sou 2022 41

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 22 december 2020 att tillsätta en utredare med uppdrag att föreslå en äldreomsorgslag. Utredaren fick vidare i uppdrag att överväga och lämna förslag på hur den medicinska kompe- tensen kan stärkas i verksamheten samt, vid behov, på den kommunala ledningsnivån. Målsättningen är att åstadkomma långsiktiga förutsätt- ningar för äldreomsorgen och att tydliggöra äldreomsorgens upp- drag och innehåll samt säkerställa tillgången till god hälso- och sjuk- vård och medicinsk kompetens inom äldreomsorgen (dir. 2020:142).

Till särskild utredare förordnades generaldirektören Olivia Wigzell. Utredningen har tagit namnet Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16).

Som sekreterare i utredningen anställdes den 25 januari 2021 rätts- sakkunniga Katrin Westlund. Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 13 februari 2021 kanslirådet Louise Andersson. Som sekreterare i utredningen anställdes den 1 mars 2021 verksjurist Malin Lundberg. Som sekreterare anställdes fr.o.m. den 20 september 2021 t.o.m. den 31 maj 2022 kansliråden Brigitta Hultblad och Elisa Baroni. David Eriksson har praktiserat i sekretariatet under våren 2022.

Som sakkunniga till utredningen förordnades den 30 mars 2021 departementssekreteraren Monica Engström, departementssekrete- raren Joanna Hägg, kanslirådet Jimmy Järvenpää, departementssekre- teraren Unni Mannerheim, kanslirådet Kristoffer Lundberg och kansli- rådet Petra Ferngren Zetterberg. Som experter till utredningen förord- nades den 30 mars 2021 samordnaren Greger Bengtsson, chefsjuristen Bitte Bråstad, förbundsordföranden Eva Eriksson, utredaren Mari Huupponen, förbundsordföranden Ann-Marie Högberg, vice ord- föranden Ann Johansson, samordnaren Lisbeth Löpare Johansson, professorn Ingmar Skoog, professor emeritus Marta Szebehely, ord-

Sammanfattning

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

Utredningen fick ett tydligt uppdrag att ta fram förslag på en äldre- omsorgslag. Äldreomsorgslagen ska enligt direktiven komplettera socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. Dvs. äldreomsorgen ska även fortsättningsvis utgöra en del av kommunernas socialtjänst. Direktiven anger att det bör vara tydligt vilka mål, krav och för- väntningar som omger äldreomsorgens uppdrag. I direktiven fastslås vidare att det i lagen ska finnas bestämmelser om en ordning för en så kallad nationell omsorgsplan, som långsiktigt kan bidra till en förbättrad äldreomsorg.

Utredningen ska enligt direktiven även lämna förslag för att säker- ställa tillgången till god hälso- och sjukvård för personer i särskilt boende och för personer med kommunal hemsjukvård. I uppdraget ingår också att överväga behovet av stärkt medicinsk kompetens på ledningsnivå, inklusive införandet av olika funktioner för att stödja detta, som t.ex. medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).

I utvecklingen av våra förslag har utredningens ambition varit att arbetet ska genomföras med ett inkluderande arbetssätt och ett brett dialogarbete. Utredningen har eftersträvat att inrymma perspektiven från de som berörs av förslagen, däribland personer som har insatser från äldreomsorg, anhöriga och andra närstående, personal och chefer. I den andan har vi löpande i våra dialoger informerat om den preliminära inriktningen på våra slutsatser och förslag. Dialogerna har på så sätt gett möjlighet till värdefulla inspel från olika berörda aktörer i ett skede där vi haft utrymme att vidareutveckla och justera våra förslag.

Bakgrund och kontext

Förändrade behov och förutsättningar

Både den samhälleliga och den medicintekniska utvecklingen har lett till stora förändringar i vård- och omsorgslandskapet under de senaste årtiondena.

Det gäller t.ex. demografiska förändringar, men även människors behov och förväntningar på att – utifrån egna förutsättningar och önskemål – få vara delaktiga och medskapande i sin egen vård och om- sorg. Det gäller även en utveckling av vården, där alltmer specialiserad

SOU 2022:41

Sammanfattning

hälso- och sjukvård kan ske utanför sjukhusen, även i hemmet, och ibland via digitala tjänster.

Vård och omsorgsbehoven för personer med insatser från äldre- omsorg och kommunal primärvård är i dag omfattande och ställer höga krav på kompetens, god kontinuitet och samordning.

Samtidigt hanterar äldreomsorgen och den kommunala hälso- och sjukvården sedan länge strukturella utmaningar: Det handlar bl.a. om utmaningar kopplade till arbetsmiljö, bemanning och kompetens, inklusive kring sjukdomsförebyggande och rehabiliterande insatser. Den förändrade kontexten kräver en förändring också i våra arbetssätt.

Behovet av en grund för ett långsiktigt utvecklingsarbete

För att vi ska få en väl fungerande äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård av god kvalitet krävs ett långsiktigt och uthålligt utveck- lings- och förbättringsarbetet inom en rad olika områden. Mycket sådant arbete är redan initierat eller pågående, bl.a. till följd av erfaren- heter utifrån coronapandemin och utifrån omställningen mot god och nära vård.

Vårt uppdrag är specifikt inriktat på att ta fram författnings- förslag för att tydliggöra och om nödvändigt skärpa vissa delar av regelverken för vård och omsorg för äldre. Det är en grundläggande del i arbetet med att åstadkomma långsiktigt hållbara förutsättningar för äldreomsorgen och säkerställa tillgången till god hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens inom den kommunala hälso- och sjukvården.

En äldreomsorgslag och en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen

En särskild äldreomsorgslag

Det saknas i dag tydlighet om vilka grundläggande krav som äldre- omsorgen ska utgå från. För att förtydliga äldreomsorgens uppdrag och innehåll samt skapa förutsättningar för en nationellt mer lik- värdigt god kvalitet föreslår vi att det ska införas en särskild lag om äldreomsorg som ska komplettera socialtjänstlagen.

Sammanfattning

SOU 2022:41

En särskild lag bidrar till att kommunernas ansvar synliggörs och tydliggörs och kan skapa ett ramverk för styrning och uppföljning samt tillsyn. Tydligheten gör att det kan vara lättare att förutse vilka förväntningar och krav man kan ställa på äldreomsorgen. För perso- nalen kan tydligheten ge ett stöd i kvalitets- och utvecklingsarbetet. En lag ger också en långsiktighet i styrning, något som är viktigt eftersom många brister är strukturella.

Innehållet i äldreomsorgslagen

Vårt förslag till äldreomsorgslag kompletterar socialtjänstlagen, och anger vad som särskilt gäller för äldreomsorgen. Övergripande be- stämmelser i socialtjänstlagen ska även fortsatt gälla för äldreom- sorgen. T.ex. ska en ansökan om bistånd även fortsatt utredas, doku- menteras och prövas enligt SoL och gällande myndighetsföreskrifter för socialtjänsten.

Personer som får äldreomsorg ska kunna vara delaktiga och få sina behov av insatser inom äldreomsorgen tillgodosedda med god kvalitet på ett samordnat, tryggt och säkert sätt samt få stöd och hjälp för att få tillgång till den hälso- och sjukvård de behöver.

Vi förslår mål i lagen, särskilt utformade för äldreomsorgen och dess målgrupper. Vi föreslår att äldreomsorgen ska ha ett förebyggande perspektiv och inriktas på att vara hälsofrämjande och stödja funk- tionsförmåga. Äldreomsorgen ska också vara tillgänglig.

Förslaget till äldreomsorgslag innehåller utöver detta bestämmel- ser om förbättringar gällande samordning, delaktighet, individanpass- ning, information, kontinuitet, trygghet och säkerhet samt kompe- tens och ledarskap. Lagen innebär även förbättringar för anhöriga och andra närstående samt krav på att även personer på särskilt boende ska kunna få fast omsorgskontakt. Befintliga bestämmelser om nationella minoriteter, minoritetsspråk och äldreomsorg flyttas till äldreom- sorgslagen. Lagen reglerar också hur uppföljningen ska ske, både på individnivå och på kommunens nivå, dvs. huvudmannanivå.

Lagen är övergripande. Den ska kunna förstås och läsas av alla. Lagen riktar sig särskilt till kommunerna som ansvariga för finan- siering och tillhandhållande av äldreomsorg. Lagen gäller i vissa delar även den som genom avtal utför kommunens uppgifter inom äldre- omsorgen. Lagens övergripande bestämmelser ger kommunerna

SOU 2022:41

Sammanfattning

utrymme att utifrån en lokal kontext utforma verksamheten så att de når lagens mål. Lagens utformning ger även utrymme för tillits- baserad styrning med utgångspunkt i medarbetarnas kompetens, professionella omdöme samt för att tillvarata innovation- och utvecklingskraft i verksamheten.

En nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen

Till lagen förslår vi att en förordning om en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen (NOK) kopplas.1 Den ska ses som ett stöd och en styrning för kommun och verksamheter, i syfte att utveckla kvaliteten och uppnå ökad likvärdighet.

Utredningen har tagit fram förslag på en struktur för NOK och vilka områden den bör omfatta. För att säkerställa att förslagen är grundade i de behov och de värden som identifieras av personer som själva får stöd och hjälp från äldreomsorgen och av dem som jobbar i och med berörda verksamheter, har förslagen utvecklats med hjälp av representanter för berörda grupper.

Vårt förslag utgör en grund för vidare arbete med att utveckla förordningen. Vår utredning har dock inte uppdrag att ta fram förordningen i sin helhet. Regeringen avser i nästa steg att ge ett sådant uppdrag till en myndighet. Vi bedömer att den myndighet som får i uppdrag att ta fram en NOK, även bör få i uppdrag att föreslå en ordning för hur den ska följas upp och förvaltas.

Nästa steg mot en stärkt äldreomsorg

Våra förslag skapar sammantaget förutsättningar för att äldre perso- ner och deras anhöriga och andra närstående ska kunna vara mer del- aktiga och utöva självbestämmande i äldreomsorgen. Ett förebyg- gande och personcentrerat perspektiv i äldreomsorgen bidrar till bättre förutsättningar för bästa möjliga hälsa och självständighet. In- formerad – om äldreomsorgens uppdrag och innehåll i stort, och även om sitt eget ärende – kan man känna en större trygghet i och med att det finns en förutsebarhet.

1Motsvarande det som i våra direktiv kalles för ”en nationell omsorgsplan”.

Sammanfattning

SOU 2022:41

Stärkt primärvård i kommunerna

Utredningen lämnar även flera förslag på lagstiftning som syftar till att stärka hälso- och sjukvården i kommunerna. De ska säkra lik- värdig tillgång till hälso- och sjukvård för patienter med kommunal primärvård. Förslagen bygger vidare på den omställning som sker mot god och nära vård, där kommuner och regioner, i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvård, samverkar. Vi lämnar ett antal förslag som syftar till att tydliggöra huvudmännens respektive uppdrag och därigenom även stärka grunderna för deras samverkan kring det gemensamma ansvaret för primärvård (se vidare under rubrikerna verksamhetsnivå och ledningsnivå nedan).

Vi föreslår dessutom att det i hälso- och sjukvårdslagen ska framgå att kommunen ansvarar för hälso- och sjukvård på primär- vårdsnivå. Detta förtydligas genom att uttrycket ”hälso- och sjuk- vård” i tillämpliga fall ersätts med ”primärvård”. Regionen och kom- munerna ska även i en gemensam plan ange formerna för och utvecklingen av primärvården, vilken utgör ett gemensamt ansvar för bägge huvudmännen. Syftet är dels att säkerställa en övergripande och långsiktig planering av primärvården, dels att klargöra vilken huvudman som ska ansvara för vad inom primärvården.

Verksamhetsnivå

För att förstärka tillgången till medicinsk kompetens föreslår utred- ningen förtydliganden både kring regionens och kommunens ansvar. Regionens ansvar för att tillhandahålla läkare förtydligas. Det ska vara möjligt att vid behov få en medicinsk bedömning av läkare dygnet runt. På motsvarande sätt tydliggörs kommunens ansvar att säkerställa att det är möjligt att vid behov få en medicinsk bedöm- ning av sjuksköterska dygnet runt i kommunens primärvård

För att säkerställa relationskontinuiteten behöver den enskilde patienten få träffa samma läkare. Resurserna behöver också användas mer effektivt för att klara framtida utmaningar. Vi föreslår därför att patienter i anslutning till att de skrivs in i kommunens primärvård 2

2Med inskriven i kommunens primärvård avses personer som bor i särskilda boenden som avses i 12 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen och personer som har primärvård i ordinärt boende enligt 12 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen.

SOU 2022:41

Sammanfattning

ska kunna lista sig hos en vårdgivare med särskilt uppdrag att ha fast läkarkontakt tillgänglig för både planerade och oplanerade besök.

En fast vårdkontakt i kommunen ska utses när man skrivs in i den kommunala primärvården, för att planera och samordna vården. Genom tydligare reglering av såväl fast läkarkontakt som fast vårdkontakt för patienter med kommunal primärvård understryks behovet av relationskontinuitet för dessa personer.

Vi lämnar även förslag i syfte att stärka informationskontinui- teten. Detta görs genom förtydliganden av bestämmelser gällande individuell plan, både vad gäller innehåll och för vilka en sådan ska upprättas.

Ledningsnivå

I dagens kontext behövs en ökad tydlighet kring huvudmannens respektive vårdgivarens ansvar och stärkt hälso- och sjukvårdskom- petens på båda dessa ledningsnivåer i den kommunala hälso- och sjukvården. Nuvarande reglering behöver därför ersättas med en reglerad ledningsstruktur som kan bidra till att säkerställa nödvändig hälso- och sjukvårdskompetens.

För att säkerställa att det finns hälso- och sjukvårdskompetens på ledningsnivå i kommunen införs krav på en ny funktion. I kommu- nen ska det finnas en ledningsansvarig för kommunens primärvård, som säkerställer kommunens, dvs. huvudmannens, ansvar för en god och säker vård.

Det finns också behov av en tydlig samverkanspart till kommu- nerna i samtliga regioner, som kan säkerställa regionens huvudmanna- ansvar för läkarinsatser på primärvårdsnivå och hälso- och sjukvårds- insatser inom specialiserad vård till berörda patienter. I regionen ska det därför, på huvudmannanivå, finnas en ledningsansvarig för planering och samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser i kom- munens primärvård. Dessa båda funktioner kan både planera och följa upp primärvården, gemensamt och var och en för sig. De får centrala roller i arbetet med den gemensamma planen för primärvården.

Även vårdgivare, genom verksamhetschefen, behöver säkerställa att rätt kompetens finns för att fullt ut kunna ta sitt ansvar för att den hälso- och sjukvård som bedrivs i verksamheten är god och säker. I lagen införs därför krav på två nya funktioner, kvalitets-

Sammanfattning

SOU 2022:41

ansvarig för omvårdnad samt kvalitetsansvarig för rehabilitering. Dessa ska tillsättas om inte verksamhetschefen besitter nödvändig kompetens inom dessa områden.

Utredningen föreslår således nya funktioner för att stötta både huvudman och vårdgivare i efterlevnaden av det lagstadgade ansva- ret. Dessa nya funktioner ersätter den funktion, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), som inrättades i och med Ädelreformen, när vård- och omsorgsbehov samt hälso- och sjukvårdslagstiftningen var annorlunda.

Genomförande

För att lagstiftningen ska få genomslag behöver berörda målgrupper få kunskap om innehållet i den. Lagstiftningen behöver därför kompletteras med stöd- och informationsinsatser. En annan viktig del för genomförandet är en regelbunden uppföljning av kvaliteten i vård och omsorg till äldre.

För att regleringen fullt ut ska få genomslag behövs även en effek- tiv statlig tillsyn. Vårt förslag anger mer tydligt än dagens lagstiftning vad som gäller för äldre personers tillgång till en vård och omsorg av god kvalitet, vilket kan ge tillsynsmyndigheten bättre förutsättningar för tillsyn.

Hur märks förändringarna i lagstiftningen för den enskilde?

Den förändrade lagstiftningen ska märkas för den enskilde på flera sätt. För det första ska det stöd och den hjälp som den enskilde får i större utsträckning vara anpassat efter de unika förutsättningar och behov som finns samt efter egna önskemål. Den enskilde ska ges

möjlighet att vara delaktig.

För den andra ska vård och omsorg ges med större kontinuitet, upplevelsen av trygghet kan därmed öka. Det ska finnas ett större utrymme att anpassa stödet eftersom kontinuitet ger ökad känne- dom om behov och situation.

För det tredje ska ansvaret för och arbetet med att koordinera och samordna vård och omsorg tydligt ligga på socialtjänst och hälso- och

SOU 2022:41

Sammanfattning

sjukvård. Den enskilde och dess anhöriga och andra närstående ska alltså i minskad utsträckning behöva åta sig denna uppgift.

För det fjärde ska den enskilde kunna få tillgång till god och säker hälso- och sjukvård, som kan ges i ens eget hem, när så är lämpligt, och utifrån de olika vårdbehov som den enskilde har.

Anhörigas och andra närståendes behov ska uppmärksammas och de ska också kunna få stöd i tid, så att ork, engagemang och omtanke, utifrån egen vilja och kapacitet, kan bli mer uthålligt.

Förhoppningen är också att den enskilde ska få stöd till hälsa och funktionsförmåga, dvs. stöd för att klara sin egen vardag och för att både återvinna förmågor och bibehålla förmågor intakta, så lång tid som möjligt.

Avslutande reflektioner

Utredningen har mött en stor samsyn om vikten av att ytterligare utveckla äldreomsorgen. Det har funnits många förslag och idéer och utredningen har bedömt vilka som kan bli föremål för reglering i författning. Utgångspunkten har, i enlighet med direktiven, varit en äldreomsorgslag som förtydligar uppdraget samtidigt som lagen ger kommunerna möjlighet till lokala anpassningar av verksamheten. Utgångspunkten för hälso- och sjukvårdslagstiftningen har varit att förstärka tillgången till vård, eftersom nuvarande lagstiftning inte är tillräcklig för att tillförsäkra vård efter behov och god och säker vård till de patienter som får kommunal primärvård. De förslag utred- ningen lägger fram utgör ett samlat paket där de olika delarna hänger ihop och förstärker varandra.

Utredningen har i enlighet med direktiven avgränsat arbetet till författningsförslag, men ser att detta är ett styrmedel bland flera. Lagstiftningen och tillsynen kopplad till lag är grundläggande för rättssäkerhet, likvärdighet och långsiktighet. Utredningen har mött ett heltäckande spektrum i synen på författningsreglering. I ena änden finns önskemål om en mycket detaljerad lagstiftning. Motivet är ofta att minska variationer i kvalitet och åtgärda brister. I andra änden finns önskemål om att inte förändra lagstiftningen och att inte reglera äldreomsorgen i särskild ordning och ej heller tillgången till hälso- och sjukvård. Motiven till detta är att utvecklingen av vård

Författningsförslag

SOU 2022:41

Syfte

3 § Syftet med lagen är att personer som omfattas av denna lag ska kunna vara delaktiga och få sina behov av insatser inom äldreom- sorgen tillgodosedda med god kvalitet på ett samordnat, tryggt och säkert sätt samt få stöd och hjälp för att få tillgång till den hälso- och sjukvård de behöver.

Mål för äldreomsorgen

4 § Bestämmelser om mål för socialtjänsten finns i 1 kap. 1 § social- tjänstlagen (2001:453). Bestämmelsen anger att samhällets socialtjänst på demokratins och solidaritetens grund ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor samt aktiva deltagande i samhällslivet. Vidare ska socialtjänsten under hän- synstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas själv- bestämmanderätt och integritet.

5 § Äldreomsorgen ska, utöver de mål som anges i 1 kap. 1 § social- tjänstlagen (2001:453), ha ett förebyggande perspektiv och inriktas på att vara hälsofrämjande och stödja personers funktionsförmåga samt vara tillgänglig.

Äldreomsorgen ska vidare inriktas på att personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund).

Socialnämnden ska verka för att personer får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och menings- full tillvaro i gemenskap med andra.

Övergripande uppgifter

6 § Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsför- hållandena i kommunen för äldre personer samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område.

Kommunen ska planera sina insatser för äldre personer. I planer- ingen ska kommunen samverka med regionen samt andra samhälls- organ och organisationer.

SOU 2022:41

Författningsförslag

Samverkan och samordning

7 § Bestämmelser om att socialnämndens insatser för en person vid behov ska utformas och genomföras i samverkan med andra sam- hällsorgan och med organisationer och andra föreningar finns i 3 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453).

Boende

8 § Socialnämnden ska verka för att personer som omfattas av 1 § första stycket denna lag får goda bostäder och ska ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.

Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för personer som behöver särskilt stöd och omfattas av 1 § första stycket i lagen.

Kommunen får även inrätta särskilda boendeformer för personer som omfattas av 1 § första stycket i lagen som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därut- över har behov av att bryta oönskad isolering.

Insatser

9 § Bestämmelser om att socialnämnden genom hemtjänst, dag- verksamheter eller annan liknande social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra finns i 3 kap. 6 § första stycket socialtjänstlagen (2001:453).

10 § Bestämmelser om rätt till bistånd till den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt finns i 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).

Bestämmelser om att socialnämnden får ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § socialtjänstlagen om det finns skäl för det finns i 4 kap. 2 § socialtjänstlagen.

Bestämmelser om att socialnämnden utan föregående behovs- prövning får erbjuda hemtjänst till äldre personer under vissa förut- sättningar finns i 4 kap. 2 a § socialtjänstlagen.

Författningsförslag

SOU 2022:41

11 § De insatser en person beviljas som stöd och hjälp i den dagliga livsföringen ska vara utformade och genomföras på ett sätt som till- godoser personens individuella behov och utgår från personens förut- sättningar.

Första stycket gäller dock inte insatser som erbjuds personer utan föregående behovsprövning enligt 4 kap. 2 a § socialtjänstlagen (2001:453).

12 § För den som har beviljats eller beviljas bistånd i form av boende i en sådan särskild boendeform som avses i 8 §, ska det ingå i en skälig levnadsnivå enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) att kunna sammanbo med make eller sambo. Detta gäller under för- utsättning att paret varaktigt har sammanbott eller, om den ena parten redan bor i ett sådant boende, att paret dessförinnan varaktigt har sammanbott.

Första stycket gäller oavsett om maken eller sambon har behov av boende i särskild boendeform.

Delaktighet, självbestämmande och information

13 § Bestämmelser om att insatser för en person ska utformas och genomföras tillsammans med denne finns i 3 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453).

14 § En person ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.

15 § En person ska få den information som behövs för att kunna vara delaktig och ha inflytande i sitt ärende och de insatser som lämnas.

Informationen ska beskriva

1.handläggningsprocessen,

2.planering,

3.utförare av beviljade insatser,

4.uppföljning, och

5.fast omsorgskontakt.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den läm-

SOU 2022:41

Författningsförslag

nade informationen. Informationen ska lämnas skriftligen i den utsträckning som behövs.

Om informationen inte kan lämnas till eller förstås av personen ska den i stället, såvitt möjligt, lämnas till en anhörig eller annan när- stående till honom eller henne.

Kontinuitet, trygghet och säkerhet

16 § Personers behov av kontinuitet, trygghet och säkerhet ska beaktas vid planering och organisering av verksamheten.

Individuell planering

17 § Bestämmelser om individuell plan finns i 2 kap. 7 § socialtjänst- lagen (2001:453) och 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

En sådan plan ska upprättas då en person flyttar in i ett sådant boende som avses i 8 § andra stycket denna lag, om den enskilde sam- tycker till det och det inte är uppenbart obehövligt.

18 § En genomförandeplan över när och hur insatser som har beviljats en person efter en prövning enligt 4 kap. 1 § socialtjänst- lagen (2001:453) ska genomföras ska upprättas, om det inte är uppen- bart obehövligt. Planen ska ha utgångspunkt i personens individuella behov och förutsättningar

Planen ska följas upp och fortlöpande hållas aktuell.

Planen ska upprättas, följas upp och fortlöpande hållas aktuell tillsammans med personen den gäller, så långt det är möjligt. Anhöriga eller andra närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och personen som den gäller inte motsätter sig det.

Personer som vårdar en närstående

19 § Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar eller stödjer en närstående som omfattas av 1 § första stycket denna lag.

Författningsförslag

SOU 2022:41

Socialnämnden ska i sin uppsökande verksamhet informera om stöd till anhöriga och andra närstående.

Ledarskap

20 § Chefer, som är den närmaste chefen för den operativa verk- samheten i verksamhet som utför insatser inom äldreomsorgen, ska ges de förutsättningar som behövs för att de ska kunna utöva ett aktivt och närvarande ledarskap.

Personal

21 § I verksamhet som utför insatser inom äldreomsorgen ska det finnas den personal som behövs för att insatserna ska kunna utföras i enlighet med de mål och krav som gäller för verksamheten enligt denna lag och socialtjänstlagen (2001:453).

Fast omsorgskontakt

22 § Den som har hemtjänst med stöd av 4 kap. 1 eller 2 a § social- tjänstlagen (2001:453), eller bor i en sådan boendeform som avses i 8 § andra stycket denna lag, ska erbjudas en fast omsorgskontakt, om det inte är uppenbart obehövligt.

Den fasta omsorgskontakten ska tillgodose den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, individanpassad omsorg och samordning i boendet eller när hemtjänstinsatsen verkställs.

Uppföljning

23 § Socialnämnden ska följa upp om de insatser som beviljats en person enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) tillgodoser per- sonens behov. Uppföljningen ska även ske med utgångspunkt i insatsernas kvalitet enligt 3 kap. 3 § socialtjänstlagen.

24 § Socialnämnden ska senast den 1 mars varje år upprätta en kvalitetsberättelse för äldreomsorgen.

SOU 2022:41

Författningsförslag

En kvalitetsberättelse ska innehålla en redogörelse för

1.hur arbetet med att systematiskt utveckla och säkra kvaliteten inom äldreomsorgen har bedrivits,

2.vilka åtgärder som har vidtagits för att säkra äldreomsorgens kvalitet, och

3.vilka resultat som uppnåtts.

Socialnämnden ska ta del av kvalitetsberättelsen tillsammans med de patientsäkerhetsberättelser som ska upprättas enligt 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) som avser hälso- och sjukvård inom nämndens ansvarsområde.

Kvalitetsberättelsen och patientsäkerhetsberättelserna ska utgöra underlag för nämndens arbete med att utveckla och säkra äldre- omsorgens kvalitet.

Nationella minoriteter

25 § Kommunen ska verka för att det finns tillgång till personal med kunskaper i finska, jiddisch, meänkieli, romani chib eller samiska där detta behövs i äldreomsorgens omvårdnad.

En kommun som ingår i ett förvaltningsområde ska erbjuda den som begär det möjlighet att få hela eller en väsentlig del av den service och omvårdnad som erbjuds inom ramen för äldreomsorgen av personal som behärskar finska, meänkieli respektive samiska.

En kommun som inte ingår i något förvaltningsområde ska erbjuda den som begär det möjlighet att få hela eller en väsentlig del av den service och omvårdnad som erbjuds inom ramen för äldre- omsorgen av personal som behärskar finska, jiddisch, meänkieli, romani chib eller samiska, om kommunen har tillgång till personal med sådana språkkunskaper. Detsamma gäller för en kommun som ingår i ett förvaltningsområde för ett visst språk vad gäller övriga språk.

26 § Kommunen ska inom ramen för sådan omsorg som erbjuds enligt 25 § beakta personers behov av att upprätthålla sin kulturella identitet.

SOU 2022:41

1.2Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs att 8 a § tandvårdslagen (1985:125) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

8 a §

Vid tillämpningen av 8 § ska regionen särskilt se till att upp- sökande verksamhet bedrivs bland dem som

1.omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, eller

2.har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgs- insatser och som

a) omfattas av en kommuns	a) omfattas	av en	kommuns
ansvar för hälso- och sjukvård	ansvar för	primärvård enligt
enligt 12 kap. 1 § hälso- och sjuk-	12 kap. 1 § hälso- och sjukvårds-
vårdslagen (2017:30),	lagen (2017:30),
b) får hälso- och sjukvård i	b) får primärvård		i ordinärt
hemmet (hemsjukvård), eller	boende, eller

c)är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg som personer som omfattas av 2 a eller 2 b ovan.

Regionen ska också se till att nödvändig tandvård erbjuds patienter som avses i första stycket.

Regionen ska vidare se till att tandvård kan erbjudas

1. dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led

ien sjukdomsbehandling under en begränsad tid, och

2.dem som har stora behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2024.

SOU 2022:41

1.3Förslag till ändring i lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och sjukvårdsinrättningar

Härigenom föreskrivs att 3 § lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och sjukvårdsinrättningar ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
3 §
Sjukhem och andra vårdin-	Sjukhem och andra vårdin-
rättningar, som övertagits av	rättningar, som övertagits		av
kommunerna med stöd av denna	kommunerna med stöd av denna
lag, skall anses som sådana	lag, skall anses som sådana
boendeformer som anges i 5 kap.	boendeformer	som anges i	8 §
5 § andra stycket socialtjänstlagen	andra stycket	äldreomsorgslagen
(2001:453).	(2024:000).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2024.

SOU 2022:41

1.4Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs att i fråga om socialtjänstlagen (2001:453) dels att 5 kap. 4–6 §§ ska upphöra att gälla,

dels att 2 kap. 7 §, 2 a kap. 4 §, 4 kap. 2 a och 2 b §§, 5 kap. 10 §, 7 kap. 1 §, 8 kap. 2 § och 11 kap. 8 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse

2 kap.

7 §

När den enskilde har behov av	När den enskilde har behov av
insatser både från socialtjänsten	insatser både från socialtjänsten
och från hälso- och sjukvården	och från hälso- och sjukvården
ska kommunen tillsammans med	ska kommunen tillsammans med
regionen upprätta en individuell	regionen upprätta en individuell
plan. Planen ska upprättas om	plan. Planen ska upprättas om
kommunen eller regionen be-	kommunen eller regionen be-
dömer att den behövs för att den	dömer att den behövs för att den
enskilde ska få sina behov till-	enskilde ska få sina behov till-
godosedda, och om den enskilde	godosedda, och om den enskilde
samtycker till att den upprättas.	samtycker till att den upprättas.
Arbetet med planen ska påbörjas	Arbetet med planen ska påbörjas
utan dröjsmål.	utan dröjsmål och planen ska följas
	upp löpande.

Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Av planen ska det framgå	Av planen ska det framgå
1. vilka insatser som behövs,	1. vilka insatser, inklusive före-
	byggande och rehabiliterande in-
	satser, som behövs,
2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för,
3. vilka åtgärder som vidtas av	3. vilka åtgärder som vidtas av
någon annan än kommunen eller	någon annan än kommunen eller
regionen, och	regionen,

SOU 2022:41

4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen, och

5.vad målet med insatserna är utifrån den enskildes perspektiv.

2 a kap.

4 §

En kommun behåller ansvaret för stöd och hjälp åt en enskild som till följd av ett beslut av kommunen vistas i en annan kommun i

1.familjehem enligt 6 kap. denna lag eller 9 § 8 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,

2.hem för vård eller boende eller i stödboende enligt 6 kap.,

3. särskild	boendeform	för	3. särskild boendeform för
äldre människor enligt 5 kap. 5 §			äldre människor enligt 8 § andra
andra eller	tredje stycket	eller	eller tredje stycket äldreomsorgs-
7 kap. 1 § första stycket 2,			lagen (2024:000) eller 7 kap. 1 §
			första stycket 2,

4.bostad med särskild service enligt 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2,

5.bostad med särskild service eller annan särskilt anpassad bostad enligt 9 § 8 eller 9 lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade, eller

6.annat boende, om det inte är klarlagt vilken kommun som är den enskildes bosättningskommun.

4kap. 2 a §

Socialnämnden får utan föregående behovsprövning erbjuda hemtjänst till äldre personer.

Ett sådant erbjudande förutsätter att den äldre personen har informerats om:

1.i vilken utsträckning och på vilket sätt han eller hon kan påverka utförandet av insatserna,

2.på vilket sätt kommunen följer upp insatserna, och

3.rätten att alltid kunna ansöka om bistånd enligt 1 §.

Kommunen ska följa upp in-	Kommunen ska följa upp in-
satserna med utgångspunkt i kom-	satserna med utgångspunkt i kom-
munens riktlinjer, insatsernas	munens riktlinjer, insatsernas

SOU 2022:41

kvalitet enligt 3 kap. 3 § denna lag och värdegrunden i 5 kap. 4 §.

kvalitet enligt 3 kap. 3 § denna lag och värdegrunden i 5 § andra

stycketäldreomsorgslagen (2024:000).

2 b §

Den som har hemtjänst med stöd av 1 eller 2 a § ska erbjudas en fast omsorgskontakt, om det inte bedöms vara uppenbart obehövligt.

Den fasta omsorgskontakten ska tillgodose den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, individanpassad omsorg och samordning när hemtjänstinsatsen verkställs.

Första stycket gäller inte den som omfattas av äldreomsorgslagen (2024:00). I den lagen finns be- stämmelser om fast omsorgskontakt i äldreomsorg.

5 kap.

4§

Socialtjänstens omsorg om

äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värde- grund).

Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra.

5§

Socialnämnden ska verka för

att äldre människor får goda bo- städer och ska därutöver ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.

SOU 2022:41

10 §

Socialnämnden ska erbjuda	Socialnämnden ska erbjuda
stöd för att underlätta för de	stöd för att underlätta för de
personer som vårdar en när-	personer som vårdar eller stödjer
stående som är långvarigt sjuk	en närstående som är långvarigt
eller äldre eller som stödjer en när-	sjuk eller som har funktionsned-
stående som har funktionshinder.	sättning.

7kap. 1 §

Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg yrkesmässigt bedriva

1.verksamhet i form av stödboende eller hem för vård eller boende enligt 6 kap.,

2. verksamhet i form av bo-	2. verksamhet i form av bo-
enden som motsvarar dem som	enden som motsvarar dem som
avses i 5 kap. 5 § andra och tredje	avses i 5 kap.	7 § tredje stycket
styckena eller 5 kap. 7 § tredje	denna lag eller 8 § andra och tredje
stycket,	styckena	äldreomsorgslagen
	(2024:000),

3.verksamhet i form av hem för viss annan heldygnsvård,

4.verksamhet i form av hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet, oavsett var verksamheten bedrivs,

5.verksamhet som har till uppgift att till socialnämnden föreslå familjehem och jourhem till barn samt som lämnar stöd och handledning till sådana hem som tar emot barn, eller

6.hemtjänst.

Kommun och region som driver verksamhet som avses i första stycket 1–4 och 6 ska anmäla denna verksamhet till Inspektionen för vård och omsorg innan verksamheten påbörjas.

8kap. 2 §

Kommunen får enligt grunder som kommunen bestämmer ta ut skäliga avgifter som inte överstiger kommunens självkostnader i följande fall:

1. familjerådgivning,

6. bostad i sådant särskilt boende som avses i 5 kap 7 § tredje stycket denna lag eller 8 § andra och tredje styckena äldreomsorgslagen (2024:000) och som inte omfattas av 12 kap. jordabalken, och

SOU 2022:41

2.verksamhet för barn och unga enligt 5 kap. 1 § som inte är stöd- och hjälpinsatser av behandlingskaraktär,

3.föräldrautbildning inför adoption,

4.hemtjänst,

5.dagverksamhet,

6. bostad i sådant särskilt bo- ende som avses i 5 kap. 5 § andra och tredje styckena eller 7 § tredje stycket och som inte omfattas av 12 kap. jordabalken, och

7. annan liknande social tjänst.

I fråga om avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och bostad i särskilt boende finns ytterligare bestämmelser i 3–9 §§.

11kap. 8 §

I ärenden hos socialnämnden som avser myndighetsutövning mot någon enskild tillämpas följande bestämmelser i förvaltnings- lagen (2017:900):

–10 § om partsinsyn,

–11 och 12 §§ om åtgärder om handläggningen försenas,

–23 § om utredningsansvaret,

–24 § om när man får lämna uppgifter muntligt,

–25 § om kommunikation,

–31 § om dokumentation av beslut,

–32 § om motivering av beslut,

–33 och 34 §§ om underrättelse om innehållet i beslut och hur ett överklagande går till, och

–36 § om rättelse av skrivfel och liknande.

Bestämmelserna i 10 och 25 §§	Bestämmelserna i 10 och 25 §§
tillämpas dock inte i fråga om	förvaltningslagen tillämpas dock
uppgifter som rör någon annan	inte i fråga om uppgifter som rör
sökande i ett ärende om ett	någon annan sökande i ett ärende
sådant boende som avses i 5 kap.	om ett sådant boende som avses i
5 § andra och tredje styckena eller	5 kap. 7 § tredje stycket denna lag
7 § tredje stycket eller om någon	eller 8 § andra och tredje styckena
annan liknande social tjänst.	äldreomsorgslagen (2024:000) eller

SOU 2022:41

1.7Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 7 kap. 7 §, 8 kap. 8 §, 11 kap. 3–4 §§, 12 kap. 1–4 §§,

14 kap. 1–2 §§, 16 kap. 1 §, och 4 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas nya paragrafer, 4 kap. 4 §, 7 kap. 3 d §,

11 kap. 2 a §, 13 a kap. 2–6 §§, 16 kap. 1 a § och 5 § och närmast före 13 a kap. 2 § och 5 § nya rubriker av följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
(den 1 juli 2022)
	4 kap.
	4 §
	Om en verksamhetschef enligt
	2 § i kommunens primärvård inte
	har den kompetens och erfarenhet
	som krävs för att säkerställa en
	god och säker vård ska en kvali-
	tetsansvarig för omvårdnad och
	en kvalitetsansvarig för rehabili-
	tering utses för att stödja verksam-
	hetschefen	inom	kompetens-
	området.
	Regeringen eller den myndig-
	het som regeringen bestämmer får
	meddela	föreskrifter	om	vilka
	uppgifter	och vilken	kompetens
	som krävs för att kunna säkerställa
	kvaliteten	enligt första		stycket
	inom kommunens primärvård.

7 kap.

3 d§

I regionen ska det finnas en led- ningsansvarig för huvudmannens planering, uppföljning och samord-

	SOU 2022:41
	ning av hälso- och sjukvårdsinsatser
	i kommunens primärvård.
7 §
I planeringen och utveck-	I planeringen och utveck-
lingen av hälso- och sjukvården	lingen av hälso- och sjukvården
ska regionen samverka med sam-	ska regionen samverka med kom-
hällsorgan, organisationer och	muner, samhällsorgan, organisa-
vårdgivare.	tioner och vårdgivare.

8kap. 8 §

Regionen får erbjuda läke-	Regionen får erbjuda läke-
medel utan kostnad till den som	medel utan kostnad till den som
får hälso- och sjukvård i hemmet	får primärvård i ordinärt boende.
(hemsjukvård).

11kap.

2 a §

Kommunen ska organisera sin primärvård så att vård kan ges nära enskilda som avses i 12 kap. 1–2 §§.

3 §

I planeringen och utveck-	I planeringen och utveck-
lingen av hälso- och sjukvården	lingen av hälso- och sjukvården
ska kommunen samverka med	ska kommunen samverka med
samhällsorgan, organisationer	regionen, samhällsorgan, organisa-
och vårdgivare.	tioner och vårdgivare.

4 §

Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska.

I kommunen ska det finnas en ledningsansvarig som kan säker- ställa huvudmannens ansvar för planering, samordning och upp- följning av kommunens primär- vård.

Kommunen ska erbjuda en god primärvård åt den som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 8 § andra stycket äldre- omsorgslagen (2024:000), 5 kap. 7 § tredje stycket eller mot- svarande tillståndspliktig boende- form eller bostad som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 social- tjänstlagen (2001:453). Kom- munen ska även i samband med dagverksamhet enligt 3 kap. 6 § samma lag erbjuda en god primär- vård åt den som vistas i dagverk- samheten.

SOU 2022:41

Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysioterapeut eller en arbets- terapeut fullgöra de uppgifter som åligger en medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Första och andra styckena gäller sådan hälso- och sjukvårds- verksamhet som avses i 12 kap. 1 och 2 §§ i en kommun som inte ingår i en region, om det i verk- samheten inte finns någon läkare.

Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om ansvar och uppgifter för personal som avses i första och andra styckena.

Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om kompetens och uppgifter för den person som avses i första stycket.

12 kap.

1 §

Kommunen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller motsvarande till- ståndspliktig boendeform eller bostad som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453). Kommunen ska även i samband med dagverk- samhet enligt 3 kap. 6 § samma lag erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som vistas i dag- verksamheten.

	SOU 2022:41
2 §
Kommunen får erbjuda den	Kommunen får erbjuda den
som vistas i kommunen hälso-	som vistas i kommunen primär-
och sjukvård i hemmet (hemsjuk-	vård i ordinärt boende och i
vård) i ordinärt boende och i	sådant särskilt boende som avses
sådant särskilt boende som avses	i 8 § tredje stycket äldreomsorgs-
i 5 kap. 5 § tredje stycket social-	lagen (2024:000).
tjänstlagen (2001:453).

3 §

Med undantag för vad som anges i 16 kap. 1 § tredje stycket gäller vad som sägs i 1 och 2 §§ inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare.

Med undantag för vad som anges i 16 kap. 1 § andra stycket gäller vad som sägs i 1 och 2 §§ inte sådan primärvård som ges av läkare.

		4 §
Regionen får på framställning			Regionen får på framställning
av en kommun inom regionen			av en kommun inom regionen
erbjuda läkemedel utan kostnad			erbjuda läkemedel utan kostnad
ur läkemedelsförråd till den som			ur läkemedelsförråd till den som
1. bor	i en sådan	särskild	1. bor i	en sådan särskild
boendeform som avses i 5 kap.			boendeform	som	avses i 8 §
5 § andra stycket socialtjänstlagen			andra stycket äldreomsorgslagen
(2001:453), eller			(2024:000), eller
2. får	hemsjukvård	genom	2. får primärvård i ordinärt bo-
kommunens försorg.			ende genom kommunens försorg.
Regionen svarar för kostnaderna för läkemedel som rekvireras
till läkemedelsförråden.
		13 a kap.
			Regionens ansvar		i kommunens
			primärvård
			2 §
			Regionen	ska	säkerställa att
			enskilda som är inskrivna i kom-
			munens primärvård vid behov
			kan få en medicinsk bedömning av

SOU 2022:41

6 §

Kommunen ska säkerställa att enskilda som är inskrivna i kom- munens primärvård kan få en fast vårdkontakt i kommunen.

Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om uppgifter och kompetens för personer som avses i första stycket.

14kap. 1 §

Regionen får till en kommun	Regionen får till en kommun
inom regionen överlåta skyldig-	inom regionen överlåta skyldig-
heten att erbjuda hälso- och	heten att erbjuda primärvård i
sjukvård i hemmet (hemsjukvård)	ordinärt boende och i sådant
i ordinärt boende och i sådant	särskilt boende som avses i 8 §
särskilt boende som avses i 5 kap.	tredje stycket äldreomsorgslagen
5 § tredje stycket socialtjänstlagen	(2024:000), om regionen och
(2001:453), om regionen och	kommunen kommer överens om
kommunen kommer överens om	det. Överenskommelsen får inte
det. Överenskommelsen får inte	avse ansvar för primärvård som
avse ansvar för hälso- och sjuk-	ges av läkare. Överenskommelsen
vård som ges av läkare. Överens-	får även avse ansvar för sådana
kommelsen får även avse ansvar	förbrukningsartiklar som avses i
för sådana förbrukningsartiklar	8 kap. 9 §.
som avses i 8 kap. 9 §.

Regionen får lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen

som motiveras av överlåtelsen.
	2 §
Om samtliga kommuner inom		Om samtliga kommuner inom
en regions område ingår i en		en regions område ingår i en
överlåtelse av ansvar för hemsjuk-		överlåtelse av ansvar för primär-
vård enligt	1 § och om det	vård i ordinärt boende enligt 1 §
behövs för	kostnadsutjämning	och om det behövs för kostnads-
mellan kommunerna, får kom-		utjämning mellan kommunerna,

SOU 2022:41

munerna lämna	ekonomiskt får kommunerna lämna ekono-
bidrag till varandra.	miskt bidrag till varandra.

16kap. 1 §

Regionen ska till kommunerna			Regionen ska till kommunerna
inom regionen avsätta de läkar-			inom regionen avsätta de läkar-
resurser som behövs för att			resurser som behövs för att
enskilda ska kunna erbjudas en			enskilda ska kunna erbjudas en
god hälso- och sjukvård i särskilt			god primärvård i särskilt boende
boende	och i	dagverksamhet	och i dagverksamhet enligt 12 kap.
enligt	12 kap.	1 §. Detsamma	1 §. Detsamma gäller primärvård i
gäller hemsjukvård i ordinärt bo-			ordinärt boende och i sådant sär-
ende och i sådant särskilt boende			skilt boende som avses i 8 § tredje
som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket			stycket	äldreomsorgslagen
socialtjänstlagen		(2001:453), om	(2024:000), om en kommun
en kommun ansvarar för vården			ansvarar för vården enligt 14 kap.
enligt 14 kap. 1 §.			1 §.
Regionen ska med kommunerna			Om regionen inte uppfyller
inom regionen sluta avtal om om-			sina skyldigheter att tillhanda-
fattningen av och formerna för			hålla läkare enligt denna lag har
läkarmedverkan.			kommunen rätt att på egen hand
			anlita läkare och få ersättning för
			sina kostnader för det från
			regionen.

Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare, har kom- munen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från regionen.

1 a §

Regionen och kommunerna i regionen ska i en gemensam plan ange formerna för och utveck- lingen av primärvården.

Planen ska följas upp årligen.

SOU 2022:41

4 §

När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan.

Planen ska upprättas om	Planen ska upprättas om
regionen eller kommunen be-	regionen eller kommunen be-
dömer att den behövs för att den	dömer att den behövs för att den
enskilde ska få sina behov till-	enskilde ska få sina behov till-
godosedda och om den enskilde	godosedda och om den enskilde
samtycker till det. Arbetet med	samtycker till det. Arbetet med
planen ska påbörjas utan dröjs-	planen ska påbörjas utan dröjsmål
mål.	och planen ska följas upp löpande.

Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Av planen ska det framgå	Av planen ska det framgå
1. vilka insatser som behövs,	1. vilka insatser, inklusive före-
	byggande och rehabiliterande in-
	satser, som behövs,
2. vilka insatser som respektive huvudman ska svara för,
3. vilka åtgärder som vidtas av	3. vilka åtgärder som vidtas av
någon annan än regionen eller	någon annan än regionen eller
kommunen, och	kommunen,
4. vem av huvudmännen som	4. vem av huvudmännen som
ska ha det övergripande ansvaret	ska ha det övergripande ansvaret
för planen.	för planen,
	5. vad målet med insatserna är
	utifrån den enskildes perspektiv, och

6. i tillämpliga fall, hur för- väntade framtida vårdbehov ska omhändertas.

5 §

En individuell plan enligt 4 § ska upprättas för enskilda som är in- skrivna i kommunens primärvård, om det inte är uppenbart obehövligt.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2024.

SOU 2022:41

1.8Förslag till förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstförordningen (2001:937) att 2 kap. 2 och 3 §§, 3 kap. 1 §, 4 kap. 1, 1 a, 3 och 4 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2kap. 2 §

För det fall makar, sambor eller		För det fall makar, sambor eller
registrerade partner beviljas bo-		registrerade partner beviljas bo-
ende i en sådan särskild boende-		ende i en sådan särskild boende-
form som avses i 5 kap. 5 § social-		form som avses i 8 § äldreomsorgs-
tjänstlagen	(2001:453) skall med	lagen (2024:000) ska med skälig
skälig levnadsnivå förstås att båda		levnadsnivå förstås att båda bereds
bereds plats i samma boende, om		plats i samma boende, om de
de begär det.		begär det.
	3 §
I en sådan särskild boende-		I en sådan särskild boendeform
form som avses i 5 kap. 5 § andra		som	avses i 8 §	andra stycket
stycket socialtjänstlagen (2001:453)		äldreomsorgslagen		(2024:00)	ska
ska det, utifrån den enskildes		det, utifrån den enskildes aktuella
aktuella behov, finnas tillgång till		behov, finnas tillgång till personal
personal dygnet runt som utan		dygnet runt som utan dröjsmål
dröjsmål	kan uppmärksamma	kan	uppmärksamma om		en
om en boende behöver stöd och		boende behöver stöd och hjälp.
hjälp. Den boende ska ges det		Den boende ska ges det stöd och
stöd och den hjälp som behövs		den hjälp som behövs till skydd
till skydd för liv, personlig		för liv, personlig säkerhet eller
säkerhet eller hälsa.		hälsa.

3kap. 1 §

Med hem för vård eller boende avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. Om ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en

SOU 2022:41

samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmässigt.

Som hem för vård eller boende				Som hem för vård eller boende
räknas inte sådana särskilda bo-				räknas inte sådana särskilda bo-
endeformer som avses i 5 kap. 5 §				endeformer som avses i 8 § andra
andra	och	tredje	styckena eller	och tredje styckena äldreomsorgs-
5 kap.	7 §	tredje	stycket social-	lagen (2024:000) eller 5 kap. 7 §
tjänstlagen (2001:453).				tredje stycket socialtjänstlagen
				(2001:453).

4kap. 1 §

En ansökan till Inspektionen för vård och omsorg om tillstånd som avses i 7 kap. 1 § första stycket socialtjänstlagen (2001:453) för att bedriva enskild verksamhet ska vara skriftlig och ange

1.vilken verksamhet som ska bedrivas,

2.vem som ska bedriva verksamheten,

3.hur verksamheten ska bedrivas och dess omfattning,

4.för vilka grupper verksamheten är avsedd,

5.hur verksamheten ska finansieras,

6.vem som ska förestå verksamheten, och

7.uppgifter om personalen samt dess utbildning och erfarenhet.

För en ansökan om tillstånd					För en ansökan om tillstånd
till att bedriva sådan verksamhet					till att bedriva sådan verksamhet
som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket					som avses i 8 § tredje stycket äldre-
socialtjänstlagen och som det hän-					omsorgslagen (2024:000) och som
visas	till	i	7 kap. 1 §	första	det hänvisas till i 7 kap. 1 § första
stycket 2 samma lag gäller inte					stycket 2	socialtjänstlagen	gäller
första stycket 4, 6 och 7.					inte första stycket 4, 6 och 7.
Ritningar över verksamhetens					Ritningar över verksamhetens
lokaler samt uppgifter om hur					lokaler samt uppgifter om hur
brandskyddet är ordnat ska ges in					brandskyddet är ordnat ska ges in
samtidigt		med ansökan.		Detta	samtidigt	med ansökan.	Detta
gäller	inte		verksamhet	enligt	gäller inte verksamhet		enligt
7 kap. 1 § första stycket 5 och 6					7 kap. 1 § första stycket 5 och 6
socialtjänstlagen. För en ansökan					socialtjänstlagen. För en ansökan
om tillstånd till att bedriva sådan					om tillstånd till att bedriva sådan
verksamhet som avses i 5 kap. 5 §					verksamhet som avses i 8 § tredje
tredje stycket socialtjänstlagen och					stycket	äldreomsorgslagen

SOU 2022:41

som det hänvisas till i 7 kap. 1 §	(2024:000) och som det hänvisas
första stycket 2 samma lag gäller	till i 7 kap. 1 § första stycket 2
inte kravet på att ritningar över	socialtjänstlagen gäller inte kravet
verksamhetens lokaler ska ges in	på att ritningar över verksam-
samtidigt med ansökan.	hetens lokaler ska ges in samtidigt
	med ansökan.

Vid en ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet i form av stödboende ska även en förteckning över de lägenheter eller mot- svarande som ska ingå i verksamheten ges in samtidigt med ansökan.

Om sökanden är ett bolag, en förening, en samfällighet eller en stiftelse ska sökanden också bifoga bolagsordningen eller stadgarna och uppge vem som har behörighet att företräda bolaget, föreningen, samfälligheten eller stiftelsen

1 a §

En anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 1 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) ska vara skriftlig och ange

1.vem som bedriver verksamheten,

2.hur verksamheten bedrivs och dess omfattning,

3.för vilka grupper verksamheten är avsedd,

4.vem som förestår verksamheten, och

5.uppgifter om personalen samt dess utbildning och erfarenhet.

För en anmälan om att bedriva	För en anmälan om att bedriva
sådan verksamhet som avses i	sådan verksamhet som avses i 8 §
5 kap. 5 § tredje stycket socialtjänst-	tredje	stycket	äldreomsorgslagen
lagen och som det hänvisas till i	(2024:000) och som det hänvisas
7 kap. 1 § första stycket 2 samma	till i 7 kap. 1 §		första	stycket 2
lag gäller inte första stycket 3–5.	socialtjänstlagen		gäller	inte första
	stycket 3–5.
Ritningar över verksamhetens	Ritningar över verksamhetens
lokaler samt uppgifter om hur	lokaler samt uppgifter om hur
brandskyddet är ordnat ska ges in	brandskyddet är ordnat ska ges in
samtidigt med anmälan. För en	samtidigt med anmälan. För en
anmälan om att bedriva sådan	anmälan om att bedriva sådan
verksamhet som avses i 5 kap. 5 §	verksamhet som avses i 8 § tredje
tredje stycket socialtjänstlagen och	stycket äldreomsorgslagen och som
som det hänvisas till i 7 kap. 1 §	det hänvisas till i 7 kap. 1 § första
första stycket 2 samma lag gäller	stycket	2 socialtjänstlagen gäller

Inspektionen för vård och omsorg ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats. Beviset ska innehålla uppgifter om den juridiska eller fysiska person som ska bedriva verksam- heten, för vilken grupp verksam- heten är godkänd, det högsta antal personer som samtidigt får vårdas i eller omfattas av verk- samheten, vem som ska förestå verksamheten samt övriga villkor för tillståndet. För sådan verksam- het som avses i 8 § tredje stycket äldreomsorgslagen (2024:000) och som det hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453) gäller inte kraven på uppgifter om för vilka grupper verksamheten är avsedd, om det högsta antalet personer som samtidigt får vistas eller vårdas i verksamheten och kravet på uppgift om vem som ska förestå verksamheten.

Inspektionen för vård och om- sorg ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats. Bevi- set ska innehålla uppgifter om den juridiska eller fysiska person som ska bedriva verksamheten, för

	SOU 2022:41
inte kravet på att ritningar över	inte kravet på att ritningar över
verksamhetens lokaler ska ges in	verksamhetens lokaler ska ges in
samtidigt med anmälan.	samtidigt med anmälan.

Vid en anmälan om att bedriva verksamhet i form av stödboende ska även en förteckning över de lägenheter eller motsvarande som ska ingå i verksamheten ges in samtidigt med anmälan

3 §

Inspektionen för vård och omsorg ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats. Beviset ska innehålla uppgifter om den juridiska eller fysiska person som ska bedriva verksamheten, för vilken grupp verksamheten är godkänd, det högsta antal personer som samtidigt får vårdas i eller omfattas av verksamheten, vem som ska förestå verksam- heten samt övriga villkor för tillståndet. För sådan verksamhet som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) och som det hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag gäller inte kraven på uppgifter om för vilka grupper verksamheten är avsedd, om det högsta antalet personer som samtidigt får vistas eller vårdas i verksamheten och kravet på uppgift om vem som ska förestå verksamheten.

SOU 2022:41

vilken	grupp		verksamheten		är	vilken	grupp verksamheten är
godkänd, det högsta antal perso-						godkänd, det högsta antal perso-
ner som samtidigt får vårdas i eller						ner som samtidigt får vårdas i eller
omfattas		av verksamheten, vem				omfattas		av verksamheten, vem
som	ska	förestå verksamheten				som	ska	förestå verksamheten
samt övriga villkor för tillståndet.						samt övriga villkor för tillståndet.
För sådan verksamhet som avses i						För sådan verksamhet som avses i
5 kap. 5 § tredje stycket socialtjänst-						8 § tredje stycket äldreomsorgslagen
lagen (2001:453) och som det						(2024:000) och som det hänvisas
hänvisas		till i	7 kap.	1 § första		till i 7 kap. 1 § första stycket 2
stycket 2		samma lag		gäller	inte	socialtjänstlagen gäller inte kraven
kraven på uppgifter om för vilka						på uppgifter om för vilka grupper
grupper verksamheten är avsedd,						verksamheten är avsedd, om det
om det högsta antalet personer						högsta antalet personer som sam-
som samtidigt får vistas eller vår-						tidigt får vistas eller vårdas i verk-
das i verksamheten och kravet på						samheten och kravet på uppgift
uppgift om vem som ska förestå						om vem som ska förestå verksam-
verksamheten.						heten.

Ett tillstånd ska meddelas tills vidare. Till verksamhet som kom- munen genom avtal enligt 2 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) har överlämnat till enskild att utföra får även tidsbegränsade tillstånd meddelas.

Tillståndet får inte överlåtas.
				4 §
Bestämmelserna i 3 kap. 3–5					Bestämmelserna i 3 kap. 3–5
och 8 §§ ska gälla på motsvarande					och 8 §§ ska gälla på motsvarande
sätt för verksamhet i form av					sätt för verksamhet i form av
1. boenden			som	motsvarar	1. boenden			som	motsvarar
dem som avses i 5 kap. 5 § andra					dem som avses i 8 § andra stycket
stycket	eller	5 kap.		7 § tredje	äldreomsorgslagen (2024:000) eller
stycket			socialtjänstlagen		5 kap.	7 §	tredje stycket social-
(2001:453) och som det hänvisas					tjänstlagen		(2001:453) och som
till i 7 kap.		1 §	första stycket 2		det hänvisas till i 7 kap. 1 § första
samma lag,					stycket 2 samma lag,
2. hem för			viss	annan hel-	2. hem		för	viss	annan hel-
dygnsvård som avses i 7 kap. 1 §					dygnsvård som avses i 7 kap. 1 §
första	stycket 3			socialtjänst-	första	stycket 3			socialtjänst-
lagen, eller					lagen, eller

SOU 2022:41

Författningsförslag

1.9Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdförordningen (2017:80)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsför- ordningen (2017:80) att

dels 4 kap. 1 och 6 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas nya paragrafer i 4 kap. 6 a–e §§ av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4kap. 1 §

verksamhetschef

enligt

verksamhetschef

enligt

4 kap. 2 § hälso- och sjukvårds-

lagen (2017:30) ska säkerställa att

patientens

behov

trygghet,

patientens

behov

trygghet,

kontinuitet,

samordning

och

kontinuitet,

samordning

och

säkerhet

vården

tillgodoses.

säkerhet

vården

tillgodoses.

Verksamhetschefen

ska

utse en

Verksamhetschefen

ska

utse en

fast vårdkontakt enligt vad som

anges i

6 kap. 2 §

patientlagen

anges

6 kap. 2 § och

2 a §

(2014:821).

patientlagen (2014:821).

En fast vårdkontakt ska utses

till enskilda i anslutning till att de

skrivs in i kommunens primär-

vård, om det inte är uppenbart

obehövligt.

6 §

En medicinskt ansvarig sjuk-

En verksamhetschef som avses i

sköterska

enligt 11 kap.

4 §

första

4 kap.

4 §

hälso- och sjukvårds-

stycket hälso- och sjukvårdslagen

lagen (2017:30) ska ansvara för att

(2017:30) ska ansvara för att

1.patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde,

2. patienten får den hälso- och	2. patienten får den hälso- och
sjukvård som en läkare förordnat	sjukvård som en läkare eller annan
om,

Författningsförslag

SOU 2022:41

legitimerad hälso- och sjukvårds- personal förordnat om,

3.journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patient- datalagen (2008:355),

4.beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med patientsäkerheten,

5. det	finns ändamålsenliga			5. det	finns	ändamålsenliga
och väl fungerande rutiner för				och väl fungerande rutiner för
a) läkemedelshantering,				a) läkemedelshantering,
b) rapportering enligt 6 kap. 4 §				b) rehabilitering och förskriv-
patientsäkerhetslagen		(2010:659),		ning och användning av hjälp-
och				medel,
c) att	kontakta	läkare	eller	c) rapportering enligt 6 kap.4 §
annan hälso- och sjukvårdspersonal				patientsäkerhetslagen (2010:659),
när en patients tillstånd fordrar det.				och
Detsamma gäller		i tillämplig		d) att	kontakta		läkare	eller
omfattning sådana fysioterapeuter				annan hälso- och sjukvårdspersonal
och arbetsterapeuter som avses i				när en patients tillstånd fordrar det.
11 kap. 4 § andra stycket			hälso-
och sjukvårdslagen.
				6 a §
				Den som är kvalitetsansvarig för
				omvårdnad enligt 4 kap. 4 § hälso-
				och sjukvårdslagen (2017:30) ska
				vara sjuksköterska.
				Den som är		kvalitetsansvarig
				för rehabilitering			enligt samma
				bestämmelse ska vara fysioterapeut
				eller arbetsterapeut.
				6 b §
				Den	ledningsansvarige			enligt
				11 kap. 4 § hälso- och sjukvårds-
				lagen (2017:30) ska ha i uppgift att
				1. svara för		uppföljningen av
				kommunens primärvård och säker-
				ställa att målen för hälso- och sjuk-

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

2.1.1En äldreomsorgslag, inklusive bestämmelser om en nationell omsorgsplan

Utredningen ska föreslå en äldreomsorgslag som kompletterar social- tjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. Dvs. äldreomsorgen ska även fortsättningsvis utgöra en del av kommunernas socialtjänst. Det inne- bär att äldreomsorgen även framöver omfattas av de övergripande mål och andra bestämmelser som gäller för socialtjänsten.

I direktiven konstateras att socialtjänstens insatser riktade mot äldre personer är reglerade på flera olika sätt vad gäller mål, syfte och kvalitet. I socialtjänstlagen saknas också en lagstadgad definition av vad äldreomsorg är. Det kan leda till att det blir otydligt vad man kan förvänta sig av äldreomsorgen. Det handlar dels om huruvida det stöd och den hjälp som tillhandahålls motsvarar de behov av vård och omsorg som man har, dels att veta och kunna förutse vilket stöd och vilken hjälp man kan få. Utredningen ska därför definiera begreppet äldreomsorg och vilka som omfattas av lagen.

Vidare anges att lagstiftningen är övergripande och kan uppfattas som otydlig. Det saknas nationella riktlinjer om vilka grundläggande krav som äldreomsorgen ska utgå ifrån. Det innebär en risk för att kommunerna tillämpar lagen olika. Direktiven anger att det bör vara tydligt vilka mål, krav och förväntningar som omger äldreomsorgens uppdrag.

Av direktiven framgår även att utredningen, i äldreomsorgslagen, ska föreslå bestämmelser som reglerar en ordning för en så kallad nationell omsorgsplan.1 Inspirationen kommer från skolans läro- planer. Regeringen bedömer att en liknande modell kan bidra till en långsiktig förbättring och en höjd kvalitet inom äldreomsorgen. Den kan också tydliggöra äldreomsorgens uppdrag och innehåll och främja likvärdighet över landet.

Vid utformningen av bestämmelserna om omsorgsplanen ska ut- redningen ta utgångspunkt i socialtjänstlagens bestämmelser om värdegrund, ansvar, mål och kvalitet samt om samverkan mellan huvudmän. Utredningen ska också lämna förslag på områden som en nationell omsorgsplan bör omfatta. Regeringen avser sedan att ge

1Vi har i vårt förslag valt att kalla detta för en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldre- omsorgen, förkortad NOK. I våra dialoger och möten med representanter för olika mål- grupper blev det tydligt att ordet ”plan” ledde tankarna till en planering på individnivå, vilket skapade en osäkerhet om vad som avsågs. Se vidare avsnitt 7.3.18.

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

relevant myndighet i uppdrag att precisera och utforma förslag på innehållet i omsorgsplanen.

Utredningens överväganden och förslag i dessa delar behandlas i kapitel 7 och bakgrund ges i kapitel 5.

2.1.2God hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens inom äldreomsorgen

I direktiven konstateras att det behövs ytterligare insatser för att tillgodose äldres behov av en fungerande och säker vård och omsorg. Den regionala och den kommunala hälso- och sjukvården behöver komma närmare äldreomsorgen och finnas till hands såväl för hälso- främjande insatser som för sjukvård så snart behov uppstår.

Utredningen ska föreslå en ändamålsenlig reglering för att säker- ställa tillgången till god hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens för personer i särskilt boende och personer med kommunal hemsjuk- vård i ordinärt boende. I uppdraget ingår att överväga och ta ställning till om läkare och sjuksköterskor bör finnas tillgängliga dygnet runt i särskilt boende. I uppdraget ingår även att överväga om det finns behov av och är ändamålsenligt att kommuner ges möjligheter att utföra läkarinsatser.

Utredningen ska även överväga om det bör införas krav på att det i varje kommun ska finnas en medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) på samma sätt som gäller för medicinskt ansvarig sjuk- sköterska (MAS).

Utredningen ska vidare överväga om det finns behov av och är ändamålsenligt att införa krav på en medicinskt ledningsansvarig läkare för kommunal hälso- och sjukvård. Det finns inget som i dags- läget förbjuder kommuner att ha en sådan funktion. Utredningen ska lämna nödvändiga författningsförslag.

Utredningens överväganden och förslag i dessa delar finns i kapitel 9 och bakgrunden finns i kapitel 6.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

2.2Tillvägagångssätt

Nedan redovisas de huvudsakliga metoder utredningen använt för att samla in material till grund för våra analyser, bedömningar och förslag.

I utredningens direktiv fastslås att arbetet ska präglas av ett inkluderande arbetssätt, och att vi ska samråda med ett stort antal olika aktörer. Likaså ska vi beakta tidigare utredningars kartlägg- nings- och analysarbete som är av betydelse för uppdraget. Detta har vi tagit fasta på i utredningsarbetet.

Vårt uppdrag handlar om att ta fram förslag på ny lagstiftning inom områden där det i stora drag finns en tydlig beskrivning och bred samsyn om de strukturella brister och problem som behöver åtgärdas. Utifrån en sammanställning och analys av befintligt kun- skapsläge har vårt arbete därför i hög grad inriktats på att utforma författningsförslag som kan tydliggöra relevanta regelverk och därigenom bidra till att höjd kvalitet och åtgärdande av dessa brister.

2.2.1Ett inkluderande arbetssätt

I enlighet med våra direktiv har vår ambition varit att arbeta med inkludering och tillämpa ett transparent arbetssätt. I den andan har

vilöpande under arbetets gång, i våra dialoger, informerat om den preliminära inriktningen på våra slutsatser och förslag. Dialogerna har på så sätt gett möjlighet till värdefulla inspel från olika berörda aktörer i ett skede där vi haft utrymme att vidareutveckla och justera våra förslag.

Nedan redogörs för de huvudsakliga forum vi använt för vårt dialog- och förankringsarbete.

Experter och sakkunniga

Utredningen har haft en brett sammansatt grupp med sakkunniga och experter utsedda av Regeringskansliet. Bland dessa återfinns företrädare för olika departement och myndigheter, men även före- trädare för pensionärs- och anhörigorganisationer, professionsföre- trädare, forskare och Sveriges kommuner och Regioner (SKR). För en fullständig förteckning över gruppen hänvisas till missivet. Utredningen har samlat denna gruppering till fem möten under ut-

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

redningstiden, fått skriftliga synpunkter under arbetets gång samt utifrån behov haft enskilda möten med de olika medlemmarna.

Utredningen har även skapat en särskild arbetsgrupp kopplat till arbetet med konsekvensanalyser, med representanter från myndig- heterna, SKR samt Finansdepartementets representanter i expert- och sakkunniggruppen. Arbetsgruppen har träffats två gånger under våren 2022 och utredningen har även inhämtat skriftliga synpunkter från deltagarna.

Referensgrupper

Utredningen har valt att etablera tre referensgrupper: en med före- trädare för pensionärs-, patient och anhörigorganisationer,2 en med företrädare för olika professioner3 och en med företrädare för de åtta riksdagspartierna.

Dessa tre grupperingar representerar olika centrala perspektiv som vi har haft stor nytta av att kontinuerligt kunna få ta del av i förhållande till de olika frågeställningar vi haft att beakta. Utred- ningen har träffat varje referensgrupp fem gånger under utrednings- tiden, dvs. totalt 15 möten.

Samarbete med Hälsolabb

I arbetet med att ta fram förslag på områden för en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen (se avsnitt 7.4) har utred- ningen samarbetat med Hälsolabb.

Hälsolabb är en samverkan mellan Experio Lab vid Region Värmland, Sveriges kommuner och Regioner (SKR), Samhällsnytta och Centrum för Tjänsteforskning (CTF) vid Karlstads Universitet samt Linköpings Universitet. Hälsolabb har som målsättning att stärka kommuners och regioners kapacitet och förmåga att arbeta

2Pensionärernas riksorganisation (PRO), SKPF Pensionärerna (SKPF), Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG), SPF Seniorerna (SPF), Sverigefinska Pensionärer (SFP)(RSE) Finska Pensionärernas Riksförbund i Sverige, Funktionsrätt Sverige, Anhörigas Riksförbund och Demensförbundet

3Dietisternas riksförbund (DRF), Farmaceuterna, Fysioterapeuterna, Kommunal, Svenska Läkaresällskapet (SLS), Svensk sjuksköterskeförening (genom representanter för sektionerna Riksföreningen för sjuksköterskor inom äldre- och demensvård respektive Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering), Sveriges arbetsterapeuter, Sveriges läkarförbund, Akademikerförbundet SSR, Vision och Vårdförbundet.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

användardrivet, hitta nya lösningar i gränslandet mellan olika aktörer, och hantera komplexa utmaningar i omställningen till Nära vård. Arbetet är en del av SKR:s stöd till regioner och kommuner för att utveckla en Nära vård.

Då en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen är en helt ny företeelse inom vård- och omsorgsområdet bedömde vi att det passade särskilt väl för ett mer utforskande arbetssätt.

Det finns flera argument för policyutveckling som dels utgår från användarnas behov och resurser, dels är samskapande4 med många aktörer i systemet. Det handlar bland annat om att involvera användare, i detta fall äldre personer och deras anhöriga, som en aktiv del i arbetets olika faser. Genom att kartlägga och lyssna på deras erfarenheter och önskemål kan problembeskrivningar identifieras, som ofta kan skilja sig från de som organisationerna upplever. Värden som ska skapas genom utredningens förslag kan då formuleras ur de äldres perspektiv, snarare än organisationens.

Ett annat argument för en samskapande policyprocess är behovet av ett systemperspektiv. Genom att samla flera av de professionella aktörer som finns runt äldre personer och deras anhöriga, och beakta flera olika perspektiv, är det möjligt att dels förstå samverkan mellan olika delar av systemet bättre, dels få insikter kring lösningar som kan bidra till att hela systemet runt den äldre förbättras. När det gäller mer komplexa samhällsutmaningar är det ofta problematiskt att bara fokusera på enskilda delar av en utmaning, eller enskilda aktörers roller och uppdrag. Man behöver i stället ha fokus på sam- spelet mellan dessa och mellanrummen mellan olika aktörer.

Ett ytterligare argument handlar om vikten av att förstå den lokala och regionala kontexten som de nya förslagen kommer att påverka. Att i ett tidigt skede försöka förstå vilka konsekvenser förslagen skulle få i vårdens och omsorgens vardag och för organisationernas styrning och ledning.

Med hjälp av Hälsolabb samt regioner och kommuner i tre pilotlän (Kronoberg, Värmland och Örebro) genomfördes en samskapande process med äldre personer med egna erfarenheter av äldreomsorg, anhöriga, medarbetare, chefer och ledare inom vården och om- sorgen. Den beskrivning av behov som där framkom svarade överlag

4Begreppet samskapande tar sikte på att man i stället för att skapa (system för) vård och omsorg åt den enskilde strävar efter att skapa vård och omsorg tillsammans med den som har behov av vård och omsorg, och andra involverade aktörer.

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

mycket väl mot det som våra och andras tidigare analyser visat. Arbetet hjälpte samtidigt till att lyfta fram vissa aspekter som av enskilda kunde upplevas som mycket centrala, men som kanske inte alltid tillskrevs sådan tyngd i analyser som främst formulerats utifrån verksamhetsperspektiv (för resultatet av arbetet se avsnitt 7.4).

Ett brett dialogarbete

Utöver de ovan beskrivna processerna har utredningen också träffat flera olika nätverk och medverkat vid informationstillfällen genom att presentera utredningens arbete och inriktning på förslag samt föra dialog hos bl.a. SKR, huvudmän och olika professionsorganisa- tioner. Vidare har utredningen genomfört ett stort antal enskilda dialoger, med företrädare för bl.a. olika pensionärs- och patient- föreningar, professionsföreträdare, myndigheter, enskilda utförare (genom vårdföretagarna respektive FAMNA) och andra utred- ningar.5 Vidare har utredningen genomfört två dialogtillfällen med företrädare för de nationella minoriteterna. Totalt har utredningen genomfört ett 120-tal dialoger och presentationer.

Information via hemsida och blogg

Utredningen har även informerat om sitt uppdrag och arbete via hemsidan (www.sou.gov.se/aldreomsorg). Bl.a. har utredningen publicerat en blogg, där vi på en övergripande nivå beskrivit arbetet och olika aktuella frågor i utredningsarbetet. Nya blogginlägg har vanligen publicerats den första fredagen i varje månad.

5U 2021:02 Utredningen om utbildning till sjuksköterska och barnmorska; S 2019:04 Utred- ningen Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre; S 2020:12 Tillgänglighetsdelegationen; S 2020:08 Samsjuklighetsutredningen; S 2021:04 För- fattningsberedskap inför framtida pandemier; Fi 2021:09 Försöksverksamhet i kommuner och regioner.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

2.2.2Befintliga utredningar, rapporter, registerdata och statistik samt egna kartläggningar

Genomgång och analys av befintlig kunskap

Vård och omsorg för äldre personer är områden där det finns mycket samlad kunskap vilken utgjort utgångspunkt för vårt arbete. Utred- ningen har tagit del av tidigare utredningar, rapporter och vissa till- gängliga registerdata och annan statistik och använt dessa som ut- gångspunkter för vår analys. Några av utredningarna presenteras övergripande i avsnitt 2.4.3, andra presenteras i anslutning till relaterade analyser i våra texter. I kapitel 3 beskrivs den internationella kontexten, med visst fokus på övriga EU-länder. Övriga källor redovisas i bak- grundskapitel och samband med att vi beskriver skälen till våra bedömningar och förslag.

Som underlag för våra konsekvensanalyser har vi bl.a. utgått från statistik från Socialstyrelsen i form av registret över insatser till äldre och personer med funktionsnedsättning och registret över kommunal hälso- och sjukvård, men även öppna jämförelser och databaser för akutmottagningar, väntetider och besök samt för yttre orsaker till skador och förgiftningar. Vi har även använt SCB:s befolkningsstatistik och prognoser, hälsoräkenskaperna, lönestatistik, företagsregister och yrkesregistret. Vidare har statistikdatabasen Kolada och SKR:s statistik om personal inom äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård samt statistik om kostnader inom hälso- och sjukvård använts.

Kartläggningar

Utöver arbetet med att samla in och analysera befintliga underlag har utredningen också gjort egna kartläggningar av kommunernas rikt- linjer för äldreomsorg6 samt av de avtal om läkarmedverkan som regioner och kommuner ska sluta enligt HSL.7

Utredningen har vidare genom Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering ställt ett urval av frågor om hur det praktiskt ser ut med organisering och arbetsuppgifter för MAS:ar och MAR:ar, vilka besvarats av olika lokala nätverk runtom i landet.

6126 av 290 kommuner.

716 av 21 regioner.

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

2.3Betänkandets innehåll

2.3.1Läshänvisning

Kapitel 1 rymmer våra författningsförslag.

Här i kapitel 2 ges en introduktion till utredningens uppdrag och hur vi tagit oss an det.

I kapitel 3 ges en mer övergripande kontext till våra analyser och förslag, i form av bl.a. en kort historisk tillbakablick, beskrivning av vård och omsorgsbehov hos äldre personer, olika strukturella förut- sättningar samt en internationell utblick.

I kapitel 4, 5 och 6 ges en bakgrund till våra förslag och över- väganden.

I kapitel 4 beskrivs gällande rätt på områden som är av betydelse för bägge benen i vårt utredningsuppdrag (dvs. både äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård).

I Kapitel 5 återfinns kort bakgrund till våra överväganden om en äldreomsorgslag, inklusive gällande rätt på socialtjänstområdet.

Kapitel 6 ger på motsvarande sätt en kort bakgrund till våra över- väganden om en stärkt hälso- och sjukvård i kommuner, inklusive gällande rätt.

I kapitel 7 återfinns våra överväganden och förslag på en äldre- omsorgslag, inklusive en nationell ordning för nationell kvalitets- utveckling inom äldreomsorgen (det som i våra direktiv benämns ”nationell omsorgsplan”).

Kapitel 8 innehåller på motsvarande sätt våra överväganden och förslag för en stärkt hälso- och sjukvård i kommuner.

I kapitel 9 analyseras konsekvenser av utredningens olika förslag. I kapitel 10 redogörs för ikraftträdande och förutsättningar för

genomförande.

I det avslutande kapitel 11 återfinns författningskommentarer till de författningsförslag som finns i kapitel 1. Dessa bägge kapitel bör alltså läsas tillsammans.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

2.3.2Några centrala begrepp i betänkandet

Anhörig och närstående

SoL och HSL använder begreppet närstående på motsatta sätt. I SoL används närstående för att beskriva den enskilde som tar emot vård eller stöd. I HSL används begreppet närstående i stället för att beskriva den som har en nära relation till den enskilde som får hälso- och sjukvård (patienten).

Inom socialtjänstområdet benämns personer med nära relation till den enskilde i stället anhörig.

I löptext använder vi som utgångspunkt anhörig eller annan närstående, för att visa på att det den som ger vård eller stöd också kan vara någon utanför den närmsta familjen eller släkten.

Första linjens chef

Med första linjens chef avser vi den närmaste chefen för den operativa verksamheten, som planlägger och leder den dagliga verksamheten samt ansvarar för personal.

Kommunal hälso- och sjukvård

Med kommunal hälso- och sjukvård, eller kommunalt finansierad hälso- och sjukvård, avser vi den hälso- och sjukvård som kommunen är huvudman för.

Kommunal primärvård

Med begreppet kommunal primärvård avser vi den hälso- och sjukvård som kommunen är huvudman för (se kommunal hälso- och sjukvård), se även avsnitt 9.1.1 och 9.5.1. Formuleringen under- stryker att den hälso- och sjukvård som kommunen kan vara huvud- man för är vård på primärvårdsnivå. Begreppen ”kommunal hälso- och sjukvård” och ”kommunal primärvård” är i princip utbytbara i detta betänkande.

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

Omsorgspersonal

Med ”omsorgspersonal” avses i detta betänkande de vårdbiträden, undersköterskor och undersköterskor med specialistkompetens som jobbar i äldreomsorgen.

Personcentrerad vård och omsorg

Det finns ingen fastlagd definition av begreppet personcentrerad vård och omsorg, och inte heller av delarna i det begreppet, dvs. personcentrerad omsorg respektive personcentrerad vård.

Kärnan i de olika beskrivningsmodeller som finns kan dock sägas vara ett förhållningssätt som innebär att se den enskilda personen, i dess kontext, och involvera och anpassa efter dennes behov och förut- sättningar.

Personcentrering handlar också om att ta tillvara den enskildes och anhörigas eller andras närståendes erfarenheter och kunskaper. Eftersom personcentrering alltid måste utgå från individen så betyder personcentrering i praktiken olika saker, i olika situationer, för olika individer.

Personlig omvårdnad

Med personlig omvårdnad avses hemtjänstinsatser som rör personen (dusch, påklädning mm) till skillnad från ”serviceinsatser” (städning, tvätt och dylikt).

I den mån begreppet omvårdnad förekommer ensamt avses hälso- och sjukvård.

Privat utförare/aktör

Avser både vinstdrivande och ideella privata utförare/aktörer inom vård och omsorg.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

Vård och omsorg

I betänkandet används det fasta uttrycket vård och omsorg när både socialtjänst och hälso- och sjukvård avses. I den mån de ingående orden används ensamma avser ”vård” i detta betänkande enbart hälso- och sjukvård och begreppet ”omsorg” används uteslutande för socialtjänst.

2.4Allmänna utgångspunkter för arbetet

2.4.1Pandemin satte ljuset på långvariga strukturella utmaningar i vården och omsorgen för äldre personer

Vårt uppdrag gavs i en kontext med en pågående pandemi där majoriteten av de sjuka och avlidna återfunnits i den äldre delen av befolkningen. En pandemi som satte blixtbelysning på strukturella problem i äldreomsorgen.

Det handlar om utmaningar kopplade till bemanning och kom- petens, arbetsmiljö, kontinuitet och samordning. Det handlar också om tillgången till hälso- och sjukvårdskompetens, inklusive när det gäller sjukdomsförebyggande och rehabiliterande insatser (se vidare i kapitel 3, 7 och 8). Ytterst handlar det om möjligheten att få en likvärdigt god tillgång till vård och omsorg av god kvalitet.

Utmaningarna speglas också i att allmänhetens förtroende för äldreomsorgen är relativt lågt, och betydligt lägre än t.ex. för hälso- och sjukvården. Det finns behov av att öka förtroendet för äldre- omsorgen. Ett lågt förtroende kan bl.a. innebära en risk för att personer med behov av stöd och äldreomsorg inte ansöker om insatser eller att anhöriga tar på sig mer av det som det offentliga ska göra.8 Ett lågt förtroende kan också påverka viljan till en fortsatt solidarisk finansiering äldreomsorg och hälso- och sjukvård, vilket är grundläggande för att ingen av ekonomiska skäl ska behöva avstå äldreomsorg eller hälso- och sjukvård som man har behov av.

Dessa utmaningar kan dock inte sägas vara nya utan har, i lite olika skepnader, funnits under lång tid. Som vi kommer att se i historikavsnittet (se avsnitt 3.1) har systemet inte främst byggts utifrån en logik som är anpassad för de behov som följer med att vi når en högre ålder. Systemet har inte fungerat tillfredställande för

8Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, 2021, s. 93 f.

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

äldre personer, och andra, som har behov av långvariga kontakter, och kontakter med flera olika delar av systemet.

Dagens utmaningar vad gäller att säkerställa tillgång till medicinsk kompetens för äldre personer är alltså inte nya. Inte heller utma- ningarna vad gäller balans mellan det sociala och det medicinska per- spektivet eller att få till en fungerande samverkan. Ädelreformen i början av 1990-talet – som lade grunden för kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar – syftade bl.a. till att försöka skapa strukturer som skulle ge bättre förutsättningar att lösa dessa problem och ge möjligheter att skapa en sammanhängande vård och omsorg, utifrån individernas behov.

Sammantaget pekar dock de kvarvarande strukturella problemen på att vi inte kan fortsätta arbeta på samma sätt som i dag. Den förändrade kontexten kräver en förändring också i våra arbetssätt om vi ska lyckas åtgärda problemen. Det behövs en omställning till mer proaktiva arbetssätt, utgående från individernas behov och önskemål, med höjd kompetens, stärkt kontinuitet och samverkan samt bättre arbetsmiljöer.

De stora variationer i kvalitet och utfall som uppmärksammats i verksamheter pekar dock också på vilka möjligheter till förbättring och effektivisering det finns om vi kan komma till rätta med kvali- tetsbristerna.

2.4.2Ett system som kan möta dagens och morgondagen behov och förväntningar

Nya förutsättningar för vård och omsorg att navigera i

Både den samhälleliga och den medicinsktekniska utvecklingen har lett till stora förändringar i ”vård- och omsorgslandskapet” under de senaste årtiondena.

Det gäller t.ex. demografiska förändringar men även människors behov och förväntningar på att – utifrån egna förutsättningar och önskemål – få vara delaktiga och medskapande i sin egen vård och omsorg. Det gäller även en specialisering och utveckling av vården där vi kan ge alltmer specialiserad hälso- och sjukvård utanför sjuk- husen, och i hemmen, ibland via digitala tjänster.

Det har även skett en diversifiering av utförare, där en allt större andel av offentligt finansierad vård och omsorg för äldre nu tillhanda-

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

hålls av olika privata utförare. Dvs. behovet av samverkan mellan flera olika professioner och organisatoriska enheter runt en enskild person har blivit allt större. Utvecklingen har också bidragit till en allt tydligare differentiering mellan huvudmannarollen och utförar- rollen (dvs. motsvarande vård- eller omsorgsgivare) för kommuner och regioner. Något som bl.a. speglas i nyare lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet.

Ökande medicinska behov bland äldre personer på särskilt boende och med hemsjukvård sätter fokus på frågor om vilken hälso- och sjukvård som ska kunna tillhandhållas såväl på särskilt boende som i ordinärt boende. Om sköra äldre personer ska slippa tillbringa tid på väg till och på sjukhus, för bedömningar och åtgärder som skulle kunna göras i deras hemmiljö med lika god kvalitet, så behöver tillgängligheten till kvalitativa medicinska insatser i dessa miljöer stärkas. Det förutsätter i sin tur ett stärkt samarbete mellan olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet.

Vem är äldre och vem handlar uppdraget om?

Själva begreppet ”äldre”, som skulle kunna vara en neutral term som beskriver den senare delen av våra liv, har i dag för många kommit att bli kopplat till stereotypa och ofta negativt laddade föreställ- ningar om åldrande och dess olika dimensioner. I offentlig debatt tenderar det att i princip enbart förknippas med nedgång av för- mågor, förluster och en ökad risk att bli beroende av andra. Den gängse bilden av äldre och åldrande i vårt samhälle lyfter sällan fram att åldrande i sig kan ha något gott med sig som till exempel större erfarenhet, ökad självinsikt och mognad.9 Detta, och den ålderism som finnas i vårt samhälle (se avsnitt 3.2.1) bidrar troligen till den negativ laddningen kring att uppfattas tillhöra gruppen ”äldre”.

Även den äldre befolkningen, sett ur ett generationsperspektiv, är dock väsentligen annorlunda i dag än för några årtionden sedan (och i stora delar annorlunda än den stereotypa bilden av ”äldre”). På individnivå finns självfallet samma variation mellan individer som i andra åldersgrupper, men tittar vi generationsvis kan vi se vissa gemensamma drag och hur dessa förändras.

9DN debatt, Sjuttio är inte det nya femtio utan i stället något mer, 2021.

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

Dagens äldre är generellt mycket friskare och mer aktiva än tidigare generationer (även om hälsan är ojämlikt fördelad, se även avsnitt 3.2). Genom H-70 studierna10 vid Göteborgs universitet vet vi t.ex. att såväl kognitiva som fysiska funktionsförmågor samt kroppslig och psykisk hälsa har förbättrats för 70-åringar över tid. Studierna visar även på att personligheter förändrats över tid mellan generationerna, t.ex. är kvinnor och män mer lika i personlighetsdragen i senare årskullar. Likaså kan vi se att andelen 75-åringar som behövde hjälp med basala dagliga aktiviteter minskade från 17 procent till 4 procent mellan 1975–1976 och 2005–2006.11

Det sker alltså på gruppnivå en förskjutning av åldern då vi behöver någon form av vård och omsorg från samhället. I dag är merparten av de som får insatser från äldreomsorgen över 80 år. Det är dock denna – relativt sett mindre grupp – av äldre personer, som har behov av stöd och hjälp som står i fokus för äldreomsorgen och för vårt uppdrag.

Denna grupp, vår utrednings huvudsakliga målgrupp, utgör en relativt liten del av befolkningen av över 65 år (som är den statistiska gräns som vanligen används för att avgränsa gruppen äldre) och att vara äldre än 65 år är inte synonymt med att ha behov av äldre- omsorg.

Vårt samhälle behöver understödja en fortsatt utveckling mot allt fler friska och självständiga levnadsår efter 65 år för så många som möjligt. Dock är det samhällets uppgift att säkerställa att de äldre personer som har behov av vård, stöd och hjälp ska kunna få det, med god kvalitet och på tryggt, säkert och samordnat sätt. Det är i fokus för detta utredningsuppdrag.

Behovet av ett inkluderande systemperspektiv

Det har blivit tydligt att kommunerna, och den hälso- och sjukvård de har ansvaret för, i allt för hög grad kommit att hamna i utkanten, och ibland rent av exkluderas i den övergripande styrningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården i Sverige. Som såväl Social- styrelsen som den tidigare utredningen Samordnad utveckling för

10H-70 studierna har sedan 1971 undersökt olika årskullar av 70-åringar, den första född

1901-02 och den senaste född 1944. För mer information om studierna se: https://www.gu.se/forskning/h70-studierna-i-goteborg

11Delegationen för senior arbetskraft (S 2018:10), Rapport 21, 70 är det nya 50, 2020.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

god och nära vård konstaterat, behöver den kommunala hälso- och sjukvården inkluderas som en fullt integrerad del av våra hälso- och sjukvårdssystem.

En annan aspekt av att äldreomsorg och primärvård inte varit i fokus för styrning är en mindre förekomst av forskning och veten- skapligt kunskapsunderlag på områdena. En viktig aspekt av att stärka äldreomsorg och den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården handlar därmed också om att stärka forskningen i och kring såväl äldreomsorg som primärvård, samt att skapa bättre dataunderlag, både när det gäller registerdata och kvalitativa data. Samtidigt kan vi inte låta det faktum att dessa områden blivit efter- satta få fortsätta styra än i dag genom att låta frånvaro av evidens bli ett skäl att inte göra några förändringar. Vi behöver pröva nytt, och säkerställa att vi systematiserat och strukturerat följer upp, utvärderar och drar lärdomar på vägen.

Vi bygger vidare på omställningen till en god och nära vård

Ett viktigt steg på vägen mot att skapa bättre integrerade system som kan svara mot nuvarande och framtida behov och förväntningar har tagits genom att ett övergripande reformarbete initierats i den svenska hälso- och sjukvården. I november 2020 beslutade riksdagen att den svenska hälso- och sjukvården bör ställa om så att primär- vården är navet. Omställningen till en god och nära vård är en flerårig strukturreform som berör hela hälso- och sjukvården och genomförs av både regioner och kommuner. Målet är bland annat att reformen ska öka tillgängligheten och kontinuiteten inom primärvården samt att patienten ska bli mer delaktig och få personcentrerad vård. Centrala perspektiv i omställningsarbetet är också ett stärkt fokus på hälso- främjande, sjukdomsförebyggande och rehabiliterande arbetssätt.

Parallellt med de utredningar som legat till grund för omställ- ningsarbetet mot en god och nära vård tillsattes också den utredning som fick i uppdrag att göra en översyn av socialtjänstlagen. I deras förslag till ny socialtjänstlag läggs också ett tydligare fokus på det förebyggande perspektivet och på tillgänglighet samt på bl.a. upp- följning och en kunskapsbaserad socialtjänst. Förslagen bereds i Regeringskansliet (se vidare i avsnitt 2.4.3).

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

2.4.3Vårt uppdrag är en pusselbit av många

För att vi ska få en väl fungerande äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård av god kvalitet krävs ett långsiktigt och uthålligt utvecklings- och förbättringsarbetet inom en rad olika områden. Mycket sådant arbete är redan initierat eller pågående, bl.a. till följd av erfarenheter utifrån coronapandemin och utifrån den pågående omställningen mot god och nära vård. I avsnitt 3.3.3beskriver vi ett antal sådana initiativ vars genomförande är centralt också för att skapa rätt förutsättningar för våra förslag att få sin tänka effekt.

Vi ser vårt arbete som en del i omställningen mot god och nära vård, och vi knyter an till det arbete som är påbörjat för att skapa ett samordnat, sömlöst stöd för individen, genom stärkt samverkan mellan olika huvudmän och aktörer. I detta arbete behövs både regler och kultur som understödjer förflyttningen mot den personcentrerade, nära vården och omsorgen.

Vårt uppdrag är, som tidigare redogjorts för, inriktat på att ta fram författningsförslag för att tydliggöra och om nödvändigt skärpa vissa delar av regelverken för vård och omsorg för äldre. Det är en viktig pusselbit i arbetet med att åstadkomma långsiktigt hållbara förutsättningar för äldreomsorgen och säkerställa tillgången till god hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens inom den kommunala hälso- och sjukvården. En pusselbit som är avsedd att bygga vidare på och komplettera annat pågåendearbete.

Relaterade utredningar

De senaste åren har ett flertal utredningar av relevans för utveck- lingen inom vård och omsorg för äldre levererat betänkanden och förslag. Flertalet av dessa, vilka tagits vidare i någon form, redogör vi för i anslutning till relaterade analyser i våra texter.

Här redogör vi dock övergripande för tre centrala betänkanden, varav två inte innehöll förslag till förändringar i lagstiftning och där- för inte tagits vidare i lagstiftningsprocessen, samt förslaget till ny socialtjänstlag, vilket ännu är under beredningen i Regeringskansliet.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

Hållbar Socialtjänst. En ny socialtjänstlag

Regeringen beslutade den 6 april 2017 (dir. 2017:39) att tillsätta en särskild utredare att göra en översyn av socialtjänstlagen, och vissa av socialtjänstens uppgifter. Utredningen fick bl.a. i uppgift att se över och lämna förslag beträffande:

–socialtjänstlagens struktur och konstruktion,

–tillgången till en jämlik, jämställd och likvärdig socialtjänst,

–en hållbar socialtjänst som främjar långsiktigt strukturellt före- byggande arbete och bidrar till hållbarhet samt minskar behovet av individuella insatser,

–socialtjänstens uppdrag,

–socialtjänstlagens indelning i olika grupper,

–en kompetens- och kunskapsbaserad socialtjänst.

Den 20 juli 2018 fick utredningen tilläggsdirektiv som bl.a. innebar ett förtydligat uppdrag att analysera och beakta vilken funktion en särreglering för äldre skulle ha (dir. 2018:69).

Utredningens direktiv fastslog att de inte fick lägga förslag som var kostnadsdrivande eller ambitionshöjande.

Den 24 april 2018 överlämnade utredningen delbetänkandet Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst (SOU 2018:32).

I augusti 2020 överlämnade utredningen betänkandet Hållbar social- tjänst. En ny socialtjänstlag (SOU 2020:47). Utredningen föreslog att en ny socialtjänstlag ska ersätta den nuvarande lagen. Ambitionen har varit att lagen i större utsträckning ska återfå karaktären av ramlag och därmed även lämna större utrymme för helhetssyn på individen. Utredningen har därmed även övervägt att ta bort de bestämmelser för olika grupper som finns i nuvarande 5 kap. socialtjänstlagen. Detta bedömdes dock inte vara praktiskt genomförbart och i stället föreslog utredningen att lagen ska strukturerats så att nuvarande gruppindelning tonas ner.

De större förslagen i betänkande kan övergripande sägas handla om en förebyggande och lätt tillgänglig socialtjänst, om övergripande planering och planering av insatser, en kunskapsbaserad socialtjänst och om möjligheten att tillhandahålla insatser utan föregående be-

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

hovsprövning. Det framhålls att förslagen tillsammans bildar en hel- het i vilken de olika delarna är beroende av och förutsätter varandra.

Vad gäller frågan om en särreglering för äldre ansåg utredningen att det för den socialt inriktade äldreomsorgen fanns flera fördelar med en fortsatt reglering i socialtjänstlagen. Vad en särlagstiftning för äldreomsorgen skulle innebära för äldre personer och deras när- stående skulle bero på hur lagen utformas, t.ex. när det gäller vilka personer och insatser som lagen skulle omfatta. En äldreomsorgslag som avgränsas till socialtjänstområdet bedömdes till stora delar komma att dubblera socialtjänstlagen. En sådan lag skulle inte förändra förut- sättningarna för en sammanhållen vård och omsorg om den inte också omfattade bestämmelser för hälso- och sjukvården. Utredningen bedömde därför att det behövdes ett fortsatt arbete för att se över hur lagstiftningen kan stärka både den sociala omsorgen för äldre personer och deras tillgång till en sammanhållen vård och omsorg med utgångspunkt i socialtjänstlagen och lagstiftningen för hälso- och sjukvården.

Utredningen lämnade några frågor utan ställningstaganden eller utredningsunderlag. Det gällde bl.a. uppdraget att se över om det finns behov av att införa ett krav på socialt ansvarig samordnare.

Betänkandet har remitterats och bereds i Regeringskansliet.

Vilja välja vård och omsorg

I juni 2021 lämnade utredningen Nationell samordnare för kompe- tensförsörjning inom vård och omsorg om äldre sitt betänkande, Vilja välja vård och omsorg – En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre (SOU 2021:52). Där presenterades analyser, bedömningar och rekommendationer till kommunerna och till regeringen. En övergripande slutsats är att en ambitionshöjning är nödvändig – och att arbetet kan börja redan nu. Äldreomsorgslyftet ger förutsättningar att påbörja ett sådant långsiktigt arbete då ny och befintlig baspersonal får möjlighet att utbilda sig på betald arbetstid.

Rekommendationerna till kommunerna strukturerades kring fyra områden

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

1.Förnya, behålla och utveckla kompetens.

2.Stärk ledarskapet.

3.Skapa trygga anställningsförhållanden och en god arbetsmiljö.

4.Ny teknik i vårdens och omsorgens tjänst.

Rekommendationerna till regeringen konstaterade att nationellt stöd behövs för fortsatt utvecklingsarbete – på kort och lång sikt. En konkret rekommendation var att överväga att inrätta ett kompe- tenscentrum för utveckling av äldreomsorgen.

Regeringen har därefter gett Socialstyrelsen i uppdrag att föreslå hur ett nationellt kompetenscentrum för äldreomsorg kan inrättas och organiseras vid myndigheten.12 Verksamheten förväntas påbörjas 2023.13

Äldreomsorgen under pandemin

I december 2020 lämnade Coronakommissionen sitt första del- betänkande, Äldreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80). I detta redovisar Coronakommissionen vad den bedömer vara de viktigaste orsakerna till den stora smittspridningen och de höga dödstalen bland äldre personer i Sverige. Kommissionen menar att äldreomsorgen stod oförberedd och illa rustad när pandemin slog till. Detta bottnade i strukturella brister vilka varit kända före virusutbrottet. Enligt kom- missionen bedömning beror de strukturella bristerna i äldreom- sorgens beredskap bl.a. på nedan listade orsaker.

En fragmenterad organisation

När smittan bröt ut på allvar fanns på nationell nivå ingen överblick över kommunernas beredskap för att kunna möta en pandemi. Det saknades också etablerade kanaler mellan t.ex. Socialstyrelsen och den kommunala hälso- och sjukvården liknande de upparbetade

12Regeringen (Socialdepartementet), Uppdrag om ett nationellt kompetenscentrum för äldreomsorg, S2021/08232 (delvis).

13Socialstyrelsen, Nationellt kompetenscentrum för kompetenscentrum för vård och omsorg för äldrevård och omsorg för äldre. Inrättande av centrum vid Socialstyrelsen, 2022.

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

kanalerna mellan myndigheten och den regionala hälso- och sjuk- vården.

Vidare framhålls att det behövs verktyg och upparbetade kanaler som säkerställer en operationell och kontinuerlig samordning mellan regioner och kommuner där varje aktör förmår se till helheten och investerar tillräckligt med resurser. Något som sannolikt kräver genomgripande förändringar i styrningen av äldreomsorgen inklusive den medicinska vården.

Ett behov av högre bemanning, ökad kompetens, och rimliga arbetsförhållanden

I detta avseende anför kommissionen att riksdag och regering måste se över vad som är en tillräcklig bemanning på särskilda boenden och i hemtjänsten, inte minst vad gäller vård och behandling av demens- sjuka. Arbetsgivarna måste också förbättra förutsättningarna för ledarskap genom att se över ledningsstrukturer och organisering så att antalet medarbetare som en chef ansvarar för sänks väsentligt. Vidare måste arbetsgivarna förbättra anställningstryggheten och personalkontinuiten i äldreomsorgen samt kraftigt minska andelen personal med timanställning.

Kommissionen framhåller även att trots ökade medicinska behov hos omsorgsmottagarna i Sverige är bemanningen med medicinskt utbildad personal generellt sett låg. De anser att den medicinska kom- petensen inom äldreomsorgen behöver förstärkas och konstaterar att den nödvändiga ambitionshöjningen kan kräva stöd av statliga insatser.

Ett otillräckligt regelverk

Många smittskyddsåtgärder inom ramen för ett särskilt boende strider mot äldreomsorgens värdegrund och det är osäkert om den lagstiftning som finns ger utrymme för samtliga de åtgärder som behöver vidtas där. Kommissionen menar att lagstiftaren måste säkerställa att det i äldreomsorgen finns lagliga möjligheter att vidta de åtgärder som krävs för att skydda omsorgsmottagarna vid en pandemi och i andra extraordinära krissituationer.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

Hinder för kommunerna att anställa läkare och få tillgång till medicinsk utrustning

Kommissionen anser att den kategoriska uppdelningen mellan kom- mun och region i fråga om läkaransvar inte ens i en normal situation framstår som en lämplig lösning, och i synnerhet inte i en kris där varje beslutsled och gränssnitt innebär en sårbarhet i sig. Kommis- sionen anser därför att det bör vara möjligt för kommuner att anställa läkare.

Kommissionen anser vidare att det vid varje särskilt boende bör finnas tillgång till sådan medicinsk utrustning att nödvändiga medi- cinska insatser och en god palliativ vård kan ges på plats. Det gäller bland annat apparatur för att ge syrgas och näringslösning. Ett uppenbart skäl är att den boende då kan få tillgång till sådana insatser utan de påfrestningar en sjukhustransport och sjukhusvistelse kan innebära och en god lindrande (palliativ) vård kan ges på plats.

2.4.4Avgränsningar

Även om det alltså finns en mängd relevanta kopplingar mellan vårt uppdrag och diverse olika områden och frågor så har vi utifrån vårt utredningsuppdrag och dess omfattning behövt klargöra vissa av- gränsningar i fråga om vad som ryms inom vårt utredningsuppdrag. Nedan redogörs för dessa.

Vi har ej specifika uppdrag om kompetensförsörjning

Att säkerställa kompetensförsörjningen inom vård och omsorg är generellt en av de viktigaste åtgärderna för att kunna tillhandahålla en god och säker vård och omsorg, som motsvarar befolkningens behov och förväntningar. Detta är välkänt och det pågår en rad initiativ, också på nationell nivå, för att åtgärda befintliga problem (se avsnitt 3.3.2). Att framgång nås i det arbetet kommer vara avgörande även för att våra förslag ska kunna få hela den avsedda effekten.

Vår utredning har dock inga utpekade uppdrag att lämna förslag för stärkt kompetensförsörjning och det är därmed ett område vi enbart berör genom våra förslag på reglering av äldreomsorgen och den kommunala primärvården.

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

Smittskydd och krisberedskap

I samband med coronapandemin har behovet av adekvat kompetens och reglering inom såväl smittskyddsområdet som krisberedskap aktualiserats, så även i förhållande till kommunernas ansvar för vård och omsorg. Vår utredning har dock inga specifika uppdrag i dessa delar.

Sådana uppdrag har givits till andra utredningar. I september 2021 tillsattes en utredning för att göra en översyn av smittskyddslagen. Uppdraget ska slutredovisas senast den 1 september 2023.14

Ifebruari 2021 överlämnade Utredningen om hälso- och sjuk- vårdens beredskap (S2018:09) sitt slutbetänkande, med förslag för att stärka den svenska hälso- och sjukvårdens beredskap och mot- ståndskraft.15 Förslagen bereds i Regeringskansliet. Baserat på utred- ningens tidigare delbetänkande har också ett antal regeringsuppdrag givits till olika myndigheter, bl.a. ett uppdrag till Socialstyrelsen och länsstyrelserna gällande kartläggning och stöd av den kommunala hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap.16

Personer med nedsatt beslutsförmåga

En fråga som aktualiseras när man behandlar frågor om vård och om- sorg till äldre personer, är hur man ska hantera situationer – kopplade till vård och omsorg – där en person inte har förmåga att fullt ut utöva sitt självbestämmande.

Det saknas i dag generella och heltäckande regler i svensk rätt gällande i vilka situationer vuxna ska anses sakna förmåga, i rättslig mening, att fatta egna beslut om sin hälso- och sjukvård eller omsorg och vad som då ska gälla. Enligt en tidigare utredning bidrar detta till att det råder stor osäkerhet bland dem som berörs (enskilda och deras närstående, verksamheterna och personalen etc.) om hur situa- tioner som involverar personer som inte kan göra ställningstaganden själva ska hanteras.17

14Dir 2021:68, Författningsberedskap inför framtida pandemier.

15SOU 2022:6, Hälso- och sjukvårdens beredskap – struktur för ökad förmåga.

16Regeringskansliet (Socialdepartementet), Uppdrag gällande kartläggning och stöd av den kommunala hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap, 2021.

17SOU 2015:80, Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning, s. 28.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2022:41

Vår utredning instämmer i behovet av ett tydligare regelverk på området, såsom framfört av tidigare utredningar.18 Inte minst utifrån den ökande förekomsten av demenssjukdomar bland äldre personer (se avsnitt 3.2.2.). Att utreda utformning och lägga fram förslag på ett sådant regelverk är dock inte en fråga som ryms inom vårt aktuella utredningsuppdrag.

Primärvård i fokus

Vårt uppdrag när det gäller hälso- och sjukvård fokuserar på den kommunala hälso- och sjukvården som ges på primärvårdsnivå, samt de läkarinsatser på primärvårdsnivå som regionerna ansvarar för att erbjuda till patienter med kommunal primärvård. För att även äldre och andra personer med kommunal primärvård ska få en likvärdig tillgång till hälso- och sjukvård krävs även en välfungerande sam- verkan mellan primärvården och den specialiserade vården. Detta gränssnitt berörs därmed delvis i våra analyser, men vårt uppdrag på hälso- och sjukvårdsområdet handlar om vård på primärvårdsnivå.

Regelverk som styr möjligheter att dela information

Olika hinder – såväl regleringsmässiga som tekniska – för att dela information mellan olika vårdgivare och mellan vård- och omsorgs- givare medför i sin tur utmaningar för att uppnå en integrerad vård och omsorg. Även detta är ett välkänt strukturellt problem, och riksdagen har nyligen beslutat om en proposition om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Parallellt har E-hälsomyndigheten haft ett uppdrag att analysera och föreslå hur de legala möjligheterna till sammanhållen journalföring kan nyttjas i så stor utsträckning som möjligt i hälso- och sjukvården (se vidare avsnitt 3.3.3).

Detta är alltså ett område som nyligt är utrett av andra, där vår utredning inte har särskilda uppdrag. Vi ser dock att en utveckling utifrån bägge de nämnda initiativen kommer vara centralt för att skapa bättre förutsättningar för en integrerad vård och omsorg.

18Jfr SOU 2015:80, Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forsk- ning; SOU 2020:14, Framtidens teknik i omsorgens tjänst.

SOU 2022:41

Om uppdraget och dess genomförande

Vårt uppdrag omfattar inte tandvårdslagstiftningen

Utredningens uppdrag att ta fram lagförslag utgår tydligt ifrån gällande lagstiftning på Socialtjänstområdet samt hälso- och sjuk- vårdsområdet. Tandvård styrs av annan lagstiftning, vilken inte faller under vårt utredningsuppdrag att utreda.19

I vårt arbete har vi dock utgått från att munhälsa ofrånkomligen är en integrerad del av vår hälsa, som påverkar övriga delar. Vilket behöver beaktas i förhållande till t.ex. behovet av kompetens inom äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård.

Jämlik vård och omsorg i ett decentraliserat system

En central utgångspunkt i våra direktiv är behovet av större tydlighet om uppdraget för äldreomsorgen, men även den kommunala hälso- och sjukvården. Detta ses som centralt för att kunna säkerställa en jämlik vård och omsorg av god kvalitet.

Nuvarande variationer i utfall på centrala indikatorer såsom oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar, fallolyckor eller andel personer 75 år och äldre med olämpliga läkemedel20 kan inte för- klaras eller rättfärdigas utifrån ett behov av att anpassa till lokal kontext utifrån storlek eller geografisk och demografisk kontext. Denna situation understödjer behovet av att förtydliga regelverket och tydliggöra vad som åligger huvudmän respektive vård- och om- sorgsgivare.

Det är dock inte vår uppgift utreda ansvarsfördelningen mellan huvudmän, eller det kommunala självstyret. Våra förslag utgår därmed från befintlig ansvarsfördelning och fortsatt kommunalt självstyre.

19Tandvården har nyligt varit föremål för en översyn, se SOU 2021:8, När behovet får styra – ett tandvårdssystem för en mer jämlik tandhälsa. Förslagen bereds i Regeringskansliet.

20Jfr Socialstyrelsens öppna jämförelser för Vård och omsorg för äldre.

Kontext

SOU 2022:41

3.1.1Fokus på möjligheten att försörja sig

Fattigstugorna

Den svenska äldreomsorgen har sitt ursprung i äldre tiders fattig- vård. Dess uppgift handlade framför allt om att tillhandahålla ”livets nödtorft” i form av tak över huvud och mat på bordet.

Redan på slutet av 1500-talet reglerades lokalsamhällets ansvar för personer som inte kunde klara sig själv (inklusive äldre personer).2 I samband med kommunreformen 1862 gick detta ansvar över från socknen till kommunerna.3 Det var dock fortsatt en fråga om för- sörjning snarare än det vi med dagens mått mätt skulle kalla vård eller omsorg.

Det var först i början av 1900-talet som man i den socialpolitiska debatten började diskutera hur en äldreomsorg skulle utvecklas, t.ex. att omsorgen om de äldre och fattigvården skulle skiljas åt.4 Den första större reformen för äldrevården kan sägas ha kommit i och med 1918 års fattigvårdslag. Där fastslogs att samtliga kommuner måste kunna erbjuda plats för behövande åldringar på särskilda ålderdomshem.

Kronikervården

Givet att äldre personer utgjort den större andelen av gruppen per- soner med kroniska sjukdomar så behöver en historisk översikt även uppmärksamma vården av kroniskt sjuka. Eller snarare frånvaron av den, eftersom den svenska sjukvården historiskt sedan 1700-talet utvecklats ur och fokuserat på akutsjukvården.5

Sjukvården var länge inriktad på de patienter som kunde förvän- tas återfå sin förvärvsförmåga. De kroniskt sjuka, de som inte kunde botas och därmed förväntas bidra till produktionen i samhället, var länge aktivt uteslutna från sjukhusvården. Det var öppenvården, främst genom provinsial- och stadsläkarna, som fick hantera de kroniskt sjuka. Även de prioriterade dock de akuta, epidemiska

2Grafström M, Sundström G, Fattigvården och framväxten av dagens offentliga äldreomsorg- exemplet Daretorp, Jönköping University School of Health and Welfare Working Paper No. 04, 2015.

3Prop 1979/80:1, Om socialtjänst.

4Thorslund M, Åldrandet och äldreomsorgens utveckling, i Socialmedicinsk tidskrift 5–6/2010.

5Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar. Lägesrapport 2015, 2015.

SOU 2022:41

Kontext

infektionssjukdomar som utgjorde det dominerande inslaget i då- tidens sjukdomspanorama.

I praktiken blev det i hög grad den kommunala fattigvården som kom att härbärgera många av dessa fattiga personer med kronisk sjukdom, trots att ålderdomshemmen inte var avsedda för att ge den typen av medicinsk vård.

Först genom 1927 års beslut om inrättande av (sjuk)hem för kroniskt sjuka bröts trenden med denna uteslutning, som det i praktiken kommit att handla om, från sjukvården. Förbudet mot att ta in personer med kronisk sjukdom på lasarett kvarstod dock.6

3.1.2Stärkt individperspektiv i det offentliga åtagandet

Det var först efter andra världskriget som såväl de politiska som ekonomiska förutsättningarna fanns på plats för större satsningar på såväl äldre personer som de med kroniska sjukdomar.

1948 höjdes pensionerna för att göra det möjligt för fler att klara sig utan hjälp av närstående eller från fattigvården. Samtidigt blev ansatsen att kraftigt bygga ut ålderdomshemmen. Man beräknade att ungefär var tionde ålderspensionär skulle behöva en plats. Ålder- domshemmets karaktär av passiv tillvaro och dålig bostadsstandard skulle dock förändras till det bättre.

Från fattigvård till socialtjänst

Från mitten av femtiotalet och framåt kan vi se hur individens behov och önskemål successivt får mer utrymme i lagstiftningen.

1957 trädde socialhjälpslagen i kraft, vilken ersatte fattigvårdlag- stiftningen. Den nya socialvårdens ansvarsområde var mer vidsträckt än den tidigare fattigvårdens; den hade högre ambitioner och skulle agera aktivt och förebyggande på sociala problem.7 Samma år beslu- tade riksdagen om riktlinjer för ålderdomshemmen. Där angavs att vården måste respektera den äldres integritet, intressen och indi- viduella önskemål samt i största möjliga utsträckning inriktas på att

6Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar. Lägesrapport 2015, 2015.

7Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar. Lägesrapport 2015, 2015.

Kontext

SOU 2022:41

de äldre skulle få leva ett oberoende liv så länge som möjligt i sina egna hem.8

Socialhjälpslagen (och flera andra lagstiftningar) ersattes i sin tur 1980 av socialtjänstlagen. I propositionen angavs då att målen inom äldreomsorgen var självbestämmande och normalisering. Servicen som den äldre väljer skulle ges utan ingrepp i den personliga integriteten.9

Från vårdhem till hemvård – kvarboendeprincipen gör sitt intåg

Den stora utbyggnaden av ålderdomshemmen under efterkrigstiden kom att ifrågasättas. Bl.a. av framväxande pensionärsorganisationer och av debattörer, som Ivar Lo-Johansson. Under parollen ”hem- vård i stället för vårdhem” kritiserades den anstaltsvård som bedrevs på dåtidens ålderdomshem och man debatterade för en mer human vård av äldre.10 Ingen skulle tvingas till en institution bara för att man var gammal och hade behov av stöd, utan i högre grad få möjlighet till stöd att bo kvar i den egna hemmiljön och sammanhanget.

Denna linje kom att få visst genomslag i den ”Åldringsvårds- utredning” som presenterades i mitten av 50-talet, i vilken kvar- boendeprincipen lanserades. Äldre personer skulle nu i första hand få stöd och åtgärder för att kunna leva ett oberoende liv så länge som möjligt i sina egna hem. Denna princip har sedan dess varit väg- ledande för utformningen av svensk äldreomsorg.

En ytterligare utveckling som bidrog till att möjliggöra kvar- boende var framväxten under 1950-talet av hemtjänst. Civilsam- hällesorganisationer som Röda Korset och husmodersföreningar var först med att erbjuda denna typ av tjänst, som sedan också kom att erbjudas av kommunerna. Vanligen var det hemmafruar som utförde den.11

8Prop. 1957:38, Angående vissa frågor rörande åldringsvården, s. 60 ff.

9Prop. 79/80:1, Om socialtjänsten del A.

10Grafström M, Sundström G, Fattigvården och framväxten av dagens offentliga äldreomsorg - exemplet Daretorp, Jönköping University School of Health and Welfare Working Paper No. 04, 2015; Johansson, I-L, Ålderdoms-Sverige, 1952.

11SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 56.

SOU 2022:41

Kontext

Kronisk sjukdom inkluderas i landstingens ansvar

Utredningarna som låg bakom förändringarna av äldrevården i början och mitten av förra seklet satte också fokus på de personer bland de äldre som var kroniskt sjuka. Att dessa personer först skildes ut och bereddes plats inom sjukvården ansågs vara en förut- sättning för inrättandet av en kommunal åldringsvård. Genom en ändring i sjukhuslagen fick landstingen 1951 till slut ett tydligare ansvar även för vården av kroniskt sjuka personer. Kronisk sjukdom jämställdes då med övrig kroppssjukvård och förbudet mot att ta in personer med kronisk sjukdom på lasarett slopades.12

I praktiken blev dock gränsen mellan kommunernas ålderdoms- hem och landstingens kronikervård inte så tydlig. På ålderdoms- hemmen kunde fortsatt personer bo som var lika sjuka som i lands- tingens kronikervård.13

3.1.3Vård och omsorg för äldre ökar i omfattning

Äldreomsorg

För att svara mot den växande andelen äldre i befolkningen skedde mellan 1960–80 en stark expansion av äldreomsorgen, både vad gäller institutioner och hemtjänst. Ålderdomshemmen blev dock återigen ifrågasatta bl.a. utifrån att de äldre blev ensamma och isolerade. Trenden gick efter hand alltmer mot ett ifrågasättande av institu- tionsvård (inte bara för äldre) och en ökad betoning av den personliga integriteten. Servicehus bemannade med såväl omsorgs- som hälso- och sjukvårdspersonal byggdes, där trygghet skulle förenas med frihet och självständighet.14

Vård av personer med kronisk sjukdom

Inte bara äldreomsorgen expanderade under denna tid utan även landstingens vård av personer med kronisk sjukdom. Det blev allt tydligare att denna grupp till övervägande del bestod av just äldre

12Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar. Lägesrapport 2015, 2015.

13SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 55.

14SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 57.

Kontext

SOU 2022:41

personer och att både gruppen och behandlingstiderna växte. Detta till följd av bl.a. bättre levnadsstandard och ett förändrat sjukdoms- panorama samt nya behandlingsmöjligheter. Utbyggnaden av vård- platser för kroniskt sjuka var under 1960–1970-talen större än på något annat vårdområde. Samtidigt började dock trenden så smått svänga, från den rådande ”slutenvårdsideologin” mot ett större fokus på den öppna vården, inklusive hemsjukvård.

Hemsjukvårdens intåg

Hemsjukvårdens utbyggnad i slutet av 1940-talet var ett direkt resultat av beslutet att överföra sjuka äldre personer från den kom- munala åldringsvården till den landstingsanslutna sjukvården. När det inte fanns tillräckligt med vårdplatser gav landstingen i stället s.k. hemsjukvårdsbidrag, ofta till anhöriga. Det som initialt kanske främst sågs som en övergångslösning kom dock att bli en permanent lösning och en del av utbyggnaden av den öppna vården. 1971 hade hemsjukvården passerat den slutna vården i omfattning. Antalet kroniskt sjuka som vårdades i hemmet var då 37 000 medan antalet långvårdsplatser uppgick till 34 000.15

Under 1980-talet kom en kartläggning som pekade på att problem att få hemtjänst och hemsjukvård utanför kontorstid medförde att personer ”tvingades” flytta till ålderdomshem eller långvård. Detta bidrog till att såväl kommunernas hemtjänst som landstingens hemsjukvård byggdes ut så att insatser kunde ges dygnet runt.16

3.1.4Ädelreformen – En ambition att integrera sociala och medicinska perspektiv

Den senaste stora reformen när det gäller vård och omsorg för äldre, allmänt kallad Ädelreformen, trädde i kraft den 1 januari 1992. Då fick kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service, hälso- och sjukvård och socialtjänst till äldre och personer med funktionsned- sättningar. Kommunerna blev alltså huvudmän även för delar av hälso- och sjukvården.

15Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar. Lägesrapport 2015, 2015, s. 27–30.

16SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 58.

SOU 2022:41

Kontext

Med sikte på integrering av social och medicinsk kompetens

Reformen föranleddes i hög grad av problem kopplade till oklar ansvars- och uppgiftsfördelning och brist på samverkan mellan kom- muner och landsting, allt fler medicinskt färdigbehandlade patienter i sjukvården som inte kunde komma hem samt ökade kostnader p.g.a. allt fler äldre patienter. Det fanns också en värdekonflikt där den kommunala sidan hade ett socialt perspektiv och landstingssidan ett medicinskt perspektiv på hur vården skulle bedrivas.17 Genom reformen ville man skapa bättre möjligheter att integrera de sociala och medicinska perspektiven:

En utgångspunkt är att den uppgiftsfördelning mellan sociala och medi- cinska insatser som nu tillämpas inte är ändamålsenlig. Människors behov av service och vård är sammansatta och skiftar över tiden. Hjälp- behoven låter sig inte enkelt delas in i medicinska och sociala insatser. Enligt min mening bör social och medicinsk kompetens integreras genom att yrkesroller och arbetsorganisation inom socialtjänsten och delar av hälso- och sjukvården samordnas.18

I propositionen som låg till grund för reformen framhölls också att det inte fanns någon motsättning mellan behovet av en vidareut- vecklad medicinsk kompetens och det sociala synsätt som var ut- gångspunkt för reformen. Ett socialt synsätt borde utgöra grunden för den dagliga omsorgen. Samtidigt var det viktigt att det fanns kvalificerad medicinsk kompetens nära tillgänglig för den kommunala organisationen och vikten av integration och helhetssyn betonades.19

Kommunernas ansvar efter Ädelreformen

I samband med reformen övertog kommunerna bl.a. ansvaret för och driften av sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtids- sjukvård. Kommunerna blev också skyldiga att inrätta särskilda boendeformer, till vilket räknades bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppboende och de sjukhem som kommunerna övertog i samband med reformen. De blev även ansvariga för att erbjuda hälso- och sjukvård (exklusive läkarinsatser) i dessa särskilda boendeformer och i dagverksamheter.

17Socialstyrelsen, Ädelreformen slutrapport, 1996.

18Prop. 1990/91:14, Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade mm., s. 57.

19Prop. 1990/91:14, Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade mm., s. 135f.

Kontext

SOU 2022:41

Även om sjukhemmen och andra inrättningar för somatisk lång- tidssjukvård hade kategoriserats som sjukhus och en del av den slutna vården klargjordes att dessa efter överförandet till kom- munerna inte längre var att anses som sjukhus i rättslig mening, utan som en särskild boendeform för service och omvårdnad. Den sjukvård som skulle erbjudas där var därmed att ses som öppen sjukvård.20

Kommunerna fick vidare möjlighet att bedriva hemsjukvård, och att efter överenskommelse med landstinget21 ta över ansvaret att erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).

I elva län övertog kommunerna ansvaret för hemsjukvård direkt i anslutning till Ädelreformens genomförande.

Den ansvarsfördelning som Ädelreformen lade grunden för när det gäller vård och omsorg för äldre är i allt väsentligt den som fort- satt gäller i dag. För vidare beskrivning av gällande rätt inom social- tjänst respektive hälso- och sjukvården hänvisas därmed till kapitel 5 respektive kapitel 6.

En grundläggande förändring i det svenska vård- och omsorgs- landskapet som skett succesivt från Ädelreformen och framåt be- höver slutligen nämnas. Det faktum att antalet utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård och socialtjänst har vuxit betydligt, vilket bl.a. ställer ökade krav på samverkan.

Att även kommunerna blev huvudmän och utförare av vissa hälso- och sjukuppgifter är en bidragande orsak. Därtill kom ökade möjligheter för huvudmännen att överlämna utförandet av hälso- och sjukvården och socialtjänsten till privata aktörer. Genom lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, infördes också möjligheten att införa valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten och 2010 blev det obligatoriskt för regionerna i sin primärvård.

20Prop. 1990/91:14, Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 52.

21Dvs. motsvarande dagens ”regioner”.

SOU 2022:41

Kontext

3.2Behov och förväntningar på vård och omsorg i samband med åldrande

3.2.1Åldrande – en del av livet

Alla åldras vi, från dagen då vi föds. Den är en naturlig del av livet. Vi lever också allt längre och förväntat antal friska levnadsår vid 65 års ålder ökar. En fantastisk utveckling. Men hälsan är inte jämnt fördelad.22 Hur vårt åldrande blir och upplevs beror på många olika faktorer såsom kön, socioekonomiska förhållanden, etnicitet, funk- tionsnedsättning, språk, könsidentitet och könsuttryck.23 Sedan mitten av 80-talet har skillnaderna i livslängd mellan olika socioekonomiska grupper i Sverige ökat.24

Dagens äldre är generellt mycket friskare och mer aktiva än tidi- gare generationer. På gruppnivå pågår alltså en förskjutning av åldern då vi går från stabil funktionsförmåga till avtagande funktionsförmåga och slutligen väsentliga förluster av funktionsförmåga. Lever vi till- räckligt länge följer dock så småningom denna utveckling.

För att vi ska få möjlighet att åldras på ett sätt som låter oss fort- sätta vara och göra det vi själva värdesätter behövs olika insatser – av oss själva och av samhället – i olika skeden av vårt åldrande. Först åtgärder för att så långt möjligt främja friskfaktorer, förebygga olika kroniska tillstånd och flytta fram tidpunkten för inskränkningar i vår funktionsförmåga. Vi behöver samtidigt säkerställa att vi har system på plats för att identifiera sjukdomstillstånd när de uppstår och kunna sätta in rätt behandling eller kontrollmekanismer. När våra förmågor börja avta behöver vi få stöd från bl.a. hälso- och sjukvård i att så långt möjligt bibehålla förmågor, bota eller sakta ner sjuk- domsförlopp, och så småningom att hantera långt framskridna kroniska tillstånd. Vi kan också behöva insatser från t.ex. äldre- omsorg för att få stöd för att upprätthålla våra förmågor och få möj- lighet att leva värdigt under slutet av våra liv.25

22Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling årsrapport 2021, 2021, s. 41; Stockholms läns Äldrecentrum, StockholmSNAC2019. En beskrivning av äldreomsorgstagarna och omsorgens omfattning i Stockholm stad 2019, 2020, s. 3.

23Myndigheten för delaktighet, Åtgärder på äldreområdet under perioden 2016–2020 Redovisning av Sveriges genomförande av Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA), 2021.

24Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling årsrapport 2021, 2021, s. 41.

25WHO, ICOPE Implementation framework, 2019, s. 12.

Kontext

SOU 2022:41

Ålderism

Trots den positiva utvecklingen med ökande medellivslängd och fler friska levnadsår så finns det fortsatt många som sitter med stereotypa föreställningar om de personer som i olika sammanhang betecknas som ”äldre”. Föreställningar som påverkar hur den som uppfattas vara äldre beskrivs och bemöts i olika sammanhang och frågan om ålderism lyfts allt oftare när frågor om äldre personer diskuteras.

Ålderism handlar om fördomar och stereotypa föreställningar om ålder och konsekvenser av dessa genom diskriminering. Ålderism kan handla om att äldre personer är underrepresenterade i Sveriges riks- dag, att äldre personer osynliggörs i mediernas rapportering, att äldre personer stereotypt betraktas som ensamma, sjuka, asexuella, förvirrade, beroende. Ålderism kan också handla om språkliga ut- tryck och talesätt, som kan vara stereotypt negativa eller positiva. Det kan även handla om åldersgränser i lagstiftning som till exempel att personer som fyllt 65 år inte kan beviljas personlig assistans.26 Problemet kan alltså både existera som stereotypa attityder och som diskriminerande bestämmelser och praktiker.27 Forskning om ålderism handlar vanligen om negativa föreställningar som riktas mot äldre men enligt vissa definitioner kan ålderism avse ålder över hela livsloppet.28

Det finns olika teorier om vad som ligger bakom ålderism, för- klaringar som lyfter faktorer såväl på individ- som samhällsnivå.29 På individnivå handlar det bl.a. om människors rädsla för åldrandets skörhet, beroende och död. Dvs. en slags beröringsskräck inför sjuk- dom, funktionsnedsättningar och beroende som man hanterar genom att ta avstånd från eget och andras åldrande. Det medför att

vipå olika sätt vill bekräfta bilden av äldre som annorlunda än oss själva (i detta fall ”oss icke äldre”). På samhällsnivå handlar teorierna bl.a. om olika typer av ändrade maktförhållanden, till de äldres nack- del. Dessa beror t.ex. på den teknologiska utvecklingen som minskat värdet av äldres kunskap, urbaniseringen som försvagat familjeband och brutit upp traditionella hierarkier, ansvar och gemenskaper men även att den ökade överlevnaden har inneburit att äldre utgör en större andel av befolkningen, och kommit att ses som en kostnad.

26Fr.o.m. den 1 januari 2023 är åldersgränsen 66 år, se prop. 2021/22:181, Justerade ålders- gränser i pensionssystemet och i kringliggande system, s. 51 och 112 f. 1; 2021/22:SfU25 och rskr 2021/22:331.

27Andersson, L, Ålderism, 2008.

28Jönsson, H, Perspektiv på ålderism, Lund, 2021.

29Jönsson, H, Perspektiv på ålderism, Lund, 2021.

SOU 2022:41

Kontext

De finns även teorier om att samhället organiseras på ett sätt som gör människor i olika åldrar till främlingar för varandra och påverkar möjligheten till identifikation.

Vittnesmålen om ålderism påminner oss om att det finns ett behov av att synliggöra och slå hål på fördomar och stereotypa före- ställningar. Samt att se och möta varje individ – oavsett ålder- utifrån dess enskilda situation, behov, förutsättningar och preferenser.

3.2.2Vård och omsorgsbehov hos äldre personer

Behoven varierar

Åldrandet varierar alltså mycket från person till person. Förändringar i kroppen märks redan i medelåldern och med stigande ålder ökar risken för sjukdomar som ger funktionsnedsättningar. Men hälsan är ofta god i hög ålder. Faktorer som kan påverka hälsan positivt är t.ex. motion, näringsrik mat och social samvaro.30

De allra flesta som nyligen gått i pension klarar sig själva eller med hjälp av anhöriga eller andra närstående. Med stigande ålder ökar dock sannolikheten för att drabbas av olika sjukdomar som kan påverka livskvaliteten och funktionsförmågan och därmed leda till behov av vård och omsorg.

Den fas i livet då behoven av vård och omsorg för många blir större benämns ibland som den fjärde åldern och ibland som att man ingår i gruppen äldre-äldre. Vid vilken ålder man blir ”äldre-äldre” kan lika väl vara när man fyller 65 år som när man fyller 95 år. Det vi vet är att det inträffar tidigare för personer med kortare utbildning och lägre inkomst än för personer med hög utbildning och inkomst. Även personer med vissa funktionsnedsättningar eller sjukdomar kan tidigare inträda i den fas i livet när behoven av vård och omsorg blir större.

Ökad multisjuklighet medför ökade samordningsbehov

Bland personer som är 85 år eller äldre är det nästan 60 procent som har två eller fler kroniska sjukdomar. En kronisk sjukdom har ett långvarigt och ihållande förlopp eller är obotlig. Omhändertagandet

30Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Yrkesintroduktion för baspersonal inom äldreomsorgen. Hälsa.

Kontext

SOU 2022:41

av personer med multisjuklighet ställer särskilda krav på vården och omsorgen. För dessa personer behövs ofta flera olika kontakter med vården och omsorgen och de har behov av långvariga relationer, med såväl olika professioner som vårdgivare och myndigheter (t.ex. olika specialister, allmänläkare, fysioterapeut, akutmottagning och hem- tjänst). En utmaning då vården traditionellt är uppdelad efter olika discipliner och administreras av olika myndigheter.31

Några vanliga hälsoproblem av betydelse för äldre personers hälso- och funktionstillstånd

Hälso- och sjukvårdsbehoven hos personer som får kommunal vård och omsorg är i dag ofta omfattande, eftersom de många gånger har flera sjukdomar samtidigt eller kroniska sjukdomar. Det gäller såväl de med hälso- och sjukvård i särskilt boende som de i ordinärt boende.

Några av de vanligaste förekommande sjukdomarna hos äldre personer är diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, benskörhet, stroke, KOL, depression och demenssjukdomar. Den vanligaste demens- sjukdomen i Sverige är Alzheimers sjukdom.32

Vanliga orsaker till behov av omfattande stöd från socialtjänst och hälso- och sjukvård är att äldre personer drabbas av en stroke eller allvarlig fallolycka, vilket ofta medför omfattande behov av rehabilitering.33

Många äldre personer behöver även åtgärder för att förebygga och behandla trycksår, undernäring, fall, blåsdysfunktion och dålig munhälsa. Hörsel- och synförmåga påverkas också av åldrande.

Nedan redogör vi lite närmre för några sjukdomar och andra hälsoproblem av betydelse för äldre personers hälso- och funktions- tillstånd, och därmed deras eventuella behov av vård och omsorg.

31Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Multisjuklighet hos äldre personer, Om multisjuklighet.

32Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Yrkesintroduktion för baspersonal inom äldreomsorgen, Hälsa; Socialstyrelsen, Kommunal finansierad hälso- och sjukvård – en förstudie, 2019.

33Göteborg, FoU i Väst, Rätt stöd i rätt tid – en kartläggning av GR-kommunernas hälso- främjande och förebyggande arbete för äldre och orsaker till varför äldre söker bistånd från äldre- omsorg första gången, 2016, s. 6; Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre., Lägesrapport 2021, 2021, s. 412; och Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre., Lägesrapport 2020, 2020, s. 54 f.

100

SOU 2022:41

Kontext

Demenssjukdom

Antalet personer med demenssjukdom i Sverige uppskattas till mellan 130 000 och 150 000.34 Majoriteten är kvinnor (59 procent), vilket dels beror på att kvinnor lever längre än män, dels på att demenssjukdomar är vanligare bland kvinnor än män.35 Ca 20 000 av dessa personer beräknas vara födda i ett annat land. Behovet av att utreda och ge vård och omsorg om personer som talar annat språk än svenska36 och som har demenssjukdom kommer att öka. Fram till 2036 förväntas det ske en fördubbling av antalet utrikesfödda som lider av en kognitiv sjukdom.37

Uppskattningsvis har runt 70 procent av boende på särskilda boen- den en demenssjukdom. Ca hälften av alla personer med demens- sjukdom bor i ordinärt boende och många har hemtjänstinsatser.38

Risken att insjukna i demenssjukdom ökar med stigande ålder. Åtta procent av alla som är 65 år eller äldre och nästan hälften av alla som är 90 år eller äldre har en demenssjukdom. Antalet personer med demenssjukdom kommer att öka när det stora antalet personer som föddes på 1940-talet uppnår en hög ålder. Fram till år 2050 förväntas antalet personer med demenssjukdom nästan fördubblas, vilket innebär en stor framtida utmaning för samhället.39

Bristande basala kunskaper om demenssjukdomar är ett åter- kommande problem både hos professioner i vård och omsorg och hos allmänheten.40 I primärvården kan det t.ex. leda till att demens- sjukdom inte upptäcks och i särskilt boende kan det riskera att en person med demens inte får den vård och omsorg som hen behöver.

34Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Utvärdering. Vård och omsorg vid demenssjukdom. Sammanfattning med förbättringsområden, 2018, s. 11.

35Skr, 2017/18:280, Framtidens äldreomsorg – en nationell kvalitetsplan, 2018, s. 9.

36Förmågan att tala svenska kan ha gått förlorad till följd av sjukdomen.

37Socialstyrelsen, En nationell strategi för demenssjukdom: underlag och förslag till prioriterade insatser till 2022, 2017, s. 71.

38Socialstyrelsen, Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012, 2014, s. 25.

39Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Utvärdering. Vård och omsorg vid demenssjukdom. Sammanfattning med förbättringsområden, 2018, s. 11.

40Socialstyrelsen, En nationell strategi för demenssjukdom: underlag och förslag till prioriterade insatser till 2022, 2017, s. 57, 67.

101

Kontext

SOU 2022:41

Psykisk ohälsa

Åldrandet innebär en ökad risk för psykisk ohälsa. Två av de vanligaste psykiska sjukdomarna hos äldre personer är depression och ångest- syndrom. Även risken för suicid ökar med stigande ålder. Det är fram- för allt bland män som risken ökar.41

Äldre personer med psykisk ohälsa har ofta sammansatta och komplexa behov som kan kräva både somatiska och psykiatriska insatser, men det flesta äldre med psykisk ohälsa tar inte kontakt med hälso- och sjukvården och får därför ingen diagnos eller be- handling. Det är av stor vikt att personal som har regelbundna kon- takter med äldre personer med vårdbehov kan identifiera psykisk ohälsa hos de äldre.42

Munhälsa

Äldre personer har svårare att behålla en god munhälsa och före- komsten av tandsjukdomar ökar med åldern. Det beror bl.a. på att salivavsöndringen minskar och att kariesframkallande bakterier ökar. Många personer över 65 år tar dessutom läkemedel som kan ge muntorrhet, vilket är en riskfaktor för sämre tandhälsa. Samtidigt ökar svårigheter att sköta tänderna, p.g.a. annan sjuklighet och funk- tionsnedsättningar. Kontakten med tandvården riskerar att minska, vilket ställer högre krav på att munhälsan uppmärksammas vid annan vård- och omsorgskontakt.43

En större andel äldre personer förväntas framåt ha behov av anpassad tandvård och munvårdsinsatser från vård- och omsorgs- personal. Det medför ett ökat behov av kompetensutveckling för att upprätthålla en god munhälsa och munvård inom vård- och om- sorgsverksamheter. I Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för tandvård finns rekommendationer om att vård och omsorgspersonal bör få utbildning från tandvården i att ge sådant stöd.44

41Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Yrkesintroduktion för baspersonal inom äldreomsorgen, Hälsa.

42Socialstyrelsen, Psykisk ohälsa hos personer 65 år och äldre. Uppföljning av vård och omsorg vid psykisk ohälsa hos äldre, 2018.

43Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Om munvård för äldre personer.

44Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 33–35.

102

SOU 2022:41

Kontext

Undernäring

Risken för undernäring ökar när vi åldras. Med undernäring följer en ökad risk för bl.a. fördröjd sårläkning, försämrad muskelfunktion och nedsatt hjärt- och lungfunktion. Dessutom försvåras tillfrisk- nandet vid sjukdom. Äldre personer med undernäring besöker också oftare vården, och har längre vårdtider med högre risk för komplika- tioner och dödlighet, än välnärda äldre.45

Det är därmed mycket viktigt att de måltider som serveras i äldreomsorgen håller hög kvalitet och är anpassade efter de äldres egna behov, vanor och önskemål. Det är också viktigt att personalen i hälso- och sjukvården, hemtjänsten och på särskilda boenden har kompetens att se förändringar eller att i samtal ta del av svårigheter och problem som kan bidra till att tecken på undernäring uppmärk- sammas tidigt.

Det behöver även finnas rutiner för hur personalen ska agera när de ser tecken på undernäring eller risk för undernäring och att de vet vem de ska kontakta. Många problem kopplade till undernäring kan förebyggas om socialtjänsten och hälso- och sjukvården samarbetar, utifrån sina olika synsätt och kompetenser.

Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter och allmänna råd om hur det går att förebygga och behandla undernäring.46 Som ett komplement till föreskrifterna finns även ett kunskapsstöd, som riktar sig till både hälso- och sjukvård och socialtjänst.47

Felaktig läkemedelsanvändning

Den vanligaste behandlingsformen för äldre personer är läkemedel. Personer som är 75 år eller äldre använder i genomsnitt knappt fem olika läkemedel. Sjukdom i kombination med åldersbetingade kropps- liga förändringar gör äldre mer känsliga än andra för läkemedel. Äldre som är multisjuka och äldre som bor på särskilt boende på grund av sviktande funktioner eller olika sjukdomar använder i genomsnitt närmare tio olika läkemedel. Den omfattande läkemedelsanvänd-

45Socialstyrelsen, Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2020, s. 8.

46Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) om förebyggande av och behandling vid undernäring.

47Socialstyrelsen, Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2020.

103

Kontext

SOU 2022:41

ningen hos många äldre gör att risken för biverkningar ökar och att läkemedel påverkar varandra.48 Därför är det viktigt att rätt läkemedel används – i rätt doser – och att behandlingen följs upp och omprövas regelbundet.

Ungefär var tionde akut sjukhusinläggning av en äldre person beror på läkemedelsbiverkningar. Biverkningarna orsakas oftast av läkemedel avsedda för behandling av hjärt- och kärlsjukdomar, blod- förtunnande läkemedel, smärtstillande medel och diabetesmedel. Exempel på sådana biverkningar är fallolycka, svimning, magblöd- ning och förvirringstillstånd.49

Enligt IVO är felaktig läkemedelsanvändning en av de vanligaste orsakerna till att patienter skadas i vården. Lex Maria anmälningar om detta är vanligast inom kommunens primärvård i ordinärt boende.

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården.50 Där regleras t.ex. att vårdgivaren ska erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel en enkel läke- medelsgenomgång vid såväl påbörjad hemsjukvård som inflyttning i särskilt boende. Patienterna som är 75 år eller äldre och som är ordi- nerade minst fem läkemedel ska dessutom erbjudas en enkel läke- medelsgenomgång minst en gång per år under pågående hemsjuk- vård eller boende i en sådan boendeform eller särskilt boende som omfattas av 12 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen.51

Fallskador

Fall är den vanligaste orsaken till att äldre personer skadar sig och konsekvenserna blir ofta allvarliga samt orsakar lång rehabilitering. Ett fall kan orsaka fysiska skador samt nedsatt rörlighet och funk- tionsförmåga. Fall kan också medföra svåra konsekvenser som psykiska problem, rädsla, isolering, depression och ökat beroende av hjälp och stöd.52

48Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, 2021, s. 49–50; Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Vad har IVO sett 2019?, 2020, s. 51.

49Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Läkemedel.

50Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården.

51Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården, 11 kap. 3 §.

52Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022; Folkhälsomyndigheten, Statistik & rapportering; Region Stockholm, Folkhälsorapport 2019 - Stockholms län, 2019.

104

SOU 2022:41

Kontext

Andelen som faller ökar med stigande ålder, sämre hälsa och är högre för personer som bor på äldreboende eller är inlagda på sjuk- hus.53 Riskfaktorer är bl.a. vissa typer av läkemedel, underliggande sjukdomar, låg kroppsvikt, muskelsvaghet och försämrad balans och gångsvårigheter. För att förhindra fall är viktiga åtgärder att konti- nuerligt bedöma risken för fall och sätta in förebyggande åtgärder.54

De faktorer som framkallar fallskador är välkända och studier visar att skadorna kan minskas med upp till 30 procent. Påverkbara faktorer som behöver utredas kan vara motorik, syn, kognition och beteende, sjukdomar och läkemedel, inkontinens, matvanor och undernäring samt miljö.55

En tidig fallriskvärdering ska göras på patienter över 65 år och andra vuxna som har neurologiska eller kognitiva sjukdomstillstånd. Om det finns en förhöjd fallrisk ska ett antal obligatoriska åtgärder sättas in i förebyggande syfte. Det är bland annat en fallriskut- redning och planering av åtgärder.56

Flertalet äldre personer som vårdas i sluten vård för fallskada är personer med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser. Majoriteten av alla dessa fall sker i den egna bostaden.57

Hörsel- och synnedsättningar

En fungerande kommunikation är avgörande såväl för möjligheten att kunna vara delaktig i en social kontext och samhället som i sin egen vård och omsorg.

Utan fungerande kommunikation kan man inte heller säkerställa en patientsäker hälso- och sjukvård. För att en patient ska få rätt vård och behandling måste hälso- och sjukvårdspersonalen och patienten kunna kommunicera med varandra. Patienter med vissa funktions- nedsättningar, till exempel hörselskadade och blinda, har alltid rätt att få en tolk.58

Hörselnedsättning är mycket vanligt bland äldre. Varannan person över 75 år har en påtaglig hörselnedsättning. Redan vid 65–74 år har

53Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022.

54Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Yrkesintroduktion för baspersonal inom äldreomsorgen. Hälsa.

55SKR, Nationell kraftsamling för att minska fall hos äldre, 2020.

56Vårdhandboken, Fallprevention.

57Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022.

58Socialstyrelsen, Vem får göra vad.

105

Kontext

SOU 2022:41

en av tre en hörselnedsättning som påverkar möjligheterna att hänga med i samtal och ta del av vad som sägs i radio och tv.59

Att fånga upp de som behöver hörselvård i tid är ett effektivt sätt att minska ohälsan bland äldre personer. Studier pekar t.ex. på att långtidsminnet slås ut i större utsträckning hos personer som har en hörselnedsättning än hos normalhörande, att hörselskadade löper större risk att utveckla demenssjukdomar samt att äldre hörsel- skadade löper större risk att få försämrade kognitiva förmågor.

Det är viktigt att personal som arbetar med äldre hörselskadade har kunskap om vad en hörselnedsättning innebär och hörsel- skadades behov. T.ex. behöver de ha grundläggande kunskaper om hörapparater/hörhjälpmedel och vikten av en god hörmiljö.

Det är även vanligt att få en synnedsättning, särskilt om man är äldre. Nedsättningen kan bero på brytningsfel, skador, ögonsjuk- domar eller andra sjukdomar. Om man får en bestående synned- sättning av den grad som inte kan förbättras med glasögon finns många olika synhjälpmedel som kan göra att man klarar sin vardag. Dessa kan t.ex. vara speciella, starkt förstorande läsglasögon; olika förstoringsglas; videoutrustning som gör det möjligt att kunna läsa och skriva även med starkt nedsatt syn; talande armbandsklockor; talböcker och utrustning för att laga mat.60

Personer som arbetar med äldre med synnedsättning behöver ha kunskap om vad det innebär och vilka behov dessa personer kan ha. Det kan t.ex. röra sig om att tala om när man kommer in i ett rum eller lämnar det, att i förväg beskriva man ska göra när man hjälper personen eller att placera saker så att de inte blir ett hinder och en snubbelrisk. Samt att tala om när man flyttar på saker eller när något i omgivningen ändras.61

3.3Strukturella förutsättningar

I detta avsnitt beskrivs några strukturella förutsättningar för äldre- omsorgen och hälso- och sjukvården. Dessa kommer oundvikligen påverka möjligheterna att fullt ut nå den tänkta potentialen i våra förslag. Samtidigt är det inte områden där vi har uppdrag att lämna förslag. Vi bedömer därmed att det är av stor vikt att nödvändiga

59Hörsellinjen, Hörselnedsättning på äldre dar.

60Svenska Makularegistret, Allmänt om synnedsättning, 2021.

61Region Skåne, Tips till dig som är närstående till någon med synnedsättning, 2019.

106

SOU 2022:41

Kontext

åtgärder kopplat till dessa förutsättningar tas vidare parallellt med våra förslag.

3.3.1Demografi

Förändringar i befolkningens storlek och sammansättning är en av- görande faktor för såväl äldreomsorgen som hälso- och sjukvården. Det handlar inte bara om vilka behov som verksamheterna behöver kunna möta. Demografin har också stor betydelse för möjligheterna att rekrytera och behålla personal med rätt kompetens.

Samtidigt är inte befolkningens ålderssammansättning den enda strukturella faktorn som påverkar efterfrågan på välfärden och möjligheterna att möta framtida behov. Det gör även t.ex. faktorer såsom socioekonomiska faktorer samt skattekraft och folkhälsa.

En ökad andel äldre personer i befolkningen

En ökande livslängd leder till en äldre befolkning. Mellan början av 1990-talet och slutet av 2010-talet ökade medellivslängden från födelsen ökat från 80,41 till 84,73 år för kvinnor och från 74,81 till 81,34 år för män.62 År 2020 var 20 procent av befolkningen i Sverige 65 år eller äldre, och fram till 2050 beräknas detta öka till ca 24 procent.63

Enligt Statistiska centralbyråns (SCB) befolkningsframskrivning från april 2021 väntas den största ökningen de närmaste åren ske i åldersgruppen 80 år och äldre. Denna grupp väntas öka med 165 000 personer, vilket motsvarar en ökning med ca 31 procent t.o.m. 2026. Till och med 2035 väntas denna åldersgrupp öka med ca 63 procent jämfört med 2019. Samtidigt väntas antalet personer i yrkesverksam ålder 20–69 år öka med endast ca 6 procent 2019–2035.64

62SCB, statistikdatabas, Tabell 5.23 – Återstående medellivslängd vid 0, 30 respektive 65 års ålder.

63SCB, Sveriges framtida befolkning 2021-2070, 2021, s. 225.

64Välfärdskommissionen, Välfärdskommissionens slutredovisning till regeringen (Finansdepartementet), 2021, s. 12.

107

KontextSOU 2022:41

Tabell 3.1 Utveckling av olika åldersgrupper 2019–2026 och 2019–2035

Procentuell utveckling

	0–19	20–69	70–79	80–	Totalt
2019–2026	1,3	2,3	2,1	31,1	3,5
2019–2035	0,5	6,3	6,1	62,6	7.6

Källa: Välfärdskommissionen/ SCB och Finansdepartementet.

Dagens äldre har vuxit upp under andra och bättre förhållanden jäm- fört med tidigare generationer och många har även högre utbildning och högre materiell standard. Många personer över 65 år fortsätter att arbeta och de flesta kan klara sig utan stöd från socialtjänsten fram till 80-årsåldern.

I fokus för äldreomsorgens framtida utmaningar ligger alltså inte alla de kvinnor och män som fyllt 65 år utan framför allt dem i de allra äldsta åldersgrupperna. Det är personer 80 år och äldre som är de med stora vård- och omsorgsbehov. Denna grupp, 80 år och äldre, förväntas alltså fortsätta att öka. Denna mycket positiva utveckling ställer därmed samtidigt krav på välfärdens organisering och resurs- tilldelning.65

Ökning av utrikes födda

Demografin påverkas även av migrationen. År 2020 var två miljoner, eller 20 procent, av Sveriges befolkning födda utomlands. De fram- tida antagandena om migrationen är mycket osäkra, både på kort och på lång sikt. Det är högst troligt att nivån kommer att variera även i framtiden. Antalet och andelen utrikes födda beräknas dock på sikt fortsätta öka och år 2035 beräknas de motsvara ca 22 procent av befolkningen.

Även i denna grupp ökar andelen äldre personer. År 1970 var ett fåtal procent av de som avled födda utomlands och år 2020 var det nästan 14 procent. År 2070 beräknas att mer än en fjärdedel av de som avlider är födda utomlands.66 Det ställer krav på en vård och omsorg som kan möta deras behov. För att kunna ge en person-

65Skr 2017/18:280, Framtidens äldreomsorg – en nationell kvalitetsplan, 2018, s. 5.

66SCB, Sveriges framtida befolkning 2021-2070, 2021.

108

SOU 2022:41

Kontext

centrad vård och omsorg behöver behov relaterade till att personer har annan kulturell och språklig bakgrund särskilt beaktas.

Hårdare konkurrens om personal till vård och omsorg

Sysselsättningsprognoser

Enligt huvudscenariot i SCB:s senaste sysselsättningsprognos (2018) beräknas förhållandet mellan totalbefolkningen och antalet förvärvs- arbetande ligga på ca 2,1 under de kommande decennierna.

Huvudscenariot bygger i första hand på antagandena att äldre i framtiden arbetar längre samt att utrikes föddas förvärvsfrekvenser ökar ju längre tid de har bott i Sverige. SCB räknar dock även med två andra scenarier, där varje person som förvärvsarbetar behöver ”försörja” något fler personer i totalbefolkningen. Inom vissa om- råden kommer skillnader mellan åldersgrupper i befolkningen att ha särskild betydelse för kompetensförsörjningen och öka konkurrensen om personalen. Det gäller inte minst socialtjänsten som behöver kunna möta behov hos bl.a. barn och äldre personer, två grupper där antalet personer väntas öka. SCB bedömer att efterfrågan fram till 2035 på gymnasialt utbildad vård- och omsorgspersonal kommer att öka med 40 procent. Enligt Arbetsförmedlingens prognoser kommer omkring en tiondel av den utbildade personal som behövs inom området socialt arbete att saknas några år in på 2020-talet.

Personalbehov inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård

För att öka verksamheten i takt med de demografiska behoven krävs alltså betydligt fler sysselsatta inom vård och omsorg t.o.m. 2035, vid oförändrad personaltäthet och arbetssätt. Det är framför allt behoven inom äldreomsorgen men också inom hälso- och sjuk- vården som ökar snabbt. Samtidigt har arbetslösheten stigit under coronapandemin och de som mist sitt arbete kan, efter att ha deltagit i utbildningsinsatser, bidra till att möjligheterna att rekrytera per- sonal till välfärden förbättras. 67

67Välfärdskommissionen, Välfärdskommissionens slutredovisning till regeringen (Finansdeparte- mentet), 2021.

109

Kontext

SOU 2022:41

Enligt senare befolkningsprognoser förväntas den demografiska utvecklingen de närmaste åren innebära en stabilisering av den demografiska behovsökningen på omkring 0,6 procent årligen. Det är en återgång till de nivåer som gällde under 2000-talets första decennium och en betydligt lägre ökningstakt än vad som gällde under 2010-talet. Det är också lägre än vad som förutsågs i befolk- ningsprognosen från SCB 2018. I ljuset av detta beräknar SKR att inom äldreomsorgen och i omsorgen om personer med funktions- nedsättning behöver arbetsstyrkan öka med ca 29 procent under perioden 2020–2030, om ingen förändring av arbetssätt sker.68

Det kan noteras att Välfärdskommissionen i sin slutredovisning pekar på att det bör ses över om de prognoser som görs över väl- färdens behov av personal är tillräckliga och om de bör utvecklas och samordnas.69

3.3.2Kompetensförsörjning

En väl fungerande och ändamålsenlig kompetensförsörjning är en förutsättning för att verksamheterna inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård ska kunna leva upp till lagstiftningens bestämmelser och våra invånare få en god och säker vård och omsorg.

Utmaningar och möjligheter

Som framgår av analysen ovan (se avsnitt 3.3.1) innebär demografin kopplat till ökade behov, stora pensionsavgångar och en ansträngd rekryteringssituation stora utmaningar för huvudmännen när det gäller att säkerställa en effektivt organiserad vård och omsorg med rätt kompetens på rätt plats.

Som vi sett ovan beror dock vård och omsorgsbehoven inte bara på befolkningens ålderssammansättning utan även t.ex. folkhälsa. I Sverige ökar såväl medellivslängd som förväntat antal friska levnads- år vid 65 års ålder. År 2019 hade svenska kvinnor respektive män vid 65 års ålder ca 16,6 respektive 15,9 förväntade friska levnadsår framför

68SKR, Ekonomirapporten, oktober 2021 – Om kommunernas och regionernas ekonomi, 2021.

69Välfärdskommissionen, Välfärdskommissionens slutredovisning till regeringen (Finansdepartementet), 2021.

110

SOU 2022:41

Kontext

sig. Det är högst i EU.70 Jämför vi med EU-kontexten är det också en låg andel i åldersgruppen 65 år och äldre som uppger vissa begräns- ningar vid dagliga aktiviteter, 11 procent. Att jämföra med 18 pro- cent för EU som helhet.71

Hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och rehabiliterande arbete har historiskt sett varit en stark gren för Sverige, och det har bl.a. bidragit till den höga medellivslängden och antalet friska levnadsår vi har i dag. Men man kan inte leva på gamla meriter, Sverige behöver ta nya grepp för att undvika eller skjuta upp så mycket av sjukdom och funktionsnedsättningar som är möjligt. Häri ligger en möjlighet att både minska mänskligt lidande och använda den gemensamma offentliga resursen på ett mer samhällsekonomiskt effektivt sätt.

Brister i arbetsmiljö är en annan central utmaning för att rekrytera och behålla personal. Återkommande granskningar visar här på stora problem. Undersköterskor och annan personal i hemtjänst, hemsjuk- vård och på äldreboenden var sjukskrivna dubbelt så många dagar som samtliga anställda, redan före coronakrisen.72 Olika stressreak- tioner samt muskel- och ledbesvär som härleds till mycket hög arbetstakt, problem i relationer med kollegor och överordnade samt tunga arbetsmoment och lyft dominerar för sjukfrånvaron.73

Arbetsmiljöverkets tillsynsinsats i äldreomsorgen 2017–19 visade på omfattande och stora brister och risker i arbetsmiljön, i 87 pro- cent av inspektionerna ställdes krav på förbättrande åtgärder. Vid uppföljning hade många förbättrande åtgärder vidtagits. Arbets- miljöverket framhöll betydelsen av att inspektionen även omfattat den beslutande politiska, nivån samt förvaltningschefer eller styrelser. Ledningens engagemang ses som avgörande för att skapa de rätta för- utsättningarna för personalen, såväl chefer som medarbetare, i äldre- omsorgen.74

En annan utmaning är tillgång till statistik på nationell nivå över hur bemanningen ser ut, som underlag för t.ex. planering och prognoser. Socialstyrelsen saknar i dag möjlighet att följa bemanningen av olika yrkesgrupper i socialtjänsten, eftersom det i nuläget inte finns för- fattningsstöd att samla in uppgifter på individnivå. Detta skiljer sig

70Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling årsrapport 2022, 2022, s. 43.

71OECD, Sverige: Landprofil hälsa 2019, 2019.

72Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2020, 2020.

73Arbetsmiljöverket, Projektrapport Äldreomsorgen 2017–2019, 2020.

74Arbetsmiljöverket, Projektrapport Äldreomsorgen 2017–2019, 2020.

111

Kontext

SOU 2022:41

från hälso- och sjukvården där registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (HOSP) kan användas för bl.a. prognosändamål.

I dagsläget finns relaterade uppgifter om yrkesgrupper från SKR och SCB tillgängliga. T.ex. data från SKR:s Novemberundersökning och den årliga rapporten Personalen i välfärden, som till stor del baseras på SKR:s personal- och lönestatistik. Här ingår inte de privata vård- givarna. Yrkesregistret hos SCB baseras däremot både på data från kommuner och privata utförare.

Socialstyrelsen har i mars 2022 redovisat olika möjliga sätt att för- bättra tillgången till statistik om yrkesgrupper inom socialtjänsten. Flera av dessa kräver vidare utredning och myndigheten föreslår att en pilot genomförs med ett urval av yrkesgrupper inom socialtjänsten, inom äldre- och funktionsnedsättningsområdet. 75

Pågående initiativ

Liksom den tidigare utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård gör vi bedömningen att den påbörjade omstrukturering av hälso- och sjukvårdssystemet är nödvändig för att skapa förutsätt- ningar för god arbetsmiljö och därmed för möjligheten att rekrytera och behålla dagens och framtidens medarbetare i hälso- och sjuk- vården. Motsvarande gäller äldreomsorgen.

Samtidigt är initiativ och åtgärder för att direkt adressera bemanning och kompetensförsörjning lika nödvändiga. Nedan beskrivs några initiativ på nationell nivå vilka vi bedömer vara centrala delar i det på- gående arbetet för en stärkt kompetensförsörjning inom vård och omsorg för äldre personer.

Äldreomsorgslyftet

Regeringen har bedömt att det finns behov av att stödja kommunerna i syfte att höja kompetensen inom vård och omsorg om äldre och genomför därför äldreomsorgslyftet. Satsningen presenterades av regeringen i maj 2020 och innebär att staten finansierar kostnaden för den tid en anställd är frånvarande på grund av studier till bl.a. vård- biträde eller undersköterska. SKR och Kommunal har en överens-

75Socialstyrelsen, Förbättrad tillgång till statistik om yrkesgrupper inom socialtjänsten. Slut- rapport mars 2022, 2022.

112

SOU 2022:41

Kontext

kommelse om äldreomsorgslyftet kopplat till den del av satsningen som rör utbildning till undersköterska och vårdbiträde. Den beskriver hur man lokalt ska hantera äldreomsorglyftet.76

Från 2021 vidgades satsningen till att även omfatta andra kompe- tenshöjande utbildningar inom vård och omsorg om äldre samt möj- lighet för första linjens chefer att utbilda sig på betald arbetstid. Äldre- omsorgslyftet omfattade ca 3,4 miljarder kronor för 2021 och beräknas omfatta 1,7 miljarder kronor per år för 2022 och 2023.77

Skyddad yrkestitel för undersköterskor

I juni 2021 beslutade riksdagen att det ska införas en skyddad yrkes- titel för yrket undersköterska. Endast den som har ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska ska få använda titeln i yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område och i verksamhet enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Den som saknar ett sådant bevis ska inte heller få använda en titel som kan förväxlas med yrkestiteln under- sköterska. Grunden för att få en skyddad yrkestitel kommer att vara det nya utbildningsinnehållet i gymnasieskolans vård- och omsorgs- program. Lagändringarna träder i kraft den 1 juli 2023.78

Övergångsbestämmelser gäller dock som innebär att den som vid ikraftträdandet är tillsvidareanställd med yrkestiteln undersköterska under en tioårsperiod, räknat från ikraftträdandet, ska få fortsätta att använda titeln även om hen inte har fått bevis om rätt att använda den. Under samma tidsperiod ska även bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska kunna ges till den som har en utbildning med inriktning mot vård och omsorg från gymnasieskolan eller kommunal vuxenutbildning enligt de bestämmelser om utbildnings- innehåll som gäller eller har gällt före den 1 juli 2023.

76SKR, Kompetenslyft, äldreomsorgen.

77Prop. 2021/22:01, Budgetpropositionen för 2022, UO 9.

78Prop. 2020/21:175, Stärkt kompetens i vård och omsorg – reglering av undersköterskeyrket.

113

Kontext

SOU 2022:41

Satsning på yrkessvenska

I budgetpropositionen för 2021 föreslog regeringen en riktad sats- ning för att förbättra yrkessvenskan hos personal inom äldreom- sorgen, till exempel vårdbiträden och undersköterskor, som saknar tillräckliga kunskaper i det svenska språket för det yrke de utövar. Satsningen förlängdes i budgetpropositionen för 2022.79

Nationella vårdkompetensrådet

Nationella vårdkompetensrådet har sedan 2020 regeringens uppdrag att bidra till en god planering av vårdens kompetensförsörjning. Bl.a. genom att göra samlade bedömningar av kompetensförsörjnings- behoven samt stödja beslutsfattare och andra berörda aktörer på nationell och regional nivå i frågor av betydelse för kompetens- försörjningen när det gäller hälso- och sjukvårdspersonal.80

I verksamhetsplanen för 2022 lyfts flera aktiviteter som bedöms vara centrala för en utveckling mot en bättre kompetensförsörjning, bl.a. arbete för att tydliggöra regioners och kommuners ansvar för verksamhetsförlagd praktik och klinisk praktik samt att främja och tydliggöra vikten av en stärkt forskarutbildning, klinisk forskning och forskning i kommunal hälso- och sjukvård och dess betydelse för kompetensförsörjning.81

Tillsammans med Socialstyrelsen har nationella vårdkompetens- rådet även fått i uppdrag att tydliggöra tillgång och efterfrågan samt rekommendationer för dimensionering av läkares specialiseringstjänst- göring (ST), samt av specialistläkare inom allmänmedicin på nationell och regional nivå.82

3.3.3Samverkan och samordning

För att kunna erbjuda en sammanhängande och effektiv vård och omsorg finns i dag ett väsentligt större behov av samverkan och sam- ordning mellan olika aktörer än några årtionden tillbaka. Allt fler

79Prop. 2021/22:1, Regeringens budgetproposition, s. 25.

80Nationella vårdkompetensrådet, Om nationella vårdkompetensrådet.

81Nationella vårdkompetensrådet, Rådets verksamhetsplan för 2022.

82Regeringskansliet (Socialdepartementet), Regeringsuppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården, 2021.

114

SOU 2022:41

Kontext

lever allt längre, många också med komplexa behov, som kräver insatser från såväl olika huvudmän som olika utförare. Att det finns förutsättningar för samverkan och samordning mellan olika invol- verade aktörer är därmed också avgörande för möjligheterna att ge en god vård och omsorg.

I kapitel 4 beskriver vi den övergripande regleringen för samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården och i kapitel 6 be- skrivs hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvar för planering och samverkan. I kapitel 7 och 8 redogör vi för våra förslag som bl.a. syftar till att stärka samordning och samverkan, för att i slutändan säkerställa en personcentrerad vård och omsorg.

För att samordningen av vård och omsorg ska fungera optimalt för enskilda individer med insatser från flera olika utförare är en förut- sättning – för såväl nuvarande som framtida reglering – att det finns ändamålsenliga system som möjliggör delande av relevant information om den gemensamma patienten/omsorgsmottagaren, t.ex. om planer- ingen framåt. På detta område finns det i dag stora utmaningar. Ut- maningar som stammar dels ur praktiska frågor kopplat till nyttjande av de möjligheter som faktiskt medges inom ramen för befintlig lagstiftning och dels ur författningsmässiga hinder för att dela infor- mation mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Detta är komplexa frågor där såväl behov av tillgång till god vård och patientsäkerhet som skyddet för den enskildes integritet behöver beaktas.

En utredning har nyligen haft regeringens uppdrag att göra en översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i social- tjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamhet.83 Baserat på deras arbete har riksdagen beslutat om en proposition om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.84 Parallellt har E-hälsomyndigheten haft ett uppdrag att analysera och föreslå hur de legala möjligheterna till sammanhållen journalföring kan nyttjas i så stor utsträckning som möjligt i hälso- och sjukvården. I slutrapporten lämnas ett antal förslag.85 Vissa kan genomföras inom ramen för befintlig lagstiftning medan andra kräver författningsändringar.

83Dir. 2019:37, Översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst-och hälso- och sjukvårdsverksamhet.

84Prop. 2021/22:177, Sammanhållen vård och omsorgsdokumentation.

85E-hälsomyndigheten, Sammanhållen journalföring. Möjligheter till digital informationsför- sörjning på hälsodataområdet, 2022.

115

Kontext

SOU 2022:41

Att det sker en utveckling utifrån bägge de nämnda initiativen bedömer vi som centralt för att skapa nödvändiga förutsättningar för en integrerad och patientsäker vård och omsorg.

3.3.4Forskning, utveckling och utbildning i äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård

För att våra invånare ska kunna erbjudas en god och säker vård och omsorg krävs det väl fungerande system för forskning, utveckling och utbildning på dessa områden.

I nuläget skiljer sig de lagstadgade kraven här väsentligt mellan hälso- och sjukvård och socialtjänsten, som äldreomsorgen är en del av. Hälso- och sjukvård ska enligt lag bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.86 Av HSL framgår även att regioner och kommuner ska medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Sedan grunduppdraget för primärvården infördes i HSL 2021 är det också fastslaget att regioner och kommuner inom ramen för verk- samhet som utgör primärvård särskilt ska möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.87

Något motsvarande krav på att socialtjänst ska bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet finns inte, vare sig i lag- stiftning eller förarbeten. I förordningen (2015:284) med instruk- tion för Socialstyrelsen är det dock uttalat att Socialstyrelsen genom kunskapsstöd och föreskrifter ska bidra till att socialtjänsten bedrivs enligt vetskap och beprövad erfarenhet. Det är också uttalat att den statliga styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst syftar till att bidra till att socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.88

Nedan redogör vi för några initiativ på dessa områden, vilka vi ser som centrala för att kunna utveckla och bedriva en kunskapsbaserad vård och omsorg.

86Prop. 1981/82:97, Om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s116; Pl 1 kap. 7 §; PSL 6 kap. 1 §.

87HSL 13 a kap. 1 §.

88Förordningen (2015:155) om statliga styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.

116

SOU 2022:41

Kontext

Utbildning

Huvudmännens ansvar för utbildning

I betänkandet God och nära vård. En reform för ett hållbart hälso- system (SOU 2020:19) lämnas förslag på att regioners och kommuners ansvar för medverkan i utbildning ska tydliggöras i HSL.89 Syftet är att synliggöra utbildningens betydelse för kompetensförsörjning och att möjliggöra att fler aktörer i hälso- och sjukvården medverkar i utbild- ningsfrågan. Det handlar inte minst om att säkerställa att utbildning också sker i den kommunala hälso- och sjukvården.

Att utbildningar, och inte minst den verksamhetsförlagda delen av utbildningar, är av central betydelse även för kompetensförsörj- ning har visat sig i forskning. Forskning från exempelvis Kanada och Australien visar t.ex. på att exponering för glesbygd under studierna är en stark faktor som ökar sannolikheten för framtida rekrytering i glesbygd. I linje med detta startade Umeå universitet 2018 ett pilot- projekt med ett glesbygdsmedicinskt spår, för att möta framtida behov både av läkare och av förbättrad lärmiljö i glesbygd. Erfaren- heterna av att regionalisera läkarutbildningen i norra sjukvårds- regionen visar också på goda resultat.

Enhetliga utbildningar

Viktiga steg har relativt nyligen också tagit för att säkerställa en mer enhetlig utbildningsnivå för undersköterskor, och delvis även vård- biträden. Regeringen beslutade i december 2019 om ändringar i gymnasieförordningen (2010:2039) och i förordningen (SKOLFS 2010:14) om examensmål för gymnasieskolans nationella program. Ändringarna innebär bl.a. att fler ämnen blivit obligatoriska för alla elever inom vård- och omsorgsprogrammet. Vidare har kursinne- hållet anpassats för att stämma överens med de nationella kompe- tensmål för undersköterskor som Socialstyrelsen tagit fram.90 Det reformerade innehållet inom vård- och omsorgsprogrammet gäller

89SOU 2020:19, God och nära vård. En reform för ett hållbart hälsosystem, avsnitt 6.2.

90Kompetensmålen anger den kompetens (de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt) som enligt Socialstyrelsens bedömning behövs för att utföra arbetet som undersköterska med god kvalitet. Kompetensmålen är utformade för att kunna användas bland annat när utbildning tas fram. Kompetensmålen används även som underlag för bedömningar kring statsbidrag för äldreomsorgslyftet, både vad gäller utbildning till undersköterska, men kanske framför allt vid bedömningar av andra utbildningsinsatser.

117

Kontext

SOU 2022:41

för utbildning som påbörjas efter den 30 juni 2021. Det reviderade kursinnehållet gäller även för kurser inom kommunal vuxenutbild- ning på gymnasial nivå (komvux).

När det gäller vuxenutbildningen så har Skolverket i samråd med branschkunniga också utformat s.k. Nationella yrkespaket för såväl utbildning till undersköterska (1 500 poäng) som vårdbiträde (800 poäng). Nationella yrkespaket är förslag på innehåll för samman- hållna yrkesutbildningar som motsvarar kompetenskraven på nationell nivå för olika yrkesområden. Yrkespaketen består av en specifik kombination av kurser på gymnasial nivå.91

Forskning och utveckling

För att säkerställa en kunskapsbaserad äldreomsorg och kommunal primärvård behövs såväl kulturer som strukturer vilka understödjer forskning och utveckling. Detta saknas i hög grad i dag.

Förslag från utredningen Framtidens socialtjänst

I detta sammanhang vill vi särskilt lyfta fram två förslag från Fram- tidens socialtjänst, som vi bedömer angelägna att ta vidare. Det handlar dels om förslaget att det ska införas en ny bestämmelse i socialtjänstlagen om att verksamhet inom socialtjänsten ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.92 Lik- som den utredningen anser vi att den fortsatta utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst bör stärkas, och att detta förtydligande bör införas i lag för att skapa tydlighet och långsiktiga förutsätt- ningar för ett sådant arbete.

För att det ska finnas förutsättningar att bedriva forskning och utvecklingsarbete är också tillgång till kvalitetssäkrade data grund- läggande. Därför är även den utredningens förslag om införandet av en ny lag om socialtjänstdataregister centralt.93

För att skapa långsiktiga förutsättningar för en fortsatt utveckling av en kunskapsbaserad socialtjänst så behöver den nationella officiella statistiken inom socialtjänsten stärkas och utökas. Den utredningen

91Skolverket, Nationella yrkespaket för komvux.

92SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag, se avsnitt 14.3.1

93SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag, se avsnitt 15.10.4.

118

SOU 2022:41

Kontext

bedömde därmed att Socialstyrelsens möjlighet att behandla person- uppgifter för nationell statistik bör utökas. Vi instämmer i denna be- dömning.

Hälsodataregister i primärvården

På motsvarande sätt finns behov av att säkerställa tillgång till kvali- tetssäkrade data för primärvården, såväl den regionala som den kommunala. I februari 2021 lämnade Socialstyrelsen förslag på att det nationella patientregistret ska utökas med ett antal uppgifter från regionernas primärvård. I rapporten anförs bl.a. att ett nationellt patientregister över primärvården skulle skapa ett bredare underlag för statistik och forskning, uppföljning, utvärdering och kvalitets- säkring. Det skulle ge en tydligare bild av primärvårdens innehåll och verksamhet, samt bidra till att vårdgivaren får bättre underlag för systematiskt kvalitetsarbete. Det kan även bidra till en helhetsbild av hälso- och sjukvården, bl.a. utifrån aspekterna jämlik och säker vård. I slutändan är det framför allt folkhälsan i stort och den enskilde patienten som gynnas av ökad kunskap av vad som sker i primär- vården och efterföljande utvecklingsarbeten.94 Rapporten har remiss- behandlats.

För den kommunala hälso- och sjukvården, vilken också är på primärvårdsnivå, finns ett särskilt hälsodataregister, Registret över insatser inom kommunal hälso- och sjukvård. Fram till och med 2018 innehåller registret enbart uppgifter om personer som fått någon insats inom den kommunala hälso- och sjukvården, uppdelat per kalendermånad. Från och med 2019 kompletteras registret med uppgifter om vilka patientrelaterade åtgärder som utförts av legiti- merad personal med kommunen som vårdgivare. Åtgärderna ska vara klassificerade på den mest detaljerade nivån i Klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ. Dessutom lämnar kommunerna uppgift om vilket datum åtgärden utfördes samt vilken legitimerad yrkesgrupp som utfört åtgärden.95 Registret fångar dock inte hälso- och sjukvård som utförts av privata vårdgivare (som kommunen är huvudman för) och inte heller hälso- och sjukvård som utförs på delegation, dvs. av icke-legitimerad vårdpersonal, med kommunen som vårdgivare.

94Socialstyrelsen, Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården, 2021.

95Socialstyrelsen, Registret över insatser inom kommunal hälso- och sjukvård, 2019.

119

Kontext

SOU 2022:41

För 2020 var dessutom bortfallet av de nya kompletterade upp- gifterna, vårdåtgärder, så pass omfattande att det inte gick att publicera dessa uppgifter.

Förslag från Tillgänglighetsdelegationen

Tillgänglighetsdelegationen gör i sitt slutbetänkande bedömningen att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram förslag till en långsiktigt hållbar struktur för forskning, utbildning och utveck- ling i kommunal hälso- och sjukvård inklusive former för återkom- mande nationell uppföljning och utvärdering.96 Den utredningen menar att det kräver ett utrednings- och utvecklingsarbete på natio- nell nivå för att med inspiration från den regionala nivån ta fram förslag till hur långsiktigt hållbara och jämlika villkor för forskning, utbildning och utveckling kan åstadkommas för kommunal hälso- och sjukvård. Vår utredning delar denna bedömning.

Forskningspropositionen

I propositionen Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige (prop. 2020/21:60) fastslås forskningspolitiken för åren 2021–2024. Sammantaget satsas en halv miljard kronor inom hälsa och välfärd, bland annat på två nya nationella forskningsprogram; om psykisk hälsa och om virus och pandemier. Satsningar planeras på ökad forskningskompetens inom primärvården, forskning om prevention och folkhälsa och äldreforskning.

96SOU 2022:22, Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram, se avsnitt 6.4.11

120

SOU 2022:41

Kontext

3.3.5Digitalisering, e-hälsa och välfärdsteknik

Digitaliseringens möjligheter

Utvecklingen av e-hälsa97 och ökad användning av välfärdsteknik98 ger möjligheter som kan användas både i ett hälsofrämjande och förebyggande arbete och för att underlätta och tillgängliggöra t.ex. stöd, behandling och samverkan mellan olika aktörer. Likaså ger det möjligheter att utveckla arbetssätt och metoder i äldreomsorgen och hälso- och sjukvården, ur medarbetarperspektiv. Det kan t.ex. handla om olika typer av digitala planerings- och dokumentationsverktyg som stöd för schemaläggning och dokumentation i realtid.

För att digitalisering och teknikutveckling ska kunna nå den tänkta potentialen behöver den utgå från verkliga behov. Det är där- för avgörande att både välfärdens professioner och användare med olika förutsättningar och behov är delaktiga och medskapande i utvecklingen. Samt att jämställdhet och jämlikhetsperspektiv finns med i utvecklingsarbeten.

Att undvika exkludering

Det måste säkerställas att nya lösningar inte skapar eller bidrar till exkludering, utan att de tvärtom bidrar till digital delaktighet. Utifrån vårt uppdrag är detta särskilt viktigt att framhålla. Dels efter- som tekniska och digitala lösningar ofta inte är anpassade för dessa användargrupper, dels eftersom högre ålder samspelar med lägre tillgång till internet. Av de som är födda på 50-talet eller senare använder mer än 95 procent internet. Därefter går internetanvändandet brant utför till 83 procent av 40-talisterna och 57 procent av 20- och 30- talisterna.99

Äldre personer i Sverige har över tid blivit allt mer digitala. År 2010 använde drygt 2 av 10 i åldersgruppen 75 år och äldre internet. År 2019 hade den siffran ökat till närmare 7 av 10. Drygt en miljon av Sveriges befolkning använder dock aldrig internet. För denna grupp är åldern den tydligast särskiljande faktorn. Runt 70 procent

97E-hälsa är att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa (Socialstyrelsen).

98Välfärdsteknik är digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, del- aktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funk- tionsnedsättning (Socialstyrelsen).

99Internetstiftelsen, Svenskarna och internet 2021, 2021, s. 14.

121

Kontext

SOU 2022:41

är äldre än 65 år. Det är också äldre och de med lägre utbildning och lägre inkomster som halkar efter i digitala tjänster. Sammantaget riskerar de med hög ålder, låg inkomst och låg utbildning att hamna i ett utanförskap i det digitala samhället.100

Många tjänster ställer i dag krav på tillgång till internet och e-legitimation. Äldre åldersgrupper kan ha stora behov av dessa tjänster, men har oftare svårigheter att använda dessa och behöver oftare hjälp.101 Coronapandemin har medfört en påskyndad digitalisering för stora delar av vårt samhälle. Många internetanvändare har börjat använda digitala tjänster mer frekvent eller använt dem för första gången. De flesta nytillkomna internetanvändarna under 2020 var 76 år eller äldre. Pensionärerna har också använt digitala vårdtjänster mer under pandemin, och det gäller särskilt de allra äldsta. Av de internetanvändare som är 76 år eller äldre har nära 7 av 10 nyttjat någon digital vårdtjänst under 2020.102 Samtidigt visar studier från Region Stockholm att coronapandemin fungerade som en tydlig katalysator för digitala besök i primärvården, men besöken fördelades inte jämnt mellan olika åldersgrupper. Äldre minskade kraftigt sitt antal besök på totalen mellan 2018 och 2020, medan yngre, särskilt unga kvinnor, till och med ökade sitt. Detta drevs delvis av äldres större minskningar av fysiska besök, men väldigt tydligt också av stora besöksökningar i digitala besök för yngre. Resultaten visar genomgående att ålder var en mycket viktig faktor för besöksutveck- lingen mellan 2018 och 2020, och allra tydligast i fråga om använd-

ningen av digitala utomlänsbesök.103

Kommunernas användning av välfärdsteknik

Användning av digital teknik ökar i kommunerna inom de flesta om- råden som undersökts. Ca 87 procent av kommunerna uppger att personer som bor på särskilt boende för äldre har tillgång till internet

100Myndigheten för delaktighet, Åtgärder på äldreområdet under perioden 2016–2020 Redo- visning av Sveriges genomförande av Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA), 2021, s. 64.

101Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 11.

102Myndigheten för delaktighet, Åtgärder på äldreområdet under perioden 2016–2020 Redo- visning av Sveriges genomförande av Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA), 2021, s. 64.

103Centrum för hälsoekonomi, informatik och sjukvårdsforskning (CHIS), Konsumtion av digi- tala och fysiska besök i primärvården för olika grupper i befolkningen under covid-19-pandemin, 2022.

122

SOU 2022:41

Kontext

i sina bostäder. Ca 76 procent av kommunerna har infört digital nattillsyn i ordinärt boende, att jämföra med 37 procent 2016. Allt fler personalgrupper kan dokumentera digitalt när de arbetar externt. I 56 procent av kommunerna kan all hemtjänstpersonal dokumentera i verksamhetssystemet när de arbetar utanför kontoret, och i 45 procent av kommunerna kan all hälso- och sjukvårdspersonal dokumentera mobilt.

Välfärdsteknik såsom digitala larm, digitala lås och medicin- påminnare kan påverka äldres känsla av att vara trygg och säker i sitt hem. I en enkätundersökning svarade nästan 7 av 10 att de känner sig mer trygga och säkra till följd av tekniken. Däremot visar studien inte på någon tydlig positiv effekt av tekniken på de äldres självständig- het eller delaktighet.104

Några nationella initiativ av betydelse

Som välfärdskommissionen konstaterat har staten en viktig uppgift att undanröja hinder och stödja kommunerna och regionerna i digita- liseringen genom att t.ex. se över regelverk och ta bort onödiga hinder för digitalisering samt bidra till att skapa förutsättningar för en för- valtningsgemensam digital infrastruktur och ge stöd till utveckling.105

En långsiktigt hållbar infrastruktur till stöd för välfärdens digitalisering

För att kunna dra nytta av de fördelar som digitaliseringen erbjuder behövs en gemensam digital infrastruktur för välfärden och den offentliga sektorn i sin helhet. Ett sådant arbete har påbörjats genom att regeringen och SKR i december 2020 undertecknade en avsikts- förklaring för en gemensam utveckling av en långsiktigt hållbar infrastruktur till stöd för välfärdens digitalisering. Syftet var att etablera en process mellan staten, kommuner och regioner för ut- veckling och införande av en långsiktigt hållbar digital infrastruktur till stöd för välfärden. Processen syftar till att staten och kommun- sektorn ska nå en samsyn kring mål, takt, finansiering och ansvar när

104Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 114.

105Välfärdskommissionen, Välfärdskommissionens slutredovisning till regeringen (Finansdepartementet), 2021.

123

Kontext

SOU 2022:41

det gäller utveckling och förvaltning av samt anslutning till en för- valtningsgemensam digital infrastruktur.106

I december 2021 undertecknade regeringen och SKR en överens- kommelse om etablering och införande av infrastruktur för säker digital kommunikation i offentlig sektor. Överenskommelsen är en del av regeringens och SKR:s gemensamma arbete med att utveckla välfärdens digitala infrastruktur. Som en del av överenskommelsen gavs Myndigheten för digital förvaltning (Digg) i uppdrag att till- handahålla den infrastruktur som gör det möjligt för statliga myn- digheter, kommuner, regioner och privata utförare att kommunicera digitalt på ett säkert sätt. 107

Överenskommelse om välfärdsteknik

Regeringen och SKR ingick under 2020 en överenskommelse som syftar till att ge kommunerna bättre förutsättningar att verksamhets- utveckla äldreomsorgen genom digitalisering. Överenskommelsen är treårig och gäller för åren 2020–2022. Den omfattar totalt 200 miljoner kronor per år under avtalsperioden. Som en del av genomförandet har ett kompetenscenter/ stödfunktion för införande av välfärdsteknik och andra digitala lösningar inrättats på SKR.108

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har fått regeringens uppdrag att utvärdera överenskommelsen. I sin senaste rapportering konstaterade de att överenskommelsen har flera styrkor. En av dem är att satsningen är utformad för att hantera kommunernas behov både av nationell samordning, kunskapsstöd och finansiellt stöd, i och med att satsningen innehåller både ett stimulansmedel och en samordnande stödfunktion. Uppföljningen visar också att kompetens- centrets utformning och organisatoriska förutsättningar ger goda för- utsättningar för att ge kommunerna det verksamhetsnära och kon- kreta stöd de behöver. De insatser som hittills genomförts och planerats motsvarar flera av de områden där kommunerna har behov av stöd. Samtidigt menar man att nästa kritiska steg för kompetens-

106Regeringen och SKR, En avsiktsförklaring mellan staten och Sveriges kommuner och regioner om utveckling av välfärdens digitala infrastruktur, 2020.

107Regeringen och SKR, En överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner om etablering och införande av infrastruktur för säker digital kommunikation i offentlig sektor, 2021.

108Regeringen och SKR, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner om äldreomsorg – teknik, kvalitet och effektivitet med den äldre i fokus, 2022.

124

SOU 2022:41

Kontext

centret är att nå ut med stödet till övriga kommuner, utöver de 10 modellkommunerna.109

Ökade möjligheter till användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen

I mars 2022 presenterade Regeringskansliet departementspromemorian Ökade möjligheter till användning av välfärdsteknik inom äldreom- sorgen (Ds 2022:4).110 Regeringskansliet föreslår att socialtjänst- lagen ändras så att socialnämnden får rätt att använda digital teknik i hemtjänst eller i särskilt boende. Det kan exempelvis gälla trygg- hetslarm med gps-funktion, läkemedelsrobotar och kamera för till- syn i bostaden. Den digitala tekniken ska bara få användas utanför den mänskliga kroppen. Samtliga författningsändringar föreslås träda i kraft den 1 juli 2023. Förslaget har remitterats och bereds i Regerings- kansliet.

3.3.6Pandemins påverkan på vård och omsorg för äldre

Som vi beskrivit i kapitel 2 gavs vårt uppdrag i en kontext med en pågående pandemi där majoriteten av de sjuka och avlidna åter- funnits i den äldre delen av befolkningen. När detta skrivs sent på våren 2022 har pandemin pågått i över 2 år och dess påverkan på de områden vi utreder har varit omfattade. Även om Sverige i nuläget kunnat lyfta flertalet restriktioner kommer påverkan på vård och omsorg för äldre personer sannolikt även fortsatt vara påtaglig, om än inte på det akuta sätt som präglat vissa faser av pandemin.

Pandemin finns alltså med som en bakgrund och faktor i hela vårt utredningsarbete. Nedan återges några grundläggande sätt på vilka äldre personer och vård och omsorg för äldre påverkats av pandemin.

109Vård- och omsorgsanalys, Digital teknik med äldre i fokus. En delredovisning av utvärderingen av överenskommelsen om digitalisering i äldreomsorgen, 2021.

110Ds 2022:4, Ökade möjligheter till användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen.

125

Kontext

SOU 2022:41

Pandemins påverkan på äldre personer

Äldre personer har drabbats särskilt hårt av covid-19. Under år 2020 och den första halvan av 2021 var covid-19 den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige. Den återstående medellivslängden har stadigt ökat sedan 1970. På grund av många dödsfall bland äldre i covid-19 minskade medellivslängden 2020.111

Äldre personer har påverkats på olika sätt. De kan ha råkat ut för sjukdom eller förlorat anhöriga, varit isolerade, känt oro och ensam- het. Ensamhet har stor betydelse för enskilda personers livskvalitet. Ökad psykisk ohälsa samt besvär av ensamhet och isolering har uppmärksammats av ett antal kommuner och i flera rapporter som publicerats om pandemins konsekvenser. Särskilt stark oro uttrycks för isolering bland äldre personer som inte bor på äldreboenden, och då specifikt de som bor på landsbygden.112

Hälso- och sjukvård

Socialstyrelsen har analyserat pandemins eventuella påverkan på vårdkonsumtion hos personer 70 år och äldre. Trots ett upplevt behov avstod en av fem personer från att söka vård under våren 2020. Äldre var den grupp som i störst utsträckning kände oro och undvek att söka vård. Bland personer i åldern 70–84 år var det ungefär 60 procent som angav att de var oroliga för att inte få vård under pandemin.113

Andelen vårdtillfällen i oplanerad och planerad sluten vård och öppen vård för personer 70 år och äldre minskade tydligt – med 10– 14 procent – mellan helåren 2019 och 2020. Minskningen var mer uttalad hos kvinnor. Nedgången var mindre påtaglig hos de mest sjuka äldre. Ingen minskning av andelen vårdtillfällen sågs, vare sig i sluten eller öppen vård, för personer på särskilt boende för äldre och för äldre med hemsjukvård.114

Pandemin har förstärkt många av de utmaningar kommunerna hade tidigare inom hälso- och sjukvården. Utmaningar för att hantera nya, utökade och uppdämda vårdbehov är brist på läkarmedverkan och brist på medicinsk kompetens. Inom kommunal hälso- och sjukvård

111Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022.

112Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022.

113Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022. s. 21.

114Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 22.

126

SOU 2022:41

Kontext

har riskförebyggande arbete, rehabiliteringsinsatser, förbättrings- och kvalitetsarbete samt utbildningsinsatser och kompetenshöjande insat- ser till stora delar prioriterats ner, pausats eller upphört under pande- min. Socialstyrelsens har bedömt att brister i omvårdnaden kan ha påverkat hälsan och lett till ett uppdämt behov av framför allt reha- bilitering hos patienterna.115

Äldreomsorg

Sedan 2014 har andelen personer 65 år och äldre med äldreomsorg minskat. Även omfattningen av socialtjänstinsatser till gruppen 80 år och äldre har minskat, trots att åldersgruppen har blivit större. Pan- demin har på olika sätt bidragit till en fortsatt minskning av socialtjänstinsatser under 2021, dels eftersom rädsla för smitta har gjort många äldre tveksamma till att använda omsorgsinsatser, dels eftersom vissa insatser har dragits in under pandemin.

Socialstyrelsen har analyserat hur pandemin har påverkat personer i gruppen 70 år och äldre att söka socialtjänstinsatser. Under pan- demin har betydligt färre äldre än vanligt sökt, beviljats och fått utförd hemtjänst för första gången. Minskningen var tydligast under månaderna april till juni 2020, jämfört med motsvarande period 2019. I oktober–november 2021 låg andelen på samma nivå som medel- värdet för motsvarande period 2019. Däremot valde fler personer att avsluta sin hemtjänst. För perioden juli–november 2021 låg andelen personer som avslutade hemtjänstinsatser högre 2021 än 2020 och 2019.

En liknande effekt av pandemin märktes även på särskilda boen- den. En klar minskning konstaterades när tecken på allmän smitt- spridning började visa sig. Under 2021 började andelen personer som flyttade in på särskilda boenden att öka igen, och under perioden oktober–november 2021 låg den på en högre nivå än motsvarande period 2019.116

Socialstyrelsen konstaterar att minskningen av socialtjänstin- satser till äldre kan komma att leda till såväl uppdämda som oupp- täckta vårdbehov som på sikt kan leda till negativa konsekvenser för individens hälsa om de inte omhändertas.117

115Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 22.

116Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 9.

117Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 22–23.

127

Kontext

SOU 2022:41

3.4Sverige i en internationell kontext

3.4.1FN-systemets arbete med hälsosamt åldrande

Agenda 2030 ett globalt åtagande

I september 2015 antog FN:s generalförsamling en historisk resolution med 17 globala mål för en bättre värld: Agenda 2030 för hållbar utveck- ling. Agendan innebär att alla medlemsländer i FN förbundit sig att tillsammans uppnå en socialt, miljömässigt och ekonomiskt hållbar utveckling. Agendan rör alla delar av hållbar utveckling såsom fred, rättvisa, hälsa, jämlikhet och jämställdhet, fattigdomsbekämpning, ekonomisk utveckling samt klimat och miljö.

Många av målen kan på olika sätt kopplas ihop med utvecklingen av äldreomsorgen och hälso- och sjukvård för äldre, och de två mål som kanske är mest centrala är dels mål 3, att ”Säkerställa hälso- samma liv och främja välbefinnande för alla i alla åldrar”, dels mål 10 om att minska ojämlikheten. Samt delmålet 10.2, att främja social, ekonomisk och politisk inkludering.

Madrid Plan of Action

Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA) antogs vid den andra världskongressen om åldrande, i april 2002, och bygger på frivilligt åtagande från medlemsstaternas sida. Handlingsplanen är den första globala överenskommelsen där regeringar kopplar ihop frågor om åldrande med andra internationella överenskommelser om ekonomisk och social utveckling samt mänskliga rättigheter.

I handlingsplanen uppmanas medlemsstaterna att mot bakgrund av den globala utmaningen med en åldrande befolkning uppmärk- samma och vidta åtgärder för att stärka äldres rättigheter. Vid den senaste konferensen i Lissabon (2017) antogs tre huvudmål:

•Att erkänna äldre personers potential.

•Uppmuntra längre arbetsliv och förmåga att arbeta.

•Säkerställa åldrande med värdighet

128

SOU 2022:41

Kontext

Det löpande arbetet bedrivs i regionala arbetsgrupper. Sverige deltar i Standing working group of ageing som ligger under FN:s ekonomiska kommission för Europa (UNECE).

Granskning och utvärderingen av MIPAA sker vart femte år. Processen ska involvera såväl det civila samhället som äldre personer. Processen är utformad för att hjälpa medlemsstaterna att få feedback om den politik och de program som de har genomfört. Sveriges senaste rapportering skedde 2021.118

Ett årtionde för hälsosamt åldrande 2021–2030

År 2021–2030 har av FN utsetts till ett årtionde för hälsosamt åldrande.119 Avsikten är att arbete under initiativet ska bidra till att förändra hur vi tänker, känner och agerar i förhållande till ålder och åldrande; underlätta äldre personers möjligheter att delta i och bidra till samhället och sina lokala sammanhang; tillhandahålla integrerad vård och primärvårdstjänster som är lyhörda för individuella behov; och ge tillgång till äldreomsorg för de personer som har behov av det. Målet är att optimera äldre personers funktionsförmåga. Funk- tionsförmåga beskrivs som personers förmåga att:

1.tillgodose sina grundläggande behov för att säkerställa en adekvat levnadsstandard.

2.lära, utvecklas och ta beslut

3.vara rörliga

4.bygga och upprätthålla relationer.

5.bidra till samhället.120

Funktionsförmågan är ett resultat av en persons inneboende för- mågor121, miljön hen lever i och hur hen interagerar med sin miljö.122

118Regeringskansliet (Socialdepartementet), National follow-up of the Regional Implementation Strategy of the Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA) in Sweden, 2021.

119A/RES/75/131, United Nations Decade of Healthy Ageing (2021–2030).

120Originalbegrepp: Ability to meet basic needs; Ability to be mobile; Ability to build and maintain relationships; Ability to learn, grow and make decisions; Ability to contribute to society.

121Inneboende förmågor (intrinsic capacity) avser alla the fysiska och psykiska förmågor som en person har att tillgå, inklusive hens rörelseförmåga, sensoriska förmågor (syn och hörsel), vitalitet (energi och balans), kognition samt psykologiska förmågor.

122WHO, Decade of healthy ageing: baseline report – summary, 2021.

129

Kontext

SOU 2022:41

I januari 2021 publicerade WHO en baslinjerapport för årtiondet för hälsosamt åldrande. Vid en systematisk genomgång har de identifierat 42 länder med vissa jämförbara data, för antingen funk- tionsförmåga eller inneboende förmågor, och 31 länder med data för bägge områdena. De äldre personerna (obs. att äldre här avser 60 år eller äldre) i dessa 42 länder motsvarade 16 procent av befolkningen i dessa länder och 65 procent av alla äldre personer i världen. Genom- gången visade att ca 14 procent av de äldre som omfattades av analy- sen inte fick sina grundläggande behov för ett värdigt och menings- fullt liv tillgodosedda. Denna siffra inkluderar inte äldre personer som bor på särskilt avsedda boenden/institutioner.

Ett tydligt budskap från rapporten är att ca 75 procent av världens länder har begränsat med, eller inga, jämförbara data om hälsosamt åldrande eller äldre personer i sina länder. Detta bidrar starkt till att gruppen blir ”osynlig” och att äldre personer exkluderas. Regeringar och andra aktörer uppmanas att investera i datainsamling för att kunna följa upp hälsosamt åldrande, över livscykeln.

Rapporten framhåller även att för att lyckas med målet att optimera funktionsförmåga hos alla äldre behöver de åtgärder som vidtas stödja sig på evidens och involvera äldre personer i utform- ningen. I detta sammanhang understryks också att forskningen inte enbart bör fokusera på rena hälsofrågor. Ny kunskap behövs även kring länkarna mellan de sociala, biologiska, ekonomiska och miljö- mässiga hälsodeterminanterna, över ett livscykelperspektiv.

3.4.2EU-kontexten

Olika system men utmaningar inom samma områden

Även om EU:s medlemsländers system för att tillhandahålla vård och omsorg för sin äldre invånare ser mycket olika ut vad gäller t.ex. i vilken grad man förlitar sig på informella vårdgivare, hur utbyggda olika boendeformer för vård och omsorg är123 och hur systemen finansieras så återfinns utmaningarna i mångt och mycket ändå inom samma områden. Det rör sig i hög grad om utmaningar kopplat till tillgänglighet (inklusive ekonomisk tillgänglighet, bl.a. beroende på

123Här ligger Sverige i topp med 1388 bäddar per 100 000 invånare medan Bulgarien, i botten, enbart hade 31 bäddar per 100 000 invånare (2017), (se Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long- term care report, 2021, s. 35).

130

SOU 2022:41

Kontext

hur socialförsäkringssystemen är konstruerade124) till den vård och omsorg man behöver, men även utmaningar kopplat till att mäta och följa upp kvaliteteten i de tjänster som tillhandhålls, och ha en gemensam förståelse av vad som utgör god kvalitet.

Gemensamt är även utmaningar med att attrahera och behålla personal, med rätt kompetens, samt att detta bl.a. bedöms hänga ihop med dåliga arbetsvillkor och låga löner för dem som jobbar inom sektorn.125 Även bristande tillgång till data och forskning inom sektorn är utmaningar som gör det svårt att skapa sig välgrundade uppfattningar om såväl nuläget som evidensbaserade strategier för att utveckla sektorn.

I takt med att befolkningarna blir allt äldre väntas även en ett ökat antal personer få långvariga vård- och omsorgsbehov.126 Antalet personer som är 65 år och äldre förväntas öka med 41 procent i EU över de närmsta 30 åren (till 130,1 miljoner),127 och pandemin har på många håll satt blixtbelysning på strukturella svagheter i olika länders system. De ovan nämnda utmaningarna, liksom behovet av att skapa hållbara finansieringsmodeller, blir därmed allt mer brådskande för EU:s medlemsländer att ta sig an. Bland strategier som skulle kunna bidra till att effektivisera sektorn lyfts bl.a. användande av väl- färdsteknologi samt investeringar i policies för aktivt och hälsosamt åldrande och i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete.128

Pågående och planerade reformer

Trots att i princip alla länder identifierar betydande utmaningar och ökande behov kopplat till vård för personer med långvariga vård- och omsorgsbehov är det ändå mycket få EU-länder som tagit sig an mer omfattande reformer. Snarare har man angripit enskilda delar av sina

124Här sticker Sverige, tillsammans med Finland och Nederländerna ut i en kontext, som de enda systemen där socialförsäkringssystemen t.ex. skulle täcka i princip alla kostnader vid behov av hemsjukvård och hemtjänst, oavsett svårighetsgrad.

125Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long term care report, 2021, s. 13–14.

126I rapporten används begreppet ”Long term care”. Det definieras som ”… a range of services and assistance for people who, as a result of mental and/or physical frailty and/or disability over an extended period of time, depend on help with daily living activities and/or are in need of some permanent nursing care.” I svensk kontext omfattas alltså både stöd från socialtjänst, såsom äldreomsorg, och (viss) hälso- och sjukvård.

127Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long term care report, 2021, s. 12.

128Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long term care report, 2021, s. 15.

131

Kontext

SOU 2022:41

respektive system. Fyra övergripande trender kan identifieras. Det är reformer som syftar till

1.förbättringar för informella vårdgivare

2.förbättringar av tillgänglighet, inklusive ekonomisk tillgänglighet och kvalitet i relation till tjänster i hemmet

3.förbättringar av tillgänglighet, inklusive ekonomisk tillgänglighet och kvalitet i relation till tjänster på särskilt avsedda boenden

4.förbättringar för professionella medarbetare.

De reformer som syftat till förbättrad kvalitet har i hög grad fokuserat på kontroll och uppföljning, även om några även tagit sig an imple- mentering av metoder för mer omfattande bedömning och utvärder- ing av kvalitet. Blickar man framåt har några länder annonserat att man avser genomföra bredare reformer inom sektorn, däribland Frankrike, Österrike, Estland, Finland och Tyskland. Detaljerna återstår dock i hög grad att fastställa.129

Äldreomsorgen i EU i ljuset av pandemin

Utbrottet av covid-19 under våren 2020, och den fortgående pandemin har inneburit stora påfrestningar på systemen för äldreomsorg runtom i EU. Bristen på tillgängliga data och kunskap om olika aspekter av sektorn var i sig initialt en stor utmaning för att kunna bedöma situationen och sätta in ändamålsenliga åtgärder. Överlag framstår det (1,5 år efter pandemins start) som att utförare i de flesta med- lemsländer generellt var oförberedda för denna typ av epidemiologiskt hot. Man hade inte tillfredställande hygienrutiner på plats, och liksom i hela samhället saknades i hög grad tillgång till skyddsmaterial för personal och boende samt till testutrustning. Det fanns inte heller tillräckligt med adekvat kompetens.

Under den första vågen av pandemin vidtog medlemsländer en rad olika (ad-hoc) åtgärder, för att begränsa smittan. Dessa fick dock också på många håll begränsande effekter på tillgången till vård och omsorg. Det finns också indikationer på att personer med vårdbehov i vissa fall avstått från att ta del av de tjänster man egentligen haft

129Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long term care report, 2021, s. 114 f.

132

SOU 2022:41

Kontext

rätt till, för att minimera smittorisken. Likaså har det uppstått mål- konflikter där personers sociala välbefinnande i vissa fall fått stå tillbaka för åtgärder som bedömts nödvändiga för att begränsa smitt- spridning (såsom t.ex. isolering och besöksförbud).

Pandemin har samtidigt i flera medlemsstater fört med sig ett större fokus på att arbeta proaktivt för att identifiera krissituationer och att använda telefon och olika internetbaserade tjänster för att bryta isolering, samt volontärtjänster för att hjälpa till med t.ex. matinköp.

Det står också klart att pandemin inneburit en påfrestning för personalen som arbetar med vård för personer med långvarigt vård- och omsorgsbehov. Personal som redan innan pandemin många gånger hade utmanande arbetsvillkor. Den tidigare påtalade bristen på data och kunskap om sektorn kan alltså förmodas ha försvårat den initiala responsen.

Även om tillgänglig information är begränsad så är det också troligt att pandemin inneburit en ökad påfrestning för informella vårdgivare, såsom anhöriga, då t.ex. ordinarie insatser stängts ned p.g.a. smittorisk.130

3.4.3Den nordiska kontexten

Under 2021 publicerade Myndigheten för vård- och omsorgsanalys en jämförande kartläggning av struktur, organisation och innehåll av den nordiska äldreomsorgen. Deras huvudsakliga resultat var:

•På övergripande nivå är äldreomsorgens utformning liknande mellan länderna, men det är svårt att bedöma skillnader i insatsernas omfattning och ännu svårare att jämföra deras innehåll och kvalitet.

•Länderna har liknande insatsformer, men det är vanligare med institutionsboenden i Norge och avlönad anhörigvård i Finland.

•Tillgången till omsorg bygger på liknande behovsprövning, men egenavgifterna varierar.

•I alla länderna kan kommuner lägga ut omsorg på privata utförare, men Sverige utmärker sig med en hög andel vinstdrivna utförare.

130Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long term care report, 2021, s. 126 f.

133

4 Gällande rätt – övergripande

I detta kapitel finns övergripande beskrivningar om gällande rätt på områden som är av betydelser för bägge benen i vårt utredningsupp- drag.

Inledningsvis beskrivs några av de internationella instrument som fastslår mänskliga rättigheter av särskild relevans för utredningsupp- draget. Därefter redogörs för fri- och rättigheter enligt regeringsformen och för gällande förbud mot diskriminering.

Vi beskriver vidare regleringen av kommuners och regioners upp- gifter och organisation och avslutningsvis redogörs för gällande re- glering av samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård.

I kapitel 5 återfinns bakgrund till våra överväganden om en äldre- omsorgslag, inklusive gällande rätt på det området. I kapitel 6 finns på motsvarande sätt bakgrund till våra överväganden om stärkt hälso- och sjukvård i kommuner, inklusive gällandet rätt på det området.

4.1Mänskliga rättigheter

Särskilda rättigheter för äldre personer och personer med funktions- nedsättningar uttrycks i ett antal internationella instrument. Det- samma gäller rätten till hälsa och hälso- och sjukvård. Här redogörs för några av de internationella instrument som berör de frågor som är av betydelse för utredningens uppdrag, och som Sverige skrivit under.

4.1.1Globala instrument

Förenta nationerna, förkortat FN, antog den allmänna förklaringen om mänskliga rättigheter 1948. Den är inte bindande men uttrycker den gemensamma viljan och strävan hos FN:s medlemsstater att arbeta för mänskliga rättigheter, rättvisa och jämställdhet i alla världens länder.

135

Gällande rätt – övergripande

SOU 2022:41

Deklarationen säger att var och en är berättigad till rättigheterna, utan åtskillnad av något slag. I artikel 25 anges bland annat att var och en har rätt till en levnadsstandard, tillräcklig för hälsa och välbefin- nande och där ingår bland annat hälsovård och nödvändiga sociala tjänster. Där anges även en rätt till trygghet vid ålderdom.

De ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna som koncept återfinns första gången i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna och utvecklades sedan bland annat i 1966 års FN-kon- vention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK konventionen). I konventionens artikel 12 erkänns rätten för var och en att åtnjuta bästa möjliga uppnåeliga hälsa. För att tillgodose rätten till hälsa ska konventionsstaterna bl.a. förbättra alla aspekter av samhällets hälsovård, förebygga, behandla och bekämpa alla epide- miska och endemiska sjukdomar samt skapa förutsättningar som till- försäkrar alla tillgång till hälso- och sjukvård i händelse av sjukdom.1

FN:s Internationella konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning som antogs 2006 förtydligar vad som krävs för att personer med funktionsnedsättning, i alla åldrar, fullt ut ska få sina rättigheter uppfyllda som alla andra. Konventionen fokuserar på icke-diskriminering och listar nödvändiga åtgärder för att personer med funktionsnedsättning ska kunna ta del av medborgerliga, politiska, ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Några av konventionens centrala delar och principer handlar om rättskapacitet, tillgänglighet, att leva självständigt, vård, hjälpmedel, delaktighet och brukarin- flytande. Bl.a. finns artiklar om rätten och möjligheterna för personer som är teckenspråkiga att använda sitt språk i olika sammanhang.2 Stat, kommun och region har ett gemensamt ansvar att följa kon- ventionen.

4.1.2Europeiska instrument

Den europeiska konventionen från den 4 november 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande fri- heterna, förkortad EKMR, gäller som lag i Sverige. Här kan nämnas rätten till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin

1SÖ 1971:41, Sveriges internationella överenskommelser, Internationell konvention om ekonomiska, social och kulturella rättigheter. Enligt den svenska översättningen ”läkarvård och sjukhusvård”. Vi bedömer dock att ”hälso- och sjukvård” bättre överensstämmer med modernt språkbruk.

2Se t. ex. artiklarna 9, 21 och 30.

136

SOU 2022:41

Gällande rätt – övergripande

korrespondens enligt artikel 8. I artikel 14 finns ett förbud mot dis- kriminering vid tillämpningen av konventionen. Åtnjutandet av de fri- och rättigheter som anges i konventionen ska säkerställas utan någon åtskillnad såsom på grund av kön, ras, hudfärg, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationellt eller socialt ursprung, till- hörighet till nationell minoritet, förmögenhet, börd eller ställning i övrigt.

Inom EU gäller även Europeiska unionens stadga om de grund- läggande rättigheterna. Diskrimineringsförbudet i stadgans artikel 21 omfattar fler diskrimineringsgrunder än EKMR, bland annat diskri- minering på grund av funktionshinder och ålder. I artikel 25 tas äldre personers rättigheter upp. Unionen erkänner och respekterar rätten för äldre personer att leva ett värdigt och oberoende liv och att delta i det sociala och kulturella livet. Vidare slår artikel 34 fast att unionen erkänner och respekterar rätt till tillgång till social trygghet och sociala förmåner som garanterar skydd i sådana fall som till exempel ålderdom i enlighet med unionsrätten samt nationell lagstiftning och praxis.3

Den europeiska sociala stadgan, som trädde i kraft i februari 1965, är en internationell överenskommelse som utarbetades inom Europa- rådet. 1996 fattades beslut om en reviderad stadga. I artikel 23 finns stadganden om rätt till socialt skydd för äldre personer. De länder som ratificerat den sociala stadgan åtar sig att själva eller i samarbete mellan offentliga och privata organisationer möjliggöra för äldre personer att så länge som möjligt förbli fullvärdiga samhällsmedlem- mar. Som medel nämns att tillhandahålla lämpliga resurser och infor- mation om tjänster och arrangemang. Vidare åtar sig parterna att möjliggöra för äldre personer att fritt välja livsstil och föra ett oberoende liv i den omgivning som de är förtrogna med så länge de önskar. Detta genom att tillhandahålla bostäder för deras behov och hälsotillstånd eller lämpligt stöd för anpassning av deras bostäder samt hälsovård och tjänster som deras tillstånd kräver. Artikel 15 handlar om rätt till oberoende, social integrering och deltagande i samhällslivet för personer med funktionsnedsättningar.4 I regeringens proposition Europarådets sociala stadga nämns som exempel att detta främjas genom socialtjänstlagen, t.ex. hemtjänst.5

3Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna.

4SÖ 1998:35, Sveriges internationella överenskommelser, Europeisk social stadga (reviderad).

5Prop. 1997/98:82, Europarådets sociala stadga s. 27.

137

Gällande rätt – övergripande

SOU 2022:41

4.2Fri och rättigheter enligt regeringsformen

I regeringsformen, RF, slås fast att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. Den enskildes personliga, ekono- miska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten och det allmänna ska verka för social om- sorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. 6

Regeringsformen innehåller också en uppräkning av grundläg- gande fri- och rättigheter. Ett exempel är att var och en gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp och betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga för- hållanden.7

Begränsningar av vissa fri- och rättigheter kan ske genom lag, om det kan anses godtagbart i ett demokratiskt samhälle och inte går utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den.8 I RF föreskrivs också att lag eller annan föreskrift inte får innebära att någon missgynnas därför att han eller hon tillhör en minoritet med hänsyn till etniskt ursprung, hudfärg eller annat lik- nande förhållande eller med hänsyn till sexuell läggning. Det är vidare inte tillåtet med föreskrifter som missgynnar någon på grund av sitt kön, om det inte utgör ett led i strävanden att åstadkomma jämställdhet.9

4.3Förbud mot diskriminering

Ålder som grund för diskriminering skyddas inte av regeringsformen. Däremot finns ett skydd mot åldersdiskriminering i diskriminerings- lagen (2008:567), förkortad DL.10 Förbud mot diskriminering som har samband med ålder gäller förutom inom arbetslivet och utbildnings- området även andra samhällsområden såsom till exempel varor, tjänster, bostäder, hälso- och sjukvård, socialtjänst, socialförsäkring

61 kap. 2 § RF.

72 kap. 6 § RF.

82 kap. 20 och 21 §§ RF.

92 kap. 12 och 13 §§ RF. Missgynnande p.g.a. kön är även tillåtet om föreskriften avser värn- plikt eller liknande.

101 kap. 1 DL §.

138

SOU 2022:41

Gällande rätt – övergripande

och arbetslöshetsförsäkring. Även bristande tillgänglighet betraktas som en form av diskriminering i diskrimineringslagen.11

Förbudet mot åldersdiskriminering hindrar dock inte tillämpning av bestämmelser i lag som föreskriver viss ålder eller annan sär- behandling på grund av ålder, om särbehandlingen har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet.12 Socialtjänstlagens bestämmelser som riktar sig till mål- gruppen äldre och bestämmelser om fri vaccination mot influensa i hälso- och sjukvården är några exempel på bestämmelser som på ett berättigat sätt särbehandlar äldre personer.

4.4Kommunernas och regionernas uppgifter och organisation

4.4.1Regeringsformen

Den kommunala självstyrelsen utgör grunden för det svenska sam- hällssystemet och är grundlagsfäst. Av regeringsformen, förkortad RF, framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägen- heter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund.13 Kommuner finns på lokal och regional nivå. Med uttrycken kom- mun i regeringsformen avses alltså även region.

I regeringsformen finns vissa grundläggande bestämmelser om kommunernas och regionernas interna organisation. Där slås fast att det i riket finns kommuner på lokal och regional nivå och att det bland annat finns kommunala förvaltningsmyndigheter för den offentliga förvaltningen.14 Den kommunala beslutanderätten utövas av valda församlingar.15 Det framgår också av regeringsformen att förvaltningsmyndigheterna, såväl de statliga som de kommunala, har en viss självständighet. Ingen myndighet, inte heller riksdagen eller en kommuns beslutande organ, får bestämma hur en förvaltnings- myndighet i ett särskilt fall ska besluta i ett ärende som rör myndig- hetsutövning mot en enskild eller mot en kommun eller som rör tillämpningen av lag.16

111 kap. 4 § p. 3 DL.

122 kap. 13 b § DL.

1314 kap. 2 § RF.

141 kap. 7 och 8 §§ RF.

1514 kap. 1 § RF.

1612 kap. 2 § RF.

139

Gällande rätt – övergripande

SOU 2022:41

4.4.2Kommunallagen

Kommuner och regioner sköter på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund de angelägenheter som anges i kommunallagen (2017:725), förkortad KL, eller i annan författning. Exempel på för- fattningar som anger uppgifter för kommuner och regioner är social- tjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), förkortad HSL. Som offentligrättsligt subjekt är kommuner och regioner även bundna av EU-rätten.

Den kommunala kompetensen

Närmare bestämmelser om kommunernas och regionernas organisa- tion och kompetensfördelning mellan olika organ finns framför allt i kommunallagen. I förarbetena till kommunallagen sägs att själv- styrelse i grunden handlar om en princip för relationen mellan staten och den kommunala nivån.17 Principen ska gälla för all kommunal verksamhet, det vill säga både för den verksamhet som anges i kom- munallagen och för den som följer av särskilda bestämmelser. Principen om kommunal självstyrelse avser alltså hela den kommunala verksam- heten. Den kommunala självstyrelsen kan dock aldrig vara total. Riksdagen bestämmer grunderna för kommunernas och landstingens organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskatt- ningen genom lag. Vidare är det riksdagen som genom lag bestämmer deras befogenheter och åligganden. 18

Den fria bestämmanderätten för kommuner och regioner begränsas av kommunallagens övergripande bestämmelser om att de endast får ha hand om frågor som faller inom deras befogenhet. Regioner och kom- muner får själva ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller regionens område eller deras medlemmar (lokaliseringsprincipen). De får inte ha hand om sådana angelägenheter som enbart staten, en annan kommun, en annan region eller någon annan ska ha hand om.19

I lagen om vissa kommunala befogenheter (2009:47) finns be- stämmelser som utvidgar den kommunala kompetensen på vissa specifika områden. Ett exempel på detta är att kommunerna, utan

17Prop. 1990/91:117, En ny kommunallag s. 22 f.

1814 kap. 2 RF.

192 kap. 1 och 2 §§ KL.

140

SOU 2022:41

Gällande rätt – övergripande

individuell behovsprövning enligt socialtjänstlagen, kan erbjuda servicetjänster åt personer som fyllt 68 år för att förebygga skador, olycksfall eller ohälsa. Kommunerna avgör själva vilka slags tjänster som bör tillhandahållas de äldre, från vilken ålder de ska erbjudas och hur de ska tillhandahållas. Alla kommunmedlemmar över den ålder som kommunen angett i sina riktlinjer har rätt att få tjänsten utförd på samma villkor.

Organisationsfrihet

Kommuner och regioner har stor frihet att själva bestämma hur nämndverksamheten ska organiseras utifrån lokala behov och förut- sättningar. Kommunallagen innehåller bestämmelser om kommu- nernas och regionernas politiska organ och uppgiftsfördelningen mellan dem. I varje kommun och region finns en beslutande politisk församling, benämnd fullmäktige, som är det främsta beslutande organet. Därutöver finns ett antal politiskt tillsatta organ – styrelsen och övriga nämnder – vilka har hand om kommunens eller regionens förvaltnings- och verkställighetsuppgifter men som även har vissa beslutsfunktioner. Fullmäktige ska tillsätta de nämnder som utöver styrelsen behövs för att fullgöra kommunens eller regionens upp- gifter enligt lag eller annan författning och för övrig verksamhet.20 Fullmäktige bestämmer nämndernas verksamhetsområden och in- bördes förhållanden.21 Det handlar om att bestämma vilka uppgifter nämnderna ska ha och om de ska verka på central eller lokal nivå. En nämnd kan ha hand om flera verksamheter i hela kommunen eller regionen. En nämnd kan även ha hand om en eller flera verksamheter för en del av kommunen eller regionen. På detta sätt öppnas en möjlig- het att tillsätta s.k. kommundelsnämnder eller distriktsnämnder. En nämnd kan även få ansvaret för verksamheten vid en eller flera anlägg- ningar, t.ex. skolor eller sjukhus. Det är även möjligt att man inom ett visst område, till exempel socialtjänsten, fördelar uppgifterna på olika nämnder och lägger ansvaret för exempelvis medicinska och sociala insatser för äldre på en särskild äldreomsorgsnämnd.

Det finns vissa inskränkningar i friheten för kommunerna och regionerna att bestämma sin egen organisation. Kommunerna och

203 kap. 4 § KL.

216 kap. 2 § KL.

141

Gällande rätt – övergripande

SOU 2022:41

regionerna är skyldiga att inrätta ett fullmäktige och en styrelse.22 De är också skyldiga att välja revisorer för granskning av sin verksam- het.23 Det finns även ett antal nämnder som är obligatoriska. I kom- muner och regioner ska det finnas en krisledningsnämnd för att fullgöra uppgifter under extraordinära händelser som medför allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner.24 Vidare ska det i varje kommun och region finnas en eller flera s.k. patientnämnder.25

Rätten att fritt organisera nämndverksamheten har även begränsats på så sätt att en nämnd inte får bestämma om rättigheter och skyldig- heter för kommunen eller regionen i ärenden där nämnden företräder kommunen eller regionen som part. En nämnd får inte heller bedriva tillsyn över verksamhet nämnden själv bedriver.26

De kommunala organen

Fullmäktige

Fullmäktige är det högsta beslutande organet och fattar beslut av mer grundläggande natur eller av mer generell räckvidd. Exempel på sådana fullmäktigeärenden är mål och riktlinjer för verksamheten, budget, skatt och andra viktiga ekonomiska frågor, nämndernas orga- nisation och verksamhetsformer och val av ledamöter och ersättare i nämnder och beredningar samt revisorer. Fullmäktige har möjlighet att delegera sin beslutanderätt till en nämnd.27 Delegationen kan gälla ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Fullmäktige beslutar dock i alla ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt, i sådana ärenden kan beslutanderätten inte delegeras.28 Om det anges i en författning att fullmäktige har en viss uppgift, får inte heller den uppgiften delegeras. Det finns dock inte någon tydlig gräns mellan fullmäktiges exklusiva beslutanderätt och den del av beslutande- rätten som är möjlig att delegera till nämnderna.29

223 kap. 1 och 3 §§ KL.

2312 kap. 4 § KL.

241 kap. 4 § och 2 kap 2 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.

251 § lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m.

266 kap. 7 § KL.

275 kap. 2 § KL.

285 kap. 1 § KL.

29Prop. 2016/17:171, En ny kommunallag s. 156.

142

SOU 2022:41

Gällande rätt – övergripande

Nämnderna

Nämnderna har en viss självständig beslutanderätt och beslutar i frågor som rör förvaltningen. Nämnderna ska också besluta i frågor som ankommer på dem enligt lag eller annan författning, till exempel socialtjänstlagen och plan och bygglagen (2010:900). Det handlar ofta om myndighetsutövning, exempelvis beviljande av försörjnings- stöd eller bygglov. Det är förbjudet för fullmäktige att bestämma hur en nämnd i ett särskilt fall ska besluta i ett ärende som rör myn- dighetsutövning mot enskild.30 Nämnderna fungerar därutöver som beredningsorgan åt fullmäktige och ansvarar även för att full- mäktiges beslut verkställs.31 Vidare beslutar nämnderna i frågor som fullmäktige har delegerat till dem.32

Styrelsen

Styrelsen är kommunens eller regionens ledande förvaltningsorgan. Till styrelsens mera övergripande uppgifter hör att leda och sam- ordna förvaltningen av kommunens eller regionens angelägenheter och ha uppsikt över den verksamhet som bedrivs av övriga nämnder, kommunalförbund och kommunala företag.33 Styrelsen ska även följa frågor av betydelse för kommunens eller regionens utveckling och ekonomiska ställning samt göra framställningar hos fullmäktige med flera om det behövs.34 Styrelsen kan lämna råd, anvisningar och förslag till åtgärder till nämnderna. Följs inte dessa får styrelsen begära att fullmäktige vidtar åtgärder. Däremot ligger det inte inom styrelsens befogenheter att i en annan nämnds ställe besluta att en viss åtgärd ska vidtas eller att besluta att något som en annan nämnd redan har beslutat inte får verkställas.

I 2017 års kommunallag gavs möjligheter att stärka styrelsens ställning, genom en möjlighet för fullmäktige att besluta att styrelsen får fatta beslut om andra nämnders verksamhet. Det gäller dock inte andra nämnders myndighetsutövning, tillämpning av lag eller ärenden som i övrigt rör enskilda.35

3012 kap. 2 § RF.

316 kap. 4 § KL.

326 kap. 3 § andra stycket KL.

336 kap. 1 § KL.

346 kap. 11 § KL.

356 kap. 8 § KL.

143

Gällande rätt – övergripande

SOU 2022:41

Kommunal samverkan

Det finns bestämmelser i KL som ger goda möjligheter för kommuner och regioner att på frivillig grund samverka med varandra genom t.ex. kommunalförbund, gemensamma nämnder och avtal. Enligt HSL är huvudmännen dessutom skyldiga att samverka vid planering och utvecklingen av hälso- och sjukvården.

Kommunalförbund och gemensamma nämnder

Kommuner och regioner kan samverka kring i princip alla uppgifter genom att bilda kommunalförbund och gemensamma nämnder.36

Ett kommunalförbund innebär att förbundsmedlemmarna över- lämnar viss kommunal verksamhet till förbundet. Organisatoriskt är ett kommunalförbund uppbyggt på i princip samma sätt som en kommun eller en region. Kommunalförbundet är en egen offentlig- rättslig juridisk person med egen rättskapacitet, fristående från med- lemmarna, ofta sägs kommunalförbundet vara en slags special- kommun.37

Kommunalförbund kan utan särskilt lagstöd ha hand om myn- dighetsutövning och andra uppgifter som är specialreglerade. Ett kommunalförbund kan, men måste inte, inrätta en eller flera nämnder.

En gemensam nämnd bildas mellan två eller flera kommuner eller regioner och kan fullgöra uppgifter avseende all kommunal verksam- het. En sådan nämnd är liksom övriga nämnder en egen myndighet, men en gemensam nämnd är inte en egen juridisk person. Den gemensamma nämnden ingår i en av de samverkande kommunernas eller regionernas politiska organisation. Uppgifterna för nämnden ska preciseras i en överenskommelse och det ska också finnas ett reglemente för nämnden. Varje samverkande kommun eller region ska vara representerad i styrelsen.38

Sedan 2003 finns också en särskild lag (2003:192) om gemensam nämnd inom vård och omsorgsområdet. Genom den gavs kom- muner och landsting möjlighet att samverka i en gemensam nämnd för att gemensamt fullgöra uppgifter inom vård- och omsorgsom- rådet. I och med det slopades kravet (som finns i den generella lag-

363 kap. 8 och 9 §§ KL.

379 kap. 1–18 § KL.

389 kap. 19–35 § KL.

144

SOU 2022:41

Gällande rätt – övergripande

stiftningen om gemensam nämnd) på att en uppgift skall falla inom de samverkande huvudmännens gemensamma kompetens.

Även bildandet av kommunala bolag är en formell samverkansform.

Avtalssamverkan

Såväl kommunalförbund som gemensamma nämnder innebär dock att en relativt omfattande administrativ överbyggnad behöver skapas för samverkan. Att inrätta en gemensam nämnd för att exempelvis hantera ett fåtal ärenden där det finns ett behov av samverkan med en grannkommun kan innebära att kostnaderna överstiger nyttan. Samverkan genom kommunalförbund och en gemensam nämnd är inte alltid ändamålsenlig. Därför har en generell möjlighet införts för kommuner och regioner att ingå avtal om att dess uppgifter helt eller delvis ska utföras av en annan kommun eller en annan region (s.k. avtalssamverkan).39

Avtalssamverkan innebär ett civilrättsligt avtal som ger en kom- mun eller region möjlighet att utföra uppgifter åt en annan kommun eller en annan region, utan att lokaliseringsprincipen hindrar det. Kommuner och regioner kan endast samverka om sina uppgifter, dvs. uppgifter som ankommer på dem. Detta innebär att samverkan endast kan avse sådant som faller inom den kommunala befogen- heten. En kommun eller ett landsting får alltså inte genom avtals- samverkan uppdra åt en annan kommun eller ett annat landsting att utföra uppgifter som den inte får utföra själv.

Möjligheterna att samverka gäller inte bara samverkan mellan kommuner eller mellan regioner utan även samverkan mellan kom- muner och regioner. En kommun får dock inte med stöd av bestäm- melsen om avtalssamverkan utföra uppgifter som ankommer på en region och vice versa. Detta begränsar i praktiken möjligheten att ingå samverkansavtal mellan kommuner och regioner.

Vid avtalssamverkan får kommuner och regioner komma överens om att uppdra åt en anställd i den andra kommunen eller det andra regionen att besluta på kommunens eller regionens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden (extern delegering), i de fall delegering är tillåtet inom den egna kommunen.40

399 kap. 37 § KL; Prop. 2017/18:151, En generell rätt till kommunal avtalssamverkan s. 24f.

409 kap. 7 § andra stycket KL.

145

Gällande rätt – övergripande

SOU 2022:41

Särskilt om avtalssamverkan och regler om upphandling

Avtalssamverkan kan avse både myndighetsutövning och utförande av uppgifter. Regler om upphandling gäller även vid avtalssamverkan, förutom om det är fråga om myndighetsutövning. Utförande av hälso- och sjukvård är oftast inte myndighetsutövning.

Kommunen eller regionen måste i det enskilda fallet därför pröva om ett avtal uppfyller kriterierna för undantaget för upphandling mellan myndigheter (det s.k. Hamburgundantaget) i lagen (2016:1145) om offentlig upphandling eller är undantaget från upphandlings- reglerna på någon annan grund. Om det inte finns någon tillämplig undantagsregel måste avtalet konkurrensutsättas.

Det förekommer också i speciallagstiftning att både kommuner och regioner åläggs uppgifter inom samma område, exempelvis inom primärvården. Det kan i sig förutsätta samverkan för att ansvaret ska kunna fullgöras. Regioner och kommuner är t.ex. skyldiga att ingå avtal om formerna för och omfattningen av läkarinsatser.

Enligt 15 kap. 1 § HSL är det tillåtet för regioner och kommuner att ingå avtal med annan om utförande av hälso- och sjukvårds- insatser som man ansvarar för och som inte utgör myndighetsut- övning. Syftet med bestämmelsen är öka konkurrensen och skapa förutsättningar för privata aktörer och kommunala företag att utföra vissa kommunala uppgifter. Bestämmelsen innebär inte något undan- tag från kravet på att tillämpa upphandlingsregler. Dessutom behöver regelverket om obligatoriska vårdvalssystem inom primärvården beaktas.

4.4.3Privata utförare

Kommuner och regioner får, med de begränsningar som framgår av lag, överlämna skötseln av kommunala angelägenheter till en juridisk person eller en enskild individ.41 Om skötseln av angelägenheten innefattar myndighetsutövning, får den lämnas över endast om det finns stöd för det i lag.

Enskilda uppdrag kan upphandlas med stöd av lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU. Den lagen möjliggör för upphand- lande myndighet att välja en av de sökande som uppfyller kraven i förfrågningsunderlaget.

4110 kap. 1 § KL.

146

SOU 2022:41

Gällande rätt – övergripande

Ett alternativt sätt för kommun och region att upphandla privata utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård är med stöd av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV.42 Den lagen innebär att samtliga sökande som uppfyller de krav som angetts i förfrågningsunderlaget ska godkännas.

4.5Samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården

4.5.1Övergripande krav på samverkan

I lagstiftningen om hälso- och sjukvård och socialtjänst finns be- stämmelser om övergripande krav på samverkan som är tillämpliga inom vården och omsorgen av äldre.

Regioner och kommuner ska samverka med samhällsorgan, orga- nisationer och vårdgivare i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården.43 I förarbetena till bestämmelsen nämns bland annat äldreomsorgen som ett område där behovet av samarbete är stort.44 Syftet med planeringen ska vara att tillgodose behovet av hälso- och sjukvård hos dem, för vilka regionen och kommunen har en skyldig- het att tillhandahålla vård. Detta får bland annat betydelse med anledning av att regionen har en skyldighet att avsätta de läkarresur- ser som behövs till kommunerna inom regionen för att kommunerna ska kunna fullgöra sina uppgifter inom hälso- och sjukvården, dvs. att tillhandahålla hälso- och sjukvård i särskilt boende, i dagverk- samhet och i vissa fall i hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende.

Regionen och kommunen ska även samverka så att den som bor i särskilt boende, vistas i dagverksamhet eller får hemsjukvård från kommunen också får övrig vård och behandling, hjälpmedel och sådana förbrukningsartiklar som denne kan behöva p.g.a. allvarlig sjukdom eller efter behandling av en sådan sjukdom.45 Insatser för habilitering och rehabilitering är en del av hälso- och sjukvården och omfattas där- för av kravet på samverkan. I socialtjänstlagen finns en särskild bestäm- melse om planeringen av insatser för äldre. Kommunerna är då skyldiga

42Prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården.

437 kap. 7 § och 11 kap. 3 § HSL.

44Prop. 1981/82:97, Om hälso- och sjukvårdslag, m.m. s. 61

4516 kap. 12 § HSL.

147

Gällande rätt – övergripande

SOU 2022:41

att samverka med regionen samt andra samhällsorgan och organisa- tioner.46 Syftet med kommunens planering ska vara att tillgodose äldre människors behov av boende, service och vård.

I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (som gäller både för hälso- och sjukvården och social- tjänsten) ställs krav på att vårdgivare och den som bedriver socialtjänst ska identifiera, beskriva och fastställa processer för samverkan.47 Det gäller för dem som finns i den egna verksamheten, det vill säga inom respektive vård- eller omsorgsgivares organisation. Det kan vara fråga om hur samverkan ska bedrivas till exempel mellan olika enheter eller andra organisatoriska delar och mellan olika personalgrupper. Kravet gäller även att det av processerna och rutinerna ska framgå hur samverkan möjliggörs med externa aktörer.

4.5.2Krav på samverkan och planering för enskilda personer

Övergripande krav på samverkan

När socialtjänstens insatser utformas och genomförs för en enskild ska de utformas och genomföras tillsammans med den enskilde och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisa- tioner och andra föreningar.48 Den enskilde är ofta samtidigt i behov av insatser från andra samhällsorgan. Nämnden ska i sådana fall samverka med de organen så att insatserna kan samordnas.

Inom hälso- och sjukvården finns krav på att olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samord- ning och säkerhet i vården tillgodoses och utse en fast vårdkontakt om patienten begär det eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet.49

465 kap. 6 § andra stycket SoL.

474 kap. 5 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

483 kap. 5 § SoL.

494 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) och 6 kap. 1 och 2 §§ patientlagen (2014:82).

148

SOU 2022:41

Gällande rätt – övergripande

Individuella planer

Individuell plan enligt SoL och HSL

När en enskild har behov av insatser både från region och från kom- mun finns lagstadgade krav på vården och omsorgen att upprätta en individuell plan.

I HSL, och SoL, finns krav på att upprätta en individuell plan när en enskild har behov av regionalt finansierad hälso- och sjukvård och insatser från kommunens socialtjänst.50

Det finns även krav på att upprätta individuella planer när en patient efter utskrivning från slutenvård behöver insatser från både regional och kommunal hälso- och sjukvård eller socialtjänst (se nedan om lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, förkortad LUS).51

Det finns en viss otydlighet i begreppen som används för den individuella planen. Den individuella planen enligt SoL och HSL kallas ofta för SIP, som står för samordnad individuell plan. Detta uttryck finns dock inte i lagstiftningen. I LUS, används begreppet samordnad individuell planering om själva planeringen. Den plan som ska upprättas benämns dock även i denna lag som individuell plan, med hänvisning till bestämmelserna i SoL och HSL.52

En individuell plan enligt HSL och SoL ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål och ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan är regionen eller kommunen och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Bestämmelsen gäller även privata utförare som har avtal med kommun eller region.

En förutsättning för att kravet på individuell plan (enligt SoL och HSL) ska gälla är att den enskilde har behov av insatser från den av regionen finansierade hälso- och sjukvården och från socialtjänsten.

5016 kap. 4 § HSL och 2 kap. 7 § SoL.

514 kap. 1 och 2 §§ LUS.

524 kap. 1 och 2 §§ LUS.

149

Gällande rätt – övergripande

SOU 2022:41

Den kommunala hälso- och sjukvården omfattas enbart av kravet på upprättande av individuell plan i samband med utskrivning från sluten vård (jmf. nedan om samordnad individuell planering vid ut- skrivning från sluten vård). När kravet på ett gemensamt upp- rättande av en individuell plan lagfästes fanns flera bestämmelser om skyldigheter för regionens hälso- och sjukvård att samverka med kommunerna på individnivå. Det fanns också flera bestämmelser i speciallagstiftningar om individuella planer för vissa grupper. Någon generell regel som gav kommuner och landsting i uppdrag att gemen- samt upprätta individuella planer för alla enskilda som behövde det fanns dock inte. Den individuella planen skulle skilja sig från övriga då befintliga planer genom att gälla alla enskilda och säkerställa sam- arbete mellan huvudmännen, i syfte att tillgodose individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Regeringen ansåg att krav på gemensamma individuella planer krävdes för att tydliggöra huvudmännens gemensamma ansvar för personer med behov från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. I de fall den individuella planen sammanfaller med någon annan plan som ska upprättas enligt annan lagstiftning, ska inte någon individuell plan upprättas.53

Individuell plan i samband med utskrivning från sluten vård

Som ovan nämnts finns även särskild reglering om samverkan mellan region och kommun vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, Lagen syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst.

I sådana fall ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjuk- vården, ska även den regionfinansierade öppna vården medverka i planeringen. Regionerna och kommunerna ska i egenskap av huvud- män för verksamhet inom hälso- och sjukvård och socialtjänst i sam- råd utarbeta gemensamma riktlinjer till vårdgivare och till dem som bedriver socialtjänst avseende samverkan.

53Prop. 2008/09:193, Vissa psykiatrifrågor m.m. s. 28.

150

Äldreomsorg

SOU 2022:41

Utredningen framtidens socialtjänst har föreslagit att bestämmelsen kompletteras med att socialtjänsten även ska främja människornas jämställda levnadsvillkor.2 Förslaget bereds för närvarande inom Regeringskansliet.

De mål som ställs upp i portalparagrafen är övergripande och omfattar all verksamhet inom socialtjänsten. De övergripande målen är allmänt utformade och ska i första hand ses som politiska rikt- märken för socialtjänstens långsiktiga utveckling. De uttrycker såväl samhällets roll som en positiv tilltro till människans förmåga.3

Dessa mål konkretiseras och preciseras i delmål i andra bestäm- melser i lagen. Ett exempel på en sådan bestämmelse är att social- nämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. 4

5.1.2Socialtjänstens huvudfunktioner

Socialtjänstens medel för att uppnå målen har delats in i tre huvud- funktioner.

•Strukturinriktade insatser syftar till en god samhällsmiljö. Dit räknas medverkan i samhällsplaneringen, arbete med sociala problem och uppsökande verksamhet.

•Allmänt inriktade insatser avser generellt utformade insatser. Det är insatser som inte är individuellt behovsprövade utan erbjuds en viss målgrupp, till exempel träffpunkter för social samvaro och annan aktivitet som erbjuds äldre personer och/eller deras anhöriga eller andra närstående.

•Individuellt inriktade insatser avser insatser som är individuellt utformade efter den enskildes behov. Det kan till exempel vara hemtjänstinsatser som en äldre person har behov av som stöd i den dagliga livsföringen på grund av nedsatt funktionsförmåga.

En helt klar gränsdragning är inte möjlig. En viss insats kan vara sammansatt och beröra mer än en huvudfunktion.5

2SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst, en ny socialtjänstlag, s. 366.

3Prop. 1979/80:1, Om socialtjänsten Del A, s. 116 och 137f.

45 kap. 4 § SoL.

5Prop. 1979/80:1, Om socialtjänsten Del A, s. 152.

152

SOU 2022:41

Äldreomsorg

5.1.3Ansvar för äldreomsorg

Kommunen

SoL liksom socialtjänstförordningen (2001:937) vänder sig i första hand till kommunen eller socialnämnden. I SoL anges att kommu- nerna svarar för socialtjänsten inom sitt område, och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver.6 Kommunens uppgifter inom socialtjänsten fullgörs av den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer.7 I SoL benämns nämnden som ansvarar för socialtjänsten som socialnämnd oavsett vad kommunfullmäktige valt att kalla nämnden, som till exempel äldre- omsorgsnämnden. Socialnämnden är politiskt tillsatt och ansvarar för kommunens socialtjänst. Socialtjänsten är den förvaltning som lyder under socialnämnden och den instans som utför arbetet i praktiken. En beviljad insats verkställs hos en utförare som kan vara i kom-

munens egen regi eller i en enskild verksamhet.

Kommunen är således huvudman för socialtjänstens verksamhet. Kommunerna kan välja att upphandla driften av en verksamhet (entreprenader).8 Kommunerna har även möjlighet att införa valfri- hetssystem enligt lagen (2008:962) valfrihetssystem, förkortad LOV. Kommunen behåller dock ansvar som huvudman för verksamhet som överlämnats till privata utförare. Om kommunen infört valfrihets- system är kommunen, i egenskap av huvudman, beställare. Huvud- mannens styrning av utförare i egen och privat regi sker i huvudsak genom krav som ställs i förfrågningsunderlaget och i de avtal som tecknas med de privata utförarna. Kommunen ska se till att verksam- heten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de bestämmelser i lag eller annan författning som gäller för verksamheten. De ska också se till att den interna kon- trollen är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt.9 Detsamma gäller när skötseln av en kom- munal angelägenhet genom avtal har lämnats över till en privat ut- förare. Kommunen ska kontrollera och följa upp verksamheten.10 Om kommunen köper upp enstaka platser vid ett särskilt boende eller korttidsboende för äldre har kommunen huvudmannaansvar

62 kap. 1 § SoL.

72 kap. 4 § SoL.

82 kap. 5 § SoL.

96 kap. 6 § kommunallagen (2017:725), KL.

1010 kap. 8 § KL.

153

Äldreomsorg

SOU 2022:41

för den individuella insatsen för den äldre personen, men inte för verksamheten som helhet.

Privata utförare

Kommunens yttersta ansvar kan inte överlåtas. Det är inte heller tillåtet att överlämna uppgifter som innefattar myndighetsutövning.11 Genomförande av beslutade insatser innefattar dock inte myndig- hetsuppgifter och kan därmed överlåtas till en privat utförare, som t.ex. driften av ett särskilt boende eller utförande av hemtjänstinsatser.

En privat utförare är en juridisk person eller en enskild individ som har hand om en kommunal angelägenhet.

Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ som har slutit avtal med en kommun om att bedriva enskild verksamhet, t.ex. i form av särskilda boendeformer för äldre eller hemtjänst, ska ha tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för att yrkesmässigt få bedriva sådan verksamhet.12 Även de verksamheter som bedrivs på entreprenad med kommunen som huvudman är tillståndspliktiga. Den som bedriver verksamheten är skyldig att följa de bestämmelser som gäller för verksamheten t.ex. i SoL och Socialstyrelsens föreskrifter.

Privat verksamhet som bedrivs utan avtal med kommunen och med egen finansiering omfattas inte av bestämmelserna i SoL.

Personalen

Den personal som utför insatserna i äldreomsorgen, dvs. framför allt i hemtjänsten eller i äldreboende, arbetar för kommunens eller den enskilda utövarens räkning.

Varken chefer eller omsorgspersonal13 i verksamheterna inom äldreomsorgen har något i lag utpekat eget ansvar för vissa uppgifter, till skillnad från vad som gäller för till exempel hälso- och sjukvården där vissa funktioner är särskilt utpekade. Det gäller t.ex. verksam-

112 kap. 5 § SoL.

127 kap. 1 § SoL.

13Vårdbiträden, undersköterskor och undersköterskor med specialistkompetens.

154

SOU 2022:41

Äldreomsorg

hetschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska och det yrkesansvar som åligger legitimerad personal inom hälso- och sjukvården.14

Det finns dock bestämmelser som anger att all personal inom socialtjänsten har en skyldighet att medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet samt en skyldighet att rapportera om missförhållanden (lex Sarah).15

5.1.4Kvalitet och uppföljning

Kvalitetskrav

Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet.16 Det gäller både i privat och offentlig verksamhet och för såväl myndighets- utövning som övriga insatser. När bestämmelsen om god kvalitet infördes framhöll regeringen i propositionen att kvalitet är ett svår- fångat begrepp och att vad som är god kvalitet inte låter sig fastställas på ett entydigt och objektivt sätt. Människors olika behov och för- väntningar påverkar deras föreställningar av vad som är god kvalitet. Ett antal faktorer som lyftes fram med betydelse för kvaliteten på insatser inom socialtjänsten var bland annat rättssäkerhet, den enskildes medinflytande, en lätt tillgänglig vård och service, samt ett genomtänkt arbetssätt. Frågor om bemötandet av enskilda inom socialtjänsten framhölls särskilt.

Beträffande kvalitet i äldreomsorgen erinrade regeringen om att socialtjänstens insatser för äldre skall präglas av respekt för den enskildes självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Omsorgs- och vårdinsatser ska utformas utifrån den enskildes indi- viduella behov, förutsättningar och önskemål. Bland faktorer som påverkar kvaliteten i äldreomsorgen framhölls bl.a. samverkan med andra verksamheter och organ samt ett integrerat synsätt, där den enskildes behov och trygghet alltid måste lyftas fram före de behov som organisation och administration kan ha. God kvalitet förut- sätter att den enskilde ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformning. Ett reellt inflytande handlar också om bemötande och respekt för var och ens särart, vilja och önskemål.17

14Se t.ex. 4 kap. 2 § och 11 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samt 6 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

1514 kap. 3 och 4 §§ SoL.

163 kap. 3 § första stycket SoL.

17Jfr prop. 1996/97:124, Ändring i socialtjänstlagen, s. 51 f.

155

Äldreomsorg

SOU 2022:41

Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande ut- vecklas och säkras.18

Systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som ett sätt att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kva- litet gäller för hälso-och sjukvården, tandvården, LSS-verksamhet och socialtjänsten.

Kvalitet definieras i föreskrifterna med att en verksamhet upp- fyller de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Med ledningssystem avses ett system för att fastställa principer för led- ning av verksamheten.19 Var och en som bedriver socialtjänst ska ha ett ledningssystem för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvär- dera och förbättra verksamheten.20 För att säkerställa att lednings- systemet är ändamålsenligt uppbyggt krävs ett fortlöpande syste- matiskt förbättringsarbete. Ledningssystemet gör det möjligt för ledningen att styra verksamheten så att rätt sak görs vid rätt tillfälle och på rätt sätt. Ledningssystemet möjliggör ordning och reda i verksamheten så att händelser som kan leda till vårdskador, miss- förhållanden eller andra avvikelser från de krav och mål som gäller för verksamheten kan förebyggas. Därigenom ökar verksamhetens nytta för intressenterna. Det är framför allt fråga om nyttan för den enskilde individen i dennes kontakt med vården och omsorgen. Det kan också vara fråga om andra intressenters nytta, till exempel ett medborgarperspektiv, eftersom alla har ett intresse av att offentligt finansierad vård och omsorg bedrivs kostnadseffektivt och ges i enlighet med gjorda prioriteringar och mål.

Den som bedriver socialtjänst ska utöva egenkontroll. Egenkon- trollen ska ske med sådan frekvens och i den omfattning som krävs för att kunna säkra verksamhetens kvalitet. Egenkontroller innebär

183 kap. 3 § tredje stycket SoL.

192 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

203 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

156

SOU 2022:41

Äldreomsorg

även att kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet.21 Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot och utreda klagomål och syn- punkter på verksamhetens kvalitet från vård- och omsorgstagare och deras närstående, personal, vårdgivare, andra som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS, myndigheter och föreningar, andra orga- nisationer och intressenter.22

De som bedriver verksamhet måste skapa förutsättningar för medarbetare att delta i det systematiska förbättringsarbetet.

Medarbetarnas erfarenheter avseende verksamhetens kvalitet kan ge värdefull information i arbetet med att säkra kvaliteten och vidareutveckla vården och omsorgen. På så sätt blir verksamheten en lärande organisation.23

Lex Sarah

Som en del av det systematiska kvalitetsarbetet kan även räknas skyldigheten att rapportera, utreda, avhjälpa eller undanröja missför- hållanden och rapporteringsskyldigheten enlig Lex Sarah.24 Skyldig- heten att rapportera missförhållanden och påtagliga risker för miss- förhållanden gäller för var och en som fullgör uppgifter inom respektive socialtjänstverksamhet.25

Uppföljning

För att säkerställa att kravet på en god kvalitet uppfylls och att kvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras behöver verksamhetens kvalitet följas upp. Innebörden av att kvaliteten i verk- samheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras är att en uppföljning och utvärdering av verksamhetens kvalitet och resultat skall göras av socialnämnden, enligt förarbetena till bestäm-

215 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

225 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

23Socialstyrelsen, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete-Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, 2012 s. 9 f.

2414 kap. 7 § SoL.

2514 kap. 3–7 §§ SoL.

157

Äldreomsorg

SOU 2022:41

melsen. I förarbetena anges vidare att bestämmelsen ställer krav på uppföljning och utvärdering av de insatser som görs liksom på en anpassning av utbud och innehåll med hänsyn till utvecklingen i om- världen.26

Vidare gäller att nämnden ska se till att verksamheten bedrivs i överensstämmelse med de övergripande mål och riktlinjer som full- mäktige bestämt samt de bestämmelser i lag eller annan författning som gäller för verksamheten.27 Nämnden bestämmer själv hur den ska se till att få den information den behöver för att kunna kon- trollera verksamheten. Nämnden ska även se till att den interna kon- trollen är tillräcklig för att säkra en effektiv förvaltning och att und- vika att det begås allvarliga fel. En god intern kontroll ska således bidra till att ändamålsenligheten i verksamheten stärks och att den bedrivs effektivt och säkert. Kravet på intern kontroll gäller även verksamhet som överlämnats till annan utförare.28

Kvalitetsberättelser

Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Socialstyrelsen rekom- menderar i ett allmänt råd till bestämmelsen att den som bedriver socialtjänst med dokumentationen som utgångspunkt upprättar en årlig sammanhållen kvalitetsberättelse. Av denna bör det framgå hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verk- samhetens kvalitet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att säkra kvaliteten och vilka resultat som uppnåtts.29

26Prop. 1997/98:113, Nationell handlingsplan för äldrepolitiken, s. 119.

276 kap. 6 § KL.

28Prop. 2016/17:171, En ny kommunallag, s. 362.

297 kap. 1 § SOSFS 2011:9.

158

SOU 2022:41

Äldreomsorg

5.1.5Innehåll i äldreomsorgen

Individuellt inriktade insatser inom socialtjänsten

I förarbetena till 1980 års socialtjänstlag formulerades principer som bör gälla för individuellt inriktade insatser inom socialtjänsten. Dessa principer handlar om helhetssyn, frivillighet och självbestämmande samt normalisering.

Helhetssyn innebär att en enskilds eller en grupps sociala situation och de problem som han eller hon upplever ska ses i förhållande till hela den sociala miljön. Dit hör bland annat familjen, möjligheter till bostad och positiva fritidsförhållanden, värden som ryms i begreppet livskvalitet.

I portalparagrafen slås fast att verksamheten ska bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet, liksom att den ska inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Vidare ska socialnämndens insatser utformas och genom- föras tillsammans med den enskilde. Det innebär att frivillighet och självbestämmande ska vara vägledande vid handläggningen av enskilda ärenden. Det är också viktigt att den enskilde själv behåller ansvaret för sin situation.30

Med normalisering avses att samhällets insatser stödjer medbor- garnas strävan efter att så långt som möjligt kunna vara som andra och ha det som andra, vilket samtidigt betyder rätt att vara sig själv. Ett konkret exempel på detta inom äldreomsorgen är att göra det möjligt för äldre att bo kvar i sin normala miljö, till exempel genom att erbjuda hemtjänstinsatser.31

Biståndet inom äldreomsorgen kan omfatta många olika typer av insatser. Det finns inga begränsningar i SoL kring vad den enskilde kan ansöka om för typ av bistånd. Det är den enskildes behov som avgör om bistånd ska beviljas och hur det i så fall ska utformas. En person kan också behöva andra typer av stöd, utöver stödet i den dagliga livsföringen, det kan till exempel handla om missbruk, ekonomi eller våld. Det finns heller ingen avgränsning i lagstiftningen som skulle reservera vissa insatser till just äldreomsorg. I den officiella statistiken redovisas följande insatser till personer över 65 år: hemtjänst i ordinärt boende, särskilt boende, trygghetslarm, matdistribution, ledsagning, dagverksamhet, korttidsplats, kontaktperson eller familj, boendestöd,

30Prop. 1979/80:1, Om socialtjänst, s. 207 f.

31Prop. 1979/80:1, Om socialtjänst, s. 212.

159

Äldreomsorg

SOU 2022:41

avlösning av anhörig, och annat bistånd. De vanligaste insatserna enligt SoL till personer över 65 år under år 2020 var trygghetslarm, hemtjänst i ordinärt boende, särskilt boende, och matdistribution.32

Hemtjänst är ett samlingsbegrepp för olika typer av insatser som en person kan få i syfte att underlätta den dagliga livsföringen. Vad som är hemtjänst är inte definierat i lagen men beskrivs i förarbeten och definieras i Socialstyrelsens termbank som bistånd i form av service och personlig omvårdnad i den enskildes bostad eller mot- svarande. Service är t.ex. praktisk hjälp med bostadens skötsel, hjälp med inköp, ärenden på post och bank, tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Detta kan t.ex. innebära hjälp med att äta och dricka, klä sig och förflytta sig och sköta personlig hygien. Det kan också vara ledsagning eller andra insatser som behövs för att bryta isolering eller insatser för att den enskilde ska känna sig trygg och säker i det egna hemmet. I begreppet hemtjänst ingår även avlösning av anhörigvårdare i hemmet.33 Trygghetslarm är också en sådan insats som innefattas i begreppet hemtjänst.

Bistånd efter individuell behovsprövning

I 4 kap. 1 § socialtjänstlagen regleras att den enskilde under vissa för- utsättningar har rätt till bistånd. Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet till- försäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. För- sörjningsstöd kan bland annat ges för att klara mat, hyra och andra levnadsomkostnader.

Med begreppet ”livsföring i övrigt” avses de olika behov som den enskilde kan ha för att kunna tillförsäkras en skälig levnadsnivå och som inte omfattas av försörjningsstödet. Det kan till exempel vara fråga om vård- och behandlingsinsatser, hemtjänst, särskilt boende för äldre personer eller kontaktperson.

32Socialstyrelsen, Statistik om insatser till äldre, 2021.

33Se t.ex. prop. 2000/01:149, Avgifter inom äldre- och handikappomsorg, s. 23.

160

SOU 2022:41

Äldreomsorg

I förarbetena till SoL anges att skälig levnadsnivå inte bara inne- bär en nivåbestämning utan ger också uttryck för vilken form av insats, vård och behandling, andra stödformer eller ekonomiskt bistånd, som kan komma i fråga. Begreppet skälig levnadsnivå blir ett uttryck för vissa minimikrav på insatsen vad gäller kvaliteten. Många gånger har begreppet emellertid vållat problem eftersom det givit upp- hov till tvister om olika alternativ och kostnaderna för dessa.

Vid bedömningen av vilken insats som kan komma i fråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan, kostnaderna för den önskade insatsen i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Reger- ingen angav i propositionen att det enligt regeringens mening inte kan finnas en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad.34

Av 4 kap. 2 § socialtjänstlagen framgår att socialnämnden, om det finns skäl för det, får ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § socialtjänstlagen. Bestämmelsen innebär en befogenhet för social- nämnden att ge bistånd till enskilda om det bedöms vara ändamåls- enligt. Den ger inte någon rätt för den enskilde till bistånd och beslut enligt bestämmelsen får endast överklagas genom laglighetsprövning enligt ordningen i 13 kap. kommunallagen (2017:725). Därför saknas praxis som visar om den tillämpats i äldreomsorgen.

Hemtjänst och servicetjänster utan föregående behovsprövning

Bestämmelser om socialnämndens möjlighet att erbjuda hemtjänst till äldre personer utan en föregående behovsprövning finns i 4 kap. 2 a § socialtjänstlagen. Bestämmelsen är frivillig för kommunen att tillämpa.35 Bestämmelsen reglerar inte vilka typer av hemtjänst- insatser som kommunerna måste erbjuda inom ramen för förenklat beslutfattande, utan det är upp till varje kommun att i sina riktlinjer ange vilka insatser som ska ingå.

Intentionen med den nya lagstiftningen är att ge äldre personer ett större inflytande över utförandet av insatsen. Genom ett ram- beslut i enlighet med kommunala riktlinjer kan insatserna tillhanda- hållas snabbare, enklare och med ett tydligt angivet utrymme för på

34Prop. 2000/01:80, Ny socialtjänstlag m.m., s. 90f.

354 kap. 2 a § SoL.

161

Äldreomsorg

SOU 2022:41

vilket sätt som insatsernas innehåll och utförande kan påverkas av den enskilde. Det kan t.ex. handla om att i stället för en planerad städning få hjälp till frisören eller att få en tidning eller bok uppläst. Det viktiga vad gäller byte av insatser är att personalen och den äldre personen i sitt möte talar om vad som är möjligt att utföra inom ramen för de kommunala riktlinjerna.36

Det kommunen har att förhålla sig till när en äldre person ansöker om en sådan hemtjänstinsats är att sökanden uppfyller de kriterier som kommunen har fastställt i sina riktlinjer, till exempel en viss åldersgräns. Vid förenklat beslutfattande kommer således social- tjänstens utredning i praktiken bara bestå i att konstatera att den äldre uppnått den ålder eller andra kriterier som kommunen anger i sina riktlinjer och därefter kan beslut fattas. Om den äldre själv vill eller om kommunen bedömer att personen i fråga behöver mer om- fattande insatser än de som erbjuds inom ramen för förenklat beslut- fattande, ska en utredning och behovsprövning alltid göras och bistånd i form av hemtjänst beviljas med stöd av 4 kap. 1 § SoL. Allt fler kommuner har infört modeller för förenklad biståndsbedöm- ning. År 2020 fick 1 624 personer hemtjänst genom förenklad bistånds- bedömning i 17 kommuner, jämfört med 298 personer i 14 kommuner 2019.37

Kommunen ska följa upp insatserna med utgångspunkt i kom- munens riktlinjer, insatsernas kvalitet enligt 3 kap. 3 § och värde- grunden i 5 kap. 4 § SoL.

En kommun kan också tillhandahålla servicetjänster enligt lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter, förkortad befogen- hetslagen, åt personer som fyllt 68 år utan individuell behovsbedöm- ning och de krav på handläggning som gäller för socialnämnden. Med servicetjänster avses tjänster som är avsedda att förebygga skador, olycksfall eller ohälsa och som inte utgör personlig omvårdnad.38 Det kan till exempel handla om att byta en glödlampa eller gardiner eller att lyfta tunga möbler. Kommunen avgör själv vilka slags tjänster som ska tillhandahållas och från vilken ålder personer omfattas av erbjudandet.

36Prop. 2017/18:106, Förenklat beslutsfattande om hemtjänst för äldre, s. 31.

37Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, 2021.

382 kap. 7 § lag (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.

162

SOU 2022:41

Äldreomsorg

5.1.6Särskilda bestämmelser om äldreomsorg i socialtjänstlagen

Värdegrunden m.m.

I SoL finns det särskilda bestämmelser om äldre personer. Bestäm- melserna handlar såväl om strukturinriktade och allmänt inriktade insatser som individuella åtgärder. Som exempel på strukturinriktade och allmänt inriktade insatser kan nämnas att socialnämnden har ett ansvar för att verka för att äldre personer får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden. Till socialtjänstens upp- gifter hör även att göra sig väl förtrogen med kommunmedborgarnas levnadsförhållanden och att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden.39

Den s.k. värdegrunden innebär att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Omsorgen ska också inriktas på att äldre ska ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Social- nämnden ska även verka för att äldre får goda bostäder och ge dem det stöd och den hjälp i hemmet de behöver tillsammans med annan lättåtkomlig service. För äldre personer gäller vidare att de ska få möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden. Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Sådan hjälp ges oftast genom hemtjänst.

Boende och bemanning

Kommunen ska även inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre som behöver särskilt stöd, s.k. särskilt boende.40 Till sådana boendeformer räknas bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppboende, platser för korttidsvård eller korttidsboende. Ett sär- skilt boende kännetecknas främst av krav på att bostaden ska vara utformad och utrustad så att den boende kan fortsätta leva ett så självständigt liv som möjligt, krav på att de tjänster som den enskilde behöver ska kunna ges under alla tider på dygnet samt krav på att det

395 kap. 6 § SoL.

405 kap. 4–5 §§ SoL.

163

Äldreomsorg

SOU 2022:41

ska finnas tillgång till personal som dels kan bedöma när social eller medicinsk vård krävs, dels också kunna svara för att sådan ges.41

I sådana boenden ska det, utifrån den enskildes aktuella behov, dygnet runt finnas personal som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende behöver stöd och hjälp. Den boende ska ges det stöd och den hjälp som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa.42 Syftet med lydelsen ”utifrån den enskildes aktuella behov” är att tydliggöra att utgångspunkten är den enskildes medicinska och sociala behov. Kravet på tillgång till personal villkoras med andra ord utifrån den enskildes förutsättningar samt behov av stöd och hjälp. Socialnämnden kan t.ex. fortsatt placera äldre i s.k. servicelägenheter med trygghetslarm. Vidare förtydligas att de äldre som placeras i exempelvis s.k. demensboenden och behöver dygnet runt vård ska tillförsäkras detta. Finns behov av på boendet närvarande personal ska sådan finnas. Socialnämnden kan anpassa tillgången till personal i förhållande till de äldres olika behov i ett boende, där en enskild person kan vara i behov av mer stöd och hjälp än en annan.

Genom att utgå från den enskildes behov undviks en reglering som innebär att alla de särskilda boendena på ett generellt och preciserat vis ska ha tillgång till personal dygnet runt med en viss personalstyrka. Begreppet ”aktuella” ger socialnämnden ett incitament att göra en kontinuerlig anpassning av stöd och hjälp utifrån den enskildes behov. Av detta följer att personalen ska uppmärksamma den äldres behov av stöd och hjälp. Vid behov behöver tillgången till personal förändras.

Förordningen reglerar inte på vilket sätt personal kan uppmärk- samma att en boende har behov av hjälp och därför kan den som bedriver ett särskilt boende själv bedöma på vilket sätt tekniskt stöd kan vara lämpligt. Det är viktigt att tekniskt stöd används på ett sådant sätt att det inte är till nackdel för den enskilde43 Bestämmelsen benämns ofta som nattbemanning, vilket var i fokus när den tillkom, även om ordalydelsen är dygnet runt.

41Prop. 2005/06:115, Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 23 och 75.

422 kap. 3 § socialtjänstförordningen (2001:937).

43Förordningsmotiv 2016:1, Förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937).

164

SOU 2022:41

Äldreomsorg

Trygghetsboenden

Kommunen har även möjlighet, men inte en skyldighet, att inrätta särskilda boenden för den grupp äldre som inte har så omfattande omsorgsbehov att heldygnsvård är nödvändig, men som däremot bedöms ha behov av ökad trygghet och gemenskap med andra, när kvarboende i ordinarie boende inte längre upplevs tryggt, s.k. trygg- hetsboenden.44

Denna form av särskilt boende bör t.ex. kunna erbjuda gemen- samma måltider, kulturella aktiviteter och umgänge för att öka trygg- heten och tillgodose behovet av gemenskap hos äldre. Där gäller inte krav på att det ska finnas personal dygnet runt. Det stöd och den hjälp och service som den enskilde kan behöva bör efter biståndsbedöm- ning kunna erbjudas genom hemtjänstinsatser på samma sätt som vid hemtjänst i ordinarie boende.

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boende- former omfattar inte biståndsbedömt trygghetsboende. Kommunen får däremot erbjuda hemsjukvård.45

Minoritetsspråken

SoL anger att kommunen ska verka för att det finns tillgång till personal med kunskaper i finska, jiddisch, meänkieli, romani chib eller samiska där detta behövs i omvårdnaden om äldre människor (de nationella minoritetsspråken).46 År 2019 infördes även nya bestämmelser i lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk, förkortad minoritetslagen, för att stärka det grund- läggande skyddet för de nationella minoriteternas språk och kultur och för att stärka de utökade rättigheter som finns inom förvalt- ningsområdena för finska, meänkieli och samiska. Bland annat inför- des nya bestämmelser som gäller inom äldreomsorgen.

En kommun som ingår i ett förvaltningsområde ska erbjuda den som begär det möjlighet att få hela eller en väsentlig del av den service och omvårdnad som erbjuds inom ramen för äldreomsorgen av per- sonal som behärskar finska, meänkieli respektive samiska.

445 kap. 5 § SoL.

45Prop. 2017/18:273, Biståndsbedömt trygghetsboende för äldre, s. 31f, 36 och 55.

465 kap. 6 § tredje stycket SoL.

165

Äldreomsorg

SOU 2022:41

En kommun som inte ingår i något förvaltningsområde ska erbjuda den som begär det möjlighet att få hela eller en väsentlig del av den service och omvårdnad som erbjuds inom ramen för äldreom- sorgen av personal som behärskar finska, jiddisch, meänkieli, romani chib eller samiska, om kommunen har tillgång till personal med sådana språkkunskaper. Detsamma gäller för en kommun som ingår i ett förvaltningsområde för ett visst språk vad gäller övriga språk.

Inom ramen för sådan omsorg som erbjuds enligt bestämmel- serna i lagen ska kommunen beakta de äldres behov av att upprätt- hålla sin kulturella identitet. Kommunen ska även informera den som ansöker om bistånd inom ramen för äldreomsorgen om möjlig- heterna till sådan service och omvårdnad.47

Anhöriga eller andra närstående

Enligt 5 kap. 10 § SoL ska socialnämnden erbjuda stöd för att under- lätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder. Syftet med bestämmelsen är att tydliggöra att socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som av fri vilja hjälper, vårdar eller stödjer en närstående. Den syftar inte till att få anhöriga eller andra närstående att utföra mer vård eller stöd än de själva vill.

I propositionen till bestämmelsen anger regeringen att stöd till de personer som vårdar eller stödjer närstående måste kännetecknas av individualisering, flexibilitet och kvalitet. Individualisering förut- sätter att t.ex. den anhörigas eller andra närståendes unika behov identifieras och att stödet utformas efter hans eller hennes behov. Det förutsätter i sin tur att den som bedömer behovet och får besluta om insatser har kunskaper om förhållandena i det enskilda fallet. För att finna rätt form av insats är det oftast en förutsättning att social- tjänsten har en god och förtroendefull dialog både med de personer som vårdar eller stödjer en närstående och med den närstående.

Eftersom behov förändras över tid handlar flexibilitet om att insatsen och dess resultat fortlöpande följs upp och vid behov för- ändras. Det handlar om att rätt stöd ges vid rätt tidpunkt, vilket är en grundförutsättning för att kunna stödja den anhöriga eller annan närstående. Insatserna måste vara av god kvalitet och vara till nytta

4718 a–c § lagen (2007:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk.

166

SOU 2022:41

Äldreomsorg

för dem som behöver dessa. Kvalitet i sin tur kräver att de som svarar för insatsen har den kunskap som behövs. Kombinationer av olika insatser över tid torde ha de största förutsättningar att ha framgång. Frågan om stöd till de personer som vårdar eller stödjer närstående är en förtroendefråga. Anhöriga eller andra närstående måste känna förtroende för att samhället har insatser att erbjuda när de behöver sådana.48

5.1.7Tillsyn över äldreomsorgen

Inspektionen för vård och omsorg, förkortat IVO, bedriver tillsyn över socialtjänsten och därmed även över äldreomsorgen. Tillsynen omfattar bl.a. ärendehandläggning, hur kommunerna bedriver upp- sökande verksamhet, hur kommunerna tar hand om anmälningar enligt lex Sarah m.m. Tillsynen gäller även själva utförandet av insatserna, oavsett om den bedrivs i offentlig eller enskild regi.49

Tillsynen har ett kontrollerande, förebyggande och främjande syfte. Tillsynen granskar dels hur kommuner och andra utförare av verksamhet sköter sina åligganden i förhållande till krav i lagar och andra föreskrifter, dels hur man lever upp till mål och målliknande föresatser i lagstiftningen. I det första fallet innebär det framför allt inspektioner av olika slag medan det vid granskning mot mål mer handlar om förebyggande och främjande tillsyn som inte kan kopplas till sanktioner. Det blir mer fråga om att peka på förbättringsåtgärder, ge råd och vägledning.50

5.1.8Angränsande lagstiftning

Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, är ett komplement till andra lagar och innebär inte någon inskränkning i de rättigheter som andra lagar ger. En begäran om stöd och service från en person som ingår i lagens personkrets bör i första hand prövas enligt LSS om det är en insats som regleras i lagen. Anledningen är att det antas vara till fördel för den enskilde.51

48Prop. 2008/09:82, Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 21 f.

49Jfr 13 kap. 1 § SoL.

50Prop. 2008/09:160, Samlad och tydlig tillsyn av socialtjänsten, s. 73.

51Prop. 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 171.

167

Äldreomsorg

SOU 2022:41

Att man har rätt till insatser enligt LSS hindrar inte att man kan få stöd utifrån annan lagstiftning, exempelvis SoL. Eftersom LSS inne- håller specificerade insatser så kan SoL behövas som komplement till dessa.

För att stöd med personlig assistans ska kunna lämnas efter 65-årsdagen måste insatserna ha beviljats eller ansökan ha gjorts dessförinnan.52 Behov som uppkommer senare ska tas om hand inom äldreomsorgen som regleras i SoL.

För att få insatser utifrån LSS ska den sökande omfattas av lagens personkrets och ha behov av den sökta insatsen. De som omfattas av personkretsen är personer med:

•utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd,

•betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom, andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.53

Syftet med lagen och insatserna är att personer som omfattas av lagen uppnår jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i sam- hällslivet. Personerna ska kunna få den hjälp de behöver i det dagliga livet och även kunna påverka vilket stöd och vilken service de får. Målet är att den enskilde får möjlighet att leva som andra. De bärande principerna i lagen är tillgänglighet, inflytande, delaktighet, självbestämmande, helhetssyn och kontinuitet.

LSS innehåller följande tio insatser för särskilt stöd och särskild service:

•rådgivning och annat personligt stöd,

•personlig assistans,

•ledsagarservice,

•kontaktperson,

529 b § LSS. Fr.o.m. den 1 januari 2023 är åldersgränsen 66 år, se prop. 2021/22:181, Justerade åldersgränser i pensionssystemet och i kringliggande system, s. 51 och 112 f. 1; 2021/22:SfU25 och rskr 2021/22:331.

531 § LSS.

168

SOU 2022:41

Äldreomsorg

•avlösarservice i hemmet,

•korttidsvistelse utanför det egna hemmet,

•korttidstillsyn för skolungdom över 12 år,

•boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn eller ungdom,

•bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpas- sad bostad,

•daglig verksamhet.54

5.2Äldreomsorgen i praktiken

5.2.1Handläggning av ärenden

Handläggningsprocessen

Bestämmelser om handläggning av ärenden finns i SoL och förvalt- ningslagen (2017:900). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS reglerar dokumentation men påverkar även indirekt handläggningen.

Ett ärende aktualiseras hos socialtjänsten genom att en person ansöker om bistånd eller att någon annan uppmärksammar social- tjänsten på att personen har behov av stöd och hjälp, det kan vara en anhörig eller andra närstående eller god man till exempel. Behov av stöd och hjälp kan även uppmärksammas i samband med utskrivning från en sjukhusvistelse. Socialnämnden ska utan dröjsmål inleda utredning om det genom en ansökan, anmälan eller på annat sätt kommit till nämndens kännedom att en person har ett behov som kan föranleda någon åtgärd av nämnden.55

Under utredningen samlar handläggaren in information om vilka behov och resurser personen har. Detta kan ske i form av telefon- kontakt och personliga besök i den äldres hem, på sjukhus eller kort- tidsboende. I vissa fall kan det efter personens medgivande också vara nödvändigt att inhämta uppgifter från andra än den enskilde, som till exempel anhöriga eller andra närstående, andra myndigheter

549 § LSS.

5511 kap. 1 § SoL.

169

Äldreomsorg

SOU 2022:41

eller legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Hur omfattande utredningen behöver vara beror på omständigheterna i det enskilda fallet. Syftet med informationsinsamlingen är att ge biståndshand- läggaren en uppfattning om den äldres förmåga att hantera och klara den dagliga livsföringen och vilka behov av stöd och hjälp den äldre har.

Utifrån det insamlade underlaget ska socialnämnden ta ställning till hur de aktuella behoven kan tillgodoses samt pröva om rätt till bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL finns.

Handläggningen av ett ärende avslutas genom att socialnämnden fattar ett slutligt beslut i ärendet. Om beslutet går den enskilde emot, helt eller i någon del, finns möjlighet att överklaga beslutet till dom- stol.56

Ett enhetligt sätt att beskriva och dokumentera behov

2012 introducerades modellen Äldres behov i centrum, ÄBIC, för att på ett enhetligt sätt beskriva och dokumentera äldre personers behov samt beslutade och utförda insatser.

Under 2015 genomfördes en vidareutveckling och anpassning av ÄBIC för alla vuxna personer som är i behov av stöd i det dagliga livet enligt SoL eller LSS. Resultat av utvecklingsarbetet resulterade i att ÄBIC 2016 bytte namn till Individens behov i centrum, IBIC, och att arbetssättet kom att omfatta alla vuxna personer oavsett ålder som behöver stöd i det dagliga livet utifrån SoL eller LSS.

IBIC ger stöd för att arbeta efter lagstiftningens intentioner och låta de individuella behoven få styra. I januari 2020 uppgav 167 av de 244 svarande kommunerna att de hade infört eller påbörjat ett införande av IBIC inom äldreområdet.57

En utvärdering visar att det är i behovsutredningarna de tydligaste effekterna av IBIC syns. IBIC har bidragit till ökad likvärdighet och underlättat samarbete mellan professionella samt ökad delaktighet i vissa kommuner. Vissa tecken finns även på att IBIC bidrar till mer träffsäkra insatser och gör det tydligare för utförarpersonalen vilket stöd individen behöver. Resultatet från en enkät visar att IBIC har bidragit till att utredningarna blivit mer jämförbara, samtidigt som

5616 kap. 3 § SoL.

57Socialstyrelsen, Individens behov i centrum – Lägesbeskrivning för införandet januari 2020, 2020.

170

SOU 2022:41

Äldreomsorg

komplexiteten och tiden för att göra utredningar har ökat. Fall- studier beskriver även att utredningarna har blivit mer kärnfulla och fokuserar mer på personens behov och förmåga. Enkätresultatet pekar varken mot att det blivit lättare eller svårare att dra en gräns för vilka behov som ger rätt till stöd. I vissa kommuner verkar möj- ligheten för personen som söker stöd att själv vara delaktig i utred- ningen ha ökat. Även inom vilka livsområden det är möjligt att få stöd verkar ha breddats i vissa kommuner. 58

5.2.2Lokala riktlinjer och rutiner

SoL ramlagskonstruktion medför en relativt stor frihet att utforma och välja de insatser och tillvägagångssätt som är bäst ägnade att till- godose behoven. Detta sätt att reglera ger kommunerna stor frihet vid val av och utveckling av metoder och arbetssätt. En ambition med detta var att det skulle ge kommunerna goda möjligheter att ta hänsyn till den enskildes vilja och behov.59 Samtidigt är kommunerna skyldiga att behandla sina medlemmar lika. Särbehandling är dock tillåten, om det finns sakliga skäl för den.60 Den kommunala likställig- hetsprincipens kärna är att kommunmedlemmar som är i samma situation ska behandlas lika.

SoL är en speciallag som ger möjlighet att särbehandla kommun- medlemmar utifrån lagens bestämmelser. Detta förutsätter en pröv- ning i varje särskilt fall av det behov som den enskilde individen har på grund av den situation hen befinner sig i. I annat fall kan social- nämnden överskrida de befogenheter SoL lämnar kommunen,61 såvida kommunen inte erbjuder insatser till alla kommunmedlemmar utan behovsprövning enligt 4 kap. 2 a § SoL.

Det relativt stora handlingsutrymmet i SoL i kombination med likställighetsprincipen har ansetts göra det nödvändigt med lokala tillämpningsanvisningar och riktlinjer som stöd i handläggnings- processen.62 Andra skäl till att införa lokala riktlinjer för bistånds- bedömningen kan vara att sätta upp kommunens ambitionsnivå för

58Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Effekten av IBIC. En utvärdering av arbetssättet av individens behov i centrum i socialtjänsten., 2021.

59Prop. 1979/80:1 Del A, Om socialtjänsten, s. 141.

602 kap. 3 § kommunallagen (2017:725).

61Jfr RÅ 1991 ref. 61. Jfr dock möjligheter att fatta beslut utan föregående behovsprövning som är tillåtet enligt 4 kap. 2 a § SoL.

62SOU 2008:51, Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 67.

171

Äldreomsorg

SOU 2022:41

insatserna inom äldreomsorgen, dvs. politiska och ekonomiska prio- riteringar.

5.2.3Socialt ansvarig samordnare

I flera kommuner har man inrättat en funktion som ska stödja kvalitetsarbetet i socialtjänsten. Funktionen kan liknas vid en medi- cinskt ansvarig sjuksköterska, MAS.63 Funktionen benämns på olika sätt men den vanligaste benämningen är socialt ansvarig samordnare, SAS. Benämningen socialt ansvarig socionom förekommer också. I vissa kommuner har man velat betona den tillsynande rollen och kallar funktionen för tillsynsansvarig över socialtjänsten, TÖS. Ut- redningen använder benämningen socialt ansvarig samordnare, SAS.

Det finns inte något lagstadgat krav på att det ska finnas en SAS i kommunerna. De kommuner som har funktionen har gjort detta på eget initiativ. Att det saknas nationellt krav på en samordnar- funktion har medfört att rollen har utvecklats på olika sätt i kom- munerna.

Socialstyrelsen har beskrivit samordnarrollen i en kartläggning från 2014 där MAS har svarat på enkätfrågor om SAS. Det har dock gått ett antal år sedan kartläggningen gjordes och det kan tänkas att detta har förändrats sedan dess. Där framkom att av de 94 kom- muner som svarade på enkäten uppgav 31 procent att det finns en eller flera personer som innehar en funktion liknande MAS inom omsorgsverksamheten. Det var något vanligare i större kommuner. Enligt enkätsvaren har samordnarfunktionerna ofta ett organisa- toriskt samband med MAS.

Av de 29 kommuner som enligt enkätstudien har en särskilt kvalitetsansvarig för omsorgsverksamheten är funktionen i 26 fall placerad på samma plats i organisationen som MAS. Ofta är funk- tionen organiserad i kvalitetsstaber som sorterar under social- cheferna, förvaltningschefen eller liknande på högre nivå. Mer sällan befinner sig en socialt ansvarig samordnare organisatoriskt inom funktionsspecifika områden såsom äldre-, individ och familje- eller funktionshinderomsorgen. Detta beror främst på kommunens stor- lek då kvalitetsstaber i första hand finns i större kommuner med många personer som arbetar med kvalitetsutveckling.

63Regleras i 11 kap. 4 § HSL.

172

SOU 2022:41

Äldreomsorg

I princip alla som arbetar som socialt ansvarig samordnare har en bakgrund inom socialtjänsten och kunskap och insikt i kvalitets- arbete på en övergripande nivå. Många har utbildning motsvarande socionom eller inom vad som tidigare hette social omsorg.

Kartläggningen visade att socialt ansvarig samordnare ofta fångar upp ansvar som annars är spridda i andra delar av verksamheten; ansvaret för lex Sarah är exempelvis något som vanligtvis ligger på cheferna för utförarorganisationerna.64

Även om den socialt ansvarige samordnarens uppgifter ser olika ut i olika kommuner är det vanligt att de arbetar med egenkontroll och att följa upp utförares insatser. En annan vanlig uppgift är att utforma rutiner och riktlinjer för verksamheten samt att följa upp införandet av dem.

Ofta samverkar socialt ansvariga samordnare med den kom- munala MAS:en i dagliga arbetsuppgifter. De styr förstås av olika lagstiftningar, men funktionerna tycks delvis formas av varandras arbetssätt (se avsnitt 8.8 för våra förslag gällande MAS och andra ledningsfunktioner i den kommunala primärvården).

Utredningen Framtidens socialtjänst hade enligt sina direktiv i uppdrag att se över om det finns behov av att införa ett krav på socialt ansvarig samordnare men lämnade den delen av uppdraget utan förslag eller utredningsunderlag på grund av tidsbrist.65

5.2.4Organisering av arbetet på utförarnivå

Organiseringen av utförandet av äldreomsorg ser olika ut i olika kommuner, men kommunen som huvudman är alltid ytterst an- svarig för verksamheten.66 Efter SoL:s tillkomst utförs äldreomsorg av allt fler privata utförare. År 2009 infördes lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. Den innebär att privata utförare inbjuds att ingå i det offentligt finansierade utbudet, samt att det är den enskilde individen som väljer vilken utförare hen vill ha sina insatser ifrån. För kommuner är det frivilligt att använda sig av valfrihetssystem, till exempel för utförande av äldreomsorg. Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling kan också tillämpas (se även avsnitt 4.4.3).

64Socialstyrelsen, Kartläggning av medicinskt ansvarig sjuksköterska och andra kvalitetssäkrande funktioner, 2014.

65SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag, s. 238.

662 kap. 1 § SoL.

173

Äldreomsorg

SOU 2022:41

Där valfrihetssystem införs i socialtjänsten sker det vanligtvis inom hemtjänsten. När LOV infördes ökade antalet privata utförare som drev verksamhet inom hemtjänst kraftigt. Under senare år syns en kontinuerlig minskning av antalet externa aktörer inom LOV- marknaden. Kommunerna har arbetat mycket med avtalsuppfölj- ningar och granskningar. Samtidigt som tillståndsgivning från IVO och en stram ekonomisk situation i kommunerna är troliga anled- ningar till denna förändring. Kommuner som har avslutat sina LOV- system har primärt angivit att det varit få personer som valt en privat utförare, eller att få företag valt att etablera sig i kommunen. Kom- muner med fungerande valfrihetssystem har valt att införa system inom fler verksamhetsområden. Särskilt boende för äldre är det området som ökat mest senaste åren. 67

1 oktober 2020 bodde nästan 84 000 personer som var äldre än

65 år på särskilt boende och knappt 5 500 befann sig på en kort- tidsplats. Majoriteten bodde på ett särskilt boende och korttidsplats som drivs i kommunal regi. En av fyra hemtjänsttimmar för äldre utfördes i enskild regi.68

Utöver företag kan också föreningar, stiftelser och samfälligheter bedriva äldreomsorg. De utförarna brukar i regel vara idéburna.69 De idéburna aktörerna har frivilligt valt att gå samman kring en idé och värdegrund, allmännytta eller medlemsnytta är deras främsta driv- kraft och eventuella överskott går tillbaka till verksamheten och där- med kommer samhället till godo.

Riksdagen har fattat beslut om nya bestämmelser med syfte att underlätta för idéburna organisationer att bidra till den offentliga välfärden som träder i kraft den 1 januari 2023. Det innebär bland annat att ett särskilt register ska upprättas och att offentliga upp- handlingar ska kunna riktas särskilt till idéburna organisationer.70

67SKR, Valfrihetssystem i kommuner, beslutsläget 2021, 2021.

68Socialstyrelsen, Statistik om socialtjänstinsatser till äldre och personer med funktionsned- sättning efter regiform 2020, 2021.

69I prop. 2021/22:135 Idéburen välfärd definieras begreppet som en juridisk person som ute- slutande har ett allmännyttigt syfte som är angivet i stadgar, bolagsordning, urkund eller mot- svarande handling.

70Prop. 2021/22:135, Idéburen välfärd. 2021/22:FiU28; rskr 2021/22:349.

174

SOU 2022:41

Äldreomsorg

5.2.5Personal och kompetens i äldreomsorgen

Vilka arbetar i äldreomsorgen?

Allmänt om kompetenskrav

För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet.71 I propositionen där bestämmelserna om kvalitet och kompetens föreslog angavs att en av de viktigaste förutsättningarna för att uppnå god kvalitet i omsorgen om äldre är tillgången till personal med lämplig utbildning och kompetens samt ett tydligt och engagerat ledarskap. Genom att fortlöpande beakta behovet av kompetensutveckling stärks möjlig- heterna att hålla en god kvalitet i socialtjänstens olika verksam- heter.72 I förarbetena nämndes dock inte närmare vad som skulle anses vara en lämplig utbildning eller erfarenhet. Regeringen menade att begreppet kompetens är mångtydigt och syftar inte bara på formell behörighet utan hänvisar också till ord som kvalifikation, kunskap, erfarenhet, förmåga, lärande och färdighet. Kompetensut- veckling måste ske i verksamheterna och vara en integrerad del i en ständigt pågående underhålls- och förnyelseprocess.73

Biståndshandläggare

Socialsekreteraren ansvarar för det praktiska genomförandet av socialtjänstens uppdrag. Inom äldreomsorgen är den vanliga benäm- ningen på socialsekreteraren biståndshandläggare, men det före- kommer andra benämningar som t.ex. hemtjänstassistent. Bistånds- handläggaren arbetar utifrån lagstiftningen i en politiskt styrd organisation och utför sitt arbete på delegation av nämnden.

Det finns ingen lagreglering av biståndshandläggarens uppgifter. Biståndshandläggaren utreder och bedömer den äldres behov av stöd och hjälp och fattar beslut om bistånd för socialnämndens räkning. Hen arbetar med myndighetsutövning enligt SoL och bedömer behov och fattar beslut i biståndsärenden. Biståndshandläggaren ut- reder vad den sökande behöver hjälp med och vad hon eller han klarar av att utföra själv. I biståndshandläggarens uppgift brukar också ingå

713 kap. 3 § andra stycket SoL.

72Prop. 1996/97:124, Ändring i socialtjänstlagen, s. 52.

73Prop. 1996/97:124, Ändring i socialtjänstlagen, s. 48f.

175

Äldreomsorg

SOU 2022:41

att informera om vilka insatser kommunen har att erbjuda. Ibland kan det finnas flera möjliga sätt att få hjälp. Hemtjänst kan t.ex. komplet- teras med dagverksamhet. Om kommunen erbjuder valfrihetssystem inom äldreomsorgen ger biståndshandläggaren information om vilka utförare som finns att välja emellan.

I biståndshandläggarens arbete kan också ingå att följa upp in- satserna. Biståndshandläggaren för dokumentation och ser till att individuella möten, vårdplaneringar och samverkan med övrig personal, myndigheter samt den äldres anhöriga eller andra närstående bokas in vid behov.74

Som stöd för tillämpningen av bestämmelsen om lämplig utbild- ning och erfarenhet har Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar som arbetar med handläggning och uppföljning i socialtjänstens omsorg om äldre.75 För personal som arbetar med handläggning och uppföljning finns rekommendationer om att de bör ha socionomexamen eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieordning. Det finns även re- kommendationer om introduktion och stöd till personal som saknar erfarenhet samt om fortbildning och vidareutbildning. Vidare anges närmare rekommendationer om kunskaper som personalen bör ha på områdena äldre och åldrande, utredning och beslut, samtal och relationer, samverkan och samordning, regelverk och rättsutveck- ling, insatser samt uppföljning och utvärdering.

Biståndshandläggaren behöver även förhålla sig till de kommu- nala riktlinjer för arbetet som kan finnas lokalt.

Undersköterskor och vårdbiträden

Det vanligaste yrket i riket under 2019 var undersköterskor inom hemtjänst, hemsjukvård och äldreboende där 91 procent var kvinnor och 9 procent var män. Det var även det vanligaste yrket för kvinnor. Även vårdbiträden är en vanlig yrkeskategori i äldreomsorgen.76

74SOU 2021:52, Vilja välja vård och omsorg – En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre, s. 79.

75Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2007:17) om personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre.

76Statistiska centralbyrån (SCB), Undersköterskor inom hemtjänst, hemsjukvård och äldre- boende vanligaste yrket i Sverige.

176

SOU 2022:41

Äldreomsorg

En undersköterska inom äldreomsorgen ger individuell vård och omsorg till äldre i eget eller särskilt boende.77 Undersköterskan kan utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter efter instruktion och delegering om hen har tillräcklig kompetens eller erfarenhet för det, t.ex. kvali- ficerad sårvård och kateterspolning.78 I betänkandet Stärkt kompetens i vård och omsorg beskrivs undersköterskor som personer som har en examen från gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram eller mot- svarande tidigare gymnasieprogram eller godkänd utbildning i vård- och omsorgsprogrammets yrkesämnen inom vuxenutbildningen.79 Vårdbiträden beskrivs i SSYK som personal som ger individuell vård och omsorg till äldre i eget eller särskilt boende.

För den personal som arbetar med att ge äldre personer stöd och hjälp i dagverksamhet, i hemmet eller i en särskilt inrättad boendeform (framför allt undersköterskor och vårdbiträden) finns allmänna råd om vilka kunskaper och förmågor de bör ha inom områdena

•värdegrund,

•förhållningssätt och bedömningsförmåga,

•kommunikation (vilket inkluderar språkkunskaper),

•regelverk,

•det normala åldrandet,

•åldrandets sjukdomar,

•funktionsbevarande omsorg m.m.,

•social omsorg,

•kroppsnära omsorg,

•måltid, mat och näring,

•skötsel av hemmet,

•omsorg i livets slutskede samt,

•hälso- och sjukvård m.m.

77Statistiska centralbyrån (SCB), Standard för svensk yrkesklassificering (SSYK).

786 kap. 3 § PSL.

79SOU 2019:20, Stärkt kompetens i vård och omsorg, s. 10 och 229.

177

Äldreomsorg

SOU 2022:41

I de allmänna råden anges att den som ska arbeta med stöd och hjälp till äldre personer kan uppnå de kunskaper och förmågor som re- kommenderas i de allmänna råden genom godkänt resultat på någon av följande utbildningar: kurser om 1 400 poäng i de programgemen- samma ämnena i vård och omsorgsprogrammet eller kurser om 1 500 poäng som ingår i Skolverkets nationella yrkespaket för arbete som undersköterska (se även avsnitt 3.3.4 om de nationella yrkes- paketen för undersköterska samt vårdbiträde). Kunskaperna och för- mågorna kan även uppnås genom godkänt resultat på någon annan utbildning som motsvarar dem som anges. 80 De som har dessa arbetsuppgifter är framför allt undersköterskor och vårdbiträden.

Undersköterska blir skyddad yrkestitel

Från den 1 juli 2023 får i princip endast den som har ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska använda titeln i yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område och i verksamhet enligt SoL och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade.81 Grunden för att få en skyddad yrkestitel kommer att vara det nya utbildningsinnehållet i gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram.

Enligt övergångsbestämmelser får dock den som vid ikraft- trädandet är tillsvidareanställd med yrkestiteln undersköterska under en tioårsperiod räknat från ikraftträdandet fortsätta att använda titeln även om han eller hon inte har fått bevis om rätt att använda den. Under samma tidsperiod ska även bevis om rätt att använda yrkes- titeln undersköterska kunna ges till den som har en utbildning med inriktning mot vård och omsorg från gymnasieskolan eller kom- munal vuxenutbildning enligt de bestämmelser om utbildningsinne- håll som gäller eller har gällt före den 1 juli 2023.82

80Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre.

81Prop. 2020/21:175, Stärkt kompetens i vård och omsorg – reglering av undersköterskeyrket; bet. 2020/21:SoU30, rskr. 2020/21:377

82Prop. 2020/21:175, Stärkt kompetens i vård och omsorg – reglering av undersköterskeyrket; bet. 2020/21:SoU30, rskr. 2020/21:377.

178

		äldreomsorgen .......................................................	180
6	Kommunal hälso- och sjukvård..................................		185
6.1	Några begrepp.......................................................................		185
6.2	Gällande rätt .........................................................................		188
	6.2.1	Hälso- och sjukvårdslagstiftning .........................	188
	6.2.2	Ansvaret för hälso- och sjukvården .....................	189
	6.2.3	Verksamhetens ledning och styrning...................	193
6.3	Organiseringen av kommunala hälso- och sjukvården.......		196
	6.3.1	Valfrihet inom primärvården ................................	196

		sjukvården..............................................................	196
	6.3.3	Regionernas organisering av läkarresurser ..........	197
6.4	Patienter och personal i kommunal hälso- och sjukvård ...		198
	6.4.1	Patientgrupper och vårdbehov .............................	198
	6.4.2	Personal och kompetens.......................................	200
6.5	Tillsyn över hälso- och sjukvård..........................................		202
7	En äldreomsorgslag..................................................		203
7.1	Brister och förbättringsområden .........................................		203
	7.1.1	Äldreomsorgens uppdrag och innehåll ................	203

	äldreomsorg ...........................................................	207
7.1.3	Bristande individanpassning och delaktighet ......	210
7.1.4	Bristande samverkan och samordning .................	216

	kompetenssatt äldreomsorg..................................	224
7.1.8	Uppföljning............................................................	231

uppdrag och innehåll.............................................................		234
7.3 En särskild lag om äldreomsorg ...........................................		236
7.3.1	Det behövs en särskild lag.....................................	236

Sammanfattning ................................................................		15
1	Författningsförslag.....................................................	25
1.1	Förslag till lag (2024:000) om äldreomsorg ..........................	25
1.2	Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ......	33

av vissa sjukhem och sjukvårdsinrättningar ..........................	34
1.4 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ......	35

nationella minoriteter och minoritetsspråk...........................	42
1.6 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ...........	44

1.8 Förslag till förordning om ändring i
socialtjänstförordningen (2001:937) .....................................	53

	sjukvårdförordningen (2017:80) ............................................		59
2	Om uppdraget och dess genomförande ........................		63
2.1	Utredningsuppdraget..............................................................		63
	2.1.1	En äldreomsorgslag, inklusive bestämmelser
		om en nationell omsorgsplan..................................	64

2.2 Tillvägagångssätt.....................................................................		66
2.2.1	Ett inkluderande arbetssätt.....................................	66

		och statistik samt egna kartläggningar...................	70
2.3	Betänkandets innehåll.............................................................		71
	2.3.1	Läshänvisning ..........................................................	71
	2.3.2	Några centrala begrepp i betänkandet ...................	72
2.4	Allmänna utgångspunkter för arbetet ...................................		74
	2.4.1	Pandemin satte ljuset på långvariga
		strukturella utmaningar i vården och
		omsorgen för äldre personer ..................................	74

		morgondagen behov och förväntningar.................	75
	2.4.3	Vårt uppdrag är en pusselbit av många ..................	79
	2.4.4	Avgränsningar .........................................................	84
3	Kontext.....................................................................		89
3.1	Historik...................................................................................		89
	3.1.1	Fokus på möjligheten att försörja sig ....................	90

	åtagandet..................................................................	91
3.1.3	Vård och omsorg för äldre ökar i omfattning .......	93

med åldrande ...........................................................................		97
3.2.1	Åldrande – en del av livet........................................	97
3.2.2	Vård och omsorgsbehov hos äldre personer .........	99
3.3 Strukturella förutsättningar .................................................		106
3.3.1	Demografi..............................................................	107
3.3.2	Kompetensförsörjning..........................................	110
3.3.3	Samverkan och samordning..................................	114

	sjukvård..................................................................	116
3.3.5	Digitalisering, e-hälsa och välfärdsteknik............	121

		äldre ........................................................................	125
3.4	Sverige i en internationell kontext .......................................		128
	3.4.1	FN-systemets arbete med hälsosamt åldrande ....	128
	3.4.2	EU-kontexten........................................................	130
	3.4.3	Den nordiska kontexten .......................................	133
4	Gällande rätt – övergripande .....................................		135
4.1	Mänskliga rättigheter ............................................................		135
	4.1.1	Globala instrument................................................	135
	4.1.2	Europeiska instrument ..........................................	136
4.2	Fri och rättigheter enligt regeringsformen..........................		138
4.3	Förbud mot diskriminering..................................................		138

organisation ...........................................................................		139
4.4.1	Regeringsformen ...................................................	139
4.4.2	Kommunallagen.....................................................	140
4.4.3	Privata utförare ......................................................	146

sjukvården..............................................................................		147
4.5.1	Övergripande krav på samverkan .........................	147

		personer..................................................................	148
5	Äldreomsorg............................................................		151
5.1	Gällande rätt för socialtjänst ................................................		151
	5.1.1	Socialtjänstens mål.................................................	151
	5.1.2	Socialtjänstens huvudfunktioner ..........................	152
	5.1.3	Ansvar för äldreomsorg ........................................	153
	5.1.4	Kvalitet och uppföljning .......................................	155
	5.1.5	Innehåll i äldreomsorgen.......................................	159

	socialtjänstlagen.....................................................	163
5.1.7	Tillsyn över äldreomsorgen...................................	167
5.1.8	Angränsande lagstiftning ......................................	167

5.2 Äldreomsorgen i praktiken ..................................................		169
5.2.1	Handläggning av ärenden .....................................	169
5.2.2	Lokala riktlinjer och rutiner .................................	171
5.2.3	Socialt ansvarig samordnare..................................	172
5.2.4	Organisering av arbetet på utförarnivå ................	173
5.2.5	Personal och kompetens i äldreomsorgen ...........	175

	utgör äldreomsorg .................................................	240
7.3.3	Lagens förhållande till socialtjänstlagen...............	251
7.3.4	Lagens syfte ...........................................................	257
7.3.5	Äldreomsorgens mål .............................................	261

	behoven ..................................................................	281
7.3.9	Delaktighet, inflytande och information .............	283
7.3.10	En samordnad vård och omsorg ...........................	287
7.3.11	Kontinuitet, trygghet och säkerhet ......................	288
7.3.12	Fast omsorgskontakt.............................................	292
7.3.13	Uppföljning för kvalitetsutveckling .....................	295
7.3.14	Ledarskap ...............................................................	300
7.3.15	Personal, bemanning och kompetens...................	307
7.3.16	Stöd till anhöriga och andra närstående ...............	313
7.3.17	Nationella minoriteter och minoritetsspråk ........	316

för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen bör
omfatta ...................................................................	324

	7.4.3	En tänkbar modell med områden, delmål och
		bestämmelser för genomförande..........................	331
8	Stärkt primärvård i kommuner...................................		339

8.1.2	Vårdbehoven och samhället har förändrats .........	343
8.1.3	Demografiska utmaningar framöver ....................	345

	och sjukvården som pågår.....................................	346
8.1.5	Hälsofrämjande, förebyggande och
	rehabiliterande insatser behöver prioriteras ........	348

hemmet	..................................................................................	350
8.3 Brister och förbättringsområden .........................................		351
8.3.1	Strukturella brister ................................................	352

	rehabilitering och förebyggande insatser.............	354
8.3.3	Fördjupad problembild av tillgången till
	sjuksköterskor .......................................................	356
8.3.4	Fördjupad problembild av tillgången till läkare ..	359
8.4 Ansvaret för läkarinsatser ....................................................		368

	bör inte ändras.......................................................	368
8.5 Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar tydliggörs..............		378
8.5.1	Det kommunala primärvårdsansvaret ..................	378
8.5.2	En gemensam plan för primärvården ...................	385
8.5.3	Kommunens primärvård ska ges nära patienten ...	390
8.5.4	Vårdbehov i kommunens primärvård ..................	393

	dygnet runt ............................................................	398
8.6.2	Individuell vårdplanering ......................................	404
8.6.3	Fast vårdkontakt i kommuner..............................	417

SOU 2022:41	Innehåll
8.7 Stärkt tillgång till läkare........................................................	425

	med ett särskilt uppdrag ........................................	430
8.7.3	Innehållet i det särskilda läkaruppdraget..............	436
8.7.4	Uppgifter för alla fasta läkarkontakter.................	440
8.7.5	Medicinsk bedömning av läkare dygnet runt.......	442
8.8 Stärkt medicinsk kompetens på ledningsnivå .....................		446

		huvudmannanivå ....................................................	468
	8.8.5	Medicinsk ledningsfunktion i regionen ...............	479
9	Konsekvensanalyser .................................................		483
9.1	Utgångspunkter ....................................................................		484