Kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem

– ett kunskapsunderlag

Betänkande av Utredningen om

Ökad kunskap om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem

Stockholm 2022

SOU 2022:69

SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2021:1.

Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2022

ISBN 978-91-525-0522-9 (tryck)

ISBN 978-91-525-0523-6 (pdf)

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Erik Slottner

Regeringen beslutade den 16 juni 2022 att uppdra åt en särskild utredare att undersöka vilka kostnader olika valfrihetssystem inom välfärden medför för kommuner och regioner. Syftet är att öka kunskapen om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystemen. (dir. 2022:57).

Enhetschef Cecilia Stenbjörn förordnades den 1 juli 2022 som särskild utredare. Som sekreterare i utredningen anställdes utredare Caroline Vidigsson Schmölzer (från och med den 1 september 2022), handläggare Thomaz Ohlsson (från och med den 1 september 2022) och skoljuridisk expert Mikael Hellstadius (från och med den 1 september 2022).

Som experter att biträda utredningen förordnades från och med den 1 september 2022 Maria Antonsson, departementssekreterare Finansdepartementet, Helena Asp, kansliråd Socialdepartementet, Isabelle Carnlöf, programansvarig Forte, Lars Kolmodin, handläggare SKR, Konstantin Macheridis, utredare Socialstyrelsen, Filip Nilsson, avdelningssamordnare Skolverket, Hampus Strömberg, ämnesråd Utbildningsdepartementet och Elin Sundberg, utredare Inspektionen för socialförsäkringen.

Utredningen lämnar härmed över betänkandet Kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem – ett kunskapsunderlag (SOU 2022:69).

Stockholm i december 2022

Cecilia Stenbjörn

/Thomaz Ohlsson

Caroline Vidigsson Schmölzer

Mikael Hellstadius

Innehåll

Sammanfattning .................................................................. 9
1 Inledning.................................................................. 15
1.1 Bakgrund ................................................................................. 15
1.2 Utredningens uppdrag och genomförande ........................... 16
  1.2.1 Utredningens direktiv ............................................. 16
  1.2.2 Avgränsningar och begreppsförklaringar............... 16
  1.2.3 Vårt tillvägagångssätt .............................................. 20
1.3 Betänkandets disposition........................................................ 22
2 Bakgrund och nuläge ................................................. 23
2.1 Bakgrund till valfrihetssystem................................................ 23
2.2 Huvudmannaskap ................................................................... 24
2.3 Olika former för valfrihet....................................................... 26
2.4 Förekomst av valfrihetssystem – nuläge................................ 30
  2.4.1 Valfrihetssystem enligt LOV i kommunerna ........ 31
  2.4.2 Valfrihetssystem enligt LOV i regionerna ............. 33
  2.4.3 Valfrihetssystem inom skolväsendet ...................... 34
2.5 Kommuner och regioners köp av verksamhet ...................... 35
3 Kostnader – begrepp och utgångspunkter ..................... 37
3.1 Teoretiska kostnadsbegrepp................................................... 37
  3.1.1 Alternativkostnader och jämförelsepunkter .......... 39
3.2 Exempel på olika typer av kostnader ..................................... 41
  3.2.1 Direkta och indirekta kostnader............................. 41
      5
Innehåll SOU 2022:69

3.2.2Produktionskostnader och

  transaktionskostnader............................................. 41
3.2.3 Administrativa kostnader ....................................... 42

3.2.4Kostnader och nyttor i form av negativa och

  positiva effekter....................................................... 43
3.2.5 Andra kostnader...................................................... 44

3.3Sammanfattning av utredningens inriktning

  och avgränsningar ................................................................... 45
4 Kommuner och regioners kostnader  
  för valfrihetssystem .................................................... 47

4.1Tidigare studier ger få svar om kostnader

för valfrihetssystemen ............................................................ 47
4.1.1 Få tidigare studier om kostnader för  
  valfrihetssystem inom vård och omsorg ................ 49

4.1.2Det finns exempel på studier om kostnader

för valfrihetssystem i skolan................................... 50

4.1.3Metodologiska utmaningar med att undersöka

  kostnader för valfrihetssystem ............................... 51
4.2 Administration kring valfrihetssystem ................................. 51
4.2.1 Initial administration .............................................. 53
4.2.2 Löpande administration.......................................... 54

4.3Kommuner och regioners uppfattning om kostnader

för valfrihetssystem ................................................................ 60

4.3.1Sammanfattat resultat av genomförda

intervjuer.................................................................. 61

4.3.2Regioners perspektiv på kostnader för

    valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården ....... 63
  4.3.3 Kommuners perspektiv på kostnader  
    för valfrihetssystem inom omsorgen ..................... 68
  4.3.4 Kommuners perspektiv på kostnader för  
    valfrihet inom skolan .............................................. 76
5 Sammanfattande analys och slutsatser......................... 81

5.1Jämförelse mellan valfrihetssystemen och deras

administrativa kostnader ........................................................ 81

6

7

Sammanfattning

Att den enskilde individen kan välja utförare inom hälso- och sjukvården, omsorgen och skolan har blivit vanligare i Sverige sedan 90- talet och framåt. Systemen för detta har förändrats längs vägen och valfrihetssystem har etablerat sig som en modell att erbjuda välfärd i både regioner och kommuner. Samtliga regioner har i dag inrättat valfrihetssystem, det finns 107 annonserade valfrihetssystem av regionerna. Skolval erbjuds i samtliga kommuner men det finns inte fristående förskolor eller skolor i alla kommuner. I oktober 2022 hade 158 kommuner ett eller flera upprättade valfrihetssystem enligt lagen om valfrihetssystem (2008:962), LOV, inom omsorgen.

I detta betänkande presenteras resultatet av utredningen Fi 2022:15 Ökad kunskap om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystemen. Nedan sammanfattas utredningens uppdrag och huvudsakliga slutsatser.

Utredningens direktiv

Utredningen har fått i uppdrag att skapa ökad kunskap om kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem inom skolområdet, hälso- och sjukvårdsområdet samt inom omsorgen. I uppdraget ingår även att jämföra och analysera hur skillnader mellan valfrihetssystem som används inom dessa områden skiljer sig åt i utformning och tillämpning och hur detta kan antas påverka kostnaderna.

I utredningens direktiv (dir 2022:57) framgår att utredningen bland annat ska:

9

Sammanfattning SOU 2022:69

•identifiera och analysera relevanta studier av kostnader för valfrihetssystemen, det vill säga möjligheten att välja privata aktörer, inom skolområdet, hälso- och sjukvårdsområdet och inom socialtjänsten och stöd och service till vissa funktionshindrade, och vid behov genomföra kompletterande studier,

•redovisa vilka slutsatser som kan dras om kostnaderna utifrån studierna av kostnader för valfrihetssystemen,

•jämföra och analysera för- och nackdelar med hur de olika valfrihetssystemen är utformade och olika sätt att tillämpa dem, och särskilt belysa om utformningen kan antas påverka kostnaderna, och analysera behovet av ytterligare kunskaper om valfrihetssystemen för att kunna bedöma om det behövs förändringar, i syfte att minska kostnaderna för systemen.

Utredningen har inte i uppdrag att göra en samhällsekonomisk bedömning av valfrihet eller valfrihetssystemen. Det innebär att vi inte har undersökt kostnader eller nyttor/vinster i form av effekter och inte heller produktionskostnader. Därför har utredningens fokus legat på administrativa kostnader, inklusive transaktionskostnader. Denna utredning ska betraktas som en pusselbit i arbetet med att få kunskap om hur valfrihetssystem fungerar.

Sammanfattande analys och slutsatser

Utifrån utredningens undersökningar konstaterar vi att det finns få studier om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem. Därför beslutade utredningen att samla in dokument och genomföra intervjuer med kommuner och regioner för att få kompletterade empirisk kunskap. Utredningens övergripande slutsatser är att:

•Valfrihetssystemens utformning och tillämpning medför olika administrativa kostnader.

•Regioner och kommuner har en samstämmig bild av vilka administrativa kostnader som finns för valfrihetssystemen.

•Det finns flera frågor om administrativa kostnader för valfrihetssystemen där det saknas kunskap.

10

SOU 2022:69 Sammanfattning

Nedan beskriver vi mer ingående våra slutsatser.

Valfrihetssystemens utformning och tillämpning medför olika administrativa kostnader

Utredningen drar slutsatsen att valfrihetssystemens utformning och tillämpning medför olika administrativa kostnader för kommunerna och regionerna. Det finns strukturella skillnader mellan de olika valfrihetssystemen, men även likheter. Olikheterna beror både på hur utformningen av valfrihetssystemen ser ut utifrån lag, och annan statlig styrning, men även på hur tillämpningen av systemen ser ut inom kommunerna och regionerna.

Några av de främsta skillnaderna mellan valfrihetssystemen finns kring tillståndshanteringen och godkännandeprocessen. Inom skolväsendet är detta en och samma process där en myndighet har hela ansvaret. För fristående skolor sker hanteringen på Statens skolinspektion och för fristående förskolor hos kommunen. För valfrihetssystem enligt LOV i kommuner återfinns tillståndgivandet hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) medan godkännandeprocessen sker hos kommunen. För vårdvalssystem i regionerna sker godkännandeprocessen hos regionen och få verksamheter kräver tillstånd. I de fall ansvaret för tillståndshantering och godkännandeprocess ligger hos en statlig aktör innebär dessa processer vanligtvis inte administrativa kostnader för regioner och kommuner. Våra intervjupersoner lyfter att tillstånds- och tillsynsplikten för fristående förskolor driver administration för kommunerna. Vi har också fått exempel på att i de fall godkännandeprocessen åligger kommuner och regioner, innebär det initial administration med att ta fram upphandlingsdokument och genomföra marknadsanalyser. Om inte någon leverantör väljer att etablera sig, innebär det arbetet enbart en administrativ kostnad.

Ett annat område där det finns tydliga skillnader är administrationen kring överprövning av ersättningar. Inom skolväsendet kan fristående privata aktörer överklaga besluten om ersättningen med förvaltningsbesvär, medan det inom andra områden inte finns den möjligheten. Vidare gäller för skolväsendet att ersättningen till privata aktörer ska beräknas enligt skollagen efter samma grunder som ersättningen till verksamhet i egen regi. Om kommunens egen verksamhet ersätts för underskott, ska fristående aktörer erhålla motsva-

11

Sammanfattning SOU 2022:69

rande ersättning, att beräkna fram detta belopp kräver administrativa insatser.

Administrativa insatser som medför kostnader och som är gemensamma för systemen finns också. Primärt handlar det om att ta fram ersättningsmodeller eller bidragsmodeller, fakturahantering samt administration kring privata aktörer avseende stöd och inkludering i olika verksamhets-, ekonomi-, eller IT-system som nyttjas i kommunen eller regionen.

Vid utredningens intervjuer har det framkommit att det finns skillnader mellan LOV och lagen om offentlig upphandling (2016:1145), LOU och att en av de tydligaste skillnaderna avser krav på löpande annonsering inom LOV. Upplevelsen är att man utifrån LOU har större möjligheter att förutse när administrationen ska ske. I LOV framgår endast att annonsering ska ske löpande, inte att godkännandeprocessen behöver ske med samma frekvens. Det bör därmed vara möjligt att ha bestämda datum för när godkännandeprocessen sker så länge dessa perioder förhåller sig till kommunala servicegarantier och tydligt framgår för alla inblandade parter.

Samstämmig bild av vilka administrativa kostnader som finns för valfrihetssystemen

Utredningens intervjustudie visar att regionerna och kommunerna har liknande uppfattning om vad som kan räknas som administration med tillhörande kostnader vid införande och hantering av valfrihetssystem. Intervjupersonernas uppfattning stämmer väl överens med den teoretiska jämförelsen mellan systemen som utredningen har gjort.

Utifrån vår studie drar vi slutsatsen att valfrihetssystemets konstruktion innebär administrativa kostnader. Men det är svårt att avgöra om dessa är större eller lägre än för andra typer av system, eftersom utredningen inte har haft uppdrag att jämföra mot att upphandla verksamhet på annat sätt eller mot drift i egenregiverksamhet. Räkneexempel från kommuner och regioner visar att det är vanligast att några personer hos beställarsidan arbetar med administration av valfrihetssystemen. Det kan röra sig om ekonomer, strateger, utvecklingsledare, it-personal eller liknande som arbetar med fakturering, stödinsatser, godkännande- eller tillståndsprocesser och uppföljning/tillsyn av verksamheterna. Vissa administrativa uppgifter

12

SOU 2022:69 Sammanfattning

hade inte funnits om all verksamhet bedrivits i egenregi, men vi kan inte uttala oss om i vilken omfattning detta påverkar administrationen sett till antalet personer som arbetar med detta. Beroende på vilka jämförelsemått som används, kan de administrativa kostnaderna uppskattas vara mer eller mindre omfattande.

Kostnaderna för kommunernas och regionernas sistahandsansvar (som innehåller både produktionskostnader och administrativa kostnader) upplevs av utredningens intervjupersoner som betydande. Att kommuner och regioner inte på förhand kan förutse när sistahandsansvaret kan aktualiseras, lyfts upp som en faktor som försvårar planeringen och budgeteringen av verksamheterna. Vi kan inte utifrån vår utredning bedöma hur stora kostnaderna för sistahandsansvaret är, utan konstaterar bara att detta har lyfts av våra intervjupersoner som en av de mer administrativt betungande uppgifterna.

Hur stora de administrativa kostnaderna blir, beror inte enbart på systemens konstruktion utan också på hur kommunerna och regionerna väljer att tillämpa valfrihetssystemen samt hur många, eller få, fristående aktörer som ansluter sig. Införandet av ett valfrihetssystem kräver administrativa insatser vilket riskerar att endast bli en kostnad i de fall inga leverantörer väljer att etablera sig i systemet.

Områden där mer kunskap behövs för att bedöma behov av förändringar

Eftersom utredningen haft i uppdrag att undersöka främst administrativa kostnader som kommuner och regioner har för valfrihetssystemen, utgår också vår bedömning om områden som det behövs mer kunskap om från detta perspektiv.

Vi har utifrån vår undersökning av tidigare studier och litteratur, kommit fram till att det generellt sett finns lite sammanställd kunskap om kostnader som kommuner och regioner har för valfrihetssystemen inom skola, vård och omsorg. Ett område där det i delar i dag finns kunskap om hur kostnaderna påverkas av valfrihetssystemen är sistahandsansvaret. På skolområdet finns flera utredningar som behandlat frågan. Däremot saknas det enligt utredningens bedömning kunskap om kostnader för sistahandsansvaret inom vård och omsorg. Vi kan inte baserat på vår studie bedöma hur stora de administrativa kostnaderna för sistahandsansvaret är och ser att det finns ytterligare behov av kunskap om detta.

13

Sammanfattning SOU 2022:69

En annan fråga där ytterligare kunskap behövs är på vilket sätt kommuner och regioners kostnader påverkas beroende på vilka förutsättningar de har. Vår studie tyder på att de obligatoriska systemen för skolväsendet och primärvården påverkar kostnader i regioner och kommuner i olika grad beroende på hur tätt befolkade de är, eftersom detta verkar påverka om leverantörer väljer att etablera sig eller inte.

Utredningen har inte i detalj undersökt administrativa kostnader som kan uppstå hos kommuner och regioner i samband med överprövning eller andra juridiska processer, exempelvis som en följd av välfärdsbrottslighet. Vi kan därmed inte uttala oss om i vilken utsträckning dessa processer påverkar de administrativa kostnaderna för kommuner och regioner. Ett område som utredningen avgränsade bort av tidsskäl är komvux, där valfrihetssystemet jämfört med övriga skolområdet ser annorlunda ut. Om ovanstående områden skulle undersökas närmare, kan kunskapen om regioner och kommuners kostnader för valfrihetssystemen bli mer fullständig.

Utifrån vår studie kan vi även se att det verkar finnas behov av sammanställd kunskap för att minska administrationen hos kommuner och regioner när de tillämpar valfrihetssystemen. Flera av de regioner och kommuner som vi har intervjuat pekar på behov av kunskap exempelvis i form av nationella riktlinjer och stöd kring vissa frågor för att minska administrationen och effektivisera tillämpningen av LOV.

Avslutningsvis kan det således konstateras att det finns både likheter och skillnader mellan valfrihetssystemen och vi vill lyfta fram att vi ser att det finns ett värde av lärande mellan valfrihetssystemen.

14

1 Inledning

Att den enskilde individen kan välja utförare inom hälso- och sjukvården, omsorgen och skolan har blivit vanligare i Sverige sedan 1990-talet och framåt. Systemen för detta har förändrats längs vägen och valfrihetssystem har etablerat sig som en modell att erbjuda välfärd. I detta kapitel presenteras utredningsdirektivet till utredningen Ökad kunskap om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem (Fi 2022:15) och hur utredningen har gått tillväga för att besvara uppdraget.

1.1Bakgrund

Valfrihetssystemen regleras på olika sätt, och förutsättningarna för individen att välja utförare skiljer sig åt mellan verksamhetsområden och beroende på vilken kommun eller region som man bor i. Effekterna av valfrihetssystemen, exempelvis vad det innebär för tillgängligheten och olika kvalitetsmått, har undersökts i flera studier. De faktiska kostnader som kommuner och regioner har för valfrihetssystemen har studerats i mindre utsträckning.1 Välfärdskommissionen2 konstaterade i sin slutredovisning 2021 att det saknas samlad kunskap som kan ligga till grund för utveckling och effektivisering.3 Utifrån den bakgrunden beslutade regeringen den 16 juni 2022 att tillsätta denna utredning med syftet att öka kunskapen om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystemen.

1Se bland annat Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145 och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021). En lag som kräver omtag. Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet. Rapport 2021:10.

2Kommissionen hade under perioden 2020–2021 regeringens uppdrag att systematiskt identifiera och analysera konkreta åtgärder som kan stärka kommunsektorns förmåga att tillhandahålla välfärdstjänster av god kvalitet i framtiden. (Ur Välfärdskommissionens uppdrag i bilaga till regeringsbeslut 2019-12-19 (Fi2019/04300).

3Välfärdskommmissionens slutredovisning till regeringen. Promemoria 2021-12-14.

15

Inledning SOU 2022:69

1.2Utredningens uppdrag och genomförande

I detta avsnitt beskrivs utredningens direktiv och tillvägagångssätt.

1.2.1Utredningens direktiv

Enligt utredningsdirektivet (dir. 2022:57) ska utredningen undersöka vilka kostnader olika valfrihetssystem inom välfärden medför för kommuner och regioner. Syftet är att öka kunskapen om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystemen.

Utredningen ska bland annat:

•identifiera och analysera relevanta studier av kostnader för valfrihetssystemen, dvs. möjligheten att välja privata aktörer, inom skolområdet, hälso- och sjukvårdsområdet och inom socialtjänsten och stöd och service till vissa funktionshindrade, och vid behov genomföra kompletterande studier,

•redovisa vilka slutsatser som kan dras om kostnaderna utifrån studierna av kostnader för valfrihetssystemen,

•jämföra och analysera för- och nackdelar med hur de olika valfrihetssystemen är utformade och olika sätt att tillämpa dem, och särskilt belysa om utformningen kan antas påverka kostnaderna, och analysera behovet av ytterligare kunskaper om valfrihetssystemen för att kunna bedöma om det behövs förändringar, i syfte att minska kostnaderna för systemen.

Utredningen ska ge ett representativt urval av kommuner och regioner samt berörda statliga myndigheter tillfälle att yttra sig. Utredningen ska även ha dialog med Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och andra berörda aktörer.

1.2.2Avgränsningar och begreppsförklaringar

Uppdraget har genomförts under perioden 1 juli till 30 december 2022 med tyngdpunkt på september till och med december. I utredningens direktiv anges flera avgränsningar för utredningens fokus och med den korta utredningstiden i beaktande har ytterligare avgränsningar behövt göras.

16

SOU 2022:69 Inledning

Utredningens syfte är att öka kunskapen om kommunernas och regionernas kostnader för valfrihetssystem. Enligt utredningens direktiv omfattar inte uppdraget att värdera nyttan av valfrihet eller analysera valfrihetens eventuella påverkan på utvecklingen av effektiviteten eller kvaliteten i välfärdsverksamheterna. Denna utredning ska betraktas som en pusselbit i arbetet med att få kunskap om hur valfrihetssystem fungerar.

I uppdraget ingår det att belysa om utformningen av, och olika sätt att tillämpa och organisera, valfrihetssystemen påverkar kostnaderna för kommuner och regioner. Enligt uppdraget ska detta ske genom att identifiera och analysera redan genomförda studier på området och vid behov genomföra kompletterande studier.

I kapitel två beskriver vi mer i detalj de valfrihetssystem som ingår i utredningens uppdrag. I avsnitten nedan presenterar vi de avgränsningar av uppdraget som utredningen har gjort. Vi återkommer i kapitel tre till kostnadsbegreppet och de överväganden som lett fram till utredningens fokus.

Avgränsningar enligt utredningsdirektivet

Utredningens uppdrag är avgränsat till kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem. Kostnader som privata utförare kan ha för att verka i valfrihetssystemen ingår inte i utredningens uppdrag. Det ingår inte heller i utredningens uppdrag att lämna författningsförslag eller andra förslag. Därmed utgår den konsekvensanalys som normalt ingår i en utredning av detta slag. Däremot ingår det att identifiera områden, delprocesser och andra frågor som kan behöva undersökas vidare i syfte att få tillräckligt med underlag för överväganden om förändringar av systemen.

I uppdraget avses med valfrihet den möjlighet som den enskilda individen har att påverka vem som ska utföra en välfärdstjänst genom att det finns privata aktörer att välja som alternativ till kommunens och regionens egen verksamhet. Enligt direktivet ingår det inte i utredningens uppdrag att studera valmöjligheter mellan olika offentliga enheter, till exempel val mellan regionens olika vårdcentraler i egen regi eller vård i en annan region eller i annat land.

17

Inledning SOU 2022:69

Välfärdsverksamhet där den enskilde inte ges möjlighet att välja eller områden utanför den offentligt finansierade välfärden ingår inte heller i uppdraget.

Övriga avgränsningar som utredningen har gjort

Utöver direktivets avgränsningar har andra avgränsningar behövt göras. Avgränsningarna ska inte uppfattas som att det inte vore relevant att få mer kunskap om dessa områden, utan har gjorts utifrån vad som varit möjligt att undersöka inom ramen för denna utredning. Avgränsningarna beror till största del på den korta utredningstiden men även på den kunskap som redan finns och inte behöver upprepas.

En avgränsning som har gjorts är att detta betänkande har en förhållandevis kort bakgrundsbeskrivning, framför allt när det gäller framväxten och motiven till att inrätta valfrihetssystem inom olika områden. Beskrivningar av detta finns i flera tidigare utredningar.4

Fokus för denna utredning har främst varit att samla in litteratur som publicerats efter 2017, även om vissa undantag finns. Motivet till det är att det under hösten 2017 genomfördes en forskningssammanställning på uppdrag av Finansdepartementet med syfte att undersöka marknadiseringens kostnader på kommunal nivå.5

Utredningen har också gjort vissa avgränsningar utifrån verksamhetsområden. När det gäller skolområdet inkluderas inte den kommunala vuxenutbildningen (komvux) i utredningen. Komvux är unik ur den aspekten att det är den enda skolformen där det inte är tillåtet med fristående skolor. I stället finns där en omfattande entreprenadverksamhet där avtal träffas med externa utförare som tar över hela eller delar av kommunens uppdrag att anordna vuxenutbildningen. Kommunerna har dock kvar huvudmannaskapet även vid entreprenad. Sammantaget är skillnaderna i här relevanta avseenden så stora mellan komvux och övriga skolformer att de inte kan behandlas i ett sammanhang i utredningens arbete. Man kan inte säga att komvux ingår i den valfrihetsmodell som gäller övriga skolväsendet. Med hänsyn till den korta tid som utredningen har till sitt för-

4Se bland annat SOU 2008:15 LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem, SOU 2014:2 Framtidens valfrihetssystem inom socialtjänsten och SOU 2016:78 Ordning och reda i välfärden.

5Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145.

18

SOU 2022:69 Inledning

fogande samt de avgränsningar som gjorts kommer komvux därför inte ingå i utredningens arbete. Även personlig assistans enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) – LSS har avgränsats bort utifrån den unika art som finns avseende valfriheten inom området samt reglering och ersättning inom verksamhetsområdet.

Några av de begrepp som utredningen använder

Utredningens kärna är kostnader för valfrihetssystem. Kostnadsbegreppet är komplext och mångfacetterat. Därför har vi valt att ägna ett särskilt kapitel åt kostnadsbegreppet och den inriktning som utredningen har. Vi återkommer till detta i kapitel tre.

Enligt utredningens direktiv ska vi undersöka valfrihetssystem för skolområdet, hälso- och sjukvårdsområdet och inom socialtjänsten och stöd och service till vissa funktionshindrade. Utredningen använder fortsatt begreppen skolväsendet, skolverksamheten, skolan eller skolområdet för att beskriva valfrihetssystem för skola och förskola, men inkluderar då inte komvux. Vi använder begreppet omsorg när vi beskriver valfrihetssystem inom socialtjänsten och stöd och service till vissa funktionshindrade. Med valfrihetssystem inom hälso- och sjukvårdsområdet menar vi den hälso- och sjukvård som regionerna ansvarar för, inte kommunal hälso- och sjukvård.

I utredningen, liksom direktivet, används begreppet valfrihetssystem som benämning på den författningsreglerade möjligheten till valfrihet på samtliga områden som ingår i utredningsdirektivet, dvs. skolområdet, hälso- och sjukvården och omsorgen. Termen valfrihetsystemen brukar inte användas för skolområdet men används i detta betänkande liksom i utredningens direktiv.

Utredningen har i uppdrag att jämföra de olika valfrihetssystemen med varandra. I detta ingår inte att göra en detaljerad undersökning av olika ersättningssystem men vi beskriver detta översiktligt och använder då begreppet skolpeng när vi skriver om den ersättning/det bidrag kommuner betalar till fristående skolor per elev.

I kapitel två beskriver vi de valfrihetssystem som vi undersöker och hur huvudmannaskapet ser ut i dessa system. När vi beskriver det ansvar som kommuner och regioner har att tillgodose att en elev,

19

Inledning SOU 2022:69

patient eller brukare får sin skolgång, vård eller omsorg tillgodosedd använder vi oss fortsättningsvis av begreppet sistahandsansvar.

Vi skriver fortsättningsvis Skolverket när vi hänvisar till Statens Skolverk och Skolinspektionen när vi hänvisar till Statens skolinspektion.

1.2.3Vårt tillvägagångssätt

Vårt angreppsätt för att undersöka kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem har varit att utgå från hur systemen är reglerade, kostnadsbegrepp som har undersökts i forskning och grå litteratur, det vill säga litteratur från myndigheter och andra organisationer, samt att formulera hypoteser om kostnader utifrån tillgänglig praxis. Sedan har vi undersökt hur kommuner och regioner själva beskriver vilka kostnader som är förknippade med att införa och administrera valfrihetssystem, det vill säga vilka ingångskostnader och löpande kostnader som kan finnas. Vår ambition har varit att redovisa kostnader som är liknande och typiska för de olika systemen respektive kostnader som är unika för de olika systemen samt var dessa kostnader uppstår. I detta avsnitt beskriver vi hur vi har arbetat för att besvara uppdraget.

Sammanställning och analys av befintliga studier

En del av utredningens uppdrag är att identifiera och analysera relevanta studier av kostnader för valfrihetssystemen samt redovisa vilka slutsatser som kan dras om kostnaderna utifrån studierna. För att besvara denna del av uppdraget har vi med hjälp av Regeringskansliets bibliotek gjort en litteratursökning. Som komplement till bibliotekets litteratursökning har vi varit i kontakt med sju olika statliga myndigheter (utöver de som finns representerade i utredningens expertgrupp)6, forskare, forskningsinstitut och riksdagens utredningstjänst. Syftet med dessa kontakter har varit att söka efter ytterligare forskningsrapporter och andra underlag. Dessa kontakter har bekräftat fynden från vår litteratursökning, att det saknas studier på området.

6Utöver de fyra statliga myndigheter (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (FORTE), Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Skolverket och Socialstyrelsen) som varit representerade i utredningens expertgrupp har utredningen även haft kontakt med Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Konkurrensverket, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Skolforskningsinstitutet, Skolinspektionen, Statskontoret och Upphandlingsmyndigheten.

20

SOU 2022:69 Inledning

Som vi beskrivit tidigare har utredningens huvudsakliga fokus varit att samla in litteratur som publicerats efter 2017, även om vissa undantag finns, anledningen till detta är att det under hösten 2017 genomfördes en forskningssammanställning på uppdrag av Finansdepartementet.

Den litteratursökning som gjorts inom ramen för denna utredning ska inte ses som en regelrätt litteraturstudie. Vi har till skillnad från en systematisk litteraturöversikt inte haft möjlighet att kvalitetsgranska varje studie i detalj efter en granskningsmall, eftersom utredningen har genomförts på kort tid. Vår litteratursökning har också huvudsakligen visat att det finns få studier på området, därför har en mer regelrätt litteraturöversikt inte varit möjlig att genomföra.

Intervjustudie

Utredningsarbetet inleddes med att sekretariatet genomförde femton sonderande intervjuer med ett tjugotal personer, bland annat forskare, kommun- och regionrepresentanter7 och representanter från olika statliga myndigheter Syftet var att få en bättre bild av om utredningens frågeställningar har undersökts tidigare och hur utredningens undersökning kunde utformas. Utifrån de sonderande intervjuerna och litteratursökningen såg utredningen behov av mer empirisk kunskap och beslöt sig därför för att genomföra fördjupande intervjuer med representanter från ett urval av kommuner och regioner. Utredningen har intervjuat totalt 35 kommun- och regionrepresentanter. Vi har intervjuat sex olika regioner8 och åtta kommuner9 som har eller har haft valfrihetssystem i sin kommun. Utredningen har också genomfört intervjuer med personer från totalt fyra kommuner10 för att få deras perspektiv på kostnader som kan uppstå hos kommunen för hanteringen av den fria etableringsrätten inom skolområdet. Vi har även inhämtat skriftligt material från tre kommuner11 som lagt ner sina valfrihetssystem. Kommunerna och regionerna har valts ut utifrån deras geografiska läge och storlek för att få med olika perspektiv. Utöver detta har utredningen diskuterat ut-

7I bilaga två finns en förteckning över intervjuade.

8Halland, Skåne, Stockholm, Uppsala, Västerbotten, Östergötland.

9Eskilstuna, Göteborg, Hjo, Linköping, Nacka, Solna, Umeå, Östersund.

10Göteborg, Sollefteå, Sollentuna, Örebro.

11Osby, Strängnäs, Värmdö.

21

Inledning SOU 2022:69

redningsfrågorna med sakkunniga på området från SKR. I bilaga två finns mer information om utredningens intervjustudie.

1.3Betänkandets disposition

Betänkandet består av fem kapitel. I kapitel två beskriver vi mer i detalj de valfrihetssystem som ingår i vårt uppdrag. Vi återkommer i kapitel tre till kostnadsbegreppet och de överväganden som lett fram till utredningens fokus. I kapitel fyra beskrivs utredningens hypoteser kring initial och löpande administration för de olika valfrihetssystemen, forskning på området samt resultatet från våra intervjuer med kommuner och regioner. Kapitel fem innehåller utredningens sammanfattande analys och slutsatser.

22

2 Bakgrund och nuläge

I det här avsnittet ges en kortfattad bakgrundsbeskrivning till de valfrihetssystem som omfattas av utredningens uppdrag. Därefter beskrivs nuläget översiktligt.

2.1Bakgrund till valfrihetssystem

Kommuner och regioner har en längre tid varit skyldiga att erbjuda medborgarna vissa möjligheter att göra egna val inom förskola, skola och hälso- och sjukvård. Att erbjuda valfrihet för den enskilde kan ske för insatser som utgår utifrån skollagen (2010:800), hälso- och sjukvårdslagen, HSL (2017:30), patientlagen (2014:821), socialtjänstlagen (2001:453) och lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS (1993:387).

Vid friskolereformen 1992 beslutades att kommunerna skulle tillse att resurser som fördelas till huvudmännen och deras skolor, den så kallade skolpengen som följer varje elev, finansierar skolgång i vald skola. Redan tidigare fanns möjlighet för idéburna skolor som erbjöd egen pedagogik att få offentlig ersättning.

Under samma period utvecklades valfrihetssystem och auktorisationssystem inom vård och omsorg för kommuner och regioner, då inom ramen för lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU. Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, trädde i kraft 1 januari 2009 och innebar en nationell lagstiftning kring anslutningsformen. Lagens syfte gav uttryck för en strävan mot att sätta den enskilde i fokus genom att göra en maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgarna1. Ambitionen var att skapa en ökad valfrihet och inflytande för den enskilde genom att tillgängliggöra en större mångfald av aktörer, inriktningar och verksamheter.

1SOU 2008:15 LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem.

23

Bakgrund och nuläge SOU 2022:69

2010 beslutade riksdagen att samtliga regioner ska erbjuda vårdvalssystem enligt LOV i primärvården. Det är endast inom detta område som det är ett rent obligatorium, att inrätta valfrihetssystem. På skolans område kan valfrihetssystemet sägas vara delvis obligatoriskt eftersom kommuner inte direkt kan styra över etablering av fristående verksamheter. Kommuner och regioner har i övrigt en frihet att införa valfrihetssystem för andra tjänsteområden, men med denna frihet följer även ett ansvar för styrning och uppföljning av verksamheterna.

2.2Huvudmannaskap

Om kommunen eller regionen beslutar sig för att överlämna driften av en offentlig uppgift till en privat utförare kvarstår ändå kommunen eller regionen som huvudman för verksamheten. Detta gäller dock inte för fristående förskolor och skolor som har egna huvudmän2.

Huvudmannaskap inom skolväsendet

Huvudmannaskapet inom skolväsendet är fördelat mellan offentliga och enskilda huvudmän som har ansvar för att verksamheten och utbildningen genomförs i enlighet med bestämmelserna i skollagen. Huvudmannen bestämmer hur skolan ska arbeta, ser till att skolan har de resurser som krävs och ska hela tiden arbeta för att skolan ska bli bättre3. Huvudmannen utövar även myndighetsutövning i form av betygsättning.

Kommunen har vid sidan om sitt ansvar som huvudman för de kommunalt drivna skolenheterna ett övergripande ansvar för skolväsendet som utförs i kommunen. Detta ansvar innebär bland annat att tillse att skolpliktiga elever fullgör sin skolplikt, detta även om det inte valt en kommunal skola. Vidare handlar det om att tillhandahålla utbildning till alla som har rätt till det exempelvis om en

2Sveriges Kommuner och Regioner – SKR (2022). Huvudman, ansvarsfördelning, roller för verksamhet som överlämnats till privata utförare. Tillgänglig: https://skr.se/skr/demokratiledningstyrning/styrningledning/organiserastyraleda/driftformer/pri vatautforarekonkurrens/huvudmanansvarsfordelningroller.27745.html Hämtad [2022-12-08].

3Skolverket (2022). Vem har ansvar för skolans olika delar? Tillgänglig: https://www.skolverket.se/for-dig-som-.../elev-eller-foralder/skolans-organisation/vem- har-ansvar-for-skolans-olika-delar Hämtad [2022-12-08].

24

SOU 2022:69 Bakgrund och nuläge

fristående skola väljer att lägga ned sin verksamhet. Kommunen ska vidare lämna bidrag till huvudmannen för varje barn eller elev som väljer skolan, bidraget består av ett grundbelopp och i vissa fall ett tilläggsbelopp, detta utgör den så kallade skolpengen. Kommunen har även ansvar för att godkänna huvudmän för fristående förskolor och ansvarar för tillsynen över sådana huvudmän. Fristående skolor godkänns av Skolinspektionen som också utövar tillsyn över dessa. Tillsynen av fristående förskolor och skolor innebär en granskning av att verksamheten och personalen uppfyller de krav och andra mål som enligt lag och andra föreskrifter finns för området.

Huvudmannaskap inom hälso- och sjukvård

Enligt HSL (2 kap. 2 §) avses med huvudman den region eller kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. Kommuner och regioner är huvudmän för hälso- och sjukvården även då utförandet av verksamhet har överlämnats till en privat vårdgivare. Huvudmannen har det övergripande ansvaret för verksamheten och ska se till att verksamhet bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt. I ansvaret ingår att bestämma mål, inriktning, omfattning och kvalitet på verksamheten och att utforma förfrågningsunderlag och avtal så att verksamheten bedrivs enligt den kvalitet som kommunen eller regionen önskar. Man har ansvar att ställa tillräckliga och relevanta krav på privata vårdgivare. Kommunerna och regionerna har ansvar att kontrollera och följa upp att verksamheten följer de föreskrifter som finns för området och att övriga krav enligt avtalet efterlevs.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvarar för tillsynen av hälso- och sjukvården och dess personal. Tillsynen omfattar både privata och offentliga vårdgivare. Tillsynen innebär granskning av verksamheten och att personalen uppfyller de krav och mål som enligt lag och andra föreskrifter finns för området.

25

Bakgrund och nuläge SOU 2022:69

Huvudmannaskap inom omsorgen

Varje kommun svarar för omsorgen inom kommunen och har det yttersta ansvaret för att de enskilda invånarna får det stöd och den hjälp som de behöver. Kommunen är huvudman för verksamhet inom området. Verksamhet kan överlämnas till privata utförare, dock ej myndighetsutövningen. Överlämnandet kan ske genom upphandling enligt LOU eller genom att valfrihetssystem införs. Vid upphandling följer ersättning av avtalet och inom ett valfrihetssystem följer ersättningen brukarens val.

IVO utövar tillsyn över omsorgen. Tillsynen innebär en granskning av att verksamheten uppfyller de krav och mål som formulerats i lagar och andra föreskrifter.

2.3Olika former för valfrihet

Kommunal autonomi medför och möjliggör variation i sätt att organisera, administrera och utforma ersättning/beräkna skolpengen i valfrihetssystem. Kommuner eller regioner ska erbjuda valfrihet inom förskolan, skolan och för primärvården, men har utöver det möjligheten att i varierande utsträckning välja vilka välfärdstjänster som ska konkurrensutsättas samt hur dessa ska styras. Det finns därför kommunala variationer avseende kravställande på tjänsten, ersättning för utförandet och omfattning av innehållet. Det kan exempelvis handla om att en tjänst begränsas till att endast utföras i ett visst geografiskt område, endast en viss tid på dygnet, eller att leverantörerna ges möjlighet att välja viss del av uppdraget.

Valfrihet inom skolväsendet

Valfrihet inom skolväsendet för barn och unga möjliggör för elever, eller deras vårdnadshavare, att lämna önskemål om placering vid en skola, fristående som kommunal. Kommunernas skyldighet att erbjuda valmöjlighet till kommunala skolor är reglerad i skollagen. Elever har också möjlighet att söka till en fristående skola. Kommunen har en skyldighet att erbjuda alla elever som så önskar plats inom den kommunala verksamheten. Urvalet till kommunala skolor sker utifrån vårdnadshavares val med beaktande av elevers rätt att gå på en

26

SOU 2022:69 Bakgrund och nuläge

kommunal skola nära hemmet. Möjligheten att välja förskola eller skola är i stor utsträckning beroende av att det finns olika skolor att välja på och att det finns plats på skolan som eleven vill välja. Utbudet av skolor kan utgöras av både kommunalt drivna skolor och skolor som drivs av enskilda huvudmän. Tillgången till skolor som drivs av enskilda huvudmän beror på om fristående verksamheter väljer att etablera sig i det aktuella området eller inte. Etableringsfriheten är reglerad i lag och innebär att fristående förskolor och skolor har rätt att starta om de uppfyller de krav som finns i skollagen. Om verksamheten godkänts enligt skollagen finns också en rätt till ersättning från kommunen enligt de regler om resursfördelning som finns i skollagen och tillhörande förordningar, det vill säga den fristående skolan eller förskolan ska få ersättning enligt samma grunder som den kommunala.

Även om eleven eller vårdnadshavarens val ska vara utgångspunkten så kan kommunen i olika situationer i olika skolformer fatta beslut om att frångå den önskade skolplaceringen. I kommunala skolor kan det kan handla om situationer där vårdnadshavarnas önskemål inte är förenlig med andra elevers rätt till en skolplacering nära hemmet eller att en skola är full. För fristående skolor sker mottagning enligt de urvalskriterier som skolan använder. Dessa ska godkännas av Skolinspektionen och kan till exempel vara kötid, närhet eller syskonförtur.

Utgångspunkten i det svenska skolväsendet är att hemkommunen tillser att barn och elever får sin rätt till utbildning tillgodosedd. I alla skolformer från och med förskola till och med gymnasieutbildning har enskilda rätt att, efter godkännande, etablera sig som huvudmän vid sidan av kommunens verksamhet. Skolinspektionen är den myndighet som godkänner fristående skolor medan fristående förskolor godkänns av den kommun där verksamheten bedrivs.

Den myndighet som godkänt en fristående verksamhet utövar sedan tillsyn över att verksamheten lever upp till krav i skollagen och andra författningar. Det övergripande ansvaret för kvaliteten i verksamheten ligger på huvudmannen för verksamheten. För kommunala skolor är kommunen huvudman. För fristående verksamheter är det den som har godkännandet (aktiebolaget, föreningen, stiftelsen med flera) som är huvudman.

27

Bakgrund och nuläge SOU 2022:69

Valfrihet inom vård och omsorg

Inom hälso- och sjukvården och omsorgen kan regionerna och kommunerna möjliggöra att den enskilde tillåts göra ett eget val av leverantör för sina välfärdstjänster. För primärvården är det obligatoriskt för regionerna inrätta vårdvalssystem enligt LOV, i övrigt har regionerna och kommunerna möjlighet att införa LOV på flera tjänsteområden men det är frivilligt4. Valfriheten ger den enskilde möjlighet att välja en utförare som kommunen eller regionen har godkänt och tecknat kontrakt med. Den enskilde gör val genom exempelvis att direkt kontakta en vårdcentral, genom 1177.se eller genom att få information om valbara aktörer från biståndshandläggare.

Kommunen eller regionen beslutar vilka kvalitetskrav, ersättningsnivåer och ersättningssystem som ska gälla för de tjänster som de väljer ska ingå i ett eller flera valfrihetssystem. För vissa tjänsteområden5 krävs att leverantören som önskar söka godkännande i en kommun eller region har ett nationellt tillstånd från IVO som handhar tillståndsprövning och tillsyn av ägarens- och ledningens insikt och lämplighet att bedriva verksamhet. Kommunen eller regionen kan sedan utgå från att IVO:s krav är tillräckliga eller addera ytterligare krav på ägar- och ledningsstruktur i godkännandeprocessen.

Varje privat utförare som ansöker om att få vara med i ett valfrihetssystem och som uppfyller de fastställda kraven godkänns och kontrakt tecknas med kommunen eller regionen. Enligt kommunallagen (2017:725) ansvarar kommuner och regioner för att kontrollera och följa upp verksamhet när en kommunal angelägenhet lämnats över till privata utförare genom avtal.

Kommuner och regioner kan också erbjuda valfrihet för individen genom att tillhandahålla tjänster som upphandlats från leverantörer enligt LOU. Vilka leverantörer som får utföra tjänsterna avgörs av upphandlingens utformning. Även för dessa tjänster är kommunerna och regionerna enligt kommunallagen skyldiga att kontrollera och följa upp verksamheten.

Både LOV och LOU bygger på grundläggande EU-rättsliga principer om konkurrens, likabehandling, icke-diskriminering, öppenhet

4Upphandlingsmyndigheten (2022). Lagen om valfrihetssystem. Tillgänglig: https://www.upphandlingsmyndigheten.se/lagen-om-valfrihetssystem-lov/ Hämtad [2022-12-08].

5Inspektionen för vård- och omsorg – IVO (2022). Tillstånd. Tillgänglig: https://www.ivo.se/tillstand/ Hämtad [2022-12-08].

28

SOU 2022:69 Bakgrund och nuläge

och proportionalitet. Båda anslutningsformerna innebär annonsering, anbudshantering, kvalificering, avtalstecknande och möjlighet till överprövning av beslutet. LOV differentierar sig dock som så att annonseringen sker löpande, alla anbudsgivare som uppfyller kraven antas, ersättningen följer medborgarens, brukarens eller patientens val, att kommunen eller regionen ger information som möjliggör för den enskilde att göra ett medvetet val och att ett i förväg bestämt ickevalsalternativ för de som inte kan, eller vill, välja finns tillgängligt. En skillnad mellan LOV respektive enligt LOU är att ett LOV-kontrakt kan (och bör) revideras varje år, till exempel avseende ersättningsnivåer, krav och uppdrag, medan ett LOU-avtal inte får ändras under avtalstiden.

Kommuner och regioner innehar ofta flera roller i ett valfrihetssystem, som myndighet, utförare, beställare, uppföljare, konkurrent och ytterst ansvarig.

I figuren nedan beskrivs de valfrihetssystem som vi undersöker i detta uppdrag.

Tabell 2.1 Översiktsbild över de valfrihetssystem som undersöks i utredningen

Område Reglering Inblandade aktörer Ersättning Hur är det organiserat
         
Skolverksamhet ex- Skollagen Skolinspektionen Bidrag genom skolpeng Huvudmannen ansöker
klusive fristående (2010:800) Kommunen som följer varje elev och hos Skolinspektionen om
förskolor   Den fristående aktören dennes val av skola. godkännande. Skol-
    som ska driva skolan   inspektionen godkänner
        den enskilde som
        huvudman om denne
        uppfyller de krav som
        framgår i skollagen.
        Skolinspektionen ger till-
        stånd och utövar tillsyn.
         
Fristående förskolor Skollagen Kommunen Bidrag genom skolpeng
(2010:800) Den fristående aktören som följer varje barn och
    val av förskola.

Huvudmannen ansöker hos kommunen om godkännande. Kommunen godkänner den enskilde som huvudman om denne uppfyller de krav som framgår av skollagen. Kommunen ger tillstånd och utövar tillsyn.

29

Bakgrund och nuläge     SOU 2022:69
         
Område Reglering Inblandade aktörer Ersättning Hur är det organiserat
Omsorg, hälso- och Lagen om valfrihets- Kommunen/regionen Beslut om ersättningsni- Kommunen eller regionen
sjukvård, lagen om system (2008:962) Den fristående aktören våer fattas av kommu- fastställer krav och er-
stöd och service till   IVO nen/regionen för LOV och sättningar för uppdra-
vissa funktions-     kan justeras löpande get. Varje leverantör som
hindrade exkl. per-       uppfyller kraven god-
sonlig assistans       känns som utförare.
        Kommunen eller regionen
        följer upp verksamheten
        och IVO utövar tillsyn på
        verksamhetsområdet.
Omsorg, hälso- och Lagen om offentlig Kommunen/regionen Fastslås vid upphand- Kommunen eller regionen
sjukvård, lagen om upphandling Den fristående aktören lingen genomför upphandling.
stöd och service till (2016:1145) IVO   Avtal tecknas med leve-
vissa funktions-       rantörer. Kommunen eller
hindrade exkl. per-       regionen följer upp verk-
sonlig assistans       samheten och IVO utöver
        tillsyn på verksamhets-
        området.

Källa: Utredningens sammanställning.

2.4Förekomst av valfrihetssystem – nuläge

Utredningen utgår ifrån att det finns 290 kommuner och 21 regioner i Sverige. Gotland räknas in både under kommuner och regioner då det är en kommun med regionala arbetsuppgifter och regionalt utvecklingsansvar6.

Valfrihetssystem finns i samtliga regioner. Skolval erbjuds i samtliga kommuner men det är inte i alla kommuner som det finns fristående förskolor eller skolor. I oktober 2022 hade 158 kommuner ett eller flera upprättade valfrihetssystem enligt LOV inom omsorgen.

6Sveriges Kommuner och Regioner – SKR (2022). Fakta om kommuner och regioner. Tillgänglig: https://skr.se/skr/tjanster/kommunerochregioner/faktakommunerochregioner.1022.html Hämtad [2022-12-08].

30

SOU 2022:69Bakgrund och nuläge

Tabell 2.2 Införda valfrihetssystem enligt LOV i kommuner och regioner
  Inkluderar obligatoriska vårdvalssystem för primärvården
         
  Kommuner   Regioner  
         
År Valfrihetssystem Kommuner Valfrihetssystem Regioner*
         
2022 335 158 107 21
2021 339 163 106 21
         
2020 340 160 105 21
2019 334 162 105 21
         
2018 332 160 105 21
2017 323 162 102 21
         
2016 323 162 102 21
2015 342 157 104 21
         
2014 313 153 97 21
2013 Uppgift saknas 144 75 21

*21 regioner inkluderar Gotland som är en kommun med regionalt ansvar. Källa: Sveriges kommuner och regioner (SKR).

2.4.1Valfrihetssystem enligt LOV i kommunerna

Valfrihet enligt LOV har vid något tillfälle varit infört i 179 av Sveriges 290 kommuner, 21 av dessa har valt att avskaffa sina system efter inrättande. I oktober 2022 fanns 158 kommuner som driver minst ett valfrihetssystem i sin kommun. Det bör dock noteras att cirka 20 av dessa kommuner inte har någon valbar privat aktör ansluten till sitt valfrihetssystem7.

Det är främst inom hemtjänstområdet kommunerna inrättar valfrihetssystem, 156 av 158 kommuner med aktiva valfrihetssystem har system för hemtjänsten, vissa uteslutande för den tjänsten, andra i kombination med andra områden där valfrihet också införts.

Det finns även variation av vilka tjänster som möjliggörs i valfrihetssystemet för hemtjänsten, 24 av kommunerna har exempelvis enbart servicetjänster såsom städ, tvätt och inköp inom sitt valfrihetssystem.

Andra tjänster där lagen om valfrihet är frekvent förekommande hos kommunerna är inom den dagliga verksamheten som sker utifrån LSS, där 32 kommuner har valfrihetssystem, särskilt boende enligt

7Sveriges Kommuner och Regioner – SKR (2022). Valfrihetssystem i kommuner, beslutsläget

2022. Tillgänglig: https://skr.se/skr/demokratiledningstyrning/ledningstyrning/organiseraledastyra/driftformer/ valfrihetssystemochersattningsmodeller/socialomsorgvalfrihetssystemersattningsmodeller/valf rihetssystemikommunerbeslutslaget2022.58928.html Hämtad [2022-10-15].

31

Bakgrund och nuläge SOU 2022:69

SoL där 25 kommuner har valfrihetssystem och ledsagarservice enligt LSS, 19 kommuner och avlösarservice enligt LSS, 18 kommuner.

Figur 2.1 Karta över LOV-införandet i Sverige

Källa: Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), valfrihet i kommuner, beslutsläge 2022.8

8Sveriges Kommuner och Regioner – SKR (2022). Valfrihetssystem i kommuner, beslutsläget 2022.Tillgänglig: https://skr.se/skr/demokratiledningstyrning/ledningstyrning/organiseraledastyra/driftformer/v alfrihetssystemochersattningsmodeller/socialomsorgvalfrihetssystemersattningsmodeller/valfrih etssystemikommunerbeslutslaget2022.58928.html. Hämtad [2022-10-15].

32

SOU 2022:69 Bakgrund och nuläge

De senaste åren har ett antal kommuner avslutat sina valfrihetssystem. Det finns olika skäl till att kommuner har valt att avsluta valfrihetssystem. Ett skäl som anges i beslutsunderlag från kommuner är administrativa kostnader för systemet. Andra skäl har handlat om ändrad politisk inriktning, att inga privata aktörer har valt att ansluta sig, eller i vissa fall att kommunen drabbats av välfärdsbrottslighet.

Tabell 2.3 Antal kommuner med inrättade valfrihetssystem

Utveckling över tid 2010–2022

År Kommuner med LOV Kommuner som ej Kommuner som har
  i drift infört LOV avslutat LOV
       
2022 158 111 21
2019 162 114 14
       
2016 162 122 6
2013 144 146 0
       
2010 45 245 0
       

Källa: Sveriges kommuner och regioner (SKR).9

2.4.2Valfrihetssystem enligt LOV i regionerna

Valfrihetssystem enligt LOV är infört i samtliga av landets 21 regioner (inkl. Gotlands kommun). Det finns i dag 107 annonserade valfrihetssystem i regionerna totalt.

Det är främst inom primärvården regionerna har valfrihetssystem, och det är också inom primärvården som regionerna är skyldiga att erbjuda vårdval. Det finns 41 upprättade system inom primärvården och vårdval erbjuds bland annat för vårdcentraler, barnhälsovård, medicinsk fotvård och barnmorskemottagningar.

35 valfrihetssystem är annonserade inom den specialiserade somatiska vården. Här återfinns valfrihetssystem inom exempelvis mottagning för ögonsjukvård, rehabilitering inom specialiserad somatisk vård och hudsjukvård.

15 valfrihetssystem är annonserade inom tandvården, där allmäntandvård för barn och ungdomar är den vanligast förekommande inriktningen.

9Sveriges Kommuner och Regioner – SKR (2022). Utveckling av LOV i Sverige. Tillgänglig: https://skr.se/skr/demokratiledningstyrning/styrningledning/organiserastyraleda/driftformer/ valfrihetssystemochersattningsmodeller/socialomsorgvalfrihetssystemersattningsmodeller/ valfrihetssystemikommunerbeslutslaget2022/utvecklingavlovisverige.58960.html Hämtad [2022-10-15].

33

Bakgrund och nulägeSOU 2022:69

Tabell 2.4 Antal inrättade valfrihetssystem i regionerna
  Utveckling över tid 2010–2022, inkluderar  
  de obligatoriska vårdvalssystemen inom primärvården
     
År Pågående valfrihetssystem Avslutat valfrihetssystem
     
2022 107 14
2019 105 10
     
2016 99 5
2013 79 0
2010 38 0
     

Källa: Sveriges kommuner och regioner (SKR).

2.4.3Valfrihetssystem inom skolväsendet

Skolväsendets valfrihet regleras i skollagen och för alla skolformer förutom kommunal vuxenutbildning ska de enskilda aktörer som ansöker om godkännande som huvudman och uppfyller de krav som finns i skollagen få starta fristående skolor. Rätten att starta en fristående verksamhet gäller även fritidshem.

Den kommunala egenregin driver verksamhet inom förskola och grundskola i samtliga kommuner, för gymnasieskolan så kan kommuner samverka avseende platserna för att möjliggöra att eleverna får tillgång till ett allsidigt utbud av utbildningar. Kommuner kan även samverka vid anordnandet av grundsärskola och gymnasiesärskola.

Enskilda huvudmän är vanligast inom förskolan, i 242 av landets 290 kommuner finns 2 789 fristående förskolor som drivs av 1 999 enskilda huvudmän.

I grundskolan återfinns 562 enskilda huvudmän verksamma i 185 kommuner, dessa driver 828 grundskolor.

Gymnasieskolan har samtidigt 206 enskilda huvudmän verksamma i 98 kommuner som driver 460 gymnasieskolor. För grundsärskolan finns 27 huvudmän i 60 kommuner, motsvarande siffra för gymnasiesärskolan är 28 huvudmän i 21 kommuner, sammantaget driver dessa 66 skolor.

Riksrevisionen beskriver i sin rapport Skolpengen – effektivitet och konsekvenser10 att det sedan tidigt 1990-tal skett en stor ökning i antalet och andelen fristående skolor och elever i fristående skolor.

10Riksrevisionen (2022). Skolpengen – effektivitet och konsekvenser (RiR 2022:17).

34

SOU 2022:69 Bakgrund och nuläge

Andelen elever i fristående skola har ökat uppåt tjugo gånger sedan 1992. År 2020 hade 65 procent av eleverna en fristående skola inom fem kilometer från bostaden.

För 2022 tog Skolinspektionen emot 78 ansökningar om nyetablering av fristående skolor samt 128 ansökningar om att få utöka befintlig fristående skolverksamhet. Året innan, 2021, godkändes 107 av 223 ansökningar om nyetablering eller utökning av verksamhet.

Tabell 2.5 Skolformer och enskilda huvudmän

Avser läsår 2021/22 exkluderat från statistiken är internationella skolor, skolor som drivs av regioner eller staten. Sameskolor och specialskola drivs av staten och är därför exkluderade

    Enskilda huvudmän
       
Skolform Antal kommuner där skola Antal huvudmän Antal skolkommuner
  inom skolformen finns   dessa återfinns i
Förskola 290 1999 242
Fritidshem 290 548 183
       
Förskoleklass 290 479 176
Grundskola 290 562 185
Grundsärskola 248 27 60
Gymnasieskola 231 206 98
       
Gymnasiesärskola 138 28 21

Källa: Skolverket.11

2.5Kommuner och regioners köp av verksamhet

Kommuner och regioner köpte under 2021 verksamhet för 194 miljarder kronor.12 Köp av verksamhet från privata företag, föreningar och stiftelser uppgick till 165 miljarder kronor. Detta innebär att 14,5 procent av totala kostnader för kommuner och regioners egentliga verksamhet köps av privata utförare.

Kommunerna köpte primärt verksamhet inom den pedagogiska verksamheten, det vill säga förskola och skola. Dessa köp uppgick till 55 miljarder kronor, vilket motsvarar 17 procent för hela verk-

11Skolverket (2022). Skolutveckling statistik. Tillgänglig: https://www.skolverket.se/skolutveckling/statistik/sok-statistik-om-forskola-skola-och- vuxenutbildning?sok=SokA Hämtad [2022-11-04].

12Sveriges Kommuner och Regioner – SKR (2022). Köp av verksamhet. Tillgänglig: https://skr.se/skr/ekonomijuridik/ekonomi/sektornisiffror/kopavverksamhet.35817.html Hämtad [2022-11-04].

35

Bakgrund och nuläge SOU 2022:69

samhetsområdet. Med köp i detta sammanhang avses skolpeng betalat från kommunen till fristående skolverksamhet.

Inom vård och omsorg köpte kommunerna verksamhet för

48 miljarder kronor, också det 17 procent av verksamhetsområdets kostnader.

Regionerna köpte främst verksamhet inom primärvården, 22 miljarder kronor, vilket utgjorde 43 procent av kostnaden för verksamhetsområdet. Inom den specialiserade somatiska vården köptes det verksamhet för 13,5 miljarder kronor, vilket motsvarade 8 procent för hela det verksamhetsområdet.

Hur stora andelar och summor som kommuner och regioner köper verksamhet för som uteslutande är kopplat till tjänster där den enskilde kan göra ett val av leverantör i ett valfrihetssystem är svårt att bedöma eftersom nationella statistiken inte är uppdelad på det sättet.

36

3Kostnader – begrepp och utgångspunkter

Utredningen har i uppdrag att undersöka vilka kostnader olika valfrihetssystem inom välfärden medför för kommuner och regioner. Kostnadsbegreppet är brett och inkluderar många olika delar. I det här kapitlet beskriver vi först hur kostnader kan belysas ur ett teoretiskt perspektiv. Därefter beskrivs några exempel på kostnadstyper. Utifrån dessa ramar har utredningen gjort överväganden om vilka kostnadsbegrepp som ska användas samt vilka avgränsningar som ska göras.

3.1Teoretiska kostnadsbegrepp

Kostnader innebär ’’i en ekonomisk mening förbrukning av resurser’’. Många gånger uttrycks kostnaden i ett pris.1 Att mäta och uppskatta kostnader för reformer och system är i praktiken svårt, eftersom det ofta inte går att särskilja olika kostnader från varandra, och redovisningen kan se olika ut.2 Nedan beskriver vi några perspektiv och ansatser som kan användas när man beskriver och analyserar kostnader.

Det finns olika ansatser för att uppskatta samhällsekonomiska konsekvenser. När man tittar på kostnader är det vanligt att anlägga ett samhällsperspektiv för att visa de totala kostnaderna och effekterna för hela samhället. Att ha ett samhällsperspektiv innebär att kostnader och effekter beaktas oberoende av var och när de uppkommer.3 Ett sätt att ta hänsyn till både vilka vinster/nyttor och

1Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145.

2Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145.

3Statens beredning för medicinsk och social utvärdering – SBU (2020). SBU:s metodbok.

37

Kostnader – begrepp och utgångspunkter SOU 2022:69

kostnader det finns för en företeelse, är att göra någon form av samhällsekonomisk bedömning. Det används till exempel när man ska bedöma om man ska satsa pengar på större utbyggnader inom infrastrukturområdet eller i olika former av hälsoekonomiska bedömningar av behandlingsmetoder och insatser.4

Det finns flera metoder (eller utvärderingar som man brukar tala om när det gäller hälsoekonomisk bedömning) som kan användas för att ta hänsyn till samhällets totala effekter, exempelvis kostnadskonsekvensanalys (Cost Consequences Analysis, CCA) som studerar både kostnader och effekter men inte räknar samman dem i ett mått, kostnadseffektanalys (Cost Effectiveness Analysis, CEA) där man analyserar kostnad per effekt eller kostnadsintäktsanalys (Cost benefit Analysis, CBA)5. I en kostnadsintäktsanalys ingår alla positiva och negativa resurs- och nyttoeffekter av en åtgärd, både direkta och indirekta. Även effekter som inte är marknadsprissatta ska ingå. En kostnadsintäktsanalys används ofta för att göra de samhällsekonomiska bedömningarna.6

Om man skulle göra en samhällsekonomisk bedömning och en kostnadsintäktsanalys av ett valfrihetssystem skulle man exempelvis behöva väga produktionskostnader och kvalitet mot de kostnader som finns för att administrera systemet. Man skulle också behöva väga in de kostnader som de fristående aktörerna har, liksom nyttor för brukare, patienter eller elever.

Den här utredningen har inte i uppdrag att genomföra en samhällsekonomisk bedömning av valfrihetssystemen inom skola, vård och omsorg utan ska fokusera på kostnader som valfrihetssystemen medför för kommuner och regioner. Bakgrunden till det är att kunskapen som utredningen ska generera, ska kunna användas som ett underlag för att utveckla styrningen. Men utredningen skulle även kunna fungera som ett av flera underlag om det i framtiden skulle vara aktuellt att genomföra en samhällsekonomisk bedömning.

4Trafikverket (2012). Introduktion till samhällsekonomisk analys. Publikation 2012:220.

5Statens beredning för medicinsk och social utvärdering – SBU (2020). SBU:s metodbok.

6Trafikverket (2012). Introduktion till samhällsekonomisk analys. Publikation 2012:220.

38

SOU 2022:69 Kostnader – begrepp och utgångspunkter

3.1.1Alternativkostnader och jämförelsepunkter

För att kunna göra en bedömning av kostnader som kan uppstå vid införandet och administrationen av valfrihetssystem behöver man ha olika jämförelsepunkter att utgå ifrån. Ett sätt att belysa detta är att undersöka alternativkostnader.

Alternativkostnader

I samhällsekonomiska bedömningar görs vanligen en jämförelse av alternativkostnader. Alternativkostnad är en fiktiv kostnad för den intäkt eller vinst man går miste om när man väljer ett handlingsalternativ framför ett annat. Alternativkostnaden bör bedömas i både pengar och resursutnyttjande för olika val.7 För att beräkna alternativkostnaden behöver man både komma fram till vad den bästa alternativa användningen av resurserna är, och beräkna värdet av resurserna i denna alternativa användning.8

Ett värde av att beräkna alternativkostnaderna är att man får olika jämförelsepunkter och kan värdera en satsning mot en annan. Skulle man i strikt mening göra en beräkning av alternativkostnader för valfrihetssystem skulle alternativen till exempel kunna vara a) full valfrihet utan regleringar b) valfrihet enligt dagens reglering och c) ingen valfrihet.

Den här utredningen gör inte den typen av beräkning av alternativkostnaderna då en utgångspunkt för utredningen är att valfrihet ska finnas och den i sig inte ska bedömas. Vi ska däremot, för kommuner och regioner ur ett kostnadsperspektiv, jämföra och analysera för- och nackdelar med hur de olika valfrihetssystemen är utformade och olika sätt att tillämpa dem, och särskilt belysa om utformningen kan antas påverka kostnaderna. Även de olika sätt som kommuner och regioner kan välja att organisera systemen på belyses. Dock bör det poängteras att det sannolikt är svårt att klarlägga kausalitet mellan valfrihetssystemens utformning och de kostnader som finns. Men

vihar undersökt den reglering som finns och vilka kostnader som regioner och kommuner själva uppger beror på valfrihetssystemen.

7Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi – ESO (2018). Tänk efter före! En ESO-rap- port om samhällsekonomiska konsekvensanalyser. Rapport 2018:5.

8Naturvårdsverket (2008). Handbok 2008:4 utgåva 1 Samhällsekonomisk konsekvensanalys av miljöåtgärder 53.

39

Kostnader – begrepp och utgångspunkter SOU 2022:69

Jämförelsepunkter

Ett närbesläktat resonemang till alternativkostnader är att använda sig av olika jämförelsepunkter. Det kan exempelvis vara aktuellt vid resonemang som handlar om att även om en kommun eller en region inte hade haft ett valfrihetssystem, hade de ändå haft kostnader för såväl själva produktionen som viss administration. Den här typen av analyser och bedömningar är svåra att göra då det kräver att man kan renodla effekterna av olika åtgärder/fenomen. Utredningen gör inte i strikt mening den typen av jämförelse. Vi har, i den mån det har varit möjligt, löpande i beskrivningarna och analysen kommenterat om företeelsen/kostnaden som beskrivs, troligen skulle ha uppstått även utan valfrihetssystemet, men har inte gjort kvantitativa uppskattningar eller netto-beräkningar eftersom det inte ingår i utredningsuppdrag.

Ett annat sätt att jämföra kostnader är att anlägga ett före- och efterperspektiv. Vi har inom ramen för detta uppdrag inte möjlighet att göra ingående studier i kommuner och regioner om kostnader de hade före och efter införandet av valfrihetssystem. Vi har dock intervjuat kommuner och regioner som har lagt ner valfrihetssystem med hänvisningar till kostnaderna för systemet för att på så sätt få en bild av vilka kostnader det kan röra sig om. Vi har också intervjuat kommuner och regioner som har aktiva valfrihetssystem. Syftet är inte att jämföra dessa kommuner och regioner med varandra utan snarare att ge exempel och sedan resonera kring resultaten utifrån olika faktorer som kan tänkas påverka kostnaderna och har koppling till valfrihetssystemen.

Ytterligare en jämförelsepunkt som vi belyst är om anslutning genom lagen om valfrihetssystem (2008:962), LOV, påverkar kostnaderna för administration på annat sätt än om privata aktörer har anslutits genom lagen om offentlig upphandling (2016:1145), LOU.

Slutligen har vi resonerat utifrån ett antal andra faktorer. Det är faktorer som kan tänkas påverka kostnaderna, exempelvis om kommunen eller regionen har många eller få privata utförare och hur glest eller tätt befolkad kommunen eller regionen är.

40

SOU 2022:69 Kostnader – begrepp och utgångspunkter

3.2Exempel på olika typer av kostnader

I följande text ger vi exempel på olika typer av kostnader och kostnadsbegrepp och hur vi har för avsikt att hantera dem i utredningen. Vi ger också exempel på vad det mer konkret kan handla om. Ex- emplen är hämtade både från litteraturen och den intervjustudie som utredningen har genomfört. Begreppen är inte ömsesidigt uteslutande och där det finns en koppling mellan dem, försöker vi beskriva det i texten.

3.2.1Direkta och indirekta kostnader

Ett sätt att skilja på olika kostnader är att dela upp kostnader i direkta och indirekta kostnader. Direkta kostnader är kostnader som tydligt är förknippade med produktionen av varan eller tjänsten. Direkta kostnader är till exempel löner, utrustning och resor. I en hälsoekonomisk analys ses en direkt kostnad som den resursförbrukning som uppstår som en direkt följd av vård och behandling, exempelvis personal och kostnader för lokaler och utrustning.9 Indirekta kostnader är kostnader som delas med andra inom organisationen, till exempel för administration, it och lokalhyra. Ibland kallas indirekta kostnader för overheadkostnader.10 I hälsoekonomiska bedömningar beskrivs indirekta kostnader ofta som de resurser som förloras indirekt på grund av sjukdom eller behandling, till exempel produktionsbortfall eller nedsatt arbetsförmåga.11 Utredningen kommer inte att fördjupa sig i skillnader mellan direkta och indirekta kostnader, då vi menar att den uppdelningen inte är central för förståelsen av de frågeställningar som ingår i utredningens uppdrag att belysa.

3.2.2Produktionskostnader och transaktionskostnader

I forskning är det vanligt att skilja på produktionskostnader och transaktionskostnader. Dessa utgör tillsammans totalkostnaden för att producera/färdigställa en vara/tjänst. Produktionskostnader kan

9Statens beredning för medicinsk och social utvärdering – SBU (2020). SBU:s metodbok.

10Formas (2021). Det här kan du söka finansiering för. Tillgänglig: https://formas.se/soka- finansiering/sa-har-gar-det-till/det-har-kan-du-soka-finansiering-for.html.

11Statens beredning för medicinsk och social utvärdering – SBU (2020). SBU:s metodbok.

41

Kostnader – begrepp och utgångspunkter SOU 2022:69

beskrivas som kostnader för att omvandla input till output. Det diskuteras ofta i termer av produktivitet12. Exempel på produktionskostnader för välfärdstjänster kan vara lönekostnaderna för lärare och vårdpersonal och lokaler som skollokalen, vårdcentralen, sjukhuset och äldreboendet.

Transaktionskostnader är i stället kostnader som är förknippade med att planera, samla information, skriva avtal, följa upp och kontrollera. Den här typen av kostnader uppstår inom och i utbyten mellan organisationer13. Exempel på transaktionskostnader är marknadsanalys och förberedelser inför en upphandling och uppföljning och hantering av avtalstvister inklusive kostnader för juridiskt stöd. Utredningen kommer att belysa olika typer av transaktionskostnader som är förknippade med valfrihetssystemen inom skola, vård och omsorg. Däremot ingår det inte i uppdraget att belysa produktionskostnader.

3.2.3Administrativa kostnader

Administrativa kostnader överlappar enligt utredningens uppfattning delvis begreppet transaktionskostnader. En administrativ kostnad kan förklaras som ”ekonomisk påverkan till följd av krav om att upprätta, lagra eller överföra information. Begreppet relaterar ofta till personalkostnader”14 Notera att det är personalkostnader för personal som utför de administrativa uppgifterna som avses här.

Administration har, precis som kostnader, inte en enhetlig definition och det är svårt att i praktiken dra tydliga gränser för vad som räknas som administration och inte. Vi har valt att utgå från Ivarsson och Forsells definition där administration är att skapa, samla in, bearbeta, sammanställa och rapportera information till olika intressenter i syfte att upprätthålla, samordna, styra och kontrollera den kommunala organisationen.15

12Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145.

13Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145.

14Tillväxtverket (2019). Regler som påverkar företagens kostnader och konkurrenskraft 2018. Tillväxtverkets årliga rapportering av hur företagens kostnader påverkas av nya eller ändrade regler.

15Ivarsson Westerberg, A., Andersson, A., Anskär, E., Castillo, D., Falk, M. & Forsell, A. (2021). Papper, pengar & patienter. Primärvården i administrationssamhället. Studentlitteratur.

42

SOU 2022:69 Kostnader – begrepp och utgångspunkter

I praktiken går det att undersöka detta i form av arbetstid för den personal som utför det administrativa arbetet, även om den metoden har sina utmaningar. Vår målsättning är att identifiera vilka faktorer som gör att arbetstid behöver läggas på att hantera de administrativa delarna av valfrihetssystemen. Utredningen kommer inte att göra en exakt uppskattning av hur mycket tid det går åt för olika arbetsmoment, eftersom det inte ingår i utredningsuppdraget.

Exempel på administrativa kostnader är ekonomihantering, hanteringen av it-system, kommunikation med mera.

3.2.4Kostnader och nyttor i form av negativa och positiva effekter

Även positiva och negativa effekter kan vara en del av de totala nyttorna och kostnaderna som finns för ett system eller en företeelse. För ett valfrihetssystem skulle sådana effekter till exempel kunna vara:

•förändrad kvalitet

•förändring i inflytande och ställning för patient, elev etcetera

•upplevd servicegrad

•förändrade konsumtionsmönster och överkonsumtion (aktuellt främst för hälso- och sjukvård16)

•förändrad tillgänglighet

•bemötande

•förändrad likvärdighet

•förändrad nivå på företagande

•förändrat utbud

•kostnader förknippade med brottslighet

•förändrad uppföljning/granskning.

16Se bland annat Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022). Besök via nätet. Resursutnyttjande och jämlikhet kopplat till digitala vårdbesök. Rapport 2022:1.

43

Kostnader – begrepp och utgångspunkter SOU 2022:69

Notera att effekterna som räknas upp ovan inte alltid är ömsesidigt uteslutande.

Den här typen av effekter av valfrihetssystem finns belysta såväl i forskning som i utvärderingar och utredningar. Det är ett område där det får sägas finnas viss kunskap till exempel i Konkurrensverkets rapport Konkurrensens positiva effekter17. Det ingår inte i utredningens uppdrag att värdera den här typen av effekter, och därför kommer det inte att belysas vidare i det här betänkandet.

3.2.5Andra kostnader

Utredningen har också identifierat att det finns andra kostnader som

viinte ser enkelt kan sorteras in i de olika typer av kostnader som vi beskrivit ovan. Det kan till exempel handla om

•kostnader för att ha överkapacitet vilket kan ses som en förutsättning för att göra det möjligt att välja

•kostnader för sistahandsansvaret, det vill säga ansvaret för och den planering och administration som krävs för att kunna ta emot elever/patienter/brukare vid ett byte av skola/utförare eller om en aktör avslutar sin verksamhet

•kostnader för reaktioner från allmänhet/media.

Områdena som räknas upp ovan, kan ha både produktionskostnader och kostnader som är förknippade med administration. Vissa av dessa kostnader kommer utredningen översiktligt att belysa utifrån litteratur och intervjuer med kommuner och regioner, men djupet i beskrivningarna kommer att variera. Fokus kommer att ligga på de administrativa kostnaderna.

17Konkurrensverket (2021). Konkurrensens positiva effekter. Konkurrensverkets uppdragsforskningsrapport 2021:1.

44

SOU 2022:69 Kostnader – begrepp och utgångspunkter

3.3Sammanfattning av utredningens inriktning och avgränsningar

Utredningen ska beskriva kostnader som kommuner och regioner har för valfrihetssystem inom skolverksamheten, hälso- och sjukvården och omsorgen.

Utredningen har utifrån de avgränsningar som utredningen har samt inriktningen på att utreda områden där det saknas kunskap om kostnader, landat i att fokus bör ligga på kommuners och regioners transaktionskostnader och administrativa kostnader. Att ytterligare kunskap om transaktionskostnader för valfriheten är värdefull, framhålls också i forskningsstudien Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå (2017)18. Vår uppfattning är att det begrepp som främst används i praktiken är administrativa kostnader och därför är det begreppet vi fortsättningsvis använder i utredningen.

Utredningen inkluderar också översiktliga beskrivningar av vissa andra kostnader som tydligt är kopplade till själva systemens konstruktion, exempelvis kostnader för att ha överkapacitet och sistahandsansvaret med fokus på de administrativa kostnader detta för med sig. Det är aspekter som lyfts fram i vår intervjustudie.

Utredningen har inte i uppdrag att göra en samhällsekonomisk bedömning av valfrihet eller valfrihetssystemen. Det innebär att vi inte undersöker kostnader eller nyttor/vinster i form av effekter och inte heller produktionskostnader.

Vidare ingår det inte i utredningens uppdrag att beräkna, eller kvantifiera, vilka totala faktiska kostnader som finns. Det skulle kräva ett betydligt större arbete än vad som varit möjligt att göra inom ramen för utredningstiden. Däremot ska kostnader beskrivas. Utredningen tar fram ett ramverk över olika kostnadsposter och ger exempel på faktiska kostnader som finns i kommuner och regioner.

Slutligen ska sägas att mot bakgrund av att uppdraget är att ge kunskap om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem, kommer inte kostnader som de privata utförarna har för att verka på respektive marknad att undersökas eller beskrivas i den här utredningen.

I tabell 3.1 sammanfattar vi vad som ingår i utredningen fortsättningsvis.

18Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145.

45

Kostnader – begrepp och utgångspunkterSOU 2022:69

Tabell 3.1 Typer av kostnader som ingår/inte ingår i utredningen
  Utredningskostnader och exempel på områden
     
Typ av kostnad Ingår Exempel
  i utredningen  

ProduktionskostnaderNej

Administrativa kostnader Ja

TransaktionskostnaderJa

Kostnader i form av positiva Nej
respektive negativa effekter  

•Lönekostnaderna för lärare och vårdpersonal

•Lokaler som skollokalen, vårdcentralen, sjukhuset och äldreboendet

•Löpande ekonomihantering som utbetalning av ersättning till privata aktörer

•Kommunikation

•HR-funktioner

•Uppföljning

•Marknadsanalys och förberedelser inför en upphandling

•Uppföljning och hantering av avtalstvister

•Juridiska kostnader vid avtalsbrott

•Förändrad kvalitet

•Förändrat konsumtionsmönster och överkonsumtion (till exempel av sjukvård)

•Förändrat inflytande för patient, elev etcetera

•Förändrad segregation

•Förändrad nivå på företagande

•Förändrat utbud

•Brottslighet

•Förändrad uppföljning/granskning

Andra kostnader Delvis (markerat • Kostnader för att ha överkapacitet *
  med * ingår) • Sista handsansvaret inom skolan*
    • Reaktioner från allmänhet/media

Notera att de olika begreppen inte är ömsesidigt uteslutande, utan kan överlappa varandra. Källa: Utredningens sammanställning.

46

4Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

I detta kapitel presenterar vi de delar av utredningens uppdrag som består av att identifiera och analysera relevanta studier av kostnader för valfrihetssystemen och vid behov genomföra kompletterande studier, samt att redovisa vilka slutsatser som kan dras från dessa.

Vår genomgång av tidigare studier av regioner och kommuners kostnader för valfrihetssystem visar att det generellt är ett outforskat område. De tidigare studier som finns ger få svar. Därför valde utredningen att genomföra en kompletterande studie genom att intervjua ett urval av kommuner och regioner samt inhämta vissa skriftliga underlag för att få fördjupad empirisk kunskap om de frågeställningar som ingår i utredningens uppdrag.

Kapitlet inleds med en sammanfattning av tidigare studier. Sedan presenterar utredningen vilka delar av valfrihetssystemens konstruktion som hypotetiskt kan innebära kostnader för kommuner och regioner. Vi har inte funnit tydliga sammanställningar av kostnadsjämförelser mellan olika valfrihetssystem inom skolväsendet, hälso- och sjukvården och omsorgen och därför såg vi att det hade ett värde att göra en sådan sammanställning i syfte att skapa ökad kunskap om dessa frågor. Kapitlet avslutas med en presentation av resultaten från vår intervjustudie om vad kommuner och regioner själva uppger som kostnader för valfrihetssystemen.

4.1Tidigare studier ger få svar om kostnader för valfrihetssystemen

Enligt utredningens direktiv ingår det i uppdraget att identifiera och analysera relevanta studier av kostnader för valfrihetssystemen, det vill säga möjligheten att välja privata aktörer, inom skolområdet,

47

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

hälso- och sjukvårdsområdet och inom socialtjänsten och stöd och service till vissa funktionshindrade. Vi ska även redovisa vilka slutsatser som kan dras om kostnaderna utifrån de studier som vi identifierar. Utifrån utredningens direktiv i detta avseende har vi formulerat två utredningsfrågor:

•Vilken kunskap finns i nuläget om regioner och kommuners kostnader för valfrihetssystem?

•Vilken kunskap saknas?

Vi har med hjälp av Regeringskansliets bibliotek gjort en litteratursökning1 och har även haft kontakt med flera statliga myndigheter2, forskare3, Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE), riksdagens utredningstjänst och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) för att söka efter ytterligare rapporter och underlag. Vi avgränsade vår sökning till publikationer som handlar om de svenska valfrihetssystemen, med hänsyn till vår korta utredningstid. Vår litteraturgenomgång ska inte ses som fullständig, då utredningstiden varit begränsad och vi inte haft möjlighet att göra en heltäckande litteraturgenomgång.

En övergripande slutsats som vi drar är att det finns få studier som har undersökt kostnader som uppstår hos kommuner och regioner när de upprättar och administrerar valfrihetssystem. Detta bekräftas både av vår litteratursökning och de kontakter som vi har haft

1Litteratursökningen genomfördes under mitten av oktober 2022 och inkluderade följande söktjänster och databaser:

• BIRK – bibliotekets egen söktjänst

• Diva – söktjänst för forskningspublikationer och studentuppsatser vid svenska lärosäten

• Libris – nationell söktjänst för forsknings- och specialbibliotek

• Google – Googles söktjänst

• Google Scholar – Googles söktjänst för vetenskapliga publikationer och tidskrifter

• ProQuest Central – multidisciplinär samling av databaser

• PubMed – databas med främst medicinrelaterade referenser.

Syftet med sökningen var att hitta vetenskaplig litteratur och rapporter om administrativa kostnader (merkostnader för upphandling, avtalsförvaltning, uppföljning, granskning osv.) för valfrihetssystemen, d.v.s. möjligheten att välja privata aktörer, inom skola, hälso- och sjukvård, socialtjänst samt stöd och service till vissa funktionshindrade. Majoriteten av sökresultaten var från innan 2017.

2Utöver de fyra statliga myndigheter (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (FORTE), Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Skolverket och Socialstyrelsen) som varit representerade i utredningens expertgrupp har utredningen även haft kontakt med In- spektionen för vård och omsorg (IVO), Konkurrensverket, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Skolforskningsinstitutet, Skolinspektionen, Statskontoret och Upphandlingsmyndigheten.

3En lista över forskare som utredningen haft kontakt med finns i bilaga två.

48

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

med forskare och utredare. Exempelvis visade en systematisk litteraturstudie som genomfördes under 2021 att de studier som finns inom hälso- och sjukvårdens område främst har undersökt andra effekter som olika kvalitetsmått, exempelvis tillgänglighet och patientnöjdhet4. Inom skolområdet finns det dock exempel på utredningar som har undersökt kostnaden för bland annat hemkommunansvaret, det vill säga ansvaret för att se till att alla skolpliktiga elever går i skolan samt att kunna erbjuda alla elever som så önskar en utbildningsplats.

I detta avsnitt presenterar vi resultatet från några studier som är relevanta i sammanhanget.

4.1.1Få tidigare studier om kostnader för valfrihetssystem inom vård och omsorg

Effekterna av valfrihetssystem inom vård och omsorg har undersökts i flera studier och utifrån olika perspektiv. I en litteraturgenomgång från 2017 konstateras dock att det generellt saknas studier som undersöker produktions- och transaktionskostnader i olika driftsformer, som egen regi eller lagen om valfrihetssystem (2008:962), LOV, och jämför dessa med varandra.5 Utredningen har inte heller hittat studier som enbart fokuserar på regionernas och kommunernas administrativa kostnader för valfrihetssystemen.

I en litteraturstudie genomförd under 2021 undersöktes vilka konsekvenser, inklusive kostnader, som individens möjlighet att välja vårdgivare av offentligt finansierad öppen vård (inklusive primärvård och specialiserad vård) får för hälso- och sjukvården. En slutsats är att det finns lite forskning som fokuserar på hur möjligheten att välja vårdgivare har påverkat kostnader och effektivitet.6

I en artikel från 2021 undersöks möjliga förklaringsfaktorer till att kommuner väljer att lägga ner valfrihetssystem inom äldreomsorgen. I artikeln konstaterar forskarna att det uppstår kostnader hos kommunerna för att inrätta och förvalta valfrihetssystem, bland annat för att räkna ut ersättningar till privata utförare och för sista-

4Se exempelvis Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021). En lag som kräver omtag. Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet. Rapport 2021:10.

5Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145.

6Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021). En lag som kräver omtag. Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet. Rapport 2021:10.

49

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

handsansvaret, men de beskriver inte detta mer ingående. Forskarna konstaterar bland annat att kommuner som lägger ner sina valfrihetssystem ofta har färre invånare, är mer glest befolkade samt har få privata utförare och att kostnaderna för att förvalta systemet kan överstiga fördelarna. Även förändringar i den lokala politiska styrningen påverkar beslutet att lägga ner valfrihetssystem.7

Det är svårt att dra generella slutsatser utifrån tidigare studier om effekterna av kundvalsmodeller och deras utformning. Detta beror på att varje kommun och region har sina särskilda förutsättningar och organiserar sig olika. Sedan påverkar också utformningen av de olika valfrihetssystemen där ’’brukaren styr resursallokeringen’’ vid LOV och ’’det offentliga intar rollen som köpare’’ vid lagen om offentlig upphandling (2016:1145), LOU.8 Ytterligare en faktor som påverkar att det är svårt att dra generella slutsatser är att kostnadsbegreppet är brett och har undersökts på olika sätt.9

4.1.2Det finns exempel på studier om kostnader för valfrihetssystem i skolan

Inom skolans område finns det exempel på statliga utredningar som har undersökt kostnader kopplade till valfrihetssystemet i skolan.

Ien statlig utredning från 202010gjordes bedömningen att den faktor som har störst kostnadsmässig betydelse är den merkostnad kommunala huvudmän har för att alltid kunna erbjuda plats i en skola nära hemmet och konsekvenserna av att den kommunala skolan bär ansvaret att hantera de stora variationer i elevunderlaget som observeras över tid. En uträkning som den utredningen gjorde landade i att kommunala huvudmän under de senaste två decennierna har haft merkostnader på i genomsnitt drygt 8 procent till följd av sitt större ansvar.11

I en rapport från 2022 undersökte Riksrevisionen skolpengen och dess effektivitet och konsekvenser. Regelverket för ersättning till fristående skolor säger att hemkommunen ska lämna bidrag för varje

7Henrik Jordahl & Lovisa Persson (2021). The end of a trend: retraction of choice in Swedish elderly care, Journal of Economic Policy Reform, 24:2, 189−200,

DOI: 10.1080/17487870.2020.1746660.

8Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145.

9Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145.

10SOU 2020:28 En mer likvärdig skola – minskad skolsegregation och förbättrad resurstilldelning.

11SOU 2020:28 En mer likvärdig skola – minskad skolsegregation och förbättrad resurstilldelning.

50

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

elev i fristående skola. Bidraget ska bestämmas efter samma grunder som hemkommunen tillämpar för att fördela resurser till den egna skolan. Bestämmelsen brukar benämnas principen om lika villkor. Riksrevisionens bedömning är att den inte alltid medför lika förutsättningar för skolverksamheten eftersom de kommunala huvudmännen har ett ansvar som de enskilda huvudmännen inte har. Hemkommunansvaret, det vill säga ansvaret för att se till att alla skolpliktiga elever går i skolan men också att erbjuda alla elever som så önskar en utbildningsplats, kostar. Kommunen kan till exempel inte besluta om storleken på sin skolverksamhet utan att anpassa den utifrån det elevunderlag som finns.12

4.1.3Metodologiska utmaningar med att undersöka kostnader för valfrihetssystem

En svårighet med att undersöka kostnader för valfrihetssystem är att fastställa vad som orsakats av valfrihetssystemet i sig eller av andra faktorer. Ett exempel är en del av administrationen som kallas transaktionskostnader, det vill säga kostnader som är förknippade med att planera, samla information, skriva avtal, följa upp och kontrollera verksamhet.13 Dessa administrativa uppgifter och kostnader behöver inte enbart bero på införandet och förvaltningen av valfrihetssystem. Det finns en generell samhällsförändring mot att organisationer ägnar mer tid åt planering, kontroll och uppföljning, vilket beror på en differentiering av ekonomin och ett ökat beroende mellan organisationer och aktörer.14

4.2Administration kring valfrihetssystem

Administration kring valfrihetssystem kan beskrivas på olika sätt och förekommer på flera olika nivåer. I tabell 4.1 har utredningen utifrån utformning och tillämpning av de olika valfrihetssystemen sammanställt några huvudsakliga uppgifter som är förknippade med systemförvaltningen av valfrihet inom omsorgen, hälso- och sjukvården och skolverksamheten. Insatserna är inte uteslutande av

12Riksrevisionen (2022). Skolpengen – effektivitet och konsekvenser (RiR 2022:17).

13Ek Österberg, E. & Meltzer, I. (2017). Marknadiseringens kostnader på kommunal nivå. Rapport till Finansdepartementet december 2017. KFi-rapport nr 145.

14Ivarsson Westerberg, A., Andersson, A., Anskär, E., Castillo, D., Falk, M. & Forsell, A. (2021). Papper, pengar & patienter. Primärvården i administrationssamhället. Studentlitteratur.

51

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

administrativ karaktär men avser att ge en bild av vilka insatser som krävs inom de olika verksamhetsområdena för att upprätta valfrihetssystem. Insatserna är uppdelade i vad utredningen benämner som initial administration, vid planerande och införande av ett valfrihetssystem, och löpande administration, för att hantera valfrihetssystemet efter hand.

Tabell 4.1 Administrativa uppgifter förknippade med valfrihet

inom omsorgen, skolverksamhet och hälso- och sjukvården

Insats   Omsorg   Fristående   Skol-   Primär-   Specialist-
        förskolor   verksamhet   vård   vård
                       
Initial administration                      
                       
Beslut att införa   Kommun   Lagstadgat   Lagstadgat   Lagstadgat   Region  
valfrihetssystem                      
Behovs-/marknadsanalys   Kommun   Ej aktuellt   Ej aktuellt   Region   Region
                     
Ta fram upphandlingsdokument/   Kommun   Ej aktuellt   Ej aktuellt   Region   Region  
kravställande                      
Ta fram riktlinjer för   Kommun   Lagstadgat   Lagstadgat   Region   Region
verksamhetsområdet                      
                     
Organisation för systemledning   Frivilligt   Frivilligt   Frivilligt   Frivilligt   Frivilligt  
Ta fram ersättnings-   Kommun   Kommun   Kommun   Region   Region
/bidragsnivå                      
                     
Ta fram modell för ersättning   Kommun   Ej aktuellt   Ej aktuellt   Region   Region  
Löpande administration                      
                     
Annonsering   Kommun   Ej aktuellt   Ej aktuellt   Region   Region  
Tillstånd/tillsyn ägare-   IVO   Kommun   Skolinspektion   Ej aktuellt   IVO (några
och ledning                   få områden)
                     
Ta emot och bedöma   Kommun   Kommun   Skolinspektion   Region   Region  
ansökningar från utförare                      
Beslut och i förekommande fall   Kommun   Kommun   Skolinspektion   Region   Region
avtalstecknande                      
                     
Administrativt stöd till utförare   Kommun   Kommun   Kommun   Region   Region  
kring it-system, fakturasystem                      
och liknande                      
Informationsansvar om valbara   Kommun   Ej aktuellt   Ej aktuellt   Region   Region
utförare                      
                     
Stöd i valet till den enskilde   Kommun   Kommun   Kommun   Region   Region  
Hantera överprövning av   Ej   Kommun/ För-   Kommun/ För-   Ej aktuellt   Ej aktuellt
ersättnings-/bidragsnivån   aktuellt   valtningsrätt   valtningsrätt          
                     
Uppföljning av godkända   Kommun   Ej aktuellt   Ej aktuellt   Region   Region  
verksamheter utifrån avtal                      
Sistahandsansvar om leverantör   Kommun   Kommun   Kommun   Region   Region
avslutar verksamhet                      
Häva avtal med aktörer   Kommun   Ej aktuellt   Ej aktuellt   Region   Region  
som inte sköter sig                      
Avsluta tillstånd om aktör   IVO   Kommun   Skolinspektion   Ej aktuellt   Om tillstånd
inte sköter sig                   gäller, IVO
                     
Analysera verksamhetsområdet   Kommun   Kommun   Kommun   Region   Region  
                       

Med ej aktuellt avses att insatsen inte är relevant för verksamhetsområdet.

Källa: Utredningens sammanställning.

52

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

4.2.1Initial administration

Utredningen har utgått från hypotesen att det krävs initial hantering och administration för att sätta upp ett system som möjliggör valfrihet och sedan löpande administration för att stödja den enskilde i valet, hantera löpande ansökningar samt hantering av i systemet anslutna aktörer. I detta avsnitt beskriver vi vad som kan räknas som initial administration för valfrihetssystem inom skolväsendet, hälso- och sjukvården och omsorgen.

Initial administration för valfrihetssystem inom hälso- och sjukvård och omsorg

Den initiala administrationen kring ett valfrihetssystem enligt LOV eller enligt LOU startar redan innan systemet är i gång, där beslutsunderlag och strategiska vägval kring valfrihetssystemet kan ses som initial administration. Det kan också innefatta kartläggning av vilket intresse som marknaden har att etablera sig och utföra tjänsten, samt vilket intresse de som ska nyttja tjänsterna har att välja bland aktörer, vanligen benämnt marknadsanalys. Vidare kan det finnas behov att undersöka vad systemledningen kommer att kosta. Det vill säga att införa, förvalta, följa upp och informera berörda om deras valmöjligheter.

När dessa förberedande steg är genomförda handlar den initiala administrationen om att ta fram upphandlingsdokument och riktlinjer för verksamhetsområdet. Kommunen eller regionen behöver även ta ställning till hur systemet med att ansluta privata utförare ska ske på ett så konkurrensneutralt sätt som möjligt i förhållande till eventuell verksamhet som bedrivs i egenregi. Detta kan komma att leda till att nya enheter eller förvaltningar tillskapas som är renodlade från utförardelen i kommunen. En sådan organisering är inte nödvändig, eller unik för styrningen av just ett valfrihetssystem, men bör ändå ses i kontexten som administration.

När beslut är fattat att valfrihet ska införas, när kraven för tjänsten är fastställda och när organisationen för hantering av ansökningar är beslutad är nästa steg att fastslå hur stor ersättning för tjänsten som ska utgå samt vilken resursfördelningsmodell som ska nyttjas. Det kan handla om att besluta om ersättning ska utgå för exempelvis beviljad eller utförd tid, antal inskrivna patienter hos leverantören eller antalet genomförda behandlingar. För att få uppfattning av

53

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

nuvarande kostnader på området kan en självkostnadskalkylering genomföras.15

Efter att de initiala stegen har genomförts och planeringen för hur systemet ska hanteras är beslutad påbörjas annonseringen av valfrihetssystemet, vilket ska ske på den nationella webbplatsen ”hitta LOV-uppdrag”, tidigare valfrihetswebben16, där samtliga pågående valfrihetssystem enligt LOV ska vara annonserade. För LOU finns andra former av annonsdatabaser.

Initial administration för valfrihetssystem inom skolväsendet

Som framgår av tabell 4.1 återfinns den initiala administrationen främst inom valfrihetssystem enligt LOV eller LOU. För skolverksamheten finns inte den initiala administrationen hos kommunen i samma utsträckning eftersom det råder etableringsfrihet och det är Skolinspektionen, inte kommunen, som godkänner fristående skolor. Kommunen har möjlighet att yttra sig under tillståndsprocessen men om Skolinspektionen godkänt en enskild huvudman måste kommunen betala skolpeng enligt reglerna i skollagen (2010:800). När det gäller fristående förskolor är det dock kommunen som genomför motsvarande prövning som Skolinspektionen gör för övriga skolformer, så där har kommunerna en initial administration. Kommunerna behöver ha beredskap för att kunna administrera de fristående aktörer som tillkommer. Samtidigt har kommunen inte samma ansvar att ta fram upphandlingsdokument och liknande som när valfrihet erbjuds genom LOV eller upphandling via LOU.

4.2.2Löpande administration

I detta avsnitt beskriver vi löpande administration för valfrihetssystem enligt LOV och inom skolväsendet. Vi har dessutom särskilt belyst vad som gäller tillstånd och tillsyn inom de olika verksamhetsområdena.

15Mer information om hur en självkostnadskalkylering kan utföras finns i SKR (2009). Självkostnadskalkylering vid konkurrensutsättning och införande av valfrihetssystem.

16Upphandlingsmyndigheten håller en nationell webbplats där samtliga pågående annonserade valfrihetssystem inom lagen om valfrihetssystem (LOV) ska vara annonserade.

54

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

Löpande administration för valfrihetssystem inom hälso- och sjukvård och omsorg

När valfrihetssystemet är infört och annonserat övergår hanteringen till löpande administration och godkännandeprocess av leverantörer. Kommunen eller regionen ska kunna motta ansökningar om att bli en leverantör i systemet, granska ansökningar och ta beslut om ansökan ska godkännas eller inte. Granskningen sker ofta i en kvalificeringsfas där leverantören testas mot uteslutningsgrunder, att den har de förutsättningar som krävs för att bedriva uppdraget samt, i de fall detta krävs, ett tillstånd att bedriva verksamhet. Därefter utvärderas om leverantören svarar upp mot kraven som finns i de framtagna upphandlingsdokumenten.

Om ansökan godkänns, tecknas ett avtal med leverantören som sedan ofta får stöd att anpassa sin verksamhet till kommunen eller regionens olika it-system avseende journalföring, tidsredovisning, insatsrapportering, fakturahantering och liknande. Leverantören läggs in som en valbar aktör i utförarkataloger eller på jämförelsesiter eller liknande för att möta upp mot kraven i 9 kap. 1 § LOV avseende den upphandlande myndighetens informationsansvar. Här krävs viss administration för att säkerställa att informationen till brukare och patienter är konkurrensneutral och relevant så att den enskilde kan göra ett välgrundat val.

Om ansökan avslås har leverantören möjlighet att överklaga beslutet vilket kan innebära administration för kommunen eller regionen. Det är mer frekvent förekommande med överprövningar vid upphandling genom LOU än vid anslutning via LOV17. En anledning till detta kan vara att ett avslag på inkommen ansökan inom LOV kan överprövas men det är troligen vanligare att justera ansökan och söka på nytt.

När leverantörens verksamhet är i drift och blivit vald av brukare/patienter uppkommer behov av att säkerställa att uppdraget genomförs utifrån de krav som ställs på leverantören och att insatserna som utförs sker på det sätt som ersättning utgår för. Kommuner och regionen har uppföljningsansvar av verksamheten för att säkra likabehandling mellan aktörerna och att verksamheten bedrivs på ett

17Svenskt näringsliv (2020). Vad är lag om valfrihetssystem (LOV)? Tillgänglig: https://www.svensktnaringsliv.se/material/rapporter/birten_vad-ar-lag-om-valfrihetssystem- lovpdf_1005172.html/Vad+r+lag+om+valfrihetssystem+%28LOV%29%3F.pdf Hämtad [2022-12-08].

55

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

ändamålsenligt sätt. Kommunen ansvarar för myndighetsutövningen av den enskildes beslut, att individen får information och möjlighet att välja bland godkända aktörer och att följa upp att individens behov tillgodoses utifrån beslutet.

Det finns behov av att kontinuerligt uppdatera upphandlingsdokumenten, att analysera utvecklingen av verksamhetsområdet och att ha löpande dialog med godkända aktörer, vilket medför administration. Utöver detta behövs beredskap i de fall en leverantör inte sköter sitt uppdrag, eller väljer att kliva av uppdraget med kort varsel. Kommunen och regionens sistahandsansvar för verksamhetsområdet kan komma att kräva administration för att säkerställa att den enskilde fortsatt får sitt behov tillgodosett.

Löpande administration för valfrihetssystem inom skolväsendet

Fristående skolor, exklusive fristående förskolor, godkänns av Skolinspektionen. Kommunens del i godkännandeprocessen består i stort sett endast av att yttra sig om skolans etablering i kommunen utifrån behov och förutsättningar. Skolinspektionen tar emot ansökningar och dessa ska vara inkomna senast den 31 januari året innan utbildningen startar för att anses som giltiga.

När den fristående skolan fått ett godkännande etablerar de sig i en kommun som då administrerar ett bidrag, skolpengen, per elev som väljer skolan. Det är en administrativ insats att säkerställa att uträkningen för detta bidrag är transparent och tydligt ut mot alla aktörer. Kommunen ansvarar för att följa skolpliktsbevakningen och för att säkerställa att eleven går i den valda skolan samt att administrera att fakturering sker på rätt sätt från godkända fristående skolor.

De fristående förskolorna godkänns av kommunen där verksamheten bedrivs. Kommunen hanterar både tillståndsprövning och tillsyn över verksamheterna. Den löpande administrativa processen är motsvarande som den som sker för fristående skolor i övrigt.

För skolväsendet kan det uppkomma administrativa insatser exempelvis genom att leverantörerna har möjlighet att överpröva, med förvaltningsbesvär, den beslutade skolpengen i de fall man anser att uträkningen inte varit tydlig och transparent eller om man anser att den är felaktig. Detta leder till administration både i kommunen

56

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

samt i domstolsväsendet. Vidare ska skolpengen bestämmas efter samma grunder oavsett vilken skola eleven går i, vilket bland annat innebär att underskott i egenregi som huvudregel innebär att extra resurser tilldelas fristående verksamheter. Här krävs administrativa insatser för att säkerställa beloppet på underskottet per elev.

Kommunens sistahandsansvar innebär att säkerställa att barn och elever får sin skolgång tillgodosedd Detta innebär administration i form av skolpliktsbevakning, att säkerställa att eleven faktiskt går på den skola de ska gå på, hantering av köer och information kring valbara skolor och i form av administration i de fall en fristående förskola eller skola skulle stänga med kort varsel eller en elev skulle vilja flytta tillbaka till någon av kommunens skolor.

Tillståndsprövning och tillsyn

Tillstånd är i vissa fall en förutsättning för att en aktör ska kunna få bedriva verksamhet i en kommun eller region. Det finns dock skillnader mellan de olika valfrihetssystemen gällande hur tillstånd för verksamheten hanteras och administreras. Den 1 januari 2019 utökades tillståndsplikten till fler tjänsteområden samt att nya/utökade krav för tillstånd tillkom.18 I samband med detta infördes även avgifter för tillståndsprövningen. I tabell 4.2 sammanfattar vi hur tillstånds- och tillsynsansvaret skiljer sig åt mellan systemen.

Tabell 4.2 Ansvar för tillstånd, tillsyn, godkännande och uppföljning

  Tillstånd Tillsyn Godkännande Uppföljning
      av leverantör av avtal
Valfrihetssystem enligt LOV inom kommun IVO IVO Kommun Kommun
Valfrihetssystem enligt LOV inom region I fåtal fall IVO IVO Region Region
Fristående skolor Skolinspektionen Skolinspektionen Ej aktuellt Ej aktuellt
Fristående förskolor Kommun Kommun Ej aktuellt Ej aktuellt

Med ej aktuellt avses att insatsen inte är relevant för verksamhetsområdet.

Källa: Utredningens sammanställning.

18Regeringskansliet, Prop 2017/18:158. Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden.

57

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

Tillstånd för verksamhet inom hälso- och sjukvården

Det är få av de områden inom vilka regionerna kan införa valfrihetssystem där det krävs ett tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Tillståndspliktig verksamhet inom hälso- och sjukvården är blodverksamheter, vävnadsinrättningar, verksamhet för omskärelse av pojkar, verksamhet för sprututbyte och abortverksamheter. Det är endast insatsområdet abortverksamhet som delvis ingår i vårdval för gynekologi som inrättats i ett fåtal regioner som är tillståndspliktig verksamhet inom valfrihetssystemen för regionerna. Detta innebär att regionerna i stort inte har någon statlig tillståndsmyndighet som stöd i godkännandeprocessen.

Tillstånd för verksamhet inom omsorgen

För verksamheter inom omsorgen som regleras av socialtjänstlagen (2001:453) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), LSS, ska privata leverantörer i de flesta fall ha tillstånd från IVO avseende ägare och ledning av verksamheten. 2019 utökades tillståndsplikten för enskilda verksamheter som utför insatser inom socialtjänsten. Här gäller båda nationella tillstånd för att bedriva exempelvis hemtjänstverksamhet, ledsagarservice eller avlösarservice i hemmet och mer specifika tillstånd per enhet för exempelvis särskilt boende eller dagverksamhet.19 Tillstånden är en förutsättning för att kunna söka godkännande i en kommuns valfrihetssystem, men tillståndet är inte en garanti för att privata utföraren får ett godkännande att bli en leverantör i kommunen, det avgörs i förhållande till de krav som kommunen ställer för verksamhetsområdet.

Administrativt påverkar tillstånden inom dessa områden inte kommunernas valfrihetsområden enligt LOV nämnvärt, även om längre handläggningstid hos IVO kan leda till att kommunerna får avvakta med godkännande av leverantörer.

19Inspektionen för vård- och omsorg – IVO (2022). Tillstånd. Tillgänglig: https://www.ivo.se/tillstand/ Hämtad [2022-11-18].

58

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

Tillståndsprövning för skolor och förskolor skiljer sig åt

För skolväsendet är tillståndsprövningen en del i godkännandeprocessen för fristående verksamheter. Här finns skillnader i vem som är ansvarig myndighet för att godkänna leverantören för att bedriva verksamhet.20

Inom skolväsendet, förutom förskolorna, sker ägar- och ledningsprövningen av Skolinspektionen som en del av godkännandeprocessen av den fristående skolan. Den som ansökt om tillstånd får efter godkännande driva skolan och ersätts genom skolpeng från elevernas hemkommuner efter att elever valt skolan. För att få ett tillstånd krävs att ägare och ledning har insikt och är lämpliga att bedriva verksamhet samt att vissa ekonomiska förutsättningar är uppfyllda, både vid starten av verksamheten som under hela perioden skolan drivs. Insikt rör sig främst om kunskap i skollagstiftningen, arbetsmiljö, arbetsrätt och associationsrätt. Vid lämplighetsprövningen granskas bland annat tidigare brottslighet, ekonomisk misskötsamhet samt om personerna tidigare varit involverade i liknande verksamhet som uppvisat allvarliga brister.

Motsvarande prövning görs för fristående förskolor men där är det kommunen där verksamheten bedrivs som genomför prövningen. Kommunen har också motsvarande tillsynsansvar som Skolinspektionen har för övriga skolväsendet.

Tillståndsprocessens inverkan på administrativa kostnader

Det finns möjlighet för den aktör som ansvarar för ägar- och ledningsprövning att ta ut en avgift från den som ansöker. Hur stora avgifter och påverkan på kostnader denna administration har på kommunerna i samband med tillståndsprövning av fristående förskolor har inte utredningen funnit men nedan följer uppskattade uppgifter utifrån hur stora belopp statliga myndigheter tar ut för liknande processer.

De statliga myndigheterna Skolinspektionen och IVO tar båda ut avgifter för tillståndsprövningen. Skolinspektionen har tagit ut en avgift om 35 000 kronor (sedan avgiften infördes 2019). I slutet på

20Skolinspektionen (2022). Ägar- och ledningsprövning. Tillgänglig: https://www.skolinspektionen.se/tillstand/agar--och-ledningsprovning/ Hämtad [2022-11-18].

59

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

november 2022 beslutade regeringen att öka avgiften till 75 000 kronor för nyansökningar, för att kostnaden för handläggningen ska vara kostnadsneutral för staten.21 IVO tar ut en avgift på 30 000 kronor. IVO har dock uttryckt att denna avgift inte är självkostnadstäckande.22

Kommunerna har möjlighet att ta ut en avgift för att hantera ansökningar om tillstånd för de fristående förskolorna. Processen för kommunerna motsvarar det som sker hos Skolinspektionen men skiljer sig åt mellan kommuner beroende på bland annat kommunernas storlek. Som framgår av statistiken i kapitel 2 är det i dag 2 789 godkända fristående förskolor som bedrivs av 1 999 enskilda huvudmän. Hur många ansökningar som fått avslag framgår dock ej av statistiken.

Det finns, vad utredningen funnit, ingen sammanställning över om, och i så fall hur stora, avgifter kommunerna tar ut. En överslagsräkning säger dock att tillståndshanteringen motsvarande Skolinspektionens summor skulle handla om någonstans mellan 95 miljoner (tidigare avgift om 35 000 kronor) till 210 miljoner (nya bestämmelser om 75 000 kronor) för att hantera de fristående verksamheter som blivit godkända. I denna uppskattning ingår då inte de som fått avslag eller de som ansöker om utvidgade tillstånd.

4.3Kommuner och regioners uppfattning om kostnader för valfrihetssystem

Utifrån vår genomgång av tidigare studier har vi konstaterat att det i nuläget generellt finns lite kunskap om regioner och kommuners administrativa kostnader för valfrihetssystem. Vi har sedan beskrivit de hypotetiska administrativa kostnader som införandet och förvaltningen av valfrihetssystem kan innebära. För att skapa ökad kunskap om dessa frågor har vi genomfört en egen studie bestående av intervjuer med totalt elva kommuner och sex regioner23, samt inhämtat skriftligt underlag från ytterligare tre kommuner och några av de in-

21Utbildningsdepartement (2022). Höjd avgift för att söka tillstånd att starta fristående skola. Pressmeddelande publicerad 24 november 2022. Tillgänglig: https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2022/11/hojd-avgift-for-att-soka-tillstand- att-starta-fristaende-skola/ Hämtad [2022-11-28].

22Inspektionen för vård- och omsorg – IVO (2021). Analys av regelverket för tillståndsprövning. Slutrapport 2021-4.

23Se bilaga två för lista över intervjuade representanter i de olika kommunerna och regionerna.

60

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

tervjuade regionerna. Intervjuerna genomfördes under perioden början av oktober till slutet av november 2022. Sonderande intervjuer hölls med tre kommuner och en region, och fördjupande intervjuer med åtta kommuner och fem regioner. Sammanfattningsvis har utredningen intervjuat sex olika regioner24 och åtta kommuner25 som har eller har haft valfrihetssystem i sin kommun. Vi har även inhämtat skriftligt material från tre kommuner26 som lagt ner sina valfrihetssystem. Utredningen har genomfört intervjuer med totalt fyra kommuner27 för att få deras perspektiv på kostnader som kan uppstå hos kommunen för hanteringen av den fria etableringsrätten inom skolområdet. Frågorna, och svaren, i de sonderande och fördjupade intervjuerna blev likartade och därför redovisas resultat från dessa samlat i kommande avsnitt. Vid några av kommunintervjuerna intervjuade vi representanter för omsorg och skola samtidigt. Vi har främst intervjuat personal i beställarorganisationerna i kommunerna och regionerna eftersom det enligt våra hypoteser främst är där de administrativa kostnaderna för valfrihetssystemen uppstår. Intervjuerna får ses som exempel och inte en heltäckande kartläggning eftersom vi enbart har intervjuat vissa representanter från ett antal kommuner och regioner. Samtidigt upplevde vi relativt snabbt mättnad i materialet även fast vi intervjuat regioner och kommuner med olika förutsättningar.

I intervjuerna frågade vi bland annat kommunerna och regionerna om vad de identifierar som administrativt arbete och kostnader gällande införande och vidare hantering av valfrihetssystemen, var denna administration uppstår och vilka skillnader och likheter som finns mellan valfrihetssystem enligt LOV och LOU.

I detta avsnitt presenterar vi resultatet av intervjuerna.

4.3.1Sammanfattat resultat av genomförda intervjuer

Våra intervjuer kan sammanfattas i tre övergripande observationer:

•Regionerna och kommunerna har liknande uppfattning om vad som kan räknas som administration och kostnader vid införande och förvaltning av valfrihetssystem.

24Halland, Skåne, Stockholm, Uppsala, Västerbotten, Östergötland.

25Eskilstuna, Göteborg, Hjo, Linköping, Nacka, Solna, Umeå, Östersund.

26Osby, Strängnäs, Värmdö.

27Göteborg, Sollefteå, Sollentuna , Örebro.

61

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

•Valfrihetssystemens konstruktion innebär administrativa kostnader. De administrativa kostnaderna för kommunerna och regionernas sistahandsansvar är svåra att uppskatta, men upplevs som betydande.

•Hur stora de administrativa kostnaderna blir beror på hur kommunerna och regionerna väljer att utforma och tillämpa valfrihetssystemen samt hur många, eller få, fristående aktörer som ansluter sig.

Våra intervjupersoner har gett en samstämmig bild av vad som kan räknas som administration av de olika valfrihetssystemen. Våra intervjuer visar, i likhet med vår teoretiska genomgång i avsnitt 4.2, att den administrativa bördan skiljer sig något åt mellan valfrihetssystemen, samtidigt som många likheter finns. Administration av valfrihetssystem inom omsorgen upplevs primärt handla om revidering av upphandlingsdokument, att arbeta med uppföljning av verksamhet och hantera leverantörer som lämnar marknaden. Administrationen för vårdvalssystemen hos regionerna handlar likt omsorgen om administration av kravställande och framtagande av ersättningsmodeller som styr mot de effekter som önskas. Administrationen inom skolvalet gäller inte godkännandeprocess och framtagande av upphandlingsdokument, då sådana inte tillämpas. Här handlar snarare utmaningarna om att administrera skolpengen, både avseende storlek och gällande transparensen i framräknandet för att undvika överklaganden.

Inom samtliga områden nämner våra intervjupersoner utmaningar med sistahandsansvaret, det vill säga bland annat att stå med beredskap om en aktör plötsligt ansluter eller lämnar systemet och den fria etableringens påverkan och den administration detta driver. Vid intervjuerna framkommer att sistahandsansvaret kan innebära både administrativa kostnader och produktionskostnader. De administrativa kostnaderna handlar om att kommunerna och regionerna behöver prognosticera och strategiskt planera för vilken beredskap som behövs för att kunna tillgodose sistahandsansvaret. Svårigheten ligger i att de inte vet hur många aktörer som tillkommer eller lämnar valfrihetssystemet, när detta kan komma att ske och på vilket sätt ett tillskott eller bortfall påverkar övriga verksamheter. För att lösa ett ökat eller minskat behov av lokaler och personal krävs en administrativ planering med tillhörande kostnader snarare än att det finns kost-

62

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

nader för en pool med väntande personal och tomma lokaler. Det krävs administrativa insatser i form av att exempelvis snabbt anställa personal (vanligtvis från den leverantör som lämnar marknaden) eller att flytta över elever till en kommunal skola där det finns utrymme att erbjuda platser. Exempel på produktionskostnader som kan uppstå handlar primärt om lokaler och utförande personal såsom lärare, läkare och undersköterskor. Här bör noteras att utmaningarna med sistahandsansvaret är än tydligare inom skolverksamheten där kommunen inte har en tidig dialog med utförare som tänker starta, eller avsluta, verksamhet i kommunen då detta samtal primärt sker med Skolinspektionen. Skolan är också unik då detta är det enda område där kommunen ansvarar för tillstånd och tillsyn för fristående förskolor, något flera av de intervjuade benämner som administrativt betungande för kommunen.

Utöver sistahandsansvaret verkar de administrativa kostnaderna för valfrihetssystemen vara en mindre del av den totala budgeten för verksamhetsområdena, baserat på de räkneexempel som vi har fått. Samtidigt är kostnaderna för vård, omsorg och skola stora kostnadsposter i kommunernas och regionernas budgetar, och därmed utgör även mindre andelar ofta stora monetära belopp. Beroende på vilka jämförelsemått som används kan de administrativa kostnaderna uppskattas vara mer eller mindre omfattande. Utredningen har inte i uppdrag att beräkna omfattningen på regioner och kommuners kostnader för valfrihetssystemen. Därför gör vi inte egna beräkningar utan presenterar i kommande avsnitt de räkneexempel som vi har mottagit från kommuner och regioner.

Vi kan dock utifrån intervjuerna se att hur stora de administrativa kostnaderna blir delvis beror på hur kommunen eller regionen väljer att tillämpa valfrihetssystemen. I följande avsnitt ger vi exempel på detta.

4.3.2Regioners perspektiv på kostnader för valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården

Utredningen har intervjuat sex olika regioner för att fånga in deras uppfattningar och erfarenheter kring införande och förvaltning av valfrihetsystem inom hälso- och sjukvården. Utredningen har också diskuterat frågan med sakkunniga på området från Sveriges Kommuner och Regioner. Syftet med intervjuerna har inte varit att beskriva

63

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

vilka vårdval som regionerna har (där det är frivilligt) eller jämföra dessa med varandra utan vi har på en övergripande nivå fått regionernas medskick kring administration av valfrihetssystemen, och bett dem resonera kring dessa frågor. Med det sagt kan det vara så att antalet vårdval påverkar administrationen, och att vårdval inom primärvården och specialistvården kan innebära olika former av administration men vi har inte fördjupat oss i dessa aspekter. Regionerna som vi har intervjuat är samstämmiga i att det främst är vårdens komplexitet som påverkar omfattningen av administrationen, även antalet vårdval och privata utförare kan påverka administrationen.

Regionerna ger en samstämmig bild av administrativa kostnader

Regionerna har beskrivit att det finns administration både vid införandet och förvaltningen av valfrihetssystem. Det som lyfts upp som administration och kostnader när valfrihetssystem ska införas är att upprätta en organisation som kan ta emot och utvärdera ansökningar. Regionen behöver även utreda och besluta om vilka vårdval som ska inrättas, hur förfrågningsunderlaget ska vara formulerat, vilket ersättningssystem som ska gälla och hur uppföljningen ska se ut. Regionerna uppger att det finns vissa kostnader vid införandet av ett vårdval som sedan inte nödvändigtvis återkommer, exempelvis att få in aktörerna i olika it-system.

Yrkesroller inom regionerna som främst arbetar med det administrativa införandet av valfrihetssystem är vårdvalsansvariga i form av utvecklingsledare eller liknande, ekonomer, jurister och it-perso- nal. En region uppger att införandet av ett nytt vårdval tar cirka tre till sex månaders förberedande arbete.

Vid förvaltningen av ett vårdval behövs ekonomiadministration, it-stöd och uppföljningsfunktioner. Exempelvis behöver regionerna löpande räkna ut ersättningen till de privata aktörerna och flera regioner uppger att de skapar fakturorna som vårdgivarna sedan får godkänna. Anledningen till detta upplägg är att regionerna kommit fram till att det innebär mindre administration i längden jämfört med att granska inkommande fakturor. Regionerna som vi intervjuat uppger också att de ofta årligen ser över och reviderar förfrågningsunderlaget. Vi har tagit del av en utredning från Region Stockholm om utveckling av vårdval. De listar där flera delområden som är cen-

64

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

trala vid utvecklingen av vårdval: styrning av vården i Region Stockholm, beställarens strategiska avtalsplanering, avtalsprocessen, samverkan för säkra vårdövergångar, säkra kompetensförsörjning och utbildning samt forskning i hela vårdsystemet.28

Svårt att uppskatta omfattning av kostnaderna men exempel finns

Regionerna lyfter fram att vissa administrativa kostnader är förknippade med att införa och hantera vårdval, exempelvis att hantera ansökningar. Samtidigt anger de intervjuade att det är svårt att uppskatta vilken skillnad det skulle vara mot att ha verksamheten i egen regi, till exempel i antal tjänster eller arbetade timmar. Om LOV eller LOU inte hade tillämpats hade regionerna inte behövt personal som arbetar med upphandling och förvaltning av vårdvalen. Vissa delar av uppföljningen hade också försvunnit. Samtidigt behöver regionerna administrera och följa upp sina egna verksamheter för att bedriva och utveckla vården.

Regionerna uppger att fler utförare innebär ökad administration, men att denna ökning inte nödvändigtvis ökar lika mycket per tillkommen utförare. Den största administrationen uppges vara vid införandet av ett vårdval. Ett större antal utförare innebär dock att dialog behöver föras med fler, och kontrollen av verksamheterna blir mer administrativt omfattande. Det finns samtidigt en generell samhällsutveckling mot mer uppföljning som har pågått en längre tid och som inte enbart beror på valfrihetssystemen29, vilket gör det svårare att renodla de administrativa kostnadernas omfattning för att införa och förvalta valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården.

Region Skåne gjorde 2019 en beräkning som visar att regionens administrativa kostnader för deras då aktuella vårdvalssystem var 37,5 miljoner. Detta motsvarar 0,6 procent av den totala ersättningen till vårdgivarna. Regionen har räknat administrativa kostnader utifrån ledning, styrning och förvaltning av vårdvalen och i detta ingår bland annat att sammanställa underlag och utredningar till politisk instans, Region Skånes högsta tjänstemannaledning samt myn-

28Region Stockholm (2022). Utredning om utvecklat vårdval – rapportering av uppdrag HSN 2019-2131. Tjänsteutlåtande 2022-01-13.

29Vilket bland annat har undersökts av Ivarsson Westerberg, A., Andersson, A., Anskär, E., Castillo, D., Falk, M. & Forsell, A. (2021). Papper, pengar & patienter. Primärvården i administrationssamhället. Studentlitteratur.

65

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

digheter, medborgare/allmänhet och media. De räknar också administrativt arbete som att svara på ekonomiska och juridiska frågor från de privata aktörerna.30 Samtidigt måste denna utgift vägas mot annat administrativt arbete och andra relevanta kostnader för att kunna uppskattas. En region som vi intervjuat uppskattar att de skulle minska administrativ personal med hälften om de la ner LOV. En annan region uppger att de har tillsatt minst tre nya tjänster för att jobba med vårdvalen, då främst inom it. Utredningen har inte uppgifter om det totala antalet anställda som arbetar med administration och kan därför inte göra en sådan jämförelse.

Systemets konstruktion leder till administration

I våra intervjuer med regioner och kommuner har vi frågat var administration och kostnader kan uppstå. De allra flesta har främst tagit upp administration på beställarsidan, det vill säga den del av organisationen som arbetar med systemledning genom att ta fram avtal, följa upp, betala ut fakturor och liknande.

Att LOV är obligatoriskt i primärvården innebär att regionen måste ha en organisation för förvaltningen av detta. Regionerna uppger att själva LOV-systemet i sig innebär administration, en region beskriver det som att administrera ’’ett system i systemet’’. Regionerna har uppgett att fler aktörer ofta innebär mer administration, men det kan också vara så att det innebär mycket administration att införa LOV utan att få några privata utförare alls. En region med många glest befolkade områden berättade om svårigheterna med att få LOV att fungera utanför storstadsområden på grund av att de upplevt att det är få privata aktörer som etablerar sig i områden som är mer glest befolkade.

Systemets konstruktion där regionen har ett sistahandsansvar innebär också att regionerna behöver ha en beredskap och kapacitet för att hantera snabba förändringar i antalet utförare och då också förändringar i patientflöden mellan olika verksamheter vilket enligt de intervjuade försvårar planeringen av vården.

Regionerna lyfter även att regionernas tolkning av LOV, val av vårdvalssystem (där det är frivilligt) och utformningen av dessa kan

30Region Skåne (2019). Utredning om administrativa kostnader för vårdval. Beslutsförslag dnr 1900662.

66

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

påverka administrationens omfattning. Flera regioner uppger att mindre valfrihetssystem inriktade på en viss patientgrupp och där uppdraget är enkelt att beskriva, innebär lägre kostnader för regionen än att hantera valfrihetssystem som gäller komplexa vårdförlopp. I ett valfrihetssystem med ett tydligt vårdförlopp är det enklare att utforma ersättningssystem och följa upp verksamheterna vilket innebär mindre administration. Utformningen av valfrihetssystemen kan påverka hur många privata aktörer som ansöker att få bli verksamma, vilket också påverkar regionens administration. Beroende på hur regionen utformar vårdvalen kan alltså administrationen påverkas.

Flera regioner lyfter att avsaknaden av gemensam praxis kan driva kostnader. En region efterfrågar nationell samordning och en avtalsdatabas över samtliga privata utförare för att kunna effektivisera uppföljningen och kommunikationen mellan kommuner vid uppkomsten av oegentligheter. Exempelvis handlar detta om att säkra att ersättningar blir korrekta och att en utförare inte får dubbla ersättningar för samma patient. En annan region menar att det inom LOV saknas rättspraxis för uteslutning av aktörer och att regionerna får lägga mycket tid på att göra egna bedömningar. Behov av gemensam praxis om LOV har även lyfts av bland annat Upphandlingsmyndigheten som utredningen haft kontakt med.

Regionerna ger exempel på administration inom både LOV och LOU

Som vi visar i kapitel 2 förekommer det att kommuner och regioner väljer att avsluta LOV och i vissa fall övergå till LOU. För att fånga anledningarna till detta ställde vi i intervjuerna frågan om vilka för- och nackdelar som kan finnas med LOU jämfört med LOV.

Enligt regionerna är upphandlingsförfarandet enligt LOU generellt sett mer förutsägbart än LOV. Regionen kan med LOU begränsa ansökningsperioden till ett tillfälle och sedan även avgränsa uppdraget till ett visst antal utförare. Flera regioner lyfter också att det finns mer praxis kring LOU än kring LOV vilket kan skapa en ökad förutsägbarhet i processen. Samtidigt menar man att det sker fler överklaganden inom LOU vilket innebär administrativa kostnader. Det är också svårt att revidera ett avtal i LOU efter ändrade behov och förutsättningar och det kan vara svårt att få till en kontinuitet eftersom avtalen är tidsbegränsade. Enligt regionerna är det svå-

67

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

rare att förutse kostnader och administration med LOV eftersom aktörer löpande kan ansöka om att bli utförare och även med kort varsel kan välja att lägga ner sin verksamhet.

4.3.3Kommuners perspektiv på kostnader för valfrihetssystem inom omsorgen

Utredningen har genomfört intervjuer med totalt åtta kommuner som har eller har haft valfrihetssystem i sin kommun. Några av dessa är på väg ifrån valfrihetssystem enligt LOV för att i stället ha valfrihetssystem inom ramen för LOU, och en kommun har helt lagt ner sitt valfrihetssystem och all verksamhet utförs i egen regi. Vi har även inhämtat skriftligt material från ytterligare två kommuner som lagt ner sina valfrihetssystem och en kommun som aldrig infört valfrihetssystem. Utöver detta har utredningen diskuterat frågan med sakkunniga på området från Sveriges Kommuner och Regioner.

I kommande avsnitt presenterar vi resultatet från intervjuer och informationshämtning från dessa elva kommuner.

Sammanfattningsvis konstaterar vi att uppfattningen om vad som kan ses som initial och löpande administration är samstämmig hos de vi intervjuat, att administrationen till viss del påverkas av hur många aktörer som är anslutna i systemet samt att antalet administrativa tjänster inte påverkas i någon större omfattning efter införandet av valfrihetssystem.

Kommuner med valfrihetssystem enligt LOV har liknande uppfattning om vad som är initial och löpande administration

Initial administration

Kommunerna uppger att initial administration handlar om att göra utredning kring området valfrihetssystemet ska införas på, att rigga systemet, ta fram ersättningsmodeller, omvärldsbevaka hur andra gjort, hålla informationsträffar med intresserade företag och ta fram information kring att göra ett val för den enskilde. Det som uppges vara mest tidskrävande administration kring är att ta fram upphandlingsdokumenten och kravställandet på tjänsten.

68

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

De kommuner som vi intervjuat som har haft LOV i drift en längre tid uppger att administrationen har förflyttats över åren. När LOV kom till och blev en anslutningsform i kommunerna, krävdes mycket initial administration då både beställaren och marknaden var ovana. Leverantörer behövdes lotsas in och beställaren behövde höja sin kompetens avseende beställning och uppföljning. Succesivt har området reglerats upp och kompetensen blivit allt högre hos beställarna ute i kommunerna, ofta med följd att färre aktörer får godkännande både på grund av ökad kontroll, och på grund av mer omfattande kravställande på tjänsten. Till viss del har detta påverkats av att man haft oseriösa leverantörer som utnyttjat systemet. En annan tendens är att färre företag generellt söker om att bli utförare. En kommun uttrycker kring den initiala administrationen att ”ansökningsförfarandet och ackrediterandet inte längre är den tidskrävande administrationen” utan menar snarare att administrationen nu i stället påverkas av frekvensen av revidering av upphandlingsdokumenten och själva revideringen i sig. Perspektiven skiljer sig dock något åt mellan kommunerna beroende på hur länge man har haft valfrihetssystem enligt LOV inrättat i kommunen.

Löpande administration

När systemet är riggat och valfrihetssystem är infört ser kommunerna att det förekommer administration kring att ansluta leverantörer där man ska granska arbetsgivaravgifter, skatter och att leverantören har rätt tillstånd. Kommunerna uppger dock generellt en upplevelse att uppföljningen blivit mer reglerad och strukturerad än var den var innan valfrihetssystemet var i drift. Denna uppfattning kan till viss del bero på att det skett en förflyttning från att egenregi följer upp sin egen verksamhets kvalitet genom verksamhetsuppföljning och egenkontroll, till en strukturerad avtalsuppföljning mot kraven i upphandlingsdokumenten. Detta ger större möjligheter att jämföra sig med andra, samtidigt som det fortsatt finns behov att utveckla kvalitén i tjänsterna mot den enskilde. Merparten, men inte alla, kommuner uppger att verksamheten i egen regi följs upp genom avtalsuppföljning på samma sätt som de privata aktörerna. De som inte gör sådan uppföljning anser att egenregi har ett bredare uppdrag, eller andra förutsättningar att följa upp egen verksamhet. En kom-

69

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

mun uppger att avtalsuppföljningen mot hemtjänstföretagen anslutna via LOV sker mer frekvent och genomgripande än uppföljning av andra verksamheter som upphandlats enligt LOU. Motiven till detta kan vara en lägre tillit till godkännanden genom LOV eller att det finns en ambition att långsiktigt inte längre ha kvar valfrihetssystem i kommunen. En kommun uppger att det tar cirka tre timmar att genomföra uppföljning genom ett verksamhetsbesök, men att det sedan kräver några dagars arbete med analys av resultatet samt återkoppling till utförare kring eventuella förbättringsområden.

Ytterligare administration som lyfts vid intervjuerna handlar om stödinsatser till leverantörerna för att de ska klara av att kommunicera med kommunen. Det handlar om stöd kring fakturahantering, kunskap om tids-, ersättnings- och it-system som gäller för verksamheten. Flera av de intervjuade kommunerna uppger att nya leverantörer får support och utbildning för att kunna hantera systemet. Vid de flesta intervjuerna framkommer att de även har löpande dialogmöten med leverantörerna, ofta kallas även egenregiverksamheten till samma möten. E-post- och telefonkontakter samt i vissa fall rent företagslotsande insatser nämns också som administrativa insatser till privata leverantörer. En insats som inte är direkt kopplad till stödinsats, utan mer kontrollinsats, som uppges som administrativt omfattande och som merparten av de intervjuande nämner, handlar om månatlig fakturahantering och granskning mot faktiskt utförande.

Övrig angränsande löpande administration

Vidare uppger kommunerna vi intervjuat att myndighetsutövningen och myndighetens ansvar att säkerställa att den enskilde har möjlighet att göra ett välgrundat val av aktör kan ses som en kostnad. Den enskilde ska ges möjlighet att göra ett välgrundat val genom att få relevant information om de olika anslutna leverantörerna. I vissa fall samlas sådan information på kommunens hemsidor, i andra fall på jämförelsesidor samt oftast i utskrivet material i en utförarkatalog. Kommunerna äger här informationsansvaret mot den enskilda brukaren. En utmaning som lyfts i intervjuer är att värna om konkurrensneutralitet och informationsansvar särskilt när den enskilde be-

70

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

höver insatser efter sjukhusvård, då den enskilde ska välja i samband med utskrivning från sjukhuset.

En utmaning som inte är direkt kopplad till upphandlings- och uppföljningsprocessen som ändå lyfts vid intervjuer avser uppkomst av administration hos utföraren i kommunen. Främst nämns här samspelet då egenregiverksamheten har hälso- och sjukvårdsansvaret och ansvarar för att samverka, ordinera och delegera uppdrag till flera privata utförares omsorgspersonal. En kommun uppger att ”många aktörer inte har kapaciteten eller kompetensen som krävs för att samverka med hemsjukvården, vilket leder till att kommunen behöver ha samtal och dialog med utföraren för att få dem att förstå systemet”.

Administrationen påverkas av hur många aktörer som är anslutna

Utredningen har utgått från några olika jämförelsepunkter, vilket vi beskrivit i kapitel 3. En sådan har varit att belysa om det finns skillnader i systemen beroende på hur många aktörer som har anslutit sig till systemet. I intervjuerna har vi frågat kommunerna och regionerna om deras uppfattning om hur administrationen förändras om man inte har några anslutna privata verksamheter, till att man flera utförare anslutna i sina system.

En iakttagelse utifrån denna frågeställning var utmaningen hos intervjupersonerna att föreställa sig ett system där all drift skedde av privata utförare i kommuner med få privata aktörer, och tvärtom en drift uteslutande av egenregi i kommun där merparten av verksamheten utförs av privata utförare i dag.

Kommunerna uppger att även om man enbart skulle ha drift i egen regi skulle verksamhetsuppföljning fortfarande behöva ske och administration ändå hade funnits. Valfrihet som sådan uppges inte driva behovet av uppföljning. Däremot anses att det kan vara något enklare att följa upp egenregiverksamhet eftersom vissa aspekter inte hade behövts kontrolleras, såsom inbetalade arbetsgivaravgifter, momsregistrering, giltiga tillstånd och så vidare. En uppfattning är att man kanske skulle kunna ha en enklare ekonomisk fakturahantering eller budgetprocess utan privata leverantörer vilket skulle minska administrationen. Utan ett valfrihetssystem som sådant skulle inte informationsgivning eller framtagande av upphandlingsdokument

71

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

behövas vilket upplevs skulle leda till minskad administration. Att införa valfrihetssystem och sedan inte få några aktörer som ansluter till systemet uppges i intervjuerna som endast en administrativ kostnad för att upprätta systemet.

Skulle det vara fler leverantörer anslutna så uppger kommunerna att det ändå är samma brukarantal volymmässigt och det är brukarantalet som främst påverkar omfattningen av individuppföljningen. Fördelningen på flera privata respektive kommunala verksamheter som etablerar sig på olika geografiska platser medför troligen ökad administration i systemledningen och tidsåtgång för både verksamhetsuppföljning och informationsdelning samt att administrera in leverantörer i olika system som krävs för att bedriva uppdraget.

Uppfattningen kring administration för godkända utförare varierar hos de intervjuade. En kommun menar att ”ansökningsprocessen är det som tar tid, så om det skulle vara flera utförare som söker skulle det kräva en mer omfattande administration”. En annan kommun uppger att avtalsuppföljningen dimensioneras utifrån antalet anställda, så fler utförare kräver antingen fler anställda eller mindre ingående verksamhetsuppföljning. Upplevelsen är att om egenregi hade haft alla brukare hade det krävt flera hemtjänstenheter och därmed också administration. Generellt uppges dock sammanfattningsvis att flera utförare kräver en viss ökad administration avseende verksamhetsuppföljning och kring myndighetsutövningen, för att hantera information, val och byten av leverantör, även om det sistnämnda inte upplevs vara så omfattande inom hemtjänsten enligt de intervjuade.

Omfattningen av administration kan uppskattas i antalet tjänster

Få kommuner tycks inför inrättandet av valfrihetssystemet ha tagit särskild höjd för administration och administrativa kostnader för att driva ett valfrihetssystem. Den politiska viljeinriktningen att införa valfrihet och möjliggöra en konkurrenssituation med uppfattningen att detta långsiktigt ger positiva effekter har snarare varit fokus vid införandet. Utredningen har tagit del av material från några kommuner som har valfrihetssystem i drift och deras initiala beräkningar, samt underlag avseende administration som grund till att vissa kommuner valt att lägga ner sina valfrihetssystem. Vidare har vi i våra

72

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

intervjuer med kommunerna bett dem att uppskatta antalet tjänster som arbetar administrativt kring valfrihetssystemen, ofta, bör dock sägas, ingår ofta arbetsuppgifter som inte uteslutande bör ses som administration i sådana tjänster. Nedan presenterar vi några exempel på uppskattningar av omfattningen av administration hos kommuner som har valfrihetssystem i drift och hos kommuner som valt att lägga ner sina valfrihetssystem.

Kommuner med valfrihetssystem i drift

Uppfattningen hos intervjupersonerna är generellt att det är en ganska låg omkostnad för administration i förhållande till totala verksamhetskostnader och att det inte är så stor kostnadsökning för administration i förhållande till om drift uteslutande skett i egenregi. Det handlar snarare om att tjänster renodlats, även om det i vissa fall tillskapats några få tjänster för hantering av valfrihetssystemen. Nedan ger vi några exempel på hur många tjänster som kommunerna vi har intervjuat har och deras resonemang kring detta antal.

En kommun införde valfrihetssystem enligt LOV för hemtjänsten relativt nyligen, 2018. I ett tjänsteutlåtande31 inför införandet från 2016 definieras att en organisation behövs för att behandla ansökningar, godkänna leverantörer, teckna kontrakt, revidera förfrågningsunderlag och hålla informations- och dialogmöten. Organisationen ska vidare följa upp kontrakt/avtal inom valfrihetssystem både för externa utförare som kommunens egen regi likvärdigt. I tjänsteutlåtandet kommer man fram till att det under uppstartsperioden uppskattas behövas en chef och fyra medarbetare. När väl verksamheten övergår till löpande administration styrs verksamheten av antalet anslutna leverantörer. I tjänsteutlåtandet skrivs att en uppskattning är att det kommer behövas nio tjänster när samtliga arbetsuppgifter är aktuella. Den ökningen infördes aldrig. I samband med att kommunen införde LOV inom daglig verksamhet utökades enheten med fyra medarbetare. I december 2022 bestod enheten av en chef (som även har annan verksamhet) och fem medarbetare och ansvarar då både för hemtjänst och daglig verksamhet.

Hos andra intervjuade varierar antalet anställda mellan en till sex personer som arbetar administrativt med anslutning av leverantörer

31Göteborgs stad (2016). Tjänsteutlåtande 2016-05-17, Dnr 1255/15.

73

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

och uppföljning inom valfrihetssystemet. Variation beror på storleken på kommunen och på hur mycket verksamhet som lagts ut inom valfrihetssystemen. Sammantaget är det en låg andel av kostnaderna för hela verksamhetsområdet som läggs på att administrera systemet. Generellt har få av de intervjuade räknat på administrativa tjänster mot systemet på det sätt som utredningen efterfrågat.

Kommuner som lagt ner valfrihetssystemen

En mindre kommun som vi intervjuat avslutade för några år sedan sitt valfrihetssystem inom hemtjänsten. En upplevelse var att det krävde mycket administration för ganska få utförare, som mest var det två företag som godkändes och de hade nio brukare med insatser om cirka 50 timmar totalt per månad. Kommunen uppgav att det krävdes budgetmässiga hanteringar, egenregi hamnade längre ifrån verksamheten och fokus blev på genomförandeplaner, inte direkt kvalitetsmått. Uppföljningen av verksamheten upplevdes dock inte vara direkt mer omfattande med eller utan valfrihetssystem utan det var snarare ekonomihantering och administrativt stöd kring system som krävdes och som utgjorde en tillkommande administration. När LOV infördes tillskapades inte några nya tjänster i kommunen. Även om det var mycket initialt arbete så upplever kommunen ändå att valfrihetssystemet givit nya infallsvinklar till kommunens arbete med uppföljning av egenregiverksamheten även efter att man avslutat valfrihetssystemet. Det som tog mest administrativ kraft var månatliga arbetet med att beräkna korrekta ersättningar till leverantörerna.

Vi har tagit del av en utredning32 från en mindre kommun som lagt ner sitt valfrihetssystem. Kommunen hade två till tre privata aktörer anslutna i sitt valfrihetssystem mellan 2011 och 2016 och dessa hade som mest 1,6 procent av totalt antal beviljade timmar. Kommunen definierade administrativa uppgifter som att behandla ansökningar, skriva beslut om godkännande/ej godkännande, skriva avtal, inhämta uppgifter för presentation av utföraren, uppdatera hemsidan, inhämta ekonomisk uppföljning och verksamhetsuppföljning samt vidta eventuella åtgärder, ha uppföljning av utföraren, löpande kontakt, hantering av månadsrapporter för tidsrapportering

32Osby kommun (2016). Utredningen av lagen om valfrihet i Osby kommun, 2016-08-03.

74

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

samt årligen räkna fram ersättningsnivåer. Totalt uppskattades administrationen av valfrihetssystemet uppgå till drygt 99 000 kronor per år, men med en uppfattning att varje utförare i sig krävde 20 timmars uppföljningsarbete per år. Slutsatsen kring administration är att ”den tid som var och en lägger på dessa arbetsuppgifter är låg i förhållande till den totala arbetstiden. Några neddragningar inom verksamheterna bedöms inte finnas förutsättningar till. Det finns dock möjlighet att lägga frigjorda tiden på andra arbetsuppgifter.”

Driver omkringliggande faktorer administration?

En fråga som vi har ställt i intervjuerna är om statlig styrning eller andra områden driver administrationen för kommuner. Uppfattningen har varierat, generellt upplevs inte statlig styrning vara en drivande orsak till administration inom valfrihetssystemen, snarare nämns avsaknad av tydlighet i hur vissa områden ska bedömas som en anledning till att administration drivs.

Generellt är uppfattningen att det är den kommunala viljeinriktningen och ambitionen som styr verksamheten och dess administration. Vissa kommuner belyser dock angränsande områden där lagstiftning eller tolkning av lagstiftning kan leda till att man behöver uppfinna hjulet i varje kommun vilket skapar ökad administration. Här nämns exempelvis hantering av personuppgifter, GDPR, personuppgiftsbiträdesavtal och liknande som bör bli en större fråga ju fler privata verksamheter som man ansluter i systemet. Även utmaningar kring sekretesshinder i förhållande till individuppföljning, gällande att det kan bli svårare att hantera vilken information som får inhämtas från privata aktörer nämns som utmaningar. Tolkningar av vem som ansvarar för vad vid arkivering och hur man ska tolka uteslutningsgrunderna är andra områden där de intervjuade har berört att de skulle önska en tydligare nationell samordning.

Flera av de intervjuade lyfter tillståndsplikten och hanteringen som sker hos IVO som ett positivt komplement till godkännandeprocessen. Utmaningarna i förhållande till detta är att kommunerna ofta ändå ställer högre och mer omfattande krav än IVO, vilket leder till att de ändå inte kan minska ner på administrationen i godkännandeprocessen av nya leverantörer. Ett område som lyfts är att om IVO har långa handläggningstider riskerar det att driva viss administra-

75

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

tion i kommunerna för att kommunerna får längre initial dialog med företagen som söker godkännande.

Övriga reflektioner från intervjuer med kommuner

Vid intervjuerna framkommer att det troligen inte är så stora unika administrativa kostnader för valfrihetssystemen i förhållande till andra driftsformer. Upphandlingar utifrån LOU uppges eventuellt ge ett visst lugn med en något ökad kostnadskontroll, samtidigt ger det utmaningar med att justera eventuella felaktigheter längst vägen.

En utmaning med de administrativa kostnaderna för LOV kan vara svårigheten att motivera varför så mycket tid ska läggas ner för att stödja och följa upp små företag, men här gäller likställighetsprincipen mot brukarna.

Vid intervjuerna framkommer att valmöjligheten för den enskilde och information kring valet ger betydande tillägg i administrationen i samband med myndighetsutövningen i förhållande till att man inte skulle erbjuda valfrihet.

En utmaning med att ge andra aktörer tillträde till den offentliga välfärdsmarknaden, oavsett om detta sker genom LOV eller LOU, är risken för att brottsliga verksamheter som vill utnyttja marknaden kommer in i systemet. De intervjuade har berört ämnet avseende välfärdsbrottslighet och hur detta kan komma att leda till omfattande rättsliga processer och administration. Utredningen har dock inte undersökt omfattningen av detta vidare än att notera att det förekommer.

Flera av de intervjuade kommunerna har också betonat att när man enbart tittar på kostnader så blir perspektivet väldigt smalt och man riskerar att tappa aspekter som kvalitet och effektivitet. Kostnader är en viktig del, men bara en del av helheten.

4.3.4Kommuners perspektiv på kostnader för valfrihet inom skolan

Utredningen har genomfört intervjuer med totalt fyra kommuner för att få deras perspektiv på kostnader som kan uppstå för kommunen för hanteringen av den fria etableringsrätten inom skolområdet.

76

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

Utöver detta har utredningen diskuterat frågan med sakkunniga på området från Sveriges Kommuner och Regioner.

I kommande avsnitt presenterar vi resultatet från intervjuer och informationshämtning.

Sammanfattningsvis konstaterar vi att uppfattningen hos de som intervjuats är att det finns administration primärt kring hanteringen av skolpengen, både i framtagande och möjlighet till överprövning, att tillståndsprövning och godkännandeprocess för fristående förskolor kräver administration samt att sistahandshandsansvaret är en administrativ utmaning. Den bild vi har fått i vår studie stämmer överens med resultat från andra utredningar på området.

Mycket administration kring skolpengen avseende utbetalning och överklaganden

Utbetalning till skolorna av skolpengen sker i regel månatligen. Ut- betalningen i sig föranleder viss administration för att säkerställa att eleven gått på skolan samt att hantera de tilläggsbelopp som skolor kan ha sökt för vissa elever. Alla fristående förskolor och skolor kan söka tilläggsbelopp för barn och elever med större behov och det måste då hanteras och administreras i kommunen. En kommun uppger att de två gånger per år beslutar om resursfördelning och säger att den beräkningen i sig är administrativt betungande. Hade skolpengen betalats ut endast inom egenregiverksamheten finns upplevelsen att administrationen för detta varit mindre omfattande.

Inom skolverksamheten betalas kompensation som huvudregel ut till privata utförare i de fall egenregiverksamheten gjort underskott i förhållande till budget. Motivet till detta är att resurserna för varje elev ska beräknas utifrån samma grunder oavsett val av skola. Det är en administrativ process att beräkna eventuella underskott och att utreda hur dessa har uppkommit.

Ett nytt system för beräkning av skolpeng som genomfördes 2010 har inneburit ökad administration enligt de kommuner vi intervjuat. Förändringen innebar bland annat att skolpengen skulle bestämmas på lika villkor till kommunala och fristående skolor samt att fristående skolor kan överklaga kommunens beslut om skolpeng. Möjligheten att överklaga har enligt de vi intervjuat lett till ett stort antal rättsprocesser som kräver administration för yttrande, juridisk kompetens, administrerande av ärendet och så vidare.

77

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

Tillståndsprövning och tillsyn av fristående förskolor

Av de valfrihetssystem som ingår i utredningens uppdrag är det endast för fristående förskolor som kommunerna har ansvar att genomföra tillståndsprövning och utöva tillsyn. För många andra kommunala verksamheter återfinns denna hantering hos Skolinspektionen eller hos IVO. Administrationen hos kommunerna riktar sig mot cirka 2 800 fristående verksamheter inom förskola och pedagogisk omsorg (som är ett alternativ till förskola). En kommun uppger att ”det största administrativa uppdraget är tillsynsansvaret för fristående förskolor” och en annan intervjuad kommun menar att det ur ett kostnadsperspektiv borde vara bättre om tillståndsprövningen för fristående förskolor låg hos Skolinspektionen som övrig skolverksamhet

Förskoleverksamheten inom kommunerna måste ha en organisation för godkännande och tillsyn av de fristående förskolorna och pedagogisk omsorg. Även om kommunen inte har någon fristående förskola måste de ha rutiner och organisation för när som helst kan det komma någon privat aktör som vill ansluta till systemet.

Utmaningar med sistahandsansvar när man inte själv godkänner aktörer

Vid intervjuerna framkommer att det är utmanande att inte känna till när nya skolor tänker starta, eller kunna ta höjd för skolor som ska stänga. Det kräver en överkapacitet av platser samtidigt som det är administrativt krävande vid snabba förändringar och det är svårt att beräkna och hantera dimensioneringen av verksamheten.

En kommun uppger att den största kostnaden när en ny skola startar är förenat med risken för överetablering, särskilt om det sker utan att kommunen ser ett egentligt behov av etableringen. Kommunen måste även ha en beredskap att ta emot alla elever om en huvudman lägger ner eller om elever väljer att söka sig tillbaka till kommunens skolor. Dessa kostnader är dock inte uteslutande kopplat till administration. En annan kommun uppger att det är svårare att planera på grund av det kommunala ansvaret gällande platser om privata förskolor läggs ner. Här måste man stå med verksamheter tomma, eller med utrymme, menar den intervjuade.

78

SOU 2022:69 Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem

Några kommuner diskuterar utmaningar med att inte äga kravställandet över de privata skolorna, där man vid kommunalpolitiska satsningar kan få svårt att garantera likvärdighet. ”Kommunen kan peka med hela handen på egenregi men inte på de privata”. Det kan ge effekter att kommunen inför målsättningar som blir krav i egenregiverksamheten men endast önskemål ut till de fristående huvudmännen, även om skolpengen har beräknats utifrån samma grunder.

Både förekomsten av fristående skolor och det fria skolvalet driver administration

Tolkningen av intervjuerna är att det fria skolvalet i sig driver administration och inte enbart det faktum att privata företag ansluter till systemet. Det finns dock vissa administrativa uppgifter som påverkas av att det är en fristående skola som ansluter.

En kommun uppger att det inte spelar någon roll om eleven väljer en fristående skola eller en kommunal skola, det är inte det som avgör den administrativa bördan utan snarare det fria valet. Det driver administration att ha hemkommunsansvaret och säkra upp skolplikten. Kommunerna upplever att det finns en något högre grad av automatisering om eleverna väljer skola i egenregi som leder till något mindre administration för kommunen. Vid en annan intervju uppges att ”i skolvalet spelar det ingen roll hur många fristående man har, men varje ytterligare enhet ger viss extra administration för utbetalning.”

En kommun uppger dock att det blir ett visst administrativt dubbelarbete genom att fristående verksamheter finns i skolvalet, då elever som väljer sådan skola dels måste noteras gå i fristående verksamhet och då samtidigt tas bort från kösystem för kommunal skola. Kommunen ger även stöd och service kring användandet av system, köhantering och liknande till fristående aktörer som kan ses som administration.

Skulle all verksamhet helt återfinnas i egenregi upplevs det finnas större utrymme till styrning och mindre administration. En kommun uttrycker att om verksamheten enbart skulle drivas i egen regi skulle det ge ”mer utrymme för politiska satsningar och större möjlighet att styra med pengarna. Planeringen skulle bli enklare avseende lokaler och bygga mer på behov än på att aktörer ansluter sig och påverkar marknaden.”

79

Kommuner och regioners kostnader för valfrihetssystem SOU 2022:69

Tekniska lösningar saknas och driver administration

Vid flera av intervjuerna framkommer avsaknad av bra tekniska lösningar för skolvalet som en brist och något som driver administration för kommunen. I vissa fall hanteras fortfarande pappersblanketter eller dåliga tekniska lösningar.

Det framkommer att nationella system skulle kunna underlätta i kontroll av elever och deras val av skola.

Administrativ bemanning

Upplevelsen hos de intervjuade är att det krävs fler administrativa tjänster för att hantera skolvalet och anslutning av fristående verksamheter än om all verksamhet hade återfunnits hos egenregi. Uppfattningen är även att hantering av tillstånds- och tillsynsverksamhet för fristående förskolor driver administration.

En kommun med cirka 75 000 invånare uppger att de avsätter 1,3 tjänst för att administrera tillstånds- och tillsynsverksamheten av fristående förskolor. Samma kommun uppger att fem–sex tjänster i dag arbetar administrativt med valfriheten, men att flera av dessa ändå hade behövts om skolvalet funnits med enbart kommunala skolor.

En annan intervjuad kommun med cirka 160 000 invånare uppger att hade de inte haft fristående verksamhet kunde ekonomens arbete minskas med 20 procent och ytterligare två administrativa tjänster för information och hantering av tillstånden för fristående förskolor hade kunnat omfördelats.

80

5Sammanfattande analys och slutsatser

I detta avslutande kapitel presenteras en sammanfattande analys av utredningens uppdrag. Vi inleder kapitlet med våra slutsatser avseende skillnader och likheter mellan de olika valfrihetssystemen. Därefter följer svar på resten av utredningsdirektivets frågeställningar.

5.1Jämförelse mellan valfrihetssystemen och deras administrativa kostnader

Utredningen har i uppdrag att jämföra och analysera för- och nackdelar med hur de olika valfrihetssystemen är uppbyggda och hur utformningen, och tillämpningen, av systemen kan antas påverka kostnaderna. I detta avsnitt presenterar vi vår analys och slutsatser.

Det finns fundamentala skillnader i hur valfrihetssystemen inom skolväsendet, hälso- och sjukvård och omsorg är uppbyggda och vem som äger ansvaret för att godkänna och kontrollera kvaliteten hos leverantörer. Det finns också flera likheter mellan valfrihetssystemens utformning och administration, såsom att räkna ut ersättningar eller bidrag, fakturahantering och att se till att den enskilde möjliggörs ett val.

Våra intervjuer visar även att hur kommuner och regioner väljer att tillämpa valfrihetssystemen påverkar de administrativa kostnaderna. Det är därmed inte enbart valfrihetssystemens utformning som påverkar administrationen utan även tillämpningen av systemen.

I följande text beskriver vi valfrihetssystemen för respektive område.

81

Sammanfattande analys och slutsatser SOU 2022:69

5.1.1Valfrihetssystemet inom skolväsendet, exklusive fristående förskolor

Skolinspektionen är ansvarig myndighet för att ge tillstånd till enskilda huvudmän, samt att utöva tillsyn över de verksamheter som har fått tillstånd. Kostnader för administration för kommunen uppstår i huvudsak efter att en aktör har etablerat sig inom kommunen.

Kommunen kan inte lägga till egna krav på de fristående skolorna, administrationen kring kravställande är därmed låg. Administration för kommunen inom skolvalsområdet handlar snarare om bidragshanteringen genom utbetalandet av resurser som fördelas till huvudmännen och deras skolor, skolpengen, samt skolpliktsbevakningen. Inom skolväsendet ligger detta ansvar på elevernas hemkommun oavsett i vilken kommun verksamheten bedrivs.

Kommunen ansvarar för att skolpengen följer varje elev och dessutom beräknas efter samma grunder oavsett vilken huvudman som eleven fullgör sin skolgång hos. Det innebär att kommunen måste räkna ut bidraget per elev och göra denna uträkning transparent så att det är tydligt vad den baseras på. Fristående skolor har möjlighet att genom förvaltningsbesvär överklaga skolpengens utformning, något som i varje enskilt fall innebär administrativt arbete. Antalet överprövningar och kostnader för dessa påverkar inte skolpengens summa och är endast en kostnad som bärs av kommunen. Ny rättspraxis kan påverka hur skolpengen ska beräknas framöver. Kommunen ska som huvudregel, i de fall egenregiverksamheten går med underskott, underskottskompensera fristående skolor. Detta ska ske oavsett om den fristående skolan visar ett under- eller överskott. Att beräkna underskottet och hur stor kompensation som ska utgå kräver också administrativa resurser.

Upplevelsen hos de vi har intervjuat är att kommunen får en något större administration per varje fristående skola, men även att det fria skolvalet i sig driver administration. Skolpliktsbevakningen innebär att kommunen bevakar att eleven går på den skola som eleven har valt och att fakturering sker utifrån detta, vilket i sig kan innebära en del utredningsarbete och medföra administration.

82

SOU 2022:69 Sammanfattande analys och slutsatser

5.1.2Valfrihetssystemet inom fristående förskolor

För de fristående förskolorna är varje kommun ansvarig myndighet för att pröva tillstånd för, och utöva tillsyn över, enskilda huvudmän som vill etablera sig i kommunen. Kraven på aktören regleras, precis som för övriga skolväsendet, i skollagen (2010:800) med tillhörande föreskrifter. Det innebär att kommunen inte kan ställa egna krav på leverantörerna i godkännandeprocessen, administration som en följd av kravställande är därmed relativt låg. Däremot upplever de kommuner som vi har intervjuat att tillståndsgivandet, framför allt ägar- och ledningsprövningen, för fristående förskolor medför administration. Ägar- och ledningsprövningen är inom skolväsendet en integrerad del av tillståndsprövningen.

Motsvarande administrativa insatser som finns för fristående skolor finns även för de fristående förskolorna avseende hantering av bidragen till fristående aktörer, men eftersom skolplikt inte är aktuell i förskoleverksamheten har kommunerna här ingen skolpliktsbevakning.

5.1.3Valfrihetssystem inom omsorg

Valfrihetssystem enligt lagen om valfrihetssystem (2008:962), LOV, inom kommunerna kan tillämpas på flera olika tjänster för service, omsorg eller vård. Tillståndsgivandet sker hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) medan godkännandeprocessen sker i kommunerna.

Kommunerna som vi har intervjuat uppger att det finns både initial och löpande administration kring valfrihetssystem enligt LOV där den initiala administrationen primärt handlar om att kartlägga området, ta fram upphandlingsdokument och besluta om ersättningsmodeller. Den löpande administrationen består bland annat av fakturahantering, uppföljning samt kontinuerlig revidering av upphandlingsdokumenten.

Kommunerna har kostnader för administration redan innan de vet om det kommer finnas aktörer som vill ansluta sig till systemet, detsamma gäller också om upphandling i stället hade genomförts enligt lagen om offentlig upphandling (2016:1145), LOU.

Kommunerna som ingår i vår studie upplever att de får något större administration för varje aktör som ansluter till valfrihets-

83

Sammanfattande analys och slutsatser SOU 2022:69

systemet utifrån att det krävs stöd kring vissa IT-system, fakturahantering och granskning av att företagen betalar in arbetsgivaravgifter, skatter och liknande. Däremot verkar inte antalet administrativa tjänster utökas för hanteringen av systemet, om inte ett stort antal nya aktörer skulle anslutas samtidigt. En utmaning som i stället lyfts är i de fall ett valfrihetssystem upprättas i en kommun där inga aktörer väljer att etablera sig. Då har initial administration genomförts utan att man når önskat resultat. Kommunen har då enbart en administrationskostnad, utan att ha någon aktör som utför den aktuella tjänsten.

5.1.4Valfrihetssystem inom den regionala hälso- och sjukvården

Valfrihetssystem enligt LOV inom regionerna måste tillämpas inom primärvården där det är obligatorisk för alla regioner att erbjuda vårdval. Regionerna har även möjlighet att införa valfrihetssystem på andra områden inom specialistvården. Det finns stora likheter men också skillnader mellan hur valfrihetssystemen enligt LOV inom kommunerna och regionerna ser ut. Regionen har primärt infört vårdvalssystem på tjänsteområden där ingen tillståndsplikt finns. Detta innebär att ingen tillståndsprocess sker innan regionernas godkännandeprocess.

Regionerna som vi har intervjuat uppger att vårdvalens komplexitet och hur många privata aktörer som ansluter sig till systemet påverkar administrationen.

Regionerna nämner att det förekommer administration både före vårdvalssystem upprättats och löpande förvaltning när systemet är inrättat. Som initial administration nämns att upprätta en organisation för att kunna ta emot och hantera ansökningar, att ta fram upphandlingsdokument, ersättningssystem och att få in aktörerna i olika IT-system. Löpande administration handlar mer om ekonomiadministration, fakturahantering och uppföljning. Regionerna nämner även att det är utmaningar med att rättspraxis endast finns i begränsad omfattning för tillämpningen av LOV vilket till viss del kan driva administration.

84

SOU 2022:69 Sammanfattande analys och slutsatser

5.1.5Skillnader och likheter mellan systemen

Det finns strukturella skillnader mellan de olika valfrihetssystemen, men även likheter. Olikheterna beror både på hur utformningen av valfrihetssystemen ser ut utifrån lag, och annan statlig styrning, men även på hur tillämpningen av systemen ser ut inom kommunerna och regionerna.

Utformningen av olika valfrihetssystem

Tillstånd för ägar- och ledningsprövning är en av de största skillnaderna mellan systemens utformning.

Inom skolväsendet är ägar- och ledningsprövning en integrerad del av tillståndsprocessen. Kommunerna har ingen hantering varken av tillståndsprövning eller av godkännande gällande fristående skolor, även om de har möjlighet att yttra sig till Skolinspektionen avseende etablering av en fristående skola. För fristående förskolor har i stället den kommun där verksamheten bedrivs motsvarande ansvar som Skolinspektionen har för fristående skolor. Prövningen inom skolväsendet utgår endast från vad som framgår av skollagen och tillhörande föreskrifter.

De verksamhetsområden där kommunerna ansluter leverantörer utifrån LOV har en mer omfattande godkännandeprocess och administration för att upprätta och revidera upphandlingsdokumenten. Tillståndsprövning för ägare och ledning ligger för dessa verksamhetsområden hos IVO. Tillståndet är en förutsättning för att kunna få godkännande i kommunen, men innebär inte att leverantören kommer att godkännas i kommunen.

För valfrihetssystemen i regionerna enligt LOV sker också en omfattande godkännandeprocess hos regionerna, men väldigt få av de områden där regionerna infört valfrihetssystem för kräver tillstånd.

En annan grundläggande olikhet i utformningen av systemen är möjligheten för fristående aktörer att överpröva ersättningen. På skolväsendets område är det kommunerna som har ansvar för att i en transparent ordning fastslå skolpengen. Enskilda huvudmän har möjlighet att överklaga enligt förvaltningsbesvär i de fall de inte anser att beslutet är riktigt. Vidare ska kommunen som huvudregel underskottskompensera fristående verksamheter i de fall egenregiverksamheten går med underskott. Skolpengen ska beräknas utifrån

85

Sammanfattande analys och slutsatser SOU 2022:69

samma grunder som kommunen använder vid fördelning av resurser till verksamheten i egenregi. Administrationen kring dessa processer får kommunen bära på egen hand, utan möjlighet att göra avdrag för dessa merkostnader på skolpengen.

För valfrihetssystem enligt LOV hos både kommuner och regioner gäller de grundläggande principerna om likabehandling, öppenhet och proportionalitet. Utförarna har inte möjlighet att överklaga ersättningen på samma sätt som i skolväsendet. Det utgår inte heller i regel någon underskottskompensation om egenregiverksamheten skulle gå med underskott. Därmed skiljer sig administrationen och omfattningen åt mellan systemen.

Vid flera av utredningens genomförda intervjuer, oavsett valfrihetssystem, lyfts sistahandsansvaret som utmanande och något som driver både produktionskostnader och administrativa kostnader.

Vad gäller administration av sistahandsansvaret handlar det om att kommunerna och regionerna behöver prognosticera och strategiskt planera för vilken beredskap som behövs för att kunna tillgodose sistahandsansvaret. Svårigheten ligger i att de inte vet hur många aktörer som tillkommer eller lämnar valfrihetssystemet, när detta kan komma att ske och på vilket sätt ett tillskott eller bortfall påverkar övriga verksamheter. Vid intervjuerna framkommer upplevelsen att det finns behov att ha en planerad överkapacitet samt planering för att få ut snabb, tydlig och relevant information till den enskilde eleven, brukaren eller patienten, vid en förändring inom området. För att lösa ett ökat eller minskat behov av lokaler och personal krävs en administrativ planering med tillhörande kostnader snarare än att det finns kostnader för en pool med väntande personal och tomma lokaler. Det krävs administrativa insatser i form av att exempelvis snabbt anställa personal (vanligtvis från den leverantör som lämnar marknaden) eller att flytta över elever till en kommunal skola där det finns utrymme att erbjuda platser. Exempel på produktionskostnader som kan uppstå handlar primärt om kostnader för lokaler och utförande personal såsom lärare, läkare och undersköterskor.

86

SOU 2022:69 Sammanfattande analys och slutsatser

Tillämpningen av olika valfrihetssystem

Gällande tillämpningen av systemen framkommer också skillnader och likheter. Det är främst godkännandeprocessen och uppföljningen av verksamhet som upplevs vara olika. För de områden där kommuner och regioner har infört valfrihetssystem medföljer kravställandet och genomslaget av lokalpolitisk inriktning, något som inte framkommer inom skolväsendet där lagstiftningen är direkt styrande. Omfattande kravställning leder till en mer omfattande uppföljning, samtidigt som styrningen blir mer detaljerad. Utifrån våra intervjuer har vi fått en bild av att kravställandet över tid blivit mer detaljerat och omfattande. En av flera anledningar till denna utveckling kan vara ett behov av att få bättre kontroll på verksamhetsområden om det varit utsatt för välfärdsbrottslighet.

En likhet i tillämpningen gäller ekonomiadministration där alla intervjuade pratar om administration i framtagande och förändring av ersättningssystemen eller bidragsuträkningarna och stödet till leverantörer kring fakturahantering.

5.1.6För- och nackdelar med de olika valfrihetssystemen sett till kommuners och regioners kostnader

Ovan har vi gått igenom skillnader och likheter i utformning och tillämpning av de olika valfrihetssystemen. I utredningens direktiv ingår att jämföra och analysera för- och nackdelar med hur de olika valfrihetssystemen är utformade och olika sätt att tillämpa dem, och särskilt belysa om utformningen kan antas påverka kostnaderna för kommuner och regioner. Det ingår därmed inte i utredningens uppdrag att analysera kostnader som kan uppstå på statlig nivå eller för andra aktörer. Att analysera för- och nackdelar inom och mellan system som är så pass komplexa som valfrihetssystemen inom skola, förskola, vård och omsorg är komplicerat. Det som är en fördel ur ett perspektiv kan vara en nackdel ur ett annat perspektiv. I det följande avsnittet beskriver utredningen områden där vi ser att det, sett ur perspektivet kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystemen, finns tydliga för- och nackdelar med hur systemen är organiserade.

Valfrihetssystemet inom skolan har inga eller små administrativa kostnader i det initiala arbetet. Systemets konstruktion innebär att

87

Sammanfattande analys och slutsatser SOU 2022:69

kommunerna inte har några kostnader för att upprätta ett valfrihetssystem förrän det finns flera aktörer att välja på. Detta skiljer sig från vården och omsorgen där man använder LOV eller LOU för att ansluta aktörer. I dessa system krävs att kommunerna och regionerna först upprättar själva systemet och därefter ansluter sig leverantörerna. I vissa fall kan det innebära att initiala administrativa kostnader har uppstått men att kommunen/regionen inte får några aktörer som ansluter sig till valfrihetssystemet. Detta får betraktas som en nackdel om man ser till de administrativa kostnaderna för kommuner och regioner.

Hanteringen av tillstånd och godkännandeprocessen ser olika ut för valfrihetssystemen. För skola och omsorg är det de statliga aktörerna Skolinspektionen respektive IVO som sköter tillståndsprövningen. Om man ser till kommunernas kostnader får detta betraktas som en fördel med dessa valfrihetssystem. När det däremot gäller förskolan är det kommunerna själva som ansvarar för tillståndsprövningen. För kommunerna är det kostnadsmässigt en nackdel. När det gäller valfrihetssystem som upprättas inom regionerna tilldelar IVO tillstånd för ett fåtal tjänsteområden. Förde vårdområden där IVO inte ger tillstånd, har regionerna själva ett större ansvar att i godkännandeprocessen säkerställa att ägare och ledning uppfyller kraven. Det kan ses som en nackdel om man ser till de administrativa kostnaderna för regionerna.

Inom skolområdet finns det en möjlighet för fristående skolor att överklaga skolpengens utformning. Detta medför administrativa kostnader för kommunerna. Sett ur kostnadsperspektivet för kommunerna kan detta ses som en nackdel med systemet. Motsvarande konstruktion finns inte för verksamheter inom vård och omsorg som har anslutits via LOV och är inte heller aktuellt i de fall man använder LOU. Däremot kan själva upphandlingen överklagas. Det medför administration med tillhörande kostnader och kan ses som en nackdel med det systemet.

För alla valfrihetssystem oavsett om det gäller skolområdet, eller genom LOV i kommuner och regioner kan nya beräkningar av ersättningar och bidrag genomföras löpande för att kontinuerligt ha kostnadskontroll på området. Beräkningarna innebär att administrativ tid behöver läggas och jämfört med LOU där man i stället har en i förväg bestämd ersättningsmodell kan det ses som en nackdel utifrån ett administrativt perspektiv.

88

SOU 2022:69 Sammanfattande analys och slutsatser

En annan skillnad, som framkommit i intervjuerna som utredningen har genomfört, är möjligheten till löpande anslutning via LOV som de flesta som ansluter aktörer med stöd av LOV tillämpar. Det ska betonas att LOV inte ställer krav på löpande godkännande. Det uppstår extra administrativa kostnader vid en löpande godkännandeprocess, och kan därför betraktas som en nackdel med systemet sett ur perspektivet kommunernas kostnader. Om man i stället använder LOU, ansluts aktören/aktörerna vid ett bestämt tillfälle och de administrativa insatserna kan fokuseras till den tidpunkten. Detta kan ses som en fördel med det systemet.

Uppföljning på individ och avtalsnivå genomförs på olika sätt inom valfrihetssystemen för skola respektive vård och omsorg. När LOV och LOU används ansvarar kommunen eller regionen för att följa upp avtalet enligt kommunallagen (2017:725). Uppföljning på individnivå sker också för att tillse att den enskilde får den vård/omsorg som individen ska få. Uppföljning medför administrativa kostnader, och kan ses som en nackdel med systemen om man ser på kommunernas och regionernas administrativa kostnader. För skolväsendet har kommunerna tillsynsansvar för fristående förskolor, dock ej för fristående skolor. Kommunen har även uppföljningsansvar för skolpliktiga elever för att tillse att de går i skolan. Även detta medför administrativa kostnader som kan ses som en nackdel ur ett kostnadsperspektiv för kommuner och regioner. Valfrihetssystem inom skolväsendet innefattar att ersättningen till fristående verksamheter ska beräknas på samma grunder som ersättning till verksamhet i egen regi. Det innebär att om kommunens egenregi får kostnadstäckning för underskott ska motsvarande summa ersättas till fristående verksamheter. Detta medför administrativa kostnader, alltså en nackdel med systemet sett ur kommunernas perspektiv. Motsvarande konstruktion finns generellt inte för valfrihetssystem LOV eller LOU, vilket kan ses som en fördel avseende administrativa kostnader.

89

Sammanfattande analys och slutsatser SOU 2022:69

5.2Sammanfattande analys och slutsatser

Enligt utredningsdirektivet har utredningen i uppdrag att:

•identifiera och analysera relevanta studier av kostnader för valfrihetssystemen (det vill säga möjligheten att välja privata aktörer, inom skolområdet, hälso- och sjukvårdsområdet, socialtjänsten och stöd och service till vissa funktionshindrade), vid behov genomföra kompletterande studier samt redovisa vilka slutsatser som kan dras om regioners och kommuners kostnader för valfrihetssystemen,

•jämföra och analysera för- och nackdelar med hur de olika valfrihetssystemen är utformade och olika sätt att tillämpa dem, och särskilt belysa om utformningen kan antas påverka kostnaderna, och

•analysera behovet av ytterligare kunskaper om valfrihetssystemen för att kunna bedöma om det behövs förändringar, i syfte att minska kostnaderna för systemen.

Utredningens uppdrag är avgränsat till kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem. Enligt utredningens direktiv omfattar inte uppdraget att värdera nyttan av valfrihet eller analysera valfrihetens eventuella påverkan på utvecklingen av effektiviteten eller kvaliteten i välfärdsverksamheterna. Denna utredning ska betraktas som en pusselbit i arbetet med att få kunskap om hur valfrihetssystem fungerar.

Det ingår inte heller i utredningens uppdrag att lämna författningsförslag eller andra förslag. Därmed utgår den konsekvensanalys som normalt ingår i en utredning av detta slag. Däremot ingår det att identifiera områden, delprocesser och andra frågor som kan behöva undersökas vidare för att få tillräckligt med underlag för överväganden om förändringar av systemen.

Utredningen har inte i uppdrag att göra en samhällsekonomisk bedömning av valfrihet eller valfrihetssystemen. Det innebär att vi inte har undersökt kostnader eller nyttor/vinster i form av effekter och inte heller produktionskostnader. De kostnader som kvarstår att undersöka är då främst administrativa kostnader, inklusive transaktionskostnader, vilket har varit utredningens fokus. Ett annat skäl till att utredningen fokuserar på administrativa kostnader, inklusive

90

SOU 2022:69 Sammanfattande analys och slutsatser

transaktionskostnader, är att det är ett område där kunskap i hög grad saknas, enligt litteraturen.

Utredningens övergripande slutsatser är att:

•Valfrihetssystemens utformning och tillämpning medför olika administrativa kostnader.

•Regioner och kommuner har en samstämmig bild av vilka administrativa kostnader som finns för de olika valfrihetssystemen.

•Det finns flera frågor om administrativa kostnader för valfrihetssystemen där det saknas kunskap.

I följande avsnitt presenterar vi vår sammanfattade analys som ligger till grund för våra slutsatser.

5.2.1Valfrihetssystemens utformning och tillämpning medför olika administrativa kostnader

En del i utredningens direktiv har varit att jämföra och analysera för- och nackdelar med hur de olika valfrihetssystemen är utformade och olika sätt att tillämpa dem, och särskilt belysa om utformningen kan antas påverka kostnaderna för kommuner och regioner. Vår studie visar att det finns viktiga principiella skillnader mellan systemen för anslutning av privata aktörer. Men det framkommer även likheter kring administration och kostnader.

Några av de främsta skillnaderna mellan valfrihetssystemen finns kring tillståndshanteringen och godkännandeprocessen. Inom skolväsendet är detta en och samma process där en myndighet har hela ansvaret. För fristående skolor sker hanteringen på Skolinspektionen och för fristående förskolor hos kommunen. För valfrihetssystem enligt LOV i kommuner återfinns tillståndgivandet hos IVO medan godkännandeprocessen sker hos kommunen. För vårdvalssystem i regionerna sker godkännandeprocessen hos regionen och väldigt få verksamheter har tillståndskrav på verksamheten. I de fall ansvaret för tillståndshantering och godkännandeprocess ligger hos en statlig aktör innebär dessa processer vanligtvis inte administrativa kostnader för regioner och kommuner. Våra intervjupersoner lyfter att tillstånds- och tillsynsplikten för fristående förskolor är en faktor som driver administration för kommunerna. Intervjuerna har också gett exempel på att överetablering av skolor kan innebära administ-

91

Sammanfattande analys och slutsatser SOU 2022:69

ration för kommunerna, och inom detta område kan inte kommunerna styra tillstånden och etableringen. Vi har även fått exempel på att i de fall godkännandeprocessen åligger kommuner och regioner innebär det initial administration med att ta fram upphandlingsdokument och genomföra marknadsanalyser, vilket enbart blir en administrativ kostnad om inte leverantörer väljer att etablera sig.

Ett annat område där det finns tydliga skillnader är administrationen kring överprövning av ersättningar. Inom skolväsendet kan fristående aktörer överklaga ersättningen med förvaltningsbesvär, medan det inom lagen om valfrihetssystem inte finns det utrymmet. Vidare gäller för skolväsendet att ersättningen till privata aktörer ska beräknas enligt skollagen efter samma grunder som ersättningen till verksamhet i egen regi. Det innebär i huvudregel att om kommunens egenregi får kostnadstäckning för underskott ska motsvarande summa ersättas till fristående verksamheter. Det innebär administration att göra sådana beräkningar.

Administrativa insatser som medför kostnader och som är gemensamma för systemen finns också. Primärt handlar det om att ta fram ersättningsmodeller eller bidragsmodeller, fakturahantering samt administration kring privata aktörer avseende stöd och inkludering i olika verksamhets-, ekonomi-, eller IT-system som nyttjas i kommunen eller regionen. Vid utredningens intervjuer har framkommit att det finns skillnader mellan LOV och LOU och att en av de tydligaste skillnaderna avser krav på löpande annonsering inom LOV. Upplevelsen är att man utifrån LOU har större möjligheter att förutse när administrationen ska ske. LOV talar dock endast om att annonsering ska ske löpande, inte att godkännandeprocessen ska ske löpande. Det bör därmed vara möjligt att tydliggöra ansöknings- och godkännandeperioder så länge dessa perioder förhåller sig till kommunala servicegarantier, vilket skulle underlätta för kommunernas och regionernas planering av administrativt arbete.

5.2.2Regioner och kommuner har en samstämmig bild av vilka administrativa kostnader som finns

för valfrihetssystemen

I det här avsnittet sammanfattar vi de slutsatser som kan dras av kostnaderna för kommuner och regioner för valfrihetssystemen. Vår genomgång av tidigare studier och litteratur visar att kostnader som

92

SOU 2022:69 Sammanfattande analys och slutsatser

regioner och kommuner har för valfrihetssystem inom vård, omsorg och skola inte har studerats i någon större omfattning. Tidigare studier ger alltså få svar. Därför beslutade denna utredning, med stöd i utredningens direktiv, att samla in dokument och genomföra intervjuer med kommuner och regioner för att få en bättre bild. Utredningen bidrar därmed med empirisk kunskap som ska ses som en pusselbit för ökad kunskap om regioner och kommuners kostnader för valfrihetssystem.

Sammanfattningsvis visar våra intervjuer att regionerna och kommunerna har liknande uppfattning om vad som kan räknas som administration vid införande och hantering av valfrihetssystem. Intervjupersonernas uppfattning stämmer väl överens med den teoretiska jämförelse mellan systemen som utredningen har gjort.

Utifrån vår studie drar vi slutsatsen att valfrihetssystemets konstruktion innebär administrativa kostnader. Men eftersom vi i denna utredning inte har haft uppdrag att jämföra mot att upphandla verksamhet på annat sätt eller mot drift i egenregiverksamhet är det svårt att avgöra om dessa är större eller lägre än annan typ av system. Vi har fått räkneexempel från kommuner och regioner som visar att det är vanligast att några personer arbetar med systemförvaltning och administration av valfrihetssystemen. Det kan röra sig om ekonomer, strateger, utvecklingsledare, it-personal eller liknande som arbetar med fakturering, stödinsatser, godkännande- eller tillståndsprocesser och uppföljning/tillsyn av verksamheterna. Vissa administrativa uppgifter såsom tillstånd och tillsyn hade inte funnits om all verksamhet bedrivits i egenregi, men vi kan inte uttala oss om exakt i vilken omfattning detta påverkar administrationen sett till antalet personer som arbetar med detta. Beroende på vilka jämförelsemått som används kan de administrativa kostnaderna uppskattas vara mer eller mindre omfattande. I räkneexempel vi tagit del av ställs de administrativa kostnaderna i förhållande till totala verksamhetskostnader. De administrativa kostnaderna för valfrihetssystemen utgör en mindre andel av de totala verksamhetskostnaderna i dessa räkneexempel. Samtidigt är kostnaderna för vård, omsorg och skola stora kostnadsposter i kommunernas och regionernas budgetar, och därmed utgör även mindre andelar ofta stora monetära belopp. Det är dock inte klarlagt hur verksamhetskostnaderna påverkats av att driften sker i konkurrens i ett valfrihetssystem, vilket kan vara en faktor att ta hänsyn till när man uppskattar omfattningen av admi-

93

Sammanfattande analys och slutsatser SOU 2022:69

nistration i förhållande till de totala verksamhetskostnaderna. För att kunna bedöma omfattningen på de administrativa kostnaderna behöver flera jämförelsemått användas, exempelvis kommunen eller regionens storlek, uppdragets omfattning och geografiska förutsättningar. Utredningen har inte i uppdrag att beräkna kostnader som regioner och kommuner har och gör därför ingen bedömning om kostnadernas omfattning utan för fram exempel på uträkningar som kommuner och regioner själva har genomfört, och vilka faktorer som kan vara viktiga att utgå från när en bedömning av dessa kostnader ska göras. Utredningen har dock fått fram en bild av vad som ingår i den administrativa processen kring att upprätta och förvalta ett valfrihetssystem vilket kan användas som grund för självkostnadskalkylering i samband med införande och revidering av valfrihetssystem.

Kostnaderna för kommunernas och regionernas sistahandsansvar (som innehåller både produktionskostnader och administrativa kostnader) upplevs av våra intervjupersoner som betydande. Att kommuner och regioner inte på förhand kan förutse när sistahandsansvaret kan aktualiseras, lyfts upp som en faktor som försvårar planeringen och budgeteringen av verksamheterna. Sistahandsansvaret för skolan och skolpliktskostnaderna har belysts i flera utredningar. Däremot verkar inte sistahandsansvaret, och de kostnader som är förknippade med det, inom omsorg och hälso- och sjukvård vara belysta lika väl, även om det finns underlag som berör sistahandsansvaret, exempelvis När behovet får styra – ett tandvårdssystem för en mer jämlik tandhälsa (SOU 2021:8) och Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform (Prop. 2021/22:72). Vi kan inte utifrån vår utredning bedöma hur stora kostnaderna för sistahandsansvaret är, utan konstaterar bara att detta har lyfts av våra intervjupersoner som en av de mer administrativt betungande uppgifterna.

Hur stora de administrativa kostnaderna blir, beror inte enbart på systemens konstruktion utan också på hur kommunerna och regionerna väljer att utforma och tillämpa valfrihetssystemen samt hur många, eller få, fristående aktörer som ansluter sig. Våra intervjupersoner lyfter att fler aktörer i regel innebär mer uppföljning och fler stödinsatser. Kommuner som har lagt ner valfrihetssystemen inom vård och omsorg är främst kommuner med jämförelsevis lägre invånarantal där få brukare valt en privat aktör eller där inga privata leverantörer har valt att etablera sig. Utmaningar syns även i regioner

94

SOU 2022:69 Sammanfattande analys och slutsatser

som har glesbefolkade områden. I de fall införandet av valfrihetssystem inte är obligatoriskt, är det därför viktigt att genomföra marknadsanalyser innan införandet av ett valfrihetssystem. Införandet av ett valfrihetssystem kräver administrativa insatser vilket riskerar att endast bli en kostnad i de fall inga leverantörer väljer att etablera sig i systemet.

Det framgår också av intervjuerna att avsaknaden av praxis påverkar kostnaderna för administration negativt då kommuner och regioner i flera frågor upplever sig behöva ”uppfinna hjulet själv”. Det kan till exempel handla om tolkningen av, och riktlinjer för, uteslutningsgrunder inom LOV.

5.2.3Områden där mer kunskap behövs för att bedöma behov av förändringar

Enligt direktivet ska utredningen identifiera områden, delprocesser och andra frågor som kan behöva undersökas vidare för att få tillräckligt med underlag för överväganden om förändringar av systemen, i syfte att minska kostnaderna för systemen. I detta avsnitt sammanfattar utredningen de slutsatser som vi dragit kring dessa frågeställningar. Eftersom utredningen främst har undersökt administrativa kostnader som kommuner och regioner har för valfrihetssystemen, utgår också vår bedömning om områden som det behövs mer kunskap om utifrån detta perspektiv. Det innebär inte att det inte finns andra typer av kostnader som kan vara viktiga att undersöka. Områdena som vi lyfter i detta avsnitt ska därför ses som komplement till studier av exempelvis produktionskostnader och andra relevanta kostnader.

Vi har utifrån vår undersökning av tidigare studier och litteratur kommit fram till att det generellt sett finns lite sammanställd kunskap om kostnader som kommuner och regioner har för valfrihetssystemen inom skola, vård och omsorg. Ett område där det i delar i dag finns kunskap om hur kostnaderna påverkas av valfrihetssystemen är sistahandsansvaret. På skolområdet finns exempel på utredningar som behandlat frågan. Däremot saknas det enligt utredningens bedömning kunskap om kostnader för sistahandsansvaret inom vård och omsorg. I vår studie lyfter regioner och kommuner att sistahandsansvaret kan innebära stora kostnader, både produktionskostnader och administrativa kostnader. Det är främst aktuellt

95

Sammanfattande analys och slutsatser SOU 2022:69

i samband med att fristående aktörer lägger ner sin verksamhet och regionen eller kommunen behöver säkerställa att den enskilde får sin skola, vård eller omsorg tillgodosedd. Vi kan inte utifrån vår studie bedöma hur stora de administrativa kostnaderna för sistahandsansvaret är och ser att det finns ytterligare behov av kunskap om detta. Det saknas både kunskap om vilka kostnader sistahandsansvaret kan innebära för kommuner och regioner när de ska budgetera för någon form av beredskap samt vilka kostnader som uppstår i kommunen eller regionen för att hantera och administrera att en fristående verksamhet lämnar valfrihetsmarknaden.

En annan fråga där ytterligare kunskap behövs är på vilket sätt kommuner och regioners kostnader påverkas beroende på vilka förutsättningar de har. Vår studie tyder på att de obligatoriska systemen för skolväsendet och primärvården påverkar kostnader i storstads- och glesbygdsregioner och kommuner på olika sätt men vi har inte kunnat undersöka detta mer djupgående.

Utredningen har inte i detalj undersökt administrativa kostnader som kan uppstå hos kommuner och regioner i samband med överprövning eller andra juridiska processer, exempelvis som en följd av välfärdsbrottslighet. Vi kan därmed inte uttala oss om i vilken utsträckning dessa processer påverkar de administrativa kostnaderna för kommuner och regioner. Ett annat verksamhetsområde som utredningen avgränsade bort av tidsskäl är komvux, där valfrihetssystemet jämfört med övriga skolområdet ser annorlunda ut. Om ovanstående områden skulle undersökas närmare kan kunskapen om regioner och kommuners kostnader för valfrihetssystemen bli mer fullständig. När det gäller det andra verksamhetsområdet som utredningen avgränsade bort, personlig assistans enligt LSS, ser vi att det finns en del kunskap i nuläget.

Utifrån vår studie kan vi även se att det verkar finnas behov av sammanställd kunskap för att minska administrationen hos kommuner och regioner när de tillämpar valfrihetssystemen. Flera av de regioner och kommuner som vi har intervjuat pekar på behov av kunskap exempelvis i form av nationella riktlinjer och stöd kring vissa frågor för att minska administrationen och effektivisera tillämpningen av LOV. Därmed skulle kostnaderna för systemet minska. Det efterfrågas stöd kring hur uteslutningsgrunderna i LOV kan tolkas, vem som ansvarar för arkivering av exempelvis journaler när en fristående aktör lägger ner sin verksamhet och hur kommuner och

96

SOU 2022:69 Sammanfattande analys och slutsatser

regioner ska kunna kommunicera med varandra och anslutna leverantörer utan att begränsas av sekretesshinder eller att den enskildes personuppgifter hanteras felaktigt. Utredningen har inte haft möjlighet att kartlägga vilket nationellt stöd som finns i dag, men uppfattar att det verkar finnas behov av gemensamma riktlinjer och att det råder vissa olikheter i tillämpningen av valfrihetssystemen.

Avslutningsvis har vi noterat att det finns både likheter och skillnader mellan valfrihetssystemen och vi vill lyfta fram att vi ser att det finns ett värde av lärande mellan valfrihetssystemen.

97

Bilaga 1

Kommittédirektiv 2022:57

Ökad kunskap om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem

Beslut vid regeringssammanträde den 16 juni 2022

Sammanfattning

En särskild utredare ges i uppdrag att undersöka vilka kostnader olika valfrihetssystem inom välfärden medför för kommuner och regioner. Syftet är att öka kunskapen om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystemen.

Utredaren ska bl.a.

•identifiera och analysera relevanta studier av kostnader för valfrihetssystemen, dvs. möjligheten att välja privata aktörer, inom skolområdet, hälso- och sjukvårdsområdet och inom socialtjänsten och stöd och service till vissa funktionshindrade, och vid behov genomföra kompletterande studier,

•redovisa vilka slutsatser som kan dras om kostnaderna utifrån studierna av kostnader för valfrihetssystemen,

•jämföra och analysera för- och nackdelar med hur de olika valfrihetssystemen är utformade och olika sätt att tillämpa dem, och särskilt belysa om utformningen kan antas påverka kostnaderna, och

•analysera behovet av ytterligare kunskaper om valfrihetssystemen för att kunna bedöma om det behövs förändringar, i syfte att minska kostnaderna för systemen.

99

Bilaga 1 SOU 2022:69

Uppdraget ska redovisas senast den 30 december 2022.

Uppdraget att studera och bedöma kostnader för olika valfrihetssystem

Kommunerna och regionerna ansvarar för att tillhandahålla välfärdsverksamheter i enlighet med vad som följer av lag och andra föreskrifter. Regionerna ska t.ex. erbjuda hälso- och sjukvård, och kommunerna ansvarar bl.a. för utbildning, socialtjänst och viss hälso- och sjukvård. Det är kommunerna och regionerna som finansierar merparten av dessa verksamheter, men de får även statliga bidrag. Valfrihet är i dag en del av välfärden och det genomsyrar stora delar av verksamheterna, t.ex. genom att den enskilda individen har möjlighet att påverka den vård och de socialtjänstinsatser som ges eller önska placering på viss skola.

I det här uppdraget avser valfrihet den möjlighet som den enskilda individen har att påverka vem som ska utföra en välfärdstjänst genom att det finns privata aktörer att välja som alternativ till kommunens och regionens egen verksamhet. Sådan möjlighet, dvs. valfrihet, är ordnad och reglerad på olika sätt inom de olika verksamhetsområdena. I detta uppdrag används ordet valfrihetssystem som benämning på den reglerade ordningen på samtliga områden, även om den termen inte används i andra sammanhang, t.ex. på skolområdet. För skolväsendet är valfriheten, i den betydelse som avses här, reglerad i skollagen (2010:800) och för hälso- och sjukvården, socialtjänsten och verksamheterna med stöd och service till funktionshindrade finns lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Valfrihet kan även erbjudas genom att tjänster från olika leverantörer, som blir valbara för individen, upphandlas enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling.

Välfärdskommissionen, som hade regeringens uppdrag att identifiera och analysera konkreta åtgärder som kunde stärka kommunsektorns förmåga att tillhandahålla välfärdstjänster av god kvalitet i framtiden, konstaterade i sin slutredovisning att det finns indikationer på att valfrihetssystemen och dessa systems utformning (skolväsendet inkluderat) kan leda till oönskade kostnader för välfärden, samt att det saknas en samlad kunskap om vilka kostnader som uppstår i kommuner och regioner som kan ligga till grund för systemens utveckling och effektivisering. Kommissionen föreslog därför att de

100

SOU 2022:69 Bilaga 1

kostnader som uppstår i kommuner och regioner bör beskrivas i syfte att öka kunskaperna om dessa (Fi2021/00984).

De uppgifter som finns om kostnader för valfrihetssystem är på en alltför aggregerad nivå för att kunna användas för mer ingående analyser av kostnaderna för enskilda kommuner och regioner. Det finns ett fåtal studier som närmare belyser vilka kostnader valfrihetssystemen medför för kommuner och regioner. Kommunforskning i Västsverige (Kfi) redovisade 2017, på uppdrag av Finansdepartementet, en sammanställning av genomförda studier (Fi2017/04764). Enligt redovisningen fanns det stora variationer, både i den lokala kontexten och mellan olika sektorer, när det gäller hur valfrihetssystemen är organiserade, och studierna visade också att det är höga kostnader förknippade med att t.ex. planera, samla information, skriva avtal, och följa upp och kontrollera systemets tillämpning.

Det saknas dock studier om kostnadernas storlek och jämförande analyser. I Kfi:s redovisning konstaterades att kostnaderna skulle kunna studeras genom t.ex. kvalitativa jämförelser mellan olika enheter eller organisationer som valt att organisera verksamheterna på olika sätt, eller genom att följa en process över tid. Även i betänkandet Framtidens valfrihetssystem – inom socialtjänsten konstaterades att det saknas studier som ställer kostnader för att t.ex. planera, följa upp och kontrollera valfrihetssystem mot utvecklingen av kostnaderna för kommunens egen verksamhet, och det framhålls att en sådan jämförelse skulle kunna leda till förbättringar som sänker kostnaderna i den kommunala verksamheten (SOU 2014:2 s. 92).

Det kan mot denna bakgrund konstateras att kunskapsläget är ofullständigt när det gäller vilka kostnader valfrihetssystemen medför för kommuner och regioner och vilka variationer i kostnader som eventuellt finns mellan t.ex. stora och små kommuner respektive mellan olika regioner.

Utredaren ska därför

•identifiera, sammanställa och analysera redan genomförda relevanta studier om kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystemen,

•genomföra kompletterande studier där kostnader beskrivs, om utredaren bedömer att det behövs, och

•redovisa vilka slutsatser som kan dras angående kostnaderna för kommuner och regioner för valfrihetssystemen.

101

Bilaga 1 SOU 2022:69

Uppdraget att jämföra valfrihetssystemen och identifiera förbättringsområden

Välfärdsverksamheterna är reglerade på olika sätt i de lagar som styr dem, och det gäller även möjligheten för individer att välja utförare. System enligt lagen om valfrihetssystem kan dessutom utformas på olika sätt och även kombineras med upphandling enligt lagen om offentlig upphandling.

Valfrihet inom skolväsendet för barn och unga innebär att det är möjligt för vårdnadshavare och elever att välja en fristående skola, och elever ska antas i mån av plats. Detta är något som kommunerna behöver förhålla sig till vid organiseringen av sin egen verksamhet. Enligt skollagen kan en enskild ansöka hos Skolinspektionen om att godkännas som huvudman för en fristående skola, och Skolinspektionen ska godkänna den enskilde som huvudman om denne uppfyller de krav som anges för godkännande i skollagen. Är det fråga om förskoleverksamhet eller vissa fritidshem är det dock kommunen som handlägger en ansökan om godkännande. En godkänd enskild huvudman har för varje mottaget barn eller elev rätt till bidrag från barnets eller elevens hemkommun.

Enligt lagen om valfrihetssystem, som tillämpas på hälso- och sjukvårdsområdet, socialtjänsten och stöd och service till vissa funktionshindrade, har den enskilde rätt att välja en privat utförare som kommunen eller regionen har godkänt och tecknat kontrakt med. Kommunen eller regionen beslutar om vilka kvalitetskrav och ersättningsnivåer som ska gälla för de tjänster som ska ingå i ett valfrihetssystem enligt den lagen. Varje privat utförare som ansöker om att få vara med i ett valfrihetssystem och som uppfyller de fastställda kraven godkänns, varefter kontrakt tecknas mellan den privata utföraren och kommunen eller regionen. Kommuner och regioner ska enligt kommunallagen (2017:725) kontrollera och följa upp verksamheten när en kommunal angelägenhet lämnats över till privata utförare genom avtal.

Det är obligatoriskt för regionerna att organisera primärvården genom tillämpning av lagen om valfrihetssystem, men i övrigt är det frivilligt för kommuner och regioner att införa valfrihetssystem i andra verksamheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten och stöd och service till vissa funktionshindrade.

102

SOU 2022:69 Bilaga 1

Kommuner och regioner kan också erbjuda valfrihet för individen genom att tillhandhålla tjänster som upphandlats från leverantörer enligt lagen om offentlig upphandling. Vilka leverantörer kommunerna och regionerna träffar avtal med, och som således ska få utföra tjänsterna, avgörs av hur upphandlingen utformas. Den enskilde ges möjlighet att välja bland de leverantörer som kommuner eller regionen har tecknat avtal med. Även när valfriheten organiseras genom upphandling är kommunerna och regionerna enligt kommunallagen skyldiga att kontrollera och följa upp verksamheten. Valfrihetssystem som utformas på det sättet förekommer främst inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och stöd och service till vissa funktionshindrade.

Det finns inte någon samlad kunskap om vad valfrihetssystemens olika utformning leder till i fråga om kostnader för kommunerna och regionerna.

Utredaren ska därför

•med utgångspunkt i de genomförda studierna jämföra och analysera för- och nackdelar med de olika valfrihetssystemen samt olika sätt att kombinera och tillämpa dem, och särskilt belysa hur kostnaderna påverkas av hur systemen är utformade, och

•identifiera områden, delprocesser och andra frågor som kan behöva undersökas vidare för att få tillräckligt med underlag för överväganden om förändringar av systemen.

Begränsningar

Utredaren ska inte värdera nyttan av valfrihet eller analysera valfrihetens eventuella påverkan på utvecklingen av effektiviteten eller kvaliteten i välfärdsverksamheterna. I uppdraget ingår inte heller att studera valmöjligheter mellan olika offentliga enheter t.ex. val mellan regionens olika vårdcentraler i egen regi eller vård i en annan region eller i annat land. Välfärdsverksamhet som utförs av privata aktörer på entreprenad genom upphandling, utan att individen ges möjlighet att välja, eller utanför den offentligt finansierade välfärden ingår inte heller i uppdraget.

103

Bilaga 1 SOU 2022:69

Kontakter och redovisning av uppdraget

Utredaren ska hålla sig informerad om och beakta relevant forskningsarbete och arbete som pågår inom kommittéväsendet eller i Regeringskansliet på området. Utredaren ska ge ett representativt urval av kommuner och regioner samt berörda statliga myndigheter tillfälle att yttra sig. Utredaren ska även ha en dialog med Sveriges Kommuner och Regioner och andra berörda aktörer.

Uppdraget ska redovisas senast den 30 december 2022

(Finansdepartementet)

104

Bilaga 2

Lista över intervjuade

Utredningen har under arbetets gång intervjuat totalt 35 representanter från sex olika regioner1 och elva kommuner2. Intervjuerna pågick från början av oktober till slutet av november 2022. Kommunerna och regionerna har valts ut utifrån deras geografiska läge och storlek för att få med olika perspektiv. I listan nedan presenteras de kommuner och regioner som har ingått i vår intervjustudie. Utöver dessa har vi inhämtat skriftligt material från ytterligare tre kommuner3.

Tabell. Intervjupersoner från kommuner och regioner
     
Organisation   Titel/roll
   
Eskilstuna kommun strateg
Göteborgs stad   planeringsledare
    planeringsledare/controller
    enhetsansvarig
    verksamhetscontroller
    planeringsledare
     
Hjo kommun   verksamhetschef
    ekonom
Linköpings kommun utvecklingsledare
    utvecklingsledare
     
Nacka kommun   kvalitetsutvecklare
Sollefteå kommun skolchef
Sollentuna kommun ekonomichef
    avdelningschef
Solna stad   utredare
     
Umeå kommun   avtalscontroller
    biträdande upphandlingschef
     

1Halland, Skåne, Stockholm, Uppsala, Västerbotten, Östergötland.

2Eskilstuna, Göteborg, Hjo, Linköping, Nacka, Sollefteå, Sollentuna, Solna, Umeå, Örebro, Östersund.

3Osby, Strängnäs, Värmdö.

105

Bilaga 2SOU 2022:69

Organisation Titel/roll
Örebro kommun tf. programdirektör
  ekonom
  enhetschef
Östersund kommun ekonomichef
  uppdragsstrateg
   
Region Halland hälso- och sjukvårdsdirektör
Region Skåne verksamhetscontroller
Region Stockholm processledare
  upphandlare
Region Uppsala vårduppdragschef
  verksamhetscontroller
  ansvarig LOV vårdcentraler
  ansvarig LOV specialistvården
  controller
  controller
  chef på it-avdelningen
   
Region Västerbotten enhetschef
Region Östergötland hälso- och sjukvårdsstrateg

I vissa regioner och kommuner har vi intervjuat flera personer samtidigt, i dessa fall har vi listat deras roller/titlar efter varandra.

En del av utredningens uppdrag har varit att identifiera och analysera relevanta studier av kostnader för valfrihetssystemen samt redovisa vilka slutsatser som kan dras om kostnaderna utifrån studierna. För att besvara denna del av uppdraget har vi med hjälp av Regeringskansliets bibliotek gjort en litteratursökning. Som komplement till bibliotekets litteratursökning har vi varit i kontakt med sju olika statliga myndigheter (utöver de som finns representerade i utredningens expertgrupp), fem olika forskare, Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) och riksdagens utredningstjänst. Syftet med dessa kontakter har varit att söka efter ytterligare forskningsrapporter och andra underlag.

I utredningens expertgrupp har fyra statliga myndigheter (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd – FORTE, Inspektionen för socialförsäkringen – ISF, Skolverket och Socialstyrelsen) varit representerade. Utöver dessa har utredningen även haft kontakt med Inspektionen för vård och omsorg – IVO, Konkurrensverket, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Skolforskningsinstitutet, Skolinspektionen, Statskontoret och Upphandlingsmyndigheten.

106

SOU 2022:69 Bilaga 2

Utredningen har via telefon eller e-post även haft kontakt med följande forskare: Anders Ivarsson Westerberg, professor vid Södertörns högskola, Anders Forsell, docent vid Uppsala universitet, David Isaksson, forskare vid Uppsala universitet, Gissur Erlingsson, professor vid Linköpings universitet och Anders Anell, professor vid Ekonomihögskolan Lunds universitet.

Utredningen har utöver ovanstående även kontaktat fler forskare och regioner men har antingen inte fått svar eller fått vår förfrågan avböjd med hänvisning till tidsbrist.

Utredningen vill rikta ett stort tack till alla som via intervjuer eller e-post delat sin kunskap, och på så sätt bidragit till betänkandets genomförande. De slutsatser som dras i betänkandet står utredningen själv för.

107

Statens offentliga utredningar 2022

Kronologisk förteckning

1.Förbättrade åtgärder när barn misstänks för brott. Ju.

2.En skärpt syn på brott mot journalister och utövare av vissa samhällsnyttiga funktioner. Ju.

3.Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19 – framgång genom samarbete och helgardering. S.

4.Minska gapet. Åtgärder för jämställda livsinkomster. A.

5.Innehållsvillkor för public service på internet – och ordningen för beslut vid förhandsprövning. Ku.

6.Hälso- och sjukvårdens beredskap

– struktur för ökad förmåga.

Del 1 och 2. S.

7.Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2022. Samhället, tekniken och etiken. M.

8.Rätt och rimligt för statligt anställda. Fi.

9.Avfallsbeskattning – En fråga om undantag? Fi.

10.Sverige under pandemin. Volym 1 Samhällets, företagens och enskildas ekonomi. Volym 2 Förutsättningar, vägval och utvärdering. S.

11.Handlingsplan för en långsiktig utveckling av tolktjänsten för döva, hörselskadade och personer med dövblindhet. S.

12.Startlån till förstagångsköpare av bostad. Fi.

13.Godstransporter på väg – vissa frågeställningar kring ett nytt miljöstyrande system. Fi.

14.Sänk tröskeln till en god bostad. Fi.

15.Sveriges globala klimatavtryck. M.

16.Ett förstärkt lagstöd för utlämnande av sekretesskyddade uppgifter till utlandet. Fö.

17.En modell för att mäta och belöna progression inom sfi. U.

18.EU:s förordning om terrorisminnehåll på internet – kompletteringar och ändringar i svensk rätt. Ju.

19.Utökade möjligheter att använda hemliga tvångsmedel. Ju.

20.Privatkopieringsersättningen

iframtiden. Ju.

21.Rätt för klimatet. M.

22.Vägen till ökad tillgänglighet

–delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram. S.

23.En oavvislig ersättningsrätt? Ju.

24.Materielförsörjningsstrategi. För vår gemensamma säkerhet. Fö.

25.Nya krav på betaltjänstleverantörer att lämna uppgifter. Fi.

26.Extraordinära smittskyddsåtgärder – en bedömning. S.

27.Begränsningar i möjligheterna för vissa aktörer att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek. S.

28.Vår demokrati – värd att värna varje dag. Volym 1 och Volym 2, Antologin 100 år till. Ku.

29.Inkomstskatterapporter och några redovisningsfrågor. Ju.

30.Korttidsarbete under pandemin

–en utvärdering av stödets betydelse. Fi.

31.Rätt och lätt

–ett förbättrat regelverk för VAB. S.

32.Ko ihmisarvoa mitathiin. Tornionlaaksolaisitten, kväänitten ja lantalaisitten eksklyteerinki ja assimileerinki Då människovärdet mättes. Exkludering och assimilering av tornedalingar, kväner och lantalaiset. Ku.

33.Om prövning och omprövning

–en del av den gröna omställningen. M.

34.I mål – vägar vidare

för att fler unga ska nå målen med sin gymnasieutbildning. U.

35.Tryggare i vårdyrket

–en översyn av vissa frågor inom utbildning till sjuksköterska och barnmorska. U.

36.Arbetslivskriminalitet

–en definition, en inledande bedömning av omfattningen, lärdomar från Norge. A.

37.Stärkt arbete med att bekämpa bidragsbrott. Administrativt sanktionssystem och effektivare hantering av misstänkta brott. S.

38.Alla tiders föräldraskap – ett stärkt skydd för barns familjeliv. Del 1 och 2. Ju.

39.Ett register för alla bostadsrätter. Fi.

40.God tvångsvård – trygghet, säkerhet och rättssäkerhet i psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. S.

41.Nästa steg. Ökad kvalitet och jämlikhet i vård och omsorg för äldre personer. S.

42.Skydd för konsumenters kollektiva intressen

–genomförande av EU:s grupptalandirektiv. Fi.

43.Friska djur behöver inte antibiotika

–bättre verkan genom internationell påverkan. N.

44.Kreativa Sverige! Nationell strategi för främjande av hållbar utveckling för företag i kulturella och kreativa branscher. Ku.

45.Steg framåt, med arbetsmiljön i fokus. A.

46.Co-Creation for Innovation. UD.

47.De regionala skyddsombudens roll i arbetsmiljöarbetet. Värdet av förebyggande arbete och allas rätt till en god arbetsmiljö. A.

48.Tullverkets rättsliga befogenheter i en ny tid. Fi.

49.Ändrade regler för vattenskotrar. M.

50.Bättre möjligheter att verkställa frihetsberövanden. Ju.

51.En ny statistik över hushållens tillgångar och skulder. Fi.

52.Utökade möjligheter att använda preventiva tvångsmedel. Ju.

53.Statens ansvar för skolan

–ett besluts- och kunskapsunderlag. Volym 1 och 2. U.

54.Naloxon kan rädda liv

–bedömningar av nuläget och nästa steg. S.

55.Granskning av arbetet med att försöka uppnå frigivning av Dawit Isaak och Gui Minhai. UD.

56.En tryggad försörjning av metaller och mineral. N.

57.Ett stärkt skydd för civilbefolkningen vid höjd beredskap. Ju.

58.Bättre förutsättningar inom djurens hälso- och sjukvård. N.

59.Försöksverksamhet utan författningsändring

i den kommunala sektorn. Fi.

60.Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19

–så bör det säkras framöver. S.

61.Allmänt fritidshem och fler elevers tillgång till utveckling, lärande och en meningsfull fritid. U.

62.EU:s vapendirektiv

–genomförande av 2017 års ändringsdirektiv på miniminivå. Ju.

63.Teknikutveckling och förvaltning

–en antologi. N.

64.En ny ordning för asylsökandes boende. Ju.

65.En ny lag om stöd vid korttidsarbete

–ett mer förutsägbart, förenklat och stärkt regelverk. Fi.

66.Åtgärder på fiskeområdet för att skydda Natura 2000-områden i havet. N.

67.Vägar till ett tryggare samhälle. Kraftsamling för barn och unga. Ju.

68.Förnya taktiken i takt med tekniken

–förslag för en ansvarsfull, innovativ och samverkande förvaltning. N.

69.Kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem – ett kunskapsunderlag. Fi.

Statens offentliga utredningar 2022

Systematisk förteckning

Arbetsmarknadsdepartementet

Minska gapet. Åtgärder för minskade livsinkomster. [4]

Arbetslivskriminalitet

–en definition, en inledande bedömning av omfattningen, lärdomar från Norge. [36]

Steg framåt, med arbetsmiljön i fokus. [45]

De regionala skyddsombudens roll i arbetsmiljöarbetet. Värdet av förebyggande arbete och allas rätt till en god arbetsmiljö. [47]

Finansdepartementet

Rätt och rimligt för statligt anställda. [8]

Avfallsbeskattning – En fråga om undantag? [9]

Startlån till förstagångsköpare av bostad. [12]

Godstransporter på väg – vissa frågeställningar kring ett nytt miljöstyrande system. [13]

Sänk tröskeln till en god bostad. [14]

Nya krav på betaltjänstleverantörer att lämna uppgifter. [25]

Korttidsarbete under pandemin

–en utvärdering av stödets betydelse. [30]

Ett register för alla bostadsrätter. [39] Skydd för konsumenters kollektiva intressen

–genomförande av EU:s grupptalan­ direktiv. [42]

Tullverkets rättsliga befogenheter i en ny tid. [48]

En ny statistik över hushållens tillgångar och skulder. [51]

Försöksverksamhet utan författningsändring

i den kommunala sektorn. [59]

En ny lag om stöd vid korttidsarbete

–ett mer förutsägbart, förenklat och stärkt regelverk. [65]

Kommuners och regioners kostnader för valfrihetssystem – ett kunskapsunderlag. [69]

Försvarsdepartementet

Ett förstärkt lagstöd för utlämnande av sekretesskyddade uppgifter till utlandet [16]

Materielförsörjningsstrategi. För vår gemensamma säkerhet. [24]

Justitiedepartementet

Förbättrade åtgärder när barn misstänks för brott. [1]

En skärpt syn på brott mot journalister och utövare av vissa samhällsnyttiga funktioner. [2]

EU:s förordning om terrorisminnehåll på internet – kompletteringar och ändringar i svensk rätt. [18]

Utökade möjligheter att använda hemliga tvångsmedel. [19]

Privatkopieringsersättningen i framtiden. [20]

En oavvislig ersättningsrätt? [23]

Inkomstskatterapporter och några redovisningsfrågor. [29]

Alla tiders föräldraskap – ett stärkt skydd för barns familjeliv. Del 1 och 2. [38]

Bättre möjligheter att verkställa frihetsberövanden. [50]

Utökade möjligheter att använda preventiva tvångsmedel. [52]

Ett stärkt skydd för civilbefolkningen vid höjd beredskap. [57]

EU:s vapendirektiv

–genomförande av 2017 års ändringsdirektiv på miniminivå. [62]

En ny ordning för asylsökandes boende. [64]

Vägar till ett tryggare samhälle. Kraftsamling för barn och unga. [67]

Kulturdepartementet

Innehållsvillkor för public service på internet – och ordningen för beslut vid förhandsprövning. [5]

Vår demokrati – värd att värna varje dag.

Volym 1 och Volym 2, Antologin 100 år till. [28]

Ko ihmisarvoa mitathiin. Tornionlaaksolaisitten, kväänitten ja lantalaisitten eksklyteerinki ja assimileerinki

Då människovärdet mättes. Exkludering och assimilering av tornedalingar, kväner och lantalaiset. [32]

Kreativa Sverige! Nationell strategi för främjande av hållbar utveckling i kulturella och kreativa branscher. [44]

Miljödepartementet

Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2022. Samhället, tekniken och etiken. [7]

Sveriges globala klimatavtryck. [15] Rätt för klimatet. [21]

Om prövning och omprövning

–en del av den gröna omställningen. [33]

Ändrade regler för vattenskotrar. [49]

Näringsdepartementet

Friska djur behöver inte antibiotika

–bättre verkan genom internationell påverkan. [43]

En tryggad försörjning av metaller och mineral. [56]

Bättre förutsättningar inom djurens hälso- och sjukvård. [58]

Teknikutveckling och förvaltning

– en antologi. [63]

Åtgärder på fiskeområdet för att skydda Natura 2000-områden i havet. [66]

Förnya taktiken i takt med tekniken

–förslag för en ansvarsfull, innovativ och samverkande förvaltning. [68]

Socialdepartementet

Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19

–framgång genom samarbete och helgardering. [3]

Hälso- och sjukvårdens beredskap

–struktur för ökad förmåga. Del 1 och 2. [6]

Sverige under pandemin. Volym 1 Samhällets, företagens och enskildas ekonomi. Volym 2 Förutsättningar, vägval och utvärdering. [10]

Handlingsplan för en långsiktig utveckling av tolktjänsten för döva, hörselskadade och personer med dövblindhet. [11]

Vägen till ökad tillgänglighet

–delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram. [22]

Extraordinära smittskyddsåtgärder – en bedömning. [26]

Begränsningar i möjligheterna för vissa aktörer att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek. [27]

Rätt och lätt

– ett förbättrat regelverk för VAB. [31]

Stärkt arbete med att bekämpa bidragsbrott. Administrativt sanktionssystem och effektivare hantering av misstänkta brott. [37]

God tvångsvård – trygghet, säkerhet och rättssäkerhet i pykiatrisk tvångsvård och rättspykiatrisk vård. [40]

Nästa steg. Ökad kvalitet och jämlikhet i vård och omsorg för äldre personer. [41]

Naloxon kan rädda liv

–bedömningar av nuläget och nästa steg. [54]

Sveriges tillgång till vaccin mot covid-19

– så bör det säkras framöver. [60]

Utbildningsdepartementet

I mål – vägar vidare för att fler unga ska nå målen med sin gymnasieutbildning. [34]

Tryggare i vårdyrket

–en översyn av vissa frågor inom utbildning till sjuksköterska och barnmorska. [35]

Statens ansvar för skolan

–ett besluts- och kunskapsunderlag. Volym 1 och 2. [53]

Allmänt fritidshem och fler elevers tillgång till utveckling, lärande

och en meningsfull fritid. [61]

Utrikesdepartementet

Co-Creation for Innovation. [46]

Granskning av arbetet med att försöka uppnå frigivning av Dawit Isaak och Gui Minhai. [55]