Sveriges tillgång till vaccin mot
Delbetänkande av utredningen
Tillgång till vaccin mot
Stockholm 2022
SOU 2022:3
SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad
Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.
Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Illustration omslag: Mattias Karlén
Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2022
ISBN
ISBN
ISSN
Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet
Regeringen beslutade den 20 maj 2020 att en särskild utredare, som ska fungera som nationell samordnare, ska förbereda Sveriges till- gång till vaccin mot
Den 16 juni 2020 beslutade regeringen att från och med den 22 juni 2020 förordna apotekaren Richard Bergström som särskild utredare och nationell samordnare.
Den 3 november 2021 beslutade regeringen om ett tilläggsdirek- tiv (dir. 2021:106). I enlighet med detta ska de delar som utredaren enligt de ursprungliga direktiven skulle slutredovisa den 28 januari 2022 i stället delredovisa samma datum. Med den delredovisningen avslutas uppdragen i de ursprungliga direktiven.
Som sakkunniga i utredningen förordnade regeringen den 24 juli 2020 departementssekreteraren vid Utbildningsdepartementet Jenny Fernebro, departementssekreteraren vid Näringsdepartementet Pontus Holm, departementsrådet vid Finansdepartementet Jenny Jensen, ämnesrådet vid Finansdepartementet Sverker Lönnerholm, ambassadören för global hälsa vid Utrikesdepartementet Anders Nordström, departementssekreteraren vid Socialdepartementet Nina Viberg och tf. enhetschefen vid Utrikesdepartementet Torkel Winbladh.
Samtidigt förordnades som experter t.f. enhetschefen vid Folk- hälsomyndigheten Sören Andersson, gruppchefen vid Läkemedels- verket Charlotta Bergquist, upphandlingsjuristen vid Upphandlings- myndigheten Henrik Grönberg, biträdande smittskyddsläkaren i
Region Skåne Per Hagstam, sektionschefen vid Sveriges Kommuner och Regioner Emma Spak, medicinska utredaren vid Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Anna Strömgren, hälso- och sjukvårds- direktören i Västra
Den 17 december 2020 entledigades Anders Nordström, Charlotta Bergquist och Anna Strömgren från sina uppdrag. Samma dag förord- nades departementssekreteraren vid Utrikesdepartementet Hampus Holmer som sakkunnig samt verksamhetsstrategen vid Läkemedels- verket Charlotte
Den 16 mars 2021 entledigades Nina Viberg och Torkel Winbladh från sina uppdrag. Samtidigt förordnades departementssekreteraren vid Finansdepartementet Maria Lyth och departementssekreteraren vid Socialdepartementet Johanna Ringkvist som sakkunniga.
Den 15 juni 2021 entledigades Hampus Holmer från sitt uppdrag. Samtidigt förordnades departementssekreteraren Lotta Segerström vid Utrikesdepartementet som sakkunnig i utredningen.
Den 24 juni 2021 entledigades Ann Söderström från sitt uppdrag. Samtidigt förordnades t.f. hälso- och sjukvårdsdirektören i Västra Götalandsregionen Jan Kilhamn som expert i utredningen.
Den 15 september 2021 entledigades Lotta Segerström från sitt uppdrag och ersattes av Anders Nordström som därmed återkom som sakkunnig.
Från och med den 20 september 2021 entledigades Jenny Fernebro och departementssekreteraren vid Utbildningsdepartementet Katarina Nordqvist förordnades som sakkunnig.
Från och med den 11 oktober 2021 förordnades departements- sekreteraren vid Socialdepartementet Erik Claeson som sakkunnig.
Från och med den 24 november 2021 entledigades Johanna Ringkvist från sitt uppdrag.
Från och med den 3 december 2021 entledigades Eric Claeson från sitt uppdrag. Samtidigt förordnades kanslirådet Caroline Nilsson vid Socialdepartementet som sakkunnig i utredningen.
Nationalekonomen Anki Bystedt anställdes som huvudsekrete- rare från och med den 13 juli 2020. Juristen Tina Chavoshi anställdes som sekreterare från och med den 1 september 2020 och entledigades den 26 juli 2021. Docenten Ingrid Uhnoo anställdes på deltid som
sekreterare från och med den 17 maj 2021 till och med den 15 okto- ber 2021 samt på heltid från och med den 29 november 2021 till och med den 5 december 2021. Juristen Fredrik Robertsson anställdes som sekreterare från och med den 11 augusti 2021. Fredrik Robertsson entledigades från och med den 1 november 2021.
Den särskilde utredaren överlämnar härmed sitt betänkande Sveriges tillgång till vaccin mot
Uppdraget är härmed i denna del slutfört.
Stockholm den 28 januari 2022
Richard Bergström
/Anki Bystedt
Innehåll
2.1.2Sveriges attraktivitet som enskild
|
förhandlingspart ...................................................... |
|
Jämförelse med andra länder................................... |
2.1.4Möjligheten att godkänna och använda andra vaccin än de som godkänts av den Europeiska
|
läkemedelsmyndigheten .......................................... |
|
2.2 De nationella behoven av vaccin mot |
||
|
|
7 |
Innehåll |
SOU 2022:3 |
3.3Identifierade behov av regelförändringar kopplade
till forskning och uppföljning................................................ |
3.3.1Klusterstudier med ett förenklat
4.2Insatser för att utveckla Sveriges innovations-
och produktionskapacitet för avancerade läkemedel
5.2Riskspridning i avtalsportföljen och vaccinteknologiska
plattformar ............................................................................ |
5.3Tecknade förhandsavtal, optionsavtal samt köpeavtal
om köp av vaccin mot |
||
5.3.2Sanofi Pasteur SA och Glaxosmithkline
|
||
5.3.4Pfizer Inc./BioNTech Manufacturing GmbH
|
(Pfizer/BioNTech) ............................................... |
|
8
5.4.2Fördelning av doser mellan de länder
som avtalen omfattar ............................................. |
5.4.3
5.5.3Genomförda leveranser av vaccin mot
5.6 Godkännande av vaccin mot |
5.6.1Process för godkännande av läkemedel
6.1.2Team Europe – EU som aktör i förhållande
till det globala samfundet ...................................... |
|
6.2 Sveriges donationer av vaccin mot |
9
Innehåll |
SOU 2022:3 |
10
Förkortningar
ACT |
Access to |
BARDA |
The Biomedical Advanced Research and |
|
Development Authority |
CEPI |
The Coalition for Epidemic |
|
Preparedness Innovations |
CHMP |
Committee for Medicinal Products for |
|
Human Use |
Covax |
|
EMA |
European Medicines Agency |
ESI |
Emergency Support Instrument |
EU |
Europeiska unionen |
Fohm |
Folkhälsomyndigheten |
HERA |
Health Emergency Preparedness and |
|
Response Authority |
IVO |
Inspektionen för vård och omsorg |
JPA |
Joint Procurement Agreement |
Kommissionen |
|
Lif |
Läkemedelsindustriföreningen |
LV |
Läkemedelsverket |
mRNA |
messenger ribonucleic acid |
MSB |
Myndigheten för samhällsskydd |
|
och beredskap |
11
Förkortningar |
SOU 2022:3 |
OSL |
Offentlighets- och sekretesslagen |
PRAC |
Pharmacovigilance Risk Assessment |
|
Committee |
Sida |
Styrelsen för internationellt |
|
utvecklingssamarbete |
SKR |
Sveriges Kommuner och Regioner |
TLV |
Tandvårds- och |
|
läkemedelsförmånsverket |
Vaccelerate |
European Corona Vaccine Trial |
|
Accelerator Platform |
VR |
Vetenskapsrådet |
WHO |
Världshälsoorganisationen |
12
Sammanfattning
Detta delbetänkande överlämnas till regeringen i ett läge när det finns
Den 14 juli 2021 nåddes en viktig milstolpe i vaccinationsarbetet, då hade samtliga regioner i Sverige öppnat för möjligheten för alla som fyllt 18 år att boka tid för vaccination mot
Kommissionen meddelade den 31 augusti 2021 att man nått målet att fullvaccinera 70 procent av EU:s vuxna befolkning – cirka 256 miljoner människor – innan slutet av sommaren. Andelen fullvacci- nerade vuxna låg i Sverige vid denna tidpunkt på samma nivå som den i EU.
Kommissionen har fram till den 31 december 2021 tecknat avtal med åtta företag omfattande 4 625 miljoner doser vaccin för leverans t.o.m. år 2023, inklusive optioner. Av dessa kommer 3 860 miljoner doser från företagen AstraZeneca, Janssen, Pfizer/BioNTech, Moderna och Novavax vilkas vaccin är godkända för användning av kommis- sionen per den 31 december 2021.
I maj och juni 2021 säkrade kommissionen ytterligare avtal med företagen Pfizer/BioNTech och Moderna som innebär att det finns möjlighet att vid behov ge ytterligare doser av vaccin under åren 2022 och 2023. Dessa avtal omfattar även möjligheten att erhålla upp- daterade vaccin för att bemöta nya virusvarianter samt pediatriska vaccin för barn ner till fem års ålder, givet att vaccinerna blir god-
13
Sammanfattning |
SOU 2022:3 |
kända för användning i den åldersgruppen. Vaccinet från Pfizer/ BioNTech har under november 2021 godkänts även för barn ner till fem års ålder.
Sammantaget motsvarar detta en tillgång till vaccin för betydligt fler individer än EU:s totala befolkning om cirka 448 miljoner indi- vider under den tidsperiod som de befintliga leveransavtalen omfattar.
Fördelningen av doser mellan länderna sker främst utifrån befolk- ningsmängd (pro rata). Sverige har därmed kunnat teckna sig för i genom snitt 2,278 procent av doserna, alltså 2 278 000 doser per 100 miljoner avtalade doser.
Sverige har beställt mer än 70 miljoner doser av de vaccin som kom- missionen godkänt för användning per den 31 december 2021.
Tabell 1 |
Antalet beställda doser till Sverige för avtal slutna t.o.m. |
||
|
31 december 2021 |
|
|
|
I volymerna ingår enbart utlösta optioner. Dock ingår inte den delvis |
||
|
utlösta optionen om 210 mnr doser av vaccin från Pfizer/BioNTech |
||
|
då allokeringen av dessa doser inte är fastställd. Vaccin från |
||
|
CureVac har exkluderats |
|
|
|
|
|
|
Företag |
|
Beställda doser av |
Beställda doser från |
|
|
godkända vaccin |
samtliga avtal |
AstraZeneca |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Janssen |
|
|
|
Pfizer/BioNTech |
|
|
|
Moderna |
|
|
|
Novavax |
|
|
|
|
|
|
|
Valneva |
|
|
|
Summa |
70 549 471 |
70 559 471 |
Källa: Regeringskansliet/Socialdepartementet.
Redan från början av andra halvåret 2021 har det successivt uppstått ett överskott av vaccin inom EU. Under sommaren och hösten 2021 har arbetet intensifierats med att säkerställa att överskottet av vaccin, det vill säga de vaccindoser som inte behövs för att säkerställa det nationella behovet, kommer till användning. Sverige har verkat för att donationer och vidareförsäljning i möjligaste mån hanteras genom multilaterala plattformar för att främja att detta sker effektivt, jäm- likt och rättssäkert.
14
SOU 2022:3 |
Sammanfattning |
Utredningen har i sitt arbete tagit utgångspunkten i att det primära syftet med uppdraget är att Sverige ska få tillgång till ett eller flera kommande vaccin mot
Bilagt delbetänkandet finns även en rapport med fördjupade redo- görelser kopplade till bl.a. vaccinteknologiska plattformar, regulato- riska frågor, effektstudier och säkerhetsövervakning efter godkännan- den samt forskning- och utvecklingsfrågor inför framtiden.
Det
Sveriges deltagande i avtalsarbetet utgår från regeringens beslut den 22 juni 2020 om att ingå avtal med kommissionen om
När avtalsarbetet började var strategin att sträva efter en risksprid- ning i avtalsportföljen, utifrån ambitionen att den borde omfatta olika vaccinteknologier och verkningsmekanismer i syfte att maximera möjligheten att få tillgång till ett eller flera säkra och effektiva vaccin. Vidare konstaterades att portföljen borde innehålla minst två, helst
15
Sammanfattning |
SOU 2022:3 |
tre, vaccin från respektive vaccinteknologisk plattform. Att ha avtal med flera leverantörer från respektive plattform bedömdes som vik- tigt även utifrån att det kan bidra till en ökad säkerhet i framtida leveranser eftersom det kan balansera olika typer av störningar.
Avtalen har varit av olika typer. Initialt tecknades förhandsavtal med vaccinutvecklarna, vilket innebär att avtalen tecknades när de kli- niska prövningarna fortfarande pågick. De framtida leveranserna är då avhängiga av att vaccinkandidaten senare rekommenderas av den Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och godkänns av kommis- sionen. Även medlemsstaternas åtagande att köpa vaccin är följakt- ligen avhängigt ett godkännande. Efter ett godkännande av vaccinet tecknas i stället köpeavtal.
Den 31 december 2021 hade kommissionen i kronologisk ord- ning tecknat avtal med åtta vaccinutvecklare; AstraZeneca, Sanofi/ GSK, Janssen, Pfizer/BioNTech, Curevac, Moderna, Novavax samt Valneva. Avtalen omfattar vaccin från fyra teknologiska plattformar; adenovirusvektorvaccin,
Förköpsavtalen med vaccinföretagen har delvis finansierats genom EU:s krisstödsinstrument ESI. När ett vaccin blivit godkänt för användning inom EU så har finansieringen från krisstödsinstrumen- tet avräknats från det slutliga priset per vaccindos. När ett vaccin levererats till respektive medlemsstat står medlemsstaten för den återstående kostnaden. För det fall en vaccinkandidat inte blir god- känd för användning inom EU tillfaller eventuella återstående vär- den det avtalsslutande företaget. Detta förfarande har inneburit en riskdelning mellan medlemsstaterna och vaccinutvecklarna och har möjliggjort att vaccinutveckling, kliniska prövningar, tillståndspro- cess och uppbyggnad av produktionskapacitet kunnat påskyndas. I den svenska budgetprocessen har riksdagen efter förslag från reger-
16
SOU 2022:3 |
Sammanfattning |
ingen beslutat om att avsätta medel för att finansiera inköp av vaccin vid ett antal tillfällen. Dessa medel disponeras av Folkhälsomyn- digheten.
Kommissionen har sammanlagt slutit avtal om 4 625 miljoner doser vaccin för leverans t.o.m. år 2023. Kommissionen har även slutit köpeavtal med två av de vaccinproducerande företagen, BioNTech/ Pfizer och Moderna, om leverans av ytterligare doser efter det att respektive vaccin godkänts. Dessa leveransavtal omfattar leveranser t.o.m. 2023.
Köpeavtalen avser enbart
Tillgång till vaccin mot
När detta delbetänkande lämnas till tryck föreligger ett antal avtal som tillförsäkrar Sverige och EU tillgång till vaccin mot
Regeringen gav i juni 2021 Folkhälsomyndigheten i uppdrag att bedöma, motivera och redovisa kommande behov av vaccin mot
17
Sammanfattning |
SOU 2022:3 |
nationsarbetet i Sverige under de närmaste åren. Myndigheten lyfter också fram att ett adjuvanterat proteinbaserat vaccin är ett viktigt komplement till
Utredningen gör utifrån föreliggande avtal och Folkhälsomyn- dighetens rapport till regeringen bedömningen att de nationella beho- ven av vaccin mot
Vidare gör utredningen bedömningen att Sveriges deltagande i de
Kommissionen har med stöd av medlemsstaterna varit tydlig i sin ambition att även framöver leda arbetet med en gemensam europeisk respons för att hantera
18
SOU 2022:3 |
Sammanfattning |
Leveranser av vaccin mot
Processen för att utveckla och producera vaccin är komplicerad och sker i regel sekventiellt, över ett antal år. Större investeringar i pro- duktionskapacitet görs först när företaget bedömer att läkemedlet kommer att godkännas. Vid framtagningen av vaccin mot
Vad gäller leveranserna för
De initiala avtalen, både förköpsavtal och köpeavtal, har reglerat leveranserna per kvartal. För förköpsavtalen har de avtalade leverans- tiderna utgått från ett preliminärt tidsintervall för marknadsgodkän- nandet och kunnat justeras om detta förändrats. Vad gäller de vaccin som levererats fram till den 31 december 2021, det vill säga de från AstraZeneca, Janssen, Moderna och Pfizer/BioNTech, har Moderna och Pfizer/BioNTech levererat de avtalade volymerna till Sverige inom de i de initiala avtalen angivna tidsintervallen, det vill säga per kvartal. Leveranserna från Pfizer/BioNTech och Moderna drabbades av leveransstörningar i början av 2021. Anledningen var en omställning av produktionen som skulle medge en betydande ökning av produk- tionen under första kvartalet. Dessa leveransstörningar var dock rela- tivt kortvariga och påverkade inte leveransen av de avtalade volymerna per kvartal. Vad gäller AstraZeneca och Janssen har avvikelserna där- emot varit stora mellan avtal, leveransprognoser och faktiska leveran- ser. AstraZeneca levererade under det första halvåret 2021 knappt 100 miljoner doser av avtalade 300 miljoner till EU. Även Janssen har haft betydande produktionsproblem, från leveransstarten i april 2021 t.o.m. kvartal tre 2021 har 30 miljoner doser levererats, att jäm- föra med den avtalade volymen om att leverera 175 miljoner doser
19
Sammanfattning |
SOU 2022:3 |
under denna period. Vaccinet från AstraZeneca levererades till Sverige till och med maj 2021 för att därefter successivt fasas ut. Vaccinet från Janssen har inte använts i Sverige varför förseningen inte påverkat vaccinationstakten i Sverige.
För att ge förutsättningar för att kunna planera för genomfö- randet av vaccinationerna inom respektive land har företagen behövt tillhandahålla en mer detaljerad leveransinformation, både på månads- och veckonivå. Denna information har ofta kommit i ett sent skede och varit behäftad med stora osäkerheter, vilket lett till betydande utmaningar både kommunikativt och reellt, inte minst på regional och kommunal nivå. Som ett resultat av detta har regionernas planer- ing för genomförandet av vaccinationsinsatsen därmed behövt ändras med kort varsel vid ett flertal tillfällen, särskilt under första halvåret 2021.
De avtal och tilläggsavtal som tecknats under 2021 har i stället bindande leveransvolymer per månad med olika former av finansiella straffsatser om företagen inte kan leverera.
Från oktober 2021 har leveranserna av vaccin från Moderna till Sverige börjat justeras ner utifrån de faktiska behoven och under november och december 2021 har inga leveranser skett. Detta utifrån ambitionen att i stället vidareförsälja eller donera det vaccinöver- skott som successivt uppstår inom Sverige och EU.
Totalt har 21 187 635 doser vaccin levererats till Sverige t.o.m.
31 december 2021. Som framgår av figuren är merparten av det vaccin som levererats t.o.m. detta datum vaccin från Pfizer/BioNTech, 72 pro- cent, följt av vaccin från Moderna, 22 procent. Vaccinet från Astra- Zeneca utgör 8 procent.
20
SOU 2022:3 |
Sammanfattning |
Figur 1 Ackumulerade vaccinleveranser till Sverige per vaccin
Levererade doser per månad t.o.m. december 2021
25 000 000
20 000 000
15 000 000
10 000 000
5 000 000
0
dec jan |
feb mar apr |
maj jun jul |
aug sep okt nov dec |
|||||
|
Totalt |
|
Pfizer |
|
|
Moderna |
|
AstraZeneca |
|
|
|
|
|
Källa: Folkhälsomyndigheten. Anm. Leveransen av Janssens vaccin i april 2021 ingår i totalen.
Frågor med koppling till forskning och uppföljning
I utredningsdirektiven anges att den särskilde utredaren i samverkan med regionerna ska undersöka möjligheterna att få kliniska pröv- ningar av vaccin mot
Under de samtal och dialogmöten som utredningen höll under hösten 2020 lyfte ett antal aktörer fram den strategiska vikten av att kunna säkerställa uppföljning och forskning av hög kvalitet kopplat till vaccin mot
21
Sammanfattning |
SOU 2022:3 |
följa upp effekten av bl.a.
I regeringens nationella strategi för life science tydliggörs att Sverige ska vara en ledande life
Utredningen delar denna bedömning och påtalar i delbetänkandet vikten av att de erfarenheter som berör hälsodata som görs av olika aktörer under den pågående pandemin och vaccinationen mot covid- 19 tas till vara och kan bidra till att nå målen med strategin.
Utredningen har under arbetets gång även identifierat två om- råden som berör kliniska prövningar och som vid en närmare genom- gång har visat på ett behov av regelförändringar. Utredningens bedöm- ning är att dessa förändringar avsevärt skulle bidra till möjligheten att genomföra forskning och uppföljning av hög kvalitet, dels kopp- lat till den pågående pandemin, men även i ett vidare perspektiv. De två områden som utredningen har identifierat som möjliga att genom begränsad vidare utredning åtgärda lagstiftningsmässigt är:
•klusterstudier med ett förenklat samtyckesförfarande, och
•tillägg av variabeln vårdenhet i Nationella vaccinationsregistret.
Båda åtgärderna bedöms ha potential att öka attraktiviteten för Sverige som prövningsland, i linje med den nationella life
Internationella behov och processer och arbetet med att hantera överskott av vaccin
I utredningsdirektiven anges att den särskilde utredaren ska verka för att Sveriges agerande vad gäller tillgång till vaccin mot
22
SOU 2022:3 |
Sammanfattning |
Sveriges och EU:s ambition är att i första hand samarbeta med den globala vaccinupphandlingsmekanismen
Den 20 december 2021 hade de flesta av världens länder påbörjat vaccination mot
Redan från början av andra halvåret 2021 har det successivt upp- stått ett överskott av vaccin inom EU och arbetet har intensifierats för att säkerställa att det överskott som successivt uppstår inom EU och Sverige vidareförsäljs eller doneras
Regeringen har beslutat att donera minst 3 miljoner doser av AstraZenecas vaccin, 200 000 doser av Pfizer/BioNTechs vaccin samt 200 000 doser av Modernas vaccin till Covax under 2021. Vidare har regeringen beslutat att donera kommande leveranser av Janssens vaccin till Covax under 2021. I början av december 2021 genomför- des även en bilateral donation omfattande 1 miljon doser av Modernas vaccin till Rwanda.
Donationer och leveranser av vaccin kan t.ex. följas på Unicefs webbplats www.unicef.org där informationen baseras på offentlig- gjorda uppgifter från olika aktörer. Enligt uppgifter där hade Sverige i början av december 2021 donerat 4 401 100 doser av vaccin från AstraZeneca och 1 500 000 doser vaccin från Janssen av de minst 3 miljoner doserna till Covax, och av dessa hade 3 263 900 doser vaccin från AstraZeneca levererats.
23
Summary
This interim report is submitted to the Government at a point where there are
On 14 July 2021, an important milestone in the vaccination cam- paign was reached when all regions of Sweden had opened up the possibility for everyone over the age of 18 to book an appointment for
On 31 August 2021, the European Commission announced that it had reached the target of fully vaccinating 70 percent of the EU’s adult population – approximately 256 million people – by the end of the summer. At this point, the percentage of fully vaccinated adults in Sweden was similar to that in the EU.
As of the 31 December 2021, the Commission has signed agree- ments with eight companies for 4 625 million vaccine doses to be delivered up to the end of 2023, including options. Of these doses, 3 860 million come from the companies AstraZeneca, Janssen, Pfizer/BioNTech, Moderna and Novavax, whose vaccines are autho- rised for use by the Commission as of 31 December 2021.
In May and June 2021, the Commission secured additional agree- ments with the companies Pfizer/BioNTech and Moderna, which means that it is possible to provide additional vaccine doses if required during 2022 and 2023. These agreements also include the possibility
25
Summary |
SOU 2022:3 |
of obtaining updated vaccines to tackle new variants of the virus and paediatric vaccines for children down to the age of five, provided that the vaccines are approved for use in that age group. During Novem- ber 2021, the Pfizer/BioNTech vaccine was also approved for use in children down to the age of five.
In total, this corresponds to an access to vaccines for a consider- ably larger number of individuals than the total EU population of approximately 448 million people over the period covered by the existing agreements.
The distribution of doses between countries is mainly based on the population size (pro rata). Consequently, Sweden has been allo- cated on average 2.278 percent of the doses, i.e., 2 278 000 doses per 100 million agreed doses.
Sweden has ordered more than 70 million vaccine doses of vaccines authorised by the Commission for use as per 31 December 2021.
Table 1 |
Number of ordered doses to Sweden under agreements entered |
|
|
until 31 December 2021 |
|
|
The volumes only include exercised options. A partially exercised |
|
|
option of 210 million doses from Pfizer/BioNTech is excluded, as |
|
|
the allocation hasn’t been finalised. The vaccine from CureVac has |
|
|
been excluded, as the company discontinued its development |
|
|
|
|
Company |
Ordered doses |
Ordered doses |
|
of authorised vaccines |
from all APAs |
AstraZeneca
Janssen
Pfizer/BioNTech
Moderna
Novavax
Valneva
Total
Source: Government Offices of Sweden/Ministry of Health and Social Affairs.
Already at the start of the second half of 2021, there has been a grad- ual surplus of vaccine within the EU. During the summer and autumn of 2021, work has been intensified to ensure that this vaccine sur- plus, i.e. the vaccine doses that are not needed to meet the national demand, is used. Sweden has worked to ensure that vaccine dona-
26
SOU 2022:3 |
Summary |
tions and reselling as far as possible are handled through multilateral platforms as to promote efficiency, equity and due process.
In its work, the Inquiry has taken as its starting point that the primary purpose of its remit is for Sweden to have access to one or more future
Appended to the interim report, there is also a report containing
The common EU approach to securing vaccine agreements
Sweden’s involvement in the work on agreements is founded on the Government’s decision of 22 June 2020 to enter into an agreement with the European Commission on common EU procurement to safeguard access to vaccines against
27
Summary |
SOU 2022:3 |
The distribution of vaccines was then primarily based on the popu- lation size of the country concerned.
When work on the purchase agreements began, the strategy was to strive to spread risk across the agreement portfolio, based on the ambition that it should span different vaccine technologies and mecha- nisms with the aim of maximising the opportunity to gain access to one or more safe and effective vaccines. Furthermore, it was conclu- ded that the portfolio should contain at least two, and preferably three, vaccines from each vaccine technology platform. Entering into agreements with several suppliers from each platform was judged to be important in providing increased reliability of future supplies, as this would enable different types of disruptions to be balanced out.
The agreements are of different types. Initially, Advance Purchase Agreements (APA) were signed with the vaccine developers, which means that they were signed while the clinical trials were still on- going. The future deliveries are then dependent on the vaccine candi- date subsequently being recommended by the European Medicines Agency (EMA) and authorised by the Commission. Member States’ undertakings to purchase vaccines are consequently dependent on authorisation being attained. Purchase Agreements (PA) are signed after the authorisation of the vaccine.
As of 31 December 2021, the Commission had signed agreements with the following eight vaccine developers in chronological order: AstraZeneca, Sanofi/GSK, Janssen, Pfizer/BioNTech, Curevac, Moderna, Novavax and Valneva. The agreements cover vaccines from four technology platforms: adenoviral vector vaccine, mRNA vaccine, adjuvanted recombinant
The Advance Purchase Agreements with the vaccine companies were partly financed by the EU’s Emergency Support Instrument
28
SOU 2022:3 |
Summary |
(ESI). Once a vaccine has been authorised for use within the EU, the financing from the ESI is deducted from the final price per vaccine dose. Once a vaccine has been delivered to the respective Member State, the Member State is responsible for the remaining cost. Where a vaccine candidate is not authorised for use in the EU, any remaining value will accrue to the contracting company. This procedure has involved risk sharing between the Member States and the vaccine developers and has enabled vaccine development, clinical trials, authorisation processes and the development of production capacity to be accelerated. In the Swedish budget process, the Riksdag, following proposals by the Government, decided to earmark fun- ding to finance the purchase of vaccines on a number of occasions. This funding is managed by the Public Health Agency of Sweden.
In total, the Commission has entered into agreements for 4 625 million doses of vaccine for delivery up to and including 2023. The Commission has also signed purchase agreements with two of the vaccine producing companies, BioNTech/Pfizer and Moderna, on the supply of additional doses after the respective vaccine has been authorised. These agreements cover supply up to and including 2023.
These subsequent purchase agreements only refer to mRNA vaccines, and deliveries will extend to 2023 inclusive. The agreements ensure that the EU countries will receive substantial volumes of vaccine in the years ahead. These agreements also include the opportunity to receive updated vaccines to tackle new variants of the virus, and the opportunity to obtain paediatric vaccines, i.e. vaccines for younger children.
Access to vaccines against
As this interim report goes to press, a number of agreements are in place ensuring Sweden and the EU access to vaccines against
29
Summary |
SOU 2022:3 |
In June 2021, the Government tasked the Public Health Agency of Sweden with assessing, justifying and reporting future needs for vaccines against
Based on the existing agreements and the Public Health Agency of Sweden’s report to the Government, this Inquiry makes the assess- ment that the national need for vaccines against
Furthermore, the Inquiry considers that Sweden’s participation in the common EU procurement process was crucial to Sweden’s ability to access vaccines against
With the support of the Member States, the Commission has been clear regarding its ambition to continue to lead efforts on a
30
SOU 2022:3 |
Summary |
common European response to tackling the coronavirus outbreak. Partly by extending the Inquiry’s timeframe, the Government has taken a view regarding this approach remaining in place for a further period. In the future, when the pandemic is deemed to be over, in the view of the Inquiry, Sweden and other EU Member States should determine whether it would be more effective to procure and pur- chase vaccines by other means. However, experience suggests that cooperation at EU level should continue in order to ensure early and equitable access to vaccines. The preparations for this should be commenced urgently in good time, both nationally and within the framework of EU cooperation to ensure good access to effective and safe vaccines at affordable cost in the long term. In the view of the Inquiry, the Government should therefore form a view on the long- term future organisation of Swedish participation in the Commis- sion’s work on securing agreements for vaccines against
Supply of vaccines against
The process of developing and producing vaccines is complicated and as a rule sequential, taking a number of years. Major investments in production capacity are only made once the company judges that the vaccine will be approved. When producing vaccines against
As far as the supply of
The initial agreements, both the APAs and subsequent PAs, have regulated supply on a quarterly basis. For the APAs, the contracted
31
Summary |
SOU 2022:3 |
delivery times were based on a preliminary time interval for market- ing authorisation and were able to be adjusted should this change. Regarding the vaccines delivered up to 31 December 2021, i.e. those from AstraZeneca, Janssen, Moderna and Pfizer/BioNTech, Moderna and Pfizer/BioNTech have delivered the agreed volumes to Sweden within the initial time intervals specified in the agreements, i.e. quarterly. Deliveries from Pfizer/BioNTech and Moderna were disrupted in early 2021 due to a reorganisation of production that would produce a significant increase in production in the first quar- ter. However, these supply disruptions were relatively
To be able to plan for the vaccination programme in each respec- tive country, the companies were required to provide more detailed supply information, on a monthly and weekly basis. This informa- tion was often provided at a late stage and hedged by major uncer- tainty, leading to significant challenges in terms of communication and on the ground, not least at regional and municipal level. As a result, the regions’ planning to implement the vaccination programme accordingly needed to be changed at short notice on a number of occasions, especially in the first half of 2021.
The agreements and additional agreements signed in 2021 have binding delivery volumes per month instead, with different types of financial penalty clauses should the companies be unable to deliver.
From October 2021, deliveries of vaccine from Moderna to Sweden started to be adjusted downwards due to actual needs, and no deliveries were made in November and December 2021. This is due
32
SOU 2022:3 |
Summary |
to the aim of reselling or donating the vaccine surplus that is grad- ually accruing in Sweden and the EU instead.
A total of 21 187 635 doses of vaccine have been supplied to Sweden up to 31 December 2021. As shown by the diagram below, the majority of the doses delivered are vaccine from Pfizer/BioNTech,
72percent, followed by Moderna, 22 percent. The AstraZeneca vaccine makes up 8 percent.
Figure 1 Cumulative vaccine deliveries to Sweden per vaccine
Doses delivered per month up to December 2021
25 000 000
20 000 000
15 000 000
10 000 000
5 000 000
0
dec jan |
feb mar apr |
maj jun jul |
aug sep okt nov dec |
|||||
|
Totalt |
|
Pfizer |
|
|
Moderna |
|
AstraZeneca |
|
|
|
|
|
Source: Public Health Agency of Sweden. Note: The total includes the delivery of Janssen’s vaccine in April 2021.
Issues linked to research and
The Inquiry’s terms of reference state that the Inquiry Chair is to work with the regions to investigate opportunities of having clinical trials of vaccines against
33
Summary |
SOU 2022:3 |
In the discussions and dialogue meetings held by the Inquiry in autumn 2020, a number of actors highlighted the strategic impor- tance of being able to ensure
The Government’s National Life Sciences Strategy clearly states that Sweden is to be a leading life sciences nation. Unlocking the potential of health data for use in research and innovation is high- lighted as one of eight priority areas to work on further, with the strategy asserting that system solutions to unlock the potential of health data are essential to enable Sweden to spearhead develop- ments in life sciences.
The Inquiry shares this view and in the interim report cites the importance of the experiences concerning health data gained by differ- ent actors during the ongoing pandemic and the
Over the course of its work, the Inquiry has also identified two areas relating to clinical trials that on closer examination have demon- strated a need for regulatory changes. In the view of the Inquiry, these changes would considerably contribute to opportunities to conduct
•cluster studies with a simplified consent procedure, and
•the addition of the variable “healthcare unit” in the NVR.
34
SOU 2022:3 |
Summary |
Both these measures are judged to have the potential to increase the attractiveness of Sweden as a country for clinical trials, in line with the National Life Sciences Strategy.
International needs and processes and efforts to manage vaccine surpluses
The terms of reference of the Inquiry state that the Inquiry Chair is to work to ensure that Sweden’s action regarding access to vaccines against
The ambition of Sweden and the EU is primarily to work with the global vaccine procurement mechanism,
As of the 20 December 2021, most of the countries of the world had started vaccination against
From the start of the second half of 2021, a vaccine surplus has gradually accrued in the EU, and work has intensified to ensure that the surplus that is gradually arising in the EU and Sweden is resold or donated.
The Government has decided to donate at least 3 million doses of AstraZeneca’s vaccine, 200 000 doses of Pfizer/BioNTech’s vaccine and 200 000 doses of Moderna’s vaccine to COVAX in 2021. The Government has further decided to donate future deliveries of Janssen’s vaccine to COVAX in 2021. In early December 2021, a
35
Summary |
SOU 2022:3 |
bilateral donation of 1 million doses of Moderna’s vaccine was made to Rwanda.
Donations and deliveries of vaccine can be monitored on websites including that of UNICEF, which contains information based on public data from different actors. According to this data, in early December 2021, Sweden had donated 4 401 100 doses of vaccine from AstraZeneca and 1 500 000 doses of vaccine from Janssen of the at least 3 million doses to COVAX, and of these, 3 263 900 doses of vaccine from AstraZeneca had been delivered.
36
1Utredningens uppdrag och arbete
1.1Uppdraget
Regeringen fattade den 20 maj 2020 beslut om direktiv för utred- ningens arbete. Den 16 juni 2020 förordnades Richard Bergström som särskild utredare. I direktiven anges att utredaren ska fungera som nationell samordnare. Sammanfattningsvis innebär uppdraget följande:
Samordnaren ska bl.a.
•identifiera intressanta vaccinutvecklingsprojekt och i dialog med berörda vaccinutvecklare bevaka projektens framåtskridande,
•identifiera strategiska vägval för att skapa förutsättningar för en nationell tillgång till vaccin mot
•utarbeta en handlingsplan för Sveriges agerande för tillgång till vaccin mot
•verka för att Sveriges agerande vad gäller tillgång till vaccin mot
Uppdraget ska genomföras med stöd av en expertgrupp som kan bidra till att hantera de frågor som ingår i uppdraget. Samordnaren ska sam- arbeta med Folkhälsomyndigheten i myndighetens uppdrag om att upprätta en nationell vaccinationsplan för
37
Utredningens uppdrag och arbete |
SOU 2022:3 |
fessionsföreningar samt läkemedelskommittéerna. I den mån det be- döms lämpligt ska samordnaren även föra dialog med andra pågående utredningar, bl.a. Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09).
Den 3 november 2021 fattade regeringen beslut om tilläggsdirek- tiv till utredningen. Enligt tilläggsdirektivet ska de delar som skulle slutredovisas den 28 januari 2022 enligt de ursprungliga direktiven i stället redovisas i form av en delredovisning samma datum. Med den delredovisningen avslutas även uppdragen i de ursprungliga direktiven.
Uppdraget till utredaren ändras i och med tilläggsdirektiven till att omfatta följande;
•verka för att säkra Sveriges tillgång till vaccin mot
•föra en nära dialog med Folkhälsomyndigheten som samordnar och planerar distribution av vaccin till Sveriges regioner samt bedö- mer vad som utgör nationellt överskott av vaccin mot
•identifiera möjligheter till avyttring av vaccin mot
Uppdraget utifrån tilläggsdirektiven ska slutredovisas senast den 30 juni 2023.
Direktiv och tilläggsdirektiv för utredningen finns i bilaga ett och två i detta delbetänkande.
1.2Delbetänkandets upplägg
Utredningen har i enlighet med de ursprungliga direktiven lämnat två delrapporter, i augusti 2020 och i maj 2021. Delrapporterna, särskilt den senare, har huvudsakligen omfattat en redogörelse för status vad gäller Sveriges tillgång till vaccin mot
38
SOU 2022:3 |
Utredningens uppdrag och arbete |
fattade den senare rapporten redogörelser kopplade till forsknings- och näringspolitiska frågor samt kommunikation och information. Den omfattade i enlighet med direktiven även en plan för det fort- satta arbetet.
I syfte att lämna en sammanhållen redogörelse för dessa processer omfattar detta delbetänkande delvis samma innehåll som delrappor- terna, men uppdaterat med de beslut och ställningstaganden som gjorts fram t.om. den 30 november 2021. Till betydande del har redo- görelsen i delbetänkandet även kompletterats med beslut och ställ- ningstaganden som gjorts under december 2021.
Därutöver omfattar delbetänkandet resonemang kopplat till den handlingsväg som var den som närmast förelåg när beslut om utred- ningsdirektiven fattades, nämligen att Sverige självständigt skulle för- handla och sluta avtal med vaccinproducerande företag.
Vidare berörs frågor kopplade till forskning och uppföljning, där utredningen bedömer att regelverket på vissa områden bör ses över.
Bilagt delbetänkandet finns en rapport med fördjupade redogörel- ser kopplade till bl.a. vaccinteknologiska plattformar, regulatoriska frå- gor, effektstudier och säkerhetsövervakning efter godkännanden samt forskning- och utvecklingsfrågor inför framtiden. Bilagan har skri- vits av Ingrid Uhnoo, docent inom infektionssjukdomar och senior överläkare på Infektionskliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala, på uppdrag av utredningen.
1.3Förutsättningar och begränsningar
Den 22 juni 2020 beslutade regeringen att Sverige skulle delta i EU:s gemensamma upphandlingar för att säkra tillgången till vaccin mot
Beslutet att Sverige skulle delta i EU:s gemensamma upphand- lingar av vaccin mot
1Regeringsbeslut
2Regeringsbeslut
39
Utredningens uppdrag och arbete |
SOU 2022:3 |
teras inom ramen för
Utredningen ska enligt direktiven göra en bedömning av förut- sättningarna för Joint Procurement Agreement (JPA) att vara en del av lösningen för Sveriges tillgång till vaccin mot
Grunden för
i
Utredningen kan konstatera att den
Arbetet med att få tillgång till vaccin mot
3Europaparlamentets och rådets beslut nr 1082/2013/EU om allvarliga gränsöverskridande hot mot människors hälsa och om upphävande av beslut nr 2119/98/EG, EUT L 293, 5.11.2013, s.
4European Commission. Joint Procurement Agreement to Procure Medical Countermeasures. https://ec.europa.eu/health/sites/default/files/preparedness_response/docs/jpa_agreement_ medicalcountermeasures_en.pdf.
5Regeringen
40
SOU 2022:3 |
Utredningens uppdrag och arbete |
1.4Uppdragets genomförande
I utredningsdirektiven anges att samordnaren fortlöpande ska infor- mera Regeringskansliet (Socialdepartementet) om arbetet. Förutom löpande avstämningar med Socialdepartementet har samordnaren närvarat vid flera regeringssammanträden för att informera om arbetet. Samordnaren har även vid fyra tillfällen bjudits in till sammanträden i Riksdagens socialutskott för att informera om arbetet, då i regel tillsammans med socialministern, generaldirektören för Folkhälsomyn- digheten (Fohm) samt vid något möte en representant för Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).
I utredningsdirektiven anges vidare att utredningen ska samverka med ett antal myndigheter. Samverkan med Fohm lyfts särskilt fram i direktiven. De myndigheter som under arbetet framför allt berörts av samordnarens och utredningens arbete har varit Fohm och Läke- medelsverket (LV), med vilka en tät dialog förts.
Samverkan med Fohm har varit omfattande. Under hösten 2020 låg tyngdpunkten på frågor kopplade till de vaccinkandidater som var föremål för avtalsprocesser, resultat från kliniska prövningar, logistik- lösningar med mera för att få möjlighet att inhämta myndighetens syn i dessa frågor i avtalsarbetet. Under våren 2021 skiftade fokus till att i ökad utsträckning avse leveransfrågor på kort och lång sikt. Från och med sommaren 2021 har även frågor om överskott av vaccin fått ökat utrymme. Samordnaren och utredningen har haft schema- lagda avstämningsmöten med Fohm två gånger i veckan. Även Reger- ingskansliet har i successivt ökad utsträckning deltagit i dessa möten.
Avstämningar med LV har innefattat stöd genom kunskap om regulatoriska processer, lagstiftning, uppföljning av biverkningar och tillsynsfrågor. LV är bundet av sekretess under granskningsprocessen av vacciner fram till godkännandet och har därför i den delen hän- visat till publikt tillgänglig information. LV har inte deltagit i utred- ningens diskussioner om upphandling av vacciner eller bedömningar som utredningen gör som relaterar till LV:s myndighetsutövning enligt gällande rätt.
Vidare har utredningen haft dialog med Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket,
41
Utredningens uppdrag och arbete |
SOU 2022:3 |
gor om forskning, innovation och uppföljning har samverkan och dialog även genomförts med Vetenskapsrådet, Kliniska studier Sverige inom Vetenskapsrådet, Vinnova, RISE Research Institutes of Sweden samt ett antal lärosäten.
Samordnaren och utredningen har även haft samverkan och dialog med SKR och olika regioner i ett antal frågor, främst kopplat till leverans av vaccin, tillgång till de förbrukningsmateriel som krävs för vaccination samt forskningsfrågor och kliniska studier. Samordnaren och utredningen har även bjudits in att medverka vid ett antal orga- nisationsinterna informationsmöten anordnade av SKR för att infor- mera om det pågående arbetet. Här kan t.ex. nämnas möten med Sjukvårdsdelegationen, regiondirektörsnätverket samt regionernas forskningschefer.
Samordnaren ska enligt direktiven föra dialog med andra berörda aktörer såsom patient- och professionsföreningar samt läkemedels- kommittéerna. Att EU centraliserade upphandlingarna har dock med- fört att en dialog med nämnda aktörer – som t.ex. hade kunnat syfta till att inhämta synpunkter om olika vaccinkandidater och vaccin före beslut om tecknande av avtal – inte varit vare sig meningsfull eller görlig. Företrädare för läkemedelskommittéerna har också med- delat att man inte har något av relevans att bistå med i arbetet. Där- emot har de kontakter som Fohm har med olika professionsföre- ningar, främst inför ställningstagande om rekommendationer, varit värdefulla att ta del av för utredningen i relevanta delar. Samordnaren och utredningen har även bjudits in att delta i konferenser anordnade av olika intresseföreningar, t.ex. pensionärs- och patientföreningar, för att informera om arbetet.
Samordnaren och utredningen har under arbetets gång även haft dialog med organisationer och föreningar som på olika sätt har intres- sen av uppdraget. Samordnaren och utredningen har bjudits in att delta vid möten och konferenser anordnade av bl.a. Svenskt Näringsliv, Läkemedelsindustriföreningen (Lif), Swedish Medtech och Sweden- Bio. Utredningen har även haft direkt kontakt med dessa organisa- tioner i olika sakfrågor.
Till utredningen finns en brett sammansatt expertgrupp knuten. I denna finns sakkunniga från fem departement inom Regerings- kansliet, experter från fem myndigheter samt en expert vardera från SKR, Västra Götalandsregionen samt Smittskyddsläkarföreningen representerade. Utredningen har sammankallat åtta expertgrupps-
42
SOU 2022:3 |
Utredningens uppdrag och arbete |
möten samt genomfört ett avslutande internat. Mötena har framför allt inriktats på informationsöverföring mellan deltagarna om aktu- ellt läge i olika processer, alltid med information från samordnaren om läget i avtalsarbetet som en inledande punkt.
Samordnaren ska, om det bedöms lämpligt, även föra dialog med andra pågående utredningar, bl.a. Utredningen om hälso- och sjuk- vårdens beredskap (S 2018:09). Utredningen har samarbetat med nämnda utredning inom ramen för ett regeringsuppdrag till Vinnova (se även 4.1.2) och har även varit i kontakt med Kommittén för teknologisk innovation och etik (KOMET) (N 2018:04) men i övrigt har inte arbetet föranlett kontakt med andra utredningar.
1.5Vetenskaplig referensgrupp
I syfte att kunna dryfta vetenskapliga frågeställningar kopplade till utredningens uppdrag beslutade den särskilde utredaren den 6 okto- ber 2020 att inrätta en vetenskaplig referensgrupp. Sammanlagt 21 forskare från tio svenska lärosäten har ingått i gruppen.
För att utse de forskare som kom att ingå i referensgruppen ombads lärosätenas huvudmannaråd6 att inkomma med förslag på relevanta forskare utifrån främst följande frågeställningar och kunskapsom- råden.
•Att få fördjupad kunskap om de olika vaccinerna och deras under- liggande teknologier,
•att få fördjupad kunskap om forskningsläget avseende framtida teknologier, och
•att få fördjupad kunskap relaterat till kliniska prövningar av vacci- ner mot
Utredningens sakkunniga från Socialdepartementet och Utbildnings- departementet har inbjudits att delta vid de möten som hållits. Dess- utom har utredningens expert från Fohm bjudits in att delta i möten och övrigt informationsutbyte.
6Rektorerna för Uppsala universitet, Lunds universitet, Göteborgs universitet, Stockholms universitet, Umeå universitet, Linköpings universitet, Karolinska institutet, Kungl. Tekniska högskolan, Luleå tekniska universitet, Sveriges lantbruksuniversitet, Chalmers tekniska hög- skola.
43
Utredningens uppdrag och arbete |
SOU 2022:3 |
Sedan referensgruppen tillsattes har tio möten hållits t.o.m. decem- ber 2021 för att diskutera olika frågeställningar. Utöver detta har refe- rensgruppen ombetts att komma med synpunkter på ett antal olika frågeställningar som uppkommit löpande, framför allt avseende olika vetenskapliga publikationer. Enskilda medlemmar ur referensgrup- pen har även inbjudits att delta vid kommissionens och styrgruppens (steering boards) gemensamma expertmöten.
Statsrådet Matilda Ernkrans, minister för högre utbildning och forskning, har deltagit vid ett möte.
1.6Extern kommunikation
Samordnaren och utredningen har inte haft något specifikt uppdrag kopplat till extern kommunikation av det pågående arbetet.
Ända sedan utredningens början har intresset från media för vaccin- samordnarens arbete varit mycket omfattande. Samordnaren och utred- ningen har kontinuerligt prioriterat en mycket hög tillgänglighet för media och andra aktörer som kan bidra till en korrekt och saklig informationsspridning gällande samordnarens och utredningens upp- drag. Just den höga tillgängligheten för media har varit avgörande för att snabbt kunna nå ut med information och kommunicera händelser som bedömts vara av vikt för utredningens uppdrag. Ofta har vaccin- samordnaren varit först ut att kommentera dessa händelser publikt, i vissa fall har vaccinsamordnaren därmed kunnat bidra till stävjandet av missinformation, oklarheter och även desinformation. Även en- skilda personer har i hög utsträckning kontaktat utredningen med synpunkter och frågor.
Vaccinsamordnaren har sedan han förordnades av regeringen den
16 juni 2020 och fram till den 30 november 2021 omnämnts i mer än 13 000 artiklar och inslag i svensk press, varav merparten avser webb- publiceringar. Därtill har vaccinsamordnaren relativt frekvent om- nämnts i internationell media (cirka 1 300 artiklar och inslag på andra språk än svenska) och på så sätt bidragit till en mer fullödig och fakta- baserad bild av Sveriges agerande och hantering för att säkra vaccin- tillgången.
Medieuppmärksamheten är, sett till utredningens uppdrag, om- fång och resurser, mycket omfattande och intensiv. Detta har även
44
SOU 2022:3 |
Utredningens uppdrag och arbete |
medfört att betydande resurser använts för att hantera begäranden om utlämnande av allmän handling, främst t.o.m. första halvåret 2021.
Typen av medieförfrågningar har med tiden ändrat karaktär, från enklare intervjuer med stängda frågeställningar till mer djuplodande intervjuer med öppna frågeställningar.
Vaccinsamordnaren och utredningen har ingått i ett större kom- munikativt sammanhang genom det breda samhällsintresse som fun- nits för arbetet med att säkra tillgång till vaccin mot
Det kan utifrån utredningens perspektiv konstateras att det funnits ett tydligt behov av en samordnad och enhetlig extern kommunika- tion gällande tillgången till vaccin mot
En kommunikativ utmaning för många som arbetar med vaccin- frågan gäller svårnådda grupper, som av olika skäl vaccinerar sig i lägre utsträckning än befolkningen i övrigt.
Ett sätt för utredningen att bidra till att adressera denna proble- matik har varit att genomföra riktade kommunikationsinsatser till särskilda målgrupper. Ett exempel på en sådan var vaccinsamord- narens deltagande, tillsammans med Region Stockholms chefsläkare Elda Sparrelid, i en video om vaccinfrågan med influencern Life of Momo. Videon har haft över 120 000 visningar och mer än 12 mil- joner s.k. impressions.
Utredningen kan också genom sin omvärldsbevakning konstatera att det förekommit missinformation eller desinformation kring vacci- neringen mot
45
2Tillgång till vaccin mot
I utredningsdirektiven anges att syftet med uppdraget är att skapa förutsättningar och utarbeta en handlingsplan för att Sverige ska få tillgång till ett eller flera kommande vaccin mot
Generaldirektören för Världshälsoorganisationen (WHO) dekla- rerade den 30 januari 2020 att utbrottet av
Nu, två år senare, är den samlade kunskapen om sjukdomen
1WHO
2WHO
47
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
Det är i nuläget bara delvis känt hur långvarigt skydd genom- gången
Det går därför inte heller att förutse det långsiktiga behovet av vaccin för eventuella påfyllnadsdoser till redan vaccinerade individer. Vidare kan behovet påverkas av hur virusets egenskaper förändras till följd av mutationer. De nationella behoven kan också förändras utifrån vilka åldersgrupper som rekommenderas vaccin. Individuella förutsättningar, som t.ex. ålder, underliggande sjukdomar och ned- satt immunförsvar, kan påverka behovet av olika typer av vaccin.
Som alla nya läkemedel följs vaccinernas effekt, säkerhet och kvali- tet noga av behöriga myndigheter och eventuella kvalitetsproblem och biverkningar utreds och granskas regelbundet av Läkemedels- verket (LV) och inom Europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) säkerhetskommitté, vilket kan leda till förändringar i godkännandena.
Den vaccinteknologiska utvecklingen kan också påverka beho- ven, liksom vilka strategier EU och övriga världen väljer på kort och längre sikt. Även andra, i nuläget inte kända faktorer, kan påverka behovet.
När detta delbetänkande lämnas till tryck föreligger ett antal avtal som tillförsäkrar Sverige och EU tillgång till vaccin mot
Den 14 juli 2021 hade samtliga Sveriges regioner öppnat för möjlig- heten att boka vaccination för alla över 18 år vilket var den ålders- grupp för vilken vaccin först rekommenderades.
Folkhälsomyndigheten (Fohm) rekommenderade den 22 juni 2021 vaccination av samtliga barn från 16 år och barn från 12 år som till- hör vissa riskgrupper. Vaccineringen av dessa grupper påbörjades i augusti. Den 26 augusti 2021 rekommenderade Fohm att en extra dos vaccin från den 1 september ges till personer med kraftigt nedsatt immunförsvar. Den 16 september 2021 rekommenderade Fohm vacci- nation av samtliga barn från 12 års ålder med två doser och att vacci- nationen bör inledas i början av november 2021. Den 28 september 2021 rekommenderade Fohm en påfyllnadsdos för personer i sär- skilda boenden för äldre, personer med hemsjukvård och hemtjänst
48
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
samt alla som är 80 år och äldre. Rekommendationen om en påfyll- nadsdos utökades den 27 oktober 2021 till att omfatta även alla som är 65 år och äldre, samt personal på särskilt boende för äldre (SÄBO) och inom hemsjukvård och hemtjänst. Rekommendationen gäller en dos av ett
Vaccinerna från Pfizer/BioNTech och Moderna är båda godkända att användas för barn över 12 år och många länder, inklusive Sverige, har inkluderat barn ner till 12 år i sina vaccinationsprogram. Vaccinet från Pfizer/BioNTech godkändes för användning för barn mellan 5 och 11 år i november 2021 med en lägre dos och EMA:s utvärdering av Modernas vaccin för barn mellan 6 och 11 år pågår. Flera vaccintill- verkare planerar eller genomför även studier på barn i yngre åldrar, ner till 6 månaders ålder. Rekommendationer för vaccination av barn i Sverige yngre än 12 kan således komma i framtiden. Även rekommen- dationer om påfyllnadsdoser för yngre åldersgrupper kan komma framöver.
Kan utredningens uppdrag i enlighet med de ursprungliga direkti- ven då anses vara slutfört när detta delbetänkande lämnas? För att besvara frågan är det utredningens bedömning att det krävs resone- mang kring vad som kan avses med ”förutsättningar” samt ”de natio- nella behoven”.
49
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
2.1Förutsättningar för tillgång till vaccin mot
Som tidigare redovisats fattade regeringen redan i juni 2020 beslut om att Sverige skulle delta i de
2.1.1Riskspridning
En faktor som särskilt bör lyftas fram är riskspridning. Redan tidigt i processen enades styrgruppen, som utgörs av representanter från respektive medlemsland samt kommissionen, om en strategi som inne- bar att man skulle sträva efter riskspridning i avtalsportföljen. Detta genom att säkerställa tillgång till vaccin från flera olika teknologiska plattformar och genom att ha avtal med minst två, helst tre, vaccin- producenter inom respektive plattform. De plattformar som närmast avsågs var adenovirusvektorvaccin,
3I den ordning avtal först tecknats: AstraZeneca,
4Godkända vaccin: Adenovektorvaccin från AstraZeneca och Janssen,
50
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
kändes av kommissionen så sent som i december 2021 och leveran- serna av detta vaccin till EU förväntas starta i början av 2022.
Två av de vaccinkandidater där kommissionen har avtal med pro- ducenten är under löpande granskning av EMA. För en av dessa har de kliniska prövningarna inte gett eftersträvat resultat, främst avse- ende effektivitet, och företaget har därför valt att göra olika föränd- ringar vilket medfört att godkännandeprocessen fördröjts.
För en av de vaccinkandidater där kommissionen har avtal med producenten har företaget i oktober 2021 valt att återkalla sin ansökan till EMA om ett marknadsgodkännande.
AstraZenecas vaccin godkändes tidigt och i huvudsak enligt plan, men produktionsproblem ledde till att leveranserna försenades betyd- ligt i förhållande till vad som prognosticerats och avtalats. Under första halvåret 2021 skulle företaget ha levererat 300 miljoner doser till EU/EES samt Schweiz, men levererade enbart en tredjedel, 100 mil- joner doser. Även Janssen har haft betydande produktionsproblem, sedan leveransstarten i april 2021 har enbart 30 miljoner doser leve- rerats t.o.m. kvartal tre 2021, att jämföra med den avtalade volymen om att leverera 175 miljoner doser under denna period. Även leveran- serna från Pfizer/BioNTech och Moderna drabbades i början av 2021 av förseningar, men i dessa fall berodde de främst på omställningar och utökningar i produktionskapaciteten och kunde hämtas in i tid så att den avtalade kvartalsvisa volymen kunde levereras under första halvåret. Leveranserna från Moderna har under tredje kvartalet 2021 understigit den avtalade volymen till EU. Detta har dock inte påver- kat vaccinationsinsatserna i Sverige eller inom EU på samma sätt som i början av 2021, eftersom tillgången till vaccin ändå varit tillräcklig för att möta behoven.
Även strategin om en spridning mellan olika teknologiska platt- formar har visat sig viktig. Adenovirusvektorvaccinen från AstraZeneca och Janssen har visat sig kunna orsaka mycket sällsynta men allvar- liga biverkningar och användningen av främst AstraZenecas vaccin, som var det som godkändes först av dessa två inom EU, har begrän- sats på olika sätt inom många
51
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
AstraZeneca för att fylla behovet för personer över 65 år som ännu inte vid den tidpunkten vaccinerat sig.
En fråga som bör ställas är om Sverige på egen hand hade haft kapacitet att tidigt sluta förköpsavtal med lika många företag och därmed kunnat uppnå den riskspridning mellan företag och mellan teknologiska plattformar som kommissionen nu gjort. Här bör även beaktas att kommissionen och medlemsstaterna genom förköps- avtalen gjort betydande investeringar i företagens verksamhet för att möjliggöra snabbare genomförande och uppskalning av t.ex. kliniska studier och produktionskapacitet. Medlen för detta har kommit från EU:s instrument för krisstöd (ESI). Som enskild förhandlingsaktör hade Sverige inte haft möjlighet att förfoga över dessa medel. Sverige hade kunnat välja att finansiera denna typ av investeringar på annat sätt, som en del i avtalsförhandlingarna med företagen. I det fallet hade statsstödsregelverket behövt tillämpas vilket även det kräver resurser för hantering inom ramen för avtalsarbetet. Ett alternativ till att finansiera denna typ av investeringar hade kunnat vara att i stället avtala om ett högre pris per dos, eventuellt med förskottsbetalning utan krav på återbetalning, om inte vaccinkandidaten godkänts för användning.
Om Sverige inte hade haft denna kapacitet hade en uppenbar risk varit att Sverige inte tidigt hade slutit avtal med just det eller de företag som senare visat sig kunnat utveckla och leverera det eller de vacciner som behövts för att på bästa sätt tillgodose de nationella behoven.
2.1.2Sveriges attraktivitet som enskild förhandlingspart
Utöver tillgängliga resurser i Sverige för avtalsarbetet är Sveriges poten- tiella attraktivitet som enskild förhandlingspart en annan förutsätt- ning som bör diskuteras.
En faktor som sannolikt skulle varit till Sveriges nackdel är stor- leken på den svenska marknaden utifrån hur många doser som skulle ha efterfrågats. Ur företagens perspektiv bör det inledningsvis ha varit eftersträvansvärt att ha ett begränsat antal förhandlingspartners, då förhandlingsarbetet har varit resurskrävande även för företagen. Om Sverige hade förhandlat på egen hand är det svårt att bedöma var i
52
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
”turordningen” företagen hade velat påbörja förhandlingar med just Sverige.
Det går således inte att bedöma hur framgångsrikt Sverige skulle ha varit med att förhandla fram egna avtal, och när leveranser i så fall skulle ha kunnat erhållas genom dessa avtal. Det går inte heller att bedöma hur avtalsvillkoren i så fall hade utformats, men sannolikt hade villkoren blivit mindre förmånliga jämfört med de avtalsvillkor som nu föreligger, vilka har förhandlats fram av en part med betydl- igt större förhandlingskraft och möjlighet att sluta förköpsavtal med betydande ekonomiska stöd kopplade till dessa. Därtill är EU globalt sett en stor kund och har utifrån detta kunnat sätta press i avtals- arbetet, och har också haft kapacitet att förhandla parallellt med fler företag än vad Sverige sannolikt hade förmått.
Man bör vidare ha i åtanke att utveckling och produktion av flera vaccin har koppling till länder inom EU. Även detta bör ha varit en fördel för EU i förhandlingsarbetet, bl.a. har flera medlemsstater tidi- gare gjort investeringar i forskning, innovation, forskningsinfrastruk- tur och tillverkningskapacitet med koppling till företagen vilket har skapat band till olika medlemsstater. För Sveriges del har främst AstraZeneca, som har sitt säte i Storbritannien, en stark koppling till Sverige både vad gäller företagsledning, forskning och produktion. Den forskning som låg till grund för företagets vaccinkandidat har bedrivits vid University of Oxford och ingen tillverkning av vaccinet sker i Sverige. Det bör ändå kunna antas att Sverige, bl.a. utifrån den starka kopplingen till bolaget, tidigt skulle kunnat sluta ett avtal med AstraZeneca även utanför
En tillkommande frågeställning är om Sverige, om vi tecknat egna avtal, hade haft möjligheten att utöka volymerna för
53
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
en option på den dubbla volymen båda dessa år). Det är tveksamt om Sverige hade lyckats säkra dessa volymökningar med egna avtal i den globala konkurrensen om vaccin.
En annan jämförelse kan göras med
2.1.3Jämförelse med andra länder
Det finns naturligtvis länder som förhandlat och tecknat avtal på egen hand. Det finns också länder som anslutit sig till Covax, den globala vaccinupphandlings- och delningsmekanismen som koordi- neras av bl.a. WHO. Det kan därför vara av värde att titta närmare på några länder utanför EU som en jämförelse. Det bör betonas att avtalsvillkor och andra förutsättningar som kan bidra till helhets- bilden inte alltid är kända eller kan styrkas. Ytterligare faktorer som skiljer sig åt mellan länderna är exempelvis processen för och inne- börden av det regulatoriska godkännandet av ett vaccin, liksom vill- koren för företagens produktansvar. Det som lyfts fram här är sådant som återfinns på nationella myndigheters webbsidor eller har fram- förts t.ex. genom politiska uttalanden från respektive land, pressmed- delanden från företagen eller artiklar i respektive lands nationella media.
54
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
Israel
Det land som kanske oftast lyfts fram i detta sammanhang som ett framgångsexempel är Israel. Landet har nästan lika många invånare som Sverige, 9,1 miljoner jämfört 10,4 miljoner, men en betydligt yngre befolkning. Enligt uppgifter i Times of Israel har Israel betalat ett betydligt högre pris per dos, jämfört med både USA och EU.5 Före det att avtalet slöts med Pfizer/BioNTech hade landet redan avtal med Moderna, ReiThera samt Arcturus, och arbetade även med att utveckla ett eget vaccin. Det fanns även pågående diskussioner avseende inköp av Sputnik V från Ryssland. Israel slöt avtalet med Pfizer/BioNTech relativt sent jämfört med många andra länder och det fanns i avtalet ingen fastställd leveransplan eftersom tidigare avtal med andra länder hade företräde. Enligt uppgift slöts därefter ett tilläggsavtal rubricerat
Israel inledde vaccinationer mot
5Winer, Stuart & TOI Staff
6Israels regerings webbplats (gov.il).
7Rosen, Bruce, Waitzberg, Ruth & Israeli, Avi (2021). Israel’s rapid rollout of vaccinations for
55
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
ningschef Mikael Dolsten berörde även samarbetet med Israel i sitt sommarprat i Sveriges Radio den 4 juli 2021.8
USA
USA har en befolkning på cirka 330 miljoner invånare, att jämföra med EU på knappt 450 miljoner invånare. Det som framför allt är intressant vid en jämförelse är de organisatoriska strukturer som funnits på plats i USA och att relatera dessa till de initiativ som tagits på
BARDA har sedan våren 2020 ingått avtal om utvecklingssam- arbete och köp av vaccin med sju företag.10 Tre av dessa, Moderna, Pfizer/BioNTech och Janssen, har utvecklat vacciner som inlednings- vis har getts ett Emergency Use Authorization (EUA) av den regu- latoriska myndigheten Food and Drug Administration (FDA). Samt- liga avtal har haft som villkor att vaccinproduktionen sker i USA.
Ett första samarbetsavtal med Moderna slöts i april 2020. Avtalet avsåg stöd till genomförande av kliniska prövningar och med att bistå i den regulatoriska processer samt till att förbereda för en framtida utökning av produktionen. Två ytterligare avtal om stöd till utveck-
8Sommar i P1 med Mikael Dolsten
9U.S. Department of Health & Human Services (2021). BARDA. MedicalCountermeasures.gov. www.medicalcountermeasures.gov/barda/.
10U.S. Department of Health & Human Services (2021).
56
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
lingsarbetet slöts därefter, och i augusti 2020 slöts ett avtal om köp av 100 miljoner doser, med en option om köp av ytterligare 400 mil- joner doser.
Det första avtalet med Pfizer slöts i juli 2020 och avsåg köp av 100 miljoner doser, med en option om ytterligare 500 miljoner.
USA inledde vaccinationen den 14 december 2020 med vaccin från Pfizer/BioNTech, efter att FDA beslutat om ett EUA den 11 decem- ber 2020.11 FDA beslutade den 23 augusti 2021 om att ge vaccinet från Pfizer/BioNTech ett fullt godkännande.
UK (Storbritannien)
UK med sina drygt 67 miljoner invånare är intressant ur flera per- spektiv. Som tidigare
I april 2020 inrättade den brittiska regeringen en Vaccine Taskforce med uppdrag säkerställa befolkningens tillgång till säkra och effek- tiva vaccin mot
Det temporära godkännandet gavs före utträdet ur EU och UK tillämpade en nationell bestämmelse med stöd i
11US Food & Drug Administration
12Den engelska termen är temporary authorisation och baseras på bestämmelse 174 i The Human Medicines Regulations 2012. Gov.UK. Regulatory approval of Pfizer/BioNTech vaccine for
57
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
har i svensk rätt sin motsvarighet i 4 kap. 10 § läkemedelslagen (2015:315), se även avsnitt 5.6.1. Dessa var också de vaccin som initialt användes. UK har även tecknat avtal med Moderna om 17 miljoner doser. Vaccinet fick ett tillfälligt tillstånd till distribution och leveran- serna påbörjades våren 2021.
UK kom tidigt igång med vaccinationen. Den första person i världen som fick en dos
UK:s vaccinportfölj har haft en betydligt större andel adenovirus- vektorvaccin (AstraZeneca) jämför med t.ex. EU, Israel och USA. En orsak till detta är bl.a. att vaccinet från AstraZeneca tillverkas i UK och den brittiska staten sedan tidigare gjort omfattande investe- ringar bl.a. i den forskningsmiljö vid University of Oxford där vacci- net utvecklades. Därför kunde omfattande avtal slutas tidigt med bola- get, som också har sitt säte i UK. De vaccin från Pfizer/BioNTech och Moderna som UK använt har tillverkats inom EU.
Kanada
Ett land som Sverige ibland jämförs med vad gäller bl.a. välfärdssys- tem är Kanada med cirka 40 miljoner invånare. Kanada har självstän- digt slutit avtal med Pfizer/BioNTech och Moderna, två företag med säte i grannlandet USA. Den nationella kanadensiska myndigheten (Health Canada) godkände båda vaccinerna under december 2020 och leverans och vaccinationer påbörjades samma månad. Leveran- serna från Pfizer/BioNTech har i stort följt samma mönster som för EU, bl.a. med förseningar i början av 2021. Detta då det tillverkats inom EU och exporterats till Kanada. Under maj 2021 började även Pfizer USA exportera doser, bl.a. till Kanada. Detta då USA:s export- begränsningar avseende vaccindoser upphörde att gälla i slutet av mars 2021. Pfizer/BioNTechs vaccin har utgjort det volymmässigt största vaccinet med nära två tredjedelar av allt vaccin som levererats till Kanada, där en stor del tillverkats inom EU.13
13Government of Canada (2021). Vaccines for
58
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
Även leveranserna av vaccin från Moderna har initialt kommit från EU och i stort följt samma leveransmönster som för EU. Från maj 2021 har Modernas vaccin även levererats från USA. Kanada har även flera avtal avseende AstraZenecas vaccin. Dels föreligger avtal med Covax, dels har Kanada avtal direkt med AstraZeneca och har godkänt användning av både vaccin som tillverkats direkt av Astra- Zeneca (UK och USA) såväl som det som tillverkats av Serum Institute of India. Dessutom har Kanada fått låna doser från USA eftersom vaccinet inte är godkänt där. Vad gäller det vaccin som produceras i Indien har leveranserna påverkats av Indiens exportrestriktioner under främst våren 2021. Man har även mottagit drygt 1,9 miljoner doser av AstraZenecas vaccin via Covax under första halvåret 2021. Många provinser har under våren 2021 stoppat användningen av vacci- net för första dos utifrån risken för biverkningar. Kanada har även godkänt vaccin från Janssen som tillverkats i USA. Man har även mottagit leveranser av vaccinet, det har dock inte använts.
Reflektioner utifrån jämförelsen med andra länder
Går det att genom jämförelse med andra länder dra några slutsatser om att Sverige, genom att i stället sluta egna avtal med företagen, hade kunnat få tillgång till vaccin tidigare än vad som nu skedde genom det
Israel, USA och UK påbörjade vaccinationen mot
Liksom UK hade Sverige sannolikt kunnat sluta ett eget avtal med AstraZeneca. Kommissionen slöt avtal med AstraZeneca den 21 augusti 2020 och vaccinet gavs ett villkorat marknadsgodkännande av kom-
14Även Ungern har tillämpat någon form av nödgodkännanden, men för vaccin som inte hittills godkänts inom EU.
59
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
missionen den 29 januari 2021 efter rekommendation av EMA. Det är dock tveksamt om Sverige hade kunnat starta vaccinationen med AstraZeneca tidigare än övriga EU, även om Sverige hade haft ett eget avtal med bolaget. Sverige verkar inom ramen för EU:s regu- latoriska process och regelverk och även om Sverige hade slutit avtal som gav tillgång till vaccin tidigare än för övriga
Sverige hade kunnat starta användningen av ett vaccin tidigare än EU, med detta hade som tidigare nämnts förutsatt en nödåtgärd på liknande sätt som i UK, efter ett förfarande enligt 4 kap. 10 § läke- medelslagen (2015:315). Ansökan om ett sådant tillstånd skulle i så fall normalt ha behövt lämnas in av företaget och prövas av LV.
Jämförelsen med USA låter sig knappast göras. USA:s förmåga att avsätta ekonomiska resurser för att på olika sätt understödja delvis inhemsk läkemedelsindustri i utveckling och produktion av vaccin hade knappast varit möjlig att genomföra i Sverige.
En jämförelse med Israel är rimligtvis mer relevant. Det som skil- jer Israel från Sverige i detta sammanhang är dels priset som Israel betalat per dos av Pfizer/BioNTechs vaccin, som enligt uppgift är betydligt högre än det som EU betalat. Det finns dock inget som säger att Sverige inte hade varit berett att betala ett motsvarande pris. Men utöver detta har avtalet omfattat tillgängliggörande av hälso- data. Hälsodata, uppgifter om enskildas hälsa, är känsliga personupp- gifter för vilka det råder ett högt skyddsvärde. Behandling av sådana uppgifter är som huvudregel förbjuden enligt dataskyddförordningen (GDPR). Ett avtal mellan regeringen och ett vaccinföretag avseende vaccin i utbyte mot uppgifter om medborgarnas hälsa skulle inte vara legalt eller praktiskt möjligt i Sverige.
Kanadas vaccinationsprocess har i stort löpt parallellt med den i EU. För Kanada, vars
Det är följaktligen vid en jämförelse med dessa länder svårt att dra slutsatsen att Sverige skulle gynnats tidsmässigt av att inte delta i de
Slutligen bör påpekas att EU, USA och UK alla gjort omfattande ekonomiska investeringar i vaccinutveckling och vaccintillverkning, vilket bör ha bidragit till möjligheten att tidigt teckna avtal och få
60
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
tillgång till vaccin. Sverige som enskild aktör hade inte haft samma möjlighet.
2.1.4Möjligheten att godkänna och använda andra vaccin än de som godkänts av den Europeiska läkemedels- myndigheten
De vaccin som upphandlats genom den
Det finns dock fler vaccin än dessa som används globalt, och som kan vara godkända utanför EU, främst vaccin utvecklade i Ryssland och Kina. Sådana vacciner har normalt genomgått WHO:s process för Emergency Use Listing/Prequalification (EUL/PQ). Ett EUL eller PQ utfärdas av WHO först efter det att den nationella regula- toriska myndighet som tillverkaren valt som sin national regulatory authority of record har godkänt eller gett tillstånd för vaccinet. För sin bedömning använder WHO den data som lämnats in till den nationella regulatoriska myndigheten. Kvalifikationssystemet har utformats av WHO, främst för att underlätta för FN:s upphandlade organisationer, t.ex. Unicef, och är ett krav för Covax.15 Det ska också hjälpa länder genom att påskynda de nationella processerna för att få vaccin mot
Att ett vaccin har ett EUL från WHO innebär inte att det per auto- matik anses vara godkänt för användande av ett lands regulatoriska myndighet. För Sveriges del krävs det ett godkännande utifrån samma
15WHO (2020). Considerations for evaluation of COVID19 vaccines – Points to consider for manufacturers of COVID19 vaccines – Version 25 November 2020.
61
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
process som för de vaccin som i dagsläget är godkända för använd- ning i Sverige, det vill säga utifrån det
2.1.5Inköp via andra kanaler än genom EU:s avtal
Utredningen kontaktades under våren 2021 av företag och privat- personer som informerade om att de kunde förmedla köp av vaccin mot
Utredningen fördjupade diskussionen med ett par möjliga leveran- törer av vaccin från Pfizer/BioNTech. En sammanvägd bedömning av förutsättningarna och villkoren för ett eventuellt avtal i förhål- lande till den relativt snabbt ökande tillgången på vaccin genom kom- missionens avtal gjordes därefter. En faktor i bedömningen var den fara för bedrägerier som lyfts fram från olika aktörer16 och den grund- liga och sannolikt kostsamma och tidskrävande analys som därför hade erfordrats före ett eventuellt avtalsslutande. Utifrån detta var det inte motiverat att gå vidare i processen.
2.2De nationella behoven av vaccin mot
Hittills under utredningens uppdragstid har fokus från kommissio- nen och medlemsstaterna primärt varit att säkra avtal med de vaccin- tillverkare som bedömts ha störst potential att utveckla och tillverka säkra och effektiva vaccin för EU:s befolkning.
Detta har inneburit att kommissionen tecknat avtal som, givet att merparten av vaccinerna rekommenderas av EMA och sedan godkänns av kommissionen, tillförsäkrat EU vaccinvolymer som rent numerärt vida överstiger behoven.
16Se t.ex. Hopkins, J., Mackrael, K. & Legorano, G.
62
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
Därför har avtalen också omfattat villkor som ger EU möjlighet att donera eller vidareförsälja vaccinerna. Redan under våren 2021 har viss donations- och återförsäljningsverksamhet initierats.
Olika medlemsstater har successivt också gjort olika vägval som påverkat efterfrågan på de vaccin som upphandlats. Ett exempel är användningen av vaccinerna från AstraZeneca och Janssen där olika nationella hälsomyndigheter vid olika tidpunkter valt att rekommen- dera användning för specifika åldersgrupper. Ett annat exempel är att skillnader i vaccinationsvilja mellan medlemsstaterna börjat påverka efterfrågan på de upphandlade doserna runt halvårsskiftet 2021 och framåt. Samtidigt har nya omfattande avtal slutits med Pfizer/ BioNTech och Moderna avseende leveranser under främst 2022 och 2023 av uppdaterade
Regeringen gav i juni 2021 Fohm i uppdrag att bedöma, motivera och redovisa kommande behov av vaccin mot
I rapporten från Fohm från den 1 oktober 2021 beskrivs vaccina- tionsarbetet som indelat i fyra steg.18
•Det första steget benämns massvaccination och avslutas under hös- ten 2021 när alla i befolkningen från 12 år erbjudits vaccination. Målet med detta steg är att nå så hög vaccinationstäckning som möjligt i samtliga åldersgrupper.
•Det andra steget har inletts under hösten 2021. Här konstateras att det behöver finnas en fortsatt tillgänglighet till vaccinationer för att nå de i befolkningen som av olika skäl inte vaccinerats under steg ett. Ett speciellt fokus ska ligga på grupper och geografiska områden med låg vaccinationstäckning där riktade insatser för att erbjuda vaccination behövs. Det har också blivit aktuellt med en
17Regeringsbeslut
18Folkhälsomyndigheten
63
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
extra vaccindos för personer med nedsatt immunförsvar och en på- fyllnadsdos för personer som bor i särskilt boende (SÄBO), per- soner som har hemtjänst och hemsjukvård samt personer över 80 år. En påfyllnadsdos för att upprätthålla ett bra skydd hos andra grup- per i befolkningen med hög risk för allvarlig sjukdom kan också bli aktuell.
•Ett tredje steg blir aktuellt under 2022 då eventuellt större grup- per i befolkningen behöver en påfyllnadsdos av ett vaccin. Enligt rapporten är det oklart hur omfattande behovet av en sådan vacci- nation blir.
•Som steg fyra behöver ett långsiktigt vaccinationsprogram för
Fohm gör i rapporten bedömningen att ett eller två
Av de vaccintyper som i rapporten lyfts fram som särskilt viktiga,
64
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
vaccin är vaccintypen etablerad sedan länge och används för fram- ställning av andra vacciner med goda säkerhetsdata. Dessutom finns en mycket begränsad grupp personer med allergi mot ett ämne, PEG/ Polysorbat, som finns i de flesta vacciner. Vaccinet från Valneva är det enda
Mot bakgrund av att den större delen av Sveriges befolkning har avslutat sin grundvaccination under andra eller tredje kvartalet 2021 beräknar Fohm i rapporten att det eventuella behovet av påfyllnads- doser för det stora flertalet i befolkningen inte inträder förrän tidi- gast under 2022. Samtidigt går det dock inte att helt utesluta risken för uppkomst av en virusvariant som kräver en snabbt genomförd ny vaccinationsinsats. Hur många påfyllnadsdoser det kan behövas för att upprätthålla gott skydd mot
Rapporten innehåller inga kvantifierade beräkningar av behovet av vaccin under 2022 eller följande år.
Regeringen har även gett Fohm i uppdrag att, utifrån det natio- nella behovet av vaccin mot
Utifrån detta bör det kunna konstateras att de nationella behoven av vaccin mot
Vad gäller adenovirusvektorvaccin finns för närvarande två god- kända vaccin inom EU. Även om inget av dessa för närvarande används
19Regeringsbeslut
65
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
i Sverige så bör det, om behovet i framtiden återigen uppstår, vara möjligt att åter få tillgång vaccin från denna plattform.
De avtal som kommissionen slutit om
Däremot är det nationella behovet per den 31 december 2021 inte täckt avseende proteinbaserade vaccin med adjuvans om tillgång defi- nieras som att det föreligger minst ett godkänt och levererat vaccin. Kommissionen har avtal med två företag avseende proteinbaserade vaccin med adjuvans. Ett av dessa har i december 2021 beviljats ett villkorat marknadsgodkännande av kommissionen medan det andra är under löpande granskning av EMA. Sannolikheten för att Sverige får tillgång till ett proteinbaserat vaccin med adjuvans i början av 2022, när leveranserna enligt avtalen ska påbörjas, bedöms utifrån detta som hög. Utifrån detta bör man ändå kunna utgå från att de natio- nella behoven avseende proteinbaserade vaccin med adjuvans är täckta under den tidsperiod som de befintliga leveransavtalen sträcker sig.
Vad gäller inaktiverade helvirusvaccin med adjuvans har kom- missionen avtal med en tillverkare om ett sådant vaccin. För denna vaccinkandidat påbörjade EMA den löpande granskningen i början av december 2021. Det går därför inte att dra slutsatsen att det natio- nella behovet är täckt för vaccin från denna teknologiska plattform. Eftersom Fohm i sin rapport lyfter fram att vaccintypen som sådan är etablerad sedan länge och att vaccinet på sikt kan vara användbart bör det ses som angeläget att fortsätta arbetet med att få tillgång till vaccin av denna typ, även om det i nuläget inte är avgörande för ett genomförande av vaccinationsinsatsen.
66
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
2.3Utredningens bedömning
Utredningens bedömning: De nationella behoven av vaccin mot
Utredningen har i avsnitt 2.1 Förutsättningar för tillgång till vaccin mot
Utifrån denna genomgång görs bedömningen att Sveriges delta- gande i den
Med de avtal som föreligger och utifrån de rapporter som Fohm hittills redovisat avseende de nationella behoven (se avsnitt 2.2 De nationella behoven av vaccin mot
67
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
talen sträcker sig. Detsamma gäller proteinbaserat vaccin med adjuvans, förutsatt att det av kommissionen nyligen godkända vaccinet levere- ras i enlighet med avtalet.
Utredningens bedömning är att Sverige tills vidare bör delta i EU:s gemensamma upphandlingar för att säkra tillgången till vaccin mot
Samtidigt behöver lärdomar dras från genomförandet och administ- rationen av avtalsarbetet. Dels från kommissionens sida men även inom och mellan de enskilda medlemsstaterna och i förhållandet till tredje land, t.ex. länderna inom det Europeiska ekonomiska samarbet- sområdet (ESS). Ett exempel på detta är utformningen av särskilt de initiala avtalen. Dessa avtal reglerade leveransvolymer från företagen per kvartal. På en övergripande nivå kan detta förefalla vara en lämp- lig detaljeringsgrad för en produkt som ännu inte finns på mark- naden och där produktionskapaciteten ännu är under uppbyggnad. Samtidigt kan det konstateras att detta medfört stora utmaningar på nationell nivå när en massvaccination ska planeras och genomföras. Leveransbeskeden har kommit i ett sent skede från företagen och de levererade volymerna har varierat stort från vecka till vecka inom ett kvartal. Detta har i sin tur inneburit att lokaler, utrustning och per- sonal inte kunnat utnyttjas effektivt och med god framförhållning inom genomförandeorganisationen. Detta är också något som beak- tats i senare avtal där leveransvolymerna regleras på månadsbasis och där det finns ekonomiska incitament för företagen att upprätthålla avtalade leveransscheman.
Regeringen har även gett denna utredning i uppdrag att, i den mån det bedöms lämpligt, föra dialog med Utredningen om
68
SOU 2022:3 |
Tillgång till vaccin mot |
vårdens beredskap (S 2018:09). Den utredningen gör bl.a. bedöm- ningen i sitt andra delbetänkande att
Det föreligger även initiativ på
I september 2021 presenterade kommissionen ett meddelande om etablerandet av HERA, samt förslag till förordning23 om ett ramverk för åtgärder för att säkerställa tillgången till krisrelevanta medicinska motåtgärder i händelse av en hälsokris på unionsnivå. Kommissionen beslutade även att inrätta HERA som en funktion inom kommissio- nen med avsikten att HERA ska vara operativt redan i början av 2022.24 Förslaget har remitterats av Regeringskansliet (Socialdeparte- mentet) till ett antal myndigheter och organisationer, bl.a. Fohm och LV.
I avvaktan på inrättandet av HERA lanserade kommissionen i feb- ruari 2021 initiativet HERA Incubator som bl.a. omfattar satsningar på forskning och produktion kopplat till vaccin mot
20SOU 2021:19 En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Del 2, s. 762.
21Kommissionens beslut av den 16 september 2021 om inrättande av myndigheten för bered- skap och insatser vid hälsokriser, EUT C 393 I, 29.9.2021, s.
22U.S. Department of Health & Human Services (2021). BARDA. MedicalCountermeasures.gov. www.medicalcountermeasures.gov/barda/.
23Proposal for a Council Regulation on a framework of measures for ensuring the supply of
24COM(2021) 576 final av den 16 september 2021, s. 2.
69
Tillgång till vaccin mot |
SOU 2022:3 |
En annan del av kommissionens förslag på området är en ny för- ordning25 som föreslås ersätta det nuvarande
Utredningens bedömning är att Sverige bör understödja och även ta en aktiv roll i dessa processer. Det är inte osannolikt att om en europeisk funktion motsvarande BARDA hade funnits när pandemin bröt ut hade det kunnat underlätta och kanske även påskynda pro- cesserna inom EU för att få tillgång till vaccin.
Utredningen vill oavsett ställningstagandet till HERA lyfta fram vikten av att utnyttja möjligheten att lära av det arbete som bedrivits, både för Sverige och för EU. När arbetet med de gemensamma EU- upphandlingarna initierades fanns begränsade erfarenheter av gemen- samma upphandlingar att bygga på. Strukturer och processer har fått utvecklas parallellt. Inblandade aktörer har behövt utveckla både interna och gemensamma beslutsprocesser och arbetsmetoder. Oav- sett inom vilket område som framtida hälsokriser uppstår finns det rimligtvis lärdomar att dra från utredningens erfarenheter. Det är också angeläget för Sverige att verka för att processer för uppföljning och lärande initieras, både ur ett svenskt och ett
25Förslag till Europaparlamentets och rådets förordning om allvarliga gränsöverskridande hot mot människors hälsa och om upphävande av beslut nr 1082/2013/EU, COM(2020) 727 final av den 11 november 2020.
26Meddelande från Kommissionen till Europaparlamentet, Europeiska rådet, Rådet, Europeiska ekonomiska och sociala kommittén samt regionkommittén – De första lärdomarna från
70
3Frågor med koppling
till forskning och uppföljning
I utredningsdirektiven anges att samordnaren i samverkan med regio- nerna ska undersöka möjligheterna att få kliniska prövningar av vaccin mot
Kliniska läkemedelsprövningar kan antingen genomföras av före- tagen själva som en del av läkemedelsutvecklingen och kan då delas upp i prövningar före respektive efter regulatoriskt godkännande. Pröv- ningar kan även utgå från vetenskapliga frågeställningar och initieras och genomföras inom ramen för forskningsstudier. Dessa studier genomförs oftast efter godkännande och kan t.ex. avse jämförelser av olika läkemedel eller för nya indikationer. Oavsett syftet med stu- dien styrs de av samma regelverk på såväl svensk som
Det kan konstateras att de stora studier som legat till grund för godkännande av de vaccin mot
Det var däremot under en längre tid fortsatt möjligt att genom- föra andra typer av fas
1Den fas
71
Frågor med koppling till forskning och uppföljningSOU 2022:3
terna. Även pediatriska studier för barn fyllda tolv år har dock under hösten 2021 blivit svåra att genomföra, då vaccination av barn fyllda tolv år påbörjats med godkänt vaccin.
Inom ramen för kommissionens initiativ HERA Incubator har nätverket Vaccelerate2 inrättats. Nätverket ska bland annat utgöra en samlad ingång för alla aktörer involverade i utvecklingen av vaccin mot
Vikten av att Sverige ligger i framkant i dessa frågor belyses även i regeringens Nationella strategi för life science. Där lyfter regeringen fram åtta särskilt prioriterade områden att arbeta vidare med. Av sär- skild relevans här är arbetet inom områdena Nyttiggörande av hälso- och vårddata för forskning och innovation samt Integrering av forsk- ning och innovation i vården. 3
Det bör i sammanhanget också nämnas att Folkhälsomyndighe- ten (Fohm) bevakar utvecklingen rörande vaccin och vaccination mot
Även LV har i uppdrag att följa upp effekt och säkerhet avseende vacciner och är en forskande myndighet. LV har nära samverkan med bl.a. Fohm och Socialstyrelsen avseende hälsodata och samverkar även inom EU på samma område. Myndigheten fick i november 2020 ett regeringsuppdrag om fördjupad säkerhetsuppföljning av vacciner
2https://vaccelerate.eu/index.html.
3Regeringen (2019). En nationell strategi för life science, se särskilt kap. 2 och 4.
72
SOU 2022:3 |
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
mot sjukdomen
3.1Redovisning av det arbete som bedrivits
Inledningsvis förde utredningen dialog med ett antal aktörer avse- ende möjligheten att förlägga så kallade plattformsstudier till Sverige. Detta hade inneburit en möjlighet för de deltagande företagen att utifrån ett gemensamt studieprotokoll genomföra främst fas III- studier i Sverige. Infrastrukturen för studierna skulle i så fall tillhanda- hållas av en CRO (Contract Research Organization) med erfarenhet från liknande upplägg. Utredningen bjöd in till två möten för att dis- kutera intresset, med deltagande från företag, berörda myndigheter, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)och Kliniska studier Sverige5. Det fanns även intresse från bl.a. Storbritannien för att samverka kring detta. När smittspridningen åter tog fart efter sommaren 2020 stod det dock klart att fördelarna för företagen att förlägga sina fas III- studier till andra länder med större populationer och hög smittsprid- ning övervägde.
Under de samtal och dialogmöten som utredningen höll under hösten 2020 lyfte ett antal aktörer fram den strategiska vikten av att kunna säkerställa uppföljning och forskning av hög kvalitet kopplat till vaccin mot
4Regeringsbeslut
5Kliniska Studier Sverige är ett samarbete mellan landet sex samverkansregioner som finan- sieras och stöds av Vetenskapsrådet. Samarbetet går ut på att stärka förutsättningarna för att bedriva kliniska studier.
73
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
SOU 2022:3 |
som myndigheter genomför utifrån sina respektive uppdrag och ansvarsområden.
Utredningen tog därför i november 2020 initiativ till ett möte för att bidra till att ge en samlad bild av möjligheter, behov och hinder kopp- lat till uppföljning och stöd till forskning som planeras av berörda myndigheter samt ett antal regioner i relation till vaccin och vacci- nering mot
Vid mötet presenterade samtliga deltagande aktörer den uppfölj- ning och de studier som planerades inom eller med stöd av respek- tive organisation. Deltagarna presenterade också tankar om vad som skulle vara önskvärt att genomföra och vilka förutsättningar som behöver finnas på plats vad gäller t.ex. samarbeten, ändringar av regel- verk och prioritering av resurser. Dessutom presenterades och disku- terades motsvarande initiativ inom EU och WHO. Vidare presente- rades och diskuterades tre exempel på möjligheter kopplat till att samla in ytterligare data i samband med vaccinationstillfället:
•Randomiserade klusterstudier utifrån metodologiska erfarenheter från bl.a. Uppsala Clinical Research Center för att studera och jäm- föra de olika vaccinerna. Metoden kan bidra till att ge ökad beräk- ningsmässig kvalitet i de studier som baseras på datamaterialet.
•Utvidgad provtagning för att samla in immunologiska ”finger- prints” från de som vaccineras, främst genom utvidgning av befint- liga pågående studier.
•Möjligheten att använda appar för t.ex. egenrapportering efter vaccination.
Efter mötet fortsatte utredningen dialogen med de deltagande aktö- rerna men även med andra aktörer. De diskussioner som fördes på mötet och efterföljande dialoger har därefter återkommit i flera pro- cesser och initiativ.
Den 7 december 2020 meddelade Knut och Alice Wallenbergs stif- telse att den anslagit 40 miljoner kronor för forskning om
74
SOU 2022:3 |
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
adressera frågor om molekylära och immunologiska effekter av vacci- nerna, även inom olika undergrupper i befolkningen, och utforska möjliga oönskade sidoeffekter. SciLifeLab fick uppdraget att admi- nistrera utlysningen och den 15 februari 2021 meddelades de tio pro- jekt som tilldelats medel, sammanlagt 53 miljoner kronor.
I regeringens proposition Extra ändringsbudget för 2021 – Stöd till företag, medel för vaccinering och andra åtgärder med anledning av coronaviruset föreslogs den 12 januari 2021 en satsning på 100 miljo- ner kronor för uppföljningsstudier av
Medlemmar i utredningens vetenskapliga referensgrupp uppmärk- sammade utredningen på att det rådde en osäkerhet bland främst grundvetenskapligt inriktade forskare kring huruvida det krävdes tillstånd från LV för läkemedelsprövningar för alla typer av studier kopplat till uppföljning av vaccination mot
6Prop. 2020/21:77, bet. 2020/21:FiU40, rskr. 2020/21:177.
75
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
SOU 2022:3 |
genom t.ex. blodprovstagning utifrån en forskningsfrågeställning. Utredningen tog utifrån denna frågeställning kontakt med ett antal aktörer i syfte att bidra till att informationen om detta nådde ut och tydliggjordes.7
Utredningen har även vid flera tillfällen inbjudits att delta vid möten i den grupp som tillsatts inom SKR bestående av tjänstemän vid SKR och ett antal regionalt forskningsansvariga för att diskutera forskning och uppföljning av vaccination mot
Det är inte möjligt för utredningen att bedöma om lagkrav på till- stånd för läkemedelsprövningar har eller framgent kommer att på- verka vilka projekt som bedrivs i Sverige. Ett hinder som påtalats är bristande subvention av avgifter som LV åläggs att ta ut när akademin söker vetenskaplig rådgivning och godkännande av klinisk prövning. Avgiftsbefrielse för akademin fanns fram till den 1 mars 2019 då LV ändrade sin praxis om avgiftsbefrielse för icke kommersiella aktörer vid vetenskaplig rådgivning och vid ansökningar om klinisk prövning. Det är utredningens syn att en fortsatt dialog bör ske om såväl avgif- ter som tillämpningen av regelverket för akademiska forskare och plattformar som Vaccelerate, både i Sverige och relaterat till övriga EU. I sammanhanget bör även den forskningsplattform vid KI som utgör Sveriges del av EU:s plattform Vaccelerate kunna utgöra en resurs.
3.2Om nyttiggörande av hälsodata
Utredningen lyfte i sin första delrapport fram att Sverige bör ha goda förutsättningar för att skapa en lärande miljö och utgöra en testbädd för en patientcentrerad uppföljning av vaccineringen mot
7Läkemedelsverket
76
SOU 2022:3 |
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
se8 till utredningen framhållit vikten av att företagen ges goda möj- ligheter att genomföra kliniska prövningar och andra vetenskapliga studier av vaccinerna i Sverige och att det bör ske med utgångspunkt i den starka svenska positionen inom hälsodataområdet.
En förutsättning för detta är tillgång till data om vaccinationen mot
Lagen ändrades den 1 januari 2021 till att omfatta även vaccina- tioner mot
Under beredningen av lagen lyfte Lif bl.a. fram den nationella stan- dard för
I samma remissvar skrev Lif:
De föreslagna ändringarna ger information om exponeringen för vacci- net men ingen information om utfallen i form av eventuella biverkningar och eventuellt insjuknande. Dessa uppgifter finns inte heller lätt till- gängliga i andra register eller från hälso- och sjukvården. Vissa av ut- fallen kommer inte heller att kunna fångas i hälso- och sjukvården efter- som vaccinerade personer som regel inte kommer att söka vård för lindriga symptom vid insjuknande i
Lif anförde också behov av justeringar i sekretessregelverket (som inte omfattades av remissen) eftersom det i dagsläget kan vara svårt för läkemedelsbolagen att få ta del av uppgifter om enskilda vacciner på
8Skrivelse från Lif
9Lif
19.
77
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
SOU 2022:3 |
grund av absolut sekretess. Detta mot bakgrund av att läkemedelsbola- gens möjligheter att följa upp bl.a. försäljningen av sina produkter genom myndighetsregistren har försämrats sedan 2019. Frågan är nu under utredning. 10
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) framförde i sitt svar på lagrådsremissen att aktuella uppgifter är viktiga ur ett patientsäker- hetsperspektiv varför det finns ett behov för IVO att få tillgång till uppgifterna. 11
LV behöver få tillgång till uppgifter ur NVR för att kunna hand- lägga inkommande biverkningsrapporter enligt sitt uppdrag. Uppgif- terna omfattas normalt av sekretess, varför myndigheten hemställde hos regeringen om en sekretessbrytande bestämmelse. Regeringen be- slutade därefter en förordning för att möjliggöra för uppgiftsöver- föringen. Förordningen är dock tillfällig och gäller endast uppgifter om
NVR är ett exempel på att en enskild datakälla avseende hälsodata sällan kan nyttiggöras i ett isolat utan behöver kopplas och justeras mot andra registerdata för att besvara en vetenskaplig eller folkhälso- relaterad fråga. För forskningsändamål är detta oftast okomplicerat då dessa data kan begäras ut i forskningssyfte. Däremot kan det kan vara svårare för myndigheter eller andra offentliga aktörer med upp- drag som inte faller inom ramen för vaccinationsregistrets specifika ändamål att få tillgång till dessa data.
Som ett exempel på tidskritiska behov kan nämnas regionernas ansvar att genomföra vaccinationer med jämlik tillgång och god täck- ningsgrad. Att följa upp och löpande anpassa vaccinationsprogram baserat på täckningsgrad inte bara baserat på ålder, kön och geografi utan även socioekonomiska faktorer ställer krav på realtidstillgång på data från NVR.
Det kan konstateras att det i många fall går att hämta in den data som behövs, men att dessa data kan behöva hämtas in från flera olika aktörer i vårdkedjan, trots att dessa data kan finnas nationellt tillgäng- liga. Som LV skriver i sin hemställan13 kan det vara så att ändamålet för vilket uppgifterna behövs inte ryms inom ramen för ändamålet för
10Ändamålsenligt utlämnande av läkemedelsstatistik, S 2021:01.
11Inspektionen för vård och omsorg
12Förordning (2021:560) om en tillfällig skyldighet för Folkhälsomyndigheten att lämna ut uppgifter om vaccinationer mot
13Läkemedelsverket
78
SOU 2022:3 |
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
registret trots att uppgifterna om de inhämtas från annan vårdaktör får användas för det ändamålet. Detta gäller även för TLV.
Det finns argument som talar för att dessa data även fortsättnings- vis ska inhämtas från olika aktörers system även om det är resurs- krävande. Alternativet, att de berörda aktörerna får ytterligare ett krav på inrapportering av samma uppgifter till ytterligare ett system kan vara problematiskt, med tanke på risken för diskrepant inrapportering och ökad arbetsbörda för uppgiftslämnaren. Det är också ur ett integ- ritetsperspektiv problematiskt om samma uppgifter skickas runt till flera olika aktörer och återfinnas i flera olika register för olika ända- mål – när de kan rapporteras till en punkt och därifrån inhämtas för olika ändamål. Detta bör även rimligtvis vara en mer kostnadseffek- tiv och resursbesparande åtgärd. Ju fler system och register som det ska rapporteras till och från, desto mer kostar det dessutom att säker- ställa kompatibilitet och säkerhet.
Ett ytterligare perspektiv är att överföring av uppdaterade data mellan register ibland sker med långa tidsintervall. Överföring av data till t.ex. Patientregistret har en lång eftersläpning, vilket påverkar såväl insamling av beslutsunderlag för berörda myndigheter som forskningsdatas aktualitet i realtid för forskare.
Rådande förvaltningsmodell och lagstiftning inom området är i dagsläget inte anpassad för att möta nutidens eller framtidens data- utmaningar. Sverige har sedan många år ett gott anseende när det kommer till hälsodata, men denna data finns i dag inlåst i silos, s.k. dataöar, och är inte tillgänglig som en samlad dataresurs. En frag- menterad digital infrastruktur med dubbla huvudmannaskap samt privata och offentliga utförare bidrar också till att Sverige hamnat efter andra länder på områden som datadriven analys, uppföljning, behandling och stöd. För att Sverige ska kunna dra nytta av sina hälso- dataresurser krävs insatser för att säkra datalagring, processorkraft och framför allt nya principer och legalt och informationssäkerhetsmäs- sigt acceptabla lösningar för att säkerställa delning och automatisk datainsamling.
I sammanhanget kan också nämnas att VR i april 2021 fått reger- ingens uppdrag att inrätta en rådgivande funktion för nyttjande av hälsodata för forskning och innovation14. Uppdraget omfattar att in- rätta en rådgivande funktion dit olika aktörer som önskar nyttja hälso-
14Regeringsbeslut
79
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
SOU 2022:3 |
data för forskning och innovation kan vända sig för att få hjälp med sina frågor. En löpande kartläggning av oklarheter och hinder för nytt- jande av hälsodata för forskning och innovation ska också ingå i funktionens uppdrag.
Vidare har regeringen den 1 juli 2021 gett Socialstyrelsen i upp- drag att kartlägga datamängder av nationellt intresse på hälsodata- området. 15 Uppdraget motiverades bl.a. med att data ofta finns lagrat på olika ställen runt om i landet och omgärdas av tekniska och juri- diska hinder, samt att Sverige i linje med den europeiska datastrategin16 står inför en omställning till en datadriven hälso- och sjukvård.
I regeringens nationella strategi för life science tydliggörs att Sverige ska vara en ledande life
Utredningen delar denna bedömning och vill särskilt påtala vik- ten av att de erfarenheter som berör hälsodata som görs av olika aktö- rer under den pågående pandemin och vaccinationen mot
3.3Identifierade behov av regelförändringar kopplade till forskning och uppföljning
Utredningens bedömning: Regeringen bör utreda möjligheten att genomföra klusterstudier med ett förenklat samtyckesförfarande i Sverige.
Regeringen bör vidare utreda möjligheten att lägga till varia- beln vårdenhet i det Nationella vaccinationsregistret.
Som framgår av utredningsdirektiven ska samordnaren i samverkan med regionerna undersöka möjligheterna att få kliniska prövningar av vaccin mot
15Regeringsbeslut
16Europeiska kommissionen. EU:s datastrategi. Hämtad
80
SOU 2022:3 |
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
förändringar. Utredningen har därför genomfört analyser för att ta ställning till om det med relativt begränsade regeländringar går att åtgärda de brister som identifierats inom ramen för befintlig lagstift- ning. Utredningens bedömning – efter dialog med berörda aktörer – är att dessa mindre förändringar avsevärt skulle bidra till möjligheten att genomföra forskning och uppföljning av hög kvalitet, dels kopp- lat till den pågående pandemin, men också i ett vidare perspektiv. De två områden som utredningen har identifierat som möjliga att genom begränsad vidare utredning åtgärda lagstiftningsmässigt är:
•klusterstudier med ett förenklat samtyckesförfarande, och
•tillägg av variabeln vårdenhet i Nationella vaccinationsregistret.
Båda åtgärderna bedöms ha potential att öka attraktiviteten för Sverige som prövningsland, i linje med den nationella life
3.3.1Klusterstudier med ett förenklat samtyckesförfarande
Som ett led i utredningens uppdrag att i samverkan med regionerna undersöka möjligheterna att få kliniska läkemedelsprövningar av vaccin mot
Det förenklade förfarandet enligt artikel 30 avser sådana kliniska prövningar vars metod kräver att man utser grupper av försöksper- soner snarare än enskilda försökspersoner. I dessa fall används pröv- ningsläkemedlet i enlighet med godkännandena för försäljning, och den enskilda försökspersonen får en standardbehandling oavsett om han eller hon godtar eller vägrar att delta i den kliniska prövningen eller avslutar sitt deltagande, så att den enda konsekvensen av icke- deltagande är att data rörande den berörda personen inte används inom ramen för den kliniska prövningen.18
17Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 536/2014 av den 16 april 2014 om kli- niska prövningar av humanläkemedel och om upphävande av direktiv 2001/20/EG, EUT L 158, 27.05.2014, s.
18Prop. 2017/18:196. Anpassningar av svensk rätt till
81
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
SOU 2022:3 |
Det som skiljer ett förenklat samtycke från ett vanligt samtycke enligt
Av förarbeten som föreslår anpassningar av bl.a. Läkemedelslagen (2015:315) till nämnda
Lif påtalade i sitt remissvar att det finns en uppenbar risk att ett förbud mot klusterstudier med förenklat samtyckesförfarande ”ris- kerar att försämra möjligheterna att genomföra framtida studier av läkemedel i enlighet med godkännandena för försäljning i Sverige”.20 Andra remissinstanser (Västerbottens läns landsting, Apotekar- societeten samt Kliniskt forskningscentrum vid Norrlands Universi- tetssjukhus) ansåg i sina remissvar att det är viktigt att på sikt utreda möjligheten att införa ett förenklat samtycke i specifika fall, och
därmed ändra Läkemedelslagen (2015:315).21
Utredningen konstaterar att frågan hittills inte har utretts vidare. Det förslag till reglering som nu har antagits, men ännu inte trätt i kraft i väntan på att
Utredningen har även varit i kontakt med Kommittén för tekno- logisk innovation och etik (KOMET) (N 2018:04) för att informera om det identifierade behovet av att kunna genomföra klusterstudier
19Ds 2016:11. Anpassningar av svensk rätt till
20Lif
21Prop. 2017/18:196 s. 117.
227 kap. 4 § andra stycket.
82
SOU 2022:3 |
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
med ett förenklat samtyckesförfarande i Sverige. Kommittén har be- handlat frågan och den 13 december 2021 inkommit med en skrivelse till regeringen i denna fråga betitlad Policyförslag från KOMET avse- ende nationella regler för förenklat samtyckesförfarande vid kliniska läkemedelsprövningar som genomförs i kluster.23
Klusterstudier med ett förenklat samtyckesförfarande ur ett vaccinperspektiv
Kliniska studier för läkemedel kan delas upp i olika faser och olika typer av studier.
Fas
Fas
Utredningen bedömer att vaccinationen mot
23KOMET
83
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
SOU 2022:3 |
och ges i enlighet med godkännandet för försäljning och personen erbjuds vaccination oavsett om hen vill delta i prövningen eller inte.
Erfarenheterna hittills från
Sverige har en unik möjlighet att följa upp vaccinationerna genom ett flertal olika register som kan användas för registerstudier och upp- följningar. Möjligheten att följa upp vaccinerna mer i realtid är större genom kliniska läkemedelsprövningar som med fördel kan genom- föras som klusterstudier med ett förenklat samtyckesförfarande.
3.3.2Tillägg av vårdenhet i nationella vaccinationsregistret
Nationella vaccinationsregistret tillkom efter svininfluensapande- min 2009 då det tydligt framkom ett behov av ett nationellt samlat register för att kunna följa upp givna vaccinationer ur ett täcknings- perspektiv men även ur ett biverkningsperspektiv. Vaccinutred- ningens betänkande Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39) betonade vikten av att t.ex. ha kunskap om exakt var i landstinget vaccinationstäckningen är låg och varför så är fallet, och att täckningsgraden måste kunna beräknas med stor noggrannhet. Det kan annars vara svårt att intervenera för att förbättra situationen. Utredningen framhöll också specifikt att bl.a. ”vaccinatör och plats för vaccination” var uppgifter som behövdes i ett kommande hälso- dataregister för vaccinationer. Redan då framfördes ett behov av att även pandemivaccinationer behövde inkluderas i registret, att de variabler som togs med inte var tillräckliga samt behovet av att fler behövde tillgång till registerdata för uppföljningssyften.
Smittskyddsinstitutet och därefter Fohm hemställde 2013 respek- tive 2016 om lagändringar för att även uppgift om vilken dos av ett visst vaccin som har getts samt uppgift om vaccinerande vårdenhet ska kunna registreras.
Fohm påtalade i sin delrapport den 31 augusti 2020 vikten av att även vaccinerande vårdenhet förs in som en variabel. Myndigheten skrev bl.a.:
Med vaccinerande vårdenhet avses den enhet inom vårdgivarens verksam- hetsområde där vaccinationen skett. Det kan exempelvis vara en barna- vårdscentral, elevhälsan i en skola inom en kommun en privat verksam-
84
SOU 2022:3 |
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
het, en vårdcentral, eller mer sällan andra vårdenheter som exempelvis sjukhuskliniker samt enheter där klinisk forskning bedrivs.
Lagen medger i dag endast att den vårdgivare som ansvarat för vacci- nationen registreras, och något utrymme att registrera även vaccinerande vårdenhet finns således inte. Begreppet vårdgivare styrs av den definition som anges i 1 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659) och leder utan när- mare precisering till en alltför grov indelning av var vaccinationerna ut- förts och vilka som har ansvarat för dessa, eftersom en vårdgivare i lagens mening kan vara allt från en stor region eller kommun till en ensam näringsidkare i form av ett enskilt företag. Vissa privata vårdgivare har dessutom vaccinerande enheter spridda över hela landet. Att ha tillgång till information om vaccinerande vårdenhet underlättar för Folkhälso- myndigheten att följa upp vilka som har rapporterat eller inte och ökar registrets kvalitet. Detta leder till en förbättrad uppföljning och möjlig- gör riktade insatser till enheter där rapporteringen avviker.24
Regeringen valde dock att i förslaget till utkast till lagrådsremiss, Uppföljning av vaccinationer mot
LV anförde i sitt svar på lagrådsremissen25 till Socialdepartemen- tet att det vore önskvärt att den vårdgivare som har ansvarat för en vaccination mot
Lif anförde i sitt remissvar att uppgiften om att en viss person fått ett visst läkemedel är den känsliga personuppgiften. Ytterligare upp- gifter som specificerar användningen av läkemedlet – t.ex. vilken dos i ordningen inom ett vaccinationsprogram eller vilken vårdenhet som utfört vaccinationen bör innebära en mycket begränsad, om någon, utökad risk för den personliga integriteten.26
24Folkhälsomyndigheten
25Läkemedelsverket
26Lif
85
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
SOU 2022:3 |
Lif påtalade även att de har lämnat ett förslag till Kommittén för teknologisk innovation och etik (KOMET) (N 2018:04) om att belysa frågan i samband i med insamling av läkemedelsuppgifter till Social- styrelsens Patientregister. Lif anförde även att regeringen skyndsamt bör tillsätta en utredning för att säkerställa att vaccinationsregistret i framtiden kan omfatta all av Fohm rekommenderad pandemivacci- nation. Detta för att stärka Sveriges resiliens genom att undvika att det krävs specifika lagstiftningsändringar vid varje enskild pandemi.
Regeringen skrev i den efterföljande propositionen bl.a. att det ”under rådande omständigheter inte finns utrymme att inkludera registrering av vårdenhet i förslaget då detta kräver ytterligare analys och precisering av begreppet vårdenhet.”27
Riksdagen beslutade enligt regeringens proposition. Den lagänd- ring som trädde i kraft den 1 januari 2021 innefattade alltså inte att möjligheten att registrera vaccinerande vårdenhet infördes i NVR. Där- emot infördes krav på vårdgivare att, för vaccinationer mot
Utredningen har träffat Fohm, Socialstyrelsen och IVO samt haft kontakt med SKR för att sondera möjligheterna till ett gemensamt ställningstagande avseende begreppet vårdenhet. Alla myndigheter ställde sig positiva och påpekade det ökade värdet av att variabeln vård- enhet tillförs vaccinationsregistret. Den tveksamhet som lyfts fram kommer från SKR och berör att det saknas en tydlig definition av be- greppet vårdenhet i lagstiftning och att det skulle kunna skapa förvir- ring och otydlig rapportering. Fohm som förvaltar vaccinationsregist- ret har dock framfört till utredningen att samma resonemang gäller begreppet vårdgivare och att myndigheten i samarbete med regionerna arbetat upp vad som rapporteras in som vårdgivare till registret. Fohm påtalar även att det redan nu rapporteras in vårdenhet till myndighe- ten men att variabeln inte kan användas då lagstiftningen inte medger att den registreras.
Utredningen har tittat närmare på vad det beror på att vacci- nerande vårdenhet, trots att det inte finns en enhetlig definition och att det saknas rapporteringskrav, ändå följer med i de filer som över- förs till Fohm. En snabb utredning ger vid handen att flertalet journal- system som används har variabeln vårdenhet inlagd i systemet och att denna följer med över i den data som överförs till Fohm. Denna
27Prop. 2020/21:47, Uppföljning av vaccinationer mot covid
28SFS 2020:1194.
86
SOU 2022:3 |
Frågor med koppling till forskning och uppföljning |
variabel i journalsystemen syftar till att hantera behörighetsaspekter i tillgång till journalsystem. I samtal med Fohm framkom det att det till största del råder enhetlighet i hur vårdgivare definierar vårdenhet. Utredningen har även haft möte med IVO för att utröna huruvida variabeln vårdenhet såsom den har registrerats i journalsystem och sedan förts över till Fohm motsvarar de koder som IVO använder sig av i sitt vårdgivarregister. Det kunde konstateras att det med stor sannolikhet finns en överensstämmelse mellan det som rapporterats in som vårdenhet till Fohm och motsvarande variabel i IVO:s vård- givarregister.
IVO har påbörjat ett arbete för att se över möjligheten att säker- ställa att alla aktörer använder ett gemensamt variabelspråk som skulle kunna baseras på variablerna i vårdgivarregistret. Ett gemensamt språk i såväl regionerna journalsystem som de regionala och nationella hälso- och vårdregistren är en viktig förutsättning för forskning och upp- följning som är kvalitetssäkrad. Det är även en viktig pusselbit i möj- ligheterna för att kunna effektivt samköra register för olika ändamål.
87
4Den näringspolitiska dimensionen
I utredningsdirektiven anges att samordnaren ska samråda med life
Samordnaren och utredningen har deltagit i möten i samverkans- gruppen för Hälsa och life science för att informera om arbetet. Sam- ordnaren och utredningen har även deltagit vid möten mellan närings- ministern och företag verksamma i Sverige med kompetens inom forskning och produktion av vaccin.
Dessutom har samordnaren och utredningen under arbetets gång, ibland tillsammans med life
De
1Regeringen (2019). En nationell strategi för life science. www.regeringen.se/4aac74/
2Regeringen (2021). Samverkansprogrammet Hälsa och life science, uppdaterad
89
Den näringspolitiska dimensionen |
SOU 2022:3 |
först i anslutning till att läkemedlet godkänts av de regulatoriska myndigheterna.
Det har under inte minst våren 2021 blivit tydligt hur komplex produktionen av vaccin mot
Initiativ har tagits både inom EU och i Sverige för att öka kunska- pen om och på systemnivå understödja utbyggnaden av produktions- kapaciteten för vaccin av
Kommissionen har även infört en exportkontrollmekanism för att reglera exporten av vaccin mot
3IFPMA.org. Towards Vaccinating The World – Landscape of Current
”Solution Space” – a Discussion Document.
90
SOU 2022:3 |
Den näringspolitiska dimensionen |
4.1HERA och HERA Incubator
Som en del i tillskapandet av en europeisk hälsounion presenterade kommissionen i november 2020 en plan för att inrätta The Health Emergency Preparedness and Response Authority (HERA). Funktio- nen jämfördes med den motsvarande myndigheten i USA, Biomedi- cal Advances Research and Development Authority (BARDA).4 Detta med syfte att stärka EU:s beredskap vid gränsöverskridande hälsohot och förbättra EU:s kapacitet att hantera hälsokriser.
Den 17 februari 2021 presenterade kommissionen initiativet HERA Incubator.5 Det övergripande syftet med initiativet är att förbereda Europa för att möta hotet från nya virusvarianter. Planen är att sam- manföra forskning, bioteknikföretag, tillverkare, tillsynsmyndighe- ter och andra myndigheter för att effektivt utnyttja tillgängliga resurser för att kraftfullt kunna möta utmaningen. Avsikten är att de insatser som genomförs inom ramen för HERA Incubator ska in- ordnas i den nya funktionen när denna inrättas.
Initiativet har tre huvudsakliga målsättningar:
•Att upptäcka och analysera virusvarianter och göra de anpass- ningar som krävs,
•att påskynda godkännandet av vacciner, ge vägledning om upp- giftskraven och förenkla certifieringen av nya eller anpassade till- verkningsanläggningar, och
•att stödja en snabb massproduktion av anpassade och nya vacci- ner mot
Flera dessa insatser har påbörjats, t.ex. har nätverket Vaccelerate för klinisk prövning av vacciner mot
4U.S. Department of Health & Human Services (2021). BARDA. MedicalCountermeasures.gov. www.medicalcountermeasures.gov/barda/.
5Communication from the Commission to the European Parliament, the European Council and the Council. HERA Incubator: Anticipating together the threat of
91
Den näringspolitiska dimensionen |
SOU 2022:3 |
Vidare omfattar initiativet inrättandet av en
Samordnaren och utredningen har under våren 2021 varit i direkt kontakt med bl.a. Generaldirektoratet för inre marknaden, industri, entreprenörskap samt små och medelstora företag (DG GROW) för att diskutera produktionsfrågor. Bland annat erhölls information om ett
Den 16 september 2021 presenterade kommissionen ett medde- lande om etablerandet av en europeisk funktion för krisberedskap på hälsoområdet, HERA, samt förslag till förordning om ett ramverk för åtgärder för att säkerställa tillgången till krisrelevanta medicinska motåtgärder i händelse av en hälsokris på unionsnivå. Kommissionen beslutade även att inrätta HERA som en funktion inom kommis- sionen med avsikten att HERA ska vara operativt redan i början av 2022.7 Förslaget har remitterats av Regeringskansliet, Socialdeparte- mentet, till ett antal myndigheter och organisationer, bl.a. Folkhälso- myndigheten (Fohm) och Läkemedelsverket (LV) och planeras att be- handlas i rådet hösten 2021.8
HERA:s tänkta uppgifter är indelade i en beredskapsfas och en krislägesfas och huvuduppdraget föreslås vara:
6
7COM(2021) 576 final av den 16 september 2021, s. 2.
8Remiss daterad
92
SOU 2022:3 |
Den näringspolitiska dimensionen |
•Att stärka EU:s hälsosäkerhet under såväl beredskaps- som kris- lägen genom att föra samman medlemsstaterna, industrin och andra berörda aktörer i gemensamma ansträngningar. Detta kan exem- pelvis avse att främja avancerad forskning.
•Att hantera sårbarheter och strategiska beroenden inom unionen vad avser utveckling, upphandling, lagerhållning och distribution av medicinska motåtgärder.
•Att stärka den globala hälsosäkerhetsarkitekturen genom att sam- verka med internationella partners kring bl.a. leveranskedjor och global behovsbild.
4.2Insatser för att utveckla Sveriges innovations- och produktionskapacitet för avancerade läkemedel och vacciner
Vinnova fick den 22 december 2020 i uppdrag att analysera Sveriges innovations- och produktionskapacitet för vaccin och andra bio- logiska läkemedel.9 Uppdraget skulle genomföras i samverkan med Utredningen om tillgång till vaccin mot
Det framhålls i rapporten att den är avsedd att utgöra ett kunskaps- underlag för att bättre förstå möjligheter och utmaningar med en natio- nell vaccinproduktion. Den innehåller bland annat en kartläggning av befintlig verksamhet och kompetens kring vaccintillverkning i Sverige och av särskilda privata och offentliga satsningar inom vaccin- produktion i andra jämförbara länder.
I rapporten dras bland annat slutsatsen att Sveriges förutsätt- ningar att vara helt självförsörjande i produktionen av vaccin är be- gränsade, men att det finns flera företag som är aktiva inom olika delar av produktionskedjan. Sverige behöver dock för egen del utveckla
9Regeringsbeslut
10Vinnova (2021). VR 2021:03, Sveriges innovations- och produktionskapacitet för vaccin och andra biologiska läkemedel – Redovisning av regeringsuppdrag N2020/03157. www.vinnova.se/om-
93
Den näringspolitiska dimensionen |
SOU 2022:3 |
både kapacitet (volym) och kapabilitet (förmågor) inom tillverkning av vaccin och biologiska läkemedel för att värna om internationell attraktivitet och kompetensutveckling under och efter
Den 15 oktober 2021 gav regeringen Vinnova i uppdrag att eta- blera en innovationshubb för produktion av vacciner och andra avan- cerade läkemedel.11 Enligt regeringsbeslutet ska innovationshubben fungera som en samverkansmiljö där olika aktörer, såväl stora som små företag som universitet och högskolor kan bedriva innovations- projekt. Hubben ska stödja den svenska life sciencesektorn, särskilt mindre tillväxtbolag, genom att tillgängliggöra kompetens och stor- skalig processkapacitet i syfte att stärka näringslivets konkurrenskraft. Det noteras även i beslutet att initiativet stärker försörjningsbered- skapen, inklusive beredskapen för pandemier. Vidare betonas att de synergieffekter som samverkan med näringslivet erbjuder ska utnyttjas.
Innovationshubben planeras etableras i Matfors i samverkan med företaget NorthXBiologics.12 Etableringen av verksamheten i Matfors sker genom att det svenska investmentbolaget Flerie Invest förvär- vat bolaget Cobra Biologics Matfors AB från amerikanska bolaget Charles Rivers Laboratories och gett det nya bolaget namnet NorthX Biologics AB. Flerie Invest uttrycker ambitionen att investera ytter- ligare i anläggningen för att skapa en toppmodern innovationshubb för avancerade vaccin och läkemedel som bygger på DNA, RNA och proteiner och celler. Detta med avsikten att vara en öppen plattform för samarbeten och processutveckling mellan innovativa biotech- bolag och andra aktörer i Sverige, Norden och internationellt.
11Regeringsbeslut
12Flerie Invest
94
SOU 2022:3 |
Den näringspolitiska dimensionen |
Innovationshubben ska enligt uppdraget till Vinnova vara operativ senast den 31 mars 2023. För att genomföra uppdraget avsätter reger- ingen 21 miljoner kronor för 2021 och ämnar avsätta 15 miljoner kronor för 2022 till Vinnovas disposition. Vinnova avsätter därutöver 14 miljoner kronor ur de medel som myndigheten redan disponerar.
4.3Exporttillstånd för vaccin mot
Kommissionen fattade den 29 januari 2021 beslut om en transparens- och tillståndsmekanism för att reglera export av vaccin mot
Den ursprungliga regleringen gällde i sex veckor. Kommissionen har därefter genom genomförandeförordningar dels infört nya krite- rier, dels justerat vilka länder som omfattas och dels förlängt reglerna
–först till och med den 30 juni, därefter till och med den 30 sep- tember och sedan till och med den 31 december 2021.14
Exporttillstånd söks och beviljas i det land där produkterna till- verkas. Kommerskollegium är tillståndsmyndighet i Sverige.
Mekanismen var i sin ursprungliga utformning uppbyggd så att ett exporttillstånd bör beviljas om exportvolymen inte är sådan att den utgör ett hot mot den kontinuerliga leveransen av vaccin som är före- mål för avtal om förhandsbeställningar mellan EU och vaccintillver- karna. För att säkerställa ett lämpligt samordnat beslut på unionsnivå ska medlemsstaterna i förväg inhämta ett yttrande från kommissio- nen och fatta beslut i enlighet med yttrandet.
13Internationella utvecklingsfonden (International Development Association), är en del av Världsbanken och är en finansiell institution som erbjuder förmånliga lån och bidrag till världens fattigaste utvecklingsländer.
14Förlängningen till och med den 31 december 2021 finns i kommissionens genomförandeför- ordning (EU) 2021/1728 av den 29 september 2021 om ändring av genomförandeförordning (EU) 2021/442 och genomförandeförordning (EU) 2021/521 vad gäller den mekanism som innebär krav på uppvisande av exporttillstånd för export av vissa produkter, EUT L 345, 30.0.2021, s.
95
Den näringspolitiska dimensionen |
SOU 2022:3 |
I mars 2021 lades två nya kriterier, ömsesidighet och proportio- nalitet, till exportkontrollmekanismen. Införandet av de två kriterierna (genom förordning (EU) 2021/521) togs mot bakgrund av att unio- nen var den enda större producenten inom OECD (Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling) som fortfarande exporte- rade vaccin i betydande omfattning och att unionen ansåg att handels- vägar bör vara öppna i båda riktningarna.
Kriterierna innebar att medlemsstaterna och kommissionen även måste beakta om utfärdande av ett exporttillstånd skulle hota försörj- ningstryggheten inom unionen för de aktuella varorna. I den bedöm- ningen ska vägas in om mottagarlandet begränsat sin egen export av vaccin eller råvaror för vaccin, i lag eller på annat sätt (ömsesidighet). Hänsyn ska också tas till om det rådande läget i mottagarlandet är bättre eller sämre än i unionen, framför allt vad gäller epidemiologi, vaccineringsgrad och tillgång till vacciner (proportionalitet).
Även dessa tillägg gällde först enbart sex veckor, men förlängdes sedan till den 30 juni 2021 och därefter till den 31 december 2021.
Enligt kommissionen är syftet med kravet på exporttillstånd bl.a. att tackla bristen på öppenhet när det gäller vaccinexport från EU och att säkerställa tillgång till vaccin mot
Kommissionen har vid några tillfällen informerat om export- volymen av vaccin mot
15Punkterna 5 och 6 i skälen till genomförandeförordning (EU) 2021/1728. Se också: European Commission (2021.06.30). Export requirements for
16Nyhet från kommissionen den 24 mars 2021 Commission strengthens transparency and authorisation mechanism for exports of
17Tal av kommissionens ordförande Ursula von der Leyen vid State of the Union conference vid European University Institute, den 6 maj 2021. https://ec.europa.eu/commission/press corner/ detail/en/speech_21_2284.
96
SOU 2022:3 |
Den näringspolitiska dimensionen |
exporterats till mer än 150 länder och omkring 87 miljoner doser har levererats till låg- och medelinkomstländer genom Covax.18
18Tal av kommissionens ordförande Ursula von der Leyen den 18 oktober 2021. https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/STATEMENT_21_5341.
97
5Det
Vaccinationen mot
Den 14 juli 2021 nåddes ytterligare en milstolpe, då hade samtliga regioner i Sverige öppnat för möjligheten för alla som fyllt 18 år att boka vaccination.1 I oktober och november 2021 fick också samtliga barn från 12 års ålder möjlighet att påbörja vaccinationen.
Parallellt med det fortsatta arbetet med grundvaccinationen rekom- menderade Folkhälsomyndigheten (Fohm) den 24 november 2021 en påfyllnadsdos för alla från 18 års ålder från sex månader efter den tidi- gare dosen.2 Rekommendationer om att ge påfyllnadsdoser för vissa grupper hade meddelats tidigare under hösten.
Den 31 augusti 2021 meddelade kommissionen att man nått målet att fullvaccinera 70 procent av EU:s vuxna befolkning – cirka 256 mil- joner människor – innan slutet av sommaren.3 Andelen fullvaccine- rade vuxna låg i Sverige vid denna tidpunkt på samma nivå som den i EU.
1Artikel i SvD
2Folkhälsomyndigheten
3Europeiska kommissionen
99
Det |
SOU 2022:3 |
Det bör noteras att i den delrapport som utredningen lämnade i augusti 2020 angavs att det utifrån då kända faktorer kunde bli aktu- ellt att ”påbörja vaccinering i Sverige tidigast under första kvartalet 2021”. Utveckling, godkännande och start av produktion av flera vaccin gick följaktligen fortare än vad som förutsågs bara några månader tidi- gare, när delrapporten lämnades. Samtidigt försenades genomföran- det av massvaccinationen väsentligt jämfört med de prognoser som gjordes i slutet av 2020 och i början av 2021. Den enskilt största orsa- ken till detta var förseningar i produktion och leverans av flera vaccin.
I detta kapitel lämnas en redogörelse för de processer och ställ- ningstaganden som lett fram till det läge som råder när delbetänkan- det färdigställs.
5.1Grunden för avtalsprocessen
Regeringen presenterade den 20 maj 2020 en samlad vaccinstrategi bestående av tre delar; regeringens fortsatta arbete internationellt, en vaccinsamordnare samt ett uppdrag till Folkhälsomyndigheten att ta fram en nationell vaccinationsplan. Beslut om kommittédirektiv för denna utredning fattades samma dag.4
Den 16 juni 2020 förordnades som tidigare nämnts Richard Bergström som nationell samordnare och särskild utredare för denna utredning5.
Den 17 juni 2020 meddelade kommissionen EU:s strategi för vacciner mot
4Regeringsbeslut
5Regeringsbeslut
6COM(2020) 245 final av 17 juni 2020.
7Regeringsbeslut
8COM(2020) 4192 final (ANNEX) av den 18 juni 2020.
100
SOU 2022:3 |
Det |
Upphandlingsprocessen leds av en styrgrupp som består av en ledamot per medlemsland. Ordförandeskapet för styrgruppen ska enligt avtalet delas mellan kommissionen och en medlemsstat. Enligt avtalet ska en grupp experter från sex medlemsstater arbeta tillsam- mans med kommissionen i en förhandlingsgrupp (joint negotiation team) för att driva avtalsarbetet.
Regeringen beslutade den 23 juli 2020 att förordna Richard Bergström att tills vidare representera Sverige i styrelsen för de EU- gemensamma upphandlingarna för tillgång till vaccin mot
Fohms uppdrag i relation till avtalsprocessen har formaliserats bl.a. genom regeringsbeslut om myndighetens regleringsbrev. I beslut om ändring av Fohms regleringsbrev den 8 oktober 202011 ges myndig- heten i uppdrag att agera som representative (kontaktperson) i enlig- het med de bestämmelser som finns i avtalet12 mellan kommissionen och AstraZeneca. I beslutet anges även att uppdraget ska genomföras i samverkan med Sveriges representant i förhandlingsgruppen samt i samråd med Socialdepartementet.
Genom beslut om ändring Fohms regleringsbrev den 26 novem- ber 2020 ändrades uppdraget till Fohm till att omfatta samtliga avtal som Sverige väljer att delta i inom ramen för de
9Jämför artikel 3.1. i rådets förordning [EEG, Euratom] nr 1182/71 av den 3 juni 1971 om regler för bestämning av perioder, datum och frister.
10Regeringsbeslut
11Regeringsbeslut
12Regeringsbeslut
13Regeringsbeslut
101
Det |
SOU 2022:3 |
5.2Riskspridning i avtalsportföljen och vaccinteknologiska plattformar
Redan tidigt i processen enades styrgruppen om en strategi som inne- bar att man skulle sträva efter en riskspridning i avtalsportföljen. Inledningsvis fastställdes därför ambitionen att en framtida avtals- portfölj bör omfatta olika vaccinteknologier och verkningsmekanis- mer i syfte att maximera möjligheten att få tillgång till ett eller flera säkra och effektiva vaccin. Vidare konstaterades att portföljen borde innehålla minst två, helst tre, vaccin från respektive vaccinteknologisk plattform. Att ha avtal med flera leverantörer från respektive platt- form bedömdes som viktigt även utifrån att det kan bidra till en ökad säkerhet i framtida leveranser eftersom det kan balansera olika typer av störningar.
Ett och ett halvt år in i arbetet kan konstateras att ambitionen med riskspridning har varit vägledande för förhandlingsarbetet. Sam- tidigt kan konstateras att de vaccin som hittills godkänts för använd- ning inom EU och även tagits i bruk enbart varit av två typer; mRNA och adenovirusvektorvaccin. I slutet av december 2021 godkände kommissionen även ett rekombinant proteinvaccin med adjuvans med förväntad leveransstart i början av 2022. Av de personer som fram t.o.m. november 2021 vaccinerats mot
De mest omfattande avtalen avseende leveranser under åren
Samtidigt är det av största vikt att utvecklingsarbetet inom andra relevanta teknologier fortsätter och understödjs. Dels behöver det finnas alternativ för personer som på grund av olika sjukdomar eller
102
SOU 2022:3 |
Det |
tillstånd kan behöva ges andra typer av vaccin. Dels behöver det finnas beredskap för att ha en bredd av teknologier för att effektivt kunna hantera t.ex. virusvarianter med nya mutationer. Här bedöms framför allt mRNA- och proteinvacciner som särskilt relevanta. Vad gäller adjuvanterade proteinvaccin föreligger avtal med Sanofi/GSK och Novavax för leverans under 2022. Vaccinet från Novavax är god- känt medan vaccinet från Sanofi/GSK är under löpande granskning och för det sistnämnda är tidpunkten för leveranserna avhängiga ett marknadsgodkännande. Det är ännu oklart för vilka befolkningsgrup- per dessa vaccin är mest lämpade, men det råder stor samsyn bland experter inom Sverige och på
Dessutom har olika teknologier olika förutsättningar vad gäller t.ex. krav på transport och förvaring, även här pågår ett kontinuerligt utvecklingsarbete inom företagen. Det bör också noteras att den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) kan besluta om vissa för- ändringar i ett godkännande utan att produktionen av vaccinet i sig förändrats. När nya stabilitetsdata presenteras av företaget kan EMA t.ex. besluta om att godkänna längre hållbarhetstider, vilket har skett för vaccinet från Pfizer/BioNTech där hållbarheten förlängts från sex till nio månader vid förvaring i minus 90 till minus 60 grader Celsius. Även för vaccinet från Moderna har hållbarhetstiden förlängts från sju till nio månader.
I tabellen nedan åskådliggörs de vaccin och vaccinkandidater som hittills varit aktuella för EMA att granska. Dessa har primärt sorte- rats per teknologisk plattform, sedan efter om det föreligger avtal med kommissionen eller ej. Sverige har anslutit sig till samtliga kommis- sionens avtal med totalt åtta vaccintillverkare. Dessutom redovisas i vilket stadium vaccinet/vaccinkandidaten befinner sig avseende gransk- ningen av EMA. Fem vaccin är för närvarande godkända för använd- ning inom EU. Av dessa används fyra inom EU, det femte har vid årsskiftet 2021/22 ännu inte levererats. För två vaccinkandidater före- ligger avtal med kommissionen, men de är fortfarande under löpande granskning av EMA. Ett företag med avtal med kommissionen har dragit tillbaka sin ansökan om godkännande och granskningen av EMA har därför avbrutits. Dessutom granskar EMA två vaccinkandi- dater där kommissionen inte fört avtalsdiskussioner med respektive utvecklare. För en fördjupad redogörelse för de olika teknologierna
103
Det |
SOU 2022:3 |
hänvisas till bilaga tre Utvecklingen av vaccin mot
Tabell 5.1 Teknologiska plattformar, vaccinutvecklare, utvecklingsstatus samt eventuella avtal med kommissionen per 31 december 2021
Teknologi |
Utvecklare |
Status |
Avtal |
Adenovirusvektorvaccin |
AstraZeneca |
Godkänt |
Ja |
Adenovirusvektorvaccin |
Janssen |
Godkänt |
Ja |
|
|
|
|
Adenovirusvektorvaccin |
Gamaleya |
Löpande gr. |
Nej |
mRNA |
Pfizer/BioNTech |
Godkänt |
Ja |
mRNA |
Moderna |
Godkänt |
Ja |
mRNA |
CureVac |
Avbrutet |
Ja |
|
|
|
|
Rekombinant proteinvaccin med adjuvans |
Sanofi/GSK |
Löpande gr. |
Ja |
Rekombinant proteinvaccin med adjuvans |
Novavax |
Godkänt |
Ja |
|
|
|
|
Inaktiverat helvirusvaccin med adjuvans |
Valneva |
Löpande gr. |
Ja |
Inaktiverat helvirusvaccin |
Sinovac |
Löpande gr. |
Nej |
Källa: Kommissionens, EMA:s och respektive utvecklares webbplatser.
5.3Tecknade förhandsavtal, optionsavtal samt köpeavtal om köp av vaccin mot
Sedan arbetet med de
I det följande redovisas samtliga av kommissionen ingångna avtal t.o.m. 31 december 2021 per företag i kronologisk ordning. Redovis- ningen omfattar förköpsavtal, optionsavtal, köpeavtal samt tilläggs- avtal till köpeavtal.
104
SOU 2022:3 |
Det |
5.3.1AstraZeneca AB (AstraZeneca)
Det första förhandsavtalet mellan kommissionen och en vaccintill- verkare, AstraZeneca, meddelades den 14 augusti 2020. Regeringen beslutade den 20 augusti 2020 att Sverige ska delta i detta förhands- avtal med AstraZeneca om upphandling av
Avtalet avsåg ett åtagande om köp av 300 miljoner doser givet ett godkännande, samt en option att köpa ytterligare 100 miljoner doser.
AstraZenecas leveranser försenades under inledningen av 2021, i stället för avtalade leveranser om 300 miljoner doser under första halvåret 2021 så levererades 99,5 miljoner doser till EU (se även av- snitt 5.5.2). Detta ledde till att kommissionen i april 2021 inledde en process i belgisk domstol mot bolaget. I juni ålades AstraZeneca av domstolen att vid vite leverera 50 miljoner doser mellan den 26 juli och den 27 september.15
Fortsatta domstolsförhandlingar var planerade till slutet av sep- tember. Den 3 september meddelade dock kommissionen och Astra- Zeneca att man nått en förlikning som innebär att avtalet ändras på flera punkter. AstraZeneca ska alltjämt leverera de avtalade 300 mil- joner doserna, men leverans av återstående doser ska i stället ske enligt följande: 60 miljoner doser senast den 30 september 2021, 75 miljo- ner doser senast den 31 december 2021 och 65 miljoner doser senast den 31 mars 2022. Förlikningen innebär också att prisavdrag kan bli aktuellt om AstraZeneca inte levererar enligt den nya planen.16
Optionen inom ramen för avtalet har inte lösts ut. Tidpunkten för kommissionen och medlemsstaterna att ta slutlig ställning till att lösa ut optionen i enlighet med avtalet har passerat.
14Regeringsbeslut
15European Commission
16European Commission
105
Det |
SOU 2022:3 |
5.3.2Sanofi Pasteur SA och Glaxosmithkline Biologicals SA (Sanofi/GSK)
Den 18 september 2020 tecknade kommissionen avtal med Sanofi/ GSK om köp av upp till 300 miljoner doser av vaccin från bolaget givet att detta blir godkänt för försäljning inom EU. Detta avtal är till skillnad från övriga ingångna avtal inte ett förköpsavtal, utan ett optionsavtal, och krävde därför inget initialt ställningstagande av regeringen.
I december 2020 meddelade bolaget en försening av utvecklingen av vaccinet. Detta då man bedömde att interimsresultatet från fas I/II- studien visat på ett otillräckligt immunsvar hos personer äldre än 49 år. Samtidigt meddelade bolaget att man avsåg att fortsätta att utveckla vaccinkandidaten med planerad marknadsintroduktion under kvartal fyra 2021. Den 22 februari 2021 meddelade företaget att man initierat en fas
Av avtalet med kommissionen från den 18 september 2020 fram- går att kommissionen har fyra veckor på sig att bekräfta antalet doser av vaccin som ska beställas efter att Sanofi/GSK meddelat positiva fas
Regeringen beslutade den 22 juli 2021 att Sverige ska köpa vaccin från Sanofi/GSK i enlighet med det optionsavtal som kommissionen den 18 september 2020 ingick med Sanofi/GSK om upphandling av
17Sanofi
18Sanofi
106
SOU 2022:3 |
Det |
5.3.3Janssen Pharmaceutica NV (Janssen)
Den 8 oktober 2020 meddelade kommissionen att den upprättat ett förhandsavtal med Janssen.20 Regeringen beslutade den 14 oktober 2020 att Sverige ska delta i detta förhandsavtal med Janssen om upp- handling av
Avtalet avser ett åtagande om köp av vaccin för 200 miljoner indi- vider givet ett marknadsgodkännande av vaccinet inom EU samt en option om vaccin för ytterligare 100 plus 100 miljoner individer. Den första optionen har löst ut till viss del inom EU men utan tilldelning till Sverige då vaccinet sedan tidigare inte använts i Sverige.22
5.3.4Pfizer Inc./BioNTech Manufacturing GmbH (Pfizer/BioNTech)
Den 11 november 2020 meddelade kommissionen att den upprättat ett förhandsavtal med Pfizer/BioNTech. Regeringen beslutade den 17 november 2020 att Sverige ska delta i detta förhandsavtal med Pfizer/BioNTech om upphandling av
19Regeringsbeslut
20Janssen Pharmaceutica NV är dotterbolag till Janssen Pharmaceuticals Inc. Båda dessa är i sin tur dotterbolag till Johnson & Johnson och är en del av Janssen Pharmaceutical Companies of Johnson & Johnson som utgör läkemedelsdelen av det amerikanska företaget Johnson & Johnson.
21Regeringsbeslut
22Folkhälsomyndigheten
23Regeringsbeslut
107
Det |
SOU 2022:3 |
Kommissionen meddelade den 8 februari 2021 att den har upp- rättat ett köpeavtal med Pfizer/BioNTech. Regeringen beslutade den
12februari 2021 att Sverige ska delta i detta avtal.24 Efter att samtliga medlemsstater fått möjlighet att meddela sin avsikt att delta eller inte senast den 15 februari 2021 tecknade kommissionen slutligt avtal. Avtalet avser ett åtagande om köp av 200 miljoner doser samt en option att köpa ytterligare 100 miljoner doser av vaccinet. Kommissionen beslutade i april 2021 att lösa ut optionen.
Kommissionen meddelade den 10 maj 2021 att den har upprättat ytterligare ett köpeavtal med Pfizer/BioNTech. Regeringen beslutade den 18 maj 2021 att Sverige ska delta i detta avtal.25 Efter att samtliga medlemsstater fått möjlighet att meddela sin avsikt att delta eller inte senast den 18 maj 2021 tecknade kommissionen slutligt avtal. Avta- let avser ett åtagande om köp av 900 miljoner doser samt en option att köpa ytterligare 900 miljoner doser av vaccinet under främst 2022 och 2023. Dessutom inkluderas möjligheten att erhålla uppdaterat vaccin, liksom pediatriska vaccin. Kommissionen beslutade i decem- ber 2021 att delvis lösa ut optionen med 210 miljoner av 900 miljo- ner doser.
5.3.5CureVac AG (CureVac)
Den 17 november 2020 meddelade kommissionen att den upprättat ett förhandsavtal med CureVac. Regeringen beslutade den 23 novem- ber 2020 att Sverige ska delta i detta förhandsavtal med CureVac om upphandling av
Den 11 oktober 2021 meddelade CureVac till EMA att företaget drar tillbaka sin ansökan till EMA om ett marknadsgodkännande. EMA meddelade dagen därpå att man avslutar den löpande gransk- ningen av vaccinkandidaten. Företaget meddelade också att man rik- tar om resurserna mot att skynda på utvecklingen av ett andra gene-
24Regeringsbeslut
25Regeringsbeslut
26Regeringsbeslut
108
SOU 2022:3 |
Det |
rationens
5.3.6Moderna Switzerland GmbH (Moderna)
Den 25 november 2020 meddelade kommissionen att den upprättat ett förhandsavtal med Moderna. Regeringen beslutade den 1 decem- ber 2020 att Sverige ska delta i detta förhandsavtal med Moderna om upphandling av
2december 2020 tecknade kommissionen slutligt avtal. Avtalet avser ett åtagande om köp av 80 miljoner doser givet ett marknadsgodkän- nande av vaccinet inom EU, samt en option att köpa ytterligare 80 mil- joner doser. Kommissionen beslutade den 15 december 2020 att lösa ut optionen.
Kommissionen meddelade den 17 februari 2021 att den har upp- rättat ett köpeavtal med Moderna. Regeringen beslutade den 24 feb- ruari 2021 att Sverige ska delta i detta avtal.29 Efter att samtliga med- lemsstater fått möjlighet att meddela sin avsikt att delta eller inte senast den 24 februari 2021 tecknade kommissionen slutligt avtal. Avtalet avser ett åtagande om köp av 150 miljoner doser 2021 samt en option att köpa ytterligare 150 miljoner doser av vaccinet under 2022. Kommissionen beslutade i juni 2021 att lösa ut optionen.
Kommissionen meddelade den 22 juni 2021 att den har upprättat ett tilläggsavtal till ovan nämnda köpeavtal. Regeringen beslutade den
29juni 2021 att Sverige ska delta i detta tilläggsavtal.30 Efter att samt- liga medlemsstater fått möjlighet att meddela sin avsikt att delta eller inte senast den 29 juni 2021 tecknade kommissionen slutligt tilläggs- avtal. Tilläggsavtalet innebär inte ett åtagande att köpa ytterligare doser. I stället omfattar det förändringar i det kvartalsvisa leveransåtagan-
27EMA
28Regeringsbeslut
29Regeringsbeslut
30Regeringsbeslut
109
Det |
SOU 2022:3 |
det för leveranserna inom köpeavtalet. Dessutom inkluderas möjlig- heten att, givet godkännande, i stället erhålla uppdaterat vaccin, liksom vaccin för barn under 12 år.
Kommissionen meddelade den 26 augusti 2021 att den har upprät- tat ytterligare ett tilläggsavtal till ovan nämnda köpeavtal. Regeringen beslutade den 2 september 2021 att Sverige ska delta i detta tilläggs- avtal.31 Efter att samtliga medlemsstater fått möjlighet att meddela sin avsikt att delta eller inte senast den 2 september 2021 tecknade kommissionen slutligt tilläggsavtal. Tilläggsavtalet innebär inte ett åtagande att köpa ytterligare doser. I stället omfattar det vissa förtyd- liganden avseende uppdaterade vaccin och vaccin för det som benämns boosterdoser.
5.3.7Novavax, Inc. (Novavax)
Den 4 augusti 2021 meddelade kommissionen att den upprättat ett förhandsavtal med Novavax. Regeringen beslutade den 11 augusti 2021 att Sverige ska delta i detta förhandsavtal med Novavax om upphandling av
5.3.8Valneva Austria GmbH (Valneva)
Den 10 november 2021 meddelade kommissionen att den upprättat ett förhandsavtal med Valneva. Regeringen beslutade den 17 novem- ber 2021 att Sverige ska delta i detta förhandsavtal med Valneva om upphandling av
31Regeringsbeslut
32Regeringsbeslut
110
SOU 2022:3 |
Det |
kering kan begränsas till 10 000 doser.33 Efter att samtliga medlems- stater fått möjlighet att meddela sin avsikt att delta eller inte senast den 17 november 2021 tecknade kommissionen slutligt avtal. Avtalet avser ett åtagande om köp av 27 miljoner doser under 2022 givet ett marknadsgodkännande av vaccinet inom EU, samt en option att köpa ytterligare 33 miljoner doser under 2023.
5.4Avtalsrelaterade frågor
5.4.1Generellt om avtalsvillkoren
De avtal som slutits mellan kommissionen och respektive företag är inte offentliga i sin helhet. Detta innebär att utredningen inte kan lämna en detaljerad redogörelse för avtalsvillkoren. Avtalen har dock successivt offentliggjorts med viss information maskerad, efter överenskommelse mellan kommissionen och respektive företag.34 Översiktligt omfattar avtalen bl.a. följande punkter;
•De avtalsslutande parterna (kommissionen å medlemsstaternas vägnar och företaget).
•Specifikation av produkten, immateriella rättigheter.
•Pris per dos samt i förköpsavtalen även nivån på eventuell för- skottsbetalning. Reglering av hur betalning ska ske.
33Regeringsbeslut
34Europeiska kommissionens engelska webbplats, hämtade den 31 december 2021;
– APA mellan kommissionen och Pfizer/BioNTech:
– PA mellan kommissionen och Pfizer/BioNTech: https://ec.europa.eu/info/files/redacted-
– PA mellan kommissionen och Pfizer/BioNTech avseende vaccin mot varianter: https://ec.europa.eu/info/sites/default/files/pfizer_pa_for_publication_03_06_21.pdf;
– APA mellan kommissionen och Moderna: https://ec.europa.eu/info/files/redacted-
– PA mellan kommissionen och Moderna: https://ec.europa.eu/info/sites/default/files/moderna_pa_for_publication.pdf;
– APA mellan kommissionen och AstraZeneca: https://ec.europa.eu/info/files/redacted-
– APA mellan kommissionen och CureVac: https://ec.europa.eu/info/files/curevac-
– APA mellan kommissionen och Johnson & Johnson: https://ec.europa.eu/info/sites/default/files/jj_apa_202005071550.pdf
– APA mellan kommissionen och Novavax: https://ec.europa.eu/info/sites/default/files/novavax_purchase_agreement.pdf;
– APA mellan kommissionen och
111
Det |
SOU 2022:3 |
•Preliminär tidtabell för leverans (utifrån bl.a. förväntat datum för marknadsgodkännande vad gäller förköpsavtalen) samt leveranssätt.
•Vid vilka anläggningar aktiv substans och vaccin planeras produ- ceras.
•Reglering kopplat till förseningar, avtalsbrott, produktansvar m.m.
•Villkor avseende återförsäljning och donationer.
•En Vaccine Order Form som utgör den bindande beställningen från respektive medlemsstat av den tilldelade volymen vaccin. Denna ska skickas in från respektive medlemsstat inom i avtalet angiven tid utifrån den tilldelning som kommissionen meddelar medlemsstaterna.
5.4.2Fördelning av doser mellan de länder som avtalen omfattar
Utgångspunkten är att fördelningen av doser sker utifrån ländernas befolkningsmängd (pro rata), inklusive
Efter att avtal slutits med respektive företag har kommissionen utarbetat en allokeringstabell som meddelats länderna och företaget. Denna har sedan utgjort grunden för hur många doser respektive land kunnat beställa genom att skicka in en Vaccine Order Form (se avsnitt 5.4.1 Generellt om avtalsvillkoren).
Vid allokeringen måste hänsyn även tas till förutsättningarna för varje vaccin vad gäller förpackningsstorlekar, vilket kan innebära att det blir marginella avvikelser mellan pro
Inför respektive beslut om avtal har det funnits möjlighet för med- lemsstaterna att meddela att man inte önskar omfattas av avtalet. När någon medlemsstat avstått från ett avtal har övriga medlemsstater som regel fått automatisk extra tilldelning efter befolkningsmängd. I något fall har medlemsstater kunnat önska ökad tilldelning därutöver. Sverige har som princip mottagit doser pro rata.
112
SOU 2022:3 |
Det |
5.4.3
Enligt de förköpsavtal och köpeavtal som kommissionen tecknat finns möjlighet för de medlemsstater som deltar i avtalen att sälja vaccin- doser vidare till andra europeiska länder som inte ingår i EU. Alla medlemsstater har valt att solidariskt avstå en mindre procentandel av tilldelade doser för att sälja vidare till länderna inom EES samt Schweiz. Dessa länder har då också fått vaccin utifrån pro rata.
Sverige har åtagit sig att sälja vaccin vidare till Norge, Island samt i vissa fall Schweiz. Detta har inneburit en rent administrativ för- säljning och Sverige har inte haft ansvar för att distribuera, leverera eller på annat sätt hantera vaccindoser för dessa länders räkning. Efter- som dessa länder inte är medlemmar i EU har de heller inte bidragit till det ekonomiska utrymmet inom EU:s instrument för krisstöd, Emergency Support Instrument (ESI). De har därför för de avtal som belastat krisstödsinstrumentet fått skjuta till motsvarande ekono- miska resurser. Se även avsnitt 5.8 Finansiering.
Sverige har även ombesörjt vidareförsäljning till en medlemsstat som initialt valde att inte ansluta sig till ett framförhandlat förköps- avtal men som sedan önskade delta.
Regeringen har genom en ändring i Fohms regleringsbrev den
26 november 2020 gett myndigheten i uppdrag att administrera de ekonomiska transaktioner som är nödvändiga för vidareförsäljning av
5.4.4Prissättning av vaccin mot
Priset per dos vaccin regleras för EU:s medlemsstater i avtalen mel- lan kommissionen och respektive företag. De avtalade priserna är inte offentliggjorda. I kommunikationen från respektive företag, vil- ken bl.a. sammanfattas i denna artikel,36 har olika prissättningsstrate- gier successivt tydliggjort. AstraZeneca och Johnson & Johnson har tidigt kommunicerat att man avser att sälja vaccinet till självkost-
35Regeringsbeslut
36Sagonowsky, Eric
113
Det |
SOU 2022:3 |
nadspris och utan att göra vinst på vaccinet så länge pandemin pågår. Pfizer/BioNTech och Moderna har en mer uttalad marknadsprissätt- ningsstrategi för sina respektive vaccin. Novavax har uttalat att man eftersträvar en globalt jämlik prissättning. Sanofi/GSK har använt uttryck som ”available and affordable”. CureVac omnämns inte i artikeln men har kommunicerat ambitionen med en prissättning som ger en etiskt försvarbar marginal till företagets investerare.
Unicef följer och återpublicerar med källhänvisningar det som kommuniceras av olika aktörer avseende bl.a. avtal och priser på en
Vad gäller skillnaden i prissättning mellan avtal med olika länder och organisationer bör man ha i åtanke att företag under utvecklings- arbetet i olika grad kan ha erhållit direkt och indirekt stöd genom offentliga medel från ett enskilt land eller från EU, vilket kan åter- speglas i prissättningen. Detta kan då röra sig om allt från långsiktig finansiering genom offentliga forskningssatsningar till uppbyggnad av produktionskapacitet. Likaså kan avtalsvillkor avseende t.ex. ansvars- frågor och transporter skilja sig åt, faktorer som också kan ge upphov till en prisskillnad.
Flera av artiklarna på Unicefs webbplats tar upp prisskillnader mel- lan vad EU respektive USA betalat för vaccin38. Här omnämns även det faktum att EU gjort förhandsbetalningar till företagen för att del- finansiera utvecklingskostnader och kostnader för uppbyggnad av produktion inom ramen för förköpsavtalen. Det är oklart om de upp- givna dospriserna är inklusive eller exklusive de förhandsbetalningar som EU finansierat via krisstödsinstrumentet.
De i artiklarna på Unicefs webbplats uppgivna dospriserna för de vaccin som använts inom EU under första halvåret 2021 ligger i span-
37Unicef.
38Se t.ex. Birnbaum, M., Rowland, C. & Ariès, Q.
114
SOU 2022:3 |
Det |
net
Även om de uppgivna dospriserna inte har bekräftats av kommis- sionen eller företagen så bör de ändå kunna tjäna som en indikation på prisnivån för respektive vaccin. Sammantaget indikerar det ett genomsnittligt pris för en vaccindos inom EU under 2021 till mellan 12 och 15 euro.
5.5Avtal och leverans av vaccin mot
5.5.1Avtalade och beställda doser
Avtalen omfattar dels antalet doser, dels angivelser om leveranstider. Vad gäller förköpsavtalen är de angivna leveranstiderna preliminära och beroende av tidpunkten för eventuellt marknadsgodkännande. Vad gäller köpeavtalen är leveranstiderna fastställda för grundvoly- men eftersom det vid avtalstecknandet redan föreligger ett marknads- godkännande. Villkoren för leveranstiderna för eventuella optioner inom både förköpsavtalen och köpeavtalen skiljer sig åt mellan avta- len. Nedanstående tabell redovisar antalet avtalade doser och leverans- tider utifrån avtalen när de skrevs, med beaktande av vid avtals- tecknandet av förköpsavtalen gjorda bedömningar om tidpunkten för marknadsgodkännandet.
Till och med 31 december 2021 har kommissionen beslutat att köpa doserna inom optionerna för förköpsavtalet samt det första köpe- avtalet med Pfizer/BioNTech. Kommissionen beslutade även den 20 december 2021 att köpa 210 av de 900 miljoner doserna inom det andra köpeavtalet. Kommissionen har även beslutat att köpa doserna inom optionerna för förköpsavtalet samt köpeavtalet med Moderna.
39Se t.ex. Mancini, D., Kuchler, H. & Khan, M.
115
Det |
SOU 2022:3 |
Vad gäller köp av optionerna inom köpeavtalet med Moderna har detta reglerats genom ett tilläggsavtal som bl.a. innebär förändringar i de ursprungligen avtalade kvartalsleveranserna. Optionen inom ramen för avtalet med AstraZeneca har inte lösts ut och tidpunkten för kom- missionen och medlemsstaterna att ta ställning till att lösa ut optio- nen i enlighet med avtalet har passerat. Den första optionen inom ramen för avtalet med Janssen har delvist lösts ut, dock utan beställ- ning från Sverige.
Det bör även noteras att avtalet med CureVac förfallit i sin hel- het, då företaget i oktober 2021 dragit tillbaka sin ansökan om mark- nadsgodkännande från EMA.
Tabell 5.2 Antalet avtalade doser inklusive optioner för avtal slutna av kommissionen t.o.m. 31 december 2021
Optioner i kursiverad stil, ej utlösta optioner inom parentes. Avtalet med CureVAc har förfallit men är med för att ge en fullständig bild
Företag |
Avtalstyp |
|
Avtalade doser (mnr) |
Leveransperiod |
|
|
|
|
enligt avtal |
|
|
|
|
|
AstraZeneca |
APA med option |
|
300+(100) |
2021 |
Option |
300 |
2021 |
||
|
|
|
|
|
Janssen |
APA med option |
|
200+(100+100) |
2021 |
CureVac |
APA med option |
225+(180) |
2021 |
|
|
|
|
|
|
Pfizer/BioNTech |
APA med option |
|
200+100 |
2020 |
Pfizer/BioNTech |
PA med option |
200+100 |
2021 |
|
Pfizer/BioNTech |
PA med option |
|
900+(900)1 |
2021 |
Moderna |
APA med option |
80+80 |
2021 |
|
|
|
|
|
|
Moderna |
PA med option |
|
150+150 |
2021 |
Moderna |
PA tilläggsavtal |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
Novavax |
APA med option |
|
100+(100) |
2021 |
Valneva |
APA med option |
27+(33) |
2022 |
|
Summa inkl. optioner |
|
4 625 |
|
|
|
|
|
|
|
1Kommissionen har beslutat att köpa 210 miljoner doser inom optionen. Källa: Kommissionens webbplats och avtalen med respektive företag.
Anm: APA: Advance Purchase Agreement, förköpsavtal. PA: Purchase Agreement, köpeavtal.
I tabellen nedan redovisas två uppgifter. Dels det antal vaccindoser som Sverige beställt per den 15 december 2021 av de vaccin som är godkända av kommissionen. Dels det totala antalet vaccindoser som Sverige har beställt enligt avtal. I dessa summor ingår inte vaccinet från CureVac i och med att detta avtal har förfallit. Inte heller ingår
116
SOU 2022:3 |
Det |
optionerna avseende AstraZenecas vaccin. Det bör i sammanhanget också erinras om den pågående donations- och vidareförsäljnings- verksamheten av vaccin. En del av de doser som redovisas i tabellen kommer följaktligen inte att levereras till Sverige utan i stället done- ras eller vidareförsäljas.
Tabell 5.3 |
Antalet beställda doser till Sverige för avtal slutna t.o.m. |
|
|
31 december 2021 |
|
|
I volymerna ingår enbart utlösta optioner. Dock ingår inte den delvis |
|
|
utlösta optionen om 210 mnr doser av vaccin från Pfizer/BioNTech |
|
|
då allokeringen av dessa doser inte är fastställd. Vaccinet från |
|
|
CureVac har exkluderats då detta avtal har förfallit |
|
|
|
|
Företag |
Beställda doser av |
Beställda doser från |
|
godkända vaccin |
samtliga avtal |
AstraZeneca |
|
|
|
|
|
Janssen |
|
|
Pfizer/BioNTech |
|
|
|
|
|
Moderna |
|
|
Novavax |
|
|
|
|
|
Valneva |
|
|
Summa |
70 549 471 |
70 559 471 |
Källa: Regeringskansliet/Socialdepartementet.
5.5.2Produktions- och leveransprocessen
Processen för att utveckla och producera vaccin är komplicerad och sker i regel sekventiellt, över ett antal år. Större investeringar i pro- duktionskapacitet görs först när företaget bedömer att läkemedlet kommer att godkännas. Vid framtagningen av vaccin mot
Vad gäller leveranserna för
117
Det |
SOU 2022:3 |
bilitet i den befintliga produktionen och fortsatt utbyggnad av pro- duktionskapacitet men även ofta utmaningar som kan hänföras till tillgång till olika insatsvaror och personal med rätt kompetens.
De initiala avtalen, både förköpsavtal och köpeavtal, har reglerat leveranserna per kvartal. För förköpsavtalen har de avtalade leverans- tiderna utgått från ett preliminärt tidsintervall för marknadsgodkän- nandet och kunnat justeras om detta förändrats. De avtal och till- läggsavtal som tecknats under 2021 har i stället bindande leverans- volymer per månad med olika former av finansiella straffsatser om företagen inte kan leverera. Vad gäller de vaccin som hittills godkänts och där leveranserna påbörjats, det vill säga de från AstraZeneca, Janssen, Moderna och Pfizer/BioNTech, har enbart Pfizer/ BioNTech levererat de avtalade volymerna till EU inom de i de initiala avtalen angivna tidsintervallen, dvs. per kvartal.
I mitten av januari 2021 aviserade Pfizer/BioNTech förseningar med kort varsel, vilket bl.a. innebar en minskning av den förväntade volymen med cirka 15 procent per vecka under en månads tid. Anled- ningen var en omställning av produktionen som skulle medge en bety- dande ökning av produktionen under första kvartalet. På liknande sätt meddelade Moderna i ett sent skede att leveranserna under feb- ruari skulle minska, även det för att genomföra en utbyggnad av pro- duktionskapacitet. Dessa leveransstörningar i början av året var dock relativt kortvariga och medförde inte att de avtalade volymerna per kvartal inte levererades från företagen. Under våren 2021 blev leverans- prognoserna från Pfizer/BioNTech och Moderna successivt något mer stabila och långsiktiga avseende leveranser per månad och kvar- tal. Men även under sommaren och hösten 2021 har leveransbekräf- telserna ofta kommit i ett sent skede, vilket fortsatt att påverka planeringen och genomförandet av vaccinationsarbetet.
I sammanhanget kan också noteras att produktinformationen för vaccinet från Pfizer/Biontech ändrades i mitten av januari 2021 på så sätt att en enskild vial därefter bestämdes innehålla sex doser vaccin, mot initialt fem. Eftersom avtalen utgår från antalet doser som ska levereras minskade antalet förpackningar som skickades till medlems- staterna utifrån detta. Möjligheten att få ut sex doser ur en enskild vial påverkades dock av tillgången till sprutor och kanyler med låg ”spillvolym”.40 När detta stod klart för regionerna fanns inte denna
40EMA
118
SOU 2022:3 |
Det |
typ av utrustning att köpa på marknaden, utan man fick inlednings- vis fortsätta att använda de sprutor och kanyler som köpts in sedan tidigare. Förutsättningarna för att få ut sex doser ur en vial skilde sig därför åt mellan regionerna. Fohm har inte publicerat statistik över hur många doser som administrerats per vial innehållande vaccin från Pfizer/BioNTech.
De största avvikelserna mellan avtal, leveransprognoser och fak- tiska leveranser står AstraZeneca och Janssen för. Under första kvar- talet 2021 levererade AstraZeneca cirka 30 miljoner doser i stället för 120 miljoner. Under andra kvartalet levererades cirka 70 miljoner doser i stället för 180 miljoner. Under första halvåret 2021 levere- rades alltså knappt 100 miljoner doser av avtalade 300 miljoner till EU. Vaccin från AstraZeneca har levererats till Sverige t.o.m. maj 2021. Då vaccinet i Sverige från den 25 mars enbart rekommenderats för personer över 65 år har behovet av vaccinet successivt minskat i takt med den ökande vaccinationsgraden i åldersgruppen. Fohm beslutade därför i juli 2021 att successivt upphöra med användningen av vaccinet.41 Det svenska överskottet av vaccinet har sedan maj 2021 donerats till Covax (se även avsnitt 6.2 Sveriges donationer av vaccin mot
Fram t.o.m. december 2021 har Pfizer/BioNTech och Moderna levererat vaccin till Sverige i enlighet med avtalen. Från oktober 2021 har leveranserna av vaccin från Moderna till Sverige justerats ner utifrån de faktiska behoven och under november och december 2021 har inga leveranser skett. Detta utifrån ambitionen att i stället vidare- försälja eller donera det vaccinöverskott som successivt uppstår inom Sverige och EU. Kommissionen har även slutit en överenskommelse med Moderna att flytta avtalade leveranser av vaccinet från kvartal fyra 2021 till 2022. På så sätt minskas ett förväntat överskott inom EU under 2021, samtidigt som andra länder kan få tidigareläggning av avtalade leveranser från Moderna.
41Folkhälsomyndigheten
119
Det |
SOU 2022:3 |
För att köpa, sälja, lagra eller exportera läkemedel behövs ett till- stånd för partihandel från Läkemedelsverket (LV).42 Fohm innehar sedan tidigare ett sådant partihandelstillstånd. I enlighet med detta har Fohm köpt vaccinerna från läkemedelsbolagen utifrån kommissio- nens avtal med respektive företag. Fohm har därefter sålt vaccin vidare till regionerna för noll (0) kronor, utifrån att staten står för vaccin- kostnaden. Genom denna vidareförsäljning övergår ägande och där- med ansvaret för vaccinerna till regionerna. Fohm:s partihandels- tillstånd har även möjliggjort att Sverige kunnat vidareförsälja vaccin till Norge och Island. Samtliga vaccin har inledningsvis fördelats regio- nalt inom Sverige utifrån nyckeltal framtagna av Fohm baserade på befolkningsmängd och ålderssammansättning i respektive region.
De avtal som kommissionen tecknat omfattar ett åtagande för respektive företag, förutom för Pfizer/BioNTech, att leverera vacci- net till ett centralt mottagningsställe (hub) i respektive land i enlig- het med specifikationer i respektive avtal. Vid genomförd leverans till mottagningsstället övergår ägandeskapet och ansvaret för hanter- ingen av vaccinet till respektive medlemsstat. Pfizer/BioNTechs vaccin har i stället levererats av företaget direkt till ett antal regionala mottagningsställen. Från och med september 2021 har vaccinet även levererats till Fohm:s centrala hub, för senare distribution till regio- nerna. Att detta vaccin distribuerats direkt till regionala hubbar beror på de särskilda krav avseende hantering och frysförvaring som gäller för vaccinet.
Respektive medlemsstat har angivet mottagningsstället (mottag- ningsställena för vaccinet från Pfizer/BioNTech) i den Vaccine Order Form som skickats till företaget. I Sverige är det Fohm som ansvarar för det centrala mottagningsstället och dess verksamhet. Det är även Fohm som ansvarar för transporterna ut till de regionala mottag- ningsställena för samtliga vaccin förutom det från Pfizer/BioNTech samt för den hantering som krävs avseende t.ex. ompackning och om- märkning för att kunna genomföra leveranserna. Regionerna ansva- rar för de regionala hubbarna.
För att ge förutsättningar för att kunna planera för genom- förandet av vaccinationerna inom respektive land har företagen dock behövt tillhandahålla en mer detaljerad leveransinformation, både på månads- och veckonivå. Det kan konstateras att denna information ofta kommit i ett sent skede och varit behäftad med stora osäker-
42Läkemedelsverket
120
SOU 2022:3 |
Det |
heter, vilket lett till betydande utmaningar både kommunikativt och reellt, inte minst på regional och kommunal nivå. Ändringar i leverans- informationen har oftast inneburit neddragningar av tidigare lämnad information om leveransvolymer. Som ett resultat av detta har regio- nernas planering för genomförandet av massvaccinationen behövt ändras med kort varsel vid ett flertal tillfällen, särskilt under första halvåret 2021. Trots dessa utmaningar har vaccinationerna enligt regio- nerna genomförts i den takt som vaccin levererats och kapaciteten för att vaccinera har under lång tid varit större än vaccintillgången. Den överkapacitet vad gäller lokaler och personal som blivit en följd av försenade leveranser har varit ineffektiv och kostsam.
Det föreligger också ett antal begränsningar vad gäller bl.a. för- varing och hantering av vaccinerna när de väl har levererats till Sverige. Detta kan t.ex. avse kraven på frysförvaring och hållbarhetstider kombinerat med kapaciteten att förvara vaccinerna i både nationella och regionala hubbar. Vaccinet från Pfizer/BioNTech, som levereras direkt till regionala hubbar, levereras i förpackningar med 1 170 doser. Detta kan enligt Fohms bedömning riskera att innebära stora kassa- tioner när en mindre del av befolkningen ska vaccineras och dessa personer är spridda över landet.43 Möjligheten att kunna bryta dessa förpackningar vid nationella hubben har diskuterats mellan Fohm och LV, något som normalt sett inte är tillåtet. Samtidigt har ett utveck- lingsarbete pågått inom företaget för att ta fram mindre förpackningar och sådana kommer successivt att introduceras tidigt under 2022.
En utmaning generellt i arbetet har varit de komplexa kommu- nikationskedjorna. Leveransinformation som tillhandahålls vid möten på
43Folkhälsomyndigheten
121
Det |
SOU 2022:3 |
5.5.3Genomförda leveranser av vaccin mot
Figur 5.2 och figur 5.3 nedan åskådliggör de totala leveranserna till Sverige av vaccin mot
Figur 5.2 visar de månadsvisa vaccinleveranserna uppdelat per vaccin från och med december 2020, då de första vaccindoserna levererades från Pfizer/BioNTech. Vaccin från Moderna började levereras i januari 2021 och vaccin från AstraZeneca började levereras i februari 2021. Sista leveransen av vaccin från AstraZeneca gjordes i maj 2021. I april 2021 levererades en mindre mängd vaccin från Janssen. Detta vaccin har inte använts i Sverige. Under november och december 2021 levererades enbart vaccin från BioNTech/Pfizer. I leveransvoly- men för december 2021 är 6 000 doser pediatriskt vaccin inklude- rade. Av de levererade vaccinen har 94 000 doser av vaccin från Astra- Zeneca och 55 000 doser av vaccin från Janssen lånats ut till andra länder inom EU/ESS. Dessa doser kommer sannolikt att doneras vid återlämnandet. Dessutom har 1 000 000 doser av vaccin från Moderna donerats utanför EU/ESS. Merparten av de vaccin som doneras leve- reras inte till Sverige utan leveransen sker i stället direkt från pro- duktionsanläggningen, ofta samordnat med donationer från andra medlemsstater. Se även avsnitt 6.2 Sveriges donationer av vaccin mot
122
SOU 2022:3 |
Det |
Figur 5.1 Månadsvisa vaccinleveranser till Sverige per vaccin
Levererade doser per företag och månad t.o.m. december 2021. Volymerna inkluderar även donerade vaccindoser när dessa donerats efter leverans till Sverige
3 500 000
3 000 000
2 500 000
2 000 000
1 500 000
1 000 000
500 000
0
Pfizer |
|
Moderna |
|
AstraZeneca |
|
Janssen |
|
|
|
||||
|
|
|
Källa: Folkhälsomyndigheten.
Anm. För Janssens vaccin har två mindre inleveranser skett i april 2021 till nationell hub i Sverige, men vaccinet har inte använts efter beslut från Folkhälsomyndigheten.
Den ackumulerade vaccinleveransen framgår av figur 5.2 och baseras på samma data som figur 5.1, förutom att vaccinet från Janssen har ute- slutits. Totalt har 21 187 635 doser vaccin levererats till Sverige t.o.m. 31 december 2021. Som framgår av figuren är merparten av det vaccin som levererats t.o.m. detta datum vaccin från Pfizer/BioNTech, 72 procent, följt av vaccin från Moderna, 22 procent. Vaccinet från AstraZeneca utgör 8 procent.
123
Det |
SOU 2022:3 |
Figur 5.2 Ackumulerade vaccinleveranser till Sverige per vaccin
Levererade doser per månad t.o.m. december 2021
25 000 000
20 000 000
15 000 000
10 000 000
5 000 000
0
dec jan |
feb mar apr |
maj jun jul |
aug sep okt nov dec |
|||||
|
Totalt |
|
Pfizer |
|
|
Moderna |
|
AstraZeneca |
|
|
|
|
|
Källa: Folkhälsomyndigheten.
Anm. Leveransen av Janssens vaccin i april 2021 ingår i totalen.
5.6Godkännande av vaccin mot
5.6.1Process för godkännande av läkemedel med fokus på vaccin mot
Processen för att introducera ett nytt läkemedel på marknaden inleds med att ett företag ansöker om godkännande. Godkännandet förut- sätter att det ansökande företaget kan visa att
Det finns fyra procedurer för att ansöka om att få läkemedel för människor godkända för försäljning i Sverige:
•den centrala proceduren,
•den decentrala proceduren,
124
SOU 2022:3 |
Det |
•proceduren för ömsesidigt erkännande, och
•den nationella proceduren.
För samtliga procedurer är det gemensamma
De
EMA ansvarar, genom sin vetenskapliga kommitté för human- läkemedel, Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), för centrala ansökningar om godkännande för försäljning. Under pandemin har även en EMA Task Force (ETF) inrättats som är rådgivande till bl.a. CHMP.
Det är sedan kommissionen som fattar det formella beslutet om godkännande i den centrala proceduren. När godkännande har getts är det giltigt i hela EU samt Island, Liechtenstein och Norge.
Kommissionen har 67 dagar på sig att fatta det formella beslutet om godkännande efter att CHMP rekommenderat detta. Kommissio- nens beslut om att godkänna
Kunskap om ett läkemedel genereras under hela dess livscykel. Vid granskning av dokumentation inför rekommendation om godkännande ställer EMA också krav på uppföljning, särskilt om godkännandet är villkorat. Sällsynta biverkningar är oftast inte kända vid godkännan- det och fler populationer kan behöva undersökas. Företagen åläggs därför att göra uppföljningsstudier. Biverkningsrapportering men även effekt- och säkerhetsresultat från prövningar efter godkännandet följs upp och rapporteras till ansvariga läkemedelsmyndigheter och EMA med regelbundna intervall. Dessa behandlas med regelbunden- het i EMA:s säkerhetskommitté för läkemedel, Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). För varje vaccin har EMA:s säkerhetskommitté en så kallad
44Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 november 2001 om upprät- tande av gemenskapsregler för humanläkemedel, EGT L 311, 28.11.2001, s.
125
Det |
SOU 2022:3 |
verkarens nationella läkemedelsmyndighet. Företaget väljer även en s.k. Supervisory Authority (SA) som är en nationell läkemedels- myndighet inom samma eller ett annat
Löpande granskning (rolling review)
När det råder en kritisk situation i samhället som beror på ett om- fattande sjukdomsutbrott kan EMA behöva påskynda processen med att få tillgång till mediciner eller vacciner. En möjlighet är då att genomföra en löpande granskning, en s.k. rolling review. Det innebär att man i pågående läkemedelsstudier löpande granskar alla de data som behövs för godkännandet så snart de blir klara. Detta såväl avseende kvalitet som säkerhet och effekt, och sker alltså innan den formella ansökan har skickats in av företaget. När sedan ETF inom EMA bedömer att det finns tillräckligt med kliniska data kan ansökan skickas in. I normala fall ska all dokumentation om effekt, säkerhet och kvalitet skickas in samtidigt i en ansökan innan utvärderings- arbetet kan inledas. Löpande granskning effektiviserar och påskyn- dar därmed CHMP:s arbete inför beslut om rekommendation eller avslag av marknadsgodkännande. Förfarandet ändrar dock inte de grundläggande kraven på att vaccinet ska vara säkert, effektivt och hålla god kvalitet för att kunna bli godkänt.
De
Enligt regelverket har kommissionen 67 dagar på sig att fatta det formella beslutet om godkännande efter att CHMP lämnat en rekom- mendation om godkännande. I normala fall brukar detta ta en till två
126
SOU 2022:3 |
Det |
månader. Efter CHMP:s första rekommendation om godkännande av vaccin mot
Villkorat godkännande
Samtliga vaccin mot
För samtliga
Det är inte ovanligt att nya läkemedel får ett villkorat godkännande. Under 2020 fick 13 av 97 nya läkemedel ett villkorat godkännande.46 Samtidigt kan konstateras att andelen tycks ha ökat under åren sedan
45Artikel 5.2 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel, EGT L 311, 28.11.2001, s.
46EMA (2021). Annual report 2020 – The European Medicines Agency’s contribution to science, medicines and health in 2020.
127
Det |
SOU 2022:3 |
möjligheten infördes år 2006. Under tioårsperioden
Villkorat godkännande kontra nationella nödåtgärder
En ytterligare möjlighet för en
Sverige, liksom de flesta av unionens övriga medlemsstater, har inte valt att inte använda sig av denna regulatoriska nödåtgärd.
Vid ett villkorat marknadsgodkännande har det företag som inne- har marknadsföringstillståndet ansvar för läkemedlet och dess säker- het.
När ett läkemedel däremot ges det som benämns tillfälligt till- stånd till distribution enligt direktiv 2001/83/EG av en enskild med- lemsstat måste medlemsstaten enligt samma direktiv genom nationella regler frånta det företag som innehar marknadsförings- och tillverk- ningstillståndet administrativt och civilrättsligt ansvar för läkemedlet.49
Vid ett villkorat godkännande bedömer EMA all information som krävs för att komma till slutsatsen att nyttan överväger eventuella risker med läkemedlet. Exempelvis krävs vid en ansökan om ett vill- korat godkännande, utöver den data som visar på säkerhet och effek- tivitet, även ytterligare information. Detta kan t.ex. avse information om populationen som ska få vaccinet, vaccinets kvalitet och renhets- grad, tillverkning, kontroll av batcher, att krav för internationella laboratorietester och kliniska studier har följts, typ av immunsvar, biverkningar inom olika populationer såsom äldre och gravida samt
47EMA (2017). Conditional marketing authorisation – Report on ten years of experience at the European Medicines Agency.
48Artikel 5.2 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel, EGT L 311, 28.11.2001, s.
49Artikel 5.3 i direktiv 2001/83/EG.
128
SOU 2022:3 |
Det |
hur risker kommer att övervakas och följas upp när vaccinet är god- känt.
När en medlemsstat däremot väljer att godkänna ett vaccin för tillfällig distribution enligt
Ungern har, vad utredningen erfar, som enda
Nationell rekommendation för användning
Varje läkemedel, däribland vacciner, godkänns med en indikation för användning avseende exempelvis vilka grupper som kan erbjudas läke- medlet, antal doser, intervall mellan doser och dylikt. På nationell nivå kan respektive lands hälsomyndighet, i Sverige Fohm, inom ramen för angiven indikation meddela begränsande rekommendationer som skil- jer sig från indikationen för läkemedlet. För vaccinerna mot
50European Commission. Questions and answers on
51OGYÉI National Institute of Pharmacy and Nutrition (2021). OGYÉI issued a temporary authorization for distribution of the product for emergency use. https://ogyei.gov.hu/ ogyei_issued_a_temporary_authorization_for_distribution_of_the_product_for_emergency _use. Komuves, A & Dunai, M.
129
Det |
SOU 2022:3 |
har skiljt sig ifrån indikationen angiven i produktresumén för respek- tive vaccin.
Ett exempel är vaccinet från AstraZeneca som av EMA och kom- missionen godkändes för användning för
Det bör nämnas att även Janssens vaccin konstaterades vara för- knippat med samma typ av ovanliga biverkningar som AstraZenecas vaccin53. Mot bakgrund av vaccinets egenskaper och det aktuella läget för vaccinationsinsatsen i Sverige beslutade Fohm att pausa vaccina- tionen med Janssens
52EMA
53EMA
54Fohm
130
SOU 2022:3 |
Det |
5.6.2Vaccin med villkorat marknadsgodkännande
Comirnaty från Pfizer/BioNTech
Pfizer/BioNTech lämnade in en ansökan om löpande granskning den 6 oktober 2020.55 Den 1 december 2020 lämnade företagen in en ansö- kan om villkorat marknadsgodkännande.56 Den 21 december 2020 rekommenderade CHMP ett villkorat marknadsgodkännande för vaccinet Comirnaty, utvecklat av Pfizer/BioNTech för personer 16 år och uppåt.57 Senare samma dag gav kommissionen ett villkorat mark- nadsgodkännande för vaccinet.58 Den 28 maj 2021 meddelade EMA att man rekommenderar en utökad indikation i det villkorade god- kännandet till att även inkludera barn mellan 12 och 15 år.59 Den 4 oktober 2021 meddelade EMA att en påfyllnadsdos (boosterdos) kan övervägas för personer som är 18 år och äldre cirka sex månader efter den andra dosen.60 Den 25 november 2021 meddelade EMA att man rekommenderar en utökad indikation i det villkorade godkän- nandet till att även inkludera barn mellan 5 och 11 år.61
Spikevax (tidigare
Den 16 november 2020 påbörjade EMA en löpande granskning av
55EMA
56EMA
57EMA
58Översikt över
21 december 2020 t.o.m. 21 december 2020, EUT C 447, 24.12.2020, s. 1.
59EMA
60EMA
61EMA
62EMA
63EMA
131
Det |
SOU 2022:3 |
Den 6 januari 2021 rekommenderade CHMP ett villkorat marknads- godkännande för vaccinet
Vaxzevria från AstraZeneca
Den 1 oktober 2020 påbörjade EMA en löpande granskning av covid-
64EMA
65Översikt över
6 januari 2021 t.o.m. den 6 januari 2021, EUT C 6, 8.1.2021, s. 13.
66EMA
67EMA
68EMA
69EMA
70EMA
71Översikt över
132
SOU 2022:3 |
Det |
Den 1 december 2020 påbörjade EMA en löpande granskning av covid-
Nuvaxovid från Novavax
Den 3 februari 2021 påbörjade EMA en löpande granskning av covid-
72EMA
73EMA
74EMA
75Översikt över
76EMA
77EMA
78EMA
79Översikt över
133
Det |
SOU 2022:3 |
5.6.3Vaccin under löpande granskning
Vid utgången av december 2021 är fyra sedan tidigare inte godkända vaccinkandidater föremål för löpande granskning av EMA. För två av dessa, de som utvecklats av Sanofi Pasteur och Valneva, föreligger avtal med kommissionen.
•Den 4 mars 2021 påbörjade EMA en löpande granskning av
•Den 4 maj 2021 påbörjade EMA en löpande granskning av covid-
•Den 20 juli 2021 påbörjade EMA en löpande granskning av covid-
•Den 2 december 2021 påbörjade EMA en löpande granskning av
5.7Läkemedelsförsäkringen
Läkemedelsförsäkringen skapades 1978 genom en frivillig överens- kommelse mellan läkemedelsföretag verksamma i Sverige. I dag finns även utvecklingsbolag,
Avsikten med Läkemedelsförsäkringen är att tillhandahålla ett för den enskilde enkelt och kostnadsfritt sätt att få sin skada prövad och
80EMA
81EMA
82EMA
83EMA
134
SOU 2022:3 |
Det |
reglerad. Alternativet är att vända sig till domstol och åberopa skade- ståndslagen (1972:207) eller produktansvarslagen (1992:18).
De
Den 4 mars 2021 remitterade regeringen ett utkast på en ny lag om statlig ersättning för skador som kan uppstå till följd av vaccin mot
En annan förutsättning för ersättning är att det rör sig om en personskada som med övervägande sannolikhet har orsakats av vacci- net. Ersättningen ska bestämmas enligt skadeståndslagen men får per person inte överstiga det högsta av 10 miljoner kronor eller 200 pris- basbelopp.
Efter att ha gjort ett antal justeringar med anledning av Lagrådets synpunkter – bl.a. ett förtydligande om att enbart skador av godkända vaccin ska omfattas – beslutade regeringen den 9 september 2021 att överlämna propositionen Statlig ersättning för personskada orsakad av vaccin mot sjukdomen
84Utkast till lagrådsremiss Statlig ersättning för personskada orsakad av vaccin mot sjukdomen
85Prop. 2020/21:221, Statlig ersättning för personskada orsakad av vaccin mot sjukdomen
135
Det |
SOU 2022:3 |
slogs träda i kraft den 1 december 2021 men föreslogs gälla även för skador som inträffat innan dess.
Vid behandlingen av propositionen i Socialutskottet föreslogs ett bifall till propositionen. Utskottet föreslog även ett tillkännagivande till regeringen om att göra en översyn av ersättningen till barn för skador som kan uppstå av vacciner mot
5.8Finansiering av vaccin mot
Avtalen med vaccinföretagen har delvis finansierats genom krisstöds- instrumentet ESI. ESI inrättades våren 201687 och aktiverades då för en period på tre år för att hantera den krissituation som uppkommit till följd av tillströmningen av flyktingar till Grekland.
I kommissionens förslag till ändringsbudget från den 2 april 202088 föreslogs en återaktivering av instrumentet samt en förstärkning av utrymmet med sammanlagt 3 000 miljoner euro i åtagandebemyn- diganden och 1 530 miljoner euro i betalningsbemyndiganden.89
I kommissionens strategi för vaccin mot
2020 beskrivs användningen av ESI enligt följande:
I utbyte mot rätten att köpa ett angivet antal vaccindoser inom en given tidsram och till ett visst pris kommer delar av de initiala kostnaderna för vaccinproducenterna att finansieras genom krisstödsinstrumentet. Detta kommer att skötas genom förhandsbeställningar.
Dessa beställningar kommer att förhandlas fram med enskilda företag utifrån deras särskilda behov och i syfte att stödja och säkra en lämplig tillgång till vacciner. Detta minskar investeringsriskerna både med avseende på vaccinutveckling och de kliniska prövningarna och utarbetandet av den fullskaliga produktionskapaciteteten under vaccinets hela produk- tionskedja, något som krävs för snabb insats av tillräckliga mängder av ett potentiellt vaccin i EU och på global nivå. Avtalsvillkoren kommer att spegla balansen mellan sannolikheten att producenten tillhandahåller ett verksamt och säkert vaccin snabbt, och de investeringar som behövs för att sätta in vaccinet på den europeiska marknaden.
Avtalen med företagen kan slutas genom en upphandlingsprocess som genomförs av kommissionen på alla de deltagande medlemsstaternas
86Prop. 2020/21:221, bet. 2020/21:SoU5, rskr. 2020/21:29.
87Rådets förordning (EU) 2016/369 av den 15 mars 2016 om tillhandahållande av krisstöd inom unionen, EUT L 70, 16.3.2016, s.
88COM(2020) 170 final av den 2 april 2020.
89Rådets förordning (EU) 2020/521 av den 14 april 2020 om aktivering av krisstöd enligt för- ordning (EU) 2016/369 och om ändring av dess bestämmelser med hänsyn till
136
SOU 2022:3 |
Det |
vägnar. Den därtill hörande finansieringen tas från krisstödsinstrumen- tet. Budgetmyndigheten – Europaparlamentet och rådet – har mobilise- rat 2,7 miljarder euro inom ramen för instrumentet för krisstöd. Kom- missionen är redo att åta sig en väsentlig andel av finansieringen för de verksamheter som anges här, i syfte att maximera sannolikheten att finna ett verksamt vaccin för EU och världen på kortast möjliga tid. Om ytter- ligare medel krävs kan medlemsstaterna komplettera finansieringen från krisstödsinstrumentet för att täcka upp finansieringsbehovet och kunna finansiera fler anbud.90
Kommissionens förköpsavtal med vaccinutvecklare skiljer sig åt, bl.a. avseende på storleken på finansieringen från krisstödsinstrumentet. De hittills tecknade förköpsavtalen är allmänt så konstruerade att avtalet avser ett fastställt pris per dos vaccin för en viss avtalad volym. För det fall vaccinet blir godkänt för användning inom EU så avräk- nas finansieringen från krisstödsinstrumentet från det slutliga priset per vaccindos. För det fall vaccinkandidaten inte blir godkänd för användning inom EU tillfaller återstående värden det avtalsslutande företaget.
Krisstödsinstrumentet står följaktligen enbart för en delfinansie- ring av det vaccin som levereras. När ett vaccin levereras till respek- tive medlemsstat står medlemsstaten för den återstående kostnaden. För vaccin som levereras utifrån köpeavtalen, dvs. där avtalen avser redan godkända vacciner, står medlemsstaten för den fulla kostnaden.
Inom ramen för den svenska budgetprocessen hanteras avtalen om inköp av vaccin mot
I Fohms årsredovisning för 2020 anges att bidrag lämnats till EU för förköpsavtal av vacciner mot
90COM(2020) 245 final av den 17 juni 2020.
137
Det |
SOU 2022:3 |
Följande beslut har fattats för att dimensionera finansieringen
För 2020
–Extra ändringsbudget för 2020 överlämnad till riksdagen den 15 juni 2020.91 Regeringen föreslog att riksdagen bemyndigar regeringen att för 2020 som beredskapsinvestering ingå avtal om vaccin mot sjukdomen
–Höständringsbudget för 2020 överlämnad till riksdagen den 17 september 2020.92 Fohms låneram höjdes med 2 500 miljoner kronor till totalt 4 500 miljoner kronor för beredskapsinveste- ringar relaterade till avtal om vaccin mot
–Extra ändringsbudget för 2020 överlämnad till riksdagen den 3 november 2020.93 Höjning av anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, bl.a. med 300 miljoner kronor för tillskott till EU:s instru- ment för krisstöd (ESI) för arbetet med förköpsavtal med olika vaccinproducenter.
För 2021
–Budgetpropositionen för 2021 överlämnad till riksdagen den 21 september 2020.94 Regeringen föreslog att riksdagen bemyn- digar regeringen att för 2021 som beredskapsinvestering ingå avtal om vaccin mot sjukdomen
91Prop. 2019/20:187, bet. 2019/20:FiU62, rskr. 2019/20:361.
92Prop. 2020/21:2, bet. 2020/21:FiU11, rskr. 2020/21:64.
93Prop. 2020/21:45, bet. 2020/21:FiU11, rskr.2020/21:64.
94Prop. 2020/21:1 utg.omr. 9, bet. 2020/21SoU1, rskr. 2020/21:156.
138
SOU 2022:3 |
Det |
–Extra ändringsbudget för 2021 överlämnad till riksdagen den 12 januari 2021.95 Anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg till- fördes 2 000 miljoner kronor för förbrukning och nedskrivning av inköpta vacciner.
–Extra ändringsbudget för 2021 överlämnad till riksdagen den 10 mars 2021.96 Förslag om att regeringen bemyndigas att för 2021 besluta att Fohms låneram för beredskapsinvesteringar ökas med 6 500 miljoner kronor till 11 000 miljoner kronor.
–Extra ändringsbudget för 2021 överlämnad till riksdagen den 1 april 2021.97 Efter initiativ i utskottet föreslogs att regeringen bemyndigas att för 2021 besluta att Fohm får ta upp lån i Riks- gäldskontoret för beredskapsinvesteringar som inklusive tidigare upplåning uppgår till högst 21 000 miljoner kronor.
–Vårändringsbudget för 2021 överlämnad till riksdagen den 8 april 2021.98 Anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgifts- område 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg föreslås tillföras 1 000 miljoner kronor för förbrukning och nedskrivning av inköpta vacciner.
–Extra ändringsbudget för 2021 överlämnad till riksdagen den 10 juni 2021.99 Förslag om att regeringen bemyndigas att under 2021 besluta att till andra stater eller den globala vaccinupphand- lingsmekanismen Covax sälja vaccin mot
–Höständringsbudget för 2021 överlämnad till riksdagen den 16 september 2021.100 Anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjuk- vård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg föreslås tillföras 1 000 miljoner kronor. Detta för att täcka ökade kostnader för vaccin för den egna befolkningens behov, och för att vidareförsäljning av vaccin ska kunna göras till ett pris som under- stiger inköpspriset.
95Prop. 2020/21:77, bet. 2020/21:FiU40, rskr. 2020/21:175.
96Prop. 2020/21:121, bet. 2020/21:FiU44, rskr. 2020/21:229.
97Prop. 2020/21:166, bet. 2020/21:FiU49, rskr. 2020/21:249.
98Prop. 2020/21:99, bet. 2020/21:FiU21, rskr. 2020/21:385.
99Prop. 2020/21:208, bet. 2020/21:FiU52, rskr. 2020/21:417.
100Prop. 2021/22:2, bet. 2021/22:FiU11, rskr. 2021/22:51.
139
Det |
SOU 2022:3 |
För 2022
–Budgetpropositionen för 2022 överlämnad till riksdagen den 20 september 2021.101 Regeringen föreslog att riksdagen bemyn- digar regeringen att för 2022 som beredskapsinvestering ingå avtal om vaccin mot sjukdomen
101Prop. 2021/22:1 utg.omr. 9, bet. 2021/22SoU1, rskr. 2021/22:123.
140
6Internationella behov och processer och arbetet med att hantera överskott av vaccin
I utredningsdirektiven anges att den särskilde utredaren ska verka för att Sveriges agerande vad gäller tillgång till vaccin mot
Kommissionen och medlemsstaterna har varit tydliga med att de avser att säkerställa att de investeringar som EU har gjort ska komma det globala samfundet till del. Kommissionen, liksom Sverige och övriga medlemsstater, arbetar aktivt för att hitta samarbetsmekanis- mer med främst Covax och ser samtidigt över möjligheterna för att såsom Team Europe sätta upp en egen vidareförsäljningsmekanism om Covax inte skulle kunna hantera hela den volym som EU kan erbjuda. Så som tidigare beskrivits sluter EU avtal om vaccin mot
141
Internationella behov och processer och arbetet med att hantera överskott av vaccin |
SOU 2022:3 |
6.1EU och internationella processer
Komplementärt till arbetet med att säkerställa en god tillgång till vaccin för Sveriges befolkning pågår arbete inom Sverige och EU för att bidra till att vaccin kommer hela världen till del. Detta är en fråga om global solidaritet, men att bekämpa pandemin är viktigt även utifrån hälso- och ekonomiska perspektiv för Sveriges befolkning. Om vissa länder eller grupper blir utan vaccin ökar risken för skadliga virus- varianter som kan drabba Sveriges egen befolkning, den globala ekono- miska återhämtningen försvåras, och det internationella förtroendet för Sverige och EU riskerar att skadas.
Den 20 december 2021 hade de flesta av världens länder påbörjat vaccination mot
Sverige är aktivt i arbetet med global vaccintillgång bland annat genom stöd för och undertecknandet av deklarationer2 och resolutio- ner3 i FN, både i New York och Genève.4 Sverige bidrar även genom finansiering och vaccindoser och var en av de första givarna till Covax med 100 miljoner kronor under 2020. Detta bidrag utökades den 15 april 2021 till totalt 2,45 miljarder kronor.5 Sverige blev därmed världens största givare till Covax sett till befolkningsmängd Mer- parten av detta stöd kanaliseras genom finansieringsmekanismen Inter- national Finance Facility for Immunization (IFFIm). Genom samar- bete med den internationella obligationsmarknaden medger detta att mottagaren kan använda medlen direkt medan givaren betalar ut stödet under en tioårsperiod. Den 3 maj 2021 meddelade regeringen planen
1
2Political Declaration on Equitable Global Access to
3Human Rights Council resolution on Ensuring equitable, affordable, timely and universal access for all countries to vaccines in response to the coronavirus disease
4Utrikesdepartementet
5Utrikesdepartementet
142
SOU 2022:3 Internationella behov och processer och arbetet med att hantera överskott av vaccin
att donera en miljon doser av AstraZenecas vaccin till Covax.6 Den 25 maj 2021, i samband med Europeiska Rådets möte, presenterade regeringen en plan på att utöka den tidigare utfästelsen till minst tre miljoner doser under 2021, från AstraZeneca, Janssen och Pfizer/ BioNTech.7 Donationerna påverkar inte genomförandet av vaccina- tionsinsatsen i Sverige och finansieras genom biståndsbudgeten.
I arbetet med global vaccintillgång har Sverige särskilt verkat för en effektiv utrullning av vaccinationer, vilket kräver en fungerande hälso- och sjukvård, samtidigt som undanträngningseffekter på exem- pelvis rutinvaccinationsprogrammen minimeras.
Under sommaren och hösten 2021 intensifierades arbetet med att säkerställa att överskottet av vaccin, dvs. de vaccindoser som inte behövs för att säkerställa det nationella behovet, kommer till använd- ning. Sverige har verkat för att donation och vidareförsäljning i största möjligaste mån hanteras genom multilaterala plattformar.
6.1.1
Den 24 april 2020 lanserades Access to
6Utrikesdepartementet
7Utrikesdepartementet
143
Internationella behov och processer och arbetet med att hantera överskott av vaccin |
SOU 2022:3 |
Covax levererade första doserna av vaccin från AstraZeneca till Ghana den 24 februari 2021 och hade i början av november 2021 levererat över 476 miljoner doser vaccin till 144 länder.
Covax har två delar – en del för självfinansierande hög- och övre- medelinkomstländer (där även EU ingår) – samt en del för 92 bistånds- finansierade låg- och
Covax mål för 2021 var att nå ut med 1,8 miljarder doser till AMC- länderna. I samband med toppmötet ”One World Protected” i juni 2021 uppnådde Covax sitt mål för resursmobilisering för 2021. Covax hade då totalt under året mobiliserat över nio miljarder amerikanska dollar. Detta räcker till att vaccinera cirka 20 till 30 procent av befolk- ningen i
6.1.2Team Europe – EU som aktör i förhållande till det globala samfundet
EU:s vaccinstrategi har redan från starten haft global vaccintillgång som uttalad ambition.8 EU har bland annat bidragit med forsknings- medel till företaget BioNTech och EU:s förköpsavtal har bidragit till att lovande vaccinkandidater kunnat utvecklas och produceras snab- bare, vilket gynnar alla länder. EU är dessutom en av världens ledande producenter och exportörer av vaccin. Merparten av den globala produktionen av de nya
I april 2020 lanserade EU initiativet ”Team Europe” med huvud- syftet att stödja partnerländer med akuta humanitära behov till följd av pandemin. 9 Team
8European Commission (2020.06.17). Coronavirus: Commission unveils EU vaccines strategy. https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/ip_20_1103.
9European Commission (2020.04.08). Coronavirus: EU global response to fight the pandemic. https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/ip_20_604.
144
SOU 2022:3 Internationella behov och processer och arbetet med att hantera överskott av vaccin
socioekonomiska effekter. Team Europe har bl.a. mobiliserat tre mil- jarder euro till stöd för Covax.
Kommissionen har även föreslagit en
Den 21 maj 2021 meddelade kommissionen att Team Europe har som mål att donera minst 100 miljoner vaccindoser under 2021 till låg- och medelinkomstländer.11 Regeringen har meddelat att Sveriges ut- fästelse att bidra med minst tre miljoner doser till Covax är mer än Sveriges andel av dessa 100 miljoner doser.12 Kommissionens ordfö- rande meddelade senare att EU kommer att donera minst 500 miljoner doser vaccin de närmaste månaderna.13 Kommissionens uttalanden utgår främst från utfästelser om donationer från de enskilda medlems- staterna då kommissionen inte har rådighet över de enskilda medlems- staternas ställningstaganden till donationer från de egna avtalen.
Den 15 september 2021 meddelade kommissionens ordförande dock i sitt tal om tillståndet i unionen att kommissionen planerar att donera ytterligare 200 miljoner doser fram till mitten av 2022.14
Team Europe hade i december 2021 passerat målet om 100 miljoner donerade doser. Totalt hade över 300 miljoner doser donerats. I detta ingår även doser som ännu inte är levererade, huvudsakligen till Covax.
10Meddelande från Kommissionen till Europaparlamentet, europeiska rådet och rådet, Med förenade krafter mot
11Tal av kommissionen ordförande vid G20 Global Health Summit i Rom den 21 maj 2021. https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/SPEECH_21_2602.
12Utrikesdepartementet
13Uttalande av kommissionens ordförande angående vaccinexport den 18 oktober 2021. https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/STATEMENT_21_5341.
14Tal av kommissionens ordförande den 15 september 2021. https://ec.europa.eu/commission/ presscorner/detail/en/SPEECH_21_4701.
145
Internationella behov och processer och arbetet med att hantera överskott av vaccin |
SOU 2022:3 |
6.2Sveriges donationer av vaccin mot
Som tidigare nämnts meddelade regeringen den 3 maj 2021 planen att donera en miljon doser av AstraZenecas vaccin till Covax. Den 25 maj 2021 utökades den tidigare utfästelsen till minst tre miljoner doser under 2021, från AstraZeneca, Janssen och Pfizer/BioNTech.
Den 27 maj 2021 fattade regeringen beslut om att ingå treparts- avtal med AstraZeneca och Gavi om donation, och vaccindoser bör- jade under sommaren 2021 levereras till Covax som sedan admini- strerar distribution till mottagande länder.15
Regeringen beslutade samma dag, den 27 maj 2021, om en änd- ring i Folkhälsomyndighetens regleringsbrev så att myndighetens uppdrag om administrering av vidareförsäljning av vaccin även ska om- fatta administration av ekonomiska transaktioner som är nödvändiga för donation av
Den 28 oktober 2021 beslutade regeringen att utöka det tidigare avtalet avseende donation av vaccin från AstraZeneca till att omfatta 3 miljoner doser under 2021. Enligt avtalet omfattar donationen kom- mande leveranser till Sverige under 2021. I regeringsbeslutet anges även att Sverige den 10 oktober 2021 totalt donerat 2 725 920 doser av AstraZenecas vaccin mot
Den 28 oktober 2021 beslutade regeringen även att Sverige fram till den 31 december 2021 ska donera kommande leveranser till Sverige under 2021 av vaccin mot
Den 3 november 2021 beslutade regeringen att Sverige fram till och med den 31 december 2021 ska donera 200 000 doser av vaccin mot
15Regeringsbeslut
16Regeringsbeslut
17Regeringsbeslut
18Regeringsbeslut
19Regeringsbeslut
146
SOU 2022:3 Internationella behov och processer och arbetet med att hantera överskott av vaccin
MANUFACTURING GMBH har ingått ett trepartsavtal som syf- tar till att säkerställa att Covax får tillgång till vaccin mot
Den 3 november 2021 beslutade regeringen även att Sverige fram till och med den 31 december 2021 ska donera 200 000 doser av vaccin mot
Den 29 november 2021 beslutade regeringen att ingå trepartsavtal med Moderna Switzerland GmbH och Rwanda vilket innebar att Sverige bilateralt kunde donera en miljon vaccindoser från tillverka- ren Moderna Switzerland GmbH till Rwanda.21 Beslutet möjlig- gjorde att ett vaccinöverskott från tillverkaren Moderna Switzerland GmbH med kort utgångsdatum som redan fanns på plats i Sverige kunde doneras. Fram till årsskiftet 2021/22 hade Covax inte möjlighet att ta emot donationer av vaccindoser som redan levererats till ett land.
I budgetpropositionen för 2022 föreslår regeringen att 2 100 mil- joner kronor avsätts inom biståndsramen för att finansiera ökad till- gång till vaccin mot
Donationer och leveranser23 av vaccin kan t.ex. följas på Unicefs webbplats, där informationen baseras på offentliggjorda uppgifter från olika aktörer. Enligt uppgifter där hade Sverige i början av december 2021 donerat 4 401 100 doser av vaccin från AstraZeneca och 1 500 000 doser vaccin från Janssen av de minst 3 miljoner doserna till Covax. Av dessa hade 3 263 900 doser vaccin från AstraZeneca levererats.
20Regeringsbeslut
21Regeringsbeslut
22Prop. 2020/22:1 Utgiftsområde 7, Anslag 1:1 Biståndsverksamhet, s. 47. www.regeringen.se/
23Unicef.
147
Bilaga 1
Kommittédirektiv 2020:59
Tillgång till vaccin mot
Beslut vid regeringssammanträde den 20 maj 2020
Sammanfattning
En särskild utredare, som ska fungera som nationell samordnare, ska som en del i regeringens strategi för vaccin mot sjukdomen
Samordnaren ska bl.a.:
–identifiera intressanta vaccinutvecklingsprojekt och i dialog med berörda vaccinutvecklare bevaka projektens framskridande,
–identifiera strategiska vägval för att skapa förutsättningar för en nationell tillgång till vaccin mot
–utarbeta en handlingsplan för Sveriges agerande för tillgång till vaccin mot
–verka för att Sveriges agerande vad gäller tillgång till vaccin mot
Samordnaren ska fortlöpande informera Regeringskansliet
149
Bilaga 1 |
SOU 2022:3 |
(Socialdepartementet) om arbetet. En kortfattad delrapport ska lämnas senast den 31 augusti 2020. Delrapporten ska innehålla en plan för samordnarens fortsatta arbete. En andra delrapport ska läm- nas senast den 1 juni 2021. Denna delrapport ska innehålla en redo- visning av det arbete som har bedrivits och resultatet av detta samt en plan för det fortsatta arbetet. En slutredovisning av uppdraget ska ske senast den 28 januari 2022 om inte vaccintillgång eller kunskaps- läge tillåter att slutrapport lämnas tidigare.
Bakgrund
Utbrottet av
Flera sjukdomsfall med luftvägssymtom och lunginflammation upp- märksammades i staden Wuhan i Kina i slutet av december 2019. I början av 2020 meddelade den lokala hälsomyndigheten i Wuhan att viruset var en ny typ av coronavirus,
150
SOU 2022:3 |
Bilaga 1 |
Vaccinutveckling för
För att bekämpa pandemin och för att skydda riskgrupper är det viktigt att få fram ett effektivt och säkert vaccin som solidariskt kan fördelas till världens länder och människor, i linje med Agenda 2030 för hållbar utveckling om att inte lämna någon utanför. I dagsläget finns inget vaccin mot
Vaccin tillverkas genom avancerade biologiska tillverkningspro- cesser i anpassade lokaler. För vissa vaccin kan det ta upp till tre år att tillverka en omgång färdigt vaccin. I Europa finns stor tillverk- ningskapacitet för vacciner men vi vet ännu inte vilken typ av till- verkningsprocess som kommer att behöva användas för kommande vaccin för
151
Bilaga 1 |
SOU 2022:3 |
Internationella processer
Sverige bidrar även med 100 miljoner kronor till FN:s humanitära respons för
Inom WHO har EU:s medlemsländer tagit ett initiativ till en resolution om
Aktiviteten inom EU har varit hög och ett stort antal möten på hälsoministernivå med fokus på hanteringen av
152
SOU 2022:3 |
Bilaga 1 |
informationsutbyte och koordinering mellan medlemsstater i frågor som rör gränsöverskridande hälsohot.
Europeiska kommissionen har tagit många initiativ på forsknings- området inom ramen för EU:s ramprogram för forskning Horisont 2020. Bland annat har kommissionen anslagit cirka 50 miljoner euro till 18 forskningsprojekt som involverar forskargrupper från länder både inom och utanför EU. Flera av de finansierade projekten syftar till att utveckla nya vaccin. Inom ramen för Horisont 2020 samarbe- tar EU och läkemedelsindustrin i initiativet för innovativa läkemedel, där åtta projekt med fokus på diagnos och behandling av
Som ett svar på det internationella uppropet
Roller och ansvar vid en pandemi
Enligt 1 kap. 8 § smittskyddslagen (2004:168) ansvarar varje region för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom regionens område. Vidare ansvarar Folkhälsomyndigheten enligt 1 kap. 7 § för samord- ning av smittskyddet på nationell nivå. Myndigheten ska också ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. I upp- draget ingår att följa och vidareutveckla smittskyddet samt följa och
153
Bilaga 1 |
SOU 2022:3 |
analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt. Socialstyrelsen samordnar regionernas och kommunernas krisbered- skap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst inför allvarliga hän- delser. Myndigheten utfärdar föreskrifter om ordination och prak- tisk hantering av läkemedel inom hälso- och sjukvården, inklusive vaccinationsverksamhet.
Tillgång till vaccin mot en pandemisk influensa säkerställs i nu- läget genom att Folkhälsomyndigheten på regeringens uppdrag upp- handlar avtal med tillgängliga vaccintillverkare. Dessa åtar sig att vid en influensapandemi leverera det vaccin som behövs för att kunna erbjuda befolkningen skydd. Om en pandemi deklareras av WHO, kan staten köpa in det vaccin som man då bedömer behövs. Vid en influensapandemi har Folkhälsomyndigheten möjlighet att utfärda rekommendationer med förslag på vaccinationsplan och prioritets- ordning. Utifrån dessa rekommendationer erbjuder regionerna vacci- nation till sina invånare. Vaccin mot pandemisk influensa finansieras av staten.
I regeringens strategi för vaccin mot
Uppdraget att identifiera intressanta vaccinutvecklingsprojekt och i dialog med berörda vaccinutvecklare bevaka projektens framskridande
Det pågår ett stort antal utvecklingsprojekt för vaccin mot
154
SOU 2022:3 |
Bilaga 1 |
ter har börjat prövas på människa och befinner sig alltså i klinisk fas. Många, kanske de allra flesta, av projekten kommer att misslyckas med att få fram ett effektivt och säkert vaccin men förhoppningen är att några kommer att lyckas. Kliniska prövningar av vaccinkan- didater kommer att behöva genomföras på ett rigoröst och säkert sätt. Här kan Sveriges regioner komma att vara viktiga aktörer. Veten- skapsrådet har uppdragits att tillfälligt öka stödet till Kliniska studier Sverige, ett samarbete mellan Sveriges sex samverkansregioner som finansieras och stödjs av Vetenskapsrådet, i syfte att förbättra för- utsättningarna för kliniska studier med koppling till
Samordnaren ska därför:
–följa utvecklingen av vaccinkandidater och identifiera de mest in- tressanta projekten,
–upprätta kontakter och i dialog med berörda vaccinutvecklare be- vaka projektens framskridande,
–i samverkan med regionerna undersöka möjligheterna att få kliniska prövningar av vaccin mot
Uppdraget att identifiera strategiska vägval för att skapa förutsättningar för en nationell tillgång till vaccin mot
Det kommer att bli stor efterfrågan på att köpa, eller förboka, vaccin från de vaccinutvecklingsprojekt som bedöms vara framgångsrika. Även om processer pågår för att vaccin mot
Samordnaren ska därför:
–identifiera strategiska vägval för att skapa förutsättningar för en nationell tillgång till vaccin mot
–utarbeta en handlingsplan för Sveriges agerande för tillgång till vaccin mot
–belysa utmaningar för genomförandet av uppdraget.
155
Bilaga 1 |
SOU 2022:3 |
Uppdraget att verka för att Sveriges agerande vad gäller tillgång till vaccin mot
De nordiska ländernas hälsoministrar träffas regelbundet och samarbetar inom olika områden. Kontakterna har ökat med anled- ning av
På global nivå sker genom arbetet kring
Samordnaren ska därför:
–verka för att Sveriges agerande vad gäller tillgång till vaccin mot
156
SOU 2022:3 |
Bilaga 1 |
–beakta det globala arbetet för en rättvis och jämlik tillgång till vaccin utifrån behov och lokala förutsättningar och medverka till att nationella intressen inte resulterar i onödiga internationella spänningar och konflikter,
–föra en dialog med företrädare inom andra länder, främst inom Norden och inom EU, i syfte att utveckla gemensamma synsätt och att bidra till gemensamma lösningar,
–utreda förutsättningarna för samarbete med andra länder, främst inom Norden och inom EU,
–följa arbetet på
–följa arbetet på
–bidra till att hitta hållbara finansieringslösningar för att ta fram, producera och distribuera vaccin mot
–göra en bedömning av förutsättningarna för Joint Procurement Agreement att vara en del av lösningen för Sveriges tillgång till vaccin mot
Konsekvensbeskrivningar
Samordnaren ska bedöma de administrativa, organisatoriska och eko- nomiska konsekvenserna av de åtgärder som föreslås och särredovisa dessa uppdelat på staten respektive regionerna. Om förslagen på- verkar den kommunala självstyrelsen, ska de särskilda överväganden som gjorts i enlighet med 14 kap. 3 § regeringsformen redovisas.
Kontakter och redovisning av uppdraget
Uppdraget ska genomföras med stöd av en expertgrupp som kan bidra till att hantera de frågor som ingår i uppdraget. Samordnaren ska samarbeta med Folkhälsomyndigheten i myndighetens uppdrag om att upprätta en nationell vaccinationsplan för
157
Bilaga 1 |
SOU 2022:3 |
för uppdraget relevanta myndigheter. Vidare ska samordnaren sam- råda med regionerna och Sveriges Kommuner och Regioner samt med
Samordnaren ska fortlöpande informera Regeringskansliet (Social- departementet) om arbetet. En delrapport ska lämnas senast den 31 augusti 2020. Delrapporten ska innehålla en plan för samordnarens fortsatta arbete. En andra delrapport ska lämnas senast den 1 juni 2021. Denna delrapport ska innehålla en redovisning av det arbete som har bedrivits och resultatet av detta samt en plan för det fort- satta arbetet.
Uppdraget ska slutrapporteras senast den 28 januari 2022 om inte vaccintillgång eller kunskapsläge tillåter att slutrapport lämnas tidigare.
(Socialdepartementet)
158
Bilaga 2
Kommittédirektiv 2021:106
Tilläggsdirektiv till
Utredningen om tillgång till vaccin mot
Beslut vid regeringssammanträde den 3 november 2021
Ändring i uppdraget och förlängd tid för uppdraget
Regeringen beslutade den 20 maj 2020 kommittédirektiv om tillgång till vaccin mot
Utredaren har lämnat delrapporter den 31 augusti 2020 och den
27 maj 2021.
Uppdraget ändras bl.a. enligt följande:
–Utredaren ska inte längre, efter att en delredovisning har lämnats, arbeta med uppdragen i de ursprungliga direktiven. Det innebär att utredaren ska avsluta uppdraget att identifiera intressanta vaccin- utvecklingsprojekt och i dialog med berörda vaccinutvecklare be- vaka projektens framskridande, uppdraget att identifiera strategiska vägval för att skapa förutsättningar för en nationell tillgång till vaccin mot
–Utredaren ska i stället verka för att säkra Sveriges tillgång till vaccin mot
159
Bilaga 2 |
SOU 2022:3 |
Utredningstiden förlängs. Uppdraget ska i stället slutredovisas senast den 30 juni 2023. De delar som utredaren enligt de ursprungliga direktiven skulle slutredovisa den 28 januari 2022, ska i stället redo- visas i form av en delredovisning samma datum. Med den delredo- visningen avslutas uppdragen i de ursprungliga direktiven.
Säkra Sveriges tillgång till vaccin mot
Regeringen beslutade den 22 juni 2020 (S2020/05504) att Sverige ska delta i
Utredaren ska därför:
–verka för att säkra Sveriges tillgång till vaccin mot
Möjliggöra avyttring av överskott av vaccin mot
Sverige har inom ramen för EU:s strategi för vacciner mot
Överskottet kan, för att undvika kassation, avyttras genom dona- tion, vidareförsäljning till ett pris som motsvarar Sveriges inköpspris eller vidareförsäljning med rabatt. Donation kan göras av de vaccin- doser för vilka kostnaderna till fullo kan avräknas från bistånds- ramen. Vidareförsäljning bör i första hand ske till affärsmässiga villkor så att staten får tillbaka så mycket som möjligt av sina kostnader.
Isista hand, för att undvika att vaccin kasseras, kan en möjlighet vara att vidareförsälja överskottsdoser med rabatt.
160
SOU 2022:3 |
Bilaga 2 |
Avyttring kan även ske genom att volymer som Sverige åtagit sig att köpa flyttas från Europeiskakommissionens kontrakt till andra kontrakt, inklusive tillverkarnas kontrakt med Gavi Covax (en global vaccinupphandlingsmekanism). Avyttring av överskott bör i så stor utsträckning som möjligt ske innan överskottet levereras till Sverige.
Utredaren ska därför:
–föra en nära dialog med Folkhälsomyndigheten som samordnar och planerar distribution av vaccin till Sveriges regioner samt be- dömer vad som utgör nationellt överskott av vaccin mot
–identifiera möjligheter till avyttring av vaccin mot
Kontakter och redovisning av uppdraget
Utredaren ska löpande informera Regeringskansliet (Socialdeparte- mentet) om möjligheter att avyttra vaccin genom vidareförsäljning, vidareförsäljning med prisrabatt eller donation.
Utredaren ska den 31 mars 2022, den 1 juni 2022, den 1 september 2022, den 1 december 2022 och den 31 mars 2023 muntligen infor- mera Regeringskansliet (Socialdepartementet) om hur uppdraget enligt tilläggsdirektiven fortlöper.
Utredningstiden förlängs. Uppdraget ska i stället slutredovisas senast den 30 juni 2023. De delar som utredaren enligt de ursprung- liga direktiven skulle slutredovisa den 28 januari 2022, ska i stället redo- visas i form av en delredovisning samma datum. Med den delredovis- ningen avslutas uppdragen i de ursprungliga direktiven.
(Socialdepartementet)
161
Bilaga 3
Utvecklingen av vaccin mot
–en vetenskaplig översikt
Om rapporten
Denna rapport är en vetenskaplig översikt avseende utvecklingen av vaccin mot
Den oväntade uppkomsten av nya mer smittsamma virusvarianter under pandemins gång har krävt nya strategier och utveckling av upp- daterade vacciner. Forskning och utveckling samt nästa generation
Antalet vetenskapliga publikationer har vuxit exponentiellt under 2021 och omöjliggör en fullständig redovisning. Ett flertal systema- tiska genomgångar finns publicerade och dessa ligger bl.a. till grund för det urval av studier som redovisas i denna rapport.
Den snabba utvecklingen av kunskap inom området har medfört att rapportens inriktning ändrats och breddats över tid.
Rapporten är skriven av Ingrid Uhnoo, docent inom infektions- sjukdomar och senior överläkare på Infektionskliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala, på uppdrag av Utredningen om tillgång till vaccin mot
Sist i rapporten finns förkortningar och referenslista.1
1Referenserna numreras löpande i texten inom [hakparentes].
163
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
1 Bakgrund
Utvecklingen av
Faktorer som har bidragit till en rekordsnabb utveckling av vaccin mot
•Tidigare kunskap från prekliniska och kliniska vaccinstudier av andra coronavirus som
•Utveckling av nya vaccinteknologier efter decennier av forskning såsom genetiska vacciner (mRNA) som framställs syntetiskt och snabbt kan produceras som svar på pandemier och allvarliga sjuk- domsutbrott.
•Kompression av den kliniska prövningstiden genom att genom- föra de olika studiefaserna (I, II och III) parallellt i stället för sek- ventiellt. Uppskalning av vaccinproduktionen skedde parallellt med kliniska prövningar och innan ansökan om godkännande.
•En accelererande pandemi som snabbade på rekryteringen av försökspersoner och uppnåendet av antal sjukdomsfall som kräv- des i fas
•Löpande granskning (rolling review) av data och snabb hantering av godkännandeprocessen av regulatoriska myndigheter med vill- korat godkännande (EU) och nödgodkännande (USA, UK och andra länder). I EU har även beslutsprocessen hos kommissionens
164
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
Standing Committee förkortats från 30 dagar till som kortast
2 timmar.
•Kraftsamling av världssamfundet med stora finansiella investe- ringar, forskningsstöd till vaccinindustrin och ett brett samarbete mellan det offentliga och privata, vetenskapssamhället och inter- nationella organisationer. Förköp av vacciner av regeringar över hela världen. Det finansiella stödet har varit avgörande för att bekosta de stora kliniska effekt- och säkerhetsstudierna och upp- skalning av vaccinframställningen.
•Kapplöpning mellan vaccintillverkare och länder, prestige i att vara först ut med ett godkänt vaccin.
Det finns imponerande många vaccinkandidater i pipeline, vilket man aldrig sett tidigare för ett smittämne. Enligt WHO:s regelbundet uppdaterade sammanställning av
Etablerade teknologiska plattformar innefattar levande försva- gade vacciner, inaktiverade helvirusvaccin, samt proteinsubenhets- vaccin och VLP (viruslika partiklar).
Nya vaccinteknologier inkluderar
Av de vanligaste kandidaterna i klinisk prövning utgörs 35 pro- cent av proteinbaserade vaccin, 16 procent av
Av de 135 vaccinkandidaterna i klinisk prövning ges majoriteten med injektion (84%) och i två doser (61%). Av kandidaterna testas
165
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
21 stycken i endosschema. Det finns åtta vaccinkandidater i utveck- ling som ges via nässprej och fyra orala vaccinkandidater.
Den 5 december 2021 fanns 28 vacciner godkända av minst en natio- nell myndighet i världen. WHO hade då åtta godkända vacciner på sin
I EU fanns per den 5 december 2021 fyra villkorligt godkända vacciner – två
Denna rapport fokuserar på vacciner som är godkända eller för- väntas bli godkända i EU
1.1 Coronavirus och vaccinantigen
Coronavirus är en familj av
166
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
I slutet av 2019 upptäcktes ytterligare ett nytt coronavirus i Wuhan
iKina, benämnt
Spikeproteinet består av två subenheter, S1 och S2, där S1 har en receptorbindande domän (RBD) som interagerar med
iutvecklingen av vaccin mot
iRBD.
Andra virala proteiner, strukturella (E, M, N) och
167
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
antikroppssvar och
1.2 Virusvarianter
2 Vaccinteknologiska plattformar
2.1 Allmänt om vacciner
Immunsvar efter infektion innefattar antikroppar mot smittämnet som produceras av den klass av vita blodkroppar som kallas
168
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
och hjälper
De avdödade/subenhetsvaccinerna ges vanligen i två doser för att beståndsdelarna ska framkalla ett immunologiskt minne, dvs. att immunförsvaret kommer att aktiveras om man utsätts för verklig smitta och man blir inte sjuk. Detta är den primära uppgiften för denna grundimmunisering. Det långvariga skyddet erhålls med en booster- dos (påfyllnadsdos) som ges tidigast fyra till sex månader efter grund- immuniseringen. Av detta följer att det är närmast oundvikligt att (minst) en boosterdos kommer att krävas för
Grundvaccinationsdoserna ger inte 100 procents
Omfattande grundforskning har bedrivits under decennier för utveckling av nya innovativa vacciner med modern genteknik. Gene- tiska vaccin innehåller inga antigen (delar av smittämnet) utan i stället innehåller de en ritning/instruktion för antigenet i form av genetiskt material som injiceras. Väl inne i kroppens celler utnyttjas cellens proteinfabriker för att översätta den genetiska koden till önskat pro- tein. Här är det således kroppen som tillverkar antigenet som sedan triggar igång ett immunsvar. Genetiska vaccin inkluderar nukleinsyre- vacciner som
Den 10 januari 2020 publicerade kinesiska forskare den genetiska sekvensen (arvsmassan) för
169
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
2.2 Nya vaccinteknologiska plattformar
2.2.1
De senaste 20 årens framsteg har gjort det möjligt att utveckla
[9].Man utvecklade tekniken och kunde senare visa att modifierade mRNA kunde instruera cellen att producera stora mängder protein
[10].Detta lade grunden för
170
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
priset inom kategorin klinisk forskning. Detta pris ses ofta som det mest prestigefyllda inom medicinsk forskning efter Nobelpriset.
ien
Nackdelar
Det finns inga tidigare godkända vacciner och erfarenheten av
Fördelar
171
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
kroppssvar och ett
2.2.2
På
Ett
172
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
Vaccinet ges i huden (intradermalt) och i tre doser. Enligt tillverka- ren har en
Nackdelar
Problem med lågt immunsvar. Inga godkända vaccin och erfarenhet hos människa är begränsad. Potentiell risk för integration av vaccin- DNA i värdecellsgenomet. Behov av material för att öka cellupptag som elektroporering, vilket kan innebära begränsningar med att upp- rätthålla en hög vaccinproduktion.
Fördelar
2.2.3 Virala vektorbaserade vaccin
Virala vektorvacciner bygger på samma principer som RNA- och
173
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
olika celltyper och är lätt att odla upp i stora kvantiteter. Adenovirus arvsmassa är enkelt att modifiera så att virus inte kan föröka sig i mänskliga celler genom att ta bort kritiska gener (som E1- eller E3- gener) [16]. Det finns tre godkända vektorvaccin mot ebola i EU (Ervebo, Zabdeno och Mvabea) och ett vektorvaccin mot smitt- koppor (Imvanex). Ett av ebolavaccinen (Zabdeno) använder adeno- virus typ 26 (Ad26) som vektor, samma som i Janssens
Två
De vektorbaserade vacciner som har godkänts eller befinner sig i sen klinisk prövning har alla använt olika genetiskt modifierade humana adenovirustyper – som Ad26 och Ad5, eller schimpansadenovirus (ChAdOx1 i AstraZenecas vaccin) – som bärare för den genetiska instruktionen för spikeproteinet i
174
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
Nackdelar
Immunsvar mot vektorn, antingen på grund av tidigare kontakt med vektorvirus eller vid upprepad vaccination med samma vektor, som i vissa fall kan leda till minskad skyddseffekt. Detta kan omöjliggöra att upprepade påfyllnadsdoser ges. Potentiell risk för integration av vaccin DNA i värdcellsgenomet.
Fördelar
Lätt att tillverka till låg kostnad. Stabilt och kan lagras och trans- porteras i kylskåpstemperatur. Genererar både antikroppar och ett starkt
2.3 Traditionella vaccinteknologiska plattformar
2.3.1 Levande försvagade vaccin
Levande försvagade vacciner innehåller virus eller bakterier som för- svagats så att de inte orsakar sjukdom utan endast en mild infektion. Försvagning av smittämnet kan åstadkommas genom upprepade odlingar i cellkultur eller genom att virus och bakterier modifieras med genteknik. Att det är en levande patogen innebär att immun- svaret liknar det vid en naturlig infektion och stimulerar alla kom- ponenter av immunförsvaret utan behov av adjuvans (immunstär- kande ämnen). Det är förklaringen till att behovet av påfyllnadsdoser är mindre än för andra vaccintyper. Exempel på godkända levande försvagade vaccin är
Det finns en
175
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
Nackdelar
Potentiell risk att virus reverterar, blir virulent igen, och orsakar sjuk- dom. Levande försvagade vacciner är kontraindicerade för immun- supprimerade individer och gravida kvinnor. Rigorösa regler gäller för vaccintillverkning på grund av levande virus och kräver högsta säkerhetsnivå på laboratoriet.
Fördelar
Robust immunsvar mot alla virusantigener (inte bara mot spike- protein). Genererar både antikroppar och
2.3.2 Inaktiverade helvirusvaccin
Inaktiverade vaccin tillverkas genom att bakterier eller virus odlas upp och sedan avdödas med värme eller på kemisk väg (t.ex. formalin eller
I pipeline finns flera vaccinkandidater som bygger på inaktiverade
Nackdelar
Eftersom vaccinet inte ger en mild infektion, som levande försva- gade vaccin, måste antikroppssvaret förstärkas på annat sätt. Nästan alltid finns behov av adjuvans (t.ex. aluminium) och vanligen krävs upprepade påfyllnadsdoser för upprätthållande av skydd. Kräver hög laboratoriesäkerhet för modifiering av virus och bakterier. Generar
176
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
framför allt antikroppssvar och inte primärt ett cellulärt immunsvar. Utvecklingen av nya adjuvans är ett intensivt forskningsfält där immunsvaret kan styras till att inducera ett mer optimalt immunsvar inkluderande ett starkt
Fördelar
Omfattande och lång erfarenhet hos människa med många godkända vacciner. Inget levande virus och därmed ingen risk för sjukdom. Genererar ett immunsvar mot flera virusantigener (inte bara spike- protein).
2.3.3 Subenhetsvaccin
Vacciner kan innehålla endast utvalda delar av bakterier eller virus som man vet inducerar ett skyddande immunsvar. Exempel på godkända subenhetsvacciner är vacciner mot Haemofilus influenzae typ b (Hib) och pneumokocker som innehåller delar (polysackarider) av bakte- rier, medan vacciner mot hepatit B och influensa innehåller delar (proteiner) av virus. Delarna extraheras och renas fram efter odling av mikroorganismerna eller så tillverkas proteiner med rekombinant
2.3.4 Proteinbaserade subenhetsvaccin och VLP
På
177
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
innehåller någon arvsmassa och inte kan orsaka en infektion. VLP är mer immunogena än separata proteiner. Exempel på
Flera
Nackdelar
Produktionsprocessen är långsammare än för genetiska vaccin och ger ett lägre utbyte eftersom en större mängd (milligramdoser snarare än mikrogram) krävs. Behov av adjuvans för att uppnå ett starkt immunsvar. Generar framför allt ett antikroppssvar, men med nya adjuvans kan det cellulära immunsvaret förstärkas. Kräver ofta upp- repade påfyllnadsdoser för upprätthållande av skydd. Adjuvanset AS03 från GSK ingick i vaccinet mot influensapandemin (H1N1) 2009 (Pandemrix, tillverkat i Europa) och har postulerats vara orsa- ken till många fall av narkolepsi hos unga människor i norra Europa. Orsaksmekanismen är oklar och ett flertal hypoteser finns redovi- sade [19, 20]. Inget samband med narkolepsi observerades för samma pandemiinfluensavaccin med AS03 (Arepanrix) som producerades av GSK i Kanada. Användning av AS03 kan utgöra en kommunikativ utmaning, i synnerhet om
178
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
Fördelar
Lång erfarenhet hos människa med många godkända vacciner. Mycket säkra, ingen risk att för sjukdom, väletablerad teknologi. Relativt enkelt och snabbt att framställa protein i bakterier, jäst eller cellkultur med rekombinanta tekniker. Kan förvaras i kylskåpstemperatur.
3 Regulatoriska processer i EU och villkorat godkännande av
3.1 Godkännandeprocessen i EU
Det regulatoriska systemet för läkemedel och vaccin inom EU bygger på samverkan mellan nationella myndigheter och EMA. Godkännande av nya läkemedel baseras oftast på ett gemensamt beslut fattat av flera eller alla
Vacciner är en kategori av läkemedel som inom EU ska granskas enligt en central granskningsprocedur (för ytterligare information, se även delbetänkandet avsnitt 5.6). En godkännandeprocedur startar med att tillverkaren skickar in en ansökan om försäljningstillstånd för sitt vaccin. Ansökan ska innehålla vetenskaplig dokumentation inom tre huvudområden: farmaceutisk kvalitet, preklinisk farmako- logi och toxikologi samt klinik. Det finns tydliga krav på studiernas genomförande och storlek som beskrivs i ett flertal vetenskapliga rikt- linjer publicerade på EMA:s webbplats. Ett exempel är en regulatorisk riktlinje rörande den kliniska utvärderingen av nya vacciner [22].
Kliniska prövningar ska genomföras i olika faser. I fas I under- söks vaccinets säkerhet i en liten grupp av
179
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
De nationella myndigheterna står för den vetenskapliga gransk- ningen och värderingen av nya läkemedel och vaccin. Det är två med- lemsländer (rapportör och
I normala fall ska all dokumentation om kvalitet, effekt, säkerhet på läkemedlet skickas in samtidigt i en ansökan innan utvärdering kan inledas. När det råder en kritisk situation i samhället som beror på omfattande sjukdomsutbrott eller en pandemi kan EMA snabba på processen för att få tillgång till mediciner eller vacciner. Ett för- farande som då kan initieras är en löpande granskning av data, så kallad rolling review. I denna situation granskas data allt eftersom de blir tillgängliga från pågående studier och processen är lika noggrann som när all dokumentation skickas in samtidigt, men med kortare bedömningstid. När EMA bedömer dokumentationen som tillräck- lig kan företaget skicka in sin ansökan. För att godkännande ska kunna ges krävs att nyttan måste vara större än risken för allvarligare biverkningar. Det påskyndade arbetet med en löpande granskning innebär inte att kraven för godkännande ändras eller är lägre.
Vid granskning av dokumentationen inför godkännandet ställs också krav på en plan för uppföljning. Företagen har skyldighet att skicka in en riskhanteringsplan (Risk Management Plan, RMP) som ska beskriva hur uppföljning avseende kända, befarade eller sällsynta biverkningar ska ske efter godkännandet. RMP kan inkludera krav på specifika säkerhetsstudier
De grundläggande kraven för godkännande av läkemedel utgår från
180
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
vägda bedömningen av nyttan överväger den sammanvägda bedöm- ningen av riskerna.
EMA:s vetenskapliga kommitté, CHMP, med representation från samtliga medlemsländer, granskar och bedömer om produktdokumen- tationen är tillräcklig enligt fastställda krav och lagar och om nytta- riskbalansen är positiv. CHMP skriver en rekommendation om god- kännande till kommissionen, som fattar det formella beslutet om ett
Som alternativ till ett fullständigt godkännande finns villkorat godkännande för att underlätta tidig tillgång till mediciner eller vaccin som uppfyller ett medicinskt behov såsom under den rådande pan- demin. Ett villkorat godkännande innebär att företaget måste uppfylla speciella krav, som i fallet med
Ett villkorat godkännande, om än provisoriskt, är ett formellt god- kännande och företaget har försäljningstillstånd för alla producerade satser av sitt vaccin. Företaget har fullt ansvar för sitt vaccin och dess effekter. Detta skiljer sig från de nödgodkännande som tillämpats i många andra länder, t.ex. USA, där man ger formellt tillstånd till att använda ett
181
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
3.2 EMA:s initiativ och aktiviteter rörande
EMA har sedan tidigare upprättat en plan för sin respons till allvar- liga hälsohot som beskriver roller och ansvarsområden för de veten- skapliga kommittéerna och myndighetens personal (Health Threats Plan 2018) [23].
EMA etablerade tidigt i pandemin en särskild grupp av experter från myndigheten och från de vetenskapliga kommittéerna, kallad
3.3 Regulatoriska krav för godkännande av
I juni 2020 publicerade amerikanska Food and Drug Administration (FDA) som första regulatoriska myndighet en riktlinje och rekom- mendationer för industrin angående utveckling och krav för god- kännande av
För det kliniska utvecklingsprogrammet ges rekommendationer om att genomföra prövningarna enligt de olika faserna (I, II och III) men i en snabbare takt än tidigare och i en adaptiv design där faserna
182
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
kan löpa parallellt. Kriterier för att avancera vaccinet från en pröv- ningsfas till en annan ska finnas specificerade. Fas
Ifas
När ett effektivt
I regel ska vacciner mot infektiösa sjukdomar inkludera en säker- hetsdatabas på minst 3 000 studiedeltagare vaccinerade med den dos- regim som avses för godkännande och detta bör uppfyllas med råge för
183
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
systemiska biverkningar ska karakteriseras under minst sju dagar efter varje vaccination i ett adekvat antal personer och andra oönskade händelser under minst
En potentiell säkerhetshändelse som särskilt uppmärksammats av FDA, EMA och andra regulatoriska myndigheter i världen är risken för vaccinassocierad förstärkning av respiratorisk sjukdom (VAERD)
[29].Detta är en allvarlig reaktion som är viktig att utesluta för
EMA har utfärdat flera riktlinjer till industrin vad gäller genom- förande av studier och uppföljning [30]. Kraven på dokumentation inför godkännande överensstämmer i stort med kraven från FDA. EMA har dock inte satt en miniminivå på minst 50 procents skydds- effekt, utan anger att data ska granskas från vaccin till vaccin baserat på all dokumentation av effekt och säkerhet. I vetenskaplig rådgiv- ning till företag har ETF rekommenderat att nedre konfidensinter- vallet för effektestimatet ska vara över 20, helst 30 procent. Vidare anges det att falldefinitioner för symtomatisk
184
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
deras att minst 25 procent av deltagare ska vara 65 år eller äldre. ETF har bedömt att en säkerhetsdatabas på minst 3 000 personer med en säkerhetsuppföljning på minst sex veckor är tillräcklig för ett vill- korat godkännande.
I en framtid när ett immunologiskt korrelat för skyddseffekt (dvs den nivå av neutraliserande antikroppar som ger skydd) finns etable- rat kan i stället för stora effektstudier jämförande studier (non-
3.4Regulatoriska krav för godkännande av uppdaterade vaccin mot virusvarianter
Både EMA och FDA har publicerat riktlinjer för krav på dokumen- tation för godkännande av uppdaterade
EMA anger att det måste finnas ett rättfärdigande av de virus- varianter som inkluderas i ett
Två grundkrav ska vara uppfyllda:
•Ett
•tillverkningsprocessen, kontroller och anläggningen för produk- tion av
Kvalitet av vaccinet måste dokumenteras som för alla andra vacciner. Om vaccinet är avsett att innehålla flera varianter (multivalent) kan särskilda krav ställas för att säkra kvaliteten på de individuella stam- marna. Det finns inga krav på ytterligare prekliniska studier än de som gjordes för ursprungsvaccinet.
Effekten av vaccinet ska dokumenteras genom kliniska data på immunsvar i:
185
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
•en studie efter primärvaccination med
•en studie efter en
Det finns således inga krav på att genomföra studier av skyddseffekt. För att brygga över från effekten dokumenterad med ursprungs- vaccinet till variantvaccinet ska neutraliserande antikroppsvar mätas mot korresponderande vaccinstam. Kriterier som ska vara uppfyllda vid jämförelse av immunsvar inducerat av variantvaccinet mot variant- stammen med immunsvar inducerat av ursprungsvaccinet mot ur- sprungsstammen finns definierat i riktlinjen, liksom sekundära utvär- deringsvariabler.
Om epidemiologin för
Istudien av
Det är valfritt att inkludera en arm där primärvaccinerade med ursprungsvaccinet får en påfyllnadsdos med ursprungsstammen. Med denna design kan man belysa om en tredje dos av ursprungsvaccinet ger ett tillräckligt antikroppssvar för att neutralisera varianten.
Om ett immunologiskt korrelat till skydd etablerats kan i stället studier med andel individer med skyddande antikroppsnivåer efter vaccination med variantvaccinet användas som primär endpoint.
Säkerhetsdata som insamlas i studierna av immunsvar bedöms vara tillräckliga för godkännande av variantvaccinet.
186
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
4 Regulatorisk och vetenskaplig evidens för godkända
I Europa finns per den 5 december 2021 fyra villkorligt godkända
Den vetenskapliga grunden för godkännande av varje vaccin be- skrivs i det följande avsnittet baserat på EMA:s bedömningsrappor- ter, European Public Assessement Reports (EPAR). De flesta studier är publicerade i vetenskapliga artiklar och estimaten för skyddseffekt kan skilja sig något från EPAR.
187
Bilaga 3SOU 2022:3
Tabell 1 |
|
Översikt över villkorligt godkända vacciner i EU |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vaccin |
Comirnaty |
Spikevax |
Vaxzevria |
|
|||||
|
BNT162b2 |
(ChAdOx1 |
|
Janssen (Ad26.COV2.S) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tillverkare |
|
Pfizer/BioNTech |
|
Moderna |
|
AstraZeneca |
|
Janssen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Plattform |
mRNA |
mRNA |
Viralvektor |
|
Viralvektor |
||||
|
|
|
|
|
(ChAdOx1) |
|
(adenovirus typ 26) |
||
|
|
|
|
|
|
||||
EMA/KOM- |
|
21 december 2020 |
|
6 januari 2021 |
|
29 januari 2021 |
|
11 mars 2021 |
|
godkännande |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Antal doser |
2 (3 v intervall) |
2 (4 v intervall) |
2 |
1 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
Godkänd ålder |
|
fr.o.m. 12 år |
|
fr.o.m. 12 år |
|
fr.o.m. 18 år |
|
fr.o.m. 18 år |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Antal |
|
43 458 |
|
30 420 |
|
23 848 |
|
43 783 |
|
deltagare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Skyddseffekt |
95,0% |
|
94,1% |
66,5% |
66,9% |
|
|||
|
(95% CI 90,3, 97,6) |
(95% CI 89,3, 96,8) |
(95% CI 56,9, 73,9) |
|
(95% CI 59,0, 73,4) |
||||
|
Svår sjukdom |
Svår sjukdom |
Hospitalisering |
|
Svår sjukdom |
||||
|
66,4% |
|
100% |
100% |
76,7% |
|
|||
|
(1 fall vaccin, |
(0 fall vaccin, |
(0 fall vaccin, |
|
(14 fall vaccin, |
||||
|
3 placebo) |
30 placebo) |
10 placebo) |
|
60 placebo) |
||||
|
|
|
|
|
|
||||
Vanliga |
|
Lokal smärta, trött- |
|
Lokal smärta, trött- |
|
Lokal smärta, trött- |
|
Lokal smärta, |
|
biverkningar |
|
het, huvudvärk, |
|
het, huvudvärk, |
|
het, huvudvärk, |
|
huvudvärk, trötthet, |
|
|
|
muskelsmärta, |
|
muskelsmärta, |
|
muskelsmärta, |
|
muskelsmärta, |
|
|
|
ledvärk, feber, |
|
ledvärk, feber, |
|
feber- och sjukdoms- |
|
illamående, feber. |
|
|
|
lymfkörtelsvullnad. |
|
lymfkörtelsvullnad. |
|
känsla, feber, |
|
Mindre biverkningar |
|
|
|
Mindre biverkningar |
|
Mindre biverkningar |
|
frysningar, ledvärk, |
|
hos äldre. |
|
|
|
hos äldre. |
|
hos äldre. |
|
illamående. |
|
|
|
|
|
Ökade biverkningar |
|
Ökade biverkningar |
|
Mindre biverkningar |
|
|
|
|
|
efter dos 2. |
|
efter dos 2. |
|
hos äldre. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mindre biverkningar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
efter dos 2. |
|
|
|
Hållbarhet |
Frys −70°C (9 mån) |
Frys −20°C (9 mån) |
|
Frys −25°C till −15°C |
|||||
|
Frys −20°C (2 veckor) |
|
|
|
(24 mån) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: EMA EPAR (https://www.ema.europa.eu/en/medicines/download
Det är viktigt att påpeka att resultaten i fas
188
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
kvalitetssäkring av utvärderingsvariabler (endpoints), tidpunkt för effektutvärdering efter vaccination och potentiell bias i utförandet
[33].Att notera är att skyddseffekten mot svår sjukdom är hög för samtliga
4.1 Regulatorisk grund för villkorat godkännande av Comirnaty
Den kliniska dokumentationen för Pfizer/BioNTechs Comirnaty som ingick i ansökan om godkännande omfattade ett utvecklings- program med fas I, II och III studier enligt tabell 2 [34]. Inga studier är slutförda då deltagarna i fas
Den första fas
189
Bilaga 3SOU 2022:3
Tabell 2 |
Översikt över kliniska utvecklingsprogrammet för Comirnaty |
|||
|
|
|
|
|
Fas och studiedesign |
Vaccindos BNT162b2 |
Antal deltagare |
Åldersgrupp |
|
|
|
|
|
|
Fas I/II |
|
1, 3, 10, 20, 30 µg |
60 |
|
Randomiserad, öppen, |
|
|
|
|
|
|
|
||
studien i människa. |
|
|
|
|
Fas I/II/III |
|
Fas I: 10,20,30 µg, |
90 |
|
Effekt, säkerhet, |
|
|
||
immunsvar. |
|
Fas II: 30 µg |
360 |
|
Randomiserad, |
|
|
|
över 55 år |
|
Fas III: 30 µg |
44 000 |
|
|
|
|
|
Källa: EMA EPAR för Comirnaty (https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment -
4.1.1 Studieresultat
Immunsvaren inkluderande
Immunsvar
Immunsvarsstudierna i fas I och II gav stöd för val av vaccinformu- leringen BNT162b2, dosen 30 µg och schemat med två doser givna med 3 veckors mellanrum. Resultaten visade att två doser gav betyd- ligt högre antikroppsnivåer än en dos och att två doser behövdes hos vuxna för optimalt svar. Neutraliserande antikroppssvar efter vacci- nation var numeriskt högre än de i konvalescentsera efter naturlig infektion. Neutraliserande och bindande
190
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
behov av påfyllnadsdoser. Data på immunsvar från fas
Effekt
Huvudstudien för godkännandet av
Primär effektpopulation som uppfyllde alla kriterier på följsam- het till protokollet, dosintervall och seronegativ test inkluderade 36 621 deltagare (18 242 fick vaccin och 18 379 placebo). Skyddseffek- ten mot symtomatisk
191
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
på 52 procent (95% CI:
Igruppen
Säkerhet
Säkerhetsdatabasen för studiedeltagare över 16 år omfattade 21 720 som fått minst en dos och 20 519 som fått två doser. Totalt fick 21 728 deltagare placebo. Vid tiden för analysen hade 19 067 delta- gare (9 531 vaccin och 9 536 placebo) följts upp minst två månader efter andra dosen. De vanligaste biverkningarna var lokal smärta på injektionsstället (över 80%), trötthet (mer än 60%), huvudvärk (mer än 50%), muskelsmärtor och frysningar (mer än 30%), ledsmärtor (mer än 20%) och feber (mer än 10%). Typen av reaktionerna är i linje med de för andra godkända vacciner, men är mer frekventa. Majo- riteten av reaktioner var milda till moderata och gick över efter några dagar. Äldre individer hade lägre frekvens av biverkningar. Frekven- sen av huvudvärk, trötthet och feber var högre efter andra dosen i båda åldersgrupperna. Illamående och förstorade lymfkörtlar rappor- terades oftare hos vaccin än placebogruppen (0,6 respektive 0,4%). Bland sällsynta biverkningar i vaccingruppen noterades fyra fall av ansiktsförlamning (Bells pares), varav två bedömdes associerade med vaccinet. Inga fall av allvarlig överkänslighetsreaktion (anafylaxi) rap- porterades i studien, men tre fall identifierades i UK kort efter att vaccinet började användas mer brett. Allvarliga biverkningar (0,5–
192
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
0,6%) rapporterades i samma låga frekvens hos vaccin- och placebo- gruppen. Den planerade långtidsuppföljningen av studien upp till två år är viktig för att upptäcka säkerhetssignaler och eventuella säll- synta allvarliga biverkningar.
Riskhanteringsplan (RMP)
I RMP identifierades följande säkerhetsrisker som ska studeras vidare efter godkännandet:
•Viktig identifierad risk: anafylaxi.
•Viktig potentiell risk:
•Saknad information om användning av vaccinet:
–gravida och ammande kvinnor,
–immunsupprimerade patienter,
–sköra patienter med allvarliga underliggande sjukdomar (kronisk
–patienter med autoimmuna eller inflammatoriska sjukdomar,
–interaktion med andra vacciner (t.ex. influensavacciner hos äldre),
–långtidsdata på säkerhet.
Företaget har föreslagit genomförandet av elva studier för att adres- sera och karakterisera de identifierade säkerhetsriskerna och den saknade informationen samt fyra kompletterande studier av vacci- nets säkerhet och effektivitet under massanvändning. Tidpunkter för inlämnandet av slutrapporter från studierna finns angivna. I EMA:s farmakovigilansplan specificerades alla olika aktiviteter i säkerhets- uppföljningen som företaget ska genomföra, inkluderande regel- bunden rapportering varje månad av biverkningar och uppdaterade
193
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
I
Bland osäkerheter noterades att effekten mot svår
I riskanalysen inkluderades alla lokala och systemiska biverkningar som rapporterades i studierna och som relaterats ovan. Det var få allvarliga biverkningar. Säkerhetsprofilen i stort bedömdes vara accep- tabel. Numerisk obalans mellan vaccin och placebogruppen notera- des för Bells pares och illamående. Ett fåtal fall av överkänslighets- reaktioner rapporterades i studien. Tre fall av anafylaxi har identifierats efter massanvändning av vaccinet i UK.
Bland osäkerheter nämns avsaknad av långtidsdata på biverk- ningar, vilket kommer att samlas in i långtidsuppföljningen efter god- kännandet. Säkerhetsdata på immunsupprimerade och gravida saknas, liksom data på samadministration med andra vacciner. Säkerhetsdata för ungdomar under 18 år är begränsat. Osäkert om hur stor risken för anafylaktiska reaktioner är efter vaccination. Den teoretiska ris- ken för VAERD svårbedömd, inga sådana fall har rapporterats i det prekliniska och kliniska utvecklingsprogrammet för BNT162b2, men ska noga övervakas under vaccinets massanvändning. Det är oklart om det finns ett orsakssamband mellan vaccinet och ansiktsför- lamning, varför särskild övervakning ska utföras. Inga autoimmuna tillstånd relaterat till vaccination observerades i studien, men det är sällsynta händelser och kan inte uteslutas baserat på studiens storlek. Det noteras att det finns liten erfarenhet av två av komponenterna i
194
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
CHMP:s konklusion om
EMA/CHMP bedömde att
Villkor i godkännandet
För att adressera saknade effektdata ska företaget senast i decem- ber 2023 skicka in den finala studierapporten för fas
4.2 Regulatorisk grund för villkorat godkännande av Spikevax
Den kliniska dokumentationen som ingick i ansökan om godkän- nande för Modernas
Moderna har även genomfört en randomiserad,
195
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
plan för barnstudier där en ansökan om godkännande av en utökad indikation inlämnades till EMA i juni 2021.
Tabell 3 |
Översikt över kliniska utvecklingsprogrammet för Spikevax |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Fas och studiedesign |
Vaccindos |
Antal deltagare |
|
Åldersgrupp |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Fas I |
|
10, 25, 50, 100, 250 µg |
|
155 |
|
|
|
Öppen |
|
|
|
|
|
||
studie. |
|
|
|
|
|
≥ 71 år (n=40) |
|
Fas II |
|
50, 100 µg |
600 |
|
|||
Doskonfirmerande. |
|
|
|
|
≥ 55 år (n=300) |
||
Randomiserad, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Fas III |
|
100 µg |
|
30 000 |
|
Vuxna 18 år |
|
Effekt, säkerhet, |
|
|
|
|
och äldre |
|
|
immunsvar. |
|
|
|
|
|
|
|
Randomiserad, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Fas II/III |
|
100 µg |
3 732 |
|
|||
Effekt, säkerhet, |
|
|
|
|
|
|
immunsvar.
Randomiserad,
Källa: EMA EPAR för Spikevax (https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment
EPAR utökad indikation till barn
4.2.1 Studieresultat
Immunsvaren inkluderande
196
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
Immunsvar
Immunsvarsstudierna gav stöd för val av
Effekt
Huvudstudien för godkännandet av
65år. Gravida kvinnor, immunsupprimerade patienter, barn och per- soner som haft tidigare klinisk
197
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
för att initiera interimsanalyser och den finala effektanalysen (n=151) baserat på antaganden om vaccinets skyddseffekt och infektions- frekvensen i placebogruppen.
Primär effektpopulation som uppfyllde alla kriterier på följsam- het till protokollet, dosintervall och seronegativ test inkluderade 28 207 deltagare (14 134 fick vaccin och 14 073 placebo). Skyddseffek- ten var 94,1 procent (95% CI,
En separat studie i USA utfördes i gruppen
En utökad indikation för Spikevax till att inkludera vuxna och barn från 12 år godkändes av EMA den 23 juli 2021.
198
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
Säkerhet
Säkerhetsdatabasen för studiedeltagare över 18 år omfattade 15 185 som fått minst en dos och 14 715 som fått två doser. Totalt fick 15 166 deltagare placebo. De vanligaste biverkningarna var lokal smärta på injektionsstället (92%), trötthet (70%), huvudvärk (64,7%), mus- kelsmärtor (61,5%), ledsmärtor (46,4%), frysningar (45,4%), illa- mående och kräkningar (23%), smärta i armhålan (19,8%) och feber (15,5%). Typen av reaktionerna är i linje med de för andra godkända vacciner, men är mer frekventa. Majoriteten av reaktioner var milda till moderata och gick över efter några dagar. Svårare reaktioner rap- porterades hos 3 procent i vaccingruppen efter första dosen och 15,9 procent efter andra dosen. Äldre individer hade lägre frekvens av biverkningar. Frekvensen av lokala och systemiska reaktioner var högre efter andra dosen i båda åldersgrupperna. Förstorade lymfkört- lar i armhålan, på samma sida som injektionen, var en vanlig biverk- ning. Bland sällsynta biverkningar i vaccingruppen noterades tre fall av ansiktsförlamning (Bells pares) mot en i placebogruppen, samt två fall av svullnad i ansiktet hos de som använt kosmetiska hudfyllnader. Överkänslighetsreaktioner rapporterades hos 1,5 procent i vaccingrup- pen och 1,1 procent i placebo. Enstaka fall av anafylaktiska reaktioner observerades i studien, men utan säker relation till vaccinet. Få fall av allvarliga biverkningar rapporterades och i samma frekvens i vaccin- och placebogruppen (1,0%), men mindre än 0,1 procent bedömdes associerade med vaccinet. Den planerade långtidsuppföljningen av studien upp till två år är viktig för att upptäcka säkerhetssignaler och eventuella sällsynta allvarliga biverkningar.
Riskhanteringsplan (RMP)
I RMP identifierades följande säkerhetsrisker som ska studeras vidare efter godkännandet:
•Viktig identifierad risk: anafylaxi.
•Viktig potentiell risk: vaccinassocierad förstärkt respiratorisk sjukdom (VAERD).
•Saknad information om användning av vaccinet:
199
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
–gravida och ammande kvinnor,
–långtidsdata på säkerhet,
–immunsupprimerade patienter,
–interaktion med andra vacciner,
–sköra patienter med instabila underliggande sjukdomar (kronisk
–patienter med autoimmuna eller inflammatoriska tillstånd.
Företaget har föreslagit genomförandet av åtta studier för att adres- sera och karakterisera de identifierade säkerhetsriskerna och den saknade informationen inklusive fyra observationsstudier av effek- tivitet och säkerhet av vaccinet under massanvändning
I
Bland osäkerheter är att data på vaccineffekten finns tillgängliga endast för ungefär nio veckor efter andra dosen. Duration av skydds- effekten kommer att utvärderas i tvåårsuppföljningen, men eftersom
200
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
placebogruppen kommer att erbjudas vaccin och studien öppnas måste alternativa planer för utvärderingen diskuteras efter godkännandet. Vaccineffekten hos de allra äldsta över 75 år kunde inte fastställas på grund av för få fall. Data på vaccineffekt hos gravida och ammande kvinnor, immunsupprimerade populationer och individer med genom- gången naturlig sjukdom saknas. Effekten mot asymtomatisk infektion och smittspridning (virustransmission) utvärderades inte i studien, men ska studeras under den fortsatta uppföljningen. Data på kors- neutralisation mot virusvarianter saknas, men detta kommer att under- sökas efter godkännandet med serumprover från vaccinerade. Inter- aktion med andra vacciner ska evalueras i studier efter godkännandet.
I riskanalysen inkluderades alla lokala och systemiska biverkningar som rapporterades i studierna och som relaterats ovan. Det var få all- varliga biverkningar. Säkerhetsprofilen bedömdes vara acceptabel. Numerisk obalans mellan vaccin och placebogruppen noterades för Bells pares, ansiktssvullnad och vissa överkänslighetsreaktioner.
Bland osäkerheter nämns avsaknad av långtidsdata på biverkningar. Säkerhetsdata på immunsupprimerade, gravida, patienter med auto- immuna tillstånd och sköra patienter med instabil grundsjukdom saknas, liksom data på samadministration med andra vacciner. Det är osäkert hur stor risken för anafylaktiska reaktioner är efter vaccina- tion. Den teoretiska risken för VAERD är svårbedömd, inga sådana fall har rapporterats i det prekliniska och kliniska utvecklingspro- grammet, men ska noga övervakas under vaccinets massanvändning. Det är oklart om det finns ett orsakssamband mellan vaccinet och ansiktsförlamning, varför särskild övervakning ska utföras. Det finns liten erfarenhet av två av komponenterna i
CHMP:s konklusion om
EMA/CHMP bedömde att
201
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
i rådande pandemisituation. Vikten av uppföljningsdata till två år betonas för att konfirmera vaccinets effekt och säkerhet på lång sikt. Alla identifierade osäkerheter ska adresseras i studier efter licen- siering i kontexten av ett villkorat godkännande.
Villkor i godkännandet
För att adressera saknade effektdata ska företaget senast i decem- ber 2022 skicka in den finala studierapporten för fas
4.3 Regulatorisk grund för villkorat godkännande av Vaxzevria
Den kliniska dokumentationen för AstraZenecas vaccin, en schimpans- adenovirusvektor som kodar för
Den första fas
202
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
Det bör påpekas att
Tabell 4 Översikt över kliniska utvecklingsprogrammet för Vaxzevria
Fas och studiedesign |
Vaccindos |
Antal deltagare |
Åldersgrupp |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Fas I/II |
|
2,5×1010 vp |
|
1 090 |
|
|
|
Effekt, säkerhet, |
|
5×1010 vp |
|
|
|
|
|
immunsvar. |
|
|
|
|
|
|
|
Första studie i |
|
Kontroll: |
|
|
|
|
|
människa. |
|
Meningokockvaccin |
|
|
|
|
|
Randomiserad, |
|
(MenACWY) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
kontrollerad. |
|
Fas I en dos |
|
|
|
|
|
(UK) |
|
Fas II två doser |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fas II/III |
2,2×1010 vp |
12 390 |
|||||
Effekt, säkerhet, |
2,5×1010 vp (qPCR) |
|
|||||
immunsvar. |
5×1010 vp (Abs 206) |
|
70 år och äldre |
||||
Randomiserad, |
5×1010 vp (qPCR) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
kontrollerad. |
Kontroll: |
|
|
|
|
||
(UK) |
Meningokockvaccin |
|
|
|
|
||
|
(MenACWY) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
Fas III |
|
5×1010 vp |
|
10 000 |
|
18 år och äldre |
|
Effekt, säkerhet, |
|
|
|
|
|
hälso- och |
|
immunsvar. |
|
Kontroll: |
|
|
|
sjukvårdspersonal |
|
Randomiserad, |
|
Meningokockvaccin |
|
|
|
|
|
|
(MenACWY) och koksalt |
|
|
|
|
|
|
kontrollerad. |
|
(andra dosen) |
|
|
|
|
|
(Brasilien) |
|
|
|
|
|
|
|
Fas I/II |
5×1010 vp |
2 070 |
|||||
Effekt, säkerhet, |
|
|
|
|
utan hiv |
||
immunsvar. |
Kontroll: placebo |
|
|
|
|
||
Randomiserad, |
(koksalt) |
|
|
|
|
Källa: EMA EPAR för Vaxzevria (https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment
203
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
4.3.1 Studieresultat
Immunsvaren inkluderande
Immunsvar
Alla fyra studierna bidrog med data på immunsvar. En brist med utvecklingsprogrammet var att ingen specifik studie var dedicerad för att utvärdera dosmängd, antal doser och intervall mellan doser. Dosen 5×1010 vp som användes i fas
23veckor framför allt i
204
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
svaret låg på samma nivå oavsett deltagarnas ålder. Karakterisering av
Effekt
Två studier (fas II/III i UK och fas III i Brasilien) bidrog till interims- analysen av vaccinets skyddseffekt [41, 42]. Multipla tillägg om änd- ringar till studieprotokollen gjordes under studiernas gång. Initialt var avsikten att analysera de båda studierna var för sig, men i samråd med regulatoriska myndigheter beslöts att effektresultaten skulle sammanslås (poolas) och analyseras tillsammans. Detta var möjligt då studierna hade en likartad design. Den sammanlagda studiepopula- tionen var 20 014 deltagare varav 10 014 fick
Primär effektpopulation (n=11 636) indelades i de som fick en låg- dos och en standarddos (LD/SD) och de som fått två standarddoser
205
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
(SD/SD). I LD/SD ingick 2 741 deltagare i UK (1 367 i vaccin- och 1 374 i kontrollgruppen) och i SD/SD 8 895 deltagare (4 440 i vaccin- och 4 455 i kontrollgruppen). I den poolade effektanalysen fick 5 528 vaccin och 5 210 kontrollvaccin/placebo. Endast ett litet antal (13%) av deltagarna var äldre än 65 år, 2,8 procent var över 70 år, drygt 20 procent hade BMI över 30 och 39 procent hade någon under- liggande sjukdom. I
76)för SD/SD. Om analysen begränsades till godkänd indikation, det vill säga
Konklusion: Tolkningen av data försvårades av att olika dosinter- vall och olika dosregimer användes, men bedömningen är att vaccinet övertygande visats skydda mot symtomatisk
206
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
Säkerhet
Säkerhetsdatabasen, inkluderade alla fyra studierna i UK, Brasilien och Sydafrika, och omfattade totalt 24 244 studiedeltagare över 18 år som fått Vaxzevria eller kontroll/placebo. Av dessa hade 12 282 fått minst en vaccindos och 10 448 två doser. 7 158 hade följts upp minst två månader. De vanligaste biverkningarna var lokal smärta på injek- tionsstället (63,8%), trötthet (53,0%), huvudvärk (52,7%), muskel- smärtor (43,9%), sjukdomskänsla (44,4%), feberkänsla (33,5%), feber över 38°C (7,6%), frysningar (32,2%), ledsmärtor (26,6%) och illa- mående (22,2%). Typen av reaktioner är i linje med de för andra god- kända vacciner, men är mer frekventa. Majoriteten av reaktioner var milda till moderata och gick över efter några dagar. Äldre individer hade något mildare och lägre frekvens av biverkningar. Frekvensen av lokala och systemiska reaktioner var lägre efter andra dosen i båda åldersgrupperna. Mild sänkning av blodplättar var en vanlig biverk- ning. Inga fall av anafylaktiska överkänslighetsreaktioner rapportera- des i studierna. Ett fåtal allvarliga biverkningar (mindre än 1%) rap- porterades utan skillnad mellan vaccin- och kontrollgruppen, mindre än 0,1 procent bedömdes vaccinrelaterade. Det var dock en obalans i antal allvarliga neurologiska biverkningar (7 fall vaccinerade kontra 4 fall i placebogruppen). Efter godkännandet av Vaxzevria och under massanvändning har en mycket sällsynt allvarlig biverkning med blod- proppar och låga blodplättar rapporterats, vilket avhandlas i nedan i ett separat avsnitt, 7.1.1.
Riskhanteringsplan (RMP)
I RMP (den 29 januari 2021) identifierades följande säkerhetsrisker som ska studeras vidare efter godkännandet:
•Viktiga identifierade risker: Inga.
•Viktiga potentiella risker:
–Neurologiska sjukdomar inkluderande immunmedierade neuro- logiska tillstånd.
–
–Anafylaktiska reaktioner.
207
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
•Saknad information om användning av vaccinet:
–gravida och ammande kvinnor,
–långtidsdata på säkerhet,
–immunsupprimerade patienter,
–sköra patienter med instabila underliggande sjukdomar (kro- nisk
–patienter med autoimmuna eller inflammatoriska tillstånd,
–interaktion med andra vacciner,
–långtidsdata på säkerhet.
Företaget har föreslagit genomförandet av 13 studier, fyra säkerhets- studier (PASS) och en effektstudie (PAES), och åtta interventions- studier för att adressera och karakterisera de identifierade säkerhets- riskerna och den saknade informationen. Tidpunkter för inlämnandet av slutrapporter från studierna finns angivna i RMP. I EMA:s farma- kovigilansplan specificerades alla olika aktiviteter i säkerhetsupp- följningen som företaget ska genomföra, inkluderande regelbunden rapportering varje månad av biverkningar och uppdaterade
I
19.I den poolade analysen av seronegativa vuxna över 18 år som fick SD/SD eller LD/SD var skyddseffekten 66,5 procent. Effektesti- maten skilde sig åt beroende på dosregim, skyddseffekten var 62,6 pro- cent i gruppen som fick SD/SD och 90,1 procent i gruppen som fick LD/SD. Det var en heterogenitet i dosintervall och dosregim mellan studierna, vilket försvårade tolkningen av resultatet. Analysen begrän- sades därför till
208
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
dom kunde inte beräknas på grund av för få fall, men mot sjukhus- inläggning sågs en positiv trend med inget fall i vaccingruppen mot åtta fall bland placebo. Skyddseffekten i intervallet mellan doserna var 73 procent 21 dagar efter första dosen. Vaccinet har visats inducera bindande och neutraliserande antikroppar med en signifikant ökning efter andra dosen.
Bland osäkerheter nämns den poolade effektanalysen då genom- förandet av studierna var suboptimal med substantiella ändringar av protokollen efter start av studierna, felaktigheter i dosmängder och oplanerade varierande dosintervall på
I riskanalysen inkluderades alla lokala och systemiska biverkningar som rapporterades i studiepopulationen som omfattade 12 000 per- soner och som omnämnts ovan. Det var få allvarliga biverkningar (mindre än 1%) och ingen skillnad mellan vaccin- och kontrollgrup- pen. Mindre än 0,1 procent bedömdes vaccinrelaterade. Ett fåtal allvarliga
209
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
vaccinet kan inte uteslutas. Inga autoimmuna händelser rapportera- des i studierna. Säkerhetsprofilen i stort bedömdes vara acceptabel.
Bland osäkerheter nämns avsaknad av långtidsdata på biverkningar, vilket kommer att samlas in i uppföljningen efter godkännandet. Det är osäkert om vaccinet är implicerat i allvarliga neuroinflammato- riska tillstånd eftersom de också rapporterades i kontrollgruppen och var av varierande klinisk bild. Då ett samband inte kan uteslutas ska dessa tillstånd noga övervakas i uppföljande studier och under massanvändning. Det är infört som en potentiell risk i RMP. Det saknas säkerhetsdata på sköra patienter med instabila underliggande sjukdomar, immunsupprimerade och gravida, liksom data på samadmi- nistration med andra vacciner. Även om tillgängliga data (prekliniska, kliniska och neutraliserande antikroppssvar) inte väcker oro om VAERD ska detta följas noga i studierna och under massanvändning.
CHMP:s konklusion om
EMA/CHMP bedömde att
Tillgängliga kliniska data för Vaxzevria etablerar nyttan i och med skyddseffekten mot
Villkor i godkännandet
För att adressera saknade effektdata ska företaget senast 31 maj 2022 skicka in de finala studierapporterna för de fyra studierna i ansökan. För att konfirmera skyddseffekten hos äldre och individer med under- liggande sjukdomar ska företaget leverera en summering av den pri- mära analysen och den finala kliniska studierapporten för den
210
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
pågående fas
EMA:s godkända indikation till vuxna 18 år och äldre angav ingen begränsning i ålder uppåt, men en varning i produktresumén anger att tillgängliga data från kliniska studier inte tillåter att vaccineffek- ten estimeras hos individer över 55 år. Som för alla vacciner anges i indikationen att Vaxzevria ska användas enligt officiella rekommen- dationer i medlemsländerna. Initialt i avvaktan på mer data hos äldre beslöt myndigheter i många
Efter godkännandet: Resultat fas
AstraZeneca ansökte i september 2021 om en ändring av produkt- informationen för Vaxzevria baserat på resultaten från en rando- miserad,
211
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
4.4Regulatorisk grund för villkorat godkännande av
Den kliniska dokumentationen för Janssens vaccin, ett human adeno-
[46].Samtliga fyra studier pågår och finala resultat ska lämnas in efter en uppföljning på upp till två år. Studiepopulationen i ansökan inne- fattade nästan 45 000 personer.
Den första fas
Latinamerika utvärderar ett singeldosschema. Janssen har ytterligare en fas
Tabell 5 Översikt över kliniska utvecklingsprogrammet för
Fas och studiedesign |
Vaccindos |
Antal deltagare |
|
Åldersgrupp |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Fas I/IIa |
|
5×1010 vp |
|
1 045 |
|
|
|
Säkerhet, immunsvar. |
|
1×1011 vp |
|
|
|
65 år och äldre |
|
Dosschema och |
|
|
|
|
|
(n=375) |
|
dosmängder. |
|
|
|
|
|
|
|
Randomiserad, |
|
(dag 0, 56) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fas I |
5×1010 vp |
250 |
|
||||
Säkerhet, immunsvar. |
1×1011 vp |
|
|
|
65 år och äldre |
||
Randomiserad, |
|
|
|
|
(n=125) |
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Fas IIa
Säkerhet, immunsvar. Dosschema, dos- finnande. Randomiserad,
5×1010 |
vp |
|
|
1 225 |
|
år (n=660) |
|
|
2,25×1010 |
vp |
|
|
|
år |
|
||
1,25×1010 |
vp |
|
|
|
65 år och äldre |
|
||
1×1011 |
vp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(dag 0, 56 vs dag 0, 84)
212
SOU 2022:3Bilaga 3
Fas III |
5×1010 vp |
43 783 |
18 år och äldre |
Säkerhet, effekt, |
|
|
|
immunsvar. |
|
|
Randomiserad,
Källa: EMA EPAR för Covid 19 vaccine Janssen (https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment -
4.4.1 Studieresultat
Immunsvaren, inkluderande
Immunsvar
Immunsvarsstudierna gav stöd för val av
213
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
ett neutraliserande antikroppssvar mot varianten, men på lägre nivåer än mot originalvirus. Företagets planer för att undersöka
Preliminära data på immunsvar i fas
Effekt
Huvudstudien för godkännandet av
214
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
Primär effektpopulation som uppfyllde alla kriterier på följsam- het till protokollet, dosintervall och seronegativ test inkluderade 39 321 deltagare (19 630 vaccin och 19 691 placebo). Medianåldern var 52 år, 79,7 procent var 18 till 64 år, 20,3 procent var 65 år eller äldre (n=3 984) och 3,8 procent (n=755) var 75 år eller äldre. Av delta- garna var 46,8 procent från USA, 40,6 procent från Latinamerika (17,3% från Brasilien) och 12,6 procent från Sydafrika. Totalt 7 830 per- soner (39,9%) hade underliggande sjukdomar associerade med ökad risk för allvarlig
215
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
Säkerhet
Säkerhetsdatabasen för studiedeltagare över 18 år omfattade 21 895 som fått en vaccindos och följts upp minst två månader. Längre upp- följningsdata över två månader fanns tillgängliga för 11 948 del- tagare. De vanligaste biverkningarna var lokal smärta på injektions- stället (48,6%), huvudvärk (38,9%), trötthet (38,2%), muskelsmärtor (33,2%), illamående (14,2%), och feber (9%). Typen av reaktioner är i linje med de för andra godkända vacciner. Majoriteten av reak- tioner var milda till moderata och gick över efter en till två dagar. Äldre individer hade mildare och lägre frekvens av biverkningar. Över- känslighetsreaktioner med utslag och nässelfeber rapporterades efter vaccination i ett fåtal fall, däribland ett fall av anafylaktiska reaktion. Få allvarliga biverkningar observerades och i jämförlig frekvens (0,4 kontra 0,6%) i vaccin- respektive placebogruppen och mindre än 0,1 procent bedömdes relaterade till vaccinet. Det var sju allvarliga reaktioner som bedömdes associerade med vaccinet varav ett fall av
Efter godkännandet av vaccinet och under massanvändning har en mycket sällsynt allvarlig biverkning med ovanliga blodproppar och låga blodplättar rapporterats, vilket avhandlas i avsnitt 7.1.1.
Riskhanteringsplan (RMP)
I RMP identifierades följande säkerhetsrisker som ska studeras vidare efter godkännandet:
•Viktig identifierad risk: anafylaxi.
•Viktig potentiell risk:
216
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
–venös tromboembolism,
–
•Saknad information om användning av vaccinet:
–gravida och ammande kvinnor,
–immunsupprimerade patienter,
–interaktion med andra vacciner,
–sköra patienter med instabila underliggande sjukdomar (kronisk
–patienter med autoimmuna eller inflammatoriska tillstånd,
–långtidsdata på säkerhet.
Företaget har föreslagit genomförandet av elva studier för att ytter- ligare utvärdera effektivitet och säkerhet samt adressera och karak- terisera de identifierade säkerhetsriskerna och den saknade informa- tionen. I EMA:s farmakovigilansplan specificerades alla olika aktiviteter i säkerhetsuppföljningen som företaget ska genomföra, bl.a. regel- bunden rapportering varje månad av biverkningar och uppdaterade
I
217
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
tion är lovande. Vaccinet inducerade ett robust neutraliserande ant- ikroppssvar och ett
Bland osäkerheter är den viktigaste att data på vaccineffekten finns tillgängliga endast för 8 veckor. Duration av skyddseffekten kom- mer att utvärderas i
I riskanalysen inkluderades alla lokala och systemiska biverk- ningar som rapporterades i studierna och som relaterats ovan. Det var få allvarliga biverkningar. Numerisk obalans mellan vaccin och placebogruppen noterades för venös tromboembolism som inklude- rats i RMP som en potentiell risk. Säkerhetsprofilen i stort bedöm- des vara acceptabel. Vikten av långtidsuppföljning av studierna betonas för att upptäcka säkerhetssignaler och sällsynta allvarliga biverkningar.
Bland osäkerheter nämns avsaknad av långtidsdata på biverkningar. Säkerhetsdata på gravida kvinnor, immunsupprimerade, patienter med autoimmuna tillstånd och sköra patienter med instabil grund- sjukdom saknas, liksom data på samadministration med andra vac- ciner. En studie med samadministration av
CHMP:s konklusion om
EMA/CHMP bedömde att
218
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
dom visats, och viktigast även hos äldre och individer med hög risk för allvarlig sjukdom, såväl som en acceptabel säkerhetsprofil. Trots att tre vacciner mot
Villkor i godkännandet
För att konfirmera effekt och säkerhet i specifika subgrupper och data på specifika utvärderingsvariabler som inte fanns tillgängliga vid tiden för bedömningen ska företaget senast den 31 december 2023 skicka in den finala studierapporten för fas
5
Fem vacciner befinner sig under löpande bedömning av EMA, ett proteinbaserat vaccin från Novavax
Från och med februari 2021 fanns även ett
EU och Sverige har förköpsavtal med Novavax, Sanofi Pasteur och Valneva. Data om vaccinerna baseras på publicerade vetenskap- liga artiklar och pressreleaser och får anses preliminära. Inga rappor- ter eller EPAR från regulatoriska myndigheter med bedömning av vaccinerna finns tillgängliga.
219
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
5.1 Novavax –
Novavax nanopartikelvaccinplattform är väl testad i tidigare kliniska studier för influensa, ebola och RSV (totalt 14 000 individer). Vaccin- kandidaten mot
Företaget har publicerat två fas
I den andra fas
220
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
rat på 77 fall (14 vaccin kontra 63 placebo). I högriskpopulationer inkluderande äldre mer än 65 år var vaccineffekten 91,0 procent (95% CI:
I ytterligare en studie i fas II utvärderades effekten mot
Novavax vaccin har försenats på grund av tillverkningsproblem men företaget har nu ansökt om godkännande hos regulatoriska myn- digheter i flera länder. Vaccinet nödgodkändes den 1 november 2021 i Indonesien som första land följt av Filippinerna som andra land. Den 17 november 2021 ansökte företaget om villkorat godkännande hos EMA för
5.2 Sanofi Pasteur – Vidprevtyn
Sanofi Pasteur har i samarbete med GlaxoSmithKline (GSK) utveck- lat en adjuvanterad rekombinant proteinbaserad
[54].En fas
221
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
antigendoser (5 µg, 10 µg, 15 µg) inför val av dos till fas
5.3 Valneva – VLA2001
Valneva har utvecklat en inaktiverad adjuvanterad (CpG 1018 +Alum)
222
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
6Resultat effektstudier av
Efter godkännande av nya vacciner måste utvärdering av effekten ske fortlöpande för att konfirmera och komplettera resultaten från de kliniska prövningsstudierna och för att utvärdera hur vaccinerna fun- gerar i verkliga livet
Direkt efter godkännandet av Pfizers vaccin i december 2020 startade massvaccinationsprogram i prioriterade riskgrupper (i regel äldre individer och hälso- och sjukvårdspersonal) i många länder. Tidigast ute var Israel, UK och USA och majoriteten av data från
223
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
som använts i dessa länder och i EU och där det finns mest pub- licerade data och evidens på vaccineffektivitet är Pfizers BNT162b2 och AstraZenecas ChAdOx1 samt till viss del Modernas mRNA- 1273. Till juli 2021 hade 90 vaccineffektivitetsstudier publicerats antingen som förtryck (preprint) eller som
De initiala studierna av vaccineffektivitet utfördes vid en tid då originalvirus och alfavarianten (B.1.1.7) cirkulerade innan andra virus- varianter fått större spridning. En historisk översikt av vaccinintroduk- tionen och vunna framgångar presenteras nedan. Under våren/som- maren 2021 blev den mer smittosamma deltavarianten (B.1.617.2) dominerande, vilket radikalt ändrade pandemiläget i många länder (se avsnitt 6.5).
6.1 Israel
Israel startade redan den 20 december 2020 med en nationell mass- vaccinationskampanj med Pfizers vaccin givet i två doser med tre veckors mellanrum, först till prioriterade högriskgrupper som där- efter snabbt expanderades i januari 2021 till allt yngre åldersgrupper. Israel placerade sig tidigt som landet med den högsta vaccinations- täckningen i världen med leverans av mer än 10 miljoner doser inom fyra månader. Den 19 april 2021 hade 54 procent av populationen på 9,2 miljoner invånare och 88 procent av personer över 50 år fått två doser. Utmaningar för att utvärdera vaccineffekten inkluderade en samhällsstängning (lockdown) som trädde i kraft under de tidiga vaccinkampanjsveckorna och en begynnande spridning av den mer smittsamma alfavarianten (B.1.1.7). Trots dess utmaningar började
224
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
studien renodla vaccineffekten från andra faktorer som kunde influera på pandemins dynamik [61]. I mitten av april 2021 hade antalet nya fall minskat till en nivå som indikerade effektiv kontroll av pandemin inom landet och nationella restriktioner kunde lättas. Israel blev och är en robust plattform för att undersöka
Ett flertal observationsstudier om vaccineffektiviteten för Pfizers BNT162b2 i Israel har publicerats varav ett urval presenteras här.
Den första publicerade studien rapporterade en vaccineffekt på 51,4 procent för första dosen efter 13 till 24 dagar [62], medan den andra studien, med 1,2 miljoner deltagare, rapporterade en effekt på 46 procent 14 till 20 dagar efter första dosen och 92 procent sju dagar efter andra dosen [63]. En annan nationell observationsstudie av effektiviteten av BNT162b2 mot olika utfallsmått visade att skydds- effekten mer än sju dagar efter andra dosen var mycket hög, 95,3 pro- cent mot
225
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
Sedan juni 2021 har smittspridning av
6.2 UK (Storbritannien)
UK hade den snabbaste implementeringen av sitt massvaccinations- program med start redan den 8 december 2020 med Pfizers
Ett flertal publicerade studier i UK har estimerat effektivitet av vaccinerna mot olika utfallsmått framför allt hos äldre och hos hälso- och sjukvårdpersonal som vaccinerades först. Ett urval av studier pre- senteras här.
En av de första studierna var från Skottland som utvärderade effekten av en första dos av Pfizers och AstraZenecas vacciner mot sjukhusinläggning för
226
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
AstraZenecas vaccin mot symtomatisk
I en svensk studie visades att vaccination är en nyckelstrategi för att minska transmission av virus inom familjer. I denna nationella kohortstudie inkluderande nära 1,8 miljoner personer hade familje- medlemmar utan immunitet en 45 till
I tabell 6 ges en översikt över vaccineffektivitet mot olika utfalls- mått sammanställt av PHE [72].
227
Bilaga 3SOU 2022:3
Tabell 6 |
Översikt av evidens avseende vaccineffektivitet mot olika |
|||||||||
|
utfallsmått i England |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Utfall |
|
|
Pfizer/BioNTech |
AstraZeneca |
||||||
|
|
En dos |
Två doser |
En dos |
|
Två doser |
||||
|
|
|
|
|||||||
Symtomatisk infektion |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sjukhusvård |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Mortalitet |
|
|
|
|
|
|
||||
Asymtomatisk infektion |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
Smittspridning (sekundärfall) |
|
|
inga data |
|
|
inga data |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Liten evidens är tillgänglig och i nuläget finns inga konklusiva resultat. Källa: Public Health England, vecka 29, juli 2021.
Effekten på befolkningsnivå bedöms genom att beakta vaccintäck- ning, evidens för vaccineffektivitet och förekomst av
Sedan juli 2021 har
6.3 USA
IUSA startade massvaccinationsprogrammet mot
Den 1 maj 2021 hade 82 procent av äldre över 65 år, 63 procent i gruppen
228
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
Den 2 juli 2021 hade 67 procent av alla vuxna fått minst en dos. I en
Ett flertal
I en testnegativ
98procent för Moderna. Skyddet efter första dosen var 84 respektive
86procent [75]. I en annan observationsstudie inkluderande 24 sjuk- hus i 14 stater visades att effektiviteten av
I ytterligare en stor multistatsstudie utvärderades effektiviteten av Modernas, Pfizers och Janssens vaccin hos riskgrupper och per- soner över 50 år mot
68procent mot hospitalisering. Effekten av partiell vaccination (endast första dosen) med
229
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
Resultaten i dessa studier är liknande de som rapporterats i real-
Ien longitudinell kohortstudie utvärderades
I en stor testnegativ
iåldern
Genombrottsinfektioner hos fullvaccinerade personer med mRNA- vacciner är ovanliga, mindre än 1 procent av alla
Tidigare observationsstudier har visat att naturlig infektion ger ett skydd mot en ny
230
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
ovaccinerade och fullvaccinerade personer som tidigare haft naturlig infektion. Studien visade att det var två gånger vanligare att man återinfekterades om man var ovaccinerad. Detta visar att vaccination erbjuder högre skydd mot reinfektion än en tidigare
Under juli 2021 ökade fallen av
6.4 Sammanfattning
Sammantaget har omfattande och konsistent evidens från multipla
iolika åldersgrupper och mot olika utfall av
iobservationsstudierna har bekräftat och kompletterat resultaten från de randomiserade kontrollerade fas
231
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
Att notera är att alla dessa initiala studier av vaccineffektivitet och vaccine impact har genomförts under en period då cirkulerande virus dominerats av originalvirus och av alfavarianten. Vaccineffekten mot andra mer smittsamma virusvarianter, framför allt deltavarianten som spreds under våren och sommaren 2021, har visats vara lägre och beskrivs nedan.
6.5 Vaccineffekt mot virusvarianter av särskild betydelse (VOCs)
WHO har klassificerat vissa virusvarianter som varianter av särskild betydelse (variants of concern, VOC) och som varianter av intresse (variants of interest, VOI). WHO:s kriterier för VOC är om varian- ten är mer smittsam, ger allvarligare sjukdom eller om vacciner fun- gerar sämre än mot ursprungsviruset. De olika VOC har sinsemellan olika antal och typer av mutationer, men viktigast är att alla har mutationer i spikeproteinet, som ändrar proteinets utseende från det hos ursprungsvirus som vaccinerna är baserade på. Ändringen kan försämra eller till och med förstöra bindningsställen för neutrali- serande antikroppar som vaccinet genererar. Hotet i framtiden är att helt vaccinresistenta varianter uppkommer.
Det finns i dag fyra varianter som av WHO klassificerats som VOC: alfa, beta, gamma och delta. Samtliga upptäcktes innan vacci- nerna godkändes och började användas, men omfattande spridning startade senare (se tabell 7). De har alla ökad smittsamhet och har spridits till många länder i världen, men de två som väckt mest oro är beta- och deltavarianterna. I november 2021 upptäcktes en ny oroväckande virusvariant (B.1.1.529) i Sydafrika med många fler mutationer i spikeproteinet än tidigare VOC. Varianten har snabbt fått stor spridning i landet. WHO klassificerade den nya varianten som en VOC den 26 november 2021 och den namngavs till omikron
[83].Kunskapen om omikron är ännu begränsad avseende smittsam- het, klinisk symtombild och hur väl vaccinerna fungerar, men WHO bedömer att det finns hög risk för global spridning. Flera länder och kontinenter i världen har rapporterat fall av omikron, framför allt i EU, men även i UK, Australien, USA, Kina och Kanada. Fall har iden- tifierats i Sverige hos resenärer från södra Afrika. För att klarlägga exakt hur allvarligt hot varianten utgör och hur verksamma vaccinerna
232
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
är krävs ytterligare analyser, som förväntas rapporteras inom de när- maste veckorna.
Alfavarianten började spridas i UK i december 2020 och spreds sedan över hela världen och blev snabbt den dominerande varianten. Deltavarianten, som har ännu högre spridningsförmåga
Tabell 7 |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WHO:s |
Pango- |
Tidigast |
Klassificerad |
Uppskattad |
|
Spridning |
|||||
benämning |
nomenklatur |
dokumenterad |
som VOC |
smittsamhet |
|
i världen* |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alfa |
|
B.1.1.7 |
|
UK, |
|
18 december 2020 |
|
|
195 länder |
|
|
|
|
|
|
september 2020 |
|
|
|
sam än originalvirus |
|
|
|
Beta |
B.1.351 |
Sydafrika, |
18 december 2020 |
~50% mer smittsam |
|
145 länder |
|||||
|
|
|
maj 2020 |
|
än originalvirus |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Gamma |
|
P.1 |
|
Brasilien, |
|
11 januari 2021 |
|
~50% mer smittsam |
|
99 länder |
|
|
|
|
|
november 2020 |
|
|
|
än originalvirus |
|
|
|
Delta |
B.1.617.2 |
Indien, |
11 maj 2021 |
|
192 länder |
||||||
|
|
|
oktober 2020 |
|
sam än alfavarianten |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Omikron |
|
B.1.1529 |
|
Sydafrika |
|
26 november 2021 |
|
Inga data |
|
38 länder |
|
|
|
|
|
November 2021 |
|
|
|
|
|
(5 dec |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2021) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*den 5 oktober 2021. Källa: WHO.
Det är ännu oklart om VOC är associerade med allvarligare sjukdom, men vissa data tyder på ökad risk för sjukhusinläggning och död jämfört med ursprungsvirus. I många länder har under våren, som- maren och sensommaren rapporterats en kraftig ökning av antalet
233
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
att fullvaccinerade med
inäsan som ovaccinerade med
Mutationer i spikeproteinet, särskilt i receptorbindande regionen (RBD), kan göra att virus lättare binder in till kroppens celler och blir mer motståndskraftigt mot neutraliserande antikroppar som gene- rerats av vacciner eller naturlig infektion. Detta kan mätas på labo- ratoriet genom att undersöka hur bra vaccininducerade antikroppar kan neutralisera (blockera) varianterna i jämförelse med original- virus. Men att översätta ett antikroppssvar till skyddseffekt är svårt
iavsaknad av kunskap om vilken antikroppsnivå som ger skydd, och därför behövs data från kliniska studier för att utvärdera om vacci- nerna förlorar sin skyddseffekt mot varianterna. Effekten och immun- svar mot specifika VOC varierar beroende av vaccin.
6.5.1 Neutralisationsstudier
Ett flertal studier har visat att neutraliserande kapacitet av serum- prover från vaccinerade med Pfizers, Modernas, AstraZenecas och Janssens vaccin mot VOC jämfört med mot originalvirus är partiellt reducerad. Nivån på neutraliserande antikroppar behöver med andra ord vara högre för att neutralisera varianterna än originalvirus. Om- fattningen av reduktionen av den neutraliserande aktiviteten är olika och beroende av VOCs, typ av neutralisationstest, vaccintyp, antal doser och vilka åldersgrupper som testas
För att blockera virusvarianterna behövs ett så starkt neutraliser- ande antikroppssvar som möjligt. Flera studier har visat att en vaccin-
234
SOU 2022:3 |
Bilaga 3 |
dos ger ett svagt neutraliserande antikroppssvar mot beta- och delta- varianterna, medan nivåerna och svaret ökar signifikant efter andra dosen. Vid jämförelse av vacciner visades att två doser av Astra- Zenecas vaccin genererade en mer uttalad reduktion av den neutra- liserande aktiviteten mot VOC och framför allt mot beta- och delta- varianterna än Pfizers vaccin [88, 89]. Neutraliserande antikroppsnivåer efter en dos var kraftigt sänkta mot beta- och deltavarianten för båda vaccinerna, men särskilt för
För Pfizers vaccin togs ytterligare prover tre månader efter andra dosen och man kunde visa att antikroppsnivåerna mot beta- och delta- varianten sjönk snabbare än de mot originalvirus och alfavarianten.
För Janssens vaccin har lite motsägande data rapporterats om reduktionen av neutraliserande aktivitet mot virusvarianter. I en studie angavs att en andra dos kan krävas för att uppnå ett gott skydd mot VOC [92], medan en annan studie utförd av företaget visade en minimal sänkning av neutraliserande aktivitet mot delta.
235
Bilaga 3 |
SOU 2022:3 |
6.5.2 Effektstudier
Effektstudier har visat på nedsatt vaccineffekt mot VOCs, vilket varierar beroende av vaccintyp och variant. Mest effektdata finns på
I en skotsk studie av hela befolkningen (5,4 miljoner) fann man ett lägre vaccineffektestimat mot
Liknande resultat för Pfizers vaccin och deltavarianten har rappor- terats från Israel vad gäller skyddseffekten; Den kvarstod hög mot svår sjukdom (91,4%), sex månader efter andra dosen mot svår sjuk- dom, medan effekten mot mild infektion var betydligt lägre (39%)
[98].I beräkningen måste förutom deltavarianten hänsyn tas till ett potentiellt avklingade av vaccineffekten ö