.

418

SOU 2024:2

Bilaga 1

Utredaren ska därför

–analysera om smittskyddslagens förutsättningar och kriterier för om en specifik sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinations- program är ändamålsenliga samt hur kriterierna ska vägas mot varandra,

–analysera om bestämmelserna i smittskyddslagen och den nuvar- ande genomförandeprocessen kan utvecklas för att, vid behov, möj- liggöra ett snabbt genomförande, och

–vid behov lämna nödvändiga författningsförslag.

Uppdraget att göra en översyn av indelningen i allmänna och särskilda vaccinationsprogram

Nuvarande vaccinationsprogram

Nationella vaccinationsprogram delas enligt smittskyddslagen in i allmänna program, som erbjuds hela befolkningen vid vissa åldrar, och särskilda program, som erbjuds personer i definierade riskgrupper, dvs. specifika grupper i befolkningen som löper större risk att smittas eller bli allvarligt sjuka vid infektion.

För tillfället finns det ett allmänt vaccinationsprogram, nämligen det allmänna vaccinationsprogrammet för barn.

Alla barn erbjuds genom barnhälsovård och elevhälsa skydd mot elva sjukdomar: polio, difteri, stelkramp, kikhosta, infektioner orsa- kade av Haemophilus influenzae typ b (Hib), mässling, påssjuka, röda hund, allvarliga sjukdomar orsakade av pneumokocker, rotavirus samt humant papillomvirus (HPV). Hepatit B omfattas inte av det allmänna vaccinationsprogrammet för barn, men Folkhälsomyndigheten re- kommenderar att spädbarn vaccineras mot sjukdomen.

Regeringen beslutade i januari 2022 att införa ett särskilt vaccina- tionsprogram avseende pneumokockinfektion för personer som in- går i riskgrupper.

419

Bilaga 1

SOU 2024:2

Samma förutsättningar och kriterier gäller för allmänna och särskilda vaccinationsprogram

Av smittskyddslagens förarbeten framgår att uppdelningen mellan all- männa och särskilda vaccinationsprogram tydliggör att vaccinering på nationell nivå kan förekomma av två olika anledningar, dels för att skapa ett allmänt befolkningsskydd, dels för att skydda en avgränsad riskgrupp. Både allmänna och särskilda vaccinationsprogram omfattas av samma förutsättningar och kriterier i smittskyddslagen. Allmänna program ska i regel omfatta betydligt större grupper av befolkningen än särskilda program. Allmänna program har därigenom fördelen att vaccin kan upphandlas i större skala, vilket kan få positiva konsekven- ser för bedömningen av det samhällsekonomiska kriteriet. Det är inte uteslutet att tillämpningen av samma kriterier för allmänna och sär- skilda program försvårar införandet av t.ex. särskilda program. Det är därför motiverat att utreda huruvida olika kriterier bör införas för att sjukdomar ska omfattas av allmänna respektive särskilda vaccina- tionsprogram.

Sedan den nuvarande ordningen inrättades har endast ett särskilt vaccinationsprogram införts. Det finns därför även anledning att ut- reda om uppdelningen mellan allmänna och särskilda vaccinations- program är ändamålsenlig, samt om det finns svårigheter med nuvar- ande uppdelning.

Behovet av vaccinationsprogram för vuxna

Mässling är en vanlig och mycket smittsam barnsjukdom i länder med låg vaccinationstäckning och dödligheten kan vara hög hos spädbarn. Mässling förekommer numera sällan i Sverige på grund av ett väl fun- gerande allmänt vaccinationsprogram för barn. Mindre utbrott av mässling förekommer dock regelbundet i Sverige. I december 2017 startade ett utbrott av mässling och totalt insjuknade 28 personer under utbrottet, de flesta i Göteborg men även några i andra delar av Västra Götalandsregionen. Det blev ingen spridning till andra delar av landet.

Utbrotten visar på vikten av att värna det framgångsrika nationella vaccinationsprogrammet för barn liksom vikten av att arbetsgivare, i enlighet med Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker (AFS 2018:4), vid behov erbjuder vaccination till arbets-

420

SOU 2024:2

Bilaga 1

tagare som riskerar att utsättas för smittämnen i arbetet. Det är för närvarande svårt att särskilja de personer som är i behov av ytterligare vaccination från dem som redan är fullständigt vaccinerade eftersom det saknas komplett registrering på området.

Exemplet mässling visar att det finns anledning att strukturellt arbeta för att höja vaccinationstäckningen även i den vuxna befolk- ningen. En sådan ansats kan behöva kombineras med vaccinations- insatser som är särskilt riktade till olika målgrupper, t.ex. nyanlända eller äldre. Det finns därför behov av att analysera om det finns för- utsättningar och behov av särskilda vaccinationsprogram för vissa grupper i den vuxna befolkningen. Främst handlar det om äldre per- soner som löper störst hälsorisker av att drabbas av sjukdom men även andra grupper kan vara aktuella.

Påfyllnadsdoser

Beroende på ett flertal faktorer kan skyddet från vaccination avta med tiden. För vissa vaccin i befintliga vaccinationsprogram rekom- menderas för närvarande rutinmässigt påfyllnadsdoser. Dessa inklu- deras dock inte i programmet, trots att syftet med påfyllnadsdoserna är att upprätthålla det skydd som grundvaccinationen har gett. Det finns därför behov av att se över om rutinmässigt rekommenderade påfyllnadsdoser bör inkluderas i de allmänna eller särskilda vaccina- tionsprogrammen.

Utredaren ska därför

–analysera om de nuvarande kriterierna bör utvecklas för att sjuk- domar ska omfattas av allmänna respektive särskilda vaccinations- program, förutsatt att en uppdelning mellan allmänna och särskilda vaccinationsprogram fortsatt bedöms motiverad,

–göra en bedömning av förutsättningarna och behovet av särskilda vaccinationsprogram för vissa grupper i den vuxna befolkningen, t.ex. äldre personer som saknar de vaccinationer som barn vanligt-

421

Bilaga 1

SOU 2024:2

vis får, och i så fall se över om det arbetsmiljöansvar som arbets- givarna har att erbjuda vaccinationer behöver utvecklas,

–analysera om rutinmässigt rekommenderade påfyllnadsdoser efter grundvaccination bör inkluderas i respektive vaccinationsprogram, och

–vid behov lämna nödvändiga författningsförslag.

Uppdraget att göra en översyn av den ekonomiska regleringen för de nationella vaccinprogrammen

Regeringen beslutar om vilka sjukdomar som ska omfattas av natio- nella vaccinationsprogram, baserat på underlag från Folkhälsomyn- digheten. Folkhälsomyndigheten får meddela föreskrifter om vilka villkor som ska gälla för vaccinationsprogrammen, exempelvis till vilka åldersgrupper vaccinationer ska erbjudas, antal doser som ska ges och med vilka intervall. Regionerna och, vad gäller elevhälsa, kommuner samt andra huvudmän inom skolväsendet ansvarar sedan för genom- förandet och är skyldiga att kostnadsfritt erbjuda befolkningen de vaccinationer som ingår i programmen.

Huvudregeln i statens budgetarbete är att regleringar till följd av finansieringsprincipen görs vid ett tillfälle. Den ekonomiska regler- ingen sker som huvudregel genom att nivån på anslaget 1:1 Kommu- nalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 förändras. Någon retroaktiv reglering görs inte. Skulle ett regleringsbelopp i efterhand i väsentlig grad visa sig vara felaktigt, får detta beaktas senare i sam- band med bedömningen av det skattefinansierade utrymmet för kom-

422

SOU 2024:2

Bilaga 1

munsektorn och fastställandet av det generella statsbidraget inom ut- giftsområde 25, anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning.

I nuläget görs upphandlingen av vacciner mot sjukdomar som omfattas av det nationella barnvaccinationsprogrammet centralt av Sveriges Kommuner och Regioners (SKR) avtals- och upphandlings- stöd Adda (tidigare SKR Kommentus). Regionerna samordnar alltså sina upphandlingar, bl.a. för att bli en starkare avtalspart. Regionernas samordnade nationella upphandling omfattar även, för vissa vacciner, ett fysiskt lager som beredskap för bristsituationer och samordning av volymer, distribution och logistik.

Inför att regeringen ska besluta om att ändra nationella vaccina- tionsprogram remitteras de beslutsunderlag som Folkhälsomyndig- heten har tagit fram. Med anledning av att regioner och kommuner kompenseras i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen sker en dialog mellan regeringen och SKR inför ett beslut. Den eko- nomiska regleringen hanteras därefter i budgetpropositionen. Det kan dock vara svårt att beräkna de faktiska kostnaderna för att låta en ny sjukdom omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen efter- som uppgifter kring upphandling ofta omfattas av s.k. affärssekretess. Till detta kommer att SKR/Addas upphandling av ett nytt vaccin mot en sjukdom som ska ingå i det nationella vaccinprogrammet för barn typiskt sett sker efter att förslaget att införa vaccin i vaccinprogram- men har hanterats i en budgetproposition. Det innebär att riksdagens budgetbeslut om kompensation till regionernas och kommunerna för utökning av vaccinprogrammen fattas innan det finns tillgång till uppgift om den faktiska kostnaden för vaccinet. Även i de fall som den faktiska kostnaden finns tillgänglig omfattas uppgifterna vanligt- vis av affärssekretess eftersom vaccintillverkarna inte vill offentlig- göra de rabattsatser som har erbjudits vid upphandlingen.

Ersättningsmodellen kan vidare inte ta hänsyn till att nya vacciner kan komma att utvecklas som kan vara mer effektiva eller erbjuda bredare skydd men kan ha ett annat pris än de vaccin som de sam- hällsekonomiska analyserna baserats på inför beslutet om införande.

Folkhälsomyndigheten har enligt smittskyddsförordningen möjlig- het att meddela föreskrifter om till vilka åldersgrupper vaccinationer ska erbjudas, antal doser och intervall. Dessa aspekter kan med tiden behöva revideras, utifrån ny kunskap och nya vacciner. Kostnaden för vaccinationsprogrammen kan alltså ändras, t.ex. om fler personer ska erbjudas vaccination eller om antalet doser revideras.

423

Bilaga 1

SOU 2024:2

Utredaren ska därför

Uppdraget att lämna förslag för utökat uppgiftslämnande till det nationella vaccinationsregistret

Nuvarande ordning för det nationella vaccinationsregistret

Vaccinationer som ges inom ramen för de nationella vaccinations- programmen registreras i det nationella vaccinationsregistret. Detta register regleras genom lagen om register över nationella vaccinations- program m.m. som trädde i kraft den 1 januari 2013 samtidigt som vissa ändringar i smittskyddslagen. Det är Folkhälsomyndigheten som ansvarar för registret och lagen tillämpas vid behandling av person- uppgifter i myndighetens verksamhet. Det nationella vaccinations- registret är ett hälsodataregister och uppgifter som lämnas till regist- ret skyddas av absolut sekretess, s.k. statistiksekretess, genom 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Uppgift som be- hövs för forsknings- eller statistikändamål och uppgift som inte ge- nom namn, annan identitetsbeteckning eller liknande förhållande är direkt hänförlig till den enskilde får dock lämnas ut enligt samma para- grafs tredje stycke, om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men. Vaccinationsregistrets främsta syfte är att samla uppgifter om vacci- nationer som kan användas bl.a. för framställning av statistik, upp- följning, utvärdering och kvalitetssäkring av nationella vaccinations- program, forskning och epidemiologiska undersökningar. Följande uppgifter får behandlas i registret: datum för vaccinationen, den vacci- nerades personnummer eller samordningsnummer, vilket vaccin som har använts, satsnummer, den vårdgivare som har ansvarat för vacci- nationen samt den vaccinerades folkbokföringsort. När det gäller vaccinationer mot covid-19 får dessutom uppgift om vaccinationens dosnummer behandlas.

Folkhälsomyndigheten kan följa täckningsgraden i landet med hjälp av vaccinationsregistret. Om täckningsgraden sjunker kan detta

424

SOU 2024:2

Bilaga 1

uppmärksammas i ett tidigt stadium och nödvändiga åtgärder vidtas för att öka befolkningens skydd. Uppföljning och utvärdering av in- satta åtgärder är en hörnsten i ett framgångsrikt preventionsarbete, inte minst för att säkerställa att man på bästa sätt använder tillgäng- liga resurser inom området.

Pandemivaccinationer i det nationella vaccinationsregistret

I samband med den vaccinering som genomfördes 2009 med anled- ning avinfluensa A (H1N1)-pandemin (även kallad svininfluensan) rapporterades det ett antal fall av narkolepsi. I arbetet med att följa upp de genomförda vaccinationerna visades ett tydligt behov av att även kunna registrera information om pandemivaccinationer. Reger- ingen gjorde i propositionen Ny ordning för nationella vaccinations- program (prop. 2011/12:123) bedömningen att det kunde finnas skäl att se över möjligheten att även registrera sådana vaccinationer i ett vaccinationsregister.

Utbrottet av sjukdomen covid-19 och den efterföljande pandemin aktualiserade åter frågan om möjligheten att registrera pandemivacci- nationer i det nationella vaccinationsregistret. I regeringens propo- sition Uppföljning av vaccinationer mot covid-19 (prop. 2020/21:47) föreslogs att tillämpningsområdet för lagen om register över natio- nella vaccinationsprogram m.m. ska utvidgas till att gälla även vacci- nationer mot covid-19. Flera remissinstanser, däribland Folkhälso- myndigheten, förordade att tillämpningsområdet för lagen om register över nationella vaccinationsprogram m.m. skulle utvidgas till att om- fatta pandemivaccinationer. I propositionen konstaterades emeller- tid att effekterna av en sådan utvidgning behöver analyseras i grun- den, vilket det under de då rådande omständigheterna inte fanns utrymme för. Riksdagen beslutade i enlighet med regeringens förslag (bet. 2020/21:SoU4, rskr. 2020/21:114).

Framsteg inom bl.a. området för mRNA-teknik har lett till att vaccin mot covid-19 kunde tas fram snabbare än vad många bedöm- are trodde var möjligt våren 2020. Det kan inte uteslutas att framtida pandemivacciner kommer att kunna tas fram lika snabbt eller ännu snabbare efter ett utbrott av en ny sjukdom. Lagändringar motsvarande den som gjordes avseende covid-19 kan då komma att träda i kraft

425

Bilaga 1

SOU 2024:2

efter att ett vaccin är framtaget och godkänt. I så fall skulle möjlig- heterna till ändamålsenlig uppföljning försämras avsevärt.

Det finns skäl att kunna registrera och därmed på ett betryggande sätt följa vaccinationer vid framtida pandemiska utbrott. Det är exempelvis värdefullt att identifiera grupper med låg täckning så att de kan nås med riktade åtgärder och snabbt kunna få en fullständig bild över hur många som fått ett vaccin för att kunna värdera rappor- ter om misstänkta eller sällsynta biverkningar. Registret kan även innehålla uppgifter som är värdefulla för Läkemedelsverket för säker- hetsövervakning. Ett sådant uppgiftslämnande aktualiserar dock frå- gor om hantering av statistiksekretess.

Uppgifter om dosnummer och vårdenhet

Regeringen föreslog i propositionen Uppföljning av vaccinationer mot covid-19 att det skulle införas en skyldighet för vårdgivaren att lämna uppgift om vaccinationens dosnummer vid vaccinationer mot covid-19. Riksdagen beslutade i enlighet med regeringens förslag (bet. 2020/21:SoU4, rskr. 2020/21:114).

Som skäl för förslaget att lägga till uppgift om dosnummer i vaccinationsregistret angavs att detta ökar möjligheten till en effek- tiv och ändamålsenlig uppföljning av vaccinationer mot covid-19. Folkhälsomyndigheten skulle till exempel kunna få en bättre kon- troll över vaccinationsprocessen, till exempel om en person är fullt vaccinerad enligt schemat. Därutöver bedömdes uppgiften som nöd- vändig eftersom Läkemedelsverket behöver kunna göra en fullödig säkerhetsövervakning av de nya vaccinerna. Förslaget om uppgifter om dosnummer begränsades på så sätt att dessa endast ska registre- ras för vaccinationer mot covid-19.

Frågan om dosnummer har lyfts tidigare. Dåvarande Smittskydds- institutet (SMI) hemställde 2013 om utökad rapportering till vaccin- registret (S2013/06011). SMI föreslog att uppgifter om dosnummer samt vaccinerande vårdenhet, inte bara den vårdgivare som ansvarat för vaccinationen, skulle läggas till i registret. SMI anförde bl.a. att enbart uppgiften om vårdgivarens namn många gånger inte bedöms meningsfull att rapportera. Uppgifter om vaccinerande vårdenhet skulle innebära större möjligheter att identifiera var rapporteringen är låg. Nuvarande begränsningar i denna del leder till svårigheter att

426

SOU 2024:2

Bilaga 1

följa upp vaccinationer liksom att rapportera om täckningsgrad. Mot- svarande problem fanns enligt SMI vid rapportering till WHO och Europeiska centrumet för förebyggande och kontroll av sjukdomar (ECDC). Att registrera vaccinerande vårdenhet skulle vidare enligt SMI innebära en möjlighet att upprätthålla högre datakvalitet då iden- tifiering av uteblivna eller felaktiga registreringar underlättas. Utan uppgifter om dosnummer kan korrekta beräkningar av vaccinations- täckning och bedömning av immunitetsläget i vissa delar av befolk- ningen inte göras. Folkhälsomyndigheten inkom 2016 med författ- ningsförslag och konsekvensutredning avseende SMI:s förslag om att lägga till vaccinerande vårdenhet och dosnummer i registret (S2016/01243).

Det finns skäl att se över i vilken utsträckning det finns behov av att registrera vaccinerande vårdenhet och dosnummer, liksom andra eventuellt nödvändiga uppgifter på mer detaljerad nivå, för samtliga vaccinationer som omfattas av lagen om register över nationella vacci- nationsprogram m.m. En fördjupad analys av vilka konsekvenser som kan uppstå i form av exempelvis ökad administration bör dock föregå en sådan ändring.

Registrering av övriga vaccinationer

Utöver vaccinationer som omfattas av nationella vaccinationsprogram kan regionerna välja att erbjuda fler vaccinationer, antingen sådana som omfattas av Folkhälsomyndighetens rekommendationer eller sådana som varken omfattas av nationella vaccinationsprogram eller myndighetens rekommendationer. Samtliga regioner erbjuder exem- pelvis spädbarn vaccination mot hepatit B, i enlighet med Folkhälso- myndighetens rekommendationer. Tio regioner erbjöd spädbarn kost- nadsfri vaccination mot rotavirus innan den sjukdomen fördes in i det nationella vaccinationsprogrammet. Vaccination mot TBE er- bjuds sedan 2018 kostnadsfritt till barn och ungdomar 3–19 år i t.ex. Region Sörmland.

Att registrera vaccinationer som erbjuds lokalt i samma register som de vaccinationer som utförs inom ramen för de nationella vacci- nationsprogrammen skulle förenkla uppföljning, såväl för de myndig- heter som arbetar med registret som för sjukvården och för enskilda.

427

Bilaga 1

SOU 2024:2

Utredaren ska därför

–analysera behovet av och, om det bedöms lämpligt, lämna förslag om att utvidga tillämpningsområdet för lagen om register över nationella vaccinationsprogram m.m. till att även omfatta pande- mivaccinationer,

–analysera och lämna förslag på hur uppgiftslämnandet till Läke- medelsverket ska kunna göras på ett sätt som inte förutsätter att statistiksekretessen i det nationella vaccinationsregistret bryts,

–analysera om det finns behov av att registrera uppgifter om vacci- nerande vårdenhet och dosnummer för samtliga vaccinationer som ska registreras i det nationella vaccinationsregistret,

–analysera om det finns behov av att inkludera ytterligare uppgif- ter för vaccinationer som ska registreras i det nationella vaccina- tionsregistret,

–analysera förutsättningarna för att inkludera vaccinationer som inte omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen, till exem- pel regionalt initierade vaccinationsprogram och andra av Folk- hälsomyndigheten rekommenderade vaccinationer, i det nationella vaccinationsregistret,

–analysera förutsättningarna för att inkludera vaccinationer som inte omfattas av de nationella vaccinationsprogrammen, till exem- pel resevaccinationer och andra vaccinationer som individer på eget initiativ beslutat att ta och bekostar, i det nationella vaccina- tionsregistret,

–göra en fördjupad analys av vilka konsekvenser som kan uppstå i form av ökad administration och hur detta kan undvikas, och

–vid behov lämna nödvändiga författningsförslag.

Den reglering som föreslås ska vara i enlighet med Europaparlamen- tets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska per- soner med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning), här benämnd EU:s dataskyddsförord- ning. Därutöver ska skyddet i 2 kap. 6 § andra stycket regerings-

428

SOU 2024:2

Bilaga 1

formen mot betydande intrång i den personliga integriteten särskilt beaktas.

Huvudmannaskapet för vaccinationer i förskoleklass

Skolplikten ska sedan höstterminen 2018 börja fullgöras i förskole- klassen. Förskoleklassen är således numera en obligatorisk skolform (7 kap. 4 § skollagen). Huvudmän inom skolväsendet, som är ansva- riga för elevhälsan, är i dag inte skyldiga att erbjuda elever i förskole- klassen vaccinationer. Ansvaret för att erbjuda vaccinationer till den åldersgruppen vilar i dag i stället på regionerna (3 a § smittskydds- lagen). I och med att förskoleklassen blivit en obligatorisk skolform bör det övervägas om huvudmän inom skolväsendet som har ansvar för elevhälsan även ska vara skyldiga att erbjuda vaccinationer till elever i förskoleklassen. Utredaren ska därför

–analysera förutsättningarna för och överväga om huvudmän inom skolväsendet som har ansvar för elevhälsan ska erbjuda elever i för- skoleklass sådana vaccinationer som ingår i allmänna vaccinations- program, och

–vid behov lämna författningsförslag som innebär att huvudmän inom skolväsendet som har ansvar för elevhälsan ska erbjuda ele- ver i förskoleklass sådana vaccinationer som ingår i allmänna vac- cinationsprogram.

Konsekvensbeskrivningar

Utredaren ska särskilt beakta pojkars och flickors hälsa, skillnader i hälsa mellan män och kvinnor, skillnader i hälsa hänförliga till socio- ekonomisk status, skillnader i hälsa beroende på födelseland, utländsk eller svensk bakgrund och de behov som kan finnas hos personer med bakgrund i länder med låg vaccinationstäckning eller hög förekomst av de sjukdomar som kan förebyggas genom vaccination samt andra grupper med hög förekomst av sjukdomar som kan förebyggas ge- nom vaccination. Vid behov ska utredaren även beakta frågor som rör vaccination som erbjuds med stöd av föreskrifter som grundar sig på arbetsmiljölagen (1977:1160).

429

Bilaga 1

SOU 2024:2

Frågan om myndigheters behandling av personuppgifter på auto- matiserad väg innefattar avvägningar mellan skyddet för den personliga integriteten och andra viktiga samhällsintressen. Enligt regeringsformen är var och en är gentemot det allmänna skyddad mot betydande in- trång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden (2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen). Denna fri- och rättighet kan under vissa förutsättningar begränsas genom lag (2 kap. 20 och 21 §§ regeringsformen). Utredaren ska därför i sam- band med översynen av det nationella vaccinationsregistret redogöra för hur hänsyn tagits till behovet av informationssäkerhet, rättssäker- het samt skydd för den personliga integriteten i fråga om de för- fattningsförslag som lämnas. De frågor som ska utredas behöver även analyseras utifrån EU:s dataskyddsförordning, lagen (1998:543) om hälsodataregister och i förekommande fall lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning. Even- tuella inskränkningar i integritetsskyddet ska följas av analyser samt proportionerliga och tydliga avvägningar där alternativa metoder och mindre integritetskränkande alternativ ska övervägas eller där förslag på särskilda integritetsskyddande åtgärder lämnas. Utredaren ska vid utformningen av författningsförslagen även analysera even- tuella konsekvenser ur ett offentlighets- och sekretessperspektiv.

Förslagens konsekvenser ska redovisas i enlighet med 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474). För det fall utredaren lämnar förslag till nya eller ändrade regler ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges i enlighet med 15 a § samma förord- ning. I enlighet med 15 § samma förordning ska utredaren i sina redo- görelser beakta konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män, inklusive konsekvenser för det jämställdhetspolitiska delmålet om jämställd hälsa. Om förslagen i betänkandet påverkar den kom- munala självstyrelsen, ska de särskilda överväganden som ska göras i enlighet med 14 kap. 3 § regeringsformen redovisas.

Kontakter och redovisning av uppdraget

Under genomförandet av uppdraget ska utredningen, i den utsträck- ning som bedöms lämplig, inhämta kunskap, erfarenheter och syn- punkter från Folkhälsomyndigheten och andra berörda myndigheter

430

Del 1
Sammanfattning ................................................................		19
1	Författningsförslag.....................................................	35

register över nationella vaccinationsprogram m.m. ..............	39
1.3 Förslag till förordning om vaccinationsregister....................	42

	i smittskyddsförordningen (2004:255)	.................................. 43
2	Vaccinationsområdet – en orientering	........................... 47

	med många aktörer..................................................................		47
2.2	Olika sätt att vaccineras och att finansiera vaccinationer.....		48
	2.2.1	Vaccinationsmöjligheter..........................................	48
	2.2.2	Finansiering av vaccinationer..................................	49
2.3	Nuvarande nationella vaccinationsprogram ..........................		49
2.4	Reglering med relevans för vacciner och vaccinationer ........		50
	2.4.1	Smittskyddslagen.....................................................	50

	vaccinationsprogram.................................................	51
2.4.3	Hälso- och sjukvårdslagen ......................................	52
2.4.4	Läkemedelslagen ......................................................	52
		5

	2.4.5	Lagen om läkemedelsförmåner ..............................	53
	2.4.6	Lag om handel med läkemedel ...............................	54
	2.4.7	Patientsäkerhetslagen..............................................	54
	2.4.8	Skollagen..................................................................	55
	2.4.9	Arbetsmiljölagen .....................................................	55
2.5	Aktörer inom vaccinationsområdet.......................................		56
	2.5.1	Statliga myndigheter ...............................................	56
	2.5.2	Kommunal och regional verksamhet .....................	58
	2.5.3	Andra aktörer ..........................................................	61
3	Folkhälsopolitiken och vaccinationer samt andra
	relevanta processer ....................................................		63
3.1	Den svenska folkhälsopolitiken.............................................		63
3.2	Vaccinationer i folkhälsopolitiken.........................................		64
3.3	Agenda 2030 för hållbar utveckling.......................................		64
3.4	God och jämlik hälsa ..............................................................		65

sjukvårdslagstiftningen...........................................................	66
3.6 Jämlik vård ..............................................................................	67

	sjukvården ...............................................................................	68
3.8	Nationell samordning för screening......................................	68
3.9	NT-rådet .................................................................................	70
4	Erfarenheter från covid-19..........................................	73
4.1	Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap................	73
4.2	Utredningen om tillgång till vaccin mot covid-19 ...............	74

anpassat för en storskalig smittspridning ..............................	79
4.8 Rapporter från Folkhälsomyndigheten .................................	80

4.8.1	Folkhälsomyndighetens regeringsuppdrag
	att ta fram en nationell plan för vaccination
	mot covid-19............................................................	80

		vaccinationstäckning och födelseland ....................	81
5	Nuvarande beslutsordning för nationella
	vaccinationsprogram ..................................................		83
5.1	Bakgrund till den nya ordningen ...........................................		83
5.2	Nuvarande ordning .................................................................		84
5.3	Syfte och skälen till den nya ordningen.................................		85
	5.3.1	Vaccinationer bidrar till folkhälsan ........................	85
	5.3.2	Övergripande syfte för den nya ordningen............	85

		vaccinationsprogram................................................	89
	5.3.5	Huvudmannaskap och finansiering ........................	93
5.4	Arbetet med att genomföra den nya ordningen....................		95
5.5	Beslutsordning för nationella vaccinationsprogram................		96
	5.5.1	Folkhälsomyndighetens arbete...............................	96

	för vaccination ......................................................................		101
6	Folkhälsomyndighetens prövningar av nationella
	vaccinationsprogram ................................................		103
6.1	Prövningar som genomförts enligt nuvarande ordning .....		103
6.2	Närmare om prövningarna...................................................		104
	6.2.1	Hepatit B-vaccination till barn .............................	104
	6.2.2	Rotavirus för barn .................................................	105
	6.2.3	Humant papillomvirus (HPV) till pojkar............	105

		pneumokocker.......................................................	106
6.3	Vilka vaccinationsprogram står på tur för prövning? ............		108
7	Det nationella vaccinationsregistret ...........................		109
7.1	Kort om det nationella vaccinationsregistret......................		109
7.2	Bakgrund till nuvarande ordning .........................................		110
	7.2.1	Behovet av ett nationellt register för
		vaccinationer..........................................................	110
	7.2.2	Överväganden om registrets omfattning.............	112

		av personuppgifter och sekretess .........................	113
	7.2.4	Förändringar med anledning av covid-19 ............	114
7.3	Nuvarande funktion .............................................................		116
	7.3.1	Registret i dag........................................................	116
	7.3.2	Rapportering till det nationella
		vaccinationsregistret .............................................	117
8	Uppföljning av vaccinationer.....................................		121
8.1	Olika syften med en vaccination .........................................		121
8.2	Uppföljning av vaccinationer i dag ......................................		122
8.3	Önskemål om fler uppgifter om vaccinationer...................		125

	integritet.................................................................	129
9.1.2	Dataskyddsförordningen ......................................	130
9.1.3	2 kap. 6 § regeringsformen ....................................	132
9.1.4	Dataskyddslagen....................................................	132
9.2 Dataskyddsförordningens grundläggande bestämmelser...		133
9.2.1	Personuppgift ........................................................	133
9.2.2	Behandling .............................................................	133
9.2.3	Rättslig grund ........................................................	133
9.2.4	Ändamål med behandlingen..................................	136
9.2.5	Känsliga personuppgifter ......................................	138
9.2.6	Personnummer och samordningsnummer...........	140
9.2.7	Skyddsåtgärder.......................................................	140
9.2.8	Den registrerades rättigheter ................................	141

	dataskyddsförordningens ikraftträdande .............	141
9.3.2	Behandling .............................................................	142
9.3.3	Rättslig grund ........................................................	142
9.3.4	Ändamålen med personuppgiftsbehandlingen ....	143
9.3.5	Känsliga personuppgifter ......................................	143
9.3.6	Skyddsåtgärder.......................................................	144
9.3.7	Den registrerades rättigheter ................................	147

	av personuppgifter i register.................................................	148
10	Offentlighet och sekretess – särskilt om
	statistiksekretessen .................................................	151
10.1	Offentlighet och sekretess ...................................................	151
10.2	Sekretess till skydd för uppgifter om hälsa .........................	152

13	Nationella vaccinationsprogram och uppföljning
	av vaccinationer i Norden .........................................		175
13.1	Stora likheter men också skillnader inom Norden .............		175
13.2	Norge	.....................................................................................	176
	13.2.1	Nationella vaccinationsprogram ...........................	176
	13.2.2	Beslutsprocess och kriterier..................................	176

	vaccinationsregistret SYSVAK .............................	178
13.3 Finland	...................................................................................	180
13.3.1	Nationellt vaccinationsprogram ...........................	180
13.3.2	Beslutprocess och kriterier ...................................	181

	vaccinationsregister ...............................................	182
13.4 Danmark ................................................................................		183
13.4.1	Nationellt vaccinationsprogram ...........................	183
13.4.2	Beslutsprocess och kriterier..................................	184

		det danska vaccinationsregistret DDV.................	185
13.5	Island	.....................................................................................	186
	13.5.1	Nationellt vaccinationsprogram ...........................	186
	13.5.2	Beslutsprocess och kriterier..................................	187
	13.5.3 Uppföljning av vaccinationsprogram samt
		vaccinationsregister ...............................................	187
14	Analys av kriteriet om samhällsekonomisk
	kostnadseffektivitet .................................................		189
14.1	Uppdraget..............................................................................		189

	– val av begrepp .....................................................................	189
14.3	Hur har de hälsoekonomiska utvärderingarna
	av nationella vaccinationsprogram genomförts...................	190
14.4	Hur har bedömningen av kostnadseffektivitet gjorts .............	196

14.5	Vaccinpriser i de hälsoekonomiska utvärderingarna ..........		202
14.6	Befintliga nationella vaccinationsprogram ..........................		205
14.7	Rekommendationer för det hälsoekonomiska
	beslutsunderlaget ..................................................................		206
15	Analys – nuvarande ordning och beslutsprocess
	för nationella vaccinationsprogram ............................		211
15.1	Är ordningen för nationella vaccinationsprogram
	ändamålsenlig och effektiv...................................................		211
15.2	Kommande vaccinutveckling ...............................................		219
15.3	Nuvarande förutsättningar och kriterier.............................		221
15.4	Beslutsprocessen...................................................................		228
15.5	Det samlade vaccinationsarbetet i Sverige ..........................		233
16	Överväganden och förslag – reglering av nationella
	vaccinationsprogram i smittskyddslagen .....................		237
16.1	Definition och mål för nationella vaccinationsprogram
	regleras i lag...........................................................................		237
16.2	Förutsättningarna för nationella vaccinationsprogram
	kan tas bort ...........................................................................		238
16.3	Det behövs ingen indelning i allmänna och särskilda
	vaccinationsprogram.............................................................		239
16.4	Kriterierna för nationella vaccinationsprogram utvecklas ....		241
16.5	Nationella vaccinationsprogram när kriterierna inte
	uppfylls	..................................................................................	246
16.6	Vilka är skyldiga att erbjuda vaccinationer enligt
	de nationella vaccinationsprogrammen ...............................		248
16.7	Vaccinationer i förskoleklass ...............................................		249
	16.7.1	Vem ansvarar i dag ................................................	249
	16.7.2	Överväganden och förslag ....................................	250
16.8	Ett samordnat vaccinationsarbete .......................................		251

SOU 2024:2	Innehåll
16.9 Ett tydligare livsloppsperspektiv
i våra vaccinationsprogram ...................................................	258

	vaccinationer..........................................................................		260
16.11	Bemyndiganden.....................................................................		262
16.12	Nödvändiga följdändringar i smittskyddsförordningen.....		263
17	Den ekonomiska regleringen för de nationella
	vaccinationsprogrammen..........................................		265
17.1	Uppdraget..............................................................................		265
17.2	Hur har den ekonomiska regleringen fungerat ...................		265
17.3	Fördelar och nackdelar med nuvarande ordning.................		271
17.4	Vilka förutsättningar finns för att utveckla
	den nuvarande ordningen .....................................................		272
18	Analys – det nationella vaccinationsregistret ..............		279
18.1	Fler vaccinationer i det nationella vaccinationsregistret.....		279
	18.1.1	Uppdraget ..............................................................	279
	18.1.2 Vissa grundläggande aspekter att beakta..............		279
	18.1.3 Fler offentligt organiserade vaccinationsinsatser
		bör ingå i det nationella vaccinationsregistret ........	285
18.2	Fler uppgifter i det nationella vaccinationsregistret ...............		294
	18.2.1	Uppdraget ..............................................................	294

	diskuterat och övervägt .........................................	299
18.3 En större flexibilitet i registrets rättsliga reglering ..............		300
18.3.1	Uppgiftskatalogen .................................................	300
18.3.2	Olika variabler är olika viktiga för olika
	vaccinationer ..........................................................	301

18.4	Förutsättningar för en god funktionalitet ..........................		301
	18.4.1 Krav i fråga om metoden för rapportering ..........		302
	18.4.2 Krav i fråga om tidpunkt för rapportering ..........		303
19	Överväganden och förslag – det nationella
	vaccinationsregistret ................................................		305
19.1	Lagens namn .........................................................................		305
19.2	Tillämpningsområdet för vaccinationsregisterlagen
	utökas	....................................................................................	306
19.3	Regionala vaccinationsprogram i det nationella
	vaccinationsregistret.............................................................		308
19.4	Lagens ändamålsbestämmelse ska justeras..........................		311
19.5	Lagens uppgiftskatalog ska bli mindre detaljerad
	och lagen ska kompletteras med en ny förordning .............		312
19.6	Krav på skyndsam rapportering och vårdgivarens
	uppgiftsskyldighet ................................................................		314
19.7	Bemyndiganden ....................................................................		315
19.8	En ny förordning ska närmare reglera vissa aspekter
	av personuppgiftsbehandlingen ...........................................		318
19.9	Förslagen överensstämmer med dataskyddsförordningens
	krav men regleringen bör i vissa avseenden moderniseras ......		321
20	Läkemedelsverkets informationsbehov .......................		323
20.1	Uppdraget .............................................................................		323
20.2	Bakgrund och rättsliga utgångspunkter ..............................		323
	20.2.1 Läkemedelsverkets hemställningar och den
		tillfälliga sekretessbrytande bestämmelsen..........	323
	20.2.2	Övervakning av läkemedels effekt och säkerhet ...	325
	20.2.3	Informationsutbyte mellan myndigheter ............	328
20.3	Alternativa lösningar för Läkemedelsverkets
	informationsbehov ...............................................................		329
	20.3.1	Utredningens utgångspunkter .............................	329

20.3.2 Det är inte aktuellt att införa
en sekretessbrytande bestämmelse .......................	329

		Folkhälsomyndighetens förstudie ........................	335
	20.3.6	En egen informationsinsamling
		hos Läkemedelsverket ...........................................	336
20.4	Utredningens sammanfattade slutsatser..............................		337
21	Integritetsanalys......................................................		341
21.1	Antalet personuppgifter kommer att öka och delvis få
	en annan karaktär ..................................................................		341
21.2	Ändamålen med personuppgiftsbehandlingen....................		342
21.3	Integritetsrisker.....................................................................		344
21.4	Skyddsåtgärder ......................................................................		345
21.5	Begränsningen i rätten att göra invändningar .....................		346
21.6	Normgivningsnivå.................................................................		346
21.7	Förslagen är proportionerliga och överensstämmer med
	kraven i dataskyddsförordningen och regeringsformen.....		348
22	Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................		351
22.1	Ikraftträdande .......................................................................		351
	22.1.1	Smittskyddslagen (2004:168)................................	351

vaccinationsprogram m.m. ....................................	352
22.2 Övergångsbestämmelser.......................................................	352
22.2.1 Smittskyddslagen...................................................	352