Från delar till helhet
Tvångsvården som en del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja
Slutbetänkande av Samsjuklighetsutredningen
Stockholm 2023
SOU 2023:5
SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2021:1.
Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.
Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Omslag: Elanders Sverige AB
Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2023
ISBN
ISBN
ISSN
Till statsrådet
Camilla Waltersson Grönvall
Regeringen beslutade den 17 juni 2020 att uppdra åt en särskild utre- dare att föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behand- ling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykia- trisk diagnos eller närliggande tillstånd. I utredningens uppdrag har bland annat ingått att analysera och lämna förslag på hur samverkan för personer med samsjuklighet kan förbättras mellan huvudmännen och mellan verksamheter med samma huvudman och se över ansvarsför- delningen mellan huvudmännen och lämna förslag på hur ansvaret för personer med samsjuklighet kan samlas hos en huvudman (Dir. 2020:68). Delbetänkandet överlämnades den 25 november 2021. Regeringen beslutade i tilläggsdirektiv (Dir. 2021:96) den 28 oktober 2021 att ge utredaren i uppdrag att lämna förslag på en gemensam lag- stiftning för att bland annat göra tvångsvårdslagstiftningen mer flexi- bel i sin utformning, säkerställa att insatser ges utifrån den enskildes behov samt stärka rättssäkerheten och säkerheten i vården för de per- soner som ska vårdas med stöd av den gemensamma tvångslagstift- ningen samt ta ställning till och bedöma behov av förändringar i ansvarsfördelningen mellan de berörda huvudmännen. Ett slutbetän- kande ska lämnas senast den 31 januari 2023.
Jur.kand. Anders Printz förordnades den 29 juni 2020 som sär- skild utredare.
Den 25 september 2020 förordnades följande personer som sak- kunniga att bistå utredningen: departementssekreteraren Joanna Hägg, departementssekreteraren Andrea Larsson och departements- sekreteraren Max Roos. Samma dag förordnades som experter: enhets- chef Thomas Fröberg, social strateg Sara Gustavsson Roxell, social- politisk chef Fredrik Hjulström, specialistsjuksköterska psykiatri
Joffen Kleiven, utredare Carl Lundgren, enhetschef Sara Lövenhag, handläggare Mikael Malm, handläggare Zophia Mellgren, medicinsk rådgivare
Den 1 december 2020 entledigades departementssekreteraren Andrea Larsson och ersattes av departementssekreteraren Kalle Brandstedt. Samma dag entledigades utredaren Carl Lundgren och er- sattes av utredaren Linda Hörnqvist. Den 1 januari 2021 entledigades enhetschefen Marie Risbeck och ersattes av biträdande enhetschefen Jenny Telander. Den 6 september 2021 entledigandes departements- sekreteraren Joanna Hägg och ersattes av kanslirådet Lisa Ståhlberg. Den 17 december 2021 entledigades Max Roos och ersattes av kansli- råd Annika Remaeus. Den 1 februari 2022 entledigades Lisa Ståhlberg och ersattes av rättssakkunniga Marzia Kristensson. Den 1 februari 2021 entledigades Eva Nilsson Bågenholm och Jenny Telander. Samma dag förordnades verksamhetschef Sandor Eriksson, chefsöverläkare Tobias Eriksson och inspektör Greger Hoel. Den 25 februari 2022 entledigades Kalle Brandstedt och ersattes av departementssekre- terare Andrea Larsson. Den 8 september 2022 entledigades Linda Hörnqvist och ersattes av jurist Eva Bucksch. Den 30 juni 2022 entle- digades
Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 17 juni 2020 departementssekreteraren Linda Hindberg. Som sekreterare i utred- ningen anställdes den 26 juni 2020 docenten i offentlig rätt Ewa Gustafsson på halvtid, den 15 september 2020 utredaren Maria Branting och den 1 januari 2022 utredaren Sara Lundgren. Maria Brantings anställning som sekreterare i utredningen upphörde den 30 november 2021.
Utredningen har utsett en vetenskaplig referensgrupp som bistått utredningen i arbetet med slutbetänkandet. Den vetenskapliga refe- rensgruppen har bestått av professor Agneta Öjehagen, docent Anette Skårner, professor Markus Heilig, professor Anders C Håkansson, professor Jeanette Westman, professor Stefan Sjöström, professor Gunilla Cruce, lektor Magnus Israelsson, professor Arne Gerdner, professor Björn Johnsson och professor Moa Kindström Dahlin. Professor Gunilla Cruce avslutade sitt arbete i den veten-
skapliga referensgruppen den 1 augusti 2022 och professor Moa Kindström Dahlin den 1 november 2022.
I arbetet med att ta fram ekonomiska beräkningar och övriga konsekvenser har kansliråd Mattias Ossowicki bistått utredningen.
Med. dr. Marianne Larsson Lindahl har bidragit till utredningens arbete med en sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskriv- ningsintervjuer från LVM 2019 och en forskningsöversikt om det vetenskapliga stödet för tvångsvård
Professor Anders C Håkansson har bidragit till utredningens arbete med ett underlag om kliniska indikationer för tvångsvård.
Legitimerad psykolog Sara Wallhed Finn har bidragit till utred- ningens arbete med en sammanställning av forskning om patienters upplevelse av tvångsvård
Vi vill tacka alla medarbetare, verksamhetsföreträdare och organi- sationer som har bidragit med kunskap och erfarenhet.
Vi vill också rikta ett särskilt tack till alla personer med egen er- farenhet av samsjuklighet och deras anhöriga som bidragit till utred- ningens arbete.
Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet.
Stockholm i januari 2023
Anders Printz
/Linda Hindberg
Ewa Gustafsson
Sara Lundgren
Innehåll
1.1Lag om upphävande av lagen (1988:870) om vård av
missbrukare i vissa fall ............................................................ |
|
1.2 Förslag till lag om ändring i brottsbalken (1962:700) .......... |
1.3Förslag till lag om ändring i lagen (1976:511) om
omhändertagande av berusade personer m.m. ...................... |
1.4Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård ............................................................ |
1.5Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård................................................................ |
1.6Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen
(2001:453)................................................................................ |
1.7Förslag till lag om ändring i offentlighets- och
sekretesslagen (2009:400)....................................................... |
1.8Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen
(2010:659)................................................................................ |
1.9Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(2017:30) ................................................................................. |
|
|
|
|
|
sjukvård.................................................................................... |
|
|
7 |
Innehåll |
SOU 2023:5 |
1.11Förslag till förordning om ändring i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och
2.2.4Sammanställning och analys av befintliga utredningar, rapporter, registerdata och
2.2.9Redovisning av inriktning på förslag och
hantering av synpunkter ....................................... |
2.2.10Löpande dialog i delegationer, beredningar
8
SOU 2023:5Innehåll
4.5.4Hur upplevs psykiatrisk tvångsvård av
5.1Tvångsvården som en del av den reform vi föreslagit i
delbetänkandet ...................................................................... |
|
5.2 Tre principer.......................................................................... |
9
Innehåll |
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap .................................... |
6.1Regionen ansvarar för vård och behandling utan
samtycke vid skadligt bruk och beroende ........................... |
||
Närmare om förslaget ........................................... |
||
6.2All sluten tvångsvård vid skadligt bruk och beroende
6.3Den psykiatriska tvångsvårdens förutsättningar att
6.5Ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser vid placering
utanför egna hemmet ........................................................... |
||
Närmare om förslaget ........................................... |
||
6.6En ansökan till IVO om tillstånd att bedriva HVB ska
innehålla uppgifter om hälso- och sjukvårdsinsatser.......... |
||
Skäl för förslaget ................................................... |
||
6.7Hälso- och sjukvård för barn och unga på särskilda
6.8Hälso- och sjukvårdens ansvar för personer
Närmare om förslaget ........................................... |
||
Skälen för förslaget ............................................... |
||
10
SOU 2023:5 |
Innehåll |
6.9Upphävande av 31:2 BrB om överlämnande till vård i
7.2.5Alternativa förslag sätt att anpassa
7.3.2Särskilt om öppen psykiatrisk tvångsvård vid
11
Innehåll |
SOU 2023:5 |
Om anmälan gäller ett barn .................................. |
||
8.3 En ändamålsenlig planering.................................................. |
||
8.3.3Målgruppstillhörighet för den samordnade vård- och stödverksamheten ska alltid
övervägas................................................................ |
8.4Det ska införas en erinran om att planeringen kan
9.1Ett ständigt utvecklingsarbete för en trygg
9.2Kommissionen för en trygg, meningsfull och rättssäker
12
SOU 2023:5Innehåll
13
Innehåll |
SOU 2023:5 |
14
SOU 2023:5Innehåll
13.10Förslaget till lag om ändring i lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och
sjukvård.................................................................................. |
13.11Förslaget till förordning om ändring i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och
15
Förkortningar
ACT |
Acceptance Commitment Therapy |
adhd |
attention deficit hyperactivity disorder |
ADL |
Allmän daglig livsföring |
BrB |
Brottsbalken |
BRÅ |
Brottsförebyggande rådet |
BUP |
Barn- och ungdomspsykiatri |
CPT |
European Committee for the Prevention of |
|
Torture and Inhuman or Degrading |
|
Treatment or Punishment |
CRC |
Convention on the Rights of the Child |
Dir. |
Direktiv från regeringen till statliga |
|
utredningar |
Ds |
Departementsserien |
EKMR |
Europeiska konventionen angående skydd |
|
för de mänskliga rättigheterna och de |
|
grundläggande friheterna |
FPT |
Förordning (1991:1472) om psykiatrisk |
|
tvångsvård och rättspsykiatrisk vård |
FäL |
Fängelselag (2010:610) |
HFD |
Högsta förvaltningsdomstolen |
HSL |
Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) |
HVB |
Hem för vård eller boende |
IVO |
Inspektionen för vård och omsorg |
JO |
Justitieombudsmannen |
KBT |
Kognitiv beteendeterapi |
17
Förkortningar |
SOU 2023:5 |
LARO |
Läkemedelsassisterad behandling vid |
|
opioidberoende |
LOB |
Lagen (1976:511) om omhändertagande av |
|
berusade personer m.m. |
LPT |
Lagen (1991:1128) om psykiatrisk |
|
tvångsvård |
LRV |
Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård |
LSS |
Lagen (1993:387) om stöd och service till |
|
vissa funktionshindrade |
LSU |
Lagen (1998:603) om verkställighet av |
|
sluten ungdomsvård |
LVM |
Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i |
|
vissa fall |
LVU |
Lagen (1990:52) med särskilda |
|
bestämmelser om vård av unga |
OSL |
Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) |
PSL |
Patientsäkerhetslagen (2010:659) |
PL |
Patientlagen (2014:821) |
RB |
Rättegångsbalken |
RF |
Regeringsformen |
RÅ |
Regeringsrättens årsbok |
Samverkanslagen |
Lagen (2017:612) om samverkan vid |
|
utskrivning från sluten hälso- och sjukvård |
SBU |
Statens beredning för medicinsk och social |
|
utvärdering |
SCB |
Statistiska centralbyrån |
SiS |
Statens institutionsstyrelse |
SKR |
Sveriges Kommuner och Regioner |
SoF |
Socialtjänstförordningen (2001:937) |
SoL |
Socialtjänstlagen (2001:453) |
SOU |
Statens offentliga utredningar |
ÅP |
Återfallsprevention |
18
Sammanfattning
Nedan följer en sammanfattning av våra förslag och bedömningar. De avser främst, i enlighet med tilläggsdirektivet, hur en ny
tvångsvårdslagstiftning ska utformas när det gäller personer som har skadligt bruk eller beroende.
Vi inleder dock med att konstatera att de förslag vi lämnar i det här betänkandet bygger på förslagen i delbetänkandet, Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och person- centrerade insatser till personer med samsjuklighet (SOU 2021:93).
Avslutningsvis lämnar vi också förslag som, dels redogör för ut- gångspunkterna för hela samsjuklighetsreformen, dels beskriver innehållet i ett
Tvångsvården som en del av den reform vi föreslagit i delbetänkandet
Förslagen i det här betänkandet bygger på det förslag till en reform av samhällets insatser till personer med samsjuklighet som vi pre- senterade i delbetänkandet. Tvångsvården ska ses som en del av den reformen.
Reformen består av tio bärande delar:
19
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
1.All behandling av skadligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård.
2.Behandling för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med behandling för andra psykiatriska tillstånd.
3.Sprutbyte ska utvecklas till lågtröskelmottagningar som främjar fysisk och psykisk hälsa och alla regioner ska erbjuda sådan verksamhet.
4.Uppsökande och andra förebyggande insatser, social trygghet med fokus på funktionsförmåga, resurser och möjligheter till ett självständigt liv, anhörigstöd, samt insatser till barn och unga ska vara ett fortsatt och förtydligat uppdrag för socialtjänsten.
5.Regionerna ska ta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på HVB.
6.En samordnad vård- och stödverksamhet för de med stora sam- ordningsbehov ska finnas överallt och bedrivas gemensamt av hälso- och sjukvård och socialtjänst.
7.Tillgången till personliga ombud ska öka för personer med sam- sjuklighet.
8.Ett program för förstärkt brukarinflytande och minskad stigma- tisering ska bedrivas tillsammans med patient, brukar och anhörig- organisationer.
9.Sammanhållen uppföljning av området skadligt bruk och bero- ende ska ske utifrån målbilder som tagits fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga.
10.En behovsanpassad tvångsvårdslagstiftning där
Vi menar att vissa av våra förslag i det här betänkandet och i del- betänkandet är beroende av varandra. Det gäller tydliggörandet av hälso- och sjukvårdens respektive socialtjänstens ansvar, kravet på att behandling av skadligt bruk och beroende ska ske samordnat med andra psykiatriska tillstånd och förslaget att regioner och kommuner ska vara skyldiga att bedriva en samordnad vård- och stödverksam- het, samt de förslag om tvångsvård som vi lämnar i det här betän- kandet. Som framgår av kapitel 10 och 11 i det här betänkandet anser
20
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
viatt den samordnade vård- och stödverksamheten är en väsentlig del av den reform vi har föreslagit och konstaterar därför att kon- sekvensbeskrivningarna av våra förslag, exempelvis när det gäller huvudmannaskapsförändringen, utgår ifrån att det också finns en skyldighet för regioner och kommuner att bedriva en gemensam vård- och stödverksamhet. I det här betänkandet föreslår vi också att det alltid ska övervägas om en person som vårdas enligt LPT eller LRV tillhör målgruppen för den samordnade vård- och stödverk- samheten. Det är dock alltid frivilligt för den enskilde att delta i en sådan verksamhet. Vård- och stödverksamheten ska bidra till en sådan stark samordning av insatserna så att tvångsvård kan undvikas, eller bli en mindre del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja.
Målbilderna som tagits fram av personer med samsjuklighet har avgörande betydelse
I det här betänkandet, där vi föreslår en ny reglering av tvångsvård för skadligt bruk och beroende, har vi också beaktat målbilderna för samhällets insatser till personer med samsjuklighet som vi inom ramen för delbetänkandet arbetade fram tillsammans med personer med egen erfarenhet och anhöriga. Till exempel har målbilden ”Vård och stöd som hänger ihop som en helhet” varit en utgångspunkt för förslagen i detta betänkande som syftar till att skapa en mer sam- manhållen och personcentrerad vårdkedja.
21
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
Figur 1 Målbilder för vård och stöd ur ett patient- och brukarperspektiv
Tre principer
I kapitel 5 pekar vi ut tre principer som uttrycker inriktningen på de förslag om tvångsvård för skadligt bruk eller beroende som vi lämnar i det här betänkandet. Förslagen som nämns under principerna utvecklas senare i sammanfattningen och i respektive kapitel.
1.Tvångsvård för skadligt bruk eller beroende ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård och vara en del av en samman- hållen och personcentrerad vårdkedja
Personer som tvångsvårdas har ofta stora psykiatriska vårdbehov som inte tillgodoses inom ramen för den vård som ges i dag. Vård- kedjan mellan insatser som ges före, under och efter vårdtiden bris- ter ofta. Forskning visar också att längre institutionsvistelser inte har bättre resultat när det gäller hälsa och livssituation än kortare ingri- panden som sedan övergår i frivilliga och individanpassade insatser. Vår inriktning är därför att personer som tvångsvårdas ska ges psykiatrisk behandling för sitt skadliga bruk eller beroende samord- nat med behandling för andra psykiatriska tillstånd. Inledningsvis under slutenvårdstillfället ska de utredningsåtgärder som behövs vidtas. För många personer är det nödvändigt med en samordnad planering i vilken, förutom individen själv, bland annat hälso- och
22
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
sjukvård och socialtjänst deltar. Planeringen kan till exempel inne- hålla olika boendelösningar kombinerat med sociala stödinsatser och öppenvårdsbehandling.
2.Tvångsvård ska användas för att förhindra dödsfall och allvar- lig sjukdom
Vi menar att tvångsvård är legitimt för att rädda liv eller förhindra att allvarlig fysisk eller psykisk skada uppkommer. Tvångsvård ska därför inte pågå längre än vad som krävs för att det målet ska uppnås. Med hänsyn till hur förutsättningarna för tvångsvård är formulerade i LPT, och de kompletteringar av dessa som vi föreslår, blir vård- tiderna utan samtycke vid ett allvarligt skadligt bruk eller beroende kortare än vad som enligt huvudregeln gäller enligt dagens LVM.
Att det är legitimt att använda tvång för att förhindra död eller allvarlig skada innebär också att lagstiftningen ska utformas så att det är möjligt. Vi anser att det finns situationer när samhällets möj- lighet att rädda liv bör vara större än i dag. Det handlar till exempel om personer som i samband med en överdos bedöms ha ett allvarligt skadligt bruk eller beroende som medför ett oundgängligt behov av vård på sjukhus under några dagar. En sådan reglering i LPT som vi föreslår möjliggör sådan vård. Vårt förslag i delbetänkandet gör också att personer i sådana situationer kommer att erbjudas frivillig vård i högre grad än i dag.
3.Verksamheter som bedriver heldygnsvård med tvång ska vara i ständig utveckling för att göra vården så trygg och menings- full som möjligt
Tvångsvård är en av de mest långtgående begränsningarna i en en- skild persons rättigheter som det allmänna kan vidta. Ett grundkrav är därför att inskränkningarna inte blir mer långtgående än nöd- vändigt och att vården håller så hög kvalitet som möjligt. Vi menar därför att det behöver pågå ett ständigt utvecklingsarbete i verksam- heter som bedriver heldygnsvård med tvång. Det ska syfta till att förbättra vårdens innehåll, stärka patienternas inflytande och del- aktighet, samt minska användningen av tvångsåtgärder. Vi anser också att det behöver tas ett starkare nationellt ansvar för tvångsvår- den och föreslår därför att en kommission för en trygg, meningsfull och rättssäker tvångsvård inrättas vid Socialstyrelsen.
23
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
Om uppdraget och dess genomförande
I kapitel 2 beskriver vi hur vi har arbetat med uppdraget. Liksom under arbetet med delbetänkandet har vår ambition varit att försla- gen ska tas fram genom aktivt deltagande av personer med samsjuk- lighet, anhöriga och personer som arbetar i, styr och leder verk- samheter om riktar sig till målgruppen.
Vi har därför besökt samtliga
Därutöver har vi haft samtal med personer i ledningsfunktioner i psykiatri och socialtjänst, gjort flera studiebesök i psykiatriska verk- samheter och tagit del av professionsföreningars och
Vi har sammanställt, analyserat och dragit slutsatser av data och rap- porter som SiS tar fram om tvångsvården och andra myndigheters sam- manställningar, exempelvis har vi löpande fått uppgifter från Social- styrelsens pågående kartläggning av den psykiatriska tvångsvården.
Vi har också låtit granska samtliga inskrivnings- och utskrivnings- intervjuer för 2019. SiS genomför sådana i enlighet med den struk- turerade metoden Dok med samtliga klienter som accepterar att inter- vjuas. Dessutom har vi tagit del av vilka insatser som klienterna på
Tvångsvård enligt LVM och LPT
I kapitel 4 beskriver vi den tvångsvård som bedrivs enligt LVM och LPT enligt gällande regler. Bland annat beskrivs SiS uppdrag och orga- nisation samt vilka insatser som ges inom ramen för
24
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
att den genomsnittliga vårdtiden i psykiatrisk tvångsvård, enligt olika källor, varierar mellan 26 och 40 dagar.
Under 2021 vårdades knappt 900 personer enligt LVM. Det ska jämföras med att 500 000 personer i Sverige beräknas ha ett skadligt bruk eller beroende och ungefär hälften av dem ha en samsjuklighet med andra psykiatriska diagnoser. Mellan 2015 och 2019 vårdades drygt 2 000 personer årligen i psykiatrisk tvångsvård på grund av psykiska störningar och beteendestörningar som orsakats av psyko- aktiva substanser. Sådana diagnoser var också vanliga bland patienter som vårdades frivilligt i den psykiatriska slutenvården under tids- perioden. Särskilt vanliga var diagnoserna bland män där 35 procent av alla slutenvårdade patienter hade en sådan störning. Av dessa siffror kan man sammantaget dra slutsatsen att personer som vårdas enligt LVM är en mycket liten grupp bland personer med skadligt bruk eller beroende, samt att sådana diagnoser är vanliga bland patienter som vårdas i psykiatrisk slutenvård.
I kapitlet beskriver vi också behoven hos personer som i dag vårdas enligt LVM. Vi konstaterar att den psykiatriska samsjuklig- heten är omfattande i gruppen. Två tredjedelar av klienterna har vår- dats i psykiatrisk slutenvård och en tredjedel enligt LPT. Gruppen har också stora behov på andra livsområden som boende, utbildning och arbete. Den somatiska hälsan är nedsatt och överdödligheten tydlig jämfört med övriga befolkningen.
I den forskningssammanställning som sammanställts på vårt upp- drag konstateras att patienter som genomgår psykiatrisk tvångsvård (inklusive för beroende) har delvis ambivalenta upplevelser och att beskrivningar av erfarenheterna är heterogena och påverkas av när i tid patienterna tillfrågas. I synnerhet retrospektivt uppfattar en del patienter vården som legitim och gynnsam, främst avseende beslutet att läggas in. Dessa positiva uppfattningar samsas dock med kraftigt negativa erfarenheter, som återges hos merparten av patienterna. Patienter beskriver vården bland annat som kränkande och påfres- tande, och i synnerhet beskrivs upplevelsen av tvångsåtgärder i starkt negativa ordalag.
Sammanställningen visar också att det som framför allt formar patienters upplevelser av psykiatrisk tvångsvård är interaktionen och kommunikation med personal, samt möjligheten att få delta i beslu- ten kring vården. Relationer med personal är avgörande; patienter önskar bli bemötta med vänlighet och förståelse och önskar få infor-
25
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
mation, omsorg och att få sin röst hörd. När patienter får medverka i beslut kring sin behandling, samt känner sig sedda och hörda, mins- kar känslan av tvång och maktlöshet samt förlusten av autonomi och självkänsla.
Ansvar och huvudmannaskap
I kapitel 6 lämnar vi förslag om vem som ska vara huvudman för tvångsvården när det gäller personer med skadligt bruk eller bero- ende. Vi lämnar också förslag som berör ansvaret för hälso- och sjuk- vårdsinsatser när en person vårdas enligt socialtjänstlagen utanför hemmet och när det gäller omhändertaganden på grund av berus- ning. Vi gör också bedömningar kring hälso- och sjukvårdsinsatser till barn och unga som är placerade på särskilda ungdomshem enligt lagen (1990:52) om särskilda bestämmelser om barn och unga.
Tvångsvård ska ges på sjukvårdsinrättningar som drivs av regionen
Tvångsvård för skadligt bruk eller beroende ska enligt vårt förslag ges enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, på en sjukvårdsinrättning som drivs av regionen. Det innebär att LVM upphör och att Statens institutionsstyrelse inte längre ska ha uppdraget att bedriva tvångsvård för vuxna personer med skadligt bruk eller beroende. Vi redovisar följande skäl för vårt ställnings- tagande.
Tvångsvården ska vara en del av en sammanhållen vårdkedja
Vården som ges till personer med skadligt bruk och beroende behö- ver vara samordnad och ha så få övergångar mellan huvudmän som möjligt. I dag ges tvångsvården på statliga institutioner på uppdrag av socialtjänsten. Vår bedömning är att eftervården brister och att samarbete med psykiatrin ofta saknas helt.
Flera sammanställningar av forskning visar att tvångsvård i sig är av underordnad betydelse och endast har en kortsiktig och begrän- sad funktion. Framgångsfaktorer handlar snarare om behandlingsin-
26
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
satser som matchar individens behov, bemötande, välfungerande be- handlingsallianser, interaktion med nätverk, en fungerande eftervård och tillgång till frivilliga behandlingsinsatser. Tvångsvården bör såle- des vara en så liten del av vårdkedjan som möjligt och insatser innan och efter tvångsvården behöver få ökat fokus. I kapitel 8 utvecklar vi hur vårdkedjan ska utformas.
Vården behöver bli mer individanpassad
I dag erbjuds alla klienter som vårdas enligt LVM relativt likartade insatser oavsett hur individens behov och resurser ser ut. Enligt forsk- ningen är en framgångsfaktor för behandling av skadligt bruk och beroende att adekvata behandlingsinsatser ges efter utredning av indi- videns behov. Vi bedömer att den inriktningen i högre grad behöver komma till uttryck både i reglering och bedrivande av tvångsvård för skadligt bruk eller beroende. Våra förslag bedöms leda till kortare vårdtider i tvångsvården och skapa förutsättningar för individanpas- sade insatser som kan handla om boende, sociala stödinsatser, behand- ling för skadligt bruk eller beroende, behandling för andra psykia- triska tillstånd och insatser som skapar förutsättningar för utbildning, arbete och andra sysselsättning. Personer som tillhör målgruppen för den samordnade vård- och stödverksamheten ska få insatserna inom ramen för den verksamheten.
27
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
Vården behöver oftast ges i patientens närmiljö
De kortare vårdtiderna kommer kräva en närmare relation och snab- bare övergång till det frivilliga stöd som ges. Därför bör verksam- heten som ansvarar för tvångsvården enligt huvudregeln finnas i när- heten av de hälso- och sjukvårds- och socialtjänstverksamheter som ska ge insatser före och efter att tvångsvården har avslutats. Inom ramen för LPT kommer det finnas möjlighet att pröva olika insatser under permissioner eller genom öppen psykiatrisk tvångsvård. Vårt förslag ger också förutsättningar att inleda behandling, till exempel LARO,
Tillgängligheten till evidensbaserad behandling behöver öka
Beroende är en psykiatrisk diagnos enligt diagnossystemen som an- vänds i hälso- och sjukvården och vi bedömer att regionerna har bättre förutsättningar att tillhandahålla adekvata och evidensbase- rade behandlingsmetoder för skadligt bruk eller beroende än vad som ges på SiS i dag. Vår genomgång av vilka insatser klienterna på
Samsjukligheten behöver uppmärksammas
Samsjukligheten mellan skadligt bruk eller beroende och andra psy- kiatriska tillstånd är mycket hög bland personer som vårdas enligt LVM. Bland annat har två tredjedelar fått frivillig psykiatrisk vård och en tredjedel har vårdats enligt LPT. I dag tillgodoses det psy- kiatriska vårdbehovet knappast alls under vårdtiden. Det gör att vi
28
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
drar slutsatsen att tvångsvård för skadligt bruk och beroende behö- ver innehålla både kvalificerad vård för beroendesjukdomen och annan specialiserad psykiatrisk vård av hög kvalitet.
Regionerna har förutsättningar att bedriva tvångsvård
Vi bedömer att regionerna har förutsättningarna att bedriva tvångs- vård för personer med skadligt bruk eller beroende. Ett viktigt skäl till den bedömningen är att personer med sådana diagnoser i hög grad redan i dag vårdas i psykiatrisk heldygnsvård. Vi anser dock att uppdraget som vi föreslår att regionerna ska ha kräver vissa anpass- ningar samt att de tilldelas resurser för det ökade behovet av sluten- vårdsplatser.
Vård för skadligt bruk eller beroende kommer att öka i regionerna
Vi bedömer att antalet slutenvårdsdygn kommer att öka med 6– 7 procent, samt beräknar de ökade kostnaderna som följer av det. Vi föreslår också att resurser förs över från staten och kommunerna till regionerna för att täcka dessa kostnader. Konsekvenserna av våra förslag kommer att skilja sig mellan olika delar av landet beroende på lokala och regionala förutsättningar. Resursförstärkningar vi föreslår i det här betänkandet, är utöver de resursförstärkningar som vi i del- betänkandet har föreslagit ska tillföras regionerna med anledning av att de får ansvar för all behandling av skadligt bruk eller beroende.
Arbetsmiljö och säkerhet behöver uppmärksammas
Vi har undersökt behovet av särskilda säkerhetsanpassningar och risken för ökat våld om våra förslag genomförs. En risk som vi bedö- mer är större hos personer med skadligt bruk eller beroende jämfört med andra patientgrupper inom psykiatrin är risken för avvikningar. Sug efter alkohol och droger och stark kroppslig oro på grund av abstinens gör att det inte är ovanligt att personen vill avbryta vården, särskilt i inledningsskedet. Vi bedömer att det i psykiatrin finns till- gång till behandling och personal med kompetens som kan minska riskerna för sådana situationer, men de kommer ändå uppkomma.
29
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
Vården kommer att bedrivas på låsta sjukvårdsinrättningar som mins- kar risken, men det behöver också finnas rutiner för att hantera risken för avvikningar. I övrigt anser vi inte att det nya uppdraget kommer att försämra säkerhetsläget i psykiatrisk vård. Vi menar att risken för hot och våld finns i all psykiatrisk vård och också i andra vårdverksamheter. Ett systematiskt arbetsmiljöarbete och säkerhetsarbete för att minska våld måste bedrivas i alla verksamheter som möter personer som kan vara svårt stressade, aggressiva, sjuka eller påverkade. Arbetet behöver bedrivas parallellt med insatser för att minska tvångsåtgärder och göra vården trygg och meningsfull för patienterna. Till det återkom- mer vi senare i sammanfattningen och i kapitel 9.
Fortsatt fokus på kompetensförsörjningen krävs
Vårt förslag kommer att öka antalet patienter som vårdas i den psy- kiatriska heldygnsvården och därmed behovet av hälso- och sjuk- vårdspersonal. Det är en utmaning då regionerna redan har svårig- heter att rekrytera personal med rätt kompetens. Samtidigt är det vår bedömning att våra förslag inte på ett avgörande sätt påverkar den utmaningen som gäller all vård och omsorg. Regionerna bör arbeta på flera områden samtidigt för att säkerställa kompetensförsörj- ningen inom området.
Vår bedömning är att en verksamhetsutveckling där medarbetarna får vara aktiva och som ger resultat för patienterna förstärker arbets- givarens attraktionskraft. Det stegvisa genomförandet av reformen som vi beskriver i kapitel 12 ger en möjlighet för arbetsgivarna att ta tillvara medarbetares kunskaper och engagemang i en omfattande för- ändringsprocess. Principen att det ska pågå ett ständigt utvecklings- arbete i psykiatrisk heldygnsvård där det förekommer tvång, som vi gett uttryck för i inledningskapitlet och utvecklar i kapitel 9, kan också ha stor betydelse för människors vilja att söka sig till sådana verksam- heter. Det gäller särskilt som vår utgångspunkt är att arbetet i hög grad ska bygga på de behov som finns i varje verksamhet och betona sam- arbete mellan personal och patienter.
För att hantera kompetensförsörjningen kommer regionerna också behöva utvidga kompetenserna i teamet kring patienten vilket gör att medarbetare kan sökas i flera personalkategorier. Vi menar till exempel att det finns medarbetare i socialtjänsten med kunskap
30
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
om psykosociala behandlingsmetoder som kan arbeta tillsammans med legitimerade yrkesgrupper i patientens vårdprocess. Det är sär- skilt angeläget eftersom regionerna ofta saknar kompetens om vissa behandlingsmetoder med god evidens, exempelvis tolvstegsbehand- ling. I slutenvården menar vi att det kommer att vara nödvändigt med rekrytering av behandlingspersonal med utbildningar som till exempel socialpedagog och behandlingspedagog eller liknade som i dag finns vid de statliga institutionerna. Det är yrkesgrupper som kan komplettera sjuksköterskor och skötare och bidra till att ut- veckla kompetensen om skadligt bruk eller beroende inom sluten- vårdspsykiatrin.
I regionernas hälso- och sjukvård finns behov av kompetensut- veckling kring beroende. Ett behov som direkt följer av våra förslag är utbildning av specialister i psykiatri och andra läkare, exempelvis i primärvården, i den nya tvångsvårdslagstiftningen. Vi bedömer att regionerna bör samarbeta och utveckla gemensamma utbildningar i den nya lagstiftningen.
Samarbetet med socialtjänst och den samordnade vård- och stödverksamheten måste fungera
Vid bedömningen av regionernas förutsättningar att ansvara för tvångsvården för personer med skadligt bruk och beroende är det vik- tigt att beakta att det inte är den vård som i dag bedrivs på SiS som ska flytta in i regionerna, utan att vården kommer att bedrivas på ett annat sätt. En utgångspunkt är till exempel att vårdtiderna enligt LPT blir kortare än de är enligt LVM. Det förutsätter att en fungerande öppen- vård utvecklas med stöd av de förslag som vi lämnat i delbetänkandet. Det förutsätter också att personernas behov tillgodoses genom insat- ser från socialtjänsten efter att tvångsvården har avslutats. En fortsatt utveckling av samarbetet mellan hälso- och sjukvården och social- tjänsten bedömer vi därför är en viktig förutsättning för att perso- nernas samlade behov ska tillgodoses och för att regionerna ska kunna hantera tvångsvårdsuppdraget när det gäller personer med skadligt bruk och beroende.
Vi bedömer även att den samordnade vård- och stödverksamhe- ten kommer att vara till stöd för regionerna i det nya uppdraget, eftersom den tar ett helhetsansvar för den samordnade planeringen
31
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
och bedriver både hälso- och sjukvård och socialtjänst i öppenvård, för en målgrupp med mycket omfattande behov.
Vi menar att en stor andel av patienterna som vid fler än enstaka tillfällen kommer att vårdas med stöd av LPT, kommer att tillhöra målgruppen för den verksamheten. I vissa fall kommer det vara en redan befintlig deltagare i verksamheten som tvångsvårdas. Verk- samheten behåller då ett övergripande ansvar för deltagaren i verk- samheten även under tillfällen hen är heldygnsomhändertagen både inom frivillig vård och vård utan samtycke. I andra fall kommer det först under ett tvångsvårdstillfälle att bli aktuellt att utreda om patienten bör få insatser i den samordnade vård- och stödverksam- heten. Nedan i sammanfattningen och i kapitel 8 beskriver vi vid vilka tillfällen en bedömning ska göras av om en patient tillhör mål- gruppen för den samordnade vård- och stödverksamheten.
Öppna insatser behöver inledas under tvångsvårdstillfället
Öppenvårdsinsatser, socialtjänstinsatser eller stöd från den samord- nade verksamheten kan inledas under det att tvångsvården fortfarande pågår. Det kan ske genom att patienten ges permissioner eller genom att den slutna psykiatriska tvångsvården övergår till öppen psykiatrisk tvångsvård. Vi gör i kapitel 7 bedömningen att öppen psykiatrisk tvångsvård kan vara en lämplig vårdform för personer med skadligt bruk och beroende, särskilt som ett led i utslussningen från den slutna vården. Vi lämnar också i det kapitlet förslag för att underlätta till- lämpningen av bestämmelserna om den öppna vårdformen, vilka också beskrivs nedan i sammanfattningen. Sammantaget stärker det regionernas förutsättningar att bedriva tvångsvård för personer med skadligt bruk eller beroende.
Socialtjänstens ansvar för insatser till personer som har slutenvårdats enligt LPT och LRV ska förtydligas
I delbetänkandet har vi föreslagit att 5 kap 9 § SoL ska formuleras så socialnämndens ansvar ska vara att verka för att människor med skad- ligt bruk eller beroende som möter betydande svårigheter i sin livs- föring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.
32
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
När det gäller personer som tvångsvårdats anser vi att social- tjänstens roll behöver understrykas ytterligare. Därför föreslår vi att det av en ny bestämmelse 5 kap. 9 b § SoL ska framgå att social- nämnden aktivt ska arbeta för att en patient som vårdats enligt LPT eller LRV, vid öppen psykiatrisk tvångsvård, öppen rättspsykiatrisk vård och efter tvångsvårdens upphörande får bostad, sysselsättning, arbete eller utbildning samt personligt stöd för att kunna leva ett självständigt liv.
Ansvaret för HVB och andra placeringar utanför hemmet ska förtydligas
Vi har i delbetänkandet och i det här betänkandet lämnat förslag som berör ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser till personer som vår- das utanför hemmet med stöd av socialtjänstlagen. Nedan redogör
viförst för vad dessa innebär sammantaget. Efter det sammanfattar
viförslagen som lämnas i kapitel 6 i det här betänkandet.
Sammanfattning av våra förslag om hälso- och sjukvård till personer placerade utanför hemmet
I dag gäller att regionen där personen är bosatt ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser till barn och unga och vuxna som är placerade utanför hemmet av socialtjänsten. Vi lämnar förslag som innebär att regionens ansvar förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen. När det gäller hälso- och sjukvårdsansvaret i HVB, som är en vanlig insats till personer med skadligt bruk eller beroende, och där det bedrivs psykosociala behandlingsinsatser, föreslår vi en särskild reglering. Den beskrivs i avsnitt 9.4 i delbetänkandet och innebär att HVB även fortsättningsvis är en socialtjänstinsats, men att de personer som vistas där ofta har ett stort behov av sådan hälso- och sjukvård som regionen ansvarar för. Vårt förslag i delbetänkandet innebär att kom- munen ska kalla till en samordnad individuell planering inför placer- ing på HVB så att regionen får möjlighet att planera hälso- och sjuk- vårdsinsatserna. Den innebär också att om regionen inte tar sitt ansvar, för att bedöma vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som behövs och hur de ska tillgodoses, får de betala en avgift till kommunen under placeringen.
33
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
Under arbetet med slutbetänkandet har det framkommit att det även med vårt förslag kan uppstå oklarheter kring hur det gemensamma ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser under HVB ska hanteras i praktiken. Därför föreslår vi att det ska finnas en lagreglerad skyldig- het att ingå överenskommelser om samarbete i fråga om hälso- och sjukvårdsansvaret vid placering utanför det egna hemmet. Men vi bedömer även att det i praktiken kommer krävas att region och kom- mun bedriver HVB tillsammans eller gör gemensamma upphand- lingar. Med en sådan lösning anser vi att det är rimligast att hemmet utför de psykosociala behandlingsinsatserna. Det förutsätter att verk- samheten är vårdgivare enligt patientsäkerhetslagen.
Våra förslag och bedömningar gäller både barn och unga och vuxna. När det gäller barn och unga som är placerade på särskilda ung- domshemmen menar vi dock att det behövs särskild lagreglering, för att de ska få den hälso- och sjukvård de är i behov av. Vi gör i det här betänkandet en bedömning av hur den regleringen skulle kunna se ut.
Regioners hälso- och sjukvårdsansvar ska gälla för alla som är placerade utanför egna hemmet
Som framgår ovan föreslog vi i delbetänkandet att regionens ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser för personer placerade på HVB ska förtydligas. Flera remissinstanser har påpekat att föreslagen bestäm- melse kan ge intrycket av att regionen inte ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatser till personer som är placerade utanför egna hem- met i andra former än HVB, till exempel i ett familjehem. Eftersom det inte är detta som är avsett med bestämmelsen, föreslår vi att det ska ändras så att det framgår att regionen har ansvar för alla som är placerade utanför egna hemmet. Det betalningsansvar vi föreslår ska träda in om inte regionen tar ansvar för hälso- och sjukvårdsinsat- serna föreslås däremot fortsatt endast omfatta HVB.
Skyldigheten att teckna överenskommelser om vård utanför det egna hemmet ska förstärkas
Även om vi konstaterat att HVB ska anses vara en socialtjänstinsats är behandlingsinsatser som hälso- och sjukvården ansvarar för viktiga för personer med skadligt bruk eller beroende under institutionstiden.
34
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
Eftersom det även fortsättningsvis kommer vara två huvudmän som ansvarar för olika delar av de samlade vård- och stödinsatserna som ges till personer som vårdas utanför det egna hemmet, är samverkan nödvändigt. Även förslaget att regionen ska ha ett betalningsansvar om de inte tar ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på HVB, ställer krav på att det finns en samsyn exempelvis i kvalitetsfrågor och gemensamma rutiner för samverkan inför sådana placeringar.
Vi föreslår därför att regionen och kommunen ska ingå en över- enskommelse om hur hälso- och sjukvårdsinsatserna ska tillgodoses för vuxna med skadligt bruk och beroende, eller andra psykiatriska tillstånd, som vårdas utanför det egna hemmet. Skyldigheten att ingå överenskommelser ska omfatta all vård utanför det egna hemmet en- ligt socialtjänstlagen. I praktiken kommer det dock vara särskilt ange- läget att fokusera på insatserna vid en
Bestämmelsen vi föreslår ska gälla personer som fyllt 21 år. Skälet till det är att det redan finns bestämmelser om att region och kom- mun ska ingå överenskommelser om hälso- och sjukvård när barn och unga placeras utanför hemmet. I kapitel 6 utvecklar vi vikten av att sådana ingås just när det gäller barn och unga.
Gemensamma verksamheter och upphandlingar
Efter att ha tagit del av remissinstansernas synpunkter och fört en fortsatt dialog med socialtjänst och hälso- och sjukvård drar vi slut- satsen att ansvarsfördelningen för hälso- och sjukvård respektive socialtjänstinsatser under en
35
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
Behovet av ett gemensamt ansvarstagande är särskilt stort när vården sker under öppen psykiatrisk tvångsvård och när det gäller
Hälso- och sjukvård för barn och unga på särskilda ungdomshem behöver regleras
Bland barn och unga som är placerade på särskilda ungdomshem enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga finns en omfattande psykiatrisk problematik. Skadligt bruk är van- ligt, liksom samsjuklighet mellan olika psykiatriska tillstånd. På sär- skilda ungdomshem saknas som regel förutsättningar för att ge specia- liserad psykiatrisk vård. Vi bedömer därför att för att dessa barn och unga ska få de hälso- och sjukvårdsinsatser de har behov av krävs tyd- ligare ansvarsfördelning genom förändrad lagstiftning. Det kan till exempel ske genom reglering av hälso- och sjukvårdsansvaret för SiS, hälso- och sjukvårdsansvaret för regionen där barnet eller den unge är bosatt (hemregionen) och hälso- och sjukvårdsansvaret för regio- nen där ungdomshemmet är beläget (vistelseregionen). I kapitel 6 utvecklar vi närmare vad en sådan reglering skulle kunna omfatta. Frågan är bredare än vårt uppdrag som avgränsas till skadligt bruk och beroende och vi bedömer därför att dessa frågor behöver utredas i särskild ordning.
Regionerna ska ha huvudansvar för tillnyktring
Personer som omhändertas med stöd av LOB befinner sig i en mycket utsatt situation och det kan finnas allvarliga hälsofaror med tillståndet. Det är inte lämpligt att det är polisen som får avgöra när ett tillstånd är så allvarligt att det kräver läkarvård, eftersom myndig- heten saknar den medicinska kompetensen för det uppdraget. Vi föreslår därför att regionernas ansvar för att bereda vård för berusade personer som omhändertas av polisman ska framgå av 8 kap. 11§ HSL. Samtidigt ändras 3 § LOB så att det framgår att den som om- händertagits enligt LOB ska föras till ett sjukhus eller annan vård- inrättning och att om en person inte kan friges får denne tas i förvar enligt 4 § enbart om det krävs med hänsyn till ordning och säkerhet eller om vård av annat skäl inte kan ges på sjukhus.
36
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
Förslaget bedöms få stora konsekvenser för regionerna. Därför anser vi att regeringen, med stöd av remissinsatsernas synpunkter, bör ta ställning till om det är möjligt att genomföra förslaget tillsam- mans med övriga förslag, eller om det i stället ska genomföras senare eller under en längre tidsperiod än den vi beräknat.
Syfte och förutsättningar med tvångsvården
I kapitel 7 finns bedömningar och förslag om syftet med och förut- sättningar för tvångsvård, förslag om förändringar när det gäller öppen psykiatrisk tvångsvård och ett förslag om möjligheten till drog- kontroll på psykiatriska vårdavdelningar.
Syftesbestämmelsen i LPT ska fortsätta gälla
Tvångsvård enligt 2 § LPT ska syfta till att ”sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver.” Vi föreslår inga förändringar i den bestäm- melsen.
Förutsättningarna för tvångsvård ska omfatta allvarligt skadligt bruk eller beroende
Förutsättningarna för tvångsvård bygger på de som i dag gäller enligt LPT med mindre modifieringar.
Förslagets innehåll
Förutsättningarna för tvångsvård kompletteras så att tvångsvård även får ges om patienten lider av ett allvarligt skadligt bruk eller beroende. Vid bedömningen av vårdbehovet ska det även beaktas om patienten till följd av den psykiska störningen (som i dag), eller det skadliga bruket eller beroendet, är farlig för annans personliga säker- het eller fysiska eller psykiska hälsa. I övrigt kvarstår nuvarande för- utsättningar för tvångsvård enligt LPT.
Förutsättningarna för tvångsvård gäller även när patienten är ett barn. I kapitel 7 kommenterar vi några särskilda aspekter som behö-
37
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
ver beaktas i en sådan situation, samt beskriver gränsdragningen mot LVU och barnkonventionens betydelse vid tillämpningen av LPT.
Begreppet allvarligt skadligt bruk eller beroende
Ett allvarligt skadligt bruk eller beroende är enligt vårt förslag ett juridiskt begrepp som innebär att patienten bedöms lida av det psykiatriska tillståndet skadligt bruk eller beroende, samt att till- ståndet är av en sådan grad att det föreligger en påtaglig risk för patientens liv eller hälsa. Med grad avses vilka konsekvenser tillstån- det får. Med risk för liv eller hälsa menas att tillståndet gör att patien- ten riskerar att dö eller drabbas av mycket allvarlig somatisk eller psykiatrisk sjukdom. Med att risken är påtaglig menas att det är obser- vationer av den enskilde patientens hälsotillstånd, och den medicinska prognos som de föranleder, som visar att risken finns.
En patient som tagits in för att förutsättningarna för en allvarlig psykisk störning var uppfyllda kan i ett senare skede behöva fortsatt vård för att kriterierna för ett allvarligt skadligt bruk eller beroende är uppfyllda, även om de för allvarlig psykisk störning inte längre är det. Det kan också vara tvärtom att kriterierna för allvarligt skadligt bruk eller beroende är uppfyllda vid intagningen, men att vården senare behöver fortgå för att en allvarlig psykisk störning föreligger. Det behövs ingen ny vårdintygsbedömning eller nytt intagnings- beslut om grunderna ändras från allvarlig psykisk störning till all- varligt skadligt bruk eller beroende eller tvärtom.
Att tillståndet är av en sådan grad att det föreligger en påtaglig risk för liv och hälsa förutsätter i normalfallet att diagnoskriterierna för beroende är uppfyllda. Skadligt bruk är som regel inte ett allvar- ligt skadligt bruk eller beroende i juridisk mening. Det kan dock i undantagsfall vara av sådan grad om det föreligger en påtaglig risk för att personens liv och hälsa allvarligt ska skadas även om det är osäkert om kriterierna för en beroendediagnos är uppfyllda.
Oundgängligt vårdbehov
Kravet på oundgängligt vårdbehov innebär att den vård som behövs på grund av det skadliga bruket eller beroendet inte kan tillgodoses på något annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårds-
38
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
inrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Vårdbehovet ska främst avgöras utifrån risken för patientens liv och hälsa. Det påminner om vad som ovan anförts om begreppet allvarligt skadligt bruk eller beroende. Oundgänglighetsrekvisitet innebär dock att det inte räcker med att det skadliga bruket eller beroendet är sådant att det påtagligt hotar patientens liv och hälsa. Personen ska också ha ett oundgängligt behov av vård på en inrättning för kvalificerad psykia- trisk dygnetruntvård.
Vårdtidens avslutande
Förutsättningarna för tvångsvård ska vara uppfyllda under hela vårdtiden. När patientens tillstånd gör att det finns en reell risk för återfall och där ett sådant återfall i sin tur riskerar att leda till en situation som innebär en påtaglig risk för patientens liv eller hälsa, exempelvis genom psykosgenombrott eller överdos, kvarstår det oundgängliga behovet av kvalificerad dygnetruntvård. Det bör beto- nas att risken för återfall måste bedömas individuellt och hänföras till konkreta omständigheter. En risk för återfall finns alltid vid bero- endetillstånd och föranleder inte i sig ett oundgängligt behov av vård på psykiatrisk sjukvårdsinrättning eller i öppen psykiatrisk tvångs- vård. Att en person inte är beredd att avstå från bruk av vissa sub- stanser är inte heller grund för fortsatt tvångsvård om det inte finns kliniska indikationer på att återupptaget bruk i närtid leder till att det allvarliga tillståndet som föranledde intagningen återkommer. En tid efter att en patients abstinenssymtom minskat och det blivit möjligt att erbjuda och planera behandling föreligger normalt sett inte förut- sättningar för tvångsvård.
Vårdtidernas längd
Våra förslag innebär att vårdtiderna kommer variera beroende på patientens tillstånd och behov. De kommer dock i de flesta fall bli betydligt kortare än i dagens
39
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
Våra beräkningar i konsekvenskapitlet utgår ifrån att den genom- snittliga tiden i slutenvård för personer motsvarade den grupp som i dag vårdas enligt LVM blir 6 veckor. Vi konstaterar att det handlar om personer där det behövs en tids psykiatrisk heldygnsvård för att starta behandling för skadligt bruk eller beroende och andra psykia- triska tillstånd. Ofta behövs också somatisk vård och omfattande sociala insatser. Det gör att patienten behöver vård på sjukhus även en tid efter abstinensbehandling och andra akuta insatser. Däremot kvarstår inte förutsättningarna för tvångsvård när effekten av inle- dande behandling är stabil och andra insatser för det skadliga bruket eller beroendet eller andra psykiatriska tillstånd kunnat planeras och erbjudas. Medverkar patienten i behandlingen finns inte längre förut- sättningar för tvångsvård.
Det kan även finnas exempel på situationer när vården pågår i flera månader. Det kan vara en person med psykossjukdom och skadligt bruk eller beroende som lever under utsatta sociala förhållanden och som förhåller sig negativ till vård- och stödinsatser.
Vi har utöver gruppen som motsvarar de som i dag vårdas enligt LVM, även räknat med att våra förslag innebär att det även vid tillstånd som i dag inte skulle motsvara förutsättningarna i LVM, kommer att kunna ges psykiatrisk slutenvård. Det handlar till exem- pel om personer som i samband med en överdos bedöms ha ett all- varligt skadligt bruk eller beroende som ger ett oundgängligt behov av vård på en psykiatrisk sjukvårdsinrättning. Ett annat exempel är en person som vårdas på grund av en allvarlig psykisk störning till följd av drogutlöst psykos som kan få en något längre vårdtid genom de förändringar i LPT som vi föreslår. För de olika situationer där slutenvård kommer till stånd eller förlängs, utöver dagens regler, räknar vi med att antalet vårddagar ökar med
Det bör betonas att det inte egentligen rör sig om olika grupper utan om personer som befinner sig i olika tillstånd och situationer vid olika tidpunkter.
Våra beräkningar utgår inte ifrån att vårdtiden alltid är tvångs- vård. Det vi har beräknat är de sammantagna konsekvenserna av våra förslag att personer med skadligt bruk eller beroende ska få den vård som de behöver enligt hälso- och sjukvårdslagen, och att möjlighe- terna att ge vård kommer att öka när patienten befinner sig i en livs- hotande situation, eller nyss har befunnit sig i en sådan situation och
40
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
riskerar att snart göra det igen, när LPT tillämpas med de ändringar vi har föreslagit.
Tillämpningen av öppen psykiatrisk tvångsvård ska underlättas
Vi bedömer att öppen psykiatrisk tvångsvård är en vårdform som kan vara lämplig i vissa fall när en person tvångsvårdas på grund av skadligt bruk eller beroende. Det gäller särskilt under en begränsad tid i direkt anslutning till slutenvårdstillfället. På det sättet ersätter vårdformen en § 27 placering enligt LVM. När vården sker i samband med utslussningen från slutenvården kan det enligt vår bedömning antas att den genomsnittliga tiden för öppen psykiatrisk tvångsvård efter slutenvårdens avslut, blir fyra till sex veckor. I undantagsfall kan den öppna tvångsvården pågå flera månader eller år genom att chefsöverläkaren ansöker om förlängning ett antal gånger. Vår bedömning är att det i sådana situationer ofta handlar om personer med allvarlig samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd, och som har behov av omfattade vård- och stödinsatser under lång tid för att kunna fungera i samhället. Det förekommer även i dag att personer med sådan problematik ges öppen psykiatrisk tvångsvård.
Vi lämnar flera förslag som syftar till att underlätta tillämpningen av reglerna om öppen psykiatrisk tvångsvård. I en ny bestämmelse i LPT föreslås chefsöverläkaren kunna fatta beslut om öppen psykia- trisk tvångsvård under de fyra första veckorna av tvångsvården utan ansökan till förvaltningsrätten. Vi föreslår också att det ska framgå av 7 a § LPT att det är chefsöverläkaren som ska kalla till samordnad vårdplanering, samt att vårdplanen även ska innehålla en bedömning av om patienten tillhör målgruppen för den samordnade vård- och stödverksamheten. Vi föreslår också ett förtydligande av att chefs- överläkaren får besluta att en patient som ges öppen psykiatrisk tvångsvård åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård, om patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har föränd- rats på ett sådant sätt att behovet av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen. Detta innebär att åter- intagning kan ske utan ansökan till förvaltningsrätten. Det krävs dock en ansökan till rätten om medgivande till fortsatt sluten vård senast fyra dagar från dagen för beslutet.
41
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
Alkohol- och drogkontroller ska kunna göras
I en ny bestämmelse i LPT, vilken genom hänvisning även gäller LRV, införs en ny bestämmelse om att den som ges sluten psykiatrisk vård är skyldig att på begäran lämna
Tvångsvård som en del av sammanhållen och personcentrerad vårdkedja
Som framgår ovan är vår inriktning att institutionsvård ska ersättas med psykiatrisk vård och en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja. I kapitel 8 lämnar vi förslag som ska öka förutsättningarna för den förändringen. Bland annat syftar förslagen till att förtydliga innehållet i planeringen, säkerställa att den innehåller patientens egna mål och att patienten får tillräckligt med information för att kunna vara delaktig samt att förbättra förutsättningarna för en samordnad planering.
42
Frivilliga insatser
Samordnade vård- och stödverksamheten
LOB |
|
|
|
|
|
|
|
Pröva |
|
|
REGION |
|
Anmälnings |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
om |
|
|
|
||
skyldighet |
|
|
|
|
|
|
|
målgrupp |
|
|
Öppenvård/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
för VSS |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ÖPT |
|
Närstående |
|
|
AKUT- |
|
|
|
Psykiatrisk |
Planering |
HVB – |
|||
kontaktar vården |
|
|
|
Chöl |
|
överens- |
||||||
|
SJUKVÅRD |
|
|
slutenvård |
LUS inkl. |
|||||||
|
|
|
|
kommel- |
||||||||
|
|
|
|
|
SIP |
|||||||
Patient söker |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ser |
hjälp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KOMMUN |
|
|
|
|
Vårdintyg |
|
|
|
|
Planering |
|
|
||
Vårdintyg |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
utfärdas |
|
|
utfärdas |
|
|
|
|
av vården |
|
|
Boende |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
§16 |
|
|
och |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
syssel- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
sättning |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
En sammanhållen och personcentrerad vårdkedja
1
43
2 Figur |
2023:5 SOU |
över Överblick tvångsvårdas |
|
som patient en för ut se kan vårdkedjan hur |
|
|
Sammanfattning |
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
Bilden visar exempel på hur vårdkedjan för tvångsvårdade patienter kan se ut om utredningens förslag i sin helhet genomförs. De översta pilarna i figuren illustrerar att en patient så fort det är möjligt ska övergå till frivillig vård och att, i de fall det är aktuellt, vård- och stödverksamheten stöttar patienten även under tiden i slutenvården. De blå cirklarna motsvarar de förslag vi lämnar för att förstärka en sammanhållen vårdkedja som främst består av frivilliga insatser.
En anmälningsskyldighet för socialnämnden ska införas
I socialtjänstlagen införs en ny bestämmelse att socialnämnden ska anmäla till regionens hälso- och sjukvård om de får kännedom om en person där det finns skälig anledning att anta att det finns ett behov av sluten psykiatrisk vård och den enskilde motsätter sig att frivilligt söka sådan vård. Socialnämnden är skyldig att lämna regio- nen alla uppgifter som kan vara av betydelse för att en läkare ska kunna göra en bedömning av den inkomna anmälan.
I LPT regleras också en skyldighet för regionen att säkerställa att det finns rutiner för ta emot och bedöma anmälningarna samt hur nämnden kommer i kontakt med regionen.
Kraven på utredning och information till patienten ska förtydligas
Vi föreslår att 16 § LPT kompletteras att så det framgår att vård- planen ska innehålla inte bara vilka behandlingsåtgärder utan också vilka utredningsåtgärder som planeras. Skälet till vårt förslag är att forskning visar att tvångsvård förefaller få bättre effekt om den utgår från en tydlig utredning. Det ska också framgå av lagen att patienten ska få information om vilka åtgärder som planeras och vad de ska syfta till. På det sättet ökar förutsättningar för patienten att påverka planen i det samråd som så långt det är möjligt ska ske enligt 16 §, och om det inte är olämpligt med närstående. Det kan bidra till att skapa ökad överblick och kontroll på ett sätt som gynnar patientens hälsa och möjlighet till återhämtning.
44
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
Patientens mål ska framgå av vårdplaneringen
En viktig utgångspunkt för planeringen är vad patienten vill ha hjälp med, vilket i många fall kan ligga till grund för vilka insatser som ges och hur. Men även när patienten har mål som hälso- och sjukvården inte kan stödja kan det vara väsentligt att de dokumenteras eftersom det ger en bild av meningsskiljaktigheterna mellan hälso- och sjuk- vården och patienten, och varför patienten inte samtycker till vissa insatser. Vi föreslår därför att det av 16 § LPT och 7 a § LPT ska framgå att patientens mål med vården så långt det är möjlig ska framgå av planen. Det ska även framgå av planen hur målen ska följas upp och vem som ansvarar för att det blir gjort. Målen kan röra den aktuella vårdformen. Det kan handla om hur patienten vill bli bemött och hur tvångsåtgärder ska undvikas. Målen kan också vara mer långsiktiga och ange önskade förbättringar av patientens psykiska och somatiska hälsa eller livssituation. Om patienten inte motsätter sig det bör målen följa med patienten och modifieras över tid i de verksamheter där patienten ska få insatser efter tvångsvården. Forsk- ning visar att det är av vikt att formulera uppföljningsbara behand- lingsmål och att patienten kan delta i utvärderingen av i vilken grad de uppfyllts.
Målgruppstillhörighet för den samordnade vård- och stödverksamheten ska alltid övervägas
Som framgår ovan bedömer vi att personer som tvångsvårdas i många fall tillhör målgruppen för den samordnade vård- och stödverksam- heten. Det gäller exempelvis personer som heldygnsvårdats vid upp- repade tillfällen för skadligt bruk eller beroende och andra psykia- triska tillstånd, och där man inte bedömer att en öppenvårdskontakt och ordinarie socialtjänstinsatser är tillräckligt för att personens hälsa och livssituation ska kunna förbättras. Bland personer som har en psykossjukdom och ett skadligt bruk eller beroende bedöms mer- parten tillhöra verksamhetens målgrupp.
Av rättspsykiatrins patienter bedömer vi att minst hälften tillhör målgruppen för den samordnade vård- och stödverksamheten.
Vi föreslår därför att det ska framgå av LPT och LRV att det i sam- band med vårdplaneringen och inför utskrivning ska övervägas om
45
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
patienten tillhör målgruppen för den samordnade vård- och stödverk- samheten.
Den samordnade planeringen ska förbättras
Vi gör bedömningen att den samordnade planeringen som ska ske inför utskrivning från sluten psykiatrisk tvångvård och rättspsykiat- risk vård behöver förbättras. De förslag vi lämnar innebär att vården av personer med skadligt bruk eller beroende i högre grad kommer att bedrivas i öppen vård, frivilligt eller med stöd av regler om öppen psykiatrisk tvångsvård. Därför måste det finnas en sammanhållen och likvärdig process för planeringen. Syftet är att patienten ska få den vård och det stöd hen behöver utifrån sina mål, behov, resurser och sammanhang.
Planeringen ska starta tidigare
Vi föreslår att det i 4 kap. 3 § samverkanslagen införs en ny bestäm- melse om att kallelse till samordnad vårdplanering för en patient som vårdas enligt LPT eller LRV ska skickas snarast efter det att en enhet fått inskrivningsmeddelandet och en fast vårdkontakt utsetts eller, så snart ett behov av insatser från region och kommun har identi- fierats. Genom den förändringen frigörs mera tid för planeringen på ett sätt som ökar förutsättningarna för att insatser ska kunna anpas- sas till patientens behov och egna mål. Det innebär att kommunen kommer in i planeringsprocessen tidigare och, omvänt, att det ges mera tid för att planera hur insatser från hälso- och sjukvården ska se ut.
Kommunen ska vara skyldig att delta i planeringen
För att motverka de inlåsningseffekter som finns i dagens regelverk, och som vi beskriver i kapitel 8, föreslår vi en bestämmelse som säger att kommunen är skyldig att delta i en sådan planering som den fasta vårdkontakten eller chefsöverläkaren kallar till enligt bestämmelser om samordnad planering. En sådan uttrycklig bestämmelse motive-
46
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
ras av vikten av att en planering inte bromsas upp av att kommunen inte deltar i en planering eller väljer att komma in i ett senare skede.
Ytterligare åtgärder för att förbättra samverkan ska vidtas
Som framgått ovan bedömer vi att en fungerande planeringsprocess är avgörande för att våra förslag ska få önskad effekt. Vi föreslår därför att Socialstyrelsen ska få ett särskilt uppdrag att stödja processen för den individuella planeringen inför utskrivning från psykiatrisk tvångs- vård och rättspsykiatrisk vård. Vi bedömer också av de överenskom- melser som regioner och kommuner, enligt nuvarande lagstiftning, ska ingå kring personer med psykisk funktionsnedsättning och perso- ner med skadligt bruk och beroende ska innehålla former och rutiner för planeringen vid utskrivning. Av dessa bör det framgå hur patien- tens mål, behov, resurser och sammanhang ska vara utgångspunkt för planeringen. Därför behöver personer med egen erfarenhet av insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten bidra i arbetet med över- enskommelserna. Överenskommelser behöver ingås både på region- nivå och lokalt och innehålla kontaktvägar mellan olika vårdnivåer, hur en fast vårdkontakt ska utses och hur den samordnade vård- och stödverksamheten ska utöva sitt uppdrag inom ramen för planeringen. Vi anser också att regioner och kommuner ska se över hur ersättnings- system och andra styrdokument stödjer den samverkan som behöver ske inför utskrivning.
Kunskapen om metoder som effektivt stödjer boende och sysselsättning ska öka
Vi anser att socialtjänsten i högre grad behöver använda sig av metoder som har evidens för boende och sysselsättning, såsom Bostad först, vårdkedjemodellen eller IPS, och utveckla sitt arbete med boende- former och former för sysselsättning som fungerar för målgruppen. Socialtjänsten behöver också utveckla arbetssätt i befintliga boende- former, såsom särskilda boenden, korttidsboenden eller gruppbo- städer enligt LSS, för att de ska bli mer anpassade för personer med skadligt bruk och beroende. Därför föreslår vi att Socialstyrelsen får, i samverkan med Boverket och i samråd med SKR, i uppdrag att stödja kommunernas arbete med att utveckla metoder och nya boende-
47
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
former inklusive boendestöd. Vi föreslår också att Socialstyrelsen får, i samverkan med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen och i samråd med SKR, i uppdrag att stödja kommunernas arbete med att utveckla former för sysselsättning som ger den enskilde möjlighet till ett självständigt liv. Dessutom föreslår vi att stats- bidraget för juridiska personer som tillhandahåller sysselsättning för personer med psykisk funktionsnedsättning ökas med 10 miljoner.
En trygg och meningsfull vård
I kapitel 9 lämnar vi förslag som syftar till att stärka kvaliteten i tvångsvården och stärka patienternas delaktighet och rättssäkerhet.
Ett ständigt utvecklingsarbete för en trygg och meningsfull heldygnsvård ska bedrivas
Vård utan samtycke är ett kraftigt ingrepp i den enskildes rättssfär och utgör ett undantag från grundlagsstadgade fri- och rättigheter. Tvångsvård innehåller också särskilda patientsäkerhetsrisker, dels för att integritetskränkningen kan minska tilliten till vården och göra att patienten inte söker vård igen, dels för att tvångsåtgärder kan leda till direkta fysiska och psykiska vårdskador. För att tvångsvård ska kunna legitimeras krävs att det leder till konkreta förbättringar för patienten, vilket i sin tur ställer krav på att hen erbjuds adekvat behandling och meningsfulla aktiviteter. Vi föreslår därför en bestämmelse som stad- gar att på sådana enheter där det ges vård enligt LPT och LRV ska det, för en trygg och meningsfull vård, bedrivas ett ständigt utvecklings- arbete som syftar till att förbättra vårdens innehåll, stärka patienternas inflytande och delaktighet, samt minska användningen av tvångsåt- gärder. Kravet på ett sådant utvecklingsarbete gäller all psykiatrisk heldygnsvård där det bedrivs tvångsvård. I kapitel 9 utvecklar vi på vilket sätt och med vilka metoder ett sådant arbete kan bedrivas.
48
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
En tvångsvårdskommission ska inrättas
I våra direktiv anges att den gemensamma lagstiftning som vi ska lämna förslag på ska vara rättssäker. Vi bedömer att det förutsätter en förstärkt organisation på nationell nivå för utveckling av tvångs- vården. Därför föreslår vi att det inrättas en kommission för en trygg, meningsfull och rättssäker tvångsvård i syfte att förstärka kunskapen om tvångsvårdens bedrivande, förstärka patienternas rättssäkerhet och stödja utvecklingen av en trygg och meningsfull tvångsvård. Kom- missionen ska inrättas som ett självständigt organ inom Socialstyrel- sen och omfattas i alla delar av det regelverk som gäller för statliga myndigheter. Ledamöterna ska bland annat bestå av patienter, an- höriga, företrädare för region och kommun, berörda myndigheter, forskare och personer med juridisk kompetens.
Konsekvenser
I kapitel 10 redovisar vi kostnadsberäkningar och andra konsekvenser av våra förslag. Konsekvensbeskrivningen utgår ifrån att förtydligan- det av hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens ansvar, regleringen i hälso- och sjukvårdslagen att behandling av skadligt bruk och bero- ende ska ske samordnat med behandling för andra psykiatriska till- stånd, samt lagen om stöd- och vårdverksamhet genomförs. Genom- förs bara vissa av de uppräknade förslagen behöver en ny konse- kvensbedömning göras inom ramen för den fortsatta beredningen. I avsnitt 11.3 utvecklar vi varför vi anser att den samordnade vård- och stödverksamheten är en bärande del av reformen.
Konsekvenser för personer som tvångsvårdas
Våra förslag får huvudsakligen positiva konsekvenser för personer med skadligt bruk, beroende och andra psykiatriska tillstånd och deras anhöriga. Som exempel på positiva konsekvenser kan nämnas den som regel kortare vårdtiden, som en tillämpning av LPT med våra modifieringar bedöms leda till, är till godo för patientgruppen då det saknas stöd för att långa institutionstider bidrar till åter- hämtning på längre sikt. Även de förslag vi lämnar för att förstärka patientens ställning i vårdplaneringen och att ställa krav på förbätt-
49
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
rad samordning bedöms ha positiva effekter. Samtidigt innebär våra förslag vissa risker. En är att vårdtiderna utan samtycke blir för korta så att behoven hos enskilda personer inte tillgodoses. Vår bedöm- ning är dock att det som har effekt på sikt är att vårdkedjan håller ihop och personen kan ges frivilliga och samordnade insatser utifrån sina individuella behov. En annan risk är att LPT ger möjlighet att bedriva tvångsvård i situationer när det inte görs i dag och att det kan vara integritetskränkande för patienten och leda till att man inte söker vård igen. Vi menar dock att vårdtillfällena i sådana fall kom- mer att vara korta och att möjligheten att rädda liv väger starkare än den risk som vi beskrivit. Det bör också påpekas att de förslag vi lagt i delbetänkande också innebär att regionernas skyldighet att erbjuda frivillig vård i sådana situationer förstärks.
Även reformen i sig kan innebära risker. Ett förändrat huvud- mannaskap skapar nya gränser och förutsätter att resurser och kom- petens fördelas utifrån det nya ansvaret. När vissa verksamheter upp- hör eller förändrar sin inriktning går också värden förlorade. Därför föreslår vi att reformen genomförs stegvis under en femårsperiod, vilket utvecklas nedan i sammanfattningen och i kapitel 12.
Ekonomiska konsekvenser
Genom våra förslag får regionerna ökade kostnader för psykiatrisk heldygnsvård. Vi beräknar att antalet vårddygn kommer att behöva öka med 7 procent vilket motsvarar 557 miljoner kronor. Vi bedö- mer att det är högt räknat och väl kompenserar regionernas kost- nadsökningar. Dessa pengar ska föras över från staten respektive kommunerna som får minskade kostnader. År 2021 kostade LVM- vården 911 miljoner. Av dessa var 535 miljoner kronor kommunala vårdavgifter. Resterande 374 miljoner kronor kom från den statliga anslagsfinansieringen. Vi har därför konstaterat att det finns ett ut- rymme för staten att utöver att kompensera regionerna för ökade kostnader, också tillföra medel som i första hand ska användas av regioner och kommuner för att gemensamt bedriva den samordnade vård- och stödverksamheten. I delbetänkandet har vi föreslagit att regionerna ska kompenseras för uppdraget att ansvara för all behand- ling av skadligt bruk eller beroende, och att det ska utgå stimulans- medel till regioner och kommuner för att stödja genomförandet av
50
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
reformen. I konsekvenskapitlet redovisar vi även andra kostnader än de som nämns här, exempelvis kostnader för uppdrag till statliga myndigheter. Vi föreslår också att regionerna tillförs drygt 76 miljo- ner kronor för de ökade kostnader som det förtydligade ansvaret för personer som omhändertas enligt LOB medför.
Övriga konsekvenser för regioner och kommuner
Även om regionerna fullt ut kompenseras ekonomiskt för sitt nya åtagande medför reformen vissa konsekvenser på andra sätt. De nya vårdplatserna ska bemannas vilket redan i dag är svårt i hälso- och sjukvården generellt. Vi har ovan i sammanfattningen av kapitel 6 utvecklat resonemanget kring kompetensförsörjningen.
Även tillgången till ändamålsenliga lokaler är en fråga som kan påverka möjligheten att bedriva psykiatrisk heldygnsvård. I konse- kvenskapitlet konstaterar vi att det är en utmaning för hela hälso- och sjukvården som det behöver tas ett helhetsgrepp om.
Vi utvecklar också konsekvenserna av våra förslag för olika vård- grenar som psykiatrisk slutenvård, specialiserad beroendevård och primärvård. När det gäller socialtjänsten gör vi bedömningen att det behöver utvecklas nya arbetssätt med fokus på boende och syssel- sättning och arbete. Som framgår ovan föreslår vi att Socialstyrelsen i samverkan med andra myndigheter ska få i uppdrag att stödja den utvecklingen. Vi föreslår vidare att kommunerna ska behålla de medel som frigörs på grund av minskade kostnader som följer av att placering inte längre ska ske enligt 27 § LVM. Dessa kan användas till insatser på boendeområdet.
I konsekvenserna resonerar vi också om vad det innebär för socialtjänsten att de inte längre har möjlighet att ge insatser utan den enskildes samtycke. Vi konstaterar också att kommunernas förut- sättningar att bedriva stödinsatser förbättras genom att regionernas ansvar för att ge samordnad behandling förtydligas, och genom det förstärkta incitamentet för regionerna att ta ansvar för behandling vid
51
Sammanfattning |
SOU 2023:5 |
Utgångspunkter för reformens genomförande
I kapitel 11 redovisar vi fem utgångspunkter för samsjuklighets- reformens genomförande. Dessa är:
•
•Tidigare och pågående utvecklingsarbeten ska tas tillvara.
•Reformen ska genomföras både när det gäller huvudmannaskap och gemensam samordning.
•Andra utvecklingsprocesser inom välfärden ska beaktas
•Reformen ska genomföras som ett långsiktigt utvecklingsarbete.
Ikraftträdande och genomförarande
I kapitel 12 föreslår vi att lagändringar i delbetänkandet SOU 2021:93 och i detta betänkande ska träda i kraft den 1 januari 2026.
Stegvis genomförande
Vi föreslår att reformen genomförs stegvis under en femårsperiod. Under den tiden kommer regionerna med stöd av ökade resurser kunna utveckla sin verksamhet. Det kommer att behöva ske ett nära samarbete med kommunerna för att kompetens som i dag finns i deras verksamheter ska tas till vara. Kommunerna kommer samtidigt ställa om sin verksamhet från ett behandlingsfokus till att utveckla sociala stödinsatser. Regionerna och kommuner kommer också behöva ha en gemensam ledningsstruktur för genomförandet av reformen för att kunna ta ett gemensamt ansvar. Ett särskilt gemen- samt fokus behöver finnas på den samordnade vård- och stödverk- samheter och insatser på HVB. I kapitel 12 lämnar vi förslag på vilka åtgärder regioner och kommuner, var för sig och gemensamt, behö- ver vidta årligen under femårsperioden.
52
SOU 2023:5 |
Sammanfattning |
Nationellt stöd
Vi föreslår att det ska inrättas en nationell stödstruktur på SKR och att det ska utgå stimulansmedel till regioner och kommuner under femårsperioden.
Avveckling av
Vi föreslår att det tillsätts en särskild utredare för att avveckla den tvångvård inom SiS som bedrivs enligt LVM. Avvecklingen ska på- börjas 2024 och slutföras under 2026. Utredaren ska planera och genomföra avvecklingen inom myndigheten i nära dialog med dess ledning samt ansvara för överföringen av klienter från SIS till regio- nerna, ange datum för när SiS slutar ta emot klienter och när de sista skrivs ut.
53
1 Författningsförslag
1.1Lag om upphävande av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
Härigenom föreskrivs i fråga om lag (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall
att lagen ska upphöra att gälla.
Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall upphör att gälla den 1 januari 2026.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026
Övergångsbestämmelser
Den upphävda lagen ska fortfarande gälla för beslut som fattas enligt lagen till och med den 31 december 2025.
55
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
1.2Förslag till lag om ändring i brottsbalken (1962:700)
Härigenom föreskrivs i fråga om brottsbalken att 31 kap. 2 §1 ska upphöra att gälla.
31 kap. 2 § upphör att gälla den 1 januari 2026.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026
Övergångsbestämmelser
Den upphävda bestämmelsen ska fortfarande gälla för beslut som fattas till och med den 31 december 2025.
1Senaste lydelse 2001:457.
56
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
1.3Förslag till lag om ändring i lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m.
Härigenom föreskrivs i fråga om lag (1976:511) om omhänder- tagande av berusade personer m.m.
att 3 och 4 §§ ska följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
3 §1
Om det behövs med hänsyn till den omhändertagnes tillstånd, skall han så snart det kan ske undersökas av en läkare.
|
4 §2 |
|
|
|
En omhändertagen person |
En omhändertagen |
person |
||
som inte bereds vård på sjukhus |
som inte kan friges får tas i för- |
|||
eller någon annan vårdinrättning, |
var om det är nödvändigt med |
|||
inte tas om hand på något annat |
hänsyn till ordning eller säkerhet |
|||
sätt och som inte heller kan friges, |
eller för att vård av något annat |
|||
får hållas kvar. Den omhänder- |
skäl inte kan beredas på sjukhus |
|||
tagne får då tas i förvar om det är |
eller någon annan vårdinrättning. |
|||
nödvändigt med hänsyn |
till |
Förvaras |
den omhändertagne |
|
ordning eller säkerhet. Förvaras |
hos Kriminalvården ska myndig- |
|||
den omhändertagne hos Krimi- |
heten utöva tillsyn över den om- |
|||
nalvården ska myndigheten ut- |
händertagne enligt 6 § samt full- |
|||
öva tillsyn över den omhän- |
göra de uppgifter som avses i 7 § |
|||
dertagne enligt 6 § samt fullgöra |
första och andra styckena, om |
|||
de uppgifter som avses i 7 § |
inte uppgifterna har fullgjorts av |
|||
första och andra styckena, om |
Polismyndigheten. Motsvarande |
|||
inte uppgifterna har fullgjorts av |
skyldigheter har annan myndig- |
|||
Polismyndigheten. Motsvarande |
het vars tjänstemän med laga |
|||
skyldigheter har annan myndig- |
stöd har |
omhändertagit |
någon |
|
het vars tjänstemän med |
laga |
enligt denna lag. |
|
|
1Senaste lydelse 1984:391.
2Senaste lydelse 2014:583.
57
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
stöd har omhändertagit någon enligt denna lag.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026
58
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
1.4Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
Härigenom föreskrivs i fråga om lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
dels att 2 a, 2 b, 3, 6 a, 7, 7 a, 16, 26, 26 a, 27, 33, 39, 47 §§ ska ha följande lydelse,
dels att det ska införas nya paragrafer, 1 b, 6 c och 23 c §§ av följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
1 b §
I2 kap. 9 § socialtjänstlagen (2001:453) finns bestämmelser om socialnämndens skyldighet att anmäla till regionen om det finns skälig anledning att anta att en person är i behov av sluten psykiatrisk vård.
Regionen ska säkerställa att det finns rutiner för att ta emot och bedöma anmälningarna och för hur nämnden kan komma i kon- takt med regionen.
2 a §1
Tvångsåtgärder vid vård enligt denna lag får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden.
Är mindre ingripande åtgär- der tillräckliga, skall de användas.
Tvång skall utövas så skon- samt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten.
1Senaste lydelse 2000:353.
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
2 b §2
Tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad infor- mation kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta.
3 §3
Tvångsvård får ges endast om |
Tvångsvård får ges endast om |
patienten lider av en allvarlig psy- |
patienten lider av en allvarlig psy- |
kisk störning och på grund av sitt |
kisk störning eller av ett allvarligt |
psykiska tillstånd och sina person- |
skadligt bruk eller beroende och på |
liga förhållanden i övrigt |
grund av sitt psykiska tillstånd |
|
och sina personliga förhållanden i |
|
övrigt. |
1.har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en
sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård), eller
2.behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård).
En förutsättning för vård enligt denna lag är att patienten
motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.
Tvångsvård får inte ges om patientens psykiska störning enligt första stycket utgör enbart en utvecklingsstörning.
Vid bedömning av vårdbeho- |
Vid bedömning av vårdbeho- |
vet enligt första stycket ska det |
vet enligt första stycket ska det |
även beaktas, om patienten till |
även beaktas, om patienten till |
följd av sin psykiska störning är |
följd av sin psykiska störning eller |
farlig för annans personliga säker- |
det skadliga bruket eller beroendet |
2Senaste lydelse 2000:353.
3Senaste lydelse 2008:415.
60
SOU 2023:5Författningsförslag
het eller fysiska eller psykiska |
är farlig för annans personliga |
hälsa. |
säkerhet eller fysiska eller psy- |
|
kiska hälsa. |
6 a §4
I sådana fall som anges i 19 eller 20 § får en patient som hålls kvar enligt 6 § kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning eller kortvarigt hållas avskild från de andra patienterna. Om patienten är under 18 år får dock, i sådana fall som avses i 19 a eller 20 a §, patienten spännas fast med bälte högst en timme och hållas avskild högst två timmar.
En patient som hålls kvar enligt 6 § får, om det finns en över- hängande fara för patientens liv eller hälsa, ges nödvändig behand- ling.
En patient som hålls kvar enligt 6 § är skyldig att lämna prov enligt 23 c § under de förutsättningar som anges i den bestämmelsen, första stycket.
Beslut enligt denna paragraf fattas av legitimerad läkare. Chefs- överläkaren får besluta om förlängning av de tider som avses i första stycket under de förutsättningar som anges i
6 c §
Chefsöverläkaren får, inom den tid som avses i 7 § första stycket, besluta att den slutna psykiatriska tvångsvården ska övergå i öppen form.
En samordnad vårdplan som avses i 7 a § ska upprättas innan beslut om vård i öppen form.
7 §5
Om chefsöverläkaren finner |
Om chefsöverläkaren finner |
att patienten bör ges tvångsvård |
att patienten bör ges tvångsvård |
utöver fyra veckor från dagen för |
utöver fyra veckor från dagen för |
4Senaste lydelse 2020:354.
5Senaste lydelse 2017:369.
61
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
beslutet om intagning, ska chefs- |
beslutet om intagning, ska chefs- |
||
överläkaren före utgången av fyra- |
överläkaren före utgången av fyra- |
||
veckorstiden ansöka hos förvalt- |
veckorstiden ansöka hos förvalt- |
||
ningsrätten om medgivande till |
ningsrätten |
om medgivande |
till |
sådan vård. Chefsöverläkaren ska |
sådan vård. Chefsöverläkaren ska |
||
även ansöka hos förvaltnings- |
även ansöka hos förvaltnings- |
||
rätten om medgivande till fort- |
rätten om medgivande till fort- |
||
satt vård när han eller hon anser |
satt vård när han eller hon efter |
||
att den psykiatriska tvångs- |
fyraveckorstiden anser att |
den |
|
vården bör övergå i öppen eller |
psykiatriska |
tvångsvården |
bör |
sluten form. |
övergå i öppen eller sluten form. |
||
|
I 26 a § finns särskilda bestäm- |
||
melser om ansökan till förvalt- ningsrätten efter chefsöverläkarens beslut att en patient åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård efter tvångsvård i öppen form.
I ansökan ska det anges om vården avser sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård.
I ansökan om sluten psykiatrisk tvångsvård ska det anges vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka över- väganden som har gjorts i fråga om vård i annan form för patienten. Till ansökan ska det fogas en redogörelse för det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten.
I ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård ska det anges vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården, vilka särskilda villkor som rätten bör föreskriva och, så långt möjligt, patientens inställning till dessa villkor. Till ansökan ska det fogas en sådan samordnad vårdplan som avses i 7 a §.
62
SOU 2023:5Författningsförslag
7 a §6
|
Chefsöverläkaren ska kalla till |
|
vårdplanering och upprätta en |
|
samordnad vårdplan. |
En samordnad vårdplan ska |
En samordnad vårdplan ska så |
innehålla uppgifter om |
långt möjligt innehålla uppgifter |
|
om patientens mål med vården, |
|
hur dessa ska följas upp, och vem |
|
som ansvarar för uppföljningen. |
|
Planen ska också innehålla en |
|
bedömning av om patienten till- |
|
hör målgruppen för sådan verk- |
|
samhet som bedrivs enligt lagen |
|
(0000:00) om samordnad vård- |
|
och stödverksamhet. |
|
Vårdplanen ska även inne- |
|
hålla uppgifter om |
–det bedömda behovet av insatser från regionens hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård,
–beslut om insatser och, så långt möjligt, patientens inställning till insatserna i vårdplanen,
–vilken enhet vid regionen eller kommunen som ansvarar för respektive insats, och
–eventuella åtgärder som vidtas av andra än regionen eller kommunen.
Vårdplanen ska |
upprättas av |
Vårdplanen ska så långt möjligt |
chefsöverläkaren, om han eller hon |
utformas i samråd med patienten |
|
bedömer att patienten kommer att |
och, om det inte är olämpligt, med |
|
vara i behov av insatser enligt första |
dennes närstående. Vårdplanen |
|
stycket i samband med öppen psy- |
ska utformas i samarbete mellan |
|
kiatrisk tvångsvård. |
Vårdplanen |
de enheter vid kommunen eller |
ska så långt möjligt utformas i |
regionen som svarar för insat- |
|
samråd med patienten och, om det |
serna. Vårdplanen är upprättad när |
|
inte är olämpligt, med dennes när- |
den har justerats av de enheter som |
|
stående. Vårdplanen ska utformas |
ska svara för insatserna. |
|
i samarbete mellan de enheter vid |
|
|
kommunen eller regionen som |
|
|
svarar för insatserna. Vårdplanen |
|
|
6Senaste lydelse 2019:876.
63
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
är upprättad när den har justerats av enheterna.
Chefsöverläkaren ska underrätta berörd enhet vid region, kom- mun eller annan huvudman om beslut om öppen psykiatrisk tvångs- vård.
Vårdplanen kan samordnas med sådana vårdplaner som avses i 16 §, i 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453) och i 4 kap. 2 § lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
16 §7
En vårdplan skall upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. Vård- planen skall ange de behand- lingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att resultaten av dessa insat- ser skall kunna bestå. Så långt möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. Om det inte är olämpligt skall samråd ske också med dennes närstående.
Chefsöverläkaren skall under- söka om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Så långt
7Senaste lydelse 2000:353.
64
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
det är möjligt skall detta ske i samråd med patienten.
patienten tillhör målgruppen för sådan verksamhet som bedrivs enligt lagen (0000:00) om sam- ordnad vård- och stödverksamhet. Så långt det är möjligt ska detta ske i samråd med patienten.
Vårdplanen kan samordnas med sådana vårdplaner som avses i 7 a § och i 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453) och i 4 kap. 2 § lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
23c §
En patient är, på begäran, vid ankomsten till vårdinrättningen, skyldig att lämna
Skyldigheten enligt första stycket första meningen gäller även om det under vårdtiden kan misstänkas att den intagne är påverkad av någon sådan dryck eller vara eller något sådant medel som anges i första stycket.
65
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
Chefsöverläkaren beslutar om provtagning enligt första och andra stycket.
26 §8
Den som ges öppen psykiatrisk tvångsvård får vistas utanför
sjukvårdsinrättningen. |
|
|
|
|
|
Vid chefsöverläkarens beslut |
|
|
|
om öppen psykiatrisk tvångsvård |
|
|
|
enligt 6 c § ska |
chefsöverläkaren |
|
|
föreskriva de särskilda villkor som |
|
|
|
enligt 3 § 2 ska gälla för vården. |
|
Vid beslut om öppen psy- |
Vid rättens beslut om öppen |
||
kiatrisk tvångsvård ska |
rätten |
psykiatrisk tvångsvård ska rätten |
|
föreskriva de särskilda |
villkor |
föreskriva de |
särskilda villkor |
enligt 3 § första stycket 2 som |
enligt 3 § första stycket 2 som |
||
ska gälla för vården. Rätten får |
ska gälla för vården. Rätten får |
||
överlämna åt chefsöverläkaren |
överlämna åt |
chefsöverläkaren |
|
att besluta om dessa villkor. När |
att besluta om dessa villkor. När |
||
det finns skäl för det, får rätten |
det finns skäl för det, får rätten |
||
återta denna beslutanderätt. |
återta denna beslutanderätt. |
||
De särskilda villkoren får avse |
De särskilda villkoren får avse |
||
– skyldighet att underkasta |
– skyldighet |
att underkasta |
|
sig medicinering eller annan vård |
sig provtagning, medicinering |
||
eller behandling, |
|
eller annan vård eller behandling, |
|
–skyldighet att hålla kontakt med en viss person,
–skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita socialtjänsten,
–vistelseort, bostad, utbildning eller arbete,
–förbud mot att använda berusningsmedel,
–förbud mot att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person, eller
–annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen.
8Senaste lydelse 2008:415.
66
SOU 2023:5Författningsförslag
|
|
|
|
26 a §9 |
|
|
|
Chefsöverläkaren får besluta |
Chefsöverläkaren får besluta |
||||||
att en patient som ges öppen |
att en patient som ges öppen |
||||||
psykiatrisk |
tvångsvård |
åter |
ska |
psykiatrisk |
tvångsvård åter |
ska |
|
ges sluten psykiatrisk tvångsvård |
ges sluten psykiatrisk tvångsvård, |
||||||
om |
|
|
|
|
om patientens psykiska tillstånd |
||
1. de förutsättningar som anges |
eller personliga förhållanden i |
||||||
i 3 § första stycket 1 och andra |
övrigt har förändrats på ett sådant |
||||||
stycket är uppfyllda, och |
|
|
sätt att behovet av psykiatrisk vård |
||||
2. rättens beslut |
om |
fortsatt |
inte längre kan tillgodoses utanför |
||||
vård inte kan avvaktas med |
sjukvårdsinrättningen. |
|
|||||
hänsyn till risken för patientens |
|
|
|
||||
eller annans hälsa eller personliga |
|
|
|
||||
säkerhet. |
|
|
|
|
|
|
|
Anser |
chefsöverläkaren |
att |
Anser |
chefsöverläkaren |
att |
||
den slutna psykiatriska tvångs- |
den slutna psykiatriska tvångs- |
||||||
vården bör fortsätta, ska han |
vården bör fortsätta, ska han eller |
||||||
eller hon senast fyra dagar från |
hon, utom i fall som avses i 6 c §, |
||||||
dagen för beslutet ansöka hos |
senast fyra dagar från dagen för |
||||||
förvaltningsrätten |
om |
medgi- |
beslutet ansöka hos förvaltnings- |
||||
vande till fortsatt sådan vård. |
rätten om medgivande till fort- |
||||||
Föreskrifterna i 7 § tredje stycket |
satt sådan vård. Föreskrifterna i |
||||||
tillämpas på en sådan ansökan. |
|
7 § tredje stycket tillämpas på en |
|||||
|
|
|
|
|
sådan ansökan. |
|
|
Har en ansökan enligt andra stycket kommit in till förvalt- ningsrätten, får den slutna psykiatriska tvångsvården fortsätta i avvaktan på förvaltningsrättens beslut.
Om rätten medger att den slutna psykiatriska tvångsvården ska fortsätta, får den pågå under högst sex månader räknat från den dag förvaltningsrätten meddelar beslut i frågan. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 §.
Om chefsöverläkaren inte ansöker om fortsatt sluten psykiatrisk tvångsvård enligt andra stycket eller om rätten avslår chefsöver- läkarens ansökan om sådan vård, ska det tidigare beslutet om öppen psykiatrisk tvångsvård kvarstå.
9Senaste lydelse 2009:809.
67
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
27§10
När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård, ska chefs- överläkaren genast besluta att tvångsvården ska upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande ska övervägas fortlöpande.
I samband med tvångsvårdens upphörande ska övervägas om den enskilde tillhör målgruppen för sådan verksamhet som bedrivs enligt lagen (0000:00) om sam- ordnad vård- och stödverksamhet.
33§11
Patienten får hos förvaltningsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag som innebär
1.avslag på en begäran om att tvångsvården ska upphöra,
2.förordnande enligt 24 § om förstöring eller försäljning av egendom,
3.avslag på en begäran om tillstånd enligt 25 § att vistas utanför vårdinrättningens område eller meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse,
4.återkallelse enligt 25 § tredje stycket av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, eller
5. meddelande av villkor i |
5. meddelande |
av villkor i |
samband med öppen psykiatrisk |
samband med öppen psykiatrisk |
|
tvångsvård enligt 26 § andra och |
tvångsvård enligt |
26 § andra– |
tredje styckena. |
fjärde styckena. |
|
I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas. Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.
När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, ska överklagandet ges in till förvaltningsrätten. Förvaltningsrätten prövar om över- klagandet har kommit in i rätt tid. Har överklagandet kommit in för sent, ska förvaltningsrätten avvisa det, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Överklagandet ska inte avvisas, om det har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden för överklagande har gått
10Senaste lydelse 2008:415.
11Senaste lydelse 2009:809.
68
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
ut. I ett sådant fall ska chefsöverläkaren omedelbart vidarebefordra överklagandet till förvaltningsrätten.
39§12
Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid sjuk- vårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon av de psy- kiatriska specialiteterna att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöver- läkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid sjukvårds- inrättningen, dock inte när det gäller
1. beslut enligt 6 b § om intagning,
2.beslut enligt 6 c § om öppen psykiatrisk tvångsvård,
2. beslut enligt 11 § om över- |
3. beslut enligt 11 § om över- |
||||||||
gång från frivillig vård till tvångs- |
gång från frivillig vård till tvångs- |
||||||||
vård, |
|
|
|
|
vård, |
|
|
|
|
3. ansökan enligt 7, 9, 12 eller |
4. ansökan enligt 7, 9, 12 eller |
||||||||
14 § om medgivande |
till |
att |
14 § om medgivande |
till |
att |
||||
tvångsvården fortsätter, |
|
|
tvångsvården fortsätter, |
|
|
||||
4. beslut |
enligt |
17 § |
tredje |
5. beslut |
enligt |
17 § |
tredje |
||
stycket om behandlingen, |
|
stycket om behandlingen, |
|
||||||
|
|
|
|
|
6. beslut enligt 23 c § om prov- |
||||
|
|
|
|
|
tagning, |
|
|
|
|
5. beslut |
enligt |
19 § |
andra |
7. beslut |
enligt |
19 § |
andra |
||
stycket och 19 a § andra stycket |
stycket och 19 a § andra stycket |
||||||||
om förlängning av fastspänning, |
om förlängning av fastspänning, |
||||||||
6. beslut |
enligt |
20 § |
andra |
8. beslut |
enligt |
20 § |
andra |
||
stycket och 20 a § andra stycket |
stycket och 20 a § andra stycket |
||||||||
om förlängning av avskiljande, |
om förlängning av avskiljande, |
||||||||
7. beslut |
enligt |
20 b § |
om |
9. beslut |
enligt |
20 b § |
om |
||
inskränkning i rätten att använda |
inskränkning i rätten att använda |
||||||||
elektroniska |
kommunikations- |
elektroniska |
kommunikations- |
||||||
tjänster, |
|
|
|
|
tjänster, |
|
|
|
|
8. beslut enligt 22 a § om över- |
10. beslut enligt 22 a § om över- |
||||||||
vakning av försändelser, |
|
|
vakning av försändelser, |
|
|
||||
12Senaste lydelse 2020:354.
69
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
9. beslut om upphörande av |
11. beslut om upphörande av |
sådan inskränkning eller över- |
sådan inskränkning eller över- |
vakning som anges i 7 och 8, eller |
vakning som anges i 7 och 8, eller |
10. beslut eller ansökan om |
12. beslut eller ansökan om |
sluten psykiatrisk tvångsvård |
sluten psykiatrisk tvångsvård |
enligt 26 a §. |
enligt 26 a §. |
47§13
Om det finns skälig anled- |
Om det finns skälig anled- |
||
ning att anta att någon lider av en |
ning att anta att någon lider av en |
||
allvarlig psykisk störning och är |
allvarlig psykisk störning eller ett |
||
farlig för annans |
personliga |
allvarligt skadligt bruk eller bero- |
|
säkerhet eller eget liv eller i |
ende och är farlig för annans per- |
||
övrigt behöver omedelbar hjälp, |
sonliga säkerhet eller eget liv |
||
får Polismyndigheten |
tillfälligt |
eller i övrigt behöver omedelbar |
|
omhänderta honom eller henne i |
hjälp, får Polismyndigheten till- |
||
väntan på att hälso- och sjuk- |
fälligt omhänderta honom eller |
||
vårdspersonal kan |
ge |
honom |
henne i väntan på att hälso- och |
eller henne sådan hjälp. Den |
sjukvårdspersonal kan ge honom |
||
omhändertagne får föras till en |
eller henne sådan hjälp. Den om- |
||
sjukvårdsenhet som kan ge stöd |
händertagne får föras till en sjuk- |
||
och behandling. |
|
|
vårdsenhet som kan ge stöd och |
|
|
|
behandling. |
Polismyndigheten eller, om det gäller en transport av någon i fall som avses i 6, Kriminalvården ska lämna hjälp på begäran av
1.en läkare som avses i 4 § andra stycket sista meningen för att han eller hon ska kunna genomföra en undersökning för vårdintyg,
2.en läkare som avses i 4 § andra stycket sista meningen eller av chefsöverläkaren för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats,
3.chefsöverläkaren för att återföra en patient som har lämnat vårdinrättningen utan tillstånd,
4.chefsöverläkaren för att återföra en patient till vårdinrätt- ningen, om denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats,
13Senaste lydelse 2017:134.
70
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
5.chefsöverläkaren för att återföra en patient till vårdinrätt- ningen, om denne inte har återvänt dit sedan beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård har fattats,
6.chefsöverläkaren för att i annat fall förflytta en patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning med stöd av denna lag, eller
7.Socialstyrelsen för att sända hem en patient som är utländsk medborgare och som vårdas enligt denna lag.
En begäran enligt andra stycket får göras endast om
1.det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att åtgär- den inte kan utföras utan att de särskilda befogenheter som anges i 10 och 10 a §§ polislagen (1984:387) eller, om det gäller en transport som utförs av Kriminalvården, 4 kap. 4 § och 10 § första stycket häkteslagen (2010:611) behöver tillgripas, eller
2.det annars finns synnerliga skäl.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026
71
1.5Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
Härigenom föreskrivs i fråga om lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
att 2 a, 2 b, 9, 10, 11, 12 a, 13, 16 a och 23 §§ ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
2 a §1
Tvångsåtgärder vid vård enligt denna lag får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden.
Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas.
Tvång skall utövas så skon- samt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten.
2 b §2
Tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad infor- mation kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta.
1Senaste lydelse 2000:354.
2Senaste lydelse 2000:354.
SOU 2023:5Författningsförslag
9 §3
Chefsöverläkaren får ge en patient, som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskriv- ningsprövning, tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för ett visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillstånd får ges endast under förutsättning att det står i överensstämmelse med
vårdplanen. |
|
|
|
|
|
Ett tillstånd att vistas utanför |
Ett tillstånd att vistas utanför |
||||
vårdinrättningens område får för- |
vårdinrättningens område får för- |
||||
enas med sådana villkor som anges |
enas med sådana villkor som anges |
||||
i 26 § tredje |
stycket lagen |
i 26 § fjärde |
stycket lagen |
||
(1991:1128) |
om |
psykiatrisk |
(1991:1128) |
om |
psykiatrisk |
tvångsvård. |
|
|
tvångsvård. |
|
|
Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i första stycket om förhållandena kräver det.
10 §4
I fråga om den som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med beslut om särskild utskrivningsprövning prövas frågan om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av förvaltningsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten.
Vid sin prövning ska rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och be- handling som patienten genomgått. Tillståndet får ges för ett visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillstånd får ges endast under förutsättning att det står i överensstämmelse med vårdplanen.
Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med sådana villkor som anges i 26 § tredje stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
3Senaste lydelse 2008:416.
4Senaste lydelse 2009:810.
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
Förvaltningsrätten får efter ansökan av chefsöverläkaren över- lämna åt denne att för en viss patient besluta om tillstånd enligt första stycket. När det finns skäl för det, får förvaltningsrätten återta denna beslutanderätt. Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, om förhållandena kräver det.
11 §5
Den som är intagen i en kriminalvårdsanstalt eller i ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken och som ges rättspsykiatrisk vård får ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårds- inrättningens område. Tillståndet får ges för ett visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillstånd får ges endast under förut-
sättning att det står i överensstämmelse med vårdplanen. |
|
|||||||
Ett |
tillstånd |
enligt |
första |
Ett |
tillstånd |
enligt |
första |
|
stycket får förenas med sådana |
stycket får förenas med sådana |
|||||||
villkor som anges i 26 § tredje |
villkor som anges i 26 § fjärde |
|||||||
stycket |
lagen (1991:1128) |
om |
stycket |
lagen (1991:1128) om |
||||
psykiatrisk tvångsvård. |
|
|
psykiatrisk tvångsvård. |
|
||||
|
|
|
|
12 a §6 |
|
|
|
|
På ansökan av chefsöverläka- |
På ansökan av chefsöverläka- |
|||||||
ren får förvaltningsrätten medge |
ren får förvaltningsrätten medge |
|||||||
att den rättspsykiatriska vården |
att den rättspsykiatriska vården |
|||||||
ska övergå i öppen eller sluten |
ska övergå i öppen eller sluten |
|||||||
form eller fortsätta utöver den i |
form eller fortsätta utöver den i |
|||||||
12 § angivna längsta tiden. I an- |
12 § angivna längsta tiden. I an- |
|||||||
sökan ska det anges om vården |
sökan ska det anges om vården |
|||||||
avser sluten eller öppen rätts- |
avser sluten eller öppen rätts- |
|||||||
psykiatrisk vård. |
Vid |
ansökan |
psykiatrisk vård. |
Vid ansökan |
||||
om öppen rättspsykiatrisk vård |
om öppen rättspsykiatrisk vård |
|||||||
tillämpas 7 § fjärde stycket och |
tillämpas 7 § femte stycket och |
|||||||
7 a § lagen (1991:1128) om psy- |
7 a § lagen (1991:1128) om psy- |
|||||||
kiatrisk |
tvångsvård. Det |
som |
kiatrisk |
tvångsvård. Det |
som |
|||
sägs där om öppen psykiatrisk |
sägs där om öppen psykiatrisk |
|||||||
tvångsvård gäller i stället öppen |
tvångsvård gäller i stället öppen |
|||||||
rättspsykiatrisk vård. |
|
|
rättspsykiatrisk vård. |
|
||||
5Senaste lydelse 2008:416.
6Senaste lydelse 2009:810.
74
SOU 2023:5Författningsförslag
På ansökan av chefsöverläkaren får förvaltningsrätten medge att den rättspsykiatriska vården ska övergå i öppen eller sluten form eller fortsätta utöver den i 12 § angivna längsta tiden. I ansökan ska det anges om vården avser sluten eller öppen rättspsykiatrisk vård. Vid ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård tillämpas 7 § fjärde stycket och 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Det som sägs där om öppen psykiatrisk tvångsvård gäller i stället öppen rättspsykiatrisk vård.
Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från den dag då förvaltningsrätten med-
delar beslut i frågan. |
|
Vid beslut om öppen rätts- |
Vid beslut om öppen rätts- |
psykiatrisk vård ska rätten före- |
psykiatrisk vård ska rätten före- |
skriva de särskilda villkor enligt |
skriva de särskilda villkor enligt |
3 a § första stycket 2 som ska |
3 a § första stycket 2 som ska |
gälla för vården. De särskilda |
gälla för vården. De särskilda |
villkoren får vara sådana som |
villkoren får vara sådana som |
anges i 26 § tredje stycket lagen |
anges i 26 § fjärde stycket lagen |
om psykiatrisk tvångsvård. Rät- |
om psykiatrisk tvångsvård. Rät- |
ten får överlämna åt chefsöver- |
ten får överlämna åt chefsöver- |
läkaren att besluta om dessa vill- |
läkaren att besluta om dessa vill- |
kor. När det finns skäl för det, |
kor. När det finns skäl för det, |
får rätten återta denna beslu- |
får rätten återta denna beslu- |
tanderätt. |
tanderätt. |
Till ansökan om fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård ska det fogas en uppföljning av den samordnade vårdplanen.
13 §7
Chefsöverläkaren ska genast besluta att vården av en patient som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning ska upphöra om
1.patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning, eller
2.det inte längre med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han eller hon
a) är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, eller
b) ges öppen rättspsykiatrisk vård.
7Senaste lydelse 2008:416.
75
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
Chefsöverläkaren ska fortlöpande överväga frågan om den rätts- psykiatriska vårdens upphörande.
I samband med tvångsvårdens upphörande ska övervägas om den enskilde tillhör målgruppen för sådan verksamhet som bedrivs enligt lagen (0000:00) om sam- ordnad vård- och stödverksamhet.
16 a §8
En fråga om särskild utskrivningsprövning prövas av förvalt- ningsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten.
Chefsöverläkaren ska anmäla frågan om särskild utskrivnings- prövning senast fyra månader efter det att rättens beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken blivit verkställbart, eller om patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, från den dagen. Därefter ska anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då förvaltningsrätten senast meddelade beslut i frågan.
Chefsöverläkaren ska genast anmäla en fråga om särskild utskriv- ningsprövning när han eller hon anser att den rättspsykiatriska vården kan upphöra eller att vården bör övergå till öppen eller sluten rättspsykiatrisk vård.
Vid beslut om öppen rätts- psykiatrisk vård ska rätten före- skriva de särskilda villkor enligt 3 b § första stycket 3 som ska gälla för vården. De särskilda vill- koren får vara sådana som anges i 26 § tredje stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Rätten får överlämna
I samband med tvångsvårdens upphörande ska övervägas om den enskilde tillhör målgruppen för sådan verksamhet som bedrivs enligt lagen (0000:00) om sam- ordnad vård- och stödverksamhet.
Vid beslut om öppen rätts- psykiatrisk vård ska rätten före- skriva de särskilda villkor enligt 3 b § första stycket 3 som ska gälla för vården. De särskilda vill- koren får vara sådana som anges i 26 § fjärde stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Rätten får överlämna
8Senaste lydelse 2009:810.
76
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
åt chefsöverläkaren att besluta om de särskilda villkoren. När det finns skäl för det, får rätten återta denna beslutanderätt.
åt chefsöverläkaren att besluta om de särskilda villkoren. När det finns skäl för det, får rätten återta denna beslutanderätt.
23 §9
Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare, med specialist- kompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna, vid sjuk- vårdsinrättningen eller den enhet för rättspsykiatrisk undersökning där patienten vårdas att utföra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna ett sådant uppdrag åt en annan läkare vid inrättningen eller enheten, dock inte när det gäller
1.intagning enligt 3 c eller 3 d § för sluten rättspsykiatrisk vård,
2.beslut enligt 5 § om intagning för rättspsykiatrisk vård,
3.ansökan enligt 3 c eller 12 a § om medgivande till fortsatt vård,
4.anmälan enligt 16 a § om särskild utskrivningsprövning,
5.beslut om behandlingen enligt 8 § denna lag jämförd med 17 § tredje stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,
|
|
6. beslut enligt 23 c § lagen om |
|
|
|
psykiatrisk tvångsvård om prov- |
|
|
|
tagning, |
|
6. beslut om förlängning av |
7. beslut om förlängning av |
||
fastspänning enligt 8 § denna lag |
fastspänning enligt 8 § denna lag |
||
jämförd med 19 § andra stycket |
jämförd med 19 § andra stycket |
||
och 19 a § andra stycket |
lagen |
och 19 a § andra stycket |
lagen |
om psykiatrisk tvångsvård, |
om psykiatrisk tvångsvård, |
||
7. beslut om förlängning av |
8. beslut om förlängning av |
||
avskiljande enligt 8 § denna lag |
avskiljande enligt 8 § denna lag |
||
jämförd med 20 § andra stycket |
jämförd med 20 § andra stycket |
||
och 20 a § andra stycket lagen |
och 20 a § andra stycket |
lagen |
|
om psykiatrisk tvångsvård, |
om psykiatrisk tvångsvård, |
||
8. beslut om inskränkning i |
9. beslut om inskränkning i |
||
rätten att använda elektroniska |
rätten att använda elektroniska |
||
kommunikationstjänster |
enligt |
kommunikationstjänster |
enligt |
8 § denna lag jämförd med 20 b § |
8 § denna lag jämförd med 20 b § |
||
lagen om psykiatrisk tvångsvård, |
lagen om psykiatrisk tvångsvård, |
||
9Senaste lydelse 2020:355.
77
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
9.beslut om övervakning av försändelser enligt 8 § denna lag jämförd med 22 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård, eller
10.beslut om upphörande av sådan inskränkning eller över- vakning som anges i 8 och 9.
10. beslut om övervakning av försändelser enligt 8 § denna lag jämförd med 22 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård, eller
11. beslut om upphörande av sådan inskränkning eller över- vakning som anges i 8 och 9.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026
78
1.6Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)
Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2002:453)
dels att 2 kap. 7 § och 6 kap. 1 § ska ha följande lydelse,
dels att det ska införas nya paragrafer, 2 kap. 8 och 9 §§ och 5 kap. 9 b § och närmast före 5 kap. 9 b § ny rubrik av följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
2kap. 7 §1
När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kom- munen eller regionen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.
Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.
Av planen ska det framgå
1.vilka insatser som behövs,
2.vilka insatser respektive huvudman ska svara för,
3.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen, och
4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
Den individuella planen kan samordnas med annan vårdpla- nering enligt 7 a och 16 §§ lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, och enligt 4 kap. 2 § lag (2017:612) om samverkan vid ut- skrivning från sluten hälso- och sjukvård.
1Senaste lydelse 2019:909.
79
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
8 §2
Förslag enligt SOU 2021:93
Ilagen (0000:00) om sam- ordnad vård- och stödverksamhet finns bestämmelser om kommu- nens skyldighet att gemensamt med regionen bedriva sådan verk- samhet.
Föreslagen lydelse
Ilagen (0000:00) om sam- ordnad vård- och stödverksamhet finns bestämmelser om kommu- nens skyldighet att gemensamt med regionen bedriva sådan verk- samhet.
Kommunen ska ingå en över- enskommelse med regionen om hur hälso- och sjukvårdsinsatserna ska tillgodoses för personer som fyllt 21 år som vårdas utanför det egna hemmet.
9 §
Socialnämnden är skyldig att anmäla till regionens hälso- och sjukvård om det finns skälig anledning att anta att en person är i behov av sluten psykiatrisk vård och den enskilde motsätter sig att frivilligt söka sådan vård.
Nämnden är skyldig att lämna alla uppgifter som kan vara av betydelse för läkares bedömning av anmälan.
Personer som vårdas utan samtycke
5 kap.
9 b §
Socialnämnden ska aktivt arbeta för att den som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk
2Senaste lydelse, förslag till ny bestämmelse i SOU 2021:93.
80
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
vård vid öppen psykiatrisk tvångsvård, öppen rättspsykiatrisk vård och efter tvångsvårdens upphörande får bostad, syssel- sättning, arbete eller utbildning samt personligt stöd för att kunna leva ett självständigt liv.
6kap. 1 §3
Socialnämnden ska sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett
1.familjehem,
2.hem för vård eller boende, eller
3.stödboende för barn och unga i åldern
Barn i åldern
det finns särskilda skäl.
Socialnämnden ansvarar för att den som genom nämndens för- sorg har tagits emot i ett annat hem än det egna får god vård.
Förslag enligt SOU 2021:93 |
Föreslagen lydelse |
Regionen ansvarar, enligt |
Regionen ansvarar enligt |
8 kap. 12 § hälso- och sjukvårds- |
8 kap. 12 § hälso- och sjukvårds- |
lagen (2017:30) för att den som |
lagen (2017:30) för att den som |
tagits emot i ett hem för vård eller |
placerats utanför det egna hemmet |
boende erbjuds en god hälso- och |
erbjuds en god hälso- och sjuk- |
sjukvård. |
vård. |
Vården bör utformas så att den främjar den enskildes samhörig- het med anhöriga och andra närstående samt kontakt med hem- miljön.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026
3Senaste lydelse 2015:982.
81
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
1.7Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)
Härigenom föreskrivs i fråga om offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) att 25 kap. 1 § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
25kap. 1 §1
Sekretess gäller inom hälso- |
Sekretess gäller inom hälso- |
|||
och sjukvården för uppgift om en |
och sjukvården för uppgift om |
|||
enskilds hälsotillstånd eller andra |
en enskilds |
hälsotillstånd |
eller |
|
personliga förhållanden, om det |
andra personliga förhållanden, |
|||
inte står klart att uppgiften kan |
om det inte står klart att upp- |
|||
röjas utan att den enskilde eller |
giften kan röjas utan att den en- |
|||
någon närstående till denne lider |
skilde eller någon närstående till |
|||
men. Detsamma gäller i annan |
denne lider men. Detsamma gäller |
|||
medicinsk verksamhet, exempel- |
i annan medicinsk |
verksamhet, |
||
vis rättsmedicinsk och rättspsyki- |
exempelvis |
rättsmedicinsk |
och |
|
atrisk undersökning, insemina- |
rättspsykiatrisk undersökning, in- |
|||
tion, befruktning utanför krop- |
semination, |
befruktning utanför |
||
pen, fastställande av könstill- |
kroppen, fastställande av könstill- |
|||
hörighet, abort, sterilisering, om- |
hörighet, abort, sterilisering, om- |
|||
skärelse och åtgärder mot smitt- |
skärelse och åtgärder mot smitt- |
|||
samma sjukdomar. |
samma sjukdomar. |
|
|
|
|
Med annan medicinsk verk- |
|||
|
samhet förstås enligt denna lag |
|||
|
även verksamhet som bedrivs av |
|||
|
Kommissionen för |
en |
trygg, |
|
|
meningsfull och rättssäker tvångs- |
|||
|
vård. |
|
|
|
Första stycket gäller inte om annat följer av 7, 8 eller 10 § eller
26 kap. 6 §.
För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026
1Senaste lydelse 2012:459.
82
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
1.8Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)
Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) att 6 kap. 15 § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
6kap. 15 §1
Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut sådana uppgifter som
1.gäller huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om upp- gifterna i ett särskilt fall begärs av en domstol, en åklagarmyndighet, Polismyndigheten, Säkerhetspolisen, Kronofogdemyndigheten eller Skatteverket,
2.begärs av Säkerhetspolisen i ett enskilt fall och behövs i myn- dighetens verksamhet för personskydd för
a) statschefen, tronföljaren, en annan medlem av kungahuset, en talman, en riksdagsledamot, statsministern, ett statsråd, en stats- sekreterare eller kabinettssekreteraren,
b) en person vars personskydd Säkerhetspolisen ansvarar för i samband med statsbesök och liknande händelser, eller
c) en person som Säkerhetspolisen i ett enskilt fall har beslutat om personskydd för,
3.behövs för en rättsmedicinsk undersökning,
4.Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor behöver för sin verksamhet,
5.behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleutbildning eller polisprogrammet, eller
6.behövs för prövning av någons lämplighet att ha körkort, trak- torkort eller taxiförarlegitimation enligt taxitrafiklagen (2012:211).
7.Kommissionen för en trygg, meningsfull och rättssäker tvångs- vård behöver för sin verksamhet.
1Senaste lydelse 2020:1052.
83
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
1.9Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
dels att 5 kap. 4 § och 16 kap. 3 och 4 §§ ska ha följande lydelse, dels att det ska införas nya paragrafer, 8 kap. 11 och 12 §§ av
följande lydelse. |
|
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
5kap. 4 §1
Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.
För en trygg och meningsfull vård ska det, där det ges sluten psykiatrisk vård enligt lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, bedrivas ett ständigt utvecklingsarbete i syfte att
– förbättra vårdens innehåll,
– stärka patientens inflytande och delaktighet, samt
– minska användningen av tvångsåtgärder.
|
8 kap. |
|
11 §2 |
Förslag enligt SOU 2021:93 |
Föreslagen lydelse |
Regionen ska erbjuda personer med skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, andra bero- endeframkallande medel, läke-
Regionen ska erbjuda personer med skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, andra bero- endeframkallande medel, läke-
1Senaste lydelse 2017:30.
2Senaste lydelse förslag till ny bestämmelse i SOU 2021:93.
84
SOU 2023:5Författningsförslag
medel, dopningsmedel eller |
spel |
medel, dopningsmedel eller |
spel |
|||||
om pengar den vård som han eller |
om pengar den vård som han eller |
|||||||
hon behöver. Vården ska organi- |
hon behöver. Vården ska organi- |
|||||||
seras så att den ges samordnat med |
seras så att den ges samordnat med |
|||||||
annan psykiatrisk vård. |
|
annan psykiatrisk vård. |
|
|||||
|
|
|
|
Regionen ansvarar för att den |
||||
|
|
|
|
som |
omhändertagits |
enligt lagen |
||
|
|
|
|
(1976:511) om omhändertagande |
||||
|
|
|
|
av berusade personer m.m. erbjuds |
||||
|
|
|
|
en god hälso- och sjukvård. |
|
|||
|
|
|
12 §3 |
|
|
|
|
|
Förslag enligt SOU 2021:93 |
|
Föreslagen lydelse |
|
|
||||
Regionen ska erbjuda en god |
Regionen ska erbjuda en god |
|||||||
hälso- och sjukvård åt den som |
hälso- och sjukvård åt den som |
|||||||
vistas i ett sådant hem för vård |
placerats utanför det egna hemmet |
|||||||
eller boende som avses i 6 kap. 1 § |
enligt 6 kap. 1 § socialtjänstlagen |
|||||||
socialtjänstlagen (2001:453). |
(2001:453). |
|
|
|
||||
Regionen ska, efter under- |
Regionen ska, efter under- |
|||||||
rättelse enligt 6 kap. 1 a § social- |
rättelse enligt 6 kap. 1 a § social- |
|||||||
tjänstlagen, |
tillsammans |
med |
tjänstlagen, |
tillsammans |
med |
|||
kommunen, upprätta en indi- |
kommunen, upprätta en indivi- |
|||||||
viduell plan enligt 16 kap. 4 §, om |
duell plan enligt 16 kap. 4 §, om |
|||||||
det inte är uppenbart obehövligt. |
det inte är uppenbart obehövligt. |
|||||||
Planen ska vara upprättad inom |
Planen ska vara upprättad inom |
|||||||
två veckor |
efter |
underrättelse |
två |
veckor |
efter |
underrättelse |
||
enligt 6 kap. |
1 a § |
socialtjänst- |
enligt 6 kap. |
1 a § |
socialtjänst- |
|||
lagen. |
|
|
|
lagen. |
|
|
|
|
Regionen svarar för att det av |
Regionen svarar för att det av |
|||||||
planen framgår vilka hälso- och |
planen framgår vilka hälso- och |
|||||||
sjukvårdsinsatser som den en- |
sjukvårdsinsatser som den en- |
|||||||
skilde är i behov av, hur de ska |
skilde är i behov av, hur de ska |
|||||||
|
genomföras och följas upp. |
|
||||||
3Senaste lydelse förslag till ny bestämmelse i 2021:93.
85
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
16kap. 3 §4
Regionen ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om
1. personer med psykisk funktionsnedsättning,
2. personer som missbrukar |
2. personer med skadligt bruk |
alkohol, narkotika, andra bero- |
eller beroende av alkohol, nar- |
endeframkallande medel, läke- |
kotika, andra beroendeframkal- |
medel, dopningsmedel eller spel |
lande medel, läkemedel, dop- |
om pengar, och |
ningsmedel eller spel om pengar, |
3.barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet.
4.hur hälso- och sjukvårds-
insatser ska tillgodoses för personer som fyllt 21 år som vårdas utanför det egna hemmet.
Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa per- soner eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.
4 §5
När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjuk- vården och från socialtjänsten, ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan.
Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.
Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.
Av planen ska det framgå
1.vilka insatser som behövs,
2.vilka insatser som respektive huvudman ska svara för,
3.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen, och
4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
4Senaste lydelse 2019:973.
5Senaste lydelse 2019:973.
86
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
Den individuella planen kan samordnas med annan vårdpla- nering enligt 7 a och 16 §§ lag
(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, och enligt 4 kap. 2 § lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026
87
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
1.10Förslag till lag om ändring i lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
Härigenom föreskrivs i fråga om lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
att 1 kap. 3 § och 4 kap. 2 och 3 §§ ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
1 kap.
3 §1
I denna lag avses med
1.hälso- och sjukvård: åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter,
2. socialtjänst: insatser för en |
2. socialtjänst: insatser för en |
|
enskild enligt |
författningarna |
enskild enligt författningarna |
om socialtjänst och stöd och ser- |
om socialtjänst och stöd och ser- |
|
vice till vissa funktionshindrade |
vice till vissa funktionshindrade |
|
samt insatser enligt de särskilda |
samt insatser enligt den särskilda |
|
författningarna |
om vård utan |
författningen om vård utan sam- |
samtycke av unga eller av miss- |
tycke av unga, |
|
brukare, |
|
|
3.sluten vård: hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning,
4.öppen vård: annan hälso- och sjukvård än sluten vård, och
5.utskrivningsklar: att en patients hälsotillstånd är sådant att den behandlande läkaren har bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården.
4 kap.
2 §2
Vid den samordnade individuella planeringen ska enheterna upprätta en individuell plan i enlighet med bestämmelserna i 16 kap. 4 § tredje och fjärde styckena hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och 2 kap. 7 § andra och tredje styckena socialtjänstlagen (2001:453).
1Senaste lydelse 2017:612.
2Senaste lydelse 2017:612.
88
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
Planen får upprättas om patienten samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.
Den individuella planen kan samordnas med sådana vård- planer som avses i 7 a och 16 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
3 §3
En kallelse till den samordnade individuella planering som avses i 1 § första stycket ska skickas till berörda enheter av patientens fasta vårdkontakt i den regionfinansierade öppna vården.
Kallelsen ska skickas senast tre dagar efter det att en underrättelse enligt 3 kap. 1 § om att patienten är utskrivningsklar har lämnats.
För en patient som vårdas enligt lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård ska kallelsen skickas snarast efter det att en sådan enhet som avses i 2 kap. 5 § tagit emot inskrivningsmeddelandet och en fast vårdkontakt utsetts eller, så snart ett behov av insatser från region och kommun har identi- fierats.
Kommunen är skyldig att delta i en planering enligt tredje stycket.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026
3Senaste lydelse 2019:979.
89
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
1.11Förslag till förordning om ändring i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård
Härigenom föreskrivs i fråga om förordning (1991:1472) om psykia- trisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård
att 2 § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
2 §1
Chefsöverläkaren ska svara för att en särskild förteckning förs över de patienter som avses i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Chefs- överläkaren ska också se till att journalen för en sådan patient, utöver vad som följer av patientdatalagen (2008:355) och föreskrifter med- delade med stöd av den lagen, innehåller
1.vårdintyget eller kopia av det,
2.uppgift om tidpunkten för patientens ankomst till sjukvårds- inrättningen,
3.uppgift om beslut i fråga om tvångsvård enligt 6 b eller 11 § eller 14 § första stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård eller i fråga om rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken eller enligt 5 § lagen om rättspsykiatrisk vård,
4.uppgift om huruvida patienten överklagat beslut som avses i 3 och om rättens beslut då överklagande skett,
5.uppgift om ansökan enligt 7, 9, 12, 14 § andra stycket eller 26 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård eller om ansökan eller anmä- lan enligt 3 c, 3 d, 12 a eller 16 a § lagen om rättspsykiatrisk vård samt om rättens beslut med anledning av ansökan eller anmälan,
6.vårdplanen,
7.uppgift om samråd med patienten och dennes närstående enligt 16 eller 17 § lagen om psykiatrisk tvångsvård,
8.uppgift om tvångsåtgärd enligt 6 eller 6 a § lagen om psykia- triskpsykiatrisk tvångsvård jämte skälen för åtgärden,
9.uppgift om
1Senaste lydelse 2022:36.
90
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
a)tvångsåtgärd enligt
b)underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg enligt 19, 19 a, 20 eller 20 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård, och
c)tidpunkten när erbjudandet om sådant uppföljningssamtal efter genomförd tvångsåtgärd som avses i 18 a § lagen om psykia- trisk tvångsvård lämnades till patienten, patientens inställning till erbjudandet och, i förekommande fall, tidpunkten då samtalet genomfördes,
d)uppgift om provtagning en- ligt 23 c § lagen om psykiatrisk tvångsvård jämte skälen för och resultatet av åtgärden,
10.uppgift om tvångsåtgärd enligt 20 b eller 22 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård eller enligt 8 § lagen om rättspsykiatrisk vård jämförd med nämnda bestämmelser, jämte skälen för åtgärden samt om underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg enligt 22 b § lagen om psykiatrisk tvångsvård,
11.uppgift om beslut om upphörande av sådan tvångsåtgärd som anges i 10,
12.uppgift om underrättelse till Inspektionen för vård och om- sorg enligt 22 c § lagen om psykiatrisk tvångsvård,
13.uppgift om omhändertagande av egendom och om kontroll av försändelser,
14.uppgift om överförande till annan sjukvårdsinrättning, utan att beslut fattats om att tvångsvården eller den rättspsykiatriska vården ska upphöra,
15.uppgift om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område och särskilda villkor i samband därmed och om medgivande enligt 10 a eller 10 b § lagen om rättspsykiatrisk vård samt åter- kallelse av ett sådant tillstånd eller medgivande,
16.uppgift om tvångsvårdens eller den rättspsykiatriska vårdens upphörande,
17.uppgift om avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller om medgivande enligt 10 a eller 10 b § lagen om rättspsykiatrisk vård eller om att tvångsvården eller den rättspsykiatriska vården ska upphöra,
91
Författningsförslag |
SOU 2023:5 |
18. uppgift om
a)huruvida patienten överklagat beslut som avses i 17 eller beslut om förstöring eller försäljning av egendom,
b)beslut om särskilda villkor i samband med vistelse utanför vårdinrättningens område,
c)återkallelse av tillstånd till sådan vistelse,
d)chefsöverläkarens beslut om villkor enligt 26 § andra stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård eller 12 a § tredje stycket eller 16 a § fjärde stycket lagen om rättspsykiatrisk vård,
e)chefsöverläkarens beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård enligt 26 a § första stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård eller om sluten rättspsykiatrisk vård enligt 3 c § första stycket lagen om rättspsykiatrisk vård, och
f)rättens beslut med anledning av överklagandet,
19. uppgift om
a)underrättelse enligt 26 § andra stycket lagen om rättspsykia- trisk vård till en patientnämnd,
b)anmälan till en sådan nämnd att det kan finnas skäl att utse en stödperson, och
c)nämndens beslut med anledning av anmälan,
20.uppgift om annat beslut av en patientnämnd som rör patien-
ten,
21.uppgift om när patienten fått upplysningar enligt 30 § första stycket och 48 § första stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård eller 26 § första stycket och 30 § första stycket lagen om rättspsykiatrisk vård,
22.uppgift om att målsäganden önskar få sådan underrättelse som sägs i 28 § lagen om rättspsykiatrisk vård samt om när sådan underrättelse har lämnats, och
23.uppgift om när rättens handlingar och beslut i mål om sluten vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller sluten vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård har överlämnats till patienten.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2026
92
SOU 2023:5 |
Författningsförslag |
1.12Förslag till förordning om ändring i förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen
Härigenom föreskrivs i fråga om förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen
att det ska införas en ny paragraf av följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
18 c §
Inom myndigheten finns ett särskilt organ som benämns Kom- missionen för en trygg, menings- full och rättssäker tvångsvård. Kommissionen ska
1.öka kunskapen om tvångs- vårdens bedrivande,
2.förstärka patienternas rätts- säkerhet och
3.stödja utvecklingen av en trygg och meningsfull tvångsvård.
93
2Om uppdragets
och dess genomförande
2.1Utredningens direktiv
Utredningens direktiv om samordnade insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd (dir. 2020:68) beslutades vid regeringssamman- träde den 17 juni 2020 (bilaga) och redovisades den 25 november 2021. Tilläggsdirektiv (dir. 2021:96) till utredningen beslutades vid regeringssammanträde den 28 oktober 2021 (bilaga). I tilläggsupp- draget framgår att utredningen ska:
•utifrån sin analys av för- och nackdelar med en gemensam lag- stiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt LVM och LPT lämna förslag på en gemensam lagstiftning för att bland annat göra tvångsvårdslagstiftningen mer flexibel i sin utform- ning, säkerställa att insatser ges utifrån den enskildes behov samt stärka rättssäkerheten och säkerheten i vården för de personer som ska vårdas med stöd av den gemensamma tvångsvårdslag- stiftningen,
•ta ställning till och bedöma eventuella behov av förändringar i ansvarsfördelningen mellan de berörda huvudmännen som följd av föreslagna författningsändringar,
•lämna nödvändiga författningsförslag och de förslag till åtgärder i övrigt som utredaren bedömer behövs.
Utredningstiden förlängdes och de nya delarna ska redovisas i ett slutbetänkande senast den 31 januari 2023.
95
Om uppdraget och dess genomförande |
SOU 2023:5 |
2.2Utredningens arbete
Liksom under arbetet med delbetänkandet har vår ambition varit att förslagen ska tas fram genom aktivt deltagande av personer med samsjuklighet, anhöriga och personer som arbetar i, styr och leder verksamheter om riktar sig till målgruppen.
Vi har därför besökt samtliga
Därutöver har vi haft samtal med personer i ledningsfunktioner i psykiatri och socialtjänst, gjort flera studiebesök i psykiatriska verksamheter och tagit del av professionsföreningars och patient- brukar- och anhörigföreningars erfarenheter. Vi har också intervjuat socialsekreterare om tillämpningen av nuvarande LVM. I framställ- ningen nedan framgår vilka övriga metoder vi har använt för att samla in och analysera underlag till våra bedömningar och förslag. Vår ambition har varit att tillämpa ett transparant arbetssätt och när
vibedömt det lämpligt, redovisa och pröva våra preliminära slut- satser och förslag.
2.2.1Expertgrupp och vetenskaplig referensgrupp
Regeringen har utsett en expertgrupp som lämnat synpunkter till utredningen under arbetet. Vilka ledamöterna som deltagit framgår av missivet. Vi har därutöver, på eget initiativ, knutit en vetenskaplig referensgrupp till oss, vilket vi även hade under arbetet med del- betänkandet. Referensgruppen har haft uppdraget att bistå med forskningsunderlag och löpande ge ett vetenskapligt perspektiv på våra analyser, bedömningar och förslag. Gruppens sammansättning framgår av missivet. Vi har träffat båda grupperna vid sex tillfällen och däremellan tagit emot skriftliga synpunkter.
96
SOU 2023:5 |
Om uppdraget och dess genomförande |
2.2.2Besök vid samtliga
Under våren 2022 har utredningen besökt samtliga
Syftet med besöken har varit att inhämta information om hur ett nytt tvångsvårdssystem ska utformas, utifrån erfarenheter från dem som fått tvångsvårdsinsatser, av dem som arbetar i verksamheten och av dem som styr och leder LVM- verksamheterna.
2.2.3Dialog med SiS
Vi har också haft en löpande dialog med SiS ledning centralt under utredningstiden och myndigheten har även haft en representant i expertgruppen. Myndigheten har lämnat flera skriftliga underlag till utredningen. SiS representant i expertgruppen har också lämnat ett särskilt yttrande som redovisas i detta betänkande som en särskild bilaga. Som framgår nedan har vi även begärt ut och sammanställt data om
2.2.4Sammanställning och analys av befintliga utredningar, rapporter, registerdata och statistik
Tidigare utredningar, rapporter och vissa tillgängliga registerdata och annan statistik har tjänat som underlag till våra slutsatser. Käl- lorna redovisas i samband med att vi beskriver skälen till våra bedöm- ningar och förslag samt i bakgrundskapitlen.
Uppgifter från bland annat Socialstyrelsens hälsodataregister, statistik om vuxna personer med missbruk och beroende, statistik om LVM har vi hämtat från myndighetens publicerade rapporter. Vi har även tagit del av data om tvångsvård direkt från myndigheten.
Vi har gått igenom 100
97
Om uppdraget och dess genomförande |
SOU 2023:5 |
vid ansökan om vård enligt LVM. Vi har även gått igenom 100 domar avseende öppen psykiatrisk tvångsvård enligt LPT i syfte att få ökad kunskap av hur regleringen om öppen psykiatrisk tvångsvård till- lämpas. Domarna är i båda fallen slumpvist utvalda.
Som stöd för beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna som redovisas i kapitel 10 har vi bland annat gjort analyser av Social- styrelsens statistik om vuxna personer med missbruk och beroende och Sveriges Kommuners och Regioners (SKR) kartläggning psykia- trin i siffror.
2.2.5Kunskapssammanställningar
I följande delar har forskare bistått utredningen med särskilda underlag:
•Granskning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer för 2019
Med. Dr. Marianne Larsson Lindahl har bistått utredningen i arbetet med att sammanställa samtliga inskrivnings- och utskrivningsinter- vjuer från LVM 2019. SiS genomför sådana med samtliga klienter som accepterar att intervjuas i enlighet med den strukturerade meto- den dok.
•Forskningsöversikt om det vetenskapliga stödet för tvångsvård
Med. Dr. Marianne Larsson Lindahl har bistått utredningen med att samla in information och redovisa resultaten av forskning av tvångs- vård mellan
•Underlag om kliniska indikationer för tvångsvård
Professor Anders C Håkansson har bistått utredningen med att ta fram ett underlag med kliniska indikationer för tvångsvård.
•Sammanställning av forskning om patienters upplevelse av tvångs- vård
98
SOU 2023:5 |
Om uppdraget och dess genomförande |
Adjungerad adjunkt och legitimerad psykolog Sara Wallhed Finn har bistått utredningen med att sammanställa forskning om patienters upplevelse av tvångsvård, vilka faktorer som patienten uppfattar som hjälpsamma för tillfrisknande samt kring miljöfaktorer på vårdavdel- ningarna.
2.2.6Internationell utblick
I kapitel 7 i vårt delbetänkande (SOU 2021:91) Från delar till helhet
–en reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet redovisar vi en internationell utblick som bland annat beskriver tvångsvården i Norge, Finland, Danmark, Australien, Kanada och England. Vi bedömer att denna redogörelse är relevant även för de delar som rör uppdraget som vi redovisar i detta slutbetänkande.
2.2.7Dialog med andra utredningar
Vi har haft dialog med andra utredningar som har uppdrag som gränsar till uppdraget som redovisas i detta betänkande. Dessa utredningar är Utredningen Barn och unga i samhällets vård (S 2021:06), Utred- ningen om vissa tvångsvårdsfrågor (SOU 2022:40), Narkotikautred- ningen (S 2022:01), Utredningen om skydd, stöd och vård för perso- ner som har utsatts för övergrepp vid produktion eller distribution av pornografi (A 2022:02) och Utredningen om exitprogram för perso- ner som är utsatta för prostitution (A 2022:04).
2.2.8Gällande rätt
I kapitel 5 och i delbetänkandet beskriver vi gällande rätt. Det kapit- let innehåller en beskrivning av för arbetet relevant lagstiftning. En närmare analys av LPT och LVM görs i kapitel 14 i nämnda betän- kande. I de delar där vi i det här betänkandet lämnar förslag eller bedömningar som rör nya delar eller delar där det finns skäl att upp- repa en beskrivning av gällande rätt beskrivs det i anslutning till respektive förslag eller bedömning.
99
Om uppdraget och dess genomförande |
SOU 2023:5 |
2.2.9Redovisning av inriktning på förslag och hantering av synpunkter
Vi har vid ett tillfälle redovisat inriktningen på våra förslag på ut- redningens hemsida. Syftet har varit att tidigt under processen få in synpunkter från personer och aktörer med relevanta erfarenheter och kunskaper så att dessa kunnat beaktas under arbetets gång. Vi fick framför allt in synpunkter från regioner och kommuner samt andra organisationer som arbetar inom området. Synpunkterna har vi använt för att anpassa och utveckla inriktningen på våra förslag.
2.2.10Löpande dialog i delegationer, beredningar och nätverk
Vi har under utredningens gång haft löpande dialog med delegationer, beredningar och nätverk på SKR. Vi har vid två tillfällen träffat Sjuk- vårdsdelegationen samt beredningarna för Primärvård och äldreom- sorg respektive Socialpolitik och individomsorg. Delegationen och beredningarna består av förtroendevalda i regioner och kommuner. Vi har också träffat socialchefsnätverket, chefsöverläkargruppen, psykia- trichefsnätverket och nätverket Beroende i Regioner och kommuner (BIRK) som består av tjänstemän i kommuner och regioner.
2.2.11Övriga dialoger och samtal
Vi har utöver vad som beskrivits ovan haft ett stort antal ytterligare dialoger och samtal med representanter på olika nivåer och från olika verksamhetsområden i regioner och kommuner. Vi har gjort studie- besök i psykiatri och beroendevård i Stockholm och Kronoberg. Utöver det har vi träffat ideella organisationer som företräder mål- gruppen och varit på studiebesök på Stockholms brukarförenings verksamhet. Vi har även träffat ett antal professionsföreningar inom ramen för utredningsarbetet.
100
3Tvångsvård vid missbruk i en historisk belysning
3.1Tvångsvårdens framväxt
Ett missbruk och därmed förenade problem, för såväl den enskilde som för samhället, har en lång historia. Genom olika alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder, innefattande allt från kriminalisering och restriktioner till stöd- och vårdinsatser, har samhället genom tiderna försökt främja nykterhet och bekämpa missbruk. Initialt, och tämligen långt in på
Huvudtanken bakom olika legislativa åtgärder som vidtogs under
Frågan om en tvångslagstiftning vid missbruk kom första gången på tal i en motion, som dock ej rönte framgång, vid 1889 års riksdag. Även om en del ”alkoholister” behandlades enligt 1885 års lösdrivar- lag och en del hamnade på s.k. hospital fanns det personer med miss- bruk som utgjorde en fara för egen och anförvanters säkerhet. Arbets- och försörjningsplikten, liksom samhällsskyddsaspekten, trädde i förgrunden vid denna första ansats till offentlig nykter- hetsvård. Det var dock inte förrän 1913 Sverige fick sin första lag (1913 nr 102) om behandling av alkoholister (alkoholistlag), förkor- tad AlkL.2 Genom denna lag gavs myndigheterna rätt att, efter miss-
1Gustafsson 2001, Missbrukare i rättsstaten, s. 25 ff.
2Lagen genomgick vissa förändringar och revideringar 1931 och 1954.
101
Tvångsvård i en historisk belysning |
SOU 2023:5 |
lyckade tillrättaförande åtgärder, besluta om tvångsinternering. AlkL reglerade formerna för tvångsintagning på alkoholistanstalt. Ingripande kunde endast ske mot grova missbrukare som betrak- tades som sociala skadegörare mot vilka samhället borde skydda sig.3 Åtgärder med stöd av AlkL kunde endast vidtas mot den som var hemfallen åt alkoholmissbruk, dvs. mot den som behärskades av ett starkt alkoholbegär som medförde bundenhet vid eller beroende av alkoholen, och detta levnadssätt tillika medförde fara eller allvarlig olägenhet främst för samhället i olika avseenden.4 Därutöver krävdes för ett ingripande att någon eller några av de specialindikationer som angavs i lagen var uppfyllda. Den enskilde skulle på grund av sitt alkoholmissbruk antingen 1) vara farlig för annans personliga säker- het eller eget liv, eller 2) utsätta någon, som han enligt lag var skyldig att försörja, för nöd eller uppenbar vanvård eller annars grovt brista i sina plikter mot sådan person, eller 3) ligga det allmänna, sin familj eller annan till last, eller 4) vara ur stånd att ta vård om sig själv, eller
5)föra ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt. Lagen var också tillämplig om den åt alkoholmissbruk hemfallne, under de två senast förflutna åren, tre eller flera gånger bötfällts för fylleri eller fört ett kringflackande liv. Om AlkL var tillämplig var de nykter- hetsvårdande organen skyldiga att vidta åtgärder för att återföra den enskilde till ett nyktert och ordentligt liv.5
Den som på grund av ett slutligt beslut med stöd av AlkL intagits på allmän alkoholistanstalt kunde kvarhållas där under ett år, i vissa fall två år. I undantagsfall kunde dessa tider förlängas med ytterligare två år. Utskrivning skulle dock ske tidigare om det fanns grundad anledning att anta att den intagne skulle komma att föra ett nyktert och ordentligt liv. Vidare kunde permittering på försök ske, då i all- mänhet förenat med särskild övervakning och med lydnadsföre- skrifter.
Genom AlkL fick nykterhetsvården en fast organisation då det i varje kommun skulle finnas en nykterhetsnämnd (i vissa fall en upp- gift för fattigvårdsstyrelsen) vars uppgift var att övervaka nykter- hetstillståndet samt, för dess höjande, vidta erforderliga åtgärder.
3Prop. 1954:159, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till lag om nykterhets- vård m.m., s. 58.
4Prop. 1954:159, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till lag om nykterhets- vård m.m., s. 58.
5Prop. 1954:159, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till lag om nykterhets- vård m.m., s. 63.
102
SOU 2023:5 |
Tvångsvård i en historisk belysning |
Det ankom på nämnden att försöka förebygga och motverka onyk- terhet och dryckenskap genom upplysningar, råd och anvisningar till både systembolag och andra försäljare av alkohol, liksom till en- skilda. Nämnderna stod under tillsyn av Socialstyrelsen. Det ankom dock på länsnykterhetsnämnd att hålla sig noggrant underrättad om de kommunala nykterhetsnämndernas verksamhet, att utöva tillsyn över att nykterhetsnämnden fullgjorde sina uppgifter samt, att lämna dem vägledning och bistånd. Om nämnden inte handlade ärendena på ett nöjaktigt sätt kunde länsnykterhetsnämnden ta över handläggningen av ärendet.
Som ett led i omläggningen av samhällets nykterhetspolitik inför- des lagen (1954:579) om nykterhetsvård, förkortad NvL. Ingripande mot ”alkoholmissbrukare” skulle genom den nya lagen kunna ske på ett tidigare stadium än vad AlkL medgett varför det talades om ”nyk- terhetsvård” i stället för alkoholistvård som en samlande beteckning av hela detta vårdområde.6
1948 års Alkoholistvårdsutredning7 pekade på missbrukets mång- fasetterade orsaker och att samhällets åtgärder måste anordnas på ett sådant sätt av dessa fick ett så skiftande innehåll som möjligt. Utred- ningen underströk också vikten av att de medicinska synpunkterna vid behandling av alkoholmissbruk ägnades större uppmärksamhet. Utredningen menade att principiellt borde personer som missbru- kade alkohol betraktas som fysiskt eller psykiskt alkoholskadade, framför allt medan ”alkoholbedövningen” varade och tiden närmast efter dess upphörande. Samtidigt ansågs miljön spela en viktig roll varför även icke medicinska åtgärder befanns vara av största värde vid behandlingen. För att bekämpa alkoholmissbruket borde därför sam- hällets åtgärder gå ut på att påverka såväl ”sjukdoms- som abnorm- tillstånd” som miljöfaktorer. Medicinska, psykologiska och sociala åt- gärder ansågs alla värdefulla och borde därför rationellt samordnas. Målet för nykterhetsvården skulle vara att varje missbruksfall skulle bli föremål för en så utvecklad och individualiserad behandling på flera fronter som möjligt, syftande till att skapa förutsättningar för en helnykter livsföring.8
6Prop. 1954:159, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till lag om nykterhets- vård m.m., s. 43.
7SOU 1948:23, Betänkande med förslag till lag om nykterhetsvård m.m.
8Prop. 1954:159, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till lag om nykterhets- vård m.m., s. 50 ff.
103
Tvångsvård i en historisk belysning |
SOU 2023:5 |
Genom 1954 års NvL kunde ett ingripande ske på ett ur förbätt- ringssynpunkt gynnsammare stadium av missbruket. Den förebyg- gande verksamheten förstärktes och lagen gav möjlighet till såväl frivilliga hjälpåtgärder som till tvångsåtgärder. Om alkoholmissbruk förelåg hade nykterhetsnämnden, liksom enligt AlkL, en skyldighet att vidta åtgärder vid påföljd att länsnykterhetsnämnden annars kunde ta över handläggningen av ärendet. Syftet med åtgärderna enligt NvL var att den enskilde skulle återföras till ett nyktert liv.9
För hjälpåtgärder enligt NvL krävdes inte längre hemfallenhet, utan sådana kunde sättas in redan då någon ”ej blott tillfälligt” an- vände alkoholhaltiga drycker till uppenbar skada för sig eller annan. Den förebyggande öppna vården skulle vara den primära vårdformen varför hemfallenhet inte krävdes. För tvångsåtgärder, vartill hänfördes övervakning, och tvångsintagning på nykterhetsvårdsanstalt krävdes dock fortsatt att den enskilde var hemfallen åt alkoholmissbruk. NvL möjliggjorde också frivillig intagning på anstalt med viss kvar- hållningsrätt, försökspermission, utskrivning med övervakning och lydnadsföreskrifter samt återintagning efter ett förenklat förfarande.
Den tid varunder man kunde kvarhållas på allmän vårdanstalt utgjorde ett år. Hade den enskilde förut varit intagen på en sådan anstalt och om nytt beslut meddelades inom fem år från senaste ut- skrivningen, var vårdtiden två år.
NvL innehöll ingenting om vård vid missbruk av narkotika. Detta behandlades företrädesvis inom sjukvården, antingen frivilligt enligt dåvarande sjukvårdslag eller med tvång, enligt den då gällande lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård, förkortad LSPV. Enligt 1 § LSPV fick den som led av psykisk sjukdom, obero- ende av eget samtycke, beredas sluten psykiatrisk vård, om sådan vård var oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad och till att han eller hon a) dels till följd av sjukdomen uppen- barligen saknade sjukdomsinsikt eller till följd av beroende av nar- kotiska medel uppenbarligen var ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård, dels kunde få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblev.
Vid tiden för NvL:s införande rådde viss oenighet om huruvida missbruk skulle hänföras till vanart eller sjukdom. Alkoholistvårds- utredningen avvisade dock möjligheten att kunna ingripa enbart vid fara för den enskildes hälsa mot bakgrund av den medicinska sak-
9Prop. 1979/80:1, om socialtjänsten, Del A s. 106.
104
SOU 2023:5 |
Tvångsvård i en historisk belysning |
kunskapens uppfattning att ett objektivt fastställande av förekom- sten av specifika fysiska eller psykiska skador hos den enskilde, fram- för allt sedan alkoholberusningen upphört, med dåvarande medicinska undersökningsmetoder inte var möjligt annat än i speciella fall. Det ansågs förenat med betydande vanskligheter att bestämma graden av medicinskt diagnostiserbara alkoholskador som skulle kunna läggas till grund för ett samhälleligt tvångsingripande. En medicinsk indika- tion skulle innebära ett lagfästande av en för svensk rättsåskådning främmande grund för att beröva en person friheten, nämligen svår- bedömbara och i och för sig icke omedelbart livshotande skador, som någon tillfogar sig själv. Ingen, menade utredningen, skulle komma på tanken att tillgripa en lagstiftning av alkoholistlagstiftningens typ för att bekämpa andra former av olämplig livsföring. Ett godkännande i lag av medicinska skäl för tvångsåtgärder skulle
Nykterhetsvården utsattes för kritik och den s.k. Nykterhets- vårdsundersökningen11 menade att de åtgärder som vidtogs riktade sig främst mot de sämre ställda i samhället, medan andra fick hjälp med sina alkoholproblem i sjukvården. Utredningen föreslog bland annat att socialvårdslagarna skulle ses över och att tvångsåtgärderna skulle avskiljas från dåvarande socialvården. Nykterhetsvården skulle anpassas till samhällsutvecklingen och till den syn man börjat få på alkoholmissbruket och personer med alkoholproblem. Med hänvis- ning till Nykterhetsvårdsundersökningen fick en ny utredning – Socialutredningen12 – i uppdrag att överväga i vad mån nykterhets- vården kunde knytas närmare sjukvården.
Nykterhetsvården fortsatte att diskuteras under 1960- och 1970- talet. I debatten framhölls bland annat att den moderna behand- lingsfilosofin vilade på principen om frivillighet och förtroende, något som skulle ses mot bakgrund av konventionen om mänskliga
10Prop. 1954:159, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till lag om nykterhets- vård m.m., s. 68 f.
11SOU 1967:36, Nykterhetsvårdens läge.
12SOU 1974:39, Socialvården, Mål och medel, Principbetänkande av socialutredningen.
105
Tvångsvård i en historisk belysning |
SOU 2023:5 |
fri- och rättigheter och sådana övergripande mål som demokrati och jämlikhet. Den praktiska erfarenheten hade också visat att samråd och frivillighet i regel leder till avsevärt bättre resultat än åtgärder som vilar på tvång och ensidiga diktat. I ett pluralistiskt samhälle borde man inte kräva en alltför hög grad av likformighet i värder- ingar och konventioner. Toleransmarginalerna i fråga om ”avvikande beteenden” måste vara relativt vida. Den sociala kontrollen från sam- hällets sida borde därför inte drivas för långt. Särskilt borde man vara återhållsam med de former av social kontroll som innebär ingrepp i och kränkningar av den personliga integriteten.13 Den kombination av frivillighet och tvång som NvL innehöll kritiserades. Tvångsåtgär- derna drabbade till övervägande del personer inom socialt och ekono- miskt svaga grupper, NvL uppfattades som en klasslagstiftning. Ökade socialvårdande och rehabiliterande insatser borde avsevärt kunna reducera behovet av tvångsåtgärder.14
Socialutredningen ville rensa ut tvångsinslagen ur sociallagstift- ningen. Argumenten för detta var såväl behandlingsmässiga som yrkesetiska men även att det i komplicerade och påfrestande situa- tioner kunde ligga nära till hands att använda sig av tvångsbestäm- melserna utan att trängande skäl förelåg. Själva existensen av tvångs- åtgärder kunde misskreditera hela verksamheten. Å andra sidan, och som skäl för att behålla tvångsåtgärderna, menade utredningen bland annat att socialvården inte kunde befrias från att initiera tvångs- åtgärder i vissa fall. För att motverka misstroende från klienternas sida krävdes därför att den vård som kom till stånd upplevdes som meningsfull och att socialvården var beredd att solidariskt stödja och hjälpa klienten även i fortsättningen. Det ansågs heller inte realis- tiskt att förvänta sig att alla personer med ett missbruk skulle orka befria sig från missbruk genom enbart frivilliga insatser vilket vore, menade utredningen, att frånskriva socialvården ansvaret för det tyngsta ”klientelet”. Det skulle också innebära att många överläm- nades till polis, domstolar och kriminalvård i stället, något som beteck- nades som förräderi mot klienterna.15
13SOU 1974:39, Socialvården, Mål och medel, Principbetänkande av socialutredningen, s. 98 f.
14SOU 1974:39, Socialvården, Mål och medel, Principbetänkande av socialutredningen, s. 99 f.
15SOU 1974:39, Socialvården, Mål och medel, Principbetänkande av socialutredningen, s. 100 f.
106
SOU 2023:5 |
Tvångsvård i en historisk belysning |
3.2LVM:s tillblivelse
I direktiven till Socialutredningen 1967 var frågan bland annat om bestämmelser om tvångsingripanden skulle finnas i ett särskilt av- snitt i en allmän lag eller om sådana regler skulle sammanföras i en särskild lag inom socialvårdens ram. En annan fråga var om lämplig- heten i att skilja uppgifter som bygger på frivillig medverkan från uppgifter av tvångskaraktär.
Socialutredningen uttryckte en strävan att skapa sådana samhälls- förhållanden att behovet av ingripanden utan den enskildes samtycke starkt skulle minskas. Sociala problem skulle i större utsträckning före- byggas eller lösas innan de utvecklats därhän att tvångsåtgärder behövde aktualiseras. Utredningen menade dock, att särskilda åtgärder
–tvångsåtgärder – inte helt kunde undvaras då även vuxna människor ibland kan hamna i ett sådant tillstånd att de inte råder över sina hand- lingar och inte kan ta vård om sig själva.
Utredningen menade vidare, att grundläggande för samhällets vård- och behandlingsinsatser är att de måste präglas av en erbju- dande attityd och respekt för den enskildes integritet. Tyngdpunk- ten för ansvaret av problembearbetning och behandling måste ligga hos den enskilde. Samhällets primära uppgifter i det individuella behandlingsarbetet skulle vara att ge den enskilde stöd och stimulans att frigöra och förstärka den enskildes personliga resurser. Av det övergripande målet för samhällets socialtjänst – demokrati – ansågs följa att den enskilde ska ha rätt att själv bestämma över sin person och därför äga frihet att bedöma om han eller hon vill utnyttja den av samhället erbjudna hjälpen. Av ett annat övergripande mål – trygg- het – ansågs dock följa att det måste vara samhällets uppgift att skydda den som av olika skäl inte förmåga att styra eller överblicka konsekvenserna av sitt handlande, en allmänt vedertagen grund för samhällets rätt att vidta åtgärder utan samtycke. Även i sådana situa- tioner skulle emellertid den enskildes självbestämmanderätt till- mätas stor betydelse. Tvångsvården skulle också begränsas till att gälla enbart hänsyn till den enskilde själv. Samhällsskyddet fick till- godoses i andra former.16
Socialutredningen tog inte definitiv ställning till i vilken lag tvångs- bestämmelserna skulle regleras. Övervägande skäl ansågs dock tala för en reglering i socialvårdslagen eftersom omhändertagandetiden skulle
16SOU 1974:39, Socialvården, Mål och medel, Principbetänkande av socialutredningen, s. 324 ff.
107
Tvångsvård i en historisk belysning |
SOU 2023:5 |
ses som ett led i en sammanhållen vårdkedja. Utredningen menade vidare att det organ som svarade för utredningen inte borde fatta beslut om tvångsvård. Därför skulle dåvarande länsrätten bli beslu- tande organ medan ordföranden, eller annan inom socialnämnden, skulle kunna fatta interimistiska beslut i brådskande fall. Det skulle även ankomma på socialvården att verkställa länsrättens beslut.
Socialutredningen var emellertid inte enig. Även remissbehand- lingen av förslaget gav vid handen vitt skilda uppfattningar då åtskil- liga ville lägga bestämmelser om tvångsomhändertagande utanför sociallagstiftningen och andra ville se flera grunder för ingripanden.
I slutbetänkandet17 framlades två förslag. Majoritetsförslaget ut- gick från att behövliga vårdinsatser för den som missbrukade alkohol eller andra beroendeframkallande medel kunde ges med stöd av LSPV i de situationer det fanns behov av tvångsvård.18 Alternativ- förslaget innebar att tvångsvård skulle kunna genomföras med stöd av en särskild vårdlagstiftning, något som i sina huvuddrag överens- stämde med förslaget i principbetänkandet (SOU 1974:39). Försla- get omfattade, till skillnad från vad som gällde enligt NvL, även per- soner med ett missbruk av narkotika. Det skulle förutsättas att den enskilde var ur stånd att bedöma sitt vårdbehov och att utebliven vård kunde medföra allvarlig fara för hans liv eller hälsa eller leda till andra sociala skadeverkningar för den enskilde. Däremot innefattade förslaget inte någon möjlighet till tvångsomhändertaganden till skydd för annan person.
Remissbehandlingen av slutbetänkande visade fortfarande starkt divergerande uppfattningar. En särskild arbetsgrupp bildades därför inom Regeringskansliet med uppdrag att, på grundval av bland annat Socialutredningens förslag och remissvaren, ge ett underlag för reger- ingens ställningstagande i frågan om tvångsvård av vuxna missbru- kare. Arbetsgruppens förslag redovisades i Ds 1978:8, Vård utan samtycke inom socialtjänst och sjukvård.
Iproposition 1979/80:1 om socialtjänsten som förelades riks- dagen 1979 föreslogs att en ny socialtjänstlag skulle ersätta bland annat barnavårdslagen (1960:97), lagen (1954:579) om nykterhets- vård och lagen (1956:2) om socialhjälp. De centrala bestämmelserna på området fördes samman i en socialtjänstlag (SoL) som dock kom-
17SOU 1977:40, Socialtjänst och socialförsäkringstillägg, Lagar och motiv, Socialutredningens slutbetänkande.
18SOU 1977:40, Socialtjänst och socialförsäkringstillägg, Lagar och motiv, Socialutredningens slutbetänkande, s. 537. Prop. 1979/80:1 Del A s. 123.
108
SOU 2023:5 |
Tvångsvård i en historisk belysning |
pletterades av en lag med särskilda bestämmelser för vård av unga (LVU) samt vissa ändringar i LSPV. En grundläggande utgångspunkt i förslaget rörande SoL var att insatserna i individuella ärenden skulle präglas av frivillighet och den enskildes rätt till självbestämmande. Lagen innehöll därför inga tvångsåtgärder. Vad gäller vården av barn och unga rådde det dock i princip enighet om att det inte var möjligt att helt undvara tvångsinslag. De unga måste kunna garanteras nöd- vändig vård även om det inte går att få samtycke till vården. Detta behov skulle tillgodoses genom LVU.
Riksdagen beslutade att anta propositionens förslag till en ny socialtjänstlag och LVU, samt att upphäva socialhjälpslagen, barna- vårdslagen och nykterhetsvårdslagen. Ikraftträdandet bestämdes till den 1 januari 1982.
Däremot var frågan om tvångsvård av vuxna personer med ett missbruk fortfarande omstridd. Riksdagen avslog förslaget till änd- ringar i LSPV vari ingick bestämmelser om vård oberoende av sam- tycke av vuxna missbrukare av alkohol och narkotika. I flera motio- ner uttalades tveksamhet till tvångsåtgärder mot personer med missbruk enbart inom sjukvårdens ram.19
Socialutskottet fann det nödvändigt att frågan om vård utan samtycke av vuxna personer med missbruk blev föremål för fortsatt utredning. Utskottet framhöll därvid vikten av en bred politisk sam- ling i frågan. En parlamentarisk beredning skulle därför förutsätt- ningslöst utreda frågan ytterligare. Beredningen skulle vara fri att pröva olika vägar för att tillgodose nödvändiga vårdbehov inom ramen för helhetssynen och att överväga hur förfarandet borde ut- formas för att uppfylla nödvändiga krav på rättssäkerhet och objek- tivitet. Utredningen borde sikta på att skapa största möjliga rätts- trygghet för den enskilde och bästa möjligheter till en individuellt anpassad vård i en sammanhållen vårdkedja. Lekmannainflytande borde också, om möjligt, förstärkas.20
I maj 1980 tillsattes kommittén som sedermera antog namnet Socialberedningen. Beredningen hade i uppdrag att med förtur ut- arbeta ett lagförslag beträffande vården av vuxna personer med alko- hol- och narkotikamissbruk. Lagstiftningen skulle träda i kraft sam- tidigt som socialtjänstlagen och LVU, dvs. den 1 januari 1982.
19SOU 1981:7, LVM: Lag om vård av missbrukare i vissa fall, s. 17.
20SoU 1979/80:44 s. 62. Se även SoU 1979/80:24.
109
Tvångsvård i en historisk belysning |
SOU 2023:5 |
Beredningen överlämnade i januari 1981 ett enhälligt förslag i betänkandet SOU 1981:7 LVM – Lag om vård av missbrukare i vissa fall. Lagen trädde i kraft den 1 januari 1982, samtidigt med social- tjänstreformen, och har därefter reviderats 1989, dock inte på något genomgripande sätt i förhållande till den ursprungliga lagen.
3.3Huvudmannaskapet för tvångsvården
3.3.1Före socialtjänstreformen
Innan socialtjänstreformen 1982 hade dåvarande socialvården en rad institutioner enligt den då efter behov uppdelade lagstiftningen. Sålunda fanns bestämmelser om barnavårdsanstalter och ungdoms- vårdsskolor i barnavårdslagen och om allmänna vårdanstalter för alkoholmissbrukare i nykterhetsvårdslagen.
På NvL:s tid indelades vårdanstalterna för alkoholmissbrukare i allmänna och enskilda anstalter. De enskilda vårdanstalterna tog endast emot frivilligt intagna klienter och de förfogade inte över några tvångsåtgärder. Dessutom fanns inackorderingshem för alkoholmiss- brukare och inackorderingshem och behandlingshem för narkotika- missbrukare som drevs i kommunal, landstingskommunal eller enskild regi.
De allmänna anstalterna, som indelades i statliga respektive er- kända anstalter, fick ta emot klienter som var tvångsintagna enligt NvL liksom klienter som gått in frivilligt i vården men med kvar- hållningsrätt för anstalten. De allmänna anstalterna var sålunda dels anstalt – eller avdelning därav – som staten inrättat för sådant ända- mål, dels anstalt – eller avdelning därav – som anordnats av landsting, kommun, förening, stiftelse eller annan och som hade erkänts av regeringen som allmän vårdanstalt.21 Som huvudmän för institutio- nerna inom dåvarande socialvården fanns således staten, landstings- kommuner, kommuner och enskilda rättssubjekt.22
21Närmare föreskrifter om vården vid sådan anstalt gavs i kungörelsen (1955:298) med vissa tillämpningsföreskrifter till NvL och i stadgan (1956:551) för allmänna vårdanstalter för alko- holmissbrukare.
22I april 1980 fanns det dels, 4 statliga anstalter dels, 19 erkända anstalter med i regel samman- slutningar som huvudmän. Det sammanlagda antalet vårdplatser uppgick till 1 556 och för- delade sig på 17 län. Härutöver fanns 26 enskilda vårdanstalter för alkoholmissbrukare (853 platser), på vilka det inte kunde ske någon tvångsintagning enligt NvL. Huvudmän för dessa var kommuner, landstingskommuner, ideella organisationer och stiftelser. Enskilda vård-
110
SOU 2023:5 |
Tvångsvård i en historisk belysning |
Huvudmannaskapet för de statliga vårdanstalterna för alkohol- missbrukare och för ungdomsvårdsskolorna övergick till landstings- kommuner och kommuner den 1 januari 1983 enligt en överenskom- melse som träffats mellan staten och de båda kommunförbunden23 våren 1980.24 Detta hade föregåtts av att det i socialtjänstproposi- tionen föreslagits att staten inte längre skulle vara huvudman för några institutioner inom socialtjänsten utan att landstingskommu- nerna och kommunerna skulle ha ett gemensamt ansvar för institu- tionsvården inom socialtjänsten, vilka benämndes hem för vård eller boende (HVB).25
Den med kommunförbunden träffade överenskommelsen inne- bar bland annat att kommuner och landstingskommuner gemensamt skulle svara för att behovet av HVB blev tillgodosett, att huvudman för HVB skulle vara kommun, landstingskommun eller en juridisk person och att berörda kommuner/landstingskommuner skulle över- ta huvudmannaskapet för de statliga ungdomsvårdsskolorna och nyk- terhetsvårdsanstalterna. Staten skulle därvid, utan vederlag, överlåta de markområden med där befintlig fast och lös egendom som behöv- des för driften och som ägdes av staten. Berörda kommuner/lands- tingskommuner skulle vidare överta de rättigheter och åtaganden som staten hade beträffande erkända och enskilda nykterhetsvårds- anstalter, behandlingshem och inackorderingshem för alkohol- och narkotikamissbrukare. Statens ekonomiska åtaganden för driften av dessa institutioner skulle tas över av de nya huvudmännen. Anställda vid institutioner som omfattades av överenskommelsen och som övertogs av kommuner/landstingskommuner skulle erbjudas anställ- ning hos den nye huvudmannen.26 Genom överenskommelsen menade föredragande statsråd att det skapats organisatoriska förutsättningar för en sammanhållen planering av ungdoms- och missbruksvården i
anstalter fanns i 17 län. Andra vårdresurser inom nykterhetsvården var de i huvudsak kom- munala inackorderingshemmen för alkoholmissbrukare med ca 1 600 vårdplatser. Utöver den reguljära öppna nykterhetsvården fanns även de s.k. alkoholpoliklinikerna för öppen vård som i huvudsak drevs av kommunerna. Se prop. 1979/80:172 s. 7 f.
23Dåvarande Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet.
24Staten hade aldrig ansvar för någon behandlingsinstitution inom narkomanvården. Däremot utgick statsbidrag till driften av såväl behandlingshem som inackorderingshem. Se prop. 1979/80:172, om ändrat huvudmannaskap för ungdomsvårdsskolor och nykterhetsvårds- anstalter m.m. s. 7 f.
25Se om den närmare innebörden av HVB i prop. 1979/80:1 Del A s. 327.
26Se prop. 1979/80:172, om ändrat huvudmannaskap för ungdomsvårdsskolor och nykter- hetsvårdsanstalter m.m. s. 17 f.
111
Tvångsvård i en historisk belysning |
SOU 2023:5 |
kommuner och landstingskommuner och en fungerande vårdkedja från medicinsk vård till den sociala rehabiliteringen.27
3.3.2Återgång till ett statligt huvudmannaskap
Kommunaliseringen av tvångsvårdens institutioner var en direkt följd av socialtjänstreformen 1982. Socialutredningen uttryckte tre grundläggande principer för institutionsvården; kontinuitet, flexi- bilitet och närhet. Dessa principer borde enligt utredningen ersätta de grunder för differentiering av institutioner som dittills tillämpats. Utredningen hade funnit en bristande anpassning till ifrågavarande principer men de hade också sett problem i fråga om samverkan mel- lan institutionerna och andra aktörer såsom den öppna social- tjänsten, hälso- och sjukvården och skolan.
I maj 1991 fattade riksdagen ett principbeslut om att de särskilda ungdomshemmen skulle föras över från ett kommunalt/landstings- kommunalt huvudmannaskap till ett statligt huvudmannaskap igen.28 Överförandet skulle ske under 1992. I en särskild utredning som avlämnades i februari 199229 redovisades två huvudalternativ, dels en helstatlig organisation, dels en organisation med ett entreprenörs- system. Vidare föreslogs att en ny statlig myndighet skulle inrättas för ledning och drift av verksamheterna. Huvudmannaskapet föreslogs omfatta såväl de särskilda ungdomshemmen som
Bakgrunden till förändringen såvitt gäller de särskilda ungdoms- hemmen var att en rad problemområden hade identifierats. Bland annat var hemmen ojämnt fördelade över landet och de hade i allt högre grad kommit att inriktas på att tillhandahålla akutinsatser. Den länsvisa planeringen av vården tillskrevs problematiken med en otillräcklig differentiering och specialisering. Länen ansågs i allmän- het alltför små för att utgöra en grund för differentiering, vilket fått till följd att de flesta institutioner saknade specialisering och därför tog emot en mer blandad grupp av klienter jämfört med tiden före kommunaliseringen. Därmed hade vården kommit att anpassas efter medelklienten och de mest svårbehandlade, eller de med särskilda vårdbehov, hade inte kunnat tas in eller inte fått adekvat behandling.
27Prop. 1979/80:172, om ändrat huvudmannaskap för ungdomsvårdsskolor och nykterhets- vårdsanstalter m.m. s. 11.
28Prop. 1990/91:96, om statsbidrag till missbrukarvård och ungdomsvård m.m.
29SOU 1992:18, Tvångsvård i socialtjänsten – ansvar och innehåll.
112
SOU 2023:5 |
Tvångsvård i en historisk belysning |
Vidare ansågs en ”liten grupp” av de särskilda ungdomshemmens klienter ha någon form av psykisk störning. Detta ansågs medföra särskilda problem eftersom någon diagnos ofta inte ställts trots uppvisade symtom. Därutöver fanns en mindre grupp med fastställd diagnos som egentligen borde vårdats i den reguljära psykiatriska vården. Också den omständigheten att det genom föreståndarens rätt att besluta om intagning, och att det därmed hade varit möjligt att välja bort klienter som inte ansågs passa in i institutionens vård- program, hade medfört att klienter med vissa problem uteslutits från vården framhölls som ett problem. Även kompetensproblem bland personalen utpekades som ett problemområde.30
När det gäller tvångsvård enligt LVM fanns vid utgången av år 1991, 41
–och 24 hem var s.k. §
Efter socialtjänstreformen minskade antalet tvångsvårdade per- soner med missbruksproblem. I och med att nya bestämmelser om kriterierna för tvångsvård och om utökad vårdtid trädde i kraft 1989 ökade dock antalet intagna för tvångsvård markant. Vid tiden för lagstiftningsärendet (1992) hade dock efterfrågan på platser åter minskat, sannolikt till stor del beroende på kommunernas ekono- miska läge. Kommunerna avvaktade med att placera klienter till dess att ett akut behov av omhändertagande måste ske. Detta medförde att institutionerna måste hålla en hög beredskap för akuta placer- ingar vilket var problematiskt när det samtidigt fanns krav på en hög beläggningsgrad. Vidare hade Socialstyrelsen pekat på att efterfrågan på platser varit mycket instabil under 1991 och viss platsbrist för speciella grupper hade konstaterats. Det rådde också underskott på platser särskilt avpassade för psykiskt störda klienter och klienter med komplexa vårdbehov. Det hade också blivit alltmer uppenbart att endast de mest problematiska ”missbrukarna” kom under vård enligt LVM. Grava läkemedelsmissbrukare och kriminellt belastade personer med missbruk behövde också vård i ökad omfattning.31
30Prop. 1992/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård, s. 11 f.
31Prop. 1992/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård, s. 12 f.
113
Tvångsvård i en historisk belysning |
SOU 2023:5 |
Mot bakgrund av den problembild som tecknats ovan, liksom den omständigheten att det dåvarande statsbidragssystemet inte i till- räcklig grad haft styrande effekt,32 föreslogs sålunda att huvud- mannaskapet för de särskilda ungdomshemmen och
I betänkandet SOU 1992:18 drogs slutsatsen att det finns uppen- bara fördelar med att det statliga huvudmannaskapet omfattar såväl
I propositionen anfördes att en av de viktigaste fördelarna med ett samlat ansvar är att det delade huvudmannaskapet, med den osäkerhet i ansvarsförhållandena som då fanns, skulle upphöra. En central planering av erforderliga resurser och ett centralt ansvars- tagande skulle ge betydligt bättre förutsättningar för en differen- tiering av vårdinnehållet och att platstillgången bättre skulle kunna tillgodoses.35
32Prop. 1992/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård, s. 15.
33Prop. 1992/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård, s. 17.
34Prop. 1992/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård, s. 16.
35Prop. 1992/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård, s. 17.
114
SOU 2023:5 |
Tvångsvård i en historisk belysning |
3.3.3Inrättandet av Statens institutionsstyrelse
Till följd av en återgång till det statliga huvudmannaskapet för de särskilda ungdomshemmen och
SiS uppgifter borde enligt förarbetena bland annat vara planering, ledning och drift, platsanvisningar, ekonomisk styrning, resultat- uppföljning och kontroll, personaladministration och personalut- bildning, metodutveckling, forsknings- och utvecklingsarbete och fastighetsförvaltning. En utgångspunkt var att de olika institutio- nerna skulle ges ett stort mått av självständighet. För att åstad- komma en god differentiering i utbudet fordrades dock en samman- hållen planering av verksamheten där SiS snabbt kan ta initiativ till och genomföra nödvändiga justeringar, något som kräver att SiS har goda kunskaper såväl om de olika institutionernas förhållanden som om förändringar i kommunerna. Planeringen av den omedelbara vården och vårdinnehållet borde ske ute på den enskilda institutio- nen och under föreståndarens ansvar.37
SiS borde alltså svara för att det sker en anpassning av vård- resurserna i förhållande till de behov som kan konstateras. En viktig uppgift för SiS borde också vara att inom organisationen och även utåt sprida kunskap om långsiktiga mål och strategier. Vidare borde ligga ett ansvar för att vården vid hemmen bedrivs i enlighet med den fastställda differentieringsordningen, att utfärda nödvändiga anvis- ningar och riktlinjer för vårdarbetet inom hemmen och att följa upp och utvärdera denna vård.38
Vad gäller differentiering skulle de särskilda ungdomshemmen och
36Prop. 1992/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård s. 18. Utredningen gav vid handen att om de dåvarande
37Prop. 1992/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård s. 19.
38Prop. 1992/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård, s. 19 f.
115
Tvångsvård i en historisk belysning |
SOU 2023:5 |
mansatt problembild. Gemensamt är dock att de inte kunnat eller inte bedömts kunna tillgodogöra sig vård i öppnare former. Mot denna bakgrund ansågs det i förarbetena vara väsentligt att vården utformas på ett sådant sätt att klienternas skiftande förutsättningar kan beaktas. Detta, anfördes det, kunde åstadkommas främst genom en differentiering av behandlingsresurserna samt genom en i övrigt individualiserad vård.39
En utförlig beskrivning av hur SiS verksamhet ser ut i dag ges i avsnitt 4.3 och 4.4.
39Prop. 1991/93:61, om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård s. 22. Tidigare differentieringsmodeller hade i regel utgått från klienternas yttre symtom och problem i syfte att framför allt underlätta tillsynen av klienterna.
116
4 Tvångsvård enligt LVM och LPT
I det här kapitlet redovisas vissa övergripande uppgifter om tvångs- vård enligt LVM och LPT. Vi beskriver kortfattat vad forskningen säger om effekten av tvångsvård, hur LVM och LPT tillämpas i dag, samt redovisar data om klienter och patienter. Avslutningsvis finns en redogörelse för hur tvångsvården bedrivs för barn och unga. Faktauppgifter om dessa områden återfinns också i kapitlen
4.1Effekt av tvångsvård
En systematisk översikt från 20211 som inkluderade 49 tidigare stu- dier visade att om lagstadgad tvångsvård ska vara framgångsrik, ska den utgå från en individuell utredning av klientens problembild som sedan matchas med ett evidensbaserat strukturerat vårdinnehåll. Ut- ifrån översikten kunde man också dra slutsatsen att det inte verkar som att vårdtiden är avgörande för utfallet utan att det snarare hand- lar om vårdens innehåll.2 Vården bör vidare ges, eller i alla fall inledas, vid sjukvårdsinrättning eller annan institution. En viss tids institu- tionsvård, tycks enligt översikten, öka möjligheten för att stabilisera personer med svåra beroendeproblem. Finns samsjuklighet hos de vårdade, vilket ofta är fallet, bör vårdtiden vara längre än för personer som enbart har ett skadligt bruk eller beroende. För att viljan till livsförändring efter institutionsvård ska bibehållas är planerad och strukturerad eftervård ett viktigt inslag. De tvångsvårdades problembild kräver också att samhället inte bara agerar livräddande utan också
1Israelsson, 2021, Utfall av lagstadgad tvångsvård för personer med missbruks- och beroende- vård – en systematisk översikt.
2Israelsson, 2021, Utfall av lagstadgad tvångsvård för personer med missbruks- och beroende- vård – en systematisk översikt.
117
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
följer upp tvångsvården med eftervårdsinsatser i till exempel öppen- vård när tvångvården avslutas3.
Det skulle kunna uttryckas som att det som är framgångsrikt för behandling generellt är framgångsrikt även för behandling inom tvångsvård, och att tvånget i sig kan ha en underordnad betydelse i förhållande till respekt, bemötande, behandlingsinnehåll, autonomi, koordination, stöd till anhöriga och andra för alla människor av- görande faktorer i mötet med vård, behandling och socialt stöd.4
Det är dock svårt att dra vetenskapliga slutsatser om effekten av tvångsvård exempelvis genom systematiska översikter, bland annat för att den ser olika ut i olika länder och att respektive lagstiftning bygger på delvis olika principer.
4.2Socialtjänstens tillämpning av LVM
Enligt lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ska social- nämnden inleda utredning, när den genom anmälan enligt 6 § eller på något annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård. Om utredningen visar att det finns skäl att bereda tvångsvård ska socialnämnden ansöka om tvångsvård hos förvaltningsrätten som fattar beslut. Tvångsvård kan också, under vissa omständigheter, komma till stånd som ett omedelbart omhän- dertagande efter ett beslut av socialnämnden. Socialnämnden ska då underställa förvaltningsrätten beslutet som fastställer eller avslår nämndens beslut. I nästa steg ska socialnämnden ansöka om tvångs- vård av klienten. Det går att läsa mer om gällande rätt i avsnitt 5.4.1 i delbetänkandet ”Från delar till helhet” (SOU 2021:93).
Socialnämnden har det övergripande vårdansvaret för den enskilde i tvångsvård inklusive vården inom ramen för § 27 LVM, medan den
3Israelsson, 2021, Utfall av lagstadgad tvångsvård för personer med missbruks- och beroende- vård – en systematisk översikt.
4Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08 och Alborn,
118
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
med och stödja den enskilde under både utredningstiden och tiden i och efter tvångsvård5.
Vid våra samtal med medarbetare i socialtjänsten beskrivs att
Ien studie av handläggningen av
2021 ansökte socialnämnderna till förvaltningsrätten om bere- dande av vård enligt LVM vid 818 tillfällen och 94 procent av dessa ansökningar fick bifall av förvaltningsrätten.7 I ytterligare 232 ären- den beslutade socialnämnden om ett omedelbart omhändertagande och gav besked om att nämnden avsåg att ansöka om en prövning av LVM i förvaltningsrätten. Socialnämnden gick dock aldrig vidare med en ansökan till förvaltningsrätten för dessa 232 personer. Det kan bero på att klienten tog emot frivilliga insatser i stället. För 528 personer följdes ett omedelbart omhändertagande av vård enligt LVM. Av 1 0328 personer inledes alltså vården med ett omedelbart omhändertagande för 760 personer. Det innebär i praktiken att en majoritet av personer som bereds vård enligt LVM har ett allvarligt försämrat hälsotillstånd.9
5Socialstyrelsen, 2021, LVM – Handbok för socialtjänsten.
6Ekendahl 2004, Omöjlighetens praktik: en studie av socialtjänstens
7Socialstyrelsen 2022, Statistik om insatser till vuxna personer med missbruk och beroende 2021.
8Den här siffran avser innan beslut fastställts av förvaltningsrätten.
9Socialstyrelsen 2022, Statistik om insatser till vuxna personer med missbruk och beroende 2021.
119
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
4.2.1Skillnader i tillämpning av LVM i kommunerna
Det finns stora skillnader i kommunernas användning av LVM. An- talet utskrivna personer per 100 000 invånare var som flest i Gävle- borgs län där 35 personer per 100 000 invånare skrevs ut från tvångs- vård 2017. Detta kan jämföras med Stockholms län där det var åtta utskrivna personer per 100 000 invånare under samma år. Det inne- bär att det är mer än fyra gånger så vanligt att vårda personer inom tvångsvården i Gävleborg jämfört med i Stockholms län10.
De regionala skillnaderna vad gäller antalet personer per 100 000 invånare som vårdas med stöd av LVM har inte några enkla förklaringar. År 2019 genomförde Socialstyrelsen en förstudie om LVM och de regionala skillnaderna. Förstudien pekar på möjliga för- klaringar som var för sig, eller i samverkan, medverkar till skillnader över landet. En möjlig förklaring finns i lokala variationer i behov i befolkningen som i sin tur kan påverkas av hur väl vård- och om- sorgskedjorna möter individens behov. Hur kommunen tolkar och tillämpar lagstiftningen kan även påverkas av synen på tvångsvård och synen på hur ändamålsenlig vården som erbjuds är. Även organisa- toriska och ekonomiska förutsättningar verkar påverka tillämpningen av lagstiftningen. Skillnader över landet kan, enligt Socialstyrelsen, kri- tiseras såväl ur ett jämlikhets- som rättssäkerhetsperspektiv.11
4.3Statens institutionsstyrelse (SiS)
SiS driver elva
Efterfrågan på
10Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar – Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella
11Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar – Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella
12SiS, 2022, Årsredovisning 2021.
13SiS, 2022, SiS i korthet 2021.
120
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
fastställda platser för LVM är 38 procent avsatta för kvinnor och 62 procent avsatta för män14.
SiS anger att grunden för vården är att skapa stabilitet, rutiner och en fungerande vardag för klienten och den ska bygga på kunskaps- baserade metoder. Alla klienter ska ha en individuellt anpassad be- handlingsplan upprättad inom tio dagar. Planen beskriver den vård och behandling samt den hälso- och sjukvård som klienten erbjuds15. Vården varar tills syftet med vården har uppnåtts och som längst sex månader och ska så snart som möjligt övergå till vård i öppnare for- mer. Vården ska inledas på sjukhus, om förutsättningar för sjukhus- vård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den plane- rade vården i övrigt.
SiS ansvarar för planering, ledning och drift av
Utgångspunkten för kostnadsfördelningen för vården enligt LVM är att staten står för 1/3 av kostnaderna och kommuner för 2/3 av kostnaderna. Kommuner betalar för placerade klienter i form av vårdavgift per dygn som klienten vårdas på institutionen16. Under 2021 fakturerade SiS kommunerna för nästan 141 000 vårddygn. Av dessa vårddygn bestod cirka 39 000 av vård enligt 27 § LVM. För vård- dygnen där klienten är placerad enligt § 27 betalar kommunen, utöver kostnaden för själva placeringen som betalas direkt till exempelvis det HVB där placeringen sker, en mindre vårdavgift till SiS för att klienten ska vara garanterad en plats på SiS om placeringen enligt § 27 avbryts 17.
14SiS, 2022, SiS årsredovisning2021.
15SiS, 2022, SiS årsredovisning 2021.
16SiS Författningssamling 2022, Statens institutionsstyrelses föreskrifter om vårdavgift för personer med missbruk som vårdas vid
17SiS, 2022, SiS årsredovisning 2021.
121
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
4.3.1Insatser som ges på SiS
Fokus i SiS verksamhet är i hög grad att klienten under vistelsen på
Vi har tagit del av vilka aktiviteter som registrerats i SiS doku- mentationssystem KAJ under perioden 1 januari till 30 april 2022. De registrerade aktiviteterna finns under rubrikerna behandlings- aktiviteter och kartläggande och utredande aktiviteter20. Totalt fanns cirka 33 000 aktiviteter registrerade i det underlag som vi tagit del av. Ungefär två tredjedelar handlade om sociala aktiviteter, hälsofräm- jande aktiviteter och färdighetsträning, och aktiviteter som kan sägas syfta till att stärka förmågan till allmän daglig livsföring (ADL). Det har registrerats att klienten har duschat, bakat, tittat på film, spelat bingo, bäddat sängen, rest med kontaktperson, tagit ut pengar, kon- taktat handläggare i kommunen, eller deltagit i olika samlingar såsom morgonsamling på avdelningen. Väldigt få aktiviteter sker utanför institutionen och även när en klient nekat att delta i en aktivitet eller ta emot en insats så registreras det.
6 500 registrerade insatser är stödsamtal av olika slag. Det kan innebära ett samtal mellan kontaktperson och klient eller ett samtal i grupp med olika teman. Eftersom det inte anges med vilken metod, eller på vilket sätt eller i vilket syfte, dessa samtal genomförs drar vi slutsatsen att de är mer av social stödkaraktär än strukturerad vård och behandling.
Av de registrerade insatserna är 3 000 strukturerade behandlings- insatser enligt vedertagna metoder som KBT, ÅP, ACT och tolvsteg.
Statskontoret granskade i sin myndighetsanalys av SiS vilka kun- skapsbaserade metoder som planerades att användas på de olika
18Socialstyrelsen, 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende.
19SiS hemsida
20SiS, 2021, Lathund journalföring – KAJ Klientadminstrativt journalsystem.
122
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
hetsanalys kunde SiS inte redogöra för vilka aktiviteter som genom- förts utan bara vilka som planerats. Det var stor skillnad mellan de olika institutionerna och under 2019 varierade antalet planerade akti- viteter enligt kunskapsbaserade metoder mellan 2,2 och 20,2 per klient och år.21 Sedan dess har SiS infört ett nytt klientadministrativt journalsystem börjat med dokumentationssystemet (KAJ) där det även går att följa vilka aktiviteter som sedan genomförts vilket vi använt oss av ovan.
Utredning av behov
När en klient kommer till institutionen inleds en kartläggning med en
Ett sätt att ytterligare individanpassa insatser kan vara att under placeringstiden genomföra det som kallas ”SiS utredning LVM”.23 Den utredningen kan ligga till grund för planeringen av den fortsatta vården efter institutionsplaceringen. Utredningen kan innehålla en kartläggning av såväl missbruk och kriminalitet som psykiska, medi- cinska och sociala förhållanden och syftar till att öka möjligheten att hitta rätt insatser för varje enskild klient.
Enligt vår granskning av utskrivningssamtalen så har dock en sådan utredning bara genomförts för 11 procent av klienterna och i princip ingen över 45 år har genomgått en utredning under vård- tiden24. Statskontorets myndighetsanalys av SiS från 2020 visade att allt färre klienter erbjöds en utredning vid ankomsten. Mellan 2015 och 2019 nästan halverades antalet klienter som fått utredning från 18 till 10 procent. SiS anger att det beror på att klienter inte velat medverka eller har blivit utredda tidigare25.
21Statskontoret, 2020, Myndighetsanalys av statens institutionsstyrelse.
22Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
23
24Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
25Statskontoret, 2020, Myndighetsanalys av statens institutionsstyrelse.
123
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
4.3.2Intagningar och utskrivningar
Enligt 24 § LVM ska vården inledas på sjukhus, om förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till planerade vården i övrigt. Enligt uppgifter från SiS så har en över- vägande majoritet av klienterna fått en bedömning eller vårdats inom sjukvården innan inskrivning på en institution.
2021 skrevs 836 unika individer in vid
Figur 4.1 Vårdtider för utskrivningar efter vård enligt LVM
Källa: Bild från SiS i korthet 2020.
Antal utskrivningar från LVM 2021 var 898 enligt Socialstyrelsen och 919 enligt SiS och det genomsnittliga antalet vårddygn var 163 vid utskrivning enligt Socialstyrelsen och 152 enligt SiS. Vad den här skillnaden beror på har vi inte kunnat hitta någon förklaring till. En majoritet vårdades nära den maximala vårdtiden på 180 dagar27.
26SiS, 2022, SiS i korthet 2021
27Socialstyrelsen 2022, Statistik om insatser till vuxna personer med missbruk och beroende 2021 och SiS ,2022, SiS i korthet 2021.
124
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
En relativt stor andel av klienterna skrivs dock ut inom 14 dygn28 vilket förkortar den totala genomsnittiden i vårddygn. Att tvångs- vården upphör efter så kort tid beror ofta på att klienten aldrig kom till
4.3.3Planering efter vårdtiden och uppföljning
I intervjuer inför utskrivning svarade 60 procent av klienterna att det inte finns en dokumenterad överenskommelse mellan klient och socialtjänst för tiden efter det att LVM upphör29. Hälften av klien- terna i åldersgrupper under 24 år och över 45 år svarade nej på frågan om det fanns planerade insatser för det skadliga bruket och bero- endet efter vårdtidens avslutning. Situationen var något bättre för åldersgruppen däremellan, men även här uppfattade var tredje klient att det saknades planering för fortsatta frivilliga insatser för hens skadliga bruk eller beroende.
I Statskontorets myndighetsanalys av SiS påpekas bland annat att de inte följer upp verksamheten vid institutionerna efter avslutad vård trots att det finns lagkrav på det30. Enligt 30 § LVM ska SiS följa upp vården även efter en avslutad placering och socialnämnden ska lämna de uppgifter SiS behöver för att fullgöra detta. Någon sådan systematisk uppföljning verkar dock inte ske. Statskontoret menar att SiS enkät till socialtjänsten efter att klienten skrivits ut från institutionen inte fyller den funktion som avses i lagstiftningen.
4.3.4Särskilda befogenheter
I enlighet med bestämmelserna i
28Socialstyrelsen 2022, Statistik om insatser till vuxna personer med missbruk och beroende 2021.
29Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm2020/00612/S 2020:08.
30Statskontoret, 2020, Myndighetsanalys av statens institutionsstyrelse.
125
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
befogenheterna får endast användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga så ska de användas. Denna proportionalitetsprincip innebär att en tvångsåtgärd i fråga om art, styrka, räckvidd och varaktighet ska stå i rimlig proportion till vad som står att vinna med åtgärden. Propor- tionalitetsregeln ger uttryck för att minsta möjliga tvång ska an- vändas för att nå det avsedda syftet31.
Beslut om att använda särskilda befogenheter fattas av SiS. Beslu- ten gäller omedelbart om inte något annat förordnas. Beslut om användning av särskilda befogenheter (förutom rumsvisitation och säkerhetskontroll) ska antecknas i journalen hos SiS.
Avskiljning är den mest ingripande åtgärden inom SiS. Den som vårdas med stöd av LVM får hållas i avskildhet, om det är särskilt påkallat på grund av att den enskilde uppträder våldsamt eller är så påverkad av berusningsmedel att han eller hon inte kan hållas till ord- ningen. Den enskilde ska stå under fortlöpande uppsikt av persona- len och ha möjlighet att tillkalla personal och får inte hållas i sådan avskildhet längre tid än vad som är oundgängligen nödvändigt, och inte i något fall under längre tid än 24 timmar i följd (34 b § LVM).
Under 2021 avskildes 73 personer vid 282 olika tillfällen. Det är fler kvinnor än män som avskilts. Kvinnor som avskilts har blivit föremål för åtgärden vid betydligt fler tillfällen men under kortare tid (30 kvinnor vid 216 tillfällen respektive 43 män vid 66 tillfällen)32.
Vård i enskildhet enligt 34 a § LVM innebär att en klient får hind- ras att träffa andra klienter om det krävs med hänsyn till hens spe- ciella behov av vård, hens säkerhet eller övriga klienters säkerhet. Klienten ska ha ständig tillgång till personal när vården sker i en- skildhet. SiS har beslutat om vård i enskildhet vid 757 tillfällen under 2021. Vård i enskildhet ska vara anpassad efter den enskildes indivi- duella vårdbehov. Med detta avses att det hos den enskilde föreligger ett vårdbehov som tydligt kan definieras och motivera vård i enskild- het. Normalt sett bör detta behov finnas tydligt beskrivet i den indi- viduella behandlingsplan som upprättats vid
31Socialstyrelsen, 2021, LVM – Handbok för socialtjänsten.
32SiS, 2022, SiS i korthet 2021.
126
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
Vi har vid våra besök sett att vård i enskildhet används systema- tiskt under längre perioder. Exempelvis på
4.3.5§ 27 LVM
Vårdtiden i LVM om maximalt sex månader är satt utifrån förut- sättningen att den enskilde ska kunna slussas ut i öppnare vård- former under vårdtiden. SiS ska, enligt 27 § LVM, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne ska beredas tillfälle att vistas utanför
§27 LVM (80 procent 2021)34. Ungefär 39 000 av totalt 140 000 fak- turerade vårddygn skedde inom ramen för en § 27 placering.
I SiS arbets- och delegationsordning regleras att
33En utvärdering av
34SiS, 2022, SiS i korthet 2021.
35Weddig Runquist 2012, Legitimering av tvångsvården.
127
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
4.3.6Hälso- och sjukvård vid institutionerna
SiS har inget lagstadgat hälso- och sjukvårdsansvar men har valt att ändå vara vårdgivare och bygga upp en hälso- och sjukvårdsorgani- sation eftersom myndigheten bedömer att det finns ett behov av en sådan i verksamheten. På SiS är institutionschefen verksamhetschef och ansvarig för alla hälso- och sjukvårdsinsatser på
4.4Vem vårdas enligt LVM
I delbetänkandet beräknas att ungefär 500 000 personer i Sverige har ett skadligt bruk eller beroende varav ungefär hälften har en sam- sjuklighet36. Knappt 900 personer är i dag föremål för ett omhänder- tagande med stöd av LVM under ett år. Det är alltså en mycket liten del av hela gruppen – personer med skadligt bruk och beroende.
Andelen som bereds vård enligt LVM varierar något över tid och påverkas av en rad omvärldsfaktorer som inte har koppling till om- fattningen och graden av det skadliga bruket och beroendet. Det handlar delvis om förändringar i lagstiftningen, men också om poli- tiska strömningar, förändringar i huvudmannaskap, kvalitet och om- fattning av frivilliga insatser, samhällsekonomin i stort, statliga sats- ningar osv. Det skiljer sig också åt mellan kommuner vilket kan bero på politikens viljeyttringar, ekonomiska överväganden, praxis och tolkning av lagstiftningen lokalt, beroendevårdens omfattning och kvalitet i regionen. SiS rapporterar en minskad efterfrågan på platser under de senaste åren, exempelvis vårdades 990 personer vid SiS institutioner 2016 medan motsvarande siffra för 2021 var 836 37.
Med. Dr Marianne Larsson Lindahl har på utredningens uppdrag sammanställt
36SOU 2021:93 Från delar till helhet – en reform för samordnade, personcentrerade och behovsanpassade insatser till personer med samsjuklighet.
37SiS 2017 och 2022, SiS i korthet 2016 och SiS i korthet 2021.
128
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
Under 2021 skrevs, som framgår ovan,836 unika individer vid 865 tillfällen in på en SiS institution med stöd av LVM. Av dessa var 518 män och 318 kvinnor. Av dessa blev 75 procent intagna till följd av ett beslut om omedelbart omhändertagande38. Majoriteten av klienterna som vårdas med stöd av LVM har haft en rad insatser före tvångs- vården och kommer att ta emot en rad insatser efter vårdtiden39.
4.4.1Män och kvinnor i olika åldrar
Medianåldern för personer som vårdas med stöd av LVM har sjunkit från 43 till 35 år under den senaste tioårsperioden. Bland kvinnorna som vårdas med stöd av LVM ökar den yngsta gruppen, det vill säga kvinnor mellan 18 och 24 år40. Larssons Lindahls material är indelat i tre åldersgrupper,
vinedan använder begreppen äldre och yngre är det dessa ålders- grupper vi avser.
Bland äldre är det vanligast med alkohol som primärdrog och bland yngre är det vanligast med narkotika och blandmissbruk41.
Över hälften av männen och 65 procent av kvinnorna hade enligt en registerstudie av Socialstyrelsen minst en annan psykiatrisk dia- gnos än skadligt bruk eller beroende42. Av de personer som skrevs in på LVM 2019 hade 60 procent vårdats inom psykiatrin och 35 procent vårdats med stöd av LPT43. Bland personer över 45 år är det mindre vanligt med dokumenterad psykiatrisk ohälsa jämfört med yngre. Bland de allra yngsta är det vanligt med allvarliga psykiatriska tillstånd som krävt slutenvård och många gånger vård enligt LPT. I den yngsta åldersgruppen är det också vanligt med neuropsykiatriska diagnoser44. Ledning och personal på institutionerna har också vid våra besök ut-
38SiS, 2021, SiS i korthet 2021.
39Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
40Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
41Socialstyrelsen, 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar – Tema- tisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella
42Socialstyrelsen, 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar.
43SOU 2021:93 Från delar till helhet – en reform för samordnade, personcentrerade och behovsanpassade insatser till personer med samsjuklighet, avsnitt 4.3.2.
44Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
129
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
tryckt att de ser att delar av deras nuvarande målgrupp framför allt har psykiatriska vårdbehov och borde få vård inom psykiatrin.
I samband med inskrivningsintervjuerna45 bedömde hälften av klienterna sitt hälsotillstånd som bra eller mycket bra. Siffran ökade till 72 procent vid utskrivning. Den yngre gruppen bedömer gene- rellt sin hälsa som bättre än den äldre. De flesta klienter har förutom sitt beroende också haft någon annan form av hälsoproblem såsom sömnstörningar, uppmärksamhetsproblem, värk, smärta och ångest de senaste sex månaderna innan placering. Den positiva skattningen av den egna hälsan kan tyckas anmärkningsvärd då majoriteten på andra frågor i intervjun svarar att de har stora fysiska och psykiska svårigheter.
Majoriteten av de unga klienterna beskriver att de varit våldsam- ma, skadat sig själva avsiktligen och haft suicidtankar som i nästan hälften av fallen lett till suicidförsök. Avseende självskadebeteende och självmordstankar/försök så förekom det i högre omfattning i den yngsta gruppen. Många kvinnor har också erfarenhet av våld och sexuella övergrepp46.
SiS startade under 2021 en särskilt förstärkt avdelning på LVM- hemmet Lunden för att möta upp det stora vårdbehovet hos de klienter som placeras enligt LVM. På Lunden är målgruppen för dessa avdelningar enligt SiS kvinnor med autismspektrumtillstånd och/eller intellektuell funktionsnedsättning, som ofta är kraftigt ut- agerande eller skadar sig själva under tiden hos SiS. I gruppen är det även vanligt med annan neuropsykiatrisk problematik, psykiatrisk samsjuklighet och omfattande traumatisering47. Det här visar på en målgrupp med mycket stora vårdbehov.
Vid flera institutioner beskrev personalen i samtal med oss att många klienter egentligen är i fortsatt behov av sjukvård när de kom- mer till institutionerna. Klienter upplevs exempelvis inte vara klara med den avgiftning och abstinensbehandling som bör ske på sjukhus vilket kan leda till att klienten under början av sin vistelse på LVM- hemmet har svåra abstinensbesvär.
Inskrivningsintervjuerna visar också att det finns en stor andel klienter med neuropsykiatriska, och i några fall, intellektuella funk-
45Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
46Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
47SiS webbplats
130
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
tionsnedsättningar och som har behov av kvalificerad omvårdnad och psykopedagogiskt stöd48.
En inte obetydlig andel av klienterna kan också vara i behov av traumabehandling då många uppger att de upplevt till exempel sexu- ella övergrepp eller våld 49. Detta gäller särskilt kvinnor. Bland klien- terna finns också personer med en kriminell livsstil som leder till att man under perioder är utsatt för hot.
Personal som vi fört samtal med under våra besök beskriver att de upplever att det finns en del klienter som placerats med stöd av LVM, eftersom socialtjänsten provat alla möjliga insatser som inte fungerat, och där klientens behov egentligen handlar om andra saker än just beroendet, till exempel funktionsnedsättning eller självskade- beteende.
Som framgått är behovet av psykiatrisk vård stort hos de intagna på institutionerna. Som framgår i avsnitt 4.3.3 och som utvecklas i kapitel 6 erbjuder SiS endast hälso- och sjukvård i begränsad omfatt- ning. Många
4.4.2Överdödlighet och somatisk ohälsa
Det finns en stor överdödlighet i den grupp som blir föremål för tvångsvård. Överdödlighet på gruppnivå är högre hos män än hos kvinnor, och den period som är förknippad med den högsta risken att avlida är de första två veckorna efter utskrivning. Denna överrisk under första perioden efter utskrivning gäller enbart hos yngre och enbart avseende onaturliga dödsfall, dvs. inte för sjukdomstillstånd50.
Generellt är substansberoende förknippat med särskilt hög före- komst av suicid och olycksfall hos yngre personer, medan äldre har en betydligt högre andel dödsfall som beror på somatisk sjukdom,
48Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
49Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
50Håkansson, 2022, Underlag om kliniska indikationer för tvångsvård dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
131
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
såsom
En stor del av klienterna uppger själva att de har somatiska svårig- heter och andra hälsoproblem, såsom problem med tänder, som de skulle kunna få stöd för under och efter ett LVM. Hälften av klien- terna beskriver att de vill få fortsatt hjälp med sin hälsa efter utskriv- ning52. Som vi konstaterat i avsnitt 4.1.4 överensstämmer dock inte de uppgifterna med klienterna allmänna skattning av sin hälsa som är mera positiv.
4.4.3Klienternas sociala situation
Familjeförhållanden
Den yngre gruppen har i hög grad varit familjehemsplacerade och erfarit problem i uppväxtmiljön i form av missbruk, psykiska pro- blem och misshandel/våld. Majoriteten av klienterna har egna barn förutom i den allra yngsta gruppen mellan
Utbildning och arbete
Bland de äldre har hälften utbildning upp till grundskola, färre än var femte har eftergymnasial utbildning.
I den gruppen är det ofta många år sedan de hade ett regelbundet jobb, men endast 2 procent har varit helt utanför den reguljära arbets- marknaden under hela sin livstid. Försörjningen sker vanligen via pen- sion och ersättning från Försäkringskassan och i lägre omfattning, jämfört med hela gruppen, med stöd av ekonomiskt bistånd. För den yngre gruppen är det vanligaste försörjningssättet ekonomiskt bistånd, därefter ersättning från Försäkringskassan och kriminalitet i ungefär lika utsträckning. Huvudsaklig sysselsättning under de senaste måna- derna har varit missbruk och kriminalitet, vilket i
51Håkansson, 2022, Underlag om kliniska indikationer för tvångsvård dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
52Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
132
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
Cirka hälften av de yngre klienterna har angett ett behov av stöd när det gäller relationer till sina barn och en fjärdedel när det gäller andra relationer, som tex partner eller förälder. Få av de äldre klien- terna har angett behov av stöd när det relationer till barn eller andra personer53. Vid våra samtal med klienter på SiS var det vanligt att de uppgav sig ha behov av stöd för att upprätthålla och reparera rela- tioner.
Även om utbildningsnivån är relativt låg är det enligt samman- ställningen av
Enligt LVM 30 § ska socialnämnden aktivt verka för att den en- skilde efter vårdtiden får arbete och utbildning, men en grupp av klienterna är pensionerade och har inte behov av sådana insatser för sin framtida försörjning. Däremot kan den gruppen fortfarande vara i behov av sysselsättning i olika former efter institutionstiden vilket framgår av utskrivningsintervjuerna55.
Många av klienterna har skulder som kan bestå av kreditskulder, skadeståndsskulder och i viss utsträckning hyresskulder56.
Boende
Ungefär hälften i den äldre gruppen hade ett eget boende vid inskriv- ningen. Bland den yngre gruppen hade var femte klient eget boende medan nästan var femte var hemlös. Många hade upplevt att bli vräkt från sin bostad. I vissa åldersgrupper hade fler klienter eget boende vid inskrivningen än vid utskrivningen57.
Det finns olika uppgifter om klienternas bostadssituation i olika källor. Enligt uppgifter från SiS är det vanligast att klienterna skrivs
53Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
54Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
55Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
56Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
57Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
133
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
ut till eget boende eller träningslägenhet, följt av HVB eller familje- hem.58,59 Enligt en rapport från Socialstyrelsen var det 9,5 procent av klienterna som skrevs ut under 2021 hänvisade till härbärge eller helt bostadslösa60. Mycket tyder på att socialtjänsten har svårt att till- godose de behov av boende som klienterna har. I våra samtal med klienter beskriver flera hur de uppfattar att deras önskemål inte lyss- nats på, utan att kommunen har en sak att erbjuda, till exempel låg- tröskelboende, och om det inte passar så finns det inget boende att erbjuda. Av utskrivningsintervjuerna framgår att kommunen oftare erbjuder kortsiktiga lösningar, som boende i anslutning till en frivillig behandling, dock finns inte någon lösning för boende på längre sikt. Klienterna uppfattar ofta inte bostadssituationen som löst vid ut- skrivningen. Hälften uppger att de har fortsatt behov av stöd för att få en fungerande bostadssituation61.
Brottslighet och kriminalitet
Ungefär hälften av klienterna har dömts för brott. Det handlar främst om narkotikabrott men även egendomsbrott och våldsbrott inklusive rån.
4.4.4Klienternas uppfattning om tvångsvården
I Larsson Lindahls sammanställning av det vetenskapliga stödet för tvångsvård lyfts studier där klienter framhåller att tvångsvård är en integritetskränkande insats och att de uppfattar att den ges i avsak- nad av tillräckliga frivilliga behandlingsinsatser och sociala stöd- insatser och att detta i första hand handlar om otillräckliga resurser inom området62.
Weddig Runquist visar i en avhandling från 2012 att klienternas inställning till tvångsomhändertagandet förändras till en mer positiv syn över tid.63 Det finns flera studier, som gjorts på SiS, som lyfter
58SiS, 2022, SiS i korthet 2021.
59SiS, 2022, SiS i korthet 2021.
60Socialstyrelsen 2022, Statistik om insatser till vuxna personer med missbruk och beroende 2021.
61Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
62Larsson Lindahl, 2022, Forskningsöversikt om det vetenskapliga stödet för tvångsvård 2009– 2021 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
63Wddig Runquist, 2012, Legitimeringen av tvångsvården.
134
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
att klienter uppfattar personalen som ett stort stöd och att de har ett förtroende för personalen64.
I Larsson Lindahls sammanställning framhålls vidare att det finns forskning som visar att när tvång används för att isolera klienten från samhället och från sitt nätverk så kan klienterna uppleva det som att det motverkar idén om en ansvarstagande människa, någon som arbetar för förändring av sin livssituation inklusive beroendet. De olika kontrollstrategier som finns på institution, exempelvis låsta avdelningar eller begränsad möjlighet till kontakt med anhöriga eller andra närstående, upplevde klienter förpassar dem till en roll som i första hand relateras till att vara missbrukare snarare än att vara en person i ett socialt sammanhang65.
Forskning visar också att det är av betydelse att klienten är delaktig i processen, även när det är fråga om tvångsvård. Oklarheter i varför och hur placeringen enligt LVM kom till stånd och traumat i ett omedelbart omhändertagande kan resultera i ett motstånd som verkar hindrande i den framtida kontakten med hälso- och sjukvård och socialtjänst.66 Denna negativa syn på såväl omhändertagande som den efterföljande behandlingen kan leda till olika motståndsprocesser i förhållande till socialtjänsten och institutionsvården. Klienter gör sig medvetet oanträffbara, rymmer eller helt enkelt ”sitter av tiden”.
Vid våra samtal med klienter lyfter många behovet av sysselsätt- ning, under institutionsvistelsen men också efter utskrivning. De be- skriver ofta en påtaglig frustration över att sitta inlåsta utan något att göra förutom att titta på TV. I den sammanställning av genomförda aktiviteter som utredningen tagit del av kan vi se vilka insatser klien- terna fick första kvartalet 2022. Den visar att en stor del av tiden på institution spenderas utan att klienterna genomför några aktiviteter.
64 Larsson Lindahl, 2022, Forskningsöversikt om det vetenskapliga stödet för tvångsvård
65Larsson Lindahl, 2022, Forskningsöversikt om det vetenskapliga stödet för tvångsvård
66Petersson, Berg och Skårner, 2021. Locked up and locked out: client perspective.
135
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
4.5Psykiatrisk vård
4.5.1Antal och andel psykiatrisk vård
Med psykiatri avses barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och rättspsykiatrin. Psykiatrisk vård kan ges i öppen eller sluten vård samt som frivillig vård eller som tvångsvård enligt LPT. Under flera decennier har det blivit allt vanligare i befolkningen att man har psykiatriska diagnoser och får läkemedelsbehandling med psykofar- maka. Ökningen gäller framför allt barn och unga vuxna. Sedan 2006 har andelen barn och unga som fått diagnosen depression eller ångest- syndrom tredubblats. Mellan 2017 och 2021 ökade antalet aktuella barn och unga inom BUP med 14 procent (+17 700 patienter) och antalet årliga besök ökade med 160 000, eller 16 procent. Under 2021 var drygt 6 procent av alla barn i kontakt med BUP, vilket är en för- hållandevis hög siffra internationellt.67 Antalet individer som överläm- nas till rättspsykiatrisk vård har ökat successivt med 14 procent sedan 2015. Antalet vuxna som var i kontakt med specialistpsykiatrin var 5,3 procent år 2021, vilket är en minskning med 0,3 procent från 2019.
Av antalet individer som vårdades i slutenvård (58 409 personer 2021), bestod 26 procent av patienter som tvångsvårdades. Medel- vårdtider för patienter i den psykiatriska slutenvården var cirka nio dagar. Den data som finns om tvångsvård enligt LPT visar att män i genomsnitt hade en vårdtid på 42 dagar och kvinnor en vårdtid på 38 dagar under åren
I den psykiatriska öppenvården rörde 13 procent besök för bero- enderelaterade diagnoser. Uppgifter från den enkät som genom- fördes i samband med delbetänkandet visade att 16 regioner har spe- cialiserad beroendevård för vuxna med uppdrag som omfattar hela regionen, 3 regioner har för delar av regionen och i 2 regioner ingår det att erbjuda beroendevård i allmänpsykiatrins uppdrag.
Antalet vårdplatser inom psykiatrin i Sverige var som högst i slutet på
En kartläggning som Socialstyrelsen publicerade 2021, och som bygger på uppgifter från patientregistret, visade på antalet patienter
67SKR, 2022, Barn och ungdomspsykiatrin i siffror.
68Socialstyrelsen, 2021, Statistikrapport tvångsvård enligt LPT.
136
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
isluten vård har ökat mellan
4.5.2Kostnadsutveckling psykiatri
Enligt SCB:s statistik Räkenskapssammandrag för kommuner och regioner var regionernas kostnader för specialiserad psykiatri drygt 26 miljarder kronor år 2021. Det är en ökning på knappt 4 miljarder jämfört med fem år tidigare. Det är cirka 9,6 procent av den totala budgeten för hälso- och sjukvården Nedan visas en bild av hur kost- nadsutvecklingen förhåller sig kostnadsutvecklingen för övrig specia- liserad vård och primärvård.
69SKR, 2022, Vuxenpsykiatrin i siffror.
137
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
Figur 4.2 Kostnadsutveckling psykiatri
Källa: SKR.
4.5.3Vem vårdas i sluten psykiatrisk tvångsvård
Under tidsperioden år
Schizofreni och andra former av psykossjukdomar var det van- ligast förekommande diagnosavsnittet bland personer vårdade enligt LPT. Under åren
70Socialstyrelsen, 2021, Statistikrapport tvångsvård enligt LPT.
138
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
svarar 40 procent av dem som har vårdats enligt LPT. Schizofreni var något vanligare bland män (43 procent) än bland kvinnor (39 pro- cent). Det näst vanligaste diagnosavsnittet bland män (36 procent) var psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psyko- aktiva substanser. Bland kvinnor var det i stället förstämningssyn- drom som var det näst vanligast förekommande diagnosavsnittet, drygt en tredjedel (35 procent) av det totala antalet vårdade kvinnor hade en huvuddiagnos i det avsnittet71.
Figur 4.3 Vanligast förekommande diagnosavsnitt enligt ICD10 bland
vårdade i slutenvård enligt LPT
Antal personer. Kvinnor och män.
Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen 2021.
Det var en stor spridning i vårdtid i tvångsvård (vilket inkluderade både sluten och öppen vårdform) under den studerade tidsperioden. Under åren
Det finns en viss samvariation mellan psykiatrisk tvångsvård och tvångsvård av personer med missbruk. Det var drygt 5 000 personer som under tidsperioden gavs tvångsvård enligt LVM. Bland de drygt 41 300 personer som vårdades enligt LPT var det 1 231 personer (3 procent) som både har vårdats enligt LPT och LVM73. Som angetts
71Socialstyrelsen, 2021, Statistikrapport tvångsvård enligt LPT.
72Socialstyrelsen, 2021, Statistikrapport tvångsvård enligt LPT.
73Socialstyrelsen, 2021, Statistikrapport tvångsvård enligt LPT.
139
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
ovan är det däremot en tredjedel av dem som vårdas enligt LVM som också fått vård enligt LPT74.
4.5.4Hur upplevs psykiatrisk tvångsvård av patienterna?
I en forskningssammanställning som tagits fram på utredningens uppdrag konstateras att patienter som genomgår psykiatrisk tvångs- vård (inklusive för beroende) har delvis ambivalenta upplevelser och att beskrivningar av erfarenheterna är heterogena och påverkas av när i tid patienterna tillfrågas.
I synnerhet retrospektivt uppfattar en del patienter vården som legitim och gynnsam, främst avseende beslutet att läggas in. Dessa positiva uppfattningar samsas dock med kraftigt negativa erfaren- heter, som återges hos merparten av patienterna. Patienter beskriver vården bland annat som kränkande och påfrestande, och i synnerhet beskrivs upplevelsen av tvångsåtgärder i starkt negativa ordalag. Patienter berättar att de upplever sig fråntagna sin autonomi, vär- dighet och självkänsla och att avskiljning, fasthållning och tvångs- medicinering upplevs som övergrepp och som extremt känslomäs- sigt tärande.
Sammanställningen visar också att det som framför allt formar patienters upplevelser av psykiatrisk tvångsvård är interaktionen och kommunikation med personal, samt möjligheten att få delta i beslu- ten kring vården. Relationer med personal är avgörande; patienter önskar bli bemötta med vänlighet och förståelse och önskar få infor- mation, omsorg och att få sin röst hörd. När patienter får medverka i beslut kring sin behandling, samt känner sig sedda och hörda, mins- kar känslan av tvång och maktlöshet samt förlusten av autonomi och självkänsla75.
Givet dessa fynd är det viktigt att notera att patienter vars sym- tom bedöms innebära en nedsatt sjukdomsinsikt och låg motivation till vård medför utmaningar vad gäller ansträngningen att öka med- bestämmande och vårdbeslut. Det föreligger en diskrepans mellan att tvinga människor till vård och att samtidigt engagera dem i be- slutsprocesserna kring sin behandling. Resultaten från denna sam- manfattning tyder dock på att även om ofrivillig vård kan vara nöd-
74Socialstyrelsen, 2021, Statistikrapport tvångsvård enligt LPT.
75Wallhed Finn, 2022, Sammanställning av forskning om patienters upplevelse av tvångsvård dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
140
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
vändig för att skydda patienter och andra, så är upplevelserna av denna vård bättre för de patienter som uppfattar att deras känslor och röster bli beaktade, när de får möjlighet att delta i beslutspro- cesser och när de känner att deras autonomi – åtminstone delvis – blir upprätthållen och deras värdighet respekterad.
4.6Särskilt om tvångsvården för barn och unga
4.6.1Socialtjänstens förfarande vid LVU
LVU ska trygga samhällets möjligheter att kunna ge barn och unga den vård och den behandling som de behöver. LVU kompletterar SoL i situationer när frivilliga insatser inte är möjliga. För att LVU ska vara tillämplig måste samtliga tre förutsättningar vara uppfyllda.
•Det ska föreligga ett missförhållande som har anknytning till den unges hemmiljö enligt 2 § LVU (de s.k. miljöfallen) och/eller till den unges eget beteende enligt 3 § LVU (de s.k. beteendefallen).
•Missförhållandet ska medföra att det finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas.
•Behövlig vård kan inte ges på frivillig väg.
LVU ska alltså tillämpas först när det visar sig att det inte går att få samtycke till den vård som är behövlig för den unge. Med behövlig vård avses att hela den planerade vården ska kunna genomföras, både på kort och lång sikt. Socialnämnden har inte bara en befogenhet att ingripa till den unges skydd, utan även ett ansvar då frivilliga åtgärder inte är möjliga. Grundtanken när det gäller
Vård i de s.k. miljöfallen kan beslutas för den som är under 18 år. Sådan vård upphör senast då den unge fyller 18 år. Vård i de så kallade beteendefallen (3 § LVU) kan beslutas även för den som fyllt 18 men inte 20 år. Vården ska upphöra senast då den unge fyller 21 år.
Vård enligt LVU är i första hand avsett för barn under 18 år. Många i åldrarna närmast däröver kan enligt förarbetena dock ha ett stort behov av de insatser som socialtjänsten kan ge. I 1 § tredje stycket LVU anges därför att en ung person som har fyllt 18 men inte 20 år får beredas vård med stöd av 3 § LVU. Detta under förut-
141
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
sättning att vården med hänsyn till den unges behov och personliga förhållanden i övrigt är lämpligare än någon annan vård, och det kan antas att behövlig vård inte kan ges med den unges samtycke. Med uttrycket ”annan vård” avses vård på institution mot den unges vilja med stöd av LVM, LPT eller LRV. Det finns unga med skadligt bruk eller beroende mellan
I 3 § LVU anges förutsättningarna för att bereda den unge vård på grund av den unges eget beteende, de så kallade beteendefallen. Ett be- slut om vård kan beredas om den unge utsätter sin hälsa eller utveck- ling för en påtaglig risk att skadas genom
•missbruk av beroendeframkallande medel,
•brottslig verksamhet, eller
•något annat socialt nedbrytande beteende.
Det är endast den unges eget vårdbehov som får ligga till grund för ett omhändertagande enligt lagen. Intresset av att till exempel till- godose samhällsskyddet är i sig inte tillräckliga skäl för vård med stöd av LVU. Möjlighet att bereda den unge vård med stöd av 3 § LVU finns redan innan skador av social eller medicinsk natur har inträtt. Att det finns en allvarlig risk för sådana skador utgör tillräck- lig grund för beslut om vård enligt LVU.
Beslut om vård med stöd av LVU fattas av förvaltningsrätten efter ansökan av socialnämnden. Socialnämndens utredning samt den ansö- kan om
Socialnämnden har ett omfattande ansvar för den placerade unge under hela vårdtiden. Ansvaret innefattar att säkerställa att vården genomförs, att vården är av god kvalitet, att den unges grundläg- gande rättigheter tillgodoses under vårdtiden, att följa den unges utveckling under placeringen, att ha uppsikt över den unge, samt att vården inte pågår längre än nödvändigt76.
Under 2020 gavs 27 300 barn och unga någon form av heldygns- insats. 33 procent var beslutade med stöd av LVU. Den vanligaste
76Socialstyrelsen, 2020, LVU – Handbok för socialtjänsten.
142
SOU 2023:5 |
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
placeringsformen är familjehem följt av en placering på HVB. Den 1 november 2020 var 1 582 barn och unga placerade med stöd av LVU på eget beteende eller hemmiljö och beteende. Av dessa var 525 unga mellan 18 och 20 år. 887 unga var placerade på särskilt ung- domshem med stöd av § 1277.
4.6.2SiS och LVU
För den som på någon grund som anges i 3 § LVU behöver stå under särskilt noggrann tillsyn finns det särskilda ungdomshem. Behovet av sådana hem ska tillgodoses av staten genom SiS. Men även barn som beretts vård enligt 2 § LVU eller som vårdas enligt SoL kan vara inskrivna där. En del av de särskilda ungdomshemmen tar också emot barn och unga som ska genomgå sluten ungdomsvård. Nämn- den har under tiden den unge vårdas hos SiS fortfarande ansvar för att den unges grundläggande rättigheter.
Under 2019 gjordes 1 303 intagningar av 1 113 personer in på SiS ungdomshem, i princip samtliga med stöd av LVU. Av dessa hade 68 procent någon form av koppling till skadligt bruk och beroende men ofta också andra problem
Kriminalitet ensamt eller som en av flera orsaker är placerings- orsak för sex av tio pojkar och för minde än två av tio flickor. Annat socialt nedbrytande beteende är en av placeringsorsakerna för unge- fär sju av tio flickor och drygt fyra av tio pojkar78. En stor andel av ungdomarna som placeras hos SiS uppger vid inskrivning olika psy- kiska problem. Genomgående uppger en större andel av flickorna än pojkarna dessa problem. Sex av tio flickor uppger att de någon gång har känt sig deprimerade och ungefär lika många uppger att de av- siktligt har skadat sig. Nästan hälften av flickorna uppger att de någon gång har försökt ta sitt liv. Av pojkarna uppger ungefär tre av tio att de känt sig deprimerade, ungefär två av tio att de avsiktligt har skadat sig och drygt en av tio uppger att de har försökt att ta sitt liv.
77Socialstyrelsen, 2021, Statistik om socialtjänstinsatser till barn och unga 2020.
78SiS, 2022, SiS i korthet 2021.
143
Tvångsvård enligt LVM och LPT i dag |
SOU 2023:5 |
4.6.3BUP
Data från Psykiatrin i siffror visar att såväl antal remisser till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och antal barn och unga som tas om hand av BUP fortsätter att öka. Mellan åren 2017 och 2021 ökade antalet inskrivna aktuella patienter inom BUP med 13 procent (+17 740 patienter) och antal besök med 14 procent (+161 182 besök). Andelen av befolkningen
Ett flertal drogvaneundersökningar de senaste åren tyder på att alkoholkonsumtionen bland unga i Sverige minskat sedan mitten av
79SKR, 2022, Barn och ungdomspsykiatrin i siffror.
80Socialstyrelsen, 2021, Statistikrapport tvångsvård enligt LPT.
81CAN 2022, CAN Rapport 209 Användning och beroendeproblem av alkohol, narkotika och tobak.
144
5Inledning till förslag och bedömningar
5.1Tvångsvården som en del av den reform vi föreslagit i delbetänkandet
Förslagen i det här betänkandet bygger på de förslag vi lämnat i delbetänkandet ”Från delar till helhet – en reform för samordnade, personcentrerade och behovsanpassade insatser till personer med samsjuklighet” (SOU 2021:93)1. Det betyder att all behandling för skadligt bruk och beroende ska ges av regionernas hälso- och sjuk- vård. Vi menar att det är en stor fördel att olika behandlingsinsatser, såsom psykologisk, psykosocial och farmakologisk behandling, kan ges av samma huvudman inom ramen för en individuell planering. Det innebär att fler patienter med ett skadligt bruk eller beroende kommer att få ta del av frivilliga insatser av regionernas hälso- och sjukvård än vad som är fallet i dag. I delbetänkandet har vi beräknat vilka resursöverföringar som krävs för den förändringen. Vi har också föreslagit att det ska införas ett lagstadgat krav på att vård för skadligt bruk eller beroende ska ske samordnat med den som ges för andra psykiatriska tillstånd.
När det gäller personer som vårdas utan samtycke ser vi det som särskilt angeläget att säkerställa en samordnad behandling, eftersom det är en utsatt patientgrupp där samsjukligheten är mycket hög. Med hänsyn till det stora ingrepp i den personliga integriteten som tvångsvård utgör måste särskilda krav ställas på att vården håller hög kvalitet och inte fragmentiseras.
Som framgår nedan menar vi att den psykiatriska heldygnsvården ska vara en mindre del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja där även socialtjänstens insatser spelar en avgörande roll.
1I avsnitt 3.2 i delbetänkandet går det att läsa mer om reformens tio bärande delar.
145
Inledning till förslag och bedömningar |
SOU 2023:5 |
Fokus i det sociala arbetet ska vara att stärka individens resurser och funktionsförmåga, exempelvis när det gäller boende, sysselsättning och arbete. I delbetänkandet har vi föreslagit att en sådan inriktning för socialtjänstens uppdrag ska framgå av lagstiftningen.
I förslagen om ny reglering av tvångsvård för skadligt bruk och beroende har vi också beaktat målbilderna för samhällets insatser till personer med samsjuklighet som vi inom ramen för delbetänkandet arbetade fram tillsammans med personer med egen erfarenhet och anhöriga2.
Målbilder för samhällets insatser till personer med samsjuklighet
Figur 5.1 Målbilder för vård och stöd ur ett patient- och brukarperspektiv
I det här betänkandet, där vi föreslår en ny reglering av tvångsvård för skadligt bruk och beroende, har vi också beaktat målbilderna för samhällets insatser till personer med samsjuklighet som vi inom ramen för delbetänkandet arbetade fram tillsammans med personer med egen erfarenhet och anhöriga. Till exempel har målbilden ”Vård och stöd som hänger ihop som en helhet” varit en utgångspunkt för
2I betänkandet har vi valt att använda båda begreppen anhörig respektive närstående. Eftersom begreppen används på olika sätt inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården har det inte varit möjligt att använda begreppen på ett konsekvent sätt. Både när vi skriver anhörig och närstående avser vi familj, släkt, vänner och andra som den enskilde betraktar sig stå nära.
146
SOU 2023:5 |
Inledning till förslag och bedömningar |
förslagen i detta betänkande som syftar till att skapa en mer samman- hållen och personcentrerad vårdkedja.
Vi menar att våra förslag i det här betänkandet och vissa av våra förslag i delbetänkandet är beroende av varandra. Det gäller tydlig- görandet av hälso- och sjukvårdens respektive socialtjänstens ansvar, kravet på att behandling av skadligt bruk och beroende ska ske sam- ordnat med andra psykiatriska tillstånd och förslaget att regioner och kommuner ska vara skyldiga att bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet, samt de förslag om tvångsvård som vi lämnar i det här betänkandet. Som framgår av kapitel 10 och 11 i det här betän- kandet anser vi att den samordnade vård- och stödverksamheten är en väsentlig del av den reform vi har föreslagit och konstaterar därför att konsekvensbeskrivningarna av våra förslag, exempelvis när det gäller huvudmannaskapsförändringen, utgår ifrån att det också finns en skyldighet för regioner och kommuner att bedriva en gemensam vård- och stödverksamhet. I det här betänkandet föreslår vi också att det alltid ska övervägas om en person som tvångsvårdas tillhör målgruppen för den samordnade vård- och stödverksamheten. Det är dock alltid frivilligt för den enskilde att delta i en sådan verk- samhet. Vård- och stödverksamheten ska bidra till en sådan stark samordning av insatserna så att tvångsvård kan undvikas, eller bli en mindre del av en sammanhållen och individuellt anpassad vårdkedja.
5.2Tre principer
Vi har formulerat tre principer som uttrycker inriktningen på de förslag om tvångsvård för skadligt bruk eller beroende som vi lämnar i det här betänkandet.
1.Tvångsvård för skadligt bruk eller beroende ska ges samord- nat med annan psykiatrisk vård och vara en del av en sam- manhållen och personcentrerad vårdkedja
Skadligt bruk eller beroende är ett psykiatriskt tillstånd som kan behandlas med psykologisk, psykosocial och farmakologisk behand- ling. Cirka 60 procent av dem som vårdas enligt LVM har någon gång vårdats i psykiatrin och cirka 35 procent har någon gång vårdats
147
Inledning till förslag och bedömningar |
SOU 2023:5 |
enligt LPT. I dag ges ändå, i de flesta fall, ingen psykiatrisk specialist- vård inom ramen för tvångsvårdstillfället.
Vi anser det angeläget att detta förhållande förändras så att det skadliga bruket och beroendet kan behandlas med alla tillgängliga metoder och att behandlingen samordnas med den som ges för andra psykiatriska tillstånd. Därför bör vård och behandling för skadligt bruk eller beroende ges inom ramen för den psykiatriska heldygns- vården. Vi betraktar tvångsvården som en mindre del av en sam- ordnad och personcentrerad vårdkedja där insatser som ges före, under och efter tvångsvården hänger samman.
Inledningsvis under slutenvårdstillfället ska de utrednings- och be- handlingsåtgärder som behövs vidtas. För många personer är det nöd- vändigt att så tidigt som möjligt under vårdtiden inleda en samordnad planering, i vilken förutom individen själv bland annat hälso- och sjukvård och socialtjänst deltar. Planeringen kan till exempel innehålla olika boendelösningar kombinerat med sociala stödinsatser och öppenvårdsbehandling. Den samordnade vård- och stödverksamheten ska planera och genomföra alla insatser integrerat utifrån behov, resurser, sammanhang och livssituation hos personer som är delta- gare i verksamheten.
I vissa situationer kommer det inte vara möjligt att bedriva den öppna vården frivilligt. För att underlätta utslussningen från sluten- vård kan det vara nödvändigt att patienten iakttar vissa villkor. Där- för föreslår vi i avsnitt 7.3 förändringar som syftar till att förenkla tillämpningen av vårdformen öppen psykiatrisk tvångvård.
I dag är det ofta en utmaning att få till en samordnad planering både vid utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård och vid utskriv- ning från LVM. Vi föreslår därför i kapitel 8 bestämmelser som ska bidra till att både hälso- och sjukvård och socialtjänst har incitament att delta i en samordnad planering som påbörjas tidigt under sluten- vårdstillfället.
Sammantaget syftar förslagen till att ersätta vård enligt LVM på statliga institutioner med psykiatrisk vård och sociala stödinsatser i en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja.
148
SOU 2023:5 |
Inledning till förslag och bedömningar |
2.Tvångsvård ska användas för att förhindra dödsfall och allvar- lig sjukdom
Vi menar att tvångsvård är legitimt för att rädda liv eller förhindra allvarlig fysik eller psykisk skada. Tvångsvård ska därför inte pågå längre än vad som krävs för att det målet ska uppnås. Vår syn på tvångsvård motiveras på flera sätt. Ett argument är att forskning visar att längre institutionsvistelse inte har bättre resultat när det gäller hälsa och livssituation än kortare ingripanden som övergår i frivilliga och individanpassade insatser. En annan grund för vår ståndpunkt är att personer som är beslutskapabla måste ha rätt att själva bestämma om sina personliga angelägenheter, även när beslu- ten innebär hälsorisker för honom eller henne. Vi konstaterar i kapitel 7 att de förutsättningar för tvångsvård som gäller enligt LPT, och de kompletteringar av dessa som vi föreslår, kommer att för- korta vårdtiderna utan samtycke i jämförelse med vad som oftast är fallet i dagens LVM. Vårt ställningstagande motsäger inte att det finns ett visst utrymme att ge vård utan samtycke även i situationer som inte är akuta och att vården kan pågå en tid för att patientens tillstånd ska stabiliseras och adekvat behandling sättas in. Det ska också vara möjligt att inom ramen för en sammanvägd bedömning beakta att patienten kan komma att skada andra.
Att det är legitimt att använda tvång för att förhindra död eller allvarlig skada innebär också att lagstiftningen ska utformas så att det är möjligt. Som vi visat i avsnitt 4.3.5 i delbetänkandet är över- dödligheten hos personer med skadligt bruk eller beroende hög. Sär- skilt den narkotikarelaterade dödligheten är hög i Sverige även om det är svårt att jämföra statistik mellan länder3. Därför anser vi att det finns situationer där samhället ska ha möjlighet att ingripa för att rädda liv. Det handlar till exempel om personer som i samband med en överdos bedöms ha ett allvarligt skadligt bruk eller beroende som medför ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård på sjukhus. I nuvarande system behöver dessa skrivas ut relativt omgående därför att de inte bedöms ha en allvarlig psykisk störning. Våra förslag i avsnitt 9.2 i delbetänkandet innebär också att personer i sådana situationer i högre grad kommer att erbjudas frivilliga insatser från hälso- och sjukvården.
3SOU 2021:93 s 93 ff.
149
Inledning till förslag och bedömningar |
SOU 2023:5 |
En annan situation kan avse en person som vårdas enligt LPT på grund av en allvarlig psykisk störning i form av en drogutlöst psykos. Vi anser att den personen ska kunna vårdas ytterligare några dagar efter att psykossymtomen klingat av. Syftet med sådan vård är att erbjuda, planera och inleda samordnad behandling av det skadliga bruket eller beroendet och övriga psykiatriska tillstånd. Genom de förändringar vi i avsnitt 7.2 föreslår i förutsättningarna för tvångs- vård ges utrymme att förlänga vårdtiderna några dagar i sådana situa- tioner. Även i en sådan situation innebär våra förslag i delbetän- kandet att regionen har en skyldighet att ge den frivilliga vård som behövs i en sådan situation.
3.Verksamheter som bedriver heldygnsvård med tvång ska vara i ständig utvecklig för att göra vården så trygg och meningsfull som möjligt
Tvångsvård är en av de mest långtgående begränsningarna i en enskild persons rättigheter som det allmänna kan vidta. Ett grundkrav är där- för att inskränkningarna inte blir mer långgående än nödvändigt och att vården håller så hög kvalitet som möjligt. Målsättningen måste också vara att patienten upplever vården som meningsfull och att hen så långt det är möjligt kan påverka vilka insatser som ges. Våra samtal med klienter på
150
6 Ansvar och huvudmannaskap
6.1Regionen ansvarar för vård och behandling utan samtycke vid skadligt bruk och beroende
Förslag: Regionen ska ansvara för vård och behandling utan sam- tycke vid skadligt bruk och beroende.
6.1.1Närmare om förslaget
I delbetänkandet lämnade vi förslag som innebär att regionerna ska ha ansvar för all behandling av skadligt bruk och beroende, inklusive psykosocial behandling. Regionens ansvar tydliggörs genom att det införs en ny paragraf i 8 kap. 11 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, där det framgår att regionen ska erbjuda personer med skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, andra beroende- framkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar den vård som hen behöver. Skälet till den föreslagna förändringen är att vi bedömer att ett samlat behandlingsansvar hos hälso- och sjuk- vården ger bättre förutsättningar för samordning och integrering av behandlingsinsatser för olika psykiatriska tillstånd, och stärker förut- sättningarna för en evidensbaserad och jämlik vård. Det fortsatta ut- redningsarbetet har stärkt vår slutsats. Särskilt har vi kunnat konstatera att personer som tvångsvårdas ofta inte får sina psykiatriska vårdbehov tillgodosedda, varken under tvångsvården eller före eller efter tvångs- vårdstillfället. Många remissinstanser som exempelvis Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och regioner (SKR), och Nationell Samverkan för psykisk hälsa har ställt sig bakom den ansvarsfördelning som vi före- slår. Den är därför utgångspunkt för våra fortsatta bedömningar och förslag.
151
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
I linje med detta anser vi att regionen ska ha ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna under hela vårdprocessen och föreslår där- för att regionen ska ansvara även för vård utan samtycke vid skadligt bruk och beroende.
Som vi har utvecklat i delbetänkandet anser vi att socialtjänsten även fortsättningsvis ska erbjuda sociala insatser för målgruppen och att dessa insatser behöver utvecklas och förstärkas. Samverkan mel- lan socialtjänsten och hälso- och sjukvården kommer vara avgörande för hur framgångsrika insatserna för personer med skadligt bruk eller beroende blir även i ett nytt system. I kapitel 8 beskriver vi hur hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens ansvar för planering och samverkan ska förtydligas och stärkas.
6.2All sluten tvångsvård vid skadligt bruk och beroende ges på sjukvårdsinrättning som drivs av en region
Förslag: All tvångsvård vid skadligt bruk och beroende är regio- nernas ansvar. Den slutna tvångsvården ska ges enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård på en sjukvårdsinrättning som drivs av regionen.
Detta innebär att lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ska upphävas. Enligt övergångsbestämmelser ska den upp- hävda lagen gälla för beslut som fattas till och med den 31 december 2025.
6.2.1Närmare om förslaget
Vår utgångspunkt är, som framgår ovan, att all behandling av skad- ligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård. Av detta följer att regionerna även måste ha ansvaret för vård och behandling som sker utan samtycke. I dag har kommuner- nas socialtjänst det övergripande ansvaret, även om tvångsvården bedrivs vid de statliga institutionerna.
Tiden som en person är föremål för tvångsvård bör betraktas som en del i längre vårdkedja. Majoriteten av alla tvångsvårdade patienter har haft en rad insatser innan tvångsvården och många behöver
152
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
fortsatt
Vi har övervägt olika alternativ för hur den slutna tvångsvården vid skadligt bruk eller beroende ska organiseras, utifrån att regio- nerna ska ha ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna under hela vårdprocessen.
Det första alternativet, vilket vi bedömt som mest ändamåls- enligt, är att regionen ansvarar för all sluten tvångsvård i egen regi. Det innebär att ingen tvångsvård kommer att bedrivas på särskilda institutioner och att Statens institutionsstyrelse (SiS) inte längre kommer att ha ett sådant uppdrag.
Vår utgångspunkt, för analysen av det alternativet, är att den slutna psykiatriska tvångsvården sker på ordinarie psykiatriska slutenvårds- avdelningar och att det inte finns behov av att särskilja vården för per- soner med skadligt bruk eller beroende, från den som ges till patienter med andra psykiatriska tillstånd.
Vi bedömer att den psykiatriska vården har förutsättningarna att utföra detta uppdrag men att viss anpassning och utveckling krävs exempelvis när det gäller lokaler och utbildningsinsatser. Det här utvecklar vi i avsnitt 6.3
Det andra alternativet som vi övervägt, vilket vi bedömt som mindre ändamålsenligt, är att regionen har ett övergripande ansvar för tvångsvården vid skadligt bruk eller beroende men att vården bedrivs vid särskilda statliga institutioner. Vi utvecklar vår argumen- tation kring det alternativet nedan och varför vi inte ansett det vara ett lämpligt alternativ.
Vi har även övervägt att utveckla ett alternativ om integrerad vårdform enligt den modell för det pilotprojekt som prövas på de särskilda ungdomshemmen1, men funnit att det inte är möjligt med hänsyn till vår premiss att behandling av skadligt bruk och beroende är hälso- och sjukvård som regionernas hälso- och sjukvård ansvarar för. Den integrerade vårdformen skulle behöva bygga på att SiS bedriver socialtjänst utan samtycke och att regionerna står för hälso- och sjukvården inom ramen för det systemet. Det är inte förenligt med de utgångspunkter vi antog redan i delbetänkandet och det har därför inte bedömts meningsfullt att pröva det alternativet närmare.
1se avsnitt 6.3 och 6.7
153
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
6.2.2Skäl för förslaget
Inledningsvis beskriver vi skälen för vår inriktning som är att all sluten tvångsvård ska ske i regionens regi och sedan redogör vi för hur vi bedömt alternativet att delar av vården bedrivs av SiS på regio- nernas uppdrag.
Tvångsvård ska vara en del av en sammanhållen vårdkedja
Tvångsvård kan ibland vara nödvändigt men ska betraktas som ett undantag vars syfte är att patienten så snart som möjligt ska kunna ta emot insatser på frivillig väg. Här ser vi en fördel med att tvångs- vård bedrivs i den psykiatriska slutenvården där det är närmare till en övergång till frivillig vård. Vården som ges till personer med skad- ligt bruk eller beroende behöver vara samordnad och ha så få över- gångar mellan huvudmän som möjligt. Flera sammanställningar av forskning visar att tvångsvård i sig är av underordnad betydelse och har endast en kortsiktig och begränsad funktion. Framgångsfaktorer hand- lar då snarare om behandlingsinsatser som matchar individens behov, bemötande, välfungerande behandlingsallianser, interaktion med nät- verk, en fungerande eftervård och tillgång till frivilliga behandlings- insatser. Tvångsvården bör således vara en så liten del av vårdkedjan som möjligt och insatser innan och efter tvångsvården behöver få ökat fokus. Läs mer i kapitel 8.2
Utgångspunkten för våra direktiv är att föreslå att ansvaret ska samlas hos en huvudman. Den analys av det nuvarande systemet som
vigjorde i delbetänkandet, bland annat ur ett
2Israelsson, 2021, Utfall av lagstadgad tvångsvård för personer med missbruks- och bero- endevård – en systematisk översikt och Larsson Lindahl, 2022, Forskningsöversikt om det vetenskapliga stödet för tvångsvård
154
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
Vården behöver bli mer individanpassad
SiS institutioner har i viss mån olika inriktning, till exempel finns det på några institutioner särskilda avdelningar för personer med psykia- trisk problematik. Dock är vår iakttagelse att det inte i någon högre grad påverkar vilken kompetens som finns hos personalen eller vilka insatser som erbjuds på institutionen. Detta framgår av data från SiS eget dokumentationssystem gällande vilka insatser som erbjuds och den bilden har även bekräftats under våra besök på SiS institutioner. Det beskriver vi i avsnitt 4.4 om målgruppen och målgruppens behov. Det innebär att med nuvarande system erbjuds alla klienter relativt likartade insatser oavsett hur individens behov ser ut. Enligt forsk- ningen är en framgångsfaktor för behandling av skadligt bruk och beroende att adekvata behandlingsinsatser ges efter utredning av individens behov3. Den inriktningen behöver i högre grad komma till uttryck både när det gäller reglering och bedrivande av tvångsvård för skadligt bruk eller beroende
Vi menar att tvångsvården alltid ska inledas på sjukhus, men att en individuell planering sedan ska avgöra var vården bedrivs, vilket innehåll den ska ha och vilken profession som har rätt kunskap för att ge de insatserna. Vi anser att hälso- och sjukvården har större för- utsättningar att erbjuda evidensbaserade insatser med personal med rätt kompetens för att behandla skadligt bruk och beroende än vad de nuvarande
I kapitel 8 utvecklar vi vår inriktning när det gäller krav på pla- nering och i avsnitt 7.3 analyserar vi möjligheterna att använda öppen psykiatrisk tvångsvård för patienter som vårdas på grund av skadligt bruk eller beroende.
SiS har framfört till utredningen att det är viktigt att kvinnor och män inte vårdas tillsammans, eftersom många kvinnor i målgruppen har erfarenhet av våld och övergrepp. De lyfter även den omstän-
3Larsson Lindahl, 2022, Forskningsöversikt om det vetenskapliga stödet för tvångsvård 2009– 2021 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08, Israelsson, 2021, Utfall av lagstadgad tvångsvård för personer med missbruks- och beroendeproblem: en systematisk översikt, Gerdner och Berglund, 2011, Översikt om tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet.
155
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
digheten att vissa patienter till exempel behöver vårdas i enskildhet eller att patienter med utåtagerande beteende inte ska vårdas tillsam- mans med utsatta grupper.
Vi menar att det är av stor betydelse att erfarenheter av våld och övergrepp framkommer i en inledande utredning och planering och att vårdmiljön utformas på ett tryggt och säkert sätt utifrån detta. I region Stockholm finns till exempel redan i dag en vårdavdelning för kvinnor och vissa regioner har enkelrum vilket kan minska ut- sattheten Det kommer dock inte vara möjligt överallt, utan det kommer att krävas individuella lösningar utifrån patientens erfaren- heter och behov och utifrån patientsammansättningen. Våra förslag innebär också att tiden i sluten vård som regel minskar.4 Insatser för patienternas säkerhet och trygghet måste därför finnas i hela vård- kedjan. Risken för att utsättas för våld måste beaktas också under frivillig vård, och efter utskrivning i olika typer av boenden. I av- snitt 8.3 utvecklar vi hur behovet av trygghet och säkerhet och ris- ken för våld bör beaktas inom ramen för en samordnad planering.
Även de krav på säkerhet för personal, andra patienter och omgiv- ningen i övrigt som kan följa av enskilda patienters sjukdomsbild och beteende, måste hanteras av den psykiatriska vården. Vi bedömer att psykiatrin har legala möjligheter att anpassa sina lokaler och rutiner kring säkerhet på ett sådant sätt att det går att möta de behoven, något
viutvecklar i avsnitt 10.11.2, samtidigt som vi också konstaterar att lokalbehovet är en utmaning för hela hälso- och sjukvården och att ökad samordning därför kan behövas. LPT ger också möjlighet att, under de förutsättningar som anges i lagen, till exempel fatta beslut om avskiljning om patienten allvarligt försvårar vården för de andra patien- terna. Vår bedömning är dock inte, som framgår nedan i avsnitt 6.3, att våra förslag skulle ställa andra krav på ett systematiskt säkerhetsarbete än vad som redan krävs i den psykiatriska vården.
Vården behöver oftast ges i patientens närmiljö
För att åstadkomma en mer sammanhållen vårdkedja behöver vården oftast ges i patientens närmiljö. Med närmiljö avser vi den miljö där patienten bor, har sitt nätverk, eventuellt arbete eller annan syssel- sättning och där personen ska få fortsatt stöd och behandling efter
4Se kapitel 7.
156
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
att tvångsvården avslutats. Det är i den miljön patienten ska fortsätta sin återhämtning från skadligt bruk och beroende och det är i den miljön uppnådd hälsa ska bibehållas.
I ett nytt system ser vi att tvångsvårdstillfällena i de flesta fall blir kortare än i dag och kommer innebära en närmare relation och snab- bare övergång till det frivilliga stöd som ges. Därför bör verksam- heten som ansvarar för tvångsvården enligt huvudregeln finnas i när- heten av de hälso- och sjukvårds- och socialtjänstverksamheter som ska ge insatser innan och efter att tvångsvården har avslutats.
Inom ramen för LPT finns möjlighet att pröva sådana insatser under permissioner eller genom öppen psykiatrisk vård. Vårt förslag ger också förutsättningar att inleda behandling, till exempel LARO,
Att vården inte sker på institutioner långt från hemorten under- lättar även patienternas kontakt med närstående som är en del av den miljö i vilken återhämtningen ska ske. Nätverket kan vara en positiv kraft i rehabiliteringsprocessen, i synnerhet när det består av per- soner utan egen beroendeproblematik.5 Men även i familjer där det finns starka konflikter eller där flera personer har skadligt bruk eller beroende eller andra psykiatriska tillstånd måste stöd för att hantera dessa relationer vara en integrerad del av planeringen för patienten.
Det bör emellertid betonas att de fördelar som en närmare vård kan uppnå inte sker av sig självt. En sammanhållen vårdkedja i patientens närmiljö kräver också samarbete mellan olika vårdgrenar, att det finns kompetens och resurser som kan utföra de olika delarna i behand- lingen och en nära samverkan med andra aktörer som ger stöd till patienten, till exempel socialtjänsten. Vår bedömning är dock att en vård som ges av en huvudman som har tillgång både till sluten- och öppen vård nära patienten, ger bäst förutsättningar för att utveckla vården i en sådan riktning.
SiS har i kontakter med utredningen påtalat att avvikningarna kan bli flera om en patient vårdas i sin närmiljö, något som kan få allvar- liga konsekvenser eftersom risken för en överdos kan vara högre då en patient varit fri från droger under en period. Under 2021 rappor- terade SiS 181 påbörjade avvikningar. Majoriteten är tillbaka efter
5Se t.ex. pågående forskning av Skårner, Berg m.fl. Allierad eller alienerad? Om hur samspelet mellan klienter, anhöriga och personal formeras och utvecklas under
157
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
SiS har också framfört att personen inte kommer ifrån en miljö som är destruktiv och underhåller det skadliga bruket och beroendet om vården sker i närheten av där patienten är bosatt. Vi delar upp- fattningen att det i vissa fall kan vara av värde för patienten att pla- ceras på en annan ort för att kunna bryta ett destruktivt mönster och livsstil. Vi menar dock att vården på sjukhus delvis tillgodoser beho- vet av att byta miljö. Det kan också tillgodoses genom en placering på till exempel ett HVB efter att tvångsvården har avslutats eller övergått i öppen psykiatrisk tvångsvård. Det finns dock även i dessa fall behov att få stöd i att hantera problematiska relationer och andra negativa miljöfaktorer innan, under och efter tvångsvården, då dessa inte försvinner för att patienten under en period bor på en annan ort.
Tillgången till evidensbaserade behandlingar behöver öka
Beroende är en psykiatrisk diagnos enligt diagnossystemen som används i hälso- och sjukvården och vi bedömer att regionerna har bättre förutsättningar att tillhandahålla adekvata och evidensbase- rade psykiatriska behandlingsmetoder för skadligt bruk och bero- ende än vad som ges i dag.
6SiS, 2022, SiS i korthet 2021.
7Möller; Gerdner & Oscarsson, 1998. Rällsögården – 40 års verksamhet vid ett behandlings- hem för vuxna missbrukare. Och Svensson, 2008, Rymmare.
158
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
Med behandling avser vi läkemedelsbehandling och de psyko- logiska och psykosociala behandlingar som beskrivs i nationella rikt- linjer för vård och stöd vid missbruk och beroende8.
På
När vi tagit del av vilka aktiviteter som registrerats i SiS doku- mentationssystem KAJ under perioden 1 januari till 30 april 2022 kan
vikonstatera att majoriteten handlar om allmän daglig livsföring (ADL). Vår bedömning är att få av de registrerade insatserna är en del av ett systematiskt arbete med evidensbaserade behandlings- metoder. Många klienter har erbjudits behandling vid något enstaka tillfälle men inte kontinuerligt.
Vid våra besök på institutionerna har bilden som dokumentationen ger bekräftats. Nästan samtliga klienter vi pratat med, och till viss del även personal, lyfter bristen på behandling i tillräckligt hög utsträck- ning som ett centralt problem. Liknande slutsatser drogs redan av Missbruksutredningen11 och har bekräftats av vår vetenskapliga refe- rensgrupp. Sammantaget drar vi därför, av det kvalitativa och kvanti- tativa underlaget, slutsatsen att klienterna i dagens system i liten grad och endast vid ett mindre antal tillfällen under vårdtiden erbjuds evidensbaserade behandlingsinsatser för skadligt bruk och beroende.
Hur det blir om regionernas hälso- och sjukvård tar över ansvaret avgörs av under vilka förutsättningar det sker och vilka resurser verksamheten tillförs. Kompetensförsörjningsfrågan i den psykia- triska hälso- och sjukvården kommer att ha stor betydelse för resul- tatet och vi utvecklar våra resonemang kring det nedan i avsnitt 6.3 och i kapitel 10. Vi menar dock att om vården bedrivs hos den huvudman som har det samlade ansvaret för all behandling av skad-
8Socialstyrelsen, 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende.
9ACT Acceptence and commitment therapy, MI Motiverande samtal, ADL Aktiviteter i dag- liga livet, ESL Ett självständigt liv.
10SiS hemsida?
11SOU 2011:35, Bättre insatser vid missbruk och beroende.
159
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
ligt bruk och beroende, ökar förutsättningarna för att tvångsvårdade personer ska få adekvat behandling.
Samsjuklighet behöver uppmärksammas
Bland personer vårdas enligt LVM är samsjuklighet med andra psykia- triska tillstånd vanligt. Till exempel har en tredjedel av klienterna tidi- gare erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård och nästan två tredjedelar har tidigare erfarenhet av frivillig psykiatrisk vård12. Uppgifter om de personer som skrevs in på SiS
Att vården integreras inom ramen för psykiatrin innebär även att personer som i dag vårdas enligt LPT, men har behov av insatser för ett skadligt bruk eller beroende, enklare kan få det. Personer med ett allvarligt beroende har ofta även en omfattande somatisk ohälsa, vil- ket talar för att vården bör ges i närhet även till sådan vård.
12Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
13Gerdner och Berglund, 2011, Tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet. I: Missbruket, Kunskapen, Vården – Missbruksutredningens Forskningsbilaga.
160
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
6.2.3Förslag som vi har övervägt
Regionen har det övergripande ansvaret men vården bedrivs vid särskilda statliga institutioner
Vi har övervägt om regionernas hälso- och sjukvård skulle kunna ha det övergripande ansvaret för vården även om den bedrivs av SiS, på motsvarande sätt som kommunernas socialtjänst har i dag. I alterna- tivet har vi utgått från våra premisser att regionernas hälso- och sjukvård ska ha ansvaret för behandling skadligt bruk och beroende och att vården ska bedrivas enligt LPT. Vi går i det här avsnittet först igenom hur vi menar att en sådan reglering skulle kunna utformas och sedan vilka steg som skulle behöva finnas i en sådan vårdprocess och hur själva vården skulle bedrivas. Därefter gör vi en samlad ana- lys av alternativet.
Reglering
Bestämmelser om förutsättningar för när en person ska beslutas att vårdas på en särskild institution skulle lämpligast finnas i LPT. De skulle kunna reglera att alla personer som bedöms ha ett allvarligt skadligt bruk eller beroende ska vårdas på särskilda institutioner. Alternativt att det ska krävas att personen har ett sådant tillstånd och att det därutöver finns särskilda skäl för vård på institution. Sådana skäl skulle kunna vara att det föreligger en särskild stor risk för av- vikning, att det finns andra särskilda säkerhetsrisker eller att per- sonen behöver en längre tids vård i en viss miljö. Det skulle behöva finnas bestämmelser i LPT om vem som fattar beslut om vistelse på en sådan institution, vilket rimligast skulle vara chefsöverläkaren, och om möjligheten att överklaga beslutet om det ska finnas en sådan. Eventuellt skulle det också behövas regler om vården på sjukhus innan personen överförs till institutionen, något vi återkommer till nedan. Även själva vårdens bedrivande på institutionerna skulle be- höva regleras i en särskild lag eller i LPT. De bestämmelserna skulle likna de som finns i LVM i dag och avse till exempel vårdplanering, patientens rättigheter, inskränkning i patientens rättigheter, säker- het och tvångsåtgärder. Det skulle också behöva finnas regler om vem som ansvarar för vården, chefsöverläkaren eller institutionen, och hur det samarbetet ska gå till. Även hur eftervården, som ska bedri-
161
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
vas av hälso- och sjukvården där patienten är bosatt i samarbete med socialtjänsten, ska planeras och följas upp skulle också behöva fram- gå av lagtext. Nedan konstaterar att vi att alternativet skulle innebära att institutionerna blev sjukvårdsinrättningar. Detta skulle kräva bestämmelser om myndighetens hälso- och sjukvårdsansvar.
Vårdprocessen
I ett sådant system som vi analyserar här skulle vården inledas på sjukhus efter att chefsöverläkaren fattat beslut om intagning. Där- efter skulle en bedömning göras av om patienten ska få vård på en
Inför att vården på institutionen avslutas behöver en vårdpla- nering ske. I en sådan kan företrädare för annan slutenvårdspsykiatri behöva delta om patienten ska få fortsatt vård på en vanlig sjuk- vårdsinrättning, företrädare för öppenvård, socialtjänsten och andra berörda aktörer.
162
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
Vår analys
Vi ser flera argument emot den modell vi beskrivit här. Alternativet innebär att inriktningen att integrera olika insatser i en samman- hållen vårdkedja, som vi ovan och på flera andra ställen i betänkandet beskriver som syftet med vårt förslag, överges. I stället lyfts klienten bort ur ett sammanhang för att vårdas ofta långt från hemorten under en begränsad period. Våra förslag bygger på att en person som ges tvångsvård ofta har behov av omfattande insatser före, under och efter tvångsvården. Behandling för det skadliga bruket eller bero- endet ska ske samordnat med behandling för andra psykiatriska till- stånd i heldygnsvård och i öppenvård. Socialtjänstens uppdrag ska vara inriktad på att främja den enskildes resurser och funktionsför- måga genom kvalificerade sociala stödinsatser. Personer som tvångs- vårdas tillhör ofta målgruppen för den samordnade vård- och stöd- verksamheten. I kapitel 8 beskriver vi att i sådana situationer deltar den verksamheten i upprättandet av en samordnad individuell plan inför utskrivning från slutenvården. Vård- och stödsamordnaren, som alla deltagare i verksamheten ska ha, är enligt huvudregeln en sådan fast vårdkontakt som ska utses enligt samverkanslagen. Insat- serna som behövs kommer inte alltid finnas integrerat i verksamheten utan det kommer att behövas ett samarbete med andra verksamheter inom regionen och kommunen. Mot bakgrund av den starka sam- ordning som våra förslag syftar till, ser vi inte att det är lämpligt att vården ska utföras av en annan aktör än den regionala hälso- och sjukvården, som ska hålla ihop behandlingen och samarbeta med socialtjänsten i en samordnad vård- och stödkedja, eller stödja med insatser i den samordnade vård- och stödverksamheten.
Som vi tidigare anfört anser vi att det finns brister i nuvarande tvångsvårdssystem enligt LVM. Bristerna rör just svårigheter att få till en sammanhållen vårdkedja bland annat när det gäller behand- lingsinsatser både före, under och efter tvångsvården, när flera huvudmän är inblandade i olika delar av processen. Till exempel visar vår granskning av
163
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
beroende.14 Detta visar enligt vår uppfattning att ett system med två huvudmän gör det problematiskt att hålla ihop och behandlingspla- neringen. Vårt förslag innebär att en huvudman har helhetsansvaret för behandlingen vilket även underlättar planering, uppföljning och kvalitetsarbete, jämfört med om flera huvudmän med olika uppdrag och avgränsade budgetar ansvarar för sådana processer.
I dag saknar SiS kunskap om vilka insatser klienterna får efter tvångsvården och myndigheten vet heller inte hur den vård klienten fått på institutionen påverkat hur det gått för klienten efter utskriv- ning.15 Ett samlat huvudmannaskap för behandling innebär att doku- mentation om sådana insatser kan hållas ihop på ett sätt som förbätt- rar möjligheten för uppföljning och möjligheten att studera utfall och effekt av olika insatser.
Ett annat argument emot alternativet är att vi bedömer att det skulle vara en stor utmaning för SiS att rekrytera hälso- och sjuk- vårdspersonal i en utsträckning som gör det möjligt att utföra ett sådant uppdrag och att anpassa sina lokaler för att kunna bedriva specialiserad hälso- och sjukvård. Som framgår ovan skulle varje institution behöva bemanna vårdplatserna med sjuksköterskor och ha läkare i tjänst dygnet runt som också har en bakjourslinje kopplad till sig. Många av institutioner befinner sig i glesbygd där regionerna redan i dag har svårt att rekrytera hälso- och sjukvårdspersonal. Det skulle även innebära att specialistutbildad personal behövdes på fler enheter hos olika huvudmän, vilket medför ytterligare ansträngning i fråga om kompetensförsörjningen i regionernas och kommunernas hälso- och sjukvård. Därför är det mer resurseffektivt att utveckla regionernas redan befintliga hälso- och sjukvårdsuppdrag. Ett alter- nativ skulle möjligen vara att förstärka och förtydliga den hälso- och sjukvårdsorganisation som redan finns på SiS med anställda sjuk- sköterskor med ett huvudsakligt primärvårduppdrag, och med till- gång till läkare och psykologer i olika tjänstgöringsgrad några dagar i veckan ofta på konsultbasis. Vi utesluter inte att antalet timmar för den legitimerade personalen skulle kunna utvidgas och uppdragen förtydligas. Det skulle dock inte vara fråga om sådan kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som ska ges enligt LPT. Vi har både i delbetänkandet och i det här betänkandet konstaterat att skadligt
14Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
15Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
164
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
bruk eller beroende är ett psykiatriskt tillstånd och att samsjuklighet med andra psykiatriska diagnoser är vanligt hos de som tvångsvårdas. Vi anser därför inte att det är rimligt att dessa patienter ska ges vård med lägre medicinsk kvalitet jämfört med vad som i övrigt gäller i den psykiatriska tvångsvården. Som vi konstaterar i konsekvens- kapitlet blir tvångsvården med vårt förslag mindre kostsam än i dag, trots den förhöjda medicinska kvaliteten, eftersom vårddygnen blir färre. De medel som frigörs föreslår vi dels ska kompensera regio- nernas förhöjda kostnader för slutenvård, dels föras över till sam- ordnade insatser i öppna former.
Vi ser även, som vi beskrivit ovan, nackdelar med att personer som tvångsvårdas får sin vård långt ifrån sin närmiljö. Därför har vi valt att inte gå vidare med alternativet att regionerna skulle ha det övergripande ansvaret för vården men att den helt eller delvis skulle bedrivas på statliga institutioner.
6.3Den psykiatriska tvångsvårdens förutsättningar att vårda personer med skadligt bruk eller beroende
Bedömning: Den psykiatriska tvångsvården har förutsättningar att vårda personer med skadligt bruk eller beroende enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård men viss utveckling, an- passningar och resursförstärkningar behöver ske.
6.3.1Skäl för bedömningen
Enligt vårt förslag blir regionen ansvarig för all vård och behandling av skadligt bruk och beroende inklusive tvångsvård. Vi bedömer att regionerna har förutsättningar att klara det uppdraget.
Inledningsvis kan konstateras att en relativt stor andel av de som vårdas enligt LPT i dag, vårdas för beroenderelaterade tillstånd. En- ligt Socialstyrelsens statistik över tvångsvården år 2021 var det, av totalt 12 498 patienter, 1 896 som vårdades enligt LPT på grund av psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser.16 Drygt en sjättedel av patienterna som vårdas enligt LPT
16Diagnoser
165
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
har alltså en psykisk störning eller beteendestörning som är orsakad av ett skadligt bruk eller beroende. Med största sannolikhet är det betydligt fler som har ett skadligt bruk eller beroende, men där detta inte direkt har ansetts vara orsak till den allvarliga psykiska stör- ningen. Vid en endagsräkning av de som vårdades enligt LPT 2008, var det sex gånger fler som hade missbruk med i bilden än de som hade det som intagningsgrund.17 Sett till antalet individer som vårdas i hela den psykiatriska heldygnsvården är diagnosen skadligt bruk eller beroende störst, där framför allt intoxikationer med korta vård- tider är vanligt.18 Det är dock vanligt att patienter har flera samtidiga diagnoser. Det är även vanligt att klienter som vårdas enligt LVM tidigare har vårdats i psykiatrin. Över 60 procent av de som vårdats enligt LVM har angett att de tidigare vårdats inom psykiatrin och 35 procent att de vårdats med stöd av LPT. 19
Det här visar att psykiatrin redan i dag behandlar personer med skadligt bruk eller beroende i den psykiatriska heldygnsvården både när vården är frivillig och under tvång. Det rör sig dock vanligtvis om mycket korta vårdtider även om det finns exempel på längre vårdtider även för denna grupp. Om vårt förslag genomförs behöver psykiatrin ha en beredskap att vårda fler i målgruppen och sannolikt under längre tid än i dag. I kapitel 7 föreslår vi att en förutsättning för psykiatrisk tvångsvård, förutom en allvarlig psykisk störning, kan vara ett allvarligt skadligt bruk eller beroende. Det innebär dels att personer som i dag inte anses ha en allvarlig psykisk störning kan få vård enligt vårt förslag, dels att personer som i dag skulle vårdas tills den psykiatriska störningen upphört skulle få vård ytterligare en tid om det föreligger ett allvarligt skadligt bruk eller beroende. Dess- utom bedömer vi att den grupp som i dag får vård enligt LVM med vårt förslag skulle få det enligt LPT. Vården skulle dels ske frivilligt eftersom regionernas hälso- och sjukvård, enligt vårt delbetänkande, ska ge personer med skadligt bruk och beroende den vård som de behöver. Dels med stöd av LPT, som gör det möjligt att ingripa i livs- hotande situationer, om förutsättningarna för tvångsvård är upp- fyllda.
17Gerdner och Berglund, 2011, Tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet. I: Missbruket, Kunskapen, Vården – Missbruksutredningens Forskningsbilaga.
18Socialstyrelsen, 2021, Utvärdering av metoden självvald inläggning.
19SiS 2020, Personer intagna på SiS
166
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
Regionerna behöver utveckla och anpassa sin verksamhet på några områden för att säkerställa att de har de förutsättningar som behövs för att vårda gruppen. Många av de utvecklingsbehov vi pekar på nedan finns i psykiatrin redan utifrån nuvarande uppdrag och ett arbete för att förbättra vården för personer med skadligt bruk och beroende pågår redan. I kapitel 10 och kapitel 12 utvecklar vi resonemangen kring vilka konsekvenser vi bedömer att våra förslag leder till.
Anpassa öppenvård och slutenvård
Det finns cirka 4 300 slutenvårdsplatser i psykiatrin varav 66 procent finns inom vuxenpsykiatrin.20 Av cirka 67 000 vårdtillfällen i den psykiatriska slutenvården år 2020 var 20 000, alltså cirka tredjedel, tvångsvårdstillfällen. Till skillnad från LVM finns inte särskilda tvångs- vårdsplatser i psykiatrin, utan andelen tvångsvårdsvårdsplatser avgörs av vårdbehovet. Vi konstaterar att slutenvårdsplatserna behöver öka för att personer med skadligt bruk och beroende ska kunna erbjudas både frivillig slutenvård och tvångsvård, samt för att undvika undan- trängningseffekter för patienter som vårdas i psykiatrin i dag. Vissa patienter kan, efter att ha fått intensiva psykiatriska och somatiska insatser i ett inledningsskede, senare ha behov av en nykter och drog- fri miljö för att kunna tillgodogöra sig behandlingsinsatser. För dessa patienter kan det bli aktuellt med längre vårdtider än de 26 dagar som är snittet i den psykiatriska slutenvården. I kapitel 10 bedömer vi att antalet slutenvårdsdygn kommer att öka med
Ungefär 13 procent av alla besök i den psykiatriska öppenvården är kopplade till patientens skadliga bruk eller beroende. Vi bedömer att antalet patienter som kommer att ha kontakter i öppenvården, lik- som antalet besök i öppenvården, kommer att öka genom vårt förslag. I enlighet med de förslag vi lämnar i delbetänkandet kommer regio- nernas öppenvård att ta över de öppna, frivilliga psykosociala insat- serna som i många fall ges av socialtjänsterna i dag.
Tillgången till tidiga insatser kommer att bli avgörande för hur stort behovet blir av slutenvårds- och tvångsvårdsplatser i ett nytt
20SKR, 2022, Psykiatrin i siffror 2021.
167
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
system. I några av landets regioner finns i dag ett begränsat utbud av öppenvård inom beroendevården som då sker i princip uteslutande inom kommunens regi, med undantag för LARO och sprututbyte. Flera regioner, bland annat Värmland, har inlett en översyn för att utveckla sitt utbud i den riktning som vi föreslagit i vårt delbetän- kande. Ett sådant arbete kommer att behöva göras på flera ställen om förslagen genomförs. I omställningen kommer de resurser som i dag finns i kommunerna i form av medarbetare med beroendekompetens och uppbyggd öppenvård vara en viktig nyckel. I delbetänkandet har
viberäknat de ökade kostnaderna för regionerna som ansvaret för all behandling av skadligt bruk och beroende innebär och föreslagit att medel förs över från kommunerna till regionerna. I kapitel 10 i det här betänkandet konstaterar vi det här betänkandet konstaterar vi att regionerna behöver inleda en nära dialog med kommunerna om de resurser som i dag finns i deras
Säkerhet i den psykiatriska slutenvården
En patient som kommer in till den psykiatriska slutenvården kan vara drogpåverkad och senare ha en svår abstinens. Det här är situa- tioner som förekommer i psykiatrin redan i dag, exempelvis då vår- den enligt LVM inleds på sjukhus. Men genom våra förslag beräknas antalet vårddygn för dessa patienter att öka.
Vi bedömer att psykiatrin har tillräckliga förutsättningar att han- tera utagerande patienter. I dag uppkommer dock ofta svårigheter med
Ändå kan det behövas mera resurser och anpassning av vården för att under en längre tid hantera personer med abstinens och starkt alkohol- eller drogsug. Det kan också vara situationer som skapar oro för andra patienter, och som gör att tillgången till resurser som kan avsättas för deras vård minskar.
En risk som vi bedömer är större hos personer med skadligt bruk och beroende jämfört med andra patientgrupper inom psykiatrin är
168
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
risken för avvikningar vilket vi kommenterat tidigare i det här kapit- let. Sug efter alkohol och droger och stark kroppslig oro på grund av abstinens gör att det inte är ovanligt att personen vill avbryta vården, särskilt i inledningsskedet. I psykiatrin finns tillgång till behandling och personal med kompetens som kan minska riskerna för sådana situationer men de kommer ändå uppkomma. Vården kommer att bedrivas på låsta sjukvårdsinrättningar men det behöver finnas ruti- ner för att hantera risken för avvikningar, verkningar av abstinens, oro med mera.
Det kan också finnas andra säkerhetsaspekter som behöver beak- tas när man bedriver tvångsvård för personer med skadligt bruk eller beroende, men vi anser inte att de skiljer sig påtagligt från vad som redan i dag gäller för andra patientgrupper inom psykiatrin. Vi har genom data från SiS kunnat konstatera att det skett över 400 doku- menterade våldstillbud på institutionerna under 2021.21 Ett drygt tiotal har bedömts ha en sådan allvarlighetsgrad att de anmälts till Arbetsmiljöverket.
Det är allvarligt att våld förekommer på
21Skrivelse från SiS till utredningen i augusti 2022 (dnr Komm2020/00612/S 2020:08).
22Enligt statistik från Arbetsmiljöverket är personal inom slutenvårdspsykiatri en av de mest utsatta grupperna för hot och våld.
23Almvik R., Rasmussen K. & Woods P, 2006), Challenging behaviour in the elderlymoni- toring violent incidents.
24Nolan, P., Soares, J., Dallender, J., Thomsen, S. & Arnetz, B, 2001, A comparative study of the experiences of violence of English and Swedish mental health nurses.
25SBU, 2016, Hantering av hot och våld inom psykiatri - riskfaktorer för våld och aggression.
169
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
höver kunna genomföra individbaserade riskanalyser för respektive patient och situation. En del av säkerhetsarbetet kan fokuseras på vilka möjligheter vården har att anpassa vårdmiljöerna för att undvika att hotfulla och våldsamma situationer uppstår. Ett sätt att förhindra att hot- och våldssituationer uppstår vid daglig personlig omvårdnad och omsorg av vårdtagare är att den som ger vården har tillräckligt med tid för att genomföra uppgiften.26 Ett annat sätt är att arbeta med hand- ledning för att diskutera hur hot- och våldssituationer uppstår och hur de kan förhindras. Vi utvecklar i avsnitt 9.1 hur den psykiatriska hel- dygnsvården kan arbeta för en trygg och meningsfull heldygnsvård på ett sätt som gör att risken för hot och våld minskar.
Sammantaget drar vi slutsatsen att ett systematiskt arbetsmiljö- arbete och säkerhetsarbete för att minska våld måste bedrivas i alla verksamheter som möter personer som kan vara svårt stressade, aggressiva, sjuka eller påverkade. Vi bedömer inte att personer med skadligt bruk eller beroende är en ny målgrupp för psykiatrin och anser inte att våra förslag ökar riskerna för våld mot personal och medpatienter. I stället är detta risker som redan finns i hälso- och sjukvården och som måste tas på stort allvar.
Det kan också finnas patienter där omständigheterna kräver vård på inrättningar med högre säkerhetsklassning. Det kan handla om personer som på grund av sitt psykiatriska tillstånd är återkommande våldsamma och utagerande och om personer som är tungt kriminellt belastade. Behoven av vårdinrättningar med olika säkerhetsnivå finns därför både i dag och om de förändringar vi föreslår genomförs. Detta kan göras med stöd av systemet för säkerhetsklassning enligt LPT. Enligt säkerhetsnivå 1, vilket motsvarar mycket hög säkerhet, får en avdelning t.ex. skal- och perimeterskydd som kan stå emot fritag- ningsförsök och kvalificerade rymningsförsök. I Utredningen om God tvångsvård (SOU 2022:40) föreslås att patienter som vårdas enligt LPT endast kortvarigt får placeras på en sjukvårdsinrättning eller avdelning för rättspsykiatrisk vård och bara om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar någon annan. Detta sker i dag när det gäller
26Åström S., Bucht G., Eisemann M., Norberg A. & Saveman BI, 2002, Incidence of violence toward staff caring for the elderly.
170
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
ligt hög säkerhet. Detta arbete behöver göras oavsett om regionerna får ansvar för tvångsvård vid skadligt bruk och beroende eller inte.
Vi bedömer att det kan bereda vissa svårigheter, särskilt för mindre regioner, att bygga upp en anpassad och flexibel vård för alla målgrupper. Det kan också finnas situationer där det krävs en avan- cerad vård för små patientgrupper eller där det tillfälligt finns högre kapacitet i en annan region. Att regionerna samverkar och samarbe- tar kring patientgrupper som kräver särskild säkerhet kan säkerställa tillgänglighet och kvalitet i tvångsvården.
Kompetensförsörjning- och utveckling
Bedömning: Regionerna bör arbeta på flera områden samtidigt för att säkerställa kompetensförsörjningen inom området. Det kan handla om öka det professionella utrymmet, förbättra arbets- miljön, minska samvetsstress och andra ohälsofaktorer, samt att förstärka teamarbetet med nya kompetenser som t.ex. sociono- mer, socialpedagoger och behandlingspedagoger. Arbetet för att hantera utmaningar med kompetensförsörjningen bör ske sam- ordnat med åtgärder som vidtas i det syftet inom annan hälso- och sjukvård.
Bedömning: I regionernas hälso- och sjukvård finns behov av kompetensutveckling kring beroende. Ett behov som direkt föl- jer av våra förslag är utbildning av specialister i psykiatri och andra läkare, exempelvis i primärvården, i den nya tvångsvårds- lagstiftningen. Vi anser att regionerna bör samarbeta och utveckla gemensamma utbildningar i den nya lagstiftningen.
Vårt förslag kommer att öka antalet patienter som vårdas enligt LPT och därmed behovet av hälso- och sjukvårdspersonal. Det är en ut- maning då regionerna redan har stora svårigheter att rekrytera per- sonal med rätt kompetens. Samtidigt är det vår bedömning att våra förslag inte på ett avgörande sätt påverkar den utmaningen som gäl- ler all vård och omsorg.
I avsnitt 8.2.3 i delbetänkandet har vi konstaterat att kompetens- försörjningen inom välfärdssektorn är en fråga som staten, regio- nerna och kommunerna behöver lösa tillsammans. Vi har också be-
171
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
skrivit hur de olika aktörernas ansvar är fördelat. Vården av personer med skadligt bruk eller beroende liksom övrig psykiatri kan inte sär- behandlas utan måste vara en del av en rad olika åtgärder som vidtas på olika nivåer för att det ska finnas personer med rätt kompetens i hälso- och sjukvården.
Kompetensförsörjning
SKR pekar på nio strategier för att möta kompetensförsörjnings- utmaningen i välfärden27. Strategierna är sorterade under tre rubri- ker; Attraktiva arbetsgivare, Nya lösningar och Hållbart yrkesliv. I detta avsnitt för vi ett resonemang utifrån dessa rubriker. Resone- mangen är våra egna och är inte i alla delar överensstämmande med vad SKR lägger in i begreppen.
Vår bedömning är att åtgärder för att vara en attraktiv arbetsgivare måste vidtas på flera områden samtidigt. Det kan exempelvis handla om lön och villkor. En viktig del är att medarbetare får utrymme att använda sin kompetens, och att detaljstyrning undviks så långt det är möjligt. I ledarskapslitteratur lyfts känslan av att arbetet är menings- fullt och att man har eget inflytande över de arbetsuppgifter som ska utföras som viktiga faktorer för arbetsmiljö och arbetsglädje28. Vår bedömning är att en verksamhetsutveckling där medarbetarna får vara aktiva och som ger resultat för patienterna förstärker arbetsgivarens attraktionskraft. Det stegvisa genomförandet av reformen som vi beskriver i kapitel 12 ger en möjlighet för arbetsgivarna att ta tillvara medarbetares kunskaper och engagemang i en omfattande föränd- ringsprocess. Principen att det ska pågå ett ständigt utvecklingsarbete i psykiatrisk heldygnsvård där det förekommer tvång, som vi gett uttryck för i kapitel 9, kan också ha stor betydelse för människors vilja att söka sig till sådana verksamheter. Det gäller särskilt som vår ut- gångspunkt är att arbetet i hög grad ska bygga på de behov som finns i varje verksamhet och betona samarbete mellan personal och patien- ter. I kapitel 9 beskriver vi Safewards som är ett program för att syste- matiskt arbeta för att minska hot, våld och tvångsåtgärder i den psykiatriska heldygnsvården. Utvärderingar av de försök att imple- mentera programmet visar på minskade sjukskrivningar hos perso-
27SKR, Nio strategier att möta kompetensutmaningen, YouTube, 2021.
28Berggren, m.fl., 2001, Praktiskt ledarskap – en bok om hur man gör när man leder människor.
172
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
nalen. Vi bedömer därför att förekomsten av ett sådant utvecklings- och förbättringsarbete ökar förutsättningarna för att rekrytera och behålla medarbetare med rätt kompetens29.
Nya lösningar kan vara digitala. Det är en viktig utveckling att också beroendevård kan ges digitalt. Det kan också handla om digi- tala hjälpmedel för personer med psykiska funktionsnedsättningar och skadligt bruk eller beroende.
De nya lösningar som blir relevanta för att hantera kompetens- försörjningen i relation till ökningen av antal slutenvårdsdygn hand- lar dock främst om nya arbetssätt. Av särskild betydelse kan den samordnade vård- och stödverksamheten vara, om den ger effekten att tröga samverkansprocesser präglade av revirstrider och otydlig- het, ersätts av ett gemensamt arbete utifrån patientens behov, resur- ser och sammanhang. Även våra förslag i kapitel 8 att förbättra sam- verkan vid utskrivning kan innebära att planeringen tar mindre tid och blir mera effektiv eftersom den börjar tidigare och har tydligare former, exempelvis med stöd av överenskommelser som görs mellan kommun och region.
En ny lösning kommer också behöva vara att utvidga kompeten- serna i teamet kring patienten vilket gör att medarbetare kan sökas i flera personalkategorier. Vi menar till exempel att det finns med- arbetare i socialtjänsten med kunskap om psykosociala behandlings- metoder som kan arbeta tillsammans med legitimerade yrkesgrupper i patientens vårdprocess. Det är särskilt angeläget eftersom regio- nerna ofta saknar kompetens om vissa behandlingsmetoder med god evidens exempelvis tolvstegsbehandling. I slutenvården menar vi att det kommer att vara nödvändigt med rekrytering av behandlingsper- sonal med utbildningar som till exempel socialpedagog eller behand- lingspedagog som i dag finns på de statliga institutionerna. Det är yrkesgrupper som kan komplettera sjuksköterskor och skötare och bidra till att utveckla kompetensen om skadligt bruk och beroende inom slutenvårdspsykiatrin. Vi har i kapitel 12 beskrivit att det ska ingå i uppdraget till den särskilde utredare som genomför avveck- lingen av SiS
29
173
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
När det gäller strategin för hållbarhet krävs det att det löpande sker ett systematiskt arbetsmiljöarbete. Risker för försvagad hälsa, trygg- het och säkerhet hos medarbetare behöver ständigt följas upp och åtgärder vidtas. Det kan exempelvis gälla förekomsten av samvets- stress som innebär att man ser behov hos patienterna som inte kan tillgodoses inom ramen för de resurser som finns. Åtgärder mot det är närliggande till dem som beskrivits ovan när arbetsgivarens attrak- tionskraft diskuterats. Det är också viktigt att risker för hot och våld identifieras och hanteras. Det har vi utvecklat ovan när vi analyserat vilka säkerhetsbehov som följer med anledning av våra förslag.
Sammanfattningsvis är kompetensförsörjningen ett område som uppmärksammas mycket av arbetsgivarna och där åtgärder måste vidtas på flera områden samtidigt. Arbetet behöver fortsätta och löpande utvärderas, samt som vi konstaterade i avsnitt 8.3.2 i del- betänkandet, bedrivas tillsammans med företrädare för professions- föreningarna och de fackliga organisationerna.
Kompetensutveckling
Det behöver stegvis ske en kompetensutveckling i regionerna kring skadligt bruk och beroende. Efterfrågan på exempelvis läkare, sjuk- sköterskor, kuratorer och psykologer som är specialistutbildade inom området kommer att öka. Det kan också behöva planeras för en kompetensutveckling inom området för en del av psykiatrins befintliga personal. Vi ser dock inte det behovet enbart som en kon- sekvens av våra förslag, utan också något som följer av kunskaps- utvecklingen kring skadligt bruk och beroende som i dag anses som ett behandlingsbart psykiatriskt tillstånd. Det är också en utveckling som redan pågår. Som vi påtalat ovan vårdas många patienter enligt LPT på grund av beroenderelaterade diagnoser. Till exempel är drog- utlösta psykoser ett vanligt tillstånd som kan kräva tvångsvård.
Ett utbildningsbehov som direkt följer av våra förslag är kunskap om den förändrade tvångsvårdslagstiftningen. Av särskild betydelse är att specialister i psykiatri och andra läkare som ska bedöma förut- sättningarna för tvångsvård, exempelvis i primärvården, ges tillräck- lig kunskap. I avsnitt 10.11.2 konstaterar vi att regionerna har ansvar för att erbjuda sådana utbildningar och att de medel som tillförs regionerna ska täcka även sådana insatser. Vi menar också att regio-
174
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
nerna bör samarbeta och utveckla gemensamma utbildningar i den nya lagstiftningen.
Samarbetet med socialtjänsten och övergången till frivilliga insatser stärker regionernas förutsättningar
Vid bedömningen av regionernas förutsättningar att bedriva tvångs- vård för personer med skadligt bruk eller beroende är det viktigt att beakta att det inte är den vård som i dag bedrivs på SiS som ska flytta in i regionerna, utan att vården kommer att bedrivas på ett annat sätt. En utgångspunkt är till exempel att vårdtiderna enligt LPT blir kor- tare än de är enligt LVM. Det förutsätter att en fungerande öppen- vård utvecklas med stöd av de förslag som vi lämnat i delbetän- kandet. Det förutsätter också att efter att tvångsvården har avslutats personernas behov tillgodoses genom insatser från socialtjänsten.
Insatser från socialtjänsten
Vi har i delbetänkandet konstaterat att socialtjänstens arbete är av- görande för många i målgruppen. Vi har också föreslagit att den verksamhetens huvuduppdrag enligt 5 kap. 9 § SoL blir att utifrån inventeringar av behov och planering utföra sociala stödinsatser som stärker den enskildes resurser, delaktighet i samhället och möjlig- heter till fungerande boende och meningsfull sysselsättning. En fort- satt utveckling av samarbetet mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedömer vi är en viktig förutsättning för att perso- nernas behov ska tillgodoses och för att regionerna ska kunna han- tera tvångsvårdsuppdraget när det gäller personer med skadligt bruk eller beroende. I det här betänkandet lämnar vi i avsnitt 6.4 ett för- slag om socialtjänstens ansvar för boende och andra stödinsatser när det gäller personer som tvångsvårdas enligt LPT och förslag om pla- neringen av vården, som i de delar den gäller socialtjänstens insatser, ska göras gemensamt av huvudmännen30.
30Se kapitel 8.
175
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
Samordnad vård- och stödverksamhet
Vi bedömer även att den samordnade vård och stödverksamheten kommer vara till stöd för regionerna i det nya uppdraget. Målgrup- pen för verksamheten är personer som har behov av både hälso- och sjukvård- och socialtjänstinsatser på grund av en psykisk funktions- nedsättning av sådan art att det nödvändigt med särskild samordning under längre tid för att insatserna ska kunna genomföras. Den sam- ordnade verksamheten ska innehålla uppsökande arbete, hälso- och sjukvård- och socialtjänstinsatser samt samordning av insatser. Varje deltagare ska tilldelas en vård- och stödsamordnare.
Vi bedömer att en stor andel av patienterna som vid fler än en- staka tillfällen kommer att vårdas med stöd av LPT, kommer att tillhöra den samordnade vård- och stödsamordningen.
I vissa fall kommer det vara en redan befintlig deltagare i verk- samheten som tvångsvårdas. Verksamheten behåller då ett övergri- pande ansvar för deltagaren i verksamheten även när deltagaren är heldygnsomhändertagen, både med stöd av LPT och om vården övergår till att ges frivilligt.
I andra fall kommer det först under ett tvångsvårdstillfälle att bli aktuellt att utreda om patienten bör få insatser i den samordnade vård- och stödverksamheten. I avsnitt 7.3.4 avsnitt 8.3.3 beskriver vi vid vilka tillfällen en bedömning ska göras av om en patient tillhör målgruppen för den samordnade vård- och stödverksamheten.
Öppna insatser kan inledas under tvångsvårdstillfället
Öppenvårdsinsatser, socialtjänstinsatser eller stöd från den samord- nade verksamheten kan inledas under det att tvångsvården fortfarande pågår. Det kan ske genom att patienten ges permissioner eller genom att den slutna psykiatriska tvångsvården övergår till öppen psykiatrisk tvångsvård. Vi gör i avsnitt 7.3.2 bedömningen att öppen psykiatrisk tvångsvård kan vara en lämplig vårdform för personer med skadligt bruk eller beroende. Vi lämnar också i samma kapitel förslag för att underlätta tillämpningen av bestämmelserna om den öppna vårdfor- men. Sammantaget stärker det regionernas förutsättningar att bedriva tvångsvård för personer med skadligt bruk eller beroende.
176
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
6.4Socialtjänstens ansvar för boende och sysselsättning
Förslag: I socialtjänstlagen införs en ny paragraf, 5 kap. 9 b §, som förtydligar att socialnämnden aktivt ska arbeta för att en patient som vårdats enligt LPT eller LRV, vid öppen psykiatrisk tvångs- vård, öppen rättspsykiatrisk vård och efter tvångsvårdens upp- hörande får bostad, sysselsättning, arbete eller utbildning samt per- sonligt stöd för att kunna leva ett självständigt liv. Bestämmelsen ska gälla alla patienter som vårdas enligt LPT och LRV.
6.4.1Närmare om förslaget
Enligt socialtjänstlagen 4 kap. 1 § har den som inte själv eller på annat sätt kan tillgodose sina behov rätt till bistånd för sin för- sörjning och för sin livsföring i övrigt. Rätten till bistånd är inte knuten till vissa särskilt angivna situationer eller insatser. I för- arbetena till 1980 års socialtjänstlag konstaterar man att det skulle gå emot helhetssynen och att det skulle vara svårt att utforma lagstift- ningen så att den kom att avse alla de situationer där det bör finnas rätt till bistånd. Att rätten till bistånd inte är knuten till några särskilt angivna insatser innebär att insatsernas art och utformning får bestämmas av förhållandena i det enskilda fallet.
Samhället har samtidigt ett särskilt ansvar för att personer som vårdas mot sin vilja efter tvångsvården ska få stöd till en fungerande livssituation vilket i dag framgår av 30 § LVM. Vi anser att en be- stämmelse av motsvarande slag ska regleras i socialtjänstlagen vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård, öppen rättspsykiatrisk vård och när tvångsvård enligt LPT eller LRV upphör.
I delbetänkandet har vi föreslagit att 5 kap. 9 § SoL ska formu- leras så att det framgår att socialnämnden ska verka för att männi- skor med skadligt bruk och beroende som möter betydande svårig- heter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Nämnden ska även medverka till att den en- skilde får en meningsfull sysselsättning och få bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Förslaget tydliggör socialtjänstens ansvar att tillhandahålla kvalificerade sociala stödinsatser som stärker den enskildes resurser och funktionsför-
177
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
måga. Insatser ska väljas och utformas utifrån den enskildes behov och utifrån vilka insatser som har evidens och inte därför att kom- munen eller regionen endast har ett begränsat utbud att erbjuda där den enskilde är bosatt, och inte heller för att samarbetet mellan huvud- männen inte fungerar. Våra förslag i delbetänkandet bedöms leda till att kommunerna fokuserar på de psykosociala stödinsatserna på den ort där den enskilde är bosatt samtidigt som regionen ökar sitt utbud av öppenvårdsbehandling.
När det gäller personer som tvångsvårdats enligt LPT eller LRV anser vi att socialtjänstens roll behöver understrykas ytterligare. Socialnämndens särskilda ansvar att aktivt verka för att den enskilde efter en vårdtid utan samtycke får bostad, arbete, utbildning samt personligt stöd som i dag regleras i 30 § LVM menar vi därför ska finnas kvar, och föreslår att ansvaret i stället regleras i SoL med hänvisning LPT och LRV. Att inte reglera detta särskilt skulle inne- bära en försvagning av socialnämndens ansvar vilket inte är avsikten med våra förslag. Vi föreslår även att bestämmelsen i kompletteras jämfört med LVM så att det framgår att inte bara arbete utan också andra former av sysselsättning ingår i ansvaret. Vi menar också att syftet med insatserna ska vara att den enskilde kan leva ett själv- ständigt liv. Avsikten är att understryka det enskilde ska ges stöd till självförsörjning och kunna återta kontrollen över sin livssituation som begränsats av det psykiatriska tillståndet eller omgivande fak- torer. Att aktivt verka för att få till stånd det stöd och de insatser personen behöver efter tvångsvården innebär enligt förarbetena en långt gående skyldighet för nämnden. Dock anser vi att aktivt arbeta för är ett mer tidsenligt uttryck än verka för. Det innebär ingen änd- ring av vad som förväntas av nämnden, utan det som uttryckts i förarbetena till LVM blir med våra förslag tillämpligt för alla patien- ter som tvångsvårdas enligt LPT och LRV.
Insatserna ska också planeras så tidigt som möjligt under tvångs- vården i samverkan med regionen.31 I avsnitt 8.5 lämnar vi förslag som syftar till att planeringen ska inledas direkt efter inskrivningen och att kommunen ska ha tydliga incitament att delta i planeringen. Utgångspunkten måste vara att den som skrivs ut från tvångsvård eller vårdas i den öppna psykiatriska tvångsvården inte ska behöva återvända till en miljö och livssituation där hen har små utsikter att upprätta sin fysiska och psykiska hälsa. I Socialstyrelsens Nationella
31Prop. 1987/88:147, Tvångsvård för vuxna missbrukare m.m., s. 106.
178
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende finns rekom- mendationer om insatser för att främja boendestabilitet och syssel- sättning för personer med missbruk och beroende32. Det finns också ett vård- och insatsprogram inom området som tagits fram som en del av det nationella programområdet för psykisk hälsa33.
Ibland kan en person som skrivs ut från slutenvård behöva insat- ser i det egna hemmet, till exempel boendestöd, eller insatser för att få ett hem exempelvis via bostad först eller vårdkedjemodellen. Reger- ingen har i hemlöshetsstrategin och i budgeten för 2023 beslutat om medel för en satsning på Bostad först för kommunerna. I de natio- nella riktlinjerna för missbruk och beroende beskrivs tre olika modeller för boendeinsatser som på olika sätt kombinerar vård och behandling, stöd i boendet (personell stödinsats) och boendestöd (fysiskt boende). De två modellerna som rekommenderas är Bostad först och vårdkedja och där Bostad först har något starkare effekt när det gäller bostadsstabilitet men det vetenskapliga stödet är begrän- sat. Båda dessa kombinerar bostad med boendestöd på vård på olika sätt. Både Socialstyrelsens öppna jämförelser och enkäten vi genom- förde inom ramen för delbetänkandet visar att endast 20 procent av kommunerna kan erbjuda Bostad först, medan omkring
När det gäller sysselsättning rekommenderas i nationella riktlin- jer arbetsförberedande träningsmodeller och arbetslivsinriktad rehabi- litering i form av
32Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, Stöd för styrning och ledning.
33SKR 2021, Missbruk och beroende, www.vardochinsats.se
179
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
vanliga arbetsplatser med tillgång till kontinuerligt stöd och service. Stödet kan omfatta exempelvis jobbcoacher, arbetsplatsförlagd hand- ledning och olika typer av mentorprogram. Riktlinjerna rekommen- derar i första hand
I avsnitt 8.5.3 i det här betänkandet lämnar vi förslag om stöd och utveckling gällande boende och sysselsättning för målgruppen.
6.4.2Skäl för förslaget
Enligt artikel 25 i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättig- heterna är bostad en grundläggande rättighet. Ett stabilt boende är ofta en förutsättning för att kunna delta i behandling och för att komma ifrån ett skadligt bruk eller beroende. Många med beroende- problematikhar dock svårt att upprätthålla en stabil boendesituation. Omvänt så riskerar också människor som lever i instabila boende- situationer att utveckla ett skadligt bruk eller beroende. Riskfaktorer för skadligt bruk eller beroende och hemlöshet är ofta samma eller liknande och resultatet blir ofta att det uppstår ett mönster där per- sonens olika problem förstärker varandra på ett negativt sätt.34 Det gäller i hög grad personer som vårdas enligt LVM. Enligt genom- gången av
Enligt Socialstyrelsens hemlöshetskartläggning från 2017 var cirka
33 000 personer hemlösa inom ramen för Socialstyrelsens fyra olika nivåer av hemlöshet. Beroende på vilken form av hemlöshet som det
34NVC, 2020, Hemlöshet i Norden – Utvecklingen av nordisk bostadspolitik.
35Se kapitel 5.
36Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
180
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
gäller har någonstans mellan
Under 2022 presenterade regeringen en ny nationell strategi för att motverka hemlöshet. Bland annat innehåller den en nationell satsning på Bostad först som senare förstärkts av den nya regeringen, och upp- drag till Socialstyrelsen att kartlägga hur kommunerna jobbar med akuta boendelösningar. Det här är uppdrag som vi ser är viktiga för utvecklingen av bostadssituationen för personer med skadligt bruk eller beroende.
När det gäller arbete eller utbildning har socialtjänsten även fort- sättningsvis ett ansvar att efter tvångsvård aktivt arbeta för att en person får arbete, utbildning eller annan sysselsättning. Tillgång till ett arbete innebär inte bara en möjlighet till försörjning utan kan också vara en förutsättning för fullföljande av och framgång i be- handling av skadligt bruk eller beroende. Brist på sysselsättning är på motsvarande sätt ofta ett hinder för en lyckad behandling och återanpassning i samhället. När vi intervjuade personer med sam- sjuklighet lyftes vikten av att ha en meningsfull vardag med syssel- sättning och arbete som avgörande för att må bra och undvika åter- fall (avsnitt 9.3.2 i delbetänkandet). Vår genomgång av
37Socialstyrelsen, 2017, Hemlöshet – omfattning och karaktär.
38Larsson Lindahl, 2022, Sammanställning av samtliga inskrivnings- och utskrivningsintervjuer från LVM 2019 dnr Komm 2020/00612/S 2020:08.
181
Ansvar och huvudmannaskap |
SOU 2023:5 |
6.5Ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser vid placering utanför egna hemmet
Förslag: I delbetänkandet föreslås att det i 8 kap. 12 § HSL ska regleras att regionen ansvarar för att den som tagits emot i ett hem för vård eller boende erbjuds en god hälso- och sjukvård. Det föreslås även att det görs en hänvisning till bestämmelsen i 6 kap. 1 § SoL.
I detta betänkande föreslår vi att bestämmelsen i 8 kap. 12 § HSL i stället ska formuleras så, att regionen ska ansvara för att den som placerats utanför det egna hemmet erbjuds en god hälso- och sjukvård, samt att även hänvisningen i 6 kap. 1 § SoL ändras i enlighet med detta.
16 kap. 3 § HSL kompletteras med att regionen ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om hur hälso- och sjukvårdsinsatserna ska tillgodoses för personer som fyllt 21 år som vårdas utanför det egna hemmet.
Motsvarande bestämmelse införs i en ny paragraf i 2 kap. 8 § SoL. Förslaget ska ses som ett tillägg till vårt förslag i delbetän- kandet. Det finns redan bestämmelser i 5 kap. 1 d § SoL och 16 kap. 3 § HSL om att region och kommun ska ingå överenskom- melse om sitt samarbete om barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet.
Bedömning: Det delade ansvaret för vård och stödinsatser vid placering på HVB får konsekvensen att regioner och kommuner antingen behöver bedriva verksamheten gemensamt eller upp- handla verksamheter gemensamt. Det gäller särskilt insatser till personer som ges öppen psykiatrisk tvångsvård och insatser till barn och unga.
6.5.1Närmare om förslaget
Vårt förslag att regionernas hälso- och sjukvård får ansvar för behand- ling av skadligt bruk och beroende kommer att innebära att heldygns- behandling för sådana tillstånd sker inom psykiatrisk slutenvård oftare än i dag. Den förändringen kommer att vara tydligare när det gäller vuxna än när det gäller personer under 21 år, eftersom lagen
182
SOU 2023:5 |
Ansvar och huvudmannaskap |
(1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, finns kvar. I avsnitt 9.3.4 i delbetänkandet konstaterade vi också att det behövs ett helhetsperspektiv på barnets behov och att socialtjänstens ansvar att verka för goda uppväxtförhållanden om- fattar även skadligt bruk och beroende hos barn och vårdnadshavare. När barn placeras på HVB eller i andra vårdformer utanför hemmet är det sällan enbart på grund av det psykiatriska tillståndet skadligt bruk eller beroende, utan det sker efter en sammanvägd bedömning av till exempel barnets hemförhållanden, sociala förhållanden i övrigt, skol- situationen och eventuellt skadligt bruk eller beroende. Möjligtvis