sou 2022 6 d2

Innehåll

DEL 1
Sammanfattning ................................................................		21
1	Författningsförslag.....................................................	41

1.1Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen

(2004:168)................................................................................

1.2Förslag till lag om ändring i lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid

extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap .........

1.3Förslag till lag om ändring i lagen (2006:546) om

utrymning och inkvartering m.m. under höjd beredskap..... 43

1.4Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen

(2010:659)................................................................................

1.5Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(2017:30) .................................................................................

1.6Förslag till förordning om viss planering av hälso-

och sjukvård och om tjänsteman i beredskap........................

1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för

Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. .......................

1.8 Förslag till förordning om ändring
i högskoleförordningen (1993:100) .......................................	55

1.9Förslag till förordning om ändring i förordningen

(2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen....................

Innehåll

SOU 2022:6

2	Utredningens uppdrag och arbete ................................	61
2.1	Utredningens uppdrag har förändrats...................................	61

2.2Många uppdrag till andra aktörer har initierats under

utredningstiden.......................................................................	62
2.3 Det övergripande systemet saknas ........................................	64

2.4Kommunal hälso- och sjukvård har nära samband

	med socialtjänst/omsorg ........................................................		66
2.5	Utredningens arbetssätt .........................................................		67
3	Allmänt om staten, kommuner, regioner och hälso-
	och sjukvård..............................................................		69
3.1	Sverige ur ett organisationsperspektiv ..................................		69
	3.1.1	Normgivning ...........................................................	72

3.1.2Förvaltningsmyndigheters självständighet

		och myndighetsutövning ........................................	73
	3.1.3	Övergripande om regioner och kommuner...........	74
	3.1.4	Kommunallagen ......................................................	80
3.2	Samhällets krisberedskap .......................................................		87
	3.2.1	Krisberedskap bygger på daglig verksamhet .........	88
	3.2.2	Krisberedskap kan delas in i olika nivåer ...............	90
	3.2.3	Grundläggande principer för krisberedskap........	110
	3.2.4	Geografiskt områdesansvar ..................................	113
3.3	Totalförsvar...........................................................................		115
	3.3.1	Totalförsvaret 2021–2025 .....................................	118
	3.3.2	Gråzon och hybridhot – mellan krig och fred ....	121
	3.3.3	Planering av totalförsvaret....................................	123
3.4 Särskilt om samverkan och samordning..............................			126
	3.4.1	Allmänt om samordning av verksamheter...........	126
	3.4.2	Samordningsansvar för hälso- och sjukvården ....	131
	3.4.3	Samverkansområden eller beredskapssektorer....	133

3.4.4Strukturer för samverkan och samordning

inom hälso- och sjukvårdssektorn........................

138

SOU 2022:6	Innehåll
3.5 Hälso- och sjukvårdsområdet ..............................................	155

3.5.1Vårdens utveckling och nya utmaningar

som måste hanteras................................................

160

3.5.2Regionernas och kommunernas ansvar att

	erbjuda vård............................................................	161
3.5.3	Smittskydd och internationella hälsohot .............	166
3.5.4	Styrning och ledning av hälso- och sjukvård .......	168
3.5.5	Särskild sjukvårdsledning ......................................	172
3.5.6	Krisledningsnämnd................................................	177
3.5.7	Ledning och beslutsförhet vid höjd beredskap....	178

4 Utmaningar för hälso- och sjukvården i kris och krig ... 183

4.1Allmänna utgångspunkter beträffande planering

av hälso- och sjukvård...........................................................		184
4.1.1	Planeringbestämmelser för hälso- och sjukvård....	189
4.1.2	Planering för katastrofmedicinsk beredskap .......	191

4.1.3Behov av nya lagbestämmelser avseende

	kommuners och regioners planering ....................	208
4.1.4	Ytterligare föreskrifter om planering ...................	216

4.1.5Behovet av ytterligare föreskrifter om

	planering och frågor om bemyndiganden ............	219
4.1.6	Planeringsunderlag på hälso- och
	sjukvårdsområdet...................................................	224

4.1.7Uppdrag om erfarenhetsåterföring

	för planering...........................................................	237
4.1.8	Planeringsansvisningar för totalförsvaret ............	248
4.2 Ledning och styrning av hälso- och sjukvård......................		265

4.2.1Kommuner och regioner måste kunna leda

	sina organisationer.................................................	265
4.2.2	Särskild ledning av hälso- och sjukvård................	268

4.2.3Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd

om katastrofmedicinsk beredskap ........................

272

4.2.4Behovet av ytterligare bestämmelser avseende planering för samverkan och ledning samt

larmfunktioner.......................................................

289

4.2.5En aktuell uppfattning av läget utgör grunden

för beslut ................................................................

290

Innehåll

SOU 2022:6

4.2.6Den civila sjukvårdens stöd till Försvarsmakten

		och samordning av sjukvården i totalförsvaret....	308
4.3	Rapportering .........................................................................		310
	4.3.1	Problem med dagens bestämmelser .....................	313
	4.3.2	Vilka krav bör ställas på rapportering? ................	318
	4.3.3	Behov av lägesbilder över hälso- och sjukvård ....	324
4.4	Ledning och hjälp .................................................................		327

4.4.1Allmänt om hjälpbehov i hälso- och

sjukvården..............................................................

328

4.4.2Stöd till hjälpbehövande kommuner och

regioner..................................................................

330

4.4.3Behovet av strukturer för samordning av hjälp

från stat, kommun och region ..............................

339

4.4.4Utredningens bedömning avseende ledning

och hjälp.................................................................	342
4.5 Finansiering av hälso- och sjukvårdens beredskap .............	346

4.6Andra utmaningar avseende hälso- och sjukvårdens

förmåga att hantera kris och krig.........................................

353

4.6.1I höjd beredskap och krig minskar personalen

i den civila sjukvården ...........................................

355

4.6.2Kriser och krig kan leda till

		befolkningsomflyttning ........................................	357
5	Planering, ledning och samverkan vid fredstida
	kriser och krig..........................................................		363
5.1	Bestämmelser om planering .................................................		363
	5.1.1	Ytterligare föreskrifter om planering
		och särskild larmfunktion.....................................	369

5.1.2Skyldighet att följa planeringsanvisningar, vidta åtgärder och lämna uppgifter avseende

totalförsvar ............................................................

382

5.1.3Nya och ändrade bemyndiganden om viss

	planering ................................................................	386
5.2 Andra bestämmelser av betydelse för bl.a. planering .........		388
5.2.1	Inrättande av ett beredskapsråd ...........................	388
5.2.2	Erfarenhetsåterföring............................................	402

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

sin förmåga. En viktig del i detta är det planeringsarbete som utför- ligare beskrivs i avsnitt 4.1, 5.1 och 5.2.

Regeringen framhåller i totalförsvarspropositionen för åren 2021– 2025 att vård inte kommer att kunna bedrivas på samma sätt i krig som i vardagen och att inte alla fredstida krav i lagstiftningen kommer att kunna upprätthållas.1 Detta gäller naturligtvis även i fredstida situa- tioner med en omfattande påverkan på hälso- och sjukvården. Det behövs därför vägledning på nationell nivå kring vilken vård som kom- muner och regioner kan prioritera bort och vilken vård som alltid ska kunna upprätthållas. Den av riksdagen beslutade prioriteringsplatt- formen gäller vid prioritering av vårdbehov. Beredskapsplaneringen för hälso- och sjukvården behöver omfatta alla delar av hälso- och sjukvården, inklusive smittskydd, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Det är i dessa sammanhang viktigt att förstå att olika situationer innebär vida skillnader i vilka utmaningar, och därmed vilka åtgärder sjukvården behöver vidta. Detta illustreras avseende traumavården i nedanstående figur.

Figur 6.1	Skillnader i förutsättningar för sjukvård i vardagen, vid fredstida
	kriser eller katastrofer och i krig vad avser omhändertagande
	av traumapatienter

Vardag		Kris/Katastrof i fredstid	Krig
– Traumavårdskedja av		– Många skadade	– > 10 000-tals skadade
mycket högkvalitet i		– Kan kräva ändrade	– Hela samhället drabbat,
Sverige		prioriteringar	svåra samhällsstörningar
– En till några få skadade		– Tillfällig omställning	– > 3 månader
– Stora resurser satsas på		av resurser på sjukhuset	– Brist på läkemedel,
enstaka patienter		– Andra funktioner	utrustning och
– Centralisering av		fungerar normalt i	förbrukningsmateriel
högspecialiserad		samhället	– Beredskaps- och reserv-
traumavård		– Hjälp kan fås från	rutiner krävs (journaler, it,
– Annan verksamhet		andra regioner och länder	el, drift, lokaler etc.)
påverkas ej		– Alla skadade kan	– Hjälp utifrån kan ej
		initialt ej tas till	påräknas
		högspecialiserat	– Total omställning och
		traumacenter	ändrade prioriteringar
		– Snabbt övergående	– Traumafall omhändertas
			på lokal vårdinrättning
Källa: Karl Chevalley, Västra Götalandsregionen.

1Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30).

444

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

6.1.1Förmågan att plötsligt öka kapaciteten

Vid risk för eller vid en inträffad händelse med många skadade eller sjuka ska sjukvården kunna mobilisera eller tillskapa resurser för att kunna möta det aktuella behovet. De gäller såväl det av händelsen orsa- kade vårdbehovet som övrig vård som inte kan anstå. Det gäller både direkt livräddande insatser och utförande av vård som behöver ges inom medicinskt motiverad tid för att undvika allvarliga men. För att detta ska vara möjligt behöver sjukvården gradvis kunna höja sin för- måga eller kapacitet utifrån ett normalläge.

Flera regioner har systematiskt utifrån ett internationellt koncept att plötsligt öka kapaciteten, på engelska surge capacity, identifierat vilka förstärkningar som är nödvändiga för att kunna hantera en hän- delse med många samtidigt skadade eller sjuka. Konceptet kan beskri- vas som förmågan att hantera ett plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter som allvarligt påverkar, eller överskrider normalflödet i den dagliga verksamheten. En analys av denna förmåga tillsammans med regionernas risk- och sårbarhetsanalyser ligger till grund för vilka för- stärkningsresurser avseende hälso- och sjukvård som finns, eller bör finnas, i en region. Vanligen beskrivs begreppet utifrån de fyra kom- ponenterna personal, materiel, infrastruktur och system2.

Personal hänvisar till personal och kompetens och kan användas för att ställa upp mål och krav på antal och på önskvärd kompetens hos personalen vid specifika situationer.

Materiel beskriver tillgång till t.ex. sjukvårdsprodukter och annan utrustning som krävs för att kunna bedriva sjukvård, allt från kompres- ser till avancerad utrustning som respiratorer och röntgenutrustning.

Infrastruktur relaterar till lokaler, byggnader och hur funktionella och robusta de är för ändamålet. Det kan även ses ur ett logistiskt perspektiv.

System innefattar organisation, strategier och processer men även styrande underlag som vårdplaner, riktlinjer och systematisk uppfölj- ning av händelser.

I ett akut skede i fredstid är tillgången på personal inom sjukvår- den, efter en kortare inställelsetid, erfarenhetsmässigt ofta god, efter- som många i den ordinarie personalstyrkan vill hjälpa till. Men vid en ökad belastning under en längre tid blir personalen utmattad och

2Vedertagna svenska översättningar saknas av begreppen, de internationella originalbegreppen är staff, stuff, structure och systems.

445

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

önskemål om personalförstärkning utifrån ökar påtagligt. Detta har också kunnat noteras vid coronapandemin där belastningen på vissa personalkategorier eller vissa specialiteter blev påtaglig. Vid de lite större fredstida händelser som ändå inträffar i Sverige med jämna mellanrum, t.ex. bussolyckor och bränder, har regionerna rutiner för att samverka och stödja varandra med tillgängliga resurser både genom att bistå med ambulans och annan sjuktransport, personal och mate- riel, samt genom att ta emot patienter från den belastade regionen. Hur väl dessa rutiner i dag skulle svara mot behoven vid ett större terrorattentat är däremot inte visat. I ett gråzonsscenario som ankny- ter till en säkerhetspolitisk kris där belastningen på sjukvården ökar under en längre tid blir möjligheterna för regionerna att stödja varandra sannolikt mindre. Även under coronapandemin har belastningen på sjukvården medfört stora utmaningar för regionerna att stödja varandra. Sjukvården måste ha en organisation som kan anpassas till uppgiften. För att försöka åstadkomma detta finns i dag särskild sjukvårdsled- ning på alla sjukhus och på regional nivå (se avsnitt 3.4.5).

Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en plan för hur en nationell samsyn av förmågan att hantera ett plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter ska skapas. Regeringen konstaterar att det saknas en nationell samsyn av hur denna ökade kapacitet ska konstrueras, definieras och användas som en del av arbetet med sär- skilda prioriteringsprinciper vid kris och krig. Det saknas även en en- hetlig avgränsning av omfattningen av verksamheter som behöver pla- nera för förmågan att hantera ett plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter som allvarligt påverkar, eller överskrider normalflödet i den dagliga verksamheten. Socialstyrelsen ska därför ta fram en plan för hur en nationell samsyn av förmågan att plötsligt öka kapacitet och en enhetlig avgränsning av omfattningen av verksamheter ska skapas. Planen ska innehålla en beskrivning av lämpliga områden för insatser under år 2022.3

En delredovisning av uppdraget gjordes den 1 oktober år 2021 där Socialstyrelsen anger att målet med kommande insatser under 2022 är att skapa en nationell samsyn kring hur plötsligt ökad kapacitet ska konstrueras, definieras och användas. Myndigheten avser att fort- sätta arbetet bl.a. genom att ta fram ett koncept för vad som kallas

3Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regionernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]).

446

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

medical surge capacity, på svenska plötsligt ökad medicinsk kapacitet. Kon- ceptet ska innehålla kunskapsstöd för att skapa ett gemensamt arbets- sätt med ett före-, under- och efterperspektiv samt beskrivning av planeringsförutsättningar med scenarion.4

Utredningen kan konstatera att förmågan att plötsligt öka kapaci- tet inte handlar om vilka krav som åvilar en kommun eller region när det gäller att tillhanda vård eller vilken beredskap som ska upprätt- hållas. Förmågan att plötsligt öka kapaciteten är snarare en metod för att tillskapa resurser i en situation då resurstillgången är för liten i förhållande till de akuta behoven. Utredningen förutsätter att det koncept som Socialstyrelsen tar fram ska kunna hjälpa regionerna i att kunna planera delar av den beredskap som kommer av hälso- och sjukvårdslagen, dvs. hur man tillskapar resurser vid ett stort inflöde av skadade eller sjuka och då resurserna är för få i förhållande till det akuta behovet. Dock räcker sannolikt inte arbete med förmågan att plötsligt öka kapaciteten för att täcka upp för alla de krav som hälso- och sjukvården ska uppfylla. Hur lätt eller svårt arbetet kommer att vara är beroende av vilken förmåga en region har i vardagen (se av- snitt 3.2) och hur man valt att organisera sig (se avsnitt 3.1 och 4.2).

6.1.2Andra pågående arbeten

Regeringen har bland annat utifrån Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30) redan initierat ett antal olika uppdrag i syfte att öka hälso- och sjukvårdens förmåga inom försvarsbeslutsperioden. Det finns också andra uppdrag som redan initierats som har betydelse för ut- vecklingen. Nedan redogörs kort för ett par av dessa uppdrag.

Regeringen gav i mars år 2021 Socialstyrelsen i uppdrag att i sam- arbete med relevanta aktörer utveckla särskilda prioriteringsprinciper för hälso- och sjukvården som omfattar vårdbehov, fördelning av vårdresurser och rationalisering (optimering) av utnyttjandet vid kris och krig.5 De särskilda prioriteringsprinciperna ska utgöra underlag för regionernas fortsatta arbete med hälso- och sjukvården i civilt för- svar. I uppdraget ingår även att ta fram en definition av begreppet kata- strofmedicinsk beredskap. Uppdraget ska redovisas senast den 30 juni år 2022.

4Socialstyrelsen (2021): Plan avseende surge capacity och stöd till samordning av sjuktransporter.

5Uppdrag att utveckla särskilda prioriteringsprinciper för hälso- och sjukvården som gäller vid kris och krig (S2021/02920 [delvis]).

447

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Regeringen gav även samma år Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram underlag och förslag samt utreda vissa grundläggande delar som behövs för att utveckla och stärka regionernas arbete med hälso- och sjuk- vårdens beredskap och planering inför civilt försvar.6 Utgångspunkt i arbetet ska bland annat vara propositionen Totalförsvaret 2021– 20257 och denna utrednings första delbetänkande Hälso- och sjukvård i det civila försvaret.8 Det initiala arbetet innefattar att ta fram det underlag om masskadeplanering, kapacitetsutökning, förmåga att han- tera plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter (surge capacity) och samordning av sjuktransporter som regionerna behöver för att växla upp beredskapsarbetet inom dessa områden.9 I regeringsuppdraget preciseras de olika delarna närmare enligt nedan. Den delen som gäller surge capacity har beskrivits i avsnittet ovan.

Masskadeplan

Socialstyrelsen ska ta fram en nationell masskadeplan, som utgår från de vårdprinciper som gäller vid kris och krig. Masskadeplanen ska utgöra grund för regionernas arbete med att ta fram regionala masskadeplaner. Det är viktigt att det i masskadeplaneringen finns ett enhetligt, väl- känt och övat triagesystem samt förberedda och fastställda initiala fördelningsnycklar för hur patienter ska fördelas mellan sjukhus och regioner. I uppdraget ingår därför även att ta fram ett nationellt system för bedömning av vårdbehov och principer för hur patienter ska för- delas mellan sjukhus och regioner.

Utöka antalet vårdplatser

Kapaciteten inom den svenska sjukvården att ställa om verksamheten i syfte att ta hand om ett stort antal skadade måste förstärkas. Social- styrelsen ska i samarbete med regionerna, utifrån gemensamma kri- terier för vårdplatser i höjd beredskap och krig, kartlägga och på natio- nell nivå sammanställa uppgifter om vilken vårdkapacitet som finns

6Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921[delvis]).

7Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30).

8Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23).

9Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 139.

448

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

i landet. En rimlig ambitionsnivå är att på sikt sträva mot en fördubb- ling av vårdplatser jämfört med ett normalläge i fredstid, med en be- manning och läkemedel som finns att tillgå under sådana förhållanden. I uppdraget ingår även att ta fram en skriftlig plan för regionernas arbete för utökning av vårdplatser.

Sjuktransporter

Socialstyrelsen ska, i dialog med Sveriges Kommuner och Regioner och andra relevanta aktörer, utreda hur regionerna kan stödjas i arbe- tet för en förbättrad nationell sjuktransportförmåga och vilket under- lag som behövs. Socialstyrelsen ska också i samverkan med regionerna och Försvarsmakten ta fram förslag till hur en modern nationell för- stärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig kan utformas.

6.2Robust verksamhet

Kommuners och regioners ansvar som huvudmän för hälso- och sjuk- vården innebär att de behöver ha beredskap för att kunna bedriva vård även under olika former av samhällsstörningar, och även i krig. Sjukvårdens förmåga att bedriva vård påverkas snabbt av störningar i olika tekniska system eller försörjningsflöden. Hälso- och sjukvård omfattar en mängd olika verksamheter som t.ex. planerad eller akut vård strukturerad på olika nivåer i form av primär, sekundär och tertiär vård. Vård organiseras också på olika platser t.ex. på sjukhus, vård- centraler, särskilda boenden och i hemmen. Historiskt har frågor om robusthet i hälso- och sjukvården fokuserat på sjukhusbyggnaderna, men i takt med att allt mer av vården bedrivs utanför sjukhus behö- ver robusthetsaspekterna beaktas i ett bredare perspektiv och finnas med i all planering av vården. Sjukvården är en sammanhängande verk- samhet inom och över region- och kommungränser där det inte enkelt går att skära bort hela verksamhetsdelar eller vårdnivåer, då fungerar inte längre systemet. Sjukhusens förmåga att tillhandahålla vård är bero- ende av att många andra delar av samhället fungerar, t.ex. elförsörj- ning, dricksvattenförsörjning, elektroniska kommunikationer och kollektivtrafik. Verksamheter inom akutsjukvården är relativt välut- byggd med reservkraft för att motstå ett avbrott i elförsörjningen

449

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

men kommer vid ett långvarigt avbrott att få problem. Vatten behövs inom vården för att kunna upprätthålla exempelvis vårdhygien, tvätt, mathållning och städning. Sjukvården är vidare känslig för störningar i elektroniska kommunikationsnät och kommunikationstjänster, bl.a. eftersom journalföringen är elektronisk.

6.2.1Sjukvårdens beroende av informations-

och kommunikationssystem samt digitalisering

Bedömning: Hälso- och sjukvårdens beroende av informations- och kommunikationssystem är stort. Det kan snabbt få påverkan på patientsäkerheten om dessa system inte kan upprätthållas. Socialstyrelsen behöver ta fram föreskrifter utifrån 12–14 §§ lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digi- tala tjänster och som närmare pekar ut vilka riskanalyser och åt- gärder vårdgivare behöver vidta. IVO behöver därutöver utöva tillsyn över föreskrifterna.

Arbetet behöver följas upp och analyseras som en del i Social- styrelsens sammanhållande ansvar för planeringen för krisbered- skap och civilt försvar inom hälso- och sjukvården.

Samhället genomgår en ständigt ökad digitalisering. Detta ställer ökade krav på skydd av, och förmåga att upprätthålla, sådan verksamhet som bedrivs genom eller med stöd av digitala system. Hälso- och sjuk- vården är inget undantag utan verksamheten har en hög grad av digi- talisering. Digitaliseringen förväntas dessutom öka i ett fortsatt högt tempo vilket innebär ökade risker och beroenden. Den personliga integriteten, och kravet på skydd av särskild känsliga uppgifter, ställer naturligtvis också särskilda krav på hälso- och sjukvården vid utveck- ling och förvaltning av olika it-system. Det är därför av stor vikt att alla aktörer i sektorn, inte bara de som omfattas av NIS10, bedriver ett riskbaserat systematiskt informationssäkerhetsarbete.

10NIS – Direktiv (EU) 2016/1148 av den 6 juli 2016 om åtgärder för en hög gemensam nivå på säkerhet i nätverks- och informationssystem i hela unionen.

450

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Utredningen har tidigare lyft behoven av säker informationsteknologi

Utredningen har i det första delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret lyft fram vikten av robust informationsteknologi.11 Teknik ger många möjligheter, men den inför också en hel del sår- barheter som måste hanteras. För det mesta pågår ingen kris i sam- hället och riket befinner sig normalt inte i krig. Vården måste nyttja de nya digitala möjligheter som finns för att arbeta effektivt och att utveckla den medicinska kvaliteten. Det är dock viktigt att vården ini- tialt i utvecklingen av tekniken säkrar riskerna ur ett beredskapsper- spektiv. Av regeringens strategi för digitalisering framgår vikten av att arbeta med integritets- och säkerhetsfrågor. Fokus bör därför ligga på att skapa säkra och robusta system, men samtidigt ta höjd för att under perioder kunna utföra de mest centrala uppgifterna utan stöd av elektroniska system.

Robust informationsteknologi handlar inte bara om fungerande informationssystem, det handlar också till stor del om den informa- tion som finns i systemen. Uppgifter om patienters hälsa är känsliga personuppgifter som behöver skyddas. Lika viktigt som att skydda informationen är att säkerställa att den är korrekt. Eftersom uppgifter om patienterna ligger till grund för beslut om vård och behandling är informationssäkerhet grundläggande för verksamheten.

NIS-direktivet och lagen om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster

Bestämmelser som syftar till att säkerställa en hög grad av säkerhet i nätverks- och informationssystem som är viktiga för samhället finns i det så kallade NIS-direktivet12. Direktivet trädde i kraft år 2018 och är genomfört i Sverige genom lagen (2018:1174) om informations- säkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster, i det följande för- kortat NIS-lagen. Genom lagen och förordningen (2018:1175) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster har bl.a. MSB och Socialstyrelsen bemyndigats att utfärda föreskrifter på om- rådet. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ska utöva tillsyn ut-

11Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), avsnitt 5.5.3.

12Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2016/1148 av den 6 juli 2016 om åtgärder för en hög gemensam nivå på säkerhet i nätverks- och informationssystem i hela unionen.

451

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

ifrån Socialstyrelsens föreskrifter på området. Föreskrifter av bety- delse för hälso- och sjukvården har än så länge bara meddelats av MSB. NIS-lagen gäller inte för leverantörer av digitala tjänster som är företag med färre än 10 anställda och en omsättning som under- stiger 2 miljoner euro (mikro) eller 50 anställda och en omsättning som inte överstiger 10 miljoner euro (små företag).13,14

I MSB:s föreskrifter (MSBFS 2018:7) om anmälan och identifier- ing av leverantörer av samhällsviktiga tjänster anges vilka verksamheter som omfattas av lagen. Där anges att lagen omfattar hälso- och sjuk- vård som utförs av en vårdgivare och som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen eller detaljhandel med läkemedel enligt lagen om handel med läkemedel,

–där antalet anställd eller på annat sätt anlitad legitimerad vårdper- sonal överstiger 50 årsarbetskrafter, eller

–där minst 20 000 expedieringar av receptbelagda läkemedel utförs per år.15

Kraven i NIS-lagen gäller inte organisationen i sin helhet utan enbart hanteringen av de nätverk och informationssystem som hanterar den samhällsviktiga tjänsten. MSB ansvarar också för att utfärda föreskrif- ter om systematiskt informationssäkerhetsarbete och berörd tillsyns- myndighet kan utfärda ytterligare föreskrifter för säkerhetsåtgärder och riskanalys. En revidering av NIS-direktivet pågår inom EU med syftet att bl.a. höja ambitionsnivån och inkludera fler sektorer i direk- tivets tillämpningsområde.

Utredningen konstaterar att även om NIS-lagen och MSB:s före- skrifter vänder sig till vårdgivare måste det förstås som att när en vård- givare använder it-system för att leverera den samhällsviktiga tjänsten omfattas dessa av lagens krav även om de tillhandahålls eller förvaltas av andra aktörer, t.ex. Inera eller privata bolag.

Av NIS-lagen framgår att leverantörer av samhällsviktiga tjänster ska göra en riskanalys som ska ligga till grund för val av säkerhets- åtgärder enligt 13 och 14 §§. I analysen ska det ingå en åtgärdsplan.

137 § lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster.

14Kommissionens rekommendation av den 6 maj 2003 om definitionen av mikroföretag samt små och medelstora företag.

157 kap. 1 § 1. Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter om anmälan och identi- fiering av leverantörer av samhällsviktiga tjänster (MSBFS 2018:7).

452

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Analysen ska dokumenteras och uppdateras årligen.16 Vidare ska leve- rantörer av samhällsviktiga tjänster vidta ändamålsenliga och propor- tionella tekniska och organisatoriska åtgärder för att hantera risker som hotar säkerheten i nätverk och informationssystem som de använ- der för att tillhandahålla samhällsviktiga tjänster. Åtgärderna ska säker- ställa en nivå på säkerheten i nätverken och informationssystemen som är lämplig i förhållande till risken.17 Leverantörer av samhälls- viktiga tjänster ska också vidta lämpliga åtgärder för att förebygga och minimera verkningar av incidenter som påverkar nätverk och infor- mationssystem som de använder för att tillhandahålla samhällsvik- tiga tjänster. Åtgärderna ska syfta till att säkerställa kontinuiteten i tjänsterna.18

Socialstyrelsen har som beskrevs ovan rätt att utfärda föreskrifter om säkerhetsåtgärder enligt 12–14 §§ i NIS-lagen. Innan föreskrifterna meddelas ska MSB ges tillfälle att yttra sig. MSB ska lämna råd och stöd till tillsynsmyndigheterna och Socialstyrelsen när de tar fram föreskrif- ter.19 Socialstyrelsen har ännu inte utfärdat några sådana föreskrifter.

IVO är tillsynsmyndighet för de delar av NIS-lagen som berör hälso- och sjukvården.20 Tillsynsmyndigheterna ska, för sina respektive tillsynsområden, bl.a. lämna uppgifter till MSB om innehållet i anmäl- ningar som har gjorts enligt NIS-lagen, årligen ge MSB uppgifter om de leverantörer av samhällsviktiga tjänster som myndigheten har till- syn över och inom ramen för sin tillsyn ge allmän vägledning vid till- lämpningen av NIS-lagen.21

Cybersäkerhetscenter

Regeringen har konstaterat att Sveriges säkerhet, konkurrenskraft och välstånd i stor utsträckning vilar på digitala grunder. Det är av vikt att digitaliseringens möjligheter tillvaratas samtidigt som risker han- teras. Cyberhoten mot Sverige och svenska intressen är omfattande. Genom teknikutveckling och digitalisering blir hoten och sårbarhe- terna fler vilket gör att säkerheten behöver stärkas. I regeringsför-

1612 § lag (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster.

1713 § i ovan nämnda författning.

1814 § i ovan nämnda författning.

198 § förordning (2018:1175) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster.

2017 § i ovan nämnda författning.

2119 § i ovan nämnda författning.

453

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

klaringen i september år 2019 aviserade regeringen att ett nationellt cybersäkerhetscenter har inrättats år 2020.22,23

Det övergripande målet med den fördjupade samverkan inom ramen för det nationella cybersäkerhetscentret är att stärka Sveriges samlade förmåga att förebygga, upptäcka och hantera antagonistiska cyberhot. Samverkan med privata och offentliga aktörer ska utgöra en central del av uppdraget i syfte att stärka cybersäkerheten i samhället. Inom ramen för cybersäkerhetscentret ska myndigheterna:

–koordinera arbetet för att förebygga, upptäcka och hantera cyber- angrepp och andra it-incidenter,

–förmedla råd och stöd avseende hot, sårbarheter och risker,

–utgöra en nationell plattform för samverkan och informations- utbyte med privata och offentliga aktörer inom cybersäkerhets- området.

Utredningen bedömer att de sektorsövergripande nationella struk- turer som inrättas på området ex. det nationella cybersäkerhetscenter som har inrättats av Försvarets radioanstalt, Försvarsmakten, Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap och Säkerhetspolisen utgör framtida viktiga verktyg i arbete med att stärka även sjukvårdens robusthet mot cyberhot.

Kommuner och regioner är utsatta

Även om den allmänna mediarapporteringen visar på ett ökande hot mot olika företag och offentliga aktörers it-system finns få sådana offentliga rapporter om påverkan på just hälso- och sjukvården. En mer omfattande händelse av betydelse är dock ändå de omfattande angrepp som inleddes i december år 2020 mot Västra Götalands- regionen (VGR) då en eller flera okända aktörer riktade flera cyber- angrepp mot regionen. VGR:s cyberförsvar stoppade angreppen och det finns inget som tyder på att aktörerna gjort intrång i it-miljön.24 Det finns även exempel på it-attacker mot kommuner som fått kon-

22Uppdrag om fördjupad samverkan inom cybersäkerhetsområdet genom ett nationellt cyber- säkerhetscenter (Fö 2019/01330).

23Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap att vidta förberedelser för att bli nationellt samordningscenter kopplat till det europeiska kompetenscentret för cybersäkerhet (Ju 2021/03097).

24www.vgregion.se/aktuellt/nyhetslista/sa-hanterar-vgr-cyberangrepp/, besökt 2021-12-02.

454

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

sekvenser för kommunal hälso- och sjukvård och omsorg.25 MSB inledde i november 2020 en samordningsinsats för att öka motstånds- kraften mot ransomware26 inom hälso- och sjukvårdssektorn för att minska risken med ytterligare påfrestning för vården i form av bort- fall av it-stödsystem. Insatsen pågick till början av april år 2021 och omfattade ett femtontal samordningsmöten mellan regioner, privata vårdgivare och relevanta myndigheter för personal inom det operativa it-säkerhetsarbetet.

Det är inte bara antagonistiska hot mot hälso- och sjukvården som behöver förebyggas. Konsekvenserna för patientsäkerheten av tek- niska problem av andra anledningar kan ofta bli lika stora. Redan år 2011 gjorde Socialstyrelsen en Kamedo-rapport om it-haverier i vården.27

Socialstyrelsen behöver stödja sjukvården även vid störningar i informations- och kommunikationsteknologi

Påverkan på hälso- och sjukvårdens förmåga att erbjuda och utföra vård kan komma av många olika orsaker och vara helt oberoende av om det uppstått en situation med många skadade eller sjuka. Även en allvarlig påverkan på olika former av infrastruktur kan leda till stora utmaningar att bedriva vård. En grundläggande förutsättning för att kunna erbjuda god vård är en fungerande infrastruktur, vilket också så långt det är möjligt omfattar fungerande informations- och kom- munikationsteknologi. I avsnitten ovan har utredningen pekat på beho- ven av att huvudmännen vidtar de åtgärder som kommer av lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster och att Socialstyrelsen tar fram föreskrifter som stödjer huvud- männen.

Det är dock så att oavsett hur mycket planering som genomförs och hur många åtgärder som vidtas finns alltid en risk att informa- tions- och kommunikationsteknologi påverkas av olika orsaker. Ytterst kan det handla om antagonistiska handlingar i form av cyberangrepp.

Som beskrevs ovan genomförs olika åtgärder på en samhällsöver- gripande nivå för att identifiera, följa upp och stödja aktörer vid cyber-

25Exempelvis it-attacken mot Kalix kommun i december 2021.

26Begreppet ransomware saknar svensk översättning och används för skadlig kod som låser datorer eller krypterar filer. Angriparen begär sedan en lösensumma för att låsa upp filerna.

27Socialstyrelsen (2011), It-haverier i vården – erfarenheter och förslag till åtgärder från aktuella fall, Kamedo-rapport 96.

455

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

relaterade händelser. Dessa aktiviteter riktar sig som utredningen uppfattar det primärt mot själva störningen i infrastrukturen och inte den verksamhet som bedrivs. Det är därför av stor vikt att även andra myndigheter stödjer olika verksamheter under hanteringen av en stör- ning. På hälso- och sjukvårdens område är det de olika statliga myn- digheterna som behöver stödja vården. I första hand handlar det om Socialstyrelsen när det gäller bedrivandet av vård men det kan även handla om Folkhälsomyndigheten när det kommer till frågor om folkhälsa och smittskydd, Läkemedelsverket när det gäller läkemedel och medicintekniska produkter eller E-hälsomyndigheten när det gäller viss infrastruktur. Dessa myndigheter måste därför enligt ut- redningen bygga upp sådan kompetens som krävs för att kunna ge ett effektivt stöd. För Socialstyrelsen ligger detta nära det arbete och den kompetens som behöver byggas upp kring föreskriftsarbetet ut- ifrån lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster.

Utredningens bedömning

Utredningen kan konstatera att hälso- och sjukvårdens digitalisering likväl som de allmänna hoten mot denna fortsätter att öka. Stör- ningar i hälso- och sjukvårdens nätverk och informationssystem riske- rar att leda till allvarliga konsekvenser för människors liv och hälsa. När tillgången till exempelvis journalsystem begränsas behöver det finnas reservrutiner som är väl kända i verksamheterna. Mycket av den medicintekniska utrustningen och metoder för diagnostik är bero- ende av fungerande digitala system. För att stödja kommuner och regioner i att analysera och vidta åtgärder inom området behöver Socialstyrelsen ta fram föreskrifter utifrån 12–14 §§ lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster och som närmare pekar ut vilka riskanalyser och åtgärder vårdgivare be- höver vidta. Arbetet behöver vidare följas upp och analyseras som en del i myndighetens ansvar för sammanhållande ansvar för planeringen för krisberedskap och civilt försvar inom hälso- och sjukvården. Efter- som hälso- och sjukvårdens beroende till informationssystem är stort är det också viktigt att IVO utövar tillsyn över NIS-lagen i den del den omfattar hälso- och sjukvård.

456

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

6.2.2Programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig

Bedömning: Sjukvårdens robusthet är avgörande för upprätthål- landet av vård i alla lägen. Det regeringsuppdrag som Socialstyrel- sen fått att förbereda övertagandet av programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig är ett viktigt steg på vägen men ett upp- rättande av programmet måste snarast komma till stånd.

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har under flera år ansvarat för programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig, i det följande förkortat SSIK, och för det statliga stödet till sjukvårdshuvud- männen kopplat till detta. SSIK förvaltades ursprungligen av Social- styrelsen men övergick 2006 till Krisberedskapsmyndigheten och sedan till MSB. MSB avvecklade bidragsgivningen för SSIK 2012. Program- met omfattade förutom ett investeringsstöd även vägledning och råd- givning. Utredningen föreslog i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23) att programmet Sjukvårdens säker- het i kris och krig skulle återinföras. MSB har framfört att man ansåg att ansvaret för programmet skulle överföras till Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen fick under hösten 2021 i uppdrag av regeringen att genomföra en förstudie av hur övertagandet av ansvaret för och åter- införandet av programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig kan genomföras.28 Av förstudien ska det framgå hur Socialstyrelsen kan bygga upp organisation och kompetens vid myndigheten för att kunna ansvara för programmet. Detta inkluderar kompetens att ge vägledning och rådgivning till regioner. Socialstyrelsen ska även lämna förslag till hur en förordning om bidrag till regioner för investeringskostnader inom ramen för programmet kan utformas. Förslaget ska också inne- fatta hur myndigheten kan följa upp de investeringar som regionerna söker bidrag för. Uppdraget ska redovisas senast den 1 juni 2022.

Utredningen anser att sjukvårdens robusthet är avgörande för upprätthållandet av vård i alla lägen. Det regeringsuppdrag som Social- styrelsen fått att förbereda övertagandet av programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig är ett viktigt steg på vägen men ett upprättande av programmet måste snarast komma till stånd.

28Regeringsbeslut 2021-10-28, Uppdrag till Socialstyrelsen att genomföra en förstudie om programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig, (S2021/07152 delvis).

457

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

6.2.3Robusta sjukhusbyggnaden

Bedömning: Driftsäkerheten i verksamheterna är en viktig del av den planering som både kommuner och regioner ska göra enligt hälso- och sjukvårdslagen redan i dag, men som preciseras med utredningens förslag till nya planeringsbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som beskrivs i avsnitt 5.1. I en sådan planering ska kommuner och regioner bl.a. beakta möjligheten att hantera alla typer av händelser som allvarligt kan inverka på deras förutsätt- ningar att fullgöra sina skyldigheter att erbjuda en god hälso- och sjukvård.

Sedan år 2008 har det, inom SSIK-programmet, funnits en vägled- ning, Det robusta sjukhuset, för regionerna avseende fysiskt skydd och funktionssäkerhet i sjukhusbyggnader. Under senare år har flera nya sjukhus projekterats och byggts utan att beredskapsaspekter har stått högt på agendan. MSB har inom ramen för SSIK, och i nära sam- verkan med Socialstyrelsen och SKR, tagit fram vägledningen Den robusta sjukhusbyggnaden – en vägledning för driftsäkra sjukhusbygg- nader, som publicerades år 2021. I vägledningen konstateras att sjuk- hus är några av det moderna samhällets mest komplexa och installa- tionstäta byggnader. För att kunna se till att den vård som bedrivs kan utföras säkert och effektivt behöver sjukhusbyggnader och deras fastighetstekniska system vara robusta. Syftet med vägledningen är därför att skapa förutsättningar för att planera, projektera, bygga och förvalta sjukhusbyggnader som är driftsäkra, och som ska bidra till en hög patientsäkerhet för vården i vardag, kris och krig.29

Under år 2019 har det inom ramen för SKR:s arbete med kris- beredskap även genomförts en förstudie kring den robusta vårdcen- tralen. SKR har föreslagit att även primärvården ska innefattas i SSIK- programmet och att arbetet med den robusta vårdcentralen ska tas vidare och att det på motsvarande sätt som för sjukhusbyggnader ska tas fram en vägledning för regionerna som avser robusthet i primär- vårdens fastigheter, fastighetstekniska installationer, m.m.

Både arbetet med den robusta sjukhusbyggnaden och den robusta vårdcentralen utgår från att alla sjukhus och vårdcentraler inte behö- ver ha samma nivå av robusthet. Det är regionernas planering och

29MSB (2021), Den robusta sjukhusbyggnaden, s. 3 och 6.

458

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

organisation för att omhänderta ett stort antal skadade och sjuka, vid katastrofer och civilt försvar som ligger till grund för vilken nivå av robusthet olika sjukhus och vårdcentraler ska ha i kris och krig.

Driftsäkerheten i verksamheterna är en viktig del av den planering som både kommuner och regioner ska göra enligt hälso- och sjuk- vårdslagen redan i dag, men som preciseras med utredningens förslag till nya planeringsbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som be- skrivs i avsnitt 5.1. I en sådan planering ska kommuner och regioner bl.a. beakta möjligheten att hantera alla typer av händelser som allvar- ligt kan inverka på deras förutsättningar att fullgöra sina skyldigheter att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Driftsstörningar i tekniska system, annan infrastruktur eller försörjningskedjor får snabbt påver- kan på möjligheten att bedriva god vård och därmed också på patient- säkerheten. Även frågor om hot och våld mot vårdpersonal och patien- ter behöver analyseras och åtgärdas.

6.31177 Vårdguiden

Bedömning: 1177 Vårdguiden utgör en viktig länk mellan sjuk- vården och medborgarna. Upprätthållandet av funktionalitet och möjligheten att kommunicera via 1177 via e-tjänster och telefon är av stor betydelse för sjukvårdens förmåga att hantera situatio- ner med en stor belastning på hälso- och sjukvården. Regionerna bör särskilt beakta detta i sin planering.

Utredningen anser att de förslag som lämnas av Delegationen för en ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården om tillägg i hälso- och sjukvårdslagen och därtill hörande förordning avseende råd- givningstjänster behöver utvecklas.

Att kunna ge rådgivning, informera om sjukdomstillstånd på distans och att låta patienten själv administrera frågor kring sin vård, som att t.ex. boka besök, blir en allt viktigare funktion i vården. Teknikutveck- lingen öppnar också ständigt nya möjligheter. De digitala tjänsterna och rådgivning på distans innebär bl.a. att man ökar tillgängligheten, kan styra till rätt vårdnivå samt får en möjlighet att undvika besök i vården som inte behövs samtidigt som vårdens administration mins- kar. I dag samlas många sådana hälso- och sjukvårdstjänster via 1177 Vårdguiden.

459

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

6.3.1Vad är 1177 Vårdguiden?

1177 Vårdguiden beskrivs som invånarnas samlade ingång till den offentliga hälso- och sjukvården och drivs av regionerna i samverkan tillsammans med Inera. Genom 1177 Vårdguiden kan medborgarna hitta information om olika sjukdomstillstånd och rekommendatio- ner, logga in för personliga e-tjänster och ringa eller chatta för sjuk- vårdsrådgivning. Medborgarna kan också ta emot meddelanden, ta del av provsvar eller intyg, läsa sin journal, boka tider, delta i stöd och patientutbildning samt söka information. Tjänsterna och informatio- nen utökas löpande och finns tillgängliga via flera kanaler t.ex. tele- fon, webb och app.

Varje region driver sin egen verksamhet för sjukvårdsrådgivning via 1177 Vårdguiden, antingen i egen regi eller genom upphandlad under- leverantör. Regionernas sjukvårdsrådgivningar ingår i ett nationellt nätverk där de enskilda regionerna har vårdgivaransvaret och själva an- svarar för att bemanna sin regionala sjukvårdsrådgivning. Rådgivnings- tjänsten på telefon innehåller ett rådgivningsstöd som regionernas sjukvårdsrådgivningar använder.30

Vilka tjänster som tillhandahålls avgörs av de enskilda regionerna. Utbudet kan därför variera mellan regioner, men även inom en region där olika verksamheter kan vara anslutna till olika tjänster.

Fler än hundratusen anställda inom vården kommunicerar med patienter via 1177 Vårdguidens e-tjänster, närmare tvåtusen sjukskö- terskor ger sjukvårdsrådgivning på telefon, och flera hundra experter kvalitetssäkrar innehållet i 1177.se och de övriga tjänsterna.31 Under år 2020 gjordes 175 miljoner besök och nära 100 miljoner inloggningar på 1177.se. Undersökningar visar att om man är sjuk eller någon i familjen är sjuk och vill kontakta vårdpersonal (via telefon, en app, chatt, videosamtal eller e-tjänster) för att fråga om råd, vänder sig 61 pro- cent till 1177 Vårdguiden. I andra hand, i 18 procent av fallen, kon- taktas i stället vårdcentralen. Anledningen till att många vänder sig till 1177 Vårdguiden uppges främst vara för att de vill få kontakt med kompetent vårdpersonal, tillgängligheten, personlig hjälp samt att det upplevs som tryggt.32

30www.inera.se/tjanster/1177-vardguiden/1177-vardguiden-pa-telefon.

31A.a.

32www.inera.se/nyheter/nyheter/1177-vardguiden---framsta-valet-for-halsorad-kring-covid-19/, besökt 2021-05-17.

460

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Inera arbetar med frågan om 1177 bör vara en samlad ingång även för invånaren till socialtjänst och kommunal, hälso- och sjukvård. För närvarande genomförs ett uppdrag för att låta kommunerna använda befintliga delar av 1177 på prov.33

Utifrån ovanstående kan utredningen konstatera att, även om det finns skillnader i innehållet så är 1177 Vårdguiden är en viktig länk mellan medborgarna och vården. Frågan om variationen i innehåll i tjänsterna hanteras till del av delbetänkandet från Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12).34 Delegationen har också i sitt delbetänkande mer omfattande bakgrundstexter om 1177 Vårdguiden, i detta betänkande återges bara vad som krävs för utredningen syfte.35

Inera

Inera är ett bolag som ägs av SKR Företag samt av regioner och kommuner. Verksamheten bedrivs i aktiebolagsform och ingår i SKR- koncernen. Ägarrådet är det högsta beslutande organet. Inera leds av en styrelse som ska se till att verksamheten bedrivs i enlighet med ägar- nas intention.

Inera har ett stort ansvar för den grundläggande infrastrukturen och därmed tillgängligheten av 1177 Vårdguiden men beroendet till regionerna, deras personal och it-system är stort. Förenklat kan man säga att Inera står för driften av plattformen 1177 Vårdguiden medan regionerna står för innehållet i informationen och för personalen. Vad gäller den information som regionerna tillhandahåller via Ineras tjäns- ter och plattformar förutsätter det naturligtvis att systemen fungerar på region- eller kommunsidan så att korrekt information kan visas hos Inera. Därmed är det också en förutsättning att regioner och kom- muners it-system är robusta.

Inera tillhandahåller många andra tjänster utöver 1177 Vårdguiden till kommuner och regioner. Bl.a. erbjuds säkerhetstjänster för att säkerställa rätt hantering av patientinformation, kommunikations- nätverket sjunet, systemet Pascal för att skriva ut och beställa dos-

33www.inera.se/utveckling/utveckling-for-kommuner/socialtjanst-och-kommunal-halso-- och-sjukvard/underlag-for-beslut-om-1177-bor-vara-en-samlad-ingang-for-invanaren-till- halso--och-sjukvard-och-socialtjanst/, besökt 2021-05-17.

34Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (dir. 2020:81).

35Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59), s. 241 ff.

461

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

dispenserade läkemedel samt flera andra tjänster.36 Många av dessa tjänster är av stor betydelse för bedrivandet av vård. I många fall har Ineras system och tjänster komplexa beroenden även till andra aktörer, system och tjänster. Det är därför nödvändigt att samtliga tjänster och system är robusta.

6.3.21177 Vårdguiden har en viktig funktion vid påfrestningar på sjukvården

Som framgått ovan bedriver regionerna i dag en omfattande verksam- het via 1177 Vårdguiden. Digital information via t.ex. webbplatser, appar och sociala medier är ett effektivt sätt att sprida sådan infor- mation eller sådana råd som inte kräver en individuell bedömning. Som komplement till detta för de som inte kan använda e-tjänster eller för de som har behov av en individuell bedömning finns möjlig- heten till rådgivning via telefon eller chatt. I händelse av situationer då mångas behov av vård, eller behov av information eller råd om t.ex. hälso- och sjukvård eller smittskydd ökar fyller 1177 Vårdguiden en viktig funktion. Det kan handla om information eller råd utformade till större grupper kring viss vård eller en händelse, information, råd och rekommendationer kring smittskydd eller information om att en viss vård just nu inte kan bedrivas som normalt. En tydlig och väl genomförd information via digitala kanaler, som dessutom är sam- ordnad och samstämmig med annan samhällsinformation, minskar sannolikt kraftigt behovet av individuell rådgivning, via t.ex. telefon och chatt, och medför att resurserna kan prioriteras till de som verk- ligen har behov av just individuell rådgivning. På detta sätt kan man prata om en viss form av triage även i de digitala kanalerna.

Möjligheterna till information eller råd på gruppnivå tar inte bort behovet av individualiserad rådgivning men de kan, om de utformas rätt, sannolikt minska trycket på den individuella rådgivningen. Att trycket på rådgivningstjänsterna kan bli onormalt högt visade sig under coronapandemin. Under delar av mars år 2020 var trycket särskilt hårt, då ökade det totala antalet ringda samtal från omkring 20–30 000 sam- tal per dag till 60–70 000 samtal flera dagar, och en toppnotering på nära 160 000 samtal den 12 mars. En stor mängd samtal kom under vissa dagar inte ens fram till talsvarsfunktionen. Dock kunde inte de

36www.inera.se/tjanster/1177-vardguiden/om-1177-vardguiden.

462

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

stundtals långa kötiderna för coronarelaterad information helt elimi- neras.37

Telefonrådgivning är inte den enda tjänsten som varit av betydelse under pandemin. Huvudmännen har även använt 1177 för att sprida information, råd och rekommendationer samt att tillhandahålla olika tjänster som till exempel bokning av provtagning och vaccination.

Därmed torde det också stå klart att den samlade funktionaliteten vid 1177 är av väsentlig betydelse för upprätthållandet av vårdens för- måga och kapacitet i vardagen så väl som vid situationer med t.ex. många skadade och sjuka, pandemi, klimathändelser eller i höjd bered- skap och krig.

Digitala tjänster erbjuder hög kapacitet

Även om de digitala tjänsternas kapacitet när väldigt många vill nyttja dem samtidigt har kritiserats från vissa håll så torde det stå klart att den anropsfrekvens som dessa sajter klara av vida överstiger vad regio- nerna skulle kunna ta emot genom en telefonitjänst eller genom att ta emot fysiska besök. Sådan information eller råd på gruppnivå får naturligtvis inte leda till att regionerna underdimensionerar eller slu- tar att tillhandahålla individualiserad rådgivning eller möjlighet till bok- ning av tjänster via t.ex. telefon, utan ska ses som ett komplement.

Olika informationstjänster kompletterar varandra men behöver vara samordnade

Vårdguiden fyller en viktig funktion även i situationer med stora påfrestningar på hälso- och sjukvården. Information som lämnas till patient via 1177 Vårdguiden är utformad utifrån hälso- och sjukvår- dens och patienternas behov. Vid fredstida kriser sprids information även via andra kanaler, t.ex. Krisinformation.se. Den kanalen finns i dag tillgänglig via både web, app och sociala medier. SOS Alarm ansvarar för det nationella informationsnumret 113 13 som kan använ- das av allmänheten vid stora olyckor och kriser, och under pandemin kan generella frågor om covid-19 besvaras. 113 13 använder myndig- heternas webbplatser som underlag för att svara på frågor.

37Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59), s. 279.

463

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Krisninformation.se och 113 13 ger samlad information från svenska myndigheter ur ett brett perspektiv och syftar inte till att lösa de specifika behov av information som krävs inom hälso- och sjukvårds- området. Det innebär dock inte att det inte kan finnas viss hälso- och sjukvårdsinformation även på Krisinformation.se och 113 13. Sådan information behöver i så fall var samordnad med vad som anges på 1177 Vårdguiden. Det finns även ett stort behov av att samordna den övriga information som olika myndigheter publicerar via sina egna kana- ler och vad som publiceras via 1177 Vårdguiden och Krisinformation.se. Det gäller såväl kommuner och regioner som statliga myndigheter. Det finns exempel från den pågående pandemin där dessa budskap skiljer sig åt när t.ex. allmänna råd och rekommendationer tolkas och publi- ceras av olika myndigheter, kommuner och regioner. Samordningen i sig är en viktig faktor när det gäller att bygga tilltro till staten och sam- hällets funktionalitet. Det är viktigt med samlade och enade budskap, särskilt i situationer med stora påfrestningar på samhället.

MSB har ett ansvar för att berörda aktörer vid en fredstida kris eller vid höjd beredskap får tillfälle att samordna information till all- mänhet och medier.38 Det finns dock inga redskap för MSB att fram- tvinga enhetlig information eller samordnade budskap utan detta måste hanteras som en del i den myndighetsöverskridande samverkan. I fram- tiden kan även Myndigheten för psykologiskt försvar också kunna bidra till att sådan samordning av budskap uppstår.

Medborgarnas behov kvarstår

Om de digitala kanalerna för information, e-tjänster och rådgivning på distans av någon anledning upphör att fungera upphör sannolikt inte samtidigt medborgarnas behov av att konsumera dessa tjänster. Tvärtom kvarstår med stor sannolikhet dessa behov. Om störningarna i tjänsterna sker samtidigt som andra samhällsstörningar eller i sam- band med att trycket på vården ökar av annan orsak kan de till och med öka. Medborgarna kommer i så fall i stor grad tvingas välja alter- nativa kanaler att möta vården. Den första vågen kommer sannolikt drabba telefonrådgivningen, om den fungerar, därefter kommer det spilla över i första hand på vården lokalt.

387 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.

464

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

I händelse av situationer då vården på sjukhus och andra vårdin- rättningar möter en extra stor belastning, oavsett vad som är orsaken till denna, är det sista man vill möta att de digitala tjänsterna inte fun- gerar. Upprätthållande av de digitala tjänsterna hjälper övriga vården att kunna fokusera på att ge vård till svårt skadade eller sjuka patienter utifrån principen att de med störst behov ska ges företräde till vården.

6.3.3Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården

Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården har haft regeringens uppdrag att se över den nationella sjukvårdsrådgivningen via 1177 Vårdguiden.39 Delegationen har haft i uppdrag att bl.a. utreda och lämna förslag om hur en nationellt samordnad sjukvårdsrådgiv- ning genom 1177 Vårdguiden bör utformas kopplat till utvecklingen av den nära vården, nya typer av digitala tjänster eller funktioner och hur tjänsten ska kunna upprätthållas vid kraftigt ökade behov av sjuk- vårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar.

Det finns tydliga beröringspunkter mellan delegationens uppdrag och denna utrednings uppdrag i de delar som avser hälso- och sjuk- vårdens beredskap, framför allt de delar som rör kraftigt ökade be- hov av sjukvårdsrådgivning eller information vid större kriser och samhällsstörningar. Delegationen har i sitt betänkande Vägen till ökad tillgänglighet lämnat förslag till en reglering av regionernas skyldighet att organisera hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, via telefon och webbplats, när som helst på dygnet.40

Genom delegationens förslag ges förutsättningar för att rådgiv- ningen ska bli mer jämlik bl.a. genom krav på samverkan och att råd- givningen ska utgå ifrån ett gemensamt rådgivnings- och hänvisnings- stöd. Utredningen kan dock konstatera att de förslag till bestämmelser som delegationen lämnar enligt utredningens mening är väl detaljerade för en målinriktad ramlag och i delar skulle behöva utvecklas.

Utredningen delar delegationens bedömning att ett antal åtgärder bör vidtas för att se till att så många som möjligt, både i vardag och vid fredstida kriser, kan få sitt informationsbehov tillfredsställt på andra sätt än genom att ta personlig kontakt med hälso- och sjukvårdsråd- givningen, så att en bemannad hälso- och sjukvårdsrådgivning på

39Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (dir. 2020:81).

40Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59), s. 241 ff.

465

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

distans i första hand kan hjälpa dem som är i behov av individuali- serade råd. Men även om förbättrad och lättillgänglig hälso- och sjuk- vårdsinformation och digitala självservicetjänster tillhandahålls behövs beredskap för utökad bemanning till följd av ökat behov av hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon eller andra kanaler vid fredstida kriser.41

I de bestämmelser som delegationen föreslår preciseras att råd- givningen ska ske via webbplats (lag) och telefon (förordning). Dele- gationen för visserligen resonemang om teknikutveckling och andra kanaler men det skulle vara en fördel med mer teknikneutrala bestäm- melser. Att i lag ange att information ska publiceras på en webbplats kan även det anses vara väl detaljerat i förhållande till övriga bestäm- melser i hälso- och sjukvårdslagen. En mer neutral skrivning kan vara att regionerna ska planera för hur sådan information kan upprätthål- las i hela hotskalan (se avsnitt 5.1), dvs. även när de elektroniska tjäns- terna faller bort. Man kan då med stöd samma bestämmelse distri- buera information på andra sätt, t.ex. via analoga flygblad.

Utredningen delar dock både regeringens och delegationens bedöm- ning att rådgivningstjänsterna fyller en viktig funktion vid kraftigt ökade behov av individualiserad sjukvårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar. Delegationen har i sitt förslag till be- stämmelse i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) valt att utgå från begreppet allvarlig händelse. Som framgår på flera ställen i detta betänkande (bl.a. i 4.1.2) ser utredningen problem med vissa nu gäl- lande begrepp. Begreppet allvarlig händelse finns i dag i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd.42 Föreskriften kommer, om utred- ningens förslag i kapitel 5 genomförs behöva ses över. Det kan finnas skäl för regeringen att överväga om det är lämpligt att lyfta ett be- grepp som är definierat i föreskrift till en förordning eftersom det kan innebära framtida problem, särskilt mot bakgrund av att Socialstyrel- sen överväger att byta ut begreppet allvarlig händelse mot särskild hän- delse. Utredningen anser i stället att det, om bestämmelsen behövs, vore bättre att utgå ifrån den situation som föranleder att man inte kan ta emot alla samtal. Syftet med den föreslagna bestämmelsen är att, vid hård belastning eller när en region av andra skäl inte kan ta emot fler samtal, avlasta den regionen. Orsaken till belastningen är av

41A.a., s. 314–315.

422 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap.

466

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

mindre betydelse. Detta stämmer också väl med de förslag och reso- nemang utredningen för i avsnitt 5.3.

Utredningens samlade bedömning

Utredningen anser mot bakgrund av vad som angetts ovan att 1177 Vårdguiden utgör en viktig länk mellan sjukvården och medborgarna. Upprätthållandet av funktionalitet och möjligheten att kommunicera via 1177 är av stor betydelse för sjukvårdens förmåga att hantera situa- tioner med en stor belastning på hälso- och sjukvården. Regionerna bör särskilt beakta detta i sin planering enligt hälso- och sjukvårds- lagen.

6.4Beroenden till privata aktörer

Bedömning: Kommuner och regioners avtal med privata aktörer behöver utvecklas bl.a. vad gäller krav som ställs på leverans av varor och tjänster vid fredstida kriser, vid höjd beredskap och i krig. En sådan utveckling börjar i leverantörsdialogen men det finns även ett fortsatt stort behov av stöd om hur sådana avtal kan utformas. Utredningen bedömer att det stöd som Upphandlings- myndigheten hittills presenterat inte räcker. Stödet för att utveckla bättre avtal bör vara på en mer detaljerad nivå.

Det är också en nödvändighet att det finns ett etablerat sam- arbete mellan inköps- och krisberedskapsfunktionerna i kommuner och regioner så att avtalen får den inriktning och omfattning som beredskapen kräver.

Regeringen bör inom ramen för totalförsvarsplaneringen tillse att det finns en tillräcklig författningsberedskap särskilt vad gäller sådan allmän tjänsteplikt som följer av lagen (1994:1809) om total- försvarsplikt samt sådan ransonering som kan ske med stöd av ransoneringslagen (1978:268). Det bör vidare eftersträvas att kom-

467

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

muner och regioner får kännedom om de författningsförberedel- ser som vidtagits för författningsberedskap.

Efter flera förändringar i lagar under 1990- och 2000-talet utförs allt mer av den offentliga välfärden av privata aktörer. Detta gäller även inom hälso- och sjukvårdssektorn. Med en ökande andel privata ut- förare av vårdtjänster ökar behovet av krav på att dessa kan leverera på ett sätt som säkerställer att kommuner och regioner i sin tur kan uppfylla sina åtaganden enligt gällande rätt. Vilka skyldigheter att pla- nera och leda hälso- och sjukvårdsverksamheten som åligger hälso- och sjukvårdshuvudmännen, samt vilka utmaningar som detta innebär när man även har inslag av privata aktörer, diskuteras mer ingående i avsnitt 4.1 och 4.2.

Det är möjligt för kommuner och regioner att låta privata aktörer utföra sådan vård som kommuner och regioner enligt gällande rätt ska erbjuda. Väljer en kommun eller region att låta privata aktörer utföra vård som kommunen eller regionen är skyldig att erbjuda, måste det således genom avtal också säkerställas att vården utförs i alla lägen. Om kommuner och regioner inte förmår säkerställa tillgången till hälso- och sjukvård genom de avtal som de tecknar med privata leve- rantörer behöver de på andra sätt säkerställa att de kan leva upp till de krav att erbjuda vård som åvilar dem. I slutändan innebär detta att kommuner och regioner själva får ta på sig ansvaret att också utföra vård som inte privata utföraren tillhandahåller.

Hälso- och sjukvården är inte enbart beroende av privata utförare av vård. Det finns också stora beroenden till leverantörer av andra varor och tjänster. Naturligtvis gäller samma krav och utgångspunk- ter för dessa och leveranssäkerheten behöver säkerställas. Vissa tjäns- ter kan kommuner och regioner välja att konkurrensutsätta, t.ex. tvätteritjänster. Andra tjänster är det mycket svårt för en kommun eller region att själva utföra t.ex. läkemedelsutveckling och produktion. Utredningen har till viss del redan berört beroendena till privata aktö- rer i föregående betänkande En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Där konstaterades bl.a. att det i dag saknas ett system för kontraktering av krigsviktiga företag.43 Utredningen har också i ovanstående betänkande redogjort för kommuner och regioners bero- ende till privata aktörer avseende försörjningen av sjukvårdsprodukter

43En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, (SOU 2021:19), s. 669 ff.

468

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

och till apoteksmarknaden. Det pågår också minst två andra utred- ningar som kan vara av relevans för den framtida utvecklingen inom området, dels Utredning om nationell samordning av försörjnings- beredskapen, dels Utredningen om en materielförsörjningsstrategi för det militära försvaret. 44,45 Även utredningen om en översyn av regleringen om krigsdelegationen, var riksmötet hålls och regeringens normgivningskompetens i allvarliga fredstida kriser kan i förlängningen ha betydelse för privata aktörers ansvar och roll i kris.46

Enligt de utredningsdirektiv som gäller för denna utredning ska en kartläggning ske av i vilken utsträckning hälso- och sjukvården är beroende av privata aktörer för att kunna hantera allvarliga händelser i fredstid respektive höjd beredskap. Kartläggningen ska bl.a. belysa om det finns områden där beroendet är särskilt stort. Kartläggningen bör enligt direktiven även avse sjukhus och andra hälso- och sjuk- vårdsinrättningar som drivs av privata aktörer. Utredaren ska kartlägga vilka krav som regionerna i nuläget ställer på privata aktörer vid all- varliga händelser i fredstid och vid höjd beredskap samt om och i så fall hur dagens situation påverkar hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera sådana händelser. Vid behov ska utredaren se över vilka krav som bör ställas på privata aktörer i denna typ av situationer och vilka förutsättningar som gäller för regionerna om de vill ställa sådana krav. Vid behov ska utredaren lämna förslag till förändringar.47

Kommuners och regioners beroende av privata aktörer för för- sörjning av sjukvårdsprodukter har beskrivits i utredningens tidigare delbetänkande En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvår- den (SOU 2021:19). Nedan beskrivs på en övergripande nivå om- fattningen av regionernas avtal med privata aktörer och resultatet av en enkät till regionerna som utredningen gjort. Resultatet av enkäten överlämnas i särskild ordning till Regeringskansliet.

6.4.1Kommuners och regioners avtal med privata aktörer

År 2020 uppgick regionernas samlade köp från privata utförare till 52 miljarder kronor, vilket utgjorde 18 procent av regionernas totala

44Nationell samordning av försörjningsberedskapen (dir. 2021:65).

45En materielförsörjningsstrategi för det militära försvaret (dir. 2020:119).

46En översyn av regleringen om krigs-delegationen, var riksmötet hålls och regeringens norm- givnings-kompetens i allvarliga fredstida kriser (dir. 2021:80).

47Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77), s. 40–41.

469

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

nettokostnad för hälso- och sjukvård, exklusive kostnad för läke- medel inom läkemedelsförmånen. Region Sörmland och Stockholm är de regioner som i störst utsträckning köpt vård av privata utförare, där utförs 28 procent av regionens verksamhet i privat regi. I Region Västerbotten och Region Norrbotten utförs endast fem procent av regionens verksamhet av privata utförare.48 Denna skillnad är inte för- vånande eftersom utbudet och tillgången till privata aktörer typiskt sett är bättre i områden med ett större befolkningsunderlag. Avseende kommuner har utredningen inte kunnat finna liknande underlag av- seende hälso- och sjukvård, dock utgör 13 procent av kommunernas kostnader köp av verksamhet från andra utförare.49

Tabell 6.1 Regionernas köp av verksamhet från privata utförare per verksamhetsområde

Anges i miljarder kronor respektive som andel av nettokostnader exklusive kostnader för läkemedel inom läkemedelsförmånen, 2020

Verksamhet	Köp år 2020	Andel privata
		aktörer, procent

Primärvård	20,9	41,5
Specialiserad somatisk vård	12,2	8,0
Specialiserad psykiatrisk vård	2,4	10,1
Övrig hälso- och sjukvård	1,8	8,3
Tandvård	1,1	16,3
Trafik och infrastruktur	13,6	48,1

Kultur, utbildning och allmän regional utveckling	0,2	2,2
Regionerna totalt	52,3	17,9

Källa: SCB.

Avtalsvillkor om leveranssäkerhet

Utredningen har genom en enkät inhämtat information från regio- nerna om omfattningen och information i avtal mellan regioner och privata aktörer. Vad gäller beroenden till privata aktörer avseende köp av sjukvårdsprodukter så har detta berörts i utredningens föregående betänkande.50 Även om enkäten inte omfattar den kommunala hälso- och sjukvården finns det enligt utredningen skäl att anta att mönst-

48SCB Offentlig ekonomi, Räkenskapssammandrag för kommuner och regioner.

49www.ekonomifakta.se/fakta/valfarden-i-privat-regi/privata-aktorer-i-offentlig-sektor.

50En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, (SOU 2021:19).

470

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

ret ser ungefär likadant ut och de slutsatser som här dras kan antas gälla även för kommuner.

Enkätsvaren visar på att regionerna har ett stort beroende till pri- vata aktörer, både till privata vårdgivare och leverantörer av andra tjänster, och att det i stor omfattning saknas relevanta avtalsbestäm- melser som tar höjd för situationer som kan uppstå i de olika delarna i hotskalan. Det är vanligare att avtalen inkluderar situationer med stora skadeutfall i fredstid och för andra fredstida kriser än för höjd beredskap och krig. Avtal som omfattar och innehåller bestämmelser som ska säkerställa leverans avtar alltså generellt sett längre upp i hot- skalan.

Närmare analys av vissa avtalsområden

Utredningen har närmare analyserat hur regionernas avtal med pri- vata utförare är utformade inom tolv avtalsområden som utredningen bedömer kritiska för vårdens upprätthållande. I analysen har också in- gått i vilken utsträckning avtalen innehåller bestämmelser som säker- ställer de privata utförarnas medverkan i de olika delarna av hotskalan. De tolv avtalsområden är:

–sjuktransporter,

–omhändertagande av avlidna,

–blodverksamhet,

–laboratorieverksamhet,

–försörjning av livsmedel/färdiglagad mat,

–tvätteritjänster,

–drivmedel till ambulanser/övriga transportfordon,

–drivmedel till reservkraft,

–lokalvård/städning/renhållning,

–snöröjning och andra fastighetstjänster,

–avfallshantering, och

–bevakningstjänster.

471

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Utifrån enkätsvaren kan utredningen konstatera att majoriteten av regionerna saknar bestämmelser som säkerställer att leverantörer till- handahåller ovanstående tjänster genom hela hotskalan. Andelen av- tal som säkerställer de privata utförarnas medverkan blir färre i takt med att hotskalan ökar.

It-tjänster

Kommuner och regioner har för sin verksamhet även ett stort bero- ende till informations- och kommunikationstjänster (se även 6.2.1 ovan). Dessa tjänster behövs för vårdens utförande såväl som för de olika stödprocesser som finns kring beslutsstöd och försörjningen med varor och tjänster. Inte minst den senaste händelsen med en ransomeware-attack mot Kalix kommun under december år 2021 visar på vilken sårbarhet som finns och hur de kan negativt påverka sjuk- vårdsverksamheten. Att säkerställa funktionalitet i informations- och kommunikationstjänster är därmed minst lika viktigt som att säker- ställa funktionalitet i leverans av övriga varor och tjänster. Utredningen har därför valt att särskilt ställa frågor till regionerna kring avtal och beroenden på detta område.

Av svaren framgår att krav på funktionssäkerhet i it-tjänster och vårdrelaterade it-system samt att dessa kan användas vid allvarliga hän- delser, fredstida kriser, höjd beredskap eller krig ställs i högre utsträck- ning när verksamhet bedrivs i regionernas egen regi än vid upphand- ling av privata vårdgivare. Som för de tidigare redovisade tjänsterna saknas kraven högre upp i hotskalan, det vill säga precis motsatt vad som hade varit önskvärt ur beredskapssynpunkt. Det ska dock noteras att utredningens undersökning på området är mycket översiktlig och att it-systemens funktionalitet och inbördes beroenden ofta är kom- plexa. Det finns med anledning av utredningens fynd ändå skäl att närmare analysera dessa beroenden och intensifiera arbetet med en robust informations- och kommunikationsteknologi.

Det är vanligt med force majeure-klausuler

De flesta civilrättsliga avtal innehåller en s.k. befrielsegrund eller force majeure-bestämmelse. Utredningen har analyserat regionernas använd- ning och frekvens av sådana bestämmelser samt hur ofta leverantörer

472

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

åberopat dessa. Bestämmelserna är ofta generellt skrivna med syfte att klargöra vilka svåra omständigheter som ligger till grund för att avtalet inte ska gälla och grundar sig med stor sannolikhet i att om alla situationer ska täckas in i avtalet blir det oerhört kostnadsdrivande. Eftersom situationerna ändå inträffar relativt sällan står då inte nyt- tan med att säkra upp för varje situation i respektive avtal i propor- tion till kostnaderna. Exempelvis kan beskrivningen av befrielsegrun- den se ut enligt följande:

Part är befriad från påföljd för underlåtenhet att fullgöra viss förplik- telse enligt avtalet, om underlåtenheten har sin grund i krig, strejk, lock- out, brand, översvämning, knapphet på transporter eller energi, myndig- hetsåtgärd, ny tillkommen eller ändrad lagstiftning eller annan omständighet som ligger utanför i fråga varande parts kontroll och omständigheten förhindrar eller försenar fullgörandet av förpliktelsen (”Befrielsegrund”). Part som påkallar Befrielsegrund enligt stycket ovan ska utan dröjsmål skriftligen meddela den andra parten.

Befrielsegrunden ovan gör gällande att oavsett om det brunnit i en av leverantörens underleverantörers fabrik på en annan kontinent eller om det är brist på transporttjänster så friskrivs leverantören från skyl- digheter. Detta är ytterst problematiskt på hälso- och sjukvårdsom- rådet, i synnerhet om en region endast har en leverantör, då regionen aldrig kan friskriva sig från sitt ansvar utifrån gällande rätt. Skyldig- heten att tillhandahålla vård gäller ändå. Det blir därför ett reellt pro- blem för regionerna att hantera dessa befrielsegrunder, som bedöms vara mycket vanliga i nu gällande kontrakt.

Ett sätt att hantera klausuler om force-majeure är att genom avtals- bestämmelser säkerställa att situationer som kan medföra befrielse- grund undviks, exempelvis genom krav på brandskydd och intrångs- skydd i leverantörens lagerlokaler eller andra krav på leverantören som säkerställer att denne minskar sin egen sårbarhet i exempelvis relation till andra leverantörer. För att inte skapa onödigt dyra avtal i normalläget måste skyldigheter som en leverantör för särskilda situa- tioner vara mycket tydliga och väl avgränsade så att det är möjligt att beräkna kostnaden för kraven och tydligt ange hur de ska prissättas. Vissa händelser som konstituerar force-majeure kommer dock natur- ligtvis aldrig att kunna förbyggas avtalsvägen.

Vidare kan konstateras att många regioner i dag har avtal med be- stämmelser som medför skyldigheter för leverantören vid allvarliga händelser, fredstida kriser, höjd beredskap och krig samtidigt som man

473

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

i samma avtal har bestämmelser om force majeure. Flera regioner har dock inte analyserat hur dessa bestämmelser förhåller sig till varandra och det finns säkert särskild anledning att genomföra sådana analyser eftersom flera leverantörer under utbrottet av covid-19 har åberopat force-majeure. Det kan i detta sammanhang ännu en gång understry- kas att de skyldigheter att erbjuda vård som en kommun eller region har enligt hälso- och sjukvårdslagen och annan lagstiftning gäller i alla lägen.

6.4.2Avtalen behöver utvecklas

Det är utifrån föregående avsnitt tydligt att kommuner och regioner behöver göra mer vad gäller avtal med olika privata aktörer. Upp- handlingsmyndigheten har nyligen haft ett regeringsuppdrag att ut- veckla stöd vid upphandling av samhällsviktig verksamhet.51 Upp- draget resulterade i stödjande texter och material på myndighetens hemsida. Utredningen bedömer att detta stöd inte räcker och att stö- det för att utveckla bättre avtal bör vara på en mer detaljerad nivå och kan utformas mer utifrån olika verksamheter eller delar av mark- naden. Det finns enligt utredningen därför ett fortsatt stort behov av stöd till kommuner och regioner avseende hur avtal kan utformas, inte minst för höjd beredskap och krig.

Utredningen kan vidare konstatera att flera regioner saknar ett etablerat samarbete mellan inköps- och krisberedskapsfunktionerna. Utredningen bedömer att det är nödvändigt att det finns ett sådant samarbete mellan krisberedskapsfunktionen, som är sammanhållande för arbetet med risk- och sårbarhetsanalyser och som planerar för regionens verksamhet vid fredstida kriser och höjd beredskap, och inköpsfunktionen som upphandlar och utformar villkor i avtalen. Vad utredningen erfar finns i vissa regioner sedan tidigare sådana sam- arbeten t.ex. på miljöområdet där de funktioner som ansvarar för regionens miljö- eller hållbarhetsarbete nära knyts till upphandlings- processen i miljöprioriterade upphandlingar. Ett motsvarande arbets- sätt borde vara en självklarhet vad avser upphandlingar som är av kritisk betydelse för upprätthållandet av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Regioner som inte redan har etablerat sådana nödvändiga arbetssätt

51Uppdrag att ge förstärkt stöd vid upphandling av samhällsviktig verksamhet (Fi 2019/03819).

474

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

och samarbeten har givetvis anledning att betänka lämpligheten av detta. Vad som ovan sagts gäller i viss mån även kommunerna.

Det behöver klargöras hur privata aktörer ska förhålla sig till särskild sjukvårdsledning

Som framgått av avsnitt 4.2.2 ser utredningen en del problem med hur kraven på särskild sjukvårdsledning i dag är utformade och vilka uppgifter som ledningsfunktionen ska utföra. Särskild sjukvårdsled- ning och dess roll är inte minst relevant i förhållandet till privata aktö- rer. Ofta beskrivs det i olika planverk att den särskilda sjukvårdsled- ningen ska ha mandat att förfoga över ett stort mått av regionens resurser. Syftet med detta är att snabbt kunna inrikta verksamheten och att skapa den förmåga som krävs för att hantera situationen. Vilka möjligheter som finns att genom en särskild sjukvårdsledning styra över olika former av resurser där tillgången grundar sig på avtal behö- ver naturligtvis framgå av avtalen. Det gäller både utförande av vård och andra varor och tjänster samt om det handlar om vård på sjukhus eller inom primärvården. Exempelvis kan nämnas att det i dag finns krav på lokal särskild sjukvårdsledning på vårdenhet och att de flesta regioner har en lokal särskild sjukvårdsledning för primärvården. En sådan ledning inrättas vad utredningen erfar ofta kopplat till regionens förvaltning för den egna primärvården medan avtal för hela primär- vården styrs via vårdvalet och dess kansli. Vad som ovan sagts gäller i viss mån även kommunerna när det gäller förhållandet mellan kom- munernas krisledning och privata aktörer.

Leverantörsdialogen behöver utökas

Som för all upphandling är det viktigt med en god leverantörsdialog när man utformar de allmänna krav som ska gälla för kommande upp- handlingar. Eftersom kommuner och regioner har ett långgående an- svar som ställer krav på att man tecknar kontrakt som säkerställer leve- rans även i situationer då det kan vara svårt att upprätthålla behöver parterna gemensamt utforma dessa krav. Sådana krav ska ge köparna den säkerhet de behöver utan att för den sakens skull leda till oerhörda prisstegringar eller konkurrenssnedvridning för företagen. Att ställa sådana krav så att rätt effekt uppnås kan vara svårt och bör därför ta

475

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

sin grund i leverantörsdialogen. Sådana dialoger förs lämpligen inom olika kategorier eller inköpsområden för att kunna ta hänsyn till de särskilda förhållanden som råder i respektive kategori.

Avtal behöver skilja på fredstida kriser och höjd beredskap

Det finns i svensk rätt en tydlig vattendelare i när regeringen påkallar en höjning av beredskapen enligt 3 § lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap. Vid höjd beredskap finns möjlighet för regeringen att vidta särskilda åtgärder med anledning de s.k. fullmaktslagarna, t.ex. förfogandelagen (1978:262), ransoneringslagen (1978:268), arbetsrätts- liga beredskapslagen (1987:1262) och prisregleringslagen (1989:978). Vid beredskapslarm tillämpas alla dessa omedelbart. Två av de ovan nämnda fullmaktslagarna kan dock tillämpas även när det inte råder höjd beredskap, det gäller ransoneringslagen och prisregleringslagen.

Höjd beredskap innebär också att det är möjligt för regeringen att föreskriva om allmän tjänsteplikt enligt 6 kap. 1 § lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt.

Vad avser situationer som inte omfattar höjd beredskap är det utredningens uppfattning att avtalsinstrumentet är det verktyg som kommuner och regioner måste använda för att säkerställa leverans av varor och tjänster från privata utförare. Några allmänna skyldig- heter för privata aktörer att upplåta resurser till kommuner och regio- ner eller möjlighet till förfogande finns inte om inte höjd beredskap råder. Genom planering, som nogsamt beskrivs i avsnitt 4.1, bör kom- muner och regioner kunna skapa sig en uppfattning om vilken kapa- citet som kan vara aktuell att avtala om. Behov av exempelvis extra operationssalar eller annan vårdkapacitet från bl.a. privata aktörer som inte bedriver offentligfinansierad vård eller de som bedriver estetisk kirurgi eller veterinärmedicinsk verksamhet måste i situatio- ner som inte gäller höjd beredskap säkerställas genom avtal.

Det är dock uppenbart att exempelvis ett förfogande enligt förfo- gandelagen eller en ransoneringsåtgärd kan medföra att en leverantör inte kommer att kunna fullgöra avtalsenliga skyldigheter. Det är omöj- ligt för avtalsparterna att anpassa avtal till omständigheter som följer av en tillämpning av vissa lagar om det inte är känt vad denna tillämp- ning kommer att medföra. Detta gäller för fullmaktslagarna i höjd

476

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

beredskap, men för ransonerings- och prisregleringslagen i de fall de tillämpas även vid andra situationer.

Särskilda omständigheter vid höjd beredskap

Det kan utifrån ovanstående finnas skäl att fundera över hur eller vad som bäst regleras i avtal när det kommer till höjd beredskap och krig för att avtalen inte ska bli kostnadsdrivande i vardagen.

En viktig fråga att klargöra i avtalen är vilka uppgifter de privata aktörerna förväntas utföra då vården ställs inför svåra utmaningar såsom vid fredstida kriser och krig. Ska de utföra samma uppgifter som i normalläge eller andra uppgifter och hur ska detta i så fall ersättas? Det är sannolikt mer kostnadseffektivt att i förväg försöka hitta sär- skilda villkor kring detta än att det ska ingå i den normala prisbilden vilken skulle kunna medföra risk för att priset blir alldeles för hög. Osäkerhet i vad som ska levereras och hur långtgående skyldigheter som åläggs en näringslivsaktör brukar snabbt visa sig i prisbilden. Tyd- lighet är sannolikt något som föredras av samtliga parter.

Det har av vissa framhållits till utredningen att det inte är lämpligt att teckna avtal för situationer som innebär höjd beredskap då detta t.ex. skulle bli alltför kostsamt och att staten därför bör ta ett ansvar för att säkerställa leverans av sådana varor och tjänster. Utredningen kan, som framgått tidigare, konstatera att kommuner och regioner har långtgående skyldigheter att erbjuda hälso- och sjukvård men också en stor frihet att organisera sig som man finner effektivast. Med dessa friheter och skyldigheter kommer ett ansvar att organisera sig så att man kan lösa sina uppgifter. Det kan enligt utredningen därför inte anses ankomma på staten att säkerställa funktionaliteten i t.ex. tvätteri- näringen för att kommuner och regioner valt att inte ha egna tvätterier. Detsamma gäller andra områden där kommuner och regioner kan göra olika val. Detta innebär dock inte att staten inte tar något ansvar alls. Det finns vissa redskap som staten kan använda vilket framgår nedan. En annan komplicerande faktor är att många företag som producerar eller tillhandahåller varor ingår i globala värde- och leveranskedjor vilket innebär att det inte är helt enkelt att rikta krav mot dessa enbart genom rättslig reglering.

Det kan konstateras att bl.a. näringsidkare har en skyldighet att delta i planeringen för totalförsvaret enligt lagen (1982:1004) om skyl-

477

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

dighet för näringsidkare, arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta i totalförsvarsplaneringen. Kommuner och regioner har dock i dag inte rätt att begära sådan medverkan enligt lagen utan det är förbe- hållet statliga myndigheter. Socialstyrelsen är en sådan myndighet. På motsvarande sätt som för fredstida kriser är det viktigaste att få till stånd en leverantörsdialog om förutsättningarna att leverera vård, varor eller andra tjänster även i höjd beredskap. Om det finns en väl- fungerande leverantörsdialog bör det vara möjligt att avhandla många frågor som har betydelse för höjd beredskap även utan uttryckliga krav i lag.

Vidare måste kommuner och regioner överväga vilken betydelse den allmänna tjänsteplikten har och vilka sektorer som det är sanno- likt att allmän tjänsteplikt kommer råda inom. Allmän tjänsteplikt innebär i korthet att en arbetstagare måste gå till jobbet och att arbets- tagaren inte kan säga upp sig. Bestämmelser om den allmänna tjänste- plikten finns i 6 kap. lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. Utred- ningen bedömer det som sannolikt att regeringen i händelse av höjd beredskap kommer föreskriva om att allmän tjänsteplikt ska råda inom hälso- och sjukvården. Det är dock oklart om en sådan plikt även om- fattar exempelvis privata aktörer som utför snöröjning eller tvättar åt en region. Leverantörer som kommer att omfattas av allmän tjänste- plikt har sannolikt lättare att fortsätta leverera varor och tjänster. Det kan finnas skäl att inom ramen för totalförsvarsplaneringen närmare överväga olika alternativ för föreskrifter om tjänsteplikt för olika sek- torer. Detta bedöms nödvändigt för en god författningsberedskap. För att föreskrifter om tjänsteplikt ska kunna utformas på lämpligt vis behöver det vara känt vilka behov av tjänsteplikt som föreligger i de olika samhällssektorerna.

Såvitt avser hälso- och sjukvård bör kommuner och regioner lämna uppgifter om vilka behov avseende tjänsteplikt de har för att upp- rätthålla sina samhällsviktiga verksamheter (beträffande uppgifter som behövs för totalförsvarsplanering, se förslag i avsnitt 5.1.2). Arbetet med att förbereda föreskrifter om tjänsteplikt kan därefter genomföras med utgångspunkt från de behov som kommuner och regioner har läm- nat uppgifter om. Det torde också vara möjligt att inom planerings- systemet för totalförsvar delge information om de författningsför- beredelser som vidtagits till kommuner och regioner. Vilket i sin tur kan underlätta för kommuner och regioners planering och avtals- skrivning.

478

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Motsvarande resonemang som ovan förts beträffande lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt bedöms vara aktuella vad gäller t.ex. tillämpning av ransoneringslagen (1978:268). Förmågan att säker- ställa leverans av framför allt varor i situationer då ransoneringslagen är tillämplig är beroende av vilka aktörer som då ska ha rätt till varor. Sådana eventuella begränsningar påverkar alla leverantörer i leverans- kedjan och går utanför vad som angetts i avtal. En kommun eller region kan inte kräva leverans av en vara eller tjänst som ransonerats åt andra aktörer oavsett vad som må framgå av befrielsegrunder i avtalen.

Utredningen kan avslutningsvis konstatera att flera av de regioner som har avtal med privata aktörer om slutenvård i privat regi saknar avtalsbestämmelser som ger regionen rätt att styra över den privata vårdgivarens slutenvårdsresurser. För situationer då höjd beredskap inte råder bör det som angetts ovan vara en fråga som endast kan lösas genom en avtalsreglering men i händelse av höjd beredskap blir för- fogandelagen (1978:262) aktuell och regionerna kan då använda sig av de möjligheter till förfogande som den lagen ger. Sådant förfogande kan i så fall ske över bl.a. vårdinrättningar. Även om det enligt förfo- gandelagen finns möjligheter till oplanerat förfogande är det givetvis bättre om ett förfogande planerats i förväg. Det är enligt utredningen möjligt för kommuner och regioner att planera inför ett eventuellt förfogande. Om regionerna behöver tillgång till uppgifter om leveran- törens verksamhet torde de kunna få det med stöd av Socialstyrelsen och den ovan nämnda lagen (1982:1004) om skyldighet för närings- idkare, arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta i totalförsvars- planeringen.

Sammanfattande bedömning

Kommuner och regioners avtal med privata aktörer behöver utveck- las bl.a. vad gäller krav som ställs på leverans av varor och tjänster vid fredstida kriser och vid höjd beredskap. En sådan utveckling börjar i leverantörsdialogen men det finns även ett fortsatt stort behov av stöd om hur sådana avtal kan utformas. Utredningen bedömer att det stöd som Upphandlingsmyndigheten hittills presenterat inte räcker. Stödet för att utveckla bättre avtal bör vara på en mer detaljerad nivå.

Det är också en nödvändighet att det finns ett etablerat samarbete mellan inköps- och krisberedskapsfunktionerna i regioner och kom-

479

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Förslag: Socialstyrelsen ska tillsammans med Folkhälsomyndighe- ten, Försvarsmakten, Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap och Totalförsvarets forskningsinstitut ta fram rekommen- dationer om vilken grundläggande förmåga hälso- och sjukvården ska ha och vilken utrustning som bör finnas i alla kommuner och regioner. Vid behov bör även standarder för sådan utrustning fast- slås.

I bland annat industrin och inom hälso- och sjukvården används dag- ligen olika kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen52 som, om de vid t.ex. en olycka kommer i kontakt med människor eller miljö, innebär fara för liv och hälsa. Vissa ämnen kan också användas medvetet i antagonistiskt syfte för att skada människor eller miljö, endera genom vapen eller genom att de släpps ut avsiktligt på annat sätt.

Begreppet farliga ämnen används ibland för ovanstående ämnen. Detta begrepp begränsas dock till kemiska ämnen enligt vad som är definierat i lagen (1999:381) om åtgärder för att förebygga och begränsa följderna av allvarliga kemikalieolyckor. Dessa farliga ämnen är lis- tade i en särskild förordning och följer av ett EU-direktiv.53,54 Vid transporter används ibland också begreppet farligt gods. Farligt gods definieras i lagen (2006:263) om transport av farligt gods och omfat- tar både kemiska, biologiska och radioaktiva ämnen.55

Hot med kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen brukar benämnas CBRN56-hot. Ursprungligen avgränsades CBRN- hot till (massförstörelse)vapen men med tiden har begreppet fått en vidare betydelse genom att också inkludera icke-militära och oavsikt- liga hot. Skadehändelser med sådana ämnen kan därför uppstå även när dessa släpps ut genom t.ex. en olycka. Både farligt gods och far- liga ämnen enligt ovan kan vara ämnen som omfattas av begreppet CBRN i dess vida bemärkelse. Alla CBRN-ämnen är dock inte far- liga ämnen i lagens mening. Ur ett medicinskt perspektiv är orsaken till utsläppet av underordnad betydelse.

52Begreppet ämne omfattar i detta fall även bakterier, virus eller andra smittämnen.

53Bilaga 2 till förordning (2015:236) om åtgärder för att förebygga och begränsa följderna av allvarliga kemikalieolyckor.

54Europaparlamentets och rådets direktiv 2012/18/EU av den 4 juli 2012 om åtgärder för att förebygga och begränsa faran för allvarliga olyckshändelser där farliga ämnen ingår och om änd- ring och senare upphävande av rådets direktiv 96/82/EG.

555 § lagen (2006:263) om transport av farligt gods.

56CBRN är den internationella förkortningen för chemical, biological, radiological and nuclear.

481

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Det förekommer även en närliggande akronym till CBRN, CBRNE, i litteratur och styrdokument. Skillnaden är huruvida explo- siva ämnen inkluderas eller inte. Skador orsakade av explosiva ämnen hanteras i detta betänkande inom ramen för den ordinarie trauma- vården varför utredningen begränsar detta avsnitt till skador som upp- kommer av CBRN.

6.5.1Ansvarsfördelning inom CBRN(E)-området

Ansvaret för CBRNE är uppdelat på många olika aktörer i samhället och ställer stora krav på samverkan nationellt såväl som internationellt.

Regeringen har det övergripande ansvaret för krishantering på natio- nell nivå utifrån bl.a. det geografiska områdesansvaret. Regeringens ansvar gäller framför allt strategiska frågor medan ansvaret för ledning och samordning av praktiska åtgärder åligger berörda myndigheter, kommuner och regioner. Regeringen ansvarar, precis som för övrig utrikespolitik, även för samverkan med olika internationella aktörer.

Myndigheternas ansvar

Internationellt är ansvaret för CBRN ofta samlat hos en myndighet, men i Sverige är det uppdelat på flera myndigheter och följer de olika myndigheternas ordinarie ansvarsområden. Nedan följer en kortfat- tad beskrivning av respektive myndighets ansvar.

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, i det följande för- kortat MSB, är central förvaltningsmyndighet för frågor om brand- farliga och explosiva varor samt ger ut föreskrifter och information på området. MSB har vissa förstärkningsresurser för CBRN-händelser.

Kustbevakningen har ansvar för frågor som rör transporter av far- liga ämnen till sjöss. Myndigheten har även särskilda regeringsupp- drag att ta fram åtgärder vid påträffande av, samt information om risk- områden där det förekommer, minor och kemiska stridsmedel till sjöss.57,58

Livsmedelsverket har ett övergripande ansvar för att utbrott av livs- medelsburen smitta utreds.

57Kustbevakningen (2007): Kemiska stridsmedel till sjöss – Information och vägledning för svenska fiskare, sjöentreprenörer, dykare och andra berörda (dnr 510-449/08).

58Försvarsmakten, Kustbevakningen och Polismyndigheten (2007): Oexploderad ammunition, minor och kemiska stridsmedel till sjöss.

482

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Statens jordbruksverk ska bl.a. om åker- och betesmark förorenas av radioaktiva ämnen ta reda på vilken typ av ämnen det är, hur stor mängd av ämnena som finns i marken och vilka områden som är drab- bade. Myndigheten har också i uppgift att hantera utbrott (bekämpa och minska spridning) av allvarliga smittsamma djursjukdomar, som till exempel mul- och klövsjuka, svinpest och fågelinfluensa. Det kan både vara sjukdomar som sprids bland djur (epizootier) och från djur till människa (zoonoser).

Statens veterinärmedicinska anstalt ansvarar bl.a. för att övervaka smittläget bland djur vilket är av relevans även för människor om dessa smittor kan spridas vidare (zoonoser) eller på annat sätt utgör ett hot mot människor (epizooti).

Strålsäkerhetsmyndigheten har ett samlat ansvar inom områdena strålskydd, kärnsäkerhet och nukleär icke-spridning. Myndigheten samordnar de beredskapsåtgärder som krävs inom den nationella strålskyddsberedskapen. Myndigheten genomför kärntekniska och radiologiska analyser, mäter joniserande strålning, kommunicerar med myndigheter och internationella organ och informerar allmänhet och massmedia om kärnteknisk verksamhet och verksamhet med strålning samt strålskyddsfrågor kopplat till en händelse.

Säkerhetspolisen bedriver underrättelsearbete och vidtar åtgärder för att förhindra terroristattentat och andra terrorbrott. I myndighe- tens uppdrag ingår även att förhindra att obehöriga icke-statliga aktörer kommer över kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen (CBRN).

Totalförsvarets forskningsinstitut bedriver forskning inom områ- det CBRN. I detta ingår att undersöka hotbild, indikera utsläpp och analysera prover, bedömning av effekter, spridningsmodellering av utsläpp, sanering, forskning avseende fysiskt skydd,

Tullverket har också uppgifter på CBRN-området genom att de har särskilt utsedda gränsskyddsgrupper med förmåga till detektion av kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen (CBRN-grup- per). CBRN-grupperna är en nationell resurs. En tulltjänsteman som ingår i en sådan grupp är i vissa fall även skyldig att även delta i insat- ser utanför Tullverkets vanliga verksamhet.59

592 § föreskrifter om Tullverkets medverkan i räddningstjänst eller vid sanering efter utsläpp av radioaktiva ämnen (TFS 2007:20).

483

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Polismyndigheten är ansvarig för att koordinera incidenter med farliga ämnen och ansvarar bl.a. för att ta hand om misstänkta farliga föremål. Sådana föremål kan vara CBRN-relaterade.

Försvarsmakten ansvarar för CBRN-frågor relaterade till militära operationer. Försvarsmakten organiserar också Totalförsvarets skydds- centrum i Umeå vilka ansvarar för och stödjer utbildning och kom- petensutveckling avseende CBRN-området för Försvarsmaktens per- sonal samt civila myndigheter.

Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvårdsfrågor och tar bl.a. fram kunskapsunderlag för hälso- och sjukvård. Myndighetens uppdrag avser även hälso- och sjukvård orsakad av CBRN-händelser. Myndigheten ansvarar också för att expertis upprätthålls inom katastrofmedicin och att expertstöd finns till hands inom bland annat C och RN-området.

Folkhälsomyndigheten ansvarar bl.a. nationellt för smittskydds- frågor. Myndigheten är också nationell kontaktpunkt för det inter- nationella hälsoreglementet. Myndigheten har uppgifter avseende gränsöverskridande hälsohot vilket kan utgöras av både C, B, R och N-händelser.

Länsstyrelserna ansvarar för att samordna och stödja andra myn- digheter, organisationer och företag i händelse av en fredstida kris. Detta gäller även vid CBRN-händelser. Länsstyrelserna ska också vid kärnteknisk olycka utse en statlig räddningsledare med stab.60 Den kommunala räddningstjänsten medverkar med operativa resurser men lyder under den statliga räddningsledaren. Länsstyrelsens ansvar gäller oavsett om det är en svensk eller utländsk kärnteknisk olycka. För övriga händelser med radioaktiva ämnen ansvarar kommunal rädd- ningstjänst.

Regionernas ansvar

I den komplexa hanteringen av en CBRN-händelse, med många invol- verade aktörer som beskrivs ovan, ansvarar regionerna för sjukvår- den. Inom ramen för regionernas ansvar att erbjuda hälso- och sjuk- vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ingår att ta hand om kontaminerade, skadade eller sjuka personer vid CBRN-händelser.

604 kap. 6 och 8 §§ lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt 15 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor.

484

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Regionerna ska enligt 2 kap. 1 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH) analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i regionen och hur dessa händelser kan påverka den egna verksamheten. Resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys. Inom en kommun kan det exempelvis vara att planera för konsekvenserna inom hemtjänst och/eller särskilt boende där kontaminerad luft från t.ex. en brand i en kemikaliefabrik driver in över kommunen.

Risk- och sårbarhetsanalysen i regionen ska också ligga till grund för planeringen av den katastrofmedicinska beredskapen.61 Det får förutsättas att en CBRN-händelse är att betrakta som extraordinär händelse då den avviker från det normala, innebär en allvarlig störning eller risk för allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och krä- ver skyndsamma insatser av en kommun eller en region.

För all hälso- och sjukvårdsverksamhet gäller också att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.62 Detta inkluderar sådan utrustning som krävs för att ge vård till drabbade av CBRN-händelser.

Ovanstående innebär sammantaget att regionerna i planeringen och beredskapen behöver identifiera vilka CBRN-händelser som kan inträffa, säkerställa att sjukvårdspersonal har rätt utrustning, är rätt utbildad, tränad och övad i sin uppgift så att god vård kan bedrivas även vid CBRN-händelser.

Samverkansområdet farliga ämnen

Eftersom CBRN-området är komplext och omfattar många aktörer har det blivit ett eget samverkansområde för farliga ämnen enligt 7 § förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansva- riga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. Samverkansområdet sammanhålls av MSB och omfattar flertalet av de aktörer som beskri- vits ovan. Utredningen om civilt försvar föreslår att samverkansom- rådena ska ersättas av beredskapssektorer. Utredningen har tidigare bedömt att vi ser positivt på detta vad avser sektorn hälsa, vård och

615 kap. 2 och 3 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap.

625 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

485

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

omsorg (se avsnitt 5.2). I de förslag till beredskapssektorer som pre- senteras av Utredningen om civilt försvar finns dock ingen sektor för farliga ämnen eller CBRN. Utredningen om civilt försvar bedö- mer i stället att området farliga ämnen inte lämpar sig för att ingå i en beredskapssektor och därför bör hanteras i särskild ordning. Den samverkan som har etablerats i samverkansområdet Farliga ämnen har, vad den utredningen erfar, fungerat relativt väl. Den utredningen bedö- mer att MSB fortsatt ska ha i uppgift att stödja och främja arbetet med farliga ämnen (CBRNE).63 Vår utredning är tveksam till om ett så komplext område som CBRN kan hanteras utan att det finns en fastslagen samverkansstruktur.

Aktörsgemensam CBRNE-strategi

På initiativ av berörda myndigheter påbörjades under år 2012 ett pro- jekt för att ta fram en aktörsgemensam strategi för CBRNE-området.64 Syftet med strategin är att skapa en gemensam grund och inriktning för det svenska CBRNE-arbetet där alla aktörer har ett gemensamt ansvar för att finna sina roller och börja verka för att de beskrivna målen ska bli verklighet. För att underlätta genomförandet innehål- ler strategin även vägledningar för hur aktörer tillsammans med andra kan arbeta för att nå målen. Strategin riktar sig till alla svenska aktö- rer som är verksamma inom eller är berörda av CBRNE (kommuner, länsstyrelser, regioner, centrala myndigheter, Regeringskansliet, fri- villigorganisationer, intresseorganisationer och privata aktörer).65 Stra- tegin uppdaterades år 2016 och det pågår för närvarande en revidering av strategin som väntas bli färdig under år 2022. Revideringen utgår bl.a. ifrån en uppföljning av arbetet med strategin under perioden 2016–2020.66

Inom ramen för strategin för åren 2016–2020 identifierades nio prioriterade områden som det krävs särskilda satsningar för. Ett av dessa prioriterade områden är katastrofmedicin och inom katastrof- medicin identifierades 14 målområden. I strategin anges bl.a. att utbil-

63Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), s. 266.

64Strategin togs fram av en aktörsgemensam arbetsgrupp med representanter från Folkhälso- myndigheten, Försvarsmakten, Katastrofmedicinskt centrum i Linköping, kommuner, landsting, länsstyrelser, Livsmedelsverket, Polisen och FOI.

65A.a., s. 5.

66Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2021): Analys av arbetet med aktörsgemen- sam CBRNE-strategi 2016–2020 (Publ.nr. MSB 1691).

486

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

dad sjukvårdspersonal med tillgång till rätt skyddsutrustning är av- görande för hur framgångsrikt hälso- och sjukvården kommer att kunna omhänderta patienter vid en CBRN-händelse. Det konstate- ras också att kompetensen inom det katastrofmedicinska området behöver kvalitetssäkras. Skyddsutrustningen är knapphändig, det sak- nas en förteckning över experter på området och vissa regioner saknar detektionsutrustning vid RN-händelse. I uppföljningen av strategin konstateras förvisso att strategin varit ett viktigt instrument för att kunna påverka beslutsfattare och att det genomförts ett antal aktivi- teter som stärkt området men det saknas en tydlig kvantitativ analys av målområden och måluppfyllnad.

Ett annat prioriterat område är analys av mikroorganismer och det framhålls att det finns brister inom detta område. Laboratorieresur- serna är inte tillräckliga, vanliga avtalslaboratorier saknar metoder för vissa organismer och i tecknade avtal inkluderas ofta inte behovet av snabba analyser vid akuta lägen. Målbilden på 3–5 års sikt avsåg att Sverige ska ha en operativ analysförmåga som krävs för att förebygga och minska konsekvenserna av en allvarlig vattenburen smitta i termer av sjukdom, ekonomiska kostnader och förtroendeförluster. I upp- följningen konstateras att det varit värdefullt att ha en strategi och att avsaknaden av förmåga till vattenanalys grundas i ansvarsfrågan. Någon förmåga verkar inte ha kommit till stånd.

Utredningen kan konstatera att det är värdefullt att det genom- förs analyser av vad strategins olika insatser leder till men det hade varit en fördel om det efter 10 år hade funnits en analys som tydligare kopp- lade till de målområden som tagits fram.

6.5.2Hälso- och sjukvård vid CBRN-händelser

Icke-antagonistiska CBRN-händelser kan inträffa i både mindre och större skala, t.ex. om en tankbil med kemikalier välter och orsakar ett utsläpp, om en vattentäkt blir smittad med en bakterie eller om det sker ett utsläpp av radioaktiva ämnen vid ett kärnkraftverk. Sådana händelser leder nästan alltid en räddningsinsats, men om det förekom- mer skadade eller sjuka finns det behov av en parallell sjukvårdsinsats. Vid en olycka är det ofta ganska tidigt känt vad som läckt ut och orsa- kar skador eller sjukdom och därmed vilken behandling som är aktu-

487

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

ell. Vid smitta, t.ex. i en vattentäkt, kan det däremot ta lite längre tid innan smittans art kunnat fastställas genom laboratorieanalyser.

I vapenform kan CBRN-ämnen ingå i konventionella bomber, improviserade sprängladdningar, kärnvapen eller så kallade ”smutsiga bomber”. Försvarsmakten och MSB har i den gemensamma hand- lingsplanen ”Handlingskraft” angivit beträffande hotbilden vid ett väp- nat angrepp att användande av CBRN-stridsmedel inte kan uteslutas. CBRN-stridsmedel kan sättas in dolt eller med hjälp av vapenbärare. Taktiska kärnvapen kan komma att användas, liksom kemiska ämnen som är nerv- eller hudskadande eller prestationsnedsättande. Utsläpp av toxiska industriämnen kan ske genom avsiktlig bekämpning eller sabotage mot industrianläggningar och lager. Handlingsplanen lyf- ter också fram att strid i urban miljö för med sig en förhöjd risk för farliga utsläpp, både avsiktligt och genom vådabekämpning.67

Dessa händelser är ovanliga men om och när de händer kan de få enorma konsekvenser för samhället och kräva stora räddningsinsatser av berörda myndigheter och aktörer samt samverkan mellan dessa par- ter både nationellt och internationellt. Det finns i dag cirka 500 kärn- reaktorer i ett 30-tal länder. Det måste därför finnas en god beredskap mot händelser i kärnkraftverk eller andra kärntekniska anläggningar samt för andra händelser med kemiska och nukleära och radiologiska ämnen både i fredstid och i höjd beredskap och krig.

Antagonistiska händelser med kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen ställer andra krav på både räddningstjänst och hälso- och sjukvård genom att det initialt kan vara mycket oklart vad som orsakar skadorna. Händelser med s.k. smutsiga bomber, dvs. en explosion med inbladning av radioaktiva ämnen är förrädiska efter- som förekomsten av radioaktiva ämnen vid en till synes konventio- nell explosion möjligen inte upptäcks förrän strålskador börjar visa sig. Då kan de radioaktiva ämnena redan ha spridit sig över stora områ- den och många människor kan ha exponerats för strålning som kan leda till skador.68 I situationer med antagonistiska handlingar är för- mågan till taktiska analyser av vad som orsakar skadorna viktiga för att rätt åtgärder ska kunna vidtas.

67Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2021): Handlingskraft

– handlingsplan för att främja och utveckla en sammanhängande planering för totalförsvaret 2021–2025 (dnr FM2021-17683:2, MSB2020-I 6261-3), s. 13.

68Socialstyrelsen, Risk- och sårbarhetsanalys 2018, s. 33.

488

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Särskilda åtgärder vid CBRN-händelser

Vid ett medicinskt omhändertagande av CBRN-skadade patienter behöver triage ske med beaktande av behovet av sanering för att säker- ställa en snabb och säker förflyttning av patienter till olika vårdnivåer. Även avlidna måste tas om hand på motsvarande sätt för att inte utgöra en fara för andra (se även 6.7). Målsättningen för de strålningsspeci- fika triagesystem som tagits fram internationellt är att kategorisera och organisera distributionen av behövlig materiel och personal på ett sådant sätt att hälso- och sjukvården kan arbeta så nära de drab- bade som möjligt utan att riskera andra patienters eller personalens säkerhet eller hälsa.69

Vid CBRN-händelser kompliceras hälso- och sjukvårdens arbete genom att det, förutom att ta hand om den skadade, kan uppstå ett akut personsaneringsbehov och behov av skyddsutrustning för per- sonalen. Sådant behov av sanering och tillgång till skyddsutrustning kan uppstå både på skadeplatsen och vid akutsjukhusen. Arbete i skyddsutrustning är fysiskt krävande och det går åt stora personal- resurser eftersom personalen behöver avlösas ofta.

Samma principer för planering och ledning gäller i regionerna vid CBRN-händelser som vid andra situationer med många samtidigt ska- dade eller sjuka. Det innebär bl.a. att krisledningsnämnden kan akti- veras om så behövs och att det på tjänstemannanivå etableras särskild sjukvårdsledning prehospitalt, lokalt och regionalt. Med hjälp av sär- skilda fördelningsnycklar för CBRN-händelser fördelas patienter med kombinationsskador, till exempel traumaskada och exponering för kemikalier som kräver fullständig personsanering, till de sjukhus som har tillgång till saneringsenhet.70 Vid behov av expertstöd i frågor om t.ex. personsanering och behandlingsstrategier kan regionerna kon- takta Socialstyrelsen som har medicinska expertgrupper inom C och RN-området (se vidare avsnitt 7.2.3). Det finns även experter på Strål- säkerhetsmyndigheten och MSB som kan stödja sjukvården vid be- hov. Vid skador orsakade av kemikalier kan sjukvården också få stöd från Giftinformationscentralen.

69Socialstyrelsen (2018): En stärkt katastrofmedicinsk beredskap, delrapportering, s. 26.

70Socialstyrelsen (2015): Traumavård vid allvarlig händelse, s. 32.

489

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Lärdomar från tidigare händelser

För hälso- och sjukvårdens beredskap inför RN-händelser finns det flera lärdomar att hämta från händelserna som inträffade i Japan år 2011. Där inträffade en jordbävning i havet utanför Japans kust som gav upphov till en kraftfull tsunami, vilken i sin tur när den drabbade den japanska kusten orsakade stor förödelse och bidrog till att kärn- kraftverket i Fukushima havererade. Det japanska samhället ställdes därmed inför en ”trippelkatastrof”, dvs. jordbävning, tsunami och kärn- kraftshaveri i nära följd. Cirka 15 870 personer dog av tsunamin och 2 814 saknades fortfarande 1,5 år efter händelsen. 400 000 personer blev hemlösa. El, vatten och värmeförsörjning upphörde helt. Infra- struktur och vägar spolades bort och ersattes av lervälling och bråte.

15 sjukhus blev svårt skadade och 40 av cirka 120 kliniker i kust- området blev bortspolade av tsunamin. Av de sex sjukhus runt Fuku- shima som var specialiserade på strålningsmedicin blev fyra obruk- bara. Räddningsinsatserna efter jordbävningen och tsunamin fick till stor del ske med hjälp av helikopter eftersom vägarna var ofarbara. Händelserna i Japan har utvärderats i en Kamedo-rapport från Social- styrelsen.71 Nedan redogörs för vissa iakttagelser som görs i den rap- porten som utredningen bedömer kan ha betydelse för den svenska beredskapen.

På regional nivå saknades en plan för att hantera en kärnkrafts- olycka som orsakats av en naturkatastrof. Sammanbrottet i kommu- nikationer gjorde också att den regionala och centrala nivån inte kände till varandras åtgärder. Bristande kommunikationer gjorde det dess- utom svårt att förmedla beslut om skyddsåtgärder till de berörda kom- munerna och till allmänheten.

Efter tidigare jordbävningar i Japan hade det skapats särskilda katastrofmedicinska team som var utbildade och övade i prehospitalt omhändertagande av skadade i bl.a. rasmassor. Teamen fick denna gång i stället möta andra utmaningar med behov av primärvård på uppsam- lingsplatser och i de läger som skapades i skolor och gymnastiksalar dit hemlösa och drabbade fördes. Mycket av arbetet handlade om att säkerställa att det fanns mediciner mot kroniska sjukdomar och att övervaka hygienen och spridningen av smittsamma sjukdomar i läg- ren eftersom vissa hade dålig standard och var trånga.

71Socialstyrelsen (2013), Katastroferna i Japan 2011, Kamedo-rapport 98.

490

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Okunskap hos vårdpersonal om kontaminering vid strålning med- förde att ambulanstransporter vägrades tillträde till akutmottagningar, vilket ledde till kraftigt förlängda resvägar och försenad medicinsk vård. I flera fall övergav sjukvårdspersonal vårdinrättningar med kvarlig- gande, ofta äldre patienter, p.g.a. rädsla för att själva exponeras för strålning via kontaminerade patienter.

Evakuering av sjukhus och sjukhem var en stor utmaning. I ett första skede genomfördes vissa evakueringar efter jordbävningen under lugna former som gick bra. Men inför hotet om kärnkraftshaveri akut- evakuerades flera sjukhem. Ingen medicinsk personal följde med. Vissa patienter fördes till uppsamlingslokaler som saknade både värme och medicinsk utrustning och fick stanna där i 24 timmar. Av drygt

800patienter som evakuerades akut dog sammanlagt 50 personer under evakueringen eller strax därefter. Utvärderingen konstaterar att flera av dessa dödsfall hade kunnat undvikas om det funnits färdiga planer för utrymningar.

Lärdomar från händelserna i Japan som anges i Kamedo-rapporten är bl.a. att det krävs en förmåga att hantera flera samtidiga händelser. I rapporten konstateras att det i Sverige är mindre vanligt med kata- strofplanering för flera allvarliga händelser som inträffar samtidigt eller efter varandra. Även om händelseförloppet med just samtidig jordbävning, tsunami och kärnkraftshaveri knappast är sannolikt för svensk del, är tänkbart att andra omständigheter tillsammans kan leda till något liknande händer även här. Olika katastrofer skapar olika akuta sjukdomsbehov, men kroniska sjukdomstillstånd hos befolkningen behöver fortsatt kunna tas om hand i en kanske delvis utslagen infra- struktur. Det innebär att de största behoven efter en katastrof inte nödvändigtvis är traumakompetens. Förstärkningsresurser behöver ha bred kompetens för att vara användbara vid olika typer av händel- ser. Personal och utrustning måste också kunna verka på annan plats om sjukhuset blir obrukbart. Det är viktigt med förberedda planer för evakuering av sjukhus och sjukhem eftersom det är komplicerat. Det gäller i synnerhet evakueringar som omfattar utsatta grupper, t.ex. svårt sjuka patienter, barn, äldre och speciellt vårdkrävande individer. Vikten av utbildning och övning för RN-händelser lyfts också fram i rapporten. En särskild aspekt kring övning av sjukvårdspersonal gäl- ler personalens rädsla för att själva skadas i anslutning till hantering av misstänkt eller konstaterat kontaminerade patienter vid radio- nukleära händelser. I Japan noterades exempel på stark rädsla för strål-

491

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

ning hos personal som medförde risk för allvarligt försenad eller ute- bliven medicinsk handläggning av akut vårdkrävande patienter.72

Regionernas och kommunernas beredskap behöver utgå från risk- och sårbarhetsanalyser och planering för totalförsvaret

Beredskapen att hantera CBRN-händelser, oavsett om de är anta- gonistiska eller ej, bör enligt utredningen ta sin utgångspunkt dels i den risk- och sårbarhetsanalys som regionerna ska göra enligt LEH, dels i den planering som ska genomföras för totalförsvaret.

Regioner behöver därför inom ramen för RSA-arbetet identifiera om det finns verksamheter i länet, t.ex. industrier där kemiska olyckor kan inträffa eller radioaktiva ämnen hanteras. Regionerna behöver också identifiera flygplatser, gruvor, hamnar, järnvägar, tunnlar och vägar där transporter av farligt gods sker, där mer omfattande olyckor kan inträffa och där regionen kan behöva genomföra en sjukvårds- insats. För de regioner som ligger i kärnkraftslänen bör det finnas en särskild beredskap.

Det behöver också finnas en allmän beredskap i alla regioner för att hantera andra CBRN-händelser, t.ex. terrorattentat och andra antagonistiska händelser, som kan ske var som helst i landet. Under några år under mitten av 2010-talet var larm om brevförsändelser med Antrax vanligt förkommande. Regionerna tog då tillsammans med Polismyndigheten och Folkhälsomyndigheten fram riktlinjer för polis och drabbade som hanterat dessa brev.

Den beredskap som regionerna ska ha enligt hälso- och sjukvårds- lagen ska enligt Socialstyrelsens föreskrifter utgå från extraordinära händelser som identifierats i risk- och sårbarhetsanalysen. När en CBRN-risk har identifierats behöver regionen, gärna tillsammans med räddningstjänsten, ta fram planer och rutiner för hur arbetet ska be- drivas, säkerställa tillgång till personlig skyddsutrustning och annan nödvändig utrustning samt tillräckliga saneringsmöjligheter för både patienter och personal. Det saknas i dag nationella vägledningar kring vilken utrustning och hur mycket som är rimligt för att hantera dessa olika typer av händelser.

72Socialstyrelsen (2013), Katastroferna i Japan 2011, Kamedo-rapport 98, s. 73–81.

492

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Även kommunerna bör i sin RSA bedöma risker och vidta åtgär- der för en eventuell CBRN-händelse i kommunen som kan påverka kommunal hälso- och sjukvård och omsorg.

Även om kommunerna och regionerna kan identifiera ett antal potentiella CBRN-hot eller risker genom RSA-arbetet är det inte deras ansvar att identifiera de hot och risker som kan uppstå i sam- band med ett krig. Sådana hot och risker måste i stället komma av totalförsvarsplaneringen. Det är staten som ansvarar för att göra be- dömningar av vilka hot och risker som kan vara aktuella att ta höjd för. Eftersom hälso- och sjukvården inom totalförsvaret ska ses som en integrerad del innebär detta att den civila sjukvården också måste vara beredd på att ta hand om CBRN-skadade soldater. Det finns därför ett stort behov av samverkan med bl.a. Försvarsmakten, Total- försvarets Skyddscentrum och Totalförsvarets forskningsinstitut vad gäller både planering, utbildning och övning.

Vissa regioner har en beredskap

Socialstyrelsen gjorde år 2015 en kartläggning som visade att i stort sett samtliga regioner har tillgång till en fungerande regional samord- ningsfunktion för hantering av CBRN-händelser där polis, räddnings- tjänst och sjukvården samt länsstyrelserna ingår. Endast en tredjedel av regionerna uppgav dock att Försvarsmakten ingår i samordningen av CBRN-frågor.73

Vissa regioner där det finns industrier med särskilt riskfylld verk- samhet har en särskild beredskap för olyckor. Ett exempel är Region Skåne som dygnet runt har en ”kem-ambulans” i beredskap med sär- skilt utbildad personal och relevant utrustning för att hantera hän- delser med kemiska ämnen. Detta är ett tydligt exempel på där en identifierad risk också lett till en konkret åtgärd för att minska de potentiella konsekvenserna av hotet. Personalen i ”kem-ambulansen” kan vid behov även stödja annan prehospital personal med kunskap.

73Socialstyrelsen (2015): Traumavård vid allvarlig händelse, s. 32.

493

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Utrustning i regionerna

Alla regioner behöver inom ramen för sin beredskap ha tillgång till en viss mängd egna resurser för att hantera skadade i samband med hän- delser med kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen och agens. Eftersom tiden är en kritisk faktor vid omhändertagande av svårt skadade och sjuka personer måste sådana resurser snabbt vara på plats. Resurserna behöver därför finnas strategiskt placerade i regio- nen och personalen behöver i förväg vara utbildad och utrustad för att kunna arbeta vid sådana händelser.

Vid omfattande CBRN-händelser kan det, precis som för andra större olyckor, även behövas stöd från angränsande regioner. Om regionerna samordnar sina inköp av skyddsutrustning kan personal som är utbildad och övad i att hantera CBRN-händelser i en region lättare bistå vid sådana händelser i andra regioner. För att öka förut- sättningarna för att verka tillsammans genom att till exempel ha kompatibel eller likadan utrustning har regionerna möjlighet att göra samordnade upphandlingar, exempelvis genom region- och kommun- sektorns egen inköpscentral, Adda.

I ett fåtal regioner finns i dag någon form av mobil saneringsenhet som kan transporteras till ett skadeområde. Under 1990-talet lånade Socialstyrelsen ut mobila saneringsenheter och gjorde nationella inköp av personlig skyddsutrustning till dåvarande landstingen. Socialstyrel- sen hade även ett kompletterande nationellt lager av personlig skydds- utrustning. Samtliga regioner hade därmed samma slags utrustning vilket möjliggjorde att de med enkelhet kunde låna utrustning av var- andra och att i det fall personal stöttade från en annan region så var utrustningen sedan tidigare känd och personalen utbildad. Precis som det övriga nationella stödet för sjukvårdsgrupper och skadeplats- utrustning så avvecklades allt detta i mitten av 2000-talet. I dagsläget gör regionerna egna inköp av allt materiel som ska används vid CBRN- händelser. Det finns även ett nationellt avtal för personlig skyddsut- rustning genom Adda.

Även inom detta område saknas en sammanställning av vilka resur- ser som finns i regionerna.

494

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Finansiering

Finansieringen av beredskapen för att hantera CBRN-hot följer samma principer som hälso- och sjukvårdens beredskap i övrigt. Det innebär att det i grunden är regionernas ansvar att finansiera den förmåga som krävs för att hantera extraordinära händelser medan det är statens ansvar att finansiera åtgärder för höjd beredskap och krig.

Finansieringsbestämmelsen i LEH är som tidigare beskrivits pro- blematisk då den uttrycker att staten ska finansiera beredskapen för extraordinära händelser i den mån verksamheten är till nytta för han- teringen av sådana mycket omfattande och svåra extraordinära hän- delser som allvarligt kan påverka kommunens respektive regionens verksamhet.

Det kan antas att vissa fredstida CBRN-händelser är av den art att de kan komma i fråga för statlig finansiering. Det handlar enligt utredningen t.ex. om förmåga att kunna hantera skador som uppkom- mer som en effekt av kärnteknisk olycka eller vid ett avsiktligt utsläpp av nervgas i terrorsyfte. Kärnenergiberedskapen finansieras genom av- gifter från kärnkraftsindustrin vilket utredningen tidigare beskrivit.74 Inget av dessa medel tillfaller dock regionerna.

6.5.3Hälso- och sjukvårdens förmåga och kunskap om CBRN-händelser behöver öka

I flera sammanhang konstateras att risken för händelser med farliga ämnen har ökat under senare år, vilket också medför att samhällets beredskap för att hantera sådana händelser måste öka. Regeringen konstaterar i totalförsvarspropositionen att respekten för internatio- nella normer och avtal under senare år har försvagats och bl.a. mani- festerats på massförstörelsevapnens område.75 Bl.a. har respekten för förbud av användande av kemiska vapen försvagats. Kemiska vapen har vid upprepade tillfällen använts, i strid med kemvapenkonventio- nen. Användningen av kemiska stridsmedel som nervgas och senaps- gas liksom industrikemikalier som klorgas har verifierats i de pågå- ende konflikterna i Irak och Syrien. Regeringen konstaterar vidare att mordförsöket på en tidigare rysk underrättelseofficer i Salisbury i Storbritannien i mars 2018, som genomfördes med ett nervgift av en

74En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 974–975.

75Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 64.

495

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

typ som utvecklats i Sovjetunionen och orsakade ett dödsfall bland allmänheten, är ett annat exempel på användning av kemiska vapen. Ytterligare ett är förgiftningen av den ryske oppositionspolitikern Aleksej Navalnyj i augusti 2020 som genomfördes med samma typ av nervgift, vilket konstaterats av flera av varandra oberoende institu- tioner, däribland den svenska myndigheten Totalförsvarets forsknings- institut.76

Även om biologiska vapen, till skillnad från kemiska vapen, inte använts sedan andra världskriget konstaterar regeringen att biologiska ämnen använts vid enstaka tillfällen av icke-statliga aktörer.77 Även på kärnvapenområdet sker en oroande utveckling.78

I den nationella risk- och förmågebedömningen för år 2019 kon- staterade MSB att den förändrade hotbilden inom CBRNE-området kräver en utvecklad förmåga eftersom det finns ett gap mellan risk och förmåga.79 Regeringen uppmanades därför att ytterligare priori- tera det förebyggande och förmågeutvecklande arbetet inom CBRNE, till exempel genom att främja myndigheternas deltagande i arbetet med EU:s åtgärdsplan och den aktörsgemensamma CBRNE-strategin.

MSB lyfter i sin skrift Kraftsamling, som baseras på den nationella risk- och förmågebedömningen från år 2021, fram att främmande makts potentiella användning av massförstörelsevapen är ett särskilt allvarligt hot. MSB konstaterar att samhället även behöver kunna före- bygga, upptäcka och motverka andra antagonistiska hot, exempelvis omfattande cyberangrepp eller terrorattentat. Det sammantagna terror- hotet mot Sverige utgör fortsatt ett förhöjt hot.80 Terrorhot kan även omfatta CBRN-hot.

Socialstyrelsen har i sin risk- och sårbarhetsanalys för år 2020 lyft fram att händelser med CBRNE-ämnen sällan inträffar i samhället, vilket ger särskilda utmaningar i att upprätthålla kompetensnivån och förmågan att hantera sådana händelser aktuell.81 CBRN-frågor krä- ver specifik kompetens som kräver särskilda utbildningar. Ett särskilt behov är utbildning och träning för omhändertagande av kombina-

76Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 65.

77A.a.

78A.a., s. 64–65.

79Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), Nationell risk- och förmågebedöm- ning 2019, MSB1392 – maj 2019.

80Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2021): Kraftsamling – för en stärkt civil bered- skap, Baserad på MSB:s nationella risk- och förmågebedömning 2021, s. 8.

81Socialstyrelsen (2020): Risk- och sårbarhetsanalys 2020, s. 35.

496

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

tionsskador, till exempel traumaskador och samtidig exponering av farliga ämnen.82

Som beskrivs närmare i avsnitt 9.2 har Socialstyrelsen ett pågå- ende uppdrag från regeringen att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för bl.a. CBRN-händelser inom ramen för katastrof- medicinsk beredskap och hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar. Uppdraget ska redovisas senast den 1 oktober 2022.83 Dessa nationella utbildnings- och övningsplaner blir viktiga för att höja kun- skapsnivån och ta fram enhetliga arbetsmetoder i landet. Det finns redan i dag visst utbildningsmaterial för hälso- och sjukvårdens han- tering av CBRN-händelser som enskilda regioner har tagit fram. De finns dock inte samlade och lätt tillgängliga för regionerna.

Utredningen bedömer att regionernas samlade förmåga att han- tera skador och sjukdom i samband med CBRN-händelser behöver öka. Vissa regioner, t.ex. de i kärnkraftslänen, har en mer omfattande beredskap, medan vissa andra regioner har en eftersatt förmåga. Varje region behöver utifrån sin risk- och sårbarhetsanalys bedöma vilken förmåga som behövs i regionen för att kunna hantera sådana hän- delser. Några regioner har under senare år satsat på utbildning och ökad förmåga att hantera CBRN-händelser, medan andra har en be- redskap på pappret men inte utrustning i den omfattning som krävs för att i praktiken hantera den typ av händelser som identifierats i risk- och sårbarhetsanalyserna.

Socialstyrelsen bör tillsammans med MSB, Folkhälsomyndigheten och Försvarsmakten, ta fram rekommendationer om vilken grund- läggande förmåga och utrustning som bör finnas i alla regioner och vid behov eventuella standarder för sådan utrustning. En särskild rekommendation bör tas fram för regionerna i kärnkraftslänen. Som anges i avsnitt 9.2 bör det också finnas nationella utbildningar i CBRN för hälso- och sjukvårdspersonal som skapar strukturer för enhetliga arbetsmetoder över landet vid sådana händelser. Det finns stora effek- tivitetsvinster med att den personal som är särskilt utbildad för CBRN- händelser kan stödja andra regioner vid allvarliga händelser. För en väl fungerande samverkan mellan blåljusaktörerna vid CBRN-hän- delser kan det därutöver behövas aktörsgemensamma CBRN-utbild- ningar för räddningstjänst, hälso- och sjukvård och polis.

82Socialstyrelsen (2015): Traumavård vid allvarlig händelse, s. 32.

83Uppdrag att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk bered- skap och civilt försvar samt nationell samordning av utbildning och övning, regeringsbeslut 2021-03-24, dnr S2021/02922 (delvis).

497

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

6.6Blodverksamhet

Till blodverksamhet räknas all verksamhet som samlar in blod, fram- ställer blodkomponenter samt kontrollerar, förvarar och distribuerar blod och blodkomponenter som används för transfusion eller som används som råvara till läkemedel eller medicintekniska produkter.84,85 Sverige är i dag självförsörjande på blodkomponenter i vardagen men fördelningen av olika typer av blod eller blodkomponenter över tid och mellan platser är ibland ojämn. I utredningens delbetänkande Hälso- och sjukvård i det civila försvaret beskrivs flera av blodverk- samheternas svårigheter för att möta de behov som uppstår vid en masskadehändelse inklusive krig.86 I detta avsnitt beskrivs ytterligare områden samt förslag till åtgärder för att öka förmågan inom blod-

verksamheten.

Blodverksamhet är noga reglerad och styrs i grunden av Europa- parlamentets och rådets direktiv 2002/98/EG av den 27 januari 2003 om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för insamling, kon- troll, framställning, förvaring och distribution av humanblod och blod- komponenter och om ändring av direktiv 2001/83/EG. Detta har imple- menterats i svensk rätt genom lagen (2006:496) om blodsäkerhet, för- ordningen (2006:497) om blodsäkerhet, Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:28) om blodverksamhet och Socialstyrelsens föreskrif- ter (SOSFS 2009:29) om transfusion av blodkomponenter. Därutöver är lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. i vissa delar tillämplig.

Det är Inspektionen för vård och omsorg som ger tillstånd att bedriva blodverksamhet och utövar tillsyn över verksamheterna i den del den avser transfusion.87 Myndigheten ska genomföra tillsyn regel- bundet, minst vartannat år.88 Även Swedac, Sveriges nationella ackredi- teringsorgan, kontrollerar regelbundet blodcentralernas kompetens enligt internationella normer.

842 § lagen (2006:496) om blodsäkerhet.

855 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:28) om blodverksamhet.

86Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning, (SOU 2020:23), s. 178.

872 § förordningen (2006:497) om blodsäkerhet.

8812 § lagen (2006:496) om blodsäkerhet.

498

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

6.6.1Blod är livsviktigt

Blodet är ett organ som bl.a. har till uppgift att transportera syre, hor- moner, näringsämnen, avfallsprodukter och salter i kroppen. Blodet är också viktig för kroppens temperaturreglering. En vuxen person har mellan fyra och sex liter blod.

Blodets funktioner är livsviktiga och för att dessa ska kunna upp- rätthållas får vi inte tappa för mycket blod. Blodbrist kan uppstå som en följd av flera allvarliga sjukdomar och vid olika former av trauma uppstår ofta skador som innebär att vi förlorar mycket blod. Det inne- bär att det behöver vidtas olika åtgärder för att för det första stoppa blodförlusten och för det andra ersätta det blod som förlorats. Det är i det senare som blodverksamheten har sin uppgift.

Blod (helblod) består av

–Röda blodkroppar (erytrocyter) som innehåller hemoglobin och transporterar syre från lungorna.

–Vita blodkroppar (leukocyter) som deltar i kroppens försvar mot infektioner och i bildandet av antikroppar.

–Blodplättar (trombocyter) som medverkar till att blodet koagulerar (stelnar) vid t.ex. en sårskada.

–Plasma, som består av salter, vatten och äggviteämnen, och är det som blir kvar om blodkropparna avlägsnas. Plasma bidrar fram- för allt till att upprätthålla blodvolymen.

Vid organtransplantation är det viktigt att organen är förenliga mel- lan givare och mottagare. Blodtransfusion är inget undantag. Olika personer har olika typer av blod och alla personer kan inte ta emot allt blod. Vilken blodgrupp en människa har avgörs genetiskt. De van- ligaste systemen för att dela in blodgrupper är AB0 och Rh.

Blod ges genom transfusion. Vid en blodtransfusion ges en eller flera av de olika blodkomponenterna beroende på vilken sjukdom eller skada som ska behandlas. Vid stora blodförluster eller brännskador ges t.ex. röda blodkroppar tillsammans med plasma medan man vid leukemi ofta ger röda blodkroppar och blodplättar. Helblod används för närvarande sällan i Sverige, men finns bl.a. i ambulanshelikopter- verksamheten i några få regioner.

Vid en planerad blodtransfusion testas givarens och mottagarens blod noga så att de är förenliga. I en nödsituation kan dock alla ta emot

499

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

blod av typen 0 (noll) Rh-. På operationsavdelningar och akutmottag- ningar brukar därför s.k. nollnegativt blod finnas tillgängligt som en säkerhetsåtgärd för situationer då blod behövs snabbt och när det inte finns tid att testa givarens och mottagarens blod. Blod kan än så länge inte tillverkas på konstgjord väg.

6.6.2Blodgivning och hållbarhet

Bedömning: Socialstyrelsen bör stimulera forskning för att öka kunskapsläget kring hur användandet av blod och blodkompo- nenter kan optimeras. Detta kan t.ex. genomföras genom utlys- ning inom ramen för den forskning inom katastrofmedicin som myndigheten finansierar. Myndigheten bör i dialog med Försvars- makten söka lösningar på hur tillgången till blod kan säkerställas inom ramen för totalförsvaret.

Förslag: Försvarsmakten och Socialstyrelsen ska tillsammans med regionerna ta fram förslag till hur frystorkad plasma kan lagras, användas och omsättas i vardagen. Aktörerna ska också lämna förslag på hur och av vem produktion av frystorkad plasma skulle kunna genomföras i Sverige för att möta de behov som föreslås.

Endast godkända blodgivare kan donera blod. Detta sker vid regio- nernas blodcentraler och mobila tappningsenheter. Det finns ett 90-tal blodcentraler i landet, många av dem på sjukhus men vissa av till- gänglighetsskäl i stadskärnan. Det finns därutöver ett 20-tal mobila tappningsenheter i form av blodbussar, minibussar eller trailers i ett femtontal regioner.

Närmare fyra procent av befolkningen i Sverige är registrerade blodgivare, dvs. runt 400 000 personer.89 Kriterierna för att bli blod- givare är att man ska vara frisk, väga över 50 kilo och vara mellan 18 och 60 år gammal. Ålderskriteriet för att bli blodgivare är snävare än t.ex. vad som krävs för att vara totalförsvarspliktig (16–70 år) och utgår ifrån att blodgivningen inte ska påverka hälsan negativt. Det kan även finnas tillfällen under livet när en sedan tidigare godkänd

89Läkartidningen 2019, Tema transfusionsstrategier; https://lakartidningen.se/klinik-och-

vetenskap-1/artiklar-1/temaartikel/2021/03/blodkomponenter-och-helblod-sa-framstalls-och- anvands-de.

500

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

blodgivare inte uppfyller kraven för blodgivning. Det kan t.ex. vara vid graviditet, efter besök i vissa länder eller områden och om man utsatts för blodburen smitta.

Vid blodgivning tappas 4,5 dl blod, dvs. knappt 10 procent av blod- volymen. Blodet tappas i en påse med tre till fyra olika kammare i ett slutet system. Det tappade helblodet fyller en av kamrarna, de övriga används senare i processen när blodkomponenterna delas upp. Påsen innehåller antikoaguleringsmedel, som säkerställer att blodet inte lev- rar sig (stelnar). Varje blodpåse märks med en etikett och kodsystem för att bl.a. blodgrupp ska framgå och för säkerställa spårbarhet. Syste- met garanterar både givarens och mottagarens anonymitet. Märkningen följer blodet från tappning till färdig komponent. Informationen lag- ras elektroniskt i blodcentralens databas och säkerställer att ingen förväxling kan ske.

Efter tappning skickas blodpåsen till laboratoriet där den centri- fugeras och blodet delas upp i röda blodkroppar, plasma, trombo- cyter samt vita blodkroppar. Vita blodkroppar filtreras bort efter- som dessa kan skapa negativa reaktioner och skada hos patienten. De övriga komponenterna överförs till de tre kvarstående kamrarna i påsen som användes vid tappningen.

Vissa blodcentraler genomför även s.k. patogeninaktivering, vilket innebär att bakterier och virus oskadliggörs. Att patogeninaktivering inte genomförs regelmässigt på alla blodcentraler beror sannolikt på att vi i Sverige historiskt haft få problem med denna typ av blod- smitta. Detta är dock en fråga som debatteras tillsammans med meto- dens säkerhetsaspekter. Det ankommer inte på denna utredning att ta ställning för eller emot behov eller användning av metoden men utredningen kan konstatera att smitta skulle kunna spridas via blod om smittan inte upptäcks eller inaktivering genomförs.

När blodet delats upp i sina beståndsdelar och analyser visat att blodet är fritt från smitta kan det användas direkt eller lagras. Lager- hållningen måste ske under kontrollerade former. Röda blodkroppar kan lagras i högst 42 dygn och plasma i högst 14 dygn vid en tem- peratur på 2 till 6 grader. Plasma kan även frysas och förvaras i tre år vid minst minus 30 grader eller frystorkas med en hållbarhet två år. Frystorkad plasma kräver dock särskilda produktionsanläggningar vil- ket i dag saknas i Sverige. Trombocyter måste användas inom fem till sju dygn och kan förvaras i rumstemperatur i rörelse på en slags vagga.

501

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Det förekommer också i undantagsfall att man vid blodgivning inte separerar blodkomponenterna utan avser att använda s.k. hel- blod. Detta har varit vanligt i krig. Sådan tappning kräver en annan sorts påsar och reagens. Blodet delas då inte upp i olika beståndsdelar utan filtreras endast för att reducera de vita blodkropparna. Det hel- blod som används i Sverige tas fram från givare med RhD-negativ blodgrupp 0, dvs. sådant blod som kan ges till alla mottagare. I länder eller miljöer där möjligheten att använda modern teknik saknas kan även blodet få sedimentera vilket innebär att de tyngre blodkompo- nenterna faller till botten, och det övre skiktet, som består av plasma kan tappas av.

Frusen eller frystorkad plasma

Som framgått ovan kan utvunnen plasma frysas och lagras vid befint- liga blodcentraler eller frystorkas. Frusen plasma har nackdelen att det hela tiden måste finnas en viss mängd tinad om den ska kunna ges akut. Eftersom hållbarheten på tinad plasma är begränsad leder detta ofta till hög kassation då vi ofta är förskonade från allvarliga olyckor eller situationer då plasma behöver ges men ändå håller en viss mängd i beredskap. Frystorkad plasma har vissa fördelar över frusen plasma. Frystorkad plasma kan förvaras i rumstemperatur och kan därmed användas på ett helt annat sätt, även i ambulanser pre- hospitalt. Den stora nackdelen är att frystorkad plasma kräver sär- skilda anläggningar för produktion och att det i dag är global brist på sådana anläggningar.

Tillgången på frystorkad plasma är mycket begränsad och pro- dukter produceras för närvarande endast i två länder i Europa. För att möta behovet av frystorkad plasma pågår ett samnordiskt projekt som ser över möjligheten att investera i mindre anläggningar för mer lokal/regional produktion. Projektet är ur ett svenskt perspektiv fort- farande i ett förstadium och under pandemin har projektet pausats. Projektet finansieras än så länge i huvudsak via medel från Försvars- makten.

Det kan konstateras att tillgång till plasma är en viktig del av den akuta vården både prehospitalt och på sjukhus. Därmed är plasma också en viktig del av blodförsörjningen. Användandet av fryst plasma leder till viss kassation och det kan vara svårt att snabbt få fram

502

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

större mängder av den frysta plasman som inte tinats i förväg. Säker- ställd tillgång till plasma torde vara särskilt angelägen vid bl.a. stora masskadehändelser i fred, vid Försvarsmaktens insatser utomlands och vid krig. Försvarsmakten har i dag svårt att köpa frystorkad plasma för utlandsstyrkan på grund av den globala bristen.

Det är utredningens bedömning att produktion och lagerhållning av frystorkad plasma i Sverige bättre skulle säkerställa svenska behov och möjliggöra en utökad användning prehospitalt. Med rådande mark- nadsläge skulle sannolikt även en överproduktion eller överlagring av frystorkad plasma av hög kvalitet för stora skadeutfall och krig kunna omsättas genom att det finns en stor efterfrågan internationellt. Utred- ningen anser därför att Försvarsmakten och Socialstyrelsen tillsam- mans med regionerna bör ta fram förslag till hur frystorkad plasma kan lagras, användas och omsättas i vardagen för att förstärka tillgången till plasma vid masskadehändelser i samband med fredstida kriser och krig. Aktörerna ska också lämna förslag på hur och av vem produk- tion av frystorkad plasma skulle kunna genomföras i Sverige för att möta de behov som föreslås.

Möjligheterna att använda helblod bör utredas

Att använda helblod, dvs. att ge tappat blod direkt till en annan patient utan nämnvärd bearbetning, är inte särskilt vanligt i dag. I samband med diskussioner om händelser med mycket omfattande skadeutfall är användningen av helblod dock en metod som ofta nämns, inte minst bland företrädare för försvarsmedicinen.

Det är lätt att förstå tanken att på ett enkelt sätt tappa blod från annars friska människor och direkt ge detta till svårt skadade behö- vande i händelse av masskadesituationer. Helblod används i Sverige i dag endast vid prehospital vård bl.a. i ambulanshelikopterverksam- heten i Västra Götalandsregionen och Värmland. De prehospitala verk- samheter som använder helblod har rutiner för hur detta kan komma till användning för andra ändamål i blodverksamheten på närliggande blodcentraler om det inte kommer till användning prehospitalt.

Enligt företrädare för transfusionsmedicinen utredningen varit i kontakt med saknas det omfattande publicerade studier av hög kvalitet avseende modern användning av helblod. Enligt samma företrädare finns dock flera studier som talar för att helblod är säkert, kan ge för-

503

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

bättrad koagulation och minska transfusionsmängden samt i viss mån även dödligheten. Användning av helblod för civila behov skulle kunna vara aktuellt vid en masskadehändelse. Formerna för hur och i vilka situationer helblod skulle kunna ges behöver dock utredas vidare. Användningen av helblod behöver ställas i relation till andra tillgäng- liga metoder och för- och nackdelar med dessa analyseras.

Blod och blodsäkerhet är komplicerade frågor. Det är inte givet att den expertis som krävs finns vid svenska myndigheter. Socialsty- relsen bör därför stimulera forskning för att öka kunskapsläget kring hur användandet av blod och blodkomponenter kan optimeras. Det kan göras inom ramen för den katastrofmedicinska forskningen som myndigheten finansierar. Inför utlysningen av sådana forskningsmedel bör myndigheten rådgöra med företrädare för försvarsmedicinen inom Försvarsmakten för att även söka få svar på frågor som relate- rar till Försvarsmaktens behov.

6.6.3Organisation för blodverksamhet

Bedömning: Det bör övervägas om ett nytt nätverk för landets blodcentraler ska formeras. Ett sådan nätverk skulle i så fall kunna utgöras av Sveriges regioner, Socialstyrelsen, Folkhälsomyndig- heten, Inspektionen för vård och omsorg, Försvarsmakten samt Läkemedelsverket.

Blodverksamheterna styrs regionalt och lokalt på motsvarande sätt som övriga verksamheter inom hälso- och sjukvården. Detta medför att rutiner för produktion och användning varierar mellan olika regio- ner och mellan sjukhus inom en region. Vissa regioner har valt att upp- dra åt en privat aktör att svara för blodverksamheten. Vad utredningen erfar har regionerna i dag blodlager som motsvarar cirka 1–2 veckors normalförbrukning, men förhållandevis ofta uppstår ändå bristsitua- tioner i vardagen. Enligt utredningens bedömning kommer inte blod- produkterna räcka till vid en masskadehändelse eftersom lagren är beräknade utifrån vardagsanvändningen. Effekterna av att dimensio- nera lager utifrån vardagsbehov har tydligt visats under utbrottet av covid-19 då t.ex. tillgången på personlig skyddsutrustning initialt var mycket bristfällig och påverkade vårdutfallet negativt.

504

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Det finns i Sverige sex s.k. blodregioner där regionblodcentraler är kopplade till universitetssjukhusen. Dessa blodregioner harmonie- rar i dag inte fullt ut med den geografiska indelningen för samverkans- regionerna.90 I flera europiska länder finns det även en nationell orga- nisation för och styrning av blodverksamheten. I t.ex. Finland ansvarar Finlands Röda Kors för hela blodförsörjningen.91 Något motsvarande finns inte i Sverige.

Svenska blodalliansen

Svenska Blodalliansen, på engelska Swedish Blood Alliance förkortat SweBA, är en ideell förening som verkar för samarbete mellan blod- centralerna i Sverige. Föreningens syfte är att verka för en säker och kostnadseffektiv blodförsörjning som bygger på frivillig och obetald blodgivning i Sverige. SweBA vill genom sin verksamhet främja veten- skaplig och evidensbaserad utveckling av blodverksamheten i dialog med berörda myndigheter och huvudmän. Föreningens medlemmar utgörs av blodcentralerna vid universitetssjukhusen i Sverige och Svensk förening för klinisk immunologi och transfusionsmedicin. Ett antal myndigheter ingår som s.k. observatörer. Föreningens verk- samhet finansieras genom medlemsavgifter. SweBA är även medlem i den europeiska föreningen European Blood Alliance, förkortat EBA, vars övergripande syfte är att bidra till säker blodförsörjning till invå- narna i EU:s medlemsstater. SweBA representerar Sverige i EBA.

Behov av en struktur knuten till huvudmännen

Det finns uppenbart ett behov av att nationellt kunna samla före- trädare för blodverksamheterna och att samordna sig i olika blod- relaterade frågor. Detta sker i dag inom ramen för SweBA. Som juridisk person kan SweBA bl.a. administrera gemensamma projekt, särskilt it-projekt där det krävs en systemägare.

Utredningen kan konstatera att SweBA med den nuvarande kon- struktionen är en intresseförening som så många andra bransch-, professions- eller ämnesföreningar. Därmed saknar också SweBA en formell koppling till hur hälso- och sjukvården styrs och leds. Det

90www.sweba.se/regionerna, besökt 2021-10-04.

91www.blodtjanst.fi/, besökt 2021-10-04.

505

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

är inte heller alla regioner som är medlemmar i SweBA utan just blodcentralerna vid universitetssjukhusen. Den fördel som SweBA har är att de utöver de regiondrivna blodcentralerna kan inkludera de privata aktörer som driver blodcentraler, f.n. Unilabs. Utredningen kan dock notera att Försvarsmakten i dag inte är en medlem i SweBA. Försvarsmakten ingår inte heller bland de myndigheter som är obser- vatörer. Historiskt beror detta säkert på att de saknat egen blodcen- tral, inte att blodfrågorna inte varit viktiga i Försvarsmakten. Blod har alltid varit en viktig fråga inom försvarsmedicinen. Möjligen kom- mer SweBA se över sina stadgar efter att Försvarsmakten nu har till- stånd att bedriva egen blodcentral.

En svårighet med SweBA när det kommer till styrning av sjukvår- den är att organisationen helt saknar mandat i förhållande till regio- nerna. Det är inte regionerna som är medlemmar. SweBA består dess- utom inte av en representant per region utan per blodregion. Förslag på åtgärder m.m. som kommer fram i de gemensamma diskussio- nerna måste därför drivas enskilt i respektive region och lyftas i den interna beslutshierarkin. Detta kan upplevas svårt för blodcentra- lerna eftersom de är en verksamhet precis som alla andra verksamhe- ter i respektive organisation. Det krävs därför ganska mycket för att få gehör hos regionledningen och det är inte heller säkert att de beslut som tas går i samma riktning i alla regioner.

Utredningen kan konstatera att nuvarande organisation innebär att blodverksamheten i Sverige på det sätt som den nu organiseras aldrig kan få samma tydliga nationella inriktning eller styrning som i t.ex. Finland där hela blodverksamheten sköts av finska Röda Korset.

Svenskt laboratorienätverk inom mikrobiologi

Sedan år 2015 har Folkhälsomyndigheten och regionerna ingått en överenskommelse om Svenskt laboratorienätverk inom mikrobio- logi, SLIM. Nätverket består av ett centrum vid Folkhälsomyndig- heten som tillhandahåller offentlig information om nätverket och ansvarar för viss information samt ett antal kliniska mikrobiologiska laboratorier varav ett antal är så kallade nationella referenslaborato- rier.92 Upprinnelsen till nätverket var bl.a. att det med 24 olika kliniska

92Folkhälsomyndigheten (2016): Svenskt laboratorienätverk inom mikrobiologi – rapport till upp- dragsgivarna Folkhälsomyndigheten samt Sveriges landsting och regioner.

506

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

mikrobiologiska laboratorier i Sverige fanns ett behov av att kunna koncentrera vissa mer sällan förekommande analyser samt expertis. Sådan koncentration till nationella referenslaboratorier förekommer i ett flertal andra länder. Referenslaboratorierna tillhandahåller de mer specialiserade eller sällan förekommande analyserna till övriga aktö- rer mot en kostnad.

Laboratorienätverket är organiserat med en styrgrupp med repre- sentanter från universitetssjukhusens laboratorier samt två ytterligare representanter samt en representant från Folkhälsomyndigheten. Därutöver finns ett mer operativt nätverk som består av verksam- hetscheferna vid de mikrobiologiska laboratorierna.

Skillnaden mellan SweBA och svenskt laboratorienätverk för mikro- biologi är enligt utredningens uppfattning bl.a. att laboratorienätver- ket har sin grund i ett åtagande från regionerna och Folkhälsomyn- digheten (ägarna). Ägarna bidrar dessutom med viss basfinansiering av nätverkets verksamhet. De olika parternas, nationella referenslabora- toriernas och övriga laboratoriers ansvar framgår tydligt av överens- kommelsen. Detta gör att det finns en annan kraft i nätverket genom att det har en tydligare officiell status i förhållande till regionerna.

Det är enligt utredningen möjligt att en ordning liknande den som ovan presenterats för laboratorienätverket också skulle kunna fungera för blodverksamheten. Både den mikrobiologiska verksamheten och blodverksamheten består till viss del av privata aktörer. Båda verksam- heterna har kopplingar till SWEDAC avseenden ackreditering. Genom ett nätverk med en tydligare koppling till huvudmännen är det för- hoppningsvis möjligt att få en starkare ställning internt i verksam- heten och därmed få bättre gehör för utvecklingsbehov av betydelse för vårdens kvalitet och för beredskapen. På samma sätt som inom laboratorienätverket finns skäl att involvera ett antal statliga myndig- heter. Blodverksamheten berör till skillnad från den kliniska mikro- biologin fler myndigheter, Socialstyrelsen avseende blodfrågor i stort och transfusion, Folkhälsomyndigheten avseende mikrobiologiska analys och smitta, Läkemedelsverket avseende blod som råvara för läkemedelsproduktion och IVO som tillsynsmyndighet och tillstånds- givare.

507

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Utredningens bedömning

Det bör övervägas om ett nytt nätverk för landets blodcentraler ska formeras. Ett sådan nätverk skulle i så fall kunna utgöras av regioner, Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Inspektionen för vård och om- sorg, Försvarsmakten samt Läkemedelsverket.

6.6.4Blodverksamhet behöver upprätthållas

Bedömning: Efter flera års kartläggning av blodverksamheterna behöver regionerna övergå till att vidta konkreta åtgärder som byg- ger en ökad förmåga att tillgodose behoven av blod i t.ex. situa- tioner med många skadade eller sjuka samt vid krig.

Kraven på blodverksamhetens förmåga behöver utgå ifrån vad som krävs för att erbjuda vård i vardagen och vid fredstida situa- tioner med många samtidigt skadade samt utifrån de särskilda behov som kommer av planeringen av totalförsvaret. Vad avser kraven för totalförsvarets behov är utredningens uppfattning att dessa i första hand bör framgå av statliga planeringsanvisningar. I väntan på sådana anvisningar bör regeringen utöka överenskommelserna till att även omfatta åtgärder för en ökad förmåga i blodverksam- heten.

Blodproduktionen behöver ständigt upprätthållas. Blodverksamheten är beroende av att det finns godkända givare som är villiga att donera blod (råvara), tillgång till medicintekniska produkter (blodpåsar, test- material och reagens) och en fungerande infrastruktur med t.ex. elek- tricitet och informations- och kommunikationsteknologi. En konti- nuitetsplanering med reservrutiner är i högsta grad nödvändig för att upprätthålla verksamheten. I standarden för Kliniska laboratorier – Krav på kvalitet och kompetens (SS-EN 15189:2012) som används för ackreditering av bl.a. blodcentraler framgår att det ska finnas en ”plan för nödsituation”. Blodcentralerna arbetar kontinuerligt för att värva nya blodgivare.

Vid t.ex. en masskadesituation eller i krig är det nödvändigt att snabbt kunna öka blodproduktionen, och för detta krävs ett större antal blodgivare än de som finns i dagsläget. Hur snabbt nya blod- givare kan godkännas beror på förmågan att testa dessa.

508

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

I totalförsvarspropositionen påpekas att försörjningen av blod behöver stärkas. De regionala blodverksamheterna behöver bli mot- ståndskraftiga och ta fram planer för att kunna öka kapaciteten i verksamheterna för att kunna svara upp mot de krav som kommer av den katastrofmedicinska beredskapen.93

Brist på blod förekommer i vardagen

Innehållet i regionernas blodlager varierar över tid beroende på hur stor förbrukningen är, omsättningen av produkterna som har en be- gränsad hållbarhet och hur många givare som väljer att ge blod under en viss period. Även situationer som en pandemi kan påverka till- gången på blod genom att givarna kan vara smittade, nyligen ha haft en pågående infektion eller av andra skäl sitter i ”karantän” och där- med inte kan lämna blod som vanligt. Vid bristsituationer kan regio- nerna, om tillräckliga resurser finns, bistå varandra med blodproduk- ter. Blodprodukter kan även köpas från andra länder i EU.

Via webbsidan GeBlod.nu kan både blodcentraler och blodgivare få information om tillgång på och behov av blod i olika regioner. Regio- nerna väljer själva om de vill publicera information om lagertillgången, vilket cirka hälften av regionerna gör.

Trots möjligheten att låna eller köpa blod av varandra förekom- mer det att det råder akut brist. Nedanstående är ett exempel på infor- mation från webbsidan GeBlod.nu i juni 2021:

För att klara den kommande veckan behöver Sahlgrenska Universitets- sjukhuset göteborgarnas hjälp. Blodlagren måste fyllas på för att kunna hålla igång akutverksamheten och hålla beredskap uppe för trauma- och katastrofläge. Eftersom behovet av blod är stort på flera blodcentraler runt om i landet kan inte Sahlgrenska Universitetssjukhus få blodkomponen- ter från andra regioner. Det är blodgivarna i närområdet som behöver agera.94

Många blodcentraler har också rutiner och planer för hur blodgivare snabbt kan kallas in t.ex. genom att skicka sms, uppmaning på sociala medier och via information i radio. Ett exempel på detta är när Region Stockholm kallade in blodgivare vid attentatet på Drottninggatan år 2017.

93Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 143.

94https://geblod.nu/, besökt 2021-10-03.

509

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Blodverksamhet är inte alltid en del av de katastrofmedicinska planerna

Vad utredningen erfar ingår inte alltid blodverksamheten som en del i dagens katastrofmedicinska beredskap. nämns ibland inte heller i de katastrofmedicinska planerna. Företrädare för transfusionsmedi- cin, katastrofmedicin samt Försvarsmakten har betonat behovet av att snabbt kunna ge blod vid händelser med många traumafall. Erfaren- heter från terroristattacker (sprängningar) i Israel visar att 16 pro- cent av de skadade behövde blodprodukter och att behovet var störst under de första två timmarna efter ankomst till sjukhus. Vid terror- attackerna i Paris 2015 (sprängningar och skjutningar) uppgick beho- vet av röda blodkroppar till 4,8 enheter per patient. Majoriteten av de som inte överlevde dessa attentat dog av blödningar före ankomst till sjukhus vilket betonar behovet av att kunna stilla blödningar och använda blodprodukter i ökad grad även prehospitalt.

Uppdrag och överenskommelser som behandlar blodverksamhet

Regeringen har med anledning av totalförsvarspropositionen gett Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram underlag och förslag samt utreda vissa grundläggande delar som behövs för att utveckla och stärka regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar. I uppdraget ingår bland annat att ta fram en rap- port om förutsättningarna för att skapa ett nationellt register över blodgivare och en plan för hur blodverksamheterna ska kunna öka kapaciteten för att kunna svara upp mot de krav som kommer av den katastrofmedicinska beredskapen. Uppdraget ska redovisas senast den 1 mars 2022.95 Det återstår att se hur Socialstyrelsen tolkar uppdraget och i vilken grad det som kommer fram är tillämpligt för höjd bered- skap givet vad utredningen har sagt om avgränsningen av begreppet katastrofmedicinsk beredskap (se avsnitt 4.1.2).

Överenskommelsen mellan regeringen och SKR om hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar har under de senaste åren bl.a. omfattat blodverksamhet. För år 2022 ska regionerna, i likhet med tidigare år, fortsätta och fördjupa kartläggningen av hur den normala

95Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]).

510

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

försörjningen av blod behöver anpassas för att möta behoven under höjd beredskap. Där står även att regionerna ska genomföra priorite- rade åtgärder för att stärka försörjningsberedskapen. I samma överens- kommelser beskrivs att regionen ska genomföra prioriterade åtgärder för att stärka förmågan att hantera masskadeutfall, där blodverksam- heten är en viktig del.96 Även om covid-19-pandemin självfallet har försenat regionernas planering för civilt försvar i stort borde blodverk- samheten, åtminstone i vissa delar, kunnat fortsätta kartläggnings- arbetet samt genomförande av prioriterade åtgärder.

Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och ut- värdera överenskommelsen mellan staten och SKR om hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar. Delredovisningar ska ske till Regeringskansliet (Socialdepartementet) årligen, senast den 1 oktober, under perioden 2022–2025. En slutredovisning avseende uppfölj- ningen och utvärderingen av överenskommelsen ska inkomma senast den 1 mars 2026. Slutredovisningen ska innehålla en uppföljning och ge en samlad bild av regionernas insatser avseende hälso- och sjuk- vårdens arbete med civilt försvar samt en samlad analys av insatser- nas resultat.97 Denna analys bör också omfatta blodverksamheten och ge en bild av hur arbete fortskrider.

Behovet av konkreta åtgärder

Utredningen kan konstatera att uppdraget som Socialstyrelsen har att ta fram en plan för hur blodverksamheterna kan öka sin kapacitet och det som anges i överenskommelsen att regionerna ska göra har tyd- liga beröringspunkter. Utredningen konstaterar att regionerna under flera år haft i uppdrag att kartlägga hur den normala försörjningen av blod behöver anpassas för att möta behoven under höjd beredskap. När regionernas kartläggning är genomförd och gapet mellan förmåga och behov är tydligt bör nästa viktiga uppgift för regionerna vara att vidta konkreta åtgärder för att öka förmågan i blodverksamheten. Vid en sådan förmågeökning kan de principer som utredningen föreslagit för försörjningsberedskapen vara vägledande, dvs. mer produkter i

96Regeringskansliet, Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Regioner, Hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s. 21.

97Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]).

511

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Sverige, ett effektivare resursutnyttjande samt säkerställd distribu- tion.98 Sådana åtgärder kan t.ex. bestå av att skapa rutiner för blod- försörjning och blodverksamhet vid situationer med många samtidigt skadade så att produktionen kan skalas upp (jfr förmåga att plötsligt öka kapacitet avsnitt 6.1.1), genomföra planering tillsammans med För- svarsmakten samt att blodverksamheten deltar i beredskapsövningar i regionerna. Den plan som Socialstyrelsen ska presentera i mars 2022 för hur blodverksamheterna ska kunna öka kapaciteten för att kunna svara upp mot de krav som kommer av den katastrofmedicinska be- redskapen bör kunna vara ett verktyg i det arbetet. Ett nationellt register över blodgivare är också en viktig del i att stärka beredskapen. Socialstyrelsen ska också analysera förutsättningarna för ett sådant register.

Det finns en omfattande reglering på blodområdet. I den mån det i Socialstyrelsens eller regionernas arbete framkommer konkreta hin- der i regelverk som försvårar genomförandet av nödvändiga åtgärder behöver det framföras till regeringen så att regleringen i berörda delar kan ses över.

Utredningens samlade bedömning

Sammanfattningsvis anser utredningen att regionerna bör vidta kon- kreta åtgärder som bygger en ökad förmåga att tillgodose behoven av blod i t.ex. situationer med många skadade eller sjuka samt vid krig.

Kraven på blodverksamhetens förmåga behöver utgå ifrån vad som krävs för att erbjuda vård i vardagen och vid fredstida situatio- ner med många samtidigt skadade samt utifrån de särskilda behov som kommer av planeringen av totalförsvaret. Vad avser kraven för totalförsvarets behov är utredningens uppfattning att dessa i första hand bör framgå av statliga planeringsanvisningar. I väntan på sådana anvisningar bör regeringen utöka överenskommelserna till att även omfatta åtgärder för en ökad förmåga i blodverksamheten.

98En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, (SOU 2021:19), s. 276 ff.

512

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

6.6.5Försvarsmaktens behov av blod

Bedömning: Det behöver klargöras gentemot regionerna vilka skyldigheter de har, vilka volymer blod de förväntas leverera till Försvarsmakten samt hur denna förmåga ska finansieras. Utan sådana uppgifter kan inte regionerna rimligen genomföra sådan planering som krävs. Sådana uppgifter bör framgå av planerings- anvisningar.

Försvarsmakten fick från och med den 1 maj år 2021 tillstånd att bedriva blodverksamhet vilket innebär möjligheter att tappa blod på Försvarsmaktens sjukvårdsinrättningar i Sverige. Eftersom utlands- styrkan följer svensk lag så tillämpar Försvarsmakten samma rutiner där som i Sverige. Försvarsmakten är dock fortfarande i stort sett helt beroende av blodförsörjning från den civila sjukvården.

Socialstyrelsen gav på 1990-talet ut allmänna råd avseende blod- försörjning i krig i syfte att ge en övergripande bild av blodförsörj- ning samt utgöra underlag i stort för planläggningen. Råden innehöll konkreta beskrivningar av förmågor, t.ex. att blodcentralerna skulle kunna utföra minst 40 blodtappningar per tappningsplats och dygn och blodbussarna 120–150 blodtappningar per dygn. Där återfanns även bedömningar av behovet av blod vid vissa krigsförlopp vilket visade på att det krävdes en ökning av blodproduktionen med genom- snitt upp till 10 gånger den fredsmässiga verksamheten. Under kor- tare tidsperioder bedömdes behovet av blod per tidsenhet kunna öka 15–17 gånger jämfört med behovet i fred.

I de allmänna råden fanns även förslag på hur blodverksamheten kunde öka sin förmåga exempelvis genom att arbetsmetodiken för- enklades, flera mobila blodtappningsenheter skapades och särskilda informations- och rekryteringsåtgärder genomfördes för att öka anta- let blodgivare. Socialstyrelsen kunde i krig även besluta om avveck- ling av ordinarie tester av blodet.99

Vad utredningen erfar är samarbetet mellan Försvarsmakten och regionerna avseende blodverksamheten i det närmaste obefintlig. I en nyligen publicerad artikel i Läkartidningen beskrivs att blodförsörj- ning ingår i totalförsvaret och att Försvarsmakten ska ange sitt behov av blod till regionerna. Vidare anges att regionerna ska ansvara för

99Socialstyrelsen (1991): Preliminära allmänna råd om blodförsörjning i krig (dnr B423-8211-91).

513

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

att det är möjligt att öka blodtillgången i katastroflägen genom att garantera tillgång till det material som krävs som t.ex. kylar eller fry- sar, tappningsutrustning, laboratorietest samt beredskapsplaner för ökad tappning.100 Vad utredningen känner till finns ingen reglering av eller avtal som i dag säkerställer Försvarsmaktens tillgång till blod i enlighet med vad som anges i artikeln i Läkartidningen.

Utredningen anser att det behöver klargöras gentemot regionerna vilka skyldigheter de har, vilka volymer blod de förväntas leverera till Försvarsmakten samt hur denna förmåga ska finansieras. Utan sådana uppgifter kan inte regionerna rimligen genomföra sådan planering som krävs. Sådana uppgifter bör rimligen ingå i de planeringsansvisningar regionerna ska följa (se avsnitt 5.1).

6.7Hantering av avlidna

I händelse av vissa fredstida kriser som t.ex. terrorattentat, spridande av allvarlig smitta, naturkatastrofer eller krig, dvs. vid masskadehän- delser, kommer sannolikt många personer att avlida trots alla de an- strängningar som görs för att stärka sjukvårdens beredskap. Detta ställer stora krav på att man också har planerat för omhändertagande av ett stort antal avlidna och den efterföljande kedjan med identifi- kation och begravning. Händelser med många döda kan inträffa både i och utanför Sverige. Utredningen kommer i det följande fokusera på situationer som inträffar i eller i nära anslutning till Sverige.

Vid ett terrorattentat eller en omfattande tågolycka kan det i värsta fall handla om upp emot ett hundratal avlidna. I händelse av krig och stridshandlingar kan denna siffra vara tiofaldig. Detta kan, precis som vad gäller hälso- och sjukvården i övrigt, i vissa situationer innebär behov av resursbesparande metoder t.ex. i identifieringsprocessen eller vid begravning. Det kan också innebära behov av att förvara ett stort antal avlidna i väntan på begravning.

Enligt 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) är omhän- dertagande av avlidna att betrakta som hälso- och sjukvård. Det är därmed en uppgift som ankommer på kommuner och regioner som huvudmän för hälso- och sjukvård. Även Försvarsmakten har ett ansvar för att hantera avlidna i krig inom ramen för sin hälso- och sjukvårds-

100Wikman, et al., Blodförsörjning vid katastrofer – en nationell beredskap behövs, Läkartidningen, 2021,118:20149.

514

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

verksamhet. Som utredningen tidigare konstaterat och som också fram- går av totalförsvarspropositionen för åren 2021–2025 så har Försvars- makten ansvaret för sjukvården på stridsfältet vilket därmed måste anses inkludera hanteringen av avlidna inom detta område.101,102 Detal- jerade rutiner, inklusive krigsgravtjänst, fanns tidigare i bl.a. Hand- bok för kvartermästare.103 Även andra vårdgivare kan naturligtvis ha ett ansvar för att hantera avlidna i den egna verksamheten. Om en patient har avlidit ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen full- göra sina uppgifter med respekt för den avlidne. Närstående ska visas hänsyn och omtanke.104

6.7.1Konstaterande av dödsfall

Att människor dör är något som inträffar nästan varje dag. Allt liv är ändligt. Därför finns särskilda bestämmelser som reglerar hur döden fastställs. Av 2 § lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död framgår att det ankommer på läkare att i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. Närmare bestämmelser som preciserar detta finns i Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:10) om krite- rier för bestämmande av människans död. Bestämmelser om vad gäl- ler försvunna personer finns i lagen (2005:130) om dödförklaring. Bestämmelser finns också i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2015:15) om vissa åtgärder i hälso- och sjukvården vid dödsfall.

När en människa avlider ankommer det därför på hälso- och sjuk- vården att konstatera dödsfallet. För detta finns rutiner i regionerna t.ex. vid dödsfall i hemmet eller på en vårdinrättning. Om dödsfallet inträffar på offentlig plats, eller om det annars finns oklarheter om hur döden inträffat, blir dödsfallet även en polisiär fråga. Om det finns oklarheter kan det leda till en brottsutredning och/eller en rättsmedi- cinsk obduktion. Det finns inget undantag i gällande rätt vad gäller konstaterande av dödsfall i händelse av fredstida kriser eller krig. Det

101Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 60.

102Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 108 och 140.

103Försvarsmakten (1993): Handbok kvartermästare, H Kvm, s. 56 ff.

1046 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

515

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

är fortfarande en läkare och därmed hälso- och sjukvårdens ansvar att konstatera dödsfallet.

Utöver hanteringen av avlidna i rutinsjukvården planerar regio- nerna för hanteringen av avlidna som en del i den katastrofmedicinska planeringen. Kort sammanfattat kan sägas att eftersom en sjukskö- terska på skadeplats inte kan konstatera dödsfall ingår de som miss- tänks ha så svåra skador att de avlidit i den triagering som genomförs. Vid ett stort skadeutfall och om en människa är så svårt skadad att det är mycket osannolikt att denne kommer kunna räddas eller om det finns otvetydiga tecken på att personen kan vara död prioriteras patienten till den grupp som kan vänta. Dessa patienter samlas sedan vanligtvis vid en händelse med många drabbade på en uppsamlings- plats där en läkare kan konstatera dödsfall eller så konstateras döds- fallet vid ankomst till akutmottagning.

Den läkare som vid ett dödsfall har fastställt att döden inträtt ska ansvara för att ett dödsbevis utfärdas. Beviset ska lämnas senast första vardagen efter det att dödsfallet konstaterades.105 Den läkare som har utfärdat dödsbeviset ska även ansvara för att intyg om dödsorsaken utfärdas. När denne begär det, är den läkare som har vårdat den avlidne för den sjukdom eller det tillstånd som ledde till dödsfallet skyldig att utfärda intyget. Den läkare som ska utfärda intyget ska, om det behövs, ta initiativ till en klinisk obduktion. Intyget ska sändas till Socialstyrelsen inom tre veckor från det att dödsbeviset utfärdades. Denna tidsgräns får överskridas endast om det finns särskilda skäl. Socialstyrelsen ska i sådant fall skriftligen underrättas om förseningen och om skälen för denna. Efter rättsmedicinsk undersökning svarar Rättsmedicinalverket för att intyget utfärdas och sänds in.106 Det kan noteras att reglerna kring dödsbevis och dödsorsaksintyg reglerats i begravningsförordningen (1990:1147) som meddelats med stöd av be- gravningslagen (1990:1144). Begravningslagen innehåller som beskrivs närmare nedan en undantagsbestämmelse vad avser gravsättning eller kremering av en person vars död har orsakats av en krigsåtgärd eller en smittsam sjukdom då Sverige är i krig.

Efter att dödsfallet konstaterats behöver den avlidne transporteras till ett bårhus.

10515 § begravningsförordning (1990:1147).

10616 § begravningsförordning (1990:1147).

516

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

6.7.2Avlidna måste identifieras

Avlidna måste identifieras både i vardagen och vid situationer med ett större antal dödsoffer. I rutinsjukvården eller vid död i hemmet är identifieringen normalt inget problem. I händelse av en katastrof eller i samband med krig kan det däremot vara mer eller mindre lätt eftersom kroppar kan vara illa medgångna eller svårt sargade. Dess- utom kan antalet avlidna vara betydligt fler.

Det är vanligtvis polisen som får identifiera en omkommen per- son när identiteten är okänd. Detta är inte ett i lag uttryckligen pre- ciserat ansvar utan en praxis bl.a. utifrån att polisen får fatta beslut om rättsmedicinsk undersökning enligt lagen om obduktion107,108, och eftersom det hör till polisens uppgifter att utreda dödsfall i syfte att upptäcka eller utesluta brott. För att säkerställa identifieringen kan polisen ta hjälp av Rättsmedicinalverket.

För identifieringsarbete vid situationer med ett större antal dödsoffer finns i Sverige fyra regionala ID-lag. Dessa finns i Umeå, Stockholm, Göteborg och Malmö och utför identifieringsarbete inom sitt geografiska område. ID-lagen består av dels AM-team (”Ante Mortem – före döden”) som tar fram uppgifter om befarat drabbade, dels PM-team (”Post Mortem – efter döden”) som undersöker de an- träffade kropparna.109

Rättsmedicinalverket ansvarar för rättspsykiatrisk, rättskemisk, rättsmedicinsk och rättsgenetisk verksamhet i den utsträckning sådana frågor inte ska handläggas av någon annan statlig myndighet.110 Iden- tifikation av avlidna faller närmast inom områdena rättsmedicin eller rättsgenetik. När en avliden person ska identifieras är det första steget en rättsmedicinsk obduktion där man gör en yttre och en inre under- sökning av kroppen. Den rättsmedicinska obduktionen blir en viktig del i den fortsatta utredningen av identifieringen eftersom den be- stämmer valet av metod.

Identifiering baserat på tänder och DNA är de vanligaste meto- derna och ibland används båda två för att skapa en heltäckande bild. De rättsmedicinska och rättsgenetiska verksamheterna samarbetar ofta när en avliden person ska identifieras.

10715 § lagen (1995:832) om obduktion.

1084 kap. 4 § begravningslagen (1990:1144).

109https://polisen.se/om-polisen/polisens-arbete/identifiering-av-offer/, besökt 2022-02-02.

1101 § förordning (2007:976) med instruktion för Rättsmedicinalverket.

517

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Även vid en större olycka eller katastrof med många avlidna är det polisens ansvar att fastställa de omkomnas identitet. Identifieringen görs enligt den standardiserade processen identifikation av olycks- offer, på engelska Disaster Victim Identification förkortat DVI, där flera olika specialistgrupper bidrar, däribland experter från Rättsmedi- cinalverket. Vid en större katastrof med flera döda aktiveras något av Rättsmedicinalverkets team för Disaster Victim Identification, s.k. DVI-team. Teamens uppgift är att tillsammans med polisens tekniska specialister identifiera de omkomna.

Vid en händelse i Sverige där ID-lagets resurser inte räcker till kan Nationella operativa avdelningen vid Polismyndigheten, i det följande förkortat NOA, ta över ansvaret. Då aktiveras ID-kommissionen. Beslutet att aktivera ID-kommissionen fattas av Polismyndigheten i samråd med Rättsmedicinalverket. Då samlas både AM- och PM-upp- gifterna in till ett nationellt center vid NOA och matchningsarbetet sker där.

6.7.3Begravning

Det är begravningsväsendets ansvar att den avlidne får en begrav- ning. Allmänna begravningsplatser med ett tillräckligt antal gravplat- ser och andra gravanläggningar av allmänt förekommande slag skall anordnas och hållas av de territoriella församlingarna inom Svenska kyrkan. Regeringen får för särskilda fall besluta att en kommun i stäl- let ska anordna och hålla allmänna begravningsplatser för dem som är folkbokförda inom kommunen.111 Vad utredningen erfar gäller detta Stockholms och Tranås kommuner. Ansvaret gäller även att tillhanda- hålla särskilda gravplatser för dem som inte tillhör något kristet tros- samfund.112 Rätten till gravsättning på en allmän begravningsplats skall inte vara beroende av att den avlidne tillhörde visst trossam- fund.113 Enskilda begravningsplatser får anordnas och hållas bara av trossamfund eller stiftelser som har fått tillstånd till det. Frågor om tillstånd prövas av länsstyrelsen.114

En församling som är huvudman för begravningsverksamheten ska vidta de beredskapsförberedelser som behövs för denna verksam-

1112 kap. 1 § begravningslagen (1990:1144).

1122 kap. 2 § första stycket i ovan nämnda författning.

1132 kap. 4 § första stycket i ovan nämnda författning.

1142 kap. 6 § i ovan nämnda författning.

518

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

het under höjd beredskap. Bestämmelser om vilket ansvar kommu- ner i detta sammanhang har inom det civila försvaret finns i lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.115 Om Sverige är i krig, får stoftet efter en person vars död har orsakats av en krigs- åtgärd eller en smittsam sjukdom gravsättas eller kremeras trots att vad som sägs i denna lag eller i föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen inte kan iakttas.116 Det är detta som är rättslig grund för att t.ex. Försvarsmakten under mycket särskilda omständigheter kan utföra begravning, s.k. krigsgravtjänst.

För att begravningar ska kunna genomföras krävs också att man involverar begravningsentreprenörerna, exempelvis via deras bransch- organisation.

6.7.4Närmare om dödsfall i utlandet

Dödsfall kan även inträffa i utlandet. Om en svensk dör utomlands kan ambassaden eller konsulatet hjälpa till med att få fram infor- mation om händelsen från lokala myndigheter. Ambassaden kan också hjälpa anhöriga på plats med råd om hur man ska gå tillväga, dels med att ta fram nödvändig dokumentation för hemtransport av den avlidna och hjälper till att registrera dödsfallet hos Skatteverket.117 Om per- sonen ska begravas i Sverige är det Skatteverket som utfärdar intyg för gravsättning.118

Katastrofer som drabbar svenska medborgare inträffar oftast utom- lands. Vid exempelvis Tsunamin i Thailand år 2004 avled ett stort antal svenskar. Vid ett flertal andra katastrofer har ett mindre antal svenskar avlidit. Vid en katastrof med omkomna svenskar utomlands kan det aktuella landet begära hjälp av svensk polis med identifier- ingsarbete på plats. Nationella operativa avdelningen kan då via ID- kommissionen skicka specialister. Beslutet att aktivera ID-kommis- sionen fattas av Polismyndigheten i samråd med Regeringskansliet och Rättsmedicinalverket. Arbetet leds dock alltid av det drabbade landets myndigheter. I dessa fredstida händelser finns det goda förut-

1158 kap. 3 § begravningslagen (1990:1144).

1168 kap. 5 § i ovan nämnda författning.

117www.regeringen.se/uds-reseinformation/vid-dodsfall-utomlands/, besökt 2021-09-21.

118www.skatteverket.se/privat/folkbokforing/narenanhorigdor/dodsfalletregistreras.4.76a43 be412206334b89800018611.html, besökt 2021-09-21.

519

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

sättningar att på hemmaplan förbereda för mottagandet av de avlidna och säkerställa att omhändertagande och begravning kan ske på ett värdigt sätt.

Sverige har genom propositionen om operativt militärt stöd mel- lan Sverige och Finland fatta beslut som underlättar att svensk trupp ska kunna sättas in i Finland.119 Även i sådana fall kan stridigheter som innebär dödsfall inträffa. Försvarsmakten har, trots förhållande- vis få dödsfall, erfarenheter av att hantera dödsfall i utlandet under alla de år av utlandsmissioner över hela världen. Dessa insatser har dock som regel inte skett under högintensiva krig. I händelse av en krigssituation i vårt närområde kan det antas att situationen är annor- lunda. Det får förutsättas att Försvarsmakten även planerar för sådana dödsfall som kan inträffa i samband med ett ökat operativt militärt stöd till Finland. Sådan planering måste även omfatta de civila aktö- rer som förväntas ta om hand de eventuella avlidna när de kommer hem till Sverige så att begravning kan ske på ett värdigt sätt.

Särskilt om olyckor på internationellt vatten

Det kan hända att personer avlider även i samband med olyckor till sjöss på internationellt vatten. Sådana olyckor händer i fredstid, t.ex. i samband med Estonia eller branden på Scandinavian Star men även inom handelsflottan. Det kan inte uteslutas att det även i händelse av krig sker olyckor till sjöss. Det kan inte uteslutas att sådana hän- delser orsakas avsiktligen eller oavsiktligen av motståndaren. Sådana händelser utgör i så fall sannolikt folkrättsbrott.

Vid fartygsolyckor på internationellt vatten gäller svensk rätt för svenskflaggade fartyg. Det innebär bl.a. att en olycka ska utredas av Transportstyrelsen och Statens haverikommission. Vad gäller andra länders fartyg är det deras ansvar att utreda händelserna. Trots detta kan räddningsinsatsen vara Sveriges ansvar om olyckan sker på svenskt sjöräddningsområde.

Som framgått av avsnittet om statlig räddningstjänst (se av- snitt 11.3.2) kan en räddningsinsats kräva en samtidig sjukvårdsinsats. Sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att bedriva sjukvård till sjöss på svenskt vatten. Huvudmännen får, men har inte skyldighet att, bedriva sjukvård i svensk ekonomisk zon.

119Operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland (prop. 2019/20:110).

520

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

Ett dödsfall på ett icke svenskflaggat fartyg på internationellt vat- ten får inte utredas av Sverige. Om olyckan sker på ett svenskflaggat fartyg är det dock Sveriges ansvar att utreda olyckan.

Det kan konstateras att sjukvård till sjöss i Sverige är en trång sek- tor och att det har genomförts flera projekt för att få en samsyn i samspelet mellan räddningstjänst och hälso- och sjukvård. Det kan i detta avseende konstaterats att även hanteringen av avlidna till sjöss sannolikt innebär en mycket stor utmaning men är något som behö- ver planeras för.

6.7.5Särskilt om risker i samband med dödsfall under vissa omständigheter

I händelse av olyckor, katastrofer eller krig kan det hända att de som avlidit utsatts för olika former av farliga ämnen eller smitta. Ett exem- pel på detta var trippelkatastrofen i Japan 2011 då en jordbävning orsakade en tsunami som i sin tur ledde till en kärnteknisk olycka. Händelsen finns beskriven i Kamedo-rapport 98 från Socialstyrel- sen.120 I samband med händelsen avled över 15 000 personer. I rap- porten finns beskrivet att japanska akutmottagningar i vissa fall inte ville ta emot skadade personer p.g.a. rädsla för strålningen.121 Enligt rapporten var detta inte medicinskt motiverat, innebar stora medicinska risker för patienterna och grundade sig på okunskap.122 Det finns ingen motsvarande beskrivning vad gäller hanteringen av de döda. En månad efter katastrofen började man genomsöka den 10 kilometer stora evakueringszonen runt kärnkraftverket. Skyddskläder användes och eventuell strålning uppmättes på de funna kropparna som dekon- taminerades med hjälp av vatten.123 Händelsen visar på att det är vik- tigt att planera för, utbilda och säkerställa den förmåga som krävs för att även hantera skadade och avlidna som utsatts för olika farliga ämnen eller smitta oavsett om det rör sig om radioaktiv strålning, kemiska stridsmedel eller biologisk smitta. Detta gäller i hela kedjan från skadeplats till begravning. Olika typer av kontamination ställer olika krav på skyddsåtgärder. Arbetsmiljölagen reglerar krav på arbets- tagares säkerhet i arbetet.

120Socialstyrelsen (2013): Katastroferna i Japan 2011 – Kamedo-rapport 98.

121A.a., s. 43.

122A.a.

123A.a., s. 57.

521

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

6.7.6Utredningens överväganden och förslag

Förslag: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap ska få i uppdrag av regeringen att i samverkan med Socialstyrelsen, Polis- myndigheten, Rättsmedicinalverket och Försvarsmakten samt Svenska kyrkan och representanter för sjukvårdshuvudmännen hålla samman arbete med att ta fram nationella centrala principer för hanteringen av ett stort antal avlidna.

Bedömning: På länsnivå behöver sjukvårdshuvudmännen, läns- styrelsen, Försvarsmakten och Svenska kyrkan gemensamt, ut- ifrån nationellt framtagna principer, planlägga omhändertagande av avlidna så att det svarar upp mot de behov som föreligger. I den mån det är möjligt bör även andra trossamfund och begravnings- entreprenörer involveras i sådan planering.

Att hälso- och sjukvården rent allmänt kommer få en hög belastning i händelse vissa fredstida kriser, höjd beredskap eller krig står nog klart för de flesta vid det här laget. Till detta kommer även kraven på hanteringen av avlidna. Även andra myndigheter kommer i dessa situa- tioner sannolikt uppleva en större belastning än normalt.

Polismyndighetens uppgifter vid höjd beredskap och krig har inte diskuterats nämnvärt i betänkandet. Polismyndigheten är bevaknings- ansvarig myndighet och ingår därmed i den skara myndigheter som omfattas av den gemensamma totalförsvarsplaneringen. Även Polis- myndigheten får sannolikt en högre belastning i händelse av höjd beredskap och krig. Utöver att upprätthålla allmän ordning och säker- het kan Polismyndigheten vid höjd beredskap behöva göra vissa om- prioriteringar. Myndigheten kan då i större grad behöva rikta insat- ser mot till exempel bevakning av skyddsobjekt, utrymning, plundring och upplopp samt stödja Försvarsmaktens mobilisering genom trafik- dirigering och bevakning. Polismyndigheten har också en viktig och omfattande del i gränsövervakningen. Andra uppgifter som tillkom- mer vid höjd beredskap är utredning av brott mot ransonerings- och regleringsbestämmelser som kan träda i kraft vid höjd beredskap samt handräckning vid uttag av egendom eller tjänster för totalförsvarets behov. Det är i denna kontext som Polismyndigheten också ska ut- föra identifiering av döda.

523

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

SOU 2022:6

Rättsmedicinalverket är inte en bevakningsansvarig myndighet med särskilda uppgifter för kris och krig. I stället gäller vad som fram- kommer av 4 § förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap att varje myndighet i sin verksamhet ska beakta totalför- svarets krav. I myndigheternas planering för totalförsvaret ska det ingå att under höjd beredskap fortsätta sin verksamhet så långt det är möjligt med hänsyn till tillgången på personal och förhållandena i övrigt. Myndigheternas planering för totalförsvaret ska ske i samver- kan mellan de statliga myndigheter, kommuner, regioner, samman- slutningar och näringsidkare som är berörda. Rättsmedicinalverket omfattas därmed inte av de bestämmelser som gäller för t.ex. Polis- myndigheten och är inte heller knutna till de övergripande processer som finns kring planeringen och samordningen av totalförsvaret (se avsnitt 5.1.3).

Rättsmedicinalverket har vad utredningen erfar genomfört viss planering för att kunna möta behoven vid katastrofer med hundra- tals döda. Denna planering behöver utsträckas till att kunna hantera ännu fler dödsfall i händelse av krig. Det kan inte uteslutas att sådan planering innebär behov av att ta fram resurssparande metoder, t.ex. kan tillgången till magnetröntgen för identifikation i händelse av krig vara starkt begränsad. Det kan övervägas om inte rättsmedicinalverket borde vara en bevakningsansvarig myndighet med anledning av de centrala uppgifter de har i hanteringen av avlidna.

Som framgår av 6.7.3 vilar ansvaret att ordna begravningsplatser i allmänhet fortfarande på Svenska kyrkan även om det finns undan- tag. Detta gäller även för medlemmar av andra trossamfund. Utred- ningen konstaterar därmed att Svenska kyrkan är central i arbetet med hanteringen av avlidna i samband med ett stort antal döda. Med anledning av att många invånare i Sverige i dag inte tillhör Svenska kyrkan är det utredningens bedömning att det är viktigt att även andra trossamfund involveras i planeringsarbetet. MSB har en etablerad struk- tur för dialog med trossamfunden och kan företräda och vara en sam- ordnande part för sådana trossamfund.

Det kan konstateras att eftersom sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att omhänderta avlidna måste dessa säkerställa att det finns möjlighet att förvara dessa på ett värdigt sätt och i en sådan omfatt- ning så att det svarar upp mot de övriga organisationernas förmåga att genomföra identifiering och begravning. Hanteringen behöver även förhålla sig till Försvarsmaktens planerade hantering av avlidna på

524

SOU 2022:6

Förmåga att möta ökade och särskilda behov

stridsfältet. Att vid militära förband hantera avlidna är resurskrävande, exempelvis genom att uppsamlingsplatser måste bevakas. Hanteringen tar därför resurser från huvuduppgiften och är sannolikt också demo- raliserande med påverkan på stridsviljan.

Hanteringen av avlidna behöver planeras

Att hantera ett stort antal döda är en uppgift som måste planeras noga. Sådan planering behöver, som framgår av vad som redovisats ovan, göras i en nära samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen, MSB, Polismyndigheten, Rättsmedicinalverket, Försvarsmakten och Svenska kyrkan.126 Planeringen bör t.ex. mynna i ut i att lämpliga lokaler säker- ställs för förvaring, bevakningstjänster kontrakteras, utrymmen och personal för identifikation och bestämmande av dödsorsak säkerställs och att det finns kapacitet att inom rimlig tid gravsätta. Det är också viktigt att det tas fram ett stöd för hanteringen av avlidna även för prehospitalt bruk. Det krävs enkla, ändamålsenliga, tydliga rutiner som underlättar för pågående verksamhet och som samtidigt är rätts- och patientsäkra och säkerställer de krav på värdighet som framgår av 6 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Sådana rutiner omfattar t.ex. förtryckta pappersblanketter. Inscanning och digitalisering måste kunna ske längre bak i kedjan vid ett senare tillfälle om digitala stöd- system saknas.

Centrala principer för hanteringen av avlidna behöver tas fram på nationell nivå i samverkan mellan myndigheterna. I detta avseende skulle Socialstyrelsen kunna representera huvudmännen så som före- slagits för övriga planeringsuppgifter. Planeringen kan knytas till den föreslagna beredskapssektorn hälsa, vård och omsorg dit Försvars- makten, Polismyndigheten, och Rättsmedicinalverket kan adjungeras i dessa frågor. Enligt uppgift har dock MSB haft ett samverkanspro- jekt kring hantering av avlidna under pandemin med covid-19. Mot bakgrund av att hanteringen av döda involverar flera aktörer, och många av utredningens förslag kommer att medföra uppdrag för Social- styrelsen, anser utredningen att det är lämpligt att MSB får ansvar för ett sådant uppdrag. MSB har dessutom etablerade kontakter med olika trossamfund. Även om MSB får i uppdrag att hålla ihop ett sådant

126Svenska kyrkan har indirekt en roll som nationellt organ då det är Svenska kyrkans försam- lingar som i huvudsak ansvara för begravningsplatserna.

525

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

Vid plötsliga händelser med många svårt skadade och sjuka personer är många gånger tiden en kritisk faktor vid omhändertagande. Extra- resurser måste i dessa lägen snabbt kunna vara på plats. Sådana för- stärkningsresurser behöver därför i huvudsak endera finnas placerade lokalt och regionalt vid sjukhus och vårdcentraler eller strategiskt i områden nära sannolika olycksplatser.

Det kan även uppstå händelser där belastningen på sjukvården ökar succesivt och där det i ett senare skede kan krävas förstärkningsresur- ser. Detta kan exempelvis gälla resurser som krävs för att hela vård- kedjan ska fungera eller sådana resurser som krävs exempelvis vid ut- brott av smittsamma sjukdomar och där förloppet inte är akut. Sådana resurser kan sannolikt förvaras centralt och fördelas efter behov efter- som det inte är fullt lika tidskritiskt.

Förstärkningsresurser vid händelser med kemiska, biologiska eller radionukleära ämnen behövs inte enbart för att kunna omhänderta patienter på vårdenhet. Det krävs även resurser för att personalen vid behov ska kunna verka prehospitalt i ett skadeområde vid händelser med sådana ämnen oavsett om dessa spridits oavsiktligt eller avsiktligt.

Förstärkningsresurser som tas fram för fredstida händelser kan naturligtvis även utgöra grunden för verksamheten vid höjd beredskap och krig. Det kan dock finnas skäl att överväga om det finns särskilda behov av förstärkningsresurser för de mycket utmanande situationer som kan uppstå i händelse av t.ex. väpnad strid.

7.1Förstärkningsresurser i regioner och kommuner

Förmågan att öka kapaciteten i den befintliga organisationen med i huvudsak befintliga medel har behandlats i kapitel 6. I detta kapitel redogör utredningen för hälso- och sjukvårdens behov av förstärk- ningsresurser i form av extra organisatoriska enheter eller förmågor och viss annan varaktig utrustning. Även internationella samarbeten och internationellt stöd behandlas. Möjligheterna att förstärka hälso- och sjukvården med personal behandlas i stället i huvudsak i kapitel 8.

Regionerna har en lång tradition av att ha förstärkningsresurser för att ta hand om många samtidigt skadade på skadeplats men på senare år har förändringar skett. Mellan mitten av 1990-talet och fram till mitten av 2010-talet har det t.ex. skett en kraftig neddragning av de resurser som var avsedda att användas för det fall Sverige hamnade i

528

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

7.1.1Förstärkningsresurser avsedda för sjukhus och vårdinrättning

Bedömning: Inom ramen för regionernas beredskap att ta hand om ett stort antal skadade eller sjuka ska de planera för förstärk- ningsresurser på lokal nivå, dvs. sjukhus och vårdinrättning. Sådan planering bör utgå ifrån regionens risk- och sårbarhetsanalys, statliga planeringsanvisningar och de geografiska förhållandena i övrigt.

De flesta sjukhus eller vårdinrättningar som ingår i regionens bered- skapsplanering har planer för hur en händelse med ett stort antal plöt- sligt skadade ska hanteras. De flesta regioner har även planer som beskriver hur särskilda avdelningar utpekas och eventuellt byggs om för att kunna bedriva vård av stort antal patienter med samma sjuk- dom. Möjligheterna att förstärka vårdinrättningarna bygger på att plöt- sligt öka kapacitet, surge capacity med de olika delarna personal, mate- riel, infrastruktur och system1. Konceptet har beskrivits utförligare i avsnitt 6.1.1.

Vad gäller förstärkning med personal finns det lokala rutiner för hur medarbetare kallas in för att förstärka hela vårdkedjan på sjukhuset eller vårdinrättningen, t.ex. på akutmottagning, operationsavdelning, intensivvårdsavdelning och röntgen. Det finns även rutiner för att kunna tillgodose behovet av krisstöd. Behovet av personal som inte utgör hälso- och sjukvårdspersonal vägs också in i planeringen. Planer- ing avseende personalförstärkningar på lokal nivå handlar i huvudsak om hur man internt på ett sjukhus eller vårdinrättning omdisponerar personal.

Vad avser materiel har framför allt akutsjukhusen viss extra medicin- teknisk utrustning, t.ex. respiratorer, övervakningsutrustning och sängar. Vissa sjukhus eller vårdinrättningar har även packat sjukvårds- produkter och läkemedel i separata behållare som enkelt kan flyttas, och eventuellt även tas med prehospitalt vid behov. De sjukhus eller vårdinrättningar som ligger nära ett område där det finns potentiella risker, t.ex. närheten till en hamn som hanterar farligt gods, har oftast extra resurser för sanering.

Vårdinrättningarnas planering för infrastruktur kan t.ex. innebära att det finns planer för hur exempelvis en akutmottagning kan expan-

1Vedertagna svenska översättningar saknas av begreppen, de internationella originalbegreppen är staff, stuff, structure och systems.

530

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

dera lokalmässigt eller hur en kirurgisk vårdavdelning görs om till en pandemiavdelning.

System innebär bl.a. den organisation, de planer och rutiner som krävs för att kunna genomföra ovanstående.

Även om konceptet för att plötsligt öka kapacitet skapar förut- sättningar för att säkerställa de resurser och strukturer som krävs för att hantera situationer med många samtidigt skadade eller sjuka blir förmågan beroende av vilka händelser eller risker regionerna väljer att inkludera i sin planering. Det kan enligt utredningen finnas skäl att fundera över om planeringen för många svårt sjuka kan ha varit sämre än för att hantera många samtidigt skadade. Detta framkommer inte minst av den senaste pandemin och svårigheterna att bemanna till- räckligt med vårdplatser. Under coronapandemin samt vaccinations- insatsen mot covid-19 kvarstår behovet av extrapersonal under lång tid och svårigheterna för regionerna att lösa detta har varit påtagliga. Det saknas också i dag många gånger möjligheter att lokalt tillskapa tillfälliga vårdplatser för att t.ex. behandla patienter för sådant som inte kräver specialiserad vård eller för att lokalt i en kommun ta emot en större mängd patienter från akutsjukhus eller särskilda boenden vid stora överbelastningar.

Tillgången på lokala förstärkningsresurser varierar

Förutsättningar att bygga upp förstärkningsresurser, och behovet av dessa, varierar stort mellan regioner beroende på geografi och verksam- het. Vilka förstärkningsresurser som ska finnas måste därför avgöras regionalt utifrån lokala förutsättningar. Däremot finns det ett behov av att dela informationen om vilka resurser man har bygger upp efter- som många regioner vid mycket omfattande händelser förlitar sig på hjälp från varandra. Det kan också vara så att närmaste hjälp finns i en annan region, vilket i så fall är en fördel att känna till.

Trots ovanstående systemtänk och tanke om lokal och regional varia- tion kan utredningen konstatera att tillgången på förstärkningsresur- ser varierar mellan regionerna på ett sätt som sannolikt inte kan moti- veras av verksamhet eller geografiska skillnader. Vissa regioner saknar i stort sett helt förstärkningsresurser. Det saknas också, bortsett från vad regeringen uttryckte om dubblering av vårdplatser i den senaste

531

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

totalförsvarspropositionen2, nationella vägledningar avseende vilken extra kapacitet eller förmåga ett sjukhus eller en vårdinrättning bör ha.

Resurser för omfördelning regionalt

Precis som det kan finnas förstärkningsresurser som ska användas lokalt kan det finnas vissa resurser som betraktas som regionala. De flesta regioner har vissa sådana förstärkningsresurser som kan flyttas och användas i hela regionen. Detta gäller framför allt prehospitala för- stärkningsresurser (se vidare 7.1.2 nedan) men skulle även kunna gälla vissa specialiserade resurser som mobil saneringsutrustning eller extra utrustning av sängar eller medicinteknisk utrustning. På samma sätt som för sjukhus och andra vårdinrättningar saknas det nationella väg- ledningar för regionerna avseende vilka förstärkningsresurser som borde finnas på regional nivå.

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap framgår av 5 kap. 9 och 10 §§ att regionen ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medi- cinteknisk utrustning, förbrukningsmateriel och läkemedel anpassas till de behov som kan uppstå vid allvarlig händelse. Vidare finns angivet att regionen ska planera för att den personal som ska arbeta i ett skade- område tillhandahålls den utrustning som är nödvändig.

Utredningens bedömning

Utredningen erfar att det i ett flertal regioner saknas regionövergri- pande beslut avseende vilken kapacitet eller förmåga som vårdinrätt- ningar och sjukhus ska ha vid allvarlig händelse. Därmed framgår det inte heller tydligt vilket behov som finns av eventuella förstärknings- resurser.

Utredningen bedömer utifrån ovanstående att det inom ramen för regionernas beredskap enligt hälso- och sjukvårdslagen bör över- vägas vilka förstärkningsresurser som bör finnas på lokal nivå dvs. sjukhus och vårdinrättning baserat på regionens risk- och sårbarhets- analys. Vilka förstärkningsresurser som behöver finnas lokalt kommer att variera mellan olika regioner beroende på geografiska och organi- satoriska förhållanden, befolkningstäthet, risker i närområdet m.m.

2Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 140.

532

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

7.1.2Prehospitala förstärkningsgrupper

Bedömning: Som en del av beredskapen att hantera situationer med många samtidigt skadade bör alla regioner ha utbildade och övade prehospitala förstärkningsgrupper som vid behov kan för- stärka ambulanssjukvården i ett skadeområde. Sådana grupper be- höver bestå av både personal, utrustning och förbrukningsmateriel.

Socialstyrelsen bör ta fram nationella rekommendationer om vilken förstärkningsutrustning som minst ska finnas i alla regio- ner samt vid behov standarder för dessa. Därutöver behöver alla regioner utifrån sina risk- och sårbarhetsanalys bedöma vilka ytter- ligare förstärkningsresurser som behövs utifrån de särskilda regio- nala förhållandena.

Fram till år 2013 fanns det i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:13) om katastrofmedicinsk beredskap en bestäm- melse om att det i varje landsting (i dag region) skulle finnas sjuk- vårdsgrupper. Sjukvårdsgrupperna skulle vara ständigt beredda för insatser vid allvarliga händelser och bestå av hälso- och sjukvårds- personal med utbildning och erfarenhet av uppgifterna.3 Behovet av organiserade sjukvårdsgrupper samt personalens kompetens och upp- gifter skulle fastställas inom ramen för landstingets katastrofmedi- cinska planering. Sjukvårdsgrupperna var tänkta att organiseras vid sjukhus men i mindre befolkningstäta områden skulle de i stället orga- niseras genom primärvårdens försorg. Sjukvårdsgrupperna skulle ha med sig personlig utrustning4 och vid behov tilläggsutrustning5. I vissa fall, t.ex. vid kemiska olyckor, ansågs att det även kunde behöva per- sonlig skyddsutrustning.6 Sjukvårdsgruppernas primära uppgift var medicinskt omhändertagande på skadeplats, inte transporter av ska- dade eller sjuka. Fram till år 2010 fanns nationella utbildningar för per- sonal som skulle ingå i ovan nämnda sjukvårdsgrupper.

Under 1990-talet gjorde Socialstyrelsen även samordnade nationella inköp av personlig utrustning (”väskor”) till regionernas sjukvårds-

310 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:13) om katastrofmedicinsk beredskap.

4Den personliga utrustningen benämns förstahandsutrustning och utgörs av sjukvårdsutrust- ning som bärs individuellt och som innehåller sjukvårdsmaterial anpassat för att kunna utföra prehospital akutsjukvård (Socialstyrelsens termbank, beslutad 2007).

5Med tilläggsutrustning avses sjukvårdsutrustning som utgör förstärkning och komplement till förstahandsutrustningen (Socialstyrelsens termbank, beslutad 2007).

6Allmänna råd till 10 § i ovan nämnda författning.

533

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

grupper. Dessa ”väskor” hade i stort sett samma innehåll i hela landet. De regioner som i dag har en organisation för sjukvårdsgrupper har väldigt olika personlig utrustning.

Katastrofsjukvårdsenheter

Under 1990-talet lånade Socialstyrelsen ut katastrofsjukvårdsenhe- ter7 inklusive visst material för användning på t.ex. skadeplats till regionerna. Myndigheten gav även ut rekommendationer om vad dessa enheter skulle innehålla, vilket möjliggjorde att regionerna hade lik- värdigt utrustning och materiel. Socialstyrelsen skänkte under 2000- talet vagnarna till regionerna.

Katastrofsjukvårdsenheterna var otympliga och svåra att transpor- tera vilket medförde att flera regioner ansåg att de var obrukbara. Vad utredningen erfar har ändå flertalet regioner någon form av förstärk- ningsresurser i form av skadeplatsutrustning. Det kan handla om t.ex. bårar, bårbockar, filtar, tält, värmare och belysningsutrustning för att upprätta en uppsamlingsplats för stabilisering och vård av patien- ter i väntan på avtransport. I dag förvarar flera regioner i stället ut- rustningen i containrar som snabbt kan transporteras med lastbil till ett skadeområde. Regionen har oftast slutit avtal med räddningstjäns- ten som på anmodan transporterar ut utrustningen till skadeplatsen.

Det som däremot saknas i dag, och som fanns förr, är nationell enhetlighet vad avser system och innehåll i skadeplatsutrustningen. Detta kan försvåra samarbete och utbildning. Det saknas också känne- dom om, och en nationell sammanställning av, vilka resurser som finns i de olika regionerna.

Utökad kompetens i ambulanssjukvården har minskat behovet av sjukvårdsgrupper

Under det senaste decenniet har den medicinska kompetensen inom ambulanssjukvården ökat. Sedan 2009 framgår av Socialstyrelsens före- skrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. att vårdgivaren ansvarar för att varje ambulans är bemannad med hälso- och sjuk- vårdspersonal som har behörighet att iordningställa och administrera

7En katastrofsjukvårdsenhet definieras som en flyttbar enhet som innehåller kringutrustning och/eller tilläggsutrustning (Socialstyrelsens termbank, beslutad 2007).

534

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

läkemedel.8 I praktiken innebär det att det i dag finns en sjukskö- terska i varje ambulans. Flera regioner har även ställt egna krav på att det ska vara specialistutbildade sjuksköterskor.

Kravet på sjuksköterskor i ambulanser har ökat den medicinska kompetensen på skadeplats och därmed minskat behovet av att till- föra högre medicinsk kompetens i ett skadeområde. Däremot kan det ibland finnas behov av läkarkompetens på skadeplats. Storstadsregio- nerna har därför valt att ha läkarkompetens i den prehospitala verk- samheten.

Forskning visar på att fokus för svårt skadade snabbt bör vara att möjliggöra ett kvalificerat omhändertagande under transport och på sjukhus i stället för att fördröja avtransport och genomföra medicinska åtgärder på skadeplats. Då behovet av personella förstärkningar från sjukhus och primärvård minskat har även utbildning och övning i prehospitalt arbete för personal på sjukhus eller primärvård minskat eller helt upphört.

År 2013 togs kravet på sjukvårdsgrupper bort ur de katastrofmedi- cinska föreskrifterna och regionerna har därefter valt olika vägar för att hantera behovet av prehospitala förstärkningsresurser. Några regioner har ingen organisation alls för att förstärka ett skadeområde med utrustning och personal, en del förstärker med ytterligare resurser från ambulanssjukvården och vissa regioner har fortfarande kvar en organisation med sjukvårdsgrupper från både sjukhus och primär- vård. Personalen som ingår i en prehospital förstärkningsresurs utför dagligdags ett ordinarie arbete någonstans i regionen.

Ambulanssjukvårdens uppgift

Ambulanssjukvården utgår ifrån 7 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Där framgår att regionen svarar för att det inom regionen finns en ändamålsenlig organisation för att till och från vårdinrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transpor- ten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Utifrån denna bestämmelse har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. som ska tillämpas på sådan transportverk- samhet. Enligt föreskrifterna är ambulanssjukvården hälso- och sjuk-

86 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m.

535

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

vård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till en ambulans.9

Varje region ska upprätta en plan för ambulanssjukvården inom sitt geografiska område. Av planen ska det framgå vilka mål som har fast- ställts, vilka resurser som ska finnas, och hur ambulanssjukvården ska vara organiserad. Regionen ska vidare samordna planen för ambulans- sjukvården med den fredstida katastrofmedicinska beredskapsplanen och planläggningen inför höjd beredskap.10

Utredningen kan konstatera att syftet med ambulanssjukvården i första hand är att transportera skadade eller sjuka personer. Social- styrelsen har i föreskrifterna utvidgat uppdraget till att även omfatta sådan sjukvård som bedrivs i eller i nära anslutning till en ambulans. Detta är naturligtvis rimligt eftersom en ambulans många gånger vid ett larm utgör den första och enda medicinska resurs som når den sjuka eller skadade. Det är då naturligt att personalen också kan ge sådan sjukvård som krävs för att transporten till ett sjukhus eller en vårdinrättning ska kunna ske. Ambulanssjukvårdens primära uppgift så som den uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen är dock inte att vara dimensionerad för att svara för all den prehospitala akutsjukvård11 som kan behövas vid ett omfattande och plötsligt skadeutfall (se även avsnitt 11.1). Varje ambulans som anländer till en skadeplats och uppehåller sig där för att prioritera (triagera) och behandla skadade patienter, framför allt vid masskadehändelser, innebär en ambulans mindre som kan transportera patienter till sjukhus eller vårdinrätt- ning. Även om det krävs utbildning och övning för att en prehospital förstärkningsgrupp från ett sjukhus eller en vårdcentral ska fungera bra i prehospital miljö kan det finnas skäl att överväga om det ur bered- skapsperspektiv var helt genomtänkt att ta bort kravet på sjukvårds- grupper enbart mot bakgrund av att kompetensen i ambulanserna höjs.

Det framgår förvisso av Socialstyrelsens föreskrifter att regionerna ska samordna planen för ambulanssjukvården med den fredstida kata- strofmedicinska beredskapsplanen och planläggningen inför höjd beredskap. Detta innebär dock inte med automatik att ambulanssjuk- vården dimensioneras för att både kunna utföra transporter från, och genomföra prehospital akutsjukvård på, skadeplats utan kan mycket

91 kap. 2 § i ovan nämnda författning.

102 kap. 1 § i ovan nämnda författning.

11Med prehospital akutsjukvård avses omedelbara medicinska insatser som utförs utanför vård- enhet av hälso- och sjukvårdspersonal (Socialstyrelsens termbank, beslutad 2018).

536

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

väl innebära att ambulanssjukvården enbart dimensioneras för trans- porter.

Utredningen anser därför att det vid händelser med många plöts- ligt skadade och vid krig kan finnas ett behov av prehospitala förstärk- ningsresurser som kan komplettera ambulanssjukvården med pre- hospitalt arbete på skadeplats. I sådana grupper bör det ingå hälso- och sjukvårdspersonal som är utbildad och övad för att kunna triagera vid masskadehändelser. Anledningen till detta är att ambulanstransport- resurserna inte kan utnyttjas fullt ut när ambulanspersonalen tvingas stanna kvar och utföra medicinska åtgärder i skadeområdet.

Särskilt om glesbygd

I glesbygd med långa avstånd till akutsjukhus har flera regioner per- sonal eller prehospitala grupper som kan förstärka arbetet på en skade- plats, dels med ökad kompetens för att bistå ambulanspersonalen, dels för att öka mängden sjukvårdspersonal som verkar på plats då transportresurserna understiger behovet.

I regioner med glesbygd utgör ofta vissa av primärvårdens resur- ser en del av den organisation som kan förstärka i ett skadeområde. Vid vissa vårdcentraler (hälsocentraler) i glesbygd finns t.ex. utrust- ning som kan tas med till skadeplats och personalen är tränad och övad för att ingå i den organisation som vid behov kan förstärka i ett skadeområde.

Prehospitala förstärkningsgrupper och skadeplatsutrustning behöver finnas i alla regioner

Alla regioner ska i dag planera så att en katastrofmedicinsk bered- skap upprätthålls. Utredningen har i avsnitt 5.1 föreslagit att denna bestämmelse ändras så att regionerna i stället ska beakta behovet av att kunna hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt behovet av att hantera en katastrof i vården.

För att klara det nu gällande, eller det av utredningen förslagna ändrade uppdraget avseende beredskap, behöver det finnas en planering och en organisation som vid situationer med många skadade eller sjuka kan stödja ambulanssjukvården på skadeplats eller i ett skadeområde. Som utredningen framfört ovan är det inte ambulanssjukvårdens upp-

537

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

gift att i första hand möta det behov som finns på skadeplats eller i ett skadeområde med många skadade eller sjuka. Det krävs därför att extra resurser med bl.a. prehospitalt utbildad hälso- och sjukvårds- personal och skadeplatsutrustning kan tillföras. Detta är ett behov som har funnits länge. En utökad transportkapacitet från skadeplats till sjukhus är också nödvändig.

Det är inte med självklarhet så att traumarelaterade skador är den enda förmåga som prehospitala förstärkningsgrupper behöver ha. Vilka förmågor som är relevanta bör ta sin grund i de risk- och sårbarhets- analyser som regionerna genomför. En sådan förmåga som kan vara relevant är att kunna stödja MSB:s nationella resurs för urban sök och räddning, ofta förkortat NUSAR12. NUSAR är en räddningsresurs som finns i fyra kommuner i landet med uppgift att bl.a. söka efter försvunna personer i rasmassor efter att t.ex. byggnader kollapsat. NUSAR innehåller ingen särskild sjukvårdsförmåga och räddnings- personalen får enbart genomföra första-hjälpenåtgärder. Vid t.ex. loss- tagning av patienter som varit fastklämda, s.k. crush-syndrome, är det avgörande för patientens överlevnad att medicinsk behandling påbörjas innan losstagningen genomförs. Det behövs därför sjuk- vårdsresurser som kan delta i en parallell sjukvårdsinsats till en sådan räddningsinsats. Sådan personal måste ha rätt utbildning och utrust- ning för att verka i denna miljö.

Det kan noteras att man i Japan efter jordbävningen i Kobe år 1995 byggde upp en organisation just för sjukvårdsuppgifter i samband med raserade byggnader. Den nästkommande katastrofen, trippel- katastrofen i Fukushima år 2011, var av en helt annan karaktär och sjukvårdspersonalen mötte i stället många hemlösa människor som levde under lägerförhållanden.13 Även om risken för just jordbävning och tsunami är liten i Sverige kan andra situationer inträffa med anled- ning av bl.a. klimatförändringarna. Sådan kompetens kan också använ- das i internationella sammanhang. I samband med t.ex. terrorhand- lingar och i krig finns risk att skadeutfall uppstår som effekt av kemiska, biologiska eller radionukleära ämnen. Det finns också en risk att andra skador uppstår i en miljö där dessa ämnen förekommer. Skador av kemiska och radionukleära ämnen kan också förekomma i anslut- ning till olyckor i industrier. Sjukdomar orsakade av biologiska ämnen kan uppkomma i andra sammanhang t.ex. som zoonoser.

12NUSAR är en förkortning för det engelska uttrycket national urban search and rescue.

13Socialstyrelsen (2013) Katastroferna i Japan 2011 – Kamedo-rapport 98.

538

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

Utredningens bedömning

För att skapa förutsättningar för en beredskap som kan möta de utmaningar som beskrivs ovan bör alla regioner ha utbildade och övade prehospitala förstärkningsgrupper. Sådana grupper behöver bestå av både personal, utrustning och sjukvårdsprodukter. Det bör däremot vara upp till varje region att själv avgöra hur de bäst organiseras ut- ifrån bl.a. verksamhetsmässiga och geografiska förutsättningar i respek- tive region. Det kan t.ex. handla om var grupperna organiseras och om olika grupper specialiseras på olika uppgifter. Det kan t.ex. antas att det är större risk för kollapsade byggnader i områden med tät bebyggelse och större risk för översvämningar i områden där det finns risk för stora flöden eller dammbrott. Närheten till ett sjukhus eller en annan vårdinrättning samt transportkapacitet från ett poten- tiellt skadeområde är också avgörande för hur regionerna planerar för att kunna förstärka med personella och materiella resurser. Regio- nens risk- och sårbarhetsanalys kan påvisa behov av att placera för- stärkningsresurser på vissa specifika platser t.ex. i anslutning till en järnväg med snabbgående tåg där det är långa avstånd till sjukhus eller i anslutning till ett område med många fabriker med farlig verksamhet.

Som framgår av kapitel 9 bör det även tas fram nationella utbild- ningar för att underlätta för regionernas prehospitala grupper att sam- verka med varandra och med andra aktörer vid masskadehändelser.

De prehospitala grupperna behöver också ha tillgång till relevant utrustning som kan tas med till skadeområden eller andra platser där det finns sjuka personer för att säkerställa ett första omhänderta- gande av patienter. För att nå en likartad grundläggande förmåga till omhändertagande i hela landet bör Socialstyrelsen ta fram nationella rekommendationer om vilken förstärkningsutrustning som minst ska finnas i alla regioner samt vid behov eventuella standarder för dessa. Gemensamma, samordnade upphandlingar bidrar ytterligare till att säkerställa interoperabilitet oavsett om de genomförs av en region för övriga regioner (via fullmakt) eller genom en inköpscentral.

539

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

7.1.3Krisstöd

Bedömning: Beredskap för att snabbt kunna erbjuda krisstöd vid omfattande händelser som påverkar människor negativt behöver finnas i alla kommuner och regioner. Eftersom regionerna och kommunerna har ansvar för olika delar av krisstödet, och kris- stödsåtgärder utgår både från hälso- och sjukvårdslagen och social- tjänstlagen, bör planering och organisation av krisstödsverksam- het ske i nära samverkan mellan kommuner, regioner och andra berörda aktörer. Vid händelser som påverkar människor i olika delar av landet bör Socialstyrelsen vid behov verka för samord- ning även av krisstöd.

Det inträffar för de flesta människor situationer i livet som är svårare att hantera än andra. De flesta klarar av att hantera detta själva eller med stöd av sin familj och sina vänner men ibland räcker detta inte till. Beroende på vilken typ av kris som uppstått kan det behövas professionell hjälp genom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten.

När många människor samtidigt blir berörda av en allvarlig hän- delse ställer det andra krav. Händelser med t.ex. många svårt skadade eller en katastrof som drabbar människor kan få både fysiska, psykiska och sociala konsekvenser för den enskilde. De psykiska följderna av svårartade händelser, såsom depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom kan leda till svåra hälsoproblem. De sociala följderna kan vara att man förlorat sitt hem eller sin försörjning. Vid komplexa händelser är det inte osannolikt att människor drabbas av både fysiska, psykiska och sociala konsekvenser.

Det är dock inte alla som får en reaktion som innebär att de är i behov av hälso- och sjukvård. Många kan ha behov av att prata med någon, att dela sina tankar och på så sätt kanske undvika hälso- och sjukvård. Andra får kanske inte omfattande direkta reaktioner men utvecklar efter tid en sjukdom som kräver vård. Det är inte rimligt att anta att alla former av stöd i samband med svåra händelser kan ges av hälso- och sjukvårdspersonal. Alla har inte heller behov av det. Det är däremot viktigt att de som behöver sjukvård för att hantera konsekvenserna av sina upplevelser får det. Krisstöd, i olika former, behöver därför finnas i vardagen för enstaka individer som antingen själva drabbats av en svår händelse eller på annat sätt är berörda t.ex. är anhöriga eller vittnen till händelsen. Det kan gälla både krisstöd

540

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

inom ramen för hälso- och sjukvårdens verksamhet eller krisstöd i form av omsorgsåtgärder inom ramen för socialtjänstens ansvar. Ofta finns frivilliga försvarsorganisationer till hands för att hjälpa till på kommunens uppdrag eller på eget initiativ. Även Svenska kyrkan och andra trossamfund brukar vid sådana händelser öppna upp för att finnas till hands. Om barn är inblandade ordnas också ofta stöd via skolan, t.ex. genom elevhälsan som också har tillgång till hälso- och sjukvårdspersonal och bedriver sjukvård.

Vid omfattande händelser som ovan räcker inte den ordinarie kris- stödsorganisationen till utan det behöver finnas en förmåga att snabbt mobilisera en större krisstödsgrupp som kan prioritera kollektiva in- satser, både psykologisk omsorg och praktisk hjälp beroende på hän- delsens karaktär (jfr förmåga att plötsligt öka kapacitet, surge capacity, i avsnitt 6.1.1.). En svår händelse och följderna av en sådan kan få olika karaktär beroende på antalet kroppsligt skadade och omkomna. Vissa typer av händelser kan innebära ett stort antal överlevande utan några kroppsliga skador. Socialstyrelsen har konstaterat att kunskap om risken att människor på lång sikt kan utveckla kroniska fysiska och psykiska besvär efter svåra upplevelser och vikten av att de drab- bade möts på ett anpassat sätt i ett tidigt skede är väletablerad och att det därför måste finnas en god beredskap för sådana händelser i hela landet.14

Närmare om omfattningen av krisstöd

Socialstyrelsen beskriver krisstöd som medmänskligt, praktiskt, psyko- logiskt och socialt stöd som olika samhällsinstanser förmedlar i sam- band med allvarliga händelser.15 Röda Korset beskriver att krisstöd är ett psykologiskt stöd och en del av vår krisberedskap, som kan rädda liv i akuta situationer och ge kraft till en så meningsfull och normal tillvaro som möjligt på längre sikt.16 Skillnaden i beskrivningarna är intressant. Socialstyrelsen har ett bredare synsätt som omfattar både hälso- och sjukvård och socialtjänst medan Röda Korset har en mer sjukvårdsbetonad beskrivning. Detta är av stor betydelse för just gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst.

14Socialstyrelsen (2018), Krisstöd vid allvarlig händelse, s. 12.

15Socialstyrelsen (2018), Krisstöd vid allvarlig händelse.

16www.rodakorset.se/vad-vi-gor/kris-och-katastrof/krisstod/, besökt 2021-12-08.

541

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

Grunden för krisstöd, och för individens förmåga att hantera konse- kvenserna av svåra upplevelser, är det informella stödet från exem- pelvis familj, vänner, arbetskamrater och andra människor som utgör personens naturliga sociala nätverk. Kunskapscentrum i katastrof- psykiatri vid Uppsala universitetet har tagit fram en handbok som be- skriver psykologisk första hjälpen, vilket innefattar medmänskligt och praktiskt stöd till drabbade i samband med allvarliga händelser. Psykologisk första hjälp består av både socialt och psykologiskt stöd.17 Det är inte bara de direkt drabbade, t.ex. överlevande och närstående, som visar olika typer av reaktioner. Andra grupper av indirekt drab- bade, som sjukvårdspersonal och annan insatspersonal, kan reagera med olika typer av stressreaktioner. De drabbades behov av stöd kan delas in i perioder: akutfas, mellanfas och långtidsfas. Behoven i de olika faserna skiljer sig åt och förändras också över tid. Fasernas längd beror på händelsens karaktär och de drabbades egen förmåga och möjlighet att bearbeta händelsen, och därför är det svårt att specifi- cera längden av varje fas. En indelning som kan ses som utgångspunkt är: akutfas < 1 vecka, mellanfas 1–4 veckor och långtidsfas ≥ 1 månad efter händelsen. Detta gör att krisstödinsatser behöver fungera under förhållandevis lång tid.

Samhällets stödinsatser utgör det formella stödet och kan kom- plettera det individuella nätverket i stället för att ersätta det. Stöd- insatser från samhället kan vid behov också bistå delar av nätverket så att detta kan fylla sin viktiga funktion. Kunskapsläget om krisstöd har utvecklats under senaste decenniet. De psykologiska reaktionerna hos människor omedelbart efter en svår upplevelse kan i regel betrak- tas som normala, även om de är plågsamma. Det är situationen och sammanhanget som är onormalt. Huvuddelen av alla som drabbas av svåra påfrestningar kommer att återhämta sig utan kroniska besvär. Målet med krisstödinsatser är att underlätta återhämtningen samt att identifiera de som behöver stöd över tid. Krisstödsinsatser kräver för- beredelser och företrädare betonar vikten av planering, utbildning, övning, utvärdering samt informationshantering. Det finns både natio- nella och internationella vägledningar och rapporter som vilar på veten- skaplig grund och som kan ge vägledning inom ovanstående områden. En sådan rapport är Krisstöd vid allvarlig händelse som publicerades av Socialstyrelsen 2018.18

17Uppsala universitet (2011), Psykologisk första hjälp Handbok för stödpersoner.

18Socialstyrelsen (2018), Krisstöd vid allvarlig händelse.

542

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

Regionernas och kommunernas ansvar och arbete avseende krisstöd

Regioner har som uppgift att medicinskt förebygga, utreda och be- handla sjukdomar och skador, svara för sjuktransporter, och omhän- derta avlidna enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Enligt 5 kap. 12 § i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kata- strofmedicinsk beredskap (SOSFS 2013:22) ska regionerna planera för att kunna erbjuda krisstöd till dem som har drabbats av eller riskerar att drabbas av psykisk ohälsa som en följd av en allvarlig händelse. Regionerna organiserar krisstöd, som all annan verksamhet,på olika sätt. I rapporten Krisstöd vid allvarlig händelse beskrivs fördelar med att engagera primärvården i detta arbete. Detta kan vara särskilt aktu- ellt i glesbygdskommuner där primärvården ofta har god lokalkänne- dom och därför kan nyttjas på ett optimalt sätt. Det bör även finnas en person i särskild sjukvårdsledning med uppgift att samordna kris- stödsinsatser samt vid behov samverka med andra aktörer i samhället.19

Det saknas en specifik reglering eller någon uttalad skyldighet för kommunerna att bedriva krisstöd. Kommunerna har dock genom 2 kap. 1 § socialtjänstlagen ett långtgående ansvar att genom social- tjänsten i sitt område ansvara för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Det innebär ingen inskränkning av det ansvar som vilar på andra huvudmän. Bestämmelsen om kommunens yttersta ansvar motsvarar i sak det ansvar som fanns i den numera upphävda socialtjänstlagen (1980:620), dvs. den lag som föregick nu gällande socialtjänstlag. Av förarbetena till bestämmelsen om kommunens yttersta ansvar framgår att ansvaret innebär en skyldighet för kom- munen att i samverkan med andra samhällsorgan medverka till att den enskilde får arbete, bereds sjukvård eller får det stöd eller den hjälp som han i övrigt behöver. Med ansvaret följer också en skyldig- het för kommunen att tillfälligt ge den enskilde behövlig vård i vän- tan på att ansvarig huvudman vidtar behövliga insatser.20 Detta inne- bär enligt utredningen t.ex. skyldighet att genomföra olika former av krisstödsåtgärder.

Som en del av krisberedskapen i en kommun kan det finnas en särskild funktion för krisstöd. Krisstödet kan i det akuta skedet be- möta och stötta personer som har drabbats av en allvarlig händelse

19Socialstyrelsen (2018), Krisstöd vid allvarlig händelse, s. 40.

20Proposition om socialtjänsten (prop. 1979/80:1), s. 523.

543

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

men som inte omhändertas av sjukvårdens krisberedskap. Funktionen för krisstöd benämns i vissa kommuner som POSOM21, vilket står för psykosocialt omhändertagande men som i några delar av landet ändrats till psykosocial omsorg. POSOM-grupperna består ofta av representanter för socialtjänsten, räddningstjänsten och skolan samt resurspersoner från trossamfund, frivilligorganisationer, polis m.fl. Organisationen ser olika ut beroende av exempelvis kommunernas storlek och övrig organisation. MSB ger kurser i ledning av krisstöd och vänder sig till personer som kan ingå i en kommuns eller stads- dels ledningsgrupp för krisstöd.22 Därutöver kan skolan, t.ex. genom elevhälsan spela en viktig roll när händelser också berör barn. Elev- hälsan omfattar yrkeskategorier som psykolog och läkare som bedriver hälso- och sjukvård. Kommuner ska också bedriva hälso- och sjuk- vård enligt vad som anges i 12 kap. HSL. Kommunen får inte ge sådan vård som ska utföras av läkare, dock finns t.ex. inget uttryckligt hin- der mot att bedriva hälso- och sjukvård genom psykolog inom kom- munens ansvarsområde.

Samverkan mellan aktörer

Det är lätt att utifrån ovanstående se att olika frågor om krisstöd går in i varandra och att många aktörer är berörda. Som beskrevs inled- ningsvis bedriver även Svenska kyrkan och andra trossamfund kris- stödsarbete. Detta lever t.ex. kvar även i militära förband där det finns s.k. militär själavårdspersonal, ofta i form av en bataljonspastor. Pastorn fyller en viktig funktion vid svåra händelser vilket har fått användas många gånger under t.ex. internationella insatser.

Ett förberett samarbete behöver finnas i vardagen som en grund för en ömsesidig förståelse och respekt för varandras roller och arbete vid en händelse som kräver krisstödsinsatser. Erfarenheter har visat på betydelsen av att regioner, kommuner, resursgrupper, trossamfund, med flera samverkar i krisstödsinsatser. De som drabbas av en poten- tiellt traumatisk händelse har inte bara sina psykiska reaktioner att hantera. Förutom individuellt krisstöd och uppföljning av återhämt- ningen finns det andra behov, till exempel försäkringsärenden, juri- diska ärenden med mera. Praktisk hjälp med sådant kan vara till stor

21Begreppet är under utmönstring men används fortfarande av flera kommuner.

22www.msb.se/sv/utbildning--ovning/alla-utbildningar/ledning-av-krisstod-posom-for- kommunmedborgare/, besökt 2021-12-13.

544

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

hjälp för en del drabbade. Ett sätt att lösa detta är att etablera ett så kallat stöd- och rådgivningscentrum där drabbade kan få hjälp med sina olika behov. Detta genom att drabbade endast behöva ta kontakt med ett stödcenter där de flera av samhällets aktörer är engagerade i händelsen finns samlade på ett ställe. Stödcentrum kan organiseras av kommunernas socialtjänst i samarbete med regioner och övriga aktörer efter behov för exempelvis bedömningar av hälsotillstånd. Upprättade stödcentrum kan utgöra en del av samhällets organisato- riska struktur för krisstöd i akutfasen men även underlätta planer- ingen för ett effektivt arbete under mellan- och långtidsfasen.23

Ett exempel på hur aktörer samverkat avseende krisstödsinsatser är det projekt som genomfördes i Stockholms län under åren 2013– 2015. I projektet deltog dåvarande Stockholm läns landsting, länssty- relsen, länets kommuner, polisen, trossamfund och frivilligorgani- sationer där syftet var att öka förmågan i länet att ge ett samlat psyko- logiskt och socialt stöd vid en allvarlig händelse.24 Efter detta projekt har samverkan avseende krisstödsinsatser skett kontinuerligt, ett exem- pel på detta är det stödcentrum som upprättades efter attentatet på Drottninggatan år 2017.25

Det är förhållandevis vanligt att vissa frivilligorganisationers med- lemmar på olika nivåer deltar vid händelser som kräver krisstöds- insatser. Ett exempel på sådana grupper är Röda Korset, Rädda barnen och Frivilliga resursgruppen, som aktivt bidrog till underhållsinsat- ser efter skogsbranden i Västmanland sommaren 2014. Dessa grup- per ingår ofta i kommunernas krisstödsorganisation och är utbildade inom respektive organisation. Förutsättningarna för att dessa frivilligas insatser ska bli effektiva är att regioner och kommuner har en gemen- sam planering om hur och när frivilligpersonalen kan engageras. Större företag och organisationer har i dag som regel egna krisstöds- organisationer.

23Socialstyrelsen (2018), Krisstöd vid allvarlig händelse.

24Samverkan Stockholmsregionen, Psykologiskt och socialt stöd vid en allvarlig händelse i Stockholms län, Temaområde – Krisstöd SSR.

25Stockholms läns landsting Landstingsstyrelsens förvaltning Utvärdering av Stockholms läns landstings samlade insatser i samband med attentatet den 7 april 2017, LS 2017-0649.

545

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

Socialstyrelsens roll och pågående regeringsuppdrag

Socialstyrelsen har enlig myndighetens instruktion ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksam- hetsområde. Socialstyrelsen ska också verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer.26 Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar. I detta uppdrag ingår att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för området krisstöd. Uppdraget ska redovisas till Socialdepartementet den 1 oktober 2022.27

Utredningens bedömning

Alla kommuner och regioner behöver ha beredskap för att snabbt kunna erbjuda krisstöd. Eftersom kommuner, regioner och andra aköter är involverade i olika delar av krisstödet bör organisationen av krisstödsverksamheten ske i nära samverkan mellan aktörerna. Det är ett exempel på ett område som bör ingå i sådan gemensam planer- ing mellan kommuner och regioner som utredningen lämnar förslag kring i avsnitt 5.1. Av förarbetena till socialtjänstlagen framgår också att kommunen ska samverka med andra samhällsorgan vad avser socialtjänsten.

När det inträffar händelser med många skadade på någon plats i landet kan de som drabbas och befann sig på platsen vara bosatta i olika delar av landet, eller ha anhöriga på andra platser i landet. Det innebär att krisstöd i ett omedelbart skede kan behöva bedrivas i anslutning till den plats där händelsen ägt rum, men sedan också be- höver kunna bedrivas på andra platser i landet. Vid händelser med många skadade som påverkar människor i olika delar av landet kan det finnas behov av nationell samordning av krisstödet. Socialstyrelsen bör vid sådana situationer bistå med kunskapsstöd och verka för nationell samordning av krisstödet.

268 § förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

27Regeringsbeslut den 24 mars 2021, Uppdrag till Socialstyrelsen att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar samt nationell samordning av utbildning och övning, S2021/02922 (delvis).

546

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

7.2Nationella möjligheter att förstärka hälso- och sjukvårdens förmåga

Det finns i dag inga större mängder förstärkningsresurser för hälso- och sjukvård på nationell nivå. Mycket avvecklades i samband med att det säkerhetspolitiska läget förbättrades under 1990-talet. Andra delar har förts över på regionerna som beskrivits ovan i avsnitt 7.1. På nationell nivå finns i dag stöd med expertkunskap och viss för- stärkningsutrustning. Därutöver finns transportresurser hos olika aktörer som under vissa förutsättningar kan användas som stöd åt hälso- och sjukvården. I detta avsnitt beskrivs vilka förstärkningsresur- ser för hälso- och sjukvården som finns på nationell nivå.

7.2.1Samverkan och ledning

Vid händelser som får stor påverkan på hälso- och sjukvården kan det behövas stöd av extra stabspersonal med erfarenhet av samverkan och ledning. MSB har en förstärkningsresurs för stöd till samverkan och ledning, förkortat FSOL, som består av personer med bred erfa- renhet och kunskap inom krishantering och syftar till att förstärka aktörens egen ledningsförmåga. FSOL är tänkt att kunna bistå centrala myndigheter, länsstyrelser, regioner, kommuner och räddningstjäns- ter. FSOL kan bistå med bland annat stöd till stabschef vad gäller upprättande, planering och genomförande av verksamheten i en stab, utformning och anpassning av en ledningsorganisation för hantering av en händelse, stöd i olika stabsfunktioner samt stöd till kriskommu- nikation och sambandsledning.28

7.2.2Statliga beredskapslager för hälso- och sjukvård

Bedömning: Socialstyrelsen behöver tillsammans med kommuner och regioner skapa förutsättningar för att dessa kan ha insyn i vilka möjligheter till förstärkning som finns genom myndigheten.

28Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) (2020), MSB:s förstärkningsresurser – ett stöd när de regionala resurserna inte räcker till, s. 21.

547

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

Beredskapslager av sjukvårdsutrustning

Utredningen har i det tidigare betänkandet En stärkt försörjningsbered- skap för hälso- och sjukvården29 närmare beskrivit den historiska lager- hållningen av olika sjukvårdsprodukter och utrustning. Kortfattat kan sägas att Socialstyrelsen, och före det andra myndigheter, sedan 1950-talet haft ett uppdrag att tillhandhålla olika beredskapslager för hälso- och sjukvården. Lagren var som mest omfattande runt mitten på 1990-talet. När det säkerhetspolitiska läget i omvärlden förbätt- rades följde en rad neddragningar i den nationella lagerhållningen. Från mitten av 2000-talet är lagren helt inriktade på vård av traumapatien- ter. Lagren innehåller förutom förbrukningsartiklar även en del varak- tig utrustning t.ex. vårdplatsutrustning, kirurgiska instrument, medi- cinteknisk utrustning, elverk, skadeplatsutrustning och konventions- skydd som är viktiga delar i förstärkningen av vårdens kapacitet.30

Socialstyrelsen gjorde år 2018 en utredning av lagrens innehåll och användbarhet. Socialstyrelsen identifierade då att en fördjupad utred- ning är nödvändig för att bland annat lämna förslag på nyinvester- ingar. Myndigheten ansåg även att beredskapslagren bör bedömas ut- ifrån de gränssättande faktorer och dimensionering som kartläggs för akutsjukvården inom ramarna för totalförsvarsplaneringen.31

Under utbrottet av covid-19 köpte Socialstyrelsen in ytterligare medicinteknisk utrustning, bl.a. respiratorer, och personlig skyddsut- rustning som kunde användas för att förstärka kommuner och regioner. Delar av Socialstyrelsens äldre beredskapslagrade vårdplatsutrust- ning och medicintekniska utrustning användes också vid de fältsjuk- hus som sattes upp i Region Stockholm, Västra Götalandsregionen och Region Skåne.

Utredningen lämnade i delbetänkandet En stärkt försörjningsbered- skap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19) förslag till en ny lag om lagerhållning av sjukvårdsprodukter, där bl.a. bestämmelser om innehåll i statliga säkerhetslager ingår. Utredningen föreslog också ett system för försörjningsberedskap med bestämmelser i lag om kommu- ners och regioners lagerhållning, omsättningslagring av produkter som används i vardagen och en process för att bestämma vad som bör finnas i statliga säkerhetslager.32

29En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 303 ff.

30A.a., s. 311 ff.

31Socialstyrelsen (2018), Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager (dnr 10.3-4974/2018).

32Se särskilt avsnitt 9.7.2 i En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19).

548

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

Innehållet i Socialstyrelsens lager är okänt för regionerna

Regionerna saknar i dag närmare kännedom om vilken utrustning som beredskapslagras nationellt eftersom innehållet i lagren inte kommu- niceras. Regionerna kan därför varken planera för att kunna använda resurserna och inte heller på ett effektivt sätt efterfråga dem.

MSB har vissa nationella förstärkningsresurser som är avsedda att användas när de kommunala och regionala resurserna inte räcker till. Dessa redovisas öppet för att det ska finnas kunskap om att resur- serna finns att tillgå, var de finns och även kontaktuppgifter för hur dessa kan efterfrågas av aktörerna. Uppgifter om dessa förstärknings- resurser finns på MSB:s webbplats och i en broschyr som riktar sig till kommuner och regioner.33

Utredningen förstår att det kan finnas ett behov av att skydda vissa uppgifter av betydelse för Sveriges säkerhet. Sådana behov måste dock vägas mot nyttan av att berörda aktörer har kunskap om vilken utrustning som finns. Alla uppgifter behöver inte heller finnas till- gängliga på webben eller i en tryckt broschyr. Det går att förmedla information på andra sätt eller att delge information på olika abstrak- tionsnivåer. För att kommuner och regioner ska kunna planera sin beredskap (se avsnitt 5.1), och i detta arbete ta hänsyn till nationella resurser, måste dessa i relevanta delar vara kända för åtminstone ett fåtal personer i kommuner och regioner som genomför planeringen. En annan ordning är naturligtvis att regionerna inte ska känna till sådan information och först när ett resursunderskott konstaterats eventu- ellt få kännedom att det finns hjälp att få. Det finns dock enligt utred- ningen skäl att tro att en sådan ordning kan fördröja insatser och på så sätt hota liv och hälsa. En annan aspekt är att kommuner och regioner inte kan bibehålla kunskap om handhavande för utrustning som de inte känner till. Det kan leda till både fördröjningar i utrust- ningens användning och patientsäkerhetsrisker.

Sjukvårdens förmåga att hantera CBRN-händelser34 beskrivs i av- snitt 6.5, inklusive behovet av förstärkningsresurser. Laboratorieverk- samheten beskrivs nedan i avsnitt 7.2.5.

33Förstärkningsresurser (msb.se), samt Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020): MSB:s förstärkningsresurser – ett stöd när de regionala resurserna inte räcker till (publ.nr. MSB1061).

34Med begreppet CBRN avses kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen.

549

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

7.2.3Kunskapsstöd

Socialstyrelsen har medicinska expertgrupper

Bedömning: Socialstyrelsen bör tydliggöra i vilken mån regioner kan vända sig till och nyttja de medicinska expertgrupperna i speci- fika frågor avseende deras expertkunskaper.

Socialstyrelsen hade i november år 2020 tre medicinska expertgrup- per som ska stödja myndigheten vid vissa händelser. Det handlar om medicinsk expertgrupp för händelser med radionukleära ämnen, medi- cinsk expertgrupp för händelser med kemiska ämnen samt en katastrof- medicinsk expertgrupp. För en bakgrund om gruppernas tillkomst och reglering, se även avsnitt 9.4. Personal som ingår i de medicinska expertgrupperna arvoderas för den tid då de arbetar på uppdrag av myndigheten. Grupperna ska inte förväxlas med katastrofmedicinska centrum eller Socialstyrelsens vetenskapliga råd (se vidare 9.4).

Medicinsk expertgrupp för händelser med radionukleära ämnen

Socialstyrelsens medicinska expertgrupp för händelser med radio- nukleära ämnen, förkortat RN-MeG, består av 12 läkare, som är specia- lister inom onkologi, strålningsmedicin och nukleärmedicin. Till gruppen adjungeras även fysiker från Strålsäkerhetsmyndigheten, Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap samt från Totalförsvarets forskningsinstitut, i det följande förkortat FOI. Planer finns även att utöka gruppen med en läkare eller fysiker från Försvarsmakten. Grup- pens ska bl.a. vara en stödfunktion i Socialstyrelsens krisledningsorga- nisation och delta i framtagande av underlag till Regeringskansliet vid händelser med radionukleära ämnen. Gruppen ska även kunna lämna råd vid mindre omfattande händelser, ta fram riktlinjer för under- söknings- och behandlingsmetoder samt medicinska prioriteringar vid händelser med radionukleära ämnen. Vad utredningen erfar är RN-Meg en känd funktion i de län där det finns kärnkraftverk. Grup- pen ska också genomföra omvärldsbevakning inom ämnesområdet och rapportera detta till Socialstyrelsen, dels omgående om uppgiften anses brådskande, dels vid gruppens möten. Gruppens medlemmar kan också vid behov stödja Socialstyrelsen i olika utredningsuppdrag

550

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

som syftar till att skapa riktlinjer för hälso- och sjukvårdens agerande vid allvarliga händelser med strålning eller radionukleära ämnen.

Medicinsk expertgrupp för händelser med kemiska ämnen

Socialstyrelsens medicinska expertgrupp för händelser med kemiska ämnen, förkortat C-MeG, består av sju läkare inom specialistområden som anestesi och intensivvård, lungmedicin, arbetsmiljömedicin, neurologi, läkare från Giftinformationscentralen samt representant från FOI. Gruppens uppdrag är i stort identiskt med RN-MeG men med ansvar för området kemiska ämnen. I gruppen finns för när- varande också två läkare som är utbildade för att stödja Världshälso- organisationen och Organisationen för förbud mot kemiska vapen, förkortat OPCW, i deras operativa arbete.

Katastrofmedicinsk expertgrupp

Socialstyrelsens katastrofmedicinska expertgrupp, förkortat KM- MeG, är en grupp läkare som inledningsvis ingick i den myndighets- gemensamma stödstyrkans bedömningsenhet (se nedan avsnitt 7.4). Efter att uppgifterna i stödstyrkan avvecklats valde Socialstyrelsen att behålla gruppen som en egen medicinsk expertgrupp och grup- pens uppdrag är likalydande med ovanstående grupper. Gruppen be- står i nuläget av åtta läkare inom olika specialiteter som kirurgi inkl. trauma, anestesi och intensivvård, psykiatri, infektionssjukvård samt en läkare från vardera av C- och RN-MeG. I Socialstyrelsens inledande arbete under utbrottet av covid-19 har flera från denna grupp deltagit som stabsläkare och stöd i Socialstyrelsens särskilda organisation.

Utredningens bedömning

Vad utredningen erfar är expertgruppernas uppdrag och ansvar täm- ligen okänt för regionerna och andra samverkande aktörer, och det är oklart om och i så fall hur regioner och kommuner kan nyttja denna expertkompetens. Det går inte heller att finna någon information om funktionerna på Socialstyrelsens webbsida. Utredningen anser där- för att uppdraget för de medicinska expertgrupperna bör kommuni-

551

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

ceras tydligare. Det bör även klargöras i vilken mån regioner kan vända sig till och nyttja de medicinska expertgrupperna i specifika frågor.

7.2.4Socialstyrelsens nationella förstärkningsresurs för traumavård

Bedömning: Förstärkningsresursen kan vara lämplig som stöd vid planerade stora evenemang eller liknande, där gruppering i förväg är möjlig eller för övning och träning. Att kunna flytta och gruppera enheten för att bedriva akut vård då ett stort akut skade- utfall redan inträffat framstår som mindre sannolikt.

I den projektrapport som Försvarsmakten och Socialstyrelsen ge- mensamt tog fram år 2017 Totalförsvarets sjukvårdssystem beskrivs en förmågeutveckling som förväntas skapa förutsättningar för en sam- manhållen planering inom hälso- och sjukvårdsområdet ur ett total- försvarsperspektiv.35 Socialstyrelsen har sedan rapportens framtagande bland annat köpt in utrustning för en nationell förstärkningsenhet med målet att kunna stödja civila vårdinrättningar vid händelser med stora skadeutfall. Förstärkningsresursen har finansierats med 2:4- medel och köpts in genom Försvarets materielverk. Resursen bygger på samma principer som Försvarsmaktens modulbyggda fältsjukhus för att öka möjligheten till samgruppering och samarbete med landets försvarsmedicinska resurser.

Förstärkningsenheten är framtagen för att kunna omhänderta svåra traumafall; svår fysisk skada som kräver omedelbara kvalificerade medi- cinska åtgärder för överlevnad. Liv- och extremitetsräddande kirurgi samt efterföljande vård inför medicinsk evakuering kan genomföras och patienter med akut behov av vård ska kunna tas emot i begränsad omfattning sex timmar efter ankomst till grupperingsplats. Förstärk- ningsresursen ska kunna verka i full omfattning efter 12 timmar.

35Försvarsmakten och Socialstyrelsen (2017): Totalförsvarets sjukvårdssystem (dnr Försvars- makten 2016-16189:15, Socialstyrelsen 11.1-30361/2017).

552

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

Socialstyrelsen saknar egen vårdpersonal

Socialstyrelsen saknar egna personella resurser för att bedriva vård i förstärkningsresursen. Det finns därför ett stort beroende till regioner och andra vårdgivare. Efter förfrågan från Socialstyrelsen har regio- nerna nominerat personal som uppfyller de av myndigheten uppsatta kompetenskraven. Under pandemin har arbetet med att utveckla för- stärkningsresursen pausats, men utbildning och övning för de per- soner som ska ingå organisationen återupptogs under hösten år 2021. Socialstyrelsen avser nu skriva avtal med berörda.

För att kunna möta de höga medicinska målsättningar som fram- går ovan behöver personalen ha en hög beredskap. Det innebär att de med kort varsel behöver kunna lämna sitt ordinarie arbete och trans- porteras över hela Sveriges yta. Personalen är vad utredningen erfar inte heller rekryterad från en region utan för enhetens funktionalitet behövs personer som är spridda över landet.

Utredningens bedömning

En kvalificerad nationell förstärkningsenhet med den höga medicinska målsättning som beskrivs ovan kan, trots kort grupperingstid, enligt utredningen svårligen flyttas och grupperas i efterhand då ett stort antal skadade redan uppstått. De vårdbehov som enheten förväntas ta hand om är av mycket akut karaktär. Eftersom enheten är nationell behöver den vid en insats transporteras till den plats där den ska grup- peras, upprättas, personal tillföras och därefter kan vården påbörjas. Detta tar tid, sannolikt minst ett till flera dygn, och under den tiden behöver patienterna få akut vård. Det är utredningens bedömning att enheten därför endast lämpar sig för sådan användning då den i för- väg kan transporteras till, och grupperas på, en plats där man kan förvänta sig ett framtida stort skadeutfall, till exempel som en för- stärkningsresurs vid en hög hotbild i anslutning till ett större evene- mang, vid ett statsbesök eller liknande. Motsvarande resonemang gäller för Försvarsmaktens fältsjukhus. De grupperas i förväg, i anslutning till ett geografiskt område, där man förväntar sig ett större skadeutfall.

För att fylla en funktion som förstärkningsresurs för akut trauma- vård då en händelse redan har inträffat krävs en mycket snabbgrup- perad enhet som kan förvaras regionalt eller lokalt, (se resonemang i avsnitt 7.1.2). Utöver att gruppera den ovan nämnda enheten i för-

553

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

väg för traumavård ser utredningen vissa andra möjligheter som kan behöva utredas ytterligare. Förstärkningsresursen kan t.ex. lämpa sig väl för utbildning och övning av civil personal att arbeta under mer fältmässiga förhållanden, både vad avser de medicinska ingreppen och för att svetsa samman team. Utredningen ser också att enheten even- tuellt kan användas vid utdragna händelser med stora skadeutfall som uppstår under en längre tid eller för eftervård av ett fåtal patienter vid vårdplatsbrist. Vad utredningen förstår är resursen dock primärt utrustad för avancerad traumavård. Under del av pandemin har tält och utrustning grupperats i anslutning till Helsingborgs lasarett för att utöka IVA-kapaciteten i regionen. Vad utredningen erfar användes enheten aldrig.

7.2.5Förstärkningsresurser för laboratorieverksamhet

Bedömning: Det finns behov av att stärka hälso- och sjukvårdens förmåga att upprätthålla en god kapacitet avseende analyser och sjukdomsövervakning vid skador och sjukdomsutbrott i vardagen, vid fredstida kris såväl som vid höjd beredskap och i krig. En sådan åtgärd är att satsa på förstärkningsresurser för olika typer av labo- ratorieanalyser. Sådana satsningar behöver ta sin grund i en bedöm- ning av vilken laboratorieförmåga som behövs och vem som ska bygga upp densamma.

Förslag: Folkhälsomyndigheten ska få i uppdrag av regeringen att genomföra en analys av vilka statliga förstärkningsresurser för labo- ratorieanalys som behöver finnas och vilken eller vilka aktörer som bör bygga upp dessa. Analysen bör omfatta både kemiska, biolo- giska och radiologiska analyser och genomföras i samverkan med Livsmedelsverket, SVA, Försvarsmakten samt regionernas laborato- rienätverk.

Laboratorieverksamhet är i dag en komplex verksamhet. Möjlighe- terna att effektivt analysera prover kräver tillgång till både utrust- ning, kvalificerad personal, processer och rutiner. Det är också skill- nad på att kunna utföra enstaka analyser av okända ämnen och att på rutinbasis analysera tusentals prover på kort tid. Olika typer av ana- lyser ställer olika krav på säkerheten i laboratoriet, där mikrobiolo-

554

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

giska analyser av högsmittsamma patogener utgör den högsta säker- hetsklassen. Analysverksamhetens art ställer därmed olika krav på verksamheten. Det är därför viktigt att det finns en grundläggande bedömning av vilka analyser som ska genomföras t.ex. om det hand- lar om en snabb taktisk analys av ett pulver för att veta dess innehåll (misstänkt mjältbrandsbakterie), en analys av vad som drabbat en för- giftad svårt sjuk patient (misstänkt nervgasförgiftning eller radio- aktivitet) eller om det handlar om rutinanalys av smitta med ett virus i en hel befolkning.

Flera myndigheter bedriver analysverksamhet

Flera olika myndigheter bedriver analysarbete som har eller kan ha betydelse för hälso- och sjukvården. Folkhälsomyndigheten är den mest centrala för hälso- och sjukvårdsverksamheten men även andra myndigheter bedriver omfattande analysarbete och samverkan mel- lan myndigheterna är stor. Försvarsmakten har förmåga att genom- föra vissa analyser men framför allt Totalförsvarets forskningsinstitut,

idet följande förkortat FOI, har resurser för analys av CBRN-rela- terade ämnen. Livsmedelsverket har resurser att utföra analyser för att kontrollera livsmedel och vatten medan Statens veterinärmedicinska anstalt, i det följande förkortat SVA, analyserar prover från djur och följer smittspridningen bland djur. SVA har under utbrottet av covid-19 hemställt hos regeringen om ett särskilt uppdrag att få ana- lysera humana prover. Detta beviljades och myndigheten har hittills analyserat över en kvarts miljon prover. Detta är enligt utredningen ett utmärkt exempel på hur olika myndigheter med befintliga resur- ser kan stödja andra aktörer och som bidrar till ett robust samhälle. Utöver myndigheterna finns naturligtvis även privata aktörer som på uppdrag utför olika analyser som kan vara relevanta för hälso- och sjukvården.

Folkhälsomyndigheten förfogar över vissa förstärkningsresurser och har bl.a. möjlighet att stödja med laboratorieutrustning för mikro- biologiska analyser vid internationella insatser. Även om de övriga myndigheterna inte har dedikerade förstärkningsresurser kan de, om möjlighet och kompetens finns, stödja med analysarbete. Folkhälso- myndigheten har laboratorieresurser som kan hantera farliga smitt- ämnen i säkerhetsnivå klass 3 och 4.

555

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

FOI har flera laboratorier och med förmåga att hantera och ana- lysera högtoxiska kemikalier, infektiösa sjukdomsframkallande orga- nismer, radioaktiva prover och kombinationer av dessa olika ämnen. Inom myndigheten finns bl.a. ett säkerhetslaboratorium som kan han- tera farliga smittämnen upp till säkerhetsnivå klass 3 och ett labora- torium för högtoxiska ämnen.36

Myndighetsgemensamma projekt

Folkhälsomyndigheten, Försvarsmakten, Livsmedelsverket, SVA och FOI bedriver inom ramen för sina respektive uppdrag laboratorie- verksamhet som är samhällsviktig och behöver upprätthållas även vid höjd beredskap och krig. Denna förmåga behöver upprätthållas även i händelse av att den ordinarie laboratorieplatsen är satt ur funktion eller inte är tillgänglig. Myndigheterna behöver därför kunna utföra prioriterad laboratorieverksamheten på annan plats. Inom ramen för ett pågående myndighetsgemensamt projekt, finansierat av 2:4-medel, har myndigheterna tagit fram behovsanalyser av vilken diagnostisk förmåga som respektive myndighet ska kunna upprätthålla under störda förhållanden samt vid höjd beredskap och krig. Projektet syftar till att skapa en mobil myndighetsgemensam nationell laboratorie- förmåga.

Regionerna ansvarar för sina egna analyser

Regionerna ansvarar själva för både de klinisk kemiska och mikro- biologiska analyser som behövs för sjukvården. Regionerna ansvarar också för analyser i smittspårningssyfte. Det är därför i första hand regionerna som ska ha kapacitet och planera för att kunna bedriva analyser till stöd för sjukvårdsverksamheten vid situationer med många sjuka eller i höjd beredskap och krig. Coronapandemin har visat på att det finns ett behov av att se över hur den mikrobiologiska verk- samheten kan skalas upp och stödja hälso- och sjukvården. Inte minst utifrån behovet av att snabbt införa nya analyser och att skala upp dessa. I Coronakommissionens delbetänkande beskrivs bl.a. att pan-

36Laboratoriet uppfyller Arbetsmiljöverkets krav för arbete med riskklass 3-organismer enligt AFS 2005:1. Säkerhetslaboratoriet – Totalförsvarets forskningsinstitut – FOI, besökt 2021-10-27, samt Laboratoriet för högtoxiska ämnen – Totalförsvarets forskningsinstitut – FOI, besökt 2021-10-27.

556

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

demin har visat att det kan finnas ett behov av storskalig diagnostik på en nivå som det före pandemin varken fanns insikt om eller bered- skap för.37

För att uppnå en minskad sårbarhet, ökad effektivitet samt en håll- bar och jämlik mikrobiologisk verksamhet för hälso- och sjukvården har Folkhälsomyndigheten tillsammans med Sveriges Kommuner och regioner ingått en överenskommelse om ett laboratorienätverk inom smittskydd och mikrobiologi. Inom ramen för nätverket samverkar aktörerna bl.a. kring vilka aktörer som ska genomföra vilka analyser. Exempelvis föreslås nationella referenslaboratorier för sådana analyser som är mindre vanligt förekommande eller mer komplexa.38

Utredningens överväganden

Utredningen bedömer att det kan finnas behov av att stärka hälso- och sjukvårdens förmåga att upprätthålla en god kapacitet avseende analyser och sjukdomsövervakning vid skador och sjukdomsutbrott i vardagen, vid fredstida kris såväl som vid höjd beredskap och i krig. En sådan åtgärd kan vara att satsa på förstärkningsresurser för olika typer av laboratorieanalyser. Sådana satsningar behöver ta sin grund i en analys av vilken laboratorieförmåga som behövs och vem som ska bygga upp densamma. En sådan analys bör kunna genomföras av de myndigheter som deltar i projektet om gemensamma laboratorie- resurser i samverkan med laboratorienätverket. Det är utredningens uppfattning att en sådan genomlysning bör omfatta såväl behoven av kemisk, radiologisk och mikrobiologisk analys även om utredningen bedömer att det i första hand är förmågan till mikrobiologisk analys som kommer behöva förstärkas. Utredningen föreslår att regeringen ger Folkhälsomyndigheten i uppdrag att ansvara för genomförandet av en sådan analys. Skälen till det är att Folkhälsomyndigheten har en etablerad samverkan med regionerna inom ramen för det labora- torienätverk inom smittskydd och mikrobiologi som har etablerats. Folkhälsomyndigheten ingår också tillsammans med Livsmedelsver- ket, SVA, FOI och Försvarsmakten i det myndighetsgemensamma projektet kring laboratoriekapacitet. Folkhälsomyndigheten är också den av dessa myndigheter som är föreslagen att ingå i beredskapssek-

37Sverige under pandemin, Volym 1 Smittspridning och smittskydd (SOU 2021:89) s. 271.

38Folkhälsomyndigheten (2016): Svenskt laboratorienätverk inom mikrobiologi.

557

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

torn hälsa, vård och omsorg, om den införs i enlighet med förslaget från Utredningen om civilt försvar. Sammantaget anser utredningen att det av flera anledningar är lämpligt att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att, i nära samverkan med övriga nämnda aktörer, analysera behovet av statliga förstärkningsresurser för laboratorieanalyser.

7.2.6Förstärkningsresurser för sjuktransporter

Svenska nationella ambulansflyget (SNAM)

Bedömning: Svenska nationella ambulansflyget, som nu är avveck- lat, utgjorde en försäkring och fyllde en funktion vid sjuktransport och evakuering av ett större antal skadade svenskar internatio- nellt. Vid nationella ambulanstransporter finns i dag andra effek- tivare alternativ tillgängliga.

I och med att SNAM är avvecklat behöver behovet av en för- måga på nationell nivå till medicinsk evakuering ses över. Det bör ske i samverkan mellan berörda myndigheter som MSB, Social- styrelsen, Försvarsmakten samt Utrikesdepartementet. Vid en sådan översyn kan det göras en närmare analys av behovet och beakta alternativa lösningar.

Svenska nationella ambulansflyget, i det följande förkortat SNAM, var en statlig förstärkningsresurs som fanns mellan år 2005–2021. Luft- fartsstyrelsen39 fick inledningsvis huvudmannaskapet för SNAM, men från och med år 2011 övertogs det av MSB. Myndigheten anmälde på regeringens uppdrag år 2016 SNAM till EU:s frivilliga resurspool, European Emergency Responce Capacity.40

SNAM har använts i sin helhet endast en gång och då i samband med attentaten i Bombay år 2008. Därutöver deltog delar av perso- nalstyrkan vid evakuering av svenska medborgare från kriget i Libanon år 2006. SNAM har inte efterfrågats nationellt och inte heller inom EU. Under utbrottet av covid-19 har SNAM inte utnyttjats, trots stora behov av omfördelning av svårt sjuka patienter mellan regioner

39Luftfartsstyrelsen uppgick år 2009 i Transportstyrelsen varvid Transportstyrelsen mellan år 2009 och 2011 hade huvudmannaskapet.

40Regeringsbeslut den 3 mars 2016 II:3, Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap att anmäla Svenska nationella ambulansflyget till EU:s frivilliga resurspool, dnr Ju2016/01954/SSK.

558

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

inom landet och inom EU. Dialog har skett med såväl Socialstyrel- sen som EU:s civilskyddspool.

Enligt 14 a § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap anges fortfarande att myn- digheten ska upprätthålla en beredskap för att besluta om och genom- föra luftburna sjuktransporter med SNAM. Det anges att beslut om att aktivera resursen tas av MSB i samråd med Socialstyrelsen men innan MSB beslutar om en insats ska myndigheten informera Reger- ingskansliet (Justitiedepartementet) om de åtgärder som myndig- heten avser att vidta. SNAM kunde endast aktiveras under förutsätt- ning att insatsen finansierades av någon annan än MSB, t.ex. en region, och att nödvändiga resurser inte fanns att tillgå på annat sätt.

SNAM använde ett civilt passagerarflygplan som på sex timmar kunde byggas om till ambulansflygplan genom att säten lyfts ut och ersattes av anpassad medicinsk utrustning. Om flygplanets syrgasför- råd användes fullt ut var räckvidden maximalt 3 000 km vilket i prin- cip innebar att man kunde flyga från Arlanda till Nordafrika.41 SNAM kunde samtidigt evakuera fyra intensivvårdspatienter, 6–12 lättare ska- dade patienter och 15–20 gående patienter eller anhöriga.42 Bered- skapen upprätthölls genom avtal med Region Västerbotten och SAS. Region Västerbotten var vårdgivare, hade det medicinska ansvaret under transporten och bemannade flygplanet med särskilt utbildad medicinsk personal. SAS tillhandahöll flygplan och dess personal. MSB:s ansvar var att förvalta resursen samt ombesörja den operativa hanteringen. MSB betalade årligen 3,1 miljoner kronor till aktörerna för att upprätthålla beredskapen.

Framtiden för SNAM är oklar

SAS har påbörjat en omställning av flygplansflottan som innebär att nuvarande flygplan inte är kvar i drift. Bolaget har därmed sagt upp avtalet med MSB vilket medfört att MSB sagt upp avtalet med Region Västerbotten. Beredskapen med SNAM avslutades därför vid års- skiftet 2021/2022.

41Flygplanets faktiska räckvidd var runt 5 700 km då det inte används för sjuktransport med maximal syrgasanvändning.

42Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2016): Svenska nationella ambulansflyget – SNAM (publ.nr. MSB1008).

559

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

MSB har framfört till regeringen att behovet av medicinsk eva- kueringsförmåga behöver utredas på nytt. Bytet av flygplan innebär att ett nytt koncept behöver tas fram och i samband med det behöver en ny upphandling genomföras. Inför ett sådant eventuellt nytt kon- cept och upphandling anser MSB att en ny behovsanalys behöver göras. En sådan analys behöver beakta om Sverige ska ha en framtida nationell förmåga avseende medicinsk evakuering, utöver den regio- nala, samt om den i sådana fall ska riktas mot fredstida behov och ett närmare samarbete inom EU (inklusive konsulära behov) eller mot behov under höjd beredskap. Även huvudmannaskapet för resursen bör behandlas samt på vilket sätt en ny resurs bör finansieras.43

MSB lyfter också fram att regionerna under de senaste åren, genom bl.a. inrättandet av Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg i det följande förkortat KSA, stärkt sin egen förmåga att genomföra sjuk- transporter av svårt sjuka patienter med flygplan. Förbundet har köpt in sex flygplan som kommer att driftsättas under år 2022. Varje flyg- plan har möjlighet att transportera upp till tre samtidigt liggande patienter eller sju sittande passagerare. Kabinen är utrustad som en mindre intensivvårdssal och kan anpassas efter patienternas behov. Räckvidden för flygplanet beror av flygplanets konfiguration.44 Den faktiska räckvidden under sjuktransport är inte känd för utredningen. Regionernas kapacitet blir ändå betydligt bättre än då SNAM skapa- des år 2005. Samtidigt har de flygplan som köpts in av kommunal- förbundet inte samma transportkapacitet eller faktisk räckvidd som de stora kommersiella flygplanen.

SNAM har varit en förmåga enbart för fredstida kriser och enligt nuvarande inriktning en resurs knuten till övriga EU-länder och så- ledes inte anpassad för de behov och förutsättningar som gäller under höjd beredskap. Det kan också ifrågasättas om det över huvud taget går att förlita sig på säkra flygtransporter i händelse av krig i Sverige eller i Sveriges närområde.

43Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Skrivelse till regeringen angående framtidens evakueringsförmåga vid katastrofmedicinska händelser, 2021-06-03, dnr 2009-13562.

44Pilatus, The super versatile jet air ambulance PC-24 (PIL-CH 0820B). www.pilatus-aircraft.com/ data/document/Pilatus-Aircraft-Ltd-PC-24-AirAmbulance.pdf, besökt 2021-11-30.

560

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

Försvarsmaktens har behov av sjuktransporter till Sverige i samband med internationella insatser

Försvarsmakten bedriver över tid flera insatser med militär personal utomlands, både i form av mindre insatser med enstaka individer och större insatser upp till bataljons ram (cirka 1 000 till 1 500 personer). När Försvarsmaktens personal skadas i samband sådana internatio- nella insatser får de ett akut omhändertagande på plats i det land de befinner sig men transporteras sedan hem till Sverige för fortsatt vård, så kallad repatriering. Försvarsmakten löser sådana transporter på olika sätt vid olika tillfällen beroende på vilka resurser som finns till- gängliga, men främst genom avtal med olika aktörer t.ex. regioner och de ambulansflyg som regionerna har upphandlat. Dessa har för- måga till direktflyg på längre sträckor. Det förekommer också viss internationell samverkan kring sådana transporter. SNAM har hittills inte använts för transportering av skadade svenska soldater men skulle ha kunnat användas för Försvarsmaktens behov vid t.ex. ett större skadeutfall. Det är dock ett kostsamt alternativ i förhållande till andra ambulansflyg och SAS har av säkerhetsskäl ibland bedömt att man inte har möjlighet att landa på platser där Försvarsmakten verkar. Försvarsmakten har nu inlett en upphandling av en resurs som kan utföra sjuktransporter hem för deras räkning i länder där de be- driver insatser. En sådan upphandling väntas vara klar i början av år 2022.

Utredningens överväganden

SNAM togs fram i början av 2000-talet genom ett omfattande arbete som tog många år. Sedan resursen skapades har den endast använts vid ett tillfälle. SNAM var precis som all krisberedskap en försäkring. SNAM tog tid att aktivera och det fanns ingen personal som var i ständig beredskap för verksamheten. Det var också ett kostsamt alter- nativ för en region att använda sig av i förhållande till andra privata ambulansflyg.

Fördelen med SNAM var att det hade kapacitet att ta flera patien- ter samtidigt, fler än t.ex. de mindre flygplan som KSA köper in. Samtidiga transporter av flera intensivvårdspatienter skapar dock i sig en logistisk utmaning både på avsändar- och mottagarplats där mot- svarande antal ambulanser behöver lämna av och möta upp på flyg-

561

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

platsen. Att vid en händelse med många svårt skadade eller sjuka av- dela flera ambulanser för transporter till flygplatser får stor påverkan på övrig prehospital sjukvård i landet. De ambulansresurser som krävs för transporter till och från flygplatserna, samt de patientsäker- hetsrisker som är förenade med varje omlastningsmoment, gör att det i de flesta situationer finns andra mer effektiva lösningar. För- delarna med att transportera intensivvårdspatienter direkt från sjuk- hus till sjukhus med helikopter, utan omlastningar in- och ut ur ambu- lanser och in- och ut ur flygplan är en sådan omständighet.

Kommuner och regioner bygger nu upp en egen förmåga att trans- portera svårt sjuka patienter nationellt med en helt annan tillgäng- lighet än SNAM. De flygambulanser som regionerna kommer att få tillgång till i KSA kommer att vara bemannade och i beredskap alla dagar dygnet runt men de kommer att kunna ta ett mindre antal patienter än SNAM. Vid nationella händelser med ett större antal ska- dade kan det finnas fördelar med flera mindre flygplan som kan ta ett fåtal intensivvårdspatienter åt gången och fördela till olika regio- ner och sjukhus i landet.

Varken SNAM eller KSA kan genomföra långa internationella flyg- ningar utan mellanlandning när patienter vårdas. Räckvidden begrän- sas dels av flygplanets egen räckvidd, dels av vilken räckvidd under vilken det är möjligt att t.ex. bedriva intensivvård utan att behöva fylla på syrgas. För SNAM är räckvidden under maximal medicinsk an- strängning ungefär till Norra Afrika (cirka 3 000 km). För KSA är det mer oklart. Klart är dock att den flygräckvidd SNAM hade, om man bortser från den medicinska förmågan, var längre än KSA.

Med anledning av den situation som uppstått med byte av flyg- plansflotta och som påverkar SNAM har MSB påtalat behovet av en ny översyn av behoven av medicinsk evakuering. Samtidigt upphand- lar Försvarsmakten en resurs som kan utföra sjuktransporter hem för deras räkning i länder där de bedriver insatser. MSB har en överens- kommelse med Försvarsmakten om att få avropa flygningar från För- svarsmaktens resurs vid behov. Om båda myndigheterna har behov samtidigt är det störst behov av vård som avgör vem som går först.

Utredningen bedömer att de behov av flygambulans som finns nationellt kan lösas med de resurser som KSA kommer förfoga över och att en funktion som SNAM därmed fyller en mycket begränsad roll nationellt. Fler mindre resurser ger en stor flexibilitet och till- gängligheten på resursen är hög. Även vid ett omfattande skadeutfall

562

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

Andra aktörer kan ibland bistå hälso- och sjukvården med transportresurser

Bedömning: Försvarsmakten och Sjöfartsverket har i vissa situa- tioner möjlighet, men ingen skyldighet, att stödja den civila hälso- och sjukvården. Även andra aktörer, som t.ex. Sjöräddningssällska- pet, kan i vissa fall bistå hälso- och sjukvården med transporter. Sådant bistånd är begränsat till situationer när det inte allvarligt påverkar de andra aktörernas ordinarie verksamhet. Det är därför viktigt att kommuner och regioner planerar för att i första hand med egna eller avtalade resurser upprätthålla de skyldigheter som åvilar dem.

För att på ett effektivt sätt kunna nyttja stödet från Försvars- makten och Sjöfartsverket när sådana möjligheter finns behöver kommuner, regioner, Försvarsmakten och Sjöfartsverket ha rutiner på plats och ha genomfört gemensamma övningar.

Flera statliga myndigheter, privata aktörer och ideella föreningar har tillgång till transportmedel som vid behov skulle kunna användas för att bistå hälso- och sjukvården såväl i vardagen som vid händelser med många skadade eller sjuka. Nedan beskrivs de aktörer som bedöms ha mest utvecklad samverkan med regionerna kring sjuktransporter.

Försvarsmaktens transportresurser

Försvarsmaktens huvuduppgift är att försvara Sverige mot ett väpnat angrepp.45 Försvarsmakten ska även med myndighetens befintliga för- måga och resurser kunna lämna stöd till civil verksamhet.46 Sådant stöd får lämnas enligt vad som anges i förordningen (2002:375) om För- svarsmaktens stöd till civil verksamhet, ofta kallad stödförordningen, lagen (2003:778) om skydd mot olyckor (LSO), lagen (2006:343) om Försvarsmaktens stöd till polisen vid terrorismbekämpning samt för- ordningen (2017:113) om Försvarsmaktens stöd till polisen med heli- koptertransporter. Försvarsmakten har rätt att ta ut avgift för sådant stöd utom vad avser stöd som lämnas enligt LSO, 3 § stödförord-

451 § förordningen (2007:1266) med instruktion för Försvarsmakten.

462 § sista stycket i ovan nämnda författning.

564

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

ningen eller förordningen (2017:113) om Försvarsmaktens stöd till polisen med helikoptertransporter.

Försvarsmaktens stöd till den civila sjukvården utgår i huvudsak ifrån stödförordningen. Försvarsmakten ska vid livshotande situatio- ner där omedelbar transport är avgörande för behandlingen av ska- dade eller sjuka personer, utföra transporter med helikopter på begäran av sjukvårdshuvudman genom flygräddningscentralen.47 Försvars- makten får även på begäran i andra fall lämna stöd till bl.a. kommu- ner och regioner.48 Försvarsmakten får lämna stöd enligt ovan endast om Försvarsmakten har resurser som är lämpliga för uppgiften och det inte allvarligt hindrar Försvarsmaktens ordinarie verksamhet eller dess medverkan enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor.49 Vid be- gäran om stöd är det Försvarsmakten som bestämmer om stöd ska lämnas eller inte.50,51

Ovanstående innebär att Försvarsmakten kan stödja den civila sjuk- vården med helikoptertransporter vid t.ex. situationer med många svårt skadade eller sjuka.

Sjöfartsverkets transportresurser

Sjöfartsverket ansvarar för sjuktransporter i samband med sjörädd- ningstjänst.52 Sjöfartsverket har utöver detta enligt myndighetens instruktion i uppdrag att vid livshotande situationer där omedelbar transport är avgörande för behandlingen av skadade eller sjuka per- soner, utföra transporter med helikopter på begäran av sjukvårdshuvud- man, om verkets resurser är lämpliga för uppgiften och det kan ske utan allvarligt hinder mot dess ordinarie verksamhet eller dess med- verkan enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor.53 Bestämmel- sen är utformad på motsvarande sätt som för Försvarsmakten.

De resurser som Sjöfartsverket kan bistå den civila hälso- och sjukvården med är främst transport i räddningshelikoptrar, men även vid behov i lotsbåtar. Det är myndigheten själv som avgör om det finns

473 § förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet.

484 § i ovan nämnda författning.

496 § förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet.

5013 § i ovan nämnda författning samt

51Samhällets säkerhet och beredskap (prop. 2001/02:158), s. 63.

524 kap. 3 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt 4 kap. 8 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor.

532 § 3 förordning (2007:1161) med instruktion för Sjöfartsverket.

565

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

utrymme att bistå sjukvårdshuvudmännen. Regionernas samverkan med Sjöfartsverket i samband med statlig räddningstjänst behandlas vidare i kapitel 11.

Sjöräddningssällskapets transportresurser

Sjöräddningssällskapet är en ideell förening som utmed Sveriges kus- ter och i Sveriges största sjöar kan delta i sjöräddningsinsatser. Orga- nisationen har 74 räddningsstationer och fler än 260 räddningsenhe- ter längs kusterns och i de största sjöarna. 2 300 frivilliga sjöräddare är beredda att rycka ut, dygnet runt, året om. Sjöräddningssällskapet finansieras huvudsakligen via medlemsavgifter från de 131 000 med- lemmarna, gåvor och donationer samt testamenten.

Sjöräddningssällskapet har avtal med flera regioner om att, utöver den rena sjöräddningsverksamheten, vid behov även genomföra sjuk- transporter åt regionerna. Sjöräddningssällskapet utför mot betalning ett stort antal transporter per år för regionernas räkning. Enlig före- ningen motsvarar cirka 6 procent av föreningens kostnader sjuktrans- portverksamhet.

Utredningens bedömning avseende andra aktörers transportresurser

De begränsningar som framgår ovan innebär att regionerna inte med självklarhet kan påräkna stöd av Försvarsmakten och Sjöfartsverket. Detta innebär att regionerna måste planera för att i första hand själva klara de åtaganden de har enligt gällande rätt att utföra sjuktrans- porter, antingen med egna resurser eller med resurser som säkerställs via avtal (se vidare avsnitt 11.1.1). Däremot kan det vid händelser med många skadade eller sjuka patienter under vissa förutsättningar finnas möjlighet att få begränsad hjälp av andra aktörer som t.ex. Försvars- makten och Sjöfartsverket. Vid händelser i sjö- eller havsmiljö är även Sjöräddningssällskapet en viktig samverkansaktör för regionerna.

En utökad samverkan mellan Försvarsmakten, Sjöfartsverket och regionerna innebär en ökad kännedom om varandras verksamheter. Det ger sannolikt förbättrade rutiner för samverkan som ökar förut- sättningarna för gott samarbete både i kris och vid höjd beredskap och krig. Samverkan under coronapandemin har bidragit till bättre kun- skap på båda sidor om möjligheter och begränsningar när det gäller

566

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

stödverksamheten. Ytterligare samövning och säkerställande av att det finns upparbetade och fungerande rutiner vid begäran och beslut om stöd är en förutsättning för effektiva stödåtgärder.

Förstärkningsorganisation för sjuktransporter saknas

I händelse av krig fanns tidigare särskilda krigsorganiserade resurser, sjukvårdsenhet-86, för sjuktransporter till lands. Resursen har beskri- vits i utredningens första delbetänkande.54 Enheten stärkte regionernas sjuktransportorganisation, verksamheten vid omlastningsstationer och akut omhändertagande av skadade. Enheten krigsorganiserades av det dåtida civilförsvaret. Under mobilisering lydde enheten under civil- försvarschefen i kommunen där den krigsorganiserades för att efter utgångsgruppering på beredskapssjukhus eller primärvårdsanlägg- ningar verka enligt dåvarande landstingens bestämmande.

Varje enhet bestod av 22–28 undersköterskor vars uppgifter var att utföra sjuktransporter, med buss och bil, upprätta och bemanna 1–3 uppsamlingsplatser för skadade samt arbeta på skadeplats genom att biträda sjukvårdsgrupper. Enheten skulle också upprätta och be- manna en omlastningsstation, vårda och transportera upp till 60 liggande patienter, samt för övrigt kunna medverka i hälso- och sjukvården inom lämpliga områden.55 En begränsning i den dåtida organisationen var att den endast kunde användas i höjd beredskap eftersom den byggde på krigsplacerade och mobiliserade resurser vilket endast kan ske med stöd av särskild lagstiftning. För att en motsvarande resurs ska kunna användas även vid situationer då höjd beredskap inte råder krävs andra lösningar.

Socialstyrelsen har i uppdrag att ta fram förslag till en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter

Socialstyrelsen har efter utredningens förslag i det första delbetän- kandet fått i uppdrag av regeringen att ta fram förslag till en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig. Regeringen konstaterar i uppdraget att i krig kommer ambulanser med stor sannolikhet att vara hårt belastade med trans-

54Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23).

55Statens Räddningsverk, Sjukvårdsenhet-86, beställningsnummer U18-065/87.

567

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

porter från skadeplats till olika vårdinrättningar. Till detta tillkommer andra akuta tillstånd, t.ex. hjärtinfarkter, som kräver ambulanstrans- porter. Det behövs därför komplement till ambulanser som kan trans- portera färdigbehandlade eller mindre skadade patienter. Socialstyrel- sen ska därför i samverkan med regionerna och Försvarsmakten ta fram förslag till hur en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig kan utformas. Uppdraget ska redovisas senast den 1 september år 2022. Utredningen bedömer att det är av stor vikt att en sådan samordnad förstärkningsorganisation tas fram.

7.2.7Prioritering av statliga verksamheter

Bedömning: Regeringen behöver förbereda en ordning som möj- liggör en prioritering av statliga resurser mellan olika verksam- heter i situationer då samhällets resurser inte räcker till och det av gällande rätt inte redan framgår att stöd kan ges.

Det kan uppstå situationer med stora påfrestningar på samhället där det finns önskemål om att en statlig myndighet ska bistå andra myn- digheter, kommuner eller regioner med olika resurser, t.ex. trans- porter. Möjligheterna till stöd kan, som har framgått av avsnitten ovan, ibland vara avhängiga om huruvida det påverkar myndighetens ordinarie verksamhet. Det kan då finnas behov av att en aktör på högre nivå, t.ex. regeringen, snabbt kan ta ställning till vilka verksam- heter som ska vara högst prioriterade när resurserna inte räcker till. Om t.ex. Försvarsmakten eller Sjöfartsverket ska bistå sjukvårdshuvud- männen med resurser i en omfattning som medför att myndighe- terna inte längre kan klara att upprätthålla sin ordinarie verksamhet behöver det beslutas på regeringsnivå. Exempel på sådana situationer har aktualiserats under coronapandemin utan att någon central aktör har ”dömt av” vilka behov som ska vara högst prioriterade.

Utredningen anser att regeringen behöver förbereda en ordning som möjliggör en prioritering av statliga resurser mellan olika verk- samheter i situationer då samhällets resurser inte räcker till och det av gällande rätt inte redan framgår att stöd kan ges.

568

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

7.3En nationell sammanställning av förstärkningsresurser

Bedömning: Regionerna bör åläggas en skyldighet att rapportera in vilka förstärkningsresurser för hälso- och sjukvård de förfogar över, var dessa är placerade och vilken kapacitet de har.

Socialstyrelsen ska ansvara för en nationell sammanställning av regionernas förstärkningsresurser för hälso- och sjukvård. Sådana sammanställningar ska även omfatta statliga förstärkningsresurser.

Socialstyrelsen bör också skapa forum där regionerna kan sam- verka för att skapa samordning där bl.a. förstärkningsresurser både i ett före och under perspektiv kan diskuteras. Sådana forum kan samordnas med andra behov.

Som framgått tidigare kan alla regioner inte rimligtvis ha en bered- skap som innebär att man med egna resurser tar höjd för alla tänk- bara situationer eller har resurser att hantera händelser i extremt stor omfattning. För att skapa en kostnadseffektiv beredskap behöver regionerna vid hanteringen av händelser med många samtidigt ska- dade eller svårt sjuka ta hjälp av varandra. Så sker redan i dag. Om en region har behov av stöd, t.ex. med förstärkningsresurser, tar oftast regionens tjänsteman i beredskap initial kontakt med närliggande regio- ner och med Socialstyrelsen.

Efter diskussion med landets regioner erfar utredningen att dessa saknar kännedom om varandras förstärkningsresurser och om vilka resurser som finns hos staten. Det saknas en nationell sammanställ- ning med information om var förstärkningsresurserna är placerade och vad resurserna består av. En sammanställning av tillgängliga förstärk- ningsresurser skulle underlätta planeringen före och hanteringen under en händelse med många svårt skadade eller sjuka, även under höjd beredskap och krig.

Utredningen anser att en nationell sammanställning av vilka resur- ser som finns och som är särskilt framtagna i syfte att förstärka hälso- och sjukvården i olika sammanhang skulle underlätta både regioner- nas och statens planering. Sådana sammanställningar kan, beroende bl.a. på sammanställning och detaljeringsgrad, vara skyddsvärda och behöva omfattas av viss sekretess enligt t.ex. 15 kap. 2 § offentlig- hets- och sekretesslagen (försvarssekretess) eller 18 kap. 13 § offent-

569

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

lighets- och sekretesslagen (risk- och sårbarhetsanalyser för freds- tida krissituationer). Därmed kan de i delar behöva hanteras i enlig- het med bestämmelser i säkerhetsskyddslagen (2018:585). Det kan inte uteslutas att det kan finnas viss särskild förmåga som endast ska delges en mycket begränsad krets. Detta torde dock enligt utredningen inte gälla för merpaten av resurserna. Syftet med förstärkningsre- surserna är att skydda människors liv och hälsa samt ytterst att rädda liv. Sekretess tjänar inte sitt syfte i ett allmänt perspektiv om det leder till att de förmågor som finns inte kommer till användning och att det i sin tur leder till att människors liv hotas. En sammanställ- ning av resurser och att de ska kunna vara tillgängliga för regionerna betyder inte heller att de med automatik ska publiceras öppet. Det behöver alltid göras en värdering av skyddsvärdet och till vem och i vilken form informationen kan delges. I och med att planeringen av civilt försvar återupptagit bygger nu regionerna upp förmåga att han- tera säkerhetsklassificerad information.

Utredningen anser att Socialstyrelsen, som föreslagen sektors- ansvarig myndighet, bör ansvara för en sammanställning av de för- stärkningsresurser som finns på hälso- och sjukvårdsområdet i Sverige. Regionerna ska därmed åläggas en skyldighet att rapportera in vilka förstärkningsresurser de förfogar över till myndigheten. En sådan sammanställning bör även omfatta statliga resurser som är avsedda för ändamålet, t.ex. Socialstyrelsens egna resurser men kan även om- fatta resurser från t.ex. Folkhälsomyndigheten och Försvarsmakten. En samlad bild underlättar även Socialstyrelsens arbete som nationell kontaktpunkt vid internationell hjälp avseende hälso- och sjukvård. Utredningen vill här särskilt framhålla att det finns resurser som är av betydelse för smittskydd och hälsohot och som när angränsar till behovet av att utföra vård. För sådana resurser som kan finnas vid regioner, Folkhälsomyndigheten, Livsmedelsverket, SVA samt FOI behöver sektorn komma överens om vem som bäst förvaltar sådana uppgifter. Det bör dock finnas en allmän kunskap inom beredskaps- sektorn om vad som finns.

Regionernas rapportering bör utgöra en del av den rapportering av lägesbilder som utredningen föreslår i avsnitt 4.3. och 5.3

Utredningen föreslår att regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer ska få besluta om skyldighet för kommuner eller regioner att lämna hjälp till varandra. Beslut om hjälp ska grunda sig på en samlad bedömning av omständigheterna och om att hjälp ska

570

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

lämnas får fattas om det kan antas att en hjälpbehövande kommun eller region saknar förutsättningar att ordna tillräcklig hjälp på egen hand (se avsnitt 5.3). Vid en sådan bedömning av hjälpbehov blir rap- porteringen av regionernas förstärkningsresurser ett underlag för be- slut. Det gäller även prehospitala förstärkningsgrupper, CBRN-hän- delser och för andra händelser. Regionerna behöver därför lämna uppgift till myndigheten om vilka resurser som finns i respektive region.

7.4Hälso- och sjukvård som en del av svenska insatser utomlands

Stödstyrkan är en speciellt utbildad och övad insatsstyrka som vid kriser eller katastrofer utomlands med kort varsel ska kunna stödja utlandsmyndigheter och Utrikesdepartementet med att bistå drabbade personer med anknytning till Sverige.

Stödstyrkan är en för flera myndigheter och organisationer gemen- sam resurs. I stödstyrkan ingår MSB, Socialstyrelsen och Polismyn- digheten, samt Svenska kyrkan, Röda Korset och Rädda barnen. Per- sonalen från Svenska kyrkan och Rädda barnen är vid en insats anställd av MSB och rekryteras utifrån sin särskilda kompetens. Röda Korsets personal är ansluten till stödstyrkan genom ett särskilt samarbets- avtal mellan MSB och Röda Korset.

Inom ramen för det egna myndighetsansvaret bemannar och leder varje myndighet sin egen insatspersonal och ansvarar för sitt eget sektorsområde.

Stödstyrkan är flexibel och sätts samman utifrån de behov som finns i den specifika situationen. Stödstyrkans uppgifter vid en kris- eller katastrofsituation kan bl.a. vara att hjälpa drabbade med infor- mation, krisstöd och sjukvård, att genomföra rekognoseringar, att bedöma behovet av ytterligare stöd från Sverige och att förmedla en lägesbild.

MSB är den sammanhållande aktören och samordningen vid en insats sköts av MSB:s insatschef. Beslut om att stödstyrkan ska sättas in fattas av MSB:s generaldirektör, efter anmodan av Utrikesdepar- tementet.56 Socialstyrelsen har lednings- och samordningsansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor.

56Lag om konsulära katastrofinsatser (prop. 2009/10:98), s. 17.

571

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

Stödstyrkan kan skickas som en del i en konsulär katastrofinsats enligt lagen (2010:813) om konsulära katastrofinsatser. Det är i så fall regeringen som beslutar att en konsulär katastrofinsats ska genom- föras.57

Beredskapen med stödstyrkan bygger på att det under myndig- heternas ansvar finns ett tillräckligt stort antal utbildade personer med rätt kompetens samt lämplig utrustning och materiel att tillgå. Målsättningen är att en första stödgrupp ska kunna lämna Sverige med kort varsel. Om behovet är stort kan fler personer och andra funk- tioner aktiveras.

Insatser med stödstyrkan har bl.a. genomförts under den arabiska våren i Egypten och Libyen år 2011, efter stormen Haiyan i Filippinerna år 2013 och efter jordbävningen i Nepal år 2015.58 Stödstyrkan har också bistått Utrikesdepartementet vid hemtagningar av personer från Wuhan i Kina våren år 2020 samt vid evakuering från Afghanistan år 2021.59

7.4.1Hälso- och sjukvårdsinsatser utomlands

Som framgår ovan kan stödstyrkan vid behov omfatta resurser som kan utföra hälso- och sjukvård. Det är regionerna som har sådana resurser som behövs för att tillhanda katastrofmedicinska insatser. Den s.k. lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § kommunallagen (2017:725) medför hinder för regionen att tillhandahålla hälso- och sjukvård utan- för regionens område om det inte finns rätt till det enligt lag. För att det ska vara möjligt för regionerna att, i annan form än som bistånd, bedriva hälso- och sjukvård utanför Sverige finns därför en särskild lag, lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands.60

Av 1 § lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands framgår att vid insatser till stöd för utlandsmyndigheter och nödställda i en situation då många människor med anknytning till Sverige drabbas av en allvarlig olycka eller katastrof i utlandet, får en region bedriva hälso- och sjukvård utomlands i syfte att minimera

574 § lagen (2010:813) om konsulära katastrofinsatser.

58www.msb.se/sv/amnesomraden/msbs-arbete-vid-olyckor-kriser-och-krig/ forstarkningsresurser/stodstyrkan/, besökt 2021-10-51.

59www.msb.se/sv/aktuellt/avslutade-handelser-och-insatser/msbs-stod-vid-evakueringen- fran-afghanistan/, besökt 2021-12-01.

60Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 20.

572

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

de fysiska och psykiska följdverkningarna av olyckan eller katastro- fen (katastrofmedicinska insatser). Av 1 a § framgår att även insatser till stöd för andra än de som har anknytning till Sverige omfattas sedan år 2015 genom ett tillägg i lagen.

Insatser med stöd av lagen är inte enbart katastrofmedicin

Det ska redan här noteras att utredningen inte delar uppfattningen om att det med nödvändighet är katastrofmedicinska insatser som regioner med stöd av lagen ska genomföra utomlands. Begreppet katastrofmedicin implicerar att det finns ett resursunderskott och att normala kvalitetskrav inte kan upprätthållas, se vidare avsnitt 4.1.2. Trots den olyckliga rubriceringen av lagen är bestämmelserna i den dock utformade så att de uttrycker behovet av att bedriva hälso- och sjukvård, utan avgränsning, då människor drabbas av en allvarlig olycka eller katastrof i utlandet.61 Det är sannolikt så att det i många fall kan handla om att det finns ett resursunderskott, men det är inte självklart att så är fallet eller att normala kvalitetskrav inte kan upprätthållas. Vad utredning erfar kan det även finnas behov av basal sjukvård och psykosocialt omhändertagande vid mindre insatser för att bistå drab- bade personer med anknytning till Sverige. Utredningen anser där- för att det kan finnas skäl att se över terminologin i lagen om kata- strofmedicin som en del av svenska insatser utomlands.

Vissa regioner ska upprätthålla beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands

Beredskap för katastrofmedicinska insatser ska upprätthållas av regio- nerna i Stockholms, Västra Götalands, Skåne, Östergötlands, Uppsala och Västerbottens län. Övriga regioner får upprätthålla sådan bered- skap.62

Socialstyrelsen ska, i nära samverkan med övriga berörda myndig- heter och organisationer, göra sådana förberedelser att styrelsen inom sitt område, i en situation då en katastrofmedicinsk insats ska genom- föras utomlands, med kort varsel kan stödja utlandsmyndigheter och

611 a och 2 §§ lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands där det framgår att med hälso- och sjukvård avses i denna lag detsamma som i 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

626 § lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands.

573

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

nödställda.63 Socialstyrelsens uppgifter utomlands inbegriper inte något ansvar i egenskap av vårdgivare eller verksamhetschef. De regio- ner som bidrar med hälso- och sjukvårdspersonal får i egenskap av sjukvårdshuvudmän och vårdgivare anses ha ett sedvanligt arbetsgivar- ansvar för den personal som de ställt till förfogande för insatser utom- lands.64

MSB beslutar om insats, Socialstyrelsen leder

Beslut om att inleda eller avsluta katastrofmedicinska insatser utom- lands fattas av MSB.65 En katastrofmedicinsk insats kan, men behöver inte, vara en del i en större insats med stödstyrkan. En katastrofmedi- cinsk insats kan också, men behöver inte, ske som en del i en kon- sulär katastrofinsats.66

Även om MSB fattar beslut om insatsen så är det Socialstyrelsen som, i nära samverkan med övriga berörda myndigheter, ska leda och samordna de katastrofmedicinska insatserna och får i övrigt besluta om hur regionernas resurser ska användas vid sådana insatser.67

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter om katastrofmedicinska insatser utomlands

Socialstyrelsen har med stöd av lagen utfärdat föreskrifter om kata- strofmedicinska insatser utomlands.68 Dessa återfinns i 8 kap. Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om kata- strofmedicinsk beredskap.

Av föreskrifterna framgår att de regioner som är ålagda att upp- rätthålla beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands ska säkerställa att de på Socialstyrelsens uppdrag med kort varsel kan till- handahålla personal och materiel för sådana insatser. Personalen ska ges också möjlighet att delta i utbildningar och övningar för svenska insatser utomlands.69 Av föreskrifterna framgår också att regioner

633 § förordningen (2008:553) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands.

64Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 31.

652 § förordningen (2008:553) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands.

66Lag om konsulära katastrofinsatser (prop. 2009/10:98), s. 34.

675 § lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands.

685 § förordningen (2008:553) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands.

698 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap.

574

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

som har krav på ersättning för kostnader som är direkt hänförliga till katastrofmedicinska insatser utomlands eller till beredskap för sådana insatser ska ställa dessa till Socialstyrelsen.70

7.4.2Utmaningar med nuvarande beredskap

Den nuvarande beredskapen för att genomföra hälso- och sjuk- vårdsinsatser utomlands svarar i dag inte upp mot de krav som ställs. Det finns ett antal utmaningar som behöver lösas.

Det saknas krav på resurser i beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands

I propositionen som föregick lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands angav regeringen att det fanns ett be- hov av nationell samordning. Socialstyrelsen skulle därför bemyn- digas att få utfärda föreskrifter för att den katastrofmedicinska bered- skapen skulle få en samordnad inriktning, även avseende t.ex. den kompetens och den materiel som kan behövas för insatserna. Social- styrelsen skulle också få träffa överenskommelser med regionerna om de närmare villkoren för den beredskap som skulle upprätthållas. Beredskapen förutsattes anpassas till det behov som bedöms föreligga avseende t.ex. personal, uthållighet och flexibilitet.71 Några sådana dimensionerande krav som regeringen efterfrågade har aldrig tagits fram och finns vare sig i föreskrifterna eller i några andra dokument som utredningen kunnat finna.

I förarbetena anges också att för att kunna tillhandahålla kata- strofmedicinska insatser bör en region ha vidtagit vissa förberedande åtgärder och ha en beredskap för att med kort varsel sända hälso- och sjukvårdspersonal utomlands. För att säkerställa en viss grundnivå när det gäller regionernas beredskap på området ansåg regeringen att vissa regioner ska vara skyldiga att planera sin hälso- och sjukvård så att en beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands kan upprätthållas. Regeringen ansåg att det i regionernas avtal med den personal som önskar utföra katastrofmedicinska insatser utomlands

708 kap. 2 § i ovan nämnda föreskrift.

71Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 34.

575

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

bör regleras exempelvis frågor om ekonomisk ersättning, försäkrings- skydd och jourtjänstgöring.72

Regeringen ansåg vidare att eftersom samtliga regioner ges möj- lighet att göra insatser enligt lagen torde rekryteringsunderlaget vara tillräckligt stort för att behoven av sjukvårdspersonal för insatser utom- lands ska kunna tillgodoses utan att kraven på en god vård på hemma- plan åsidosätts. Regeringen gick inte vidare in på frågor om hur bered- skapen i regionerna närmare borde organiseras utan utgick från att regionernas fortsatta planering genomfördes i nära samverkan med Socialstyrelsen, bl.a. när det gäller kompetenskrav samt utbildning av den personal som ska engageras.73

Utredningen kan konstatera att det saknas tydliga överenskom- melser mellan Socialstyrelsen och regionerna om vilka resurser som ska finnas tillgängliga. Det saknas också avtal om insatser mellan regionerna och enskilda individer och det sker ingen utbildning av sådan personal (se även avsnitt 11.4).

Inga medel för förberedelser betalas ut till regionerna

En region har rätt till ersättning av staten för kostnader som är direkt hänförliga till katastrofmedicinska insatser som regionen har utfört enligt lagen. De regioner som ska upprätthålla beredskap för katastrof- medicinska insatser utomlands har rätt till ersättning av staten för kostnader som är direkt hänförliga till sådan beredskap. Detsamma gäller övriga regioner efter överenskommelse med Socialstyrelsen om att sådan ersättning ska lämnas.74

Regeringen avsatte i budgetpropositionen för år 2008–2009 sex miljoner kronor per år för merkostnader, bl.a. löne- och administra- tiva kostnader, som deltagande regioner får med kraven att ha en insatsberedskap för katastrofmedicinska insatser. Från år 2010 beräk- nades den årliga kostnaden för att vidmakthålla systemet till tre mil- joner kronor. Regeringen bedömde att dessa belopp även skulle täcka Socialstyrelsens ökade kostnader till följd av förslagen i propositio- nen.75,76 Medlen tillfördes Socialstyrelsens förvaltningsanslag.

72A.a., s. 35.

73A.a., s. 34–35.

747 § i ovan nämnda författning.

75Budgetproposition för året 2007/08, utgiftsområde 9 anslag 13.6 (prop. 2007/08:1), s. 45.

76Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 41.

576

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

Regeringen har vidare angett att eftersom regionerna enligt hälso- och sjukvårdslagen ska planera sin hälso- och sjukvård så att en kata- strofmedicinsk beredskap upprätthålls, och att regioner för detta ända- mål fått visst bidrag för vissa merkostnader inom det katastrofmedi- cinska området kan de resurser som har byggts upp för att hantera händelser som inträffar i Sverige också kan användas vid allvarliga olyckor och katastrofer utomlands.77 Regeringen menade med detta att det inte fanns behov av omfattande investeringar i särskild utrust- ning för internationella insatser. Utredningen kan konstatera att regio- nerna förvisso fick viss ersättning kopplat till det dåvarande kravet på sjukvårdsgrupper men kravet finns inte längre kvar och inte heller stora delar av den utrustning som köptes in (se vidare nedan).

Vad utredningen erfar har inte regionerna begärt eller fått ersätt- ning för kostnader för beredskap kopplad till stödstyrkan sedan åtmin- stone år 2010. Om stödstyrkan skickas iväg på insatser utomlands har regeringen angett att de kostnader som regionerna får för kata- strofmedicinska insatser i utlandet får regleras i efterhand och ersättas av staten.78 Detta har regionerna också fått ersättning för i de fall in- satser har genomförts samt för genomförda utbildningar och övningar.

Omständigheterna har ändrats sedan lagen tillkom

Regeringen angav i propositionen att de resurser som, med stöd av kravet om katastrofmedicinsk beredskap i 7 kap. 2 § HSL, har byggts upp för att hantera händelser som inträffar i Sverige också kan an- vändas vid allvarliga olyckor och katastrofer utomlands.

Vid den tidpunkt när lagen kom till hade samtliga sjukvårds- huvudmän system för att kunna skicka ut s.k. sjukvårdsgrupper till en skadeplats för katastrofmedicinska insatser inom Sverige (se vidare 7.1.2). Regeringen tog här varken höjd för att dessa grupper och deras utrustning till viss del är anpassade för svenskt klimat och svenska förhållanden eller att utrustning som ska flygtransporternas till andra länder kan behöva vara lätt och mindre skrymmande. De katastrof- vagnar som regionerna först fick låna och senare övertagit från Socials- tyrelsen ansågs av regionerna även för svenska förhållanden för otymp- liga. Regeringen vägde inte heller in att om resurser som är avsedda

77A.a., s. 41.

78Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 41.

577

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

för beredskap på hemmaplan flyttas till andra länder får det antas påverka beredskapen i Sverige negativt.

Staten hade också vid tidpunkten genom Socialstyrelsen en betyd- ligt större samordnande roll inom hälso- och sjukvårdens krisbered- skap än den har haft under senare år. Socialstyrelsen hade i många år, i samverkan med sjukvårdshuvudmännen, genomfört utbildnings- insatser för att säkerställa att denna personal var adekvat utbildad och övad. Socialstyrelsen hade vidare genomfört ett omfattande utbild- ningsprogram för läkare och sjuksköterskor i traumatologi. Fram till år 2003 utbildades 22 olika traumateam som rekryterats i regionerna. I samband med tsunamikatastrofen år 2004 rekryterades tio team på kort tid vilka stod i beredskap för transport till Thailand. Sjukvårds- huvudmännen fick då också årligen bidrag för att utbilda och öva per- sonal på regional och lokal nivå inom området krisberedskap.79

I dag finns inte längre krav på att regionerna ska ha sjukvårds- grupper som kan skickas ut på skadeplats, det finns ingen statlig finan- siering av utrustning till sådana grupper eller av utbildning för dem. Socialstyrelsen erbjuder inte heller längre utbildningar i katastrofmedi- cin eller traumatologi (se vidare kapitel 9). Eftersom det saknas speci- fika krav och flera regioner i dag har avvecklat extrautrustning för att verka i ett skadeområde saknas det även utrustning att användas nationellt, vilket medför att möjligheterna att bidra med utrustning vid insatser utomlands är mycket begränsade. I den mån regionerna har utrustning bygger det på regionala beslut och specifikationer. Att sätta samman detta för internationella insatser utan planering och övning är en utmaning.

De strukturer i regionerna, och den statliga finansiering och sam- ordning av utbildning och övning inom området, som var avsedd att ligga till grund för de internationella sjukvårdsinsatserna finns helt enkelt inte längre kvar. Det innebär i praktiken att det endast finns ett fåtal utbildade och övade personer från regionerna att skicka ut. I praktiken finns därmed inte längre den beredskap på plats som lagen utgår från.

79A.a., s. 34.

578

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

En insatsberedd resurs kräver personal i beredskap

Att skapa en ordning för och utbilda personal som ska kunna frigöras från sina ordinarie arbetsuppgifter med kort varsel är utmanande för alla arbetsgivare. En utpekad person i beredskap som snabbt ska kunna tas i anspråk för andra uppgifter kan inte under beredskapen låsas upp i uppgifter som de inte kan frigöras från. Att vara nåbar och gripbar är därmed förenat med en kostnad. Anspänningstiden, dvs. tid från larm till dess man ska vara på angiven plats, är avgörande för vilken kostnad beredskapen medför. En ständig beredskap innebär för arbetsgivarna att personalen behöver ha uppgifter under beredskapstiden som kan avslutas eller anstå. För att vårdproduktionen ska kunna fortgå, och beroende av inställelsetid och tidsåtgång för uppdraget, behöver där- med sannolikt grundbemanningen utökas genom att mer personal anställs. Den som står i beredskap med mycket kort inställelsetid kan till exempel inte genomföra en utdragen och komplicerad operation. Samtidigt är de personer som ofta efterfrågas i dessa sammanhang just personer inom de opererande specialiteterna samt anestesi och intensivvård. Därutöver finns ett behov av att ersätta personalen under den tid de inte arbetar om de även under denna tid ska vara i beredskap.

Vilka möjligheter till flexibilitet som finns för en arbetsgivare eller för personens fritid är avhängigt av vilka respons- eller inställelse- tider som önskas. Ersättningen måste också anpassas efter detta, både till den region som står för beredskapen och till den enskilde.

Kostnaden för att avsätta resurser i beredskap är densamma oav- sett om resursen används eller inte. Däremot tillkommer kostnader för resor, traktamaneten och eventuella risktillägg när resursen används. Den faktiska kostnaden för användningen av en resurs, den så kal- lade alternativkostnaden, är vad man hade fått ut av samma resurs i en alternativ användning. Om en viss resurs ständigt står i beredskap kommer den alternativa kostnaden ackumulerat över en längre tid att bli hög. Eftersom resursen som står i beredskap för en internatio- nell händelse där det finns behov av svenska sjukvårdsinsatser, som kanske inträffar vart 3:e till vart 5:e år, blir effekten låg för den givna investeringen. I en alternativ användning hade exempelvis resursen kunnat genomföra flera operationer under den tid personen står i beredskap.

Om samma person skulle stå i beredskap även för andra ändamål exempelvis både regionala, nationella och internationella uppdrag,

579

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

skulle kostnaden inte öka men alternativkostnaden skulle minska efter- som man får mer effekt för samma resurs. Den risk som man tar är dock att två händelser inträffar samtidigt och resurserna inte räcker till i stunden.

Personalens deltagande i internationella insatser är inte enbart en fråga för den enskilde, det är även en organisatorisk fråga som påverkar vården på hemmaplan och regionernas övriga ansvar som huvudmän.

Personal i beredskap för andra delar av stödstyrkan

MSB uppger att myndigheten för sina delar i stödstyrkan inte har utpekade personer i ständig beredskap. Det har i stället skapat ett system som bygger på en överkapacitet i personalpoolen. För varje funktion finns tre till fem gånger så många individer placerade. Myndigheten räknar därmed att någon från varje funktion alltid ska kunna delta. MSB uppger också att de aldrig hittills stått utan personal vid en in- sats. Tvärtom brukar de alltid få 30 procent som kan inställa sig inom

6eller 12 timmar utan något särskilt beredskapskontrakt. MSB teck- nar sedan avtal med de som kan åka någon timme innan de ger sig av.

Den ordning som den MSB tillämpar är betydligt enklare än en individuell beredskap med roterande schema. Den förutsätter dock enligt utredningen att det finns en grundläggande överenskommelse med de aktuella regionerna om deltagande, att man har överrekry- terat och att det finns färdiga och i förväg kända kontrakt för insats. Utredningen kan konstatera att sjukvårdshuvudmännen också har ett ansvar både att erbjuda vård till befolkningen hemma i Sverige, att ha en adekvat nationell beredskap och att delta i katastrofmedi- cinska insatser utomlands. Genom att vissa regioner har en skyldig- het att ha beredskap, samtidigt som samtliga regioner ges möjlighet att göra insatser enligt lagen, bedömde regeringen att rekryterings- underlaget bör vara tillräckligt stort för att behoven av hälso- och sjukvårdspersonal för insatser utomlands ska kunna tillgodoses utan att kraven på en god vård på hemmaplan åsidosätts.80

Utredningen menar att eftersom det många gånger råder brist på sjukvårdspersonal i vardagen och att regionerna också ska upprätthålla en beredskap på hemmaplan behöver regionerna vid en internationell händelse vara delaktiga i beslutet av vilken personal som kan avvaras

80Prop. 2007/08:138, s. 34–35.

580

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

så att t.ex. inte all personal tas från en och samma region. Sådana avväg- ningar måste göras utifrån en samlad bedömning av regionens upp- drag och vilken påverkan det får på den övriga verksamheten.

Vårdgivar- och arbetsgivaransvar

Regeringen var i förarbetena till lagen tydliga med att Socialstyrel- sens uppgifter utomlands inte inbegriper något ansvar i egenskap av vårdgivare eller verksamhetschef. De regioner som bidrar med hälso- och sjukvårdspersonal får i stället i egenskap av sjukvårdshuvudmän och vårdgivare anses ha ett sedvanligt arbetsgivaransvar för den per- sonal som de ställt till förfogande för insatser utomlands. Detta stäm- mer också med vad regeringen sade om att det är regionerna som ska teckna avtal med den aktuella personalen om beredskap och insats.

Frågan om vårdgivaransvar är dock inte så enkel när en insats genomförs med personal ur flera regioner samtidigt. Då behöver sanno- likt en enskild region ha vårdgivaransvaret för hela insatsen. Hur detta ska ske behöver regleras i rutiner och avtal.

7.4.3Bättre beredskap för insatser utomlands

Bedömning: Beredskapen för katastrofmedicinska insatser utom- lands behöver ses över. Socialstyrelsen behöver ingå avtal med berörda regioner som tydliggör vilka förväntningar myndigheten har på regionen avseende t.ex. personal och utrustning. Det be- höver också tydliggöras hur regionen ersätts för sina kostnader. Regionerna behöver ingå avtal med berörda medarbetare.

Förslag: Socialstyrelsen ska få i uppdrag av regeringen att ta fram och genomföra särskild utbildning och övning av personal från regioner som kontrakterats för katastrofmedicinska insatser utom- lands. Sådan särskild utbildning och övning ska ta sikte på frågor som är specifika för hälso- och sjukvården och är ett komplement till de generella utbildningar och övningar som MSB och andra aktö- rer genomför för personal som ingår i stödstyrkan.

581

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

Utredningen konstaterar att förmågan till katastrofmedicinska insat- ser utomlands, som skapades efter flodvågskatastrofen i Sydostasien 2004 inte har upprätthållits. Det är en rimlig utgångspunkt att lag- stadgade krav också ska upprätthållas. Det går inte enbart att lasta regionerna för bristande förmåga när den ansvariga myndigheten inte tillhandahåller de grundläggande förutsättningar som behövs för att regionerna ska kunna upprätthålla sitt ansvar. Det innebär att vissa regioner har en skyldighet att delta men ingen vet i vilken omfatt- ning. Vad utredningen känner till fanns det ett utkast till kontrakt runt år 2009 men arbetet avslutades aldrig.

De regioner som har ett utpekat ansvar att upprätthålla beredskap för internationella insatser hade tidigare personal utsedd för uppdra- get. Över tid har denna organisation vittrat bort. Det saknas nu en genomtänkt struktur, framtagna avtal, och tydliga krav gentemot regio- nerna. Därmed saknas både underlag och förutsättningar för regioner- nas planering. Dessutom behöver det finnas överenskommelser som reglerar vårdgivaransvar och försäkringsfrågor.

Socialstyrelsen har sedan år 2007 erhållit medel i förvaltningsan- slaget för ändamålet, medel som både skulle bekosta regionernas och Socialstyrelsens arbete. Inget av dessa medel betalas ut till regionerna för beredskap. Som en konsekvens av att det i praktiken inte finns någon organisation för att skicka ut hälso- och sjukvårdspersonal från regionerna med stöd av lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands har MSB själv rekryterat viss hälso- och sjukvårdspersonal till sina insatser med stödstyrkan. Det är enligt ut- redningen att föredra om den beredskap som är avsedd att finnas hos regionerna enligt lag tillskapas så att vården vid internationella insatser kan bedrivas inom ramen för regionernas ansvar som vårdgivare.

Personal behöver kunna sättas in snabbt

Som utredningen redogjort för i 7.4.2 ovan kan personal för insatser kontrakteras på två sätt, endera genom att enskilda individer står i beredskap under en specifik tidsperiod likt en tjänsteman i beredskap eller en läkare i jour, eller att man följer den modell som MSB tillämpar och håller en pool av personal där varje funktion eller specialitet har en överrepresentation och att deltagande i insats bygger på möjlighet och frivillighet.

582

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

Utredningen menar att behoven av en tjänsteman i beredskap eller läkare i jour skiljer sig från behoven av personal i beredskap för internationella sjukvårdsinsatser. En tjänsteman i beredskap eller en läkare i jour måste ständigt kunna nås och sannolikheten att indivi- den behöver utföra ett arbete under beredskapstiden är relativt hög. Internationella insatser på hälso- och sjukvårdsområdet är sällan före- kommande. Det behöver finnas personal i beredskap för sådana hän- delser, men det finns inte skäl att ha dem i motsvarande beredskap som inom den övriga hälso- och sjukvården.

Ett system med utpekade individer i beredskap är visserligen det snabbaste sättet för att kunna aktivera personal vid en inträffad hän- delse. Det är också tydligt att ett sådant system innebär omfattande planering och schemaläggning. Utpekade personer i ständig bered- skap behöver också få ersättning för beredskapen som behöver ersät- tas i tid eller pengar. Ett system med utpekade individer i ständig beredskap kan därför sammantaget vara väl kostsamt i förhållande till nyttan. Utredningen visar i avsnitt 7.4.4 nedan beräkningar av exempel på vilka kostnader en sådan ordning skulle kunna medföra. I en annan situation, med en annan bedömning av sannolikheten att resursen behöver användas kan dock ovanstående bedömning behöva ändras. Mot ovanstående bakgrund bedömer utredningen att det är mer kostnadseffektivt att bygga på en pool av frivilliga individer som får tillfrågas om behov av en insats uppkommer.

Insatser behöver bestå av flera kompetenser

Stödresurser behöver innehålla, eller ha möjlighet att innehålla, flera olika kompetenser. Det är inte enbart de opererande specialiteterna som är av betydelse för en katastrofmedicinsk insatsstyrka oavsett om de ska verka nationellt eller internationellt. Även t.ex. ett psyko- logisk omhändertagande och stöd till drabbade är viktigt. Likaså kan medarbetare vid smittskydd och vårdhygien utgöra en viktig resurs vid lokala epidemier och för hälsoskydd i t.ex. lägerområden vid natur- katastrofer som översvämningar och stormar. Behovet av rättsodon- tologisk kompetens kan vara viktig vid identifiering av döda.

Exakt vilken sammansättning en internationell och nationell för- stärkningsresurs ska ha behöver undersökas vidare. Det behöver ha sin grund i de olika scenarier som kan tänkas uppstå. Som utred-

583

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

ningen tidigare framhållit är här Socialstyrelsens Kamedorapporter ett värdefullt verktyg. Även regionernas och Socialstyrelsens risk- och sårbarhetsanalyser är viktiga underlag, såväl som lärdomar från in- träffade händelser i Sverige och på andra håll i världen. En sådan analys bör ske i dialog med Utrikesdepartementet.

En personalpool behöver förberedas

För att kunna genomföra internationella förstärkningsinsatser på hälso- och sjukvårdsområdet behöver en personalpool rekryteras, ut- bildas och övas. En sådan pool bör i första hand byggas upp med personal från de regioner som har en uttalad skyldighet att delta i katastrofmedicinska insatser utomlands. Socialstyrelsen behöver där- för tillsammans med dessa regioner, och i dialog med MSB och Ut- rikesdepartementet, ta fram krav på vilka kompetenser som behöver finnas i beredskap. Myndigheten behöver också ordna utbildningar som ger möjlighet för hälso- och sjukvårdspersonal i poolen att skaffa den specifika kompetens om krävs för sådant arbete. MSB genomför

idag utbildningar som är gemensamma för all personal i stödstyrkan. Även Utrikesdepartementet brukar delta vid de gemensamma utbild- ningarna bland annat för att informera om det vad det konsulära upp- draget innebär. Därutöver behöver Socialstyrelsen ta fram en riktad utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal som ingår i stödstyrkan som tar sikte på frågor som är specifika för hälso- och sjukvården. Det kan exempelvis handla om vem som är ansvarig vårdgivare, hur journalföring ska gå till, behörigheter och delegeringar, rutiner för läkemedelshantering och ev. hantering av medicinteknisk utrustning som används vid insatserna m.m.

Socialstyrelsen bör teckna överenskommelser med de olika regio- nerna om deras respektive bidrag till en nationell pool samt en upp- skattning om hur många personer som de maximalt kan avvara utan att åsidosätta andra skyldigheter.

Socialstyrelsen och regionerna bör ta fram kontrakt för den per- sonal som ingår i poolen och som klargör förutsättningar för t.ex. beredskap och utbildning. Personalen behöver vidare vara försäkrad för utlandsinsatser och vara vaccinerade för att kunna åka ut. Dessa kontrakt ska dock inte ligga till grund för vare sig en individuell bered- skap eller en insats. Många av de individer som är villiga att ingå i olika

584

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

förstärkningsresurser är också benägna att arbeta för ideella organisa- tioner som t.ex. Läkare utan gränser eller Internationella Röda Korset. Andra kan vara engagerade i Försvarsmakten eller i frivilliga försvars- organisationer och därigenom redan vara ianspråktagna för annan verksamhet. Ett personligt kontrakt kan tydliggöra vilka skyldigheter den enskilde har mot arbetsgivaren och svenska myndigheter i för- hållande till dessa andra idéburna och internationella organisationer så att inte samma individ står i beredskap för flera olika aktörer sam- tidigt. Ett absolut hinder mot att delta i sådana aktiviteter kan natur- ligtvis verka hämmande för att få individer att på frivillig basis ställa upp. Det skulle dessutom antagligen påverka möjligheter till kompe- tensutveckling och erfarenheter via dessa organisationer negativt, vilket motverkar syftet. Kontraktet kan i stället reglera formerna för hur man informerar och vem man informerar om när deltagande i andra organisationers verksamhet är aktuell. Allt i syfte att det ska vara tydligt vilken beredskap som faktiskt finns vid varje tillfälle.

Socialstyrelsen bör sedan tillsammans med regionerna och arbets- marknadens parter ta fram sådana ett grundkontrakt som ska gälla vid insats så att dessa snabbt kan tecknas och så att liknande villkor gäller för deltagande personal oavsett vilken region de har sin anställ- ning i. Som beskrivits ovan har Socialstyrelsen tre miljoner kronor per år i sitt förvaltningsanslag för att administrera beredskapen i enlig- het med lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Eftersom inga specifika utbildningar för hälso- och sjuk- vårdspersonal har skett sedan 2010 behöver ett utbildningskoncept uppdateras och utbildningar genomföras. Sådana utbildningar bör finansieras av staten och vara kostnadsfria för den personal från regio- nerna som är kontrakterad för att delta i katastrofmedicinska insatser utomlands.

Utrustningen behöver vara anpassad till miljön

Regeringen bedömde när stödstyrkan infördes att den utrustning som regionerna har byggt upp inom ramen för den katastrofmedicinska beredskapen kan användas även vid internationella insatser. Utred- ningen anser utifrån vad som sagts i föregående avsnitt att det kan finnas skäl att nyansera den bedömningen. Viss utrustning som an- vänds vid arbete på skadeplats nationellt kan säkert även användas

585

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

vid insatser utomlands men i nuläget är tillgången till sådan utrust- ning begränsad. Det kan därför vara lämpligt att viss sådan utrustning köps in och finansieras av staten via Socialstyrelsen. Vid vård i tillfälliga lokaler i andra länder kan det även behövas viss klimatutrustning. Sjukvårdstält som används vintertid i Sverige måste ha exempelvis ha värmeaggregat, till skillnad från tält som sätts upp i varma klimat där det i stället är helt nödvändigt med luftkonditionering för att kunna vistas i tälten. Personal kan också behöva verka i miljöer utan säkrad tillgång till el och vatten. Det behöver därför göras en analys av vilken sorts utrustning som bör finnas tillgänglig vid internationella sjuk- vårdsinsatser och staten bör lämpligen finansiera sådan utrustning. Enligt uppgift finns sådan utrustning vid MSB. Det behöver i så fall klargöras att så är fallet och att denna blir en del av planeringen. För- utsättningar för hantering av läkemedel bör också klargöras.

Socialstyrelsens traumaenhet bör också ingå

Som framgår av avsnitt 7.2.4 har Socialstyrelsen köpt in en förstärk- ningsresurs i form av en avancerad traumaenhet. Rekrytering, utbild- ning och övning av personal pågår. Utredningen bedömer att det även kan finnas fördelar med att samordna stödstyrkans sjukvårdsdel med den förstärkningsresurs som Socialstyrelsen bygger upp, dels eftersom det i delar kan vara samma personer som anlitas för båda verksam- heterna, dels eftersom den förstärkningsutrustning som byggs upp nationellt också bör kunna komma till användning vid svenska kata- strofmedicinska insatser internationellt. Enheten bygger på ett av För- svarsmakten framtaget koncept som ska kunna användas internationellt.

Förslaget följer WHO:s rekommendationer

Världshälsoorganisationen, i det följande förkortat WHO, har upp- manat alla länder att stärka sin katastrofberedskap och förmåga att hantera nödsituationer med hälso- och sjukvårdsbehov. Uppmaningen omfattar bl.a. att ha en beredskap för att kunna tillföra förstärknings- resurser både för prehospital vård och sjukhusvård. Varje land behöver enligt WHO också ta fram kriterier som är anpassade till respektive lands lagstiftning för att säkerställa att nationella förstärkningsgrup- per både kan ge och ta emot stöd från andra länder (se även avsnitt 7.5

586

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

och 8.2.10).81 Det skulle därför också kunna övervägas om det finns skäl att certifiera sådan hälso- och sjukvårdspersonal som byggs upp för en nationell förstärkningsresurs som Emergency Medical Team enligt WHO:s regelverk. Sådana resurser kan också anmälas till EU:s civilskyddspool och inom ramen för rescEU.

Utredningens förslag

Utredningen anser att arbetet med internationella förstärknings- insatser på hälso- och sjukvårdsområdet behöver styras upp. Social- styrelsen behöver tydliggöra vad regionerna ska kunna tillhandahålla både avseende personal, utrustning och annan materiel. Detta behöver regleras i överenskommelser med regionerna eller genom förtydligade föreskrifter. Sådan materiel som saknas behöver köpas in nationellt.

Vårdgivarfrågan behöver lösas. Det behöver finnas en tydlig modell för vem som ska ha vårdgivaransvaret vid en insats och hur de krav som finns kring bl.a. dokumentation ska upprätthållas.

Det behöver vidare skapas en pool av personal som på frivillig väg kan och vill delta i insatser. För att det vid behov ska finnas möjlighet att få ihop personal som med kort varsel kan åka iväg på en insats behöver fler personer än som bedöms behövas vid en insats kontrak- teras. En sådan pool bör enligt utredningen bestå av tre till fem gånger så mycket personal i respektive funktion eller specialitet, enligt liknande princip som MSB:s personalpool för stödstyrkan. Det be- höver också tas fram kontrakt som klargör vad som förväntas av den som anmäler sig till poolen och kontraktsmallar som kan gälla för insats. Slutligen behöver Socialstyrelsen få i uppdrag av regeringen att ta fram sjukvårdsspecifika utbildningar och övningar för den hälso- och sjukvårdspersonal som ska tränas i att genomföra insats. De ska vara ett komplement till de utbildningar och övningar som MSB genom- för tillsammans och övriga aktörer för all personal som ingår i stöd- styrkan

Det är först när ovanstående är uppfyllt som Sverige har en bered- skap att genomföra internationella förstärkningsinsatser på hälso- och sjukvårdsområdet.

81Världshälsoorganisationen (2021), Classification and minimum standards for Emergency medical teams, s. 22–23.

587

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

7.4.4Nationella stödresurser på sjukvårdsområdet bör kunna användas både nationellt och internationellt

Bedömning: De resurser som finns i beredskap för katastrof- medicinska insatser utomlands bör även kunna användas för mot- svarande händelser nationellt. Det finns därmed inte behov av att skapa en ny nationell förstärkningsresurs för hälso- och sjukvården.

Det kan även i Sverige uppstå situationer när det finns behov av att tillfälligt förstärka vissa geografiska områden. Det kan handla om att det t.ex. inträffar ett större terrorattentat, en större tågolycka, en natur- katastrof eller ett dammbrott som innebär en stor tillfällig belastning på vården. Gemensamt för de ovanstående händelserna är att de kan antas vara så omfattande att de inte rimligen kan förväntas hanteras inom ramen för den ordinarie beredskapen i en enskild region. Sådana situationer skulle sannolikt kunna hanteras på ett effektivare sätt och med ett bättre behandlingsresultat med hjälp av förstärkningsresurser.

Det finns i dag inga utpekade nationella förstärkningsresurser på hälso- och sjukvårdsområdet förutom den organisation som tidigare fanns kring SNAM (se 7.2.6) samt den nationella traumaenhet som Socialstyrelsen bygger upp (se 7.2.4 samt nedan). Eftersom vissa regioner redan i dag enligt lag ska ha beredskap att skicka iväg hälso- och sjukvårdspersonal för internationella insatser skulle dessa kunna användas även vid händelser i Sverige. En sådan förstärkningsresurs kommer sannolikt inte att kunna bidra i det första akuta prehospitala omhändertagandet eftersom den har en viss inställelsetid. Däremot kan den bidra i ett något mer utdraget förlopp genom att personalen är tränad att arbeta i olika miljöer med knappa resurser. Sådana resur- ser skulle också kunna stödja t.ex. MSB:s NUSAR-grupper eller andra så kallade räddnings- och röjningsstyrkor (se 7.1.2 samt nedan).

Finns inga konflikter mellan nationella och internationella uppdrag

Katastrofmedicinska insatser utomlands är ovanliga. Det är också mycket ovanligt att det i Sverige uppstår plötsliga situationer med omfattande skadeutfall eller många samtidigt sjuka. Sannolikheten att två omfattande händelser internationellt och nationellt ska inträffa

588

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

samtidigt bedöms som små. Om tanken är sådan som regeringen initialt resonerade, att internationella förstärkningsinsatser på hälso- och sjukvårdsområdet ska använda sig av regionernas katastrofmedi- cinska utrustning, behöver det vid samtidiga händelser ändå göras en prioritering av tillgänglig personal och utrustning mellan nationella och internationella behov.

Användning av personal ur styrkan för internationella förstärk- ningsinsatser på hälso- och sjukvårdsområdet i en drabbad region i Sverige innebär ett visst personalbortfall i de regioner som persona- len kommer ifrån. Bortfallet är inte större än vid internationella in- satser. Syftet är att klara av en annars övermäktig situation i en region och därvid sträva efter att upprätthålla jämlik vård i landet. Detta skil- jer sig inte nämnvärt från andra former av stöd mellan regioner (se avsnitt 4.3 och 5.3). Skillnaden är att det är en i förväg kontrakterad och tränad styrka med särskild utrustning och som bygger på frivillig- het. Just frivilligheten är ett viktigt inslag i svensk krisberedskap och totalförsvar.

Kostnadseffektivitet

Möjligheten till att även nationellt använda den hälso- och sjukvårds- personal som Socialstyrelsen samordnar inför katastrofmedicinska insatser utomlands vore betydligt mer kostnadseffektivt än att endast ha personal i beredskap för internationella insatser. Det skulle sanno- likt också lättare kunna motivera satsningar på ytterligare kompetens- utveckling, träning och övning för den berörda personalen.

Förslag från Socialstyrelsen och Försvarsmakten om en nationell katastrofmedicinsk insatsstyrka

I rapporten Totalförsvarets sjukvårdssystem som togs fram gemen- samt av Socialstyrelsen och Försvarsmakten år 2017 föreslog myn- digheterna att det skulle skapas en nationell katastrofmedicinsk insats- styrka som skulle sättas samman från regionala insatsförmågor.82 Den skulle kunna stödja ett korrekt och effektivt omhändertagande av

82Försvarsmakten och Socialstyrelsen (2017), Totalförsvarets sjukvårdssystem – En civilmilitär förmågeutveckling inom hälso- och sjukvårdssektorn genom hela hotskalan, Bilaga till FM2016- 16189:15 och SoS 11.1-30361/2017, s. 24–25.

589

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

skadade och sjuka vid nationella och internationella insatser i freds- tid, vid ett gråzonsscenario eller vid krig. En nationell samordnings- funktion skulle ta fram riktlinjer och kompetenskravsprofiler för den hälso- och sjukvårdpersonal som skulle ingå i insatsstyrkorna vilket skulle skapa förutsättningar för en nationell civilmilitär personalpool av hälso- och sjukvårdspersonal. Försvarsmaktens kontinuerligt an- ställda hälso- och sjukvårdspersonal skulle också ingå i den nationella katastrofmedicinska insatsstyrkan. En sådan nationell katastrofmedi- cinsk insatsstyrka bedömdes kunna stödja drabbade regioner vid natio- nella allvarliga händelser, vid en konsulär insats hjälpa personer med anknytning till Sverige, stödja EU vid allvarliga händelser samt bistå andra länder vid en katastrof i utlandet. Förslaget från myndigheterna var att avtal för förvaltning, utveckling och vårdgivaransvar skulle teck- nas enligt den modell som använts för personalen som arbetade inom SNAM, dvs. att en region tar vårdgivaransvar och arbetsgivaransvar för insatsstyrkans verksamhet.

MSB har också lämnat förslag till en nationell förstärkningsresurs

MSB har i underlag till utredningen identifierat att flera av myn- dighetens förstärkningsresurser har behov av sjukvårdskompetenser för att lösa sitt uppdrag. MSB skulle därför gärna se att det skapas en ny förmåga som kan komplettera med sjukvård i samtliga förstärk- ningsresurser där MSB har ett sådant behov. De områden som MSB har lyft fram där de i dagsläget ser behov av sjukvårdsresurser är utöver stödstyrkan även NUSAR (nationell urban sök och räddning) där det dels behövs tillgång till sjukvård för insatspersonal vid skador i fält samt medicinsk behandling av personer i samband med losstagning av fastklämda personer. MSB:s resurser för urban sök- och räddning behöver därför kompletteras med sjukvårdsresurser som har kompe- tens och utrustning för att verka i rasområde och som snabbt kan infinna sig på skadeplats. Även vid CBRN-händelser behövs läkar- kompetens för att ha tillstånd att använda autoinjektorer. Inom EU:s gemensamma förstärkningsresurser, rescEU, behövs hälso- och sjuk- vårdsresurser vid CBRN-sanering för att kunna ge sjukvård åt insats- personal, vara en länk mellan skadeplats och sjukhus i Sverige eller vid insats i annat EU-land när sanerade personer i behov av sjukhusvård

590

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

ska transporteras. Därutöver ser MSB att det finns behov av hälso- och sjukvårdspersonal med flygmedicinsk kompetens vid evakuering.

MSB anser att det bör finnas en nationell sjukvårdskapacitet när händelser eskalerar från en regional angelägenhet till att bli en natio- nell angelägenhet. MSB ser gärna att följande perspektiv omhänder- tas vid utformandet av en nationell sjukvårdsresurs.

–Den ska kunna användas såväl i fredstid som i krig. Den bör inte avgränsas till att ett katastrofmedicinskt läge behöver gälla. Det finns allvarliga situationer då denna specialkompetens behöver finnas att tillgå med mycket kort varsel utan att det är ett katastrof- medicinskt läge.

–Den bör inte ha stödstyrkekonceptet och lagen om katastrof- medicinska insatser som utgångspunkt utan resursen bör ha ett bre- dare uppdrag och utformas enligt behov utifrån flera perspektiv.

–Resursen bör ledas av en aktör med vårdgivaransvar som kan be- driva vård såväl i Sverige (var som helst i landet) som utomlands (Stödstyrkan, flygmedicinsk evakuering, rescEU CBRN sanering).

–Resursen bör ha kort anspänningstid och kunna aktiveras och vara redo att bedriva vård med mycket kort varsel (exempelvis för behov inom NUSAR).

–Resursen behöver övas och utbildas regelbundet tillsammans med andra aktörer.

MSB föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att i samverkan med MSB och Försvarsmakten, samt eventuellt andra berörda aktörer, ut- reda behovet närmare och inrätta en förstärkningsresurs inom sjuk- vård.

Utredningens överväganden och bedömning

Katastrofmedicinska insatser utomlands är ovanliga. Mot bakgrund av detta anser utredningen att det är rimligt att de resurser som utbil- das, tränas och avsätts för detta även ska kunna användas för insatser nationellt. På så sätt uppnås en större resurseffektivitet.

Därutöver har utredningen övervägt om det är motiverat att skapa en nationell förstärkningsresurs med hälso- och sjukvårdspersonal

591

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

SOU 2022:6

som står i ständig beredskap för att kunna förstärka regionernas sjuk- vård vid allvarliga händelser med många skadade eller sjuka. En sådan resurs har efterfrågats från flera aktörer.

En nationell förstärkningsresurs har begränsad användning

Utredningen har funderat över i vilka situationer en sådan resurs skulle kunna tillföra ett mervärde. Vid allvarliga händelser med många skadade personer behöver förstärkningsresurser initialt tillföras skade- platsen och transportresurser förstärka från angränsande regioner. Inom de första timmarna från skadetillfället är skadeplatsen normalt tömd och patienterna transporterade till olika sjukhus i den drabbade regionen och andra regioner. För att en förstärkningsresurs ska kunna bidra på skadeplats behöver den finnas regionalt. Utredningen bedö- mer i avsnitt 7.1.2 att alla regioner bör ha en planering för förstärk- ning på skadeplats vid händelser med många skadade, så kallade pre- hospitala förstärkningsgrupper. Den tid det skulle ta att aktivera och transportera en nationell förstärkningsresurs med både personal och utrustning till den aktuella skadeplatsen är sannolikt så lång att beho- ven av prehospital förstärkning inte längre kvarstår.

Vid allvarliga händelser med många skadade har sjukvården ofta lätt att mobilisera ordinarie personal på frivillig väg den första tiden. Många vill hjälpa till och erbjuder sig att jobba övertid. De förstärk- ningsbehov som kan finnas är uthållighet över tid när den initiala fasen passerat och personalen är sliten. Då kan personal från andra regioner bistå. De behov som MSB framhållit avseende sjukvårdskom- petens i samband med sök- och räddningsinsatser anser utredningen behöver omhändertas regionalt som en del av regionernas prehospi- tala sjukvårdsinsatser. Det är ambulanssjukvården som naturligt kom- mer att behöva delta i omhändertagande av fastklämda personer i ras- massor. För det kan regionerna behöva ha specialutbildade personer regionalt, på samma sätt som det t.ex. finns specialutbildade perso- ner för kemikalieolyckor. Fastklämda personer kan som regel inte vänta på att personal i beredskap ska ringas in, ta sig till en flygplats och transporteras över landet för att bistå vid räddningsarbetet. NUSAR finns i fyra kommuner i landet och har därmed en viss geo- grafisk spridning. Regionerna har enligt hälso- och sjukvårdslagen möjlighet att samverka om sådan vård som är gemensam. Om det inte

592

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

anses finnas behov av att bygga upp motsvarande kompetens i varje region har regionerna möjlighet att samverka kring sådan prehospital sjukvård i samverkansregionerna. Genom Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg har regionerna gemensamt skapat en organisation med bemanning på flera platser i Sverige med flygmedicinsk kompetens. De nationella behoven av sådan utbildad personal bör därmed kunna vara tillgodosedda. Kostnaden för att ha personal i ständig beredskap är mycket höga. Nyttan det skulle tillföra utöver de möjligheter som regionerna har att stödja varandra på frivillig väg står enligt utredningen inte i proportion till kostnaderna. Denna personal är dock inte för- beredd för internationella konsulära insatser.

Det kostar att ha personal i beredskap

För att skapa en bild av vilka kostnader som är förenade med att ha hälso- och sjukvårdspersonal i ständig beredskap för internationella insatser har utredningen gjort vissa beräkningar som är avsedda att illustrera detta.

Kostnader för ersättning vid ständig beredskap

Utredningen har utgått från det kollektivavtal som gäller mellan par- terna.83 Avtalet innebär att en arbetstagare ersätts med 14 procent av timlönen då man är i beredskap, såvida inte arbetstagaren har mer än 130 timmar i beredskap en kalendermånad. Utredningen har antagit att de arbetstagare som står i beredskap kan roteras så att de inte kom- mer upp i det ovan nämnda taket. Vid beräkning av ersättning har sociala avgifter på 37 procent inkluderats för att visa den faktiska kostnaden för arbetsgivaren. Beräkning utgår vidare från en ständig beredskap, 24 timmar per dygn. Utredningen har också använt olika lönekost- nader för de olika yrkeskategorierna undersköterska, sjuksköterska och läkare. Ingående uppgifter samt beräknade kostnader redovisas i tabell 7.1 nedan. Av sista kolumnen i tabellen framgår kostnaden för det fall att de sex utpekade regionerna som enligt lag ska bidra med personal till internationella insatser har två läkare, två sjukskö- terskor och två undersköterskor i beredskap.

83Allmänna bestämmelser, SKR, AB 20, i lydelse 2022-01-01.

593

595

Tabell 7.1 Beräkning av yrkeskategoriers kostnad vid ständigberedskap (24h/dygn, 365 dagar)

Kronor

Yrke	Lön	Inkl. sociala	Lön/h	Beredskaps-	Beredskaps-	Två i tjänst inom
		avgifter		ersättning/h	kostnad per yrke	respektive region
				(14 % av lön)	365 dagar 24 h	med avtal (6 st)

Läkare
AT-läkare	36 000	49 320	308	43	378 038	4 536 454

Specialistläkare	79 200	108 504	678	95	831 683	9 980 198
ST-läkare	50 100	68 637	429	60	526 103	6 313 231

Tandläkare	49 500	67 815	424	59	519 802	6 237 624
Övriga läkare	43 100	59 047	369	5	452 595	5 431 143

Medel	51 580	70 665	442	62	541 644	6 499 730
Sjuksköterska

Ambulanssjuksköterskor m.fl.	40 500	55 485	347	49	425 293	5 103 510
Anestesisjuksköterskor	42 300	57 951	362	51	444 194	5 330 333

Barnsjuksköterskor	40 400	55 348	346	48	424 242	5 090 909
Geriatriksjuksköterskor	38 900	53 293	333	47	408 491	4 901 890

Grundutbildade sjuksköterskor	38 700	53 019	331	46	406 391	4 876 688
Intensivvårdssjuksköterskor	43 800	60 006	375	53	459 946	5 519 352

Operationssjuksköterskor	42 200	57 814	361	51	443 144	5 317 732
Psykiatrisjuksköterskor	40 000	54 800	343	48	420 042	5 040 504

Röntgensjuksköterskor	36 400	49 868	312	44	382 238	4 586 859
Medel	40 356	55 287	346	48	423 776	5 085 308

2022:6 SOU

samarbeten internationella och Förstärkningsresurser

596

Yrke	Lön	Inkl. sociala	Lön/h	Beredskaps-	Beredskaps-	Två i tjänst inom
		avgifter		ersättning/h	kostnad per yrke	respektive region
				(14 % av lön)	365 dagar 24 h	med avtal (6 st)

Undersköterska
Undersköterskor, vård-
och specialavdelning	29 500	40 415	253	35	309 781	3 717 372

Undersköterskor, mottagning	28 000	38 360	240	34	294 029	3 528 353
Undersköterskor, hemtjänst,
hemsjukvård och äldreboende	29 500	40 415	253	35	309 781	3 717 372

Medel	29 000	39 730	248	35	304 530	3 654 365

Källa: Egna beräkningar, lönestatistik SCB.

samarbeten internationella och Förstärkningsresurser

2022:6 SOU

SOU 2022:6

Förstärkningsresurser och internationella samarbeten

Utredningen har övervägt utökad lagreglerad beredskap

Utredningen har övervägt om det bör införas en reglering som innebär att regionerna ska vara skyldiga att tillhandahålla resurser för nationella insatser på motsvarande sätt som för internationella katastrofmedi- cinska insatser. En sådan reglering kan vid första anblicken framstå som både okomplicerad och tilltalande eftersom det redan i dag finns en lag om internationella insatser. Det finns dock ett antal aspekter att beakta.

För det första behövs inte någon särskild lag för att möjliggöra för regionerna att frivilligt hjälpa varandra nationellt. Sådana bestäm- melser finns redan i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och i lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. För det andra före- slår utredningen en möjlighet för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att besluta om att regionerna att ska vara skyldiga att hjälpa varandra i vissa situationer (se avsnitt 5.3). Perso- ner som skulle ingå i en eventuell nationell förstärkningsresurs kom- mer inte att medföra något tillskott till hälso- och sjukvårdens ordin- arie personal eftersom förstärkningsresursen består av personer som arbetar i hälso- och sjukvården till vardags. Som beskrivits tidigare är det vid händelser med många skadade viktigt att snabbt kunna mobi- lisera förstärkningsresurser till skadeplats. Det behöver ske från befint- lig region eller närmast angränsande regioner. Vid sådana händelser är det svårt att se hur en nationell förstärkningsresurs skulle kunna bidra. Däremot bör personer som är utbildade och övade för att kunna arbeta i en förstärkningsresurs vara lämpliga att vid behov tillfråga när det behövs stöd till en drabbad region eller vid större evenemang eller andra situationer där det kan finnas skäl att ha förstärknings- resurser för hälso- och sjukvård i beredskap för eventuella skadeutfall.

Att införa ytterligare bestämmelser om skyldighet för regioner att tillhandahålla personal till en nationell först

	förslag.....................................................................	405
5.3.2	Närmare om utredningens förslag........................	409
5.3.3	Underlag för föreskrifter om uppgifter
	som kommuner och regioner ska lämna ..............	433

bör kunna användas både nationellt
och internationellt .................................................	588
7.5 Internationella samarbeten och stödresurser ......................	598

	är begränsade..........................................................	599
7.5.2	Samarbete i Norden och Sveriges närområde ......	600

		initiativ ...................................................................	609
	7.5.4	FN och dess fackorgan WHO..............................	617
	7.5.5	Nato........................................................................	619
8	Personalförstärkning ................................................		627
8.1	Personaltillgången i totalförsvaret .......................................		632
	8.1.1	Totalförsvarsplikten ..............................................	633

	i höjd beredskap .....................................................	638
8.2 Metoder för att öka personalresurser ..................................		645
8.2.1	Grundbemanningen har avgörande betydelse .....	647
8.2.2	Omfördela egen personal......................................	649

6	Förmåga att möta ökade och särskilda behov ..............		443
6.1	Förmåga att möta plötsligt ökade kapacitetsbehov ............		443
	6.1.1	Förmågan att plötsligt öka kapaciteten................	445
	6.1.2	Andra pågående arbeten........................................	447
6.2	Robust verksamhet ...............................................................		449

	kommunikationssystem samt digitalisering.........	450
6.2.2	Programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig ..	457
6.2.3	Robusta sjukhusbyggnaden ..................................	458
6.3 1177 Vårdguiden ...................................................................		459
6.3.1	Vad är 1177 Vårdguiden? ......................................	460

och sjukvården .......................................................	465
6.4 Beroenden till privata aktörer ..............................................	467

	aktörer ....................................................................	469
6.4.2	Avtalen behöver utvecklas ....................................	474
6.5 Sjukvårdens förmåga att hantera CBRN-händelser............		480
6.5.1	Ansvarsfördelning inom CBRN(E)-området......	482
6.5.2	Hälso- och sjukvård vid CBRN-händelser ..........	487

6.6	Blodverksamhet ....................................................................		498
	6.6.1	Blod är livsviktigt ..................................................	499
	6.6.2	Blodgivning och hållbarhet...................................	500
	6.6.3	Organisation för blodverksamhet ........................	504
	6.6.4	Blodverksamhet behöver upprätthållas................	508
	6.6.5	Försvarsmaktens behov av blod ...........................	513
6.7	Hantering av avlidna.............................................................		514
	6.7.1	Konstaterande av dödsfall.....................................	515
	6.7.2	Avlidna måste identifieras ....................................	517
	6.7.3	Begravning .............................................................	518
	6.7.4	Närmare om dödsfall i utlandet ...........................	519

	under vissa omständigheter ..................................	521
6.7.6	Utredningens överväganden och förslag .............	523

	och vårdinrättning .................................................	530
7.1.2	Prehospitala förstärkningsgrupper.......................	533
7.1.3	Krisstöd .................................................................	540

och sjukvårdens förmåga......................................................		547
7.2.1	Samverkan och ledning .........................................	547

	sjukvård..................................................................	547
7.2.3	Kunskapsstöd ........................................................	550

	laboratorieverksamhet ..........................................	554
7.2.6	Förstärkningsresurser för sjuktransporter ..........	558
7.2.7	Prioritering av statliga verksamheter ...................	568
7.3 En nationell sammanställning av förstärkningsresurser.....		569

utomlands ..............................................................................		571
7.4.1	Hälso- och sjukvårdsinsatser utomlands .............	572
7.4.2	Utmaningar med nuvarande beredskap................	575
7.4.3	Bättre beredskap för insatser utomlands..............	581

	personal ..................................................................	653
8.2.4	Sträcka kompetensen.............................................	654
8.2.5	Kompletteringsutbilda personal ...........................	657
8.2.6	Öka arbetstidsuttaget............................................	661
8.2.7	Minskad personaltäthet.........................................	666

	andra aktörer..........................................................	669
8.2.9	Personal från bemanningsföretag .........................	674
8.2.10	Internationellt samarbete ......................................	677

	och sjukvården i fredstida kriser och krig ...........................		702
	8.3.1	Planera personalförsörjningen..............................	703
	8.3.2	Beredskapskontrakt ..............................................	705
	8.3.3	Andra förslag som har övervägts..........................	710
8.4	Sammanfattning....................................................................		711
9	Forskning, utbildning och övning...............................		713

	inom katastrofmedicin och krisberedskap i dag ...	725
9.1.3	Övningsverksamhet ..............................................	728

i katastrofmedicin och krisberedskap behöver tas fram
och förvaltas..........................................................................		736
9.2.1	Det saknas kvalitetssäkrat nationellt
	samordnat utbildnings- och övningsmaterial ......	737

	och övningar behöver tydliggöras ........................	740
9.2.3	Det finns etablerade strukturer för
	kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård .......	742

	sjukvårdspersonalens grundutbildning ...............................	745
9.4	Forskning och kunskapscentrum ........................................	750
10	Smittskydd och hälsohot ..........................................	777
10.1	Utredningens uppdrag har förändrats.................................	777
10.2	Högisoleringsvård ................................................................	779
	10.2.1 Vård av patienter med högsmittsam sjukdom.....	780
	10.2.2 Transport av högsmittsamma patienter ...............	782

		högsmittsamma sjukdomar ...................................	783
	10.2.4	Högisoleringsenheternas uppdrag behöver
		formaliseras ............................................................	786
10.3	Reglering av statens ansvar för pandemigaranti
	och inköp av pandemivaccin.................................................		791
	10.3.1 Utredningens tolkning av direktiven ...................		792
	10.3.2 Överväganden kring alternativa sätt att reglera
		kostnadsansvaret i smittskyddslagen ...................	793
	10.3.3	Utredningens förslag.............................................	794
10.4	Särskilda förmågor för att möta hälsohot............................		797
	10.4.1 Planering av sjukvård och omsorg vid karantän .....		797
	10.4.2 Hälsohot kopplat till klimatförändringarna.........		805
11	Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter
	och samverkan med räddningstjänst ..........................		811
11.1	Regionernas ansvar för prehospitala sjukvårdsinsatser
	och sjuktransporter...............................................................		812
	11.1.1 Prehospital sjukvård och prehospital
		akutsjukvård...........................................................	812
	11.1.2 Regionernas ansvar för sjuktransporter ...............		813
	11.1.3 Stöd för prehospital akutsjukvård ........................		822
11.2	Prioritering, dirigering och samverkan kring
	transporter.............................................................................		832
	11.2.1 Alarmering, prioritering och dirigering ...............		833
	11.2.2 Tidigare översyner av alarmering
		och dirigeringsfunktioner .....................................	838

	har funnits länge ....................................................	841
11.2.4 Flygtransporter kräver särskild samordning........		845
11.2.5 Avsaknad av nationella standarder för
	sjuktransporter försvårar samverkan....................	853
11.3 Hälso- och sjukvårdens samverkan med räddningstjänst...		854
11.3.1	Kommunal räddningstjänst...................................	855
11.3.2	Statlig räddningstjänst...........................................	857

	användas för sjuktransporter ................................	863
11.3.5	Problem med dagens samverkan ..........................	864
11.3.6	Rollfördelningen ställer krav på samverkan ........	865

och vårdbehovet bedömas av regionen ................	868
11.4 Sjukvårdsinsatser på internationellt vatten .........................	872
11.4.1 Sjukvårdsbehov i samband med

11.5	Överenskommelser om formerna för samverkan
	bör tas fram ...........................................................................	881
11.6	Möjlighet för regioner att ingå IVPA-avtal med både
	kommunal och statlig räddningstjänst ................................	884
	11.6.1 Det finns en särskild reglering för kommunal
	räddningstjänst ......................................................	885
	11.6.2 Regionernas möjligheter att överlämna hälso-
	och sjukvårdsuppgifter till statliga aktörer ..........	886
	11.6.3 När räddningstjänstorganisationer utför vård
	behöver regleringar för hälso- och sjukvården
	beaktas ...................................................................	887
	11.6.4 Nuvarande bestämmelser om IVPA-avtal ...........	893
	11.6.5 Det införs en ny bestämmelse om IVPA-avtal
	i hälso- och sjukvårdslagen ...................................	896
12	Försvarsmaktens hälso- och sjukvård..........................	903
12.1	Sjukvårdares möjlighet att bedriva vård och hantera
	läkemedel...............................................................................	905
	12.1.1 Sjukvårdares möjligheter att utföra hälso-
	och sjukvård...........................................................	907
	12.1.2 Försvarsmaktens behov av att kunna ge
	läkemedel ...............................................................	910

12.2	Försvarsmaktens möjligheter att meddela vissa
	föreskrifter för egen hälso- och sjukvård m.m....................		917
	12.2.1	Internationella samarbeten....................................	918
	12.2.2 Frågor om vissa normgivningsbemyndiganden ...		919
	12.2.3	Frågor om smittskydd...........................................	921
12.3	Möjlighet att föra patientjournal på andra språk
	än svenska ..............................................................................		924
12.4	Försvarsmakten behöver kunna få uppgift om
	var skadad eller avliden personal finns.................................		927

	tystnadsplikt ..........................................................	928
12.4.2	Försvarsmaktens behov av uppgifter....................	929
12.4.3	Under höjd beredskap gäller krigstjänstgöring ...	930

		personal och värnpliktiga ......................................	931
	12.4.5 Förslag till utökad uppgiftsskyldighet .................		932
13	Författningsberedskap..............................................		933
13.1	Bestämmelser i gällande rätt kan vara olämpliga eller
	svåra att följa .........................................................................		934
	13.1.1	Sanktioner ..............................................................	936
	13.1.2	Intresseavvägningar och proportionalitet ............	937
13.2	Allmänt om vårdkvalitet och patientsäkerhet .....................		940
	13.2.1 Vårdprinciper, etik och prioriteringar ..................		942
13.3	Bestämmelser för hälso- och sjukvården som kan vara
	svåra eller olämpliga att upprätthålla vid en katastrof ........		953

	i gällande rätt..........................................................	953
13.3.2 Bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen ...........		954
13.3.3	Bestämmelser i patientsäkerhetslagen ..................	956
13.3.4	Bestämmelser i patientlagen..................................	958
13.3.5 Utredningens bedömningar och förslag ..............		960

14	Konsekvenser av utredningens förslag ........................		967
14.1	Kostnader för brister i dagens beredskap – utredningens
	nollalternativ .........................................................................		968
	14.1.1 Besparingar till följd av undvikbara kostnader
		– övning TYKO – nollalternativet .......................	969
14.2	Finansieringsansvaret är otydligt.........................................		974
	14.2.1 Utredningens bedömning hur beredskapen
		i hälso- och sjukvården kan finansieras ................	978
	14.2.2 Utgångspunkter som utredningen antagit
		vid beräkning av kostnader ...................................	980
14.3	Planering, ledning och samordning av hälso-
	och sjukvård vid fredstida kriser och krig ...........................		981
	14.3.1	Bestämmelser om planering..................................	981
	14.3.2 Ytterligare föreskrifter om planering...................		983
	14.3.3 Nya och ändrade bemyndiganden........................		987
	14.3.4 Ett beredskapsråd inom sektorn för hälso-
		och sjukvård samt omsorg ....................................	987
	14.3.5	Erfarenhetsåterföring............................................	989
	14.3.6 Skyldighet för kommuner och regioner att
		hjälpa varandra med viss vård ...............................	990
	14.3.7 Krav på samverkan och rapportering som
		grund för hjälpbeslut.............................................	992
14.4	Förmåga att möta plötsligt ökade kapacitetsbehov
	samt vissa verksamheter .......................................................		996
	14.4.1 Sjukvårdens förmåga att hantera CBRN-
		händelser ................................................................	996
	14.4.2	Blodverksamhet.....................................................	997
	14.4.3 Nationella principer för hantering av avlidna......		997
14.5	Förstärkningsresurser och internationella samarbeten ......		998
	14.5.1	Förstärkningsresurser för laboratorieanalys .......	998
	14.5.2 Bättre beredskap för insatser utomlands .............		999
14.6	Forskning, utbildning och övning ......................................		1000
	14.6.1 Socialstyrelsen får ansvar för att tillhandahålla
		nationella utbildnings- och övningsplaner .........	1000

sjukvårdspersonalens grundutbildning ..............	1001
14.6.3 Forskning och kunskapscentrum .......................	1003
14.7 Smittskydd och hälsohot ....................................................	1004

	och inköp av pandemivaccin ...............................	1005
14.8 Sjuktransporter och samverkan med räddningstjänst.......		1006
14.8.1	Sjukvårdsinsatser på internationellt vatten ........	1007
14.8.2	Överenskommelser om formerna för
	samverkan bör tas fram .......................................	1009