sou 2023 48

Till statsrådet Anna Tenje

Regeringen beslutade den 9 juni 2022 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda läkarintygets betydelse i sjukpenningärenden och betydelsen av samarbete mellan professioner inom hälso- och sjukvården för läkares arbete med sjukskrivning.

Som särskild utredare förordnades från och med 20 juni 2022 specialist i allmänmedicin Marina Tuutma.

Som sakkunniga i utredningen förordnades från och med 7 oktober 2022 departementssekreterare Linnea Englund Davidsson (Finans- departementet), ämnesråd Eeva Seppälä (Socialdepartementet), departementssekreterare Sofie Östling (Socialdepartementet) och från och med 3 februari 2023 kansliråd Louise Andersson (Social- departementet). Som experter i utredningen förordnades från och med 7 oktober 2022 utredare Anna Ericsson (Socialstyrelsen) och verksamhetsutvecklare Daniel Gunhamre (Försäkringskassan). Från och med 3 februari 2023 förordnades specialist i allmänmedicin Lars Englund, specialist i psykiatri och allmänmedicin Fredrik Johansson och specialist i arbetsmedicin och rehabilitering Artur Tenenbaum som experter i utredningen. I utredningens parlamentariskt samman- satta referensgrupp förordnades från och med 24 februari 2023 riks- dagsledamöterna Clara Aranda, Malin Danielsson, Åsa Eriksson, Ida Gabrielsson, Ulrika Heindorff, Ingemar Kihlström och Anders W Jonsson samt före detta riksdagsledamot Mats Berglund att ingå som ledamöter.

Som sekreterare i utredningen anställdes från och med den

15 augusti 2022 verksamhetsutvecklare Anna Martinmäki och utre- dare Anders Dahlqvist.

Sammanfattning

Regeringen beslutade den 9 juni 2022 att tillkalla en särskild utredare och tillsätta en utredning om läkarintygets betydelse i sjukpenningärenden. Utredaren skulle analysera orsakerna till att läkare och Försäkrings- kassans handläggare ibland gör olika bedömningar av arbetsförmågans nedsättning och analysera om läkares bedömning av arbetsförmågans nedsättning bör få ökad tyngd i sjukpenningärenden. Utredningen skulle även analysera vilken betydelse samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården har för läkares arbete med sjukskrivning. Utredningen skulle föreslå hur samarbetet mellan professioner kan utvecklas och analysera om samarbetet kan underlätta för läkare i arbetet med sjukskrivning samt stärka läkares bedömning av arbets- förmågans nedsättning, behov av sjukskrivning och rehabiliterande insatser. Vidare skulle utredningen analysera hur informationen i läkarintyget kan förbättras och om arbetsgivare kan få mer ändamåls- enlig information som kan underlätta i arbetet med rehabilitering och arbetsanpassning.

Uppdragets genomförande

Utredningens arbetsprocess har inledningsvis bestått av att fördjupa problem- och behovsbilden för att komma åt grundorsaker till de problem som adresseras i direktiven. Utredningen har analyserat tidi- gare utredningar och olika studier som rör sjukskrivningsrelaterade frågor. Utredningen har haft löpande dialoger och workshops med intressenter och experter inom området för att diskutera problem- bilden och möjliga lösningar ur ett brett perspektiv eftersom flera aktörer berörs av frågeställningarna. Vi har haft referensgrupper med bland annat företrädare för hälso- och sjukvården, olika professions-

Sammanfattning

SOU 2023:48

föreningar, forskning, Försäkringskassan, arbetsgivare, fackliga orga- nisationer, patientföreträdare samt en parlamentarisk referensgrupp.

Bedömning av arbetsförmågans nedsättning

I de allra flesta sjukskrivningsärenden beviljas sjukpenning och indi- viden återgår i arbete efter en kortare sjukskrivning. I dessa fall är oftast bedömningen oproblematisk för både läkare och handläggare och samspelet mellan parterna fungerar väl. Det här behöver poängteras eftersom det handlar om den stora majoriteten av sjukskrivningsfall.

Vår bedömning är att läkarintyget och läkarens bedömning har och ska ha, stor betydelse i Försäkringskassans utredning och be- dömning av sjukpenningärenden.

Upplevelse av att rollerna överlappar varandra och kommer i kon- flikt uppstår framför allt i mer komplexa och svårbedömda fall. Orsa- ker som leder till att olika bedömningar ibland görs gällande en indi- vids förmåga att arbeta är komplex. Variationer i bedömningar uppstår ibland på grund av bristande förutsättningar att göra väl underbyggda bedömningar hos både hälso- och sjukvårdens verksamheter och För- säkringskassan.

Det saknas ibland förutsättningar att utreda i den omfattning som behövs, till exempel på grund av tidsbrist. Trots att åtgärder vidtagits för att förbättra hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning sak- nar läkare fortfarande rätt förutsättningar att arbeta på ett kvalitets- säkert sätt med sjukskrivning. Osäkerhet gällande det egna uppdraget, kompetensbehov och otillräckligt stöd bidrar också till att bedöm- ningar ibland blir bristfälliga och svåra att kommunicera tydligt och transparent.

Försäkringskassan behöver utveckla sina metoder och processer för att komma till rätta med oönskade variationer i bedömningar och brister i tydlighet gällande beslutens grunder. Handläggare behöver rätt stöd och förutsättningar för att utreda ärenden utifrån olika be- hov och grad av komplexitet, göra välgrundade bedömningar samt ge stöd till de individer som har behov av det för att komma åter i arbete.

Variationer i styrsignaler avseende sjukförsäkringen har bidragit till variationer i bedömningar.

För att åstadkomma stabilitet behöver arbetssätt och åtgärder bygga på kunskapsgrund. Försäkringskassan arbetar med att utveckla för-

SOU 2023:48

Sammanfattning

valtningen av sjukförsäkringen genom ett flertal åtgärder som spän- ner över ledning- och styrning, organisation, metodutveckling och samverkan, och vår bedömning är att det är avgörande att den breda och genomgripande ansatsen finns.

Utredningens uppfattning är att rollfördelningen mellan aktörerna gällande bedömning av arbetsförmågans nedsättning i grunden är ända- målsenlig. Utredningen bedömer inte att det skulle vara en fram- gångsrik väg att ändra uppdrag och mandat.

Läkaren utreder och gör en medicinsk bedömning av arbetsförmå- gans nedsättning i syfte att ta ställning till behovet av sjukskrivning utifrån sitt medicinska uppdrag. Försäkringskassans utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning syftar till att få underlag till beslut om ersättning enligt regelverket för sjukpenning. Båda aktörers bedömningar är viktiga för att sjukskrivningssystemet ska fungera ändamålsenligt.

Det är centralt för förståelsen av läkarens uppdrag att det förtyd- ligas att det är en del av läkarens bedömning av sjukskrivningsbehovet att bedöma arbetsförmågans nedsättning. Det är viktigt att det finns förståelse och kunskap om respektive aktörs roller. Utredningen kan konstatera att det i dag finns olika bilder av uppdragen.

Psykisk ohälsa medför särskilda utmaningar gällande bedömningen av arbetsförmågans nedsättning för både läkare och handläggare och behöver därför uppmärksammas särskilt. Brister i grundläggande förut- sättningar att utreda och göra väl underbyggda bedömningar blir sär- skilt tydliga i förhållande till den psykiska ohälsan.

Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom handlar om sannolikhets- och rimlighetsbedömningar. Trots detta be- höver de grundas på kunskap, professionella överväganden och med- veten metodik hos både hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.

Fokusskifte behövs från sjukdomssymtom och hur de yttrar sig till hur hinder för arbetsåtergång kan undanröjas. Vår bedömning är att en konstruktiv väg framåt, särskilt i svårbedömda fall, är att göra praktiska prövningar av förutsättningarna att återgå i arbete. Att främja arbetsförmåga är i hög grad beroende av vilka förutsättningar som råder hos de ansvariga aktörerna att gemensamt stödja den sjuk- skrivne att komma åter i arbete.

I vissa fall bedömer vi att läkarens bedömningar i högre grad kan vara vägledande för handläggarens bedömning. Det gäller i tillstånd där det medicinska förloppet och behovet av sjukskrivning är tydligt,

Sammanfattning

SOU 2023:48

i förväntat korta fall. I andra typer av situationer ser vi att hand- läggarens fördjupade utredning av arbetsförmågans nedsättning och behov av rehabilitering har större betydelse och ändamålsenlighet. Detta bör avspegla sig i utvecklingen av intyg, stöd för bedömningar och arbetsprocesser.

Samarbete mellan professioner inom hälso- och sjukvården

Samarbete mellan och insatser från olika hälso- och sjukvårdsprofes- sioner är viktiga i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Ut- redningens utgångspunkt är att varje professions unika kompetens ska tas tillvara på bästa möjliga sätt. Utredningen bedömer att sam- arbetet mellan professioner är särskilt viktigt utifrån personens behov av vård och rehabilitering.

Vid sjukskrivning är det viktigt att läkare gör den samlade be- dömningen av personens sjukskrivningsbehov och nedsättning av arbetsförmåga. Vi bedömer att läkaren i normalfallet själv kan utreda och samla in den information som behövs för att göra denna bedöm- ning. För att stärka kvaliteten i bedömningarna och informationen i intygen bedömer utredningen att det mest avgörande är att säkra läkares kompetens och förutsättningar i arbetet med sjukskrivning. Samarbete mellan professioner kan bidra med viktig information, sam- tidigt som det avgörande är att läkaren själv tar ansvar för att kunna motivera sin bedömning och beskriva de medicinska skälen till att personen är förhindrad att arbeta på grund av sjukdom.

Vid behov bör läkaren ta stöd från och samarbeta med andra hälso- och sjukvårdsprofessioner med utgångspunkt i varje professions unika kompetens. I vissa fall räcker det med att läkaren tar del av befintlig dokumentation från andra professioner. I vissa fall kan läkaren be- höva be om stöd med utredningsinsatser, till exempel att göra en fördjupad kartläggning av personens arbetssituation eller att för- djupat utreda personens funktions- och aktivitetsförmåga. En viktig förutsättning är att läkaren vet när de andra professionerna kan bistå i utredningen och att det finns tillgång till dessa professioner.

Samarbetet mellan professioner ska utgå ifrån behov. Utredningen bedömer inte att regelmässig användning av bedömningsteam vid vissa sjukdomstillstånd bör införas. Detta på grund av att tillgången på vårdprofessioner är begränsad och att detta skulle riskera att med-

SOU 2023:48

Sammanfattning

föra undanträngningseffekter mot annan vård där vårdbehovet kan vara större. Uppföljningar av bedömningsteam tidigt i sjukskrivnings- fall har även visat sig medföra risk för längre sjukskrivningar.

I särskilt komplexa sjukskrivningsfall där kompetensen hos ordi- narie läkare och vårdgivare inte är tillräcklig bedömer utredningen samtidigt att det bör finnas möjlighet att remittera sjukskrivna perso- ner till verksamhet med specialiserad försäkringsmedicinsk och multi- professionell kompetens. Sådan verksamhet behöver utvecklas och ut- värderas.

Informationen till arbetsgivaren

Arbetsgivare behöver information om varför medarbetaren inte kan arbeta på grund av sjukdom, vilka begränsningar sjukdomen medför och vilka eventuella medicinska risker som finns vid olika typer av aktiviteter. Detta är centrala delar av läkarens motivering till sjuk- skrivningsbehovet och bedömning av arbetsförmågans nedsättning som läkaren bör motivera när sjukskrivning ordineras. För detta krävs att läkare har tillräcklig försäkringsmedicinsk kompetens och rätt förutsättningar. Andra professioners kompetens och insatser kan vid behov användas.

Arbetsgivare efterfrågar stöd i och förslag gällande anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder på arbetsplatsen. Hälso- och sjukvården kan utifrån kännedom om personens hälsotillstånd ofta göra antag- anden om vilka behov av åtgärder som kan finnas på arbetsplatsen. Dessa behov ska hälso- och sjukvården förmedla till arbetsgivaren. Hälso- och sjukvården har samtidigt inget ansvar att djupare utreda dessa behov. Resurser inom offentligt finansierad vård ska inte an- vändas för att utreda behov eller genomföra insatser på arbetsplatsen. Arbetsgivaren har ansvar för att utreda behovet av, planera, genom- föra och följa upp anpassnings- och rehabiliteringsinsatser på arbets- platsen och vid behov ska företagshälsovård anlitas som stöd för detta. I dag finns samtidigt brister i vilken utsträckning företagshälsovård anlitas, vilket även försvårar samarbetet med hälso- och sjukvården.

Arbetsgivare och hälso- och sjukvården har ibland behov av kon- taktvägar till varandra för att ha dialog, stämma av planeringar och få en gemensam bild av hur medarbetaren bäst kan komma tillbaka till arbete. Vi bedömer att de koordinerande insatserna inom hälso- och

Sammanfattning

SOU 2023:48

sjukvården är viktiga här och bör förstärkas samtidigt som det finns behov av att utveckla effektiva digitala informationskanaler mellan aktörerna.

Utredningens förslag

Utredningen lämnar förslag inom sex områden för att skapa rätt förutsättningar för både hälso- och sjukvården och Försäkrings- kassan att kvalitetssäkert utföra sina uppdrag gällande sjukskrivning, göra väl underbyggda bedömningar och samarbeta effektivt tillsam- mans med arbetsgivaren för att personen ska kunna återgå i arbete. Åtgärderna går till viss del i linje med olika pågående utvecklings- initiativ.

Vår ambition är att lämna förslag som adresserar grundläggande utmaningar snarare än att hantera symptomen på dessa utmaningar. Det finns inga enskilda och enkla lösningar på de utmaningar som utredningen identifierat och lyft fram. Det krävs flera samverkande åtgärder som behöver genomföras som en helhet. Utredningen före- slår inga författningsändringar och utredningens förslag håller sig inom nuvarande ansvarsfördelning mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården.

Tydlighet i uppdrag och information om sjukskrivning och sjukförsäkringen

Aktörernas uppdrag behöver vara tydliga för alla involverade parter. Vi har identifierat det finns olika bilder av uppdragen vilket skapar problem i samarbetet och utvecklingen av sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen.

Vi ser behov av att tydliggöra att läkaren gör en medicinsk be- dömning av arbetsförmågans nedsättning som led i bedömningen av behovet av sjukskrivning. Sjukskrivning som åtgärd är en del av per- sonens vård- och behandlingsprocess och görs inom ramen för hälso- och sjukvårdens medicinska uppdrag.

Försäkringskassan utreder och beslutar om rätten till ersättning enligt Socialförsäkringsbalken. För att Försäkringskassan ska kunna fullgöra sitt uppdrag med att besluta om ersättning behöver denne tillräcklig och relevant medicinsk information om hur den försäkra-

SOU 2023:48

Sammanfattning

des arbetsförmåga är påverkad av sjukdom även om den medicinska informationen endast utgör en del av underlaget som ingår i utred- ningen.

Ökad kunskap behövs gällande vad åtgärden sjukskrivning inne- bär, hur aktörernas uppdrag förhåller sig till varandra samt hur sjuk- försäkringen fungerar och vilka villkor som gäller. Dessa frågor be- höver kommuniceras i ett sammanhang för att de ska bli begripligt hur det hänger ihop och därför ser vi behov av att Försäkringskassan i samarbete med Socialstyrelsen och andra berörda aktörer gör en ge- mensam insats kring information och andra kunskapshöjande åtgärder.

Effektiv och ändamålsenlig intygs- och informationshantering

Läkarintyget som förmedlar läkarens bedömning av sjukskrivnings- behov och arbetsförmågans nedsättning är ett centralt verktyg för att Försäkringskassan och arbetsgivaren ska kunna vidta rätt åtgärder.

Intygs- och informationshanteringen behöver bli mer ändamåls- enlig, både innehållsligt när det gäller vilken information som förmed- las och gällande tekniken som understödjer hanteringen av informa- tionen. Oklarheter kring intyget kvarstår som behöver lösas ut för att intyget ska fungera som arbetsverktyg för alla parter och bidra till en både rätts- och patientsäker sjukskrivning.

Utredningen föreslår att Försäkringskassan tillsammans med Social- styrelsen i samråd med relevanta aktörer från hälso- och sjukvården och arbetsmarknadens parter utvecklar läkarintyget så att det blir mer ändamålsenligt.

Vidare föreslår utredningen att myndigheterna utreder möjlig- heten till enklare intyg för sjukskrivningar som bedöms bli kortvariga utifrån ett tydligt förväntat medicinskt förlopp. Socialstyrelsen bör utveckla Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (FMB) för att ge kun- skapsbaserat stöd avseende vilka tillstånd och situationer detta kan omfatta.

Utvecklingen av digitaliserad hantering av intygande är central för en effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Utredningen bedömer att det krävs statliga åtgärder för att skapa långsiktiga förut- sättningar för detta och att E-hälsomyndigheten bör få ett långsiktigt uppdrag att skapa och förvalta en nationell infrastruktur för hanter-

Sammanfattning

SOU 2023:48

ing av digital information i intyg. Utredningen välkomnar den för- studie som initierats avseende detta.

Välfungerande samarbete för arbetsåtergång

Välfungerande samarbete mellan hälso- och sjukvård, arbetsgivare, i förekommande fall Arbetsförmedlingen, och Försäkringskassan är avgörande för att stödja individen att återgå i arbete.

Dialogen med arbetsgivare är en central del av de koordinerande insatserna inom hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår att det bör ses över om de koordinerande insatserna kan förstärkas utifrån detta syfte. Denna översyn bör göras i samband med en utvärdering av koordineringsinsatserna.

Möjligheter till effektivt informationsutbyte som skapas genom digitalisering behöver tas tillvara för att underlätta samarbetet mellan aktörerna runt individen och även underlätta för individen. Vi före- slår därför att det utreds hur juridiska förutsättningar kan skapas för digitala ytor för att sjukskrivna ska kunna dela information med de berörda aktörerna.

Arbetsförmågans nedsättning och förutsättningar att återgå i arbete kan vara svårt att bedöma i vissa fall. Förutsättningarna kan behöva prövas praktiskt för att ge berörda aktörer och individen själv en upp- fattning om vad som är möjligt. Vi föreslår därför att det utreds hur arbetssätt för att pröva förutsättningar att återgå i arbete under sjuk- skrivning kan införas.

Företagshälsovård är en oberoende expertresurs inom rehabiliter- ing och arbetsmiljö och har en viktig roll för att stödja arbetsgivaren i frågor om arbetsmiljö, arbetsanpassning och rehabilitering. Det varierar stort i vilken grad företagshälsovård används och vi bedömer att det finns ett underutnyttjande av expertresurser. Utredningen före- slår också att staten bör ta ansvar för att den långsiktiga kompetens- försörjningen och tillgången för företagshälsovården av läkare specia- liserad inom arbetsmedicin säkras. Exempelvis behöver frågor om ansvar och finansiering av specialistutbildning lösas.

SOU 2023:48

Sammanfattning

Säkrad försäkringsmedicinsk kompetens och kunskap

Professionerna inom hälso- och sjukvården och handläggare på För- säkringskassan har kompetenskrävande uppdrag i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Vi bedömer att åtgärder behövs för att säkra den kompetens och det stöd som medarbetarna behöver.

Det finns behov av samordnat nationellt stöd till huvudmän, vård- givare och hälso- och sjukvårdens professioner inom försäkrings- medicin. Utredningen föreslår att Socialstyrelsen bör utreda förut- sättningarna för att etablera ett nationellt kompetenscentrum för försäkringsmedicin som stöd för hälso- och sjukvården. Ett uppdrag för centret är att fånga upp och följa professionernas och verksam- heternas behov och förutsättningar, stödja implementering av kun- skap och ändamålsenliga arbetssätt samt att vara en nationell samlings- punkt för expertis inom området. Verksamheten ska utformas i nära samarbete med berörda aktörer som regioner, professionsföreningar och regionernas system för kunskapsstyrning. Vi bedömer att centret skulle stärka myndighetens arbete och samordnande roll inom för- säkringsmedicin för hälso- och sjukvården.

För att implementera försäkringsmedicin i hälso- och sjukvårdens ordinarie specialitets- och kunskapsstrukturer föreslår vi att Social- styrelsen bör utreda införande av försäkringsmedicin som tilläggs- specialitet inom läkares specialisttjänstgöring. Socialstyrelsen bör även se över utbildningsmålen inom försäkringsmedicin för övriga specialiteter.

Utredningen föreslår vidare att staten via överenskommelsen om god och nära vård bör stödja utvecklingen av specialiserad försäkrings- medicinsk verksamhet med multiprofessionell kompetens inom hälso- och sjukvården. Den specialiserade verksamheten ska syfta till att stärka regionernas samlade försäkringsmedicinska kompetens. Verksamheterna bör stödja kompetensutveckling, samarbeta med högskolor och universitet gällande utbildning och klinisk forskning, samt vara en samlingspunkt för specialiteten och kompetensen inom regionen. De specialiserade verksamheterna bör också, likt annan specialiserad vård, kunna bistå ordinarie vårdgivare i vården eller i bedömningar av patienter. I särskilt komplexa sjukskrivningsfall bör den specialiserade verksamheten kunna ta över ansvaret för hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.

Sammanfattning

SOU 2023:48

Utredningen bedömer att Försäkringskassan behöver utveckla rätt stöd och förutsättningar gällande bedömning av arbetsförmågans ned- sättning för ökad tydlighet och transparens kring beslutens grunder och för att minska variationer i bedömningar. Försäkringskassan har inlett arbete för att utveckla myndighetens organisatoriska förmåga att förvalta sjukförsäkringen. Vi bedömer att åtgärder behövs som stärker förmågan att leda och styra arbetet med sjukförsäkringen mot ökad stabilitet i tillämpningen. Myndigheten behöver stärka förmågan att hantera svårbedömda och komplexa ärenden på ett ändamåls- enligt sätt för att främja den sjukskrivnas återgång i arbete.

Utredningen bedömer att förutsättningarna för forskningsbaserad kunskap gällande sjukskrivning och åtgärder för arbetsåtergång be- höver stärkas. Detta är nödvändigt för att utveckla kunskapsbaserat stöd för hälso- och sjukvården och Försäkringskassan, arbetsgivare och andra rehabiliteringsaktörer. Statliga medel gällande forskning bör samordnas i högre utsträckning och Försäkringskassan och andra berörda aktörer behöver verka för att forskningen är behovsmotive- rad och att den nyttiggörs i verksamheterna. Det krävs kontinuitet, långsiktighet och att området försäkringsmedicin får fäste inom uni- versitet och högskolor.

Rätt organisatoriska förutsättningar för hälso- och sjukvårdens professioner

Hälso- och sjukvårdens professioner behöver rätt organisatoriska förutsättningar för att klara av sina uppdrag och samarbeta i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Läkarnas grundförutsätt- ningar behöver säkras.

Vårdgivare och regioner behöver säkra att verksamheterna har tillräckliga resurser och förutsättningar utifrån vad uppdraget kräver. Det handlar om att säkra tillgången till kompetenser, bland annat specialistläkare, möjlighet till kompetensutveckling, rutiner och till- räcklig tid för olika arbetsuppgifter. Även möjlighet att konsultera fördjupad eller annan kompetens vid behov behöver finnas. Arbetet behöver följas upp systematiskt för att säkra kvalitetsutvecklingen inom området.

För att säkerställa att frågorna prioriteras hos regioner och vård- givare föreslår utredningen att Socialstyrelsen återkommande följer upp hälso- och sjukvårdens insatser och professionernas förutsätt-

SOU 2023:48

Sammanfattning

ningar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Uppföljning- arna ger också underlag för fortsatta nationella åtgärder.

Utredningen bedömer att regeringen tydligare bör integrera hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsproces- sen i reformarbetet gällande omställningen mot god och nära vård.

Idenna omställning är det viktigt att utveckla professionernas förut- sättningar och samarbete.

Samarbete för ett ändamålsenligt sjukskrivningssystem

Att det strukturella samarbetet mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvårdens aktörer inom sjukskrivningsområdet fungerar och löser ut uppkomna problem är avgörande för sjukförsäkringens funk- tionalitet. Utredningen bedömer att det behövs mer effektiva arbets- sätt i samverkan för att identifiera och hantera systemproblem som bidragit till behovet av denna utredning.

Det finns stort behov av nära samarbete i pågående och föreslagna utvecklingsarbeten för att åtgärder ska genomföras ändamålsenligt och utifrån helhetssyn. Även implementering av förändringar behöver bli en naturlig del av gemensam utveckling.

Utredningen föreslår att Försäkringskassan och Socialstyrelsen tillsammans med relevanta aktörer från hälso- och sjukvården ut- vecklar formerna för det nationella samarbetet gällande gemensam utveckling som rör sjukskrivning och försäkringsmedicin. Resulta- tet av samarbetet bör kontinuerligt följas upp av regeringen eftersom det är avgörande för sjukförsäkringens funktionalitet.

Sjukskrivningsområdet påverkas av flera och omfattande utveck- lingsprocesser som pågår eller ska startas, t.ex. utvecklingen av natio- nell infrastruktur, omställning till god och nära vård och annan ut- veckling som initierats av olika aktörer och som även föreslås i detta betänkande. Därför föreslår vi att det tillsätts en nationell samordnare under begränsad tid, som agerar utifrån ett brett systemperspektiv, driver på utveckling och bidrar till löpande dialog mellan de ansvariga aktörerna och till regeringens förutsättningar att följa upp åtgärderna inom sjukskrivningsområdet.

Sammanfattning

SOU 2023:48

Konsekvenser

Sjukfrånvaro innebär stora kostnader för individen, samhället och arbetsgivare. Utredningen föreslår ett brett paket av åtgärder för att skapa rätt förutsättningar för arbetet med sjukskrivning. Det för- väntas leda till kvalitetssäkra bedömningar hos aktörerna och väl- fungerande stöd till individen för att återgå i arbete.

Vi föreslår att regionerna ska få ekonomiskt stöd på 160 mnkr via överenskommelsen om god och nära vård för att utveckla speciali- serad försäkringsmedicinsk verksamhet. Utredningen bedömer inte att förslagen kommer öka hälso- och sjukvårdens samlade arbets- börda eller att förslagen inskränker på det kommunala självstyret.

Förslagen gällande informations- och intygshantering bedöms innebära administrativ effektivisering för regioner och vårdgivare. Det innebär att resurser frigörs som kan läggas på patienter som har mer omfattande behov.

För den enskilde bedömer vi att förslagen innebär att bedöm- ningar om behov av sjukskrivning blir träffsäkrare och att stödet för återgång i arbete förbättras. Detta bedöms ha positiva effekter för jämställdheten mellan män och kvinnor avseende sjukskrivning och i förlängningen även ekonomisk jämställdhet och jämställd hälsa. Genom samlad och samstämmig information från aktörerna kom- mer det bli enklare för individen att förstå hur systemet fungerar och vilka skyldigheter och rättigheter som finns vilket vi bedömer bör stärka upplevelsen av kontroll och förutsättningarna att vara en aktiv och medveten part i sin egen process för sjukskrivning och arbets- återgång.

Uppdrag till statliga myndigheter som Försäkringskassan och Socialstyrelsen föreslås. Den sistnämnde föreslås få uppdrag som syftar till att förstärka myndighetens roll som nationell kunskaps- myndighet inom försäkringsmedicin för hälso- och sjukvården. Det finns behov av en förstärkning av Socialstyrelsens förvaltningsanslag för att hantera de nya uppdragen och myndigheten förslår att för- valtningsanslaget förstärks med 12,5 mnkr årligen.

Utredningen lämnar också förslag om nya utredningar, bland annat avseende prövning av förutsättningar för arbetsåtergång under sjukskrivning och att utveckla förutsättningarna för digitalt sam- arbete mellan aktörerna för att stödja individens arbetsåtergång. Vi

1Utredningens uppdrag och genomförande

1.1Utredningens uppdrag

Den 9 juni 2022 beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare med uppdraget att:

•analysera orsakerna till att sjukskrivande läkare och Försäkrings- kassan i vissa fall gör olika bedömningar av arbetsförmågans ned- sättning samt analysera och bedöma om läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver ges större tyngd i sjuk- penningärenden och vid behov lämna förslag på åtgärder,

•utreda betydelsen av samarbete mellan flera professioner i hälso- och sjukvården vid sjukskrivning för att underlätta läkares arbete med sjukskrivning.1

I nedanstående avsnitt beskrivs bakgrunden och innehållet i upp- draget närmare. Därefter beskrivs genomförandet av uppdraget och slutligen dispositionen av betänkandet.

1.1.1Uppdrag att utreda om sjukskrivande läkares bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver ges större tyngd

I utredningens direktiv beskrivs att läkaren och Försäkringskassan har olika, men i delar snarlika uppdrag när det gäller bedömningen av arbetsförmågans nedsättning. Att bedömningar mellan läkare och handläggare i vissa fall skiljer sig åt behöver inte betyda att någon av parterna gjort bristfälliga bedömningar utifrån deras respektive upp- drag. Regeringen lyfter att för individen kan det vara svårt att förstå

1Se bilaga 1.

Utredningens uppdrag och genomförande

SOU 2023:48

hur bedömningarna kan skilja sig åt. Regeringen menar att det är vik- tigt att säkerställa att det som framkommer i läkarintyget och läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning har en central roll för Försäkringskassans bedömning. Regeringen lyfter också att en allmän acceptans och förståelse för Försäkringskassans beslut är central för sjukförsäkringens legitimitet. Mot bakgrund av detta skulle utredaren analysera orsaker till att olika bedömningar ibland görs och om läka- rens bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver ges större tyngd i sjukpenningärenden.

De förslag som utredningen presenterar ska ligga inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning mellan hälso- och sjukvården och För- säkringskassan.

1.1.2Uppdraget att utreda betydelsen av samarbete mellan flera professioner i hälso- och sjukvården vid sjukskrivning

Flera utvecklingsinitiativ har tagits för att utveckla hälso- och sjuk- vårdens arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och samarbetet mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Flera rapporter har samtidigt pekat på läkares fortsatta svårigheter i arbetet med sjukskrivning. Utifrån detta gav regeringen utredningen i uppdrag att analysera om samarbete mellan flera professioner inom hälso- och sjukvården skulle kunna underlätta för läkaren och sam- tidigt stärka läkarens bedömning av patientens arbetsförmåga, behov av sjukskrivning och behov av rehabiliterande insatser. Utredningen skulle också analysera om, och i så fall hur, kvaliteten i läkarintyget gällande sjukpenning ytterligare kan förbättras när exempelvis fler professioner samarbetar.

Regeringen lyfter att det för arbetsgivare är viktigt med en god samverkan med hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. I en granskning från Inspektionen för Socialförsäkringen framgår att läkarintyget sällan innehåller information om lämpliga rehabiliterings- åtgärder.2 Utifrån detta fick utredningen i uppdrag att analysera om arbetsgivare kan få mer ändamålsenliga uppgifter för att kunna ta ställ- ning till anpassning och rehabilitering, när flera professioner med- verkar i sjukskrivningsarbetet. Regeringen lyfte även att rehabiliterings-

2Inspektionen för Socialförsäkringen (2021b).

SOU 2023:48

Utredningens uppdrag och genomförande

koordinatorerna som finns i regionerna för att främja den sjukskrivna patientens återgång i arbete, har en viktig roll för den enskilde och arbetsgivaren. Regeringen betonar samtidigt att hälso- och sjukvården varken kan eller ska ersätta arbetsgivarens skyldighet att se till att oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabili- tering(företagshälsovård) finns att tillgå.

Utredningen ska, om det bedöms positivt för sjukskrivnings- arbetet, föreslå hur samarbetet mellan professioner inom hälso- och sjukvården kan utvecklas och främjas samt vid behov lämna nödvän- diga författningsförslag.

1.1.3Utredningens analys och tolkning av uppdraget

I arbetet med utredningen har stor vikt lagts vid en syftesbasserad tolkning av utredningens uppdrag, vilket innebär att vi gjort bedöm- ningar och lägger fram förslag som riktar sig mot bakomliggande pro- blem och utmaningar som adresseras i direktivet.

Det handlar om frågor som rör grundläggande förutsättningar för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska fungera, som att skapa en effektiv intygshantering, tydlighet gällande uppdrag, bättre stöd för återgång i arbete och förutsättningar för hälso- och sjuk- vårdens arbete med sjukskrivning.

1.2Utredningens genomförande

Utredningens arbete har präglats av en process där utredningsarbete i form av informationssökning och analys har varvats med möten och dialoger med experter, referensgrupper och intressenter.

Initialt har fokus varit på att få en fördjupad problem- och behovs- bild genom dialoger och materialinsamling. Utredningen har sedan identifierat centrala områden för åtgärder och olika möjliga förslag har analyserats och diskuterats med referensgrupper och berörda in- tressenter.

En referensgrupp har varit sammansatt av representanter från arbetsgivarorganisationer och fackliga företrädare. En annan referens- grupp har varit sammansatt av kompetenser inom området försäkrings- medicin och sjukskrivning. I denna grupp har representanter från

Utredningens uppdrag och genomförande

SOU 2023:48

hälso- och sjukvården, professionsföreningar och forskning ingått. Utredningen har även haft en parlamentarisk referensgrupp.

Utredningen har träffat nätverk för regionernas processledare inom sjukskrivings- och rehabiliteringsprocessen samt nätverk för regio- nernas medicinskt sakkunniga i försäkringsmedicin. Utredningen har också haft dialog med representanter från patientorganisationer.

Dialoger har förts med berörda statliga myndigheter, framför allt Socialstyrelsen och Försäkringskassan. Inom Försäkringskassan har

vifört dialoger med olika funktioner som specialister, omprövare, försäkringsmedicinska rådgivare, verksamhetsutvecklare och analy- tiker med flera.

Vi har även arrangerat workshop med fokus på bedömning av arbetsförmågans nedsättning och på samarbete mellan professioner inom hälso- och sjukvården.

1.3Betänkandets disposition

I kapitel två ges en övergripande bakgrundsbeskrivning av sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen samt sjukförsäkringssystemet med fokus på sjukpenning. Här beskrivs aktörernas roller och ansvar i processen, hur de arbetar och läkarintygets funktion. Vidare be- skrivs sjukskrivningsmönster samt nationella utvecklingsinitiativ inom området.

Kapitel tre handlar om varför handläggare och läkare ibland be- dömer arbetsförmågans nedsättning olika och vilka bakomliggande orsaker som ligger till grund för detta. Här beskrivs vad bedömning av arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom innebär samt identifierade utmaningar kopplat hälso- och sjukvårdens och För- säkringskassans arbete med bedömningar i sjukskrivnings- och re- habiliteringsprocessen. Kapitlet avslutas med diskussion gällande be- tydelsen av läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning.

I kapitel fyra analyseras betydelsen av samarbete mellan flera pro- fessioner i hälso- och sjukvården vid sjukskrivning. Hälso- och sjuk- vårdens mål, verksamhet och professioner beskrivs övergripande för att sätta samarbetet i en kontext. Vidare beskrivs samarbetet mellan professioner ur ett bredare vårdperspektiv och specifikt utifrån sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I kapitlet analyseras vilka effekter samarbetet kan få på läkarens bedömning, kvaliteten i läkar-

2Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Många personer drabbas någon gång av sjukdom eller skada som under en tid påverkar möjligheten att arbeta. Sjukpenning är en sjuk- försäkringsförmån som handläggs av Försäkringskassan. Syftet med sjukpenning är att individer som har tillfälligt nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ska kunna vara frånvarande från arbete eller annan sysselsättning och ha en ekonomisk trygghet under denna tid. Ett annat viktigt syfte och mål med sjukförsäkringen, och med sjuk- penning, är att en sjukskriven individ ska få stöd under sin sjukskriv- ning för att återfå arbetsförmågan och kunna återgå i arbete så snart det är möjligt.

Den process som påbörjas när individens arbetsförmåga blir ned- satt på grund av sjukdom kallas ofta i socialförsäkringssammanhang för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Processen har inte någon allmänt vedertagen definition. I denna utredning avser vi den process som börjar då en individs arbetsförmåga blivit nedsatt på grund av sjukdom och varar tills dess att individen återfått arbetsför- måga och återgår i arbete eller annan sysselsättning. De flesta indi- vider som sjukskrivs återfår arbetsförmåga, men för vissa blir arbets- förmågan varaktigt nedsatt.

Processen inbegriper flera aktörer med olika roller och uppdrag som ska samarbeta i syfte att individen om möjligt ska kunna återgå i arbete och ha ekonomisk trygghet under tiden individen på grund av sjukdom eller skada är förhindrad att arbeta. Aktörerna är bero- ende av varandras insatser för att kunna fullgöra sina egna uppdrag, inte minst är Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens olika uppdrag i processen tätt sammanlänkade.

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

I detta kapitel ger vi en övergripande beskrivning av de olika aktö- rerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Vi beskriver också hälso- och sjukvårdens uppdrag vid sjukskrivning och intygs- utfärdande. Reglerna för sjukpenning beskrivs översiktligt samt För- säkringskassans uppdrag och handläggning av sjukpenning. Även vissa fakta gällande sjukskrivnings- och sjukpenningsmönster finns i kapitlet, samt nationella utvecklingsinitiativ som gjorts inom sjuk- skrivningsområdet.

2.1Sjukförsäkringssystemet i Sverige

Sjukförsäkringen ska ge individen ekonomisk trygghet vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom och ge ett effektivt stöd för åter- gång i arbete.1

Försäkringskassan ansvarar för att administrera de förmåner inom sjukförsäkringen som regleras i Socialförsäkringsbalken (2010:110). Sjukförsäkringen omfattar inte bara sjukpenning utan även andra för- måner som aktivitetsersättning och sjukersättning som kan beviljas vid varaktigt nedsatt arbetsförmåga. I detta betänkande är fokus på sjukskrivning och sjukpenning även om frågor gällande intyg och sam- arbete till viss del kan beröra alla sjukförsäkringens förmåner.

Försäkringskassan är en viktig aktör i sjukförsäkringssystemet men andra aktörer, inte minst hälso- och sjukvården och arbetsgivaren, har viktiga roller för att sjukförsäkringen ska fungera och målen med sjukförsäkringen nås. Hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskriv- ning är grundläggande för en välfungerande sjukförsäkring och oftast det initiala steget innan Försäkringskassans handläggning påbörjas.

2.2Processen och sjukförsäkringens aktörer

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen har flera aktörer. Aktörerna har olika roller och ansvar. I följande avsnitt beskrivs övergripande några centrala aktörer och deras uppdrag.

1Försäkringskassans regleringsbrev 2023.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

2.2.1Individen

En person kan vara hemma utan läkarintyg i en vecka för att denne inte kan arbeta på grund av sjukdom.2 Från den åttonde dagen be- höver individen ett läkarintyg som visar att arbetsförmågan är ned- satt på grund av sjukdom. Om personen har en anställning betalar arbetsgivaren sjuklön de första två veckorna efter en karensdag och därefter kan individen ansöka om sjukpenning från Försäkrings- kassan.3 Individen har en uppgiftsskyldighet och ska lämna de upp- gifter som behövs för att Försäkringskassan ska kunna bedöma om det finns rätt till sjukpenning och hur sjukpenningen ska beräknas. Den försäkrade ska också lämna de uppgifter som behövs i övrigt, till exempel för att Försäkringskassan ska kunna ta ställning till be- hov av rehabilitering.4

Den som är sjukskriven är i centrum för sin egen sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess mot återgång i arbete. Det framgår i Social- försäkringsbalken att den försäkrade på ett aktivt sätt ska medverka till sin egen rehabilitering.5 Det innebär att individen ska medverka i de rehabiliteringsåtgärder som kommits överens om med Försäkrings- kassan, hälso- och sjukvården och arbetsgivaren, om personen har en anställning. För personer som inte kan komma tillbaka till sitt ordinarie arbete eller som är arbetssökande har även Arbetsförmed- lingen en viktig roll.

2.2.2Hälso- och sjukvården

Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.6 Genom medicinska insatser bidrar hälso- och sjukvården till att den som inte kan arbeta på grund av sjukdom kan återfå hälsa och arbetsförmåga.

Hälso- och sjukvården är ansvarig för att bedöma personens medicinska behov av sjukskrivning och utfärda läkarintyg. Hälso- och sjukvårdens kan även behöva samverka med andra och utifrån ett medicinskt perspektiv förmedla information om personens hälso- tillstånd och behov.

2I normalfallet. I vissa fall ett intyg från första dagen vara aktuellt.

327 kap. 25 § Socialförsäkringsbalken.

4110 kap. 13 § andra stycket SFB.

530 kap. 7 § Socialförsäkringsbalken.

63 kap. 1 § Hälso- och sjukvårdslagen.

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

2.2.3Arbetsgivaren

För personer som har en anställning är arbetsgivaren en mycket vik- tig aktör. Arbetsgivaren har ansvar att systematiskt arbeta för en god arbetsmiljö på arbetsplatsen och att det finns en lämpligt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Arbetsgivaren är ansvarig för den arbetsplatsinriktade rehabiliteringen som innefattar arbetsanpassning. Vid behov ska arbetsgivaren se till att den företags- hälsovård som krävs finns att tillgå.7

När en anställd blir sjukskriven ska arbetsgivaren bedöma om den anställde har rätt till sjuklön under de första två veckorna. Arbets- givaren är skyldig att upprätta en plan för hur den anställde ska kunna återgå i arbete inom 30 dagar, om sjukfrånvaron förväntas bli längre än 60 dagar8.

2.2.4Försäkringskassan

Försäkringskassan är förvaltningsmyndighet för delar av social- försäkringen. Uppdraget består till stor del av att besluta och betala ut sådana förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för.9 Myndigheten ska också bland annat säkerställa att felaktiga utbetal- ningar inte görs och motverka bidragsbrott samt ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker i fråga om de verksamhets- områden som myndigheten har ansvar för. Myndigheten ska stödja forskning inom socialförsäkringsområdet.

Försäkringskassans roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen är att utreda och besluta om rätten till sjukpenning och att betala ut sjukpenningen. Försäkringskassan ska också utreda om det finns behov av åtgärder för återgång i arbete och samordna åtgärder som andra aktörer står för. Försäkringskassan har dels ett samord- ningsansvar i enskilda ärenden och ett övergripande, strukturellt samordningsansvar vars syfte är att skapa bättre förutsättningar för rehabilitering i varje enskilt ärende. Försäkringskassan ska driva på processen och förmå den eller de som ansvarar för olika relevanta rehabiliteringsåtgärder att snarast genomföra dem. Försäkringskassan

7Arbetsmiljölag (1977:1160).

830 kap. 6 § SFB.

9Förordning (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan (regeringens instruktion).

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

kan dock inte kräva att andra aktörer genomför rehabiliterings- åtgärder.10

Försäkringskassan har en serviceskyldighet som innebär att ge information och stöd till individer så att de kan tillvarata sina rättig- heter och fullgöra sina skyldigheter i processen.

2.2.5Arbetsförmedlingen

Arbetsförmedlingen ansvarar för den arbetsmarknadspolitiska verk- samheten genom olika arbetsmarknadspolitiska program och insatser. Den arbetsmarknadspolitiska verksamheten innefattar även arbets- livsinriktad rehabilitering vilket innebär att den som är i behov av sär- skilt stöd erbjuds vägledande, utredande, rehabiliterande och arbets- förberedande insatser.11

2.2.6Kommunen

Kommunerna har genom socialtjänsten ansvar för olika typer av sociala insatser, exempelvis handläggning av försörjningsstöd.

Individer som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom men som saknar sjukpenninggrundande inkomst och därmed inte kan få sjukpenning kan beviljas ekonomiskt bistånd/försörjningsstöd. När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan.12

2.2.7Samordningsförbund (FINSAM)

Finansiell samordning genom samordningsförbund (FINSAM) enligt Lag (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser är en form av samverkan mellan stat, region och kommun. Samord- ningsförbundens uppgift är i första hand att finansiera insatser för att medborgare ska få stöd och rehabilitering som ger dem möjlighet att försörja sig själva.

10https://www.forsakringskassan.se/press/vart-uppdrag-inom-sjukforsakringen.

1111 § Förordning (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten.

1216 kap. 4 § Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) (HSL).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

Insatserna syftar ofta till att samlokalisera aktörerna lokalt, ut- veckla gemensamma metoder och individanpassa insatser så att man når en ökad effektivitet i användningen av gemensamma resurser. Det är parterna som ingår i förbundet som bedriver insatserna som individer tar del av.13

2.3Hälso- och sjukvårdens och läkarens uppdrag vid sjukskrivning och utfärdande av intyg

Idetta avsnitt beskriver vi hälso- och sjukvården och läkarens upp- drag kopplat till sjukskrivning. Vi beskriver även grunderna för in- tygsutfärdande inom hälso- och sjukvården, regler som gäller vid utfärdande av intyg och uppgiftsskyldighet mot Försäkringskassan. I kapitel 4 kommer vi att återkomma till hälso- och sjukvårdens arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i ett bredare perspek- tiv med fokus på samarbetet mellan professioner.

2.3.1Hälso- och sjukvården och läkarens uppdrag vid sjukskrivning

Den allmänna sjukförsäkringen i Sverige har alltid byggt på att sjuk- skrivning varit en åtgärd som läkare har utfört inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården förutsätts utfärda läkarintyg om sjukskrivning genom regelverket kring läkar- intygskravet i Socialförsäkringsbalken och i sjuklönelagen.

Hälso- och sjukvården har inget explicit uttryckt uppdrag i någon författning att arbeta med sjukskrivning. Detta innebär inte att hälso- och sjukvården inte har något ansvar att arbeta med dessa frågor. Hälso- och sjukvårdens verksamhet regleras genom målinriktade ram- lagar där få enskilda åtgärder explicit omnämns.14 Det vore avvikande om åtgärden sjukskrivning specifikt nämndes i exempelvis hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) utifrån hur lagstiftningen är kon- struerad. Hälso- och sjukvården har inget explicit uppdrag i HSL att arbeta med exempelvis fysioterapeutiska insatser, diabetesvård eller psykoterapi heller. Det som avgör om hälso- och sjukvården bör

13FINSAM (2023).

14Se kapitel 4 för närmare beskrivning av hälso- och sjukvårdens styrning.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

arbeta med en viss uppgift är hur uppgiften förhåller sig till hälso- och sjukvårdens författningsreglerade mål och ramar.

Sjukskrivning är en del av hälso- och sjukvårdens medicinska uppdrag och en del av personens vård- och behandlingsprocess

Sjukskrivning faller inom hälso- och sjukvårdens mål och ramar, och åtgärden ska tolkas utifrån hälso- och sjukvårdens medicinska upp- drag. I förarbeten lyfts att sjukskrivning ska vara en integrerad del i personens vård- och behandlingsprocess.15 I kunskapsstödjande doku- ment till hälso- och sjukvården lyfts att sjukskrivning ska vara en integrerad del av personens vård och behandling.16 Majoriteten av de experter utredningen konsulterat framhåller att det är ett viktigt för- hållningssätt att sjukskrivning ses som en integrerad del i hälso- och sjukvårdens uppdrag och en åtgärd som är en del av personens vård.

Definitionen av hälso- och sjukvård är enligt hälso- och sjuk- vårdslagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.17 En bokstavlig tolkning av definitionen skulle kunna ge intrycket av att sjukskrivning inte är hälso- och sjukvårdens ansvar. Hälso- och sjukvårdslagen är samtidigt en målinriktad ramlag och en bokstavstolkning av definitionen skulle leda till en för snäv tolkning av hälso- och sjukvårdens uppdrag och ansvar i förhållande till lagstiftarens intentioner.

Definitionen i HSL har haft ungefär samma lydelse sedan 1982 års hälso- och sjukvårdslag. I förarbetet framkommer att hälso- och sjuk- vården omfattar öppen och sluten vård med anledning av sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. Det framkommer även att åtgärder som görs med anledning av kroppsfel inkluderas i begreppet hälso- och sjukvård trots att det inte uttryckligen nämns i definitionen.18 Enligt förarbetena handlar hälso- och sjukvårdens ansvar om sådana insatser som kräver medicinskt utbildad personal eller personal med administrativ, teknisk, farmaceutisk, psykologisk eller social kompe- tens som samarbetar med medicinskt utbildad personal. Med medi-

15Prop. 2002/03:89.

16Se till exempel Socialstyrelsen (2012), Nationella systemet för kunskapsstyrning (2022), Socialstyrelsen (2023c).

172 kap. 1 § HSL.

18Prop. 1981/82:97 s. 110 ff.

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

cinskt utbildad personal avses även personer vars utbildning är in- riktad på patientomvårdnad och rehabilitering.19

I förarbeten lyfts rehabilitering fram som en del av personens vård och behandling och vikten av samverkan med andra aktörer betonas:

Hos patienter som tas om hand inom sjukvården kan följderna av sjuk- dom eller skada påverka möjligheterna att fungera i arbetslivet, skolan eller samhället i övrigt. Sjukvårdens samspel med andra instanser för att åstadkomma en rehabilitering är nödvändigt för att rehabiliteringen skall lyckas. (Prop. 1996/97:60 s. 63).

Vidare beskrivs att rehabilitering handlar om att tillgodose livskvalitets- relaterade behov genom att möjliggöra för den enskilde att i största möjliga utsträckning sköta sig själv och slippa vara alltför beroende av andra.20 Detta stämmer väl överens med intentionen om ekonomisk trygghet vid sjukdom som sjukförsäkringen ger liksom att hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning i hög utsträckning handlar om att i samarbete med andra stödja individen att fungera i arbetslivet.

I HSL framgår vidare att regionerna utöver att erbjuda en god hälso- och sjukvård även i övrigt ska verka för en god hälsa21, och att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.22 Sjukskrivning är en åtgärd som kan få långtgående effekter på personens dagliga liv och hälsa. För vissa är sjukskrivning nödvändigt utifrån hälsotillståndet, och rätt använt kan det motverka försämring eller bidra till förbättring av hälsotillståndet och skapa förutsättningar för en hållbar återgång till arbete. Fel använt riskerar sjukskrivning att medföra negativa effekter på individens hälsa och delaktighet i samhälls- och arbetslivet.23

Läkarens roll vid sjukskrivning

I äldre förarbeten beskrivs läkarens roll gällande läkarintyg i samband med sjukskrivning:

Läkarens roll skall i första hand vara att uttala sig om den försäkrades medicinska status och i vad mån och på vilket sätt detta påverkar funk- tionsförmågan, dvs. vilka funktionshinder som sjukdomen e.d. förorsakar den försäkrade. (Prop. 1994/95:147 s. 27).

19Prop. 1981/82:97 s. 44.

20Prop. 1996/97:60 s. 57.

218 kap. 1 § HSL.

223 kap. 2 § HSL.

23Riksrevisionen (2016:31), Karolinska Institutet (2011).

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

I proposition 2002/03:89 lyfte regeringen fram sjukskrivning som del av vård och behandling och betonade den medicinska grunden för sjukskrivning:

…intygsskrivande läkaren närmare bör ange det medicinska syftet med sjukskrivningen och därvid särskilt motiverar varför den försäkrade av medicinska skäl bör avhålla sig från arbete. Läkaren bör även kunna ange på vilket sätt det främjar patientens tillfrisknande att han eller hon inte arbetar. Detta skulle medföra att sjukskrivningen blir en mer integrerad del av vård- och behandlingsprocessen än tidigare. Med utgångspunkt i den medicinska utredningen görs en plan för behandling och rehabili- tering. I planen utgör riktlinjer för vilka aktiviteter som bör undvikas av den försäkrade – t.ex. visst arbete – ett integrerat moment.

(Prop. 2002/03:89 s. 24).

Vidare skrev regeringen att sjukskrivning som behandlingsmetod bör uppmärksammas i större utsträckning. Sjukskrivning bör ses som en ordination eller ett instrument med terapeutiskt syfte.24

I propositionen lyfte regeringen vikten av att läkaren inte sjuk- skriver ”slentrianmässigt” exempelvis på grund av att personen väntar på behandling eller undersökning. Det lyftes också att det var viktigt att läkaren inte sjukskriver för annat än medicinska skäl:

Om läkaren har skäl att anta att den försäkrades besvär i första hand rör den psykosociala arbetsmiljön, arbetsförhållandena, allmän olust, existen- tiella problem, missnöje med arbetsuppgifterna eller liknande bör läkaren hänvisa till andra åtgärder än sjukskrivning. Det kan gälla åtgärder på arbetsmarknadspolitikens och socialpolitikens område. Det är naturligt- vis viktigt att den försäkrade inte därigenom hamnar mellan olika myn- digheters ansvarsområden. Sjukdomstillstånd som har utlösts av de nämnda problemen eller förhållandena skall dock givetvis kunna motivera sjukskrivning.

I förarbetena framgår förväntningarna på att läkaren ska ta ställning till om det finns medicinska skäl för sjukskrivning och i annat fall låta bli att sjukskriva. De förväntningar som beskrivits i förarbetena innebär att läkaren förväntas göra en medicinsk bedömning av arbets- förmågans nedsättning i samband med sjukskrivning, vilket också beskrivs i kunskapsstödjande dokument.25

24Prop. 2002/03:89 s. 22.

25Se Socialstyrelsen (2023c), Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2022).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

2.3.2Läkarens försäkringsmedicinska bedömning i samband med sjukskrivning

ISverige kan alla läkare sjukskriva patienter. Fördelen med detta system är att sjukskrivning kan integreras som en del av personens vård- och behandlingsprocess. Det är även kostnadseffektivt då patientens sjuk- skrivningsbehov kan hanteras samtidigt med annan vård, vilket gör att patienten inte behöver uppsöka särskilda läkare för sin sjukskriv- ning. Detta är en fördel när tillgången till läkare totalt sett är begrän- sad. Utmaningarna med systemet är att detta ställer krav på att alla läkare har tillräcklig kompetens och förutsättningar för att kunna ut- föra uppdraget. Vid mer komplexa sjukskrivningar blir denna utmaning särskilt påtaglig.

Den bedömning läkare gör i samband med sjukskrivning kan be- nämnas som en medicinsk bedömning men i kunskapsstödjande doku- ment beskrivs det ofta som en försäkringsmedicinsk bedömning.26 Be- greppet försäkringsmedicin beskriver vi längre fram i kapitlet. Inom läkares specialisttjänstgöring finns utbildningsmål relaterat till försäk- ringsmedicin för 48 specialiteter.27 Det framgår att läkare ska kunna:

•tillämpa försäkringsmedicinska metoder som en del av personens vård och behandling

•samverka med andra aktörer kopplade till försäkringsmedicinska frågor.

I kunskapsstödjande dokument för hälso- och sjukvården beskrivs olika steg för hur läkarens utredning och bedömning vid sjukskriv- ning bör gå till och vad som ingår.28

Det första steget är att läkaren utreder personens hälsotillstånd och ställer diagnos enligt kriterier. Läkare utreder och graderar funk- tionsnedsättningarna som är orsakade av sjukdomen (somatiskt re- spektive psykiskt status).

Läkaren ska sedan utreda vilka krav som ställs i patientens arbete eller sysselsättning och därefter bedöma och gradera aktivitetsbegräns- ningarna i förhållande till patientens arbetsuppgifter. Aktivitets- begränsningar kan både bero på att patienten faktiskt inte kan utföra

26Se Socialstyrelsen (2023c), Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2022).

27Socialstyrelsen (2021c).

28Se Socialstyrelsen (2012), Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2021), Socialstyrelsen (2023c).

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

en viss uppgift eller att personen utifrån sitt hälsotillstånd bör avstå från att utföra vissa aktiviteter (så kallad terapeutisk arbetsoförmåga). Läkaren bedömer arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom genom att ta ställning till om personen bedöms kunna utföra sitt arbete trots diagnos och aktivitetsbegränsningar, eller om arbets- förmågan bedöms vara helt eller delvis nedsatt.

Läkaren bör överväga om arbetsanpassning kan rekommenderas i syfte att bibehålla eller främja arbetsförmågan. Utifrån detta bedöms behovet av sjukskrivning, inklusive grad och längd. Läkaren ska också bedöma behovet av behandlings-, rehabiliterings- eller koordinerings- insatser. Utredningen och bedömningen ska dokumenteras i journal och i intyg.

Utredningen och bedömningen av sjukskrivningsbehovet ska vara en integrerad del av den medicinska utredningen av patienten. Sam- talet med patienten om exempelvis dennes upplevda begränsningar och svårigheter att utföra arbetsuppgifter är en viktig del av utredningen och ett viktigt underlag för läkarens bedömning. Konsultationen med patienter i sjukskrivningssituationer innehåller ofta svårigheter och det krävs praktiska färdigheter i hur konsultationen genomförs och hur läkaren vid behov kan ge beskedet att hen inte bedömer att sjuk- skrivning är en lämplig åtgärd. I kunskapsstödjande dokument beto- nas att sjukskrivning ska vara en aktiv åtgärd med ett tydligt syfte.29

Läkaren har det övergripande ansvaret för de planerade medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatserna under tiden med sjukskriv- ning. En sjukskrivning- och rehabiliteringsplan ska upprättas vid be- hov av en legitimerad hälso- och sjukvårdsprofession, ofta sjukskriv- ande läkare. Planen kan innefatta bland annat behandlingsinsatser, mål, uppföljning och i förekommande fall koordineringsinsatser. Vikten av att insatsernas resultat följs upp utifrån behov lyfts i de kunskaps- stödjande dokumenten och att nya bedömningar görs gällande exem- pelvis behov av nya insatser.

Flera studier och enkäter lyfter att läkare upplever svårigheter och bristande förutsättningar i flera av de moment som beskrivs ovan.30 Själva mötet med patienten och konsultationen kring sjukskrivning upplevs ofta som emotionellt laddad och svårhanterad.31 Utmaningarna återkommer vi till i kapitel 3.

29Se Socialstyrelsen (2012), Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2021), Socialstyrelsen (2023c).

30Se till exempel Karolinska Institutet (2018), Riksrevisionen (2018), Socialstyrelsen (2023e).

31Nordling, P. med flera (2020).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

2.3.3Hälso- och sjukvårdens uppdrag att utfärda intyg om personens vård gäller vid sjukskrivning

I Socialförsäkringsbalken och i sjuklönelagen framgår att den en- skilde ska styrka nedsättningen av arbetsförmågan genom att lämna in ett läkarintyg. Det finns ingen explicit reglerad skyldighet för hälso- och sjukvården att utfärda intyg kopplad till specifikt sjuk- skrivning. Det innebär inte att hälso- och sjukvården saknar ansvar att utfärda läkarintyg om sjukskrivning. Explicita reglerade skyldig- heter att utfärda en specifik typ av intyg är mycket ovanliga utifrån hur lagstiftningen är konstruerad, även om vissa undantag finns.32 I stället utfärdas de flesta intyg genom en generellt reglerad skyldig- het i patientdatalagen (2008:355) (PDL):

3 kap. 16 § Den som är skyldig att föra patientjournal ska på begäran av patienten utfärda intyg om vården.

Av förarbeten framgår att uppgifter om personens vård även inbegri- per uppgifter som ligger till grund för vården exempelvis undersök- ningar. Det framgår också att bestämmelsen gäller exempelvis intyg till Försäkringskassan.33 Det är baserat på denna skyldighet som in- tyg om sjukskrivning utfärdas.

3 kap. 16 § PDL är tillämplig för sjukskrivning eftersom sjukskriv- ning är en del av personens vård. Värt att notera i sammanhanget är också att begreppet hälso- och sjukvård definieras bredare i PDL än i HSL. I PDL definieras hälso- och sjukvård som den verksamhet som avses i flera författningar exempelvis HSL, lagen om koordinerings- insatser och lagen om försäkringsmedicinska utredningar.

I samband med personens vård och utredning av hälsotillstånd kan behov identifieras som är föranledda av hälsotillståndet men som be- höver tillgodoses genom insatser från andra aktörer. Det finns mäng- der av rättsliga regleringar som förutsätter att hälso- och sjukvården intygar den typen av bedömningar för att patienten ska kunna ta del av olika typer av samhällsstöd utifrån sitt hälsotillstånd.34 Denna del av hälso- och sjukvårdens uppdrag lyfts i förarbetena fram som vik- tiga i synnerhet ur ett rehabiliteringsperspektiv.35

32Exempel på detta är vissa rättsmedicinska intyg eller utlåtande efter försäkringsmedicinska utredningar enligt lag (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar.

33Proposition 1984/85:189 s. 47.

34God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39), s. 243.

35Prop. 1996/97:60 s. 63.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Individen har rätt att få ett intyg om sin vård. Detta innebär inte att individen har rätt att bli sjukskriven av en läkare. Läkaren gör en medicinsk bedömning om arbetsförmågan är nedsatt och om sjuk- skrivning är en lämplig åtgärd.

Hälso- och sjukvårdens skyldighet att utfärda intyg enligt 3 kap.

16 § PDL gäller i förhållande till patienten och inte i förhållande till den myndighet som behöver intyget för sin handläggning. Individen är ansvarig för att lämna in intyg till berörd myndighet eller aktör, även om de flesta intyg i dag överförs digitalt.

Hälso- och sjukvården har inget allmänt utredningsansvar i förhåll- ande till den part som behöver ett visst intyg. Det kan uppstå situa- tioner när en intygsmottagare har behov av medicinska uppgifter som hälso- och sjukvården inte har och inte heller anser sig behöva utifrån hälso- och sjukvårdens uppdrag. Ett exempel på detta kan vara när en arbetsgivare begär att arbetstagaren lämnar in läkarintyg från första dagen (så kallade förstadagsintyg). Hälso- och sjukvården ska prioritera dessa patienter på samma sätt som övriga patienter prioriteras. Om en person behöver träffa en läkare inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård första dagen eller inte avgörs av de medicinska behoven. Många arbetsgivare har i stället avtal med före- tagshälsovård för att kunna tillgodose behovet av dessa intyg.

2.3.4Regler vid utfärdande av intyg

De flesta regler kopplade till hälso- och sjukvårdens intygsutfärdande finns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården (intygsföreskriften). Denna föreskrift är utfärdad bland annat som tillämpningsföreskrift för 3 kap. 16 § PDL.

Intygsföreskriften gäller när personal inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) utfärdar intyg om personens vård, bedömning av personens hälsotillstånd eller behov, förmågor eller något annat förhållande orsakat av hälsotillståndet.

Intygsföreskriften reglerar krav på personen som utfärdar intyg (intygsutfärdaren) och krav på vårdgivaren som ansvarar för verksam- heten där intyget utfärdas. Det finns även regler kopplat till intygets utformning och innehåll som bör beaktas av den som utformar intygs- blanketter.

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

Kraven på intygsutfärdaren

Av PDL framgår att den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård, ska utforma det med noggrannhet och omsorg.36 En intygsutfärdare ska vara saklig och opartisk vid insamling av det material som ligger till grund för ett intyg.37

Intyg ska som huvudregel utfärdas efter en undersökning av in- tygspersonen. Om intygsutfärdaren avviker från detta ska intygs- utfärdaren utifrån intygets ändamål överväga om det enligt någon författning eller av medicinska skäl krävs en undersökning av intygs- personen. Intygsutfärdaren ska även överväga om det behöver häm- tas in upplysningar från någon fysisk eller juridisk person eller från intygspersonens patientjournal eller andra handlingar.

Den som utfärdar intyg ska ha den kompetens som krävs för att utfärda intyget. En intygsutfärdare ska inte utfärda ett intyg, om det finns någon särskild omständighet som gör att hans eller hennes opartiskhet kan ifrågasättas. Intyget får ändå utfärdas om det finns särskilda skäl men i sådana fall skälen ska anges i intyget.

Kraven på intygets utformning och innehåll

I Socialstyrelsens intygsföreskrift finns krav på intygets utformning och innehåll. Reglerna riktar sig framför allt till intygsutfärdaren, men intygsutfärdarens möjlighet att leva upp till kraven är i hög ut- sträckning beroende av intygsformulärets utformning. Den som tar fram intygsblanketter bör därför vid utformandet underlätta för in- tygsutfärdaren att leva upp till dessa krav.

Intyg ska vara tydligt utformat och så enkelt som möjligt att för- stå för intygspersonen eller för någon annan mottagare av intyget. Innebörden av medicinska eller andra termer som inte kan anses vara allmänt kända ska förklaras. Ett intyg ska också innehålla uppgifter om exempelvis intygets ändamål och kontaktsätt vid undersökning. Av ett intyg ska det framgå från vem en uppgift kommer, om det är intygsutfärdarens egen uppgift eller om den kommer från någon annan.

Vidare ska det framgå vad som är intygsutfärdarens bedömning och vad som är uppgifter som ligger till grund för bedömningen

366 kap. 10 § PDL.

375 kap. 1 § Intygsföreskriften.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

(6 kap. 3 §). Ett intyg ska också innehålla uppgifter om de undersök- ningar, journalhandlingar och andra handlingar samt upplysningar som ligger till grund för den bedömning som intygsutfärdaren gör vid utfärdandet av intyget. Det ska även framgå i vilka avseenden de olika uppgifterna ligger till grund för bedömningen (6 kap. 8 §). Vid den bedömning som görs i samband med utfärdandet av ett intyg ska intygsutfärdaren endast uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om och intygsutfärdaren ska beakta att ett intyg kan få betydelse i rättsliga sammanhang.

Vårdgivaren har ansvar för att reglerna följs

Vårdgivaren har ansvar för att det finns rutiner och processer, vilka säkerställer att kraven i intygsföreskriften uppfylls. Vårdgivaren ska också säkerställa att den som utfärdar intyget har den kompetens som krävs för att utfärda intyget. Vårdgivaren ska också se till att intyg utfärdas med respekt för intygspersonens självbestämmande och integritet.

2.3.5Hälso- och sjukvårdens uppgiftsskyldighet mot Försäkringskassan

Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgifter om en en- skilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden.38 Sekretessen hindrar däremot inte att uppgifter lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning.39 Hälso- och sjukvård som bedrivs av kommun, region, eller stat räknas som en myndighet och ska på begäran av Försäkringskassan lämna ut upp- gifter som avser en namngiven person när det gäller förhållanden som är av betydelse för tillämpning av Socialförsäkringsbalken.40 Denna uppgiftsskyldighet omfattar alltså inte privata vårdgivare. För dessa krävs samtycke från individen för att lämna ut uppgifter till Försäk- ringskassan som behövs för tillämpningen av Socialförsäkringsbalken.

Situationer när denna uppgiftsskyldighet blir tillämplig är när Försäkringskassan begär komplettering av läkarintyg, begär att ta del

3825 kap. 1 § Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

3910 kap. 28 § Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

40110 kap. 31 § Socialförsäkringsbalken.

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

av journalkopior eller på annat sätt begär ytterligare uppgifter från hälso- och sjukvården än vad som framgår av personens inlämnade läkarintyg.

2.4Försäkringskassans uppdrag gällande sjukpenning och samordning av rehabiliteringsinsatser

Försäkringskassan utreder och fattar beslut om sjukpenning och andra förmåner och samordnar andra aktörers åtgärder för rehabilitering tillbaka till arbete. I detta avsnitt beskriver vi översiktligt regelverket för sjukpenning och därefter Försäkringskassans handläggning av sjukpenningärenden.

2.4.1Reglerna för sjukpenning

Syftet med sjukpenning är att individer som har tillfälligt nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ska kunna vara frånvarande från arbete eller annan sysselsättning och ha ekonomisk trygghet under denna tid. Sjukpenning syftar till att täcka inkomstbortfall som arbets- förmågans nedsättning medför. Det är en dagersättning för de dagar individen är förhindrad att arbeta på grund av sjukdom.

Ett annat viktigt syfte och mål med sjukförsäkringen är att en sjukskriven individ ska få stöd under sin sjukskrivning för att återfå arbetsförmågan och kunna återgå i arbete så snart det är möjligt. Reglerna för sjukpenning finns i Socialförsäkringsbalken. Ett grund- läggande villkor för att kunna beviljas sjukpenning är att det finns en sjukdom som sätter ner arbetsförmågan med minst 25 procents om- fattning av arbetstiden. Individen ska också vara försäkrad för sjuk- penning genom att ha försäkringstillhörighet och sjukpenninggrund- ande inkomst.

Arbetsförmågans nedsättning bedöms av Försäkringskassan mot olika bedömningsgrunder i rehabiliteringskedjan beroende på hur länge sjukperioden pågått. För egenföretagare gäller endast prövning mot det vanliga arbetet och vid en senare tidpunkt mot arbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden. För den som är arbetslös eller tjänstledig sker prövningen hela tiden gentemot arbete som nor- malt förekommer på arbetsmarknaden.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Bedömningen av om individen kan utföra sitt vanliga eller ett annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder görs under de första 90 dagarna i rehabiliteringskedjan. Från och med dag 91 i re- habiliteringskedjan ska prövningen av rätten till sjukpenning även göras i förhållande till annat arbete hos arbetsgivaren.

Efter 180 dagar vidgas prövningen av arbetsförmågans nedsättning ytterligare. Från och med den tidpunkt då individen har haft nedsatt arbetsförmåga under 180 dagar ska det dessutom beaktas om indivi- den har sådan förmåga att han eller hon kan försörja sig själv genom:

1.förvärvsarbete i en sådan angiven yrkesgrupp som innehåller arbe- ten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, eller

2.annat lämpligt arbete som är tillgängligt för honom eller henne.

Det finns undantag från denna regel vilket innebär att arbetsförmågan ska fortsätta bedömas i förhållande till arbete hos arbetsgivaren om något av nedanstående är tillämpligt:

1.övervägande skäl talar för att den försäkrade kan återgå till det vanliga arbetet före den tidpunkt då den försäkrade haft nedsatt arbetsförmåga i 365 dagar, eller

2.det finns särskilda skäl som grundas på att den försäkrade kan förväntas återgå till arbete som avses före den tidpunkt då han eller hon haft nedsatt arbetsförmåga i 550 dagar, eller

3.det kan anses oskäligt att bedöma den försäkrades arbetsförmåga enligt första stycket.

Att prövningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras mot för- värvsarbeten i en sådan angiven yrkesgrupp som innehåller arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden betyder att om Försäkringskassan beslutar om avslag på grund av att arbetsförmågan inte är nedsatt i ett normalt förekommande arbete ska det anges en eller flera yrkesgrupper som den försäkrade bedöms klara av att arbeta inom. Syftet med detta är att besluten ska bli mer konkreta för att öka den försäkrades möjlighet att förstå bedömningen.

Begreppet normalt förekommande arbete har ingen exakt veder- tagen definition. Utifrån förarbeten och domar framgår det att det rör sig om vanliga arbeten på arbetsmarknaden där en persons arbets- förmåga kan tas till vara helt eller nästan helt. Det är fråga om arbeten

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

som innebär krav på normal prestation och som en yrkesutövare kan klara utan att det behövs någon större anpassning på grund av hens eventuella funktionsnedsättning eller medicinska besvär.

Det finns särskilda bestämmelser för personer som är i den åldern att de har rätt till inkomstgrundad ålderspension. Arbetsförmågan ska för dem alltid prövas mot det arbete de är sjukskrivna från eller annat arbete som finns tillgängligt för den försäkrade.

Rehabiliteringskedjan kan bara tillämpas fullt ut för den som har en arbetsgivare. För arbetslösa individer bedöms arbetsförmågan direkt mot normalt förekommande arbete.

2.4.2Handläggarens utredning och bedömning

All handläggning och verksamhet inom Försäkringskassan utgår från principerna i den statliga värdegrunden. Den statliga värdegrunden innehåller gemensamma utgångspunkter för alla myndigheter och statsanställda och utgår från regeringsformens grundläggande krav och består av de sex principerna demokrati, legalitet, objektivitet, fri åsikts- bildning, respekt samt effektivitet och service. Principerna bottnar ock- så i andra lagar och förordningar.41 Försäkringskassan har tagit fram egna etiska principer som kompletterar den statliga värdegrunden.42

Varför utredning?

Eftersom sjukpenning är en lagstadgad försäkringsförmån där olika villkor behöver uppfyllas behövs det utredning för att säkerställa att ersättningen kan betalas ut utifrån regelverket. Lagstiftningen för socialförsäkringen är utformad på ett sådant sätt att det finns ett bedömningsutrymme som möjliggör för den som fattar beslut att väga in relevanta omständigheter i det enskilda fallet för att bedöma om en person har rätt till en förmån.

41Statskontoret (2019).

42Försäkringskassans etiska kod.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Utredning av rätten till sjukpenning och arbetsförmågans nedsättning

Ett ärende gällande sjukpenning startar hos Försäkringskassan när en individ ansöker om sjukpenning och arbetsgivaren (om sådan finns) har anmält sjukfrånvaron till Försäkringskassan. En arbetslös individ anmäler sjukfrånvaro till Försäkringskassan första dagen.

En ansökan om sjukpenning ska fyllas i där individen ska redo- göra för sina besvär och hur dessa påverkar arbetsförmågan. Indivi- den ska bifoga ett läkarintyg till sin ansökan.

Försäkringskassans handläggare ska ta ställning till anspråket ge- nom att utreda om villkoren för att bevilja sjukpenning är uppfyllda.

Att bedöma om en individ har rätt till sjukpenning innebär bland annat att utreda om, hur samt i vilken omfattning arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. I denna bedömning är det inte sjuk- domstillståndet i sig (att det finns en diagnos) som är avgörande utan det som medför att det finns rätt till sjukpenning är hur individens arbetsförmåga är påverkad av sjukdomen.

Handläggarens utredning och bedömning baseras på uppgifter och bedömningar från andra aktörer inklusive den sjukskrivna individen själv. Det handlar om olika typer av underlag som uppgifter i ansökan, läkarintyg och uppgifter från arbetsgivaren och ibland tidigare intyg eller utlåtanden om arbetsförmågan, även från eventuella tidigare sjuk- penningärenden.

Handläggaren har olika verktyg till förfogande i sin utredning som vi återkommer till längre fram.

Läkarintyget är ett centralt underlag i utredningen, men handlägg- aren ska göra en självständig bedömning av arbetsförmågans nedsätt- ning på grund av sjukdom, i samband med beslut om sjukpenning.43 Vi återkommer till läkarintyget i nästa avsnitt.

Utredningsskyldighet och befogenheter

Det framkommer i Försäkringskassans vägledning för sjukpenning att ett grundläggande krav vid handläggningen av sjukpenningären- den är att Försäkringskassan ska leda utredningen och se till att nöd- vändigt underlag kommer in. Syftet med utredningen är att klarlägga de faktiska förhållanden som är relevanta för ärendet så att ett mate-

43Försäkringskassans Vägledning 2015:1 Version 17.

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

riellt riktigt beslut kan fattas. Ett materiellt riktigt beslut bygger på hur det faktiskt förhåller sig i det enskilda fallet, det vill säga hur det är i verkligheten. Om beslut fattas med stöd av ett otillräckligt under- lag riskerar beslutet att bli materiellt oriktigt. Beslutsfattaren kan då inte med tillräcklig säkerhet bedöma om den försäkrade har rätt till sjukpenning eller inte. I utredningsskyldigheten ingår att utreda alla omständigheter som kan ha betydelse för beslutet. Om det finns oklarheter i det samlade underlaget behöver underlaget kompletteras och ärendet behöver utredas vidare innan beslut kan fattas.

Det är en allmän förvaltningsrättslig princip att den som ansöker om en förmån ska visa att hen uppfyller förutsättningarna för att be- viljas förmånen – hen har alltså bevisbördan. Samtidigt har Försäkrings- kassan en omfattande utredningsskyldighet.44 Utredningsskyldigheten regleras i både Förvaltningslagen (2017:900) och i Socialförsäkrings- balken. Den är allmänt beskriven vilket medför att skyldighetens omfattning varierar utifrån förhållanden i det enskilda ärendet.

Försäkringskassan är enligt lag skyldig att utreda ärenden såsom deras beskaffenhet kräver.45 Vad detta innebär beskrivs på följande sätt i vägledningen för sjukpenning:

Det är viktigt att man i varje enskilt ärende bedömer hur omfattande utredningsåtgärder som krävs från Försäkringskassans sida. Vilken ut- redning som krävs av oss kan alltså variera mellan ärenden inom samma ärendetyp. Det är beroende av faktorer som till exempel den försäkrades förutsättningar att bevaka sina intressen, vilken typ av sjukdom det gäller och vilket arbete som bedömningen ska göras mot. Om den försäkrade till exempel lider av en psykisk sjukdom med en komplicerad problembild kan det göra att vi måste vidta mer omfattande utredningsåtgärder.46

Försäkringskassan har en omfattande skyldighet och omfattande be- fogenheter att utreda ett ärende.

Myndigheter (inklusive offentligt driven hälso- och sjukvård) och arbetsgivare har enligt 110 kap. 31 § SFB skyldighet att lämna de upp- gifter som Försäkringskassan behöver för sin tillämpning av Social- försäkringsbalken efter begäran från Försäkringskassan gällande namn- given person.

44Försäkringskassans Vägledning 2015:1 Version 17.

45Förvaltningslagen 23 § och 110 kap. 13 § första stycket SFB.

46Försäkringskassans Vägledning 2015:1 Version 17, s. 215.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Helhetsbedömning och bevisvärdering

I vägledningen för sjukpenning framgår att syftet med bevisvärder- ing i sjukpenninghandläggning är att avgöra om utredningen med tillräcklig styrka talar för att den försäkrade uppfyller villkoren för att få sjukpenning. Det handlar om att bedöma värdet av bevisningen. I utredningen ingår att göra en värdering av inkomna underlag och uppgifter. Det betyder att handläggaren ska värdera inkomna under- lag utifrån vem som är uppgiftslämnare och hur denna fått kännedom om sakförhållandena.

Den försäkrade ska i normalfallet komma in med ett läkarintyg för att styrka att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. I Försäkringskassans vägledning för sjukpenning förklaras innebörden av ordet styrka som att det ska tolkas som synonymt med visa, be- kräfta eller intyga. Bestämmelsen ska dock här inte förstås som att Försäkringskassan inte ska ta hänsyn till annan bevisning än läkar- intyg. Tvärtom ska handläggaren värdera all bevisning som gäller om- ständigheter som har betydelse för bedömningen i ärendet.

Alla relevanta underlag i ärendet ska värderas och ingå i den hel- hetsbedömning som ska göras. Detta medför bland annat att även om innehållet i ett läkarintyg inte är sådant att det i sig skulle göra att beviskravet sannolikt är uppfyllt, så kan ändå beviskravet vara upp- fyllt vid helhetsbedömningen av allt relevant underlag.

Det är beslutsfattaren som bestämmer värdet av bevisningen. Vär- deringen av bevisningen ska göras objektivt och redovisas i beslutet.

I nästa avsnitt beskrivs läkarintyget, som är det mest centrala underlaget för handläggaren i bedömningen av arbetsförmågans ned- sättning och som också är i fokus för den här utredningen.

2.4.3Läkarintyget i sjukpenningärenden

Det är genom läkarintyget som medicinsk information om den en- skilde kommer till Försäkringskassan. Försäkringskassan gör inte egna medicinska undersökningar och är därför beroende av medi- cinsk information från hälso- och sjukvården om den individ som ansöker om sjukpenning.

Uppgifterna i läkarintyget utgör en central del av bedömnings- underlaget hos Försäkringskassan i sjukpenningärenden. Informa-

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

tionen behövs både för att Försäkringskassan ska kunna besluta om sjukpenning och för att bedöma behovet av rehabiliteringsåtgärder.

I Socialförsäkringsbalken framkommer inte närmare vilken typ av uppgifter som ska finnas i ett läkarintyg, utöver att läkarintyget ska styrka nedsättningen av arbetsförmågan. Som vi skrev i förra av- snittet ska ordet styrka förstås som visa, bekräfta eller intyga.

I avsnittet om läkarens uppdrag vid sjukskrivning visade vi att förarbeten ger visst stöd gällande vilka uppgifter ett läkarintyg bör innehålla, eller snarare, vad en läkare bör uttala sig om inom ramen för sitt uppdrag och kompetens.

Även rättspraxis påverkar hur behoven av medicinska uppgifter i sjukpenningärenden utvecklas.

I rättspraxis betonas att det inte är tillräckligt att läkare enbart in- tygar att någon behöver avstå från arbete utan det bör framgå i läkar- intyg och andra medicinska underlag på vilket sätt sjukdomen sätter ned arbetsförmågan. Man understryker att det tydligt bör framgå hur läkaren har kommit fram till sin bedömning, och att det sedan är Försäkringskassan som prövar om arbetsförmågan är nedsatt på det sätt som krävs för att personen ska ha rätt till ersättning.47

Vidare framgår i vägledningen för sjukpenning att när Försäkrings- kassan bedömer om arbetsförmågan är nedsatt ska en helhetsbedöm- ning göras där hänsyn tas både till vad som står i de medicinska under- lagen och till övriga relevanta uppgifter i utredningen.

Läkarintygets utformning

Det finns en bestämmelse om läkarintygets utformning. Av 9 § Riks- försäkringsverkets föreskrifter RFFS 1998:13 framgår att:

I ärende om sjukpenning ska användas formulär för läkarintyg och sär- skilt läkarutlåtande som fastställts av Försäkringskassan i samråd med Socialstyrelsen.

Syftet med att det finns ett fastställt format gällande läkarintyg för sjukpenning är att underlätta informationslämnande för den som skriver ett intyg och göra det förutsägbart för individen vilken infor- mation som behöver lämnas avseende medicinska faktorer.

47Försäkringskassans Vägledning 2015:1 Version 17.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Läkarintyget innehållet de uppgifter som normalt behövs för att Försäkringskassan ska kunna utreda och bedöma ärendet. Det finns inget lagkrav på att information behöver inkomma på ett visst sätt eller i ett visst format för att kunna beviljas sjukpenning.

Om den försäkrade lämnar in ett läkarintyg som är utformat på annat sätt värderar handläggaren de uppgifter som finns i intyget. Finns det tillräckliga uppgifter för att bedöma rätten till sjukpenning behöver handläggaren inte begära ett nytt intyg på rätt blankett. Ut- gångspunkten är att intyget ska vara fullständigt ifyllt, men om in- tyget tillsammans med övriga underlag i ärendet innehåller tillräcklig information för att rätten till sjukpenning kan bedömas behöver det inte alltid kompletteras, även om det inte är fullständigt ifyllt.48

Centrala uppgifter i läkarintyget gällande bedömningen av arbetsförmågans nedsättning

Läkarintyget innehåller frågor om uppgifter som normalt behövs för att bedöma om, i vilken grad och hur länge arbetsförmågan är ned- satt och om individen har behov av rehabiliteringsåtgärder. De mest centrala informationsmängderna i läkarintyget som behövs för att bedöma arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom (utöver att det finns en diagnos) är uppgifter om funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Begreppen kommer från ICF (Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa).

För att underlätta analysen av sambandet mellan sjukdom och arbetsförmågans nedsättning använder Försäkringskassan den s.k. DFA-kedjan som stöd och analysmetod. Enligt den ska det finnas ett orsakssamband mellan sjukdomen, funktionsnedsättningar och konsekvenserna av dessa på förmågan att utföra aktiviteter.

Läkaren ska även ange de observationer, testresultat och undersök- ningar som ligger till grund för bedömningen av funktionsnedsätt- ningar. För psykiatriska tillstånd gäller att den del av sjukdomshistorien/ anamnesen som talar för att ett psykiatriskt tillstånd föreligger ska anges.

För att Försäkringskassan ska kunna värdera informationen i in- tyget behöver det vara tydligt vilka uppgifter som har lämnats av den försäkrade och vilka uppgifter som läkaren faktiskt kan intyga. Läkare bör redogöra för sin professionella värdering och bedömning av den

48Försäkringskassans Vägledning 2015:1 version 17.

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

information som framkommer vid undersökningen av patienten. Vissa sjukdomstillstånd och besvär kan vara svåra för läkaren att verifiera objektivt genom undersökningsfynd. Att de medicinska underlagen saknar så kallade objektiva undersökningsfynd är inte avgörande för Försäkringskassans bedömning av rätten till sjukpenning. Försäk- ringskassan ska alltså inte avslå en ansökan av den anledning att det saknas objektiva undersökningsfynd.49

2.4.4Handläggarens metoder, verktyg och styrande dokument

I utredningsarbetet har handläggaren tillgång till olika slags stöd och verktyg. Dessa används både för att utreda arbetsförmågans nedsätt- ning och behovet av rehabiliterande åtgärder för återgång i arbete. I nedanstående avsnitt beskriver vi verktygen, utöver läkarintyget, med bäring på utredningen och bedömningen av arbetsförmågans ned- sättning och behov av rehabilitering. Informationen i detta avsnitt är hämtad från Försäkringskassans Vägledning 2015:1 Version 17.

Vägledning och metodstöd

Försäkringskassans vägledningar innehåller samlad information om vad som gäller inom ett eller flera försäkringsområden. En vägledning kan innehålla beskrivningar av författningsbestämmelser, förarbeten, allmänna råd, rättsliga ställningstaganden, praxis och Justitieombuds- mannens beslut. Vägledningen för sjukpenning består av två delar. Den första delen beskriver regler för sjukpenning, sjukpenning i sär- skilda fall, rehabilitering, rehabiliteringsersättning samt rehabiliterings- ersättning i särskilda fall och hur de ska tillämpas (tillämpningsdelen). Den andra delen ger stöd i handläggningens olika delar i sådana ären- den (metodstödsdelen).

Avstämningsmöte

Ett avstämningsmöte syftar till att klarlägga hur individens arbets- förmåga kan tas till vara. I mötet deltar Försäkringskassan och indivi- den tillsammans med andra aktörer, till exempel den intygsskrivande

49Försäkringskassans Vägledning 2015:1 version 17, s. 74.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

läkaren, arbetsgivaren, företagshälsovården och Arbetsförmedlingen. Om individen begär det kan också en facklig representant delta.

Avstämningsmötet ska användas när handläggaren tillsammans med den försäkrade och ytterligare någon eller några aktörer behöver utreda och bedöma den sjukskrives medicinska tillstånd, arbetsför- måga samt behov av och möjligheter till rehabilitering. Ett avstäm- ningsmöte är ofta ett lämpligt tillfälle att upprätta en plan för åter- gång i arbete.

SASSAM-kartläggning

SASSAM står för Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och SAMordnad rehabilitering. Den innebär att handläggaren i dia- log med individen kartlägger och analyserar hinder och möjligheter för återgång i arbete. SASSAM-kartläggningen innehåller individ- faktorer, omgivningsfaktorer och motivation. Den ger en bild av situationen och blir en del i beslutsunderlaget för den fortsatta hand- läggningen. Om det behövs och är möjligt, ska en SASSAM också leda fram till en planering för återgång i arbete, med eller utan rehabi- literingsåtgärder.

Underlag från arbetsgivare

Arbetsgivaren ska lämna de upplysningar som Försäkringskassan be- höver för att klarlägga den sjukskrivna medarbetarens behov av re- habilitering. Det kan till exempel gälla arbetsuppgifter, eller möjlig- heterna att ge andra eller anpassa arbetsuppgifter. Arbetsgivaren är också skyldig att upprätta en plan för återgång i arbete om det kan antas att arbetsförmågan kommer vara nedsatt på grund av sjukdom under minst 60 dagar. Planen ska vara upprättad senast den dag när arbetsförmågan varit nedsatt under 30 dagar. Planens främsta upp- gift är att vara ett stöd i det arbete som görs på arbetsplatsen för att medarbetaren ska kunna återgå i arbete. Som stöd för sitt antagande, eller sin bedömning har arbetsgivaren i de flesta fall tillgång till med- arbetarens läkarintyg. Arbetsgivarens plan kan vara ett viktigt under- lag för Försäkringskassan i utredningen av individens behov av reha- bilitering och rätt till sjukpenning.

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

Konsultation med försäkringsmedicinska rådgivare och försäkringsspecialister

Ibland behöver handläggaren stöd för att förstå de medicinska om- ständigheterna som framkommer i läkarintyg (eller andra medicinska underlag) för att kunna värdera informationens betydelse för de för- måner handläggaren arbetar med. Då kan handläggaren ta stöd av för- säkringsmedicinska rådgivare. Dessa är läkarutbildade med specialist- kompetens som arbetar som tjänstemän hos Försäkringskassan. De är myndighetens sakkunniga i medicinska och försäkringsmedicinska frågor. En försäkringsmedicinsk rådgivare är ett konsultativt stöd som bidrar med sin medicinska kompetens till utredningen men de deltar inte i beslutsfattande gällande ersättningar och åtgärder. Be- slut om ersättning fattas alltid av handläggaren.

Försäkringsmedicinska rådgivare håller även utbildningar för övrig personal om medicinska tillstånd.

Handläggare kan även konsultera en försäkringsspecialist vid be- hov gällande frågor som rör sjukförsäkringen och handläggningen.

Det försäkringsmedicinska beslutsstödet

Försäkringskassans handläggare använder Socialstyrelsens försäkrings- medicinska beslutsstöd som kunskapskälla.

Rekommendationerna kan ha ett vägledande värde för Försäkrings- kassan i handläggningen av sjukpenningärenden, men de ska inte upp- fattas som regler för hur länge en person kan få sjukpenning.

Aktivitetsförmågeutredning (AFU)

Försäkringskassan kan beställa en aktivitetsförmågeutredning när det behövs ett fördjupat medicinskt underlag och sådan information inte kan hämtas in på något annat sätt. Det kan vara i situationer när handläggaren bedömer att den medicinska informationen är oklar eller motsägelsefull, till exempel när det är oklart i vilken omfattning sjukdomen sätter ner arbetsförmågan. Utredningen bidrar till be- dömningen av individens arbetsförmåga och eventuella behov av samordnande insatser. Syftet med en aktivitetsförmågeutredning är

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

att få ett underlag som tydligt beskriver individens aktivitetsförmåga i förhållande till vad ett normalt förekommande arbete kräver.50

Tidigare fanns flera olika typer av försäkringsmedicinska utred- ningar, men i dag är aktivitetsförmågeutredningen den form av för- säkringsmedicinsk utredning som finns inom sjukförsäkringsområdet. Verksamheten regleras i lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar.

Regionerna ansvarar för att tillhandahålla utredningen till För- säkringskassan men försäkringsmedicinska utredningar utgör inte hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagens mening.

En aktivitetsförmågeutredning ska genomföras av en legitimerad läkare och vid behov även av en eller flera övriga legitimerade profes- sioner som psykolog, arbetsterapeut och fysioterapeut.

2.5Fakta om sjukpenning

Under 2022 betalade Försäkringskassan sjukpenning till 618 000 in- divider. 63 procent av dessa var kvinnor. Jämfört med 2021 minskade antalet mottagare med 2 procent bland män och ökade 1 procent bland kvinnor. Kostnaden för sjukpenning uppgick till 40,4 miljarder kro- nor år 2022.51

Utredningen har tagit del av uppgifter från Försäkringskassan gällande andel sjukskrivningsfall som avslutats inom 30 respektive 60 dagar. Det finns en säsongsvariation gällande hur stor andel av sjuk- skrivningsfallen som uppnår en viss längd. Hälften av alla startade sjuk- skrivningsfall avslutades innan de passerade 30 dagar i januari 2022, och cirka 36 procent i juli 2022. Se nedan tabell 2.1.

Tabell 2.1	Andel avslutade sjukfall utifrån olika tidsintervall

Period för	Antal startade sjuk-	Andel sjukfall som	Andel sjukfall som	Andel sjukfall som
sjukfallsstart	fall under perioden	inte passerat 30 dagar	inte passerar 60 dagar	passerat 60 dagar

Januari 2022	57 648	50,6 %	69,0 %	31,0 %
Juli 2022	36 215	36,3 %	59,9 %	40,1 %

Källa: Försäkringskassan (Midas).

50Se Försäkringskassans hemsida.

51Försäkringskassan (2023b).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

Olika sjukdomstillstånd leder till olika långa sjukskrivningsperioder. Sjukskrivningar i psykiska diagnoser innebär i allmänhet längre sjuk- skrivningar men det varierar kraftigt inom diagnosgruppen. Utmatt- ningssyndrom innebär ofta längre sjukskrivningar.

Stor skillnad i sjukpenningtalet för kvinnor och män

Det är stor skillnad mellan kvinnors och mäns sjukpenningtal, vilket till stor del bedöms bero på bristande jämställdhet i arbetslivet och det obetalda hem- och omsorgsarbetet. Många kvinnor arbetar inom verksamheter med högre risk för bristande organisatorisk och social arbetsmiljö, exempelvis inom vård och omsorg. Kvinnors sjukfrån- varo beror alltså sannolikt inte på att de har sämre hälsa utan snarare på att de i högre utsträckning tar ett ansvar för hem och barn samt arbetar i andra verksamheter och positioner än män.52

2.5.1Variationer i sjukfrånvaron och sjukskrivningsmönster

Ett uttalat mål för sjukförsäkringen är att sjukfrånvaron från arbete ska ligga på en långsiktigt stabil och låg nivå. Regeringen har beslutat om följande precisering av målet.

–Sjukfrånvaron ska inte variera mer än inom ramen för normala säsongsvariationer.

–Osakliga regionala skillnader i sjukfrånvaron ska inte förekomma.

–Skillnaden i sjukfrånvaron mellan kvinnor och män ska minska.53

Sjukfrånvaron varierar över tid och orsakerna är flera. Vad som dri- ver ändringar i sjukfrånvaron är en komplex fråga och många fakto- rer spelar in. Sjukförsäkringens utformning har stor betydelse, men utvecklingen påverkas även av andra förhållanden som ekonomiskt skydd vid arbetslöshet, utvecklingen på arbetsmarknaden och andra sociala skyddsnät.54

52Försäkringskassan (2023a).

53Prop. 2022/23:1 Utgiftsområde 10.

54www.forsakringskassan.se/download/18.3a5418591814e228e4413ba/1661322861633/den- svenska-sjukfranvaron-i-ett-europeiskt-perspektiv-korta-analyser-2022-4.pdf.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Sverige har haft en både hög och fluktuerande sjukfrånvaro men under de senaste två decennierna har ett trendbrott skett och sjuk- frånvaron ligger numera på en lägre och mer stabil nivå jämfört med före nedgången som inleddes år 2003.

Figur 2.1 Antal mottagare av sjukpenning per år

1 000 000

900000

800000

700000

600000

500000

400000

300000

200000

100000

0
0
1999	2001	2003	2005	2007	2009		2011	2013	2015	2017	2019	2021
							År
			Kvinnor			Kvinnor och män			Män
			Kvinnor			Kvinnor och män			Män

Källa: Försäkringskassans öppna statistikdatabas, hämtad:2023-08-10.

Det finns en skillnad mellan olika regioners sjukpenningtal som bara till liten del kan förklaras av faktorer som befolkningens ålder, kön och inkomst. Långsiktigt har variationerna i regionernas sjukpenning- tal minskat mellan 2004 och 2010 för att därefter öka något mellan 2011 och 2017 medan de sedan 2018 minskat något igen och varit relativt stabila.55

Försäkringskassan och Socialstyrelsen studerade regionala varia- tioner i sjukskrivningsmönster 2017. Studien visade på tydliga skill- nader i sjukskrivningsmönster mellan län, kommuner och vårdenheter vad gäller sjukskrivningslängd och deltidssjukskrivning. Bland annat var skillnaderna mellan vårdenheter när det gäller sjukskrivningslängd stora för stressrelaterad psykisk ohälsa.56

55Försäkringskassan (2023a).

56Försäkringskassan (2017a).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

Eftersom flera aktörer är involverade och samverkar med varan- dra är det svårt att dra slutsatser gällande hur processen fungerar ut- ifrån en kartläggning av en enskild aktörs insatser. Även Försäkrings- kassans handläggning påverkar sjukpenningtalets utveckling.57

Sjukskrivningar i psykiska diagnoser

Stressrelaterad psykisk ohälsa, t.ex. reaktion på svår stress och ut- mattningssyndrom står för en stor del av variationen i sjukfrånvaron. Sjukfrånvaro i psykiska sjukdomar står för hälften av alla sjukskriv- ningar och har ökat som andel av sjukskrivningarna sedan 1990-talet.

I synnerhet för kvinnor har antalet sjukfall på grund av stress- relaterade sjukdomar ökat. Kvinnor löper 41 procent högre risk än män att drabbas av stressrelaterade psykiska sjukdomar. Jämfört med andra diagnoser drabbar den psykiska ohälsan män och kvinnor i relativt yngre åldrar, stressrelaterad psykisk ohälsa är vanligast före- kommande i åldersspannet 30–39 år.58

Figur 2.2 Antal pågående sjukpenningfall för stressrelaterade sjukdomar (F43)

50 000
45 000
40 000
35 000
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
01	01	01	01	01	01	01	01	01	01
2005	2007	2009	2011	2013	2015	2017	2019	2021	2023
				Månad och år
			Kvinnor		Kvinnor och män	Män

Källa: Försäkringskassans öppna statistikdatabas, hämtad:2023-08-10.

57Försäkringskassan (2017b).

58Försäkringskassan (2020a).

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Andra psykiska sjukdomar, till exempel schizofreni eller psykoser, står för en liten och stabil del av sjukfrånvaron.59

Under pandemiåren 2020 och 2021 sågs en minskning av sjuk- skrivningar på grund av stress och psykisk ohälsa. Därefter har en ökning åter skett.

Utvecklingen mot en allt högre andel av sjukskrivningar i psykiska sjukdomar kan innebära olika typer av utmaningar för sjukskrivnings- systemet och dess aktörer som vi kommer att redogöra för närmare i kapitel 3.

2.5.2Avslag och beviljande av sjukpenning

Nästan alla förstagångsansökningar om sjukpenning resulterar i att sjukpenning beviljas. Avslag på sjukpenning är ovanligt, särskilt i de tidiga faserna i en sjukskrivning. Avslagsandelen har varierat över åren, delvis på grund av ändringarna i regelverket och delvis på grund av ändringar i Försäkringskassans tillämpning.

Figur 2.3 Andel avslag vid första ansökan om sjukpenning per år

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

År

F00-F99 Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar

M00-M99 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven

Övriga diagnoser

Källa: Försäkringskassans öppna statistikdatabas, hämtad:2023-08-10.

59www.forsakringskassan.se/nyhetsarkiv/nyheter-press/2022-10-24-stressrelaterade- sjukskrivningar-okar-igen-efter-pandemin.

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

Under 2022 beviljades sjukpenning i 99 procent av nyansökningarna.60 Avslagsfrekvensen ökar ju längre tid individen varit sjukskriven.

I sjukskrivningar som är över 551 dagar avslutades 15 procent av fallen genom att individen inte längre bedömdes ha nedsatt arbets- förmåga som uppfyllde villkoren för ersättning från sjukförsäkringen. Andelen för avslag totalt år 2022 var 2,4 procent.

Figur 2.4 Andel avslag på sjukpenning vid dag 181–365 i sjukpenningfall

0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

År

F00-F99 Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar

M00-M99 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven

Övriga diagnoser

Källa: Försäkringskassans öppna statistikdatabas, hämtad:2023-08-10.

Andelen avslag vid dag 180 ökade kring 2020. Försäkringskassan skriver i sin årsredovisning för 2020 att det troligtvis har sin grund i en utökad metod för kvalitetssäkring som innebar att samtliga sjuk- penningärenden där personens arbetsförmåga för första gången be- döms i förhållande till normalt förekommande arbeten kvalitetssäk- rades enligt metoden.61

Antalet sjukfall som avslutades genom avslag 2021 uppgick till cirka 3 procent av samtliga avslutade sjukfall vilket var en kraftig minskning, från en hög nivå historiskt sett, jämfört med 2020 då av- slagsandelen var drygt 7 procent.62

60Prop. 2022/23:1 Utgiftsområde 10.

61Försäkringskassan (2021c).

62Prop. 2022/23:1 Utgiftsområde 10.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Att avslagsandelen minskat beror på olika orsaker. En förklaring är att en ny lagändring trädde i kraft i mars 2021 gällande bedömningen av arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete som innebär att fler omfattas av undantag från att prövas mot normalt förekom- mande arbete.

Utöver ändringar i regelverket för sjukpenning har det också skett förändringar i tillämpningen med ökad betoning på utredningsskyldig- heten och att helhetsbedömningar ska göras. Det har även skett för- tydliganden gällande läkarintyget de senaste åren vilket också kan ha bidragit till att andelen avslag har minskat.63 Vi beskriver de nämnda ändringarna kort i avsnitt 1.7.5.

Skillnader i avslag mellan olika grupper

Försäkringskassan publicerade en rapport våren 2022 om skillnader mellan grupper som fått avslag på sjukpenning under åren 2018–2021.64 Studien visar att sjukskrivna individer i psykiska diagnoser oftare får avslag på sjukpenning än individer som sjukskrivs för t.ex. tumör- sjukdomar. Avslagsfrekvensen för initiala avslag vid psykiatriska diagnoser var 5,1 procent vilket var över genomsnittet på 3,2 procent

sett över alla diagnosgrupper.

I längre sjukskrivningsfall, efter dag 180, hade sjukskrivna med diagnoser inom rörelseorganens sjukdomar och psykiska diagnoser högre avslagsfrekvens.

Inom de psykiska diagnoserna hade det betydelse vilken svårig- hetsgrad diagnosen har. Bland psykiska diagnoser har stressrelaterad psykisk ohälsa en högre avslagsfrekvens, medan psykiska sjukdomar som svårare depressioner, bipolär sjukdom och schizofreni har lägre avslagsfrekvens efter dag 180.

I rapporten konstateras att avslagen är fler i de typer av diagnoser där läkaren kan ha svårt att göra en bedömning av arbetsförmågans nedsättning.

För komplexa diagnoser kan det vara svårare för hälso- och sjukvården att bedöma hur arbetsförmågan satts ned, samt att förtydliga det med exempelvis objektiva undersökningsfynd, vilket inneburit fler avslag.65

63Försäkringskassan (2023a).

64Försäkringskassan (2022a).

65Försäkringskassan (2022a s. 49).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

Arbetslösa har större risk att få avslag på första ansökan om sjuk- penning än individer med anställning. Sannolikt eftersom arbetsför- mågan bedöms mot normalt förekommande arbete.

Geografiska variationer i avslagsfrekvensen

Det finns geografiska variationer i avslagsfrekvensen enligt analysen från Försäkringskassan. Orsakerna till variationerna är inte klarlagda. Det kan handla om skillnader i handläggningen hos både Försäkrings- kassan och hälso- och sjukvården. Avslag är ett område som inte studerats så mycket och Försäkringskassan konstaterar att fler studier behövs och att även andra perspektiv behöver belysas för att få en bättre helhetsbild, t.ex. hur hälso- och sjukvården arbetar med sjuk- skrivning.

2.6Begreppen försäkringsmedicin

och försäkringsmedicinsk kompetens

I det här betänkandet kommer vi att använda begreppen försäkrings- medicin och försäkringsmedicinsk kompetens. I utredningens arbete har vi upplevt att det läggs olika innebörd i begreppet försäkrings- medicin delvis beroende på att olika aktörer utifrån sitt uppdrag har olika relation till begreppet. Begreppet används även olika i länder med olika system. Utredningen vill därför beskriva vad vi avser när vi använder begreppen.

Vi utgår från den definition av försäkringsmedicin som nationellt försäkringsmedicinskt forum (NFF)66 tagit fram. I den framgår att:

Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk under- sökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivitets- nivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser kopp- lade till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen.

NFF lyfter att utgångspunkten för kunskapsområdet är tvärveten- skaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhåll- andet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem. Vi bedömer att NFF:s definition är den vedertagna definition som används i exem-

66NFF beskrivs närmare senare i kapitlet.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

pelvis kunskapsstyrande dokument inom hälso- och sjukvården från exempelvis Socialstyrelsen, SKR och NPO.

Försäkringsmedicin som begrepp innefattar inte bara sjukförsäk- ringen utan även andra typer av förmåner, åtgärder och försäkringar relaterat till individens hälsotillstånd. I denna utredning avser vi fram- för allt försäkringsmedicin relaterat till sjukförsäkringssystemet när

vianvänder begreppet, även om kunskap, arbetssätt och metoder i många fall är överlappande i förhållande till andra försäkringsområden.

Ur hälso- och sjukvårdens perspektiv ska försäkringsmedicin inte ses som separerat från hälso- och sjukvårdens kliniska arbete i övrigt. Försäkringsmedicin och medicin är i hög utsträckning överlappande för hälso- och sjukvården i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen. Medicinska undersökningar och utredningar, bedömningar av funktionstillstånd och aktivitetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser hamnar inom försäkringsmedicin utifrån deras relation till och betydelse för försäkringssystemet (i vår utred- ning sjukpenning och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen).

NFFs definition av försäkringsmedicin går väl ihop med det system

vihar i Sverige där sjukskrivning hanteras inom ordinarie hälso- och sjukvård och är en integrerad del av patientens vård- och behandlings- process. I en del länder är försäkringsmedicin tydligt separerat från hälso- och sjukvårdens verksamhet i övrigt med exempelvis särskilda försäkringsläkare som gör försäkringsmedicinska utredningar och be- dömningar men som i övrigt inte har ansvar för patientens vård och behandling. Dessa läkare arbetar ofta inom ramen för eller på uppdrag av försäkringssystemet som exempelvis försäkringsbolag eller myn- digheter. Inslag av detta finns även i den svenska sjukförsäkringen genom aktivitetsförmågeutredningarna (AFU) som kan beställas av Försäkringskassan. Som jämförelse med en smalare definition av för- säkringsmedicin beskriver finska läkarförbundet försäkringsmedicin som att ”tillämpa medicinsk kunskap på rättsbegreppen inom lag- stadgad och frivillig försäkring”.67

När Försäkringskassan använder begreppet försäkringsmedicin av- ses främst frågor relaterat till hur informationen i medicinska under- lag som t.ex. läkarintyg för sjukpenning ska tolkas, värderas och vägas samman med annan information, vid bedömning av rätten till olika typer av förmåner.

67Finlands läkarförbund (2023).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

Inom hälso- och sjukvården omfattas i princip allt kliniskt arbete relaterat till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, inklusive koordinerande insatser i det försäkringsmedicinska arbetet. Utred- ningen vill vara tydlig med att när vi använder begreppet försäkrings- medicin avser vi en användning av begreppet där processen för sjuk- skrivning, läkarintyg och arbetsåtergång är en integrerad process.

Med begreppet försäkringsmedicinsk kompetens avser vi förmågan att tillämpa kunskaper och färdigheter inom försäkringsmedicin för att utföra en uppgift. Kompetens innefattar alltså inte enbart teoretisk kunskap utan även färdigheter för att kunna utföra en uppgift. Etiska förhållningssätt som präglar utförandet är också det en viktig del av kompetensen.

Vi kommer mer frekvent använda begreppet försäkringsmedicinsk kompetens utifrån hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

2.7Nationella utvecklingsinitiativ inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Flera nationella åtgärder har genomförts för att utveckla Försäkrings- kassans och hälso- och sjukvårdens arbete och samverkan kopplat till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I nedanstående av- snitt beskrivs några av dessa åtgärder som genomförts eller pågår.

2.7.1Överenskommelser gällande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Mellan 2006 och 2020 har regeringen och Sveriges kommuner och regioner (SKR) ingått överenskommelser i syfte att ge regionerna ökade drivkrafter att prioritera arbetet inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och åstadkomma en effektiv och kvalitets- säker process. Totalt under dessa år har regionerna fått cirka 24 miljar- der kronor.68 Även myndigheter som Försäkringskassan och Social- styrelsen har involverats i arbetet med överenskommelserna.

Nedan beskrivs några områden där åtgärder genomförts inom ramen för överenskommelserna. Insatser har även gjorts inom andra

68SKR (2021).

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

områden som psykisk ohälsa och jämställdhet även om dessa inte beskrivs nedan. Även försäkringsmedicinska utredningar som För- säkringskassan kan beställa och som beskrivits tidigare utvecklades inom ramen för överenskommelserna.

Ledning och styrning inom försäkringsmedicin/ledningssystem för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Initiativ har tagits för att förstärka regionernas arbete med ledning och styrning inom försäkringsmedicin. Bland annat har initiativ tagits för att det ska finns rutiner för arbetet med sjukskrivning och verk- tyg har utvecklats för hur arbetet kan följas upp genom exempelvis applikationen intygsstatistik från Inera.

SKR har tagit fram en vägledning för att leda försäkringsmedicinskt arbete som riktar sig till verksamhetschefer, vårdgivare och regioner.69

Utveckling av försäkringsmedicinsk kompetens

Utbildningsinsatser har genomförts till både läkare och andra profes- sioner inom försäkringsmedicin. SKR har tagit fram webbutbildning inom försäkringsmedicin till läkare och vägledningar med utbildning och kompetensmål för läkare och andra professioner.70

Rollen som medicinskt sakkunnig läkare inom försäkringsmedicin har utvecklats inom ramen för överenskommelsen. Rollen kan inne- fatta att ge stöd på övergripande region- eller vårdgivarnivå samt att ge stöd till kollegor i det praktiska försäkringsmedicinska arbetet.

Funktionen för koordinering

Rollen rehabiliteringskoordinator har utvecklats inom ramen för överenskommelsen mellan SKR och staten. SKR har också tagit fram webbutbildning, handbok och annat stödmaterial för funktionen för koordinering. Regionernas ansvar att erbjuda koordinerande insatser infördes senare i Lag (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjuk-

69Sveriges kommuner och regioner (2021a).

70Sveriges kommuner och regioner (2020).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

skrivna patienter. De koordinerande insatserna kommer vi att be- skriva mer ingående i kapitel 4.

Utveckling av digital intygshantering

Mellan 2010 och 2020 ingick utveckling av elektronisk överföring av läkarintyg i överenskommelsen. Inom ramen för detta arbete har bo- laget Inera71 utvecklat Intygstjänster, däribland applikationen Webcert, där medarbetare inom hälso- och sjukvården kan utfärda intyg. Ut- vecklingen inom ramen för den digitala intygshanteringen har även innefattat utvecklingen av teknisk infrastruktur som möjliggör över- föring av intyg till intygsmottagande myndighet. I dagsläget är 10 intyg digitaliserade och driftsatta i Webcert.

Kvalitet i läkarintyg

I överenskommelserna för åren 2010–2012 fanns ett villkor som inne- bar att landstingen skulle arbeta för en ökad kvalitet i läkarintygen. Försäkringskassan fick i uppdrag att göra granskningar av läkarintyg från alla landsting under tre år i rad. Cirka 10 000 intyg granskades varje år med utgångspunkt i om intyget innehöll tillräcklig informa- tion som underlag för beslut i sjukpenningärenden. Andelen godkända intyg det sista året för hela riket var 55 procent.

2.7.2Regeringsuppdrag för att förbättra dialogen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården

Försäkringskassan och Socialstyrelsen fick 2018 ett gemensamt regeringsuppdrag för att förbättra dialogen och samsynen mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan gällande läkarintygen och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Myndigheterna rapporterade i slutrapporten oktober 202172 om åtgärder som genom- förts, och som skulle fortsätta att genomföras inom tre områden:

71Inera är ett bolag som ägs av SKR, kommuner och regioner och arbetar nationellt med digi- talisering inom kommuner och regioner och driver bland annat 1177.

72Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2021d).

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

1.Samarbete för bättre försäkringsmedicinska underlag

2.Bättre stöd och utveckling av hälso- och sjukvårdens försäkrings- medicinska arbete

3.Strukturer och arbetsformer för dialog.

När myndigheterna fick uppdraget hade det rapporterats om pro- blem med att det fanns brister i samsynen kring vilka uppgifter som skulle finnas i läkarintygen och om hälso- och sjukvården hade möj- lighet att lämna de uppgifter som Försäkringskassan behövde, fram- för allt vid psykiska diagnoser. Läkare hade under en längre tid upplevt att Försäkringskassan begärde mycket kompletteringar av läkarintyg och att det ställdes frågor som läkarna upplevde saknade relevans för sjukskrivningen. Myndigheterna fick ytterligare ett gemensamt upp- drag när det första var rapporterat, som syftade till att konkretisera och genomföra de identifierade åtgärderna. Arbetet mynnade ut i fördjupade insikter om behoven av att tillsammans utveckla läkar- intyg och stöd gällande intygen för att undvika den problematik som lett fram till uppdraget.

Det utvecklade stödet inom försäkringsmedicin till hälso- och sjukvården gällde framför allt utveckling av Socialstyrelsens insatser som vi återkommer till i nästa avsnitt.

Ytterligare en insikt var att det försäkringsmedicinska samarbetet behövde stärkas generellt genom gemensamma strategier och utveck- lade strukturer för samarbete. Arbetet mynnade därför ut i att en gemensam inriktning togs fram för det nationella samarbetet mellan Försäkringskassan, Socialstyrelsen och andra viktiga aktörer inom området och att ett nytt forum för nationell samverkan etablerades. Se under avsnitt 1.7.7 för mer information om denna samverkans- konstellation.

2.7.3Socialstyrelsens insatser inom försäkringsmedicin

Socialstyrelsen stödjer hälso- och sjukvården på olika sätt inom för- säkringsmedicin. 2020 beslutade myndigheten om en strategisk utveck- lingsplan73 och Socialstyrelsen har sedan augusti 2023 i sin instruktion att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med försäkringsmedicin och

73Socialstyrelsen (2020).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

bidra till kvalitetsutveckling inom området.74 Det sker arbete inom flera områden för att utveckla stöd till hälso- och sjukvården inom försäkringsmedicin. I början av 2024 planerar myndigheten att lansera en ny webbsida där Socialstyrelsens stöd inom försäkringsmedicin i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kommer samlas.

Kunskapsstöd och beslutsstöd

2007 lanserades första versionen av försäkringsmedicinskt beslutsstöd (förkortat FMB) som bestod av övergripande principer för sjukskriv- ning och beslutsstöd för runt 100 diagnoser med bland annat väg- ledning om sjukskrivningstider för olika situationer. Beslutsstödet finns i dag tillgängligt i Webcert och via Socialstyrelsens webbplats.

Socialstyrelsen arbetar med att ta fram ett nationellt kunskaps- stöd om försäkringsmedicin i hälso- och sjukvården. Remissversionen av detta kunskapsstöd har titeln Grunderna för ett systematiskt arbete med försäkringsmedicin. Det färdiga kunskapsstödet är planerat att publiceras under hösten 2023. Målgruppen för kunskapsstödet är fram- för allt personal inom hälso- och sjukvården som berörs av försäk- ringsmedicinska frågor.

Uppföljning av hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Socialstyrelsen genomförde en förstudie för att ta fram uppföljnings- mått för hälso- och sjukvårdens insatser inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inom ramen för sista året med överenskom- melsen.75 Arbetet har fortsatt och i juni 2023 publicerades en första nulägesrapport.76 Denna innehåller resultat som är relevanta för denna utredning och vi kommer därför återge resultat från rapporten. Ett ramverk för uppföljning av hälso- och sjukvårdens insatser inom sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen är planerat att publiceras till hösten 2023.

744 § p. 6 Förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

75Socialstyrelsen (2021a).

76Socialstyrelsen (2023e).

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Föreskrift om utfärdande av intyg

Socialstyrelsen beslutade 2018 om en ny föreskrift (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården som ersatte tidigare före- skrifter. De nya föreskrifterna togs bland annat fram för att bättre stödja en digital intygshantering.

Informationsstruktur för intyg och hälsorelaterade klassifikationer

Nationell informationsstruktur är ett ramverk för strukturerad doku- mentation inom vård och omsorg. Socialstyrelsen har tagit fram en generell informationsstruktur för intyg. I förlängningen möjliggör denna en strukturerad och enhetlig informationshantering gällande intyg. Under förutsättning att teknisk och verksamhetsmässig ut- veckling sker skapar detta på sikt förutsättningar för att information kan hämtas ifrån exempelvis journalsystem in i intygsblanketter.77

Socialstyrelsen ansvarar även för hälsorelaterade klassifikationer. Socialstyrelsen har tillsammans med Inera utvecklat en tillämpning av Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) i Webcert. Det så kallade ICF-stödet innebär att läkare kan använda sig av sjukdomsspecifika urval av ICF-kategorier som stöd för beskrivning av aktivitetsbegränsningar och funktions- nedsättningar i Webcert.

2.7.4Nationellt programområde för rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin

Inom ramen för regionernas nationella system för kunskapsstyrning finns ett nationellt programområde (NPO) för rehabilitering, habili- tering och försäkringsmedicin. Det nationella programområdet har tagit fram en generisk modell för rehabilitering och delar av försäk- ringsmedicinskt arbete. Syftet är att bidra till en kvalitetssäker och samordnad process för rehabilitering och sjukskrivning utifrån patien- tens behov och bästa tillgängliga kunskap. Det finns två versioner av dokumentet, en riktad mot klinisk verksamhet78 och en vars syfte är

77Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2021).

78Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2022).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

att modellen ska kunna implementeras i personcentrerade och sam- manhållna vårdförlopp.79

2.7.5Åtgärder hos Försäkringskassan

Försäkringskassan har under flera års tid haft ett långsiktigt och om- fattande arbete för att stärka handläggningen av sjukpenning genom olika åtgärder, bland annat gällande bedömningar och beslutsmoti- veringar.80

Nedan beskrivs kort större initiativ och åtgärder som vi bedömer har relevans för utredningens frågeställningar och som i vissa fall ger bakgrund till några av de förslag som utredningen kommer att pre- sentera.

Genomlysning, program för förnyelse av sjukförsäkringens förvaltning samt omorganisation

Försäkringskassan har genomfört en samlad genomlysning av myn- dighetens förvaltning av sjukförsäkringsförmånerna i syfte att iden- tifiera åtgärder för att åstadkomma en långsiktig och stabil styrning av förvaltningen av sjukförsäkringen.

Denna ledde bland annat till att det rättsliga stödet stärkts till av- delningar som ansvararar för förmånshandläggning i syfte att få en mer enhetlig rättstillämpning och minska lokala och regionala varia- tioner i handläggningen.

Försäkringskassan har mot bakgrund av den problembild som fram- trädde i genomlysningen startat ett utvecklingsprogram under 2022 för att förbättra och modernisera förvaltningen av sjukförsäkringen. Flera delar ingår i programmet, bland annat bedömning av arbets- förmågans nedsättning, stöd för återgång i arbete, ledning och styr- ning, kompetens och att tillsammans med andra aktörer förbättra sjukförsäkringens funktionalitet.

Försäkringskassans avdelning för sjukförsäkring omorganiserar för att främja specialisering utifrån ärenden med olika behov av orga- nisation, ledning och styrning samt kompetenser. Handläggningen

79Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2021).

80Se Försäkringskassans återrapporteringar till regeringen för åren 2016–2022 och Årsredo- visning 2023.

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

av förstagångsanspråk gällande sjukpenning har koncentrerats geo- grafiskt. Stödfunktioner som samverkansansvariga, specialister och försäkringsmedicinska rådgivare har samlats nationellt. I samman- hanget kan nämnas att försäkringsmedicin nu utgör ett eget område inom den avdelningen som ansvarar för sjukpenning i syfte att stärka det försäkringsmedicinska stödet till handläggningen och verksam- hetsutvecklingen.

Förtydliganden gällande läkarintygen, utredningsskyldigheten samt vilket beviskrav som gäller

Försäkringskassan har förtydligat att det inte är ett villkor för att bevilja sjukpenning att det finns så kallade ”objektiva” fynd i läkar- intyget samt att inte det krävs en fullständig DFA-kedja i läkarintyget för att bevilja sjukpenning. Ställningstagandena dokumenterades bland annat i vägledningen för sjukpenning 2020 då även nationella semi- narier hölls. Försäkringskassan har genomfört insatser för att betona vikten av att göra helhetsbedömningar utifrån samtliga underlag när rätten till sjukpenning bedöms, samt för att förstärka att det inte finns några krav på att läkaren kan verifiera den försäkrades besvär objek- tivt med olika undersökningsfynd och tester för att den försäkrade ska kunna få sjukpenning. Myndigheten förtydligade genom ett rätts- ligt ställningstagande 2021 att beviskravet som gäller inom myndig- heten är sannolikt. 81

Utveckling av myndighetens FoU och samarbete med Forte för att främja forskning gällande psykisk ohälsa

Myndigheten har inlett ett arbete för att utveckla sin FoU-verksam- het för att stärka förutsättningarna för kunskapsbaserad utveckling av verksamheten. Myndigheten har även inlett samarbete med Forte för att främja forskning inom psykisk ohälsa genom gemensam ut- lysning av forskningsmedel.

81Se t.ex. Försäkringskassan (2021 b) och Försäkringskassan (2022c).

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2023:48

Rådslag och rundabordssamtal med andra aktörer

Försäkringskassan har genomfört rådslag och rundabordssamtal om sjukförsäkringen med aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen. Dessa har mynnat ut i olika initiativ till fortsatt samarbete, bland annat kring kunskapsspridning om återgång i arbete och psykisk ohälsa.

Tidigare initiativ med relevans för utredningen

Försäkringskassan arbetade under åren 2012–2015 med ett initiativ för en enklare sjukförsäkringsprocess. Den innehöll bland annat ut- veckling av ”kundflöden” för att möta olika behov hos sjukskrivna. En del i detta var också ett initiativ för differentiering av läkarintyg i samarbete med regionerna. Syftet var att utveckla en modell för intygandet där informationens omfattning skulle skilja sig åt i för- väntat kortare respektive förväntat längre sjukskrivningar utifrån upp- ställda kriterier. Försöket avbröts på grund av problem vid införan- det.82 Vi återkommer till detta försök i kapitel 5.

2.7.6Samverkanforum

För att samarbetet runt sjukskrivna individer ska fungera effektivt finns överenskomna samverkansstrukturer för dialog mellan Försäk- ringskassan lokalt/regionalt och regionerna kring sjukskrivningsfrågor. Utgångspunkten är att samverkansfrågor så långt som möjligt ska hanteras på den nivå där de uppstår. Hur forum för samverkan ut- formas styrs av regionala och lokala förutsättningar och behov.

Utöver lokal och regional samverkan finns även nationella forum för samarbete mellan Försäkringskassan och olika nationella aktörer inom hälso- och sjukvårdsområdet vilka vi beskriver nedan.

82Inspektionen för socialförsäkringen (2016).

SOU 2023:48

Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

2.7.7Nationella samverkansgruppen inom försäkringsmedicin

Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Regioner tillsammans med det nationella programområdet (NPO) för habili- tering, rehabilitering och försäkringsmedicin har ett gemensamt forum för samarbete som närmast är i uppstartsfas nu. Även Arbetsförmed- lingen och Inera deltar delvis i samverkansgruppens arbete. Detta är en vidareutveckling av tidigare samarbetsforum som funnits under lång tid, som framför allt var kopplat till den statliga överenskommel- sen med SKR inom området. När den upphörde behövde formerna för nationellt samarbete ses över. Dessutom hade en ny aktör till- kommit, NPO:et, som bedömdes vara en viktig part att involvera. Till denna samverkansgrupp finns också en högre ledningsnivå kopp- lad.83 Syftet med samverkan mellan högre chefsled är att diskutera och besluta om gemensamma samverkansfrågor av strategisk karak- tär och att följa upp att samverkan ger önskade effekter. I den natio- nella samverkansgruppen finns deltagare från verksamheterna både på chefs- och medarbetarnivå som ska diskutera samverkansfrågor och hantera frågor på initiativ från den strategiska nivån och de olika organisationerna.

Till den nationella samverkansgruppen finns även en berednings- grupp med deltagare från varje organisation som bereder ärenden och samordnar internt inom organisationerna kring frågor som tas upp på mötena.

2.7.8Nationellt försäkringsmedicinskt forum (NFF)

NFF är ett forum för dialog och kunskapsspridning som funnits sedan början av 2000-talet. Den består för närvarande av representanter från Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Sveriges kommuner och regio- ner, Sveriges läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet och Karolinska Institutet. Ett syfte är gemensam omvärldsbevakning och kunskaps- spridning inom det försäkringsmedicinska området. NFF har tagit fram en definition av begreppet försäkringsmedicin som många aktö- rer använder.

83https://www.forsakringskassan.se/download/18.ca4a6b817d6de91946f2e/1643296613879/ utgangspunkter-och-strukturer-for-battre-samverkan-mellan-forsakringskassan-och-halso- och-sjukvarden.pdf.

3Utredning och bedömning

av arbetsförmågans nedsättning

Enligt utredningens direktiv ska orsakerna till att Försäkringskassans handläggare och läkare inom hälso- och sjukvården ibland bedömer arbetsförmågans nedsättning olika analyseras.

Utredningen ska även analysera och bedöma om läkares bedöm- ningar av arbetsförmågans nedsättning behöver ges större tyngd i sjukpenningärenden.

Under utredningens gång har det blivit tydligt att det finns olika uppfattningar och bilder av vad bedömning av arbetsförmågans ned- sättning innebär, vilken betydelse den har för sjukskrivning och om både läkare och handläggare bedömer arbetsförmågans nedsättning.

I kommande avsnitt beskriver vi några teoretiska utgångspunkter gällande bedömning av arbetsförmågans nedsättning relaterat till sjuk- skrivning. Därefter beskriver vi olika perspektiv som vi mött under utredningens gång gällande aktörernas roller och ansvar i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen, framför allt gällande bedömning av arbetsförmågans nedsättning. Därefter redogör vi för vår analys av olika orsaker till att handläggare och läkare ibland bedömer arbets- förmågans nedsättning olika. Kapitlet avslutas med en diskussion om betydelsen av läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning i sjukpenningärenden.

3.1Utredning och bedömning

Eftersom detta betänkande i stor utsträckning handlar om bedöm- ning av arbetsförmågans nedsättning ser vi behov att beskriva vad begreppet bedömning innebär och dess förhållande till utredning som också är en viktig del i bedömningen av arbetsförmågans nedsättning och i arbete med sjukskrivning. Det kan underlätta läsningen gällande

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

de avsnitt som kommer längre fram som handlar om utmaningar för- knippade med bedömningarna.

Enligt Socialstyrelsens termbank innebär en bedömning en åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information.

De utmaningar som finns förknippade med att göra bedömningar av arbetsförmågans nedsättning hos båda aktörerna handlar om dessa två steg:

1.Vilken information som ska samlas in (utredning)

2.Hur informationen ska vägas samman till ett omdöme eller ställ- ningstagande (bedömning).

Dessa går delvis in i varandra och det kan vara svårt att i praktiken hålla isär momenten i en utrednings- och bedömningssituation.

3.2Begreppet nedsatt arbetsförmåga

i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Begreppet arbetsförmåga är inte definierat i Socialförsäkringsbalken eller i annan lagstiftning men det berörs i olika utredningar och i rätts- vetenskaplig litteratur. I Försäkringskassans vägledning för sjukpen- ning1 finns referat från förarbeten som berör begreppet arbetsförmåga. Det står bland annat att:

En person har arbetsförmåga när hen kan arbeta trots sjukdomsbesvär (prop. 1996/97:28 s. 10). Det innebär att arbetsförmåga inte är ett sta- tiskt eller objektivt påvisbart tillstånd, utan måste bedömas i förhållande till ett visst arbete eller vissa arbetsuppgifter.

Det framgår även att bedömningen av hur en persons sjukdomsbesvär påverkar arbetsförmågan alltid måste göras i det enskilda fallet.

Begreppet arbetsförmåga har både medicinska och rättsliga grunder vilket illustreras med följande citat från rättsvetaren Ruth Mannelquist:

Rätten till sjukförsäkring utgår från ett möte mellan medicin och juri- dik, där förutsättningen för ersättning är att den försäkrade har helt eller delvis nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. De rättsliga förut- sättningarna vilar således delvis på medicinska grunder, där rekvisiten sjukdom och arbetsförmåga alltså kan förstås ur både rättsligt och medi- cinskt perspektiv.2

1Vägledning 2015:1 version 17.

2Mannelqvist (2012).

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Flera forskare menar att arbetsförmåga och funktionshinder är rela- tionella begrepp, de kan inte bedömas i sig utan behöver alltid rela- teras till något. Arbetsförmåga är inte ett objektivt påvisbart tillstånd hos en individ, utan den behöver relateras till de uppgifter som ska utföras och även till andra typer av faktorer som kan påverka förut- sättningarna att utföra arbete, till exempel arbetsmiljön.

Alla individer som har en viss diagnos/sjukdom har inte nedsatt arbetsförmåga. En sjukdom kan ge olika konsekvenser för olika indi- vider och dessa i sin tur kan påverka förutsättningarna att utföra olika arbetsuppgifter på olika sätt. Arbetsförmågans nedsättning påverkas inte bara av sjukdomen utan av hur olika faktorer kan kompensera för den skada och förlust av förmågor som sjukdomen innebär. Dessa på- verkande faktorer kan vara både stödjande och hindrande och finnas i och utanför individen, inte minst på arbetsplatsen.

Det finns olika modeller för att beskriva det komplexa fenomenet arbetsförmåga. Arbetsförmågehuset3 är en av de mer kända model- lerna. Dessa modeller visar att arbetsförmåga har beroenden till flera olika faktorer utöver hälsa- och funktionsförmåga, som kompetens, värderingar och hur ledarskapet fungerar på arbetsplatsen.

I sjukpenningförsäkringen är utgångspunkten att en individ har arbetsförmåga tills en sjukdom sätter ner förmågan att arbeta med minst 25 procent, det finns ett före – och ett efter. Det är denna skill- nad i förutsättningarna som motiverar sjukskrivningsbehovet och rätten till ersättning, i alla fall så länge arbetsförmågans nedsättning ska bedömas mot det egna arbetet. Därefter kan det bli mer kom- plext när hänsyn ska tas till andra potentiella arbetsuppgifter som individen kanske inte tidigare arbetat med. Vi återkommer till frågan lite längre fram.

3.2.1Faktisk och terapeutisk arbetsoförmåga

Arbetsoförmåga i sjukförsäkringen kan förekomma i två olika former

•Faktisk arbetsoförmåga, som innebär att en individ på grund av sjukdom faktiskt inte kan utföra arbetsmoment.

3Modellen Arbetsförmågehuset har utvecklats av professor Juhani Ilmarinen. Den baseras på studier som har undersökt de faktorer som påverkar arbetsförmågan.

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

•Terapeutisk (även kallad profylaktisk) arbetsoförmåga, som inne- bär att en individ inte bör arbeta eftersom det skulle fördröja eller förhindra läkningen.

Det har inte ansetts nödvändigt att uttryckligen ange i lagtexten att begreppet arbetsoförmåga även omfattar terapeutisk arbetsoförmåga.

Utredningen har inte fått kännedom om att det skulle ha gjorts studier gällande i vilken grad sjukskrivningar beror på faktisk eller terapeutisk arbetsoförmåga eller båda formerna av arbetsoförmåga.

3.2.2Arbetsförmågans nedsättning i det egna arbetet och i normalt förekommande arbeten

Enligt rehabiliteringskedjan sker bedömningen av arbetsförmågans nedsättning i sjukpenningförsäkringen stegvis, som vi beskrivit i kapitel 2. Under de första 90 dagarna bedöms den mot det ordinarie arbetet och annat tillfälligt arbete hos arbetsgivaren, efter 90 dagar i förhållande till något annat arbete hos samma arbetsgivare och efter dag 180 mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden.

Det innebär att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning änd- ras från en konkret och specifik bedömning i förhållande till det ordi- narie arbetet, till en mer abstrakt och generell bedömning av förmågan att klara ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete.4 Som stöd för bedömningen har Försäkringskassan ett kunskapsmaterial som beskriver arbetskrav i olika yrkesgrupper, som tagits fram i sam- arbete med Arbetsförmedlingen.

Utvecklingen av Aktivitetsförmågeutredningen som vi nämnt i kapitel 2 syftade till att skapa ett verktyg för att Försäkringskassan skulle få ett utförligt underlag för att göra bedömningen av arbets- förmågans nedsättning mot normalt förekommande arbete.

I betänkandet Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra länder5 presenterades en skiss av en tänkt förskjut- ning av ansvaret för bedömningen av arbetsförmågans nedsättning över tid, där den första tiden i sjukskrivningen som utredningen kallar etableringsfasen kan ses framför allt som hälso- och sjukvårdens an- svar, inte minst eftersom läkaren möter patienten först. Därefter menar

4Se t.ex. Tengland (2011) om begreppen generell och specifik arbetsförmåga.

5SOU 2008.66.

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

utredningen att det i praktiken sker en förflyttning av ansvaret för be- dömningen av arbetsförmågans nedsättning till försäkringens domäner.

Det kan finnas en skillnad i aktörernas förutsättningar att göra bedömningar utifrån om orsakerna till arbetsförmågans nedsättning är mer tydligt medicinska eller när situationen är mer komplex och innefattar annan problematik, till exempel i längre sjukskrivningar vid komplexa tillstånd. Rent faktiskt har läkaren samma ansvar under hela sjukskrivningen men den ursprungliga medicinska orsaken till arbetsförmågans nedsättning kan spela mindre roll ju längre tid indi- viden varit sjukskriven och andra faktorer än medicinska kan i högre grad börja inverka på förutsättningarna att återgå i arbete.

Det handlar dock inte enbart om tiden, vissa tillstånd och sjuk- skrivningar kräver mer utredning och är mer komplexa redan från början, medan andra tillstånd kan vara ”medicinskt tydliga” även efter en längre tid. Vi återkommer till bedömning av arbetsförmågans ned- sättning i förhållande till normalt förekommande arbete längre fram.

För arbetslösa individer ska läkaren alltid bedöma arbetsförmågans nedsättning i förhållande till normalt förekommande arbete vilket av läkare upplevs vara mer problematiskt än bedömning mot de vanliga arbetsuppgifterna.6

3.2.3Olika bilder av vad bedömningen innebär och vem som gör bedömningen

i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Hur en individs funktionsnedsättningar till följd av sjukdom påver- kar förmågan till aktivitet (aktivitetsbegränsningar i läkarintyget) och därmed till arbete är kärnan i den bedömning av arbetsförmågans ned- sättning som läkarintyg gällande sjukpenning ska beskriva.

Under utredningen har vi fört dialoger om bedömningen av arbets- förmågans nedsättning med expert- och referensgrupper. Det har blivit tydligt att det finns olika uppfattningar och bilder av vad det betyder att bedöma arbetsförmågans nedsättning och hur Försäk- ringskassans och hälso- och sjukvårdens uppdrag och ansvarsfördel- ning ser ut gällande bedömningen. I detta avsnitt beskriver vi olika perspektiv och synsätt som vi identifierat som förekommer hos aktörer som arbetar med sjukskrivning och försäkringsmedicinska frågor.

6Karolinska Institutet (2018).

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

Det har främst framkommit olika bilder av vad läkarens bedöm- ning kring sjukskrivning faktiskt handlar om och om läkaren över- huvudtaget bedömer arbetsförmågans nedsättning.

En del uppfattar att begreppet arbetsförmåga är ett försäkrings- juridiskt begrepp och att det bara är Försäkringskassan som bedömer om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Enligt detta per- spektiv är läkarens uppdrag att bedöma om det finns sjukdom, om den påverkar funktioner och leder till aktivitetsbegränsningar, men läkaren ska inte ta ställning till om arbetsförmågan är nedsatt när hen sjukskriver en individ.

Det finns även olika uppfattningar gällande om och i vilken grad läkaren kan bedöma individens aktivitetsbegränsningar, särskilt i för- hållande till arbetet.

En uppfattning som finns är att läkare framför allt bara kan och ska bedöma om det finns sjukdom och vilka symtom den ger.

Även den mer grundläggande frågan om hälso- och sjukvårdens uppdrag och ansvar gällande sjukskrivning och om den är en del av vården av en individ har lyfts. Det finns hos vissa ett synsätt att sjuk- skrivning främst är en åtgärd för att bistå med underlag till den för- säkringsadministrativa processen.

I den andra änden har vi kunnat identifiera att det finns olika bilder gällande hur långt läkarens uppdrag och ansvar sträcker sig vid bedöm- ningen av arbetsförmågans nedsättning i förhållande till sjukförsäk- ringens regelverk, närmare specifikt rehabiliteringskedjans dag 180, när bedömningsgrunden ändras till normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Vi kommer att återkomma till detta i avsnitt 3.3.2.

Det förekommer att olika begrepp används för att beskriva vad som är läkarens roll och uppdrag gällande sjukskrivning. En del be- skriver det som att läkaren främst verkar i en roll som sakkunnig i förhållande till andra aktörer som använder intyget i sin verksamhet.

Enligt ett annat synsätt är att sjukskrivning i stället en ordination som läkare gör i rollen som behandlare.

Ytterligare ett perspektiv, som vi bedömer sannolikt är mest kon- struktivt, är att läkaren både är behandlare och sakkunnig. Det inne- bär att läkaren beslutar om åtgärden sjukskrivning som del av vården av en person och samtidigt är sakkunnig i förhållande till andra aktörer genom att ett intyg utfärdas som de andra aktörerna använder som underlag för sina bedömningar och beslut.

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

När det gäller Försäkringskassans roll och uppdrag har det fram- för allt framkommit att det hos övriga aktörer, sjukskrivna och all- mänheten inte finns tillräcklig kunskap om hur Försäkringskassans handläggare utreder och bedömer rätten till sjukpenning och vilket underlag som ligger till grund för bedömningar och beslut. Inte heller villkoren för sjukpenning är kända i tillräcklig utsträckning.

Att Försäkringskassan har en utredningsskyldighet som innebär att handläggare ska utreda alla relevanta omständigheter i ett ärende och inte enbart baserar sin bedömning på läkarintyget är till exempel något som inte upplevs vara allmänt känt.

Det finns också en uppfattning att Försäkringskassans handläg- gare överprövar hälso- och sjukvårdens bedömningar när de utreder ett sjukpenningärende genom till exempel att be om komplettering av intyg eller beslutar om avslag.

Det finns sammanfattningsvis stora skillnader i uppfattningar av vad bedömningen av sjukskrivningsbehov och arbetsförmågans ned- sättning innebär och vad som ingår i aktörernas uppdrag. Detta är av flera skäl problematiskt för att kunna åstadkomma en effektiv och ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Utan tyd- lighet och samsyn om roller, ansvar och uppdrag kan det vara svårt att utveckla kvaliteten i arbetet inom de respektive verksamheterna och samarbetet sinsemellan aktörerna.

Att det finns så olika bilder av ansvarsförhållandena är också pro- blematiskt eftersom det i förlängningen kan skapa osäkerhet hos sjuk- skrivna individer om vad som gäller och vem som bestämmer om sjukskrivning och sjukpenning.

Det kan även orsaka rollkonflikter och skav i relationen mellan aktörerna som ska samarbeta i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen runt individen. Vi återkommer till frågan om behovet av att förtydliga roller i förhållande till bedömning av arbetsförmågans nedsättning och uppdrag i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i kapitel 5.

3.2.4Bedömningar är i olika grad svåra och komplexa

Det är av naturliga skäl ofta fokus på det som inte fungerar och är svårt och det riskerar att glömmas bort att de allra flesta sjukskriv- ningar är oproblematiska. Ett genomgående tema i utredningens dia-

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

loger med experter och referensgrupper gällande utmaningar i be- dömningar av arbetsförmågans nedsättning har varit att det är viktigt att poängtera att det är olika svårt att bedöma arbetsförmågans ned- sättning och behov av sjukskrivning i olika typer av situationer och sjukskrivningsfall.

Den utredning som både läkare och handläggare ska göra för att bedöma arbetsförmågans nedsättning kan ta olika lång tid beroende på komplexiteten i fallet. Den information som behövs skiljer sig åt i olika typer av situationer. Sjukdomstillståndet är en faktor som har betydelse. Att bedöma arbetsförmågan vid psykiska sjukdomar upp- levs till exempel som svårare av läkare.7 Läkare upplever också att det är svårare att handlägga sjukskrivningsfall ju längre de blir.8

Ibland kan ett sjukdomstillstånd innebära en så uppenbar och om- fattande nedsättning av funktioner och förmågan att utföra aktivi- teter att det inte behövs en bedömning mot faktiska arbetsuppgifter för att kunna bedöma att arbetsförmågan är nedsatt. Den här typen av sjukskrivningsorsaker brukar inte innebära några problem gällande bedömningen av arbetsförmågans nedsättning för vare sig läkare eller handläggare.

3.2.5Att bedöma arbetsförmågans nedsättning är en fråga om rimlighetsbedömningar

I dialoger om arbetsförmågans nedsättning har representanter från både hälso- och sjukvården och Försäkringskassan fört fram att re- spektive aktörs bedömning av arbetsförmågans nedsättning handlar om en rimlighetsbedömning snarare än en exakt bedömning och slut- sats som kan dras av givna fakta, det är ingen ”exakt vetenskap”. Även forskning inom fältet lyfter fram detta. Det kan illustreras med följ- ande citat:

In most cases, work ability cannot be measured or proven with absolute objectivity. Instead, the physicians reason their way to a probable, fair enough, assessment.9

7Nordling, P (2021), Riksrevisionen (2018), Bertilsson M, Maeland S, Löve J, Ahlborg G Jr, Werner EL, Hensing G. (2018).

8Karolinska Institutet (2018).

9Nordling med flera (2020).

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Vi har tagit del av uppfattningen från bland andra forskare inom det försäkringsmedicinska området att det kan finnas en övertro på det mätbara och att det antingen finns en arbetsförmåga eller inte. Det har framhållits som viktigt att det finns förståelse för att bedömning av arbetsförmågans nedsättning är just bedömningar och att sådana också med nödvändighet innebär ett visst mått av subjektivitet. Detta kan medföra att olika bedömare kan göra olika bedömningar, även i liknande fall.

En studie beskriver att läkares bedömning av arbetsförmågans ned- sättning i viss grad baseras på implicit eller underförstådd kunskap och tankeprocesser, även om den delvis också baseras på medicinska uppgifter.10 En slutsats var att den implicita kunskapen behöver göras till explicit kunskap och verbaliseras för att kunna vara överförbar till andra, för att underlätta bedömningar och göra dem mer enhetliga.

Även om bedömningen av arbetsförmågans nedsättning handlar om rimlighetsbedömningar snarare än något exakt mätbart behöver den likväl grundas på bästa tillgängliga kunskap, medveten metodik och kunna kommuniceras transparent. Det finns ingen motsättning i att bedömningar av arbetsförmågans nedsättning inte är exakta och att de trots det behöver genomföras metodiskt och medvetet.

3.2.6Arbetsförmågans nedsättning enligt det biopsykosociala synsättet

I den biopsykosociala modellen (se kapitel 4) beskrivs arbetsförmåga som något som påverkas av biologiska, psykologiska och sociala fak- torer.

Utredningen har tagit emot synpunkter om att det är problema- tiskt att inte hänsyn kan tas till andra faktorer än medicinska i be- dömningen av arbetsförmågans nedsättning.

Troligtvis handlar det om att det enligt 27 kap. 3 § SFB vid bedöm- ningen av om sjukdom föreligger11 ska bortses från arbetsmarknads- mässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden.

Detta förtydligande i Socialförsäkringsbalken om vad som inte omfattas i sjukdomsbegreppet kom till för att motverka en glidning i sjukdomsbegreppet. Lagstiftaren menade att det hade skett en glid- ning inom Försäkringskassan, bland läkare och patienter som i prak-

10Bertilson med flera (2018).

11Vår kursivering.

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

tiken innebar att försäkringen riskerade att utvecklas till en allmän inkomstförsäkring. För att motverka att legitimiteten i sjukförsäk- ringssystemet undergrävs genom att sjukpenning betalas ut för sociala och generella livsproblem gjordes detta förtydligande. Den som drab- bats av ett sjukdomstillstånd som en följd av något sådant förhåll- ande ska dock kunna få sjukpenning.12

En gemensam utgångspunkt för både läkarens och handläggarens bedömningar gällande arbetsförmågans nedsättning är att de handlar om hur individens förmåga att arbeta är påverkad av sjukdom.

Även när olika livsomständigheter påverkar individens hälsa, må- ende och arbetsförmåga ska orsaken till att läkaren sjukskriver vara att sjukdomen påverkar förutsättningarna att utföra arbete. Det är när individens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom som läkare kan sjukskriva.

Utredningen kan inte se att det skulle vara oförenligt med sjukför- säkringen att hälso- och sjukvården och Försäkringskassan tillämpar ett biopsykosocialt synsätt vid bedömningen av arbetsförmågans ned- sättning. Även Försäkringskassans SASSAM-kartläggning, som vi beskriv i kapitel 2, bygger på biopsykosocialt perspektiv där olika aspekter utöver de medicinska värderas tillsammans med den sjuk- skrivne utifrån om de utgör hinder eller möjligheter för individens förutsättningar att återgå i arbete.

Att det i praktiken kan vara svåra avvägningar kring hur sam- banden ser ut och i vilken grad förmågan påverkas av olika faktorer är en annan fråga. Detta återkommer vi till i avsnittet längre fram om bedömning av arbetsförmågans nedsättning vid psykisk ohälsa.

3.3Orsaker till att läkare och Försäkringskassans handläggare bedömer arbetsförmågans nedsättning olika ibland

Utredningen ska analysera orsakerna till att läkare och handläggare ibland bedömer arbetsförmågans nedsättning olika.

Den som ansökt om sjukpenning kan uppleva det som att hand- läggaren och läkaren gör motstridiga bedömningar om hen får avslag på sjukpenning trots att läkaren har sjukskrivit individen.

12Vägledning 2015:1 version 17.

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Eftersom läkare och handläggare har olika roller, uppdrag och regel- verk som de arbetar utifrån relaterat till sjukskrivning är de respek- tive bedömningarna som görs inte exakt jämförbara. Eftersom de är så tätt sammankopplade är det relevant att diskutera deras samstäm- mighet trots detta.

I detta avsnitt kommer vi att presentera orsaker till att hand- läggare och läkare ibland gör olika bedömningar av arbetsförmågans nedsättning och bakomliggande orsaker till att det sker.

En viktig orsak är rehabiliteringskedjans dag 180 som vi inleder med för att sedan komma in på andra orsaker som mer kopplar till olika utmaningar relaterat till bedömningarna.

Först beskrivs kort avslag som inte beror på att olika bedömning gjorts av arbetsförmågans nedsättning utan som handlar om andra försäkringsfrågor.

3.3.1Avslag som inte beror på olika bedömningar

Avslag på sjukpenning kan bero på att förutsättningar för att bevilja sjukpenning saknas som inte har att göra med att läkare och hand- läggare gör olika bedömningar av arbetsförmågans nedsättning. De kan till exempel bero på att individen som ansökt om sjukpenning sak- nar sjukpenninggrundande inkomst eller att rätten till sjukpenning ska bedömas utifrån en annan sysselsättning än vad läkaren sjukskrivit individen i förhållande till. Dessa typer av orsaker förekommer bland initiala avslag och är följder av regelverket och aktörernas olika upp- drag och roller. Det orsakar likväl negativa konsekvenser för den enskilde när sjukpenning inte kan beviljas eftersom individen ofta avstått från arbete när hen fått ett läkarintyg för sjukpenning, (som intyget heter). Därför behövs snabb handläggning och tidig informa- tion till den enskilde för att minimera den ekonomiska risken och göra individen medveten om att ett läkarintyg inte garanterar sjukpenning.

3.3.2Olika bedömningar när arbetsförmågan ska bedömas mot normalt förekommande arbete

Som tidigare nämnts är avslagen i sjukpenningärenden som passerat

180dagar betydligt fler än de så kallade initiala avslagen när individen gör en förstagångsansökan om sjukpenning. I utredningens dialoger

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

med experter, referensgrupper och Försäkringskassan har det lyfts att en vanlig orsak till att läkare och handläggare gör olika bedömningar av arbetsförmågans nedsättning är att regelverket för sjukpenning inne- bär att Försäkringskassan inför dag 180 ska bedöma arbetsförmågan mot normalt förekommande arbeten, om inte något av undantagen13 är tillämpbara.

Detta innebär att läkaren och handläggaren har olika ”bedömnings- grunder” som de bedömer arbetsförmågans nedsättning gentemot.

Att aktörerna bedömer arbetsförmågans nedsättning olika bero- ende på att bedömningsgrunden i sjukförsäkringen ändras kan be- traktas som en naturlig följd av de olika uppdragen och regelverken. Direktiven till denna utredning lyfter fram detta som en förklaring till att bedömningar mellan läkare och handläggare kan skilja sig åt.

Vi har dock uppfattat att det finns olika bilder av vad som är läka- rens uppgift och ”bedömningsgrund” vid sjukskrivning när dag 180 passeras i rehabiliteringskedjan.

En del menar att det är rimligt att läkaren bedömer mot den aktu- ella bedömningsgrunden i sjukförsäkringen och att läkare därför ock- så bör få tillgång till uppgiften om var i rehabiliteringskedjan indivi- den befinner sig för att kunna lämna medicinsk information som är relevant utifrån situationen. I annat fall kan till exempel en begäran om komplettering av intyg komma från Försäkringskassan.

Som nämndes tidigare kan bedömningen av arbetsförmågans ned- sättning mot normalt förekommande arbete uppfattas som mer kom- plext. Läkare upplever det som svårare att bedöma arbetsförmågans nedsättning mot normalt förekommande arbete när det gäller arbets- lösa individer.14 I betänkandet Sampel för hälsa beskrivs också att re- habiliteringskedjan innebär att arbetsförmågebedömningar efter hand ändrar karaktär och gradvis flyttas utanför hälso- och sjukvårdens kompetensområde.15

Uppdraget att bedöma arbetsförmågans nedsättning mot normalt förekommande arbete enligt rehabiliteringskedjan i sjukförsäkringen (och om något undantag är tillämpligt) är Försäkringskassans uttalade uppdrag. Det framkommer inte i några förarbeten att hälso- och sjukvården skulle ha ansvar att tillämpa rehabiliteringskedjan vid sin bedömning av arbetsförmågans nedsättning eller att läkarens sjuk-

13Se kapitel 2 för beskrivning av regelverket.

14Karolinska institutet (2018).

15SOU 2018:80.

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

skrivning ska utgå ifrån något annat än patientens ordinarie arbete eller annan sysselsättning.

Men bedömningen som Försäkringskassan ska göra innebär lik- väl behov av information från hälso- och sjukvården. Läkarintyget är i de flesta fall fortfarande den enda källan till medicinsk information även efter dag 180. Aktivitetsförmågeutredningar beställs i relativt få ärenden och ofta i längre ärenden, senare i förloppet.

Att bedömningen ska ske mot normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden ändrar förutsättningarna för rätten till sjukpenning vilket aktörer kan ha olika uppfattningar om. Detta kan påverka aktö- rernas dialog och samsyn i frågor om arbetsförmågan och rehabili- teringspotentialen.

Det behöver klarläggas och uppnås samsyn kring hur läkarens upp- drag gällande sjukskrivning och bedömning av arbetsförmågans ned- sättning påverkas av och förhåller sig rehabiliteringskedjan och vad det innebär för behovet av medicinsk information från hälso- och sjukvården.

Det skulle sannolikt vara positivt ur individens perspektiv om aktörerna och individen hade dialog inför ändrad bedömningsgrund i sjukpenningförsäkringen för att vid behov gemensamt förbereda den sjukskrivne individen och arbetsgivaren på att en omställning mot annat arbete kan vara aktuell och för att klarlägga frågor om prognosen för arbetsåtergång.

3.3.3Brister i utredningar och bedömningar

När handläggare och läkare har bristande förutsättningar att göra de undersökningar och den utredning som behövs för väl underbyggda bedömningar och beslut kan det uppstå variationer och skillnader i bedömningar.

Brister i bedömningar av arbetsförmågans nedsättning kan bero på att sjukpenningärenden inte utreds i tillräcklig omfattning. Det finns granskningar gällande Försäkringskassas arbete som visar att inte alla sjukpenningärenden utreds i tillräcklig omfattning innan be- slut.16

16Inspektionen för Socialförsäkringen (2021a).

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

Försäkringskassan beskriver det svåra med utredning och bedöm- ning av arbetsförmågans nedsättning på följande sätt:17

Handläggningen av sjukpenning innehåller moment med stort tolknings- och bedömningsutrymme. Vi ska värdera information och klarlägga faktiska förhållanden utifrån uppgifter som ibland är motstridiga och inte alltid möjliga att verifiera. Det kan också vara svårt att avgöra när de faktiska förhållandena är klarlagda i sådan utsträckning att u tred- ningsskyldigheten är uppfylld. Det gäller särskilt ärenden där sjukdoms- besvären är sådana att det inte är givet hur de påverkar arbetsförmågan och det är oklart vad som krävs för att den försäkrade ska kunna börja arbeta igen.

Problematiken beskrivs också på följande sätt av Försäkringskassan:18

Flertalet studier och utredningar har pekat på svårigheten med bedöm- ningen av arbetsförmåga generellt och bedömningen av arbetsförmåga mot normalt förekommande arbete specifikt. En övergripande iakttagelse från dessa studier är att det lyfts att båda dessa begrepp är odefinierade, vilket innebär att de upplevs svåra att hantera och tolka på ett enhetligt sätt. I studier lyfts även utmaningen för handläggare att bättre motivera och förklara de beslut som myndigheten fattar, framförallt när arbets- förmågan ska bedömas mot normalt förekommande arbete.

Brister i hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning kan handla om att läkare sjukskriver utan att ha gjort de undersökningar och överväganden som krävs för att göra en försäkringsmedicinsk bedöm- ning av arbetsförmågans nedsättning, som vi beskriver i kapitel 2.

Det finns flera studier som lyfter fram olika svårigheter som läkare har i arbetet med sjukskrivning som vi återkommer till längre fram i detta avsnitt.

Kvaliteten i utredningar och bedömningar kan alltså variera vilket i sin tur innebär att det uppstår variationer i bedömningar både mellan aktörerna och hos en och samma aktör, mellan olika handläggare och mellan olika läkare.

En närbesläktad fråga handlar om att kunna motivera sin bedöm- ning på ett sådant sätt att andra förstår och kan följa resonemanget. Bedömningar kan bli svåra att förklara och dokumentera på ett tydligt och transparent sätt om de inte är väl underbyggda och metodiskt genomförda.

17Försäkringskassan (2023a).

18Försäkringskassan (2022b).

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Det är något som kan påverka uppfattningen om bedömningars rimlighet, legitimitet och förutsättningar att nå samsyn.

Bristande kvalitet i utredning och bedömning beror på att det finns bristande förutsättningar för arbetet. Dessa beskrivs i kommande avsnitt.

3.3.4Utmaningar relaterade till att bedöma arbetsförmågans nedsättning

Vi vill återigen inleda med att påpeka att utmaningarna och svårig- heterna handlar om en mindre andel av den totala mängden sjuk- skrivningsfall. De allra flesta fallen är inte svårbedömda och orsakar inte problem i samspelet mellan läkare, handläggare och den sjuk- skrivne individen.

I utredningens dialoger med referensgrupper och experter har bakomliggande orsaker som bidrar till att handläggare och läkare ibland bedömer arbetsförmågans nedsättning på olika sätt diskuterats. De orsaker som lyfts fram i dessa dialoger har också framkommit i olika studier som viktiga förbättringsområden. Upplevelsen av bristande förutsättningar för läkares arbete med sjukskrivning är väldokumen- terad genom olika studier och rapporter som publicerats under lång tid. Även Försäkringskassans verksamhet gällande sjukpenning har granskats, inte lika mycket i vetenskapliga studier men i andra typer av granskningar.

Bakomliggande orsaker till brister i utredningar och bedömningar

I följande avsnitt beskriver vi olika typer av orsaker som kan bidra till problem i arbetet med att bedöma arbetsförmågans nedsättning som del av den försäkringsmedicinska bedömningen inom hälso- och sjukvården och som del i bedömningen av rätten till sjukpenning hos Försäkringskassan. Det handlar om orsaker som delvis hänger samman som vi grupperat i följande områden:

•Brister i organisatoriska förutsättningar

•Brister i stödet för bedömningar

•Bristande information om arbetsuppgifter och arbetets krav

•Brister i utformningen och användningen av läkarintyget.

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

Sjukskrivningar i psykiska sjukdomar har ökat som andel av sjuk- skrivningarna under ett par decennier. Dessa kan innebära särskilda utmaningar för både handläggare och läkare när det gäller att bedöma arbetsförmågans nedsättning. Vi beskriver dessa utmaningar under en särskild rubrik. Problematiken kan beskrivas som att de underligg- ande utmaningarna och bristerna i förutsättningar att göra väl under- byggda bedömningar gällande sjukskrivning och arbetsförmågans ned- sättning på grund av sjukdom blir särskilt tydliga vid psykisk ohälsa.

Brister i organisatoriska förutsättningar

Med organisatoriska förutsättningar menar vi grundläggande system- förutsättningar hos berörda hälso- och sjukvårdsverksamheter och Försäkringskassan som påverkar läkares och handläggares förutsätt- ningar att utföra sitt arbete med god kvalitet. Det handlar om tid och resurser men även andra administrativa delar som rutiner.

Organisatoriska förutsättningar påverkar även tillgången till och möjligheten att ta del av relevant utbildning och kompetensutveck- ling. Organisatoriska förutsättningar har stort beroende till ledning, styrning och prioriteringar inom verksamheterna.

Tidsbrist och brist på kontinuitet i patient-läkarkontakten

En grundläggande förutsättning som påverkar läkares möjligheter att göra välgrundade bedömningar gällande sjukskrivningsbehov är hög arbetsbelastning med alltför korta tider för patientbesök. Den höga arbetsbelastningen och tidsbristen är de mest frekvent lyfta hindren i arbetet med sjukskrivning som vi tagit del av. I läkarenkäten som genomfördes 2017 uppgav var tredje läkare att de upplevde tids- brist dagligen när det gäller patientrelaterad tid och egen kompetens- utveckling i sjukskrivningsärenden.19 En aktuell lägesbeskrivning från Socialstyrelsen ger stöd åt att denna upplevelse fortfarande är aktuell. Av läkarna inom primärvården svarade nästan åtta av tio att de alltid eller ofta upplever tidsbrist i patientmötet när de gör en försäkrings- medicinsk bedömning. Inom psykiatrin är motsvarande andel knappt hälften.20

19Karolinska Institutet (2018).

20Socialstyrelsen (2023e).

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

En konsekvens av tidsbristen är att det kan bli svårt att hinna ut- reda, alltså att ta reda på den information som behövs, för att bedöma sjukskrivningsbehovet och arbetsförmågans nedsättning och att doku- mentera bedömningen i intyg.

Att det finns brist på allmänläkare bidrar till att läkare inom primärvården har många listade patienter. Detta tillsammans med andra hinder, till exempel omfattande administration, leder till att det kan uppstå tidsbrist. Det här kan även vara problematiskt inom flera andra specialiteter.

Primärvården är ofta den instans inom hälso- och sjukvården som möter individer med vanliga psykiska besvär och sjukdomar som ofta är stressrelaterade. Dessa är i dag de vanligaste sjukskrivnings- orsakerna som ofta leder till längre sjukskrivningar och som kan upplevas mer svårbedömda och komplexa.21

Läkare behöver göra olika typer av överväganden gällande sjuk- skrivningsbehovet där det behövs dialog med patienten om sjuk- skrivningen vilket kan vara tidskrävande.

Särskilt när läkaren saknar tidigare kännedom om patienten kan det vara svårt att sätta sig i patientens situation på kort tid och göra en kvalificerad bedömning av sjukskrivningsbehovet. Läkare har upp- gett att det är särskilt svårt att göra detta i de situationer när man tar över en patient från en kollega.22

Bristfälliga rutiner och avsaknad av gemensamt förhållningssätt kring sjukskrivning

Ett problem som lyfts i utredningens dialoger med experter är att det hos många vårdgivare saknas rutiner eller att de rutiner som finns inte används eller är implementerade. Detta får också stöd av svaren från två enkäter till läkare.23 Bristfälliga rutiner eller bristande känne- dom om dem har lyfts som bidragande faktorer till att arbete med sjukskrivningar upplevs som stressfullt och kan leda till bristfällig kvalitet.

Ett konkret exempel är rutiner för bokning av besök för bedöm- ning av förlängning av sjukskrivning. För att undvika situationer där läkaren får sämre förutsättningar att göra bedömningar, till exempel

21Försäkringskassan (2020a).

22Karolinska Institutet (2018).

23Karolinska Institutet (2018), Socialstyrelsen (2023e).

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

när oroliga patienter sitter i väntrummet när det föregående läkar- intyget redan löpt ut, behöver det finnas rutiner.

Behov av att utveckla, förankra och skapa följsamhet till gemen- samma förhållningssätt kring sjukskrivning finns.

Frågan om fungerande rutiner och förhållningssätt för arbete med sjukskrivning hänger ihop med ledningssystemet inom hälso- och sjuk- vården, vilket vi kommer beskriva närmare i kapitel 4. I avsnitt 5.5 finns förslag som handlar om ledningssystemet.

Bristande uppföljning av arbete med sjukskrivning inom hälso- och sjukvården

Uppföljning av arbetet med sjukskrivning inom hälso- och sjukvården är viktig för ett kvalitetssäkert arbetssätt och en viktig del av lednings- systemet. Uppföljning möjliggör att verksamhetsansvariga kan se om processer och rutiner efterlevs, det möjliggör lärande och är en förut- sättning för att kunna vidta adekvata åtgärder i syfte att förbättra verksamheten kring sjukskrivning.

Till utredningen har det framförts att uppföljningen av arbetet inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är svår och många gånger bristfällig. Förutsättningar för systematisk uppföljning av kvali- teten i hälso- och sjukvårdens sjukskrivningsarbete behöver förbättras enligt en rapport från Socialstyrelsen.24 Vi kommer återkomma till detta i avsnitt 5.5.

Styrningen av sjukförsäkringen

Försäkringskassan arbetar liksom andra myndigheter på uppdrag av riksdagen och regeringen. Regeringen har olika verktyg för att styra och förändra myndigheter i den riktning de önskar.

Det har i våra samtal med olika aktörer under utredningen lyfts som problematiskt att sjukförsäkringen och Försäkringskassans tillämpning i hög grad är styrd av olika styrsignaler vilket kan leda till fokus- skiften i verksamheten och variationer i tillämpningen. Det uppges försvåra samarbetet mellan Försäkringskassan och hälso- och sjuk- vården och förutsättningarna för att utveckla sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen långsiktigt.

24Socialstyrelsen (2021a).

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Försäkringskassans arbetssätt, prioriteringar och fokus i sjukförsäk- ringen har påverkan på hälso- och sjukvårdens arbete eftersom det kan påverka både individers förutsättningar för arbetsåtergång och rehabilitering om samordningsuppdraget prioriteras och hanteras olika och det kan påverka kraven på läkarintygen som kan skärpas eller förändras utan att det skett lagändringar. Dessa omständigheter på- verkar hur hälso- och sjukvården förväntas arbeta. Inspektionen för Socialförsäkringen kom ut med två rapporter 201825 som belyser frågan om styrningen av sjukförsäkringen och Försäkringskassan när det gäller regeringens tidigare mål om sjukpenningtal på 9,0 och uppdrag till Försäkringskassan om att stärka sjukförsäkringshandläggningen. Slutsatsen dras att det uppstår oönskade konsekvenser när regeringen styr utifrån fokus på enskilda aktiviteter snarare än utifrån en helhets- syn på uppdraget.

En iakttagelse som specifikt rör frågan om läkarintygets betydelse är att under den period som styrningen i hög grad hade fokus på rätts- säkerheten låg fokus i utredningsarbetet i hög grad på läkarintyget. Tidigare hade mer vikt lagts vid även det som framkom direkt från den sjukskrivne individen. Under den studerade perioden trycktes det tydligare på att informationen behövde stödjas av läkarintyget enligt nämnda rapporter.

Tidsbrist även inom sjukförsäkringsadministrationen

Även sjukförsäkringen administreras under hög belastning. Dessutom påverkar variationerna i sjukfrånvaron belastningen. Vissa variatio- ner i inflödet av ärenden går att prognostisera och i alla fall i teorin ta höjd för medan andra variationer kan ha påverkan på de långsiktiga förutsättningarna för arbetet med sjukförsäkringen. Försäkringskassan skriver följande i en återrapportering till regeringen:

Handläggning med god kvalitet förutsätter att handläggarna har tillräck- ligt med tid att genomföra utredningar utifrån ärendets beskaffenhet och har tid att möta den försäkrade utifrån dennes behov. Den tiden upplevs av handläggarna många gånger inte finnas.26

25Inspektionen för Socialförsäkringen (2018a) och (2018b).

26Försäkringskassan (2021).

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

Brister i stödet för bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Vi beskrev i tidigare avsnitt att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning är en central och ibland krävande uppgift för både läkare och handläggare. Att det finns relevant kunskapsstöd gällande de olika momenten som ingår i uppdraget är en förutsättning för att arbetet ska kunna utföras med god kvalitet. Aktörerna utbildar sina med- arbetare men det finns kvarstående brister gällande tillgången till kunskapsbaserat stöd, hur det används i verksamheterna och hur de praktiska förutsättningarna ser ut att arbeta efter bästa tillgängliga kunskap. Området hänger därför samman med ledning och styrning.

Kunskaps- och kompetensbehov hos läkare

I Karolinska institutets enkät till läkare uppgav en tredjedel av läkarna att de upplevde åtminstone någon gång per månad att deras försäk- ringsmedicinska kompetens inte räcker till. Störst andel som upp- levde sådan kompetensbrist fanns inom reumatologi, psykiatri och på vårdcentraler (40–52 procent).27 Enligt samma enkät ansåg hälften av läkarna att ett gemensamt verktyg för arbetsförmågebedömning skulle ha stort värde.

I Socialstyrelsens aktuella lägesrapport framkommer att upplevel- sen kvarstår. Drygt hälften av läkarna inom primärvård och psykiatri uppgav den egna kompetensen ibland eller sällan/aldrig räcker till.28 Enligt samma rapport uppgav hälften av läkarna inom primär- vården och en tredjedel av läkarna inom psykiatrin att de alltid eller ofta upplever det problematiskt att bedöma patientens funktions-

nedsättning vid ställningstagande till behov av sjukskrivning. Vidare uppgav två tredjedelar av läkarna inom primärvården att de

alltid eller ofta upplever det som problematiskt att bedöma aktivitets- begränsning i förhållande till kraven i patientens arbete eller annan sysselsättning. Inom psykiatrin uppgav knappt hälften av läkarna detta.

Hälften av läkarna inom primärvården och en dryg fjärdedel av läkarna inom psykiatrin uppgav att det alltid eller ofta är problema- tiskt att bedöma behov av sjukskrivning, samt längd och grad.

27Karolinska Institutet (2018).

28Socialstyrelsen (2023e).

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Att bedöma arbetsförmågans nedsättning upplevs vara svårt, sär- skilt vid tillstånd som i hög grad bygger på självrapporterad ohälsa, som vid psykiska tillstånd.29

Läkare uppger också att de saknar stöd i vardagen och möjlighet att konsultera en kollega kring komplicerade fall och få handledning eller att ha möjlighet att remittera en patient för bedömning och åtgärder vid särskilt komplexa fall.30

Det förekommer att läkare ibland utfärdar ett läkarintyg gällande sjukskrivning mot sin egen övertygelse. Enligt tidigare studier var det vanligt att läkare sjukskrev trots att de bedömde att sjukskrivning inte kunde rekommenderas.31

Det finns inte några aktuella uppgifter om hur vanligt detta fort- farande är, men problematiken har lyfts som något som förekommer i dialoger med utredningens referensgrupper.

Läkares dubbla roller i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som behandlare och medicinskt sakkunnig, bedömare som ska utfärda intyg till andra aktörer har lyfts som en utmaning i flera studier32 och det framkommer även i dialoger inom ramen för denna utredning.

Det beskrivs som att läkaren ibland tar på sig en roll som patien- tens ombud vilket innebär att aspekter som egentligen inte har med vården att göra kan påverka läkarens beslut och agerande vid sjuk- skrivning, till exempel att inte komma i konflikt eller förlora tilliten mellan läkare och patient. Det har framförts att läkaren ska lyssna till och lita på patienten i sin behandlarroll, medan rollen som sak- kunnig innebär att man behöver ha ett annat, mer kritiskt förhåll- ningssätt.

Socialstyrelsens föreskrift gällande utfärdande av intyg föreskriver saklighet, opartiskhet och att intygsutfärdaren vid den bedömning som görs i samband med utfärdandet av ett intyg endast ska uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om.33 Den upplevda rollkonflikten mellan att vara behandlare och sak- kunnig är enligt vår uppfattning till stor del en fråga om förhållnings-

sätt, kunskap och behovet av stöd i arbetet med sjukskrivning.

29Nordling, P med flera (2020), Riksrevisionen (2018).

30Karolinska Institutet (2018), Socialstyrelsen (2023 e), Sveriges läkarförbund (2021).

31Englund, L (2000, 2008).

32Karolinska Institutet (2018), Riksrevisionen (2018), Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019).

33Socialstyrelsen (2018).

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

Behov av relevant forskning för att utveckla kunskapsbaserat stöd

Något som påverkar förutsättningarna att utveckla kunskapsbaserat stöd kring sjukskrivning är att det inte finns så mycket forskning kring flera viktiga delar. När det gäller vilka effekter sjukskrivning får för individen och vad som är optimal ”dosering” av sjukskrivning som åtgärd inom hälso- och sjukvården är den vetenskapliga kun- skapen inte utvecklad.34 Det försvårar utveckling av kunskapsbaserat stöd. Vi återkommer till behov av forskning i avsnitt 5.4.

Kunskaps- och kompetensbehov hos handläggare

Försäkringskassans handläggare inom sjukpenning har ett uppdrag där olika uppgifter och ”roller” ska integreras och balanseras, precis som i läkarens uppdrag.

Handläggare ska utreda och bedöma rätten till sjukpenning där bedömningen av arbetsförmågans nedsättning är en viktig del samt att utreda behovet av rehabilitering och vid behov samordna åtgärder som andra aktörer ansvarar för.

Handläggaren måste också förhålla sig till styrsignaler i sin profes- sionella roll. Kompetensen för att klara de olika delarna i uppdraget, bedöma och administrera rätten till en ersättning och att utreda och samordna rehabiliteringsåtgärder kan variera. Variationer i styrsignaler som påverkar fokus och prioriteringar skulle kunna påverka förut- sättningarna att utveckla kompetensen inom de olika delarna som ingår i uppdraget.

Handläggare har olika typer av akademisk utbildningsbakgrund men det finns ingen särskild akademisk handläggarutbildning. En del sakkunniga i våra referensgrupper har lyft fram behovet av en sär- skild sådan utbildning för handläggare.

Något specifikt bedömningsstöd eller gemensamt verktyg finns inte gällande bedömning av arbetsförmågans nedsättning för hand- läggare. Det finns styrande dokument och stödjande verktyg och andra typer av stöd för utredningen35 av rätten till sjukpenning, men något specifikt stöd och verktyg för att göra den ibland komplexa bedömningen av arbetsförmågans nedsättning finns inte i dagsläget.

34Se till exempel Forte (2015, 2020).

35Se kapitel 2.

100

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Handläggare arbetar med att utreda och bedöma arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom och därför har medicinsk infor- mation stor betydelse. Det har framförts till utredningen att hand- läggare ibland kompletterar intyg gällande frågor som läkare tycker att de borde kunnat få klarlagda på annat sätt till exempel gällande terminologi, eller att det borde haft mer grundläggande kunskap kring ett visst sjukdomstillstånd.

Att handläggare ibland efterfrågar uppgifter om undersöknings- fynd och testresultat som inte är relevanta ur ett medicinskt perspektiv indikerar att det finns kunskapsbehov, även om det inte kan förvän- tas att handläggare vare sig kan eller behöver ha några mer omfatt- ande medicinska kunskaper eller känna till hälso- och sjukvårdens arbetssätt och metoder för diagnostik och andra bedömningar. En viss kunskap kan ändå underlätta utredningsarbetet och samarbetet med hälso- och sjukvården.

Det finns utbildning i medicinska frågor och även en försäkrings- medicinsk utbildning för handläggare. Det finns dessutom medicinsk expertis att tillgå i form av försäkringsmedicinska rådgivare, men det kan ibland vara svårt att själv bedöma behovet av stöd i medicinska frågor.

Det har även lyfts som en utmaning till utredningen att Försäk- ringskassan haft stor personalomsättning bland handläggare inom sjukpenning. Försäkringskassan skriver om detta på följande sätt:

Stor personalrörlighet får ofrånkomligen negativa konsekvenser för verk- samheten. Många av våra mest erfarna och skickliga medarbetare har under året fått lägga mycket tid på att handleda nyanställd personal, vilket inneburit ett visst produktivitetstapp och betydande utmaningar för att upprätthålla hög kvalitet i våra utredningar och beslut särskilt i ärendeslag med hög svårighetsgrad och stor komplexitet.36

Bristande information om arbetsuppgifterna och arbetets krav

Det har framkommit i utredningens dialoger med experter och i olika studier att läkare kan uppleva att de saknar tillräcklig information om arbetsuppgifterna, vilka krav som ställs på individen på arbets- platsen och hur arbetsmiljön ser ut.37

36Försäkringskassan (2023 a).

37Nordling, P med flera (2020), Karolinska Institutet (2018).

101

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

Läkarens enda källa till information om arbetsuppgifterna är ofta vad patienter själv berättar under läkarbesöket. Det har framförts till utredningen att det inte alltid är lämpligt att individen själv ska in- formera läkaren om arbetet och arbetssituationen eftersom indivi- den kan ha en annan bild av kraven än arbetsgivaren och känner inte alltid till vad arbetsgivaren kan göra för att anpassa arbetet. Läkare som arbetar inom företagshälsovården har däremot oftast god känne- dom och arbetet och arbetsplatsen. Tidsbrist vid patientbesöket kan, som vi nämnt, göra det svårt för läkaren att hinna ta reda på de upp- gifter som behövs. Läkaren har därmed inte alltid en tillräckligt kon- kret och tydlig bild av vad arbetet går ut på och vad det ställer för krav på funktioner och förmågor.

Att sakna tillräcklig information om arbetsuppgifter och arbets- platsen innebär sämre förutsättningar för läkaren att bedöma arbets- förmågans nedsättning och behov av sjukskrivning. Det kan skapa en känsla av osäkerhet inför bedömningen.

Att sakna tillräcklig information för att bedöma arbetsförmågans nedsättning utifrån arbetets krav påverkar kvaliteten i läkarens bedöm- ning och hur informativt och träffsäkert läkarintyget blir för Försäk- ringskassan. Det påverkar även arbetsgivarens möjlighet att få träff- säker information som stöd för att kunna vidta lämpliga åtgärder.

Försäkringskassan utreder arbetsuppgifterna med den sjukskrivne och även med arbetsgivaren och kan därför ha mer utförlig och annan information än vad läkaren har. Informationen om arbetet kan alltså se olika ut, vilket kan leda till att Försäkringskassan gör en annan bedömning än läkaren.

Problematik kring läkarintyget

Läkaren har ett ”informationsövertag” i förhållande till handläggare när det gäller de medicinska omständigheterna. Det gäller för läkaren att överföra sin kunskap om tillståndet och sin bedömning gällande arbetsförmågans nedsättning och behovet av sjukskrivning till hand- läggaren på ett tydligt och effektivt sätt.

Eftersom läkarintyget oftast är den enda källan till medicinsk in- formation om individen är det viktigt att samarbetet gällande intyg fungerar och att båda parter har samma bild av vad som ska finnas i intyget och vad olika begrepp betyder.

102

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Begäran om kompletteringar av läkarintyg har upplevts som en stor belastning av läkare som upplevt att de både är många och inte alltid relevanta.38 Det finns olika uppfattningar gällande i vilken ut- sträckning Försäkringskassans begäran om kompletteringar av intyg är nödvändiga eller inte, beroende på vilken kompetens och vilket perspektiv man företräder.39

Här nedan beskriver vi några utmaningar gällande läkarintyget som vi bedömer har stor betydelse för förutsättningarna att göra väl- grundade bedömningar och för samarbetet mellan läkare och hand- läggare.

Läkarintygets frågor och terminologi upplevs otydliga

Ett problem som lyfts till utredningen är att läkarintygets frågor, språk och anvisningar är svåra att förstå och att det inte är tydligt vad som faktiskt ska intygas. Rubrik och efterfrågad information upplevs inte helt stämma överens i delar. Detta nämns även i den nämnda nulägesbilden från Socialstyrelsen där det framkom att läkarna tolkar begreppet funktionsnedsättning väldigt olika och att de därmed kan bli osäkra på vad de ska bedöma i detta moment.

De centrala uppgifterna i läkarintyget utöver diagnos är funktions- nedsättning och aktivitetsbegränsning. Dessa begrepp är lånade från ICF-klassifikationssystemet. En del läkare har lyft att det är ett pro- blem att ICF inte är något som de fått utbildning i och att det därför är svårt att förstå hur det ska användas. Gradering av besvären har också nämnts som svårt. Det har också lyfts att graderingar kan ge en bild av skenbar exakthet i bedömningen trots att det i praktiken finns stor risk för bedömningsvariationer.

Det har lyfts som ett problem att den så kallade ”DFA-kedjan” som består av diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegräns- ningar inte fungerar för till exempel psykiska diagnoser. Det finns olika uppfattningar om detta dock. En del läkare menar att det fun- gerar lika bra för alla diagnoser och att problemet framför allt är hur de olika leden ska motiveras i intyget, se nedan.

38Se till exempel Karolinska Institutet (2018).

39Se till exempel Inspektionen för Socialförsäkringen (2021a).

103

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

Olika bilder av behovet av uppgifter

Läkare har ibland upplevt att begäran om komplettering av läkar- intyg från handläggare inte är relevanta utifrån ett medicinskt per- spektiv och inte medicinskt möjliga att tillgodose.40 Särskilt vid mer svårbedömda tillstånd som vissa psykiska sjukdomar/besvär, smärta och symtomdiagnoser har det uppfattats som problematiskt när För- säkringskassan begärt uppgifter om observationer och undersöknings- fynd som enligt hälso- och sjukvården inte är möjliga att ge.

Försäkringskassan har förtydligat att objektiva fynd inte ska efter- frågas utan de korrekta termerna är de som efterfrågas i läkarintyget: observationer, undersökningsfynd och testresultat. Försäkringskassan har även förtydligat att ”objektiva fynd” inte är ett krav för att be- viljas sjukpenning.41

Att begreppet ”objektiva fynd” har använts (och verkar vara svårt att mönstra ut) trots att det inte finns i det aktuella läkarintyget har sannolikt försvårat pedagogiken kring vad intyg ska innehålla för typ av uppgifter.

Att läkares bedömningar och därmed också intyg i hög grad byg- ger på en intervju vid vanliga psykiatriska tillstånd har inneburit ut- maningar för handläggningen av sjukpenning eftersom det kan upp- fattas som otydligt vad som är läkarens egen bedömning och vad som är patientens.

Det har framkommit i dialoger som utredningen haft med repre- sentanter från hälso- och sjukvården att det inte är tydligt varför Försäkringskassan faktiskt behöver uppgifter om observationer och fynd och att avsaknaden av sådana uppgifter kan ha (eller kan ha haft åtminstone) en avgörande betydelse i bedömningen av rätten till sjukpenning. Det har framförts som viktigt att det finns transparens gällande hur olika typer av uppgifter används för att underlätta upp- giftslämnarens förståelse för mottagarens behov och perspektiv.

Detta har också uppmärksammats av Försäkringskassan och Social- styrelsen i ett gemensamt regeringsuppdrag som pågick 2018–2021. Uppdraget syftade till samsyn om vilken information som behövs i sjukpenningärenden och vilken som kan lämnas av hälso- och sjuk- vården.

40Karolinska Institutet (2018).

41Detta är också en slutsats i dom från Högsta förvaltningsdomstolen Mål: 5070--5071-21.

104

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Frågan om intygets innehåll och om det finns ett reviderings- behov är fortfarande under utredning. Delvis med anledning av den HFD-dom som vi nämnde, som beslutades i november 2022.

Att det funnits olika uppfattningar och oklarheter kring vilka uppgifter Försäkringskassan behöver från hälso- och sjukvården i läkarintyget för sjukpenning har bidragit till uttalade problem i sam- arbetet42 som utredningen bedömer kan undvikas genom samarbete på central nivå mellan Försäkringskassan, Socialstyrelsen och andra relevanta aktörer från hälso- och sjukvården. Vi återkommer till detta i avsnitt 5.1.

Aktivitetsbegränsningar är viktiga men uppgifter om dessa saknas ibland

Hur en individs funktionsnedsättningar påverkar förmågan till akti- vitet (aktivitetsbegränsning i läkarintyget) och därmed till arbete är kärnan i den arbetsförmågebedömning som läkarintyg gällande sjuk- penning ska beskriva.

Det som Försäkringskassan oftast ber om kompletteringar av är just uppgifter om aktivitetsbegränsningar. Dessa uppgifter kan vara knapphändiga i läkarintyget enligt olika granskningar och studier.43 Ju mer konkret beskrivningen är av vad som hindrar individen från att utföra sina arbetsuppgifter, desto mer stöd har Försäkrings- kassan av läkarintyget i sin utredning44 och arbetsgivaren i arbete med

arbetsanpassning och rehabilitering på arbetsplatsen.45

Det har framförts till utredningen att läkaren och den sjukskrivne kan ha bilden att läkarintyget är bra och utförligt om det beskriver individens sjukdom och symtombild.46 Det gör att både läkare och den sjukskrivne kan känna sig både förvånade och ifrågasatta om in- tyget behöver kompletteras även om kompletteringen gäller aktivitets- begränsningar, alltså hinder att klara arbete och inte själva sjukdomen.

Det har lyfts även i andra sammanhang att läkare kan ha mer fokus på symtom och funktionsnedsättningar och inte det som är i centrum för handläggarens utredning, vilka aktivitetsbegränsningar som finns i förhållande till arbetet.47 Dock visade den tidigare nämnda nuläges-

42SOU 2018:80, Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019).

43Försäkringskassan (2017), Inspektionen för Socialförsäkringen (2021a), Starzmann, K. (2018).

44Intervju med tjänstemän på Försäkringskassan december 2022.

45Information från möte med referensgrupp (arbetsgivarorganisationer) till utredningen.

46Information från möte med referensgrupp till utredningen (fackliga organisationer).

47Se till exempel film på fk.se om läkarintyget och Inspektionen för Socialförsäkringen (2021).

105

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

bilden att många läkare upplever att det även är svårt att bedöma funktionsnedsättningar.

Att intyg inte alltid innehåller tillräckliga uppgifter om aktivitets- begränsningar kan förklaras av att läkare upplever att det är svårt att bedöma aktivitetsbegränsningar, särskilt vid psykiska diagnoser.48 Ovan nämnda nulägesbild visade att en stor andel läkare upplever att det är svårt att bedöma aktivitetsbegränsningar i förhållande till arbetet.

Det kan även handla om tidsbristen som vi nämnt, att det är svårt att vid ett ofta kort besök hinna diskutera och undersöka vilka akti- vitetsbegränsningar som finns och som är relevanta utifrån det fak- tiska arbetet. Eftersom läkaren ibland kan ha för lite information om arbetsuppgifterna kan det vara svårt att bedöma och beskriva akti- vitetsbegränsningar på ett träffsäkert sätt. Underlag från andra pro- fessioner som kan bedöma funktionsnedsättningar och aktivitets- begränsningar kan underlätta läkarens bedömning och även dialog med arbetsgivare eller att på annat sätt få tillgång till en adekvat beskriv- ning av arbetsuppgifter och arbetssituationen.

Upplevelse att Försäkringskassan överprövar läkarens bedömning

Läkare och även sjukskrivna kan uppfatta att Försäkringskassan över- prövar läkares bedömningar. Delvis kan uppfattningen bero på att man inte har klart för sig vilka regler som gäller för sjukpenning eller hur Försäkringskassans uppdrag och arbete med utredning ser ut.

Läkare uppfattar ibland att de blir ifrågasatta kring medicinska be- dömningar som är läkarens specifika och unika kompetens när För- säkringskassan kompletterar läkarintyg eller om sjukpenning avslås.

Att komplettera uppgifter i ett ärende är en viktig del av Försäk- ringskassans utredning för att få ett tillräckligt underlag för beslut. Det ingår i utredningsskyldigheten att klarlägga omständigheter som är oklara. Men kompletteringar av intyg har gett upphov till problem i samarbetet eftersom de upplevts som en belastning och inte alltid uppfattats som relevanta eller rimliga av läkare.

Det har under perioder funnits stort fokus på läkarintyget i utred- ningen av rätten till sjukpenning. Försäkringskassan har haft i upp-

48Karolinska Institutet (2018), Nordling med flera (2020).

106

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

drag att stärka kvaliteten i utredningen vilket delvis kan förklara att läkarintyg granskats noggrannare.49

En reflektion som utredningen gör gällande problemen med in- tyget är att det kan finnas en koppling mellan ökad efterfrågan på information om observationer och undersökningsfynd kring sjuk- domstillståndet och bilden att det vid vissa former av psykisk ohälsa finns gränsdragningsproblematik mellan sjukdom och normala reak- tioner. Läkare upplever, vilket framförts i olika sammanhang, inte minst press och annan media, att det är svårt att bedöma arbetsförmågans nedsättning och om en individ ska vara sjukskriven vid psykisk ohälsa. Vetskapen om dessa omständigheter kan ha lett till att handläggare upplevt ett större behov att säkerställa att läkare utfärdat ett väl under- byggt intyg. Varken handläggare eller läkare verkar i ett vacuum utan är medvetna om olika former av problematik kring frågorna.

Det skulle delvis kunna förklara fokusskiftet mot önskemål om mer uppgifter om vad som faktiskt ligger till grund för bedömningen.

Utredningens uppfattning är att problematiken kring intygen och kompletteringarna beror på samspelet mellan de båda aktörerna och inte enbart på den ena eller andra parten. Läkarintyg utfärdas inte alltid utifrån bedömningar som bygger på tillräcklig utredning, vilket också kan innebära att intyg inte blir tydliga och informativa.

I andra änden finns problematik med att de uppgifter som Försäk- ringskassan efterfrågat inte alltid finns eftersom de inte i praktiken är relevanta för bedömningen som läkaren gör av arbetsförmågans nedsättning och behov av sjukskrivning.

Det fokus som funnits på vissa uppgifter i intyget kan också ha uppfattats som att det sker i kontrollsyfte snarare än för att utreda arbetsförmågans nedsättning. I sammanhanget kan nämnas inspel vi fått och som även beskrivs i en studie,50 om att läkare kan uppleva att de behöver förstärka eller överdriva medicinska besvär för att sjuk- skrivningen ska godkännas. Sannolikt är detta förfarande resultat av tillitsbrist, bristande dialog och olika typer av kunskapsbrist hos båda aktörerna.

Problem som funnits kring intyg och kompletteringar, inte minst gällande psykiska diagnoser och andra försäkringsmedicinskt kom- plexa tillstånd, är en viktig signal om att det behövs mer samarbete mellan aktörerna inom det försäkringsmedicinska området nationellt.

49Inspektionen för Socialförsäkringen (2018a).

50Shutzberg M. (2021).

107

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

Kompletteringar av intyg kan bero på systemproblem som be- höver uppmärksammas och grundorsaken åtgärdas.

Även om de andelsmässigt inte är många51 är de det antalsmässigt vilket skapar merarbete för båda parter och oro för den sjukskrivne.

Uppfattning att Försäkringskassan ställer krav på intyg

En närliggande fråga kopplat till ovanstående är arbetet med läkar- intygets utformning. Utredningen har fått synpunkter på att det aktu- ella intygets frågor är både otydliga och till viss del problematiska. Utredningen har också uppfattat att det finns en bild att Försäkrings- kassan genom formatet på läkarintyget ställer krav på information som ska finnas för att bevilja sjukpenning utan att det finns lagstöd för kraven och att kraven på intyget varit för styrande för rätten till sjukpenning.

Intyget är framtaget i samråd med representanter från hälso- och sjukvårdsverksamheter och Socialstyrelsen. Det finns en föreskrift enligt vilken det fastställda läkarintyget ska användas, som vi nämnt tidigare.

En uppfattning har lyfts att sjukförsäkringens krav på medicinsk information är för högt ställda, inte minst vad gäller observationer och undersökningsfynd. Det har förtydligats av Försäkringskassan som vi tidigare nämnt, att det inte finns krav på observationer och undersökningsfynd (”objektiva fynd”) för att kunna bedöma ett ärende gällande sjukpenning utan att det är den samlade bilden som är avgörande.

När vi talat med representanter från Försäkringskassan om vilket informationsbehov som finns gällande läkarintyget i sjukpenning- ärenden har de uppgett att den viktigaste informationen är vad patien- ten inte kan göra på sitt arbete.

Olika bilder finns alltså kring informationsbehoven och om de är rimliga och legitima. Sammanfattningsvis finns det olika uppfattningar och otydlighet kring intygets begrepp och formuleringar, rättsliga grunder och hur uppgifterna används i utredningen av rätten till sjuk- penning.

Att det finns olika bilder både kring intyget och de mer grund- läggande frågorna om ansvaret för sjukskrivningsprocessen generellt

51Statistik från Intygstjänsten visar att kompletteringsandelen är 3 procent.

108

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

och intygsprocessen specifikt bedöms bidra till att kommunikatio- nen mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan försvåras och kan leda till att bedömningsunderlaget gällande arbetsförmågans nedsättning blir bristfälligt. Även om en del förtydliganden gjorts de senaste åren som vi nämnt, kvarstår oklarheter.

Intygsformatet och tekniken är inte ändamålsenliga

Läkarintyget är lika i utformningen oberoende av vilken typ av sjuk- skrivningsfall det är frågan om. Behov har framförts av mer flexibla möjligheter att använda intyget, till exempel uppfattas intyget inne- hålla frågor som inte är relevanta i alla typer av ärenden och att in- tyget är för omfattande för korta, okomplicerade fall.52

Läkare upplever det ibland som förenat med betungande admini- stration att skriva läkarintyg och få i väg det till rätt instans. Delvis upplevs det besvärligt på grund av brister i systemstödet. En del frustration finns kopplat till tekniken runt administration av intygen och att uppgifter behöver dokumenteras flera gånger, både i journal och intyg och ibland i flera olika intyg till olika aktörer.53

Vi återkommer till detta i avsnitt 5.2.

Särskilda utmaningar med att bedöma arbetsförmågans nedsättning vid psykisk ohälsa

Innan vi beskriver utmaningar kopplat till bedömning av arbets- förmågans nedsättning vid psykisk ohälsa beskriver vi kort vad begrep- pet betyder. Socialstyrelsen och SKR tog tillsammans med Folkhälso- myndigheten fram en skrift 202054 som behandlar begreppet psykisk ohälsa där de föreslår en mer enhetlig användning av termer inom området.

Psykisk ohälsa är ett paraplybegrepp för tillstånd med olika svårig- hetsgrad och varaktighet. Hit hör både psykiska besvär och psykiatriska tillstånd. Tillstånden kan delas in i psykiska sjukdomar och syndrom och utvecklingsrelaterade psykiska funktionsavvikelser. Psykiatriska tillstånd är psykisk ohälsa där kraven för en psykiatrisk diagnos uppfylls.

52Se till exempel Sveriges läkarförbunds policy för sjukskrivning 2021.

53E-hälsomyndigheten (2021).

54Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Sveriges kommuner och regioner (2020).

109

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

När det gäller sjukskrivning är de vanligaste tillstånden inom om- rådet psykiska sjukdomar och syndrom.

Utmaningar kring psykisk ohälsa

Försäkringskassan genomförde rådslag under 2019–2021 med olika aktörer om sjukförsäkringen. Den psykiska ohälsan kom upp i dia- logerna som en gemensam utmaning som kräver mer samarbete och ökad kunskap.

De allra flesta individer med vanliga psykiska sjukdomar (ofta stressrelaterade) sjukskrivs av primärvården.

Enligt en enkät uppgav 31 procent av läkare inom primärvården att det alltid eller ofta är problematiskt att ställa diagnos vid psykiska besvär, jämfört med läkare som arbetar inom psykiatrin, där mot- svarande andel var 9 procent.55

Detta är problematiskt eftersom korrekt diagnos har stor bety- delse för kvaliteten i såväl den försäkringsmedicinska bedömningen som för behandling och rehabilitering. Osäkerhet gällande diagnosti- ken kan leda till felaktig sjukskrivning, behandling och rehabilitering.

Det finns studier som visar att läkare tycker att det är svårt att be- döma arbetsförmågans nedsättning vid vanliga psykiska sjukdomar.56 Bedömningarna om arbetsförmågans nedsättning uppfattas som mer komplexa och utmanar läkarrollen ytterligare.57 En orsak är att det är svårt att dra gränsen mellan vad som är sjukdom och vad som är normala reaktioner på en stressfylld livssituation. De vanligaste dia- gnoserna inom psykiatriska tillstånd kan befinna sig i ett gränsland där besvären kan gå från normala reaktioner till sjukdomstillstånd, det är inte en skarp och tydlig gräns.58 Det kan vara svårt att bedöma orsakerna till arbetsförmågans nedsättning och att hålla isär medi- cinska faktorer från övriga faktorer som påverkar den upplevda arbets- förmågan. Det är inte alltid möjligt att göra en strikt åtskillnad inom detta fält.

Gränsen mellan sociala och medicinska omständigheter blir vik- tig i mötet med sjukförsäkringen, eftersom det bara är medicinska

55Socialstyrelsen (2023e).

56Nordling, P. (2021), Riksrevisionen (2018).

57Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019).

58Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019.

110

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

faktorer som kan ligga till grund för ersättning. Det beskriver fram- för allt läkarna som en krock med det egna uppdraget.59

Det kan vara utmanande även för Försäkringskassans handläg- gare att bedöma arbetsförmågans nedsättning vid psykisk ohälsa, till stor del på grund av samma orsaker som läkaren. Försäkringskassan skriver följande:60

Förmågan att hantera psykiatriska diagnoser och rehabiliteringsinsatser knutna till dessa behöver förstärkas. I dagsläget rör nära hälften av alla sjukpenningärenden sjukdomstillstånd som innehåller psykiatriska dia- gnoser. Det ställer allt större krav på förmågan att göra kvalificerade utredningar, i synnerhet bedömningar av arbetsförmåga efter en tids sjukdom. Försäkringskassan ser också att bedömningar av vilka rehabili- teringsinsatser som krävs, och när de ska sättas in, har blivit mer kom- plicerade på grund av utvecklingen mot ett allt större antal komplicerade psykiatriska diagnoser.

Den vetenskapliga kunskapen om hur arbetsförmågan påverkas vid psykiska sjukdomar som är vanliga sjukskrivningsorsaker är begrän- sad, vilket innebär att det är svårt att ta fram stöd till läkare. Brister finns gällande stöd för diagnostik, behandling och effektiva åtgärder för att stödja återgång i arbete, och när i tid de är lämpliga att vidta för vanliga sjukskrivningsorsaker som utmattningssyndrom och andra stressrelaterade tillstånd.

En del av problemet är också att det finns kunskap som inte im- plementerats i verksamheterna.61

Att skalan från normala reaktioner, psykiska besvär och psykisk sjukdom är glidande och inte har exakta ”gränsvärden” är en fråga som aktörerna behöver hitta gemensamma förhållningssätt kring. Detta berör frågeställningar om vad som ryms i sjukdomsbegreppet, eventuella risker för glidning i sjukdomsbegreppet och risker för och med medikalisering.

Detta bör vara ett område för fortsatt dialog mellan hälso- och sjukvårdens aktörer, Socialstyrelsen och Försäkringskassan. Gemen- samma utgångspunkter behöver utvecklas för hanteringen av psykisk ohälsa. Detta är särskilt viktigt eftersom brister gällande vetenskap- ligt grundad kunskap ger utrymme för olika uppfattningar och tyck- anden och det riskerar därmed att uppstå oönskade variationer i be- dömningar och åtgärder.

59Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019).

60Försäkringskassan (2020 b).

61Se till exempel Forte (2020).

111

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

Bristen på vetenskapligt grundad kunskap kan leda till osäkerhet om vilka åtgärder som kan och bör vidtas och när de bör vidtas. Detta kan medföra risk för att åtgärder som kan stödja individen att återgå i arbete inte kommer till stånd eller startas onödigt sent.

Till exempel kan Försäkringskassan möta kritik när de initierar tidiga åtgärder för att diskutera återgång i arbete för individer med stressrelaterade sjukskrivningar och de kan möta kritik om behov av rehabilitering utreds sent, sjukskrivningar blir långa och handlägg- ningen upplevs passiv. Även arbetsgivare uttrycker osäkerhet kring hur de ska agera när medarbetare sjukskrivs för psykisk ohälsa för att inte riskera skada medarbetaren eller förvärra situationen.62

Bristande tillit mellan aktörerna påverkar samarbetet runt individen

Det har framkommit i utredningens samtal med experter och referens- grupper att man upplever att det finns bristande tillit mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan i frågor som rör sjukskriv- ning vilket skadar förutsättningarna för effektivt samarbete.

Frågan om förtroende och tillit mellan Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens medarbetare och chefer rör direkt och in- direkt frågor inom utredningens område.

Tillit och förtroende kan vara avgörande för hur aktörernas sam- spel fungerar i praktiken. Brist på tillit kan leda till icke-funktionella och kontraproduktiva arbetssätt där aktörerna upplever behov av att försöka anpassa sitt agerande och kontrollera varandras arbete. Tillits- brist kan påverka beteenden och hur aktörerna talar om varandra in- för den sjukskrivne individen. Genom detta kan de påverka individens känsla av trygghet och uppfattning av om processen är begriplig och legitim eller inte.

Vissa identifierade problem i samarbetet kring läkarintygen, som upplevelse av överprövning och kontroll samt upplevt behov att över- driva besvär som vi nämnt tidigare, är exempel på detta.

Troligtvis finns också behov av mer samarbete och dialog mellan hälso- och sjukvårdens företrädare på olika nivåer och arbetsgivare samt deras organisationer för att öka förståelsen för varandras upp- drag och för rätt förväntningar på varandra i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

62Samtal med utredningens referensgrupper.

112

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Bristande kunskap om sjukförsäkringens villkor

Det har lyfts till utredningen att allmänheten, sjukskrivna och ibland även de berörda aktörerna själva saknar kunskap om hur sjukskriv- ningssystemet fungerar och vilka villkor som finns inom sjukförsäk- ringen, vilket även en studie om uppfattningar kring sjukskrivning visar.63 Det finns kunskapsbrist kring sjukförsäkringssystemet och om de rättigheter och skyldigheter man har som sjukskriven.

Utöver att det kan riskera skapa legitimitetsproblem för Försäk- ringskassan och sjukförsäkringen kan det medföra att läkarbesök präglas av felaktig förväntan på sjukskrivning som kan innebära ut- maningar i dialogen med patienten. Önskemål har framförts till utred- ningen om behov av informationsinsatser och kampanjer eller andra former av satsningar för att öka medvetenheten om sjukförsäkringens villkor. Detta framkommer även i en rapport från Karolinska Insti- tutet där fritextsvar från läkare analyserats. Många läkare beskrev att de fick lägga tid på att förklara sjukskrivningssystemet för patienter. Läkare önskade insatser för att allmänheten skulle få bättre kunskap om sjukpenningförsäkringen, så att patienter är bättre insatta i sina rättigheter och skyldigheter och om olika aktörers roll i sjukskriv- ningsprocessen. Detta menade läkare skulle underlätta skrivnings- arbetet och dialogen med patienterna, som också skulle få mer rimliga förväntningar på försäkringen.64

Språket som används kring sjukskrivning och sjukpenning har lyfts fram som ett pedagogiskt hinder för att skapa förståelse kring vad som gäller. Några exempel som nämnts är att sjukskrivningar benämns sjukfall i olika studier och rapporter och att läkarintyget för sjukpenning kallas för sjukintyget. Språkbruket kan bidra till att be- fästa uppfattningen om att sjukdom ger rätt till sjukpenning och att det är sjukdom som ska intygas. Att läkarintyget heter Läkarintyg för sjukpenning kan också leda tanken fel, så att individen tror att sjukpenning är något som läkaren ordinerar. Detta är några exempel som vi noterat som kan påverka förståelsen i fel riktning.

63Moldvik, I (2019).

64Karolinska Institutet (2020).

113

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

3.4Betydelsen av läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning i sjukpenningärenden

Utredningen ska enligt direktiven analysera och bedöma om läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver få större tyngd i sjukpenningärenden. I nedanstående avsnitt beskriver vi utredningens slutsatser gällande detta. Vi sammanfattar även andra slutsatser gäl- lande bedömning av arbetsförmågans nedsättning.

Läkarens bedömning har stor betydelse i sjukpenningärenden

Utredningens bedömning är att läkarens bedömning av arbetsförmå- gans nedsättning och behov av sjukskrivning har stor betydelse för handläggarens beslut i sjukpenningärenden. Som vi beskrivit tidigare är läkarintyget Försäkringskassans viktigaste underlag i utredningen inför beslut om sjukpenning. Avslag på sjukpenning förekommer sällan även om det varierat över tid som vi såg i kapitel 2. Särskilt tidigt i en sjukskrivning är det mycket ovanligt att sjukpenning av- slås. Avslag kan också bero på andra saker än att läkaren och hand- läggaren bedömer arbetsförmågans nedsättning olika som vi beskrev tidigare i detta kapitel.

I de dialoger som utredningen har haft med olika intressenter har

vimött uppfattningen att läkarintyget, det vill säga läkarens bedöm- ning, har stor betydelse och att det är svårt att se att den skulle kunna ges större betydelse eller tyngd i sjukpenningärenden utan att ändra på aktörernas grundläggande uppdrag och ansvarsfördelning i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Det har poängterats många gånger i utredningens arbetsgrupper och i detta betänkande att i de allra flesta sjukskrivningsfall fungerar processen väl och varken aktörerna själva eller sjukskrivna individer upplever problem med sjukskrivning och sjukpenning.

Det är framför allt i mer svårbedömda fall som frågan aktualiseras hur bedömningar kan variera och hur aktörernas mandat och bedöm- ningar faktiskt förhåller sig till varandra. Vi har i föregående avsnitt beskrivit utmaningar som både handläggare och läkare möter i arbetet med sjukskrivning och sjukpenning. De åtgärder som problembilden pekar mot handlar inte om att ändra på roller eller uppdrag, eller att ge någon part mer eller mindre mandat, utan om att tydliggöra an- svaret och att skapa rätt förutsättningar för att läkare och handläggare

114

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

ska kunna göra väl underbyggda bedömningar utifrån sina respektive uppdrag och kommunicera dem transparent och tydligt.

Utredningen bedömer således att läkarens bedömning och läkar- intyget har och ska ha en viktig och central roll i sjukpenningären- den. Utredningen bedömer inte att det är aktuellt att vidta åtgärder för att ge läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning ännu mer tyngd i sjukpenningärenden. Åtgärder behöver däremot vidtas för att skapa rätt förutsättningar för väl underbyggda bedömningar och ett fungerande samarbete mellan läkare och handläggare.

Rollfördelningen är i grunden ändamålsenlig men olika bilder finns

Rollfördelningen mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen uppfattas av utredningen och de experter och referens- grupper som vi talat med som i grunden ändamålsenlig.

Men det har framkommit, som vi beskriver tidigare i kapitlet, att det finns skilda uppfattningar i centrala frågor gällande vad som lig- ger inom de olika uppdragen. Detta kan leda till upplevelse av att det finns rollkonflikter mellan aktörerna och till att informationen om vad som gäller för de sjukskrivna inte är samstämmig och tydlig. Utöver detta finns det termer och begrepp som används missvisande och inkonsekvent som kan bidra till en upplevd otydlighet.

En viktig aspekt när det gäller förståelsen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är att det hos sjukskrivna och allmänheten finns kunskapsbehov gällande åtgärden sjukskrivning och rätten till sjukpenning vilket kan föra med sig upplevelsen av otrygghet och risk för legitimitetsbrist för systemet.

En gemensam och tydlig bild av respektive aktörs uppdrag är vik- tig. Tydlig och samstämmig kommunikation behövs både inom och mellan aktörerna, ut mot allmänheten och de sjukskrivna för att minska risken för upplevda rollkonflikter mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.

När grundläggande frågor om aktörsansvaren förtydligats och ett gemensamt språkbruk etablerats borde det vara möjligt att kommu- nicera hur sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen fungerar på ett tydligt, transparent och konsekvent sätt. Vi återkommer till detta i kapitlet gällande förslag, avsnitt 5.1.

115

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

SOU 2023:48

Läkarens bedömning vid kortvariga sjukskrivningar med tydlig prognos

Mer än 60 procent av alla startade sjukfall avslutas innan det gått 60 dagar.65 De flesta sjukskrivningsfall är inte komplicerade bedöm- ningsmässigt och för dessa fungerar systemet ändamålsenligt.

I sjukdomstillstånd där det förväntade medicinska förloppet är tydligt och sjukskrivningen bedöms bli kortvarig bör läkarens bedöm- ning av arbetsförmågans nedsättning och behov av sjukskrivning i hög grad vara vägledande för beslut om sjukpenning. Handläggaren borde i dessa fall inte behöva göra en omfattande utredning. Roll- fördelningen och användningen av hälso- och sjukvårdens kunskap kan bli mer ändamålsenlig om läkares bedömningar i denna typ av sjukskrivningar i högre grad kan vara vägledande för Försäkrings- kassans beslut om sjukpenning.

Även om Försäkringskassan i alla ärenden ska göra en bedömning av om villkoren för ersättning är uppfyllda, däribland om arbetsför- mågan är nedsatt på ett sådant sätt att sjukpenning kan beviljas, bör det kunna vara enklare att göra detta i fall där läkarens bedömning av det medicinska behovet att avhålla sig från arbete är tydligt. Vi återkommer till detta i kapitlet om förslag, avsnitt 5.2.

Trots svårigheter att bedöma arbetsförmågans nedsättning är inte uppgiften tillräckligt uppmärksammad

Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning är central för att be- döma behov av sjukskriving och fatta beslut om sjukpenning. Trots detta är vår uppfattning att den inte varit föremål för särskilt mycket forskning eller studier. Denna uppfattning stöds även av studier på området som vi hänvisat till tidigare i detta kapitel.

Det finns dock forskning som ger stöd för att läkare tycker att det är svårt, som vi sett.

Varken läkare eller handläggare får någon särskild utbildning eller har särskilda verktyg gällande hur bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras inom ramen för de olika uppdragen. Bedöm- ningarna bygger i olika grad på implicit kunskap.66

65Se kapitel 2.

66Bertilsson med flera (2018).

116

SOU 2023:48

Utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

För att kunskapen ska kunna överföras och kommuniceras (ver- baliseras) behöver den göras explicit.

Utredningens uppfattning är att frågan inte heller varit föremål för samsynsskapande dialog i särskilt stor omfattning. Detta kan för- klara att det finns olika bilder hos berörda aktörer av vad bedöm- ningarna faktiskt innebär och vad som ingår i läkarens och handlägg- arens uppdrag.

Att området är så centralt för sjukförsäkringen och att det sam- tidigt finns så olika bilder av vad det innebär för de olika aktörerna är anmärkningsvärt. Att implementera samsyn och utveckla adekvat kunskapsstöd och metoder bör vara ett prioriterat område för de an- svariga aktörerna, gemensamt.

Det kan finnas en övertro på mätbarhet gällande arbetsförmågans nedsättning

Det har förts fram av experter inom området (läkare, forskare, för- säkringsmedicinskt sakkunniga läkare) att det kan finnas en övertro på exaktheten och mätbarheten i bedömningen av arbetsförmågans nedsättning.67 Det finns en bild att det förväntas en stor precision i läkarens uppgifter och bedömning i läkarintyget när det med nödvän- dighet ofta är fråga om uppskattningar och rimlighetsbedömningar.

Även om bedömningar utförs metodiskt och utifrån bästa till- gängliga kunskap är en mer rättvisande och realistisk beskrivning att de ofta är en bedömning av bedömningar. Läkaren gör utifrån sin medicinska kompetens och medicinska utredning en bedömning av patientens egen beskrivning av sina besvär.

Försäkringskassan gör i sin tur en bedömning utifrån uppgifter myndigheten får från individen, läkaren och arbetsgivaren. Ibland är uppgifterna inte tydliga, de kan också vara motstridiga och behöver värderas och vägas samman.

Det har till utredningen lyfts behov av förändring i förhållnings- sättet till bedömningen av arbetsförmågans nedsättning gällande hur exakt och mätbar den är och hur den kan bedömas. Inte minst efter- som nedsättningen av arbetsförmågan kan påverkas av hur aktörerna själva agerar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och inte är givna fakta om individen.

67Nordling med flera (2020).

117

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

Inom staten finns även nationella myndigheter med olika ansvar. Socialstyrelsen är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård, med avgränsningen att myndigheten inte an- svarar för de frågor som andra myndigheter ansvarar för. Myndig- heten arbetar bland annat med nationella kunskapsstöd, uppföljningar och föreskrifter för att styra och stödja hälso- och sjukvårdens olika aktörer. Inspektionen för vård och omsorg har ansvar att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården och E-hälsomyndigheten har bland annat ansvar för att samordna regeringens satsningar inom e-hälsoområdet.

Huvudmannaskapet för hälso- och sjukvård vilar på regioner och i vissa delar på kommuner. Detta innebär att regionen eller kommunen ytterst har ansvar för att säkerställa att invånarna får en god vård. Då utredningens uppdrag berör sjukskrivning kommer vi i den fortsatta redogörelsen fokusera på regionerna som huvudmän för hälso- och sjukvård eftersom sjukskrivning hanteras av läkare och det är regio- nernas ansvar att erbjuda läkarvård.

Regionerna omfattas av det kommunala självstyret.1 Detta innebär bland annat att regionerna själv har rätt att ta ut skatt för att finan- siera sin verksamhet. Begränsningar i det kommunala självstyret kräver lagstiftning och inskränkningar i självstyret ska inte gå utöver vad som är nödvändigt utifrån ändamålet2. När staten vidtar åtgärder som får effekter på regionernas verksamhet, exempelvis lägger på nya uppgifter, ska staten finansiera dessa genom att kompensera regionerna ekono- miskt (den så kallade finansieringsprincipen).

En vårdgivare är en statlig myndighet, region, kommun, enskild näringsidkare eller annan juridisk person som bedriver hälso- och sjuk- vårdsverksamhet. En region är alltså i många fall både huvudman och vårdgivare men inom en region förkommer även andra vårdgivare exempelvis offentligt finansierade privata vårdgivare.

När det gäller primärvården finns det så kallade vårdvalsystemet som innebär att regionen ska organisera primärvården så att patienterna ska kunna välja utförare av hälso- och sjukvård och kunna välja en fast läkarkontakt.3 Utförarna ska behandlas lika vilket innebär att de som uppfyller kraven som regionen ställt ska som regel få etablera sig inom regionen. Den enskilde får endast vara listad hos en utförare åt gången

11 kap.1 § regeringsformen (1974:152).

214 kap. 3 § regeringsformen (1974:152).

37 kap. 3 § HSL.

120

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

och får byta fast vårdkontakt högst två gånger per år, om det inte finns särskilda skäl för att medge fler byten.4

4.1.2Hälso- och sjukvårdens mål

Av Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) framgår att hälso- och sjukvårdens övergripande mål är en god hälsa och vård på lika vill- kor för hela befolkningen.5 Hälso- och sjukvården ska också arbeta för att förebygga ohälsa. Vården ska ges med respekt för alla männi- skors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Av HSL framgår att den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I förarbetena till lagen uttalas att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå ifrån tre grundläggande etiska principer: människovärdesprincipen, behovssolidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.6

Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att kravet på god vård är uppfyllt.7 Socialstyrelsen beskriver att god vård är kunskapsbaserad, säker, effektiv, jämlik, individanpassad och tillgänglig.8 I patientsäker- hetslagen (2010:659) (PSL) förekommer begreppet god och säker vård. Enligt Patientlag (2014:821) (PL) ska patienten få sakkunnig och om- sorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.9

Författningen gällande hälso- och sjukvårdens verksamhet är i hög utsträckning utformad som målinriktade ramlagar.10 Detta gör att få enskilda insatser eller åtgärder är explicit reglerade. I stället är det upp till vårdgivaren och hälso- och sjukvårdens personal att utforma och genomföra vården så att målen nås.

47 kap. 3 b §.

53 kap. 1 § HSL.

6Prop. 1996/97:60.

75 kap. 1 § HSL.

8Socialstyrelsen (2007), Socialstyrelsen (2020).

91 kap. 7 § PL.

10Se ex. förarbete Prop. 1981/82:97.

121

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

4.1.3Huvudmännen och vårdgivarnas ansvar för ledning och styrning

I och med att hälso- och sjukvårdens regelverk i hög utsträckning är målinriktad läggs ett stort ansvar på de som är ansvariga för hälso- och sjukvårdens verksamhet antingen som huvudmän eller som vårdgivare.

Vissa uppgifter och regler är riktade mot regionerna som huvud- män. Detta gäller exempelvis ansvaret för att hälso- och sjukvård er- bjuds inom regionens geografiska område och att den som har behov erbjuds koordinerande insatser. Regionerna kan i många fall via avtal lägga över uppgifter på någon annan utförare. Avtalens utformning, krav och uppföljning är därför ett viktigt instrument för styrning inom hälso- och sjukvården. Detta gäller i synnerhet i de regioner där en större del av vården bedrivs genom privata utförare.

Många regler riktar sig direkt till vårdgivare oavsett om denna är en region, enskild näringsidkare eller annan juridisk person. Vård- givaren är ansvarig för att verksamheten når upp till de mål och krav som finns på verksamheten i olika författningar (att säkra verksam- hetens kvalitet).11 Detta innebär exempelvis att vårdgivaren är skyldig att bedriva sin verksamhet så att kraven på god vård enligt HSL är uppfyllda.12

För att säkerställa verksamhetens kvalitet är vårdgivaren skyldig att se till att det finns ett system av principer för hur verksamheten leds och styrs, ett ledningssystem.13 Ledningssystem ska användas systematiskt och fortlöpande för att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssystem planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Rutiner och processer ska identifieras, beskrivas och fastställas för att säkra verksamhetens kvalitet.

Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.14 Vårdgivare är ansvariga för att medarbetarna har den kompetens som deras arbetsuppgifter kräver.15 Ett viktigt ansvar för vårdgivare och regioner är att säkerställa kompetensförsörjningen. Med kom- petensförsörjning menas att säkerställa på kort och lång sikt att verk-

11Se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

123 kap. 1 § PSL.

13SOSFS 2011:9.

145 kap. 2 § HSL.

15Socialstyrelsen (2023e).

122

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

samheten har tillgång till medarbetare med rätt kompetens. Kom- petensförsörjning innefattar olika delar som analys av kompetensbehov, utbildning, rekrytering, behålla medarbetare med rätt kompetens och hur medarbetarnas kompetens och tid används.16

Ledning- och styrning inom försäkringsmedicin

SKR har tagit fram en vägledning för ledning och styrning inom för- säkringsmedicin.17 Socialstyrelsens remissversion av kunskapsstöd om försäkringsmedicin innehåller också beskrivningar av ledning och styrning relaterat till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.18 Socialstyrelsen lyfter bland annat vikten av att ledningssystemet säker- ställer rätt kompetens på kort och lång sikt, att det finns fastställda rutiner och processer för arbetet och samverkan samt att verksam- heten kontinuerligt följs upp och vidareutvecklas.

Socialstyrelsens intygsföreskrift innehåller även skyldigheter kopp- lade till vårdgivare där det bland annat framgår att vårdgivaren ska fastställa rutiner för utfärdande av intyg och se till att den som utfär- dar intyg har rätt kompetens.

Exempel på rutiner inom ledningssystemet som kan vara kopplade till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är möjlighet att boka in längre läkarbesök för fördjupad bedömning för personer med sjuk- skrivningsbehov. Det kan också gälla att det finns inplanerad tid för administration kring intyg eller kompletteringsförfrågningar. Rutiner kan finnas gällande samarbete med andra vårdroller och professioner. Rutiner kan också gälla hur behov av koordineringsinsatser identifieras och tillgodoses. Ledningssystemet kan innefatta beskrivningar av roller och uppdrag.

Ledningssystemet bör också innehålla rutiner för hur insatser ska samordnas med andra vårdnivåer, vårdgivare eller vårdenheter. Det kan också handla om rutiner kring hur samverkan bör ske med externa parter som patientens arbetsgivare, Arbetsförmedlingen eller Försäk- ringskassan. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionerna som huvudmän samverka med andra samhällsorgan, organisationer och vårdgivare.19

16Socialstyrelsen (2023f).

17SKR (2021a).

18Socialstyrelsen (2023c).

197 kap. 7 § HSL.

123

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

4.1.4Hälso- och sjukvårdens personal och kompetenser

Det finns olika yrkesgrupper, roller och kompetenser inom hälso- och sjukvården. En profession är en yrkesgrupp som i den praktiska tillämpningen har sin grund i ett vetenskapligt kunskapsområde. Den professionella kompetensen består av kunskap inom ett vetenskap- ligt område, färdigheter att utföra vård, och etiska förhållningssätt.

För att tillhöra en hälso- och sjukvårdsprofession krävs en legitima- tion som beslutas av Socialstyrelsen. Det finns 22 yrken med legiti- mationskrav. I högskoleförordningen (1993:100) finns regler för vilket innehåll i högskoleutbildningarna som krävs för att erhålla legitimation. Utöver utbildning krävs i vissa fall även praktisk tjänstgöring. För läkare och sjuksköterskor finns även statligt reglerad möjlighet till specialisering och specialistutbildning.

4.1.5Vem får göra vad inom hälso- och sjukvården?

Det finns få regler inom hälso- och sjukvården som reglerar exakt vilken profession som får utföra en viss åtgärd. Att ställa diagnoser är exempelvis inte förbehållet en viss profession. Vårdgivaren är an- svarig för att den som utför åtgärder har tillräckligt med kompetens för att åtgärden ska kunna utföras på ett sådant sätt att det är fören- ligt med god och säker vård.20 I många fall behöver det bedömas indi- viduellt om den enskilda vårdutövaren har tillräcklig kompetens att utföra en viss uppgift oavsett vilken profession eller yrkesgrupp hen tillhör. Vårdpersonal får endast delegera uppgifter till någon annan om detta kan ske i enlighet med god och säker vård.21

Vissa uppgifter är reglerade och knutna till en viss profession. Detta gäller exempelvis ordinering och hantering av läkemedel och i vissa fall utfärdande av intyg som exempelvis läkarintyget vid sjukskrivning.

20Socialstyrelsen (2023a).

216 kap. 3 § PSL.

124

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

4.1.6Politiska reformer för god och nära vård

Regeringen har tagit initiativ till den så kallade omställning till god och nära vård.22 Så här beskriver regeringen målbilden med omställ- ningen:

Hälso- och sjukvården bör ställas om så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen av hälso- och sjukvården är att patienten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet är också att pati- enten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna upp- nås. En utveckling mot en mer nära vård med fokus på primärvården syftar vidare till att kunna möta de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför och att använda de gemensamma resurserna mer effektivt.23

En utbyggd och väl fungerande primärvård är en viktig del av om- ställningen. Primärvården ska ha kompetens och resurser för att till- godose patienternas behov när det är möjligt och ändamålsenligt. En stärkt primärvård beskrivs som en förutsättning för att kunna ställa om i önskad riktning. Primärvården ska också få en tydligare sam- ordnande roll gällande personens vårdbehov. Riksdagen har bland annat beslutat om förändringar i hälso- och sjukvårdslagen där primärvårdens grunduppdrag har fastslagits. En del i grunduppdraget är att samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att sam- ordningen sker inom primärvården. Riksdagen har även beslutat om förändringar i HSL, som innebär att vården ska ges nära patienten24 samt förtydligat bestämmelser gällande listning av patienter hos en ut- förare samt möjlighet att där välja och få tillgång till en fast läkar- kontakt.25

Ett annat inslag i omställningen är ett större fokus på förebygg- ande, hälsofrämjande, rehabiliterande och habiliterande insatser inom hälso- och sjukvården. Regeringen och SKR har ingått en överens- kommelse som år 2023 omfattade 6,4 miljarder kronor. I överens- kommelsen skriver parterna:

Ett hälsofrämjande, preventivt och habiliterande/rehabiliterande fokus i hälso- och sjukvården är nödvändigt för att på sikt förbättra hälsan i be- folkningen och samtidigt använda hälso- och sjukvårdens resurser effektivt.

22Se betänkande Effektiv vård (SOU 2016:2) samt de fem betänkanden från utredningen sam- ordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01).

23Prop. 2019/20:164.

24Se 7 kap. 2 a § HSL respektive 13 a kap. HSL.

25Prop. 2021/22:72.

125

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

Det är också en förutsättning för god hälsa för de personer som lever med kroniska och långvariga tillstånd. Det är angeläget att primärvården arbetar med insatser som bidrar till att förebygga kroniska eller andra långvariga sjukdomar samt bidrar till att personer återvinner eller bi - behåller bästa möjliga funktionsförmåga.26

Ett personcentrerat arbetssätt beskrivs också som en central del av om- ställningen. Att utveckla samarbetet mellan professioner för att på ett bättre sätt möta individens behov beskrivs som en förutsättning. SKR och regeringen lyfter att interprofessionella arbetssätt behöver ut- vecklas och att interprofessionellt samarbete kräver en god kännedom och förståelse för såväl den egna kompetensen som för de andras kom- petenser i teamet.

En förutsättning för ökat interprofessionellt samarbete är att till- gången till personal med relevant kompetens från olika professioner kan säkras. Socialstyrelsen och Nationella vårdkompetensrådet har tagit fram en rapport gällande tillgången till olika vårdprofessioner och konstaterar att det råder brist på kompetens när det gäller flera pro- fessioner men i synnerhet specialistläkare i allmänmedicin.27 Ungefär 3 miljarder av de medel som fördelas genom överenskommelsen mellan SKR och staten går till området Goda förutsättningar för vårdens med- arbetare som bland annat innehåller satsningar gällande kompetens- försörjningen.

4.2Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

Olika begrepp som vårdteam, multiprofessionellt samarbete och inter- professionella arbetssätt förekommer ofta i samband med att flera roller och kompetenser samarbetar. Det finns olika faktorer som lyfts fram som viktiga för att samarbete ska fungera väl. Inom hälso- och sjuk- vården finns också olika typer av samordningsfunktioner och planer för att samordna individens vård. Rehabilitering är ett område som är särskilt präglat av samarbete mellan olika professioner med olika kompetenser. Samarbetet mellan professioner är även en central del av utveckling mot god och nära vård.

26Regeringen och SKR (2022) s. 15.

27Socialstyrelsen och nationella vårdkompetensrådet(2022a).

126

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

4.2.1Multiprofessionella team och vårdteam

Ett team kan beskrivas som en grupp personer med olika roller som arbetar tillsammans för att nå ett gemensamt mål. Socialstyrelsen defi- nierar ett multiprofessionellt team som ”grupp av vård- och omsorgs- personal med olika professioner och/eller kompetenser som sam- arbetar kring den enskilde”. Detta kan jämföras med ett vårdteam som definieras som ”grupp av samverkande hälso- och sjukvårds- personal med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient eller grupp av patienter”. Ett vårdteam är alltså mer av en organisatoriskt beständig grupp medan medlemmarna i ett multi- professionellt team kan variera från patient till patient och över tid.

Dessa två typer av team kan exemplifieras med att akutsjukvårds- team (vårdteam) och rehabiliteringsteam (multiprofessionellt team).28 Inom ett akutsjukvårdsteam finns väl inövade procedurer utifrån olika situationer. Rollerna i teamet vet vad de ska göra i en given situation med tydliga rutiner och flödet är relativt förutsägbart. I ett rehabili- teringsteam behöver teamets arbete anpassas utifrån den enskilda in- dividens förutsättningar och behov. Behoven kan vara komplexa och det finns många olika faktorer som kan påverka både val av åtgärder och utfall. I dessa fall ställs andra krav på kommunikation, samarbete och att åtgärder görs utifrån den enskilda patientens behov.

4.2.2Rehabilitering

Rehabilitering är ett område där samarbete mellan olika professioner är mycket vanligt förekommande. Socialstyrelsen definierar i sin term- bank rehabilitering som:

insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktions - nedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet.

I anmärkningen till definitionen beskriver Socialstyrelsen att:

Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivs- inriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen.

28Se till exempel Svensk sjuksköterskeförening och Svenska Läkaresällskapet (2017).

127

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår.

De professioner som är involverade i rehabilitering kallas ibland för rehabiliteringsprofessioner. Rehabilitering utgår från ett helhets- perspektiv kring individen där biologiska, psykologiska och sociala faktorer vägs samman. Världshälsoorganisationen har tagit fram Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) som erbjuder ett standardiserat språk och en strukture- rad modell för att beskriva individens hälsa utifrån en så kallad bio- psykosocial modell. Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd om att vårdgivare bör använda sig av bland annat ICF när det är tillämpligt i syfte att försäkra sig om att uppgifter dokumenteras på ett entydigt sätt.29 Detta innebär alltså att ICF bör användas när de förhållanden ska beskrivs som omfattas av ICF.

Figur 4.1 Biopsykosocial modell

Enligt internationell klassifikation för funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF)

Källa: Socialstyrelsen (2022).

Nationella programområdet för rehabilitering, habilitering och för- säkringsmedicin har tagit fram en generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete.30 Syftet med modellen är

29Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och be- handling av personuppgifter i hälso- och sjukvården.

30Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2021).

128

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

att den ska kunna integreras i standardiserade vårdförlopp och model- len bygger på Socialstyrelsen generiska processmodell för hälso- och sjukvård.31 En version av dokumentet har också tagits fram som är av- sedd för klinisk verksamhet.32 Den generiska modellen för rehabiliter- ingen utgår ifrån tre block:

1.Utredning och bedömning

2.Behandling och åtgärder

3.Uppföljning och utvärdering.

I utrednings och bedömnings-blocket görs nödvändiga undersökningar och utredningar och en bedömning av behov av åtgärder. Här lyfts behovet fram att göra en väl underbyggd försäkringsmedicinsk be- dömning. I behandlings/åtgärds-blocket upprättas en plan över insatser och mål som fastställts. Behandlingen/åtgärderna enligt planen genom- förs. Även sjukskrivning finns som en åtgärd som kan finnas med i planen. I uppföljning och utvärderings-blocket följs målen och åtgär- derna upp och vid behov görs nya undersökningar och ny planering med åtgärder. Vilka professioner och kompetenser som involveras i de olika blocken utgår ifrån de individuella behov personen har.

Socialstyrelsen utgår även ifrån en liknande processmodell när myn- digheten beskriver hälso- och sjukvårdens process för sjukskrivning och rehabilitering.33

4.2.3Framgångsfaktorer vid samarbete mellan professioner

Det finns vissa framgångsfaktorer som vanligen lyfts för ett välfun- gerande teamarbete eller samarbete mellan professioner inom hälso- och sjukvården.34

Det första är ett tydligt gemensamt mål. I ett multiprofessionellt team sker detta i hög utsträckning tillsammans med patienten och där- med är ett personcentrerat arbetssätt som utgår ifrån personens behov av god och säker vård viktigt.

31Socialstyrelsen (2023b).

32Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2022).

33Socialstyrelsen (2023c).

34Se exempelvis Svensk sjuksköterskeförening och Svenska Läkaresällskapet (2017), Vårdhand- boken (2023), Regeringskansliet och SKR (2022).

129

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

En annan viktig del är att medlemmarna i teamet har kunskap och förståelse för så väl den egna kompetensen som för andras kompe- tenser. Det är viktigt att både ha generell kunskap om olika professio- ners kompetenser men i många fall är även kännedom om den indivi- duella kompetensen hos en vårdutövare viktig. Personerna som ska samarbeta behöver också ha samverkanskompetens.

Det krävs rutiner, processer och arbetsmetoder som stödjer sam- arbetet och samverkan. Vårdgivaren har ett stort ansvar för att säker- ställa detta samt att säkerställa att medarbetarna har den kompetens som krävs för ett välfungerande samarbete.

Utredningen vill också lyfta att samarbete och insatser från flera professioner och yrkesgrupper, precis som alla annan vård behöver bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det finns inget egen- värde i att fler personer än nödvändigt involveras i personens vård. Samarbetet mellan fler professioner måste motiveras av att det finns ett behov och att det skapar nytta.

Det finns flera trender som leder till ett ökat behov av att flera personer involveras i personens vård. Några exempel på detta är den tekniska utvecklingen med möjligheten till mer avancerade behand- lingar och där delar av vården därför behöver ges på högt specia- liserade vårdenheter. Ett hälsofrämjande, rehabiliterande och före- byggande fokus kräver också involvering av professioner med olika kompetens. Att antalet personer som involveras i personens vård ökar gör att det finns ett större behov av att sätta personens behov av vård i centrum och att det finns effektiva metoder och verktyg för sam- ordning av vården.

4.2.4Personcentrerad vård

Samarbete mellan olika kompetenser bör utgå ifrån ett personcentre- rat arbetssätt eller personcentrerad vård. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys beskriver att:

Personcentrering innebär att utgå från individens behov, preferenser och resurser i alla delar av patientens vårdprocess – innan, under, mellan och efter ett vårdmöte eller kontakt. Det handlar till exempel om att skapa enkla kontaktvägar in i vården, att vårdpersonal och patienter tar gemen- samma beslut om vård och behandling och att vården ger stöd till pati- entens egenvård. Personcentrering handlar också om att ta tillvara patien-

130

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

ters och närståendes erfarenheter och kunskaper i vårdmötet, men även i utformningen av hälso- och sjukvården.35

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lyfter att personcentrering är ett mål i sig eftersom personen har rätt till inflytande gällande sin vård och i förlängningen liv och hälsa. Individens rätt till delaktighet och inflytande är även reglerat i PL och HSL. Personcentrerad vård motiveras även utifrån att det har visat sig medföra högre kvalitet och effektivitet. Patienten som ges större möjlighet att påverka sin vård har högre sannolikhet att följa behandlingsråden.

4.2.5Samordnande funktioner och planer inom hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården har ett långtgående ansvar att samordna per- sonens vårdbehov så att individens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet tillgodoses.36 I syfte att samordna insatser från olika vård- utövare finns olika typer av samordnande roller och planer gällande personens vård inom hälso- och sjukvården. Dessa samordningsfunk- tioner är viktiga inte minst för att samordna vård mellan olika vård- givare.

Fast vårdkontakt och fast läkarkontakt

En fast vårdkontakt ska utses när en person begär detta eller om ett sådant behov i övrigt uppstår. En fast vårdkontakt ska kunna bistå patienterna i att samordna vårdens insatser, förmedla kontakter och vara kontaktperson mot andra delar av hälso- och sjukvården, samt in- formera personen om vårdsituationen. I förekommande fall ska fast vårdkontakt även kunna stödja individer i kontakt med andra berörda myndigheter som till exempel Försäkringskassan.37 Den fasta vård- kontakten kan antingen utgöras av en hälso- och sjukvårdsprofession som läkare, sjuksköterska eller psykolog men kan även vara en person utan hälso- och sjukvårdsutbildning. Den fasta vårdkontakten om- nämns ibland med andra begrepp till exempel vårdsamordnare.

35Vårdanalys (2018).

366 kap. 1 § Patientlagen (2014:821).

37Prop. 2013/14:106 s. 99.

131

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

En annan lagreglerad funktion är fast läkarkontakt i primärvården. Den fasta läkarkontakten ska svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller att andra relevanta åt- gärder vidtas. I ansvaret ingår även att vägleda patienten i hans eller hennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas.38 Socialstyrelsen har tagit fram kompetensmål39 för fast läkarkontakt och utarbetat ett nationellt riktvärde om 1 100 invånare per specialist- läkare i allmänmedicin och 550 invånare per ST-läkare.40

Riktvärdet är framtaget som ett stöd när regionerna och enskilda hälso- och vårdcentraler planerar, fördelar resurser och gör uppfölj- ningar. Siffran 1 100 är varken ett golv eller ett tak, utan ett riktvärde. I planeringen av antalet patienter per läkare är det av central betydelse att även väga in lokala förutsättningar utifrån bland annat vårdbehovet, vilka övriga professioner som finns verksamma på mottagningen och teamarbetets utformning.

Planer inom hälso- och sjukvården

Det finns olika typer av planer inom hälso- och sjukvården. För en patient som erbjuds rehabilitering inom hälso- och sjukvården ska en individuell plan upprättas.41 Om en person är i behov av insatser från både regionen och kommunen ska en så kallad samordnad individuell plan (SIP) tas fram.42

Det finns även andra typer av vårdplaner eller dokument som inne- håller en planering av personens vård men som inte är lagreglerade. Ett sådant dokument är ett så kallat patientkontrakt som utvecklats inom ramen för överenskommelser mellan SKR och staten. Ett patient- kontrakt ska innehålla de insatser som vårdgivaren och patienten kommit överens om inklusive de insatser som patienten själv ska ta ansvar för att utföra, vilket även inkluderar hälsofrämjande och före- byggande insatser. Patientkontraktet ska innehålla en sammanhållen planering för patientens samtliga vård- och omsorgskontakter. Syftet

38Prop. 2013/14:106 s. 100.

39Socialstyrelsen (2023 b).

40Socialstyrelsen (2022).

418 kap. 7 § HSL, samt 12 kap. 5 § HSL.

4216 kap. 4 § HSL.

132

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

är att det ska leda till ökad delaktighet för patienten och mer patient- centrerad samordning av personens vård. I första hand ska kontraktet erbjudas patienter med omfattande och komplexa vårdbehov.43

När en person är sjukskriven upprättas i många fall en sjukskriv- nings- och rehabiliteringsplan. Denna plan beskriver planeringen under sjukskrivningen, till exempel upptrappning av arbetstid, vilka behand- lings- och rehabiliteringsåtgärder som behöver vidtas för att en person ska kunna återfår arbetsförmåga och vilken samverkan som behöver ske med andra aktörer.44

4.3Vanliga vårdprofessioner och roller

i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

I det här avsnittet kommer vi att beskriva några vanliga professioner och roller som kan involveras i hälso- och sjukvårdens arbete relaterat till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

4.3.1Läkare

Läkarprofessionen har sin grund i medicinen som vetenskap. Medicin är vetenskapen om att diagnostisera, behandla och lindra sjukdomar samt att uppnå bästa möjliga hälsa.

Läkare har ett helhetsansvar för patientens medicinska utredning och behandling. Läkares breda medicinska utbildning ger möjligheten att samordna aktiviteter runt patienten. Läkares etiska förhållningssätt präglas av att läkaren ska ha patientens hälsa som sitt främsta mål. Patienten ska behandlas med empati, omsorg och respekt. Läkaren ska respektera patientens rätt till information om sitt hälsotillstånd, ge information om möjliga behandlingsalternativ och respektera patien- tens rätt att bestämma över sig själv.45

Det finns många olika medicinska undersökningar och utredningar. Läkare är ansvarig för att ha gjort tillräcklig undersökning och ut- redning för att kunna ge råd eller annan behandling. Läkaren är också ansvarig för att hen har den kompetens som krävs för att kunna ge god vård, och vid behov ska läkare ta hjälp av annan sakkunskap,

43Regeringskansliet och SKR (2022) s. 27.

44Socialstyrelsen (2023c).

45Svenska läkarförbundet (2017).

133

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

vilket exempelvis kan vara läkare med andra specialiteter eller andra professioner. Utredningsmetoderna kan vara olika typer av kliniska undersökningar, laboratorieprover eller bedömning av psykisk och somatisk status. Syftet med medicinsk utredning och undersökning är att kunna ställa en medicinsk diagnos och utifrån denna erbjuda lämpliga behandlingsalternativ.

De medicinska insatserna eller behandlingen syftar till att före- bygga, behandla eller lindra sjukdomar och främja hälsa. Medicinska insatser kan exempelvis bestå av ordination av läkemedel, kirurgiska ingrepp eller råd om egenvård eller livsstilsförändringar. Medicinska behandlingsinsatser kan även utföras av andra professioner, exempelvis i form av fysioterapi eller psykologisk behandling.

Läkaren utfärdar även intyg och utlåtanden. Läkaren ska i utlåtande endast styrka sådant som har saklig och professionell grund.46

I sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är läkaren ansvarig för att göra en försäkringsmedicinsk bedömning och att bedöma om sjukskrivning är en lämplig åtgärd och vid behov utfärda läkarintyg. Läkaren är ansvarig för den medicinska planeringen för patienten, vilket även innefattar hälso- och sjukvårdens åtgärder som hjälper patienten att kunna återgå i arbete om så är möjligt. Det finns utbild- ningsmål inom läkares specialisttjänstgöring för försäkringsmedicin där de framgår att läkare ska kunna tillämpa metoder inom försäkrings- medicin som en del av personens vård och behandling samt att kunna samverka med andra inom och utanför hälso- och sjukvården gällande försäkringsmedicinska frågor som rör den enskilde.47

En viktig kompetens som lyfts fram av experter som utredningen talat med är läkarens färdigheter att i samtal med patienten kunna resonera kring behovet av sjukskrivning. Samtalet är viktigt både som en del av utredningen av behovet av sjukskrivning och för att läkaren ska kunna framföra sin bedömning på ett respektfullt sätt. Detta är i synnerhet viktigt när läkaren bedömer att sjukskrivning inte är en lämplig åtgärd.

2019 uppgick antalet sysselsatta läkare i Sverige till 48 000 varav

90procent arbetar inom hälso- och sjukvården. Antalet sysselsatta spe- cialistläkare uppgick till knappt 32 000. Den enskilt största specialiteten är specialister inom allmänmedicin vilka var omkring 7 000 personer. 48

46Sveriges läkarförbund (2017).

47Socialstyrelsen (2021c).

48Socialstyrelsen och nationella vårdkompetensrådet(2022a).

134

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

4.3.2Fysioterapeuter

Fysioterapeuter har sin grund i fysioterapi som vetenskap. I centrum för fysioterapin står förståelse av kroppen, dess rörelse och funktion samt interaktion med andra och med miljön. Fysioterapi omfattar kunskap om människan som en fysisk, psykisk, social och existen- tiell helhet i ett hälsoperspektiv. Fysioterapi syftar till att främja hälsa, minska lidande och till att behålla och återvinna optimal rörelse- förmåga och rörelsebeteende, särskilt när funktion, aktivitet och del- aktighet begränsas av sjukdom och skada, eller fysiska och psyko- sociala omgivningsfaktorer. 49

Fysioterapeutisk utredning innefattar intervju samt klinisk under- sökning. Ibland används också standardiserade observations- och mät- metoder. Fysioterapeuter arbetar personcentrerat och stor vikt läggs vid personens egen uppfattning av sina besvär och resurser. Resultaten ligger till grund för diagnos och prognos. Diagnos kan sättas med ICD-10, ICF eller den så kallade rörelsehierarki-modellen.

Utredningen ligger till grund för mål och hälsofrämjande, sjuk- domsförebyggande, behandlande och rehabiliterande interventioner. Fysioterapeutiska interventioner kan omfatta samtal, pedagogiska och terapeutiska åtgärder samt åtgärder som gäller omgivningen. Interven- tionerna kan också innefatta träning av kropps- och rörelsemedvetande, inlärning och träning av vardagsaktiviteter, anpassad fysisk träning, ergonomiska åtgärder och hjälpmedelsförsörjning.

Relaterat till sjukskrivning- och rehabiliteringsprocessen involve- ras fysioterapeuter när det finns behov av fysioterapeutiska insatser exempelvis riktade mot kroppsfunktioner som har betydelse för per- sonens förmåga att arbeta, exempelvis genom träning. Fysioterapeu- ter kan också stödja läkare i att bedöma en viss kroppsfunktion samt prognos för när kroppsfunktionen förväntas vara återställd. Det är vanligt att fysioterapeuter även arbetar med koordinerande insatser.

Det fanns över 17 000 fysioterapeuter i Sverige 2019 varav knappt

14000 arbetar inom hälso- och sjukvården. Inom regionernas primär- vård arbetar ungefär 2 500 fysioterapeuter.50

49Fysioterapeuterna (2019).

50Socialstyrelsen och nationella vårdkompetensrådet(2022a).

135

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

4.3.3Arbetsterapeuter

Arbetsterapeuter har sin grund i arbetsterapi som vetenskapligt kun- skapsområde.51 Arbetsterapi handlar om hur människor lär och ut- vecklas genom aktiviteter. Målet med arbetsterapi är att människor ska ha möjlighet att utföra sina vardagliga aktiviteter som personlig vård, boende, arbete/studier/skola och fritidssysselsättning på ett för per- sonen meningsfullt sätt. Arbetsterapeuter utgår från ett personcen- trerat arbetssätt och utgångspunkten för alla insatser är individens uppfattning om sin situation och sina behov.52

Arbetsterapeuter kan utreda personens behov och förutsättningar för aktivitet och delaktighet i relation till livssituationen. Detta görs bland annat genom att inhämta aktivitetsanamnes, intervjuer, enkäter eller observationer. Likt fysioterapeuter har många arbetsterapeuter vana att beskriva förmåga till aktivitet och delaktighet enligt den struk- tur som den biopsykosociala modellen enligt ICF utgör.

Arbetsterapeutiska åtgärder planeras i samverkan med personen och innefattar prevention, hälsofrämjande insatser, träning samt an- passning av boende och offentliga miljöer, ibland med stöd av hjälp- medel. Vidare kan åtgärderna innefatta att motivera och stödja personer att uppnå aktivitetsbalans genom strategier för att medvetandegöra och anpassa aktivitetsmönster, vanor och rutiner.

Relaterat till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen invol- veras arbetsterapeuter när det finns behov av arbetsterapeutiska insatser för att öka personens förmåga till olika typer av aktiviteter som har betydelse för förmågan att arbeta. Detta kan handla om strategier för aktivitetsbalans och genomförande av aktiviteter och i vissa fall även hjälpmedel. Arbetsterapeuter kan också stödja läkare i att bedöma för- mågan till olika typer av aktiviteter. Många arbetsterapeuter arbetar även med koordinerande insatser.

Det finns ungefär 12 000 arbetsterapeuter i Sverige varav 9 000 arbe- tar inom hälso- och sjukvården. Knappt 1 000 var sysselsatta inom regionernas primärvård.53

51Sveriges arbetsterapeuter (2018).

52Sveriges arbetsterapeuter (2018b).

53Socialstyrelsen och nationella vårdkompetensrådet(2022a).

136

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

4.3.4Psykologer

Psykologer har sin grund i psykologin som vetenskapligt kunskaps- område. Psykologens expertis omfattar psykologisk kunskap om individer, grupper och organisationer och spänner över många olika tillämpningsområden.

Psykologer har kompetens att genomföra psykologisk utredning, analys och bedömningar. Vid psykologisk utredning kan metoder som intervjuer, skattningsskalor, psykologiska tester och observationer an- vändas. Utredningen och bedömningarna kan ge en bild av personens funktionsförmåga avseende exempelvis kognitiva funktioner som minne och koncentrationsförmåga.

Legitimerade psykologer har kompetens att utöva, övervaka och an- svara för psykologisk behandling.54 Psykologisk behandling omfattar olika interventioner och åtgärder som syftar till att främja hälsa och att minska ohälsa. Psykologisk behandling innebär ett förändrings- arbete inriktat mot beteenden, tankar, känslor, relationer och upp- levelser. Målet med insatserna är att påverka det som identifierats som behandlingsfokus genom att antingen uppnå en reell förändring eller en ökad acceptans av problemet. Målet kan också vara att lära ett nytt förhållningssätt eller få en ny förståelse för det som är i fokus för be- handlingen. Psykologisk behandling föregås alltid av en problem- bedömning och utvärderas ofta medan den pågår och alltid efter att den psykologiska behandlingen är avslutad.

Isjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen involveras psyko- loger när personer har behov av psykologisk behandling för att kunna återfå arbetsförmåga. Det kan exempelvis handla om inlärning av strate- gier för hantering av stress och förhållningssätt till tankar och känslor. Psykologer kan även stödja läkaren i att göra bedömningar av exem- pelvis kognitiva funktioner och nedsättningar.

Det finns knappt 11 000 psykologer i Sverige varav 9 000 arbetar inom hälso- och sjukvården. Knappt 2 000 var sysselsatta inom regio- nernas primärvård.55

54Sveriges psykologförbund (2018).

55Socialstyrelsen och nationella vårdkompetensrådet(2022a).

137

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

4.3.5Hälso- och sjukvårdskuratorer

Hälso- och sjukvårdskuratorernas kompetensområde är socialt arbete. Kuratorerna har ett socialt, psykosocialt och socialrättsligt fokus.56 För att hälso- och sjukvården ska kunna ge god vård oavsett livs- situation krävs kompetens och medvetenhet om hur den sociala situa- tionen och ohälsa påverkar varandra. Hälso- och sjukvårdskuratorns arbete utgår från kunskap och teorier inom socialt arbete och om- fattas av en helhetssyn där patienten/individen ses som en del av ett socialt sammanhang.

I den psykosociala utredningen bedöms både riskfaktorer och skyd- dande faktorer. Den psykosociala utredningen är ofta en del i diagnos- utredningar och utgör underlag för remisser och intyg. Frågor om patientens psykosociala situation kan ingå i den medicinska anam- nesen för att tydliggöra patientens behov och förutsättningar att till- godogöra sig behandlingar.

Insatserna kan bestå av socialt eller psykosocialt stöd. Kuratorn arbetar tillsammans med patienten för att stärka psykosocialt skydd- ande faktorer. Psykosocialt arbete fokuserar på samspelet mellan män- niskors tankar, känslor och relationer respektive deras sociala situation, nätverk och system samt att arbeta med dessa olika aspekter samtidigt. I det psykosociala arbetet kombineras känslomässig, social och ekono- misk rådgivning och åtgärder samt stödjande och bearbetande samtal.

Kuratorn arbetar ofta med att samordna insatser inom hälso- och sjukvården men också att samordna insatser från samhällets olika aktö- rer för att bevaka samt tillgodose patienters behov och rättigheter.

I sjukskrivning- och rehabiliteringsprocessen involveras kuratorer när personen har behov psykosocialt stöd för att kunna återgå i arbete. Kuratorn kan vara stöd i de fall det behövs kontakter med exempel- vis kommunen eller Försäkringskassan. Kuratorn kan även stödja läkaren i att göra psykosociala utredningar som har betydelse för be- hovet av sjukskrivning.

Det finns i dag ungefär 4 500 hälso- och sjukvårdskuratorer i Sverige.

56Akademikerförbundet SSR (2020).

138

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

4.3.6Sjuksköterskor

Sjuksköterskor har omvårdnad som sitt kunskapsområde. Omvård- naden är riktad mot patientens grundläggande behov och upplevelser i det dagliga livet vilket inkluderar fysisk, psykosocial och kulturell dimension. En sjuksköterska ska ha kompetens att både utföra om- vårdnadsuppgifter och att etablera en förtroendefull relation med pati- enten och dennes närstående, vilket är en förutsättning för god om- vårdnad.57

Sjuksköterskans kompetens omfattar ett helhetsperspektiv på pati- entens situation, inkluderande kunskap om komplexa behov och pro- blem som rör till exempel kommunikation, kognition, andning, cirku- lation, ätande och nutrition, uttömningar, personlig hygien, aktivitet och rörlighet, sömn och vila, smärta, psykosociala-, andliga- och kultu- rella faktorer.

Sjuksköterskor arbetar personcentrerat med bedömning, diagno- stik, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnadsinsatser. Sjuksköterskor samverkar ofta i team med andra kompetenser.

I sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är sjuksköterskor många gånger den första kontakten personen har med hälso- och sjuk- vården genom exempelvis telefonrådgivning eller kontakttelefon för att boka in läkarbesök. Insatser från sjuksköterskor är mycket vanliga inom personens vård- och behandlingsprocess och i många fall har sjuksköterskor rollen som fast vårdkontakt eller som rehabiliterings- koordinator.

Det fanns ungefär 130 000 sjuksköterskor i Sverige 2019 och unge- fär 113 000 arbetar inom hälso- och sjukvården. Inom regionernas primärvård arbetar ungefär knappt 14 000 sjuksköterskor.58

4.3.7Koordinerande insatser och rollen rehabiliteringskoordinator

När lag (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter (koordineringslagen) infördes blev koordinerande insatser obligato- riska för regionerna att erbjuda. Rollen rehabiliteringskoordinator har utvecklats under de senaste 20 åren, men är inte en lagreglerad roll i sig. Koordineringsinsatser ska ges utifrån behov i syfte att främja sjuk-

57Svensk sjuksköterskeförening (2017).

58Socialstyrelsen och Nationella vårdkompetensrådet(2022a).

139

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

skrivna personers återgång till eller inträde i arbetslivet. Syftet att främja återgång i arbete skiljer koordineringsinsatserna från exempelvis fast vårdkontakt. Personerna som får koordineringsinsatser behöver inte ha en arbetsgivare.

Lagstiftaren ville i utformandet av koordineringslagen inte reglera hur regionerna organiserade vården och därför omnämns inte rollen rehabiliteringskoordinator i lagen om koordinerande insatser. Benäm- ningen rehabiliteringskoordinator är fortfarande utbredd för den roll som tillhandahålla koordinerande insatser. De koordinerande insats- erna kan ges av annan personal än de som har en formell yrkesroll som rehabiliteringskoordinator. Avsaknaden av en person med yrkesrollen rehabiliteringskoordinator vid en vårdenhet medför inte att ansvaret att vid behov erbjuda koordinerande insatser upphör. Med begreppet rehabiliteringskoordinator avser vi den person som tillhandahåller de koordinerande insatserna, oavsett om dennes formella yrkesroll är rehabiliteringskoordinator eller inte.

Det finns inga formella krav på vilken utbildning som behövs för att utföra de koordinerande insatserna. 85 procent av de som utför de koordinerande insatserna är antingen arbetsterapeuter, fysioterapeuter, sjuksköterskor eller socionomer/kuratorer. Ungefär hälften har genom- gått en kortare högskoleutbildning gällande koordinerande insatser.59

Koordineringsinsatserna ges inom hälso- och sjukvårdsverksamhet och består av tre delar: personligt stöd, intern samordning och sam- verkan med andra aktörer.

Personligt stöd

Det personliga stödet består ofta av samtal med individen. Samtalen kan gälla motiverande insatser för att stärka motivationen till åter- gång i arbete, tilltron till den egna förmågan eller att följa rekom- mendationer kring behandling och egenvård. Insatserna kan innefatta att ge information om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv.

Kartläggning är ofta en del av det personliga stödet. Det kan handla om hur personens arbetssituation och arbetsuppgifter ser ut, vilka möjligheter och hinder som finns för återgång i arbete. De koordi- nerande insatserna kan även innefatta att kartlägga hur personens

59SKR (2021b).

140

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

sociala situation påverkar arbetsåtergång. Koordineringsinsatserna omfattar inte medicinska utredningar, bedömningar eller insatser. Kart- läggningen sker enligt förarbetena utifrån behovet av information hos hälso- och sjukvården och inte utifrån behovet av information hos andra aktörer. De koordinerande insatserna medför inget ansvar för regionerna att kartlägga individens rehabiliteringsbehov hos andra aktörer motsvarande den skyldighet Försäkringskassan har genom sitt samordningsuppdrag.60

Intern samordning

Enligt förarbetena till koordineringslagen handlar den interna samord- ningen om individinriktade insatser. Personen som utför de koordi- nerande insatserna kan komma med förslag på åtgärder inom hälso- och sjukvården som en person skulle kunna behöva för att återfå arbetsförmågan. Utredning och bedömning av behovet av medicinska insatser är inte en del av de koordinerande insatserna utan en del av hälso- och sjukvårdens medicinska ansvar. Koordinerande insatser kan innebära att sammankalla till rehabiliteringsmöten med berörda hälso- och sjukvårdsprofessioner och därmed bidra till att en rehabi- literingsplan upprättas med fokus på återgång i arbete samt att planen följs upp. Personen som utför koordinerande insatser kan även upp- märksamma ansvariga professioner när planering för insatser saknas. I de fall patienten har kontakt med flera vårdgivare kan de koordi- nerande insatserna innefatta att samordna vårdinsatserna utifrån ett återgång-i-arbete perspektiv. Det är samtidigt viktigt att framhålla att även upprättandet och innehållet i rehabiliteringsplanen är en del av det medicinska ansvaret.

När koordinatorfunktionen utvecklades inom ramen för överens- kommelsen mellan SKR och staten innefattade den interna samord- ningen även organisatoriska insatser inom ramen för ledningssystemet. Detta kunde handla om att bidra till kompetenshöjande och råd- givande insatser mot chefer och annan personal, utveckla processer och arbetssätt på vårdenheten eller följa upp verksamheten med hjälp av sjukskrivningsstatistik. Att ansvara för eller delta i denna typ av arbets- uppgifter verkar fortfarande vara vanligt förekommande för många

60Ds 2018:5.

141

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

av personerna som arbetar med de koordinerande insatserna, även om dessa uppgifter inte är reglerade i koordineringslagen.61

Extern samverkan

Enligt förarbetena ska den externa samordningen handla om att till- godose behov av samverkan ur hälso- och sjukvårdens perspektiv. Detta kan handla om att hälso- och sjukvården behöver uppgifter från andra aktörer för att kunna lägga upp vårdplaneringen eller be- döma sjukskrivningsbehov. Exempel på aktörer som hälso- och sjuk- vården kan behöva samverka med är Försäkringskassan, arbetsgivaren, kommunen eller Arbetsförmedlingen. Om hälso- och sjukvården kan anta att det finns behov av rehabilitering enligt Socialförsäkringsbalken ska Försäkringskassan informeras om behovet.62

När koordineringsfunktionen utvecklades inom ramen för sjuk- skrivningsmiljarden var ett viktigt inslag att stödja individen i kon- takten med andra aktörer och förmedla behov till exempelvis arbets- givaren för att främja den enskildes arbetsåtergång.

Identifierade utmaningar med koordineringslagen

I arbetet med denna utredning har utmaningar lyfts gällande de koordi- nerande insatserna och införandet av koordineringslagen.

Experter som utredningen talat med erfar att regioner minskar sin verksamhet för koordineringsinsatser i förhållande till den nivå som fanns under tiden med överenskommelsen. Ett problem som lyfts är att den statliga finansieringen i samband med införandet av lagen inte kompenserar regionerna fullt ut för kostnaderna för koordinerings- insatserna. Ett annat skäl som anges är lagens utformning som ger stor möjlighet till tolkning av innehållet i koordineringsinsatserna och hur dessa ska genomföras. Detta leder till att regioner kan välja att lägga sig på en miniminivå gällande koordineringsinsatser.

I SKR:s handbok för koordinering beskrivs att koordinerings- insatserna kan ges på olika nivåer. Den lägsta nivån (1) är framför allt ett administrativt uppdrag gällande exempelvis tidsbokning och den högsta nivån (8) innefattar kvalificerade koordineringsinsatser för att

61SKR (2021b).

624 § Lag (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter.

142

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

stödja individens återgång till arbete. Om koordineringsinsatserna fram- för allt blir av administrativ art kan det leda till en ond spiral då det blir svårt att behålla kompetent personal som vill arbeta med koordiner- ingsinsatserna, vilket ytterligare minskar kvaliteten på insatserna.

Koordineringslagen går inte in på hur eller i vilken omfattning in- satserna ska ges utöver att insatserna ska ges utifrån behov. Regio- nernas arbete vilar på kommunalt självstyre och den statliga styrningen av regionerna ska vara proportionerlig och inte gå utöver vad som är nödvändigt utifrån ändamålet.63 Att ingående reglera hur koordiner- ingsinsatserna ska genomföras vore troligen inte förenligt med denna proportionalitetsprincip.

Att lagen inte närmare beskriver hur koordineringsinsatserna ska genomföras riskerar att leda till att regioner och verksamheter arbetar olika med koordineringsinsatserna. Detta kan innebära att vården blir mer ojämlik men det kan också innebära att koordineringsinsatserna kan anpassas utifrån verksamheten och kontexten. Enligt SKR pågår arbete för att samordna hur regionerna arbetar med koordinerings- uppdraget.

En annan utmaning som har lyfts till utredningen är att det i för- arbetena till koordineringslagen finns formuleringar gällande att in- satserna inte är hälso- och sjukvård samtidigt som insatserna enligt lagen ska ges inom hälso- och sjukvårdsverksamhet64. Denna dubbelhet leder till osäkerhet gällande exempelvis vilka bestämmelser som ska tillämpas vid koordineringsinsatser.

4.3.8Läkarnas upplevelse av samarbete med andra professioner och roller gällande sjukskrivning

Det är mycket vanligt att läkare samarbetar med andra professioner när det gäller sjukskrivna patienter. En kartläggning som SKR har gjort visade att fyra av tio sjukskrivna personerna hade kontakt med tre eller fler professioner inom öppenvården under sin sjukskrivning.65

I Karolinska Institutets enkät till läkarna uppger dessa att det är vanligt att de i samband med sjukskrivning samarbetar med andra roller/professioner.

6314 kap. 3 § regeringsformen (1974:152).

643 § koordineringslagen.

65SKR (2021c).

143

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvårdenSOU 2023:48

Tabell 4.1	Läkares samarbete med andra i sjukskrivningsärenden
	Hur ofta läkare anger att de samarbetar/remitterar till följande
	professioner/roller i sjukskrivningsärenden

		Minst en gång	Minst en gång	Några	Aldrig/i stort
		i veckan	i månaden	gånger/år	sett aldrig
Kurator/psykolog		17 %	21 %	21 %	41 %
Fysioterapeut/
arbetsterapeut		20 %	23 %	23 %	34 %
Rehabiliterings-
koordinator*		23 %	37 %	24 %	16 %
Andra läkare		5 %	22 %	29 %	34 %

Källa: Karolinska Institutet (2018).

* avser de läkare som hade tillgång till rehabiliteringskoordinator i verksamheten vid tidpunkten.

Läkare har en positiv uppfattning av värdet av underlag från andra professioner för kvaliteten i arbetet med sjukskrivning. I Karolinska Institutets enkät såg ungefär hälften av läkarna ett stort värde av under- lag från rehabiliteringskoordinator, psykologer/kuratorer eller arbets- terapeuter/fysioterapeuter för ökad kvalitet i arbetet med sjukskriv- ning. Värdet av underlag från andra professioner/roller bedömdes högre än värdet av underlag från andra läkare.66

Läkare verkar inte uppleva att konflikter med andra professioner och roller gällande sjukskrivning var särskilt vanliga. I enkäten fick läkare även uppge om de tyckte det var problematiskt med situatio- ner där andra i vårdteamet hade en annan uppfattning om personens behov av sjukskrivning än vad personen själv hade. Endast 3 procent ansåg sådana situationer var mycket problematiska och 9 procent ansåg att det kunde vara ganska problematiskt.

I en enkät till läkare som Socialstyrelsen genomförde 2022 uppgav

67procent av läkarna inom primärvården att det alltid, ofta eller ibland tog hjälp av arbetsterapeuter och/eller fysioterapeuter. Motsvarande siffra för läkare inom psykiatrin var 47 procent. 69 procent av läkarna inom primärvården uppgav att de alltid, ofta eller ibland tar hjälp av psykologer och/eller kuratorer i sin bedömning. Motsvarande siffra för läkare inom psykiatrin var 58 procent.67 I undersökningen lyfte läkare i fritextsvaren fram att koordineringsinsatserna ofta fungerar bra och att de underlättar för läkaren i arbetet.

66Karolinska Institutet (2018).

67Socialstyrelsen (2023e).

144

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

4.4Exempel på teambaserade arbetssätt relaterat till sjukskrivning

I detta avsnitt beskrivs några exempel på multiprofessionella arbets- sätt som förekommer eller har förekommit inom hälso- och sjuk- vården relaterat till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

4.4.1Multidisciplinära bedömningsteam

Vissa regioner har arbetat med särskilda vårdteam som gör multi- disciplinära bedömningar. Arbetssättet innebär att personer som blivit sjukskrivna för sjukdomstillstånd som normalt är förknippat med risk för längre sjukskrivningar tidigt genomgår en bedömning av flera pro- fessioner. Det är vanligt att sjukdomstillstånden gäller psykiska och muskuloskeletala diagnoser.

Vårdteamet som genomför bedömningen kan utöver läkare exem- pelvis bestå av en rehabiliteringskoordinator, psykolog, fysioterapeut och arbetsterapeut. Bedömningarna kan rikta in sig mot att få en mer nyanserad bild av personens funktions- och aktivitetsförmåga men även att utreda möjligheten till lämpliga rehabiliteringsinsatser. Exempel på detta arbetssätt finns i Region Jönköping med så kallade primär- vårdens rehabiliteringsutredning i team (PR-Team)68 och bedömnings- team i Västra Götalandsregionen.69 Fokus för dessa bedömningar är att kartlägga personens förmågor och behov. Eventuellt identifierat behov av rehabiliterande insatser tillhandahålls normalt sedan inom ramen för den sedvanliga vården.

Metoden med en tidig multidisciplinär bedömning utvärderades i en randomiserad kontrollerad studie i Dalarna.70 I studien fick del- tagarna slumpmässigt antingen en tidig multidisciplinär bedömning eller en sedvanlig hantering av sin sjukskrivning. Rehabiliterande in- satser ingick inte i interventionen men om behov av insatser iden- tifierades kunde sådana erbjudas deltagarna i enlighet med sedvanlig vård. Resultatet av studien visade att de som genomgått en multidisci- plinär bedömning hade signifikant längre sjukskrivning än de som ge- nomgått en sedvanlig bedömning med i genomsnitt 58 sjukfrånvaro- dagar mot 32 dagar för kontrollgruppen. Forskarna lyfter att en möjlig

68Region Jönköping (2023).

69Region västra Götaland (2023).

70Carlsson m.fl. (2012).

145

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

orsak till att sjukfrånvaron blir längre är att bedömningen i sig lägger stort fokus på individens problem och begränsningar, vilket oavsikt- ligt förstärker individens oförmåga.

Ett liknande studie genomfördes gällande så kallade resursteam. Där bestod teamet av en läkare, handläggare på Försäkringskassan, en fysioterapeut och en beteendevetare. Teamet skulle bedöma behovet av insatser för personer som riskerade långtidssjukskrivning. Resultatet visade att sjukskrivningarna blev längre i förhållande till kontroll- gruppen som inte tog del av interventionen.71

Båda de nämnda studierna omfattade ett litet antal individer varför resultatet ska tolkas med försiktighet. Utredningen har haft dialoger med Statens beredning för social och medicinsk utvärdering (SBU) gällande att genomföra en systematisk litteraturgenomgång för att hitta fler studier med liknande design. I den systematiska litteraturgenom- gång som SBU genomförde i frågan om effekter av hälso- och sjuk- vårdens insatser och påverkan på återgång i arbete hittade myndig- heten inga andra studier gällande multidisciplinär bedömning och effekter på arbetsåtergång.72 Studier som utvärderar bedömnings- insatser i stället för behandlande eller rehabiliterande insatser är ovan- liga. Utifrån detta bedömde utredningen i dialog med SBU att ingen ny systematisk litteraturgenomgång i frågan behövde göras då det inte förväntades bidra till att fler relevanta studier identifierades.

4.4.2Multimodal rehabilitering

Multimodal rehabilitering (MMR) är vanligt inom hälso- och sjuk- vården och innebär att flera professioner samarbetar kring personens rehabilitering. Vilka insatser som är aktuella beror på personens behov.

En särskild satsning på multimodal rehabilitering erbjöds inom ramen för den så kallade rehabiliteringsgarantin. Där erbjöds multi- modal rehabilitering till personer med smärtproblematik som var eller riskerade att bli sjukskrivna. Programmen var intensiva med aktiviteter 2–3 gånger i veckan med synkroniserade insatser från olika professio- ner under 6–8 veckor. Programmen innefattade ofta även en planering tillsammans med arbetsplatsen. Inspektionen för Socialförsäkringen gjorde 2012 en utvärdering av rehabiliteringsgarantin och resultatet av granskningen visade att sjukskrivningarna förlängdes för de per-

71IFAU (2008).

72IFAU (2008).

146

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

soner som tog del av den multimodala rehabiliteringen inom rehabi- literingsgarantin.73 Även Riksrevisionen gjorde senare en granskning som visade att rehabiliteringsgarantin inte uppnådde sina mål.74

Resultaten gällande studier av multimodala insatser är samtidigt inte entydiga. En möjlig förklaring till att insatserna inom rehabiliterings- garantin gav negativ effekt på sjukfrånvaron kan dels vara att insatserna i sig tog tid vilket resulterade i en längre sjukskrivning. En annan förklaring kan vara att precisionen för vilka som fick del av insatsen var sämre då det var ett omfattande politiskt initiativ där en stor grupp individer tog del av insatsen. Detta kan medföra utmaningar gällande precisionen för vilka personer som verkligen har nytta av insatsen.

En systematisk litteraturgenomgång som SBU genomfört gällande insatser i vården visade att multimodala insatser liksom insatser kopp- lat till arbetsplatsen möjligen kan ha positiva effekter på kort sikt vid muskuloskeletala sjukdomar. Den vetenskapliga tillförlitligheten för dessa slutsatser bedömdes samtidigt som låg. Vid psykiska sjukdomar fann SBU att det inte går att bedöma om det finns någon positiv effekt på vare sig kort eller lång sikt av multimodala insatser.75

Inom ramen för utredningen En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering (SOU 2020:6) genomförde Göteborgs uni- versitet en vetenskaplig kartläggning gällande arbetslivsinriktad rehabi- litering och återgång i arbete. I denna kartläggning fann forskarna att insatser som involverade flera professioner hade större effekt på åter- gång i arbete än de som bara involverade en profession vid muskulo- skeletala sjukdomar. Effekten av insatserna vid psykiska sjukdomar var mer tveksamma men de fann att kognitiv beteendeterapi (KBT) som är arbetsinriktad hade bättre effekt på återgång i arbete än KBT som inte var arbetsinriktad.

4.4.3Särskilda vårdteam för personer med komplexa sjukskrivningsrelaterade behov

I betänkandet Samspel för hälsa lyfter utredaren ett förslag att kunna inrätta särskilda vårdteam där läkare och annan hälso- och sjukvårds- personal med högre kompetens gällande försäkringsmedicin, sjukskriv-

73Inspektionen för Socialförsäkringen (2012).

74Riksrevisionen (2015).

75Se exempelvis SBU (2022), samt En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabiliter- ing (SOU 2020:6), bilaga 5: forskningsöversikt arbetslivsinriktad rehabilitering.

147

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

ning och arbetsåtergång får förutsättningar att göra bedömningar av högre kvalitet avseende exempelvis aktivitetsförmåga och vilka stöd- insatser individen behöver.76 Liknande förslag om att läkaren bör kunna remittera längre och komplexa sjukskrivningar till särskilda multi- professionella team som tar över ansvaret för personens sjukskrivning och arbetsåtergång har även lyfts i andra sammanhang.77 Sveriges läkar- förbund har i sin sjukskrivningspolicy framfört ett liknande förslag som innebär att läkare ska kunna remittera svårare och mer komplexa patienter till multiprofessionella team som har bred kompetens i för- säkrings- och arbetsmedicin.78

Utredningen har haft svårt att hitta exempel på arbetssätt inom regioner med den här typen av specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet där läkare har haft en möjlighet att remittera längre och komplexa sjukfall och där verksamheten tar över ansvaret för perso- nens sjukskrivning och rehabilitering. En variant som lyfts fram är att vissa läkare med stöd av andra professioner inom en vårdenhet eller hos en vårdgivare tilldelas de svårare sjukskrivningsfallen och får då även mer tid att arbeta med dessa.79

Enligt läkarenkäten framkommer att läkares upplevelse av hur pro- blematisk en sjukskrivning är ökar kraftigt med sjukskrivningens längd.80 Exempelvis upplevde 39 procent av läkarna att sjukfall som var längre än 180 dagar var mycket problematiska. Detta kan jäm- föras med sjukfall mellan 15–90 dagar där endast 8 procent av läkarna upplevde sjukfallen som mycket problematiska. Vidare upplevde 68 pro- cent av läkarna att bedömning av arbetslösa var mycket eller ganska problematiskt samt 60 procent av läkarna upplevde att förlänga sjuk- skrivningar som andra läkare initierat var mycket eller ganska pro- blematiskt. I läkarenkäten uppgav även 34 procent av läkarna att de upplevde att deras försäkringsmedicinska kompetens inte räckte till minst en gång i månaden. I de dialoger utredningen har haft är bilden att en möjlighet att kunna remittera längre och komplexa sjukfall till specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet vore tilltalande för många läkare.81

76SOU 2018:80 s. 191.

77Starzmann (2018).

78Sveriges läkarförbund (2021).

79Cederberg, J. (2018).

80Karolinska Institutet (2018).

81Se vidare avsnitt 5.4.3.

148

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

4.5Hälso- och sjukvårdsprofessioner inom andra verksamheter

Samarbete mellan hälso- och sjukvårdsprofessioner i syfte att kart- lägga eller bedöma arbetsförmåga och stödja personen mot arbets- återgång finns även inom andra typer av verksamheter än offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Nedan följer några exempel på verk- samheter där samarbete mellan olika hälso- och sjukvårdsprofessioner förekommer.

4.5.1Företagshälsovård

Företagshälsovård är en oberoende expertresurs inom området arbets- miljö och rehabilitering. Arbetsgivaren är ansvarig för att den företags- hälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Företagshälso- vården ska särskilt arbeta med att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sam- banden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.82

Företagshälsovården kan hjälpa arbetsgivaren med att utreda och vidta åtgärder gällande anpassning och rehabilitering på arbetsplatsen. Företagshälsovården kan också hjälpa till med utredning och insatser kopplat till den organisatoriska, sociala, fysiska och digitala arbets- miljön, arbetsskador, riskbruk och skadligt bruk av substanser, kris- hantering, stress och kränkande särbehandling och systematiskt arbets- miljöarbete.83

Företagshälsovården arbetar med olika metoder och modeller för att utreda och bedöma arbetsförmåga. Företagshälsovården arbetar också med arbetsplatsinriktad rehabilitering och anpassning. Exempel på metoder är arbetsplatsdialog (ADA)84 och Work ability index (WAI).85

Företagshälsovård är inte offentligt finansierad utan det är arbets- givaren som beställer och betalar för företagshälsovårdens tjänster. En del större organisationer som vissa företag, regioner och myndig- heter har en intern företagshälsovård inom sin verksamhet, men de absolut flesta anlitar ett externt företag som bedriver företagshälsovård.

823 kap. 2 c § Arbetsmiljölag (1977:1160).

83Sveriges företagshälsor (2023a).

84FHV metodik (2023a).

85FHV metodik (2023b).

149

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

Arbetsgivare kan ansöka om bidrag hos Försäkringskassan för att få upp till halva kostnaden ersatt när företaget anlitar företagshälso- vård eller annan anordnare med likvärdig kompetens i syfte att före- bygga sjukfall eller att stödja medarbetare att komma åter till arbete.86 Ersättningen är begränsad till max 10 000 kronor per person och år, där varje företag kan få maximalt 200 000 kronor per år. En utvärder- ing från Inspektionen för Socialförsäkringen visar att detta bidrag används i mindre utsträckning än vad som var avsett.87 Många företag kan även få bidrag från AFA-försäkring för kostnader kopplad till arbetslivsinriktad rehabilitering genom deras rehabiliteringsstöd.

Inom företagshälsovården arbetar exempelvis företagssköterskor, företagsläkare, ergonomer, fysioterapeuter, arbetsmiljöingenjörer, beteendevetare, psykologer, arbetsterapeuter och hälsopedagoger.

I utredningens dialoger med experter har flera utmaningar fram- kommit kopplat till företagshälsovården. Ett problem är kompetens- försörjningen av företagsläkare där det råder stor brist på specialister i arbetsmedicin och otydligt ansvar gällande säkerställande av sådan utbildning88.

Kvalitetssäkrad företagshälsovård

Begreppet företagshälsovård är inte skyddat. Detta innebär att det inte finns några formellt fastställda krav på kompetens, kvalitet eller inne- håll i tjänster för att ett företag ska få kalla sig för företagshälsovård. Kvalitetskrav har utvecklats av branschföreningen Sveriges Företags- hälsor, Karolinska Institutet, Försäkringskassan samt arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer.89

Branschföreningen Sveriges företagshälsor har tagit fram kvalitets- krav för kvalitetssäkrad företagshälsovård. Med kvalitetssäkrad företags- hälsovård avses en multidisciplinär och professionellt oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och arbetslivsinriktad rehabi- litering som kan visa att verksamheten uppfyller kvalitetskrav enligt en kvalitetsstandard.90 Kvalitetskraven säkrar att verksamheten upp-

86Se Förordning (2014:67) om bidrag till arbetsgivare för köp av arbetsplatsinriktat rehabili- teringsstöd för återgång i arbete.

87Inspektionen för Socialförsäkringen (2021b).

88Se vidare avsnitt 5.3.4.

89Myndigheten för arbetsmiljökunskap (2019).

90Sveriges företagshälsor, Krav på ledningssystem för kvalitet inom svensk företagshälsovård (ver- sion 7/2016–0).

150

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

fyller kraven i arbetsmiljölagen (3 kap. 2 c §) och 12 § i Arbetsmiljö- verkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) inklusive kommentarer till föreskrifterna. Kvalitetskraven innefattar att företagshälsovården ska ha tillgång till bred multidisciplinär kom- petens inom områdena arbetsorganisation, beteendevetenskap, ergo- nomi, medicin, rehabilitering och teknik. Det finns även fastställda krav på vilken kompetens och utbildning hos personalen som krävs inom respektive område ovan. Den breda kompetensen krävs för att företaget ska kunna identifiera och beskriva sambanden mellan arbets- miljö, organisation, produktivitet och hälsa, vara ett stöd för arbets- givare och arbetstagare samt arbeta med att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser.

I vilken utsträckning arbetsgivare anlitar företagshälsovård varierar kraftigt

En brist som lyfts till utredningen är att tillgången till företagshälso- vård varierar. Enligt en kartläggning från Arbetsmiljöverket uppgav ungefär 60 procent av medarbetarna i Sverige att de hade tillgång till någon form av företagshälsovård via sin arbetsgivare. I vilken utsträck- ning som arbetsgivare anlitar företagshälsovård varierar kraftigt. Per- soner med fast anställning har i större utsträckning tillgång till företags- hälsovård (65 procent uppgav att de hade tillgång) än personer med tillfälliga anställningar (35 procent uppgav detsamma). Personer med låg inkomst hade sämre tillgång (30 procent uppgav tillgång) jämfört med personer med hög inkomst (75 procent uppgav tillgång).91 Äldre har tillgång till företagshälsovård i större utsträckning än yngre.

Tillgången varierade stort mellan branscher där hotell och restau- rang hade lägst tillgång (drygt två av tio företag hade tillgång). Före- tag inom försörjning av el, gas, värme och kyla hade bäst tillgång (nio av tio företag). Enligt branschföreningen Sveriges företagshälsor är tillgången på företagshälsovård begränsad bland företag med mindre än 10 anställda.

91Arbetsmiljöverket (2019).

151

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

4.5.2Aktivitetsförmågeutredning

Aktivitetsförmågeutredningen som beskrivits i avsnitt 2.4.4 är en standardiserad utredningsform som kan beställas av Försäkrings- kassan, men ansvaret för att dessa genomförs ligger på regionerna.92 I utredningen bedöms den försäkrades funktions- och aktivitets- förmåga och den genomförs av läkare, ofta tillsammans med en fysio- terapeut, arbetsterapeut och psykolog.

4.5.3Arbetsförmedlingens verksamhet

Arbetslivsinriktad rehabilitering är en del av den arbetsmarknads- politiska verksamheten och innebär att den som är i behov av särskilt stöd erbjuds utredande, vägledande, rehabiliterande eller arbetsför- beredande insatser.93 Vanliga stödinsatser till personer som har en funk- tionsnedsättning, sjukdom eller annan svårighet är olika typer av ut- redningsinsatser, åtgärder gällande anpassningar och arbetshjälpmedel, arbetsträning, praktik eller att en person får särskild hjälp med intro- duktion och stöd i arbetssituationen av en så kallad SIUS-konsulent.

Arbetsförmedlingen har så kallade ”specialister” som kan involveras för att utreda behovet av eller erbjuda olika stödinsatser. Specialisterna kan exempelvis vara arbetsterapeuter, fysioterapeuter, psykologer, socialkonsulenter, dövkonsulenter, synspecialister eller audionomer.94

4.6Analys utifrån utredningens frågeställningar om samarbetet mellan professioner

I detta avsnitt kommer vi redogöra för utredningens sammanfattande analys utifrån utredningens frågeställningar. Den övergripande frågan var om samarbete mellan professioner kan underlätta för läkaren i sjukskrivningsarbetet och stärka läkarens bedömningar. I samarbete mellan professioner kommer vi också att inkludera samarbetet med den roll som utför koordinerande insatser enligt koordineringslagen.

92Se lag (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar.

9311 § Förordning (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten.

94Arbetsförmedlingen (2023).

152

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

4.6.1Kan samarbete mellan professioner underlätta för läkare och stärka läkarens bedömning?

Utredningen ska analysera om arbetssätt som innebär att fler pro- fessioner samarbetar kan underlätta för läkaren i arbetet med sjuk- skrivning och stärka läkarens bedömning av sjukskrivningsbehovet, bedömning av arbetsförmågans nedsättning och bedömning av reha- biliteringsbehov.

Utredningens utgångspunkt är att alla professioners unika kom- petens ska tas tillvara på bästa möjliga sätt. Detta utifrån patientens behov av god vård och rehabilitering och utifrån att kunna bidra med information som underlag för läkarens bedömning vid behov.

Samarbete mellan professionerna är särskilt viktigt utifrån personens behov av vård och rehabilitering

Samarbete mellan professionerna utifrån individens behov har en av- görande roll för att patienten ska kunna få en god vård och rehabi- litering. I detta kapitel har vi beskrivit samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården samt några professioners roller och deras kompetenser.

Utredningen menar att det viktigaste sättet att ta vara på profes- sionernas unika kompetens är i vård- och rehabiliteringsinsatser, där kärnan i deras kompetens ligger. Här är det viktigt att säkerställa att läkare har den kompetens som behövs för att kunna veta när andra professioners kompetens ska komma in och göra nytta för patienten.

Det är viktigt att betona att insatser inom vård och rehabilitering ska ges utifrån behovet av vård och inte utifrån om en person är sjuk- skriven eller inte. Samarbetet mellan professioner gällande vård och rehabilitering behöver därför stärkas generellt och inte enbart för per- soner som är sjukskrivna.

Att hälso- och sjukvårdens professioner används utifrån ett vård- och rehabiliteringssyfte skapar nytta även vid återgång i arbete. Vissa studier visar att multimodala behandlingsinsatser kan ha effekt för att patienter återgår snabbare i arbete, i synnerhet när de involverar kontakt med arbetsplatsen. Enligt en undersökning som Svenskt Näringsliv genomfört uppger företagare att den näst största utmaningen

153

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

gällande snabbare återgång i arbete är väntetider för vårdåtgärder inom hälso- och sjukvården.95

Läkaren behöver ta ansvar för den samlade bedömningen av sjukskrivningsbehovet

Läkaren behöver ta ansvar för den samlade bedömningen gällande om sjukskrivning är en relevant åtgärd. När läkaren sjukskriver en person innebär detta att läkaren intygar sin medicinska bedömning om att personen har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom och att per- sonen behöver vara sjukskriven.

Läkare måste också ta ansvar för utredningen av sjukskrivnings- behovet och den försäkringsmedicinska bedömningen som helhet i samband med sjukskrivning. I avsnitt 2.3.2 beskrev vi hur läkares för- säkringsmedicinska bedömning ska gå till i samband med sjukskriv- ning från att ställa diagnos, bedöma funktionsnedsättningar, utreda arbetsuppgifter, bedöma aktivitetsbegränsningar, behov av sjukskriv- ning och bedöma behov av åtgärder både inom hälso- och sjukvården och hos andra aktörer för att personen ska kunna återfå arbets- förmåga.96 Utbildningsmål inom försäkringsmedicin finns i läkares utbildning och läkare får praktisk träning i att göra utredning och bedömning i samband med sjukskrivning.

Åtgärden sjukskrivning bör hanteras på samma sätt som andra medicinska åtgärder, exempelvis ordination av läkemedel. Även om läkaren kan ta hjälp av andra professioner för att exempelvis ta blod- prov eller genomföra undersökningar är det läkaren som behöver ta ställning till vilka utredningsåtgärder som behövs, hur informationen sedan ska vägas samman och ta ansvar för den slutliga ordinationen.

De experter utredningen talat med ger en samstämmig bild av att läkare i normalfallet själv har, eller borde ha, den kompetens som krävs för att utreda och bedöma behovet av sjukskrivning. Läkare upplever samtidigt stora utmaningar i arbetet med sjukskrivning till exempel på grund av tidsbrist. Bristande förutsättningar för läkaren att göra en tillräcklig utredning som möjliggör en välgrundad bedömning kan inte kompenseras genom att ta hjälp av andra professioner. Läkaren behöver ta hjälp av andra professioner på ett sätt som innebär att

95Svenskt näringsliv (2019).

96Socialstyrelsen (2023c).

154

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

läkaren tar det samlade ansvaret samtidigt som de övriga professio- nernas unika kompetens tas tillvara på bästa möjliga sätt.

Samarbete mellan professionerna kan ge värdefull information som underlag för läkarens bedömning

Läkare kan få viktig information från andra professioner som underlag för sin bedömning av sjukskrivningsbehov och arbetsförmågans ned- sättning.

Om läkaren behöver ta hjälp av andra professioner för att få underlag för sin bedömning beror på patientens aktuella situation, vilken kom- petens (exempelvis specialitet) läkaren själv har och vilka frågor läka- ren bedömer sig behöva ha svar på för att kunna göra sin bedömning. Exempelvis har en psykiatriker större vana och kompetens att be- döma kognitiva funktioner.

Att läkaren har en god grundkännedom om andra professioners kompetenser är viktigt. När läkaren tar hjälp av andra professioner för att få underlag för sin bedömning behöver läkaren ta ställning till vilken information hen behöver och sedan ta hjälp av andra profes- sioner utifrån deras unika kompetens. Läkaren bör ha tydligt preci- serade och riktade frågeställningar till en viss profession. Det kan vara att en arbetsterapeut gör en bedömning av förmågan till en viss aktivi- tet, att en fysioterapeut bedömer rörelseförmågan eller att en utsedd person som utför koordinerande insatser närmare utreder den enskildes arbetssituation. Här kan en utmaning vara att läkare inte alltid har till- räckligt med kunskap om andra professioner kompetenser för att av- göra när dessa bör kopplas in och vilka frågor som bör ställas till respek- tive profession.

I vissa fall har patienten redan från början regelbunden kontakt med andra professioner eller roller inom hälso- och sjukvården, vilka kan bidra med värdefull information som underlag till läkarens bedöm- ning utifrån redan befintlig dokumentation. Även när läkare remitterar till andra professioner i behandlingssyfte kan dokumentationen från professionerna vara värdefull för läkarens bedömning. I avsnitt 4.3.5 beskrev vi att det är vanligt att läkare samarbetar med andra profes- sioner och roller när det gäller personer som har ett sjukskrivnings- behov. Läkarna bedömer samarbetet med andra som värdefullt i sitt arbete med sjukskrivning.

155

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner ska utgå ifrån behov

Utredningen bedömer att det är viktigt att samarbete mellan läkare och andra professioner vid sjukskrivning sker utifrån behov. Antingen utifrån behovet av vård/rehabilitering eller att läkaren behöver hjälp för att få svar på riktade frågor.

Utredningen bedömer inte att bedömningsteam bör införas som en regelmässig metod för att bedöma sjukskrivningsbehovet hos per- soner med vissa sjukdomstillstånd exempelvis psykisk ohälsa eller smärtproblematik. Uppföljning visar att arbetssättet riskerar att leda till längre sjukskrivningar när detta görs tidigt i sjukskrivningsfall. Ur ett resurs- och prioriteringsperspektiv är också en sådan regelmässig användning av hälso- och sjukvårdens professioner tveksam.

Tillgången till hälso- och sjukvårdsprofessioner är begränsad och varierar mellan verksamheter

Utredningen har fått inspel om att tillgången till olika professioner varierar kraftigt mellan olika regioner och verksamheter och rapporter visar att det finns bristande tillgång till flera professioner.97 Utred- ningen bedömer att det är viktigt att säkerställa tillgången av hälso- och sjukvårdsprofessioner.

Användningen av hälso- och sjukvårdens resurser ska följa de prio- riteringar och mål som styr hälso- och sjukvården, vilka vi beskrivit i avsnitt 4.1.1 avseende att den som har störst behov av vård ska ges företräde. Mot bakgrund av detta vore det heller inte effektivt med en ökad användning av hälso- och sjukvårdens resurser för regel- mässig användning av exempelvis bedömningsteam, det kan riskera att skapa undanträngningseffekter mot annan vård.

Specialiserade verksamheter med fördjupad försäkringsmedicinsk kompetens kan skapa nytta

Läkare upplever ibland att den egna försäkringsmedicinska kompe- tensen inte räcker till. Det svenska systemet där alla läkare kan sjuk- skriva ställer krav på försäkringsmedicinsk kompetens hos alla läkare. I synnerhet när det gäller längre och mer komplexa sjukskrivningar

97Socialstyrelsen och nationella vårdkompetensrådet(2022a).

156

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

kan detta bli utmanande. Särskilda verksamheter med fördjupad kom- petens gällande sjukskrivning och arbetsåtergång där multiprofessio- nell kompetens finns kan i vissa fall vara värdefulla, vilket vi kommer att återkomma till i avsnitt 5.4.3.

4.6.2Kan samarbete mellan professioner leda till bättre kvalitet i läkarintyget till Försäkringskassan?

Utredningen ska analysera om kvaliteten i läkarintyget för sjukpenning till Försäkringskassan skulle kunna förbättras om fler professioner samarbetar. Utredningens tolkar att ”förbättrad kvalitet” i samman- hanget avser att läkarintyget i högre utsträckning innehåller tillräcklig och relevant information för Försäkringskassans utredning och att behov av kompletteringar minskar. I nästa kapitel kommer vi redo- göra för förslag som vi bedömer kan leda till mer välgrundade bedöm- ningar och bättre information till Försäkringskassan. I detta avsnitt redogör vi för några övergripande reflektioner avseende informationen i läkarintyg relaterat till läkares samarbete med andra professioner.

Samarbete mellan professioner kan i vissa fall bidra med ytterligare information avseende exempelvis funktionstillståndet

Som diskuterats i föregående avsnitt kan andra professioner i vissa fall bidra med värdefull information till läkarens bedömning av arbets- förmågans nedsättning och behov av sjukskrivning. Denna information kan föras vidare till Försäkringskassan om det har betydelse för den bedömning läkaren gör.

Om läkaren tar hjälp av andra professioner för att få underlag till sin bedömning ska detta, som tidigare beskrivits, utgå ifrån läkarens behov av information och påverkas också av den kompetens läkarens själv har.

Nuvarande läkarintyg med begrepp som aktivitetsbegränsningar och funktionsnedsättningar bygger på en ICF-inspirerad logik. Vissa hälso- och sjukvårdsprofessioner, och i synnerhet professioner med rehabiliteringsfokus, har ofta vana att tillämpa den biopsykosociala modellen och ICF. Dessa professioner har ofta kompetens och verk- tyg för att bedöma och beskriva individers förmågor och begränsningar, vilket många läkare ibland upplever sig ha begränsad kompetens i.

157

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

Den kompetens som exempelvis arbetsterapeuter, fysioterapeuter och psykologer besitter kan vara användbar för att få information om funktionstillståndet exempelvis avseende aktivitetsbegränsningar och funktionsnedsättningar. Läkaren behöver bedöma om hen behöver ta hjälp av andra professioner för att få in den information som be- hövs för sin bedömning.

Läkarens samlade bedömning av sjukskrivningsbehovet är viktig

Bedömning av arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom är inte en exakt och objektiv vetenskap. Läkarens försäkringsmedicinska bedömning handlar om att koppla sjukdomstillstånd till aktivitets- begränsningar för att utifrån detta göra en samlad bedömning av arbetsförmågans nedsättning och behovet av sjukskrivning. Läkare har en unik kompetens att göra denna samlade medicinska bedömning ut- ifrån sin medicinska profession och utifrån den utbildning och träning läkarna får i att göra försäkringsmedicinska bedömningar.

Ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv krävs att informationen tolkas och sätts in i en samlad bedömning avseende sjukskrivnings- behovet. Läkarens bedömning sker ibland utifrån underlag och sam- råd med andra professioner men den samlade bedömningen är mer än beskrivningar av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegräns- ningar. Detaljerade beskrivningar av specifika aktivitetsbegränsningar och funktionsnedsättningar kan framstå som tilltalande då det ger ett intryck av exakthet och objektiv mätbarhet av arbetsförmåga. De ut- redningsmetoder som hälso- och sjukvårdsprofessioner använder för att beskriva funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar lägger samtidigt stor vikt vid individens egen upplevelse och beskrivning av sina besvär, varför en medicinsk tolkning och värdering av informa- tionen behöver göras.

158

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

4.6.3Kan samarbete mellan professioner leda till att arbetsgivaren får mer ändamålsenliga uppgifter för anpassning och rehabilitering på arbetsplatsen?

Utredningen ska analysera om arbetsgivaren kan få mer ändamåls- enliga uppgifter för att ta ställning till anpassning och rehabilitering på arbetsplatsen när fler professioner medverkar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Arbetsgivarens ansvar för rehabilitering och anpassning på arbetsplatsen

Arbetsgivaren har ansvar att systematiskt arbeta för en god arbets- miljö på arbetsplatsen och att det finns en lämpligt organiserad arbets- anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Vid behov ska arbets- givaren se till att den företagshälsovård som krävs för att säkerställa detta finns att tillgå.98

I Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd beskrivs arbets- anpassning som individuell åtgärd i den fysiska, organisatoriska och sociala arbetsmiljön som syftar till att en arbetstagare, med nedsatt förmåga att utföra sitt vanliga arbete, kan fortsätta arbeta, eller återgå i arbetet.99 Arbetsgivaren är ansvarig för att fortlöpande ta reda på om arbetstagare behöver arbetsanpassning, och av allmänna råd framgår det att detta bör ske genom dialog med arbetstagaren.100 Arbetsgivaren är även skyldig att utreda vilken anpassning som behövs, hur den kan utformas samt att följa upp och kontrollera om anpassningen fungerar samt vid behov justera arbetsanpassningen.101

När en arbetstagare är sjukskriven är arbetsgivaren skyldig att upp- rätta en plan för hur den anställde ska kunna återgå i arbete inom 30 dagar, om sjukfrånvaron förväntas bli längre än 60 dagar.102

98Arbetsmiljölag (1977:1160).

993 § Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2020:5) om arbetsanpassning.

1004 § AFS 2020:5.

1016 § AFS 2020:5.

10230 kap. 6 § SFB.

159

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

Arbetsgivare upplever svårigheter i arbetet med anpassning och rehabilitering på arbetsplatsen

Arbetsgivare har ett stort ansvar gällande rehabilitering och anpass- ning på arbetsplatsen. I en rapport från Svenskt Näringsliv uppger före- tagare att de bedömer att de själva och företagshälsovården är de viktigaste aktörerna för att personen ska kunna komma tillbaka till arbete.103

Flera utmaningar har identifierats gällande arbetsgivarens arbete med anpassning och rehabilitering på arbetsplatsen. Arbetsgivares egen upplevelse är att uppdraget i många situationer är svårt och att de i många fall saknar tillräcklig kompetens. Denna bild delas även av andra aktörer inom rehabiliteringsområdet.104

En granskning från Inspektionen för Socialförsäkringen visar att arbetsgivares plan för återgång sällan upprättas eller att den upprättas för sent. Orsaker som angavs av arbetsgivare var dels att de inte hade tillräcklig medicinsk information, dels att de inte upplevde sig ha till- räcklig kompetens. Granskningen visade även att det arbetsplats- inriktade rehabiliteringsstödet som arbetsgivare kan få för att genom- föra och utreda behovet av insatser inte används i den utsträckning som var tänkt.105

Enligt en undersökning genomförd av Svenskt Näringsliv angav företag att det största hindret för att minska sjukskrivningar var svårig- heter med att anpassa arbetsuppgifter.106 En kartläggning som genom- fördes inom ramen för SOU 2020:24 visar också att många arbets- givare upplever sig ha bristande kompetens och svårigheter gällande uppdraget kopplat till anpassning och rehabilitering på arbetsplatsen. I utredningen är även en slutsats att individen inte alltid får rätt stöd från sin arbetsgivare och att chefer upplever att det är svårt att avgöra när företagshälsovården behöver kopplas in.

Problemet med bristfällig information i läkarintyget lyfts även i en rapport från Svenskt Näringsliv.107

103Svenskt näringsliv (2015).

104Försäkringskassan (2018).

105Inspektionen för Socialförsäkringen (2021b).

106Svenskt näringsliv (2019).

107Svenskt näringsliv (2019).

160

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

Vilken information behöver arbetsgivaren från hälso- och sjukvården?

Enligt sjuklönelagen ska den enskilde styrka nedsättningen av arbets- förmågan med ett läkarintyg till arbetsgivaren. I förarbeten till sjuk- lönelagen lyfts att skälet till detta är att läkarintyg har betydelse ur kontrollsynpunkt men framför allt att det är viktigt för att arbets- givaren ska kunna avgöra rehabiliteringsbehovet.108

I utredningens dialoger med arbetsgivarföreträdare lyfts att arbets- givaren behöver samma information som Försäkringskassan. Många arbetsgivare upplever att det är ett problem att de inte får del av all information som finns i läkarintyg, och arbetsgivare upplever att detta försvårar för dem att kunna ta sitt ansvar. Enligt förarbetena kan dia- gnosen och närmare uppgifter om sjukdomen utelämnas i läkarintyget till arbetsgivaren. Under några år fanns en teknisk lösning inom hälso- och sjukvården som medfört att information om diagnos, funktions- nedsättningar och aktivitetsbegränsningar inte visades i intyget till arbetsgivaren. Denna lösning avskaffades i december 2019 efter kritik att arbetsgivare inte fick tillräcklig information.

Utifrån utredningens dialoger och rapporter är det framför allt föl- jande information som arbetsgivaren behöver:

1.Arbetsgivare behöver veta vad personen inte kan göra på grund av sin sjukdom i relation till arbetsuppgifterna (aktivitetsbegräns- ningar). Det är även viktigt att arbetsgivaren får information om vilka typer av aktiviteter som innebär medicinska risker för per- sonen. I de dialoger utredningen haft med arbetsgivarföreträdare lyfts att det ofta finns en rädsla hos arbetsgivare att medarbetaren ska skadas eller försämras i sitt tillstånd. Arbetsgivarföreträdare lyfter även att information om vad patienten kan utföra för arbets- uppgifter är önskvärd.

2.Arbetsgivaren behöver veta hur länge personen kan förväntas vara borta för att arbetsgivaren ska kunna planera sin verksamhet. Där- för är den medicinska prognosen viktig. I Socialförsäkringsbalken finns även krav på arbetsgivare att göra en plan för arbetsåtergång om sjukskrivningen förväntas bli längre än 60 dagar.109

108Prop. 1990/91:181 s. 46–47.

10930 kap. 6 § SFB.

161

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

SOU 2023:48

3.Arbetsgivaren kan behöva information om personens vårdplanering för att samordna planeringen på arbetsplatsen med vårdplaneringen, till exempel vid sjukskrivning på deltid.

4.Arbetsgivare efterfrågar även förslag på konkreta anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder kopplade till arbetsplatsen.

5.Arbetsgivare efterfrågar kontaktuppgifter till hälso- och sjukvården för att en dialog mellan parterna enkelt ska kunna upprättas vid behov.

Kan samarbete mellan professioner bidra

med mer ändamålsenlig information till arbetsgivaren?

Samarbete mellan professioner kan i vissa fall leda till att läkaren får viktig information som underlag för sin bedömning, som sedan kan förmedlas vidare till arbetsgivaren i läkarintyget. Det kan exempelvis gälla beskrivningar av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegräns- ningar och i vissa fall även information om prognos. En fysioterapeut kan ge läkaren stöd i att bedöma när en viss kroppsfunktion är åter- ställd. Som ansvarig för sjukskrivningen behöver läkaren samtidigt själv kunna förklara vad som är syftet med sjukskrivningen och vilka eventuella medicinska risker som arbete skulle medföra och som motiverar behovet av sjukskrivning.

Det kan krävas kunskap och kompetens för att arbetsgivaren ska kunna förstå och kunna ta till sig medicinsk informationen och veta hur hen ska agera på den. Därför är det viktigt med dialog mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivaren, men också att företagshälsovård vid behov används.

En dialog mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivaren är viktig ur flera perspektiv. Det behövs för att kunna samordna planeringen hos respektive aktör. Även om information om vårdplaneringen kan förmedlas via läkarintyget, är en direktdialog genom exempelvis de koordinerande insatserna viktig i många fall.

Läkaren bör lämna information till arbetsgivaren om lämpliga an- passningar eller förslag på insatser gällande arbetsplatsinriktad rehabi- litering, när hen kan anta att ett sådant behov finns. I de fall andra pro- fessioner också har kontakt med patienten kan även dessa bidra med förslag på insatser.

162

SOU 2023:48

Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården har samtidigt inget uppdrag att utreda be- hovet av åtgärder på arbetsplatsen, än mindre att genomföra eller följa upp sådana åtgärder. Det är arbetsgivaren som har ansvar för att utreda behovet och om arbetsgivaren inte själv har tillräckligt med kompetens ska företagshälsovård anlitas.

Utredningen bedömer att det är viktigt att professionerna som arbetar inom offentligt finansierad vård framför allt används utifrån de mål och uppdrag som finns för verksamheten. Läkaren bör därför inte remittera till andra professioner inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård enbart utifrån syftet att utreda behovet av insatser på arbetsplatsen. Om det kan antas finnas behov som behöver utredas vidare ska detta behov förmedlas till arbetsgivaren.

4.6.4Hur kan samarbete mellan professioner utvecklas och främjas?

Utredningen ska analysera och föreslå hur samarbete mellan profes- sioner inom hälso- och sjukvården kan utvecklas och främjas. Utred- ningens utgångspunkt är som sagt att alla professioners unika kom- petens tas tillvara på bästa möjliga sätt.

I avsnitt 4.2.3 beskrevs framgångsfaktorer för samarbete. För väl- fungerande samarbete inom hälso- och sjukvården krävs bland annat tillgång till olika kompetenser, ett personcentrerat förhållningssätt, kunskap om sin egen kompetens i relation till andras, samarbets- kompetens, tydliga roller och ansvar, arbetsmetoder och processer som stödjer samarbetet och gemensamma mål. För att utveckla sam- arbetet mellan professioner utifrån dessa faktorer behövs ett helhets- perspektiv på samarbetet med fokus på patientens behov av god och säker vård och rehabilitering. Sjukskrivning och insatser som bidrar till arbetsåtergång kan vara en del av denna vård och rehabilitering.

I nästa kapitel presenteras förslag med bäring på samarbete mellan professioner exempelvis avseende utveckling av kompetens, rätt orga- nisatoriska förutsättningar och samarbete med andra aktörer.

163

5 Utredningens förslag

I detta kapitel presenteras utredningens förslag och bedömningar. Först gör vi en övergripande och sammanfattande presentation av för- slagen i syfte att underlätta läsandet.

En av utredningens viktigaste slutsatser är att de problem som identifierats gällande sjukskrivning, bedömning av arbetsförmågans nedsättning, läkarintyget och stöd för arbetsåtergång inte kan lösas genom enstaka åtgärder. Vi bedömer att det krävs en bred ansats för att lösa de problem och utmaningar som bidragit till behovet av denna utredning. Det krävs flera samverkande åtgärder som genomförs som en helhet. Förslagen handlar om att förbättra grundförutsättningarna för att både hälso- och sjukvården och Försäkringskassan ska kunna klara av sina uppdrag, göra väl underbyggda bedömningar och för att verksamheterna ska bygga på kunskapsgrund. De bygger i hög ut- sträckning vidare på tidigare genomförda åtgärder och identifierade behov för att hälso- och sjukvården och Försäkringskassan ska få rätt förutsättningar för sitt arbete.

Förslagen bör genomföras som ett paket eftersom förändringar i en del av systemet behöver stödjas av förändringar i andra delar. Till exempel hänger kompetens- och kunskapsutveckling hos båda parter samman eftersom förflyttningar hos en part kan kräva förflyttningar hos den andra. Utveckling av frågor gällande läkarintyg och infor- mationsöverföring kräver samarbete mellan olika kompetenser i de berörda verksamheterna. När kunskapshöjande åtgärder ska vidtas i samarbete behövs etablerade strukturer för samarbete. Förslagen understödjer varandra.

Utredningen ser också att det finns behov av ett ändrat förhåll- ningssätt till bedömningar av arbetsförmågans nedsättning för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska bli mer ändamåls- enlig. En röd tråd i utredningens dialoger med forskare, experter och andra berörda aktörer har varit att det finns behov att uppmärksamma

165

Utredningens förslag

SOU 2023:48

att det är olika svårt och komplext att göra bedömningarna, att arbeta med intyg och att samarbeta i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen. De olika behoven hos sjukskrivna personer och vilken typ av sjukskrivningsfall det är fråga om behöver i högre grad vara en utgångspunkt för metod- och kompetensutvecklingen hos både hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.

Det enkla ska göras enkelt och resurser och fokus ska läggas på att utveckla arbetssätt för det som är mer komplext och krävande. Den administrativa hanteringen gällande korta och okomplicerade sjukskrivningar behöver förenklas för att resurser ska kunna läggas på värdeskapande aktiviteter som underlättar återgång i arbete.

I mer komplexa och svårbedömda fall behövs mer resurser i form av kompetens, tid, samarbete och dialog. Det kan också krävas att i praktiken testa och utveckla individens förutsättningar att arbeta ge- nom praktisk prövning som ger underlag för fortsatta ställningstag- anden kring sjukskrivning och behov av åtgärder för arbetsåtergång.

En övergripande slutsats är att de ansvariga aktörerna behöver skifta fokus från sjukdomssymtom till fokus på hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan och framför allt på hur nedsättningen kan hävas så att personen kan återgå i arbete.

Sex förslagsområden

Utredningen lämnar förslag inom sex områden som vi formulerat som önskvärda tillstånd:

•Tydlighet i uppdrag och information om sjukskrivning och sjuk- försäkringen

•Effektiv och ändamålsenlig informations- och intygshantering

•Välfungerande samarbete för arbetsåtergång

•Säkrad försäkringsmedicinsk kompetens och kunskap

•Rätt organisatoriska förutsättningar för hälso- och sjukvårdens pro- fessioner

•Samarbete för ett ändamålsenligt sjukskrivningssystem.

166

SOU 2023:48

Utredningens förslag

En förutsättning för att samarbetet mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården ska fungera är tydlighet och förståelse gällande respektive aktörs uppdrag. I avsnitt 5.1 lyfter vi fram hur handläggaren på Försäkringskassan och läkarens uppdrag förhåller sig till bedömning av arbetsförmågans nedsättning. Centrala aktörer behöver kommuni- cera uppdragen samstämmigt.

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ställer krav på infor- mationsutbyte mellan aktörerna. Hälso- och sjukvårdens roll att för- medla medicinsk information till andra aktörer är både viktig och resurskrävande. För att skapa förutsättningar för välgrundade bedöm- ningar och effektiva åtgärder för arbetsåtergång krävs effektiv och ändamålsenlig intygshantering, vilket vi lämnar förslag om i avsnitt 5.2.

I individens process mot återgång i arbete är dialog och samarbete mellan berörda aktörer avgörande. I avsnitt 5.3 presenteras förslag gällande hur samarbetet och dialogen mellan parterna kan stärkas för att främja arbetsåtergång.

Försäkringsmedicinsk kompetens och kunskap krävs inom hälso- och sjukvården. I avsnitt 5.4 lämnar vi förslag för att stärka kom- petensen och vi gör även medskick gällande Försäkringskassans ut- veckling av bedömningen av arbetsförmågans nedsättning.

För att hälso- och sjukvårdens professioner ska kunna arbeta på ett ändamålsenligt sätt med sjukskrivning krävs organisatoriska förut- sättningar som stödjer arbetet. Utifrån respektive ansvarsområden behöver såväl huvudmän, vårdgivare och staten verka för att rätt förut- sättningar för arbetet ges. Åtgärder gällande detta presenteras i av- snitt 5.5.

Sjukskrivning, bedömning av arbetsförmågans nedsättning och arbetsåtergång sker i olika kontexter hos aktörer med olika uppdrag. I avsnitt 5.6 presenterar vi förslag för utveckling av ett mer samord- nat system.

167

SOU 2023:48

Utredningens förslag

5.1.1Tydlighet och förståelse gällande parternas roller och bedömning av arbetsförmågans nedsättning

Bedömning: Det är avgörande att det skapas tydlighet och förstå- else för det uppdrag som respektive aktör har och vad bedömning av arbetsförmågans nedsättning innebär utifrån läkarens respek- tive Försäkringskassans uppdrag. Försäkringskassan, Socialstyrel- sen och hälso- och sjukvårdens aktörer behöver kommunicera roller och uppdrag samstämmigt. Beskrivningen i följande stycken är utgångspunkt för utredningens förslag.

Läkaren utreder och bedömer arbetsförmågans nedsättning i syfte att ta ställning till behovet av sjukskrivning. Sjukskrivning är en del av personens vård- och behandlingsprocess med grund i hälso- och sjukvårdens medicinska uppdrag. Läkaren intygar vid sjukskrivning sin bedömning att en person är förhindrad att ut- föra arbete på grund av sjukdom eller skada utifrån medicinska överväganden.

Försäkringskassans uppdrag är att utreda och bedöma rätten till sjukpenning. Läkarintyget har stor betydelse men myndig- heten ska utifrån samlad information bedöma om villkor för sjuk- penning enligt Socialförsäkringsbalken är uppfyllda, däribland om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom utifrån aktuell be- dömningsgrund i rehabiliteringskedjan. Försäkringskassan har en utredningsskyldighet och befogenheter att utreda ärendet i den om- fattning som krävs för att kunna fatta ett materiellt riktigt beslut.

Skälen till bedömningen

Vi har identifierat att det finns olika uppfattningar om vilket uppdrag hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har i förhållande till be- dömningen av arbetsförmågans nedsättning samt hur aktörernas roller förhåller sig till varandra.

Att olika bilder finns och att uppdragen inte kommuniceras sam- stämmigt riskerar att skapa osäkerhet hos de medarbetare som möter individen och hos individen. Det leder till oförutsägbarhet. En felaktig eller otydlig bild av uppdraget kan få konsekvenser för aktörernas arbete och försvårar även möjligheten att arbeta med utveckling av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

169

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Enligt direktiven skulle förslag som utredningen presenterar ligga inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning mellan hälso- och sjuk- vården och Försäkringskassan. Utredningen bedömer att rollfördel- ningen i grunden är ändamålsenlig men att det är avgörande att det finns en tydlig och gemensam bild av uppdragen, rollerna och hur de förhåller sig till varandra. Nedan sammanfattar vi det som vi bedömer är mest centralt för aktörerna att ha samsyn kring och kommunicera samstämmigt, med fokus på bedömningen av arbetsförmågans ned- sättning.1

Läkaren bedömer arbetsförmågans nedsättning utifrån sitt medicinska uppdrag för att ta ställning till behovet av sjukskrivning

Sjukskrivning är en del av hälso- och sjukvårdens medicinska uppdrag och en del av personens vård- och behandlingsprocess. Läkare förväntas göra en medicinsk bedömning av arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom för att kunna ta ställning till behovet av sjukskriv- ning. Bedömningen görs i en klinisk hälso- och sjukvårdskontext base- rad på den medicinska undersökningen och utredningen av patienten och utifrån medicinska och försäkringsmedicinska överväganden.

Hälso- och sjukvården har uppdrag att arbeta med sjukskrivning, att göra en medicinsk bedömning av arbetsförmågans nedsättning som ett led i arbetet med sjukskrivning och att utfärda läkarintyg om sjukskrivning vid behov. Det sjukförsäkringssystem vi har bygger på att hälso- och sjukvården har och tar detta ansvar. Otydlighet gällande detta riskerar att skapa osäkerhet för läkaren och Försäkringskassan vilket i slutändan drabbar den sjukskrivne individen.

Utredningen bedömer att åtgärden sjukskrivning faller inom hälso- och sjukvårdens ramar, uppdrag och mål och ska ses som en åtgärd som är en del av personens vård- och behandlingsprocess.

Avsaknad av explicit reglerat uppdrag för hälso- och sjukvården gällande sjukskrivning och bedömning av arbetsförmåga beror på att hälso- och sjukvården regleras genom ramlagar och att sjukskrivning ska vara en integrerad del av hälso- och sjukvårdens uppdrag, inte ett sidouppdrag. Hälso- och sjukvårdens ansvar att utfärda läkarintyg om sjukskrivning följer av de generella reglerna om intyg gällande patien-

1I kapitel 2 till 4 finns mer ingående beskrivningar av respektive uppdrag.

170

SOU 2023:48

Utredningens förslag

tens vård.2 Läkaren ska vid insamling av material som ligger till grund för intyg vara saklig och opartisk3 och intyget ska utformas med nog- grannhet och omsorg.4

Försäkringskassan bedömer arbetsförmågans nedsättning för att fatta beslut om sjukpenning

Försäkringskassans uppdrag handlar om att utreda och ta ställning till om villkor för ersättning enligt Socialförsäkringsbalken är uppfyllda, däribland om arbetsförmågan är nedsatt utifrån aktuell bedömnings- grund i rehabiliteringskedjan. Läkarintyget är ett viktigt underlag i Försäkringskassans utredning men Försäkringskassan har tillgång till andra uppgifter och underlag. Försäkringskassan har ansvar och be- fogenheter att utreda ärenden i den omfattning som krävs för att kunna fatta ett materiellt riktigt beslut, alltså ett beslut som överensstämmer med de faktiska omständigheterna. Försäkringskassan behöver ha till- räckligt underlag både om arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom och om arbetsuppgifterna så att en bedömning kan göras gällande om det är sannolikt att den försäkrade har rätt till ersättning.

Olika roller och uppdrag i samma process

Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har olika uppdrag. Sjuk- skrivningssystemet bygger på att både hälso- och sjukvården och För- säkringskassan gör en bedömning av arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom som ett led i sina respektive uppdrag.

Utredningen menar att läkarens medicinska sakkunskap och medi- cinska bedömning av sjukskrivningsbehovet, som innefattar bedöm- ning av arbetsförmågans nedsättning, är avgörande för att rätt person ska bli sjukskriven och få rätt behandling, rehabilitering och stöd för att kunna återgå i arbete. Det system vi har där alla läkare kan sjuk- skriva skapar möjlighet för att sjukskrivning som åtgärd ska kunna integreras i personens vård- och behandlingsprocess och medicinska planering.

25 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården.

36 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

45 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården.

171

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Försäkringskassan är förvaltningsmyndighet gällande förmåner inom socialförsäkringen och har i uppdrag att tillämpa reglerna och besluta om sjukpenning. Försäkringskassan har befogenheter, kun- skap om regelverket och utredningsverktyg för att säkerställa att sjuk- penning betalas ut enligt gällande regler.

En fördel med det system vi har är att aktörerna utifrån sina re- spektive roller och uppdrag tillsammans kan verka för en mer effek- tiv och välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess än vad någon av parterna ensamt hade kunnat åstadkomma. Riskerna är att uppdragen upplevs som överlappande och att det kan uppstå roll- konflikter. Förståelse för aktörernas respektive uppdrag och roller liksom en god kommunikation mellan dem är avgörande för att han- tera denna risk. Det är också avgörande att tillit skapas mellan aktö- rerna genom professionalitet och kompetens i utförandet av respek- tive uppdrag, och att båda parter har respekt för varandras uppdrag.

Samstämmig information om uppdragen behövs för ökad förståelse

De respektive uppdragen och rollfördelningen som vi sammanfattande beskrivit i detta avsnitt är en central utgångspunkt för övriga områden och förslag som presenteras i detta betänkande.

Utredningen vill betona vikten av att myndigheter som Försäkrings- kassan och Socialstyrelsen och andra berörda aktörer som regioner, SKR, det nationella programområdet där försäkringsmedicin ingår och Sveriges läkarförbund kommunicerar samstämmigt kring aktö- rernas uppdrag och rollfördelning i sjukskrivningssystemet. Detta gäller exempelvis när kommunikations- och utbildningsmaterial samt styrande och stödjande dokument tas fram.

172

SOU 2023:48

Utredningens förslag

5.1.2Samlad information om sjukförsäkringen och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Förslag: Kunskapen hos sjukskrivna individer, berörda aktörer och allmänheten gällande sjukförsäkringen och sjukskrivnings- och re- habiliteringsprocessen behöver öka. Det behövs för att stärka indi- videns förutsättningar att vara en medveten aktör i sin egen process och ha rätt förväntningar på sjukskrivning, sjukförsäkringen och på vilket stöd de olika aktörerna kan ge.

Regeringen bör ge Försäkringskassan i uppdrag att i samarbete med Socialstyrelsen och i samråd med andra berörda organisa- tioner och aktörer genomföra åtgärder för att öka förståelsen hos olika målgrupper.

Skälen till förslaget

Bristande kunskap om sjukförsäkringens villkor och hur ansvaret och uppdragen hos aktörerna ser ut och förhåller sig till varandra kan skapa felaktiga förväntningar på vad sjukförsäkringen täcker och vad åtgärden sjukskrivning innebär. Kunskapen om sjukförsäkringen, aktörernas roller och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens behöver öka hos aktörerna, sjukskrivna personer och allmänheten. Information om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen behöver kommuniceras samlat och samstämmigt för att öka förståelsen för hur sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen hänger samman. Myndigheterna bör där- för tillsammans ta fram underlag som stödjer kommunikationen med sjukskrivna och andra berörda aktörer.

Utöver Försäkringskassan, Socialstyrelsen och regioner bör även SKR, regionernas system för kunskapsstyrning, professionsföreningar, patientföreträdare och företrädare för arbetsgivare delta i framtagande av målgruppsanpassad information och utifrån sina uppdrag även i spridningen av informationen.

Medskick gällande information

Det behöver finnas större förståelse för att åtgärden sjukskrivning hos hälso- och sjukvården är ett beslut som läkaren tar efter över- väganden i likhet med andra medicinska frågor även om läkare och

173

Utredningens förslag

SOU 2023:48

patient kan ha olika uppfattningar. Förutsättningarna för sjukskrivning som åtgärd och sjukpenning som ersättning vid inkomstbortfall på grund av sjukdom behöver förmedlas samlat för att det ska bli tydligt hur de förhåller sig till varandra och vem som bestämmer om vad.

Aktörerna behöver göra individen medveten om vad som gäller i det direkta mötet för att denne ska kunna vara delaktig i sin process och förstå villkoren och vem som gör vad. Parterna behöver kommu- nicera sina bedömningar gällande sjukskrivning och sjukpenning på ett tydligt och transparent sätt. Detta är något som direkt påverkar den sjukskrivnes uppfattning av om systemet går att lita på och är begripligt.

För att nå ut med att det är arbetsförmågans nedsättning och inte ett sjukdomstillstånd som motiverar sjukskrivning behöver aktörerna konsekvent kommunicera det.

Som vi tidigare nämnt i kapitel 3 behöver terminologin ses över. Begrepp som ”sjukintyg” (för läkarintyg), och ”sjukfall” (för sjuk- skrivningsfall) används av aktörerna och kan cementera felaktiga bilder kring sjukskrivning. Ordet sjukförsäkring kan skapa förväntan på att sjukdom i sig kan berättiga till ersättning. Det kan vara mer pedagogiskt att kommunicera att sjukpenning är en inkomstbortfallsförsäkring.

5.2Effektiv och ändamålsenlig informations- och intygshantering

Aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är beroende av information från varandra för att kunna utföra sina respektive upp- drag. Läkarintyget är Försäkringskassans viktigaste underlag i utred- ningen och beslutet gällande sjukpenning och innehåller viktig infor- mation för arbetsgivare, men informationsöverföringen via intyget fungerar inte fullt tillfredsställande som vi beskrivit i kapitel 3.

174

SOU 2023:48

Utredningens förslag

5.2.1Uppdrag att klarlägga behovet av medicinsk information i sjukpenningärenden

Förslag: Det behöver vara tydligt vilken medicinsk information som behövs i ett läkarintyg och språket behöver vara enkelt att förstå för alla parter som använder läkarintyget.

Uppdrag bör ges till Försäkringskassan att i samråd med Social- styrelsen, försäkringsmedicinsk expertis från regioner samt andra relevanta aktörer från hälso- och sjukvården se över behovet av medicinsk information i sjukpenningärenden och hur informations- behovet kan tillgodoses av hälso- och sjukvården. Informations- överföringen via intyg behöver bli mer ändamålsenlig och anpassad utifrån behov av information i olika typer av situationer. I arbetet behöver även andra aktörers informationsbehov beaktas.

Skälen till förslaget

Försäkringskassan och Socialstyrelsen konstaterade inom ramen för ett gemensamt regeringsuppdrag för bättre dialog i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen att det finns behov att tydliggöra vilka uppgifter ett läkarintyg behöver innehålla och varför. Samsyn skulle uppnås gällande informationsbehovet och hur det ska tillmötesgås.5

Utredningen noterar att myndigheterna i slutrapporten 2021 uppgav att arbetet skulle fortsätta, men att det ännu inte har slutförts.

Eftersom läkarintyget har stor betydelse för beslut om sjukpenning och åtgärder för arbetsåtergång är det angeläget att myndigheterna skyndsamt genomför uppdraget att skapa samsyn gällande frågor som rör läkarintyget.

Intyget behöver vara ett arbetsverktyg för både läkare och hand- läggare samt även för arbetsgivare vilket förutsätter att berörda parter förstår hur intyget ska fyllas i och tolkas.

Som vi beskrev i kapitel 3 upplevs centrala begrepp som svåra att förstå och använda även om de funnits i läkarintyget under många år. De flesta kompletteringar av intyg avser till exempel information om vilka aktivitetsbegränsningar som finns vilket är central infor- mation när det gäller bedömning av arbetsförmågans nedsättning. Ut- redningen bedömer därför att det finns kvarstående behov av sam-

5Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2021).

175

Utredningens förslag

SOU 2023:48

arbete gällande intygsfrågorna och att det nuvarande läkarintyget inte är fullt ändamålsenligt utformat.

Arbete pågår för att nyttja digitaliseringens möjligheter för att effektivisera och öka kvaliteten i informationsöverföringen. Att infor- mationsbehovet är klarlagt är en grundförutsättning för att utveckla den digitala informationsöverföringen ändamålsenligt.

Frågor kring intyget som behöver klargöras

En genomlysning av informationsbehovet bör genomföras av Försäk- ringskassan i samråd med Socialstyrelsen, andra relevanta hälso- och sjukvårdsföreträdare och övriga berörda aktörer. Ett antal frågor bör inkluderas i genomlysningen som vi har identifierat som viktiga att arbeta vidare med.

Klarlägga vilken information som behövs och vilken som kan ges

Det behöver vara tydligt vilka medicinska uppgifter Försäkringskassan behöver för att för att ta ställning till rätten till sjukpenning och behov av åtgärder för att möjliggöra återgång i arbete.

Det behöver också vara klarlagt vilka uppgifter som läkaren kan lämna, med utgångspunkt i hälso- och sjukvårdens uppdrag gällande sjukskrivning. Uppgifter som läkaren förväntas lämna i intyget be- höver utgå från hälso- och sjukvårdens uppdrag och ansvar i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det krävs samarbete för att landa i en gemensam bild om vad som är rimligt och möjligt.

Vår uppfattning är att informationsbehovet gällande medicinska uppgifter i sjukpenningärenden i normalfallet bör kunna tillgodoses av hälso- och sjukvården. Om läkarens underlag för bedömning, arbets- sätt och metoder är tillräckliga för att ur ett hälso- och sjukvårdsper- spektiv uppnå god kvalitet i bedömningen bör detta i normalfallet vara tillräckligt för sjukförsäkringens behov av medicinsk information.

176

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Vi har i kapitel 3 beskrivit att det i dagsläget finns brister i läkares förutsättningar att sjukskriva som kan leda till att underlag blir brist- fälliga. Förutsättningarna för väl underbyggda bedömningar och intyg behöver förbättras genom de utvecklingsåtgärder som vi föreslår. När det sker bör sjukförsäkringens behov av information från hälso- och sjukvården i de flesta fall kunna tillmötesgås. Försäkringskassan har möjlighet att i särskilt komplexa fall beställa aktivitetsförmågeutred- ningar från regionerna.

Ändamålsenlig information

Undersökningsfynd, testresultat och observationer har varit i fokus när det gäller problem kring läkarintygen (se kapitel 3). Det har klar- lagts, som vi beskrev i kapitel 2, att uppgifter om ”objektiva fynd” (som dessa uppgifter ibland kallats), inte är ett krav för att kunna beviljas sjukpenning, men observationer etcetera ska anges i intyget. Vi bedömer att det inte är helt tydligt och självklart vilken funktion dessa uppgifter har för Försäkringskassans bedömning av arbets- förmågans nedsättning, eftersom de inte direkt kopplar till den utan handlar om vilka observationer som läkaren gjort gällande funktions- nedsättningar till följd av sjukdom. Det behöver vara tydligt och transparent vad som ingår i utredningen, vad som behöver finnas i intyget och varför.

Trots klargöranden gällande att en viss typ av uppgifter inte är ett krav för att beviljas sjukpenning finns det risk för olika tolkningar av vad det betyder i praktiken. Dessa frågor är så pass centrala för sjukförsäkringen att de kräver gemensam analys och samstämmiga budskap från aktörerna.

Information om syftet med sjukskrivning

Vi bedömer att läkarens syfte med sjukskrivning behöver kunna be- skrivas i intyget. I förarbeten läggs vikt vid läkarens medicinska syfte och samlade medicinska motivering till sjukskrivning.6 Vi har även i tidigare kapitel betonat vikten av läkarens försäkringsmedicinska be- dömning av sjukskrivningsbehovet. I läkarintyget saknas i dag möj- lighet att beskriva syftet och ge en samlad medicinsk motivering till

6Prop. 2002/03:89 s. 24.

177

Utredningens förslag

SOU 2023:48

sjukskrivningsbehovet. Det är problematiskt t.ex. när syftet framför allt är att underlätta läkning (vid s.k. terapeutisk arbetsoförmåga) och när det finns risker vid aktivering mot arbete. Att denna typ av över- väganden inte på ett tydligt sätt har utrymme i det befintliga läkar- intyget och anvisningarna till intyget kan leda till att de inte dokumen- teras. Medicinska konsekvensbedömningar, till exempel bedömning av risker för skada och hinder för läkning är något som varken hand- läggare eller arbetsgivare kan göra. Intyget behöver utformas så att det stödjer informationsöverföring kring det som läkaren faktiskt be- dömer. Det kan vara avgörande för att handläggaren, den sjukskrivne samt arbetsgivaren ska få en tydlig bild av orsakerna till arbetsför- mågans nedsättning och bidra till att adekvata åtgärder vidtas.

Olika aktörers informationsbehov behöver tas i beaktande

Behovet av medicinsk information i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen är inte exakt lika hos alla aktörer och i alla skeden i en sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Det kan också skilja sig mellan olika typer av fall. Information som ska föras över från hälso- och sjukvården till andra aktörer behöver i högre grad anpassas till olika situationer och aktörernas olika behov men samtidigt vara ensad i de delar där det är möjligt och inte innebära ökad administrativ be- lastning för hälso- och sjukvården.

För att intygandet ska utvecklas ur helhetsperspektiv för en mer effektiv och sammanhållen intygshantering behöver alla berörda aktö- rers behov ingå i genomlysningen. Alla parter behöver göra en analys av sitt informationsbehov i syfte att få träffsäker information och minska potentiellt onödig efterfrågan.

Detta kopplar till förslaget längre fram om digital infrastruktur för informationsöverföringen, uppdragen behöver samordnas i delar som berör information i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

178

SOU 2023:48

Utredningens förslag

5.2.2Förenklat intygande i korta sjukskrivningar

Förslag: Utredningen bedömer att det nuvarande läkarintyget inte är ändamålsenligt för sjukskrivningar som förväntas bli kort- variga. Försäkringskassan bör därför i samråd med Socialstyrelsen utreda hur intygen kan förenklas i förväntat korta sjukskrivningar, t.ex. i tillstånd som enligt tillgänglig kunskap leder till kortvarig sjukskrivning utifrån medicinskt förlopp. Samråd behöver ske med relevanta aktörer från hälso- och sjukvården samt företrädare för arbetsgivare.

För att möjligheten till enklare intygande ska användas på ett ändamålsenligt och säkert sätt behöver kunskapsbaserat bedöm- ningsstöd utvecklas. Utredningen bedömer att Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB) bör utvecklas för att kunna användas i detta syfte.

Skälen till förslaget

Informationsöverföring via intyg ska vara ändamålsenlig och medicinsk information ska efterfrågas med hög precision. Flera utredningar har pekat på behovet av att balansera hälso- och sjukvårdens informations- ansvar.7

Hälso- och sjukvården utfärdar runt 2,5 miljoner läkarintyg om sjukskrivning varje år via Ineras intygstjänst Webcert.8

Det som går att förenkla behöver förenklas i syfte att möjliggöra att mer tid och resurser kan läggas på att arbeta med mer krävande utredningar och stödja individer som har behov av stöd och åtgärder. Administrationen kring intyg behöver vägas mot nyttorna för en välfungerande sjukförsäkring och påverkan på individens arbetsåter- gång. Teknikstöd och ändamålsenliga intyg är viktiga utvecklings- områden för att frigöra tid.

Att förenkla intygandet i kortvariga fall handlar ytterst om att förbättra förutsättningarna för både läkare och handläggare att arbeta med god kvalitet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i mer komplicerade och krävande fall. Det syftar till att bättre ta vara på den kunskap som finns om hur sjukskrivningar utvecklar sig och vilka

7SOU 2018:80, SOU 2020:24.

8Ineras intygsstatistik.

179

Utredningens förslag

SOU 2023:48

behov som finns av utredning och åtgärder och att utveckla hand- läggningen hos båda sidor utifrån denna kunskap.

Utgångspunkter och kriterier samt utformningen av enklare intyg behöver tas fram av Försäkringskassan och Socialstyrelsen gemensamt så att de grundas på bästa tillgängliga kunskap.

När kan intygandet förenklas?

Det finns en samstämmig uppfattning hos hälso- och sjukvårdens experter och representanter från Försäkringskassan som utredningen talat med att när sjukskrivningsfall förväntas bli kortvariga och indi- viden har behov att avstå från arbete en kortare period för att underlätta tillfrisknandet är det rimligt att intygandet förenklas. Argumenten har handlat om att arbetsförmågan återfås i normalfallet efter att sjukdomen läkt ut och riskerna bedöms som små att dessa individer har behov av stödjande åtgärder för att återfå arbetsförmågan. Riskerna bedöms i denna typ av sjukskrivningar som små för felaktigt nyttjande av sjukpenning eller sjukskrivningar som kan medföra risker för hälsan.

Vid en kortare sjukskrivning bör en medicinsk motivering av sjuk- skrivningsbehovet vara tillräcklig för att kunna bedöma arbetsför- mågans nedsättning i ärenden gällande sjukpenning. Denna möjlighet lyfts även fram i förarbeten gällande kravet på läkarintyg.9

Utredningens bedömning är att Försäkringskassan bör kunna utgå från läkarens bedömning i korta fall när det medicinska behovet av att avstå från arbete är motiverat.

Den administrativa processen inklusive intygets utformning behöver avspegla detta på ett bättre sätt. Enklare intyg kan t.ex. gälla i första- gångsanspråken gällande sjukpenning som ofta avslutas efter en utbetal- ning, där Försäkringskassan i regel beviljar sjukpenning. Försäkrings- kassan lyfter själv i en rapport att handläggningen av förstagångsanspråk bör kunna förenklas.10 Försäkringskassan har också planer på att i högre grad automatisera handläggningen av kortvariga sjukskrivnings- ärenden. Dessa åtgärder behöver samordnas med utvecklingen av in- formationsöverföringen så att de stödjer varandra.

9Prop. 2002/03:89.

10Rapport från programmet för förnyelse av sjukförsäkringens förvaltning dnr FK 2022/015106.

180

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Det har framförts farhågor gällande att förenklade intyg kan inne- bära att arbetsgivaren får för lite information för att kunna fullgöra sitt ansvar gällande rehabilitering och arbetsanpassning och bedöma rätt till sjuklön. Vi återkommer till detta lite längre fram.

Erfarenheter från tidigare försöksverksamhet med enklare intyg ska tas tillvara

Ett arbetssätt med liknande ambition att situationsanpassa och diffe- rentiera läkarintyg har tidigare prövats men avslutades på grund av utmaningar vid införandet. Lärdomar från tidigare försök behöver dras även om det har skett utveckling inom både hälso- och sjuk- vården och hos Försäkringskassan som innebär att resultaten behöver ses i ny kontext.

En rapport avseende införandet av förenklade intyg11 visade att de ibland användes felaktigt i fall som redan från början borde inneburit att det vanliga intyget skulle användas och att läkarens initiala be- dömning gällande prognos för sjukskrivningen i många fall inte höll. Kriterierna för när enklare intyg kunde användas upplevdes inte tydliga för alla inblandade.

Vid försöket var det möjligt att utfärda enkelt intyg för alla typer av diagnoser som enligt det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte bedömdes kräva längre sjukskrivning än två månader.

Beslutsstödets rekommendationer är inte framtagna i syfte att ge en bild av vilka fall som har ett tydligt förväntat medicinskt förlopp att återgå i arbete inom en viss tid, utan den ger rekommendation om hur länge en läkare bör sjukskriva en patient. Utredningen bedömer att det är viktigt att det finns kunskapsbaserat stöd gällande vilka till- stånd som har en tydlig medicinsk prognos för återgång i arbete inom en kortare tid. Beslutsstödet bör utvecklas för att ge stöd utifrån tillämpningen att kunna avgöra vilka fall som kan hanteras med för- enklat intygande.

Det fanns kritik mot att intygen blev för knapphändiga för att Försäkringskassan skulle kunna göra en bedömning av arbetsförmågans nedsättning. Även ur ett arbetsgivarperspektiv lyftes kritik mot enklare läkarintyg av samma anledning.12

11Inspektionen för Socialförsäkringen (2016).

12Inspektionen för Socialförsäkringen (2016).

181

Utredningens förslag

SOU 2023:48

En lärdom från tidigare försök är att kriterierna behöver vara tydliga och enkla att förstå och tillämpa. De bör tas fram i samarbete mellan Försäkringskassan, Socialstyrelsen och expertis från hälso- och sjuk- vården för att få hög legitimitet och vara förenliga med befintligt kun- skapsstöd för läkare och handläggare. Samsyn om kriterier behöver skapas mellan samtliga parter som berörs.

Implementeringen behöver genomföras koordinerat med möjlighet att justera vid avvikelser. Det behövs gemensam planering för in- förandet och gemensam uppföljning mellan Försäkringskassan och de verksamheter inom hälso- och sjukvårdens som blir aktuella.

Det kan övervägas om det är lämpligt att inleda i mindre skala och utvärdera innan det införs på bred front. Givet detta bedömer ut- redningen att de risker som identifierats och de brister som fanns vid införandet vid det tidigare försöket ska vara möjliga att hantera.

Viktigt att beakta arbetsgivares behov av medicinsk information

Intyget för sjukpenning används även av arbetsgivaren. Utredningen bedömer, som vi nämnt, att arbetsgivares behov av medicinsk infor- mation inte är fullt densamma som Försäkringskassans utifrån olika uppdrag.

Utredningen har fått inspel om att läkarintyg ibland ger alltför lite information utifrån arbetsgivares behov och att en utveckling mot ännu mindre information skulle vara problematisk eftersom det kan minska arbetsgivares möjligheter att fullgöra sitt ansvar för sjukskrivna medarbetare. Det finns negativa erfarenheter av att information om diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar har dolts för arbetsgivare. Av 8 § sjuklönelagen framgår att läkarintyget inte be- höver innehålla närmare uppgift om vilken sjukdom arbetstagaren har.13

Utredningen bedömer att det behövs fortsatt samarbete för att nå samsyn om hur informationsbehovet kan tillgodoses ändamåls- enligt och effektivt ur alla berörda parters perspektiv, som vi också nämnt i föregående avsnitt.

Korta sjukskrivningar till exempel vid infektioner bör rimligtvis inte innebära behov av särskilt mycket information i läkarintyget för någon aktör. Vid andra sjukskrivningar som är kortvariga t.ex. ben- brott, kan en sjukskrivning undvikas helt eller delvis om det finns

13Lag (1991:1047) om sjuklön.

182

SOU 2023:48

Utredningens förslag

möjligheter till arbetsanpassning. Läkare känner för det mesta inte till om anpassning är möjlig vid sjukskrivningstillfället. Därför kan det behövas dialog med arbetsgivaren innan utfärdande av läkarintyg om det finns tveksamheter gällande om sjukskrivning är rätt åtgärd. Arbetsgivares behov av information från hälso- och sjukvården och hälso- och sjukvårdens behov av information från arbetsgivare behöver hanteras genom att kommunikationen och samspelet mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivaren förbättras i de fall där ett sådant behov finns, vilket vi kommer återkomma till i avsnitt 5.3.

5.2.3En nationell infrastruktur för digitaliserad hantering av intygande

Förslag: Utvecklingen av digitaliserad hantering av intygande är central för en effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Utredningen bedömer att det krävs statliga åtgärder för att skapa långsiktiga förutsättningar för detta och att E-hälsomyndigheten bör få ett långsiktigt uppdrag att skapa och förvalta en nationell infrastruktur för hantering av digital information i intyg.

Skälen till bedömningen

Regeringen har beslutat om uppdrag till E-hälsomyndigheten att ge- nomföra en förstudie om hur en sammanhållen intygshantering kan utvecklas, organiseras och förvaltas. I förstudien ska behovs- och pro- blembilden beskrivas. Det omfattar att identifiera olika aktörers behov och redogöra för de tekniska, organisatoriska och juridiska utmaning- arna som en sammanhållen intygshantering kan innebära.

Utredningen bedömer att detta är ett viktigt steg, men att det kom- mer krävas ett tydligt statligt ansvarstagande för utveckling och lång- siktig förvaltning av en nationell digital infrastruktur och att E-hälso- myndigheten långsiktigt bör ansvara för detta. De exakta formerna för detta får E-hälsomyndighetens förstudie utvisa.

183

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Utvecklingsarbetet har avstannat

I juni 2022 avbröts ett samarbete mellan SKR och Försäkringskassan för att finna lösningar gällande digitaliseringen av intyg/informations- överföring. Försöken att hitta gemensamma strukturer och former för samarbetet gick inte i hamn och utvecklingen av digitaliseringen av intyg har därför i hög utsträckning avstannat. Det medför problem för inblandade aktörer när inte potentialen av digitaliseringen kan till- varatas.

Regeringen lyfte i vårändringsbudgeten för 2023 att nuvarande digitala infrastruktur för överföring av läkarintyg från regionerna till Försäkringskassan inte är en långsiktig lösning. I avvaktan på en sådan lösning såg regeringen att det finns behov av att ingå en överenskom- melse mellan staten och SKR för 2023–2025 för att säkerställa fortsatt digital överföring av läkarintyg.14

Stora effektivitets- och kvalitetsvinster i digitaliserad hantering av information i intyg

Hälso- och sjukvårdens verksamheter utfärdar en stor mängd intyg. Intyget för sjukpenning uppgår till drygt 2 miljoner digitala intyg varje år och en kartläggning visar att hälso- och sjukvården arbetar med cirka 200 olika typer av intyg.15 Information dubbeldokumen- teras i olika intyg och system och flera statliga utredningar har pekat på effektivitetsvinster genom att endast behöva dokumentera infor- mation en gång.16

Digitaliserad informationshantering i samband med intygande skapar fördelar för hälso- och sjukvården och förutsättningar för digitaliserade processer hos informationsanvändaren, t.ex. Försäk- ringskassan.

14Prop. 2022/23:99.

15Inera (2020.

16SOU 2016:2 Effektiv vård och SOU 2022:22 Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram.

184

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Utgångspunkter för utveckling av digitaliserad intygshantering i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Digitalisering av intygandet möjliggör att vi kan lämna statiska pappers- blanketter och i stället arbeta dynamiskt med informationsmängder som överförs elektroniskt. Det möjliggör utveckling som minskar behov av dubbeldokumentation och ger förutsättningar för att ut- veckla en mer effektiv hantering av information för de involverade aktörerna. För att det ska bli ändamålsenligt och säkert finns det juridiska och verksamhetsmässiga behov som behöver beaktas.

En utgångspunkt för arbetet är att det ska finnas en tydlig bild av samtliga aktörers behov av medicinsk information för att möjligheten att inhämta uppgifter till olika verksamheter ska användas ändamåls- enligt. Det behöver säkras att olika typer av information inhämtas av rätt aktör utifrån rätt syfte.

Det är därför viktigt att alla intygsmottagare involveras tidigt i ut- vecklingsarbetet.

Utifrån befintligt regelverk, t.ex. Socialstyrelsens intygsföreskrift, förutsätter ett intyg att det finns en utfärdare av intyget som för- fattat det i ett visst syfte. Detta behöver beaktas i utveckling av system som i högre grad överför information utan hantering av människor, till exempel automatisk informationsöverföring.

Informatiskt arbete gällande terminologi och informationsstruktur är en förutsättning för att informationsöverföring mellan olika system ska fungera. Arbete pågår hos Socialstyrelsen som behöver fortsätta gemensamt med berörda aktörer som använder information från hälso- och sjukvården, som Försäkringskassan. I utvecklingen är det också viktigt att beakta det uppdrag som E-hälsomyndigheten har om att ta fram nationella e-hälsospecifikationer.17

5.3Välfungerande samarbete för återgång i arbete

I kapitel 4 analyserade vi om arbetsgivare kan få mer ändamålsenlig information för anpassning och rehabilitering på arbetsplatsen när fler professioner inom hälso- och sjukvården samarbetar i sjukskriv- ningsarbetet. En central fråga för utredningen har även varit att analy-

17Se Förordning med instruktioner till E-hälsomyndigheten 2 § punkt 13.

185

Utredningens förslag

SOU 2023:48

sera hur läkares bedömning av sjukskrivningsbehov inklusive bedöm- ning av rehabiliteringsbehovet kan förbättras.

Samarbetet mellan hälso- och sjukvården, arbetsgivaren och För- säkringskassan (samt Arbetsförmedlingen i förekommande fall) är vik- tigt för att parterna ska kunna fullgöra sina respektive uppdrag och för att främja individens återgång i arbete. Brist på samarbete mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen har identi- fierats som en utmaning.18

Läkare har ibland bristande kännedom om arbetsuppgifter och arbetssituationen, insatser på arbetsplatsen görs inte alltid när det finns behov19 och arbetsgivare upprättar sällan planen för återgång i arbete.20

Samarbete och informationsutbyte bör ske på effektivast möjliga sätt. I många fall kan det ske genom digital eller skriftlig kommunikation.

I en del fall krävs dialog mellan parterna i realtid. När det gäller behovet av dialog mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivaren tidigt i sjukskrivningsfallet bedömer utredningen att de koordinerande insatserna i hälso- och sjukvården är viktiga.

I dialog med representanter från arbetsgivare och hälso- och sjuk- vård har Försäkringskassans samordningsuppdrag och framför allt avstämningsmöten lyfts fram som viktiga och efterfrågade. Utred- ningen delar bilden av att Försäkringskassan har en viktig roll att stödja individen genom sitt samordningsuppdrag. Detta får sam- tidigt inte innebära att övriga aktörer avvaktar med att vidta åtgärder. I synnerhet tidigt i sjukfall blir det problematiskt om de andra aktö- rerna inväntar att Försäkringskassan förmedlar kontakter och informa- tion eftersom det kan fördröja att viktiga åtgärder kommer till stånd. Försäkringskassans samordning ska användas vid behov på effektivast möjliga sätt, och i de fallen hälso- och sjukvården och arbetsgivaren själva kan utbyta information och samarbeta är det att föredra.

Arbetsgivare upplever svårigheter i arbetet med anpassning och rehabilitering på arbetsplatsen. Samarbete mellan hälso- och sjuk- vården och arbetsgivaren med stöd av koordinerande insatser och information från hälso- och sjukvården kan förbättra förutsättningarna för att individens behov av åtgärder identifieras men löser inte den grundläggande problematiken. För att tillgodose arbetsgivares behov

18SOU 2020:24.

19SOU 2020:24.

20Inspektionen för Socialförsäkringen (2021b).

186

SOU 2023:48

Utredningens förslag

av stöd och kompetens behöver företagshälsovård eller motsvarande expertresurser anlitas i högre utsträckning.

I kapitel 3 beskrev vi att arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom i många fall kan vara svårbedömd för både läkare och handläggare men även för individen själv och arbetsgivaren. Den på- verkas dessutom i hög grad av förutsättningarna som råder i arbetet och möjligheterna till anpassning. Utredningen bedömer att trösklarna för arbetsåtergång behöver minska genom att förutsättningar för det prövas praktiskt.

5.3.1Lagen om koordineringsinsatser bör utvärderas och förstärkas gällande samarbetet mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare

Förslag: De koordinerande insatserna genom lag (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter (koordinerings- lagen) bör utvärderas och följas upp.

Utvärderingen bör särskilt analysera om de koordinerande in- satserna kan förstärkas gällande samarbetet mellan hälso- och sjuk- vården och arbetsgivaren, eller Arbetsförmedlingen i de fall den sjukskrivne är arbetslös.

Skälen till förslaget

Utredningen bedömer att de koordinerande insatserna är viktiga för att stärka samarbetet mellan hälso- och sjukvården och övriga berörda aktörer som arbetsgivare, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.

Utredningen ser samtidigt utmaningar kopplat till de koordiner- ande insatserna. Vi ser att det finns risk att insatserna inte har imple- menterats på ett sätt som motsvarar intentionerna med lagen och ett skäl kan vara brister i lagens utformning.

Utredningen föreslår att införandet av de koordinerande insats- erna och lagen utvärderas och följs upp. Utvärderingen bör särskilt belysa om de koordinerande insatserna kan förstärkas för att främja samarbetet mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare eller i före- kommande fall Arbetsförmedlingen. Denna kan antingen genomföras genom en statlig utredning men även i form av ett regeringsuppdrag

187

Utredningens förslag

SOU 2023:48

till lämplig myndighet, till exempel Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys.

Lagen upplevs otydlig vilket skapar variation och utmaningar gällande implementeringen

I avsnitt 4.3.7 beskrev vi de koordinerande insatserna samt utmaningar som identifierats gällande införandet av lagen. Utmaningar som har framförts är att lagen är otydlig gällande vad de koordinerande in- satserna omfattar, i vilken utsträckning insatser ska ges samt hur de förhåller sig till andra hälso- och sjukvårdsåtgärder.

Enligt experter utredningen talat med implementeras koordiner- ingsinsatserna olika mellan olika regioner och verksamheter. Det kan vara en fördel om insatser anpassas utifrån verksamheten men det kan också vara ett problem utifrån jämlikheten i vården. Enligt lagen ska koordineringsinsatserna ges utifrån behovet hos individen. Re- habiliteringskoordinatorrollen utvecklades framför allt inom primär- vården och psykiatrin genom överenskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Socialstyrel- sens nulägeskartläggning visar att det finns brister gällande tillgången till koordineringsinsatser som fortfarande framför allt tillhandhålls inom dessa verksamheter och mindre inom övriga specialiteter.21

Utredningen bedömer att det är viktigt att följa upp införandet av koordineringsinsatser, om de har levt upp till lagens intentioner eller om det krävs någon form av vidare åtgärder.

Koordineringsinsatserna bör förstärkas gällande samarbete med arbetsgivaren och Arbetsförmedlingen

Utredningen bedömer att en av de koordinerande insatsernas viktigaste funktioner är att underlätta samarbetet mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen i de fall där det är aktuellt.

21Socialstyrelsen (2023e).

188

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Systematiska översikter visar att samarbete mellan hälso- och sjuk- vården och arbetsgivaren och arbetsinriktade insatser kan leda till förkortad sjukfrånvaro.22 I flera regioner har rehabiliteringskoordina- torerna arbetat med en strukturerad metod för dialog mellan den enskilde, arbetsgivaren och hälso- och sjukvården i form av arbets- platsdialog (ADA/ADA+).23 I studier har ADA visat sig ha positiva effekter på individens återgång i arbete för personer med psykisk ohälsa24 och vid vissa rygg- och nackbesvär.25

När koordineringsfunktionen utvecklades inom överenskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliterings- process lyftes dialogen med arbetsgivare explicit fram som en central del av uppdraget. Bland annat beskrevs att ett av tre huvuduppdrag var att uppmärksamma arbetsgivaren på att det kan finnas behov av anpassningar av arbetsplatsen, arbetsuppgifter och/eller arbetslivs- inriktad rehabilitering. Var patienten arbetslös skulle en motsvarande kontakt tas med Arbetsförmedlingen.26

Det är viktigt att betona att hälso- och sjukvården genom koordi- neringsinsatserna inte ska ta över arbetsgivarens ansvar. Det innebär till exempel att de koordinerande insatserna inte närmare ska utreda vilka insatser som skulle kunna vidtas på arbetsplatsen, utan uppdraget är att förmedla de behov som hälso- och sjukvården utifrån sin medi- cinska bedömning kan se. Närmare utredning av behov av åtgärder, planering, genomförande och uppföljning av insatser på arbetsplatsen är arbetsgivarens ansvar.

Utredningen bedömer att det vid behov är viktigt med ett direkt samarbete mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivaren för att båda parterna ska kunna ta sitt respektive ansvar och påskynda personens återgång i arbete. Inom ramen för den föreslagna utvärderingen bör det särskilt utredas om koordineringsinsatserna kan förstärkas avse- ende hälso- och sjukvårdens samarbete med arbetsgivaren.

22SBU (2022).

23Grahn B, med flera (2016).

24Eskilsson, T, med flera (2018).

25Grahn B, med flera (2016).

26SKL och Staten (2017).

189

Utredningens förslag

SOU 2023:48

5.3.2Skapa förutsättningar för effektiva digitala informationskanaler mellan aktörerna

Förslag: Effektiv informationsöverföring mellan hälso- och sjuk- vården, arbetsgivaren, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan behöver utvecklas för att tillgodose parternas behov av informa- tion och kommunikation för att stödja individens återgång i arbete på ett effektivt sätt. Utredningens bedömning är att digitala kanaler/ verktyg behöver utvecklas för detta syfte.

Det finns juridiska hinder för utvecklingen av digitalt infor- mationsutbyte. En utredning bör tillsättas för att klarlägga hur juridiska förutsättningar kan skapas för att möjliggöra digitalt in- formationsutbyte mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen.

Skälen till förslaget

Processen för återgång i arbete kräver att flera aktörer samarbetar aktivt och att åtgärder hos dessa pågår parallellt.

För detta krävs utbyte av information och gemensam planering. Informationsutbyte bör ske utan dröjsmål för att inte ställa hinder i vägen för åtgärder som syftar till återgång i arbete. Förutsättningarna för detta mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare behöver ut- vecklas för att båda parter ska kunna fullgöra sina uppdrag mot sjuk- skrivna. Digitalt informationsutbyte är ofta det mest effektiva sättet att överföra information och infrastrukturen för detta behöver säker- ställas. Olika utvecklingsinitiativ avseende samverkan27 och utredningar har konstaterat att lagstiftningen behöver ändras för att det ska vara möjligt för aktörerna att hantera (lagra och dela) information om individer samlat, och att det är en förutsättning för att öka effektivi- teten i samarbetet och erbjuda medborgaren ett koordinerat stöd.

Utbyte av information bedöms inte kunna ske effektivt utan stöd av digitala kanaler. Det är inte ändamålsenligt att utveckla analoga kom- munikationsverktyg som behöver skickas med brevpost eller med den sjukskrivne som bud.

Eftersom det föreligger juridiska hinder för att dela och lagra in- formation om individer på digitala ytor bedömer vi att en utredning

27Se till exempel Inera (2018) SOU 2020:24, Nationella Rådet (2020).

190

SOU 2023:48

Utredningens förslag

bör tillsättas som lämnar förslag på regelverkets utformning för att möjliggöra det digitala informationsutbytet som behövs för effektiv samverkan. Frågan berör fler och bredare frågor gällande samverkan och informationsutbyte inom den offentliga sektorn.

Nedan beskriver vi behov av informationsutbyte och tidigare för- slag och initiativ med koppling till vårt förslag.

Hälso- och sjukvården har behov av information från och kommunikation med andra aktörer

Läkarintyget är en naturlig förstahandskanal för hälso- och sjukvården att förmedla uppgifter till arbetsgivaren och till Försäkringskassan men något motsvarande underlag för informationsöverföring från arbets- givare eller Försäkringskassan till hälso- och sjukvården finns inte.

Hälso- och sjukvården har behov av information från arbetsgiva- ren för att bedöma behovet av sjukskrivning och för planering av personens vård. Det kan gälla information om arbetsuppgifter och arbetssituationen samt arbetsgivarens möjligheter till anpassning på arbetsplatsen. I många fall kan den inhämtas från personen själv men i vissa fall kan det krävas att hälso- och sjukvården får uppgifter från arbetsgivaren. Individen kan ha en annan uppfattning om möjligheterna på arbetsplatsen än vad arbetsgivaren har. Patientföreträdare som ut- redningen haft dialog med framhåller att sjukskrivna många gånger har flera olika kontakter både mellan och inom olika aktörer vilket kan bli mycket krävande för personen att hantera.

Att kunna förmedla information mellan aktörer är i många fall är att föredra, under förutsättning att individen samtycker till detta. Att informationen kommer direkt från primärkällan minskar risken för att den tolkas fel på vägen.

Möjliga verktyg för informationsöverföring

Utredningen har tittat på olika tänkbara alternativ för hur hälso- och sjukvården skulle kunna få uppgifter från arbetsgivaren gällande arbetet och arbetssituationen. Ett förslag är möjligheten att upprätta ett ge- mensamt underlag mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivaren där arbetsgivaren beskriver arbetets krav och arbetssituationen, planeringen för insatser på arbetsplatsen och vad arbetsgivaren och medarbetaren

191

Utredningens förslag

SOU 2023:48

upplever inte fungerar på grund av medicinska besvär. Hälso- och sjuk- vården kan ge återkoppling på detta utifrån sin bedömning av hälso- tillståndet samt personens sjukskrivningsbehov. Ett liknande verktyg finns i Danmark28 där arbetstagare, arbetsgivare och läkare fyller i ett dokument gemensamt i syfte att dela information som underlättar för individen att vara kvar eller komma åter i arbete vid sjukdom. Detta bedömer vi skulle bidra till att båda parter får den information som behövs och till en bättre helhetsbild av personens behov av sjukskriv- ning och åtgärder för arbetsåtergång.

Däremot bedömer vi att införandet av nya blanketter/dokument bör undvikas eftersom det kan riskera att medföra administrativt mer- arbete för involverade aktörer och riskera att inte användas.

Tidigare förslag om digitala ytor

Inom ramen för överenskommelsen om en effektiv och kvalitets- säker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess ingick att genom- föra förstudie gällande en så kallad samverkansyta. Syftet med projektet Samverkansytan var att utreda en säker digital yta för samverkan mellan aktörerna som deltar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Den tänkta samverkansytan skulle möjliggöra dialog och informations- utbyte mellan aktörerna på en digital yta som präglas av transparens.29 Individen skulle avgöra vilka aktörer som kan ta del av vilken infor- mation, men tanken var att de skulle få samma information och att den skulle samlas på ett ställe.

Individen och arbetsgivaren skulle gemensamt kunna beskriva arbetssituationen för att läkare skulle få underlag för sin bedömning. Alla aktörer skulle få möjlighet att dokumentera åtgärder för att möj- liggöra en helhetsbild. Plattformen skulle stödja säker kommunikation samt ge tillgång till kontaktuppgifter.

En utvärdering av prototypen genom intervjuer med målgrupperna visade att både individen, arbetsgivaren och rehabiliteringskoordina- torn såg ett stort värde i samverkansytan.

Samverkansytan utvecklades inte färdigt på grund av framför allt juridiska utmaningar gällande personuppgiftshanteringen.30

28Se t.ex. https://star.dk/om-styrelsen/blanketter/5/mulighedserklaering.

29Inera (2018).

30Inera (2018).

192

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Försäkringskassans har tagit initiativ till utveckling av något som kallas Jag i Sverige, ett system med utgångspunkt i medborgaren. Den bärande idén är att alla typer av samhällskontakter kan skötas genom en och samma portal som stödjer både individen och de olika aktörerna i olika livssituationer. Till exempel föräldrar som behöver ansöka om tillfällig föräldrapenning och anmäla sitt barn sjukt eller sjukskrivna individer som behöva ta många kontakter. Alla kontakter ska kunna skötas utifrån ett system som kommunicerar med andra system. Detta arbete bedömer vi har bäring på vårt förslag och är därför intressant att följa. De har i skrivande stund inte påbörjat en juridisk kartläggning.

Liknande system finns i andra länder som Danmark och Estland.31

Hinder för digital informationsdelning behöver undanröjas

SKR och Inera genomförde en juridisk utredning inom ramen för arbetet med samverkansytan.32 Denna visade att lagstiftningen hind- rar utvecklingen av digitala plattformar för delning och lagring av personuppgifter och hälsoinformation. Aktörerna har inte rättslig grund att dokumentera personuppgifter någon annanstans än i sina egna system. Informationsägarskapet som följer av respektive upp- drag innebär att varje aktör endast kan ansvara för sina egna uppgifter/ sin information. Individen äger inte informationen om sig själv som finns hos aktörerna, utan den betraktas som aktörens information. Därför är det inte möjligt att dela information digitalt även om sam- tycke från individen skulle finnas.

Kartläggningen visade att direkt lagstöd skulle kunna möjliggöra den tänkta samverkansytan. Målet för lagstiftningsarbetet skulle vara att ge invånaren laglig rätt att lagra och dela information med valfria aktörer inom området sjukskrivning och arbetslivsinriktad rehabilitering.

Samtycke från individen har också bedömts vara en olämplig rättslig grund för informationsdelning, eftersom invånaren är i en beroende- ställning till aktörerna. Även om individen själv kan välja vad som ska delas på den gemensamma ytan kan graden av frivillighet ifrågasättas då hen är i beroendeställning till aktörerna.33

31Se https://e-estonia.com/.

32Inera (2018).

33Beslut från Datainspektionen 2016-03-01, dnr 391-2015.

193

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Utredningen bedömer att lagstiftningsarbete bör genomföras för att möjliggöra ett digitalt informationsutbyte. Effektiva kommunika- tionsverktyg och möjlighet att dela information som rör planering av åtgärder är viktiga grundförutsättningar för att aktörerna ska kunna stödja individens återgång i arbete på ett ändamålsenligt sätt. Vi be- dömer att möjligheten till digitalt informationsutbyte mellan aktörerna är nödvändigt för att hantera problem som vi identifierat gällande svårig- heter att få en helhetsbild av individens arbetshinder och möjligheter så att alla berörda parter kan fatta mer välgrundade beslut och sam- arbeta ändamålsenligt för att förkorta sjukskrivningar.

5.3.3Prövning av förutsättningar att återgå i arbete

Förslag: Utredningen bedömer att det finns risk för inlåsning i sjuk- skrivning om det uppfattas som osäkert att lämna en heltidssjuk- skrivning. Tröskeln för att prova att återgå i arbete behöver sänkas.

Regeringen bör utreda om och i så fall hur, en metod kan ut- formas som innebär möjlighet att pröva att arbeta med bibehållen sjukpenning under en begränsad tid i syfte att förkorta sjukskriv- ningen och att se över hur en sådan bestämmelse kan utformas.

Skälen till förslaget

Det kan vara svårt att bryta en heltidssjukskrivning och att veta hur förutsättningarna att återgå i arbete ser ut efter en tids sjukskrivning. Detta kan riskera leda till onödigt lång sjukskrivning där individens förmågor inte tas tillvara. Särskilt vid psykisk ohälsa kan arbetsför- mågan vara svårvärderad och även variera under dagen.34 I mer svår- bedömda fall kan det behövas nya sätt att arbeta för att få en upp- fattning av vilka begränsningar och möjligheter som finns att återgå i arbete. Utredningens medicinska experter har gett stöd för att det ur ett kliniskt perspektiv är önskvärt att hitta arbetssätt som möjliggör att förutsättningar för arbetsåtergång provas under sjukskrivningen i en reell arbetssituation där det också är möjligt att testa att anpassa arbetsuppgifterna.

34Hensing med flera (2018).

194

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Det finns vetenskapligt stöd för att åtgärder som involverar arbets- platsen har effekt avseende arbetsåtergång.35

Försäkringskassan har lämnat en framställan till regeringen 2022 gällande behov av att utreda möjligheten att införa arbetsprövning med bibehållen sjukpenning. Försäkringskassan anger att det föreligger juridiska hinder för att prova att arbeta med bibehållen sjukpenning. En liknande metod fanns tidigare som utredningsmetod och kallades då för arbetsprövning. Försäkringskassan beslutade 2016 att sluta an- vända metoden då myndigheten bedömde att den hade använts på ett sätt som saknade lagstöd. Försäkringskassan bedömde att nuvarande lagstiftning inte ger utrymme för en sjukskriven att arbetspröva utan att förmånen sjukpenning byts ut mot rehabiliteringspenning vilket innebär en annan administration och högre tröskel att prova på utför- ande av arbetsuppgifter.

Vi bedömer att en utredning bör genomföras för att klarlägga prak- tiska och juridiska förutsättningar för att utformningen av en pröv- ning ska vara möjlig utifrån lagstiftning och ändamålsenlig utifrån syftet att underlätta återgång i arbete.

Frågor som behöver beaktas för att prövningen ska bli ändamålsenlig

För att utformningen av en arbetsprövning ska bli ändamålsenlig be- höver följande tas i beaktande.

Läkaren och handläggaren behöver få återkoppling på hur det funge- rar att prova att arbeta, vad som fungerar och inte, så att alla invol- verade parter får en gemensam bild och underlag för fortsatta ställ- ningstaganden och åtgärder. Dialog mellan hälso- och sjukvården, arbetsgivaren, Försäkringskassan och individen behövs för att bedöma behov av, starta och följa upp prövningen. Resultatet behöver hanteras som underlag för dialog mellan parterna om vad som är en lämplig väg framåt när det gäller arbetsåtergången.

Risk finns att metoder som innebär att individer utför arbetsupp- gifter utan lön kan leda till att individer utnyttjas. Utredningen bedömer att risken kan hanteras i utformningen av prövningen genom tids- begränsning av prövoperioden. En arbetsprövning med bibehållen sjuk- penning bör vara en kortvarig insats, maximalt någon vecka. En ge- mensam planering där behovet av prövningen även bedöms av läkaren

35Se avsnitt 4.4.2.

195

Utredningens förslag

SOU 2023:48

bör också bidra till att metoden används på ett konstruktivt sätt när behov av prövning finns.

Företagshälsovården bör med fördel involveras i planering och upp- följning eftersom de har särskild kompetens specifikt gällande denna typ av verksamhet.

5.3.4Kvalitetssäker företagshälsovård är viktig vid arbetsplatsinriktad rehabilitering och kompetensförsörjningen behöver säkras

Bedömning: Kvalitetssäkrad företagshälsovård är viktig för att arbetsgivaren ska kunna fullgöra sina skyldigheter gällande an- passning och rehabilitering på arbetsplatsen, särskilt när det gäller att stödja medarbetare att kunna återgå i arbete, men även i det förebyggande arbetet. Utredningen bedömer att det finns behov av att vidta åtgärder för att säkerställa att kvalitetssäkrad företags- hälsovård anlitas i en utsträckning som motsvarar det faktiska behovet. En förutsättning för det är att tillgången till och kom- petensförsörjning för företagshälsovården säkras gällande läkare specialiserade inom arbetsmedicin.

Förslag: Utredningen föreslår att staten bör säkerställa att det finns ett långsiktigt ansvar för finansiering och genomförande av läkares specialiseringsutbildning inom arbetsmedicin.

Skälen till förslaget

Vår utredning skulle analysera om samarbete mellan professioner inom hälso- och sjukvården kan leda till bättre information till arbetsgivare som underlättar arbetet med arbetsplatsinriktad rehabilitering. Arbets- givaren har en viktig roll eftersom det är arbetsgivaren som är ansvarig för och kan påverka den enskildes arbetsmiljö, arbetsuppgifter och arbetssituation.

Arbetsgivaren är ansvarig för att det finns rehabiliterings- och an- passningsverksamhet på arbetsplatsen. Många arbetsgivare upplever dock att de har bristande kompetens och svårigheter i arbetet gällande

196

SOU 2023:48

Utredningens förslag

rehabilitering och arbetsanpassning.36 Arbetsgivaren är skyldig att vid behov anlita företagshälsovård, men i vilken grad detta görs varierar kraftigt.37 Utredningen bedömer inte att variationen avspeglar varia- tionen i behov.

Vi bedömer att samarbete mellan professionerna inom hälso- och sjukvården är mycket viktigt men löser inte grundproblemet gällande arbetsgivares behov av stöd vid rehabilitering och anpassning på arbets- platsen. I stället behöver arbetsgivare anlita företagshälsovård i detta syfte.

Eftersom syftet med att anlita företagshälsovård är att förstärka arbetsgivarens förmåga att stödja arbetstagaren tillbaka till arbete är det viktigt att utföraren som anlitas har rätt kompetens och är kvalitets- säkrad.38 Kvalitetssäkrad företagshälsovård innebär att företagshälso- vården har fått en certifiering och lever upp till de krav som beskrivs i arbetsmiljölagen och i arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete.39

Utredningen föreslår också att åtgärder vidtas för att säkerställa kompetensförsörjningen av läkare inom företagshälsovård med tilläggs- specialitet arbetsmedicin. För detta krävs en huvudman som tar an- svar för specialisttjänstutbildningen och att denne får tillräckliga resurser för uppdraget.

Offentligt finansierad hälso- och sjukvård ska inte genomföra insatser på arbetsplatsen

I utredningens dialoger med experter från hälso- och sjukvård har det uttryckts en upplevelse att arbetsgivare kan ha svårt skilja på de olika roller som hälso- och sjukvårdsprofessioner har när de arbetar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård och inom företagshälso- vården. Professioner som läkare, sjuksköterskor (företagssköterskor), arbetsterapeuter, psykologer och fysioterapeuter förekommer inom båda typer av verksamheter.

Utredningen har fått förslag om att professioner som arbetar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård i högre utsträckning borde besöka patienters arbetsplatser och stödja patientens arbetsgivare med

36Se avsnitt 4.6.3.

37Se avsnitt 4.5.1.

38Se avsnitt 4.5.1.

39Inklusive kommentarer till föreskrifterna.

197

Utredningens förslag

SOU 2023:48

att utreda behovet av insatser på arbetsplatsen, anpassa arbetssitua- tionen samt genomföra och följa upp åtgärder på arbetsplatsen. Detta kan vara uttryck för svårigheten att skilja mellan den offentligt finan- sierade hälso- och sjukvårdens uppdrag och företagshälsovårdens uppdrag. Ett skäl som anges till att förslaget lyfts är att tillgången på företagshälsovård varierar kraftigt.

Utredningen bedömer att offentligt finansierad hälso- och sjukvård inte ska användas för detta ändamål. Hälso- och sjukvårdens ansvar sträcker sig till att förmedla behov som hälso- och sjukvården kan anta finns gällande insatser på arbetsplatsen. Därefter tar arbetsgivarens ansvar vid och för att komma vidare behöver arbetsgivaren ta hjälp av expertresurser i form av företagshälsovård. Professioner som arbetar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård saknar även ofta den specifika kompetensen som krävs vid arbetsplatsinriktad rehabilitering.

Att arbetsgivare inte använder företagshälsovård i tillräcklig ut- sträckning för att ge arbetstagare adekvat stöd för återgång i arbete och att arbetsgivare har felaktiga förväntningar på vad offentligt finan- sierad hälso- och sjukvård kan bistå med kan försvåra samarbetet mellan parterna.

Åtgärder bör vidtas för att kvalitetssäkrad företagshälsovård ska användas i ökad omfattning vid arbetsplatsinriktad rehabilitering

I SOU 2020:24 beskrivs att det finns vetenskapligt stöd för att arbets- platsinriktad rehabilitering spelar en viktig roll för individens arbets- återgång. Vidare skattar utredningen att företagshälsovård endast konsulteras i 10–15 procent av alla fall när det gäller arbetslivsinriktad rehabilitering i samband med arbetsåtergång, en nivå som utredningen bedömer som låg. 87 procent av läkare inom primärvården uppger att de alltid, ofta eller ibland rekommenderar kontakt med företags- hälsovård i samband med sjukskrivning.40

Att bedöma behovet av, planera och genomföra effektiv arbetsplats- inriktad rehabilitering för att en person som varit sjukskriven en längre tid ska kunna återgå i arbete är inte allmänkunskap som vem som helst kan förväntas ha färdigheter i och utföra. I många fall krävs expert- kompetens.

40Socialstyrelsen (2023e).

198

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Vi bedömer att åtgärder behöver vidtas för att flera personer ska få rätt stöd för återgång i arbete genom arbetsplatsinriktad rehabilitering och då är kvalitetssäker företagshälsovård avgörande. I SOU 2020:24 lämnades en rekommendation om att arbetsgivaren borde bli skyldig att konsultera en expertresurs när en plan för återgång i arbete skulle tas fram, vilket skulle kunna vara en möjlig åtgärd för att förstärka arbetsgivarens skyldighet.41

Kompetensförsörjningen för företagshälsovården behöver säkras

En förutsättning för att arbetsgivare ska kunna anlita kvalitetssäker företagshälsovård är att företagshälsovårdens kompetensförsörjning säkras avseende läkare specialiserade inom arbetsmedicin. Flera rap- porter har pekat på den allvarliga kompetensförsörjningssituation som råder.42

Utredningen bedömer att kompetensförsörjningen gällande före- tagshälsovården behöver säkras. Utredningen ser positivt på det regeringsuppdrag som Myndigheten för arbetsmiljökunskap har fått gällande att samordna företagshälsovårdens kompetensförsörjning som ska slutredovisas i februari 2024.43 För att säkra kompetens- försörjningen av läkare med specialitet i arbetsmedicin krävs att det finns en huvudman som ansvarar för specialistutbildningen i arbets- medicin och att denne får de resurser som krävs för uppdraget i form av finansiering och kompetens.

Utredningen föreslår att staten bör säkerställa att det finns en lång- siktig lösning för att säkra tillgången och ansvar för finansiering och genomförande av läkares specialisering inom arbetsmedicin.

5.4Säkrad försäkringsmedicinsk kompetens och kunskap

Kunskap och kompetens för att göra väl underbyggda bedömningar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen behöver utvecklas hos både Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. För hälso- och sjukvården handlar det om att säkra försäkringsmedicinsk kompetens

41SOU 2020:24.

42Se exempelvis Myndigheten för arbetsmiljökunskap (2018).

43Se exempelvis Myndigheten för arbetsmiljökunskap (2018).

199

Utredningens förslag

SOU 2023:48

hos läkare, andra professioner och även organisatoriskt hos vårdgivare och regioner. För Försäkringskassan handlar det om behov av rätt stöd för och förutsättningar för bedömning av arbetsförmågans nedsättning, särskilt i mer komplexa fall.

Det är viktigt att utbildningar och annan kompetensutveckling utgår från respektive professions- och aktörs uppdrag och att behov av kom- petens och kunskap löpande identifieras utifrån förändringar som sker i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, till exempel utifrån änd- ringar i diagnospanoramat för sjukskrivning. En förändring har skett sedan ett par decennier tillbaka som inneburit en ökad andel sjuk- skrivna på grund av psykiska sjukdomar vilket upplevs som extra ut- manande att handlägga för båda aktörernas medarbetare. Utbildningar i försäkringsmedicin och annat stöd för bedömningar behöver ha särskilt fokus på att utveckla kompetens att arbeta med individer som har till- stånd som upplevs som mer svårbedömda och komplexa.

Åtgärder för att säkra försäkringsmedicinsk kompetens inom hälso- och sjukvården

Vi bedömer att det finns behov av att stärka etableringen och integrer- ingen av försäkringsmedicin som kunskap- och kompetensområde i ordinarie strukturer på alla nivåer. Vi ser positivt på de initiativ som tagits av exempelvis Socialstyrelsen, SKR och regionernas system för kunskapsstyrning men vi bedömer att insatserna inte är tillräckliga utan behöver fortsätta och att de även behöver förstärkas.

På den nationella nivån bedömer utredningen att staten bör ta ett större ansvar för ett långsiktigt och samordnat arbete med kunskaps- och kompetensfrågor gällande försäkringsmedicin inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen är en viktig myndighet här och utred- ningen föreslår att myndigheten bör utreda förutsättningarna att etablera ett nationellt kompetenscentrum. Socialstyrelsen bör också se över förutsättningarna för specialisering och utbildning inom för- säkringsmedicin.

För den kliniska verksamhetsnivån och professionerna är det av- görande att försäkringsmedicin får ett tydligt organisatoriskt fäste inom regionerna. Vi föreslår därför att statligt stöd ges för utveckling av specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet inom regionerna i syfte att stärka regionens samlade försäkringsmedicinska kompetens. I likhet med specialiserade verksamheter inom andra områden bör

200

SOU 2023:48

Utredningens förslag

den specialiserade verksamheten kunna bistå i kunskap- och kom- petensutveckling, utvecklingsfrågor på olika nivåer samt vid behov även i den kliniska vården av patienter. Den specialiserade verksamheten bör samarbeta med universitet och högskolor för att främja klinisk forskning, högkvalitativ utbildning och kompetensutveckling.

Åtgärder för att säkra stöd och kompetens för bedömningar av arbetsförmågans nedsättning inom Försäkringskassan

Det pågår åtgärder hos Försäkringskassan för att utveckla förvalt- ningen av sjukförsäkringen inklusive handläggningen av sjukpenning. Åtgärderna syftar till att förbättra myndighetens förmåga att förvalta sjukförsäkringen ändamålsenligt genom organisatoriska åtgärder som koncentrering av handläggning, åtgärder avseende ledning och styr- ning, digitalisering, stöd för bedömning av arbetsförmågans nedsätt- ning samt kunskaps- och metodutveckling i samverkan. Kompetens och kunskap hos handläggare är bara en delmängd av de förutsätt- ningar som myndigheten arbetar med. Det är en bred ansats till ut- veckling som vi bedömer är viktig för att skapa rätt förutsättningar för handläggningen av sjukpenning. Åtgärderna behövs för att kunna ta ett helhetsgrepp för att minska variationer i bedömningar och öka transparensen kring beslutens grunder.

Långsiktiga förutsättningar för forskning och kunskapsutveckling behövs

Aktörernas insatser och bedömningar i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen ska grundas på bästa tillgängliga kunskap. Utred- ningen ser behov av kunskapsutveckling baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet inom området och att universitet och högskolor får långsiktiga förutsättningar för sitt arbete inom området vilket vi återkommer till i avsnitt 5.4.5.

201

Utredningens förslag

SOU 2023:48

5.4.1Nationellt kompetenscentrum för försäkringsmedicin i hälso- och sjukvården

Förslag: Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att utreda förutsättningarna och möjlig organisering för att etablera ett Nationellt kompetenscentrum för försäkringsmedicin inom hälso- och sjukvården vid myndigheten.

Syftet är att erbjuda ett långsiktigt och samordnat nationellt stöd för utveckling av försäkringsmedicinsk kompetens. Centret bör ha en nationellt samlande och samordnade roll för experter, organisa- tioner och aktörer som stödjer hälso- och sjukvården inom området.

Skälen till förslaget

Utredningen ser stort behov av nationellt samordnat stöd inom om- rådet för att huvudmän, vårdgivare och professioner på ett effektivt sätt ska kunna ta sitt ansvar och klara av sina uppdrag.

Socialstyrelsen har en viktig roll som kunskapsmyndighet inom ramen för den statliga kunskapsstyrningen mot hälso- och sjukvården. Viktiga initiativ har tagits för att stärka myndighetens stöd inom försäkringsmedicin men vi bedömer att stödet bör utvecklas ytter- ligare samt att myndigheten bör få en tydligare nationellt samlande och samordnande roll för experter, aktörer och organisationer som stödjer hälso- och sjukvården inom området.

Utredningen föreslår därför att Socialstyrelsen ska utreda förut- sättningarna för att etablera ett nationellt kompetenscentrum för för- säkringsmedicin inom hälso- och sjukvården. I detta bör ingå att ut- reda hur kompetenscentret bör organiseras.

Socialstyrelsen har nyligen etablerat ett kompetenscentrum för äldreomsorg och erfarenheter från etableringen av detta centrum bör tas tillvara när förutsättningarna för ett nationellt kompetenscentrum för försäkringsmedicin utreds. I Socialstyrelsens utvecklingsplan för försäkringsmedicin utgår myndigheten från sin verktygslåda och kom- petens inom olika områden. Insatser inom områden som samverkan, kunskapsstöd, föreskrifter, terminologi, informationsstruktur och uppföljning samordnas för att stödja och utveckla hälso- och sjuk- vårdens arbete med försäkringsmedicin.44 Intentionen att använda

44Socialstyrelsen (2020).

202

SOU 2023:48

Utredningens förslag

myndighetens samlade kompetens bör prägla det nya kompetens- centret som ska ses som en förstärkning av Socialstyrelsens arbete inom området.

Att etablera kompetenscentrum bedöms förbättra Socialstyrelsens förutsättningar att bli en samordnande nationell aktör som stödjer hälso- och sjukvården och samarbetar med experter och andra aktö- rer för att hälso- och sjukvården ska kunna få ett samordnat och be- hovsstyrt stöd inom området. Hälso- och sjukvårdssystemets organi- sering innebär att det finns olika aktörer med olika ansvarsområden vilket innebär behov av samordning. Det försäkringsmedicinska kun- skapsområdet behöver konsolideras i hälso- och sjukvården och större samsyn och samordning behöver skapas i viktiga frågor gällande sjuk- skrivning och hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag.

Nationell styrning, samordning och stöd behövs för hälso- och sjukvården inom området

Utvecklingen inom sjukskrivningsområdet inom hälso- och sjukvården har i hög utsträckning präglats av överenskommelsen mellan SKR och staten mellan 2006 och 2020 om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess. När denna upphörde uppstod ett tomrum gäll- ande styrning och stöd från nationell nivå i dessa frågor.

Socialstyrelsens utökade insatser och att försäkringsmedicin är en del av kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården genom ett nationellt programområde (NPO) är steg i rätt riktning men över hälften av regionerna anger i Socialstyrelsen nulägeskartläggning45 att de saknar nationell styrning och samordning inom området.46 Några regioner lyfter även att det är otydligt vilken organisation som ansvarar för vad. Resurserna inom regionernas system för kunskaps- styrning att arbeta med frågan är begränsade och även SKR har be- tydligt mindre resurser sedan överenskommelsens upphörande.

45I fritextsvar.

46Socialstyrelsen (2023e).

203

Utredningens förslag

SOU 2023:48

En nationell samlingspunkt för stöd och expertis inom försäkringsmedicin för hälso- och sjukvården

Det nationella kompetenscentrumet bör vara en nationell samlings- punkt för experter och organisationer gällande hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska arbete i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen. Centret kan därmed bidra till bättre samordning mellan olika aktörers stöd.

Flera viktiga insatser har gjorts på den nationella nivån för att stärka stödet till regioner, vårdgivare och professioner inom försäk- ringsmedicin. SKR har inom ramen för överenskommelsen bland annat tagit fram en webbutbildning inom försäkringsmedicin, regio- nernas struktur för kunskapsstyrning har tagit fram en generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete. Kom- petenscentret ska vara en förstärkning av befintligt stöd. Nära sam- arbete med relevanta aktörer inom hälso- och sjukvården som SKR, regionernas system för kunskapsstyrning och hälso- och sjukvårdens professions- och specialitetsföreningar är nödvändigt. Den expertis som centret samlar bör kunna bistå i nationella utvecklingsarbeten. Det behöver finnas möjlighet för hälso- och sjukvårdens olika exper- ter och sakkunniga att bidra med sin kompetens i nationell utveckling som inte ingår i deras normala verksamhet och samverkansbehov.

Det nationella kompetenscentret bör också samarbeta med hög- skolor och universitet för att ta vara på forskningsbaserad kunskap inom området samt för att främja utbildnings- och kompetenssats- ningar.

Centret ska stärka hälso- och sjukvårdens förutsättningar genom nationellt stöd för försäkringsmedicinsk kompetens

Det nationella kompetenscentrumet bör verka för ett samordnat natio- nellt stöd till huvudmän, vårdgivare och professioner för att stärka kompetensen, öka kunskapen och bidra till utvecklingen av hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

204

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Centret ska fånga upp och följa professionerna och verksamheternas förutsättningar, utmaningar och behov

Centret bör arbeta utåtriktat och verksamhetsnära för att fånga behov, utmaningar och förutsättningar som finns hos berörda professioner, vårdgivare och huvudmän samt bedriva aktiv omvärldsbevakning.

Socialstyrelsens uppföljning av hälso- och sjukvårdens arbete i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen bör vara en integrerad del av kompetenscentrets verksamhet (se förslag 5.5.3).

Centret ska sprida och stödja implementering av kunskap och ändamålsenliga arbetssätt

Centret bör arbeta med att sammanställa och stödja spridning och implementering av bästa tillgängliga kunskap och ändamålsenliga arbetssätt inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens arbete med kunskapsstödjande produkter som försäkringsmedicinskt kunskaps- stöd och försäkringsmedicinskt beslutsstöd bör vara en integrerad del i kompetenscentrets verksamhet.

Ett nära samarbete med andra aktörer är nödvändigt

Centret behöver ha nära samarbete med andra aktörer utanför hälso- och sjukvården för att fånga deras perspektiv och behov, exempelvis patientföreningar, Försäkringskassan och arbetsgivarorganisationer.

5.4.2Specialisering och utbildning inom försäkringsmedicin

Förslag: Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att utreda om försäkringsmedicin bör införas som specialitet inom läkares specialisttjänstgöring. Myndigheten bör också få i uppdrag att se över utbildningsmålen för försäkringsmedicin för övriga speciali- teter inom läkares specialisering.

205

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Skälen till förslaget

Utredningen bedömer att det är viktigt att försäkringsmedicin inte- greras i hälso- och sjukvårdens ordinarie kompetens- och specialitets- strukturer och att läkare bör ha möjlighet att få specialitetsbevis inom försäkringsmedicin. Utredningen föreslår att Socialstyrelsen ska utreda förutsättningarna för att försäkringsmedicin läggs till som specialitet inom ramen för läkares specialisttjänstgöring. Vi bedömer att läkare med specialistbevis inom försäkringsmedicin kommer vara en viktig resurs för att höja kompetensen inom försäkringsmedicin även hos läkare med andra specialiteter, exempelvis genom möjlighet till konsul- tativt stöd.

Utredningen ser behov av att utbildningsmålen ses över gällande försäkringsmedicinsk kompetens hos alla läkare som arbetar med sjukskrivning. Socialstyrelsen bör utreda om utbildningsmålen inom försäkringsmedicin för övriga specialiteter kan utvecklas.

Försäkringsmedicin bör bli en egen specialitet

Försäkringsmedicin är i dag inte en egen specialitet inom läkares specialisttjänstgöring. 2005 genomförde Socialstyrelsen en översyn av socialmedicinsk kompetens.47 Myndigheten utredde bland annat om försäkringsmedicin borde utvecklas till en egen specialitet. För- slaget var då att försäkringsmedicin på sikt borde utvecklas till en egen specialitet när kunskapsområdet var mer utvecklat. 2021 gjorde Socialstyrelsen en ny översyn gällande den socialmedicinska specia- liteten, men i denna översyn berördes inte frågan om försäkrings- medicin som egen specialitet.48

Området försäkringsmedicin inom hälso- och sjukvården har ut- vecklats sedan 2005, inte minst genom överenskommelserna mellan SKR och staten. Utredningen bedömer att det är angeläget att frågan om försäkringsmedicin som egen specialitet på nytt aktualiseras och att Socialstyrelsen bör utreda förutsättningarna för detta.

Om försäkringsmedicin införs som specialitet skulle detta stärka förutsättningarna att arbeta med kompetensutveckling inom försäk- ringsmedicin även hos andra medarbetare inom hälso- och sjukvården

47Socialstyrelsen (2005).

48Socialstyrelsen (2021).

206

SOU 2023:48

Utredningens förslag

eftersom det kan bidra till att frågorna får ett starkare organisatoriskt fäste (se avsnitt 6.4.3).

Läkare med specialisering inom försäkringsmedicin skulle inte en- bart vara till nytta inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårds- verksamhet. De skulle exempelvis även kunna utföra försäkrings- medicinska utredningar som Försäkringskassan kan beställa enligt lag från regioner.

Kompetensmålen inom försäkringsmedicin bör höjas

Socialstyrelsen beslutar om utbildningsmål för läkares specialisttjänst- göring där även utbildningsmål för försäkringsmedicin finns.49 Ut- redningen bedömer att utbildningsmålen gällande försäkringsmedicin bör ses över av Socialstyrelsen. Vilka eventuella revideringar och tillägg som behöver göras får Socialstyrelsens översyn utvisa. Vi vill samtidigt göra några medskick.

Utbildningsmålen är i dag generellt formulerade vilket är bra utifrån att hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska arbete berör många områden. Utredningen bedömer samtidigt att det vore fördelaktigt om kompetens kopplat till sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen också lyfts fram mer explicit i kunskapsmålen. Att utreda be- hovet av sjukskrivning, ta ställning till arbetsförmågans nedsättning och bedöma behovet av rehabiliterande/behandlande åtgärder för att återfå arbetsförmåga är en stor del av det försäkringsmedicinska arbete som läkare utför inom hälso- och sjukvården och bör mer explicit lyftas fram. En möjlig formulering på nytt utbildningsmål är att läkare ska kunna tillämpa klinisk försäkringsmedicin i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som en del av behandlingen av den enskilda patienten.

Kunskap om regelverk och praxis relaterat till intygsutfärdande är en grundläggande del i det försäkringsmedicinska arbetet som också bör lyftas fram explicit i utbildningsmålen.

49Se avsnitt 2.3.2.

207

Utredningens förslag

SOU 2023:48

5.4.3Stöd till specialiserade försäkringsmedicinska verksamheter inom regionerna

Förslag: Försäkringsmedicin som område behöver samma orga- nisatoriska etablering, förutsättningar för utveckling och tillgång till specialiserad kompetens som andra områden inom hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår att regeringen stimulerar ut- veckling av specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet inom regionerna genom överenskommelsen om god och nära vård. Verk- samheterna bör utvärderas under utvecklingen.

Syftet med den specialiserade verksamheten är att förstärka regionens försäkringsmedicinska kompetens i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Den specialiserade verksamheten bör bidra till kompetensutveckling, verksamhetsutveckling samt vid behov erbjuda specialiserad vård eller kliniskt stöd till sjukskriv- ande läkare i vården av enskilda patienter.

Verksamheterna bör ha ett nära samarbete med högskolor och universitet för att främja kunskapsutveckling samt kliniskt rele- vant forskning och utbildning inom området. Verksamheterna kan också bistå med expertkompetens vid utvecklingsfrågor lokalt, regionalt och nationellt.

De specialiserade verksamheterna bör också kunna bistå i vården av patienter. I första hand kan detta handla om att ge konsultativt stöd till vårdpersonal inom andra verksamheter. I vissa fall kan det även finnas behov av att den specialiserade verksamheten stödjer sjukskrivande läkare genom att göra enskilda bedömnings- eller utredningsinsatser. I särskilt komplexa sjukskrivningssituationer där fördjupad och specialiserad kompetens är nödvändig för att tillgodose behovet av god vård bör verksamheten kunna ta över det medicinska ansvaret för patientens sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocess.

Skälen till förslaget

Specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet bedöms ge förutsätt- ningar att höja kompetensen inom området. Det bedöms främja ut- veckling av klinisk forskning och kunskapsutveckling. Specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet behövs för att bistå regioners ledning

208

SOU 2023:48

Utredningens förslag

på olika nivåer i kvalitetsarbete och utvecklingsfrågor. Det behövs även för att personer med särskilt komplexa behov ska kunna få en god och säker vård.

Utredningen föreslår att regeringen stödjer etablering av speciali- serad försäkringsmedicinsk verksamhet genom överenskommelsen om god och nära vård.

Läkare upplever att kompetensen inte räcker till

Ungefär hälften av tillfrågade läkare upplever att den egna försäkrings- medicinska kompetensen sällan eller aldrig räcker till.50 Utredningen bedömer att det är viktigt att läkare ska kunna ta hjälp av specialiserad kompetens när detta är nödvändigt, vilket läkare kan inom andra om- råden.

Det krävs även insatser för att höja grundkompetensen inom för- säkringsmedicin hos läkare. För att säkra detta långsiktigt bedömer utredningen att det krävs verksamhet inom regionen som besitter särskild fördjupad kompetens och som kan stödja vid kompetens- höjande insatser.

En långsiktig organisatorisk hemvist inom regionerna behövs

I många regioner finns så kallade medicinskt sakkunniga läkare i för- säkringsmedicin, en roll som utvecklades inom ramen för överens- kommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Vad rollen i praktiken innebär varierar mellan olika regioner.

Socialstyrelsens kartläggning visar att endast 20 procent av läkarna uppger att de vid behov kan konsultera försäkringsmedicinsk kom- petens.51 13 regioner uppger att de har en organisatorisk struktur som säkerställer att läkare har tillgång till ett sådant stöd. Socialstyrelsens kartläggning visar även att läkare sällan får handledning eller annan kompetensutveckling gällande sjukskrivningsrelaterade frågor.

Tillfälliga insatser och roller som införs inom överenskommelser, men som inte implementeras riskerar på några års sikt bli ogjort arbete. Experter som vi talat med vittnar om att regioner börjat mon-

50Socialstyrelsen (2023e), Se även kapitel 3.

51Socialstyrelsen (2023e).

209

Utredningens förslag

SOU 2023:48

tera ner satsningar på kompetensutveckling och roller som försäkrings- medicinskt sakkunniga som utvecklats inom ramen för överenskom- melsen, vilket också får visst stöd av Socialstyrelsens kartläggning. Det försvagar möjligheten att bibehålla och utveckla den försäkrings- medicinska kompetensen i regionerna långsiktigt och att utveckla hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Utredningen bedömer att det krävs ett stabilt och långsiktigt orga- nisatoriskt fäste för de försäkringsmedicinska frågorna inom regio- nerna för att utveckla verksamheten, de kompetenshöjande insatserna och vid behov också ge kliniskt stöd till verksamheterna.

Den specialiserade verksamheten bör fungera på liknande sätt som specialiserade verksamheter inom andra kunskaps- och speciali- tetsområden inom hälso- och sjukvården. Inom de flesta kunskaps- områden finns specialiserade verksamheter i olika former som ger specialiserad vård, driver på kunskapsutveckling genom klinisk forsk- ning, arbetar med utbildningsinsatser inom området och utgör expertis inom området vid utvecklingsinsatser nationellt, regionalt och lokalt.

Regionerna själva bör utforma hur den specialiserade verksamheten organiseras. Den specialiserade verksamheten kan exempelvis organi- seras antingen på regionnivå eller genom samarbete mellan flera regioner inom de sex sjukvårdsregionerna i Sverige.

Verksamhet som stärker den samlade kompetensen inom regionen

Syftet med den specialiserade försäkringsmedicinska verksamheten är att stärka hälso- och sjukvårdens kompetens inom försäkrings- medicin i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Verksam- heterna bör ha ett nära samarbete med universitet och högskolor för att främja utbildning samt klinisk forskning relaterat till sjukskrivning och arbetsåtergång.

Verksamheterna syftar till att bidra till att utveckla och etablera försäkringsmedicin som specialitet inom hälso- och sjukvården. Där- med skapas förutsättningar för att förslaget om att införa försäkrings- medicin som tilläggsspecialitet får avsedd effekt. Verksamheterna bör bli en mötespunkt för läkare med specialitetsbevis inom försäk- ringsmedicin och möjliggöra utbildning och handledning för nya

210

SOU 2023:48

Utredningens förslag

läkare som vill specialisera sig inom kunskapsområdet. Verksamheterna bör också ha multiprofessionell kompetens.

De specialiserade verksamheterna bör vara regionala forum som kan följa och bidra i utvecklingsinsatser och förändringar på nationell nivå. Samarbete mellan det nationella kompetenscentret och den spe- cialiserade verksamheten inom regionerna blir därför viktigt.

Verksamhet som bidrar i utvecklingsarbete och kompetenshöjande insatser regionalt och mot klinisk verksamhet

Kunskap och kompetens inom försäkringsmedicin krävs inte bara på den kliniska nivån utan behöver också finnas inom ledning och styrning i frågor om kompetensutveckling, verksamhetsutveckling samt för att skapa rätt förutsättningar för hälso- och sjukvårdens professioner.

En kärnuppgift för den specialiserade verksamheten bör vara att bistå i kompetenshöjande insatser, till exempel vid utbildningsinsatser, att förmedla ny kunskap och informera om förändringar inom om- rådet till kliniska verksamheter. Verksamheten bör också vara aktiv i implementering och utveckling av kunskapsstyrningen inom området på regional nivå och klinisk verksamhetsnivå. Den bör därför sam- ordnas med verksamheten för exempelvis regionala och lokala pro- gramområden inom regionernas system för kunskapsstyrning.

Verksamheten bör vara en expertresurs som bidrar inom regionens verksamhetsutveckling och stödjer ledningen med underlag i frågor som rör försäkringsmedicin och sjukskrivning.

Specialiserad verksamhet som kan stödja i vården av vissa patienter

De specialiserade försäkringsmedicinska verksamheterna bör ha en stödjande roll till läkare och professioner i övriga delar av hälso- och sjukvården i vården av den enskilda patienten. Stödet bör i första hand bestå av konsultation och råd till ordinarie vårdgivare för att denne själva ska kunna hantera patientens behov av sjukskrivning och insatser för arbetsåtergång.

211

Utredningens förslag

SOU 2023:48

I vissa fall kan det även finnas behov av att den specialiserade verk- samheten träffar patienten för att bistå i enskilda bedömnings- eller utredningsinsatser där en mer specialiserad kompetens behövs.

När det gäller personer med särskilt komplexa och svårbedömda behov som kräver specialiserad kompetens bör den specialiserade verksamheten kunna ta över ansvaret för hälso- och sjukvårdens in- satser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Insatserna inom den specialiserade verksamheten behöver då samordnas med insatser från andra vårdgivare.

Ett viktigt syfte med den specialiserade verksamheten är att stärka förmågan hos alla läkare. Utredningen vill understryka att huvud- principen även fortsatt bör vara att vården ges så nära patienten som möjligt52 och att insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen integreras i ordinarie vård. Vi ser samtidigt att det finns behov av en mer specialiserad vårdnivå även inom försäkringsmedicin, i likhet med de flesta andra områden. Regionerna ansvarar för att organisera hälso- och sjukvården och likt annan specialiserad vård bör det vara upp till regionerna att närmare utforma verksamheten, vilket stöd till andra vårdgivare verksamheten ska ge och vilka patienter som kan remitteras för insatser.

En risk med extensiv användning av specialiserade verksamheter är att det uppstår väntetider och köer som kan riskera att leda till längre sjukskrivningar. Utredningen bedömer att det är en begränsad del av alla sjukskrivningar där det finns behov av specialiserad kom- petens. Avsikten är inte att samtliga personer med exempelvis smärt- problematik, psykisk ohälsa eller som varit sjukskrivna en viss tid ska remitteras till specialiserad verksamhet för bedömning eller insatser. Det skulle varken gynna återgång i arbete eller effektiviteten inom vården. För att undvika väntetider till de specialiserade verksamheterna bör regionerna ta fram tydliga inklusions- och exklusionskriterier för vilka patienter som kan få kliniska insatser från de specialiserade verksamheterna samt dimensionera verksamheten efter målgruppens omfattning. Kriterierna är även viktiga för att rätt person ska få rätt insats, och det är viktigt att kriterierna utvärderas och följs upp för att säkerställa att de är ändamålsenliga.

Att den specialiserade verksamheten deltar i den kliniska vården av patienter bedöms stärka kopplingen till övrig klinisk verksamhet och även bidra positivt till kompetens- och utvecklingsfrågor. Verk-

527 kap. 2 a § HSL.

212

SOU 2023:48

Utredningens förslag

samheterna får ett närmare samarbete med övriga läkare och kan se vilka utmaningar och behov som finns i övriga delar av hälso- och sjukvården. Det kliniska arbetet inom den specialiserade verksam- heten ökar också möjligheten till klinisk forskning och kunskaps- utveckling.

Specialiserad verksamhet medför inget utökat ansvar för hälso- och sjukvården

De specialiserade försäkringsmedicinska verksamheterna innebär inte något utökat ansvar för hälso- och sjukvården i förhållande till andra aktörer som arbetsgivaren och Försäkringskassan utan syftar till att stärka hälso- och sjukvårdens förutsättningar att hantera sitt uppdrag.

Verksamheterna ska till exempel inte ersätta försäkringsmedicinska utredningar som kan beställas av Försäkringskassan. Dessa utred- ningar görs i syfte att kartlägga personens funktions- och aktivitets- förmåga i utredningen av rätten till ersättning, vilket inte är syftet med den verksamhet vi föreslår ska stimuleras.

Regionerna är samtidigt fria att organisera hälso- och sjukvården hur de vill. Om regioner önskar utföra de försäkringsmedicinska ut- redningarna inom specialiserade regionala försäkringsmedicinska verk- samheter är detta upp till regionerna.

Befintlig kompetens, resurser och strukturer inom regionerna ska tas tillvara

Kompetens, resurser och strukturer som i dag finns i regionerna bör tas tillvara. Detta gäller exempelvis befintliga strukturer för kunskaps- styrning, processledning inom området och organisation gällande för- säkringsmedicinskt sakkunniga läkare. Förslaget om specialiserad verk- samhet ska ses som en effektivisering och förstärkning av organisering, samordning och långsiktig säkring av kompetens och resurser inom området.

Utredningen bedömer att regionerna själv utifrån sina förutsätt- ningar behöver avgöra hur verksamheten bäst organiseras. Därför har utredningen valt att använda det ospecificerade begreppet verksamhet i stället för specialiserad mottagning, vårdenhet, vårdteam, centrum eller motsvarande.

213

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Utveckling av specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet

Utredningen bedömer att staten initialt bör stödja utvecklingen av den specialiserade verksamheten genom överenskommelse med SKR där regioner som vill utveckla denna typ av specialiserad verksamhet kan få ekonomiskt stöd. Utredningen föreslår att detta bör integreras i överenskommelsen för god och nära vård. Utformningen av överens- kommelsen och exakt formulering av villkor som behöver vara upp- fyllda bör förhandlas fram mellan SKR och Regeringskansliet med utgångspunkt i den beskrivning av verksamheten som vi i detta av- snitt gett.

Verksamheterna behöver långsiktigt bli en integrerad del av regio- nernas organisation. Det är därför viktigt att de specialiserade verk- samheterna följs upp för att säkerställa att de leder till önskade effek- ter innan eventuell långsiktig finansiering införs.

5.4.4Rätt stöd för bedömning av arbetsförmågans nedsättning hos Försäkringskassan

Bedömning: Försäkringskassan behöver öka enhetligheten och transparensen gällande bedömningar av arbetsförmågans nedsätt- ning. Handläggare behöver rätt stöd och förutsättningar för att göra bedömningarna, särskilt i mer komplexa och krävande fall. Avsaknad av en gemensam standard och rätt stöd för bedömningar kan leda till bristfällig kvalitet och variationer.

Utredningen bedömer att de utvecklingsinitiativ som myndig- heten vidtagit är viktiga för att bedömningar ska bli väl under- byggda och kommuniceras tydligt och transparent.

Skälen till bedömningen

Handläggare på Försäkringskassan har ett krävande uppdrag att be- döma arbetsförmågans nedsättning för att ta ställning till rätten till sjukpenning samt att utreda om en individ har behov av rehabiliterande åtgärder för att återfå arbetsförmåga.

214

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Det finns relativt lite stöd för hur bedömningen av arbetsförmågans nedsättning faktiskt ska göras, vilket vi bedömer kan leda till oönskade variationer i bedömningar och till att det blir svårt att förklara beslutens grunder på ett tydligt och transparent sätt.

Försäkringskassan har inlett viktiga utvecklingsinitiativ

Utredningen har arbetat parallellt med Försäkringskassans program för förnyelse av förvaltningen av sjukförsäkringen. Problembilden som myndigheten beskriver och de möjliga lösningarna de identifierat stämmer väl överens med utredningens problembild och förslag till åtgärder. Utredningen har fört dialog med representanter från myndig- heten gällande behovet av stöd för bedömningar och de uppger att fokus bör ligga på myndighetens samlade förmåga att förvalta sjuk- försäkringen ändamålsenligt. I detta ingår fler och mer omfattande områden för utveckling utöver kunskaps- och kompetensbehov hos handläggare.

Myndigheten har även identifierat att avsaknad av gemensamma verktyg och modeller för bedömningen av arbetsförmågans nedsätt- ning är en orsak till variationer i bedömningar och arbete har nyligen inletts för att utveckla stöd för bedömningen av arbetsförmågans ned- sättning.

På vilket sätt stödet och handläggningsprocesser ska utformas har myndigheten bäst förutsättningar att bedöma men vi gör några med- skick utifrån det arbete vi utfört inom utredningen kopplat till be- dömningen av arbetsförmågans nedsättning.

Medskick gällande utveckling av stöd för bedömningar

Stöd för att differentiera handläggning utifrån komplexitet och behov

Stöd för bedömningar bör utformas för att ge vägledning gällande hur ärenden ska utredas utifrån deras olika karaktär och behov. Det är viktigt att det finns förmåga att identifiera när mer omfattande utredning av arbetsförmågans nedsättning är motiverad och när den inte är det för att öka ändamålsenligheten i förvaltningen av sjukför- säkringen.

215

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Frågan rör både medicinska och försäkringsmedicinska aspekter såsom prognos och indikation på risk för lång sjukskrivning. Det be- höver finnas koppling till kunskapsstöd som tas fram till hälso- och sjukvården avseende försäkringsmedicinska bedömningar.

Kunskapsstöd för att bedöma arbetsförmågans nedsättning och rehabiliteringsbehov vid försäkringsmedicinskt komplexa sjukskrivningar

Att utveckla arbetssätt, metoder (eller till och med verktyg om möjligt), samt rätt kompetens för att utreda arbetsförmågans nedsättning och behov av åtgärder för arbetsåtergång vid tillstånd som är försäkrings- medicinskt mer komplexa behöver prioriteras.

Med detta menar vi tillstånd där arbetsförmågan kan vara svår- bedömd för både läkare och handläggare samt den sjukskrivne in- dividen och arbetsgivare, t.ex. vid psykisk ohälsa, långvarig smärta, symtomdiagnoser. Detta hänger samman med frågan om att det kan behövas nya arbetssätt för att främja återgång i arbete i vissa typer av situationer (se avsnitt 5.3.3).

Specialisering av handläggningen för att möta behov som uppstår i mer komplexa ärenden behöver utvecklas vilket hänger samman med punkten längre ner om medicinsk och försäkringsmedicinsk kunskap och stödbehov.

Metoder och systematik behövs men bedömningar är ofta beroende av professionella överväganden

Ett medskick från utredningen är behovet att anamma ett förhållnings- sätt till bedömning av arbetsförmågans nedsättning att det inte är någon exakt mätbar sanning utan i hög grad beroende av faktorer som behöver värderas av både läkare och handläggare som del i respektive parts professionella bedömning.

Framför allt bör detta gälla de mer komplexa situationerna snarare än mer självklara sjukskrivningar. Det här behöver vägleda vilken typ av stöd som utvecklas.

Arbetsförmågans nedsättning beror även på vilka förutsättningar som finns att anpassa arbetssituationen vilket innebär behov av nära samarbete med arbetsgivaren, när sådan finns.

216

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Kunskapsstöd för att utreda rehabiliteringsbehov och samordna andra aktörers insatser

Stödet för handläggare behöver också inbegripa stöd för att utreda rehabiliteringsbehov och samordna åtgärder för återgång i arbete. Att utreda behovet av rehabiliteringsåtgärder för att den som är sjuk- skriven ska kunna utveckla sin arbetsförmåga är besläktat med be- dömningen av arbetsförmågans nedsättning och arbetssätt och kun- skap gällande det ena kan ge stöd i att bedöma det andra.

Medicinsk och försäkringsmedicinsk kunskap och stödbehov

När det gäller medicinsk kunskap är utredningens uppfattning att förståelse för vanliga och återkommande medicinska termer och till- stånd kan underlätta handläggarens utredningsarbete och göra det mer effektivt samt underlätta dialogen både med hälso- och sjukvården och individen. Vi bedömer att det även är nödvändigt med viss medi- cinsk, och kanske i ännu högre grad försäkringsmedicinsk förståelse, för att hantera skillnader i komplexitet vid bedömning av arbets- förmågans nedsättning i olika typer av tillstånd. Detta är viktiga kom- ponenter för att kunna utreda ärendet efter dess beskaffenhet och på ett ändamålsenligt och lyhört sätt hantera de särskilda utmaningar som finns i försäkringsmedicinskt komplexa ärenden.

Effektivt nyttjande av myndighetens egna försäkringsmedicinska/ medicinska kompetens är viktigt och åtgärder gällande detta pågår inom Försäkringskassan. Vi vill poängtera att det är viktigt att så sker eftersom sjukdomstillstånd, hur de yttrar sig och påverkar människors förmågor är den materia som sjukförsäkringen handlar om.

En eventuell ökad specialisering gällande handläggning av mer komplexa fall kan också innebära djupare kunskapsbehov när det gäller olika medicinska tillstånds yttringar och påverkan på människors för- mågor och förutsättningar.

Arbetssätt och verktyg behöver utvärderas

Förutsättningarna för att utveckla kunskapsbaserat stöd behöver för- bättras när det gäller Försäkringskassans metoder för att utreda arbets- förmågans nedsättning, rehabiliteringsbehov och att samordna rehabili-

217

Utredningens förslag

SOU 2023:48

teringsåtgärder. De befintliga metoderna är inte utvärderade i djupare bemärkelse, det är ovisst vilken effekt åtgärderna faktiskt har på arbets- återgång i olika situationer.

Steg bör tas för att närma sig mer kunskaps- och evidensbaserade metoder inom sjukförsäkringen. Se även förslag om forskning nedan.

5.4.5Förutsättningar för forskning och kunskapsutveckling

Bedömning: Forsknings- och evidensbaserad kunskap om sjuk- skrivning som åtgärd och effektiva metoder för arbetsåtergång är grundläggande förutsättningar för att utveckla insatser inom sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Forskning är även av- görande för att utveckla försäkringsmedicinen som kunskaps- område. De långsiktiga förutsättningarna för kunskapsutvecklingen behöver stärkas.

Utredningen bedömer att den statliga tilldelningen av forsk- ningsmedel till området i högre grad behöver samordnas och riktas till sådan forskning som ger nytta för de inblandade aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Arenorna för sam- verkan mellan lärosäten, finansiärer och användare av forskning behöver utvecklas för att främja behovsmotiverad forskning.

Skälen till bedömningen

Det är viktigt att hälso- och sjukvårdens, Försäkringskassans och arbetsgivares åtgärder, arbetsmetoder och samarbete bygger på veten- skap och beprövad erfarenhet i så hög grad som möjligt.

Hälso- och sjukvården ska bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (bästa tillgängliga kunskap). Försäkringsmedicin behöver starkare etablering inom regionernas verksamhet och inom akademin. Ett väl utvecklat akademiskt kunskapsområde bidrar till etableringen av området inom hälso- och sjukvården.

Även Försäkringskassan har en uttalad ambition att utveckla verk- samheten gällande sjukförsäkringen utifrån kunskapsgrund.53

Det bedrivs forskning inom det försäkringsmedicinska området och det finns initiativ för ökad samordning och samverkan när det

53Försäkringskassans skrivelse till regeringen med diarienr 2021/010071.

218

SOU 2023:48

Utredningens förslag

gäller utlysningar. Trots detta är vår bild att resultaten av forsk- ningen inte är tillräckliga för att aktörerna ska kunna dra slutsatser gällande hur metoder och processer bör utvecklas. Det behövs en kritisk massa av kunskap som är tillräckligt solid för att användas i utveckling av arbetsmetoder i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen och i utformningen av ändamålsenliga villkor i ersättnings- system. Det behövs gemensam analys och samarbete mellan aktörerna (finansiärer, lärosäten och användarna av kunskap) för att medel i högre grad ska kunna kanaliseras till behovsmotiverad forskning. Den forskning och kunskap som finns behöver också nyttiggöras i högre grad, komma till användning hos aktörerna. De behöver mer aktivt söka den och arbeta med den i utvecklingen av insatser och arbetsmetoder.

Aktörerna behöver bidra som beställare och användare av kunskap

Forskningsresultat når inte alltid de aktörer som har nytta av dem. Forskning behöver bedrivas, paketeras och implementeras så att den i högre grad bidrar till att utveckla verksamheterna som arbetar med sjukskrivning och rehabilitering för återgång i arbete samt för att före- bygga risk för sjukskrivning.

Det är viktigt att aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen själva utvecklar sin förmåga att vara beställare av relevant forskning och utvärderingar för att utveckla sin verksamhet. Genom att vara aktiv beställare förbättras förutsättningarna för att det bedrivs behovsmotiverad forskning och att den kommer till användning i verk- samheterna.

Behov av kontinuitet, långsiktighet och fäste inom universitet och högskolor

Det krävs kontinuitet och långsiktiga förutsättningar för att bygga upp forskningskompetens och förmåga inom ett område. Försäkrings- medicinen behöver få starkare fäste inom den nationella kunskaps- styrningen (genom nationellt kompetenscenter) och i regionerna (genom specialiserad verksamhet) men den behöver också få starkare fäste inom universitet och högskolor. För att åstadkomma detta be- hövs nära samarbete med regionerna och den nationella nivån. De övriga förslagen i betänkandet bidrar därför, om de genomförs i sam-

219

Utredningens förslag

SOU 2023:48

arbete med högskolor och universitet, till att skapa bättre långsiktiga förutsättningar för forskning och utbildning inom universitet och hög- skolor, relaterat till sjukskrivning och arbetsåtergång.

Områden som behöver beforskas mer

Utredningen har fört dialoger med forskare och andra aktörer om behovet av forskning inom sjukskrivning och arbetsåtergång. Det finns även medskick kring behov av forskning i olika studier som går i linje med det som kommit upp i dialogerna. Forskningsbehovet rör olika fält. Vi nämner några områden och förslag som kommit upp för att exemplifiera och konkretisera behovet av forskning inom området.

De övergripande områdena som lyfts fram är behovet av forsk- ningsbaserad kunskap om sjukskrivningars effekter på hälsa och livs- villkor, effektiva rehabiliteringsåtgärder och samverkansinsatser. Även behov av forskning gällande olika aspekter av psykisk ohälsa har lyfts fram som viktigt, till exempel hur arbetsförmågan påverkas vid olika typer av psykiska besvär och sjukdomar och åtgärder som gynnar åter- gång i arbete.

Det finns stort behov av forskning och kunskapsutveckling om sjukskrivning som åtgärd och åtgärder som främjar arbetsåtergång vid olika tillstånd. Utan sådan kunskap är det svårt att utveckla effektiva arbetsmetoder och stimulera intresset för frågorna.

Brist på kunskap om samband mellan åtgärder och utfall kan leda till att aktörerna har svårare att se hur de själva kan påverka sjuk- skrivningar.

En central fråga för utredningen har varit hur samarbete mellan professioner inom hälso- och sjukvården kan stärka arbetet i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Insatser som görs i samverkan med olika professioner och roller inom hälso- och sjukvården bör beforskas vidare liksom effekterna av insatser från enskilda professioner och roller. En viktig fråga är vilken effekt de olika delarna av de ko- ordinerande insatserna har för återgång i arbete.

I en översikt från SBU54 framkommer att det inte finns veten- skapligt stöd för åtgärder gällande arbetsåtergång som vidtas inom hälso- och sjukvården. Ett antal studier identifierades dock som lovande som involverade arbetsplatsen och som enligt SBU bör replikeras i

54SBU (2022).

220

SOU 2023:48

Utredningens förslag

svenska förhållanden. Flera forskare och andra sakkunniga vi talat med har lyft fram att det är viktigt att detta görs.

Läkares praxis gällande sjukskrivning har studerats på olika sätt och det finns kunskap om förutsättningar som råder för läkare och utmaningar som läkare upplever i arbetet med sjukskrivning. Denna kunskap har sitt främsta värde för aktörerna ju mer aktuell den är och det behövs återkommande studier, inte minst för att följa upp vidtagna åtgärder.

I kapitel 3 nämndes att ett område som inte studerats så mycket är hur läkare faktiskt gör när de bedömer arbetsförmågans nedsättning och behov av sjukskrivning, vilka faktorer läkaren tar i beaktande och hur de värderas och vägs samman i olika situationer. Syftet med att studera hur läkare arbetar, deras praxis, är att få underlag för att ut- veckla stödet för läkarens arbete med sjukskrivning.55

Det har också lyfts som problematiskt att det finns för lite forskning gällande handläggares arbetssätt, praxis och bedömningar i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen och att det behöver göras liknande studier för att utveckla stödet till handläggare.

Ytterligare ett område det finns för lite kunskap om är sjukförsäk- ringens effektivitet när det gäller hållbar rehabilitering och möjligheter att åstadkomma långsiktigt hållbart nyttjande av sjukförsäkringen. Detta är en intressant tanke, i vilken grad forskningsbaserad kunskap skulle kunna påverka utformningen av ändamålsenliga regelverk.

Att koppla på följeforskning till utveckling av arbetsmetoder som myndigheter och andra aktörer arbetar med har lyfts som en fråga som behöver uppmärksammas, vilket även vi bedömer är viktigt.

Olika forskningsmetoder behövs och utfallsmått behöver utvecklas

Både kvalitativa och kvantitativa metoder behövs för olika typer av studier som görs i olika syften. För att få kunskap om åtgärders effekter krävs randomiserade, kontrollerade, kvantitativa studier. Det har lyfts i olika sammanhang som en utmaning att göra randomise- rade studier av åtgärden sjukskrivning. Det behöver identifieras sätt att arbeta runt detta.

55Hensing med flera (2018).

221

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Ett problem som lyfts fram är att utfallsmåttet arbetsåtergång, ”Return to work” (RTW) används olika av forskare vilket gör det svårt att jämföra resultat. Enhetliga mått behöver tas fram och användas för att underlätta jämförbarheten och därigenom få tydligare resultat.

Forskare har framfört att måttet arbetsåtergång även behöver fånga partiell återgång i arbete. Det är också viktigt att följa utvecklingen av arbetsförmågan ur ett tidsperspektiv, för att identifiera om åtgärder är hållbara över tid.

Samordning av forskningsbehov och forskningsmedel

Det finns behov av samarbete och samordning för att identifiera forsk- ningsbehov och främja sådan forskning som ger praktisk nytta i aktö- rernas arbete i sjukskrivings- och rehabiliteringsprocessen. Ett sätt att främja förutsättningar för att relevant forskning bedrivs är att sam- ordna utlysningar av forskningsmedel. Initiativ har tagits av ansvariga myndigheter som Forte och Försäkringskassan som vid den nu aktuella utlysningen samordnar sina respektive utlysningar gällande forsknings- medel för psykisk ohälsa.

Vi bedömer att det behövs mer samarbete mellan olika aktörer som arbetar inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet för att gemensamt identifiera vad det är för typ av forskning som behövs för att systemet i sin helhet ska kunna utvecklas och för att främja behovs- motiverad forskning utifrån hur behoven utvecklas. Det behövs aktiv och löpande bevakning av forskningsfältet för att säkerställa att ny kunskap kommer till användning. Det kan därför inte vara fråga om enstaka tillfällen för dialog utan ett löpande samarbete. Denna typ av diskussioner kan med fördel föras i det nationella samarbetet som vi bedömer behöver utvecklas (se avsnitt 5.6.1).

5.5Rätt organisatoriska förutsättningar

för hälso- och sjukvårdens professioner

Hälso- och sjukvårdens professioner är beroende av rätt organisatoriska förutsättningar för att kunna ge individen rätt insatser för god vård vilket innefattar sjukskrivning och insatser som underlättar återgång i arbete.

222

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Vi har tidigare beskrivit att det finns brister i organisatoriska förut- sättningar, till exempel att läkare upplever tidsbrist i patientmötet och i annat patientrelaterat arbete, att tillgången till professioner med olika kompetens varierar och att det ibland saknas rutiner gällande arbete med sjukskrivning.

Läkarens förutsättningar att utföra sitt uppdrag gällande sjukskriv- ning handlar i hög grad om läkarens grundförutsättningar att ge god vård. Utredningen bedömer att det är viktigt att läkares grundförut- sättningar säkras.

Att hantera utmaningar som finns i arbetet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen upplevs inte vara prioriterat inom ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens verksamhet.

Utredningen bedömer att det är viktigt att huvudmän och vård- givare tar ansvar för att genom ledningssystemet skapa förutsättningar för hälso- och sjukvårdens medarbetare genom rutiner, kompetensför- sörjning, fortbildning och kontinuerlig kvalitetsutveckling. Detta är särskilt viktigt på klinisk verksamhetsnivå.

Staten bör ta en aktiv roll för att regelbundet följa upp hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I synnerhet bör professionernas förutsättningar för arbetet belysas. För relevant uppföljning krävs ett kunskapsbaserat ramverk.

Staten har möjlighet att påverka utvecklingen inom hälso- och sjuk- vården och flera viktiga initiativ har tagits inom omställningen för god och nära vård gällande att säkra tillgången till och främja samarbetet mellan professioner. Hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen behöver på ett tydligare sätt integreras i omställningen.

5.5.1Läkares förutsättningar behöver säkras

Bedömning: Läkarnas grundförutsättningar att klara av sitt medi- cinska uppdrag behöver säkras. En rimlig arbetsbelastning, korrekt diagnostik och effektiv behandling inom rimlig tid är avgörande för hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen. Huvudmän, vårdgivare och staten behöver ta ansvar för att stärka förutsättningarna.

223

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Skälen till bedömningen

Hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen är en integrerad del av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Läkare har ansvar för att göra en saklig och omsorgs- full försäkringsmedicinsk bedömning och har ansvaret för personens vård och behandling. Hälso- och sjukvårdens insatser relaterat till sjuk- skrivning är en integrerad del i personens vård- och behandlingsprocess. Läkares förutsättningar att klara av sitt medicinska uppdrag får direkta konsekvenser på läkarens arbete i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen.

Noggrann diagnostik och välgrundade bedömningar är avgörande

Grunden i läkarens försäkringsmedicinska bedömning är korrekt och noggrann diagnostik. Studier visar att det finns brister och utmaningar, hos i synnerhet primärvården, när det gäller diagnostik relaterat till psykisk sjukdom, som står för hälften av de längre sjukskrivningarna.56 Om läkare inte har förutsättningar att göra en korrekt och noggrann diagnostik kan det innebära risk för felaktig och ineffektiv behandling eller att sjukskrivningen inte blir optimal utifrån hälsotillståndet.

En hög arbetsbelastning utan tillräcklig tid för patientmötet leder till att läkaren inte hinner göra en så noggrann utredning och väl- grundad försäkringsmedicinsk bedömning som behövs. 78 procent av läkarna inom primärvården uppger att de alltid eller ofta upplever tidsbrist i patientmötet när de gör försäkringsmedicinska bedömningar om behov av sjukskrivning och 85 procent uppgav samma sak gällande annat patientrelaterat arbete i samband med sjukskrivning, som arbete med intyg.57 Detta påverkar informationen till Försäkringskassan och arbetsgivaren och kan även försvåra för dem att vidta rätt åtgärder.

Vård och behandlingsinsatser är viktiga för arbetsåtergång

Läkarens ordination av behandlingsinsatser och att dessa kan ges i rimlig tid är avgörande för att en person ska kunna återfå sin hälsa och så snabbt som möjligt kunna återgå i arbete. En rapport från Social-

56Socialstyrelsen (2019), (2023e).

57Socialstyrelsen (2023e).

224

SOU 2023:48

Utredningens förslag

styrelsen och Försäkringskassan visar att i regioner där väntetiden för vård är längre tenderar även sjukskrivningstiderna att bli längre.58

Huvudmän, vårdgivare och staten behöver ta ansvar för att skapa rätt förutsättningar

Aktörerna i hälso- och sjukvårdssystemet behöver ta sin del av ansvaret för att skapa goda grundförutsättningar för läkares arbete. Ett stort ansvar vilar på regionerna som huvudmän och på vårdgivarna.

Även staten kan påverka utvecklingen. Flera initiativ har tagits inom ramen för god och nära vård (se avsnitt 5.5.4). Statliga initiativ för att nationellt samordna och säkra kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är viktiga. Ett positivt exempel på nationella initiativ är det nationella riktvärdet som Socialstyrelsen tagit fram, 1 100 invånare per specialistläkare i allmänmedicin. Det är ett riktvärde för hur många patienter en specialistläkare i primärvården i normalfallet kan ansvara för som fast läkarkontakt, som vårdgivare och regioner har att förhålla sig till. Ett annat statligt initiativ är Nationella vårdkompetensrådet som har uppdraget att nationellt samordna och effektivisera kompe- tensförsörjningen av hälso- och sjukvården.

5.5.2Vårdgivare och huvudmän behöver skapa förutsättningar för professionerna genom ledning och styrning

Bedömning: Huvudmän och vårdgivare bör säkerställa att insatser inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är och förblir en integrerad del av ledningen och styrningen inom hälso- och sjukvården. Likt andra områden bör det finnas ett kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete gällande dessa insatser.

Skälen till bedömningen

Utredningen bedömer att det finns brister i vilken grad hälso- och sjukvårdens insatser inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är integrerade i ledningssystem hos huvudmän och vårdgivare. Detta

58Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2017).

225

Utredningens förslag

SOU 2023:48

leder till att hälso- och sjukvårdens professioner inte får rätt förut- sättningar och att arbete med sjukskrivning riskerar upplevas som ett arbetsmiljöproblem, till exempel på grund av tidsbrist.

Socialstyrelsens kartläggning visar att det försäkringsmedicinska arbetet inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inte upp- fattas som prioriterat inom hälso- och sjukvården.59 Detta trots att det innebär stora kostnader för både individen, staten, arbetsgivare och regionerna. Utredningen bedömer att det är viktigt att hälso- och sjukvårdens arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen integreras och prioriteras i ledningssystem på alla nivåer. Detta är särskilt viktigt på klinisk verksamhetsnivå.

I kapitel fyra beskrev vi huvudmäns och vårdgivares ansvar bland annat avseende ledningssystem. Det finns flera delar som är viktiga att arbeta med inom ledning och styrning för att skapa rätt förut- sättningar för hälso- och sjukvårdens medarbetare i arbete med sjuk- skriving och rehabilitering för arbetsåtergång.

Rutiner för arbetet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen behöver finnas

Rutiner och processer för arbetet med sjukskrivning kan upprättas både av regionerna i egenskap av huvudmän och av vårdgivare med ansvar för den kliniska verksamheten. Socialstyrelsen lyfter i en under- sökning att många regioner saknar rutiner för det försäkringsmedi- cinska arbetet och att det verkar vara svårt att sprida rutiner till verk- samhetsnivå.60

Rutiner som bör finnas i klinisk verksamhet och på regionnivå är till exempel rutiner gällande hur den försäkringsmedicinska bedöm- ningen i samband med sjukskriving bör göras och rutiner som säker- ställer förutsättningar för att göra bedömningen, till exempel avseende tillräcklig tid för arbetet. 71 procent av läkarna uppger att verksamheten inte har, eller att de inte vet om verksamheten har rutiner för för- säkringsmedicinsk bedömning i samband med sjukskrivning.61 Även rutiner för att skapa förutsättningar för intygsutfärdande och hantering av förfrågningar från till exempel Försäkringskassan bör finnas.

59Socialstyrelsen (2023e).

60Socialstyrelsen (2023e).

61Socialstyrelsen (2023e).

226

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Rutiner bör också finnas gällande hur läkare ska samarbeta med andra professioner i ärenden om sjukskriving och rehabilitering för arbetsåtergång. Det bör finnas rutiner för hur behov av koordinerande insatser ska identifieras och vilka som ska erbjudas dessa insatser.

För huvudmän är en viktig del att det i avtal med vårdgivare tydlig- görs vilka krav som ställs relaterat till sjukskrivning. Detta kan exem- pelvis gälla vid vårdvalssystem inom primärvården.

Kompetens- och resursförsörjning behöver säkras

Regioner och vårdgivare är ansvariga för att det finns personal med rätt kompetens för att god vård ska kunna ges.62 Regioner och vård- givare behöver ta ansvar för att medarbetarna har den kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgifterna. Detta innefattar att läkare har kompetens för att göra försäkringsmedicinska bedömningar i samband med sjukskrivning. För att säkerställa detta behöver läkare få möjlighet till kompetensutveckling och möjlighet till handledning och konsulta- tion vid behov med sakkunniga kollegor. Ansvaret omfattar även att verksamheten har tillgång till olika professioner och personal som till- handahåller koordinerande insatser.

Verksamheten behöver följas upp för systematiskt kvalitetssäkringsarbete

Tillgången till personal, rutiner, processer och insatser behöver följas upp i syfte att kontinuerligt utveckla verksamheten. Uppföljning bör ske både på regionnivå och på klinisk verksamhetsnivå. Socialstyrelsens nulägeskartläggning visar att det på regionnivå saknas uppföljning av regionala data hos 8 regioner.63

Vad som ska följas upp och hur, bör bygga på bästa tillgängliga kunskap och nationellt framtagna riktlinjer. Socialstyrelsens uppfölj- ningsramverk är ett viktigt instrument för den regionala och lokala uppföljningen, vilket vi återkommer till i nästa avsnitt.

Exempel på vad som kan följas upp är variationer i sjukskrivnings- mönster och insatser mellan olika verksamheter. Variation gällande kvaliteten i läkarintyg (och kompletteringsbehov från Försäkrings-

625 kap. 2 § HSL.

63Socialstyrelsen (2023e).

227

Utredningens förslag

SOU 2023:48

kassan64) kan vara relevant att följa för att identifiera behov av kom- petenshöjande insatser. Uppföljning kan också gälla tillgången till per- sonal mellan olika verksamheter.

Åtgärder för ledning och styrning kräver kontinuitet och långsiktighet

Insatser för att integrera försäkringsmedicin och sjukskrivning i led- ningssystem har varit ett centralt inslag i överenskommelsen mellan SKR och staten om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. En jämförande intervjustudie med chefer inom hälso- och sjukvården mellan åren 2007 och 2013 tydde på att insatserna inom överenskom- melsen haft effekt för att cheferna i högre utsträckning skulle uppfatta att de har ansvar att leda och styra arbetet med sjukskrivning likt andra områden inom hälso- och sjukvården.65 Samtidigt uttrycktes redan då en oro gällande vad som skulle hända när överenskommelsen upphörde.

Brister i ledning och styrning, som att rutiner saknas, tillgången på personal varierar och att uppföljning av arbetet inte alltid sker kvarstår fortfarande. Detta leder till att hälso- och sjukvårdens med- arbetare får bristfälliga förutsättningar att ge en god vård och att arbeta på ett kvalitetssäkert sätt. Utredningen vill betona vikten av att dessa frågor kontinuerligt arbetas med som en del av systematiskt kvalitetssäkringsarbete hos regioner och vårdgivare.

5.5.3Nationell uppföljning av hälso- och sjukvårdens insatser och professionernas förutsättningar

Förslag: Utredningen föreslår att Socialstyrelsen återkommande genomför nationell uppföljning för att följa upp hälso- och sjuk- vårdens insatser i sjukskrivning- och rehabiliteringsprocessen. I syn- nerhet bör professionernas förutsättningar belysas liksom i möjlig- aste mån resultatet av insatserna. Socialstyrelsen bör också ansvara för att det finns ett relevant, aktuellt och kunskapsbaserat ram- verk för uppföljning.

64Komplettering av intyg kan indikera behov av åtgärder hos båda aktörer.

65Karolinska Institutet (2013).

228

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Skälen till förslaget

Utredningen bedömer att det är viktigt att det finns en aktuell, sam- manhållen och kunskapsbaserad bild gällande vad som fungerar väl och var utmaningarna finns gällande hälso- och sjukvårdens insatser

isjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. För detta krävs åter- kommande nationell uppföljning. Resultatet av uppföljningen kan an- vändas som underlag för beslut om nationella åtgärder men kan även bidra till att synliggöra frågor för att driva på utveckling regionalt och på klinisk verksamhetsnivå.

Uppföljning behövs för kunskapsbaserade beslut om åtgärder

Beslut om åtgärder behöver grundas på bästa tillgängliga kunskap och en samlad bild av hälso- och sjukvårdens arbete inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Annars finns risk för att adekvata åt- gärder inte vidtas och att förutsättningarna för jämlik vård minskar. Faktabaserat beslutsunderlag behövs för nationella, regionala och lokala åtgärder. Åtgärderna bör ha som utgångspunkt att skapa så goda förutsättningar för professionerna som möjligt att arbeta i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Därför är det särskilt viktigt att professionernas förutsättningar blir belysta i uppföljningen.

Uppföljningsmått behöver baseras på kunskap

Uppföljningen ska belysa relevanta områden som är viktiga för att kunna följa verksamhetens resultat och förbättra verksamheten. Valet av vad som ska följas upp behöver därför vara genomtänkt och baserat på kun- skap. Uppföljningen behöver avspegla riktlinjer och rekommendationer som finns inom området och bidra till implementeringen av dem.

Socialstyrelsen har genomfört en förstudie gällande uppföljnings- mått för hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen.66 Socialstyrelsen planerar att under hösten 2023 publicera en första version av ett ramverk för uppföljning med be- skrivning av viktiga mått och hur dessa kan följas upp. Det bygger på det kommande nationella kunskapsstödet för försäkringsmedicin i hälso- och sjukvården (2023). Ramverket innehåller strukturella mått,

66Socialstyrelsen (2021a).

229

Utredningens förslag

SOU 2023:48

till exempel vilka resurser som finns och processorienterade mått gällande vilka aktiviteter som sker. Målet på sikt enligt Socialstyrelsen är även att kunna presentera resultatorienterade mått gällande utfall.

Exempel på område i ramverket är bedömning av arbetsförmåga. Här fångas aspekter gällande hur läkare uppfattar att göra olika moment i samband med denna bedömning och om de upplever sig ha tillräckligt med tid och kompetens för att göra bedömningarna. Ramverket om- fattar även insatser för arbetsåtergång, till exempel hur ofta en sjukskriv- nings- och rehabiliteringsplan upprättas och följs upp samt tillgången till koordinerande insatser. Det finns även mått gällande hur samverkan uppfattas och frekvensen av olika samverkansinsatser. Det finns delar som berör ledning och styrning exempelvis om det finns rutiner för olika moment och om professionerna uppfattar att de används.

En första nationell nulägesbild är publicerad

Socialstyrelsen har publicerat en första nationell nulägesbild i juni 2023 som vi refererat till i detta betänkande. Den bygger på ovan beskrivet ramverk och flera olika datakällor har använts. En enkät har gjorts till läkare och till regionledningskontor. Det finns bristande tillgång till nationella registerdata som belyser olika aspekter av arbetet men en insamling av uppgifter gällande registreringar av så kallade åtgärds- koder har skett via regionerna.

Uppföljning behövs för att stödja utvecklingsarbete regionalt och i kliniska verksamheter

Nationell uppföljning bör utformas så att det bidrar till att synliggöra hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen. Uppföljning bör bidra till att sjukskrivning blir en integrerad del av ledningssystemet och att regioner och vårdgivare arbetar kon- tinuerligt och systematiskt med frågorna.

Uppföljningsramverket bör ge vårdgivare och regioner stöd i att följa upp den egna verksamheten genom att det tydliggör hur insatserna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen bör följas upp.

230

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Nulägesbilden kan visa hur arbetet med sjukskrivning- och rehabili- teringsprocessen förhåller sig till hur det ser ut inom andra regioner. Detta kan stimulera till att belysa utvecklingsområden och vidta åt- gärder.

Viktigt att inte skapa merarbete för hälso- och sjukvårdens professioner vid uppföljning

Uppföljningarna kan riskera att medföra ökad administration genom manuella registreringar eller frågor som behöver besvaras av vård- personal genom enkäter.

Långsiktigt är det viktigt att uppföljningen utformas så att mer- arbete minimeras. Utveckling av strukturerad digital information och även utveckling av nationell infrastruktur för hälsodata är viktigt för att kunna hämta information på ett sätt som inte medför administrativt merarbete genom exempelvis manuella registreringar (se avsnitt 5.2.3). Socialstyrelsen lyfter i sin nulägeskartläggning att det finns stora problem gällande registrering av så kallade vårdåtgärd (KVÅ-koder)67, vilket gör att det i dag är svårt att använda nationella registerdata vid uppföljning inom området.

Flera tjänster har utvecklats inom överenskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess för att stödja uppföljning, exempelvis Intygsstatistik och Rehabstöd som kan användas på flera verksamhetsnivåer.

Uppföljningar behöver göras regelbundet

Det är viktigt att Socialstyrelsen fortsätter att löpande och regelbundet följa upp hälso- och sjukvårdens arbete inom sjukskrivnings- och re- habiliteringsprocessen. Det skapar förutsättningar att se om vidtagna åtgärder leder till avsedda effekter. Uppföljningsramverk behöver vid behov uppdateras för att fortsatt vara relevant.

67Socialstyrelsen (2023e).

231

Utredningens förslag

SOU 2023:48

5.5.4Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som del av god och nära vård

Bedömning: Regeringen bör tydligt integrera hälso- och sjuk- vårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i reformarbetet gällande omställningen mot god och nära vård.

I omställningen är det viktigt att professionernas förutsätt- ningar och samarbetet mellan professioner utvecklas. Utredningen bedömer att flera åtgärder som vidtagits inom ramen för omställ- ningen är viktiga för att skapa förutsättningar för hälso- och sjuk- vårdens professioner och att förutsättningarna behöver fortsätta ut- vecklas genom omställningen.

Skälen till bedömningen

Hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen ska vara en integrerad del i personens vård och vi bedömer att det är viktigt att hälso- och sjukvårdens arbete med dessa frågor tydligare beaktas och integreras i omställningen mot god och nära vård.

Arbetet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen går väl i linje med omställningens intentioner

Viktiga mål med omställningen mot en god och nära vård är ett hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande fokus inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen använder världshälsoorganisationens (WHOs) definition av hälsa som fysiskt, psykiskt och socialt väl- befinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada.68

Hälso- och sjukvårdens uppdrag i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen går väl ihop med intentionerna i omställningen. Hälso- och sjukvården ska utgå från personens behov och vara personcent- rerad. Att ge individer rätt stöd för att kunna arbeta är viktigt för att kunna leva ett självständigt liv och uppnå en så god hälsa som möjligt.

68Socialstyrelsens termbank.

232

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Integrera sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i omställningen

Hälso- och sjukvårdens uppdrag relaterat till sjukskrivning och rehabi- litering för arbetsåtergång bör synliggöras och tydligare integreras i omställningen mot god och nära vård. Det finns flera aspekter där denna integrering är viktig.

När ett personcentrerat arbetssätt som inkluderar flera professioner och kompetenser utvecklas är det viktigt att kompetenser kopplade till insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inte glöms bort. Detta kan gälla läkares arbete med sjukskrivning samt rehabili- terande eller behandlande insatser som underlättar arbetsåtergång eller koordineringsinsatser.

Utmaningar i arbetet med sjukskrivings- och rehabiliteringspro- cessen som identifieras genom nationell uppföljning kan också föranleda åtgärder inom omställningen.

Skapa förutsättningar för professionerna och för samarbetet mellan professioner

Insatser inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska vara en integrerad del av personens vård och ges vid behov. Samarbetet mellan professioner behöver ha ett personcentrerat helhetsfokus och statliga åtgärder för att skapa förutsättningar och att utveckla sam- arbetet mellan professioner inom ramen för reformerna kring god och nära vård är därför viktiga.

I kapitel 4 lyftes flera faktorer som är viktiga för att utveckla sam- arbetet mellan professioner och som bör hanteras inom omställningen. En aspekt är tillgången till kompetens. För att samarbete ska kunna komma till stånd krävs det att det finns tillgång till relevanta pro- fessioner och kompetenser. Kartläggningar visar att det råder brist på flera professioner inom hälso- och sjukvården.69

En annan aspekt är att det krävs satsningar som gör att medarbetare som ska samarbeta har kunskap om varandras kompetensområden och samverkanskompetens. En ytterligare aspekt är att det bör utvecklas arbetsmetoder, rutiner och processer som stödjer samarbete.

69Se till exempel Socialstyrelsen och nationella vårdkompetensrådet (2022a).

233

Utredningens förslag

SOU 2023:48

En fjärde aspekt är att samarbete mellan professioner behöver, likt all annan vård, bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Arbets- metoder gällande samarbete behöver därför utvärderas likt annan vård och utgå ifrån patientens behov.

Samordningsfunktioner är viktiga för vissa personer med sjukskrivningsbehov

Inom omställningen mot god och nära vård har det skett utveckling gällande olika typer av samordnande roller och verktyg, exempelvis avseende patientkontrakt, fast läkarkontakt, fast vårdkontakt och vårdsamordnare. Vissa individer med sjukskrivningsbehov har också omfattande samordningsbehov och insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen bör beaktas och integreras i utvecklingen av samordningsfunktioner.

Vårdsamordnare ligger i många fall nära den samordning som om- fattas av de koordinerande insatserna för sjukskrivna patienter. De koordinerande insatserna bör på ett tydligare sätt beaktas vid utveckling av samordningsfunktioner inom hälso- och sjukvården och det bör vara tydligt hur de koordinerande insatserna ska förhålla sig till andra samordningsinitiativ.

Utveckling av patientkontrakt bör också på ett tydligt sätt omfatta behov av insatser relaterat till sjukskrivning och rehabilitering som underlättar arbetsåtergång. Därmed bör även arbetet med patientens sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan integreras i utvecklingen av patientkontrakt.

Arbetet med sjukskrivning behöver beaktas när primärvårdens uppdrag förändras

En annan central del i omställningen är en förstärkt primärvård som utgör ett nav i personens vård. Utvecklingen av fast läkarkontakt inom primärvården är ett led i denna utveckling och även viktigt för att stärka kontinuitet i personens vård.

Primärvården tar i dag ett stort ansvar för hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Detta är en resurskrävande del av uppdraget och detta ansvar kommer att öka genom de initiativ som tas för att förstärka primärvårdens samord-

234

SOU 2023:48

Utredningens förslag

nande roll. Ett mer rehabiliterande fokus inom primärvården ger också effekter relaterat till sjukskrivning och arbetsåtergång. Detta behöver beaktas vid utvecklingen av primärvårdens roll och vid be- dömningen av behovet av resurser.

Medskicken bör beaktas i överenskommelser och i fortsatta reformer

De aspekter som lyfts i detta avsnitt bör beaktas i det fortsatta reform- arbetet kring god och nära vård. Detta gäller exempelvis vid utformning av nya överenskommelser inom området eller vid andra typer av åt- gärder.

Utredningen har tidigare lämnat förslag som med fördel kan inte- greras i överenskommelsen mot god och nära vård. Detta gäller exem- pelvis förslaget om specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet (avsnitt 5.4.3). Även resultatet av den uppföljning som beskrivits i föregående avsnitt bör kunna ge underlag för åtgärder som kan bli aktuella att ingå i framtida överenskommelser.

5.6Samarbete för ett ändamålsenligt sjukskrivningssystem

Försäkringskassan och hälso- och sjukvården har stora beroenden till varandra i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och samspelet mellan aktörerna är avgörande för dess funktionalitet.

Sjukskrivningssystemet är inget statiskt och självspelande piano av aktörer med ”tydliga uppdrag som gör det de ska”. Oavsett tydlighet och ändamålsenlighet i uppdragen och hur regelverk ska tolkas och tillämpas uppstår ständigt nya utmaningar som en naturlig konsekvens av att det är ett område med många faktorer som påverkar utvecklingen och förutsättningarna att utföra uppdragen. Förmågan att hantera variationer i sjukfrånvaron och andra omvärldsförändringar behöver utvecklas gemensamt av aktörerna.

Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan är så tätt samman- länkade i sjukskrivningsfrågan att det behövs gemensam verksamhets- utveckling.

Lokal och regional samverkan är central för att utveckla förtroende- fullt samarbete som fungerar i vardagen. På nationell nivå handlar det om att hantera systemfrågor där det behövs samråd och gemensamma

235

Utredningens förslag

SOU 2023:48

beslut för att hitta bästa möjliga väg framåt för att sjukskrivnings- systemet ska fungera.

Det behövs samarbete för att gemensamt dra nytta av utveckling inom forskning, innovationer och infrastruktur genom solida struk- turer med tydliga och överenskomna arbetsformer som är integrerade i verksamheterna och i ledning och styrning.

5.6.1Förstärkt samarbete kring försäkringsmedicin för gemensam verksamhetsutveckling

Förslag: Gemensam verksamhetsutveckling mellan Försäkrings- kassan och hälso- och sjukvårdens aktörer är avgörande för att genomföra flera viktiga pågående och planerade initiativ. Det behövs även utvecklade arbetssätt och strukturer för att gemensamt identi- fiera och hantera oönskade praxisförändringar och avvikelser.

Försäkringskassan och Socialstyrelsen bör tillsammans med rele- vanta aktörer från hälso- och sjukvården utveckla solida struk- turer och arbetsformer för ett nationellt samarbete som kan driva utveckling av gemensamma frågor av långsiktig och strategisk karak- tär. Det är viktigt att det finns en reell förmåga att genomföra gemensam verksamhetsutveckling. Resultatet av samarbetet be- höver följas upp av regeringen. I det nationella samarbetet behöver kontaktvägar utvecklas även med arbetsmarknadens parter.

Skälen till förslaget

Utredningen bedömer att formerna för det strukturella samarbetet mellan Försäkringskassan, Socialstyrelsen och andra hälso- och sjuk- vårdsaktörer som regioner, SKR och NPO70 behöver utvecklas för att sjukskrivningssystemet ska bli mer ändamålsenligt. Nationellt samarbete är viktigt för att undvika och bättre hantera den typ av problem som denna utredning och tidigare uppdrag inom intygs- området syftat till att åtgärda. Ett strukturerat och målmedvetet sam- arbete behövs för att skapa de förflyttningar som aktörerna själva och

70Nationellt programområde habilitering, rehabilitering och försäkringsmedicin, men i vissa fall kan samarbete behövas även med andra nationella programområden.

236

SOU 2023:48

Utredningens förslag

regeringen velat åstadkomma genom uppdragen. Solida strukturer be- hövs för gemensam verksamhetsutveckling.

Flera förslag i detta betänkande innebär behov av samarbete och samråd mellan Socialstyrelsen, andra relevanta företrädare för hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Det rör utveckling av läkarintyg och digital informationsöverföring, informationsuppdrag avseende sjukskrivningsprocessen och metoder, som prövning av förutsättningar för återgång i arbete.

Forsknings- och kunskapsfrågorna kräver också samarbete. Upp- följning av aktörernas förmåga att i samarbete effektivt lösa ut iden- tifierade problem och bedriva gemensam utveckling behövs. Detta arbete bör ligga högt upp på agendan hos de ansvariga aktörerna och följas av regeringen eftersom det är avgörande för sjukförsäkringens funktionalitet. Vissa frågor berör också arbetsgivare och därför behövs uppbyggda samverkansstrukturer med arbetsmarknadens parter och Arbetsförmedlingen.

Befintlig nationell samverkan

Utredningen har talat med representanter från ovan nämnda aktörer om hur det nationella samarbetet ser ut. Det finns en uppfattning att de långsiktiga formerna för samarbetet mellan aktörerna behöver ut- vecklas och det pågår för närvarande arbete gällande detta.

Utredningen har uppfattat att de behov som vi identifierat går i linje med vad aktörerna själv identifierat. Vår bedömning är att arbets- sätt och strukturer som finns har haft svårt att lösa ut och hantera viktiga frågor gällande samarbetet och intygens utveckling. Därför gör vi några medskick i frågan.

Exempel på frågor som kräver samarbete

Här nedan beskriver vi områden som vi bedömer kräver samarbete för att samspelet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska fungera och utvecklas ändamålsenligt. Utmaningar kring läkarintyget och även förståelse för uppdrag och tillit i samarbetet som vi beskrivit i kapitel 3 kopplar på olika sätt till dessa områden.

237

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Identifiera och hantera signaler om avvikelser och problem

Signaler från verksamheterna om att det finns oklarheter, till exempel gällande intygandet och att det uppstått praxisavvikelser, behöver följas upp och analyseras skyndsamt och gemensamt eftersom de kan kräva gemensamma åtgärder. Om aktörerna nationellt inte fångar upp signaler kan de riskera hanteras olika i verksamheterna och leda till icke-önskvärda variationer och ojämlikhet.

Utredningen bedömer att om detta skulle gjorts när signaler började komma från verksamheterna om att det fanns olika uppfattningar kring så kallade ”objektiva fynd” (se kapitel 3) hade den problembild som tornat upp sig kring frågan om vad intygen behöver innehålla för typ av uppgifter och hur de förhåller sig till rätten till sjukpenning kunnat undvikas. Detta är ett exempel som tydligt visar på behovet av försäkringsmedicinskt samarbete på nationell nivå.

Intygens innehåll och infrastruktur kräver samarbete

Under de närmaste åren kommer omfattande utveckling ske gällande informationsöverföring som kräver samordning och gemensam verk- samhetsutveckling. Det kan förväntas förändringar både gällande in- tygens innehåll och gällande infrastrukturen för intygandet.

Med tanke på de utmaningar som funnits med att ta fram ett läkar- intyg som får bred acceptans och är ändamålsenligt framstår nära sam- arbete och gemensamt ägarskap för både utformningen och implemen- teringen som något som behöver prioriteras.

Andra gemensamma försäkringsmedicinska frågor

Regeländringar som påverkar informationsbehovet från hälso- och sjukvården och rättspraxis (slutsatser från domar som rör läkarintyg och rättsliga begrepp) behöver omsättas till den medicinska kon- texten eftersom det är hälso- och sjukvården som ska bidra med infor- mationen. Som vi tidigare nämnt har aktörerna samrått och samarbetat gällande intyget men samsyn saknas trots detta. Det bedöms finnas behov av att organisera samarbetet på ett sätt som möjliggör effektivt samråd, samarbete och implementering. Här behövs nya arbetssätt

238

SOU 2023:48

Utredningens förslag

för ökad enhetlighet och stöd för både läkare och handläggare att han- tera förändringar så att inte variationer i tolkningar och praxis uppstår.

Ett exempel på en nationell strategisk fråga är hur ICF ska han- teras. Vi bedömer att vägval måste göras i frågan med tanke på att begreppen i intyget som kommer från ICF fortfarande inte har satt sig ordentligt och att den potentiella nyttan hos ICF som gemen- samt språk och verktyg inte utforskats. Det finns risk för att nyttor inte realiseras om inte utvecklingen samordnas bättre mellan berörda aktörer som Försäkringskassan och Socialstyrelsen.

Analys av ändringar i praxis och sjukskrivningsmönster

Gemensamma uppföljningar och analyser är viktiga redskap för att identifiera behov av strukturella åtgärder. De görs med fördel gemen- samt av aktörerna gällande t.ex. sjukskrivningsmönster och praxisvaria- tioner för att upptäcka förändringar och samarbeta kring åtgärder.

Bidra till kunskapstillväxt och användning av kunskap

Aktörerna bör genom dialog och samarbete kunna bidra till att kun- skapsluckor inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet identi- fieras ur ett helhetsperspektiv och föra fram behov av forskning och uppföljningar, tillvarata befintlig kunskap och gemensamt sprida den.

Detta har identifierats som frågor som kräver bättre samordning i utredningens dialoger med forskare och andra experter.

I betänkandet Tillsammans för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess pekar utredningen på att forskningsbaserad kun- skap inom detta fält är svårtolkad och att samarbete krävs för att om- sätta kunskap så att aktörerna kan arbeta enhetligt utifrån den, vilket även är vår bedömning.

Organisering i form av centrum kan övervägas

Utifrån pågående utveckling inom området informationsöverföring och flera av förslagen i detta betänkande behövs en solid struktur för gemensam utveckling under ett antal år framöver.

239

Utredningens förslag

SOU 2023:48

Utredningen ser behov av att samarbetet utvecklas på ett sätt som möjliggör gemensam verksamhetsutveckling. Ett centrum för sam- arbete kan övervägas eftersom frågor som rör hur aktörernas uppdrag ska samspela i sjukförsäkringen inklusive frågor om intygandet kräver samråd, specialiserad kunskap inom flera olika kompetensområden och uthållighet. Samverkan och gemensam utveckling kring försäk- ringsmedicinska frågor behöver ha en tydlig organisatorisk hemvist hos de nationella aktörerna. Det behövs arbetsprocesser där gemensam implementering och uppföljning inkluderas. Ett centrum för samarbete får samtidigt inte medföra att arbetet frikopplas från ordinarie verk- samhet och ses som sidovagn.

Nationellt samarbete ska stödja regionalt och lokalt samarbete

Det lokala och regionala samarbetet mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvårdens verksamheter är viktigt för att komma överens om rutiner och arbetssätt, lära känna varandras verksamheter och för förtroendet. Det nationella samarbetet syftar till att hantera frågor som kräver ett nationellt grepp, när det är viktigt att det blir lika i landet. Samspelet mellan de olika nivåerna är centralt och välfungerande kon- taktvägar och arbetssätt behövs som möjliggör att problem lyfts upp snabbt till nationell nivå vid behov. Den struktur som tagits fram för samarbetet behöver efterlevas och det behöver följas upp att så sker.

5.6.2Nationell samordnare för sjukskrivningsområdet

Förslag: Sjukskrivningsområdet har genomgått stora förändringar och utredningen föreslår ett paket av åtgärder som behöver genom- föras samordnat. Utredningen bedömer att det behövs en sam- lande kraft som kan verka för genomförandet av de åtgärder som föreslås och att utvecklingen inom sjukskrivningsområdet går i en gemensam riktning.

Regeringen bör tillsätta en nationell samordnare för sjukskriv- ning som ska verka för dialog mellan berörda aktörer, för att de förslag denna utredning presenterat genomförs och bidra till reger- ingens förutsättningar att följa upp utvecklingen inom området.

240

SOU 2023:48

Utredningens förslag

Skälen till förslaget

Sjukskrivningsområdet är ett komplext område med stora behov av samordning av utvecklingsprocesser på aktörsövergripande nivå. Det krävs uthållighet och nationell överblick över området som spänner över så olika frågor som utvecklingen av den digitala infrastrukturen på intygsområdet och inkluderingen av sjukskrivningsfrågan i omställ- ningen till en god och nära vård.

Utredningen föreslår ett antal utvecklingsåtgärder som hänger sam- man och bör genomföras som en helhet. Vi bedömer att åtgärderna får bättre förutsättningar att genomföras ändamålsenligt om det finns en nationell, aktörsövergripande samordnare som agerar utifrån brett systemperspektiv, driver på utveckling och bidrar till löpande dialog mellan de ansvariga aktörerna.

Det behövs en utomstående aktör med ett uttalat uppdrag och mandat att verka utifrån helhetsperspektiv och som har högt för- troende och legitimitet hos aktörer som påverkas av åtgärderna.71 En nationell samordnare för sjukskrivningsområdet bedöms ha ett viktigt signalvärde och bidra till att hålla frågan aktuell och i fokus.

Hälso- och sjukvårdens komplexa förutsättningar och organisation bidrar till ett stort samordningsbehov, i synnerhet i ett system som genomgått och genomgår stora förändringar. Tidigare finansiella styr- medel för regionernas arbete och SKR har upphört och frågorna har inte fullt ut integrerats i hälso- och sjukvårdens verksamhet, även om åtgärder pågår. Under en begränsad tid bedömer vi att det finns behov av en nationell samordnare för sjukskrivingsfrågan.

Vår bedömning är att regeringen behöver bättre förutsättningar att följa utvecklingen inom sjukskrivningsområdet generellt och specifikt gällande de utvecklingsåtgärder som utredningen föreslår.

Vi föreslår att följande ska ingå i samordnarens uppdrag:

•Genom dialog med myndigheter, regioner och andra centrala aktö- rer verka för samsyn och samordning på systemnivå gällande åt- gärder inom sjukskrivningsområdet i linje med de förslag som denna utredning presenterar.

•Följa upp aktörernas insatser och återföra kunskap till regeringen gällande utvecklingsåtgärder och eventuella behov av nya åtgärder.

71Se t.ex. Riksrevisionen (2016).

241

6 Konsekvenser

Utredningen föreslår ett paket av åtgärder för att skapa rätt förut- sättningar för arbetet med sjukskrivning. Åtgärderna förväntas leda till väl underbyggda bedömningar hos hälso- och sjukvården och Försäkringskassan samt bättre stöd till individen för att återgå i arbete. Vi redogör i detta kapitel för förväntade konsekvenser och bedömda nyttor och kostnader för våra förslag.

Staten betalar ut sjukpenning årligen med närmare 40 miljarder kronor.1 Det finns ekonomiska vinster för staten i att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen blir mer effektiv och ändamålsenlig. Sjuk- frånvaro innebär också stora ekonomiska konsekvenser för individen och arbetsgivare.

Flera förslag syftar till att sjukskrivningar ska ordineras och han- teras med god kvalitet, vilket bedöms medföra stora nyttor för sam- hället, arbetsgivare, Försäkringskassan och individer.

Vår bedömning är att åtgärderna sammantagna bidrar till att oönskade variationer i bedömningar minskar genom att de blir bättre under- byggda och robusta.

Att individer får rätt stöd för återgång i arbete bedöms bidra till utveckling i riktning mot en mer hållbar och stabil sjukförsäkring och sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.

Förslagen handlar i hög utsträckning om att förmågor ska utveck- las och arbetssätt effektiviseras, inte att aktörerna ska ha ett annat ansvar, göra mer eller anställa fler.

Ett antal förslag gäller tillsättande av utredningar inom områden som vi identifierat som viktiga för välfungerande sjukskrivning. Kon- sekvensanalyser av de förslag som behöver utredas eller utvecklas vidare behöver genomföras inom respektive föreslagna utredning.

1Försäkringskassan (2023b).

243

Konsekvenser

SOU 2023:48

6.1Ekonomiska konsekvenser

6.1.1Ekonomiska konsekvenser för staten

Tabell 6.1	Uppskattning av direkta kostnader för staten

Post		Uppskattning av	Anslag	Förslag på finansiering
		ökade kostnad per år
Kostnader hos		0*	Utgiftsområde 10	Befintligt anslagna medel
Försäkringskassan			anslag 2:1	inom anslagspost
			Försäkringskassan
Kostnader hos		12,5 mnkr	Utgiftsområde 9	Utökning av anslagna medel
Socialstyrelsen			anslag 1:1	genom överföring från
			Socialstyrelsen	utgiftsområde 10 anslag 1:6
				Bidrag till sjukskrivnings-
				processens aktörer
Kostnader hos		0*	Utgiftsområde 14	Befintligt anslagna medel
Myndigheten för			anslag 2:5 Myndigheten	inom anslagspost
arbetsmiljökunskap			för arbetsmiljökunskap
Kostnader hos		0*	Utgiftsområde 9	Befintligt anslagna medel
E-hälsomyndigheten			anslag 1:10	inom anslagspost
			E-hälsomyndigheten

Kostnader för föreslagna		10,5 mnkr**	Utgiftsområde 1	Befintligt anslagna medel
utredningar			anslag 4:1 Regerings-	inom anslagspost
			kansliet m.m.
Stöd för utveckling av		160 mnkr	Utgiftsområde 9	Befintligt anslagna medel
specialiserad försäkrings-			anslag 1:6 Bidrag till	inom anslagspost
medicinsk verksamhet till			folkhälsa och sjukvård
regionerna

*Kostnadsuppskattningar har inte genomförts då dessa förslag ligger i linje med redan påbörjade eller föreslagna åtgärder hos aktuell myndighet och finansieras genom befintligt anslag.

**Kostnadsuppskattningen avser första året om samtliga utredningar startas. Andra året kommer kostnaden att minska till 3 mnkr då endast kostnaden för samordnare återstår.

Kostnader för statliga myndigheter

Utredningen föreslår ett antal utvecklingsåtgärder som Försäkrings- kassan bör vidta (se avsnitt 6.5). Vi bedömer att dessa faller inom Försäkringskassans befintliga ansvarsområden och att kostnaden ryms inom ramen för myndighetens befintliga förvaltningsmedel (utgifts- område 10 anslag 2:1 Försäkringskassan).

Socialstyrelsen föreslås få ett antal regeringsuppdrag (se avsnitt 6.7 där en närmare beskrivning av dessa ges). En del uppdrag kommer vid genomförande att innebära långsiktiga åtaganden och ökade kost- nader för myndigheten.

Vår bedömning är att förvaltningsanslaget till Socialstyrelsen (ut- giftsområde 9 anslag 1:1 Socialstyrelsen) behöver öka med 12,5 mil- joner kronor årligen för att möjliggöra den ambitionshöjning och

244

SOU 2023:48

Konsekvenser

utveckling av myndighetens uppdrag att stödja hälso- och sjukvården inom området som följer av våra förslag. Vi föreslår att ökningen sker genom överföring av medel från anslagspost 10 anslag 1:6 bidrag till sjukskrivningsprocessens aktörer.

Vi bedömer att nationell infrastruktur för digitaliserad hantering av intyg behövs (avsnitt 5.2.3) samt betonar vikten av att staten säker- ställer kompetensförsörjningen av läkare specialiserade inom arbets- medicin (avsnitt 5.3.4). E-hälsomyndigheten respektive myndigheten för arbetsmiljökunskap har pågående uppdrag gällande detta och våra bedömningar bedöms inte på kort sikt innebära några ökade kostnader.

Kostnader för nya utredningar

Vi föreslår att en utredning ska tillsättas för att skapa juridiska förut- sättningar för digitala informationskanaler mellan aktörerna (av- snitt 5.3.2), en utvärdering av lagen om koordineringsinsatser (av- snitt 5.3.1.) samt att det utreds hur prövning av förutsättningar att återgå i arbete kan införas med bibehållen sjukpenning (avsnitt 5.3.3).

Förslaget om att skapa juridiska förutsättningar för informations- byte och förutsättningar för arbetsprövning kommer med stor sanno- likhet att generera författningsförslag varför en statlig utredning, eller en utredning inom Regeringskansliet bör vara lämpliga former. Utvärderingen av lagen om koordineringsinsatser kan ske genom uppdrag till myndighet, exempelvis Myndigheten för vård och om- sorgsanalys eller en statlig utredning.

Den samlade kostnaden för föreslagna utredningar beror på form och utformning av utredningsuppdragen. De bedöms kräva en be- manning på 2,5 årsarbetare vardera och en utredningstid på ett år. Utifrån en schablonkostnad på 1 mnkr per medarbetare blir detta en kostnad på 2,5 mnkr per utredning.

Vi föreslår också att regeringen tillsätter en nationell samordnare för sjukskrivningsområdet (avsnitt 5.6.2). Vi bedömer att en sådan funktion bör finnas under minst två år. Kostnaden bör hamna på

3miljoner kronor per år för samordnaren och medarbetare där vi be- räknar på en schablonkostnad på en miljon kronor per år och med- arbetare.

Den samlade kostnaden för utredningar och nationell samordnare blir 10,5 mnkr första året och 3 mnkr andra året (då endast samord-

245

Konsekvenser

SOU 2023:48

narens uppdrag löper). Vi föreslår att kostnaderna för utredningarna finansieras inom ramen av befintligt anslagna medel för utrednings- väsendet i utgiftsområde 1 anslag 4:1 Regeringskansliet m.m.

Kostnader för överenskommelser med regionerna

Utredningen föreslår att samarbetet mellan professionerna utvecklas inom ramen för överenskommelsen om god och nära vård (av- snitt 5.5.4). Vidare föreslår utredningen att frågor gällande sjukskriv- ning på ett tydligare sätt integreras i omställningen och överenskom- melsen.

Vi föreslår att statligt stöd för utveckling av specialiserad försäk- ringsmedicinsk verksamhet (avsnitt 4.4.3) integreras i överenskom- melsen om god och nära vård. Detta eftersom hälso- och sjukvårdens arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen går väl i linje med omställningens intentioner och den specialiserade verksam- heten bedöms vara viktig för att skapa förutsättningar för hälso- och sjukvårdens medarbetare. Regeringen har avsatt 1999 mnkr inom överenskommelsen 2023 för övergripande insatser inom området att skapa goda förutsättningar för vårdens medarbetare2, och vi föreslår att stödet till den specialiserade verksamheten bör införas som en del av dessa medel. Detta innebär minskade medel för andra insatser som skulle ha genomförts inom överenskommelsen men utredningen be- dömer att utvecklingen av sådan specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet är viktig för att skapa förutsättningar för hälso- och sjuk- vårdens professioner och bör prioriteras.

Utredningen föreslår att 160 mnkr av medel i framtida överens- kommelser används för utveckling av specialiserad försäkringsmedi- cinsk verksamhet (utgiftsområde 9 anslag 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård). Kostnadsuppskattningen baseras på bedömningen att verksamheterna bör ha tillgång till en viss kärnuppsättning av kom- petens. Detta innefattar tillgång till minst två personer med läkar- kompetens specialiserad inom försäkringsmedicin, samt minst två per- soner från vardera professionen fysioterapeut, arbetsterapeuter och psykolog. Vidare bör även koordinerande insatser kunna erbjudas inom verksamheten och det kommer att behövas administrativ perso- nal/chef. Om vi uppskattar att samtliga personer ovan arbetar heltid

2Regeringskansliet och SKR (2022).

246

SOU 2023:48

Konsekvenser

(nio personer) och att kostnaden per heltid motsvarar en schablon- kostnad på 1 mnkr blir detta en kostnad på 10 mnkr per enhet/verk- samhet (10 heltider). Vi uppskattar att det kan behövas två enheter/ verksamheter per hälso- och sjukvårdsregion för de två minsta sjuk- vårdsregionerna och tre enheter för de fyra största sjukvårdsregio- nerna, vilket i så fall skulle innebära en kostnad på 160 mnkr för 16 verksamheter per år.

Konsekvenser gällande välfärdsbrottslighet

Staten betalar ut stora belopp inom sjukförsäkringen. Det finns risk för att sjukpenning betalas ut felaktigt eller till personer med brotts- ligt uppsåt. Utredningen bedömer att stärkt försäkringsmedicinsk kompetens hos läkare och utvecklat stöd för utredning och bedöm- ning av arbetsförmågans nedsättning hos Försäkringskassan bör bi- dra till att minska risken för att ersättning betalas ut felaktigt. Det är dock inte möjligt att närmare beräkna de minskade sjukpenning- utgifterna till följd av detta.

6.2Ekonomiska konsekvenser för regionerna

Vi bedömer att förslagen om att utveckla informations- och intygs- hanteringen kommer att leda till stora potentiella effektiviseringar för regionerna (se avsnitt 6.3 nedan).

Förslag om att stimulera specialiserad försäkringsmedicinsk verk- samhet innebär att regionerna får ekonomisk stimulans för att ut- veckla och testa specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet. Ut- redningen bedömer att kostnader kommer finnas för regionerna för att etablera verksamheten, vilket staten bör ekonomiskt stödja med 160 mnkr (se avsnitt 6.1.1). Fortsatt statligt stöd till verksamheten efter denna fas bör övervägas. En risk när riktade statsbidrag upphör är att verksamheten påverkas negativt. Staten bör långsiktigt ha in- tresse av att säkerställa denna verksamhet.

De specialiserade verksamheterna bedöms inte långsiktigt öka regionernas kostnader eftersom uppgifterna som dessa verksam- heter ska utföra ligger inom regionernas befintliga uppdrag. Regio- nerna har i varierande utsträckning delvis sådan verksamhet redan i dag och utvecklingen behöver ta vara på de resurser och funktioner

247

Konsekvenser

SOU 2023:48

som finns inom regionen. Förslaget innebär att vissa personer er- bjuds vård inom specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet vilket innebär att ansvaret försvinner från en annan del av hälso- och sjuk- vården. De specialiserade enheterna bör ha förutsättningar att han- tera komplexa behov på ett mer effektivt sätt än ordinarie vårdgivare. Detta bör innebära att verksamheterna inte kommer öka de samlade kostnaderna för regionerna om arbetet organiseras på detta sätt. Antalet sjukskrivningsfall som är aktuella är beroende av inklusions- och exklusionskriterier som behöver fastställas av verksamheterna utifrån förutsättningar, arbetssätt och hur regionerna väljer att orga- nisera vården. Omfattningen av bemanningen och organisering av den specialiserade verksamheten får regionerna avgöra.

Eftersom regionerna i dag har personer som arbetar med försäk- ringsmedicinska frågor gällande utbildning och som medicinskt sak- kunniga i försäkringsmedicin bör dessa kunna integreras i verksam- heten och de specialiserade verksamheterna skulle därför i realiteten kunna bli större än i vår beräkning i avsnitt 6.1.1. där varje verksam- het omfattade 10 personer. Möjligheten för regionen finns även att samordna verksamheterna med utförandet av försäkringsmedicinska utredningar som beställs och betalas av Försäkringskassan, och verk- samheterna skulle då kunna bli större och mindre sårbara. Regeringen anslog 244 mnkr till regionerna för dessa utredningar 2023.3

Som jämförande exempel finns i Västra Götalandsregionen två enheter med multiprofessionell kompetens som erbjuder multipro- fessionell bedömning av personer som är eller riskerar att bli lång- tidssjukskrivna. Enheterna har tillsammans 41,4 heltidstjänster med olika professionskompetens samt administrativ personal. 70 procent av verksamheten innebär att genomföra AFU-utredningar på beställ- ning av Försäkringskassan.

Västra Götalandsregionen är en stor region med en befolkning på strax över 1,7 miljoner invånare. Dessa bedömningsenheter har inte samma uppdrag som den specialiserade verksamhet vi föreslår men ger en bild av kostnaden för en multiprofessionell enhet med ett lik- nande uppdrag.

Utredningen föreslår att samarbetsformer utvecklas exempelvis genom nationellt kompetenscentrum (avsnitt 6.4.1) och utvecklad nationell samverkan (avsnitt 6.6.1). Det kan medföra ett ökat behov att avsätta personalresurser för dessa samverkansformer men detta

3Prop. 2022/23:1 Utgiftsområde 10 anslag 1:6.

248

SOU 2023:48

Konsekvenser

bedöms ligga inom ramen för den samverkan som regionerna be- höver ha med andra aktörer, exempelvis inom ramen för regionernas system för kunskapsstyrning.

6.3Konsekvenser för enskilda personer

Förslagen sammantagna syftar till att utveckla förutsättningarna hos hälso- och sjukvården och Försäkringskassan att arbeta med god kvalitet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. En förväntad konsekvens av att den försäkringsmedicinska kompetensen utveck- las är att risken minskar för bristfälliga bedömningar gällande arbets- förmågans nedsättning och behov av sjukskrivning. Det förväntas bidra till att individer sjukskrivs när det är till gagn för hälsan vilket bör innebära att fler individer får en i högre grad patient – och rätts- säker sjukskrivning och bättre stöd för att återfå arbetsförmåga. Det kan också leda till mer jämlik sjukskrivning.

Försäkringskassans arbete för att utveckla stöd gällande bedöm- ningen av arbetsförmågans nedsättning bedöms innebära att oöns- kade variationer i bedömningar minskar både gällande enskilda fall och över tid, och att förutsättningarna förbättras att identifiera reha- biliteringsbehov och initiera åtgärder för arbetsåtergång så snart det är möjligt.

Utredningen lämnar förslag som syftar till att öka kunskapen om sjukskrivning, sjukpenning samt aktörernas uppdrag hos sjukskrivna och allmänheten (avsnitt 4.1.2). Det kan förväntas öka tryggheten, när individen vet vad som gäller. Det kan även innebära att personer blir mer medvetna och sina rättigheter och skyldigheter, vilket bör kunna öka förmågan att ställa rätt krav på stöd och åtgärder för att återgång i arbete ska bli möjligt.

Flera förslag syftar till att stärka individens stöd för återgång i arbete. Detta gäller exempelvis utveckling av koordinerande insatser i förhållande till arbetsgivaren (avsnitt 5.3.1), behovet av företags- hälsovård vid arbetsanpassning och rehabilitering på arbetsplatsen (avsnitt 5.3.4) och att pröva förutsättningar för arbetsåtergång (av- snitt 5.3.2). Att individer får bättre förutsättningar att återgå i arbete förbättrar deras ekonomiska situation.

Åtgärderna syftar sammantagna till att systemet ska bli mer sta- bilt och mindre utsatt för faktorer som kan leda till oönskade varia-

249

Konsekvenser

SOU 2023:48

tioner i användandet av sjukskrivning och sjukpenning. Ett stabilt system kan upplevas som mer förutsägbart, det kan skapa en tryg- gare process och högre legitimitet för systemet, en tilltro till att det fungerar.

6.4Konsekvenser för huvudmän och vårdgivare

Att stärka hälso- och sjukvårdens förutsättningar att hantera sjuk- skrivningsuppdraget har varit centralt i utredningen vilket innebär att många förslag påverkar huvudmän och vårdgivares verksamhet.

Utredningen presenterar inga förslag på författningsändringar och förslagen syftar inte till att förändra hälso- och sjukvårdens upp- drag. Syftet är att skapa förutsättningar för verksamheterna att på bästa sätt klara av det uppdrag de har. Förslagen bedöms inte inne- bära någon inskränkning av det kommunala självstyret.

Förslagen bedöms inte öka hälso- och sjukvårdens samlade arbets- börda.

Effektivisering gällande hantering av intyg

Utredningen lämnar förslag som på sikt förväntas effektivisera hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning, i synnerhet administrativa delar kring informations- och intygshantering. Hälso- och sjukvården utfärdar nästan 2,5 miljoner digitala läkarintyg om sjukskrivning per år.4 Svenska företagsläkarföreningen har undersökt hur mycket tid olika moment tar i samband med intygsutfärdande.5 Uppskattningen var att det tog ungefär 17 minuter att fylla i ett läkarintyg och att besvara en komplettering tar ungefär 45 minuter.

Andelen intyg för sjukpenning som kompletteras ligger runt 3 pro- cent vilket motsvarar cirka 72 000 kompletteringar per år.6

Förslag om att tydliggöra vilken information som behövs i intyget (avsnitt 5.2.1) förväntas leda till att hälso- och sjukvården lättare kan lämna rätt information från början vilket bör minska behovet av kompletteringar.

4Ineras intygsstatistik.

5Svenska företagsläkarföreningen (2016).

6Ineras intygsstatistik, hämtad 2023-05-24.

250

SOU 2023:48

Konsekvenser

Förslag om förenklat intygande vid kortare sjukskrivningar förvän- tas leda till minskad administration. Det är svårt att exakt uppskatta i hur många fall intygandet kan förenklas eftersom det beror på vilka ramar och avgränsningar som väljs, t.ex. avseende tid och diagnoser. Vi ger ett exempel nedan för att få en bild av ett tänkbart utfall.

En majoritet av sjukskrivningarna är kortvariga. 60–70 procent av sjukskrivningarna avslutas inom 60 dagar.7 Att många sjukskrivningar avslutas inom kort tid pekar på att förenklat intygande bör kunna användas i många fall. Om vi uppskattar att en tredjedel av 2,5 mil- joner intyg kan utfärdas med förenklat intygande, att tiden för att utfärda dessa intyg halveras i förhållande till vad det vanligtvis tar att utfärda ett intyg (17 minuter), skulle detta motsvara ungefär 117 000 arbetstimmar för läkare. Vid en kostnad på 1 000 kronor per timme för läkare skulle detta motsvara en besparing på 117 mnkr årligen. Detta kommer kunna skapa möjlighet för läkare att lägga mer tid på patientmötet och bedömningar.

Om en nationell infrastruktur för intyg (avsnitt 2.2.3) utvecklas bedömer vi att det kommer skapa nytta och frigöra tid även vid annat intygsutfärdande inom hälso- och sjukvården än vid sjukskrivning.

Förslaget om att utreda de juridiska förutsättningarna för infor- mationsutbyte mellan aktörer kan leda till minskat behov av dubbel- dokumentation och att hälso- och sjukvården på ett mer effektivt sätt får del av nödvändig information och dialog med andra parter i processen. De potentiella vinsterna beror på hur system utvecklas som realiserar möjligheten till effektivt informationsutbyte.

Bättre kvalitet och förutsättningar för verksamheterna

I avsnitt 5.1.1 tydliggör vi hur bedömning av arbetsförmågans ned- sättning förhåller sig till hälso- och sjukvårdens uppdrag. Tydlighet i hälso- och sjukvårdens uppdrag kommer skapa bättre förutsättningar för att verksamheterna effektivt ska kunna arbeta med uppdraget.

Utredningens förslag bedöms stärka hälso- och sjukvårdens kom- petens inom området. Regioner och vårdgivare kommer få stöd för kompetensutveckling genom det nationella kompetenscentret (av- snitt 5.4.1). De nationella uppföljningarna bedöms skapa möjligheter för att utveckla verksamheten (avsnitt 5.5.3).

7Se kapitel 2.

251

Konsekvenser

SOU 2023:48

Socialstyrelsens utredning om specialisering inom försäkrings- medicin (avsnitt 5.4.2) bedöms på sikt skapa förutsättningar för stärkt kompetens inom området liksom det statliga stödet för utveckling och testning av specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet (se av- snitt 6.1.2).

För vårdgivare kommer detta innebära möjlighet att få stöd vid mer komplicerade sjukskrivningar. Enligt beräkningar i avsnitt 6.1.2 skulle grundbemanningen för enheterna totalt bli cirka 160 perso- ner. Dessa skulle regionerna kunna rekrytera eller omplacera från andra delar av verksamheten. Många regioner har i dag personal med liknande arbetsuppgifter som skulle kunna integreras i verksamheten som utbildare och medicinskt sakkunniga läkare i försäkringsmedicin.

6.4.1Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens professioner

Utredningens förslag handlar i hög utsträckning om att skapa goda förutsättningar för hälso- och sjukvårdens professioner i arbetet med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Konsekvenser för läkare

Många läkare upplever utmaningar i arbetet med sjukskrivning, bland annat på grund av tidsbrist. Vissa upplever det som ett arbetsmiljö- problem. Flera förslag syftar till att vårdgivare, regioner och staten ska ge läkare rätt förutsättningar att arbeta med sjukskrivning. Vi bedömer att förslag om effektivisering av intygandet (till exempel digitalisering och förenklat intygande) kommer att skapa bättre förut- sättningar för läkare att kunna ägna mer tid till patientmötet och till patienter med större behov.

Vi bedömer att läkares samarbete med arbetsgivare underlättas genom flera av utredningens förslag (avsnitt 5.3).

Flera förslag bedöms bidra till att utveckla läkarens kompetens samt att vid behov ha möjlighet att ta hjälp av läkare med specialise- rad kompetens eller andra professioner.

Utredningen bedömer inte att förslagen medför att den samlade arbetsbelastningen för läkare ökar utan att de skapar bättre förutsätt- ningar för läkare att klara av uppdraget de nu har.

252

SOU 2023:48

Konsekvenser

Konsekvenser för övriga professioner inom hälso- och sjukvården

Förslagen bedöms bidra till att samtliga professioners kompetens tas tillvara på bästa sätt i arbetet med sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen. Andra professioner än läkare kommer påverkas av kom- petenshöjande insatser vilket underlättar deras arbete i processen. Vi betonar även vikten av att tillgången till professioner med olika kom- petens säkras (avsnitt 5.4.4). Läkarens ökade försäkringsmedicinska kompetens liksom tydligare ledning, styrning och rutiner för arbetet med sjukskrivning bör medföra ökad precision för när och utifrån vilka frågor läkaren tar hjälp av andra professioner och involverar koordinerande insatser. Den samlade arbetsbelastningen för profes- sioner inom hälso- och sjukvården bedöms inte öka med anledning av förslagen.

6.5Konsekvenser för Försäkringskassan

Utredningens bedömningar och förslag handlar om fortsatt utveck- ling inom områden som myndigheten ansvarar för och har pågående utvecklingsarbeten kring, t.ex. samverkan och utveckling av stöd för bedömningar.

Förslag som syftar till att utveckla intygshantering och informa- tionsöverföring (avsnitt 5.2) bedöms kunna effektivisera handlägg- ningen av sjukpenningärenden. När intygen blir tydligare ökar förut- sättningarna för att det blir ”rätt från början”, vilket bör minska behovet av kompletteringar. Flera förslag syftar till att stärka hälso- och sjukvårdens förutsättningar i arbetet med sjukskrivning (av - snitt 5.2, 5.4, 5.5). När den försäkringsmedicinska kompetensen och övriga förutsättningar stärks är vår bedömning att Försäkringskassan kommer få bättre medicinska underlag för sina beslut och att även arbetet med samordning underlättas.

Förslaget att utveckla strukturerna för samarbetet med relevanta hälso- och sjukvårdsaktörer kring sjukskrivning och försäkrings- medicin (avsnitt 5.6.1) bedöms leda till ökad effektivitet i samverkans- arbetet och till att signaler om problem i samarbetet fångas och åt- gärdas snabbare. Detta bedöms bidra till minskad risk för oönskade variationer i hanteringen av uppkomna problem och till att sam- verkansarbetet kan bedrivas mer effektivt. Förslagen som rör hälso- och sjukvården förstärker inriktningen om ett delat ansvar gällande

253

Konsekvenser

SOU 2023:48

sjukskrivningsfrågan. Förbättrade samarbetsrelationer mellan För- säkringskassan och hälso- och sjukvårdens verksamheter kan leda till att arbetsmiljön blir bättre för medarbetare och chefer.

Utredningen lämnar flera förslag för att stärka individens möjlig- heter att återgå i arbete. Det handlar om stärkt dialog mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivaren (avsnitt 5.3.1), möjlighet att pröva förutsättningar för återgång i arbete (avsnitt 5.3.3) och behov av företagshälsovård (avsnitt 5.3.4). Dessa åtgärder bör i förlängningen underlätta Försäkringskassans arbete.

Särskilt om konsekvenser av förenklat intygande

Förenklat intygande medför möjliga risker och möjlig effektiviser- ingspotential som i hög grad hänger ihop med det omfång för in- tygen som väljs och hur de ansvariga aktörerna arbetar med imple- mentering och uppföljning. Vår bedömning är att det inte är i den typ av sjukskrivningar som förväntas bli kortvariga utifrån ett känt medicinskt förlopp som det föreligger risk för felaktigt nyttjande av sjukförsäkringen.

En förenkling av intygsadministrationen innebär att resurser kan frigöras för att arbeta med mer krävande fall. Utveckling avseende detta är på gång inom Försäkringskassan och läkarintyget är bara en pusselbit i en större förändring. Effektiviseringsvinster uppstår inte för Försäkringskassan enbart genom att intyget blir enklare i vissa ärenden, utan när arbetssätt och även systemstöd för handläggning anpassats till detta.

6.6Konsekvenser för Socialstyrelsen

Utredningen föreslår en förstärkning av Socialstyrelsens roll som nationellt samordnande kunskapsmyndighet inom försäkringsmedicin

isjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som stöd för hälso- och sjukvården. En del av våra förslag behöver utredas vidare och en närmare uppskattning av resursbehov och ekonomiska konsekven- ser som förverkligandet av förslagen innebär behöver göras av myn- digheten i samband med fortsatt utredning. Nedan gör utredningen en preliminär skattning av kostnader och behovet av resurser.

254

SOU 2023:48

Konsekvenser

Utredningen uppskattar att kostnaden för att utreda förutsätt- ningarna att etablera ett nationellt kompetenscentrum kommer uppgå till 2 mnkr för två helårsarbetare med en schablonkostnad på 1 mnkr per person. De långsiktiga kostnaderna vid etablerande av centret och dess verksamhet kommer bli högre (se nedan).

Utredningen föreslår att Socialstyrelsen ska arbeta med uppfölj- ning (avsnitt 5.5.3), vilket vi bedömer kommer innebära en kostnad på 2,5 mnkr per år för två heltidsarbetare samt kostnader för data- insamling och för experter.

Socialstyrelsen ska vidare utreda specialisering inom försäkrings- medicin och se över utbildningsmål inom försäkringsmedicin (av- snitt 5.4.2). Vi uppskattar kostnaden för dessa utredningar till 2 mnkr för två helårsarbetare.

Myndigheten föreslås även samarbeta med Försäkringskassan gäl- lande informationsinsatser (avsnitt 5.1.2), tydliggörande av behov av medicinsk information i intyg (avsnitt 5.2.1) och att utveckla de natio- nella samarbetsformerna (avsnitt 5.6.1). Vi bedömer att dessa förslag kommer kräva motsvarande en heltid till kostnad av 1 mnkr per år.

Socialstyrelsen föreslås utveckla det försäkringsmedicinska besluts- stödet avseende förenklat intygande (avsnitt 5.2.2). Vi uppskattar att detta initialt är ett mer omfattande arbete till en kostnad av 5 mnkr för fyra helårsarbetare samt experter. Långsiktigt kommer det upp- stå förvaltningskostnader.

Vi bedömer att Socialstyrelsen initialt behöver resursförstärkning med 12,5 mnkr. Vissa insatser är tillfälliga och upphör efter genom- förande. Samtidigt bedömer vi att det finns ett långsiktigt behov av resurser för att Socialstyrelsen ska ha långsiktiga förutsättningar att ge ett nationellt stöd till hälso- och sjukvården inom området, utan att detta ska innebära undanträngningseffekter inom andra områden av myndighetens verksamhet. Utredningen föreslår därför att Social- styrelsen permanent får en ökning av sitt förvaltningsanslag med 12,5 mnkr för att täcka kostnaderna för initiala utredningsuppdrag och långsiktiga kostnader vid införandet av exempelvis ett nationellt kompetenscentrum samt för finansieringen av Socialstyrelsens verk- samhet som sker inom ramen för centret.

Som jämförelse har Socialstyrelsen tilldelats anslag på 19 miljoner kronor årligen för arbetet med nationellt kompetenscentrum för äldreomsorg. Vi bedömer att det finns stora likheter med detta kom- petenscentrum där myndighetens insatser inom området samlas.

255

Konsekvenser

SOU 2023:48

Med vår föreslagna ökning på 12,5 mnkr och de 6 mnkr myndig- heten redan tilldelats för att stödja hälso- och sjukvården gällande arbetet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen skulle det totala anslaget till Socialstyrelsen för ändamålet bli 18,5 mnkr årligen. Som ytterligare jämförelse kan nämnas att detta är i närheten av den nivå med sammanlagda anslag på 19,2 mnkr som myndigheten fick 2020 genom överenskommelsen om sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen (14,2 mnkr) och förvaltningsanslag för arbete med FMB detta år (5 mnkr).8

6.7Konsekvenser för högskolor och universitet

Utredningens förslag om att stärka försäkringsmedicin som kunskaps- område (avsnitt 5.4) bedöms förbättra förutsättningarna för univer- sitet och högskolor att arbeta med försäkringsmedicinska frågor såväl vad gäller utbildning- och kompetensutveckling som forskning.

6.8Konsekvenser för arbetsgivare

Vi bedömer att utredningens förslag sammantagna kommer att för- bättra Försäkringskassans, arbetsgivarens och hälso- och sjukvårdens bedömningsprocesser och förutsättningar att stödja individer tillbaka till arbete. Arbetsgivarnas kostnader för sjukfrånvaron kan förväntas minska med ett mer effektivt arbete för återgång i arbete.

Utredningen bedömer att ökad försäkringsmedicinsk kompetens hos läkare bör leda till mer informativa intyg.

Ökat informationsutbyte mellan aktörerna (avsnitt 5.3.2) och bättre dialog mellan arbetsgivare- och hälso- och sjukvård (avsnitt 5.3.1) och möjlighet till att pröva förutsättningarna för återgång i arbete (avsnitt 5.3.2) bedöms förbättra möjligheterna för arbetsgivare att få ändamålsenlig information för att kunna ta sitt ansvar gällande arbets- platsinriktad rehabilitering, och därmed underlätta för medarbetaren att komma tillbaka till arbete.

Förslag om att säkerställa kompetensförsörjning gällande läkare som är specialiserade i arbetsmedicin bedöms innebära att arbetsgivare får bättre förutsättningar att vid behov ta hjälp av företagshälsovården.

8Prop. 2019/20:1 utgiftsområde 9.

256

SOU 2023:48

Konsekvenser

Arbetsgivarföreträdare har i dialog med utredningen lyft oro för att enklare intyg kan innebära att det blir fler felaktiga sjukskriv- ningar och att arbetsgivaren inte får den information de behöver. Ut- redningens uppfattning att förslagen sammantagna ger arbetsgivare mer ändamålsenlig information och förbättrar kommunikationen mellan parter. Informationsbehovet varierar mellan olika typer av sjukskrivningar.

Även i de fall intygen är enklare bör det finnas motivering till sjukskrivningsbehovet. Förstärkt försäkringsmedicinsk kompetens hos läkaren och tydliggörande av läkarens ansvar vid sjukskrivning (av- snitt 5.1.1) bör leda till att risker för felaktig sjukskrivning minskar. Utveckling av kunskapsbaserat stöd för vilka tillstånd som förväntas ha kortvarigt förlopp bör minska risken för att enklare intyg används i fel situation. Intygen ger arbetsgivaren en signal om att sjukskriv- ningen förväntas att bli kortvarig, vilket har betydelse för arbetsgiva- rens planering och kan ha betydelse för arbetsgivarens skyldighet gällande att upprätta plan för återgång i arbete.

Utredningen bedömer inte att våra förslag får påverkan på små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företag.

6.9Konsekvenser för jämställdheten

Det finns starka jämställdhetsaspekter när det gäller sjukskrivning. Kvinnor är i högre utsträckning sjukskrivna än män. Av de som 2021 fick sjukpenning var 62 procent kvinnor och 38 procent män.9

Åtgärder som bidrar till ökad kvalitet i försäkringsmedicinska be- dömningar kan leda till minskad risk för eventuella snedvridningar i sjukskrivningsmönster som har att göra med föreställningar och attity- der gällande könen. Enligt en studie genomförd av Riksrevisionen bedöms kvinnors arbetsförmåga mer ofta nedsatt än mäns vid samma funktionsnedsättningar.10

Förutsättningarna för att män och kvinnor i högre utsträckning sjukskrivs mer jämlikt bör öka genom ökad kompetens avseende be- dömningar och effektivt stöd för återgång i arbete. Detta bör bidra till en mer jämställd hälsa och ökad ekonomisk jämställdhet.

9Försäkringskassan (2023a).

10Riksrevisionen (2019).

257

Referenser

Regeringens propositioner och skrivelser

Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m.

Prop. 1994/95:147 Rätten till förtidspension och sjukpenning samt folkpension för gifta.

Prop. 1996/97:60 om prioriteringar i hälso- och sjukvården.

Prop. 2002/03:89 Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet.

Prop. 2013/14:106 Patientlag.

Prop. 2019:20/164 Inriktning för nära och tillgänglig vård

–en primärvårdsreform.

Prop. 2021/22:72 Ökad kontinuitet och effektivitet i vården

–en primärvårdsreform.

Prop. 2022/23:1 Utgiftsområde 10.

Prop. 2022/23:99 Vårändringsbudget för 2023.

Regeringen (2022) Framställan från Sveriges kommuner och regioner om författningsändring avseende hantering av vissa intig i hälso- och sjukvården. dnr S2018/03005.

Regeringskansliet och SKL (2017), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2017–2018.

Regeringskansliet och SKL (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2020.

Regeringskansliet och SKR (2022), God och nära vård 2023 En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav

–Överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och regioner.

259

Referenser

SOU 2023:48

Statens offentliga utredningar och departementsserien

Ds 2018:5, Ny lag om koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården.

SOU 2016:2 Effektiv vård.

SOU 2018:39 God och nära vård – en primärvårdsreform. SOU 2018:80 Samspel för hälsa.

SOU 2020:6 En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering.

SOU 2020:24 Tillsammans för en välfungerande sjukskrivnings- process.

SOU 2022:22 Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram.

Publikationer från myndigheter och organisationer

Akademikerförbundet SSR (2020), Policy för hälso- och sjukvårds- kuratorer.

Arbetsmiljöverket (2020), Arbetsmiljöstatistik Rapport 2020:2,

arbetsmiljön.

E-hälsomyndigheten (2020), Elektroniska läkarintyg – förstudie. Fysioterapeuterna (2019), fysioterapi – profession och vetenskap.

Försäkringskassan (2017a), Sjukskrivningsmönster Skillnader mellan län, kommuner och vårdenheter, Socialförsäkringsrapport 2017:3.

Försäkringskassan (2017b), Sjukfrånvaro i Jämtland och Västernorrland. En jämförande fallstudie. Socialförsäkringsrapport 2017:11.

Försäkringskassan (2018), Ett interventionsprojekt för att förbättra bemötandet av och stödet till chefer vid arbetsrehabilitering, rekrytering och anställning av personer med psykisk ohälsa. Socialförsäkringsrapport 2018:10.

Försäkringskassan (2019), Kunskapsunderlag: Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården – Analyser framtagna inom ramen för ett regeringsuppdrag. Socialförsäkringsrapport 2019:3.

Försäkringskassan (2020a), Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser. En registerstudie av Sveriges arbetande befolkning i åldern 20–69 år, Socialförsäkringsrapport 2020:8.

260

SOU 2023:48

Referenser

Försäkringskassan (2020b), Svar på regeringsuppdrag, Uppföljning av sjukfrånvarons utveckling.

Försäkringskassan (2021a), Sjukfrånvaro i grupper där färre arbetar, Korta analyser 2021:1.

Försäkringskassan (2021b), Svar på regeringsuppdrag – Uppdrag att stärka sjukförsäkringshandläggningen för att åstadkomma en välfungerande sjukskrivningsprocess.

Försäkringskassan (2021c), Årsredovisning 2020.

Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2021d), Slutrapport. Utvecklingsinsatser för en bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården.

Försäkringskassan (2022a), Skillnader i avslag för sjukpenning mellan olika grupper En registerstudie om avslagsbeslut på initial ansökan och efter dag 180 i rehabiliteringskedjan. Socialförsäkringsrapport 2022:1.

Försäkringskassan (2022b), PM 2022:1. Kvalitetssäkring av och bedömning mot normalt förekommande arbete.

Försäkringskassan (2022c), Slutrapport. Uppdrag att stärka sjuk- försäkringshandläggningen för att åstadkomma en välfungerande sjukskrivningsprocess.

Försäkringskassan (2023a), Årsredovisning 2022.

Försäkringskassan (2023b), Socialförsäkringen i siffor 2023.

Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.

Försäkringskassan (2023), Vägledning 2015:1 Version 17. Vägledning för sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning.

IFAU (2008), Samverkan i Resursteam: effekter på organisation, hälsa och sjukskrivning.

Inera (2017), Samverkansytan – en fördjupad förstudie. Inera (2018), Utvärdering av Samverkansytan.

Inera (2020), Intygstjänster 2020 – slutrapport december 2020.

Inspektionen för Socialförsäkringen (2012), Rehabiliteringsgarantin.

261

Referenser

SOU 2023:48

Inspektionen för Socialförsäkringen (2014), Leder utredning av sjukskrivna till ökad återgång i arbete?

Inspektionen för Socialförsäkringen (2016), Förenklat läkarintyg. Försäkringskassans hantering av införandet. Rapport 2016:14.

Inspektionen för Socialförsäkringen (2018a), Förändrad styrning av och i Försäkringskassan. En analys av hur regeringens mål om ett sjukpenningtal på 9,0 dagar påverkar handläggningen av sjuk- penning 2018:16.

Inspektionen för Socialförsäkringen (2018b), Regeringens mål på ett sjukpenningtal om 9,0, En redovisning av hur regeringen styr Försäkringskassan och hur myndigheten arbetar för att bidra till att målet uppnås (2018:17).

Inspektionen för Socialförsäkringen (2021a), Försäkringskassans utredningsskyldighet. En granskning av Försäkringskassans tillämpning av utredningsskyldigheten i ärenden om sjukpenning och aktivitetsersättning där ansökan har avslagits.

Inspektionen för Socialförsäkringen (2021b), Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete.

Karolinska Institutet (2011), Studier om kvinnors och mäns sjuk- frånvaro. Huvudrapport.

Karolinska Institutet (2013), Ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens arbete med patienters sjukskrivning.

Karolinska Institutet (2018), Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter.

Karolinska Institutet (2020), Läkares erfarenheter av samverkan med Försäkringskassan – kvalitativa och kvantitativa analyser av enkätsvar år 2017 och jämförelser med tidigare år.

Myndigheten för arbetsmiljökunskap (2019), Företagshälsovårdens kompetensförsörjning.

Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2021), Generisk modell för rehabilitering och delar av försäkrings- medicinskt arbete för integrering i personcentrerade och samman- hållna vårdförlopp.

Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2022), Generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete – för klinisk verksamhet.

262

SOU 2023:48

Referenser

Riksrevisionen (2015), Rehabiliteringsgarantin fungerar inte – tänk om eller lägg ner (RiR 2015:19).

Riksrevisionen (2016), Nationella samordnare som statligt styrmedel (RiR 2016:5).

Riksrevisionen (2016), Är sjukskrivning bra för hälsan? (RiR 2016:31).

Riksrevisionen (2018), Bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar (RiR 2018:11).

Riksrevisionen (2019), Jämställd sjukfrånvaro – bedöms män och kvinnor likvärdigt i sjukskrivningsprocessen? (RiR 2019:19).

Socialstyrelsen (2005), Säkerställd Socialmedicinsk kompetens inom hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen (2007), God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen (2012), Ledningssystem för systematiskt Kvalitetsarbete – Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

Socialstyrelsen (2012), Övergripande principer för sjukskrivning.

Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2017), Sjukskrivningsmönster och praxis – skillnader i vårdens arbete.

Socialstyrelsen (2019), Nationella riktlinjer Utvärdering 2019

–vård vid depression och ångestsyndrom.

Socialstyrelsen (2020), Utvecklingsplan för försäkringsmedicin.

Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Sveriges kommuner och regioner (2020), PM Begrepp inom området psykisk ohälsa version 2020.

Socialstyrelsen (2021a), Uppföljningsmått för hälso- och sjukvårdens insatser i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen – en förstudie.

Socialstyrelsen (2021b), Insatser för att stärka läkarspecialiteten socialmedicin.

Socialstyrelsen (2021c), Läkarnas specialiseringstjänstgöring

–målbeskrivningar 2021.

Socialstyrelsen (2022a), Internationell klassifikation av funktions- tillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF).

263

Referenser

SOU 2023:48

Socialstyrelsen (2022b), Nationellt kompetenscentrum för vård och omsorg för äldre – inrättande av centrum vid Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2023a), Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och- regler/regler-och-riktlinjer/vem-far-gora-vad/ [hämtad 2023-02-03].

Socialstyrelsen (2023b), Processmodell – hälso- och sjukvård https://informationsstruktur.socialstyrelsen.se/ref/processmod ell/Halso-och-sjukvard-enkel_20221130 [hämtad 2023-02-03].

Socialstyrelsen (2023c), Remissversion Grunderna för ett systematiskt arbete med försäkringsmedicin – Nationellt kunskapsstöd om försäkringsmedicin i hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen (2023d), Kompetensmål för fast läkarkontakt i primärvården.

Socialstyrelsen (2023e), Hälso- och sjukvårdens arbete med sjuk- skrivning och rehabilitering – En lägesbeskrivning baserad på enkäter till läkare och regionledning hösten 2022.

Socialstyrelsen (2023f), Kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården, https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och- regler/kompetensforsorjning/ [hämtad 2023-03-17].

Socialstyrelsen och nationella vårdkompetensrådet (2022a), Kompetensförsörjning inom primärvården – delredovisning.

Socialstyrelsen och nationella vårdkompetensrådet (2022b), Kompetensförsörjning inom primärvården – slutrapport.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2022), Insatser i vården vid långtidssjukskrivning.

Statskontoret (2019), Den statliga värdegrunden – gemensamma principer för en god förvaltning.

Svensk sjuksköterskeförening (2017), Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

Svensk sjuksköterskeförening och Svenska Läkaresällskapet (2017), Teamarbete och förbättringskunskap i vården.

Svenskt näringsliv (2015), Företagens erfarenheter av sjuk- försäkringen och sjukfrånvarons utveckling.

Svenskt näringsliv (2019), Vägar tillbaka till arbete – företagens

erfarenheter av sjukfrånvaron och den arbetsplatsinriktade rehabiliteringen.

264

SOU 2023:48

Referenser

Sveriges arbetsterapeuter (2018a), Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter.

Sveriges arbetsterapeuter (2018b), Etisk kod för arbetsterapeuter. Svenska företagsläkarföreningen (2016), Kompletteringsträsket

–en rapport från företagsläkarna.

Sveriges kommuner och regioner (2020), Kompetensutveckling i Försäkringsmedicin.

Sveriges kommuner och regioner (2021a), Att leda det försäkrings- medicinska arbetet.

Sveriges kommuner och regioner (2021b), Koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården – En nationell kartläggning 2021 och jämförelse med 2018.

Sveriges kommuner och regioner (2021c), Riskorienterat arbetssätt.

Sveriges läkarförbund (2017), Läkarförbundets etiska regler.

Sveriges läkarförbund (2021), Läkares arbete med sjukskrivnings- ärenden. En policy från Sveriges läkarförbund.

Vårdanalys (2018), Från mottagare till medskapare – Ett kunskaps- underlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård.

Internetpublikationer, artiklar och övriga publikationer

Arbetsförmedlingen (2023), Hjälp för arbetssökande med funktions- nedsättning eller ohälsa, https://arbetsformedlingen.se/for- arbetssokande/extra-stod/funktionsnedsattning

[hämtad 2023-02-02].

Bertilsson M, et al. (2018), The capacity to work puzzle: a qualitative study of physicians’ assessments for patients with common mental disorders.

Carlsen B, Nyborg K. (2017), Healer or Gatekeeper? Physicians’ Role Conflict When Symptoms Are Non-Verifiable.

Carlsson, L et al (2012), Early multidisciplinary assessment was associated with longer periods of sick leave: A randomized controlled trial in a primary health care centre.

Cederberg, J. (2018), Särskilda team ska ge bättre sjukskrivningar, Läkartidningen. 2018;115:E3HF.

265

Referenser

SOU 2023:48

Englund, L (2008), Hur har distriktsläkares sjukskrivningspraxis förändrats under 11 år? Resultat från tre praxisundersökningar i ett svenskt landsting åren 1996, 2001 och 2007, 2008 Arbetsrapport: Centrum för klinisk forskning Dalarna, Falun.

Eskilsson, T, el al. (2017), Metodstöd ADA+ – arbetsplatsdialog för arbetsåtergång, Umeå universitet.

Eskilsson, T, el al. (2018), Strukturerad metod för hälso- och sjuk- vården som främjar dialog mellan arbetsgivare och patient för att förbättra återgång i arbete vid psykisk ohälsa. Slutrapport AFA, Umeå universitet.

FHV metodik (2023a), ArbetsplatsDialog för Arbetsåtergång (ADA), https://fhvmetodik.se/arbetsmiljo/stress-och-mental- belastning-atgard/arbetsplatsdialog-for-atergang-i-arbete-ada/ [hämtad 2023-02-02].

FHV metodik (2023b), Work Ability Index (WAI), https://fhvmetodik.se/kontroller- halsobedomningar/arbetsformaga/wai/ [hämtad 2023-02-02].

Finlands läkarförbund (2023), Försäkringsmedicin, https://www.laakariliitto.fi/lakaretik/lakare-patient-och-tredje- part/forsakringsmedicin/ [hämtad 2023-05-04].

FINSAM (2023), Detta är FINSAM https://www.finsam.se/om- finsam [hämtad 2023-07-06].

Försäkringskassan (2020), Försäkringskassans etiska principer.

Försäkringskassan (2023), Försäkringsmedicinska utredningar, www.forsakringskassan.se/halso-och- sjukvarden/forsakringsmedicin/forsakringsmedicinska- utredningar [hämtad 2023-02-02].

Grahn B, et al. (2016), WorkUp – Tidig strukturerad vård med arbetsplatsintervention för förbättrad arbetsförmåga vid akut/subakut nack och/eller ryggsmärta. En prospektiv parvis klusterrandomiserad kontrollerad studie inom primärvården med 1 års uppföljning, REHSAM Research Report.

Mannelqvist, R (2012), Möten mellan juridik och medicin i sjuk- försäkringen. Förvaltningsrättslig tidskrift 2, s. 189.

Moldvik I (2019), Sjukskrivnas upplevelser kring rättigheter och ansvarsfördelning i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, Socialmedicinsk tidskrift 2019, Volym 96 nr 5 2019.

266

SOU 2023:48

Referenser

Nationella Rådet (2023), Detta är FINSAM, www.finsam.se/om- finsam [hämtad 2023-08-14].

Nordling P, Priebe G, Björkelund C, Hensing G. (2020), Assessing work capacity – reviewing the what and how of physicians’ clinical practice. BMC Fam Pract. 2020 Apr 27;21(1):72.

Nordling, P. (2021) Physicians’ practices in sickness certification for common mental disorders – assessment of work capacity and communication with the patient’s workplace. Doktorsavhandling, Göteborgs universitet.

Region Jönköping (2023), Utveckling av PR-team, folkhalsaochsjukvard.rjl.se/vardstod/forsakringsmedicin/forsak ringsmedicin/utvecklingen-av-pr-team/ [hämtad 2023-02-03].

Region västra Götaland (2023), Bedömningsteam, www.vgregion.se/halsa-och-vard/riktade- mottagningar/bedomningsteam/ [hämtad 2023-02-03].

Shutzberg, M. (2021), Tricks of the Medical Trade: Cunning in the Age of Bureaucratic Austerity.

Starzmann K. (2018). The physician and the sickness certification, doktorsavhandling, Göteborgs universitet.

Sveriges företagshälsor (2023a), Om företagshälsovård, www.foretagshalsor.se/sv/om-foretagshalsovard [hämtad 2023-02-02].

Sveriges företagshälsor (2023b), Branschfakta, https://www.foretagshalsor.se/sv/branschfakta [hämtad 2023-03-17].

Sveriges kommuner och regioner (2023), Överenskommelser om sjukskrivning och rehabilitering upphör, www.skr.se/skr/halsasjukvard/forsakringsmedicin/nyheterforsakri ngsmedicin/arkivforsakringsmedicin/overenskommelseromsjukskr ivningochrehabiliteringupphor.53534.html [hämtad 2023-03-17].

Tengland, P. (2011), The concept of work ability. Journal of Occupational Rehabilitation, 21(2), 275-85. doi:https://doi.org/10.1007/s10926-010-9269-x.

Vårdhandboken (2023), Teamarbete och kommunikation https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/samverkan- och-kommunikation/teamarbete-och-kommunikation/oversikt/ [hämtad 2023-03-17].

267

Bilaga 1

Kommittédirektiv 2022:63

Utredning om läkarintygets betydelse i sjukpenningärenden

Beslut vid regeringssammanträde den 9 juni 2022

Sammanfattning

Rätt till sjukpenning förutsätter att det i ett läkarintyg intygas att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom och läkar- intyget är centrala delar vid bedömningen om rätt till ersättning. En särskild utredare får i uppdrag att utreda om sjukskrivande läkares bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver ges större tyngd i sjukpenningärenden. Utredaren får även i uppdrag att utreda bety- delsen av samarbete mellan flera professioner i hälso- och sjukvården vid sjukskrivning för att underlätta läkares arbete med sjukskrivning.

Utredaren ska bl.a.

•analysera orsakerna till att sjukskrivande läkare och Försäkrings- kassan i vissa fall gör olika bedömningar av arbetsförmågans ned- sättning,

•analysera och bedöma om läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver ges större tyngd i sjukpenningärenden, och vid behov lämna förslag på åtgärder,

•analysera om arbetssätt som innebär att flera professioner inom hälso- och sjukvården samarbetar kan stärka bedömningen av patientens arbetsförmåga, behov av sjukskrivning och behov av rehabiliterande insatser,

269

Bilaga 1

SOU 2023:48

•analysera om, och i så fall hur, kvaliteten i läkarintygen ytterligare kan förbättras, exempelvis genom att flera professioner samarbetar i arbete med sjukskrivning, och

•vid behov lämna nödvändiga författningsförslag.

Uppdraget ska redovisas senast den 7 juni 2023.

Bakgrund

För att Försäkringskassan ska kunna bedöma om en person har rätt till sjukpenning krävs att hon eller han styrker arbetsförmågans ned- sättning på grund av sjukdom med ett läkarintyg från den 15:e dagen i sjukperioden. I läkarintyget anger läkaren bl.a. på vilket sätt sjuk- domen sätter ned personens arbetsförmåga och hur länge arbetsför- mågan bedöms vara nedsatt. Av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd framgår att läkares bedömning av funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning och påverkan på arbetsförmåga är ett verktyg vid vård och behandling och att det innebär att bedömningen ska ske med samma medvetenhet, systematik och professionalism som andra åtgärder inom hälso- och sjukvården.

När Försäkringskassan bedömer rätten till sjukpenning ska en persons förmåga eller oförmåga att arbeta på grund av sjukdom fast- ställas. Läkarintyget är ett viktigt underlag för denna bedömning. Av Försäkringskassans vägledning (2015:1 version 15) framgår att inne- börden av att styrka arbetsförmågans nedsättning med ett läkarintyg ska tolkas som synonymt med visa, bekräfta eller intyga. Enligt vad som framgår av Försäkringskassans vägledning ska bestämmelsen inte förstås som att Försäkringskassan inte ska ta hänsyn till även andra uppgifter än läkarintyg. Försäkringskassan ska värdera alla uppgifter som gäller omständigheter vilka har betydelse för bedöm- ningen i ärendet.

270

SOU 2023:48

Bilaga 1

Uppdraget att utreda om sjukskrivande läkares bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver ges större tyngd i sjukpenningärenden

I sjukskrivningsprocessen har läkaren och Försäkringskassan olika, men i delar snarlika, uppdrag. Tidigt i ett sjukfall gör Försäkringskassan i regel samma bedömning som läkaren om arbetsförmågans nedsätt- ning. Ju längre ett sjukfall pågår desto fler uppgifter om sjukfallet finns som kan påverka Försäkringskassans bedömning av arbetsförmågans nedsättning. Sådana uppgifter kan till exempel vara uppgifter från arbetsgivaren om kraven i arbetet. Genom rehabiliteringskedjans lag- stadgade tidsgränser förändras också bedömningsgrunderna för vad arbetsförmågan ska bedömas emot efter viss tids sjukskrivning. Detta kan leda till att Försäkringskassan gör en annan bedömning av arbets- förmågans nedsättning än läkaren, och avslår en ansökan om för- längd period med sjukpenning.

I mars 2021 genomfördes en lagändring i socialförsäkringsbalken som innebär att bedömningen av arbetsförmågan vid dag 180 i re- habiliteringskedjan kan skjutas upp om övervägande skäl talar för att en sjukskriven person kan återgå i arbete hos sin arbetsgivare före den tidpunkt hon eller han har haft nedsatt arbetsförmåga i 365 dagar (prop. 2020/21:78, bet. 2020/21:FiU41, rskr. 2020/21:214). Före denna lagändring fick många personer avslag på sin ansökan om sjukpen- ning vid denna tidpunkt i rehabiliteringskedjan, med anledning av att Försäkringskassan bedömde att de hade arbetsförmåga i ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. I dag får färre personer avslag på ansökan om sjukpenning vid dag 180 i rehabiliteringskedjan. Försäkringskassan bedömer att det minskade antalet avslag beror dels på den lagändring som gäller dag 180, dels på att Försäkringskassan nu utreder ärendena mer noggrant, efter att Inspektionen för social- försäkringen i en granskningsrapport 2021 visat på brister i Försäk- ringskassans utredningsskyldighet. Regeringen har, utöver regeländ- ringen om vad som gäller dag 180 i rehabiliteringskedjan, genomfört andra förändringar i sjukförsäkringen för att öka den ekonomiska tryggheten och för att fler ska få det stöd de behöver för att återgå till arbete.

Det faktum att läkaren och Försäkringskassan kan göra olika be- dömningar av arbetsförmågans nedsättning behöver, som framgår ovan, inte betyda att vare sig läkaren eller Försäkringskassan gör fel

271

Bilaga 1

SOU 2023:48

utifrån sina respektive uppdrag. För den enskilde som nekas sjuk- penning, för dennes ombud och för den sjukskrivande läkaren, kan det dock i vissa fall vara svårt att förstå hur bedömningarna kan skilja sig åt. Det är Försäkringskassan som fattar beslut om rätten till er- sättning från sjukförsäkringen. Vad som framgår i läkarintyget har, och ska ha, en central roll i bedömningen. Regeringen anser att det är angeläget att säkerställa att så är fallet och vill därför utreda om läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver ges större tyngd i sjukpenningärenden. En allmän acceptans och förståelse för Försäkringskassans beslut är centralt för sjukförsäkringens legitimitet. De eventuella förslag som utredaren lämnar ska ligga inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.

Utredaren ska därför

•analysera orsakerna till att sjukskrivande läkare och Försäkrings- kassan i vissa fall gör olika bedömningar av arbetsförmågans ned- sättning på grund av sjukdom i sjukpenningärenden, och

•analysera och bedöma om sjukskrivande läkares bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver ges större tyngd i sjukpen- ningärenden, och vid behov lämna förslag på sådana åtgärder.

Uppdraget att utreda betydelsen av samarbete mellan

flera professioner i hälso- och sjukvården vid sjukskrivning

För att öka den vetenskapligt baserade kunskapen om läkares roll i sjukskrivningsprocessen har Karolinska Institutet genomfört fyra datainsamlingar via enkäter under 2004, 2008, 2012 och 2017. Av enkäterna framgår att många läkare anser att arbetet med sjukskriv- ning är problematiskt ur flera perspektiv. Av enkäten från 2017 fram- går att läkare framför allt anser det problematiskt att bedöma arbets- förmåga, att hantera de två rollerna som både behandlande läkare och medicinskt sakkunnig, att göra en prognos för arbetsoförmågans varaktighet samt att handlägga eventuell förlängning av sjukskriv- ning när en annan läkare skrivit tidigare intyg. Av enkäten framgår även att läkare upplever tidsbrist i sjukskrivningsarbetet, något som även framgår av Riksrevisionens rapport Bedömning av arbetsför- måga vid psykisk ohälsa (RiR 2018:11). Läkarenkäten från 2017 visade att andelen läkare som upplever att arbetet med sjukskrivningar är

272

SOU 2023:48

Bilaga 1

problematiskt hade ökat i jämförelse med resultatet av den enkät som genomfördes 2012, framför allt bland vårdcentralsläkare.

Regeringen har vidtagit flera åtgärder för att främja utvecklingen inom området försäkringsmedicin och för att förbättra sjukskrivnings- processen. Mellan 2006 och 2020 ingick staten och Sveriges Kom- muner och Regioner överenskommelser för att stimulera regionerna till att ge sjukskrivningsfrågan högre prioritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivningsprocessen. Syftet med överens- kommelserna har varit att ge regionerna ekonomiska drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågan för att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess och därigenom bidra till en stabil sjukfrånvaro. Socialstyrelsen och Försäkringskassan har getts i uppdrag att ytterligare förbättra och stärka samarbetet mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan (S2018/00530), och myndig- heterna gavs i december 2019 ett nytt uppdrag med liknande innehåll (S2019/05192). Inom ramen för uppdraget beslutade Socialstyrelsen 2020 om en strategisk utvecklingsplan som anger hur myndigheten i egenskap av kunskapsmyndighet kan stödja och utveckla hälso- och sjukvården i arbetet med försäkringsmedicin. Målet med utvecklings- planen är att Socialstyrelsens stöd inom försäkringsmedicin ska göra skillnad för god vård och hälsa. Regeringen har tillfört Socialstyrel- sen ökade medel för arbetet med att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning, rehabilitering och försäkringsmedicin.

De svårigheter som läkare vittnar om i arbetet med sjukskriv- ningar behöver fortsatt adresseras i syfte att säkra förutsättningarna för arbete med sjukskrivningar inom hälso- och sjukvården. I betän- kandet Samspel för hälsa (SOU 2018:80) konstaterar utredaren att befintlig kunskap talar för att kvaliteten i det direkta arbetet med sjukskrivningar kan stärkas, och utredaren pekar på utvecklings- insatser som bl.a. handlar om att skapa mer tid till mer krävande be- dömningar av behov av sjukskrivning. Utredaren lyfter fram arbets- sätt som innebär inrättandet av speciella team för sjukskrivningar, vilket har provats i vissa regioner. Utredaren anser att det finns skäl att utreda om uppgifterna i läkarintyget om arbetsförmågans ned- sättning blir tydligare om flera professioner medverkar vid bedöm- ningen av arbetsförmågans nedsättning.

Inspektionen för socialförsäkringen har granskat reformen om förstärkt rehabilitering för återgång i arbete (ISF 2021:9). Av gransk- ningen framgår att läkarintyg sällan innehåller information om lämp-

273

Bilaga 1

SOU 2023:48

liga rehabiliteringsåtgärder som kan användas av arbetsgivaren när denne ska göra anpassningar på arbetsplatsen. Inom ramen för gransk- ningen har Inspektionen för socialförsäkringen intervjuat arbets- givare som uppger att de skulle vilja ha bättre samverkan med För- säkringskassan och hälso- och sjukvården för att få mer information om vad som är en meningsfull och träffsäker rehabilitering och för att säkerställa att planeringen av en sådan rehabilitering går att kom- binera med arbetstagarens sjukskrivning. Regeringen anser att det för arbetsgivare är viktigt med en god samverkan med Försäkrings- kassan och med hälso- och sjukvården. Bland annat har de rehabili- teringskoordinatorer som finns inom regionerna och som ska främja sjukskrivna patienters återgång i arbete en viktig roll för den enskilde och för arbetsgivaren. Det kan samtidigt konstateras att arbetsgivaren, utifrån de krav som arbetsförhållandena ställer, har skyldighet att svara för att det finns tillgång till en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Hälso- och sjukvården var- ken kan eller ska ersätta en sådan expertresurs.

Utredaren ska därför

•föreslå hur arbetssätt som innebär att flera professioner inom hälso- och sjukvården samarbetar, i den mån sådana arbetssätt bedöms ha positiv inverkan på sjukskrivningsarbetet, kan utveck- las och främjas,

•analysera om, och i så fall hur, kvaliteten i läkarintygen ytterligare kan förbättras, exempelvis genom att flera professioner sam- arbetar i arbete med sjukskrivning,

•analysera om arbetsgivare kan få mer ändamålsenliga uppgifter för att kunna ta ställning till anpassning och rehabilitering, när flera professioner medverkar i sjukskrivningsarbetet, och

•lämna nödvändiga författningsförslag.

274

SOU 2023:48

Bilaga 1

Konsekvensbeskrivningar

Utredaren ska särskilt redovisa förslagens konsekvenser för enskilda personer och för läkare och andra professioner som medverkar i sjukskrivningsarbetet. Utredaren ska även beakta förslagens konse- kvenser för hälso- och sjukvårdens samlade arbetsbörda. Utredaren ska också redovisa förslagens konsekvenser för Försäkringskassan. Utredaren ska vidare bedöma förslagens konsekvenser för det jäm- ställdhetspolitiska målet och relevanta delmål, främst ekonomisk jäm- ställdhet och jämställd hälsa. Förslagens administrativa och eko- nomiska konsekvenser ska analyseras och redovisas. I 14 kap. 3 § regeringsformen anges det att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålen. Det innebär att en proportionalitetsprövning ska göras under lagstiftningsprocessen. Om något av förslagen i betän- kandet påverkar den kommunala självstyrelsen ska därför, utöver dess konsekvenser, också de särskilda avvägningar som lett fram till förslaget särskilt redovisas. Om något av förslagen medför ökade kostnader för stat, region eller kommun, ska förslag till finansiering lämnas.

Kontakter och redovisning av uppdraget

Utredaren ska hålla sig informerad om och beakta andra utredningar och annat pågående arbete som är relevant för utredningen. Utre- daren ska föra dialog med och inhämta synpunkter från företrädare för hälso- och sjukvårdens professioner. Utredaren ska även föra dialog med och inhämta synpunkter från Försäkringskassan och Socialstyrelsen, och vid behov från andra berörda myndigheter. Ut- redaren ska även föra dialog med andra organisationer, till exempel Sveriges Kommuner och Regioner. En parlamentariskt sammansatt referensgrupp ska inrättas till stöd för utredarens arbete.

Uppdraget ska redovisas senast den 7 juni 2023.

(Socialdepartementet)

275

Statens offentliga utredningar 2023

Kronologisk förteckning

1.Skärpta straff för flerfaldig brottslig- het. Ju.

2.En inre marknad för digitala tjänster

–ansvarsfördelning mellan myndig- heter. Fi.

3.Nya regler om nödlidande kreditavtal och inkassoverksamhet. Ju.

4.Posttjänst för hela slanten. Finansieringsmodeller för framtidens samhällsomfattande posttjänst. Fi.

5.Från delar till helhet. Tvångsvården som en del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja. S.

6.En lag om tilläggsskatt för företag i stora koncerner. Fi.

7.På egna ben.

Utvecklad samverkan för individers etablering på arbetsmarknaden. A.

8.Arbetslivskriminalitet – arbetet

i Sverige, en bedömning av omfatt- ningen, lärdomar från Danmark och Finland. A.

9.Ett statligt huvudmannaskap för personlig assistans.

Ökad likvärdighet, långsiktighet och kvalitet. S.

10.Tandvårdens stöd till våldsutsatta patienter. S.

11.Tillfälligt miljötillstånd för samhällsviktig verksamhet

–för ökad försörjningsberedskap. KN.

12.Förstärkt skydd för demokratin och domstolarnas oberoende. Ju.

13.Patientöversikter inom EES och Sverige. S.

14.Organisera för hållbar utveckling. KN.

15.Förnybart i tanken. Ett styrmedels- förslag för en stärkt bioekonomi. LI.

16.Staten och betalningarna. Del 1 och 2. Fi.

17.En tydligare bestämmelse om hets mot folkgrupp. Ju.

18.Värdet av vinden. Kompensation, incitament och planering för

en hållbar fortsatt utbyggnad av vindkraften. Del 1 och 2. KN.

19.Statlig forskningsfinansiering. Underlagsrapporter. U.

20.Förbud mot bottentrålning i marina skyddade områden. LI.

21.Informationsförsörjning på skolområdet. Skolverkets ansvar. U.

22.Datalagring och åtkomst till elektronisk information. Ju.

23.Ett modernare socialförsäkringsskydd för gravida. S.

24.Etablering för fler – jämställda möjlig- heter till integration. A.

25.Kunskapskrav för permanent uppe- hållstillstånd. Ju.

26.Översyn av entreprenörsansvaret. A.

27.Kamerabevakning för ett bättre djur- skydd. LI.

28.Samhället mot skolattacker. U.

29.Varje rörelse räknas – hur skapar vi ett samhälle som främjar fysisk aktivitet? S.

30.Ett trygghetssystem för alla. Nytt regelverk för sjukpenninggrundande inkomst. S.

31.Framtidens yrkeshögskola

– stabil, effektiv och hållbar. U.

32.Biometri – för en effektivare brottsbekämpning. Ju.

33.Ett förbättrat resegarantisystem. Fi.

34.Bolag och brott – några åtgärder mot oseriösa företag. Ju.

35.Nya regler om hållbarhetsredovisning. Ju.

36.Genomförande av minimilöne- direktivet. A.

Statens offentliga utredningar 2023

Systematisk förteckning

Arbetsmarknadsdepartementet

På egna ben.

Utvecklad samverkan för individers etablering på arbetsmarknaden. [7]

Arbetslivskriminalitet – arbetet i Sverige, en bedömning av omfattningen, lärdomar från Danmark och Finland. [8]

Etablering för fler – jämställda möjligheter till integration. [24]

Översyn av entreprenörsansvaret. [26]

Genomförande av minimilönedirektivet. [36]

Förutsättningarna för en ny kollektiv avtalad arbetslöshetsförsäkring. [41]

Finansdepartementet

En inre marknad för digitala tjänster

–ansvarsfördelning mellan myndig- heter. [2]

Posttjänst för hela slanten. Finansieringsmodeller för framtidens samhällsomfattande posttjänst. [4]

En lag om tilläggsskatt för företag i stora koncerner. [6]

Staten och betalningarna. Del 1 och 2. [16] Ett förbättrat resegarantisystem. [33]

Ett förstärkt konsumentskydd mot riskfylld kreditgivning och överskuldsättning. [38]

En inre marknad för digitala tjänster - kompletteringar och ändringar

i svensk rätt. [39]

En samordnad registerkontroll för upphandlande myndigheter och enheter. [43]

Övergångsrestriktioner – ökat förtroende för offentlig verksamhet. [45]

En utvecklad arbetsgivardeklaration

–åtgärder mot missbruk av välfärdssystemen. [47].

Justitiedepartementet

Skärpta straff för flerfaldig brottslighet. [1]

Nya regler om nödlidande kreditavtal och inkassoverksamhet. [3]

Förstärkt skydd för demokratin

och domstolarnas oberoende. [12]

En tydligare bestämmelse om hets mot folkgrupp. [17]

Datalagring och åtkomst till elektronisk information. [22]

Kunskapskrav för permanent uppehålls- tillstånd. [25]

Biometri – för en effektivare brottsbekämpning. [32]

Bolag och brott – några åtgärder mot oseriösa företag. [34]

Nya regler om hållbarhetsredovisning. [35]

Förstärkt skydd för den personliga integriteten. Behovet av åtgärder mot oskuldskontroller, oskuldsintyg och oskuldsingrepp samt omvändelse- försök. [37]

En översyn av regleringen om frihets- berövande påföljder för unga. [44]

Klimat- och näringslivsdepartementet

Tillfälligt miljötillstånd för samhällsviktig verksamhet

–för ökad försörjningsberedskap. [11] Organisera för hållbar utveckling. [14]

Värdet av vinden. Kompensation, incitament och planering för en hållbar fortsatt utbyggnad av vindkraften. Del 1 och 2. [18]

Landsbygds- och infrastrukturdepartementet

Förnybart i tanken. Ett styrmedelsförslag för en stärkt bioekonomi. [15]

Förbud mot bottentrålning i marina skyddade områden. [20]

Kamerabevakning för ett bättre djurskydd. [27]

Jakt och fiske i renbetesland. [46]

Socialdepartementet

Från delar till helhet. Tvångsvården som en del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja. [5]

Ett statligt huvudmannaskap för personlig assistans.

Ökad likvärdighet, långsiktighet och kvalitet. [9]

Tandvårdens stöd till våldsutsatta patienter. [10]

Patientöversikter inom EES och Sverige. [13]

Ett modernare socialförsäkringsskydd för gravida. [23]

Varje rörelse räknas – hur skapar vi ett samhälle som främjar fysisk aktivitet? [29]

Ett trygghetssystem för alla. Nytt regelverk för sjukpenninggrundande inkomst. [30]

Förbättrade möjligheter för barn att

utkräva sina rättigheter enligt barn- konventionen. [40]

Rätt förutsättningar för sjukskrivning. [48]

Utbildningsdepartementet

Statlig forskningsfinansiering. Underlagsrapporter. [19]

Informationsförsörjning på skolområdet. Skolverkets ansvar. [21]

Samhället mot skolattacker. [28]

Framtidens yrkeshögskola

– stabil, effektiv och hållbar. [31]

Utrikesdepartementet

Ett modernare regelverk för legaliseringar, apostille och andra former av intygan- den. [42]

4	Samarbete mellan professioner
	i hälso- och sjukvården .............................................		119
4.1	Hälso- och sjukvårdens verksamhet och mål......................		119
	4.1.1	Svenska hälso- och sjukvårdssystemet.................	119
	4.1.2	Hälso- och sjukvårdens mål .................................	121

		professioner ...........................................................	252
6.5	Konsekvenser för Försäkringskassan ..................................		253
6.6	Konsekvenser för Socialstyrelsen ........................................		254
6.7	Konsekvenser för högskolor och universitet ......................		256
6.8	Konsekvenser för arbetsgivare .............................................		256
6.9	Konsekvenser för jämställdheten.........................................		257
6.10	Övriga konsekvenser ............................................................		258
Referenser ......................................................................			259
Bilagor
Bilaga 1		Kommittédirektiv 2022:63 ...........................................	269
Bilaga 2		Kommittédirektiv 2023:45 ...........................................	277

Sammanfattning ................................................................			13
1	Utredningens uppdrag och genomförande ....................		27
1.1	Utredningens uppdrag............................................................		27
	1.1.1	Uppdrag att utreda om sjukskrivande läkares
		bedömning av arbetsförmågans nedsättning
		behöver ges större tyngd .........................................	27

		av uppdraget.............................................................	29
1.2	Utredningens genomförande .................................................		29
1.3	Betänkandets disposition........................................................		30
2	Sjukförsäkringssystemet och sjukskrivnings- och
	rehabiliteringsprocessen.............................................		33
2.1	Sjukförsäkringssystemet i Sverige..........................................		34
2.2	Processen och sjukförsäkringens aktörer ..............................		34
	2.2.1	Individen ..................................................................	35
	2.2.2	Hälso- och sjukvården.............................................	35
	2.2.3	Arbetsgivaren...........................................................	36
	2.2.4	Försäkringskassan....................................................	36
	2.2.5	Arbetsförmedlingen ................................................	37
	2.2.6	Kommunen ..............................................................	37
	2.2.7	Samordningsförbund (FINSAM) ..........................	37

	sjukskrivning ...........................................................	44
2.3.4	Regler vid utfärdande av intyg................................	45

och samordning av rehabiliteringsinsatser ............................		48
2.4.1	Reglerna för sjukpenning........................................	48
2.4.2	Handläggarens utredning och bedömning ............	50
2.4.3	Läkarintyget i sjukpenningärenden........................	53

dokument.................................................................	56
2.5 Fakta om sjukpenning ............................................................	59

	sjukskrivningsmönster............................................	60
2.5.2	Avslag och beviljande av sjukpenning....................	63

2.6 Begreppen försäkringsmedicin
och försäkringsmedicinsk kompetens ...................................	66

SOU 2023:48		Innehåll
2.7.5	Åtgärder hos Försäkringskassan.............................	74
2.7.6	Samverkanforum......................................................	76

		försäkringsmedicin ..................................................	77
	2.7.8	Nationellt försäkringsmedicinskt forum
		(NFF).......................................................................	77
3	Utredning och bedömning av arbetsförmågans
	nedsättning ..............................................................		79
3.1	Utredning och bedömning .....................................................		79

rehabiliteringsprocessen .........................................................		80
3.2.1	Faktisk och terapeutisk arbetsoförmåga ................	81
3.2.2	Arbetsförmågans nedsättning i det egna
	arbetet och i normalt förekommande arbeten .......	82

	vem som gör bedömningen i sjukskrivnings-
	och rehabiliteringsprocessen...................................	83
3.2.4	Bedömningar är i olika grad svåra och
	komplexa ..................................................................	85

olika ibland ..............................................................................		88
3.3.1	Avslag som inte beror på olika bedömningar ........	89

	bedömas mot normalt förekommande arbete .......	89
3.3.3	Brister i utredningar och bedömningar ..................	91

4.1.6	Politiska reformer för god och nära vård.............	125
4.2 Samarbete mellan professioner i hälso- och sjukvården.....		126
4.2.1	Multiprofessionella team och vårdteam...............	127
4.2.2	Rehabilitering ........................................................	127

	professioner ...........................................................	129
4.2.4	Personcentrerad vård ............................................	130

och rehabiliteringsprocessen................................................		133
4.3.1	Läkare.....................................................................	133
4.3.2	Fysioterapeuter .....................................................	135
4.3.3	Arbetsterapeuter ...................................................	136
4.3.4	Psykologer .............................................................	137
4.3.5	Hälso- och sjukvårdskuratorer.............................	138
4.3.6	Sjuksköterskor.......................................................	139

sjukskrivning.........................................................................		145
4.4.1	Multidisciplinära bedömningsteam......................	145
4.4.2	Multimodal rehabilitering.....................................	146
4.4.3	Särskilda vårdteam för personer med
	komplexa sjukskrivningsrelaterade behov ...........	147

andra verksamheter ...............................................................		149
4.5.1	Företagshälsovård..................................................	149
4.5.2	Aktivitetsförmågeutredning .................................	152
4.5.3	Arbetsförmedlingens verksamhet.........................	152

	4.6.4	Hur kan samarbete mellan professioner
		utvecklas och främjas?...........................................	163
5	Utredningens förslag................................................		165

	information i sjukpenningärenden .......................	175
5.2.2	Förenklat intygande i korta sjukskrivningar........	179

	informationskanaler mellan aktörerna.................	190
5.3.3	Prövning av förutsättningar att återgå i arbete....	194

	vid arbetsplatsinriktad rehabilitering och
	kompetensförsörjningen behöver säkras .............	196
5.4 Säkrad försäkringsmedicinsk kompetens och kunskap......		199
5.4.1	Nationellt kompetenscentrum för
	försäkringsmedicin i hälso- och sjukvården ........	202

	nedsättning hos Försäkringskassan .....................	214
5.4.5	Förutsättningar för forskning och
	kunskapsutveckling...............................................	218

sjukvårdens professioner......................................................		222
5.5.1	Läkares förutsättningar behöver säkras ...............	223

	förutsättningar för professionerna genom
	ledning och styrning .............................................	225
5.5.3	Nationell uppföljning av hälso- och
	sjukvårdens insatser och professionernas
	förutsättningar.......................................................	228

som del av god och nära vård ...............................	232
5.6 Samarbete för ett ändamålsenligt sjukskrivningssystem....	235

	för gemensam verksamhetsutveckling .................	236
5.6.2	Nationell samordnare för
	sjukskrivningsområdet..........................................	240

6	Konsekvenser..........................................................		243
6.1	Ekonomiska konsekvenser ...................................................		244
	6.1.1	Ekonomiska konsekvenser för staten ..................	244
6.2	Ekonomiska konsekvenser för regionerna ..........................		247
6.3	Konsekvenser för enskilda personer....................................		249
6.4	Konsekvenser för huvudmän och vårdgivare ......................		250