sou 2023 62

Vi kan bättre!

Kunskapsbaserad narkotikapolitik med liv och hälsa i fokus

Slutbetänkande av Narkotikautredningen

Stockholm 2023

SOU 2023:62

SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2021:1.

Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Omslagsbild: Karin Petrusson

Bildbearbetning: Agneta S Öberg

Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2023

ISBN 978-91-525-0732-2 (tryck)

ISBN 978-91-525-0733-9 (pdf)

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Jakob Forssmed

Regeringen beslutade den 24 mars 2022 att uppdra åt en särskild utredare att föreslå hur en fortsatt restriktiv narkotikapolitik kan kombineras med ett effektivt narkotikaförebyggande arbete, en god missbruks- och beroendevård som innehåller insatser för skademini- mering samt insatser för att ingen ska dö till följd av läkemedels- och narkotikaförgiftningar (Dir. 2022:24). Utredningen fick också i uppdrag att lämna en delredovisning senast den 14 oktober 2022 där utred- ningen ombetts analysera om andra yrkesgrupper än hälso- och sjuk- vårdspersonal, och i så fall vilka, ska kunna ge naloxon mot opioidöver- doser samt vid behov lämna författningsförslag för hur det bör regleras. Utredningen överlämnade i oktober 2022 delbetänkandet Naloxon kan rädda liv – bedömningar av nuläget och nästa steg (SOU 2022:54).

Den 24 mars 2022 förordnades Thomas Lindén, avdelningschef vid Socialstyrelsen, Avdelningen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, som särskild utredare.

Den 20 juni 2022 förordnades följande personer som sakkunniga att bistå utredningen: Departementssekreterare Kalle Brandstedt, kansliråd Sophia Busk, ämnesråd Linda Mohlin, kansliråd Anders Persson, kansliråd Annika Remaeus och ämnesråd Helena Rosén. Samma dag förordnades som experter: Undervisningsråd Annika Berggren, tf. verksamhetsdirektör Birgitta Dahlberg, socialrättsjurist Monica Engström, ordförande Inger Forsgren, enhetschef Thomas Hvitfeldt, överläkare Sahar Janfada-Baloo, enhetschef Martin Lardén, specialistpsykolog och verksamhetssamordnare Johannes Lundell, handläggare Mikael Malm, utvecklingsledare Jonas Melinder, hand- läggare Zophia Mellgren, inspektör Ulf Modin, förbundsordförande Sofia Rydgren Stale, enhetschef Joakim Strandberg, medicinskt sak- kunnig Pontus Strålin, enhetschef Marcus Sverdén och utredare Lena Thunander Sundbom.

Den 29 september 2022 entledigades Kalle Brandstedt från upp- draget och ersattes med kanslirådet Hanna M Eriksson som sakkunnig i utredningen. Den 17 november 2022 förordnandes psykiatrisjuk- sköterskan Elisabeth Berglind som expert i utredningen. Den 22 de- cember 2022 entledigades förbundsordföranden Sofia Rydgren Stale som expert i utredningen och i stället förordnades förbundsledamo- ten Hanna Kataoka som expert i utredningen. Den 17 februari 2023 entledigades undervisningsråd Annika Berggren som expert i utred- ningen och i stället förordnandes undervisningsråd Katja Saado. Samma dag entledigades även kansliråd Annika Remaeus som sakkunnig i ut- redningen och i stället förordnades departementssekreterare Axelina Hedenskog som sakkunnig i utredningen. Den 18 april 2023 entledi- gades enhetschefen Marcus Sverdén som expert i utredningen och i stället förordnades handläggare Mona Eriksson.

Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 2 maj 2022 utredare Lina Pastorek. Som sekreterare i utredningen anställdes den 1 juni 2022 utredare Martin Lindblom och utredare Helena Löfgren först på deltid men från den 1 augusti 2022 på heltid. Den 13 juni 2022 anställdes juristen Anne Terdén som sekreterare i utredningen. Anne Terdén entledigades som sekreterare i utredningen den 31 januari 2023. Den 21 november 2022 till den 30 september 2023 anställdes Linnea Kronosjö som assistent i utredningen. Den 2 februari 2023 anställdes departementssekreterare Linda Hindberg som sekreterare i utredningen. Den 1 mars 2023 till 30 september 2023 anställdes juristen Hanna Jarvad som sekreterare i utredningen.

Utredningen har utsett en vetenskaplig referensgrupp som har bistått utredningen i arbetet. Den vetenskapliga referensgruppen har bestått av docent Mats Anderberg, professor Anne Berman, docent Disa Dahlman, professor Johan Franck, professor Markus Heilig, professor Björn Johnson, docent Moa Kindström Dahlin, med. dr. Martin Kåberg, fil. dr. Håkan Leifman, professor Lena Lundgren och professor Anette Skårner.

Vi vill tacka alla experter, forskare, medarbetare, verksamhets- företrädare och organisationer som har bidragit med kunskap och erfarenhet. Vi vill särskilt också rikta ett tack till företrädare och rep- resentanter för det civila samhället liksom alla personer med egen erfarenhet av att använda narkotika eller med skadligt bruk eller be- roende av narkotika och deras anhöriga som bidragit till utredning- ens arbete. Vidare vill vi tacka Björn Dahlborn för språkgranskning

av betänkandet. Även om många bidragit i arbetet ansvarar den sär- skilde utredaren ensam för innehållet.

Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet Vi kan bättre! Kun- skapsbaserad narkotikapolitik med liv och hälsa i fokus (SOU 2023:62). Utredningens uppdrag är därmed slutfört. En översättning till engelska av utredningen sammanfattning finns tillgänglig på www.sou.gov.se.

Stockholm i oktober 2023

Thomas Lindén

/ Lina Pastorek

Martin Lindblom

Helena Löfgren

Linda Hindberg

Innehåll

Använda förkortningar och begrepp......................................		19
Sammanfattning ................................................................		23
1	Författningsförslag.....................................................	49

1.1Förslag till lag om hantering av opioidantagonister

utanför hälso- och sjukvården................................................	49
1.2 Lagen (2009:366) om handel av läkemedel............................	55

1.3Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

(2001:453)................................................................................

1.4Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(2017:30) .................................................................................

1.5Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323)

om utbyte av sprutor och kanyler..........................................	60
1.6 Förslag till lag om ändring i fängelselagen (2010:610) .........	63

1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen (2012:596) om införsel av och handel med sprutor

	och kanyler ..............................................................................	65
2	Om uppdraget och dess genomförande.........................	67
2.1	Direktiv....................................................................................	67
2.2	Hur betänkandet kan läsas .....................................................	68
2.3	Språkbruk och begrepp...........................................................	69

Innehåll

SOU 2023:62

2.4Avgränsningar i förhållande till pågående

	regeringsuppdrag och utredningar ........................................	69
2.5	Kunskapsinhämtning..............................................................	70
3	Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar
	nutida och framtida utmaningar ..................................	77
3.1	Varför behövs en utredning om narkotikapolitiken? ...........	77

3.2En föränderlig omvärld och nya narkotikapolitiska

utmaningar ..............................................................................

3.3Vilka andra nationella narkotikapolitiska initiativ med

fokus på hälsa har tidigare genomförts i Sverige?.................

3.4En människorättsbaserad narkotikapolitik

	– vad innebär det? ...................................................................	98
3.5	Sammanfattning av utredningens bakgrund .......................	101
4	Användningen av narkotika i Sverige ..........................	103

4.1Sammanfattningsvis en stor tillgång till narkotika

och något ökad användning .................................................

103

4.2Sannolikt betydande mörkertal

i narkotikarapporteringen ....................................................

104

4.3Andelen av befolkningen som någon gång använt

narkotika har ökat sedan 2014 .............................................

105

4.4Svårt att skatta hur många som har skadligt

	bruk eller beroende...............................................................	111
4.5	Cannabis vanligast bland regelbundna användare ..............	111
4.6	Lägre användning än i många andra länder .........................	112
4.7	Ökad tillgång till narkotika i Sverige...................................	114
4.8	Samsjuklighet är vanlig.........................................................	115
4.9	Sämre hälsa bland dem som använder narkotika ................	115

SOU 2023:62		Innehåll
5	Utgångspunkter för en kunskapsbaserad
	narkotikapolitik .......................................................	117

5.1En kunskapsbaserad narkotikapolitik – vad innebär det?... 117

5.2Nationell kunskapsstyrning ger stöd,

	struktur och enhetlighet .......................................................	133
6	Vård och stöd vid skadligt bruk eller beroende
	– en kartläggning .....................................................	143
6.1	Sammanfattning av kapitlet ..................................................	143
6.2	Övergripande resultat där vård och stöd spelar roll............	147
6.3	Vård och stöd är ett delat ansvar..........................................	155
6.4	Individ- och familjeomsorgen bär störst kostnader ...........	157

6.5Verksamhet hos kommunerna och

	Statens institutionsstyrelse...................................................	158
6.6	Regionernas verksamhet.......................................................	169
6.7	Kriminalvården......................................................................	188

6.8Behandlingsmetoder och insatser

i kommuner och regioner .....................................................

189

6.9Vård och stöd vid skadligt bruk eller beroende

	med fokus på barn och unga.................................................	194
6.10	Skadereducerande insatser....................................................	200
7	Målgruppens behov och erfarenheter som underlag
	för analys och förslag ...............................................	205
7.1	Metodiken kring målbilder och det samlade resultatet.......	205

7.2Tidig hjälp och stöd för att förebygga användning

av narkotika ...........................................................................

211

7.3Återkommande information och lättillgänglig vård

och stöd när jag själv är motiverad.......................................

212

Innehåll

SOU 2023:62

7.4Tillgång till behandling och möjlighet att välja utifrån

det som passar mig ...............................................................

213

7.5Stöd och vård som hänger ihop som en helhet och

uppföljning och fortsatt stöd efter avslutade insatser........

214

7.6Att bli välkomnad till stöd och vård och få hjälp trots

återfall eller fortsatt användning av narkotika ....................

215

7.7Bli lyssnad på, behandlad med respekt och fokus

på att bli stärkt i min egen förmåga .....................................

216

7.8Boende, en fungerande vardag och ett meningsfullt

sammanhang och sysselsättning ..........................................

217

7.9Tillitsfulla relationer och långvariga kontakter inom

	vård, stöd och behandling ....................................................	217
7.10	Att vård- och stödaktörer lyssnar på, involverar och
	ger stöd till anhöriga.............................................................	218
8	Barriärer mot att söka vård och stöd ...........................	221

8.1Svårt att förstå vart man ska vända sig enligt dem

som använder narkotika .......................................................

221

8.2Många med skadligt bruk eller beroende avstår från

att söka vård och stöd...........................................................

222

8.3Stigma, diskriminering, misstro mot myndigheter

	är viktiga orsaker enligt studier	........................................... 227
9	Narkotikastrafflagen.................................................	241

9.1Gällande rätt för hälso- och sjukvård samt socialtjänst

	beskrivs inte här....................................................................	242
9.2	Narkotikastrafflagen – en specialstraffrättslig reglering ....	242
9.3	Brott enligt narkotikastrafflagen .........................................	243
9.4	Vad innebär de olika gärningarna
	i 1 § 1 st. narkotikastrafflagen ..............................................	244
9.5	Straffskalorna för narkotikabrott ........................................	246

SOU 2023:62		Innehåll
9.6	Internationella konventioner ...............................................	247
9.7	Kriminaliseringen av innehav och eget bruk – historik ......	249
10	Rättsprocessen – de olika aktörernas ansvar samt
	statistik för narkotikabrott ........................................	257
10.1	Polismyndighetens uppgifter ...............................................	258
10.2	Åklagarens uppgifter.............................................................	263
10.3	Domstolens arbete och påföljdsbestämning .......................	265
10.4	Statistik för narkotikabrott ..................................................	272
10.5	Kriminalvårdens insatser ......................................................	275
10.6	Rättspsykiatrisk vård ............................................................	280
10.7	Samverkan mellan myndigheter vid villkorlig frigivning ....	282
10.8	Särskilda regler för unga .......................................................	283
11	Analys av andra länders erfarenheter av klassificering
	av nya psykoaktiva substanser (NPS) .........................	295
11.1	Kort information om vad nya psykoaktiva substanser
	(NPS) är och hur generisk klassificering fungerar .............	296
11.2	Sammanfattning av andra länders erfarenheter
	av generisk reglering .............................................................	302
12	Analys inom området skadereducering och
	en internationell utblick ...........................................	315
12.1	Vad är skadereducering? .......................................................	316
12.2	Perspektivet skadereducering i Sverige – då och nu............	321
12.3	Skadereducerande insatser i Sverige.....................................	330
12.4	Skadereducering som en del av polisiärt arbete...................	340
12.5	Skadereducering i andra länder ............................................	340
12.6	Analys av det samlade kunskapsläget ..................................	360

Innehåll

SOU 2023:62

12.7Svenskt regelverk för vård och stöd vid skadligt bruk eller beroende beaktar inte det skadereducerande

perspektivet...........................................................................	364
12.8 Rättsliga begränsningar för brukarrum och vissa andra
skadereducerande insatser....................................................	365

13Dödsfall till följd av narkotika

och läkemedelsförgiftningar i Sverige

	och andra länder – bakgrund och analys......................	371
13.1	Dödlighet till följd av förgiftningar med narkotika eller
	läkemedel i andra länder och vidtagna åtgärder ..................	371
13.2	Situationen och vidtagna åtgärder i Sverige ........................	385
13.3	Analys av sambandet mellan opioidförgiftningar
	och läkemedelsbehandling med opioider ............................	396
13.4	Viktigt att eftersträva rationell användning av opioider
	vid somatisk behandling med opioidläkemedel ..................	402
13.5	Vad har framkommit i våra dialoger om insatser
	mot dödlighet?......................................................................	403
Förslag och bedömningar
14	Förslag för att stärka förutsättningarna
	för narkotikaförebyggande arbete ...............................	413
14.1	En god grund för narkotikaförebyggande arbete ...............	413
14.2	Kommunerna bör i ökad grad samordna
	det förebyggande arbetet mellan olika sektorer..................	419
14.3	Folkhälsomyndigheten ska få i uppdrag att ta fram
	kunskapsstöd i syfte att höja kvaliteten i förebyggande
	arbete .....................................................................................	421
14.4	Satsningarna på att stärka strukturen för samverkan
	om tidiga insatser bör fortsätta............................................	427
14.5	Prioriterade områden och utvecklingsbehov för det
	hälsofrämjande och narkotikaförebyggande arbetet ..........	432

15.4Folkhälsomyndigheten ska få i uppdrag

att leda och följa upp genomförandet av programmet

	på nationell nivå ....................................................................	474
16	Tillgänglig vård och stöd med god kvalitet ..................	477
16.1	Behov av åtgärder på området vård och stöd vid skadligt
	bruk eller beroende ...............................................................	477
16.2	Stöd för utveckling mot vård och stöd
	med bättre tillgänglighet och jämlikhet ...............................	478
16.3	En förstärkt vårdgaranti är inte lösningen
	för god och jämlik vård för målgruppen ..............................	480
16.4	Regeringen bör inrätta en stödlinje för personer
	med skadligt bruk eller beroende.........................................	483
16.5	Vården behöver organiseras så att fler snabbare
	kan få vård för skadligt bruk eller beroende........................	487
16.6	Statliga ekonomiska styrmedel ska anpassas
	för att stödja omhändertagandet vid skadligt bruk
	eller beroende ........................................................................	490
16.7	Vård- och stödinsatser för barns och ungas skadliga
	bruk eller beroende av narkotika bör förtydligas................	497
16.8	Samordningen av vård- och stödverksamheter för barn
	och unga ska utökas ..............................................................	501

Innehåll

SOU 2023:62

16.9Socialstyrelsen bör få i uppdrag att stödja ungdomsmottagningarnas arbete för tidig upptäckt

18Att säkra grundläggande data om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende

	(LARO) på nationell nivå...........................................	575
18.1	Det saknas grundläggande uppgifter om LARO................	575
18.2	Nytt hälsodataregister för LARO? .....................................	577
18.3	Obligatorisk rapportering till kvalitetsregister? .................	578
18.4	Kan populationen i LARO identifieras
	via läkemedelsregistret?........................................................	579
18.5	Populationen bör kunna identifieras genom nuvarande
	regelverk om rapportering till patientregistret ...................	580
18.6	Förslag för att säkra grundläggande nationella uppgifter
	om LARO .............................................................................	585
19	Vård och stöd till anhöriga ........................................	591
19.1	Termerna anhöriga och närstående tolkas olika
	och insatser till målgruppen har olika syften ......................	591
19.2	Hur påverkas anhöriga av en persons skadliga bruk
	eller beroende av narkotika? ................................................	592

SOU 2023:62		Innehåll
19.3	Inriktningar för anhörigarbetet i Sverige.............................	594
19.4	Barn som anhöriga ................................................................	601
19.5	Förslag för att öka tillgänglighet och kvalitet i stöd
	till anhöriga............................................................................	602
20	Hantering av naloxon och andra opioidantagonister
	utanför hälso- och sjukvården ...................................	613
20.1	Bakgrund och inledning........................................................	614
20.2	Hantering av opioidantagonister utanför hälso-
	och sjukvården ska regleras i en särskild lag........................	617
20.3	Syftet med en lag om hantering av opioidantagonister ......	628
20.4	Lagen ska gälla statliga, kommunala,
	enskilda och ideella verksamheter ........................................	630
20.5	Lagens tillämpningsområde och definitioner av begrepp ...	632
20.6	Administrering av läkemedel utan samtycke
	när det föreligger hot mot liv ...............................................	636
20.7	Ansvar för rekvisition, förvaring,
	administrering och överlämning ..........................................	637
20.8	Läkemedlet ska vara kostnadsfritt för mottagaren .............	639
20.9	Läkemedelsverket ska ha tillsynsansvar...............................	639
20.10	Upprättande av och anmälan till register
	över verksamheterna .............................................................	641
20.11	Rekvisition av läkemedel ska ske i en mängd
	som är proportionerlig mot behovet ...................................	643
20.12	Kostnadsfri rekvisition och statlig finansiering ..................	644
20.13	Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter ..................	646
20.14	Överklagande ........................................................................	646
20.15	Uppföljning och eventuell ytterligare kontroll...................	647

Innehåll

SOU 2023:62

21	Förslag om skadereducering
	och lågtröskelverksamheter .......................................	649
21.1	Skadereducering är en viktig utgångspunkt för förslag
	och bedömningar ..................................................................	649
21.2	Förslag till förändring av policy
	och nationell vägledning.......................................................	651
21.3	Justering av lagstiftning, förordningar och föreskrifter
	för att möjliggöra skadereducerande insatser .....................	658
21.4	Kunskapen om skadereducering behöver stärkas...............	667
21.5	Vilka insatser behöver införas i Sverige? .............................	670
22	Vård, stöd och andra insatser för personer som begått
	brott eller vårdas utan samtycke ................................	677
22.1	Hur vill personer med egen erfarenhet och relevanta
	aktörer att systemet ska fungera?........................................	678
22.2	Vård- och stödinsatser som en rättslig reaktion
	vid narkotikabrott.................................................................	687
22.3	Samverkan behöver förbättras för personer som döms
	för narkotikabrott.................................................................	705
23	Utveckling av statistiken om dödsfall på grund av
	läkemedels- och narkotikaförgiftningar.......................	723
23.1	Bakgrund ...............................................................................	723
23.2	Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsen
	ska få i uppdrag att öka tolkningsbarheten av data
	om substanser .......................................................................	730
23.3	Socialstyrelsen bör utveckla redovisningen av dödsfall
	på grund av läkemedels- och narkotikaförgiftningar..........	731

23.4Folkhälsomyndigheten, Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsen ska få i uppdrag att ange

hur narkotikarelaterade dödsfall ska redovisas ...................

732

SOU 2023:62		Innehåll
24	Ett nationellt program för att minska dödsfall
	till följd av narkotika- och läkemedelsförgiftningar .......	735
24.1	Vägvalsfrågor om vad ett nationellt program
	ska omfatta ............................................................................	735
24.2	Förslag och bedömningar som bör ingå i programmet
	men inte behandlats i tidigare kapitel ..................................	740

24.3Förslag om ett nationellt program för att minska antalet dödsfall till följd av läkemedels- och

	narkotikaförgiftningar ..........................................................	746
25	Förbättrad uppföljning av vård till personer
	med skadligt bruk eller beroende...............................	759
25.1	En uppföljningsmodell baserad på indikatorer ...................	759
25.2	Uppföljning av naloxon........................................................	783
25.3	Verksamhetsspecifik uppföljning ........................................	787
26	Beräkning av antalet personer med skadligt bruk
	eller beroende .........................................................	791
26.1	Bakgrund och metoder för skattningar ...............................	791
26.2	Utredningens skattning av antalet personer med
	skadligt bruk eller beroende av narkotika ...........................	795
26.3	Förslag angående framtida skattningar................................	802
27	Robusta strukturer för kunskap, forskning samt
	kunskapsbaserad vård, stöd och skadereducering .......	813
27.1	Bakgrund till ett kapitel om strukturer för kunskap
	och forskning ........................................................................	813
27.2	Nationell infrastruktur för myndigheter och huvudmän
	behöver stärkas......................................................................	818
27.3	Förutsättningar för forskning inom området skadligt
	bruk eller beroende behöver förbättras ...............................	831

Innehåll

SOU 2023:62

27.4	Kunskapshöjande insatser hos olika
	yrkesgrupper behövs ............................................................	840
28	Konsekvensanalyser .................................................	853
28.1	Kostnader och samhällsekonomiska konsekvenser
	av våra förslag........................................................................	854
28.2	Övriga konsekvenser och effekter.......................................	863
28.3	Konsekvenser av våra specifika förslag ...............................	875
28.4	Kostnader uppdelat på områden och aktörer .....................	910
29	Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................	913
30	Författningskommentarer..........................................	915
30.1	Förslag till lag om hantering av opioidantagonister
	utanför hälso- och sjukvården .............................................	915
30.2	Förslag till lag om ändring i lagen (2009:366)
	om handel med läkemedel....................................................	929
30.3	Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen
	(2001:453) .............................................................................	929
30.4	Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
	(2017:30) ...............................................................................	931
30.5	Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte
	av sprutor och kanyler..........................................................	934
30.6	Förslag till lag om ändring i fängelselagen (2010:610).......	936
Referenser.......................................................................		939
Bilaga
Bilaga 1 Kommittédirektiv 2022:24...........................................		977

Använda förkortningar och begrepp

AA	Anonyma alkoholister
ACT	Assertive community treatment

ADAD	Adolescent Drug Abuse Diagnosis
ANDTS	Alkohol, narkotika, dopning, tobaks- och nikotinprodukter samt spel om pengar

ASI	Addiction Severity Index
ASSIST	The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test

ATC	Anatomic Therapeutic Chemical
AUDIT	Alcohol Use Disorders Identification Test

BARO	Brukaranhörigas riksorganisation
BBV	Bättre Beroendevård (kvalitetsregister)

BIRK	Nationella nätverket för missbruk och beroende
BISAM	Brukarinflytandesamordnare

BrB	Brottsbalken (1962:700)
Brå	Brottsförebyggande rådet

BUP	Barn- och ungdomspsykiatrin
BVC	Barnavårdscentral

CAN	Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning
CBD	Cannabidiol

CDC	Centers for Disease Control
CND	United Nations Commission on Narcotic Drugs

CRAFT	Community reinforcement approach and family training
CRF	Center for Rusmiddelforskning

CRPD	Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning
DALY	Funktionsjusterade levnadsår (eng. disability-adjusted life years)

DDDDefinierade dygnsdoser

DMT Dimetyltryptamin

DHS	Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen
DOI	Dödsorsaksintyg

DUDIT	Drug Use Disorders Identification Test
ECDC	European Centre for Disease Prevention and Control (EU:s smittskyddsmyndighet)
EDPQS	European drug prevention quality standards
EKMR	Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna

EMCDDA	European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EU:s narkotikabyrå)
ESK	Konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter
	19

Använda förkortningar och begreppSOU 2023:62

EQ-5D	Instrument som mäter hälsorelaterad livskvalitet
EWS	Early Warning System

FMN	Föräldraföreningen mot narkotika
FoHM	Folkhälsomyndigheten

Forte	Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd
FoU	Forskning och utveckling

FREDA	Standardiserade bedömningsmetoder för att arbeta mot våld
FäL	Fängelselagen (2010:610)

GBD	Global Burden of Disease
GHB	Gammahydroxibutyrat

HBTQI	Homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner samt intersexpersoner
HCV	Hepatit C-virus

HLR	Hjärt- och lungräddning
HLT	Hälsa, lärande och trygghet

HRI	Harm Reduction International
HSL	Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

HVB	Hem för vård eller boende
ICD-10	International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

IFO	Individ- och familjeomsorg
IHE	Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi

IKM	Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom ungdoms- och
	missbruksvård
INCB	International Narcotics Control Board
Inera	Kommunernas och regionernas digitaliseringsbolag med uppdrag att utveckla
	välfärden
IOGT-NTO	Sveriges största nykterhetsorganisation (tidigare utläst som International
	Organisation of Good Templars – Nationaltemplarorden)

IOP	Idéburet offentligt partnerskap
IPS	Individanpassat stöd till arbete

IQ	Fristående dotterbolag till Systembolaget
ISF	Inspektionen för socialförsäkringen

IVO	Inspektionen för vård och omsorg
IVPA	I väntan på ambulans

JO	Justitieombudsmannen
KBT	Kognitiv beteendeterapi

Kolada	Kommun och landstingsdatabasen
KPP	Kostnad per patient

KVÅ	Klassifikation av vårdåtgärder
LARO	Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende

LOB	Lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m.
LPO	Lokalt programområde

LPT	Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
LRV	Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård

SOU 2023:62Använda förkortningar och begrepp

LSS	Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
LSU	Lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård

LVM	Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
LVU	Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

MDMA	3,4-metylendioximetamfetamin
MET	Motivational Enhancement Therapy

MFoF	Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd
MI	Motivational Interviewing (motiverande samtal)

MiDAS	Mikrodata för analys av socialförsäkringen
MR	Mänskliga rättigheter

MR-rådet	FN:s råd för mänskliga rättigheter
MyVA	Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

MVC	Mödravårdcentral
NAD	Nordic Studies on Alcohol and Drugs

NADiS	Nätverket för den aktuella drogsituationen i Sverige
NAG	Nationell arbetsgrupp

NCK	Nationellt centrum för kvinnofrid
NDARC	National Drug and Alcohol Research Centre

NECT	Narrative Enhancement and Cognitive Therapy
NICE	National Institute for Health and Care Excellence

NDSHS	National Drug Strategy Household Survey (Australien)
NIDA	National Institute of Drug Abuse

Nka	Nationellt kompetenscentrum anhöriga
NOMA	Norwegian Medicines Agency (Legemiddelverket, det norska läkemedelsverket)

NPC	Narkotikapolitiskt Center
NPE	Nationell patientenkät

NPF	Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
NPO	Nationellt programområde

NPS	Nya psykoaktiva substanser
NSL	Narkotikastrafflagen (1968:64)

NSP	Needle and syringe programs
NVC	Nordens välfärdscenter

OECD	Organisation for Economic Co-operation and Development
OHCHR	Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (kontoret för
	FN:s högkommissarie för mänskliga rättigheter)
OSL	Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)
PAR	Patientregistret
PDU	Problem drug use
PREM	Patientrapporterade mått av upplevelser av vården (patient reported experince
	measures)
PRIO	Primärvård i LARO
PROM	Patientrapporterade utfallsmått (patient reported outcome measures)
PSL	Patientsäkerhetslagen (2010:659)
QALY	Kvalitetsjusterat levnadsår

Använda förkortningar och begreppSOU 2023:62

RB	Rättegångsbalken (1942:740)
RCT	Randomiserad kontrollerad studie

RFMA	Riksförbundet mot alkohol- och narkotikamissbruk
RFSL	Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners, queeras
	och intersexpersoners rättigheter
RFA	Rådet för främjande av kommunala analyser
RPO	Regionalt programområde
RMV	Rättsmedicinalverket
RSMH	Riksförbundet social och mental hälsa
SAMS	Samverkan socialtjänst skola
SBU	Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
SCB	Sveriges officiella statistikmyndighet (tidigare utläst som Statistiska Centralbyrån)
SERAF	Senter for rus- og avhengighetsforskning
SFB	Socialförsäkringsbalken (2010:110)
SIG	Sociala Insatsgrupper
SIMSAM	Swedish Initiative for Research on Microdata in the Social And Medical Sciences
SIP	Samordnad individuell plan(ering)
SiS	Statens institutionsstyrelse
SKR	Sveriges Kommuner och Regioner
SMADIT	Samverkan mot alkohol och droger i trafiken
SoL	Socialtjänstlagen (2001:453)
SORAD	Centrum för socialvetenskaplig alkohol - och drogforskning
SPOT	Specialistpsykiatriska omvårdnadsteam
SSPF	Skola, socialtjänst, polis och fritid
STAD	Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem
SUP	Särskild utskrivningsprövning
SÄBO	Särskilt boende för äldre
THC	Tetrahydrocannabinol
TLV	Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
TSI	Tidiga samordnade insatser
UNAIDS	Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (FN:s program för bekämpande av aids)
UngDOK	Bedömningsmetod för ungdomar med alkohol- och narkotikaproblem
UNODC	United Nations Office on Drugs and Crime (FN:s kontor för narkotikakontroll
	och förebyggande av brott)
VIP	Vård- och insatsprogram
VSL	Värdet för ett statistiskt liv
VSN	Varningssystem Narkotika
WHO	World Health Organization (FN:s världshälsoorganisation)
ÅP	Återfallsprevention
ÖPT	Öppen psykiatrisk tvångsvård

Sammanfattning

I följande avsnitt ges en beskrivning av kunskapsområdet tillsammans med en sammanfattning av förslagen och bakgrunden till dem.

Vad är narkotika?

Narkotika är ett sammanfattande begrepp för naturliga eller syntetiska kemiska substanser med förmåga att genom effekter på det centrala nervsystemet påverka sinnesintryck, stämningsläge eller beteende som att orsaka sömn, skapa hallucinationer eller ta bort smärta. Narko- tika har sedan urminnes tider använts till exempel för berusning eller prestationshöjning. Förmågan att ändra sinnesintryck eller skapa hallucinationer har använts i religiösa riter, och förmågan att orsaka sömn och ta bort smärta har sedan länge gjort narkotika till en cen- tral komponent i medicinsk verksamhet.

Narkotika har negativa effekter även utanför den person som själv använder narkotika. De rör allt från personens närmaste omgivning till konflikter mellan nationer. När en persons intresse och upptagen- het flyttas från tidigare fokus, exempelvis på familj och anhöriga, jobb och fritidsintressen till narkotika, blir relationen till de närmaste lidande. Tillgång till narkotika prioriteras ofta framför att sköta arbete, bostad och ansvar gentemot barn och övrig familj. Staten förlorar arbetskraft och skatteintäkter när personen inte kan arbeta, och ofta går den som utvecklat beroende in i social utsatthet och kriminalitet, eller utför sex mot ersättning för att kunna finansiera narkotika- användningen. När världens stater förbjuder narkotika, uppstår möj- ligheter till lönsam organiserad brottslighet i att illegalt förse användare med narkotika, vilket medför ytterligare våld och annan kriminalitet.

Vi har emellertid inte haft i uppgift att utvärdera narkotikapoli- tiken i hela dess bredd och våra förslag har fokus på liv och hälsa. Vi

Sammanfattning

SOU 2023:62

lämnar därför inte förslag på hur narkotikabrott eller narkotikarela- terad brottslighet bör hanteras.

Vad är beroende?

Beroende är ett biopsykosocialt tillstånd. Upprepad användning av narkotika leder till toleransutveckling, vilket innebär att det successivt behövs större och tätare intag för att nå den eftertraktade effekten, eller att den uteblir helt.

Ett fysiskt beroende innebär att kroppen efter hand kräver sub- stansen för att fungera normalt, och personen drabbas av exempelvis kraftig ångest, svettningar och skakningar om substansen saknas. Ett psykologiskt beroende innebär att en allt större del av personens tanke- verksamhet och aktivitet kretsar kring substansen, att mer tid till- bringas i situationer där tillgång finns och personen blir alltmer upp- tagen med att säkerställa ständig tillgång till substansen.

Ett beroende kan vara svårt att bryta, ibland till synes omöjligt. Men flera psykologiska och farmakologiska metoder har utvecklats för att underlätta att komma ur ett beroende, och många blir hjälpta när dessa metoder och insatser finns tillgängliga.

Internationella systemeffekter av narkotika

Narkotika har spelat roll i internationella relationer, historiskt kanske tydligast i opiumkrigen mellan Storbritannien och Kina på 1800-talet. I modern tid har till exempel inbördeskrig i Colombia och krigen i Afghanistan till stor del narkotika som förklaringsfaktor, och nar- kotikaproblemet globalt är i dag i högsta grad internationellt.

För att hantera problemet finns FN:s narkotikakonventioner, som Sverige förbundit sig att följa och som i syfte att skydda hälsan för- bjuder all olaglig försäljning och handel med narkotika. Såväl FN (FN:s kontor för narkotikakontroll och förebyggande av brott, UNODC) som EU (EU:s narkotikabyrå, EMCDDA) har i dag organisationer som ska både bekämpa den kriminalitet som är associerad med nar- kotika och stimulera utvecklingen av preventiva insatser samt stöd- och behandlingsformer, inklusive skadereducering.

SOU 2023:62

Sammanfattning

Varför ska vi ta hand om varandra?

Grundidén i ett välfärdssamhälle är att alla medborgare ingår i en gemenskap där vi har ansvar, i någon mån, för att ta hand om var- andra. Olika filosofiska perspektiv har samverkat i att forma tanken om den välfärdsgemenskap där samhället som helhet tar ansvar för att främja människors välbefinnande, minska ojämlikheter och skydda de mest sårbara. Det finns emellertid inte någon enskild teori eller filosofisk tradition som ensam definierar välfärdssamhällets idégrund, utan snarare är det en kombination av olika idéer och värderingar som har format detta koncept.

Filosofer som Thomas Hobbes, John Locke och Jean-Jacques Rousseau bidrog till utvecklingen av idéer om samhällskontrakt och socialt kontrakt. Dessa teorier betonar att individer kommer sam- man och bildar samhällen för att skydda sina rättigheter och skapa säkerhet. Samhället har ett ansvar för att garantera sina medborgares välfärd och trygghet.

Den kristna etiken betonar vikten av kärlek till sin nästa och om- sorg om de behövande. Koncept som barmhärtighet och välgörenhet har influerat idén om det kollektiva ansvaret för att hjälpa och stödja de svagaste i samhället. Martin Buber betonar till exempel vikten av relationer och solidaritet mellan människor, vilket understryker be- hovet av att se varandra som medmänniskor och att ta ansvar för var- andras välbefinnande.

Inom liberala tankeskolor, som exempelvis justice as fairness av John Rawls, argumenteras för att samhället bör utformas på ett sätt som gynnar dem som har det sämst ställt. Detta kan tolkas som att ett välfärdssamhälle bör sträva efter att minska ekonomiska och sociala klyftor för att uppnå en mer jämlik fördelning av tillgångarna.

Principen om alla medborgares likhet inför lagen slogs fast redan i 1809 års regeringsform, och finns senare uttryckt även i FN:s dek- laration om de mänskliga rättigheterna. Detta har senare fördjupats i konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsätt- ning (CRPD), Europeiska unionens stadga och Europakonventionen. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) uttrycker i sin portalparagraf:

Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika vill- kor för hela befolkningen.1

13 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Sammanfattning

SOU 2023:62

Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Detta avspeglar den av riksdagen antagna etiska plattformen för hälso- och sjukvård, där människovärdesprincipen inskärper att alla människor är lika mycket värda och har rätt till vård oavsett ålder, kön, utbildning, social eller ekonomisk ställning. Därefter stadgar behovs- och solidaritetsprinci- perna i HSL att den som har det största behovet av hälso- och sjuk- vård ska ges företräde till vården.

Hur många använder narkotika?

Även om narkotikaanvändningen är mindre i Sverige än i de flesta andra europeiska länder (hälften) eller USA (en fjärdedel), är det ändå mellan en halv och en miljon svenskar som någon gång det senaste året använt narkotika. De exakta siffrorna varierar från år till år och beroende på hur man undersöker, men i stort har – trots flera kam- panjer, åtgärdsplaner och mobiliseringar mot narkotika som vi redogör för i följande kapitel – antalet inte kunnat minskas de senaste tjugo åren. I åldrarna 30–44 år har andelen som använder narkotika dess- utom ökat.

Användningen av flera substanser samtidigt har ökat, nya synte- tiska narkotiska preparat tillkommer ständigt och substanserna har blivit mer potenta. Pojkar/män använder oftare än flickor/kvinnor och är också i majoritet för de insatser som ges vid skadligt bruk eller beroende. Särskilt psykisk ohälsa, men även annan sjukdom, är be- tydligt vanligare bland dem som använder och mer omfattande ju större eller mer frekvent användningen är.

Stigma och barriärer mot vård och stöd

Forskning har identifierat flera faktorer som barriärer mot att söka vård och stöd inom olika typer av verksamheter, såsom negativa atti- tyder hos vårdpersonal, stigma eller strukturella hinder som diskri- minering. Övergripande kan främjande respektive hindrande fakto- rer delas in i tre nivåer:

SOU 2023:62

Sammanfattning

•individuell (motivation)

•social (stigma och stöd från närstående och vård- och stödpersonal)

•strukturell (juridiska hinder och policybegränsningar, som höga av- gifter, otillräcklig tillgång och långa väntetider, otillräcklig utbild- ning hos behandlingsteam samt osund ledningskultur).

För att främja vård- och stödmottagande och minska stigma behövs långsiktiga strategier. Det kan ske genom förbättrad tillgång till be- handling, förebyggande av stigma och diskriminering samt informa- tion och utbildning.

Vi kan bättre!

I betänkandet beskriver vi utvecklingen av gällande rätt på narko- tikaområdet från 1960-talet och framåt, liksom rättsprocessen vid narkotikabrott och de olika aktörernas ansvar och roll, med fokus på ringa narkotikabrott.

Vi kan konstatera att principer, fastslagna i rikets lagar och med förpliktelser i internationella konventioner samt i filosofiska och moral- iska ramverk, inte följs vad gäller vård, stöd och skadereducering till personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika. Vi berättar mer om det i betänkandets följande kapitel, och lämnar också be- dömningar och förslag för att komma till rätta med de största åtgärd- bara bristerna. Vi kan bättre – låt oss göra det bättre!

Våra analyser, förslag och bedömningar

Nedan redovisas vad våra förslag och bedömningar syftar till på olika områden, tillsammans med en kort bakgrund. Ett urval av förslag och bedömningar redovisas här översiktligt; för en komplett och precis beskrivning hänvisas till betänkandets olika kapitel. De riktar sig till regeringen, myndigheter, kommun och region.

Eftersom samhällets resurser är begränsade och tillståndet inne- bär ett allvarligt hot mot liv och hälsa, är det extra viktigt att såväl preventiva åtgärder som stöd, behandling och skadereducering är kunskapsbaserade och effektiva. Utredningens förslag har särskilt beaktat detta perspektiv.

Sammanfattning

SOU 2023:62

Hög dödlighet vid skadligt bruk eller beroende av narkotika

Den allvarligaste och mest påtagliga konsekvensen av narkotikaanvänd- ning är för tidig död genom oavsiktlig förgiftning eller suicid. Sverige har en mindre användning av narkotika än jämförbara länder, men en hög dödlighet. Under tioårsperioden fram till 2022 avled knappt 900 personer per år vilket är en ökning av antalet individer. Uttryckt som andel i befolkningen som avled var andelen dock i princip oför- ändrad under perioden: 8 per 100 000 invånare eftersom befolkningen ökat under samma period.

Ett av de tydligaste uppdragen i våra direktiv är att analysera denna dödlighet och orsakerna till den. Det är svårt, eftersom hela samhälls- strukturen spelar in och både kontext och förutsättningar varierar stort mellan länder. I tillägg finns stora skillnader i klassificering och insamling av statistik kring dödsfall, även om både UNODC och EMCDDA försöker standardisera rapporteringen. Däremot finns likheter i olika länders strategier för att få ner dödligheten. De byg- ger på kombinationer av naloxon, LARO, lågtröskelmottagningar, sprututbyten, brukarrum och drug checking, förutom olika modeller för information och kommunikation.

I länder där eget bruk av narkotika är kriminaliserat har man för- sökt på olika sätt att göra undantag för straffansvar då personer larmat eller hjälpt till i nödsituationer. Dessa brukar benämnas barmhärtig- samarit-undantag. Mycket uppmärksamhet har riktats mot Portugal, som med olika åtgärder, bland annat genom att ersätta straff med behovsbedömningar av vård och stöd, lyckades få ner en hög död- lighet orsakad av narkotika. Men nu ser man en ökad dödlighet igen när finansiering för flera av insatserna dragits tillbaka. I Estland ses en liknande utveckling.

En djupare analys av dödligheten, inklusive svårigheten att skilja avsiktlig från oavsiktlig förgiftning och att hitta orsaker till föränd- ringar under perioden, finns i ett särskilt kapitel i betänkandet. Vi berör särskilt brister i förskrivning och uppföljning av opioider inom hälso- och sjukvården.

En viktig och högt prioriterad insats är att se till att motgiftet naloxon finns tillgängligt där oavsiktliga förgiftningar kan förväntas. Naloxon ges som injektion eller nässprej och upphäver snabbt block- eringen av andningscentrum. Det har därmed potential att förhindra död i den situationen, förutsatt att det finns tillgängligt.

SOU 2023:62

Sammanfattning

Vi har i vårt delbetänkande Naloxon kan rädda liv – bedömningar av nuläget och nästa steg konstaterat att naloxon inte på långt när finns i alla de situationer där chansen är störst att det skulle rädda liv, och att tillgängligheten bör öka.

I USA gjordes nyligen naloxon receptfritt. Läkemedelsverket ut- redde förra året möjligheten till det även i Sverige. Då det enligt den myndighetens bedömning inte var möjligt att åstadkomma det inom nuvarande regelverk, lägger vi lagförslag som innebär att naloxon kan bli mer tillgängligt.

Här kan man reflektera över jämförelsen med samhällets mobili- sering för att placera ut hjärtstartare överallt, för att inte missa chansen att rädda ett liv. Det är svårt att inte se stigma kopplat till skadligt bruk eller beroende av narkotika som en faktor bakom att samma engage- mang inte funnits för att ännu enklare kunna rädda liv med en nässprej.

För att parera ett allt snabbare införande av nya psykoaktiva sub- stanser, ibland benämnda nätdroger, behövs kontinuerligt uppdate- rad kunskap om vilka substanser som förekommer på marknaden, tillsammans med snabba processer för kemisk och juridisk klassifika- tion av dem. Detta är en utmaning, och myndigheterna ligger närmast definitionsmässigt efter i arbetet, då en liten förändring av en molekyl kan ge substansen en likartad effekt, men utredning och klassifikation måste göras på nytt. Flera länder har infört generisk klassificering där substanser regleras på gruppnivå. Vi har gjort en översikt av problemet och dess hantering i Sverige och internationellt, och drar slutsatsen att dagens system fungerar tillräckligt väl för att inte för- delarna med en förändring ska uppväga nackdelarna.

Regeringen uppmanas att

•anta ett program för att minska dödsfall till följd av narkotika- och läkemedelsförgiftningar samt komplettera regeringens vision med en konkret målsättning om att dödligheten ska ha minskat med minst 20 procent från 2022 års nivå fem år efter införandet av programmet.

•uppdra åt Socialstyrelsen att analysera utvecklingen och situationen samt att leda genomförandet av och uppföljningen av ett natio- nellt program för att minska antalet dödsfall till följd av narko- tika- och läkemedelsförgiftningar.

Sammanfattning

SOU 2023:62

•anta en särskild lag om hantering av läkemedel utanför hälso- och sjukvården som verkar som opioidantagonister. Därmed skulle även personer utanför hälso- och sjukvården kunna överlämna naloxon och administrera det i en akut situation.

•uppdra åt Socialstyrelsen att utreda hur dödsfallsutredningar inom området kan utformas för att på sikt stärka kunskapen om vilka insatser som bör vidtas för att minska förgiftningsdödsfall till följd av narkotika eller läkemedel.

Regionerna uppmanas att

•intensifiera arbetet med att förskriva naloxon till personer som använder narkotika eller har recept på opioidläkemedel.

Förebyggande insatser

Inte alla som provar narkotika utvecklar ett skadligt bruk eller be- roende, men alla drabbas av de direkta negativa effekterna och ingen kan på förhand veta om man själv kommer att utveckla ett skadligt bruk eller beroende eller inte. En verkningsfull prevention måste där- för vara en hörnsten i en effektiv narkotikapolicy. Så få som möjligt ska börja använda narkotika, och de som gjort det ska förmås sluta innan ett beroende har utvecklats. Samhällets insatser för att minska tillgången till narkotika bidrar också till detta.

Erfarenheterna från alkoholområdet tyder på att tillgångsbegräns- ning har effekt för att minska utvecklingen av skadligt bruk eller beroende. Men tillgången till narkotika är, trots försök att begränsa, god överallt i Sverige. Begränsning av tillgång kan inte vara den enda strategin i preventionen. Insatser måste också göras för att stärka individen i att stå emot lockelsen att börja använda.

Så länge preventionen inte är helt effektiv, måste den också kom- pletteras med effektiva åtgärder för att rehabilitera, stötta och minska de skadliga effekterna av skadligt bruk eller beroende. Narkotika- beroende är ett allvarligt och dödligt tillstånd, så flera och upprepade insatser måste finnas för att värna liv och hälsa. Mycket som i dag görs saknar evidens för effekt eller är till och med bevisat ineffektivt,

SOU 2023:62

Sammanfattning

vilket alltid är slöseri med resurser men ibland också kan vara direkt skadligt. Ineffektiva metoder måste utmönstras!

Det förebyggande arbetet ska för att ha effekt vara brett och an- passat för personer med olika grad av narkotikaanvändning, med olika typer av insatser beroende på om det handlar om att

•förhindra att barn och unga kommer i kontakt med och prövar nar- kotika

•skjuta upp debuten

•minska användningen

•minska skadligt bruk eller beroende

•minska de skador på hälsan som användningen leder till.

Forskning om orsaker till att börja använda narkotika är svår att genomföra, men den forskning som finns pekar på att insatser bör syfta till att motverka en bräcklig situation, socioekonomiskt eller i familjen, stötta lärande i skolan, särskilt fokusera på dem som har psy- kisk ohälsa, inklusive beroendesjukdom, i sin närhet och kombinera universella, selektiva och indikerade preventiva åtgärder.

UNODC har publicerat International Standards for Prevention som vetenskaplig bas för det förebyggande området. Även EMCDDA sammanställer regelbundet kunskap om utvärderade metoder inom det narkotikaförebyggande området och redovisar evidensläget.

Befintlig organisation på nationell, regional och lokal nivå inom ANDTS2-området har genererat mycket kunskap som efter hand utvecklat området. Flertalet kommuner har i dag samordnare för ANDTS-arbetet, och i varje län har länsstyrelserna samordnare av det förebyggande arbetet.

De regionala samordnarna ska verka för att den nationella strate- gins inriktning sprids och implementeras regionalt och lokalt. Detta bedömer vi är en ändamålsenlig struktur man bör bygga vidare på. Forskningen visar på ett positivt resultat av knappt två decennier med att stötta och utveckla det lokala arbetet genom bättre struk- turer på olika nivåer, utbildningar av samordnare, metodutveckling och implementeringsstöd.

2Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel om pengar.

Sammanfattning

SOU 2023:62

Erfarenheter från alkoholområdet pekar på att de kommuner som haft fler insatser och mer utvecklat policyarbete, samverkan och mer resurser, har en mer gynnsam utveckling. Vår egen analys visar dock att omfattningen av det ANDT-förebyggande arbetet har minskat med en tiondel under perioden 2016–2021. Det gäller både strukturella förutsättningar och aktiviteter.

Samhällskostnaderna för narkotikarelaterade problem i Sverige beräknas vara ungefär 100 gånger större än vad vi i samhället hittills valt att spendera på det narkotikapreventiva arbetet.

Regeringen uppmanas att

•ge Folkhälsomyndigheten i uppdrag att utifrån befintligt kunskaps- läge utveckla ett målgruppsanpassat kunskapsstöd med kriterier av- seende kvalitet i narkotikaförebyggande arbete samt genomföra utbildningar om kunskapsstödet på regional nivå.

•fortsätta den pågående satsningen för ökat föräldrastöd som genom- förs av Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd. Detta för att dels utveckla en jämlik tillgång till stöd i föräldraskapet för fler föräldrar, dels aktivt verka för att fånga upp de föräldrar som har störst behov av stödet. Stödet bör kompletteras med infor- mation om hur föräldrar kan kommunicera om narkotika med sina barn.

•ge Folkhälsomyndigheten i uppdrag att sammanställa aktuell veten- skap om hälsoeffekter kopplade till de vanligaste narkotiska sub- stanserna, samt att tillhandahålla en kunskapsbas som grund för olika aktörer.

•stärka det narkotikaförebyggande arbetet genom att anta ett pro- gram för att förebygga narkotikaanvändning hos barn och unga.

•ge länsstyrelserna i uppdrag att stödja kommunerna i genomför- andet av programmet, samt ge Folkhälsomyndigheten i uppdrag att leda genomförandet.

SOU 2023:62

Sammanfattning

Regioner och kommuner uppmanas att

•prioritera samordningen av det förebyggande arbetet mellan olika områden, och skapa en stabil struktur för detta

•säkra kunskap om narkotika, risk- och skyddsfaktorer samt hälso- effekter i primärvården

•säkra rutiner för upptäckt, tidiga insatser och rutiner för vidare- remittering i primärvården

•möjliggöra forskning och utveckling om metoder för att före- bygga ogynnsam utveckling hos barn och unga

•långsiktigt stärka strukturen för arbetet med tidiga samordnade in- satser till barn och unga (TSI).

Vård- och stödinsatser vid skadligt bruk eller beroende

Direkta och indirekta negativa hälsoeffekter skapar behov av insatser från hälso- och sjukvården. Ansvaret för att ge vård och stöd vid skadligt bruk eller beroende delas mellan kommunernas socialtjänst, regionernas hälso- och sjukvård, Statens institutionsstyrelse (SiS) och Kriminalvården. Inom området finns också många ideella och enskilda aktörer som bedriver verksamhet.

Det svenska vård- och stödlandskapet för personer med skadligt bruk eller beroende är brett och i många delar välfungerande. Emel- lertid finns brister och luckor som går att täppa till och som vi berör i våra bedömningar och förslag. Nationell uppföljning inom området behöver på olika sätt förbättras.

En del av vården av personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika utförs av primärvården, men volymen är svår att uppskatta eftersom det saknas ett nationellt hälsodataregister för primärvården. De senaste 20 åren har antalet patienter, läkarbesök och slutenvård i regionernas specialiserade vård ökat.

Regionernas vård för barn och unga varierar stort, och i barn- och ungdomspsykiatrins utbud finns stora skillnader mellan regioner.

Förskrivning av opioidläkemedel och bensodiazepiner bör bli mer evidensbaserad, vad gäller indikation, preparatval, mängd och överläm- ning, såväl som nedtrappning och utsättning.

Sammanfattning

SOU 2023:62

Det är anmärkningsvärt att det fortfarande finns så stora brister vad gäller att följa rekommendationer i nationella riktlinjer i den regio- nala vården. Efterlevnaden behöver bli betydligt bättre och variatio- nen över landet minska.

Personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika är också ofta socialt utsatta. Därför behövs särskilda vård- och stödinsatser till särskilt sårbara grupper. Det gäller till exempel flickor och kvin- nor, hbtqi3-personer, klienter på anstalt eller personer som utför sex mot ersättning.

Några sätt att särskilt möta behov hos dessa grupper är att erbjuda hög tillgänglighet utan tidsbokning, att ha beroendekompetens på mödra- och barnavårdscentraler och att inte i onödan ställa krav på total drogfrihet för att få tillgång till hjälp och stöd. Mobil och uppsökande verksamhet är ett sätt att tillgodose behov hos dem som upplever höga trösklar.

Många aktörer samverkar runt samma person i olika delar av sam- tidiga insatser och i olika skeden i en rehabilitering eller återhämt- ningsprocess. Brister i samverkan och övergångar mellan skeden ut- gör tydliga risker för personer med skadligt bruk eller beroende.

Regeringen uppmanas att

•ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (MyVA) i uppdrag att utveckla en modell för uppföljning av vård- och stöd för per- soner med skadligt bruk eller beroende. Förvaltning av modellen ska därefter skötas av Socialstyrelsen.

•ge Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla övergripande indikatorer, främst med fokus på hälsoutfall av vården och dess tillgänglighet för personer med skadligt bruk eller beroende.

•ge Socialstyrelsen i uppdrag att bidra med ett kunskapsstöd om hur ungdomsmottagningar kan nå unga med riskbruk.

•ge lämplig aktör i uppdrag att inrätta en anonym stödlinje, samt stötta försök med digital vård för personer som använder narkotika.

3Homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner samt intersexpersoner.

SOU 2023:62

Sammanfattning

•avsätta särskilda medel inom omställningen till god och nära vård till upptäckt, tidiga insatser och effektiv samverkan mellan primär- vård och specialiserad beroendevård.

•ändra i hälso- och sjukvårdslagen för att tydliggöra hälso- och sjuk- vårdens ansvar för att samordna vården för barn eller unga som inte fyllt 21 år när det finns ett sådant behov.

•ge Socialstyrelsen i uppdrag att utreda möjligheter att tidigt iden- tifiera och stödja fler individer med adhd.

•ge Socialstyrelsen och Läkemedelsverket i uppdrag att stödja im- plementering och lärande om ändamålsenlig förskrivning av nar- kotikaklassade läkemedel.

•ge Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) i uppdrag att utreda mindre förpackningsstorlekar av narkotikaklassade läke- medel.

Regioner och kommuner uppmanas att

•inom sina verksamheter tydliggöra hälso- och sjukvårdens ansvar för att behandla barns och ungas skadliga bruk eller beroende av narkotika, särskilt barn- och ungdomspsykiatrin, samt att tillsam- mans med kommunerna samordna strukturen för omhändertag- andet.

•implementera befintliga kunskapsstöd, och genom regionala rikt- linjer, stöd och ersättningsmodeller till vårdgivare styra mot en minskad förskrivning av narkotikaklassade läkemedel och en ut- veckling av ändamålsenligt stöd till patienter.

Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO)

LARO har funnits i 60 år i Sverige och utvecklats från att vara en kraftigt ifrågasatt och kontrollerad undantagsverksamhet till att bli en hörnsten i behandling av personer med beroende av opioider. Anta- let patienter i läkemedelsassisterad behandling för opioidberoende har ökat 3–4 gånger. Denna ökning bedöms avspegla bättre tillgäng- lighet snarare än ökad sjuklighet. Evidensläget för LARO är gott,

Sammanfattning

SOU 2023:62

men deltagandet hämmas av olika icke-evidensbaserade regler för verk- samheten. Exempel på sådana är

•krav på att ”visa motivation” genom att utan hjälp bli drogfri först

•krav på arbete, bostad eller andra ordnade sociala förhållanden

•krav på att ha kommit in i verksamheten på ett visst sätt eller först ha genomgått vissa andra behandlingar eller procedurer.

Ett särskilt problem är att vägen till en god livssituation för de flesta med beroendeproblematik går via återfall då och då. Om man i dessa lägen utestängs från behandlingen eller måste kvalificera sig igen från början, blir det en särskilt problematisk barriär.

Även LARO utvecklas. Nu finns i Sverige buprenorfin i depå- beredning, det vill säga långtidsverkande så att besök kan glesas ut för stabila patienter och kanske även flyttas till en vårdnivå mer nära patienten. Beredningsformer finns med tillsatta antagonister som nästan omöjliggör otillåten vidareförmedling från verksamheterna till narkotikamarknaden och dessutom begränsas risken för oavsiktlig förgiftning vid sidobruk av narkotika.

Dessutom förbättras kunskapen om alternativa substanser för den andel patienter där metadon inte fungerar. Till exempel finns i Danmark möjlighet till heroinassisterad behandling, och i Australien studeras hydromorfon som komplement i LARO. Alternativa berednings- former studeras också, som nässprej, munfilm och plåster.

Forskningen visar att LARO minskar kriminaliteten och använd- ningen av (annan) narkotika, förbättrar den sociala situationen samt ger bättre livskvalitet och hälsa. Den fulla potentialen av LARO har inte nåtts på grund av svag implementering av ny kunskap, delvis där- för att nya preparat är dyrare än de äldre.

I våra dialoger med aktörer inom LARO har det tydligt framkom- mit en bristande samsyn vad gäller krav och innehåll i behandlingen.

Regeringen uppmanas att

•ge Socialstyrelsen i uppdrag att revidera de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende, kunskapsstödet för LARO samt föreskriften om LARO för att främja god, jämlik, till- gänglig och säker vård. Att LARO innebär både skadereducering,

SOU 2023:62

Sammanfattning

behandling och rehabilitering behöver tydligt framgå. Den snabba kunskapstillväxten inom området motiverar en beredskap att upp- datera vägledningar och föreskrifter.

•ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra nödvändiga åtgärder för att genom patientregistret kunna identifiera och följa vilka patienter som är ordinerade LARO samt vilka läkemedel som används.

Regionerna uppmanas att

•utreda förutsättningarna för kostnadsfrihet för LARO-behand- ling och läkemedel under behandlingens första år

•inom ramen för nationellt programområde psykisk hälsa ta fram ett personcentrerat vårdförlopp för opioidberoende med fokus på

LARO

•erbjuda fler patienter tillgång till LARO och öka efterlevnaden till nationella riktlinjer, genom att huvudmännen främjar sam- verkan mellan vårdnivåer och implementering av ny kunskap för att öka tillgängligheten.

Socialtjänstens insatser

Skadligt bruk eller beroende leder till svårigheter att behålla familj, arbete och bostad, vilket i sin tur leder till behov av sociala insatser. Antalet insatser från socialtjänsten, inklusive LVM,4 har varit unge- fär oförändrad sedan år 2000, men organisation, volym, tillgänglighet och kvalitet varierar stort mellan olika kommuner.

Vi beskriver i betänkandet olika behandlingsmetoder och insatser för personer med skadligt bruk eller beroende. Fokus är för kom- munernas del på psykologiska och psykosociala metoder, men vi be- rör även insatser för anhöriga, insatser som rör boende och annat. Vi gör jämförelser mellan kommuner och regioner, och analyserar hur väl insatserna följer rekommendationer och prioriteringsnivåer i natio- nella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, samt i

4Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.

Sammanfattning

SOU 2023:62

andra styrdokument. Efterlevnaden av dessa kan bli betydligt bättre och variationen över landet minska.

Hemlöshet bidrar till låg livskvalitet och ökar risken för ohälsa. Bostadsfrågan är därför en viktig del av kommunernas skaderedu- cerande verksamhet. Flera kommuner, men inte alla, erbjuder någon form av bostadstrappa som garanterar tak över huvudet och boende i nivå med vad personer klarar av. En framgångsrik metod som till- lämpas av en femtedel av kommunerna är Bostad först – en modell som erbjuder en kombination av bostad och boendestöd utan krav på total drogfrihet. Då bostad ofta är ett villkor för ett ordnat socialt liv i övrigt, inklusive arbete, sysselsättning, relationer och även till- gång till vissa behandlingar, är det en viktig komponent på vägen till ett mer ordnat liv och även till hälsa.

Regeringen uppmanas att

•ge Socialstyrelsen i uppdrag att dels kartlägga olika typer av boende- former utifrån olika lagstiftningar (exempelvis socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS), för personer med skadligt bruk eller be- roende, dels utreda behovet av vägledning inom området för att skapa mer enhetlig tillämpning av regelverket i Sverige. I arbetet ska särskilt beaktas hur boende för personer med samtidigt skad- ligt bruk eller beroende och våldsutsatthet kan säkerställas.

Statens institutionsstyrelse

Statens institutionsstyrelse (SiS) är utförare av en kombination av statligt och kommunalt finansierad verksamhet. Myndigheten arbe- tar med omhändertagandet av personer enligt LVM och LVU.5

5Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.

SOU 2023:62

Sammanfattning

Regeringen uppmanas att

•i HSL och SoL reglera att en så kallad samordnad individuell plan (SIP) även ska upprättas när en person vårdas med stöd av LVM, och Statens institutionsstyrelse (SiS) bedömer att det behövs för att personen ska få sina behov tillgodosedda.

Kriminalvården

En relativt stor andel av Kriminalvårdens klienter har ett skadligt bruk eller beroende av narkotika varav många är opioidberoende. FN:s eko- nomiska och sociala kommitté har i sin granskning uppmanat Sverige, som ratificerat ESK6-konventionen, att intensifiera insatserna för att personer på anstalt ska kunna ta del av LARO.

Regeringen uppmanas att

•ge Kriminalvården möjlighet att kalla regionen och/ eller kommu- nen till så kallad samordnad verkställighetsplanering. Om det finns behov av vård- och stödinsatser efter frigivningen ska det framgå vilken huvudman som övertar ansvaret efter verkställig- hetstidens slut.

•ge Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse (SiS) i uppdrag att ta fram riktlinjer för när en samordnad planering ska initieras.

•ge Digitaliseringsmyndigheten i uppdrag att ta fram riktlinjer för hur digitala samordningsmöten ska kunna genomföras på ett tek- niskt säkert sätt i enlighet med gällande lagstiftning.

•ge Kriminalvården i uppdrag att utreda hur tillgängligheten till LARO inom Kriminalvården kan säkerställas.

Regioner och kommuner uppmanas att

•fortsätta arbetet med att utveckla SIP. Regionerna och kommu- nerna ska kompenseras ekonomiskt för det nya åtagandet att delta i samordnad verkställighetsplanering med Kriminalvården. Sveriges

6FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter.

Sammanfattning

SOU 2023:62

Kommuner och Regioner (SKR) ska få medel genom en överens- kommelse för att fortsatt stödja implementeringen av SIP samt att implementera samordnad verkställighetsplanering.

Den rättsvårdande processen

Vi har av våra direktiv varit förhindrade att lämna förslag inom straff- rättens område. Vi har dock på flera olika sätt försökt identifiera hur möjligheten till vård och stöd kan stärkas inom ramen för gällande rätt.

Regeringen uppmanas att

•ge Socialstyrelsen och Polismyndigheten i uppdrag att i samråd med Brå och SKR ta fram en vägledning för hur barn och unga under 21 år som misstänks för narkotikabrott kan erbjudas vård och stöd när det finns ett sådant behov.

•ge Polismyndigheten i uppdrag att se över hur myndigheten an- vänder rapporteftergift vid misstanke om eget bruk och innehav för eget bruk av narkotika, och vid behov ta fram föreskrifter eller vägledning angående hur rapporteftergift ska användas.

•överväga att initiera en översyn av narkotikastrafflagen och på- följderna vid narkotikabrott för att bland annat utreda hur lagen påverkar de medicinska och sociala skadeverkningarna, och om personer med skadligt bruk eller beroende erbjuds vård- och om- sorgsinsatser i tillräcklig omfattning.

Skadereducerande insatser

För att värna liv och hälsa för dem som systemet inte når med in- satser för att förebygga eller komma från skadligt bruk eller bero- ende, kan insatser erbjudas för att så långt möjligt minska de direkt och indirekt skadliga effekterna. Dessa brukar sammanfattas under begreppet skadereducerande insatser. Det finns flera sådana på olika nivåer, där de mest kända är

•akutläkemedel för att förhindra död genom överdos (exempelvis naloxon)

SOU 2023:62

Sammanfattning

•läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO)

•insatser för att förebygga infektioner och andra kroppsliga sjuk- domar

•insatser för att förbättra den sociala situationen, till exempel bo- ende eller sysselsättning.

Den omedelbara målsättningen är vid skadereducerande insatser nor- malt inte att personen ska sluta använda narkotika, utan att personen ska få hjälp att överleva och ha god hälsa, vilket också är en förut- sättning för att senare hjälpa personen att bli drogfri.

I såväl den allmänna som den vetenskapliga diskussionen är frågan om balansen mellan rättsliga och skadereducerande insatser en av de tydligaste skiljelinjerna. Den innefattar flera svåra frågor, särskilt om det ska vara olagligt att inneha och själv använda narkotika och hur kriminalisering av eget bruk påverkar samhället vad gäller organiserad brottslighet, våld och korruption. Dessa frågor är också en del av narkotikapolitiken, men faller tydligt utanför det ansvar och mandat som denna utredning fått. Vi berör frågorna där de har betydelse för våra bedömningar och förslag, men har inte belyst dem allsidigt.

Personer med ett skadligt bruk eller beroende av narkotika har en stor risk att avlida i förtid eller att få kraftigt sänkt livskvalitet av relaterad kroppslig ohälsa, våld och utnyttjande eller svag social och ekonomisk levnadssituation. De utgör därför en grupp som ska prio- riteras mycket högt vid fördelningen av resurser till olika insatser inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst – allt enligt hälso- och sjuk- vårdslagen med dess etiska prioriteringsplattform, flera internatio- nella konventioner vi förbundit oss att följa och även vår grundlag.

Det finns en bred palett av insatser som visat sig ha potential att minska dessa risker och som i olika grad introducerats i olika länder. De brukar på grund av sitt gemensamma mål sammanfattas i begrep- pet skadereducerande insatser, även om insatserna är mycket olika till sin karaktär och tillämpas på olika systemnivåer.

Själva utgångspunkten för skadereducerande insatser är dock om- debatterad. Ett vanligt argument är att om samhället lindrar konse- kvenserna av narkotikaanvändning, minskar drivkraften att avstå. För vissa av de skadereducerande insatserna argumenteras också för att de innebär att samhället ”tolererar” narkotika till den grad att bud- skapen om förbud och skadlighet urholkas.

Sammanfattning

SOU 2023:62

Argumenten för skadereducerande insatser är i högre grad prag- matiska, medan argumenten emot i högre grad är principiella. Själva synen på skadligt bruk eller beroende som en ”självförvållad” sjuk- dom och stigma kopplat till beroende verkar också påverka, då lik- nande argument mycket sällan hörs om andra skador eller kroppsliga sjukdomar, att krockkuddar i bilar eller cykelhjälmar gör att vi blir sämre på att följa trafikregler, eller att cancerbehandling gör att män- niskor inte följer råd om hälsosamma levnadsvanor. Eller att maraton- löpare, fotbollsspelare och bergsklättrare ska bli utan vård då de skadas.

Vissa länder tar konceptet ett steg längre och erbjuder i tillägg till sprututbyte och hälsotjänster även möjligheten att inta sin narkotika under övervakning i verksamheten. Det brukar kallas brukarrum, eller ibland injektionsrum, men innefattar alltså mer än enbart den möjligheten. Vid verksamheterna erbjuds ofta sprututbyte, hälsoråd- givning och annat stöd. Argumenten för en sådan verksamhet är att

•risken för dödlig överdos minskar

•somatiska besvär behandlas och behov av akut sjukvård minskar

•injicering försvinner från trappuppgångar, parker och allmänna miljöer

•ännu en kontaktyta etableras där man kan erbjuda information, hälsotjänster och motivera till behandling.

Argumenten som ofta framförs emot är att

•narkotikaanvändning riskerar att sanktioneras i allmänhetens ögon och det finns farhågor om att verksamheten till och med kan under- lätta och öka narkotikaanvändning och injicering

•brukarrum är svåra att kombinera med ett regelverk där det fak- tiskt är olagligt att använda narkotika.

Forskningen kring brukarrum har inte kunnat visa på ökad narko- tikaanvändning eller risktagande, men däremot bättre hälsa och ut- nyttjande av hälsotjänster samt mindre störningar i närområdet. Den har visat att dödsfall i brukarrummen förhindras, men inte kunnat visa på att insatsen bidrar till minskad narkotikarelaterad dödlighet på samhällsnivå. I Sverige har brukarrum aldrig funnits, inte ens i forsk- ningskontext, men i Danmark, Island och Norge har de introduce-

SOU 2023:62

Sammanfattning

rats som en del i en höjd ambition att värna brukarens liv och hälsa. Franska studier visar på kostnadseffektivitet.

Opioider, som heroin, morfin och fentanyl, blockerar andnings- centrum i hjärnstammen och får ibland andningen att upphöra efter narkotikaintag, särskilt efter injektion. Risken har ökat då det med tiden kommit mer potenta preparat, samtidig användning av flera sub- stanser blivit vanligare och narkotika ibland ”spetsas” med kraftigare substanser, som fentanyl – ibland utan användarens vetskap.

Vissa länder erbjuder drug checking, där användare kan få teststickor för att kontrollera innehållet i det de kommit över. De finns i Sverige halvofficiellt att tillgå via brukarföreningar. Ett praktiskt problem är att teststickor, som kan finnas tillgängliga på festivaler eller vid olika testverksamheter med en bredare målgrupp, inte är precisa nog medan de mer exakta testmetoderna ofta tar för lång tid. Tekniken är dock under snabb utveckling. Evidensläget för effekten är svagt, då studier saknas.

De skadereducerande insatserna i Sverige utgör trots sin effekt på liv och hälsa en förhållandevis liten andel av det totala antalet insatser till personer som använder narkotika eller har ett skadligt bruk eller beroende. Vi beskriver kortfattat nedan och i följande kapitel mer utförligt de viktigaste insatserna, liksom hur olika länder har valt att kombinera dem.

Regeringen uppmanas att

•definiera det skadereducerande perspektivet som ”insatser, pro- gram och policyer som utan krav på drogfrihet syftar till att minska de hälsomässiga, sociala och ekonomiska skadorna av nar- kotikaanvändning för individer och samhället, samt att öka livs- kvaliteten för enskilda”

•överväga att föreslå riksdagen att ändra målet för narkotikapoli- tiken som helhet från ”ett samhälle fritt från narkotika” till ”ett samhälle med minskade skador av narkotika”

•ge Socialstyrelsen i uppdrag att revidera de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende så att de avspeglar den uppdaterade definitionen, samt att föreslå metoder och arbets- sätt i enlighet därmed

Sammanfattning

SOU 2023:62

•ge Myndigheten för vård och omsorgsanalys (MyVA) i uppdrag att kartlägga i vilken utsträckning omotiverade krav på drogfrihet förekommer som villkor för att ta del av olika insatser

•inkludera frågan om brukarrum och drug checking inom ramen för en eventuell översyn av narkotikastrafflagen

•avsätta medel för att stimulera kunskapsutveckling inom området skadereducering och lågtröskelverksamheter så att kommuner och regioner, samt om möjligt även statliga aktörer, forskningsaktörer och civilsamhälle, kan genomföra och utvärdera pilotverksamheter och samverkansformer för att stärka det skadereducerande arbetet.

Regioner och kommuner uppmanas att

•utöka utbudet av lågtröskelverksamheter som kan erbjuda flera skadereducerande och hälsofrämjande insatser samtidigt.

Sprututbyten och tillgång till sterila sprutor och kanyler

En av de viktigaste skadereducerande insatserna är sprututbyten. De har en direkt effekt genom att minska cirkulationen i samhället av osterila injektionsverktyg, vilket minskar smittsamma sjukdomar som hiv, hepatit B och C samt sekundära infektioner. Men sprututbytes- verksamheter har också en betydande indirekt hälsoeffekt, genom att de erbjuder en kontaktpunkt med möjlighet till information, dia- log, prevention och stöd för att motivera till annan behandling. Behandlingskomponenterna skiljer sig dock mycket mellan verksam- heterna.

På grund av skillnader i synen på skadereducerande insatser har det under många år saknats sprututbytesverksamhet i många regioner, men under 2023 ska alla regioner ha startat sådan verksamhet. Det är glädjande och viktigt.

En diskussionspunkt är om det är ändamålsenligt att kräva åter- lämning av använda sprutor och kanyler. Det har motiverats med att så behövs för att få bort dem ur utemiljön, men det blir också en barriär för människor som vill besöka verksamheten. Här varierar praxis mellan enheter, och många länder har tagit bort kravet på åter- lämning.

SOU 2023:62

Sammanfattning

Regeringen uppmanas att

•ändra lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler så att syftet även omfattar uppgiften att främja psykisk och fysisk hälsa. Tillståndskravet ersätts med en anmälningsplikt. Även fortsatt gäller att åldersgränsen för verksamheten är 18 år, men även yngre per- soner ska, om särskilda skäl föreligger, kunna ta del av verksam- heten. Krav på återlämning av sprutor och kanyler tas bort och ersätts med skrivningar om att verksamheten ska främja återläm- ning av sprutor och kanyler.

•ändra lagstiftningen så att det inte längre ska vara förbjudet att sälja sprutor och kanyler på apotek.

Information om narkotika till användare

Personer som använder narkotika söker och är intresserade av saklig information om både effekter, skadeverkningar och risker med nar- kotikaanvändning. Här är dilemmat huruvida man bör informera om sådant som faktiskt är skadligt och förbjudet och om det riskerar att öka nyfikenheten och minska trösklarna för att börja använda narkotika.

I Sverige används sprututbyten och andra verksamheter för vård och stöd som informationspunkter, medan brukarföreningar och aktörer i civilsamhället ger information via webbplatser. I länder som Kanada, USA, Tyskland och Norge finns webbsidor med utförlig och saklig information om effekter och hur man kan minska risker i sam- band med användning av narkotika. I Norge är det Helsedirektoratet som indirekt genom stöd till en förening driver webbplatsen rusopp- lysningen.no.

Regeringen uppmanas att

•ge Folkhälsomyndigheten i uppdrag att tillsammans med civilsam- hället och målgruppen utreda bästa sätt för att ta fram och sprida upplysningar om olika substanser och värderingsfri information om risker till personer som använder narkotika.

Sammanfattning

SOU 2023:62

Anhörigas situation

Vi ser att anhöriga och närstående till personer med skadligt bruk eller beroende har en viktig roll men ofta en helt förtvivlad situation. Vi utvecklar det i betänkandet.

Regeringen uppmanas att

•ge Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka) ett särskilt upp- drag att bygga upp kunskap om anhöriga till personer med skadligt bruk eller beroende och/eller samsjuklighet. Vi anser också att en nationell stödlinje för bland annat anhöriga bör inrättas.

•tydliggöra socialtjänstens ansvar för stöd till anhöriga till en per- son med skadligt bruk eller beroende av narkotika.

•ge den pågående utredningen Ett stärkt stöd till anhöriga till lång- varigt eller allvarligt sjuka (Dir. 2023:77) i tilläggsdirektiv att över- väga om patientlagen (2014:821) kan ändras så att hälso- och sjuk- vården blir skyldig att erbjuda utbildning till enskilda och anhöriga om bland annat beroendesjukdomar, samt överväga om SoL ska kompletteras med en bestämmelse om att ett barns behov av in- formation särskilt ska beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet bor varaktigt med har skadligt bruk eller beroende.

Regioner och kommuner uppmanas att

•inkludera anhöriga till personer med skadligt bruk eller beroende i de regionala överenskommelserna inom området skadligt bruk eller beroende.

Insatser för att öka kunskap och kompetens

Sverige har en bredd av insatser och aktörer i syfte att förebygga bruk av narkotika och minska skador på liv, hälsa och samhället i omgiv- ningen av det bruk som förekommer. Vi ser ändå att skyddsnätet har stora maskor, och många faller igenom.

SOU 2023:62

Sammanfattning

Kunskapen ökar, men det gör också utmaningarna. Det är därför av stor vikt att vi planerar inte enbart för insatser, utan också för hur vi säkerställer kunskap, kompetens och kunskapsutveckling.

Den långsiktiga kompetensförsörjningen behöver också säkras. Grundutbildningar för socionomer, psykologer, läkare, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper som möter personer med skadligt bruk eller beroende eller deras anhöriga, bör förmedla grundläggande kunskap om hur förebyggande, stödjande, behandlande och skadereducerande arbete mot skadligt bruk eller beroende och samsjuklighet bör be- drivas. I utbildningen bör också innebörden och konsekvenserna av skadligt bruk eller beroende och samsjuklighet ingå.

Även pågående kunskapshöjande satsningar för kommunerna bör beaktas. Det rör allt från grundutbildning av yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård samt omsorg, till specialisering, fortbildning och forskar- utbildning och en stark akademisk plattform. Dels bidrar det till ny kunskap, dels möjliggör det deltagande i det internationella veten- skapliga utbytet och inhämtning av ny kunskap.

Forskningsanslag behöver utlysas med periodicitet även framöver. Svensk statlig forskningsfinansiering till området är lägre än i de flesta jämförbara länder. Vidare ser vi behov av ett nationellt forsknings- centrum. Även uppdrags- och samverkansforskning behöver stärkas utifrån nationellt identifierade betydande kunskapsluckor inom nar- kotikaområdet, där forskning bör kunna initieras för att åtgärda dem.

Åt andra hållet behövs starka strukturer för att kontinuerligt över- sätta kunskapen till behandlingsriktlinjer och vårdprogram, samt följa upp följsamhet och effekt.

Regeringen uppmanas att

•komplettera Socialstyrelsens instruktion så att myndigheten får ett tydligare och samlat ansvar, sektorsansvar, för genomförande av de nationella ANDTS-målen (alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel om pengar) om vård, stöd och skadereducering med an- knytning till Socialstyrelsens verksamhetsområde. Det innebär ansvar för att följa, analysera och rapportera om insatser och utfall i hälso- och sjukvård samt socialtjänst avseende skadligt bruk eller beroende. Vidare ska myndigheten vara stödjande och pådrivande

Sammanfattning

SOU 2023:62

i förhållande till berörda aktörer. Myndigheten ska också kunna initiera forskning av relevans för att kunna utföra sitt uppdrag.

•tydliggöra insatser inom området stöd, vård och skadereducering vid skadligt bruk eller beroende i överenskommelser med SKR.

•uppdra åt Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) att, i dialog med andra relevanta myndigheter, utreda hur ett natio- nellt forskningscentrum kan inrättas för prevention, vård, stöd och skadereducering inom ANDTS-området, utreda förutsättningarna för att inrätta en tvärvetenskaplig forskningsskola inom området samt utreda och föreslå en rimlig nivå för statlig forskningsfinansi- ering inom ANDTS-området för att gradvis närma sig en nivå för ändamålet i paritet med andra jämförbara OECD-länder.

•ge Nationella vårdkompetensrådet i uppdrag att ta fram förslag för att säkra framtidens kompetensförsörjning inom prevention, behandling och skadereducering vid skadligt bruk eller beroende.

•ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en förstudie om behov av och förutsättningar för kunskapsförstärkning om skadligt bruk eller beroende för personal inom hälso- och sjukvården och vid behov socialtjänsten, samt föreslå hur relevanta utbildningar med fokus på fortbildning kan utformas.

•överväga att tillsammans med övriga nordiska länder initiera ett nordiskt samarbete om vård, stöd och skadereducering vid skad- ligt bruk eller beroende av narkotika där kunskapsutveckling och forskning sprids genom representanter från relevanta myndigheter och forskningsföreträdare.

1 Författningsförslag

1.1Förslag till lag om hantering av opioidantagonister utanför hälso- och sjukvården

Härigenom föreskrivs följande.

Lagens innehåll och syfte

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om när verksamheter utanför hälso- och sjukvården får hantera läkemedel som verkar som opioid- antagonister.

2 § Syftet med lagen är att rädda liv genom ökad tillgänglighet till läkemedel som verkar som opioidantagonister.

Tillämpningsområde

3 § Under de förutsättningar som anges i denna lag får följande verk- samheter utanför hälso- och sjukvården, som i sin ordinarie verksam- het möter enskilda som riskerar opioidförgiftning, hantera läkemedel som verkar som opioidantagonister:

–statliga myndigheter,

–kommunala verksamheter,

–enskilda verksamheter som bedriver socialtjänst, och

–ideella verksamheter.

4 § Hantering av läkemedel som verkar som opioidantagonister en- ligt denna lag utgör inte hälso- och sjukvård i den mening som avses i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Författningsförslag

SOU 2023:62

Definitioner

5 § Med opioidantagonister avses läkemedel som häver effekten av opioider vid livshotande opioidförgiftning.

6 § Med hantering avses i denna lag rekvisition, förvaring, admini- strering och överlämning av läkemedel som verkar som opioidanta- gonister.

7 § Med administrering avses i denna lag att den hanteringsansvarige, eller någon som denne delegerat uppgiften till, ger läkemedel som verkar som opioidantagonister till en enskild vid misstänkt opioid- förgiftning.

8 § Med överlämning avses i denna lag att den hanteringsansvarige, eller någon som denne delegerat uppgiften till, överlämnar läkemedel som verkar som opioidantagonister till enskilda.

Hanteringsansvarig

9 § Verksamheten ska utse en person som ansvarar för hantering av läkemedel som verkar som opioidantagonister enligt denna lag (han- teringsansvarig).

10 § Den hanteringsansvarige ska genomgå en godkänd utbildning om administrering, förvaring och överlämning av läkemedel som ver- kar som opioidantagonister.

Delegering

11 § Den hanteringsansvarige får delegera uppgiften att förvara, administrera och överlämna läkemedel som verkar som opioidantago- nister till annan personal som har genomgått en godkänd utbildning enligt 10 §. Hantering som innebär rekvisition får inte delegeras.

SOU 2023:62

Författningsförslag

Rekvisition

12 § Läkemedel får endast beställas i mängder som står i propor- tion till det förväntade behovet hos verksamheten.

13 § Rekvisition av läkemedel enligt denna lag ska ställas till ett öppenvårdsapotek av den hanteringsansvarige.

14 § En rekvisition ska innehålla uppgift om verksamhetens namn, vem som ansvarar för rekvisition och antalet doser som beställs.

15 § Öppenvårdsapoteket ska kontrollera att den rekvirerande verk- samheten finns upptagen i det register som E-hälsomyndigheten för enligt 28 § samt att den som undertecknat rekvisitionen är behörig beställare.

16 § Ett öppenvårdsapotek får neka behörig beställare helt eller del- vis expediering av det antalet doser som framgår av rekvisitionen om

1.mängden är oskälig i förhållande till kraven i 12 §,

2.det finns risk för att det uppstår en brist på läkemedlet eller,

3.det finns andra särskilda skäl.

Förvaring

17 § Läkemedel enligt denna lag ska förvaras:

1.i lämpliga och låsta skåp eller fack,

2.på ett sådant sätt att endast den hanteringsansvarige eller någon som denne delegerat uppgiften till har tillgång till läkemedlet, och

3.i originalförpackningarna.

Administrering

18 § Administrering av läkemedel enligt denna lag till en person som inte lämnat sitt samtycke till åtgärden får endast ske för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar personens liv vid en misstänkt opioid- förgiftning och om hans eller hennes vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas.

Författningsförslag

SOU 2023:62

Överlämning av läkemedel

19 § Läkemedel som verkar som opioidantagonister får överläm- nas till personer som löper risk för opioidförgiftning, eller dennes närstående.

Om det finns särskilda skäl får läkemedel som verkar som opioid- antagonister överlämnas till andra personer än som anges i första stycket.

20 § I samband med överlämning av läkemedel enligt denna lag ska mottagaren få information om hur läkemedlet fungerar, hur det admi- nistreras och vilka övriga åtgärder som behöver vidtas vid en miss- tänkt opioidförgiftning.

Särskilt om kostnader

21 § Rekvisition av läkemedel ska vara utan kostnad för kommu- nala verksamheter, enskilda verksamheter som bedriver socialtjänst och ideella verksamheter. Regionen har kostnadsansvar för dessa läkemedel. Ett öppenvårdsapotek som har lämnat ut läkemedel har rätt att få ersättning för kostnaderna för läkemedlet av den region där den rekvirerande verksamheten är belägen.

22 § Vid överlämning och administrering av läkemedel enligt denna lag ska läkemedlet vara kostnadsfritt för den enskilde.

Tillsyn

23 § Läkemedelsverket har tillsyn över efterlevnaden av bestäm- melser som rör rekvisition enligt 13–15 §§ i denna lag.

24 § Läkemedelsverket har rätt att på begäran få de upplysningar och handlingar som behövs för tillsynen.

Läkemedelsverket får meddela de förelägganden och förbud som behövs vid tillsynen. Beslut om föreläggande eller förbud får förenas med vite.

SOU 2023:62

Författningsförslag

Anmälan och register över verksamheter

25 § Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av denna lag ska anmäla detta till E-hälsomyndigheten senast en månad innan verksamheten avser att hantera läkemedel som verkar som opioid- antagonister.

26 § Anmälan ska innehålla uppgifter om

1.namn på verksamheten,

2.var verksamheten ska bedrivas, och

3.vem som är hanteringsansvarig.

Vidare ska anmälaren ge in underlag som stöder att verksamheten uppfyller kriterierna i 3 § och dokumentation på genomgången ut- bildning enligt 10 § samt en uppskattning av det förväntade årliga behovet av doser.

27 § Förändringar eller nedläggning av verksamheten ska anmälas till E-hälsomyndigheten inom en månad efter genomförandet.

28 § E-hälsomyndigheten ska med hjälp av automatiserad behand- ling föra register över de verksamheter som uppfyller kraven på an- mälan enligt 26 §. Registret får användas för kontroll vid rekvisition, tillsyn, uppföljning och statistik.

Personuppgifter får inte registreras om andra än den som utsetts som hanteringsansvarig enligt denna lag.

E-hälsomyndigheten är personuppgiftsansvarig för registret.

29 § Direktåtkomst till de registrerade uppgifterna får ges till expe- dierande personal på öppenvårdsapotek för kontroll vid rekvisitioner.

30 § E-hälsomyndigheten ska till expedierande personal på öppen- vårdsapotek lämna ut de uppgifter som omfattas av direktåtkomst.

Bemyndiganden

31 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får besluta ytterligare föreskrifter om

1.rekvisition,

2.förvaring,

Författningsförslag

SOU 2023:62

3.hur anmälningsskyldigheten i 25–27 §§ ska fullgöras, och

4.Läkemedelsverkets tillsynsansvar.

32 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om

1.vilka läkemedel som verkar som opioidantagonister som ska om- fattas av lagen, och

2.innehållet i och omfattningen av sådan utbildning som avses i 10 § samt kraven för godkännande av deltagare.

Överklagande

33 § Läkemedelsverkets beslut enligt denna lag eller anslutande före- skrifter får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövnings- tillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

SOU 2023:62

Författningsförslag

1.2Lagen (2009:366) om handel av läkemedel

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2009:366) om handel av läke- medel att det i lagen ska införas en ny paragraf i 1 kap. 5 a §, av följ- ande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1kap. 5 a §

Bestämmelserna i denna lag gäller läkemedel som verkar som opioidantagonister, om de inte strider mot vad som är särskilt föreskrivet i lagen (0000:00) om hantering av opioidantagonister utanför hälso- och sjukvården.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

Författningsförslag

SOU 2023:62

1.3Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2001:453) dels att 2 kap. 7 § ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas en ny paragraf i 2 kap. 8 § av följ- ande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2kap. 7 §

När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med re- gionen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kom- munen eller regionen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.

När den enskilde vårdas med stöd av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ska planen även upprättas när Statens institutionsstyrelse bedömer att planen behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda.

Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Av planen ska det framgå

1.vilka insatser som behövs,

2.vilka insatser respektive huvudman ska svara för,

3.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen, och

4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

SOU 2023:62

Författningsförslag

2kap. 8 §

Kommunen ska på begäran från Kriminalvården delta i en samordnad verkställighetsplaner- ing enligt 1 kap. 5 a § fängelselagen (2010:610).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026.

Författningsförslag

SOU 2023:62

1.4Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 16 kap. 4 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas två nya paragrafer i 7 kap. 10 § och 8 kap.

11 §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

10 §

Regionen ska på begäran från Kriminalvården delta i en sam- ordnad verkställighetsplanering enligt 1 kap. 5 a § fängelselagen (2010:610).

8 kap.

11 §

Regionen ska erbjuda personer med skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, andra be- roendeframkallande medel, läke- medel, dopningsmedel eller spel om pengar den vård som han eller hon behöver. Vården ska organiseras så att den ges samordnat med annan psykiatrisk vård.

Om personen inte fyllt 21 år ska vården även organiseras så att den ges samordnat med social- tjänsten om det finns ett sådant behov.

16 kap.

4 §

När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjuk- vården och från socialtjänsten ska regionen tillsammans med kom- munen upprätta en individuell plan.

SOU 2023:62

Författningsförslag

Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.

Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Av planen ska det framgå

1.vilka insatser som behövs,

2.vilka insatser som respektive huvudman ska svara för,

3.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen, och

4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

Denna lag ska träda i kraft den 1 januari 2026.

Författningsförslag

SOU 2023:62

1.5Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler

Härigenom föreskrivs i fråga om lag (2006:232) om utbyte av sprutor och kanyler

dels att 4–5 §§ ska upphöra att gälla,

dels att 1, 2, 3 samt 6 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse
	1 §
I denna lag finns bestämmel-		I denna lag finns bestämmel-
ser om verksamhet med utbyte av		ser om verksamhet med utbyte av
sprutor och kanyler (sprututbytes-		sprutor och kanyler (sprututbytes-
verksamhet) i syfte att förebygga		verksamhet).
spridning av hivinfektion	och	Syftet med en sådan verksam-
andra blodburna infektioner bland		het är att förebygga spridning av
personer som missbrukar narkotika.		blodburna infektioner samt att
		främja fysisk och psykisk hälsa hos
		personer med skadligt bruk eller
		beroende av narkotika.
Sprututbytesverksamhet	ska	Sprututbytesverksamhet ska
bedrivas på ett sådant sätt att den		bedrivas på ett sådant sätt att den
enskilde motiveras för vård och		enskilde kan motiveras för vård
behandling.		och behandling samt för att främja
		inlämning av begagnade sprutor
		och kanyler.

Det som i lagen sägs om regioner gäller också kommuner som inte ingår i en region.

2 §

Sprututbytesverksamhet får	Sprututbytesverksamhet får
bedrivas endast av regioner inom	bedrivas endast av regioner inom
ramen för deras hälso- och sjuk-	ramen för deras hälso- och sjuk-
vård och sedan Inspektionen för	vård och sedan verksamheten
vård och omsorg har gett tillstånd	har anmälts till Inspektionen för
till verksamheten.	vård och omsorg.

SOU 2023:62Författningsförslag

3 §

Innan en ansökan om tillstånd	Innan en sprututbytesverksam-
ges in, ska samråd ske mellan regio-	het inrättas ska regionen samverka
nen och samtliga kommuner inom	med samtliga kommuner inom
regionen.	regionen och andra berörda aktörer.
I ansökan ska regionen redo-
visa hur behovet av avgiftning och
vård av missbrukare kommer till-
godoses.

4§

Inspektionen för vård och om-

sorg får ge tillstånd till sprututby- tesverksamhet för högst två år åt gången. Har en ny ansökan getts in innan tiden för gällande till- stånd har löpt ut, får verksam- heten fortsätta i avvaktan på in- spektionens beslut.

5§

Inspektionen för vård och om-

sorg får besluta att återkalla ett tillstånd till sprututbytesverksam- het om det förekommer missför- hållanden i verksamheten.

6§

En spruta eller en kanyl får läm-

nas ut av regionen endast om en
begagnad spruta eller kanyl sam-
tidigt lämnas in. Utlämnande får
dock ske om det finns särskilda skäl
till varför motsvarande begagnade
sprutor och kanyler inte kan läm-
nas in.
Sprutor eller kanyler får läm-	Sprutor eller kanyler får läm-
nas ut endast till den som har fyllt	nas ut till den som har fyllt 18 år.
18 år.	Om det finns särskilda skäl får

Författningsförslag

SOU 2023:62

sprutor eller kanyler lämnas ut till en person som inte fyllt 18 år.

Utlämnande får ske endast vid personligt besök.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026.

SOU 2023:62

Författningsförslag

1.6Förslag till lag om ändring i fängelselagen (2010:610)

Härigenom förskrivs att det i fängelselagen (2010:610) ska införas en ny paragraf i 1 kap. 5 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1kap. 5 a §

När en intagen har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser eller socialtjänstinsatser som regionen eller kommunen ansvarar för får Kriminalvården kalla regionen eller kommunen till samordnad verkställighetsplanering om det är nödvändigt för att den enskilde ska få sina behov av insatser till- godosedda och om den enskilde samtycker. Behövs insatser av både region och kommun ska båda delta i samordnad verkställighetsplaner- ing. Kriminalvården ansvarar för upprättandet av en plan vid sam- ordnad verkställighetsplanering.

Av en samordnad verkställig- hetsplan ska framgå

1.vilka insatser som behövs

2.vilka insatser som respektive huvudman ska svara för

3.vilka insatser som ska vidtas av någon annan än Kriminalvår- den, regionen eller kommunen, och

4.vem eller vilka som ska ta över ansvaret för insatser efter att verkställigheten avslutas.

Insatserna i en verkställighets- plan kan avse insatser under tiden

Författningsförslag

SOU 2023:62

någon avtjänar sitt straff på an- stalt, under villkorlig frigivning och efter verkställighetstiden.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026.

SOU 2023:62

Författningsförslag

1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen (2012:596) om införsel av och handel med sprutor och kanyler

Härigenom föreskrivs att 3 § förordningen (2012:596) om införsel av och handel med sprutor och kanyler ska upphöra.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3§

Den som bedriver handel med sprutor eller kanyler ska iaktta att försäljning inte sker när omstän- digheter ger anledning till miss- tanke att varan kan komma till användning vid missbruk av nar- kotika eller dopningsmedel.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026.

2Om uppdraget och dess genomförande

I detta kapitel redogör vi för utredningsdirektiven, planeringen och genomförandet av vårt arbete, definitioner och avgränsningar. Den här utredningen, En svensk narkotikapolitik anpassad till nutidens och framtidens utmaningar, har vi valt att kalla kort och gott Narko- tikautredningen. Utredaren är ensam ansvarig för innehållet och för- slagen i betänkandet. Betänkandet är skrivet i vi-form, vilket avser utredare och sekretariat.

2.1Direktiv

Regeringen beslutade vid regeringssammanträdet den 24 mars 2022 om kommittédirektiv för En svensk narkotikapolitik anpassad till nutiden och framtidens utmaningar. Fullständiga kommittédirektiv finns i bilaga 1.

I korthet innebär direktiven att en särskild utredare ska föreslå hur en fortsatt restriktiv narkotikapolitik kan kombineras med ett effek- tivt narkotikaförebyggande arbete, en god missbruks- och beroende- vård som innehåller insatser för skademinimering samt insatser för att ingen ska dö till följd av läkemedels- och narkotikaförgiftningar. Syftet med utredningen är att säkerställa att narkotikapolitiken är förenlig med kraven på evidensbaserad vård, beprövad erfarenhet och skademinimering, samt att den utvecklas och anpassas till nu- tidens och framtidens utmaningar. Dessa delar ska redovisas i slut- betänkandet senast den 29 oktober 2023.1

1Kommittédirektiv 2022:24. En svensk narkotikapolitik anpassad efter nutidens och framtidens utmaningar.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2023:62

Utredningen lämnade i oktober 2022 ett delbetänkande, som bland annat slog fast etiska principer för en rad ställningstaganden, som i det fallet gällde naloxon för att rädda livet på personer med miss- tänkt opioidförgiftning.2 Dessa ställningstaganden gäller också i detta betänkande, där vi haft fokus på hur narkotikaproblem kan förebyggas och hur samhället kan värna liv och hälsa hos personer som använder narkotika eller har utvecklat skadligt bruk eller beroende.

Direktiven anger att vi i arbetet ska samråda med berörda statliga myndigheter, Sveriges Kommuner och Regioner, ett urval kommuner och regioner, patient-, brukar- och anhörigorganisationer samt före- trädare för professionerna. Vidare anges att arbetssättet ska vara ut- åtriktat och inkluderande. Utredningen ska hålla sig informerad om och beakta det arbete som bedrivs i Regeringskansliet och på berörda myndigheter som är av relevans för uppdragets genomförande och initiera en dialog med berörda statliga utredningar.

Vår bedömning är att det arbetssätt och metoder som vi beskriver i detta kapitel svarar mot förväntningar på arbetssätt ställda i direk- tivet.

2.2Hur betänkandet kan läsas

Vi har haft i uppgift att på relativt kort tid hantera ett komplext sam- hällsproblem, där våra direktiv har ålagt oss att såväl kartlägga och analysera som lämna förslag. Detta har på olika sätt varit en utma- ning. Resultatet är ett omfattande material, som är uppdelat i en del med bakgrunds- och analyskapitel som inte innehåller förslag eller bedömningar, och en del som innehåller kapitel med bedömningar och förslag på åtgärder som regeringen kan ta vidare.

Vissa kapitel är tekniska och kräver viss förståelse av området, statistisk metod eller liknande. Andra är mer lättillgängliga för en bre- dare målgrupp. Det finns gott om hänvisningar mellan kapitel med information som behövs för en fullständig belysning av området eller för att förstå förslagen. Samtidigt är vår ambition att kapitlen också ska kunna läsas fristående.

Vi har valt att formulera våra åtgärder i rutor som innehåller an- tingen bedömningar eller förslag. Bedömningarna riktar sig till aktörer som staten inte direkt kan styra, eller avser frågor där vi inte har haft

2SOU 2022:54. Naloxon kan rädda liv – bedömningar av nuläget och nästa steg.

SOU 2023:62

Om uppdraget och dess genomförande

möjlighet att lika djuplodat utreda förutsättningar och konsekven- ser. Alla ställningstaganden vi gör redovisas dock inte som bedöm- ningar i rutor. Förslagen är skarpare, med konsekvenser som redo- visas i betänkandets konsekvenskapitel.

2.3Språkbruk och begrepp

En individ inom vård och omsorg kallas ibland patient, ibland bru- kare och ibland klient. För att undvika begreppsförvirring har vi i huvudsak valt att i stället skriva personer som använder narkotika eller personer med skadligt bruk eller beroende.

Ordet missbruk, och avledningar som missbrukare, kan enligt Social- styrelsens termbank uppfattas som stötande av den det gäller. Vi an- vänder därför i stället skadligt bruk eller beroende. Vi använder inte skadligt bruk och beroende eftersom det är två olika tillstånd. Vi me- nar dock att begreppet skadligt bruk eller beroende ersätter det som i sociallagstiftning kallas för missbruk och området som ofta kallas för missbruk och beroende.

Anhöriga och närstående är begrepp som används olika i hälso- och sjukvård respektive socialtjänst för att beskriva både familj, vänner och nätverk kring den som har det skadliga bruket eller beroendet. Vi har i betänkandet i huvudsak använt begreppet anhöriga.

Eftersom vi haft i uppdrag att i flera frågor blicka utanför Sveriges gränser, har en del citat från andra länder behållits på engelska i be- tänkandet.

2.4Avgränsningar i förhållande till pågående regeringsuppdrag och utredningar

Vi har haft att hantera frågor om hur narkotikaanvändning kan före- byggas, men framför allt hur vård- och stödinsatser för målgruppen kan göras mer tillgängliga och utföras med god kvalitet.

En avgränsning vi gjort är att inte fokusera på tillgångsbegräns- ning, det vill säga insatser för att begränsa smuggling och tillgång till narkotika i Sverige. Begränsningarna i regeringens direktiv har också inneburit att vi exempelvis inte haft till uppgift att utvärdera narko- tikapolitiken i hela dess bredd eller föreslå förändringar av straffrätten.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2023:62

Vi har också beaktat att flera stora reformer och utredningar pre- senterats under senare år, och i de frågorna är det ännu inte klarlagt hur regeringen avser att agera. När det varit relevant har vi förhållit oss till dessa förslag genom att beskriva förslagen och vårt ställ- ningstagande till dem. Vår inställning har varit att beakta redan lagda förslag och bygga vidare på dem, snarare än att börja om från början.

2.5Kunskapsinhämtning

Nedan beskriver vi hur vi gått till väga för att samla in och samman- ställa den kunskap som utgör grunden för våra analyser, förslag och bedömningar.

2.5.1Befintliga utredningar och rapporter som underlag för analys och förslag

Ett underlag för utredningen är de rapporter, kartläggningar och ut- redningar som finns tillgängliga och som vi flitigt hänvisar till i be- tänkandet. Det kan handla om

•redovisningar från myndigheter som haft regeringsuppdrag

•rapporter från civilsamhället, forskningsaktörer eller andra

•betänkanden från statliga utredningar.

Vi bygger i stora delar vidare på andras slutsatser och redovisade kunskap.

2.5.2Användarbaserad metodik

Vi har använt en användarbaserad metodik för att beskriva läget och som utgångspunkt för de utvecklingsbehov vi identifierat. Tillsam- mans med Samhällsnytta AB3 har vi genomfört strukturerade inter-

3Samhällsnytta AB är ett är ett dotterbolag till Karlstads universitet Holding AB, ett bolag som ägs av Karlstads universitet. Samhällsnytta är en nationell mötesplats för aktörer på olika nivåer i samhällsbygget i behov av nya former för att arbeta tillsammans för att lösa dagens samhälls- utmaningar. I en tillåtande och testande miljö utmanas befintliga normer och strukturer med syfte att hitta nya typer av lösningar, relationer och samarbeten. Arbetssätten bygger på kun-

SOU 2023:62

Om uppdraget och dess genomförande

vjuer och workshops både med personer som använder narkotika, har egen erfarenhet av skadligt bruk eller beroende, och med deras anhöriga. Vi har genom detta arbetssätt identifierat de hinder som upplevs på lokal, regional och nationell nivå, och undersökt hur systemet skulle kunna utvecklas för att

•skapa bättre förutsättningar för att förebygga narkotikaanvändning

•ge tillfredsställande vård, stöd och skadereducering

•minska dödlighet till följd av narkotika och läkemedelsförgiftningar.

Mer information om tillvägagångssättet finns i kapitel 7 om mål- bilder och kapitel 22 om vård, stöd och andra insatser för personer som begått brott eller vårdas utan samtycke.

2.5.3Forskning som underlag för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

Vår vetenskapliga referensgrupp – se missivet för fullständig lista – har bistått oss i att identifiera viktiga forskningsunderlag och artiklar samt säkerställa att vi lägger förslag grundade i kunskap och beprövad erfarenhet. Den vetenskapliga referensgruppen har haft sju möten. Vi har också fått hjälp av Statens beredning för social och medicinsk utvärdering (SBU) för att göra mer systematiska sökningar i forsk- ningslitteratur. Detta har i huvudsak gällt

•stigma

•barriärer för att söka vård och stöd vid narkotikaproblem

•skadereducerande insatser inom narkotikaområdet

•insatser för att minska dödlighet till följd av narkotika- och läke- medelsförgiftningar.

Sökningsmetodiken och resultaten har diarieförts i utredningen samt lagts på utredningens webbsida.4

skap som etablerats av forskare vid Centrum för tjänsteforskning och designers i Experio Lab. En gemensam ambition är att finna nya sätt att låta medborgaren få inflytande över demo- kratiska institutioner. Verksamheten drivs utan avkastningskrav, som en del i universitetets arbete att göra forskningsresultat tillgängliga och användbara i samhället.

4Dnr Komm2022/00311/S 2022:01-66, Komm2022/00311/S 2022:01-65, Komm2022/00311/S 2022:01-61 samt tillgängligt via sou.gov.se/avslutade utredningar/socialdepartementet/.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2023:62

2.5.4Hur vi har gjort internationella utblickar

Utredningen har haft till uppgift att för vissa av punkterna i direk- tivet göra en internationell utblick för att sammanställa eller analysera erfarenheter från andra länder. Vi har i huvudsak utgått från samman- ställd forskning och kunskap som finns tillgänglig genom EU:s narko- tikabyrå (EMCDDA), FN:s kontor för narkotikakontroll och före- byggande av brott (UNODC) samt FN:s världshälsoorganisation (WHO). Vi har också vid flertalet tillfällen haft dialog med represen- tanter för dessa tre organisationer.

Den internationella utblicken innehåller också redovisning av in- satser, strategier och lagstiftning från i huvudsak de nordiska län- derna, EU, USA, Kanada och Australien. Av tids- och utrymmesskäl har vi inte kunnat belysa alla länder utan har fokuserat på länder som är mest jämförbara med Sverige.

Utöver att ta del av beskrivningar i strategier och dokument har

viockså deltagit i tre konferenser med globala perspektiv på narko- tikapolitik för att lära av forskning och erfarenheter:

•Lisbon Addictions 2022 – European Conference on Addictive Behaviours and Dependencies

•Strength in Solidarity – Harm Reduction 2023

•Drug Policy for the Future 2023.

Vi har också samlat kunskap genom möten med representanter från civilsamhälle, verksamheter och departement i Norge och Danmark, samt genomfört studiebesök i dessa länder liksom i Australien. Vad gäller naloxon och nya psykoaktiva substanser (NPS) har vi skickat ut frågor till olika länder, och sedan sammanställt och analyserat.

2.5.5Statistik och datasammanställningar

Sammanställningar och analyser har gjorts utifrån publikt tillgängliga data, såsom

•Socialstyrelsens publika statistikdatabaser och tabellbilagor

SOU 2023:62

Om uppdraget och dess genomförande

•Folkhälsomyndighetens redovisning av publika indikatorer och resultat tillgängliga exempelvis i Indikatorlabbet och från under- sökningen Hälsa på lika villkor

•WHO:s nedladdningsbara textfiler med dödsorsaksstatistik

•Vården i siffror, statistik tillgänglig hos Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)5

•Statistikdatabasen Kolada, som finns tillgänglig hos Rådet för främ- jande av kommunala analyser (RKA)6

•statistikmyndigheten SCB:s databaser.

Vi har också begärt ut sammanställningar som annars inte är publikt åtkomliga, såsom underlag sammanställda och diarieförda av Sam- sjuklighetsutredningen, SKR och Socialstyrelsen.

Dessutom har vi beställt särskilda bearbetningar av data i form av statistikbeställningar till E-hälsomyndigheten, kvalitetsregistret Bättre beroendevård, SKR och Socialstyrelsen. Vi har dock inte inhämtat mikrodata med personuppgifter.

2.5.6Dialoger och avstämningar med huvudmän, myndigheter, civilsamhälle och berörda yrkesgrupper

Vi har haft sex möten med den expertgrupp som tillsattes av reger- ingen. Där fanns representanter från myndigheter, SKR, professions- föreningar och brukare (se missiv för fullständig lista). Dessutom har vi löpande inhämtat synpunkter på arbetet och förslagen från olika nätverk, exempelvis

•länsstyrelsernas nätverk för samordnare av alkohol-, narkotika-, dopnings-, tobaks- och spelfrågor (ANDTS), kallat SLUSS

•övergripande nationell ANDTS-samordning med 23 myndigheter

•det nationella nätverket för missbruk och beroende (BIRK), sam- ordnat av SKR

•det nationella psykiatrichefsnätverket, samordnat av SKR.

5Vården i siffror. https://vardenisiffror.se. Besökt 2023-08-20.

6RKA, är en ideell förening som bildats i samarbete mellan staten och SKR.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2023:62

Vi har också själva, eller tillsammans med andra aktörer, arrangerat hearingar och workshops för att få fram underlag till utredningen. Det arbetet omfattade

•fem olika regionala workshops med företrädare för det förebyg- gande området

•en nationell workshop med fokus på vård, stöd och skaderedu- cering med olika professioner

•en nationell workshop om vård och stöd inom ramen för LVM- vård,7 kriminalvård och aktörer i den rättsvårdande kedjan

•en nationell workshop om uppföljning, kartläggning samt skatt- ning av målgruppens storlek

•två dialoger samarrangerade med Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka) för att inhämta synpunkter på anhörigstöd inom kommuner och regioner

•två dialoger med representanter från civilsamhället

•cirka 120 möten och avstämningar med relevanta aktörer.

De aktörer vi har haft dialog med finns tillgängliga på webben när utredningen är klar.8

2.5.7Underlagsrapporter och diarieförda material

Vi har under arbetets gång valt att kontraktera två forskare för att bidra med specifika underlag vi sett behov av:

•Anders Ledberg vid Stockholms universitet har testat en metod för skattningar av mörkertal för antalet personer med skadligt bruk eller beroende.

•Håkan Leifman vid Karolinska institutet har sammanställt ett in- dex för kommunernas preventionsarbete.

7Lag (1998:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).

8Via sou.gov.se/avslutade utredningar/socialdepartementet/.

SOU 2023:62

Om uppdraget och dess genomförande

Av utrymmesskäl finns dessa underlag inte som bilagor till betänk- andet. Dessa underlag ingår inte i betänkandet, men finns att tillgå på webben. De är också diarieförda och kan beställas genom riksarki- vet.9 Båda dessa underlagsrapporter kan också spridas av författarna.

Andra underlag som vi bedömt vara av betydelse för både ut- redningen och eventuell framtida forskning om vårt arbete finns diarieförda.

9Dnr Komm2022/00311/S 2022:01-88 samt Dnr Komm2022/00311/S 2022:01-80. Tillgäng- ligt via sou.gov.se/avslutade utredningar/socialdepartementet/.

3Bakgrunden till en narkotika- utredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

I detta kapitel redogör vi för vår bedömning av varför vi tillsatts och de utmaningar narkotikapolitiken behöver hantera, både nutida och framtida. Vissa av dessa utmaningar ryms inom våra direktiv att analysera vidare och andra inte. Vi gör en kort historisk tillbakablick avseende andra liknande utredningar och nationella initiativ.

3.1Varför behövs en utredning om narkotikapolitiken?

Bakgrunden till utredningen och de omfattande och breda direktiven är enligt vår bedömning en kombination av olika faktorer som be- lyses nedan.

3.1.1Tillkännagivanden från riksdagen

Riksdagen har under de senaste åren haft återkommande diskussio- ner och arbeten om samsjuklighet och ANDTS1-politiken som hel- het, men också om narkotikapolitiken och narkotikaorsakad dödlighet. Flera tillkännagivanden, det vill säga uppmaningar till regeringen, har lämnats av socialutskottet och antagits av riksdagen. Dessa listas nedan.

1Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel om pengar.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

Klassificering av nya psykoaktiva substanser

Riksdagen tillkännagav den 24 maj 2018 att regeringen bör låta göra en analys av erfarenheterna från de länder som redan har infört syste- met med generisk klassificering av nya psykoaktiva substanser.2

Alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaksfrågor

Riksdagen tillkännagav den 4 mars 2020 att regeringen bör ta initia- tiv till dels en nollvision när det gäller narkotikarelaterade dödsfall, dels en utvärdering av narkotikapolitiken.3

Hälso- och sjukvårdens organisation med mera

Riksdagen tillkännagav den 20 maj 2021 att regeringen bör utreda en förstärkt vårdgaranti som ger personer med beroendeproblem rätt till snabbare vård och behandling.4

Alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaksfrågor

Riksdagen tillkännagav den 25 mars 2021 att regeringen bör följa upp användandet av naloxonläkemedel på nationell nivå, utreda om fler grupper utanför hälso- och sjukvården ska kunna ge naloxon mot opioidöverdoser samt ge i uppdrag åt en lämplig myndighet att vidta åtgärder i enlighet med detta.5

En förnyad strategi för politiken avseende alkohol, narkotika, dopning, tobak och nikotin samt spel om pengar

Riksdagen tillkännagav den 15 juni 2021 att regeringen bör ge i upp- drag åt Socialstyrelsen att genomföra kartläggningar i syfte att för- bättra beroendevården.6

2Bet. 2017/18:SoU27 punkt 2, rskr. 2017/18:354.

3Bet. 2019/20:SoU7, rskr. 2019/20:174.

4Bet. 2020/21:SoU16, rskr 2020/21:327.

5Bet. 2020/21:SoU20, rskr 2020/21:245.

6Bet. 2020/21:SoU25, rskr 2020/21:375.

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken samt spel om pengar 2022–2025

Riksdagen tillkännagav den 21 juni 2022 att regeringen bör se över hur vård och behandling för skadligt bruk eller beroendesjukdom kan bli mer tillgänglig inom kriminalvården.7

Riksdagen tillkännagav den 21 juni 2022 att regeringen utan dröjs- mål bör vidta nödvändiga åtgärder när det gäller ökat tillgänglig- görande av naloxon.8

3.1.2En nationell strategi för ANDTS och en narkotikautredning

I mars 2022 presenterade regeringen en samlad strategi för alkohol, narkotika, dopning och tobak samt spel om pengar för 2022–2025 (ANDTS-strategin).9 Strategin ska bidra till de övergripande målen för ANDTS-politiken om ett samhälle som är fritt från narkotika och dopning, minskade medicinska och sociala skador orsakade av alko- hol, minskat tobaksbruk och minskade skadeverkningar av överdrivet spelande.

ANDTS-strategin omfattar hela befolkningen. Den sträcker sig från förebyggande arbete och brottsbekämpning till vård och stöd, och den inkluderar insatser som syftar till att begränsa både tillgäng- ligheten och efterfrågan. De övergripande målen för ANDTS-poli- tiken kompletteras i strategin av en målstruktur med sju långsiktiga mål

•Tillgången ska minska

•Barn och unga ska skyddas

•Färre barn och unga ska börja eller debutera tidigt

•Skadligt bruk eller beroende ska minska

•Det ska finnas tillgång till vård och stöd av god kvalitet

•Skador och död ska minska

•Folkhälsobaserad syn på ANDTS internationellt.

7Bet. 2021/22:SoU25, rskr. 2021/22:423.

8Bet. 2021/22:SoU25 punkt 21, rskr. 2021/22:423.

9Skr. 2021/22:213. En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken samt spel om pengar 2022–2025.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

Till målen knyts prioriterade insatsområden som ska vägleda genom- förandet, samordningen och uppföljningen under strategiperioden.

Samma dag beslutades direktiv och utredare för det som regeringen vid en pressträff beskrev som ”den största och mest omfattande ut- värderingen av svensk narkotikapolitik på flera decennier, och reger- ingen vill ta ett brett grepp på narkotikasituationen i samhället”.10 Utredningens direktiv är omfattande och berör bland annat förebyg- gande arbete, vård och behandling, skadereducering, dödlighet och uppföljning.

Regeringsskiftet 2022 innebar inte några förändringar för utred- ningen eller förändrade direktiv.

3.2En föränderlig omvärld och nya narkotikapolitiska utmaningar

Nedan beskriver vi i korthet de omedelbara utmaningar vi bedömer har relevans för vårt arbete.

3.2.1Den narkotikapolitiska debatten

Den narkotikapolitiska debatten både i Sverige och i andra länder är omfattande. Debatten pågår i nationella parlament, i FN:s olika forum, inom EU, i media och på sociala plattformar. I mångt och mycket handlar diskussionen om hur man bäst hanterar utmaningar kopp- lade till narkotika inom såväl folkhälsa som kriminalitet. Vi vill i detta avsnitt beröra de utmaningar som enligt vår bedömning redan i dag påverkar narkotikapolitiken i Sverige, och som kommer att fort- sätta göra det framöver.

10Artikel i Dagens Nyheter. https://www.dn.se/sverige/kritik-mot-nya- narkotikautredningen-fel-sak-att-gora. Besökt 2023-09-02.

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

3.2.2Legalisering, reglering och avkriminalisering samt vård inom ramen för straffrätten

Trots att FN:s narkotikakonventioner förbjuder all olaglig försälj- ning och handel med narkotika (icke-medicinsk användning), så har flera länder under senare år valt att göra det lagligt att införskaffa, inneha och under särskilda förutsättningar använda vissa narkotika- klassificerade substanser. Detta kallas legalisering. En annan form av reglering är ett förbud motsvarande det vi har i Sverige. Vi redogör för skäl till den modell Sverige har i kapitel 9.

Det är angeläget att skilja på å ena sidan avkriminalisering av eget bruk och innehav för eget bruk, och å andra sidan legalisering som också innefattar också försäljning och i viss mån framställning av narkotika.

Avkriminalisering innebär att användning för eget bruk (och i de flesta fall också innehav för eget bruk) inte leder till förundersökning och åtal, men att handel och försäljning är fortsatt kriminellt och faller under straffrätten. En avkriminalisering, till skillnad från lega- lisering, betyder fortsatt agerande inom ramen för de internationella narkotikakonventionerna.

Länder som avkriminaliserat användning av narkotika har bedömt att det kan leda till stärkta möjligheter till liv och hälsa hos dem som använder narkotika, bland annat genom att minska rädsla för att samhälleliga kontakter kan leda till straff. Ett annat syfte kan vara att avlasta rättssystemet från att lägga stora resurser på det som kallas eget bruk. I vissa fall kan det även grunda sig i en acceptans av använd- ning av narkotika hos befolkningen, och att eget bruk då inte är straff- belagt.

Många länder har också modeller där det i lagstiftningen är för- bjudet att använda narkotika, men där implementeringen av lagstift- ningen ändå innebär att resurser fokuserar på annat än eget bruk, som då i praktiken inte straffas (vilket brukar benämnas de facto- avkriminalisering).

Ytterligare en inriktning är att inom ramen för en restriktiv nar- kotikalagstiftning erbjuda vård som respons och sanktion, snarare än böter eller fängelse, i syfte att stärka möjligheten till hälsa genom straffsystemet. Exempel på sådana insatser i Sverige är kontraktsvård och villkorlig frigivning.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

Med modellen legalisering regleras marknaden, så att det blir lag- ligt att använda och handla med vissa substanser. Där ingår oftast särskilda regler för vilka substanser och under vilka omständigheter användning är tillåten. Exempelvis är åldersgränser vanliga. I vissa fall förefaller situationen vara pådriven av kommersiella aktörer. I andra fall anges folkhälsoskäl och i ytterligare andra att reglering av mark- naden kan ge ökade skatteintäkter som kan användas till förebyggande samt vård och stöd, liksom att en legalisering skulle kunna minska associerad kriminalitet. Ytterligare ett annat alternativ är att reglera bruk av narkotika utanför det straffrättsliga systemet men med administrativa böter eller en civilrättslig process. Folkhälsomyndig- heten sammanfattade läget 2020,11 men sedan dess har mycket hänt vad gäller policy internationellt. Några exempel inom området är:

•I Portugal avkriminaliserade 2001 eget bruk och innehav av nar- kotika, även om användning kan leda till påföljder i form av vård. Huvudsyftet med lagstiftningen är dock att kunna bedöma be- handlingsbehov och främja hälsa.

•I slutet av 2019 föreslog en norsk offentlig utredning att bruk och innehav av narkotika skulle avkriminaliseras. Man ville också att ansvaret för narkotikafrågan ska föras över från rättssystemet till hälso- och sjukvårdssystemet. Reformen gick inte igenom i Stor- tinget. Därefter har riksåklagaren i Norge fattat prejudicerande beslut kring egen användning och innehav för egen användning av narkotika, vilket i praktiken innebär en avkriminalisering. En ny utredning har tillsatts.12

•Uruguay legaliserade som första land i världen cannabismarkna- den 2013. Det främsta syftet var att minska våldet som följde med narkotikahandeln.

•I USA har uppemot 22 delstater legaliserat cannabismarknaden, och i många delstater är bruket av cannabis avkriminaliserat. Canna- bisbruk är dock olagligt på federal nivå. Vissa delstater har även legaliserat de psykedeliska substanserna psilocybin (den aktiva sub- stansen är psilocin), DMT (dimetyltryptamin), ibogain och mes- kalin. Många av de delstater i USA som tillåter cannabis för medi-

11Folkhälsomyndigheten (2020). Kunskapsläget om cannabis och folkhälsa i korthet.

12Norges Regering. https://www.regjeringen.no/no/dep/jd/org/styre-rad-og- utval/tidsbegrensede-styrer-rad-og-utvalg/utvalg-som-skal-utrede-utvalgte-strafferettslige- og-straffeprosessuelle-sporsmal-pa-rusfeltet/id2976801. Besökt 2023-09-02.

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

cinskt syfte, tillämpar ofta modeller med komponenter av någon form av de facto-legalisering.

•Kanada legaliserade cannabismarknaden 2018 som en folkhälso- politisk insats. Cannabisanvändningen är utbredd i landet, och man sökte nya sätt för att minska bruket och skadeverkningarna samt förebygga att barn och unga börjar använda cannabis.13 I den kanadensiska provinsen British Columbia är också eget bruk av vissa substanser avkriminaliserat på försök från 2023. Avkrimina- liseringen omfattar alla över 18 år och inkluderar opioider, kokain, metamfetamin och ecstasy.

•Inom EU har Malta och Luxemburg i begränsad utsträckning lega- liserat cannabis. Tysklands regering har enats om en plan för att legalisera cannabis, men utreder fortsatt hur en sådan ordning kan genomföras och vara förenlig med EU-rätten. Även Tjeckien har visat politiskt intresse för att likt Tyskland reglera cannabismark- naden genom att exempelvis tillåta odling för eget bruk.

Den svenska situationen är inte opåverkad av vad som händer i vår omvärld och de förändringar som beskrivs ovan innebär också att den svenska restriktiva narkotikapolitiken både ifrågasätts och försvåras.

3.2.3Cannabis, THC-halter och nya cannabisprodukter

Cannabis är ett samlingsnamn för exempelvis hasch och marijuana, och är den vanligaste illegala drogen, både i Sverige och i världen. Oftast röks cannabis, många gånger utblandat med tobak, men det går även att exempelvis äta, dricka eller inhalera.

Cannabis har under en lång tid i flera länder klassificerats som en ”soft drug” med ett mer tillåtande regelverk.14 Exempel på detta är de så kallade coffee shops som sedan länge funnits i Nederländerna och de klubbar för cannabisanvändning som under senare tid etable- rats i Spanien. I många länder har också implementeringen av lag- stiftningen, exempelvis om personer lagförs för bruk eller innehav för

13Folkhälsomyndigheten (2020). Kunskapsläget om cannabis och folkhälsa i korthet.

14De internationella narkotikakonventionerna gör dock inte en sådan uppdelning, utan olika förteckningar till de olika narkotikakonventionerna har snarare baserats på om substansen kan ha ett medicinskt syfte eller inte. Nyligen omklassificerades cannabis från förteckning IV, eftersom denna inte ska innehålla narkotika som kan ha medicinska kvaliteter.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

eget bruk av cannabis, varit mild i jämförelse med hur lagen tillämpas avseende andra substanser.

Cannabis är numera samlingsnamnet för en rad olika produkter som innehåller varierande grad av den kemiska föreningen delta-9- tetrahydrocannabinol (THC), som är den dominerande psykoaktiva komponenten i cannabis. Vanligen bestäms styrkan i cannabis av hur hög halten THC är. Ju högre halt THC desto starkare rus. Samtidigt finns det även andra ämnen i cannabis som kan spela roll för ruset, exempelvis cannabidiol (CBD). Enbart CBD ger inget rus.

Förr var det betydande skillnader i THC-halterna hos hasch och marijuana, som är de två huvudsakliga formerna av cannabis. Sedan ett par år tillbaka är de dock ungefär lika potenta. Det är alltså i dag mer relevant hur hög THC-halt en cannabisprodukt har, då riskerna med substansen ofta stiger med högre THC-halt.

Det finns också en omfattande marknad för cannabis- och hampa- produkter utifrån CBD-innehållet. Dessa marknadsförs ofta som kos- metika, hälsokostprodukter, livsmedel eller liknande, och innehåller som regel låga THC-halter.

En utmaning för narkotikapolitiken i Sverige är att begränsa de skadeverkningar som cannabis med allt högre THC-koncentration, och syntetiska cannabinoider (en grupp av substanser som efterliknar effekterna av ämnen i cannabis) för med sig.

3.2.4Medicinsk användning av narkotika

Flera läkemedel innehåller narkotikaklassificerade substanser. De nar- kotikaklassade läkemedlen har många användningsområden inom sjuk- vården. Exempel är morfin, adhd-läkemedel och bensodiazepiner. I allt större utsträckning förekommer i andra länder även medicinsk användning av cannabis och psykedeliska substanser, exempelvis psilo- cybin. Bland dem som tillåter cannabis för medicinskt bruk återfinns Australien, Kanada, Tjeckien och flera delstater i USA. Dessutom finns olika läkemedel som innehåller cannabis.

Sativex, en munhålesprej med cannabisextrakt, är sedan 2011 god- känd i Sverige för behandling av spasticitet vid multipel skleros. År 2020 godkändes Epidyolex, som innehåller cannabisextrakt, som läkemedel i Sverige för behandling vid två ovanliga epilepsisyndrom. Det finns också både i Sverige och i andra länder förskrivning off

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

label (det vill säga förskrivning som avviker från den godkända pro- duktresumén, såsom användning på icke godkänd indikation, med avvikande dos eller med avvikande administrationssätt) av läkemedel som innehåller cannabis, eller licensförskrivning med cannabis, för indikation vid svår smärta. Detta trots att kunskapsläget om canna- bisbaserade preparat har en smärtlindrande effekt är oklart. Fortsatt forskning behövs för att visa om exempelvis behandling med canna- bis kan minska användning av annan smärtlindring, så som opioid- läkemedel. Verksamheter som förskriver cannabis har under senare år etablerat sig i Sverige, och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har funnit anledning att genomföra tillsyn av verksamheterna.

Forskningen om hallucinogena substanser som en del av terapeu- tisk behandling för depression och beroendetillstånd har ökat under senare år.15 I dessa behandlingar ingår narkotikaklassificerade sub- stanser, men detta har mycket lite att göra med en reglerad narkotika- marknad eller legalisering av narkotika. Forskningen är i sin linda och fler studier behövs för att säkerställa behandlingsmetodens status som evidensbaserad. Samtidigt är det tydligt att medicinska behov och därmed kommersiella intressen för en sådan utveckling är omfat- tande och företag investerar i en potentiell framtida marknad.

Redan i dag förekommer självmedicinering utanför läkares ordina- tion med exempelvis hallucinogena substanser i små doser mot dep- ression eller andra psykiatriska tillstånd. Begreppet mikrodosering, när personer självmedicinerar eller använder en liten dos för att främja kreativitet, innebär att en liten del av den mängd av substansen som hade behövts för att uppleva ett rus används – ofta en femtedel ner till en tjugondel av en sådan rusgivande dos.16 Doser som används i terapeutisk behandling är som regel högre än dem som används vid egeninitierad mikrodosering.

När nya substanser godkänns för medicinsk behandling ökar trycket på att tillåta även självmedicinering, vilket är ytterligare en utmaning för narkotikapolitiken.

15Fuentes, J. m.fl. (2020). Therapeutic Use of LSD in Psychiatry: A Systematic Review of Ran- domized-Controlled Clinical Trials.

16Grinspoon, P. (2022). The popularity of microdosing of psychedelics: What does the science say?

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

3.2.5Opioidkris, herointillgång och fentanyl

En omfattande opioidkris plågar sedan några år både USA och Kanada. Vi skriver mer om situationen i kapitel 13. I korthet ledde en alltför frikostig förskrivning av opioder inom hälso- och sjukvården till att många utvecklade skadligt bruk eller beroende. En mycket kompli- cerande omständighet i Nordamerika är i dag substansen fentanyl och dess analoger.17 Numera relaterar de allra flesta dödsfall av narkotika i USA och Kanada till fentanyl på ett eller annat sätt.

Även Sverige drabbades för några år sedan av fentanyl och fentanyl- analoger, vilket orsakade dödsfall. Tack vare rättsvårdande myndig- heters aktiva arbete och en snabb klassificering, kunde fentanylana- logerna förbjudas på den svenska marknaden och motas bort. Där- efter har den narkotika- och läkemedelsorsakade dödligheten till följd av dessa substanser successivt minskat i Sverige. Även om Sverige, enligt dialog vi fört med Polismyndigheten och Tullverket i nuläget inte identifierar fentanyl eller fentanylanaloger som ett omfattande problem på den svenska narkotikamarknaden, är vår bedömning att risken för en sådan utveckling måste beaktas och följas noggrant.

Afghanistan är världens största producent av opium som används för att framställa heroin. I april 2022 förbjöd talibanledningen opium- odling och det är ännu oklart vilken effekt förbudet får och hur det på sikt påverkar narkotikamarknaden i Europa. En övervägande del av heroin som säljs i Europa kommer från opium som odlats i Afghanistan. En utmaning kan vara att om tillgången till heroin minskar på narko- tikamarknaden uppkommer andra substanser som kan vara än mer skadliga eller potenta.

Olika studier har analyserat om Sverige eller andra europeiska länder riskerar en liknande opioidkris som den som drabbat USA.18 Mycket lite talar i nuläget för detta. Förskrivningen av opioider i Sverige har på samhällsnivå och i ett historiskt perspektiv inte ökat.19,20 Ökad kunskap och erfarenhet från andra länder har dock alltmer satt ljuset på riskerna med opioider. Även om mycket lite tyder på att

17Fentanyl är ett opioidbaserat läkemedel mot smärta. Fentanylanaloger är illegalt framställd narkotika som syftar till att efterlikna fentanyl. Fentanlylanaloger är under ständig utveckling, inte minst för att undvika straffrättsliga sanktioner och är ofta mycket starkare än fentanyl.

18Fugelstad, A. (2023). Den svenska opioidkrisen.

19Läkemedelsverket (2020). Förskrivning av opioider i Sverige. Användning över tid. Förskriv- ning av opioider i Sverige.

20Läkemedelsverket (2020). Förskrivning av opioider i Sverige. Läkemedel, doser och diagnoser.

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

iatrogent21 opioidberoende ökat i Sverige så betyder det inte att pro- blemet inte finns.

Det innebär att våra förslag, som också ska ha siktet inställt på fram- tiden, behöver ge utrymme för att kunna hantera en narkotikamark- nad där det i större utsträckning än i dag kan komma att förekomma narkotika som innehåller fentanyl, med eller utan användarens vet- skap. Vi återkommer i kapitel 16 med analys om nödvändiga åtgärder i Sverige för att säkerställa en rationell läkemedelsförskrivning till dem som behöver läkemedlen och där det finns indikation på att be- handlingen är nödvändig och effektiv, men också begränsar förskriv- ning när indikation för behandlingen saknas.

3.2.6Det saknas läkemedelsbehandling för beroende av amfetamin och kokain – men forskning pågår

I Sverige ser vi en ökad användning av kokain, liksom ett ökat antal per- soner som söker vård och behandling för skadligt bruk eller beroende av det. Amfetamin är en substans som sedan länge är vanlig i Sverige. Bland de personer som besöker någon av de sprututbytesverksam- heter som finns i Sverige rapporterar cirka 60 procent att de injicerar centralstimulerande substanser såsom amfetamin.22 Centralstimule- rande substanser är således vanliga, och ofta finns stor samsjuklighet hos personer som har skadligt bruk eller beroende av centralstimu- lerande substanser och exempelvis adhd. Centralstimulerande läke- medel, såsom metylfenidat, förskrivs också till personer med adhd.

För personer som är beroende av opioider, liksom för alkoholbe- roende, finns effektiva läkemedelsbaserade behandlingsinsatser. För dem som är beroende av centralstimulerande substanser som amfeta- min eller kokain saknas ännu sådana insatser. Däremot finns evidens- baserade behandlingar inom det beteendevetenskapliga området.

Forskning pågår kring behandling av amfetaminberoende med läke- medlet naltrexon, behandling med en kontrollerad amfetamindos eller dexamfetamin.23 Sådana behandlingar är ännu inte tillräckligt evidens- baserade för att omfattas av internationella- eller nationella behand- lingsrekommendationer.

21Iatrogent läkemedelsberoende innebär ett skadligt bruk av läkemedel som har orsakats av vården.

22Information från kvalitetsregistret InfCare sprututbyte, februari 2023.

23Tardelli, V. m.fl. (2020). Prescription psychostimulants for the treatment of stimulant use disorder: a systematic review and meta-analysis.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

En utmaning för narkotikaområdet är att utveckla beteendeveten- skapliga behandlingar för personer som är beroende av centralstimu- lerande substanser och att få personerna att stanna i behandling, vilket kan vara svårare att åstadkomma än vid läkemedelsbehandling. I dessa fall kan contingency management med fördel användas för att förstärka belöningsmekanismer kopplade till att delta i behandling.24 Ytter- ligare en utmaning är att säkerställa samtidig diagnostik och behand- ling för psykiatrisk samsjuklighet och beroende, vilket är angeläget. Samsjuklighetsutredningen har nyligen lämnat ett antal förslag inom detta område.25

3.2.7Mer tillåtande attityder till narkotika i Sverige

Undersökningar visar att ungas och vuxnas attityder till narkotika har förändrats. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN) rapporterar att det har skett förändringar mellan åren 2003 och 2019 i ungas attityder till narkotika. Unga är i dag något mindre benägna att uppfatta narkotika som ett problem och har en mindre restriktiv syn på narkotika. Det finns vissa skillnader i attityder mel- lan pojkar och flickor. Pojkar har både mindre restriktiv syn och är mindre benägna att uppfatta narkotika som ett problem. Även om det skett förändringar mellan åren, betraktar fortfarande de flesta narkotika som ett problem.26

Riksförbundet mot alkohol- och narkotikamissbruk (RFMA) pre- senterade i mars 2023 en undersökning av svenska folkets inställning till legalisering av cannabis. I undersökningen deltog cirka 1 200 per- soner i åldrarna 16–75 år i ett rikstäckande urval. Även om en stor majoritet av befolkningen fortfarande är emot en legalisering, så har andelen som är positiva till en legalisering ökat jämfört med 2014. Exempelvis svarade 4 procent år 2014 att det borde vara tillåtet att odla cannabis för eget bruk. År 2023 var motsvarande andel 14 pro- cent. På frågan om cannabis borde vara tillåtet att använda, uppgav år 2014 bara 6 procent att så borde vara fallet, mot 14 procent år 2023.

24Det är en beteendeterapeutisk metod som används för att stimulera förändring i en individs beteende. Den går i korthet ut på att dela ut belöning som passar den specifika individen och det individuellt satta målet. Belöningen ska förstärka inlärning, främja beteendeförändring och stärka individens engagemang i behandlingen.

25SOU 2021:93. Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och person- centrerade insatser till personer med samsjuklighet.

26Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN (2020). Upp till var och en? Förändringar i ungas attityder till narkotika mellan åren 2003 och 2019.

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

På frågan om man var för eller emot en legalisering av cannabis upp- gav 18 procent år 2023 att de var för och 67 procent att de var emot.27 Trots en förändring åt det tillåtande hållet så har den vuxna befolk- ningen generellt fortsatt en negativ inställning till narkotika.28 Atti- tyder hos befolkningen har stor betydelse för hur lagar och regler utformas och upprätthålls.

Folkhälsomyndigheten redovisade nyligen att attityderna till nar- kotika bland dem som regelbundet använder narkotika inkluderar såväl önskemål om en förändrad lagstiftning som attityden att narko- tika ses som något i stora delar positivt. Deltagarna framhöll i fritext- svaren att de anser att det viktigt att skilja på användning respektive skadligt bruk eller beroende av narkotika. De flesta beskrev sitt eget narkotikabruk som ansvarsfullt, kontrollerat och oproblematiskt. De upplevde inte några negativa konsekvenser av narkotikaanvändning. Upplevda fördelar var bland annat att narkotika är kul, förbättrar hälsan och måendet, ger ökad prestation i arbetet och hjälper i var- dagen.29

I våra dialoger med olika aktörer som möter unga har en samstäm- mig bild framträtt om att ungas attityder till narkotika förändrats åt ett mer tillåtande håll. Detta ställer delvis andra krav på det preven- tiva arbetets innehåll. Att attityderna förändras tror vi beror på flera olika faktorer, som att

•omvärldens narkotikapolitik förändras, där länder legaliserar och reglerar användning av olika substanser

•vissa substanser också har ett medicinskt användningsområde

•populärkulturen i allt högre grad relaterar till användning av nar- kotika i och utanför Sverige och att användning därmed normali- seras.

Dessutom medför internet och sociala media att både unga och vuxna har större möjlighet att med varierande grad av kunskap om källkritik själva söka information från allehanda källor, vilket innebär en ut- maning för narkotikapolitiken som helhet.

27Riksförbundet mot alkohol- och narkotikamissbruk, RFMA (2023). Svenska folkets inställ- ning till cannabis våren 2023.

28Folkhälsomyndigheten (2023). Vuxnas attityder till cannabis och annan narkotika.

29Folkhälsomyndigheten (2022). Den europeiska webbundersökningen om narkotika 2021. Användningsmönster, köpvanor och upplevelser av narkotika bland personer med ett aktuellt bruk i Sverige.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

En av flera utmaningar för den svenska narkotikapolitiken i fram- tiden blir att på ett folkhälso- och faktabaserat sätt hantera de föränd- rade attityder som utvecklas i samhället och de konsekvenser detta medför för användningen av narkotika samt riskerna på individ- och samhällsnivå.

3.2.8Nya substanser och grupper av narkotikaanvändare

Narkotikasituationen och narkotikamarknaderna är under ständig förändring. Följande är några exempel på trender:

•Under början på 2000-talet var gammahydroxibutyrat (GHB) populärt i ungdomsmiljöer och i vissa delar av Sverige, men sub- stansen har därefter inte varit lika vanlig.

•Under flera år var det vanligt med nya psykoaktiva substanser (NPS). Inte minst spice (en syntetisk cannabinoid) uppmärksammades stort i Sverige, då många unga använde substansen, vilket med- förde stora skadeverkningar.

•Tramadol har varit vanligt bland ungdomar, inte minst i Skåne, där det inte varit ovanligt att unga börjat använda tramadol utan att först ha använt eller testat cannabis.

•Under det senaste året har den syntetiska katinonen kristall (3-CMC), 3-klormetkatinon) uppmärksammats i media och av de rättsvårdande myndigheterna som en substans som alltmer börjat användas av unga.

Ovanstående är exempel på utmaningar av hur trender inom olika grupper som använder narkotika är under ständig förändring vilket påverkar efterfrågan och narkotikamarknaden.

3.2.9Stora reformer och förändringar i organisationen av vård och stöd

Narkotikapolitiken i Sverige innehåller många insatser för att erbjuda vård och stöd mot såväl användning av narkotika som mer allvarliga problem kopplade till skadligt bruk eller beroende.

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

Bland flera stora pågående eller aviserade förändringsprocesser inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst märks omställningen till det som kallas god och nära vård. Det innebär att vården i högre grad ska organiseras och bedrivas med utgångspunkt från patientens be- hov och förutsättningar, närmare patienten och utan onödiga trösk- lar mellan olika vårdnivåer. En hel del av detta handlar om att ut- veckla primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården som ett nav i patientens olika kontakter med hälso- och sjukvården i övrigt.30 I ett land med starkt kommunalt självstyre och stora avstånd till specialiserad vård i vissa delar av landet, har primärvården en viktig roll att fylla för en jämlik och tillgänglig vård över hela Sverige. Digi- tala insatser kan vara en del av lösningen, exempelvis de digitala stöd som utvecklats och finns att tillgå genom 1177.

En annan stor reform som föreslagits, men ännu inte beslutats när

vilämnar vårt slutbetänkande, är förslagen i Från delar till helhet.31,32 Förslagen innebär att ansvar för vård för skadligt bruk eller beroende tydligt läggs på hälso- och sjukvården i stället för att som hittills ut- göra ett gemensamt ansvar mellan region och kommun. Vidare före- slås att individer med den mest komplexa problematiken ska kunna erbjudas en ny och integrerad vårdform som är gemensam mellan kommun och region. Slutligen föreslås att lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) upphör och blir en del av lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Många andra förslag finns också med i Samsjuklighetsutredningens två betänkanden.

Socialtjänstutredningen har presenterat förslag bland annat om ökat fokus på förebyggande arbete och möjlighet att erbjuda icke- biståndsbedömda insatser, som om de genomförs påverkar narko- tikapolitiken.33

Reformerna och förslagen ovan innebär flera förslag som, om de genomförs, kommer att påverka den svenska narkotikapolitikens innehåll, främst i de delar som handlar om vård, stöd och skaderedu- cering. Våra förslag bygger i mångt och mycket vidare på dessa och

viupprepar inte tidigare lagda förslag. Det innebär också att om dessa

30SOU 2018:39. God och nära vård – en primärvårdsreform.

31SOU 2021:93. Från delar till helhet. En reform för samordnade, behovsanpassade och person- centrerade insatser till personer med samsjuklighet.

32SOU2023:5. Från delar till helhet. Tvångsvården som en del av en sammanhållen och person- centrerad vårdkedja.

33SOU 2020:47. Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

utredningar inte redan hade presenterats hade vi troligen lagt delvis andra förslag och bedömningar än vad vi nu gör.

3.2.10Ökat utbud av narkotika och koppling till organiserad brottslighet

Utvecklingen av nya narkotiska substanser, nya transport- och smug- gelsätt samt nya försäljningsmönster är en ständig katt-och-råtta-lek för polis, tull, åklagare och andra delar i rättssystemet. De rättsvård- ande myndigheterna arbetar samlat i Sverige och internationellt i den del av kedjan som kallas för tillgångsbegränsning.

År 2021 publicerade Brottsförebyggande rådet (Brå) en rapport som kartlade den svenska narkotikamarknaden.34 Rapporten ger en bred nulägesbild av narkotikabrottslighetens aktörer och organisations- former – från smuggling till distribution och gatuförsäljning samt internetförsäljning och köpare på olika marknader. Den visar att smug- glingen har professionaliserats och att distributionsleden blivit färre under senare år. Polismyndigheten har konstaterat att narkotikasmugg- lingen till Sverige bedrivs i närmast industriell skala.35 De krypterade kommunikationslösningarna beskrivs som en förutsättning för ut- vecklingen och är centrala för alla delar av narkotikahandeln.

Ett resultat av utvecklingen är att fler kriminella nätverk än tidi- gare strävar efter att kontrollera lokala narkotikamarknader i vissa bostadsområden och för många unga kan narkotikaförsäljning leda till annan kriminalitet. Konkurrensen om platser och inkomster leder till högre konfliktnivåer där våld eller hot om våld är ett sätt att kon- trollera distribution och försäljning av narkotika. Rapporten från Brå visar också att narkotikahandeln bygger på gränsöverskridande sam- arbeten mellan aktörer i kriminella miljöer. Tillgängligheten till nar- kotika för köparna har ökat till följd av att fler digitala och fysiska marknadsplatser etablerats och serviceinriktade leveransmetoder blivit vanligare.36 Det är en utmaning för den svenska narkotikapolitiken att begränsa tillverkning, smuggling och handel med narkotika vilket är viktiga delar för att kunna påverka narkotikamarknaden.

34Brottsförebyggande rådet, Brå (2021). Narkotikamarknader. En studie av smuggling, gatuför- säljning, internethandel och köpare.

35Polisen (2021). Lärdomar av Encrochat – Analysprojekt Robinson.

36Brottsförebyggande rådet, Brå (2021). Narkotikamarknader. En studie av smuggling, gatuför- säljning, internethandel och köpare.

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

3.2.11Narkotika kostar samhället stora resurser

Vi har inte i uppdrag att beskriva hur narkotika påverkar samhället som helhet, exempelvis genom brottslighet, våld och gängkriminalitet. Inte heller har vi i uppdrag att göra en bred utvärdering av den förda politiken utifrån dessa olika perspektiv. Våra direktiv har fokus på liv hos hälsa hos den som använder narkotika eller utvecklat skadligt bruk eller beroende av narkotika. Vi konstaterar dock att narkotikan med- för omfattande kostnader, påverkar tryggheten och vållar andra om- fattande skador på samhällsnivå. Detta är bekymmersamt på flera sätt.

Enligt en relativt ny beräkning kostade narkotikaanvändningen sam- hället minst 38 miljarder kronor år 2020.37 De samhällsekonomiska kostnaderna för narkotikaanvändning kan delas in i tre typer:

•De immateriella kostnaderna avser värdet för förlorad livskvalitet och förlorade levnadsår bland narkotikaanvändare och deras an- höriga. Denna kostnad utgjorde den högsta kostnaden i skatt- ningen, cirka 16 miljarder kronor.

•De direkta kostnaderna för bland annat vård, behandling och rätts- väsende var något lägre cirka 15 miljarder kronor.

•De indirekta kostnaderna för bland annat produktionsbortfall på grund av förtida dödsfall och arbetslöshet uppgick till cirka 9 mil- jarder kronor.

Som jämförelse konstateras att samhällskostnaden för alkohol be- räknats till 60 miljarder kronor år 2017 och för rökning 32 miljarder kronor år 2015, även om jämförelserna mellan olika substanser avser olika år och har haft lite olika innehåll.38 Beräkningarna innehåller osäkerheter och kostnaderna är överlappande, men genom att före- bygga bruk av narkotika kan samhället minska både lidande och kost- nader.39

Tullverket har räknat på värdet av gjorda beslag och vilken nytta och besparingar som beslagen inneburit på samhällsnivå. Enligt Tull- verket handlar det om uteblivna kostnader för vård och sociala insat-

37Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, IHE (2022). Samhällsekonomiska kostnader för narkotikabruk i Sverige.

38Folkhälsomyndigheten. https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/ andts/utveckling-inom-andts-anvandning-och-ohalsa/skadeverkningar/narkotikans- skadeverkningar/samhallskostnader-for-narkotikabruk. Besökt 2023-01-15.

39Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, IHE (2022). Samhällsekonomiska kostnader för narkotikabruk i Sverige.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

ser. För hela 2022 var samhällsnyttan enligt Tullverket 5,1 miljarder. Halvvägs in i 2023 beräknas samhällsnyttan redan till drygt 5 mil- jarder kronor.40

3.3Vilka andra nationella narkotikapolitiska initiativ med fokus på hälsa har tidigare genomförts i Sverige?

Tidigare utredningar och satsningar inom det narkotikapolitiska om- rådet presenteras i korthet nedan.

3.3.1En narkotikakommission för översyn och förstärkning av narkotikapolitiken, 1998–2000

År 1998 fattade regeringen beslut om kommittédirektiv för en narko- tikakommission med en parlamentarisk referensgrupp. Kommissionen fick i uppdrag att göra en utvärdering av samhällets narkotikapoli- tiska insatser sedan mitten av 1980-talet, och att med utgångspunkt från denna föreslå effektiviseringar av narkotikapolitiken. Översynen skulle omfatta

•lagstiftning inom området

•insatser för att förebygga missbruk och rehabilitera narkotikamiss- brukare41

•insatser för att begränsa tillgången på narkotika.42

Utredningen publicerade sitt slutbetänkande Vägvalet – den narkotika- politiska utmaningen år 2000.43 I huvudsak fastslår utredningen följ- ande:

Svensk narkotikapolitik står inför ett avgörande vägval. Den ena vägen kräver betydande tillskott av resurser i form av engagemang, ledning, kompetens och ekonomi. Den andra vägen innebär sänkta ambitioner

40Tullverket. https://www.tullverket.se/nyheter/nyheter/narkotikabeslagskjuterihojden. Besökt 2023-08-28.

41Ordet missbruk används i refererat underlag, men är annars inte ett ord vi använder i utred- ningen.

42Kommittédirektiv 1998:18. En narkotikakommission för översyn och förstärkning av narkotika- politiken.

43SOU 2000:126. Vägvalet – den narkotikapolitiska utmaningen.

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

och betydande acceptans av narkotikamissbruk. Detta är kommissionens viktigaste slutsats. Narkotikakommissionen har gjort en utvärdering av samhällets narkotikapolitiska insatser sedan mitten av 1980-talet. Över- synen har omfattat lagstiftningen inom området samt insatser för att förebygga missbruk och rehabilitera narkotikamissbrukare liksom in- satser för att begränsa tillgången på narkotika. Narkotikakommissionen har i sitt vägval funnit att den restriktiva svenska narkotikapolitiken måste upprätthållas och förstärkas. Det finns enligt kommissionens mening inte några argument eller fakta som talar för att det i något avseende skulle vara bättre, för vare sig enskilda missbrukare eller samhället i stort, med en politik som sänker garden mot narkotikamissbruk och narko- tikahandel. En annan sak är att resultatet av den nu förda svenska nar- kotikapolitiken skulle kunna vara och måste bli bättre. Narkotikakom- missionen lägger i detta betänkande därför fram förslag vars syfte är skapa helhet och balans och att förstärka, förnya och utveckla den rest- riktiva narkotikapolitiken.

3.3.2En nationell narkotikahandlingsplan 2002

I januari 2002 presenterade regeringen propositionen Nationell nar- kotikahandlingsplan, som därefter låg till grund för ett beslut av riks- dagen. Av propositionen framgår följande:

I propositionen redovisar regeringen sin syn på narkotikapolitiken och lägger fast grundvalarna för hur samhällets insatser under 2002–2005 skall förstärkas samt för hur insatserna skall följas upp. I handlingsplanen föreslås att målet för den svenska narkotikapolitiken även i fortsättningen skall vara ett narkotikafritt samhälle. Huvudinriktningen för narkotika- politiken skall vara målinriktade och samordnade insatser för att be- gränsa både utbudet av och efterfrågan på narkotika. Insatser behövs för att förstärka den politiska prioriteringen av narkotikafrågan, förbättra samarbetet mellan olika myndigheter och mellan myndigheter och orga- nisationer, förbättra det förebyggande arbetet och vården genom bl.a. metod- och kompetensutveckling samt forskning, utveckla behandlings- perspektivet inom kriminalvården, effektivisera insatserna på kontroll- området, förbättra metoderna för att följa både narkotikautvecklingen och samhällets insatser samt för att öka det internationella samarbetet. I propositionen redovisar regeringen också att en särskild nationell nar- kotikasamordnare kommer att utses för att genomföra och följa upp hand- lingsplanen samt för att samordna narkotikainsatserna på nationell nivå.44

44Prop. 2001/02:91. Nationell narkotikahandlingsplan, s. 1.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

3.3.3En nationell narkotikasamordnare och Mobilisering mot narkotika, 2002–2007

Som ett resultat av Narkotikakommissionens slutsats att det behövdes betydande tillskott av engagemang, ledning, kompetens och ekonomi, beslutade regeringen att tillsätta en nationell narkotikasamordnare.45 Den nationella narkotikasamordnaren skulle

•agera som regeringens talesperson

•genomföra och följa upp den nationella narkotikahandlingsplanen

•samordna narkotikainsatserna på nationell nivå

•upprätta och till regeringen överlämna en plan över hur de medel som ställts till förfogande för handlingsplanen skulle fördelas

•aktivt samverka med berörda departement, myndigheter, kommu- ner, frivilligorganisationer och föreningslivet i övrigt

•bedriva ett narkotikapolitiskt opinionsarbete och stimulera insat- ser på regional och lokal nivå

•genomföra vissa forskningsprojekt av särskild betydelse för hand- lingsplanen med mera.

Den tillhörande statliga kommittén Mobilisering mot narkotika arbe- tade utåtriktat under åren 2002 till 2007 och finansierade utvecklings- projekt och forskning som publicerades i en rad delrapporter. Arbetet pågick parallellt och delvis i samverkan med den nationella Alkohol- kommittén som under samma period hade till uppdrag att förebygga alkoholskador.

3.3.4ANDT- och ANDTS-strategier 2010, 2015 och 2022

Det som kallas för narkotikapolitik finns inte längre antaget i någon särskild strategi eller något dokument, utan har sedan 2010 varit en del av det nationella arbetet mot ANDT, numera ANDTS eftersom även spel om pengar omfattas. Målet med narkotikapolitiken och dess

45Kommittédirektiv 2002:6: En nationell narkotikasamordnare, dir. 2005:126: Tilläggsdirektiv till En nationell narkotikasamordnare (S 2002:03).

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

insatser, enligt riksdagsbeslutet från 2010, ligger fast än i dag: ett sam- hälle fritt från narkotika.46 Det är samma mål som gällde även före 2010.

3.3.5Sveriges internationella engagemang på narkotikaområdet, 2010–2011

År 2010 beslutade regeringen att tillsätta en särskild utredning om det internationella narkotikasamarbetet.47 Den särskilda utredaren fick i uppdrag att kartlägga Sveriges internationella engagemang på narko- tikaområdet och beskriva möjligheter till bättre resursutnyttjande och samordning. I uppdraget ingick bland annat att redovisa den aktuella narkotikapolitiska debatten inom EU och globalt, identifiera hur svensk narkotikapolitik kunde föras ut på ett mer samordnat sätt inom EU och internationellt och presentera förslag till hur Sverige skulle kunna främja att respekten för FN:s narkotikakonventioner upprätthålls. Utredaren rapporterade i sitt slutbetänkande arbetet och förslagen, bland annat föreslogs att begreppet skadereducering skulle förtydligas för att kunna ingå i svenska förhandlingspositioner.48 Vi återkommer till detta i kapitel 12.

3.3.6Missbruksutredningen

Under 2011 lämnade Missbruksutredningen betänkandet Bättre insat- ser vid missbruk och beroende.49 Utredningen lämnade en rad förslag och bedömningar inom området. Vissa av dem har hanterats, men de flesta förslagen har inte genomförts. Vi återkommer i de olika del- arna av detta betänkande till förslag eller bedömningar som gjordes av Missbruksutredningen och som vi bedömer är fortsatt relevanta och angelägna.

46Prop. 2010/11:47. En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken.

47Kommittédirektiv 2010:82. Sveriges internationella engagemang på narkotikaområdet.

48SOU 2011:66. Sveriges internationella engagemang på narkotikaområdet.

49SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och beroende.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

3.3.7Narkotikapolitiska utredningar om kontroll och straff

Under senare år har det genomförts flera olika utredningar med fokus på hur man effektivare kan kontrollera och klassificera narkotika, skärpa straffen vid grova narkotikabrott, och nu senast genomföra änd- ringar i postlagen (2010:1045) för att minska tillgången till narko- tika. Resultaten redovisas i exempelvis i följande betänkanden

•Bättre kontroll av missbruksmedel. En effektivare narkotika- och dop- ningslagstiftning m.m.50

•Synnerligen grova narkotikabrott.51

•Ökade möjligheter att förhindra illegal handel via post.52

•Klassificering av nya psykoaktiva substanser.53

3.4En människorättsbaserad narkotikapolitik

– vad innebär det?

Syftet med de internationella narkotikakonventionerna och kontrol- len kring narkotika är att skydda och värna hälsan. Det finns således inget egenvärde i straff och kontroll, utan det är en del av insatserna för att uppnå en bättre hälsa för både population och individ. Målet för arbetet med mänskliga rättigheter inom området är att säkerställa rätten till bästa möjliga hälsa. De internationella narkotikakonventio- nerna syftar till att göra detta genom att förebygga och förhindra an- vändning av narkotika som inte är avsedd för medicinsk användning. Såväl FN:s kontor för narkotikakontroll och förebyggande av brott (UNODC), och dess beslutande narkotikakommission (CND) som Internationella narkotikakontrollstyrelsen (INCB), har vid flertalet tillfällen yttrat sig om målet med konventionerna och en människo- rättsbaserad implementering av dem. Även andra FN-organ arbetar för den människorättsbaserade politiken där hälsan är den vägledande principen.

50SOU 2008:120. Bättre kontroll av missbruksmedel. En effektivare narkotika- och dopningslag- stiftning m.m.

51SOU 2014:43. Synnerligen grova narkotikabrott.

52SOU 2021:29. Ökade möjligheter att förhindra illegal handel via post.

53SOU 2016:93. Klassificering av nya psykoaktiva substanser.

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

Världshälsoorganisationen (WHO) arbetar inom FN-systemet med att stödja UNODC i de delar som handlar om hälsa.54 Vad gäller smittspridning av infektionssjukdomar och rätten till hälsa, exempel- vis för personer som injicerar narkotika, ansvarar FN:s program för bekämpande av aids (UNAIDS) tillsammans med WHO för delar av detta. Organisationernas beslutande organ, Världshälsoförsamlingen, har också en roll.55

Inom de mer människorättsorienterade funktionerna finns FN:s högkommissarie för mänskliga rättigheter (OHCHR) och det be- slutande organet rådet för mänskliga rättigheter (MR-rådet). Vägled- ande för organisationens arbete är inte de tre narkotikakonventio- nerna, utan de regelverk om mänskliga rättigheter som beslutats och ratificerats av världens stater. Rätten till bästa uppnåeliga mentala och fysiska hälsa är en mänsklig rättighet som Sverige förbundit sig att arbeta för att implementera och säkerställa i och med exempelvis ratificeringen av konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-konventionen).56 Det finns också flera betydande konventioner och deklarationer om mänskliga rättigheter. FN:s kon- vention om barnets rättigheter, barnkonventionen, som också gäller som svensk lag, är den enda av konventionerna om mänskliga rättig- heter som explicit omnämner narkotika. Artikel 33 i barnkonventio- nen lyder:

Konventionsstaterna ska vidta alla lämpliga åtgärder, innefattande lag- stiftningsåtgärder, administrativa och sociala åtgärder i upplysningssyfte, för att skydda barn från olaglig användning av narkotika och psykotropa ämnen så som dessa definieras i tillämpliga internationella fördrag och för att förhindra att barn utnyttjas i den olagliga framställningen av och handeln med sådana ämnen.

FN-systemet granskar och kommenterar olika staters arbete för mänsk- liga rättigheter i många olika processer och granskningar, såsom i Universal Periodic Review-processen.57 Vid några tillfällen har man särskilt granskat eller kommenterat Sveriges narkotikapolitik, vilket vi beskriver nedan.

54WHO (2019). The public health dimension of the world drug problem: how WHO works to prevent drug misuse, reduce harm and improve safe access to medicine.

55Exempelvis WHO, UNODC och UNAIDS (2012). Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users.

56International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, 1966.

57Universal Periodic Review (UPR)-rapporteringen avser Sveriges generella efterlevnad av de mänskliga rättigheterna.

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

År 2007 publicerade UNODC en särskild rapport om Sverige, och organisationens generalsekreterare yttrade sig i mycket positiva orda- lag om de svenska resultaten. Det var framför allt den tillgänglighets- begränsande delen, resultaten i politiken och det förebyggande arbe- tet som berördes.58 År 2007 besökte FN:s särskilda rapportör om rätten till hälsa, Paul Hunt, Sverige. Hans besök sammanfattades och avrapporterades i en rapport där han uppmanade den svenska reger- ingen till följande:

The Special Rapporteur emphasizes that the Government has a respons- ibility to ensure the implementation, throughout Sweden and as a matter of priority, of a comprehensive harm-reduction policy, including counselling, advice on sexual and reproductive health, and clean needles and syringes.59

Sedan några år tillbaka arbetar världens länder också med att genom- föra de globala målen i det som benämns Agenda 2030, men också med den särskilda deklaration om narkotika som antogs vid FN:s generalförsamlings särskilda möte om narkotika 2016.60 Även i Agenda 2030 finns narkotikarelaterade insatser specificerade inom målområde 3 som behandlar hälsa och välbefinnande. Delmål 3.5, Förebygg och behandla drogmissbruk, innebär att

stärka insatserna för att förebygga och behandla drogmissbruk, inklu- sive narkotikamissbruk och skadligt alkoholbruk.61

Inom EU finns för åren 2022–2025 en europeisk narkotikastrategi.62 Insatserna i strategin, som tar sin utgångspunkt i en både evidensbase- rad och människorättsbaserad politik, innehåller insatser för brotts- bekämpning, kontroll av narkotika, efterfrågeminskning, vård, stöd och skadereducering. Inom EU och Europa finns också en rad kon- ventioner som Sverige och andra stater ratificerat. Pompidougruppen inom Europarådet har nyligen tagit fram ett självskattningsverktyg, Human Rights in Drug Policy: A self-assessment tool, i syfte att under- lätta identifiering av utvecklingsområden för länder i att förstärka den människorättsbaserade ansatsen utifrån de internationella trakta-

58UNODC (2007). Sweden´s successful drug policy. A review of the evidence.

59Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attain- able standard of physical and mental health. Addendum: Mission to Sweden.

60FN:s Generalförsamling (2016). Outcome document of the 2016 United Nations General Assembly special session on the world drug problem.

61Regeringen. https://www.regeringen.se/regeringens-politik/globala-malen-och-agenda- 2030/agenda-2030-mal-3-halsa-och-valbefinnande. Besökt 2023-09-10.

62Europeiska unionens Råd (2021). EU:s narkotikastrategi 2021–2025, 14 178/1/20.

100

SOU 2023:62 Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

ten.63 Vi har utgått från självskattningsverktyget och identifierat ut- maningar som löpande presenteras i detta betänkande.

3.5Sammanfattning av utredningens bakgrund

Narkotikapolitik är ett samlingsbegrepp för ett område som präglats av regelverk nationellt och internationellt, men också ideologi och målsättningar som inte är regelstyrda. Över tid har alltmer forskning, kunskap och erfarenhet kunnat bidra till narkotikapolitiken.

Sverige är ett litet land i en föränderlig värld. Det är därför nödvän- digt i utvecklingen av den svenska narkotikapolitiken att se Sverige i en global kontext. Det finns både regelverk och mer målinriktade, vägledande underlag för Sverige att ta hänsyn till i utformningen och utvecklingen av narkotikapolitiken. De internationella regelverk som styr narkotikaområdet är ett samspel mellan flera olika internatio- nellt överenskomna ramverk och FN-organ. I många fall finns det också intressekonflikter mellan olika perspektiv och ramverk.

En av de stora spänningarna handlar om kontroll och straff å ena sidan, och mänskliga rättigheter och skadereducering å andra sidan. I regelverken, framförallt FN:s narkotikakonventioner, har världens länder kommit överens om ramarna för narkotikaområdet, som att det ska vara olagligt att producera och sälja narkotika. Däremot är det inte överenskommet att bruk av narkotika eller innehav för eget bruk måste vara olagligt. Här går länder, även inom EU, olika väg.

Hög dödlighet till följd av narkotika- och läkemedelsförgiftningar har visat på utmaningar inom narkotikapolitiken. Det i kombination med flera tillkännagivanden från riksdagen till regeringen och rege- ringens beslutade ANDTS-strategi 2022–2025 var orsaken till att denna utredning tillsattes.

Narkotikapolitikens effekter är inte helt enkla att mäta, och de påverkas av många faktorer i samhället. Det finns stora mörkertal i kombination med bristande data och underlag.

Narkotikaproduktion och handel med narkotika är frågor som är tätt sammankopplade med organiserad brottslighet, gängkriminalitet, korruption och penningtvätt – problem som hotar samhällen och sam- hällsstrukturer. Vi har inte fått i uppdrag att utvärdera den svenska

63Pompidou Group, Council of Europe (2021). Human Rights in Drug Policy: A self-assess- ment tool.

101

Bakgrunden till en narkotikautredning som omfattar nutida och framtida utmaningar

SOU 2023:62

narkotikapolitiken i hela dess bredd. Exempelvis faller det utanför våra direktiv att ta ställning till hur kriminaliseringen av eget bruk på- verkar samhällsutvecklingen eller brottsbekämpningen. Vi har också i direktiven begränsningar vad avser straffrätt.

Vi har tolkat våra direktiv som en ansats att överväga om det finns områden att utveckla inom ramen för en folkhälsobaserad narko- tikapolitik. Vi återkommer i våra förslag och bedömningar till hur detta ska göras.

102

4Användningen av narkotika i Sverige

Aktuell kunskap om användning av narkotika och dess utveckling över tid är en förutsättning för att vi ska kunna lämna relevanta förslag på åtgärder inom narkotikapolitiken. Därför beskriver vi i det här kapitlet hur användningen i Sverige har utvecklats över tid, sär- skilt från 2014. Det inkluderar också information om tillgång till narkotika.

4.1Sammanfattningsvis en stor tillgång

till narkotika och något ökad användning

Utvecklingen av narkotikaanvändningen är svårbedömd, men det mesta talar för en något ökad användning mellan 2014 och 2022. Detta gäller både för cannabis och för annan narkotika. Mest tydlig är ökningen i åldrarna 30–44 år.

Bland barn och unga till och med årskurs två på gymnasiet är nar- kotikaanvändningen i huvudsak stabil under samma tidsperiod. Där- emot har skolelevers användning av narkotikaklassade läkemedel utan ordination ökat något under de senaste 10 åren.

Den självskattade användningen av narkotika är enligt de olika undersökningarna högre bland pojkar och män än bland flickor och kvinnor. Könsskillnaderna varierar mellan åldersgrupper och sub- stanser.

Mätningar av den mer aktuella eller regelbundna användningen i den vuxna befolkningen tyder också på ökningar sedan 2014, särskilt vad gäller användning den senaste månaden, medan andelen i befolk- ningen med skadligt bruk eller beroende verkar vara stabil över hela den period vi undersökt 2007–2021.

103

Användningen av narkotika i Sverige

SOU 2023:62

Ökningar av narkotikabeslag under det senaste decenniet tyder till- sammans med sjunkande priser och ökad egenrapporterad använd- ning på en ökad förekomst av narkotika i samhället.

4.2Sannolikt betydande mörkertal i narkotikarapporteringen

I Sverige finns underlag som gör det möjligt att följa utvecklingen för användningen av narkotika i befolkningen över tid genom regel- bundet återkommande frågeundersökningar. Dessa är riktade till be- folkningen i stort eller till delar av befolkningen och samtliga underlag bygger på enkäter och självrapporterad användning. De som vanligen används är den Nationella skolundersökningen och Vanor och konse- kvenser,1 som båda genomförs av Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN), samt Folkhälsomyndighetens under- sökning Hälsa på lika villkor (HLV).2,3 Även skolundersökningen från Brottsförebyggande rådet (Brå) ger viss information.4

I samband med rapportering till EU:s narkotikabyrå (EMCDDA) gör Folkhälsomyndigheten en sammanställning och analys av narko- tikaanvändningen i Sverige baserat på tillgängliga källor. En rapport kallad Den svenska narkotikasituationen publiceras årligen. Delar av underlaget till rapporten publiceras också löpande av Polismyndig- heten, Tullverket, CAN, Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten.

Prevalenser kan främst användas för att studera trender över tid och inte med exakthet beskriva användningen under ett visst år. Dess- utom innehåller undersökningarna troligen avsevärda underskatt- ningar av användningen. En nyligen genomförd metodstudie tyder på att andelen som i traditionella undersökningar svarar att de använ- der narkotika (någon gång det senaste året respektive de senaste 30 dagarna) är kraftigt underrapporterat och kan behöva räknas upp med en faktor om 2–3 för att ge en rättvisande bild.5 I detta kapitel utgår vi dock från de regelbundna mätningar som genomförs i Sverige.

Ett alternativt underlag för att bedöma den lokala tillgången till och användningen av narkotika är så kallade avloppsvattenmätningar,

1Svarsfrekvens 37 procent 2021.

2Svarsfrekvens 28 procent 2022.

3Folkhälsomyndigheten (2022). Hälsa på lika villkor.

4Brå (2021). Skolundersökningen om brott 2021. Om utsatthet för och delaktighet i brott.

5Andersson, F. m.fl. (2023). Prevalence of cannabis use among young adults in Sweden comparing randomized response technique with a traditional survey.

104

SOU 2023:62

Användningen av narkotika i Sverige

som kan komplettera den självrapporterade användningen. Metoden används sedan några år tillbaka i olika städer, regioner och länder inom EU. Den kan ge viss information om användningen och mönstren i olika områden i en stad eller olika regioner i ett land, eller om det finns skillnader i användning över veckans dagar och mellan år. Det som oftast mäts är kokain, amfetamin, metamfetamin, cannabis, trama- dol och MDMA (3,4-metylendioximetamfetamin, även kallat ecstasy).

I viss mån kan resultatet av avloppsvattenmätningarna jämföras om de genomförs systematiskt och då också ge en bild av skillnader över tid. Det saknas nationella mätningar och underlag i Sverige, men i de städer och regioner där mätningar genomförts mer systematiskt syns exempelvis långsiktiga trender av ökad användning av kokain och amfetamin, samt ökad användning av dessa substanser särskilt under helger.

Folkhälsomyndigheten har till regeringen framfört önskemål om att tilldelas ett uppdrag att, i samverkan med relevanta aktörer, genom- föra en pilotstudie om systematiska mätningar av narkotika och even- tuellt dopningsmedel i avloppsvatten.6

4.3Andelen av befolkningen som någon gång använt narkotika har ökat sedan 2014

Måttet använt narkotika någon gång i livet kan vara relevant för att följa upp om Sverige närmar sig nollvisionen om narkotika och för att få en uppfattning om användningen i de yngre åldrarna, men används i övrigt ganska sällan. Måttet ger ingen bild av risker förenade med återkommande och mer regelbunden narkotikaanvändning.

Enligt Folkhälsomyndighetens undersökning Hälsa på lika villkor har användningen av narkotika i befolkningen i åldrarna 16–84 år ökat något över tid. Cannabis är den typ av narkotika som är vanligast i Sverige. Cirka 15 procent rapporterade år 2022 att de använt canna- bis någon gång, att jämföra med 12 procent 2014. Användningen av annan narkotika ökade från 4,4 till 6,7 procent från 2014 till 2022 enligt samma undersökning.

Ökningarna har skett i alla åldersgrupper utom för gruppen 16–

29 år avseende cannabis. Ökningen är mest tydlig bland yngre medel-

6Folkhälsomyndigheten (2022). Återrapportering av regeringsuppdrag. Uppdrag att genomföra insatser som syftar till att utveckla och förbättra tillgången till data avseende dopning och nar- kotika.

105

Användningen av narkotika i Sverige

SOU 2023:62

ålders (i HLV åldersgruppen 30–44 år).7 Orsakerna till den ökade användningen i vissa åldersgrupper kan bero på att fler börjar an- vända cannabis i vissa åldersgrupper eller att det är en kohorteffekt, det vill säga att vissa årskullar har en särskilt hög användning.

4.3.1Även andelen med en mer aktuell användning av narkotika har ökat sedan 2014

Folkhälsomyndigheten följer i Hälsa på lika villkor även använd- ningen av narkotika de senaste 12 månaderna respektive 30 dagarna. Dessa mått indikerar en mer aktuell eller upprepad användning av narkotika än måttet använt narkotika någon gång i livet, som redovi- sas ovan. Sedan 2017 följer CAN användningen av narkotikaklassade preparat och läkemedel (utan läkares ordination) under de senaste 12 månaderna respektive 30 dagarna.8 CAN följer också förekomsten av skadligt bruk eller beroende av narkotika9 i befolkningen.10

År 2014 svarade 2,5 procent i åldrarna 16–84 år att de använt nar- kotika under de senaste 12 månaderna, och 2022 var motsvarande andel 3 procent. För cannabis var siffrorna 2,3 procent år 2014 och 2,5 procent 2022, men i åldersgruppen 30–44 år skedde en fördubb- ling av andelen. För annan narkotika exklusive cannabis i åldrarna 16–84 ökade andelen från 0,8 procent till 1,4 procent mellan 2014 och 2022.11

Enligt CAN:s mätning uppgav 8,6 procent av dem som svarade på enkäten 2017 att de använt narkotika de senaste 12 månaderna. Motsvarande andel 2021 var 7,8 procent, vilket tyder på en liten ned- gång från 2017–2021.12,13 CAN:s underlag visar högre värden än Folk- hälsomyndighetens vad gäller 12-månadersprevalens. En anledning

7Folkhälsomyndigheten (2022). Hälsa på lika villkor.

8De vanligaste narkotikaklassade läkemedlen som brukas utan ordination är smärtstillande läkemedel, det vill säga opioider, och därefter bensodiazepiner och andra lugnande/dämpande medel.

9Definierat som substansbrukssyndrom enligt DSM V.

10Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2022). Användning och beroende- problem av alkohol, narkotika och tobak. En studie med fokus på år 2021 i Sverige.

11Folkhälsomyndigheten (2022). Hälsa på lika villkor.

12Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2022). Användning och beroende- problem av alkohol, narkotika och tobak. En studie med fokus på år 2021 i Sverige.

13I CAN:s undersökning efterfrågas användning av olika preparat var för sig, för 2021 inklu- derades centralstimulerande medel i frågeformuläret. I siffrorna här och i figur 4.1 inkluderas inte detta för att det ska vara jämförbart med 2017. Värdet för 2021 med det tillskott av per- soner som enbart använt centralstimulerande var 8,1 i stället för det redovisade 7,8 procent.

106

SOU 2023:62

Användningen av narkotika i Sverige

till det är att även narkotikaklassade läkemedel inkluderas i denna mät- ning och resultat.

Cannabis hade år 2021 använts av 3,1 procent de senaste 12 måna- derna, vilket är en något högre andel än Folkhälsomyndighetens värde på 2,5 procent.

År 2014 uppgav 0,6 procent i åldersgruppen 16–84 år att de använt narkotika under de senaste 30 dagarna, och 2022 var motsvarande andel 1,1 procent. För cannabis var siffrorna 0,5 procent år 2014 och 0,9 procent 2022, och för annan narkotika 0,1 procent respektive 0,4 procent.14 Av de svarande i CAN:s mätning uppgav cirka 3 pro- cent att de hade använt narkotika under de senaste 30 dagarna, vilket var ungefär samma nivå som i mätningen 2017.15

I figuren nedan syns både CAN:s och Folkhälsomyndighetens mätningar avseende all narkotika.

Figur 4.1 Användning av narkotika de senaste 12 månaderna

Uppgifter från Hälsa på lika villkor för åldersgruppen 16–84 år. Uppgifter från CAN avser åldersgruppen 17–84 år och inkluderar även narkotikaklassade läkemedel utanför ordination. Procent

Män, CAN

Totalt, CAN

6									Kvinnor, CAN
6									Kvinnor, CAN
5									Män, HLV
5
4
									Totalt, HLV

3

									Kvinnor, HLV

2


1
1
0
0
2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022

Källa: Hälsa på lika villkor (Folkhälsomyndigheten). Vanor och konsekvenser (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning).

14Folkhälsomyndigheten (2022). Hälsa på lika villkor.

15Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2022). Användning och beroende- problem av alkohol, narkotika och tobak. En studie med fokus på år 2021 i Sverige.

107

Användningen av narkotika i Sverige

SOU 2023:62

4.3.2Andelen som använder narkotikaklassade läkemedel utanför ordination är hög i jämförelse med annan narkotikaanvändning

I CAN:s senaste undersökningen uppgav cirka 5 procent att de under de senaste 12 månaderna använt någon av de narkotikaklassade läke- medelstyperna som det frågades om i undersökningen på ett icke- förskrivet sätt.16 Den mest förekommande läkemedelstypen var smärt- stillande medel (2,8 procent), följt av sömnmedel och lugnande medel (2,5 procent). Även 2017 var smärtstillande medel den vanligaste läkemedelstypen, men 2017–2021 skedde en påtaglig minskning i andelen som använde just narkotikaklassade smärtstillande medel. Samma utveckling syns i Hälsa på lika villkor, där användningen mins- kat från 1,6 procent 2018 till 1,1 procent de senaste åren.17 Detta skulle eventuellt kunna bero på en pandemieffekt.

4.3.3Ungas användning av narkotikaklassade läkemedel utan ordination har ökat sedan 2014 men inte annan narkotikaanvändning

Vad gäller ungas användning finns data både från CAN:s återkom- mande nationella skolundersökning och för 16–29-åringar i Hälsa på lika villkor.

Under 2022 svarade cirka 7 procent av pojkarna och 6 procent av flickorna i årskurs 9 att de någon gång använt narkotika. Jämfört med niondeklassarna var det mer än dubbelt så vanligt att eleverna i gymnasiets år 2 hade erfarenhet av narkotika. I 2022 års undersök- ning svarade 16 procent av pojkarna och 13 procent av flickorna att de använt narkotika någon gång.

Bland dem som använt narkotika hade majoriteten använt enbart cannabispreparat. Att enbart ha använt annan narkotika än cannabis rapporterades av 9 procent i årskurs 9 och 6 procent i gymnasiets år 2.18

Användning av narkotikaklassade receptbelagda läkemedel utan läkares ordination är, jämfört med användning av annan narkotika,

16Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2022). Användning och beroende- problem av alkohol, narkotika och tobak. En studie med fokus på år 2021 i Sverige.

17Folkhälsomyndigheten (2022). Hälsa på lika villkor.

18Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2022). CAN:s nationella skolunder- sökning 2022. Ungas erfarenheter av alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel.

108

SOU 2023:62

Användningen av narkotika i Sverige

hög bland skolelever. Användning av narkotikaklassade läkemedel och/eller annan narkotika uppgick år 2022 till 15 procent i årskurs 9 och 20 procent i gymnasiet (genomsnitt för både flickor och poj- kar). Motsvarande andelar som använt narkotika var 7 procent för niorna och 15 procent bland gymnasieeleverna.

Skolelevers narkotikaanvändning har inte ökat på motsvarande vis som den har gjort i äldre åldrar, utan det är snarare något lägre nivåer 2022 än 2014 både för niondeklassare och elever i gymnasiets år 2. Däremot har nivåerna på användning av narkotikaklassade läkemedel utan ordination ökat de senaste 10 åren. År 2022 uppgick andelen till 6 procent i nian och 5 procent i gymnasiet.

Mer information om utveckling över tid för flickor och pojkar i CAN:s mätning finns i figuren nedan.

Figur 4.2 Elever i årskurs 9 och gymnasiets år 2 som uppger att de använt narkotika någon gång

Procent

25
20
																						Pojkar, Gym. år 2
15																						Totalt. Gym. år 2
																						Totalt. Gym. år 2
10																						Flickor, Gym. år 2
10
																						Pojkar. Årskurs 9
5																						Totalt. Årskurs 9
																						Flickor. Årskurs 9
0												2012
2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022

Källa: CAN:s nationella skolundersökning (Centralförbundet för alkohol - och narkotikaupplysning).

I Hälsa på lika villkor är den yngsta redovisade åldersgruppen 16– 29 år. Narkotikaanvändning de senaste 12 månaderna har inte ökat i den åldersgruppen sedan 2014, däremot har cannabisanvändning den senaste månaden ökat något i samma åldersgrupp sedan 2014. Men det är framför allt, som nämnts tidigare, i åldersgruppen 30–44 år som användningen av cannabis har ökat.

Olika åldersgruppers narkotikaanvändning redovisas nedan i figur 4.3.

109

Användningen av narkotika i Sverige

SOU 2023:62

Figur 4.3 Användning av narkotika de senaste 12 månaderna. Personer i åldersgrupperna 16–29 och 30–44 år

Procent

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

Källa: Hälsa på lika villkor (Folkhälsomyndigheten).

Män, 16-29

Totalt, 16-29

Kvinnor, 16-29

Män, 30-44

Totalt, 30-44

Kvinnor, 30-44

I den mätning av narkotikabrott som Brå genomför i årskurs nio fram- kommer att de som uppger att de begått narkotikabrott till största delen är elever som uppger att de har provat hasch eller marijuana (5 procent). Det är en något större andel flickor än pojkar som uppger att de provat någon annan form av narkotika än cannabis (3,4 respektive 1,8 procent). Det är mycket ovanligt att elever uppger att de sålt någon form av narkotika, men andelen är större bland pojkar än bland fickor. Bland flickor har det skett en ökning av narkotika- brott sedan 2017, från 4,4 procent till 7 procent.19

Sammantaget bedömde Folkhälsomyndigheten 2021 i en återrap- portering till regeringen att ungas användning av narkotika gick i linje med politikens intentioner, det vill säga att få ska använda, men även om utvecklingen är positiv så är skolelevers användning fortsatt ett allvarligt problem.20

19Brå (2021). Skolundersökningen om brott 2021. Om utsatthet för och delaktighet i brott.

20Folkhälsomyndigheten (2021). Utvecklingen i förhållande till ANDTS-politiken.

110

SOU 2023:62

Användningen av narkotika i Sverige

4.4Svårt att skatta hur många som har skadligt bruk eller beroende

Det finns inget specifikt mått för att beskriva andelen i befolkningen som har en problematisk användning av narkotika eller utvecklar skadligt bruk eller beroende av narkotika. Vi återkommer till detta i flera avsnitt i betänkandet. Ett sätt är att använda sig av ett indirekt mått om hur många som får insatser som är kopplade till skadligt bruk eller beroende inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst, i den mån det finns tillgängliga data. År 2021 vårdades 32 300 personer för narkotikarelaterade diagnoser i specialiserad vård.21

Ett annat sätt är att också skatta det mörkertal som det saknas upp- gifter om i olika register, vilket sker i kapitel 26. Enligt den modellen

vianvänt var det skattade antalet personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika nära 64 000 personer år 2016. Det hade då ökat med cirka 4 000 jämfört med 2007. Under samma period har den vuxna befolkningen ökat. Antalet i förhållande till befolkningen är därför i stort oförändrat under perioden, strax under 800 per 100 000 invånare 15 år eller äldre. Utvecklingen av antalet patienter för perioden 2017–2021 indikerar också för den perioden en fortsatt likartad nivå av personer med skadligt bruk eller beroende av narko- tika per invånare. Se vidare kapitel 26.

4.5Cannabis vanligast bland regelbundna användare

För att få mer kunskap om dem som har en aktuell användning av narkotika genomfördes 2021 för första gången en riktad undersök- ning till denna grupp. Undersökningen är inte representativ för befolkningen, utan är en fördjupad studie bland dem som använder och som valt att svara. Drygt 5 500 personer deltog i undersök- ningen.22 I övrigt saknas denna typ av data på nationell nivå och även jämförelser över tid. Merparten av dem som besvarade undersök- ningen var i åldern 18–44 år, med störst andel i gruppen 25–34 år.

21Socialstyrelsen (2023). Lägesbild 2023. Uppföljning av ANDTS-strategins mål avseende vård och omsorg.

22Folkhälsomyndigheten (2022). Den europeiska webbundersökningen om narkotika 2021. Användningsmönster, köpvanor och upplevelser av narkotika bland personer med ett aktuellt bruk i Sverige.

111

Användningen av narkotika i Sverige

SOU 2023:62

Färre än 5 procent av studiedeltagarna var över 45 år gamla. Knappt 80 procent av studiedeltagarna var män, och majoriteten uppgav att de hade en fullgjord gymnasieutbildning eller högre utbildning. De allra flesta respondenterna, 86 procent, angav att de vid svarstillfället studerade eller arbetade.

Undersökningen ger en inblick i användningsmönster hos en grupp som använder narkotika utan att söka vård och stöd. Endast

6procent hade sökt vård och stöd eller erhållit behandling. Cannabis var den överlägset vanligaste typen av narkotika, sett till såväl 12-måna- ders- som 30-dagarsprevalens. Efter cannabis var kokain, MDMA (ecstasy), amfetamin, LSD och icke-förskrivna narkotikaklassade läkemedel de vanligaste typerna av narkotika att ha använt de senaste

12månaderna.

Över 20 procent av dem som använde både hasch och marijuana använde detta mer än 300 dagar per år. Jämfört med andra substanser var det vanligt att använda cannabis mycket ofta och regelbundet.

Två tredjedelar hade använt två eller flera olika narkotiska sub- stanser under de senaste 12 månaderna.

4.6Lägre användning än i många andra länder

Användningen av narkotika är lägre i Sverige än i många andra länder enligt befolkningsundersökningar.23 Detta gäller särskilt bland unga under 18 år. I en rapport utarbetad av CAN anges exempelvis att

•andelen 18-åringar som provat narkotika någon gång är tre gånger högre i USA än i Sverige

•andelen vuxna som provat narkotika någon gång är fyra gånger högre i USA än i Sverige

•den genomsnittliga andelen 16-åringar i EU som provat narkotika är dubbelt så hög som i Sverige.24

EMCDDA redovisar användningen av narkotika i olika länder i EU, i sin årsrapport. I årsrapporten 2022 framkom bland annat följande siffror för befolkningen inom EU i åldrarna 15–64 år

23Datakällor nationellt varierar, vilket också återspeglar sig i statistiken som helhet, som där- för ska tolkas med försiktighet.

24Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2020). Kunskapsunderlag om nar- kotikautvecklingen i Sverige under 2000-talet.

112

SOU 2023:62

Användningen av narkotika i Sverige

•27 procent hade någon gång använt cannabis – cirka 8 procent de senaste 12 månaderna25

•cirka 5 procent hade någon gång använt kokain – 1,2 procent de senaste 12 månaderna

•cirka 3 procent hade någon gång använt amfetamin – 0,7 procent de senaste 12 månaderna.26

Jämförbara undersökningar från Sverige visar att cirka 15 procent av befolkningen i Sverige uppgav att de någon gång använt cannabis och 2,5 procent det senaste året.27 Sverige ligger även jämförelsevis lågt i en undersökning som jämför skolelevers narkotikaanvändning i EU- länderna. Detta gäller särskilt cannabisanvändning, men vi ligger när- mare EU-snittet när det gäller kokain, MDMA (ecstasy) och amfe- tamin.28

Sammantaget tyder detta på att andelen som använt cannabis under de senaste 12 månaderna eller någon gång i livet är klart lägre i Sverige än i många jämförbara länder. Detta är positivt ur ett folkhälso- perspektiv eftersom en lägre användning av narkotika medför färre risker på befolkningsnivå. Det ger också bättre förutsättningar att begränsa samhällsekonomiska kostnader än vid mer omfattande an- vändning.

I nästa steg hade det varit intressant att göra en jämförelse med andra länder av den andel i befolkningen som regelbundet använder narkotika eller som utvecklar skadligt bruk eller beroende, så kallad problematisk användning. Detta är dock inte möjligt då officiella data saknas för sådana jämförelser i nuläget. Det försvårar utvärder- ingar av narkotikapolitiken över tid och jämförelser mellan Sverige och andra länder. Folkhälsomyndigheten arbetar med denna fråga och i vårt betänkande redovisar vi också en skattning av gruppen.

25I samma åldersgrupp som EMCDDA undersökt, 16–64 år, har 3,2 procent av Sveriges befolk- ning uppgett att de använt cannabis någon gång under de senaste 12 månaderna enligt Folk- hälsomyndigheten.

26EMCDDA (2022). Europeisk narkotikarapport. Trender och utveckling.

27Folkhälsomyndigheten (2022). Hälsa på lika villkor.

28EMCDDA (2022). Europeisk narkotikarapport. Trender och utveckling.

113

Användningen av narkotika i Sverige

SOU 2023:62

4.7Ökad tillgång till narkotika i Sverige

Enligt sammantagna uppgifter från polis och tull har det totala an- talet narkotikabeslag och narkotikabrott ökat i Sverige de senaste tio åren. Polisen gör bedömningen att narkotikasmugglingen till Sverige bedrivs i en närmast industriell skala och troligtvis uppnår nivåer om över 100 ton årligen.29 Mellan 2020 och 2021 minskade dock det totala antalet narkotikabeslag med 8 procent.30 Tullverkets beslags- statistik, som även finns uppdelad regionalt och lokalt, visar alltjämt ökande mängd beslagtagen narkotika, även om antalet beslagstillfällen gått ner. Mer än tre gånger så mycket kokain beslagtogs av Tullver- ket 2022 jämfört med 2021. Mängden beslagtagen narkotika ökade stort också för bland annat amfetamin, heroin, tramadol och narko- tikaklassade läkemedel.31,32

Tullverkets statistik kan inte ensam användas som underlag för att bedöma tillgänglighet till narkotika i samhället. Antalet beslag av narkotika beror till stor del på polisens och tullens prioriteringar och insatser, men är även beroende av förändringar i hur införseln till Sverige sker. Sverige är i viss mån också ett transitland. Beslagsstatistik ger trots detta en indikation på att inflödet av narkotika till Sverige är stort och kan också i viss mån indikera såväl trender mellan olika substanser som förekomst av nya substanser på narkotikamarknaden.

En annan indikation på tillgängligheten till narkotika i Sverige är narkotikaprisutvecklingen, som regelbundet redovisas av CAN. Under pandemiåret 2020 ökade priset på cannabis kraftigt jämfört med 2019. Under 2021 minskade det åter, men låg fortfarande kvar på en nivå som var högre än 2019. Priserna hade dock gått upp redan innan pandemin. För de flesta övriga narkotikasubstanser har priserna inte förändrats nämnvärt under de senaste 3–4 åren. I ett långsiktigt per- spektiv har stora prisfall skett. Med hänsyn tagen till inflationen låg kokain- och cannabispriserna år 2021 cirka 40 procent under dem för 1988. Heroin och amfetamin kostade 2021 en fjärdedel av vad de

29Polisen, Nationella operativa avdelningen, Underrättelseenheten (2021). Lärdomar av Encro- chat. Analysprojekt Robinson.

30Folkhälsomyndigheten (2023). Den svenska narkotikasituationen 2022.

31https://www.tullverket.se/omoss/dethargortullverket/beslagsstatistik.4.226de36015804b8 cf353949.html. Besökt 2023-08-15.

32https://www.tullverket.se/nyheter/nyheter/beslagavkokainochamfetaminokadestort2022. 5.5cd7c3ed1867383813369.html. Besökt 2023-08-15.

114

SOU 2023:62

Användningen av narkotika i Sverige

kostade 1988.33 Samma mönster kvarstår i CAN:s senaste rapport inom området som omfattar data fram till 2022.

Utvecklingen av mängden beslagtagen narkotika kan vara svår att tolka i termer av tillgång på narkotika eftersom det till stor del påver- kas av polisens och tullens arbetssätt. Ökningarna av beslagen under det senaste decenniet kan dock tillsammans med sjunkande priser och ökad egenrapporterad användning indikera en ökad förekomst av narkotika i samhället.

4.8Samsjuklighet är vanlig

Skadligt bruk och beroende är båda psykiatriska diagnoser. Samsjuk- lighet mellan en sådan diagnos och andra psykiatriska diagnoser är vanlig. I en registerstudie konstaterade Socialstyrelsen att omkring 52 000 personer som var 10 år eller äldre vårdades i hälso- och sjuk- vården för intag av beroendeframkallande substanser 2017. Det mot- svarade 0,6 procent av befolkningen. 64 procent av kvinnorna i den gruppen och 52 procent av männen hade också vårdats för en eller flera andra psykiatriska diagnoser under perioden 2016–2018.34

4.9Sämre hälsa bland dem som använder narkotika

I en befolkningsstudie rapporterar 26 procent av befolkningen att de har problem med sin fysiska hälsa. De som använder narkotika rap- porterar däremot en sämre hälsa än övriga befolkningen (31 pro- cent). Det ser också olika ut beroende på vilken typ av narkotika som används. Den grupp som använder narkotikaklassade läkemedel utan läkares ordination hade sämre fysisk och psykisk hälsa än den övriga befolkningen, medan de som använder cannabis och andra narkotika- klassade preparat, som kokain och ecstacy, främst hade sämre psy- kisk hälsa. Hälsan är sämre vid en högre användningsfrekvens. Speci- ellt hög andel sämre hälsa hade till exempel den grupp som använt narkotika mer än 20 gånger under det senaste året. Sämst fysisk hälsa

33Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2022). Narkotikaprisutvecklingen i Sverige 1988–2021.

34Socialstyrelsen (2019). Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik.

115

Användningen av narkotika i Sverige

SOU 2023:62

fanns hos dem som använt narkotikaklassade läkemedel utan läkares ordination mer än 20 gånger (65 procent).35

35Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2021). Hur mår de som använder narkotika? Hälsotillståndet hos personer i den vuxna befolkningen som använder narkotika.

116

5Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

I detta kapitel belyser vi vilka teoretiska utgångspunkter samt orga- nisatoriska förhållanden som ligger till grund för våra analyser och förslag. Det gäller allt från hälsofrämjande, förebyggande, vård- och stödinsatser vid skadligt bruk eller beroende samt skadereducering. Vi har till uppdrag enligt direktiven att arbeta kunskapsbaserat, och detta är våra utgångspunkter för förslag och bedömningar i kom- mande kapitel.

5.1En kunskapsbaserad narkotikapolitik

– vad innebär det?

Vi ska enligt direktiven säkerställa att narkotikapolitiken är förenlig med kraven på evidensbaserad vård och beprövad erfarenhet. Under det senaste decenniet har kunskapen om beroendesjukdom ökat, vad gäller såväl förebyggande arbete som vård, stöd och skadereducering.

Forskningen har tydligare visat hur hjärnan påverkas av olika sub- stanser och beroende. Skadligt bruk eller beroende av narkotika är ett biopsykosocialt problem som har psykologiska, medicinska och sociala orsaker, och såväl kunskap som insatser anpassade till detta behöver utvecklas därefter. Utmaningar har många gånger varit imple- mentering – det vill säga att få kunskapen att nå ut och användas av yrkesgrupper som möter målgruppen, inklusive att resurser ska finnas.

En narkotikapolitik som innehåller förebyggande, vård, stöd och skadereducering samt som är förenlig med kraven på evidens och be- prövad erfarenhet måste enligt vårt synsätt inkludera en sådan ansats och ett biopsykosocialt perspektiv på alla nivåer, från nationella stra-

117

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

tegier och mål och vidare ut. Dessutom behöver det finnas tillräckliga resurser och ändamålsenlig organisation av vård och stöd för att en sådan ansats ska kunna prägla utförandet i mötet med olika yrkes- grupper.

5.1.1Det folkhälsopolitiska ramverket som grund i en kunskapsbaserad narkotikapolitik

För folkhälsopolitiken som helhet är utgångspunkten det folkhälso- politiska ramverket, där staten, kommuner och regioner har ansvar för att bidra till god och jämlik hälsa för hela befolkningen.1 Utgångs- punkten för allt förebyggande folkhälsoarbete är hälsans bestämnings- faktorer, som ligger till grund för de nya folkhälsopolitiska målområ- dena. Det är sådana faktorer i människors livsvillkor och levnadsvanor som tydligt samvarierar med hälsan. Folkhälsopolitiken har åtta mål- områden som utgår från ett livsloppsperspektiv:

1.Det tidiga livets villkor

2.Kunskaper, kompetenser och utbildning

3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö

4.Inkomster och försörjningsmöjligheter

5.Boende och närmiljö

6.Levnadsvanor

7.Kontroll, inflytande och delaktighet

8.En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

Målområdena visar inriktningen för arbetet med att främja god och jämlik hälsa. Det folkhälsopolitiska ramverket tydliggör att arbetet måste riktas mot bakomliggande, samhälleliga förutsättningar och de strukturella faktorer som påverkar hälsa. För att uppnå folkhälso- målet krävs ett långsiktigt, målinriktat och tvärsektoriellt arbete inom alla de nivåer i samhället som har ett avgörande inflytande på folk- hälsans utveckling.2

1Folkhälsomyndigheten (2022). På väg mot en god och jämlik hälsa – Stödstruktur för det stat- liga folkhälsoarbetet.

2Regeringens proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan.

118

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

Narkotikapolitiken utgår till stor del från detta ramverk och särskilt inom det förebyggande området, där narkotikapolitiken är en del av folkhälsopolitiken. Kunskapsstyrningen inom folkhälsopolitiken är under utveckling i och med den stödstruktur som just nu utvecklas av Folkhälsomyndigheten för att stödja olika aktörer i implemen- teringen. Den består av uppföljning, samordning, fördjupad analys och kunskapsspridning. Stödstrukturen ska också bidra till och möj- liggöra systematiska och samordnade insatser mellan myndigheter, samt till ett ökat kunskapsutbyte med lokala och regionala aktörer.3

Folkhälsopolitiken har många huvudmän som ansvarar för genom- förandet; statliga, regionala och lokala. Det är enligt vår uppfattning angeläget att narkotika ses som en del av ett bredare folkhälsopoli- tiskt arbete.

5.1.2Det förebyggande arbetet ska främst hindra att unga provar narkotika

Det narkotikaförebyggande arbetet i Sverige är huvudsakligen inriktat på att barn och unga inte ska komma i kontakt med och prova narko- tika, och om man börjar använda narkotika ska det tidigt uppmärk- sammas och leda till insatser. Eftersom narkotikaanvändning kan se väldigt olika ut finns det också många olika typer av förebyggande insatser.

Andra viktiga faktorer som påverkar utformning och innehåll av det förebyggande arbetet är i vilken omfattning personer använder narkotika, och i vilken miljö som narkotikaanvändningen sker.

Det är viktigt att det förebyggande arbetet är brett och anpassat utifrån hur narkotikaanvändning och problem ser ut, med olika typer av insatser beroende på om det handlar om att förhindra att barn och unga kommer i kontakt med och prövar narkotika, att skjuta upp debuten, att minska användning, förebygga skadligt bruk eller bero- ende, eller att minska risken med användningen (skadereducerande insatser).

3Folkhälsomyndigheten (2020). På väg mot en god och jämlik hälsa. Stödstruktur för det statliga folkhälsoarbetet.

119

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

5.1.3Olika förklaringsmodeller ger olika inriktningar för hur narkotikarelaterade problem kan lösas

Samhällets definition av narkotikaproblem påverkar vilka lösningar som föreslås. Narkotika började diskuteras som ett problem i vårt samhälle på 1960-talet. Sedan dess har tolkningarna av problemet varierat, men narkotikapolitiken har främst präglats av en nollvision angående nar- kotikaanvändning, i syfte att förebygga narkotikarelaterade skador och dödlighet. Fokus i det förebyggande arbetet har därför legat på att skydda barn och unga från att komma i kontakt med narkotika.

De mest dominerande förklaringsmodellerna till narkotikaproblem i Sverige kan sammanfattas i fem huvudsakliga modeller

•den drogfokuserade modellen, i vilken narkotikan i sig uppfattas som problemet

•inlärningsmodellen, som ser felaktig inlärning och den sociala mil- jön som orsaken till problemet

•symtommodellen, som betraktar narkotikaanvändning som ett symtom på andra problem i samhället eller hos individen

•den biomedicinska modellen, som uppfattar beroende som ett neurobiologiskt sjukdomstillstånd

•livsstilsmodellen, som betraktar beroende som ett livsstilsproblem.4

De olika synsätten på orsaker till narkotikaproblem innebär att model- lerna också lyfter fram olika lösningar till problemen avseende före- byggande arbete, vård- och stödinsatser samt skadereducering. De kan variera från att betrakta narkotikaproblem som ett samhälleligt problem som motverkas av att förändra den strukturella, kulturella, ekonomiska och sociala kontext som individer befinner sig i, till att fokus ligger på strikt tillgänglighetsbegränsande åtgärder med effek- tiv kontroll och sanktioner.

I dag är forskningen i högre grad än tidigare samstämmig om att narkotikaproblem är mångfasetterade och orsakas av olika slags fak- torer, ofta kallade biopsykosociala, och har både biologiska, psyko- logiska och sociala komponenter. Till detta integrerade perspektiv bidrar förklaringsmodeller med olika aspekter som kombinerat för- söker förklara narkotikaproblemen. Flera faktorer verkar enligt forsk-

4Johnsson B. m.fl. (red.) (2017). Alkohol- och narkotikaproblem.

120

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

ningen tillsammans på olika nivåer: hos individen, i sociala relationer och i samhället i stort. Vissa av dessa faktorer utgör ensamma eller tillsammans en ökad risk för narkotikarelaterade problem, samtidigt som andra faktorer kan verka skyddande.

De senaste decennierna har preventionsvetenskap växt fram som ett sätt att förebygga ohälsosamma levnadsvanor. Den har stort fokus på att evidensbasera metoder genom, när så är möjligt, randomise- rade kontrollerade studier och en behovsanalys med utgångspunkt i risk- och skyddsfaktorer för narkotikaproblem.5

5.1.4Riskfaktorer är ofta kopplade till livsvillkor och levnadsförhållanden

Flera studier har undersökt i vilken utsträckning olika faktorer kan för- klara skadligt bruk eller beroende av narkotika. Vilka dessa faktorer är skiljer sig åt mellan länder och över tid. Ärftlighet spelar en relativt stor roll för uppkomsten av beroendeproblematik, men även faktorer på andra nivåer, som i sociala relationer och i samhället i stort, har betydelse.6

Folkhälsomyndigheten har nyligen gjort en sammanställning av den nordiska forskning som finns om riskfaktorer för narkotikarela- terade problem. Att utgå från aktuell och relevant kunskap om risk- faktorer gör att samhällets stöd blir mer effektivt.

Litteraturöversikten identifierar 44 longitudinella studier, genom- förda i Norden och med låg till medelhög risk för systematiska fel. Majoriteten av de identifierade riskfaktorerna för senare narkotika- relaterade problem var sådana som handlar om livsvillkor och levnads- förhållanden, exempelvis att

•växa upp i socioekonomiskt utsatta bostadsområden

•bo i städer

•få låga eller ofullständiga betyg i nionde klass

•bo med endast en vuxen i barndomen

5Eklund N., Hildebrand M. (2017). Dogmer som dödar. Vägval för svensk narkotikapolitik.

6Agrawal A., Lynskey M. T. (2008). Are there genetic influences on addiction: evidence from family, adoption and twin studies.

121

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

•ha minst en förälder som fått barn tidigt i livet, som fötts utanför Sverige, eller som levde i en utsatt socioekonomisk situation

•ha minst en förälder med alkohol- eller narkotikadiagnos

•ha upplevt en allvarlig händelse i familjen såsom dödsfall, psykisk sjukdom eller fängelsestraff

•växa upp i familjehem eller som adopterad.

Riskfaktorer på individnivå och som rör levnadsvanor var enligt vissa studier att ha blivit erbjuden cannabis i ung ålder, och att ha använt cigaretter dagligen i tidig ålder. Översikten visade även att diagnos- tiserad adhd, beteendeproblem, självskadebeteende och att vara pojke var riskfaktorer för att senare i livet få narkotikarelaterade problem.7

I studier av vad som är risk- respektive skyddsfaktorer för olika problem är det är ofta svårt att veta vad som orsakar vad, det vill säga riktningen på sambandet. En faktor som har statistiskt samband med ett visst negativt utfall är inte alltid orsaken till problemet, eftersom alla samband inte är så kallade orsakssamband. Ibland är båda fak- torerna orsakade av ytterligare en bakomliggande faktor, som kan vara okänd eller inte inkluderad i studien.

För att öka säkerheten i resultaten har Folkhälsomyndigheten enbart inkluderat så kallade longitudinella studier som har flera mät- punkter för att i högre grad kunna säkerställa att riskfaktorn inträf- fade före narkotikaproblemen. Trots det finns det en viss osäkerhet i om faktorerna direkt påverkar narkotikarelaterade problem. Där- emot är en viktig slutsats att det är angeläget att skapa strukturer som motverkar samlade riskfaktorer hos sårbara grupper, och att sam- tidigt stärka främjande strukturer såsom en god skolgång.8

Den ökade risk som uppstår när flera riskfaktorer samexisterar kan minskas om de kompenseras av skyddsfaktorer. Forskning har visat att de kan utgöras av varma relationer mellan föräldrar och barn, trivsel och måluppfyllelse i skolan, eller en meningsfull och inklude- rande fritid. Däremot är kunskapsläget oklart när det gäller vilka skyddande faktorer som kan bidra till att förebygga just narkotika- relaterade utfall.

7Folkhälsomyndigheten (2021). Riskfaktorer för ungas narkotikabruk och narkotikarelaterade problem.

8Folkhälsomyndigheten (2021). Riskfaktorer för ungas narkotikabruk och narkotikarelaterade problem.

122

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

5.1.5Skilda motiv till att använda narkotika

Kunskap som behöver beaktas i samhällets insatser för att förebygga och behandla ohälsa kopplad till narkotikaanvändning handlar om att det finns olika orsaker till att både använda narkotika och få pro- blem av det. Dessutom behöver insatserna ta hänsyn till att det är stora skillnader mellan olika substansers skadeverkningar.

Personer som använder narkotika uppger varierande skäl till detta; användningen fyller olika funktion beroende på individ och samman- hang. Det kan handla om att

•förändra sinnestillståndet eller uppnå ett behagligt rus

•behandla fysiska eller psykiska problem

•underlätta social samvaro

•personen blivit beroende av substansen

•användningen fungerar som en symbolisk handling eller som ett alibi för nederlag.9

I en nyligen genomförd undersökning med personer som har en aktu- ell narkotikaanvändning i Sverige framkommer att narkotika i denna grupp oftast används för rusets eller för nöjes skull, men även av soci- ala skäl. En annan vanlig anledning till att använda narkotika, framför allt cannabis, uppges vara självmedicinering mot psykisk ohälsa och andra hälsoproblem. Detta är dock en riktad undersökning, och resul- taten går inte att generalisera till alla personer som använder narko- tika i Sverige.10

5.1.6Social- och välfärdspolitik spelar stor roll för det hälsofrämjande arbetet

Narkotikaanvändning är associerad med flera andra folkhälsopro- blem och sjukdomar, som annan substansanvändning, spridning av blodsmittor och olika former av psykisk och kroppslig ohälsa. Sam- tidigt är flera bakomliggande risk- och skyddsfaktorer gemensamma för de olika problemen. Det innebär att samhället kan bidra till att

9Johnsson B. m.fl. (red.) (2017). Alkohol- och narkotikaproblem.

10Folkhälsomyndigheten (2022). Den europeiska webbundersökningen om narkotika 2021. Använd- ningsmönster, köpvanor och upplevelser av narkotika bland personer med ett aktuellt bruk i Sverige.

123

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

färre personer utvecklar skadligt bruk eller beroende av narkotika genom att underlätta en god allmän hälsoutveckling genom till exem- pel olika typer av ekonomiska transfereringar eller en aktiv utbild- nings- och arbetsmarknadspolitik för att få unga i sysselsättning. Generella insatser bör kombineras med att tidigt identifiera och stärka personer med flera riskfaktorer och få skyddsfaktorer.

Skolan är också en viktig arena för det hälsofrämjande arbetet. Forskning visar entydigt att det finns ett starkt dubbelriktat samband mellan studieresultat och hälsa. Goda resultat leder till bättre hälsa, samtidigt som god hälsa ger bättre förutsättningar för att nå kun- skapsmålen. Oavsett yrke har alla som arbetar med elever ett ansvar för att de ska kunna lära, må bra och utvecklas.

Hälsofrämjande och förebyggande arbete ska ingå i skolans syste- matiska kvalitetsarbete. Utgångspunkten är att identifiera områden som är särskilt angelägna att utveckla i verksamheten för att uppfylla utbildningens mål. Fokus är på det som får elever att må bra. Områ- den som kan vara särskilt angelägna att utveckla kan till exempel vara att arbeta för goda lärmiljöer med trygghet och studiero, trivsel, till- litsfulla relationer i verksamheten samt elevers delaktighet.

Sammanfattningsvis kan grundorsaker till narkotikarelaterade pro- blem motverkas genom att det skapas samhälleliga förutsättningar för god hälsa i hela befolkningen. Men vi lämnar inte förslag som mer allmänt rör välfärds-, utbildnings- eller socialpolitik då det faller utanför vårt mandat.

5.1.7Förebyggande arbete sker på olika nivåer i samhället

Vanliga arenor för det förebyggande arbetet är de där barn och unga ofta befinner sig, som i skolan, i familjen och med föräldrar, i nöjes- livet, i trafiken och i primärvården. Förebyggande insatser skiljer sig också åt beroende på målgruppens ålder, eller risken att få narkotika- relaterade problem. Förebyggande inriktningar kan ha fokus på att påverka målgruppen utvecklingsmässigt, att påverka den omgivande miljön eller att ge information om narkotika och hälsoeffekter. För att det förebyggande arbetet ska vara effektivt behöver det kombi- nera olika typer av policyer och insatser i syfte att

•stödja barn och unga i deras utveckling, särskilt i kritiska faser som i övergången mellan barndom och tonår

124

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

•nå befolkningen som helhet (universell prevention, till exempel en hel klass eller skola) och samtidigt ge extra stöd till sårbara grupper (selektiv prevention) och sårbara individer (indikerad prevention)

•främja skyddsfaktorer respektive minimera risk på olika nivåer, hos individen eller i det omgivande samhället

•nå befolkningen på flera arenor, som i skolan, på arbetsplatser, i familjen eller i nöjeslivet.11

När det handlar om att förebygga användning av substanser som alko- hol, narkotika eller tobak talar man också om att begränsa tillgäng- ligheten till och efterfrågan på substansen. Tillgänglighetsbegränsning kan handla om till exempel lagstiftning som att förbjuda användning, reglera försäljning eller skapa rökfria miljöer. Det kan också handla om tullens och polisens arbete för att minska tillgången till narkotika i Sverige, det vill säga förhindra att narkotika når marknaden. Vanliga insatser för att begränsa efterfrågan är sådana som riktas mot risk- eller skyddsfaktorer för att använda narkotika. Det kan handla om kunskap och information om hälsoeffekter, tidiga insatser och be- handlingsprogram.

Totalkonsumtionsmodellen är en teoretisk modell för att förklara de effekter som alkoholkonsumtion får på samhället. Den innebär att den totala alkoholkonsumtionen i ett samhälle hänger samman med antalet personer med skadligt bruk eller beroende samt alkohol- skador. Om den totala konsumtionen ökar så ökar även antalet per- soner med skadligt bruk eller beroende samt alkoholskador. Utifrån det antagandet är det effektivt att arbeta universellt förebyggande för att minska totalkonsumtionen, eftersom det också kommer att minska antalet personer som utvecklar skadligt bruk eller beroende, och ge färre alkoholskador i samhället. Eftersom officiell statistik om narkotika inte finns tillgänglig på samma sätt som för alkohol, är det oklart om totalkonsumtionsmodellen är applicerbar på narkotika- användning, vilket några aktörer framfört till oss. Andra menar att det finns starka argument för att det ur ett samhällsperspektiv skulle vara angeläget att begränsa användningen av narkotika för att därmed minska risken för skadligt bruk eller beroende, eller andra problem.

11UNODC (2018). International Standards on Drug Use Prevention. Second updated edition.

125

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

Studier som har gjorts i samband med att cannabis legaliserats har bland annat visat på ökad användning och negativa konsekvenser.12

Vi har inte utrett huruvida totalkonsumtionsmodellen kan appli- ceras på narkotikaområdet, men utgår från att ett folkhälsopolitiskt perspektiv på narkotikafrågan i Sverige också innebär att det finns starka argument för att principerna från alkoholområdet kan appliceras även på detta område. Visserligen finns det, precis som för alkohol, individer som kan använda narkotika utan att deras hälsa påverkas i någon större utsträckning eller att de utvecklar skadligt bruk eller beroende, men insatser på samhällsnivå handlar om att bygga system och lagstiftning som är mest kostnads- och hälsoeffektiva ur ett samhällsperspektiv.

Den cannabisanvändning som mäts i enkätundersökningar och som uppges vara sporadisk är jämnare fördelad mellan olika socio- ekonomiska grupper än mer frekvent användning. Skadligt bruk eller beroende samt narkotikarelaterad dödlighet är betydligt vanligare bland personer med lägre socioekonomisk position än bland dem med högre socioekonomisk position.

Studier har visat att givet samma alkoholkonsumtionsnivå är det vanligare bland grupper med lägre socioekonomisk position att få skador av alkohol jämfört med grupper med högre socioekonomisk position. Det kan bero på flera orsaker, som skilda användnings- mönster, skillnader i sårbarhet och en ansamling av riskfaktorer för ohälsa generellt. Det finns inga motsvarande studier på narkotika- området, men inte mycket talar emot att sambandet även gäller narko- tika.13 Det kan innebära att insatser mot en utsatt social situation i samhället också kan bidra till färre narkotikarelaterade problem.

5.1.8Narkotikaförebyggande arbete har kopplingar till brottsförebyggande arbete

Narkotikaförebyggande arbete kan även vara en del av det brottsföre- byggande arbetet, och arbetssätt och verksamheter för områdena har flera beröringspunkter. Den 1 juli 2023 trädde en ny lag i kraft om kommuners ansvar för brottsförebyggande arbete. Det ger en möjlig-

12International Narcotics Control Board (2023). Report of the International Narcotics Control Board for 2022.

13Guttormsson U., CAN (2020). Kunskapsunderlag om narkotikautvecklingen i Sverige under 2000-talet.

126

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

het att i högre grad integrera de två perspektiven och få synergi- effekter genom att lokalt belysa vad som är gemensamt i brotts- respektive ANDTS14-förebyggande arbete.

Det finns en tydlig koppling mellan kriminalitet och skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika och dopning. Det handlar till exempel om olika typer av våldsbrott, brott i trafiken och stölder. Även riskfaktorer för normbrytande beteende sammanfaller ofta med riskfaktorer för narkotikarelaterade problem. En stor andel av de personer som fortsätter att begå brott efter ungdomsåren har olika slag av beroenderelaterade problem.15

Mål och insatser för att begränsa tillgängligheten till ANDTS sam- manfaller många gånger med mål och insatser inom det brottsföre- byggande arbetet. Det är därför viktigt att samverka på nationell, regio- nal och lokal nivå för att det ska finnas goda förutsättningar för ett effektivt förebyggande arbete.

5.1.9Tidigt förebyggande arbete är viktigt

Tidiga insatser, som är ett vanligt begrepp inom folkhälsoområdet, kan definieras på olika sätt. Vanligast är att det handlar om insatser som sker i tidig ålder i syfte att främja en god hälsoutveckling eller att stärka grupper och individer i riskzonen. Men begreppet används också när det handlar om insatser för individer som har börjat an- vända narkotika men inte utvecklat ett skadligt bruk eller beroende. Detta behandlas i nästa avsnitt, Tidiga insatser förutsätter tidig upptäckt.

Att barn får det stöd som de behöver är centralt för att till exem- pel kunna möjliggöra en fullständig skolgång och förebygga psykisk ohälsa, normbrytande beteende som narkotikaanvändning och flera andra problem. Det förutsätter att skolan, socialtjänsten, hälso- och sjukvården och andra aktörer runt barnet har de förutsättningar som krävs för att genomföra sina uppdrag, samt i många fall att de sam- verkar med varandra. Ett exempel är att skolan och förskolan ska agera tidigt på uppmärksammade behov av stöd när det befaras att en elev inte kommer att klara utbildningsmålen. Detsamma gäller andra stödbehov som uppmärksammas tidigt i barns liv, exempelvis vid be-

14Alkohol, narkotika, dopning, tobaks- och nikotinprodukter samt spel om pengar.

15SOU 2021:85. Vägar till ett tryggare samhälle. Samtida och framtida kriminalpolitiska utman- ingar. Volym 1.

127

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

sök hos barnavårdscentraler, förskolor, tandvård och annan verksam- het inom hälso- och sjukvården.

Forskning visar att många problem som uppstår i ungdomsåren och vuxenlivet kan kopplas samman med sådana som funnits redan i förskoleålder. Majoriteten av de barn som har problem i tidig ålder utvecklar visserligen inte problem senare i livet, men många av dem som får problem som vuxna har haft det redan som barn och unga. Det här innebär att ett förebyggande arbete som börjar tidigt i barns liv och som kan vända utvecklingen är gynnsamt både för individen och ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

5.1.10Tidiga insatser förutsätter tidig upptäckt

Användning av narkotika påbörjas ofta under tonåren och ibland ännu tidigare. Ju tidigare en person börjar använda narkotika, desto större är risken att få narkotikarelaterade problem. Barn och unga är extra sårbara för att utveckla skador och problem till följd av narkotika- användning när hjärnan fortfarande är under utveckling.16,17

En tidig debut och en fortsatt regelbunden och omfattande an- vändning av cannabis kan störa den normala utvecklingen av hjärnan. Frekvent användning av cannabis i tidiga åldrar är i högre grad kopp- lad till mer allvarliga och varaktiga risker för hälsan än cannabis- användning i vuxen ålder.18,19 Därför är det viktigt att barn och unga som använder narkotika identifieras i ett så tidigt skede som möjligt och får stöd när det finns behov av det.

Enligt en kunskapssammanställning av FN:s världshälsoorganisa- tion WHO beräknas ungefär en av tio som någon gång använt can- nabis, en av sex av dem som började använda i tidig ålder samt en av tre av dem som använder cannabis dagligen utveckla ett beroende.20 I en kunskapsbaserad narkotikapolitik är en viktig del att tidigt identi- fiera narkotikaanvändning hos främst barn och unga för att vid be- hov kunna slussa personerna vidare till individ- eller familjebaserade insatser.

16WHO (2016). The health and social effects of nonmedical cannabis use.

17Folkhälsomyndigheten (2017). Hälsomässiga och sociala effekter av cannabisbruk.

18WHO (2016). The health and social effects of nonmedical cannabis use.

19Folkhälsomyndigheten (2017). Hälsomässiga och sociala effekter av cannabisbruk.

20WHO (2016). The health and social effects of nonmedical cannabis use.

128

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

För att samhället ska kunna stötta de barn och unga som börjat använda narkotika innan ett skadligt bruk eller beroende utvecklas är det viktigt med kunskap om narkotikaanvändning samt risk- och skyddsfaktorer hos verksamheter som befinner sig nära barn och unga i vardagen som skola, elevhälsa och ungdomsmottagningar, men även hos föräldrar. Det behöver även finnas tillgängliga mottagningar som arbetar med narkotikaproblem dit unga, vårdnadshavare och yrkes- utövande kan vända sig för rådgivning och stöd.

För att vidareslussning till vård och stöd ska fungera måste det finnas rutiner för det, liksom tydlig information om hur man kan lotsa vidare. Bland tidiga insatser finns evidens för att korta inter- ventioner och motiverande samtal kan ha effekt.

Men det är också viktigt att stödet ser till individens helhetsbehov

–det behöver inte vara narkotikaanvändningen i sig som är grund- orsaken till problem. Exempelvis visar Socialstyrelsens studie av drygt 6 000 barn och unga vuxna som lagfördes för narkotikabrott 2017 att många av dem var kända av socialtjänsten sedan tidigare men inte alltid för narkotikaproblem. Nära hälften av barnen saknade behörig- het till gymnasiet, många hade debuterat tidigt med normbrytande beteende, och psykisk ohälsa var vanlig i gruppen.21

Enligt en studie av barn och unga som påbörjat en behandling på en Mariamottagning22 i Stockholm, Göteborg eller Malmö mellan 2016 och 2020 var det vanligt med andra riskfaktorer utöver narkotika- användning, och flickorna uppgav generellt fler andra riskfaktorer än pojkar: exempelvis problem i skolan, mer omfattande problem i upp- växtmiljön och oftare en pågående psykiatrisk vårdkontakt.23 För att kunna ge ett adekvat stöd krävs därför en bild av vilka risk- och skydds- faktorer som berör individen.

21Socialstyrelsen (2022). Vårdinsats som rättslig reaktion för unga som lagförs för narkotikabrott. En forskningsstudie om socialtjänstens insatser för barn och unga vuxna 15–20 år som under 2017 lagförts för brott mot narkotikastrafflagen.

22En integrerad verksamhet där personal från hälso- och sjukvården samt socialtjänsten arbetar tillsammans med ungdomars skadliga bruk eller beroende.

23Anderberg M., Dahlberg M. (2022). Minskad alkohol- och cannabisanvändning bland ung- domar på Mariamottagningar: En effekt av Coronapandemin?

129

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

5.1.11En god och likvärdig hälso- och sjukvård förutsätter god tillgänglighet, och utgår från förutsättningar och behov

Socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser ska utgå från patienternas respektive klienternas förutsättningar och behov. Per- soner med skadligt bruk eller beroende av narkotika är en heterogen grupp. Inte minst varierar förekomsten av sociala problem, vilket innebär att även behov av insatser och förväntade resultat av dessa varierar mellan individer. Det innebär att olika grupper till viss del behöver olika tillvägagångssätt i vård och stöd. Till exempel är en del personer som söker behandling mer socialt integrerade än andra genom att ha ett stabilt boende och en regelbunden inkomst.

Heterogeniteten bland personer med skadligt bruk eller beroende kan påverka både vilka åtgärder som behövs och arbetet att minska hindren för tillgång till behandling.

Olika barriärer som stigma eller rädsla för rättsliga påföljder av narkotikaanvändning kan innebära att människor som använder nar- kotika tvekar att söka vård och stöd. Det innebär att vård och stöd behöver ta hänsyn till målgruppens specifika förutsättningar för att vara tillgänglig för alla. Möjligheten att få hälso- och sjukvård får inte påverkas av egenskaper som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbild- ning, ekonomiska förutsättningar, kulturella olikheter eller var man bor i landet. Både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (MyVA) har betonat att tillgänglighet till vård är ett brett begrepp som omfattar många aspekter utöver väntetider, bland annat fysisk tillgänglighet, öppettider, bemötande, kontinuitet och samordning, delgivning av information och kompetens.24 25

Vård och stöd behöver ofta ges under lång tid för att få effekt. Där kan det behöva ingå flera behandlingsepisoder och kombinationer av insatser. Återfall, samtidigt förekommande psykiska och fysiska hälso- problem samt sociala problem är vanliga bland personer med skadligt bruk eller beroende. Därför behöver behandling integreras med in- satser för skadereducering, insatser mot psykiska eller fysiska hälso- problem samt socialt stöd och rehabilitering.

Det är dessvärre vanligt att personer med skadligt bruk eller bero- ende inte får en sammanhållen vård och omsorg eller till och med kan

24Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015). Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5.

25Socialstyrelsen (2016). Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet – Slutrapport mars 2016.

130

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

hamna utanför systemet på grund av det delade ansvaret mellan kom- muner och regioner. Personer med samsjuklighet – både beroende och annan psykiatrisk diagnos – är särskilt utsatta. Socialstyrelsen har till exempel konstaterat att det är problematiskt att tillgodose behoven av stöd och hjälp för personer med komplexa vårdbehov, till exempel för dem med svårigheter att klara av fasta besöks- och mötestider.26

Samsjuklighetsutredningen har lämnat förslag på en genomgri- pande reform för hur god och likvärdig tillgång till vård kan säker- ställas – inte minst gäller det förslaget att hälso- och sjukvården ska ansvara för all behandling av skadligt bruk eller beroende. För dem med stora samordningsbehov föreslår utredningen att det ska finnas samordnade vård- och stödverksamheter överallt som ska drivas gemensamt av hälso- och sjukvård samt socialtjänst.

5.1.12Sänkta krav och barriärer mot att söka och få vård och stöd

Vård och stöd vid skadligt bruk eller beroende har under en längre tid och från flera håll kritiserats för att ha för höga trösklar och på olika sätt försvåra för personer att ta del av samhällets insatser.27,28,29,30 Lågtröskelverksamhet är ett begrepp som används inom både det medicinska och det sociala fältet. Det innebär låga krav och låga trösk- lar för att kunna ta del av insatser. Som vi närmare beskriver i kapi- tel 12 och 21 om skadereducering underlättas en sådan ansats av

•icke-stigmatiserande bemötande (exempelvis personal som arbe- tar utifrån lågaffektivt bemötande, uppsökande och motiverande)

•god tillgänglighet (exempelvis generösa öppettider, närhet till in- dividen, snabb tillgång utan krav på remiss, låga eller inga kost- nader för enskilda)

26Socialstyrelsen (2016): Kartläggning av vårdlandskapet. Hur ser utbudet och tillgången till vård och behandlingsinsatser ut för personer med missbruk och beroendeproblem? Underlags- rapport till Socialstyrelsens Lägesrapport 2017 inom individ- och familjeomsorgen samt inom missbruks- och beroendevården. Dnr 3.1-30701/2015.

27SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och beroende.

28Socialstyrelsen (2015). Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende – Slutsatser och förslag.

29SKR (2018). Handlingsplan mot missbruk och beroende.

30SOU 2021:93. Från delar till helhet. En reform för samordnade, behovsanpassade och person- centrerade insatser till personer med samsjuklighet.

131

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

•få krav på motprestation (exempelvis begränsad registrering och hög grad av anonymitet, begränsade eller inga krav på drogfrihet).

Vi vill se lågtröskel som en viktig aspekt av flera perspektiv inom ramen för begreppet god vård och omsorg som kan anammas genom hela vårdkedjan och inte uteslutande kopplas till skadereducerande insatser. Målet med denna aspekt och bemötandet det innefattar är att den person som nyttjar insatsen ska känna sig välkommen, sedd, bra bemött och så långt som möjligt i varje skede motiverad att förbättra sin livssituation och hälsa. Detta främjar såväl effektiv, jämlik, tillgänglig, säker, kunskapsbaserad som individanpassad vård.

5.1.13Samhällsekonomiska besparingar

av kunskapsbaserade samhällsinsatser

En stor del av de samhälleliga resurserna läggs på att hantera problem när de redan uppstått. Samhällskostnaderna för narkotikarelaterade problem har beräknats till minst 38 miljarder kronor per år (2020), fördelat på kostnader för förlorad livskvalitet för narkotikaanvän- dare och deras anhöriga, kostnader för vård och rättsväsende samt kostnader för produktionsbortfall. Det förebyggande arbetet beräk- nades samma år kosta cirka 338 miljoner kronor.31

Förebyggande insatser för att minska riskfaktorerna kan få effek- ter på lång sikt, både för individens förutsättningar och för samhälls- ekonomin. Det finns inte så många hälsoekonomiska studier av narko- tikaförebyggande arbete, men viss forskning visar att insatser för barn och unga kan leda till framtida besparingar.32,33 Utifrån det per- spektivet kan det förebyggande arbetet betraktas som ett slags sociala investeringar för framtiden med hög avkastning.

31Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE (2022). Samhällsekonomiska kostnader för narkotikabruk i Sverige.

32Länsstyrelsen Stockholm. Rapport 2020:23: Är samverkan för bättre folkhälsa lönsamt?

33https://mfof.se/foraldraskapsstod/effekter-av-foraldraskapsstod/halsoekonomiska- effekter.html. Besökt 2023-09-10.

132

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

5.2Nationell kunskapsstyrning ger stöd, struktur och enhetlighet

Till stöd för såväl beslutsfattare som de praktiskt verksamma finns den så kallade nationella kunskapsstyrningen för hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Den struktur som beskrivs nedan har befästs genom olika överenskommelser om partnerskap för kunskapsstyrning mel- lan å ena sidan statliga myndigheter och å andra sidan regioner och kommuner. Verksamma inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten har också ett eget ansvar för att implementera ny kunskap utan för- dröjning.

Ansvaret för att ge vård, stöd och skadereducerande insatser ligger i huvudsak på kommuner och regioner. Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse (SiS) arbetar också med att ge vård, stöd och skade- reducerande insatser till målgruppen. Kommuner och regioner är självstyrande medan Kriminalvården och SiS är aktörer som styrs av staten. Grunden för kunskapsstyrningen är att rekommendationer om åtgärder och metoder ska vila på evidens och beprövad erfarenhet och att olika nivåer samverkar för att insatser som ges till enskilda ska ges på dessa grunder.

Inom ramen för kunskapsstyrningen finns Rådet för styrning med kunskap, som regleras av en förordning (2015:155). Rådet behandlar strategiskt viktiga frågor för att etablera strukturer som bidrar till att rätt kunskap når fram till huvudmän samt profession inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. I rådet ingår tio myndigheter och Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande. För att stärka den nationella kunskapsstyrningen har ett antal myndigheter i rådet in- gått partnerskap med kommuner och regioner.

Socialstyrelsen arbetar i både Partnerskapet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård och Partnerskapet för kunskapsstyrning inom socialtjänsten.

5.2.1Kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård

Inom hälso- och sjukvården arbetar myndigheter tillsammans med i huvudsak regionerna i en gemensam nationell kunskapsstyrning. Myndigheterna tar fram olika kunskapsstyrande produkter, till exempel kunskapssammanställningar, nationella riktlinjer och läkemedels- rekommendationer.

133

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

Regionerna har nationellt organiserat kunskapsstyrningen i

•26 ämnesspecifika nationella programområden (NPO), som sam- ordnas av en stödfunktion på Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)

•regionala programområden (RPO) i var och en av hälso- och sjukvårdens samverkansregioner

•lokala programområden (LPO) i varje region.

Nivåerna finns till för att anpassa rekommendationerna i nationella vårdprogram samt vård- och insatsförlopp till strukturen för universi- tetssjukhusen och lokala förutsättningar i varje region. Målet med partnerskapet är en sammanhållen nationell kunskapsstyrning med syftet att bästa tillgängliga kunskap ska stödja varje möte mellan be- handlare och patient i hälso- och sjukvården.

Till skillnad från många andra NPO:er omfattar NPO psykisk hälsa representation från både kommun och region. I denna NPO har man utvecklat ett vård- och insatsprogram för missbruk och bero- ende.34

Insatser för att förebygga och ge adekvat vård och stöd vid skad- ligt bruk eller beroende behöver också omfattas av den nationella kunskapsstyrningen för att nå ut till de yrkesutövare som möter nar- kotikaanvändare och deras anhöriga.

Utvecklingen går just nu mot att statens och regionernas kunskaps- styrning samordnas till en gemensam nationell kunskapsstyrning.

5.2.2Kunskapsstyrning för socialtjänst

Även inom socialtjänsten finns nationell samverkan i ett partnerskap för kunskapsstyrning. 288 av 290 kommuner har beslutat att tillsam- mans säkra kunskap och lärande för socialtjänstens verksamheter, på ett bättre och mer effektivt sätt än om varje kommun arbetade var för sig. Det gemensamma arbetet för en kunskapsbaserad socialtjänst är långsiktigt, stimulerar till utveckling av verksamheten och möjlig- gör ett bättre beslutsfattande.

Vård- och omsorgsmyndigheterna, inte minst Socialstyrelsen, har en viktig roll i arbetet att bidra med nationella riktlinjer, kunskaps-

34https://www.vardochinsats.se/missbruk-och-beroende. Besökt 2023-08-15.

134

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

underlag och vägledningar som bygger på evidens och beprövad er- farenhet som riktar sig till olika nivåer i kommun och region. Rikt- linjerna behöver regelbundet följas upp och utvecklas för att kunna bidra till det kunskapsbaserade arbetet. Samtidigt behöver forsknings- och kunskapsluckor adresseras. Det görs bland annat genom forsk- ningspolitik, anslag och utlysningar.

Under många år utvecklades kunskap inom området också i prak- tiknära samarbeten i en satsning ledd av SKR (på den tiden kallat SKL): Från kunskap till praktik. Detta arbete har i viss mån tagits vidare av de regionala centren för forskning och utveckling, men utan statlig finansiering.

5.2.3Utmaningar med kunskapsstyrningen i dess nuvarande form

Vår utgångspunkt är att narkotikapolitiken i de delar som omfattas av våra direktiv och som har fokus på efterfrågebegränsning och rätten till hälsa behöver inkluderas i det nationella ramverket för kunskaps- styrning. Det kommer dock alltid att innebära en eftersläpning efter- som processer för att upprätthålla nationell kunskapsstyrning tar tid. Även parallellt med detta behöver hälso- och sjukvårdens samt social- tjänstens arbete baseras på senaste kunskap, vilket är en utmaning.

Insatser av Kriminalvården och SiS behöver också vara kunskaps- baserade men ingår inte i den nationella kunskapsstyrningen, som främst riktas till kommuner och regioner. Inte heller omfattas ideell sektor eller enskilda aktörer direkt av kunskapsstyrningen i de delar som inte utförs på entreprenad åt det offentliga. Särskilda initiativ kan behövas för att nå dessa aktörer.

5.2.4Organisation och styrning i det förebyggande arbetet

Det narkotikaförebyggande arbetet är i likhet med annat folkhälso- arbete tvärsektoriellt, vilket kräver samverkan mellan områden och aktörer. Sverige har en utbyggd organisation för ett kunskapsbase- rat, hälsofrämjande och förebyggande ANDTS-arbete, i vilket det narkotikaförebyggande arbetet ingår, på lokal, regional och nationell nivå.

135

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

En stor del av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet sker inom kommunerna, där utformningen av exempelvis socialtjänst, skola och förskola samt boende- och fritidsmiljöer har stor betydelse för hälsan och möjligheten att utjämna hälsoklyftorna. Alla kommuner ska arbeta ANDTS-förebyggande enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL (3 kap. 7 § SoL) och särskilt motverka barns och ungas använd- ning och missbruk av ANDTS (5 kap. 4–5 § SoL).

I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår bland annat att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa (3 kap. 2 § HSL), och primärvårdens grunduppdrag omfattar förebyggande insatser (13 a kap. 1 § 3 p. HSL), vilket också har bäring på narkotika- området.

I många fall arbetar man på regional och lokal nivå integrerat, alltså inte substansspecifikt, inom det ANDTS-förebyggande arbe- tet. På lokal nivå är det även vanligt att samma person koordinerar det ANDTS-förebyggande och det brottsförebyggande arbetet eller folkhälsoarbetet.

På regional nivå har regionerna ansvar för folkhälsoarbete liksom beroendevård, medan länsstyrelserna har ett nationellt uppdrag att stödja kommunerna i lokalt brotts- och ANDTS-förebyggande arbete. Länsstyrelserna har även ett folkhälsouppdrag som innefattar arbete med att integrera folkhälsoperspektivet i den egna myndighetens verk- samhet inom vissa områden, vilket anges i länsstyrelsernas instruktion.

Folkhälsomyndigheten arbetar med ANDTS ur ett folkhälsoper- spektiv, för att förebygga ohälsa. Jämlikhetsperspektivet är centralt i myndighetens arbete, eftersom användningen och skadorna av ANDTS skiljer sig åt mellan olika grupper i befolkningen. Inom det narkotikaförebyggande området följer myndigheten hälsoläget i be- folkningen och tar fram kunskapsunderlag baserade på aktuell forsk- ning till stöd för lokalt och regionalt arbete, samt tillhandahåller under- lag för politiska beslut.

Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen har i uppdrag att stödja genomförandet av ANDTS-strategin. Folkhälsomyndigheten ansvarar också för den nationella ANDTS-samordningen. Myndigheten arbe- tar för att nå ANDTS-politikens mål genom informationsutbyte och rapportering av myndigheternas uppdrag och verksamhet, samt genom identifiering av insatser kopplade till både samverkan och kunskaps- stöd som behöver prioriteras. I samordningen ingår 23 myndigheter,

136

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

bland andra Brottsförebyggande rådet (Brå), Polismyndigheten, Social- styrelsen, Skolverket och Trafikverket.

Som stöd för den nationella politikens implementering har det utvecklats en regional samordning av ANDTS-arbetet på länsstyrel- serna. Den ska utgöra stöd för det lokala arbetet på området, och regleras i förordningen (2012:606) om samordning inom alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaksområdet.

Länsstyrelserna har alltså en central roll i det ANDTS-förebyggande arbetet som samordnare av länens ANDTS-förebyggande arbete. De samordnar regionala aktörer, ger stöd till kommunerna och finns representerade i den nationella samordningen på området. ANDTS- samordnarna på länsstyrelserna är finansierade specifikt av regeringen och ANDTS-anslagen i statsbudgeten.

5.2.5Förebyggande och skadereducerande områdena har begränsad statlig styrning

Utformningen av den nationella styrningen av det förebyggande ANDTS-arbetet har varierat över tid. Under perioden 2000–2010 ingick alkohol, narkotika och tobak i olika nationella planer och upp- drag. Områdena fördes sedan samman med dopning i en nationell ANDT-strategi (2011–2015, 2016–2020). I den nu aktuella ANDTS- strategin för perioden 2022–2025 ingår även spel om pengar.

Styrning i form av kunskapsstöd, policy och riktlinjer från staten är mindre utvecklad på det ANDTS-förebyggande området jämfört med till exempel vård- och stödområdet. Det finns inga nationella riktlinjer, vägledningar eller kvalitetskriterier för vilka metoder som bör erbjudas, vilket är grunden för kunskapsstyrningen inom vård och omsorg. Det förebyggande området är sektorsövergripande, vilket innebär att det är många myndigheter som bidrar på olika sätt med kunskapsstöd.

Det saknas också till stor del vägledning i det skadereducerande arbetet, detta gäller såväl internationellt som nationellt. 2016 publi- cerade Folkhälsomyndigheten vägledningen Hälsofrämjande och före- byggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger, som innehåller både en kartläggning av antalet personer som bedöm- des injicera narkotika, och viktiga insatser för att minska blodburna

137

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

smittor.35 I de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende finns också några få skadereducerande insatser be- skrivna. Vägledning i hur andra aktörer i samhället, exempelvis polisen eller Kriminalvården och SiS, kan arbeta skadereducerande, saknas i dag. Vi beskriver detta ytterligare i kapitel 12 och 21.

5.2.6Internationella rekommendationer om prevention prioriterar kunskapsspridning och insatser för unga

Flera olika internationella policydokument lyfter vikten av narkotika- förebyggande arbete och betonar några grundprinciper som arbetet bör vila på. I Agenda 2030 handlar mål 3 om att främja en god hälsa för alla, och i det målet nämns vikten av att stärka prevention och behandling för användning av substanser som narkotika.

EU:s narkotikastrategi för 2021–2025 förespråkar bland annat en evidensbaserad och multidisciplinär ansats mot narkotikaanvändning. Inom preventionsområdet är strategins prioriterade områden att im- plementera insatser baserat på en analys av behoven universellt, riktat till unga och andra sårbara grupper, samt insatser för tidig upptäckt. Vidare prioriterar strategin att sprida kunskap om den senaste forsk- ningen på området samt att utbilda beslutsfattare och verksamhets- företrädare om detta.36,37

EU:s narkotikabyrå EMCDDA har tagit fram flera olika handled- ningar och manualer för att stödja implementeringen av EU-policyn. Organet betonar vikten av att analysera behov, att regelbundet utbilda personal, och att utgå från befintlig kunskap. I implementeringen av insatser är en grundläggande faktor att avsätta tillräckliga resurser och stöd från beslutsfattare. Samverkan för att upprätthålla arbetet är också en viktig faktor, och den behövs både bland beslutsfattare och på verksamhetsnivå. Att ta fram kvalitetsstandarder för vilket stöd

35Folkhälsomyndigheten (2016). Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger – en vägledning.

36Europeiska unionens råd (2020). EU Drugs Strategy 2021–2025.

37Europeiska unionens råd (2015). Council conclusions on the implementation of the EU Action Plan on Drugs 2013–2016 regarding minimum quality standards in drug demand reduction in the European Union.

138

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

som ska erbjudas är ett sätt att effektivisera implementeringen av före- byggande åtgärder.38,39,40

För att kunna erbjuda ett brett spektrum av åtgärder behöver det finnas en stark infrastruktur för det förebyggande arbetet. Som grund- läggande faktorer i en sådan struktur nämner FN:s kontor för narko- tikakontroll och förebyggande av brott (UNODC) särskilt

•en stödjande policy, lagstiftning, forskning och evidens

•koordinering mellan olika nivåer och sektorer i samhället

•vidareutbildning

•resurser och långsiktighet.41

5.2.7Kunskapsbaserat förebyggande arbete utgår från systematiska kartläggningar av behov

För att det narkotikaförebyggande arbetet ska vara effektivt behöver det bedrivas kunskapsbaserat och med en tydlig koppling mellan forsk- ning och praktik. Kunskap om effekter av metoder för narkotika- relaterade utfall och arbetssätt saknas emellertid ofta eller är be- gränsad, så det finns ett behov av att öka kunskapen och utveckla nya metoder.

Brister i det vetenskapliga stödet för förebyggande metoder ska- par en ovisshet för den regionala och lokala nivån som utförare av arbetet. Men när det vetenskapliga underlaget är ofullständigt bör arbe- tet, enligt Folkhälsomyndigheten, utgå från bästa tillgängliga kunskap, och kunskapsunderlagen bör i högre grad kunna byggas på både veten- skapligt stöd och beprövad erfarenhet, tillsammans och var för sig. För att göra det bör man utgå från existerande kunskap om narkotika- förebyggande metoder, utgå från kunskap om risk- och skyddsfak- torer samt dra lärdom av erfarenheter inom närliggande områden som folkhälsa i stort och ANDTS-området i övrigt. Dessutom be-

38EMCDDA (2021). Action framework for developing and implementing health and social responses to drug problems.

39EMCDDA (2019). European Prevention Curriculum (EUPC): a handbook for decision-makers, opinion-makers and policy-makers in science-based prevention of substance use.

40EMCDDA (2021). Implementing quality standards for drug services and systems: a six-step guide to support quality assurance.

41UNODC (2018). International Standards on Drug Use Prevention. Second updated edition.

139

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

SOU 2023:62

höver uppföljning och utvärdering integreras i det förebyggande arbetet.42

Att arbeta kunskapsbaserat innebär också att strukturerat och systematiskt kartlägga och analysera aktuella förhållanden och förut- sättningar, vilket inkluderar både problem, risker och möjligheter. För att identifiera narkotikarelaterade problem, utsatta områden eller grup- per kan det krävas statistik, expertkunskap och andra studier.

Utifrån en kartläggning och orsaksanalys bör relevanta åtgärder identifieras, prioriteras och beslutas. Åtgärderna bör sedan löpande följas upp och utvärderas. Det finns flera olika modeller för hur man kan lägga upp arbetet för att få kvalitet. Folkhälsomyndigheten utgår från en modell man kallar Snabbguiden, som bygger på den europeiska modellen European drug prevention quality standards (EDPQS) för det ANDTS-förebyggande arbetet, och tillhandahåller en handled- ning och e-utbildning i modellen. Modellen utgår från de faser som ett hälsofrämjande och förebyggande arbete vanligen omfattar, som kartläggning och analys, resursbedömning, utformning av insatser samt uppföljning och utvärdering.43

5.2.8Svårt att hitta förebyggande metoder som fungerar generellt

Att kunskapsläget ofta beskrivs som oklart när det gäller enskilda narkotikaförebyggande metoder kan ha flera olika orsaker, såväl bris- ter i de vetenskapliga underlagen som att det inte har genomförts till- räckligt med studier.44 Å andra sidan finns en hel del kunskap om vad som fungerar och inte även i det förebyggande arbetet.

EMCDDA sammanställer regelbundet kunskap om utvärderade metoder inom det narkotikaförebyggande området och redovisar evi- densläget. Sammanställningarna bygger på systematiska sökningar efter litteraturöversikter som kvalitetsgranskas och rankas utifrån vil- ket stöd som finns för insatstypen.45

42Folkhälsomyndigheten (2022). Förslag för kunskapsbaserat förebyggande ANDTS-arbete på lokal och regional nivå.

43https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/andts/forebyggande- arbete-inom-andts/lyckas-med-andts-prevention/. Besökt 2023-09-10.

44https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/andts/forebyggande- arbete-inom-andts/narkotika/kunskapslaget-for-narkotikaprevention/. Besökt 2023-09-10.

45EMCDDA (2020). EMCDDA Best Practice Portal: Protocol for updating the Evidence Data- base.

140

SOU 2023:62

Utgångspunkter för en kunskapsbaserad narkotikapolitik

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) publicerade hösten 2015 en systematisk litteraturöversikt med syftet att granska det vetenskapliga underlaget om effekter av preventiva insatser för att förebygga användning och skadligt bruk eller bero- ende av ANDTS. Myndigheten drog slutsatsen att det fortfarande finns stora kunskapsluckor. Inget av de manualbaserade programmen för skolan har visat sig fungera allmänt substansförebyggande. Enstaka program har kunnat minska användning av tobak eller cannabis eller tungt episodiskt drickande. Effekterna är vanligen i storleksordningen 1–5 procent.

Det vetenskapliga stödet räcker inte för att dra några slutsatser om effekten av manualbaserade föräldrastödsprogram i grupp. Skol- och föräldrastödsprogram har i några studier till och med lett till ökad användning. SBU menar vidare att projekt i lokalsamhället där aktö- rerna i huvudsak väljer och samordnar olika efterfrågebegränsande insatser har inga eller mycket små effekter på användning av alkohol, cannabis och tobak.46

Även UNODC har på senare år sammanställt forskningsstödet för olika insatser, och runt hundra forskare från hela världen deltog i sammanställningen av litteratur. 47 Även de konstaterar att det trots omfattande forskning fortfarande finns kunskapsluckor, men sam- tidigt har de också dragit något annorlunda slutsatser av forsknings- stödet än SBU. En skillnad är att de inte nämner specifika program eller metoder, utan sammanfattar vad som kännetecknar framgångs- rik prevention för olika typer av insatser, till exempel inom familjen, i skolan eller inom hälso- och sjukvård, och riktat till olika ålders- grupper. Denna sammanställning har vi utgått från i våra förslag och bedömningar om förebyggande insatser.

46SBU (2015). Rapport 243/2015. Att förebygga missbruk av alkohol, droger och spel hos barn och unga.

47UNODC (2018). International Standards on Drug Use Prevention. Second updated edition.

141

6Vård och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

I detta kapitel redogör vi för den kartläggning av vård- och stödland- skapet som vi enligt direktiven har till uppgift att genomföra. Vi ska enligt dem tydligt definiera aktörer och insatser samt belysa geogra- fiska och socioekonomiska skillnader liksom skillnader mellan kvin- nor och män.

Avsnittets fokus är kvantitativt med fokus på redovisningar i figu- rer och tabeller. Ytterligare beskrivningar och analyser av vård och stöd inklusive skillnader, tillgänglighet och kvalitet redovisas i andra kapitel, främst 7, 8, 10, 16, 17, och 21. Men då hänvisas till andra sam- manställningar och kunskap, exempelvis kvalitativa underlag, som vi fått genom möten med verksamheter, experter och personer med egen erfarenhet av skadligt bruk eller beroende samt deras anhöriga. Som komplement till redovisningen i detta kapitel finns inventering och definitioner av olika insatser samt listor med enheter för vård vid skadligt bruk eller beroende i dokumentet PM om kartläggning av insatser och enheter för vård och stöd1 som är tillgänglig via www.sou.gov.se/avslutade-utredningar/socialdepartementet.

Eftersom många av insatserna i kapitlet relaterar till socialtjänstens verksamhet, används i vissa fall termerna missbruk och missbruksvård, även om detta är termer vi annars inte använder i betänkandet.

6.1Sammanfattning av kapitlet

För att kunna svara upp mot utredningsdirektiven i kombination med områdets karaktär, med flera aktörer (kommuner, regioner, Statens institutionsstyrelse (SiS), Kriminalvården, privata företag och ideella

1Dnr Komm2022/00311/S 2022:01-86.

143

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

SOU 2023:62

organisationer), verksamheter och datakällor, är kapitlet omfattande. Därför ges här en sammanfattning med komprimerade resultat.

6.1.1Inga tydliga resultatförbättringar av vård och stöd

För de övergripande resultatmått som redovisas ses i många fall inte några tydliga förbättringar under den redovisade perioden. Detta kan ställas mot utvecklingen av vården för stora somatiska sjukdomsom- råden, där stora förbättringar har skett. För indikatorer som påverk- bar slutenvård vid kroniska sjukdomar2, sjukdomsspecifik dödlighet vid hjärtinfarkt och stroke samt överlevnad vid cancer ses till exem- pel kontinuerliga förbättringar under de senaste decennierna.3

För personer som vårdats för skadligt bruk eller beroende av nar- kotika ses skillnader mellan regionerna i återinskrivningar inom en månad. För generell dödlighet inom ett år ses tydliga skillnader mellan såväl kommungrupper, kön och utbildningsgrupper.

Måtten är framtagna genom beställningar av aggregerade data och kan behöva vidareutvecklas för att ytterligare öka värdet av jämförel- ser av övergripande resultat, se vidare kapitel 25.

6.1.2Volymen av vård och stöd är svår att summera

Det går i dag inte att fullt ut följa volymen av vård och stöd utifrån data som finns nationellt tillgängliga. För socialtjänstens insatser och primärvården saknas individdata och detsamma gäller den specialise- rade öppenvård som utförs av andra personalkategorier än läkare.4 Detta innebär att det ofta inte går att se hur många personer som tagit del av vård och stöd från dessa verksamheter, och i de fall an- talet klienter/brukare/patienter är tillgänglig information går dessa inte att summera över huvudmannagränser utan att det då skulle före- komma en hög men okänd grad av dubbelräkning.

Utifrån tillgänglig information är det möjligt att följa antalet per- soner inom vissa verksamheter och antalet insatser i form av exem-

2Diabetes, hjärtsvikt, KOL och astma.

3Socialstyrelsen (2022). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård. Läges- rapport 2022.

4Uppgifter avseende andra personalkategorier än läkare kommer dock börja att samlas in för den specialiserade psykiatriska öppenvården från och med 2024. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/register/patientregistret/nya-foreskrifter-om- uppgiftsskyldighet-till-patientregistret-trader-i-kraft-den-1-januari-2024/. Besökt 2023-09-01.

144

SOU 2023:62

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

pelvis vårddygn, antal placeringar, öppenvårdsbesök och slutenvårds- tillfällen. Dessa mått är dock oftast helt skilda från varandra vad gäl- ler insatsernas omfattning, så därför redovisas utvecklingen för de olika storheterna utan försök till total summering. Här framgår bland annat att

•antalet patienter, läkarbesök och slutenvårdstillfällen i regioner- nas specialiserade vård har ökat (2007–2021)

•vår beräkning avseende läkemedelsassisterad behandling vid opioid- beroende (LARO) visar att antalet patienter har ökat kontinuer- ligt från drygt 2 000 år 2006 till cirka 7 500 år 2022

•det är en stor skillnad i antalet LARO-patienter per invånare i olika regioner

•Sverige har få patienter i LARO i jämförelse med andra euro- peiska länder

•antalet personer med bistånd som avser boende och öppna insat- ser enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, är i stort oförändrat (2014–2021)

•antalet personer och antalet dygn per person i kommunernas fri- villiga heldygnsvård har minskat (2009–2021), och detsamma gäl- ler antalet personer med vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM.

Generellt ser vi att volymerna inom regionernas vård i huvudsak ökat medan de inom SoL och LVM har minskat eller är oförändrade. Utifrån den skattning som vi redovisar i kapitel 26 ser vi att antalet personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika i huvudsak har varit oförändrat per invånare över tid, i varje fall under perioden 2007–2016. En slutsats av detta är att en allt större andel av personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika nås av regionernas vård. Det är dock fortsatt en stor andel av dem med ett skadligt bruk eller beroende som inte täcks av regionernas specialiserade vård.

Ett alternativt sätt att se den samlade volymen är via kostnadsdata men här finns inte en nationell redovisning av kostnader som kan ringa in området via exempelvis räkenskapssammandrag för verksam- heterna. I en beräkning som avser 2020 uppskattas de direkta narko- tikarelaterade kostnaderna för verksamheter inom kommuner (inklu-

145

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

SOU 2023:62

sive delar av verksamheten hos SiS) samt hälso- och sjukvård till cirka

7miljarder kronor. I den summan ingår då inte Kriminalvårdens eller ideella organisationers kostnader för vård och stöd kopplat till nar- kotika.

För kommunernas verksamhetsområde missbruksvård för vuxna har kostnaderna varit i stort sett oförändrade som andel av kommun- ernas totala verksamhetskostnader. För regionerna går det inte att via räkenskapssammandrag avgränsa kostnader för området vård vid skadligt bruk eller beroende av narkotika.

6.1.3Väntetider med stora regionala skillnader

Vi redovisar uppgifter om väntetider till första besök i specialiserad vård, där det framgår att det är en större andel av besöken som genom- förs inom 30 dagar för dem som har en diagnos för skadligt bruk eller beroende av narkotika jämfört med genomsnittet för sjukvården. Bedömningen är att detta är i linje med en medicinsk prioritering, och att 30 dagar också kan vara en för lång väntetid för många patien- ter. Det är stor skillnad mellan regionerna. För personer med skad- ligt bruk eller beroende av narkotika fick över 90 procent sitt besök inom 30 dagar i två regioner medan den andelen var under 30 pro- cent i fyra regioner.

För barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) är utvecklingen för väntetiderna mycket negativ. För åren 2015 och 2016 fick över 80 procent sin utredning eller behandling startad inom 30 dagar, för 2022 var den siffran bara strax över 50 procent. Skillnaden mellan regionerna har också ökat drastiskt.

6.1.4Vård vid narkotikaproblem ökar jämfört med alkohol

I flera delar av vården vid skadligt bruk eller beroende registreras om problemen är relaterade till alkohol, narkotika eller både och (i vissa fall även övriga substanser). För personer med diagnoser satta i sjuk- vården ser vi att antalet med alkoholdiagnoser har minskat, medan dia- gnoser för narkotiska substanser har ökat. I intervjuer enligt Addiction

146

SOU 2023:62

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

Severity Index (ASI),5 som oftast genomförs inom socialtjänsten, har narkotika tagit över som den vanligaste substansen efter alkohol. För LVM-vården har samma förändring skett, där narkotika nu oftast anges som missbruksmedel vid ansökningar till förvaltningsrätten.

6.1.5Skadereducerande insatser

I avsnittet om skadereducerande insatser framgår att:

•antalet sprututbyten har ökat och finns nu i 20 regioner av 21 (med planerad start i den sista regionen under år 2023),

•antalet förskrivna och rekvirerade doser naloxon har ökat varje år för perioden 2019–2022,

•endast knappt var femte kommun erbjuder den rekommenderade insatsen Bostad först.

6.2Övergripande resultat där vård och stöd spelar roll

Nedan visas övergripande utfall där vård- och stödlandskapets samt- liga aktörer och samordningen dem emellan kan påverka resultatet.

En faktor kan också vara att personerna själva inte önskar ta del av olika vård- och stödinsatser. Detta kan vara vanligare bland per- soner med skadligt bruk eller beroende än för personer med andra allvarliga sjukdomar eller hälsoproblem. Det finns dock ingen anled- ning att anta att denna faktor skulle skilja sig systematiskt mellan personer i olika län så att det förklarar skillnaderna. De olika verksam- heterna kan påverka denna faktor genom god tillgänglighet. Med till- gänglighet avses här ett flertal saker; låga trösklar för vård och stöd samt tillgång till vård trots pågående narkotikaanvändning eller psykisk sjukdom kan vara av särskild betydelse. Andra aspekter av tillgänglighet är exempelvis behovsanpassade öppettider, alternativa kontaktvägar, utbud av insatser, geografisk tillgänglighet, gott och kompetent be- mötande som inte är stigmatiserande samt korta väntetider.

5ASI är en strukturerad och standardiserad form av intervjuer som används inom vård och behandling vid skadligt bruk eller beroende. Resultatet kan dels användas i arbetet med bruk- aren/patienten men också aggregeras för att följa grupper av patienter. ASI finns i två delar: ASI-grund och ASI-uppföljning.

147

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

SOU 2023:62

I figur 6.1 redovisas andelen personer som inom en månad6 efter specialiserad slutenvård åter blivit inskrivna på sjukhus med diagnos för skadligt bruk eller beroende, eller avlidit. Generellt sett innebär återinskrivning inom 30 dagar ett oönskat utfall. I diagrammet visas värden för länen med en svart prick, andelarna varierar från 11 till 18 procent mellan länen. Strecken vid prickarna visar 95-procentiga konfidensintervall7 och det finns län som tydligt avviker från rikets värde vilket visas med den gula linjen.

Figur 6.1 Återinskriven eller avliden inom en månad efter slutenvård

Andel av personer 15–79 år som återinskrevs inom 1–30 dagar eller avled inom 0–30 dagar efter utskrivning från slutenvård med diagnos för skadligt bruk eller beroende av narkotika (F11–F16, F19). År 2018–2020. Procent

Örebro

Västernorrland

Gävleborg

Uppsala Västra Götaland Skåne Västmanland Blekinge Södermanland Halland Dalarna Värmland Kalmar Riket Östergötland Västerbotten Jönköping Stockholm Norrbotten Jämtland* Gotland* Kronoberg*

*Socialstyrelsen har bedömt att underlagsdata inte kan levereras på grund av små tal. Källa: Patientregistret och dödsorsaksregistret. Socialstyrelsen.

6Återinskrivningar följs upp för 1–30 dagar efter utskrivning och avlidna för 0–30 dagar.

7I samband med jämförelser av resultat och utfall som indikationer på kvalitet är det veder- taget att ange och ta hänsyn till den statistiska osäkerheten eftersom utfallet måste ses som ett av flera möjliga utfall av en process som utöver kvaliteten också innehåller en slumpfaktor. Det är här den osäkerheten som beskrivs med konfidensintervallen (till skillnad från exempel- vis urvalsundersökningar då det är urvalsosäkerheten som brukar beskrivas).

148

SOU 2023:62

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

Resultatet kan förutom av regionenens slutna vård påverkas av kon- tinuitet och samordning av efterföljande vård och stöd där även verk- samhet i kommunerna kan ingå. Resultaten kan utöver detta även påverkas av hur vården är organiserad inom länet. En låg andel vård- ade inom LVM i ett län kan exempelvis tänkas innebära en genom- snittligt tyngre problematik för patienterna i regionens vård jämfört med län där LVM-vård är mer vanligt.

I figur 6.2 framgår att andelen återinskrivningar inom en månad ökat i ett längre perspektiv, från 10 procent 2001 till nära 14 procent 2017. Sedan 2017 har återinskrivningarna dock sjunkit något. En lik- artad utveckling, men på mycket lägre nivå, finns för andelen avlidna inom en månad efter slutenvård.

Figur 6.2 Återinskriven eller avliden inom en månad efter slutenvård

Återinskrivna.

Män

Återinskrivna

Återinskrivna. Kvinnor

Avlidna. Män

Avlidna

Avlidna.

Kvinnor

Källa: Patientregistret och dödsorsaksregistret. Socialstyrelsen.

149

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

SOU 2023:62

Figur 6.3 Dödlighet inom 1 år efter vårdkontakt i specialiserad vård, kommungrupper

Andel av personer 15–79 år, med slutenvårdstillfälle eller läkar- besök i specialiserad vård med diagnos för skadligt bruk eller beroende av narkotika (F11–F16, F19), som avled inom 0–365 dagar efter den första vårdkontakten för året. År 2019–2021.* Procent

Pendlingskommun nära storstad

Landsbygdskommun med besöksnäring

Större stad

Pendlingskommun nära större stad

RIKET

Mindre stad/tätort

Storstäder

Lågpendlingskommun nära större stad

Pendlingskommun nära mindre stad/tätort

Landsbygdskommun

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

*Uppföljning till och med 2022 med preliminära uppgifter för dödsfall. Källa: Patientregistret och dödsorsaksregistret. Socialstyrelsen.

I figur 6.3 visas hur personer som vårdats i specialiserad vård under perioden 2019–2021 följts upp avseende dödlighet inom ett år redo- visat efter kommungrupp. Här ingår de som skrivits ut från sjukhus men även de som haft läkarbesök i den specialiserade vården. Resul- tatet speglar inte enbart den specialiserade vården då uppföljnings- tiden är ett år efter den första vårdkontakten för redovisningsåret. Här kan alltså fortsatta insatser och samordning av såväl den specialise- rade vården, primärvården och kommunernas vård och stöd spela stor roll.

Andelen personer som avlider inom ett år är påtagligt högre i grup- pen landsbygdskommuner och lägre i gruppen pendlingskommuner nära storstad. Rikets värde visas med den gula linjen i diagrammet. Strecken kring värdet för respektive kommungruppsvärde visar 95-pro- centiga konfidensintervall.

I figur 6.4 visas resultatet uppdelat för personer med olika långa utbildningar. Här framgår att de med eftergymnasial utbildning, som universitetsutbildningar, hade en lägre dödlighet inom ett år efter vård vid skadligt bruk eller beroende av narkotika medan de med enbart förgymnasial utbildning hade en högre dödlighet. För att öka jämförbarheten används ett snävare åldersintervall vid jämförelse mel- lan utbildningsgrupperna.

150

SOU 2023:62

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

Figur 6.4 Dödlighet inom 1 år efter vårdkontakt i specialiserad vård, utbildning

Andel av personer 25–59 år, med slutenvårdstillfälle eller läkar- besök i specialiserad vård med diagnos för skadligt bruk eller beroende av narkotika (F11–F16, F19), som avled inom 0–365 dagar efter den första vårdkontakten för året. År 2019–2021*. Procent

Eftergymnasial

Gymnasial

RIKET (exkl saknad utbildning)

Förgymnasial

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

*Uppföljning till och med 2022 med preliminära uppgifter för dödsfall. Källa: Patientregistret och dödsorsaksregistret. Socialstyrelsen.

I ett längre perspektiv har andelen avlidna inom ett år efter speciali- serad vård vid skadligt bruk eller beroende av narkotika först ökat och sedan minskat, se figur 6.5. Dödligheten gick upp mellan 2010 och 2014 och har sedan minskat. För 2021 var andelen 2,8 procent vilket var något lägre än 2010. För hela perioden är mäns dödlighet tydligt högre än kvinnors.

Figur 6.5 Dödlighet inom 1 år efter vårdkontakt i specialiserad vård

Andel personer 15–79 år, med slutenvårdstillfälle eller läkarbesök i specialiserad vård med diagnos för skadligt bruk eller beroende av narkotika (F11–F16, F19), som avled inom 0–365 dagar efter den första vårdkontakten för året. Procent

4,5

	4,0	Avliden. Män
	3,5	Avliden. Män
	3,5
	3,0	Avliden
	2,5
	2,0	Avliden. Kvinnor
	2,0
	1,5	Narkotika & läkm.
	1,0	förgiftning
	1,0
	0,5	Suicid
	0,5

0,0

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021*

*Uppföljning till och med 2022 med preliminära uppgifter för dödsfall. Källa: Patientregistret och dödsorsaksregistret. Socialstyrelsen.

151

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

SOU 2023:62

I figur 6.5 särredovisas även de som avlidit av läkemedels- och narko- tikaförgiftningar respektive suicid. Mönstret för förgiftningarna liknar det för den generella dödligheten medan andelen som avled på grund av suicid var ganska stabil under perioden.

Figur 6.6 visar andelen personer som avled inom ett år efter ut- skrivning från vård enligt LVM där missbruksmedlet var narkotika.8 I ett längre perspektiv har andelen avlidna ökat från 3,8 procent under perioden 2001–2007 till 4,9 procent under 2015–2021. Under- laget är dock begränsat och trots att 7-årsperioder används finns viss överlappning mellan de två periodernas konfidensintervall för riket.

Skillnaden mellan könen är dock tydlig: en större andel män än kvinnor avlider inom ett år efter utskrivning från vård enligt LVM för samtliga perioder.9

Figur 6.6 Andel avlidna inom 365 dagar efter utskrivning från vård enligt LVM – exklusive personer där missbruksmedlet var enbart alkohol

	År avser tid för utskrivning. Procent

7		Män
7
6


5		Riket
		Riket
		Konfidensintervall
4		Konfidensintervall
		95 % riket


3		Kvinnor
		Kvinnor

2001-2007

2008-2014

2015-2021*

* Uppföljningen inkluderar preliminära uppgifter om avlidna år 2022.

Källa: Registret för tvångsvård av missbrukare i vissa fall och dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen.

Personer som arbetar inom SiS har framhållit att det kan finnas skill- nader i kontinuiteten och samordningen med kommunernas social- tjänst vid utskrivning från SiS verksamheter när socialtjänsten ska ta

8I urvalet har personer där missbruksmedlet angetts till enbart alkohol exkluderats.

9Här överlappar heller inte konfidensintervallen varandra för någon av perioderna (visas inte i figuren).

152

SOU 2023:62

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

vid i stöd och behandling.10 Det är dock svårt att göra någon jäm- förelse för enskilda kommuner för ett så grovt resultatmått som visas i figur 6.6.

I figur 6.7 har materialet delats in efter kommungrupper på den högsta aggregeringsnivån. Andelen varierar endast mellan 4,7 och 5,0 procent, vilket indikerar att det inte är någon betydelsefull skill- nad mellan dessa stora kommungrupper. Resultatet är likartat för tidigare 7-årsperioder och resultatet varierar i högre grad mellan mät- perioderna än mellan kommungrupperna.

Figur 6.7 Andel avlidna inom 365 dagar efter utskrivning från vård enligt LVM – exklusive personer där missbruksmedlet var enbart alkohol

2015–2021 år avser tid för utskrivning*. Linjerna kring prickarna visar 95-procentiga konfidensintervall. Procent

Mindre städer/tätorter och landsbygdskommuner

Riket

Större städer och kommuner nära större stad

Storstäder och storstadsnära kommuner

* Uppföljningen inkluderar preliminära uppgifter om avlidna år 2022.

Källa: Registret för tvångsvård av missbrukare i vissa fall och dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen.

I de föregående figurerna redovisas resultaten för personer som tidi- gare vårdats i regionernas specialiserade vård eller enligt LVM. Perso- ner i denna grupp har antingen ett fortsatt skadligt bruk eller bero- ende av narkotika eller åtminstone en sårbarhet som gör att de ofta förväntas ha ett fortsatt behov av stöd eller vård under uppföljnings- perioden.

Om vi i stället betraktar totalbefolkningen, såsom i figur 6.8 spelar fortfarande vård och stöd en roll för resultatet. Men här påverkar även själva förekomsten av beroendesjukdom eller skadligt bruk. Före- komsten av narkotikaproblem påverkas inte främst av vård och stöd till personer som redan har ett skadligt bruk eller beroende. Det finns ändå en mening i att följa utfall i befolkningen även ur perspektivet vård och stöd till personer med skadligt bruk eller beroende. Utöver att vården ska vara effektiv och kunskapsbaserad ska den också vara tillgänglig. Om vi enbart beaktar resultat bland personer som vårdats

10Workshop, dnr Komm2022/00311/S 2022:01-79 samt möte med SiS (2022-10-21).

153

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

SOU 2023:62

missar vi att det finns personer som har behov av vård och stöd men som inte har fått tillgång till detta fullt ut.

Figur 6.8 redovisar dödsfall på grund av narkotika- och läkemedels- förgiftningar i befolkningen. Figuren sorteras på värdet som exklude- rar konstaterade suicid genom förgiftning. Detta eftersom tillgången till vård och stöd för personer med skadligt bruk eller beroende främst antas kunna påverka de oavsiktliga förgiftningarna. Även suicid i be- folkningen är påverkbara genom vård och stöd men då i en vidare bemärkelse än enbart vård och stöd till personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika, och då som del i en vidare grupp av döds- fall på grund av suicid än enbart förgiftningar. Om suicid ska följas i relation till vård och stöd för personer med skadligt bruk eller bero- ende kan alla typer av suicid i en sådan patientpopulation vara mer relevant att följa än enbart förgiftningar, se figur 6.5 ovan.

Figur 6.8 Dödsfall på grund av narkotika och läkemedelsförgiftningar

itotalbefolkningen, 5-årsmedelvärde 2018–2022 Antal per 100 000 invånare, åldersstandardiserade värden

Västerbotten

Kronoberg

Oavsiktlig förgiftning

Östergötland

Kalmar

Oklar avsikt

Uppsala

Suicid

Halland

Jönköping

Dalarna

Jämtland

Blekinge

Stockholm

Riket

Skåne

Södermanland

Värmland

Västra Götaland

Västernorrland

Gotland

Örebro

Gävleborg

Västmanland

Norrbotten

Källa: Statistikdatabas för dödsorsaker, Socialstyrelsen.

I figur 6.8 framgår att det finns skillnader mellan olika län. För perio- den 2018–2022 hade länet med lägst förekomst av oavsiktliga och oklara förgiftningar ett åldersstandardiserat värde på 4,5 sådana döds-

154

SOU 2023:62

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

fall per 100 000 invånare medan länet med högst antal hade värdet 7,7. Vad det säger om kvaliteten av och tillgängligheten till vård och stöd för personer med skadligt bruk eller beroende i olika regioner måste dock analyseras vidare, eftersom andra faktorer också påverkar ut- fallet. Information som kan vara viktig i en sådan analys är sådan som framgår av tidigare figurer med utfallet för personer med konstaterat skadligt bruk eller beroende. Även uppgifter vi redovisar senare i kapitlet om vårdkonsumtion, tillgänglighet och processer är betydelse- fulla för att tolka utfallet, liksom uppgifter om prevalens och lokala förutsättningar och organisering av vård och stöd.

Utöver detta är den naturliga variationen över tid stor för framför allt mindre län och det kan även förekomma skillnader i hur avsikten bakom förgiftningarna bedöms.

Vi redovisar mer uppgifter om dödsfall på grund av förgiftningar med narkotika eller läkemedel i kapitel 13.

6.3Vård och stöd är ett delat ansvar

Ansvaret för att ge vård och stöd vid skadligt bruk eller beroende delas mellan kommunernas socialtjänst, regionernas hälso- och sjuk- vård, SiS och Kriminalvården. Det finns därtill flera utförare av vård och stöd, som bolag eller organisationer inom civilsamhället, vars tjäns- ter upphandlas av kommuner, regioner och Kriminalvården. Det finns också verksamhet hos organisationer och privata aktörer som finan- sieras direkt av enskilda, arbetsgivare eller via statsbidrag.

Det är upp till regionerna och kommunerna att bestämma hur deras vård och stöd inom området ska organiseras. Det ser därför olika ut över landet hur ansvar och resurser fördelas mellan kommuner och regioner samt vilka prioriteringar som görs. Sedan 2013 ska regionerna och kommunerna ha gemensamma överenskommelser för området.11

En innehållsanalys av dessa överenskommelser gjordes 2020. Områ- den som valts ut i analysen har sin utgångspunkt i propositionen God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården.12 Områdena har kategoriserats i ”Ja”, ”Delvis” och ”Nej” beroende på om det framgår tydligt och tillräckligt vem som har ansvaret för att ge vägledning och stöd i samarbetet mellan kommunerna och regionen.

11Se 5 kap. 9 a § SoL och 16 kap. 3 § HSL.

12Prop. 2012/13:77 God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården.

155

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

SOU 2023:62

I alla analyserade överenskommelser framgick gemensamma mål helt eller delvis (figur 6.9). I mindre än hälften av fallen framgick det helt tydligt och tillräckligt vem som ska göra vad i fråga om behandlings- insatser. Vårdprocesser var oftast inte beskrivna, och endast i 5 pro- cent av fallen ansågs beskrivningarna vara tydliga och tillräckliga.13,14

Figur 6.9 Överenskommelser mellan regioner och kommuner innehållsanalys 2020. Framgår det tydligt och tillräckligt för att ge vägledning/stöd i samarbete?

Procent

Gemensamma mål

Brukarinflytande

Krav på lokala överenskommelser

Uppföljning av överenskommelsen

Hantering av av tvister

Samarbete kring vissa grupper

Ansvar för tidig upptäckt

Fortsatta behandlingsinsatser

Beskriver vårdprocess

Tydligt vem som gör vad, behandlingsinsatser

Psykologisk behandling

Psykosociala insatser

Abstinensbehandling

LARO

Omnämner Sprututbyte

Tillnyktring/LOB*

SMADIT**

0		20		40	60	80	100
	Ja		Delvis

*Lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. **Samverkan mot alkohol och droger i trafiken.

Källa: Överenskommelser inom missbruk och beroende – innehållsanalys 2020. Sveriges Kommuner och Regioner.

13Dnr Komm2022/00311/S 2022:01-17.

14Enligt uppgifter från Sveriges Kommuner och Regioner har flera regioner genomfört revi- sioner av överenskommelserna med kommunerna utifrån kartläggningen vilket sannolikt skulle visa en större tydlighet i överenskommelserna om kartläggningen och innehållsanalysen upp- repades.

156

SOU 2023:62

Vårt och stöd vid skadligt bruk eller beroende – en kartläggning

6.4Individ- och familjeomsorgen bär störst kostnader

För att beskriva volymen av olika vård- och stödverksamheter visas i figur 6.10 direkta samhällskostnader på grund av användning av narkotika för olika verksamheter som innehåller vård och stöd till personer med skadligt bruk eller beroende. Uppgifterna är beräknade av Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) 2022, på upp- drag av Folkhälsomyndigheten.

Figur 6.10 Uppskattade direkta kostnader för områden som rör vård och stöd 2020

Miljoner kronor

Individ- och familjeomsorg
Individ- och familjeomsorg
Hälso- och sjukvård
Hälso- och sjukvård
Ekonomiskt bistånd
Hemlöshet boende
Företagshälsovård
Budget- och skuldrådgivning

Kriminalvård

0		500	1000	1500	2000	2500		3000	3500	4000
	IFO barn och unga						IFO vuxna

SOU 2023:62		Innehåll
14.6	Folkhälsomyndigheten ska få i uppdrag att förmedla
	kunskap om narkotika och hälsoeffekter ............................	456
15	Ett särskilt program för att förebygga
	narkotikaanvändning hos barn och unga ....................	463
15.1	Regeringen ska anta ett särskilt program för
	att förebygga narkotikaanvändning hos barn och unga ......	463
15.2	Insatser i programmet för att förebygga
	narkotikaanvändning hos barn och unga.............................	466
15.3	Länsstyrelserna ska få i uppdrag att stödja kommunerna
	i genomförandet av programmet..........................................	471

	och tidiga insatser .................................................................	513
16.10	Främja utvecklingen för en god och jämlik kvalitet
	utifrån brukarnas och patienternas behov...........................	516
17	Läkemedelsassisterad behandling
	vid opioidberoende (LARO)........................................	541
17.1	Varför ett eget kapitel om LARO? .....................................	541
17.2	LARO är både en skadereducerande insats
	och en behandling med rehabilitering som mål ..................	550
17.3	Förslag och bedömningar om ökad tillgänglighet
	till och förbättrad kvalitet i LARO .....................................	553