God tvÄngsvÄrd

–trygghet, sĂ€kerhet och rĂ€ttssĂ€kerhet i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd och rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd

BetÀnkande av Utredningen om vissa tvÄngsvÄrdsfrÄgor

Stockholm 2022

SOU 2022:40

SOU och Ds finns pÄ regeringen.se under RÀttsliga dokument.

Svara pĂ„ remiss – hur och varför

StatsrÄdsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

Information för dem som ska svara pÄ remiss finns tillgÀnglig pÄ regeringen.se/remisser.

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2022

ISBN 978-91-525-0424-6 (tryck)

ISBN 978-91-525-0425-3 (pdf)

ISSN 0375-250X

Till statsrÄdet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 20 maj 2021 att tillkalla en sÀrskild utre- dare med uppdrag att göra en översyn av vissa frÄgor enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd, förkortad LRV, samt analysera behovet av förÀndringar och förtydliganden av regelverket. Syftet med översynen Àr att ytterligare stÀrka barnrÀttsperspektivet, rÀtts- sÀkerheten och sÀkerheten i vÄrden för de personer som tvÄngsvÄr- das med stöd av LPT och LRV.

Utredningen har antagit namnet Utredningen om vissa tvÄngs- vÄrdsfrÄgor.

ÄmnesrĂ„det Martin FĂ€rnsten förordnades att frĂ„n och med den 1 juli 2021 vara sĂ€rskild utredare. Departementssekreteraren Madeleine Kaharascho Fridh, Arbetsmarknadsdepartementet och departements- sekreteraren Andrea Larsson, Socialdepartementet förordnades att frĂ„n och med den 1 juli 2021 vara sakkunniga i utredningen. Som experter frĂ„n och med den 1 juli 2021 förordnades ordföranden Conny Allaskog, Nationell samling för psykisk hĂ€lsa (NSPH), verk- samhetsledaren Louise Aronsson, Tilia, verksamhetsomrĂ„deschefen Jörgen Bragner, Region Sörmland (Karsuddens rĂ€ttspsykiatriska klinik), juristen Johanna Gillström, Barnombudsmannen, chefsöver- lĂ€karen Malin HamrĂ©n, vuxenpsykiatrin och rĂ€ttspsykiatrin i Region VĂ€sterbotten, inspektören Gunnar HĂ€gglund, Inspektionen för vĂ„rd och omsorg (IVO), chefsöverlĂ€karen HĂ„kan Jarbin, barn- och ung- domspsykiatrin i Region Halland och Lunds universitet, samord- naren Mikael Malm, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) samt juristen Kristina Swiech, Socialstyrelsen.

Departementssekreteraren Madeleine Kaharascho Fridh entledi- gades frÄn sitt uppdrag som sakkunnig den 28 februari 2022. Den 28 februari 2022 förordnades departementssekreteraren Christopher Carlson, Socialdepartementet som sakkunnig i utredningen. Den

10maj entledigades departementssekreteraren Christopher Carlson, Socialdepartementet som sakkunnig i utredningen.

Juristen Åsa Levin anstĂ€lldes frĂ„n och med den 1 juli 2021 som sekreterare med en tjĂ€nstgöringsgrad pĂ„ 50 procent i utredningen. Docenten Ewa Gustafsson anstĂ€lldes den 1 januari 2022 som sekre- terare med en tjĂ€nstgöringsgrad pĂ„ 20 procent i utredningen.

NÀr begreppet utredningen anvÀnds i betÀnkandet avses den sÀrskilde utredaren samt sekretariatet. Den sÀrskilde utredaren svarar ensam för innehÄllet i betÀnkandet.

Utredningen överlĂ€mnar hĂ€rmed betĂ€nkandet God tvĂ„ngsvĂ„rd – trygghet, sĂ€kerhet och rĂ€ttssĂ€kerhet i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd och rĂ€tts- psykiatrisk vĂ„rd (SOU 2022:40). I och med detta betĂ€nkande Ă€r upp- draget slutfört.

Stockholm i juni 2022

Martin FĂ€rnsten

/Åsa Levin

Ewa Gustafsson

InnehÄll

Sammanfattning ................................................................

13

1

Författningsförslag.....................................................

25

1.1Förslag till lag om Àndring i lagen (1991:1128)

om psykiatrisk tvÄngsvÄrd ......................................................

25

1.2Förslag till lag om Àndring i lagen (1991:1129)

 

om rÀttspsykiatrisk vÄrd .........................................................

31

1.3

Förslag till lag om Àndring i fÀngelselagen (2010:610) .........

38

1.4

Förslag till lag om Àndring i hÀkteslagen (2010:611) ............

39

1.5Förslag till lag om Àndring i patientsÀkerhetslagen

(2010:659)................................................................................

40

1.6Förslag till förordning om Àndring i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd

och rÀttspsykiatrisk vÄrd ........................................................

41

1.7Förslag till förordning om Àndring

 

i patientsÀkerhetsförordningen (2010:1369)

......................... 46

2

Utredningens uppdrag och genomförande ....................

49

2.1

Direktivet ................................................................................

49

2.2

Utredningens kommentarer till uppdraget ...........................

50

2.3

Uppdragets genomförande.....................................................

53

2.4

BetÀnkandets disposition........................................................

54

5

InnehÄll

SOU 2022:40

3

GÀllande rÀtt .............................................................

55

3.1

MÀnskliga fri- och rÀttigheter ................................................

55

 

3.1.1

Regeringsformen .....................................................

55

3.1.2Den europeiska konventionen angÄende skydd för de mÀnskliga rÀttigheterna och

de grundlÀggande friheterna

(Europakonventionen) ...........................................

57

3.1.3Europeiska konventionen till förhindrande av tortyr och omÀnsklig eller förnedrande

behandling eller bestraffning ..................................

58

3.1.4FN:s konvention mot tortyr och annan omÀnsklig eller förnedrande behandling

 

 

eller bestraffning .....................................................

59

 

3.1.5

FN:s konvention om barnets rÀttigheter...............

60

3.2

HÀlso- och sjukvÄrdslagstiftningen .......................................

67

 

3.2.1

Definitioner .............................................................

69

 

3.2.2

Organisation och ledningsuppgifter ......................

69

 

3.2.3

God vÄrd ..................................................................

70

 

3.2.4

SÀrskilda skyldigheter i frÄga om barn ...................

70

 

3.2.5

Regionens ansvar som huvudman ..........................

71

3.3

TvÄngsvÄrd ..............................................................................

74

 

3.3.1

Lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd ...........................

74

 

3.3.2

Lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd ..............................

75

3.4

Dokumentation ......................................................................

76

3.5

HÀlso- och sjukvÄrdssekretess...............................................

78

3.6

Enskildas rÀttigheter...............................................................

80

 

3.6.1

MĂ„linriktade ramlagar .............................................

80

 

3.6.2

RĂ€ttighets- och skyldighetslagar ............................

81

 

3.6.3

Patientens stÀllning i vÄrden...................................

84

4

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge .................

97

4.1

Kort om psykiatrins historia i Sverige...................................

97

4.2

Den nuvarande tvÄngsvÄrdslagstiftningens framvÀxt .........

100

4.3

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – nĂ„gra nyckeltal ............................

103

6

SOU 2022:40

InnehÄll

4.3.1AllmÀnt om psykiatri ur ett

 

 

produktionsperspektiv ..........................................

103

 

4.3.2

Patienterna i tvÄngvÄrden......................................

103

 

4.3.3

AnvÀndning av tvÄngsÄtgÀrder..............................

106

5

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans...............

111

5.1

Utredningens uppdrag..........................................................

111

5.2

Övergripande utgĂ„ngspunkter och analys...........................

112

 

5.2.1

Inledande kommentar ...........................................

112

5.2.2HÀlso- och sjukvÄrdslagen och patientlagen

gÀller Àven vid tvÄngsvÄrd......................................

113

5.2.3Barnkonventionen stÀller krav pÄ vÄrdgivare

som bedriver tvÄngsvÄrd........................................

115

5.2.4Att barn tvÄngsvÄrdas tillsammans med vuxna

Àr ovanligt, men förekommer ...............................

116

5.2.5Tidigare kartlÀggningar av hur barn upplever

att vÄrdas med tvÄng tillsammans med vuxna ...... 118

5.2.6Barns upplevelser av att vÄrdas

i vuxenpsykiatrin – en analys av nĂ„gra

olika situationer .....................................................

119

5.2.7AvvÀgning mellan det enskilda barnets bÀsta

och andra barns bĂ€sta – ett exempel .....................

123

5.2.8Är det Ă€ndamĂ„lsenligt med en bestĂ€mmelse

om var tvÄngsvÄrdade barn ska placeras? .............

124

5.2.9TvÄngsvÄrdade barns utsatthet stÀller sÀrskilda

krav pÄ vÄrdgivaren ................................................

126

5.2.10Barnkonventionen Àr svensk lag men fortsatt

transformering behövs ..........................................

127

5.2.11SkÀrpta krav pÄ dokumentation kan förhindra

olÀmpliga placeringar.............................................

128

5.3 Utredningens förslag ............................................................

129

5.3.1Att barn inte fÄr tvÄngsvÄrdas tillsammans

med vuxna ska vara huvudregel ............................

129

7

InnehÄll

SOU 2022:40

6

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas

 

 

av en oberoende instans ...........................................

141

6.1

Utredningens uppdrag .........................................................

141

6.2

Övergripande diskussion och analys ...................................

142

 

6.2.1

Liknande tvÄngsÄtgÀrder överklagbara

 

 

 

i socialtjÀnsten men inte i hÀlso-

 

 

 

och sjukvÄrden.......................................................

143

 

6.2.2

TvÄngsÄtgÀrders olika syften ................................

144

6.2.3Om begreppen tvÄngsmedicinering

och fasthÄllning .....................................................

147

6.2.4Aktuell rÀttsprocess om skadestÄndskrav efter

 

medicinering utan samtycke .................................

152

6.2.5

Domstolsprövning eller utredning av IVO? .......

154

6.2.6Kan en ny medicinsk bedömning

öka patientens rÀttssÀkerhet? ...............................

158

6.3 Utredningens förslag och bedömningar .............................

161

6.3.1Beslut om tvÄngsÄtgÀrderför att upprÀtthÄlla

 

ordning eller sÀkerhet ska kunna överklagas .......

161

6.3.2

IVO ska utreda klagomÄl pÄ överklagbara

 

 

beslut......................................................................

172

6.3.3Möjlighet att överklaga beslut om behandling

utan samtycke – tvĂ„ alternativ ..............................

174

6.3.4Patienter ska informeras om möjligheterna att fÄ ett beslut om tvÄngsÄtgÀrd prövat av en

 

 

oberoende instans .................................................

183

7

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet .................

187

7.1

Utredningens uppdrag .........................................................

187

7.2

Övergripande utgĂ„ngspunkter och analys ..........................

187

 

7.2.1

FrÄgan har uppmÀrksammats och utretts

 

 

 

tidigare ...................................................................

187

7.2.2Bristande kunskap om tvÄngsvÄrdade patienters upplevelser av daglig utevistelse

och daglig aktivitet ................................................

189

7.2.3Daglig utevistelse och aktivitet – rĂ€ttighet

eller möjlighet? ......................................................

191

8

SOU 2022:40

InnehÄll

7.2.4Aspekter pÄ frÄgan om en minimitid

 

för utevistelsen.......................................................

192

7.2.5

Vad Àr en utomhusvistelse?...................................

195

7.2.6Olika patientgruppers förutsÀttningar att delta

 

i dagliga aktiviteter.................................................

200

7.2.7

Är rĂ€tt till daglig aktivitet och daglig

 

 

utevistelse en förutsÀttning för god vÄrd?............

202

7.3 Utredningens förslag ............................................................

203

7.3.1En patient som vÄrdas enligt LPT eller LRV har rÀtt till dagliga aktiviteter och att vistas

 

 

utomhus minst en timme varje dag ......................

203

8

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering

 

 

pÄ LRV-inrÀttningar .................................................

211

8.1

Utredningens uppdrag..........................................................

211

8.2

Övergripande utgĂ„ngspunkter och analys...........................

212

 

8.2.1

BestÀmmelser om otillÄtna föremÄl i LPT

 

 

 

och LRV .................................................................

212

8.2.2SkÀrpta bestÀmmelser föreslogs

av Socialstyrelsen 2018 ..........................................

215

8.2.3Är otillĂ„tna föremĂ„l pĂ„ LRV-inrĂ€ttningar

ett reellt problem?..................................................

216

8.2.4Riskerar bestÀmmelser om allmÀn inpasseringskontroll och allmÀn försÀndelsekontroll pÄ alla LRV-inrÀttningar

att trÀffa andra personer Àn avsett?.......................

219

8.2.5Bör undantag kunna göras frÄn allmÀn

inpasseringskontroll och allmÀn försÀndelsekontroll? .............................................. 221

8.2.6AllmÀn kontroll eller individuell kontroll

– vad Ă€r mest Ă€ndamĂ„lsenligt? ...............................

225

8.2.7Är allmĂ€n kontroll en proportionerlig inskrĂ€nkning i de grundlagsskyddade

rÀttigheterna? .........................................................

228

8.3 Utredningens förslag ............................................................

231

8.3.1Endast patienter som anges i 1 § andra stycket

LRV fÄr placeras pÄ LRV-inrÀttningar .................

231

9

InnehÄll

SOU 2022:40

8.3.2AllmÀn inpasseringskontroll möjliggörs

pÄ samtliga LRV-inrÀttningar ...............................

237

8.3.3AllmÀn försÀndelsekontroll möjliggörs

 

 

pÄ samtliga LRV inrÀttningar ...............................

238

9

Register och andra kunskapskÀllor för tillsyn

 

 

av psykiatrisk tvÄngsvÄrd...........................................

251

9.1

Utredningens uppdrag .........................................................

251

9.2

Övergripande utgĂ„ngspunkter och analys ..........................

251

 

9.2.1

Om uppdraget att analysera grÀnsdragningar

 

 

 

mellan LPT och HSL ............................................

251

9.2.2Register och andra kÀllor för kunskap

om tvÄngsvÄrd .......................................................

252

9.2.3Bör uppgifter i patientregistret kunna

anvÀndas för tillsynsverksamhet?.........................

257

9.2.4Bör anmÀlningsskyldigheten till IVO:s

 

 

sÀkerhetsregister omfatta fler uppgifter

 

 

 

Ă€n i dag? .................................................................

258

 

9.2.5

Utredningens bedömning och slutsats ................

259

9.3

Utredningens bedömningar och förslag .............................

260

 

9.3.1

Utvidgad anmÀlningsskyldighet till IVO:s

 

 

 

sÀkerhetsregister....................................................

260

10

Finansieringsförslag, kostnadsberÀkningar och övriga

 

 

konsekvensbeskrivningar ..........................................

263

10.1

Utredningens skyldighet att redovisa

 

 

kostnadsberÀkningar och andra

 

 

konsekvensbeskrivningar .....................................................

263

10.2

Finansieringsförslag..............................................................

264

 

10.2.1

Kostnadsökningar och kostnadsminskningar

 

 

 

för staten................................................................

265

10.2.2Kostnadsökningar och kostnadsminskningar

för kommuner eller regioner ................................

271

10.2.3Förslagens konsekvenser för den kommunala

sjÀlvstyrelsen..........................................................

276

10

SOU 2022:40

InnehÄll

10.2.4Förslagens betydelse för brottsligheten

 

 

och det brottsförebyggande arbetet .....................

278

 

10.2.5

Förslagens betydelse för jÀmstÀlldheten

 

 

 

mellan kvinnor och mÀn........................................

278

 

10.2.6 Förslagens betydelse för övriga omrÄden

 

 

 

som ska redovisas...................................................

279

 

10.2.7

Konsekvensutredning enligt Förordning

 

 

 

(2007:1244) om konsekvensutredning

 

 

 

vid regelgivning......................................................

280

11

IkrafttrÀdande och övergÄngsbestÀmmelser ................

281

12

Författningskommentar ............................................

283

12.1

Förslaget till lag om Àndring i lagen (1991:1128)

 

 

om psykiatrisk tvÄngsvÄrd ....................................................

283

12.2

Förslaget till lag om Àndring i lagen (1991:1129)

 

 

om rÀttspsykiatrisk vÄrd .......................................................

296

12.3

Förslaget till Àndring i fÀngelselagen (2020:610) ................

304

12.4

Förslaget till lag om Àndring i hÀkteslagen (2010:611).......

304

12.5

Förslaget till lag om Àndring i patientsÀkerhetslagen

 

 

(2010:659)..............................................................................

305

12.6Förslaget till förordning om Àndring i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd

och rÀttspsykiatrisk vÄrd ......................................................

306

12.7 Förslaget till förordning om Àndring

 

i PatientsÀkerhetsförordningen (2010:1369).......................

310

Bilaga

 

Bilaga 1 Kommittédirektiv 2021:36 ...........................................

313

11

Sammanfattning

Om utredningsuppdraget

Den hÀr utredningens uppdrag har varit att göra en översyn av vissa frÄgor i syfte att ytterligare stÀrka barnrÀttsperspektivet, rÀttssÀker- heten och sÀkerheten i vÄrden för personer som tvÄngsvÄrdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd (LPT) och lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd (LRV). Uppdraget har omfat- tat frÄgor om barnets bÀsta vid placering av barn som tvÄngsvÄrdas, möjlighet till oberoende prövning av beslut om tvÄngsÄtgÀrder, rÀtt till daglig utevistelse och daglig aktivitet, sÀkerhet pÄ vÄrdinrÀttningar genom ökad kontroll vid inpassering och av försÀndelser samt ut- veckling av befintliga register för effektivare tillsyn och uppföljning.

Den nuvarande tvĂ„ngsvĂ„rdslagstiftningen – LPT och LRV – in- fördes för cirka trettio Ă„r sedan. Brister och missförhĂ„llanden inom den psykiatriska tvĂ„ngsvĂ„rden och den rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rden har sedan dess Ă„terkommande uppmĂ€rksammats, vilket har stĂ€llt krav pĂ„ en mer Ă€ndamĂ„lsenlig och moderniserad lagstiftning. Under de senaste Ă„rtiondena har lagstiftningen ocksĂ„ kompletterats och skĂ€rpts vid ett antal tillfĂ€llen och pĂ„ ett antal punkter. Bland annat har sĂ€ker- heten pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningarna skĂ€rpts, patienters möjligheter till del- aktighet och inflytande har förbĂ€ttrats och lagĂ€ndringar har gjorts i syfte att stĂ€rka barns rĂ€ttigheter inom tvĂ„ngsvĂ„rden. Utredningen tolkar direktivet till denna utredning som ett uttryck för en ambition att ta ytterligare steg för ökad trygghet, sĂ€kerhet och rĂ€ttssĂ€kerhet för patienter i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd och rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd – steg för att skapa en ”god tvĂ„ngsvĂ„rd.” Om de förslag som lĂ€mnas i betĂ€n- kandet genomförs, skulle det enligt utredningens uppfattning för- bĂ€ttra villkoren för tvĂ„ngsvĂ„rdade patienter i flera olika avseenden. Dock illustrerar sĂ„vĂ€l tidigare utredningar som detta utrednings-

13

Sammanfattning

SOU 2022:40

direktiv att den nuvarande tvÄngsvÄrdslagstiftningen Àr komplex till sin struktur och i behov av en helhetsöversyn.

Utredningens förslag

Barn fÄr inte tvÄngsvÄrdas tillsammans med vuxna

Det förekommer att barn som vÄrdas med stöd av LPT placeras till- sammans med vuxna. Utredningen föreslÄr en ny bestÀmmelse i LPT och LRV med innebörden att barn som vÄrdas enligt dessa lagar inte fÄr placeras tillsammans med vuxna. Undantag fÄr dock göras om det bedöms vara till barnets bÀsta. BestÀmmelsen Àr i princip likalydande med artikel 37 c i barnkonventionen och det Àr viktigt med fortsatt transformering av barnkonventionen. En sÀrskild bestÀmmelse möjlig- gör ocksÄ att stÀlla sÀrskilda dokumentationskrav i de fall vÄrdgivare ÀndÄ vÀljer att placera barn tillsammans med vuxna. Detta Àr viktigt för att följa upp och sÀkerstÀlla att skÀlet till placeringen verkligen var barnets bÀsta och inte föranlett av exempelvis bristande resurser.

Samtidigt som en sÀrskild bestÀmmelse om att barn inte fÄr tvÄngs- vÄrdas tillsammans med vuxna Àr vÀl motiverad, Àr det viktigt att bestÀmmelsen medger viss flexibilitet. Utredningen har tagit del av flera exempel pÄ situationer dÄ placering pÄ en vuxenavdelning Àr till barnets bÀsta. Ett barn kan exempelvis ha ett vÄrdbehov som stÀller krav pÄ sÀrskild specialistkompetens som endast finns pÄ en vuxen- avdelning. Vidare kan en barnpsykiatrisk avdelning vara placerad pÄ ett lÄngt geografiskt avstÄnd frÄn barnets bostadsort och familj. Det kan dÄ vara enligt barnets bÀsta att barnet i stÀllet vÄrdas pÄ en nÀr- liggande vuxenpsykiatrisk avdelning. Om flera unga patienter med liknande problematik vÄrdas tillsammans pÄ en barnpsykiatrisk avdel- ning, kan situationen uppstÄ att de pÄverkar varandra och utvecklar destruktiva beteenden. Tillfrisknandet försvÄras dÀrmed och för att undvika en eskalering av ett akut tillstÄnd kan det vara till barnets bÀsta att flytta patienten till en vuxenpsykiatrisk avdelning.

För att möjliggöra en uppföljning av skÀlen till att barn undantags- vis placeras bland vuxna, föreslÄr utredningen att skÀlen till beslutet dokumenteras i patientens journal samt att Inspektionen för vÄrd och omsorg utan dröjsmÄl underrÀttas om ett sÄdant beslut.

14

SOU 2022:40

Sammanfattning

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder för att upprÀtthÄlla ordning eller sÀkerhet ska kunna överklagas

Ett antal av de sÀrskilda tvÄngsÄtgÀrder som fÄr beslutas med stöd av bestÀmmelser i LPT och LRV Àr i dag inte möjliga att överklaga till allmÀn förvaltningsdomstol. I stÀllet Àr patienten hÀnvisad till hÀlso- och sjukvÄrdens system för klagomÄl till patientnÀmnd och IVO samt till möjligheten att fÄ en ny medicinsk bedömning.

Även om alla tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder i nĂ„gon mening utgör en del av en vĂ„rdinsats, har vissa Ă„tgĂ€rder uttryckligen till syfte att upprĂ€tthĂ„lla ordning och sĂ€kerhet, medan andra mer kan ses som rent medicinska behandlingsbeslut. Med utgĂ„ngspunkt i denna distinktion föreslĂ„r utredningen att beslut om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder som syftar till att upprĂ€tt- hĂ„lla ordning eller sĂ€kerhet för patienten sjĂ€lv eller nĂ„gon annan, ska kunna överklagas. TvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder som exempelvis fastspĂ€nning, av- skiljning, kroppsbesiktning och kroppsvisitation innebĂ€r mycket lĂ„ngt- gĂ„ende ingrepp i den enskildes personliga frihet och integritet. Att en patient i efterhand kan överklaga ett beslut om en tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rd innebĂ€r högre krav pĂ„ vĂ„rdgivaren att motivera beslutet, vilket kan bidra till att minska felaktig anvĂ€ndning av tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder som inne- bĂ€r en alltför extensiv tillĂ€mpning av gĂ€llande bestĂ€mmelser.

Utöver de beslut som i dag Àr överklagbara innebÀr utredningens förslag att Àven följande beslut ska kunna överklagas till allmÀn för- valtningsdomstol:

–beslut om kvarhĂ„llning enligt 6 § första stycket LPT,

–beslut om att anvĂ€nda tvĂ„ng bland annat för att hindra patienten att lĂ€mna vĂ„rdinrĂ€ttningen enligt 6 § 1 stycket LPT,

–beslut om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning enligt 6 § andra stycket LPT,

–beslut om fastspĂ€nning och avskiljning under kvarhĂ„llande enligt 6 a § första stycket,

–beslut att anvĂ€nda tvĂ„ng för att hindra patienten att lĂ€mna vĂ„rd- inrĂ€ttningens omrĂ„de eller den del av inrĂ€ttningen dĂ€r denne ska vistas, för att upprĂ€tthĂ„lla ordningen pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningen eller för att tillgodose sĂ€kerheten i vĂ„rden (18 § andra stycket LPT, 8 § LRV),

–beslut om kortvarig fastspĂ€nning med bĂ€lte eller liknande anord- ning (19 § LPT, 8 § LRV),

15

Sammanfattning

SOU 2022:40

–beslut om kortvarig fastspĂ€nning med bĂ€lte av en patient som Ă€r under 18 Ă„r (19 a § LPT, 8 § LRV),

–beslut om att hĂ„lla en patient avskild frĂ„n andra patienter (20 § LPT, 8 § LRV),

–beslut om att hĂ„lla en patient under 18 Ă„r avskild frĂ„n övriga patienter (20 a § LPT, 8 § LRV),

–beslut om omhĂ€ndertagande av teknisk utrustning (20 b § LPT, 8 § LRV),

–beslut om omhĂ€ndertagande av egendom som kan skada patien- ten sjĂ€lv eller nĂ„gon annan eller vara till men för vĂ„rden eller ord- ningen pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningen (21 § 5 LPT, 8 § LRV),

–beslut om att undersöka försĂ€ndelser till en patient, i syfte att kontrollera att försĂ€ndelsen inte innehĂ„ller sĂ„dan egendom som nĂ€mns i 21 § (22 § LPT, 8 § LRV) samt

–beslut om kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning (23 § LPT, 8 § LRV).

Prövning av beslut om behandling utan samtycke

–tvĂ„ alternativ

Beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV Ă€r medicinska beslut som kan innebĂ€ra exempelvis lĂ€kemedelstill- försel genom injektion, sondmatning eller ECT-behandling. Utred- ningens principiella uppfattning Ă€r att sĂ„dana medicinska behand- lingsbeslut, Ă€ven om de fattas utan samtycke, i första hand bör prövas inom ramen för hĂ€lso- och sjukvĂ„rdens system för tillsyn och klagomĂ„l samt genom patientens möjlighet att vĂ€lja behandlings- alternativ och erbjudas ny medicinsk bedömning. VĂ„rdens förutsĂ€tt- ningar att bedriva en effektiv vĂ„rd av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet riskerar att försĂ€mras om en- skilda beslut om vĂ„rdens medicinska innehĂ„ll kan överklagas till all- mĂ€n förvaltningsdomstol. Även om rĂ€tten, utöver journaldokumenta- tion och kompletterande uppgifter frĂ„n chefsöverlĂ€karen, kan in- hĂ€mta utlĂ„tande frĂ„n en medicinskt sakkunnig, Ă€r det i praktiken svĂ„rt för rĂ€tten att pröva om det medicinska beslutet i sak var riktigt. Detta stĂ€llningstagande kompliceras emellertid av att rĂ€ttslĂ€get i dag

16

SOU 2022:40

Sammanfattning

Àr oklart nÀr det gÀller vÄrdens befogenheter att anvÀnda tvÄng vid behandling utan samtycke. BestÀmmelserna om fastspÀnning med- ger inte uttryckligen att patienter fÄr spÀnnas fast för att möjliggöra exempelvis lÀkemedelstillförsel. Det finns inte heller nÄgon bestÀm- melse som uttryckligen medger att patienten fÄr hÄllas fast för att möjliggöra behandling. Ur rÀttssÀkerhetssynpunkt Àr detta mycket otillfredsstÀllande. Vidare bör den aktuella rÀttsprocess nÀmnas, i vil- ken det anförts att staten begÄtt brott mot europakonventionen genom att inte tillse att en patient kunnat överklaga ett beslut om tvÄngs- medicinering och fÄ det upphÀvt. Skulle utfallet av den processen bli att det utdöms ett skadestÄnd till patienten, kan det aktualisera ett behov av att förÀndra den svenska lagstiftningen.

Mot bakgrund av att det finns tungt vÀgande skÀl sÄvÀl för som mot att göra det möjligt att överklaga beslut om behandling utan samtycke, har utredningen valt att redovisa tvÄ olika alternativ till fortsatt hantering av frÄgan. Det ena alternativet innebÀr att den nu- varande regleringen lÀmnas oförÀndrad sÄvitt avser överklagande- möjligheten, det vill sÀga ett beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV Àr inte möjligt att överklaga till allmÀn förvaltningsdomstol. I kombination med utredningens förslag om att ett beslut om fastspÀnning ska vara överklagbart, blir det dÄ möj- ligt att exempelvis i en situation dÄ lÀkemedelstillförsel skett nÀr en patient varit fastspÀnd, överklaga sjÀlva beslutet om fastspÀnning för att fÄ prövat om detta haft lagstöd. SjÀlva beslutet om lÀkemedels- behandlingen blir dÀremot inte möjligt att överklaga, av de skÀl som redovisas ovan. Det andra alternativet Àr att en ny bestÀmmelse förs in i 32 a § LPT med hÀnvisning till LRV med innebörden att patien- ten till allmÀn förvaltningsdomstol fÄr överklaga Àven ett beslut om behandling utan samtycke. Detta alternativ i kombination med övriga förslag innebÀr att sÄvÀl fastspÀnningen som beslutet om en viss medi- cinsk behandling blir möjliga att överklaga. Utredningen redovisar argument för respektive alternativ, men tar inte stÀllning till vilket som enligt utredningen bör vÀljas.

17

Sammanfattning

SOU 2022:40

RÀttslÀget nÀr det gÀller tvÄng vid behandling utan samtycke behöver tydliggöras

Ett tydliggörande av rÀttslÀget nÀr det gÀller vilket tvÄng som fÄr anvÀndas för att genomföra behandling utan samtycke Àr angelÀget. Regeringen bör dÀrför tillsÀtta en utredning med uppdraget att analy- sera de rÀttsliga förutsÀttningarna för behandling med tvÄng inom psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd samt lÀmna nödvÀn- diga författningsförslag som kan bidra till att tydliggöra vÄrdens befogenheter och patientens rÀttigheter nÀr det gÀller behandling utan samtycke. Utredningen bör i sitt arbete bland annat beakta hur tvÄngsvÄrdslagstiftningen Àr utformad i Norge och Danmark.

IVO ska utreda klagomÄl Àven pÄ överklagbara beslut

I dag Àr IVO inte skyldig att utreda klagomÄl pÄ beslut som Àr möjliga att överklaga. Om fler beslut om tvÄngsÄtgÀrder enligt utredningens förslag blir möjliga att överklaga till allmÀn förvaltningsdomstol, skulle IVO:s skyldighet att utreda klagomÄl pÄ dessa beslut upphöra. Utredningen har dÀrför övervÀgt att lÀmna ett förslag med innebör- den att IVO:s utredningsskyldighet ska gÀlla, oavsett om beslutet som klagomÄlet avser Àr möjligt att överklaga eller inte. En nackdel med detta skulle dock vara att bÄde IVO och en domstol dÄ kan komma att granska samma beslut. Detta Àr inte ett effektivt anvÀn- dande av offentliga resurser och riskerar dessutom att leda till mot- stridiga beslut av de respektive instanserna. Utredningen föreslÄr dÀrför en utredningsskyldighet för IVO Àven för beslut som Àr möj- liga att överklaga, dock inte om klagomÄlet rör ett beslut som redan har överklagats av patienten.

Patienter ska informeras om möjligheterna att fÄ ett beslut om en tvÄngsÄtgÀrd prövat av en oberoende instans

Som framgÄtt finns det flera olika möjligheter för en patient att fÄ beslut om tvÄngsÄtgÀrder prövade av en oberoende instans. Utred- ningen anser att vÄrdgivarens skyldighet att informera om dessa bör skÀrpas. Utredningen föreslÄr att skyldigheten enligt 48 § LPT (30 § LRV) att upplysa en patient om sin rÀtt att överklaga vissa beslut,

18

SOU 2022:40

Sammanfattning

anlita ombud eller bitrÀde eller fÄ bitrÀde, ska kompletteras med en skyldighet att Àven upplysa om möjligheten att fÄ en ny medicinsk bedömning, vÀlja behandlingsalternativ, vÀnda sig till vÄrdgivaren och till en patientnÀmnd med klagomÄl samt anmÀla klagomÄl till Inspek- tionen för vÄrd och omsorg (IVO). Vidare föreslÄs att, efter genom- förd behandling utan samtycke enligt 17 § LPT (6 § LRV), ska chefs- överlÀkaren sÄ snart patientens tillstÄnd tillÄter det se till att patienten erbjuds ett uppföljningssamtal samt ges information enlighet 48 § LPT (30 § LRV).

En patient som vÄrdas enligt LPT eller LRV har rÀtt till dagliga aktiviteter pÄ vÄrdinrÀttningen och att vistas utomhus minst en timme varje dag

TillgÄng till dagsljus, frisk luft och en möjlighet att röra pÄ sig Àr grund- lÀggande mÀnskliga behov. Det lÄngtgÄende frihetsberövande som tvÄngsvÄrd innebÀr stÀller enligt utredningens uppfattning sÀrskilda krav pÄ att uttryckligen reglera vissa grundlÀggande skyldigheter för vÄrdgivaren nÀr det gÀller att sÀkerstÀlla att patienter ges möjlighet att vara utomhus varje dag och att erbjudas meningsfulla aktiviteter. Sedan 2020 finns i LPT och LRV bestÀmmelser med innebörden att barn har rÀtt till dagliga aktiviteter pÄ vÄrdinrÀttningen och att vistas utomhus minst en timme varje dag, om inte medicinska skÀl talar mot det. Enligt utredningen bör detta Àven gÀlla vuxna patienter. Ut- redningen föreslÄr dÀrför att ÄldersgrÀnsen i de nuvarande bestÀm- melserna i 31 b § LPT och 8 § LRV tas bort. Innebörden av bestÀm- melserna blir dÀrmed att en patient har rÀtt till dagliga aktiviteter och att vistas utomhus minst en timme varje dag, om inte medicinska skÀl, sÄvÀl somatiska som psykiatriska, talar mot det. Om en patient efter chefsöverlÀkarens beslut nekats daglig aktivitet eller daglig utom- husvistelse ska skÀlen till beslutet dokumenteras i patientens journal. Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO) bör ocksÄ cirka ett Är efter lagens ikrafttrÀdande ges i uppdrag följa upp tillÀmpningen av de nya bestÀmmelserna om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet.

19

Sammanfattning

SOU 2022:40

Endast patienter som anges i 1 § andra stycket LRV fÄr placeras pÄ LRV-inrÀttningar

Det förekommer att sÀrskilt vÄrdkrÀvande patienter som vÄrdas med stöd av LPT placeras inom rÀttspsykiatrin. De fall som uppmÀrksam- mats under den senaste tioÄrsperioden har frÀmst handlat om flickor och unga kvinnor med allvarligt sjÀlvskadebeteende eller svÄr Àtstör- ningsproblematik. RÀttspsykiatriska vÄrdinrÀttningar mÄste generellt sett anses vara mycket olÀmpliga vÄrdmiljöer för dessa patienter. Utredningens förslag innebÀr ett förbud mot sÄdana placeringar. Utredningen föreslÄr en ny bestÀmmelse i LRV med innebörden att pÄ en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd fÄr endast patienter placeras som anges i 1 § andra stycket LRV, vilket inte omfattar LPT-patienter. Undantag fÄr dock göras om det finns en omedelbar fara för att en patient som vÄrdas enligt LPT all- varligt skadar nÄgon annan. En sÄdan patient fÄr dÄ kortvarigt pla- ceras pÄ en LRV-inrÀttning.

AllmÀn inpasseringskontroll möjliggörs pÄ samtliga

LRV-inrÀttningar

VÄrdinrÀttningar för rÀttspsykiatrisk vÄrd ska vara sÀkra och trygga miljöer. DÄ patienter inom rÀttspsykiatrisk vÄrd ofta har lÄnga vÄrd- tider innebÀr det att vÄrdinrÀttningen i praktiken blir dessa patienters hem i mÄnga Är. I synnerhet mot den bakgrunden Àr det av största vikt att patienterna inte upplever miljön som otrygg och farlig för deras liv och hÀlsa. Det Àr vanligast att otillÄtna föremÄl upptÀcks pÄ sÀker- hetsnivÄ 3. NÄgra exempel som har getts pÄ sÄdana föremÄl Àr tÀndare, rakhyvlar, vassa föremÄl, glasbitar, verktyg och sladdar. NÀst vanligast Àr narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller hÀlso- farliga varor.

Utredningen föreslÄr att allmÀn inpasseringskontroll möjliggörs pÄ samtliga sjukvÄrdsinrÀttningar eller avdelningar för sluten rÀtts- psykiatrisk vÄrd genom att kravet i 8 b § LRV pÄ förhöjd sÀkerhets- klassificering tas bort. BestÀmmelsen kompletteras med ett krav pÄ att den allmÀnna inpasseringskontrollen ska utföras av hÀlso- och sjukvÄrdspersonal eller av annan sÀrskilt utsedd person som förord- nats av vÄrdgivaren. VÄrdgivaren fÄr förordna en vÀktare i ett aukto- riserat bevakningsföretag att genomföra kontrollen. En bestÀmmelse

20

SOU 2022:40

Sammanfattning

om tystnadsplikt avseende vÀktare införs i frÄga om sÄdant som vÀktaren, pÄ grund av sitt uppdrag, fÄtt veta om enskilds personliga förhÄllanden. En möjlighet för vÄrdgivaren att besluta att hÀlso- och sjukvÄrdspersonal ska undantas frÄn den allmÀnna inpasserings- kontrollen införs. FöljdÀndringar med motsvarande innebörd sÄvitt avser vem som fÄr utföra kontrollerna samt att undantag fÄr beslutas föreslÄs göras i LPT. En bestÀmmelse föreslÄs ocksÄ om att ett beslut om allmÀn inpasseringskontroll pÄ en vÄrdinrÀttning eller avdelning med sÀkerhetsklass 3 gÀller för en tid om högst sex mÄnader.

AllmÀn försÀndelsekontroll möjliggörs pÄ samtliga

LRV-inrÀttningar

Av samma skÀl som redovisas ovan avseende allmÀn inpasserings- kontroll, föreslÄr utredningen en ny bestÀmmelse i LRV med inne- börden att vÄrdgivaren fÄr besluta att alla försÀndelser som kommer till en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd ska kontrolleras, om det Àr nödvÀndigt för att sÀkerheten ska kunna upprÀtthÄllas vid inrÀttningen eller avdelningen. Kontrollen fÄr inte avse det skriftliga innehÄllet i brev eller annan skriftlig hand- ling. Den allmÀnna kontrollen av försÀndelser ska utföras av hÀlso- och sjukvÄrdspersonal eller av annan sÀrskilt utsedd person som för- ordnats av vÄrdgivaren. VÄrdgivaren fÄr besluta att vissa försÀndelser ska undantas frÄn den allmÀnna kontrollen av försÀndelser. En för- sÀndelse till en patient frÄn en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga bitrÀde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkÀnd behörighet att ta emot klagomÄl frÄn enskilda fÄr endast kon- trolleras om det finns anledning att anta att uppgiften om försÀn- delsens avsÀndare Àr oriktig eller om det kan antas att försÀndelsen innehÄller egendom som en patient inte fÄr inneha.

Utvidgad anmÀlningsskyldighet till IVO:s sÀkerhetsregister

Utvidgad anmÀlningsskyldighet till IVO:s sÀkerhetsregister genererar mer detaljerad information och dÀrmed bÀttre förutsÀttningar för myndigheten att identifiera tillsynsbehov och att planera och bedriva sin tillsynsverksamhet pÄ ett effektivt sÀtt. Utredningen föreslÄr dÀr- för att anmÀlningsskyldigheten för sjukvÄrdsinrÀttningar och enhe-

21

Sammanfattning

SOU 2022:40

ter som avses i 7 kap. 7 § patientsÀkerhetslagen, utöver nuvarande uppgifter, Àven ska omfatta uppgifter om antal vÄrdplatser inom barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och rÀttspsykiatri, beslut om allmÀn inpasserings- och försÀndelsekontroll samt kvadratmeteryta för utomhusvistelse pÄ vÄrdinrÀttningen per vÄrdplats.

Finansieringsförslag

Domstolsverket föreslÄs tillföras 8 000 000 kronor Ärligen för ökade kostnader med anledning av förslaget att fler beslut som fattas med stöd av bestÀmmelser i LPT och LRV blir möjliga att överklaga till allmÀn förvaltningsdomstol. Medlen avser att tÀcka domstolarnas ökade handlÀggningskostnader samt kostnader för offentliga bitrÀ- den. Kostnaderna ska belasta det under utgiftsomrÄde 9 HÀlsovÄrd, sjukvÄrd och social omsorg uppförda anslaget 1:8 Bidrag till psykiatri.

Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO) föreslÄs tillföras

12 000 000 kronor Ärligen för ökade kostnader med anledning av förslaget att IVO:s utredningsskyldighet Àven ska omfatta beslut som kan överklagas. Kostnaderna ska belasta det under utgiftsomrÄde 9 HÀlsovÄrd, sjukvÄrd och social omsorg uppförda anslaget 1:8 Bidrag till psykiatri.

Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO) föreslÄs tillföras 3 000 000 kronor för ett uppdrag att cirka ett Är efter lagens ikraft- trÀdande följa upp tillÀmpningen av de nya bestÀmmelserna om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet. Kostnaderna ska belasta det under utgiftsomrÄde 9 HÀlsovÄrd, sjukvÄrd och social omsorg uppförda anslaget 1:8 Bidrag till psykiatri.

Regionerna föreslÄs tillföras 5 000 000 kronor engÄngsvis samt

22 000 000 kronor Ärligen för kostnader med anledning av förslaget om allmÀn inpasseringskontroll och allmÀn kontroll av försÀndelser vid vÄrdinrÀttningar eller avdelningar för rÀttspsykiatrisk vÄrd med sÀkerhetsnivÄ 3. Kostnaderna ska belasta anslaget 1:8 Bidrag till psy- kiatri (Ramanslag), utgiftsomrÄde 9 HÀlsovÄrd, sjukvÄrd och social omsorg.

Regionerna föreslÄs genom en överenskommelse mellan staten och SKR tillföras 100 000 000 Ärligen under en treÄrsperiod för att stimulera och pÄskynda en anpassning av befintliga vÄrdmiljöer för psykiatrisk tvÄngsvÄrd med anledning av förslaget om ett krav pÄ

22

SOU 2022:40

Sammanfattning

daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet. Kostnaderna ska belasta det under utgiftsomrÄde 9 HÀlsovÄrd, sjukvÄrd och social omsorg upp- förda anslaget 1:8 Bidrag till psykiatri. Regionerna ska redovisa hur medlen anvÀnts inom ramen för den redovisning som sker till SKR av överenskommelserna mellan staten och SKR inom omrÄdet psykisk hÀlsa och suicidprevention.

Samtliga lagÀndringar föreslÄs trÀda i kraft den 1 juli 2023.

23

1 Författningsförslag

1.1Förslag till lag om Àndring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd

HÀrigenom föreskrivs i frÄga om lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd

dels att 17, 18 a, 23 b, 31 b, 32, 38 a och 48 §§ ska ha följande lydelse, dels att det i lagen ska införas tvÄ nya paragrafer, 2 c och 32 a §§,

av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

2 c §

 

Barn fÄr inte vÄrdas tillsammans

 

med vuxna. Undantag fÄr göras,

 

efter chefsöverlÀkarens beslut, om

 

det bedöms vara till barnets bÀsta.

 

Inspektionen för vÄrd och om-

 

sorg ska utan dröjsmÄl underrÀttas

 

vid beslut om undantag enligt

 

första stycket.

17 §1

I frÄga om behandlingen under vÄrdtiden ska samrÄd Àga rum med patienten nÀr det kan ske. SamrÄd ska ske ocksÄ med patientens nÀr- stÄende, om det inte Àr olÀmpligt.

BehandlingsÄtgÀrderna ska anpassas till vad som krÀvs för att uppnÄ syftet med tvÄngsvÄrden enligt 2 § andra stycket.

Om det Àr nödvÀndigt fÄr patienten, efter chefsöverlÀkarens beslut, ges behandling utan samtycke.

1Senaste lydelse 2017:369.

25

Om det Àr nödvÀndigt för att sÀkerheten ska kunna upprÀtt- hÄllas vid en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten psykia- trisk tvÄngsvÄrd för vilken en förhöjd sÀkerhetsklassificering gÀller, fÄr vÄrdgivaren besluta att alla personer som passerar in i inrÀttningen eller pÄ avdelningen ska kroppsvisiteras (allmÀn in- passeringskontroll). Syftet med kontrollen ska vara att söka efter egendom som en patient inte fÄr inneha enligt denna lag eller be- slut som har meddelats med stöd av lagen.
Kontrollen fÄr inte avse det skriftliga innehÄllet i brev eller annan skriftlig handling.
Den allmÀnna inpasserings- kontrollen ska utföras av hÀlso- och sjukvÄrdspersonal eller annan av vÄrdgivaren förordnad person.
ChefsöverlÀkaren ska, sÄ snart patientens tillstÄnd tillÄter det, se till att patienten erbjuds ett upp- följningssamtal efter genomförd tvÄngsÄtgÀrd och efter behandling utan samtycke enligt 17 § tredje stycket samt ges information enligt 48 §.

Författningsförslag

SOU 2022:40

Efter genomförd behandling utan samtycke ska 18 a § tillÀmpas.

18 a §2

ChefsöverlÀkaren ska, sÄ snart patientens tillstÄnd tillÄter det, se till att patienten erbjuds ett upp- följningssamtal efter genomförd tvÄngsÄtgÀrd.

23 b §3

Om det Àr nödvÀndigt för att sÀkerheten ska kunna upprÀtt- hÄllas vid en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten psykia- trisk tvÄngsvÄrd för vilken en förhöjd sÀkerhetsklassificering gÀller, fÄr vÄrdgivaren besluta att alla personer som passerar in i inrÀttningen eller pÄ avdelningen ska kroppsvisiteras (allmÀn in- passeringskontroll). Syftet med kontrollen ska vara att söka efter föremÄl som en intagen inte fÄr inneha enligt denna lag eller be- slut som har meddelats med stöd av lagen. Skriftliga meddelanden fÄr inte granskas.

2Senaste lydelse 2017:369.

3Senaste lydelse 2014:522.

26

SOU 2022:40

Författningsförslag

VÄrdgivaren fÄr förordna en vÀk- tare i ett auktoriserat bevaknings- företag att genomföra kontrollen.

En vÀktare med ett förord- nande enligt tredje stycket fÄr inte obehörigen röja eller utnyttja vad han eller hon pÄ grund av sitt upp- drag fÄtt veta om enskilds person- liga förhÄllanden.

VÄrdgivaren fÄr besluta att hÀlso- och sjukvÄrdspersonal ska undantas frÄn den allmÀnna inpas- seringskontrollen.

Kroppsvisitation och undersökning av vÀskor och andra föremÄl ska ske genom anvÀndande av metalldetektor eller annan liknande anordning eller, om det finns sÀrskilda skÀl, pÄ annat sÀtt.

SÀkerhetskontroll vid domstolsförhandling pÄ sjukvÄrdsinrÀtt- ningen beslutas i enlighet med lagen (1981:1064) om sÀkerhetskon- troll i domstol.

31 b §4

En patient som Àr under 18 Är

En patient har rÀtt till dagliga

har rÀtt till dagliga aktiviteter pÄ

aktiviteter pÄ vÄrdinrÀttningen och

vÄrdinrÀttningen och att vistas

att vistas utomhus minst en timme

utomhus minst en timme varje

varje dag om inte, efter chefsöver-

dag, om inte medicinska skÀl

lÀkarens beslut, medicinska skÀl

talar mot det.

talar mot det.

32 §5

Patienten fÄr till allmÀn förvaltningsdomstol överklaga chefsöver- lÀkarens beslut om intagning för tvÄngsvÄrd enligt 6 b, 11 eller 14 §. Ett sÄdant överklagande ska anses innefatta Àven en begÀran om att tvÄngsvÄrden ska upphöra.

Patienten fÄr Àven överklaga chefsöverlÀkarens beslut enligt 26 a §. Ett sÄdant överklagande ska anses innefatta en begÀran om att den slutna psykiatriska tvÄngsvÄrden ska upphöra.

4Senaste lydelse 2020:354.

5Senaste lydelse 2020:354.

27

Författningsförslag

SOU 2022:40

Innan förvaltningsrÀtten prövar ett överklagande enligt första eller andra stycket, ska rÀtten utan dröjsmÄl förelÀgga chefsöver- lÀkaren att yttra sig i de hÀnseenden som anges i 7 § tredje stycket.

Patienten fÄr till allmÀn för- valtningsdomstol överklaga ett be- slut om inskrÀnkning enligt 20 b § eller om övervakning enligt 22 a §.

32 a §

Patienten fÄr till allmÀn för- valtningsdomstol överklaga beslut om

1. kvarhÄllning enligt 6 § första stycket,

2. anvÀndning av sÄdant tvÄng som avses i 6 § första stycket och 18 § andra stycket,

3. kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning enligt 6 § andra stycket och 23 §,

4. fastspÀnning enligt 6 a första stycket, 19 och 19 a §§,

5. avskiljande enligt 6 a första stycket, 20 och 20 a §§,

6. behandling utan samtycke enligt 6 a andra stycket och 17 § tredje stycket,

7. inskrÀnkning enligt 20 b §,

8. undersökning av försÀndel- ser enligt 22 §,

9. övervakning av försÀndelser enligt 22 a §,

10. omhÀndertagande av egen- dom enligt 20 b § andra stycket och enligt 21 § 5.

Innan förvaltningsrÀtten prövar ett överklagande enligt första stycket, ska rÀtten utan dröjsmÄl förelÀgga chefsöverlÀkaren att yttra sig.

28

29

SOU 2022:40

Författningsförslag

38 a §6

Offentligt bitrÀde för den som ÄtgÀrden avser ska förordnas i mÄl hos allmÀn förvaltningsdomstol, om mÄlet gÀller

1.beslut om intagning för tvÄngsvÄrd enligt 6 b, 11 eller 14 § och om beslutet har överklagats,

2.medgivande till fortsatt tvÄngsvÄrd enligt 7, 9, 12 eller 14 §,

3.beslut om sluten psykiatrisk tvÄngsvÄrd enligt 26 a §,

4.avslag pÄ en begÀran om att tvÄngsvÄrden ska upphöra,

5. beslut om inskrÀnkning en-

5. beslut om tvÄngsÄtgÀrder en-

ligt 20 b §, eller

ligt 32 a §.

6.beslut om övervakning en- ligt 22 a §.

Offentligt bitrÀde ska dock inte förordnas, om det mÄste antas att det inte finns nÄgot behov av ett bitrÀde.

48 §7

En patient som vÄrdas med

En patient som vÄrdas med

stöd av denna lag skall sÄ snart

stöd av denna lag ska sÄ snart

hans tillstÄnd medger det genom

hans tillstÄnd medger det genom

chefsöverlÀkarens försorg upply-

chefsöverlÀkarens försorg upply-

sas om sin rÀtt

sas om sin rÀtt

1. att enligt 32 och 33 §§ över-

1. att enligt 32, 32 a och 33 §§

klaga vissa beslut,

överklaga vissa beslut,

2. att anlita ombud eller bitrÀde

2. att anlita ombud eller bitrÀde,

och

 

3. att enligt 38 a § fÄ offentligt

3. att enligt 38 a § fÄ offentligt

bitrÀde.

bitrÀde,

Denna lag skall finnas ansla-

4. att fÄ en ny medicinsk be-

gen inom sjukvÄrdsinrÀttningen

dömning enligt 8 kap. 1 § patient-

vÀl synlig för patienterna.

lagen (2014:821) samt 10 kap. 3 §

 

hÀlso-och sjukvÄrdslagen (2017:30),

 

5. att vÀlja behandlingsalter-

 

nativ enligt 7 kap. 1 § patientlagen

 

samt 10 kap. 1 § hÀlso- och sjuk-

 

vÄrdslagen,

 

6. att vÀnda sig till vÄrdgiva-

 

ren och patientnÀmnd med klago-

6Senaste lydelse 2020:354.

7Senaste lydelse 2000:353.

Författningsförslag

SOU 2022:40

mÄl samt anmÀla klagomÄl till Inspektionen för vÄrd och omsorg enligt 11 kap. patientlagen.

Denna lag ska finnas anslagen inom sjukvÄrdsinrÀttningen vÀl synlig för patienterna.

Denna lag trÀder i kraft den 1 juli 2023.

30

Vid rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd gĂ€l- ler 2 c, 15 a–17 och 31 b §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd.
31

SOU 2022:40

Författningsförslag

1.2Förslag till lag om Àndring i lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd

HÀrigenom föreskrivs i frÄga om lagen (1991:1129) om rÀttspsykia- trisk vÄrd

dels att 6, 8 b, 18, 22 a och 30 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas tvÄ nya paragrafer, 1 a och 8 c §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

1 a §

 

PÄ en sjukvÄrdsinrÀttning eller

 

avdelning för sluten rÀttspsykiatrisk

 

vÄrd fÄr endast patienter som anges

 

i 1 § andra stycket 1–4 placeras.

 

Om det finns en omedelbar fara

 

för att en patient som vÄrdas enligt

 

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

 

tvÄngsvÄrd allvarligt skadar nÄgon

 

annan fÄr patienten, efter chefsöver-

 

lÀkarens beslut, kortvarigt placeras

 

pÄ en sjukvÄrdsinrÀttning eller av-

 

delning för sluten rÀttspsykiatrisk

 

vÄrd.

 

Inspektionen för vÄrd och om-

 

sorg ska utan dröjsmÄl underrÀttas

 

om beslut enligt andra stycket.

6 §1

RÀttspsykiatrisk vÄrd ges pÄ en sjukvÄrdsinrÀttning som drivs av en region. Den som ges öppen rÀttspsykiatrisk vÄrd fÄr vistas utanför en sÄdan sjukvÄrdsinrÀttning.

Vid rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd gĂ€l- ler 15 a–17 och 31 b §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd.

1Senaste lydelse 2020:355.

Författningsförslag

SOU 2022:40

PÄ en enhet för rÀttspsykiatrisk undersökning fÄr rÀttspsykiatrisk

vÄrd ges Ät den som genomgÄr undersökning.

 

 

8 b §2

 

 

Om det Àr nödvÀndigt för att

Om det Àr nödvÀndigt för att

sÀkerheten ska kunna upprÀtt-

sÀkerheten ska kunna upprÀtt-

hÄllas vid en sjukvÄrdsinrÀttning

hÄllas vid en sjukvÄrdsinrÀttning

eller avdelning för sluten rÀtts-

eller avdelning för sluten rÀtts-

psykiatrisk vÄrd för vilken en

psykiatrisk vÄrd fÄr vÄrdgivaren

förhöjd sÀkerhetsklassificering gÀller,

besluta att alla personer som

fÄr vÄrdgivaren besluta att alla

passerar in i inrÀttningen eller pÄ

personer som passerar in i in-

avdelningen

ska

kroppsvisiteras

rÀttningen eller pÄ avdelningen

(allmÀn inpasseringskontroll). Syf-

ska kroppsvisiteras (allmÀn inpas-

tet med kontrollen ska vara att

seringskontroll). Syftet med kon-

söka efter egendom som en patient

trollen ska vara att söka efter

inte fÄr inneha enligt denna lag

föremÄl som en intagen inte fÄr

eller beslut som har meddelats

inneha enligt denna lag eller be-

med stöd av lagen.

slut som har meddelats med stöd

Kontrollen fÄr inte avse det

av lagen. Skriftliga meddelanden

skriftliga innehÄllet i brev eller

fÄr inte granskas.

annan skriftlig handling.

 

Den allmÀnna inpasseringskon-

 

trollen ska utföras av hÀlso- och

 

sjukvÄrdspersonal eller annan av

 

vÄrdgivaren

förordnad person.

 

VÄrdgivaren fÄr förordna en vÀk-

 

tare i ett auktoriserat bevaknings-

 

företag att genomföra kontrollen.

 

En vÀktare med ett förord-

 

nande enligt tredje stycket fÄr inte

 

obehörigen röja eller utnyttja vad

 

han eller hon pÄ grund av sitt upp-

 

drag fÄtt veta om enskilds person-

 

liga förhÄllanden.

 

 

VĂ„rdgivaren

fÄr besluta att

 

hÀlso- och sjukvÄrdspersonal ska

 

undantas frÄn den allmÀnna in-

 

passeringskontrollen.

2Senaste lydelse 2014:523.

32

SOU 2022:40

Författningsförslag

PÄ en inrÀttning eller avdel- ning utan förhöjd sÀkerhetsklassi- ficering fÄr ett beslut om allmÀn inpasseringskontroll gÀlla i högst sex mÄnader.

Kroppsvisitation och undersökning av vÀskor och andra föremÄl ska ske genom anvÀndande av metalldetektor eller annan liknande anordning eller, om det finns sÀrskilda skÀl, pÄ annat sÀtt.

SÀkerhetskontroll vid domstolsförhandling pÄ sjukvÄrdsinrÀtt- ningen beslutas i enlighet med lagen (1981:1064) om sÀkerhetskon- troll i domstol.

8 c §

Om det Àr nödvÀndigt för att sÀkerheten ska kunna upprÀtt- hÄllas vid en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten rÀtts- psykiatrisk vÄrd fÄr vÄrdgivaren besluta att alla försÀndelser som kommer till inrÀttningen eller avdelningen ska kontrolleras (all- mÀn kontroll av försÀndelser). Syftet med kontrollen ska vara att söka efter egendom som en patient inte fÄr inneha enligt denna lag eller beslut som har meddelats med stöd av lagen. PÄtrÀffas sÄdan egen- dom fÄr den omhÀndertas.

Kontrollen fÄr inte avse det skriftliga innehÄllet i brev eller annan skriftlig handling.

Den allmÀnna kontrollen av försÀndelser ska utföras av hÀlso- och sjukvÄrdspersonal eller annan av vÄrdgivaren förordnad person. VÄrdgivaren fÄr förordna en vÀk- tare i ett auktoriserat bevaknings- företag att genomföra kontrollen.

33

Författningsförslag

SOU 2022:40

En vÀktare med ett förord- nande enligt tredje stycket fÄr inte obehörigen röja eller utnyttja vad han eller hon pÄ grund av sitt upp- drag fÄtt veta om enskilds person- liga förhÄllanden.

VÄrdgivaren fÄr besluta att vissa försÀndelser ska undantas frÄn den allmÀnna kontrollen av för- sÀndelser.

Den allmÀnna kontrollen av försÀndelser ska ske genom anvÀn- dande av röntgenutrustning eller annan liknande anordning. Kon- trollen ska ske skyndsamt.

En försÀndelse till en patient frÄn en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga bitrÀde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkÀnd behörighet att ta emot klagomÄl frÄn enskilda fÄr endast kontrolleras om det finns anledning att anta att uppgiften om försÀndelsens avsÀndare Àr oriktig, eller om det kan antas att försÀndelsen innehÄller egendom som en patient inte fÄr inneha en- ligt första stycket.

18 §3

Patienten fÄr till allmÀn förvaltningsdomstol överklaga ett beslut av chefsöverlÀkaren enligt denna lag som innebÀr

1.intagning enligt 3 c eller 3 d § för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd,

2.intagning enligt 5 § för rÀttspsykiatrisk vÄrd, varvid överklagan- det ska anses innefatta en begÀran om att vÄrden ska upphöra,

3.avslag pÄ en begÀran om att den rÀttspsykiatriska vÄrden ska upphöra i fall som avses i 13 eller 15 §,

3Senaste lydelse 2020:355.

34

SOU 2022:40

Författningsförslag

4.avslag pÄ en begÀran om tillstÄnd att vistas utanför vÄrdinrÀtt- ningens omrÄde, i fall som avses i 9 § eller 10 § fjÀrde stycket första meningen eller meddelande av villkor i samband med en sÄdan vis- telse,

5.Äterkallelse enligt 9 § eller 10 § fjÀrde stycket tredje meningen av tillstÄnd att vistas utanför vÄrdinrÀttningens omrÄde,

6.förordnande om förstöring eller försÀljning av egendom enligt 8 § denna lag jÀmförd med 24 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd,

7. inskrÀnkning

i rÀtten att

7. inskrÀnkning i

rÀtten

att

anvÀnda elektroniska kommuni-

anvÀnda elektroniska kommuni-

kationstjÀnster enligt 8 § denna

kationstjÀnster och omhÀnderta-

lag jÀmförd med 20 b § lagen om

gande av teknisk utrustning enligt

psykiatrisk tvÄngsvÄrd,

8 § denna lag jÀmförd med 20 b §

 

 

lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd,

8. övervakning av försÀndelser

8. övervakning av försÀndelser

enligt 8 § denna lag jÀmförd med

frÄn en patient enligt 8 § denna

22 a § lagen om

psykiatrisk

lag jÀmförd med 22 a § lagen om

tvÄngsvÄrd, eller

 

psykiatrisk tvÄngsvÄrd, eller

 

9. meddelande av villkor i sam-

9. meddelande av villkor i sam-

band med öppen rÀttspsykiatrisk

band med öppen rÀttspsykiatrisk

vÄrd enligt 12 a § tredje stycket

vÄrd enligt 12 a § tredje stycket

eller 16 a § fjÀrde stycket.

eller 16 a § fjÀrde stycket,

 

 

 

10. tvÄngsÄtgÀrder

enligt

8 §

 

 

denna lag jÀmförd med 32 a § 2, 3,

 

 

4, 5, 6, 8 eller 10 lagen om psykia-

 

 

trisk tvÄngsvÄrd i tillÀmpliga delar.

I övrigt fÄr beslut av chefsöverlÀkaren enligt denna lag inte över- klagas. ChefsöverlÀkaren fÄr inte överklaga rÀttens beslut enligt denna lag.

NĂ€r ett beslut av chefsöverlĂ€karen överklagas, ska överklagandet ges in till förvaltningsrĂ€tten. FörvaltningsrĂ€tten prövar om över- klagandet har kommit in i rĂ€tt tid. Har överklagandet kommit in för sent, ska förvaltningsrĂ€tten avvisa det, om förseningen inte beror pĂ„ att chefsöverlĂ€karen har lĂ€mnat patienten en felaktig underrĂ€ttelse om hur man överklagar. Överklagandet ska inte avvisas, om det har kommit in till chefsöverlĂ€karen innan tiden för överklagande har gĂ„tt ut. I ett sĂ„dant fall ska chefsöverlĂ€karen omedelbart vidarebefordra överklagandet till förvaltningsrĂ€tten.

35

Författningsförslag

SOU 2022:40

22 a §4

Offentligt bitrÀde för den som ÄtgÀrden avser ska förordnas i mÄl hos allmÀn förvaltningsdomstol om mÄlet gÀller

1.medgivande till fortsatt vÄrd enligt 3 c eller 12 a §,

2.upphörande av vÄrd enligt 16 a §,

3. överklagande av beslut enligt

3. överklagande av beslut enligt

18 § första stycket 1, 2, 3, 7 eller

18 § första stycket 1, 2, 3, 7, 8

8, eller

eller 10, eller

4.tillstÄnd eller Äterkallelse av tillstÄnd att vistas utanför vÄrd- inrÀttningens omrÄde för den som ges rÀttspsykiatrisk vÄrd enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med beslut om sÀrskild utskrivningsprövning.

Offentligt bitrÀde ska dock inte förordnas, om det mÄste antas att det inte finns nÄgot behov av ett bitrÀde.

30 §5

En patient som vÄrdas med

En patient som vÄrdas med

stöd av denna lag skall sÄ snart

stöd av denna lag ska sÄ snart

hans tillstÄnd medger det genom

hans tillstÄnd medger det genom

chefsöverlÀkarens försorg upp-

chefsöverlÀkarens försorg upp-

lysas om sin rÀtt

lysas om sin rÀtt

1. att enligt 18 § överklaga vissa beslut,

2. att ansöka enligt 16 § andra

2. att ansöka enligt 16 § andra

stycket om att den rÀttspsykia-

stycket om att den rÀttspsykia-

triska vÄrden skall upphöra,

triska vÄrden ska upphöra,

3.att ansöka enligt 10 eller 11 § om tillstÄnd att vistas utanför vÄrdinrÀttningens omrÄde,

4.att anlita ombud eller bitrÀde, och

5. att enligt 22 a § fÄ offentligt

5. att enligt 22 a § fÄ offentligt

bitrÀde.

bitrÀde,

 

6. att fÄ en ny medicinsk be-

 

dömning enligt 8 kap. 1 § patient-

 

lagen (2014:821) samt 10 kap. 3 §

 

hÀlso-och sjukvÄrdslagen (2017:30),

 

7. att vÀlja behandlingsalter-

 

nativ enligt 7 kap. 1 § patient-

 

lagen samt 10 kap. 1 § hÀlso- och

 

sjukvÄrdslagen.

4Senaste lydelse 2008:416.

5Senaste lydelse 2000:354.

36

SOU 2022:40

Författningsförslag

Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvÄrdsinrÀttningen eller undersökningsenheten, vÀl synlig för patienterna.

8.att vÀnda sig till vÄrdgiva- ren och patientnÀmnd med klago- mÄl samt anmÀla klagomÄl till Inspektionen för vÄrd och omsorg enligt 11 kap. patientlagen.

Denna lag ska finnas anslagen inom sjukvÄrdsinrÀttningen eller undersökningsenheten, vÀl synlig för patienterna.

Denna lag trÀder i kraft den 1 juli 2023.

37

Författningsförslag

SOU 2022:40

1.3Förslag till lag om Àndring i fÀngelselagen (2010:610)

HÀrigenom föreskrivs i frÄga om fÀngelselagen (2010:610) att 9 kap. 2 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse

9 kap.1

2 §

BestÀmmelser om psykiatrisk tvÄngsvÄrd för den som Àr intagen finns i lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd.

BestĂ€mmelserna i 18–24 §§

BestĂ€mmelserna i 18–24 §§

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvÄngsvÄrd samt bestÀmmelserna

tvÄngsvÄrd samt bestÀmmelserna

i 8 § andra och tredje styckena

i 8 § andra och tredje styckena

lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd om

lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd om

befogenhet för KriminalvÄrden

befogenhet för KriminalvÄrden

och regeringen att besluta om sÀr-

och regeringen att besluta om sÀr-

skilda restriktioner för en viss

skilda restriktioner för en viss

intagen och i 8 a § ska tillÀmpas

intagen och i 8 a och 8 c §§ ska

pÄ en intagen som för frivillig

tillÀmpas pÄ en intagen som för

psykiatrisk vÄrd har förts över till

frivillig psykiatrisk vÄrd har förts

en sÄdan sjukvÄrdsinrÀttning som

över till en sÄdan sjukvÄrdsinrÀtt-

avses i 6 § första stycket lagen om

ning som avses i 6 § första stycket

rÀttspsykiatrisk vÄrd.

lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd.

Denna lag trÀder i kraft den 1 juli 2023.

1Senaste lydelse 2014:524.

38

SOU 2022:40

Författningsförslag

1.4Förslag till lag om Àndring i hÀkteslagen (2010:611)

HÀrigenom föreskrivs i frÄga om hÀkteslagen (2010:611) att 5 kap. 2 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse

5 kap.1

2 §

BestÀmmelser om psykiatrisk tvÄngsvÄrd av den som Àr intagen finns i lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd.

Om en intagen har förts över till en sjukvÄrdsinrÀttning eller en undersökningsenhet som avses i 6 § lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd, gÀller denna lag endast i frÄga om restriktioner enligt 6 kap. NÀr det gÀller en undersökningsenhet inom RÀttsmedicinalverket finns Àven bestÀmmelser i lagen (1991:1137) om rÀttspsykiatrisk undersökning.

BestÀmmelserna

i 18–24 §§

BestÀmmelserna

i 18–24 §§

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvÄngsvÄrd och bestÀmmelserna i

tvÄngsvÄrd och bestÀmmelserna i

8 § andra stycket lagen om rÀtts-

8 § andra stycket lagen om rÀtts-

psykiatrisk vÄrd om befogenhet

psykiatrisk vÄrd om befogenhet

för

KriminalvÄrden

att besluta

för

KriminalvÄrden

att besluta

om sÀrskilda restriktioner för en

om sÀrskilda restriktioner för en

viss intagen och i 8 a § ska till-

viss intagen och i 8 a och 8 c §§

lÀmpas pÄ en intagen som för

ska tillÀmpas pÄ en intagen som

frivillig psykiatrisk vÄrd eller rÀtts-

för frivillig psykiatrisk vÄrd eller

psykiatrisk undersökning har förts

rÀttspsykiatrisk undersökning har

över

till en sjukvÄrdsinrÀttning

förts över till en sjukvÄrdsinrÀtt-

eller

undersökningsenhet inom

ning

eller undersökningsenhet

hÀlso- och sjukvÄrden.

inom hÀlso- och sjukvÄrden.

Denna lag trÀder i kraft den 1 juli 2023.

1Senaste lydelse 2014:815.

39

Författningsförslag

SOU 2022:40

1.5Förslag till lag om Àndring

i patientsÀkerhetslagen (2010:659)

HÀrigenom föreskrivs i frÄga om patientsÀkerhetslagen (2010:659) att 7 kap. 11 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

11 §1

Inspektionen för vÄrd och omsorg ska, om berörd vÄrdgivare har fÄtt möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §, utreda klagomÄl som rör

1.kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom som uppkommit i samband med hÀlso- och sjukvÄrd och som Àr bestÄende och inte ringa eller har lett till att patienten fÄtt ett vÀsentligt ökat vÄrdbehov eller avlidit,

2.tvÄngsvÄrd enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168), och

3.hÀndelser i samband med hÀlso- och sjukvÄrd som allvarligt och pÄ ett negativt sÀtt pÄverkat eller hotat patientens sjÀlvbestÀmmande, integritet eller rÀttsliga stÀllning.

Inspektionen för vÄrd och omsorg fÄr utreda klagomÄl Àven om förutsÀttningarna i första stycket inte Àr uppfyllda.

KlagomÄl enligt första stycket 2 behöver inte utredas om

1.det Àr uppenbart att klagomÄlet Àr obefogat,

2.klagomÄlet saknar direkt betydelse för patientsÀkerheten och det saknas skÀl att övervÀga ÄtalsanmÀlan enligt 23 eller 29 §, eller

3. det rör ett beslut som gÄr

3. det rör ett beslut som över-

att överklaga med stöd av nÄgon

klagats med stöd av nÄgon av de i

av de i första stycket 2 angivna

första stycket 2 angivna lagarna.

lagarna.

 

Inspektionen för vÄrd och omsorg fÄr avstÄ frÄn att utreda klago- mÄl om hÀndelsen ligger mer Àn tvÄ Är tillbaka i tiden.

Denna lag trÀder i kraft den 1 juli 2023.

1Senaste lydelse 2017:378.

40

SOU 2022:40

Författningsförslag

1.6Förslag till förordning om Àndring i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd

HÀrigenom föreskrivs i frÄga om förordning (1991:1472) om psykia- trisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd

att 2 och 16 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 §1

ChefsöverlÀkaren ska svara för att en sÀrskild förteckning förs över de patienter som avses i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngs- vÄrd och lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd. Chefsöver- lÀkaren ska ocksÄ se till att journalen för en sÄdan patient, utöver vad som följer av patientdatalagen (2008:355) och föreskrifter meddelade med stöd av den lagen, innehÄller

1.vÄrdintyget eller kopia av det,

2.uppgift om tidpunkten för patientens ankomst till sjukvÄrds- inrÀttningen,

3.uppgift om beslut i frÄga om tvÄngsvÄrd enligt 6 b eller 11 § eller 14 § första stycket lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller i frÄga om rÀttspsykiatrisk vÄrd enligt 31 kap. 3 § brottsbalken eller enligt 5 § lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd,

4.uppgift om huruvida patienten överklagat beslut som avses i 3 och om rÀttens beslut dÄ överklagande skett,

5.uppgift om ansökan enligt 7, 9, 12, 14 § andra stycket eller 26 a § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller om ansökan eller anmÀ- lan enligt 3 c, 3 d, 12 a eller 16 a § lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd samt om rÀttens beslut med anledning av ansökan eller anmÀlan,

6.vÄrdplanen,

7.uppgift om samrÄd med patienten och dennes nÀrstÄende enligt 16 eller 17 § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd,

8. uppgift om tvÄngsÄtgÀrd en-

8. uppgift om beslut om kvar-

ligt 6 eller 6 a § lagen om psykia-

hÄllning och tvÄngsÄtgÀrd enligt

trisk tvÄngsvÄrd jÀmte skÀlen för

6 § eller 6 a § lagen om psykia-

ÄtgÀrden,

trisk tvÄngsvÄrd, om behandling

 

utan samtycke enligt 6 a § andra

1Senaste lydelse 2022:36.

41

Författningsförslag

SOU 2022:40

9. uppgift om

a)tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rd enligt 18–20 a eller 23 § lagen om psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd eller enligt 8 § lagen om rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd jĂ€mförd med nĂ€mnda bestĂ€mmelser, jĂ€mte skĂ€len för Ă„tgĂ€rden,

b)underrÀttelse till Inspektio- nen för vÄrd och omsorg enligt 19, 19 a, 20 eller 20 a § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, och

c)tidpunkten nÀr erbjudan- det om sÄdant uppföljningssam- tal efter genomförd tvÄngsÄtgÀrd som avses i 18 a § lagen om psy- kiatrisk tvÄngsvÄrd lÀmnades till patienten, patientens instÀllning till erbjudandet och, i förekom- mande fall, tidpunkten dÄ sam- talet genomfördes,

10.uppgift om tvÄngsÄtgÀrd enligt 20 b eller 22 a § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller enligt 8 § lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd jÀmförd med nÀmnda bestÀm- melser, jÀmte skÀlen för ÄtgÀrden samt om underrÀttelse till Inspek-

stycket jÀmte skÀlen för ÄtgÀrden, om patienten överklagat beslutet och rÀttens beslut med anledning av överklagandet,

a)behandling utan samtycke enligt 17 § tredje stycket och tvĂ„ngs- Ă„tgĂ€rd enligt 18–20 a eller 23 §§ lagen om psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd eller enligt 8 § lagen om rĂ€tts- psykiatrisk vĂ„rd jĂ€mförd med nĂ€mnda bestĂ€mmelser, jĂ€mte skĂ€- len för Ă„tgĂ€rden, om patienten över- klagat sĂ„dant beslut och rĂ€ttens beslut med anledning av över- klagandet,

b)underrÀttelse till Inspektio- nen för vÄrd och omsorg enligt 2 c, 19, 19 a, 20 eller 20 a § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd samt enligt 1 a § lagen om rÀttspsykia- trisk vÄrd och

c)tidpunkten nÀr erbjudan- det om sÄdant uppföljningssam- tal efter genomförd tvÄngsÄtgÀrd som avses i 17 § fjÀrde stycket och 18 a § lagen om psykiatrisk tvÄngs- vÄrd lÀmnades till patienten, patientens instÀllning till erbju- dandet och, i förekommande fall, tidpunkten dÄ samtalet genom- fördes,

10. uppgift om tvÄngsÄtgÀrd enligt 20 b eller 22 a § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller enligt 8 § lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd jÀmförd med nÀmnda bestÀm- melser, jÀmte skÀlen för ÄtgÀrden, om patienten överklagat sÄdant

42

SOU 2022:40Författningsförslag

tionen för vÄrd och omsorg en-

beslut, rÀttens beslut med anled-

ligt 22 b § lagen om psykiatrisk

ning av överklagandet samt om

tvÄngsvÄrd,

underrÀttelse till Inspektionen

 

för vÄrd och omsorg enligt 22 b §

 

lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd,

11.uppgift om beslut om upphörande av sÄdan tvÄngsÄtgÀrd som anges i 10,

12.uppgift om underrÀttelse till Inspektionen för vÄrd och om- sorg enligt 22 c § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd,

13. uppgift om omhÀnderta-

13. uppgift om omhÀnderta-

gande av egendom och om kon-

gande av egendom enligt 20 b och

troll av försÀndelser,

21 §§ och om kontroll av för-

 

sÀndelser enligt 22 § lagen om

 

psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller enligt

 

8 § lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd

 

jÀmförd med nÀmnda bestÀmmel-

 

ser, jÀmte skÀlen för ÄtgÀrden, om

 

patienten överklagat sÄdant beslut

 

och rÀttens beslut med anledning

 

av överklagandet,

14. uppgift om överförande

14. uppgift om

till annan sjukvÄrdsinrÀttning, utan

a) överförande till annan sjuk-

att beslut fattats om att tvÄngs-

vÄrdsinrÀttning, utan att beslut

vÄrden eller den rÀttspsykiatriska

fattats om att tvÄngsvÄrden eller

vÄrden ska upphöra,

den rÀttspsykiatriska vÄrden ska

 

upphöra,

b)beslut att placera en patient som vÄrdas enligt lagen om psy- kiatrisk tvÄngsvÄrd pÄ en sjuk- vÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd enligt 1 a § andra stycket lagen om rÀtts- psykiatrisk vÄrd samt skÀlen för ÄtgÀrden,

15.uppgift om tillstÄnd att vistas utanför sjukvÄrdsinrÀttningens omrÄde och sÀrskilda villkor i samband dÀrmed och om medgivande enligt 10 a eller 10 b § lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd samt Äter- kallelse av ett sÄdant tillstÄnd eller medgivande,

43

Författningsförslag

SOU 2022:40

16.uppgift om tvÄngsvÄrdens eller den rÀttspsykiatriska vÄrdens upphörande,

17.uppgift om avslag pÄ en begÀran om tillstÄnd att vistas utanför sjukvÄrdsinrÀttningens omrÄde eller om medgivande enligt 10 a eller 10 b § lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd eller om att tvÄngsvÄrden eller den rÀttspsykiatriska vÄrden ska upphöra,

18.uppgift om

a)huruvida patienten överklagat beslut som avses i 17 eller beslut om förstöring eller försÀljning av egendom,

b)beslut om sÀrskilda villkor i samband med vistelse utanför vÄrdinrÀttningens omrÄde,

c)Äterkallelse av tillstÄnd till sÄdan vistelse,

d)chefsöverlÀkarens beslut om villkor enligt 26 § andra stycket lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller 12 a § tredje stycket eller 16 a § fjÀrde stycket lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd,

e)chefsöverlÀkarens beslut om sluten psykiatrisk tvÄngsvÄrd en- ligt 26 a § första stycket lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller om sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd enligt 3 c § första stycket lagen om rÀtts- psykiatrisk vÄrd, och

f)rÀttens beslut med anledning av överklagandet,

19. uppgift om

a)underrÀttelse enligt 26 § andra stycket lagen om rÀttspsykia- trisk vÄrd till en patientnÀmnd,

b)anmÀlan till en sÄdan nÀmnd att det kan finnas skÀl att utse en stödperson, och

c)nÀmndens beslut med anledning av anmÀlan,

20.uppgift om annat beslut av en patientnÀmnd som rör patienten,

21.uppgift om nÀr patienten fÄtt upplysningar enligt 30 § första stycket och 48 § första stycket lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller 26 § första stycket och 30 § första stycket lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd,

22.uppgift om att mÄlsÀganden önskar fÄ sÄdan underrÀttelse som sÀgs i 28 § lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd samt om nÀr sÄdan underrÀttelse har lÀmnats, och

23.uppgift om nÀr rÀttens handlingar och beslut i mÄl om sluten vÄrd enligt lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller sluten vÄrd enligt lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd har överlÀmnats till patienten,

44

SOU 2022:40

Författningsförslag

24.skÀlen till beslut om att ett barn ska vÄrdas tillsammans med vuxna enligt 2 c § första stycket lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller 6 § andra stycket lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd,

25.skÀlen till beslut om att neka en patient daglig aktivitet eller daglig utomhusvistelse enligt 31 b § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller 6 § andra stycket lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd.

 

 

16 §2

 

 

 

 

Inspektionen för vÄrd och

Inspektionen

för vÄrd

och

omsorg fÄr meddela föreskrifter

omsorg fÄr meddela föreskrifter

om hur chefsöverlÀkarens under-

om hur chefsöverlÀkarens under-

rÀttelse- och uppgiftsskyldighet

rÀttelse- och uppgiftsskyldighet

enligt 19 § tredje stycket, 19 a §

enligt 2 c §

andra stycket,

19 §

tredje stycket, 20 § tredje stycket,

tredje stycket, 19 a § tredje stycket,

20 a §

tredje

stycket, 22 b §

20 § tredje stycket, 20 a § tredje

fjÀrde

stycket,

22 c § och 49 §

stycket, 22 b § fjÀrde

stycket,

första stycket lagen (1991:1128)

22 c § och

49 §

första

stycket

om psykiatrisk

tvÄngsvÄrd ska

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

fullgöras.

 

tvÄngsvÄrd

samt

1 a §

tredje

 

 

 

stycket lagen (1991:1129) om rÀtts-

 

 

 

psykiatrisk vÄrd ska fullgöras.

Denna förordning trÀder i kraft den 1 juli 2023.

2Senaste lydelse 2022:36.

45

Författningsförslag

SOU 2022:40

1.7Förslag till förordning om Àndring i patientsÀkerhetsförordningen (2010:1369)

HÀrigenom föreskrivs i frÄga om patientsÀkerhetsförordningen (2010:1369)

att 2 kap. 1 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

1 §

En anmÀlan enligt 2 kap. 1 § patientsÀkerhetslagen (2010:659) ska innehÄlla uppgifter om

1.verksamhetens inriktning,

2.var verksamheten ska bedrivas,

3.vem som Àr verksamhetschef,

4.vem som ansvarar för anmĂ€lningsskyldigheten enligt 3 kap. 5–7 §§ patientsĂ€kerhetslagen,

5.verksamhet enligt 7 kap. 2 § patientsÀkerhetslagen som anlitas eller avses anlitas, och

6.den patientförsÀkring som tecknats för verksamheten.

NÀr det gÀller sjukvÄrdsinrÀttningar och enheter som avses i 7 kap. 7 § patientsÀkerhetslagen, ska anmÀlan Àven innehÄlla uppgifter om

1. chefsöverlÀkare och sÀker-

1. chefsöverlÀkare och sÀker-

hetsansvarig, samt

hetsansvarig,

2. sÀkerhetsanpassning och

2. sÀkerhetsanpassning och

sÀkerhetsklassificering.

sÀkerhetsklassificering,

 

3. antal vÄrdplatser inom barn-

 

och ungdomspsykiatri,

 

4. antal vÄrdplatser inom vuxen-

 

psykiatri,

 

5. antal vÄrdplatser inom rÀtts-

 

psykiatri,

 

6. beslut om allmÀn inpasse-

 

ringskontroll,

 

7. beslut inom allmÀn försÀn-

 

delsekontroll samt

46

SOU 2022:40

Författningsförslag

8. kvadratmeteryta för utom- husvistelse pÄ vÄrdinrÀttningen per vÄrdplats.

Denna förordning trÀder i kraft den 1 juli 2023.

47

2Utredningens uppdrag och genomförande

2.1Direktivet

Utredningsuppdraget har varit att göra en översyn av vissa frÄgor enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd, förkortad LRV, samt analysera behovet av förÀndringar och förtydliganden av regelverket. Syftet med översynen har varit att ytterligare stÀrka barnrÀttsperspek- tivet, rÀttssÀkerheten och sÀkerheten i vÄrden för de personer som tvÄngsvÄrdas med stöd av LPT och LRV. Uppdraget kan samman- fattas i följande fem deluppdrag:

Inom ramen för uppdraget ska utredningen analysera och ta stÀllning till om det ska införas ett krav pÄ att barn som vÄrdas enligt LPT eller LRV, samt i förekommande fall med stöd av hÀlso- och sjukvÄrdslagen (2017:30), förkortad HSL, inte fÄr vÄrdas tillsam- mans med vuxna eller endast fÄr vÄrdas med vuxna om det kan anses vara för barnets bÀsta (1). Vidare ska utredningen utreda om det ska införas bestÀmmelser som innebÀr att de tvÄngsÄtgÀrder som i dag inte kan överklagas enligt LPT och LRV ska vara överklagbara till allmÀn förvaltningsdomstol (2). DÀrutöver ska utredningen bedöma om det ska införas bestÀmmelser som tillförsÀkrar Àven patienter över 18 Är möjlighet till daglig utevistelse och dagliga aktiviteter pÄ vÄrdinrÀttningarna (3). Utredningen ska ocksÄ bedöma om bestÀm- melserna i LRV, med hÀnsyn tagen till grundlÀggande fri- och rÀttig- heter, ska skÀrpas för att förhindra att otillÄtna föremÄl förs in pÄ vÄrd- inrÀttningarna och för att förhindra att patienter utför straffbelagda handlingar mot medintagna eller hÀlso- och sjukvÄrdspersonal (4). Slutligen ingÄr det i uppdraget att analysera grÀnsdragningar mellan LPT och HSL och utreda dÀrtill sammankopplade frÄgor sÄsom kon- sekvenser för inrapporteringen till patientregistret och underrÀttel-

49

Utredningens uppdrag och genomförande

SOU 2022:40

seskyldigheten till Inspektionen för vÄrd och omsorg (5). Utredningen ska lÀmna nödvÀndiga författningsförslag.

2.2Utredningens kommentarer till uppdraget

Är god tvĂ„ngsvĂ„rd en paradox?

Uttrycket god tvĂ„ngsvĂ„rd som Ă„terfinns i betĂ€nkandets rubrik, kan vid en första anblick verka rymma en motsĂ€gelse. Kan verkligen exem- pelvis en sĂ„ ingripande och i mĂ„nga fall integritetskrĂ€nkande Ă„tgĂ€rd som att spĂ€nna fast en person i en bĂ€ltessĂ€ng mot dennes vilja eller tvinga en person att underkasta sig en lĂ€kemedelsbehandling, inne- bĂ€ra god vĂ„rd? Detta Ă€r en i grunden filosofisk frĂ„ga om vilka beslut som mĂ€nniskor ska fĂ„ fatta om sina egna liv innan det Ă€r motiverat att samhĂ€llet griper in. Oavsett hur vi ser pĂ„ denna etiskt komplexa frĂ„ga Ă€r det ett faktum att psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd och rĂ€ttspsykia- trisk vĂ„rd i dag Ă€r en del av den svenska hĂ€lso- och sjukvĂ„rden och i grunden styrs av hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagen. I HĂ€lso- och sjukvĂ„rds- lagen Ă„terfinns begreppet god vĂ„rd i de inledande bestĂ€mmelserna och god vĂ„rd Ă€r sedan ett antal Ă„r ett centralt begrepp för styrning och utveckling av svensk hĂ€lso- och sjukvĂ„rd. Socialstyrelsen har for- mulerat sex dimensioner av begreppet. HĂ€lso- och sjukvĂ„rden ska vara sĂ€ker, individanpassad, kunskapsbaserad, jĂ€mlik, tillgĂ€nglig och effektiv.1 De analyser och stĂ€llningstaganden som utredningen gjort med anledning av utredningsuppdraget nĂ€r det gĂ€ller förutsĂ€ttningarna och villkoren för att bedriva tvĂ„ngsvĂ„rd har synliggjort vikten av att Ă€ven tvĂ„ngsvĂ„rden vĂ€rnar de vĂ€rden och principer som begreppet god vĂ„rd omfattar. Även vĂ„rd som ges med tvĂ„ng kan – och ska – i allra högsta grad vara god vĂ„rd. DĂ€rför har utredningen genomgĂ„ende prövat sina stĂ€llningstaganden och avvĂ€gningar mot innebörden av begreppet god vĂ„rd. Utredningens uppfattning Ă€r att det Ă€r först nĂ€r styrning, utveckling och uppföljning av svensk psykiatrisk tvĂ„ngs- vĂ„rd och rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd konsekvent och systematiskt sker med utgĂ„ngspunkt i de sex dimensionerna av begreppet god vĂ„rd, som vi kan nĂ„ det mĂ„let om en god tvĂ„ngsvĂ„rd.

1Socialstyrelsen. 2019. Öppna jĂ€mförelser 2018. En god vĂ„rd? Övergripande uppföljning utifrĂ„n sex frĂ„gor om hĂ€lso- och sjukvĂ„rdens resultat, s. 10 ff.

50

SOU 2022:40

Utredningens uppdrag och genomförande

TvÄngsvÄrdslagstiftningen i behov av helhetsöversyn

Den nuvarande tvÄngsvÄrdslagstiftningen infördes för cirka trettio Är sedan. Brister och missförhÄllanden inom den psykiatriska tvÄngs- vÄrden och den rÀttspsykiatriska vÄrden har Äterkommande upp- mÀrksammats, vilket har lett till krav pÄ skÀrpt och moderniserad lagstiftning. Under de senaste Ärtiondena har ocksÄ lagstiftningen kompletterats vid ett antal tillfÀllen och pÄ ett antal punkter. Bland annat har sÀkerheten pÄ vÄrdinrÀttningarna skÀrpts, patienters möjlig- heter till delaktighet och inflytande har förbÀttrats och lagÀndringar har gjorts i syfte att stÀrka barns rÀttigheter inom tvÄngsvÄrden. Utredningen tolkar direktivet till denna utredning som ett uttryck för en ambition att ta ytterligare steg för ökad trygghet, sÀkerhet och rÀttssÀkerhet för patienter i psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykia- trisk vÄrd. Detta Àr i grunden positivt. De förslag som lÀmnas i betÀn- kandet skulle enligt utredningens uppfattning, om de genomförs, förbÀttra situationen för tvÄngsvÄrdade patienter i flera olika avse- enden. Dock illustrerar sÄvÀl tidigare utredningar och efterföljande lagÀndringar som detta utredningsdirektiv, att den nuvarande tvÄngs- vÄrdslagstiftningen Àr komplex till sin struktur och i stort behov av en helhetsöversyn. Detta Àr ett uppdrag som krÀver en relativt lÄng utredningstid, uppskattningsvis tvÄ till tre Är, och ett sekretariat med bred juridisk och medicinsk kompetens. Det finns dock vissa sÀr- skilda frÄgor som utredningen anser bör ges sÀrskild prioritet och möjligen bör kunna hanteras separat och med förtur. Framför allt rÀttslÀget nÀr det gÀller tvÄngsanvÀndning vid behandling utan sam- tycke skulle omgÄende behöva klargöras. Detta diskuterar utred- ningen sÀrskilt i kapitel 6, dÀr Àven en sÀrskild bedömning avseende detta redovisas.

Om Samsjuklighetsutredningens tillÀggsuppdrag

Regeringen tillsatte i juni 2020 en utredning om samordnade insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller nÀrliggande tillstÄnd (dir. 2020:68). Utred- ningen, som antog namnet Samsjuklighetsutredningen, lÀmnade ett betÀnkande den 30 november 2021.2

2SOU 2021:93 FrĂ„n delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och person- centrerade insatser till personer med samsjuklighet.

51

Utredningens uppdrag och genomförande

SOU 2022:40

Samsjuklighetsutredningen fick genom tillÀggsdirektiv i oktober 2021 i uppdrag att lÀmna förslag pÄ en gemensam lagstiftning för personer som vÄrdas utan samtycke enligt LVM eller LPT. Utred- ningen ska lÀmna förslag som gör tvÄngsvÄrdslagstiftningen mer flexibel i sin utformning, sÀkerstÀlla att insatser ges utifrÄn den en- skildes behov samt stÀrka rÀttssÀkerheten och sÀkerheten i vÄrden för de personer som ska vÄrdas med stöd av den gemensamma tvÄngs- lagstiftningen. Utredningen ska ocksÄ ta stÀllning till och bedöma eventuella behov av förÀndringar i ansvarsfördelningen mellan de berörda huvudmÀnnen som följd av föreslagna författningsÀnd- ringar. TillÀggsuppdraget ska redovisas den 31 januari 2023.3

Samsjuklighetsutredningen och denna utredning har haft en kon- tinuerlig dialog och löpande informerat varandra om arbetets bedri- vande och vissa preliminÀra analyser och slutsatser. Det faktum att Samsjuklighetsutredningen lÀmnar sitt förslag ett drygt halvÄr senare Àn denna utredning, har emellertid inneburit att nÄgon egentlig koor- dinering av konkreta förslag inte varit möjlig. Om Samsjuklighets- utredningens förslag skulle innebÀra en gemensam lagstiftning för personer som i dag vÄrdas med stöd av LVM och personer som vÄr- das med stöd av LPT, kan det eventuellt fÄ konsekvenser för genom- förandet av vissa av de förslag som denna utredning lÀmnar. Mot den bakgrunden anser utredningen att regeringen bör övervÀga att i möj- ligaste mÄn samordna ett eventuellt beredningsarbete av de tvÄ betÀn- kandena sÄ att ett samlat förslag kan lÀmnas till riksdagen. Utredningen har valt att föreslÄ datumet 1 juli 2023 för ikrafttrÀdande av lag- Àndringarna i detta betÀnkande. IkrafttrÀdandet av vissa förslag kan dock, om det bedöms motiverat, senarelÀggas för att koordineras med förslag frÄn Samsjuklighetsutredningen.

Fem olika deluppdrag inom skilda omrÄden

Utredningen kan konstatera att direktivet omfattar ett antal olika och av varandra oberoende deluppdrag. Det deluppdragen har gemen- samt Àr att de innebÀr att övervÀga behov av förÀndringar i LPT och LRV. De rör emellertid helt olika omrÄden och fokuserar pÄ sÄ vitt skilda frÄgor som sÀkerheten pÄ vÄrdinrÀttningarna, barnets bÀsta vid placering av tvÄngsvÄrdade barn, effektiva rÀttsmedel vid beslut om

3Kommittédirektiv 2021:96.

52

SOU 2022:40

Utredningens uppdrag och genomförande

tvÄngsÄtgÀrder och registerkvalitet för tillsyn och uppföljning. Del- uppdragens olika fokus innebÀr att det för varje enskilt uppdrag har behövts en egen bakgrundsbeskrivning och problemanalys. En annan omstÀndighet som pÄverkar genomförandet av uppdraget Àr att flera av frÄgorna relativt nyligen har varit föremÄl för tidigare utredning och beredning. Förslag nÀr det gÀller om barn ska tvÄngsvÄrdas till- sammans med vuxna lÀmnades 2017 och förslag om allmÀn inpas- serings- och försÀndelsekontroll pÄ LRV-inrÀttningar med sÀker- hetsklass 3 lÀmnades 2018, för att nÀmna nÄgra exempel. Detta har förvisso fördelen att det finns ett tidigare utredningsmaterial inklusive remissynpunkter att utgÄ frÄn. En komplicerande omstÀndighet Àr dock att det inte av direktivet fullt ut framgÄr vilket ytterligare bered- ningsunderlag som denna utredning förvÀntas generera i relation till befintligt underlag.

2.3Uppdragets genomförande

Utredningen har sammankallat expert- och sakkunniggruppen vid fem tillfÀllen under utredningsarbetet. Gruppen har fÄtt ta del av ut- kast till betÀnkandet kapitelvis under Äret samt hela betÀnkandet i utkastform pÄ ett slutjusteringssammantrÀde. DÀrutöver har sÀr- skilda möten genomförts med Socialstyrelsen, IVO, Tilia och SKR. En sÀrskild dialog har förts med Barnombudsmannen, Socialstyrel- sen samt Socialdepartementet om barnkonsekvensutredningar. Utred- ningen har medverkat pÄ möten med SKR:s nÀtverk för styrning och ledning av psykiatrin vid tre tillfÀllen samt vid ett webbinarium arran- gerat av SKR. Utredningen har medverkat vid flera arrangemang av organisationen Nationell samling för psykisk hÀlsa (NSPH) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd. Utredningen har medverkat pÄ arrangemanget Psykiatridagarna i maj 2022. Verksam- hetsbesök har gjorts pÄ rÀttspsykiatriska regionkliniken Karsudden, i Katrineholm, Region Sörmland, rÀttspsykiatriska kliniken Helix samt pÄ universitetssjukhuset i Huddinge, Region Stockholm och pÄ psykiatriska kliniken i UmeÄ, Region VÀsterbotten.

53

Utredningens uppdrag och genomförande

SOU 2022:40

2.4BetÀnkandets disposition

Utöver författningsförslag och författningskommentarer bestÄr betÀnkandet av en kort faktabakgrund om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, en redovisning av gÀllande rÀtt samt fem analys- och förslagskapitel. De fem analys- och förslagskapitlen utgÄr frÄn de fem deluppdrag som direktivet innehÄller. Sist i betÀnkandet Äterfinns ett kapitel om finan- sieringsförslag, kostnadsberÀkningar och konsekvenser samt sedvan- liga kapitel om ikrafttrÀdande, referenser samt utredningsdirektivet i bilaga.

54

3 GÀllande rÀtt

Detta kapitel innehĂ„ller en övergripande beskrivning av den lag- stiftning och de internationella konventioner som Ă€r av relevans för utredningens uppdrag. Kapitlets innehĂ„ll Ă€r i huvudsak hĂ€mtat frĂ„n Samsjuklighetsutredningens betĂ€nkande FrĂ„n delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet (SOU 2021:93). SkĂ€let till detta Ă€r att Samsjuklighetsutredningens och denna utrednings uppdrag delvis rör samma lagstiftning och att utredningsarbetet har skett parallellt och i dialog mellan utredningarna.

3.1MÀnskliga fri- och rÀttigheter

3.1.1Regeringsformen

1 kap. 2 § Regeringsformen, förkortad RF, Àr ett program- och mÄl- sÀttningsstadgande som ger uttryck för vissa sÀrskilt viktiga mÄl för den samhÀlleliga verksamheten. BestÀmmelsen ger dÀremot inte upp- hov till nÄgra rÀttigheter för medborgarna utan de rÀttsligt bindande rÀttighetsreglerna finns i 2 kap. RF.

Av 1 kap. 2 § första stycket RF framgÄr att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla mÀnniskors lika vÀrde och för den enskilda mÀnniskans frihet och vÀrdighet.

Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella vÀlfÀrd ska, enligt 1 kap. 2 § andra stycket, vara grundlÀggande mÄl för den offent- liga verksamheten. SÀrskilt ska det allmÀnna trygga rÀtten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsÀttningar för hÀlsa.

Det allmÀnna ska vidare frÀmja en hÄllbar utveckling som leder till en god miljö för nuvarande och kommande generationer och verka för att demokratins idéer blir vÀgledande inom samhÀllets alla om-

55

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

rÄden samt vÀrna den enskildes privatliv och familjeliv (2 § tredje och fjÀrde stycket).

Det allmÀnna ska, enligt 2 § femte stycket, verka för att alla mÀn- niskor ska kunna uppnÄ delaktighet och jÀmlikhet i samhÀllet och för att barns rÀtt tas till vara. Det allmÀnna ska motverka diskriminering av mÀnniskor pÄ grund av kön, hudfÀrg, nationellt eller etniskt ur- sprung, sprÄklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell lÀggning, Älder eller andra omstÀndigheter som gÀller den enskilde som person. Samiska folkets och etniska, sprÄkliga och religiösa mino- riteters möjligheter att behÄlla och utveckla ett eget kultur- och samfundsliv ska frÀmjas (2 § sjÀtte stycket).

Av 2 kap. 6 § RF framgÄr att varje medborgare, gentemot det all- mÀnna, Àr skyddad mot pÄtvingat kroppsligt ingrepp. Varje medbor- gare Àr Àven skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och lik- nande intrÄng liksom mot undersökning av brev eller annan förtrolig försÀndelse och mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefon- samtal eller annat förtroligt meddelande. I andra stycket, samma bestÀmmelse, ges ett skydd mot betydande intrÄng i den personliga integriteten om det sker utan samtycke och innebÀr övervakning eller kartlÀggning av den enskildes personliga förhÄllanden.

Varje medborgare Ă€r vidare, enligt 2 kap. 8 § RF, skyddad mot frihetsberövande och Ă€r Ă€ven i övrigt tillförsĂ€krad frihet att förflytta sig inom riket och att lĂ€mna detta. Om en annan myndighet Ă€n en domstol har berövat nĂ„gon friheten med anledning av brott eller misstanke om brott ska han eller hon, enligt 2 kap. 9 § första stycket RF, kunna fĂ„ omhĂ€ndertagandet prövat av domstol utan oskĂ€ligt dröjsmĂ„l. Även den som av nĂ„gon annan anledning Ă€n brott eller miss- tanke om brott har blivit omhĂ€ndertagen tvĂ„ngsvis, ska utan oskĂ€ligt dröjsmĂ„l kunna fĂ„ omhĂ€ndertagandet prövat av domstol.

Skyddet i ovan nÀmnda relativa rÀttigheter fÄr enligt 2 kap. 20 § RF begrÀnsas genom lag under förutsÀttning att det, enligt 2 kap. 21 § RF görs för att tillgodose ÀndamÄl som Àr godtagbara i ett demo- kratiskt samhÀlle, till exempel för att förebygga och beivra brott eller för att man i vissa fall ska kunna bereda personer erforderlig vÄrd. BegrÀnsningen fÄr aldrig gÄ utöver vad som Àr nödvÀndigt med hÀnsyn till det ÀndamÄl som har föranlett den och inte heller strÀcka sig sÄ lÄngt att den utgör ett hot mot den fria Äsiktsbildningen sÄsom en av folkstyrelsens grundvalar. BegrÀnsningen fÄr inte heller göras

56

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

enbart pÄ grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sÄdan ÄskÄdning.

Av 2 kap. 19 § RF framgÄr att lag eller annan föreskrift inte fÄr meddelas i strid med Sveriges Ätaganden pÄ grund av den europeiska konventionen angÄende skydd för de mÀnskliga rÀttigheterna och de grundlÀggande friheterna (Europakonventionen) som gÀller som svensk lag.

3.1.2Den europeiska konventionen angÄende skydd för de mÀnskliga rÀttigheterna och de grundlÀggande friheterna (Europakonventionen)

Europakonventionen gÀller sedan den 1 januari 1995 som svensk lag. Konventionen syftar till att förstÀrka de enskilda medborgarnas rÀttig- hetsskydd, vid sidan av svensk grundlag. För den enskilde med- borgaren innebÀr detta att han eller hon omfattas av sÄvÀl grund- lagens som av konventionens skydd. Skyddet Àr kumulativt vilket innebÀr att den enskilde kan Äberopa den regel som i varje given situation ger det starkaste skyddet. I 2 kap. 19 § RF stadgas att lag eller föreskrift inte fÄr meddelas i strid med Sveriges Ätaganden pÄ grund av Europakonventionen, vilket ger konventionen en starkare för- fattningsmÀssig stÀllning Àn en vanlig lag.

Enligt konventionens artikel 5 har var och en rÀtt till frihet och personlig sÀkerhet. Ingen fÄr berövas friheten utom i de fall som rÀk- nas upp i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver, bland annat enligt artikel 5.1 d nÀr en underÄrig genom ett lagligen meddelat beslut Àr berövad friheten för att undergÄ skyddsuppfostran eller för att instÀllas inför behörig rÀttslig myndighet och enligt artikel 5.1 e nÀr nÄgon Àr lagligen berövad friheten för att förhindra spridning av smittosam sjukdom eller dÀrför att han Àr psykiskt sjuk, alkohol- missbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare. Var och en som har berövats friheten genom arrestering, eller pÄ annat sÀtt, ska ha rÀtt att krÀva att domstol snabbt prövar lagligheten av frihetsberö- vandet och beslutar om frigivande om frihetsberövandet inte Àr lagligt.

I artikel 8 stadgas att var och en har rÀtt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Med korrespondens avses Àven kommunikation via till exempel telefon samt överförande av meddelanden med hjÀlp av radio och datorer. Skyddet för privat-

57

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

och familjeliv innebÀr ocksÄ ett skydd mot ÄtgÀrder som krÀnker den fysiska integriteten sÄsom till exempel kroppsvisitation. InskrÀnk- ningar i rÀtten till privat- och familjeliv fÄr endast göras genom lag och bara om det Àr nödvÀndigt bland annat med hÀnsyn till statens sÀkerhet, den allmÀnna sÀkerheten, förebyggande av oordning eller brott, till skydd för hÀlsa eller moral eller för andra personers fri- och rÀttigheter.

Enligt artikel 14 ska Ätnjutandet av de fri- och rÀttigheter som anges i konventionen sÀkerstÀllas utan nÄgon Ätskillnad sÄsom pÄ grund av kön, ras, hudfÀrg, sprÄk, religion, politisk eller annan ÄskÄd- ning, nationellt eller socialt ursprung, tillhörighet till nationell mino- ritet, förmögenhet, börd eller stÀllning i övrigt.

Enligt konventionens artikel 13 ska var och en vars fri- och rÀttig- heter enligt konventionen har krÀnkts eller Äsidosatts ha tillgÄng till ett effektivt rÀttsmedel inför en nationell myndighet. För att sÀker- hetsstÀlla att förpliktelserna enligt konventionen följs, har en perma- nent europeisk domstol för de mÀnskliga rÀttigheterna, Europadom- stolen, inrÀttats (artikel 19). Domstolen har rÀtt att pröva sÄvÀl mellanstatliga mÄl (artikel 33) som enskilda klagomÄl (artikel 34) samt att, under vissa omstÀndigheter, avge yttranden i rÀttsfrÄgor som berör tolkningen av konventionen och dess principer (artikel 47).

3.1.3Europeiska konventionen till förhindrande av tortyr och omÀnsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning

År 1987 anslöt sig Sverige till den europeiska konventionen till för- hindrande av tortyr och omĂ€nsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (EuroparĂ„dets tortyrkonvention). Konventionen syftar till att stĂ€rka frihetsberövade personers skydd genom att mot- verka att tortyr och annan dylik behandling eller bestraffning före- kommer. EuroparĂ„dets tortyrkommittĂ© (CPT) har rĂ€tt till fullstĂ€n- dig information om de platser i konventionsstaterna dĂ€r personer sitter frihetsberövade och har i uppgift att, genom besök, undersöka hur frihetsberövade personer behandlas. Efter varje besök avger CPT en rapport till den stat som har granskats. I rapporten kan CPT pĂ„tala brister och föreslĂ„ hur skyddet för frihetsberövade personer kan förbĂ€ttras. För att tillgodose tortyrkonventionens krav och i övrigt underlĂ€tta CPT:s arbete har den 1 februari 1989 införts en

58

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

sÀrskild lag, lagen (1988:695) med anledning av Sveriges tilltrÀde till den europeiska konventionen mot tortyr m.m. i samband med Sveriges tilltrÀde till konventionen.

3.1.4FN:s konvention mot tortyr och annan omÀnsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning

Den 10 november 1984 antog Förenta nationernas (FN:s) general- församling konventionen mot tortyr och annan grym, omÀnsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (Àven benÀmnd FN:s tortyrkonvention). Konventionen undertecknades av Sveriges den 4 februari 1985. Konventionen innehÄller 33 artiklar och syftar till att förhindra tortyr och skapa ett system av garantier för att den som utför eller utfört tortyr bestraffas. I konventionen uppstÀlls krav pÄ staters skyldighet att vidta effektiva ÄtgÀrder för att förhindra tortyr m.m.

Den 18 december 2002 antog FN:s generalförsamling ett fakulta- tivt protokoll till FN:s tortyrkonvention. Sverige undertecknade det fakultativa protokollet den 23 juni 2003. Protokollet syftar till öka frihetsberövade personers skydd mot tortyr m.m. samt att stÀrka tillÀmpningen av artikel 2 och 16 i FN:s tortyrkonvention, dvs. staters skyldighet att vidta effektiva ÄtgÀrder för att förhindra tortyr

m.m.Genom protokollet skapades en internationell förebyggande besöksmekanism lik den som tillsattes av EuroparÄdets tortyrkom- mitté (CPT) i enlighet med 1987 Ärs Europeiska konvention till för- hindrande av tortyr och omÀnsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Besöksmekanismen inrÀttades i form av en per- manent underkommitté under FN:s tortyrkommitté (CAT). Staterna Ätog sig Àven att pÄ nationell nivÄ inrÀtta, utse eller upprÀtthÄlla ett eller flera besöksorgan för att förebygga tortyr m.m. (artikel 3).

Sedan den 1 juli 2011 har JO en enhet med uppgift att förebygga att mĂ€nniskor som Ă€r frihetsberövade inte utsĂ€tts för grym, omĂ€nsk- lig, eller annan förnedrande behandling eller bestraffning. Arbetet baseras pĂ„ 2002 Ă„rs fakultativa protokoll till FN:s konvention mot tortyr och annan omĂ€nsklig behandling (Opcat) som Sverige anslöt sig till 2005. Protokollet krĂ€ver att staterna har ett nationellt system, National Preventive Mechanism (NPM) – pĂ„ svenska kallat Natio- nellt besöksorgan – för att övervaka frĂ„gan. Hos JO finns en sĂ€rskild enhet för detta, Opcat-enheten, som regelbundet inspekterar platser

59

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

dÀr mÀnniskor hÄlls frihetsberövade, rapporterar frÄn besöken och deltar i det internationella samarbetet inom omrÄdet. Opcatinspek- tionerna genomförs pÄ uppdrag av justitieombudsmÀnnen inom sitt respektive ansvarsomrÄde.

3.1.5FN:s konvention om barnets rÀttigheter

AllmÀnt

Barnkonventionen antogs av FN:s generalförsamling den 20 novem- ber 1989. Konventionen trÀdde för Sveriges del i kraft den 2 septem- ber 1990. Sedan dess har Sverige varit folkrÀttsligt förpliktad att följa konventionen.

Den 1 januari 2020 inkorporerades barnkonventionen i svensk rĂ€tt och artiklarna 1–42 i konventionen gĂ€ller dĂ„ som svensk lag. Sverige var redan genom ratificeringen av konventionen, folkrĂ€tts- ligt förpliktad att följa densamma. Att konventionen fĂ„r stĂ€llning som svensk lag innebĂ€r dock ett förtydligande av att rĂ€ttstillĂ€mparna i mĂ„l och Ă€renden ska tolka svenska bestĂ€mmelser i förhĂ„llande till barnkonventionen. Med begreppet rĂ€ttstillĂ€mpare avses de aktörer som ska tillĂ€mpa rĂ€tten dvs. omsĂ€tta rĂ€tten i praktiken. RĂ€ttstillĂ€m- pare Ă€r dĂ€rför inte bara domare utan ocksĂ„ tjĂ€nstemĂ€n och besluts- fattare i offentlig verksamhet som tillĂ€mpar den svenska rĂ€tten i praktiken.1

Till barnkonventionen hör tre fakultativa protokoll som syftar till att tydliggöra och förstÀrka konventionen i olika delar. Att proto- kollen Àr fakultativa innebÀr att de stater som har ratificerat barn- konventionen inte Àr skyldiga att ratificera protokollen. De tvÄ första protokollen antogs av FN:s generalförsamling den 25 maj 2000. Det Àr dels det fakultativa protokollet om barnets rÀttigheter vid indrag- ning av barn i vÀpnade konflikter, som Sverige ratificerade 2003, dels det fakultativa protokollet om försÀljning av barn, barnprostitution och barnpornografi, som Sverige ratificerade 2007. Det tredje fakul- tativa protokollet till barnkonventionen om ett individuellt klago- mÄlsförfarande antogs den 19 december 2011, men har inte ratifi- cerats av Sverige.

1Ds 2019:23 VÀgledning vid tolkning och tillÀmpning av FN:s konvention om barnets rÀttigheter, s. 7.

60

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

Enligt artikel 43 ska en kommittĂ© för barnets rĂ€ttigheter (barn- rĂ€ttskommittĂ©n) upprĂ€ttas för att granska de framsteg som gjorts av konventionsstaterna i frĂ„ga om genomförandet av skyldigheterna enligt konventionen. I artiklarna 43–45 regleras barnrĂ€ttskommittĂ©ns roll och mandat samt de förpliktelser konventionsstaterna har gent- emot kommittĂ©n.

BarnrÀttskommittén avger bland annat landspecifika samman- fattande slutsatser och rekommendationer (Concluding Observa- tions) och allmÀnna kommentarer (General Comments) som belyser olika artiklar och teman i konventionen. BarnrÀttskommitténs ut- talanden Àr inte juridiskt bindande för konventionsstaterna men kan utgöra ett viktigt stöd och ge viss vÀgledning vid tolkning och till- lÀmpning av barnkonventionen.2

MÀnskliga rÀttigheter, som Àven gÀller barn, finns ocksÄ uttryckta i andra konventioner, dÀribland den europeiska konventionen om skydd för de mÀnskliga rÀttigheterna och de grundlÀggande frihe- terna (Europakonventionen) frÄn 1950. Genom Lissabonfördraget som trÀdde i kraft den 1 december 2009 Àr numera skyddet av barnets rÀttigheter ocksÄ ett av Europeiska unionens (EU) mÄl (se fördragets artikel 3). Vidare har EU:s stadga om de grundlÀggande rÀttigheterna genom det nya fördraget blivit rÀttsligt bindande i förhÄllande till EU:s egna institutioner och organ samt gentemot medlemslÀnderna nÀr dessa tillÀmpar unionsrÀtten. I stadgan finns en sÀrskild artikel om barnets rÀttigheter (artikel 24). Artikeln anger att barn har rÀtt till det skydd och den omvÄrdnad som behövs för deras vÀlfÀrd. De ska fritt kunna uttrycka sina Äsikter. Dessa Äsikter ska beaktas i frÄ- gor som rör barnen i förhÄllande till deras Älder och mognad. Vidare anger artikeln att barnets bÀsta ska komma i frÀmsta rummet vid alla ÄtgÀrder som rör barn, oavsett om de vidtas av offentliga myndig- heter eller privata institutioner. Slutligen har varje barn rÀtt att regel- bundet upprÀtthÄlla ett personligt förhÄllande till och direkta kontak- ter med bÄda förÀldrarna, utom dÄ detta strider mot barnets bÀsta. Det finns ocksÄ andra artiklar i stadgan som rör barn, bland annat en artikel om förbud mot barnarbete (artikel 32).

2Se www.barnombudsmannen.se dÀr barnrÀttskommitténs vÀgledande dokument finns pub- licerade.

61

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

Barns rÀttigheter

Barnkonventionen bestÄr av en inledning (preamble) och tre avdel- ningar. I del I behandlas de rÀttigheter barn har enligt konventionen och i del II finns bestÀmmelser om efterlevnaden av konventionen, bland annat barnrÀttskommitténs uppdrag och staternas rappor- tering till kommittén. SlutbestÀmmelserna i del III tar bland annat upp regler kring ratificering och ikrafttrÀdande av konventionen.

RÀttigheterna i barnkonventionen gÀller alla barn upp till 18 Är, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gÀller för barnet (artikel 1). RÀttigheterna gÀller samtliga barn inom ett lands jurisdiktion, utan Ätskillnad av nÄgot slag, i enlighet med konven- tionens s.k. icke-diskrimineringsprincip i artikel 2.

Konventionen omfattar sÄvÀl medborgerliga och politiska rÀttig- heter som sociala, ekonomiska och kulturella rÀttigheter. Till de med- borgerliga och politiska rÀttigheterna hör bland annat artikel 8 om rÀtten till namn och medborgarskap, artikel 12 om rÀtten att uttrycka sina Äsikter och bli hörd samt artikel 13 om rÀtten till yttrande- och informationsfrihet. Denna grupps rÀttigheter inkluderar ocksÄ bland annat artikel 22 om statens skyldigheter nÀr barnet Àr flykting och artikel 37 om förbud mot att utsÀtta barn för tortyr eller annan grym, omÀnsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning samt barnets rÀttigheter vid frihetsberövande.

De sociala, ekonomiska och kulturella rÀttigheterna syftar till att sÀkerstÀlla grundlÀggande behov hos barnet och genomförandet av dessa rÀttigheter Àr beroende av de resurser och förutsÀttningar som en stat har. Hit hör bland annat artikel 24 om rÀtten till hÀlso- och sjukvÄrd, artikel 27 om rÀtten till en skÀlig levnadsstandard, arti- kel 28 om rÀtten till utbildning och artikel 31 om barnets rÀtt till vila, fritid, lek och rekreation samt deltagande i det kulturella och konst- nÀrliga livet.

Det finns inte nÄgon auktoritativ uppdelning av rÀttigheterna i dessa tvÄ kategorier. Enligt barnrÀttskommittén Àr rÀttigheterna ömse- sidigt beroende av varandra och de ska tolkas i förhÄllande till varan- dra utifrÄn ett helhetsperspektiv.3

I konventionens del I finns 41 artiklar och fyra av dessa (artik- larna 2, 3, 6 och 12) Àr konventionens s.k. grundprinciper. De Àr vÀg- ledande för hur övriga rÀttigheter i konventionen ska tolkas men har

3CRC/GC/2003/5, p. 6 och 18.

62

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

ocksÄ en sjÀlvstÀndig betydelse och ska vara utgÄngspunkt i beslut och ÄtgÀrder som kan röra enskilda barn eller grupper av barn. Barn- rÀttskommittén har betonat vikten av att grundprinciperna Äterspeg- las i den nationella lagstiftningen.4

Enligt artikel 2.1 – rĂ€tt till icke-diskriminering – ska konventions- staterna respektera och tillförsĂ€kra varje barn inom deras jurisdiktion de rĂ€ttigheter som anges i konventionen utan Ă„tskillnad av nĂ„got slag, oavsett barnets eller dess förĂ€lders eller vĂ„rdnadshavares ras, hudfĂ€rg, kön, sprĂ„k, religion, politiska eller annan Ă„skĂ„dning, nationella, etniska eller sociala ursprung, egendom, funktionsnedsĂ€ttning, börd eller stĂ€ll- ning i övrigt.

Av artikel 3.1 framgÄr att vid alla ÄtgÀrder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala vÀlfÀrdsinstitutioner, dom- stolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, ska i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bÀsta. Enligt artikel 3.2 Ätar sig konventionsstaterna att tillförsÀkra barnet sÄdant skydd och sÄdan omvÄrdnad som behövs för dess vÀlfÀrd, med hÀnsyn tagen till de rÀttigheter och skyldigheter som tillkommer dess förÀldrar, vÄrd- nadshavare eller andra personer som har juridiskt ansvar för barnet, och ska för detta ÀndamÄl vidta alla lÀmpliga lagstiftningsÄtgÀrder och administrativa ÄtgÀrder.

Principen om barnets bĂ€sta har en bred tillĂ€mpning. Den medför en skyldighet för beslutsfattare att sĂ€tta barnets bĂ€sta i frĂ€msta rum- met vid alla Ă„tgĂ€rder som rör barn, och omfattar dĂ€rför alla sam- hĂ€llsomrĂ„den dĂ€r barn kan vara berörda, pĂ„ sĂ„vĂ€l nationell som regio- nal och kommunal nivĂ„. Bedömningen och faststĂ€llandet av barnets bĂ€sta Ă€r dock, enligt barnrĂ€ttskommittĂ©n, av störst betydelse nĂ€r det handlar om Ă„tgĂ€rder som har en betydande inverkan pĂ„ ett barn eller grupper av barn. Med begreppet Ă„tgĂ€rder avses beslut men ocksĂ„ alla andra handlingar, uppföranden, förslag, tjĂ€nster, förfaranden och andra Ă„tgĂ€rder som rör barn. Även underlĂ„tenhet att genomföra Ă„t- gĂ€rder omfattas.5

Principen om barnets bÀsta ska ses som ett tillvÀgagÄngssÀtt i be- slutsprocesser. För att principen om barnets bÀsta ska förverkligas mÄste myndigheter och organisationer som fattar beslut som rör barn bedöma och faststÀlla barnets bÀsta genom barnanpassade förfaranden.6

4CRC/GC/2003/5, p. 22.

5CRC/C/GC/14, p. 17–20 och 35.

6CRC/C/GC/14, p. 85–99.

63

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

Enligt artikel 3.3. ska konventionsstaterna sÀkerstÀlla att institu- tioner, tjÀnster och inrÀttningar som ansvarar för omvÄrdnad eller skydd av barn uppfyller av behöriga myndigheter faststÀllda normer, sÀrskilt vad gÀller sÀkerhet, hÀlsa, personalens antal och lÀmplighet samt behörig tillsyn.

Principen om barnets bÀsta ska tillÀmpas i förhÄllande till övriga grundprinciper i konventionen. Av dessa Àr artikel 12 av sÀrskild vikt. Artikel 3 och 12 kompletterar varandra. Barnets Äsikter Àr en viktig del i bedömningen av barnets bÀsta.

Genom den tredje grundprincipen i artikel 6 erkÀnns barnets inne- boende rÀtt till livet och statens skyldighet att i största möjliga utstrÀckning sÀkerstÀlla barnets överlevnad och utveckling. Denna rÀtt ska tolkas i förhÄllande till övriga grundprinciper och fÄr ocksÄ sitt innehÄll genom specifika artiklar i konventionen.

Av artikel 12.1 – den fjĂ€rde grundprincipen – ska konventions- staterna tillförsĂ€kra det barn som Ă€r i stĂ„nd att bilda egna Ă„sikter rĂ€tten att fritt uttrycka dessa i alla frĂ„gor som rör barnet. Barnets Ă„sik- ter ska tillmĂ€tas betydelse i förhĂ„llande till barnets Ă„lder och mog- nad. Artikeln Ă„terspeglar det förhĂ„llningssĂ€tt till barnet som kon- ventionen uttrycker, nĂ€mligen barnet som bĂ€rare av rĂ€ttigheter som ska vara delaktig i och ha inflytande över sitt liv.7 RĂ€ttigheten Ă€r abso- lut och gĂ€ller alla barn utan Ă„tskillnad, i enlighet med icke-diskrimi- neringsprincipen i artikel 2. Staten Ă€r dĂ€rmed skyldig att sĂ€kerstĂ€lla att barnet kan utöva sin rĂ€tt. Det bör noteras att det Ă€r frĂ„ga om en rĂ€ttighet, inte nĂ„gon skyldighet för barnet att uttrycka sina Ă„sikter. BarnrĂ€ttskommittĂ©n avrĂ„der stater frĂ„n att sĂ€tta Ă„ldersgrĂ€nser som kan begrĂ€nsa den rĂ€tt barn har att uttrycka sina Ă„sikter och betonar att Ă€ven mycket smĂ„ barn kan bilda Ă„sikter och att Ă„sikter kan ut- tryckas pĂ„ olika sĂ€tt. SmĂ„ barn kan ge uttryck för sina Ă„sikter genom till exempel kroppssprĂ„k, ansiktsuttryck, lek och mĂ„lningar. För att barnet ska vara i stĂ„nd att bilda en egen Ă„sikt Ă€r det heller inte nöd- vĂ€ndigt att barnet har utförlig kunskap om alla aspekter i frĂ„gan som pĂ„verkar barnet, men barnet ska ha tillrĂ€cklig förstĂ„else för att kunna bilda sig Ă„sikter i frĂ„gan. Staten Ă€r ocksĂ„ skyldig att se till att barn som kan ha svĂ„rt att föra fram sina Ă„sikter fĂ„r förutsĂ€ttningar att göra det, till exempel barn med funktionsnedsĂ€ttningar och barn som inte behĂ€rskar sprĂ„ket i landet.8 För att rĂ€tten i artikel 12.1 ska kunna

7CRC/C/GC/12, p. 18.

8CRC/C/GC/12, p. 20 och 21.

64

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

effektueras ska barnet, enligt artikel 12.2, i alla domstolsförfaranden och administrativa förfaranden som rör barnet, sÀrskilt beredas möj- lighet att höras, antingen direkt eller genom en företrÀdare eller ett lÀmpligt organ och pÄ ett sÀtt som Àr förenligt med nationella procedur- regler.

Av övriga artiklar av sÀrskild relevans i förevarande sammanhang kan nÀmnas artikel 9.1 enligt vilken konventionsstaterna bland annat ska sÀkerstÀlla att ett barn inte skiljs frÄn sina förÀldrar mot deras vilja utom i de fall dÄ behöriga myndigheter, som Àr understÀllda rÀttslig prövning, i enlighet med tillÀmplig lag och tillÀmpliga förfaranden, bedömer att ett sÄdant Ätskiljande Àr nödvÀndigt för barnets bÀsta. Enligt artikel 9.3 ska konventionsstaterna respektera rÀtten för det barn som Àr skilt frÄn den ena av eller bÄda förÀldrarna att regel- bundet upprÀtthÄlla ett personligt förhÄllande till och direkta kon- takter med bÄda förÀldrarna, utom dÄ detta strider mot barnets bÀsta. Vidare kan nÀmnas artikel 13 om rÀtt till yttrandefrihet, artikel 16.1 att inget barn fÄr utsÀttas för godtyckliga eller olagliga ingripanden i sitt privat- och familjeliv, sitt hem eller sin korrespondens och inte heller för olagliga angrepp pÄ sin heder och sitt anseende. Barnet har, enligt artikel 16.2, rÀtt till lagens skydd mot sÄdana ingripanden eller angrepp.

Konventionsstaterna ska ocksÄ, enligt artikel 19.1, vidta alla lÀmp- liga lagstiftningsÄtgÀrder, administrativa, sociala och utbildningsmÀs- siga ÄtgÀrder för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psy- kiskt vÄld, skada eller övergrepp, vanvÄrd eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, inklusive sexuella övergrepp, medan bar- net Àr i förÀldrarnas eller den ena förÀlderns, vÄrdnadshavarens eller annan persons vÄrd. Vidare ska, enligt artikel 20.1, ett barn som till- fÀlligt eller varaktigt berövats sin familjemiljö, eller som för sitt eget bÀsta inte kan tillÄtas stanna kvar i denna miljö, ska ha rÀtt till sÀrskilt skydd och stöd frÄn statens sida. Konventionsstaterna ska, enligt arti- kel 20.2, i enlighet med sin nationella lagstiftning sÀkerstÀlla alter- nativ omvÄrdnad för ett sÄdant barn. Av artikel 20.3 framgÄr att sÄdan omvÄrdnad bland annat kan innefatta placering i familjehem, adop- tion eller, om nödvÀndigt, placering i lÀmpliga institutioner för om- vÄrdnad av barn. DÄ lösningar övervÀgs ska vederbörlig hÀnsyn tas till önskvÀrdheten av kontinuitet i ett barns uppfostran och till bar- nets etniska, religiösa, kulturella och sprÄkliga bakgrund.

65

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

Av artikel 23.1 framgÄr att konventionsstaterna erkÀnner att ett barn med fysisk eller psykisk funktionsnedsÀttning bör Ätnjuta ett fullvÀrdigt och anstÀndigt liv under förhÄllanden som sÀkerstÀller vÀr- dighet, frÀmjar tilltron till den egna förmÄgan och möjliggör barnets aktiva deltagande i samhÀllet. Vidare, enligt 23.2, erkÀnns rÀtten till sÀrskild omvÄrdnad och stöd för ett barn med funktionsnedsÀttning och, enligt 23.3, ska stödet syfta till att sÀkerstÀlla att barnet har effektiv tillgÄng till och fÄr utbildning, hÀlso- och sjukvÄrd, rehabi- litering och habilitering, förberedelse för arbetslivet och möjligheter till rekreation pÄ ett sÀtt som bidrar till barnets största möjliga integrering i samhÀllet.

Artikel 24 ger barnet rÀtt till bÀsta möjliga hÀlsa och tillgÄng till hÀlso- och sjukvÄrd och rehabilitering. Konventionsstaterna ska strÀva efter att sÀkerstÀlla att inget barn berövas sin rÀtt att ha tillgÄng till sÄdan hÀlso- och sjukvÄrd. Vidare ger artikel 25 rÀtt för ett barn som har omhÀndertagits av behöriga myndigheter för omvÄrdnad, skydd eller behandling av sin fysiska eller psykiska hÀlsa till regelbunden översyn av den behandling som barnet fÄr och alla andra omstÀndig- heter som rör barnets omhÀndertagande. Konventionsstaterna ska ocksÄ, enligt artikel 26, erkÀnna varje barns rÀtt att Ätnjuta social trygghet, inklusive socialförsÀkring, och ska vidta nödvÀndiga ÄtgÀrder för att till fullo förverkliga denna rÀtt i enlighet med nationell lag- stiftning.

Vidare kan nÀmnas artikel 28 om rÀtt till utbildning, artikel 31 om rÀtt till vila, fritid, lek och rekreation och artikel 33 enligt vilken kon- ventionsstaterna ska vidta alla lÀmpliga ÄtgÀrder, inklusive lagstift- ningsÄtgÀrder, administrativa, sociala och utbildningsmÀssiga ÄtgÀrder, för att skydda barn frÄn olaglig anvÀndning av narkotika och psykotropa Àmnen sÄsom dessa definieras i tillÀmpliga internationella fördrag och för att förhindra att barn utnyttjas i den olagliga framstÀllningen av och handeln med sÄdana Àmnen.

Konventionsstaterna ska ocksÄ, enligt artikel 37 (b) sÀkerstÀlla att inget barn olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet. Gripande, anhÄllande, hÀktning, fÀngslande eller annat frihetsberövande av ett barn ska ske i enlighet med lag och fÄr endast anvÀndas som en sista utvÀg och för kortast lÀmpliga tid. Varje frihetsberövat barn ska behandlas humant och med respekt för mÀnniskans inneboende vÀr- dighet och pÄ ett sÀtt som beaktar behoven hos personer i dess Älder. SÀrskilt ska varje frihetsberövat barn hÄllas Ätskilt frÄn vuxna, om det

66

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

inte bedöms vara till barnets bÀsta att inte göra detta, och ska, utom i undantagsfall, ha rÀtt att hÄlla kontakt med sin familj genom brev- vÀxling och besök (artikel 37 c).

Enligt artikel 4 ska konventionsstaterna vidta alla lÀmpliga lag- stiftningsÄtgÀrder, administrativa ÄtgÀrder och andra ÄtgÀrder för att genomföra de rÀttigheter som erkÀnns i konventionen. I frÄga om ekonomiska, sociala och kulturella rÀttigheter ska konventionssta- terna till fullo utnyttja sina tillgÀngliga resurser för att vidta sÄdana ÄtgÀrder. Vid behov ska sÄdana ÄtgÀrder vidtas inom ramen för det internationella samarbetet.

3.2HÀlso- och sjukvÄrdslagstiftningen

HÀlso- och sjukvÄrdregleringen Àr omfattande och förutom ett fler- tal lagar finns ocksÄ ett betydande antal förordningar, föreskrifter och allmÀnna rÄd.

HÀlso- och sjukvÄrdslagen (2017:30), förkortad HSL, innehÄller de grundlÀggande bestÀmmelserna för all hÀlso- och sjukvÄrd. Den innehÄller bestÀmmelser om hur hÀlso- och sjukvÄrdsverksamhet ska organiseras och bedrivas och gÀller för samtliga vÄrdgivare samt regio- ner och kommuner som huvudmÀn (1 kap. 1 § HSL).

MÄlet med hÀlso- och sjukvÄrden Àr, enligt 3 kap. 1 § första stycket HSL en god hÀlsa och en vÄrd pÄ lika villkor för hela befolkningen. Enligt 3 kap. 1 § andra stycket, ska vÄrden ges med respekt för alla mÀnniskors lika vÀrde och för den enskilda mÀnniskans vÀrdighet. Den som har det största behovet av hÀlso- och sjukvÄrd ska ges före- trÀde till vÄrden. Andra stycket Äterspeglar de s.k. mÀnniskovÀrdes- och behovs-solidaritetsprinciperna som avses vara en etisk plattform för prioriteringar i vÄrden.9

Av 3 kap. 2 § HSL framgÄr att hÀlso- och sjukvÄrden ska arbeta för att förebygga ohÀlsa vilket ska ske genom sÄvÀl miljöinriktade som individinriktade ÄtgÀrder. De miljöinriktade ÄtgÀrderna kan ÄtgÀrderna kan enligt förarbetena huvudsakligen utföras genom hÀlso- och sjuk- vÄrdens medverkan i samhÀllsplaneringen vilket förutsÀtter sam- arbete med de kommunala organ som har det direkta ansvaret för utvecklingen inom andra samhÀllssektorer.10 I individinriktade före-

9Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hÀlso- och sjukvÄrden, s. 21 och 46.

10Jfr 3 kap. 1 § SoL. Regeringens proposition 1981/82 :97 om hÀlso- och sjukvÄrdslag, m.m., s. 110 f.

67

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

byggande ÄtgÀrder innefattas bland annat, enligt förarbetena, ÄtgÀr- der för att uppspÄra hÀlsoproblem liksom allmÀnna riktade hÀlso- kontroller, vaccinationer, hÀlsoupplysning samt mödra- och barn- hÀlsovÄrd. Dessa verksamheter förutsattes i förarbetena utföras av regionerna och dÄ ingÄ i skyldigheten att vidta förebyggande ÄtgÀr- der. I övrigt ankommer det pÄ huvudmÀnnen och personalen att bedöma vilka förebyggande ÄtgÀrder som bör vidtas med hÀnsyn till befolkningens behov, den medicinska utvecklingen, ekonomiska för- utsÀttningar m.m.11

PatientsÀkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL, innehÄller en rad bestÀmmelser om vÄrdgivarnas skyldigheter, bland annat vad gÀller att bedriva ett systematiskt patientsÀkerhetsarbete. PsL innehÄller emellertid Àven bestÀmmelser om hÀlso- och sjukvÄrdspersonalens skyldigheter, bestÀmmelser om tillsyn, om HÀlso- och sjukvÄrdens ansvarsnÀmnd (HSAN) och om olika ÄtgÀrder mot hÀlso- och sjuk- vÄrdspersonal.

En viktig lag pÄ hÀlso- och sjukvÄrdsomrÄdet Àr patientlagen (2014:821), förkortad PL, som trÀdde i kraft den 1 januari 2015. Den riktar sig till patienter och deras nÀrstÄende men Àven till vÄrdgivare och hÀlso- och sjukvÄrdspersonal. PL syftar till att inom hÀlso- och sjukvÄrdsverksamhet stÀrka och tydliggöra patientens stÀllning och till att frÀmja patientens integritet, sjÀlvbestÀmmande och delaktig- het (1 kap. 1 § PL).

FörutsÀttningarna för tvÄngsvÄrd, vilket Àr undantagsÄtgÀrder inom hÀlso- och sjukvÄrden, regleras bland annat i lag (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, förkortad LPT, och i lag (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd, förkortad LRV.

HÀrutöver finns en rad andra lagar med specialföreskrifter. SÀr- skilt kan nÀmnas patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, dÀr det finns bestÀmmelser om att föra patientjournal och om hur infor- mationshanteringen inom hÀlso- och sjukvÄrden ska vara organiserad sÄ att den tillgodoser patientsÀkerhet och god kvalitet.

I detta avsnitt redogörs frÀmst för regleringen i HSL.

11Regeringens proposition 1981/82 :97 om hÀlso- och sjukvÄrdslag, m.m., s. 110 f.

68

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

3.2.1Definitioner

2 kap. HSL innehÄller en rad definitioner. SÄlunda avses med hÀlso- och sjukvÄrd i HSL ÄtgÀrder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, 2) sjuktransporter, och 3) omhÀn- dertagande av avlidna (2 kap. 1 §).

Enligt 2 kap. 2 § avses med huvudman i HSL den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hÀlso- och sjuk- vÄrd. Inom en huvudmans geografiska omrÄde kan en eller flera vÄrd- givare bedriva verksamhet.

Med vÄrdgivare avses i HSL, enligt 2 kap. 3 §, statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild nÀringsidkare som bedriver hÀlso- och sjukvÄrdsverksamhet.

Enligt 2 kap. 4 § HSL avses med sluten vÄrd i lagen hÀlso- och sjukvÄrd som ges till en patient som Àr intagen vid en vÄrdinrÀttning och med öppen vÄrd avses, enligt 2 kap. 5 §, annan hÀlso- och sjuk- vÄrd Àn sluten vÄrd.

Med primÀrvÄrd avses i HSL, enligt 2 kap. 6 § i dess lydelse fr.o.m. den 1 juli 2021,12 hÀlso- och sjukvÄrdsverksamhet dÀr öppen vÄrd ges utan avgrÀnsning nÀr det gÀller sjukdomar, Älder eller patientgrup- per. PrimÀrvÄrden svarar för behovet av sÄdana ÄtgÀrder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvÄrdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte krÀver sÀrskilda medicinska eller tekniska resurser eller nÄgon annan sÀrskild kompetens.

3.2.2Organisation och ledningsuppgifter

Enligt 4 kap. 1 § HSL ska offentligt finansierad hÀlso- och sjukvÄrds- verksamhet vara organiserad sÄ att den frÀmjar kostnadseffektivitet. DÀr det bedrivs hÀlso- och sjukvÄrd ska det, enligt 4 kap. 2 §, finnas nÄgon som svarar för verksamheten (verksamhetschef).

NÀr det gÀller verksamheter som har inslag av myndighetsut- övning i förening med medicinska eller liknande bedömningar13 ska, enligt 4 kap. 3 § första stycket HSL, ansvaret för ledningsuppgifter i frÄga om psykiatrisk tvÄngsvÄrd samt isolering enligt smittskydds- lagen (2004:168) utövas av en chefsöverlÀkare med specialistkompetens. Av 3 § andra stycket framgÄr att Àr verksamhetschefen inte en lÀkare

12SFS 2020:1043.

13Prop. 1995/96:176 FörstÀrkt tillsyn över hÀlso- och sjukvÄrden, s. 103.

69

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

med specialistkompetens, ska ledningsuppgifterna fullgöras av en sÀr- skilt utsedd chefsöverlÀkare eller, i frÄga om smittskydd, av en befatt- ningshavare som har förordnats med stöd av smittskyddslagen.

3.2.3God vÄrd

Enligt 5 kap. 1 § HSL ska hÀlso- och sjukvÄrdsverksamhet bedrivas sÄ att kraven pÄ en god vÄrd uppfylls. Det innebÀr att vÄrden sÀrskilt ska

1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,

2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och sÀkerhet,

3.bygga pÄ respekt för patientens sjÀlvbestÀmmande och integritet,

4.frÀmja goda kontakter mellan patienten och hÀlso- och sjukvÄrds- personalen, och

5.vara lÀtt tillgÀnglig.

DÀr det bedrivs hÀlso- och sjukvÄrdsverksamhet ska det, enligt 5 kap. 2 § HSL finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vÄrd ska kunna ges.

Kvaliteten i verksamheten ska, enligt 5 kap. 4 § HSL, systematiskt och fortlöpande utvecklas och sÀkras.

3.2.4SÀrskilda skyldigheter i frÄga om barn

Enligt 5 kap. 6 § HSL ska, nÀr hÀlso- och sjukvÄrd ges till barn, barnets bÀsta sÀrskilt beaktas.14 Vad som Àr barnets bÀsta mÄste av- göras utifrÄn förhÄllandena i varje enskilt fall. Bedömningen ska bygga pÄ vetenskap och beprövad erfarenhet och ska, beroende pÄ barnets Älder och mognad, utgÄ frÄn underlag frÄn vÄrdnadshavare och det som barnet sjÀlv ger uttryck för. I vissa fall kan det Àven vara relevant att inhÀmta underlag frÄn andra personer som har kunskap om bar- net. SÄ lÄngt som möjligt bör sÄvÀl lÄngsiktiga som kortsiktiga kon- sekvenser av att exempelvis ge eller avstÄ frÄn att ge barnet viss vÄrd eller behandling beaktas. Med barn avses personer under 18 Är.15

14Jfr. 1 kap. 8 § patientlagen (2014 :821).

15Prop. 2016/17:43 En ny hÀlso- och sjukvÄrdslag, s. 132.

70

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

Av 5 kap. 7 § HSL framgÄr att ett barns behov av information, rÄd och stöd ska sÀrskilt beaktas om barnets förÀlder eller nÄgon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

1.har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsÀttning,

2.en allvarlig fysisk sjukdom eller skada,

3.har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar, eller

4.utsÀtter eller har utsatt barnet eller en nÀrstÄende till barnet för vÄld eller andra övergrepp.

Detsamma gÀller, enligt 5 kap. 7 § andra stycket, om barnets förÀlder eller nÄgon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med ovÀntat avlider.

Paragrafen ÄlÀgger hÀlso- och sjukvÄrden en skyldighet att sÀrskilt beakta behovet av rÄd, stöd och information till barn om barnets förÀlder eller nÄgon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsam- mans med har en psykisk störning eller psykisk funktionsnedsÀtt- ning, en allvarlig fysisk sjukdom eller skada eller ett missbruk av alko- hol eller annat beroendeframkallande medel. Samma skyldighet gÀller om den vuxne ovÀntat avlider.

3.2.5Regionens ansvar som huvudman

Enligt 7 kap. 1 § ska ledningen av hÀlso- och sjukvÄrdsverksamheten i regionen utövas av en eller flera nÀmnder. För en sÄdan nÀmnd gÀl- ler det som Àr föreskrivet om nÀmnder i kommunallagen (2017:725). I paragrafen erinras om att bestÀmmelser om gemensam nÀmnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nÀmnd inom vÄrd- och omsorgs- omrÄdet.

Regionen ska, enligt 7 kap. 2 § planera sin hÀlso- och sjukvÄrd med utgÄngspunkt i behovet av vÄrd hos dem som omfattas av regionens ansvar för hÀlso- och sjukvÄrd.16 Vid planeringen ska beaktas den hÀlso- och sjukvÄrd som erbjuds av andra vÄrdgivare.

HÀlso- och sjukvÄrdsverksamheten ska, enligt 7 kap. 2 a §, orga- niseras sÄ att vÄrden kan ges nÀra befolkningen. Om det Àr motiverat

16Se 8 kap. HSL.

71

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

av kvalitets- eller effektivitetsskÀl fÄr vÄrden koncentreras geogra- fiskt.

Enligt 7 kap. 3 § HSL ska regionen organisera primÀrvÄrden sÄ att alla som omfattas av regionens ansvar för hÀlso- och sjukvÄrd kan vÀlja utförare av hÀlso- och sjukvÄrdstjÀnster samt fÄ tillgÄng till och vÀlja en fast lÀkarkontakt (vÄrdvalssystem). Regionen fÄr inte begrÀnsa den enskildes val till ett visst geografiskt omrÄde inom regionen. Regionen ska, enligt tredje stycket, utforma vÄrdvalssystemet sÄ att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skÀl för nÄgot annat. ErsÀttningen frÄn regionen till utförare inom ett vÄrdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. Av 3 § tredje stycket framgÄr att nÀr regionen beslutat att införa ett vÄrdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillÀmpas.

För hÀlso- och sjukvÄrd som krÀver intagning vid vÄrdinrÀttning ska det, enligt 7 kap. 4 § HSL, finnas sjukhus.

Av 7 kap. 7 § HSL framgÄr att i planeringen och utvecklingen av hÀlso- och sjukvÄrden ska regionen samverka med samhÀllsorgan, organisationer och vÄrdgivare. I frÄgor som berör flera regioner ska regionerna, enligt 7 kap. 8 §, samverka.

Regionen fÄr vidare, enligt 7 kap. 9 § första stycket HSL, trÀffa överenskommelser med kommuner, FörsÀkringskassan och Arbets- förmedlingen om att inom ramen för regionens uppgifter enligt HSL samverka i syfte att uppnÄ en effektivare anvÀndning av tillgÀngliga resurser. Regionen ska bidra till finansieringen av sÄdan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt lagen (2003:1210) om finansiell sam- ordning av rehabiliteringsinsatser fÄr regionen delta i finansiell sam- ordning inom rehabiliteringsomrÄdet.

Ansvar att erbjuda hÀlso- och sjukvÄrd

Regionen ska, enligt 8 kap. 1 § HSL erbjuda en god hÀlso- och sjuk- vÄrd bland annat Ät den som Àr bosatt inom regionen. Av 8 kap. 6 § framgÄr att regionens ansvar inte omfattar sÄdan hÀlso- och sjukvÄrd som en kommun inom regionen har ansvar för enligt 12 kap. 1 § eller 14 kap. 1 §.

I 8 kap. regleras vidare regionens ansvar i frÄga om icke bosatta personer (2, 3 och 4 §§), möjligheten att erbjuda lÀkemedel utan kost-

72

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

nad till den som fÄr hemsjukvÄrd (8 §) samt tillhandahÄllande av förbrukningsartiklar (9 §).17

Det finns sÀrskilda bestÀmmelser om hÀlso- och sjukvÄrd i lagen (2008:344) om hÀlso- och sjukvÄrd Ät asylsökande m.fl. och lagen

(2013:407) om hÀlso- och sjukvÄrd till vissa utlÀnningar som vistas i Sverige utan nödvÀndiga tillstÄnd (8 kap. 10 § HSL).

VĂ„rdgaranti

Enligt 9 kap. 1 § HSL ska regionen erbjuda vÄrdgaranti Ät den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § (jfr 2 kap. 3 § PL). VÄrdgarantin ska innehÄlla en försÀkran om att den enskilde inom viss tid fÄr

1.kontakt med primÀrvÄrden,

2.en medicinsk bedömning av lÀkare eller annan legitimerad hÀlso- och sjukvÄrdspersonal inom primÀrvÄrden,

3.besöka den specialiserade vÄrden, och

4.planerad vÄrd.

Den nÀrmare innebörden av regionens skyldighet att erbjuda vÄrd- garanti regleras i 6 kap. hÀlso- och sjukvÄrdsförordningen (2017:80), förkortad HSF.

Av 9 kap. 2 § HSL framgÄr att om regionen inte uppfyller garan- tin enligt 1 § 3 eller 4, ska regionen se till att patienten fÄr vÄrd hos en annan vÄrdgivare utan extra kostnad för patienten.

Val av behandlingsalternativ, val av hjÀlpmedel och ny medicinsk bedömning

Regionen ska, enligt 10 kap. 1 § HSL, ge patienten möjlighet att vÀlja behandlingsalternativ, att vÀlja hjÀlpmedel och möjlighet att fÄ en ny medicinsk bedömning i enlighet med vad som anges i 7 kap. 1 och 2 §§ PL, och 8 kap. 1 § PL.

17I 14 kap. regleras möjligheterna att överlÄta ansvar bland annat vad avser hemsjukvÄrd.

73

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

Val av behandlingsalternativ och val av hjÀlpmedel

Enligt 13 kap. 1 § HSL ska kommunen ska ge den enskilde möjlighet att vÀlja behandlingsalternativ inom sÄdan hÀlso- och sjukvÄrd som avses i 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 § enligt vad som anges i 7 kap. 1 § PL. Kommunen ska vidare, enligt 13 kap. 2 §, ge den enskilde möj- lighet att vÀlja hjÀlpmedel enligt vad som anges i 7 kap. 2 § PL.

3.3TvÄngsvÄrd

3.3.1Lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd

I 1 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, förkortad LPT, stadgas att föreskrifterna i hÀlso- och sjukvÄrdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) gÀller all psykiatrisk vÄrd och att komplet- terande föreskrifter om psykiatrisk vÄrd som Àr förenad med fri- hetsberövande och annat tvÄng (tvÄngsvÄrd) ges i LPT. Föreskrifter om psykiatrisk tvÄngsvÄrd finns ocksÄ i lagen (1991:1129) om rÀtts- psykiatrisk vÄrd.

Av 3 § LPT följer att tvÄngsvÄrd fÄr ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och pÄ grund av sitt psykiska tillstÄnd och sina personliga förhÄllanden i övrigt 1. har ett oundgÀngligt behov av psykiatrisk vÄrd, som inte kan tillgodoses pÄ annat sÀtt Àn genom att patienten Àr intagen pÄ en sjukvÄrdsinrÀttning för kvali- ficerad psykiatrisk dygnetruntvÄrd (sluten psykiatrisk tvÄngsvÄrd) eller 2. behöver iaktta sÀrskilda villkor för att kunna ges nödvÀndig psykiatrisk vÄrd (öppen psykiatrisk tvÄngsvÄrd). En förutsÀttning för vÄrd enligt LPT Àr att patienten motsÀtter sig sÄdan vÄrd som sÀgs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstÄnd finns grundad anledning att anta att vÄrden inte kan ges med hans eller hennes samtycke.

Ett beslut om intagning pÄ en sjukvÄrdsinrÀttning för tvÄngsvÄrd fÄr, enligt 4 § LPT, inte fattas utan att ett vÄrdintyg har utfÀrdats. Av detta ska det framgÄ att det finns sannolika skÀl för att förutsÀtt- ningarna för sluten psykiatrisk tvÄngsvÄrd Àr uppfyllda. VÄrdintyget ska grundas pÄ en sÀrskild lÀkarundersökning.

Enligt 6 b § LPT ska frÄgan om intagning för sluten psykiatrisk tvÄngsvÄrd avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten, senast 24 timmar efter dennes ankomst till vÄrdinrÀttningen. Ett beslut om

74

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

intagning fÄr inte grundas pÄ ett vÄrdintyg som Àr Àldre Àn fyra dagar. Beslut om intagning fattas av en chefsöverlÀkare vid en enhet för psy- kiatrisk vÄrd. Beslutet fÄr inte fattas av den lÀkare som har utfÀrdat vÄrdintyget.

Om chefsöverlÀkaren finner att patienten bör ges tvÄngsvÄrd utöver fyra veckor frÄn dagen för beslutet om intagning, ska chefsöver- lÀkaren före utgÄngen av fyraveckorstiden ansöka hos förvaltnings- rÀtten om medgivande till sÄdan vÄrd (7 § LPT). ChefsöverlÀkaren ska Àven ansöka hos förvaltningsrÀtten om medgivande till fortsatt vÄrd nÀr han eller hon anser att den psykiatriska tvÄngsvÄrden bör övergÄ i öppen eller sluten form. RÀtten ska enligt 8 § besluta i frÄgan om fortsatt vÄrd i form av sluten eller öppen psykiatrisk tvÄngsvÄrd. Om rÀtten bifaller ansökan, fÄr vÄrden pÄgÄ under högst fyra mÄna- der, rÀknat frÄn dagen för beslutet om intagning.

Den 1 juli 2020 trĂ€dde nya bestĂ€mmelser i kraft som innehĂ„ller en sĂ€rreglering av tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rderna fastspĂ€nning med bĂ€lte, avskil- jande frĂ„n andra patienter och inskrĂ€nkning i rĂ€tten att anvĂ€nda elek- troniska kommunikationstjĂ€nster för patienter som Ă€r under 18 Ă„r. Ändringarna innebĂ€r att förutsĂ€ttningarna för att anvĂ€nda dessa tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder skĂ€rps och att tiden för hur lĂ€nge tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rden fĂ„r pĂ„gĂ„ förkortas samt ett tydliggörande av förutsĂ€ttningarna för för- lĂ€ngning av en beslutad tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rd. Förslaget innebĂ€r Ă€ven nya bestĂ€mmelser om dels en sĂ€rskild underrĂ€ttelse till Inspektionen för vĂ„rd och omsorg om en patient som Ă€r under 18 Ă„r har blivit föremĂ„l för upprepade tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder under vĂ„rdperioden, dels att patienter som Ă€r under 18 Ă„r ska ha rĂ€tt till dagliga aktiviteter pĂ„ vĂ„rdinrĂ€tt- ningen och att vistas utomhus under minst en timme varje dag, om inte medicinska skĂ€l talar emot det.

3.3.2Lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd

Lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd, förkortad LRV, gÀller enligt 1 § den som

1.efter beslut av domstol ska ges rÀttspsykiatrisk vÄrd,

2.Àr anhÄllen, hÀktad eller intagen pÄ en enhet för rÀttspsykiatrisk undersökning,

3.Àr intagen i eller ska förpassas till kriminalvÄrdsanstalt,

75

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

4.eller Àr intagen i eller ska förpassas till ett sÀrskilt ungdomshem till följd av en dom pÄ sluten ungdomsvÄrd enligt 32 kap. 5 § brottsbalken.

I 2 § LRV erinras om att föreskrifterna i HSL om skyldighet för en region att erbjuda hÀlso- och sjukvÄrd Àven gÀller rÀttspsykiatrisk vÄrd.

RÀttspsykiatrisk vÄrd ges efter beslut av domstol om överlÀm- nande till sÄdan vÄrd enligt vad som framgÄr av 31 kap. 3 § brotts- balken. SÄdan vÄrd ges enligt 3 § LRV som sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd eller, efter sÄdan vÄrd, som öppen rÀttspsykiatrisk vÄrd. VÄrd som ges nÀr patienten Àr intagen pÄ en sjukvÄrdsinrÀttning benÀmns sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd. Annan vÄrd enligt lagen benÀmns öppen rÀtts- psykiatrisk vÄrd.

Enligt 6 § LRV ges rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd pĂ„ en sjukvĂ„rdsinrĂ€tt- ning som drivs av en region. Den som ges öppen rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd fĂ„r vistas utanför en sĂ„dan sjukvĂ„rdsinrĂ€ttning. Vidare framgĂ„r av 6 § LRV att vid rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd gĂ€ller 15 a–17 LPT angĂ„ende god sĂ€kerhet, upprĂ€ttande av vĂ„rdplan och samrĂ„d med patienten i frĂ„ga om behandlingen och behandling utan samtycke, samt 31 b § LPT om dagliga aktiviteter och utomhusvistelse för patient som Ă€r under 18 Ă„r.

Av 8 § LRV framgĂ„r att vid sluten rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd enligt LRV gĂ€ller, om inte annat anges i 8 a §, i tillĂ€mpliga delar bestĂ€m- melserna i 18–24 §§ LPT som reglerar olika tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder vid sluten psykiatrisk vĂ„rd. SĂ€rskilda bestĂ€mmelser bland annat i frĂ„ga om den som Ă€r anhĂ„llen, hĂ€ktad eller intagen i eller ska förpassas till kriminal- vĂ„rden regleras i 8 § andra stycket. I 8 a § finns sĂ€rskilda bestĂ€mmel- ser om elektroniska kommunikationstjĂ€nster och i 8 b § om allmĂ€n inpasseringskontroll.

3.4Dokumentation

Patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, innehÄller bland annat bestÀmmelser om skyldigheten att föra patientjournal.

Enligt 3 kap. 1 § PDL ska vid vÄrd av patienter föras patientjour- nal. En patientjournal ska föras för varje patient och fÄr inte vara gemensam för flera patienter.

Syftet med att föra patientjournal Àr, enligt 3 kap. 2 § PDL, i första hand att bidra till en god och sÀker vÄrd av patienten. Journalen Àr

76

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

Àven in informationskÀlla för patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rÀttsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag, samt forskning.

Skyldigheten att föra en patientjournal Àr, enligt 3 kap. 3 § PDL,

1.den som enligt 4 kap. PsL har legitimation eller sÀrskilt förord- nande att utöva ett vist yrke,

2.den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psyko- terapeut inom den allmÀnna hÀlso- och sjukvÄrden eller utför sÄdana arbetsuppgifter inom den enskilda hÀlso- och sjukvÄrden som bitrÀde Ät legitimerad yrkesutövare, och

3.den som, utan att ha legitimation för yrket, utför samma slags arbetsuppgifter inom den allmÀnna hÀlso- och sjukvÄrden som en hÀlso- och sjukvÄrdskurator, och

4.den som utför insatser enligt lagen (2019:1297) om koordinerings- insatser för sjukskrivna patienter.

Av 3 kap. 5 § PDL framgÄr att en patientjournal fÄr innehÄlla endast de uppgifter som behövs för de ÀndamÄl som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. Det innebÀr att personuppgifter fÄr behandlas inom hÀlso- och sjukvÄrden om det behövs för

1.att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. och upprÀtta annan dokumentation som behövs i och för vÄrden av patienter,

2.administration som rör patienter och som syftar till att ge vÄrd i enskilda fall eller som annars föranleds av vÄrd i enskilda fall.

Enligt 3 kap. 6 § PDL ska en patientjournal innehÄlla de uppgifter som behövs för en god och sÀker vÄrd av patienten. Om uppgifterna finns tillgÀngliga, ska en patientjournal alltid innehÄlla

1.uppgift om patientens identitet,

2.vÀsentliga uppgifter om bakgrunden till vÄrden,

3.uppgift om stÀlld diagnos och anledning till mera betydande Ät- gÀrder,

4.vÀsentliga uppgifter om vidtagna och planerade ÄtgÀrder,

77

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

5.uppgift om den information som lÀmnats till patienten, dennes vÄrdnadshavare och övriga nÀrstÄende och om de stÀllningstagan- den som gjorts i frÄga om val av behandlingsalternativ och om möj- ligheten till en ny medicinsk bedömning, samt

6.uppgift om att en patient har beslutat att avstÄ frÄn viss vÄrd eller behandling.

Patientjournalen ska, enligt 6 § andra stycket, innehÄlla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och nÀr anteck- ningen gjordes.

I 6 kap. PDL regleras förutsÀttningarna för sammanhÄllen journal- föring. Regleringen innebÀr att vÄrdgivare, under vissa förutsÀttningar, kan fÄ direktÄtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar och andra personuppgifter för en samlad bild av vÄrddokumentationen.

Av 6 kap. 1 § PDL framgÄr sÄlunda att en vÄrdgivare fÄr, under de förutsÀttningar som anges i 2 §, ha direktÄtkomst till personuppgifter som behandlas av andra vÄrdgivare för ÀndamÄl som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. Det innebÀr bland annat att personupp- gifter fÄr behandlas inom hÀlso- och sjukvÄrden om det behövs för

1)att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. och upprÀtta annan dokumentation som behövs i och för vÄrden av patienter och 2) administration som rör patienter och som syftar till att ge vÄrd i en- skilda fall eller som annars föranleds av vÄrd i enskilda fall.

UtlÀmnande genom direktÄtkomst till personuppgifter Àr, enligt 5 kap. 4 § PDL, tillÄten endast i den utstrÀckning som anges i lag eller förordning. Om en region eller en kommun bedriver hÀlso- och sjukvÄrd genom flera myndigheter, fÄr en sÄdan myndighet ha direkt- Ätkomst till personuppgifter som behandlas av nÄgon annan sÄdan myndighet i samma region eller kommun

3.5HÀlso- och sjukvÄrdssekretess

Inom hÀlso- och sjukvÄrden gÀller sekretess, enligt 25 kap. 1 § OSL, för uppgift om en enskilds hÀlsotillstÄnd eller andra personliga för- hÄllanden, om det inte stÄr klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller nÄgon nÀrstÄende till denne lider men. BestÀmmelsen innehÄller ett omvÀnt skaderekvisit som innebÀr att sekretess Àr huvud- regel och uppgifter fÄr inte röjas om det inte stÄr klart att det kan ske

78

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

utan att nÄgon lider men. Av 25 kap. 10 § OSL framgÄr att hÀlso- och sjukvÄrdssekretessen enligt 1 § inte gÀller vissa beslut om fri- hetsberövande ÄtgÀrder.

Enligt 25 kap. 6 § OSL gĂ€ller sekretessen enligt 1–5 §§ i för- hĂ„llande till den vĂ„rd- eller behandlingsbehövande sjĂ€lv för uppgift om hans eller hennes hĂ€lsotillstĂ„nd, om det med hĂ€nsyn till Ă€nda- mĂ„let med vĂ„rden eller behandlingen Ă€r av synnerlig vikt att uppgif- ten inte lĂ€mnas till honom eller henne. Huvudregeln Ă€r att sekretess inte gĂ€ller i förhĂ„llande till den enskilde sjĂ€lv och sekretessen kan som regel, helt eller delvis, efterges av patienten (12 kap. 1–2 §§ OSL).

Enligt 25 kap. 12 § OSL, hindrar inte hĂ€lso- och sjukvĂ„rdssek- retessen i 1 §, 2 § andra stycket och 3–5 §§ att en uppgift om en enskild eller nĂ€rstĂ„ende till denne lĂ€mnas frĂ„n en myndighet inom hĂ€lso- och sjukvĂ„rden till en annan sĂ„dan myndighet eller till en myndighet inom socialtjĂ€nsten, om det behövs för att ge den enskilde nödvĂ€ndig vĂ„rd, behandling eller annat stöd och denne

1.inte har fyllt arton Ă„r,

2.fortgÄende missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel, eller

3.vÄrdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd.

Detsamma gÀller, enligt 12 § andra stycket, uppgift om en gravid per- son eller nÄgon nÀrstÄende till denne, om uppgiften behöver lÀmnas för en nödvÀndig insats till skydd för det vÀntade barnet.

Av 25 kap. 13 § OSL framgÄr att om den enskilde pÄ grund av sitt hÀlsotillstÄnd eller av andra skÀl inte kan samtycka till att en uppgift lÀmnas ut, hindrar sekretess enligt 1 § inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska fÄ nödvÀndig vÄrd, omsorg, behandling eller annat stöd lÀmnas frÄn en myndighet inom hÀlso- och sjukvÄrden till en annan myndighet inom hÀlso- och sjuk- vÄrden eller inom socialtjÀnsten eller till en enskild vÄrdgivare eller en enskild verksamhet pÄ socialtjÀnstens omrÄde.18

OSL gÀller i all offentlig verksamhet. För privat hÀlso- och sjuk- vÄrdsverksamhet regleras tystnadsplikten i 6 kap. patientsÀkerhets- lagen (2010:659).

18Se prop. 2007/08:126 Patientdatalag m.m., s. 160 ff. och s. 272.

79

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

3.6Enskildas rÀttigheter

3.6.1MĂ„linriktade ramlagar

BÄde socialtjÀnstlagen (2001:453), förkortad SoL, och hÀlso- och sjuk- vÄrdslagen (2017:30), förkortad HSL, sÀgs vara mÄlinriktade ram- lagar. Ramlagstekniken har traditionellt ansetts vara det effektivaste sÀttet för regleringar som syftar till att uppnÄ vÀlfÀrdsmÄlen eftersom det gör det möjligt att anpassa lagarna till nya behov och förÀnd- ringar i samhÀllet.

SoL anger vilka resultat som ska Ästadkommas men i regel inte hur man ska uppnÄ detta. Kommunerna anses ha stor frihet att, inom ramarna, utforma sina insatser efter skiftande behov och önskemÄl. Tanken Àr att strukturella skillnader mellan kommunerna kan moti- vera vissa skillnader i socialtjÀnstens uppbyggnad och verksamhet.

HSL innehÄller övergripande mÄl för verksamheten vilka ocksÄ anses utgöra riktlinjer för den fortsatta utvecklingen av hÀlso- och sjukvÄrden. Ramlagskonstruktionen motiverades utifrÄn tanken att en mycket detaljerad lag skulle försvÄra möjligheten för huvud- mÀnnen att anpassa verksamheten efter lokala och regionala behov och förutsÀttningar. Regioner och kommuner anses ha de bÀsta för- utsÀttningarna att bedöma hur behoven av service pÄ lokal nivÄ ska kunna tillgodoses. VÄrden mÄste dock ha en likvÀrdig kvalitet.

BÄde inom socialtjÀnsten och hÀlso- och sjukvÄrden prÀglas verk- samheten av en helhetssyn och frivillighet och sjÀlvbestÀmmande Àr vÀgledande principer. I förarbetena till 1982 Ärs HSL anfördes bland annat att det Àr angelÀget att en helhetssyn anlÀggs pÄ patientens förhÄllanden varmed till exempel avsÄgs den sociala situationen och arbetsförhÄllanden. Det rÀcker ofta inte, anfördes det, att bara stÀlla en diagnos och behandla ett visst symptom. För att nÄ ett varaktigt resultat och för att förebygga att sjukdom eller skada intrÀffar pÄ nytt Àr det inte sÄ sÀllan av avgörande betydelse att personalen fÄr en uppfattning om varför patienten har ett visst problem och varför en sjukdom eller skada har drabbat patienten.

Ramlagstekniken har kritiserats och det har uttryckts farhÄgor för att konstruktionen kan ge upphov till detaljföreskrifter och all- mÀnna rÄd som i alltför hög grad skulle kunna begrÀnsa kommuners och regioners handlingsfrihet. Ramlagskonstruktionen skulle ocksÄ kunna leda till ojÀmnheter i standard mellan kommuner och regioner och osÀkerhet i frÄga om skyldigheter och rÀttigheter. Faktorer som

80

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

emellertid Àr tÀnkta att motverka en sÄdan utveckling Àr att varken SoL eller HSL medger ÄtgÀrder i strid mot den enskildes vilja, tillsynen över verksamheterna och, sÄvitt gÀller socialtjÀnsten, möjligheten att överklaga socialnÀmndens beslut.

3.6.2RĂ€ttighets- och skyldighetslagar

SocialtjÀnstlagen

Förutom att socialtjĂ€nstlagen Ă€r en mĂ„linriktad ramlag brukar den Ă€ven benĂ€mnas rĂ€ttighetslag. Den som inte sjĂ€lv kan tillgodose sina behov, eller kan fĂ„ dem tillgodosedda pĂ„ annat sĂ€tt, har rĂ€tt till bi- stĂ„nd av socialnĂ€mnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (4 kap. 1 § SoL). Det Ă€r denna bestĂ€mmelse som i nĂ„gon mĂ„n gör det möjligt att benĂ€mna socialtjĂ€nstlagen som en rĂ€ttighetslag – tillsammans med möjligheten att överklaga ett be- slut till allmĂ€n förvaltningsdomstol. RĂ€tten till bistĂ„nd Ă€r emellertid inte ovillkorlig utan den bedöms efter en individuell prövning av den enskildes behov. BistĂ„ndsrĂ€tten Ă€r subsidiĂ€r i den meningen att andra möjligheter att tillgodose behovet först ska vara uttömda. Syftet med rĂ€ttighetsbestĂ€mmelser Ă€r att garantera enskilda mĂ€nniskor det stöd som de Ă€r i behov av i de fall detta inte kan tillgodoses av dem sjĂ€lva eller nĂ„gon annan.19

Det inte finns nÄgon egentlig definition av vad en rÀttighetslag eller en skyldighetslag Àr. Ingen lag Àr heller enbart det ena eller andra. Vad det handlar om Àr regler i en lagstiftningsprodukt som reglerar en skyldighet eller en rÀttighet för nÄgot subjekt. Den skyldighet som regleras Àr ofta en huvudmans ansvar. I socialtjÀnstlagen finns till exempel regler om skyldigheter för kommunerna att bedriva vissa verksamheter för att tillgodose medborgarnas behov. Med denna ut- gÄngspunkt kan kommunen bestÀmma hur verksamheterna ska bedri- vas. Kommunens frihet i detta avseende begrÀnsas bara i den mÄn det i lagen finns bestÀmmelser som inskrÀnker den. De kommunala beslut som grundas pÄ en allmÀn skyldighet att bedriva viss verksam- het överklagas enligt bestÀmmelserna i kommunallagen.20

För att en lagbestÀmd social rÀttighet i juridiskt hÀnseende ska anses föreligga mÄste den uppfylla vissa krav. RÀttigheten ska vara

19Prop. 2000/01:80 Ny socialtjÀnstlag m.m., s. 90.

20Prop. 2000/01:80 Ny socialtjÀnstlag m.m., s. 83.

81

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

noggrant preciserad bÄde vad gÀller innehÄll och förutsÀttningar och den ska vara utkrÀvbar. För att vara utkrÀvbar fordras möjlighet till överprövning för att den enskilde genom ett domstolsutslag ska kunna hÀvda sin rÀtt mot den ansvarige huvudmannen. Ibland krÀvs ocksÄ statlig tillsyn och kontroll av de myndigheter som har hand om för- valtningen.21

BistÄndsbestÀmmelsen i SoL Àr förhÄllandevis vagt formulerad, Àven om försörjningsstödet i nu gÀllande lag avgrÀnsats relativt vÀl (4 kap. 3 § SoL). Ramlagskonstruktionen, helhetssynen och svÄrig- heterna att formulera författningsbestÀmmelser sÄ att de tÀcker alla fall dÀr en rÀtt till bistÄnd kan tÀnkas föreligga var ursprungligen skÀlet till bestÀmmelsens vaghet. Statens tillsyn och den enskildes rÀtt att överklaga med förvaltningsbesvÀr har dock ansetts ge den enskilde tillrÀckliga garantier för en ur rÀttssÀkerhetssynpunkt betryggande ordning.

HÀlso- och sjukvÄrdslagstiftningen

HĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagstiftningen – varmed i detta sammanhang frĂ€mst avses HSL och patientsĂ€kerhetslagen (2010:659), förkortad PsL – Ă€r i första hand uppbyggd kring huvudmĂ€nnens, vĂ„rdgivarnas och hĂ€lso- och sjukvĂ„rdspersonalens skyldigheter.

FrÄgan om en rÀttighetslagstiftning pÄ hÀlso- och sjukvÄrdens om- rÄde diskuterades av Prioriteringsutredningen liksom av HSU 2000.22 I den senare utredningen hade man bland annat att ta stÀllning till Àr om det fanns anledning att frÄngÄ konstruktionen med skyldig- hetslagstiftning pÄ hÀlso- och sjukvÄrdsomrÄdet och i stÀllet gÄ mot en lagstiftning som i stor utstrÀckning bygger pÄ rÀttighetsbaserade principer sÄ att patienten bland annat tillförsÀkras en rÀtt till vÄrd och behandling som kan bli föremÄl för rÀttslig prövning. Utredningen stannade för att lagstiftningen Àven fortsÀttningsvis bör bygga pÄ skyldigheter för personal och sjukvÄrdshuvudmÀn.

Inte heller regeringen ansÄg att det fanns skÀl att frÄngÄ principen med skyldighetslagstiftning pÄ omrÄdet. Bland annat menade reger- ingen att problemen med att införa legala rÀttigheter pÄ hÀlso- och sjukvÄrdsomrÄdet Àr betydande. HÀlso- och sjukvÄrdsförmÄner lÄter

21Prop. 2000/01:80 Ny socialtjÀnstlag m.m., s. 83.

22SOU 1997:154, Patienten har rÀtt.

82

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

sig inte preciseras lika enkelt i lag som ekonomiska förmÄner. Det Àr en komplicerad frÄga att ta stÀllning till vilken medicinsk vÄrd och behandling en viss patient behöver och att pÄ ett meningsfullt sÀtt definiera de rÀttigheter som ska garanteras i lagen. En rÀttighetslag- stiftning med vagt formulerade bestÀmmelser skulle innebÀra att det överlÀmnas till domstolarna att genom praxis ge lagen innehÄll.23

Regeringen menade vidare att det andra kriteriet för en legal rĂ€ttighet – att en förmĂ„n ska vara utkrĂ€vbar genom att den enskilde har möjlighet att överklaga ett avslagsbeslut för att pĂ„ sĂ„ sĂ€tt fĂ„ ut sin rĂ€tt – inte heller Ă€r problemfritt pĂ„ hĂ€lso- och sjukvĂ„rdsomrĂ„det. Bland annat ansĂ„gs tidsaspekten vara viktig om överprövningen ska ha nĂ„got praktiskt vĂ€rde för patienten. En efterhandsprövning som ger patienten rĂ€tt till en viss vĂ„rdinsats medför inte att patienten fĂ„r den vĂ„rd han eller hon behöver vid den aktuella tidpunkten. Detta problem Ă€r sĂ€rskilt pĂ„tagligt vid akut vĂ„rd, men torde Ă€ven gĂ€lla i mĂ„nga andra vĂ„rdsituationer. Dessutom krĂ€vs kompetens att bedöma sĂ„vĂ€l rĂ€ttsliga som medicinska frĂ„gor av det organ som ska överpröva beslut inom hĂ€lso- och sjukvĂ„rdsomrĂ„det.24

Även demokratiska skĂ€l mot en rĂ€ttighetslagstiftning anfördes. Det mĂ„ste vara möjligt för sjukvĂ„rdshuvudmĂ€nnen att planera för och utforma hĂ€lso- och sjukvĂ„rden pĂ„ ett sĂ„dant sĂ€tt att det svarar mot befolkningens behov och önskemĂ„l inom ramen för tillgĂ€ngliga resurser. En rĂ€ttighetslagstiftning innebĂ€r att det ytterst skulle vara domstolarna som bedömer olika vĂ„rdbehov, avgör om Ă„tgĂ€rder blivit riktigt utförda och vĂ€ger behov i förhĂ„llande till nytta och resursut- nyttjande och sliter tvister inom hĂ€lso- och sjukvĂ„rden. I ett rĂ€ttig- hetsbaserat system inskrĂ€nks utrymmet för kommunalt fattade demo- kratiska beslut om prioriteringar i vĂ„rden i förhĂ„llande till befintliga resurser. En övergĂ„ng frĂ„n ett system som bygger pĂ„ skyldigheter för huvudmĂ€n och sjukvĂ„rdspersonal till ett system som i stor ut- strĂ€ckning bygger pĂ„ rĂ€ttighetsbaserade principer skulle dĂ€rmed bli svĂ„rt att förena med sjukvĂ„rdshuvudmĂ€nnens lagstadgade generella planeringsansvar för hĂ€lso- och sjukvĂ„rden.25

Mot denna bakgrund har HSL fortfarande karaktÀren av en skyl- dighetslag. Det har emellertid frÄn lagstiftaren framhÄllits att en skyl- dighetslagstiftning inte innebÀr att krav som den enskilde har rÀtt att

23Prop. 1997/98:189 Patientens stÀllning, s. 16.

24Prop. 1997/98:189 Patientens stÀllning, s. 16.

25Prop. 1997/98:189 Patientens stÀllning, s. 17.

83

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

stÀlla pÄ hÀlso- och sjukvÄrden inte mÄste respekteras. Det Àr i det fallet ingen skillnad mellan en rÀttighetslagstiftning och en skyldighets- lagstiftning. Regioner och kommuner har oavsett lagstiftningens karak- tÀr ett ansvar att tillÀmpa lagstiftningen pÄ avsett sÀtt.26

Den 1 januari 2015 infördes patientlagen (2014:821), förkortad PL, vars syfte Àr att inom hÀlso- och sjukvÄrdsverksamhet stÀrka och tyd- liggöra patientens stÀllning och frÀmja patientens integritet, sjÀlvbe- stÀmmande och delaktighet (1 kap. 1 § PL). Patientmaktsutredningen, som föregick lagstiftningsÀrendet, konstaterade att man inte hade för avsikt att argumentera vare sig för eller emot en rÀttighetslag- stiftning. I stÀllet hÀnvisades till vad som sagts i Prioriteringsutred- ningen och i HSU 2000. Patientmaktsutredningen riktade i stÀllet in sitt arbete pÄ att tydliggöra patientens roll i sin egen vÄrdprocess med betoning pÄ sjÀlv- och medbestÀmmande, information och delak- tighet.27

3.6.3Patientens stÀllning i vÄrden

Inledning

HÀlso- och sjukvÄrdslagen (2017:30), förkortad HSL, innehÄller bestÀmmelser om hur hÀlso- och sjukvÄrdsverksamhet ska organi- seras och bedrivas. Lagen gÀller för samtliga vÄrdgivare samt regioner och kommuner som huvudmÀn (1 kap. 1 §). BestÀmmelser om hÀlso- och sjukvÄrdspersonalens skyldigheter och ansvar för vÄrden av patienter finns i patientsÀkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL.

Genom Ären har patientens stÀllning i vÄrden förtydligats och stÀrkts i mÄnga avseenden. Lagstiftningen har emellertid i princip genomgÄende angett sjukvÄrdshuvudmÀnnens, vÄrdgivarnas och per- sonalens skyldigheter gentemot patienten i stÀllet för att ange vilka möjligheter till inflytande och delaktighet patienten har. Det har varit svÄrt att fÄ en tydlig bild av bestÀmmelserna pÄ omrÄdet dÀrför att det inte funnits en lagstiftning som samlat beskrivit patientens stÀll- ning i vÄrden. Mot denna bakgrund infördes patientlagen (2014:821), förkortad PL, den 1 januari 2015 vilket Àr föremÄlet för genom- gÄngen i detta avsnitt.

26Prop. 1997/98:189 Patientens stÀllning, s. 17.

27SOU 2013:2 Patientlag, s. 159.

84

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

AllmÀnt om patientlagen

Patientlagen syftar, enligt 1 kap. 1 § PL, till att inom hÀlso- och sjukvÄrdsverksamhet stÀrka och tydliggöra patientens stÀllning och till att frÀmja patientens integritet, sjÀlvbestÀmmande och delaktighet (1 kap. 1 § PL). Med patient avses den som pÄ eget initiativ eller pÄ annat sÀtt etablerat en kontakt med hÀlso- och sjukvÄrdspersonalen angÄende sitt eget hÀlsotillstÄnd.28

De flesta bestÀmmelserna i PL gÀller inom all hÀlso- och sjuk- vÄrdsverksamhet, oavsett vem som Àr huvudman och vem som finan- sierar vÄrden. Vissa bestÀmmelser Àr dock, enligt 1 kap. 2 § PL, enbart tillÀmpliga dÀr regioner eller kommun Àr huvudman. Lagen omfattar inte tandvÄrd enligt tandvÄrdslagen (1 kap. 3 § PL).

Med hÀlso- och sjukvÄrd avses i PL dels ÄtgÀrder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dels sjuktrans- porter (1 kap. 5 § PL).

I 1 kap. 6 § PL anges mÄlet med hÀlso- och sjukvÄrden vilket över- ensstÀmmer med vad som gÀller enligt 3 kap. 1 § HSL. Enligt 1 kap.

7§ PL ska patienten fÄ sakkunnig och omsorgsfull hÀlso- och sjukvÄrd som Àr av god kvalitet29 och som stÄr i överensstÀmmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet.30

NÀr hÀlso- och sjukvÄrd ges till barn ska barnets bÀsta sÀrskilt beaktas (1 kap. 8 § PL). Vad som Àr barnets bÀsta mÄste avgöras ut- ifrÄn förhÄllandena i varje enskilt fall. Bedömningen ska bygga pÄ vetenskap och beprövad erfarenhet och ska, beroende pÄ barnets Älder och mognad, utgÄ frÄn underlag frÄn vÄrdnadshavare och det som barnet sjÀlv ger uttryck för. I vissa fall kan det Àven vara relevant att inhÀmta underlag frÄn andra personer som har kunskap om barnet. SÄ lÄngt som möjligt bör sÄvÀl lÄngsiktiga som kortsiktiga konsekven- ser av att exempelvis ge eller avstÄ frÄn att ge barnet viss vÄrd eller behandling beaktas. Med barn avses personer under 18 Är.31

28Prop. 1993/94:149 Åligganden för personal inom hĂ€lso- och sjukvĂ„rden m.m., s. 77, prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 110.

29Jfr 5 kap. 1 § HSL.

30Jfr 6 kap. 1 § patientsÀkerhetslagen enligt vilken hÀlso- och sjukvÄrdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstÀmmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sak- kunnig och omsorgsfull hÀlso- och sjukvÄrd som uppfyller dessa krav. VÄrden ska sÄ lÄngt som möjligt utformas och genomföras i samrÄd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

31Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 112.

85

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

Information till patient och nÀrstÄende

Information Àr en nödvÀndig förutsÀttning för att patienten ska kunna utöva sin sjÀlvbestÀmmanderÀtt och ta stÀllning till om han eller hon vill acceptera den vÄrd som erbjuds. Det underlÀttar ocksÄ för patienten att kÀnna ökad kontroll över sin tillvaro genom att undanröja och minska ovisshet och möjliggöra planering. Det Àr lagstiftarens mening att ökad kunskap hos patienten Àr ett medel för att stÀrka dennes makt och inflytande. Patientens kunskaper om sitt eget hÀlsotillstÄnd Àr viktiga för att han eller hon ska kunna förhÄlla sig till sin vÄrdsituation och formulera sina behov och kunna stÀlla krav pÄ hÀlso- och sjukvÄrden. En informerad patient Àr ocksÄ en förutsÀttning för en effektiv vÄrd.32

Mot bakgrund av vad som nyss sagts har i 3 kap. PL införts en rad bestÀmmelser om information. Det handlar till exempel om infor- mation om vÄrden och behandlingen sÄsom metoder, hjÀlpmedel, vÄrd- och behandlingsförlopp och eftervÄrd (3 kap. 1 § PL), om möj- ligheten att vÀlja behandlingsalternativ och om möjligheten att fÄ en ny medicinsk bedömning (3 kap. 2 § PL).

En patient som skrivs ut frÄn sluten vÄrd ska ocksÄ fÄ samman- fattande information om den vÄrd och behandling som getts under vÄrdtiden, om avsikten Àr att patienten ska fÄ insatser frÄn social- tjÀnst, kommunal hÀlso- och sjukvÄrd eller den regionfinansierade öppna vÄrden. Om information finns tillgÀnglig, ska patienten Àven fÄ uppgifter om vem som Àr patientens fasta vÄrdkontakt, tidpunkt för nÀr samordnad individuella planering avses genomföras och upp- gifter om befintliga planer för vÄrd och omsorg efter utskrivningen (3 kap. 2 § PL).

Informationsplikten gÀller ocksÄ barn. Av 3 kap. 3 § PL framgÄr att nÀr patienten Àr ett barn ska Àven barnets vÄrdnadshavare fÄ infor- mation enligt 1 och 2 §§. BestÀmmelsen innebÀr att barnets vÄrdnads- havare, i egenskap av stÀllföretrÀdare för barnet i personliga ange- lÀgenheter, ocksÄ ska fÄ information enligt 1 och 2 §§. Av 3 kap. 5 § PL följer dock generellt att information inte fÄr lÀmnas om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta.33

Om informationen inte kan lÀmnas till patienten ska den i stÀllet, sÄvitt möjligt, lÀmnas till en nÀrstÄende till denne (3 kap. 4 § PL).

32Prop. 2013/14 :106 Patientlag, s. 47.

33SÀrskilda bestÀmmelser om sekretess i förhÄllande till vÄrdnadshavare finns i 12 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL.

86

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

Vem som Ă€r nĂ€rstĂ„ende fĂ„r avgöras frĂ„n fall till fall, men i första hand avses familjen och andra anhöriga. Men Ă€ven andra, som till exempel mycket nĂ€ra vĂ€nner, kan i det enskilda fallet vara att anse som nĂ€r- stĂ„ende.34 BestĂ€mmelsen i 4 § avser enbart fall dĂ€r information inte kan lĂ€mnas till patienten. Även i fall dĂ€r patienten Ă€r i stĂ„nd att ta emot information kan det dock vara lĂ€mpligt att nĂ€rstĂ„ende infor- meras om till exempel patientens hĂ€lsotillstĂ„nd. En skadeprövning enligt tillĂ€mpliga bestĂ€mmelser om sekretess och tystnadsplikt ska dock alltid göras innan information lĂ€mnas till nĂ€rstĂ„ende. Som huvudregel gĂ€ller hĂ€lso- och sjukvĂ„rdssekretessen i 25 kap. 1 § OSL Ă€ven i förhĂ„llande till nĂ€rstĂ„ende.

Av 3 kap. 6 § PL framgÄr att informationen ska anpassas till mot- tagarens Älder, mognad, erfarenhet, sprÄkliga bakgrund och andra individuella förutsÀttningar. BestÀmmelsen Àr inte enbart tillÀmplig i frÄga om barn. Informationen kan exempelvis behöva anpassas med hÀnsyn till patientens individuella förutsÀttningar sÄsom utbildnings- bakgrund, könsidentitet, religion, kognitiva och andra funktions- nedsÀttningar, livssituation eller andra omstÀndigheter som kan pÄverka hur informationen bör ges.35

För att patientlagens bestÀmmelser om samtycke, delaktighet och valmöjligheter ska fÄ genomslag i praktiken krÀvs en dialog som bara kan komma till stÄnd om mottagaren förstÄr den information som ges. I 3 kap. 7 § PL fastslÄs dÀrför att den som ger informationen sÄ lÄngt som möjligt ska försÀkra sig om att mottagaren har förstÄtt inne- hÄllet i och betydelsen av den lÀmnade informationen. Informationen ska lÀmnas skriftligen om det behövs med hÀnsyn till mottagarens individuella förutsÀttningar eller om han eller hon ber om det.

I 3 kap. 8 § PsL framgÄr att vÄrdgivare har skyldighet att infor- mera patienten i hÀndelse av vÄrdskada.36 Detta understryks ytterli- gare genom regleringen i 11 kap. 2 § PL dÀr det rÀknas upp vad patien- ten ska informeras om.

Av 6 kap. 6 § PsL framgÄr att den som har ansvaret för hÀlso- och sjukvÄrden av en patient ska se till att patienten och dennes nÀrstÄ- ende ges information enligt 3 kap. PL.

34Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 117.

35Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 118.

36Jfr 1 kap. 5 § PsL.

87

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

Samtycke

Att patientens sjÀlvbestÀmmande och integritet ska respekteras fram- gÄr explicit i 4 kap. 1 § PL.37

I 4 kap. 2 § tydliggörs principen om att vÄrd inte fÄr ges utan patientens samtycke om inte annat följer av PL eller annan lag. Innan samtycke inhÀmtas ska patienten fÄ information enligt 3 kap. PL.

Av 4 kap. 4 § PL följer att patienten ska fÄ den hÀlso- och sjuk- vÄrd som behövs för att avvÀrja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hÀlsa, Àven om hans eller hennes vilja pÄ grund av medvetslöshet eller av nÄgon annan orsak inte kan utredas. BestÀm- melsen utgör ett undantag frÄn huvudregeln i 2 § och innebÀr att hÀlso- och sjukvÄrdspersonal i en nödsituation, med stöd av paragra- fen, ska kunna ge hÀlso- och sjukvÄrd till en patient som inte Àr i stÄnd att samtycka till vÄrden. Det Àr enbart sÄdan vÄrd som behövs för att avvÀrja en fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hÀlsa som fÄr ges utan patientens samtycke. Det ska vara frÄga om sÄdan nödvÀndig vÄrd som inte kan anstÄ tills en patient eventuellt sjÀlv kan ta stÀllning till ÄtgÀrden. BestÀmmelsen gÀller enbart i situa- tioner dÀr det handlar om att rÀdda patientens liv eller i övrigt för att undvika svÄra konsekvenser för hans eller hennes hÀlsa.38

Andra orsaker till att patienten inte kan ge sitt samtycke Àn med- vetslöshet kan vara att hon eller han Àr okontaktbar pÄ grund av chock, Àr pÄ vÀg in i medvetslöshet eller Àr pÄverkad av exempelvis narko- tiska preparat. BestÀmmelsen Àr Àven tillÀmplig nÀr en person som mer varaktigt fÄr anses sakna beslutsförmÄga befinner sig i en nöd- situation.39

Under den tid ett akut eller i övrigt nödvÀndigt omhÀndertagande pÄgÄr fÄr en nödsituation anses vara för handen. NÀr sÄ inte lÀngre Àr fallet kan vÄrd inte lÀngre ges med stöd av 4 §, Àven om patienten fortfarande inte Àr i stÄnd att uttrycka sin vilja. BestÀmmelsen ska inte tillÀmpas för att till exempel fortlöpande kunna bereda en per- son som Àr varaktigt beslutsoförmögen hÀlso- och sjukvÄrd som inte Àr av akut karaktÀr. I dessa fall torde stöd för vÄrden fÄ hÀmtas i den allmÀnna nödbestÀmmelsen i brottsbalken.40

37Jfr 5 kap. 1 § HSL.

38Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 120.

39Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 120.

40Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 121.

88

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

Patienten kan, enligt 4 kap. 2 § andra stycket PL, om inte annat sÀrskilt följer av lag, lÀmna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att pÄ annat sÀtt visa att han eller hon samtycker till den aktu- ella ÄtgÀrden.41

Av 4 kap. 2 § tredje stycket framgÄr att patienten nÀr som helst fÄr ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstÄr frÄn viss vÄrd eller behandling, ska han eller hon fÄ information om vilka konsekvenser det kan medföra om vÄrden dÀrigenom inte kan genomföras. Infor- mationen mÄste ges pÄ ett hÀnsynsfullt sÀtt och med respekt för patientens sjÀlvbestÀmmande och integritet.

NÀr patienten Àr ett barn ska barnets instÀllning till den aktuella vÄrden eller behandlingen sÄ lÄngt som möjligt klarlÀggas. Barnets instÀllning ska tillmÀtas betydelse i förhÄllande till hans eller hennes Älder och mognad (4 kap. 3 § PL). Paragrafen kompletterar bestÀm- melsen om samtycke i 2 § och har sin grund i 6 kap. 11 § förÀldra- balken om att i takt med barnets stigande Älder och utveckling ta allt större hÀnsyn till barnets synpunkter och önskemÄl i frÄgor som rör barnets personliga angelÀgenheter.

Att barnets instÀllning ska klarlÀggas sÄ lÄngt som möjligt innebÀr att Àven mycket smÄ barn kan ha en instÀllning till en ÄtgÀrd och det Àr viktigt att ge barnet utrymme att fÄ uttrycka sin Äsikt.42 Vilken mognad som krÀvs för att ett barns instÀllning ska tillmÀtas betydelse mÄste utredas vid varje enskilt tillfÀlle och Àr beroende av den pla- nerade vÄrdens art och angelÀgenhetsgrad. Som utgÄngspunkt Àr det vÄrdnadshavaren som har beslutanderÀtt i frÄgor som rör barnet. Det Àr dock inte nödvÀndigt att i alla situationer inhÀmta samtycke frÄn vÄrdnadshavaren. Det centrala för bedömning av om barnet ska anses moget nog att ensamt fÄ beslut om viss vÄrd eller behandling Àr om barnet kan tillgodogöra sig relevant information och överblicka vilka konsekvenser som hans eller hennes beslut kan fÄ. Det krÀvs enligt förarbetena en avsevÀrd mognad för att ett barn ska kunna ta stÀll- ning till mer omfattande behandlingar och ingrepp. Yngre barn kan dÀremot pÄ egen hand i vissa fall samtycka till enklare ÄtgÀrder.43

41BestÀmmelsen gÀller inte i det fall det i speciallagstiftning stÀlls krav pÄ viss form för sam- tycket.

42Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 120.

43Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 120.

89

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

Patientens och nÀrstÄendes delaktighet

Av 5 kap. 1 § PL framgÄr att hÀlso- och sjukvÄrden sÄ lÄngt som möj- ligt utformas och genomföras i samrÄd med patienten. BestÀmmelsen motsvaras delvis av 6 kap. 1 § PsL enligt vilken vÄrden sÄ lÄngt som möjligt ska utformas och genomföras i samrÄd med patienten.

Enligt 5 kap. 3 § PL ska patientens nÀrstÄende fÄ möjlighet att med- verka vid utformningen och genomförandet av vÄrden, om det Àr lÀmpligt och om bestÀmmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar detta.

En nÀrstÄendes medverkan förutsÀtter att det anses lÀmpligt att han eller hon deltar och att bestÀmmelser om sekretess och tystnads- plikt inte hindrar detta. Om patienten motsÀtter sig att en nÀrstÄende medverkar bör det normalt inte anses lÀmpligt att involvera denne i vÄrden. Detta gÀller Àven om det ur sekretessynpunkt inte finns nÄgra hinder. I lÀmplighetsbedömningen ingÄr Àven att utröna om den nÀrstÄende har praktiska förutsÀttningar för att medverka. Den nÀrstÄende mÄste givetvis ocksÄ uttrycka nÄgon form av egen önskan om att fÄ vara delaktig.

Som nÀrstÄende rÀknas enligt förarbetena bland annat patientens vÄrdnadshavare, egna barn och övrig familj samt andra personer som patienten stÄr nÀra, till exempel mycket nÀra vÀnner.44

Val av behandlingsalternativ

NÀr det finns flera behandlingsalternativ som stÄr i överensstÀmmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten fÄ möjlighet att vÀlja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska fÄ den valda behandlingen, om det med hÀnsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstÄr som befo- gat (7 kap. 1 § PL).

BestÀmmelsen motsvarar regionens skyldighet att ge patienten möjlighet att vÀlja behandlingsalternativ i 10 kap. 1 § HSL och kommu- nens motsvarande skyldighet enligt 13 kap. 1 § HSL. Av 6 kap. 7 § första stycket PsL framgÄr att den som har ansvaret för hÀlso- och sjukvÄrden av en patient ska medverka till att patienten ges möjlighet att vÀlja behandlingsalternativ respektive hjÀlpmedel för personer

44Prop. 2013/14 :106 Patientlag, s. 121.

90

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

med funktionsnedsÀttning enligt vad som anges i 7 kap. 1 och 2 §§ patientlagen.

Med behandlingsalternativ avses enligt HSL:s förarbeten Ă„tgĂ€rder med medicinskt innehĂ„ll som erbjuds av legitimerade yrkesutövare. Som exempel nĂ€mndes kirurgiska ingrepp, lĂ€kemedelsbehandling, sjuk- gymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik omvĂ„rdnad, olika förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. I begrep- pet behandlingsalternativ inkluderas inte olika tĂ€nkbara alternativ inom omrĂ„det undersökning och diagnostik. Begreppet omfattar inte heller valet av vĂ„rdform om det inte följer av valet av behandlings- alternativ. Även hjĂ€lpmedel faller utanför begreppet.

Ny medicinsk bedömning

En patient med livshotande eller sÀrskilt allvarlig sjukdom eller skada ska, enligt 8 kap. 1 § första stycket PL, fÄ möjlighet att inom eller utom den egna regionen fÄ en ny medicinsk bedömning.

Av samma bestÀmmelse andra stycket framgÄr att patienten ska erbjudas den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning till om 1) behandlingen stÄr i överensstÀmmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, och 2) det med hÀnsyn till den aktuella sjuk- domen eller skadan och till kostnader för behandlingen framstÄr som befogat.

BestÀmmelsen motsvarar regionens skyldighet enligt 10 kap. 3 § HSL att ge patienten möjlighet att fÄ en ny medicinsk bedömning. Den som har ansvaret för hÀlso- och sjukvÄrden av en patient har, enligt 6 kap. 7 § andra stycket PsL, skyldighet att medverka till att patienten fÄr en ny medicinsk bedömning enligt vad som anges i 8 kap. 1 § PL.

BestÀmmelsen i PL Àr avsedd att stÀrka patientens stÀllning. Det Àr möjligheten att konsultera en ny lÀkare som inte har fÀrgats eller pÄverkats av den tidigare behandlande lÀkaren, bedömningen eller dia- logen som avses med en ny medicinsk bedömning, och inte enbart att samma lÀkare ska ompröva sitt tidigare stÀllningstagande eller diskutera saken med en kollega.45 Möjligheten att fÄ en ny medicinsk bedömning kan bidra till att skapa trygghet för patienten i sÀrskilt

45Prop. 2013/14:106 Patientlag s. 78 f. I förarbetena underströks att begreppet ny medicinsk bedömning inte ska förvÀxlas med begreppet second opinion som avser det praktiska arbets- sÀttet att en lÀkare frÄgar en kollega om rÄd i ett visst fall.

91

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

svÄra situationer, till exempel dÄ patienten har förlorat tilltron till sin lÀkare eller dÄ patienten fÄtt besked om en sÀrskilt svÄr diagnos. Om hÀlso- och sjukvÄrden medverkar till en ny medicinsk bedömning kan patienten kÀnna sig tryggare i att den diagnos som stÀllts och den behandling som föreslÄs Àr korrekt. Det har ocksÄ en viktig funk- tion för att sÀkerstÀlla att patienterna fÄr vÄrd som baseras pÄ veten- skap och beprövad erfarenhet och uppfyller kraven pÄ god kvalitet. En ny medicinsk bedömning kan ocksÄ ha funktionen som ett metod- utvecklande verktyg samt utgöra en trygghet och ett stöd för lÀkaren i beslut om behandling.46

En ny medicinsk bedömning kan komma i frÄga vid livshotande eller sÀrskilt allvarlig sjukdom eller skada. Det torde vara för dessa patienter som en ny medicinsk bedömning har störst vÀrde. Samti- digt har tydliggjorts i förarbetena att det i lagstiftningen inte finns nÄgot hinder för att i vissa fall medverka till att patienten fÄr en ny medicinsk bedömning trots att villkoren för regionens skyldighet att medverka till detta inte Àr uppfyllda.47 Patienten kan ocksÄ pÄ eget initiativ fÄ möjlighet till ny medicinsk bedömning i en annan region (jfr 9 kap. 1 § PL, 8 kap. 3 § HSL).

Vilka tillstÄnd som kan betecknas som livshotande eller sÀrskilt allvarliga fÄr avgöras frÄn fall till fall. Med livshotande avses situa- tioner i ett kortare tidsperspektiv, sÄledes inte det förhÄllandet att till exempel vissa sjukdomar pÄ lÀngre sikt kan medföra en risk för att livet förkortas med nÄgot eller nÄgra Är.48

Om den nya medicinska bedömningen leder till att patienten önskar ett annat behandlingsalternativ fÄr detta önskemÄl prövas mot bestÀmmelserna om val av behandlingsalternativ i 7 kap. 1 § PL.

BestÀmmelserna i HSL och PL gÀller inom sÄvÀl somatisk som psykiatrisk vÄrd och Àven inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden (1 § LPT).

46Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 79.

47Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 80.

48Prop. 1998/99:4 StÀrkt patientinflytande, s. 48, prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 81.

92

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

KlagomÄl pÄ hÀlso- och sjukvÄrden

Som framgÄtt ovan har det frÄn lagstiftarens sida inte ansetts Ànda- mÄlsenligt att till domstol kunna överklaga beslut inom hÀlso- och sjukvÄrden.49 Bland annat har anförts att en efterhandsprövning som ger patienten rÀtt till en viss vÄrdinsats inte medför att patienten fÄr den vÄrd han eller hon behöver vid den aktuella tidpunkten vilket Àr sÀrskilt pÄtagligt vid akut vÄrd men Àven i andra situationer. Detta betyder emellertid inte att patienten Àr förhindrad att pÄ annat sÀtt fÄ sin sak prövad.

Systematiskt patientsÀkerhetsarbete

VÄrdgivarna har enligt 3 kap. PsL skyldighet att bedriva ett syste- matiskt patientsÀkerhetsarbete och bland annat vidta ÄtgÀrder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vÄrdskador. VÄrd- givaren ska, enligt 3 kap. 4 § PsL, ge patienterna och deras nÀrstÄende möjlighet att delta i patientsÀkerhetsarbetet, vilket Àven framgÄr av 11 kap. 4 § PL.

Enligt 3 kap. 3 § PsL ska vÄrdgivare utreda hÀndelser i verksam- heten som har medfört eller hade kunnat medföra en vÄrdskada. Syf- tet dÀrmed Àr att sÄ lÄngt möjligt klarlÀgga hÀndelseförloppet och vilka faktorer som har pÄverkat det, samt ge underlag för beslut om ÄtgÀrder för att förhindra att liknande hÀndelser intrÀffar pÄ nytt. VÄrdgivare har skyldighet att, enligt 3 kap. 8 § PsL, snarast informera en patient som drabbats av vÄrdskada. Informationen ska lÀmnas till en nÀrstÄende till patienten, om patienten begÀr det eller inte sjÀlv kan ta del av informationen.

VÄrdgivaren har ocksÄ skyldighet att till Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO) anmÀla hÀndelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vÄrdskada (3 kap. 5 § PsL).

PatientklagomÄl

Enligt 3 kap. 8 a § PsL ska vÄrdgivaren, frÄn patienter och deras nÀr- stÄende, ta emot klagomÄl mot och synpunkter pÄ den egna verksam- heten. KlagomÄl frÄn patienter och deras nÀrstÄende ska, enligt 8 b §,

49HÀr bortses frÄn vissa beslut inom tvÄngsvÄrden.

93

GÀllande rÀtt

SOU 2022:40

snarast besvaras pÄ ett lÀmpligt sÀtt med hÀnsyn till klagomÄlets art och den enskildes förmÄga att tillgodogöra sig information. VÄrdgi- varen ska ge klaganden 1) en förklaring till vad som har intrÀffat, och

2)i förekommande fall, en beskrivning av vilka ÄtgÀrder som vÄrd- givaren avser att vidta för att en liknande hÀndelse inte ska intrÀffa igen.

Enligt 1 § lagen (2017:372) om stöd vid klagomÄl mot hÀlso- och sjukvÄrden varje region och kommun ska det finnas en eller flera patientnÀmnder med uppgift att stödja och hjÀlpa patienter och deras nÀrstÄende inom bland annat den hÀlso- och sjukvÄrd enligt HSL som bedrivs av regioner eller kommuner och den allmÀnna omvÄrd- nad enligt socialtjÀnstlagen (2001:453) som ges i samband med sÄdan hÀlso- och sjukvÄrd.

PatientnÀmndernas huvudsakliga uppgift Àr, enligt 2 §, att pÄ ett lÀmpligt sÀtt hjÀlpa patienter att föra fram klagomÄl till vÄrdgivare och att fÄ klagomÄl besvarade av vÄrdgivaren. VÄrdgivaren Àr, enligt 3 kap. 8 d § PsL, skyldig att bistÄ patientnÀmnden i den utstrÀckning som behövs för att nÀmnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag.

I 11 kap. 1 § PL stadgas att patientnÀmnderna ska, enligt lagen om stöd vid klagomÄl mot hÀlso- och sjukvÄrden, 1) hjÀlpa patienter och deras nÀrstÄende att föra fram klagomÄl och att fÄ svar av vÄrd- givaren i enlighet med 3 kap. 8 b § PsL, 2) tillhandahÄlla eller hjÀlpa patienter att fÄ den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hÀlso- och sjukvÄrden och hjÀlpa patienter att vÀnda sig till rÀtt myndighet, och 3) frÀmja kontakterna mellan patien- ter och vÄrdpersonal.

Om en patient drabbats av en vÄrdskada ska han eller hon snarast informeras i enlighet med 11 kap. 2 § PL.

Av 11 kap. 2 a § PL framgÄr att vÄrdgivaren snarast ska besvara klagomÄl frÄn patienter och deras nÀrstÄende. KlagomÄlen ska besva- ras pÄ lÀmpligt sÀtt och med hÀnsyn till klagomÄlets art och den en- skildes förmÄga att tillgodogöra sig information. VÄrdgivaren ska ge klaganden 1) en förklaring till vad som har intrÀffat, och 2) i före- kommande fall, en beskrivning av vilka ÄtgÀrder som vÄrdgivaren avser att vidta för att en liknande hÀndelse inte ska intrÀffa igen.

94

SOU 2022:40

GÀllande rÀtt

KlagomÄl till Inspektionen för vÄrd och omsorg

I 11 kap. 3 § PL ges en upplysning om att Inspektionen för vĂ„rd och omsorg (IVO), enligt vad som anges i 7 kap. 10–18 §§ PsL, efter anmĂ€lan ska pröva klagomĂ„l mot verksamheter som bedriver hĂ€lso- och sjukvĂ„rd och mot hĂ€lso- och sjukvĂ„rdspersonal.

Av 7 kap. 10 § PsL framgÄr att IVO efter anmÀlan ska pröva klago- mÄl mot hÀlso- och sjukvÄrden och dess personal. AnmÀlan fÄr göras av den patient som saken gÀller eller, om patienten inte sjÀlv kan anmÀla saken, en nÀrstÄende till honom eller henne.

IVO ska, enligt 7 kap. 11 § första stycket PsL, om berörd vÄrdgi- vare har fÄtt möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §, utreda klagomÄl som rör

1.kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom som uppkommit i samband med hÀlso- och sjukvÄrd och som Àr bestÄende och inte ringa eller har lett till att patienten fÄtt ett vÀsentligt ökat vÄrd- behov eller avlidit,

2.tvÄngsvÄrd enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168), och

3.hÀndelser i samband med hÀlso- och sjukvÄrd som allvarligt och pÄ ett negativt sÀtt pÄverkat eller hotat patientens sjÀlvbestÀm- mande, integritet eller rÀttsliga stÀllning.

IVO fÄr, enligt 11 § andra stycket, utreda klagomÄl Àven om förut- sÀttningarna i första stycket inte Àr uppfyllda.

KlagomÄl enligt första stycket 2 behöver inte utredas om 1) det Àr uppenbart att klagomÄlet Àr obefogat, 2) klagomÄlet saknar direkt betydelse för patientsÀkerheten och det saknas skÀl att övervÀga Ätals- anmÀlan, eller 3) det rör ett beslut som gÄr att överklaga med stöd av nÄgon av de i första stycket 2 angivna lagarna.

IVO fÄr avstÄ frÄn att utreda klagomÄl om hÀndelsen ligger mer Àn tvÄ Är tillbaka i tiden.

KlagomÄl bör, enligt 7 kap. 14 § PsL, anmÀlas skriftligen och inne- hÄlla uppgifter om den vÄrdgivare eller hÀlso- och sjukvÄrdspersonal som klagomÄlet riktar sig mot, den hÀndelse som klagomÄlet avser, tidpunkten för hÀndelsen, samt anmÀlarens namn och adress.

95

4Psykiatrisk tvÄngsvÄrd

– historik och nulĂ€ge

4.1Kort om psykiatrins historia i Sverige

Den psykiatriska vÄrdens historia Àr en berÀttelse om betydande medicinska framsteg och utveckling. Kunskapen om psykiska sjuk- domar och hur de kan behandlas har ökat markant under de senaste hundra Ären. TyvÀrr Àr det ocksÄ en historia om institutioner helt utan insyn, en förkastlig mÀnniskosyn och regelrÀtta övergrepp pÄ sjuka och utsatta patienter.

I historieskrivningen ses ofta tiden runt sekelskiftet 1800 som en brytpunkt för synen pÄ psykisk sjukdom. FrÄn och med dÄ blev det medicinska perspektivet dominerande. FrÄn att ha sett mÀnniskor med psykisk sjukdom som besatta, syndiga och sÀmre mÀnniskor bör- jade man sakta men sÀkert se psykisk ohÀlsa som sjukdomar som gick att bota. Enligt en stadga frÄn 1823 skulle de sjuka till exempel inte lÀngre kallas dÄrar utan patienter. Eftersom det hela tiden fanns ett samspel mellan politik och vetenskap i den historiska utvecklingen av mentalvÄrden i vÀstvÀrlden, innebar detta nya synsÀtt en radikal förÀndring i de politiska besluten pÄ omrÄdet. Nu ansÄgs det i vÀstvÀrlden för första gÄngen i historien rimligt att satsa pengar pÄ vÄrd och behandling. Dessutom fanns ekonomiska motiv, eftersom man hoppades att boten av sjuka skulle leda till mindre kostnader för de institutioner som ÀndÄ fanns.1

I och med etableringen av de första sÄ kallade sinnessjukhusen i början av 1800-talet, började en massiv expansion av den vÄrdapparat som skulle ta hand om samhÀllets psykiskt sjuka mÀnniskor. Expan- sionen pÄgick i mer Àn hundra Är och tog sin början i mitten av 1850-

1Dahlström, C. Psykiatrins historia – Sverige och mentalsjukhusens historia: frĂ„n helgeandshus till öppenvĂ„rd https://vadardepression.se/psykiatrins-historia-sverige-och-mentalsjukhusens- historia-fran-helgeandshus-till-oppenvard/, uttag 2022-05-18.

97

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

SOU 2022:40

talet. I Sverige fanns ungefÀr 1 000 intagna mentalpatienter Är 1860. PÄ bara 40 Är nÀstan femdubblades det antalet till drygt 4 600 per- soner. Mentalsjukhus byggdes i Stockholm, Göteborg, Nyköping, VÀxjö, HÀrnösand, Kristinehamn, PiteÄ och Uppsala. Det var bland annat under den hÀr perioden som mentalsjukhuset i SÀter byggdes, ett sjukhus som under femtiotalet hade plats för nÀstan 1 600 in- tagna. Som jÀmförelse kan nÀmnas att orten SÀter vid den tiden hade ungefÀr 25 00 invÄnare. Flera andra stora sjukhus byggdes under de hÀr decennierna, bland andra Restas sjukhus i VÀnersborg, Sankta Gertruds sjukhus i VÀstervik, Sundby sjukhus i StrÀngnÀs och Sankta Maria sjukhus i Helsingborg.

PĂ„ 1930-talet introducerades elbehandlingar, insulinchocker och lobotomier som behandlingar. Elbehandling, eller ECT som det ocksĂ„ kallas, Ă€r den enda av de tre som finns kvar. Under perioden 1930 till 1970 hade expansionstakten av den svenska psykiatrin i relativa ter- mer slagit av. Sett till antal intagna var det dock den kraftigaste ök- ningen genom tiderna – Sverige gick frĂ„n 16 000 till nĂ€stan 40 000 in- tagna mentalpatienter. Det hĂ€r var ocksĂ„ den epok under vilken man byggde Sveriges tre största mentalsjukhus: Beckomberga i Stockholm, Lillhagens sjukhus pĂ„ Hisingen i Göteborg och Ryhovs sjukhus i Jönköping.

Under femtiotalet intrÀffade det som blev början till slutet för mentalsjukhuseran i Sverige och resten av vÀstvÀrlden. DÄ introdu- cerades nÀmligen den moderna psykofarmakan. Det första neuro- leptikumet hette klorpromazin. Det började sÀljas 1952 och kom att revolutionera behandlingen av psykotiska tillstÄnd. Lagstiftningen kring psykvÄrden i Sverige börjar förÀndras under 60-talet för att öka rÀttssÀkerheten för psykiskt sjuka. Man ville att psykiatrisk vÄrd pre- cis som somatisk vÄrd skulle bygga pÄ frivillighetsprincipen. De nya lagarna fick dock inte riktigt det genomslag som man ville, det var fortfarande mycket tvÄngsvÄrd och obestÀmda vÄrdtider.2

Huvudmannaskapet övergick frÄn staten till landstinget 1967 och sinnessjukhusen bytte namn till mentalsjukhus. DÄ fanns det unge- fÀr 36 000 sÀngplatser inom den svenska psykiatrin. Det skulle dock dröja lÀnge innan mentalsjukhusen fullt ut hade ersatts av psykia- triska kliniker vid allmÀnna sjukhus och psykiatrisk vÄrd fÄtt samma stÀllning som annan sjukvÄrd.

2Ibid.

98

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

Islutet av 1970-talet skedde en sĂ„ kallad sektorisering av psykia- trin. Patienterna flyttades frĂ„n de stora sjukhusen till vĂ„rdenheter nĂ€rmare bostadsorten och samarbetet mellan den landstingsdrivna vĂ„rden och kommunernas socialtjĂ€nst utvecklades. Under 1970- och 1980-talen fanns det ett brett stöd för att reducera anstaltsvĂ„rden, somliga ville till och med ta bort tvĂ„ngsvĂ„rden helt. Man ville minska det totala antalet patienter och samtidigt organisera om vĂ„rden frĂ„n sluten till öppen vĂ„rd. Det var andemeningen i psykiatrireformen som pĂ„börjades 1995. Kommunerna skulle ocksĂ„ fĂ„ ett ökat och tyd- ligare ansvar. Olika typer av lĂ€kemedel skulle anvĂ€ndas mer effektivt för att hjĂ€lpa patienterna att klara sig sjĂ€lva – patienterna skulle ges ett vĂ€rdigt liv utanför anstalterna. I flera landsting fick myndig- heterna emellertid problem med utskrivningarna. MĂ„nga patienter var Ă€ldre, de ville inte skrivas ut och var ibland pĂ„tagligt institutiona- liserade. I nĂ„gra landsting flyttades hela kategorier av patienter frĂ„n en ”kolumn” till en annan. Senildementa kunde pĂ„ sĂ„ vis flyttas frĂ„n sluten psykiatrisk vĂ„rd till öppen somatisk vĂ„rd. Att vĂ„rda nĂ„gon utan dennes samtycke uppfattades som problematiskt – ocksĂ„ för möjlig- heten att bli frisk. De allra flesta patienterna kunde sjĂ€lva bestĂ€mma nĂ€r de ville ha vĂ„rd och om de ville ha vĂ„rd.3

Under 1990-talet halverades antalet tvÄngsvÄrdade patienter, bland annat till följd av den nya tvÄngsvÄrdslagstiftningen (LPT och LRV). TvÄng skulle bara anvÀndas om det oundgÀngligen behövdes, och det var patientens eget behov av vÄrd som skulle styra tvÄnget, inte hur den psykiska störningen tog sig uttryck. Liksom anstaltsutbyggna- den kan förstÄs som en del av den tidiga vÀlfÀrdsstaten, kan ocksÄ utskrivningarna och nedmonteringen av de stora mentalvÄrdsanstal- terna ses som en del av den moderna och fördjupade demokratise- ringen. OcksÄ psykiskt sjuka skulle uppvÀrderas, ges ett egenvÀrde och normaliseras.

Under 00-talet blev diskussionen om bristen pÄ vÄrdplatser allt- mer dominerande. Ett antal vÄldsdÄd dÀr det konstaterades att för- övaren led av psykisk sjukdom fick stor uppmÀrksamhet och bidrog till att skapa ett politiskt tryck pÄ en översyn av den psykiatriska vÄrdens och rÀttspsykiatrins resurser och organisation. Under 00-talet ökade ocksÄ omfattningen av upphandlade (privata) psykiatriska verk- samheter, frÀmst i storstadsregionerna.

3SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvĂ„ngsvĂ„rd, straffansvar och samhĂ€llsskydd.

99

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

SOU 2022:40

4.2Den nuvarande tvÄngsvÄrdslagstiftningens framvÀxt

Dagens tvĂ„ngsvĂ„rdslagstiftning, LPT och LRV, föregicks av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vĂ„rd, förkortad LSPV, frĂ„n 1967. I LSPV fanns Ă€ven bestĂ€mmelser om vĂ„rd och behandling av psykiskt störda lagövertrĂ€dare som av domstol överlĂ€mnats för sluten vĂ„rd. Beredningsunderlaget som lĂ„g till grund för införandet av LSPV utformades av SinnessjuklagstiftningskommittĂ©n. Genom den nya lagen lĂ€mnades det synsĂ€tt som prĂ€glat den psykiatriska vĂ„rden, nĂ€mligen att patienten skulle avlĂ€gsnas frĂ„n sin vanliga miljö och placeras pĂ„ geografiska isolerade institutioner. VĂ„rden skulle i möj- ligaste mĂ„n grundas pĂ„ de grundlĂ€ggande bestĂ€mmelser som gĂ€llde för sjukvĂ„rden i övrigt. Även med den nya lagstiftningen kom psykia- trins tradition av förvaring, kontroll och tvĂ„ng dock att prĂ€gla den psykiatriska vĂ„rden.4

En tilltagande kritik mot den psykiatriska vĂ„rden pĂ„ 1970- och 1980-talen föranledde en arbetsgrupp inom Socialstyrelsen att göra en översyn av LSPV och lĂ€mna ett förslag till en ny lagstiftning 1977. Förslaget ledde emellertid inte till nĂ„gra större förĂ€ndringar. År 1980 tillsattes dĂ€rför Socialberedningen vars slutbetĂ€nkande Psykiatrin, tvĂ„nget och rĂ€ttssĂ€kerheten, ledde fram till införandet av nuvarande LPT och LRV.

Efter införandet av LPT och LRV fortsatte reformarbetet. År 1995 tillsattes TvĂ„ngspsykiatrikommittĂ©n i syfte att utvĂ€rdera den nya lag- stiftningen. I sitt slutbetĂ€nkande RĂ€ttssĂ€kerhet, vĂ„rdbehov och sam- hĂ€llsskydd vid psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd (SOU 1998:32) föreslogs att lĂ„ngvariga permissioner skulle ersĂ€ttas med en ny vĂ„rdform – öppen vĂ„rd med sĂ€rskilda villkor. Det lagförslaget kom dock inte att genom- föras. I stĂ€llet kom regeringen att föreslĂ„ att reglerna för permission skulle Ă€ndras sĂ„ att det bland annat inte lĂ€ngre blev möjligt att ge permission till vĂ„rdtidens slut. I samband med det föreslogs Ă€ven vissa andra Ă€ndringar av lagen. Ett krav pĂ„ tvĂ„lĂ€karprövning samt skĂ€rpt domstolsprövning (obligatorisk understĂ€llning av beslutet) föreslogs gĂ€lla för beslut om övergĂ„ng frĂ„n frivillig vĂ„rd till tvĂ„ngsvĂ„rd. Vidare föreslogs att sakkunnig ska förordnas i förvaltningsdomstol vid munt- lig förhandling om det inte Ă€r uppenbart obehövligt samt att ett förordnande som stödperson ska kunna kvarstĂ„ fyra veckor efter det

4Prop. 1990/91:58 om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, m.m.

100

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

att tvÄngsvÄrden upphört.5 LagÀndringarna trÀdde i kraft den 1 juli 2000.

Bland annat med anledning av flera tragiska vÄldshandlingar i bör- jan av 00-talet, dÀribland mordet pÄ utrikesminister Anna Lindh, till- kallade regeringen 2003 en Nationell psykiatrisamordnare med upp- drag att se över frÄgor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vÄrd, social omsorg och re- habilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Psykia- trisamordnaren tillkallade i sin tur en kommitté som antog namnet Nationell psykiatrisamordning. Under sin uppdragstid lÀmnade psy- kiatrisamordningen löpande ett antal förslag till regeringen. Dessa förslag, som ocksÄ genomfördes, rörde bland annat elektronisk kom- munikation inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden och öppenvÄrd med sÀrskilda villkor.6 Dessa förÀndringar trÀdde i kraft 2006 respektive 2008.

År 2008 tillsatte regeringen en utredning med uppdraget att göra en översyn av LPT och LRV samt lĂ€mna förslag till ny lagstiftning pĂ„ omrĂ„det.7 Utredningen, som antog namnet Psykiatrilagsutredningen, fick ett antal tillĂ€ggsdirektiv8 och slutredovisade dĂ€rför sitt arbete först 2012 i betĂ€nkandet Psykiatrin och lagen – tvĂ„ngsvĂ„rd, straff- ansvar och samhĂ€llsskydd (SOU 2012:17).

Psykiatrilagsutredningens förslag ledde inte till nÄgon genom- gripande förÀndring av tvÄngsvÄrdslagstiftningen. I stÀllet valde reger- ingen att ta omhand och utreda vissa enskilda frÄgor vidare. Detta ledde bland annat till en proposition om ordning och sÀkerhet vid RÀttsmedicinalverkets rÀttspsykiatriska undersökningsenheter (prop. 2013/14:222) och innehöll förslag om förbÀttrade möjlighe- ter för RÀttsmedicinalverket att upprÀtthÄlla god ordning och hög sÀkerhet vid sina rÀttspsykiatriska undersökningsenheter.

Vidare utarbetades inom Socialdepartementet under 2013 prome- morian Elektronisk kommunikation vid rÀttspsykiatrisk vÄrd m.m. (Ds 2013:65) med förslag till vissa Àndringar angÄende rÀtten att anvÀnda elektroniska kommunikationstjÀnster och rörande kropps- visitation. Förslagen genomfördes och lagÀndringarna trÀdde i kraft 2014. Delvis med utgÄngspunkt frÄn Psykiatrilagsutredningens för- slag utarbetades ocksÄ inom Socialdepartementet promemorian Del-

5Prop. 1999/2000:44 Psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd.

6SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvĂ„ngsvĂ„rd, straffansvar och samhĂ€llsskydd, del 1.

7Kommittédirektiv 2008:93.

8Kommittédirektiv 2009:93, 2010:88 och 2011:107.

101

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

SOU 2022:40

aktighet och rÀttssÀkerhet vid psykiatrisk tvÄngsvÄrd (Ds 2014:28). I promemorian lÀmnades olika förslag, bland annat lagförslag som syftar till att stÀrka patientsÀkerheten och rÀttssÀkerheten för den som vÄrdas med stöd av lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd och lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd. Förslagen genomfördes och lagÀndringarna trÀdde i kraft 2017.

NĂ€r det gĂ€ller tvĂ„ngsvĂ„rd har mycket utvecklingsarbete gjorts av regionerna i samarbete med Sveriges kommuner och regioner (SKR). Under Ă„ren 2010–2012 drev SKL9 projektet ”BĂ€ttre vĂ„rd – mindre tvĂ„ng” utifrĂ„n en överenskommelse med regeringen om ett systema- tiskt utvecklingsarbete inom den psykiatriska heldygnsvĂ„rden. Ut- gĂ„ngspunkten var att den vĂ„rd som ges mot nĂ„gons vilja mĂ„ste vara planerad, allsidig och kunskapsbaserad. Socialstyrelsen utvĂ€rderade överenskommelsen 2013 och bedömde dĂ„ att satsningen hade haft en positiv inverkan nĂ€r det gĂ€llde att öka ambitionen, ansvarstagan- det och engagemanget. Verksamheterna hade tagit fram rutiner och informationsmaterial för att stĂ€rka patientens delaktighet.

År 2013 tillsattes ocksĂ„ Bergwallkommissionen med uppdraget att utreda och redovisa rĂ€ttsvĂ€sendets och vĂ„rdens agerande i sam- band med de brottmĂ„lsprocesser som ledde till att Sture Bergwall dömdes för Ă„tta mord. I kommissionens rapport (SOU 2015:52) lĂ€m- nades inga förslag till förĂ€ndrad lagstiftning. DĂ€remot pekade kom- missionen pĂ„ behovet av förstĂ€rkt kunskapsförsörjning inom rĂ€tts- psykiatrin och den psykiatriska tvĂ„ngsvĂ„rden.

År 2016 gavs den nationella psykiatrisamordnaren ett tillĂ€ggs- direktiv med uppdraget att göra en översyn av tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder mot barn. Uppdraget redovisades 2017 i betĂ€nkandet För barnets bĂ€sta? (SOU 2017:111) och ledde till vissa lagĂ€ndringar i syfte att stĂ€rka barnrĂ€ttsperspektivet i tvĂ„ngsvĂ„rdslagstiftningen som trĂ€dde i kraft 2020.

9Numera SKR.

102

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

4.3Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – nĂ„gra nyckeltal

4.3.1AllmÀnt om psykiatri ur ett produktionsperspektiv10

Inom vuxenpsykiatrin var antalet individer i heldygnsvÄrd 57 787 Är 2020, att jÀmföra med 60 425 Är 2016. Antal faststÀllda vÄrdplatser var 2 929 Är 2020, jÀmfört med 3 036 Är 2016. Det kan sÄledes kon- stateras att sÄvÀl antalet patienter som vÄrdplatsantalet har varit rela- tivt konstant under den senaste femÄrsperioden. Antalet vÄrddagar har emellertid sjunkit successivt, frÄn 1 062 760 dagar Är 2011 till 890 907 dagar Är 2020. BelÀggningsgraden inom vuxenpsykiatrin var 87 procent Är 2020, vilket Àr en minskning med 5 procentenheter sedan 2018. MedelvÄrdtiden i vuxenpsykiatrisk heldygnsvÄrd var 8,9 dagar.

Inom barn- och ungdomspsykiatrin har antalet individer i hel- dygnsvĂ„rden minskat under femĂ„rsperioden – frĂ„n 3 348 Ă„r 2016 till 2 557 Ă„r 2020. Antal faststĂ€llda vĂ„rdplatser har ökat nĂ„got, frĂ„n 143 Ă„r 2016 till 148 Ă„r 2020. BelĂ€ggningsgraden inom barn- och ungdoms- psykiatrin var 71 procent Ă„r 2020, vilket Ă€r en minskning med 2 pro- centenheter sedan 2018. MedelvĂ„rdtiden i barn- och ungdomspsy- kiatrisk heldygnsvĂ„rd var 9,3 dagar.

Inom rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd har antalet individer i slutenvĂ„rden endast varierat marginellt under femĂ„rsperioden 2016–2020. Det handlar om cirka 2 000 patienter Ă„rligen. Även antalet faststĂ€llda vĂ„rd- platser har varit relativt konstant. BelĂ€ggningsgraden var 95 procent Ă„r 2020, vilket Ă€r en ökning med tre procent sedan 2018. MedelvĂ„rd- tiden inom rĂ€ttspsykiatrin avviker av lĂ€tt insedda skĂ€l stort frĂ„n övrig psykiatrisk slutenvĂ„rd och har under senare Ă„r varit mellan 5 och 6 Ă„r.

4.3.2Patienterna i tvÄngvÄrden

Antal patienter under perioden 2011–2020

Enligt Socialstyrelsens öppna statistikdatabas baserad pĂ„ uppgifter frĂ„n patientregistret, vĂ„rdades 12 266 personer i slutenvĂ„rd med stöd av LPT under 2020. Trenden under den senaste tioĂ„rsperioden har varit svagt ökande – Ă„r 2011 var motsvarande siffra 11 223. Det ökade

10Uppgifterna i avsnittet Ă€r hĂ€mtade frĂ„n Uppdrag psykisk hĂ€lsas rapporter (2020), Psykiatrin i siffror. Vuxenpsykiatri – KartlĂ€ggning 2020, Psykiatrin i siffror. Barn- och ungdomspsykiatri – Kart- lĂ€ggning 2020 och Psykiatrin i siffror. RĂ€ttspsykiatri – KartlĂ€ggning 2020.

103

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

SOU 2022:40

antalet personer kan ha sin grund i en ökad inrapportering till patientregistret av vĂ„rd enligt LPT under tidsperioden. Det har dock inte gjorts nĂ„gra tĂ€ckningsgradsjĂ€mförelser pĂ„ den hĂ€r vĂ„rden speci- fikt under tidsperioden, eftersom en tillförlitlig kĂ€lla att jĂ€mföra med saknas. Det har över tid varit ungefĂ€r lika mĂ„nga mĂ€n som kvinnor som vĂ„rdats i nĂ€mnda vĂ„rdform. Flest patienter per 100 000 invĂ„nare fanns 2020 i MĂ€lardalen (Stockholm, Södermanland, VĂ€stmanland) samt i norrlandslĂ€nen VĂ€sternorrland och Norrbotten. NĂ€r det gĂ€l- ler öppen tvĂ„ngsvĂ„rd med stöd av LPT har det skett en markant ökning under den senaste tioĂ„rsperioden – frĂ„n 957 patienter 2011 till 1 456 patienter Ă„r 2020. Ett stort trendbrott skedde 2017.

Antalet barn (0–17 Ă„r) som vĂ„rdades med stöd av LPT var 207 Ă„r 2011 och 352 Ă„r 2020, vilket alltsĂ„ innebĂ€r en ökning med nĂ€stan 60 procent under tioĂ„rsperioden. Att barn vĂ„rdas i öppen tvĂ„ngsvĂ„rd med stöd av LPT Ă€r mycket ovanligt – antalet har varierat mellan 0 (2011, 2012, 2019) och 11 personer (2020).

NĂ€r det gĂ€ller sluten tvĂ„ngsvĂ„rd genom LRV syns en svagt ökande trend. År 2011 var antalet patienter i vĂ„rdformen 1 602. År 2020 var motsvarande siffra 1 845 patienter. NĂ€r det gĂ€ller LRV Ă€r det betyd- ligt fler mĂ€n – mellan 83 och 85 procent under perioden 2011–2020. Flest patienter per 100 000 invĂ„nare finns i Kronoberg och VĂ€ster- norrland. Antalet patienter i öppen tvĂ„ngsvĂ„rd med stöd av LRV har varierat nĂ„got över tid, frĂ„n 442 Ă„r 2011 till 550 Ă„r 2020. En kraftig ökning skedde 2014–2015 för att sedan Ă„tergĂ„ till ungefĂ€r samma nivĂ„ som i början av mĂ€tperioden. NĂ€r det gĂ€ller barn rapporterades nĂ„gra fĂ„ patienter under Ă„ren 2011 till 2014 (mellan 5 och 12 patien- ter). Efter 2014 har inga patienter under 18 Ă„r registrerats för vĂ„rd enligt LRV i patientregistret. Dock bör pĂ„pekas att fĂ€rre Ă€n 5 indi- vider inte redovisas i registret av sekretesskĂ€l.

Diagnoser

BetrĂ€ffande diagnoser visar patientregistret att cirka 40 procent av LPT-patienterna under perioden 2015–2019 vĂ„rdades med schizo- freni eller andra former av psykossjukdomar som huvuddiagnos. Drygt tre procent tvĂ„ngsvĂ„rdades bĂ„de för psykisk störning och för missbruk under perioden. Schizofreni var nĂ„got vanligare bland mĂ€n Ă€n bland kvinnor. Det var 43 procent av mĂ€nnen jĂ€mfört med 39 pro-

104

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

cent av kvinnorna som hade den typen av diagnos. Det nĂ€st vanli- gaste diagnosavsnittet bland mĂ€n var psykiska störningar och bete- endestörningar orsakade av psykoaktiva substanser (F10–F19). Drygt en tredjedel (36 procent) hade den typen av diagnoser. Bland kvin- nor var det i stĂ€llet förstĂ€mningssyndrom (F30–F39) som var det van- ligast förekommande diagnosavsnittet med drygt en tredjedel (35 pro- cent) av det totala antalet vĂ„rdade kvinnor.

Sju av tio personer av de som har fĂ„tt diagnoser som var relaterade till störningar orsakade av psykoaktiva substanser var mĂ€n. Kvinnor dominerade i stĂ€llet bland personer med vĂ„rdtillfĂ€llen som hade fĂ„tt diagnosen personlighetsyndrom och beteendestörningar hos vuxna (F60–F69) dĂ€r Ă„tta av tio vĂ„rdade var kvinnor.

VÄrdplan eller samordnad vÄrdplan vid tvÄngsvÄrd

Antalet patienter som vĂ„rdas med stöd av LPT och för vilka en vĂ„rd- plan eller samordnad vĂ„rdplan upprĂ€ttats11, har ökat betydligt över tid. År 2011 var antalet 3 708 och Ă„r 2020 var motsvarande siffra 7 415. En jĂ€mförelse med det totala antalet patienter under samma Ă„r visar att det Ă€r lĂ„ngt ifrĂ„n alla patienter som ges en vĂ„rdplan, men att andelen ökat frĂ„n cirka en tredjedel till drygt hĂ€lften av patienterna.

Även inom rĂ€ttspsykiatrin har det skett en fördubbling av antalet vĂ„rdplaner och samordnade vĂ„rdplaner under perioden – frĂ„n 586 Ă„r 2011 till 1 130 Ă„r 2020.12

Uppföljningssamtal efter tvÄngsÄtgÀrd

Enligt 18 a § LPT och 8 § LRV ska chefsöverlÀkaren, sÄ snart patien- tens tillstÄnd tillÄter det, se till att patienten erbjuds ett uppföljnings- samtal efter genomförd tvÄngsÄtgÀrd. BestÀmmelsen har funnits sedan 2017.

Antalet inrapporterade tillfĂ€llen dĂ„ uppföljningssamtal efter tvĂ„ngs- Ă„tgĂ€rd genomförts har under tioĂ„rsperioden ökat frĂ„n 111 tillfĂ€llen Ă„r 2011 till 1 299 tillfĂ€llen Ă„r 2020. Även om det Ă€r en kraftig ökning

11Uppgiften avser dels vÄrdplan enligt 16 § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd (1991:1128) som ska upprÀttas snarast efter intagning, dels samordnad vÄrdplan vid öppen psykiatrisk tvÄngs- vÄrd enligt 7 a § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd (1991:1128).

12Socialstyrelsens hemsida. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/alla- statistikamnen/psykiatrisk-tvangsvard/, uttag 2022-05-18.

105

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

SOU 2022:40

innebÀr det att endast ett litet antal av tvÄngsÄtgÀrderna som genom- förs följs upp med ett samtal. Bara antalet fastspÀnningar och av- skiljningar inom LPT-vÄrd uppgick Är 2020 till 6 644, vilket alltsÄ kan jÀmföras med att det totala antalet uppföljningssamtal samma Är var 1 299. Samma Är beslutades dessutom om lÀkemedelstillförsel utförd under fastspÀnning eller fasthÄllande 5 743 gÄnger.

4.3.3AnvÀndning av tvÄngsÄtgÀrder

AnvÀndning av tvÄngsÄtgÀrder enligt verksamheterna sjÀlva

NÀr Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO) genomförde en tillsyn av 65 verksamheter som bedriver tvÄngsvÄrd 2018, uppgav nÀra tvÄ tredjedelar av verksamheterna att antalet tvÄngsÄtgÀrder har minskat under de senaste Ären. Samma förhÄllande gÀller oavsett om tvÄngs- vÄrden utförts med stöd av LPT eller LRV. I vissa verksamheter Àr minskningen marginell medan andra uppskattar att antalet minskat med upp till 70 procent. Verksamheterna uppger att orsaken till minsk- ningen ibland Àr kopplad till organisatoriska förÀndringar, som att man numera köper vissa vÄrdplatser hos andra verksamheter eller att verksamheten har ett minskat antal patientplatser. Det finns dock flera exempel pÄ ÄtgÀrder som bidragit till en minskad anvÀndning av tvÄngsÄtgÀrder. Vanligast Àr ÄtgÀrder avseende bemanning och perso- nalens kompetens, men Àven vÄrdmiljön och patienternas delaktighet omnÀmns. Endast fyra verksamheter uppger att antalet tvÄngsÄt- gÀrder ökat. I tvÄ av dessa verksamheter anges ett ökat antal patienter som orsak till ökningen och i en verksamhet anges att ökningen var kopplad till en enskild patient. En verksamhet anger att ökningen tro- ligen beror pÄ att man infört ett digitalt registreringssystem och att det sannolikt fanns en underrapportering av tvÄngsÄtgÀrder dÄ regi- strering skedde manuellt. Flera verksamheter uppger att antalet fast- spÀnningar minskat men antalet avskiljningar ökat eller ligger pÄ samma nivÄ. MÄnga uppger ocksÄ att det Àr enstaka patienter som stÄr för en mycket stor del av antalet tvÄngsÄtgÀrder.13

13Inspektionen för vÄrd och omsorg. 2018. SammanstÀllning av iakttagelser frÄn nationell till- syn av tvÄngsÄtgÀrder inom psykiatrisk tvÄngsvÄrd 2018.

106

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

AnvÀndning av tvÄngsÄtgÀrder enligt Patientregistret

Nedan redovisad statistik grundar sig pÄ uppgifter frÄn patientregist- ret och inkluderar uppgifter om de patienter som vÄrdats genom lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, LPT, och lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd, LRV, samt vilka diagnoser och tvÄngsÄtgÀr- der som getts.

Kvaliteten i tvÄngsvÄrdsuppgifterna har förbÀttrats Ärligen sedan 2009 dÄ Socialstyrelsen började ta in uppgifterna, men statistiken Àr fortfarande osÀker. Trender eller jÀmförelser mellan lÀn ska göras med försiktighet. Antalet patienter inom lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, LPT, och lagen om rÀttspsykiatrisk vÄrd, LRV, har ökat, men detta beror enligt Socialstyrelsen sannolikt inte pÄ en reell ökning utan pÄ en förbÀttring av inrapporteringen. Detsamma gÀller tvÄngsÄtgÀrder som ser ut att ha ökat dramatiskt, vilket antas bero pÄ en bÀttre rappor- tering. Generellt sett sÄ antas antalet patienter som vÄrdats inom LPT och LRV vara en mer tillförlitlig uppgift Àn antalet tvÄngsÄtgÀrder. BÄda uppgifterna ökar i antal varje Är vilket tyder pÄ en förbÀttrad inrapportering Är för Är.14

FastspÀnning

FörutsÀttningarna för fastspÀnning av vuxna patienter regleras i 19 § LPT och i 8 § LRV samt för patienter som Àr under 18 Är i 19 a § LPT och i 8 § LRV.

Antalet beslut om fastspĂ€nning inom vĂ„rd enligt LPT har under tioĂ„rsperioden 2011–2020 varierat relativt stort. Under första halvan av den aktuella perioden ökade antalet fastspĂ€nningar frĂ„n 2 882 per Ă„r till 4 304 per Ă„r. DĂ€refter var trenden sjunkande, dock inte ner till de lĂ€gsta nivĂ„erna. Antalet beslut var 2020 totalt 3 343, vilket Ă€r lĂ€gre Ă€n toppnoteringen men högre Ă€n den lĂ€gsta nivĂ„n. MĂ€tt som antal patienter syns ocksĂ„ en ökning – frĂ„n 960 patienter Ă„r 2011 till 1 251 patienter Ă„r 2020. LĂ„nga fastspĂ€nningar, definierat som 72 timmar eller mer, förekom mellan Ă„ren 2011 och 2016 i en omfattning av nĂ„gra hundra tillfĂ€llen per Ă„r. Den högsta siffran uppmĂ€ttes 2012 med 254 sĂ„dana lĂ„nga fastspĂ€nningar. Fördelningen mellan kvinnor och mĂ€n Ă€r relativt jĂ€mn över tid.

14Socialstyrelsens hemsida. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/alla- statistikamnen/psykiatrisk-tvangsvard/, uttag 2022-05-18.

107

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

SOU 2022:40

Antal inrapporterade beslut om fastspĂ€nning av barn (0–17) inom LPT-vĂ„rd uppvisar en markant ökning över tid – frĂ„n 134 Ă„r 2011 till 329 Ă„r 2020. Huruvida ökningen Ă€r reell eller beror pĂ„ ökad inrap- portering Ă€r dock svĂ„rt att faststĂ€lla.

Inom rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd har antalet fastspĂ€nningar successivt minskat under tioĂ„rsperioden – frĂ„n 385 Ă„r 2011 till 219 Ă„r 2020. Den tydligaste minskningen har skett sedan 2013. Det Ă€r lika mĂ„nga eller fler kvinnor som blir föremĂ„l för fastspĂ€nning inom rĂ€ttspsykiatrin, vilken innebĂ€r att kvinnor Ă€r kraftigt överrepresenterade nĂ€r det gĂ€l- ler dessa beslut, eftersom andelen kvinnliga patienter i rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd totalt sett Ă€r endast cirka 15 procent.

Avskiljning

FörutsÀttningarna för beslut om att hÄlla en patient avskild frÄn andra patienter regleras i 20 § LPT samt 8 § LRV för vuxna patienter och i 20 a § LPT samt 8 § LRV för patienter under 18 Är.

Under perioden 2011–2020 har det skett en markant ökning av antalet beslut om avskiljning. År 2011 var antalet beslut 1 665 och Ă„r 2020 var motsvarande siffra 3301, vilket sĂ„ledes innebĂ€r en fördubb- ling av anvĂ€ndningen av denna Ă„tgĂ€rd. Högst antal avskiljningar rap- porterades 2019, dĂ€refter kan en viss minskning noteras. Det Ă€r fler mĂ€n Ă€n kvinnor som avskiljs – 2020 var fördelningen 1 742 mĂ€n och 1 559 kvinnor. Det kan Ă€ven noteras en kraftig ökning av antalet patienter – frĂ„n 475 Ă„r 2011 till 1 173 Ă„r 2020. I början av mĂ€tperio- den var det nĂ„got fler kvinnor men sedan 2015 Ă€r det fler mĂ€n som avskiljs.

Antalet inrapporterade avskiljningar av barn (0–17) var Ă„r 2011 endast 20, att jĂ€mföra med 148 Ă„r 2020. I likhet med övrig statistik i patientregistret Ă€r det inte möjligt att sĂ€kerstĂ€lla om ökningen Ă€r orsakad av ökad inrapportering eller av en faktisk ökad anvĂ€ndning av tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rden avskiljning.

Inom den rÀttspsykiatriska vÄrden har utvecklingen ocksÄ inne- burit en ökning av antalet avskiljningar, dock inte lika pÄtaglig som inom psykiatrisk tvÄngsvÄrd. Inom rÀttspsykiatrin har det skett en ökning frÄn 891 rapporterade beslut 2011 till 1 068 beslut per Är 2020. Det Àr klart fler mÀn bÄde mÀtt i ÄtgÀrder och antal patienter. Enligt Nationellt rÀttspsykiatriskt kvalitetsregister ökar andelen patienter

108

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

som blir föremÄl för avskiljning sakta medan andelen patienter som blir föremÄl för andra ingripande insatser som fastspÀnning och tvÄngs- medicinering minskar.15

LÀkemedelstillförsel utförd under fastspÀnning eller fasthÄllande

FörutsÀttningarna för behandling utan samtycke regleras i 17 § LPT samt 6 § LRV. FörutsÀttningarna för fastspÀnning av vuxna patienter regleras i 19 § LPT samt i 8 § LRV och för patienter som Àr under

18Är i 19 a § LPT samt i 8 § LRV. Inrapporteringen till patientregist- ret av uppgifter om lÀkemedelstillförsel utförd under fastspÀnning eller fasthÄllande till patientregistret avser sÄledes situationer nÀr vÄrden kombinerar ÄtgÀrder som regleras i olika bestÀmmelser. Lag- stödet för detta tillvÀgagÄngssÀtt diskuteras nÀrmare i kapitel 6.

Inom den psykiatriska tvĂ„ngsvĂ„rden som bedrivs med stöd av LPT fattades under perioden 2011–2020 beslut om lĂ€kemedelstill- försel utförd under fastspĂ€nning eller fasthĂ„llande i mellan drygt

3000 och knappt 6 000 situationer per Är. TillÀmpningen av bestÀm- melserna pÄ detta sÀtt har ökat frÄn 3 171 tillfÀllen per Är 2011 till

5743 tillfÀllen per Är 2020. Antalet patienter har under motsvarande period ökat frÄn 1 452 beslut 2011 till 2 330 beslut 2020. Det var i genomsnitt nÄgot fler kvinnor Àn mÀn som var föremÄl för sÄdana beslut. Motsvarande siffror för rÀttspsykiatrin Àr 126 inrapporterade tillfÀllen 2011 och 169 tillfÀllen 2020, vilket sÄledes Àr en inte obetyd- lig ökning över tioÄrsperioden.

InskrÀnkning av elektronisk kommunikation

FörutsÀttningarna för inskrÀnkning av elektronisk kommunikation regleras i 20 b § LPT (8 § LRV).

År 2011 rapporterades 156 tillfĂ€llen dĂ„ inskrĂ€nkning av elektro- nisk kommunikation beslutats inom sluten tvĂ„ngsvĂ„rd med stöd av LPT. Motsvarande siffra för 2020 var 355, vilket innebĂ€r att det skett mer Ă€n en fördubbling av antalet sĂ„dana beslut under den senaste tioĂ„rsperioden. Motsvarande siffror för den rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rden indikerar inte samma ökning – 110 tillfĂ€llen Ă„r 2011 jĂ€mför med 139 Ă„r 2020. Dock fanns det enstaka Ă„r under perioden med avsevĂ€rt

15RĂ€ttspsyK, Nationellt rĂ€ttspsykiatriskt kvalitetsregister. 2021. Årsrapport 2020.

109

Psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – historik och nulĂ€ge

SOU 2022:40

högre anvÀndning inom rÀttspsykiatrin, exempelvis 2015 med totalt 183 tillfÀllen. Det bör ocksÄ pÄpekas att det 2014 infördes bestÀm- melser om att bland annat patienter med sÀrskild utskrivningspröv- ning pÄ avdelning med förhöjd sÀkerhetsklass endast fÄr anvÀnda elektroniska kommunikationstjÀnster som tillhandahÄlls av vÄrd- givaren.

110

5Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

5.1Utredningens uppdrag

Regeringen anger i utredningsdirektivet att barnperspektivet eller barnrÀttsperspektivet inte Äterspeglas i tvÄngslagarna annat Àn in- direkt eftersom det i 1 § LPT hÀnvisas till HSL och PL, i vilka barn- rÀttsperspektivet finns reglerat. Vidare pekar regeringen pÄ att Barn- konventionsutredningen i betÀnkandet Barnkonventionen och svensk rÀtt (SOU 2020:63) har konstaterat att svensk lagstiftning inte överensstÀmmer med artikel 37 c, eftersom den inte sÀkerstÀller att alla barn som hÄlls i förvar (utan en förÀlder) eller som tvÄngsvÄrdas med stöd av LPT eller LRV hÄlls avskilda frÄn vuxna, sÄvida det inte bedöms vara till barnets bÀsta att inte göra detta. I syfte att stÀrka barnets rÀttigheter i samband med tvÄngsvÄrden anser regeringen att det Àr angelÀget med en analys av hur bestÀmmelserna i denna del kan genomsyras av ett barnrÀttsperspektiv. Utredningens uppdrag Àr mot denna bakgrund att analysera och ta stÀllning till om det ska införas ett krav pÄ att barn som vÄrdas enligt LPT eller LRV, samt i förekommande fall med stöd av HSL, inte fÄr vÄrdas tillsammans med vuxna eller endast fÄr vÄrdas med vuxna om det kan anses vara för barnets bÀsta, och lÀmna nödvÀndiga författningsförslag.1

Utöver utredningsdirektivet kan propositionen 2019/20:84 För- bÀttringar för barn inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden ge viss ytterli- gare vÀgledning om bakgrunden till uppdraget. I propositionen skriver regeringen att utredningen om tvÄngsÄtgÀrder mot barn i psykiatrisk tvÄngsvÄrd (syftande pÄ Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom omrÄdet psykisk hÀlsa, dir. 2016:106) föreslog att det skulle införas en bestÀmmelse om att barn inte fÄr

1Kommittédirektiv 2021:36.

111

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

vÄrdas tillsammans med vuxna om det inte i det enskilda fallet be- döms vara förenligt med barnets bÀsta. Regeringen skriver att den anser att barn som Àr frihetsberövade inte ska vÄrdas tillsammans med vuxna, om det inte anses vara till barnets bÀsta. I utredningen sak- nades dock, enligt regeringen, resonemang om hur förslaget förhÄl- ler sig till hÀlso- och sjukvÄrdslagen (HSL). För att kunna gÄ vidare med förslaget krÀvs enligt regeringen ytterligare beredningsunder- lag.2 Det kan antas att behovet av ytterligare beredningsunderlag Àr skÀlet till att denna utredning fÄtt uppdraget att Äter utreda frÄgan.

5.2Övergripande utgĂ„ngspunkter och analys

5.2.1Inledande kommentar

Utredningen har tolkat direktivet sÄ att regeringen anser att nuva- rande bestÀmmelser om barnets rÀttigheter i HSL, PL och konven- tion om barnets rÀttigheter (barnkonventionen)3, sammantaget inte Àr tillrÀckliga för att sÀkerstÀlla att den psykiatriska tvÄngsvÄrden genomsyras av ett barnrÀttsperspektiv. Den frÄga som direktivet specifikt avser Àr huruvida barn som tvÄngsvÄrdas ska hÄllas Ätskilda frÄn vuxna. NÀr det gÀller den frÄgan tolkar utredningen direktivet sÄ att regeringen inte anser att barnkonventionen Àr fullt ut transfor- merad in i relevant lagstiftning. Utredningen har mot denna bak- grund valt att analysera och dÀrefter ta stÀllning till om det, utifrÄn mÄlsÀttningen att stÀrka barnets rÀttigheter i tvÄngsvÄrden, vore Ànda- mÄlsenligt att införa en sÀrskild bestÀmmelse i LPT och LRV som reglerar att tvÄngsvÄrdade barn inte ska placeras tillsammans med vuxna och hur en sÄdan bestÀmmelse i sÄdant fall skulle förhÄlla sig till övrig hÀlso- och sjukvÄrdslagstiftning, i första hand HSL.

2Prop. 2019/20:84 FörbÀttringar för barn inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden.

3Lag (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rÀttigheter.

112

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

5.2.2HÀlso- och sjukvÄrdslagen och patientlagen gÀller Àven vid tvÄngsvÄrd

Även om det kan förefalla överflödigt vill utredningen inledningsvis understryka att psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd, i likhet med all annan vĂ„rd, ska bedrivas med utgĂ„ngspunkt i hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagen och patient- lagen. Även regeringen har i tidigare sammanhang pĂ„pekat att en viktig utgĂ„ngspunkt för lagstiftningen om psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd Ă€r att den ska utgöra ett komplement till den grundlĂ€ggande regler- ingen i hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagen som Ă€r tillĂ€mplig pĂ„ all psykiatrisk vĂ„rd. TvĂ„ngsvĂ„rdslagstiftningen sĂ€tter sĂ„ledes inte HSL:s grundregler ur spel. En tvĂ„ngsföreskrift ger stöd för att tillĂ€mpningen av HSL:s vĂ„rdprinciper pĂ„ visst sĂ€tt och i viss utstrĂ€ckning begrĂ€nsas. Den ska emellertid inte innebĂ€ra att man dĂ€rutöver frĂ„ngĂ„r vad HSL ger ut- tryck för. VĂ„rden av tvĂ„ngsintagna kan inte bedrivas med bortseende frĂ„n kraven pĂ„ samrĂ„d sĂ„ lĂ„ngt det Ă€r möjligt samt pĂ„ respekt för patientens sjĂ€lvbestĂ€mmande och integritet.4

TvÄngsvÄrd innebÀr inte att kraven pÄ en god vÄrd upphör

HSL Àr en mÄlinriktad ramlag, vilket betyder att den innehÄller övergripande mÄl och riktlinjer för hÀlso- och sjukvÄrden. Den ska inte detaljstyra verksamheten eftersom huvudmÀnnen utifrÄn den kommunala sjÀlvstyrelsen ska ha viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Ett centralt begrepp i HSL Àr god vÄrd. För att uppfylla kraven pÄ en god vÄrd ska hÀlso- och sjuk- vÄrden sÀrskilt vara

–av god kvalitet med god hygienisk standard,

–tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och sĂ€kerhet,

–vara lĂ€tt tillgĂ€nglig,

–bygga pĂ„ respekt för patientens sjĂ€lvbestĂ€mmande och integritet samt

–frĂ€mja goda kontakter mellan patienten och hĂ€lso- och sjukvĂ„rds- personalen.

4Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, m.m., s. 75.

113

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

DÀr hÀlso- och sjukvÄrd bedrivs ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vÄrd ska kunna ges. HSL stÀller ocksÄ krav pÄ att kvaliteten i verksamheten systema- tiskt och fortlöpande ska utvecklas och sÀkras.5

Patientlagen (PL) ska frÀmja patientens integritet, sjÀlvbestÀm- mande och delaktighet. Lagen bygger huvudsakligen pÄ de skyldig- heter som vÄrdgivarna och hÀlso- och sjukvÄrdspersonalen har. Den innehÄller bestÀmmelser som rör patientens möjlighet till inflytande i hÀlso- och sjukvÄrden eller som har direkt betydelse för vÄrdens utformning. PL innehÄller bland annat bestÀmmelser om tillgÀnglig- het, information, samtycke, delaktighet, fast vÄrdkontakt och indivi- duell planering. Vidare finns bestÀmmelser om bland annat val av be- handlingsalternativ, ny medicinsk bedömning, synpunkter, klagomÄl och patientsÀkerhet.6

Skyldigheten att sÀrskilt beakta barnets bÀsta gÀller Àven vid tvÄngsvÄrd

Av 5 kap. 6 § HSL, framgÄr att nÀr hÀlso- och sjukvÄrd ges till barn ska barnets bÀsta sÀrskilt beaktas. En likalydande bestÀmmelse finns i 1 kap. 8 § PL. Regleringen i HSL och PL utgÄr frÄn barnkonven- tionen. Regeringen har ansett att barnets bÀsta ska vara vÀgledande i de svÄra stÀllningstaganden som behöver göras inom hÀlso- och sjuk- vÄrdens verksamheter. Avsikten med bestÀmmelserna Àr att fram- hÄlla att hÀlso- och sjukvÄrdens aktörer inom alla delar av vÄrdked- jan, Àven vid rent organisatoriska beslut, ska göra en bedömning av vilka konsekvenser besluten har för barn och vad som behövs för att barn ska ges hÀlso- och sjukvÄrd pÄ ett sÀtt som Àr anpassat till bar- net. I bedömningen ska vad som Àr barnets bÀsta beaktas.7 Som fram- gÄtt ovan upphör inte bestÀmmelserna i HSL och PL om barnets bÀsta att gÀlla vid tvÄngsvÄrd. Att dessa bestÀmmelser gÀller all psykiatrisk vÄrd, det vill sÀga Àven vid vÄrd enligt LPT och LRV, framgÄr av 1 § LPT.

55 kap. 1, 2 och 4 §§ HÀlso- och sjukvÄrdslag (2017:30).

6Patientlag (2014:821).

7Prop. 2016/17:43 En ny hÀlso- och sjukvÄrdslag.

114

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

5.2.3Barnkonventionen stÀller krav pÄ vÄrdgivare som bedriver tvÄngsvÄrd

Sedan den 1 januari 2020 gÀller barnkonventionen som svensk lag.8 Barnkonventionen antogs av FN 1989. Sverige anslöt sig 1990 och har sedan dess varit folkrÀttsligt bundet av konventionen och bestÀm- melserna i den. Syftet med att göra barnkonventionen till lag Àr att den ska fÄ ett större genomslag i praktiken. Prövningar i domstol och annan rÀttstillÀmpning efter införandet kan förtydliga hur barn- konventionen som nationell lag kan komplettera annan lagstiftning, och vilken betydelse det kan fÄ för verksamheter inom vÄrd och om- sorg.

Regeringen beslutade den 15 mars 2018 att tillkalla en sÀrskild utredare med uppdrag att genomföra en kartlÀggning för att belysa hur svensk lagstiftning och praxis överensstÀmmer med FN:s kon- vention om barnets rÀttigheter. Utredningen redovisade sitt uppdrag i november 2020. BetrÀffande artikel 37 konstaterade utredningen att svensk lagstiftning inte sÀkerstÀller att alla barn som hÄlls i förvar (utan en förÀlder) eller som tvÄngsvÄrdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd (LPT) eller lagen (1991:1129) om rÀtts- psykiatrisk vÄrd (LRV) hÄlls avskilda frÄn vuxna, sÄvida det inte be- döms vara till barnets bÀsta att inte göra detta. Detta överensstÀm- mer inte med artikel 37 (c).

Barnkonventionsutredningen kommenterar innebörden av barn- konventionens krav pĂ„ att varje barn ska hĂ„llas Ă„tskilt frĂ„n vuxna. Som ett led i kravet pĂ„ en human behandling ingĂ„r principen om att varje frihetsberövat barn som huvudregel ska hĂ„llas Ă„tskilt frĂ„n vuxna. Om det bedöms vara till barnets bĂ€sta ska barnet dĂ€remot inte hĂ„llas Ă„tskilt frĂ„n vuxna. I artikeln ges ingen vĂ€gledning om nĂ€r det kan vara. En bedömning av barnets bĂ€sta bör ske i varje enskilt fall. I före- kommande fall ska Ă€ven artikel 9.1, om ett barns Ă„tskiljande frĂ„n sina förĂ€ldrar, beaktas. Denna del av artikel 37 har sin motsvarighet i den internationella konventionen om medborgerliga och politiska rĂ€t- tigheter (artiklarna 10.2 [b] och 10.3). De bestĂ€mmelserna Ă€r emel- lertid mer lĂ„ngtgĂ„ende Ă€n artikel 37 c och stadgar att ungdomsbrotts- lingar ska hĂ„llas Ă„tskilda frĂ„n vuxna och ges en efter deras Ă„lder och rĂ€ttsliga stĂ€llning anpassad behandling. Samtidigt Ă€r de mer begrĂ€n- sade, eftersom de endast omfattar unga lagövertrĂ€dare. Även Peking-

8Lagen (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rÀttigheter.

115

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

reglerna (reglerna 13.4 och 26.3), som ocksÄ rör unga lagövertrÀdare, innehÄller liknande bestÀmmelser som de i artikel 37 i barnkonven- tionen.

Barnkonventionsutredningen skrev att den, nÀr det gÀller förvar, konstaterat att bestÀmmelsen om att ett barn som huvudregel ska hÄllas Ätskilt frÄn vuxna inte endast rör straffrÀttsliga förfaranden. BestÀmmelsen Àr Àven tillÀmplig vid andra slags frihetsberövanden, sÄsom exempelvis sluten psykiatrisk tvÄngsvÄrd.

Barnkonventionsutredningen ansÄg att det bör framgÄ av lag- stiftningen att ett barn som vÄrdas och frihetsberövats med stöd av LPT eller LRV inte ska vÄrdas tillsammans med vuxna, om det inte anses vara till barnets bÀsta, för att regleringen ska stÀmma överens med artikel 37 (c) i barnkonventionen. Barnkonventionsutredningen ansÄg att lagstiftningen i denna del inte stÀmmer överens med kon- ventionen, eftersom en sÄdan bestÀmmelse saknas.9

5.2.4Att barn tvÄngsvÄrdas tillsammans med vuxna Àr ovanligt, men förekommer

Vad vet vi dÄ om i vilken utstrÀckning det förekommer att barn tvÄngsvÄrdas tillsammans med vuxna i Sverige i dag? I mitten av 2010-talet uppmÀrksammades bland annat i media att det förekom att minderÄriga flickor och unga kvinnor med grovt sjÀlvskadebete- ende placerades pÄ vÄrdinrÀttningar för rÀttspsykiatrisk vÄrd. Pla- ceringarna ledde till en omfattande debatt och kritik. Enligt uppgif- ter till utredningen, bland annat frÄn SKR:s nÀtverk för ledning och styrning i psykiatrin, har dessa placeringar minskat betydligt under senare Är. DÀremot förekommer det i enstaka fall att barn döms till rÀttspsykiatrisk vÄrd och dÄ placeras pÄ en LRV-inrÀttning bland vuxna patienter.

Den nationella psykiatrisamordnaren skrev 2017 att nÀstan 20 pro- cent av de drygt 300 barn som under 2016 vÄrdades med stöd av LPT var placerade tillsammans med vuxna.10 NÀr IVO genomförde en nationell tillsyn 2018 fick samtliga verksamheter som ingick i till- synen redogöra för om barn tvÄngsvÄrdas tillsammans med vuxna. Tillsynen gjordes pÄ 65 enheter. Enligt IVO:s rapport förekommer

9SOU 2020:63 Barnkonventionen och svensk rÀtt.

10SOU 2017:111 För barnets bÀsta? Utredningen om tvÄngsÄtgÀrder mot barn i psykiatrisk tvÄngsvÄrd, s. 219.

116

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

det i 15 regioner att barn tvÄngsvÄrdas tillsammans med vuxna Àven om mÄnga uppger att det sker mycket sÀllan. HÀlften av de verk- samheter (enheter) som ingÄtt i tillsynen uppger att barn inte tvÄngs- vÄrdas tillsammans med vuxna. I Ätta verksamheter kan barn tvÄngs- vÄrdas pÄ en vuxenpsykiatrisk avdelning men dÄ i en separat del av avdelningen. MÄnga verksamheter uppger att BUP och vuxenpsy- kiatrin samverkar, i vissa fall finns ocksÄ avtal och rutiner som re- glerar samverkan. Hur samverkan ser ut varierar. DÄ en patient under 18 Är tvÄngsvÄrdas pÄ en vuxenpsykiatrisk avdelning kan en lÀkare frÄn BUP i vissa fall fungera som konsult och i andra fall gör lÀkaren dagliga bedömningar. I vissa verksamheter följer personal frÄn BUP med om behov och möjlighet finns, i andra verksamheter nÀrvarar personal frÄn BUP under hela vÄrdtiden. I en region uppger verk- samheterna att det finns ett behov av att utveckla samarbetet mellan vuxenpsykiatrin och BUP. Ett samarbetsdokument kan finnas men det fungerar ÀndÄ inte alltid. Ett tiotal verksamheter uppger att man inte har nÄgon sÀrskild rutin och att personalen inte har nÄgon sÀrskild kunskap om att tvÄngsvÄrda barn.11

Enligt SKR:s publikation ”Psykiatrin i siffror 2020” vĂ„rdades 455 personer under 18 Ă„r med stöd av LPT under 2020. Som jĂ€mförelse var antalet patienter 0–17 Ă„r som vĂ„rdades med stöd av LPT enligt Socialstyrelsens patientregister 342. En ungefĂ€rlig uppskattning av antalet barn som vĂ„rdats med stöd av LPT under de senaste Ă„ren Ă€r sĂ„ledes 350–450 individer per Ă„r. Enligt nĂ€mnda publikation frĂ„n SKR var det 4 av 21 regioner som saknade slutenvĂ„rdsenheter för barn- och ungdomspsykiatri 2020. PĂ„ frĂ„gan om barn- och ungdomspsy- kiatrin har möjlighet att anvĂ€nda platser inom vuxenpsykiatri svarade en majoritet av regionerna att detta var möjligt, men med lite olika förtydliganden. SĂ€rskilda och avskilda vĂ„rdplatser för barn pĂ„ vuxen- avdelningar Ă€r exempelvis en modell i flera regioner. Förutsatt att det finns barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens att tillgĂ„ blir dessa platser i praktiken en form av slutenvĂ„rdsavdelningar för barn- och ungdomspsykiatri.

Socialstyrelsen har med stöd av data frÄn patientregistret upp- skattat hur mÄnga barn som har vÄrdats under Är 2020 med en psy- kiatrisk huvuddiagnos och med stöd av LPT pÄ en annan avdelning eller vÄrdinrÀttning Àn en BUP-klinik. Det handlar uteslutande om

11Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO). 2018. SammanstÀllning av iakttagelser frÄn natio- nell tillsyn av tvÄngsÄtgÀrder inom psykiatrisk tvÄngsvÄrd 2018.

117

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

barn mellan 10 och 17 Är. Totalt 369 barn vÄrdades enligt sluten LPT med en psykiatrisk huvuddiagnos. 66 av dessa barn vÄrdades vid nÄgot tillfÀlle under Äret enligt LPT pÄ en annan klinik Àn BUP.12 Det kan till exempel ha varit pÄ en beroendeklinik (dÀr Àven Maria ung- dom ingÄr enligt gÀllande klassificeringssystem för vÄrdenheter) eller pÄ en vuxenpsykiatrisk klinik, som Àven kan vara en specialiserad Àtstörningsklinik för patienter i alla Äldrar, men dÀr barnen har en egen avdelning. DÀrutöver bör pÄpekas att statistiken avser patienter som var minderÄriga vid inskrivningstillfÀllet, men som kan ha fyllt 18 Är under det Är som studerats. Sammanfattningsvis kan konsta- teras att det Àr svÄrt att, baserat pÄ befintlig statistik och tillsyns- rapporter,med sÀkerhet sÀga i vilken omfattning det förkommer att barn placeras bland vuxna i en sÄdan vuxenpsykiatrisk vÄrdmiljö dÀr det finns risk att barnen upplever obehag eller otrygghet till följd av placeringen.

5.2.5Tidigare kartlÀggningar av hur barn upplever att vÄrdas med tvÄng tillsammans med vuxna

För att fÄ kunskap om hur barn upplever det att vÄrdas med tvÄng tillsammans med vuxna, i de fall det förekommer, har flera utred- ningar och myndigheter under den senaste tioÄrsperioden genomfört intervjuer med barn. Utredningen om tvÄngsÄtgÀrder mot barn i psykiatrisk tvÄngsvÄrd trÀffade exempelvis under 2017 barn med erfarenhet av vÄrd pÄ vuxenpsykiatrisk avdelning. Enligt barnen sjÀlva har skÀlet till placeringen varit att platser har saknats inom barn- och ungdomspsykiatrin, alternativt att barn- och ungdomspsykiatrin har bedömt att de inte kunnat hantera barnens utÄtagerande beteende. Barnens upplevelse Àr enligt den utredningen att kulturen pÄ de vuxenpsykiatriska enheterna Àr vÀsentligt hÄrdare Àn inom barn- och ungdomspsykiatrin och att det har varit svÄrt att anpassa sig till dessa förhÄllanden. VÄrden pÄ de vuxenpsykiatriska vÄrdenheterna har inte sÀllan medfört obehag och rÀdsla, eftersom barnen tvingas vistas med patienter som Àr betydligt Àldre och inte sÀllan med allvarlig psykisk sjukdom. Denna bild bekrÀftas i Barnombudsmannens (BO)

12Uppgifterna Àr hÀmtade frÄn ett Ànnu ej publicerat material som Socialstyrelsen delgivit utredningen underhand.

118

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

rapport om samhÀllets stöd till barn vid psykisk ohÀlsa.13 Inom ramen för granskningen trÀffade BO barn som vÄrdats inom vuxen- psykiatrin och som uttryckte att det var en kÀlla till rÀdsla, frustra- tion och ibland ilska att vÄrdas mot sin vilja tillsammans med vuxna patienter.

FN:s barnrÀttskommitté har uttalat att det finns gott om bevis för att placering av ett barn pÄ anstalter för vuxna Àventyrar barnets grundlÀggande sÀkerhet, vÀlbefinnande samt förmÄga att i framtiden hÄlla sig undan brott och Äteranpassas till samhÀllet. Enligt kommit- tén bör undantaget frÄn huvudregeln att barn ska vara Ätskilda frÄn vuxna tolkas snÀvt. Kommittén har i detta sammanhang uttalat att det som Àr lÀttast för en stat inte fÄr vÀga tyngre Àn barnets bÀsta. Kommittén har Àven uttalat att bestÀmmelsen inte bör tolkas pÄ sÄ vis att ett barn sÄ snart det fyllt 18 Är ska flyttas till en institution för vuxna. En bedömning av vad som Àr det bÀsta för det enskilda barnet bör ske och vÀgas mot vad som Àr bÀsta för övriga barn pÄ institu- tionen.14

5.2.6Barns upplevelser av att vÄrdas i vuxenpsykiatrin

– en analys av nĂ„gra olika situationer

Utredningen har under 2021 genom dialog med föreningen Tilia tagit del av berÀttelser och beskrivningar av typiska situationer dÄ tvÄngsvÄrd av barn skett pÄ vuxenpsykiatriska avdelningar. I det föl- jande beskrivs nÄgra sÄdana situationer, utifrÄn hur patienterna upp- levt det. Mot bakgrund av att regeringen uttryckt att det i tidigare utredningsförslag i denna frÄga saknats resonemang om förhÄllandet till HSL, har utredningen valt att Àven kommentera detta.

Ett första exempel handlar om ett Àldre barn som snart ska fylla

18 Är och som har behov av att successivt förbereda sig för vÄrd inom vuxenpsykiatrin. Patienten vÄrdas dÀrför, Àven med tvÄng, tillsam- mans med andra vuxna inom den vuxenpsykiatriska slutenvÄrden och kan pÄ detta sÀtt bygga upp en trygghet med den personal som arbetar dÀr. Genom ett samarbete mellan BUP och vuxenpsykiatrin förbereds barnet pÄ de ramar, förhÄllningssÀtt och den vÄrdmiljö som prÀglar den vuxenpsykiatriska slutenvÄrden. I en sÄdan situation Àr

13Barnombudsmannen. 2014. Bryt Tystnaden – barn och unga om samhĂ€llets stöd vid psykisk ohĂ€lsa, Ă„rsrapport.

14SOU 2020:63 Barnkonventionen och svensk rÀtt, volym 3, s. 1410.

119

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

den lösning som vÄrden tillÀmpar i samverkan mellan olika enheter och i dialog med patienten, sannolikt mer i enlighet med HSL:s krav pÄ god vÄrd och barnets bÀsta Àn om patienten utan förberedelser skulle stannat pÄ BUP och sedan flyttats den dag patienten uppnÄtt den kronologiska Äldern 18 Är.

Ett annat exempel Ă€r ett Ă€ldre barn som lider av komplex pro- blematik med gravt sjĂ€lvskadebeteende. Patienten upplever sjĂ€lv att BUP-personalen inte har tillrĂ€cklig erfarenhet av patientens sjukdom och dĂ€rmed inte kompetens att möta patientens behov. Brist pĂ„ stra- tegier att hantera svĂ„ra situationer leder till ökat utĂ„tagerande frĂ„n patientens sida och dĂ€rmed fler tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder. Patienten upplever att personalen pĂ„ den vuxenpsykiatriska avdelningen har större er- farenhet och kan utarbeta strategier i dialog med patienten, vilket minskar behovet av tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder. Även i detta exempel Ă€r det sannolikt mer i enlighet med god vĂ„rd och barnets bĂ€sta att tvĂ„ngs- vĂ„rda patienten pĂ„ en vuxenpsykiatrisk avdelning, Ă€ven om det inne- bĂ€r en vĂ„rdmiljö dĂ€r det ocksĂ„ finns vuxna patienter. Dock bör pĂ„pekas att 5 kap. 2 och 4 §§ HSL föreskriver att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för god vĂ„rd ska kunna ges samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fort- löpande ska utvecklas och sĂ€kras. Om det förhĂ„ller sig pĂ„ det sĂ€tt som patienten beskriver, det vill sĂ€ga att personal pĂ„ BUP saknar erfarenhet och strategier för att möta patientens behov, bör detta i första hand Ă„tgĂ€rdas genom kompetensutvecklingsinsatser och/eller rekrytering av personal med relevant kompetens. HĂ€r krĂ€vs emel- lertid ett pragmatiskt förhĂ„llningssĂ€tt för att tillgodose barnets bĂ€sta i den enskilda situationen. Innan kompetensutvecklingsinsatser gjorts pĂ„ BUP förefaller dock vĂ„rd pĂ„ en avdelning dĂ€r personal med ade- kvat kompetens finns, vara mer i enlighet med barnets bĂ€sta Ă€n att upprĂ€tthĂ„lla en strikt princip om att barn inte ska vĂ„rdas tillsammans med vuxna.

Ett antal ytterligare exempel finns pÄ patienter som vid Äter- kommande inlÀggningar rutinmÀssigt skrivs in pÄ BUP, trots att patien- ternas tillstÄnd dokumenterat försÀmras mer av vÄrd pÄ BUP Àn av vÄrd pÄ en vuxenpsykiatrisk avdelning. I nÄgra fall har önskemÄl om direkt inskrivning pÄ en vuxenavdelning förts in i patientens vÄrd- plan, vilket förÀndrat rutinen och dÀrmed underlÀttat för patienten. Det finns ocksÄ exempel dÀr flera unga patienter med liknande pro- blematik vÄrdats tillsammans pÄ en BUP-avdelning, vilket försvÄrat

120

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

tillfrisknandet dĂ€rför att patienterna pĂ„verkat varandra och utvecklat destruktiva beteenden pĂ„ grund av att de vĂ„rdats tillsammans. Det finns exempel dĂ€r det varit avgörande för resultatet av en patients vĂ„rd att bli förflyttad till en vuxenpsykiatrisk avdelning nĂ€r situatio- nen motiverat beslut om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder. Endast genom att patienten hindras att interagera med sina medpatienter pĂ„ BUP-avdelningen, kan en eskalering av det akuta tillstĂ„ndet undvikas. I ett av exemplen har patienten dock behĂ„llit sin kontakt med personal pĂ„ BUP för att sĂ€kerstĂ€lla kontinuitet och trygghet över tid. Även i dessa situatio- ner bör bestĂ€mmelserna i HSL om god vĂ„rd och barnets bĂ€sta kunna motivera en placering pĂ„ en vuxenpsykiatrisk avdelning.

Dessa exempel beskriver patientupplevda vÄrdsituationer dÀr tvÄngsvÄrd av barn tillsammans med vuxna i praktiken utgör en för- utsÀttning för att kunna uppfylla HSL:s krav pÄ god vÄrd och barnets bÀsta. Dock finns det ocksÄ vittnesmÄl om det motsatta, det vill sÀga nÀr placeringen inneburit att barn upplevt situationen som otrygg eller traumatisk. Ett exempel handlar om en flicka i sextonÄrsÄldern som enligt patienten sjÀlv vÄrdats pÄ vuxenpsykiatrisk avdelning pÄ grund av platsbrist pÄ BUP. En vÄrdmiljö med psykotiska vuxna manliga patienter som bankar och skriker, slÄr huvudet i vÀggarna och upptrÀder aggressivt och hotfullt, upplevs av patienten som mycket obehagligt. Patienten vÀgrar lÀmna sitt rum och upplevel- serna grundlÀgger en rÀdsla för att söka sig tillbaka till vÄrden. För- utsatt att skÀlet till placeringen var det som patienten i exemplet angav, Àr vÄrdgivarens beslut om placering uppenbart i strid med gÀl- lande lagstiftning. Den situation som uppstÄr pÄ vuxenavdelningen kan inte anses uppfylla HSL:s krav pÄ trygghet (god vÄrd) och pla- ceringen stÄr av allt att döma i strid med sÄvÀl bestÀmmelser om bar- nets bÀsta i HSL och PL som artikel 37 c i barnkonventionen. Det bör pÄpekas att avvÀgningen som vÄrdgivaren i en sÄdan situation kan tvingas göra Àr att antingen placera barnet pÄ en vuxenavdelning i regionen, eller placera barnet i en annan region dÀr ledig kapacitet finns. Vad som Àr till barnets bÀsta i en sÄdan situation kan bero pÄ en rad faktorer, sÄsom det geografiska avstÄndet, ett nytt sammanhang med ny personal, sÀmre möjligheter för förÀldrar och nÀrstÄende att besöka patienten med mera. Det kan dock konstateras att grund- orsaken till att vÄrdgivaren tvingas vÀlja mellan tvÄ alternativ som bÄda kan innebÀra otrygghet för patienten Àr resurs- och kapacitets- brist. Regionen har dÀrmed inte organiserat verksamheten i enlighet

121

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

med 5 kap. 4 § HSL som föreskriver att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för god vÄrd ska kunna ges.

Ett ytterligare exempel Àr ett barn som vÄrdades pÄ en vuxen- avdelning med motiveringen att vÄrdbehovet stÀllde krav pÄ sÀrskild specialistkompetens som endast fanns pÄ vuxenavdelningen. Barnet upplevde dock vistelsen som traumatisk. Barnet hade lÄng erfarenhet av vÄrd pÄ en BUP-avdelning med en barnanpassad vÄrdmiljö, inklu- dering av förÀldrar och en mer barn- och ungdomsanpassad kultur avseende bemötande och kommunikation. VÄrdmiljön och bemötan- det pÄ vuxenavdelningen var mycket annorlunda och kontrasten ledde till att patienten hade svÄrt att ta till sig sÄvÀl information som vÄrd- insatser. I en sÄdan situation kan en mÄlkonflikt uppstÄ mellan de olika vÀrden som tillsammans definierar innebörden av god vÄrd. Socialstyrelsen har utvecklat nationella indikatorer för begreppet god vÄrd. En god vÄrd utmÀrks av att insatserna ska vara kunskaps- baserade och ÀndamÄlsenliga, sÀkra, patientfokuserade, effektiva och jÀmlika, samt att hÀlso- och sjukvÄrd ska ges i rimlig tid. Att vÄrden ska vara av god kvalitet kan i vissa situationer endast sÀkerstÀllas genom att patienten placeras dÀr specialistkompetens finns att tillgÄ. Sam- tidigt ska vÄrden tillgodose patientens behov av trygghet, kontinui- tet och sÀkerhet, vilket exemplet visar kan vara svÄrt att uppfylla nÀr ett barn placeras pÄ en avdelning med vuxna patienter.

Slutligen vill utredningen uppmĂ€rksamma en situation som enligt föreningen Tilia Ă„terkommande uppstĂ„r, nĂ€mligen att vuxna patien- ter vĂ„rdas pĂ„ BUP-avdelning dĂ€rför att den kan erbjuda en mer lĂ€mp- lig vĂ„rdmiljö. Det kan handla om unga vuxna i 18–20-Ă„rsĂ„ldern som har erfarenhet av barn- och ungdomspsykiatrin och som har en in- arbetad relation till personal och kĂ€nner en trygghet i vĂ„rdmiljön. StĂ€llt pĂ„ sin spets blir konsekvensen av en sĂ„dan placering dock att övriga barn pĂ„ BUP-avdelningen vĂ„rdas tillsammans med en vuxen. Utredningen kan konstatera att sannolikt inte Ă€r en sĂ„dan situation dĂ€r en ung vuxen person vĂ„rdas tillsammans med ett antal barn som barnkonventionens artikel 37 c tar sikte pĂ„. Detta exempel belyser ytterligare problemet med bestĂ€mmelser som utgĂ„r frĂ„n kronologisk Ă„lder. Med viss flexibilitet avseende patienternas kronologiska Ă„lder kan vĂ„rdgivaren anpassa vĂ„rdmiljön till den enskilde patientens behov.

122

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

5.2.7AvvĂ€gning mellan det enskilda barnets bĂ€sta och andra barns bĂ€sta – ett exempel

Utredningen har haft en dialog och inhĂ€mtat underlag frĂ„n flera olika nĂ€tverk med verksamhetsföretrĂ€dare för psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd. Dia- log har bland annat förts med SKR:s nĂ€tverk för ledning och styrning i psykiatrin och Nationellt nĂ€tverk för verksamhetschefer och chefs- överlĂ€kare inom vuxenpsykiatrin som leds av Region Halland. Ett exempel som delgivits utredningen handlar om en situation med en kraftigt utĂ„tagerande patient i 16-Ă„rsĂ„ldern dĂ€r polis tillkallats och dĂ€r patienten var tvungen att handfĂ€ngslas och förses med sĂ„ kallad spotthuva. Vid tidpunkten saknades flera avgörande förutsĂ€ttningar för att vĂ„rda patienten pĂ„ en BUP-avdelning. Bedömningen gjordes att sĂ€kerheten inte kunde garanteras, att personal med erfarenhet av sĂ„dana patienter saknades samt att andra patienter pĂ„ avdelningen (barn) skulle uppleva kontakten med den aktuella patientens som skrĂ€mmande. Patienten placerades dĂ€rför nĂ„got eller nĂ„gra dygn pĂ„ en vuxenpsykiatrisk avdelning till dess att tillstĂ„ndet stabiliserats. Enligt den region som beskrev fallet intrĂ€ffar liknande situationer en till tvĂ„ gĂ„nger per Ă„r. Detta exempel belyser enligt utredningen kom- plexiteten i bedömningen av barnets bĂ€sta. Även BarnrĂ€ttskommit- tĂ©n har pekat pĂ„ behovet av viss flexibilitet.15 NĂ€r barnets bĂ€sta vĂ€l bedömts och faststĂ€llts kan det tĂ€nkas stĂ„ i konflikt med andra intressen eller rĂ€ttigheter, till exempel andra barns. En bedömning av vad som Ă€r det bĂ€sta för det enskilda barnet bör ske och vĂ€gas mot vad som Ă€r bĂ€sta för övriga barn pĂ„ institutionen. Även om den patient som i det aktuella fallet skulle placeras kan ha upplevt vĂ„rdmiljön pĂ„ vuxenavdelningen som hĂ„rdare och mer repressiv Ă€n miljön pĂ„ BUP, sĂ„ mĂ„ste en avvĂ€gning Ă€ven göras av andra hĂ€nsyn, dĂ€ribland andra barns bĂ€sta. SĂ€kerhet och trygghet Ă€r centrala kriterier för god vĂ„rd. Skulle patienten i det aktuella tillstĂ„ndet placerats bland andra yngre barn, hade det sannolikt inte varit i enlighet med kravet att erbjuda dessa andra barn en god vĂ„rd.

15SOU 2020:63 Barnkonventionen och svensk rÀtt, volym 3, s. 1709.

123

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

5.2.8Är det Ă€ndamĂ„lsenligt med en bestĂ€mmelse om var tvĂ„ngsvĂ„rdade barn ska placeras?

De exempel som redovisas i föregÄende avsnitt belyser enligt utred- ningen komplexiteten i frÄgan om tvÄngsvÄrdade barns placering. Att artikel 37 c i barnkonventionen inte transformerats till svensk lagstiftning genom en sÀrskild bestÀmmelse i LPT och LRV har, som framgÄtt, pÄtalats som en brist i olika sammanhang. Regeringen har tydligt tagit stÀllning för fortsatt transformering av barnkonventio- nen till svensk lagstiftning. Det kan i sig vara ett argument för att lÀmna ett sÄdant förslag. Dock bör ett stÀllningstagande för en sÄdan bestÀmmelse ocksÄ bygga pÄ slutsatsen att detta verkligen ocksÄ i sak Àr ÀndamÄlsenligt för att stÀrka barnperspektivet och barnets rÀttig- heter i tvÄngsvÄrden. En bestÀmmelse om att hÄlla barn och vuxna Ätskilda blir styrande för hur vÄrdgivaren vÀljer att organisera verk- samheten, vilket ocksÄ mÄste anses vara sjÀlva syftet. FrÄgan Àr dÄ hur den bedömning som vÄrdgivaren Àr skyldig att göra av vad som Àr god vÄrd och barnets bÀsta i den enskilda situationen, skulle pÄ- verkas av en sÄdan bestÀmmelse? Finns det en risk att bestÀmmelsen kan hindra vÄrdgivaren att organisera verksamheten pÄ det mest Ànda- mÄlsenliga sÀttet i relation till vad som föreskrivs i HSL och PL om god vÄrd och barnets bÀsta? Exemplen i föregÄende avsnitt visar enligt utredningen att den möjlighet som enligt barnkonventionens arti- kel 37 c finns att göra avsteg frÄn huvudregeln med hÀnvisning till barnets bÀsta, sannolikt skulle behöva Äberopas relativt ofta. I dag Àr tvÄngsvÄrdslagstiftningen neutral i frÄga om var patienter ska placeras. Ger detta bÀttre förutsÀttningar att anpassa vÄrden till varje patients unika behov och önskemÄl? Eller behövs bestÀmmelsen för att sÀker- stÀlla att barn aldrig vÄrdas med tvÄng tillsammans med vuxna av skÀl som inte kan anses omfattas av undantaget och pÄ ett sÀtt som skapar otrygghet och rÀdsla?

NÄgot som ytterligare kan komplicera tillÀmpningen av en huvud- regel om placering Àr att barn som vÄrdas frivilligt, det vill sÀga med stöd av HSL, och barn som periodvis tvÄngsvÄrdas med stöd av LPT, ofta Àr samma individer men dÀr lagstödet för vÄrden skiftar över tid. Det rör sig alltsÄ inte om olika patientgrupper av unika individer. I normalfallet vÄrdas barn med psykiatriska diagnoser med stöd av HSL pÄ en barn- och ungdomspsykiatrisk avdelning. Om det hos ett barn uppstÄr ett oundgÀngligt behov av psykiatrisk vÄrd som barnet

124

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

inte kan förmÄs att frivilligt medverka till (och kraven för tvÄngsvÄrd enligt LPT i övrigt Àr uppfyllda) kan vÄrden ges med tvÄng. Andra patienter kan uppleva obehag och det tvÄngsvÄrdade barnet kan utgöra en sÀkerhetsrisk för sÄvÀl sig sjÀlv som för medpatienter och personal. Att i en sÄdan situation tillfÀlligt flytta barnet till en vuxen- psykiatrisk avdelning med andra sÀkerhetsrutiner, anpassade lokaler och tillgÄng till specialistkompetens kan sammantaget vara vÀl moti- verat. Det behövs sÄledes flexibilitet i lagstiftningen för att i varje enskilt fall kunna fatta det beslut som Àr bÀst för det enskilda barnet och för övriga barn som pÄverkas av beslutet/placeringen. Att detta skulle stÄ i strid med en bestÀmmelse som endast kan frÄngÄs genom hÀnvisning till ett sÀrskilt undantag, kan uppfattas som omstÀndligt och mindre ÀndamÄlsenligt.

Även ur ett förvaltningspolitiskt perspektiv av vad som bör vara statens respektive regionernas roll pĂ„ hĂ€lso- och sjukvĂ„rdsomrĂ„det, kan diskuteras om det Ă€r Ă€ndamĂ„lsenligt att i lag reglera en organisa- torisk frĂ„ga som var i verksamheten patienter ska vĂ„rdas. Enligt 4 kap. 1 § HSL ska offentligt finansierad hĂ€lso- och sjukvĂ„rdsverk- samhet vara organiserad sĂ„ att den frĂ€mjar kostnadseffektivitet. Vidare följer av 5 kap 2 § i samma lag att dĂ€r det bedrivs hĂ€lso- och sjukvĂ„rdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vĂ„rd ska kunna ges. Lagstiftningen innebĂ€r inte nĂ„gon nĂ€rmare reglering av hur regionen ska organisera sin verksamhet. Hur regionen med beaktande av dessa bestĂ€mmelser vĂ€ljer att organisera verksamheten Ă€r upp till varje region och vĂ„rd- givare. Att hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagstiftningen endast anger de över- gripande ramarna och mĂ„len för verksamheten Ă€r ett uttryck för den svenska förvaltningsmodellen med den kommunala sjĂ€lvstyrelsen som bĂ€rande princip. Det handlar ocksĂ„ om relativt fĂ„ patienter, vil- ket gör det svĂ„rt för varje enskild region att anpassa lokaler och re- surser sĂ„ att skilda vĂ„rdmiljöer kan tillskapas. Eftersom det Ă€r sĂ„ fĂ„ patienter det rör sig om, skulle sĂ€rskilda och avskilda vĂ„rdplatser ris- kera att leda till en vĂ„rdsituation som i praktiken liknar vĂ„rd i enskildhet/avskiljning.

125

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

5.2.9TvÄngsvÄrdade barns utsatthet stÀller sÀrskilda krav pÄ vÄrdgivaren

Utredningen har ovan pekat pĂ„ det faktum att hur vĂ„rdgivaren vĂ€ljer att organisera verksamheten i enlighet med den kommunala sjĂ€lv- styrelseprincipen Ă€r upp till varje region och vĂ„rdgivare och att det dĂ€rmed skulle kunna anses olĂ€mpligt att i lag reglera var patienter i en viss kronologisk Ă„lder ska placeras i verksamheten. NĂ€r det gĂ€ller sĂ„ ingripande Ă„tgĂ€rder som att vĂ„rda nĂ„gon mot dennes vilja stĂ€lls emellertid sĂ€rskilda krav. Ett barn som vĂ„rdas med tvĂ„ng befinner sig utan undantag i en mycket utsatt situation. Att inskrĂ€nka ett barns grundlĂ€ggande fri- och rĂ€ttigheter genom beslut om tvĂ„ngsvĂ„rd och tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder stĂ€ller sĂ€rskilda krav pĂ„ vĂ„rdgivarens förfarande. En- ligt barnkonventionen ska det vid alla Ă„tgĂ€rder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala vĂ€lfĂ€rdsinstitutioner, dom- stolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bĂ€sta (artikel 3.1, 3.2 och 3.3.). En Ă„tgĂ€rd omfattar Ă€ven sjĂ€lva förfarandet. Det innebĂ€r att Ă€ven sjĂ€lva förfarandet i de fall ett beslut fattas om frihetsberövande av ett barn eller under tiden som ett barn Ă€r frihetsberövat omfattas. För att ett barns rĂ€tt att fĂ„ sitt bĂ€sta bedömt och beaktat ska kunna förverkligas mĂ„ste man införa och följa vissa barnanpassade förfaran- den. Barnanpassade förfaranden Ă€r av betydelse för varje frihetsbe- rövat barn oavsett orsaken. Som exempel kan nĂ€mnas förfaranden som rör beslut om frihetsberövande av ett barn inom den psykiatriska tvĂ„ngsvĂ„rden, socialtjĂ€nsten eller pĂ„ grund av ett avvisningsĂ€rende. Även förfaranden under tiden som ett barn Ă€r frihetsberövat bör vara barnanpassade, liksom förfaranden för tillsyn av de verksamheter som har frihetsberövade barn. Detta talar enligt utredningens uppfatt- ning för att det, trots att det skulle innebĂ€ra en reglering av hur vĂ„rd- givaren vĂ€ljer att organisera sin verksamhet, skulle kunna vara moti- verat att i tvĂ„ngsvĂ„rdslagstiftningen reglera frĂ„gan om var barn fĂ„r placeras i relation till vuxna patienter.

126

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

5.2.10Barnkonventionen Àr svensk lag men fortsatt transformering behövs

Utredningen kan konstatera att regeringen uttalat sitt stöd för en tillÀmpning av barnkonventionens artikel 37 c inom psykiatrisk tvÄngs- vÄrd av barn, sÄvÀl i tidigare lagrÄdsremiss som i proposition. Huru- vida regeringen anser att detta förutsÀtter en sÀrskild bestÀmmelse i LPT/LRV, eller om frÄgan kan anses vara tillrÀckligt reglerad genom barnkonventionen som dessutom gÀller som lag, framgÄr emellertid inte explicit. Regeringens formulering i propositionen 2019/20:84 om att det i tidigare utredningsförslag saknades resonemang om hur för- slaget förhÄller sig till HSL, skulle kunna tolkas sÄ att frÄgan om even- tuell dubbelreglering inte var tillrÀckligt belyst. Dock hÀnvisar reger- ingen i direktivet till denna utredning till Barnkonventionsutredningens stÀllningstagande i frÄgan, vilket kan tolkas sÄ att regeringen delar Barnkonventionsutredningens uppfattning att det Àven bör framgÄ av tvÄngsvÄngslagstiftningen att ett barn som vÄrdas och frihets- berövats med stöd av LPT eller LRV inte ska vÄrdas tillsammans med vuxna, om det inte anses vara till barnets bÀsta, för att regleringen ska stÀmma överens med artikel 37 (c) i barnkonventionen. Reger- ingen har ocksÄ i samband med beslutet om inkorporering 2018 tydliggjort sin uppfattning att valet av inkorporering som metod inte innebÀr att transformering inte ska ske, tvÀrtom ser regeringen dessa metoder som ömsesidigt förstÀrkande och tillsammans som det mest effektiva sÀttet för att barnkonventionen och barnets rÀttigheter ska fÄ genomslag i rÀttstillÀmpningen. Lagstiftaren ska fortsatt se till att den inhemska rÀtten överensstÀmmer med barnkonventionen, Àven efter att den inkorporerats. En fortsatt transformering av konven- tionens bestÀmmelser inom olika rÀttsomrÄden Àr enligt regeringen dÀrför minst lika betydelsefull som inkorporering för att barnets rÀt- tigheter ska fÄ genomslag. Genom transformering kan författnings- bestÀmmelser tydliggöra vad rÀttigheterna innebÀr, vilket ökar för- utsebarheten och ger rÀttstillÀmparen ytterligare stöd i tolkningen och tillÀmpningen av konventionen. Argumentet att en sÀrskild be- stÀmmelse i tvÄngsvÄrdslagstiftningen om att barn inte ska placeras tillsammans med vuxna, skulle innebÀra en oönskad dubbelreglering, förefaller sÄledes inte överensstÀmma med regeringens tidigare stÀll- ningstaganden.

127

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

5.2.11SkÀrpta krav pÄ dokumentation kan förhindra olÀmpliga placeringar

Utredningens kartlÀggning och analys av hur vÄrdgivare agerar nÀr det gÀller placering av barn som tvÄngsvÄrdas pekar pÄ att skÀlen till var ett barn placeras varierar. Vidare Àr det utredningens bild att det ocksÄ varierar i hur grundlig prövning och konsekvensbedömning av barnets bÀsta som görs i samband med beslut om var barnet ska erbjudas vÄrd. Det Àr uppenbart att det förekommer att barn som placeras med vuxna upplever obehag, otrygghet och rÀdsla. I vissa av dessa fall har en konsekvensbedömning av vad som Àr till barnets bÀsta sannolikt gjorts, men det har inte varit möjligt att fullt ut för- utse hur barnet skulle komma att reagera i vÄrdmiljön. I andra fall kan konsekvensbedömningen ha brustit eller helt enkelt inte gjorts. Det bör ocksÄ pÄpekas att förutsÀttningarna för chefsöverlÀkaren att följa det tillvÀgagÄngssÀtt för en barnkonsekvensanalys som föreskrivs ibland kan saknas. Det kan handla om att beslut behöver fattas skynd- samt under jourtid dÄ det kan vara svÄrt att samla den breda kom- petens som anges i exempelvis BarnrÀttskommitténs rekommenda- tioner.

Ett sÀtt att förhindra att barn till följd av att de placeras bland vuxna upplever otrygghet och obehag, eller att förutsÀttningarna att erbjuda dem god vÄrd försÀmras, skulle kunna vara att stÀlla sÀrskilda krav pÄ dokumentation i samband med placeringsbeslutet. Psykiatrisamord- naren föreslog i betÀnkandet För barnets bÀsta? (SOU 2017:111) att om det efter övervÀgande i frÄga om barnets bÀsta beslutats att ett barn eller en ung person under 18 Är ÀndÄ ska vÄrdas tillsammans med vuxna, ska den myndighet som regeringen bestÀmmer under- rÀttas om beslutet. Mottagare av underrÀttelsen skulle enligt psykiatri- samordnaren kunna vara den nya nÀmnd för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvÄngsvÄrd som samordnaren föreslog skulle inrÀttas. Detta förslag frÄn psykiatrisamordnaren genomfördes emellertid inte.

128

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

5.3Utredningens förslag

5.3.1Att barn inte fÄr tvÄngsvÄrdas tillsammans med vuxna ska vara huvudregel

Förslag: Barn som vÄrdas enligt LPT eller LRV fÄr inte placeras tillsammans med vuxna. Undantag fÄr efter chefsöverlÀkarens be- slut göras om det bedöms vara till barnets bÀsta. Om beslut att placera barn som vÄrdas med tvÄng tillsammans med vuxna fattas, ska skÀlen till beslutet dokumenteras i patientens journal. Vidare ska Inspektionen för vÄrd och omsorg utan dröjsmÄl underrÀttas om ett sÄdant beslut.

SkÀlen för utredningens förslag

Inte uppenbart ÀndamÄlsenligt med en sÀrskild bestÀmmelse i LPT och LRV

Utredningen har i den föregÄende analysen pekat pÄ det faktum att hÀlso- och sjukvÄrdslagen, patientlagen, barnkonventionen som lag samt andra internationella konventioner, sammantaget mÄste anses innebÀra krav pÄ vÄrdgivaren att inte placera ett barn som vÄrdas med tvÄng tillsammans med vuxna om det stÄr i strid med innebörden av god vÄrd och barnets bÀsta. Som framgÄtt kan det emellertid finnas situationer dÄ ett barn som tvÄngsvÄrdas kan placeras tillsammans med vuxna utan att det stÄr i strid med befintlig lagstiftning eller internationella konventioner. Vissa beslut om placering av barn till- sammans med vuxna fattas tvÀrtom just för att uppfylla kraven i HSL pÄ god vÄrd genom att tillgodose barnets behov av trygghet, kon- tinuitet och sÀkerhet eller som en direkt konsekvens av tillÀmpningen av bestÀmmelsen i HSL och PL om att sÀrskilt beakta barnets bÀsta. De omstÀndigheter som kan motivera tvÄngsvÄrd av barn bland vuxna redovisas utförligare i föregÄende analys med ett antal exempel.

Det Àr enligt utredningens mening inte uppenbart hur en sÀrskild bestÀmmelse i LPT och LRV med samma innebörd som artikel 37 c skulle pÄverka sÄdana situationer som exemplen i föregÄende avsnitt beskriver pÄ ett sÀtt som i realiteten stÀrker barnrÀttsperspektivet. Dock har utredningen, efter övervÀgande, valt att lÀmna ett sÄdant förslag. Utredningen föreslÄr sÄledes att barn som vÄrdas enligt LPT

129

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

eller LRV inte fÄr placeras tillsammans med vuxna. Undantag fÄr dock göras om det bedöms vara till barnets bÀsta. SkÀlen till att utred- ningen, trots vad som anförts ovan, ÀndÄ lÀmnar detta förslag, kan sammanfattas enligt följande:

Viktigt med fortsatt transformering av barnkonventionen

För det första har BarnrÀttskommittén, som har till uppgift att granska staternas genomförande av barnkonventionen, bÄde i sina allmÀnna kommentarer och i sina periodiska rekommendationer till bland annat Sverige, pÄpekat vikten av att relevanta lagar stÀmmer överens med barnkonventionen.16 Lagstiftningen Àr statens frÀmsta instrument för att garantera att barnets rÀttigheter tillgodoses i verksamheter, beslut och ÄtgÀrder som rör det enskilda barnet och barn som kollek- tiv. All lagstiftning som rör barn ska dÀrför utformas i överensstÀm- melse med normerna i barnkonventionen och andra internationella traktat som reglerar barnets rÀttigheter. Det Àr viktigt att hela lag- stiftningskedjan, frÄn utredningsdirektiv till beslut i riksdagen, prÀg- las bÄde av ett barnperspektiv och ett barnrÀttsperspektiv. Regeringen har ocksÄ, som redovisats i tidigare avsnitt i detta kapitel, uttalat att valet av inkorporering som metod inte innebÀr att transformering inte ska ske. Regeringen ser tvÀrtom dessa metoder som ömsesidigt förstÀrkande och tillsammans som det mest effektiva sÀttet för att barnkonventionen och barnets rÀttigheter ska fÄ genomslag i rÀtts- tillÀmpningen. Regeringen anser att lagstiftaren fortsatt ska se till att den inhemska rÀtten överensstÀmmer med barnkonventionen, Àven efter att den inkorporerats. En fortsatt transformering av konventio- nens bestÀmmelser inom olika rÀttsomrÄden Àr enligt regeringen dÀrför minst lika betydelsefull som inkorporering för att barnets rÀttig- heter ska fÄ genomslag. Genom transformering kan författningsbe- stÀmmelser tydliggöra vad rÀttigheterna innebÀr, vilket ökar förutse- barheten och ger rÀttstillÀmparen ytterligare stöd i tolkningen och tillÀmpningen av konventionen.

Utredningen kan konstatera att i och med att lagstiftaren vid in- korporeringen valde att ge barnkonventionen status som vanlig lag, och inte grundlag som i flera av vÄra grannlÀnder, ska rÀttstillÀmparen ocksÄ vid en eventuell konflikt med annan lag avgöra konflikten med

16General Comments No. 5, 2003, se www.barnombudsmannen.se.

130

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

hjÀlp av allmÀnna rÀttsliga tolkningsprinciper. Dessa principer Àr bland annat att högre lag i normhierarkin gÄr före lÀgre, speciallag gÄr före allmÀn lag och ny lag gÄr före Àldre. Det Àr bland annat mot bakgrund av detta viktigt att transformeringen fortsÀtter sÄ att rÀttigheter som framgÄr av barnkonventionen aldrig bortses frÄn med hÀnvisning till de allmÀnna tolkningsprinciperna. Detta stÀllningstagande motiverar enligt utredningens uppfattning att Àven i tvÄngsvÄrdslagstiftningen föra in en bestÀmmelse som motsvarar artikel 37 c i barnkonventio- nen. Till detta kan lÀggas att flera statliga utredningar under de senaste tio Ären förordat en sÀrskild reglering av innebörden i artikel 37 c ocksÄ i tvÄngsvÄrdslagstiftningen. Psykiatrilagsutredningen tog upp frÄgan 201217, Utredningen om tvÄngsÄtgÀrder mot barn i psykiatrisk tvÄngsvÄrd 201718 och Barnkonventionsutredningen 2020.19

SÀrskilda dokumentationskrav underlÀttas av en sÀrskild bestÀmmelse i tvÄngsvÄrdslagstiftningen

För det andra menar utredningen att det behövs en sĂ€rskild bestĂ€m- melse i tvĂ„ngsvĂ„rdslagstiftningen för att kunna stĂ€lla skĂ€rpta krav pĂ„ dokumentation. I 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, föreskrivs att en patientjournal ska innehĂ„lla de uppgifter som behövs för en god och sĂ€ker vĂ„rd av patienten. En patientjournal ska bland annat innehĂ„lla vĂ€sentliga uppgifter om bakgrunden till vĂ„rden, uppgift om stĂ€lld diagnos och anledning till mera betydande Ă„tgĂ€rder och vĂ€sentliga uppgifter om vidtagna och planerade Ă„tgĂ€rder. Även om patientdatalagens krav pĂ„ journaldokumentation innebĂ€r att pla- ceringsbeslutet dokumenteras, Ă€r det inte tydligt reglerat att ocksĂ„ motiven till placeringen tydligt ska framgĂ„ av journalen. Var patien- ten skrivs in Ă€r i normalfallet ett beslut som följer av patientens tillstĂ„nd och vĂ„rdbehov, tillgĂ€nglig kapacitet vid det aktuella tillfĂ€llet och verksamhetens ordinarie riktlinjer och rutiner. Barn som Ă€r före- mĂ„l för tvĂ„ngsvĂ„rd Ă€r dock i en sĂ€rskilt utsatt situation och i vilken vĂ„rdmiljö de placeras kan dĂ€rför vara av sĂ€rskild vikt och krĂ€va sĂ€r- skilt noggranna övervĂ€ganden. Barnets bĂ€sta ska sĂ€rskilt beaktas och kraven pĂ„ god vĂ„rd ska vara uppfyllda. NĂ€r det gĂ€ller frĂ„gan om att

17SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvĂ„ngsvĂ„rd, straffansvar och samhĂ€llsskydd.

18SOU 2017:111 För barnets bÀsta? Utredningen om tvÄngsÄtgÀrder mot barn i psykiatrisk tvÄngsvÄrd.

19SOU 2020:63 Barnkonventionen och svensk rÀtt.

131

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

pÄ en avdelning blanda barn som tvÄngsvÄrdas med vuxna patienter kan ett sÄdant beslut, som framgÄtt, antingen vara i enlighet med kraven i hÀlso- och sjukvÄrdens ramlagstiftning och barnkonven- tionen eller i strid med dessa. Vilka skÀl till placeringsbeslutet som vÄrdgivaren kan redovisa Àr i detta avseende avgörande. VÄrdgivaren kan se sig tvungen att placera barnet pÄ en vuxenavdelning dÀrför att det saknas barn- och ungdomspsykiatriska slutenvÄrdsplatser i regio- nen, av sÀkerhetsskÀl och/eller pÄ grund av knappa personalresurser. Om det dÄ finns risk att barnet upplever vÄrdmiljön pÄ vuxen- avdelningen som otrygg eller skrÀmmande, eller om barnet av andra skÀl uttrycker en ovilja till placeringen, kan det stÄ i strid gÀllande rÀtt att fatta ett sÄdant beslut. Enligt FN:s barnrÀttskommitté bör undan- taget frÄn huvudregeln att barn ska vara Ätskilda frÄn vuxna tolkas snÀvt. Kommittén har i detta sammanhang uttalat att det som Àr lÀt- tast för en stat inte fÄr vÀga tyngre Àn barnets bÀsta. Kommittén har Àven uttalat att bestÀmmelsen inte bör tolkas pÄ sÄ vis att ett barn sÄ snart det fyllt 18 Är ska flyttas till en institution för vuxna. En be- dömning av vad som Àr det bÀsta för det enskilda barnet bör ske och vÀgas mot vad som Àr bÀsta för övriga barn pÄ institutionen. Detta innebÀr Ä andra sidan att, om beslut om placering pÄ en vuxenav- delning, ger bÀst förutsÀttningar att ge en god vÄrd och/eller barnet sjÀlvt önskar detta, kan detta motivera att fatta ett sÄdant beslut. FörutsÀttningarna för att kunna beakta barnets bÀsta kan sÄledes motivera undantag frÄn huvudregeln. Om det ska finnas en huvud- regel blir det mot den bakgrunden av avgörande betydelse att skÀlen till placeringen finns tydligt beskrivna och dokumenterade i det fall det görs undantag. Det krÀvs att vÄrdgivaren gör en noggrann bedöm- ning av den sÀrskilda situationen för att klargöra om huvudregeln kan frÄngÄs med hÀnvisning till undantaget.

Vad innebÀr det att bedöma och faststÀlla barnets bÀsta?

Bedömningen av vad som Àr barnets bÀsta Àr en process med flera steg. I förarbetena till PL och HSL har anförts att hÀlso- och sjuk- vÄrdspersonalen mÄste beakta vetenskap och beprövad erfarenhet samt, beroende pÄ barnets Älder och mognad, inhÀmta underlag frÄn vÄrdnadshavare. I relevanta sammanhang kan underlag Àven behöva inhÀmtas frÄn andra yrkespersoner som har kunskap om barnet med

132

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

de begrÀnsningar som kan finnas pÄ grund av sekretess och tystnads- plikt. Vidare behöver hÀlso- och sjukvÄrdspersonalen beakta det som barnet sjÀlv ger uttryck för i enlighet med artikel 12 i barnkonven- tionen. Barnets bÀsta kan i princip inte utredas utan att vÄrden tagit del av barnets instÀllning. Det ska inte heller finnas nÄgon Älders- grÀns för vilka barn som tillÄts lÀmna en Äsikt. Grundprincipen ska vara att alla barn kan lÀmna en Äsikt. Sedan Àr det upp till besluts- fattare att bedöma, dels vilken tyngd barnets Äsikt kan tillmÀtas i Àren- det (hÀr kan bland annat barnets tillstÄnd vÀgas in) och i slutÀndan givetvis vad som Àr barnets bÀsta (som inte nödvÀndigtvis behöver vara det barnet gett uttryck för). UtgÄngspunkten i bedömningen av barnets bÀsta Àr respekten för barnets fulla mÀnniskovÀrde och integ- ritet.20 I förarbetena understryks att processen att komma fram till barnets bÀsta krÀver ett aktivt övervÀgande i det enskilda fallet. Barnets liv och hÀlsa mÄste skyddas, men barnets integritet, rÀtt att uttrycka sin Äsikt och rÀtt till inflytande mÄste Àven beaktas vid en bedömning av vad som Àr det enskilda barnets bÀsta i den aktuella situationen.21 Enligt artikel 3.1 i barnkonventionen ska, vid alla ÄtgÀrder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala vÀlfÀrdsinsti- tutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bÀsta.22 Principen uttrycker bÄde en individuell och en kollektiv rÀttighet. Det innebÀr att barnets bÀsta ska beaktas vid sÄvÀl ÄtgÀrder som rör ett enskilt barn som ÄtgÀrder som rör grupper av barn. NÀr ett enskilt barn, en identifierad grupp av barn eller barn i allmÀnhet kommer att pÄverkas av ett beslut, mÄste beslutsprocessen innehÄlla en utvÀr- dering av eventuella positiva eller negativa konsekvenser för barnet eller barnen. Dessutom mÄste beslutsmotiveringen visa att uttryck- lig hÀnsyn har tagits till barnets bÀsta. Man ska sÄledes förklara hur man beaktat barnets bÀsta i beslutet, dvs. vad som har ansetts vara för det enskilda barnets bÀsta, vilka kriterier detta grundas pÄ samt hur barnets intressen har vÀgts mot andra hÀnsynstaganden, antingen det handlar om övergripande policyfrÄgor eller enskilda fall.23

Begreppet barnets bÀsta Àr inte definierat i barnkonventionen. BarnrÀttskommittén har anfört att det Àr ett komplext begrepp och att dess innebörd mÄste avgöras frÄn fall till fall. Genom att tolka och

20Prop. 2013/14:106 Patientlag s. 63.

21Ibid.

22Lag (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rÀttigheter.

23CRC/C/GC/14, se www.barnombudsmannen.se

133

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

tillÀmpa artikel 3.1 tillsammans med konventionens övriga bestÀm- melser kan tillÀmparen klargöra begreppet och anvÀnda det konkret. Begreppet Àr alltsÄ flexibelt och anpassningsbart. Det bör, anför kom- mittén, justeras och definieras individuellt utifrÄn det berörda bar- nets eller de berörda barnens specifika situation med hÀnsyn tagen till personliga sammanhang, situationer och behov. I beslut som rör ett enskilt barn mÄste barnets bÀsta bedömas och faststÀllas med ut- gÄngspunkt i barnets specifika omstÀndigheter. I beslut som rör barn som kollektiv mÄste barns bÀsta bedömas och faststÀllas för den grupp av barn det gÀller och för barn i allmÀnhet, i bÄda fallen med full respekt för rÀttigheterna i konventionen och dess fakultativa protokoll.24 Att barnets bÀsta ska beaktas innebÀr, enligt barnkon- ventionen, att vid en avvÀgning av det enskilda barnets intresse mot andra intressen ska barnets intresse vÀga tungt, men det behöver inte vara avgörande. BarnrÀttskommittén har anfört att eftersom arti- kel 3.1 inte tÀcker alla situationer, finns behov av en viss flexibilitet vid dess tillÀmpning. NÀr barnets bÀsta vÀl bedömts och faststÀllts kan det tÀnkas stÄ i konflikt med andra intressen eller rÀttigheter, till exempel andra barns, allmÀnhetens eller förÀldrars. Eventuella kon- flikter mellan det bÀsta för ett enskilt barn och det bÀsta för en grupp barn eller barn i allmÀnhet mÄste lösas frÄn fall till fall genom att alla parters intressen omsorgsfullt vÀgs mot varandra och en lÀmplig kom- promiss nÄs. Samma gÀller om andra personers rÀttigheter stÄr i kon- flikt med barnets bÀsta.25

Bedömning och faststĂ€llande av barnets bĂ€sta ske i tvĂ„ steg. Det första steget Ă€r ”bedömningen av barnets bĂ€sta” och handlar om att utvĂ€rdera och vĂ€ga allt som behövs för att fatta beslut i en specifik situation för ett enskilt barn eller en specifik grupp av barn. Detta görs av beslutsfattaren med personal – gĂ€rna en grupp med flera kom- petenser representerade – och krĂ€ver barnets medverkan. Det andra steget utgörs av ”faststĂ€llandet av barnets bĂ€sta” och Ă€r den formella process, med noggrann kontroll av förfarandet vars syfte Ă€r att fast- stĂ€lla barnets bĂ€sta med bedömningen som grund.

Faktorer som BarnrÀttskommittén anser ska beaktas vid bedöm- ning och faststÀllande av barnets bÀsta Àr bland annat följande:

24CRC/C/GC/14, se www.barnombudsmannen.se

25Ibid.

134

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

–Barnets Ă„sikter.

–Barnets identitet.

–Bevarandet av familjemiljön och upprĂ€tthĂ„llandet av relationer.

–Omsorg om barnet och barnets skydd och sĂ€kerhet.

–Utsatta situationer.

–Barnets rĂ€tt till hĂ€lsa.

I vilka situationer kan barnets bÀsta utgöra skÀl att frÄngÄ huvudregeln?

I vilka situationer kan resultatet av en barnkonsekvensanalys med bedömning och faststÀllande av barnets bÀsta dÄ utgöra skÀl för vÄrd- givare att frÄngÄ huvudregeln om att barn som vÄrdas med tvÄng inte ska placeras tillsammans med vuxna? Tidigare i detta kapitel ges ett antal exempel pÄ situationer dÀr det enligt utredningens bedömning bör vara till barnets bÀsta att det placeras pÄ en vuxenavdelning. Det finns i avsnittet Àven exempel pÄ motsatsen. Utöver dessa exempel baserade pÄ verkliga situationer, vill utredningen peka pÄ nÄgra ytter- ligare situationer dÀr avvÀgningen av barnets bÀsta kan vara svÄr att göra för vÄrden.

En första sÄdan situation Àr om vÄrdgivaren vill frÄngÄ huvud- regeln och placera ett barn pÄ en vuxenpsykiatrisk avdelning av om- sorg om andra barns skydd och sÀkerhet pÄ BUP-avdelningen. Om det har bedömts eller explicit framkommit att andra barn upplever otrygghet och rÀdsla i kontakter med det placeringsaktuella barnet, kan det förefalla vara en enkel lösning att flytta det enskilda placerings- aktuella barnet. Om det placeringsaktuella barnet upplever vÄrdmil- jön pÄ vuxenavdelningen som repressiv, hÄrd och obehaglig blir av- vÀgningen emellertid svÄr. Att barnets bÀsta ska komma i frÀmsta rummet innebÀr att vid en avvÀgning av det enskilda barnets intresse mot andra intressen ska barnets intresse vÀga tungt, men det behöver inte vara avgörande. NÀr barnets bÀsta vÀl bedömts och faststÀllts kan det tÀnkas stÄ i konflikt med andra intressen eller rÀttigheter, till exempel andra barns, allmÀnhetens eller förÀldrars. Eventuella kon- flikter mellan det bÀsta för ett enskilt barn och det bÀsta för en grupp barn eller barn i allmÀnhet mÄste lösas frÄn fall till fall genom att alla

135

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

parters intressen omsorgsfullt vĂ€gs mot varandra och en lĂ€mplig kom- promiss nĂ„s. Trots att medpatienterna upplever obehag Ă€r det dock enligt utredningen mycket tveksamt om placeringen pĂ„ vuxenavdel- ningen i en sĂ„dan situation skulle vara förenligt med den föreslagna lagstiftningen. Omsorgen om de andra barnen pĂ„ BUP sker dĂ„ pĂ„ bekostnad av det enskilda barnet som riskerar att fara illa. Konse- kvensen kan bli att det utvecklas en praxis dĂ€r ”besvĂ€rliga” barn regel- mĂ€ssigt flyttas frĂ„n BUP, trots att det innebĂ€r att de inte erbjuds vĂ„rd utifrĂ„n sina individuella förutsĂ€ttningar pĂ„ en vuxenpsykiatrisk avdel- ning. I en sĂ„dan situation anser utredningen dĂ€rför att vĂ„rdgivaren i första hand bör söka andra lösningar inom BUP-avdelningen, exem- pelvis genom att dela av utrymmen i mindre avdelningar utifrĂ„n olika barns behov och förutsĂ€ttningar. Dock bör pĂ„pekas att det kan finnas enstaka situationer dĂ„ andra barns bĂ€sta sammantaget mĂ„ste anses vĂ€ga tyngre Ă€n det placeringsaktuella barnet. Det skulle exem- pelvis kunna handla om ett Ă€ldre barn som agerar vĂ„ldsamt och hot- fullt. En sĂ„dan situation kan upplevas sĂ„ skrĂ€mmande för andra barn pĂ„ avdelningen att en annan placering kan vara motiverad.

En annan situation som utredningens skulle vilja uppmÀrksamma Àr om ett barn vÄrdas med stöd av LPT och remitteras till en specia- listklinik, exempelvis en klinik för Àtstörningssjukdomar. TillgÄng till specialistvÄrd Àr en central aspekt av god vÄrd. En sÄdan specialistkli- nik har sÀllan formellt sett barn- och vuxenavdelningar. Majoriteten av patienterna Àr antingen Àldre barn, eller unga vuxna och alla pati- enter har en liknande problematik, vilket gör att en uppdelning ut- ifrÄn kronologisk Älder Àr svÄrt att motivera. I en sÄdan situation bör det vara i enlighet barnets bÀsta att erbjuda specialistvÄrden, trots att det kan innebÀra att ett Àldre barn placeras tillsammans med yngre vuxna patienter.

Dokumentation av situationer dÄ huvudregeln frÄngÄs

NÀr det gÀller hur dokumentationen ska ske bedömer utredningen att patientens journal Àr den mest lÀmpliga formen för en sÄdan redo- visning. Motsvarande information ska ocksÄ enligt utredningens för- slag utan dröjsmÄl lÀmnas till IVO genom en sÀrskild underrÀttelse. HÀrigenom möjliggörs uppföljning och kontroll av hur huvudregeln respektive undantagen frÄn huvudregeln tillÀmpas. Risken för att vÄrd-

136

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

givaren fattar beslut om placering av barn som vÄrdas med tvÄng till- sammans med vuxna under sÄdana omstÀndigheter att det inte kan anses förenligt med gÀllande lagstiftning minskar genom ett forma- liserat dokumentations- och underrÀttelseförfarande.

SÀrskild reglering stÀller krav pÄ ÀndamÄlsenlig dimensionering av BUP

Ett ytterligare skÀl till en huvudregel Àr att en tydligare bestÀmmelse i LPT och LRV kan stimulera regioner och vÄrdgivare att sÀkerstÀlla en ÀndamÄlsenlig dimensionering av den barn- och ungdomspsykia- triska vÄrdkapaciteten och kompetensen över tid. De patientfall som beskrivits tidigare i detta avsnitt pekar pÄ att olika typer av kapa- citetsbrist har varit en omstÀndighet som inte sÀllan bidragit till beslutet att placera ett barn pÄ en vuxenpsykiatrisk avdelning. PÄ sikt bör mÄlsÀttningen vara att den situationen inte ska uppstÄ att nöd- vÀndig erfarenhet och specialistkompetens endast finns att tillgÄ pÄ den vuxenpsykiatriska avdelningen, eller att en placering bland vuxna Àr det enda alternativet till att placera patienten i en annan region i en för patienten okÀnd, och dÀrmed potentiellt otrygg miljö. Att otill- rÀcklig vÄrdkapacitet inte ska kunna vara skÀl till att frÄngÄ huvud- regeln, har tidigare framförts av flera remissinstanser i samband med remissbehandlingen av betÀnkandet SOU 2017:111 För barnets bÀsta? Barnombudsmannen, RÀdda Barnen, FunktionsrÀtt Sverige, RSMH med flera var tveksamma till, eller avstyrkte, förslaget om att undan- tag ska kunna göras frÄn bestÀmmelsen om att barn inte ska tvÄngs- vÄrdas tillsammans med vuxna. Exempelvis skrev Barnombudsman- nen att bristande resurser aldrig ska kunna utgöra ett skÀl för att vÄrda barn tillsammans med vuxna och att bedömningen av om ett barn ska fÄ vÄrdas tillsammans med vuxna aldrig fÄr göras schablon- mÀssigt. Myndigheten skrev att, baserat pÄ det barn och unga berÀt- tat om i av myndigheten arrangerade samtal, kan det aldrig kan anses förenligt med barnets bÀsta att vÄrda ett barn tillsammans med vuxna. Myndigheten menade att det alltid ska finnas tillgÄng till barnpsy- kiatrisk vÄrd för de barn som Àr i behov av det. Utredningen kan pÄ ett principiellt plan ha förstÄelse för dessa myndigheters och organi- sationers stÄndpunkter. Dock Àr det utredningens bedömning att regioner och vÄrdgivare under överskÄdlig tid kommer att ha stora utmaningar nÀr det gÀller rekrytering av personal och allokering av

137

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

SOU 2022:40

resurser till barn- och ungdomspsykiatrin. SÄ lÀnge kapacitets- och resursbrist, tillfÀlligt eller över tid, pÄverkar barn- och ungdomspsy- kiatrins förutsÀttningar att erbjuda god vÄrd och beakta barnets bÀsta, Àr det inte ÀndamÄlsenligt ur ett barnrÀttsperspektiv med ett ultima- tivt krav pÄ var barn ska placeras. Detta riskerar tvÀrtom att Àventyra barns rÀtt till en trygg och sÀker vÄrd. Dock Àr det centralt att det Àr just uppfyllandet av kraven pÄ god vÄrd och/eller beaktande av bar- nets bÀsta som motiverat beslutet. DÀrför Àr det dokumentations- och underrÀttelsekrav som föreslÄs ovan viktigt för att undvika olÀmpliga placeringar som riskerar att bidra till otrygghet och rÀdsla hos barnet eller barnen.

Barn som dömts till rÀttspsykiatrisk vÄrd

En sÀrskild mycket liten patientgrupp som utredningen i samman- hanget vill uppmÀrksamma Àr barn som dömts till rÀttspsykiatrisk vÄrd. Det Àr mycket ovanligt att straffmyndiga personer under 18 Är döms till rÀttspsykiatrisk vÄrd, men det förekommer. Det handlar om nÄgot enstaka fall per Är och vissa Är Àr det inga.26 Enligt patient- registret har ingen patient under 18 Är vÄrdats i sluten rÀttspsykia- trisk vÄrd enligt LRV sedan 2015.27 NÀr det gÀller denna uppgift bör dock pÄpekas att fÀrre Àn fem patienter inte redovisas i patientregist- ret av sekretesskÀl. Enligt uppgifter till utredningen frÄn företrÀdare för rÀttspsykiatriska kliniker har det under senare Är varit nÄgon eller nÄgra patienter varje Är som vÄrdats inom rÀttspsykiatrin och som Àr under 18 Är. I de fall det sker placeras dessa barn tillsammans med vuxna, eftersom det inte finns sÀrskilda barnavdelningar pÄ LRV-in- rÀttningar. FrÄgan Àr dÄ hur rÀttspsykiatrin ska kunna efterfölja en lagstiftning som föreskriver att barn inte fÄr placeras med vuxna? Hypotetiskt skulle en liten del av en rÀttspsykiatrisk klinik kunna avskiljas och barnet placeras isolerad frÄn övriga patienter dÀr. FrÄgan Àr emellertid om detta sammantaget skulle vara förenligt med barnets bÀsta. Det skulle i praktiken bli frÄga om ett avskiljningsförfarande av den enskilde patienten. En annan möjlig lösning skulle kunna vara att landets LRV-inrÀttningar, exempelvis de sex regionklinikerna,

26Dagens Nyheter ”ÖverlĂ€kare: VĂ€ldigt ovanligt med rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd för ungdomar”,

2019-11-18.

27Socialstyrelsens hemsida. https://sdb.socialstyrelsen.se/if_tvangsvard/resultat.aspx, uttag 2022-05-18.

138

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vÄrdas tillsammans

gemensamt inrĂ€ttade en sĂ€rskild barn- och ungdomsavdelning vid nĂ„gon av regionklinikerna och dĂ€r respektive region betalade för en plats nĂ€r behov uppstod. Även om antalet patienter pĂ„ en sĂ„dan avdel- ning skulle vara fĂ„, skulle det Ă€ndĂ„ inte handla om en ensam patient. En nackdel med detta skulle kunna vara att vissa av dessa patienter skulle placeras pĂ„ ett lĂ„ngt geografiskt avstĂ„nd frĂ„n sin hemort, med sĂ€mre förutsĂ€ttningar till kontakt med familj och andra nĂ€tverk som följd. FN:s BarnrĂ€ttskommittĂ© har anfört att ett frihetsberövat barn ska placeras pĂ„ en anstalt som Ă€r sĂ„ nĂ€ra den egna familjens bostads- ort som möjligt för att underlĂ€tta besök.28

Utredningens samlade bedömning Àr att LRV-inrÀttningar som stÄr inför att fatta beslut om placering av ett barn tillsammans med vuxna, bör göra en bedömning av om en avskild placering Àr möjlig och kan göras utan att det stÄr i strid med det enskilda barnets bÀsta. Om detta inte Àr möjligt bör vÄrdgivaren kunna motivera Äberopande av undantagen i den föreslagna bestÀmmelsen och placera patienten tillsammans med vuxna. Dock Àr det i en sÄdan situation viktigt att anpassa vÄrdmiljön och kontakterna med andra patienter utifrÄn det enskilda barnets behov och förutsÀttningar.

28CRC/C/GC/24 p. 94 och 95.

139

6Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

6.1Utredningens uppdrag

Regeringen konstaterar i direktivet till denna utredning att det Àr ett grundlÀggande krav att beslut om inskrÀnkningar i fri- och rÀttig- heter ska kunna överprövas. Europakonventionen ger i artikel 13 var och en vars rÀttigheter krÀnkts rÀtten till ett effektivt rÀttsmedel. Regeringen konstaterar att bÄde lag (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngs- vÄrd, förkortad LPT och lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd, förkortad LRV, ger lagstöd för att begrÀnsa den enskildes fri- och rÀttigheter genom tvÄngsomhÀndertagandet i sig. I respektive lag ges Àven utrymme för att under sÀrskilda förutsÀttningar vidta ocksÄ annat tvÄng under frihetsberövandet. Det Àr frÄga om viss anvÀndning av tvÄng bland annat för att upprÀtthÄlla ordningen eller sÀkerheten pÄ vÄrdinrÀttningen, kortvarig fastspÀnning med bÀlte eller liknande an- ordning, avskiljning och inskrÀnkningar i rÀtten att anvÀnda elektro- niska kommunikationstjÀnster med mera. Regeringen anger vidare i direktivet att bestÀmmelserna har betydelse för att hÀlso- och sjuk- vÄrden ska kunna bedriva en kvalificerad och effektiv och sÀker vÄrd, men fÄr inte innebÀra att patienternas trygghet till person och egen- dom eftersÀtts. Det handlar om allvarliga ingrepp i den enskildes integritet. Intresset av en ordning som tillfredsstÀller bÄde kraven pÄ effektivitet vid vÄrdens bedrivande och rÀttssÀkerheten för den en- skilde Àr dÀrför stort. Regeringen skriver att det dock kan konsta- teras att bestÀmmelsernas relativa vaghet gör att det finns en klar risk för att effektivitetsintresset fÄr vÀga över i tillÀmpningen, med konse- kvensen att den enskildes integritet fÄr stÄ tillbaka. Det behöver dÀr- för sÀkerstÀllas att det finns kontrollmekanismer sÄ att den enskildes

141

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

rÀttssÀkerhet, dÀr förutsebarhet och kontrollerbarhet Àr viktiga be- stÄndsdelar, tas tillvara. Regeringen uttrycker i direktivet uppfatt- ningen att en möjlighet att överklaga skulle kunna bidra till en ökad rÀttssÀkerhet och till att, genom utveckling av praxis, skapa en enhet- lig rÀttstillÀmpning och dÀrmed vara till stöd för de bedömningar som ska göras vid sjukvÄrdsinrÀttningarna. Sammantaget Àr en över- syn i denna del dÀrför, enligt regeringen, pÄkallad. Utredaren ska dÀr- för utreda om det ska införas bestÀmmelser som innebÀr att de tvÄngs- ÄtgÀrder som i dag inte kan överklagas enligt LPT och LRV ska vara överklagbara till allmÀn förvaltningsdomstol samt lÀmna nödvÀndiga författningsförslag.1

6.2Övergripande diskussion och analys

MĂ„nga av de tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder som avses i detta deluppdrag – det vill sĂ€ga de som regleras i LPT och LRV och som inte Ă€r överklagbara i dag – Ă€r utan tvekan mycket ingripande. I sĂ„vĂ€l Regeringsformen (förkortad RF) som i Lag (1994:1219) om den europeiska konven- tionen angĂ„ende skydd för de mĂ€nskliga rĂ€ttigheterna och de grund- lĂ€ggande friheterna (Europakonventionen, förkortad EKMR), finns krav pĂ„ legalitet i den offentliga maktutövningen och i vissa fall krav pĂ„ att beslut som inkrĂ€ktar pĂ„ grundlĂ€ggande fri- och rĂ€ttigheter ska kunna prövas av domstol eller liknande (till exempel 2 kap. 9 § RF och artikel 5 och 6 EKMR). VĂ„rden har stor makt över patienterna och det Ă€r dĂ€rför viktigt att det finns tillsynsmyndigheter och rĂ€tts- vĂ„rdande myndigheter som tillgodoser kraven pĂ„ rĂ€ttssĂ€kerhet. PĂ„ ett principiellt plan kan det dĂ€rför med fog argumenteras för att alla enskilda beslut om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder i LPT och LRV borde vara möjliga att överklaga till domstol. Det finns Ă€ven flera pragmatiska argument, varav nĂ„gra uttrycks i regeringens direktiv till denna utredning. En- ligt regeringen kan överklagbarhet genom utveckling av praxis skapa en enhetlig rĂ€ttstillĂ€mpning och dĂ€rmed vara till stöd för de bedöm- ningar som ska göras vid sjukvĂ„rdsinrĂ€ttningarna.

Utredningen delar uppfattningen att en förstÀrkning av patien- ters rÀttsliga stÀllning och förbÀttrade möjligheter att fÄ beslut om tvÄngsÄtgÀrder prövade av en oberoende instans Àr efterstrÀvansvÀrt. Samtidigt ska varje patient ocksÄ erbjudas en god vÄrd i tid och i en-

1Kommittédirektiv 2021:36.

142

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

lighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det Àr enligt utred- ningen inte uppenbart att just möjligheten att överklaga alla enskilda beslut till allmÀn förvaltningsdomstol Àr det mest ÀndamÄlsenliga till- vÀgagÄngssÀttet för att uppfylla dessa olika mÄlsÀttningar. Utred- ningen diskuterar dÀrför i detta analysavsnitt nÄgra omstÀndigheter som enligt utredningen talar för respektive mot att utökade möjlig- heter överklaga beslut till allmÀn förvaltningsdomstol sammantaget skulle leda till att patienters rÀttigheter bÀttre Àn i dag kan tillgodo- ses inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden.

6.2.1Liknande tvÄngsÄtgÀrder överklagbara i socialtjÀnsten men inte i hÀlso- och sjukvÄrden

En grundlÀggande frÄga som inledningsvis kan stÀllas nÀr det gÀller överklagbarhet av beslut som innebÀr tvÄng, Àr varför samma eller lik- nande ÄtgÀrder Àr möjliga att överklaga inom vissa verksamheter men inte inom andra. Som exempel kan nÀmnas beslut om vÄrd i enskild- het eller avskildhet, som enligt lag (1988:870) om vÄrd av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM kan överklagas, men som inte Àr överklag- bara enligt LPT och LRV.

SocialtjÀnstlagen (2001:453) Àr en ramlag av rÀttighetskaraktÀr, enligt vilken enskilda klienter eller brukare utifrÄn vissa förutsÀtt- ningar ges en rÀtt till bistÄnd. Det finns sÄledes tydligt formulerade rÀttigheter att utkrÀva. I konsekvens med denna utgÄngspunkt för ramlagstiftningen Àr ett stort antal beslut inom socialtjÀnstomrÄdet möjliga att överklaga till allmÀn förvaltningsdomstol. HÀlso- och sjuk- vÄrdslagstiftningen skiljer sig frÄn socialtjÀnstlagstiftningen genom att utgÄngspunkten för lagstiftningen Àr vÄrdgivarens skyldigheter snarare Àn patientens rÀttigheter. I konsekvens med detta Àr inte vÄrd- beslut i normalfallet överklagbara. I stÀllet ges genom bestÀmmelser i patientsÀkerhetslagen och patientlagen en möjlighet att klaga till en patientnÀmnd och dÀrefter till IVO. Det finns ocksÄ enligt bÄde patientlagen och hÀlso- och sjukvÄrdslagen en möjlighet att fÄ en ny medicinsk bedömning vid livshotande eller sÀrskilt allvarlig sjukdom.2

En annan vÀsentlig skillnad mellan socialtjÀnstomrÄdet och hÀlso- och sjukvÄrden Àr formerna för beslutsfattande. Beslut som avser en- skilda personer inom socialtjÀnsten fattas av en nÀmnd bestÄende av

210 kap. 3 § hÀlso- och sjukvÄrdslagen (2017:30) samt 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821).

143

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

politiskt förtroendevalda (socialnĂ€mnd), medan motsvarande beslut inom hĂ€lso- och sjukvĂ„rden beslutas av medicinsk expertis – i första hand chefsöverlĂ€kare. Detta skulle kunna ses som motiv till att fler beslut inom socialtjĂ€nsten Ă€r möjliga för patienten att överklaga, eller omvĂ€nt, att medicinska beslut inom hĂ€lso- och sjukvĂ„rden inte Ă€r det.

Även om tvĂ„ngsvĂ„rdslagarna Ă€r speciallagar som i sĂ€rskild ord- ning reglerar förutsĂ€ttningarna för tvĂ„ngsvĂ„rd, Ă€r det utredningens bedömning att skillnaderna sĂ„vitt avser möjligheterna att överklaga, Ă„tminstone delvis har att göra med socialtjĂ€nstlagens och hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagens olika utgĂ„ngspunkter – rĂ€ttighetsperspektivet respek- tive skyldighetsperspektivet. En mer pragmatisk förklaring kan emel- lertid vara den uppdelning som prĂ€glar utveckling, styrning och för- valtning av de respektive verksamheterna. Denna uppdelning genom- syrar hela förvaltningen dĂ€r verksamheterna har olika huvudmĂ€n med skiftande historik och traditioner och dĂ€r uppdelningen delvis ytterst upprĂ€tthĂ„lls av Socialdepartementets organisation med olika enheter och, historiskt sett, olika statsrĂ„d. Oavsett vilka historiska eller andra förklaringar som finns till skillnaderna nĂ€r det gĂ€ller överklagbarhet kan det enligt utredningen finnas skĂ€l att övervĂ€ga att harmonisera lagstiftningen sĂ„ att samma eller snarlika tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder kan överkla- gas, oavsett om de beslutas med stöd av tvĂ„ngslagarna pĂ„ socialtjĂ€nst- omrĂ„det eller tvĂ„ngslagarna som reglerar tvĂ„ngsvĂ„rd inom ramen för hĂ€lso- och sjukvĂ„rd.

6.2.2TvÄngsÄtgÀrders olika syften

NÀr det gÀller beslut med stöd av LPT och LRV som i dag inte Àr möj- liga att överklaga, kan de flesta beskrivas som beslut syftande till att upprÀtthÄlla ordningen eller sÀkerheten pÄ vÄrdinrÀttningen, medan nÄgra fÄ mer kan ses som medicinska beslut inom ramen för en vÄrd- och behandlingsinsats. Beslut om fastspÀnning, avskiljning, omhÀnder- tagande av egendom, undersökning av försÀndelser till en patient samt beslut om kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning kan enligt ut- redningen ses som beslut i den förstnÀmnda kategorin. Beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV dÀremot, Àr enligt utredningens uppfattning, snarare att betrakta som beslut om sjÀlva vÄrdens innehÄll, det vill sÀga medicinska beslut. Att göra en sÄdan distinktion utifrÄn ÄtgÀrdens syfte Àr emellertid inte oproble-

144

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

matisk. Samtidigt som det föreligger skillnader i det avseende som nÀmnts, mÄste vÄrden och vÄrdinsatserna alltid ses som en helhet och grunden för tvÄnget Àr i nÄgon mening alltid motiverat av medicinska skÀl. Patientens behov av vÄrd Àr sjÀlva förutsÀttningen för sÄvÀl fri- hetsberövandet i sig som för det tvÄng som fÄr anvÀndas. DÀrför bör distinktionen mellan tvÄngsÄtgÀrder i syfte att upprÀtthÄlla ordning och sÀkerhet och tvÄngsÄtgÀrder i form av medicinsk behandling sna- rare ses som en tankemodell för att belysa tvÄngsÄtgÀrders olika karak- tÀr, Àn som en fullt ut konsekvent uppdelning.

NĂ„gra av de mest ingripande tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rderna som kan beslutas med stöd av LPT och LRV Ă€r fastspĂ€nning och avskiljning, vilka dĂ€r- för sĂ€rskilt bör kommenteras. FastspĂ€nning fĂ„r, sĂ„vitt avser vuxna patienter, anvĂ€ndas om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig sjĂ€lv eller nĂ„gon annan (19 § LPT, 8 § LRV) och nĂ€r det gĂ€ller barn, endast om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig sjĂ€lv (19 a §§ LPT, 8 § LRV). Avskiljning fĂ„r, nĂ€r det gĂ€ller vuxna, tillĂ€mpas endast om det Ă€r nödvĂ€ndigt pĂ„ grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende all- varligt försvĂ„rar vĂ„rden av de andra patienterna (20 § LPT, 8 LRV) och nĂ€r det gĂ€ller barn endast om det Ă€r nödvĂ€ndigt pĂ„ grund av att patienten genom aggressivt beteende allvarligt försvĂ„rar vĂ„rden av de andra patienterna och det Ă€r uppenbart att andra Ă„tgĂ€rder inte Ă€r till- rĂ€ckliga (20 a § LPT, 8 § LRV). Det bör i detta sammanhang erinras om lagens krav pĂ„ att tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder i syfte att genomföra vĂ„rden endast fĂ„r anvĂ€ndas om patienten inte genom en individuellt anpas- sad information kan förmĂ„s att frivilligt medverka till vĂ„rd. De fĂ„r inte anvĂ€ndas i större omfattning Ă€n vad som Ă€r nödvĂ€ndigt för att förmĂ„ patienten till detta (2 b § LPT, 2 b LRV). TvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder fĂ„r anvĂ€ndas endast om de stĂ„r i rimlig proportion till syftet med Ă„t- gĂ€rden. Är mindre ingripande Ă„tgĂ€rder tillrĂ€ckliga, ska de anvĂ€ndas. TvĂ„ng ska utövas sĂ„ skonsamt som möjligt och med största möjliga hĂ€nsyn till patienten. (2 a § LPT, 2 a LRV). Avsikten Ă€r att bestĂ€m- melserna om avskiljning ska komma till anvĂ€ndning endast i rena undantagssituationer och dĂ„ frĂ€mst i skyddssyfte.3 UtifrĂ„n dessa rek- visit kan argumenteras för att Ă„tgĂ€rdernas syfte Ă€r att sĂ€kerstĂ€lla ordning och sĂ€kerhet, i synnerhet nĂ€r det gĂ€ller avskiljning. Utred- ningen noterar att bestĂ€mmelserna om avskiljning inte över huvud

3Gylling Lindqvist, Cecilia, lagkommentar till 20 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngs- vÄrd, Karnov (JUNO).

145

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

taget tar sikte pÄ sÀkerheten för, eller vÄrdbehovet hos, den enskilde patient som fÄr avskiljas. Det förefaller endast vara risken för att vÄr- den av de andra patienterna försvÄras som motiverat lagstiftaren att införa bestÀmmelsen. UtifrÄn ett rÀttighetsperspektiv mÄste detta anses vara mycket ingripande.

I de dialoger utredningen haft med företrÀdare för vÄrden samt med patient- och brukarorganisationer framkommer att det förekom- mer att fastspÀnning med bÀlte eller fasthÄllning tillÀmpas nÀr det bedöms vara en absolut förutsÀttning för att kunna genomföra en nödvÀndig vÄrd- eller behandlingsinsats. Att detta förekommer bekrÀf- tas ocksÄ av statistik frÄn Patientregistret som visar att lÀkemedels- tillförsel utförd under fastspÀnning eller fasthÄllande har rapporte- rats mellan drygt 3 000 och knappt 6 000 gÄnger per Är under Ären 2011 till 2020.4 AnvÀndningen av fastspÀnning och fasthÄllning i samband med behandling diskuteras utförligare senare i detta kapitel.

Distinktionen mellan en situation dÄ patienten riskerar att skada sig sjÀlv, respektive en situation dÄ patienten riskerar att skada andra Àr enligt utredningen principiellt viktig. Om beslut om fastspÀnning fattas dÀrför att det Àr en absolut förutsÀttning för att kunna ge medi- cinsk behandling utan samtycke i syfte att rÀdda en patients liv eller undvika allvarlig sjÀlvskada, skulle beslutet möjligen kunna ses som en del av vÄrden och som ett beslut som fattats av medicinska skÀl. Om skÀlet till fastspÀnningen dÀremot endast Àr att en patient ska hindras att skada andra, kan diskuteras om det verkligen Àr en del av vÄrden av patienten. Utredningens samlade bedömning Àr att fastspÀn- ning oavsett vilket skÀl som motiverar beslutet, inte Àr ett medicinskt beslut utan snarare tillhör kategorin tvÄngsÄtgÀrder för att upprÀtt- hÄlla ordning och sÀkerhet. Detta Àven om ÄtgÀrden Àr en förutsÀtt- ning för att möjliggöra en medicinsk behandling som syftar till att undanröja en omedelbar fara för att patienten kan skada sig sjÀlv, eller för att hindra patienten att pÄ annat sÀtt skada sig sjÀlv eller andra.

Som berörts tidigare kan utredningen konstatera att framför allt en av de ÄtgÀrder som innebÀr tvÄng och som inte kan överklagas i dag skiljer ut sig i frÄga om syftet, nÀmligen behandling utan samtycke med stöd av 17 § LPT (6 § LRV). Med stöd av bestÀmmelserna före- kommer det att en patient ges exempelvis injektioner, sondmatas, ges elektrokonvulsiv terapi (ECT) med mera. BehandlingsÄtgÀrderna enligt

4Socialstyrelsens hemsida. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/alla- statistikamnen/psykiatrisk-tvangsvard/, uttag 2022-05-18.

146

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

17 § (6 § LRV) ska anpassas till syftet med tvĂ„ngsvĂ„rden enligt 2 § andra stycket. Även om sĂ„dana behandlingar utan samtycke Ă€r mycket ingripande i en patients integritet och sjĂ€lvbestĂ€mmande, skiljer de sig frĂ„n andra Ă„tgĂ€rder genom att de kan ses som medicinska beslut. Enligt hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagen ska hĂ€lso- och sjukvĂ„rdsverksam- het bedrivas sĂ„ att kraven pĂ„ en god vĂ„rd uppfylls. Enligt patientlagen ska patienter fĂ„ sakkunnig och omsorgsfull hĂ€lso- och sjukvĂ„rd som Ă€r av god kvalitet och som stĂ„r i överensstĂ€mmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En möjlig slutsats av detta skulle kunna vara att medicinska beslut som fattas i enlighet med dessa hĂ€lso- och sjukvĂ„rdens grundprinciper i första hand bör prövas utifrĂ„n kliniska och patientsĂ€kerhetsmĂ€ssiga aspekter. I konsekvens med detta kan argumenteras för att det första hand Ă€r IVO och inte en allmĂ€n förvaltningsdomstol som bör ha i uppgift att pröva om vĂ„rdgivaren brustit vid beslut som fattats med hĂ€nvisning till 17 § LPT (6 § LRV).

6.2.3Om begreppen tvÄngsmedicinering och fasthÄllning

Som kommenterats tidigare fÄr enligt 17 § tredje stycket LPT (6 § LRV) behandling, om det Àr nödvÀndigt, ges utan samtycke, sÄvitt ett beslut om intagning för tvÄngsvÄrd enligt 6 b § LPT fattats och alla övriga förutsÀttningar Àr uppfyllda. Det framgÄr emellertid inte ut- tryckligen av LPT och LRV att tvÄngsmedicinering fÄr ske. Begreppet tvÄngsmedicinering finns över huvud taget inte i lagstiftningen. Det kan förvisso sÀgas framgÄ implicit av 17 § tillsammans med propor- tionalitetsbestÀmmelsen i 2 b § och intagningsbestÀmmelsen i 6 b § LPT att visst tvÄng fÄr anvÀndas. I den rÀttsvetenskapliga litteraturen har dock ifrÄgasatts om detta Àr tillrÀckligt dÄ det Àr frÄga om ett sÀrskilt tvÄngsförfarande som avviker frÄn vad som egentligen ska vara det normala, Àven vid tvÄngsvÄrd. Genom att det inte uttryckligen framgÄr av lagen att tvÄngsbehandling fÄr ske, ges den enskilde patienten inte nÄgon möjlighet att förutse vilka beslut om ÄtgÀrder som kan fattas under tvÄngsvÄrden.5 Samtidigt ska vÄrden enligt 16 § LPT och 6 § LRV planeras tillsammans med patienten i en vÄrdplan. VÄrden ska ocksÄ som huvudregel enligt 17 § ges i samrÄd med patien- ten som ska ges möjlighet att vara delaktig i val av behandling och andra vÄrdbeslut. BehandlingsÄtgÀrderna ska ocksÄ anpassas till vad

5Gustafsson, Ewa (2010) Psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttssÀkerhet, s. 300.

147

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

som krÀvs för att uppnÄ syftet med tvÄngsvÄrden enligt 2 § andra stycket.

Vad Ă€r dĂ„ en adekvat definition av begreppet tvĂ„ngsmedicinering? Av förarbetena till RF framgĂ„r att ett ingrepp Ă€r pĂ„tvingat i den mĂ„n det allmĂ€nna disponerar över maktmedel för att genomdriva Ă„tgĂ€r- den. Det kan till exempel vara frĂ„ga om direkt vĂ„ldsanvĂ€ndning frĂ„n det allmĂ€nnas sida, men det kan ocksĂ„ vara frĂ„ga om att den enskildes motstĂ„nd bryts genom hot om nĂ„gon sanktion.6 Om en förutsĂ€tt- ning för att med stöd av 17 § LPT (6 § LRV) kunna genomföra medi- cinering utan samtycke Ă€r att ocksĂ„ besluta om fastspĂ€nning med stöd av 19 eller 19 a §§ LPT (8 § LRV), förefaller det uppenbart att medicineringen Ă€r ett pĂ„tvingat ingrepp – det vill sĂ€ga att det Ă€r frĂ„ga om tvĂ„ngsmedicinering. I detta sammanhang vill utredningen dock pĂ„peka att rekvisiten för nĂ€r fastspĂ€nning fĂ„r anvĂ€ndas inte uttryck- ligen omfattar ett medicineringstillfĂ€lle. För samtliga patienter gĂ€ller att fastspĂ€nning fĂ„r anvĂ€ndas om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig sjĂ€lv. För vuxna kan det Ă€ven handla om en omedelbar fara för att skada nĂ„gon annan. Den relativa vag- heten i bestĂ€mmelsen Ă€r i sig ett argument för att det bör vara möjligt att överklaga beslut om fastspĂ€nning. DĂ€rigenom kan praxis utveck- las för hur fastspĂ€nning fĂ„r tillĂ€mpas, bland annat i relation till medi- cinering eller annan behandling utan samtycke.

Enligt nÀmnda förarbeten Àr det Àven frÄga om ett pÄtvingat in- grepp om vÄrdpersonalen verbalt eller pÄ annat sÀtt genom sitt age- rande, men utan fysisk kontakt med patienten, gör det tydligt för patienten att vÄrden förfogar över maktmedel för att genomdriva ÄtgÀrden. GrÀnsen mellan legitima och otillbörliga pÄtryckningar Àr emellertid diffus och ett val mellan frivillig vÄrd och tvÄngsvÄrd Àr egentligen inte nÄgot val. Den enskilde samtycker till vÄrd i vetskap om att vÄrdgivaren annars gÄr andra vÀgar för att nÄ sitt mÄl. Frivil- liga överenskommelser Àr alltsÄ mÄnga gÄnger i hög grad tvungna.7

I spannet mellan, Ä ena sidan, den synnerligen ingripande tvÄngs- ÄtgÀrden fastspÀnning och, Ä andra sidan, en verbal uppmaning till patienten att inte motsÀtta sig medicinering, finns ett antal mer eller mindre ingripande ÄtgÀrder som, i kombination med sjÀlva behand- lingen utan samtycke, enligt utredningen mÄste anses utgöra tvÄngs- medicinering. En sÄdan ÄtgÀrd Àr fasthÄllning. FasthÄllning som be-

6SOU 1975:75 Medborgerliga fri- och rÀttigheter, s. 199.

7Gustafsson, Ewa (2010) Psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttssÀkerhet, s. 186.

148

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

grepp Ă€r inte heller reglerat i LPT och LRV. Även om fasthĂ„llning mĂ„nga gĂ„nger kan vara motiverat dĂ€rför att det kan vara ett mindre ingripande tillvĂ€gagĂ„ngssĂ€tt Ă€n fastspĂ€nning, kan diskuteras vilket lagstöd vĂ„rdgivaren i sjĂ€lva verket har för att tillgripa fasthĂ„llning i syfte att möjliggöra behandling utan samtycke enligt 17 § (6 § LRV). Det kan dessutom finnas patienter, exempelvis med erfarenheter av sexuella övergrepp, för vilka det kan upplevas som mer integritets- krĂ€nkande att bli fasthĂ„llen av flera personer, Ă€n att lĂ€ggas i bĂ€lte. Förvisso finns det, som nĂ€mnts, i 18 § LPT (8 § LRV) andra stycket en bestĂ€mmelse om att det tvĂ„ng fĂ„r anvĂ€ndas som Ă€r nödvĂ€ndigt för att hindra patienten att lĂ€mna vĂ„rdinrĂ€ttningens omrĂ„de eller den del av inrĂ€ttningen dĂ€r denne ska vistas, för att upprĂ€tthĂ„lla ordningen pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningen eller för att tillgodose sĂ€kerheten i vĂ„rden. Även om rekvisitet sĂ€kerheten i vĂ„rden skulle kunna ge stöd för att genom fasthĂ„llning förhindra att en patient allvarligt skadar sig sjĂ€lv eller andra, Ă€r det enligt utredningen tydligt, Ă€ven av förarbetena, att bestĂ€m- melsen inte tar sikte pĂ„ en specifik behandlingssituation.8 Det kan dĂ€rför diskuteras om det inte vore lĂ€mpligt att införa en sĂ€rskild be- stĂ€mmelse om fasthĂ„llning i LPT och LRV och att sĂ„dana beslut blev möjliga att överklaga. I betĂ€nkandet För barnets bĂ€sta? (SOU 2017:111) föreslogs just en sĂ„dan sĂ€rskild paragraf i LPT med innebörden att ett barn skulle fĂ„ hĂ„llas fast tillfĂ€lligt. I remissbehandlingen av betĂ€n- kandet framfördes emellertid vissa invĂ€ndningar mot förslaget. JO skrev att hon kunde förutse grĂ€nsdragningssvĂ„righeter i den prak- tiska tillĂ€mpningen och dĂ€rmed ocksĂ„ svĂ„righeter att avgöra nĂ€r en skyldighet att fatta ett formellt beslut om Ă„tgĂ€rden uppkommer. Det framstod ocksĂ„ enligt JO som oklart hur den nya bestĂ€mmelsen var tĂ€nkt att förhĂ„lla sig till 18 § andra stycket LPT (8 § LRV), som redan i dag möjliggör ett fasthĂ„llande till exempel om en patient angri- per personal eller andra patienter. Enligt JO:s bedömning behövde förslaget bearbetas ytterligare.9

Uppfattningen att bestÀmmelserna om fastspÀnning i 19, 19 a §§ LPT (8 § LRV) och tvÄng för hindrande i 18 § andra stycket LPT (8 § LRV), inte Àr avsedda att reglera tvÄngsanvÀndning vid behandling med stöd av 17 § tredje stycket LPT (6 § LRV), har ocksÄ uttryckts av JO. JO skrev i ett yttrande sÄ sent som i september 2021 att hon

8Prop. 1999/2000:44 Psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd s. 114 och 117.

9Justitieombudsmannen. (2018). Yttrande över betĂ€nkandet För barnets bĂ€sta? – Utredningen om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder mot barn i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd (SOU 2017:111), dnr R10-2018.

149

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

har förstÄelse för att det kan finnas behov av att anvÀnda visst vÄld eller tvÄng för att fÄ till stÄnd behandling mot patientens vilja. JO skrev att det emellertid handlar om ingripande ÄtgÀrder och att det dÀrför Àr otillfredsstÀllande att lagstiftningen inte ger nÄgon nÀrmare vÀgledning om vilka tillvÀgagÄngssÀtt som kan komma i frÄga.10 Reger- ingen har 2019 uttryckt sin uppfattning i frÄgan om lÀmpligheten i att nÀrmare reglera fasthÄllning. Mot bakgrund av den kritik som rik- tats mot förslaget i betÀnkandet För barnets bÀsta? (SOU 2017:111) ansÄg regeringen att det med aktuellt beredningsunderlag inte var möjligt att gÄ vidare med lagstiftning i frÄgan.11

Det har inte ingÄtt i denna utrednings uppdrag att lÀmna förslag till ytterligare tvÄngsÄtgÀrder eller förslag till förÀndrade rekvisit för de ÄtgÀrder som finns reglerade i dag. Utredningen vill dock under- stryka att, nÀr det gÀller sÄdan tvÄngsbehandling som möjliggörs genom att kombinera beslut om fastspÀnning med beslut om behand- ling utan samtycke, skulle en tydligare reglering sannolikt öka rÀtts- sÀkerheten för patienten och vara till stöd för chefsöverlÀkaren och den övriga vÄrdpersonalen. Detsamma gÀller nÀr olika former av fast- hÄllning tillÀmpas i behandlingssituationer. Dock, ett uttryckligt stöd i lag för att kunna besluta om fastspÀnning eller fasthÄllning i sam- band med behandling utan samtycke, skulle sannolikt ocksÄ öppna för en mer frekvent anvÀndning av tvÄngsÄtgÀrder i samband med medicinsk behandling, nÄgot som pÄtalades i betÀnkandet För bar- nets bÀsta? (SOU 2017:111) och som regeringen ocksÄ kommenterat.12 Utredningen instÀmmer i att detta Àr en uppenbar risk och vill under- stryka att utgÄngspunkten alltid mÄste vara att tvÄng endast fÄr anvÀn- das restriktivt i undantagsfall nÀr samtliga övriga handlingsalternativ Àr uttömda. Det Àr viktigt att förÀndrade bestÀmmelser i syfte att öka rÀttssÀkerheten inte i praktiken leder till utvidgade möjligheter att anvÀnda tvÄngsÄtgÀrder.

En möjlig vÀg för att tydliggöra vÄrdens befogenheter utan att det riskerar att leda till ökad tvÄngsanvÀndning skulle kunna vara att efter- likna den norska eller danska lagstiftningen. I Norge kan behandling utan samtycke sÄvitt gÀller behandling som innebÀr ett allvarligt ingrepp endast komma i frÄga i form av a) behandling med lÀkemedel eller b) som en del av behandlingen av patienter med svÄr Àtstörning

10Justitieombudsmannen. (2021). Uttalanden i vissa frÄgor om tvÄngsanvÀndning vid psykia- trisk heldygnsvÄrd av underÄriga patienter, dnr 2782-2018.

11Prop. 2019/20:84 FörbÀttringar för barn inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden, s. 35.

12Prop. 2019/20:84 FörbÀttringar för barn inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden.

150

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

om det framstĂ„r som ett absolut nödvĂ€ndigt behandlingsalternativ.13 Beslut om lĂ€kemedelsbehandling utan eget samtycke kan inte fattas förrĂ€n efter en observationstid pĂ„ fem dagar, sĂ„vida det inte förelig- ger en fara för en vĂ€sentlig hĂ€lsoskada. Beslut om behandling utan samtycke fattas av ansvarig lĂ€kare efter samrĂ„d med annan kvalifi- cerad hĂ€lso- och sjukvĂ„rdspersonal. En noggrann dokumentation ska göras bland annat i frĂ„ga om hur de samlade tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rderna förvĂ€ntas pĂ„verka patienten och samarbetet i framtiden. Beslut om behandling utan samtycke kan överklagas till ”statsforvalteren”.14 I Norge Ă€r förutsĂ€ttningarna för behandling utan samtycke sĂ„ledes tydligare reglerade Ă€n i Sverige. OcksĂ„ den danska psykiatrilagen inne- hĂ„ller tydligare reglering om tvĂ„ngsmedicinering. Enligt kap. 4 § 12 i denna lag ska tvĂ„ngsbehandling bara kunna anvĂ€ndas i frĂ„ga om tvĂ„ngsvĂ„rdade patienter, det ska anvĂ€ndas beprövade lĂ€kemedel i sed- vanlig dosering och med sĂ„ lite biverkningar som möjligt. ECT fĂ„r endast genomföras om patienten befinner sig i ett aktuellt eller poten- tiellt livshotande tillstĂ„nd. Beslut fattas av överlĂ€kare efter en lĂ€mplig betĂ€nketid, högst tre dagar, dĂ„ patienten fĂ„r möjlighet att övervĂ€ga sitt eventuella samtycke till behandlingen. Ger patienten inte sitt informerade samtycke kan patienten behandlas mot sin vilja om det psykiska tillstĂ„ndet utsĂ€tter patientens liv eller hĂ€lsa för vĂ€sentlig fara. Patienten kan klaga pĂ„ anvĂ€ndning av tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder och pĂ„ beslut om tvĂ„ngsbehandling vilket har suspensiv verkan, sĂ„vida det inte föreligger en vĂ€sentlig fara för patientens eller andras liv eller hĂ€lsa. KlagomĂ„l pĂ„ tvĂ„ngsbehandling och andra tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder behand- las av en nĂ€mnd för patientklagomĂ„l, vars beslut i sin tur kan över- klagas till psykiatrisk överklagandenĂ€mnd (Ankenaevn). En reforme- ring av den svenska tvĂ„ngsvĂ„rdslagstiftningen med den norska och/ eller danska lagstiftningen som förebild bör enligt utredningen över- vĂ€gas.

Det som faller inom ramen för detta utredningsuppdrag och som kan innebÀra ett steg mot ökad rÀttssÀkerhet och bÀttre stöd vid till- lÀmpning av nuvarande bestÀmmelser, Àr som framgÄtt utökade möj- ligheter att överklaga beslut, dÀribland beslut om fastspÀnning och tvÄngsanvÀndning vid hindrande enligt 18 § andra stycket LPT (8 § LRV) i form av fasthÄllning. Domstolsprövningar kan pÄ sikt leda till utvecklande av en praxis som kan vara vÀgledande för rÀttstillÀmp-

13§ 4–4 lov om etablering og gjennomfþring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven).

14§ 4–4 a lov om etablering og gjennomfþring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven).

151

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

ningen nÀr det gÀller hur fastspÀnning och fasthÄllning fÄr anvÀndas i samband med behandling utan samtycke, Àven om sjÀlva det medi- cinska behandlingsbeslutet inte Àr överklagbart.

6.2.4Aktuell rÀttsprocess om skadestÄndskrav efter medicinering utan samtycke

Ett delvis annat sÀtt att nÀrma sig frÄgan om hur begreppet tvÄngs- medicinering ska förstÄs i relation till hur tvÄngsvÄrd och enskilda tvÄngsÄtgÀrder Àr reglerade i LPT och LRV, illustreras av Justitie- kanslerns (JK) argumentation i en dom frÄn VÀxjö tingsrÀtt frÄn januari 2022.15 Göta HovrÀtt undanröjde visserligen tingsrÀttens dom i mars 2022 pÄ grund av brister i tingsrÀttens handlÀggning som utgör rÀttegÄngsfel enligt 50 kap. 28 § rÀttegÄngsbalken.16, men Àven om domen Àr undanröjd, innehÄller den principiellt intressanta reso- nemang. I mÄlet anförde en patient som vid tidpunkten var föremÄl för rÀttspsykiatrisk vÄrd att staten hade begÄtt brott mot artikel 8 i EKMR genom att inte tillse att patienten kunnat överklaga beslutet om tvÄngsmedicineringen och fÄ det upphÀvt. Patienten ansÄg sig inte haft tillgÄng till ett effektivt rÀttsmedel och refererade till ett fall i Europadomstolen (X mot Finland) dÀr domstolen slagit fast att tvÄngsmedicinering som inte kan överklagas eller prövas strider mot artikel 8 i EKMR. TingsrÀtten ansÄg att patienten inte hade ett adekvat rÀttsskydd mot den inblandning som tvÄngsmedicineringen innebar i hans rÀttigheter enligt artikel 8 EKMR och att hans rÀt- tigheter enligt samma artikel dÀrmed blivit krÀnkta. I brist pÄ andra rÀttsmedel ansÄg rÀtten att skadestÄnd var nödvÀndigt för att gott- göra övertrÀdelsen. Staten förpliktigades att utge skadestÄnd med 8 000 kronor till patienten.17

JK som företrĂ€dde staten i mĂ„let anförde att vid beslut om öppen rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd ska rĂ€tten föreskriva de sĂ€rskilda villkor som ska gĂ€lla för vĂ„rden. De sĂ€rskilda villkoren fĂ„r exempelvis avse skyldig- het att underkasta sig medicinering eller annan vĂ„rd eller behandling (se 3 b § första stycket tredje punkten och 16 a § LRV och 26 § tredje stycket LPT). Den enskilde har ocksĂ„ rĂ€tt att begĂ€ra en prövning av om vĂ„rden ska upphöra. Även frĂ„gan om i vilken form vĂ„rden i före-

15VÀxjö tingsrÀtt, mÄl nr FT 2110-21.

16Göta hovrÀtt, mÄl nr FT 592-22.

17Ibid.

152

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

kommande fall ska fortsĂ€tta kan prövas av domstol. JK:s uppfattning var att utgĂ„ngspunkten för behandling inom ramen för sluten rĂ€tts- psykiatrisk vĂ„rd Ă€r att personen lider av en allvarlig psykisk störning och har ett oundgĂ€ngligt behov av vĂ„rd pĂ„ en sjukvĂ„rdsinrĂ€ttning – vilket skulle inbegripa medicinering – som inte kan tillgodoses pĂ„ annat sĂ€tt. Vidare menade JK att det ocksĂ„ har betydelse att de medi- cinska besluten om medicinering kan anmĂ€las till patientnĂ€mnder eller till Inspektionen för vĂ„rd och omsorg och dĂ€rigenom blir före- mĂ„l för tillsyn.18

Utredningen tolkar JK:s resonemang sÄ att lagstödet för att medi- cinera en patient mot denne vilja av JK bedöms utgöras av kombi- nationen av 6 b § LPT om intagning för tvÄngsvÄrd och 17 § LPT om behandling utan samtycke. Huruvida tvÄngsmedicinering Àr nödvÀn- dig och proportionerlig bedöms dÄ som en del av frÄgan om i vilken form vÄrden ska bedrivas och om tvÄngsvÄrden Àr erforderlig. Beslut om vÄrd med stöd av LPT fattas initialt av chefsöverlÀkare vid enhet för psykiatrisk vÄrd (6 b § LPT). Den enskilde har möjlighet, dels att omedelbart överklaga chefsöverlÀkarens beslut till lÀnsrÀtten och dÀr- med pÄkalla rÀttens prövning av frihetsberövandets laglighet (32 § LPT), dels att nÀr som helst begÀra att vÄrden ska upphöra och dÀr- vid överklaga ett nekande beslut. Sammantaget innebÀr detta, enligt JK, en möjlighet för den enskilde att (indirekt, utredningens anm.) överklaga tvÄngsmedicineringen som en del av tvÄngsvÄrden i sig.19

Det kan enligt utredningen diskuteras om det nuvarande syste- met ger tillrĂ€ckliga rĂ€ttssĂ€kerhetsgarantier för den enskilde. Å ena sidan Ă€r det ett grundlĂ€ggande krav att kriterierna i 3 § Ă€r uppfyllda, att det finns ett intagningsbeslut enligt 6 b §, att proportionalitets- reglerna iakttas, att samrĂ„d sker enligt 17 § första stycket och att det Ă€r frĂ„ga om nödvĂ€ndig psykiatrisk behandling för att uppnĂ„ syftet i 2 § LPT. Att en patient vĂ„rdas med stöd av LPT innebĂ€r dock inte att behandling med nĂ„gon automatik kan ges mot patientens vilja.20

Åandra sidan kan argumenteras för att möjligheten att begĂ€ra pröv- ning av om tvĂ„ngsvĂ„rden ska upphöra eller i vilken form vĂ„rden ska bedrivas i kombination med möjligheten att vĂ€nda sig till patient- nĂ€mnderna och till IVO med klagomĂ„l pĂ„ vĂ„rdens innehĂ„ll, sam-

18Ibid.

19Ibid.

20Se bland annat prop. 2016/17:94 Ökad patientmedverkan vid psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd och rĂ€tts- psykiatrisk vĂ„rd s. 24 och Justitieombudsmannen (2021) Uttalanden i vissa frĂ„gor om tvĂ„ngs- anvĂ€ndning vid psykiatrisk heldygnsvĂ„rd av underĂ„riga patienter, dnr 2782-2018 s. 19 f.

153

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

mantaget kan anses uppfylla EKMR:s krav pÄ effektiva rÀttsmedel.21 Som framgÄtt tidigare i detta kapitel och av utredningens förslag, anser utredningen att det föreligger en skillnad mellan, Ä ena sidan beslut om tvÄngsÄtgÀrder som syftar till att upprÀtthÄlla ordning och sÀkerhet och, Ä andra sidan, medicinska behandlingsbeslut som fattas inom ramen för tvÄngsvÄrden. Att beslut i den första kategorin blir möjliga att överklaga, men inte beslut i den andra, skulle enligt utred- ningen kunna innebÀra en ÀndamÄlsenlig avvÀgning mellan patientens rÀttssÀkerhet nÀr det gÀller vissa synnerligen ingripande tvÄngsÄt- gÀrder, och vÄrdens förutsÀttningar att utan en icke önskvÀrd juridi- fiering av medicinska beslut bedriva en effektiv vÄrd av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. I kombination med en möjlighet att överklaga fastspÀnning blir det med en sÄdan ordning möjligt att exempelvis i en situation dÄ lÀkemedelstillförsel gjorts nÀr en patient varit fastspÀnd, överklaga sjÀlva beslutet om fastspÀnning för att fÄ prövat om detta haft lagstöd. SjÀlva beslutet om lÀkemedels- behandlingen blir dÀremot inte möjligt att överklaga, med argumentet att det Àr ett medicinskt beslut. Detta Àr ett av tvÄ alternativ som utredningen lÀmnar i avsnitt 6.3.3.

6.2.5Domstolsprövning eller utredning av IVO?

Som pÄtalats tidigare Àr en central frÄga nÀr det gÀller utökade över- klagandemöjligheter vad en domstolsprövning i realiteten innebÀr jÀmfört med vad en utredning av ett enskilt klagomÄl till IVO inne- bÀr. En sÄdan jÀmförelse Àr enligt utredningen relevant, bland annat eftersom IVO:s skyldighet enligt 7 kap. 11 § PSL att utreda klagomÄl som rör tvÄngsvÄrd samt hÀndelser som pÄverkat eller hotat patientens sjÀlvbestÀmmande, integritet eller rÀttsliga stÀllning, inte gÀller klago- mÄl pÄ beslut som gÄr att överklaga. Införs en möjlighet att överklaga exempelvis beslut enligt 17 § LPT (6 § LRV) om behandling utan sam- tycke, skulle det detta enligt vad utredningen erfar, leda till att IVO rutinmÀssigt skulle avsluta inkomna klagomÄlsÀrenden rörande sÄdana beslut utan utredning med hÀnvisning till att beslutet gÄr att över- klaga. Myndigheten fokuserar pÄ de klagomÄl dÀr den har en ut-

21Artikel 13 i Europeiska konventionen för de mÀnskliga rÀttigheterna (EKMR) lyder enligt följande: Var och en, vars i denna konvention angivna fri- och rÀttigheter krÀnkts, skall ha tillgÄng till ett effektivt rÀttsmedel inför en nationell myndighet och detta Àven om krÀnkningen ut- förts av nÄgon i offentlig stÀllning.

154

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

redningsskyldighet för att frigöra resurser till den egeninitierade till- synen.22

Vad innebĂ€r dĂ„ IVO:s skyldighet att utreda klagomĂ„l? Enskilda patienter, eller nĂ€rstĂ„ende till patienter, kan göra en anmĂ€lan till IVO och klaga pĂ„ sĂ„vĂ€l verksamhet som personal inom hĂ€lso- och sjuk- vĂ„rden. Som framgĂ„r ovan har IVO en skyldighet att utreda klago- mĂ„l som rör tvĂ„ngsvĂ„rd samt hĂ€ndelser som pĂ„verkat eller hotat patientens sjĂ€lvbestĂ€mmande, integritet eller rĂ€ttsliga stĂ€llning. NĂ€r utredningen pĂ„börjas skickar IVO anmĂ€lan till berörda vĂ„rdgivare och/eller hĂ€lso- och sjukvĂ„rdspersonal, tillsammans med en begĂ€ran om att fĂ„ de handlingar som behövs för att utreda hĂ€ndelsen (exem- pelvis patientjournaler). VĂ„rdgivaren och personalen fĂ„r möjlighet att yttra sig. NĂ€r IVO har fĂ„tt begĂ€rda handlingar fĂ„r patienten (eller i vissa fall anmĂ€laren) möjlighet att lĂ€mna synpunkter pĂ„ innehĂ„llet i handlingarna. Ärendet avslutas med ett beslut. IVO upprĂ€ttar först ett förslag till beslut som berörda fĂ„r möjlighet att lĂ€mna synpunkter pĂ„. IVO skickar beslutet till patienten/anmĂ€laren och till den eller de som blivit anmĂ€lda. Om ett klagomĂ„l har utretts, ska IVO enligt 7 kap. 18 § PSL i beslutet uttala sig om huruvida en Ă„tgĂ€rd eller under- lĂ„tenhet av vĂ„rdgivare eller hĂ€lso- och sjukvĂ„rdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller Ă€r olĂ€mplig med hĂ€nsyn till patient- sĂ€kerheten. Om IVO bedömer att verksamheten har brister som behöver Ă„tgĂ€rdas relaterat till patientsĂ€kerheten, kan IVO ta initiativ till ytterligare granskning av verksamheten eller personalen.23

JÀmförelsen mellan en domstolsprövning och IVO:s uppgifter Àr ocksÄ relevant nÀr det gÀller myndighetens handlÀggning av de under- rÀttelser som vÄrdgivare Àr skyldiga att inkomma med till IVO nÀr vissa tvÄngsÄtgÀrder beslutas.24 IVO granskar att lÀkarundersökning har genomförts av behörig lÀkare enligt gÀllande tidsintervall och att beslut om den sÀrskilda tvÄngsÄtgÀrden Àr motiverat utifrÄn klinisk bedömning samt gÀllande lagstiftning. Vidare kontrolleras att blan- kett i original inkommit utan dröjsmÄl samt att blanketten Àr under- skriven av chefsöverlÀkare eller den som har chefsöverlÀkarens upp- drag att fatta dessa beslut. UnderrÀttelserna granskas av inspektörer med olika bakgrund och kompetens, exempelvis jurist, psykiatrisjuk-

22Uppgifter frÄn IVO som lÀmnats till utredningen via myndighetens expert i utredningen 2021-12-10.

23Inspektionen för vÄrd och omsorgs hemsida. https://www.ivo.se/yrkesverksamma/jag-ar- anmald-vad-hander-nu/jag-utreds-av-ivo/, uttag 2022-05-22.

2419, 19 a, 20, 20 b, 22 c §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd.

155

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

sköterska eller lÀkare. Om underrÀttelsen Àr ofullstÀndig, begÀr IVO in nödvÀndiga kompletteringar frÄn vÄrdgivaren. Om IVO finner brister tar myndigheten stÀllning till fortsatt utredning i ett sÀrskilt Àrende. Om det finns skÀl till det kan IVO besluta om en utvidgad tillsyn (initiativÀrende). I sÄdana fall har IVO möjlighet att i beslut stÀlla krav pÄ ÄtgÀrder men Àven att rikta förelÀggande, med eller utan vite, mot aktuell verksamhet.

Vad innebÀr dÄ en domstolsprövning? Det som kan prövas i dom- stol Àr, enkelt uttryckt, huruvida ÄtgÀrden haft lagstöd. Underlag för domstolens prövning utgörs i normalfallet av dokumentation i form av patientens journal samt i förekommande fall uppgifter som lÀm- nas muntligen vid förhandlingen. Om det inte Àr uppenbart obehöv- ligt ska förvaltningsrÀtten höra en lÀmplig sakkunnig vid den munt- liga förhandlingen. Vid förhandlingen fÄr den sakkunnige, i syfte att fÄ upplysning om omstÀndigheter som Àr av betydelse för dennes upp- gift, stÀlla frÄgor till chefsöverlÀkaren och patienten (37 andra stycket

§LPT, 21 b LRV). I förarbeten till bestÀmmelsen har regeringen uttalat att det mÄste vara en rÀttssÀkerhetsgaranti för den enskilde att en annan lÀkare Àn den som har det yttersta behandlingsansvaret för honom eller henne fÄr lÀmna sin uppfattning i mÄlet. Det kan ocksÄ vara sÄ att vetskapen om att ytterligare en lÀkare kan komma att granska chefsöverlÀkarens stÀllningstagande i mÄlet, gör att chefs- överlÀkaren övervÀger sin uppfattning i mÄlet mer noggrant Àn om möjligheten att förordna om sakkunnig inte fanns. I förarbetena ut- talar regeringen vidare att det vid en samlad bedömning finns över- vÀgande skÀl för att huvudregeln bör vara att sakkunnig ska förord- nas i mÄl enligt LPT och LRV. Det mÄste dock finnas undantag frÄn huvudregeln att lÀnsrÀtten ska förordna sakkunnig. LÀnsrÀtten ska kunna underlÄta att förordna sakkunnig till exempel i de fall nÀr lÀns- rÀtten nyligen har prövat samma frÄga och inga nya omstÀndigheter har tillkommit.25

Inom ramen för forskningsprojektet Expertis, evidens och etik i beslut om psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd – det vetenskapsteoretiska grĂ€nslandet mellan juridik och medicin, intervjuades ett antal domare i förvalt- ningsrĂ€tter om sin syn pĂ„ psykiatrimĂ„l. Det konstateras i studien att mĂ„nga av de resonemang som domarna ger uttryck för bygger pĂ„ och relaterar till medicinska faktorer, och förutsĂ€tter viss kunskap pĂ„ psykiatrins omrĂ„de. Relationen mellan juridik och medicin i dessa

25Prop. 1999/2000:44 Psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd s. 104 f.

156

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

mÄl, liksom relationen mellan jurister och lÀkare, Àr emellertid kom- plicerad. En central diskussion i intervjuerna handlar om grÀnslandet mellan juridik och medicin under de muntliga förhandlingarna. Domarna uttrycker frustration över att det kÀnner sig tvungna att lita pÄ att det som lÀkarna anför i mÄlet verkligen Àr sant (det vill sÀga vad som de facto intrÀffat innan och under vÄrden). Dessutom fram- hÄlls att den egna bristande kunskapen gör att rÀtten inte har möj- lighet att ifrÄgasÀtta medicinska bedömningar.26

Utredningens genomgĂ„ng av domar i samtliga förvaltningsrĂ€tter under ett Ă„r (2019)27, visar ocksĂ„ att det Ă€r mycket ovanligt att dom- stolen bifaller överklaganden som avser intagningsbeslut. De grans- kade domarna avser fall dĂ„ patienten klagat pĂ„ ett beslut om intag- ning för psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd som fattats med stöd av 6 b, 11 eller 26 a §§. I dessa Ă€renden har domstolen prövat om förutsĂ€ttningar för psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd förelĂ„g vid tidpunkten för intagningsbeslutet, enligt 3 § LPT. Domstolen prövar om beslutet om intagning var riktigt och hade lagstöd. Ett sĂ„dant överklagande ska Ă€ven anses innefatta en begĂ€ran om att tvĂ„ngsvĂ„rden ska upphöra. Domstolen gör alltsĂ„ i dessa mĂ„l tvĂ„ bedömningar, dels om intagningsbeslutet var riktigt, dels om tvĂ„ngsvĂ„rden bör upphöra. Av de 891 domar som utredningen granskat, har domstolen i 12 fall bifallit överklagandet och upphĂ€vt intagningsbeslutet (det vill sĂ€ga konstaterat att beslutet om intagning var felaktigt). Detta innebĂ€r att i endast 1,35 procent av fallen ”fick patienten rĂ€tt”. Det kan noteras att nĂ€r sakkunnig och chefsöverlĂ€kare tycker olika, har domstolen gĂ„tt pĂ„ den sakkunniges linje. I tvĂ„ Ă€renden gick domstolen emot bĂ„de chefsöverlĂ€kare och sakkunnig. NĂ€r domstolen upphĂ€vde intagningsbesluten, ledde det till att patienten skrevs ut i 7 fall och i 5 fall hade tvĂ„ngsvĂ„rden redan upphört vid domstolsprövningen. I majoriteten av Ă€rendena (8) be- dömde domstolen att intagningsbeslutet var felaktigt eftersom patien- ten inte led av en allvarlig psykisk störning vid intagningstidpunkten. I tvĂ„ fall förelĂ„g formellt fel, eftersom beslut om intagning fattades senare Ă€n 24 timmar frĂ„n det att patienten kom till vĂ„rdavdelningen. I övriga Ă€renden ansĂ„g domstolen att patienten inte hade ett ound- gĂ€ngligt behov av psykiatrisk vĂ„rd, vilket Ă€r ett av rekvisiten i 3 § LPT.

26Kindström Dahlin, Moa, Radovic, Susanna & Eriksson, Lena (2017). ”Juridiken mĂ„ste gĂ„ ihop”

– Domarens tillĂ€mpning av offentligrĂ€ttsliga principer vid muntliga förhandlingar i psykiatrimĂ„l, Nordisk SocialrĂ€ttslig Tidskrift, nr 1–2, s. 43–80.

27Utredningen har valt Är 2019 av det skÀlet att det Àr senaste Äret som inte pÄverkades av pandemin.

157

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

Organisationen Civil Rights Defenders undersökte 2017 samtliga domslut frÄn förvaltningsrÀtterna i LuleÄ, Linköping och Malmö i syfte att utreda i vilken mÄn domstolarna gör en sjÀlvstÀndig bedöm- ning av patienters behov av fortsatt tvÄngsvÄrd eller övergÄng mellan sluten och öppen tvÄngsvÄrd. KartlÀggningen visade enligt organisa- tionen att domstolarna i mycket stor utstrÀckning anvÀnder sig av standardformuleringar i domskÀlen i mÄl. Formuleringarna hÀnvisar genomgÄende till chefsöverlÀkarens bedömning eller till den medi- cinska utredningen som chefsöverlÀkaren presenterat, utan att nÀr- mare specificera vilka omstÀndigheter som avses. KartlÀggningen visade vidare att det Àr mycket ovanligt att förvaltningsrÀtten dömer mot chefsöverlÀkarens bedömning och mycket ovanligt att den medicinskt sakkunnige uttrycker en annan mening Àn chefsöverlÀkaren.28

Ett beslut om intagning enligt 3 § LPT Ă€r ett beslut som fattas utifrĂ„n en medicinsk bedömning sĂ„vitt gĂ€ller den omstĂ€ndigheten att det ska föreligga en allvarlig psykisk störning. DĂ€rutöver ska en rad andra förutsĂ€ttningar vara uppfyllda; ett oundgĂ€ngligt vĂ„rdbehov som inte kan tillgodoses pĂ„ annat sĂ€tt Ă€n att patienten Ă€r intagen pĂ„ en sjukvĂ„rdsinrĂ€ttning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvĂ„rd – eller behöver iaktta sĂ€rskilda villkor – och att patienten motsĂ€tter sig sĂ„dan vĂ„rd eller det finns grundad anledning att anta att vĂ„rden inte kan ges med samtycke. Att endast drygt en procent av samtliga överklagan- den om intagningsbeslut lett till bifall indikerar enligt utredningen att domstolen i princip mĂ„ste förlita sig pĂ„ att chefsöverlĂ€karens be- slut varit medicinskt motiverat och riktigt. Det kan diskuteras pĂ„ vil- ket sĂ€tt en sĂ„dan domstolsprövning av ett medicinskt beslut innebĂ€r en reell förbĂ€ttring av rĂ€ttssĂ€kerheten för den enskilde patienten jĂ€m- fört med de möjligheter till oberoende prövning som erbjuds genom den övriga hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagstiftningen.

6.2.6Kan en ny medicinsk bedömning öka patientens rÀttssÀkerhet?

I sitt remissvar pÄ betÀnkandet För barnets bÀsta? (SOU 2017:111) skrev Justitieombudsmannen (JO) att det framstÄr som mycket ange- lÀget med nÄgon form av oberoende, ny bedömning av tillgÀngliga behandlingsalternativ sÄ lÀnge patienten inte erbjuds möjlighet till en

28Civil Rights Defenders/Riksförbundet för social och mental hĂ€lsa. 2020. InlĂ„st – men inte utan rĂ€ttigheter, s. 71.

158

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

formell överprövning av den synnerligen integritetskrÀnkande ÄtgÀrd som pÄtvingad behandling utgör.29

Enligt 10 kap. 3 § hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagen (2017:30) samt 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821) ska en patient med livshotande eller sĂ€rskilt allvarlig sjukdom eller skada fĂ„ möjlighet att inom eller utom den egna regionen fĂ„ en ny medicinsk bedömning. Patienten ska erbju- das den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning till om behandlingen stĂ„r i överensstĂ€mmelse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet och det med hĂ€nsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstĂ„r som befogat. Förarbetena till bestĂ€mmelserna ger inte nĂ„gon nĂ€rmare vĂ€gledning betrĂ€ffande vad som kan anses vara en livshotande eller sĂ€rskilt all- varlig sjukdom eller skada. Psykiatrilagsutredningen föreslog 2012 att regeringen skulle ge Socialstyrelsen i uppdrag att utforma anvis- ningar för vad som rĂ€knas som ”livshotande eller sĂ€rskilt allvarlig sjukdom eller skada”. I utredningen nĂ€mndes ECT-behandling och lĂ„ngvarig behandling med samma lĂ€kemedel utan att tillstĂ„ndet för- bĂ€ttrats som exempel pĂ„ behandlingar som borde kunna motivera en ny medicinsk bedömning. Utredningens förslag genomföres dock inte. Att lida av en sĂ„ allvarlig psykisk störning och ha ett sĂ„dant ound- gĂ€ngligt behov av psykiatrisk vĂ„rd att beslut om behandling med tvĂ„ng aktualiseras, mĂ„ste enligt utredningens uppfattning alltid anses uppfylla kriterierna för en sĂ€rskilt allvarlig sjukdom. NĂ„gra sĂ€rskilda anvisningar nĂ€r det gĂ€ller tvĂ„ngsvĂ„rdade patienter torde dĂ€rför inte behövas. NĂ€r det gĂ€ller sondmatning mot en patients vilja eller medi- cinering för att mildra ett akut pĂ„gĂ„ende sjĂ€lvskadebeteende, handlar det bokstavligen om en livshotande sjukdom. Att patienter som vĂ„r- das enligt LPT eller LRV begĂ€r och erbjuds en ny medicinsk bedöm- ning Ă€r emellertid, sĂ„vitt utredningen har kunnat utröna genom en dialog med verksamhetsföretrĂ€dare, mycket ovanligt. OmstĂ€ndighe- terna inför, under och omedelbart efter en behandling som skett utan samtycke Ă€r ofta sĂ„dana att information om patientens rĂ€ttigheter och vĂ„rdens skyldigheter kan vara svĂ„ra att förmedla. Den grund- lĂ€ggande premissen för situationen Ă€r att patienten har ett ound- gĂ€ngligt behov av vĂ„rd, men att samtycke till vĂ„rdinsatsen inte Ă€r möjligt att inhĂ€mta. I den akuta situationen saknas sannolikt i regel förutsĂ€ttningar för vĂ„rdgivaren att informera patienten om dennes

29Justitieombudsmannen. (2018). Yttrande över betĂ€nkandet För barnets bĂ€sta? – Utredningen om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder mot barn i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd (SOU 2017:111), dnr R10-2018.

159

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

rÀttigheter enligt PL, dÀribland möjligheten till en ny medicinsk be- dömning. DÀremot ska vÄrdgivaren (chefsöverlÀkaren) enligt 18 a § LPT (8 § LRV), sÄ snart patientens tillstÄnd tillÄter det, se till att patienten erbjuds ett uppföljningssamtal efter genomförd tvÄngs- ÄtgÀrd. Av förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd framgÄr att det i patientens journal ska anges tidpunkten nÀr erbjudande om uppföljningssamtal lÀmnades till patien- ten, patientens instÀllning till erbjudandet och, i förekommande fall, tidpunkten dÄ samtalet genomfördes. Det finns emellertid inte re- glerat vilken information vÄrdgivaren ska lÀmna vid uppföljnings- samtalet. Enligt 48 § LPT (30 § LRV) ska en patient sÄ snart hans tillstÄnd medger det genom chefsöverlÀkarens försorg upplysas om sin rÀtt att överklaga vissa beslut, anlita ombud eller bitrÀde och fÄ offentligt bitrÀde. Lagen ska ocksÄ finnas anslagen inom sjukvÄrds- inrÀttningen vÀl synlig för patienterna.

Ett sĂ€tt att fĂ„ ökat genomslag för bestĂ€mmelserna i HSL och PL om en ny medicinsk bedömning inom den psykiatriska tvĂ„ngsvĂ„rden skulle kunna vara att införa en skyldighet för vĂ„rden att informera patienten om denna möjlighet. Det kan för övrigt vara motiverat att övervĂ€ga om en sĂ„dan skyldighet bör omfatta samtliga möjligheter som patienten har att fĂ„ beslutet om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rden prövad av en oberoende instans. Vilka dessa Ă€r varierar beroende pĂ„ vilken bestĂ€m- melse i LPT och LRV som beslutet stöds pĂ„ – vissa beslut kan över- klagas till förvaltningsdomstol, andra efter klagomĂ„l utredas av IVO. Även om samlad information om patientens rĂ€ttigheter och möjlig- heter lĂ€mnats i samband med inskrivningen och upprĂ€ttandet av vĂ„rd- planen, finns det enligt utredningen anledning att övervĂ€ga skĂ€rpta krav pĂ„ vĂ„rdgivaren att informera om detta efter beslut om enskilda tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder eller, enligt 48 § LPT (30 § LRV), sĂ„ snart patientens tillstĂ„nd medger det.

160

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

6.3Utredningens förslag och bedömningar

6.3.1Beslut om tvÄngsÄtgÀrder för att upprÀtthÄlla ordning eller sÀkerhet ska kunna överklagas

Förslag: Beslut om tvÄngsÄtgÀrder som syftar till att upprÀtthÄlla ordning eller sÀkerhet för patienten sjÀlv eller nÄgon annan, ska kunna överklagas. Utöver de beslut som i dag Àr överklagbara inne- bÀr det att Àven följande beslut ska kunna överklagas till allmÀn förvaltningsdomstol:

–beslut om kvarhĂ„llning enligt 6 § första stycket LPT,

–beslut om anvĂ€ndandet av tvĂ„ng för att hindra patienten att lĂ€mna vĂ„rdinrĂ€ttningen enligt 6 § första stycket LPT,

–beslut om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning enligt 6 § andra stycket LPT,

–beslut om fastspĂ€nning och avskiljning under kvarhĂ„llande en- ligt 6 a § första stycket,

–beslut att det tvĂ„ng fĂ„r anvĂ€ndas som Ă€r nödvĂ€ndigt för att hindra patienten att lĂ€mna vĂ„rdinrĂ€ttningens omrĂ„de eller den del av inrĂ€ttningen dĂ€r denne ska vistas, för att upprĂ€tthĂ„lla ord- ningen pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningen eller för att tillgodose sĂ€kerheten i vĂ„rden (18 § andra stycket LPT, 8 § LRV),

–beslut om kortvarig fastspĂ€nning med bĂ€lte eller liknande anord- ning (19 § LPT, 8 § LRV),

–beslut om kortvarig fastspĂ€nning med bĂ€lte av en patient som Ă€r under 18 Ă„r (19 a § LPT, 8 § LRV),

–beslut om att hĂ„lla en patient avskild frĂ„n andra patienter (20 § LPT, 8 § LRV),

–beslut om att hĂ„lla en patient under 18 Ă„r avskild frĂ„n övriga patienter (20 a § LPT, 8 § LRV),

–beslut om omhĂ€ndertagande av teknisk utrustning (20 b § LPT, 8 § LRV),

161

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

–beslut om omhĂ€ndertagande av egendom som kan skada patien- ten sjĂ€lv eller nĂ„gon annan eller vara till men för vĂ„rden eller ordningen pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningen (21 § 5 p. LPT, 8 § LRV),

–beslut om att undersöka försĂ€ndelser till en patient, i syfte att kontrollera att försĂ€ndelsen inte innehĂ„ller sĂ„dan egendom som nĂ€mns i 21 § (22 § LPT, 8 § LRV) samt

–beslut om kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning (23 § LPT, 8 § LRV).

SkÀlen för utredningens förslag: Utredningens uppfattning Àr att enskilda beslut om tvÄng enligt LPT och LRV som syftar till att upp- rÀtthÄlla ordning eller sÀkerhet ska kunna överklagas till allmÀn för- valtningsdomstol och lÀmnar i detta betÀnkande författningsförslag i enlighet med detta. SkÀlen till utredningens stÀllningstagande kan sammanfattas enligt följande.

För det första, tvÄngsÄtgÀrder inom ramen för tvÄngsvÄrd innebÀr betydande ingrepp i den enskildes personliga frihet och integritet. DÀrför Àr kravet pÄ rÀttssÀkerhet centralt. RÀttssÀkerhet avser för- hÄllandet mellan det allmÀnna och den enskilde och detta förhÄllande ska vara förutsebart och kontrollerbart. TillÄts maktutövare, exem- pelvis vÄrdpersonal inom tvÄngsvÄrd, att göra skönsmÀssiga bedöm- ningar finns risk att detta görs pÄ bekostnad av förutsebarheten. God- tyckliga bedömningar Àr sÄledes inte acceptabla och rÀttsreglerna ska tillÀmpas pÄ ett för den enskilde förutsÀgbart vis. I sÄvÀl RF som i EKMR, finns dÀrför krav pÄ legalitet i den offentliga maktutövningen.30 VÄrden har stor makt över sina patienter och det Àr dÀrför ur rÀtts- sÀkerhetssynpunkt viktigt att det finns oberoende instanser dit patien- ten kan vÀnda sig för att fÄ beslut prövade.

Ett andra argument Àr att en patients möjlighet att i efterhand överklaga ett beslut om en tvÄngsÄtgÀrd innebÀr högre krav pÄ vÄrd- givaren att motivera beslutet, vilket kan bidra till att minska slentrian- mÀssig eller annan felaktig anvÀndning av tvÄngsÄtgÀrder som inne- bÀr en alltför extensiv tillÀmpning av gÀllande bestÀmmelser. Högre stÀllda krav pÄ att vÄrdgivaren ska motivera enskilda beslut som inne-

30Bull, Thomas, Sterzel, Fredrik (2015). Regeringsformen – en kommentar Legalitetsprincipen kan allmĂ€nt sĂ€gas innebĂ€ra att all maktutövning ska vara grundad pĂ„ lag eller annan föreskrift. Legalitetsprincipen kommer till uttryck i Regeringsformen 1 kap. 1 § tredje stycket, ”Den offentliga makten utövas under lagarna”. I Europakonventionen för mĂ€nskliga rĂ€ttigheter Ă€r det artikel 7 som ger uttryck för legalitetsprincipen.

162

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

bÀr tvÄng och att dessa motiv finns tydligt dokumenterade, kan leda till att vÄrdgivaren fÀster större vikt vid att sÀkerstÀlla att de förut- sÀttningar som mÄste vara uppfyllda vid tvÄngsvÄrd ocksÄ Àr det.

För det tredje kan utredningen konstatera att det inom sĂ„dan verk- samhet som styrs av LVU och LSU finns möjlighet att besluta om vissa tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder av i princip samma slag som inom psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd. Det gĂ€ller vĂ„rd i enskildhet eller avskildhet, kropps- visitation eller ytlig kroppsbesiktning och övervakning brev och andra försĂ€ndelser. Samtliga av dessa Ă„tgĂ€rder Ă€r möjliga att överklaga enligt LVU och LSU, men inte inom psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd. LikasĂ„ Ă€r det enligt LVM möjligt att överklaga ett beslut om vĂ„rd i enskildhet eller avskildhet. Även om hĂ€lso- och sjukvĂ„rden och socialtjĂ€nsten skiljer sig Ă„t i flera viktiga avseenden Ă€r det, enligt utredningen, svĂ„rt att motivera varför i princip samma Ă„tgĂ€rder ska vara möjliga att över- klaga nĂ€r de tillĂ€mpas i en verksamhet, men inte i en annan. Patienter i den slutna psykiatriska tvĂ„ngsvĂ„rden har ocksĂ„ ett beaktansvĂ€rt intresse att i efterhand fĂ„ beslut om frihetsinskrĂ€nkande Ă„tgĂ€rder prövade.

Vidare kan som argument för utredningens förslag erinras om att överklagbara beslut ska motiveras och delges den enskilde med över- klagandehĂ€nvisning. Även om detta inte behöver ske skriftligen, sĂ„- vida inte den enskilde begĂ€r ett skriftligt beslut (jfr 33 § förvaltnings- lagen (2017:900), bör det av journalen framgĂ„ att sĂ„ skett. I den meningen innebĂ€r ökade överklagandemöjligheter stĂ€rkt rĂ€ttssĂ€ker- het för den enskilde genom tydligare dokumentationskrav pĂ„ vĂ„rden.

En synpunkt som Äterkommande framförts, bland annat av SKR, nÀr det gÀller överklagbarhet av beslut inom hÀlso- och sjukvÄrds- verksamhet Àr att det skulle innebÀra en icke önskvÀrd juridifiering av medicinska beslut att en domstol prövar om ett enskilt beslut har laglig grund. Som utredningen pekat pÄ i det föregÄende avsnittet kan beslut om tvÄngsÄtgÀrder dock ha olika syften. Att göra en distink- tion mellan sÄdana beslut som avser vÄrdens medicinska innehÄll och sÄdana beslut som syftar till att skapa förutsÀttningar för att kunna ge vÄrd, kan enligt utredningen vara vÀgledande nÀr det gÀller att ta stÀllning till vilka beslut som ska vara möjliga att överklaga. Att skapa förutsÀttningar för god vÄrd handlar inom den psykiatriska tvÄngs- vÄrden ofta om sÀkerhet för den enskilde patienten eller för andra patienter och personal. Om det föreligger en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig sjÀlv eller nÄgon annan, Àr patienten i

163

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

regel i stort behov av vĂ„rd. Ett beslut om fastspĂ€nning kan dĂ„ vara en förutsĂ€ttning för att kunna ge god vĂ„rd, men Ă€r inte i sig att betrakta som ett medicinskt beslut pĂ„ samma tydliga sĂ€tt som ett beslut om exempelvis lĂ€kemedelstillförsel. PĂ„ samma sĂ€tt har en patient som avskiljs förvisso i normalfallet ett stort vĂ„rdbehov, men sjĂ€lva avskiljningen fĂ„r endast tillĂ€mpas om det Ă€r nödvĂ€ndigt pĂ„ grund av att patienten genom aggressivt eller, sĂ„vitt avser vuxna patienter, störande beteende, allvarligt försvĂ„rar vĂ„rden av de andra patienterna. Det handlar sĂ„ledes inte uttryckligen om ett medicinskt vĂ„rdbeslut rörande den enskilde patient som avskiljs. Även beslut om omhĂ€n- dertagande av viss egendom, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesikt- ning samt undersökning av försĂ€ndelser till en patient har det gemen- samt att de syftar till att skapa förutsĂ€ttningar för god vĂ„rd genom att upprĂ€tthĂ„lla ordning och sĂ€kerhet. Mot denna bakgrund har utred- ningen kommit till slutsatsen att en möjlighet att överklaga sĂ„dana beslut om tvĂ„ng som fattas i syfte att sĂ€kerstĂ€lla ordning och sĂ€ker- het, inte innebĂ€r nĂ„gon icke önskvĂ€rd juridifiering av medicinska be- slut. Med hĂ€nsyn till att sĂ„dana tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder innebĂ€r mycket lĂ„ngt- gĂ„ende ingrepp i den enskildes personliga frihet och integritet, Ă€r det enligt utredningen motiverat att sĂ„dana beslut Ă€r möjliga att över- klaga till allmĂ€n förvaltningsdomstol. HĂ€lso- och sjukvĂ„rdens system för klagomĂ„l till patientnĂ€mnd och IVO samt möjlighet till ny medi- cinsk bedömning, kan förvisso fylla en viktig funktion Ă€ven vid sĂ„dana beslut om tvĂ„ng i syfte att sĂ€kerstĂ€lla ordning och sĂ€kerhet, men torde generellt sett vara mer lĂ€mpligt för prövning och granskning av medicinska beslut och Ă„tgĂ€rder.

BestÀmmelserna som omfattas av utredningens förslag

En patient som hÄlls kvar enligt 6 § fÄr kortvarigt spÀnnas fast med bÀlte eller liknande anordning eller kortvarigt hÄllas avskild frÄn de andra patienterna

BestÀmmelsen i 6 a § LPT reglerar förutsÀttningarna för att kunna besluta om sÄdana tvÄngsÄtgÀrder som regleras i 19, 19 a, 20, 20 a §§ LPT, Àven under en period dÄ en patient hÄlls kvar pÄ vÄrdinrÀtt- ningen tills frÄgan om intagning har avgjorts. En nÀrmare beskriv- ning och redovisning av motiven för utredningens förslag att beslut

164

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

om fastspÀnning och avskiljning ska vara möjliga att överklaga fram- gÄr av kommentarerna till huvudbestÀmmelserna nedan.

Även beslutet om kvarhĂ„llning, som avser en frihetsberövande Ă„tgĂ€rd för vilken den enskilde Ă„tnjuter ett skydd enligt 2 kap. 8 § RF, ska kunna överklagas, liksom anvĂ€ndningen av sĂ„dant tvĂ„ng som Ă€r nödvĂ€ndigt för att hindra patienten att lĂ€mna vĂ„rdinrĂ€ttningen och för att upprĂ€tthĂ„lla ordningen och tillgodose sĂ€kerheten i vĂ„rden.

Det tvÄng fÄr anvÀndas som Àr nödvÀndigt för att hindra patienten att lÀmna vÄrdinrÀttningens omrÄde eller den del av inrÀttningen dÀr denne skall vistas, för att upprÀtthÄlla ordningen pÄ vÄrdinrÀttningen eller för att tillgodose sÀkerheten i vÄrden (18 § andra stycket LPT, 8 § LRV)

I 18 § första stycket LPT (8 § LRV) föreskrivs att en patient fÄr hindras att lÀmna vÄrdinrÀttningens omrÄde eller den del av inrÀtt- ningen dÀr han ska vistas. Det kan exempelvis handla om att lÄsa dör- rar och fönster. Utredningen föreslÄr inte att överklagandemöjlig- heten ska omfatta paragrafens första stycke, eftersom det svÄrligen kan preciseras vilket sÀrskilt beslut som överklagandet skulle avse, exempelvis om det gÀller ett lÄst fönster eller en dörr.

Av andra stycket framgÄr att det tvÄng fÄr anvÀndas som Àr nöd- vÀndigt för att hindra patienten att lÀmna vÄrdinrÀttningens omrÄde eller den del av inrÀttningen dÀr denne ska vistas, för att upprÀtthÄlla ordningen pÄ vÄrdinrÀttningen eller för att tillgodose sÀkerheten i vÄrden. SÄdana tvÄngsÄtgÀrder kan exempelvis handla om att fysiskt hindra en patient genom fasthÄllning. Beslut om sÄdant tvÄng ska enligt utredningens förslag vara möjligt att överklaga.

Det har diskuterats huruvida hindrande enligt 18 § LPT (8 § LRV) Ă€r att betrakta som en sĂ€rskild tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rd.31 Det skulle kunna argu- menteras för att det följer av ett beslut enligt 6 b § LPT om intagning för tvĂ„ngsvĂ„rd – och senare av beslut om förlĂ€ngning av vĂ„rdtiden – att patienten fĂ„r hindras frĂ„n att lĂ€mna vĂ„rdinrĂ€ttningen. Ett annat sĂ€tt att se pĂ„ förhĂ„llandet mellan de olika bestĂ€mmelserna Ă€r att frihets- berövandet i form av intagning Ă€r en Ă„tgĂ€rd som följer av chefsöver- lĂ€karens, och senare förvaltningsrĂ€ttens beslut, medan ett hindrande Ă€r en sĂ€rskild tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rd som fĂ„r vidtas dĂ€rutöver. Utredningens

31Se bl.a. Gustafsson, Ewa (2010). Psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttssÀkerhet, s. 349 f.

165

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

uppfattning Àr att den senare argumentationslinjen Àr den rimliga. Utredningen kan vidare konstatera att inte heller nÀr det gÀller beslut om att hindra en patient att lÀmna vÄrdinrÀttningen stÀlls nÄgra nÀr- mare krav pÄ journaldokumentation utöver vad som föreskrivs i FPRV32, vilket inte omfattar en uttrycklig redovisning av motiven till hindrandet. Beslut med stöd av 18 § LPT (8 § LRV) krÀver inte heller underrÀttelse till IVO. Med tanke pÄ den ytterst pÄtagliga frihets- inskrÀnkning som hindrande enligt 18 § andra stycket LPT (8 § LRV) kan innebÀra, Àr det enligt utredningen motiverat att sÄdana beslut ska kunna överklagas. I sammanhanget bör pÄpekas att det, enligt vad utredningen erfar, förekommer att Àven frivilligt vÄrdade patienter hindras frÄn att lÀmna psykiatriska vÄrdinrÀttningar. Varken HSL, LPT eller LRV medger ett sÄdant förfarande som dessutom strider mot sÄvÀl RF som EKMR. Det Àr ocksÄ fundamentalt att dokumen- tationen Àr sÄ tydlig att vÄrdpersonalen har klart för sig om det Àr frÄga om en tvÄngsvÄrdad eller frivilligt intagen patient. I annat fall riskerar tvÄngsÄtgÀrder att anvÀndas i fall dÀr det inte Àr tillÄtet. Det Àr en stor risk att patienter blir utsatta för tvÄngsÄtgÀrder som inte Àr tillÄtna nÀr det pÄ en och samma vÄrdinrÀttning vÄrdas patienter för vilka olika regelverk Àr tillÀmpliga.33

Om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig sjÀlv eller nÄgon annan, fÄr patienten kortvarigt spÀnnas fast med bÀlte eller liknande anordning (19 § LPT, 8 § LRV) Om det finns en omedelbar fara för att en patient som Àr under 18 Är lider allvarlig skada och det Àr uppenbart att andra ÄtgÀrder inte Àr tillrÀckliga fÄr patienten spÀnnas fast med bÀlte (19 a § LPT, 8 § LRV)

I 19 § LPT regleras förutsÀttningarna för fastspÀnning av vuxna patien- ter och i 19 a § LPT för patienter som Àr under 18 Är. I kommentarer till bestÀmmelsen pÄpekas att bestÀmmelsen frÀmst tar sikte pÄ has- tigt uppkomna faresituationer som inte kan bemÀstras pÄ nÄgot annat sÀtt Àn genom att patienten spÀnns fast med bÀlte. Det ska vara frÄga om risk för en allvarlig fysisk skada.34

32Förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd.

33Se bl.a. Gustafsson, Ewa (2010). Psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttssÀkerhet.

34Se Gylling Lindqvist, Cecilia, lagkommentar till 19 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngs- vÄrd, Karnov (JUNO), uttag 2022-01-19.

166

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

Som utredningen kommenterat tidigare förekommer det relativt ofta att fastspÀnning tillÀmpas i syfte att möjliggöra en medicinsk behandling utan samtycke, exempelvis injektionsbehandling eller sond- matning. JO har, som tidigare nÀmnts, i ett initiativÀrende frÄn sep- tember 2021 inom ramen för en granskning av vissa frÄgor rörande barns rÀttsliga stÀllning inom den psykiatriska heldygnsvÄrden, gjort vissa uttalanden om detta.35 JO konstaterar att det inte Àr nÀrmare reglerat vilket tvÄng som vÄrdpersonalen har rÀtt att anvÀnda för att fÄ till stÄnd en behandling utan samtycke med stöd av 17 § LPT. JO anser att det rÀttsliga stödet för den tvÄngsanvÀndning som faktiskt Àger rum inom tvÄngsvÄrden i dag kan ifrÄgasÀttas.

Det ingÄr inte i utredningens uppdrag att lÀmna förslag till för- Àndringar av rekvisiten i 19 § och 19 a § LPT (8 § LRV) om fastspÀn- ning och bÀlteslÀggning. Dock delar utredningen JO:s uppfattning att det Àr tveksamt om alla situationer dÄ fastspÀnning i praktiken anvÀnds för att möjliggöra behandling utan samtycke, uppfyller lagens rekvisit om omedelbar fara. Mot bakgrund av bestÀmmelsens relativa vaghet och tvÄngsÄtgÀrdens synnerligen ingripande karaktÀr, Àr det enligt utredningen motiverat att beslut som fattas med stöd av 19 och 19 a §§ LPT (8 § LRV) Àr möjliga att överklaga. Detta kan bidra till utvecklande av rÀttspraxis och dÀrmed ökad rÀttssÀkerhet för patien- ten. Utredningens uppfattning Àr dock att beslutet om fastspÀnning ska ses skilt frÄn beslutet om den medicinska behandlingen. Som framgÄr av avsnitt 6.3.3 har utredningen valt att redovisa tvÄ olika alternativ nÀr det gÀller överklagbarhet av beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT (6 § LRV). Om lagstiftningen utformas i enlighet med utredningens förslag i detta avsnitt i kombination med alternativ 1 i avsnitt 6.3.3, innebÀr det att beslut om fastspÀnning kan prövas av en domstol, men inte beslutet om den medicinska behand- lingen. Att tvÄngsÄtgÀrden fastspÀnning kan överprövas av en juridisk instans medan det medicinska beslutet i stÀllet prövas inom ramen för hÀlso- och sjukvÄrdens system för klagomÄl till IVO samt möj- lighet till ny medicinsk bedömning skulle, enligt utredningen kunna vara en ÀndamÄlsenlig rollfördelning mellan de respektive oberoende instanserna.

35Justitieombudsmannen. (2021). Uttalanden i vissa frÄgor om tvÄngsanvÀndning vid psykiatrisk heldygnsvÄrd av underÄriga patienter, dnr 2782-2018.

167

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

En patient fÄr hÄllas avskild frÄn andra patienter (20, 20 a §§ LPT, 8 § LRV)

I 20 § LPT (8 § LRV) föreskrivs att en patient fÄr hÄllas avskild frÄn andra patienter endast om det Àr nödvÀndigt pÄ grund av att patien- ten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvÄrar vÄr- den av de andra patienterna. Avsikten Àr att bestÀmmelsen ska komma till anvÀndning endast i rena undantagssituationer och dÄ frÀmst i skyddssyfte. Avskiljning av personer under 18 Är regleras i 20 § a (8 § LRV) och i den bestÀmmelsen har ett tillÀgg gjorts om att det mÄste vara uppenbart att andra ÄtgÀrder inte Àr tillrÀckliga samt att störande beteende inte Àr ett rekvisit.36

Som utredningen kommenterat tidigare skiljer sig bestÀmmel- serna om avskiljning frÄn övriga bestÀmmelser om tvÄngsÄtgÀrder pÄ sÄ vis att de inte överhuvudtaget förefaller ta sikte pÄ den enskilde patientens (den som avskiljs) sÀkerhet eller förutsÀttningar att vÄrdas, utan endast pÄ försvÄrandet av vÄrden av andra patienter. Att isolera en patient endast med hÀnvisning till att det Àr en förutsÀttning för att kunna vÄrda andra patienter, mÄste anses vara en mycket ingri- pande inskrÀnkning i dennes individuella fri- och rÀttigheter. Efter- som avskiljningen inte ska göras av omsorg om den patient som av- skiljs, framstÄr det enligt utredningen som uppenbart att beslut om avskiljning inte Àr ett medicinskt beslut och att det dÀrför Àr moti- verat att det kan överklagas till allmÀn förvaltningsdomstol.

En patient fÄr inte inneha egendom som kan skada honom eller henne sjÀlv eller nÄgon annan eller vara till men för vÄrden eller ordningen pÄ vÄrdinrÀttningen. PÄtrÀffas sÄdan egendom ska den omhÀndertas (21 § 5 p. LPT, 8 § LRV)

Utredningen föreslÄr att det införs en möjlighet att överklaga beslut enligt den femte punkten i 21 § LPT (8 § LRV) som föreskriver att sÄdan egendom ska omhÀndertas som kan skada patienten sjÀlv eller nÄgon annan eller vara till men för vÄrden eller ordningen pÄ vÄrd- inrÀttningen. HuvudskÀlet till att utredningen anser att sÄdana beslut ska vara överklagbara Àr att bestÀmmelsen ger utrymme för olika tolk-

36En patient som Àr under 18 Är fÄr hÄllas avskild frÄn andra patienter endast om det Àr nöd- vÀndigt pÄ grund av att han eller hon genom aggressivt beteende allvarligt försvÄrar vÄrden av

de andra patienterna och det Àr uppenbart att andra ÄtgÀrder inte Àr tillrÀckliga. (20 a § lagen [1991:1128] om psykiatrisk tvÄngsvÄrd).

168

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

ningar, varför utvecklande av praxis vore önskvĂ€rt. I förarbetena till lagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 262) uttalades att ”annan egen- dom” som kan vara till skada för patienten eller till men för vĂ„rden kan vara till exempel gamla lĂ€kemedel samt vapen och tillhyggen som kan innebĂ€ra risker för sĂ„vĂ€l patienten som andra patienter och vĂ„rdpersonal. JO uppmĂ€rksammade i ett initiativĂ€rende frĂ„n 2012 att en LRV-inrĂ€ttning med hĂ€nvisning till 21 § LPT utfĂ€rdat generella ordningsregler som innebar förbud för patienterna att inneha vissa typer av dator- och tv-spel. Spel som kan spelas via en dator eller en tv omfattas enligt JO av den informationsfrihet som stadgas i 2 kap. 1 § RF. Enligt JO Ă€r det inte sjĂ€lvklart att 21 § LPT, som den Ă€r ut- formad, innefattar en sĂ„dan i lag tillĂ„ten begrĂ€nsning av den grund- lagsskyddade informationsfriheten som avses i 2 kap. 20 § RF. JO ansĂ„g att det kan finnas anledning att se över lagstiftningen i dessa avseenden. JO konstaterade vidare att beslut enligt 21 § LPT inte kan överklagas. BestĂ€mmelsen Ă€r dock inte helt okomplicerad att tillĂ€mpa. Även i andra fall Ă€n det aktuella kan det vara svĂ„rt att bestĂ€mma vad som ingĂ„r i begreppet ”annan egendom”. En överklagandemöjlighet skulle kunna bidra till att, genom utveckling av praxis, skapa en en- hetlig rĂ€ttstillĂ€mpning och vara till stöd för de bedömningar som görs vid sjukvĂ„rdsinrĂ€ttningarna. Det skulle Ă€ven bidra till en ökad rĂ€ttssĂ€kerhet för dem som vĂ„rdas vid klinikerna.37

I ett senare Ă€rende frĂ„n 2020 Ă„terkom JO till frĂ„gan om den relativa vagheten i begreppet ”annan egendom”. JO kritiserade en vĂ„rd- inrĂ€ttning som förbjöd patienter att inneha sina egna journalhand- lingar. JO skrev att det enligt myndighetens bedömning inte Ă€r givet att journalhandlingar kan anses utgöra ”annan egendom” som kan skada patienten sjĂ€lv eller nĂ„gon annan eller vara till men för vĂ„rden eller ordningen pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningen, i den mening som lagstiftaren avsett. JO skrev vidare att det samtidigt, med hĂ€nsyn till lagtextens utformning, inte Ă€r uteslutet att bestĂ€mmelsen skulle kunna anses om- fatta Ă€ven journalhandlingar Av rĂ€ttssĂ€kerhetsskĂ€l Ă€r det emellertid viktigt att det klart framgĂ„r av lagen vilka tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder som fĂ„r vidtas inom den psykiatriska tvĂ„ngsvĂ„rden och den rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rden. I Ă€rendet konstaterade JO ocksĂ„ att ett beslut enligt 21 § p. 5 LPT inte kan överklagas och uttalade att en överklagandemöjlighet bland annat skulle bidra till ökad rĂ€ttssĂ€kerhet. JO avslutade Ă€rendet

37Justitieombudsmannen. (2014). InitiativĂ€rende. Kritik mot RĂ€ttspsykiatriska kliniken i Örebro, Örebro lĂ€ns landsting, för klinikens generella ordningsregler om dator- och tv-spel, dnr 170-2012.

169

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

med att, i enlighet med 4 § lagen (1986:765) med instruktion för Riks- dagens ombudsmÀn, vÀcka frÄga om översyn av lagstiftningen i de hÀnseenden som berördes i Àrendet.38

Utredningen delar JO:s uppfattning och anser att bestÀmmelsen om omhÀndertagande av allmÀn egendom Àr sÄ allmÀnt formulerad att det kan innebÀra en rÀttssÀkerhetsrisk för patienten att beslut i enlighet med bestÀmmelsen inte kan överklagas. Det kan ocksÄ kon- stateras att vÄrdgivaren inte Àr skyldig att underrÀtta IVO efter be- slut med stöd av 21 § LPT (8 § LRV). Möjligheten att vÀnda sig till en patientnÀmnd och dÀrefter till IVO med ett enskilt klagomÄl finns förvisso, men nÀr det gÀller en prövning av bestÀmmelsens till- lÀmpning i relation till bland annat regeringsformen, torde en för- valtningsdomstol generellt sett vara en lÀmpligare oberoende instans Àn en tillsynsmyndighet för hÀlso- och sjukvÄrd.

Vad betrÀffar beslut med stöd av övriga punkter i 21 § LPT (8 § LRV) Àr det utredningens bedömning att dessa inte bör kunna över- klagas. Att vÄrdgivaren fÄr omhÀnderta narkotika, alkohol, doping- medel injektionssprutor och omhÀndertagande av andra föremÄl som Àr sÀrskilt Àgnade att anvÀndas för missbruk förefaller vara vÀl moti- verat ur sÄvÀl ordnings- och sÀkerhetssynpunkt som av medicinska skÀl. Det Àr relativt tydligt vilka föremÄl som avses och utredningen kan inte se tillrÀckliga skÀl för varför en patient ska kunna fÄ ett sÄdant omhÀndertagandebeslut prövat i domstol. Dessutom kan beslut om att förstöra eller sÀlja sÄdan egendom överklagas i enlighet med 24 § LPT.

ChefsöverlÀkaren fÄr besluta att försÀndelser till en patient fÄr undersökas för kontroll av att de inte innehÄller sÄdan egendom som avses i 21 § (22 § LPT, 8 § LRV)

Utredningen redovisar i kapitel 8 förslag till skÀrpningar av vÄrd- givares möjligheter att tillse att otillÄtna föremÄl inte tas in pÄ LRV- inrÀttningar med sÀkerhetsnivÄ 3 genom allmÀn kontroll vid inpas- sering och av försÀndelser. NÀr det gÀller LPT-inrÀttningar inom all- mÀnpsykiatrin föreslÄs inte motsvarande utökande av möjligheterna till allmÀn kontroll. Dock har vÄrdgivare genom nuvarande bestÀm-

38Justitieombudsmannen. (2020). Allvarlig kritik mot RĂ€ttspsykiatri VĂ„rd Stockholm, sektion Syd, för ordningsregler som innebĂ€r ett generellt förbud mot viss muntlig kommunikation och innehav av journalhandlingar. Även kritik för bristfĂ€llig dokumentation, dnr 5634/2017.

170

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

melser en möjlighet att besluta att försÀndelser till en patient fÄr undersökas. Syftet Àr att kontrollera att försÀndelser inte innehÄller sÄdan egendom som avses i 21 § LPT. RÀtten till förtrolig kommu- nikation skyddas av 2 kap. 6 § RF. Utredningen anser att en sÄdan granskning innebÀr en inte obetydlig inskrÀnkning i den enskilde patientens fri- och rÀttigheter. Beslutet Àr inte av medicinsk karaktÀr och föranleder heller inte nÄgon underrÀttelse till IVO. Patientens journal ska enligt 2 § 12 p. FPRV innehÄlla uppgift om omhÀnder- tagen egendom och om kontroll av försÀndelser, men det föreskrivs inte nÀrmare om skÀlen till kontrollen ska framgÄ av journalen. Sam- mantaget innebÀr detta att det inte stÀlls nÄgra egentliga krav pÄ vÄrd- givaren att motivera varför kontrollen gjorts och det blir dÀrmed svÄrt att följa upp om beslutet haft lagstöd. Ur rÀttssÀkerhetssyn- punkt Àr det angelÀget att en sÄ ingripande ÄtgÀrd som att öppna en försÀndelse till en enskild patient kan prövas av en oberoende in- stans. Utredningen föreslÄr dÀrför att ett beslut i enlighet med 22 § LPT (8 § LRV) ska vara möjligt att överklaga till allmÀn förvaltnings- domstol.

ChefsöverlÀkaren fÄr besluta om att en patient ska kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas (23 § LPT, 8 § LRV)

I 23 § LPT (8 § LRV), som föreskriver att vÄrdgivaren (chefsöver- lÀkaren) fÄr besluta om att en patient ska kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas i syfte att kontrollera att han eller hon inte bÀr pÄ sig sÄdan egendom som avses i 21 § eller, nÀr det gÀller en patient vars rÀtt att anvÀnda elektroniska kommunikationstjÀnster Àr inskrÀnkt, utrustning som avses i 20 b §. Var och en Àr enligt 2 kap. 6 § RF skyddad mot kroppsvisitation. Kroppsvisitering och ytlig kroppsbe- siktning Àr ett ingrepp i den enskildes integritet i minst lika hög grad som kontroll av försÀndelser vilket motiverar att Àven beslut i enlig- het med 23 § LPT bör vara möjliga att överklaga.

171

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

6.3.2IVO ska utreda klagomÄl pÄ överklagbara beslut

Förslag: KlagomÄl enligt 7 kap. 11 § första stycket patientsÀker- hetslagen (2010:659) behöver inte utredas om det rör ett beslut som överklagats med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd.

SkĂ€len för utredningens förslag: Om beslut om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder enligt §§ 18–23 LPT (8 § LRV) blir möjliga att överklaga till allmĂ€n förvaltningsdomstol, följer av 7 kap. 11 § patientsĂ€kerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, att IVO:s skyldighet att utreda klagomĂ„l pĂ„ dessa beslut skulle begrĂ€nsas. Enligt uppgifter till utredningen avslutas sĂ„dana klagomĂ„lsĂ€renden rutinmĂ€ssigt utan Ă„tgĂ€rd av myn- digheten. Att det förhĂ„ller sig pĂ„ det viset bekrĂ€ftas ocksĂ„ av myn- dighetens interna vĂ€gledningsdokument, enligt vilket det framgĂ„r att myndigheten bestĂ€mt att den inte ska utreda klagomĂ„l pĂ„ beslut som kan överklagas.39 Det kan dock noteras att enligt lagens ordalydelse Ă€r det ingenting som hindrar att IVO utreder en frĂ„ga som enligt dagens lagstiftning kan överklagas, men myndigheten behöver inte göra det. Mot den bakgrunden kan ifrĂ„gasĂ€ttas om en möjlighet att överklaga fler beslut i realiteten skulle innebĂ€ra nĂ„gon förstĂ€rkning av patientens rĂ€ttssĂ€kerhet, eftersom möjligheten att fĂ„ ett klagomĂ„l utrett av IVO inte kompletteras, utan i praktiken ersĂ€tts, med en möjlighet att vĂ€nda sig till en förvaltningsdomstol. De respektive instansernas utredningar Ă€r likartade i den meningen att de bygger pĂ„ journaldokumentation, muntliga redogörelser och utlĂ„tanden frĂ„n patienten, företrĂ€dare för vĂ„rden samt en medicinskt sakkunnig. Den juridiska kompetensen torde generellt sett vara högre i en förvalt- ningsdomstol, medan IVO generellt kan knyta en bredare och dju- pare medicinsk kompetens till sin utredningsverksamhet, Ă€n vad en enskild medicinskt sakkunnig i en domstol kan representera. Mot den bakgrunden Ă€r det utredningens bedömning att en allmĂ€n för- valtningsdomstol sammantaget Ă€r bĂ€ttre lĂ€mpad Ă€n IVO att som oberoende instans pröva om beslut som avser ordning och sĂ€kerhet har fattats pĂ„ laglig grund. Dock kan patientsĂ€kerhetsaspekterna vara synnerligen viktiga Ă€ven i sĂ„dana fall, varför det vore olyckligt om överklagandemöjligheten innebar att inga sĂ„dana tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder för-

39Inspektionen för vÄrd- och omsorg, VÀgledning för handlÀggning och bedömning, Delprocess 3.4.1 KlagomÄl enligt PSL, version 5, 2019-10-01.

172

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

anledde en utredning av IVO om en patient eller nÀrstÄende framfört ett klagomÄl.

Utredningen har övervÀgt att lÀmna ett förslag till Àndring i 7 kap.

11 § PSL med innebörden att IVO:s utredningsskyldighet ska gĂ€lla, oavsett om beslutet som klagomĂ„let avser Ă€r möjligt att överklaga eller inte. En nackdel med detta skulle dock vara att bĂ„de IVO och en dom- stol kan komma att granska samma beslut. Detta Ă€r inte ett effektivt anvĂ€ndande av offentliga resurser och riskerar dessutom att leda till motstridiga beslut av de respektive instanserna. Efter att ha vĂ€gt för- och nackdelar med att kombinera utredningsskyldighet och över- klagbarhet har utredningen valt att lĂ€mna ett förslag som innebĂ€r att IVO har en utredningsskyldighet Ă€ven för klagomĂ„lsĂ€renden som rör överklagbara beslut, dock inte om beslutet redan överklagats. Med en sĂ„dan ordning kompletterar de tvĂ„ instanserna varandra pĂ„ ett sĂ€tt som sammantaget ger patienten goda möjligheter att fĂ„ ett beslut prövat av en oberoende instans. IVO utreder frĂ„gor som inte primĂ€rt prövas av domstolen, exempelvis valet av medicinsk behand- ling (sĂ„vitt behandling utan samtycke inte blir möjligt att överklaga, vilket Ă€r ett av utredningens tvĂ„ alternativ) och om vĂ„rdgivaren full- gjort sina skyldigheter att informera patienten med mera. En möjlig nackdel med en sĂ„dan ordning Ă€r att patienten stĂ€lls inför ett val att antingen vĂ€nda sig till IVO med ett klagomĂ„l, eller överklaga beslu- tet till domstol. Även om det utifrĂ„n ett systemperspektiv Ă€r rimligt att instanserna pĂ„ detta sĂ€tt kompletterar varandra, Ă€r det viktigt att varje patient som vill fĂ„ ett beslut prövat ges förutsĂ€ttningar att fatta ett informerat beslut och förstĂ„r att valet av den ena möjligheten innebĂ€r att avsĂ€ga sig den andra.

Ansvaret för att identifiera de klagomÄlsÀrenden som gÀller beslut som Àven har överklagats, bör enligt utredningen Äligga IVO. Om det inte framgÄr av Àrendet bör myndigheten, baserat pÄ vilken vÄrd- givare och region som Àrendet avser, relativt enkelt kunna kontrol- lera med berörd förvaltningsrÀtt om patienten Àven vÀnt sig dit.

NÀr det gÀller beslut om tvÄng som syftar till att upprÀtthÄlla ordning eller sÀkerhet bör pÄpekas att IVO ocksÄ spelar en viktig roll genom sin uppgift att granska de underrÀttelser som utan dröjsmÄl ska skickas till IVO efter beslut om tvÄngsÄtgÀrder som överstiger en viss tid. Detta innebÀr en möjlighet för IVO att granska patient- sÀkerhetsaspekter av besluten, Àven om utredningsskyldigheten upp- hört pÄ grund av att patienten valt att överklaga beslutet. Genom ett

173

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

systematiskt arbete med underrÀttelserna kan IVO ocksÄ följa anvÀnd- ningen av tvÄngsÄtgÀrder över tid, identifiera regionala skillnader och besluta om en utvidgad tillsyn (initiativÀrende).

6.3.3Möjlighet att överklaga beslut om behandling utan samtycke – tvĂ„ alternativ

Bedömning och förslag: Det finns tungt vÀgande skÀl bÄde för och mot att ett beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV ska vara möjligt att överklaga till allmÀn förvaltningsdomstol. Utredningen har dÀrför valt att redovisa tvÄ alternativ till fortsatt hantering av frÄgan:

Alternativ 1: Den nuvarande regleringen lÀmnas oförÀndrad sÄvitt avser överklagandemöjligheten, det vill sÀga ett beslut om behand- ling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV Àr inte möjligt att överklaga till allmÀn förvaltningsdomstol.

Alternativ 2: En ny bestÀmmelse förs in i 32 a § LPT med hÀn- visning till LRV med innebörden att patienten till allmÀn förvalt- ningsdomstol fÄr överklaga ett beslut om behandling utan sam- tycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV.

Eftersom alternativ 2 innebÀr förslag till en ny bestÀmmelse i LPT har utredningen utformat författningsförslag och författ- ningskommentar för detta alternativ sÄ att ett beredningsunder- lag finns om detta alternativ vÀljs.

Bedömning: Ett tydliggörande av rÀttslÀget nÀr det gÀller vilket tvÄng som fÄr anvÀndas för att genomföra behandling utan sam- tycke Àr angelÀget. Regeringen bör dÀrför tillsÀtta en ny utredning med uppdraget att analysera de rÀttsliga förutsÀttningarna för be- handling med tvÄng inom psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsy- kiatrisk vÄrd samt lÀmna nödvÀndiga författningsförslag som kan bidra till att tydliggöra vÄrdens befogenheter och patientens rÀt- tigheter inom tvÄngsvÄrden. Utredningen bör i sitt arbete bland annat beakta hur tvÄngsvÄrdslagstiftningen Àr utformad i Norge och Danmark.

174

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

Utredningens övergripande bedömning och slutsats

Utredningens principiella uppfattning Àr att medicinska behandlings- beslut, Àven om de fattas utan samtycke, i första hand bör prövas inom ramen för hÀlso- och sjukvÄrdens system för tillsyn och klago- mÄl samt genom patientens möjlighet att vÀlja behandlingsalternativ och erbjudas ny medicinsk bedömning. VÄrdens förutsÀttningar att bedriva en effektiv vÄrd av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet riskerar att försÀmras om enskilda beslut om vÄrdens medicinska innehÄll kan överklagas till allmÀn förvaltnings- domstol. En tillÀmpning av denna princip skulle innebÀra att ett beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV Àven fortsÀttningsvis inte ska vara möjligt att överklaga till domstol. Detta stÀllningstagande kompliceras emellertid av att rÀttslÀget i dag Àr oklart nÀr det gÀller vÄrdens befogenheter att anvÀnda tvÄng vid behandling utan samtycke. BestÀmmelserna om fastspÀnning medger inte uttryckligen att patienter fÄr spÀnnas fast för att möjliggöra exem- pelvis lÀkemedelstillförsel. Det finns inte heller nÄgon bestÀmmelse som uttryckligen medger att patienten fÄr hÄllas fast för att möjlig- göra behandling. Ur rÀttssÀkerhetssynpunkt Àr detta mycket otill- fredsstÀllande. Vidare bör den aktuella rÀttsprocess nÀmnas, i vilken det anförts att staten begÄtt brott mot artikel 8 i EKMR genom att inte tillse att en patient kunnat överklaga ett beslut om tvÄngsmedi- cinering och fÄ det upphÀvt (se avsnitt 6.2.4). Skulle utfallet av den processen bli att det utdöms ett skadestÄnd till patienten, kan det aktualisera ett behov av att förÀndra den svenska lagstiftningen.

Mot denna bakgrund Àr det utredningens slutsats att det princi- piella stÀllningstagandet att medicinska beslut i första hand bör prö- vas inom ramen för hÀlso- och sjukvÄrdens system och inte av en domstol mÄste stÀllas mot det mer pragmatiska stÀllningstagandet att, eftersom rÀttstillÀmpningen pÄ det aktuella omrÄdet inte Àr för- utsebar och lagstödet delvis Àr oklart, behöver patientens rÀttssÀker- het omgÄende stÀrkas. Att införa en möjlighet att överklaga ocksÄ beslut om behandling utan samtycke Àr ett sÀtt att, givet det oklara rÀttslÀget och i avvaktan pÄ ett förtydligande, stÀrka tvÄngsvÄrdade patienters rÀttssÀkerhet.

Mot bakgrund av att det finns tungt vÀgande skÀl sÄvÀl för som mot att göra det möjligt att överklaga beslut om behandling utan sam- tycke, har utredningen valt att redovisa tvÄ olika alternativ till fortsatt

175

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

hantering av frÄgan. Att utredningen har valt att benÀmna dem alter- nativ 1 respektive alternativ 2 Àr inte ett uttryck för utredningens pre- ferens. Utredningen har valt att inte ta stÀllning för det ena eller andra alternativet.

Det första alternativet Àr att den nuvarande regleringen lÀmnas oförÀndrad sÄvitt avser överklagandemöjligheten, det vill sÀga ett beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV inte Àr möjligt att överklaga till allmÀn förvaltningsdomstol. Det andra alternativet Àr en ny bestÀmmelse i 32 a § LPT med hÀnvisning till LRV med innebörden att patienten till allmÀn förvaltningsdom- stol fÄr överklaga ett beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV.

SkÀlen för att inte införa en möjlighet att överklaga beslut om behandling utan samtycke (alternativ 1)

SkÀlen för att inte införa en möjlighet att överklaga beslut om behand- ling utan samtycke (alternativ 1) kan sammanfattas enligt följande.

För det första, hĂ€lso- och sjukvĂ„rdsverksamhet bygger pĂ„ grund- principen att patienterna ska fĂ„ sakkunnig och omsorgsfull hĂ€lso- och sjukvĂ„rd som Ă€r av god kvalitet och som stĂ„r i överensstĂ€mmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Skyldigheten att tillhanda- hĂ„lla vĂ„rd innebĂ€r inte att patienten sjĂ€lv kan bestĂ€mma om vĂ„rden ska ges i den ena eller andra formen utan detta bestĂ€ms av patientens vĂ„rdbehov och andra omstĂ€ndigheter, till exempel tillgĂ„ngen till vĂ„rd- platser och prioriteringar i förhĂ„llande till andra vĂ„rdbehövande. Att fĂ„ vĂ„rd Ă€r sĂ„ledes inte nĂ„gon tydligt definierad och utkrĂ€vbar rĂ€ttig- het för den enskilde, utan innebĂ€r en skyldighet för vĂ„rden att fatta de medicinska beslut som krĂ€vs för att uppnĂ„ nĂ€mnda mĂ„l. Av det skĂ€let Ă€r en domstolsprövning med syfte att pröva den lagliga grun- den för ett medicinskt behandlingsbeslut enligt detta sĂ€tt att argumen- tera mindre lĂ€mpligt. Även om rĂ€tten, utöver journaldokumentation och kompletterande uppgifter frĂ„n chefsöverlĂ€karen, kan inhĂ€mta utlĂ„tande frĂ„n en medicinskt sakkunnig, Ă€r det i praktiken svĂ„rt för rĂ€tten att pröva om det medicinska beslutet i sak var riktigt.40 Bland annat av det skĂ€let finns det andra system för att vĂ€rna patientens

40Se till exempel Kindström Dahlin, Moa, Radovic, Susanna & Eriksson, Lena (2017). ”Juridiken mĂ„ste gĂ„ ihop” – Domarens tillĂ€mpning av offentligrĂ€ttsliga principer vid muntliga förhandlingar i psykiatrimĂ„l, Nordisk SocialrĂ€ttslig Tidskrift, nr 1–2, s. 43–80.

176

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

rÀtt, patientsÀkerheten och möjligheten till ny medicinsk bedömning inom hÀlso- och sjukvÄrden. PatientnÀmnderna, IVO:s utrednings- skyldighet vid klagomÄl samt patientens möjlighet att vÀlja behand- lingsalternativ enligt 7 kap. PL och till ny medicinsk bedömning en- ligt HSL och 8 kap. PL, ger sammantaget patienten goda möjligheter att fÄ ett medicinskt beslut prövat av en oberoende instans.

Det bör ocksÄ pÄpekas att det Àr en komplicerad frÄga att ta stÀll- ning till vilken medicinsk vÄrd och behandling en viss patient be- höver i en viss situation och att pÄ ett meningsfullt sÀtt definiera de rÀttigheter som ska garanteras i lagen. En legal rÀttighet innebÀr att det finns en förmÄn som Àr utkrÀvbar genom möjligheten att över- klaga. Det Àr i det sammanhanget svÄrt att utforma adekvata sank- tioner som Àr till nytta för den enskilde. Bland annat Àr tidsaspekten i allmÀnhet viktig om överprövningen ska ha nÄgot praktiskt vÀrde för patienten.

Ett andra argument Àr att det mÄste vara möjligt för sjukvÄrds- huvudmÀnnen att planera för och utforma hÀlso- och sjukvÄrden pÄ ett sÄdant sÀtt att det svarar mot befolkningens behov och önskemÄl inom ramen för tillgÀngliga resurser. En rÀtt att överklaga medi- cinska beslut innebÀr att det ytterst Àr domstolar som bedömer olika vÄrdbehov, avgör om ÄtgÀrder blivit riktigt utförda och vÀger behov i förhÄllande till nytta och resursutnyttjande. I ett sÄdant system in- skrÀnks utrymmet för kommunalt fattade demokratiska beslut om prioriteringar i vÄrden i förhÄllande till befintliga resurser. En över- gÄng frÄn ett system som bygger pÄ skyldigheter för huvudmÀn och sjukvÄrdspersonal till ett system som i stor utstrÀckning bygger pÄ rÀttighetsbaserade principer blir dÀrmed svÄrt att förena med sjuk- vÄrdshuvudmÀnnens lagstadgade generella planeringsansvar för hÀlso- och sjukvÄrd.

För det tredje har företrÀdare för verksamheter som bedriver psy- kiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd i dialog med utredningen pekat pÄ risken att adekvat vÄrd och behandling inte kommer ges i rÀtt tid, i den omfattning eller pÄ det sÀtt som Àr medicinskt moti- verat, om patienten ges möjlighet att överklaga det enskilda behand- lingsbeslutet. Med andra ord kan förutsÀttningarna för att bedriva god vÄrd Àventyras. Behandlingen kan behöva avbrytas, vÄrdpersonal kan kÀnna sig tvungen att avvakta med behandling med mera. Sam- mantaget riskerar detta att leda till sÀmre vÄrdresultat, lÀngre vÄrd- tider och dÀrmed större lidande för patienterna. Det bör ocksÄ i

177

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

sammanhanget pÄpekas att medicinska behandlingar kan innebÀra kortvariga men frekventa behandlingstillfÀllen. I förarbetena till be- stÀmmelsen om behandling utan samtycke anges att avsikten inte Àr att beslut ska fattas vid varje tillfÀlle som patienten under en pÄ- gÄende behandlingsperiod ska ges en viss medicinering, utan tar sikte pÄ mer övergripande behandlingsbeslut som ger befogenhet för övrig vÄrdpersonal att genomföra de vÄrdÄtgÀrder som följer av ett sÄdant beslut.41 Utredningen har dock i dialog med bland annat Socialsty- relsen informerats om att vissa regioner tolkar lagstiftningen sÄ att det vid varje enskilt medicineringstillfÀlle krÀvs ett sÀrskilt beslut i enlighet med 17 § LPT (6 § LRV). Detta fÄr till följd att en möjlighet att överklaga varje sÄdant beslut kan innebÀra ett mycket stort antal överklaganden av enskilda beslut om medicinering och dÀrmed en betydande belastning för domstolarna. En patient kan dessutom sam- tycka till det övergripande behandlingsbeslutet, men dÀrefter motsÀtta sig en eller flera enskilda behandlingar. Detta komplicerar förutsÀtt- ningarna för att genom en strikt juridisk prövning tillvarata patientens intresse.

Ett fjĂ€rde skĂ€l till att ett beslut om behandling utan samtycke inte bör vara möjligt att överklaga handlar om IVO:s utredningsskyldig- het. Enligt nuvarande bestĂ€mmelser i 7 kap. 11 § PSL Ă€r myndigheten inte skyldig att utreda beslut om Ă„tgĂ€rder som kan överklagas. Av myndighetens vĂ€gledning för handlĂ€ggning och bedömning framgĂ„r att myndigheten beslutat att myndigheten inte ska utreda sĂ„dana be- slut. Myndigheten skriver ”IVO ska inte heller utreda klagomĂ„l rörande beslut som kan överklagas i domstol, till exempel beslut om intag- ning för tvĂ„ngsvĂ„rd, inskrĂ€nkningar i patientens rĂ€tt att anvĂ€nda elek- troniska kommunikationstjĂ€nster och kontroll av försĂ€ndelser.”

Åandra sidan Ă€r det inget som hindrar att IVO utifrĂ„n dagens lag- stiftning utreder Ă€ven sĂ„dana klagomĂ„l, men man behöver inte göra det. Utredningen anser att det Ă€r otillfredsstĂ€llande om utrednings- skyldigheten inte skulle omfatta klagomĂ„l pĂ„ beslut om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€r- der enligt 18–24 §§ LPT (8 § LRV), vilket skulle bli följden om dessa beslut blir överklagbara. Utredningen lĂ€mnar dĂ€rför i avsnitt 6.3.2 nedan förslag till förĂ€ndringar av PSL med innebörden att undan- taget begrĂ€nsas till klagomĂ„l som inkommit och dĂ€r patienten Ă€ven överklagat beslutet.

41Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, m.m., s. 257.

178

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

NÀr det gÀller behandling utan samtycke enligt 17 § LPT (6 § LRV) Àr det Àn viktigare att klagomÄl pÄ sÄdana beslut utreds av IVO, eftersom det rör beslut om den medicinska vÄrdens innehÄll och dÀrmed patientsÀkerhetsaspekter. Skulle beslut i enlighet med 17 § LPT (6 § LRV) bli överklagbara och undantaget i PSL utformas i enlighet med utredningens förslag ovan, skulle konsekvensen bli att sÄdana klagomÄl som inkommit till IVO och dÀr patienten Àven över- klagat beslutet, skulle lÀmnas utan ÄtgÀrd av IVO. Det finns skÀl att anta att ett beslut som föranlett patienten att vÀnda sig till bÄde IVO och en förvaltningsdomstol, Àr av sÄdan allvarlig art att det vore olyckligt om det endast prövades av domstolen och inte av den myn- dighet med sÀrskild expertis och uppgift att granska beslut inom hÀlso- och sjukvÄrden. Möjligheten att överklaga till förvaltnings- domstol ersÀtter endast delvis den utredning IVO Àr skyldig att göra, eftersom domstolsprövningen Àr begrÀnsad till i huvudsak en juri- disk prövning. IVO:s utredning innebÀr en bredare granskning, bland annat av patientsÀkerhetsaspekter. Om IVO, efter sin utredning kom- mer till slutsatsen att vÄrdgivaren brustit, kan myndigheten ÄlÀgga vÄrdgivaren att beakta beslutet i sitt fortsatta kvalitetsarbete. Klago- mÄlet kan uppmÀrksamma IVO pÄ missförhÄllanden och myndig- heten kan dÄ vidta lÄngtgÄende ÄtgÀrder. Om IVO fÄr kÀnnedom om att nÄgon har brutit mot en bestÀmmelse som gÀller verksamhet som stÄr under inspektionens tillsyn, ska myndigheten vidta ÄtgÀrder sÄ att bestÀmmelsen följs och, om det behövs, göra anmÀlan till Ätal. Om IVO finner att en vÄrdgivare eller enhet inte fullgör sina skyldigheter och om det finns skÀl att befara att underlÄtenheten medför fara för patientsÀkerheten eller sÀkerheten för andra, ska inspektionen före- lÀgga vÄrdgivaren eller enheten att fullgöra sina skyldigheter om det inte Àr uppenbart obehövligt. Ett beslut om förelÀggande fÄr förenas med vite.

Vidare kan anföras att i förarbetena till 17 § anfördes i anslutning till frÄgan om en nÀrmare reglering i lagstiftningen om behandlings- ÄtgÀrder att det inte bedömdes lÀmpligt att försöka författningsreglera frÄgan om arten eller omfattningen av den lÀkemedelsbehandling som ska kunna vidtas i skilda vÄrdsituationer. Bevakningen av behand- lingsfrÄgor av detta slag tillhör tillsynsmyndighetens ansvarsomrÄde, dÀr uppgiften naturligen bör ges en mycket hög prioritet.42

42Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, m.m., s. 139.

179

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att IVO:s befo- genheter och möjligheter att vidta Ă„tgĂ€rder mot vĂ„rdgivare som bris- ter i sin tillĂ€mpning av gĂ€llande lagstiftning, Ă€r betydligt mer om- fattande Ă€n vad som följer av en domstolsprövning. Domstolens beslut leder exempelvis inte till att vĂ„rdgivaren blir skyldig att vidta nĂ„gra Ă„tgĂ€rder för att liknande situationer inte ska uppkomma igen. Även om möjligheten att överklaga till domstol har ett vĂ€rde för den enskilde, ger möjligheten att klaga till IVO i kombination med IVO:s befogenheter att vidta Ă„tgĂ€rder mot vĂ„rdgivare ett bĂ€ttre skydd och en starkare stĂ€llning som helhet för patienter i psykiatrisk tvĂ„ngs- vĂ„rd. Det Ă€r viktigt att enskilda klagomĂ„l bidrar till en effektivare till- syn och till ett systematiskt kvalitets- och förbĂ€ttringsarbete inom den psykiatriska tvĂ„ngsvĂ„rden. I det avseendet Ă€r det sĂ€rskilt viktigt att IVO:s utredningsskyldighet omfattar samtliga beslut och att inte beslut som ocksĂ„ överklagats undantas.

Utredningens samlade bedömning avseende alternativ 1 Àr mot denna bakgrund att medicinska behandlingsbeslut, Àven om de sker utan samtycke, i första hand bör prövas inom ramen för hÀlso- och sjukvÄrdens system för tillsyn och klagomÄl samt genom patientens möjlighet att vÀlja behandlingsalternativ och erbjudas ny medicinsk bedömning. VÄrdens förutsÀttningar att bedriva en effektiv vÄrd av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet ris- kerar att försÀmras om enskilda beslut om vÄrdens innehÄll kan över- klagas till allmÀn förvaltningsdomstol. Med en sÄdan ordning blir det, sÄvitt utredningens övriga förslag genomförs, möjligt att exem- pelvis i en situation dÄ lÀkemedelstillförsel gjorts nÀr en patient varit fastspÀnd, överklaga sjÀlva beslutet om fastspÀnning för att fÄ prövat om detta haft lagstöd. SjÀlva beslutet om lÀkemedelsbehandlingen blir dÀremot inte möjligt att överklaga, med argumentet att det Àr ett medicinskt beslut.

SkÀlen för att införa en möjlighet att överklaga beslut om behandling utan samtycke (alternativ 2)

Utredningen har i tidigare analysavsnitt diskuterat vad som skulle kunna motivera att Àven beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV görs möjliga att överklaga till allmÀn för- valtningsdomstol. Nedan sammanfattas de frÀmsta skÀlen för detta.

180

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

Ett första skĂ€l Ă€r de krav pĂ„ legalitet i maktutövningen som stad- gas i RF och i Europakonventionen. Av 2 kap. 9 § RF följer att den som har blivit omhĂ€ndertagen tvĂ„ngsvis, ska kunna fĂ„ omhĂ€nderta- gandet prövat av domstol utan oskĂ€ligt dröjsmĂ„l. Även om detta krav kan anses vara uppfyllt genom att beslutet om intagning för psykia- trisk tvĂ„ngsvĂ„rd Ă€r möjligt att överklaga till allmĂ€n förvaltnings- domstol, ger grundlagen uttryck för principen att den som Ă€r om- hĂ€ndertagen tvĂ„ngsvis ska kunna fĂ„ detta prövat av domstol. Ett be- slut om behandling utan samtycke som sker med tvĂ„ng Ă€r inte per automatik sanktionerat genom sjĂ€lva intagningsbeslutet. Med detta synsĂ€tt och mot bakgrund av fri- och rĂ€ttighetsskyddet i 2 kap. 6 § RF och artikel 8 i EKMR bör en patient kunna fĂ„ sĂ„vĂ€l beslutet om behandling utan samtycke som beslutet om tvĂ„ng som tillĂ€mpats i samband med behandlingen prövat av domstol.

NÀr det gÀller Europakonventionen uttrycker artikel 13 rÀtten till ett effektivt rÀttsmedel inför en nationell myndighet nÀr i konven- tionen angivna fri- och rÀttigheter krÀnkts. Det kan Àven i ljuset av denna bestÀmmelse diskuteras om möjligheten att endast överklaga sjÀlva intagningsbeslutet innebÀr att konventionens krav pÄ effektivt rÀttsmedel Àr uppfyllt, eller om kravet ska ses i relation till varje en- skilt beslut om tvÄng. Eftersom den svenska tvÄngsvÄrdslagstiftningen skiljer pÄ, Ä ena sidan beslut om intagning och, Ä andra sidan de olika enskilda tvÄngsÄtgÀrder som med stöd av lag fÄr vidtas, Àr det enligt utredningen svÄrt att hÀvda att inte kravet pÄ effektivt rÀttsmedel bör gÀlla varje enskilt beslut som innebÀr att grundlÀggande fri- och rÀttig- heter krÀnks. Att medicineras mot sin vilja kan ses som en sÄdan krÀnk- ning. I det sammanhanget bör ocksÄ erinras om den aktuella rÀtts- process i VÀxjö tingsrÀtt/Göta hovrÀtt, i vilken det anförts att staten begÄtt brott mot artikel 8 i EKMR genom att inte tillse att en patient kunnat överklaga ett beslut om tvÄngsmedicinering och fÄ det upp- hÀvt (se avsnitt 6.2.4). Skulle utfallet av den processen bli att det ut- döms ett skadestÄnd till patienten, kan det aktualisera ett behov av att förÀndra den svenska lagstiftningen.

För det andra Àr rÀttslÀget i dag oklart nÀr det gÀller vÄrdens för- utsÀttningar att anvÀnda tvÄng vid behandling utan samtycke. Be- stÀmmelserna om fastspÀnning medger inte uttryckligen att patienter fÄr spÀnnas fast för att möjliggöra exempelvis lÀkemedelstillförsel. Det finns inte heller nÄgon bestÀmmelse som uttryckligen medger att patienten fÄr hÄllas fast för att möjliggöra behandling. Ur rÀtts-

181

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

sÀkerhetssynpunkt Àr detta otillfredsstÀllande. Eftersom rÀttstillÀmp- ningen pÄ det aktuella omrÄdet inte Àr förutsebar och lagstödet delvis Àr oklart, behöver patientens rÀttssÀkerhet omgÄende stÀrkas. Att in- föra en möjlighet att överklaga beslut om behandling utan samtycke Àr ett sÀtt att, givet det oklara rÀttslÀget och i avvaktan pÄ ett för- tydligande, stÀrka tvÄngsvÄrdade patienters rÀttssÀkerhet.

Ett tredje skÀl, angrÀnsande till det ovan, handlar om domstols- prövningens betydelse för att fÄ till stÄnd en mer enhetlig, förutsebar och rÀttssÀker tillÀmpning av befintlig lagstiftning. Att tydliggöra och precisera lagstiftningen sÄ att utrymmet för större omotiverade variationer i tillÀmpningen minskar Àr, generellt sett, önskvÀrt. Detta Àr emellertid inte okomplicerat inom ett omrÄde som tvÄngsvÄrd dÀr varje patient Àr unik och beslut kan behöva fattas snabbt i hastigt uppkomna faresituationer. BestÀmmelserna som reglerar hur och vad som fÄr göras i en viss situation kan aldrig vara helt uttömmande och omfatta alla uppkomna situationer. Den praxis som utvecklas genom att tillÀmpningen av bestÀmmelserna prövas i domstol kan dÀrmed utgöra ett viktigt stöd för vÄrdgivarna.

Behovet av en utredning om vÄrdens befogenheter och patientens rÀttigheter inom tvÄngsvÄrden

Ett tydliggörande av rÀttslÀget nÀr det gÀller vilket tvÄng som fÄr anvÀndas för att genomföra behandling utan samtycke Àr angelÀget. Utredningens bedömning Àr att ett sÄdant tydliggörande sannolikt innebÀr att nuvarande rekvisiten för vissa av de nuvarande tvÄngsÄt- gÀrderna kan behöva förÀndras. Det gÀller i första hand beslut om kortvarig fastspÀnning med bÀlte eller liknande anordning (19 § LPT, 8 § LRV) samt beslut om kortvarig fastspÀnning med bÀlte av en patient som Àr under 18 Är (19 a § LPT, 8 § LRV). Det kan ocksÄ innebÀra att nya begrepp, och dÀrmed i formell mening nya tvÄngs- ÄtgÀrder, kan behöva föras in i lagstiftningen. Begreppet fasthÄllning Àr ett sÄdant begrepp. DÀrutöver kan innebörden av begreppet be- handling i 17 § LPT och 6 § LRV behöva definieras och nÀrmare pre- ciseras sÄ att det av lagstiftningen tydligt framgÄr vilka behandlingar som fÄr ges utan samtycke. Slutligen bör förutsÀttningarna för vÄrd- givaren att kombinera olika tvÄngsÄtgÀrder klargöras, exempelvis nÀr fastspÀnning tillÀmpas för att kunna tillföra lÀkemedel. Inför sÄdana eventuella förÀndringar av lagstiftningen Àr det viktigt att beakta ris-

182

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

ken att tydligare och mer detaljerade bestÀmmelser tas som intÀkt för ett ökat anvÀndande av tvÄng. Att göra den juridiska analys och utforma de författningsförslag som beskrivs ovan har inte varit möj- lig att göra inom ramen för denna utrednings resurser och tidsram och har inte heller uttryckligen ingÄtt i utredningens uppdrag. Reger- ingen bör dÀrför tillsÀtta en ny utredning med uppdraget att analy- sera de rÀttsliga förutsÀttningarna för behandling med tvÄng inom psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd samt lÀmna nödvÀn- diga författningsförslag som kan bidra till att tydliggöra vÄrdens be- fogenheter och patientens rÀttigheter inom tvÄngsvÄrden. Utred- ningen bör i sitt arbete bland annat beakta hur tvÄngsvÄrdslagstift- ningen Àr utformad i Norge och Danmark.

6.3.4Patienter ska informeras om möjligheterna att fÄ ett beslut om tvÄngsÄtgÀrd prövat av en oberoende instans

Förslag: Skyldigheten enligt 48 § LPT (30 § LRV) att upplysa en patient om sin rÀtt att överklaga vissa beslut, anlita ombud eller bitrÀde eller fÄ bitrÀde, ska kompletteras med en skyldighet att Àven upplysa om möjligheten att fÄ en ny medicinsk bedömning, vÀlja behandlingsalternativ, vÀnda sig till vÄrdgivaren och till en patientnÀmnd med klagomÄl samt anmÀla klagomÄl till Inspek- tionen för vÄrd och omsorg (IVO).

Förslag: Efter genomförd behandling utan samtycke enligt 17 § LPT (6 § LRV) ska chefsöverlÀkaren sÄ snart patientens tillstÄnd tillÄter det se till att patienten erbjuds ett uppföljningssamtal samt ges information enlighet 48 § LPT (30 § LRV).

SkÀlen för utredningens förslag: Utredningen anser att vÄrdgivarens skyldighet att informera om de olika möjligheterna för en patient att fÄ beslut om tvÄngsÄtgÀrder prövade av en oberoende instans bör skÀr- pas. Som framgÄtt av tidigare avsnitt finns det flera olika möjligheter för en patient att fÄ beslut om tvÄngsÄtgÀrder prövade av en obero- ende instans. Samtidigt upplever mÄnga patienter bristande infor- mation om dessa möjligheter. Enligt en enkÀt genomförd 2020 av organisationen Civil Rights Defenders och Riksförbundet för social och mental hÀlsa (RSMH) om mÀnskliga rÀttigheter inom svensk

183

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

tvÄngsvÄrd, vittnar mÄnga patienter om bristande tillgÄng till infor- mation. Detta gÀller sÄvÀl information om patienters rÀtt till ombud och till information om hur patienter kan klaga pÄ vÄrden eller över- klaga beslut.43

Det Ă€r sĂ„vitt utredningen kunnat utröna mycket ovanligt att patienter som vĂ„rdas med stöd av LPT och LRV utnyttjar den möj- lighet att fĂ„ en ny medicinsk bedömning som ges genom 10 kap. 3 § hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagen (2017:30) samt 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821). En grundlĂ€ggande förutsĂ€ttning för att psykiatrisk tvĂ„ngs- vĂ„rd ska kunna ges Ă€r att patienten lider av en allvarlig psykisk stör- ning. BestĂ€mmelsernas villkor att patienten ska ha en livshotande eller sĂ€rskilt allvarlig sjukdom för att kunna fĂ„ en ny medicinsk pröv- ning torde dĂ€rför i princip alla patienter som Ă€r föremĂ„l för tvĂ„ngs- vĂ„rd eller beslut om enskild tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rd uppfylla. Ett skĂ€l till att möjligheten inte utnyttjas i nĂ„gon nĂ€mnvĂ€rd utstrĂ€ckning Ă€r sanno- likt att omstĂ€ndigheterna i samband med tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rden Ă€r sĂ„dana att det saknas förutsĂ€ttningar att aktualisera frĂ„gan. Även patientens möjlighet enligt 7 kap. 1§ PL att, nĂ€r det finns flera behandlingsalter- nativ som stĂ„r i överensstĂ€mmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, fĂ„ möjlighet att vĂ€lja det alternativ som han eller hon före- drar, utnyttjas enligt vad utredningen erfar sĂ€llan inom tvĂ„ngsvĂ„rden.

En invÀndning mot att i LPT och LRV reglera en skyldighet att informera om möjligheten till ny medicinsk bedömning skulle kunna vara att detta skulle innebÀra en dubbelreglering i relation till 10 kap. 3 § hÀlso- och sjukvÄrdslagen (2017:30) samt 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821). Utredningen har övervÀgt denna synpunkt, men kom- mit till slutsatsen att förutsÀttningarna för tvÄngsvÄrdade patienter att hÄlla sig informerade och tillvarata sina rÀttigheter generellt sett Àr avsevÀrt sÀmre Àn för mÄnga andra patientgrupper. Att möjlighe- ten till ny medicinsk bedömning tillÀmpas i sÄ liten utstrÀckning ger ocksÄ stöd för detta. Mot den bakgrunden Àr det enligt utredningen vÀl motiverat att i den speciallagstiftning som LPT och LRV utgör, sÀrskilt reglera chefsöverlÀkarens informationsskyldighet nÀr det gÀl- ler möjligheten till ny medicinsk bedömning, Àven om det ocksÄ fram- gÄr av HSL och PL.

Sedan Är 2000 finns i 48 § LPT (30 § LRV) en bestÀmmelse som föreskriver att en patient som vÄrdas med stöd av LPT och LRV sÄ snart hans tillstÄnd medger det genom chefsöverlÀkarens försorg ska

43Civil Rights Defenders (2020) Resultat av 2020 Ärs tvÄngsvÄrdsenkÀt, s. 4.

184

SOU 2022:40

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

upplysas om sin rÀtt att enligt 32 och 33 §§ överklaga vissa beslut (18 § LRV), att anlita ombud eller bitrÀde och att enligt 38 a § fÄ offentligt bitrÀde (22 a § LRV). Lagen ska finnas anslagen inom sjuk- vÄrdsinrÀttningen vÀl synlig för patienterna.

Sedan 2017 finns i 18 a § LPT (8 § LRV) en skyldighet för chefs- överlÀkaren att, sÄ snart patientens tillstÄnd tillÄter det, se till att patien- ten erbjuds ett uppföljningssamtal efter genomförd tvÄngsÄtgÀrd. Med uppföljningssamtal avses sÄdana samtal som förs mellan en patient som varit föremÄl för en tvÄngsÄtgÀrd och vÄrdpersonal. Erbju- dandet om uppföljningssamtal och patientens instÀllning till erbju- dandet ska dokumenteras i patientens journal. Detsamma gÀller be- trÀffande tidpunkten nÀr samtalet genomfördes, se 2 § 9 c p. FPRV44. Uppföljningssamtalet Àr enligt utredningens uppfattning ett lÀmp- ligt tillfÀlle att informera patienten om möjligheten till en ny medi- cinsk bedömning. Vad uppföljningssamtalet ska innehÄlla finns inte nÀrmare reglerat, men av förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd framgÄr att det av patientens journal ska framgÄ tidpunkten nÀr erbjudandet om sÄdant uppfölj- ningssamtal efter genomförd tvÄngsÄtgÀrd som avses i 18 a § lagen om psykiatrisk tvÄngsvÄrd lÀmnades till patienten, patientens instÀll- ning till erbjudandet och, i förekommande fall, tidpunkten dÄ sam- talet genomfördes. Utredningen bedömer att en skyldighet att infor- mera om patientens möjlighet att fÄ en ny medicinsk bedömning, vÀlja behandlingsalternativ samt vÀnda sig till vÄrdgivaren och till en patientnÀmnd med klagomÄl och anmÀla klagomÄl till Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO), skulle kunna regleras i 48 § LPT (30 § LRV) och lÀmnar förslag i enlighet med detta.

NĂ€r det gĂ€ller beslut om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder som syftar till att upp- rĂ€tthĂ„lla ordning och sĂ€kerhet Ă€r vissa i dag, respektive föreslĂ„s vissa i denna utredning bli, möjliga att överklaga till allmĂ€n förvaltnings- domstol. Den möjlighet patienten har att fĂ„ ett sĂ„dant beslut prövat av en oberoende instans Ă€r alltsĂ„ inte primĂ€rt en ny medicinsk bedöm- ning, utan att överklaga beslutet till allmĂ€n förvaltningsdomstol. Även efter en sĂ„dan tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rd ska ett uppföljande samtal erbjudas patienten.

Utredningen bedömer att en ny medicinsk bedömning och val av andra behandlingsalternativ i första hand kan bli aktuellt efter beslut

44Se Gylling Lindqvist, Cecilia, lagkommentar till 18 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngs- vÄrd, Karnov, (JUNO), uttag 2022-01-04.

185

Beslut om tvÄngsÄtgÀrder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

om tvÄng enligt 17 § LPT (6 § LRV). NÀr det gÀller behandling utan samtycke föreslÄr utredningen att efter genomförd behandling utan samtycke enligt 17 § LPT (6 § LRV) ska chefsöverlÀkaren sÄ snart patientens tillstÄnd tillÄter det se till att patienten erbjudas ett upp- följningssamtal samt upplysas i enlighet med 48 § LPT (30 § LRV).

Kombinationen av informationsskyldigheten enligt 48 § LPT (30 § LRV) och en skyldighet att erbjuda ett uppföljningssamtal Àven efter behandling utan samtycke skulle sammantaget innebÀra att patien- ten bÀttre Àn i dag informeras om vilka olika möjligheter som finns att fÄ beslut som innebÀr tvÄng prövat av en oberoende instans.

186

7Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

7.1Utredningens uppdrag

I utredningsdirektivet uttrycker regeringen uppfattningen att alla patienter i samband med tvÄngsvÄrd bör ges möjlighet till dagliga aktiviteter och daglig utomhusvistelse. Regeringen skriver vidare att det Àr angelÀget att vÄrdtiden tas tillvara pÄ ett meningsfullt sÀtt som dels syftar till att förbÀttra och stabilisera hur patienten mÄr, dels nÀr det gÀller LRV, syftar till att motverka Äterfall i brott. Möjligheter till sysselsÀttning motverkar ocksÄ, enligt regeringen, passivitet och andra negativa följder av ett frihetsberövande. Som exempel pÄ sÄdana insatser anges möjlighet till fysisk trÀning och utomhusvistelse, möj- lighet att se pÄ film- eller teaterförestÀllningar, delta i studiecirklar, danstillstÀllningar, andakter eller frivillig kontaktverksamhet.

Utredaren ska mot denna bakgrund bedöma om det ska införas bestÀmmelser som tillförsÀkrar Àven patienter över 18 Är möjlighet till daglig utevistelse och dagliga aktiviteter pÄ vÄrdinrÀttningarna samt lÀmna nödvÀndiga författningsförslag.1

7.2Övergripande utgĂ„ngspunkter och analys

7.2.1FrÄgan har uppmÀrksammats och utretts tidigare

Det bör inledningsvis sÀgas att frÄgan om huruvida tvÄngsvÄrdslag- stiftningen pÄ hÀlso- och sjukvÄrdsomrÄdet ska innehÄlla bestÀmmel- ser om daglig aktivitet och daglig utevistelse ingalunda Àr ny. JO har vid flera tillfÀllen under den senaste tioÄrsperioden uttalat att utgÄngs- punkten i psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd bör vara

1Kommittédirektiv 2021:36.

187

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

att en patient ges möjlighet till minst en timmes daglig utomhus- vistelse.2 Liknande uttalanden har Ă€ven gjorts av EuroparĂ„dets kom- mittĂ© för förhindrande av tortyr (CPT) i rapporter efter besök i Sverige. Även i Psykiatrilagsutredningens slutbetĂ€nkande frĂ„n 2012 lĂ€mnades förslaget att det ska införas en rĂ€tt för en patient i den slutna psykiatriska tvĂ„ngsvĂ„rden att fĂ„ vistas utomhus minst en timme varje dag, om det inte finns synnerliga skĂ€l mot det.3

I betÀnkandet För barnets bÀsta? frÄn 2017 föreslogs en bestÀm- melse om att barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter pÄ vÄrdinrÀttningen.4 Förslaget genomfördes och sedan den 1 juli 2020 finns 31 b § LPT och 6 § LRV med innebörden att en patient som Àr under 18 Är har rÀtt till dagliga aktiviteter pÄ vÄrdinrÀttningen och att vistas utomhus minst en timme varje dag, om inte medicinska skÀl talar mot det.

Mot bakgrund av utformningen av de nuvarande bestÀmmelserna avseende patienter under 18 Är, tidigare utredningsförslag och de upp- repade pÄpekandena frÄn bland annat JO och CPT, kan det förefalla som en given slutsats att denna utredning bör lÀmna ett förslag med innebörden att ÄldersgrÀnsen i nuvarande 31 b § LPT och 6 § andra stycket LRV, tas bort sÄ att bestÀmmelsen gÀller samtliga patienter oavsett Älder. Dock finns det enligt utredningens uppfattning skÀl att diskutera nuvarande bestÀmmelser som gÀller barn utifrÄn nÄgra prin- cipiella aspekter. Det handlar bland annat om huruvida lagstiftning pÄ hÀlso- och sjukvÄrdsomrÄdet bör formuleras som rÀttigheter för patienten eller som skyldigheter för vÄrdgivaren, om lÀmpligheten i att ange en minimitid pÄ en timme för den dagliga utomhusvistelsen, utomhusvistelser och aktiviteter som en del av god vÄrd samt om vÄrd enligt LPT Àr jÀmförbar med kriminalvÄrd sÄvitt avser möjligheter till dagliga utevistelser och aktiviteter. Vidare bör frÄgan om hur be- greppet utomhus kan definieras kommenteras. I följande avsnitt ut- vecklar utredningen sin analys rörande dessa frÄgor.

2Se till exempel Justitieombudsmannens Yttrande över betĂ€nkandet För barnets bĂ€sta? – Utred- ningen om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder mot barn i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd (SOU 2017:111), dnr R 10-2018.

3SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvĂ„ngsvĂ„rd, straffansvar och samhĂ€llsskydd.

4SOU 2017:111 För barnets bĂ€sta? – Utredningen om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder mot barn i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd.

188

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

7.2.2Bristande kunskap om tvÄngsvÄrdade patienters upplevelser av daglig utevistelse och daglig aktivitet

Socialstyrelsen samlar in statistik om delar av den psykiatriska sluten- vÄrden med uppgifter om exempelvis diagnoser och utförda ÄtgÀrder för individer som vÄrdats inom psykiatrisk tvÄngsvÄrd eller rÀtts- psykiatrisk vÄrd. Detta samlas i Patientregistret.5

Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO) granskar dels hur hÀlso- och sjukvÄrden utförs, dels vilka förutsÀttningar som vÄrdens huvud- mÀn har vad gÀller att leverera en god vÄrd. Myndigheten bedriver riskbaserad och egeninitierad tillsyn av verksamheter som bedriver tvÄngsvÄrd. I den Ärliga rapporten Vad har IVO sett? redogörs för iakt- tagelser och ÄtgÀrder som gjorts under arbetet med tillsyn, anmÀl- ningar och klagomÄl.6

SKR genomför Ärligen en nationell kartlÀggning av den psykia- triska specialistvÄrden omfattande öppen och heldygnsvÄrd inom barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri samt rÀttspsykiatri. Syftet med kartlÀggningen Àr att möjliggöra jÀmförelser och uppföljning samt uppmuntra till förbÀttringsarbeten inom psykiatrisk specialist- vÄrd. Under senare Är har uppföljningen haft en tonvikt pÄ kvantitativa data som publicerats i rapporterna Psykiatrin i siffror.7 Den natio- nella patientenkÀten som genomförs av regionerna i samverkan inne- hÄller enkÀter till bland annat allmÀnpsykiatrisk slutenvÄrd, rÀttspsy- kiatri och barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvÄrd.

JO:s Opcat-enhet granskar regelbundet verksamheter som bedri- ver psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd. I enhetens rapport för Ă„ren 2011–2014 tas vĂ„rdmiljöns sĂ€rskilda betydelse upp.8 I motsvarande rapport för Ă„ren 2015–2017 lyfts bland annat frĂ„gan om utevistelsers betydelse och stimulifattiga miljöer.9 I en rapport frĂ„n 2019 nĂ€mns vĂ„rdmiljöns bety- delse för patientens trygghet. Det handlar bland annat om att kvinn- liga patienter placerats pĂ„ ett sĂ€tt att de inte kĂ€nt sig trygga med att vistas i de gemensamma utrymmena, att vissa patientrum saknade

5Socialstyrelsens hemsida. https://sdb.socialstyrelsen.se/if_tvangsvard/val.aspx, uttag 2022-05-18.

6Inspektionen för vÄrd och omsorg. 2022. Vad har IVO sett 2021? Iakttagelser och slutsatser om vÄrdens och omsorgens brister för verksamhetsÄret 2021.

7Uppdrag psykisk hĂ€lsa. 2022. Psykiatrin i siffror. Vuxenpsykiatri – KartlĂ€ggning 2021, Psykia- trin i siffror. Barn- och ungdomspsykiatri – KartlĂ€ggning 2021 och Psykiatrin i siffror. RĂ€ttspsykiatri

– KartlĂ€ggning 2021.

88Justitieombudsmannen. 2016. Nationellt besöksorgan – NPM rapport frĂ„n Opcat-enheten 2011–2014.

9Justitieombudsmannen. 2018. Nationellt besöksorgan – NPM rapport frĂ„n Opcat-enheten 2015–2017.

189

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

möbler vilket medfört att patienter fick inta sina mĂ„ltider i sĂ€ngen eller pĂ„ golvet. Åter pĂ„pekades vikten av vĂ„rdmiljön och att den har sĂ€rskilt stor betydelse för frihetsberövade patienter.10

Utredningen kan konstatera att, med undantag för JO:s Opcat:s enhets granskningar, tar ingen av de nationella uppföljningarna eller enkĂ€tstudierna upp frĂ„gor eller uppgifter om den fysiska miljön, ute- vistelser eller daglig aktivitet. Kunskapsunderlaget nĂ€r det gĂ€ller hur tvĂ„ngsvĂ„rdade patienter upplever möjligheterna till daglig utevistelse och daglig aktivitet Ă€r dĂ€rför bristfĂ€lligt. Viss kunskap genererades av Utredningen om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder mot barn i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd.11 Utredningen inhĂ€mtade under sitt arbete 2016–2017 synpunkter och erfarenheter frĂ„n barn pĂ„ flera olika sĂ€tt. Det skedde genom referens- grupper som utredningen tillsatt, genom intervjuer med barn med egen erfarenhet och genom verksamhetsbesök pĂ„ barn- och ung- domspsykiatriska kliniker. Barn som utredningen trĂ€ffade upplevde att det ofta fanns begrĂ€nsade möjligheter att vistas utomhus i sam- band med pĂ„gĂ„ende heldygnsvĂ„rd. SĂ„vĂ€l de barn som har vĂ„rdats med tvĂ„ng som de barn som har vĂ„rdats frivilligt hade erfarenheter av att inte fĂ„ vistas utomhus dagligen. I ett par fall hade barnen nekats möj- lighet till utevistelse under perioder av flera mĂ„nader med hĂ€nvisning till barnets sjukdomstillstĂ„nd eller personalbrist. Barnen framhöll att möjligheten att vistas utomhus, fĂ„ frisk luft eller en promenad Ă€r betydelsefullt för tillfrisknandet och en viktig faktor för att minska kĂ€nslan av institutionalisering. Utredningens klinikbesök visade att flera vĂ„rdenheter vid den tidpunkten (2016–2017) saknade förutsĂ€tt- ningar att erbjuda patienterna daglig utomhusvistelse, nĂ„got som be- krĂ€ftas av uppgifter frĂ„n de professionsföretrĂ€dare som utredningen har trĂ€ffat. En kombination av patienter med olika vĂ„rdformer (HSL/LPT) kan göra det svĂ„rt att erbjuda utevistelse för samtliga patienter, bĂ„de av behandlings- och sĂ€kerhetsskĂ€l, Ă€ven om HSL- patienter i regel kan gĂ„ ut sjĂ€lva. En anstrĂ€ngd bemanningssituation kan ocksĂ„ innebĂ€ra att vĂ„rdpersonalen saknar möjligheter att följa med patienterna pĂ„ till exempel en promenad. De professionsföre- trĂ€dare som utredningen har trĂ€ffat har vidare framhĂ„llit att de lokal- mĂ€ssiga förutsĂ€ttningarna inte alltid medger att vĂ„rdenheterna kan erbjuda barnen utevistelse, men om det till exempel finns en avgrĂ€n-

10Justitieombudsmannen. 2020. Nationellt besöksorgan – NPM rapport frĂ„n Opcat-enheten 2019.

11Kommittédirektiv 2016:106.

190

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

sad yta i anslutning till vÄrdavdelningen som Àr inhÀgnad kan utevis- telse möjliggöras utan förstÀrkt bemanning.12

7.2.3Daglig utevistelse och aktivitet – rĂ€ttighet eller möjlighet?

Utredningsförslaget som lÄg till grund för de nuvarande bestÀmmel- serna i 31 b § LPT och 6 § andra stycket LRV om daglig aktivitet och utevistelse för patienter under 18 Är, var formulerat sÄ att barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter pÄ vÄrdinrÀttningen. I propositionen valde regeringen att göra vissa förÀndringar i relation till utredningsförslaget. Bland annat Àndrades frÄn möjlighet till till rÀtt till. NÄgon nÀrmare motivering till förÀn- dringen lÀmnades inte i propositionen.13 Utredningen kan konstatera att detta inte bara innebÀr en viss skÀrpning i förhÄllande till utred- ningsförslaget, utan Àven aktualiserar frÄgan om skillnaden mellan patienters rÀttigheter och vÄrdgivares skyldigheter inom hÀlso- och sjukvÄrden.

HÀlso- och sjukvÄrdslagstiftningen i Sverige Àr uppbyggd kring vÄrdgivarens och vÄrdpersonalens skyldigheter och Àr dÀrmed en sÄ kallad skyldighetslagstiftning, det vill sÀga det framgÄr indirekt av lagtexten vad patienten kan förvÀnta sig av vÄrden. LPT och LRV Àr speciallagar som kompletterar ramlagstiftningen pÄ hÀlso- och sjuk- vÄrdsomrÄdet. Detta framgÄr redan i det inledande bestÀmmelserna i LPT som anger att föreskrifterna i hÀlso- och sjukvÄrdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) gÀller all psykiatrisk vÄrd samt att kom- pletterande föreskrifter om psykiatrisk vÄrd som Àr förenad med frihetsberövande och annat tvÄng (tvÄngsvÄrd) ges i denna lag.

NÀr det gÀller frÄgan om hur daglig aktivitet och utevistelser Àr reglerat i annan lagstiftning som avser frihetsberövande, bör pÄpekas att detta i sÄvÀl fÀngelselagen som hÀkteslagen Àr formulerat som en möjlighet som ska ges och inte som en rÀttighet för den intagne. En- ligt 4 kap. 1 § fÀngelselagen (2010:610) ska en intagen ges möjlighet att vistas utomhus minst en timme varje dag, om det inte finns syn- nerliga skÀl mot det. Enligt 2 § samma lag ska en intagen ges möjlighet att pÄ lÀmpligt sÀtt Àgna sig Ät fysisk aktivitet och annan fritids-

12SOU 2017:111 För barnets bĂ€sta? – Utredningen om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder mot barn i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd.

13Prop. 2019/20:84 FörbÀttringar för barn inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden.

191

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

sysselsÀttning. Enligt 2 kap. 7 § hÀkteslagen (2010:611) ska en intagen ska ges möjlighet att vistas utomhus minst en timme varje dag, om det inte finns synnerliga skÀl mot det.

I de sociala tvÄngslagarna LVU och LVM föreskrivs att den som vÄrdas vid en lÄsbar enhet ska ges möjlighet att dagligen vistas utom- hus och ges möjlighet att Àgna sig Ät fysisk aktivitet eller nÄgon annan fritidssysselsÀttning. (15 b § 2 st LVU, 34 § 3 st LVM). BestÀmmel- serna i LVU och LVM saknar minimitiden en timme förutomhus- vistelsen.

Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns flera argument som talar för att en bestÀmmelse om utomhusvistelse och daglig akti- vitet för personer som vÄrdas med stöd av LPT och LRV bör for- muleras som en möjlighet för patienterna, snarare Àn en rÀttighet. Att patienten av vÄrdgivaren ska ges möjlighet till daglig aktivitet och dag- lig utevistelse, vore mer i enlighet med hur hÀlso- och sjukvÄrdslag- stiftningen i övrigt Àr utformad och skulle dessutom bÀttre harmo- nisera med övrig lagstiftning som reglerar frihetsberövande, dÀribland fÀngelselagen och hÀkteslagen. Givet att rÀtt till stÀller högre krav pÄ vÄrdgivaren Àn möjlighet till, skulle emellertid den senare formuler- ingen innebÀra en försvagning av bestÀmmelsen för barn som infördes sÄ sent som 2020. Dessutom, Àven om det saknas nÀrmare motivering i förarbetena, fÄr ocksÄ antas att det var och alltjÀmt Àr regeringens uppfattning att patienten uttryckligen ska ha rÀtt till daglig utevis- telse och aktivitet.

7.2.4Aspekter pÄ frÄgan om en minimitid för utevistelsen

Utredningsförslaget som lÄg till grund för de nuvarande bestÀmmel- serna i 31 b § LPT och 6 § andra stycket LRV om daglig aktivitet och utevistelse för patienter under 18 Är, innehöll ingen minimitid för den dagliga utevistelsen. I nuvarande bestÀmmelse framgÄr att utevistel- sen ska vara minst en timme per dag. Utredningen uppfattar förar- betena (prop. 2019/20:84) sÄ att regeringen valde att komplettera ut- redningens förslag med en minimitid, bland annat mot bakgrund av de pÄpekanden som gjorts av JO och CPT. Som framgÄtt av tidigare avsnitt innehÄller ocksÄ fÀngelselagen och hÀkteslagen motsvarande bestÀmmelser om att den intagne ska ges möjlighet att vistas utom- hus minst en timme.

192

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

NĂ€r det gĂ€ller den rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rden skulle det sannolikt inte vara nĂ„got större problem att efterfölja en entimmesregel. De rĂ€ttspsykiatriska inrĂ€ttningarna har i normalfallet lokaler som möj- liggör sĂ€ker utomhusvistelse och som kan erbjuda dagliga aktiviteter. De fysiska förutsĂ€ttningarna liknar i detta avseende mer kriminal- vĂ„rdens anstalter Ă€n sjukvĂ„rdsinrĂ€ttningar. Patienter inom rĂ€ttspsykia- trin har ofta lĂ„nga vĂ„rdtider och dagliga aktiviteter och utomhus- vistelser blir en naturlig och viktig del i att skapa förutsĂ€ttningar för en god vĂ„rd och rehabilitering. Aktiviteterna och utomhusvistelserna kan ocksĂ„ fylla en viktig funktion för att stĂ€rka vĂ„rdalliansen – rela- tionen mellan personal och patienter – vilket förbĂ€ttrar förutsĂ€tt- ningarna för att bedriva en god vĂ„rd i enlighet med de principer som uttrycks i hĂ€lso- och sjukvĂ„rdens ramlagstiftning. Utevistelsen kan motverka sĂ„ kallad hospitalisering vid lĂ„nga vĂ„rdtider och kan ocksĂ„ bidra till att patienten upplever frihetsberövandet som mindre pĂ„- frestande. Det utgör ocksĂ„ en viktig komponent i strĂ€van att i största möjliga utstrĂ€ckning ”normalisera” patientens förhĂ„llanden inom ramen för den rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rden.

NÀr det gÀller patienter som vÄrdas med stöd av LPT inom all- mÀnpsykiatrin ser vÄrdförlopp och vÄrdtider annorlunda ut Àn inom rÀttspsykiatrin. Antalet platser för sluten heldygnsvÄrd Àr i mÄnga regioner begrÀnsat, vilket fÄr till följd att de patienter som Àr inskrivna i regel Àr mycketvÄrdkrÀvande. Det betyder dock inte att merparten av patienterna tvÄngsvÄrdas hela tiden eller under lÄnga perioder. De flesta patienter som Àr inskrivna i psykiatrisk slutenvÄrd vÄrdas fri- villigt med stöd av HSL. NÀr det gÀller tvÄngsvÄrdade patienter kan situationen ocksÄ ofta vara sÄdan att en patient ges vÄrd med visst tvÄng initialt i samband med inlÀggning som sedan övergÄr i frivillig vÄrd under en period och dÀrefter eventuellt med tvÄng igen, om exem- pelvis ett psykotiskt tillstÄnd förvÀrras. Ett lagkrav pÄ att dessa patien- ter varje dag, just under den period som de Àr föremÄl för tvÄngsvÄrd, ska ges möjlighet att vara utomhus i minst en timme, kan vara svÄrt att förena med andra medicinska och vÄrdrelaterade hÀnsyn och över- vÀganden. För den enskilde patienten kan exempelvis en femton minuters promenad om dagen under den första delen av en tvÄngs- vÄrdsperiod, som sedan kan förlÀngas nÀr tillstÄndet stabiliserats, vara det ur vÄrdsynpunkt mest lÀmpliga. Att vÄrden skulle vara skyldig att erbjuda alla patienter som vÄrdas med tvÄng en timmes utevistelse varje dag, skulle i mÄnga fall kunna vara svÄrt att förena med kraven

193

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

i HSL och i PL, exempelvis 1 kap. 7 § patientlagen (2014:821) som föreskriver att patienten ska fÄ sakkunnig och omsorgsfull hÀlso- och sjukvÄrd som Àr av god kvalitet och som stÄr i överensstÀmmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Visserligen Àr det möjligt att, med hÀnvisning till medicinska skÀl anpassa utevistelsens lÀngd till vad som Àr lÀmpligt ur vÄrdsynpunkt. Det riskerar dock att upp- stÄ tolkningsproblem nÀr det gÀller tillÀmpningen av nÀmnda undan- tag. Om en patient exempelvis utifrÄn en medicinsk bedömning i det enskilda fallet och med hÀnsyn till patientens varierande dagsform, erbjuds 75 minuters utevistelse en dag och 45 minuter dagen dÀrpÄ, ska den kortare utevistelsen dag tvÄ dÄ ses som ett avsteg frÄn bestÀm- melsen som krÀver Äberopande av undantag? Att reglera exakt hur lÄng tid som utevistelsen ska pÄgÄ förefaller prÀglat av ett synsÀtt mer hÀmtat frÄn kriminalvÄrden som Àr en verksamhet dÀr frihetsberö- vandet pÄgÄr lÀngre och inte ska kombineras med pÄgÄende medi- cinsk vÄrd och behandling utifrÄn den enskilde patientens behov och förutsÀttningar.

En annan aspekt pĂ„ frĂ„gan om lagkrav pĂ„ en timmes utevistelse Ă€r förhĂ„llandet till den i HSL uttryckta behovsprincipen. I 3 kap. 1 § hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagen (2017:30) föreskrivs att den som har det största behovet av hĂ€lso- och sjukvĂ„rd ska ges företrĂ€de till vĂ„rden. Även i en hĂ€lso- och sjukvĂ„rdsverksamhet dĂ€r det finnas den perso- nal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vĂ„rd ska kunna ges, mĂ„ste med nödvĂ€ndighet prioriteringar utifrĂ„n behovs- principen göras. En sĂ„dan detaljreglering som det skulle innebĂ€ra att införa en minimitid för daglig utevistelse riskerar att försĂ€mra förut- sĂ€ttningarna för verksamheten att kunna erbjuda hela patientkollek- tivet vĂ„rd efter behov, eftersom utevistelser ofta Ă€r personalkrĂ€vande. Andra patienters större medicinska behov skulle kunna behöva Ă„sido- sĂ€ttas för att uppfylla lagkravet pĂ„ just utevistelser för en liten grupp tvĂ„ngsvĂ„rdade patienter.

Utredningens bedömning Àr mot denna bakgrund att det finns flera skÀl att inte införa en lagstadgad minimitid pÄ en timmes utevis- telse för alla patienter som vÄrdas med tvÄng. Utredningen kan ocksÄ konstatera att regeringen i utredningsdirektivet valt att formulera upp- draget som att utreda om det ska införas bestÀmmelser som tillför- sÀkrar Àven patienter över 18 Är möjlighet till daglig utevistelse och dagliga aktiviteter pÄ vÄrdinrÀttningarna. Regeringen har alltsÄ valt att inte precisera utevistelsens lÀngd i direktivet, trots att det Àr sÄ

194

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

nuvarande lagstiftning ser ut. Detta talar för att regeringen inte utgÄr frÄn att den nuvarande minimigrÀnsen pÄ en timmes utevistelse för patienter under 18 Är nödvÀndigtvis bör gÀlla om bestÀmmelsen utvid- gas till att omfatta Àven patienter över 18 Är.

Det finns emellertid ocksÄ flera tungt vÀgande skÀl för en minimi- grÀns pÄ en timme. Ett sÄdant Àr de Äterkommande pÄpekandena frÄn JO och CPT. JO har i ett beslut den 31 maj 2011, med anledning av klagomÄl frÄn en patient som genomgick rÀttspsykiatrisk vÄrd och som under en tid sÄ gott som helt vÀgrats utevistelse, konstaterat att det i LPT eller LRV inte finns nÄgra bestÀmmelser som uttryckligen ger en patient, som Àr föremÄl för sluten tvÄngsvÄrd, en rÀtt till daglig vistelse utomhus.

Psykiatriutredningen lÀmnade 2012 förslag till en bestÀmmelse om att en patient som Àr föremÄl för sluten psykiatrisk tvÄngsvÄrd ska ges möjlighet att vistas utomhus minst en timme varje dag, om det inte finns synnerliga skÀl mot det. För en patient som kan anses re- presentera en förhöjd sÀkerhetsrisk fÄr utevistelsen begrÀnsas till en för ÀndamÄlet sÀrskilt avgrÀnsad yta som fyller sÀrskilda krav pÄ sÀker- het. Utredningens förslag genomfördes inte. Regeringen har dock, bland annat 2019, uttryckt uppfattningen att det Àr viktigt att i lag faststÀlla en tidsgrÀns omfattande minst en timmes daglig vistelse utom- hus om inte medicinska skÀl talar emot det.14

7.2.5Vad Àr en utomhusvistelse?

Att i lag reglera möjligheten till utomhusvistelse aktualiserar frĂ„gor om vilken fysisk miljö pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningen som kan anses uppfylla kravet pĂ„ att erbjuda utomhusvistelse, eller enklare uttryckt – vad Ă€r egentligen utomhus? Eftersom det i annan lagstiftning finns liknande bestĂ€mmelser skulle förarbeten till dessa lagar kunna ge viss vĂ€gled- ning. DĂ€rutöver kan JO:s tidigare beslut och uttalanden ge visst stöd för ett försök att nĂ€rmare precisera vad som i det aktuella samman- hanget avses med begreppet utomhus.

I propositionen 2019/20:84 redovisar regeringen motiven till infö- randet av 31b § LPT. Med att vistas utomhus avses enligt regeringen att patienten ges möjlighet att lÀmna den byggnad dÀr sjukvÄrdsinrÀtt- ningen eller avdelningen Àr inrymd. Det kan vara frÄga om vistelse i

14Prop. 2019/20:84 FörbÀttringar för barn inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden s. 48.

195

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

en inhÀgnad park eller gÄrdsplan i anslutning till inrÀttningen eller avdelningen.15

I 4 kap. 1 § FÀngelselagen samt 2 kap. 7 § HÀkteslagen föreskrivs att en intagen ska ges möjlighet att vistas utomhus minst en timme varje dag, om det inte finns synnerliga skÀl mot det. I propositionen som lÄg till grund för lagarnas införande konstaterades att endast om synnerliga skÀl talar mot det fÄr utomhusvistelse vÀgras. Det kan till exempel avse en oförutsedd situation dÀr det Àr nödvÀndigt att hÄlla de intagna avskilda frÄn varandra och det till följd dÀrav saknas prak- tiska förutsÀttningar att lÄta de intagna vistas utomhus.16 Varken i pro- positionen eller i betÀnkandet som lÄg till grund för regeringens för- slag, förs nÄgot resonemang om hur utomhus eller utomhusvistelse ska definieras. Dock görs i betÀnkandet en hÀnvisning till Art. 86 i de Europeiska fÀngelsereglerna som stadgar att varje fÄnge som inte Àr sysselsatt med utomhusarbete eller placerad pÄ en öppen anstalt ska, om vÀdret sÄ tillÄter, ges möjlighet till Ätminstone en timmes dag- lig promenad eller lÀmplig motion i friska luften, sÄ vitt möjligt, i skydd för hÄrt vÀder. Frisk luft förefaller sÄledes vara ett definierande kriterium för utomhus.

Mot bakgrund bl.a. av de rekommendationer som CPT framlagt i sin slutliga rapport frĂ„n besöket i Sverige 9–18 juni 2009, har JO funnit att det finns anledning att övervĂ€ga om rĂ€tten till utomhus- vistelser för patienter som vĂ„rdas med stöd av LPT eller LRV bör regleras.17 I den nĂ€mnda rapporten rekommenderar CPT att alla patien- ter pĂ„ de inspekterade avdelningarna (inspektion Ă€gde bl.a. rum pĂ„ Psykiatriska kliniken i Huddinge) ges möjlighet till vistelse eller motion utomhus minst en timme om dagen, försĂ„vitt inte medicinska skĂ€l talar emot det. JO har mot den bakgrunden sĂ€nt en kopia av sitt be- slut till Socialdepartementet.

I det ovan nÀmnda Àrendet inhÀmtade JO yttrande frÄn Social- styrelsen i frÄga om bland annat patientens rÀtt till utevistelse. I det aktuella Àrendet ansÄg Socialstyrelsen att en möjlighet för patien- terna att vistas pÄ en balkong inte uppfyllde de krav som CPT stÀllde upp i sin rekommendation. Socialstyrelsen skrev att för att ytterli-

15Prop. 2019/20:84 FörbÀttringar för barn inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden s. 60.

16Prop. 2009/10:135 En ny fÀngelse- och hÀkteslagstiftning s. 131.

17Justitieombudsmannen. 2011. Kritik mot en rÀttspsykiatrisk vÄrdinrÀttning som vÀgrat en patient som vÄrdas enligt lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd att vistas utomhus pÄ grund av att han inte lÀmnat urinprov. Patientens behov av utomhusvistelse har inte ansetts tillgodosett genom vistelse pÄ avdelningens balkong, dnr 6823-2009 och 2196-2010.

196

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

gare ge eftertryck Ät vikten av att patienter som ges vÄrd inom den slutna psykiatriska tvÄngsvÄrden fÄr möjlighet till daglig utevistelse, i den utstrÀckning som patientens tillstÄnd medger det, föreslÄr myn- digheten att det införs en rÀtt till utevistelse för dessa patienter. En sÄdan regelÀndring torde ocksÄ, i huvudsak, efterkomma de rekom- mendationer som lÀmnats av EuroparÄdets kommitté för förhind- rande av tortyr (CPT) pÄ detta omrÄde. JO anförde i Àrendet att en utomhusvistelse som begrÀnsas till att Àga rum pÄ en balkong inte kan anses tillgodose patientens behov. En sÄdan begrÀnsning torde inte heller vara förenlig med CPT:s rekommendationer.18

JO har Àven tidigare gjort uttalanden om bland annat Kriminal- vÄrdens rastgÄrdar. Enligt JO Àr en viktig utgÄngspunkt att Kriminal- vÄrdens rastgÄrdar inte bara bör ha som syfte att möjliggöra för de intagna att fÄ frisk luft. Utöver detta bör rastgÄrdarna vara konstru- erade pÄ sÄdant sÀtt att det Àr möjligt för de intagna att motionera. DÀrtill bör en vistelse pÄ en rastgÄrd vara ett miljöombyte som bidrar till att motverka de negativa konsekvenserna av frihetsberövandet. Den senare delen Àr sÀrskilt viktig i frÄga om de rastgÄrdar som anvÀnds av intagna som inte fÄr vistas i gemensamhet. Mot den bakgrunden Àr det enligt JO inte acceptabelt att avskildhetsrastgÄrdar utformas pÄ ett sÄdant sÀtt att de blir som slutna rum med ett gallertak. Det Àr enligt JO tyvÀrr inte helt ovanligt att rastgÄrdar utformats pÄ ett sÄdant sÀtt eller har försetts med sÄdana begrÀnsningar att det för den in- tagne bara Àr möjligt att se delar av himlen. För att en rastgÄrd ska fylla alla de funktioner som rimligen kan krÀvas mÄste det vara möj- ligt för de intagna att iaktta sin omgivning frÄn rastgÄrden.19 Vidare har JO gjort följande uttalanden om Polismyndighetens rastgÄrdar, som Àven har relevans för KriminalvÄrdens verksamhet. Vid övriga arrester som saknar rastgÄrd ges de intagna möjlighet till rastning pÄ annat sÀtt. Emellertid Àr syftet med rÀtten till utomhusvistelse bland annat att den enskilde ska fÄ frisk luft. Det Àr dÀrför inte godtagbart att det endast erbjuds rastning inomhus, till exempel i arrestintaget. Vid de inspektioner som JO har gjort har rastgÄrdarna inte sÀllan upp- levts som alltför instÀngda och snarast varit att betrakta som rök- rutor. För att syftet med utomhusvistelsen ska uppnÄs bör rastgÄr- darna ha ett ordentligt ljusinslÀpp och frisk luft.20

18Ibid.

19Justitieombudsmannen. 2016. JustitieombudsmÀnnens ÀmbetsberÀttelse, 2016/17:JO1 s. 198.

20Justitieombudsmannen. 2014. JustitieombudsmÀnnens ÀmbetsberÀttelse, 2014/15:JO1 s. 115.

197

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

Vid en inspektion av JO:s Opcat–enhet pĂ„ RĂ€ttspsykiatriska kli- niken i SĂ€ter i oktober 2016 konstaterade JO att patienterna kan komma ut pĂ„ inhĂ€gnade rastgĂ„rdar dit de har tilltrĂ€de enhetsvis men att det hĂ€nder att patienter som Ă€r avskilda inte fĂ„r komma ut pĂ„ rastgĂ„rden varje dag.21

I januari 2021 besökte CPT allmÀnpsykiatriska och rÀttspsykia- triska kliniker i Sverige. BetrÀffande frÄgan om levnadsförhÄllanden konstaterar kommittén i rapporten efter besöket i Sverige att det pÄ Norra Stockholm Psykiatri inte fanns sÀrskilda, sÀkra utomhusytor för tvÄngsvÄrdade patienter, vilket fick till följd att dessa patienter inte alltid hade tillgÄng till daglig utevistelse. Kommittén ansÄg att alla patienter ska ha daglig och obegrÀnsad tillgÄng till frisk luft, om inte medicinska eller behandlingsskÀl talar mot det. I den mÄn det sak- nas bör fritt tillgÀngliga och ÀndamÄlsenliga ytor förutomhusaktivi- tet skapas som Àr tillrÀckligt rymliga och utrustade med skydd för strÀnga vÀderförhÄllanden. Kommittén rekommenderade att en sÀker utomhusyta för tvÄngsvÄrdade patienter tillhandahÄlls pÄ Norra Stockholm Psykiatri.22

Mot bakgrund av genomgĂ„ngen av dessa olika uttalanden och för- arbeten kan utredningen konstatera att det inte förefaller finnas nĂ„gon tydlig och vedertagen definition av en utomhusyta pĂ„ en vĂ„rdinrĂ€tt- ning eller en anstalt. De tre kriterierna frisk luft, ljusinslĂ€pp och fri sikt Ă€r emellertid centrala och bör i varierande utstrĂ€ckning kunna uppfyllas vid utformningen av utomhusytor. De bör ocksĂ„, enligt utredningens bedömning, vĂ€rderas i nĂ€mnd ordning. Frisk luft bör ses som ett absolut krav för att en yta ska kunna definieras som utom- hus. Även betydande ljusinslĂ€pp bör i normalfallet krĂ€vas för att en yta ska betraktas som utomhus. Det tredje kriteriet – fri sikt – bör efterstrĂ€vas, men kan vara svĂ„rt att förena med sĂ€kerhetskrav pĂ„ olika nivĂ„er. Det kan ocksĂ„ vara svĂ„rt att förena med den av integritetsskĂ€l viktiga mĂ„lsĂ€ttningen att förbipasserande inte ska kunna se och iden- tifiera vilka som vistas pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningen.

Det Àr naturligt att de fysiska lokalerna ser olika ut beroende pÄ vÄrdinrÀttningens sÀkerhetsklass. En avdelning, eller del av en avdel- ning, med mycket hög sÀkerhetsnivÄ (1) ska ha ett skal- och perimeter-

21Justitieombudsmannen. 2017. Opcat-inspektion av Landstinget Dalarna, RĂ€ttspsykiatriska kliniken i SĂ€ter, den 18–20 oktober 2016, dnr 5556-2016.

22Council of Europe. 2021. Report to the Swedish Government on the visit to Sweden carried out by the European Committeé for The Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) from 18 to 29 January 2021.

198

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

skydd som kan stÄ emot fritagningsförsök och kvalificerade rym- ningsförsök.23 Detta torde förutsÀtta att en utomhusyta har nÄgon form av horisontellt skydd, det vill sÀga ett gallertak eller liknande. Ett glastak har fördelen att det medger ljusinslÀpp och fri sikt, men kan begrÀnsa flödet av frisk luft. En takkonstruktion med nÀt/galler som medger ljusinslÀpp, i princip fri sikt uppÄt och ett flöde av frisk luft bör enligt utredningen kunna vara en ÀndamÄlsenlig avvÀgning mellan sÀkerhetskraven för sÀkerhetsklass 1 och vÄrdgivarens skyldig- het att erbjuda en god vÄrd.

En avdelning, eller del av en avdelning, med hög sÀkerhetsnivÄ (2) ska ha ett skalskydd som kan stÄ emot rymningsförsök.24 SÄdana avdel- ningar, bör sÄvitt utredningen kan bedöma, kunna skapa utomhus- ytor som Àr öppna horisontellt, det vill sÀga utan galler- eller glastak. Detta förutsÀtter emellertid att omslutande huskroppar, inklusive tak med mera, Àr utformade sÄ att de inte Àr möjliga att forcera. NÀr det gÀller en avdelning, eller del av en avdelning, med godtagbar sÀker- hetsnivÄ (3) torde inte sÀkerhetskraven utgöra nÄgot hinder för att skapa ÀndamÄlsenliga utomhusmiljöer.

Utredningen har övervÀgt om det vore möjligt och lÀmpligt att lÀmna ett förslag pÄ en legaldefinition av begreppet utomhusvistelse. Som framgÄtt ovan ser förutsÀttningarna emellertid olika ut för olika verksamheter. PÄ en vÄrdinrÀttning i sÀkerhetsklass 1 kan kriterier som fri sikt vertikalt och horisontellt vara svÄra att uppfylla utan att sÀkerheten Àventyras. PÄ sÀkerhetsnivÄ 3 dÀremot, bör sÄ öppna och fria ytor som möjligt efterstrÀvas. Risken med att faststÀlla en defi- nition som fungerar pÄ samtliga sÀkerhetsnivÄer Àr att den kan tolkas som en godkÀnd lÀgstanivÄ i frÄga om frisk luft och fri sikt med mera, vilket kan leda till sÀmre utomhusmiljöer Àn vad som vore möjligt att skapa pÄ vissa vÄrdinrÀttningar. MÄlsÀttningen bör alltid vara att skapa sÄ ljusa, öppna och generösa ytor som det Àr möjligt med hÀnsyn till sÀkerhetskrav och andra hÀnsyn. Mot den bakgrunden har utredningen valt att inte nÀrmare definiera vad som Àr utomhus Àn vad som fram- gÄr av resonemanget i detta avsnitt.

234 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOFS 2006:9) om sÀkerhet vid sjukvÄrdsinrÀttningar som ger psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd samt vid enheter för rÀttspsykiatrisk undersökning.

24Ibid.

199

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

7.2.6Olika patientgruppers förutsÀttningar att delta i dagliga aktiviteter

Redan i förarbetena till 1991 Ärs lag anförde regeringen att vÄrdmil- jön bör utformas sÄ att patienten inte passiviseras. Patienten bör nÀr han eller hon ges psykiatrisk vÄrd sÄ lÄngt det Àr möjligt ha ansvar för sina dagliga aktiviteter och behÄlla kontakten med samhÀllet utan- för vÄrdinstitutionen25. Regeringen har ocksÄ senare, bland annat i direktivet till denna utredning, uttryckt uppfattningen att patienter i samband med tvÄngsvÄrd bör ges möjlighet till dagliga aktiviteter och daglig utomhusvistelse. Det Àr angelÀget att vÄrdtiden tas tillvara pÄ ett meningsfullt sÀtt som dels syftar till att förbÀttra och stabili- sera hur patienten mÄr, dels nÀr det gÀller LRV syftar till att mot- verka Äterfall i brott. Möjligheter till sysselsÀttning motverkar ocksÄ passivitet och andra negativa följder av ett frihetsberövande. SÄdana insatser kan till exempel innefatta möjlighet till fysisk trÀning och utomhusvistelse, möjlighet att se pÄ film- eller teaterförestÀllningar, delta i studiecirklar, danstillstÀllningar, andakter eller frivillig kontakt- verksamhet.

I en kommentar till den bestÀmmelse om barn som infördes i LPT och LRV 2020, konstateras att med dagliga aktiviteter avses nÄgon form av sysselsÀttning, till exempelfysisk rörelse. Det har framkom- mit att barnen upplever att utbudet av aktiviteter och sysselsÀttning under pÄgÄende tvÄngsvÄrd Àr begrÀnsat. Barnen upplever sjukhus- vistelsen som innehÄllslös och den uppfattas mest som en förvaring. Det Àr regeringens uppfattning att vÄrdmiljön Àr av sÀrskild betydelse för patienter som Àr föremÄl för psykiatrisk tvÄngsvÄrd dÄ patienten i praktiken har sin bostad pÄ vÄrdinrÀttningen under en kortare eller lÀngre tid. Viktiga faktorer förutom vÄrdmiljön Àr patienternas möj- ligheter att strukturera sin tid med en meningsfull sysselsÀttning och möjlighet till frisk luft och rörelse.26 RÀtten till aktiviteter fÄr inte vill- koras eller anvÀndas i bestraffningssyfte.27

NÀr det gÀller de förarbeten som berört dagliga aktiviteter till patien- ter som vÄrdas med stöd av LPT eller LRV, har behov och förutsÀtt- ningar beskrivits som liknande de för andra frihetsberövade perso- ner, framför allt intagna inom kriminalvÄrden. UtgÄngspunkten för

25Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, m.m., s. 129.

26Prop. 2019/20:84 FörbÀttringar för barn inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden s. 46 f.

27Gylling Lindqvist, Cecilia, lagkommentar till 31 b § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngs- vÄrd, Karnov (JUNO), uttag 2022-03-31.

200

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

argumentationen förfaller ha varit att patienterna Àr frihetsberövade lÄnga perioder och att det dÀrför Àr angelÀget med meningsfulla akti- viteter som exempelvis deltagande i studiecirklar, teaterbesök eller fysisk trÀning. De patienter som skulle omfattas av en bestÀmmelse om rÀtt till dagliga aktiviteter i LPT och LRV Àr emellertid mycket heterogen. Som pÄtalas i avsnittet ovan om en minimitid, Àr det stora skillnader mellan rÀttspsykiatri och allmÀnpsykiatri sÄvÀl avseende vÄrdtider som nÀr det gÀller patienternas psykiska tillstÄnd och behov. För patienter inom rÀttspsykiatrin Àr parallellen till kriminalvÄrden tydlig. Det Àr patienter med lÄnga vÄrdtider dÀr vÄrdinrÀttningen i prak- tiken blivit deras hem. Patienternas psykiska tillstÄnd Àr generellt sett stabilare och vÄrdbehovet generellt sett mindre akut. För dessa patien- ter Àr en möjlighet till dagliga och meningsfulla aktiviteter mycket viktigt. Enligt vad utredningen erfar kan ocksÄ de rÀttspsykiatriska inrÀttningarna i regel erbjuda ett utbud av aktiviteter, sÄvÀl pÄ vÄrd- inrÀttningen som utanför densamma. De personer som vÄrdas med stöd av LPT inom allmÀnpsykiatrin befinner sig emellertid ofta i en helt annan situation. Det kan handla om patienter som tas in för tvÄngsvÄrd akut, som efter en kort tid övergÄr i frivillig vÄrd. Att dessa patienter under den period de vÄrdas akut med stöd av LPT skulle delta i exempelvis gemensamma utflykter eller teaterbesök Àr sÀllan aktuellt, Àn mindre att de skulle delta i studiecirklar. För dessa patien- ter kan korta promenader eller annan vistelse utomhus och even- tuellt vissa sociala aktiviteter pÄ vÄrdinrÀttningen vara möjliga. De stora skillnader som föreligger mellan de olika patientkategorierna stÀller stora krav pÄ flexibilitet och anpassning frÄn vÄrdens sida. Det kan ocksÄ finnas medicinska eller sÀkerhetsmÀssiga skÀl att begrÀnsa enskilda patienters aktiviteter. I likhet med frÄgan om en minimitid Àr det mot den bakgrunden viktigt att möjligheten till dagliga aktivi- teter inte uppfattas som en absolut rÀtt för patienten att fÄ delta i alla aktiviteter. I en kommentar till motsvarande bestÀmmelse i LVM anges att vilken typ av utevistelse, aktivitet eller fritidssysselsÀttning som den intagne ska ges möjlighet till mÄste bedömas i varje enskilt fall utifrÄn behandlings- och sÀkerhetsskÀl.28

28Clevesköld, Lars, lagkommentar till 34 § lagen (1988:870) om vÄrd av missbrukare i vissa fall, Karnov (JUNO).

201

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

7.2.7Är rĂ€tt till daglig aktivitet och daglig utevistelse en förutsĂ€ttning för god vĂ„rd?

Som framgĂ„tt av tidigare avsnitt har kriminalvĂ„rden och hĂ€ktesverk- samheten stĂ„tt som förebild i diskussioner om behovet av att reglera möjligheter till utevistelser och aktiviteter inom tvĂ„ngsvĂ„rden. Psykia- trisk tvĂ„ngsvĂ„rd och rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd skiljer sig emellertid frĂ„n dessa verksamheter i flera grundlĂ€ggande avseenden. Ett sĂ„dant Ă€r det faktum att tvĂ„ngsvĂ„rd Ă€r hĂ€lso- och sjukvĂ„rd och ska bedrivas med utgĂ„ngspunkt i hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagen. Av de inledande bestĂ€m- melserna i 3 kap. 2 § HSL framgĂ„r att hĂ€lso- och sjukvĂ„rden ska arbeta för att förebygga ohĂ€lsa. TillrĂ€cklig fysisk aktivitet Ă€r ett grundlĂ€g- gande mĂ€nskligt behov. I gruppen personer med psykossjukdom Ă€r en inaktiv livsstil mycket vanlig, med risk för följdsjukdomar och för- kortad livslĂ€ngd. Fysisk aktivitet som behandling tidigt i förloppet av psykossjukdom kan understödja Ă„terhĂ€mtning och skydda mot kog- nitiva problem. Även nĂ€r det gĂ€ller schizofreni och schizofrenilik- nande tillstĂ„nd Ă€r fysisk aktivitet en viktig förebyggande Ă„tgĂ€rd. PĂ„ gruppnivĂ„ uppvisar individer med schizofreni och liknande tillstĂ„nd olika psykomotoriska svĂ„righeter, vilket ökar skaderisken och pĂ„ver- kar rörelseförmĂ„gan samt motivationen till fysisk aktivitet negativt. Rörelseaktivitet som ger ett vĂ€lbefinnande leder oftast till en ökad motivation att röra pĂ„ sig. Att arbeta strukturerat för att minska stilla- sittande och frĂ€mja rörelse och fysisk aktivitet kan ses som en del av vĂ„rden och behandlingen av flera av de vanligaste psykiska sjuk- domarna och sjukdomstillstĂ„nden. Som exempel kan nĂ€mnas att Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hĂ€lso- och sjuk- vĂ„rden kan erbjuda fysisk aktivitet till vuxna med lindrig till medel- svĂ„r depression (prioritet 6). Enligt FYSS bör personer med depres- sion rekommenderas aerob eller muskelstĂ€rkande fysisk aktivitet för att minska depressiva symtom.29

HSL:s kriterier för god vÄrd Àr centrala nÀr det gÀller att vÀrdera betydelsen av att frÀmja utomhusvistelse och daglig aktivitet som en del i hÀlso- och sjukvÄrdens uppdrag. God vÄrd ska vara individ- anpassad. HÀlso- och sjukvÄrden ska bidra till att vÄrden ges med respekt för individens specifika behov, förvÀntningar och integritet.

29Uppgifterna Àr hÀmtade frÄn https://www.vardochinsats.se/. DÀr redovisas VÄrd- och insats- programmen (VIP) som Àr en del av Nationellt system för kunskapsstyrning i hÀlso- och sjukvÄrd. VÄrd- och insatsprogrammen tas fram av en nationell arbetsgrupp och faststÀlls av Nationellt programomrÄde för psykisk hÀlsa (SKR), uttag 2022-05-30.

202

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

Individen ska ges möjlighet att vara delaktig. En patient som har behov av att vistas utomhus dagligen och att delta aktivera sig under sjuk- husvistelsen bör sÄledes i enlighet med kriterierna för god vÄrd erbjudas detta. Uppfattningen att möjlighet till utevistelse Àr nödvÀndigt för att uppfylla kraven pÄ en god vÄrd har ocksÄ tidigare uttryckts av JO som i en kommentar om lagen (1990:52) med sÀrskilda bestÀmmelser om vÄrd av unga, förkortad LVU, har anfört att möjligheten för en patient att vistas utomhus, rent allmÀnt mÄste anses ligga inom ramen för vad som betraktas som god vÄrd (JO 2006/07 s. 300 f.).

Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att daglig utom- husvistelse och daglig aktivitet för patienter som tvÄngsvÄrdas med stöd av LPT eller LRV mÄste anses vara en förutsÀttning för att upp- fylla hÀlso- och sjukvÄrdens uppdrag och HSL:s krav pÄ en god vÄrd.

7.3Utredningens förslag

7.3.1En patient som vÄrdas enligt LPT eller LRV har rÀtt till dagliga aktiviteter och att vistas utomhus minst en timme varje dag

Förslag: ÅldersgrĂ€nsen i den nuvarande bestĂ€mmelsen i 31 b § LPT (6 § LRV) tas bort. Innebörden av bestĂ€mmelsen blir dĂ€r- med att en patient har rĂ€tt till dagliga aktiviteter och att vistas utomhus minst en timme varje dag, om inte medicinska skĂ€l talar mot det. Om en patient nekats daglig aktivitet eller daglig utom- husvistelse ska skĂ€len till beslutet ska dokumenteras i patientens journal.

Bedömning: Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO) bör en tid efter lagens ikrafttrÀdande ges i uppdrag följa upp tillÀmpningen av de nya bestÀmmelserna om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet. Uppföljningen bör bland annat omfatta en kartlÀggning av i vilken omfattning det förekommer att patienter nekas utevis- telse, antal patienter, vÄrdformer samt vilka skÀl som anförts för nekandet.

203

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

SkÀlen till utredningens förslag

Utredningen lÀmnar i detta betÀnkande författningsförslag med inne- börden att alla patienter som vÄrdas med stöd av LPT eller LRV har rÀtt till dagliga aktiviteter och att vistas utomhus minst en timme varje dag, om inte medicinska skÀl talar mot det. SkÀlen till utredningens förslag Àr följande:

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet Àr en del av god vÄrd

För det första uttrycktes redan i förarbetena till tvÄngsvÄrdslagarna 1991 att vÄrdmiljön bör utformas sÄ att patienten inte passiviseras. I propositionen angavs att patienten nÀr han eller hon ges psykia- trisk vÄrd sÄ lÄngt det Àr möjligt bör ha ansvar för sina dagliga akti- viteter och behÄlla kontakten med samhÀllet utanför vÄrdinstitu- tionen.30 Ur ett vÄrd- och behandlingsperspektiv Àr möjligheten att vistas utomhus och att kunna delta i aktiviteter viktig. För flera av de vanligaste psykiska sjukdomarna och sjukdomstillstÄnden finns stöd för att fysisk aktivitet kan bidra till ett förbÀttrat hÀlsotillstÄnd. Som exempel kan nÀmnas att Socialstyrelsens nationella riktlinjer för schizofreni och schizofreniliknande tillstÄnd innehÄller rekommen- dationen att hÀlso- och sjukvÄrden och socialtjÀnsten bör erbjuda beteendepÄverkande insatser för att frÀmja fysisk aktivitet och hÀlso- samma matvanor till personer med schizofreni och schizofrenilik- nande tillstÄnd.31 För personer med lÄnga vÄrdtider Àr regelbunden daglig utomhusvistelse och dagliga aktiviteter i regel lÀttare att pla- nera och genomföra, Àn för patienter som tvÄngsvÄrdas akut under nÄgra dagar. Som beskrivits i analysavsnittet ser förutsÀttningarna mycket olika ut. Dock Àr det Àven för den senare patientkategorin viktigt, sÄvÀl ur ett vÄrd- och behandlingsperspektiv som ur ett rÀt- tighetsperspektiv, att möjligheten finns. Det kan emellertid ofta vara svÄrt för vÄrden att motivera patienter till utomhusvistelse och fysisk aktivitet. Patienter med lÄnga vÄrdtider blir inte sÀllan passiviserade och avstÄr frÄn erbjudande om promenad eller liknande. I dessa situa- tioner har vÄrden en viktig roll att frÀmja aktivitet och motverka stillasittande.

30Prop. 1990/91:58 om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, m.m., s. 129.

31Socialstyrelsen. 2018. Nationella riktlinjer för vĂ„rd och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstĂ„nd – Stöd för styrning och ledning.

204

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

Utredningen anser, i likhet med vad JO tidigare uttalat, att möj- lighet till daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet Àr en förutsÀtt- ning för god vÄrd. Detta stÀller krav pÄ vÄrdgivaren att anpassa loka- ler, personaltÀthet och organisering av verksamheten pÄ ett sÀtt sÄ att detta Àr möjligt. Principiellt bör inte detta ses som nÄgot nytt eller utökat Ätagande för vÄrdgivarna, eftersom det av 5 kap. 2 § HSL fram- gÄr att dÀr det bedrivs hÀlso- och sjukvÄrdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vÄrd ska kunna ges. DÀrmed inte sagt att det inte kan aktualisera ett behov av resursförstÀrkningar, framför allt till den allmÀnpsykiatriska slutenvÄrden, men sannolikt pÄ vissa hÄll Àven till rÀttspsykiatrin. Givet att daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet ses som en förut- sÀttning för god vÄrd, blir en naturlig följdfrÄga om det Àr nödvÀndigt med sÀrskilda bestÀmmelser avseende detta i LPT och LRV. Det skulle kunna hÀvdas att vÄrdgivarna redan har denna skyldighet en- ligt hÀlso- och sjukvÄrdslagen och patientlagen. En grundlÀggande skillnad, som enligt utredningen ÀndÄ motiverar bestÀmmelser i LPT och LRV, Àr det handlar om patienter som vÄrdas med tvÄng. Patienter som vÄrdas med stöd av HSL fÄr inte hindras att lÀmna en vÄrdin- rÀttning och kan vistas utomhus sÄ lÀnge och ofta som de sjÀlva öns- kar. För tvÄngsvÄrdade patienter ser situationen av uppenbara skÀl annorlunda ut. Samtidigt Àr tillgÄng till dagsljus, frisk luft och en möj- lighet att röra pÄ sig grundlÀggande mÀnskliga behov. Det lÄngtgÄ- ende frihetsberövande som tvÄngsvÄrd innebÀr stÀller sÀrskilda krav pÄ att uttryckligen reglera vissa grundlÀggande skyldigheter för vÄrd- givaren. Enligt utredningen Àr det mot den bakgrunden motiverat att det av tvÄngsvÄrdslagstiftningen uttryckligen framgÄr vilket ansvar vÄrd- givaren har att sÀkerstÀlla att patienterna kan vistas utomhus och delta i olika former av aktiviteter.

Brister har uppmÀrksammats vid granskningar av svensk tvÄngsvÄrd

För det andra har nationella och internationella organ med uppgift att inspektera verksamheter dÀr mÀnniskor Àr frihetsberövade, Äter- kommande uppmÀrksammat brister nÀr det gÀller tvÄngsvÄrdade pati- enters möjligheter till daglig utomhusvistelse och aktivitet i Sverige. CPT rekommenderade efter sitt besök pÄ den rÀttspsykiatriska kli- niken i Huddinge 2009 att patienter skulle ha tillgÄng till minst en

205

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

timmes utomhusmotion per dag, om inte det förelĂ„g medicinska skĂ€l mot detta samt att rastgĂ„rdar skulle ha skydd mot strĂ€nga vĂ€derför- hĂ„llanden.32 Efter ett besök i Sverige 2015 pĂ„talade CPT brister pĂ„ VĂ€xjö rĂ€ttspsykiatriska klinik dĂ€r patienter frĂ„n flera avdelningar var hindrade att vistas utomhus.33 I januari 2021 besökte CPT Stock- holm Norra Psykiatri och skrev i sin rapport frĂ„n besöket att det inte fanns sĂ€rskilda, sĂ€kra utomhusytor för tvĂ„ngsvĂ„rdade patienter, vil- ket fick till följd att dessa patienter inte alltid hade tillgĂ„ng till daglig utevistelse. Av kommittĂ©ns rapport framgick att den ansĂ„g att alla patienter ska ha daglig och obegrĂ€nsad tillgĂ„ng till frisk luft, om inte medicinska eller behandlingsskĂ€l talar mot det. I den mĂ„n det saknas bör fritt tillgĂ€ngliga och Ă€ndamĂ„lsenliga ytor för utomhusaktivitet skapas som Ă€r tillrĂ€ckligt rymliga och utrustade med skydd för strĂ€nga vĂ€derförhĂ„llanden.34 Även JO har Ă„terkommande pĂ„talat att patien- ter som vĂ„rdas med tvĂ„ng pĂ„ psykiatriska vĂ„rdinrĂ€ttningar bör ha möj- lighet till utomhusvistelse minst en timme om dagen och aktiviteter pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningen.35

Motsvarande bestÀmmelser finns i annan lagstiftning som reglerar frihetsberövande

Ett tredje argument för att i LPT och LRV reglera frÄgan om daglig utomhusvistelse och aktivitet Àr harmonisering med övrig lagstiftning som reglerar frihetsberövande. Motsvarande bestÀmmelse finns i sÄvÀl hÀkteslagen som fÀngelselagen (2 kap. 7 § hÀkteslagen [2010:611] och 4 kap. 1 § fÀngelselagen [2010:610]). En bestÀmmelse med samma innebörd finns Àven sedan 2018 i LVU och LVM. Den som vÄrdas vid en lÄsbar enhet ska ges möjlighet att dagligen vistas utomhus och ges möjlighet att Àgna sig Ät fysisk aktivitet eller nÄgon annan fritids- sysselsÀttning. (15 b § 2 st LVU, 34 § 3 st LVM).

32Council of Europe. 2009. Report to the Swedish Government on the visit to Sweden carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treat- ment or Punishment (CPT) from 9 to 18 June 2009, CPT/Inf 34.

33Council of Europe. 2016. Report to the Swedish Government on the visit to Sweden carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treat- ment or Punishment (CPT) from 18 to 28 May 2015, CPT/Inf (2016)1.

34Council of Europe. 2021., Report to the Swedish Government on the visit to Sweden carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treat- ment or Punishment (CPT) from 18 to 29 January 2021, CPT/Inf (2021) 35.

35Se till exempel Justitieombudsmannens Yttrande över betĂ€nkandet För barnets bĂ€sta? – Utred- ningen om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder mot barn i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd (SOU 2017:111), dnr R 10-2018.

206

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

NÀrmare om bestÀmmelsernas utformning

Som framgÄtt Àr utredningens förslag att ÄldersgrÀnsen i nuvarande bestÀmmelse om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet i 31 b § LPT (6 § LRV) tas bort. DÀrutöver föreslÄs vissa mindre justeringar samt kompletteringar av bestÀmmelsen.

Formuleringen om rÀtt till lÀmnas oförÀndrad

Utredningens principiella uppfattning Ă€r att det vore lĂ€mpligare att bestĂ€mmelsen om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet uttryck- tes som en möjlighet och inte som rĂ€tt till. Möjlighet till var det be- grepp som föreslogs i betĂ€nkandet För barnets bĂ€sta? (SOU 2017:111) och möjlighet till Ă€r det begrepp som finns i övrig lagstiftning som reglerar detta. Dock, det faktum att regeringen sĂ„ sent som 2019 – i propositionen som ligger till grund för nuvarande bestĂ€mmelse avse- ende barn – valde att frĂ„ngĂ„ utredningsförslaget och i stĂ€llet föreslĂ„ begreppet rĂ€tt till, indikerar att det Ă€r sĂ„ regeringen anser att bestĂ€m- melsen ska formuleras. Mot bakgrund av regeringens nyliga stĂ€llnings- tagande i denna frĂ„ga, ser inte utredningen att ett förslag med begreppet en möjlighet skulle ha förutsĂ€ttningar att vinna gehör i ett eventuellt kommande beredningsarbete i Regeringskansliet. RĂ€tt till kan dessutom uppfattas som starkare i betydelsen mer förpliktande för vĂ„rdgivarna, vilket fĂ„r till följd att en förĂ€ndring skulle innebĂ€ra en försvagning av nuvarande bestĂ€mmelse sĂ„vitt avser barn.

Kravet pÄ utomhusvistelse minst en timme lÀmnas oförÀndrad

Som framgÄtt av analysavsnittet anser utredningen att ett krav pÄ minst en timmes utomhusvistelse kan vara svÄrt att tillgodose i den allmÀnpsykiatriska slutenvÄrden, dÀr personer ofta vÄrdas med stöd av LPT under korta perioder och ofta med svÄra akuta sjukdoms- tillstÄnd. Samtidigt Àr behovet av en lagreglerad minimitid pÄ en timme nÄgot som Äterkommande framförts vid inspektioner av tvÄngsvÄrds- inrÀttningar av nationella och internationella organ. Med hÀnsyn till att det dels Àr möjligt att dela upp utomhusvistelsen i flera korta tillfÀllen, dels Àr möjligt att göra undantag av medicinska skÀl, anser utredningen att skÀlen för att bibehÄlla kravet pÄ en timmes utomhusvistelse

207

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

övervÀger. FörhÄllandet att ett borttagande av entimmeskravet skulle innebÀra en försÀmring av villkoren för barn jÀmfört med nuvarande reglering, talar ocksÄ för att behÄlla det.

Möjligheten att göra undantag av medicinska skÀl lÀmnas oförÀndrad

I propositionen 2019/20:84 refererade regeringen till att JO och Socialstyrelsen i sina remissvar uttryckt att det kan finnas fall dĂ€r patienten Ă€r i sĂ„ dĂ„ligt psykiskt skick att en utevistelse inte kan Ă€ga rum. Även BUP Stockholm har pĂ„pekat att fysisk aktivitet kan vara direkt livshotande för en patient i grav svĂ€lt.36 Utredningen delar regeringens och nĂ€mnda remissinstansers uppfattning att sĂ„dana situa- tioner motiverar att bibehĂ„lla en möjlighet att göra undantag frĂ„n rĂ€tten till utomhusvistelse eller aktivitet av medicinska skĂ€l. Utred- ningen har dĂ€rutöver övervĂ€gt om det skulle vara motiverat att Ă€ven införa sĂ€kerhetsmĂ€ssiga skĂ€l som motiv för undantag. En situation kan uppstĂ„ dĂ„ patientens psykiska tillstĂ„nd innebĂ€r en risk för att patienten under utomhusvistelsen eller aktiviteten skadar sig sjĂ€lv, andra patienter eller personal. Även rymningsrisk skulle kunna ses som sĂ€kerhetsmĂ€ssigt skĂ€l att neka patienten utomhusvistelse eller akti- vitet. FrĂ„gan Ă€r emellertid om det verkligen finns ett behov av att i lagstiftningen skilja pĂ„ ett medicinskt skĂ€l och ett sĂ€kerhetsmĂ€ssigt skĂ€l. Medicinska skĂ€l kan hĂ€rledas till sĂ„vĂ€l somatiska som psykia- triska sjukdomstillstĂ„nd, symtom eller andra uttryck för somatisk eller psykiatrisk sjukdom eller ohĂ€lsa. Föreligger det en risk för att en patient kan orsaka hot, vĂ„ld, skada eller göra ett rymningsförsök, Ă€r det i nĂ„gon mening orsakat av patientens psykiska sjukdomstill- stĂ„nd. I en sĂ„dan situation bör medicinska skĂ€l kunna Ă„beropas för att fĂ„ neka eller korta en planerad utomhusvistelse eller aktivitet. NĂ„got behov av att komplettera undantagsbestĂ€mmelsen med sĂ€ker- hetsmĂ€ssiga skĂ€l finns dĂ€rför enligt utredningens uppfattning inte.

36Prop. 2019/20:84 FörbÀttringar för barn inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden, s. 48.

208

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

Krav pÄ journaldokumentation om en patient nekats daglig aktivitet eller daglig utomhusvistelse

Ett viktigt syfte med bestÀmmelsen om rÀtt till minst en timmes dag- lig utomhusvistelse och daglig aktivitet Àr att sÀkerstÀlla att tvÄngs- vÄrdade patienters grundlÀggande mÀnskliga behov av ljus, frisk luft och nÄgon form av aktivitet inte ÄsidosÀtts pÄ grund av faktorer som personalbrist, icke ÀndamÄlsenliga lokaler, organisatoriska eller andra omstÀndigheter. VÄrdgivarens ansvar enligt HSL för att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vÄrd ska kunna ges Àr tydligt.37 Samtidigt finns det, som framgÄtt ovan, situationer dÄ en patient bör kunna nekas utomhusvistelse eller akti- vitet patient av medicinska skÀl. Som JO ocksÄ pÄpekat torde det dock höra till undantagsfallen att inte nÄgon form av utomhusvistelse Àr möjlig att erbjuda.38

Det Àr enligt utredningen viktigt för möjligheten att följa upp efter- levnaden av den föreslagna bestÀmmelsen att upprepade undantag doku- menteras. Om en vÄrdgivare, en verksamhet eller en enskild avdelning som bedriver tvÄngsvÄrd utmÀrker sig genom att genom chefsöver- lÀkarens beslut Äterkommande neka patienter daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet kan det finnas anledning för IVO att nÀrmare undersöka skÀlen till detta och eventuellt vidta ÄtgÀrder inom ramen för myndighetens uppgifter och uppdrag. DÀrför föreslÄr utredningen att det alltid ska dokumenteras i patientens journal nÀr en patient nekats daglig utevistelse eller daglig aktivitet samt skÀlen till nekandet.

SkÀlen för utredningens bedömning

Utredningen har övervÀgt om det vore lÀmpligt med ett krav pÄ under- rÀttelse till IVO om en patient Äterkommande nekas daglig utomhus- vistelse eller daglig aktivitet. Ett krav pÄ att utan dröjsmÄl underrÀtta IVO skulle kunna bidra till att brister i efterlevnaden av bestÀmmel- serna direkt uppmÀrksammas och kan följas upp. Dock Àr det förenat med vissa svÄrigheter att slÄ fast vid vilken frekvens nekandena kan anses ske Äterkommande. Det Àr ocksÄ avgörande av vilka skÀl som

375 kap. 2 § HÀlso- och sjukvÄrdslagen (2017:30).

38Justitieombudsmannen. 2011. Kritik mot en rÀttspsykiatrisk vÄrdinrÀttning som vÀgrat en patient som vÄrdas enligt lagen (1991:1129) om rÀttspsykiatrisk vÄrd att vistas utomhus pÄ grund av att han inte lÀmnat urinprov. Patientens behov av utomhusvistelse har inte ansetts tillgodosett genom vistelse pÄ avdelningens balkong, dnr 6823-2009 och 2196-2010, s. 11.

209

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

utevistelsen nekas eller begrĂ€nsas. Enligt uppgifter till utredningen har exempelvis en majoritet av patienterna som vĂ„rdas med stöd av LPT pĂ„ BUP en Ă€tstörning. Deras utevistelse kan behöva begrĂ€nsas av medicinska skĂ€l. Vanligt för dessa patienter Ă€r 2 × 15 minuters lugn promenad. Det Ă€r knappast meningsfullt att en sĂ„dan inskrĂ€nk- ning i rĂ€tten till en timmes utevistelse varje gĂ„ng ska föranleda en underrĂ€ttelse till IVO. Det skulle innebĂ€ra en ökad administrativ börda pĂ„ vĂ„rdgivaren som inte stĂ„r i proportion till nyttan med den information som inhĂ€mtas. Eftersom det enligt utredningens förslag ska finnas ett krav pĂ„ journaldokumentation, kommer information om bestĂ€mmelsens efterlevnad Ă€ndĂ„ genereras via journalerna. Mot den bakgrunden Ă€r det utredningens bedömning att regeringen cirka ett Ă„r efter ikrafttrĂ€dandet bör ge Inspektionen för vĂ„rd och omsorg (IVO) i uppdrag följa upp tillĂ€mpningen av de nya bestĂ€mmelserna om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet. Uppföljningen bör bland annat omfatta att belysa i vilken omfattning det förekommer att patienter nekas utevistelse, vilka skĂ€l som anförts för nekandet, antal patienter, patienternas Ă„lder och kön samt vĂ„rdformer.

210

8AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

8.1Utredningens uppdrag

Regeringen skriver i utredningsdirektivet till denna utredning att patienternas trygghet i vÄrden har en nÀra koppling till sÀkerhet. SÀrskilt vid sjukvÄrdsinrÀttningar dÀr rÀttspsykiatrisk vÄrd fÄr ges Àr det fundamentalt att en god sÀkerhet kan upprÀtthÄllas och att vÄrd- givaren ges möjlighet att förhindra att egendom som kan vara till men för vÄrden eller ordningen förs in pÄ sjukvÄrdsinrÀttningen. Det Àr inte acceptabelt att det förekommer narkotika, vapen eller annan otillÄten egendom vid vÄrdinrÀttningar som har till uppgift att ge vÄrd och samtidigt upprÀtthÄlla ett samhÀllsskydd. Det kan medföra ord- ningsstörningar och skapa ett negativt socialt klimat som försvÄrar vÄrd- och rehabiliteringsarbetet med patienten. DÀrtill kommer sÀker- hets- och arbetsmiljöproblem för personalen. Den rÀttspsykiatriska vÄrden mÄste ges förutsÀttningar att effektivt förhindra att otillÄtna föremÄl förs in pÄ vÄrdinrÀttningar och avdelningar. En sÄdan regler- ing förutsÀtter dock noggranna proportionalitetsavvÀgningar i för- hÄllande till regeringsformens och Europakonventionens rÀttighets- reglering. En utgÄngspunkt för förslagen ska dÀrför vara att regler- ingen av skyddet för fri- och rÀttigheterna samt de höga krav pÄ rÀttssÀkerhet som mÄste stÀllas pÄ lagstiftningen inom detta omrÄde respekteras samtidigt som förslagen inte ska syfta till en ökad inlÄs- ning av patienterna. Mot denna bakgrund Àr uppdraget till utredningen formulerat som att bedöma om bestÀmmelserna i LRV, med hÀnsyn tagen till grund-lÀggande fri- och rÀttigheter, ska skÀrpas för att för- hindra att otillÄtna föremÄl förs in pÄ vÄrdinrÀttningarna och för att förhindra att patienter utför straffbelagda handlingar mot medintagna

211

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

eller hÀlso- och sjukvÄrdspersonal och lÀmna nödvÀndiga författ- ningsförslag.1

8.2Övergripande utgĂ„ngspunkter och analys

Är nuvarande lagstiftning tillrĂ€cklig eller kan LRV-inrĂ€ttningar genom förĂ€ndrad lagstiftning ges bĂ€ttre förutsĂ€ttningar att hindra införsel av otillĂ„tna föremĂ„l, utan att det leder till oproportionerliga inskrĂ€nk- ningar av det rĂ€ttighetsskydd som följer av regeringsformen och europakonventionen? Detta ser utredningen som den övergripande frĂ„gestĂ€llning som bör stĂ€llas i en analys, givet hur utredningens upp- drag Ă€r formulerat. Mot den bakgrunden har utredningen valt att i följande avsnitt diskutera nĂ„gra centrala aspekter pĂ„ nĂ€mnda frĂ„ge- stĂ€llning. Inledningsvis redovisas kortfattat bakgrunden till och inne- börden av nuvarande bestĂ€mmelser om otillĂ„tna föremĂ„l.

8.2.1BestÀmmelser om otillÄtna föremÄl i LPT och LRV

I LPT och LRV har det sedan lagarnas tillkomst funnits bestÀmmel- ser som möjliggör viss kontroll vid inpassering till vÄrdinrÀttningar och av försÀndelser. Av förarbetena framgÄr att det ansÄgs att bestÀm- melser om kontroll och kvarhÄllande av försÀndelser enbart borde utformas med inriktning pÄ att skydda patienternas hÀlsa och nÄ fram- gÄng med behandlingen. UtifrÄn det resonemanget togs möjligheten, som hade funnit enligt LSPV2, att granska försÀndelser frÄn en patient bort. NÀr det gÀllde försÀndelser till en patient ansÄgs dock förut- sÀttningarna vara andra. Det konstaterades att försÀndelser till en patient kan innehÄlla narkotika, alkohol, andra berusningsmedel, vapen eller annat som kan anvÀndas för att skada patienten sjÀlv eller andra. Det ansÄgs att behovet av att upprÀtthÄlla ordning och sÀkerhet pÄ en vÄrdinrÀttning i detta hÀnseende torde sammanfalla med behand- lingshÀnsyn för en enskild patient. Det ansÄgs dÀrför att brev eller annan försÀndelse till en patient borde fÄ öppnas och granskas för kon- troll av att den inte innehÄller sÄdan skadlig egendom. DÀremot skulle

1Kommittédirektiv 2021:36.

2Lag (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vÄrd i vissa fall. UpphÀvd 1992-01-01.

212

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

det skriftliga innehÄllet inte fÄ granskas, till skillnad frÄn vad som hade gÀllt enligt LSPV.3

I LPT och LRV infördes ocksÄ bestÀmmelser om att en patient fÄr kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av om patienten innehar skadlig egendom. Av förarbetena framgÄr att avsik- ten inte var att sÄdana ÄtgÀrder skulle vidtas rutinmÀssigt, utan att det i det sÀrskilda fallet alltid mÄste göras en bedömning av om kropps- visitering eller ytlig kroppsbesiktning Àr befogad och att det sÄledes mÄste finnas en konkret anledning för att fÄ genomföra ÄtgÀrden. Som exempel angavs att sÄdana ÄtgÀrder kunde bli aktuella om patienten nyligen tagit emot besök eller om missbruk förekommit pÄ inrÀtt- ningen.4

År 2013 utarbetades promemorian Elektronisk kommunikation vid rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd m.m. (Ds 2013:65) inom Socialdepartemen- tet. Promemorian lĂ„g till grund för proposition och riksdagsbeslut. Den nya lagstiftningen trĂ€dde i kraft den 1 oktober 2014. LagĂ€nd- ringarna innebar nya bestĂ€mmelser i syfte att skapa en trygg och sĂ€ker vĂ„rdmiljö och motverka brottslighet vid sjukvĂ„rdsinrĂ€ttningar för psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd och rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd. Ett generellt för- bud mot att inneha annan utrustning för elektronisk kommunikation Ă€n sĂ„dan som tillhandahĂ„lls av vĂ„rdgivaren infördes för en avgrĂ€nsad patientgrupp genom en ny bestĂ€mmelse i LRV. Det Ă€r frĂ„ga om patien- ter som vĂ„rdas med stöd av LRV och som av domstol överlĂ€mnats till rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd med sĂ€rskild utskrivningsprövning, anhĂ„llna, hĂ€ktade och patienter som Ă€r intagna i eller ska förpassas till krimi- nalvĂ„rdsanstalt. Det generella förbudet fĂ„r för den avsedda patient- gruppen endast förekomma pĂ„ en sjukvĂ„rdsinrĂ€ttning eller avdelning för vilken en förhöjd sĂ€kerhetsklassificering gĂ€ller. Vidare infördes en ny bestĂ€mmelse som uttryckligen anger att beslut om inskrĂ€nk- ningar i rĂ€tten att anvĂ€nda elektroniska kommunikationstjĂ€nster eller beslut om övervakning av försĂ€ndelser frĂ„n en patient genom nytt beslut fĂ„r förlĂ€ngas högst tvĂ„ mĂ„nader vid varje tillfĂ€lle. Detta ansĂ„gs gĂ€lla Ă€ven vid tidpunkten för lagĂ€ndringarna, men eftersom det frĂ„n rĂ€ttssĂ€kerhetssynpunkt Ă€r viktigt att en patient kan förutse vilka beslut som kan komma att fattas bör detta uttryckligen framgĂ„ av lagen. LagĂ€ndringar gjordes Ă€ven sĂ„ att patienter som vĂ„rdas frivilligt enligt dĂ„varande hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagen (1982:763), vid en sjuk-

3Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, m.m., s. 58.

4Ibid.

213

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

vÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten psykiatrisk tvÄngsvÄrd inte fÄr inneha sÄdan egendom som enligt lagen (1991:1128) om psykia- trisk tvÄngsvÄrd inte fÄr innehas av tvÄngsvÄrdade patienter. Chefs- överlÀkaren fÄr besluta om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt- ning Àven för dessa patienter under de förutsÀttningar som anges i lagen. Det Àr vÀsentligt att sÄdana ÄtgÀrder kan vidtas för att förhindra att egendom som kan vÄlla skada eller annars vara till men för vÄrden eller ordningen förs in pÄ sjukvÄrdsinrÀttningen.

Vidare infördes i LPT och LRV bestĂ€mmelser som ger vĂ„rdgivare möjlighet att fatta beslut om allmĂ€n inpasseringskontroll. Enligt 8 b § LRV samt 23 b § i LPT fĂ„r vĂ„rdgivaren, om det Ă€r nödvĂ€ndigt för att sĂ€kerheten ska kunna upprĂ€tthĂ„llas vid en sjukvĂ„rdsinrĂ€ttning eller avdelning för sluten rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd för vilken en förhöjd sĂ€kerhetsklassificering5 gĂ€ller, besluta att alla personer som passerar in i inrĂ€ttningen eller pĂ„ avdelningen ska kroppsvisiteras (allmĂ€n in- passeringskontroll). Med undantag av dem som ska nĂ€rvara vid dom- stolsförhandling pĂ„ sjukvĂ„rdsinrĂ€ttningen fĂ„r Ă„tgĂ€rden vidtas pĂ„ patienter, utan avgrĂ€nsning till nĂ„gon sĂ€rskild grupp, besökare och personal. Beslut om sĂ€kerhetskontroll vid domstolsförhandling pĂ„ sjukvĂ„rdsinrĂ€ttningen ska beslutas av domstolens chef eller nĂ„gon annan lagfaren domare som han eller hon har delegerat beslutande- rĂ€tten till, i enlighet med den sĂ€rskilda lagen (1981:1064) om sĂ€ker- hetskontroll i domstol. Om vĂ„rdgivaren fattar beslut om allmĂ€n inpasseringskontroll vid viss inrĂ€ttning eller avdelning, fĂ„r detta gĂ€lla tills sĂ€kerhetsnivĂ„n Ă€ndras till lĂ€gsta nivĂ„. 23 § LPT och 8 § LRV re- glerar kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning för kontroll att man inte innehar egendom som man inte fĂ„r ha enligt 21 §, eller om rĂ€tten till elektronisk kommunikation Ă€r inskrĂ€nkt, sĂ„dan utrustning som avses i 20 b § LPT. 8 a § LRV avser att man endast fĂ„r anvĂ€nda utrustning som vĂ„rdgivaren tillhandahĂ„ller – annan utrustning fĂ„r omhĂ€ndertas och chefsöverlĂ€karen fĂ„r besluta om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning. Det finns sĂ„ledes i dag möjlighet att sĂ„vĂ€l inom allmĂ€npsykiatrin som inom rĂ€ttspsykiatrin ha allmĂ€n inpas- seringskontroll pĂ„ sĂ€kerhetsnivĂ„ 1 och 2 samt möjlighet till kontroll av enskilda patienter efter sĂ€rskilt beslut pĂ„ sĂ€kerhetsnivĂ„ 3.

5Med förhöjd sÀkerhetsklassificering avses sÀkerhetsklass 1 eller 2 enligt Socialstyrelsens före- skrifter om sÀkerhet vid sjukvÄrdsinrÀttningar som ger psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykia- trisk vÄrd samt vid enheter för rÀttspsykiatrisk undersökning (SOFS 2006:9).

214

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

Av 22 § LPT följer att chefsöverlÀkaren fÄr besluta om att försÀn- delser till patient fÄr undersökas för kontroll av att det inte inne- hÄller egendom som patienten enligt 21 § samma lag inte fÄr inneha. Om en ankommande försÀndelse innehÄller egendom som inte fÄr innehas enligt 21 §, fÄr egendomen omhÀndertas. Vidare fÄr chefs- överlÀkaren enligt 22 a § LPT besluta att övervaka försÀndelser frÄn en patient om det Àr nödvÀndigt med hÀnsyn till vÄrden eller rehabili- teringen av patienten eller för att undvika att nÄgon annan lider skada. För detta ÀndamÄl fÄr chefsöverlÀkaren öppna, ta del av och kvarhÄlla försÀndelser till patienten.

8.2.2SkÀrpta bestÀmmelser föreslogs av Socialstyrelsen 2018

En skrivelse inkom till regeringen 2016 frĂ„n Samverkansforum för rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rdverksamheter pĂ„ regionnivĂ„ (SARV)6. Skrivel- sen innehöll en hemstĂ€llan om förĂ€ndrad lagstiftning avseende möj- ligheten att kontrollera inkommande försĂ€ndelser till rĂ€ttspsykia- triska vĂ„rdinrĂ€ttningar inom den rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rden för att kunna förhindra att farliga föremĂ„l kommer in pĂ„ vĂ„rdenheterna. Bakgrun- den var att det över tid förekommit att patienter smugglat in vapen, brandfarlig vĂ€tska, narkotiska preparat, internetdroger samt andra – för patientsĂ€kerheten, samhĂ€llsskyddet och arbetsmiljön farliga före- mĂ„l. Denna skrivelse utgjorde upprinnelsen till ett regeringsuppdrag som 2017 gavs till Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen redovisade regeringsuppdraget i rapporten OtillÄten egendom och hot inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden och den rÀtts- psykiatriska vÄrden (2018). Myndigheten föreslog Àndringar i LRV, som bland annat innebÀr en skÀrpning av nuvarande bestÀmmelser om allmÀn inpasseringskontroll och en ny bestÀmmelse om allmÀn kon- troll av försÀndelser.

Enligt Socialstyrelsens förslag om allmÀn inpasseringskontroll ska vÄrdgivare ges möjlighet att besluta om allmÀn inpasseringskontroll oavsett sÀkerhetsnivÄ inom den rÀttspsykiatriska vÄrden. FörutsÀtt- ningarna för och syftet med kontrollen ska vara samma som i dag gÀller pÄ sÀkerhetsnivÄ 1 och 2. Införandet av kontrollen ska emeller-

6Skrivelse frÄn SARV (Samverkansforum för rÀttspsykiatriska vÄrdverksamheter pÄ regionnivÄ angÄende) angÄende förÀndrad lagstiftning avseende möjligheten att kontrollera inkommande försÀndelser till rÀttspsykiatriska vÄrdinrÀttningar, 2016-11-07.

215

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

tid endast ske om det Ätföljs av en utvÀrdering av dess konsekvenser för vÄrdmiljön i bred bemÀrkelse, sÄsom vÄrdrelationen, och patien- tens möjlighet till rehabilitering. Konsekvenserna ska utvÀrderas för sÄvÀl vuxna som barn som för kvinnor och mÀn.

Enligt Socialstyrelsens förslag om allmÀn kontroll av försÀndelser ska vÄrdgivare ges möjlighet att besluta om att alla inkommande för- sÀndelser ska fÄ kontrolleras om det Àr nödvÀndigt för att sÀkerheten ska kunna upprÀtthÄllas vid en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd. Syftet med kontrollen ska vara att söka efter egendom som en patient inte fÄr inneha enligt LRV eller beslut som har meddelats med stöd av lagen. Skriftliga meddelanden fÄr inte granskas. Ett undantag frÄn den allmÀnna kontrollen ska gÀlla för för- sÀndelser frÄn en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga bitrÀde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkÀnd behö- righet att ta emot klagomÄl frÄn enskilda. SÄdana försÀndelser fÄr endast kontrolleras om det finns anledning att anta att uppgiften om avsÀndare av en sÄdan försÀndelse Àr oriktig. Den allmÀnna kontrol- len av försÀndelser ska ske genom anvÀndande av röntgenutrustning eller annan liknande anordning. Den allmÀnna kontrollen av försÀn- delser ska ske skyndsamt. Vid misstanke om att en försÀndelse inne- hÄller egendom som en patient inte fÄr inneha gÀller bestÀmmelserna i 8 § LRV jÀmförd med 22 § LPT. Det ska sÄledes krÀvas beslut av chefsöverlÀkare för att fÄ öppna en patients försÀndelse och otillÄten egendom ska fÄ omhÀndertas. VÄrdgivarens beslut om att införa all- mÀn kontroll av försÀndelser ska inte kunna överklagas. Det ska inte heller i enskilda fall vara möjligt att medge undantag frÄn allmÀn kon- troll av försÀndelser för en viss person.

8.2.3Är otillĂ„tna föremĂ„l pĂ„ LRV-inrĂ€ttningar ett reellt problem?

En första grundlĂ€ggande frĂ„ga Ă€r om otillĂ„tna föremĂ„l pĂ„ LRV-in- rĂ€ttningar Ă€r ett reellt problem i dag och vilka möjligheter nuvarande lagstiftning ger att förhindra införsel av otillĂ„tna föremĂ„l. Utredningen har inte haft tids- och resursmĂ€ssiga förutsĂ€ttningar att genomföra nĂ„gon egen omfattande enkĂ€tundersökning, utan utgĂ„r i huvudsak frĂ„n den kartlĂ€ggning som Socialstyrelsen gjorde 2017–2018. Dock har utredningen genom verksamhetsbesök och dialoger med före- trĂ€dare för allmĂ€npsykiatri och rĂ€ttspsykiatri haft möjlighet att fĂ„ en

216

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

uppdaterad bild av situationen och stÀlla frÄgor om förekomsten av otillÄtna föremÄl och vilka konsekvenser det fÄr nÀr otillÄtna föremÄl finns pÄ vÄrdinrÀttningen.

Inom ramen för arbetet med rapporten OtillÄten egendom och hot inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden och den rÀttspsykiatriska vÄrden skickade Socialstyrelsen ut en enkÀt till verksamheter för psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd samt till tvÄ enheter för rÀtts- psykiatrisk undersökning. Syftet med enkÀten var frÀmst att fÄ en bild av i vilken utstrÀckning det förekommer att otillÄtna föremÄl kom- mer in pÄ vÄrdinrÀttningar och att patienter skickar försÀndelser med hot till en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga bitrÀde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkÀnd behörighet att ta emot klagomÄl. Utskicket gjordes till 105 verksamheter utifrÄn IVO:s sÀkerhetsregister. Till detta register ska verksamheter som bedriver vÄrd enligt LPT och LRV samt enheter för rÀttspsykiatrisk undersökning anmÀla sig. Eftersom sÀkerhetsregistret, pÄ grund av bristfÀllig inrapportering, inte Àr uppdaterat har det inte har varit möjligt att garantera att samtliga verksamheter som bedriver vÄrd enligt LPT och LRV har fÄtt enkÀten. Kritik mot den bristande in- rapporteringen har pÄtalats tidigare, bland annat i betÀnkandet För barnets bÀsta? (SOU 2017:111). Av de 105 mottagarna var det totalt 50 verksamheter som besvarade enkÀten, varav 35 uppgett att de be- driver vÄrd enligt LPT och 14 att de bedriver vÄrd enligt LRV (in- klusive en enhet för rÀttspsykiatrisk undersökning). En verksamhet har uppgett att de bedriver lika mycket vÄrd enligt LPT som LRV. Svarsfrekvensen för enkÀtundersökningen Àr 48 procent, bortfallet Àr sÄledes 52 procent. PÄ grund av det höga bortfallet bör resultatet tolkas med försiktighet. Socialstyrelsen bedömer dock att resultatet av enkÀten ÀndÄ kan ge viss vÀgledning.

Av de verksamheter som besvarat enkÀten bedrev 79 procent endast vÄrd av vuxna och 21 procent frÀmst av vuxna, ingen verksamhet vÄr- dade endast barn. De flesta verksamheterna, 86 procent, hade avdel- ningar med sÀkerhetsnivÄ 2, medan 64 procent hade sÀkerhetsnivÄ 3 och 50 procent sÀkerhetsnivÄ 1. Verksamheterna har alltsÄ ofta av- delningar med olika sÀkerhetsnivÄer. Av de svarande uppgav 93 pro- cent att de har upptÀckt otillÄtna föremÄl inne pÄ vÄrdinrÀttningen eller avdelningen sedan den 1 januari 2015. Majoriteten, 54 procent, uppgav att sÄdana föremÄl upptÀckts en eller flera gÄnger per mÄnad,

217

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

medan 15 procent uppgav att otillÄtna föremÄl upptÀckts en eller tvÄ gÄnger i kvartalet.

FörsÀndelser till en patient kan, som framgÄtt, efter individuellt beslut granskas för kontroll av om de innehÄller sÄdan egendom som avses i 21 § LPT. PÄ förfrÄgan om verksamheten hade möjlighet att uppge hur mÄnga sÄdana beslut som fattats under 2015 svarade 57 pro- cent att det var möjligt för Är 2016 och dittills under Är 2017 var motsvarande andel 64 procent. Av svaren om antal beslut framgÄr att antalet varierar vÀsentligt. NÄgra verksamheter fattade mellan 1 och 14 beslut/Är, en verksamhet fattade drygt 300 beslut/Är och för en verksamhet hade antalet beslut ökat Ärligen och lÄg under 2017 pÄ drygt 1 700 beslut vid svarstillfÀllet. Enligt Socialstyrelsens redovis- ning av enkÀtundersökningen har verksamheterna tillfrÄgats om de kÀnner till att patienter, personal eller besökare har fÄtt somatisk hÀlso- och sjukvÄrd vid den egna vÄrdinrÀttningen eller avdelningen pÄ grund av skada, överdos eller liknande som orsakats av incident med otillÄtna föremÄl. Av de svarande har 62 procent svarat ja pÄ denna frÄga. Totalt 31 procent av verksamheterna uppger dock att det nÀstan aldrig sker och 23 procent att det sker mer sÀllan Àn en gÄng per halvÄr. I de öppna svaren har sÄromlÀggning och vÄrd pÄ grund av drogpÄverkan getts som exempel. Det har ocksÄ enligt Socialsty- relsen framförts att det Àr vanligare att skador sker genom anvÀndning av tillÄtna föremÄl, sÄsom pennor eller del av en galge.

Socialstyrelsen har genom Arbetsmiljöverket fĂ„tt statistik över arbetsolyckor med sjukfrĂ„nvaro bland förvĂ€rvsarbetande som har anmĂ€lts till FörsĂ€kringskassan. För nĂ€ringsgrenen specialiserad sluten psykiatrisk hĂ€lso- och sjukvĂ„rd pĂ„ sjukhus har totalt 102 arbets- olyckor anmĂ€lts under perioden 2012–2016. Av statistiken gĂ„r det att utlĂ€sa att det under nĂ€mnda Ă„r endast har anmĂ€lts en arbetsolycka med sjukfrĂ„nvaro orsakad av ”kontakt med vass yttre faktor”. Det Ă€r okĂ€nt om det skett inom den slutna frivilliga vĂ„rden eller inom den slutna psykiatriska tvĂ„ngsvĂ„rden eller den rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rden. Statistiken frĂ„n Arbetsmiljöverket sĂ€ger dock inget om hur mĂ„nga arbetsolyckor som har intrĂ€ffat med farliga föremĂ„l nĂ€r skadan inte har lett till sjukfrĂ„nvaro eller nĂ€r hot med ett föremĂ„l har skett men inte lett till en arbetsolycka. Det gĂ„r inte heller av statistiken att ut-

218

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

lÀsa ifall nÄgra av incidenterna har intrÀffat under pÄverkan av exem- pelvis alkohol eller narkotika som har kommit in pÄ inrÀttningen.7

Mot bakgrund av resultatet av Socialstyrelsens enkÀtundersökning samt information som under 2021 lÀmnats till utredningen frÄn verk- samheter som bedriver rÀttspsykiatrisk vÄrd Àr det utredningens be- dömning att otillÄtna föremÄl och egendom förs in pÄ vÄrdinrÀtt- ningarna i en omfattning som mÄste anses utgöra ett problem för verksamhetens bedrivande.

8.2.4Riskerar bestÀmmelser om allmÀn inpasseringskontroll och allmÀn försÀndelsekontroll pÄ alla LRV-inrÀttningar att trÀffa andra personer Àn avsett?

AllmÀn kontroll vid inpassering och av försÀndelser utgör en bety- dande inskrÀnkning av personers genom grundlagen och internatio- nella konventioner skyddade grundlÀggande fri- och rÀttigheter.

Iremissbehandlingen av Socialstyrelsens rapport pĂ„pekades att skĂ€rpta bestĂ€mmelser riskerar att trĂ€ffa patienter som vĂ„rdas med stöd av annan lagstiftning Ă€n LRV, eftersom det förekommer sĂ„ kallade blan- dade avdelningar. Exempelvis saknade Justitieombudsmannen (JO) en diskussion om de konsekvenser de kan fĂ„ för patienter vid sĂ„ kallade blandade avdelningar, det vill sĂ€ga dĂ€r det bedrivs bĂ„de sluten psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd och sluten rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd. JO kunde förestĂ€lla sig svĂ„righeter med att bedöma om en blandad avdelning ska anses vara av det ena eller andra slaget, samtidigt som denna bedöm- ning blir avgörande för vilka regler som ska gĂ€lla. Även vissa patienter som vĂ„rdas enligt LPT kan dĂ€rmed komma att trĂ€ffas av de före- slagna bestĂ€mmelserna om allmĂ€n inpasseringskontroll respektive all- mĂ€n kontroll av försĂ€ndelser, trots att det inte Ă€r avsikten. Eftersom regleringen utgör en inskrĂ€nkning av grundlĂ€ggande fri- och rĂ€ttig- heter Ă€r det viktigt att bestĂ€mmelserna inte fĂ„r ett vidare tillĂ€mpnings- omrĂ„de Ă€n vad som motiveras av det bakomliggande syftet. Även Sveriges Kommuner och Landsting (numera Sveriges kommuner och Regioner, förkortat SKR) efterlyste ett förtydligande av vad som ska gĂ€lla för blandade avdelningar.

Utredningen har i dialoger med företrÀdare för bÄde allmÀnpsy- kiatriska och rÀttspsykiatriska avdelningar stÀllt frÄgan om hur van-

7Socialstyrelsen. 2018. OtillÄten egendom och hot inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden och den rÀttspsykiatriska vÄrden.

219

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

ligt det Ă€r att patienter som inte ingĂ„r i nĂ„gon av de kategorier som anges i 1 § LRV, placeras pĂ„ en inrĂ€ttning för rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd. FrĂ„gan har ocksĂ„ diskuterats vid de verksamhetsbesök som utred- ningen gjort pĂ„ allmĂ€npsykiatriska och rĂ€ttspsykiatriska kliniker. Den bild som förmedlas Ă€r att det i dag Ă€r ovanligare Ă€n tidigare att andra Ă€n LRV-patienter placeras pĂ„ rĂ€ttspsykiatriska avdelningar, men att det förekommer. Det omvĂ€nda Ă€r vanligare, det vill sĂ€ga att en LRV- patient placeras pĂ„ en allmĂ€npsykiatrisk avdelning tillsammans med LPT-patienter. I den meningen finns det blandade avdelningar. Det blir sĂ„ledes en frĂ„ga om vad vĂ„rdinrĂ€ttningen eller avdelningen har för formell organisatorisk beteckning. Eftersom den organisatoriska beteckningen ”sjukvĂ„rdsinrĂ€ttning eller avdelning för sluten rĂ€tts- psykiatrisk vĂ„rd” anvĂ€nds i 8 b § LRV, skulle det enligt utredningen vara möjligt att ha sĂ€rskilda bestĂ€mmelser om inpassering och försĂ€n- delsekontroll för just sĂ„dana inrĂ€ttningar eller avdelningar. Det skulle ocksĂ„ vara möjligt att lagreglera vilka patienter som fĂ„r placeras pĂ„ dessa inrĂ€ttningar eller avdelningar. DĂ€rigenom skulle det kunna und- vikas att inskrĂ€nkande bestĂ€mmelser fĂ„r ett vidare tillĂ€mpningsom- rĂ„de Ă€n vad som motiveras av det bakomliggande syftet – det vill sĂ€ga att ”fel” patienter drabbas av inskrĂ€nkningar. Att det skulle vara svĂ„rt att bedöma om en avdelning ska anses vara av det ena eller andra slaget, Ă€r inte nĂ„got som utredningen identifierat som ett problem, eller i vart fall inte nĂ„got som inte skulle gĂ„ att klargöra inför beslut om allmĂ€n kontroll. Utredningens bild Ă€r att alla vĂ„rdinrĂ€ttningar, avdelningar eller delar av avdelningar har en formell organisatorisk beteckning som anger huruvida det Ă€r den inrĂ€ttning för rĂ€ttspsy- kiatrisk vĂ„rd eller för allmĂ€npsykiatrisk vĂ„rd.

Utöver LPT-patienter kan de patientkategorier som anges i 1 § LRV, punkterna 2–4 behöva kommenteras. Det gĂ€ller personer som Ă€r anhĂ„llna, hĂ€ktade eller intagna pĂ„ en enhet för rĂ€ttspsykiatrisk undersökning, personer som Ă€r intagna i eller ska förpassas till kri- minalvĂ„rdsanstalt eller som Ă€r intagna i eller ska förpassas till ett sĂ€rskilt ungdomshem till följd av en dom pĂ„ sluten ungdomsvĂ„rd. Dessa patienter kan vara placerade pĂ„ en LRV-inrĂ€ttning men Ă€r inte dömda till rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd och vĂ„rdas dĂ€rmed i juridisk mening med stöd av HSL. Skulle det dĂ„ vara ett problem att dessa patienter trĂ€ffas av bestĂ€mmelser om allmĂ€n inpasseringskontroll och allmĂ€n kontroll av försĂ€ndelser? Utredningen kan konstatera att, eftersom dessa personer redan Ă€r frihetsberövade med stöd av annan lagstift-

220

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

ning8 och deras fri- och rÀttigheter dÀrmed redan Àr begrÀnsade, bör det kunna accepteras att allmÀn inpasseringskontroll och allmÀn kon- troll av försÀndelser vid en LRV-inrÀttning omfattar Àven dessa patien- ter. Enligt 8 § LRV fÄr dessutom sÄvÀl regeringen som Kriminal- vÄrden och Statens institutionsstyrelse i vissa fall fatta beslut om inskrÀnkningar, bland annat i visa patienters rÀtt att skicka eller ta emot försÀndelser.

8.2.5Bör undantag kunna göras frÄn allmÀn inpasseringskontroll och allmÀn försÀndelsekontroll?

NÀr det gÀller frÄgan om vilka personer och vilka försÀndelser som skulle omfattas av allmÀn inpasseringskontroll och allmÀn kontroll av försÀndelser pÄ LRV-inrÀttningar med sÀkerhetsklass 3, bör pÄ- pekas att bestÀmmelserna, om de ges samma utformning som nuva- rande bestÀmmelser (23 b § LPT, 8 b § LRV) för sÀkerhetsklass 1 och 2, förutom patienter kommer att omfatta alla olika kategorier av personal samt besökare, liksom olika typer av leveranser till inrÀtt- ningen. Detta sker i dag pÄ rÀttspsykiatriska enheter med förhöjd sÀkerhetsklassificering. Kontrollen görs med stöd av bestÀmmelsen

8b § LRV, av vilken det ocksÄ framgÄr att kroppsvisitation och under- sökning av vÀskor och andra föremÄl ska ske genom anvÀndande av metalldetektor eller annan liknande anordning eller, om det finns sÀr- skilda skÀl, pÄ annat sÀtt. Enligt företrÀdare för sÄdana inrÀttningar som utredningen trÀffat, dÀribland Helix i Huddinge och Karsudden i Katrineholm, upplever inte personalen generellt kontrollen som integritetskrÀnkande. DÀremot kan det vara praktiskt omstÀndligt och tidskrÀvande, vilket ur arbetsmiljösynpunkt kan vara en nackdel. En fördel med denna typ av skalskydd som omfattar alla Àr en mins- kad risk för att personal eller besökare utsÀtts för pÄtryckningar att föra med sig otillÄtna föremÄl in pÄ kliniken. Nackdelen Àr, förutom de investerings- och driftskostnader som Àr förenade med ett sÄdant skalskydd, att det innebÀr inskrÀnkningar i det rÀttighetsskydd som följer av regeringsformens och Europakonventionen för alla, inte enbart de patienter som Àr föremÄl för rÀttspsykiatrisk vÄrd.

NÀr nuvarande bestÀmmelser infördes 2014 skrev regeringen att en allmÀn inpasseringskontroll ska gÀlla samtliga som passerar in i

8HÀkteslagen (2010:611), fÀngelselagen (2010:610) samt lagen (1998:603) om verkstÀllighet av sluten ungdomsvÄrd.

221

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

inrĂ€ttningen eller pĂ„ avdelningen dock med undantag av dem som ska nĂ€rvara vid domstolsförhandling.9 Regeringen pekade pĂ„ att det finns en rad kategorier av personer som besöker en vĂ„rdinrĂ€ttning. Det kan vara frĂ„ga om besökare till patienterna, patienterna sjĂ€lva, offentliga bitrĂ€den, stödpersoner, personal, myndighetspersoner med flera. Regeringen hĂ€nvisade vidare till införandet av allmĂ€n inpasserings- kontroll i dĂ„ gĂ€llande lagen (1974:203) om kriminalvĂ„rd i anstalt, förkortad KvaL, och att regeringens allmĂ€nna utgĂ„ngspunkt dĂ„ var att en reglering som syftar till att lösa ett problem har större förutsĂ€tt- ningar att uppnĂ„ goda resultat ju vidare del av de tĂ€nkbara orsakerna bakom problemet som regleringen tĂ€cker. Å andra sidan ska en re- glering inte göras mer lĂ„ngtgĂ„ende Ă€n vad som Ă€r nödvĂ€ndigt. Det gĂ„r inte att utesluta risken att otillĂ„tna föremĂ„l förs in, eller kan komma att föras in, av olika kategorier av personer som har tilltrĂ€de till sjuk- vĂ„rdsinrĂ€ttningarna. Regeringen anförde vidare att en reglering som inte tar fasta pĂ„ detta, utan som bara siktar in sig pĂ„ nĂ„gon eller nĂ„gra av dessa grupper har sĂ€mre förutsĂ€ttningar att bli effektiv. Regeringen ansĂ„g mot den bakgrunden att det dĂ€rför fanns skĂ€l att efterstrĂ€va en reglering som syftar till att kunna tillĂ€mpas mot alla kategorier av personer som har tilltrĂ€de till inrĂ€ttningen eller avdelningen. En kon- troll som omfattar alla blir enklare att tillĂ€mpa dĂ€rför att bedöm- ningar inte behöver göras i det enskilda fallet. En generell kontroll har ocksĂ„ större förutsĂ€ttningar att accepteras bland dem som ska kontrolleras dĂ„ den inte pekar ut nĂ„gon sĂ€rskild person eller grupp som sĂ€rskilt benĂ€gen att föra in otillĂ„tna föremĂ„l.10

Mot de argument som regeringen anförde kan stÀllas att undan- tagande av exempelvis hÀlso- och sjukvÄrdspersonal som grupp rim- ligen inte behöver betyda att bedömningar mÄste göras i varje enskilt fall. Det behöver sÄledes inte vara frÄga om att antingen tillÀmpa en allmÀn kontroll av samtliga som passerar in pÄ vÄrdinrÀttningen, eller att behöva fatta beslut i varje enskilt fall. Det bör vara möjligt att undanta tydligt definierade personkretsar. De personer som ingÄr i en undantagen personkrets kan dÄ antingen gÄ via den allmÀnna inpas- seringskontrollen nÀr den Àr bemannad och efter uppvisande av legi- timation passera utan att kontrolleras, eller utanför bemannade tider anvÀnda en annan entré med kortlÀsare/kod eller liknande.

9Prop. 2013/14:119 Elektronisk kommunikation och andra sÀkerhetsÄtgÀrder vid psykiatrisk tvÄngsvÄrd s. 41.

10Ibid.

222

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

Ett annat argument Àr de praktiska och kostnadsmÀssiga konse- kvenser som det skulle innebÀra att ha ett skalskydd pÄ en rÀtts- psykiatrisk vÄrdinrÀttning eller avdelning med sÀkerhetsklass 3 som Àr integrerad i en sjukhusmiljö. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska en avdelning, eller del av en avdelning, med godtagbar sÀker- hetsnivÄ (3) ha rutiner för en fortlöpande kontroll av var patienterna befinner sig. Till skillnad frÄn de tvÄ högre sÀkerhetsnivÄerna nÀmns inte begreppet skalskydd i beskrivningen av sÀkerhetsnivÄ 3. Med skal- skydd avses skydd i form av en avdelnings fysiska grÀnser.11 Skal- skyddet utgörs av omslutande vÀggar, tak och golv med tillhörande byggnadsdetaljer och slussfunktioner. Om det blir möjligt med all- mÀn inpasseringskontroll Àven pÄ sÀkerhetsnivÄ 3 mÄste rimligen ett skalskydd i nÄgon form upprÀttas Àven för dessa inrÀttningar och avdelningar. Genom att personal behöver passera in och ut vid olika tidpunkter pÄ dygnet, förutsÀtter ett skalskydd bemannad inpasse- ringskontroll alla dagar och dygnets samtliga timmar. Det betyder ocksÄ att lokaler behöver anpassas för ÀndamÄlet, med ibland om- fattande ombyggnationer som följd. Sammantaget Àr detta sannolikt förenat med kostnader. En avvÀgning mellan vÀrdet av att alla per- soner och alla typer av försÀndelser kontrolleras och de betydande praktiska konsekvenser detta kan medföra, behöver sÄledes göras av vÄrdgivaren. Om exempelvis vÄrdinrÀttningens hÀlso- och sjukvÄrds- personal skulle undantas, minskar behovet av bemannad kontroll dygnet runt eftersom det i normalfallet endast Àr sÄdan personal som behöver kunna passera kontrollen pÄ andra tider Àn dagtid. Det kan förvisso i undantagsfall behöva finnas en bemannad inpasserings- kontroll pÄ andra tider Àn dagtid, exempelvis om en patient ÄtervÀnder sent frÄn en permission. Att kunna undanta personal bör ÀndÄ gene- rellt sett innebÀra ett mindre omfattande bemanningsbehov.

Riskerna med att undanta personal kan vara att enskilda personer som ingÄr i den undantagna gruppen för in otillÄtna föremÄl pÄ vÄrd- inrÀttningen, antingen pÄ eget initiativ eller pÄ grund av pÄtryckningar frÄn patienter eller personer utanför vÄrdinrÀttningen. Det bör ocksÄ sÀga att Àven med skÀrpt kontroll, kommer det förekomma otillÄtna föremÄl pÄ vÄrdinrÀttningarna, exempelvis narkotika. Detta i kombi- nation med en ordning dÀr personalen Àr undantagen kontroll, skulle kunna leda till att personalen som grupp, eller enskilda personer bland personalen, upplever utsatthet och misstÀnkliggörande frÄn sÄvÀl

112 kap. 1 § SOFS 2006:9.

223

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

arbetsgivare som frÄn kollegor och patienter. Att alla personer under- stÀlls samma kontroll kan ocksÄ bidra till att bestÀmmelsen ges öka legitimitet bland patienterna.

I sammanhanget bör pÄpekas att frÄgan om att i lag reglera möj- ligheten att undanta vissa personer eller kategorier av personer frÄn all- mÀn inpasseringskontroll har kommenterats av JO vid flera tillfÀllen. I remissvaret pÄ Psykiatrilagsutredningens betÀnkande frÄn 201212, vilket innehöll förslag om allmÀn inpasseringskontroll, skrev JO att hon stÀller sig frÄgande till att det inte föreslÄs nÄgon möjlighet att medge undantag frÄn den allmÀnna inpasseringskontrollen i likhet med den föreslagna motsvarigheten i 5 kap. 27 § lagen om sÀrskilda skyddsÄtgÀrder och nuvarande 8 kap. 11 § fÀngelselagen (2010:610). JO Äterkom med samma synpunkt i remissvaret pÄ departements- promemorian Elektronisk kommunikation vid rÀttspsykiatrisk vÄrd

m.m.(Ds 2013:65). JO skrev dÄ att, i motsats till stadgandet om all- mÀn inpasseringskontroll i 8 kap. 11 § fÀngelselagen (2010:610)13, saknas i den föreslagna bestÀmmelsen i 23 b § LPT en möjlighet att medge undantag frÄn en beslutad allmÀn inpasseringskontroll. Ett undantag som uttryckligen efterfrÄgades av JO avsÄg personer som medverkar i domstolsförhandling. Ett sÄdant undantag infördes ocksÄ genom att det i bestÀmmelserna 23 b § LPT och 8 b § LRV föreskrivs att sÀkerhetskontroll vid domstolsförhandling pÄ sjukvÄrdsinrÀtt- ningen beslutas i enlighet med lagen (1981:1064) om sÀkerhetskon- troll i domstol Lag (2014:523). Det Àr domstolens chef som beslutar och det gÀller för alla som ska nÀrvara vid domstolsförhandlingen, men inte domstolens anstÀllda med flera. AllmÀn inpasseringskon- troll pÄ vÄrdinrÀttningen fÄr över huvud taget inte drabba dem som ska in pÄ domstolsförhandlingen.14 Dock kan utredningen konstatera att fÀngelselagen endast ger KriminalvÄrden möjlighet att i enskilda fall och om det finns sÀrskilda skÀl, medge undantag. Det Àr tveksamt om en motsvarande bestÀmmelse i LRV skulle kunna ge vÄrdgivaren möjlighet att undanta en hel personkrets, exempelvis hÀlso- och sjuk- vÄrdspersonal. För detta syfte bör bestÀmmelsen sannolikt formule- ras annorlunda.

NÀr det gÀller allmÀn kontroll av försÀndelser syftar den skÀrpning som Socialstyrelsen föreslog till att kunna granska och öppna försÀn-

12SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvĂ„ngsvĂ„rd, straffansvar och samhĂ€llsskydd.

13KriminalvÄrden fÄr i enskilda fall medge undantag frÄn allmÀn inpasseringskontroll, om det finns sÀrskilda skÀl.

14Ds 2013:65 Elektronisk kommunikation vid rÀttspsykiatrisk vÄrd m.m.

224

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

delser om Àr adresserade till en patient. VÄrdgivare ska enligt försla- get ges möjlighet att besluta om att alla inkommande försÀndelser ska fÄ kontrolleras om det Àr nödvÀndigt för att sÀkerheten ska kunna upp- rÀtthÄllas vid en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten rÀtts- psykiatrisk vÄrd. Ett undantag föreslogs för försÀndelser frÄn en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga bitrÀde eller ett internatio- nellt organ som har av Sverige erkÀnd behörighet att ta emot klago- mÄl frÄn enskilda.

Utredningen kan konstatera att den av Socialstyrelsen föreslagna bestÀmmelsen tar sikte pÄ alla försÀndelser, det vill sÀga Àven olika typer av leveranser till vÄrdinrÀttningen. Leveranser av medicinsk ut- rustning, lÀkemedel, inventarier, mat, textil (tvÀtt) med mera skulle ocksÄ omfattas. PÄ de vÄrdinrÀttningar med förhöjd sÀkerhetsklassi- ficering som i dag har ett skalskydd Àr detta i normalfallet inget pro- blem. NÀr det gÀller vÄrdinrÀttningar med sÀkerhetsklass 3 som saknar skalskydd och som ligger integrerade i en sjukhusmiljö kan emeller- tid problem liknande de betrÀffande allmÀn inpasseringskontroll upp- stÄ. Att kontrollera samtliga försÀndelser till en vÄrdinrÀttning kan vara praktiskt svÄrgenomförbart och kostnadskrÀvande. Detta ska emellertid stÀllas mot risken att ett undantag för vissa leveranser blir en möjlighet för personer med en relation till intagna patienter att föra in otillÄtna föremÄl. Personal som ansvarar för eller genomför leve- ranserna kan utsÀttas för hot och pÄtryckningar frÄn patienter eller personer med anknytning till patienter pÄ vÄrdinrÀttningen.

8.2.6AllmÀn kontroll eller individuell kontroll

– vad Ă€r mest Ă€ndamĂ„lsenligt?

Som tidigare konstaterats utgör allmĂ€n kontroll vid inpassering och av försĂ€ndelser ett inte obetydligt ingrepp i grundlagsskyddade rĂ€ttig- heter. Att detta Ă€r ett tungt vĂ€gande principiellt argument mot att införa sĂ„dana bestĂ€mmelser Ă€r uppenbart och diskuteras mer ingĂ„- ende i avsnittet 8.2.7 nedan. Ett delvis annat sĂ€tt att analysera frĂ„gan Ă€r att fokusera pĂ„ vilken typ av bestĂ€mmelser som Ă€r mest Ă€ndamĂ„ls- enliga utifrĂ„n syftet att skapa en sĂ€ker vĂ„rdmiljö – möjlighet till all- mĂ€n kontroll eller möjlighet till enskilda kontroller efter individuellt beslut.

Som redovisats i tidigare avsnitt finns det redan i dag möjligheter att, oavsett inrÀttningens sÀkerhetsnivÄ, undersöka om en patient bÀr

225

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

pÄ sig otillÄtna föremÄl samt undersöka försÀndelser till en patient. Av 22 § LPT, som genom hÀnvisning Àven gÀller LRV, följer att chefsöverlÀkaren fÄr besluta om att försÀndelser till en patient fÄr undersökas för kontroll av att de inte innehÄller egendom som patienten enligt 21 § samma lag inte fÄr inneha. Om en ankommande försÀndelse innehÄller egendom som inte fÄr innehas enligt 21 § fÄr egendomen omhÀndertas. Enligt 23 § LPT, som genom hÀnvisning Àven gÀller LRV, fÄr en patient, om det Àr nödvÀndigt kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av att han eller hon inte bÀr pÄ sig sÄdan egendom som avses i 21 § eller, nÀr det gÀller en patient vars rÀtt att anvÀnda elektroniska kommunikationstjÀnster Àr inskrÀnkt, utrustning som avses i 20 b §. Om möjligt ska ett vittne nÀrvara nÀr ÄtgÀrden utförs. ChefsöverlÀkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Lag (2020:354).

Vad skulle dĂ„ vinnas pĂ„ att tillĂ„ta allmĂ€n kontroll? Ett argument för allmĂ€n kontroll Ă€r att de innebĂ€r en mer jĂ€mlik och mindre stig- matiserande handling Ă€n enskilda kontroller som innebĂ€r att man mĂ„ste peka ut en specifik person som misstĂ€nkt för att föra in olĂ€mp- liga föremĂ„l. Även utifrĂ„n ett integritetsperspektiv kan det vara lĂ€t- tare att acceptera allmĂ€nna kontroller framför att kontrollerna riktas sig mot viss person. Man kan möjligen jĂ€mföra med de allmĂ€nna sĂ€ker- hetskontroller som genomförs pĂ„ flygplatser och som inte verkar upp- fattas som specifikt integritetskrĂ€nkande, eftersom alla omfattas av dem.15 En viktig skillnad mellan flygplatskontroller och inpasserings- kontroll pĂ„ tvĂ„ngsvĂ„rdsinrĂ€ttningar Ă€r emellertid att det i det först- nĂ€mnda fallet handlar om ett frivilligt val att nyttja flygtransport och dĂ€rmed understĂ€lla sig en kontroll. Enligt Socialstyrelsens rapport frĂ„n 2018 förefaller inte patienter generellt uppleva allmĂ€nna kontrol- ler som problematiska, utan det Ă€r snarare andra grupper, exempelvis tillfĂ€lliga besökare som har problem med dessa.16 Detta argument handlar emellertid frĂ€mst om hur kontrollen skulle upplevas, inte vil- ken typ av kontroller som Ă€r mest Ă€ndamĂ„lsenliga utifrĂ„n syftet att hindra införsel av otillĂ„tna föremĂ„l. Dock kan konstateras att en ord- ning dĂ€r alla regelmĂ€ssigt kontrolleras bör vara mer effektiv Ă€n en ordning med enskilda beslut pĂ„ indikation.

15Socialstyrelsen. 2018. OtillÄten egendom och hot inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden och den rÀttspsykiatriska vÄrden, Etisk analys av Lars Sandman (Bilaga).

16Ibid.

226

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

Ett andra argument för en möjlighet till allmÀn kontroll Àr den minskade administrativa börda som skulle följa av att inte behöva fatta beslut i varje enskilt fall. Det finns i dag rÀttspsykiatriska vÄrd- inrÀttningar med sÀkerhetsklass 3 som systematiserat enskilda beslut om kontroll för att uppnÄ effekt av allmÀn kontroll, eftersom, det senare inte Àr förenligt med lagstiftningen. PÄ den vÄrdinrÀttning som exemplet Àr hÀmtat frÄn sker i genomsnitt cirka 50 inpasseringar per dag av patienter och dÄ gÄr det inte alltid att fatta enskilda beslut pÄ indikation.17 Samtidigt kan konsekvenserna av att det förs in narkotika, tÀndare eller andra otillÄtna föremÄl bli mycket allvarliga. Den administrativa börda som det medför att chefsöverlÀkaren ska fatta ett femtiotal enskilda beslut varje dag skulle av lÀtt insedda skÀl minska om det fanns en möjlighet till allmÀn inpasseringskontroll.

Ett argument mot allmĂ€n kontroll Ă€r kopplingen till förutsĂ€tt- ningarna att bedriva god vĂ„rd. De patienter som vistas pĂ„ vĂ„rdenhe- ter med sĂ€kerhetsnivĂ„ 3 ska förberedas för att slussas ut i samhĂ€llet. Miljön ska dĂ€rför vara mer hemlik och vĂ„rden ska förbereda patien- terna för att kunna hantera tillvaron i det omgivande samhĂ€llet. Kon- trollen i sig och den kontrolliknande miljön kan pĂ„ olika sĂ€tt mot- verka detta. Det Ă€r alltsĂ„ den utökade kontrollen med allmĂ€nna snarare Ă€n selektiva kontroller som uppfattas störa vĂ„rdsituationen och att den signalerar repressivitet och ett generellt bristande förtroende för alla patienter pĂ„ enheten och att den gör situationen mindre hemlik. Det Ă€r viktigt att inte underskatta den problematiken och vi vet frĂ„n andra sammanhang att den fysiska vĂ„rdmiljön pĂ„verkar patienters upplevelse av vĂ„rden. Samtidigt, vilken pĂ„verkan en sĂ„dan utökad kon- troll har pĂ„ patienterna beror förmodligen dels pĂ„ patientens egen instĂ€llning, dels pĂ„ huruvida det pĂ„ andra grunder finns en förtroende- full relation mellan vĂ„rdare och patienter. Om vĂ„rdrelationen eller vĂ„rdsituationen Ă€r sĂ„ skör att en utökad kontroll i form av allmĂ€n inpasserings- och försĂ€ndelsekontroll riskerar att kraftigt försĂ€mra denna i en utstrĂ€ckning som inte uppvĂ€gs av ovan redovisade vinster med en sĂ„dan kontroll – dĂ„ krĂ€vs nog framför allt andra Ă„tgĂ€rder för att sĂ€kerstĂ€lla en god vĂ„rd.18

17Antalet inpasseringar varierar sjÀlvfallet beroende pÄ vÄrdinrÀttningens storlek. Uppgiften om 50 inpasseringar per dag lÀmnades i samband med ett verksamhetsbesök som utredningen gjorde pÄ Huddinge sjukhus 2022-02-01.

18Socialstyrelsen. 2018. OtillÄten egendom och hot inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden och den rÀttspsykiatriska vÄrden, Etisk analys av Lars Sandman (Bilaga).

227

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

Som argument mot allmÀn kontroll vid inpassering och av försÀn- delser kan ocksÄ anföras att det, för det fall vÄrdgivaren vÀljer att införa kontrollerna, skulle medföra behov av investeringar i utrust- ning för kontroll samt kostnader för bemanning av inpasserings- kontrollerna. Om detta stÀlls mot den administrativa merkostnaden för att fatta enskilda beslut Àr det enligt utredningen inte uppenbart att ett allmÀnt kontrollförfarande skulle blir avsevÀrt billigare, Ätmin- stone inte initialt.

8.2.7Är allmĂ€n kontroll en proportionerlig inskrĂ€nkning i de grundlagsskyddade rĂ€ttigheterna?

Enligt 2 kap. 6 § RF Àr var och en gentemot det allmÀnna skyddad mot pÄtvingat kroppsligt ingrepp Àven i andra fall Àn som avses i 4 och 5 §§. Var och en Àr dessutom skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och liknande intrÄng samt mot undersökning av brev eller annan förtrolig försÀndelse och mot hemlig avlyssning eller upp- tagning av telefonsamtal eller annat förtroligt meddelande. Utöver vad som föreskrivs i första stycket Àr var och en gentemot det all- mÀnna skyddad mot betydande intrÄng i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebÀr övervakning eller kartlÀgg- ning av den enskildes personliga förhÄllanden. Av 2 kap. 20 § RF framgÄr att fri- och rÀttigheter enligt bland annat 2 kap. 6 § RF fÄr begrÀnsas, men att en sÄdan begrÀnsning ska göras genom lag. BegrÀns- ningar enligt 20 § fÄr göras endast för att tillgodose ÀndamÄl som Àr godtagbara i ett demokratiskt samhÀlle. BegrÀnsningen fÄr aldrig gÄ utöver vad som Àr nödvÀndigt med hÀnsyn till det ÀndamÄl som har föranlett den och inte heller strÀcka sig sÄ lÄngt att den utgör ett hot mot den fria Äsiktsbildningen sÄsom en av folkstyrelsens grundvalar. TvÄngsvÄrdslagstiftningen Àr lagar genom vilka sÄdana begrÀnsningar görs.

Centralt nÀr begrÀnsande ÄtgÀrder vidtas Àr att de ska vara propor- tionerliga, det vill sÀga stÄ i rimlig proportion till syftet med ÄtgÀrden. Rent allmÀnt innebÀr den förvaltningsrÀttsliga proportionalitetsprin- cipen, att om ett förvaltningsbeslut eller en annan myndighetsÄtgÀrd Àr betungande för den enskilde, Àr det av vikt att nackdelarna för denne stÄr i ett rimligt förhÄllande till den nytta för det allmÀnna som Ät- gÀrden syftar till och att ÄtgÀrden sÄlunda inte medför större uppoff- ringar för den enskilde Àn som motiveras av ett starkt allmÀnt

228

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

intresse. Även om en tvĂ„ngsbefogenhet i och för sig behövs för att avsett resultat ska uppnĂ„s fĂ„r större ingrepp Ă€n vad som Ă€r försvarligt med hĂ€nsyn till Ă„tgĂ€rdens syfte och övriga omstĂ€ndigheter inte anvĂ€n- das. En tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rd ska sĂ„lunda, i frĂ„ga om art, styrka, rĂ€ckvidd och varaktighet, stĂ„ i rimlig proportion till vad som Ă€r att vinna med Ă„t- gĂ€rden. I varje enskilt fall ska det ske en avvĂ€gning om tvĂ„ngsmedlet över huvud taget behöver tillgripas med hĂ€nsyn till omstĂ€ndigheterna eller om syftet kan tillgodoses genom en mindre ingripande Ă„tgĂ€rd. Vid denna avvĂ€gning utgĂ„r man i allmĂ€nhet frĂ„n att ingrepp som enbart avser egendom eller ekonomiska intressen Ă€r mindre allvarliga Ă€n krĂ€nkningar av en persons frihet och integritet. I avvĂ€gningen lig- ger ocksĂ„ ett val betrĂ€ffande vilket av flera möjliga tvĂ„ngsmedel som Ă€r rimligt att anvĂ€nda i det enskilda fallet, hur Ă„tgĂ€rden ska genomföras och hur lĂ€nge den ska bestĂ„ mot bakgrund av det resultat som Ă€r att förvĂ€nta.19

Enligt utredningens uppfattning bör proportionalitetsbedömningen avseende allmÀn kontroll göras i tvÄ steg. Det gÀller oavsett om den allmÀnna kontrollen avser inpassering eller försÀndelser. Det första steget innebÀr att ta stÀllning till om den inskrÀnkning i rÀttighets- skyddet som en möjlighet till allmÀn kontroll innebÀr i sig Àr propor- tionerlig i relation till den nytta för det allmÀnna som ÄtgÀrden syftar till att uppnÄ. I ett andra steg bör bedömas om tillvÀgagÄngssÀttet vid tillÀmpningen stÄr i rimlig proportion till syftet med ÄtgÀrden.

NĂ€r det gĂ€ller det första steget mĂ„ste nyttan i form av ökad sĂ€ker- het för andra patienter, besökare samt personal vĂ€rderas. Att miljön pĂ„ den rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rdinrĂ€ttningen Ă€r trygg och sĂ€ker bĂ„de för patienter och personal Ă€r instrumentellt viktigt för att kunna bedriva god vĂ„rd, men ocksĂ„ för att ingen ska behöva oroa sig för sitt liv eller sin hĂ€lsa nĂ€r man befinner sig inom den rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rden. För mĂ„nga patienter med lĂ„nga vĂ„rdtider Ă€r vĂ„rdinrĂ€ttningen patientens hem. HSL:s krav pĂ„ god vĂ„rd innebĂ€r att vĂ„rden ska tillgodose patien- tens behov av trygghet, kontinuitet och sĂ€kerhet. Även ur arbetsmiljö- synpunkt finns lĂ„ngtgĂ„ende krav pĂ„ sĂ€kerhet. Enligt 2 § Arbetsmiljö- lagen (1977:1160) ska arbetsgivaren vidta alla Ă„tgĂ€rder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsĂ€tts för ohĂ€lsa eller olycksfall. Sammantaget Ă€r sĂ€kerheten pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningarna utan tvekan ett tungt vĂ€gande skĂ€l för att minimera tillgĂ„ngen till olĂ€mpliga föremĂ„l, vare sig det rör exempelvis vapen eller narkotiska preparat. Om all-

19Ewa Gustafsson. 2010. Psykiatrisk tvÄngsvÄrd och rÀttssÀkerhet, s. 110 f.

229

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

mÀn kontroll kan bidra till detta förefaller nyttan för det allmÀnna vara sÄ betydande, att begrÀnsningen kan anses vara proportionerlig.

En central princip i hĂ€lso- och sjukvĂ„rdslagen Ă€r ocksĂ„ att före- bygga ohĂ€lsa, vilket bland annat framgĂ„r av 3 kap. 2 § som föreskri- ver att hĂ€lso- och sjukvĂ„rden ska arbeta för att förebygga ohĂ€lsa. Att patienter har tillgĂ„ng till narkotika pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningar Ă€r synnerligen allvarligt och försvĂ„rar avsevĂ€rt vĂ„rdens arbete med att förebygga och behandla psykisk ohĂ€lsa. Enligt Socialstyrelsens patientregister Ă€r diagnoskod F10–F19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser, den nĂ€st vanligaste inom den slutna rĂ€ttspsykiatriska vĂ„rden. Enligt kvalitetsregistret RĂ€ttspsyK:s Ă„rsrap- port framgĂ„r att Ă„r 2020 var 28 procent av kvinnorna och 51 procent av mĂ€nnen pĂ„verkade av nĂ„gon drog eller alkohol vid de gĂ€rningar man begĂ„tt. Missbrukshistorik fanns hos 52 procent av kvinnorna och 71 procent av mĂ€nnen.20 I samband med ett verksamhetsbesök pĂ„ Helix i Huddinge informerades utredningen om att cirka 70 pro- cent av mĂ€nnen och cirka 50 procent av de kvinnliga patienterna pĂ„ inrĂ€ttningen har en missbruksproblematik. DroganvĂ€ndning Ă€r en stor del i varför dessa patienter behöver vĂ„rd. Att vĂ„rdmiljön Ă€r drog- fri Ă€r mot den bakgrunden en avgörande förutsĂ€ttning för att kunna förebygga ohĂ€lsa och bedriva en god vĂ„rd. Bilden av att tillgĂ„ng till droger Ă€r ett betydande problem pĂ„ LRV-inrĂ€ttningar bekrĂ€ftades ocksĂ„ i samtal som utredningen haft med ledningen för Karsuddens rĂ€ttspsykiatriska klinik. Det pĂ„talades att en majoritet av de akut eska- lerande situationer som leder till anvĂ€ndning av fasthĂ„llning, fastspĂ€n- ning och avskiljning kan kopplas till drogpĂ„verkan. I det samman- hanget bör dock pĂ„pekas att metalldetektorer vid inpassering inte kan anvĂ€ndas för att upptĂ€cka narkotika. För att minska införsel av narkotika Ă€r försĂ€ndelsekontrollen sannolikt viktigare. Dock gĂ„r tek- nikutvecklingen fort nĂ€r det gĂ€ller utrustning för kroppsskanning och det finns i dag utrustning som kan identifiera sĂ„vĂ€l narkotika som kevlar- och porslinsknivar.

Även om den inskrĂ€nkning i rĂ€ttighetsskyddet som en möjlighet till allmĂ€n kontroll vid inpassering eller av försĂ€ndelser innebĂ€r be- döms vara proportionerlig, mĂ„ste Ă€ven nĂ€sta steg – tillĂ€mpningen i de enskilda fallet – uppfylla kravet pĂ„ proportionalitet. I departements- promemorian frĂ„n 2013 som lĂ„g till grund för införandet av allmĂ€n inpasseringskontroll, konstaterades att vid genomförandet av inpas-

20RĂ€ttspsyK. 2021. Årsrapport 2020 Nationellt rĂ€ttspsykiatriskt kvalitetsregister.

230

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

seringskontroll gÀller proportionalitetsbestÀmmelserna i 2 a § LPT respektive LRV. Det innebÀr att kontrollen i mÄnga fall kan inskrÀnka sig till undersökning med hjÀlp av en metalldetektor eller annan tek- nisk anordning till exempel larmbÄge. SÄ som anfördes i förarbetena till nuvarande bestÀmmelser i LPT och LRV, med hÀnvisning till mot- svarande bestÀmmelse i fÀngelselagen (2010:610), 8 kap. 11 §, och till Psykiatrilagsutredningen, mÄste en allmÀn inpasseringskontroll alltid genomföras pÄ sÄ sÀtt att den inte pÄverkar förutsÀttningarna för ett förtroendefullt förhÄllande mellan de intagna och till exempel lÀkare, advokater och prÀster. SÀrskild hÀnsyn behöver ocksÄ visas barn som besöker inrÀttningen. Kontrollen bör i första hand, som Àven Psykia- trilagsutredningen framhÄllit, ske med hjÀlp av teknisk utrustning som exempelvis larmbÄge, handmetalldetektor och röntgenmaskin. Manuell kroppsvisitation fÄr endast förekomma om det finns sÀrskilda skÀl för det. En besökare som sÀger nej till att genomgÄ kontrollen fÄr vÀgras inpassering.21 Utredningens slutsats Àr att kravet pÄ propor- tionalitet i det andra steget innebÀr att vÄrdgivaren behöver göra en bedömning vid varje enskilt kontrolltillfÀlle av vilket tillvÀgagÄngs- sÀtt som Àr minst integritetskrÀnkande och som samtidigt uppfyller syftet att hindra införsel av otillÄtna föremÄl. En allmÀn kontroll innebÀr sÄledes inte att alla patienter, besökare eller anstÀllda ska behandlas pÄ exakt samma sÀtt. Detta gÀller emellertid i första hand inpassering. Kontroll av försÀndelser bör rimligen kunna göras mer rutinmÀssigt och enhetligt, utan att proportionalitetskravet ÄsidosÀtts.

8.3Utredningens förslag

8.3.1Endast patienter som anges i 1 § andra stycket LRV fÄr placeras pÄ LRV-inrÀttningar

Förslag: PÄ en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten rÀtts- psykiatrisk vÄrd fÄr endast patienter placeras som anges i 1 § andra stycket LRV, det vill sÀga den som

1.efter beslut av domstol skall ges rÀttspsykiatrisk vÄrd,

2.Àr anhÄllen, hÀktad eller intagen pÄ en enhet för rÀttspsykiatrisk undersökning,

21Ds 2013:65, s. 54

231

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

3.Àr intagen i eller skall förpassas till kriminalvÄrdsanstalt eller

4.Àr intagen i eller skall förpassas till ett sÀrskilt ungdomshem till följd av en dom pÄ sluten ungdomsvÄrd enligt 32 kap. 5 § brottsbalken.

Om det finns en omedelbar fara för att en patient som vÄrdas enligt LPT allvarligt skadar nÄgon annan, fÄr patienten efter chefs- överlÀkarens beslut kortvarigt placeras pÄ en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd. SkÀlen till beslutet ska dokumenteras i patientens journal och Inspektionen för vÄrd och omsorg ska utan dröjsmÄl underrÀttas om beslutet.

SkÀlen till utredningens förslag

Utredningen lÀmnar i detta betÀnkande förslag till en ny bestÀm- melse i LRV med innebörden att pÄ en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdel- ning för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd fÄr endast patienter placeras som anges i 1 andra stycket § LRV. Undantag fÄr dock göras om det finns en omedelbar fara för att en patient som vÄrdas enligt LPT allvarligt skadar nÄgon annan. En sÄdan patient fÄr dÄ kortvarigt placeras pÄ en LRV-inrÀttning. SkÀlen till utredningens förslag kan sammanfat- tas enligt följande.

Ett syfte med inrÀttandet av tvÄ olika lagar var att patienter inte skulle föras samman

Som ett inledande argument bör erinras om hur regeringen 1990, i propositionen som lĂ„g till grund för införandet av LPT och LRV, argu- menterade för att det behövdes tvĂ„ olika lagar – en om psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd och en om tvĂ„ngsvĂ„rd för psykiskt störda lagövertrĂ€dare. Regeringen skrev dĂ„ att det var angelĂ€get att försöka undvika att lag- stiftningen genom sin grundlĂ€ggande uppbyggnad bidrog till att vissa grupper av patienter med inbördes mycket olika vĂ„rdbehov fördes samman. Vidare skrev regeringen att det fanns vĂ€gande skĂ€l att inte reglera vĂ„rden av de psykiskt störda lagövertrĂ€darna samlat med annan psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd. Detta hĂ€ngde, enligt regeringen, frĂ€mst sam- man med att omgivningsskyddet krĂ€ver sĂ€rskilt beaktande i anslut-

232

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

ning till att psykiskt störda personer har begÄtt vissa typer av brott. Regeringen skrev att inriktningen bör vara att reglera psykiatrisk tvÄngsvÄrd som brottspÄföljd i en sÀrskild lag som anger bland annat hur vÄrden ska utformas nÀrmare, var vÄrden ska bedrivas och vem som fattar beslut i olika avseenden.22

Det faktum att lagstiftarens avsikt att psykiskt störda lagöver- trĂ€dare ska hĂ„llas Ă„tskilda frĂ„n andra personer med allvarlig psykisk störning, inte fullt ut har Ă„terspeglats i den praktiska tillĂ€mpningen, talar enligt utredningen för att ett förtydligande i lagstiftningen behövs. I sammanhanget bör dock pĂ„pekas att den bestĂ€mmelse som utred- ningen föreslĂ„r inte kommer att hindra vĂ„rdgivare frĂ„n att blanda LPT-patienter och LRV-patienter pĂ„ allmĂ€npsykiatriska vĂ„rdinrĂ€tt- ningar. För dessa inrĂ€ttningar gĂ€ller LPT:s bestĂ€mmelser om allmĂ€n inpasseringskontroll enligt 23 b § LPT och om kontroll respektive övervakning av försĂ€ndelser enligt 22 och 22 a §§ LPT. De LRV- patienter som eventuellt placeras dĂ€r kommer sĂ„ledes inte kunna kontrolleras pĂ„ samma sĂ€tt som om de hade varit placerade pĂ„ en LRV-inrĂ€ttning. Utredningen vill i det sammanhanget understryka att det kan finnas behov av att genom lagĂ€ndringar förbĂ€ttra förut- sĂ€ttningarna för att hindra förekomsten av otillĂ„tna föremĂ„l Ă€ven pĂ„ LPT-inrĂ€ttningar. Även om patienter i den slutna allmĂ€npsykiatrin inte Ă€r dömda lagövertrĂ€dare eller misstĂ€nkta för brott och dĂ€rmed skiljer sig vĂ€sentligt frĂ„n patienter inom rĂ€ttspsykiatrin, kan det givet- vis inte uteslutas att Ă€ven dessa patienter kan vilja föra in otillĂ„ten egendom pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningen. Vapen och vassa föremĂ„l kan ocksĂ„ utgöra en allvarlig sĂ€kerhetsrisk Ă€ven pĂ„ dessa vĂ„rdinrĂ€ttningar, dĂ„ patienter till följd av sitt sjukdomstillstĂ„nd kan vara aggressiva och utĂ„tagerande. Dock, eftersom uppdraget till denna utredning uttryck- ligen Ă€r begrĂ€nsat till att gĂ€lla LRV-inrĂ€ttningar, har utredningen valt att inte lĂ€mna nĂ„gra sĂ„dana förslag.

Behov av högre sÀkerhet motiverar sÀrskilda bestÀmmelser för LRV-inrÀttningar

Ett andra skÀl till att det inte ska vara tillÄtet att placera andra patien- ter Àn de som omfattas av 1 § LRV pÄ en LRV-inrÀttning, Àr behovet av att upprÀtthÄlla sÀrskilt hög sÀkerhet pÄ dessa inrÀttningar och det

22Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvÄngsvÄrd, m.m.

233

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

behov av allmĂ€n kontroll som detta motiverar. Som framgĂ„r av utred- ningens förslag i avsnitt 8.3.2–8.3.3 föreslĂ„r utredningen att vĂ„rd- givare ska fĂ„ besluta om allmĂ€n inpasseringskontroll och allmĂ€n ko- ntroll av försĂ€ndelser pĂ„ LRV-inrĂ€ttningar, oavsett sĂ€kerhetsnivĂ„. Med hĂ€nsyn tagen till de synnerligen allvarliga konsekvenser som det kan medföra att patienter som vĂ„rdas pĂ„ LRV-inrĂ€ttningar har till- gĂ„ng till narkotika, vapen eller andra farliga föremĂ„l, anser utred- ningen att en sĂ„dan inskrĂ€nkning i rĂ€ttighetsskyddet Ă€r proportio- nerlig. Detta förutsĂ€tter dock att bestĂ€mmelserna endast trĂ€ffar de personer som motiveras av syftet med bestĂ€mmelserna. Att undanta enskilda patienter frĂ„n allmĂ€n kontroll med hĂ€nvisning till att de vĂ„rdas med stöd av annan lagstiftning Ă€n övriga patienter Ă€r inte lĂ€mp- ligt, bland annat dĂ€rför att det riskerar att bli stigmatiserande samt riskerar att utsĂ€tta dessa patienter för pĂ„tryckningar frĂ„n andra patien- ter. Mot den bakgrunden anser utredningen att det inte ska vara tillĂ„tet att placera andra patienter pĂ„ en LRV-inrĂ€ttning Ă€n de som anges i 1 § andra stycket 1–4 LRV. Det Ă€r alltsĂ„ frĂ„ga om patienter som efter beslut av domstol ska ges rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd (1), anhĂ„llna, hĂ€ktade och intagna pĂ„ en enhet för rĂ€ttspsykiatrisk undersökning (2), patienter som Ă€r intagna i eller som ska förpassas till kriminal- vĂ„rdsanstalt (3) patienter som Ă€r intagna i eller som ska förpassas till ett sĂ€rskilt ungdomshem till följd av en dom pĂ„ sluten ungdomsvĂ„rd enligt 32 kap. brottsbalken (4). HĂ€ri innefattas Ă€ven de som vĂ„rdas fri- villigt pĂ„ en psykiatrisk klinik i enlighet med 9 kap. 2 § fĂ€ngelselagen (2010:610) och 5 kap. 2 § hĂ€kteslagen (2010:611).

Inte förenligt med god vÄrd att vÄrda LPT-patienter inom rÀttspsykiatrin

Ett tredje skÀl för utredningens förslag handlar om HSL:s krav pÄ att varje patient ska erbjudas god vÄrd i betydelsen att den ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och sÀkerhet. Den bild som förmedlats till utredningen Àr att nÀr patienter som vÄrdas med stöd av LPT placerats pÄ en LRV-inrÀttning, har skÀlet ofta varit att allmÀnpsykiatrin inte haft resurser eller förutsÀttningar att garantera sÀkerheten för patienten sjÀlv eller andra patienter och personal. Det har handlat om mycket vÄrdkrÀvande utÄtagerande patienter med ett betydande vÄldskapital. Det olÀmpliga i att blanda patientgrupperna uttrycktes i betÀnkandet För barnets bÀsta? (SOU 2017:111) samt i

234

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

JO:s remissvar pÄ detsamma.23 AllmÀnpsykiatrin behöver hitta andra sÀtt att erbjuda sÀrskilt svÄrbehandlade patienter en trygg och sÀker vÄrd Àn att nyttja rÀttspsykiatrins inrÀttningar. Detta stÀller krav pÄ allmÀnpsykiatrin nÀr det gÀller sÄvÀl de fysiska lokalerna som beman- ning och kompetensutveckling. Ett förbud mot att placera LPT-patien- ter pÄ LRV-inrÀttningar kan bidra till ett angelÀget utvecklingsarbete i dessa avseenden.

Möjlighet att göra undantag vid omedelbar fara för att en patient som vÄrdas enligt LPT allvarligt skadar nÄgon annan

De fall som uppmĂ€rksammats under den senaste tioĂ„rsperioden nĂ€r det gĂ€ller placeringar av LPT-patienter pĂ„ LRV-inrĂ€ttningar, har frĂ€mst handlat om flickor och unga kvinnor med allvarligt sjĂ€lvskadebete- ende eller svĂ„r Ă€tstörningsproblematik.24 Även om sĂ„dana placer- ingar under senare Ă„r minskat avsevĂ€rt, finns det enligt utredningen indikationer pĂ„ att det skett sĂ„ sent som 2021.25 Utredningens upp- fattning Ă€r att det inte ska vara tillĂ„tet att placera dessa patienter pĂ„ en LRV-inrĂ€ttning. VĂ„rdmiljön pĂ„ en vĂ„rdinrĂ€ttning avsedd för per- soner som Ă€r dömda för brott, eller vars gĂ€rningar Ă€r eller ska bli före- mĂ„l för domstolsprövning, skiljer sig avsevĂ€rt frĂ„n en allmĂ€npsy- kiatrisk vĂ„rdinrĂ€ttning för patienter med en allvarlig psykisk sjukdom. Sköra patienter vars sjukdomstillstĂ„nd och agerande endast utgör en fara för dem sjĂ€lva och inte för andra, bör allmĂ€npsykiatrin kunna möta med adekvat specialistvĂ„rd. RĂ€ttspsykiatriska vĂ„rdinrĂ€ttningar mĂ„ste generellt sett anses vara olĂ€mpliga vĂ„rdmiljöer för dessa patien- ter. I detta sammanhang bör ocksĂ„ pĂ„pekas att Socialstyrelsen har beslutat att viss vĂ„rd vid svĂ„rbehandlade Ă€tstörningar ska utgöra nationell högspecialiserad vĂ„rd och bedrivas vid vissa sĂ€rskilda natio- nella enheter.26 Dessa nationella enheter för högspecialiserad vĂ„rd bör kunna ge allmĂ€npsykiatrin ett stöd i att hantera vissa av dessa patienter.

23SOU 2017:111 För barnets bĂ€sta? – Utredningen om tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder mot barn i psykiatrisk tvĂ„ngsvĂ„rd samt Justitieombudsmannen, dnr R 10-2018.

24Se t.ex. Åkerman, Sofia & Eriksson, ThĂ©rĂšse. 2014. Slutstation RĂ€ttspsyk.

25Arbetarbladet, 2021-10-11. SjÀlvskadande Maja tvÄngsvÄrdas med mördare och vÄldtÀktsmÀn:

”Jag kĂ€nner mig sĂ„ maktlös.”

26Socialstyrelsen. 2020. Beslut om nationell högspecialiserad vĂ„rd – viss vĂ„rd vid svĂ„rbehandlade Ă€tstörningar, dnr 13056/2019.

235

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

Även om det finns flera tungt vĂ€gande argument för ett absolut förbud mot att placera LPT-patienter pĂ„ LRV-inrĂ€ttningar, finns det situationer dĂ„ en sĂ„dan placering kan vara nödvĂ€ndig för att uppfylla de grundlĂ€ggande krav pĂ„ trygghet och sĂ€kerhet för alla patienter som god vĂ„rd innebĂ€r. Det kan handla om hastigt uppkomna situationer dĂ„ en patients agerande utgör en omedelbar fara för andra patienter eller för personal. En kraftigt utĂ„tagerande och vĂ„ldsam patient kan kortvarigt behöva placeras pĂ„ en vĂ„rdinrĂ€ttning med förhöjd sĂ€ker- hetsklass och med personal som har kapacitet och kompetens att upprĂ€tthĂ„lla sĂ€kerheten i en sĂ„dan situation. Lagstiftningen ger för- visso Ă€ven vĂ„rdgivare som bedriver allmĂ€npsykiatrisk vĂ„rd en möjlig- het att inrĂ€tta avdelningar med förhöjd sĂ€kerhetsklassificering (sĂ€ker- hetsklass 1 eller 2), men enligt uppgifter till utredningen förekom- mer detta inte.27 SkĂ€let Ă€r sannolikt att det rör sig om sĂ„ ytterst fĂ„ patienter att det Ă€r mer kostnadseffektivt att nyttja rĂ€ttspsykiatrins resurser. Det bör ocksĂ„ pĂ„pekas att det alltid ytterst finns en möjlig- het för chefsöverlĂ€karen att besluta om avskiljning av en LPT-patient om skĂ€let Ă€r att en vuxen patient genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvĂ„rar vĂ„rden av de andra patienterna (20 § LPT, 8 LRV) och nĂ€r det gĂ€ller barn om det Ă€r nödvĂ€ndigt pĂ„ grund av att patienten genom aggressivt beteende allvarligt försvĂ„rar vĂ„rden av de andra patienterna och det Ă€r uppenbart att andra Ă„tgĂ€rder inte Ă€r tillrĂ€ckliga (20 a § LPT, 8 § LRV). PĂ„pekas bör ocksĂ„ att LRV-inrĂ€tt- ningar formellt sett inte har fler eller mer ingripande tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder att tillĂ€mpa i dessa situationer. I ljuset av detta och av lagstiftarens ursprungliga intentioner att patientgrupperna ska hĂ„llas Ă„tskilda, kan dĂ€rför vissa principiella invĂ€ndningar resas mot att placera Ă€ven mycket svĂ„rbehandlade LPT-patienter inom rĂ€ttspsykiatrin. Emeller- tid handlar det om tvĂ„ verksamheter med samma huvudman – en huvudman som ocksĂ„ har det yttersta ansvaret för att garantera trygghet och sĂ€kerhet för samtliga patienter, personal, besökare och andra som vistas pĂ„ vĂ„rdinrĂ€ttningarna. Mot den bakgrunden och vid

27Utredningen vÀnde sig 2022-04-12 till IVO med en förfrÄgan om antal verksamheter i re- spektive sÀkerhetsklass som bedriver vÄrd enligt LPT respektive LRV. Enligt uppgifter frÄn IVO:s sÀkerhetsregister skulle det finnas totalt 47 inrÀttningar eller avdelningar dÀr det bedrivs vÄrd enligt LPT med förhöjd sÀkerhetsklass. Detta motsÀgs emellertid av uppgifter frÄn regio- nerna till SKR dÀr ingen region uppger att de har en allmÀnpsykiatrisk vÄrdinrÀttning med sÀkerhetsklass 1 eller 2. De olika uppgifterna beror sannolikt pÄ att en LRV-inrÀttning som Àven undantagsvis vÄrdar patienter enligt LPT rapporteras som en verksamhet som bedriver vÄrd enligt LPT.

236

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

en sammanvÀgd bedömning kan det dÀrför, enligt utredningen, i undantagsfall vara motiverat att frÄngÄ den föreslagna huvudregeln.

Utredningen föreslÄr dÀrför att om det finns en omedelbar fara för att en patient som vÄrdas enligt LPT allvarligt skadar nÄgon annan, fÄr patienten efter chefsöverlÀkarens beslut kortvarigt placeras pÄ en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd. SkÀlen till beslutet ska dokumenteras i patientens journal och Inspek- tionen för vÄrd och omsorg ska utan dröjsmÄl underrÀttas om beslu- tet. Rekvisitet omedelbar fara syftar till att begrÀnsa möjligheten att tillÀmpa undantaget till akuta och hastigt uppkomna situationer. Att undantag endast fÄr göras om faran gÀller nÄgon annan, innebÀr att LPT-patienter med exempelvis sjÀlvskadebeteende, Àtstörningssjuk- dom eller hög suicidrisk inte fÄr placeras pÄ en LRV-inrÀttning. Kort- varighetsrekvisitet, slutligen, innebÀr att placeringen endast fÄr vara tillfÀllig. Enligt utredningen bör det tolkas som frÄn nÄgot eller nÄgra dygn upp till som lÀngst en vecka. Kravet pÄ journaldokumentation och kravet pÄ underrÀttelse till IVO syftar till att generera underlag för uppföljning och tillsyn av i vilken omfattning undantaget tillÀm- pas och vilka skÀl som motiverat beslutet.

8.3.2AllmÀn inpasseringskontroll möjliggörs pÄ samtliga LRV-inrÀttningar

Förslag: AllmÀn inpasseringskontroll möjliggörs pÄ samtliga sjuk- vÄrdsinrÀttningar eller avdelningar för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd genom att kravet i 8 b § LRV pÄ förhöjd sÀkerhetsklassificering tas bort.

BestÀmmelsen kompletteras med ett krav pÄ att den allmÀnna inpasseringskontrollen ska utföras av hÀlso- och sjukvÄrdsper- sonal eller av annan av vÄrdgivaren förordnad person. VÄrdgiva- ren fÄr förordna en vÀktare i ett auktoriserat bevakningsföretag att genomföra kontrollen. En bestÀmmelse om tystnadsplikt avse- ende vÀktare införs i frÄga om sÄdant som vÀktaren, pÄ grund av sitt uppdrag, fÄtt veta om enskilds personliga förhÄllanden. En möj- lighet för vÄrdgivaren att besluta att hÀlso- och sjukvÄrdspersonal ska undantas frÄn den allmÀnna inpasseringskontrollen införs. FöljdÀndringar med motsvarande innebörd sÄvitt avser vem som

237

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

fÄr utföra kontrollerna samt att undantag fÄr beslutas föreslÄs göras i LPT.

En bestÀmmelse införs om att ett beslut om allmÀn inpasserings- kontroll pÄ en vÄrdinrÀttning eller avdelning för vÄrd enligt LRV med sÀkerhetsklass 3 gÀller för en tid om högst sex mÄnader.

8.3.3AllmÀn försÀndelsekontroll möjliggörs pÄ samtliga LRV inrÀttningar

Förslag: En ny bestÀmmelse införs i LRV med innebörden att vÄrdgivaren fÄr besluta att alla försÀndelser som kommer till en sjukvÄrdsinrÀttning eller avdelning för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd ska kontrolleras (allmÀn kontroll av försÀndelser), om det Àr nöd- vÀndigt för att sÀkerheten ska kunna upprÀtthÄllas vid inrÀttningen eller avdelningen. Syftet med kontrollen ska vara att söka efter egen- dom som en patient inte fÄr inneha enligt denna lag eller beslut som har meddelats med stöd av lagen.

Kontrollen fÄr inte avse det skriftliga innehÄllet i brev eller annan skriftlig handling. Den allmÀnna kontrollen av försÀndelser ska ut- föras av hÀlso- och sjukvÄrdspersonal eller av annan sÀrskilt utsedd person som förordnats av vÄrdgivaren. VÄrdgivaren fÄr besluta att vissa försÀndelser ska undantas frÄn den allmÀnna kontrollen av försÀndelser.

Den allmÀnna kontrollen av försÀndelser ska ske genom anvÀn- dande av röntgenutrustning eller annan liknande anordning. Kon- trollen ska ske skyndsamt. Vid misstanke om att en försÀndelse innehÄller egendom som en intagen inte fÄr inneha gÀller 8 § denna lag jÀmförd med 22 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvÄngs- vÄrd.

En försÀndelse till en patient frÄn en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga bitrÀde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkÀnd behörighet att ta emot klagomÄl frÄn enskilda fÄr endast kontrolleras om det finns anledning att anta att upp- giften om försÀndelsens avsÀndare Àr oriktig.

238

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SkÀlen till utredningens förslag om allmÀn inpasseringskontroll och om allmÀn försÀndelsekontroll

Utredningen lÀmnar i detta betÀnkande förslag till nya bestÀmmelser i LRV med innebörden att vÄrdgivare ska fÄ besluta om allmÀn inpas- seringskontroll samt allmÀn kontroll av försÀndelser pÄ sjukvÄrdsin- rÀttning eller avdelning för sluten rÀttspsykiatrisk vÄrd, oavsett sÀker- hetsnivÄ. Lagtekniskt innebÀr utredningens förslag vissa förÀndringar i nuvarande 8 b § LRV om allmÀn inpasseringskontroll samt en ny bestÀmmelse om allmÀn kontroll av försÀndelser. Utredningen har valt att redovisa huvudskÀlen för allmÀn inpasseringskontroll och all- mÀn kontroll av försÀndelser samlat, eftersom skÀlen sammanfaller. I den mÄn specifika omstÀndigheter och villkor rör endast den ena eller andra typen av kontroll redovisas detta sÀrskilt nedan samt i för- fattningskommentarerna.

VÄrdinrÀttningar för rÀttspsykiatrisk vÄrd ska vara sÀkra och trygga miljöer

Det första och mest grundlÀggande skÀlet till utredningens förslag Àr betydelsen av att vÄrdinrÀttningar och avdelningar för rÀttspsykia- trisk vÄrd Àr sÀkra miljöer för patienter, personal och besökare. Det faktum att patienter inom rÀttspsykiatrisk vÄrd ofta har lÄnga vÄrd- tider innebÀr att vÄrdinrÀttningen i praktiken blir dessa patienters hem i mÄnga Är. I synnerhet mot den bakgrunden Àr det av största vikt att patienterna inte upplever miljön som otrygg och farlig för deras liv och hÀlsa. Olika typer av otillÄtna föremÄl innebÀr av naturliga skÀl olika typer av sÀkerhetsrisker. Förekomst av narkotika och andra droger utgör en sÀkerhetsrisk genom att narkotikaanvÀndning kan orsaka drogutlösta psykoser och hallucinatoriska tillstÄnd och leda till aggressivitet och utagerande. Att det finns narkotika och andra droger pÄ vÄrdinrÀttningen kan bidra till konflikter mellan patienter och konflikter med personal. Mot bakgrund av att en stor andel av patienterna inom rÀttspsykiatrin har eller har haft ett missbruk eller en drogproblematik, försvÄrar tillgÄngen till narkotiska preparat och andra droger den psykiatriska behandlingen. AnvÀndningen av tvÄngs- ÄtgÀrder som fastspÀnning och avskiljning Àr ocksÄ i mÄnga fall kopp- lad till att patienter Àr drogpÄverkade. Att minimera förekomsten av narkotika pÄ vÄrdinrÀttningarna blir dÀrmed ett sÀtt ocksÄ minska

239

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

anvĂ€ndandet av tvĂ„ngsĂ„tgĂ€rder. Att vĂ„rdinrĂ€ttningen Ă€r drogfri Ă€r sĂ„- ledes fundamentalt för möjligheterna att bedriva god rĂ€ttspsykiatrisk vĂ„rd och mĂ„ste ses som ett absolut och grundlĂ€ggande krav. Detta innebĂ€r att lĂ„ngtgĂ„ende Ă„tgĂ€rder mĂ„ste kunna vidtas för att förhindra tillgĂ„ngen till droger – Ă€ven sĂ„dana Ă„tgĂ€rder som innebĂ€r betydande intrĂ„ng i den personliga integriteten. En annan typ av otillĂ„tna före- mĂ„l som utgör en sĂ€kerhetsrisk Ă€r vapen eller föremĂ„l som pĂ„ grund av sin beskaffenhet och utformning kan anvĂ€ndas för att hota eller Ă„samka kroppslig skada. Det kan exempelvis handla om cigarettĂ€ndare, knivar, rakblad eller andra vassa föremĂ„l. Förekomsten av sĂ„dana före- mĂ„l kan utgöra livsfara för personer med ett gravt sjĂ€lvskadebeteende.

OtillÄtna föremÄl vanligast pÄ inrÀttningar med sÀkerhetsnivÄ 3

Ett andra skÀl till utredningens förslag om allmÀn kontroll Àr den doku- menterat höga förekomsten av otillÄtna föremÄl pÄ LRV-inrÀttningar med sÀkerhetsklass 3. I den enkÀtundersökning som Socialstyrelsens gjorde inom ramen för arbetet med sin rapport 2018 svarade 14 rÀtts- psykiatriska enheter, inklusive en enhet för rÀttspsykiatrisk under- sökning. Av de svarande uppgav 93 procent att de har upptÀckt otill- lÄtna föremÄl inne pÄ vÄrdinrÀttningen eller avdelningen sedan den 1 januari 2015. Enligt enkÀtsvaren Àr det vanligast att otillÄtna före- mÄl upptÀcks pÄ sÀkerhetsnivÄ 3, som stÄr för 73 procent av upptÀck- terna. Majoriteten, 54 procent, uppgav att sÄdana föremÄl upptÀckts en eller flera gÄnger per mÄnad, medan 15 procent uppgav att otillÄtna föremÄl upptÀckts en eller tvÄ gÄnger i kvartalet. Samtliga svarande har uppgett att de föremÄl som kommer in Àr sÄdana som kan skada patienten sjÀlv eller nÄgon annan eller vara till men för vÄrden eller ordningen pÄ vÄrdinrÀttningen. NÄgra exempel som har getts pÄ sÄdana föremÄl Àr tÀndare, rakhyvlar, vassa föremÄl, glas- bitar, verktyg och sladdar. NÀst vanligast Àr narkotika, alkoholhal- tiga drycker, andra berusningsmedel eller hÀlsofarliga varor.28 Dessa siffror indikerar enligt utredningen att förutsÀttningarna för vÄrd- givare att kontrollera personer vid inpassering samt försÀndelser till LRV-inrÀttningar med sÀkerhetsklass 3 behöver förbÀttras. Att endast kunna göra enskilda kontroller Àr uppenbart otillrÀckligt.

28Socialstyrelsen. 2018. OtillÄten egendom och hot inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden och den rÀttspsykiatriska vÄrden.

240

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

AllmÀn kontroll pÄ LRV-inrÀttningar Àr en proportionerlig inskrÀnkning i rÀttighetsskyddet för de personer som berörs

Ett tredje skĂ€l till att utredningen föreslĂ„r möjlighet till allmĂ€n kon- troll vid inpassering och av försĂ€ndelser pĂ„ LRV-inrĂ€ttningar oavsett sĂ€kerhetsklass, Ă€r att det enligt utredningen Ă€r förenligt med kravet pĂ„ proportionalitet i 2 a § LPT respektive LRV och i RF. Genom att alla patienter kontrolleras vid inpassering innebĂ€r kontrollen inte nĂ„got utpekande eller misstĂ€nkliggörande av en enskild person. Kontrollen görs i normalfallet med hjĂ€lp av teknisk utrustning. NĂ€r det gĂ€ller för- sĂ€ndelsekontrollen ska den ske skyndsamt. Även inpasseringskontrol- len kan göras genom en enkel rutin som inte upplevs som omstĂ€ndlig och tidskrĂ€vande. Nyttan med allmĂ€n kontroll Ă€r, som redovisats ovan, att den kan bidra till att vĂ„rdinrĂ€ttningen Ă€r en trygg och sĂ€ker miljö för sĂ„vĂ€l patienter som personal och besökare. Detta mĂ„ste sam- mantaget anses vara ett mycket starkt allmĂ€nt intresse. Nackdelarna för den enskilde stĂ„r dĂ€rmed i ett rimligt förhĂ„llande till den nytta för det allmĂ€nna som Ă„tgĂ€rden syftar till. ÅtgĂ€rden medför inte större upp- offringar för den enskilde Ă€n som motiveras av detta starka allmĂ€n- intresse.

Om det förekommer att patienter som vÄrdas med stöd av LPT kortvarigt placeras pÄ en LRV-inrÀttning med sÀkerhetsklass 3 kom- mer det med utredningens förslag endast kunna handla om patienter som genom sitt agerande utgör en omedelbar fara för att allvarligt skada nÄgon annan. Att av sÀkerhetsskÀl minimera risken för att dessa patienter, som i regel har ett betydande vÄldskapital, för in farliga föremÄl pÄ vÄrdinrÀttningen mÄste anses utgöra ett starkt allmÀn- intresse. Att Àven dessa patienter kommer att omfattas av den all- mÀnna kontrollen vid inpassering och av försÀndelser Àr dÀrför enligt utredningen en proportionerlig inskrÀnkning i dessa patienters grund- lagsskyddade fri- och rÀttigheter.

241

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

NÀrmare om villkoren för allmÀn inpasseringskontroll

Kontrollen fÄr inte avse det skriftliga innehÄllet i brev eller annan skriftlig handling

I Ds 2013:63 föreslogs att skriftliga meddelanden inte ska fĂ„ grans- kas, vilket ocksĂ„ blev en del av bestĂ€mmelsen i 8 b § LRV och gĂ€ller i dag. Dock angavs att en försĂ€ndelse, i likhet med vad som gĂ€ller enligt fĂ€ngelselagen (2010:610), fĂ„r öppnas i syfte att granska om det finns nĂ„got otillĂ„tet föremĂ„l i den. Regeringen stĂ€llde sig bakom reso- nemanget i propositionen och skrev att en försĂ€ndelse fĂ„r öppnas i syfte att granska om det finns nĂ„got otillĂ„tet föremĂ„l i den, men skrift- liga meddelanden fĂ„r inte lĂ€sas. BestĂ€mmelsen bör alltsĂ„ tolkas sĂ„ att om en försĂ€ndelse innehĂ„ller ett skriftligt meddelande, exempelvis om försĂ€ndelsen Ă€r ett brev, fĂ„r försĂ€ndelsen som sĂ„dan granskas, men inte det skriftliga meddelandet som finns i försĂ€ndelsen. Att granska ett skriftligt meddelande förefaller, utifrĂ„n hur regeringen uttryckte sig i propositionen, alltsĂ„ vara synonymt med att lĂ€sa meddelandet – och sĂ„ledes inte tillĂ„tet. Utredningen kan konstatera att bestĂ€mmelsen inte Ă€r helt lĂ€tt att tolka och föreslĂ„r att den formuleras om och fĂ„r lydelsen ”Kontrollen fĂ„r inte avse det skriftliga innehĂ„llet i brev eller annan skriftlig handling.”

Reglering av vilka personer som fÄr utföra den allmÀnna inpasseringskontrollen

I 12 kap. 4 § RF föreskrivs att överlÀmnade av förvaltningsuppgift som innefattar myndighetsutövning till enskilda, endast kan göras med stöd av lag. I nuvarande bestÀmmelser stÄr att vÄrdgivaren fÄr besluta om kontroll. I förarbetena till bestÀmmelserna nÀmns inte nÄgot om vilka som kan förvÀntas utföra kontrollerna. Detta bör tol- kas som att det förutsÀtts att det Àr anstÀllda vid vÄrdinrÀttningen som utför kontrollerna, det vill sÀga vÄrdgivarens egen personal. Samtidigt Àr det utredningens bild att det pÄ vÄrdinrÀttningar med sÀkerhets- klass 1 och 2 och skalskydd ofta Àr vÀktare anstÀllda vid auktoriserade bevakningsföretag som utför kontrollerna. Inpasseringskontroller regleras olika för olika sammanhang. Exempelvis regleras sÀkerhets- kontroller i domstolar och vid politiska församlingar av sÀrskild lag- stiftning som direkt pekar ut vem (dvs. vilken yrkeskategori) som kan

242

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

utföra densamma. I 2 § lagen (2004:1100) om luftfartsskydd, exem- pelvis, framgÄr att sÀkerhetskontroll pÄ flygplats ska utföras av en polisman eller av annan sÀrskilt utsedd person som förordnats av polis- myndigheten. I det fallet Àr det vÀktare som förordnas samtidigt som auktorisation i det sÀrskilda syftet beviljas för de bevakningsföretag som anlitas för uppgiften. Det Àr sÄledes tydligt reglerat vem som kan ges befogenhet att utföra kontrollerna. Mot denna bakgrund anser utredningen att det Àr motiverat med ett tydliggörande i lagstift- ningen nÀr det gÀller vilka personer som har befogenhet att utföra allmÀn inpasseringskontroller. Utredningen föreslÄr dÀrför en bestÀm- melse som föreskriver att den allmÀnna inpasseringskontrollen ska utföras av hÀlso- och sjukvÄrdspersonal eller av annan av vÄrdgivaren förordnad person. En definition av begreppet hÀlso- och sjukvÄrds- personal Äterfinns i 1 kap. 4 § PSL.29 Genomförandet av inpasserings- kontroll innefattar myndighetsutövning. Ett överlÀmnande av sÄdana uppgifter till ett privat bevakningsföretag mÄste ha stöd i lag. SÄlunda införs i bestÀmmelsen det författningsmÀssiga stödet för vÄrdgivaren att anlita auktoriserat bevakningsföretag att genomföra kontrollen.

Med hÀnsyn till att en vÀktare kan tÀnkas fÄ kÀnnedom om sekre- tesskyddade uppgifter vid genomförandet av inpasseringskontrollen införs Àven en bestÀmmelse om tystnadsplikt eftersom bevaknings- företag inte ansetts vara bundna av offentlighets- och sekretesslagens bestÀmmelser (prop. 1981/82:186 s. 41).

FöljdÀndringar med motsvarande innebörd föreslÄs göras i LPT.

HÀlso- och sjukvÄrdspersonal ska kunna undantas frÄn allmÀn inpasseringskontroll

Som redovisats ovan föreslÄr utredningen att det uttryckligen ska framgÄ av lagen att hÀlso- och sjukvÄrdspersonal fÄr undantas frÄn allmÀn inpasseringskontroll. Som refererats till tidigare i kapitlet ansÄg

291 kap. 4 § patientsÀkerhetslagen (2010:659). Med hÀlso- och sjukvÄrdspersonal avses

1.den som har legitimation för ett yrke inom hÀlso- och sjukvÄrden,

2.personal som Àr verksam vid sjukhus och andra vÄrdinrÀttningar och som medverkar i hÀlso- och sjukvÄrd av patienter,

3.den som i annat fall vid hÀlso- och sjukvÄrd av patienter bitrÀder en legitimerad yrkes- utövare,

4.apotekspersonal som tillverkar eller expedierar lÀkemedel eller lÀmnar rÄd och upplysningar,

5.personal vid Giftinformationscentralen som lÀmnar rÄd och upplysningar, och

6.personal vid larmcentral och sjukvÄrdsrÄdgivning som förmedlar hjÀlp eller lÀmnar rÄd och upplysningar till vÄrdsökande.

243

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

regeringen vid införandet av den nuvarande lagstiftningen för inrÀtt- ningar med förhöjd sÀkerhetsklass att en kontroll som omfattar alla blir enklare att tillÀmpa dÀrför att bedömningar inte behöver göras i det enskilda fallet. En generell kontroll har ocksÄ större förutsÀtt- ningar att accepteras bland dem som ska kontrolleras dÄ den inte pekar ut nÄgon sÀrskild person eller grupp som sÀrskilt benÀgen att föra in otillÄtna föremÄl. Samtidigt ska en ingripande reglering inte göras mer lÄngtgÄende Àn vad som Àr nödvÀndigt.

Utredningen delar uppfattningen att ett system som pekar ut vissa grupper vid inpassering och försÀndelsekontroll skulle kunna undergrÀva legitimiteten i systemet och kunna uppfattas som stigma- tiserande. Dock Àr det i detta avseende en fundamental skillnad mel- lan Ä ena sidan patienter och besökare till patienter och Ä andra sidan, den hÀlso- och sjukvÄrdspersonal som arbetar pÄ vÄrdinrÀttningen. Det handlar inte heller om att behöva göra bedömningar i varje enskilt fall, utan om att tydligt definierade personkretsar hanteras olika. Det bör dÀrför enligt utredningen vara möjligt för vÄrdgivaren att tillÀmpa allmÀn inpasseringskontroll av patienter och besökare till patienter under de tider pÄ dygnet som dessa grupper fÄr röra sig i och ut ur inrÀttningen, men utan att för den skulle behöva upprÀtta och be- manna ett skalskydd för dygnets alla timmar. VÄrdinrÀttningar för rÀttspsykiatrisk vÄrd har olika storlek och flöden, arkitektoniska och byggnadstekniska lösningar samt olika fysiska förutsÀttningar. En inpasseringskontroll som innebÀr ett skalskydd kan vara tekniskt svÄr att skapa för en enskild avdelning pÄ ett sjukhus. Om personal undantas frÄn inpasseringskontrollen behöver kontrollen inte beman- nas dygnets alla timmar, samtidigt som den sannolikt skulle minska risken att det förs in otillÄtna föremÄl. Att patienter och hÀlso- och sjukvÄrdspersonal hanteras olika sÄvitt avser inpasseringskontroll bör inte vara svÄrt att fÄ acceptans för i de respektive kategorierna.

En nackdel med att undanta personal Ă€r förvisso risken att de utsĂ€tts för pĂ„tryckningar att medföra exempelvis narkotika in pĂ„ inrĂ€ttningen. Skulle narkotika upptĂ€ckas eller en allvarlig incident med ett otillĂ„tet föremĂ„l ske, skulle det kunna leda till att personalen som kollektiv pekades ut. Ett beslut att undanta personal frĂ„n allmĂ€n inpasserings- kontroll till en vĂ„rdinrĂ€ttning bör dĂ€rför i möjligaste mĂ„n fattas efter samrĂ„d med fackliga eller andra företrĂ€dare för personalen pĂ„ arbets- platsen. Även om det kan finnas utmaningar med ett system dĂ€r per- sonal undantas frĂ„n allmĂ€n inpasseringskontroll, Ă€r det utredningens

244

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

sammanvÀgda bedömning att det kan underlÀtta införandet av allmÀn inpasseringskontroll pÄ vÄrdinrÀttningar med sÀkerhetsklass 3 som ligger integrerade i en sjukhusmiljö och dÀr de fysiska och arki- tektoniska förutsÀttningarna att skapa ett skalskydd Àr sÀmre.

FöljdÀndringar med motsvarande innebörd föreslÄs göras i LPT.

Ett beslut om allmÀn inpasseringskontroll pÄ en vÄrdinrÀttning eller avdelning med sÀkerhetsklass 3 gÀller för en tid om högst sex mÄnader

Det Ă€r enligt utredningen angelĂ€get att en allmĂ€n inpasseringskon- troll inte anvĂ€nds annat Ă€n dĂ„ det Ă€r motiverat ur sĂ€kerhetssynpunkt. Ett beslut om allmĂ€n inpasseringskontroll Ă€r dĂ€rför beroende av konti- nuerlig prövning av sĂ€kerhetssituationen vid den aktuella inrĂ€ttningen eller avdelningen. För att sĂ€kra att det sker omprövning av behovet av allmĂ€n inpasseringskontroll utifrĂ„n den aktuella situationen vid en viss vĂ„rdinrĂ€ttning, ska ett beslut om Ă„tgĂ€rden dĂ€rför vara tidsbe- grĂ€nsat. Psykiatrilagsutredningen föreslog Ă„r 2012 att ett beslut om allmĂ€n inpasseringskontroll ska vara tidsbegrĂ€nsat till sex mĂ„nader för att sĂ€kra att det sker omprövning av behovet av sĂ„dan kontroll utifrĂ„n den aktuella situationen vid en viss vĂ„rdavdelning. Om det dĂ€refter finns ett fortsatt behov av Ă„tgĂ€rden mĂ„ste ett nytt beslut fat- tas.30 Beslutet ska inte ha för lĂ„ng tidsmĂ€ssig rĂ€ckvidd. Å andra sidan kan det ta en tid innan kontrollerna ger effekt och dessa effekter gĂ„r att konstatera, vilket talar för att omprövning inte bör ske med för korta tidsintervaller. Utredningen anser att Psykiatrilagsutredningens förslag frĂ„n 2012 var vĂ€l avvĂ€gt. Ett beslut ska dĂ€rför enligt utred- ningens förslag gĂ€lla för en tid om högst sex mĂ„nader. Om det dĂ€r- efter finns ett fortsatt behov av Ă„tgĂ€rden mĂ„ste ett nytt beslut fattas.

Socialstyrelsen föreslog i rapporten om otillÄten egendom frÄn 2018 att införandet av en möjlighet att allmÀn inpasseringskontroll pÄ vÄrdinrÀttningar för rÀttspsykiatrisk vÄrd med sÀkerhetsnivÄ 3 skulle Ätföljas av en utvÀrdering av kontrollens konsekvenser för vÄrdmiljön, sÄsom vÄrdrelationen och patientens möjlighet till rehabilitering.31 Utredningen delar myndighetens uppfattning att en uppföljning och utvÀrdering av konsekvenserna av ökad kontroll Àr angelÀget. Att i lag reglera ett krav pÄ att pröva beslutet var sjÀtte mÄnad innebÀr en-

30SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvĂ„ngsvĂ„rd, straffansvar och samhĂ€llsskydd.

31Socialstyrelsen. 2018. OtillÄten egendom och hot inom den psykiatriska tvÄngsvÄrden och den rÀttspsykiatriska vÄrden.

245

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

ligt utredningen att en sÄdan utvÀrdering sker kontinuerligt. Det ute- sluter emellertid inte att det en tid efter bestÀmmelsernas ikraft- trÀdande kan vara motiverat med en mer omfattande uppföljning och utvÀrdering i enlighet med Socialstyrelsens förslag.

TillvÀgagÄngssÀttet vid allmÀn inpasseringskontroll

BestÀmmelsen om hur inpasseringskontrollen ska ske lÀmnas oför- Àndrad jÀmfört med nuvarande lagstiftning. Kroppsvisitation och undersökning av vÀskor och andra föremÄl ska ske genom anvÀn- dande av metalldetektor eller annan liknande anordning eller, om det finns sÀrskilda skÀl, pÄ annat sÀtt. BestÀmmelsen Àr viktig bland annat dÀrför att tillvÀgagÄngssÀttet kan pÄverka hur integritetskrÀnkande kontrollen upplevs. Som utredningen diskuterat tidigare bör inte enbart bestÀmmelsen som allmÀn kontroll som sÄdan, utan Àven tillvÀgagÄngs- sÀttet, uppfylla kravet pÄ proportionalitet. Det krÀvs exempelvis sÀr- skilda skÀl för att inte anvÀnda metalldetektor eller liknande anord- ning, vilket gör att manuell kroppsvisitation som innebÀr direkt fysisk beröring i normalfallet inte ska förekomma.

NÀrmare om villkoren för allmÀn kontroll av försÀndelser

Kontrollen fÄr inte avse det skriftliga innehÄllet i brev eller annan skriftlig handling

Som anges ovan finns bestÀmmelsen om att skriftliga meddelanden inte fÄr granskas sÄvÀl i 22 LPT och 8 b § LRV som i 8 kap. 11 § fÀng- elselagen (2010:610) och i 4 kap. 11 § hÀkteslagen (2010:611). Utred- ningen föreslÄr att en bestÀmmelse med denna innebörd Àven ska gÀlla allmÀn kontroll av försÀndelser, men föreslÄr att lydelsen ska vara kontrollen fÄr inte avse det skriftliga innehÄllet i brev eller annan skriftlig handling.

246

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

Reglering av vilka personer som fÄr utföra den allmÀnna kontrollen av försÀndelser

Utredningen föreslÄr att det av lagstiftningen uttryckligen ska framgÄ att den allmÀnna kontrollen av försÀndelser ska utföras av sjukvÄrds- personal eller av annan sÀrskilt utsedd person som förordnats av vÄrd- givaren. VÄrdgivaren fÄr Àven förordna en vÀktare i ett auktoriserat bevakningsföretag att genomföra kontrollen. SkÀlen till detta samman- faller med skÀlen till motsvarande förslag avseende allmÀn inpas- seringskontroll.

Kontrollen ska ske skyndsamt

Utredningen stÀller sig bakom Socialstyrelsens förslag frÄn 2018 om ett skyndsamhetskrav nÀr det gÀller försÀndelsekontroll. Ett skynd- samhetskrav finns i dag pÄ föreskriftsnivÄ nÀr det gÀller kriminal- vÄrdens granskning av en försÀndelse till eller frÄn en intagen i hÀkte eller anstalt. Av Handboken om försÀndelser32 framgÄr att skyndsam- hetskravet innebÀr att granskning av inkommande post som huvud- regel ska slutföras samma dag som posten kom in. DÄ försÀndelsen har granskats ska den lÀmnas ut till den intagne sÄ snart som möjligt, dvs. om den inte ska omhÀndertas eller hÄllas kvar. Den intagne har ocksÄ rÀtt till viss underrÀttelse om granskningen, sÄsom vilken typ av granskning som har genomförts och vem eller vilka som genom- fört granskningen.33

Vissa försÀndelser fÄr endast kontrolleras vid misstanke om oriktig avsÀndare

Socialstyrelsen föreslog att vissa försÀndelser skulle undantas frÄn den allmÀnna kontrollen, nÀmligen försÀndelser frÄn en svensk myndig- het, advokat, patientens offentliga bitrÀde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkÀnd behörighet att ta emot klagomÄl frÄn enskilda. Myndigheten hÀnvisade till att motsvarande bestÀm- melser finns i 3 kap. 6 och 8 §§ fÀngelselagen (2010:611), förkortad HÀL, samt 7 kap. 6 § fÀngelselagen (2010:610), förkortad FÀL. Enligt

32KriminalvÄrden. 2015. Handbok om intagnas försÀndelser i anstalt och hÀkte, 2015:2.

33Se 3 kap. 19 § KVFS 2011:2 och 7 kap. 23 § KVFS 2011:1.

247

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

SOU 2022:40

myndigheten Àr anledningen att försÀndelser frÄn dessa avsÀndare fÄr anses vara av sÀrskild vikt för patientens möjlighet att tillvarata sina rÀttigheter, sÄsom att klaga pÄ vÄrden och behandlingen. Om det finns anledning att anta att uppgiften om avsÀndare av en sÄdan försÀndelse Àr oriktig ska den dock fÄ kontrolleras. Utan ett sÄdant undantag skulle det vara relativt enkelt att undgÄ kontroll genom att felaktigt ange att avsÀndaren Àr en myndighet eller nÄgon av de andra aktö- rerna som Àr undantagna frÄn den allmÀnna kontrollen. Samtidigt bör understrykas att inga skriftliga meddelanden fÄr granskas, i betydel- sen lÀsas. Det kan dÀrför diskuteras om det Àr rimligt att alla de ovan nÀmnda försÀndelserna regelmÀssigt undantas frÄn kontroll efter- som de ÀndÄ inte fÄr lÀsas. Genom att skriftliga meddelanden inte fÄr granskas (lÀsas) torde kravet pÄ att korrespondens mellan exempel- vis myndigheter och advokater och patienten kan ske fritt och utan begrÀnsningar. Mot bakgrund av att motsvarande bestÀmmelser finns i 3 kap. 6 och 8 §§ HÀL samt 7 kap. 6 § FÀL anser utredningen emel- lertid att bestÀmmelser i enlighet med Socialstyrelsens förslag ska finnas i LRV.

VÄrdgivaren fÄr besluta att vissa försÀndelser ska undantas frÄn allmÀnna kontroll

Enligt utredningens förslag begrÀnsas inte den allmÀnna försÀndelse- kontrollen till enbart sÄdana försÀndelser som Àr adresserade till en patient, utan omfattar Àven andra försÀndelser till vÄrdinrÀttningen, inklusive leveranser av livsmedel, tvÀtt, mediciner, inventarier med mera. En sÄdan allmÀn kontroll kan sannolikt utan större problem göras pÄ LRV-inrÀttningar som redan i dag har ett komplett skal- skydd dÀr samtliga försÀndelser passerar röntgenmaskiner eller mot- svarande. PÄ en vÄrdinrÀttning som utgör en del av en större sjuk- husorganisation med gemensamma servicefunktioner med mera, kan kontroll av alla försÀndelser vara förknippat med vissa praktiska svÄ- righeter. Skrymmande leveranser kan ske till andra ingÄngar Àn övriga försÀndelser et cetera. Placering av röntgenutrustning och annan tek- nisk utrustning för försÀndelsekontroll behöver finnas dÀr post han- teras, vilket kan vara pÄ annan plats Àn dit leveranser kommer. Mot denna bakgrund finns det enligt utredningens uppfattning skÀl att bestÀmmelserna uttryckligen anger att vissa försÀndelser kan undan- tas. Syftet med att i lag ange att personal fÄr undantas frÄn inpas-

248

SOU 2022:40

AllmÀn kontroll av försÀndelser och vid inpassering pÄ LRV-inrÀttningar

seringskontroll och vissa försÀndelser frÄn försÀndelsekontroll, Àr att möjliggöra för anpassningar och flexibla lösningar som kan bidra till att minimera inflödet av otillÄtna föremÄl, utan att det förutsÀtter omfattande investeringar och ombyggnationer samt kostnader för obligatoriska försÀndelsekontroller.

249

9Register och andra kunskapskÀllor för tillsyn av psykiatrisk tvÄngsvÄrd

9.1Utredningens uppdrag

Enligt utredningsdirektivet ska utredningen analysera grÀnsdrag- ningar mellan LPT och HSL och eventuella konsekvenser för inrap- porteringen till patientregistret och underrÀttelseskyldigheten till Inspektionen för vÄrd och omsorg. Vidare bör, enligt direktivet, be- hovet av en utökad anmÀlningsskyldighet i 2 kap. patientsÀkerhets- förordningen (2010:1369) avseende sjukvÄrdsinrÀttningar för psykia- trisk tvÄngsvÄrd och rÀttspsykiatrisk vÄrd analyseras. FrÄgor som bör övervÀgas Àr till exempel om anmÀlningsskyldigheten bör utvidgas och vilka uppgifter som i sÄdant fall bör komma i frÄga. Att de upp- gifter som ska lÀmnas Àr relevanta ur tillsynshÀnseende och att upp- giftslÀmnandet inte belastar vÄrdgivaren i onödan Àr en förutsÀttning för ett vÀl fungerande anmÀlningsförfarande och bör beaktas vid ut- formningen av eventuella förslag i denna del. Utredningen ska lÀmna nödvÀndiga författningsförslag.

9.2Övergripande utgĂ„ngspunkter och analys

9.2.1Om uppdraget att analysera grÀnsdragningar mellan LPT och HSL

FrÄgan om grÀnsdragningar mellan LPT och HSL tas genomgÄende upp i analysavsnitten för de fyra deluppdragen om att vÄrda barn och vuxna tillsammans, om överklagbarhet av beslut om tvÄngsÄtgÀrder, om otillÄten egendom samt om daglig utevistelse och daglig aktivitet. Utredningen har dock svÄrt att se pÄ vilket sÀtt en analys av grÀns-

251

Register och andra kunskapskÀllor för tillsyn av psykiatrisk tvÄngsvÄrd

SOU 2022:40

dragningar mellan LPT och HSL skulle fÄ konsekvenser för inrap- porteringen till patientregistret och underrÀttelseskyldigheten till In- spektionen för vÄrd och omsorg (IVO). Inrapporteringen till patient- registret regleras i lagen (1998:543) om hÀlsodataregister och till- hörande förordning (2001:707). I lagen och förordningen regleras vilka uppgifter som fÄr finnas i registret liksom skyldigheten att lÀmna uppgifter till patientregistret. Uppgifterna kan avse patienter som vÄrdas med stöd av LPT, LRV eller HSL. UnderrÀttelseskyldigheten till IVO regleras i LPT och LRV och gÀller beslut som fattas med stöd av dessa lagar. AnmÀlningsskyldigheten till IVO:s sÀkerhets- register regleras i PatientsÀkerhetslagen (2010:659) och tillhörande förordning (2010:1369). Data frÄn patientregistret, IVO:s sÀkerhets- register samt information som genereras genom underrÀttelserna till IVO, Àr relevanta ur tillsynshÀnseende. Detta handlar emellertid, sÄvitt utredningen kan bedöma, inte primÀrt om grÀnsdragningar mellan LPT och HSL. Utredningen har dÀrför valt att i denna del av uppdraget koncentrera analysen pÄ frÄgan om utveckling och sam- ordning av olika typer av register och andra kunskapskÀllor för en effektiv tillsyn av psykiatrisk tvÄngsvÄrd.

9.2.2Register och andra kÀllor för kunskap om tvÄngsvÄrd

Den betydande inskrÀnkning i grundlÀggande fri- och rÀttigheter som tvÄngsvÄrd innebÀr, stÀller sÀrskilda krav pÄ rÀttssÀkerhet. Centralt för upprÀtthÄllandet av hög rÀttssÀkerhet Àr att det finns oberoende organ som kan utöva kontroll i form av tillsyn och granskning av de verksamheter som bedriver tvÄngsvÄrd. Tillsynsansvaret vilar pÄ Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO). Vidare har Riksdagens om- budsmÀn (JO) en viktig roll genom möjligheten att efter anmÀlan eller pÄ eget initiativ granska verksamheter. JO har ocksÄ ett sÀrskilt uppdrag som Nationellt besöksorgan (National Preventive Mechanism) vilket innebÀr att JO regelbundet inspekterar platser dÀr mÀnniskor hÄlls frihetsberövade. Arbetet bedrivs vid Opcat-enheten pÄ myn- digheten. DÀrutöver finns, nÀr det gÀller vissa beslut, en möjlighet att vÀnda sig till allmÀn förvaltningsdomstol för en prövning.

För att tillsyn och granskning ska kunna bedrivas effektivt behövs data av god kvalitet som beskriver verksamheternas omfattning och innehÄll i ett antal olika avseenden. Det finns i dag flera olika register

252

SOU 2022:40

Register och andra kunskapskÀllor för tillsyn av psykiatrisk tvÄngsvÄrd

och kunskapsunderlag om tvÄngsvÄrd, men ocksÄ vissa begrÀns- ningar i hur de fÄr anvÀndas samt vissa kvalitetsbrister. Nedan be- skrivs nÄgra av dessa register och kunskapskÀllor kortfattat.

VĂ„rdgivarregistret och SĂ€kerhetsregistret

Enligt 2 kap. 1 § patientsĂ€kerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, har den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn ett ansvar att anmĂ€la detta till IVO. Uppgifterna samlas i ett automa- tiserat register – VĂ„rdgivarregistret – och fĂ„r anvĂ€ndas för tillsyn och forskning samt för framstĂ€llning av statistik. IVO ska ocksĂ„ enligt 2 kap. 4 § PSL, andra stycket, föra ett automatiserat register över sjuk- vĂ„rdsinrĂ€ttningar och enheter som bedriver vĂ„rd enligt LPT, LRV och enheter för rĂ€ttspsykiatrisk undersökning. Detta register – SĂ€ker- hetsregistret – fĂ„r anvĂ€ndas för tillsyn, forskning, framstĂ€llning av statistik och för placering av patienter.

Patientregistret

Patientregistret Àr ett hÀlsodataregister som Àr reglerat i lagen (1998:543) om hÀlsodataregister och tillhörande förordning

(2001:707). I lagen och förordningen regleras vilka uppgifter som fĂ„r finnas i registret liksom skyldigheten för dem som bedriver hĂ€lso- och sjukvĂ„rd att lĂ€mna uppgifter till patientregistret. Patientregistret administreras av Socialstyrelsen. ÄndamĂ„let för registret regleras i lagen om hĂ€lsodataregister, av vilken framgĂ„r att personuppgifter i ett hĂ€lsodataregister fĂ„r behandlas för framstĂ€llning av statistik, upp- följning, utvĂ€rdering och kvalitetssĂ€kring av hĂ€lso- och sjukvĂ„rd, samt för forskning och epidemiologiska undersökningar. Det finns sĂ„ledes inte uttryckligen angivet att registret fĂ„r anvĂ€ndas för tillsyn.

NĂ€r det gĂ€ller psykiatrisk slutenvĂ„rd, dĂ€ribland tvĂ„ngsvĂ„rd, rappor- terar vĂ„rdgivarna in Ă„tgĂ€rder till Patientregistret med hjĂ€lp av Klassi- fikation av vĂ„rdĂ„tgĂ€rder (KVÅ) som Ă€r en av Socialstyrelsen förvaltad nationell klassifikation av Ă„tgĂ€rder utförda inom hĂ€lso- och sjuk- vĂ„rden. Det finns KVÅ-koder för ett stort antal Ă„tgĂ€rder inom tvĂ„ngs- vĂ„rden, exempelvis ECT-behandling, avskiljning, fastspĂ€nning, in- skrĂ€nkningar rörande kommunikation och försĂ€ndelser, kvarhĂ„llning, konvertering, uppföljning av vĂ„rdplan, kroppsvisitation med mera.

253