sou 2022 40

Till statsrådet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 20 maj 2021 att tillkalla en särskild utre- dare med uppdrag att göra en översyn av vissa frågor enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, samt analysera behovet av förändringar och förtydliganden av regelverket. Syftet med översynen är att ytterligare stärka barnrättsperspektivet, rätts- säkerheten och säkerheten i vården för de personer som tvångsvår- das med stöd av LPT och LRV.

Utredningen har antagit namnet Utredningen om vissa tvångs- vårdsfrågor.

Ämnesrådet Martin Färnsten förordnades att från och med den 1 juli 2021 vara särskild utredare. Departementssekreteraren Madeleine Kaharascho Fridh, Arbetsmarknadsdepartementet och departements- sekreteraren Andrea Larsson, Socialdepartementet förordnades att från och med den 1 juli 2021 vara sakkunniga i utredningen. Som experter från och med den 1 juli 2021 förordnades ordföranden Conny Allaskog, Nationell samling för psykisk hälsa (NSPH), verk- samhetsledaren Louise Aronsson, Tilia, verksamhetsområdeschefen Jörgen Bragner, Region Sörmland (Karsuddens rättspsykiatriska klinik), juristen Johanna Gillström, Barnombudsmannen, chefsöver- läkaren Malin Hamrén, vuxenpsykiatrin och rättspsykiatrin i Region Västerbotten, inspektören Gunnar Hägglund, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), chefsöverläkaren Håkan Jarbin, barn- och ung- domspsykiatrin i Region Halland och Lunds universitet, samord- naren Mikael Malm, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) samt juristen Kristina Swiech, Socialstyrelsen.

Departementssekreteraren Madeleine Kaharascho Fridh entledi- gades från sitt uppdrag som sakkunnig den 28 februari 2022. Den 28 februari 2022 förordnades departementssekreteraren Christopher Carlson, Socialdepartementet som sakkunnig i utredningen. Den

10maj entledigades departementssekreteraren Christopher Carlson, Socialdepartementet som sakkunnig i utredningen.

Juristen Åsa Levin anställdes från och med den 1 juli 2021 som sekreterare med en tjänstgöringsgrad på 50 procent i utredningen. Docenten Ewa Gustafsson anställdes den 1 januari 2022 som sekre- terare med en tjänstgöringsgrad på 20 procent i utredningen.

När begreppet utredningen används i betänkandet avses den särskilde utredaren samt sekretariatet. Den särskilde utredaren svarar ensam för innehållet i betänkandet.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet God tvångsvård – trygghet, säkerhet och rättssäkerhet i psykiatrisk tvångsvård och rätts- psykiatrisk vård (SOU 2022:40). I och med detta betänkande är upp- draget slutfört.

Stockholm i juni 2022

Martin Färnsten

/Åsa Levin

Ewa Gustafsson

Sammanfattning

Om utredningsuppdraget

Den här utredningens uppdrag har varit att göra en översyn av vissa frågor i syfte att ytterligare stärka barnrättsperspektivet, rättssäker- heten och säkerheten i vården för personer som tvångsvårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Uppdraget har omfat- tat frågor om barnets bästa vid placering av barn som tvångsvårdas, möjlighet till oberoende prövning av beslut om tvångsåtgärder, rätt till daglig utevistelse och daglig aktivitet, säkerhet på vårdinrättningar genom ökad kontroll vid inpassering och av försändelser samt ut- veckling av befintliga register för effektivare tillsyn och uppföljning.

Den nuvarande tvångsvårdslagstiftningen – LPT och LRV – in- fördes för cirka trettio år sedan. Brister och missförhållanden inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården har sedan dess återkommande uppmärksammats, vilket har ställt krav på en mer ändamålsenlig och moderniserad lagstiftning. Under de senaste årtiondena har lagstiftningen också kompletterats och skärpts vid ett antal tillfällen och på ett antal punkter. Bland annat har säker- heten på vårdinrättningarna skärpts, patienters möjligheter till del- aktighet och inflytande har förbättrats och lagändringar har gjorts i syfte att stärka barns rättigheter inom tvångsvården. Utredningen tolkar direktivet till denna utredning som ett uttryck för en ambition att ta ytterligare steg för ökad trygghet, säkerhet och rättssäkerhet för patienter i psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård – steg för att skapa en ”god tvångsvård.” Om de förslag som lämnas i betän- kandet genomförs, skulle det enligt utredningens uppfattning för- bättra villkoren för tvångsvårdade patienter i flera olika avseenden. Dock illustrerar såväl tidigare utredningar som detta utrednings-

Sammanfattning

SOU 2022:40

direktiv att den nuvarande tvångsvårdslagstiftningen är komplex till sin struktur och i behov av en helhetsöversyn.

Utredningens förslag

Barn får inte tvångsvårdas tillsammans med vuxna

Det förekommer att barn som vårdas med stöd av LPT placeras till- sammans med vuxna. Utredningen föreslår en ny bestämmelse i LPT och LRV med innebörden att barn som vårdas enligt dessa lagar inte får placeras tillsammans med vuxna. Undantag får dock göras om det bedöms vara till barnets bästa. Bestämmelsen är i princip likalydande med artikel 37 c i barnkonventionen och det är viktigt med fortsatt transformering av barnkonventionen. En särskild bestämmelse möjlig- gör också att ställa särskilda dokumentationskrav i de fall vårdgivare ändå väljer att placera barn tillsammans med vuxna. Detta är viktigt för att följa upp och säkerställa att skälet till placeringen verkligen var barnets bästa och inte föranlett av exempelvis bristande resurser.

Samtidigt som en särskild bestämmelse om att barn inte får tvångs- vårdas tillsammans med vuxna är väl motiverad, är det viktigt att bestämmelsen medger viss flexibilitet. Utredningen har tagit del av flera exempel på situationer då placering på en vuxenavdelning är till barnets bästa. Ett barn kan exempelvis ha ett vårdbehov som ställer krav på särskild specialistkompetens som endast finns på en vuxen- avdelning. Vidare kan en barnpsykiatrisk avdelning vara placerad på ett långt geografiskt avstånd från barnets bostadsort och familj. Det kan då vara enligt barnets bästa att barnet i stället vårdas på en när- liggande vuxenpsykiatrisk avdelning. Om flera unga patienter med liknande problematik vårdas tillsammans på en barnpsykiatrisk avdel- ning, kan situationen uppstå att de påverkar varandra och utvecklar destruktiva beteenden. Tillfrisknandet försvåras därmed och för att undvika en eskalering av ett akut tillstånd kan det vara till barnets bästa att flytta patienten till en vuxenpsykiatrisk avdelning.

För att möjliggöra en uppföljning av skälen till att barn undantags- vis placeras bland vuxna, föreslår utredningen att skälen till beslutet dokumenteras i patientens journal samt att Inspektionen för vård och omsorg utan dröjsmål underrättas om ett sådant beslut.

SOU 2022:40

Sammanfattning

Beslut om tvångsåtgärder för att upprätthålla ordning eller säkerhet ska kunna överklagas

Ett antal av de särskilda tvångsåtgärder som får beslutas med stöd av bestämmelser i LPT och LRV är i dag inte möjliga att överklaga till allmän förvaltningsdomstol. I stället är patienten hänvisad till hälso- och sjukvårdens system för klagomål till patientnämnd och IVO samt till möjligheten att få en ny medicinsk bedömning.

Även om alla tvångsåtgärder i någon mening utgör en del av en vårdinsats, har vissa åtgärder uttryckligen till syfte att upprätthålla ordning och säkerhet, medan andra mer kan ses som rent medicinska behandlingsbeslut. Med utgångspunkt i denna distinktion föreslår utredningen att beslut om tvångsåtgärder som syftar till att upprätt- hålla ordning eller säkerhet för patienten själv eller någon annan, ska kunna överklagas. Tvångsåtgärder som exempelvis fastspänning, av- skiljning, kroppsbesiktning och kroppsvisitation innebär mycket långt- gående ingrepp i den enskildes personliga frihet och integritet. Att en patient i efterhand kan överklaga ett beslut om en tvångsåtgärd innebär högre krav på vårdgivaren att motivera beslutet, vilket kan bidra till att minska felaktig användning av tvångsåtgärder som inne- bär en alltför extensiv tillämpning av gällande bestämmelser.

Utöver de beslut som i dag är överklagbara innebär utredningens förslag att även följande beslut ska kunna överklagas till allmän för- valtningsdomstol:

–beslut om kvarhållning enligt 6 § första stycket LPT,

–beslut om att använda tvång bland annat för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen enligt 6 § 1 stycket LPT,

–beslut om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning enligt 6 § andra stycket LPT,

–beslut om fastspänning och avskiljning under kvarhållande enligt 6 a § första stycket,

–beslut att använda tvång för att hindra patienten att lämna vård- inrättningens område eller den del av inrättningen där denne ska vistas, för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården (18 § andra stycket LPT, 8 § LRV),

–beslut om kortvarig fastspänning med bälte eller liknande anord- ning (19 § LPT, 8 § LRV),

Sammanfattning

SOU 2022:40

–beslut om kortvarig fastspänning med bälte av en patient som är under 18 år (19 a § LPT, 8 § LRV),

–beslut om att hålla en patient avskild från andra patienter (20 § LPT, 8 § LRV),

–beslut om att hålla en patient under 18 år avskild från övriga patienter (20 a § LPT, 8 § LRV),

–beslut om omhändertagande av teknisk utrustning (20 b § LPT, 8 § LRV),

–beslut om omhändertagande av egendom som kan skada patien- ten själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ord- ningen på vårdinrättningen (21 § 5 LPT, 8 § LRV),

–beslut om att undersöka försändelser till en patient, i syfte att kontrollera att försändelsen inte innehåller sådan egendom som nämns i 21 § (22 § LPT, 8 § LRV) samt

–beslut om kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning (23 § LPT, 8 § LRV).

Prövning av beslut om behandling utan samtycke

–två alternativ

Beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV är medicinska beslut som kan innebära exempelvis läkemedelstill- försel genom injektion, sondmatning eller ECT-behandling. Utred- ningens principiella uppfattning är att sådana medicinska behand- lingsbeslut, även om de fattas utan samtycke, i första hand bör prövas inom ramen för hälso- och sjukvårdens system för tillsyn och klagomål samt genom patientens möjlighet att välja behandlings- alternativ och erbjudas ny medicinsk bedömning. Vårdens förutsätt- ningar att bedriva en effektiv vård av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet riskerar att försämras om en- skilda beslut om vårdens medicinska innehåll kan överklagas till all- män förvaltningsdomstol. Även om rätten, utöver journaldokumenta- tion och kompletterande uppgifter från chefsöverläkaren, kan in- hämta utlåtande från en medicinskt sakkunnig, är det i praktiken svårt för rätten att pröva om det medicinska beslutet i sak var riktigt. Detta ställningstagande kompliceras emellertid av att rättsläget i dag

SOU 2022:40

Sammanfattning

är oklart när det gäller vårdens befogenheter att använda tvång vid behandling utan samtycke. Bestämmelserna om fastspänning med- ger inte uttryckligen att patienter får spännas fast för att möjliggöra exempelvis läkemedelstillförsel. Det finns inte heller någon bestäm- melse som uttryckligen medger att patienten får hållas fast för att möjliggöra behandling. Ur rättssäkerhetssynpunkt är detta mycket otillfredsställande. Vidare bör den aktuella rättsprocess nämnas, i vil- ken det anförts att staten begått brott mot europakonventionen genom att inte tillse att en patient kunnat överklaga ett beslut om tvångs- medicinering och få det upphävt. Skulle utfallet av den processen bli att det utdöms ett skadestånd till patienten, kan det aktualisera ett behov av att förändra den svenska lagstiftningen.

Mot bakgrund av att det finns tungt vägande skäl såväl för som mot att göra det möjligt att överklaga beslut om behandling utan samtycke, har utredningen valt att redovisa två olika alternativ till fortsatt hantering av frågan. Det ena alternativet innebär att den nu- varande regleringen lämnas oförändrad såvitt avser överklagande- möjligheten, det vill säga ett beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV är inte möjligt att överklaga till allmän förvaltningsdomstol. I kombination med utredningens förslag om att ett beslut om fastspänning ska vara överklagbart, blir det då möj- ligt att exempelvis i en situation då läkemedelstillförsel skett när en patient varit fastspänd, överklaga själva beslutet om fastspänning för att få prövat om detta haft lagstöd. Själva beslutet om läkemedels- behandlingen blir däremot inte möjligt att överklaga, av de skäl som redovisas ovan. Det andra alternativet är att en ny bestämmelse förs in i 32 a § LPT med hänvisning till LRV med innebörden att patien- ten till allmän förvaltningsdomstol får överklaga även ett beslut om behandling utan samtycke. Detta alternativ i kombination med övriga förslag innebär att såväl fastspänningen som beslutet om en viss medi- cinsk behandling blir möjliga att överklaga. Utredningen redovisar argument för respektive alternativ, men tar inte ställning till vilket som enligt utredningen bör väljas.

Sammanfattning

SOU 2022:40

Rättsläget när det gäller tvång vid behandling utan samtycke behöver tydliggöras

Ett tydliggörande av rättsläget när det gäller vilket tvång som får användas för att genomföra behandling utan samtycke är angeläget. Regeringen bör därför tillsätta en utredning med uppdraget att analy- sera de rättsliga förutsättningarna för behandling med tvång inom psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt lämna nödvän- diga författningsförslag som kan bidra till att tydliggöra vårdens befogenheter och patientens rättigheter när det gäller behandling utan samtycke. Utredningen bör i sitt arbete bland annat beakta hur tvångsvårdslagstiftningen är utformad i Norge och Danmark.

IVO ska utreda klagomål även på överklagbara beslut

I dag är IVO inte skyldig att utreda klagomål på beslut som är möjliga att överklaga. Om fler beslut om tvångsåtgärder enligt utredningens förslag blir möjliga att överklaga till allmän förvaltningsdomstol, skulle IVO:s skyldighet att utreda klagomål på dessa beslut upphöra. Utredningen har därför övervägt att lämna ett förslag med innebör- den att IVO:s utredningsskyldighet ska gälla, oavsett om beslutet som klagomålet avser är möjligt att överklaga eller inte. En nackdel med detta skulle dock vara att både IVO och en domstol då kan komma att granska samma beslut. Detta är inte ett effektivt använ- dande av offentliga resurser och riskerar dessutom att leda till mot- stridiga beslut av de respektive instanserna. Utredningen föreslår därför en utredningsskyldighet för IVO även för beslut som är möj- liga att överklaga, dock inte om klagomålet rör ett beslut som redan har överklagats av patienten.

Patienter ska informeras om möjligheterna att få ett beslut om en tvångsåtgärd prövat av en oberoende instans

Som framgått finns det flera olika möjligheter för en patient att få beslut om tvångsåtgärder prövade av en oberoende instans. Utred- ningen anser att vårdgivarens skyldighet att informera om dessa bör skärpas. Utredningen föreslår att skyldigheten enligt 48 § LPT (30 § LRV) att upplysa en patient om sin rätt att överklaga vissa beslut,

SOU 2022:40

Sammanfattning

anlita ombud eller biträde eller få biträde, ska kompletteras med en skyldighet att även upplysa om möjligheten att få en ny medicinsk bedömning, välja behandlingsalternativ, vända sig till vårdgivaren och till en patientnämnd med klagomål samt anmäla klagomål till Inspek- tionen för vård och omsorg (IVO). Vidare föreslås att, efter genom- förd behandling utan samtycke enligt 17 § LPT (6 § LRV), ska chefs- överläkaren så snart patientens tillstånd tillåter det se till att patienten erbjuds ett uppföljningssamtal samt ges information enlighet 48 § LPT (30 § LRV).

En patient som vårdas enligt LPT eller LRV har rätt till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen och att vistas utomhus minst en timme varje dag

Tillgång till dagsljus, frisk luft och en möjlighet att röra på sig är grund- läggande mänskliga behov. Det långtgående frihetsberövande som tvångsvård innebär ställer enligt utredningens uppfattning särskilda krav på att uttryckligen reglera vissa grundläggande skyldigheter för vårdgivaren när det gäller att säkerställa att patienter ges möjlighet att vara utomhus varje dag och att erbjudas meningsfulla aktiviteter. Sedan 2020 finns i LPT och LRV bestämmelser med innebörden att barn har rätt till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen och att vistas utomhus minst en timme varje dag, om inte medicinska skäl talar mot det. Enligt utredningen bör detta även gälla vuxna patienter. Ut- redningen föreslår därför att åldersgränsen i de nuvarande bestäm- melserna i 31 b § LPT och 8 § LRV tas bort. Innebörden av bestäm- melserna blir därmed att en patient har rätt till dagliga aktiviteter och att vistas utomhus minst en timme varje dag, om inte medicinska skäl, såväl somatiska som psykiatriska, talar mot det. Om en patient efter chefsöverläkarens beslut nekats daglig aktivitet eller daglig utom- husvistelse ska skälen till beslutet dokumenteras i patientens journal. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bör också cirka ett år efter lagens ikraftträdande ges i uppdrag följa upp tillämpningen av de nya bestämmelserna om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet.

Sammanfattning

SOU 2022:40

Endast patienter som anges i 1 § andra stycket LRV får placeras på LRV-inrättningar

Det förekommer att särskilt vårdkrävande patienter som vårdas med stöd av LPT placeras inom rättspsykiatrin. De fall som uppmärksam- mats under den senaste tioårsperioden har främst handlat om flickor och unga kvinnor med allvarligt självskadebeteende eller svår ätstör- ningsproblematik. Rättspsykiatriska vårdinrättningar måste generellt sett anses vara mycket olämpliga vårdmiljöer för dessa patienter. Utredningens förslag innebär ett förbud mot sådana placeringar. Utredningen föreslår en ny bestämmelse i LRV med innebörden att på en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rättspsykiatrisk vård får endast patienter placeras som anges i 1 § andra stycket LRV, vilket inte omfattar LPT-patienter. Undantag får dock göras om det finns en omedelbar fara för att en patient som vårdas enligt LPT all- varligt skadar någon annan. En sådan patient får då kortvarigt pla- ceras på en LRV-inrättning.

Allmän inpasseringskontroll möjliggörs på samtliga

LRV-inrättningar

Vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård ska vara säkra och trygga miljöer. Då patienter inom rättspsykiatrisk vård ofta har långa vård- tider innebär det att vårdinrättningen i praktiken blir dessa patienters hem i många år. I synnerhet mot den bakgrunden är det av största vikt att patienterna inte upplever miljön som otrygg och farlig för deras liv och hälsa. Det är vanligast att otillåtna föremål upptäcks på säker- hetsnivå 3. Några exempel som har getts på sådana föremål är tändare, rakhyvlar, vassa föremål, glasbitar, verktyg och sladdar. Näst vanligast är narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller hälso- farliga varor.

Utredningen föreslår att allmän inpasseringskontroll möjliggörs på samtliga sjukvårdsinrättningar eller avdelningar för sluten rätts- psykiatrisk vård genom att kravet i 8 b § LRV på förhöjd säkerhets- klassificering tas bort. Bestämmelsen kompletteras med ett krav på att den allmänna inpasseringskontrollen ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan särskilt utsedd person som förord- nats av vårdgivaren. Vårdgivaren får förordna en väktare i ett aukto- riserat bevakningsföretag att genomföra kontrollen. En bestämmelse

SOU 2022:40

Sammanfattning

om tystnadsplikt avseende väktare införs i fråga om sådant som väktaren, på grund av sitt uppdrag, fått veta om enskilds personliga förhållanden. En möjlighet för vårdgivaren att besluta att hälso- och sjukvårdspersonal ska undantas från den allmänna inpasserings- kontrollen införs. Följdändringar med motsvarande innebörd såvitt avser vem som får utföra kontrollerna samt att undantag får beslutas föreslås göras i LPT. En bestämmelse föreslås också om att ett beslut om allmän inpasseringskontroll på en vårdinrättning eller avdelning med säkerhetsklass 3 gäller för en tid om högst sex månader.

Allmän försändelsekontroll möjliggörs på samtliga

LRV-inrättningar

Av samma skäl som redovisas ovan avseende allmän inpasserings- kontroll, föreslår utredningen en ny bestämmelse i LRV med inne- börden att vårdgivaren får besluta att alla försändelser som kommer till en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rättspsykiatrisk vård ska kontrolleras, om det är nödvändigt för att säkerheten ska kunna upprätthållas vid inrättningen eller avdelningen. Kontrollen får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig hand- ling. Den allmänna kontrollen av försändelser ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan särskilt utsedd person som för- ordnats av vårdgivaren. Vårdgivaren får besluta att vissa försändelser ska undantas från den allmänna kontrollen av försändelser. En för- sändelse till en patient från en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga biträde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkänd behörighet att ta emot klagomål från enskilda får endast kon- trolleras om det finns anledning att anta att uppgiften om försän- delsens avsändare är oriktig eller om det kan antas att försändelsen innehåller egendom som en patient inte får inneha.

Utvidgad anmälningsskyldighet till IVO:s säkerhetsregister

Utvidgad anmälningsskyldighet till IVO:s säkerhetsregister genererar mer detaljerad information och därmed bättre förutsättningar för myndigheten att identifiera tillsynsbehov och att planera och bedriva sin tillsynsverksamhet på ett effektivt sätt. Utredningen föreslår där- för att anmälningsskyldigheten för sjukvårdsinrättningar och enhe-

Sammanfattning

SOU 2022:40

ter som avses i 7 kap. 7 § patientsäkerhetslagen, utöver nuvarande uppgifter, även ska omfatta uppgifter om antal vårdplatser inom barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och rättspsykiatri, beslut om allmän inpasserings- och försändelsekontroll samt kvadratmeteryta för utomhusvistelse på vårdinrättningen per vårdplats.

Finansieringsförslag

Domstolsverket föreslås tillföras 8 000 000 kronor årligen för ökade kostnader med anledning av förslaget att fler beslut som fattas med stöd av bestämmelser i LPT och LRV blir möjliga att överklaga till allmän förvaltningsdomstol. Medlen avser att täcka domstolarnas ökade handläggningskostnader samt kostnader för offentliga biträ- den. Kostnaderna ska belasta det under utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg uppförda anslaget 1:8 Bidrag till psykiatri.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) föreslås tillföras

12 000 000 kronor årligen för ökade kostnader med anledning av förslaget att IVO:s utredningsskyldighet även ska omfatta beslut som kan överklagas. Kostnaderna ska belasta det under utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg uppförda anslaget 1:8 Bidrag till psykiatri.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) föreslås tillföras 3 000 000 kronor för ett uppdrag att cirka ett år efter lagens ikraft- trädande följa upp tillämpningen av de nya bestämmelserna om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet. Kostnaderna ska belasta det under utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg uppförda anslaget 1:8 Bidrag till psykiatri.

Regionerna föreslås tillföras 5 000 000 kronor engångsvis samt

22 000 000 kronor årligen för kostnader med anledning av förslaget om allmän inpasseringskontroll och allmän kontroll av försändelser vid vårdinrättningar eller avdelningar för rättspsykiatrisk vård med säkerhetsnivå 3. Kostnaderna ska belasta anslaget 1:8 Bidrag till psy- kiatri (Ramanslag), utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg.

Regionerna föreslås genom en överenskommelse mellan staten och SKR tillföras 100 000 000 årligen under en treårsperiod för att stimulera och påskynda en anpassning av befintliga vårdmiljöer för psykiatrisk tvångsvård med anledning av förslaget om ett krav på

1 Författningsförslag

1.1Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

dels att 17, 18 a, 23 b, 31 b, 32, 38 a och 48 §§ ska ha följande lydelse, dels att det i lagen ska införas två nya paragrafer, 2 c och 32 a §§,

av följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	2 c §
	Barn får inte vårdas tillsammans
	med vuxna. Undantag får göras,
	efter chefsöverläkarens beslut, om
	det bedöms vara till barnets bästa.
	Inspektionen för vård och om-
	sorg ska utan dröjsmål underrättas
	vid beslut om undantag enligt
	första stycket.

17 §1

I fråga om behandlingen under vårdtiden ska samråd äga rum med patienten när det kan ske. Samråd ska ske också med patientens när- stående, om det inte är olämpligt.

Behandlingsåtgärderna ska anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården enligt 2 § andra stycket.

Om det är nödvändigt får patienten, efter chefsöverläkarens beslut, ges behandling utan samtycke.

1Senaste lydelse 2017:369.

Om det är nödvändigt för att säkerheten ska kunna upprätt- hållas vid en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten psykia- trisk tvångsvård för vilken en förhöjd säkerhetsklassificering gäller, får vårdgivaren besluta att alla personer som passerar in i inrättningen eller på avdelningen ska kroppsvisiteras (allmän in- passeringskontroll). Syftet med kontrollen ska vara att söka efter egendom som en patient inte får inneha enligt denna lag eller be- slut som har meddelats med stöd av lagen.

Kontrollen får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling.

Den allmänna inpasserings- kontrollen ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal eller annan av vårdgivaren förordnad person.

Chefsöverläkaren ska, så snart patientens tillstånd tillåter det, se till att patienten erbjuds ett upp- följningssamtal efter genomförd tvångsåtgärd och efter behandling utan samtycke enligt 17 § tredje stycket samt ges information enligt 48 §.

Författningsförslag

SOU 2022:40

Efter genomförd behandling utan samtycke ska 18 a § tillämpas.

18 a §2

Chefsöverläkaren ska, så snart patientens tillstånd tillåter det, se till att patienten erbjuds ett upp- följningssamtal efter genomförd tvångsåtgärd.

23 b §3

Om det är nödvändigt för att säkerheten ska kunna upprätt- hållas vid en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten psykia- trisk tvångsvård för vilken en förhöjd säkerhetsklassificering gäller, får vårdgivaren besluta att alla personer som passerar in i inrättningen eller på avdelningen ska kroppsvisiteras (allmän in- passeringskontroll). Syftet med kontrollen ska vara att söka efter föremål som en intagen inte får inneha enligt denna lag eller be- slut som har meddelats med stöd av lagen. Skriftliga meddelanden får inte granskas.

2Senaste lydelse 2017:369.

3Senaste lydelse 2014:522.

SOU 2022:40

Författningsförslag

Vårdgivaren får förordna en väk- tare i ett auktoriserat bevaknings- företag att genomföra kontrollen.

En väktare med ett förord- nande enligt tredje stycket får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han eller hon på grund av sitt upp- drag fått veta om enskilds person- liga förhållanden.

Vårdgivaren får besluta att hälso- och sjukvårdspersonal ska undantas från den allmänna inpas- seringskontrollen.

Kroppsvisitation och undersökning av väskor och andra föremål ska ske genom användande av metalldetektor eller annan liknande anordning eller, om det finns särskilda skäl, på annat sätt.

Säkerhetskontroll vid domstolsförhandling på sjukvårdsinrätt- ningen beslutas i enlighet med lagen (1981:1064) om säkerhetskon- troll i domstol.

31 b §4

En patient som är under 18 år	En patient har rätt till dagliga
har rätt till dagliga aktiviteter på	aktiviteter på vårdinrättningen och
vårdinrättningen och att vistas	att vistas utomhus minst en timme
utomhus minst en timme varje	varje dag om inte, efter chefsöver-
dag, om inte medicinska skäl	läkarens beslut, medicinska skäl
talar mot det.	talar mot det.

32 §5

Patienten får till allmän förvaltningsdomstol överklaga chefsöver- läkarens beslut om intagning för tvångsvård enligt 6 b, 11 eller 14 §. Ett sådant överklagande ska anses innefatta även en begäran om att tvångsvården ska upphöra.

Patienten får även överklaga chefsöverläkarens beslut enligt 26 a §. Ett sådant överklagande ska anses innefatta en begäran om att den slutna psykiatriska tvångsvården ska upphöra.

4Senaste lydelse 2020:354.

5Senaste lydelse 2020:354.

Författningsförslag

SOU 2022:40

Innan förvaltningsrätten prövar ett överklagande enligt första eller andra stycket, ska rätten utan dröjsmål förelägga chefsöver- läkaren att yttra sig i de hänseenden som anges i 7 § tredje stycket.

Patienten får till allmän för- valtningsdomstol överklaga ett be- slut om inskränkning enligt 20 b § eller om övervakning enligt 22 a §.

32 a §

Patienten får till allmän för- valtningsdomstol överklaga beslut om

1. kvarhållning enligt 6 § första stycket,

2. användning av sådant tvång som avses i 6 § första stycket och 18 § andra stycket,

3. kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning enligt 6 § andra stycket och 23 §,

4. fastspänning enligt 6 a första stycket, 19 och 19 a §§,

5. avskiljande enligt 6 a första stycket, 20 och 20 a §§,

6. behandling utan samtycke enligt 6 a andra stycket och 17 § tredje stycket,

7. inskränkning enligt 20 b §,

8. undersökning av försändel- ser enligt 22 §,

9. övervakning av försändelser enligt 22 a §,

10. omhändertagande av egen- dom enligt 20 b § andra stycket och enligt 21 § 5.

Innan förvaltningsrätten prövar ett överklagande enligt första stycket, ska rätten utan dröjsmål förelägga chefsöverläkaren att yttra sig.

SOU 2022:40

Författningsförslag

38 a §6

Offentligt biträde för den som åtgärden avser ska förordnas i mål hos allmän förvaltningsdomstol, om målet gäller

1.beslut om intagning för tvångsvård enligt 6 b, 11 eller 14 § och om beslutet har överklagats,

2.medgivande till fortsatt tvångsvård enligt 7, 9, 12 eller 14 §,

3.beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård enligt 26 a §,

4.avslag på en begäran om att tvångsvården ska upphöra,

5. beslut om inskränkning en-	5. beslut om tvångsåtgärder en-
ligt 20 b §, eller	ligt 32 a §.

6.beslut om övervakning en- ligt 22 a §.

Offentligt biträde ska dock inte förordnas, om det måste antas att det inte finns något behov av ett biträde.

48 §7

En patient som vårdas med	En patient som vårdas med
stöd av denna lag skall så snart	stöd av denna lag ska så snart
hans tillstånd medger det genom	hans tillstånd medger det genom
chefsöverläkarens försorg upply-	chefsöverläkarens försorg upply-
sas om sin rätt	sas om sin rätt
1. att enligt 32 och 33 §§ över-	1. att enligt 32, 32 a och 33 §§
klaga vissa beslut,	överklaga vissa beslut,
2. att anlita ombud eller biträde	2. att anlita ombud eller biträde,
och
3. att enligt 38 a § få offentligt	3. att enligt 38 a § få offentligt
biträde.	biträde,
Denna lag skall finnas ansla-	4. att få en ny medicinsk be-
gen inom sjukvårdsinrättningen	dömning enligt 8 kap. 1 § patient-
väl synlig för patienterna.	lagen (2014:821) samt 10 kap. 3 §
	hälso-och sjukvårdslagen (2017:30),
	5. att välja behandlingsalter-
	nativ enligt 7 kap. 1 § patientlagen
	samt 10 kap. 1 § hälso- och sjuk-
	vårdslagen,
	6. att vända sig till vårdgiva-
	ren och patientnämnd med klago-

6Senaste lydelse 2020:354.

7Senaste lydelse 2000:353.

Vid rättspsykiatrisk vård gäl- ler 2 c, 15 a–17 och 31 b §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

SOU 2022:40

Författningsförslag

1.2Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1129) om rättspsykia- trisk vård

dels att 6, 8 b, 18, 22 a och 30 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas två nya paragrafer, 1 a och 8 c §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	1 a §
	På en sjukvårdsinrättning eller
	avdelning för sluten rättspsykiatrisk
	vård får endast patienter som anges
	i 1 § andra stycket 1–4 placeras.
	Om det finns en omedelbar fara
	för att en patient som vårdas enligt
	lagen (1991:1128) om psykiatrisk
	tvångsvård allvarligt skadar någon
	annan får patienten, efter chefsöver-
	läkarens beslut, kortvarigt placeras
	på en sjukvårdsinrättning eller av-
	delning för sluten rättspsykiatrisk
	vård.
	Inspektionen för vård och om-
	sorg ska utan dröjsmål underrättas
	om beslut enligt andra stycket.

6 §1

Rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en region. Den som ges öppen rättspsykiatrisk vård får vistas utanför en sådan sjukvårdsinrättning.

Vid rättspsykiatrisk vård gäl- ler 15 a–17 och 31 b §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

1Senaste lydelse 2020:355.

Författningsförslag

SOU 2022:40

På en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får rättspsykiatrisk

vård ges åt den som genomgår undersökning.
8 b §2
Om det är nödvändigt för att	Om det är nödvändigt för att
säkerheten ska kunna upprätt-	säkerheten ska kunna upprätt-
hållas vid en sjukvårdsinrättning	hållas vid en sjukvårdsinrättning
eller avdelning för sluten rätts-	eller avdelning för sluten rätts-
psykiatrisk vård för vilken en	psykiatrisk vård får vårdgivaren
förhöjd säkerhetsklassificering gäller,	besluta att alla personer som
får vårdgivaren besluta att alla	passerar in i inrättningen eller på
personer som passerar in i in-	avdelningen	ska	kroppsvisiteras
rättningen eller på avdelningen	(allmän inpasseringskontroll). Syf-
ska kroppsvisiteras (allmän inpas-	tet med kontrollen ska vara att
seringskontroll). Syftet med kon-	söka efter egendom som en patient
trollen ska vara att söka efter	inte får inneha enligt denna lag
föremål som en intagen inte får	eller beslut som har meddelats
inneha enligt denna lag eller be-	med stöd av lagen.
slut som har meddelats med stöd	Kontrollen får inte avse det
av lagen. Skriftliga meddelanden	skriftliga innehållet i brev eller
får inte granskas.	annan skriftlig handling.
	Den allmänna inpasseringskon-
	trollen ska utföras av hälso- och
	sjukvårdspersonal eller annan av
	vårdgivaren	förordnad person.
	Vårdgivaren får förordna en väk-
	tare i ett auktoriserat bevaknings-
	företag att genomföra kontrollen.
	En väktare med ett förord-
	nande enligt tredje stycket får inte
	obehörigen röja eller utnyttja vad
	han eller hon på grund av sitt upp-
	drag fått veta om enskilds person-
	liga förhållanden.
	Vårdgivaren		får besluta att
	hälso- och sjukvårdspersonal ska
	undantas från den allmänna in-
	passeringskontrollen.

2Senaste lydelse 2014:523.

SOU 2022:40

Författningsförslag

På en inrättning eller avdel- ning utan förhöjd säkerhetsklassi- ficering får ett beslut om allmän inpasseringskontroll gälla i högst sex månader.

Kroppsvisitation och undersökning av väskor och andra föremål ska ske genom användande av metalldetektor eller annan liknande anordning eller, om det finns särskilda skäl, på annat sätt.

Säkerhetskontroll vid domstolsförhandling på sjukvårdsinrätt- ningen beslutas i enlighet med lagen (1981:1064) om säkerhetskon- troll i domstol.

8 c §

Om det är nödvändigt för att säkerheten ska kunna upprätt- hållas vid en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rätts- psykiatrisk vård får vårdgivaren besluta att alla försändelser som kommer till inrättningen eller avdelningen ska kontrolleras (all- män kontroll av försändelser). Syftet med kontrollen ska vara att söka efter egendom som en patient inte får inneha enligt denna lag eller beslut som har meddelats med stöd av lagen. Påträffas sådan egen- dom får den omhändertas.

Kontrollen får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling.

Den allmänna kontrollen av försändelser ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal eller annan av vårdgivaren förordnad person. Vårdgivaren får förordna en väk- tare i ett auktoriserat bevaknings- företag att genomföra kontrollen.

Författningsförslag

SOU 2022:40

En väktare med ett förord- nande enligt tredje stycket får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han eller hon på grund av sitt upp- drag fått veta om enskilds person- liga förhållanden.

Vårdgivaren får besluta att vissa försändelser ska undantas från den allmänna kontrollen av för- sändelser.

Den allmänna kontrollen av försändelser ska ske genom använ- dande av röntgenutrustning eller annan liknande anordning. Kon- trollen ska ske skyndsamt.

En försändelse till en patient från en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga biträde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkänd behörighet att ta emot klagomål från enskilda får endast kontrolleras om det finns anledning att anta att uppgiften om försändelsens avsändare är oriktig, eller om det kan antas att försändelsen innehåller egendom som en patient inte får inneha en- ligt första stycket.

18 §3

Patienten får till allmän förvaltningsdomstol överklaga ett beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag som innebär

1.intagning enligt 3 c eller 3 d § för sluten rättspsykiatrisk vård,

2.intagning enligt 5 § för rättspsykiatrisk vård, varvid överklagan- det ska anses innefatta en begäran om att vården ska upphöra,

3.avslag på en begäran om att den rättspsykiatriska vården ska upphöra i fall som avses i 13 eller 15 §,

3Senaste lydelse 2020:355.

SOU 2022:40

Författningsförslag

4.avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrätt- ningens område, i fall som avses i 9 § eller 10 § fjärde stycket första meningen eller meddelande av villkor i samband med en sådan vis- telse,

5.återkallelse enligt 9 § eller 10 § fjärde stycket tredje meningen av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område,

6.förordnande om förstöring eller försäljning av egendom enligt 8 § denna lag jämförd med 24 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,

7. inskränkning	i rätten att	7. inskränkning i	rätten	att
använda elektroniska kommuni-		använda elektroniska kommuni-
kationstjänster enligt 8 § denna		kationstjänster och omhänderta-
lag jämförd med 20 b § lagen om		gande av teknisk utrustning enligt
psykiatrisk tvångsvård,		8 § denna lag jämförd med 20 b §
		lagen om psykiatrisk tvångsvård,
8. övervakning av försändelser		8. övervakning av försändelser
enligt 8 § denna lag jämförd med		från en patient enligt 8 § denna
22 a § lagen om	psykiatrisk	lag jämförd med 22 a § lagen om
tvångsvård, eller		psykiatrisk tvångsvård, eller
9. meddelande av villkor i sam-		9. meddelande av villkor i sam-
band med öppen rättspsykiatrisk		band med öppen rättspsykiatrisk
vård enligt 12 a § tredje stycket		vård enligt 12 a § tredje stycket
eller 16 a § fjärde stycket.		eller 16 a § fjärde stycket,
		10. tvångsåtgärder	enligt	8 §
		denna lag jämförd med 32 a § 2, 3,
		4, 5, 6, 8 eller 10 lagen om psykia-
		trisk tvångsvård i tillämpliga delar.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte över- klagas. Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.

När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, ska överklagandet ges in till förvaltningsrätten. Förvaltningsrätten prövar om över- klagandet har kommit in i rätt tid. Har överklagandet kommit in för sent, ska förvaltningsrätten avvisa det, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Överklagandet ska inte avvisas, om det har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden för överklagande har gått ut. I ett sådant fall ska chefsöverläkaren omedelbart vidarebefordra överklagandet till förvaltningsrätten.

Författningsförslag

SOU 2022:40

22 a §4

Offentligt biträde för den som åtgärden avser ska förordnas i mål hos allmän förvaltningsdomstol om målet gäller

1.medgivande till fortsatt vård enligt 3 c eller 12 a §,

2.upphörande av vård enligt 16 a §,

3. överklagande av beslut enligt	3. överklagande av beslut enligt
18 § första stycket 1, 2, 3, 7 eller	18 § första stycket 1, 2, 3, 7, 8
8, eller	eller 10, eller

4.tillstånd eller återkallelse av tillstånd att vistas utanför vård- inrättningens område för den som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med beslut om särskild utskrivningsprövning.

Offentligt biträde ska dock inte förordnas, om det måste antas att det inte finns något behov av ett biträde.

30 §5

En patient som vårdas med	En patient som vårdas med
stöd av denna lag skall så snart	stöd av denna lag ska så snart
hans tillstånd medger det genom	hans tillstånd medger det genom
chefsöverläkarens försorg upp-	chefsöverläkarens försorg upp-
lysas om sin rätt	lysas om sin rätt
1. att enligt 18 § överklaga vissa beslut,
2. att ansöka enligt 16 § andra	2. att ansöka enligt 16 § andra
stycket om att den rättspsykia-	stycket om att den rättspsykia-
triska vården skall upphöra,	triska vården ska upphöra,

3.att ansöka enligt 10 eller 11 § om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område,

4.att anlita ombud eller biträde, och

5. att enligt 22 a § få offentligt	5. att enligt 22 a § få offentligt
biträde.	biträde,
	6. att få en ny medicinsk be-
	dömning enligt 8 kap. 1 § patient-
	lagen (2014:821) samt 10 kap. 3 §
	hälso-och sjukvårdslagen (2017:30),
	7. att välja behandlingsalter-
	nativ enligt 7 kap. 1 § patient-
	lagen samt 10 kap. 1 § hälso- och
	sjukvårdslagen.

4Senaste lydelse 2008:416.

5Senaste lydelse 2000:354.

Författningsförslag

SOU 2022:40

1.3Förslag till lag om ändring i fängelselagen (2010:610)

Härigenom föreskrivs i fråga om fängelselagen (2010:610) att 9 kap. 2 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse

9 kap.1

2 §

Bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård för den som är intagen finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Bestämmelserna i 18–24 §§	Bestämmelserna i 18–24 §§
lagen (1991:1128) om psykiatrisk	lagen (1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård samt bestämmelserna	tvångsvård samt bestämmelserna
i 8 § andra och tredje styckena	i 8 § andra och tredje styckena
lagen om rättspsykiatrisk vård om	lagen om rättspsykiatrisk vård om
befogenhet för Kriminalvården	befogenhet för Kriminalvården
och regeringen att besluta om sär-	och regeringen att besluta om sär-
skilda restriktioner för en viss	skilda restriktioner för en viss
intagen och i 8 a § ska tillämpas	intagen och i 8 a och 8 c §§ ska
på en intagen som för frivillig	tillämpas på en intagen som för
psykiatrisk vård har förts över till	frivillig psykiatrisk vård har förts
en sådan sjukvårdsinrättning som	över till en sådan sjukvårdsinrätt-
avses i 6 § första stycket lagen om	ning som avses i 6 § första stycket
rättspsykiatrisk vård.	lagen om rättspsykiatrisk vård.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2023.

1Senaste lydelse 2014:524.

SOU 2022:40

Författningsförslag

1.4Förslag till lag om ändring i häkteslagen (2010:611)

Härigenom föreskrivs i fråga om häkteslagen (2010:611) att 5 kap. 2 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse

5 kap.1

2 §

Bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård av den som är intagen finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Om en intagen har förts över till en sjukvårdsinrättning eller en undersökningsenhet som avses i 6 § lagen om rättspsykiatrisk vård, gäller denna lag endast i fråga om restriktioner enligt 6 kap. När det gäller en undersökningsenhet inom Rättsmedicinalverket finns även bestämmelser i lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning.

Bestämmelserna		i 18–24 §§	Bestämmelserna		i 18–24 §§
lagen (1991:1128) om psykiatrisk			lagen (1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård och bestämmelserna i			tvångsvård och bestämmelserna i
8 § andra stycket lagen om rätts-			8 § andra stycket lagen om rätts-
psykiatrisk vård om befogenhet			psykiatrisk vård om befogenhet
för	Kriminalvården	att besluta	för	Kriminalvården	att besluta
om särskilda restriktioner för en			om särskilda restriktioner för en
viss intagen och i 8 a § ska till-			viss intagen och i 8 a och 8 c §§
lämpas på en intagen som för			ska tillämpas på en intagen som
frivillig psykiatrisk vård eller rätts-			för frivillig psykiatrisk vård eller
psykiatrisk undersökning har förts			rättspsykiatrisk undersökning har
över	till en sjukvårdsinrättning		förts över till en sjukvårdsinrätt-
eller	undersökningsenhet inom		ning	eller undersökningsenhet
hälso- och sjukvården.			inom hälso- och sjukvården.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2023.

1Senaste lydelse 2014:815.

Författningsförslag

SOU 2022:40

1.5Förslag till lag om ändring

i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) att 7 kap. 11 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

11 §1

Inspektionen för vård och omsorg ska, om berörd vårdgivare har fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §, utreda klagomål som rör

1.kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård och som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit,

2.tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168), och

3.händelser i samband med hälso- och sjukvård som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning.

Inspektionen för vård och omsorg får utreda klagomål även om förutsättningarna i första stycket inte är uppfyllda.

Klagomål enligt första stycket 2 behöver inte utredas om

1.det är uppenbart att klagomålet är obefogat,

2.klagomålet saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan enligt 23 eller 29 §, eller

3. det rör ett beslut som går	3. det rör ett beslut som över-
att överklaga med stöd av någon	klagats med stöd av någon av de i
av de i första stycket 2 angivna	första stycket 2 angivna lagarna.
lagarna.

Inspektionen för vård och omsorg får avstå från att utreda klago- mål om händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2023.

1Senaste lydelse 2017:378.

SOU 2022:40

Författningsförslag

1.6Förslag till förordning om ändring i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

Härigenom föreskrivs i fråga om förordning (1991:1472) om psykia- trisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

att 2 och 16 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 §1

Chefsöverläkaren ska svara för att en särskild förteckning förs över de patienter som avses i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Chefsöver- läkaren ska också se till att journalen för en sådan patient, utöver vad som följer av patientdatalagen (2008:355) och föreskrifter meddelade med stöd av den lagen, innehåller

1.vårdintyget eller kopia av det,

2.uppgift om tidpunkten för patientens ankomst till sjukvårds- inrättningen,

3.uppgift om beslut i fråga om tvångsvård enligt 6 b eller 11 § eller 14 § första stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård eller i fråga om rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken eller enligt 5 § lagen om rättspsykiatrisk vård,

4.uppgift om huruvida patienten överklagat beslut som avses i 3 och om rättens beslut då överklagande skett,

5.uppgift om ansökan enligt 7, 9, 12, 14 § andra stycket eller 26 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård eller om ansökan eller anmä- lan enligt 3 c, 3 d, 12 a eller 16 a § lagen om rättspsykiatrisk vård samt om rättens beslut med anledning av ansökan eller anmälan,

6.vårdplanen,

7.uppgift om samråd med patienten och dennes närstående enligt 16 eller 17 § lagen om psykiatrisk tvångsvård,

8. uppgift om tvångsåtgärd en-	8. uppgift om beslut om kvar-
ligt 6 eller 6 a § lagen om psykia-	hållning och tvångsåtgärd enligt
trisk tvångsvård jämte skälen för	6 § eller 6 a § lagen om psykia-
åtgärden,	trisk tvångsvård, om behandling
	utan samtycke enligt 6 a § andra

1Senaste lydelse 2022:36.

Författningsförslag

SOU 2022:40

9. uppgift om

a)tvångsåtgärd enligt 18–20 a eller 23 § lagen om psykiatrisk tvångsvård eller enligt 8 § lagen om rättspsykiatrisk vård jämförd med nämnda bestämmelser, jämte skälen för åtgärden,

b)underrättelse till Inspektio- nen för vård och omsorg enligt 19, 19 a, 20 eller 20 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård, och

c)tidpunkten när erbjudan- det om sådant uppföljningssam- tal efter genomförd tvångsåtgärd som avses i 18 a § lagen om psy- kiatrisk tvångsvård lämnades till patienten, patientens inställning till erbjudandet och, i förekom- mande fall, tidpunkten då sam- talet genomfördes,

10.uppgift om tvångsåtgärd enligt 20 b eller 22 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård eller enligt 8 § lagen om rättspsykiatrisk vård jämförd med nämnda bestäm- melser, jämte skälen för åtgärden samt om underrättelse till Inspek-

stycket jämte skälen för åtgärden, om patienten överklagat beslutet och rättens beslut med anledning av överklagandet,

a)behandling utan samtycke enligt 17 § tredje stycket och tvångs- åtgärd enligt 18–20 a eller 23 §§ lagen om psykiatrisk tvångsvård eller enligt 8 § lagen om rätts- psykiatrisk vård jämförd med nämnda bestämmelser, jämte skä- len för åtgärden, om patienten över- klagat sådant beslut och rättens beslut med anledning av över- klagandet,

b)underrättelse till Inspektio- nen för vård och omsorg enligt 2 c, 19, 19 a, 20 eller 20 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård samt enligt 1 a § lagen om rättspsykia- trisk vård och

c)tidpunkten när erbjudan- det om sådant uppföljningssam- tal efter genomförd tvångsåtgärd som avses i 17 § fjärde stycket och 18 a § lagen om psykiatrisk tvångs- vård lämnades till patienten, patientens inställning till erbju- dandet och, i förekommande fall, tidpunkten då samtalet genom- fördes,

10. uppgift om tvångsåtgärd enligt 20 b eller 22 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård eller enligt 8 § lagen om rättspsykiatrisk vård jämförd med nämnda bestäm- melser, jämte skälen för åtgärden, om patienten överklagat sådant

SOU 2022:40Författningsförslag

tionen för vård och omsorg en-	beslut, rättens beslut med anled-
ligt 22 b § lagen om psykiatrisk	ning av överklagandet samt om
tvångsvård,	underrättelse till Inspektionen
	för vård och omsorg enligt 22 b §
	lagen om psykiatrisk tvångsvård,

11.uppgift om beslut om upphörande av sådan tvångsåtgärd som anges i 10,

12.uppgift om underrättelse till Inspektionen för vård och om- sorg enligt 22 c § lagen om psykiatrisk tvångsvård,

13. uppgift om omhänderta-	13. uppgift om omhänderta-
gande av egendom och om kon-	gande av egendom enligt 20 b och
troll av försändelser,	21 §§ och om kontroll av för-
	sändelser enligt 22 § lagen om
	psykiatrisk tvångsvård eller enligt
	8 § lagen om rättspsykiatrisk vård
	jämförd med nämnda bestämmel-
	ser, jämte skälen för åtgärden, om
	patienten överklagat sådant beslut
	och rättens beslut med anledning
	av överklagandet,
14. uppgift om överförande	14. uppgift om
till annan sjukvårdsinrättning, utan	a) överförande till annan sjuk-
att beslut fattats om att tvångs-	vårdsinrättning, utan att beslut
vården eller den rättspsykiatriska	fattats om att tvångsvården eller
vården ska upphöra,	den rättspsykiatriska vården ska
	upphöra,

b)beslut att placera en patient som vårdas enligt lagen om psy- kiatrisk tvångsvård på en sjuk- vårdsinrättning eller avdelning för sluten rättspsykiatrisk vård enligt 1 a § andra stycket lagen om rätts- psykiatrisk vård samt skälen för åtgärden,

15.uppgift om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område och särskilda villkor i samband därmed och om medgivande enligt 10 a eller 10 b § lagen om rättspsykiatrisk vård samt åter- kallelse av ett sådant tillstånd eller medgivande,

Författningsförslag

SOU 2022:40

16.uppgift om tvångsvårdens eller den rättspsykiatriska vårdens upphörande,

17.uppgift om avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller om medgivande enligt 10 a eller 10 b § lagen om rättspsykiatrisk vård eller om att tvångsvården eller den rättspsykiatriska vården ska upphöra,

18.uppgift om

a)huruvida patienten överklagat beslut som avses i 17 eller beslut om förstöring eller försäljning av egendom,

b)beslut om särskilda villkor i samband med vistelse utanför vårdinrättningens område,

c)återkallelse av tillstånd till sådan vistelse,

d)chefsöverläkarens beslut om villkor enligt 26 § andra stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård eller 12 a § tredje stycket eller 16 a § fjärde stycket lagen om rättspsykiatrisk vård,

e)chefsöverläkarens beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård en- ligt 26 a § första stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård eller om sluten rättspsykiatrisk vård enligt 3 c § första stycket lagen om rätts- psykiatrisk vård, och

f)rättens beslut med anledning av överklagandet,

19. uppgift om

a)underrättelse enligt 26 § andra stycket lagen om rättspsykia- trisk vård till en patientnämnd,

b)anmälan till en sådan nämnd att det kan finnas skäl att utse en stödperson, och

c)nämndens beslut med anledning av anmälan,

20.uppgift om annat beslut av en patientnämnd som rör patienten,

21.uppgift om när patienten fått upplysningar enligt 30 § första stycket och 48 § första stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård eller 26 § första stycket och 30 § första stycket lagen om rättspsykiatrisk vård,

22.uppgift om att målsäganden önskar få sådan underrättelse som sägs i 28 § lagen om rättspsykiatrisk vård samt om när sådan underrättelse har lämnats, och

23.uppgift om när rättens handlingar och beslut i mål om sluten vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller sluten vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård har överlämnats till patienten,

SOU 2022:40

Författningsförslag

24.skälen till beslut om att ett barn ska vårdas tillsammans med vuxna enligt 2 c § första stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård eller 6 § andra stycket lagen om rättspsykiatrisk vård,

25.skälen till beslut om att neka en patient daglig aktivitet eller daglig utomhusvistelse enligt 31 b § lagen om psykiatrisk tvångsvård eller 6 § andra stycket lagen om rättspsykiatrisk vård.

		16 §2
Inspektionen för vård och			Inspektionen		för vård		och
omsorg får meddela föreskrifter			omsorg får meddela föreskrifter
om hur chefsöverläkarens under-			om hur chefsöverläkarens under-
rättelse- och uppgiftsskyldighet			rättelse- och uppgiftsskyldighet
enligt 19 § tredje stycket, 19 a §			enligt 2 c §	andra stycket,			19 §
tredje stycket, 20 § tredje stycket,			tredje stycket, 19 a § tredje stycket,
20 a §	tredje	stycket, 22 b §	20 § tredje stycket, 20 a § tredje
fjärde	stycket,	22 c § och 49 §	stycket, 22 b § fjärde			stycket,
första stycket lagen (1991:1128)			22 c § och	49 §	första	stycket
om psykiatrisk		tvångsvård ska	lagen (1991:1128) om psykiatrisk
fullgöras.			tvångsvård	samt	1 a §		tredje
			stycket lagen (1991:1129) om rätts-
			psykiatrisk vård ska fullgöras.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2023.

2Senaste lydelse 2022:36.

Författningsförslag

SOU 2022:40

1.7Förslag till förordning om ändring i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetsförordningen (2010:1369)

att 2 kap. 1 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

1 §

En anmälan enligt 2 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska innehålla uppgifter om

1.verksamhetens inriktning,

2.var verksamheten ska bedrivas,

3.vem som är verksamhetschef,

4.vem som ansvarar för anmälningsskyldigheten enligt 3 kap. 5–7 §§ patientsäkerhetslagen,

5.verksamhet enligt 7 kap. 2 § patientsäkerhetslagen som anlitas eller avses anlitas, och

6.den patientförsäkring som tecknats för verksamheten.

När det gäller sjukvårdsinrättningar och enheter som avses i 7 kap. 7 § patientsäkerhetslagen, ska anmälan även innehålla uppgifter om

1. chefsöverläkare och säker-	1. chefsöverläkare och säker-
hetsansvarig, samt	hetsansvarig,
2. säkerhetsanpassning och	2. säkerhetsanpassning och
säkerhetsklassificering.	säkerhetsklassificering,
	3. antal vårdplatser inom barn-
	och ungdomspsykiatri,
	4. antal vårdplatser inom vuxen-
	psykiatri,
	5. antal vårdplatser inom rätts-
	psykiatri,
	6. beslut om allmän inpasse-
	ringskontroll,
	7. beslut inom allmän försän-
	delsekontroll samt

2Utredningens uppdrag och genomförande

2.1Direktivet

Utredningsuppdraget har varit att göra en översyn av vissa frågor enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, samt analysera behovet av förändringar och förtydliganden av regelverket. Syftet med översynen har varit att ytterligare stärka barnrättsperspek- tivet, rättssäkerheten och säkerheten i vården för de personer som tvångsvårdas med stöd av LPT och LRV. Uppdraget kan samman- fattas i följande fem deluppdrag:

Inom ramen för uppdraget ska utredningen analysera och ta ställning till om det ska införas ett krav på att barn som vårdas enligt LPT eller LRV, samt i förekommande fall med stöd av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, inte får vårdas tillsam- mans med vuxna eller endast får vårdas med vuxna om det kan anses vara för barnets bästa (1). Vidare ska utredningen utreda om det ska införas bestämmelser som innebär att de tvångsåtgärder som i dag inte kan överklagas enligt LPT och LRV ska vara överklagbara till allmän förvaltningsdomstol (2). Därutöver ska utredningen bedöma om det ska införas bestämmelser som tillförsäkrar även patienter över 18 år möjlighet till daglig utevistelse och dagliga aktiviteter på vårdinrättningarna (3). Utredningen ska också bedöma om bestäm- melserna i LRV, med hänsyn tagen till grundläggande fri- och rättig- heter, ska skärpas för att förhindra att otillåtna föremål förs in på vård- inrättningarna och för att förhindra att patienter utför straffbelagda handlingar mot medintagna eller hälso- och sjukvårdspersonal (4). Slutligen ingår det i uppdraget att analysera gränsdragningar mellan LPT och HSL och utreda därtill sammankopplade frågor såsom kon- sekvenser för inrapporteringen till patientregistret och underrättel-

Utredningens uppdrag och genomförande

SOU 2022:40

seskyldigheten till Inspektionen för vård och omsorg (5). Utredningen ska lämna nödvändiga författningsförslag.

2.2Utredningens kommentarer till uppdraget

Är god tvångsvård en paradox?

Uttrycket god tvångsvård som återfinns i betänkandets rubrik, kan vid en första anblick verka rymma en motsägelse. Kan verkligen exem- pelvis en så ingripande och i många fall integritetskränkande åtgärd som att spänna fast en person i en bältessäng mot dennes vilja eller tvinga en person att underkasta sig en läkemedelsbehandling, inne- bära god vård? Detta är en i grunden filosofisk fråga om vilka beslut som människor ska få fatta om sina egna liv innan det är motiverat att samhället griper in. Oavsett hur vi ser på denna etiskt komplexa fråga är det ett faktum att psykiatrisk tvångsvård och rättspsykia- trisk vård i dag är en del av den svenska hälso- och sjukvården och i grunden styrs av hälso- och sjukvårdslagen. I Hälso- och sjukvårds- lagen återfinns begreppet god vård i de inledande bestämmelserna och god vård är sedan ett antal år ett centralt begrepp för styrning och utveckling av svensk hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen har for- mulerat sex dimensioner av begreppet. Hälso- och sjukvården ska vara säker, individanpassad, kunskapsbaserad, jämlik, tillgänglig och effektiv.1 De analyser och ställningstaganden som utredningen gjort med anledning av utredningsuppdraget när det gäller förutsättningarna och villkoren för att bedriva tvångsvård har synliggjort vikten av att även tvångsvården värnar de värden och principer som begreppet god vård omfattar. Även vård som ges med tvång kan – och ska – i allra högsta grad vara god vård. Därför har utredningen genomgående prövat sina ställningstaganden och avvägningar mot innebörden av begreppet god vård. Utredningens uppfattning är att det är först när styrning, utveckling och uppföljning av svensk psykiatrisk tvångs- vård och rättspsykiatrisk vård konsekvent och systematiskt sker med utgångspunkt i de sex dimensionerna av begreppet god vård, som vi kan nå det målet om en god tvångsvård.

1Socialstyrelsen. 2019. Öppna jämförelser 2018. En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat, s. 10 ff.

SOU 2022:40

Utredningens uppdrag och genomförande

Tvångsvårdslagstiftningen i behov av helhetsöversyn

Den nuvarande tvångsvårdslagstiftningen infördes för cirka trettio år sedan. Brister och missförhållanden inom den psykiatriska tvångs- vården och den rättspsykiatriska vården har återkommande upp- märksammats, vilket har lett till krav på skärpt och moderniserad lagstiftning. Under de senaste årtiondena har också lagstiftningen kompletterats vid ett antal tillfällen och på ett antal punkter. Bland annat har säkerheten på vårdinrättningarna skärpts, patienters möjlig- heter till delaktighet och inflytande har förbättrats och lagändringar har gjorts i syfte att stärka barns rättigheter inom tvångsvården. Utredningen tolkar direktivet till denna utredning som ett uttryck för en ambition att ta ytterligare steg för ökad trygghet, säkerhet och rättssäkerhet för patienter i psykiatrisk tvångsvård och rättspsykia- trisk vård. Detta är i grunden positivt. De förslag som lämnas i betän- kandet skulle enligt utredningens uppfattning, om de genomförs, förbättra situationen för tvångsvårdade patienter i flera olika avse- enden. Dock illustrerar såväl tidigare utredningar och efterföljande lagändringar som detta utredningsdirektiv, att den nuvarande tvångs- vårdslagstiftningen är komplex till sin struktur och i stort behov av en helhetsöversyn. Detta är ett uppdrag som kräver en relativt lång utredningstid, uppskattningsvis två till tre år, och ett sekretariat med bred juridisk och medicinsk kompetens. Det finns dock vissa sär- skilda frågor som utredningen anser bör ges särskild prioritet och möjligen bör kunna hanteras separat och med förtur. Framför allt rättsläget när det gäller tvångsanvändning vid behandling utan sam- tycke skulle omgående behöva klargöras. Detta diskuterar utred- ningen särskilt i kapitel 6, där även en särskild bedömning avseende detta redovisas.

Om Samsjuklighetsutredningens tilläggsuppdrag

Regeringen tillsatte i juni 2020 en utredning om samordnade insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd (dir. 2020:68). Utred- ningen, som antog namnet Samsjuklighetsutredningen, lämnade ett betänkande den 30 november 2021.2

2SOU 2021:93 Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och person- centrerade insatser till personer med samsjuklighet.

Utredningens uppdrag och genomförande

SOU 2022:40

Samsjuklighetsutredningen fick genom tilläggsdirektiv i oktober 2021 i uppdrag att lämna förslag på en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt LVM eller LPT. Utred- ningen ska lämna förslag som gör tvångsvårdslagstiftningen mer flexibel i sin utformning, säkerställa att insatser ges utifrån den en- skildes behov samt stärka rättssäkerheten och säkerheten i vården för de personer som ska vårdas med stöd av den gemensamma tvångs- lagstiftningen. Utredningen ska också ta ställning till och bedöma eventuella behov av förändringar i ansvarsfördelningen mellan de berörda huvudmännen som följd av föreslagna författningsänd- ringar. Tilläggsuppdraget ska redovisas den 31 januari 2023.3

Samsjuklighetsutredningen och denna utredning har haft en kon- tinuerlig dialog och löpande informerat varandra om arbetets bedri- vande och vissa preliminära analyser och slutsatser. Det faktum att Samsjuklighetsutredningen lämnar sitt förslag ett drygt halvår senare än denna utredning, har emellertid inneburit att någon egentlig koor- dinering av konkreta förslag inte varit möjlig. Om Samsjuklighets- utredningens förslag skulle innebära en gemensam lagstiftning för personer som i dag vårdas med stöd av LVM och personer som vår- das med stöd av LPT, kan det eventuellt få konsekvenser för genom- förandet av vissa av de förslag som denna utredning lämnar. Mot den bakgrunden anser utredningen att regeringen bör överväga att i möj- ligaste mån samordna ett eventuellt beredningsarbete av de två betän- kandena så att ett samlat förslag kan lämnas till riksdagen. Utredningen har valt att föreslå datumet 1 juli 2023 för ikraftträdande av lag- ändringarna i detta betänkande. Ikraftträdandet av vissa förslag kan dock, om det bedöms motiverat, senareläggas för att koordineras med förslag från Samsjuklighetsutredningen.

Fem olika deluppdrag inom skilda områden

Utredningen kan konstatera att direktivet omfattar ett antal olika och av varandra oberoende deluppdrag. Det deluppdragen har gemen- samt är att de innebär att överväga behov av förändringar i LPT och LRV. De rör emellertid helt olika områden och fokuserar på så vitt skilda frågor som säkerheten på vårdinrättningarna, barnets bästa vid placering av tvångsvårdade barn, effektiva rättsmedel vid beslut om

3Kommittédirektiv 2021:96.

SOU 2022:40

Utredningens uppdrag och genomförande

tvångsåtgärder och registerkvalitet för tillsyn och uppföljning. Del- uppdragens olika fokus innebär att det för varje enskilt uppdrag har behövts en egen bakgrundsbeskrivning och problemanalys. En annan omständighet som påverkar genomförandet av uppdraget är att flera av frågorna relativt nyligen har varit föremål för tidigare utredning och beredning. Förslag när det gäller om barn ska tvångsvårdas till- sammans med vuxna lämnades 2017 och förslag om allmän inpas- serings- och försändelsekontroll på LRV-inrättningar med säker- hetsklass 3 lämnades 2018, för att nämna några exempel. Detta har förvisso fördelen att det finns ett tidigare utredningsmaterial inklusive remissynpunkter att utgå från. En komplicerande omständighet är dock att det inte av direktivet fullt ut framgår vilket ytterligare bered- ningsunderlag som denna utredning förväntas generera i relation till befintligt underlag.

2.3Uppdragets genomförande

Utredningen har sammankallat expert- och sakkunniggruppen vid fem tillfällen under utredningsarbetet. Gruppen har fått ta del av ut- kast till betänkandet kapitelvis under året samt hela betänkandet i utkastform på ett slutjusteringssammanträde. Därutöver har sär- skilda möten genomförts med Socialstyrelsen, IVO, Tilia och SKR. En särskild dialog har förts med Barnombudsmannen, Socialstyrel- sen samt Socialdepartementet om barnkonsekvensutredningar. Utred- ningen har medverkat på möten med SKR:s nätverk för styrning och ledning av psykiatrin vid tre tillfällen samt vid ett webbinarium arran- gerat av SKR. Utredningen har medverkat vid flera arrangemang av organisationen Nationell samling för psykisk hälsa (NSPH) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Utredningen har medverkat på arrangemanget Psykiatridagarna i maj 2022. Verksam- hetsbesök har gjorts på rättspsykiatriska regionkliniken Karsudden, i Katrineholm, Region Sörmland, rättspsykiatriska kliniken Helix samt på universitetssjukhuset i Huddinge, Region Stockholm och på psykiatriska kliniken i Umeå, Region Västerbotten.

3 Gällande rätt

Detta kapitel innehåller en övergripande beskrivning av den lag- stiftning och de internationella konventioner som är av relevans för utredningens uppdrag. Kapitlets innehåll är i huvudsak hämtat från Samsjuklighetsutredningens betänkande Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet (SOU 2021:93). Skälet till detta är att Samsjuklighetsutredningens och denna utrednings uppdrag delvis rör samma lagstiftning och att utredningsarbetet har skett parallellt och i dialog mellan utredningarna.

3.1Mänskliga fri- och rättigheter

3.1.1Regeringsformen

1 kap. 2 § Regeringsformen, förkortad RF, är ett program- och mål- sättningsstadgande som ger uttryck för vissa särskilt viktiga mål för den samhälleliga verksamheten. Bestämmelsen ger däremot inte upp- hov till några rättigheter för medborgarna utan de rättsligt bindande rättighetsreglerna finns i 2 kap. RF.

Av 1 kap. 2 § första stycket RF framgår att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet.

Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska, enligt 1 kap. 2 § andra stycket, vara grundläggande mål för den offent- liga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa.

Det allmänna ska vidare främja en hållbar utveckling som leder till en god miljö för nuvarande och kommande generationer och verka för att demokratins idéer blir vägledande inom samhällets alla om-

Gällande rätt

SOU 2022:40

råden samt värna den enskildes privatliv och familjeliv (2 § tredje och fjärde stycket).

Det allmänna ska, enligt 2 § femte stycket, verka för att alla män- niskor ska kunna uppnå delaktighet och jämlikhet i samhället och för att barns rätt tas till vara. Det allmänna ska motverka diskriminering av människor på grund av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ur- sprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller andra omständigheter som gäller den enskilde som person. Samiska folkets och etniska, språkliga och religiösa mino- riteters möjligheter att behålla och utveckla ett eget kultur- och samfundsliv ska främjas (2 § sjätte stycket).

Av 2 kap. 6 § RF framgår att varje medborgare, gentemot det all- männa, är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Varje medbor- gare är även skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och lik- nande intrång liksom mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefon- samtal eller annat förtroligt meddelande. I andra stycket, samma bestämmelse, ges ett skydd mot betydande intrång i den personliga integriteten om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden.

Varje medborgare är vidare, enligt 2 kap. 8 § RF, skyddad mot frihetsberövande och är även i övrigt tillförsäkrad frihet att förflytta sig inom riket och att lämna detta. Om en annan myndighet än en domstol har berövat någon friheten med anledning av brott eller misstanke om brott ska han eller hon, enligt 2 kap. 9 § första stycket RF, kunna få omhändertagandet prövat av domstol utan oskäligt dröjsmål. Även den som av någon annan anledning än brott eller miss- tanke om brott har blivit omhändertagen tvångsvis, ska utan oskäligt dröjsmål kunna få omhändertagandet prövat av domstol.

Skyddet i ovan nämnda relativa rättigheter får enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag under förutsättning att det, enligt 2 kap. 21 § RF görs för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demo- kratiskt samhälle, till exempel för att förebygga och beivra brott eller för att man i vissa fall ska kunna bereda personer erforderlig vård. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsningen får inte heller göras

SOU 2022:40

Gällande rätt

enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning.

Av 2 kap. 19 § RF framgår att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) som gäller som svensk lag.

3.1.2Den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen)

Europakonventionen gäller sedan den 1 januari 1995 som svensk lag. Konventionen syftar till att förstärka de enskilda medborgarnas rättig- hetsskydd, vid sidan av svensk grundlag. För den enskilde med- borgaren innebär detta att han eller hon omfattas av såväl grund- lagens som av konventionens skydd. Skyddet är kumulativt vilket innebär att den enskilde kan åberopa den regel som i varje given situation ger det starkaste skyddet. I 2 kap. 19 § RF stadgas att lag eller föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av Europakonventionen, vilket ger konventionen en starkare för- fattningsmässig ställning än en vanlig lag.

Enligt konventionens artikel 5 har var och en rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas friheten utom i de fall som räk- nas upp i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver, bland annat enligt artikel 5.1 d när en underårig genom ett lagligen meddelat beslut är berövad friheten för att undergå skyddsuppfostran eller för att inställas inför behörig rättslig myndighet och enligt artikel 5.1 e när någon är lagligen berövad friheten för att förhindra spridning av smittosam sjukdom eller därför att han är psykiskt sjuk, alkohol- missbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare. Var och en som har berövats friheten genom arrestering, eller på annat sätt, ska ha rätt att kräva att domstol snabbt prövar lagligheten av frihetsberö- vandet och beslutar om frigivande om frihetsberövandet inte är lagligt.

I artikel 8 stadgas att var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Med korrespondens avses även kommunikation via till exempel telefon samt överförande av meddelanden med hjälp av radio och datorer. Skyddet för privat-

Gällande rätt

SOU 2022:40

och familjeliv innebär också ett skydd mot åtgärder som kränker den fysiska integriteten såsom till exempel kroppsvisitation. Inskränk- ningar i rätten till privat- och familjeliv får endast göras genom lag och bara om det är nödvändigt bland annat med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, förebyggande av oordning eller brott, till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter.

Enligt artikel 14 ska åtnjutandet av de fri- och rättigheter som anges i konventionen säkerställas utan någon åtskillnad såsom på grund av kön, ras, hudfärg, språk, religion, politisk eller annan åskåd- ning, nationellt eller socialt ursprung, tillhörighet till nationell mino- ritet, förmögenhet, börd eller ställning i övrigt.

Enligt konventionens artikel 13 ska var och en vars fri- och rättig- heter enligt konventionen har kränkts eller åsidosatts ha tillgång till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet. För att säker- hetsställa att förpliktelserna enligt konventionen följs, har en perma- nent europeisk domstol för de mänskliga rättigheterna, Europadom- stolen, inrättats (artikel 19). Domstolen har rätt att pröva såväl mellanstatliga mål (artikel 33) som enskilda klagomål (artikel 34) samt att, under vissa omständigheter, avge yttranden i rättsfrågor som berör tolkningen av konventionen och dess principer (artikel 47).

3.1.3Europeiska konventionen till förhindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning

År 1987 anslöt sig Sverige till den europeiska konventionen till för- hindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (Europarådets tortyrkonvention). Konventionen syftar till att stärka frihetsberövade personers skydd genom att mot- verka att tortyr och annan dylik behandling eller bestraffning före- kommer. Europarådets tortyrkommitté (CPT) har rätt till fullstän- dig information om de platser i konventionsstaterna där personer sitter frihetsberövade och har i uppgift att, genom besök, undersöka hur frihetsberövade personer behandlas. Efter varje besök avger CPT en rapport till den stat som har granskats. I rapporten kan CPT påtala brister och föreslå hur skyddet för frihetsberövade personer kan förbättras. För att tillgodose tortyrkonventionens krav och i övrigt underlätta CPT:s arbete har den 1 februari 1989 införts en

SOU 2022:40

Gällande rätt

särskild lag, lagen (1988:695) med anledning av Sveriges tillträde till den europeiska konventionen mot tortyr m.m. i samband med Sveriges tillträde till konventionen.

3.1.4FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning

Den 10 november 1984 antog Förenta nationernas (FN:s) general- församling konventionen mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (även benämnd FN:s tortyrkonvention). Konventionen undertecknades av Sveriges den 4 februari 1985. Konventionen innehåller 33 artiklar och syftar till att förhindra tortyr och skapa ett system av garantier för att den som utför eller utfört tortyr bestraffas. I konventionen uppställs krav på staters skyldighet att vidta effektiva åtgärder för att förhindra tortyr m.m.

Den 18 december 2002 antog FN:s generalförsamling ett fakulta- tivt protokoll till FN:s tortyrkonvention. Sverige undertecknade det fakultativa protokollet den 23 juni 2003. Protokollet syftar till öka frihetsberövade personers skydd mot tortyr m.m. samt att stärka tillämpningen av artikel 2 och 16 i FN:s tortyrkonvention, dvs. staters skyldighet att vidta effektiva åtgärder för att förhindra tortyr

m.m.Genom protokollet skapades en internationell förebyggande besöksmekanism lik den som tillsattes av Europarådets tortyrkom- mitté (CPT) i enlighet med 1987 års Europeiska konvention till för- hindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Besöksmekanismen inrättades i form av en per- manent underkommitté under FN:s tortyrkommitté (CAT). Staterna åtog sig även att på nationell nivå inrätta, utse eller upprätthålla ett eller flera besöksorgan för att förebygga tortyr m.m. (artikel 3).

Sedan den 1 juli 2011 har JO en enhet med uppgift att förebygga att människor som är frihetsberövade inte utsätts för grym, omänsk- lig, eller annan förnedrande behandling eller bestraffning. Arbetet baseras på 2002 års fakultativa protokoll till FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig behandling (Opcat) som Sverige anslöt sig till 2005. Protokollet kräver att staterna har ett nationellt system, National Preventive Mechanism (NPM) – på svenska kallat Natio- nellt besöksorgan – för att övervaka frågan. Hos JO finns en särskild enhet för detta, Opcat-enheten, som regelbundet inspekterar platser

Gällande rätt

SOU 2022:40

där människor hålls frihetsberövade, rapporterar från besöken och deltar i det internationella samarbetet inom området. Opcatinspek- tionerna genomförs på uppdrag av justitieombudsmännen inom sitt respektive ansvarsområde.

3.1.5FN:s konvention om barnets rättigheter

Allmänt

Barnkonventionen antogs av FN:s generalförsamling den 20 novem- ber 1989. Konventionen trädde för Sveriges del i kraft den 2 septem- ber 1990. Sedan dess har Sverige varit folkrättsligt förpliktad att följa konventionen.

Den 1 januari 2020 inkorporerades barnkonventionen i svensk rätt och artiklarna 1–42 i konventionen gäller då som svensk lag. Sverige var redan genom ratificeringen av konventionen, folkrätts- ligt förpliktad att följa densamma. Att konventionen får ställning som svensk lag innebär dock ett förtydligande av att rättstillämparna i mål och ärenden ska tolka svenska bestämmelser i förhållande till barnkonventionen. Med begreppet rättstillämpare avses de aktörer som ska tillämpa rätten dvs. omsätta rätten i praktiken. Rättstilläm- pare är därför inte bara domare utan också tjänstemän och besluts- fattare i offentlig verksamhet som tillämpar den svenska rätten i praktiken.1

Till barnkonventionen hör tre fakultativa protokoll som syftar till att tydliggöra och förstärka konventionen i olika delar. Att proto- kollen är fakultativa innebär att de stater som har ratificerat barn- konventionen inte är skyldiga att ratificera protokollen. De två första protokollen antogs av FN:s generalförsamling den 25 maj 2000. Det är dels det fakultativa protokollet om barnets rättigheter vid indrag- ning av barn i väpnade konflikter, som Sverige ratificerade 2003, dels det fakultativa protokollet om försäljning av barn, barnprostitution och barnpornografi, som Sverige ratificerade 2007. Det tredje fakul- tativa protokollet till barnkonventionen om ett individuellt klago- målsförfarande antogs den 19 december 2011, men har inte ratifi- cerats av Sverige.

1Ds 2019:23 Vägledning vid tolkning och tillämpning av FN:s konvention om barnets rättigheter, s. 7.

SOU 2022:40

Gällande rätt

Enligt artikel 43 ska en kommitté för barnets rättigheter (barn- rättskommittén) upprättas för att granska de framsteg som gjorts av konventionsstaterna i fråga om genomförandet av skyldigheterna enligt konventionen. I artiklarna 43–45 regleras barnrättskommitténs roll och mandat samt de förpliktelser konventionsstaterna har gent- emot kommittén.

Barnrättskommittén avger bland annat landspecifika samman- fattande slutsatser och rekommendationer (Concluding Observa- tions) och allmänna kommentarer (General Comments) som belyser olika artiklar och teman i konventionen. Barnrättskommitténs ut- talanden är inte juridiskt bindande för konventionsstaterna men kan utgöra ett viktigt stöd och ge viss vägledning vid tolkning och till- lämpning av barnkonventionen.2

Mänskliga rättigheter, som även gäller barn, finns också uttryckta i andra konventioner, däribland den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande frihe- terna (Europakonventionen) från 1950. Genom Lissabonfördraget som trädde i kraft den 1 december 2009 är numera skyddet av barnets rättigheter också ett av Europeiska unionens (EU) mål (se fördragets artikel 3). Vidare har EU:s stadga om de grundläggande rättigheterna genom det nya fördraget blivit rättsligt bindande i förhållande till EU:s egna institutioner och organ samt gentemot medlemsländerna när dessa tillämpar unionsrätten. I stadgan finns en särskild artikel om barnets rättigheter (artikel 24). Artikeln anger att barn har rätt till det skydd och den omvårdnad som behövs för deras välfärd. De ska fritt kunna uttrycka sina åsikter. Dessa åsikter ska beaktas i frå- gor som rör barnen i förhållande till deras ålder och mognad. Vidare anger artikeln att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn, oavsett om de vidtas av offentliga myndig- heter eller privata institutioner. Slutligen har varje barn rätt att regel- bundet upprätthålla ett personligt förhållande till och direkta kontak- ter med båda föräldrarna, utom då detta strider mot barnets bästa. Det finns också andra artiklar i stadgan som rör barn, bland annat en artikel om förbud mot barnarbete (artikel 32).

2Se www.barnombudsmannen.se där barnrättskommitténs vägledande dokument finns pub- licerade.

Gällande rätt

SOU 2022:40

Barns rättigheter

Barnkonventionen består av en inledning (preamble) och tre avdel- ningar. I del I behandlas de rättigheter barn har enligt konventionen och i del II finns bestämmelser om efterlevnaden av konventionen, bland annat barnrättskommitténs uppdrag och staternas rappor- tering till kommittén. Slutbestämmelserna i del III tar bland annat upp regler kring ratificering och ikraftträdande av konventionen.

Rättigheterna i barnkonventionen gäller alla barn upp till 18 år, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet (artikel 1). Rättigheterna gäller samtliga barn inom ett lands jurisdiktion, utan åtskillnad av något slag, i enlighet med konven- tionens s.k. icke-diskrimineringsprincip i artikel 2.

Konventionen omfattar såväl medborgerliga och politiska rättig- heter som sociala, ekonomiska och kulturella rättigheter. Till de med- borgerliga och politiska rättigheterna hör bland annat artikel 8 om rätten till namn och medborgarskap, artikel 12 om rätten att uttrycka sina åsikter och bli hörd samt artikel 13 om rätten till yttrande- och informationsfrihet. Denna grupps rättigheter inkluderar också bland annat artikel 22 om statens skyldigheter när barnet är flykting och artikel 37 om förbud mot att utsätta barn för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning samt barnets rättigheter vid frihetsberövande.

De sociala, ekonomiska och kulturella rättigheterna syftar till att säkerställa grundläggande behov hos barnet och genomförandet av dessa rättigheter är beroende av de resurser och förutsättningar som en stat har. Hit hör bland annat artikel 24 om rätten till hälso- och sjukvård, artikel 27 om rätten till en skälig levnadsstandard, arti- kel 28 om rätten till utbildning och artikel 31 om barnets rätt till vila, fritid, lek och rekreation samt deltagande i det kulturella och konst- närliga livet.

Det finns inte någon auktoritativ uppdelning av rättigheterna i dessa två kategorier. Enligt barnrättskommittén är rättigheterna ömse- sidigt beroende av varandra och de ska tolkas i förhållande till varan- dra utifrån ett helhetsperspektiv.3

I konventionens del I finns 41 artiklar och fyra av dessa (artik- larna 2, 3, 6 och 12) är konventionens s.k. grundprinciper. De är väg- ledande för hur övriga rättigheter i konventionen ska tolkas men har

3CRC/GC/2003/5, p. 6 och 18.

SOU 2022:40

Gällande rätt

också en självständig betydelse och ska vara utgångspunkt i beslut och åtgärder som kan röra enskilda barn eller grupper av barn. Barn- rättskommittén har betonat vikten av att grundprinciperna återspeg- las i den nationella lagstiftningen.4

Enligt artikel 2.1 – rätt till icke-diskriminering – ska konventions- staterna respektera och tillförsäkra varje barn inom deras jurisdiktion de rättigheter som anges i konventionen utan åtskillnad av något slag, oavsett barnets eller dess förälders eller vårdnadshavares ras, hudfärg, kön, språk, religion, politiska eller annan åskådning, nationella, etniska eller sociala ursprung, egendom, funktionsnedsättning, börd eller ställ- ning i övrigt.

Av artikel 3.1 framgår att vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, dom- stolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, ska i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa. Enligt artikel 3.2 åtar sig konventionsstaterna att tillförsäkra barnet sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd, med hänsyn tagen till de rättigheter och skyldigheter som tillkommer dess föräldrar, vård- nadshavare eller andra personer som har juridiskt ansvar för barnet, och ska för detta ändamål vidta alla lämpliga lagstiftningsåtgärder och administrativa åtgärder.

Principen om barnets bästa har en bred tillämpning. Den medför en skyldighet för beslutsfattare att sätta barnets bästa i främsta rum- met vid alla åtgärder som rör barn, och omfattar därför alla sam- hällsområden där barn kan vara berörda, på såväl nationell som regio- nal och kommunal nivå. Bedömningen och fastställandet av barnets bästa är dock, enligt barnrättskommittén, av störst betydelse när det handlar om åtgärder som har en betydande inverkan på ett barn eller grupper av barn. Med begreppet åtgärder avses beslut men också alla andra handlingar, uppföranden, förslag, tjänster, förfaranden och andra åtgärder som rör barn. Även underlåtenhet att genomföra åt- gärder omfattas.5

Principen om barnets bästa ska ses som ett tillvägagångssätt i be- slutsprocesser. För att principen om barnets bästa ska förverkligas måste myndigheter och organisationer som fattar beslut som rör barn bedöma och fastställa barnets bästa genom barnanpassade förfaranden.6

4CRC/GC/2003/5, p. 22.

5CRC/C/GC/14, p. 17–20 och 35.

6CRC/C/GC/14, p. 85–99.

Gällande rätt

SOU 2022:40

Enligt artikel 3.3. ska konventionsstaterna säkerställa att institu- tioner, tjänster och inrättningar som ansvarar för omvårdnad eller skydd av barn uppfyller av behöriga myndigheter fastställda normer, särskilt vad gäller säkerhet, hälsa, personalens antal och lämplighet samt behörig tillsyn.

Principen om barnets bästa ska tillämpas i förhållande till övriga grundprinciper i konventionen. Av dessa är artikel 12 av särskild vikt. Artikel 3 och 12 kompletterar varandra. Barnets åsikter är en viktig del i bedömningen av barnets bästa.

Genom den tredje grundprincipen i artikel 6 erkänns barnets inne- boende rätt till livet och statens skyldighet att i största möjliga utsträckning säkerställa barnets överlevnad och utveckling. Denna rätt ska tolkas i förhållande till övriga grundprinciper och får också sitt innehåll genom specifika artiklar i konventionen.

Av artikel 12.1 – den fjärde grundprincipen – ska konventions- staterna tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet. Barnets åsik- ter ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mog- nad. Artikeln återspeglar det förhållningssätt till barnet som kon- ventionen uttrycker, nämligen barnet som bärare av rättigheter som ska vara delaktig i och ha inflytande över sitt liv.7 Rättigheten är abso- lut och gäller alla barn utan åtskillnad, i enlighet med icke-diskrimi- neringsprincipen i artikel 2. Staten är därmed skyldig att säkerställa att barnet kan utöva sin rätt. Det bör noteras att det är fråga om en rättighet, inte någon skyldighet för barnet att uttrycka sina åsikter. Barnrättskommittén avråder stater från att sätta åldersgränser som kan begränsa den rätt barn har att uttrycka sina åsikter och betonar att även mycket små barn kan bilda åsikter och att åsikter kan ut- tryckas på olika sätt. Små barn kan ge uttryck för sina åsikter genom till exempel kroppsspråk, ansiktsuttryck, lek och målningar. För att barnet ska vara i stånd att bilda en egen åsikt är det heller inte nöd- vändigt att barnet har utförlig kunskap om alla aspekter i frågan som påverkar barnet, men barnet ska ha tillräcklig förståelse för att kunna bilda sig åsikter i frågan. Staten är också skyldig att se till att barn som kan ha svårt att föra fram sina åsikter får förutsättningar att göra det, till exempel barn med funktionsnedsättningar och barn som inte behärskar språket i landet.8 För att rätten i artikel 12.1 ska kunna

7CRC/C/GC/12, p. 18.

8CRC/C/GC/12, p. 20 och 21.

SOU 2022:40

Gällande rätt

effektueras ska barnet, enligt artikel 12.2, i alla domstolsförfaranden och administrativa förfaranden som rör barnet, särskilt beredas möj- lighet att höras, antingen direkt eller genom en företrädare eller ett lämpligt organ och på ett sätt som är förenligt med nationella procedur- regler.

Av övriga artiklar av särskild relevans i förevarande sammanhang kan nämnas artikel 9.1 enligt vilken konventionsstaterna bland annat ska säkerställa att ett barn inte skiljs från sina föräldrar mot deras vilja utom i de fall då behöriga myndigheter, som är underställda rättslig prövning, i enlighet med tillämplig lag och tillämpliga förfaranden, bedömer att ett sådant åtskiljande är nödvändigt för barnets bästa. Enligt artikel 9.3 ska konventionsstaterna respektera rätten för det barn som är skilt från den ena av eller båda föräldrarna att regel- bundet upprätthålla ett personligt förhållande till och direkta kon- takter med båda föräldrarna, utom då detta strider mot barnets bästa. Vidare kan nämnas artikel 13 om rätt till yttrandefrihet, artikel 16.1 att inget barn får utsättas för godtyckliga eller olagliga ingripanden i sitt privat- och familjeliv, sitt hem eller sin korrespondens och inte heller för olagliga angrepp på sin heder och sitt anseende. Barnet har, enligt artikel 16.2, rätt till lagens skydd mot sådana ingripanden eller angrepp.

Konventionsstaterna ska också, enligt artikel 19.1, vidta alla lämp- liga lagstiftningsåtgärder, administrativa, sociala och utbildningsmäs- siga åtgärder för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psy- kiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, inklusive sexuella övergrepp, medan bar- net är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavarens eller annan persons vård. Vidare ska, enligt artikel 20.1, ett barn som till- fälligt eller varaktigt berövats sin familjemiljö, eller som för sitt eget bästa inte kan tillåtas stanna kvar i denna miljö, ska ha rätt till särskilt skydd och stöd från statens sida. Konventionsstaterna ska, enligt arti- kel 20.2, i enlighet med sin nationella lagstiftning säkerställa alter- nativ omvårdnad för ett sådant barn. Av artikel 20.3 framgår att sådan omvårdnad bland annat kan innefatta placering i familjehem, adop- tion eller, om nödvändigt, placering i lämpliga institutioner för om- vårdnad av barn. Då lösningar övervägs ska vederbörlig hänsyn tas till önskvärdheten av kontinuitet i ett barns uppfostran och till bar- nets etniska, religiösa, kulturella och språkliga bakgrund.

Gällande rätt

SOU 2022:40

Av artikel 23.1 framgår att konventionsstaterna erkänner att ett barn med fysisk eller psykisk funktionsnedsättning bör åtnjuta ett fullvärdigt och anständigt liv under förhållanden som säkerställer vär- dighet, främjar tilltron till den egna förmågan och möjliggör barnets aktiva deltagande i samhället. Vidare, enligt 23.2, erkänns rätten till särskild omvårdnad och stöd för ett barn med funktionsnedsättning och, enligt 23.3, ska stödet syfta till att säkerställa att barnet har effektiv tillgång till och får utbildning, hälso- och sjukvård, rehabi- litering och habilitering, förberedelse för arbetslivet och möjligheter till rekreation på ett sätt som bidrar till barnets största möjliga integrering i samhället.

Artikel 24 ger barnet rätt till bästa möjliga hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna ska sträva efter att säkerställa att inget barn berövas sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård. Vidare ger artikel 25 rätt för ett barn som har omhändertagits av behöriga myndigheter för omvårdnad, skydd eller behandling av sin fysiska eller psykiska hälsa till regelbunden översyn av den behandling som barnet får och alla andra omständig- heter som rör barnets omhändertagande. Konventionsstaterna ska också, enligt artikel 26, erkänna varje barns rätt att åtnjuta social trygghet, inklusive socialförsäkring, och ska vidta nödvändiga åtgärder för att till fullo förverkliga denna rätt i enlighet med nationell lag- stiftning.

Vidare kan nämnas artikel 28 om rätt till utbildning, artikel 31 om rätt till vila, fritid, lek och rekreation och artikel 33 enligt vilken kon- ventionsstaterna ska vidta alla lämpliga åtgärder, inklusive lagstift- ningsåtgärder, administrativa, sociala och utbildningsmässiga åtgärder, för att skydda barn från olaglig användning av narkotika och psykotropa ämnen såsom dessa definieras i tillämpliga internationella fördrag och för att förhindra att barn utnyttjas i den olagliga framställningen av och handeln med sådana ämnen.

Konventionsstaterna ska också, enligt artikel 37 (b) säkerställa att inget barn olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet. Gripande, anhållande, häktning, fängslande eller annat frihetsberövande av ett barn ska ske i enlighet med lag och får endast användas som en sista utväg och för kortast lämpliga tid. Varje frihetsberövat barn ska behandlas humant och med respekt för människans inneboende vär- dighet och på ett sätt som beaktar behoven hos personer i dess ålder. Särskilt ska varje frihetsberövat barn hållas åtskilt från vuxna, om det

SOU 2022:40

Gällande rätt

inte bedöms vara till barnets bästa att inte göra detta, och ska, utom i undantagsfall, ha rätt att hålla kontakt med sin familj genom brev- växling och besök (artikel 37 c).

Enligt artikel 4 ska konventionsstaterna vidta alla lämpliga lag- stiftningsåtgärder, administrativa åtgärder och andra åtgärder för att genomföra de rättigheter som erkänns i konventionen. I fråga om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter ska konventionssta- terna till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att vidta sådana åtgärder. Vid behov ska sådana åtgärder vidtas inom ramen för det internationella samarbetet.

3.2Hälso- och sjukvårdslagstiftningen

Hälso- och sjukvårdregleringen är omfattande och förutom ett fler- tal lagar finns också ett betydande antal förordningar, föreskrifter och allmänna råd.

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, innehåller de grundläggande bestämmelserna för all hälso- och sjukvård. Den innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas och gäller för samtliga vårdgivare samt regio- ner och kommuner som huvudmän (1 kap. 1 § HSL).

Målet med hälso- och sjukvården är, enligt 3 kap. 1 § första stycket HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt 3 kap. 1 § andra stycket, ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården. Andra stycket återspeglar de s.k. människovärdes- och behovs-solidaritetsprinciperna som avses vara en etisk plattform för prioriteringar i vården.9

Av 3 kap. 2 § HSL framgår att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa vilket ska ske genom såväl miljöinriktade som individinriktade åtgärder. De miljöinriktade åtgärderna kan åtgärderna kan enligt förarbetena huvudsakligen utföras genom hälso- och sjuk- vårdens medverkan i samhällsplaneringen vilket förutsätter sam- arbete med de kommunala organ som har det direkta ansvaret för utvecklingen inom andra samhällssektorer.10 I individinriktade före-

9Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, s. 21 och 46.

10Jfr 3 kap. 1 § SoL. Regeringens proposition 1981/82 :97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 110 f.

Gällande rätt

SOU 2022:40

byggande åtgärder innefattas bland annat, enligt förarbetena, åtgär- der för att uppspåra hälsoproblem liksom allmänna riktade hälso- kontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barn- hälsovård. Dessa verksamheter förutsattes i förarbetena utföras av regionerna och då ingå i skyldigheten att vidta förebyggande åtgär- der. I övrigt ankommer det på huvudmännen och personalen att bedöma vilka förebyggande åtgärder som bör vidtas med hänsyn till befolkningens behov, den medicinska utvecklingen, ekonomiska för- utsättningar m.m.11

Patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL, innehåller en rad bestämmelser om vårdgivarnas skyldigheter, bland annat vad gäller att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. PsL innehåller emellertid även bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter, bestämmelser om tillsyn, om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och om olika åtgärder mot hälso- och sjuk- vårdspersonal.

En viktig lag på hälso- och sjukvårdsområdet är patientlagen (2014:821), förkortad PL, som trädde i kraft den 1 januari 2015. Den riktar sig till patienter och deras närstående men även till vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. PL syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning och till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktig- het (1 kap. 1 § PL).

Förutsättningarna för tvångsvård, vilket är undantagsåtgärder inom hälso- och sjukvården, regleras bland annat i lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och i lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV.

Härutöver finns en rad andra lagar med specialföreskrifter. Sär- skilt kan nämnas patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, där det finns bestämmelser om att föra patientjournal och om hur infor- mationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet.

I detta avsnitt redogörs främst för regleringen i HSL.

11Regeringens proposition 1981/82 :97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 110 f.

SOU 2022:40

Gällande rätt

3.2.1Definitioner

2 kap. HSL innehåller en rad definitioner. Sålunda avses med hälso- och sjukvård i HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, 2) sjuktransporter, och 3) omhän- dertagande av avlidna (2 kap. 1 §).

Enligt 2 kap. 2 § avses med huvudman i HSL den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjuk- vård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vård- givare bedriva verksamhet.

Med vårdgivare avses i HSL, enligt 2 kap. 3 §, statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Enligt 2 kap. 4 § HSL avses med sluten vård i lagen hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning och med öppen vård avses, enligt 2 kap. 5 §, annan hälso- och sjuk- vård än sluten vård.

Med primärvård avses i HSL, enligt 2 kap. 6 § i dess lydelse fr.o.m. den 1 juli 2021,12 hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrup- per. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens.

3.2.2Organisation och ledningsuppgifter

Enligt 4 kap. 1 § HSL ska offentligt finansierad hälso- och sjukvårds- verksamhet vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det, enligt 4 kap. 2 §, finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef).

När det gäller verksamheter som har inslag av myndighetsut- övning i förening med medicinska eller liknande bedömningar13 ska, enligt 4 kap. 3 § första stycket HSL, ansvaret för ledningsuppgifter i fråga om psykiatrisk tvångsvård samt isolering enligt smittskydds- lagen (2004:168) utövas av en chefsöverläkare med specialistkompetens. Av 3 § andra stycket framgår att är verksamhetschefen inte en läkare

12SFS 2020:1043.

13Prop. 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården, s. 103.

Gällande rätt

SOU 2022:40

med specialistkompetens, ska ledningsuppgifterna fullgöras av en sär- skilt utsedd chefsöverläkare eller, i fråga om smittskydd, av en befatt- ningshavare som har förordnats med stöd av smittskyddslagen.

3.2.3God vård

Enligt 5 kap. 1 § HSL ska hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska

1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,

2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet,

3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen, och

5.vara lätt tillgänglig.

Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det, enligt 5 kap. 2 § HSL finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.

Kvaliteten i verksamheten ska, enligt 5 kap. 4 § HSL, systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

3.2.4Särskilda skyldigheter i fråga om barn

Enligt 5 kap. 6 § HSL ska, när hälso- och sjukvård ges till barn, barnets bästa särskilt beaktas.14 Vad som är barnets bästa måste av- göras utifrån förhållandena i varje enskilt fall. Bedömningen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och ska, beroende på barnets ålder och mognad, utgå från underlag från vårdnadshavare och det som barnet själv ger uttryck för. I vissa fall kan det även vara relevant att inhämta underlag från andra personer som har kunskap om bar- net. Så långt som möjligt bör såväl långsiktiga som kortsiktiga kon- sekvenser av att exempelvis ge eller avstå från att ge barnet viss vård eller behandling beaktas. Med barn avses personer under 18 år.15

14Jfr. 1 kap. 8 § patientlagen (2014 :821).

15Prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 132.

SOU 2022:40

Gällande rätt

Av 5 kap. 7 § HSL framgår att ett barns behov av information, råd och stöd ska särskilt beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

1.har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,

2.en allvarlig fysisk sjukdom eller skada,

3.har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar, eller

4.utsätter eller har utsatt barnet eller en närstående till barnet för våld eller andra övergrepp.

Detsamma gäller, enligt 5 kap. 7 § andra stycket, om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.

Paragrafen ålägger hälso- och sjukvården en skyldighet att särskilt beakta behovet av råd, stöd och information till barn om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsam- mans med har en psykisk störning eller psykisk funktionsnedsätt- ning, en allvarlig fysisk sjukdom eller skada eller ett missbruk av alko- hol eller annat beroendeframkallande medel. Samma skyldighet gäller om den vuxne oväntat avlider.

3.2.5Regionens ansvar som huvudman

Enligt 7 kap. 1 § ska ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i regionen utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäl- ler det som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (2017:725). I paragrafen erinras om att bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området.

Regionen ska, enligt 7 kap. 2 § planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård.16 Vid planeringen ska beaktas den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.

Hälso- och sjukvårdsverksamheten ska, enligt 7 kap. 2 a §, orga- niseras så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat

16Se 8 kap. HSL.

Gällande rätt

SOU 2022:40

av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentreras geogra- fiskt.

Enligt 7 kap. 3 § HSL ska regionen organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen. Regionen ska, enligt tredje stycket, utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. Av 3 § tredje stycket framgår att när regionen beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas.

För hälso- och sjukvård som kräver intagning vid vårdinrättning ska det, enligt 7 kap. 4 § HSL, finnas sjukhus.

Av 7 kap. 7 § HSL framgår att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. I frågor som berör flera regioner ska regionerna, enligt 7 kap. 8 §, samverka.

Regionen får vidare, enligt 7 kap. 9 § första stycket HSL, träffa överenskommelser med kommuner, Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen om att inom ramen för regionens uppgifter enligt HSL samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Regionen ska bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt lagen (2003:1210) om finansiell sam- ordning av rehabiliteringsinsatser får regionen delta i finansiell sam- ordning inom rehabiliteringsområdet.

Ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård

Regionen ska, enligt 8 kap. 1 § HSL erbjuda en god hälso- och sjuk- vård bland annat åt den som är bosatt inom regionen. Av 8 kap. 6 § framgår att regionens ansvar inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom regionen har ansvar för enligt 12 kap. 1 § eller 14 kap. 1 §.

I 8 kap. regleras vidare regionens ansvar i fråga om icke bosatta personer (2, 3 och 4 §§), möjligheten att erbjuda läkemedel utan kost-

SOU 2022:40

Gällande rätt

nad till den som får hemsjukvård (8 §) samt tillhandahållande av förbrukningsartiklar (9 §).17

Det finns särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvård i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och lagen

(2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd (8 kap. 10 § HSL).

Vårdgaranti

Enligt 9 kap. 1 § HSL ska regionen erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § (jfr 2 kap. 3 § PL). Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får

1.kontakt med primärvården,

2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården,

3.besöka den specialiserade vården, och

4.planerad vård.

Den närmare innebörden av regionens skyldighet att erbjuda vård- garanti regleras i 6 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), förkortad HSF.

Av 9 kap. 2 § HSL framgår att om regionen inte uppfyller garan- tin enligt 1 § 3 eller 4, ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

Val av behandlingsalternativ, val av hjälpmedel och ny medicinsk bedömning

Regionen ska, enligt 10 kap. 1 § HSL, ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ, att välja hjälpmedel och möjlighet att få en ny medicinsk bedömning i enlighet med vad som anges i 7 kap. 1 och 2 §§ PL, och 8 kap. 1 § PL.

17I 14 kap. regleras möjligheterna att överlåta ansvar bland annat vad avser hemsjukvård.

Gällande rätt

SOU 2022:40

Val av behandlingsalternativ och val av hjälpmedel

Enligt 13 kap. 1 § HSL ska kommunen ska ge den enskilde möjlighet att välja behandlingsalternativ inom sådan hälso- och sjukvård som avses i 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 § enligt vad som anges i 7 kap. 1 § PL. Kommunen ska vidare, enligt 13 kap. 2 §, ge den enskilde möj- lighet att välja hjälpmedel enligt vad som anges i 7 kap. 2 § PL.

3.3Tvångsvård

3.3.1Lagen om psykiatrisk tvångsvård

I 1 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, stadgas att föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) gäller all psykiatrisk vård och att komplet- terande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med fri- hetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i LPT. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård.

Av 3 § LPT följer att tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt 1. har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvali- ficerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller 2. behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). En förutsättning för vård enligt LPT är att patienten motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.

Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får, enligt 4 § LPT, inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats. Av detta ska det framgå att det finns sannolika skäl för att förutsätt- ningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda. Vårdintyget ska grundas på en särskild läkarundersökning.

Enligt 6 b § LPT ska frågan om intagning för sluten psykiatrisk tvångsvård avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten, senast 24 timmar efter dennes ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om

SOU 2022:40

Gällande rätt

intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslut om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psy- kiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget.

Om chefsöverläkaren finner att patienten bör ges tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning, ska chefsöver- läkaren före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos förvaltnings- rätten om medgivande till sådan vård (7 § LPT). Chefsöverläkaren ska även ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till fortsatt vård när han eller hon anser att den psykiatriska tvångsvården bör övergå i öppen eller sluten form. Rätten ska enligt 8 § besluta i frågan om fortsatt vård i form av sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra måna- der, räknat från dagen för beslutet om intagning.

Den 1 juli 2020 trädde nya bestämmelser i kraft som innehåller en särreglering av tvångsåtgärderna fastspänning med bälte, avskil- jande från andra patienter och inskränkning i rätten att använda elek- troniska kommunikationstjänster för patienter som är under 18 år. Ändringarna innebär att förutsättningarna för att använda dessa tvångsåtgärder skärps och att tiden för hur länge tvångsåtgärden får pågå förkortas samt ett tydliggörande av förutsättningarna för för- längning av en beslutad tvångsåtgärd. Förslaget innebär även nya bestämmelser om dels en särskild underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg om en patient som är under 18 år har blivit föremål för upprepade tvångsåtgärder under vårdperioden, dels att patienter som är under 18 år ska ha rätt till dagliga aktiviteter på vårdinrätt- ningen och att vistas utomhus under minst en timme varje dag, om inte medicinska skäl talar emot det.

3.3.2Lagen om rättspsykiatrisk vård

Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, gäller enligt 1 § den som

1.efter beslut av domstol ska ges rättspsykiatrisk vård,

2.är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning,

3.är intagen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt,

Gällande rätt

SOU 2022:40

4.eller är intagen i eller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken.

I 2 § LRV erinras om att föreskrifterna i HSL om skyldighet för en region att erbjuda hälso- och sjukvård även gäller rättspsykiatrisk vård.

Rättspsykiatrisk vård ges efter beslut av domstol om överläm- nande till sådan vård enligt vad som framgår av 31 kap. 3 § brotts- balken. Sådan vård ges enligt 3 § LRV som sluten rättspsykiatrisk vård eller, efter sådan vård, som öppen rättspsykiatrisk vård. Vård som ges när patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning benämns sluten rättspsykiatrisk vård. Annan vård enligt lagen benämns öppen rätts- psykiatrisk vård.

Enligt 6 § LRV ges rättspsykiatrisk vård på en sjukvårdsinrätt- ning som drivs av en region. Den som ges öppen rättspsykiatrisk vård får vistas utanför en sådan sjukvårdsinrättning. Vidare framgår av 6 § LRV att vid rättspsykiatrisk vård gäller 15 a–17 LPT angående god säkerhet, upprättande av vårdplan och samråd med patienten i fråga om behandlingen och behandling utan samtycke, samt 31 b § LPT om dagliga aktiviteter och utomhusvistelse för patient som är under 18 år.

Av 8 § LRV framgår att vid sluten rättspsykiatrisk vård enligt LRV gäller, om inte annat anges i 8 a §, i tillämpliga delar bestäm- melserna i 18–24 §§ LPT som reglerar olika tvångsåtgärder vid sluten psykiatrisk vård. Särskilda bestämmelser bland annat i fråga om den som är anhållen, häktad eller intagen i eller ska förpassas till kriminal- vården regleras i 8 § andra stycket. I 8 a § finns särskilda bestämmel- ser om elektroniska kommunikationstjänster och i 8 b § om allmän inpasseringskontroll.

3.4Dokumentation

Patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, innehåller bland annat bestämmelser om skyldigheten att föra patientjournal.

Enligt 3 kap. 1 § PDL ska vid vård av patienter föras patientjour- nal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter.

Syftet med att föra patientjournal är, enligt 3 kap. 2 § PDL, i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Journalen är

SOU 2022:40

Gällande rätt

även in informationskälla för patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag, samt forskning.

Skyldigheten att föra en patientjournal är, enligt 3 kap. 3 § PDL,

1.den som enligt 4 kap. PsL har legitimation eller särskilt förord- nande att utöva ett vist yrke,

2.den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psyko- terapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, och

3.den som, utan att ha legitimation för yrket, utför samma slags arbetsuppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården som en hälso- och sjukvårdskurator, och

4.den som utför insatser enligt lagen (2019:1297) om koordinerings- insatser för sjukskrivna patienter.

Av 3 kap. 5 § PDL framgår att en patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för de ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. Det innebär att personuppgifter får behandlas inom hälso- och sjukvården om det behövs för

1.att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter,

2.administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall.

Enligt 3 kap. 6 § PDL ska en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla

1.uppgift om patientens identitet,

2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,

3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åt- gärder,

4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,

Gällande rätt

SOU 2022:40

5.uppgift om den information som lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare och övriga närstående och om de ställningstagan- den som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möj- ligheten till en ny medicinsk bedömning, samt

6.uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling.

Patientjournalen ska, enligt 6 § andra stycket, innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteck- ningen gjordes.

I 6 kap. PDL regleras förutsättningarna för sammanhållen journal- föring. Regleringen innebär att vårdgivare, under vissa förutsättningar, kan få direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar och andra personuppgifter för en samlad bild av vårddokumentationen.

Av 6 kap. 1 § PDL framgår sålunda att en vårdgivare får, under de förutsättningar som anges i 2 §, ha direktåtkomst till personuppgifter som behandlas av andra vårdgivare för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. Det innebär bland annat att personupp- gifter får behandlas inom hälso- och sjukvården om det behövs för

1)att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter och 2) administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i en- skilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall.

Utlämnande genom direktåtkomst till personuppgifter är, enligt 5 kap. 4 § PDL, tillåten endast i den utsträckning som anges i lag eller förordning. Om en region eller en kommun bedriver hälso- och sjukvård genom flera myndigheter, får en sådan myndighet ha direkt- åtkomst till personuppgifter som behandlas av någon annan sådan myndighet i samma region eller kommun

3.5Hälso- och sjukvårdssekretess

Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess, enligt 25 kap. 1 § OSL, för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga för- hållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Bestämmelsen innehåller ett omvänt skaderekvisit som innebär att sekretess är huvud- regel och uppgifter får inte röjas om det inte står klart att det kan ske

SOU 2022:40

Gällande rätt

utan att någon lider men. Av 25 kap. 10 § OSL framgår att hälso- och sjukvårdssekretessen enligt 1 § inte gäller vissa beslut om fri- hetsberövande åtgärder.

Enligt 25 kap. 6 § OSL gäller sekretessen enligt 1–5 §§ i för- hållande till den vård- eller behandlingsbehövande själv för uppgift om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ända- målet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgif- ten inte lämnas till honom eller henne. Huvudregeln är att sekretess inte gäller i förhållande till den enskilde själv och sekretessen kan som regel, helt eller delvis, efterges av patienten (12 kap. 1–2 §§ OSL).

Enligt 25 kap. 12 § OSL, hindrar inte hälso- och sjukvårdssek- retessen i 1 §, 2 § andra stycket och 3–5 §§ att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne

1.inte har fyllt arton år,

2.fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel, eller

3.vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Detsamma gäller, enligt 12 § andra stycket, uppgift om en gravid per- son eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

Av 25 kap. 13 § OSL framgår att om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretess enligt 1 § inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjuk- vården eller inom socialtjänsten eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på socialtjänstens område.18

OSL gäller i all offentlig verksamhet. För privat hälso- och sjuk- vårdsverksamhet regleras tystnadsplikten i 6 kap. patientsäkerhets- lagen (2010:659).

18Se prop. 2007/08:126 Patientdatalag m.m., s. 160 ff. och s. 272.

Gällande rätt

SOU 2022:40

3.6Enskildas rättigheter

3.6.1Målinriktade ramlagar

Både socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), förkortad HSL, sägs vara målinriktade ram- lagar. Ramlagstekniken har traditionellt ansetts vara det effektivaste sättet för regleringar som syftar till att uppnå välfärdsmålen eftersom det gör det möjligt att anpassa lagarna till nya behov och föränd- ringar i samhället.

SoL anger vilka resultat som ska åstadkommas men i regel inte hur man ska uppnå detta. Kommunerna anses ha stor frihet att, inom ramarna, utforma sina insatser efter skiftande behov och önskemål. Tanken är att strukturella skillnader mellan kommunerna kan moti- vera vissa skillnader i socialtjänstens uppbyggnad och verksamhet.

HSL innehåller övergripande mål för verksamheten vilka också anses utgöra riktlinjer för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården. Ramlagskonstruktionen motiverades utifrån tanken att en mycket detaljerad lag skulle försvåra möjligheten för huvud- männen att anpassa verksamheten efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Regioner och kommuner anses ha de bästa för- utsättningarna att bedöma hur behoven av service på lokal nivå ska kunna tillgodoses. Vården måste dock ha en likvärdig kvalitet.

Både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården präglas verk- samheten av en helhetssyn och frivillighet och självbestämmande är vägledande principer. I förarbetena till 1982 års HSL anfördes bland annat att det är angeläget att en helhetssyn anläggs på patientens förhållanden varmed till exempel avsågs den sociala situationen och arbetsförhållanden. Det räcker ofta inte, anfördes det, att bara ställa en diagnos och behandla ett visst symptom. För att nå ett varaktigt resultat och för att förebygga att sjukdom eller skada inträffar på nytt är det inte så sällan av avgörande betydelse att personalen får en uppfattning om varför patienten har ett visst problem och varför en sjukdom eller skada har drabbat patienten.

Ramlagstekniken har kritiserats och det har uttryckts farhågor för att konstruktionen kan ge upphov till detaljföreskrifter och all- männa råd som i alltför hög grad skulle kunna begränsa kommuners och regioners handlingsfrihet. Ramlagskonstruktionen skulle också kunna leda till ojämnheter i standard mellan kommuner och regioner och osäkerhet i fråga om skyldigheter och rättigheter. Faktorer som

SOU 2022:40

Gällande rätt

emellertid är tänkta att motverka en sådan utveckling är att varken SoL eller HSL medger åtgärder i strid mot den enskildes vilja, tillsynen över verksamheterna och, såvitt gäller socialtjänsten, möjligheten att överklaga socialnämndens beslut.

3.6.2Rättighets- och skyldighetslagar

Socialtjänstlagen

Förutom att socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag brukar den även benämnas rättighetslag. Den som inte själv kan tillgodose sina behov, eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt, har rätt till bi- stånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (4 kap. 1 § SoL). Det är denna bestämmelse som i någon mån gör det möjligt att benämna socialtjänstlagen som en rättighetslag – tillsammans med möjligheten att överklaga ett be- slut till allmän förvaltningsdomstol. Rätten till bistånd är emellertid inte ovillkorlig utan den bedöms efter en individuell prövning av den enskildes behov. Biståndsrätten är subsidiär i den meningen att andra möjligheter att tillgodose behovet först ska vara uttömda. Syftet med rättighetsbestämmelser är att garantera enskilda människor det stöd som de är i behov av i de fall detta inte kan tillgodoses av dem själva eller någon annan.19

Det inte finns någon egentlig definition av vad en rättighetslag eller en skyldighetslag är. Ingen lag är heller enbart det ena eller andra. Vad det handlar om är regler i en lagstiftningsprodukt som reglerar en skyldighet eller en rättighet för något subjekt. Den skyldighet som regleras är ofta en huvudmans ansvar. I socialtjänstlagen finns till exempel regler om skyldigheter för kommunerna att bedriva vissa verksamheter för att tillgodose medborgarnas behov. Med denna ut- gångspunkt kan kommunen bestämma hur verksamheterna ska bedri- vas. Kommunens frihet i detta avseende begränsas bara i den mån det i lagen finns bestämmelser som inskränker den. De kommunala beslut som grundas på en allmän skyldighet att bedriva viss verksam- het överklagas enligt bestämmelserna i kommunallagen.20

För att en lagbestämd social rättighet i juridiskt hänseende ska anses föreligga måste den uppfylla vissa krav. Rättigheten ska vara

19Prop. 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m., s. 90.

20Prop. 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m., s. 83.

Gällande rätt

SOU 2022:40

noggrant preciserad både vad gäller innehåll och förutsättningar och den ska vara utkrävbar. För att vara utkrävbar fordras möjlighet till överprövning för att den enskilde genom ett domstolsutslag ska kunna hävda sin rätt mot den ansvarige huvudmannen. Ibland krävs också statlig tillsyn och kontroll av de myndigheter som har hand om för- valtningen.21

Biståndsbestämmelsen i SoL är förhållandevis vagt formulerad, även om försörjningsstödet i nu gällande lag avgränsats relativt väl (4 kap. 3 § SoL). Ramlagskonstruktionen, helhetssynen och svårig- heterna att formulera författningsbestämmelser så att de täcker alla fall där en rätt till bistånd kan tänkas föreligga var ursprungligen skälet till bestämmelsens vaghet. Statens tillsyn och den enskildes rätt att överklaga med förvaltningsbesvär har dock ansetts ge den enskilde tillräckliga garantier för en ur rättssäkerhetssynpunkt betryggande ordning.

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen – varmed i detta sammanhang främst avses HSL och patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL – är i första hand uppbyggd kring huvudmännens, vårdgivarnas och hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter.

Frågan om en rättighetslagstiftning på hälso- och sjukvårdens om- råde diskuterades av Prioriteringsutredningen liksom av HSU 2000.22 I den senare utredningen hade man bland annat att ta ställning till är om det fanns anledning att frångå konstruktionen med skyldig- hetslagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet och i stället gå mot en lagstiftning som i stor utsträckning bygger på rättighetsbaserade principer så att patienten bland annat tillförsäkras en rätt till vård och behandling som kan bli föremål för rättslig prövning. Utredningen stannade för att lagstiftningen även fortsättningsvis bör bygga på skyldigheter för personal och sjukvårdshuvudmän.

Inte heller regeringen ansåg att det fanns skäl att frångå principen med skyldighetslagstiftning på området. Bland annat menade reger- ingen att problemen med att införa legala rättigheter på hälso- och sjukvårdsområdet är betydande. Hälso- och sjukvårdsförmåner låter

21Prop. 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m., s. 83.

22SOU 1997:154, Patienten har rätt.

SOU 2022:40

Gällande rätt

sig inte preciseras lika enkelt i lag som ekonomiska förmåner. Det är en komplicerad fråga att ta ställning till vilken medicinsk vård och behandling en viss patient behöver och att på ett meningsfullt sätt definiera de rättigheter som ska garanteras i lagen. En rättighetslag- stiftning med vagt formulerade bestämmelser skulle innebära att det överlämnas till domstolarna att genom praxis ge lagen innehåll.23

Regeringen menade vidare att det andra kriteriet för en legal rättighet – att en förmån ska vara utkrävbar genom att den enskilde har möjlighet att överklaga ett avslagsbeslut för att på så sätt få ut sin rätt – inte heller är problemfritt på hälso- och sjukvårdsområdet. Bland annat ansågs tidsaspekten vara viktig om överprövningen ska ha något praktiskt värde för patienten. En efterhandsprövning som ger patienten rätt till en viss vårdinsats medför inte att patienten får den vård han eller hon behöver vid den aktuella tidpunkten. Detta problem är särskilt påtagligt vid akut vård, men torde även gälla i många andra vårdsituationer. Dessutom krävs kompetens att bedöma såväl rättsliga som medicinska frågor av det organ som ska överpröva beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet.24

Även demokratiska skäl mot en rättighetslagstiftning anfördes. Det måste vara möjligt för sjukvårdshuvudmännen att planera för och utforma hälso- och sjukvården på ett sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och önskemål inom ramen för tillgängliga resurser. En rättighetslagstiftning innebär att det ytterst skulle vara domstolarna som bedömer olika vårdbehov, avgör om åtgärder blivit riktigt utförda och väger behov i förhållande till nytta och resursut- nyttjande och sliter tvister inom hälso- och sjukvården. I ett rättig- hetsbaserat system inskränks utrymmet för kommunalt fattade demo- kratiska beslut om prioriteringar i vården i förhållande till befintliga resurser. En övergång från ett system som bygger på skyldigheter för huvudmän och sjukvårdspersonal till ett system som i stor ut- sträckning bygger på rättighetsbaserade principer skulle därmed bli svårt att förena med sjukvårdshuvudmännens lagstadgade generella planeringsansvar för hälso- och sjukvården.25

Mot denna bakgrund har HSL fortfarande karaktären av en skyl- dighetslag. Det har emellertid från lagstiftaren framhållits att en skyl- dighetslagstiftning inte innebär att krav som den enskilde har rätt att

23Prop. 1997/98:189 Patientens ställning, s. 16.

24Prop. 1997/98:189 Patientens ställning, s. 16.

25Prop. 1997/98:189 Patientens ställning, s. 17.

Gällande rätt

SOU 2022:40

ställa på hälso- och sjukvården inte måste respekteras. Det är i det fallet ingen skillnad mellan en rättighetslagstiftning och en skyldighets- lagstiftning. Regioner och kommuner har oavsett lagstiftningens karak- tär ett ansvar att tillämpa lagstiftningen på avsett sätt.26

Den 1 januari 2015 infördes patientlagen (2014:821), förkortad PL, vars syfte är att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tyd- liggöra patientens ställning och främja patientens integritet, självbe- stämmande och delaktighet (1 kap. 1 § PL). Patientmaktsutredningen, som föregick lagstiftningsärendet, konstaterade att man inte hade för avsikt att argumentera vare sig för eller emot en rättighetslag- stiftning. I stället hänvisades till vad som sagts i Prioriteringsutred- ningen och i HSU 2000. Patientmaktsutredningen riktade i stället in sitt arbete på att tydliggöra patientens roll i sin egen vårdprocess med betoning på själv- och medbestämmande, information och delak- tighet.27

3.6.3Patientens ställning i vården

Inledning

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organi- seras och bedrivas. Lagen gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän (1 kap. 1 §). Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter och ansvar för vården av patienter finns i patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL.

Genom åren har patientens ställning i vården förtydligats och stärkts i många avseenden. Lagstiftningen har emellertid i princip genomgående angett sjukvårdshuvudmännens, vårdgivarnas och per- sonalens skyldigheter gentemot patienten i stället för att ange vilka möjligheter till inflytande och delaktighet patienten har. Det har varit svårt att få en tydlig bild av bestämmelserna på området därför att det inte funnits en lagstiftning som samlat beskrivit patientens ställ- ning i vården. Mot denna bakgrund infördes patientlagen (2014:821), förkortad PL, den 1 januari 2015 vilket är föremålet för genom- gången i detta avsnitt.

26Prop. 1997/98:189 Patientens ställning, s. 17.

27SOU 2013:2 Patientlag, s. 159.

SOU 2022:40

Gällande rätt

Allmänt om patientlagen

Patientlagen syftar, enligt 1 kap. 1 § PL, till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning och till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 § PL). Med patient avses den som på eget initiativ eller på annat sätt etablerat en kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd.28

De flesta bestämmelserna i PL gäller inom all hälso- och sjuk- vårdsverksamhet, oavsett vem som är huvudman och vem som finan- sierar vården. Vissa bestämmelser är dock, enligt 1 kap. 2 § PL, enbart tillämpliga där regioner eller kommun är huvudman. Lagen omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen (1 kap. 3 § PL).

Med hälso- och sjukvård avses i PL dels åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dels sjuktrans- porter (1 kap. 5 § PL).

I 1 kap. 6 § PL anges målet med hälso- och sjukvården vilket över- ensstämmer med vad som gäller enligt 3 kap. 1 § HSL. Enligt 1 kap.

7§ PL ska patienten få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet29 och som står i överensstämmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet.30

När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas (1 kap. 8 § PL). Vad som är barnets bästa måste avgöras ut- ifrån förhållandena i varje enskilt fall. Bedömningen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och ska, beroende på barnets ålder och mognad, utgå från underlag från vårdnadshavare och det som barnet själv ger uttryck för. I vissa fall kan det även vara relevant att inhämta underlag från andra personer som har kunskap om barnet. Så långt som möjligt bör såväl långsiktiga som kortsiktiga konsekven- ser av att exempelvis ge eller avstå från att ge barnet viss vård eller behandling beaktas. Med barn avses personer under 18 år.31

28Prop. 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m., s. 77, prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 110.

29Jfr 5 kap. 1 § HSL.

30Jfr 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen enligt vilken hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sak- kunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

31Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 112.

Gällande rätt

SOU 2022:40

Information till patient och närstående

Information är en nödvändig förutsättning för att patienten ska kunna utöva sin självbestämmanderätt och ta ställning till om han eller hon vill acceptera den vård som erbjuds. Det underlättar också för patienten att känna ökad kontroll över sin tillvaro genom att undanröja och minska ovisshet och möjliggöra planering. Det är lagstiftarens mening att ökad kunskap hos patienten är ett medel för att stärka dennes makt och inflytande. Patientens kunskaper om sitt eget hälsotillstånd är viktiga för att han eller hon ska kunna förhålla sig till sin vårdsituation och formulera sina behov och kunna ställa krav på hälso- och sjukvården. En informerad patient är också en förutsättning för en effektiv vård.32

Mot bakgrund av vad som nyss sagts har i 3 kap. PL införts en rad bestämmelser om information. Det handlar till exempel om infor- mation om vården och behandlingen såsom metoder, hjälpmedel, vård- och behandlingsförlopp och eftervård (3 kap. 1 § PL), om möj- ligheten att välja behandlingsalternativ och om möjligheten att få en ny medicinsk bedömning (3 kap. 2 § PL).

En patient som skrivs ut från sluten vård ska också få samman- fattande information om den vård och behandling som getts under vårdtiden, om avsikten är att patienten ska få insatser från social- tjänst, kommunal hälso- och sjukvård eller den regionfinansierade öppna vården. Om information finns tillgänglig, ska patienten även få uppgifter om vem som är patientens fasta vårdkontakt, tidpunkt för när samordnad individuella planering avses genomföras och upp- gifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen (3 kap. 2 § PL).

Informationsplikten gäller också barn. Av 3 kap. 3 § PL framgår att när patienten är ett barn ska även barnets vårdnadshavare få infor- mation enligt 1 och 2 §§. Bestämmelsen innebär att barnets vårdnads- havare, i egenskap av ställföreträdare för barnet i personliga ange- lägenheter, också ska få information enligt 1 och 2 §§. Av 3 kap. 5 § PL följer dock generellt att information inte får lämnas om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta.33

Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället, såvitt möjligt, lämnas till en närstående till denne (3 kap. 4 § PL).

32Prop. 2013/14 :106 Patientlag, s. 47.

33Särskilda bestämmelser om sekretess i förhållande till vårdnadshavare finns i 12 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL.

SOU 2022:40

Gällande rätt

Vem som är närstående får avgöras från fall till fall, men i första hand avses familjen och andra anhöriga. Men även andra, som till exempel mycket nära vänner, kan i det enskilda fallet vara att anse som när- stående.34 Bestämmelsen i 4 § avser enbart fall där information inte kan lämnas till patienten. Även i fall där patienten är i stånd att ta emot information kan det dock vara lämpligt att närstående infor- meras om till exempel patientens hälsotillstånd. En skadeprövning enligt tillämpliga bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt ska dock alltid göras innan information lämnas till närstående. Som huvudregel gäller hälso- och sjukvårdssekretessen i 25 kap. 1 § OSL även i förhållande till närstående.

Av 3 kap. 6 § PL framgår att informationen ska anpassas till mot- tagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Bestämmelsen är inte enbart tillämplig i fråga om barn. Informationen kan exempelvis behöva anpassas med hänsyn till patientens individuella förutsättningar såsom utbildnings- bakgrund, könsidentitet, religion, kognitiva och andra funktions- nedsättningar, livssituation eller andra omständigheter som kan påverka hur informationen bör ges.35

För att patientlagens bestämmelser om samtycke, delaktighet och valmöjligheter ska få genomslag i praktiken krävs en dialog som bara kan komma till stånd om mottagaren förstår den information som ges. I 3 kap. 7 § PL fastslås därför att den som ger informationen så långt som möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått inne- hållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om han eller hon ber om det.

I 3 kap. 8 § PsL framgår att vårdgivare har skyldighet att infor- mera patienten i händelse av vårdskada.36 Detta understryks ytterli- gare genom regleringen i 11 kap. 2 § PL där det räknas upp vad patien- ten ska informeras om.

Av 6 kap. 6 § PsL framgår att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten och dennes närstå- ende ges information enligt 3 kap. PL.

34Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 117.

35Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 118.

36Jfr 1 kap. 5 § PsL.

Gällande rätt

SOU 2022:40

Samtycke

Att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras fram- går explicit i 4 kap. 1 § PL.37

I 4 kap. 2 § tydliggörs principen om att vård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av PL eller annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap. PL.

Av 4 kap. 4 § PL följer att patienten ska få den hälso- och sjuk- vård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. Bestäm- melsen utgör ett undantag från huvudregeln i 2 § och innebär att hälso- och sjukvårdspersonal i en nödsituation, med stöd av paragra- fen, ska kunna ge hälso- och sjukvård till en patient som inte är i stånd att samtycka till vården. Det är enbart sådan vård som behövs för att avvärja en fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa som får ges utan patientens samtycke. Det ska vara fråga om sådan nödvändig vård som inte kan anstå tills en patient eventuellt själv kan ta ställning till åtgärden. Bestämmelsen gäller enbart i situa- tioner där det handlar om att rädda patientens liv eller i övrigt för att undvika svåra konsekvenser för hans eller hennes hälsa.38

Andra orsaker till att patienten inte kan ge sitt samtycke än med- vetslöshet kan vara att hon eller han är okontaktbar på grund av chock, är på väg in i medvetslöshet eller är påverkad av exempelvis narko- tiska preparat. Bestämmelsen är även tillämplig när en person som mer varaktigt får anses sakna beslutsförmåga befinner sig i en nöd- situation.39

Under den tid ett akut eller i övrigt nödvändigt omhändertagande pågår får en nödsituation anses vara för handen. När så inte längre är fallet kan vård inte längre ges med stöd av 4 §, även om patienten fortfarande inte är i stånd att uttrycka sin vilja. Bestämmelsen ska inte tillämpas för att till exempel fortlöpande kunna bereda en per- son som är varaktigt beslutsoförmögen hälso- och sjukvård som inte är av akut karaktär. I dessa fall torde stöd för vården få hämtas i den allmänna nödbestämmelsen i brottsbalken.40

37Jfr 5 kap. 1 § HSL.

38Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 120.

39Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 120.

40Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 121.

SOU 2022:40

Gällande rätt

Patienten kan, enligt 4 kap. 2 § andra stycket PL, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktu- ella åtgärden.41

Av 4 kap. 2 § tredje stycket framgår att patienten när som helst får ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser det kan medföra om vården därigenom inte kan genomföras. Infor- mationen måste ges på ett hänsynsfullt sätt och med respekt för patientens självbestämmande och integritet.

När patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad (4 kap. 3 § PL). Paragrafen kompletterar bestäm- melsen om samtycke i 2 § och har sin grund i 6 kap. 11 § föräldra- balken om att i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål i frågor som rör barnets personliga angelägenheter.

Att barnets inställning ska klarläggas så långt som möjligt innebär att även mycket små barn kan ha en inställning till en åtgärd och det är viktigt att ge barnet utrymme att få uttrycka sin åsikt.42 Vilken mognad som krävs för att ett barns inställning ska tillmätas betydelse måste utredas vid varje enskilt tillfälle och är beroende av den pla- nerade vårdens art och angelägenhetsgrad. Som utgångspunkt är det vårdnadshavaren som har beslutanderätt i frågor som rör barnet. Det är dock inte nödvändigt att i alla situationer inhämta samtycke från vårdnadshavaren. Det centrala för bedömning av om barnet ska anses moget nog att ensamt få beslut om viss vård eller behandling är om barnet kan tillgodogöra sig relevant information och överblicka vilka konsekvenser som hans eller hennes beslut kan få. Det krävs enligt förarbetena en avsevärd mognad för att ett barn ska kunna ta ställ- ning till mer omfattande behandlingar och ingrepp. Yngre barn kan däremot på egen hand i vissa fall samtycka till enklare åtgärder.43

41Bestämmelsen gäller inte i det fall det i speciallagstiftning ställs krav på viss form för sam- tycket.

42Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 120.

43Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 120.

Gällande rätt

SOU 2022:40

Patientens och närståendes delaktighet

Av 5 kap. 1 § PL framgår att hälso- och sjukvården så långt som möj- ligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Bestämmelsen motsvaras delvis av 6 kap. 1 § PsL enligt vilken vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten.

Enligt 5 kap. 3 § PL ska patientens närstående få möjlighet att med- verka vid utformningen och genomförandet av vården, om det är lämpligt och om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar detta.

En närståendes medverkan förutsätter att det anses lämpligt att han eller hon deltar och att bestämmelser om sekretess och tystnads- plikt inte hindrar detta. Om patienten motsätter sig att en närstående medverkar bör det normalt inte anses lämpligt att involvera denne i vården. Detta gäller även om det ur sekretessynpunkt inte finns några hinder. I lämplighetsbedömningen ingår även att utröna om den närstående har praktiska förutsättningar för att medverka. Den närstående måste givetvis också uttrycka någon form av egen önskan om att få vara delaktig.

Som närstående räknas enligt förarbetena bland annat patientens vårdnadshavare, egna barn och övrig familj samt andra personer som patienten står nära, till exempel mycket nära vänner.44

Val av behandlingsalternativ

När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befo- gat (7 kap. 1 § PL).

Bestämmelsen motsvarar regionens skyldighet att ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ i 10 kap. 1 § HSL och kommu- nens motsvarande skyldighet enligt 13 kap. 1 § HSL. Av 6 kap. 7 § första stycket PsL framgår att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska medverka till att patienten ges möjlighet att välja behandlingsalternativ respektive hjälpmedel för personer

44Prop. 2013/14 :106 Patientlag, s. 121.

SOU 2022:40

Gällande rätt

med funktionsnedsättning enligt vad som anges i 7 kap. 1 och 2 §§ patientlagen.

Med behandlingsalternativ avses enligt HSL:s förarbeten åtgärder med medicinskt innehåll som erbjuds av legitimerade yrkesutövare. Som exempel nämndes kirurgiska ingrepp, läkemedelsbehandling, sjuk- gymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik omvårdnad, olika förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. I begrep- pet behandlingsalternativ inkluderas inte olika tänkbara alternativ inom området undersökning och diagnostik. Begreppet omfattar inte heller valet av vårdform om det inte följer av valet av behandlings- alternativ. Även hjälpmedel faller utanför begreppet.

Ny medicinsk bedömning

En patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska, enligt 8 kap. 1 § första stycket PL, få möjlighet att inom eller utom den egna regionen få en ny medicinsk bedömning.

Av samma bestämmelse andra stycket framgår att patienten ska erbjudas den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning till om 1) behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, och 2) det med hänsyn till den aktuella sjuk- domen eller skadan och till kostnader för behandlingen framstår som befogat.

Bestämmelsen motsvarar regionens skyldighet enligt 10 kap. 3 § HSL att ge patienten möjlighet att få en ny medicinsk bedömning. Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient har, enligt 6 kap. 7 § andra stycket PsL, skyldighet att medverka till att patienten får en ny medicinsk bedömning enligt vad som anges i 8 kap. 1 § PL.

Bestämmelsen i PL är avsedd att stärka patientens ställning. Det är möjligheten att konsultera en ny läkare som inte har färgats eller påverkats av den tidigare behandlande läkaren, bedömningen eller dia- logen som avses med en ny medicinsk bedömning, och inte enbart att samma läkare ska ompröva sitt tidigare ställningstagande eller diskutera saken med en kollega.45 Möjligheten att få en ny medicinsk bedömning kan bidra till att skapa trygghet för patienten i särskilt

45Prop. 2013/14:106 Patientlag s. 78 f. I förarbetena underströks att begreppet ny medicinsk bedömning inte ska förväxlas med begreppet second opinion som avser det praktiska arbets- sättet att en läkare frågar en kollega om råd i ett visst fall.

Gällande rätt

SOU 2022:40

svåra situationer, till exempel då patienten har förlorat tilltron till sin läkare eller då patienten fått besked om en särskilt svår diagnos. Om hälso- och sjukvården medverkar till en ny medicinsk bedömning kan patienten känna sig tryggare i att den diagnos som ställts och den behandling som föreslås är korrekt. Det har också en viktig funk- tion för att säkerställa att patienterna får vård som baseras på veten- skap och beprövad erfarenhet och uppfyller kraven på god kvalitet. En ny medicinsk bedömning kan också ha funktionen som ett metod- utvecklande verktyg samt utgöra en trygghet och ett stöd för läkaren i beslut om behandling.46

En ny medicinsk bedömning kan komma i fråga vid livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Det torde vara för dessa patienter som en ny medicinsk bedömning har störst värde. Samti- digt har tydliggjorts i förarbetena att det i lagstiftningen inte finns något hinder för att i vissa fall medverka till att patienten får en ny medicinsk bedömning trots att villkoren för regionens skyldighet att medverka till detta inte är uppfyllda.47 Patienten kan också på eget initiativ få möjlighet till ny medicinsk bedömning i en annan region (jfr 9 kap. 1 § PL, 8 kap. 3 § HSL).

Vilka tillstånd som kan betecknas som livshotande eller särskilt allvarliga får avgöras från fall till fall. Med livshotande avses situa- tioner i ett kortare tidsperspektiv, således inte det förhållandet att till exempel vissa sjukdomar på längre sikt kan medföra en risk för att livet förkortas med något eller några år.48

Om den nya medicinska bedömningen leder till att patienten önskar ett annat behandlingsalternativ får detta önskemål prövas mot bestämmelserna om val av behandlingsalternativ i 7 kap. 1 § PL.

Bestämmelserna i HSL och PL gäller inom såväl somatisk som psykiatrisk vård och även inom den psykiatriska tvångsvården (1 § LPT).

46Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 79.

47Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 80.

48Prop. 1998/99:4 Stärkt patientinflytande, s. 48, prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 81.

SOU 2022:40

Gällande rätt

Klagomål på hälso- och sjukvården

Som framgått ovan har det från lagstiftarens sida inte ansetts ända- målsenligt att till domstol kunna överklaga beslut inom hälso- och sjukvården.49 Bland annat har anförts att en efterhandsprövning som ger patienten rätt till en viss vårdinsats inte medför att patienten får den vård han eller hon behöver vid den aktuella tidpunkten vilket är särskilt påtagligt vid akut vård men även i andra situationer. Detta betyder emellertid inte att patienten är förhindrad att på annat sätt få sin sak prövad.

Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Vårdgivarna har enligt 3 kap. PsL skyldighet att bedriva ett syste- matiskt patientsäkerhetsarbete och bland annat vidta åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Vård- givaren ska, enligt 3 kap. 4 § PsL, ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet, vilket även framgår av 11 kap. 4 § PL.

Enligt 3 kap. 3 § PsL ska vårdgivare utreda händelser i verksam- heten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syf- tet därmed är att så långt möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt. Vårdgivare har skyldighet att, enligt 3 kap. 8 § PsL, snarast informera en patient som drabbats av vårdskada. Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen.

Vårdgivaren har också skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) anmäla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (3 kap. 5 § PsL).

Patientklagomål

Enligt 3 kap. 8 a § PsL ska vårdgivaren, från patienter och deras när- stående, ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksam- heten. Klagomål från patienter och deras närstående ska, enligt 8 b §,

49Här bortses från vissa beslut inom tvångsvården.

Gällande rätt

SOU 2022:40

snarast besvaras på ett lämpligt sätt med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Vårdgi- varen ska ge klaganden 1) en förklaring till vad som har inträffat, och

2)i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vård- givaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen.

Enligt 1 § lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården varje region och kommun ska det finnas en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter och deras närstående inom bland annat den hälso- och sjukvård enligt HSL som bedrivs av regioner eller kommuner och den allmänna omvård- nad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård.

Patientnämndernas huvudsakliga uppgift är, enligt 2 §, att på ett lämpligt sätt hjälpa patienter att föra fram klagomål till vårdgivare och att få klagomål besvarade av vårdgivaren. Vårdgivaren är, enligt 3 kap. 8 d § PsL, skyldig att bistå patientnämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag.

I 11 kap. 1 § PL stadgas att patientnämnderna ska, enligt lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården, 1) hjälpa patienter och deras närstående att föra fram klagomål och att få svar av vård- givaren i enlighet med 3 kap. 8 b § PsL, 2) tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården och hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, och 3) främja kontakterna mellan patien- ter och vårdpersonal.

Om en patient drabbats av en vårdskada ska han eller hon snarast informeras i enlighet med 11 kap. 2 § PL.

Av 11 kap. 2 a § PL framgår att vårdgivaren snarast ska besvara klagomål från patienter och deras närstående. Klagomålen ska besva- ras på lämpligt sätt och med hänsyn till klagomålets art och den en- skildes förmåga att tillgodogöra sig information. Vårdgivaren ska ge klaganden 1) en förklaring till vad som har inträffat, och 2) i före- kommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen.

SOU 2022:40

Gällande rätt

Klagomål till Inspektionen för vård och omsorg

I 11 kap. 3 § PL ges en upplysning om att Inspektionen för vård och omsorg (IVO), enligt vad som anges i 7 kap. 10–18 §§ PsL, efter anmälan ska pröva klagomål mot verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård och mot hälso- och sjukvårdspersonal.

Av 7 kap. 10 § PsL framgår att IVO efter anmälan ska pröva klago- mål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne.

IVO ska, enligt 7 kap. 11 § första stycket PsL, om berörd vårdgi- vare har fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §, utreda klagomål som rör

2.tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168), och

3.händelser i samband med hälso- och sjukvård som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestäm- mande, integritet eller rättsliga ställning.

IVO får, enligt 11 § andra stycket, utreda klagomål även om förut- sättningarna i första stycket inte är uppfyllda.

Klagomål enligt första stycket 2 behöver inte utredas om 1) det är uppenbart att klagomålet är obefogat, 2) klagomålet saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtals- anmälan, eller 3) det rör ett beslut som går att överklaga med stöd av någon av de i första stycket 2 angivna lagarna.

IVO får avstå från att utreda klagomål om händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden.

Klagomål bör, enligt 7 kap. 14 § PsL, anmälas skriftligen och inne- hålla uppgifter om den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet riktar sig mot, den händelse som klagomålet avser, tidpunkten för händelsen, samt anmälarens namn och adress.

4Psykiatrisk tvångsvård

– historik och nuläge

4.1Kort om psykiatrins historia i Sverige

Den psykiatriska vårdens historia är en berättelse om betydande medicinska framsteg och utveckling. Kunskapen om psykiska sjuk- domar och hur de kan behandlas har ökat markant under de senaste hundra åren. Tyvärr är det också en historia om institutioner helt utan insyn, en förkastlig människosyn och regelrätta övergrepp på sjuka och utsatta patienter.

I historieskrivningen ses ofta tiden runt sekelskiftet 1800 som en brytpunkt för synen på psykisk sjukdom. Från och med då blev det medicinska perspektivet dominerande. Från att ha sett människor med psykisk sjukdom som besatta, syndiga och sämre människor bör- jade man sakta men säkert se psykisk ohälsa som sjukdomar som gick att bota. Enligt en stadga från 1823 skulle de sjuka till exempel inte längre kallas dårar utan patienter. Eftersom det hela tiden fanns ett samspel mellan politik och vetenskap i den historiska utvecklingen av mentalvården i västvärlden, innebar detta nya synsätt en radikal förändring i de politiska besluten på området. Nu ansågs det i västvärlden för första gången i historien rimligt att satsa pengar på vård och behandling. Dessutom fanns ekonomiska motiv, eftersom man hoppades att boten av sjuka skulle leda till mindre kostnader för de institutioner som ändå fanns.1

I och med etableringen av de första så kallade sinnessjukhusen i början av 1800-talet, började en massiv expansion av den vårdapparat som skulle ta hand om samhällets psykiskt sjuka människor. Expan- sionen pågick i mer än hundra år och tog sin början i mitten av 1850-

1Dahlström, C. Psykiatrins historia – Sverige och mentalsjukhusens historia: från helgeandshus till öppenvård https://vadardepression.se/psykiatrins-historia-sverige-och-mentalsjukhusens- historia-fran-helgeandshus-till-oppenvard/, uttag 2022-05-18.

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

SOU 2022:40

talet. I Sverige fanns ungefär 1 000 intagna mentalpatienter år 1860. På bara 40 år nästan femdubblades det antalet till drygt 4 600 per- soner. Mentalsjukhus byggdes i Stockholm, Göteborg, Nyköping, Växjö, Härnösand, Kristinehamn, Piteå och Uppsala. Det var bland annat under den här perioden som mentalsjukhuset i Säter byggdes, ett sjukhus som under femtiotalet hade plats för nästan 1 600 in- tagna. Som jämförelse kan nämnas att orten Säter vid den tiden hade ungefär 25 00 invånare. Flera andra stora sjukhus byggdes under de här decennierna, bland andra Restas sjukhus i Vänersborg, Sankta Gertruds sjukhus i Västervik, Sundby sjukhus i Strängnäs och Sankta Maria sjukhus i Helsingborg.

På 1930-talet introducerades elbehandlingar, insulinchocker och lobotomier som behandlingar. Elbehandling, eller ECT som det också kallas, är den enda av de tre som finns kvar. Under perioden 1930 till 1970 hade expansionstakten av den svenska psykiatrin i relativa ter- mer slagit av. Sett till antal intagna var det dock den kraftigaste ök- ningen genom tiderna – Sverige gick från 16 000 till nästan 40 000 in- tagna mentalpatienter. Det här var också den epok under vilken man byggde Sveriges tre största mentalsjukhus: Beckomberga i Stockholm, Lillhagens sjukhus på Hisingen i Göteborg och Ryhovs sjukhus i Jönköping.

Under femtiotalet inträffade det som blev början till slutet för mentalsjukhuseran i Sverige och resten av västvärlden. Då introdu- cerades nämligen den moderna psykofarmakan. Det första neuro- leptikumet hette klorpromazin. Det började säljas 1952 och kom att revolutionera behandlingen av psykotiska tillstånd. Lagstiftningen kring psykvården i Sverige börjar förändras under 60-talet för att öka rättssäkerheten för psykiskt sjuka. Man ville att psykiatrisk vård pre- cis som somatisk vård skulle bygga på frivillighetsprincipen. De nya lagarna fick dock inte riktigt det genomslag som man ville, det var fortfarande mycket tvångsvård och obestämda vårdtider.2

Huvudmannaskapet övergick från staten till landstinget 1967 och sinnessjukhusen bytte namn till mentalsjukhus. Då fanns det unge- fär 36 000 sängplatser inom den svenska psykiatrin. Det skulle dock dröja länge innan mentalsjukhusen fullt ut hade ersatts av psykia- triska kliniker vid allmänna sjukhus och psykiatrisk vård fått samma ställning som annan sjukvård.

2Ibid.

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

Islutet av 1970-talet skedde en så kallad sektorisering av psykia- trin. Patienterna flyttades från de stora sjukhusen till vårdenheter närmare bostadsorten och samarbetet mellan den landstingsdrivna vården och kommunernas socialtjänst utvecklades. Under 1970- och 1980-talen fanns det ett brett stöd för att reducera anstaltsvården, somliga ville till och med ta bort tvångsvården helt. Man ville minska det totala antalet patienter och samtidigt organisera om vården från sluten till öppen vård. Det var andemeningen i psykiatrireformen som påbörjades 1995. Kommunerna skulle också få ett ökat och tyd- ligare ansvar. Olika typer av läkemedel skulle användas mer effektivt för att hjälpa patienterna att klara sig själva – patienterna skulle ges ett värdigt liv utanför anstalterna. I flera landsting fick myndig- heterna emellertid problem med utskrivningarna. Många patienter var äldre, de ville inte skrivas ut och var ibland påtagligt institutiona- liserade. I några landsting flyttades hela kategorier av patienter från en ”kolumn” till en annan. Senildementa kunde på så vis flyttas från sluten psykiatrisk vård till öppen somatisk vård. Att vårda någon utan dennes samtycke uppfattades som problematiskt – också för möjlig- heten att bli frisk. De allra flesta patienterna kunde själva bestämma när de ville ha vård och om de ville ha vård.3

Under 1990-talet halverades antalet tvångsvårdade patienter, bland annat till följd av den nya tvångsvårdslagstiftningen (LPT och LRV). Tvång skulle bara användas om det oundgängligen behövdes, och det var patientens eget behov av vård som skulle styra tvånget, inte hur den psykiska störningen tog sig uttryck. Liksom anstaltsutbyggna- den kan förstås som en del av den tidiga välfärdsstaten, kan också utskrivningarna och nedmonteringen av de stora mentalvårdsanstal- terna ses som en del av den moderna och fördjupade demokratise- ringen. Också psykiskt sjuka skulle uppvärderas, ges ett egenvärde och normaliseras.

Under 00-talet blev diskussionen om bristen på vårdplatser allt- mer dominerande. Ett antal våldsdåd där det konstaterades att för- övaren led av psykisk sjukdom fick stor uppmärksamhet och bidrog till att skapa ett politiskt tryck på en översyn av den psykiatriska vårdens och rättspsykiatrins resurser och organisation. Under 00-talet ökade också omfattningen av upphandlade (privata) psykiatriska verk- samheter, främst i storstadsregionerna.

3SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd.

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

SOU 2022:40

4.2Den nuvarande tvångsvårdslagstiftningens framväxt

Dagens tvångsvårdslagstiftning, LPT och LRV, föregicks av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård, förkortad LSPV, från 1967. I LSPV fanns även bestämmelser om vård och behandling av psykiskt störda lagöverträdare som av domstol överlämnats för sluten vård. Beredningsunderlaget som låg till grund för införandet av LSPV utformades av Sinnessjuklagstiftningskommittén. Genom den nya lagen lämnades det synsätt som präglat den psykiatriska vården, nämligen att patienten skulle avlägsnas från sin vanliga miljö och placeras på geografiska isolerade institutioner. Vården skulle i möj- ligaste mån grundas på de grundläggande bestämmelser som gällde för sjukvården i övrigt. Även med den nya lagstiftningen kom psykia- trins tradition av förvaring, kontroll och tvång dock att prägla den psykiatriska vården.4

En tilltagande kritik mot den psykiatriska vården på 1970- och 1980-talen föranledde en arbetsgrupp inom Socialstyrelsen att göra en översyn av LSPV och lämna ett förslag till en ny lagstiftning 1977. Förslaget ledde emellertid inte till några större förändringar. År 1980 tillsattes därför Socialberedningen vars slutbetänkande Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten, ledde fram till införandet av nuvarande LPT och LRV.

Efter införandet av LPT och LRV fortsatte reformarbetet. År 1995 tillsattes Tvångspsykiatrikommittén i syfte att utvärdera den nya lag- stiftningen. I sitt slutbetänkande Rättssäkerhet, vårdbehov och sam- hällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård (SOU 1998:32) föreslogs att långvariga permissioner skulle ersättas med en ny vårdform – öppen vård med särskilda villkor. Det lagförslaget kom dock inte att genom- föras. I stället kom regeringen att föreslå att reglerna för permission skulle ändras så att det bland annat inte längre blev möjligt att ge permission till vårdtidens slut. I samband med det föreslogs även vissa andra ändringar av lagen. Ett krav på tvåläkarprövning samt skärpt domstolsprövning (obligatorisk underställning av beslutet) föreslogs gälla för beslut om övergång från frivillig vård till tvångsvård. Vidare föreslogs att sakkunnig ska förordnas i förvaltningsdomstol vid munt- lig förhandling om det inte är uppenbart obehövligt samt att ett förordnande som stödperson ska kunna kvarstå fyra veckor efter det

4Prop. 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård, m.m.

100

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

att tvångsvården upphört.5 Lagändringarna trädde i kraft den 1 juli 2000.

Bland annat med anledning av flera tragiska våldshandlingar i bör- jan av 00-talet, däribland mordet på utrikesminister Anna Lindh, till- kallade regeringen 2003 en Nationell psykiatrisamordnare med upp- drag att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och re- habilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Psykia- trisamordnaren tillkallade i sin tur en kommitté som antog namnet Nationell psykiatrisamordning. Under sin uppdragstid lämnade psy- kiatrisamordningen löpande ett antal förslag till regeringen. Dessa förslag, som också genomfördes, rörde bland annat elektronisk kom- munikation inom den psykiatriska tvångsvården och öppenvård med särskilda villkor.6 Dessa förändringar trädde i kraft 2006 respektive 2008.

År 2008 tillsatte regeringen en utredning med uppdraget att göra en översyn av LPT och LRV samt lämna förslag till ny lagstiftning på området.7 Utredningen, som antog namnet Psykiatrilagsutredningen, fick ett antal tilläggsdirektiv8 och slutredovisade därför sitt arbete först 2012 i betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straff- ansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17).

Psykiatrilagsutredningens förslag ledde inte till någon genom- gripande förändring av tvångsvårdslagstiftningen. I stället valde reger- ingen att ta omhand och utreda vissa enskilda frågor vidare. Detta ledde bland annat till en proposition om ordning och säkerhet vid Rättsmedicinalverkets rättspsykiatriska undersökningsenheter (prop. 2013/14:222) och innehöll förslag om förbättrade möjlighe- ter för Rättsmedicinalverket att upprätthålla god ordning och hög säkerhet vid sina rättspsykiatriska undersökningsenheter.

Vidare utarbetades inom Socialdepartementet under 2013 prome- morian Elektronisk kommunikation vid rättspsykiatrisk vård m.m. (Ds 2013:65) med förslag till vissa ändringar angående rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster och rörande kropps- visitation. Förslagen genomfördes och lagändringarna trädde i kraft 2014. Delvis med utgångspunkt från Psykiatrilagsutredningens för- slag utarbetades också inom Socialdepartementet promemorian Del-

5Prop. 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

6SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd, del 1.

7Kommittédirektiv 2008:93.

8Kommittédirektiv 2009:93, 2010:88 och 2011:107.

101

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

SOU 2022:40

aktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28). I promemorian lämnades olika förslag, bland annat lagförslag som syftar till att stärka patientsäkerheten och rättssäkerheten för den som vårdas med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård. Förslagen genomfördes och lagändringarna trädde i kraft 2017.

När det gäller tvångsvård har mycket utvecklingsarbete gjorts av regionerna i samarbete med Sveriges kommuner och regioner (SKR). Under åren 2010–2012 drev SKL9 projektet ”Bättre vård – mindre tvång” utifrån en överenskommelse med regeringen om ett systema- tiskt utvecklingsarbete inom den psykiatriska heldygnsvården. Ut- gångspunkten var att den vård som ges mot någons vilja måste vara planerad, allsidig och kunskapsbaserad. Socialstyrelsen utvärderade överenskommelsen 2013 och bedömde då att satsningen hade haft en positiv inverkan när det gällde att öka ambitionen, ansvarstagan- det och engagemanget. Verksamheterna hade tagit fram rutiner och informationsmaterial för att stärka patientens delaktighet.

År 2013 tillsattes också Bergwallkommissionen med uppdraget att utreda och redovisa rättsväsendets och vårdens agerande i sam- band med de brottmålsprocesser som ledde till att Sture Bergwall dömdes för åtta mord. I kommissionens rapport (SOU 2015:52) läm- nades inga förslag till förändrad lagstiftning. Däremot pekade kom- missionen på behovet av förstärkt kunskapsförsörjning inom rätts- psykiatrin och den psykiatriska tvångsvården.

År 2016 gavs den nationella psykiatrisamordnaren ett tilläggs- direktiv med uppdraget att göra en översyn av tvångsåtgärder mot barn. Uppdraget redovisades 2017 i betänkandet För barnets bästa? (SOU 2017:111) och ledde till vissa lagändringar i syfte att stärka barnrättsperspektivet i tvångsvårdslagstiftningen som trädde i kraft 2020.

9Numera SKR.

102

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

4.3Psykiatrisk tvångsvård – några nyckeltal

4.3.1Allmänt om psykiatri ur ett produktionsperspektiv10

Inom vuxenpsykiatrin var antalet individer i heldygnsvård 57 787 år 2020, att jämföra med 60 425 år 2016. Antal fastställda vårdplatser var 2 929 år 2020, jämfört med 3 036 år 2016. Det kan således kon- stateras att såväl antalet patienter som vårdplatsantalet har varit rela- tivt konstant under den senaste femårsperioden. Antalet vårddagar har emellertid sjunkit successivt, från 1 062 760 dagar år 2011 till 890 907 dagar år 2020. Beläggningsgraden inom vuxenpsykiatrin var 87 procent år 2020, vilket är en minskning med 5 procentenheter sedan 2018. Medelvårdtiden i vuxenpsykiatrisk heldygnsvård var 8,9 dagar.

Inom barn- och ungdomspsykiatrin har antalet individer i hel- dygnsvården minskat under femårsperioden – från 3 348 år 2016 till 2 557 år 2020. Antal fastställda vårdplatser har ökat något, från 143 år 2016 till 148 år 2020. Beläggningsgraden inom barn- och ungdoms- psykiatrin var 71 procent år 2020, vilket är en minskning med 2 pro- centenheter sedan 2018. Medelvårdtiden i barn- och ungdomspsy- kiatrisk heldygnsvård var 9,3 dagar.

Inom rättspsykiatrisk vård har antalet individer i slutenvården endast varierat marginellt under femårsperioden 2016–2020. Det handlar om cirka 2 000 patienter årligen. Även antalet fastställda vård- platser har varit relativt konstant. Beläggningsgraden var 95 procent år 2020, vilket är en ökning med tre procent sedan 2018. Medelvård- tiden inom rättspsykiatrin avviker av lätt insedda skäl stort från övrig psykiatrisk slutenvård och har under senare år varit mellan 5 och 6 år.

4.3.2Patienterna i tvångvården

Antal patienter under perioden 2011–2020

Enligt Socialstyrelsens öppna statistikdatabas baserad på uppgifter från patientregistret, vårdades 12 266 personer i slutenvård med stöd av LPT under 2020. Trenden under den senaste tioårsperioden har varit svagt ökande – år 2011 var motsvarande siffra 11 223. Det ökade

10Uppgifterna i avsnittet är hämtade från Uppdrag psykisk hälsas rapporter (2020), Psykiatrin i siffror. Vuxenpsykiatri – Kartläggning 2020, Psykiatrin i siffror. Barn- och ungdomspsykiatri – Kart- läggning 2020 och Psykiatrin i siffror. Rättspsykiatri – Kartläggning 2020.

103

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

SOU 2022:40

antalet personer kan ha sin grund i en ökad inrapportering till patientregistret av vård enligt LPT under tidsperioden. Det har dock inte gjorts några täckningsgradsjämförelser på den här vården speci- fikt under tidsperioden, eftersom en tillförlitlig källa att jämföra med saknas. Det har över tid varit ungefär lika många män som kvinnor som vårdats i nämnda vårdform. Flest patienter per 100 000 invånare fanns 2020 i Mälardalen (Stockholm, Södermanland, Västmanland) samt i norrlandslänen Västernorrland och Norrbotten. När det gäl- ler öppen tvångsvård med stöd av LPT har det skett en markant ökning under den senaste tioårsperioden – från 957 patienter 2011 till 1 456 patienter år 2020. Ett stort trendbrott skedde 2017.

Antalet barn (0–17 år) som vårdades med stöd av LPT var 207 år 2011 och 352 år 2020, vilket alltså innebär en ökning med nästan 60 procent under tioårsperioden. Att barn vårdas i öppen tvångsvård med stöd av LPT är mycket ovanligt – antalet har varierat mellan 0 (2011, 2012, 2019) och 11 personer (2020).

När det gäller sluten tvångsvård genom LRV syns en svagt ökande trend. År 2011 var antalet patienter i vårdformen 1 602. År 2020 var motsvarande siffra 1 845 patienter. När det gäller LRV är det betyd- ligt fler män – mellan 83 och 85 procent under perioden 2011–2020. Flest patienter per 100 000 invånare finns i Kronoberg och Väster- norrland. Antalet patienter i öppen tvångsvård med stöd av LRV har varierat något över tid, från 442 år 2011 till 550 år 2020. En kraftig ökning skedde 2014–2015 för att sedan återgå till ungefär samma nivå som i början av mätperioden. När det gäller barn rapporterades några få patienter under åren 2011 till 2014 (mellan 5 och 12 patien- ter). Efter 2014 har inga patienter under 18 år registrerats för vård enligt LRV i patientregistret. Dock bör påpekas att färre än 5 indi- vider inte redovisas i registret av sekretesskäl.

Diagnoser

Beträffande diagnoser visar patientregistret att cirka 40 procent av LPT-patienterna under perioden 2015–2019 vårdades med schizo- freni eller andra former av psykossjukdomar som huvuddiagnos. Drygt tre procent tvångsvårdades både för psykisk störning och för missbruk under perioden. Schizofreni var något vanligare bland män än bland kvinnor. Det var 43 procent av männen jämfört med 39 pro-

104

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

cent av kvinnorna som hade den typen av diagnos. Det näst vanli- gaste diagnosavsnittet bland män var psykiska störningar och bete- endestörningar orsakade av psykoaktiva substanser (F10–F19). Drygt en tredjedel (36 procent) hade den typen av diagnoser. Bland kvin- nor var det i stället förstämningssyndrom (F30–F39) som var det van- ligast förekommande diagnosavsnittet med drygt en tredjedel (35 pro- cent) av det totala antalet vårdade kvinnor.

Sju av tio personer av de som har fått diagnoser som var relaterade till störningar orsakade av psykoaktiva substanser var män. Kvinnor dominerade i stället bland personer med vårdtillfällen som hade fått diagnosen personlighetsyndrom och beteendestörningar hos vuxna (F60–F69) där åtta av tio vårdade var kvinnor.

Vårdplan eller samordnad vårdplan vid tvångsvård

Antalet patienter som vårdas med stöd av LPT och för vilka en vård- plan eller samordnad vårdplan upprättats11, har ökat betydligt över tid. År 2011 var antalet 3 708 och år 2020 var motsvarande siffra 7 415. En jämförelse med det totala antalet patienter under samma år visar att det är långt ifrån alla patienter som ges en vårdplan, men att andelen ökat från cirka en tredjedel till drygt hälften av patienterna.

Även inom rättspsykiatrin har det skett en fördubbling av antalet vårdplaner och samordnade vårdplaner under perioden – från 586 år 2011 till 1 130 år 2020.12

Uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd

Enligt 18 a § LPT och 8 § LRV ska chefsöverläkaren, så snart patien- tens tillstånd tillåter det, se till att patienten erbjuds ett uppföljnings- samtal efter genomförd tvångsåtgärd. Bestämmelsen har funnits sedan 2017.

Antalet inrapporterade tillfällen då uppföljningssamtal efter tvångs- åtgärd genomförts har under tioårsperioden ökat från 111 tillfällen år 2011 till 1 299 tillfällen år 2020. Även om det är en kraftig ökning

11Uppgiften avser dels vårdplan enligt 16 § lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) som ska upprättas snarast efter intagning, dels samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångs- vård enligt 7 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128).

12Socialstyrelsens hemsida. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/alla- statistikamnen/psykiatrisk-tvangsvard/, uttag 2022-05-18.

105

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

SOU 2022:40

innebär det att endast ett litet antal av tvångsåtgärderna som genom- förs följs upp med ett samtal. Bara antalet fastspänningar och av- skiljningar inom LPT-vård uppgick år 2020 till 6 644, vilket alltså kan jämföras med att det totala antalet uppföljningssamtal samma år var 1 299. Samma år beslutades dessutom om läkemedelstillförsel utförd under fastspänning eller fasthållande 5 743 gånger.

4.3.3Användning av tvångsåtgärder

Användning av tvångsåtgärder enligt verksamheterna själva

När Inspektionen för vård och omsorg (IVO) genomförde en tillsyn av 65 verksamheter som bedriver tvångsvård 2018, uppgav nära två tredjedelar av verksamheterna att antalet tvångsåtgärder har minskat under de senaste åren. Samma förhållande gäller oavsett om tvångs- vården utförts med stöd av LPT eller LRV. I vissa verksamheter är minskningen marginell medan andra uppskattar att antalet minskat med upp till 70 procent. Verksamheterna uppger att orsaken till minsk- ningen ibland är kopplad till organisatoriska förändringar, som att man numera köper vissa vårdplatser hos andra verksamheter eller att verksamheten har ett minskat antal patientplatser. Det finns dock flera exempel på åtgärder som bidragit till en minskad användning av tvångsåtgärder. Vanligast är åtgärder avseende bemanning och perso- nalens kompetens, men även vårdmiljön och patienternas delaktighet omnämns. Endast fyra verksamheter uppger att antalet tvångsåt- gärder ökat. I två av dessa verksamheter anges ett ökat antal patienter som orsak till ökningen och i en verksamhet anges att ökningen var kopplad till en enskild patient. En verksamhet anger att ökningen tro- ligen beror på att man infört ett digitalt registreringssystem och att det sannolikt fanns en underrapportering av tvångsåtgärder då regi- strering skedde manuellt. Flera verksamheter uppger att antalet fast- spänningar minskat men antalet avskiljningar ökat eller ligger på samma nivå. Många uppger också att det är enstaka patienter som står för en mycket stor del av antalet tvångsåtgärder.13

13Inspektionen för vård och omsorg. 2018. Sammanställning av iakttagelser från nationell till- syn av tvångsåtgärder inom psykiatrisk tvångsvård 2018.

106

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

Användning av tvångsåtgärder enligt Patientregistret

Nedan redovisad statistik grundar sig på uppgifter från patientregist- ret och inkluderar uppgifter om de patienter som vårdats genom lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, samt vilka diagnoser och tvångsåtgär- der som getts.

Kvaliteten i tvångsvårdsuppgifterna har förbättrats årligen sedan 2009 då Socialstyrelsen började ta in uppgifterna, men statistiken är fortfarande osäker. Trender eller jämförelser mellan län ska göras med försiktighet. Antalet patienter inom lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, och lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV, har ökat, men detta beror enligt Socialstyrelsen sannolikt inte på en reell ökning utan på en förbättring av inrapporteringen. Detsamma gäller tvångsåtgärder som ser ut att ha ökat dramatiskt, vilket antas bero på en bättre rappor- tering. Generellt sett så antas antalet patienter som vårdats inom LPT och LRV vara en mer tillförlitlig uppgift än antalet tvångsåtgärder. Båda uppgifterna ökar i antal varje år vilket tyder på en förbättrad inrapportering år för år.14

Fastspänning

Förutsättningarna för fastspänning av vuxna patienter regleras i 19 § LPT och i 8 § LRV samt för patienter som är under 18 år i 19 a § LPT och i 8 § LRV.

Antalet beslut om fastspänning inom vård enligt LPT har under tioårsperioden 2011–2020 varierat relativt stort. Under första halvan av den aktuella perioden ökade antalet fastspänningar från 2 882 per år till 4 304 per år. Därefter var trenden sjunkande, dock inte ner till de lägsta nivåerna. Antalet beslut var 2020 totalt 3 343, vilket är lägre än toppnoteringen men högre än den lägsta nivån. Mätt som antal patienter syns också en ökning – från 960 patienter år 2011 till 1 251 patienter år 2020. Långa fastspänningar, definierat som 72 timmar eller mer, förekom mellan åren 2011 och 2016 i en omfattning av några hundra tillfällen per år. Den högsta siffran uppmättes 2012 med 254 sådana långa fastspänningar. Fördelningen mellan kvinnor och män är relativt jämn över tid.

14Socialstyrelsens hemsida. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/alla- statistikamnen/psykiatrisk-tvangsvard/, uttag 2022-05-18.

107

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

SOU 2022:40

Antal inrapporterade beslut om fastspänning av barn (0–17) inom LPT-vård uppvisar en markant ökning över tid – från 134 år 2011 till 329 år 2020. Huruvida ökningen är reell eller beror på ökad inrap- portering är dock svårt att fastställa.

Inom rättspsykiatrisk vård har antalet fastspänningar successivt minskat under tioårsperioden – från 385 år 2011 till 219 år 2020. Den tydligaste minskningen har skett sedan 2013. Det är lika många eller fler kvinnor som blir föremål för fastspänning inom rättspsykiatrin, vilken innebär att kvinnor är kraftigt överrepresenterade när det gäl- ler dessa beslut, eftersom andelen kvinnliga patienter i rättspsykiatrisk vård totalt sett är endast cirka 15 procent.

Avskiljning

Förutsättningarna för beslut om att hålla en patient avskild från andra patienter regleras i 20 § LPT samt 8 § LRV för vuxna patienter och i 20 a § LPT samt 8 § LRV för patienter under 18 år.

Under perioden 2011–2020 har det skett en markant ökning av antalet beslut om avskiljning. År 2011 var antalet beslut 1 665 och år 2020 var motsvarande siffra 3301, vilket således innebär en fördubb- ling av användningen av denna åtgärd. Högst antal avskiljningar rap- porterades 2019, därefter kan en viss minskning noteras. Det är fler män än kvinnor som avskiljs – 2020 var fördelningen 1 742 män och 1 559 kvinnor. Det kan även noteras en kraftig ökning av antalet patienter – från 475 år 2011 till 1 173 år 2020. I början av mätperio- den var det något fler kvinnor men sedan 2015 är det fler män som avskiljs.

Antalet inrapporterade avskiljningar av barn (0–17) var år 2011 endast 20, att jämföra med 148 år 2020. I likhet med övrig statistik i patientregistret är det inte möjligt att säkerställa om ökningen är orsakad av ökad inrapportering eller av en faktisk ökad användning av tvångsåtgärden avskiljning.

Inom den rättspsykiatriska vården har utvecklingen också inne- burit en ökning av antalet avskiljningar, dock inte lika påtaglig som inom psykiatrisk tvångsvård. Inom rättspsykiatrin har det skett en ökning från 891 rapporterade beslut 2011 till 1 068 beslut per år 2020. Det är klart fler män både mätt i åtgärder och antal patienter. Enligt Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister ökar andelen patienter

108

SOU 2022:40

Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge

som blir föremål för avskiljning sakta medan andelen patienter som blir föremål för andra ingripande insatser som fastspänning och tvångs- medicinering minskar.15

Läkemedelstillförsel utförd under fastspänning eller fasthållande

Förutsättningarna för behandling utan samtycke regleras i 17 § LPT samt 6 § LRV. Förutsättningarna för fastspänning av vuxna patienter regleras i 19 § LPT samt i 8 § LRV och för patienter som är under

18år i 19 a § LPT samt i 8 § LRV. Inrapporteringen till patientregist- ret av uppgifter om läkemedelstillförsel utförd under fastspänning eller fasthållande till patientregistret avser således situationer när vården kombinerar åtgärder som regleras i olika bestämmelser. Lag- stödet för detta tillvägagångssätt diskuteras närmare i kapitel 6.

Inom den psykiatriska tvångsvården som bedrivs med stöd av LPT fattades under perioden 2011–2020 beslut om läkemedelstill- försel utförd under fastspänning eller fasthållande i mellan drygt

3000 och knappt 6 000 situationer per år. Tillämpningen av bestäm- melserna på detta sätt har ökat från 3 171 tillfällen per år 2011 till

5743 tillfällen per år 2020. Antalet patienter har under motsvarande period ökat från 1 452 beslut 2011 till 2 330 beslut 2020. Det var i genomsnitt något fler kvinnor än män som var föremål för sådana beslut. Motsvarande siffror för rättspsykiatrin är 126 inrapporterade tillfällen 2011 och 169 tillfällen 2020, vilket således är en inte obetyd- lig ökning över tioårsperioden.

Inskränkning av elektronisk kommunikation

Förutsättningarna för inskränkning av elektronisk kommunikation regleras i 20 b § LPT (8 § LRV).

År 2011 rapporterades 156 tillfällen då inskränkning av elektro- nisk kommunikation beslutats inom sluten tvångsvård med stöd av LPT. Motsvarande siffra för 2020 var 355, vilket innebär att det skett mer än en fördubbling av antalet sådana beslut under den senaste tioårsperioden. Motsvarande siffror för den rättspsykiatriska vården indikerar inte samma ökning – 110 tillfällen år 2011 jämför med 139 år 2020. Dock fanns det enstaka år under perioden med avsevärt

15RättspsyK, Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister. 2021. Årsrapport 2020.

109

5Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

5.1Utredningens uppdrag

Regeringen anger i utredningsdirektivet att barnperspektivet eller barnrättsperspektivet inte återspeglas i tvångslagarna annat än in- direkt eftersom det i 1 § LPT hänvisas till HSL och PL, i vilka barn- rättsperspektivet finns reglerat. Vidare pekar regeringen på att Barn- konventionsutredningen i betänkandet Barnkonventionen och svensk rätt (SOU 2020:63) har konstaterat att svensk lagstiftning inte överensstämmer med artikel 37 c, eftersom den inte säkerställer att alla barn som hålls i förvar (utan en förälder) eller som tvångsvårdas med stöd av LPT eller LRV hålls avskilda från vuxna, såvida det inte bedöms vara till barnets bästa att inte göra detta. I syfte att stärka barnets rättigheter i samband med tvångsvården anser regeringen att det är angeläget med en analys av hur bestämmelserna i denna del kan genomsyras av ett barnrättsperspektiv. Utredningens uppdrag är mot denna bakgrund att analysera och ta ställning till om det ska införas ett krav på att barn som vårdas enligt LPT eller LRV, samt i förekommande fall med stöd av HSL, inte får vårdas tillsammans med vuxna eller endast får vårdas med vuxna om det kan anses vara för barnets bästa, och lämna nödvändiga författningsförslag.1

Utöver utredningsdirektivet kan propositionen 2019/20:84 För- bättringar för barn inom den psykiatriska tvångsvården ge viss ytterli- gare vägledning om bakgrunden till uppdraget. I propositionen skriver regeringen att utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård (syftande på Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa, dir. 2016:106) föreslog att det skulle införas en bestämmelse om att barn inte får

1Kommittédirektiv 2021:36.

111

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

vårdas tillsammans med vuxna om det inte i det enskilda fallet be- döms vara förenligt med barnets bästa. Regeringen skriver att den anser att barn som är frihetsberövade inte ska vårdas tillsammans med vuxna, om det inte anses vara till barnets bästa. I utredningen sak- nades dock, enligt regeringen, resonemang om hur förslaget förhål- ler sig till hälso- och sjukvårdslagen (HSL). För att kunna gå vidare med förslaget krävs enligt regeringen ytterligare beredningsunder- lag.2 Det kan antas att behovet av ytterligare beredningsunderlag är skälet till att denna utredning fått uppdraget att åter utreda frågan.

5.2Övergripande utgångspunkter och analys

5.2.1Inledande kommentar

Utredningen har tolkat direktivet så att regeringen anser att nuva- rande bestämmelser om barnets rättigheter i HSL, PL och konven- tion om barnets rättigheter (barnkonventionen)3, sammantaget inte är tillräckliga för att säkerställa att den psykiatriska tvångsvården genomsyras av ett barnrättsperspektiv. Den fråga som direktivet specifikt avser är huruvida barn som tvångsvårdas ska hållas åtskilda från vuxna. När det gäller den frågan tolkar utredningen direktivet så att regeringen inte anser att barnkonventionen är fullt ut transfor- merad in i relevant lagstiftning. Utredningen har mot denna bak- grund valt att analysera och därefter ta ställning till om det, utifrån målsättningen att stärka barnets rättigheter i tvångsvården, vore ända- målsenligt att införa en särskild bestämmelse i LPT och LRV som reglerar att tvångsvårdade barn inte ska placeras tillsammans med vuxna och hur en sådan bestämmelse i sådant fall skulle förhålla sig till övrig hälso- och sjukvårdslagstiftning, i första hand HSL.

2Prop. 2019/20:84 Förbättringar för barn inom den psykiatriska tvångsvården.

3Lag (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter.

112

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

5.2.2Hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen gäller även vid tvångsvård

Även om det kan förefalla överflödigt vill utredningen inledningsvis understryka att psykiatrisk tvångsvård, i likhet med all annan vård, ska bedrivas med utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen och patient- lagen. Även regeringen har i tidigare sammanhang påpekat att en viktig utgångspunkt för lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård är att den ska utgöra ett komplement till den grundläggande regler- ingen i hälso- och sjukvårdslagen som är tillämplig på all psykiatrisk vård. Tvångsvårdslagstiftningen sätter således inte HSL:s grundregler ur spel. En tvångsföreskrift ger stöd för att tillämpningen av HSL:s vårdprinciper på visst sätt och i viss utsträckning begränsas. Den ska emellertid inte innebära att man därutöver frångår vad HSL ger ut- tryck för. Vården av tvångsintagna kan inte bedrivas med bortseende från kraven på samråd så långt det är möjligt samt på respekt för patientens självbestämmande och integritet.4

Tvångsvård innebär inte att kraven på en god vård upphör

HSL är en målinriktad ramlag, vilket betyder att den innehåller övergripande mål och riktlinjer för hälso- och sjukvården. Den ska inte detaljstyra verksamheten eftersom huvudmännen utifrån den kommunala självstyrelsen ska ha viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Ett centralt begrepp i HSL är god vård. För att uppfylla kraven på en god vård ska hälso- och sjuk- vården särskilt vara

–av god kvalitet med god hygienisk standard,

–tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet,

–vara lätt tillgänglig,

–bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt

–främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen.

4Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvångsvård, m.m., s. 75.

113

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

Där hälso- och sjukvård bedrivs ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. HSL ställer också krav på att kvaliteten i verksamheten systema- tiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras.5

Patientlagen (PL) ska främja patientens integritet, självbestäm- mande och delaktighet. Lagen bygger huvudsakligen på de skyldig- heter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har. Den innehåller bestämmelser som rör patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens utformning. PL innehåller bland annat bestämmelser om tillgänglig- het, information, samtycke, delaktighet, fast vårdkontakt och indivi- duell planering. Vidare finns bestämmelser om bland annat val av be- handlingsalternativ, ny medicinsk bedömning, synpunkter, klagomål och patientsäkerhet.6

Skyldigheten att särskilt beakta barnets bästa gäller även vid tvångsvård

Av 5 kap. 6 § HSL, framgår att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. En likalydande bestämmelse finns i 1 kap. 8 § PL. Regleringen i HSL och PL utgår från barnkonven- tionen. Regeringen har ansett att barnets bästa ska vara vägledande i de svåra ställningstaganden som behöver göras inom hälso- och sjuk- vårdens verksamheter. Avsikten med bestämmelserna är att fram- hålla att hälso- och sjukvårdens aktörer inom alla delar av vårdked- jan, även vid rent organisatoriska beslut, ska göra en bedömning av vilka konsekvenser besluten har för barn och vad som behövs för att barn ska ges hälso- och sjukvård på ett sätt som är anpassat till bar- net. I bedömningen ska vad som är barnets bästa beaktas.7 Som fram- gått ovan upphör inte bestämmelserna i HSL och PL om barnets bästa att gälla vid tvångsvård. Att dessa bestämmelser gäller all psykiatrisk vård, det vill säga även vid vård enligt LPT och LRV, framgår av 1 § LPT.

55 kap. 1, 2 och 4 §§ Hälso- och sjukvårdslag (2017:30).

6Patientlag (2014:821).

7Prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag.

114

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

5.2.3Barnkonventionen ställer krav på vårdgivare som bedriver tvångsvård

Sedan den 1 januari 2020 gäller barnkonventionen som svensk lag.8 Barnkonventionen antogs av FN 1989. Sverige anslöt sig 1990 och har sedan dess varit folkrättsligt bundet av konventionen och bestäm- melserna i den. Syftet med att göra barnkonventionen till lag är att den ska få ett större genomslag i praktiken. Prövningar i domstol och annan rättstillämpning efter införandet kan förtydliga hur barn- konventionen som nationell lag kan komplettera annan lagstiftning, och vilken betydelse det kan få för verksamheter inom vård och om- sorg.

Regeringen beslutade den 15 mars 2018 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att genomföra en kartläggning för att belysa hur svensk lagstiftning och praxis överensstämmer med FN:s kon- vention om barnets rättigheter. Utredningen redovisade sitt uppdrag i november 2020. Beträffande artikel 37 konstaterade utredningen att svensk lagstiftning inte säkerställer att alla barn som hålls i förvar (utan en förälder) eller som tvångsvårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård (LRV) hålls avskilda från vuxna, såvida det inte be- döms vara till barnets bästa att inte göra detta. Detta överensstäm- mer inte med artikel 37 (c).

Barnkonventionsutredningen kommenterar innebörden av barn- konventionens krav på att varje barn ska hållas åtskilt från vuxna. Som ett led i kravet på en human behandling ingår principen om att varje frihetsberövat barn som huvudregel ska hållas åtskilt från vuxna. Om det bedöms vara till barnets bästa ska barnet däremot inte hållas åtskilt från vuxna. I artikeln ges ingen vägledning om när det kan vara. En bedömning av barnets bästa bör ske i varje enskilt fall. I före- kommande fall ska även artikel 9.1, om ett barns åtskiljande från sina föräldrar, beaktas. Denna del av artikel 37 har sin motsvarighet i den internationella konventionen om medborgerliga och politiska rät- tigheter (artiklarna 10.2 [b] och 10.3). De bestämmelserna är emel- lertid mer långtgående än artikel 37 c och stadgar att ungdomsbrotts- lingar ska hållas åtskilda från vuxna och ges en efter deras ålder och rättsliga ställning anpassad behandling. Samtidigt är de mer begrän- sade, eftersom de endast omfattar unga lagöverträdare. Även Peking-

8Lagen (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter.

115

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

reglerna (reglerna 13.4 och 26.3), som också rör unga lagöverträdare, innehåller liknande bestämmelser som de i artikel 37 i barnkonven- tionen.

Barnkonventionsutredningen skrev att den, när det gäller förvar, konstaterat att bestämmelsen om att ett barn som huvudregel ska hållas åtskilt från vuxna inte endast rör straffrättsliga förfaranden. Bestämmelsen är även tillämplig vid andra slags frihetsberövanden, såsom exempelvis sluten psykiatrisk tvångsvård.

Barnkonventionsutredningen ansåg att det bör framgå av lag- stiftningen att ett barn som vårdas och frihetsberövats med stöd av LPT eller LRV inte ska vårdas tillsammans med vuxna, om det inte anses vara till barnets bästa, för att regleringen ska stämma överens med artikel 37 (c) i barnkonventionen. Barnkonventionsutredningen ansåg att lagstiftningen i denna del inte stämmer överens med kon- ventionen, eftersom en sådan bestämmelse saknas.9

5.2.4Att barn tvångsvårdas tillsammans med vuxna är ovanligt, men förekommer

Vad vet vi då om i vilken utsträckning det förekommer att barn tvångsvårdas tillsammans med vuxna i Sverige i dag? I mitten av 2010-talet uppmärksammades bland annat i media att det förekom att minderåriga flickor och unga kvinnor med grovt självskadebete- ende placerades på vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård. Pla- ceringarna ledde till en omfattande debatt och kritik. Enligt uppgif- ter till utredningen, bland annat från SKR:s nätverk för ledning och styrning i psykiatrin, har dessa placeringar minskat betydligt under senare år. Däremot förekommer det i enstaka fall att barn döms till rättspsykiatrisk vård och då placeras på en LRV-inrättning bland vuxna patienter.

Den nationella psykiatrisamordnaren skrev 2017 att nästan 20 pro- cent av de drygt 300 barn som under 2016 vårdades med stöd av LPT var placerade tillsammans med vuxna.10 När IVO genomförde en nationell tillsyn 2018 fick samtliga verksamheter som ingick i till- synen redogöra för om barn tvångsvårdas tillsammans med vuxna. Tillsynen gjordes på 65 enheter. Enligt IVO:s rapport förekommer

9SOU 2020:63 Barnkonventionen och svensk rätt.

10SOU 2017:111 För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård, s. 219.

116

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

det i 15 regioner att barn tvångsvårdas tillsammans med vuxna även om många uppger att det sker mycket sällan. Hälften av de verk- samheter (enheter) som ingått i tillsynen uppger att barn inte tvångs- vårdas tillsammans med vuxna. I åtta verksamheter kan barn tvångs- vårdas på en vuxenpsykiatrisk avdelning men då i en separat del av avdelningen. Många verksamheter uppger att BUP och vuxenpsy- kiatrin samverkar, i vissa fall finns också avtal och rutiner som re- glerar samverkan. Hur samverkan ser ut varierar. Då en patient under 18 år tvångsvårdas på en vuxenpsykiatrisk avdelning kan en läkare från BUP i vissa fall fungera som konsult och i andra fall gör läkaren dagliga bedömningar. I vissa verksamheter följer personal från BUP med om behov och möjlighet finns, i andra verksamheter närvarar personal från BUP under hela vårdtiden. I en region uppger verk- samheterna att det finns ett behov av att utveckla samarbetet mellan vuxenpsykiatrin och BUP. Ett samarbetsdokument kan finnas men det fungerar ändå inte alltid. Ett tiotal verksamheter uppger att man inte har någon särskild rutin och att personalen inte har någon särskild kunskap om att tvångsvårda barn.11

Enligt SKR:s publikation ”Psykiatrin i siffror 2020” vårdades 455 personer under 18 år med stöd av LPT under 2020. Som jämförelse var antalet patienter 0–17 år som vårdades med stöd av LPT enligt Socialstyrelsens patientregister 342. En ungefärlig uppskattning av antalet barn som vårdats med stöd av LPT under de senaste åren är således 350–450 individer per år. Enligt nämnda publikation från SKR var det 4 av 21 regioner som saknade slutenvårdsenheter för barn- och ungdomspsykiatri 2020. På frågan om barn- och ungdomspsy- kiatrin har möjlighet att använda platser inom vuxenpsykiatri svarade en majoritet av regionerna att detta var möjligt, men med lite olika förtydliganden. Särskilda och avskilda vårdplatser för barn på vuxen- avdelningar är exempelvis en modell i flera regioner. Förutsatt att det finns barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens att tillgå blir dessa platser i praktiken en form av slutenvårdsavdelningar för barn- och ungdomspsykiatri.

Socialstyrelsen har med stöd av data från patientregistret upp- skattat hur många barn som har vårdats under år 2020 med en psy- kiatrisk huvuddiagnos och med stöd av LPT på en annan avdelning eller vårdinrättning än en BUP-klinik. Det handlar uteslutande om

11Inspektionen för vård och omsorg (IVO). 2018. Sammanställning av iakttagelser från natio- nell tillsyn av tvångsåtgärder inom psykiatrisk tvångsvård 2018.

117

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

barn mellan 10 och 17 år. Totalt 369 barn vårdades enligt sluten LPT med en psykiatrisk huvuddiagnos. 66 av dessa barn vårdades vid något tillfälle under året enligt LPT på en annan klinik än BUP.12 Det kan till exempel ha varit på en beroendeklinik (där även Maria ung- dom ingår enligt gällande klassificeringssystem för vårdenheter) eller på en vuxenpsykiatrisk klinik, som även kan vara en specialiserad ätstörningsklinik för patienter i alla åldrar, men där barnen har en egen avdelning. Därutöver bör påpekas att statistiken avser patienter som var minderåriga vid inskrivningstillfället, men som kan ha fyllt 18 år under det år som studerats. Sammanfattningsvis kan konsta- teras att det är svårt att, baserat på befintlig statistik och tillsyns- rapporter,med säkerhet säga i vilken omfattning det förkommer att barn placeras bland vuxna i en sådan vuxenpsykiatrisk vårdmiljö där det finns risk att barnen upplever obehag eller otrygghet till följd av placeringen.

5.2.5Tidigare kartläggningar av hur barn upplever att vårdas med tvång tillsammans med vuxna

För att få kunskap om hur barn upplever det att vårdas med tvång tillsammans med vuxna, i de fall det förekommer, har flera utred- ningar och myndigheter under den senaste tioårsperioden genomfört intervjuer med barn. Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård träffade exempelvis under 2017 barn med erfarenhet av vård på vuxenpsykiatrisk avdelning. Enligt barnen själva har skälet till placeringen varit att platser har saknats inom barn- och ungdomspsykiatrin, alternativt att barn- och ungdomspsykiatrin har bedömt att de inte kunnat hantera barnens utåtagerande beteende. Barnens upplevelse är enligt den utredningen att kulturen på de vuxenpsykiatriska enheterna är väsentligt hårdare än inom barn- och ungdomspsykiatrin och att det har varit svårt att anpassa sig till dessa förhållanden. Vården på de vuxenpsykiatriska vårdenheterna har inte sällan medfört obehag och rädsla, eftersom barnen tvingas vistas med patienter som är betydligt äldre och inte sällan med allvarlig psykisk sjukdom. Denna bild bekräftas i Barnombudsmannens (BO)

12Uppgifterna är hämtade från ett ännu ej publicerat material som Socialstyrelsen delgivit utredningen underhand.

118

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

rapport om samhällets stöd till barn vid psykisk ohälsa.13 Inom ramen för granskningen träffade BO barn som vårdats inom vuxen- psykiatrin och som uttryckte att det var en källa till rädsla, frustra- tion och ibland ilska att vårdas mot sin vilja tillsammans med vuxna patienter.

FN:s barnrättskommitté har uttalat att det finns gott om bevis för att placering av ett barn på anstalter för vuxna äventyrar barnets grundläggande säkerhet, välbefinnande samt förmåga att i framtiden hålla sig undan brott och återanpassas till samhället. Enligt kommit- tén bör undantaget från huvudregeln att barn ska vara åtskilda från vuxna tolkas snävt. Kommittén har i detta sammanhang uttalat att det som är lättast för en stat inte får väga tyngre än barnets bästa. Kommittén har även uttalat att bestämmelsen inte bör tolkas på så vis att ett barn så snart det fyllt 18 år ska flyttas till en institution för vuxna. En bedömning av vad som är det bästa för det enskilda barnet bör ske och vägas mot vad som är bästa för övriga barn på institu- tionen.14

5.2.6Barns upplevelser av att vårdas i vuxenpsykiatrin

– en analys av några olika situationer

Utredningen har under 2021 genom dialog med föreningen Tilia tagit del av berättelser och beskrivningar av typiska situationer då tvångsvård av barn skett på vuxenpsykiatriska avdelningar. I det föl- jande beskrivs några sådana situationer, utifrån hur patienterna upp- levt det. Mot bakgrund av att regeringen uttryckt att det i tidigare utredningsförslag i denna fråga saknats resonemang om förhållandet till HSL, har utredningen valt att även kommentera detta.

Ett första exempel handlar om ett äldre barn som snart ska fylla

18 år och som har behov av att successivt förbereda sig för vård inom vuxenpsykiatrin. Patienten vårdas därför, även med tvång, tillsam- mans med andra vuxna inom den vuxenpsykiatriska slutenvården och kan på detta sätt bygga upp en trygghet med den personal som arbetar där. Genom ett samarbete mellan BUP och vuxenpsykiatrin förbereds barnet på de ramar, förhållningssätt och den vårdmiljö som präglar den vuxenpsykiatriska slutenvården. I en sådan situation är

13Barnombudsmannen. 2014. Bryt Tystnaden – barn och unga om samhällets stöd vid psykisk ohälsa, årsrapport.

14SOU 2020:63 Barnkonventionen och svensk rätt, volym 3, s. 1410.

119

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

den lösning som vården tillämpar i samverkan mellan olika enheter och i dialog med patienten, sannolikt mer i enlighet med HSL:s krav på god vård och barnets bästa än om patienten utan förberedelser skulle stannat på BUP och sedan flyttats den dag patienten uppnått den kronologiska åldern 18 år.

Ett annat exempel är ett äldre barn som lider av komplex pro- blematik med gravt självskadebeteende. Patienten upplever själv att BUP-personalen inte har tillräcklig erfarenhet av patientens sjukdom och därmed inte kompetens att möta patientens behov. Brist på stra- tegier att hantera svåra situationer leder till ökat utåtagerande från patientens sida och därmed fler tvångsåtgärder. Patienten upplever att personalen på den vuxenpsykiatriska avdelningen har större er- farenhet och kan utarbeta strategier i dialog med patienten, vilket minskar behovet av tvångsåtgärder. Även i detta exempel är det sannolikt mer i enlighet med god vård och barnets bästa att tvångs- vårda patienten på en vuxenpsykiatrisk avdelning, även om det inne- bär en vårdmiljö där det också finns vuxna patienter. Dock bör påpekas att 5 kap. 2 och 4 §§ HSL föreskriver att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för god vård ska kunna ges samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fort- löpande ska utvecklas och säkras. Om det förhåller sig på det sätt som patienten beskriver, det vill säga att personal på BUP saknar erfarenhet och strategier för att möta patientens behov, bör detta i första hand åtgärdas genom kompetensutvecklingsinsatser och/eller rekrytering av personal med relevant kompetens. Här krävs emel- lertid ett pragmatiskt förhållningssätt för att tillgodose barnets bästa i den enskilda situationen. Innan kompetensutvecklingsinsatser gjorts på BUP förefaller dock vård på en avdelning där personal med ade- kvat kompetens finns, vara mer i enlighet med barnets bästa än att upprätthålla en strikt princip om att barn inte ska vårdas tillsammans med vuxna.

Ett antal ytterligare exempel finns på patienter som vid åter- kommande inläggningar rutinmässigt skrivs in på BUP, trots att patien- ternas tillstånd dokumenterat försämras mer av vård på BUP än av vård på en vuxenpsykiatrisk avdelning. I några fall har önskemål om direkt inskrivning på en vuxenavdelning förts in i patientens vård- plan, vilket förändrat rutinen och därmed underlättat för patienten. Det finns också exempel där flera unga patienter med liknande pro- blematik vårdats tillsammans på en BUP-avdelning, vilket försvårat

120

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

tillfrisknandet därför att patienterna påverkat varandra och utvecklat destruktiva beteenden på grund av att de vårdats tillsammans. Det finns exempel där det varit avgörande för resultatet av en patients vård att bli förflyttad till en vuxenpsykiatrisk avdelning när situatio- nen motiverat beslut om tvångsåtgärder. Endast genom att patienten hindras att interagera med sina medpatienter på BUP-avdelningen, kan en eskalering av det akuta tillståndet undvikas. I ett av exemplen har patienten dock behållit sin kontakt med personal på BUP för att säkerställa kontinuitet och trygghet över tid. Även i dessa situatio- ner bör bestämmelserna i HSL om god vård och barnets bästa kunna motivera en placering på en vuxenpsykiatrisk avdelning.

Dessa exempel beskriver patientupplevda vårdsituationer där tvångsvård av barn tillsammans med vuxna i praktiken utgör en för- utsättning för att kunna uppfylla HSL:s krav på god vård och barnets bästa. Dock finns det också vittnesmål om det motsatta, det vill säga när placeringen inneburit att barn upplevt situationen som otrygg eller traumatisk. Ett exempel handlar om en flicka i sextonårsåldern som enligt patienten själv vårdats på vuxenpsykiatrisk avdelning på grund av platsbrist på BUP. En vårdmiljö med psykotiska vuxna manliga patienter som bankar och skriker, slår huvudet i väggarna och uppträder aggressivt och hotfullt, upplevs av patienten som mycket obehagligt. Patienten vägrar lämna sitt rum och upplevel- serna grundlägger en rädsla för att söka sig tillbaka till vården. För- utsatt att skälet till placeringen var det som patienten i exemplet angav, är vårdgivarens beslut om placering uppenbart i strid med gäl- lande lagstiftning. Den situation som uppstår på vuxenavdelningen kan inte anses uppfylla HSL:s krav på trygghet (god vård) och pla- ceringen står av allt att döma i strid med såväl bestämmelser om bar- nets bästa i HSL och PL som artikel 37 c i barnkonventionen. Det bör påpekas att avvägningen som vårdgivaren i en sådan situation kan tvingas göra är att antingen placera barnet på en vuxenavdelning i regionen, eller placera barnet i en annan region där ledig kapacitet finns. Vad som är till barnets bästa i en sådan situation kan bero på en rad faktorer, såsom det geografiska avståndet, ett nytt sammanhang med ny personal, sämre möjligheter för föräldrar och närstående att besöka patienten med mera. Det kan dock konstateras att grund- orsaken till att vårdgivaren tvingas välja mellan två alternativ som båda kan innebära otrygghet för patienten är resurs- och kapacitets- brist. Regionen har därmed inte organiserat verksamheten i enlighet

121

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

med 5 kap. 4 § HSL som föreskriver att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för god vård ska kunna ges.

Ett ytterligare exempel är ett barn som vårdades på en vuxen- avdelning med motiveringen att vårdbehovet ställde krav på särskild specialistkompetens som endast fanns på vuxenavdelningen. Barnet upplevde dock vistelsen som traumatisk. Barnet hade lång erfarenhet av vård på en BUP-avdelning med en barnanpassad vårdmiljö, inklu- dering av föräldrar och en mer barn- och ungdomsanpassad kultur avseende bemötande och kommunikation. Vårdmiljön och bemötan- det på vuxenavdelningen var mycket annorlunda och kontrasten ledde till att patienten hade svårt att ta till sig såväl information som vård- insatser. I en sådan situation kan en målkonflikt uppstå mellan de olika värden som tillsammans definierar innebörden av god vård. Socialstyrelsen har utvecklat nationella indikatorer för begreppet god vård. En god vård utmärks av att insatserna ska vara kunskaps- baserade och ändamålsenliga, säkra, patientfokuserade, effektiva och jämlika, samt att hälso- och sjukvård ska ges i rimlig tid. Att vården ska vara av god kvalitet kan i vissa situationer endast säkerställas genom att patienten placeras där specialistkompetens finns att tillgå. Sam- tidigt ska vården tillgodose patientens behov av trygghet, kontinui- tet och säkerhet, vilket exemplet visar kan vara svårt att uppfylla när ett barn placeras på en avdelning med vuxna patienter.

Slutligen vill utredningen uppmärksamma en situation som enligt föreningen Tilia återkommande uppstår, nämligen att vuxna patien- ter vårdas på BUP-avdelning därför att den kan erbjuda en mer lämp- lig vårdmiljö. Det kan handla om unga vuxna i 18–20-årsåldern som har erfarenhet av barn- och ungdomspsykiatrin och som har en in- arbetad relation till personal och känner en trygghet i vårdmiljön. Ställt på sin spets blir konsekvensen av en sådan placering dock att övriga barn på BUP-avdelningen vårdas tillsammans med en vuxen. Utredningen kan konstatera att sannolikt inte är en sådan situation där en ung vuxen person vårdas tillsammans med ett antal barn som barnkonventionens artikel 37 c tar sikte på. Detta exempel belyser ytterligare problemet med bestämmelser som utgår från kronologisk ålder. Med viss flexibilitet avseende patienternas kronologiska ålder kan vårdgivaren anpassa vårdmiljön till den enskilde patientens behov.

122

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

5.2.7Avvägning mellan det enskilda barnets bästa och andra barns bästa – ett exempel

Utredningen har haft en dialog och inhämtat underlag från flera olika nätverk med verksamhetsföreträdare för psykiatrisk tvångsvård. Dia- log har bland annat förts med SKR:s nätverk för ledning och styrning i psykiatrin och Nationellt nätverk för verksamhetschefer och chefs- överläkare inom vuxenpsykiatrin som leds av Region Halland. Ett exempel som delgivits utredningen handlar om en situation med en kraftigt utåtagerande patient i 16-årsåldern där polis tillkallats och där patienten var tvungen att handfängslas och förses med så kallad spotthuva. Vid tidpunkten saknades flera avgörande förutsättningar för att vårda patienten på en BUP-avdelning. Bedömningen gjordes att säkerheten inte kunde garanteras, att personal med erfarenhet av sådana patienter saknades samt att andra patienter på avdelningen (barn) skulle uppleva kontakten med den aktuella patientens som skrämmande. Patienten placerades därför något eller några dygn på en vuxenpsykiatrisk avdelning till dess att tillståndet stabiliserats. Enligt den region som beskrev fallet inträffar liknande situationer en till två gånger per år. Detta exempel belyser enligt utredningen kom- plexiteten i bedömningen av barnets bästa. Även Barnrättskommit- tén har pekat på behovet av viss flexibilitet.15 När barnets bästa väl bedömts och fastställts kan det tänkas stå i konflikt med andra intressen eller rättigheter, till exempel andra barns. En bedömning av vad som är det bästa för det enskilda barnet bör ske och vägas mot vad som är bästa för övriga barn på institutionen. Även om den patient som i det aktuella fallet skulle placeras kan ha upplevt vårdmiljön på vuxenavdelningen som hårdare och mer repressiv än miljön på BUP, så måste en avvägning även göras av andra hänsyn, däribland andra barns bästa. Säkerhet och trygghet är centrala kriterier för god vård. Skulle patienten i det aktuella tillståndet placerats bland andra yngre barn, hade det sannolikt inte varit i enlighet med kravet att erbjuda dessa andra barn en god vård.

15SOU 2020:63 Barnkonventionen och svensk rätt, volym 3, s. 1709.

123

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

5.2.8Är det ändamålsenligt med en bestämmelse om var tvångsvårdade barn ska placeras?

De exempel som redovisas i föregående avsnitt belyser enligt utred- ningen komplexiteten i frågan om tvångsvårdade barns placering. Att artikel 37 c i barnkonventionen inte transformerats till svensk lagstiftning genom en särskild bestämmelse i LPT och LRV har, som framgått, påtalats som en brist i olika sammanhang. Regeringen har tydligt tagit ställning för fortsatt transformering av barnkonventio- nen till svensk lagstiftning. Det kan i sig vara ett argument för att lämna ett sådant förslag. Dock bör ett ställningstagande för en sådan bestämmelse också bygga på slutsatsen att detta verkligen också i sak är ändamålsenligt för att stärka barnperspektivet och barnets rättig- heter i tvångsvården. En bestämmelse om att hålla barn och vuxna åtskilda blir styrande för hur vårdgivaren väljer att organisera verk- samheten, vilket också måste anses vara själva syftet. Frågan är då hur den bedömning som vårdgivaren är skyldig att göra av vad som är god vård och barnets bästa i den enskilda situationen, skulle på- verkas av en sådan bestämmelse? Finns det en risk att bestämmelsen kan hindra vårdgivaren att organisera verksamheten på det mest ända- målsenliga sättet i relation till vad som föreskrivs i HSL och PL om god vård och barnets bästa? Exemplen i föregående avsnitt visar enligt utredningen att den möjlighet som enligt barnkonventionens arti- kel 37 c finns att göra avsteg från huvudregeln med hänvisning till barnets bästa, sannolikt skulle behöva åberopas relativt ofta. I dag är tvångsvårdslagstiftningen neutral i fråga om var patienter ska placeras. Ger detta bättre förutsättningar att anpassa vården till varje patients unika behov och önskemål? Eller behövs bestämmelsen för att säker- ställa att barn aldrig vårdas med tvång tillsammans med vuxna av skäl som inte kan anses omfattas av undantaget och på ett sätt som skapar otrygghet och rädsla?

Något som ytterligare kan komplicera tillämpningen av en huvud- regel om placering är att barn som vårdas frivilligt, det vill säga med stöd av HSL, och barn som periodvis tvångsvårdas med stöd av LPT, ofta är samma individer men där lagstödet för vården skiftar över tid. Det rör sig alltså inte om olika patientgrupper av unika individer. I normalfallet vårdas barn med psykiatriska diagnoser med stöd av HSL på en barn- och ungdomspsykiatrisk avdelning. Om det hos ett barn uppstår ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som barnet

124

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

inte kan förmås att frivilligt medverka till (och kraven för tvångsvård enligt LPT i övrigt är uppfyllda) kan vården ges med tvång. Andra patienter kan uppleva obehag och det tvångsvårdade barnet kan utgöra en säkerhetsrisk för såväl sig själv som för medpatienter och personal. Att i en sådan situation tillfälligt flytta barnet till en vuxen- psykiatrisk avdelning med andra säkerhetsrutiner, anpassade lokaler och tillgång till specialistkompetens kan sammantaget vara väl moti- verat. Det behövs således flexibilitet i lagstiftningen för att i varje enskilt fall kunna fatta det beslut som är bäst för det enskilda barnet och för övriga barn som påverkas av beslutet/placeringen. Att detta skulle stå i strid med en bestämmelse som endast kan frångås genom hänvisning till ett särskilt undantag, kan uppfattas som omständligt och mindre ändamålsenligt.

Även ur ett förvaltningspolitiskt perspektiv av vad som bör vara statens respektive regionernas roll på hälso- och sjukvårdsområdet, kan diskuteras om det är ändamålsenligt att i lag reglera en organisa- torisk fråga som var i verksamheten patienter ska vårdas. Enligt 4 kap. 1 § HSL ska offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverk- samhet vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Vidare följer av 5 kap 2 § i samma lag att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Lagstiftningen innebär inte någon närmare reglering av hur regionen ska organisera sin verksamhet. Hur regionen med beaktande av dessa bestämmelser väljer att organisera verksamheten är upp till varje region och vård- givare. Att hälso- och sjukvårdslagstiftningen endast anger de över- gripande ramarna och målen för verksamheten är ett uttryck för den svenska förvaltningsmodellen med den kommunala självstyrelsen som bärande princip. Det handlar också om relativt få patienter, vil- ket gör det svårt för varje enskild region att anpassa lokaler och re- surser så att skilda vårdmiljöer kan tillskapas. Eftersom det är så få patienter det rör sig om, skulle särskilda och avskilda vårdplatser ris- kera att leda till en vårdsituation som i praktiken liknar vård i enskildhet/avskiljning.

125

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

5.2.9Tvångsvårdade barns utsatthet ställer särskilda krav på vårdgivaren

Utredningen har ovan pekat på det faktum att hur vårdgivaren väljer att organisera verksamheten i enlighet med den kommunala själv- styrelseprincipen är upp till varje region och vårdgivare och att det därmed skulle kunna anses olämpligt att i lag reglera var patienter i en viss kronologisk ålder ska placeras i verksamheten. När det gäller så ingripande åtgärder som att vårda någon mot dennes vilja ställs emellertid särskilda krav. Ett barn som vårdas med tvång befinner sig utan undantag i en mycket utsatt situation. Att inskränka ett barns grundläggande fri- och rättigheter genom beslut om tvångsvård och tvångsåtgärder ställer särskilda krav på vårdgivarens förfarande. En- ligt barnkonventionen ska det vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, dom- stolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa (artikel 3.1, 3.2 och 3.3.). En åtgärd omfattar även själva förfarandet. Det innebär att även själva förfarandet i de fall ett beslut fattas om frihetsberövande av ett barn eller under tiden som ett barn är frihetsberövat omfattas. För att ett barns rätt att få sitt bästa bedömt och beaktat ska kunna förverkligas måste man införa och följa vissa barnanpassade förfaran- den. Barnanpassade förfaranden är av betydelse för varje frihetsbe- rövat barn oavsett orsaken. Som exempel kan nämnas förfaranden som rör beslut om frihetsberövande av ett barn inom den psykiatriska tvångsvården, socialtjänsten eller på grund av ett avvisningsärende. Även förfaranden under tiden som ett barn är frihetsberövat bör vara barnanpassade, liksom förfaranden för tillsyn av de verksamheter som har frihetsberövade barn. Detta talar enligt utredningens uppfatt- ning för att det, trots att det skulle innebära en reglering av hur vård- givaren väljer att organisera sin verksamhet, skulle kunna vara moti- verat att i tvångsvårdslagstiftningen reglera frågan om var barn får placeras i relation till vuxna patienter.

126

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

5.2.10Barnkonventionen är svensk lag men fortsatt transformering behövs

Utredningen kan konstatera att regeringen uttalat sitt stöd för en tillämpning av barnkonventionens artikel 37 c inom psykiatrisk tvångs- vård av barn, såväl i tidigare lagrådsremiss som i proposition. Huru- vida regeringen anser att detta förutsätter en särskild bestämmelse i LPT/LRV, eller om frågan kan anses vara tillräckligt reglerad genom barnkonventionen som dessutom gäller som lag, framgår emellertid inte explicit. Regeringens formulering i propositionen 2019/20:84 om att det i tidigare utredningsförslag saknades resonemang om hur för- slaget förhåller sig till HSL, skulle kunna tolkas så att frågan om even- tuell dubbelreglering inte var tillräckligt belyst. Dock hänvisar reger- ingen i direktivet till denna utredning till Barnkonventionsutredningens ställningstagande i frågan, vilket kan tolkas så att regeringen delar Barnkonventionsutredningens uppfattning att det även bör framgå av tvångsvångslagstiftningen att ett barn som vårdas och frihets- berövats med stöd av LPT eller LRV inte ska vårdas tillsammans med vuxna, om det inte anses vara till barnets bästa, för att regleringen ska stämma överens med artikel 37 (c) i barnkonventionen. Reger- ingen har också i samband med beslutet om inkorporering 2018 tydliggjort sin uppfattning att valet av inkorporering som metod inte innebär att transformering inte ska ske, tvärtom ser regeringen dessa metoder som ömsesidigt förstärkande och tillsammans som det mest effektiva sättet för att barnkonventionen och barnets rättigheter ska få genomslag i rättstillämpningen. Lagstiftaren ska fortsatt se till att den inhemska rätten överensstämmer med barnkonventionen, även efter att den inkorporerats. En fortsatt transformering av konven- tionens bestämmelser inom olika rättsområden är enligt regeringen därför minst lika betydelsefull som inkorporering för att barnets rät- tigheter ska få genomslag. Genom transformering kan författnings- bestämmelser tydliggöra vad rättigheterna innebär, vilket ökar för- utsebarheten och ger rättstillämparen ytterligare stöd i tolkningen och tillämpningen av konventionen. Argumentet att en särskild be- stämmelse i tvångsvårdslagstiftningen om att barn inte ska placeras tillsammans med vuxna, skulle innebära en oönskad dubbelreglering, förefaller således inte överensstämma med regeringens tidigare ställ- ningstaganden.

127

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

5.2.11Skärpta krav på dokumentation kan förhindra olämpliga placeringar

Utredningens kartläggning och analys av hur vårdgivare agerar när det gäller placering av barn som tvångsvårdas pekar på att skälen till var ett barn placeras varierar. Vidare är det utredningens bild att det också varierar i hur grundlig prövning och konsekvensbedömning av barnets bästa som görs i samband med beslut om var barnet ska erbjudas vård. Det är uppenbart att det förekommer att barn som placeras med vuxna upplever obehag, otrygghet och rädsla. I vissa av dessa fall har en konsekvensbedömning av vad som är till barnets bästa sannolikt gjorts, men det har inte varit möjligt att fullt ut för- utse hur barnet skulle komma att reagera i vårdmiljön. I andra fall kan konsekvensbedömningen ha brustit eller helt enkelt inte gjorts. Det bör också påpekas att förutsättningarna för chefsöverläkaren att följa det tillvägagångssätt för en barnkonsekvensanalys som föreskrivs ibland kan saknas. Det kan handla om att beslut behöver fattas skynd- samt under jourtid då det kan vara svårt att samla den breda kom- petens som anges i exempelvis Barnrättskommitténs rekommenda- tioner.

Ett sätt att förhindra att barn till följd av att de placeras bland vuxna upplever otrygghet och obehag, eller att förutsättningarna att erbjuda dem god vård försämras, skulle kunna vara att ställa särskilda krav på dokumentation i samband med placeringsbeslutet. Psykiatrisamord- naren föreslog i betänkandet För barnets bästa? (SOU 2017:111) att om det efter övervägande i fråga om barnets bästa beslutats att ett barn eller en ung person under 18 år ändå ska vårdas tillsammans med vuxna, ska den myndighet som regeringen bestämmer under- rättas om beslutet. Mottagare av underrättelsen skulle enligt psykiatri- samordnaren kunna vara den nya nämnd för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård som samordnaren föreslog skulle inrättas. Detta förslag från psykiatrisamordnaren genomfördes emellertid inte.

128

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

5.3Utredningens förslag

5.3.1Att barn inte får tvångsvårdas tillsammans med vuxna ska vara huvudregel

Förslag: Barn som vårdas enligt LPT eller LRV får inte placeras tillsammans med vuxna. Undantag får efter chefsöverläkarens be- slut göras om det bedöms vara till barnets bästa. Om beslut att placera barn som vårdas med tvång tillsammans med vuxna fattas, ska skälen till beslutet dokumenteras i patientens journal. Vidare ska Inspektionen för vård och omsorg utan dröjsmål underrättas om ett sådant beslut.

Skälen för utredningens förslag

Inte uppenbart ändamålsenligt med en särskild bestämmelse i LPT och LRV

Utredningen har i den föregående analysen pekat på det faktum att hälso- och sjukvårdslagen, patientlagen, barnkonventionen som lag samt andra internationella konventioner, sammantaget måste anses innebära krav på vårdgivaren att inte placera ett barn som vårdas med tvång tillsammans med vuxna om det står i strid med innebörden av god vård och barnets bästa. Som framgått kan det emellertid finnas situationer då ett barn som tvångsvårdas kan placeras tillsammans med vuxna utan att det står i strid med befintlig lagstiftning eller internationella konventioner. Vissa beslut om placering av barn till- sammans med vuxna fattas tvärtom just för att uppfylla kraven i HSL på god vård genom att tillgodose barnets behov av trygghet, kon- tinuitet och säkerhet eller som en direkt konsekvens av tillämpningen av bestämmelsen i HSL och PL om att särskilt beakta barnets bästa. De omständigheter som kan motivera tvångsvård av barn bland vuxna redovisas utförligare i föregående analys med ett antal exempel.

Det är enligt utredningens mening inte uppenbart hur en särskild bestämmelse i LPT och LRV med samma innebörd som artikel 37 c skulle påverka sådana situationer som exemplen i föregående avsnitt beskriver på ett sätt som i realiteten stärker barnrättsperspektivet. Dock har utredningen, efter övervägande, valt att lämna ett sådant förslag. Utredningen föreslår således att barn som vårdas enligt LPT

129

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

eller LRV inte får placeras tillsammans med vuxna. Undantag får dock göras om det bedöms vara till barnets bästa. Skälen till att utred- ningen, trots vad som anförts ovan, ändå lämnar detta förslag, kan sammanfattas enligt följande:

Viktigt med fortsatt transformering av barnkonventionen

För det första har Barnrättskommittén, som har till uppgift att granska staternas genomförande av barnkonventionen, både i sina allmänna kommentarer och i sina periodiska rekommendationer till bland annat Sverige, påpekat vikten av att relevanta lagar stämmer överens med barnkonventionen.16 Lagstiftningen är statens främsta instrument för att garantera att barnets rättigheter tillgodoses i verksamheter, beslut och åtgärder som rör det enskilda barnet och barn som kollek- tiv. All lagstiftning som rör barn ska därför utformas i överensstäm- melse med normerna i barnkonventionen och andra internationella traktat som reglerar barnets rättigheter. Det är viktigt att hela lag- stiftningskedjan, från utredningsdirektiv till beslut i riksdagen, präg- las både av ett barnperspektiv och ett barnrättsperspektiv. Regeringen har också, som redovisats i tidigare avsnitt i detta kapitel, uttalat att valet av inkorporering som metod inte innebär att transformering inte ska ske. Regeringen ser tvärtom dessa metoder som ömsesidigt förstärkande och tillsammans som det mest effektiva sättet för att barnkonventionen och barnets rättigheter ska få genomslag i rätts- tillämpningen. Regeringen anser att lagstiftaren fortsatt ska se till att den inhemska rätten överensstämmer med barnkonventionen, även efter att den inkorporerats. En fortsatt transformering av konventio- nens bestämmelser inom olika rättsområden är enligt regeringen därför minst lika betydelsefull som inkorporering för att barnets rättig- heter ska få genomslag. Genom transformering kan författningsbe- stämmelser tydliggöra vad rättigheterna innebär, vilket ökar förutse- barheten och ger rättstillämparen ytterligare stöd i tolkningen och tillämpningen av konventionen.

Utredningen kan konstatera att i och med att lagstiftaren vid in- korporeringen valde att ge barnkonventionen status som vanlig lag, och inte grundlag som i flera av våra grannländer, ska rättstillämparen också vid en eventuell konflikt med annan lag avgöra konflikten med

16General Comments No. 5, 2003, se www.barnombudsmannen.se.

130

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

hjälp av allmänna rättsliga tolkningsprinciper. Dessa principer är bland annat att högre lag i normhierarkin går före lägre, speciallag går före allmän lag och ny lag går före äldre. Det är bland annat mot bakgrund av detta viktigt att transformeringen fortsätter så att rättigheter som framgår av barnkonventionen aldrig bortses från med hänvisning till de allmänna tolkningsprinciperna. Detta ställningstagande motiverar enligt utredningens uppfattning att även i tvångsvårdslagstiftningen föra in en bestämmelse som motsvarar artikel 37 c i barnkonventio- nen. Till detta kan läggas att flera statliga utredningar under de senaste tio åren förordat en särskild reglering av innebörden i artikel 37 c också i tvångsvårdslagstiftningen. Psykiatrilagsutredningen tog upp frågan 201217, Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård 201718 och Barnkonventionsutredningen 2020.19

Särskilda dokumentationskrav underlättas av en särskild bestämmelse i tvångsvårdslagstiftningen

För det andra menar utredningen att det behövs en särskild bestäm- melse i tvångsvårdslagstiftningen för att kunna ställa skärpta krav på dokumentation. I 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, föreskrivs att en patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. En patientjournal ska bland annat innehålla väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder och väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Även om patientdatalagens krav på journaldokumentation innebär att pla- ceringsbeslutet dokumenteras, är det inte tydligt reglerat att också motiven till placeringen tydligt ska framgå av journalen. Var patien- ten skrivs in är i normalfallet ett beslut som följer av patientens tillstånd och vårdbehov, tillgänglig kapacitet vid det aktuella tillfället och verksamhetens ordinarie riktlinjer och rutiner. Barn som är före- mål för tvångsvård är dock i en särskilt utsatt situation och i vilken vårdmiljö de placeras kan därför vara av särskild vikt och kräva sär- skilt noggranna överväganden. Barnets bästa ska särskilt beaktas och kraven på god vård ska vara uppfyllda. När det gäller frågan om att

17SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd.

18SOU 2017:111 För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård.

19SOU 2020:63 Barnkonventionen och svensk rätt.

131

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

på en avdelning blanda barn som tvångsvårdas med vuxna patienter kan ett sådant beslut, som framgått, antingen vara i enlighet med kraven i hälso- och sjukvårdens ramlagstiftning och barnkonven- tionen eller i strid med dessa. Vilka skäl till placeringsbeslutet som vårdgivaren kan redovisa är i detta avseende avgörande. Vårdgivaren kan se sig tvungen att placera barnet på en vuxenavdelning därför att det saknas barn- och ungdomspsykiatriska slutenvårdsplatser i regio- nen, av säkerhetsskäl och/eller på grund av knappa personalresurser. Om det då finns risk att barnet upplever vårdmiljön på vuxen- avdelningen som otrygg eller skrämmande, eller om barnet av andra skäl uttrycker en ovilja till placeringen, kan det stå i strid gällande rätt att fatta ett sådant beslut. Enligt FN:s barnrättskommitté bör undan- taget från huvudregeln att barn ska vara åtskilda från vuxna tolkas snävt. Kommittén har i detta sammanhang uttalat att det som är lät- tast för en stat inte får väga tyngre än barnets bästa. Kommittén har även uttalat att bestämmelsen inte bör tolkas på så vis att ett barn så snart det fyllt 18 år ska flyttas till en institution för vuxna. En be- dömning av vad som är det bästa för det enskilda barnet bör ske och vägas mot vad som är bästa för övriga barn på institutionen. Detta innebär å andra sidan att, om beslut om placering på en vuxenav- delning, ger bäst förutsättningar att ge en god vård och/eller barnet självt önskar detta, kan detta motivera att fatta ett sådant beslut. Förutsättningarna för att kunna beakta barnets bästa kan således motivera undantag från huvudregeln. Om det ska finnas en huvud- regel blir det mot den bakgrunden av avgörande betydelse att skälen till placeringen finns tydligt beskrivna och dokumenterade i det fall det görs undantag. Det krävs att vårdgivaren gör en noggrann bedöm- ning av den särskilda situationen för att klargöra om huvudregeln kan frångås med hänvisning till undantaget.

Vad innebär det att bedöma och fastställa barnets bästa?

Bedömningen av vad som är barnets bästa är en process med flera steg. I förarbetena till PL och HSL har anförts att hälso- och sjuk- vårdspersonalen måste beakta vetenskap och beprövad erfarenhet samt, beroende på barnets ålder och mognad, inhämta underlag från vårdnadshavare. I relevanta sammanhang kan underlag även behöva inhämtas från andra yrkespersoner som har kunskap om barnet med

132

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

de begränsningar som kan finnas på grund av sekretess och tystnads- plikt. Vidare behöver hälso- och sjukvårdspersonalen beakta det som barnet själv ger uttryck för i enlighet med artikel 12 i barnkonven- tionen. Barnets bästa kan i princip inte utredas utan att vården tagit del av barnets inställning. Det ska inte heller finnas någon ålders- gräns för vilka barn som tillåts lämna en åsikt. Grundprincipen ska vara att alla barn kan lämna en åsikt. Sedan är det upp till besluts- fattare att bedöma, dels vilken tyngd barnets åsikt kan tillmätas i ären- det (här kan bland annat barnets tillstånd vägas in) och i slutändan givetvis vad som är barnets bästa (som inte nödvändigtvis behöver vara det barnet gett uttryck för). Utgångspunkten i bedömningen av barnets bästa är respekten för barnets fulla människovärde och integ- ritet.20 I förarbetena understryks att processen att komma fram till barnets bästa kräver ett aktivt övervägande i det enskilda fallet. Barnets liv och hälsa måste skyddas, men barnets integritet, rätt att uttrycka sin åsikt och rätt till inflytande måste även beaktas vid en bedömning av vad som är det enskilda barnets bästa i den aktuella situationen.21 Enligt artikel 3.1 i barnkonventionen ska, vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinsti- tutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa.22 Principen uttrycker både en individuell och en kollektiv rättighet. Det innebär att barnets bästa ska beaktas vid såväl åtgärder som rör ett enskilt barn som åtgärder som rör grupper av barn. När ett enskilt barn, en identifierad grupp av barn eller barn i allmänhet kommer att påverkas av ett beslut, måste beslutsprocessen innehålla en utvär- dering av eventuella positiva eller negativa konsekvenser för barnet eller barnen. Dessutom måste beslutsmotiveringen visa att uttryck- lig hänsyn har tagits till barnets bästa. Man ska således förklara hur man beaktat barnets bästa i beslutet, dvs. vad som har ansetts vara för det enskilda barnets bästa, vilka kriterier detta grundas på samt hur barnets intressen har vägts mot andra hänsynstaganden, antingen det handlar om övergripande policyfrågor eller enskilda fall.23

Begreppet barnets bästa är inte definierat i barnkonventionen. Barnrättskommittén har anfört att det är ett komplext begrepp och att dess innebörd måste avgöras från fall till fall. Genom att tolka och

20Prop. 2013/14:106 Patientlag s. 63.

21Ibid.

22Lag (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter.

23CRC/C/GC/14, se www.barnombudsmannen.se

133

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

tillämpa artikel 3.1 tillsammans med konventionens övriga bestäm- melser kan tillämparen klargöra begreppet och använda det konkret. Begreppet är alltså flexibelt och anpassningsbart. Det bör, anför kom- mittén, justeras och definieras individuellt utifrån det berörda bar- nets eller de berörda barnens specifika situation med hänsyn tagen till personliga sammanhang, situationer och behov. I beslut som rör ett enskilt barn måste barnets bästa bedömas och fastställas med ut- gångspunkt i barnets specifika omständigheter. I beslut som rör barn som kollektiv måste barns bästa bedömas och fastställas för den grupp av barn det gäller och för barn i allmänhet, i båda fallen med full respekt för rättigheterna i konventionen och dess fakultativa protokoll.24 Att barnets bästa ska beaktas innebär, enligt barnkon- ventionen, att vid en avvägning av det enskilda barnets intresse mot andra intressen ska barnets intresse väga tungt, men det behöver inte vara avgörande. Barnrättskommittén har anfört att eftersom arti- kel 3.1 inte täcker alla situationer, finns behov av en viss flexibilitet vid dess tillämpning. När barnets bästa väl bedömts och fastställts kan det tänkas stå i konflikt med andra intressen eller rättigheter, till exempel andra barns, allmänhetens eller föräldrars. Eventuella kon- flikter mellan det bästa för ett enskilt barn och det bästa för en grupp barn eller barn i allmänhet måste lösas från fall till fall genom att alla parters intressen omsorgsfullt vägs mot varandra och en lämplig kom- promiss nås. Samma gäller om andra personers rättigheter står i kon- flikt med barnets bästa.25

Bedömning och fastställande av barnets bästa ske i två steg. Det första steget är ”bedömningen av barnets bästa” och handlar om att utvärdera och väga allt som behövs för att fatta beslut i en specifik situation för ett enskilt barn eller en specifik grupp av barn. Detta görs av beslutsfattaren med personal – gärna en grupp med flera kom- petenser representerade – och kräver barnets medverkan. Det andra steget utgörs av ”fastställandet av barnets bästa” och är den formella process, med noggrann kontroll av förfarandet vars syfte är att fast- ställa barnets bästa med bedömningen som grund.

Faktorer som Barnrättskommittén anser ska beaktas vid bedöm- ning och fastställande av barnets bästa är bland annat följande:

24CRC/C/GC/14, se www.barnombudsmannen.se

25Ibid.

134

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

–Barnets åsikter.

–Barnets identitet.

–Bevarandet av familjemiljön och upprätthållandet av relationer.

–Omsorg om barnet och barnets skydd och säkerhet.

–Utsatta situationer.

–Barnets rätt till hälsa.

I vilka situationer kan barnets bästa utgöra skäl att frångå huvudregeln?

I vilka situationer kan resultatet av en barnkonsekvensanalys med bedömning och fastställande av barnets bästa då utgöra skäl för vård- givare att frångå huvudregeln om att barn som vårdas med tvång inte ska placeras tillsammans med vuxna? Tidigare i detta kapitel ges ett antal exempel på situationer där det enligt utredningens bedömning bör vara till barnets bästa att det placeras på en vuxenavdelning. Det finns i avsnittet även exempel på motsatsen. Utöver dessa exempel baserade på verkliga situationer, vill utredningen peka på några ytter- ligare situationer där avvägningen av barnets bästa kan vara svår att göra för vården.

En första sådan situation är om vårdgivaren vill frångå huvud- regeln och placera ett barn på en vuxenpsykiatrisk avdelning av om- sorg om andra barns skydd och säkerhet på BUP-avdelningen. Om det har bedömts eller explicit framkommit att andra barn upplever otrygghet och rädsla i kontakter med det placeringsaktuella barnet, kan det förefalla vara en enkel lösning att flytta det enskilda placerings- aktuella barnet. Om det placeringsaktuella barnet upplever vårdmil- jön på vuxenavdelningen som repressiv, hård och obehaglig blir av- vägningen emellertid svår. Att barnets bästa ska komma i främsta rummet innebär att vid en avvägning av det enskilda barnets intresse mot andra intressen ska barnets intresse väga tungt, men det behöver inte vara avgörande. När barnets bästa väl bedömts och fastställts kan det tänkas stå i konflikt med andra intressen eller rättigheter, till exempel andra barns, allmänhetens eller föräldrars. Eventuella kon- flikter mellan det bästa för ett enskilt barn och det bästa för en grupp barn eller barn i allmänhet måste lösas från fall till fall genom att alla

135

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

parters intressen omsorgsfullt vägs mot varandra och en lämplig kom- promiss nås. Trots att medpatienterna upplever obehag är det dock enligt utredningen mycket tveksamt om placeringen på vuxenavdel- ningen i en sådan situation skulle vara förenligt med den föreslagna lagstiftningen. Omsorgen om de andra barnen på BUP sker då på bekostnad av det enskilda barnet som riskerar att fara illa. Konse- kvensen kan bli att det utvecklas en praxis där ”besvärliga” barn regel- mässigt flyttas från BUP, trots att det innebär att de inte erbjuds vård utifrån sina individuella förutsättningar på en vuxenpsykiatrisk avdel- ning. I en sådan situation anser utredningen därför att vårdgivaren i första hand bör söka andra lösningar inom BUP-avdelningen, exem- pelvis genom att dela av utrymmen i mindre avdelningar utifrån olika barns behov och förutsättningar. Dock bör påpekas att det kan finnas enstaka situationer då andra barns bästa sammantaget måste anses väga tyngre än det placeringsaktuella barnet. Det skulle exem- pelvis kunna handla om ett äldre barn som agerar våldsamt och hot- fullt. En sådan situation kan upplevas så skrämmande för andra barn på avdelningen att en annan placering kan vara motiverad.

En annan situation som utredningens skulle vilja uppmärksamma är om ett barn vårdas med stöd av LPT och remitteras till en specia- listklinik, exempelvis en klinik för ätstörningssjukdomar. Tillgång till specialistvård är en central aspekt av god vård. En sådan specialistkli- nik har sällan formellt sett barn- och vuxenavdelningar. Majoriteten av patienterna är antingen äldre barn, eller unga vuxna och alla pati- enter har en liknande problematik, vilket gör att en uppdelning ut- ifrån kronologisk ålder är svårt att motivera. I en sådan situation bör det vara i enlighet barnets bästa att erbjuda specialistvården, trots att det kan innebära att ett äldre barn placeras tillsammans med yngre vuxna patienter.

Dokumentation av situationer då huvudregeln frångås

När det gäller hur dokumentationen ska ske bedömer utredningen att patientens journal är den mest lämpliga formen för en sådan redo- visning. Motsvarande information ska också enligt utredningens för- slag utan dröjsmål lämnas till IVO genom en särskild underrättelse. Härigenom möjliggörs uppföljning och kontroll av hur huvudregeln respektive undantagen från huvudregeln tillämpas. Risken för att vård-

136

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

givaren fattar beslut om placering av barn som vårdas med tvång till- sammans med vuxna under sådana omständigheter att det inte kan anses förenligt med gällande lagstiftning minskar genom ett forma- liserat dokumentations- och underrättelseförfarande.

Särskild reglering ställer krav på ändamålsenlig dimensionering av BUP

Ett ytterligare skäl till en huvudregel är att en tydligare bestämmelse i LPT och LRV kan stimulera regioner och vårdgivare att säkerställa en ändamålsenlig dimensionering av den barn- och ungdomspsykia- triska vårdkapaciteten och kompetensen över tid. De patientfall som beskrivits tidigare i detta avsnitt pekar på att olika typer av kapa- citetsbrist har varit en omständighet som inte sällan bidragit till beslutet att placera ett barn på en vuxenpsykiatrisk avdelning. På sikt bör målsättningen vara att den situationen inte ska uppstå att nöd- vändig erfarenhet och specialistkompetens endast finns att tillgå på den vuxenpsykiatriska avdelningen, eller att en placering bland vuxna är det enda alternativet till att placera patienten i en annan region i en för patienten okänd, och därmed potentiellt otrygg miljö. Att otill- räcklig vårdkapacitet inte ska kunna vara skäl till att frångå huvud- regeln, har tidigare framförts av flera remissinstanser i samband med remissbehandlingen av betänkandet SOU 2017:111 För barnets bästa? Barnombudsmannen, Rädda Barnen, Funktionsrätt Sverige, RSMH med flera var tveksamma till, eller avstyrkte, förslaget om att undan- tag ska kunna göras från bestämmelsen om att barn inte ska tvångs- vårdas tillsammans med vuxna. Exempelvis skrev Barnombudsman- nen att bristande resurser aldrig ska kunna utgöra ett skäl för att vårda barn tillsammans med vuxna och att bedömningen av om ett barn ska få vårdas tillsammans med vuxna aldrig får göras schablon- mässigt. Myndigheten skrev att, baserat på det barn och unga berät- tat om i av myndigheten arrangerade samtal, kan det aldrig kan anses förenligt med barnets bästa att vårda ett barn tillsammans med vuxna. Myndigheten menade att det alltid ska finnas tillgång till barnpsy- kiatrisk vård för de barn som är i behov av det. Utredningen kan på ett principiellt plan ha förståelse för dessa myndigheters och organi- sationers ståndpunkter. Dock är det utredningens bedömning att regioner och vårdgivare under överskådlig tid kommer att ha stora utmaningar när det gäller rekrytering av personal och allokering av

137

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

SOU 2022:40

resurser till barn- och ungdomspsykiatrin. Så länge kapacitets- och resursbrist, tillfälligt eller över tid, påverkar barn- och ungdomspsy- kiatrins förutsättningar att erbjuda god vård och beakta barnets bästa, är det inte ändamålsenligt ur ett barnrättsperspektiv med ett ultima- tivt krav på var barn ska placeras. Detta riskerar tvärtom att äventyra barns rätt till en trygg och säker vård. Dock är det centralt att det är just uppfyllandet av kraven på god vård och/eller beaktande av bar- nets bästa som motiverat beslutet. Därför är det dokumentations- och underrättelsekrav som föreslås ovan viktigt för att undvika olämpliga placeringar som riskerar att bidra till otrygghet och rädsla hos barnet eller barnen.

Barn som dömts till rättspsykiatrisk vård

En särskild mycket liten patientgrupp som utredningen i samman- hanget vill uppmärksamma är barn som dömts till rättspsykiatrisk vård. Det är mycket ovanligt att straffmyndiga personer under 18 år döms till rättspsykiatrisk vård, men det förekommer. Det handlar om något enstaka fall per år och vissa år är det inga.26 Enligt patient- registret har ingen patient under 18 år vårdats i sluten rättspsykia- trisk vård enligt LRV sedan 2015.27 När det gäller denna uppgift bör dock påpekas att färre än fem patienter inte redovisas i patientregist- ret av sekretesskäl. Enligt uppgifter till utredningen från företrädare för rättspsykiatriska kliniker har det under senare år varit någon eller några patienter varje år som vårdats inom rättspsykiatrin och som är under 18 år. I de fall det sker placeras dessa barn tillsammans med vuxna, eftersom det inte finns särskilda barnavdelningar på LRV-in- rättningar. Frågan är då hur rättspsykiatrin ska kunna efterfölja en lagstiftning som föreskriver att barn inte får placeras med vuxna? Hypotetiskt skulle en liten del av en rättspsykiatrisk klinik kunna avskiljas och barnet placeras isolerad från övriga patienter där. Frågan är emellertid om detta sammantaget skulle vara förenligt med barnets bästa. Det skulle i praktiken bli fråga om ett avskiljningsförfarande av den enskilde patienten. En annan möjlig lösning skulle kunna vara att landets LRV-inrättningar, exempelvis de sex regionklinikerna,

26Dagens Nyheter ”Överläkare: Väldigt ovanligt med rättspsykiatrisk vård för ungdomar”,

2019-11-18.

27Socialstyrelsens hemsida. https://sdb.socialstyrelsen.se/if_tvangsvard/resultat.aspx, uttag 2022-05-18.

138

SOU 2022:40

Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans

gemensamt inrättade en särskild barn- och ungdomsavdelning vid någon av regionklinikerna och där respektive region betalade för en plats när behov uppstod. Även om antalet patienter på en sådan avdel- ning skulle vara få, skulle det ändå inte handla om en ensam patient. En nackdel med detta skulle kunna vara att vissa av dessa patienter skulle placeras på ett långt geografiskt avstånd från sin hemort, med sämre förutsättningar till kontakt med familj och andra nätverk som följd. FN:s Barnrättskommitté har anfört att ett frihetsberövat barn ska placeras på en anstalt som är så nära den egna familjens bostads- ort som möjligt för att underlätta besök.28

Utredningens samlade bedömning är att LRV-inrättningar som står inför att fatta beslut om placering av ett barn tillsammans med vuxna, bör göra en bedömning av om en avskild placering är möjlig och kan göras utan att det står i strid med det enskilda barnets bästa. Om detta inte är möjligt bör vårdgivaren kunna motivera åberopande av undantagen i den föreslagna bestämmelsen och placera patienten tillsammans med vuxna. Dock är det i en sådan situation viktigt att anpassa vårdmiljön och kontakterna med andra patienter utifrån det enskilda barnets behov och förutsättningar.

28CRC/C/GC/24 p. 94 och 95.

139

6Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

6.1Utredningens uppdrag

Regeringen konstaterar i direktivet till denna utredning att det är ett grundläggande krav att beslut om inskränkningar i fri- och rättig- heter ska kunna överprövas. Europakonventionen ger i artikel 13 var och en vars rättigheter kränkts rätten till ett effektivt rättsmedel. Regeringen konstaterar att både lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, förkortad LPT och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, ger lagstöd för att begränsa den enskildes fri- och rättigheter genom tvångsomhändertagandet i sig. I respektive lag ges även utrymme för att under särskilda förutsättningar vidta också annat tvång under frihetsberövandet. Det är fråga om viss användning av tvång bland annat för att upprätthålla ordningen eller säkerheten på vårdinrättningen, kortvarig fastspänning med bälte eller liknande an- ordning, avskiljning och inskränkningar i rätten att använda elektro- niska kommunikationstjänster med mera. Regeringen anger vidare i direktivet att bestämmelserna har betydelse för att hälso- och sjuk- vården ska kunna bedriva en kvalificerad och effektiv och säker vård, men får inte innebära att patienternas trygghet till person och egen- dom eftersätts. Det handlar om allvarliga ingrepp i den enskildes integritet. Intresset av en ordning som tillfredsställer både kraven på effektivitet vid vårdens bedrivande och rättssäkerheten för den en- skilde är därför stort. Regeringen skriver att det dock kan konsta- teras att bestämmelsernas relativa vaghet gör att det finns en klar risk för att effektivitetsintresset får väga över i tillämpningen, med konse- kvensen att den enskildes integritet får stå tillbaka. Det behöver där- för säkerställas att det finns kontrollmekanismer så att den enskildes

141

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

rättssäkerhet, där förutsebarhet och kontrollerbarhet är viktiga be- ståndsdelar, tas tillvara. Regeringen uttrycker i direktivet uppfatt- ningen att en möjlighet att överklaga skulle kunna bidra till en ökad rättssäkerhet och till att, genom utveckling av praxis, skapa en enhet- lig rättstillämpning och därmed vara till stöd för de bedömningar som ska göras vid sjukvårdsinrättningarna. Sammantaget är en över- syn i denna del därför, enligt regeringen, påkallad. Utredaren ska där- för utreda om det ska införas bestämmelser som innebär att de tvångs- åtgärder som i dag inte kan överklagas enligt LPT och LRV ska vara överklagbara till allmän förvaltningsdomstol samt lämna nödvändiga författningsförslag.1

6.2Övergripande diskussion och analys

Många av de tvångsåtgärder som avses i detta deluppdrag – det vill säga de som regleras i LPT och LRV och som inte är överklagbara i dag – är utan tvekan mycket ingripande. I såväl Regeringsformen (förkortad RF) som i Lag (1994:1219) om den europeiska konven- tionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grund- läggande friheterna (Europakonventionen, förkortad EKMR), finns krav på legalitet i den offentliga maktutövningen och i vissa fall krav på att beslut som inkräktar på grundläggande fri- och rättigheter ska kunna prövas av domstol eller liknande (till exempel 2 kap. 9 § RF och artikel 5 och 6 EKMR). Vården har stor makt över patienterna och det är därför viktigt att det finns tillsynsmyndigheter och rätts- vårdande myndigheter som tillgodoser kraven på rättssäkerhet. På ett principiellt plan kan det därför med fog argumenteras för att alla enskilda beslut om tvångsåtgärder i LPT och LRV borde vara möjliga att överklaga till domstol. Det finns även flera pragmatiska argument, varav några uttrycks i regeringens direktiv till denna utredning. En- ligt regeringen kan överklagbarhet genom utveckling av praxis skapa en enhetlig rättstillämpning och därmed vara till stöd för de bedöm- ningar som ska göras vid sjukvårdsinrättningarna.

Utredningen delar uppfattningen att en förstärkning av patien- ters rättsliga ställning och förbättrade möjligheter att få beslut om tvångsåtgärder prövade av en oberoende instans är eftersträvansvärt. Samtidigt ska varje patient också erbjudas en god vård i tid och i en-

1Kommittédirektiv 2021:36.

142

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

lighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är enligt utred- ningen inte uppenbart att just möjligheten att överklaga alla enskilda beslut till allmän förvaltningsdomstol är det mest ändamålsenliga till- vägagångssättet för att uppfylla dessa olika målsättningar. Utred- ningen diskuterar därför i detta analysavsnitt några omständigheter som enligt utredningen talar för respektive mot att utökade möjlig- heter överklaga beslut till allmän förvaltningsdomstol sammantaget skulle leda till att patienters rättigheter bättre än i dag kan tillgodo- ses inom den psykiatriska tvångsvården.

6.2.1Liknande tvångsåtgärder överklagbara i socialtjänsten men inte i hälso- och sjukvården

En grundläggande fråga som inledningsvis kan ställas när det gäller överklagbarhet av beslut som innebär tvång, är varför samma eller lik- nande åtgärder är möjliga att överklaga inom vissa verksamheter men inte inom andra. Som exempel kan nämnas beslut om vård i enskild- het eller avskildhet, som enligt lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM kan överklagas, men som inte är överklag- bara enligt LPT och LRV.

Socialtjänstlagen (2001:453) är en ramlag av rättighetskaraktär, enligt vilken enskilda klienter eller brukare utifrån vissa förutsätt- ningar ges en rätt till bistånd. Det finns således tydligt formulerade rättigheter att utkräva. I konsekvens med denna utgångspunkt för ramlagstiftningen är ett stort antal beslut inom socialtjänstområdet möjliga att överklaga till allmän förvaltningsdomstol. Hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen skiljer sig från socialtjänstlagstiftningen genom att utgångspunkten för lagstiftningen är vårdgivarens skyldigheter snarare än patientens rättigheter. I konsekvens med detta är inte vård- beslut i normalfallet överklagbara. I stället ges genom bestämmelser i patientsäkerhetslagen och patientlagen en möjlighet att klaga till en patientnämnd och därefter till IVO. Det finns också enligt både patientlagen och hälso- och sjukvårdslagen en möjlighet att få en ny medicinsk bedömning vid livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom.2

En annan väsentlig skillnad mellan socialtjänstområdet och hälso- och sjukvården är formerna för beslutsfattande. Beslut som avser en- skilda personer inom socialtjänsten fattas av en nämnd bestående av

210 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samt 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821).

143

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

politiskt förtroendevalda (socialnämnd), medan motsvarande beslut inom hälso- och sjukvården beslutas av medicinsk expertis – i första hand chefsöverläkare. Detta skulle kunna ses som motiv till att fler beslut inom socialtjänsten är möjliga för patienten att överklaga, eller omvänt, att medicinska beslut inom hälso- och sjukvården inte är det.

Även om tvångsvårdslagarna är speciallagar som i särskild ord- ning reglerar förutsättningarna för tvångsvård, är det utredningens bedömning att skillnaderna såvitt avser möjligheterna att överklaga, åtminstone delvis har att göra med socialtjänstlagens och hälso- och sjukvårdslagens olika utgångspunkter – rättighetsperspektivet respek- tive skyldighetsperspektivet. En mer pragmatisk förklaring kan emel- lertid vara den uppdelning som präglar utveckling, styrning och för- valtning av de respektive verksamheterna. Denna uppdelning genom- syrar hela förvaltningen där verksamheterna har olika huvudmän med skiftande historik och traditioner och där uppdelningen delvis ytterst upprätthålls av Socialdepartementets organisation med olika enheter och, historiskt sett, olika statsråd. Oavsett vilka historiska eller andra förklaringar som finns till skillnaderna när det gäller överklagbarhet kan det enligt utredningen finnas skäl att överväga att harmonisera lagstiftningen så att samma eller snarlika tvångsåtgärder kan överkla- gas, oavsett om de beslutas med stöd av tvångslagarna på socialtjänst- området eller tvångslagarna som reglerar tvångsvård inom ramen för hälso- och sjukvård.

6.2.2Tvångsåtgärders olika syften

När det gäller beslut med stöd av LPT och LRV som i dag inte är möj- liga att överklaga, kan de flesta beskrivas som beslut syftande till att upprätthålla ordningen eller säkerheten på vårdinrättningen, medan några få mer kan ses som medicinska beslut inom ramen för en vård- och behandlingsinsats. Beslut om fastspänning, avskiljning, omhänder- tagande av egendom, undersökning av försändelser till en patient samt beslut om kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning kan enligt ut- redningen ses som beslut i den förstnämnda kategorin. Beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV däremot, är enligt utredningens uppfattning, snarare att betrakta som beslut om själva vårdens innehåll, det vill säga medicinska beslut. Att göra en sådan distinktion utifrån åtgärdens syfte är emellertid inte oproble-

144

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

matisk. Samtidigt som det föreligger skillnader i det avseende som nämnts, måste vården och vårdinsatserna alltid ses som en helhet och grunden för tvånget är i någon mening alltid motiverat av medicinska skäl. Patientens behov av vård är själva förutsättningen för såväl fri- hetsberövandet i sig som för det tvång som får användas. Därför bör distinktionen mellan tvångsåtgärder i syfte att upprätthålla ordning och säkerhet och tvångsåtgärder i form av medicinsk behandling sna- rare ses som en tankemodell för att belysa tvångsåtgärders olika karak- tär, än som en fullt ut konsekvent uppdelning.

Några av de mest ingripande tvångsåtgärderna som kan beslutas med stöd av LPT och LRV är fastspänning och avskiljning, vilka där- för särskilt bör kommenteras. Fastspänning får, såvitt avser vuxna patienter, användas om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan (19 § LPT, 8 § LRV) och när det gäller barn, endast om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv (19 a §§ LPT, 8 § LRV). Avskiljning får, när det gäller vuxna, tillämpas endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende all- varligt försvårar vården av de andra patienterna (20 § LPT, 8 LRV) och när det gäller barn endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna och det är uppenbart att andra åtgärder inte är till- räckliga (20 a § LPT, 8 § LRV). Det bör i detta sammanhang erinras om lagens krav på att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården endast får användas om patienten inte genom en individuellt anpas- sad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta (2 b § LPT, 2 b LRV). Tvångsåtgärder får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åt- gärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, ska de användas. Tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. (2 a § LPT, 2 a LRV). Avsikten är att bestäm- melserna om avskiljning ska komma till användning endast i rena undantagssituationer och då främst i skyddssyfte.3 Utifrån dessa rek- visit kan argumenteras för att åtgärdernas syfte är att säkerställa ordning och säkerhet, i synnerhet när det gäller avskiljning. Utred- ningen noterar att bestämmelserna om avskiljning inte över huvud

3Gylling Lindqvist, Cecilia, lagkommentar till 20 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, Karnov (JUNO).

145

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

taget tar sikte på säkerheten för, eller vårdbehovet hos, den enskilde patient som får avskiljas. Det förefaller endast vara risken för att vår- den av de andra patienterna försvåras som motiverat lagstiftaren att införa bestämmelsen. Utifrån ett rättighetsperspektiv måste detta anses vara mycket ingripande.

I de dialoger utredningen haft med företrädare för vården samt med patient- och brukarorganisationer framkommer att det förekom- mer att fastspänning med bälte eller fasthållning tillämpas när det bedöms vara en absolut förutsättning för att kunna genomföra en nödvändig vård- eller behandlingsinsats. Att detta förekommer bekräf- tas också av statistik från Patientregistret som visar att läkemedels- tillförsel utförd under fastspänning eller fasthållande har rapporte- rats mellan drygt 3 000 och knappt 6 000 gånger per år under åren 2011 till 2020.4 Användningen av fastspänning och fasthållning i samband med behandling diskuteras utförligare senare i detta kapitel.

Distinktionen mellan en situation då patienten riskerar att skada sig själv, respektive en situation då patienten riskerar att skada andra är enligt utredningen principiellt viktig. Om beslut om fastspänning fattas därför att det är en absolut förutsättning för att kunna ge medi- cinsk behandling utan samtycke i syfte att rädda en patients liv eller undvika allvarlig självskada, skulle beslutet möjligen kunna ses som en del av vården och som ett beslut som fattats av medicinska skäl. Om skälet till fastspänningen däremot endast är att en patient ska hindras att skada andra, kan diskuteras om det verkligen är en del av vården av patienten. Utredningens samlade bedömning är att fastspän- ning oavsett vilket skäl som motiverar beslutet, inte är ett medicinskt beslut utan snarare tillhör kategorin tvångsåtgärder för att upprätt- hålla ordning och säkerhet. Detta även om åtgärden är en förutsätt- ning för att möjliggöra en medicinsk behandling som syftar till att undanröja en omedelbar fara för att patienten kan skada sig själv, eller för att hindra patienten att på annat sätt skada sig själv eller andra.

Som berörts tidigare kan utredningen konstatera att framför allt en av de åtgärder som innebär tvång och som inte kan överklagas i dag skiljer ut sig i fråga om syftet, nämligen behandling utan samtycke med stöd av 17 § LPT (6 § LRV). Med stöd av bestämmelserna före- kommer det att en patient ges exempelvis injektioner, sondmatas, ges elektrokonvulsiv terapi (ECT) med mera. Behandlingsåtgärderna enligt

4Socialstyrelsens hemsida. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/alla- statistikamnen/psykiatrisk-tvangsvard/, uttag 2022-05-18.

146

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

17 § (6 § LRV) ska anpassas till syftet med tvångsvården enligt 2 § andra stycket. Även om sådana behandlingar utan samtycke är mycket ingripande i en patients integritet och självbestämmande, skiljer de sig från andra åtgärder genom att de kan ses som medicinska beslut. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvårdsverksam- het bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Enligt patientlagen ska patienter få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En möjlig slutsats av detta skulle kunna vara att medicinska beslut som fattas i enlighet med dessa hälso- och sjukvårdens grundprinciper i första hand bör prövas utifrån kliniska och patientsäkerhetsmässiga aspekter. I konsekvens med detta kan argumenteras för att det första hand är IVO och inte en allmän förvaltningsdomstol som bör ha i uppgift att pröva om vårdgivaren brustit vid beslut som fattats med hänvisning till 17 § LPT (6 § LRV).

6.2.3Om begreppen tvångsmedicinering och fasthållning

Som kommenterats tidigare får enligt 17 § tredje stycket LPT (6 § LRV) behandling, om det är nödvändigt, ges utan samtycke, såvitt ett beslut om intagning för tvångsvård enligt 6 b § LPT fattats och alla övriga förutsättningar är uppfyllda. Det framgår emellertid inte ut- tryckligen av LPT och LRV att tvångsmedicinering får ske. Begreppet tvångsmedicinering finns över huvud taget inte i lagstiftningen. Det kan förvisso sägas framgå implicit av 17 § tillsammans med propor- tionalitetsbestämmelsen i 2 b § och intagningsbestämmelsen i 6 b § LPT att visst tvång får användas. I den rättsvetenskapliga litteraturen har dock ifrågasatts om detta är tillräckligt då det är fråga om ett särskilt tvångsförfarande som avviker från vad som egentligen ska vara det normala, även vid tvångsvård. Genom att det inte uttryckligen framgår av lagen att tvångsbehandling får ske, ges den enskilde patienten inte någon möjlighet att förutse vilka beslut om åtgärder som kan fattas under tvångsvården.5 Samtidigt ska vården enligt 16 § LPT och 6 § LRV planeras tillsammans med patienten i en vårdplan. Vården ska också som huvudregel enligt 17 § ges i samråd med patien- ten som ska ges möjlighet att vara delaktig i val av behandling och andra vårdbeslut. Behandlingsåtgärderna ska också anpassas till vad

5Gustafsson, Ewa (2010) Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet, s. 300.

147

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården enligt 2 § andra stycket.

Vad är då en adekvat definition av begreppet tvångsmedicinering? Av förarbetena till RF framgår att ett ingrepp är påtvingat i den mån det allmänna disponerar över maktmedel för att genomdriva åtgär- den. Det kan till exempel vara fråga om direkt våldsanvändning från det allmännas sida, men det kan också vara fråga om att den enskildes motstånd bryts genom hot om någon sanktion.6 Om en förutsätt- ning för att med stöd av 17 § LPT (6 § LRV) kunna genomföra medi- cinering utan samtycke är att också besluta om fastspänning med stöd av 19 eller 19 a §§ LPT (8 § LRV), förefaller det uppenbart att medicineringen är ett påtvingat ingrepp – det vill säga att det är fråga om tvångsmedicinering. I detta sammanhang vill utredningen dock påpeka att rekvisiten för när fastspänning får användas inte uttryck- ligen omfattar ett medicineringstillfälle. För samtliga patienter gäller att fastspänning får användas om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv. För vuxna kan det även handla om en omedelbar fara för att skada någon annan. Den relativa vag- heten i bestämmelsen är i sig ett argument för att det bör vara möjligt att överklaga beslut om fastspänning. Därigenom kan praxis utveck- las för hur fastspänning får tillämpas, bland annat i relation till medi- cinering eller annan behandling utan samtycke.

Enligt nämnda förarbeten är det även fråga om ett påtvingat in- grepp om vårdpersonalen verbalt eller på annat sätt genom sitt age- rande, men utan fysisk kontakt med patienten, gör det tydligt för patienten att vården förfogar över maktmedel för att genomdriva åtgärden. Gränsen mellan legitima och otillbörliga påtryckningar är emellertid diffus och ett val mellan frivillig vård och tvångsvård är egentligen inte något val. Den enskilde samtycker till vård i vetskap om att vårdgivaren annars går andra vägar för att nå sitt mål. Frivil- liga överenskommelser är alltså många gånger i hög grad tvungna.7

I spannet mellan, å ena sidan, den synnerligen ingripande tvångs- åtgärden fastspänning och, å andra sidan, en verbal uppmaning till patienten att inte motsätta sig medicinering, finns ett antal mer eller mindre ingripande åtgärder som, i kombination med själva behand- lingen utan samtycke, enligt utredningen måste anses utgöra tvångs- medicinering. En sådan åtgärd är fasthållning. Fasthållning som be-

6SOU 1975:75 Medborgerliga fri- och rättigheter, s. 199.

7Gustafsson, Ewa (2010) Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet, s. 186.

148

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

grepp är inte heller reglerat i LPT och LRV. Även om fasthållning många gånger kan vara motiverat därför att det kan vara ett mindre ingripande tillvägagångssätt än fastspänning, kan diskuteras vilket lagstöd vårdgivaren i själva verket har för att tillgripa fasthållning i syfte att möjliggöra behandling utan samtycke enligt 17 § (6 § LRV). Det kan dessutom finnas patienter, exempelvis med erfarenheter av sexuella övergrepp, för vilka det kan upplevas som mer integritets- kränkande att bli fasthållen av flera personer, än att läggas i bälte. Förvisso finns det, som nämnts, i 18 § LPT (8 § LRV) andra stycket en bestämmelse om att det tvång får användas som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där denne ska vistas, för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Även om rekvisitet säkerheten i vården skulle kunna ge stöd för att genom fasthållning förhindra att en patient allvarligt skadar sig själv eller andra, är det enligt utredningen tydligt, även av förarbetena, att bestäm- melsen inte tar sikte på en specifik behandlingssituation.8 Det kan därför diskuteras om det inte vore lämpligt att införa en särskild be- stämmelse om fasthållning i LPT och LRV och att sådana beslut blev möjliga att överklaga. I betänkandet För barnets bästa? (SOU 2017:111) föreslogs just en sådan särskild paragraf i LPT med innebörden att ett barn skulle få hållas fast tillfälligt. I remissbehandlingen av betän- kandet framfördes emellertid vissa invändningar mot förslaget. JO skrev att hon kunde förutse gränsdragningssvårigheter i den prak- tiska tillämpningen och därmed också svårigheter att avgöra när en skyldighet att fatta ett formellt beslut om åtgärden uppkommer. Det framstod också enligt JO som oklart hur den nya bestämmelsen var tänkt att förhålla sig till 18 § andra stycket LPT (8 § LRV), som redan i dag möjliggör ett fasthållande till exempel om en patient angri- per personal eller andra patienter. Enligt JO:s bedömning behövde förslaget bearbetas ytterligare.9

Uppfattningen att bestämmelserna om fastspänning i 19, 19 a §§ LPT (8 § LRV) och tvång för hindrande i 18 § andra stycket LPT (8 § LRV), inte är avsedda att reglera tvångsanvändning vid behandling med stöd av 17 § tredje stycket LPT (6 § LRV), har också uttryckts av JO. JO skrev i ett yttrande så sent som i september 2021 att hon

8Prop. 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård s. 114 och 117.

9Justitieombudsmannen. (2018). Yttrande över betänkandet För barnets bästa? – Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111), dnr R10-2018.

149

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

har förståelse för att det kan finnas behov av att använda visst våld eller tvång för att få till stånd behandling mot patientens vilja. JO skrev att det emellertid handlar om ingripande åtgärder och att det därför är otillfredsställande att lagstiftningen inte ger någon närmare vägledning om vilka tillvägagångssätt som kan komma i fråga.10 Reger- ingen har 2019 uttryckt sin uppfattning i frågan om lämpligheten i att närmare reglera fasthållning. Mot bakgrund av den kritik som rik- tats mot förslaget i betänkandet För barnets bästa? (SOU 2017:111) ansåg regeringen att det med aktuellt beredningsunderlag inte var möjligt att gå vidare med lagstiftning i frågan.11

Det har inte ingått i denna utrednings uppdrag att lämna förslag till ytterligare tvångsåtgärder eller förslag till förändrade rekvisit för de åtgärder som finns reglerade i dag. Utredningen vill dock under- stryka att, när det gäller sådan tvångsbehandling som möjliggörs genom att kombinera beslut om fastspänning med beslut om behand- ling utan samtycke, skulle en tydligare reglering sannolikt öka rätts- säkerheten för patienten och vara till stöd för chefsöverläkaren och den övriga vårdpersonalen. Detsamma gäller när olika former av fast- hållning tillämpas i behandlingssituationer. Dock, ett uttryckligt stöd i lag för att kunna besluta om fastspänning eller fasthållning i sam- band med behandling utan samtycke, skulle sannolikt också öppna för en mer frekvent användning av tvångsåtgärder i samband med medicinsk behandling, något som påtalades i betänkandet För bar- nets bästa? (SOU 2017:111) och som regeringen också kommenterat.12 Utredningen instämmer i att detta är en uppenbar risk och vill under- stryka att utgångspunkten alltid måste vara att tvång endast får använ- das restriktivt i undantagsfall när samtliga övriga handlingsalternativ är uttömda. Det är viktigt att förändrade bestämmelser i syfte att öka rättssäkerheten inte i praktiken leder till utvidgade möjligheter att använda tvångsåtgärder.

En möjlig väg för att tydliggöra vårdens befogenheter utan att det riskerar att leda till ökad tvångsanvändning skulle kunna vara att efter- likna den norska eller danska lagstiftningen. I Norge kan behandling utan samtycke såvitt gäller behandling som innebär ett allvarligt ingrepp endast komma i fråga i form av a) behandling med läkemedel eller b) som en del av behandlingen av patienter med svår ätstörning

10Justitieombudsmannen. (2021). Uttalanden i vissa frågor om tvångsanvändning vid psykia- trisk heldygnsvård av underåriga patienter, dnr 2782-2018.

11Prop. 2019/20:84 Förbättringar för barn inom den psykiatriska tvångsvården, s. 35.

12Prop. 2019/20:84 Förbättringar för barn inom den psykiatriska tvångsvården.

150

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

om det framstår som ett absolut nödvändigt behandlingsalternativ.13 Beslut om läkemedelsbehandling utan eget samtycke kan inte fattas förrän efter en observationstid på fem dagar, såvida det inte förelig- ger en fara för en väsentlig hälsoskada. Beslut om behandling utan samtycke fattas av ansvarig läkare efter samråd med annan kvalifi- cerad hälso- och sjukvårdspersonal. En noggrann dokumentation ska göras bland annat i fråga om hur de samlade tvångsåtgärderna förväntas påverka patienten och samarbetet i framtiden. Beslut om behandling utan samtycke kan överklagas till ”statsforvalteren”.14 I Norge är förutsättningarna för behandling utan samtycke således tydligare reglerade än i Sverige. Också den danska psykiatrilagen inne- håller tydligare reglering om tvångsmedicinering. Enligt kap. 4 § 12 i denna lag ska tvångsbehandling bara kunna användas i fråga om tvångsvårdade patienter, det ska användas beprövade läkemedel i sed- vanlig dosering och med så lite biverkningar som möjligt. ECT får endast genomföras om patienten befinner sig i ett aktuellt eller poten- tiellt livshotande tillstånd. Beslut fattas av överläkare efter en lämplig betänketid, högst tre dagar, då patienten får möjlighet att överväga sitt eventuella samtycke till behandlingen. Ger patienten inte sitt informerade samtycke kan patienten behandlas mot sin vilja om det psykiska tillståndet utsätter patientens liv eller hälsa för väsentlig fara. Patienten kan klaga på användning av tvångsåtgärder och på beslut om tvångsbehandling vilket har suspensiv verkan, såvida det inte föreligger en väsentlig fara för patientens eller andras liv eller hälsa. Klagomål på tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder behand- las av en nämnd för patientklagomål, vars beslut i sin tur kan över- klagas till psykiatrisk överklagandenämnd (Ankenaevn). En reforme- ring av den svenska tvångsvårdslagstiftningen med den norska och/ eller danska lagstiftningen som förebild bör enligt utredningen över- vägas.

Det som faller inom ramen för detta utredningsuppdrag och som kan innebära ett steg mot ökad rättssäkerhet och bättre stöd vid till- lämpning av nuvarande bestämmelser, är som framgått utökade möj- ligheter att överklaga beslut, däribland beslut om fastspänning och tvångsanvändning vid hindrande enligt 18 § andra stycket LPT (8 § LRV) i form av fasthållning. Domstolsprövningar kan på sikt leda till utvecklande av en praxis som kan vara vägledande för rättstillämp-

13§ 4–4 lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven).

14§ 4–4 a lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven).

151

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

ningen när det gäller hur fastspänning och fasthållning får användas i samband med behandling utan samtycke, även om själva det medi- cinska behandlingsbeslutet inte är överklagbart.

6.2.4Aktuell rättsprocess om skadeståndskrav efter medicinering utan samtycke

Ett delvis annat sätt att närma sig frågan om hur begreppet tvångs- medicinering ska förstås i relation till hur tvångsvård och enskilda tvångsåtgärder är reglerade i LPT och LRV, illustreras av Justitie- kanslerns (JK) argumentation i en dom från Växjö tingsrätt från januari 2022.15 Göta Hovrätt undanröjde visserligen tingsrättens dom i mars 2022 på grund av brister i tingsrättens handläggning som utgör rättegångsfel enligt 50 kap. 28 § rättegångsbalken.16, men även om domen är undanröjd, innehåller den principiellt intressanta reso- nemang. I målet anförde en patient som vid tidpunkten var föremål för rättspsykiatrisk vård att staten hade begått brott mot artikel 8 i EKMR genom att inte tillse att patienten kunnat överklaga beslutet om tvångsmedicineringen och få det upphävt. Patienten ansåg sig inte haft tillgång till ett effektivt rättsmedel och refererade till ett fall i Europadomstolen (X mot Finland) där domstolen slagit fast att tvångsmedicinering som inte kan överklagas eller prövas strider mot artikel 8 i EKMR. Tingsrätten ansåg att patienten inte hade ett adekvat rättsskydd mot den inblandning som tvångsmedicineringen innebar i hans rättigheter enligt artikel 8 EKMR och att hans rät- tigheter enligt samma artikel därmed blivit kränkta. I brist på andra rättsmedel ansåg rätten att skadestånd var nödvändigt för att gott- göra överträdelsen. Staten förpliktigades att utge skadestånd med 8 000 kronor till patienten.17

JK som företrädde staten i målet anförde att vid beslut om öppen rättspsykiatrisk vård ska rätten föreskriva de särskilda villkor som ska gälla för vården. De särskilda villkoren får exempelvis avse skyldig- het att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling (se 3 b § första stycket tredje punkten och 16 a § LRV och 26 § tredje stycket LPT). Den enskilde har också rätt att begära en prövning av om vården ska upphöra. Även frågan om i vilken form vården i före-

15Växjö tingsrätt, mål nr FT 2110-21.

16Göta hovrätt, mål nr FT 592-22.

17Ibid.

152

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

kommande fall ska fortsätta kan prövas av domstol. JK:s uppfattning var att utgångspunkten för behandling inom ramen för sluten rätts- psykiatrisk vård är att personen lider av en allvarlig psykisk störning och har ett oundgängligt behov av vård på en sjukvårdsinrättning – vilket skulle inbegripa medicinering – som inte kan tillgodoses på annat sätt. Vidare menade JK att det också har betydelse att de medi- cinska besluten om medicinering kan anmälas till patientnämnder eller till Inspektionen för vård och omsorg och därigenom blir före- mål för tillsyn.18

Utredningen tolkar JK:s resonemang så att lagstödet för att medi- cinera en patient mot denne vilja av JK bedöms utgöras av kombi- nationen av 6 b § LPT om intagning för tvångsvård och 17 § LPT om behandling utan samtycke. Huruvida tvångsmedicinering är nödvän- dig och proportionerlig bedöms då som en del av frågan om i vilken form vården ska bedrivas och om tvångsvården är erforderlig. Beslut om vård med stöd av LPT fattas initialt av chefsöverläkare vid enhet för psykiatrisk vård (6 b § LPT). Den enskilde har möjlighet, dels att omedelbart överklaga chefsöverläkarens beslut till länsrätten och där- med påkalla rättens prövning av frihetsberövandets laglighet (32 § LPT), dels att när som helst begära att vården ska upphöra och där- vid överklaga ett nekande beslut. Sammantaget innebär detta, enligt JK, en möjlighet för den enskilde att (indirekt, utredningens anm.) överklaga tvångsmedicineringen som en del av tvångsvården i sig.19

Det kan enligt utredningen diskuteras om det nuvarande syste- met ger tillräckliga rättssäkerhetsgarantier för den enskilde. Å ena sidan är det ett grundläggande krav att kriterierna i 3 § är uppfyllda, att det finns ett intagningsbeslut enligt 6 b §, att proportionalitets- reglerna iakttas, att samråd sker enligt 17 § första stycket och att det är fråga om nödvändig psykiatrisk behandling för att uppnå syftet i 2 § LPT. Att en patient vårdas med stöd av LPT innebär dock inte att behandling med någon automatik kan ges mot patientens vilja.20

Åandra sidan kan argumenteras för att möjligheten att begära pröv- ning av om tvångsvården ska upphöra eller i vilken form vården ska bedrivas i kombination med möjligheten att vända sig till patient- nämnderna och till IVO med klagomål på vårdens innehåll, sam-

18Ibid.

19Ibid.

20Se bland annat prop. 2016/17:94 Ökad patientmedverkan vid psykiatrisk tvångsvård och rätts- psykiatrisk vård s. 24 och Justitieombudsmannen (2021) Uttalanden i vissa frågor om tvångs- användning vid psykiatrisk heldygnsvård av underåriga patienter, dnr 2782-2018 s. 19 f.

153

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

mantaget kan anses uppfylla EKMR:s krav på effektiva rättsmedel.21 Som framgått tidigare i detta kapitel och av utredningens förslag, anser utredningen att det föreligger en skillnad mellan, å ena sidan beslut om tvångsåtgärder som syftar till att upprätthålla ordning och säkerhet och, å andra sidan, medicinska behandlingsbeslut som fattas inom ramen för tvångsvården. Att beslut i den första kategorin blir möjliga att överklaga, men inte beslut i den andra, skulle enligt utred- ningen kunna innebära en ändamålsenlig avvägning mellan patientens rättssäkerhet när det gäller vissa synnerligen ingripande tvångsåt- gärder, och vårdens förutsättningar att utan en icke önskvärd juridi- fiering av medicinska beslut bedriva en effektiv vård av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. I kombination med en möjlighet att överklaga fastspänning blir det med en sådan ordning möjligt att exempelvis i en situation då läkemedelstillförsel gjorts när en patient varit fastspänd, överklaga själva beslutet om fastspänning för att få prövat om detta haft lagstöd. Själva beslutet om läkemedels- behandlingen blir däremot inte möjligt att överklaga, med argumentet att det är ett medicinskt beslut. Detta är ett av två alternativ som utredningen lämnar i avsnitt 6.3.3.

6.2.5Domstolsprövning eller utredning av IVO?

Som påtalats tidigare är en central fråga när det gäller utökade över- klagandemöjligheter vad en domstolsprövning i realiteten innebär jämfört med vad en utredning av ett enskilt klagomål till IVO inne- bär. En sådan jämförelse är enligt utredningen relevant, bland annat eftersom IVO:s skyldighet enligt 7 kap. 11 § PSL att utreda klagomål som rör tvångsvård samt händelser som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning, inte gäller klago- mål på beslut som går att överklaga. Införs en möjlighet att överklaga exempelvis beslut enligt 17 § LPT (6 § LRV) om behandling utan sam- tycke, skulle det detta enligt vad utredningen erfar, leda till att IVO rutinmässigt skulle avsluta inkomna klagomålsärenden rörande sådana beslut utan utredning med hänvisning till att beslutet går att över- klaga. Myndigheten fokuserar på de klagomål där den har en ut-

21Artikel 13 i Europeiska konventionen för de mänskliga rättigheterna (EKMR) lyder enligt följande: Var och en, vars i denna konvention angivna fri- och rättigheter kränkts, skall ha tillgång till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet och detta även om kränkningen ut- förts av någon i offentlig ställning.

154

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

redningsskyldighet för att frigöra resurser till den egeninitierade till- synen.22

Vad innebär då IVO:s skyldighet att utreda klagomål? Enskilda patienter, eller närstående till patienter, kan göra en anmälan till IVO och klaga på såväl verksamhet som personal inom hälso- och sjuk- vården. Som framgår ovan har IVO en skyldighet att utreda klago- mål som rör tvångsvård samt händelser som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. När utredningen påbörjas skickar IVO anmälan till berörda vårdgivare och/eller hälso- och sjukvårdspersonal, tillsammans med en begäran om att få de handlingar som behövs för att utreda händelsen (exem- pelvis patientjournaler). Vårdgivaren och personalen får möjlighet att yttra sig. När IVO har fått begärda handlingar får patienten (eller i vissa fall anmälaren) möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i handlingarna. Ärendet avslutas med ett beslut. IVO upprättar först ett förslag till beslut som berörda får möjlighet att lämna synpunkter på. IVO skickar beslutet till patienten/anmälaren och till den eller de som blivit anmälda. Om ett klagomål har utretts, ska IVO enligt 7 kap. 18 § PSL i beslutet uttala sig om huruvida en åtgärd eller under- låtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patient- säkerheten. Om IVO bedömer att verksamheten har brister som behöver åtgärdas relaterat till patientsäkerheten, kan IVO ta initiativ till ytterligare granskning av verksamheten eller personalen.23

Jämförelsen mellan en domstolsprövning och IVO:s uppgifter är också relevant när det gäller myndighetens handläggning av de under- rättelser som vårdgivare är skyldiga att inkomma med till IVO när vissa tvångsåtgärder beslutas.24 IVO granskar att läkarundersökning har genomförts av behörig läkare enligt gällande tidsintervall och att beslut om den särskilda tvångsåtgärden är motiverat utifrån klinisk bedömning samt gällande lagstiftning. Vidare kontrolleras att blan- kett i original inkommit utan dröjsmål samt att blanketten är under- skriven av chefsöverläkare eller den som har chefsöverläkarens upp- drag att fatta dessa beslut. Underrättelserna granskas av inspektörer med olika bakgrund och kompetens, exempelvis jurist, psykiatrisjuk-

22Uppgifter från IVO som lämnats till utredningen via myndighetens expert i utredningen 2021-12-10.

23Inspektionen för vård och omsorgs hemsida. https://www.ivo.se/yrkesverksamma/jag-ar- anmald-vad-hander-nu/jag-utreds-av-ivo/, uttag 2022-05-22.

2419, 19 a, 20, 20 b, 22 c §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

155

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

sköterska eller läkare. Om underrättelsen är ofullständig, begär IVO in nödvändiga kompletteringar från vårdgivaren. Om IVO finner brister tar myndigheten ställning till fortsatt utredning i ett särskilt ärende. Om det finns skäl till det kan IVO besluta om en utvidgad tillsyn (initiativärende). I sådana fall har IVO möjlighet att i beslut ställa krav på åtgärder men även att rikta föreläggande, med eller utan vite, mot aktuell verksamhet.

Vad innebär då en domstolsprövning? Det som kan prövas i dom- stol är, enkelt uttryckt, huruvida åtgärden haft lagstöd. Underlag för domstolens prövning utgörs i normalfallet av dokumentation i form av patientens journal samt i förekommande fall uppgifter som läm- nas muntligen vid förhandlingen. Om det inte är uppenbart obehöv- ligt ska förvaltningsrätten höra en lämplig sakkunnig vid den munt- liga förhandlingen. Vid förhandlingen får den sakkunnige, i syfte att få upplysning om omständigheter som är av betydelse för dennes upp- gift, ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten (37 andra stycket

§LPT, 21 b LRV). I förarbeten till bestämmelsen har regeringen uttalat att det måste vara en rättssäkerhetsgaranti för den enskilde att en annan läkare än den som har det yttersta behandlingsansvaret för honom eller henne får lämna sin uppfattning i målet. Det kan också vara så att vetskapen om att ytterligare en läkare kan komma att granska chefsöverläkarens ställningstagande i målet, gör att chefs- överläkaren överväger sin uppfattning i målet mer noggrant än om möjligheten att förordna om sakkunnig inte fanns. I förarbetena ut- talar regeringen vidare att det vid en samlad bedömning finns över- vägande skäl för att huvudregeln bör vara att sakkunnig ska förord- nas i mål enligt LPT och LRV. Det måste dock finnas undantag från huvudregeln att länsrätten ska förordna sakkunnig. Länsrätten ska kunna underlåta att förordna sakkunnig till exempel i de fall när läns- rätten nyligen har prövat samma fråga och inga nya omständigheter har tillkommit.25

Inom ramen för forskningsprojektet Expertis, evidens och etik i beslut om psykiatrisk tvångsvård – det vetenskapsteoretiska gränslandet mellan juridik och medicin, intervjuades ett antal domare i förvalt- ningsrätter om sin syn på psykiatrimål. Det konstateras i studien att många av de resonemang som domarna ger uttryck för bygger på och relaterar till medicinska faktorer, och förutsätter viss kunskap på psykiatrins område. Relationen mellan juridik och medicin i dessa

25Prop. 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård s. 104 f.

156

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

mål, liksom relationen mellan jurister och läkare, är emellertid kom- plicerad. En central diskussion i intervjuerna handlar om gränslandet mellan juridik och medicin under de muntliga förhandlingarna. Domarna uttrycker frustration över att det känner sig tvungna att lita på att det som läkarna anför i målet verkligen är sant (det vill säga vad som de facto inträffat innan och under vården). Dessutom fram- hålls att den egna bristande kunskapen gör att rätten inte har möj- lighet att ifrågasätta medicinska bedömningar.26

Utredningens genomgång av domar i samtliga förvaltningsrätter under ett år (2019)27, visar också att det är mycket ovanligt att dom- stolen bifaller överklaganden som avser intagningsbeslut. De grans- kade domarna avser fall då patienten klagat på ett beslut om intag- ning för psykiatrisk tvångsvård som fattats med stöd av 6 b, 11 eller 26 a §§. I dessa ärenden har domstolen prövat om förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård förelåg vid tidpunkten för intagningsbeslutet, enligt 3 § LPT. Domstolen prövar om beslutet om intagning var riktigt och hade lagstöd. Ett sådant överklagande ska även anses innefatta en begäran om att tvångsvården ska upphöra. Domstolen gör alltså i dessa mål två bedömningar, dels om intagningsbeslutet var riktigt, dels om tvångsvården bör upphöra. Av de 891 domar som utredningen granskat, har domstolen i 12 fall bifallit överklagandet och upphävt intagningsbeslutet (det vill säga konstaterat att beslutet om intagning var felaktigt). Detta innebär att i endast 1,35 procent av fallen ”fick patienten rätt”. Det kan noteras att när sakkunnig och chefsöverläkare tycker olika, har domstolen gått på den sakkunniges linje. I två ärenden gick domstolen emot både chefsöverläkare och sakkunnig. När domstolen upphävde intagningsbesluten, ledde det till att patienten skrevs ut i 7 fall och i 5 fall hade tvångsvården redan upphört vid domstolsprövningen. I majoriteten av ärendena (8) be- dömde domstolen att intagningsbeslutet var felaktigt eftersom patien- ten inte led av en allvarlig psykisk störning vid intagningstidpunkten. I två fall förelåg formellt fel, eftersom beslut om intagning fattades senare än 24 timmar från det att patienten kom till vårdavdelningen. I övriga ärenden ansåg domstolen att patienten inte hade ett ound- gängligt behov av psykiatrisk vård, vilket är ett av rekvisiten i 3 § LPT.

26Kindström Dahlin, Moa, Radovic, Susanna & Eriksson, Lena (2017). ”Juridiken måste gå ihop”

– Domarens tillämpning av offentligrättsliga principer vid muntliga förhandlingar i psykiatrimål, Nordisk Socialrättslig Tidskrift, nr 1–2, s. 43–80.

27Utredningen har valt år 2019 av det skälet att det är senaste året som inte påverkades av pandemin.

157

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

Organisationen Civil Rights Defenders undersökte 2017 samtliga domslut från förvaltningsrätterna i Luleå, Linköping och Malmö i syfte att utreda i vilken mån domstolarna gör en självständig bedöm- ning av patienters behov av fortsatt tvångsvård eller övergång mellan sluten och öppen tvångsvård. Kartläggningen visade enligt organisa- tionen att domstolarna i mycket stor utsträckning använder sig av standardformuleringar i domskälen i mål. Formuleringarna hänvisar genomgående till chefsöverläkarens bedömning eller till den medi- cinska utredningen som chefsöverläkaren presenterat, utan att när- mare specificera vilka omständigheter som avses. Kartläggningen visade vidare att det är mycket ovanligt att förvaltningsrätten dömer mot chefsöverläkarens bedömning och mycket ovanligt att den medicinskt sakkunnige uttrycker en annan mening än chefsöverläkaren.28

Ett beslut om intagning enligt 3 § LPT är ett beslut som fattas utifrån en medicinsk bedömning såvitt gäller den omständigheten att det ska föreligga en allvarlig psykisk störning. Därutöver ska en rad andra förutsättningar vara uppfyllda; ett oundgängligt vårdbehov som inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård – eller behöver iaktta särskilda villkor – och att patienten motsätter sig sådan vård eller det finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med samtycke. Att endast drygt en procent av samtliga överklagan- den om intagningsbeslut lett till bifall indikerar enligt utredningen att domstolen i princip måste förlita sig på att chefsöverläkarens be- slut varit medicinskt motiverat och riktigt. Det kan diskuteras på vil- ket sätt en sådan domstolsprövning av ett medicinskt beslut innebär en reell förbättring av rättssäkerheten för den enskilde patienten jäm- fört med de möjligheter till oberoende prövning som erbjuds genom den övriga hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

6.2.6Kan en ny medicinsk bedömning öka patientens rättssäkerhet?

I sitt remissvar på betänkandet För barnets bästa? (SOU 2017:111) skrev Justitieombudsmannen (JO) att det framstår som mycket ange- läget med någon form av oberoende, ny bedömning av tillgängliga behandlingsalternativ så länge patienten inte erbjuds möjlighet till en

28Civil Rights Defenders/Riksförbundet för social och mental hälsa. 2020. Inlåst – men inte utan rättigheter, s. 71.

158

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

formell överprövning av den synnerligen integritetskränkande åtgärd som påtvingad behandling utgör.29

Enligt 10 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samt 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821) ska en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada få möjlighet att inom eller utom den egna regionen få en ny medicinsk bedömning. Patienten ska erbju- das den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning till om behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet och det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Förarbetena till bestämmelserna ger inte någon närmare vägledning beträffande vad som kan anses vara en livshotande eller särskilt all- varlig sjukdom eller skada. Psykiatrilagsutredningen föreslog 2012 att regeringen skulle ge Socialstyrelsen i uppdrag att utforma anvis- ningar för vad som räknas som ”livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada”. I utredningen nämndes ECT-behandling och långvarig behandling med samma läkemedel utan att tillståndet för- bättrats som exempel på behandlingar som borde kunna motivera en ny medicinsk bedömning. Utredningens förslag genomföres dock inte. Att lida av en så allvarlig psykisk störning och ha ett sådant ound- gängligt behov av psykiatrisk vård att beslut om behandling med tvång aktualiseras, måste enligt utredningens uppfattning alltid anses uppfylla kriterierna för en särskilt allvarlig sjukdom. Några särskilda anvisningar när det gäller tvångsvårdade patienter torde därför inte behövas. När det gäller sondmatning mot en patients vilja eller medi- cinering för att mildra ett akut pågående självskadebeteende, handlar det bokstavligen om en livshotande sjukdom. Att patienter som vår- das enligt LPT eller LRV begär och erbjuds en ny medicinsk bedöm- ning är emellertid, såvitt utredningen har kunnat utröna genom en dialog med verksamhetsföreträdare, mycket ovanligt. Omständighe- terna inför, under och omedelbart efter en behandling som skett utan samtycke är ofta sådana att information om patientens rättigheter och vårdens skyldigheter kan vara svåra att förmedla. Den grund- läggande premissen för situationen är att patienten har ett ound- gängligt behov av vård, men att samtycke till vårdinsatsen inte är möjligt att inhämta. I den akuta situationen saknas sannolikt i regel förutsättningar för vårdgivaren att informera patienten om dennes

29Justitieombudsmannen. (2018). Yttrande över betänkandet För barnets bästa? – Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111), dnr R10-2018.

159

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

rättigheter enligt PL, däribland möjligheten till en ny medicinsk be- dömning. Däremot ska vårdgivaren (chefsöverläkaren) enligt 18 a § LPT (8 § LRV), så snart patientens tillstånd tillåter det, se till att patienten erbjuds ett uppföljningssamtal efter genomförd tvångs- åtgärd. Av förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård framgår att det i patientens journal ska anges tidpunkten när erbjudande om uppföljningssamtal lämnades till patien- ten, patientens inställning till erbjudandet och, i förekommande fall, tidpunkten då samtalet genomfördes. Det finns emellertid inte re- glerat vilken information vårdgivaren ska lämna vid uppföljnings- samtalet. Enligt 48 § LPT (30 § LRV) ska en patient så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt att överklaga vissa beslut, anlita ombud eller biträde och få offentligt biträde. Lagen ska också finnas anslagen inom sjukvårds- inrättningen väl synlig för patienterna.

Ett sätt att få ökat genomslag för bestämmelserna i HSL och PL om en ny medicinsk bedömning inom den psykiatriska tvångsvården skulle kunna vara att införa en skyldighet för vården att informera patienten om denna möjlighet. Det kan för övrigt vara motiverat att överväga om en sådan skyldighet bör omfatta samtliga möjligheter som patienten har att få beslutet om tvångsåtgärden prövad av en oberoende instans. Vilka dessa är varierar beroende på vilken bestäm- melse i LPT och LRV som beslutet stöds på – vissa beslut kan över- klagas till förvaltningsdomstol, andra efter klagomål utredas av IVO. Även om samlad information om patientens rättigheter och möjlig- heter lämnats i samband med inskrivningen och upprättandet av vård- planen, finns det enligt utredningen anledning att överväga skärpta krav på vårdgivaren att informera om detta efter beslut om enskilda tvångsåtgärder eller, enligt 48 § LPT (30 § LRV), så snart patientens tillstånd medger det.

160

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

6.3Utredningens förslag och bedömningar

6.3.1Beslut om tvångsåtgärder för att upprätthålla ordning eller säkerhet ska kunna överklagas

Förslag: Beslut om tvångsåtgärder som syftar till att upprätthålla ordning eller säkerhet för patienten själv eller någon annan, ska kunna överklagas. Utöver de beslut som i dag är överklagbara inne- bär det att även följande beslut ska kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol:

–beslut om kvarhållning enligt 6 § första stycket LPT,

–beslut om användandet av tvång för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen enligt 6 § första stycket LPT,

–beslut om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning enligt 6 § andra stycket LPT,

–beslut om fastspänning och avskiljning under kvarhållande en- ligt 6 a § första stycket,

–beslut att det tvång får användas som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där denne ska vistas, för att upprätthålla ord- ningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården (18 § andra stycket LPT, 8 § LRV),

–beslut om kortvarig fastspänning med bälte eller liknande anord- ning (19 § LPT, 8 § LRV),

–beslut om kortvarig fastspänning med bälte av en patient som är under 18 år (19 a § LPT, 8 § LRV),

–beslut om att hålla en patient avskild från andra patienter (20 § LPT, 8 § LRV),

–beslut om att hålla en patient under 18 år avskild från övriga patienter (20 a § LPT, 8 § LRV),

–beslut om omhändertagande av teknisk utrustning (20 b § LPT, 8 § LRV),

161

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

–beslut om omhändertagande av egendom som kan skada patien- ten själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen (21 § 5 p. LPT, 8 § LRV),

–beslut om att undersöka försändelser till en patient, i syfte att kontrollera att försändelsen inte innehåller sådan egendom som nämns i 21 § (22 § LPT, 8 § LRV) samt

–beslut om kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning (23 § LPT, 8 § LRV).

Skälen för utredningens förslag: Utredningens uppfattning är att enskilda beslut om tvång enligt LPT och LRV som syftar till att upp- rätthålla ordning eller säkerhet ska kunna överklagas till allmän för- valtningsdomstol och lämnar i detta betänkande författningsförslag i enlighet med detta. Skälen till utredningens ställningstagande kan sammanfattas enligt följande.

För det första, tvångsåtgärder inom ramen för tvångsvård innebär betydande ingrepp i den enskildes personliga frihet och integritet. Därför är kravet på rättssäkerhet centralt. Rättssäkerhet avser för- hållandet mellan det allmänna och den enskilde och detta förhållande ska vara förutsebart och kontrollerbart. Tillåts maktutövare, exem- pelvis vårdpersonal inom tvångsvård, att göra skönsmässiga bedöm- ningar finns risk att detta görs på bekostnad av förutsebarheten. God- tyckliga bedömningar är således inte acceptabla och rättsreglerna ska tillämpas på ett för den enskilde förutsägbart vis. I såväl RF som i EKMR, finns därför krav på legalitet i den offentliga maktutövningen.30 Vården har stor makt över sina patienter och det är därför ur rätts- säkerhetssynpunkt viktigt att det finns oberoende instanser dit patien- ten kan vända sig för att få beslut prövade.

Ett andra argument är att en patients möjlighet att i efterhand överklaga ett beslut om en tvångsåtgärd innebär högre krav på vård- givaren att motivera beslutet, vilket kan bidra till att minska slentrian- mässig eller annan felaktig användning av tvångsåtgärder som inne- bär en alltför extensiv tillämpning av gällande bestämmelser. Högre ställda krav på att vårdgivaren ska motivera enskilda beslut som inne-

30Bull, Thomas, Sterzel, Fredrik (2015). Regeringsformen – en kommentar Legalitetsprincipen kan allmänt sägas innebära att all maktutövning ska vara grundad på lag eller annan föreskrift. Legalitetsprincipen kommer till uttryck i Regeringsformen 1 kap. 1 § tredje stycket, ”Den offentliga makten utövas under lagarna”. I Europakonventionen för mänskliga rättigheter är det artikel 7 som ger uttryck för legalitetsprincipen.

162

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

bär tvång och att dessa motiv finns tydligt dokumenterade, kan leda till att vårdgivaren fäster större vikt vid att säkerställa att de förut- sättningar som måste vara uppfyllda vid tvångsvård också är det.

För det tredje kan utredningen konstatera att det inom sådan verk- samhet som styrs av LVU och LSU finns möjlighet att besluta om vissa tvångsåtgärder av i princip samma slag som inom psykiatrisk tvångsvård. Det gäller vård i enskildhet eller avskildhet, kropps- visitation eller ytlig kroppsbesiktning och övervakning brev och andra försändelser. Samtliga av dessa åtgärder är möjliga att överklaga enligt LVU och LSU, men inte inom psykiatrisk tvångsvård. Likaså är det enligt LVM möjligt att överklaga ett beslut om vård i enskildhet eller avskildhet. Även om hälso- och sjukvården och socialtjänsten skiljer sig åt i flera viktiga avseenden är det, enligt utredningen, svårt att motivera varför i princip samma åtgärder ska vara möjliga att över- klaga när de tillämpas i en verksamhet, men inte i en annan. Patienter i den slutna psykiatriska tvångsvården har också ett beaktansvärt intresse att i efterhand få beslut om frihetsinskränkande åtgärder prövade.

Vidare kan som argument för utredningens förslag erinras om att överklagbara beslut ska motiveras och delges den enskilde med över- klagandehänvisning. Även om detta inte behöver ske skriftligen, så- vida inte den enskilde begär ett skriftligt beslut (jfr 33 § förvaltnings- lagen (2017:900), bör det av journalen framgå att så skett. I den meningen innebär ökade överklagandemöjligheter stärkt rättssäker- het för den enskilde genom tydligare dokumentationskrav på vården.

En synpunkt som återkommande framförts, bland annat av SKR, när det gäller överklagbarhet av beslut inom hälso- och sjukvårds- verksamhet är att det skulle innebära en icke önskvärd juridifiering av medicinska beslut att en domstol prövar om ett enskilt beslut har laglig grund. Som utredningen pekat på i det föregående avsnittet kan beslut om tvångsåtgärder dock ha olika syften. Att göra en distink- tion mellan sådana beslut som avser vårdens medicinska innehåll och sådana beslut som syftar till att skapa förutsättningar för att kunna ge vård, kan enligt utredningen vara vägledande när det gäller att ta ställning till vilka beslut som ska vara möjliga att överklaga. Att skapa förutsättningar för god vård handlar inom den psykiatriska tvångs- vården ofta om säkerhet för den enskilde patienten eller för andra patienter och personal. Om det föreligger en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, är patienten i

163

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

regel i stort behov av vård. Ett beslut om fastspänning kan då vara en förutsättning för att kunna ge god vård, men är inte i sig att betrakta som ett medicinskt beslut på samma tydliga sätt som ett beslut om exempelvis läkemedelstillförsel. På samma sätt har en patient som avskiljs förvisso i normalfallet ett stort vårdbehov, men själva avskiljningen får endast tillämpas om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller, såvitt avser vuxna patienter, störande beteende, allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Det handlar således inte uttryckligen om ett medicinskt vårdbeslut rörande den enskilde patient som avskiljs. Även beslut om omhän- dertagande av viss egendom, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesikt- ning samt undersökning av försändelser till en patient har det gemen- samt att de syftar till att skapa förutsättningar för god vård genom att upprätthålla ordning och säkerhet. Mot denna bakgrund har utred- ningen kommit till slutsatsen att en möjlighet att överklaga sådana beslut om tvång som fattas i syfte att säkerställa ordning och säker- het, inte innebär någon icke önskvärd juridifiering av medicinska be- slut. Med hänsyn till att sådana tvångsåtgärder innebär mycket långt- gående ingrepp i den enskildes personliga frihet och integritet, är det enligt utredningen motiverat att sådana beslut är möjliga att över- klaga till allmän förvaltningsdomstol. Hälso- och sjukvårdens system för klagomål till patientnämnd och IVO samt möjlighet till ny medi- cinsk bedömning, kan förvisso fylla en viktig funktion även vid sådana beslut om tvång i syfte att säkerställa ordning och säkerhet, men torde generellt sett vara mer lämpligt för prövning och granskning av medicinska beslut och åtgärder.

Bestämmelserna som omfattas av utredningens förslag

En patient som hålls kvar enligt 6 § får kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning eller kortvarigt hållas avskild från de andra patienterna

Bestämmelsen i 6 a § LPT reglerar förutsättningarna för att kunna besluta om sådana tvångsåtgärder som regleras i 19, 19 a, 20, 20 a §§ LPT, även under en period då en patient hålls kvar på vårdinrätt- ningen tills frågan om intagning har avgjorts. En närmare beskriv- ning och redovisning av motiven för utredningens förslag att beslut

164

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

om fastspänning och avskiljning ska vara möjliga att överklaga fram- går av kommentarerna till huvudbestämmelserna nedan.

Även beslutet om kvarhållning, som avser en frihetsberövande åtgärd för vilken den enskilde åtnjuter ett skydd enligt 2 kap. 8 § RF, ska kunna överklagas, liksom användningen av sådant tvång som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen och för att upprätthålla ordningen och tillgodose säkerheten i vården.

Det tvång får användas som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där denne skall vistas, för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården (18 § andra stycket LPT, 8 § LRV)

I 18 § första stycket LPT (8 § LRV) föreskrivs att en patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrätt- ningen där han ska vistas. Det kan exempelvis handla om att låsa dör- rar och fönster. Utredningen föreslår inte att överklagandemöjlig- heten ska omfatta paragrafens första stycke, eftersom det svårligen kan preciseras vilket särskilt beslut som överklagandet skulle avse, exempelvis om det gäller ett låst fönster eller en dörr.

Av andra stycket framgår att det tvång får användas som är nöd- vändigt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där denne ska vistas, för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Sådana tvångsåtgärder kan exempelvis handla om att fysiskt hindra en patient genom fasthållning. Beslut om sådant tvång ska enligt utredningens förslag vara möjligt att överklaga.

Det har diskuterats huruvida hindrande enligt 18 § LPT (8 § LRV) är att betrakta som en särskild tvångsåtgärd.31 Det skulle kunna argu- menteras för att det följer av ett beslut enligt 6 b § LPT om intagning för tvångsvård – och senare av beslut om förlängning av vårdtiden – att patienten får hindras från att lämna vårdinrättningen. Ett annat sätt att se på förhållandet mellan de olika bestämmelserna är att frihets- berövandet i form av intagning är en åtgärd som följer av chefsöver- läkarens, och senare förvaltningsrättens beslut, medan ett hindrande är en särskild tvångsåtgärd som får vidtas därutöver. Utredningens

31Se bl.a. Gustafsson, Ewa (2010). Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet, s. 349 f.

165

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

uppfattning är att den senare argumentationslinjen är den rimliga. Utredningen kan vidare konstatera att inte heller när det gäller beslut om att hindra en patient att lämna vårdinrättningen ställs några när- mare krav på journaldokumentation utöver vad som föreskrivs i FPRV32, vilket inte omfattar en uttrycklig redovisning av motiven till hindrandet. Beslut med stöd av 18 § LPT (8 § LRV) kräver inte heller underrättelse till IVO. Med tanke på den ytterst påtagliga frihets- inskränkning som hindrande enligt 18 § andra stycket LPT (8 § LRV) kan innebära, är det enligt utredningen motiverat att sådana beslut ska kunna överklagas. I sammanhanget bör påpekas att det, enligt vad utredningen erfar, förekommer att även frivilligt vårdade patienter hindras från att lämna psykiatriska vårdinrättningar. Varken HSL, LPT eller LRV medger ett sådant förfarande som dessutom strider mot såväl RF som EKMR. Det är också fundamentalt att dokumen- tationen är så tydlig att vårdpersonalen har klart för sig om det är fråga om en tvångsvårdad eller frivilligt intagen patient. I annat fall riskerar tvångsåtgärder att användas i fall där det inte är tillåtet. Det är en stor risk att patienter blir utsatta för tvångsåtgärder som inte är tillåtna när det på en och samma vårdinrättning vårdas patienter för vilka olika regelverk är tillämpliga.33

Om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning (19 § LPT, 8 § LRV) Om det finns en omedelbar fara för att en patient som är under 18 år lider allvarlig skada och det är uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga får patienten spännas fast med bälte (19 a § LPT, 8 § LRV)

I 19 § LPT regleras förutsättningarna för fastspänning av vuxna patien- ter och i 19 a § LPT för patienter som är under 18 år. I kommentarer till bestämmelsen påpekas att bestämmelsen främst tar sikte på has- tigt uppkomna faresituationer som inte kan bemästras på något annat sätt än genom att patienten spänns fast med bälte. Det ska vara fråga om risk för en allvarlig fysisk skada.34

32Förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

33Se bl.a. Gustafsson, Ewa (2010). Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet.

34Se Gylling Lindqvist, Cecilia, lagkommentar till 19 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, Karnov (JUNO), uttag 2022-01-19.

166

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

Som utredningen kommenterat tidigare förekommer det relativt ofta att fastspänning tillämpas i syfte att möjliggöra en medicinsk behandling utan samtycke, exempelvis injektionsbehandling eller sond- matning. JO har, som tidigare nämnts, i ett initiativärende från sep- tember 2021 inom ramen för en granskning av vissa frågor rörande barns rättsliga ställning inom den psykiatriska heldygnsvården, gjort vissa uttalanden om detta.35 JO konstaterar att det inte är närmare reglerat vilket tvång som vårdpersonalen har rätt att använda för att få till stånd en behandling utan samtycke med stöd av 17 § LPT. JO anser att det rättsliga stödet för den tvångsanvändning som faktiskt äger rum inom tvångsvården i dag kan ifrågasättas.

Det ingår inte i utredningens uppdrag att lämna förslag till för- ändringar av rekvisiten i 19 § och 19 a § LPT (8 § LRV) om fastspän- ning och bältesläggning. Dock delar utredningen JO:s uppfattning att det är tveksamt om alla situationer då fastspänning i praktiken används för att möjliggöra behandling utan samtycke, uppfyller lagens rekvisit om omedelbar fara. Mot bakgrund av bestämmelsens relativa vaghet och tvångsåtgärdens synnerligen ingripande karaktär, är det enligt utredningen motiverat att beslut som fattas med stöd av 19 och 19 a §§ LPT (8 § LRV) är möjliga att överklaga. Detta kan bidra till utvecklande av rättspraxis och därmed ökad rättssäkerhet för patien- ten. Utredningens uppfattning är dock att beslutet om fastspänning ska ses skilt från beslutet om den medicinska behandlingen. Som framgår av avsnitt 6.3.3 har utredningen valt att redovisa två olika alternativ när det gäller överklagbarhet av beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT (6 § LRV). Om lagstiftningen utformas i enlighet med utredningens förslag i detta avsnitt i kombination med alternativ 1 i avsnitt 6.3.3, innebär det att beslut om fastspänning kan prövas av en domstol, men inte beslutet om den medicinska behand- lingen. Att tvångsåtgärden fastspänning kan överprövas av en juridisk instans medan det medicinska beslutet i stället prövas inom ramen för hälso- och sjukvårdens system för klagomål till IVO samt möj- lighet till ny medicinsk bedömning skulle, enligt utredningen kunna vara en ändamålsenlig rollfördelning mellan de respektive oberoende instanserna.

35Justitieombudsmannen. (2021). Uttalanden i vissa frågor om tvångsanvändning vid psykiatrisk heldygnsvård av underåriga patienter, dnr 2782-2018.

167

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

En patient får hållas avskild från andra patienter (20, 20 a §§ LPT, 8 § LRV)

I 20 § LPT (8 § LRV) föreskrivs att en patient får hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patien- ten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vår- den av de andra patienterna. Avsikten är att bestämmelsen ska komma till användning endast i rena undantagssituationer och då främst i skyddssyfte. Avskiljning av personer under 18 år regleras i 20 § a (8 § LRV) och i den bestämmelsen har ett tillägg gjorts om att det måste vara uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga samt att störande beteende inte är ett rekvisit.36

Som utredningen kommenterat tidigare skiljer sig bestämmel- serna om avskiljning från övriga bestämmelser om tvångsåtgärder på så vis att de inte överhuvudtaget förefaller ta sikte på den enskilde patientens (den som avskiljs) säkerhet eller förutsättningar att vårdas, utan endast på försvårandet av vården av andra patienter. Att isolera en patient endast med hänvisning till att det är en förutsättning för att kunna vårda andra patienter, måste anses vara en mycket ingri- pande inskränkning i dennes individuella fri- och rättigheter. Efter- som avskiljningen inte ska göras av omsorg om den patient som av- skiljs, framstår det enligt utredningen som uppenbart att beslut om avskiljning inte är ett medicinskt beslut och att det därför är moti- verat att det kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol.

En patient får inte inneha egendom som kan skada honom eller henne själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. Påträffas sådan egendom ska den omhändertas (21 § 5 p. LPT, 8 § LRV)

Utredningen föreslår att det införs en möjlighet att överklaga beslut enligt den femte punkten i 21 § LPT (8 § LRV) som föreskriver att sådan egendom ska omhändertas som kan skada patienten själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vård- inrättningen. Huvudskälet till att utredningen anser att sådana beslut ska vara överklagbara är att bestämmelsen ger utrymme för olika tolk-

36En patient som är under 18 år får hållas avskild från andra patienter endast om det är nöd- vändigt på grund av att han eller hon genom aggressivt beteende allvarligt försvårar vården av

de andra patienterna och det är uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga. (20 a § lagen [1991:1128] om psykiatrisk tvångsvård).

168

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

ningar, varför utvecklande av praxis vore önskvärt. I förarbetena till lagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 262) uttalades att ”annan egen- dom” som kan vara till skada för patienten eller till men för vården kan vara till exempel gamla läkemedel samt vapen och tillhyggen som kan innebära risker för såväl patienten som andra patienter och vårdpersonal. JO uppmärksammade i ett initiativärende från 2012 att en LRV-inrättning med hänvisning till 21 § LPT utfärdat generella ordningsregler som innebar förbud för patienterna att inneha vissa typer av dator- och tv-spel. Spel som kan spelas via en dator eller en tv omfattas enligt JO av den informationsfrihet som stadgas i 2 kap. 1 § RF. Enligt JO är det inte självklart att 21 § LPT, som den är ut- formad, innefattar en sådan i lag tillåten begränsning av den grund- lagsskyddade informationsfriheten som avses i 2 kap. 20 § RF. JO ansåg att det kan finnas anledning att se över lagstiftningen i dessa avseenden. JO konstaterade vidare att beslut enligt 21 § LPT inte kan överklagas. Bestämmelsen är dock inte helt okomplicerad att tillämpa. Även i andra fall än det aktuella kan det vara svårt att bestämma vad som ingår i begreppet ”annan egendom”. En överklagandemöjlighet skulle kunna bidra till att, genom utveckling av praxis, skapa en en- hetlig rättstillämpning och vara till stöd för de bedömningar som görs vid sjukvårdsinrättningarna. Det skulle även bidra till en ökad rättssäkerhet för dem som vårdas vid klinikerna.37

I ett senare ärende från 2020 återkom JO till frågan om den relativa vagheten i begreppet ”annan egendom”. JO kritiserade en vård- inrättning som förbjöd patienter att inneha sina egna journalhand- lingar. JO skrev att det enligt myndighetens bedömning inte är givet att journalhandlingar kan anses utgöra ”annan egendom” som kan skada patienten själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen, i den mening som lagstiftaren avsett. JO skrev vidare att det samtidigt, med hänsyn till lagtextens utformning, inte är uteslutet att bestämmelsen skulle kunna anses om- fatta även journalhandlingar Av rättssäkerhetsskäl är det emellertid viktigt att det klart framgår av lagen vilka tvångsåtgärder som får vidtas inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården. I ärendet konstaterade JO också att ett beslut enligt 21 § p. 5 LPT inte kan överklagas och uttalade att en överklagandemöjlighet bland annat skulle bidra till ökad rättssäkerhet. JO avslutade ärendet

37Justitieombudsmannen. (2014). Initiativärende. Kritik mot Rättspsykiatriska kliniken i Örebro, Örebro läns landsting, för klinikens generella ordningsregler om dator- och tv-spel, dnr 170-2012.

169

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

med att, i enlighet med 4 § lagen (1986:765) med instruktion för Riks- dagens ombudsmän, väcka fråga om översyn av lagstiftningen i de hänseenden som berördes i ärendet.38

Utredningen delar JO:s uppfattning och anser att bestämmelsen om omhändertagande av allmän egendom är så allmänt formulerad att det kan innebära en rättssäkerhetsrisk för patienten att beslut i enlighet med bestämmelsen inte kan överklagas. Det kan också kon- stateras att vårdgivaren inte är skyldig att underrätta IVO efter be- slut med stöd av 21 § LPT (8 § LRV). Möjligheten att vända sig till en patientnämnd och därefter till IVO med ett enskilt klagomål finns förvisso, men när det gäller en prövning av bestämmelsens till- lämpning i relation till bland annat regeringsformen, torde en för- valtningsdomstol generellt sett vara en lämpligare oberoende instans än en tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård.

Vad beträffar beslut med stöd av övriga punkter i 21 § LPT (8 § LRV) är det utredningens bedömning att dessa inte bör kunna över- klagas. Att vårdgivaren får omhänderta narkotika, alkohol, doping- medel injektionssprutor och omhändertagande av andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk förefaller vara väl moti- verat ur såväl ordnings- och säkerhetssynpunkt som av medicinska skäl. Det är relativt tydligt vilka föremål som avses och utredningen kan inte se tillräckliga skäl för varför en patient ska kunna få ett sådant omhändertagandebeslut prövat i domstol. Dessutom kan beslut om att förstöra eller sälja sådan egendom överklagas i enlighet med 24 § LPT.

Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till en patient får undersökas för kontroll av att de inte innehåller sådan egendom som avses i 21 § (22 § LPT, 8 § LRV)

Utredningen redovisar i kapitel 8 förslag till skärpningar av vård- givares möjligheter att tillse att otillåtna föremål inte tas in på LRV- inrättningar med säkerhetsnivå 3 genom allmän kontroll vid inpas- sering och av försändelser. När det gäller LPT-inrättningar inom all- mänpsykiatrin föreslås inte motsvarande utökande av möjligheterna till allmän kontroll. Dock har vårdgivare genom nuvarande bestäm-

38Justitieombudsmannen. (2020). Allvarlig kritik mot Rättspsykiatri Vård Stockholm, sektion Syd, för ordningsregler som innebär ett generellt förbud mot viss muntlig kommunikation och innehav av journalhandlingar. Även kritik för bristfällig dokumentation, dnr 5634/2017.

170

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

melser en möjlighet att besluta att försändelser till en patient får undersökas. Syftet är att kontrollera att försändelser inte innehåller sådan egendom som avses i 21 § LPT. Rätten till förtrolig kommu- nikation skyddas av 2 kap. 6 § RF. Utredningen anser att en sådan granskning innebär en inte obetydlig inskränkning i den enskilde patientens fri- och rättigheter. Beslutet är inte av medicinsk karaktär och föranleder heller inte någon underrättelse till IVO. Patientens journal ska enligt 2 § 12 p. FPRV innehålla uppgift om omhänder- tagen egendom och om kontroll av försändelser, men det föreskrivs inte närmare om skälen till kontrollen ska framgå av journalen. Sam- mantaget innebär detta att det inte ställs några egentliga krav på vård- givaren att motivera varför kontrollen gjorts och det blir därmed svårt att följa upp om beslutet haft lagstöd. Ur rättssäkerhetssyn- punkt är det angeläget att en så ingripande åtgärd som att öppna en försändelse till en enskild patient kan prövas av en oberoende in- stans. Utredningen föreslår därför att ett beslut i enlighet med 22 § LPT (8 § LRV) ska vara möjligt att överklaga till allmän förvaltnings- domstol.

Chefsöverläkaren får besluta om att en patient ska kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas (23 § LPT, 8 § LRV)

I 23 § LPT (8 § LRV), som föreskriver att vårdgivaren (chefsöver- läkaren) får besluta om att en patient ska kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas i syfte att kontrollera att han eller hon inte bär på sig sådan egendom som avses i 21 § eller, när det gäller en patient vars rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster är inskränkt, utrustning som avses i 20 b §. Var och en är enligt 2 kap. 6 § RF skyddad mot kroppsvisitation. Kroppsvisitering och ytlig kroppsbe- siktning är ett ingrepp i den enskildes integritet i minst lika hög grad som kontroll av försändelser vilket motiverar att även beslut i enlig- het med 23 § LPT bör vara möjliga att överklaga.

171

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

6.3.2IVO ska utreda klagomål på överklagbara beslut

Förslag: Klagomål enligt 7 kap. 11 § första stycket patientsäker- hetslagen (2010:659) behöver inte utredas om det rör ett beslut som överklagats med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Skälen för utredningens förslag: Om beslut om tvångsåtgärder enligt §§ 18–23 LPT (8 § LRV) blir möjliga att överklaga till allmän förvaltningsdomstol, följer av 7 kap. 11 § patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, att IVO:s skyldighet att utreda klagomål på dessa beslut skulle begränsas. Enligt uppgifter till utredningen avslutas sådana klagomålsärenden rutinmässigt utan åtgärd av myn- digheten. Att det förhåller sig på det viset bekräftas också av myn- dighetens interna vägledningsdokument, enligt vilket det framgår att myndigheten bestämt att den inte ska utreda klagomål på beslut som kan överklagas.39 Det kan dock noteras att enligt lagens ordalydelse är det ingenting som hindrar att IVO utreder en fråga som enligt dagens lagstiftning kan överklagas, men myndigheten behöver inte göra det. Mot den bakgrunden kan ifrågasättas om en möjlighet att överklaga fler beslut i realiteten skulle innebära någon förstärkning av patientens rättssäkerhet, eftersom möjligheten att få ett klagomål utrett av IVO inte kompletteras, utan i praktiken ersätts, med en möjlighet att vända sig till en förvaltningsdomstol. De respektive instansernas utredningar är likartade i den meningen att de bygger på journaldokumentation, muntliga redogörelser och utlåtanden från patienten, företrädare för vården samt en medicinskt sakkunnig. Den juridiska kompetensen torde generellt sett vara högre i en förvalt- ningsdomstol, medan IVO generellt kan knyta en bredare och dju- pare medicinsk kompetens till sin utredningsverksamhet, än vad en enskild medicinskt sakkunnig i en domstol kan representera. Mot den bakgrunden är det utredningens bedömning att en allmän för- valtningsdomstol sammantaget är bättre lämpad än IVO att som oberoende instans pröva om beslut som avser ordning och säkerhet har fattats på laglig grund. Dock kan patientsäkerhetsaspekterna vara synnerligen viktiga även i sådana fall, varför det vore olyckligt om överklagandemöjligheten innebar att inga sådana tvångsåtgärder för-

39Inspektionen för vård- och omsorg, Vägledning för handläggning och bedömning, Delprocess 3.4.1 Klagomål enligt PSL, version 5, 2019-10-01.

172

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

anledde en utredning av IVO om en patient eller närstående framfört ett klagomål.

Utredningen har övervägt att lämna ett förslag till ändring i 7 kap.

11 § PSL med innebörden att IVO:s utredningsskyldighet ska gälla, oavsett om beslutet som klagomålet avser är möjligt att överklaga eller inte. En nackdel med detta skulle dock vara att både IVO och en dom- stol kan komma att granska samma beslut. Detta är inte ett effektivt användande av offentliga resurser och riskerar dessutom att leda till motstridiga beslut av de respektive instanserna. Efter att ha vägt för- och nackdelar med att kombinera utredningsskyldighet och över- klagbarhet har utredningen valt att lämna ett förslag som innebär att IVO har en utredningsskyldighet även för klagomålsärenden som rör överklagbara beslut, dock inte om beslutet redan överklagats. Med en sådan ordning kompletterar de två instanserna varandra på ett sätt som sammantaget ger patienten goda möjligheter att få ett beslut prövat av en oberoende instans. IVO utreder frågor som inte primärt prövas av domstolen, exempelvis valet av medicinsk behand- ling (såvitt behandling utan samtycke inte blir möjligt att överklaga, vilket är ett av utredningens två alternativ) och om vårdgivaren full- gjort sina skyldigheter att informera patienten med mera. En möjlig nackdel med en sådan ordning är att patienten ställs inför ett val att antingen vända sig till IVO med ett klagomål, eller överklaga beslu- tet till domstol. Även om det utifrån ett systemperspektiv är rimligt att instanserna på detta sätt kompletterar varandra, är det viktigt att varje patient som vill få ett beslut prövat ges förutsättningar att fatta ett informerat beslut och förstår att valet av den ena möjligheten innebär att avsäga sig den andra.

Ansvaret för att identifiera de klagomålsärenden som gäller beslut som även har överklagats, bör enligt utredningen åligga IVO. Om det inte framgår av ärendet bör myndigheten, baserat på vilken vård- givare och region som ärendet avser, relativt enkelt kunna kontrol- lera med berörd förvaltningsrätt om patienten även vänt sig dit.

När det gäller beslut om tvång som syftar till att upprätthålla ordning eller säkerhet bör påpekas att IVO också spelar en viktig roll genom sin uppgift att granska de underrättelser som utan dröjsmål ska skickas till IVO efter beslut om tvångsåtgärder som överstiger en viss tid. Detta innebär en möjlighet för IVO att granska patient- säkerhetsaspekter av besluten, även om utredningsskyldigheten upp- hört på grund av att patienten valt att överklaga beslutet. Genom ett

173

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

systematiskt arbete med underrättelserna kan IVO också följa använd- ningen av tvångsåtgärder över tid, identifiera regionala skillnader och besluta om en utvidgad tillsyn (initiativärende).

6.3.3Möjlighet att överklaga beslut om behandling utan samtycke – två alternativ

Bedömning och förslag: Det finns tungt vägande skäl både för och mot att ett beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV ska vara möjligt att överklaga till allmän förvaltningsdomstol. Utredningen har därför valt att redovisa två alternativ till fortsatt hantering av frågan:

Alternativ 1: Den nuvarande regleringen lämnas oförändrad såvitt avser överklagandemöjligheten, det vill säga ett beslut om behand- ling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV är inte möjligt att överklaga till allmän förvaltningsdomstol.

Alternativ 2: En ny bestämmelse förs in i 32 a § LPT med hän- visning till LRV med innebörden att patienten till allmän förvalt- ningsdomstol får överklaga ett beslut om behandling utan sam- tycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV.

Eftersom alternativ 2 innebär förslag till en ny bestämmelse i LPT har utredningen utformat författningsförslag och författ- ningskommentar för detta alternativ så att ett beredningsunder- lag finns om detta alternativ väljs.

Bedömning: Ett tydliggörande av rättsläget när det gäller vilket tvång som får användas för att genomföra behandling utan sam- tycke är angeläget. Regeringen bör därför tillsätta en ny utredning med uppdraget att analysera de rättsliga förutsättningarna för be- handling med tvång inom psykiatrisk tvångsvård och rättspsy- kiatrisk vård samt lämna nödvändiga författningsförslag som kan bidra till att tydliggöra vårdens befogenheter och patientens rät- tigheter inom tvångsvården. Utredningen bör i sitt arbete bland annat beakta hur tvångsvårdslagstiftningen är utformad i Norge och Danmark.

174

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

Utredningens övergripande bedömning och slutsats

Utredningens principiella uppfattning är att medicinska behandlings- beslut, även om de fattas utan samtycke, i första hand bör prövas inom ramen för hälso- och sjukvårdens system för tillsyn och klago- mål samt genom patientens möjlighet att välja behandlingsalternativ och erbjudas ny medicinsk bedömning. Vårdens förutsättningar att bedriva en effektiv vård av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet riskerar att försämras om enskilda beslut om vårdens medicinska innehåll kan överklagas till allmän förvaltnings- domstol. En tillämpning av denna princip skulle innebära att ett beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV även fortsättningsvis inte ska vara möjligt att överklaga till domstol. Detta ställningstagande kompliceras emellertid av att rättsläget i dag är oklart när det gäller vårdens befogenheter att använda tvång vid behandling utan samtycke. Bestämmelserna om fastspänning medger inte uttryckligen att patienter får spännas fast för att möjliggöra exem- pelvis läkemedelstillförsel. Det finns inte heller någon bestämmelse som uttryckligen medger att patienten får hållas fast för att möjlig- göra behandling. Ur rättssäkerhetssynpunkt är detta mycket otill- fredsställande. Vidare bör den aktuella rättsprocess nämnas, i vilken det anförts att staten begått brott mot artikel 8 i EKMR genom att inte tillse att en patient kunnat överklaga ett beslut om tvångsmedi- cinering och få det upphävt (se avsnitt 6.2.4). Skulle utfallet av den processen bli att det utdöms ett skadestånd till patienten, kan det aktualisera ett behov av att förändra den svenska lagstiftningen.

Mot denna bakgrund är det utredningens slutsats att det princi- piella ställningstagandet att medicinska beslut i första hand bör prö- vas inom ramen för hälso- och sjukvårdens system och inte av en domstol måste ställas mot det mer pragmatiska ställningstagandet att, eftersom rättstillämpningen på det aktuella området inte är för- utsebar och lagstödet delvis är oklart, behöver patientens rättssäker- het omgående stärkas. Att införa en möjlighet att överklaga också beslut om behandling utan samtycke är ett sätt att, givet det oklara rättsläget och i avvaktan på ett förtydligande, stärka tvångsvårdade patienters rättssäkerhet.

Mot bakgrund av att det finns tungt vägande skäl såväl för som mot att göra det möjligt att överklaga beslut om behandling utan sam- tycke, har utredningen valt att redovisa två olika alternativ till fortsatt

175

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

hantering av frågan. Att utredningen har valt att benämna dem alter- nativ 1 respektive alternativ 2 är inte ett uttryck för utredningens pre- ferens. Utredningen har valt att inte ta ställning för det ena eller andra alternativet.

Det första alternativet är att den nuvarande regleringen lämnas oförändrad såvitt avser överklagandemöjligheten, det vill säga ett beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV inte är möjligt att överklaga till allmän förvaltningsdomstol. Det andra alternativet är en ny bestämmelse i 32 a § LPT med hänvisning till LRV med innebörden att patienten till allmän förvaltningsdom- stol får överklaga ett beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV.

Skälen för att inte införa en möjlighet att överklaga beslut om behandling utan samtycke (alternativ 1)

Skälen för att inte införa en möjlighet att överklaga beslut om behand- ling utan samtycke (alternativ 1) kan sammanfattas enligt följande.

För det första, hälso- och sjukvårdsverksamhet bygger på grund- principen att patienterna ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Skyldigheten att tillhanda- hålla vård innebär inte att patienten själv kan bestämma om vården ska ges i den ena eller andra formen utan detta bestäms av patientens vårdbehov och andra omständigheter, till exempel tillgången till vård- platser och prioriteringar i förhållande till andra vårdbehövande. Att få vård är således inte någon tydligt definierad och utkrävbar rättig- het för den enskilde, utan innebär en skyldighet för vården att fatta de medicinska beslut som krävs för att uppnå nämnda mål. Av det skälet är en domstolsprövning med syfte att pröva den lagliga grun- den för ett medicinskt behandlingsbeslut enligt detta sätt att argumen- tera mindre lämpligt. Även om rätten, utöver journaldokumentation och kompletterande uppgifter från chefsöverläkaren, kan inhämta utlåtande från en medicinskt sakkunnig, är det i praktiken svårt för rätten att pröva om det medicinska beslutet i sak var riktigt.40 Bland annat av det skälet finns det andra system för att värna patientens

40Se till exempel Kindström Dahlin, Moa, Radovic, Susanna & Eriksson, Lena (2017). ”Juridiken måste gå ihop” – Domarens tillämpning av offentligrättsliga principer vid muntliga förhandlingar i psykiatrimål, Nordisk Socialrättslig Tidskrift, nr 1–2, s. 43–80.

176

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

rätt, patientsäkerheten och möjligheten till ny medicinsk bedömning inom hälso- och sjukvården. Patientnämnderna, IVO:s utrednings- skyldighet vid klagomål samt patientens möjlighet att välja behand- lingsalternativ enligt 7 kap. PL och till ny medicinsk bedömning en- ligt HSL och 8 kap. PL, ger sammantaget patienten goda möjligheter att få ett medicinskt beslut prövat av en oberoende instans.

Det bör också påpekas att det är en komplicerad fråga att ta ställ- ning till vilken medicinsk vård och behandling en viss patient be- höver i en viss situation och att på ett meningsfullt sätt definiera de rättigheter som ska garanteras i lagen. En legal rättighet innebär att det finns en förmån som är utkrävbar genom möjligheten att över- klaga. Det är i det sammanhanget svårt att utforma adekvata sank- tioner som är till nytta för den enskilde. Bland annat är tidsaspekten i allmänhet viktig om överprövningen ska ha något praktiskt värde för patienten.

Ett andra argument är att det måste vara möjligt för sjukvårds- huvudmännen att planera för och utforma hälso- och sjukvården på ett sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och önskemål inom ramen för tillgängliga resurser. En rätt att överklaga medi- cinska beslut innebär att det ytterst är domstolar som bedömer olika vårdbehov, avgör om åtgärder blivit riktigt utförda och väger behov i förhållande till nytta och resursutnyttjande. I ett sådant system in- skränks utrymmet för kommunalt fattade demokratiska beslut om prioriteringar i vården i förhållande till befintliga resurser. En över- gång från ett system som bygger på skyldigheter för huvudmän och sjukvårdspersonal till ett system som i stor utsträckning bygger på rättighetsbaserade principer blir därmed svårt att förena med sjuk- vårdshuvudmännens lagstadgade generella planeringsansvar för hälso- och sjukvård.

För det tredje har företrädare för verksamheter som bedriver psy- kiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård i dialog med utredningen pekat på risken att adekvat vård och behandling inte kommer ges i rätt tid, i den omfattning eller på det sätt som är medicinskt moti- verat, om patienten ges möjlighet att överklaga det enskilda behand- lingsbeslutet. Med andra ord kan förutsättningarna för att bedriva god vård äventyras. Behandlingen kan behöva avbrytas, vårdpersonal kan känna sig tvungen att avvakta med behandling med mera. Sam- mantaget riskerar detta att leda till sämre vårdresultat, längre vård- tider och därmed större lidande för patienterna. Det bör också i

177

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

sammanhanget påpekas att medicinska behandlingar kan innebära kortvariga men frekventa behandlingstillfällen. I förarbetena till be- stämmelsen om behandling utan samtycke anges att avsikten inte är att beslut ska fattas vid varje tillfälle som patienten under en på- gående behandlingsperiod ska ges en viss medicinering, utan tar sikte på mer övergripande behandlingsbeslut som ger befogenhet för övrig vårdpersonal att genomföra de vårdåtgärder som följer av ett sådant beslut.41 Utredningen har dock i dialog med bland annat Socialsty- relsen informerats om att vissa regioner tolkar lagstiftningen så att det vid varje enskilt medicineringstillfälle krävs ett särskilt beslut i enlighet med 17 § LPT (6 § LRV). Detta får till följd att en möjlighet att överklaga varje sådant beslut kan innebära ett mycket stort antal överklaganden av enskilda beslut om medicinering och därmed en betydande belastning för domstolarna. En patient kan dessutom sam- tycka till det övergripande behandlingsbeslutet, men därefter motsätta sig en eller flera enskilda behandlingar. Detta komplicerar förutsätt- ningarna för att genom en strikt juridisk prövning tillvarata patientens intresse.

Ett fjärde skäl till att ett beslut om behandling utan samtycke inte bör vara möjligt att överklaga handlar om IVO:s utredningsskyldig- het. Enligt nuvarande bestämmelser i 7 kap. 11 § PSL är myndigheten inte skyldig att utreda beslut om åtgärder som kan överklagas. Av myndighetens vägledning för handläggning och bedömning framgår att myndigheten beslutat att myndigheten inte ska utreda sådana be- slut. Myndigheten skriver ”IVO ska inte heller utreda klagomål rörande beslut som kan överklagas i domstol, till exempel beslut om intag- ning för tvångsvård, inskränkningar i patientens rätt att använda elek- troniska kommunikationstjänster och kontroll av försändelser.”

Åandra sidan är det inget som hindrar att IVO utifrån dagens lag- stiftning utreder även sådana klagomål, men man behöver inte göra det. Utredningen anser att det är otillfredsställande om utrednings- skyldigheten inte skulle omfatta klagomål på beslut om tvångsåtgär- der enligt 18–24 §§ LPT (8 § LRV), vilket skulle bli följden om dessa beslut blir överklagbara. Utredningen lämnar därför i avsnitt 6.3.2 nedan förslag till förändringar av PSL med innebörden att undan- taget begränsas till klagomål som inkommit och där patienten även överklagat beslutet.

41Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvångsvård, m.m., s. 257.

178

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

När det gäller behandling utan samtycke enligt 17 § LPT (6 § LRV) är det än viktigare att klagomål på sådana beslut utreds av IVO, eftersom det rör beslut om den medicinska vårdens innehåll och därmed patientsäkerhetsaspekter. Skulle beslut i enlighet med 17 § LPT (6 § LRV) bli överklagbara och undantaget i PSL utformas i enlighet med utredningens förslag ovan, skulle konsekvensen bli att sådana klagomål som inkommit till IVO och där patienten även över- klagat beslutet, skulle lämnas utan åtgärd av IVO. Det finns skäl att anta att ett beslut som föranlett patienten att vända sig till både IVO och en förvaltningsdomstol, är av sådan allvarlig art att det vore olyckligt om det endast prövades av domstolen och inte av den myn- dighet med särskild expertis och uppgift att granska beslut inom hälso- och sjukvården. Möjligheten att överklaga till förvaltnings- domstol ersätter endast delvis den utredning IVO är skyldig att göra, eftersom domstolsprövningen är begränsad till i huvudsak en juri- disk prövning. IVO:s utredning innebär en bredare granskning, bland annat av patientsäkerhetsaspekter. Om IVO, efter sin utredning kom- mer till slutsatsen att vårdgivaren brustit, kan myndigheten ålägga vårdgivaren att beakta beslutet i sitt fortsatta kvalitetsarbete. Klago- målet kan uppmärksamma IVO på missförhållanden och myndig- heten kan då vidta långtgående åtgärder. Om IVO får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under inspektionens tillsyn, ska myndigheten vidta åtgärder så att bestämmelsen följs och, om det behövs, göra anmälan till åtal. Om IVO finner att en vårdgivare eller enhet inte fullgör sina skyldigheter och om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten eller säkerheten för andra, ska inspektionen före- lägga vårdgivaren eller enheten att fullgöra sina skyldigheter om det inte är uppenbart obehövligt. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite.

Vidare kan anföras att i förarbetena till 17 § anfördes i anslutning till frågan om en närmare reglering i lagstiftningen om behandlings- åtgärder att det inte bedömdes lämpligt att försöka författningsreglera frågan om arten eller omfattningen av den läkemedelsbehandling som ska kunna vidtas i skilda vårdsituationer. Bevakningen av behand- lingsfrågor av detta slag tillhör tillsynsmyndighetens ansvarsområde, där uppgiften naturligen bör ges en mycket hög prioritet.42

42Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvångsvård, m.m., s. 139.

179

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att IVO:s befo- genheter och möjligheter att vidta åtgärder mot vårdgivare som bris- ter i sin tillämpning av gällande lagstiftning, är betydligt mer om- fattande än vad som följer av en domstolsprövning. Domstolens beslut leder exempelvis inte till att vårdgivaren blir skyldig att vidta några åtgärder för att liknande situationer inte ska uppkomma igen. Även om möjligheten att överklaga till domstol har ett värde för den enskilde, ger möjligheten att klaga till IVO i kombination med IVO:s befogenheter att vidta åtgärder mot vårdgivare ett bättre skydd och en starkare ställning som helhet för patienter i psykiatrisk tvångs- vård. Det är viktigt att enskilda klagomål bidrar till en effektivare till- syn och till ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete inom den psykiatriska tvångsvården. I det avseendet är det särskilt viktigt att IVO:s utredningsskyldighet omfattar samtliga beslut och att inte beslut som också överklagats undantas.

Utredningens samlade bedömning avseende alternativ 1 är mot denna bakgrund att medicinska behandlingsbeslut, även om de sker utan samtycke, i första hand bör prövas inom ramen för hälso- och sjukvårdens system för tillsyn och klagomål samt genom patientens möjlighet att välja behandlingsalternativ och erbjudas ny medicinsk bedömning. Vårdens förutsättningar att bedriva en effektiv vård av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet ris- kerar att försämras om enskilda beslut om vårdens innehåll kan över- klagas till allmän förvaltningsdomstol. Med en sådan ordning blir det, såvitt utredningens övriga förslag genomförs, möjligt att exem- pelvis i en situation då läkemedelstillförsel gjorts när en patient varit fastspänd, överklaga själva beslutet om fastspänning för att få prövat om detta haft lagstöd. Själva beslutet om läkemedelsbehandlingen blir däremot inte möjligt att överklaga, med argumentet att det är ett medicinskt beslut.

Skälen för att införa en möjlighet att överklaga beslut om behandling utan samtycke (alternativ 2)

Utredningen har i tidigare analysavsnitt diskuterat vad som skulle kunna motivera att även beslut om behandling utan samtycke enligt 17 § LPT och 6 § LRV görs möjliga att överklaga till allmän för- valtningsdomstol. Nedan sammanfattas de främsta skälen för detta.

180

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

Ett första skäl är de krav på legalitet i maktutövningen som stad- gas i RF och i Europakonventionen. Av 2 kap. 9 § RF följer att den som har blivit omhändertagen tvångsvis, ska kunna få omhänderta- gandet prövat av domstol utan oskäligt dröjsmål. Även om detta krav kan anses vara uppfyllt genom att beslutet om intagning för psykia- trisk tvångsvård är möjligt att överklaga till allmän förvaltnings- domstol, ger grundlagen uttryck för principen att den som är om- händertagen tvångsvis ska kunna få detta prövat av domstol. Ett be- slut om behandling utan samtycke som sker med tvång är inte per automatik sanktionerat genom själva intagningsbeslutet. Med detta synsätt och mot bakgrund av fri- och rättighetsskyddet i 2 kap. 6 § RF och artikel 8 i EKMR bör en patient kunna få såväl beslutet om behandling utan samtycke som beslutet om tvång som tillämpats i samband med behandlingen prövat av domstol.

När det gäller Europakonventionen uttrycker artikel 13 rätten till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet när i konven- tionen angivna fri- och rättigheter kränkts. Det kan även i ljuset av denna bestämmelse diskuteras om möjligheten att endast överklaga själva intagningsbeslutet innebär att konventionens krav på effektivt rättsmedel är uppfyllt, eller om kravet ska ses i relation till varje en- skilt beslut om tvång. Eftersom den svenska tvångsvårdslagstiftningen skiljer på, å ena sidan beslut om intagning och, å andra sidan de olika enskilda tvångsåtgärder som med stöd av lag får vidtas, är det enligt utredningen svårt att hävda att inte kravet på effektivt rättsmedel bör gälla varje enskilt beslut som innebär att grundläggande fri- och rättig- heter kränks. Att medicineras mot sin vilja kan ses som en sådan kränk- ning. I det sammanhanget bör också erinras om den aktuella rätts- process i Växjö tingsrätt/Göta hovrätt, i vilken det anförts att staten begått brott mot artikel 8 i EKMR genom att inte tillse att en patient kunnat överklaga ett beslut om tvångsmedicinering och få det upp- hävt (se avsnitt 6.2.4). Skulle utfallet av den processen bli att det ut- döms ett skadestånd till patienten, kan det aktualisera ett behov av att förändra den svenska lagstiftningen.

För det andra är rättsläget i dag oklart när det gäller vårdens för- utsättningar att använda tvång vid behandling utan samtycke. Be- stämmelserna om fastspänning medger inte uttryckligen att patienter får spännas fast för att möjliggöra exempelvis läkemedelstillförsel. Det finns inte heller någon bestämmelse som uttryckligen medger att patienten får hållas fast för att möjliggöra behandling. Ur rätts-

181

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

säkerhetssynpunkt är detta otillfredsställande. Eftersom rättstillämp- ningen på det aktuella området inte är förutsebar och lagstödet delvis är oklart, behöver patientens rättssäkerhet omgående stärkas. Att in- föra en möjlighet att överklaga beslut om behandling utan samtycke är ett sätt att, givet det oklara rättsläget och i avvaktan på ett för- tydligande, stärka tvångsvårdade patienters rättssäkerhet.

Ett tredje skäl, angränsande till det ovan, handlar om domstols- prövningens betydelse för att få till stånd en mer enhetlig, förutsebar och rättssäker tillämpning av befintlig lagstiftning. Att tydliggöra och precisera lagstiftningen så att utrymmet för större omotiverade variationer i tillämpningen minskar är, generellt sett, önskvärt. Detta är emellertid inte okomplicerat inom ett område som tvångsvård där varje patient är unik och beslut kan behöva fattas snabbt i hastigt uppkomna faresituationer. Bestämmelserna som reglerar hur och vad som får göras i en viss situation kan aldrig vara helt uttömmande och omfatta alla uppkomna situationer. Den praxis som utvecklas genom att tillämpningen av bestämmelserna prövas i domstol kan därmed utgöra ett viktigt stöd för vårdgivarna.

Behovet av en utredning om vårdens befogenheter och patientens rättigheter inom tvångsvården

Ett tydliggörande av rättsläget när det gäller vilket tvång som får användas för att genomföra behandling utan samtycke är angeläget. Utredningens bedömning är att ett sådant tydliggörande sannolikt innebär att nuvarande rekvisiten för vissa av de nuvarande tvångsåt- gärderna kan behöva förändras. Det gäller i första hand beslut om kortvarig fastspänning med bälte eller liknande anordning (19 § LPT, 8 § LRV) samt beslut om kortvarig fastspänning med bälte av en patient som är under 18 år (19 a § LPT, 8 § LRV). Det kan också innebära att nya begrepp, och därmed i formell mening nya tvångs- åtgärder, kan behöva föras in i lagstiftningen. Begreppet fasthållning är ett sådant begrepp. Därutöver kan innebörden av begreppet be- handling i 17 § LPT och 6 § LRV behöva definieras och närmare pre- ciseras så att det av lagstiftningen tydligt framgår vilka behandlingar som får ges utan samtycke. Slutligen bör förutsättningarna för vård- givaren att kombinera olika tvångsåtgärder klargöras, exempelvis när fastspänning tillämpas för att kunna tillföra läkemedel. Inför sådana eventuella förändringar av lagstiftningen är det viktigt att beakta ris-

182

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

ken att tydligare och mer detaljerade bestämmelser tas som intäkt för ett ökat användande av tvång. Att göra den juridiska analys och utforma de författningsförslag som beskrivs ovan har inte varit möj- lig att göra inom ramen för denna utrednings resurser och tidsram och har inte heller uttryckligen ingått i utredningens uppdrag. Reger- ingen bör därför tillsätta en ny utredning med uppdraget att analy- sera de rättsliga förutsättningarna för behandling med tvång inom psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt lämna nödvän- diga författningsförslag som kan bidra till att tydliggöra vårdens be- fogenheter och patientens rättigheter inom tvångsvården. Utred- ningen bör i sitt arbete bland annat beakta hur tvångsvårdslagstift- ningen är utformad i Norge och Danmark.

6.3.4Patienter ska informeras om möjligheterna att få ett beslut om tvångsåtgärd prövat av en oberoende instans

Förslag: Skyldigheten enligt 48 § LPT (30 § LRV) att upplysa en patient om sin rätt att överklaga vissa beslut, anlita ombud eller biträde eller få biträde, ska kompletteras med en skyldighet att även upplysa om möjligheten att få en ny medicinsk bedömning, välja behandlingsalternativ, vända sig till vårdgivaren och till en patientnämnd med klagomål samt anmäla klagomål till Inspek- tionen för vård och omsorg (IVO).

Förslag: Efter genomförd behandling utan samtycke enligt 17 § LPT (6 § LRV) ska chefsöverläkaren så snart patientens tillstånd tillåter det se till att patienten erbjuds ett uppföljningssamtal samt ges information enlighet 48 § LPT (30 § LRV).

Skälen för utredningens förslag: Utredningen anser att vårdgivarens skyldighet att informera om de olika möjligheterna för en patient att få beslut om tvångsåtgärder prövade av en oberoende instans bör skär- pas. Som framgått av tidigare avsnitt finns det flera olika möjligheter för en patient att få beslut om tvångsåtgärder prövade av en obero- ende instans. Samtidigt upplever många patienter bristande infor- mation om dessa möjligheter. Enligt en enkät genomförd 2020 av organisationen Civil Rights Defenders och Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) om mänskliga rättigheter inom svensk

183

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

SOU 2022:40

tvångsvård, vittnar många patienter om bristande tillgång till infor- mation. Detta gäller såväl information om patienters rätt till ombud och till information om hur patienter kan klaga på vården eller över- klaga beslut.43

Det är såvitt utredningen kunnat utröna mycket ovanligt att patienter som vårdas med stöd av LPT och LRV utnyttjar den möj- lighet att få en ny medicinsk bedömning som ges genom 10 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samt 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821). En grundläggande förutsättning för att psykiatrisk tvångs- vård ska kunna ges är att patienten lider av en allvarlig psykisk stör- ning. Bestämmelsernas villkor att patienten ska ha en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom för att kunna få en ny medicinsk pröv- ning torde därför i princip alla patienter som är föremål för tvångs- vård eller beslut om enskild tvångsåtgärd uppfylla. Ett skäl till att möjligheten inte utnyttjas i någon nämnvärd utsträckning är sanno- likt att omständigheterna i samband med tvångsåtgärden är sådana att det saknas förutsättningar att aktualisera frågan. Även patientens möjlighet enligt 7 kap. 1§ PL att, när det finns flera behandlingsalter- nativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon före- drar, utnyttjas enligt vad utredningen erfar sällan inom tvångsvården.

En invändning mot att i LPT och LRV reglera en skyldighet att informera om möjligheten till ny medicinsk bedömning skulle kunna vara att detta skulle innebära en dubbelreglering i relation till 10 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samt 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821). Utredningen har övervägt denna synpunkt, men kom- mit till slutsatsen att förutsättningarna för tvångsvårdade patienter att hålla sig informerade och tillvarata sina rättigheter generellt sett är avsevärt sämre än för många andra patientgrupper. Att möjlighe- ten till ny medicinsk bedömning tillämpas i så liten utsträckning ger också stöd för detta. Mot den bakgrunden är det enligt utredningen väl motiverat att i den speciallagstiftning som LPT och LRV utgör, särskilt reglera chefsöverläkarens informationsskyldighet när det gäl- ler möjligheten till ny medicinsk bedömning, även om det också fram- går av HSL och PL.

Sedan år 2000 finns i 48 § LPT (30 § LRV) en bestämmelse som föreskriver att en patient som vårdas med stöd av LPT och LRV så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg ska

43Civil Rights Defenders (2020) Resultat av 2020 års tvångsvårdsenkät, s. 4.

184

SOU 2022:40

Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas av en oberoende instans

upplysas om sin rätt att enligt 32 och 33 §§ överklaga vissa beslut (18 § LRV), att anlita ombud eller biträde och att enligt 38 a § få offentligt biträde (22 a § LRV). Lagen ska finnas anslagen inom sjuk- vårdsinrättningen väl synlig för patienterna.

Sedan 2017 finns i 18 a § LPT (8 § LRV) en skyldighet för chefs- överläkaren att, så snart patientens tillstånd tillåter det, se till att patien- ten erbjuds ett uppföljningssamtal efter genomförd tvångsåtgärd. Med uppföljningssamtal avses sådana samtal som förs mellan en patient som varit föremål för en tvångsåtgärd och vårdpersonal. Erbju- dandet om uppföljningssamtal och patientens inställning till erbju- dandet ska dokumenteras i patientens journal. Detsamma gäller be- träffande tidpunkten när samtalet genomfördes, se 2 § 9 c p. FPRV44. Uppföljningssamtalet är enligt utredningens uppfattning ett lämp- ligt tillfälle att informera patienten om möjligheten till en ny medi- cinsk bedömning. Vad uppföljningssamtalet ska innehålla finns inte närmare reglerat, men av förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård framgår att det av patientens journal ska framgå tidpunkten när erbjudandet om sådant uppfölj- ningssamtal efter genomförd tvångsåtgärd som avses i 18 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård lämnades till patienten, patientens inställ- ning till erbjudandet och, i förekommande fall, tidpunkten då sam- talet genomfördes. Utredningen bedömer att en skyldighet att infor- mera om patientens möjlighet att få en ny medicinsk bedömning, välja behandlingsalternativ samt vända sig till vårdgivaren och till en patientnämnd med klagomål och anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), skulle kunna regleras i 48 § LPT (30 § LRV) och lämnar förslag i enlighet med detta.

När det gäller beslut om tvångsåtgärder som syftar till att upp- rätthålla ordning och säkerhet är vissa i dag, respektive föreslås vissa i denna utredning bli, möjliga att överklaga till allmän förvaltnings- domstol. Den möjlighet patienten har att få ett sådant beslut prövat av en oberoende instans är alltså inte primärt en ny medicinsk bedöm- ning, utan att överklaga beslutet till allmän förvaltningsdomstol. Även efter en sådan tvångsåtgärd ska ett uppföljande samtal erbjudas patienten.

Utredningen bedömer att en ny medicinsk bedömning och val av andra behandlingsalternativ i första hand kan bli aktuellt efter beslut

44Se Gylling Lindqvist, Cecilia, lagkommentar till 18 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, Karnov, (JUNO), uttag 2022-01-04.

185

7Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

7.1Utredningens uppdrag

I utredningsdirektivet uttrycker regeringen uppfattningen att alla patienter i samband med tvångsvård bör ges möjlighet till dagliga aktiviteter och daglig utomhusvistelse. Regeringen skriver vidare att det är angeläget att vårdtiden tas tillvara på ett meningsfullt sätt som dels syftar till att förbättra och stabilisera hur patienten mår, dels när det gäller LRV, syftar till att motverka återfall i brott. Möjligheter till sysselsättning motverkar också, enligt regeringen, passivitet och andra negativa följder av ett frihetsberövande. Som exempel på sådana insatser anges möjlighet till fysisk träning och utomhusvistelse, möj- lighet att se på film- eller teaterföreställningar, delta i studiecirklar, danstillställningar, andakter eller frivillig kontaktverksamhet.

Utredaren ska mot denna bakgrund bedöma om det ska införas bestämmelser som tillförsäkrar även patienter över 18 år möjlighet till daglig utevistelse och dagliga aktiviteter på vårdinrättningarna samt lämna nödvändiga författningsförslag.1

7.2Övergripande utgångspunkter och analys

7.2.1Frågan har uppmärksammats och utretts tidigare

Det bör inledningsvis sägas att frågan om huruvida tvångsvårdslag- stiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet ska innehålla bestämmel- ser om daglig aktivitet och daglig utevistelse ingalunda är ny. JO har vid flera tillfällen under den senaste tioårsperioden uttalat att utgångs- punkten i psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård bör vara

1Kommittédirektiv 2021:36.

187

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

att en patient ges möjlighet till minst en timmes daglig utomhus- vistelse.2 Liknande uttalanden har även gjorts av Europarådets kom- mitté för förhindrande av tortyr (CPT) i rapporter efter besök i Sverige. Även i Psykiatrilagsutredningens slutbetänkande från 2012 lämnades förslaget att det ska införas en rätt för en patient i den slutna psykiatriska tvångsvården att få vistas utomhus minst en timme varje dag, om det inte finns synnerliga skäl mot det.3

I betänkandet För barnets bästa? från 2017 föreslogs en bestäm- melse om att barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen.4 Förslaget genomfördes och sedan den 1 juli 2020 finns 31 b § LPT och 6 § LRV med innebörden att en patient som är under 18 år har rätt till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen och att vistas utomhus minst en timme varje dag, om inte medicinska skäl talar mot det.

Mot bakgrund av utformningen av de nuvarande bestämmelserna avseende patienter under 18 år, tidigare utredningsförslag och de upp- repade påpekandena från bland annat JO och CPT, kan det förefalla som en given slutsats att denna utredning bör lämna ett förslag med innebörden att åldersgränsen i nuvarande 31 b § LPT och 6 § andra stycket LRV, tas bort så att bestämmelsen gäller samtliga patienter oavsett ålder. Dock finns det enligt utredningens uppfattning skäl att diskutera nuvarande bestämmelser som gäller barn utifrån några prin- cipiella aspekter. Det handlar bland annat om huruvida lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet bör formuleras som rättigheter för patienten eller som skyldigheter för vårdgivaren, om lämpligheten i att ange en minimitid på en timme för den dagliga utomhusvistelsen, utomhusvistelser och aktiviteter som en del av god vård samt om vård enligt LPT är jämförbar med kriminalvård såvitt avser möjligheter till dagliga utevistelser och aktiviteter. Vidare bör frågan om hur be- greppet utomhus kan definieras kommenteras. I följande avsnitt ut- vecklar utredningen sin analys rörande dessa frågor.

2Se till exempel Justitieombudsmannens Yttrande över betänkandet För barnets bästa? – Utred- ningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111), dnr R 10-2018.

3SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd.

4SOU 2017:111 För barnets bästa? – Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård.

188

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

7.2.2Bristande kunskap om tvångsvårdade patienters upplevelser av daglig utevistelse och daglig aktivitet

Socialstyrelsen samlar in statistik om delar av den psykiatriska sluten- vården med uppgifter om exempelvis diagnoser och utförda åtgärder för individer som vårdats inom psykiatrisk tvångsvård eller rätts- psykiatrisk vård. Detta samlas i Patientregistret.5

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar dels hur hälso- och sjukvården utförs, dels vilka förutsättningar som vårdens huvud- män har vad gäller att leverera en god vård. Myndigheten bedriver riskbaserad och egeninitierad tillsyn av verksamheter som bedriver tvångsvård. I den årliga rapporten Vad har IVO sett? redogörs för iakt- tagelser och åtgärder som gjorts under arbetet med tillsyn, anmäl- ningar och klagomål.6

SKR genomför årligen en nationell kartläggning av den psykia- triska specialistvården omfattande öppen och heldygnsvård inom barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri samt rättspsykiatri. Syftet med kartläggningen är att möjliggöra jämförelser och uppföljning samt uppmuntra till förbättringsarbeten inom psykiatrisk specialist- vård. Under senare år har uppföljningen haft en tonvikt på kvantitativa data som publicerats i rapporterna Psykiatrin i siffror.7 Den natio- nella patientenkäten som genomförs av regionerna i samverkan inne- håller enkäter till bland annat allmänpsykiatrisk slutenvård, rättspsy- kiatri och barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård.

JO:s Opcat-enhet granskar regelbundet verksamheter som bedri- ver psykiatrisk tvångsvård. I enhetens rapport för åren 2011–2014 tas vårdmiljöns särskilda betydelse upp.8 I motsvarande rapport för åren 2015–2017 lyfts bland annat frågan om utevistelsers betydelse och stimulifattiga miljöer.9 I en rapport från 2019 nämns vårdmiljöns bety- delse för patientens trygghet. Det handlar bland annat om att kvinn- liga patienter placerats på ett sätt att de inte känt sig trygga med att vistas i de gemensamma utrymmena, att vissa patientrum saknade

5Socialstyrelsens hemsida. https://sdb.socialstyrelsen.se/if_tvangsvard/val.aspx, uttag 2022-05-18.

6Inspektionen för vård och omsorg. 2022. Vad har IVO sett 2021? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2021.

7Uppdrag psykisk hälsa. 2022. Psykiatrin i siffror. Vuxenpsykiatri – Kartläggning 2021, Psykia- trin i siffror. Barn- och ungdomspsykiatri – Kartläggning 2021 och Psykiatrin i siffror. Rättspsykiatri

– Kartläggning 2021.

88Justitieombudsmannen. 2016. Nationellt besöksorgan – NPM rapport från Opcat-enheten 2011–2014.

9Justitieombudsmannen. 2018. Nationellt besöksorgan – NPM rapport från Opcat-enheten 2015–2017.

189

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

möbler vilket medfört att patienter fick inta sina måltider i sängen eller på golvet. Åter påpekades vikten av vårdmiljön och att den har särskilt stor betydelse för frihetsberövade patienter.10

Utredningen kan konstatera att, med undantag för JO:s Opcat:s enhets granskningar, tar ingen av de nationella uppföljningarna eller enkätstudierna upp frågor eller uppgifter om den fysiska miljön, ute- vistelser eller daglig aktivitet. Kunskapsunderlaget när det gäller hur tvångsvårdade patienter upplever möjligheterna till daglig utevistelse och daglig aktivitet är därför bristfälligt. Viss kunskap genererades av Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård.11 Utredningen inhämtade under sitt arbete 2016–2017 synpunkter och erfarenheter från barn på flera olika sätt. Det skedde genom referens- grupper som utredningen tillsatt, genom intervjuer med barn med egen erfarenhet och genom verksamhetsbesök på barn- och ung- domspsykiatriska kliniker. Barn som utredningen träffade upplevde att det ofta fanns begränsade möjligheter att vistas utomhus i sam- band med pågående heldygnsvård. Såväl de barn som har vårdats med tvång som de barn som har vårdats frivilligt hade erfarenheter av att inte få vistas utomhus dagligen. I ett par fall hade barnen nekats möj- lighet till utevistelse under perioder av flera månader med hänvisning till barnets sjukdomstillstånd eller personalbrist. Barnen framhöll att möjligheten att vistas utomhus, få frisk luft eller en promenad är betydelsefullt för tillfrisknandet och en viktig faktor för att minska känslan av institutionalisering. Utredningens klinikbesök visade att flera vårdenheter vid den tidpunkten (2016–2017) saknade förutsätt- ningar att erbjuda patienterna daglig utomhusvistelse, något som be- kräftas av uppgifter från de professionsföreträdare som utredningen har träffat. En kombination av patienter med olika vårdformer (HSL/LPT) kan göra det svårt att erbjuda utevistelse för samtliga patienter, både av behandlings- och säkerhetsskäl, även om HSL- patienter i regel kan gå ut själva. En ansträngd bemanningssituation kan också innebära att vårdpersonalen saknar möjligheter att följa med patienterna på till exempel en promenad. De professionsföre- trädare som utredningen har träffat har vidare framhållit att de lokal- mässiga förutsättningarna inte alltid medger att vårdenheterna kan erbjuda barnen utevistelse, men om det till exempel finns en avgrän-

10Justitieombudsmannen. 2020. Nationellt besöksorgan – NPM rapport från Opcat-enheten 2019.

11Kommittédirektiv 2016:106.

190

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

sad yta i anslutning till vårdavdelningen som är inhägnad kan utevis- telse möjliggöras utan förstärkt bemanning.12

7.2.3Daglig utevistelse och aktivitet – rättighet eller möjlighet?

Utredningsförslaget som låg till grund för de nuvarande bestämmel- serna i 31 b § LPT och 6 § andra stycket LRV om daglig aktivitet och utevistelse för patienter under 18 år, var formulerat så att barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen. I propositionen valde regeringen att göra vissa förändringar i relation till utredningsförslaget. Bland annat ändrades från möjlighet till till rätt till. Någon närmare motivering till förän- dringen lämnades inte i propositionen.13 Utredningen kan konstatera att detta inte bara innebär en viss skärpning i förhållande till utred- ningsförslaget, utan även aktualiserar frågan om skillnaden mellan patienters rättigheter och vårdgivares skyldigheter inom hälso- och sjukvården.

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen i Sverige är uppbyggd kring vårdgivarens och vårdpersonalens skyldigheter och är därmed en så kallad skyldighetslagstiftning, det vill säga det framgår indirekt av lagtexten vad patienten kan förvänta sig av vården. LPT och LRV är speciallagar som kompletterar ramlagstiftningen på hälso- och sjuk- vårdsområdet. Detta framgår redan i det inledande bestämmelserna i LPT som anger att föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) gäller all psykiatrisk vård samt att kom- pletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i denna lag.

När det gäller frågan om hur daglig aktivitet och utevistelser är reglerat i annan lagstiftning som avser frihetsberövande, bör påpekas att detta i såväl fängelselagen som häkteslagen är formulerat som en möjlighet som ska ges och inte som en rättighet för den intagne. En- ligt 4 kap. 1 § fängelselagen (2010:610) ska en intagen ges möjlighet att vistas utomhus minst en timme varje dag, om det inte finns syn- nerliga skäl mot det. Enligt 2 § samma lag ska en intagen ges möjlighet att på lämpligt sätt ägna sig åt fysisk aktivitet och annan fritids-

12SOU 2017:111 För barnets bästa? – Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård.

13Prop. 2019/20:84 Förbättringar för barn inom den psykiatriska tvångsvården.

191

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

sysselsättning. Enligt 2 kap. 7 § häkteslagen (2010:611) ska en intagen ska ges möjlighet att vistas utomhus minst en timme varje dag, om det inte finns synnerliga skäl mot det.

I de sociala tvångslagarna LVU och LVM föreskrivs att den som vårdas vid en låsbar enhet ska ges möjlighet att dagligen vistas utom- hus och ges möjlighet att ägna sig åt fysisk aktivitet eller någon annan fritidssysselsättning. (15 b § 2 st LVU, 34 § 3 st LVM). Bestämmel- serna i LVU och LVM saknar minimitiden en timme förutomhus- vistelsen.

Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns flera argument som talar för att en bestämmelse om utomhusvistelse och daglig akti- vitet för personer som vårdas med stöd av LPT och LRV bör for- muleras som en möjlighet för patienterna, snarare än en rättighet. Att patienten av vårdgivaren ska ges möjlighet till daglig aktivitet och dag- lig utevistelse, vore mer i enlighet med hur hälso- och sjukvårdslag- stiftningen i övrigt är utformad och skulle dessutom bättre harmo- nisera med övrig lagstiftning som reglerar frihetsberövande, däribland fängelselagen och häkteslagen. Givet att rätt till ställer högre krav på vårdgivaren än möjlighet till, skulle emellertid den senare formuler- ingen innebära en försvagning av bestämmelsen för barn som infördes så sent som 2020. Dessutom, även om det saknas närmare motivering i förarbetena, får också antas att det var och alltjämt är regeringens uppfattning att patienten uttryckligen ska ha rätt till daglig utevis- telse och aktivitet.

7.2.4Aspekter på frågan om en minimitid för utevistelsen

Utredningsförslaget som låg till grund för de nuvarande bestämmel- serna i 31 b § LPT och 6 § andra stycket LRV om daglig aktivitet och utevistelse för patienter under 18 år, innehöll ingen minimitid för den dagliga utevistelsen. I nuvarande bestämmelse framgår att utevistel- sen ska vara minst en timme per dag. Utredningen uppfattar förar- betena (prop. 2019/20:84) så att regeringen valde att komplettera ut- redningens förslag med en minimitid, bland annat mot bakgrund av de påpekanden som gjorts av JO och CPT. Som framgått av tidigare avsnitt innehåller också fängelselagen och häkteslagen motsvarande bestämmelser om att den intagne ska ges möjlighet att vistas utom- hus minst en timme.

192

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

När det gäller den rättspsykiatriska vården skulle det sannolikt inte vara något större problem att efterfölja en entimmesregel. De rättspsykiatriska inrättningarna har i normalfallet lokaler som möj- liggör säker utomhusvistelse och som kan erbjuda dagliga aktiviteter. De fysiska förutsättningarna liknar i detta avseende mer kriminal- vårdens anstalter än sjukvårdsinrättningar. Patienter inom rättspsykia- trin har ofta långa vårdtider och dagliga aktiviteter och utomhus- vistelser blir en naturlig och viktig del i att skapa förutsättningar för en god vård och rehabilitering. Aktiviteterna och utomhusvistelserna kan också fylla en viktig funktion för att stärka vårdalliansen – rela- tionen mellan personal och patienter – vilket förbättrar förutsätt- ningarna för att bedriva en god vård i enlighet med de principer som uttrycks i hälso- och sjukvårdens ramlagstiftning. Utevistelsen kan motverka så kallad hospitalisering vid långa vårdtider och kan också bidra till att patienten upplever frihetsberövandet som mindre på- frestande. Det utgör också en viktig komponent i strävan att i största möjliga utsträckning ”normalisera” patientens förhållanden inom ramen för den rättspsykiatriska vården.

När det gäller patienter som vårdas med stöd av LPT inom all- mänpsykiatrin ser vårdförlopp och vårdtider annorlunda ut än inom rättspsykiatrin. Antalet platser för sluten heldygnsvård är i många regioner begränsat, vilket får till följd att de patienter som är inskrivna i regel är mycketvårdkrävande. Det betyder dock inte att merparten av patienterna tvångsvårdas hela tiden eller under långa perioder. De flesta patienter som är inskrivna i psykiatrisk slutenvård vårdas fri- villigt med stöd av HSL. När det gäller tvångsvårdade patienter kan situationen också ofta vara sådan att en patient ges vård med visst tvång initialt i samband med inläggning som sedan övergår i frivillig vård under en period och därefter eventuellt med tvång igen, om exem- pelvis ett psykotiskt tillstånd förvärras. Ett lagkrav på att dessa patien- ter varje dag, just under den period som de är föremål för tvångsvård, ska ges möjlighet att vara utomhus i minst en timme, kan vara svårt att förena med andra medicinska och vårdrelaterade hänsyn och över- väganden. För den enskilde patienten kan exempelvis en femton minuters promenad om dagen under den första delen av en tvångs- vårdsperiod, som sedan kan förlängas när tillståndet stabiliserats, vara det ur vårdsynpunkt mest lämpliga. Att vården skulle vara skyldig att erbjuda alla patienter som vårdas med tvång en timmes utevistelse varje dag, skulle i många fall kunna vara svårt att förena med kraven

193

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

i HSL och i PL, exempelvis 1 kap. 7 § patientlagen (2014:821) som föreskriver att patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Visserligen är det möjligt att, med hänvisning till medicinska skäl anpassa utevistelsens längd till vad som är lämpligt ur vårdsynpunkt. Det riskerar dock att upp- stå tolkningsproblem när det gäller tillämpningen av nämnda undan- tag. Om en patient exempelvis utifrån en medicinsk bedömning i det enskilda fallet och med hänsyn till patientens varierande dagsform, erbjuds 75 minuters utevistelse en dag och 45 minuter dagen därpå, ska den kortare utevistelsen dag två då ses som ett avsteg från bestäm- melsen som kräver åberopande av undantag? Att reglera exakt hur lång tid som utevistelsen ska pågå förefaller präglat av ett synsätt mer hämtat från kriminalvården som är en verksamhet där frihetsberö- vandet pågår längre och inte ska kombineras med pågående medi- cinsk vård och behandling utifrån den enskilde patientens behov och förutsättningar.

En annan aspekt på frågan om lagkrav på en timmes utevistelse är förhållandet till den i HSL uttryckta behovsprincipen. I 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) föreskrivs att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Även i en hälso- och sjukvårdsverksamhet där det finnas den perso- nal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges, måste med nödvändighet prioriteringar utifrån behovs- principen göras. En sådan detaljreglering som det skulle innebära att införa en minimitid för daglig utevistelse riskerar att försämra förut- sättningarna för verksamheten att kunna erbjuda hela patientkollek- tivet vård efter behov, eftersom utevistelser ofta är personalkrävande. Andra patienters större medicinska behov skulle kunna behöva åsido- sättas för att uppfylla lagkravet på just utevistelser för en liten grupp tvångsvårdade patienter.

Utredningens bedömning är mot denna bakgrund att det finns flera skäl att inte införa en lagstadgad minimitid på en timmes utevis- telse för alla patienter som vårdas med tvång. Utredningen kan också konstatera att regeringen i utredningsdirektivet valt att formulera upp- draget som att utreda om det ska införas bestämmelser som tillför- säkrar även patienter över 18 år möjlighet till daglig utevistelse och dagliga aktiviteter på vårdinrättningarna. Regeringen har alltså valt att inte precisera utevistelsens längd i direktivet, trots att det är så

194

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

nuvarande lagstiftning ser ut. Detta talar för att regeringen inte utgår från att den nuvarande minimigränsen på en timmes utevistelse för patienter under 18 år nödvändigtvis bör gälla om bestämmelsen utvid- gas till att omfatta även patienter över 18 år.

Det finns emellertid också flera tungt vägande skäl för en minimi- gräns på en timme. Ett sådant är de återkommande påpekandena från JO och CPT. JO har i ett beslut den 31 maj 2011, med anledning av klagomål från en patient som genomgick rättspsykiatrisk vård och som under en tid så gott som helt vägrats utevistelse, konstaterat att det i LPT eller LRV inte finns några bestämmelser som uttryckligen ger en patient, som är föremål för sluten tvångsvård, en rätt till daglig vistelse utomhus.

Psykiatriutredningen lämnade 2012 förslag till en bestämmelse om att en patient som är föremål för sluten psykiatrisk tvångsvård ska ges möjlighet att vistas utomhus minst en timme varje dag, om det inte finns synnerliga skäl mot det. För en patient som kan anses re- presentera en förhöjd säkerhetsrisk får utevistelsen begränsas till en för ändamålet särskilt avgränsad yta som fyller särskilda krav på säker- het. Utredningens förslag genomfördes inte. Regeringen har dock, bland annat 2019, uttryckt uppfattningen att det är viktigt att i lag fastställa en tidsgräns omfattande minst en timmes daglig vistelse utom- hus om inte medicinska skäl talar emot det.14

7.2.5Vad är en utomhusvistelse?

Att i lag reglera möjligheten till utomhusvistelse aktualiserar frågor om vilken fysisk miljö på vårdinrättningen som kan anses uppfylla kravet på att erbjuda utomhusvistelse, eller enklare uttryckt – vad är egentligen utomhus? Eftersom det i annan lagstiftning finns liknande bestämmelser skulle förarbeten till dessa lagar kunna ge viss vägled- ning. Därutöver kan JO:s tidigare beslut och uttalanden ge visst stöd för ett försök att närmare precisera vad som i det aktuella samman- hanget avses med begreppet utomhus.

I propositionen 2019/20:84 redovisar regeringen motiven till infö- randet av 31b § LPT. Med att vistas utomhus avses enligt regeringen att patienten ges möjlighet att lämna den byggnad där sjukvårdsinrätt- ningen eller avdelningen är inrymd. Det kan vara fråga om vistelse i

14Prop. 2019/20:84 Förbättringar för barn inom den psykiatriska tvångsvården s. 48.

195

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

en inhägnad park eller gårdsplan i anslutning till inrättningen eller avdelningen.15

I 4 kap. 1 § Fängelselagen samt 2 kap. 7 § Häkteslagen föreskrivs att en intagen ska ges möjlighet att vistas utomhus minst en timme varje dag, om det inte finns synnerliga skäl mot det. I propositionen som låg till grund för lagarnas införande konstaterades att endast om synnerliga skäl talar mot det får utomhusvistelse vägras. Det kan till exempel avse en oförutsedd situation där det är nödvändigt att hålla de intagna avskilda från varandra och det till följd därav saknas prak- tiska förutsättningar att låta de intagna vistas utomhus.16 Varken i pro- positionen eller i betänkandet som låg till grund för regeringens för- slag, förs något resonemang om hur utomhus eller utomhusvistelse ska definieras. Dock görs i betänkandet en hänvisning till Art. 86 i de Europeiska fängelsereglerna som stadgar att varje fånge som inte är sysselsatt med utomhusarbete eller placerad på en öppen anstalt ska, om vädret så tillåter, ges möjlighet till åtminstone en timmes dag- lig promenad eller lämplig motion i friska luften, så vitt möjligt, i skydd för hårt väder. Frisk luft förefaller således vara ett definierande kriterium för utomhus.

Mot bakgrund bl.a. av de rekommendationer som CPT framlagt i sin slutliga rapport från besöket i Sverige 9–18 juni 2009, har JO funnit att det finns anledning att överväga om rätten till utomhus- vistelser för patienter som vårdas med stöd av LPT eller LRV bör regleras.17 I den nämnda rapporten rekommenderar CPT att alla patien- ter på de inspekterade avdelningarna (inspektion ägde bl.a. rum på Psykiatriska kliniken i Huddinge) ges möjlighet till vistelse eller motion utomhus minst en timme om dagen, försåvitt inte medicinska skäl talar emot det. JO har mot den bakgrunden sänt en kopia av sitt be- slut till Socialdepartementet.

I det ovan nämnda ärendet inhämtade JO yttrande från Social- styrelsen i fråga om bland annat patientens rätt till utevistelse. I det aktuella ärendet ansåg Socialstyrelsen att en möjlighet för patien- terna att vistas på en balkong inte uppfyllde de krav som CPT ställde upp i sin rekommendation. Socialstyrelsen skrev att för att ytterli-

15Prop. 2019/20:84 Förbättringar för barn inom den psykiatriska tvångsvården s. 60.

16Prop. 2009/10:135 En ny fängelse- och häkteslagstiftning s. 131.

17Justitieombudsmannen. 2011. Kritik mot en rättspsykiatrisk vårdinrättning som vägrat en patient som vårdas enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård att vistas utomhus på grund av att han inte lämnat urinprov. Patientens behov av utomhusvistelse har inte ansetts tillgodosett genom vistelse på avdelningens balkong, dnr 6823-2009 och 2196-2010.

196

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

gare ge eftertryck åt vikten av att patienter som ges vård inom den slutna psykiatriska tvångsvården får möjlighet till daglig utevistelse, i den utsträckning som patientens tillstånd medger det, föreslår myn- digheten att det införs en rätt till utevistelse för dessa patienter. En sådan regeländring torde också, i huvudsak, efterkomma de rekom- mendationer som lämnats av Europarådets kommitté för förhind- rande av tortyr (CPT) på detta område. JO anförde i ärendet att en utomhusvistelse som begränsas till att äga rum på en balkong inte kan anses tillgodose patientens behov. En sådan begränsning torde inte heller vara förenlig med CPT:s rekommendationer.18

JO har även tidigare gjort uttalanden om bland annat Kriminal- vårdens rastgårdar. Enligt JO är en viktig utgångspunkt att Kriminal- vårdens rastgårdar inte bara bör ha som syfte att möjliggöra för de intagna att få frisk luft. Utöver detta bör rastgårdarna vara konstru- erade på sådant sätt att det är möjligt för de intagna att motionera. Därtill bör en vistelse på en rastgård vara ett miljöombyte som bidrar till att motverka de negativa konsekvenserna av frihetsberövandet. Den senare delen är särskilt viktig i fråga om de rastgårdar som används av intagna som inte får vistas i gemensamhet. Mot den bakgrunden är det enligt JO inte acceptabelt att avskildhetsrastgårdar utformas på ett sådant sätt att de blir som slutna rum med ett gallertak. Det är enligt JO tyvärr inte helt ovanligt att rastgårdar utformats på ett sådant sätt eller har försetts med sådana begränsningar att det för den in- tagne bara är möjligt att se delar av himlen. För att en rastgård ska fylla alla de funktioner som rimligen kan krävas måste det vara möj- ligt för de intagna att iaktta sin omgivning från rastgården.19 Vidare har JO gjort följande uttalanden om Polismyndighetens rastgårdar, som även har relevans för Kriminalvårdens verksamhet. Vid övriga arrester som saknar rastgård ges de intagna möjlighet till rastning på annat sätt. Emellertid är syftet med rätten till utomhusvistelse bland annat att den enskilde ska få frisk luft. Det är därför inte godtagbart att det endast erbjuds rastning inomhus, till exempel i arrestintaget. Vid de inspektioner som JO har gjort har rastgårdarna inte sällan upp- levts som alltför instängda och snarast varit att betrakta som rök- rutor. För att syftet med utomhusvistelsen ska uppnås bör rastgår- darna ha ett ordentligt ljusinsläpp och frisk luft.20

18Ibid.

19Justitieombudsmannen. 2016. Justitieombudsmännens ämbetsberättelse, 2016/17:JO1 s. 198.

20Justitieombudsmannen. 2014. Justitieombudsmännens ämbetsberättelse, 2014/15:JO1 s. 115.

197

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

Vid en inspektion av JO:s Opcat–enhet på Rättspsykiatriska kli- niken i Säter i oktober 2016 konstaterade JO att patienterna kan komma ut på inhägnade rastgårdar dit de har tillträde enhetsvis men att det händer att patienter som är avskilda inte får komma ut på rastgården varje dag.21

I januari 2021 besökte CPT allmänpsykiatriska och rättspsykia- triska kliniker i Sverige. Beträffande frågan om levnadsförhållanden konstaterar kommittén i rapporten efter besöket i Sverige att det på Norra Stockholm Psykiatri inte fanns särskilda, säkra utomhusytor för tvångsvårdade patienter, vilket fick till följd att dessa patienter inte alltid hade tillgång till daglig utevistelse. Kommittén ansåg att alla patienter ska ha daglig och obegränsad tillgång till frisk luft, om inte medicinska eller behandlingsskäl talar mot det. I den mån det sak- nas bör fritt tillgängliga och ändamålsenliga ytor förutomhusaktivi- tet skapas som är tillräckligt rymliga och utrustade med skydd för stränga väderförhållanden. Kommittén rekommenderade att en säker utomhusyta för tvångsvårdade patienter tillhandahålls på Norra Stockholm Psykiatri.22

Mot bakgrund av genomgången av dessa olika uttalanden och för- arbeten kan utredningen konstatera att det inte förefaller finnas någon tydlig och vedertagen definition av en utomhusyta på en vårdinrätt- ning eller en anstalt. De tre kriterierna frisk luft, ljusinsläpp och fri sikt är emellertid centrala och bör i varierande utsträckning kunna uppfyllas vid utformningen av utomhusytor. De bör också, enligt utredningens bedömning, värderas i nämnd ordning. Frisk luft bör ses som ett absolut krav för att en yta ska kunna definieras som utom- hus. Även betydande ljusinsläpp bör i normalfallet krävas för att en yta ska betraktas som utomhus. Det tredje kriteriet – fri sikt – bör eftersträvas, men kan vara svårt att förena med säkerhetskrav på olika nivåer. Det kan också vara svårt att förena med den av integritetsskäl viktiga målsättningen att förbipasserande inte ska kunna se och iden- tifiera vilka som vistas på vårdinrättningen.

Det är naturligt att de fysiska lokalerna ser olika ut beroende på vårdinrättningens säkerhetsklass. En avdelning, eller del av en avdel- ning, med mycket hög säkerhetsnivå (1) ska ha ett skal- och perimeter-

21Justitieombudsmannen. 2017. Opcat-inspektion av Landstinget Dalarna, Rättspsykiatriska kliniken i Säter, den 18–20 oktober 2016, dnr 5556-2016.

22Council of Europe. 2021. Report to the Swedish Government on the visit to Sweden carried out by the European Committeé for The Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) from 18 to 29 January 2021.

198

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

skydd som kan stå emot fritagningsförsök och kvalificerade rym- ningsförsök.23 Detta torde förutsätta att en utomhusyta har någon form av horisontellt skydd, det vill säga ett gallertak eller liknande. Ett glastak har fördelen att det medger ljusinsläpp och fri sikt, men kan begränsa flödet av frisk luft. En takkonstruktion med nät/galler som medger ljusinsläpp, i princip fri sikt uppåt och ett flöde av frisk luft bör enligt utredningen kunna vara en ändamålsenlig avvägning mellan säkerhetskraven för säkerhetsklass 1 och vårdgivarens skyldig- het att erbjuda en god vård.

En avdelning, eller del av en avdelning, med hög säkerhetsnivå (2) ska ha ett skalskydd som kan stå emot rymningsförsök.24 Sådana avdel- ningar, bör såvitt utredningen kan bedöma, kunna skapa utomhus- ytor som är öppna horisontellt, det vill säga utan galler- eller glastak. Detta förutsätter emellertid att omslutande huskroppar, inklusive tak med mera, är utformade så att de inte är möjliga att forcera. När det gäller en avdelning, eller del av en avdelning, med godtagbar säker- hetsnivå (3) torde inte säkerhetskraven utgöra något hinder för att skapa ändamålsenliga utomhusmiljöer.

Utredningen har övervägt om det vore möjligt och lämpligt att lämna ett förslag på en legaldefinition av begreppet utomhusvistelse. Som framgått ovan ser förutsättningarna emellertid olika ut för olika verksamheter. På en vårdinrättning i säkerhetsklass 1 kan kriterier som fri sikt vertikalt och horisontellt vara svåra att uppfylla utan att säkerheten äventyras. På säkerhetsnivå 3 däremot, bör så öppna och fria ytor som möjligt eftersträvas. Risken med att fastställa en defi- nition som fungerar på samtliga säkerhetsnivåer är att den kan tolkas som en godkänd lägstanivå i fråga om frisk luft och fri sikt med mera, vilket kan leda till sämre utomhusmiljöer än vad som vore möjligt att skapa på vissa vårdinrättningar. Målsättningen bör alltid vara att skapa så ljusa, öppna och generösa ytor som det är möjligt med hänsyn till säkerhetskrav och andra hänsyn. Mot den bakgrunden har utredningen valt att inte närmare definiera vad som är utomhus än vad som fram- går av resonemanget i detta avsnitt.

234 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOFS 2006:9) om säkerhet vid sjukvårdsinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning.

24Ibid.

199

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

7.2.6Olika patientgruppers förutsättningar att delta i dagliga aktiviteter

Redan i förarbetena till 1991 års lag anförde regeringen att vårdmil- jön bör utformas så att patienten inte passiviseras. Patienten bör när han eller hon ges psykiatrisk vård så långt det är möjligt ha ansvar för sina dagliga aktiviteter och behålla kontakten med samhället utan- för vårdinstitutionen25. Regeringen har också senare, bland annat i direktivet till denna utredning, uttryckt uppfattningen att patienter i samband med tvångsvård bör ges möjlighet till dagliga aktiviteter och daglig utomhusvistelse. Det är angeläget att vårdtiden tas tillvara på ett meningsfullt sätt som dels syftar till att förbättra och stabili- sera hur patienten mår, dels när det gäller LRV syftar till att mot- verka återfall i brott. Möjligheter till sysselsättning motverkar också passivitet och andra negativa följder av ett frihetsberövande. Sådana insatser kan till exempel innefatta möjlighet till fysisk träning och utomhusvistelse, möjlighet att se på film- eller teaterföreställningar, delta i studiecirklar, danstillställningar, andakter eller frivillig kontakt- verksamhet.

I en kommentar till den bestämmelse om barn som infördes i LPT och LRV 2020, konstateras att med dagliga aktiviteter avses någon form av sysselsättning, till exempelfysisk rörelse. Det har framkom- mit att barnen upplever att utbudet av aktiviteter och sysselsättning under pågående tvångsvård är begränsat. Barnen upplever sjukhus- vistelsen som innehållslös och den uppfattas mest som en förvaring. Det är regeringens uppfattning att vårdmiljön är av särskild betydelse för patienter som är föremål för psykiatrisk tvångsvård då patienten i praktiken har sin bostad på vårdinrättningen under en kortare eller längre tid. Viktiga faktorer förutom vårdmiljön är patienternas möj- ligheter att strukturera sin tid med en meningsfull sysselsättning och möjlighet till frisk luft och rörelse.26 Rätten till aktiviteter får inte vill- koras eller användas i bestraffningssyfte.27

När det gäller de förarbeten som berört dagliga aktiviteter till patien- ter som vårdas med stöd av LPT eller LRV, har behov och förutsätt- ningar beskrivits som liknande de för andra frihetsberövade perso- ner, framför allt intagna inom kriminalvården. Utgångspunkten för

25Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvångsvård, m.m., s. 129.

26Prop. 2019/20:84 Förbättringar för barn inom den psykiatriska tvångsvården s. 46 f.

27Gylling Lindqvist, Cecilia, lagkommentar till 31 b § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, Karnov (JUNO), uttag 2022-03-31.

200

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

argumentationen förfaller ha varit att patienterna är frihetsberövade långa perioder och att det därför är angeläget med meningsfulla akti- viteter som exempelvis deltagande i studiecirklar, teaterbesök eller fysisk träning. De patienter som skulle omfattas av en bestämmelse om rätt till dagliga aktiviteter i LPT och LRV är emellertid mycket heterogen. Som påtalas i avsnittet ovan om en minimitid, är det stora skillnader mellan rättspsykiatri och allmänpsykiatri såväl avseende vårdtider som när det gäller patienternas psykiska tillstånd och behov. För patienter inom rättspsykiatrin är parallellen till kriminalvården tydlig. Det är patienter med långa vårdtider där vårdinrättningen i prak- tiken blivit deras hem. Patienternas psykiska tillstånd är generellt sett stabilare och vårdbehovet generellt sett mindre akut. För dessa patien- ter är en möjlighet till dagliga och meningsfulla aktiviteter mycket viktigt. Enligt vad utredningen erfar kan också de rättspsykiatriska inrättningarna i regel erbjuda ett utbud av aktiviteter, såväl på vård- inrättningen som utanför densamma. De personer som vårdas med stöd av LPT inom allmänpsykiatrin befinner sig emellertid ofta i en helt annan situation. Det kan handla om patienter som tas in för tvångsvård akut, som efter en kort tid övergår i frivillig vård. Att dessa patienter under den period de vårdas akut med stöd av LPT skulle delta i exempelvis gemensamma utflykter eller teaterbesök är sällan aktuellt, än mindre att de skulle delta i studiecirklar. För dessa patien- ter kan korta promenader eller annan vistelse utomhus och even- tuellt vissa sociala aktiviteter på vårdinrättningen vara möjliga. De stora skillnader som föreligger mellan de olika patientkategorierna ställer stora krav på flexibilitet och anpassning från vårdens sida. Det kan också finnas medicinska eller säkerhetsmässiga skäl att begränsa enskilda patienters aktiviteter. I likhet med frågan om en minimitid är det mot den bakgrunden viktigt att möjligheten till dagliga aktivi- teter inte uppfattas som en absolut rätt för patienten att få delta i alla aktiviteter. I en kommentar till motsvarande bestämmelse i LVM anges att vilken typ av utevistelse, aktivitet eller fritidssysselsättning som den intagne ska ges möjlighet till måste bedömas i varje enskilt fall utifrån behandlings- och säkerhetsskäl.28

28Clevesköld, Lars, lagkommentar till 34 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, Karnov (JUNO).

201

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

7.2.7Är rätt till daglig aktivitet och daglig utevistelse en förutsättning för god vård?

Som framgått av tidigare avsnitt har kriminalvården och häktesverk- samheten stått som förebild i diskussioner om behovet av att reglera möjligheter till utevistelser och aktiviteter inom tvångsvården. Psykia- trisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skiljer sig emellertid från dessa verksamheter i flera grundläggande avseenden. Ett sådant är det faktum att tvångsvård är hälso- och sjukvård och ska bedrivas med utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen. Av de inledande bestäm- melserna i 3 kap. 2 § HSL framgår att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Tillräcklig fysisk aktivitet är ett grundläg- gande mänskligt behov. I gruppen personer med psykossjukdom är en inaktiv livsstil mycket vanlig, med risk för följdsjukdomar och för- kortad livslängd. Fysisk aktivitet som behandling tidigt i förloppet av psykossjukdom kan understödja återhämtning och skydda mot kog- nitiva problem. Även när det gäller schizofreni och schizofrenilik- nande tillstånd är fysisk aktivitet en viktig förebyggande åtgärd. På gruppnivå uppvisar individer med schizofreni och liknande tillstånd olika psykomotoriska svårigheter, vilket ökar skaderisken och påver- kar rörelseförmågan samt motivationen till fysisk aktivitet negativt. Rörelseaktivitet som ger ett välbefinnande leder oftast till en ökad motivation att röra på sig. Att arbeta strukturerat för att minska stilla- sittande och främja rörelse och fysisk aktivitet kan ses som en del av vården och behandlingen av flera av de vanligaste psykiska sjuk- domarna och sjukdomstillstånden. Som exempel kan nämnas att Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjuk- vården kan erbjuda fysisk aktivitet till vuxna med lindrig till medel- svår depression (prioritet 6). Enligt FYSS bör personer med depres- sion rekommenderas aerob eller muskelstärkande fysisk aktivitet för att minska depressiva symtom.29

HSL:s kriterier för god vård är centrala när det gäller att värdera betydelsen av att främja utomhusvistelse och daglig aktivitet som en del i hälso- och sjukvårdens uppdrag. God vård ska vara individ- anpassad. Hälso- och sjukvården ska bidra till att vården ges med respekt för individens specifika behov, förväntningar och integritet.

29Uppgifterna är hämtade från https://www.vardochinsats.se/. Där redovisas Vård- och insats- programmen (VIP) som är en del av Nationellt system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård. Vård- och insatsprogrammen tas fram av en nationell arbetsgrupp och fastställs av Nationellt programområde för psykisk hälsa (SKR), uttag 2022-05-30.

202

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

Individen ska ges möjlighet att vara delaktig. En patient som har behov av att vistas utomhus dagligen och att delta aktivera sig under sjuk- husvistelsen bör således i enlighet med kriterierna för god vård erbjudas detta. Uppfattningen att möjlighet till utevistelse är nödvändigt för att uppfylla kraven på en god vård har också tidigare uttryckts av JO som i en kommentar om lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, har anfört att möjligheten för en patient att vistas utomhus, rent allmänt måste anses ligga inom ramen för vad som betraktas som god vård (JO 2006/07 s. 300 f.).

Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att daglig utom- husvistelse och daglig aktivitet för patienter som tvångsvårdas med stöd av LPT eller LRV måste anses vara en förutsättning för att upp- fylla hälso- och sjukvårdens uppdrag och HSL:s krav på en god vård.

7.3Utredningens förslag

7.3.1En patient som vårdas enligt LPT eller LRV har rätt till dagliga aktiviteter och att vistas utomhus minst en timme varje dag

Förslag: Åldersgränsen i den nuvarande bestämmelsen i 31 b § LPT (6 § LRV) tas bort. Innebörden av bestämmelsen blir där- med att en patient har rätt till dagliga aktiviteter och att vistas utomhus minst en timme varje dag, om inte medicinska skäl talar mot det. Om en patient nekats daglig aktivitet eller daglig utom- husvistelse ska skälen till beslutet ska dokumenteras i patientens journal.

Bedömning: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bör en tid efter lagens ikraftträdande ges i uppdrag följa upp tillämpningen av de nya bestämmelserna om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet. Uppföljningen bör bland annat omfatta en kartläggning av i vilken omfattning det förekommer att patienter nekas utevis- telse, antal patienter, vårdformer samt vilka skäl som anförts för nekandet.

203

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

Skälen till utredningens förslag

Utredningen lämnar i detta betänkande författningsförslag med inne- börden att alla patienter som vårdas med stöd av LPT eller LRV har rätt till dagliga aktiviteter och att vistas utomhus minst en timme varje dag, om inte medicinska skäl talar mot det. Skälen till utredningens förslag är följande:

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet är en del av god vård

För det första uttrycktes redan i förarbetena till tvångsvårdslagarna 1991 att vårdmiljön bör utformas så att patienten inte passiviseras. I propositionen angavs att patienten när han eller hon ges psykia- trisk vård så långt det är möjligt bör ha ansvar för sina dagliga akti- viteter och behålla kontakten med samhället utanför vårdinstitu- tionen.30 Ur ett vård- och behandlingsperspektiv är möjligheten att vistas utomhus och att kunna delta i aktiviteter viktig. För flera av de vanligaste psykiska sjukdomarna och sjukdomstillstånden finns stöd för att fysisk aktivitet kan bidra till ett förbättrat hälsotillstånd. Som exempel kan nämnas att Socialstyrelsens nationella riktlinjer för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd innehåller rekommen- dationen att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda beteendepåverkande insatser för att främja fysisk aktivitet och hälso- samma matvanor till personer med schizofreni och schizofrenilik- nande tillstånd.31 För personer med långa vårdtider är regelbunden daglig utomhusvistelse och dagliga aktiviteter i regel lättare att pla- nera och genomföra, än för patienter som tvångsvårdas akut under några dagar. Som beskrivits i analysavsnittet ser förutsättningarna mycket olika ut. Dock är det även för den senare patientkategorin viktigt, såväl ur ett vård- och behandlingsperspektiv som ur ett rät- tighetsperspektiv, att möjligheten finns. Det kan emellertid ofta vara svårt för vården att motivera patienter till utomhusvistelse och fysisk aktivitet. Patienter med långa vårdtider blir inte sällan passiviserade och avstår från erbjudande om promenad eller liknande. I dessa situa- tioner har vården en viktig roll att främja aktivitet och motverka stillasittande.

30Prop. 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård, m.m., s. 129.

31Socialstyrelsen. 2018. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd – Stöd för styrning och ledning.

204

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

Utredningen anser, i likhet med vad JO tidigare uttalat, att möj- lighet till daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet är en förutsätt- ning för god vård. Detta ställer krav på vårdgivaren att anpassa loka- ler, personaltäthet och organisering av verksamheten på ett sätt så att detta är möjligt. Principiellt bör inte detta ses som något nytt eller utökat åtagande för vårdgivarna, eftersom det av 5 kap. 2 § HSL fram- går att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Därmed inte sagt att det inte kan aktualisera ett behov av resursförstärkningar, framför allt till den allmänpsykiatriska slutenvården, men sannolikt på vissa håll även till rättspsykiatrin. Givet att daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet ses som en förut- sättning för god vård, blir en naturlig följdfråga om det är nödvändigt med särskilda bestämmelser avseende detta i LPT och LRV. Det skulle kunna hävdas att vårdgivarna redan har denna skyldighet en- ligt hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen. En grundläggande skillnad, som enligt utredningen ändå motiverar bestämmelser i LPT och LRV, är det handlar om patienter som vårdas med tvång. Patienter som vårdas med stöd av HSL får inte hindras att lämna en vårdin- rättning och kan vistas utomhus så länge och ofta som de själva öns- kar. För tvångsvårdade patienter ser situationen av uppenbara skäl annorlunda ut. Samtidigt är tillgång till dagsljus, frisk luft och en möj- lighet att röra på sig grundläggande mänskliga behov. Det långtgå- ende frihetsberövande som tvångsvård innebär ställer särskilda krav på att uttryckligen reglera vissa grundläggande skyldigheter för vård- givaren. Enligt utredningen är det mot den bakgrunden motiverat att det av tvångsvårdslagstiftningen uttryckligen framgår vilket ansvar vård- givaren har att säkerställa att patienterna kan vistas utomhus och delta i olika former av aktiviteter.

Brister har uppmärksammats vid granskningar av svensk tvångsvård

För det andra har nationella och internationella organ med uppgift att inspektera verksamheter där människor är frihetsberövade, åter- kommande uppmärksammat brister när det gäller tvångsvårdade pati- enters möjligheter till daglig utomhusvistelse och aktivitet i Sverige. CPT rekommenderade efter sitt besök på den rättspsykiatriska kli- niken i Huddinge 2009 att patienter skulle ha tillgång till minst en

205

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

timmes utomhusmotion per dag, om inte det förelåg medicinska skäl mot detta samt att rastgårdar skulle ha skydd mot stränga väderför- hållanden.32 Efter ett besök i Sverige 2015 påtalade CPT brister på Växjö rättspsykiatriska klinik där patienter från flera avdelningar var hindrade att vistas utomhus.33 I januari 2021 besökte CPT Stock- holm Norra Psykiatri och skrev i sin rapport från besöket att det inte fanns särskilda, säkra utomhusytor för tvångsvårdade patienter, vil- ket fick till följd att dessa patienter inte alltid hade tillgång till daglig utevistelse. Av kommitténs rapport framgick att den ansåg att alla patienter ska ha daglig och obegränsad tillgång till frisk luft, om inte medicinska eller behandlingsskäl talar mot det. I den mån det saknas bör fritt tillgängliga och ändamålsenliga ytor för utomhusaktivitet skapas som är tillräckligt rymliga och utrustade med skydd för stränga väderförhållanden.34 Även JO har återkommande påtalat att patien- ter som vårdas med tvång på psykiatriska vårdinrättningar bör ha möj- lighet till utomhusvistelse minst en timme om dagen och aktiviteter på vårdinrättningen.35

Motsvarande bestämmelser finns i annan lagstiftning som reglerar frihetsberövande

Ett tredje argument för att i LPT och LRV reglera frågan om daglig utomhusvistelse och aktivitet är harmonisering med övrig lagstiftning som reglerar frihetsberövande. Motsvarande bestämmelse finns i såväl häkteslagen som fängelselagen (2 kap. 7 § häkteslagen [2010:611] och 4 kap. 1 § fängelselagen [2010:610]). En bestämmelse med samma innebörd finns även sedan 2018 i LVU och LVM. Den som vårdas vid en låsbar enhet ska ges möjlighet att dagligen vistas utomhus och ges möjlighet att ägna sig åt fysisk aktivitet eller någon annan fritids- sysselsättning. (15 b § 2 st LVU, 34 § 3 st LVM).

32Council of Europe. 2009. Report to the Swedish Government on the visit to Sweden carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treat- ment or Punishment (CPT) from 9 to 18 June 2009, CPT/Inf 34.

33Council of Europe. 2016. Report to the Swedish Government on the visit to Sweden carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treat- ment or Punishment (CPT) from 18 to 28 May 2015, CPT/Inf (2016)1.

34Council of Europe. 2021., Report to the Swedish Government on the visit to Sweden carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treat- ment or Punishment (CPT) from 18 to 29 January 2021, CPT/Inf (2021) 35.

35Se till exempel Justitieombudsmannens Yttrande över betänkandet För barnets bästa? – Utred- ningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111), dnr R 10-2018.

206

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

Närmare om bestämmelsernas utformning

Som framgått är utredningens förslag att åldersgränsen i nuvarande bestämmelse om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet i 31 b § LPT (6 § LRV) tas bort. Därutöver föreslås vissa mindre justeringar samt kompletteringar av bestämmelsen.

Formuleringen om rätt till lämnas oförändrad

Utredningens principiella uppfattning är att det vore lämpligare att bestämmelsen om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet uttryck- tes som en möjlighet och inte som rätt till. Möjlighet till var det be- grepp som föreslogs i betänkandet För barnets bästa? (SOU 2017:111) och möjlighet till är det begrepp som finns i övrig lagstiftning som reglerar detta. Dock, det faktum att regeringen så sent som 2019 – i propositionen som ligger till grund för nuvarande bestämmelse avse- ende barn – valde att frångå utredningsförslaget och i stället föreslå begreppet rätt till, indikerar att det är så regeringen anser att bestäm- melsen ska formuleras. Mot bakgrund av regeringens nyliga ställnings- tagande i denna fråga, ser inte utredningen att ett förslag med begreppet en möjlighet skulle ha förutsättningar att vinna gehör i ett eventuellt kommande beredningsarbete i Regeringskansliet. Rätt till kan dessutom uppfattas som starkare i betydelsen mer förpliktande för vårdgivarna, vilket får till följd att en förändring skulle innebära en försvagning av nuvarande bestämmelse såvitt avser barn.

Kravet på utomhusvistelse minst en timme lämnas oförändrad

Som framgått av analysavsnittet anser utredningen att ett krav på minst en timmes utomhusvistelse kan vara svårt att tillgodose i den allmänpsykiatriska slutenvården, där personer ofta vårdas med stöd av LPT under korta perioder och ofta med svåra akuta sjukdoms- tillstånd. Samtidigt är behovet av en lagreglerad minimitid på en timme något som återkommande framförts vid inspektioner av tvångsvårds- inrättningar av nationella och internationella organ. Med hänsyn till att det dels är möjligt att dela upp utomhusvistelsen i flera korta tillfällen, dels är möjligt att göra undantag av medicinska skäl, anser utredningen att skälen för att bibehålla kravet på en timmes utomhusvistelse

207

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

överväger. Förhållandet att ett borttagande av entimmeskravet skulle innebära en försämring av villkoren för barn jämfört med nuvarande reglering, talar också för att behålla det.

Möjligheten att göra undantag av medicinska skäl lämnas oförändrad

I propositionen 2019/20:84 refererade regeringen till att JO och Socialstyrelsen i sina remissvar uttryckt att det kan finnas fall där patienten är i så dåligt psykiskt skick att en utevistelse inte kan äga rum. Även BUP Stockholm har påpekat att fysisk aktivitet kan vara direkt livshotande för en patient i grav svält.36 Utredningen delar regeringens och nämnda remissinstansers uppfattning att sådana situa- tioner motiverar att bibehålla en möjlighet att göra undantag från rätten till utomhusvistelse eller aktivitet av medicinska skäl. Utred- ningen har därutöver övervägt om det skulle vara motiverat att även införa säkerhetsmässiga skäl som motiv för undantag. En situation kan uppstå då patientens psykiska tillstånd innebär en risk för att patienten under utomhusvistelsen eller aktiviteten skadar sig själv, andra patienter eller personal. Även rymningsrisk skulle kunna ses som säkerhetsmässigt skäl att neka patienten utomhusvistelse eller akti- vitet. Frågan är emellertid om det verkligen finns ett behov av att i lagstiftningen skilja på ett medicinskt skäl och ett säkerhetsmässigt skäl. Medicinska skäl kan härledas till såväl somatiska som psykia- triska sjukdomstillstånd, symtom eller andra uttryck för somatisk eller psykiatrisk sjukdom eller ohälsa. Föreligger det en risk för att en patient kan orsaka hot, våld, skada eller göra ett rymningsförsök, är det i någon mening orsakat av patientens psykiska sjukdomstill- stånd. I en sådan situation bör medicinska skäl kunna åberopas för att få neka eller korta en planerad utomhusvistelse eller aktivitet. Något behov av att komplettera undantagsbestämmelsen med säker- hetsmässiga skäl finns därför enligt utredningens uppfattning inte.

36Prop. 2019/20:84 Förbättringar för barn inom den psykiatriska tvångsvården, s. 48.

208

SOU 2022:40

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

Krav på journaldokumentation om en patient nekats daglig aktivitet eller daglig utomhusvistelse

Ett viktigt syfte med bestämmelsen om rätt till minst en timmes dag- lig utomhusvistelse och daglig aktivitet är att säkerställa att tvångs- vårdade patienters grundläggande mänskliga behov av ljus, frisk luft och någon form av aktivitet inte åsidosätts på grund av faktorer som personalbrist, icke ändamålsenliga lokaler, organisatoriska eller andra omständigheter. Vårdgivarens ansvar enligt HSL för att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges är tydligt.37 Samtidigt finns det, som framgått ovan, situationer då en patient bör kunna nekas utomhusvistelse eller akti- vitet patient av medicinska skäl. Som JO också påpekat torde det dock höra till undantagsfallen att inte någon form av utomhusvistelse är möjlig att erbjuda.38

Det är enligt utredningen viktigt för möjligheten att följa upp efter- levnaden av den föreslagna bestämmelsen att upprepade undantag doku- menteras. Om en vårdgivare, en verksamhet eller en enskild avdelning som bedriver tvångsvård utmärker sig genom att genom chefsöver- läkarens beslut återkommande neka patienter daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet kan det finnas anledning för IVO att närmare undersöka skälen till detta och eventuellt vidta åtgärder inom ramen för myndighetens uppgifter och uppdrag. Därför föreslår utredningen att det alltid ska dokumenteras i patientens journal när en patient nekats daglig utevistelse eller daglig aktivitet samt skälen till nekandet.

Skälen för utredningens bedömning

Utredningen har övervägt om det vore lämpligt med ett krav på under- rättelse till IVO om en patient återkommande nekas daglig utomhus- vistelse eller daglig aktivitet. Ett krav på att utan dröjsmål underrätta IVO skulle kunna bidra till att brister i efterlevnaden av bestämmel- serna direkt uppmärksammas och kan följas upp. Dock är det förenat med vissa svårigheter att slå fast vid vilken frekvens nekandena kan anses ske återkommande. Det är också avgörande av vilka skäl som

375 kap. 2 § Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

38Justitieombudsmannen. 2011. Kritik mot en rättspsykiatrisk vårdinrättning som vägrat en patient som vårdas enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård att vistas utomhus på grund av att han inte lämnat urinprov. Patientens behov av utomhusvistelse har inte ansetts tillgodosett genom vistelse på avdelningens balkong, dnr 6823-2009 och 2196-2010, s. 11.

209

Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet

SOU 2022:40

utevistelsen nekas eller begränsas. Enligt uppgifter till utredningen har exempelvis en majoritet av patienterna som vårdas med stöd av LPT på BUP en ätstörning. Deras utevistelse kan behöva begränsas av medicinska skäl. Vanligt för dessa patienter är 2 × 15 minuters lugn promenad. Det är knappast meningsfullt att en sådan inskränk- ning i rätten till en timmes utevistelse varje gång ska föranleda en underrättelse till IVO. Det skulle innebära en ökad administrativ börda på vårdgivaren som inte står i proportion till nyttan med den information som inhämtas. Eftersom det enligt utredningens förslag ska finnas ett krav på journaldokumentation, kommer information om bestämmelsens efterlevnad ändå genereras via journalerna. Mot den bakgrunden är det utredningens bedömning att regeringen cirka ett år efter ikraftträdandet bör ge Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i uppdrag följa upp tillämpningen av de nya bestämmelserna om daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet. Uppföljningen bör bland annat omfatta att belysa i vilken omfattning det förekommer att patienter nekas utevistelse, vilka skäl som anförts för nekandet, antal patienter, patienternas ålder och kön samt vårdformer.

210

8Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

8.1Utredningens uppdrag

Regeringen skriver i utredningsdirektivet till denna utredning att patienternas trygghet i vården har en nära koppling till säkerhet. Särskilt vid sjukvårdsinrättningar där rättspsykiatrisk vård får ges är det fundamentalt att en god säkerhet kan upprätthållas och att vård- givaren ges möjlighet att förhindra att egendom som kan vara till men för vården eller ordningen förs in på sjukvårdsinrättningen. Det är inte acceptabelt att det förekommer narkotika, vapen eller annan otillåten egendom vid vårdinrättningar som har till uppgift att ge vård och samtidigt upprätthålla ett samhällsskydd. Det kan medföra ord- ningsstörningar och skapa ett negativt socialt klimat som försvårar vård- och rehabiliteringsarbetet med patienten. Därtill kommer säker- hets- och arbetsmiljöproblem för personalen. Den rättspsykiatriska vården måste ges förutsättningar att effektivt förhindra att otillåtna föremål förs in på vårdinrättningar och avdelningar. En sådan regler- ing förutsätter dock noggranna proportionalitetsavvägningar i för- hållande till regeringsformens och Europakonventionens rättighets- reglering. En utgångspunkt för förslagen ska därför vara att regler- ingen av skyddet för fri- och rättigheterna samt de höga krav på rättssäkerhet som måste ställas på lagstiftningen inom detta område respekteras samtidigt som förslagen inte ska syfta till en ökad inlås- ning av patienterna. Mot denna bakgrund är uppdraget till utredningen formulerat som att bedöma om bestämmelserna i LRV, med hänsyn tagen till grund-läggande fri- och rättigheter, ska skärpas för att för- hindra att otillåtna föremål förs in på vårdinrättningarna och för att förhindra att patienter utför straffbelagda handlingar mot medintagna

211

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

eller hälso- och sjukvårdspersonal och lämna nödvändiga författ- ningsförslag.1

8.2Övergripande utgångspunkter och analys

Är nuvarande lagstiftning tillräcklig eller kan LRV-inrättningar genom förändrad lagstiftning ges bättre förutsättningar att hindra införsel av otillåtna föremål, utan att det leder till oproportionerliga inskränk- ningar av det rättighetsskydd som följer av regeringsformen och europakonventionen? Detta ser utredningen som den övergripande frågeställning som bör ställas i en analys, givet hur utredningens upp- drag är formulerat. Mot den bakgrunden har utredningen valt att i följande avsnitt diskutera några centrala aspekter på nämnda fråge- ställning. Inledningsvis redovisas kortfattat bakgrunden till och inne- börden av nuvarande bestämmelser om otillåtna föremål.

8.2.1Bestämmelser om otillåtna föremål i LPT och LRV

I LPT och LRV har det sedan lagarnas tillkomst funnits bestämmel- ser som möjliggör viss kontroll vid inpassering till vårdinrättningar och av försändelser. Av förarbetena framgår att det ansågs att bestäm- melser om kontroll och kvarhållande av försändelser enbart borde utformas med inriktning på att skydda patienternas hälsa och nå fram- gång med behandlingen. Utifrån det resonemanget togs möjligheten, som hade funnit enligt LSPV2, att granska försändelser från en patient bort. När det gällde försändelser till en patient ansågs dock förut- sättningarna vara andra. Det konstaterades att försändelser till en patient kan innehålla narkotika, alkohol, andra berusningsmedel, vapen eller annat som kan användas för att skada patienten själv eller andra. Det ansågs att behovet av att upprätthålla ordning och säkerhet på en vårdinrättning i detta hänseende torde sammanfalla med behand- lingshänsyn för en enskild patient. Det ansågs därför att brev eller annan försändelse till en patient borde få öppnas och granskas för kon- troll av att den inte innehåller sådan skadlig egendom. Däremot skulle

1Kommittédirektiv 2021:36.

2Lag (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Upphävd 1992-01-01.

212

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

det skriftliga innehållet inte få granskas, till skillnad från vad som hade gällt enligt LSPV.3

I LPT och LRV infördes också bestämmelser om att en patient får kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av om patienten innehar skadlig egendom. Av förarbetena framgår att avsik- ten inte var att sådana åtgärder skulle vidtas rutinmässigt, utan att det i det särskilda fallet alltid måste göras en bedömning av om kropps- visitering eller ytlig kroppsbesiktning är befogad och att det således måste finnas en konkret anledning för att få genomföra åtgärden. Som exempel angavs att sådana åtgärder kunde bli aktuella om patienten nyligen tagit emot besök eller om missbruk förekommit på inrätt- ningen.4

År 2013 utarbetades promemorian Elektronisk kommunikation vid rättspsykiatrisk vård m.m. (Ds 2013:65) inom Socialdepartemen- tet. Promemorian låg till grund för proposition och riksdagsbeslut. Den nya lagstiftningen trädde i kraft den 1 oktober 2014. Lagänd- ringarna innebar nya bestämmelser i syfte att skapa en trygg och säker vårdmiljö och motverka brottslighet vid sjukvårdsinrättningar för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Ett generellt för- bud mot att inneha annan utrustning för elektronisk kommunikation än sådan som tillhandahålls av vårdgivaren infördes för en avgränsad patientgrupp genom en ny bestämmelse i LRV. Det är fråga om patien- ter som vårdas med stöd av LRV och som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, anhållna, häktade och patienter som är intagna i eller ska förpassas till krimi- nalvårdsanstalt. Det generella förbudet får för den avsedda patient- gruppen endast förekomma på en sjukvårdsinrättning eller avdelning för vilken en förhöjd säkerhetsklassificering gäller. Vidare infördes en ny bestämmelse som uttryckligen anger att beslut om inskränk- ningar i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster eller beslut om övervakning av försändelser från en patient genom nytt beslut får förlängas högst två månader vid varje tillfälle. Detta ansågs gälla även vid tidpunkten för lagändringarna, men eftersom det från rättssäkerhetssynpunkt är viktigt att en patient kan förutse vilka beslut som kan komma att fattas bör detta uttryckligen framgå av lagen. Lagändringar gjordes även så att patienter som vårdas frivilligt enligt dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), vid en sjuk-

3Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvångsvård, m.m., s. 58.

4Ibid.

213

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

vårdsinrättning eller avdelning för sluten psykiatrisk tvångsvård inte får inneha sådan egendom som enligt lagen (1991:1128) om psykia- trisk tvångsvård inte får innehas av tvångsvårdade patienter. Chefs- överläkaren får besluta om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt- ning även för dessa patienter under de förutsättningar som anges i lagen. Det är väsentligt att sådana åtgärder kan vidtas för att förhindra att egendom som kan vålla skada eller annars vara till men för vården eller ordningen förs in på sjukvårdsinrättningen.

Vidare infördes i LPT och LRV bestämmelser som ger vårdgivare möjlighet att fatta beslut om allmän inpasseringskontroll. Enligt 8 b § LRV samt 23 b § i LPT får vårdgivaren, om det är nödvändigt för att säkerheten ska kunna upprätthållas vid en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rättspsykiatrisk vård för vilken en förhöjd säkerhetsklassificering5 gäller, besluta att alla personer som passerar in i inrättningen eller på avdelningen ska kroppsvisiteras (allmän in- passeringskontroll). Med undantag av dem som ska närvara vid dom- stolsförhandling på sjukvårdsinrättningen får åtgärden vidtas på patienter, utan avgränsning till någon särskild grupp, besökare och personal. Beslut om säkerhetskontroll vid domstolsförhandling på sjukvårdsinrättningen ska beslutas av domstolens chef eller någon annan lagfaren domare som han eller hon har delegerat beslutande- rätten till, i enlighet med den särskilda lagen (1981:1064) om säker- hetskontroll i domstol. Om vårdgivaren fattar beslut om allmän inpasseringskontroll vid viss inrättning eller avdelning, får detta gälla tills säkerhetsnivån ändras till lägsta nivå. 23 § LPT och 8 § LRV re- glerar kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning för kontroll att man inte innehar egendom som man inte får ha enligt 21 §, eller om rätten till elektronisk kommunikation är inskränkt, sådan utrustning som avses i 20 b § LPT. 8 a § LRV avser att man endast får använda utrustning som vårdgivaren tillhandahåller – annan utrustning får omhändertas och chefsöverläkaren får besluta om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning. Det finns således i dag möjlighet att såväl inom allmänpsykiatrin som inom rättspsykiatrin ha allmän inpas- seringskontroll på säkerhetsnivå 1 och 2 samt möjlighet till kontroll av enskilda patienter efter särskilt beslut på säkerhetsnivå 3.

5Med förhöjd säkerhetsklassificering avses säkerhetsklass 1 eller 2 enligt Socialstyrelsens före- skrifter om säkerhet vid sjukvårdsinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård och rättspsykia- trisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning (SOFS 2006:9).

214

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

Av 22 § LPT följer att chefsöverläkaren får besluta om att försän- delser till patient får undersökas för kontroll av att det inte inne- håller egendom som patienten enligt 21 § samma lag inte får inneha. Om en ankommande försändelse innehåller egendom som inte får innehas enligt 21 §, får egendomen omhändertas. Vidare får chefs- överläkaren enligt 22 a § LPT besluta att övervaka försändelser från en patient om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabili- teringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. För detta ändamål får chefsöverläkaren öppna, ta del av och kvarhålla försändelser till patienten.

8.2.2Skärpta bestämmelser föreslogs av Socialstyrelsen 2018

En skrivelse inkom till regeringen 2016 från Samverkansforum för rättspsykiatriska vårdverksamheter på regionnivå (SARV)6. Skrivel- sen innehöll en hemställan om förändrad lagstiftning avseende möj- ligheten att kontrollera inkommande försändelser till rättspsykia- triska vårdinrättningar inom den rättspsykiatriska vården för att kunna förhindra att farliga föremål kommer in på vårdenheterna. Bakgrun- den var att det över tid förekommit att patienter smugglat in vapen, brandfarlig vätska, narkotiska preparat, internetdroger samt andra – för patientsäkerheten, samhällsskyddet och arbetsmiljön farliga före- mål. Denna skrivelse utgjorde upprinnelsen till ett regeringsuppdrag som 2017 gavs till Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen redovisade regeringsuppdraget i rapporten Otillåten egendom och hot inom den psykiatriska tvångsvården och den rätts- psykiatriska vården (2018). Myndigheten föreslog ändringar i LRV, som bland annat innebär en skärpning av nuvarande bestämmelser om allmän inpasseringskontroll och en ny bestämmelse om allmän kon- troll av försändelser.

Enligt Socialstyrelsens förslag om allmän inpasseringskontroll ska vårdgivare ges möjlighet att besluta om allmän inpasseringskontroll oavsett säkerhetsnivå inom den rättspsykiatriska vården. Förutsätt- ningarna för och syftet med kontrollen ska vara samma som i dag gäller på säkerhetsnivå 1 och 2. Införandet av kontrollen ska emeller-

6Skrivelse från SARV (Samverkansforum för rättspsykiatriska vårdverksamheter på regionnivå angående) angående förändrad lagstiftning avseende möjligheten att kontrollera inkommande försändelser till rättspsykiatriska vårdinrättningar, 2016-11-07.

215

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

tid endast ske om det åtföljs av en utvärdering av dess konsekvenser för vårdmiljön i bred bemärkelse, såsom vårdrelationen, och patien- tens möjlighet till rehabilitering. Konsekvenserna ska utvärderas för såväl vuxna som barn som för kvinnor och män.

Enligt Socialstyrelsens förslag om allmän kontroll av försändelser ska vårdgivare ges möjlighet att besluta om att alla inkommande för- sändelser ska få kontrolleras om det är nödvändigt för att säkerheten ska kunna upprätthållas vid en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rättspsykiatrisk vård. Syftet med kontrollen ska vara att söka efter egendom som en patient inte får inneha enligt LRV eller beslut som har meddelats med stöd av lagen. Skriftliga meddelanden får inte granskas. Ett undantag från den allmänna kontrollen ska gälla för för- sändelser från en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga biträde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkänd behö- righet att ta emot klagomål från enskilda. Sådana försändelser får endast kontrolleras om det finns anledning att anta att uppgiften om avsändare av en sådan försändelse är oriktig. Den allmänna kontrol- len av försändelser ska ske genom användande av röntgenutrustning eller annan liknande anordning. Den allmänna kontrollen av försän- delser ska ske skyndsamt. Vid misstanke om att en försändelse inne- håller egendom som en patient inte får inneha gäller bestämmelserna i 8 § LRV jämförd med 22 § LPT. Det ska således krävas beslut av chefsöverläkare för att få öppna en patients försändelse och otillåten egendom ska få omhändertas. Vårdgivarens beslut om att införa all- män kontroll av försändelser ska inte kunna överklagas. Det ska inte heller i enskilda fall vara möjligt att medge undantag från allmän kon- troll av försändelser för en viss person.

8.2.3Är otillåtna föremål på LRV-inrättningar ett reellt problem?

En första grundläggande fråga är om otillåtna föremål på LRV-in- rättningar är ett reellt problem i dag och vilka möjligheter nuvarande lagstiftning ger att förhindra införsel av otillåtna föremål. Utredningen har inte haft tids- och resursmässiga förutsättningar att genomföra någon egen omfattande enkätundersökning, utan utgår i huvudsak från den kartläggning som Socialstyrelsen gjorde 2017–2018. Dock har utredningen genom verksamhetsbesök och dialoger med före- trädare för allmänpsykiatri och rättspsykiatri haft möjlighet att få en

216

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

uppdaterad bild av situationen och ställa frågor om förekomsten av otillåtna föremål och vilka konsekvenser det får när otillåtna föremål finns på vårdinrättningen.

Inom ramen för arbetet med rapporten Otillåten egendom och hot inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården skickade Socialstyrelsen ut en enkät till verksamheter för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt till två enheter för rätts- psykiatrisk undersökning. Syftet med enkäten var främst att få en bild av i vilken utsträckning det förekommer att otillåtna föremål kom- mer in på vårdinrättningar och att patienter skickar försändelser med hot till en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga biträde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkänd behörighet att ta emot klagomål. Utskicket gjordes till 105 verksamheter utifrån IVO:s säkerhetsregister. Till detta register ska verksamheter som bedriver vård enligt LPT och LRV samt enheter för rättspsykiatrisk undersökning anmäla sig. Eftersom säkerhetsregistret, på grund av bristfällig inrapportering, inte är uppdaterat har det inte har varit möjligt att garantera att samtliga verksamheter som bedriver vård enligt LPT och LRV har fått enkäten. Kritik mot den bristande in- rapporteringen har påtalats tidigare, bland annat i betänkandet För barnets bästa? (SOU 2017:111). Av de 105 mottagarna var det totalt 50 verksamheter som besvarade enkäten, varav 35 uppgett att de be- driver vård enligt LPT och 14 att de bedriver vård enligt LRV (in- klusive en enhet för rättspsykiatrisk undersökning). En verksamhet har uppgett att de bedriver lika mycket vård enligt LPT som LRV. Svarsfrekvensen för enkätundersökningen är 48 procent, bortfallet är således 52 procent. På grund av det höga bortfallet bör resultatet tolkas med försiktighet. Socialstyrelsen bedömer dock att resultatet av enkäten ändå kan ge viss vägledning.

Av de verksamheter som besvarat enkäten bedrev 79 procent endast vård av vuxna och 21 procent främst av vuxna, ingen verksamhet vår- dade endast barn. De flesta verksamheterna, 86 procent, hade avdel- ningar med säkerhetsnivå 2, medan 64 procent hade säkerhetsnivå 3 och 50 procent säkerhetsnivå 1. Verksamheterna har alltså ofta av- delningar med olika säkerhetsnivåer. Av de svarande uppgav 93 pro- cent att de har upptäckt otillåtna föremål inne på vårdinrättningen eller avdelningen sedan den 1 januari 2015. Majoriteten, 54 procent, uppgav att sådana föremål upptäckts en eller flera gånger per månad,

217

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

medan 15 procent uppgav att otillåtna föremål upptäckts en eller två gånger i kvartalet.

Försändelser till en patient kan, som framgått, efter individuellt beslut granskas för kontroll av om de innehåller sådan egendom som avses i 21 § LPT. På förfrågan om verksamheten hade möjlighet att uppge hur många sådana beslut som fattats under 2015 svarade 57 pro- cent att det var möjligt för år 2016 och dittills under år 2017 var motsvarande andel 64 procent. Av svaren om antal beslut framgår att antalet varierar väsentligt. Några verksamheter fattade mellan 1 och 14 beslut/år, en verksamhet fattade drygt 300 beslut/år och för en verksamhet hade antalet beslut ökat årligen och låg under 2017 på drygt 1 700 beslut vid svarstillfället. Enligt Socialstyrelsens redovis- ning av enkätundersökningen har verksamheterna tillfrågats om de känner till att patienter, personal eller besökare har fått somatisk hälso- och sjukvård vid den egna vårdinrättningen eller avdelningen på grund av skada, överdos eller liknande som orsakats av incident med otillåtna föremål. Av de svarande har 62 procent svarat ja på denna fråga. Totalt 31 procent av verksamheterna uppger dock att det nästan aldrig sker och 23 procent att det sker mer sällan än en gång per halvår. I de öppna svaren har såromläggning och vård på grund av drogpåverkan getts som exempel. Det har också enligt Socialsty- relsen framförts att det är vanligare att skador sker genom användning av tillåtna föremål, såsom pennor eller del av en galge.

Socialstyrelsen har genom Arbetsmiljöverket fått statistik över arbetsolyckor med sjukfrånvaro bland förvärvsarbetande som har anmälts till Försäkringskassan. För näringsgrenen specialiserad sluten psykiatrisk hälso- och sjukvård på sjukhus har totalt 102 arbets- olyckor anmälts under perioden 2012–2016. Av statistiken går det att utläsa att det under nämnda år endast har anmälts en arbetsolycka med sjukfrånvaro orsakad av ”kontakt med vass yttre faktor”. Det är okänt om det skett inom den slutna frivilliga vården eller inom den slutna psykiatriska tvångsvården eller den rättspsykiatriska vården. Statistiken från Arbetsmiljöverket säger dock inget om hur många arbetsolyckor som har inträffat med farliga föremål när skadan inte har lett till sjukfrånvaro eller när hot med ett föremål har skett men inte lett till en arbetsolycka. Det går inte heller av statistiken att ut-

218

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

läsa ifall några av incidenterna har inträffat under påverkan av exem- pelvis alkohol eller narkotika som har kommit in på inrättningen.7

Mot bakgrund av resultatet av Socialstyrelsens enkätundersökning samt information som under 2021 lämnats till utredningen från verk- samheter som bedriver rättspsykiatrisk vård är det utredningens be- dömning att otillåtna föremål och egendom förs in på vårdinrätt- ningarna i en omfattning som måste anses utgöra ett problem för verksamhetens bedrivande.

8.2.4Riskerar bestämmelser om allmän inpasseringskontroll och allmän försändelsekontroll på alla LRV-inrättningar att träffa andra personer än avsett?

Allmän kontroll vid inpassering och av försändelser utgör en bety- dande inskränkning av personers genom grundlagen och internatio- nella konventioner skyddade grundläggande fri- och rättigheter.

Iremissbehandlingen av Socialstyrelsens rapport påpekades att skärpta bestämmelser riskerar att träffa patienter som vårdas med stöd av annan lagstiftning än LRV, eftersom det förekommer så kallade blan- dade avdelningar. Exempelvis saknade Justitieombudsmannen (JO) en diskussion om de konsekvenser de kan få för patienter vid så kallade blandade avdelningar, det vill säga där det bedrivs både sluten psykiatrisk tvångsvård och sluten rättspsykiatrisk vård. JO kunde föreställa sig svårigheter med att bedöma om en blandad avdelning ska anses vara av det ena eller andra slaget, samtidigt som denna bedöm- ning blir avgörande för vilka regler som ska gälla. Även vissa patienter som vårdas enligt LPT kan därmed komma att träffas av de före- slagna bestämmelserna om allmän inpasseringskontroll respektive all- män kontroll av försändelser, trots att det inte är avsikten. Eftersom regleringen utgör en inskränkning av grundläggande fri- och rättig- heter är det viktigt att bestämmelserna inte får ett vidare tillämpnings- område än vad som motiveras av det bakomliggande syftet. Även Sveriges Kommuner och Landsting (numera Sveriges kommuner och Regioner, förkortat SKR) efterlyste ett förtydligande av vad som ska gälla för blandade avdelningar.

Utredningen har i dialoger med företrädare för både allmänpsy- kiatriska och rättspsykiatriska avdelningar ställt frågan om hur van-

7Socialstyrelsen. 2018. Otillåten egendom och hot inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården.

219

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

ligt det är att patienter som inte ingår i någon av de kategorier som anges i 1 § LRV, placeras på en inrättning för rättspsykiatrisk vård. Frågan har också diskuterats vid de verksamhetsbesök som utred- ningen gjort på allmänpsykiatriska och rättspsykiatriska kliniker. Den bild som förmedlas är att det i dag är ovanligare än tidigare att andra än LRV-patienter placeras på rättspsykiatriska avdelningar, men att det förekommer. Det omvända är vanligare, det vill säga att en LRV- patient placeras på en allmänpsykiatrisk avdelning tillsammans med LPT-patienter. I den meningen finns det blandade avdelningar. Det blir således en fråga om vad vårdinrättningen eller avdelningen har för formell organisatorisk beteckning. Eftersom den organisatoriska beteckningen ”sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rätts- psykiatrisk vård” används i 8 b § LRV, skulle det enligt utredningen vara möjligt att ha särskilda bestämmelser om inpassering och försän- delsekontroll för just sådana inrättningar eller avdelningar. Det skulle också vara möjligt att lagreglera vilka patienter som får placeras på dessa inrättningar eller avdelningar. Därigenom skulle det kunna und- vikas att inskränkande bestämmelser får ett vidare tillämpningsom- råde än vad som motiveras av det bakomliggande syftet – det vill säga att ”fel” patienter drabbas av inskränkningar. Att det skulle vara svårt att bedöma om en avdelning ska anses vara av det ena eller andra slaget, är inte något som utredningen identifierat som ett problem, eller i vart fall inte något som inte skulle gå att klargöra inför beslut om allmän kontroll. Utredningens bild är att alla vårdinrättningar, avdelningar eller delar av avdelningar har en formell organisatorisk beteckning som anger huruvida det är den inrättning för rättspsy- kiatrisk vård eller för allmänpsykiatrisk vård.

Utöver LPT-patienter kan de patientkategorier som anges i 1 § LRV, punkterna 2–4 behöva kommenteras. Det gäller personer som är anhållna, häktade eller intagna på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning, personer som är intagna i eller ska förpassas till kri- minalvårdsanstalt eller som är intagna i eller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård. Dessa patienter kan vara placerade på en LRV-inrättning men är inte dömda till rättspsykiatrisk vård och vårdas därmed i juridisk mening med stöd av HSL. Skulle det då vara ett problem att dessa patienter träffas av bestämmelser om allmän inpasseringskontroll och allmän kontroll av försändelser? Utredningen kan konstatera att, eftersom dessa personer redan är frihetsberövade med stöd av annan lagstift-

220

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

ning8 och deras fri- och rättigheter därmed redan är begränsade, bör det kunna accepteras att allmän inpasseringskontroll och allmän kon- troll av försändelser vid en LRV-inrättning omfattar även dessa patien- ter. Enligt 8 § LRV får dessutom såväl regeringen som Kriminal- vården och Statens institutionsstyrelse i vissa fall fatta beslut om inskränkningar, bland annat i visa patienters rätt att skicka eller ta emot försändelser.

8.2.5Bör undantag kunna göras från allmän inpasseringskontroll och allmän försändelsekontroll?

När det gäller frågan om vilka personer och vilka försändelser som skulle omfattas av allmän inpasseringskontroll och allmän kontroll av försändelser på LRV-inrättningar med säkerhetsklass 3, bör på- pekas att bestämmelserna, om de ges samma utformning som nuva- rande bestämmelser (23 b § LPT, 8 b § LRV) för säkerhetsklass 1 och 2, förutom patienter kommer att omfatta alla olika kategorier av personal samt besökare, liksom olika typer av leveranser till inrätt- ningen. Detta sker i dag på rättspsykiatriska enheter med förhöjd säkerhetsklassificering. Kontrollen görs med stöd av bestämmelsen

8b § LRV, av vilken det också framgår att kroppsvisitation och under- sökning av väskor och andra föremål ska ske genom användande av metalldetektor eller annan liknande anordning eller, om det finns sär- skilda skäl, på annat sätt. Enligt företrädare för sådana inrättningar som utredningen träffat, däribland Helix i Huddinge och Karsudden i Katrineholm, upplever inte personalen generellt kontrollen som integritetskränkande. Däremot kan det vara praktiskt omständligt och tidskrävande, vilket ur arbetsmiljösynpunkt kan vara en nackdel. En fördel med denna typ av skalskydd som omfattar alla är en mins- kad risk för att personal eller besökare utsätts för påtryckningar att föra med sig otillåtna föremål in på kliniken. Nackdelen är, förutom de investerings- och driftskostnader som är förenade med ett sådant skalskydd, att det innebär inskränkningar i det rättighetsskydd som följer av regeringsformens och Europakonventionen för alla, inte enbart de patienter som är föremål för rättspsykiatrisk vård.

När nuvarande bestämmelser infördes 2014 skrev regeringen att en allmän inpasseringskontroll ska gälla samtliga som passerar in i

8Häkteslagen (2010:611), fängelselagen (2010:610) samt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård.

221

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

inrättningen eller på avdelningen dock med undantag av dem som ska närvara vid domstolsförhandling.9 Regeringen pekade på att det finns en rad kategorier av personer som besöker en vårdinrättning. Det kan vara fråga om besökare till patienterna, patienterna själva, offentliga biträden, stödpersoner, personal, myndighetspersoner med flera. Regeringen hänvisade vidare till införandet av allmän inpasserings- kontroll i då gällande lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, förkortad KvaL, och att regeringens allmänna utgångspunkt då var att en reglering som syftar till att lösa ett problem har större förutsätt- ningar att uppnå goda resultat ju vidare del av de tänkbara orsakerna bakom problemet som regleringen täcker. Å andra sidan ska en re- glering inte göras mer långtgående än vad som är nödvändigt. Det går inte att utesluta risken att otillåtna föremål förs in, eller kan komma att föras in, av olika kategorier av personer som har tillträde till sjuk- vårdsinrättningarna. Regeringen anförde vidare att en reglering som inte tar fasta på detta, utan som bara siktar in sig på någon eller några av dessa grupper har sämre förutsättningar att bli effektiv. Regeringen ansåg mot den bakgrunden att det därför fanns skäl att eftersträva en reglering som syftar till att kunna tillämpas mot alla kategorier av personer som har tillträde till inrättningen eller avdelningen. En kon- troll som omfattar alla blir enklare att tillämpa därför att bedöm- ningar inte behöver göras i det enskilda fallet. En generell kontroll har också större förutsättningar att accepteras bland dem som ska kontrolleras då den inte pekar ut någon särskild person eller grupp som särskilt benägen att föra in otillåtna föremål.10

Mot de argument som regeringen anförde kan ställas att undan- tagande av exempelvis hälso- och sjukvårdspersonal som grupp rim- ligen inte behöver betyda att bedömningar måste göras i varje enskilt fall. Det behöver således inte vara fråga om att antingen tillämpa en allmän kontroll av samtliga som passerar in på vårdinrättningen, eller att behöva fatta beslut i varje enskilt fall. Det bör vara möjligt att undanta tydligt definierade personkretsar. De personer som ingår i en undantagen personkrets kan då antingen gå via den allmänna inpas- seringskontrollen när den är bemannad och efter uppvisande av legi- timation passera utan att kontrolleras, eller utanför bemannade tider använda en annan entré med kortläsare/kod eller liknande.

9Prop. 2013/14:119 Elektronisk kommunikation och andra säkerhetsåtgärder vid psykiatrisk tvångsvård s. 41.

10Ibid.

222

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

Ett annat argument är de praktiska och kostnadsmässiga konse- kvenser som det skulle innebära att ha ett skalskydd på en rätts- psykiatrisk vårdinrättning eller avdelning med säkerhetsklass 3 som är integrerad i en sjukhusmiljö. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska en avdelning, eller del av en avdelning, med godtagbar säker- hetsnivå (3) ha rutiner för en fortlöpande kontroll av var patienterna befinner sig. Till skillnad från de två högre säkerhetsnivåerna nämns inte begreppet skalskydd i beskrivningen av säkerhetsnivå 3. Med skal- skydd avses skydd i form av en avdelnings fysiska gränser.11 Skal- skyddet utgörs av omslutande väggar, tak och golv med tillhörande byggnadsdetaljer och slussfunktioner. Om det blir möjligt med all- män inpasseringskontroll även på säkerhetsnivå 3 måste rimligen ett skalskydd i någon form upprättas även för dessa inrättningar och avdelningar. Genom att personal behöver passera in och ut vid olika tidpunkter på dygnet, förutsätter ett skalskydd bemannad inpasse- ringskontroll alla dagar och dygnets samtliga timmar. Det betyder också att lokaler behöver anpassas för ändamålet, med ibland om- fattande ombyggnationer som följd. Sammantaget är detta sannolikt förenat med kostnader. En avvägning mellan värdet av att alla per- soner och alla typer av försändelser kontrolleras och de betydande praktiska konsekvenser detta kan medföra, behöver således göras av vårdgivaren. Om exempelvis vårdinrättningens hälso- och sjukvårds- personal skulle undantas, minskar behovet av bemannad kontroll dygnet runt eftersom det i normalfallet endast är sådan personal som behöver kunna passera kontrollen på andra tider än dagtid. Det kan förvisso i undantagsfall behöva finnas en bemannad inpasserings- kontroll på andra tider än dagtid, exempelvis om en patient återvänder sent från en permission. Att kunna undanta personal bör ändå gene- rellt sett innebära ett mindre omfattande bemanningsbehov.

Riskerna med att undanta personal kan vara att enskilda personer som ingår i den undantagna gruppen för in otillåtna föremål på vård- inrättningen, antingen på eget initiativ eller på grund av påtryckningar från patienter eller personer utanför vårdinrättningen. Det bör också säga att även med skärpt kontroll, kommer det förekomma otillåtna föremål på vårdinrättningarna, exempelvis narkotika. Detta i kombi- nation med en ordning där personalen är undantagen kontroll, skulle kunna leda till att personalen som grupp, eller enskilda personer bland personalen, upplever utsatthet och misstänkliggörande från såväl

112 kap. 1 § SOFS 2006:9.

223

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

arbetsgivare som från kollegor och patienter. Att alla personer under- ställs samma kontroll kan också bidra till att bestämmelsen ges öka legitimitet bland patienterna.

I sammanhanget bör påpekas att frågan om att i lag reglera möj- ligheten att undanta vissa personer eller kategorier av personer från all- män inpasseringskontroll har kommenterats av JO vid flera tillfällen. I remissvaret på Psykiatrilagsutredningens betänkande från 201212, vilket innehöll förslag om allmän inpasseringskontroll, skrev JO att hon ställer sig frågande till att det inte föreslås någon möjlighet att medge undantag från den allmänna inpasseringskontrollen i likhet med den föreslagna motsvarigheten i 5 kap. 27 § lagen om särskilda skyddsåtgärder och nuvarande 8 kap. 11 § fängelselagen (2010:610). JO återkom med samma synpunkt i remissvaret på departements- promemorian Elektronisk kommunikation vid rättspsykiatrisk vård

m.m.(Ds 2013:65). JO skrev då att, i motsats till stadgandet om all- män inpasseringskontroll i 8 kap. 11 § fängelselagen (2010:610)13, saknas i den föreslagna bestämmelsen i 23 b § LPT en möjlighet att medge undantag från en beslutad allmän inpasseringskontroll. Ett undantag som uttryckligen efterfrågades av JO avsåg personer som medverkar i domstolsförhandling. Ett sådant undantag infördes också genom att det i bestämmelserna 23 b § LPT och 8 b § LRV föreskrivs att säkerhetskontroll vid domstolsförhandling på sjukvårdsinrätt- ningen beslutas i enlighet med lagen (1981:1064) om säkerhetskon- troll i domstol Lag (2014:523). Det är domstolens chef som beslutar och det gäller för alla som ska närvara vid domstolsförhandlingen, men inte domstolens anställda med flera. Allmän inpasseringskon- troll på vårdinrättningen får över huvud taget inte drabba dem som ska in på domstolsförhandlingen.14 Dock kan utredningen konstatera att fängelselagen endast ger Kriminalvården möjlighet att i enskilda fall och om det finns särskilda skäl, medge undantag. Det är tveksamt om en motsvarande bestämmelse i LRV skulle kunna ge vårdgivaren möjlighet att undanta en hel personkrets, exempelvis hälso- och sjuk- vårdspersonal. För detta syfte bör bestämmelsen sannolikt formule- ras annorlunda.

När det gäller allmän kontroll av försändelser syftar den skärpning som Socialstyrelsen föreslog till att kunna granska och öppna försän-

12SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd.

13Kriminalvården får i enskilda fall medge undantag från allmän inpasseringskontroll, om det finns särskilda skäl.

14Ds 2013:65 Elektronisk kommunikation vid rättspsykiatrisk vård m.m.

224

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

delser om är adresserade till en patient. Vårdgivare ska enligt försla- get ges möjlighet att besluta om att alla inkommande försändelser ska få kontrolleras om det är nödvändigt för att säkerheten ska kunna upp- rätthållas vid en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rätts- psykiatrisk vård. Ett undantag föreslogs för försändelser från en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga biträde eller ett internatio- nellt organ som har av Sverige erkänd behörighet att ta emot klago- mål från enskilda.

Utredningen kan konstatera att den av Socialstyrelsen föreslagna bestämmelsen tar sikte på alla försändelser, det vill säga även olika typer av leveranser till vårdinrättningen. Leveranser av medicinsk ut- rustning, läkemedel, inventarier, mat, textil (tvätt) med mera skulle också omfattas. På de vårdinrättningar med förhöjd säkerhetsklassi- ficering som i dag har ett skalskydd är detta i normalfallet inget pro- blem. När det gäller vårdinrättningar med säkerhetsklass 3 som saknar skalskydd och som ligger integrerade i en sjukhusmiljö kan emeller- tid problem liknande de beträffande allmän inpasseringskontroll upp- stå. Att kontrollera samtliga försändelser till en vårdinrättning kan vara praktiskt svårgenomförbart och kostnadskrävande. Detta ska emellertid ställas mot risken att ett undantag för vissa leveranser blir en möjlighet för personer med en relation till intagna patienter att föra in otillåtna föremål. Personal som ansvarar för eller genomför leve- ranserna kan utsättas för hot och påtryckningar från patienter eller personer med anknytning till patienter på vårdinrättningen.

8.2.6Allmän kontroll eller individuell kontroll

– vad är mest ändamålsenligt?

Som tidigare konstaterats utgör allmän kontroll vid inpassering och av försändelser ett inte obetydligt ingrepp i grundlagsskyddade rättig- heter. Att detta är ett tungt vägande principiellt argument mot att införa sådana bestämmelser är uppenbart och diskuteras mer ingå- ende i avsnittet 8.2.7 nedan. Ett delvis annat sätt att analysera frågan är att fokusera på vilken typ av bestämmelser som är mest ändamåls- enliga utifrån syftet att skapa en säker vårdmiljö – möjlighet till all- män kontroll eller möjlighet till enskilda kontroller efter individuellt beslut.

Som redovisats i tidigare avsnitt finns det redan i dag möjligheter att, oavsett inrättningens säkerhetsnivå, undersöka om en patient bär

225

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

på sig otillåtna föremål samt undersöka försändelser till en patient. Av 22 § LPT, som genom hänvisning även gäller LRV, följer att chefsöverläkaren får besluta om att försändelser till en patient får undersökas för kontroll av att de inte innehåller egendom som patienten enligt 21 § samma lag inte får inneha. Om en ankommande försändelse innehåller egendom som inte får innehas enligt 21 § får egendomen omhändertas. Enligt 23 § LPT, som genom hänvisning även gäller LRV, får en patient, om det är nödvändigt kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av att han eller hon inte bär på sig sådan egendom som avses i 21 § eller, när det gäller en patient vars rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster är inskränkt, utrustning som avses i 20 b §. Om möjligt ska ett vittne närvara när åtgärden utförs. Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Lag (2020:354).

Vad skulle då vinnas på att tillåta allmän kontroll? Ett argument för allmän kontroll är att de innebär en mer jämlik och mindre stig- matiserande handling än enskilda kontroller som innebär att man måste peka ut en specifik person som misstänkt för att föra in olämp- liga föremål. Även utifrån ett integritetsperspektiv kan det vara lät- tare att acceptera allmänna kontroller framför att kontrollerna riktas sig mot viss person. Man kan möjligen jämföra med de allmänna säker- hetskontroller som genomförs på flygplatser och som inte verkar upp- fattas som specifikt integritetskränkande, eftersom alla omfattas av dem.15 En viktig skillnad mellan flygplatskontroller och inpasserings- kontroll på tvångsvårdsinrättningar är emellertid att det i det först- nämnda fallet handlar om ett frivilligt val att nyttja flygtransport och därmed underställa sig en kontroll. Enligt Socialstyrelsens rapport från 2018 förefaller inte patienter generellt uppleva allmänna kontrol- ler som problematiska, utan det är snarare andra grupper, exempelvis tillfälliga besökare som har problem med dessa.16 Detta argument handlar emellertid främst om hur kontrollen skulle upplevas, inte vil- ken typ av kontroller som är mest ändamålsenliga utifrån syftet att hindra införsel av otillåtna föremål. Dock kan konstateras att en ord- ning där alla regelmässigt kontrolleras bör vara mer effektiv än en ordning med enskilda beslut på indikation.

15Socialstyrelsen. 2018. Otillåten egendom och hot inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården, Etisk analys av Lars Sandman (Bilaga).

16Ibid.

226

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

Ett andra argument för en möjlighet till allmän kontroll är den minskade administrativa börda som skulle följa av att inte behöva fatta beslut i varje enskilt fall. Det finns i dag rättspsykiatriska vård- inrättningar med säkerhetsklass 3 som systematiserat enskilda beslut om kontroll för att uppnå effekt av allmän kontroll, eftersom, det senare inte är förenligt med lagstiftningen. På den vårdinrättning som exemplet är hämtat från sker i genomsnitt cirka 50 inpasseringar per dag av patienter och då går det inte alltid att fatta enskilda beslut på indikation.17 Samtidigt kan konsekvenserna av att det förs in narkotika, tändare eller andra otillåtna föremål bli mycket allvarliga. Den administrativa börda som det medför att chefsöverläkaren ska fatta ett femtiotal enskilda beslut varje dag skulle av lätt insedda skäl minska om det fanns en möjlighet till allmän inpasseringskontroll.

Ett argument mot allmän kontroll är kopplingen till förutsätt- ningarna att bedriva god vård. De patienter som vistas på vårdenhe- ter med säkerhetsnivå 3 ska förberedas för att slussas ut i samhället. Miljön ska därför vara mer hemlik och vården ska förbereda patien- terna för att kunna hantera tillvaron i det omgivande samhället. Kon- trollen i sig och den kontrolliknande miljön kan på olika sätt mot- verka detta. Det är alltså den utökade kontrollen med allmänna snarare än selektiva kontroller som uppfattas störa vårdsituationen och att den signalerar repressivitet och ett generellt bristande förtroende för alla patienter på enheten och att den gör situationen mindre hemlik. Det är viktigt att inte underskatta den problematiken och vi vet från andra sammanhang att den fysiska vårdmiljön påverkar patienters upplevelse av vården. Samtidigt, vilken påverkan en sådan utökad kon- troll har på patienterna beror förmodligen dels på patientens egen inställning, dels på huruvida det på andra grunder finns en förtroende- full relation mellan vårdare och patienter. Om vårdrelationen eller vårdsituationen är så skör att en utökad kontroll i form av allmän inpasserings- och försändelsekontroll riskerar att kraftigt försämra denna i en utsträckning som inte uppvägs av ovan redovisade vinster med en sådan kontroll – då krävs nog framför allt andra åtgärder för att säkerställa en god vård.18

17Antalet inpasseringar varierar självfallet beroende på vårdinrättningens storlek. Uppgiften om 50 inpasseringar per dag lämnades i samband med ett verksamhetsbesök som utredningen gjorde på Huddinge sjukhus 2022-02-01.

18Socialstyrelsen. 2018. Otillåten egendom och hot inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården, Etisk analys av Lars Sandman (Bilaga).

227

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

Som argument mot allmän kontroll vid inpassering och av försän- delser kan också anföras att det, för det fall vårdgivaren väljer att införa kontrollerna, skulle medföra behov av investeringar i utrust- ning för kontroll samt kostnader för bemanning av inpasserings- kontrollerna. Om detta ställs mot den administrativa merkostnaden för att fatta enskilda beslut är det enligt utredningen inte uppenbart att ett allmänt kontrollförfarande skulle blir avsevärt billigare, åtmin- stone inte initialt.

8.2.7Är allmän kontroll en proportionerlig inskränkning i de grundlagsskyddade rättigheterna?

Enligt 2 kap. 6 § RF är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp även i andra fall än som avses i 4 och 5 §§. Var och en är dessutom skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och liknande intrång samt mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning eller upp- tagning av telefonsamtal eller annat förtroligt meddelande. Utöver vad som föreskrivs i första stycket är var och en gentemot det all- männa skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartlägg- ning av den enskildes personliga förhållanden. Av 2 kap. 20 § RF framgår att fri- och rättigheter enligt bland annat 2 kap. 6 § RF får begränsas, men att en sådan begränsning ska göras genom lag. Begräns- ningar enligt 20 § får göras endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Tvångsvårdslagstiftningen är lagar genom vilka sådana begränsningar görs.

Centralt när begränsande åtgärder vidtas är att de ska vara propor- tionerliga, det vill säga stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Rent allmänt innebär den förvaltningsrättsliga proportionalitetsprin- cipen, att om ett förvaltningsbeslut eller en annan myndighetsåtgärd är betungande för den enskilde, är det av vikt att nackdelarna för denne står i ett rimligt förhållande till den nytta för det allmänna som åt- gärden syftar till och att åtgärden sålunda inte medför större uppoff- ringar för den enskilde än som motiveras av ett starkt allmänt

228

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

intresse. Även om en tvångsbefogenhet i och för sig behövs för att avsett resultat ska uppnås får större ingrepp än vad som är försvarligt med hänsyn till åtgärdens syfte och övriga omständigheter inte använ- das. En tvångsåtgärd ska sålunda, i fråga om art, styrka, räckvidd och varaktighet, stå i rimlig proportion till vad som är att vinna med åt- gärden. I varje enskilt fall ska det ske en avvägning om tvångsmedlet över huvud taget behöver tillgripas med hänsyn till omständigheterna eller om syftet kan tillgodoses genom en mindre ingripande åtgärd. Vid denna avvägning utgår man i allmänhet från att ingrepp som enbart avser egendom eller ekonomiska intressen är mindre allvarliga än kränkningar av en persons frihet och integritet. I avvägningen lig- ger också ett val beträffande vilket av flera möjliga tvångsmedel som är rimligt att använda i det enskilda fallet, hur åtgärden ska genomföras och hur länge den ska bestå mot bakgrund av det resultat som är att förvänta.19

Enligt utredningens uppfattning bör proportionalitetsbedömningen avseende allmän kontroll göras i två steg. Det gäller oavsett om den allmänna kontrollen avser inpassering eller försändelser. Det första steget innebär att ta ställning till om den inskränkning i rättighets- skyddet som en möjlighet till allmän kontroll innebär i sig är propor- tionerlig i relation till den nytta för det allmänna som åtgärden syftar till att uppnå. I ett andra steg bör bedömas om tillvägagångssättet vid tillämpningen står i rimlig proportion till syftet med åtgärden.

När det gäller det första steget måste nyttan i form av ökad säker- het för andra patienter, besökare samt personal värderas. Att miljön på den rättspsykiatriska vårdinrättningen är trygg och säker både för patienter och personal är instrumentellt viktigt för att kunna bedriva god vård, men också för att ingen ska behöva oroa sig för sitt liv eller sin hälsa när man befinner sig inom den rättspsykiatriska vården. För många patienter med långa vårdtider är vårdinrättningen patientens hem. HSL:s krav på god vård innebär att vården ska tillgodose patien- tens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Även ur arbetsmiljö- synpunkt finns långtgående krav på säkerhet. Enligt 2 § Arbetsmiljö- lagen (1977:1160) ska arbetsgivaren vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Sammantaget är säkerheten på vårdinrättningarna utan tvekan ett tungt vägande skäl för att minimera tillgången till olämpliga föremål, vare sig det rör exempelvis vapen eller narkotiska preparat. Om all-

19Ewa Gustafsson. 2010. Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet, s. 110 f.

229

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

män kontroll kan bidra till detta förefaller nyttan för det allmänna vara så betydande, att begränsningen kan anses vara proportionerlig.

En central princip i hälso- och sjukvårdslagen är också att före- bygga ohälsa, vilket bland annat framgår av 3 kap. 2 § som föreskri- ver att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Att patienter har tillgång till narkotika på vårdinrättningar är synnerligen allvarligt och försvårar avsevärt vårdens arbete med att förebygga och behandla psykisk ohälsa. Enligt Socialstyrelsens patientregister är diagnoskod F10–F19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser, den näst vanligaste inom den slutna rättspsykiatriska vården. Enligt kvalitetsregistret RättspsyK:s årsrap- port framgår att år 2020 var 28 procent av kvinnorna och 51 procent av männen påverkade av någon drog eller alkohol vid de gärningar man begått. Missbrukshistorik fanns hos 52 procent av kvinnorna och 71 procent av männen.20 I samband med ett verksamhetsbesök på Helix i Huddinge informerades utredningen om att cirka 70 pro- cent av männen och cirka 50 procent av de kvinnliga patienterna på inrättningen har en missbruksproblematik. Droganvändning är en stor del i varför dessa patienter behöver vård. Att vårdmiljön är drog- fri är mot den bakgrunden en avgörande förutsättning för att kunna förebygga ohälsa och bedriva en god vård. Bilden av att tillgång till droger är ett betydande problem på LRV-inrättningar bekräftades också i samtal som utredningen haft med ledningen för Karsuddens rättspsykiatriska klinik. Det påtalades att en majoritet av de akut eska- lerande situationer som leder till användning av fasthållning, fastspän- ning och avskiljning kan kopplas till drogpåverkan. I det samman- hanget bör dock påpekas att metalldetektorer vid inpassering inte kan användas för att upptäcka narkotika. För att minska införsel av narkotika är försändelsekontrollen sannolikt viktigare. Dock går tek- nikutvecklingen fort när det gäller utrustning för kroppsskanning och det finns i dag utrustning som kan identifiera såväl narkotika som kevlar- och porslinsknivar.

Även om den inskränkning i rättighetsskyddet som en möjlighet till allmän kontroll vid inpassering eller av försändelser innebär be- döms vara proportionerlig, måste även nästa steg – tillämpningen i de enskilda fallet – uppfylla kravet på proportionalitet. I departements- promemorian från 2013 som låg till grund för införandet av allmän inpasseringskontroll, konstaterades att vid genomförandet av inpas-

20RättspsyK. 2021. Årsrapport 2020 Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister.

230

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

seringskontroll gäller proportionalitetsbestämmelserna i 2 a § LPT respektive LRV. Det innebär att kontrollen i många fall kan inskränka sig till undersökning med hjälp av en metalldetektor eller annan tek- nisk anordning till exempel larmbåge. Så som anfördes i förarbetena till nuvarande bestämmelser i LPT och LRV, med hänvisning till mot- svarande bestämmelse i fängelselagen (2010:610), 8 kap. 11 §, och till Psykiatrilagsutredningen, måste en allmän inpasseringskontroll alltid genomföras på så sätt att den inte påverkar förutsättningarna för ett förtroendefullt förhållande mellan de intagna och till exempel läkare, advokater och präster. Särskild hänsyn behöver också visas barn som besöker inrättningen. Kontrollen bör i första hand, som även Psykia- trilagsutredningen framhållit, ske med hjälp av teknisk utrustning som exempelvis larmbåge, handmetalldetektor och röntgenmaskin. Manuell kroppsvisitation får endast förekomma om det finns särskilda skäl för det. En besökare som säger nej till att genomgå kontrollen får vägras inpassering.21 Utredningens slutsats är att kravet på propor- tionalitet i det andra steget innebär att vårdgivaren behöver göra en bedömning vid varje enskilt kontrolltillfälle av vilket tillvägagångs- sätt som är minst integritetskränkande och som samtidigt uppfyller syftet att hindra införsel av otillåtna föremål. En allmän kontroll innebär således inte att alla patienter, besökare eller anställda ska behandlas på exakt samma sätt. Detta gäller emellertid i första hand inpassering. Kontroll av försändelser bör rimligen kunna göras mer rutinmässigt och enhetligt, utan att proportionalitetskravet åsidosätts.

8.3Utredningens förslag

8.3.1Endast patienter som anges i 1 § andra stycket LRV får placeras på LRV-inrättningar

Förslag: På en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rätts- psykiatrisk vård får endast patienter placeras som anges i 1 § andra stycket LRV, det vill säga den som

1.efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård,

2.är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning,

21Ds 2013:65, s. 54

231

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

3.är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt eller

4.är intagen i eller skall förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken.

Om det finns en omedelbar fara för att en patient som vårdas enligt LPT allvarligt skadar någon annan, får patienten efter chefs- överläkarens beslut kortvarigt placeras på en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rättspsykiatrisk vård. Skälen till beslutet ska dokumenteras i patientens journal och Inspektionen för vård och omsorg ska utan dröjsmål underrättas om beslutet.

Skälen till utredningens förslag

Utredningen lämnar i detta betänkande förslag till en ny bestäm- melse i LRV med innebörden att på en sjukvårdsinrättning eller avdel- ning för sluten rättspsykiatrisk vård får endast patienter placeras som anges i 1 andra stycket § LRV. Undantag får dock göras om det finns en omedelbar fara för att en patient som vårdas enligt LPT allvarligt skadar någon annan. En sådan patient får då kortvarigt placeras på en LRV-inrättning. Skälen till utredningens förslag kan sammanfat- tas enligt följande.

Ett syfte med inrättandet av två olika lagar var att patienter inte skulle föras samman

Som ett inledande argument bör erinras om hur regeringen 1990, i propositionen som låg till grund för införandet av LPT och LRV, argu- menterade för att det behövdes två olika lagar – en om psykiatrisk tvångsvård och en om tvångsvård för psykiskt störda lagöverträdare. Regeringen skrev då att det var angeläget att försöka undvika att lag- stiftningen genom sin grundläggande uppbyggnad bidrog till att vissa grupper av patienter med inbördes mycket olika vårdbehov fördes samman. Vidare skrev regeringen att det fanns vägande skäl att inte reglera vården av de psykiskt störda lagöverträdarna samlat med annan psykiatrisk tvångsvård. Detta hängde, enligt regeringen, främst sam- man med att omgivningsskyddet kräver särskilt beaktande i anslut-

232

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

ning till att psykiskt störda personer har begått vissa typer av brott. Regeringen skrev att inriktningen bör vara att reglera psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd i en särskild lag som anger bland annat hur vården ska utformas närmare, var vården ska bedrivas och vem som fattar beslut i olika avseenden.22

Det faktum att lagstiftarens avsikt att psykiskt störda lagöver- trädare ska hållas åtskilda från andra personer med allvarlig psykisk störning, inte fullt ut har återspeglats i den praktiska tillämpningen, talar enligt utredningen för att ett förtydligande i lagstiftningen behövs. I sammanhanget bör dock påpekas att den bestämmelse som utred- ningen föreslår inte kommer att hindra vårdgivare från att blanda LPT-patienter och LRV-patienter på allmänpsykiatriska vårdinrätt- ningar. För dessa inrättningar gäller LPT:s bestämmelser om allmän inpasseringskontroll enligt 23 b § LPT och om kontroll respektive övervakning av försändelser enligt 22 och 22 a §§ LPT. De LRV- patienter som eventuellt placeras där kommer således inte kunna kontrolleras på samma sätt som om de hade varit placerade på en LRV-inrättning. Utredningen vill i det sammanhanget understryka att det kan finnas behov av att genom lagändringar förbättra förut- sättningarna för att hindra förekomsten av otillåtna föremål även på LPT-inrättningar. Även om patienter i den slutna allmänpsykiatrin inte är dömda lagöverträdare eller misstänkta för brott och därmed skiljer sig väsentligt från patienter inom rättspsykiatrin, kan det givet- vis inte uteslutas att även dessa patienter kan vilja föra in otillåten egendom på vårdinrättningen. Vapen och vassa föremål kan också utgöra en allvarlig säkerhetsrisk även på dessa vårdinrättningar, då patienter till följd av sitt sjukdomstillstånd kan vara aggressiva och utåtagerande. Dock, eftersom uppdraget till denna utredning uttryck- ligen är begränsat till att gälla LRV-inrättningar, har utredningen valt att inte lämna några sådana förslag.

Behov av högre säkerhet motiverar särskilda bestämmelser för LRV-inrättningar

Ett andra skäl till att det inte ska vara tillåtet att placera andra patien- ter än de som omfattas av 1 § LRV på en LRV-inrättning, är behovet av att upprätthålla särskilt hög säkerhet på dessa inrättningar och det

22Prop. 1990/91:58 Om psykiatrisk tvångsvård, m.m.

233

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

behov av allmän kontroll som detta motiverar. Som framgår av utred- ningens förslag i avsnitt 8.3.2–8.3.3 föreslår utredningen att vård- givare ska få besluta om allmän inpasseringskontroll och allmän ko- ntroll av försändelser på LRV-inrättningar, oavsett säkerhetsnivå. Med hänsyn tagen till de synnerligen allvarliga konsekvenser som det kan medföra att patienter som vårdas på LRV-inrättningar har till- gång till narkotika, vapen eller andra farliga föremål, anser utred- ningen att en sådan inskränkning i rättighetsskyddet är proportio- nerlig. Detta förutsätter dock att bestämmelserna endast träffar de personer som motiveras av syftet med bestämmelserna. Att undanta enskilda patienter från allmän kontroll med hänvisning till att de vårdas med stöd av annan lagstiftning än övriga patienter är inte lämp- ligt, bland annat därför att det riskerar att bli stigmatiserande samt riskerar att utsätta dessa patienter för påtryckningar från andra patien- ter. Mot den bakgrunden anser utredningen att det inte ska vara tillåtet att placera andra patienter på en LRV-inrättning än de som anges i 1 § andra stycket 1–4 LRV. Det är alltså fråga om patienter som efter beslut av domstol ska ges rättspsykiatrisk vård (1), anhållna, häktade och intagna på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning (2), patienter som är intagna i eller som ska förpassas till kriminal- vårdsanstalt (3) patienter som är intagna i eller som ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. brottsbalken (4). Häri innefattas även de som vårdas fri- villigt på en psykiatrisk klinik i enlighet med 9 kap. 2 § fängelselagen (2010:610) och 5 kap. 2 § häkteslagen (2010:611).

Inte förenligt med god vård att vårda LPT-patienter inom rättspsykiatrin

Ett tredje skäl för utredningens förslag handlar om HSL:s krav på att varje patient ska erbjudas god vård i betydelsen att den ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Den bild som förmedlats till utredningen är att när patienter som vårdas med stöd av LPT placerats på en LRV-inrättning, har skälet ofta varit att allmänpsykiatrin inte haft resurser eller förutsättningar att garantera säkerheten för patienten själv eller andra patienter och personal. Det har handlat om mycket vårdkrävande utåtagerande patienter med ett betydande våldskapital. Det olämpliga i att blanda patientgrupperna uttrycktes i betänkandet För barnets bästa? (SOU 2017:111) samt i

234

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

JO:s remissvar på detsamma.23 Allmänpsykiatrin behöver hitta andra sätt att erbjuda särskilt svårbehandlade patienter en trygg och säker vård än att nyttja rättspsykiatrins inrättningar. Detta ställer krav på allmänpsykiatrin när det gäller såväl de fysiska lokalerna som beman- ning och kompetensutveckling. Ett förbud mot att placera LPT-patien- ter på LRV-inrättningar kan bidra till ett angeläget utvecklingsarbete i dessa avseenden.

Möjlighet att göra undantag vid omedelbar fara för att en patient som vårdas enligt LPT allvarligt skadar någon annan

De fall som uppmärksammats under den senaste tioårsperioden när det gäller placeringar av LPT-patienter på LRV-inrättningar, har främst handlat om flickor och unga kvinnor med allvarligt självskadebete- ende eller svår ätstörningsproblematik.24 Även om sådana placer- ingar under senare år minskat avsevärt, finns det enligt utredningen indikationer på att det skett så sent som 2021.25 Utredningens upp- fattning är att det inte ska vara tillåtet att placera dessa patienter på en LRV-inrättning. Vårdmiljön på en vårdinrättning avsedd för per- soner som är dömda för brott, eller vars gärningar är eller ska bli före- mål för domstolsprövning, skiljer sig avsevärt från en allmänpsy- kiatrisk vårdinrättning för patienter med en allvarlig psykisk sjukdom. Sköra patienter vars sjukdomstillstånd och agerande endast utgör en fara för dem själva och inte för andra, bör allmänpsykiatrin kunna möta med adekvat specialistvård. Rättspsykiatriska vårdinrättningar måste generellt sett anses vara olämpliga vårdmiljöer för dessa patien- ter. I detta sammanhang bör också påpekas att Socialstyrelsen har beslutat att viss vård vid svårbehandlade ätstörningar ska utgöra nationell högspecialiserad vård och bedrivas vid vissa särskilda natio- nella enheter.26 Dessa nationella enheter för högspecialiserad vård bör kunna ge allmänpsykiatrin ett stöd i att hantera vissa av dessa patienter.

23SOU 2017:111 För barnets bästa? – Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård samt Justitieombudsmannen, dnr R 10-2018.

24Se t.ex. Åkerman, Sofia & Eriksson, Thérèse. 2014. Slutstation Rättspsyk.

25Arbetarbladet, 2021-10-11. Självskadande Maja tvångsvårdas med mördare och våldtäktsmän:

”Jag känner mig så maktlös.”

26Socialstyrelsen. 2020. Beslut om nationell högspecialiserad vård – viss vård vid svårbehandlade ätstörningar, dnr 13056/2019.

235

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

Även om det finns flera tungt vägande argument för ett absolut förbud mot att placera LPT-patienter på LRV-inrättningar, finns det situationer då en sådan placering kan vara nödvändig för att uppfylla de grundläggande krav på trygghet och säkerhet för alla patienter som god vård innebär. Det kan handla om hastigt uppkomna situationer då en patients agerande utgör en omedelbar fara för andra patienter eller för personal. En kraftigt utåtagerande och våldsam patient kan kortvarigt behöva placeras på en vårdinrättning med förhöjd säker- hetsklass och med personal som har kapacitet och kompetens att upprätthålla säkerheten i en sådan situation. Lagstiftningen ger för- visso även vårdgivare som bedriver allmänpsykiatrisk vård en möjlig- het att inrätta avdelningar med förhöjd säkerhetsklassificering (säker- hetsklass 1 eller 2), men enligt uppgifter till utredningen förekom- mer detta inte.27 Skälet är sannolikt att det rör sig om så ytterst få patienter att det är mer kostnadseffektivt att nyttja rättspsykiatrins resurser. Det bör också påpekas att det alltid ytterst finns en möjlig- het för chefsöverläkaren att besluta om avskiljning av en LPT-patient om skälet är att en vuxen patient genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna (20 § LPT, 8 LRV) och när det gäller barn om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna och det är uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga (20 a § LPT, 8 § LRV). Påpekas bör också att LRV-inrätt- ningar formellt sett inte har fler eller mer ingripande tvångsåtgärder att tillämpa i dessa situationer. I ljuset av detta och av lagstiftarens ursprungliga intentioner att patientgrupperna ska hållas åtskilda, kan därför vissa principiella invändningar resas mot att placera även mycket svårbehandlade LPT-patienter inom rättspsykiatrin. Emeller- tid handlar det om två verksamheter med samma huvudman – en huvudman som också har det yttersta ansvaret för att garantera trygghet och säkerhet för samtliga patienter, personal, besökare och andra som vistas på vårdinrättningarna. Mot den bakgrunden och vid

27Utredningen vände sig 2022-04-12 till IVO med en förfrågan om antal verksamheter i re- spektive säkerhetsklass som bedriver vård enligt LPT respektive LRV. Enligt uppgifter från IVO:s säkerhetsregister skulle det finnas totalt 47 inrättningar eller avdelningar där det bedrivs vård enligt LPT med förhöjd säkerhetsklass. Detta motsägs emellertid av uppgifter från regio- nerna till SKR där ingen region uppger att de har en allmänpsykiatrisk vårdinrättning med säkerhetsklass 1 eller 2. De olika uppgifterna beror sannolikt på att en LRV-inrättning som även undantagsvis vårdar patienter enligt LPT rapporteras som en verksamhet som bedriver vård enligt LPT.

236

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

en sammanvägd bedömning kan det därför, enligt utredningen, i undantagsfall vara motiverat att frångå den föreslagna huvudregeln.

Utredningen föreslår därför att om det finns en omedelbar fara för att en patient som vårdas enligt LPT allvarligt skadar någon annan, får patienten efter chefsöverläkarens beslut kortvarigt placeras på en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rättspsykiatrisk vård. Skälen till beslutet ska dokumenteras i patientens journal och Inspek- tionen för vård och omsorg ska utan dröjsmål underrättas om beslu- tet. Rekvisitet omedelbar fara syftar till att begränsa möjligheten att tillämpa undantaget till akuta och hastigt uppkomna situationer. Att undantag endast får göras om faran gäller någon annan, innebär att LPT-patienter med exempelvis självskadebeteende, ätstörningssjuk- dom eller hög suicidrisk inte får placeras på en LRV-inrättning. Kort- varighetsrekvisitet, slutligen, innebär att placeringen endast får vara tillfällig. Enligt utredningen bör det tolkas som från något eller några dygn upp till som längst en vecka. Kravet på journaldokumentation och kravet på underrättelse till IVO syftar till att generera underlag för uppföljning och tillsyn av i vilken omfattning undantaget tilläm- pas och vilka skäl som motiverat beslutet.

8.3.2Allmän inpasseringskontroll möjliggörs på samtliga LRV-inrättningar

Förslag: Allmän inpasseringskontroll möjliggörs på samtliga sjuk- vårdsinrättningar eller avdelningar för sluten rättspsykiatrisk vård genom att kravet i 8 b § LRV på förhöjd säkerhetsklassificering tas bort.

Bestämmelsen kompletteras med ett krav på att den allmänna inpasseringskontrollen ska utföras av hälso- och sjukvårdsper- sonal eller av annan av vårdgivaren förordnad person. Vårdgiva- ren får förordna en väktare i ett auktoriserat bevakningsföretag att genomföra kontrollen. En bestämmelse om tystnadsplikt avse- ende väktare införs i fråga om sådant som väktaren, på grund av sitt uppdrag, fått veta om enskilds personliga förhållanden. En möj- lighet för vårdgivaren att besluta att hälso- och sjukvårdspersonal ska undantas från den allmänna inpasseringskontrollen införs. Följdändringar med motsvarande innebörd såvitt avser vem som

237

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

får utföra kontrollerna samt att undantag får beslutas föreslås göras i LPT.

En bestämmelse införs om att ett beslut om allmän inpasserings- kontroll på en vårdinrättning eller avdelning för vård enligt LRV med säkerhetsklass 3 gäller för en tid om högst sex månader.

8.3.3Allmän försändelsekontroll möjliggörs på samtliga LRV inrättningar

Förslag: En ny bestämmelse införs i LRV med innebörden att vårdgivaren får besluta att alla försändelser som kommer till en sjukvårdsinrättning eller avdelning för sluten rättspsykiatrisk vård ska kontrolleras (allmän kontroll av försändelser), om det är nöd- vändigt för att säkerheten ska kunna upprätthållas vid inrättningen eller avdelningen. Syftet med kontrollen ska vara att söka efter egen- dom som en patient inte får inneha enligt denna lag eller beslut som har meddelats med stöd av lagen.

Kontrollen får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling. Den allmänna kontrollen av försändelser ska ut- föras av hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan särskilt utsedd person som förordnats av vårdgivaren. Vårdgivaren får besluta att vissa försändelser ska undantas från den allmänna kontrollen av försändelser.

Den allmänna kontrollen av försändelser ska ske genom använ- dande av röntgenutrustning eller annan liknande anordning. Kon- trollen ska ske skyndsamt. Vid misstanke om att en försändelse innehåller egendom som en intagen inte får inneha gäller 8 § denna lag jämförd med 22 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård.

En försändelse till en patient från en svensk myndighet, advokat, patientens offentliga biträde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkänd behörighet att ta emot klagomål från enskilda får endast kontrolleras om det finns anledning att anta att upp- giften om försändelsens avsändare är oriktig.

238

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

Skälen till utredningens förslag om allmän inpasseringskontroll och om allmän försändelsekontroll

Utredningen lämnar i detta betänkande förslag till nya bestämmelser i LRV med innebörden att vårdgivare ska få besluta om allmän inpas- seringskontroll samt allmän kontroll av försändelser på sjukvårdsin- rättning eller avdelning för sluten rättspsykiatrisk vård, oavsett säker- hetsnivå. Lagtekniskt innebär utredningens förslag vissa förändringar i nuvarande 8 b § LRV om allmän inpasseringskontroll samt en ny bestämmelse om allmän kontroll av försändelser. Utredningen har valt att redovisa huvudskälen för allmän inpasseringskontroll och all- män kontroll av försändelser samlat, eftersom skälen sammanfaller. I den mån specifika omständigheter och villkor rör endast den ena eller andra typen av kontroll redovisas detta särskilt nedan samt i för- fattningskommentarerna.

Vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård ska vara säkra och trygga miljöer

Det första och mest grundläggande skälet till utredningens förslag är betydelsen av att vårdinrättningar och avdelningar för rättspsykia- trisk vård är säkra miljöer för patienter, personal och besökare. Det faktum att patienter inom rättspsykiatrisk vård ofta har långa vård- tider innebär att vårdinrättningen i praktiken blir dessa patienters hem i många år. I synnerhet mot den bakgrunden är det av största vikt att patienterna inte upplever miljön som otrygg och farlig för deras liv och hälsa. Olika typer av otillåtna föremål innebär av naturliga skäl olika typer av säkerhetsrisker. Förekomst av narkotika och andra droger utgör en säkerhetsrisk genom att narkotikaanvändning kan orsaka drogutlösta psykoser och hallucinatoriska tillstånd och leda till aggressivitet och utagerande. Att det finns narkotika och andra droger på vårdinrättningen kan bidra till konflikter mellan patienter och konflikter med personal. Mot bakgrund av att en stor andel av patienterna inom rättspsykiatrin har eller har haft ett missbruk eller en drogproblematik, försvårar tillgången till narkotiska preparat och andra droger den psykiatriska behandlingen. Användningen av tvångs- åtgärder som fastspänning och avskiljning är också i många fall kopp- lad till att patienter är drogpåverkade. Att minimera förekomsten av narkotika på vårdinrättningarna blir därmed ett sätt också minska

239

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

användandet av tvångsåtgärder. Att vårdinrättningen är drogfri är så- ledes fundamentalt för möjligheterna att bedriva god rättspsykiatrisk vård och måste ses som ett absolut och grundläggande krav. Detta innebär att långtgående åtgärder måste kunna vidtas för att förhindra tillgången till droger – även sådana åtgärder som innebär betydande intrång i den personliga integriteten. En annan typ av otillåtna före- mål som utgör en säkerhetsrisk är vapen eller föremål som på grund av sin beskaffenhet och utformning kan användas för att hota eller åsamka kroppslig skada. Det kan exempelvis handla om cigarettändare, knivar, rakblad eller andra vassa föremål. Förekomsten av sådana före- mål kan utgöra livsfara för personer med ett gravt självskadebeteende.

Otillåtna föremål vanligast på inrättningar med säkerhetsnivå 3

Ett andra skäl till utredningens förslag om allmän kontroll är den doku- menterat höga förekomsten av otillåtna föremål på LRV-inrättningar med säkerhetsklass 3. I den enkätundersökning som Socialstyrelsens gjorde inom ramen för arbetet med sin rapport 2018 svarade 14 rätts- psykiatriska enheter, inklusive en enhet för rättspsykiatrisk under- sökning. Av de svarande uppgav 93 procent att de har upptäckt otill- låtna föremål inne på vårdinrättningen eller avdelningen sedan den 1 januari 2015. Enligt enkätsvaren är det vanligast att otillåtna före- mål upptäcks på säkerhetsnivå 3, som står för 73 procent av upptäck- terna. Majoriteten, 54 procent, uppgav att sådana föremål upptäckts en eller flera gånger per månad, medan 15 procent uppgav att otillåtna föremål upptäckts en eller två gånger i kvartalet. Samtliga svarande har uppgett att de föremål som kommer in är sådana som kan skada patienten själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. Några exempel som har getts på sådana föremål är tändare, rakhyvlar, vassa föremål, glas- bitar, verktyg och sladdar. Näst vanligast är narkotika, alkoholhal- tiga drycker, andra berusningsmedel eller hälsofarliga varor.28 Dessa siffror indikerar enligt utredningen att förutsättningarna för vård- givare att kontrollera personer vid inpassering samt försändelser till LRV-inrättningar med säkerhetsklass 3 behöver förbättras. Att endast kunna göra enskilda kontroller är uppenbart otillräckligt.

28Socialstyrelsen. 2018. Otillåten egendom och hot inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården.

240

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

Allmän kontroll på LRV-inrättningar är en proportionerlig inskränkning i rättighetsskyddet för de personer som berörs

Ett tredje skäl till att utredningen föreslår möjlighet till allmän kon- troll vid inpassering och av försändelser på LRV-inrättningar oavsett säkerhetsklass, är att det enligt utredningen är förenligt med kravet på proportionalitet i 2 a § LPT respektive LRV och i RF. Genom att alla patienter kontrolleras vid inpassering innebär kontrollen inte något utpekande eller misstänkliggörande av en enskild person. Kontrollen görs i normalfallet med hjälp av teknisk utrustning. När det gäller för- sändelsekontrollen ska den ske skyndsamt. Även inpasseringskontrol- len kan göras genom en enkel rutin som inte upplevs som omständlig och tidskrävande. Nyttan med allmän kontroll är, som redovisats ovan, att den kan bidra till att vårdinrättningen är en trygg och säker miljö för såväl patienter som personal och besökare. Detta måste sam- mantaget anses vara ett mycket starkt allmänt intresse. Nackdelarna för den enskilde står därmed i ett rimligt förhållande till den nytta för det allmänna som åtgärden syftar till. Åtgärden medför inte större upp- offringar för den enskilde än som motiveras av detta starka allmän- intresse.

Om det förekommer att patienter som vårdas med stöd av LPT kortvarigt placeras på en LRV-inrättning med säkerhetsklass 3 kom- mer det med utredningens förslag endast kunna handla om patienter som genom sitt agerande utgör en omedelbar fara för att allvarligt skada någon annan. Att av säkerhetsskäl minimera risken för att dessa patienter, som i regel har ett betydande våldskapital, för in farliga föremål på vårdinrättningen måste anses utgöra ett starkt allmän- intresse. Att även dessa patienter kommer att omfattas av den all- männa kontrollen vid inpassering och av försändelser är därför enligt utredningen en proportionerlig inskränkning i dessa patienters grund- lagsskyddade fri- och rättigheter.

241

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

Närmare om villkoren för allmän inpasseringskontroll

Kontrollen får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling

I Ds 2013:63 föreslogs att skriftliga meddelanden inte ska få grans- kas, vilket också blev en del av bestämmelsen i 8 b § LRV och gäller i dag. Dock angavs att en försändelse, i likhet med vad som gäller enligt fängelselagen (2010:610), får öppnas i syfte att granska om det finns något otillåtet föremål i den. Regeringen ställde sig bakom reso- nemanget i propositionen och skrev att en försändelse får öppnas i syfte att granska om det finns något otillåtet föremål i den, men skrift- liga meddelanden får inte läsas. Bestämmelsen bör alltså tolkas så att om en försändelse innehåller ett skriftligt meddelande, exempelvis om försändelsen är ett brev, får försändelsen som sådan granskas, men inte det skriftliga meddelandet som finns i försändelsen. Att granska ett skriftligt meddelande förefaller, utifrån hur regeringen uttryckte sig i propositionen, alltså vara synonymt med att läsa meddelandet – och således inte tillåtet. Utredningen kan konstatera att bestämmelsen inte är helt lätt att tolka och föreslår att den formuleras om och får lydelsen ”Kontrollen får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling.”

Reglering av vilka personer som får utföra den allmänna inpasseringskontrollen

I 12 kap. 4 § RF föreskrivs att överlämnade av förvaltningsuppgift som innefattar myndighetsutövning till enskilda, endast kan göras med stöd av lag. I nuvarande bestämmelser står att vårdgivaren får besluta om kontroll. I förarbetena till bestämmelserna nämns inte något om vilka som kan förväntas utföra kontrollerna. Detta bör tol- kas som att det förutsätts att det är anställda vid vårdinrättningen som utför kontrollerna, det vill säga vårdgivarens egen personal. Samtidigt är det utredningens bild att det på vårdinrättningar med säkerhets- klass 1 och 2 och skalskydd ofta är väktare anställda vid auktoriserade bevakningsföretag som utför kontrollerna. Inpasseringskontroller regleras olika för olika sammanhang. Exempelvis regleras säkerhets- kontroller i domstolar och vid politiska församlingar av särskild lag- stiftning som direkt pekar ut vem (dvs. vilken yrkeskategori) som kan

242

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

utföra densamma. I 2 § lagen (2004:1100) om luftfartsskydd, exem- pelvis, framgår att säkerhetskontroll på flygplats ska utföras av en polisman eller av annan särskilt utsedd person som förordnats av polis- myndigheten. I det fallet är det väktare som förordnas samtidigt som auktorisation i det särskilda syftet beviljas för de bevakningsföretag som anlitas för uppgiften. Det är således tydligt reglerat vem som kan ges befogenhet att utföra kontrollerna. Mot denna bakgrund anser utredningen att det är motiverat med ett tydliggörande i lagstift- ningen när det gäller vilka personer som har befogenhet att utföra allmän inpasseringskontroller. Utredningen föreslår därför en bestäm- melse som föreskriver att den allmänna inpasseringskontrollen ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan av vårdgivaren förordnad person. En definition av begreppet hälso- och sjukvårds- personal återfinns i 1 kap. 4 § PSL.29 Genomförandet av inpasserings- kontroll innefattar myndighetsutövning. Ett överlämnande av sådana uppgifter till ett privat bevakningsföretag måste ha stöd i lag. Sålunda införs i bestämmelsen det författningsmässiga stödet för vårdgivaren att anlita auktoriserat bevakningsföretag att genomföra kontrollen.

Med hänsyn till att en väktare kan tänkas få kännedom om sekre- tesskyddade uppgifter vid genomförandet av inpasseringskontrollen införs även en bestämmelse om tystnadsplikt eftersom bevaknings- företag inte ansetts vara bundna av offentlighets- och sekretesslagens bestämmelser (prop. 1981/82:186 s. 41).

Följdändringar med motsvarande innebörd föreslås göras i LPT.

Hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna undantas från allmän inpasseringskontroll

Som redovisats ovan föreslår utredningen att det uttryckligen ska framgå av lagen att hälso- och sjukvårdspersonal får undantas från allmän inpasseringskontroll. Som refererats till tidigare i kapitlet ansåg

291 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Med hälso- och sjukvårdspersonal avses

1.den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården,

2.personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter,

3.den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkes- utövare,

4.apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,

5.personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upplysningar, och

6.personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.

243

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

regeringen vid införandet av den nuvarande lagstiftningen för inrätt- ningar med förhöjd säkerhetsklass att en kontroll som omfattar alla blir enklare att tillämpa därför att bedömningar inte behöver göras i det enskilda fallet. En generell kontroll har också större förutsätt- ningar att accepteras bland dem som ska kontrolleras då den inte pekar ut någon särskild person eller grupp som särskilt benägen att föra in otillåtna föremål. Samtidigt ska en ingripande reglering inte göras mer långtgående än vad som är nödvändigt.

Utredningen delar uppfattningen att ett system som pekar ut vissa grupper vid inpassering och försändelsekontroll skulle kunna undergräva legitimiteten i systemet och kunna uppfattas som stigma- tiserande. Dock är det i detta avseende en fundamental skillnad mel- lan å ena sidan patienter och besökare till patienter och å andra sidan, den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar på vårdinrättningen. Det handlar inte heller om att behöva göra bedömningar i varje enskilt fall, utan om att tydligt definierade personkretsar hanteras olika. Det bör därför enligt utredningen vara möjligt för vårdgivaren att tillämpa allmän inpasseringskontroll av patienter och besökare till patienter under de tider på dygnet som dessa grupper får röra sig i och ut ur inrättningen, men utan att för den skulle behöva upprätta och be- manna ett skalskydd för dygnets alla timmar. Vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård har olika storlek och flöden, arkitektoniska och byggnadstekniska lösningar samt olika fysiska förutsättningar. En inpasseringskontroll som innebär ett skalskydd kan vara tekniskt svår att skapa för en enskild avdelning på ett sjukhus. Om personal undantas från inpasseringskontrollen behöver kontrollen inte beman- nas dygnets alla timmar, samtidigt som den sannolikt skulle minska risken att det förs in otillåtna föremål. Att patienter och hälso- och sjukvårdspersonal hanteras olika såvitt avser inpasseringskontroll bör inte vara svårt att få acceptans för i de respektive kategorierna.

En nackdel med att undanta personal är förvisso risken att de utsätts för påtryckningar att medföra exempelvis narkotika in på inrättningen. Skulle narkotika upptäckas eller en allvarlig incident med ett otillåtet föremål ske, skulle det kunna leda till att personalen som kollektiv pekades ut. Ett beslut att undanta personal från allmän inpasserings- kontroll till en vårdinrättning bör därför i möjligaste mån fattas efter samråd med fackliga eller andra företrädare för personalen på arbets- platsen. Även om det kan finnas utmaningar med ett system där per- sonal undantas från allmän inpasseringskontroll, är det utredningens

244

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

sammanvägda bedömning att det kan underlätta införandet av allmän inpasseringskontroll på vårdinrättningar med säkerhetsklass 3 som ligger integrerade i en sjukhusmiljö och där de fysiska och arki- tektoniska förutsättningarna att skapa ett skalskydd är sämre.

Följdändringar med motsvarande innebörd föreslås göras i LPT.

Ett beslut om allmän inpasseringskontroll på en vårdinrättning eller avdelning med säkerhetsklass 3 gäller för en tid om högst sex månader

Det är enligt utredningen angeläget att en allmän inpasseringskon- troll inte används annat än då det är motiverat ur säkerhetssynpunkt. Ett beslut om allmän inpasseringskontroll är därför beroende av konti- nuerlig prövning av säkerhetssituationen vid den aktuella inrättningen eller avdelningen. För att säkra att det sker omprövning av behovet av allmän inpasseringskontroll utifrån den aktuella situationen vid en viss vårdinrättning, ska ett beslut om åtgärden därför vara tidsbe- gränsat. Psykiatrilagsutredningen föreslog år 2012 att ett beslut om allmän inpasseringskontroll ska vara tidsbegränsat till sex månader för att säkra att det sker omprövning av behovet av sådan kontroll utifrån den aktuella situationen vid en viss vårdavdelning. Om det därefter finns ett fortsatt behov av åtgärden måste ett nytt beslut fat- tas.30 Beslutet ska inte ha för lång tidsmässig räckvidd. Å andra sidan kan det ta en tid innan kontrollerna ger effekt och dessa effekter går att konstatera, vilket talar för att omprövning inte bör ske med för korta tidsintervaller. Utredningen anser att Psykiatrilagsutredningens förslag från 2012 var väl avvägt. Ett beslut ska därför enligt utred- ningens förslag gälla för en tid om högst sex månader. Om det där- efter finns ett fortsatt behov av åtgärden måste ett nytt beslut fattas.

Socialstyrelsen föreslog i rapporten om otillåten egendom från 2018 att införandet av en möjlighet att allmän inpasseringskontroll på vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård med säkerhetsnivå 3 skulle åtföljas av en utvärdering av kontrollens konsekvenser för vårdmiljön, såsom vårdrelationen och patientens möjlighet till rehabilitering.31 Utredningen delar myndighetens uppfattning att en uppföljning och utvärdering av konsekvenserna av ökad kontroll är angeläget. Att i lag reglera ett krav på att pröva beslutet var sjätte månad innebär en-

30SOU 2012:17 Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd.

31Socialstyrelsen. 2018. Otillåten egendom och hot inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården.

245

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

ligt utredningen att en sådan utvärdering sker kontinuerligt. Det ute- sluter emellertid inte att det en tid efter bestämmelsernas ikraft- trädande kan vara motiverat med en mer omfattande uppföljning och utvärdering i enlighet med Socialstyrelsens förslag.

Tillvägagångssättet vid allmän inpasseringskontroll

Bestämmelsen om hur inpasseringskontrollen ska ske lämnas oför- ändrad jämfört med nuvarande lagstiftning. Kroppsvisitation och undersökning av väskor och andra föremål ska ske genom använ- dande av metalldetektor eller annan liknande anordning eller, om det finns särskilda skäl, på annat sätt. Bestämmelsen är viktig bland annat därför att tillvägagångssättet kan påverka hur integritetskränkande kontrollen upplevs. Som utredningen diskuterat tidigare bör inte enbart bestämmelsen som allmän kontroll som sådan, utan även tillvägagångs- sättet, uppfylla kravet på proportionalitet. Det krävs exempelvis sär- skilda skäl för att inte använda metalldetektor eller liknande anord- ning, vilket gör att manuell kroppsvisitation som innebär direkt fysisk beröring i normalfallet inte ska förekomma.

Närmare om villkoren för allmän kontroll av försändelser

Kontrollen får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling

Som anges ovan finns bestämmelsen om att skriftliga meddelanden inte får granskas såväl i 22 LPT och 8 b § LRV som i 8 kap. 11 § fäng- elselagen (2010:610) och i 4 kap. 11 § häkteslagen (2010:611). Utred- ningen föreslår att en bestämmelse med denna innebörd även ska gälla allmän kontroll av försändelser, men föreslår att lydelsen ska vara kontrollen får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling.

246

SOU 2022:40

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

Reglering av vilka personer som får utföra den allmänna kontrollen av försändelser

Utredningen föreslår att det av lagstiftningen uttryckligen ska framgå att den allmänna kontrollen av försändelser ska utföras av sjukvårds- personal eller av annan särskilt utsedd person som förordnats av vård- givaren. Vårdgivaren får även förordna en väktare i ett auktoriserat bevakningsföretag att genomföra kontrollen. Skälen till detta samman- faller med skälen till motsvarande förslag avseende allmän inpas- seringskontroll.

Kontrollen ska ske skyndsamt

Utredningen ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag från 2018 om ett skyndsamhetskrav när det gäller försändelsekontroll. Ett skynd- samhetskrav finns i dag på föreskriftsnivå när det gäller kriminal- vårdens granskning av en försändelse till eller från en intagen i häkte eller anstalt. Av Handboken om försändelser32 framgår att skyndsam- hetskravet innebär att granskning av inkommande post som huvud- regel ska slutföras samma dag som posten kom in. Då försändelsen har granskats ska den lämnas ut till den intagne så snart som möjligt, dvs. om den inte ska omhändertas eller hållas kvar. Den intagne har också rätt till viss underrättelse om granskningen, såsom vilken typ av granskning som har genomförts och vem eller vilka som genom- fört granskningen.33

Vissa försändelser får endast kontrolleras vid misstanke om oriktig avsändare

Socialstyrelsen föreslog att vissa försändelser skulle undantas från den allmänna kontrollen, nämligen försändelser från en svensk myndig- het, advokat, patientens offentliga biträde eller ett internationellt organ som har av Sverige erkänd behörighet att ta emot klagomål från enskilda. Myndigheten hänvisade till att motsvarande bestäm- melser finns i 3 kap. 6 och 8 §§ fängelselagen (2010:611), förkortad HäL, samt 7 kap. 6 § fängelselagen (2010:610), förkortad FäL. Enligt

32Kriminalvården. 2015. Handbok om intagnas försändelser i anstalt och häkte, 2015:2.

33Se 3 kap. 19 § KVFS 2011:2 och 7 kap. 23 § KVFS 2011:1.

247

Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering på LRV-inrättningar

SOU 2022:40

myndigheten är anledningen att försändelser från dessa avsändare får anses vara av särskild vikt för patientens möjlighet att tillvarata sina rättigheter, såsom att klaga på vården och behandlingen. Om det finns anledning att anta att uppgiften om avsändare av en sådan försändelse är oriktig ska den dock få kontrolleras. Utan ett sådant undantag skulle det vara relativt enkelt att undgå kontroll genom att felaktigt ange att avsändaren är en myndighet eller någon av de andra aktö- rerna som är undantagna från den allmänna kontrollen. Samtidigt bör understrykas att inga skriftliga meddelanden får granskas, i betydel- sen läsas. Det kan därför diskuteras om det är rimligt att alla de ovan nämnda försändelserna regelmässigt undantas från kontroll efter- som de ändå inte får läsas. Genom att skriftliga meddelanden inte får granskas (läsas) torde kravet på att korrespondens mellan exempel- vis myndigheter och advokater och patienten kan ske fritt och utan begränsningar. Mot bakgrund av att motsvarande bestämmelser finns i 3 kap. 6 och 8 §§ HäL samt 7 kap. 6 § FäL anser utredningen emel- lertid att bestämmelser i enlighet med Socialstyrelsens förslag ska finnas i LRV.

Vårdgivaren får besluta att vissa försändelser ska undantas från allmänna kontroll

Enligt utredningens förslag begränsas inte den allmänna försändelse- kontrollen till enbart sådana försändelser som är adresserade till en patient, utan omfattar även andra försändelser till vårdinrättningen, inklusive leveranser av livsmedel, tvätt, mediciner, inventarier med mera. En sådan allmän kontroll kan sannolikt utan större problem göras på LRV-inrättningar som redan i dag har ett komplett skal- skydd där samtliga försändelser passerar röntgenmaskiner eller mot- svarande. På en vårdinrättning som utgör en del av en större sjuk- husorganisation med gemensamma servicefunktioner med mera, kan kontroll av alla försändelser vara förknippat med vissa praktiska svå- righeter. Skrymmande leveranser kan ske till andra ingångar än övriga försändelser et cetera. Placering av röntgenutrustning och annan tek- nisk utrustning för försändelsekontroll behöver finnas där post han- teras, vilket kan vara på annan plats än dit leveranser kommer. Mot denna bakgrund finns det enligt utredningens uppfattning skäl att bestämmelserna uttryckligen anger att vissa försändelser kan undan- tas. Syftet med att i lag ange att personal får undantas från inpas-

248

9Register och andra kunskapskällor för tillsyn av psykiatrisk tvångsvård

9.1Utredningens uppdrag

Enligt utredningsdirektivet ska utredningen analysera gränsdrag- ningar mellan LPT och HSL och eventuella konsekvenser för inrap- porteringen till patientregistret och underrättelseskyldigheten till Inspektionen för vård och omsorg. Vidare bör, enligt direktivet, be- hovet av en utökad anmälningsskyldighet i 2 kap. patientsäkerhets- förordningen (2010:1369) avseende sjukvårdsinrättningar för psykia- trisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård analyseras. Frågor som bör övervägas är till exempel om anmälningsskyldigheten bör utvidgas och vilka uppgifter som i sådant fall bör komma i fråga. Att de upp- gifter som ska lämnas är relevanta ur tillsynshänseende och att upp- giftslämnandet inte belastar vårdgivaren i onödan är en förutsättning för ett väl fungerande anmälningsförfarande och bör beaktas vid ut- formningen av eventuella förslag i denna del. Utredningen ska lämna nödvändiga författningsförslag.

9.2Övergripande utgångspunkter och analys

9.2.1Om uppdraget att analysera gränsdragningar mellan LPT och HSL

Frågan om gränsdragningar mellan LPT och HSL tas genomgående upp i analysavsnitten för de fyra deluppdragen om att vårda barn och vuxna tillsammans, om överklagbarhet av beslut om tvångsåtgärder, om otillåten egendom samt om daglig utevistelse och daglig aktivitet. Utredningen har dock svårt att se på vilket sätt en analys av gräns-

251

SOU 2022:40

dragningar mellan LPT och HSL skulle få konsekvenser för inrap- porteringen till patientregistret och underrättelseskyldigheten till In- spektionen för vård och omsorg (IVO). Inrapporteringen till patient- registret regleras i lagen (1998:543) om hälsodataregister och till- hörande förordning (2001:707). I lagen och förordningen regleras vilka uppgifter som får finnas i registret liksom skyldigheten att lämna uppgifter till patientregistret. Uppgifterna kan avse patienter som vårdas med stöd av LPT, LRV eller HSL. Underrättelseskyldigheten till IVO regleras i LPT och LRV och gäller beslut som fattas med stöd av dessa lagar. Anmälningsskyldigheten till IVO:s säkerhets- register regleras i Patientsäkerhetslagen (2010:659) och tillhörande förordning (2010:1369). Data från patientregistret, IVO:s säkerhets- register samt information som genereras genom underrättelserna till IVO, är relevanta ur tillsynshänseende. Detta handlar emellertid, såvitt utredningen kan bedöma, inte primärt om gränsdragningar mellan LPT och HSL. Utredningen har därför valt att i denna del av uppdraget koncentrera analysen på frågan om utveckling och sam- ordning av olika typer av register och andra kunskapskällor för en effektiv tillsyn av psykiatrisk tvångsvård.

9.2.2Register och andra källor för kunskap om tvångsvård

Den betydande inskränkning i grundläggande fri- och rättigheter som tvångsvård innebär, ställer särskilda krav på rättssäkerhet. Centralt för upprätthållandet av hög rättssäkerhet är att det finns oberoende organ som kan utöva kontroll i form av tillsyn och granskning av de verksamheter som bedriver tvångsvård. Tillsynsansvaret vilar på Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Vidare har Riksdagens om- budsmän (JO) en viktig roll genom möjligheten att efter anmälan eller på eget initiativ granska verksamheter. JO har också ett särskilt uppdrag som Nationellt besöksorgan (National Preventive Mechanism) vilket innebär att JO regelbundet inspekterar platser där människor hålls frihetsberövade. Arbetet bedrivs vid Opcat-enheten på myn- digheten. Därutöver finns, när det gäller vissa beslut, en möjlighet att vända sig till allmän förvaltningsdomstol för en prövning.

För att tillsyn och granskning ska kunna bedrivas effektivt behövs data av god kvalitet som beskriver verksamheternas omfattning och innehåll i ett antal olika avseenden. Det finns i dag flera olika register

252

SOU 2022:40

och kunskapsunderlag om tvångsvård, men också vissa begräns- ningar i hur de får användas samt vissa kvalitetsbrister. Nedan be- skrivs några av dessa register och kunskapskällor kortfattat.

Vårdgivarregistret och Säkerhetsregistret

Enligt 2 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, har den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn ett ansvar att anmäla detta till IVO. Uppgifterna samlas i ett automa- tiserat register – Vårdgivarregistret – och får användas för tillsyn och forskning samt för framställning av statistik. IVO ska också enligt 2 kap. 4 § PSL, andra stycket, föra ett automatiserat register över sjuk- vårdsinrättningar och enheter som bedriver vård enligt LPT, LRV och enheter för rättspsykiatrisk undersökning. Detta register – Säker- hetsregistret – får användas för tillsyn, forskning, framställning av statistik och för placering av patienter.

Patientregistret

Patientregistret är ett hälsodataregister som är reglerat i lagen (1998:543) om hälsodataregister och tillhörande förordning

(2001:707). I lagen och förordningen regleras vilka uppgifter som får finnas i registret liksom skyldigheten för dem som bedriver hälso- och sjukvård att lämna uppgifter till patientregistret. Patientregistret administreras av Socialstyrelsen. Ändamålet för registret regleras i lagen om hälsodataregister, av vilken framgår att personuppgifter i ett hälsodataregister får behandlas för framställning av statistik, upp- följning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård, samt för forskning och epidemiologiska undersökningar. Det finns således inte uttryckligen angivet att registret får användas för tillsyn.

När det gäller psykiatrisk slutenvård, däribland tvångsvård, rappor- terar vårdgivarna in åtgärder till Patientregistret med hjälp av Klassi- fikation av vårdåtgärder (KVÅ) som är en av Socialstyrelsen förvaltad nationell klassifikation av åtgärder utförda inom hälso- och sjuk- vården. Det finns KVÅ-koder för ett stort antal åtgärder inom tvångs- vården, exempelvis ECT-behandling, avskiljning, fastspänning, in- skränkningar rörande kommunikation och försändelser, kvarhållning, konvertering, uppföljning av vårdplan, kroppsvisitation med mera.

253

		säkerhetsregister omfatta fler uppgifter
		än i dag? .................................................................	258
	9.2.5	Utredningens bedömning och slutsats ................	259
9.3	Utredningens bedömningar och förslag .............................		260
	9.3.1	Utvidgad anmälningsskyldighet till IVO:s
		säkerhetsregister....................................................	260
10	Finansieringsförslag, kostnadsberäkningar och övriga
	konsekvensbeskrivningar ..........................................		263
10.1	Utredningens skyldighet att redovisa
	kostnadsberäkningar och andra
	konsekvensbeskrivningar .....................................................		263
10.2	Finansieringsförslag..............................................................		264
	10.2.1	Kostnadsökningar och kostnadsminskningar
		för staten................................................................	265

		och det brottsförebyggande arbetet .....................	278
	10.2.5	Förslagens betydelse för jämställdheten
		mellan kvinnor och män........................................	278
	10.2.6 Förslagens betydelse för övriga områden
		som ska redovisas...................................................	279
	10.2.7	Konsekvensutredning enligt Förordning
		(2007:1244) om konsekvensutredning
		vid regelgivning......................................................	280
11	Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................		281
12	Författningskommentar ............................................		283
12.1	Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128)
	om psykiatrisk tvångsvård ....................................................		283
12.2	Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129)
	om rättspsykiatrisk vård .......................................................		296
12.3	Förslaget till ändring i fängelselagen (2020:610) ................		304
12.4	Förslaget till lag om ändring i häkteslagen (2010:611).......		304
12.5	Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen
	(2010:659)..............................................................................		305

och rättspsykiatrisk vård ......................................................	306
12.7 Förslaget till förordning om ändring
i Patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).......................	310
Bilaga
Bilaga 1 Kommittédirektiv 2021:36 ...........................................	313

Sammanfattning ................................................................		13
1	Författningsförslag.....................................................	25

	om rättspsykiatrisk vård .........................................................	31
1.3	Förslag till lag om ändring i fängelselagen (2010:610) .........	38
1.4	Förslag till lag om ändring i häkteslagen (2010:611) ............	39

	i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369)	......................... 46
2	Utredningens uppdrag och genomförande ....................	49
2.1	Direktivet ................................................................................	49
2.2	Utredningens kommentarer till uppdraget ...........................	50
2.3	Uppdragets genomförande.....................................................	53
2.4	Betänkandets disposition........................................................	54

3	Gällande rätt .............................................................		55
3.1	Mänskliga fri- och rättigheter ................................................		55
	3.1.1	Regeringsformen .....................................................	55

		eller bestraffning .....................................................	59
	3.1.5	FN:s konvention om barnets rättigheter...............	60
3.2	Hälso- och sjukvårdslagstiftningen .......................................		67
	3.2.1	Definitioner .............................................................	69
	3.2.2	Organisation och ledningsuppgifter ......................	69
	3.2.3	God vård ..................................................................	70
	3.2.4	Särskilda skyldigheter i fråga om barn ...................	70
	3.2.5	Regionens ansvar som huvudman ..........................	71
3.3	Tvångsvård ..............................................................................		74
	3.3.1	Lagen om psykiatrisk tvångsvård ...........................	74
	3.3.2	Lagen om rättspsykiatrisk vård ..............................	75
3.4	Dokumentation ......................................................................		76
3.5	Hälso- och sjukvårdssekretess...............................................		78
3.6	Enskildas rättigheter...............................................................		80
	3.6.1	Målinriktade ramlagar .............................................	80
	3.6.2	Rättighets- och skyldighetslagar ............................	81
	3.6.3	Patientens ställning i vården...................................	84
4	Psykiatrisk tvångsvård – historik och nuläge .................		97
4.1	Kort om psykiatrins historia i Sverige...................................		97
4.2	Den nuvarande tvångsvårdslagstiftningens framväxt .........		100
4.3	Psykiatrisk tvångsvård – några nyckeltal ............................		103

		produktionsperspektiv ..........................................	103
	4.3.2	Patienterna i tvångvården......................................	103
	4.3.3	Användning av tvångsåtgärder..............................	106
5	Barn och vuxna ska inte vårdas tillsammans...............		111
5.1	Utredningens uppdrag..........................................................		111
5.2	Övergripande utgångspunkter och analys...........................		112
	5.2.1	Inledande kommentar ...........................................	112

olämpliga placeringar.............................................	128
5.3 Utredningens förslag ............................................................	129

6	Beslut om tvångsåtgärder ska kunna prövas
	av en oberoende instans ...........................................		141
6.1	Utredningens uppdrag .........................................................		141
6.2	Övergripande diskussion och analys ...................................		142
	6.2.1	Liknande tvångsåtgärder överklagbara
		i socialtjänsten men inte i hälso-
		och sjukvården.......................................................	143
	6.2.2	Tvångsåtgärders olika syften ................................	144

	medicinering utan samtycke .................................	152
6.2.5	Domstolsprövning eller utredning av IVO? .......	154

öka patientens rättssäkerhet? ...............................	158
6.3 Utredningens förslag och bedömningar .............................	161

	ordning eller säkerhet ska kunna överklagas .......	161
6.3.2	IVO ska utreda klagomål på överklagbara
	beslut......................................................................	172

		oberoende instans .................................................	183
7	Daglig utomhusvistelse och daglig aktivitet .................		187
7.1	Utredningens uppdrag .........................................................		187
7.2	Övergripande utgångspunkter och analys ..........................		187
	7.2.1	Frågan har uppmärksammats och utretts
		tidigare ...................................................................	187

	för utevistelsen.......................................................	192
7.2.5	Vad är en utomhusvistelse?...................................	195

	i dagliga aktiviteter.................................................	200
7.2.7	Är rätt till daglig aktivitet och daglig
	utevistelse en förutsättning för god vård?............	202
7.3 Utredningens förslag ............................................................		203

		utomhus minst en timme varje dag ......................	203
8	Allmän kontroll av försändelser och vid inpassering
	på LRV-inrättningar .................................................		211
8.1	Utredningens uppdrag..........................................................		211
8.2	Övergripande utgångspunkter och analys...........................		212
	8.2.1	Bestämmelser om otillåtna föremål i LPT
		och LRV .................................................................	212

rättigheterna? .........................................................	228
8.3 Utredningens förslag ............................................................	231

		på samtliga LRV inrättningar ...............................	238
9	Register och andra kunskapskällor för tillsyn
	av psykiatrisk tvångsvård...........................................		251
9.1	Utredningens uppdrag .........................................................		251
9.2	Övergripande utgångspunkter och analys ..........................		251
	9.2.1	Om uppdraget att analysera gränsdragningar
		mellan LPT och HSL ............................................	251