Vägen till ökad tillgänglighet
– delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram
Slutbetänkande av
Delegationen för ökad tillgänglighet
ihälso- och sjukvården
Stockholm 2022
SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).
Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.
Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Omslag: Elanders Sverige AB
Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2022
ISBN 978-91-525-0374-4 (tryck)
ISBN 978-91-525-0375-1 (pdf)
ISSN 0375-250X
Till statsrådet Lena Hallengren
Regeringen beslutade den 13 augusti 2020 att tillkalla en kommitté i form av en delegation med uppdrag att verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på kortare väntetider (dir. 2020:81).
Som ordförande förordnades från och med den 13 augusti 2020 läkaren och specialisten i tumörsjukdomar Gunilla Gunnarsson. Den 17 december ändrades utredningens form vilket innebar att Gunilla Gunnarsson i stället blev särskild utredare. Utredningen har antagit namnet Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, utredningen har också använt kortnamnet Tillgänglighetsdelegationen.
Som huvudsekreterare i utredningen anställdes från och med den 1 oktober 2020 tf. enhetschefen Helena von Knorring. Som sekrete- rare i utredningen anställdes från och med den 1 oktober 2020 utre- daren Åsa Ljungvall. Apotekaren Lisa Landerholm anställdes som sekreterare i utredningen för perioden den 19 oktober 2020 till den 31 december 2020, med förlängning från den 1 januari till den 31 maj 2021. Apotekaren Lisa Landerholm har också haft anställning som sekreterare under perioden den 24 augusti till den 31 december 2021 med förlängning till den 15 maj 2022. Utredaren Göran Zetterström anställdes som sekreterare den 18 november till den 31 december 2020, med förlängning från den 1 januari 2021 till den 31 maj 2021. Projektledaren Hanna Wallin anställdes som sekreterare den 1 janu- ari 2021 och juristen Nadja Zandpour anställdes som sekreterare den 11 januari 2021. Göran Zetterström entledigades den 1 mars 2021 och ämnesrådet Martin Färnsten anställdes som sekreterare den 2 mars 2021 till den 30 juni 2021. Som sekreterare anställdes hovrättsassessorn Cecilia Ivarsson från och med den 7 oktober 2021.
Delegationens ledamöter förordnades den 1 oktober 2020 till den
16 december 2020. Från och med den 17 december 2020 är delegatio- nen rådgivande. Delegationens ledamöter är professorn Anders Anell,
förbundsordföranden Ann-Kristin Sandberg, adjungerade professorn i barn- och ungdomspsykiatri Clara Hellner, överläkaren och förenings- ordföranden Johan Styrud, samordnaren Lisbeth Löpare-Johansson, professorn Mats Alvesson, hälso- och sjukvårdsdirektören Mats Bojestig, förbundsdirektören Nina Fållbäck-Svensson, generaldirek- tören Sofia Wallström och verksamhetschefen Åke Åkesson.
Sakkunniga i utredningen är från och med den 26 oktober 2020 ämnesrådet Marcus Gry, departementssekreterare Eva Molander, kanslirådet Lisa Ståhlberg och departementssekreteraren Jessika Yin. Jessika Yin entledigades den 2 februari 2021 och departements- sekreteraren Unni Mannerheim förordnades 3 februari 2021. Depar- tementssekreteraren Sara Tunlid förordnades den 10 oktober 2021. Eva Molander och Magnus Gry entledigades den 22 december 2021. Unni Mannerheim entledigades den 1 januari 2022. Som experter i utredningen förordnades från och med den 26 oktober 2020 enhets- chefen Lena Hellberg, projektdirektören Nils Janlöv och enhets- chefen Anna-Karin Nyqvist.
Utredningen har tillsatt två referensgrupper, en med företrädare för patient- och närståendeorganisationer och en med företrädare för professionsorganisationer.
Utredningen tackar alla som på olika sätt bidragit till arbetet i utredningen.
Utredningen lämnar härmed slutbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram (SOU 2022:22). Utredningens delegation, expertgrupp och referens- grupper har under hela utredningsarbetet bidragit med värdefulla och konstruktiva synpunkter. När begreppet utredningen används i betänkandet avses den särskilda utredaren samt sekretariatet. Den särskilda utredaren svarar ensam för innehållet i betänkandet.
Stockholm i maj 2022
Gunilla Gunnarsson
/Helena von Knorring
Åsa Ljungvall
Lisa Landerholm
Hanna Wallin
Nadja Zandpour
Cecilia Ivarsson
Sammanfattning
Bristande tillgänglighet med långa väntetider har varit ett långvarigt problem i svensk hälso- och sjukvård. Trots stor debatt och många insatser från såväl staten som regionerna för att komma till rätta med väntetiderna, och trots att de flesta är överens om att tillgängligheten behöver förbättras, kvarstår problemet. Avsevärda ekonomiska medel genom överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och införandet av en lagstadgad vårdgaranti, har inte lyckats vända utvecklingen. Det förefaller ha utvecklats en syn på vårdgarantins gränser som målsättningar att ta sikte på, snarare än de yttersta gränser inom vilka medicinska prioriteringar ska ske.
I augusti 2020 tillsatte regeringen denna utredning – Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. I juni 2021 lämnade utredningen delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Där avrapporterades en del av utredningens uppdrag, såsom att utreda och lämna förslag på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning och att vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden. För nära och tillgänglig vård och arbetet med att stödja regionala handlingsplaner lämnades en del- rapport i det betänkandet. Uppdraget kring effektivt resursutnytt- jande har fortsatt genom ett tilläggsdirektiv som utredningen erhöll i november 2021. Flera av utredningens förslag i delbetänkandet har regeringen tagit vidare, som utredning av ett vårdsökssystem, stöd och ekonomiska medel för produktions- och kapacitetsplanering och utredningens förslag kring stärkt statlig uppföljning av regionernas resultat med dialog med varje region.
I detta betänkande redogör utredningen för förslag och bedöm- ningar när det gäller uppdragen att utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti och att stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård. Utredningen redogörför arbetet med att stödja regionerna i genomförandet av de
21
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
regionala handlingsplanerna. Utredningen lämnar också bedömningar om det fortsatta arbetet med barn och ungas psykiska hälsa och intygs- hantering i hälso- och sjukvården.
Med förslag avser utredningen förslag till författningsändringar. Med bedömningar avser utredningen ställningstaganden i övrigt.
Väntetiderna – en utmaning som förvärrats
Varför väntetider?
Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan 1960-talet och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överens- kommelser mellan staten och SKR och en lagstadgad vårdgaranti? Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger tydliga svar men en del underlag om vad som kan medföra väntetider. Sverige har i internationell jämförelse få vårdplatser med hög beläggningsgrad och få intensivvårdsplatser. Befolkningstillväxten, förändrad befolknings- sammansättning, medicinsk utveckling med teknologiska genombrott och indikationsförändringar gör att behovet av vård ökar. Brist på viss kompetens kan påverka så att väntetider uppstår eller förvärras. Arbetssätten och organisationen av vården kan medföra ineffektiv vård med låg produktion och därmed väntetider.
Sedan utredningen lämnade sitt delbetänkande i juni 2021 har vänte- tiderna generellt fortsatt vara långa och det finns omfattande brister i vårdgarantins efterlevnad. Under hösten 2021 ökade förvisso an- delen patienter som fått en medicinsk bedömning inom tre dagar i primärvården något, från 81 procent i september 2021 till 85 procent i januari 2022, men det finns stora skillnader mellan regionerna.
Antalet som väntar på första besök ökar
Andelen patienter som väntat högst 90 dagar på första besök i den specialiserade vården är väsentligen oförändrad jämfört med början av 2021. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 68 procent, i februari 2021 var den 69 procent, se figur 1.
Det totala antalet personer som väntade på ett första besök ökade dock under året 2021. Den 31 december 2021 var det drygt 456 000 patien- ter, varav 28 procent eller drygt 127 000 hade väntat mer än 90 dagar.
SOU 2022:22 |
Sammanfattning |
I december 2021 hade omkring 4 600 patienter väntat mer än två år. Det bör observeras att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i dessa siffror. I december 2021 var de 34 000 personer.
Figur 1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
Andel patienter som väntat högst 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården
Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2022
2018
2019
2020
2021* 2022*
*Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av första besöken inom specialiserad vård på sikt.
Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.
De som väntat längre än 90 dagar minskade något under slutet av 2021 vilket bedöms vara till följd av prestationsersättning under hösten till regionerna enligt överenskommelse mellan staten och SKR. Där- emot ökade det totala antalet väntande under samma period med
10700 patienter. Långväntarnas andel minskade men det grundläg- gande problemet med att inflödet är större än utflödet påverkades inte och kvarstår.
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
Något fler får sin operation eller annan åtgärd i tid
Andelen patienter som fått sin planerade operation eller annan åtgärd inom vårdgarantins tidsgräns på 90 dagar har sjunkit årligen sedan 2012, se figur 2. I februari 2022 var andelen som väntat högst 90 dagar 57 pro- cent, vilket var en förbättring jämfört februari 2021, då andelen var 52 procent, men fortfarande en betydligt lägre nivå än 2019.
Andel patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården
Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021*
2022*
*Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att fler vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av åtgärder inom specialiserad vård på sikt.
Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.
Det totala antalet väntande på operation eller annan åtgärd ökade under 2021. Den 31 december 2021 fanns det drygt 162 000 patienter på väntelistorna, varav 40 procent eller nära 66 000 personer hade vän- tat mer än 90 dagar. I december 2021 hade omkring 4 700 patienter väntat mer än två år.
SOU 2022:22 |
Sammanfattning |
Patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan ingår inte i dessa siffror. I december 2021 var de omkring 21 000 personer.
Under de tre månader hösten 2021 som prestationsersättning ut- gick till regionerna minskade antalet som väntat på en operation eller annan åtgärd 180 dagar eller mer med omkring 8 000 personer, eller 16 procent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat 91– 180 dagar minskade, med omkring 14 900 personer eller 44 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat 0–90 dagar ökade, och under perioden ökade det totala antalet väntande lite grann (om- kring 900 personer, motsvarande 1 procent). Liksom för första be- sök verkar alltså prestationsersättningen ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade, men det handlade främst om en omfördelning inom väntelistan.
Produktionen är för låg
Sammanfattningsvis fortsätter det totala antalet väntande i speciali- serad vård att öka. Enligt utredningens beräkningar med underlag för 2021 skulle produktionen ha behövt vara 5 procent högre när det gäller första besök, och 3,5 procent högre när det gäller operation eller annan åtgärd, för att uppnå balans mellan inflöde och utflöde. Produktionen behöver öka för att inflöde och utflöde ska vara i balans.
En utökad vårdgaranti
Utredningen har haft i uppdrag att utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti. I uppdraget har ingått att, om det bedöms lämp- ligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med sär- skild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardi- serade vårdförloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden. Det har även ingått att bedöma om den befintliga målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vård- garanti. Dessutom har det ingått att lämna nödvändiga författnings- förslag kring dessa frågor.
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
Utredningen fick genom ett tilläggsdirektiv även i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedömningar som gjordes i delbetänkandet Vägen till ökad tillgäng- lighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). De gällde bland annat att regionen bör agera i god tid för att hjälpa patienten till en annan vårdgivare när det är nödvändigt, att regionen bör er- bjuda patienten tid för vården inom rimlig tid och att patienten be- höver ges utökad information om vårdgarantin.
Vårdgaranti behövs och reglerar yttersta tidsgränser
Utredningens utgångspunkt har varit att det även fortsättningsvis ska finnas en vårdgaranti. Det är tydligt att dagens vårdgaranti inte efterlevs, och en naturlig fråga är därför om vårdgarantin gör någon som helst nytta. Att vårdgarantin inte efterlevs och att det är svårt att säga vilken effekt som vårdgarantin har haft på väntetiderna är ett problem, men utredningen ser trots detta att det finns fördelar med att ha en lagreglerad vårdgaranti.
Tidsgränserna i vårdgarantin utgör konkreta gränser som tydlig- gör för patienten när hen senast ska få vård, vilket främjar patientens rättsliga ställning. Vårdgarantin ger även regionerna ramar för hur hälso- och sjukvården behöver dimensioneras och resurssättas och förutsättningarna för regional likvärdighet ökar med en tydlig tids- gräns för när vård senast ska ges. Utredningen kan därutöver konsta- tera att vårdgarantin har ett signalvärde för hälso- och sjukvården och patienterna.
Vårdgarantin reglerar i dag inom vilka yttersta tidsgränser den en- skilde ska erbjudas vård. Vårdgarantin reglerar inte om vård alls ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på vården som ska ges. Utredningen har stått fast vid detta syfte. Prioriteringar utifrån medi- cinska behov ska göras inom tidsgränserna.
Mer relevant för fler patientgrupper och förslag för att tidsgränserna ska hållas
Med de utgångspunkter som beskrivs ovan menar utredningen att vårdgarantin bör vara så ändamålsenligt utformad som möjligt. Det har framförts att det är en nackdel att vårdgarantin i dag inte täcker
SOU 2022:22 |
Sammanfattning |
hela vårdkedjan och att den är mindre relevant för personer med kronisk sjukdom och för multisjuka personer. Det har också fram- förts att tidsgränserna inte utgår från medicinska behov och att garan- tin riskerar att leda till undanträngning.
Utredningen har strävat efter att förstärka fördelarna med dagens vårdgaranti samt adressera flera av dess nackdelar och riskerna med den. Därigenom är syftet att stärka patientens ställning. Utredningens förslag innebär en vårdgaranti som täcker fler delar av vårdkedjan och som är mer relevant för fler patientgrupper, exempelvis för patienter med kroniska sjukdomar.
Förslagen syftar också till att säkerställa att regionen ser till att patienten faktiskt får sin vård inom vårdgarantins yttersta tidsgränser. Detta bland annat genom ett förslag om att tydliggöra att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vård- garantins tidsgränser. Även ett förslag om att vårdgarantin ska om- fatta information inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård bidrar till det syftet, genom att förslaget stimulerar en längre framförhåll- ning i vårdens planering och schemaläggning.
En utökad vårdgaranti i sig är inte tillräckligt för att säkra kortare väntetider
För att förslagen om en utökad vårdgaranti ska få praktiskt genom- slag och efterlevas behöver regionerna och staten genomföra ett in- tensivt arbete innan ikraftträdandet. Regionerna behöver bland annat arbeta med produktions- och kapacitetsplanering, långsiktig planering och schemaläggning samt sluta avtal med och nyttja alternativa vård- givare. Rutiner för registrering och uppföljning behöver utvecklas och komma på plats. Staten behöver se till att det finns en adekvat till- syn och en utvecklad ändamålsenlig uppföljning. Omställningen till en nära vård behöver gå framåt. Slutligen är det viktigt med informa- tion kring vårdgarantins regler både för allmänheten och vårdens medarbetare.
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
Förslag
Utredningen lämnar följande förslag när det gäller vårdgarantin:
•En medicinsk bedömning inom primärvården ska omfattas av vård- garantin oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte.
•Medicinska bedömningar av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin, i stället för besök inom den specialiserade vården.
•Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska under- sökningar omfattas av vårdgarantin.
•Behandlingar inom primärvården ska omfattas av vårdgarantin. Behandlingar inom den specialiserade vården omfattas av vård- garantin redan i dag.
•På samma sätt som när det gäller primärvården ska termen be- handling användas i vårdgarantin när det gäller den specialiserade vården.
•Vårdgarantin ska omfatta information om tidpunkten för viss vård.
•Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regio- nen omfattas av vårdgarantin inom primärvården.
•Bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare ska tydliggöras och utökas.
•Förändringar ska göras i fråga om startpunkten för beräkningen av vissa tidsgränser i vårdgarantin.
•Vissa av tidsgränserna i vårdgarantin ska ändras. Den enskilde ska, förutom kontakt med en vårdgivare inom primärvården samma dag, få
–en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom sju dagar,
–en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården inom 60 dagar,
SOU 2022:22 |
Sammanfattning |
–en undersökning inom primärvården respektive den speciali- serade vården inom 60 dagar,
–en behandling inom primärvården respektive den specialiserade vården inom 90 dagar, och
–information om tidpunkten för viss vård inom 14 dagar.
•Regleringen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad, exem- pelvis om medicinskt orsakad väntan och patientvald väntan, ska ändras på olika sätt.
•Vissa förändringar ska göras i patientlagen så att det som där sägs om vårdgarantins innehåll motsvarar vad som föreslås sägas om vårdgarantins innehåll i hälso- och sjukvårdslagen.
Bedömningar
Utredningen lämnar följande bedömningar när det gäller vårdgarantin:
•Återbesök i form av planerade uppföljningar bör inte omfattas av vårdgarantin.
•Det bör inte införas författningsreglerade differentierade vård- garantier.
•Innehållet i de standardiserade vårdförloppen inom cancer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjuk- domsområden bör inte regleras inom ramen för en vårdgaranti. Så- dana vårdförlopp bör i stället ses som komplement till vårdgarantin.
•Målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör inte lagstadgas som en del av en differentierad vårdgaranti.
•Flera regioner behöver ta ett större ansvar för att se till att patien- ten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs. Detta är regio- nernas ansvar och patienten ska inte behöva ta initiativet till att det sker.
•Flera regioner bör stärka sitt arbete med att se till att patienten får information om vad som gäller i fråga om vårdgarantin och valfrihet.
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården
Utredningen har haft i uppdrag att följa arbetet i regioner och kom- muner vad gäller utvecklingen av en mer nära vård, med fokus på primärvården, att föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insat- ser för hur regeringen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, och att lämna nödvändiga författ- ningsförslag. Därutöver har utredningen haft i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av bedöm- ningarna som gjordes i utredningens delbetänkande Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). En sådan bedömning handlade om att patienten bör erbjudas att vara delaktig i tidsbokning för vård.
Delaktighet och samverkan för nära vård
Det framkommer två delvis olika bilder av arbetet med omställningen till nära vård. Den ena bilden är att arbetet pågår på bred front. Det finns målbilder som är framtagna tillsammans av region och kom- muner i en majoritet av länen. Projekt och pilottester pågår och star- tas upp för att exempelvis testa nya arbetssätt som går i riktningen mot en mer nära och tillgänglig primärvård. Den andra bilden är att primärvårdens kärnverksamhet ännu inte märkt av omställningsarbe- tet eller de statligt avsatta ekonomiska medlen för att göra primär- vården till navet i svensk hälso- och sjukvård. Bristen på specialister i allmänmedicin är tydlig och medarbetarna i primärvårdens verk- samheter märker inte av omställningen eller att primärvården på något sätt stärkts av det omställningsarbete som gjorts. Enligt uppföljnings- och utvärderingsrapporter från Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys kan det inte påvisas att någon faktisk om- ställning har skett i vårdens kärnverksamheter. Myndigheterna har inte heller kunnat fastställa om eller hur de tillförda statliga medlen från överenskommelserna kommit primärvården till nytta.
Utredningen menar att patienten behöver ges bättre förutsätt- ningar till att vara delaktig i sin vård för att nå målet med omställ- ningen till en mer nära och tillgänglig primärvård. Därför lämnar ut- redningen förslag om ett utökat informationskrav som innebär ett förtydligande av att patienten ska få information även om sina fasta kontakter i vården och kontaktuppgifterna till dessa och sina vård-
SOU 2022:22 |
Sammanfattning |
enheter. Dessutom lämnar utredningen förslag om att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patien- ten att få information på det sättet. Utredningen lämnar även förslag om att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten.
Utredningen menar att omställningen inte är en fråga för enbart primärvården, utan alla delar av vården behöver inkluderas i om- ställningsarbetet för att bedriva en effektiv vård med hög kvalitet och patientsäkerhet. God samverkan och högt förtroende mellan primär- vården och den specialiserade vården är av vikt för att omställningen ska lyckas. Stora vinster finns att göra i såväl tillgänglighet som del- aktighet och kontinuitet när samverkan mellan primärvård och specia- liserad vård sker. Arbetssätt för att utveckla samverkan mellan vård- nivåer behöver intensifieras och utgå från patienternas behov och vårdens kärnverksamhet. Utredningen menar att statliga medel bör riktas till vårdens kärnverksamheter i syfte att stimulera uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt som stärker primär- vårdens tillgänglighet och kontinuitet.
Forskning, utbildning och utveckling för god och evidensbaserad nära vård
Utredningen anser att kombinationen forskning, utbildning och ut- veckling i primärvården kan bidra till en effektiv och långsiktigt håll- bar hälso- och sjukvård, och är särskilt angeläget eftersom primär- vården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården.
Utredningen har konstaterat att utmaningarna med kompetens- försörjning i primärvården är särskilt uttalade i glesbygd och orter långt från universitetssjukhusen. Bristerna är särskilt stora avseende specialister i allmänmedicin. För att nå målen om en god och nära vård behövs därför ett långsiktigt arbete för tryggad kompetensförsörj- ning inom primärvården i hela landet.
Utredningen menar att kompetensförsörjningen kan förbättras och ges mer jämlika förutsättningar över landet med regionalisering av läkarutbildningen där en del av studenterna tillbringar sina sista tre studieår på en annan studieort än universitetets huvudort. Det finns positiva erfarenheter för kompetensförsörjningen av regionaliserad läkarutbildning att ta tillvara. För att stärka kompetensförsörjningen i den kommunala hälso- och sjukvården menar utredningen att det
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
behövs ökad samverkan mellan lärosätena och kommunerna om vårdutbildningarnas verksamhetsförlagda utbildning (VFU) – endast 26 procent av kommunerna har avtal med något lärosäte för VFU.
Många delar bilden av behovet att stärka forskningen i primär- vården. Insatser har vidtagits, såsom att forskning tydligare ingår i primärvårdens uppdrag och tillfälliga medel finns avsatta för forsk- ning i primärvården. Primärvårdsforskningen i dag är svag och utred- ningen menar att den måste stärkas ytterligare med långsiktiga insat- ser. Utredningen menar också att kunskapsutvecklingen i primär- vården måste stärkas om primärvården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården. Därför menar utredningen att det krävs stöd för att skapa en stark forskningskultur och goda miljöer för forskning, utbildning och utveckling i primärvården. En kritisk massa av forskare behövs och fler universitetssjukvårdsenheter i primärvården behöver komma till stånd. Staten, regioner, kommuner och lärosäten behöver bidra till att skapa en god forskningskultur och därmed fortsatt kun- skapsutveckling inom primärvården. Det är basen för en jämlik primär- vård där varje patientmöte baseras på god och evidensbaserad nära vård.
Förslag
Utredningen lämnar följande förslag i syfte att stödja utvecklingen mot en mer nära och tillgänglig vård, med fokus på primärvården:
•Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som innebär krav på att patienten ska informeras om vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt om sådana har utsetts.
•Det ska även införas en ny bestämmelse om att patienten ska få information om kontaktuppgifter till patientens fasta vårdkon- takt, fasta läkarkontakt och vårdenheter.
•Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet.
•Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten.
SOU 2022:22 |
Sammanfattning |
Bedömningar
Utredningen lämnar följande bedömningar i syfte att stödja delak- tighet och samverkan mot en mer nära och tillgänglig vård, med fokus på primärvården:
•Regioner och kommuner behöver, i de ekonomiska planerna, tyd- liggöra för vårdens medarbetare att och hur resurser prioriteras till primärvårdens kärnverksamheter. Syftet är att säkerställa en stärkt primärvård och vårdens medarbetares engagemang i det lokala om- ställningsarbetet.
•Regeringen bör rikta ekonomiska medel som ett stöd till det lokala omställningsarbetet i syfte att stimulera uppstart och implemen- tering av nya konsultativa arbetssätt, exempelvis digital specialist- konsult, som stärker primärvårdens tillgänglighet och kontinuitet. Arbetet bör göras i samverkan mellan primärvård och specialiserad vård och målet ska vara förändrade arbetssätt som är långsiktigt hållbara och tjänar vårdens kärnverksamhet.
•Regioner och kommuner behöver avsätta resurser för uppfölj- ning och utvärdering av lokalt utvecklingsarbete och projekt som genomförs inom ramen för omställningsarbetet. Syftet är att kunna motivera ändamålsenlig spridning och implementering utifrån upp- nådda resultat.
•Socialstyrelsen bör få i uppdrag att fortsätta genomförandet av myndighetens framtagna strategiska plan för myndighetens arbete med att följa och stödja omställningen för åren 2023–2027. I upp- draget bör det ingå utveckling och plan för fortsatt förvaltning av påbörjat indikatorsarbete, för att på nationell nivå kunna fortsätta följa hur omställningen påverkar hälso- och sjukvården även efter 2027.
•Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör få i uppdrag att fortsätta utvärdera omställningen för åren 2025–2027. I uppdraget bör det specifikt ingå utvärdering av olika mått för kontinuitet inom hälso- och sjukvården samt även att utvärdera genomslaget av framtaget stödmaterial för fast läkarkontakt.
Utredningen lämnar följande bedömningar inom områdena forskning, utbildning och utveckling med syfte att stödja en bättre kompetens-
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
försörjning och kunskapsutveckling i en god och evidensbaserad nära vård:
•Utredningen stöder förslaget i delbetänkandet God och nära vård
– En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19) om att utbildning ska ingå i primärvårdens grunduppdrag.
•De universitet som saknar regionaliserad läkarutbildning i sjuk- vårdsregionen bör i samverkan med regionerna utreda regionali- sering av läkarutbildningen i sin sjukvårdsregion.
•Staten bör stödja universitet och regioner i utvecklingen och etabler- ingen av regionaliserad läkarutbildning samt ge ett permanent stöd till de som infört regionaliserad läkarutbildning.
•Lärosäten och kommuner bör öka samverkan om verksamhets- förlagd utbildning genom fler VFU-avtal för de legitimationsyrken som förekommer i kommunal hälso- och sjukvård.
•Regeringen bör tillsätta ett 10-årigt Nationellt samverkansprogram för forskning och utveckling för nära vård, vid Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte).
•Regeringen bör tillsätta ett 10-årigt Nationellt program för primär- vårdsforskning med fokus på allmänmedicin, vid Vetenskapsrådet (VR).
•Regeringen bör ge Forte respektive VR i uppdrag att förbereda för programmen, analysera forskningsbehov och ta fram strate- giska forskningsagendor i samverkan med berörda aktörer året innan medel utlyses.
•Regioner och kommuner bör stärka strukturerna för forskning och utveckling och stärka forskningsmiljön. De bör öka samverkan med lärosäten samt med varandra i dessa frågor.
•Regionala samverkansorgan för ALF-avtalet och regioner i sjukvårds- regionen bör tillsammans utveckla förutsättningar för forskning, utbildning och utvecklingsarbete i syfte att möjliggöra universitets- sjukvårdsenheter i respektive region, särskilt inom primärvården.
•Staten bör stödja utvecklingen av universitetssjukvårdsenheter inom primärvården i fler regioner.
SOU 2022:22 |
Sammanfattning |
•Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram förslag till en långsiktigt hållbar struktur för forskning, utbildning och ut- veckling i kommunal hälso- och sjukvård, inklusive former för återkommande nationell uppföljning och utvärdering.
Barn och ungas psykiska hälsa
För barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) finns det en målsättning om en förstärkt vårdgaranti som innebär att barn och ungdomar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar till en fördjupad utredning eller behandling. Mål- sättningen inom BUP är inte lagstadgad utan formulerad i överens- kommelser mellan staten och SKR. Utredningen har haft i uppdrag att bedöma om målsättningen bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti, och lämna nödvändiga författ- ningsförslag.
Efterfrågan på vård ökar
Trots att en målsättning om en förstärkt vårdgaranti inom BUP funnits genom överenskommelse i cirka tio år finns i dag betydande väntetider till BUP och det är få regioner som uppfyller målsätt- ningen om en förstärkt vårdgaranti. Det finns dock både brister och förändringar i rapporteringen och uppföljningen av väntetidsstati- stiken genom åren, vilket försvårar möjligheterna att dra långtgående slutsatser om utvecklingen över tid. Samtidigt kan utredningen kon- statera att efterfrågan på vård bland barn och unga inom området psykisk ohälsa har ökat under samma tidsperiod. Vad som ligger bakom den ökade upplevda psykiska ohälsan hos barn och unga är inte fast- ställt. Troligast är det en kombination av förutsättningar och föränd- ringar i samhället. Sammantaget menar utredningen att det är svårt att dra slutsatser om vilka effekter målsättningen om en förstärkt vård- garanti inom BUP och övriga statliga insatser inom området haft på väntetider för barn och unga med psykisk ohälsa. Utredningen kan dock konstatera att det finns mycket kvar att göra inom området för att förbättra tillgängligheten och minska väntetiderna.
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
Tidiga insatser och samverkan
Utredningen bedömer att ett bredare angreppssätt behövs för hela området psykisk hälsa för barn och unga, där tidig upptäckt av psykisk ohälsa och tidigt omhändertagande tillsammans med en välfungerande samverkan mellan vårdnivåer är de viktigaste åtgärderna för att främja barn och ungas psykiska hälsa. Med tidiga och stegvisa insatser kan barn och unga med lätta och medelsvåra symtom få snabbare tillgång till stöd efter behov, samtidigt som risken för förvärrade besvär och därmed behov av specialiserad vård minskar. Detta kan i förläng- ningen leda till bättre tillgänglighet till specialiserad vård inom BUP för barn och unga med mer omfattande besvär, samtidigt som BUP kan utveckla sin konsultativa roll för den tidiga vården. Vidare be- dömer utredningen att målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP inte bör lagregleras men kvarstå som målsättning.
Bedömningar
Utredningen lämnar följande bedömningar i syfte att genom ökad samverkan på alla nivåer skapa förutsättningar för att tidigare upp- täcka barn och unga med psykisk ohälsa, erbjuda stegvisa samordnade insatser och öka tillgängligheten till både primärvård och specialise- rad vård:
•Regeringen bör tillse att en konkret och långsiktig strategi för barn och ungas psykiska hälsa tas fram.
•Den nationella kunskapsstyrningsorganisationen bör ta fram natio- nella kunskapsstöd för hela vårdkedjan för barn och ungas psykiska hälsa samt nationella kunskapsstöd som utgår från symtom- komplex. Insatserna för barn och unga bör vara stegvisa men sam- manhängande. Vid framtagandet av de nationella kunskapsstöden bör alla vårdnivåer vara representerade, vilket bör gälla även annan nationell samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa. Reger- ingen bör stödja arbetet med de nationella kunskapsstöden med riktade ekonomiska medel.
•Varje region bör erbjuda en gemensam väg in för barn och unga som upplever psykisk ohälsa. I En väg in bör primärvården och
SOU 2022:22 |
Sammanfattning |
BUP ingå och gemensam triagering bör ske. Samverkan med elev- hälsan bör eftersträvas.
•Regeringen bör rikta ekonomiska medel i syfte att stödja regio- nerna och huvudmännen för skolan att ta fram nya och hållbara arbetssätt som ska underlätta samverkan mellan elevhälsan, primär- vården och BUP kopplat till arbetet med En väg in.
•Den nationella målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör i nuläget kvarstå.
Regionala handlingsplaner
Utredningen har haft i uppdrag att stödja regionernas arbete med regionala handlingsplaner. I delbetänkandet Vägen till en ökad tillgäng- lighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59) beskrev utredningen det stödjande arbete utredningen utfört i samverkan med regionernas utsedda kontaktpersoner: dialogen kring nulägesrappor- ter 2019, dialogen under framtagandet av regional handlingsplan 2021 samt spridning av goda exempel på väl genomfört tillgänglighetsarbete. Utredningens analys av de regionala handlingsplanerna återkoppla- des till varje region i juni 2021.
I delbetänkandet lämnades flera bedömningar kring behovet av långsiktigt strategiskt arbete i samverkan mellan staten och regio- nerna. Det handlade om att ha ett årshjul med årliga regionala hand- lingsplaner med mätbara och tidsatta mål och årliga uppföljningar. Utredningen föreslog en kommitté för uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhål- lande till den regionala handlingsplanens mål.
Staten har i en överenskommelse med SKR för 2022 beslutat om fortsatt arbete med regionala handlingsplaner. Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en plan för arbetet med uppfölj- ning och dialog med regionerna. Socialstyrelsen ska med start 2023 genomföra dialoger med varje region.
Utredningen har efter delbetänkandet haft uppdraget att fortsatt stödja regionerna i deras arbete att genomföra åtgärderna i handlings- planerna och om det finns behov föreslå andra åtgärder som bedöms nödvändiga för att förbättra tillgängligheten.
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
Fortsatt stödjande arbete
Utredningen har efter delbetänkandet fortsatt det stödjande arbetet gentemot regionernas kontaktpersoner. Det handlar om information och dialog kring långväntare, redovisning av delbetänkandet, möte med goda exempel på väl genomfört tillgänglighetsarbete, presentation av internationell jämförelse, dialog om utvecklingen av vårdgarantin och sammanfattande redovisning av nulägesrapporternas innehåll. Utred- ningen har också kontinuerligt informerat kontaktpersonerna om regeringsbeslut med mera som rört tillgänglighet. På grund av fort- satt covid-19-pandemi har arbetet liksom tidigare skett digitalt med undantag för ett fysiskt regionbesök.
Utredningen lägger i detta betänkande inga bedömningar eller för- slag i fråga om regionernas handlingsplaner utan menar att de be- dömningar och förslag som lagts i delbetänkandet är grundläggande för vägen framåt mot kortare väntetider. Utredningen bedömer att uthållighet i arbetet med regionala handlingsplaner och en vässad upp- följning från statens sida efterföljt av årlig dialog med varje region kring utvecklingen av tillgänglighet är en viktig komponent i att komma till rätta med väntetider och köer.
Andra överväganden
Utredningen har gjort vissa övergripande överväganden inom tre områden som har beröringspunkter med frågan om tillgänglig vård. De områden som berörs är
–hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården,
–uppföljningen av patienter med adhd i behov av narkotikaklas- sade läkemedel, samt
–valfrihet inom den slutna vården.
Gällande hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården lämnar utred- ningen en bedömning.
SOU 2022:22 |
Sammanfattning |
Överväganden avseende intygshanteringen i hälso- och sjukvården
Intygsskrivning är ett område som ofta lyfts av läkarkåren som onö- digt tidskrävande. I dag utfärdas över 200 olika typer av intyg inom hälso- och sjukvården. Beräkningar visar att hälso- och sjukvårdens medarbetare lägger ner tre miljoner arbetstimmar varje år på intygs- hantering till en uppskattad kostnad om drygt 2 miljarder kronor. Under många år har såväl myndigheter som SKR och Inera arbetat för att utveckla intygshanteringen, men den uppfattas fortfarande inom vården som omfattande. Det kan finnas utvecklingspotential när det gäller samordning och effektivisering av intygsarbetet på natio- nell nivå.
Utredningen menar att för att få en effektiv och tillgänglig vård är det viktigt att minimera det intygsskrivande arbetet och den admi- nistration som intygsutfärdande innebär för vården.
Bedömning
Regeringen bör ge en lämplig myndighet i uppdrag att följa upp det utvecklingsarbete som har gjorts av statliga myndigheter i fråga om intygshantering. Det bör ingå i uppdraget att följa upp resultatet av det arbete som SKR och Inera har bedrivit på området med stöd av statliga medel. Myndigheten bör även få i uppdrag att ta fram en hand- lingsplan över de statliga insatser som krävs för att åstadkomma en mer effektiv och sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjuk- vården.
Överväganden avseende uppföljning av patienter med adhd i behov av narkotikaklassade läkemedel
Utredningen har med relevanta parter diskuterat frågan om allmän- läkare inom primärvården skulle kunna ta över uppföljning och för- skrivning av läkemedel till patienter med adhd som har en välinställd och fungerande behandling. Detta skulle i så fall kräva en förändring i begränsningen av förskrivning av narkotikaklassade läkemedel.
Utredningen konstaterar att det i dagsläget saknas kapacitet främst i form av allmänläkare men även kompetens i primärvården för att
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
klara av att ta ansvar för och ge en god vård till patientgruppen. Fokus för primärvårdens arbete med adhd bör för närvarande vara det åter- stående arbetet i implementeringen av vård- och insatsprogrammet för adhd.
Utredningen anser därmed inte att det finns skäl att ytterligare utreda frågan om ändringar i rätten till förskrivning av narkotika- klassade läkemedel för adhd-behandling. Utredningen ser dock att detta kan vara aktuellt på lång sikt som en del i den nära vårdens utveckling. Innan en sådan förändring av förskrivningsrätten och för- skjutning av vården mellan vårdnivåer görs behöver dock frågan ut- redas vidare för att väga fördelar mot nackdelar, däribland risken för ökad missbruksproblematik.
Överväganden avseende valfrihet i sluten vård
Utredningen har övervägt om valfrihet även bör gälla för sluten vård som ett sätt att stärka patientens ställning och därmed åstadkomma ökad tillgänglighet. Sedan 2015 finns en lagstadgad möjlighet för en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård att inom eller utom denna region välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Motiv som angavs för att inte införa valfrihet i sluten vård då lagen tillkom var att den slutna vården är dyrare än den öppna vården, platserna är begränsade och vårdepisoderna är längre. Sluten- vårdens höga specialiseringsgrad angavs medföra att det finns större anledning för regionerna att vilja behålla kontrollen över resurser och kompetens för att kunna skapa långsiktiga planeringsförutsättningar.
Utredningen har översiktligt undersökt om det skett några föränd- ringar avseende de motiv som angavs då valfrihet infördes i öppen men inte i sluten vård. Utredningen har konstaterat att de motiv som då angavs för att inte lagstadga valfrihet i sluten vård fortfarande kvarstår.
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har efter analyser av registerdata dragit slutsatsen att möjligheten att välja vårdgivare inom öppen vård inte märkbart har påverkat de fysiska patientflödena mellan regioner över tid.
Utredningen har frågat SKR och några regioner om kostnader för utomlänsvård till följd av valfrihet av vård i andra regioner. Det har visat sig svårt att få fram preciserade kostnader för utomlänsvård re- laterat till valfrihet på grund av att de inte följs upp. Utredningen har
SOU 2022:22 |
Sammanfattning |
därmed dragit slutsatsen att kostnaderna bedömts som obetydliga av regionerna.
Utredningen har också konstaterat att regionerna redan i dag kan erbjuda valfrihet i sluten vård och att det även rekommenderas i Riksavtalet för sluten vård.
Utredningens slutsats är att valfrihet i sluten vård skulle kunna stärka patientens ställning och till viss del öka tillgängligheten i vår- den, men utredningen anser att mycket talar emot att denna utred- ning skulle utreda frågan ytterligare och lämna ett sådant förslag. Ut- redningen menar att en större effekt på väntetider kan uppnås med andra insatser såsom effektivisering i regionernas vårdgarantiremit- tering och produktions- och kapacitetsplanering.
Utredningen menar också att utredningens förslag i delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig och i samverkan (SOU 2021:59) tillsammans med förslagen i detta betänkande avseende förändringarna i vårdgarantin är mer effektivt för tillgänglighet än valfrihet i sluten- vård. Utredningen menar att om regionen ser till att patienten får vård inom vårdgarantins tidsgränser hos patientens vårdgivare eller annan vårdgivare skulle det påverka tillgängligheten mer än om det infördes en valfrihet i den slutna vården. En valfrihet gällande sluten vård skulle därmed i praktiken komma att handla om de patienter som i dag får vård inom vårdgarantins gränser. Det skulle därmed bli mer av en ren valfrihetsfråga än en fråga om att korta väntetider i vården.
Vägen till ökad tillgänglighet
Utredningen har i delbetänkandet och i detta betänkande lämnat en rad förslag och bedömningar som på olika sätt syftar till att bidra till att vända väntetidsutvecklingen. Grundläggande är en ökad samverkan mellan staten och regionerna, att patientens ställning stärks samt att möjligheterna till att vara delaktig i sin egen vård förbättras. Staten och regionerna behöver tillsammans göra vårdens tillgänglighet till prioritet ett. Det som sammantaget behöver ske är särskilt följande:
•Arbetssätt behöver etableras som omfattar erfarenheterna av pan- demiarbetet med medarbetarnas engagemang och satsning på kärn- verksamhet.
Sammanfattning |
SOU 2022:22 |
•De regionala handlingsplanerna med kort- och långsiktiga mål behöver behållas och utvecklas.
•Arbetet med produktions- och kapacitetsplanering i syfte att nå balans mellan in- och utflöde av patienter behöver intensifieras. Planering och schemaläggning behöver ske med god framför- hållning.
•Staten, regioner och kommuner måste driva omställningen till nära vård i mål och satsa på långsiktiga insatser för att stärka primärvården.
•Den statliga uppföljningen behöver vässas och uppföljning med varje region ske årligen med dialog vid platsbesök.
•Såväl staten som regionerna bör fortsättningsvis agera utifrån att den lagstadgade vårdgarantin handlar om yttersta tidsgränser och inte målsättningar.
•Adekvat tillsyn för att kontrollera efterlevnaden av vårdgarantin måste komma till stånd.
•Kännedomen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter måste förbättras.
Utredaren har ordet
Att komma till rätta med köer och väntetider
Sveriges läge i fråga om köer och väntetider i vården är efter covid- 19-pandemin sämre än någonsin, vilket utredningen visar i kapitel 3. Samtidigt har vårdens hantering av den påfrestning som pandemin inneburit visat att svåra problem kan lösas. Utredningen menar att det finns vägar framåt som bygger på de erfarenheter vården samlat under pandemin.
En faktor som visat sig ha mycket stor betydelse är det starka engagemanget hos vårdens medarbetare. Många har uttryckt att arbe- tet känts meningsfullt. ”Äntligen fick jag arbeta med det jag utbildats för” har jag som utredare fått höra. Om vården ska komma till rätta med väntetiderna krävs just det; att medarbetarnas engagemang, kun- skaper och erfarenheter används till rätt saker och kommer patien- terna till del. Kärnverksamheten måste vara i fokus och annat mindre viktigt avvecklas. De administrativa staberna måste bli en stödfunk- tion till verksamheterna och inte vara de som ställer krav på akti- viteter utanför kärnverksamheten. Under pandemin har ledning och styrning kommit närmare verksamheterna och beslutsmandat har flyttats ned i vårdkedjan. Tiden från beslut till handling har därmed förkortats, patienter på väntelistor har kontaktats och förnyad behovs- prövning har gjorts. Samverkan mellan enheter har förbättrats och genom dialog har horisontella prioriteringar genomförts. Omfördel- ning av operationsutrymme med medicinsk prioritering har också genomförts. ”Tidigare hade varje klinik sin operationssal och det var omöjligt att få tid i någon annans sal men under pandemin har vi diskuterat och fördelat tillsammans”. I Region Östergötland inrätta- des en regional operationsplaneringsgrupp under pandemin med målet att nyttja samtliga operationsavdelningar optimalt.1 Samverkan för att
1SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 118.
43
Utredaren har ordet |
SOU 2022:22 |
nyttja alla möjligheter till vård har drivits på inom regionerna, till exempel samverkan mellan flera sjukhus.
Nya arbetssätt har utvecklats. Digitaliseringen har fått fart och öpp- nat för nya möjligheter tillsammans med patienterna men också vad gäller allehanda möten som nu kan genomföras digitalt utan restider.
Utmaningen nu är att hålla i det goda från pandemin. Att inte gå tillbaka till utgångsläget utan behålla sättet att styra och leda, foku- sera på kärnverksamheten och de nya arbetssätten samt ta vara på och utveckla medarbetarengagemanget. Det ställer stora krav på ledar- skapet. Mina många år inom svensk hälso- och sjukvård har övertygat mig om att de chefer som kan påverka tillgängligheten för patienterna allra mest är verksamhetschefer och vårdenhetschefer på klinik- och vårdcentralsnivå. Inte minst gäller detta när det kommer till att åstad- komma en god arbetsmiljö där medarbetarnas förslag och lösningar tas tillvara och den enskilde får feedback och uppmärksammas. Ett stimulerande sätt att arbeta tillsammans för en bra arbetsmiljö är att produktions- och kapacitetsplanera sin verksamhet. Den personalbrist som i många regioner är ett faktum löses bäst genom arbete för att vara en attraktiv arbetsgivare där personalen vill stanna kvar och arbetsglädje finns. En kompetent och motiverad medarbetare med lång erfarenhet är guld värd!
Frigör tid för kärnverksamhet
Om vården ska kunna korta väntetiderna måste tid för kärnverksam- het frigöras. Varje dag genomförs nödvändiga administrativa arbets- uppgifter till värde för patienten. Men det finns också icke värde- skapande administration.
McKinsey & Company genomförde i samarbete med Sveriges läkarförbund sommaren 2018 en enkät som besvarades online av 1 228 kliniskt verksamma läkare. Läkarna skattade att de i snitt ägnade 19 procent av sin arbetstid åt administration och dokumentation. En del av detta var nödvändig administration men annat kunde klassas som onödigt. Onödigheter var till exempel tidsåtgång till följd av krångliga och tröga it-system men det fanns också arbetsuppgifter
SOU 2022:22 |
Utredaren har ordet |
som utfördes av läkare men som inte krävde läkarutbildning och skulle kunna utföras av andra.2
En distriktssköterskas licentiatavhandling från 2019 visade i en tidsstudie att personal i primärvård ägnade 37 procent av arbetstiden till arbete direkt med patienter. I avhandlingen delades personalens tid in i arbete direkt med patienter, indirekt arbete med patienter och övrigt arbete. Som arbete direkt med patienter definierades tid då patient och personal var tillsammans till exempel vid besök i vården eller i telefonsamtal. Som indirekt arbete klassades dokumentation eller läkemedelsdistribution. Övrigt arbete var möten av olika slag, schemaläggning med mera. Författaren sammanfattar så här:
Avhandlingen belyser vikten av att beslutsfattare noga överväger fördel- ningen av icke patientrelaterade arbetsuppgifter bland personal i primär- vård, för att möjliggöra effektiv användning av personalresurserna och för att främja goda arbetsförhållanden. Förhoppningen är också att studiens resultat ska bidra till fortsatt utveckling av primärvården så att den medi- cinska kompetensen kommer patienterna till nytta i så stor omfattning som möjligt.3
Samtidigt som vårdens medarbetare upplever att de gör onödig admi- nistration har antalet administratörer ökat proportionellt mer än de som är i direkt patientarbete. Tidningen Vårdfokus sammanställde 2018 statistik baserad på inrapportering till Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Antalet chefer, handläggare och administratörer hade mellan åren 2010 och 2017 ökat med nära 36 procent, eller drygt
8000 årsarbetare (vårdadministratörer som direkt avlastar vården in- gick inte).4 Räknat till antal årsarbetare ökade antalet läkare i landet under samma tidsperiod med nära 4 000, motsvarande 16 procent. Sjuk- sköterskor, specialistsjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköter- skor och biomedicinska analytiker ökade tillsammans drygt 2 pro- cent. Det kan jämföras med en befolkningstillväxt på drygt 7 procent under samma tid.5
2McKinsey & Company 2019. Tid till vård ger vård i tid. Hur möjliggör vi en bättre användning av läkarens tid och en ökad produktivitet? (Enkätundersökning i samverkan med Sveriges läkar- förbund).
3Anskär, E. 2019. Linköping Studies in Health Sciences, Thesis No. 136. Time flies in primary care, s. 4.
4Vårdfokus. 2018. Fler styr och räknar – färre vårdar patienter. 21 maj 2018.
5Läkartidningen. 2018. Administrativ personal har gått om antalet läkare i vården – med råge. 24/2018.
Utredaren har ordet |
SOU 2022:22 |
Läkartidningen har mer nyligt ånyo granskat utvecklingen. Grup- pen chefer, handläggare och administratörer (undantaget vårdadmi- nistratörer som direkt avlastar vården) har mellan 2018 och 2020 ökat med drygt fem procent i hela landet, enligt Läkartidningens statistik hämtad från SKR. Läkare, barnmorskor och sjuksköterskor har under samma period blivit drygt tre procent fler.6
Tid kan frigöras för kärnverksamhet. En möjlighet att frigöra tid är ett effektivare intygsarbete. I dag utfärdas över 200 olika typer av intyg inom hälso- och sjukvården.7 Det har beräknats att sjukvårdens medarbetare lägger ner i storleksordningen tre miljoner arbetstim- mar varje år på intygshantering.8 I kapitel 9 lämnar utredningen be- dömningen att regeringen bör ge en myndighet i uppdrag att ta fram en handlingsplan över de statliga insatser som krävs för att åstad- komma en mer effektiv och sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjukvården.
Icke nödvändig administration måste minimeras. På samma sätt som att alla i vården bör fråga patienterna ”Vad är viktigt för dig?” borde alla vårdens ledningar inför beslut fråga sig och sina med- arbetare ”Är detta viktigt för kärnverksamheten?”
Administratörer bör utföra sådana arbetsuppgifter som inte kräver vårdande personal men som direkt avlastar vården så att legitime- rad sjukvårdspersonal kan ägna sig åt patienterna, det vill säga kärn- verksamheten.
Köerna blir allt längre
Varför har Sverige väntetider? Den frågan har ofta ställts till utred- ningen. Ibland åtföljs den av kommentaren att bara vi vet varför kan
vita bort väntetiderna. Frågan skulle kunna formuleras: Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan 1960-talet och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överenskommel- ser mellan staten och SKR och lagstadgad vårdgaranti?
Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger säkra och välunderbyggda svar på den senare frågan. En del underlag om
6Läkartidningen. 2022. Fortsatt ökning av administratörer – några regioner går mot strömmen. https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2022/01/fortsatt-okning-av-administratorer- nagra-regioner-gar-mot-strommen/21 januari 2022.
7Inera. 2020. Intygstjänster 2020.
8E-hälsomyndigheten. 2020. Elektroniska läkarintyg, en förstudie.
SOU 2022:22 |
Utredaren har ordet |
vad som kan medföra väntetider redovisas i kapitel 3. Men inget för- klarar obalansen mellan in- och utflöde ledande till långa väntetider ända sedan 1960-talet, varför väntetiderna försämrats sedan flera år innan pandemins start eller varför alla insatta åtgärder av regionerna och staten inte har lyckats vända trenden. Årliga överenskommelser med SKR under hela 2000-talet, med ekonomiska medel till regio- nerna, och lagstadgad vårdgaranti har inte lyckats åtgärda problemet. Tvärtom har det utvecklats en syn på vårdgarantins gränser som målsättningar att ta sikte på snarare än den yttersta gräns inom vil- ken medicinska prioriteringar ska ske. Det har medfört kontinuer- ligt överskridande av vårdgarantins författningsreglerade tidsgränser från regionernas sida, ett överskridande som inte medfört någon åtgärd. I kapitel 3 visar också utredningen att köerna i specialiserad vård fortsätter förlängas då inflödet fortsatt är högre än produk- tionen i regionerna. Ekonomiska medel för uppdämda vårdbehov har inte påverkat detta och prestationsmedel hösten 2021 har visser- ligen lett till omfördelning till förmån för långväntare men samtidigt har kön förlängts.
Till det kommer att svensk vård i allra högsta grad är ojämlik och att SKR har misslyckats med att samordna regionerna i att efterfölja goda exempel. För det finns regioner eller verksamheter inom regio- ner som har lyckats bättre än andra men deras arbetssätt och till- gänglighetskoncept har övriga inte tagit fasta på. Många hoppas att omställningen till nära vård ska vara nyckeln men omställningen går mycket långsamt framåt.
Utredningen har under hela utredningstiden frågat sig vad som kan göras för att vända trenden och menar att lösningen till del finns i medarbetarnas engagemang, i ledarskapet och i att satsa på kärnverk- samheten som beskrivits ovan.
Men dessutom måste regionerna som har ansvaret för tillgänglig- heten intensifiera sin produktions- och kapacitetsplanering, sam- verka med andra regioner i att finna effektiva arbetssätt och lösningar, fortsätta digitaliseringsutvecklingen samt nyttja befintliga och sluta ytterligare avtal med andra vårdgivare. Regionerna bör informera patienter bättre om vårdgarantin och patientens möjlighet att få vård av annan vårdgivare och ta vara på patientens eget önskemål om patienten hittat vårdgivare med ledig kapacitet. I kapitel 4 finns flera förslag för att stärka patientens ställning och tydliggöra regionernas
Utredaren har ordet |
SOU 2022:22 |
ansvar för att hjälpa patienten när de yttersta tidsgränserna i vård- garantin inte kan hållas.
Regeringen har efter utredningens delbetänkande Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59) avsatt 2 miljarder kronor till regionerna bland annat som stöd för produktions- och kapacitetsplanering och givit Socialstyrelsen i upp- drag att stödja regionerna i deras arbete med produktions- och kapa- citetsplanering.9 Regeringen har också aviserat en tilläggsöverenskom- melse med SKR senast 1 maj 2022. Den planeras innehålla ytterligare konkreta insatser som regionerna ska genomföra i syfte att stärka sin samverkan kring stödjande funktioner för patienter kopplade till vård- garantin och väntetider, till exempel vårdlotsar och vårdgarantikans- lier.10 I mars 2022 beslutade regeringen om ett uppdrag till E-hälso- myndigheten att göra en förstudie om hur ett nationellt vårdsöksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas i statlig regi.11
Samverkan mellan staten och regionerna
Som utredningen redogjort för i delbetänkandet krävs en långsiktig och strategisk samverkan mellan staten och regionerna för att lyckas vända den negativa utvecklingen för väntetiderna och köerna. Poli- tisk enighet kring högsta prioritet för tillgänglighet måste eftersträvas. Staten och regionerna måste ha en gemensam bild av nuvarande läge och vara överens om lång- och kortsiktiga mål, vilka insatser som behövs, vem som har ansvaret för dessa och hur det ska följas upp.
Regionerna ska i enlighet med Överenskommelsen om ökad till- gänglighet 2022 fortsätta arbetet med sina regionala handlingsplaner och precisera tidsatta och mätbara kort- och långsiktiga mål.12
Socialstyrelsen har i mars 2022 fått regeringens uppdrag att stra- tegiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, med fokus på väntetider och vårdköer. Socialstyrelsen ska inledningsvis ta fram en plan för arbe-
9Regeringsbeslut S2022/00456. Uppdrag att fördela medel till regionerna för hantering av de upp- dämda vårdbehoven och Regeringsbeslut S2022/01373. Uppdrag att stödja och stärka regionernas produktions- och kapacitetsplanering samt lämna förslag på målvärden för antalet vårdplatser.
10Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.
11Regeringsbeslut S2022/01372. Uppdrag att genomföra en förstudie om hur ett nationellt vård- söksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas.
12Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.
SOU 2022:22 |
Utredaren har ordet |
tet, beskriva hur uppföljning ska ske av regionernas handlingsplaner och hur det ska ligga till grund för årlig dialog mellan region och myn- dighet.13
Att följa upp är viktigt på alla nivåer och väntetidsdata behöver hålla hög kvalitet och vara lätt tillgänglig. Staten behöver vässa sin egen uppföljning så att alla myndigheters uppföljning används till- sammans med regionernas nulägesrapporter och årsrapporter som underlag för de dialoger som ska ske med varje region. Dialogerna, som ska inledas 2023, ska ske vid årliga platsbesök och det är viktigt enligt utredningen att dialoggruppen består av personer med hög legi- timitet i hälso- och sjukvården.
Staten, regionerna och kommunerna måste också gemensamt driva omställningen till nära vård i mål.
Omställningen kräver hela vårdens medverkan
Sedan några år pågår omställningen till nära vård. Begreppet är oklart för många men enligt regeringens proposition 2019/20:164 Inrikt- ningen för nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, beskrivs målet så här:
Hälso- och sjukvården bör ställa om så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen av hälso- och sjukvården bör vara att patien- ten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet bör också vara att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och pre- ferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens re- surser ska kunna uppnås.14
För att nå målet är det viktigt att kontinuitet, delaktighet och till- gänglighet stärks. Att vården bedrivs effektivt är nödvändigt för att lyckas med omställningen.
I överenskommelsen om en god och nära vård för 2022 skriver parterna att en strategisk samverkan mellan regeringen och SKR är nödvändig för att omställningen till nära vård ska vara hållbar. Sam- verkan ska bidra till omställningen samt främja utvecklingen mot målbilden och uppföljningen av omställningen. Parterna ska gemen- samt förvalta målbilden. För den beskrivna samverkan har två mål
13Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet.
14Prop. 2019/20:164. Inriktningen för nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 1.
Utredaren har ordet |
SOU 2022:22 |
satts upp: Senast 2022 ska formerna för den strategiska samverkan på tjänstepersonsnivå vara etablerad och Socialdepartementets och SKR:s politiska ledningar ska gemensamt ha inlett ett samarbete för att tillsammans främja omställningen.
I överenskommelsen anges också att en central del i samverkan är att regionen och kommunerna i respektive län har en gemensam mål- bild för omställningen samt en struktur för hur omställningen ska ut- vecklas och följas upp. Samverkan bör inte bara ske mellan regionernas och kommunernas primärvård utan också med andra berörda verk- samheter och aktörer, till exempel tandvården, socialtjänsten, skolan och dess elevhälsa, företagshälsovården, den specialiserade vården samt med aktörer inom det civila samhället och genom samordnings- förbunden.15
Det är viktigt att inte bara vårdens medarbetare utan invånarna förstår hur målet ser ut för omställningen av vården. Min uppfatt- ning är att så inte är fallet i dag. Arbetet hittills ger ett intryck av att ha börjat top-down och ännu inte nått medarbetarna eller invånarna. En del regioner har tagit fram egna målbilder, men majoriteten har gjort det tillsammans med kommunerna i länet. Det är tydligt att på övergripande politisk och tjänstemannanivå pågår ett arbete för sam- verkan mellan regioner och kommuner. I de målbilder som i feb- ruari 2022 går att ta del av via SKR är följande nyckelord vanliga: hälsa, levnadsvanor, egenvård, kontinuitet, patient som medskapare, söm- lös vård.16 Det blir tydligt att en del av omställningen handlar om en omställning till personcentrerad vård där patientens delaktighet i vår- den är central. Den delen beskrivs gälla den nära vården men nyckel- orden är giltiga också för hela den specialiserade vården inklusive hög- specialiserad vård.
Regeringen och SKR bör inom ramen för sin samverkan överväga att förtydliga en nationell uppföljningsbar målbild för hela vården samtidigt som regioner och kommuner tillsammans bör arbeta med färdplaner till 2027 med delmål och årlig uppföljning. Fortsatt arbete måste utgå från patientens behov och situation och i högre grad ta vara på vårdens medarbetares engagemang. Medarbetarna behöver kunna följa omställningens resultat – det är viktigt att kunna se för- flyttningar! Om så inte sker förstärks lätt den uppfattning som jag
15God och nära vård 2022, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.
16SKR. Information erhållen februari 2022.
SOU 2022:22 |
Utredaren har ordet |
ofta hör från vårdens medarbetare i primärvården – ”det händer inget,
viser inga ekonomiska förstärkningar men vi får större uppdrag, det finns kortsiktiga projekt som läggs ner när tillfälliga pengar är slut men ingen långsiktig satsning”. Den specialiserade vårdens medarbe- tare ger ofta en bild av att omställningen knappast kommer att be- röra dem. En förutsättning för att lyckas med omställningen är dock att arbetet sker i samverkan mellan specialiserad vård och primärvård. I kapitel 5 lägger utredningen förslag som ska stimulera sådan sam- verkan och leda till nya arbetssätt.
En annan del av omställningen till nära vård handlar om att primär- vårdens tillgänglighet och medborgarnas förtroende för primärvården måste öka. Framför allt måste patienter med kroniska och många sjukdomar tas om hand bättre än i dag. För att klara det måste antalet verksamma allmänläkare i primärvården öka så att alla patienter se- nast 2027 erbjuds en fast läkarkontakt. Med ansvar för ett rimligt antal patienter och möjlighet att erbjuda patienterna kontinuitet kan arbetsmiljön förbättras så att det blir attraktivt att arbeta på vård- central. I kapitel 6 lägger utredningen förslag om regionaliserad läkar- utbildning vilket på sikt kan påverka rekryteringen till allmänmedicin och innebära möjligheter till en mer jämlik bemanning av primär- vården över landet.
Team med många olika kompetenser bör finnas i både den re- gionala och kommunala primärvården. Teamen bör erbjuda en fast vårdkontakt för samordning av patientens olika vård om patienten behöver eller önskar det. Det är särskilt viktigt för multisjuka patien- ter och patienter med kronisk sjukdom som kräver många vård- kontakter men även för barn och unga med psykisk ohälsa. Det kan underlätta även för den specialiserade vården om patienter har en fast vårdkontakt i primärvården. Invånarna bör ha möjlighet att få kontakt med primärvården veckans alla dagar och för icke-kontorstid finns olika sätt att samverka för att täcka även den tiden. Samverkan mel- lan den regionala och kommunala vården behöver öka och lokala lösningar för att nyttja varandras kompetens bör åstadkommas.
Den här förändringen görs inte heller utan samverkan med spe- cialiserad vård. Nya arbetssätt måste användas. Samtidigt måste kun- skapsstöd omfatta all vård från kommunal och regional primärvård till och med högspecialiserad vård. Vårdens professioner måste till- sammans ta ansvar för hela vårdkedjan. Samtidigt måste patienterna ges verktygen att vara delaktiga i sin egen vård så långt som den en-
Utredaren har ordet |
SOU 2022:22 |
skilde kan och vill. I kapitel 5 finns de bedömningar och förslag ut- redningen lägger för att med en pusselbit bidra till att ge patienterna förutsättningar för att vara delaktiga i sin vård och ge vårdens med- arbetare möjlighet att följa och känna delaktighet i omställningen.
Kommer en väldimensionerad tillgänglig primärvård med god kon- tinuitet och delaktiga patienter att även hjälpa den specialiserade vår- dens köer och väntetider? Jag är övertygad om att en väl fungerande primärvård med tillit och god tillgänglighet kommer att göra det. Be- lastningen på den specialiserade vårdens akutmottagningar kommer att minska, omhändertagandet i hemsjukvården kommer att avlasta specialiserad vård, det meningslösa sökandet ”vart ska jag vända mig?”, ”vem ger mig svar?”, ”var är min remiss?”, ”kan jag få min undersökning snabbare?” och så vidare kommer att minska. Nya arbetssätt vad gäller remittering av patienter, som exempelvis digital specialistkonsult17 och vårdkoordinator i standardiserade vårdförlopp, kommer att ut- vecklas och effektivisera vården. Men det kommer också att finnas in- slag av ökade krav på den specialiserade vården med en väl funge- rande primärvård som sannolikt ställer allt fler diagnoser.
När primärvården ska vara basen och navet för vården måste ock- så forskning, utbildning och utveckling (FoUU) finnas i en annan omfattning i en tydligare forskningsmiljö än i dag. Därför föreslår utredningen i kapitel 6 en omfattande statlig satsning på FoUU i primärvården.
Digitala arbetssätt är här för att stanna
I delbetänkandets Utredaren har ordet skrev jag om förtroendeklyftan som uppstått mellan nätläkarbolagen och regionernas primärvård i egen regi. En förtroendeklyfta som jag upplever beror på både två helt olika bilder av nätläkarpatienternas behov av vård och på den ekonomiska ersättning som utgår för digitala besök hos bolagen.
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys skriver i sin nyligen lagda rapport Besök via nätet att:
–digitala vårdbesök används främst av barn och yngre vuxna, stor- stadsbor, personer som inte har någon kronisk sjukdom och per- soner med relativt goda socioekonomiska förhållanden. För fysiska besök gäller i princip det omvända,
17SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 229.
SOU 2022:22 |
Utredaren har ordet |
–regionernas besöksersättning till digitala vårdgivare är lägre än vad ett fysiskt besök på en vårdcentral i genomsnitt kostar regio- nerna,
–digitala läkarbesök ersätter i viss utsträckning fysiska läkarbesök i primärvården, men de skapar också ny konsumtion,
–den digitala vården verkar ha medfört ökade kostnader för regio- nerna, trots lägre snittkostnad för digitala besök och trots att de delvis ersätter fysiska besök. Det beror dels på att en del ny kon- sumtion uppstått, dels på att minskningen av besök vid vårdcen- tralerna inte lett till minskad ersättning samtidigt som nytillkomna vårdkontakter hos digitala vårdgivare medfört ökad ersättning.18
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys generaldirektör sa i en intervju i Dagens Medicin:
Vi har väldigt dålig kläm på effektiviteten, vilken kvalitet och vilket inne- håll som finns i de här vårdbesöken och vilket bidrag till hälsan de med- för. Vi har inte uppföljningssystem på plats.19
För att bättre kunna utvärdera effekterna av den digitala vården vill myndigheten att digitala vårdbesök ska ingå i det nationella patient- registret som planeras för primärvården.20
En annan fråga som också kräver en lösning snarast är ersättning av besök hos nätläkarbolag. I dag ersätts besök hos de nationella nät- läkarbolagen via utomlänsersättning i enlighet med riksavtalet om utomlänsvård. SKR:s styrelse rekommenderade 2019 regionerna att tillämpa gemensamma utomlänsersättningar för digitala vårdtjänster i primärvården.21
Ihop med att riksdagen 6 april 2022 beslutade om förslagen i proposition 2021/22:72 Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform riktade riksdagen också två tillkännagivanden till regeringen. Det ena handlade om att regeringen bör ta fram natio-
18Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2022. Besök via nätet, Resursutnyttjande och jäm- likhet kopplat till digitala vårdbesök, rapport 2022:1.
19Dagens Medicin. 2022. Ny rapport: Hög tid att ersättningen till nätläkare styrs upp. www.dagensmedicin.se/vardens-styrning/digitalisering/ny-rapport-hog-tid-att-ersattningen- till-natlakare-styrs-upp/, 18 februari 2022.
20Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2022. Besök via nätet, Resursutnyttjande och jäm- likhet kopplat till digitala vårdbesök, rapport 2022:1.
21SKR. 2014. Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer med giltighet fr.o.m. den 1 januari 2015 och SKR. 2019. Meddelande från styrelsen – Utvecklingen av digitala vårdtjänster, daterad 2019- 06-14.
Utredaren har ordet |
SOU 2022:22 |
nella principer för ersättningar och avgifter i primärvården som byg- ger på behovsprincipen. Regeringen bör enligt det andra tillkänna- givande också ge en lämplig myndighet i uppdrag att ta fram förslag till nationella ersättningssystem för digital vård. Som bakgrund anförs att digital vård som inte är en integrerad del av en vårdkedja inte bör ersättas som utomlänsvård.22
För att digitala besök inte ska ske i onödan behöver invånarna ökad kunskap om vilken information man kan få via 1177.se om hälsotillstånd, egenvård och när man behöver söka vård. Det behövs också forskning om för- och nackdelar med digitala vårdbesök. Under pandemin har framför allt fördelarna synts men det kan också finnas långsiktiga nackdelar som behöver hanteras.
Sammanfattningsvis konstaterar jag att många frågor behöver lösas för att digitala besök ska finna sin värdeskapande plats i vården. Det är angeläget att så sker då alla nog är ense om att digitala besök i vården uppskattas av många och har kommit för att stanna!
Arbetet med barn och ungas psykiska hälsa behöver nytt fokus
Tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa debatteras livligt. Väntetiderna till såväl första bedömning som utredning och behandling är alldeles för långa. Barn och unga med psykisk ohälsa som får vänta länge på att bli omhändertagna eller på insatser riskerar att utveckla allvarligare symtom. Till utredningen har framförts att skolan många gånger ställer krav på diagnos för att göra insatser för eleverna. Det leder till ibland onödiga utredningar när eleven i stället kanske kan få hjälp av en insats utan utredning. Fokuseringen på neuropsykiatriska utredningar riskerar att tränga undan annan viktig vård för barn och unga enligt regionala erfarenheter framförda till utredningen. Regionerna upphandlar utredningar för att korta köerna men kön riskerar att förskjutas till behandling. Kontinuiteten blir lidande, personalen inom barn- och ungdomspsykiatri (BUP) är hårt ansträngd och flyr. Enligt uppgifter till utredningen vill en del patien- ter numera också bli av med den neuropsykiatriska diagnos de en gång
22Socialutskottet. Betänkande 2021/22:SoU22. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform och riksdagsskrivelse 2021/22:225.
SOU 2022:22 |
Utredaren har ordet |
fått efter lång väntan. Sammanfattningsvis är allt beskrivet faktorer som kan leda till att produktiviteten och effektiviteten blir för låg.
Omhändertagandet och vården av barn och unga med psykisk ohälsa är otillfredsställande trots att stora ansträngningar gjorts av staten, SKR och regionerna under många år för att komma till rätta med problemen. I kapitel 7 och bilaga 6 beskriver utredningen de statliga satsningar för att förbättra tillgängligheten till vård för barn och unga med psykisk ohälsa som gjorts genom åren.
Dessutom fungerar inte uppföljningen av målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP och inte heller registreringen i vänte- tidsdatabasen på ett tillfredställande sätt. Säkert kan sägas att målupp- fyllnaden är, med några få undantag, låg av den i överenskommelse fastslagna skärpta målsättningen. Uppföljningen av första linjen är ytterst bristfällig och kan inte dras slutsatser av. Resultaten som redo- visas i databasen skiljer sig kraftigt åt mellan regionerna.
Barn och ungas psykiska hälsa är viktig framför allt för alla de barn och unga som behöver hjälp här och nu och deras närstående men också för allas vår framtid. Inte minst av detta skäl är den också politiskt prioriterad. Min bedömning är att området barn och ungas psykiska hälsa skulle kunna använda erfarenheterna från cancer- området. Ett långvarigt statligt stöd och samverkan med regionerna har inom cancerområdet medfört klara förbättringar av vården och för patienterna.23
Barn och ungas psykiska hälsa skulle på samma sätt behöva en nationell strategi som är konkret och praktiskt användbar på det sätt som den nationella cancerstrategin varit i ett tiotal år.24 Strukturer bör skapas för att hålla ihop det professionella arbetet lokalt – regio- nalt – nationellt. Professionerna bör samverka nationellt för hela vård- kedjan – det är viktigt att också primärvård25 deltar tillsammans med BUP i det nationella arbetet. Satsningar bör göras på kunskapsstöd i form av exempelvis vård- och insatsprogram och personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för hela vårdkedjan och även på kun- skapsstöd för symtomkomplex så att tidiga och stegvisa insatser blir verklighet. Primärvården och BUP måste samverka regionalt och
23Socialstyrelsen. 2016. Uppbyggnaden av regionala cancercentrum – En samlad bedömning från fyra års uppföljning.
24SOU 2009:11. En nationell cancerstrategi för framtiden.
25Barn med lindriga och måttliga symtom på psykisk ohälsa omhändertas av Första linjens vård i många regioner. Första linjens vård är ett primärvårdsuppdrag men vårdenheten kan vara organiserad på olika sätt inom såväl primärvård som specialiserad vård.
Utredaren har ordet |
SOU 2022:22 |
lokalt och bör triagera gemensamt. Skolan är en betydelsefull part för barn och ungas välmående. I kapitel 7 lämnar utredningen en be- dömning om statligt stöd för att ta fram nya arbetssätt för samverkan mellan primärvård, BUP och elevhälsan.
Barn och unga med psykisk ohälsa bör alltid ha en fast vårdkon- takt och en vårdplan, erfarenheter finns att hämta från cancervårdens arbete med kontaktsjuksköterska och Min vårdplan cancer. Profes- sionerna bör ta fram gemensamma och tydliga uppföljningsrutiner från såväl vårdadministrativa system som kvalitetsregister. För att arbeta inom området barn och ungas psykiska hälsa med de erfaren- heter som varit framgångsrika på cancerområdet behövs långsiktig samverkan mellan staten och kunskapsstyrningsorganisationen.
I kapitel 7 finns utredningens bedömningar som fokuserar på tidiga insatser för barn och ungas psykiska hälsa och samverkan i hela vård- kedjan. Då kan BUP fokusera på de svårast sjuka och sin konsulta- tiva roll och väntetiderna förkortas.
Lagstadgad vårdgaranti behövs och ska följas
En lagstadgad vårdgaranti har funnits sedan 2010. Då vårdgaranti- lagen infördes var den föregången av ett antal år med vårdgarantier som reglerades genom överenskommelser mellan staten och dåva- rande Landstingsförbundet. Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på den vård som ges. Vårdgarantin definierar endast den yttersta tidsgränsen inom vilken medicinsk prioritering ska ske. Det betyder att ALLA patienter ska få sin vård inom vårdgarantins preciserade gränser, även de med de lägsta behoven. Utredningen konstaterar att det genom åren utveck- lats en syn på vårdgarantins gränser snarare som målsättningar än som de författningsreglerade yttersta tidsgränser de faktiskt är. Det tycks som att såväl staten som regionerna genom åren accepterat att inte vårdgarantin följs, trots att det faktiskt är överträdelser av för- fattningskrav som begås när en patient inte får sin vård inom tids- gränserna.
Utredningens uppfattning är att den lagstadgade vårdgarantin både behövs och behöver utvidgas och förbättras – detta finns beskrivet i kapitel 4. Förslagen som utredningen lägger stärker patientens ställ- ning genom att utöka vårdgarantin till fler delar av vårdkedjan, gör den
SOU 2022:22 |
Utredaren har ordet |
mer relevant för fler patientgrupper och tydliggör den befintliga be- stämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgränser. Förslagen ska också stimulera regionerna till en längre framförhållning i vårdens planer- ing och schemaläggning. Om inte vården kan ges inom vårdgarantins tidsgräns hos den aktuella vårdgivaren är det i fråga om viss vård regionens skyldighet att hjälpa patienten vidare till en annan vård- givare – och denna skyldighet inträder redan efter 14 dagar om patien- ten inte lämnats information om tidpunkten för vården innan dess.
För att hälso- och sjukvården bland annat ska kunna produktions- och kapacitetsplanera, successivt arbeta bort de så kallade långväntarna, sluta avtal med andra vårdgivare, informera vårdens medarbetare om kommande regler och förbereda uppföljning föreslår utredningen ikraftträdande av föreslagna förändringar gällande vårdgarantin den 1 januari 2025. Lagen ska vara en garanti för patienterna men en lag- ändring i sig medför inga kortare köer utan det åstadkoms av arbetet som genomförs för att följa den.
När lagar och förordningar gällande hälso- och sjukvården över- träds får det inte säkert någon påföljd.26 I utredningens delbetänkande visade utredningen hur vårdgarantin inte bara överskridits kontinuer- ligt utan dessutom att försämring skett år från år27 och detta utan på- följd.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redogör i sin rapport Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård 2021 för vad dålig till- gänglighet kan leda till. Bristande tillgänglighet kan leda till patient- säkerhetsrisker och ökad risk för att drabbas av vårdskada, men det kan till exempel också leda till sämre psykisk hälsa, inkomstbortfall och minskat förtroende för hälso- och sjukvården hos både patienter och närstående. Riskerna kan uppstå både när tillgängligheten till vår- den på lika villkor brister, och när väntetiderna i vården är för långa.28
Staten måste ha verktyg för att följa upp beslutad lag och förord- ning och agera när sådana överträds. Utredningen anser att det är angeläget att IVO inom ramen för gällande regelverk genomför ade- kvata tillsynsåtgärder för att kontrollera efterlevnaden av vårdgarantin. För att tillsynen av vårdgarantin ska bli så effektiv som möjligt är det viktigt att IVO nyttjar samtliga åtgärder som är möjliga att använda.
26Svenska Dagbladet. 2022. Systematiska lagbrott i styrningen av sjukvården, debattartikel
12februari 2022. www.svd.se/a/V9rLmr/lakare-systematiska-lagbrott-istyrningen-av-varden.
27SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 77–109.
28Inspektionen för vård och omsorg. 2021. Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård.
Utredaren har ordet |
SOU 2022:22 |
Ett långvarigt problem måste lösas
Regionerna är ansvariga för tillgängligheten och därmed väntetider och köer. Om staten ska kunna påverka tillgängligheten krävs den långsiktiga, strategiska samverkansväg mellan regionerna och staten som utredningen pekade ut i delbetänkandet. Om det inte kommer till stånd en tydlig samverkan mellan regionerna och staten för att lösa väntetider och vårdköer är, enligt min uppfattning, statens möjlighet att påverka situationen i dag marginell. På en direkt fråga om hur staten kan påverka regionerna svarade också statsminister Magdalena Andersson i en intervju att statens möjligheter är begränsade – det handlar om att styra med ekonomiska incitament.29 Ekonomiska in- citament genom överenskommelser har dock använts på tillgänglig- hetsområdet i många år utan att problemen med väntetiderna har lösts.
Utredningen anser att en långsiktig samverkan mellan staten och regionerna tillsammans med en vassare statlig uppföljning måste genomföras nu, i kombination med att bland annat följande åtgärder bör vidtas:
•Etablera arbetssätt som omfattar erfarenheterna av pandemiarbetet med medarbetarnas engagemang och satsning på kärnverksamhet.
•Intensifiera arbetet med produktions- och kapacitetsplanering i syfte att nå balans mellan in- och utflöde av patienter.
•Såväl staten som regionerna bör fortsättningsvis agera utifrån att den lagstadgade vårdgarantin handlar om yttersta tidsgränser och inte målsättningar.
•Säkerställa att ändamålsenlig tillsyn kommer till stånd.
Om ovanstående och andra av utredningen föreslagna åtgärder som regeringen beslutat om inte kommer till stånd eller har avsedd effekt på väntetider och köer kommer det sannolikt krävas mer genom- gripande förändringar. Utredningen har ju haft som utgångspunkt att lägga förslag inom ramen för nuvarande grundläggande struktur för hälso- och sjukvården, men i ett sådant läge anser jag att den bör ifrågasättas. Många menar att indelningen i 21 regioner inte längre är funktionell utan att de 21 borde ersättas av större och färre regio-
29TV4. Efter fem .9 februari 2022.
SOU 2022:22 |
Utredaren har ordet |
ner.30 Kan färre regioner leda till en mer effektiv vård? Skulle vården bli mer jämlik? Skulle samverkan med staten bli bättre? Skulle regio- nerna i högre utsträckning förmå fatta och följa gemensamma beslut?
För att hitta vägledning kan det finnas skäl för staten att rikta blicken mot grannlandet Danmark. I kapitel 4 beskriver utredningen vad vårdgarantin i Danmark innehåller. Utredningen har inte gjort någon genomlysning av vad som medfört att Danmark klarar att hålla en skarpare vårdgaranti än den vi har i Sverige eftersom en sådan genomlysning bör omfatta hela det danska hälso- och sjukvårds- systemet. Många pekar på patienternas rätt att få vård på andra sjuk- hus om vårdgivaren inte kan följa lagen. I Danmark kan patienten själv välja annan offentlig eller privat vårdgivare om regionen inte kan er- bjuda utredning eller sjukhusbehandling inom en månad. I Sverige ska regionerna hjälpa alla patienter som inte kan få vård inom vårdgaran- tins yttersta gränser till annan vårdgivare, se kapitel 4, avsnitt 4.4.13. Men i både Danmark och Sverige gäller att alternativa privata vård- givare ska ha avtal. I Danmark ska regionen hjälpa patienten vidare vid cancer och ischemisk hjärtsjukdom om vård inte kan ges inom en fastställd kortare maximal väntetid. Om regionen i Danmark inte klarar det är regionen skyldig att vända sig till Sundhedsstyrelsen (dansk motsvarighet till Socialstyrelsen) om patienten önskar det. Sundhedsstyrelsen ska då försöka att finna vård till patienten inom eller utom landet inom den fastställda maximala väntetiden.31
Min bedömning är att det dessutom är många andra faktorer som är en förutsättning för Danmarks kortare väntetider. Det kan handla om att staten finansierar och styr vården genom avtal med de fem regionerna, att den specialiserade vården är nivåstrukturerad i tre nivåer, hur primärvården samverkar med sjukhusvården eller en annan respekt för lagen som reglerar vårdgarantin.
Jag har då och då under utredningens gång ställt mig frågan om det kommunala självstyret väger för tungt i förhållande till statligt inflytande när ett så viktigt område som tillgänglig hälso- och sjuk- vård har visat så långvariga problem. Priset för det betalar i så fall patienterna, som inte får utlovad vård inom författningsreglerade tidsgränser.
30Dagens Samhälle. 2022. Inför större regioner och starkare länsstyrelser. Ett flertal statliga utredare. 17 februari 2022.
31§§ 7–8 och §§ 10–11 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015).
Utredaren har ordet |
SOU 2022:22 |
Oavsett vem som i framtiden ansvarar för vården måste ledar- skapet och arbetsinnehållet vara sådant att medarbetarna är stolta över den vård de ger, att de känner engagemang och arbetsglädje och stannar på sin arbetsplats. Detta tillsammans med god kontinuitet och delaktiga välinformerade patienter har förutsättning att leda till god och tillgänglig vård.
Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska patienter erbjudas en vårdgaranti. Enligt 9 kap. 1 a § samma lag ska den enskilde
1. inom ramen för verksamhet som utgör primärvård inom viss tid få
a) kontakt med en vårdgivare, b) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad
hälso- och sjukvårdspersonal,
c) en undersökning, och d) en behandling,
1 Författningsförslag
1.1Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)
Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821)
dels att 2 kap. 3 och 4 §§ samt 3 kap. 2 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas två nya paragrafer, 3 kap. 8 § och 5 kap. 1 a §,
av följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
2 kap.
3 §1
Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska patienter erbjudas en vårdgaranti. Den ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får
1. kontakt med primärvården,
2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården,
1Senaste lydelse 2018:554.
61
Om vårdgarantin enligt 3 § 1 c, d, 2 eller 3 inte uppfylls, ska patienten inom garantin enligt 3 § 1 c, d eller 2 få vården hos en annan vårdgivare utan extra kost- nad för patienten.
Författningsförslag |
SOU 2022:22 |
3.besöka den specialiserade vår- den, och
4.planerad vård.
2.inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård inom viss tid få
a) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal,
b) en undersökning, och c) en behandling,
3.inom viss tid få information om tidpunkten för vård enligt 1 c och d samt 2.
4 §2
Om vårdgarantin enligt 3 § 3 eller 4 inte uppfylls, ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.
3kap. 2 §3
Patienten ska även få information om
1.möjligheten att välja behandlingsalternativ samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård,
2.regionens elektroniska system för listning av patienter hos ut- förare,
3.möjligheten att välja och få tillgång till en fast läkarkontakt,
4.möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vård- kontakt,
5.vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt,
6.kontaktuppgifter till patien- tens fasta vårdkontakt, fasta läkar- kontakt och vårdenheter,
2Senaste lydelse 2014:821.
3Senaste lydelse 2022:272.
SOU 2022:22Författningsförslag
5. vårdgarantin, och |
7. vårdgarantin, och |
6. möjligheten att hos För- |
8. möjligheten att hos För- |
säkringskassan få upplysningar |
säkringskassan få upplysningar |
om vård i ett annat land inom |
om vård i ett annat land inom |
Europeiska ekonomiska sam- |
Europeiska ekonomiska sam- |
arbetsområdet (EES) eller i |
arbetsområdet |
(EES) eller i |
Schweiz. |
Schweiz. |
|
|
8 § |
|
|
Patienten ska |
få information |
|
samlat och digitalt i den mån det |
|
är relevant för patienten att få |
|
information på det sättet. |
5 kap.
1 a §
Tidpunkten för vården ska så långt som möjligt väljas i samråd med patienten.
1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025 i fråga om 2 kap. 3 och 4 §§ och i övrigt den 1 januari 2024.
2.Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller 2 kap. 3 och 4 §§ i den äldre lydelsen. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet.
Författningsförslag |
SOU 2022:22 |
1.2Förslag till lag om ändring
i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 8 kap. 3 § samt 9 kap. 1, 2 och 4 §§ ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 9 kap. 1 a §, av följande
lydelse.
Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse
8 kap.
3 §1
Regionen ska erbjuda öppen |
Regionen ska erbjuda öppen |
vård åt den som omfattas av en |
vård åt den som omfattas av en |
annan regions ansvar för hälso- |
annan regions ansvar för hälso- |
och sjukvård. En sådan patient |
och sjukvård. En sådan patient |
omfattas inte av regionens vård- |
omfattas inte av regionens vård- |
garanti enligt 9 kap. 1 §. I övrigt |
garanti, förutom i de fall som |
ska vården ges på samma villkor |
anges i 9 kap. 1 §. I övrigt ska |
som de villkor som gäller för de |
vården ges på samma villkor som |
egna invånarna. |
de villkor som gäller för de egna |
|
invånarna. |
Om patienten omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård enligt 1 §, svarar den regionen för kostnaderna för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Detta gäller dock inte om den regionen ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler inte följs.
9 kap.
1 §2
Regionen ska erbjuda vård- |
Regionen ska erbjuda vård- |
garanti åt den som omfattas av |
garanti enligt 1 a § åt den som |
regionens ansvar enligt 8 kap. |
omfattas av regionens ansvar en- |
1 eller 2 §. Vårdgarantin ska inne- |
ligt 8 kap. 1 eller 2 §. Regionen |
hålla en försäkran om att den en- |
ska även hos sådana utförare som |
skilde inom viss tid får |
avses i 7 kap. 3 a § första stycket |
1. kontakt med primärvården, |
erbjuda vårdgaranti enligt 1 a § |
1Senaste lydelse 2019:973.
2Senaste lydelse 2022:273.
SOU 2022:22 |
Författningsförslag |
2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården,
3.besöka den specialiserade vår- den, och
4.planerad vård.
Hos en sådan utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket gäller vårdgarantin enligt första stycket 1 och 2 endast om den en- skilde är listad hos utföraren.
första och tredje styckena åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 3 §. Hos en sådan utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket gäller vårdgarantin enligt 1 a § första och tredje styckena endast om den enskilde är listad hos utföraren.
1 a §
Regionen ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård se till att den enskilde inom viss tid får
1.kontakt med en vårdgivare,
2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal,
3.en undersökning, och
4.en behandling.
Regionen ska inom ramen för verksamhet som utgör specialise- rad vård se till att den enskilde inom viss tid får
1.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal,
2.en undersökning, och
3.en behandling.
Regionen ska också se till att den enskilde inom viss tid får in- formation om tidpunkten för vård enligt första stycket 3 och 4 samt andra stycket.
Om regionen inte uppfyller garantin enligt 1 a § första stycket 3, 4, andra eller tredje stycket, ska regionen se till att patienten inom garantin enligt 1 a § första stycket 3, 4 eller andra stycket får vården hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.
Författningsförslag |
SOU 2022:22 |
2 §3
Om regionen inte uppfyller garantin enligt 1 § 3 eller 4, ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten
4 §4
Regeringen eller den myndig- |
Regeringen eller den myndig- |
het som regeringen bestämmer |
het som regeringen bestämmer |
får meddela föreskrifter om |
får meddela föreskrifter om |
1. de tidsperioder inom vilka |
1. de tidsperioder inom vilka |
vårdgarantin enligt 1 § ska vara |
vårdgarantin enligt 1 a § ska vara |
uppfylld och i övrigt om garan- |
uppfylld och i övrigt om garan- |
tins innehåll, och |
tins innehåll, och |
2. regionernas rapporteringsskyldighet enligt 3 §.
1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.
2.Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet.
3Senaste lydelse 2019:973.
4Senaste lydelse 2019:973.
SOU 2022:22 |
Författningsförslag |
1.3Förslag till förordning om ändring
i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att 6 kap. 1 och 2 §§ ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
|
6 kap. |
|
|
1 §1 |
|
Vårdgarantin enligt 9 kap. 1 § |
Regionen ska se till att den en- |
hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) |
skilde inom ramen för verksam- |
ska innehålla en försäkran om att |
het som utgör primärvård får |
den enskilde får |
|
|
1. kontakt med primärvården |
1. kontakt med en vårdgivare |
samma dag som den enskilde |
samma dag som den enskilde |
söker kontakt med primärvården |
söker kontakt med primärvården, |
(tillgänglighetsgaranti), |
|
|
2. en medicinsk bedömning |
2. en |
medicinsk bedömning |
av läkare eller annan legitimerad |
av läkare eller annan legitimerad |
hälso- |
och sjukvårdspersonal |
hälso- |
och sjukvårdspersonal |
inom |
primärvården inom tre |
inom sju dagar från det att den |
dagar från det att den enskilde |
enskilde har sökt kontakt med |
har sökt kontakt med primär- |
primärvården, om vårdgivaren har |
vården, om vårdgivaren har be- |
bedömt att den enskilde behöver |
dömt att den enskilde behöver få |
få en medicinsk bedömning och |
en medicinsk bedömning och en |
en sådan inte kan göras när den |
sådan inte kan göras när den en- |
enskilde först söker kontakt med |
skilde först söker kontakt (bedöm- |
vårdgivaren, |
ningsgaranti inom primärvården), |
|
|
|
|
3. en |
undersökning inom |
|
|
60 dagar från det att remiss har |
|
|
utfärdats eller, om någon remiss |
inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den enskilde ska få undersökningen, och
1Senaste lydelse 2018:1129.
Författningsförslag |
SOU 2022:22 |
3.besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och
4.planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har be- slutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlings- garanti).
4. en behandling inom
90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den enskilde ska få behandlingen.
Regionen ska se till att den en- skilde inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård får
1.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom 60 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den medicinska be- dömningen,
2.en undersökning inom 60 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den enskilde ska få undersökningen, och
3.en behandling inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nöd- vändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få behandlingen.
Regionen ska lämna informa- tion om tidpunkten för vård enligt 9 kap. 1 a § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) inom 14 dagar från det att remiss har ut- färdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den en- skilde ska få vården.
SOU 2022:22Författningsförslag
2 §2
Vid bedömningen av om vård- |
Vid bedömningen av om vård- |
garantin enligt 1 § 3 eller 4 är upp- |
garantin enligt 1 § första stycket 2, |
fylld ska inte räknas tid då den |
3, 4, andra eller tredje stycket är |
enskilde |
uppfylld ska inte räknas tid då |
|
patienten |
1. av medicinska skäl inte kan ges vård, |
2. utnyttjat sin möjlighet att |
2. utnyttjat sin möjlighet att |
välja vård i en annan region enligt |
välja vård i en annan region enligt |
9 kap. 1 § patientlagen (2014:821), |
9 kap. 1 § patientlagen (2014:821), |
eller |
förutom i fråga om vårdgaranti som |
|
regionen ska erbjuda enligt 9 kap. |
|
1 § andra meningen hälso- och sjuk- |
|
vårdslagen (2017:30), eller |
3. frivilligt avstår från vård. |
3. frivilligt avstår från vård eller |
|
information om tidpunkten för vård. |
Den enskilde ska anses frivil- |
Patienten ska anses frivilligt |
ligt avstå från vård om han eller |
avstå från vård om patienten har |
hon har |
|
1.informerats om vårdgarantin,
2.erbjudits vård i enlighet med vårdgarantin, och
3. meddelat vårdgivaren att han |
3. avstått från erbjudandet om |
eller hon avstår från erbjudandet |
vård och meddelat vårdgivaren |
om vård. |
detta. |
|
Patienten ska anses frivilligt av- |
|
stå från information om tidpunkten |
|
för vård om patienten har getts |
|
möjlighet att välja mellan olika |
|
tidpunkter för vård och avstått från |
|
att välja en sådan tidpunkt. |
1.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.
2.Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet.
2Senaste lydelse 2019:1118.
2Utredningens uppdrag och arbetssätt
I kapitlet redogörs kort för utredningens direktiv, utgångspunkter och avgränsningar, organisation samt det arbete som utredningen har genomfört sedan överlämnandet av delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Kapitlet avslutas med en beskrivning av betänkandets upplägg.
2.1Utredningens direktiv
Regeringen beslutade 13 augusti 2020 om en kommitté i form av en delegation som ska verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården, med fokus på kortare väntetider. Delegationen ska enligt direktivet bland annat:
–stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regio- nala handlingsplaner för ökad tillgänglighet,
–stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter,
–stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård,
–utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden,
–utreda en utökad vårdgaranti,
–vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden, och
–lämna nödvändiga författningsförslag.1
1Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 1.
71
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2022:22 |
Den 3 november 2021 beslutade regeringen om Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12). Uppdraget kompletterades så att utredaren enligt tilläggsdirektivet även ska lämna nödvändiga författningsförslag inom ramen för upp- draget att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare vänte- tider genom att informera om patienters valmöjligheter, där utredaren lämnat bedömningar i delbetänkandet.2
2.1.1Redovisning i slutbetänkandet
I delbetänkandet redovisade utredningen vissa av uppdragen och i detta betänkande redovisas följande:
–uppdraget om att utreda en utökad vårdgaranti, inklusive att be- döma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) bör kvarstå och i så fall regle- ras som en del av en inom differentierad vårdgaranti,
–uppdraget om att fortsätta att följa och stödja regionernas och kom- munernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård,
–uppdraget om att fortsätta stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplanerna för ökad till- gänglighet, och
–uppdraget att lämna författningsförslag i enlighet med tilläggs- direktivet.
En närmare beskrivning av de olika uppdragen som redovisas i detta betänkande ges i kommande kapitel. Direktiven kan läsas i sin helhet i bilaga 1 och 2.
2Dir. 2021:107 Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12).
SOU 2022:22 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
2.2Utredningens avgränsningar
Utredningen har inte haft möjlighet att omfatta alla aspekter på till- gänglighet utan i första hand väntetider och köer. Fokus i utred- ningens arbete har varit stärkt ställning för patienten och strategiskt långsiktigt tillgänglighetsarbete.
Utmaningarna med kompetensförsörjning i hela hälso- och sjuk- vården är ett av hindren för ökad tillgänglighet och kortare väntetider. Utredningen har gjort bedömningen att frågorna avseende kompetens- försörjning på statlig nivå hanteras bland annat genom uppdrag till Socialstyrelsen och Nationella vårdkompetensrådet. Ett stort ansvar för kompetensförsörjningen åligger regioner och kommuner som arbets- givare. Utredningens uppdrag kring nära vårdens utveckling har där- emot medfört att utredningen har arbetat med vissa frågor kring hur kompetensförsörjningen specifikt i primärvården kan stärkas långsik- tigt. Bristen på allmänläkare utgör ett hinder för omställningen sär- skilt i fråga om kontinuitet och tillgänglighet och möjligheten till fast läkarkontakt. Utredningen har därför med fokus på primärvård sett möjligheter till åtgärder som kan främja omställningen och lämnat bedömningar som långsiktigt kan bidra till förutsättningar för en mer jämlik kompetensförsörjning avseende läkare och andra yrkeskate- gorier i primärvården.
Utredningen har översiktligt berört frågan om valfrihet i sluten- vården och anser att valfrihet i slutenvården i första hand är en val- frihetsfråga och inte en fråga för att påtagligt korta väntetiderna. Ut- redningen har valt att inte utreda frågan vidare.
Utredningen har gjort bedömningen att tillsyn är mycket viktig för synen på den lagstadgade vårdgarantin och dess efterlevnad men har gjort bedömningen att det inte ingår i utredningens uppdrag att utreda eller lämna förslag kring tillsynens utveckling. Frågan om hur den framtida tillsynen av vårdgarantin bör utvecklas bedömer utred- ningen är nära kopplad till frågor om tillsyn av hälso- och sjukvår- dens huvudmän i övrigt att den därför inte skulle vara betjänt av att hanteras separat inom ramen för denna utredning.
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2022:22 |
2.3Organisation och genomförande
Utredningens möten och arbete har i huvudsak genomförts digitalt.
2.3.1Sekretariat
Arbetet i sekretariatet har letts av den särskilda utredaren som till sitt förfogande har haft sex sekreterare på hel- eller deltid, varav en huvudsekreterare.
2.3.2Delegation
Utredningen har haft en rådgivande delegation som har bistått ut- redningen med råd och synpunkter. Utredningen har även haft möten med enskilda ledamöter för diskussion om utredningens arbete. Sedan delbetänkandet lämnades har fyra möten del av dag samt en work- shop och ett heldagsmöte lunch till lunch genomförts.
2.3.3Expert- och sakkunniggrupp
Utredningens expert- och sakkunniggrupp har bestått av sakkunniga från Finansdepartementet och Socialdepartementet samt experter från Socialstyrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Inspek- tionen för vård- och omsorg.
Utredningen har haft fem möten med expert- och sakkunnig- gruppen varav ett heldagsmöte, för diskussioner, synpunkter och råd. Utredningen har även träffat personer i expertgruppen i specifika frågor.
2.3.4Utredningens referensgrupper
Utredaren tillsatte tidigt i utredningen två rådgivande referensgrupper, en referensgrupp med företrädare för patient- och närståendeorgani- sationer och en referensgrupp med företrädare för professionsorga- nisationer. Utredningen har haft möten med respektive referensgrupp i nära anslutning till möten med delegation och expertgrupp. Båda referensgrupperna har bistått med råd och information och disku- terat utredningens iakttagelser, bedömningar och förslag.
SOU 2022:22 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
Referensgruppen med patient- och närståendeorganisationer
I referensgruppen med patient- och närståendeorganisationer har ingått representanter för Autism- och Aspergerförbundet, Riksför- bundet HjärtLung, Svenska Diabetesförbundet, Reumatikerförbundet, Neuroförbundet och Funktionsrätt Sverige.
Referensgruppen med professionsorganisationer
I referensgruppen med professionsorganisationer har ingått represen- tanter för Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet, Kommunal, Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening.
2.3.5Övriga möten och kontakter
Utredningen har genomfört en stor mängd möten, dels i det stödjande arbetet i enlighet med utredningens uppdrag, dels för insamling av underlag för analys, bedömningar och förslag som utredningen läm- nar. Utredningen har även gjort kartläggningar och tagit del av rap- portering från olika aktörer.
Kontakter med regionerna i det stödjande arbetet
För utredningens arbete med att stödja regionerna i arbetet med att genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet har ut- redningen fortsatt ha möten med de av regionerna utsedda kontakt- personerna. Beroende på ämne för aktuellt möte har kontaktperso- nerna bjudit in flera regionala representanter att närvara vilket medfört deltagande av 40–85 personer vid de möten utredningen bjudit in till. Utredningen har även haft kontakt med andra personer i regionerna i frågor om nära vård, barn och ungas psykiska hälsa och vårdgarantin.
På grund av covid-19-pandemin har utredningen endast haft möj- lighet att fysiskt besöka en region – Västra Götalandsregionen.
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2022:22 |
Statliga utredningar
Utredningen har under arbetet efter delbetänkandet haft möten med tre statliga utredningar för diskussion; Utredningen om ökade förut- sättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård (S 2019:03), Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05) respektive Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16).
Kontakter med statliga myndigheter
Möten har, efter delbetänkandet, hållits med följande statliga myn- digheter för diskussioner av utredningens olika deluppdrag:
•Folkhälsomyndigheten
•Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd
•Försäkringskassan
•Göteborgs universitet
•Inspektionen för vård- och omsorgsanalys
•Karolinska Institutet
•Linköpings universitet
•Lunds universitet
•Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
•Riksrevisionen
•Socialstyrelsen
•Umeå universitet
•Uppsala universitet
•Vetenskapsrådet
•Örebro universitet.
SOU 2022:22 |
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
Sveriges Kommuner och Regioner
Utredningen har deltagit i möten med följande nätverk vid SKR: Nätverket för styrning och ledning inom psykiatrin, Första linjenät- verket och olika grupperingar kopplade till SKR:s arbete rörande barn och ungas psykiska hälsa, SKR:s programgrupp för nära vården, Mötesforum nära vård, SKR:s gruppering med fokus på forsknings- förutsättningar nära vård och FoU-direktörernas nätverk.
Därutöver har utredningen träffat enskilda medarbetare på SKR i olika frågor.
Övriga aktörer som utredningen haft kontakt med
Utredningen har även haft kontakt med följande aktörer: Inera, kunskapsstyrningsorganisationens nationella programområden och nationella arbetsgrupper, enskilda vårdgivare, Svensk förening för allmänmedicin, Sjukhusläkarna, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Primärvårdsförening, Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning, Logopedförbundet, Riksförbundet Attention och Svensk förening för Socialmedicin och Folkhälsa samt Grupp Andersson3.
2.4Vissa begrepp
•Med förslag avser utredningen förslag till författningsändringar. Med bedömningar avser utredningen ställningstaganden i övrigt.
•I de fall utredningen har skrivit om samverkansregioner, som är den term som används i lagen, har utredningen oftast valt att använda ordet sjukvårdsregioner eftersom det är den benämning samverkans- regionerna själva använder, exempelvis Sydöstra sjukvårdsregionen.
•I det fall utredningen har använt äldre underlag där det står Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har utredningen valt att oftast använda Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).
•I de fall som utredningen har använt äldre underlag där det står landsting har utredningen valt att oftast använda regioner även om det i underlaget står landsting, med undantag för citat.
3Drivs av GBA Konsult i samarbete med Dalarnas hus och erbjuder seminarieserier öppna för alla intresserade av styrnings- och ledningsfrågor.
Utredningens uppdrag och arbetssätt |
SOU 2022:22 |
2.5Betänkandets upplägg
Betänkandet inleds med utredningens sammanfattning, varefter utre- daren delar sina tankar och reflektioner under rubriken Utredaren har ordet.
Dessa följs av 12 numrerade kapitel där utredningens författnings- förslag, uppdragets genomförande och ett kapitel om utvecklingen av väntetider kommer först. Därefter följer ett kapitel om utred- ningens uppdrag avseende vårdgarantin. Sedan kommer två kapitel utifrån utredningens uppdrag om att stödja utvecklingen mot en mer nära vård, där det första kapitlet fokuserar på den nära vårdens kärn- verksamhet och det andra kapitlet gäller god och nära vård med forsk- ning, utbildning och utveckling med fokus på primärvården. Där- efter följer ett kapitel om barn och ungas psykiska hälsa.
Sedan kommer ett kapitel om utredningens arbete att stödja regio- nerna i genomförandet av deras handlingsplaner för ökad tillgäng- lighet i hälso- och sjukvården följt av ett kapitel om utredningens andra överväganden på tre skilda områden som har beröringspunkter med frågan om tillgänglig vård.
Betänkandet avslutas med kapitel om konsekvensbeskrivningar, ikraftträdande och övergångsbestämmelser samt författningskom- mentarer.
Sist i betänkandet lämnas referenslista och bilagor i form av utred- ningens direktiv och tilläggsdirektiv, underlag om långväntare, bilaga om rekommendationer i nationella riktlinjer och nationella vård- program avseende planerad uppföljning, bilaga om de miniminivåer som krävs för en universitetssjukvårdsenhet samt en bilaga med fördjupad information om barn och ungas psykiska hälsa. Sist läm- nas en bilaga som innehåller den mall för regionernas nulägesrappor- ter som regionerna erhöll hösten 2021.
3Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats
I detta kapitel görs först en sammanfattning av väntetidsläget som det presenterades i delbetänkandet följt av en genomgång av orsaker till väntetider. Därefter redovisas utvecklingen av vårdgarantins efter- levnad sedan delbetänkandet, följt av en redovisning av några pågå- ende arbeten gällande uppföljning av väntetider.
3.1Sammanfattning av utgångsläget i delbetänkandet
I delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet - långsiktig, strategisk och i samverkan konstaterar utredningen att långa väntetider har funnits
iSverige sedan 1960-talet. Utredningen konstaterar att trots lagstad- gad vårdgaranti, överenskommelser mellan staten och Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR), med eller utan prestationsersättning, och regionernas åtgärder har andelen patienter som erhållit besök inom 90 dagar och andelen patienter som erhållit planerad operation eller annan åtgärd inom 90 dagar sjunkit årligen sedan 2012. Regio- nerna har inte hållit den lagstadgade vårdgarantin genom årens lopp samtidigt som det finns stora skillnader inom och mellan regioner. Covid-19-pandemin försämrade situationen framför allt för de patien- ter som väntat länge. Under covid-19-pandemins första och andra våg gjordes 14 procent färre första besök till läkare och antalet opera- tioner minskade med totalt 22 procent mellan mars 2020 och januari 2021 jämfört motsvarande period 2019–2020. I delbetänkandet be-
79
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
skrivs också utvecklingen av den nationella väntetidsuppföljningen via väntetidsdatabasen på SKR.1
3.2Varför har Sverige väntetider?
Varför har Sverige väntetider? Den frågan har många gånger ställts till utredningen. Ibland åtföljs den av kommentaren att bara vi vet varför kan vi ta bort väntetiderna. Frågan skulle kunna formuleras: Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan 1960-talet och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överens- kommelser mellan staten och SKR och lagstadgad vårdgaranti?
Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger svar på den senare frågan men en del underlag för svar på första frågan om vad som kan medföra väntetider.
3.2.1Få vårdplatser och hög beläggningsgrad
Sverige har ett lågt antal vårdplatser i internationell jämförelse. Anta- let vårdplatser har kunnat minskas över tid tack vare medicinska landvinningar. Alltmer vård kan göras i öppen vård i stället för i slu- ten vård till följd av den medicinska utvecklingen. Fler operationer kan ske som dag- eller dygnskirurgi och kräver inte längre långa vård- tider. Utredning kan ske i öppen vård så att patienten inte behöver läggas in. Antalet vårdplatser i Sverige var 2019 det lägsta i Europa med 2,1 vårdplatser per 1 000 invånare medan exempelvis Tyskland hade 7,9. Danmark hade 2,6 medan Norges antal var 3,5 vårdplatser per 1 000 invånare. Medelvårdtiden i Sverige 2019 var 5,6 dagar. I Dan- mark var medelvårdtiden 5,7 dagar, i Finland 7,4 och i Tyskland 8,9.2
En nyligen publicerad SNS-rapport Hur påverkas patientsäker- heten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? pekar på att det minskade antalet vårdplatser har gått snabbare än den medi- cinska utvecklingen, vilket har resulterat i en ökad beläggningsgrad och en högre belastning på akutmottagningarna. Rapporten visar också att det på några av de studerade sjukhusen finns ett samband mellan överbelastade akutmottagningar och ökad dödlighet. En hög beläggningsgrad förstärker sambandet mellan överbelastning på akut-
1SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.
2OECD. 2021. Health at a Glance 2021: OECD Indicators, kapitel 5, figur 5.16.
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
mottagningen och dödlighet. En lägre beläggningsgrad kan tänkas skydda mot effekter av en högt belastad akutmottagning. I samma rap- port redovisas också utvecklingen av det minskande antalet vårdplat- ser och den ökande beläggningsgraden, se figur 3.1 och 3.2.3
Figur 3.1 Antal vårdplatser per 1 000 invånare, 2001–2019
Källa: af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? SNS Analys 76.
Figur 3.2 Beläggningsgrad i procent för vårdplatser, 2001–2019
Källa: af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? SNS Analys 76.
3af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vård- platsbrist? SNS Analys 76.
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
En anledning till att antalet vårdplatser har minskat kan vara lång- varig brist på bemanning. Om det skett utan att behovet har minskat i samma omfattning ökar beläggningsgraden. En hög beläggningsgrad är därför ett tecken på vårdplatsbrist. Dessutom medför hög belägg- ning patientsäkerhetsrisker. En medelbeläggning över 95 procent är direkt farlig anser forskaren Björn af Ugglas. År 2019 var genom- snittet för Sverige 93 procent men det varierade kraftigt mellan regio- nerna. Fyra regioner hade över 100 procent.4
Vårdplatsbrist är en förklaring till väntetider och hänger samman med otillräcklig bemanning som kan orsakas av kompetensbrist. Det är inte sängar som saknas utan oftast saknas den personal som ska vårda patienten. Om det saknas vårdplatser medför det ändringar och ineffektivitet i hela systemet. Operationsavdelning, intensivvård, utre- dande enheter med flera påverkas av om- och avbokningar.
Antalet intensivvårdsplatser är av betydelse för operationsverk- samheten. OECD har redovisat antalet intensivvårdsplatser för vuxna per 100 000 invånare 2019. Av 34 länder låg Sverige fyra från slutet med endast Mexiko, Nya Zealand och Costa Rica med färre platser. Sveriges 5,1 platser per 100 000 invånare kan jämföras med Danmarks 18,5 och Norges 5,4.5 Tillgång till ledig intensivvårdsplats krävs för många avancerade operationer.
3.2.2Behoven ökar
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterar i rapporten Löftesfri garanti? att inflödet av patienter ökar. Uppenbara förklar- ingar till det ökade behovet av vård är befolkningstillväxten och för- ändrad befolkningssammansättning. Allt fler människor lever allt längre, dessutom lever vi allt längre i god hälsa. Utvecklingen av lev- nadsår i god hälsa ökar snabbare än medellivslängden i Sverige. Det är en positiv utveckling med flera förklaringar. Det handlar exempelvis om bättre levnadsförhållanden, insatser för att förebygga olyckor och ohälsosamma levnadsvanor samt förbättrade möjligheter att tidigt identifiera och behandla sjukdomar. En ökad medellivslängd innebär samtidigt att en större del av befolkningen utvecklar och lever med de kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar som följer av
4Dagens Nyheter. Forskare: ”Ett mål bör sättas på 90 procents beläggning”. 10 februari 2022, www.dn.se/sverige/forskare-ett-mal-bor-sattas-pa-90-procents-belaggning.
5OECD 2021. Health at a Glance 2021: OECD Indicators, kapitel 5, figur 5.18.
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
livsstil och ett normalt åldrande, vilket också bidrar till ett ökat tryck på hälso- och sjukvården.6
Befolkningssammansättningen i Sverige har förändrats till följd av migration från många olika länder. Europa är den del av västvärl- den som erhållit de största flyktingströmmarna eftersom det ligger geografiskt närmast de områden som har genererat de flesta flykt- ingarna från 1980-talet och fram till i dag. Flest flyktingar kom till Sverige under åren 2015 och 2016. Under åren 2008–2016 mottog Sverige ett antal som motsvarade nästan 2,5 procent av Sveriges befolk- ning.7 I skrivande stund anländer många flyktingar till Sverige på grund av kriget i Ukraina. Migrationen påverkar och förändrar behovet av hälso- och sjukvård på olika sätt.
Det finns många exempel på att behovet av viss vård ökar över tid, inte bara fluktuerar utan ökar långsiktigt. Utredning och behandling av sömnapné är exempel på ett område som hanterar ett hälsopro- blem där efterfrågan på behandling ökat kraftigt det senaste decenniet. Den ökade efterfrågan är delvis ett resultat av att andelen i befolk- ningen som har någon långvarig sjukdom, som ökar risken för sömn- apné, ökar. Det kan exempelvis vara hjärt- och kärlsjukdom, KOL eller övervikt. Ökad kunskap om sömnapnéns betydelse för utveck- lingen av andra sjukdomar, samt för livskvaliteten och risker kopp- lade till dagtrötthet, är andra drivkrafter bakom den ökade efter- frågan. Nya och effektivare behandlingsmetoder har också påverkat att allt fler kan behandlas med allt bättre resultat.8
3.2.3Arbetssätten, produktiviteten och personella resurser
Väntetiderna skiljer sig kraftigt åt mellan regionerna, inom regio- nerna och mellan verksamhetsområden. I en rapport 2015 gjorde Myndigheten för vård- och omsorgsanalys såväl en kvantitativ som en kvalitativ analys av orsakerna till skillnader mellan regioner. I den kvantitativa analysen undersökte myndigheten statistiska samband mellan regionernas uppfyllande av vårdgarantin och bland annat befolkningsstruktur, antal läkare och vårdplatser, antal besök som ut-
6Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 101.
7Ruist, J. 2019. Global migration-orsaker och konsekvenser. SNS, forskningsrapport.
8Socialstyrelsen. 2019. Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Väntetider i akut- sjukvården och fyra tematiska analyser, s. 108.
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
fördes per läkare och storleken på de ekonomiska resurserna som lades på sjukvården. Den kvalitativa analysen baserades på en inter- vjustudie. Den sammantagna slutsatsen var att förbättrade arbets- sätt, högre produktivitet och tillräckliga personella resurser är viktiga faktorer för att klara vårdgarantins krav och för att korta vänte- tiderna.9
3.2.4Komplexitet, organisation och prioriteringar
I Socialstyrelsens rapport Tillgänglighet i hälso- och sjukvården görs en översikt av orsaker till skillnader i tillgänglighet. I rapporten beskrivs att varje region kan ses som ett avgränsat hälso- och sjukvårds- system, det vill säga Sverige har 21 olika hälso- och sjukvårdssystem. Dessa skiljer sig åt sinsemellan i en rad aspekter enligt rapporten, exempelvis avseende:
•vårdens infrastruktur (till exempel antal vårdcentraler, akutmot- tagningar, lättakuter, antal och typ av sjukhus och apotek),
•resurser, åtgång, blandning och grad av utnyttjande (bland annat personal/kompetens, it-system, telefon- och e-tjänster, bilddiag- nostik, laboratorier, operationsrum, vårdplatser, energiförbruk- ning för lokaler),
•arbetssätt (till exempel hantering av remissflöden och väntelistor, medicinsk behandlingspraxis, information till allmänhet och patient, samarbete mellan primärvård, sjukhus och kommunal sjukvård, produktionsplanering, kvalitetsarbete, uppföljningssystem),
•vårdbehov, vårdkonsumtion (till exempel antal vårdkontakter per patient),
•andel privata utförare,
•kvalitet och patientsäkerhet,
•ekonomi, och
•politiska prioriteringar.
9Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård, rapport 2015:5.
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
En övergripande slutsats från Socialstyrelsen var att de främsta för- klaringarna till skillnader i väntetider är systemets komplexitet, hur vården är organiserad och vilka prioriteringar som regionerna gör.10
3.2.5Fluktuerande behov, teknologiska genombrott, låg produktivitet och hur indikationsgränser tillämpas
I delbetänkandet refereras till en ESO-rapport som jämförde olika parametrar för Sverige med länder med liknande målsättning och resultat inom sjukvården. Väntetiderna varierar mellan länderna men osäkerhet föreligger vid jämförelse på grund av olika registreringar. Orsaker till väntetider anges i rapporten kunna vara faktorer som:
•Fluktuationer i behov och efterfrågan. Kan exempelvis bero på skillnader i efterfrågetryck under årstider.
•Teknologiska genombrott. Introduktion av nya innovativa medi- cinska teknologier som möjliggör behandlingar som tidigare inte existerat innebär ofta ett kraftigt efterfrågetryck.
•Låg produktivitet. En ineffektiv vårdorganisation med låg produk- tivitet kan leda till att befintliga resurser inte utnyttjas optimalt.
•Hur indikationsgränser tillämpas. Skillnader i indikationsgränser, det vill säga när en åkomma bedöms vara tillräckligt allvarlig för att den ska leda till vårdinsatser, kan leda till längre väntetider i ett land än i ett annat.11
I rapporten beskrivs Sverige i jämförelse med andra länder som ett land med litet antal allmänläkare, sjukhusdominerad vård, lägre produk- tivitet, litet antal vårdplatser och hög beläggningsgrad samt färre alter- nativ utanför sjukhusen under icke-kontorstid.
10Socialstyrelsen. 2018. Tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Rapport februari 2018.
11Rehnberg, C. 2019. Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv, ESO-rapport 2019:8.
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
3.2.6Oväntade händelser som covid-19-pandemin
Covid-19-pandemin har orsakat ytterligare uppdämt vårdbehov med fortsatt långa väntetider. Vårdens omställning för att klara hantering av pandemin och befolkningens ändrade vårdsöksbeteende har lett till ett uppdämt vårdbehov som är större än vad SKR:s väntetids- databas visar enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.12
Regionerna beskriver i sina nulägesrapporter från oktober 2021 anledningar till det ytterligare uppdämda vårdbehovet:
–covid-19-vården samt testning, smittspårning och vaccinering,
–rekryteringssvårigheter,
–trött organisation,
–längre ledigheter för personalen sommaren 2021 och sjukdomar hos personalen samt vård av sjuka barn.
I möten med regionernas kontaktpersoner har utredningen också upp- fattat att karantänsbestämmelser under hösten och vintern 2021–2022 ledde till brist på tjänstgörande personal i vården.
3.3Utvecklingen efter delbetänkandet
– vårdgarantins efterlevnad
3.3.1Kontakt med primärvården samma dag
Alla ska få kontakt med primärvården samma dag som de söker kon- takt enligt vårdgarantin (9 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdslagen [2017:30], HSL, och 6 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdsförordningen [2017:80], HSF). Vårdgarantin mäts utifrån kontakt via telefon men gäller även för andra kontaktvägar, exempelvis via digitala kanaler eller drop in-besök. Mätning av telefontillgänglighet görs vår och höst. Hösten 2021 besvarades 80 procent av samtalen samma dag, den lägsta siffran under pandemiperioden, enligt väntetidsdatabasen. I mätningen deltog inte Region Stockholm. Procentsatsen varierade mellan regionerna där ytterligheterna var 96 procent i Region Jön- köpings län och 59 procent i Region Västerbotten.13
12Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19. Förändringar i befolk- ningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6.
13Väntetidsdatabasen. Telefontillgänglighet till primärvård, www.vantetider.se, uttag 2022-03-21.
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
3.3.2Medicinsk bedömning inom tre dagar
Enligt vårdgarantin ska den enskilde få en medicinsk bedömning inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (9 kap. 1 § 2 HSL och 6 kap. 1 § 2 HSF). Under hösten 2021 ökade andelen patienter som fått en medicinsk bedömning inom tre dagar något, från 81 procent i september 2021 till 85 procent i januari 2022. I januari 2022 gjordes 91 procent av bedömningarna hos sjuksköterska inom tre dagar, hos läkare 88 pro- cent och hos kiropraktor 87 procent. Hos dietist gjordes 46 procent inom tre dagar, hos kurator 52 procent, hos fysioterapeut 53 procent och hos arbetsterapeut 56 procent. Stora skillnader fanns mellan regionerna. I januari 2022 fick 70 procent en bedömning inom tre dagar i Region Uppsala och 94 procent i Region Stockholm. Region Sörmland och Region Blekinge hade inga patienter med registrerad patientvald väntan medan Region Halland hade 11 procent patient- vald väntan.14
3.3.3Besök i specialiserad vård
Efter att delbetänkandet lämnades 30 juni 2021 har väntetiderna inom den specialiserade vården fortsatt vara långa. Enligt vårdgarantin ska den enskilde få besöka den specialiserade vården inom 90 dagar (9 kap. 1 § 3 HSL och 6 kap. 1 § 3 HSF). Andelen som väntat längre än 90 dagar på ett första besök inom specialiserad vård var högre hösten 2021 än hösten 2020. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 68 procent, i februari 2021 var den 69 procent, se figur 3.3. Det bör observeras att en utökad uppföljningsmodell används sedan 1 januari 2021 och att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i redovisningen.
14Väntetidsdatabasen, Väntetidsstatistik för primärvård, www.vantetider.se, uttag 2022-03-21.
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
Figur 3.3 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården
Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0
100% |
|
|
|
|
2012 |
90% |
|
2013 |
|
|
80% |
|
2014 |
|
|
|
|
2015 |
70% |
|
2016 |
60% |
2022 |
2017 |
|
|
2018 |
|
|
50% |
|
2019 |
|
|
2020 |
*Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av första besöken inom specialiserad vård på sikt.
Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.
Det totala antalet personer som väntade på ett första besök ökade under 2021. Den 31 december 2021 var det 456 451 patienter som väntade, varav 28 procent eller 127 228 personer hade väntat mer än 90 dagar. De som väntat längre än 90 dagar minskade något under hösten 2021 vilket bedöms vara till följd av prestationsersättning under hösten. Däremot ökade totalantalet under samma period, se figur 3.4.
SOU 2022:22Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats
Figur 3.4 |
|
Antal som väntar på första besök inom den specialiserade vården |
|
|
Totalt |
|
Totalt |
|
Totalt |
|
Totalt |
500 000 |
293 561 |
|
376 420 |
441 080 |
|
456 451 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
väntande* |
väntande |
|
väntande |
|
väntande |
450 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28% |
|
|
|
|
400 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34% |
|
|
127 228 |
|
|
|
|
350 000 |
|
|
|
|
27% |
|
150 745 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
300 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18% |
|
|
101 507 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Över 90 dagar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
250 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
53 506 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
200 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0-90 dagar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
150 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2019 |
|
2021 |
2021 |
|
2021 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
December* |
|
April |
September |
December |
*Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2019 och 2021 inte är helt jämförbara – med den nya modellen hade det varit något fler som väntade i december 2019 än vad figuren visar. Den nya modellen bör ge en mer fullständig bild.
Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. Data inhämtad 2022-03-25.
Figur 3.5 visar hur de personer som hade väntat över 90 dagar för- delade sig på olika väntetidsintervall i januari respektive december 2021. Mellan januari och december ökade antalet som hade väntat över 180 dagar med omkring 20 procent eller 10 500 personer. De som väntat som längst, över ett år, minskade däremot med 12 procent (om- kring 2 500 personer).
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
Figur 3.5 Antal patienter som hade väntat mer än 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården, fördelat på olika tidsintervall, januari och december 2021
Antal väntande |
|
|
|
|
50 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
43 057 |
|
45 000 |
|
|
|
|
38 270 |
|
|
|
|
40 000 |
|
|
|
|
|
28 172 |
|
|
35 000 |
|
30 056 |
|
26 867 |
|
28 233 |
|
30 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
25 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
14 527 |
20 000 |
|
|
|
|
|
|
|
13 052 |
15 000 |
|
|
|
|
|
|
|
5 618 |
10 000 |
|
|
|
|
|
|
4 616 |
5000
0
91-120 dagar 121-180 |
181-365 |
1-2 år |
Över 2 år |
dagar |
dagar |
|
|
januari december
Not: Patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande ingår inte.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.
Under september, oktober och november 2021 kunde regionerna ta del av prestationsersättning om antalet som väntat 180 dagar eller mer minskade med 25 procent. Under perioden minskade antalet som väntat 180 dagar eller mer med omkring 11 600 personer, eller 17 pro- cent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat 91–180 dagar minskade med omkring 30 700 personer, eller 35 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat 0–90 dagar ökade, se figur 3.6, och under perioden ökade det totala antalet väntande med 10 700 personer, eller 2 procent. Prestationsersättningen verkar alltså ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade. Fördelningen av väntande justerades så att färre hade väntat längre, se figur 3.6. Men sammantaget ökade antalet väntande, vilket innebär att det grundläg- gande problemet med att inflödet är större än utflödet inte kan sägas ha åtgärdats under perioden.
Elva regioner erhöll medel för att de hade klarat kravet att minska antalet som väntat mer än 180 dagar med 25 procent.15
15Skriftligt underlag från Regeringskansliet. Sammanställning av väntetidsstatistik.
SOU 2022:22Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats
Figur 3.6 Antal som väntade på första besök inom den specialiserade vården per månad 2021
|
Antal väntande |
Prestationsersättning för minskning |
|
av antalet som väntat över 180 dagar |
|
|
500000
450000
400000
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
0-90 dagar |
|
91-180 dagar |
|
Över 180 dagar |
|
Totalt antal |
|
|
|
Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.
I siffrorna som redovisas ovan ingår inte patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande. I SKR:s uppföljning rap- porteras inte patientvald väntan för patienter som väntat kortare tid än 90 dagar (undantaget barn- och ungdomspsykiatri där det registre- ras från 30 dagar) medan medicinskt orsakad väntan redovisas från dag noll. I december 2021 var de patientvalt väntande (över 90 dagar) och medicinskt orsakat väntande 34 119 personer, se figur 3.7. Totalt sett var det därmed 490 570 personer som väntade på ett första besök, varav 7 procent var registrerade som antingen patientvalt eller medi- cinskt orsakat väntande. Även om dessa patienter inte ingår när vård- garantins efterlevnad beräknas är de patienter som har bedömts vara i behov av vård och har fått ett beslut om ett första besök, varför det också behöver genomföras och ses som en del av det totala vård- behovet.
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
Figur 3.7 Antal patienter som var registrerade som patientvalt väntande respektive medicinskt orsakat väntande till första besök, december 2021
Antal väntande |
|
20 000 |
|
|
|
18 079 |
18 000 |
|
|
|
16 040 |
|
|
16000
14000
12000
10 000 |
|
|
|
|
|
|
7 976 |
6 887 |
|
|
|
|
8 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 561 |
|
|
|
6 000 |
|
|
|
|
|
|
|
2 048 |
|
|
4 000 |
|
3 156 |
3 587 |
|
1 312 |
|
2 645 |
|
|
|
2 000 |
|
|
|
|
947 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0-90 dagar 91-180 |
181-365 |
1-2 år |
Över 2 år |
Totalt |
|
|
dagar |
dagar |
|
|
|
|
|
Patientvald väntan |
|
|
Medicinskt orsakad väntan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.
I väntetidsdatabasen finns också viss information om väntetider utifrån ålder och kön. I många fall saknas informationen, men utifrån de fall då det finns information om kön och ålder framträder inga större skillnader, se bilaga 3, tabell 1. I december 2021 var det fler poj- kar än flickor 0–18 år som väntade på ett första besök, men fördel- ningen mellan tidsintervallen var likartad. Bland vuxna var det fler kvinnor än män som väntade på ett första besök. Även bland vuxna var fördelningen mellan tidsintervallen likartad, dock med en liten tendens till att kvinnorna något oftare fanns bland dem som väntat längre, se bilaga 3, tabell 1.
Kön till första besök bli allt längre
Mellan 31 januari och 31 december 2021 ökade enligt väntetidsdata- basen antalet på väntelistorna till ett första besök inom den speciali- serade vården med 114 650 personer, inklusive patientvalt och medi- cinskt orsakat väntande. Så många fler besök hade alltså behövts genomföras för att utflödet skulle hålla jämn takt med inflödet. Under samma period genomfördes enligt väntetidsdatabasen 2 326 188 första
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
besök. Grovt uppskattat motsvarar alltså ökningen av antalet vän- tande ett underskott på nära 5 procent. Med andra ord skulle produk- tionen behöva öka med 5 procent för att uppnå balans mellan in- flödet och utflödet.
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en liknande grov uppskattning av balansen mellan inflöde och utflöde för åren 2013–2016 baserat på väntetidsdatabasen. Då framkom underskott motsvarande omkring 0,5–1 procent för första besök inom den specia- liserade vården.16
En nedbrytning per region visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i alla regioner utom två (Dalarna och Västerbotten), se tabell 3.1. Lägst andel som i december 2021 hade väntat över 90 dagar, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, fanns i Region Stockholm (17 procent), Region Halland (18 procent) och Region Jönköpings län (19 procent).
16Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den natio- nella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 94.
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärratsSOU 2022:22
Tabell 3.1 |
Antal väntande på första besök inom specialiserad vård per |
|
region i december 2021 samt förändring sedan januari 2021 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Region |
|
För- |
Totalt |
Över 90 dagar |
Över 180 dagar |
Över 1 år |
|
|
ändring |
antal |
Antal |
Andel |
Antal |
Andel |
Antal |
Andel |
|
|
jan–dec |
väntande |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dec |
|
|
|
|
|
|
Blekinge |
|
6 061 |
10 081 |
2 914 |
29 % |
1 101 |
11 % |
312 |
3 % |
Dalarna |
-745 |
18 566 |
5 363 |
29 % |
1 755 |
9 % |
369 |
2 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gotland |
|
127 |
3 344 |
984 |
29 % |
456 |
14 % |
132 |
4 % |
Gävleborg |
1 499 |
13 147 |
3 854 |
29 % |
1 634 |
12 % |
345 |
3 % |
Halland |
|
1 970 |
12 176 |
2 135 |
18 % |
856 |
7 % |
147 |
1 % |
Jämtl. Härjed. |
2 870 |
7 087 |
3 450 |
49 % |
2 066 |
29 % |
384 |
5 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jönköpings län |
|
1 824 |
12 743 |
2 455 |
19 % |
955 |
7 % |
278 |
2 % |
Kalmar län |
2 483 |
11 216 |
2 978 |
27 % |
1 252 |
11 % |
291 |
3 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kronoberg |
|
1 837 |
7 481 |
2 160 |
29 % |
650 |
9 % |
131 |
2 % |
Norrbotten |
1 905 |
19 691 |
11 075 |
56 % |
7 922 |
40 % |
4 016 |
20 % |
Skåne |
|
39 583 |
72 389 |
20 654 |
29 % |
9 573 |
13 % |
2 355 |
3 % |
Stockholm |
12 054 |
69 285 |
12 090 |
17 % |
6 738 |
10 % |
2 766 |
4 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sörmland |
|
5 707 |
13 733 |
3 339 |
24 % |
1 060 |
8 % |
101 |
1 % |
Uppsala |
1 188 |
26 266 |
10 214 |
39 % |
5 419 |
21 % |
1 963 |
7 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Värmland |
|
3 958 |
18 345 |
8 236 |
45 % |
4 301 |
23 % |
1 314 |
7 % |
Västerbotten |
-129 |
13 970 |
4 166 |
30 % |
1 356 |
10 % |
206 |
1 % |
Västernorrland |
|
784 |
14 027 |
5 696 |
41 % |
2 815 |
20 % |
789 |
6 % |
Västmanland |
847 |
12 592 |
3 324 |
26 % |
974 |
8 % |
275 |
2 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Örebro län |
|
4 100 |
19 704 |
7 406 |
38 % |
3 552 |
18 % |
1 134 |
6 % |
Östergötland |
3 750 |
20 775 |
7 731 |
37 % |
3 899 |
19 % |
796 |
4 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
Västra Götaland |
|
22 977 |
93 952 |
33 147 |
35 % |
18 491 |
20 % |
6 516 |
7 % |
Totalt |
114 650 |
490 570 |
153 371 |
31 % 76 825 |
16 % 24 620 |
5 % |
Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Andel avser andel av dem som väntade på första besök i regionen.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.
En nedbrytning på vårdområden visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i princip inom alla vårdområden. Flest antal väntande över både 180 dagar och över 1 år fanns i decem- ber 2021 inom ögonsjukvården, öron-näsa-hals-sjukvården och orto- pedin, se bilaga 3, tabell 2.
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
3.3.4Behandling i specialiserad vård
Enligt vårdgarantin ska den enskilde få planerad vård inom 90 dagar (9 kap. 1 § 4 HSL och 6 kap. 1 § 4 HSF). Andelen som väntat längre än 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården var högre hösten 2021 än hösten 2020. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 57 procent vilket var en något större andel än i februari 2021 (52 procent), se figur 3.8. Det bör observeras att en utökad uppföljningsmodell används sedan 1 janu- ari 2021 och att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i redovisningen.
Figur 3.8 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården
Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0
100% |
|
|
|
|
2012 |
90% |
|
2013 |
|
|
80% |
|
2014 |
|
|
|
|
2015 |
70% |
|
2016 |
60% |
|
2017 |
|
2018 |
|
|
50% |
|
2019 |
|
2022 |
2020 |
|
|
*Fr. o. m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att fler vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av åtgärder inom specialiserad vård på sikt.
Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
Det totala antalet väntande på operation eller annan åtgärd ökade under 2021. Den 31 december 2021 fanns det 162 369 patienter på väntelistorna, varav 40 procent eller 65 666 personer hade väntat mer än 90 dagar. Antalet som väntat längre än 90 dagar hade då minskat under hösten, vilket kan ha varit till följd av prestationsersättning under september–november. Däremot ökade det totala antalet vän- tande under samma period, se figur 3.9.
Figur 3.9
500000
450000
400000
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
Antal som väntar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården
|
|
Totalt |
|
Totalt |
|
Totalt |
|
Totalt |
|
|
123 651 |
|
|
138 459 |
158 813 |
|
162 369 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
väntande* |
väntande |
|
väntande |
|
väntande |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27% |
|
|
44% |
51% |
|
40% |
|
|
|
Över 90 dagar |
|
|
|
|
|
80 958 |
|
65 666 |
|
|
|
|
|
61 017 |
|
|
|
|
0-90 dagar |
33 476 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2019 |
|
|
2021 |
2021 |
|
2021 |
|
|
|
|
December* |
|
April |
September |
December |
|
|
*Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2019 och 2021 inte är helt jämförbara – med den nya modellen hade det varit något fler som väntade i december 2019 än vad figuren visar. Den nya modellen bör ge en mer fullständig bild.
Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. Datauttag gjort 2022 -04-01.
Figur 3.10 visar hur de personer som hade väntat över 90 dagar fördelade sig på olika väntetidsintervall i januari respektive december 2021. Mellan januari och december ökade antalet som hade väntat över 180 dagar med 36 procent, motsvarande 11 300 personer. Antalet som väntat i över 1 år ökade med 40 procent (5 400 personer).
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
Figur 3.10 Antal patienter som hade väntat mer än 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården, fördelat på olika tidsintervall, januari och december 2021
Antal väntande 30 000
25 000 |
|
|
|
23 947 |
|
|
|
|
20 000 |
|
|
15 223 |
18 056 |
|
12 757 |
14 430 |
15 000 |
|
12 094 |
|
9 836 |
11 311 |
|
|
10 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 696 |
5 000 |
|
|
|
|
|
|
2 389 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
91-120 dagar 121-180 |
181-365 |
1-2 år |
Över 2 år |
dagar |
dagar |
|
|
|
|
januari |
|
|
december |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Not: Patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande ingår inte.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.
Liksom för första besök kunde regionerna ta del av prestations- ersättning om antalet som väntat 180 dagar eller mer på operation eller annan åtgärd minskade med minst 25 procent mellan 31 augusti och 30 november 2021. Under perioden minskade antalet som väntat 180 dagar eller mer med omkring 8 000 personer, eller 16 procent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat 91–180 dagar mins- kade, med omkring 14 900 personer eller 44 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat 0–90 dagar ökade, och under perio- den ökade det totala antalet väntande lite grann (874 personer, mot- svarande 1 procent). Liksom för första besök verkar alltså prestations- ersättningen ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade, men det handlade främst om en omfördelning inom vänte- listan – det totala antalet väntande minskade inte, se figur 3.11.
Tretton regioner erhöll medel för att de hade klarat kravet att minska antalet som väntat mer än 180 dagar med 25 procent.17
17Skriftligt underlag från Regeringskansliet. Sammanställning av väntetidsstatistik.
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärratsSOU 2022:22
Figur 3.11 Antal som väntade på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården per månad 2021
|
Antal väntande |
Prestationsersättning för minskning |
|
av antalet som väntat över 180 dagar |
|
|
180000
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
0-90 dagar |
|
91-180 dagar |
|
Över 180 dagar |
|
Totalt antal |
|
|
|
Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.
I siffrorna som redovisas ovan ingår inte patientvalt väntande och medi- cinskt orsakat väntande. I SKR:s uppföljning rapporteras inte patient- vald väntan för patienter som väntat kortare tid än 90 dagar (undan- taget barn- och ungdomspsykiatri där det registreras från 30 dagar) medan medicinskt orsakad väntan redovisas från dag noll. I decem- ber 2021 var de patientvalt väntande (över 90 dagar) och medicinskt orsakat väntande 20 922 personer, se figur 3.12. Totalt sett var det därmed 183 291 som väntade på en operation eller annan åtgärd, varav 11 procent var registrerade som antingen patientvalt eller medicinskt orsakat väntande.
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
Figur 3.12 Antal patienter som var registrerade som patientvalt väntande respektive medicinskt orsakat väntande till operation eller annan åtgärd, december 2021
Antal väntande |
|
|
|
12 000 |
|
10 |
555 |
|
10 367 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10000
8000
|
6 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 434 |
|
|
3 001 |
|
|
|
|
4 000 |
2 904 |
2 766 |
|
|
|
|
|
|
|
2 557 |
|
2 569 |
1 166 |
|
|
|
|
|
|
2 000 |
|
|
|
1 645 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
880 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0-90 dagar |
91-180 |
181-365 |
1-2 år |
Över 2 år |
Totalt |
|
|
|
|
|
|
|
dagar |
|
dagar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Patientvald väntan |
|
|
Medicinskt orsakad väntan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.
Baserat på de fall då det finns information om kön och ålder för de som väntar var det i december 2021 fler pojkar än flickor 0–18 år som väntade på en operation eller annan åtgärd i december 2021, se bilaga 3 tabell 3. Pojkarna hade i något större utsträckning väntat över 90 dagar (en skillnad om sex procentenheter). Bland vuxna var det fler kvinnor än män som väntade på en operation eller annan åtgärd, men fördel- ningen mellan tidsintervallen var likartad mellan könen.
Kön till operationer eller andra åtgärder blir allt längre
Enligt uppgifterna från väntetidsdatabasen ökade antalet som vän- tade på en operation eller annan åtgärd med 34 327 personer mellan 31 januari och 31 december 2021, inklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Så många fler operationer eller andra åtgärder hade alltså behövts göras för att utflödet skulle hålla jämn takt med inflö- det. Under samma period genomfördes enligt väntetidsdatabasen 980 747 åtgärder. Grovt uppskattat motsvarar alltså ökningen av anta- let väntande ett underskott på omkring 3,5 procent, vilket är något
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
mindre i relativa mått än för första besök. Produktionen skulle således ha behövt öka med 3,5 procent för att uppnå balans mellan inflödet och utflödet.
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en liknande grov uppskattning av balansen mellan inflöde och utflöde för åren 2013–2016 som visade ett underskott som varierade mellan 1,7 pro- cent 2015 och 0,3 procent 2014 för åtgärder. Även små underskott leder till att kön successivt byggs upp.18
En nedbrytning per region visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i 18 regioner. De tre regioner där det fanns en liten nedgång i det totala antalet väntande var Dalarna, Jämtland Härjedalen och Västernorrland, se tabell 3.2. Lägst andel som i december 2021 hade väntat över 90 dagar, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, fanns i Region Gotland (17 procent), följt av Region Halland (27 procent). Andelen väntande som väntat över 1 år varierade 0–30 procent mellan regionerna, se tabell 3.2.
Liksom för första besök visar en nedbrytning på vårdområden att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medi- cinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 inom i princip alla vårdområden. Flest antal väntande över både 180 dagar och över 1 år fanns i december 2021 inom ortopedi, följt av kirurgisk vård och öron-näsa-hals-sjukvård, se bilaga 3, tabell 4.
18Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den natio- nella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 94.
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
Tabell 3.2 Antal väntande på operation eller annan åtgärd inom specialiserad vård per region i december 2021 samt förändring sedan januari 2021
Region |
För- |
|
Totalt |
Över 90 dagar |
|
Över 180 dagar |
|
Över 1 år |
|
ändring |
|
antal |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Antal |
|
Andel |
|
Antal |
Andel |
|
Antal |
|
Andel |
|
jan–dec |
|
väntande |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dec |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Blekinge |
145 |
|
2 883 |
907 |
|
31 % |
|
493 |
17 % |
|
160 |
|
6 % |
Dalarna |
-276 |
7 518 |
3 904 |
52 % |
2 661 |
35 % |
1 473 |
20 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gotland |
391 |
|
1 094 |
182 |
|
17 % |
|
31 |
3 % |
|
** |
|
0 % |
Gävleborg |
1 715 |
6175 |
2 997 |
49 % |
1 884 |
31 % |
691 |
11 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Halland |
2 067 |
|
4 879 |
1 294 |
|
27 % |
|
543 |
11 % |
|
159 |
|
3 % |
Jämtl. Härjed. |
-90 |
3 248 |
2 177 |
67 % |
1 684 |
52 % |
971 |
30 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jönköpings län |
1 361 |
|
6 328 |
2 217 |
|
35 % |
|
1 313 |
21 % |
|
537 |
|
8 % |
Kalmar län |
754 |
5 035 |
1 949 |
39 % |
1 221 |
24 % |
553 |
11 % |
Kronoberg |
147 |
|
4 829 |
2 104 |
|
44 % |
|
1 392 |
29 % |
|
609 |
|
13 % |
Norrbotten |
990 |
4 864 |
2 706 |
56 % |
1 883 |
39 % |
773 |
16 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Skåne |
6 934 |
|
25 229 |
12 725 |
|
50 % |
|
8 800 |
35 % |
|
4 161 |
|
16 % |
Stockholm |
3 695 |
19 629 |
7 818 |
40 % |
5 117 |
26 % |
2 163 |
11 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sörmland |
1 393 |
|
4 175 |
1 301 |
|
31 % |
|
625 |
15 % |
|
108 |
|
3 % |
Uppsala |
796 |
8 796 |
4 193 |
48 % |
2 834 |
32 % |
1 431 |
16 % |
Värmland |
134 |
|
7 509 |
3 996 |
|
53 % |
|
2 854 |
38 % |
|
1 389 |
|
18 % |
Västerbotten |
2 601 |
7 698 |
3 518 |
46 % |
2 214 |
29 % |
943 |
12 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Västernorrland |
-27 |
|
4 115 |
1 700 |
|
41 % |
|
957 |
23 % |
|
371 |
|
9 % |
Västmanland |
2 271 |
5 873 |
1 847 |
31 % |
1 223 |
21 % |
488 |
8 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Örebro län |
2 016 |
|
9 283 |
4 898 |
|
53 % |
|
3 397 |
37 % |
|
1 356 |
|
15 % |
Östergötland |
1 137 |
10 743 |
5 011 |
47 % |
3 300 |
31 % |
1 343 |
13 % |
Västra Götaland |
6 173 |
|
33 388 |
16 240 |
|
49 % |
|
12 254 |
37 % |
|
7 062 |
|
21 % |
Totalt |
34 327 |
183 291 |
83 684 |
46 % |
56 680 |
31 % |
26 742 |
15 % |
**Antal färre än 10, uteslutet för att undvika småtal.
Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Andel avser andel av dem som väntade på första besök i regionen.
Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.
3.3.5Socialstyrelsens rapporter om pandemi-effekter på produktion
Socialstyrelsen följer covid-19-pandemins effekter på hälso- och sjuk- vården. Pandemin har indelats i flera vågor. Med första vågen menas mars till september 2020, andra vågen oktober 2020 till januari 2021 och tredje vågen februari till juni 2021. Den fjärde vågen startade i
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
juli 2021 och avslutades med mars 2022.19 Bland annat följer Social- styrelsen följande fyra delar:
•antalet genomförda operationer inom slutenvården
•antalet genomförda dagkirurgiska åtgärder inom specialiserad öppenvård
•antalet genomförda vårdperioder inom somatisk slutenvård
•antalet genomförda läkarbesök inom specialiserad vård.
Uppföljningen baseras på patientregistret. Antalet genomförda insat- ser under pandemins olika vågor, och pandemiperioden som helhet, jämförs med ett medeltal av antalet som genomfördes motsvarande perioder 2017–2019 (jämförelseperiod, före pandemin). Följande går att utläsa av resultaten:
•För perioden mars 2020 till december 2021 genomfördes färre av samtliga fyra ovanstående områden.
•För samma period var den procentuella minskningen större för kvinnor än män i de tre områdena; genomförda vårdperioder i somatisk slutenvård, läkarbesök i specialiserad öppenvård och dag- kirurgiska åtgärder.
•För samma period genomfördes färre åtgärder i alla tre ålders- grupperna 0–17 år, 18–69 år och 70 år och äldre. Den procen- tuella minskningen är minst för gruppen 70 år och äldre när det gäller alla fyra områden som följs upp. Under första vågen genom- fördes betydligt färre åtgärder bland personer över 70 år jämfört med före pandemin, men därefter är minskningen inte lika på- taglig.
•Minskningen i antalet genomförda åtgärder var som störst under första vågen, speciellt under april–maj 2020. Även under andra vågen genomfördes färre åtgärder än före pandemin inom alla fyra områden som följs upp.
•Under tredje vågen genomfördes fler dagkirurgiska åtgärder och läkarbesök i specialiserad öppenvård än under jämförelseperioden. Detta gällde både kvinnor och män, och ses särskilt bland perso-
19Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vård- behov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården. Slutrapport mars 2022.
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
ner över 70 år. Antalet genomförda operationer inom slutenvård och vårdepisoder inom somatisk slutenvård fortsatte att vara färre än före pandemin.
•Under fjärde vågen gjordes återigen färre läkarbesök i speciali- serad öppenvård än före pandemin, bland både kvinnor och män. Bland personer över 70 år gjordes dock fler läkarbesök även under fjärde vågen än motsvarande period före pandemin. Antalet dag- kirurgiska åtgärder var något fler under fjärde vågen jämfört med jämförelseperioden, i synnerhet bland män. Det är bara i gruppen över 70 år som det ses en ökning när det gäller dagkirurgiska åtgärder.
•Under fjärde vågen genomfördes även totalt sett fler operationer i slutenvård än före pandemin, och det är operationer för perso- ner 70 år och äldre som står för den ökningen. Underlaget är lik- som för övrigt hämtat från patientregistret och jämförelsen gäller ett medeltal för motsvarande period 2017–2019.
•Under fjärde vågen var antalet genomförda vårdperioder i soma- tisk slutenvård fortsatt färre jämfört med före pandemin, men skillnaden var mindre under fjärde vågen än under de tre första vågorna. För personer 70 år och äldre genomfördes dock fler vård- perioder även under den fjärde vården jämfört med samma period före pandemin.20
3.3.6Läkarbesök i specialiserad öppenvård under pandemin
Socialstyrelsen har jämfört antalet läkarbesök i specialiserad öppen- vård per månad från januari 2020 och framåt med genomsnitt för 2017–2019, se figur 3.13.
20Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården. Slutrapport mars 2022, s. 33 och 61–64; Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården, www.socialstyrelsen.se, uttag 2022-04-22.
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
Figur 3.13 Skillnad i antal läkarbesök inom specialiserad öppenvård 2020 och 2021 jämfört med genomsnitt för 2017–2019
Anger den procentuella avvikelsen i antal läkarbesök respektive månad jämfört med ett genomsnitt av samma månad 2017–2019. Värdet 0 innebär alltså att antalet läkarbesök var samma som jämförelseperioden
Procent 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30
januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november |
december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december |
2020 |
2021 |
Källa: Socialstyrelsen. 2021. Pandemins effekter på vården. Data hämtad 2022-03-23. Siffrorna baseras på patientregistret.
Under 2021 finns månader då antalet besök når upp till eller över- stiger jämförelsevärdet men totalt ligger produktionen lägre än jäm- förelseåren. Totalt har 4 procent (-798 631) färre läkarbesök genom- förts under pandemiperioden från mars 2020 till december 2021, jämfört med jämförelseperioden.21
3.3.7Operationer under pandemin
Svenskt perioperativt register (SPOR) följer antalet genomförda planerade operationer veckovis och jämför det med en normalvecka som definieras som medelvärdet av vecka tre–sex 2020. Detta kallas SPOR-index. För normalveckan antar indexet värdet 100. Det finns en normal säsongsvariation med nedgång sommartid under semester- period och även vid julhelg. Det ses en tydlig nedgång vid covid-19-
21Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården, www.socialstyrelsen.se/statistik-och-
data/statistik/pandemins-effekter-pa-varden/, uttag 2022-03-23.
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
pandemins start våren 2020, se figur 3.14. Vecka 11 år 2022 var antalet genomförda operationer fortfarande lägre än normalveckan, och ingen vecka sedan pandemins start har nivån för normalveckan nåtts. Under vecka 11 2022 utfördes 15 procent färre planerade opera- tioner jämfört med normalveckan i Sverige. Det finns däremot stora skillnader mellan regionerna och stora skillnader mellan veckorna för samma region.22 Produktionen är på en för låg nivå vilket överens- stämmer med figur 3.9 och 3.11 ovan som visar att antalet patienter på väntelista för operation eller annan åtgärd fortsätter öka.
Figur 3.14 SPOR-index per vecka, vecka 1 2020 till vecka 10 2022
Index=100 vid normalvecka, vilket är genomsnittet av vecka 3–6 år 2020. Övriga veckor jämförs med detta värde. Avser planerade operationer för riket som helhet
SPOR-index
120
100
80
60
40
20
0
1 |
6 |
11 |
16 |
21 |
26 |
31 |
36 |
41 |
46 |
51 |
3 |
8 |
13 |
18 |
23 |
28 |
33 |
38 |
43 |
48 |
1 |
6 |
11 |
|
|
|
|
|
2020 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2021 |
|
|
|
|
|
2022 |
|
Källa: Svenskt Preoperativt register (SPOR).
Enligt Socialstyrelsen genomfördes totalt 854 112 operationer och kirurgiska åtgärder i slutenvård under pandemiperioden mars 2020 till december 2021. Det är en minskning med 5 procent (-45 766) jäm- fört ett medeltal för motsvarande period 2017–2019. Under pandemi- perioden har enligt Socialstyrelsen 4 procent (-141 205) färre dag- kirurgiska åtgärder inom specialiserad öppenvård genomförts.23
22Svenskt perioperativt register, www.spor.se, uttag 2022-03-18.
23Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården. www.socialstyrelsen.se/statistik-och- data/statistik/pandemins-effekter-pa-varden/, uttag 2022-03-23.
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
SOU 2022:22 |
3.4Nationell väntetidsuppföljning
I utredningens delbetänkande beskrivs utvecklingen av den natio- nella väntetidsuppföljningen och databasen vid SKR. Sedan 1 januari 2021 ska alla besök och väntande inom såväl primärvård som specia- liserad vård rapporteras enligt en utvecklad modell för uppföljning där flera vårdprofessioner än läkare ingår samt även digitala kon- takter och telefonkontakter. Eftersom databasen i dag är den främsta källan till information om väntetider i vården föreslog utredningen i delbetänkandet att regeringen skulle tillsätta en utvidgad och fördju- pad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet.
3.4.1Uppdrag till Socialstyrelsen
Regeringen gav 9 september 2021 Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla förutsättningarna för att samla in data för att bättre kunna följa upp väntetider och utvärdera vårdgarantins efterlevnad. Socialstyrelsen ska göra en analys över vilka förutsättningar som myndigheten behö- ver för att kunna uppnå detta och ska lämna förslag på andra eventu- ella åtgärder. Syftet är att stärka Socialstyrelsens möjlighet att kunna följa upp och analysera hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och där- med förbättra statens överblick över väntetiderna. Genom bättre kunskap och analyser kan effektiva åtgärder sättas in och resurserna riktas dit behoven är som störst. Regeringen skriver att det finns en internationellt framväxande trend att eftersträva att data ska vara FAIR, det vill säga sökbar, tillgänglig, interoperabel och återanvänd- ningsbar och inte samlas in flera gånger till olika databaser. Social- styrelsen ska därför verka för att insamlad data ska vara tillgänglig för kommuner och regioner samt andra relevanta aktörer, i enlighet med FAIR-principerna.
Uppdraget ska ses som en del av statens samlade arbete med att stärka den statliga uppföljningen av hälso- och sjukvården. Socialsty- relsen ska redovisa uppdraget senast 1 oktober 2022.24
En delredovisning av uppdraget har lämnats 15 mars 2022. Myn- digheten har genomfört en sammanställning av olika intressenters behov av väntetidsdata. Ett önskemål som är genomgående är att kunna koppla väntetidsdata till personnummer för att möjliggöra djupare
24Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av Vänte- tidsdata.
SOU 2022:22 |
Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats |
analyser men även för möjligheten att kunna samköra denna typ av data med andra datakällor. Ett annat behov som framhålls är tillgång till mer aktuella uppgifter om väntetider. Även kvalitetsaspekten och hur informationen kan tolkas vid jämförelser nämns som viktigt att utveckla. Socialstyrelsen skriver att det finns två möjliga vägar för en ny insamling av väntetidsdata, dels att skapa en särskild aggregerad insamling för detta, dels att samla in väntetidsdata som individdata, exempelvis genom patientregistret, eller en kombination av de båda. Socialstyrelsen förordar en framtida insamling på individnivå för att kunna möta de behov som finns av väntetidsdata, samtidigt som detta möjligen medför ett längre tidsperspektiv för att utveckla. Myndig- heten kommer att utreda de juridiska förutsättningarna för de två alternativen och, om sådana bedöms nödvändiga, föreslå de författ- ningsändringar som behövs för att utveckla förutsättningarna för att samla in väntetidsdata.25
3.4.2Integritetsskyddsmyndighetens tillsyn av väntetidsdatabasen
Integritetsskyddsmyndigheten (IMY) beslutade 8 november 2021 att granska den behandling av personuppgifter som sker i den nationella väntetidsdatabasen och inledde ett tillsynsärende. I skrivande stund pågår myndighetens granskning.26
25Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag om att utveckla förutsättningar för insamling av vänte- tidsdata. Delrapport, mars 2022.
26Integritetsskyddsmyndigheten IMY Tillsynsärende DI-2021-9333.
4 En utökad vårdgaranti
Utredningen har utrett för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti och lämnar i detta kapitel förslag på en utökad vårdgaranti. Först ges en beskrivning av utredningens uppdrag om en utökad vårdgaranti. Där- efter ges en allmän bakgrund till vårdgarantin som inkluderar nu- varande reglering, synpunkter på den nuvarande vårdgarantin samt beskrivningar av särskilda tidsgränser som gäller i vissa regioner och vårdgarantier som gäller i vissa andra länder. Efter det beskrivs ut- redningens utgångspunkter, följt av utredningens förslag och bedöm- ningar. Varje delavsnitt om utredningens förslag och bedömningar inleds med en bakgrund, följt av förslaget eller bedömningen i fråga och, till sist, en redogörelse för utredningens skäl till förslaget eller bedömningen.
4.1Utredningens uppdrag
Utredningen ska enligt direktivet
–utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti, och
–lämna nödvändiga författningsförslag.1
Sedan vårdgarantin infördes har det framkommit synpunkter som bland annat handlar om att den riskerar leda till undanträngning, att den i praktiken saknar betydelse för patienter med svårare, mer brådskande, sjukdomar samt att flera delar av vårdkedjan inte ingår, vilket enligt direktivet sammantaget talar för en översyn av vård- garantin.2
1Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 13.
2Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 12–13.
109
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
En del av den beskrivna problematiken med vårdgarantin kan en- ligt direktivet omhändertas genom de standardiserade vårdförloppen och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. Till skill- nad från vad som gäller för vårdgarantin är dock tidsgränserna för dessa vårdförlopp inte lagstadgade. Det finns därför ett behov av att utreda om vårdgarantin kan utvecklas och göras mer relevant för fler patientgrupper. Utredningen ska därför
–om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vårdförloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden, och
–lämna nödvändiga författningsförslag.3
För barn- och ungdomspsykiatri (BUP) finns det sedan 2011 en mål- sättning om en förstärkt vårdgaranti. Den är dock inte lagstadgad utan formulerad i överenskommelser mellan staten och Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR). Utredningen har i uppdrag att
–bedöma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differen- tierad vårdgaranti, och
–lämna nödvändiga författningsförslag.4
Eftersom det, enligt direktivet, är extra viktigt att barn och unga får hjälp i tid och väntetiderna till BUP fortsätter att öka är det särskilt relevant att beakta väntetiderna till denna del av vården.5
Genom ett tilläggsdirektiv fick utredningen i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedömningar som gjordes i delbetänkandet Vägen till ökad till- gänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Delar av de områden som ingår i tilläggsdirektivet hanteras i detta kapitel. Det gäller att regionen bör agera i god tid och inte invänta tidpunk- ten då vårdgarantin överskridits innan åtgärder vidtas för att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det är nödvändigt.
3Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14.
4Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14–15.
5Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
Det gäller även att erbjuda patienten tid för vården inom rimlig tid och frågan om utökad information om vårdgarantin.6
4.2Allmän bakgrund
I Sverige har det funnits vårdgarantier i olika former sedan 1990-talet. Dessa har genom åren varit föremål för synpunkter från olika aktörer och alternativa utformningar av vårdgarantin har lyfts. I detta avsnitt beskriver utredningen den nuvarande regleringen av vårdgarantin och flera av de synpunkter som tagits upp när det gäller vårdgarantins ut- formning. Därutöver beskriver utredningen vad som gäller om sär- skilda tidsgränser i vissa regioner. Till sist lämnas en kort beskrivning av vårdgarantier i andra skandinaviska länder.
4.2.1Nuvarande reglering
Bakgrunden till och syftet med den nuvarande regleringen av vårdgarantin
Sedan 1 juli 2010 finns en författningsreglerad vårdgaranti i Sverige.7 Bestämmelserna om vårdgarantin finns sedan 1 april 2017 i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF.
Innan vårdgarantin författningsreglerades hade det funnits vård- garantier i olika former sedan 1990-talet, vilka reglerades genom öve- renskommelser mellan staten och dåvarande Landstingsförbundet (senare SKR). Syftet med att införa vårdgarantierna var inledningsvis att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt om- fattande problem. Överenskommelserna om vårdgarantin utvecklades senare med målsättningen att öka tillgängligheten för alla patienter och öka möjligheterna att få god vård inom rimlig tid.8
I skälen till att författningsreglera vårdgarantin anfördes att upp- följningar hade visat att de vårdgarantier som hade funnits, och alltså reglerats genom överenskommelser, inte hade inneburit förbättringar
6Dir. 2021:107. Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12), s. 2–3.
7Lag (2010:243) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och förordningen (2010:349) om vårdgaranti.
8Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medi- cinsk bedömning, s. 21–22.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
i tillräcklig grad när det gällde tillgänglighet. Bland annat fanns bris- ter hos huvudmännen när det gällde viljan att prioritera tillgänglig- hetsfrågor samt i rutiner och processer. Det angavs också att känne- domen om vårdgarantin var låg bland medborgare och hälso- och sjukvårdspersonal. Det bedömdes sammanfattningsvis att en författ- ningsreglerad vårdgaranti skulle ha bättre förutsättningar än överens- kommelser att komma till rätta med de problemen.9
Samtidigt som vårdgarantin författningsreglerades infördes bestäm- melser om fast vårdkontakt, förnyad medicinsk bedömning och ut- ökade informationskrav. Det samlade syftet med förändringarna var att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.10
Den 1 januari 2019 förändrades den del av vårdgarantin som tidi- gare omfattade besök hos en läkare inom primärvården inom sju dagar till att omfatta en medicinsk bedömning av läkare eller annan legiti- merad personal inom primärvården inom tre dagar.11
Ansvaret att erbjuda en vårdgaranti
Regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som är bosatt inom regio- nen eller i övrigt omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § hälso- och sjukvårdslagen (9 kap. 1 § HSL). Förutom den som är bo- satt inom regionen, ska regionen därmed erbjuda en vårdgaranti åt:
–den som har skyddad folkbokföring enligt 16 § folkbokförings- lagen (1991:481) och som stadigvarande vistas inom regionen,
–den som, utan att vara bosatt i regionen, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (personer från andra EU-länder under vissa förutsättningar), och
–den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av förordningen (vissa utlandsstuderande under vissa förutsättningar).
9Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 38.
10Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 1.
11Lag (2018:553) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och förordning (2018:1129) om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80).
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
Däremot omfattas inte de personer som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård av regionens vårdgaranti (8 kap. 3 § HSL).
Vårdgarantins innehåll
Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får
–kontakt med primärvården,
–en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården,
–besöka den specialiserade vården, och
–planerad vård (9 kap. 1 § HSL).
Vårdgarantin reglerar alltså inom vilka tidsgränser patienten ska erbju- das kontakt, medicinsk bedömning, besök och planerad vård. Där- emot reglerar den exempelvis inte om vård alls ska ges, vilken vård som i så fall ska ges eller hur lång tid utredning, diagnostisering, be- handling m.m. av patienten får ta.12
Hos sådana utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, det vill säga vårdcentraler och motsvarande vårdenheter, gäller vårdgarantin enligt punkterna 1 och 2 ovan från och med 1 juli 2022 endast om den enskilde har listat sig hos utföraren.13
Vårdgarantins tidsgränser
Tiderna för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på att få den vård som omfattas av vårdgarantins regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Där anges att den enskilde ska få
–kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),
12Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 79.
13Lag (2022:273) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
–en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vård- givaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk be- dömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården),
–besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och
–planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti) (6 kap. 1 § HSF).
Tidsperioderna inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld regleras alltså i förordning, medan den grundläggande strukturen för vård- garantin med dess olika delar regleras i lag. Syftet med att inte reglera tidsperioderna i lag var att uppnå en så smidig och flexibel lösning som möjligt.14 Förordningar beslutas av regeringen medan lagar be- slutas av riksdagen (8 kap. 1 § regeringsformen [1974:152]). Tids- perioderna kan också, i stället för att regleras i förordning, regleras i föreskrifter utfärdade av en myndighet som regeringen bestämmer, enligt ett bemyndigande i hälso- och sjukvårdslagen (9 kap. 4 § 1 HSL).
Rapportering av uppgifter om väntetider
Regionerna ska rapportera in uppgifter om väntetider till en natio- nell databas som förs av SKR (9 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § HSF). Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om regionernas rapporteringsskyldighet (6 kap. 4 § HSF), men har vid tidpunkten för överlämnandet av detta betänkande inte meddelat några sådana.
Enligt förarbetena från 2009 om införandet av den lagstadgade vårdgarantin är det avgörande att ha system för att följa väntetiderna och att rapportera dessa öppet. Väntetidsdatabasen bör i första hand innehålla uppgifter som kan användas i syfte att kontrollera efter- levnaden av vårdgarantin. Ett ytterligare syfte med uppgifterna är in-
14Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 42.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
formation till hälso- och sjukvårdspersonal, beslutsfattare och be- folkningen.15
Tillsyn
Staten har ett ansvar för att säkerställa att lagar, förordningar och föreskrifter som riksdag, regering och myndigheter beslutat om följs. Ett viktigt kontroll- och styrinstrument som staten förfogar över är tillsyn.16 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har som uppgift bland annat att svara för tillsynen inom hälso- och sjukvården, samt av hälso- och sjukvårdspersonal (7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen [2010:659], PSL).
Av förarbetena till bestämmelsen om vårdgaranti framgår att tillämpningen av lagstiftningen ska följas inom ramen för tillsynen av hälso- och sjukvården. Det kan till exempel handla om hur vård- garantin och tillgänglighetsarbetet utgör en del av regionernas arbete för att upprätthålla kvalitet och hög patientsäkerhet. Andra exempel på frågor som kan omfattas av tillsynen är hur vårdgarantin i prak- tiken tillämpas och efterlevs i regionerna, vilka åtgärder man vidtar för att komma till rätta med eventuella brister samt hur regionen och hälso- och sjukvårdspersonalen fullgör sin informationsskyldighet vad gäller vårdgarantin.17
Vårdgarantins förhållande till prioriteringar i hälso- och sjukvården
Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § första stycket HSL). Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den en- skilda människans värdighet (3 kap. 1 § andra stycket HSL). Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (3 kap. 1 § andra stycket HSL). Dessa principer preciseras ytterligare i den av riksdagen beslutande prioriteringsplattformen som
15Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 45.
16Prop. 2012/13:20. Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst, s. 80.
17Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 72.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
innehåller allmänna riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjuk- vården.18
När det gäller vårdgarantins förhållande till prioriteringar inom vården angavs i förarbetena till införandet av den lagstadgade vård- garantin att vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som ska ges. En förutsättning för att vårdgarantin ska gälla är i stäl- let att nödvändiga beslut är fattade. Tanken var att prioriteringar även fortsättningsvis skulle utgå från de av riksdagen fastställda priori- teringsriktlinjerna. Vårdgarantin ska enligt propositionen inte ses som att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske. Den uttalar i stället att vården ska ske senast inom viss tid.19
4.2.2Synpunkter på den nuvarande vårdgarantins utformning
Inför att vårdgarantin lagstadgades 2010 och sedan dess har det fram- kommit synpunkter på dess innehåll och utformning från olika håll, bland annat i samband med myndigheternas uppföljningar av vård- garantins efterlevnad.
Vårdgarantin täcker inte hela vårdkedjan utan innebär fyra nedslag
Inför lagstadgandet av den nuvarande vårdgarantin fanns det tankar om att utöka omfattningen av vårdgarantin på sikt. Utredningen om patientens rätt i vården (S 2007:07) hade i uppdrag att analysera till- lämpningen av den nationella vårdgarantin som infördes 1 november 2005 genom en överenskommelse mellan staten och SKR samt att lämna förslag till lagreglering av densamma.20 Utredningen ansåg inte att den hade till uppgift att närmare diskutera innehållet i vårdgaran- tin, men uttryckte uppfattningen att en framtida vårdgaranti bör in- kludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas.21 Enligt regeringens proposition var det en uppfatt-
18Prop. 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Socialutskottet. Betänkande 1996/97:SoU14. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården och riksdagsskrivelse 1996/97:186.
19Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 40–41.
20Dir. 2007:90. Patientens rätt i vården, s. 1 och 5.
21SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 166.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
ning som delades av flera remissinstanser, som bland annat fram- förde att vårdgarantins tillämpningsområde bör utvidgas till att om- fatta hela vårdförloppet. Vid det tillfället saknades dock underlag och statistik för en konsekvensanalys av en sådan utvidgning. Av propo- sitionen framgår också att regeringens ambition var att vårdgarantin i framtiden skulle omfatta patientens hela kontakt med vården, från det att en första kontakt tas till att patienten skrivs ut från en even- tuell åtgärd i den planerade vården, inklusive utredningstiden och andra ledtider.22
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har framhållit att vård- garantin inte omfattar alla delar av en patients vårdkontakter, och uttryckt att målsättningen för vårdgarantin bör vara att omfatta hela vårdkedjan, från undersökning, utredning och röntgen till rehabiliter- ing och uppföljning.23 Myndigheten har också beskrivit att eftersom inte alla delar av vårdkedjan ingår, finns det inte heller någon tids- gräns för den totala väntan i situationer när vårdförloppet kräver mer än endast en medicinsk bedömning inom primärvården följt av en remiss till ett besök inom den specialiserade vården då beslut om be- handling tas. Processen från att primärvården kontaktas till att en behandling inom den specialiserade vården påbörjas kan i praktiken bli betydligt längre än 183 (0 + 3+ 90 + 90) dagar – utan att vård- garantins gränser har överskridits.24
Även SKR har uttryckt ett behov av en översyn av vårdgarantin som belyser hela vårdkedjan.25
Mindre relevant för personer med kronisk sjukdom och multisjuka personer
Inför vårdgarantins lagstadgande berörde vissa remissinstanser sär- skilt situationen för de som inte skulle komma att omfattas av vård- garantin och de som redan finns i vårdsystemet, exempelvis de med
22Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 39 och 43.
23Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har till- gängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 239.
24Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 24.
25SKL. 2017. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild – SOU 2017:53, yttrande, s. 5.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
kroniska sjukdomar och multisjuka.26 Det framfördes att det är av särskild vikt att följa hur vården fördelas mellan långvarigt sjuka personer samt äldre med stora och komplexa behov i jämförelse med patienter som behöver ett nybesök eller engångsåtgärder.27 Att inte alla delar av vårdkedjan eller alla typer av vårdkontakter ingår i vård- garantin kan alltså medföra att garantin blir mindre relevant för per- soner med kronisk sjukdom och multisjuka personer, om den typ av kontakter som särskilt används av dessa grupper inte ingår (exem- pelvis återbesök).
Risk att vårdgarantin medför undanträngning
Risken för undanträngning har påtalats länge och av många
Att vårdgarantin riskerar att leda till undanträngning är en fråga som har diskuterats länge, särskilt utifrån att sådant som inte ingår i vård- garantin riskerar att trängas undan till förmån för sådant som ingår. Inför att vårdgarantin först blev lagreglerad 2010 påpekade ett stort antal remissinstanser att vårdgarantin kunde komma att påverka regio- nernas prioriteringsarbeten och leda till undanträngning.28 Social- styrelsen uttryckte 2012 att vårdgarantins (och kömiljardens) krav riskerade att leda till ändrade prioriteringar och remissrutiner, vilket i sin tur kunde leda till undanträngning av sådant som inte ingår.29 Även i remissvaren som gällde förslagen om den förstärkta vård- garantin inom primärvården som trädde i kraft 2019 beskrevs risken för undanträngning eller att vissa grupper missgynnas som en följd av vårdgarantin.30 Att mäta och inkludera en större del av vårdkedjan i vårdgarantin skulle enligt Myndigheten för vård- och omsorgsana-
26Vårdförbundet. 2009. Vårdförbundets yttrande över betänkandet: Patientens rätt – Några för- slag för att stärka patientens ställning (Delbetänkande SOU 2008:127), s. 2.
27Svensk sjuksköterskeförening. 2009. Yttrande i remissbehandling av delbetänkandet Några förslag för att stärka patientens ställning (SOU 2008:127), s. 1.
28Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 36–37.
29Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 8.
30Svenska distriktläkarföreningen. 2017. Remissvar God och nära vård – En gemensam färd- plan och målbild (SOU 2017:53), utan titel, daterad 2017-10-02; Pensionärernas riksorgani- sation. 2017. Yttrande över utredningen Samordnad utveckling för god och nära vårds delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), s. 2; Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation. 2017. Remiss: God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 2; Svenska Läkaresällskapet. 2017. Remissvar God och nära vård SOU 2017:53, s. 2–3; Sveriges läkarförbund. 2017. Remissyttrande avseende God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 2; Famna. 2017. Famnas remissvar på delbetänkande av utredningen för samordnad utveckling för god och nära vård SOU 2017:53, s. 2–3.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
lys minska risken för undanträngning av sådant som i dag inte ingår i vårdgarantin, exempelvis undersökningar.31
Undanträngning definieras som avsteg från medicinska prioriteringar
Enligt propositionen som låg till grund för lagstadgandet av vård- garantin innebär undanträngning situationer ”… när lägre priorite- rade patienter ges vård före patienter som har högre prioritet (dvs. ett större medicinskt behov)”.32 Detta är också den definition som Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys utgår från i analyser av undanträngning.33 Det kan dock vara värt att notera att ordet undanträngning i mer dagligt tal ofta används i bredare bemärkelse, i vissa sammanhang så fort en patient får vänta till följd av en annan patient.34 Utredningen uppfattar också att ordet i vissa sammanhang används för alla förändringar där det görs mindre av något det gjordes mer av tidigare. Det kan alltså finnas en uppfatt- ning om att undanträngning i bemärkelsen förändring förekommer, men när det kommer till den mer specifika definitionen att prioriter- ingen är felaktig är det i många sammanhang svårare att belägga och det finns ofta mer tveksamheter i uppfattningarna.
Undanträngning till följd av vårdgarantin kan i teorin ske på flera olika sätt. Ett sätt är att personer som väntar på vård inom delar av vårdkedjan som inte ingår i vårdgarantin kan trängas undan, så som personer som väntar på undersökning eller återbesök. Ett annat sätt är att vissa personer trängs undan av andra personer på samma vänte- lista, exempelvis att en person med förhållandevis litet medicinskt behov får gå före mer allvarligt sjuka patienter för att vårdgarantins tidsgräns närmar sig.35
31Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har till- gängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 230 och 239.
32Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 40.
33Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 87–88; Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 78; Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av satsningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 43.
34Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats- ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 44.
35Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 78–79 och Myn- digheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppfölj- ning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 92–95.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
Svårt att belägga i vilken utsträckning undanträngning sker i praktiken
Socialstyrelsen har genomfört tre kvantitativa studier om undan- trängning i samband med regeringsuppdrag om uppföljning av vård- garantin och kömiljarden. Två av dem fokuserade på återbesök för patienter med grön starr respektive diabetes. Slutsatsen var att det inte gick att fastställa att undanträngning förekom. Den tredje stu- dien berörde i stället prioriteringar inom väntelistan för patienter som väntade på behandling för grå starr. Här menade Socialstyrelsen att resultaten tydde på att undanträngning förekommit genom att väntetiderna för lägre prioriterade grupper hade förbättrats på bekost- nad av högre prioriterade patienters väntetid.36
De kvantitativa studierna har alltså svårt att ge tydliga svar på om undanträngning sker. Däremot finns det mer kvalitativa intervju- och enkätbaserade undersökningar som ger bilden av att undanträngning förekommer.37 Från studierna är det dock svårt att veta om respon- denterna har menat undanträngning i bemärkelsen förändring eller i bemärkelsen att prioriteringen är felaktig. Undersökningarna ger inte heller någon indikation på i vilken omfattning undanträngning i så fall sker och hur stort problemet är sammantaget.
De tre kvantitativa studier som nämns ovan, och de flesta av de kvalitativa, är genomförda runt 2011–2012, och är alltså tio år gamla. Utredningen känner inte till några nyare studier som fokuserar på undanträngning till följd av vårdgarantin (eller kömiljarden).
Erfarenheter från de standardiserade vårdförloppen inom cancer
Undanträngning har också diskuterats i samband med att de standar- diserade vårdförloppen inom cancervården infördes. Socialstyrelsen har haft i uppdrag att redogöra för eventuella undanträngningseffek- ter, vilket ger en senare undersökningsperiod men inte fokus på vård- garantin. Analyserna baserades huvudsakligen på teoretiska analyser, granskning av handlingsplaner 2015–2018 samt resultat från enkäter
36Socialstyrelsen. 2013. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012, s. 39–53.
37Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 80–86; Sveriges läkarförbund. 2012. Medicin med detsamma? Förslag till en rättvisare vårdgaranti, s. 32–42; Winblad, U. och Andersson, C. 2010. Kåren och köerna – en ESO-rapport om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård, rapport 2010:9, s. 86; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 98–99, 108–112 och 139–140.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
till olika professioner inom utredningsteam samt intervjuer med per- soner på olika verksamhets- och beslutsnivåer. De huvudskäl till att undanträngning kan uppstå när det gäller vårdförloppen handlar i huvudsak om de trånga sektorer som finns inom utredning och diag- nostik, risken för att onödiga undersökningar genomförs samt att tider planerade för patienter som följer vårdförlopp ibland står tomma.38
I Socialstyrelsens uppföljning framkommer det att det har funnits en medvetenhet om riskerna för undanträngning till följd av vårdför- loppen och att dessa risker har funnits högt på agendan hela tiden vid implementeringen av vårdförloppen. Alla inblandade har uppmanats att arbeta förebyggande för att förhindra att undanträngning upp- kommer. Sammantaget menade Socialstyrelsen 2019 att det inte var mycket som talade för att den faktiska undanträngningen är av stor omfattning, utan de flesta förändringar kan ses som förbättringar eller korrekta prioriteringar.39
Tidsgränserna utgår inte från medicinska behov
Vårdgarantins tidsgränser är samma för alla, oavsett sjukdom eller allvarlighetsgrad, och inte kopplade till det medicinska vårdbehovet. En följd av det är, enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, att dagens 90 dagars maximala väntan inom den specialiserade vården är en alldeles för lång väntan för vissa patienter, men en rimlig väntan ur ett medicinskt perspektiv i andra fall. På så vis kan vårdgarantin främst sägas vara relevant för patienter med relativt sett mindre medi- cinska behov – patienter med stora medicinska behov behöver vård långt tidigare och för dessa patienter är vårdgarantins tidsgränser inte ett meningsfullt riktmärke.40
I stället för samma tidsgränser för alla utan koppling till medicinska vårdbehov har Socialstyrelsen föreslagit målrelaterade tider mellan remiss och behandlingsstart som anpassas efter specifika sjukdomar.41 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har uttryckt att en mer differentierad vårdgaranti kan separera mer och mindre brådskande
38Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats- ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 42–43 och 53.
39Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats- ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 42, 45 och 52.
40Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 13 och 141.
41Socialstyrelsen. 2014. Vårdgaranti och kömiljard – Uppföljning 2013, s. 7 och 37.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
behov. I mer brådskande fall kan väntetiden ha stor medicinsk be- tydelse, medan patienter med mindre brådskande diagnoser ibland kan vänta längre utan att utfallet påverkas.42 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har också lyft att det eventuellt skulle kunna vara bra med en viss differentiering av vårdgarantin utifrån diagnos, på lik- nande sätt som i Norge och Danmark.43
Även Missbruksutredningen (S 2008:04) lämnade förslag på en typ av differentierad vårdgaranti i form av en förstärkt vårdgaranti för de som behöver vård för sitt missbruk eller beroende.44
Under arbetets gång har utredningen i dialoger med olika aktörer, inte minst med läkarprofessionen, även träffat på uppfattningen att vårdgarantins tidsgränser är politiskt satta och inte medicinskt rele- vanta. I linje med denna uppfattning uttrycks det bland remissvaren till den förstärkta vårdgarantin att det är ett problem att vårdgarantin inte rimmar med den etiska plattformen.45
Bara en del av tillgängligheten
Både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har betonat att tillgänglighet till vård är ett brett begrepp som om- fattar många aspekter utöver väntetider, bland annat fysisk tillgäng- lighet, öppettider, bemötande, kontinuitet och samordning, delgiv- ning av information och kompetens.46 Därför, menar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, skulle inte vården nödvändigtvis vara tillgänglig sett ur patientens perspektiv även om vårdgarantin upp- fylldes, eftersom vårdgarantin inte ställer krav på vårdens kvalitet, hur vårdprocessen ska fungera för patienten eller hur kontakten ska se ut (till exempel hur tidsbokningar ska göras).47 Dessa aspekter är
42Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har tillgäng- ligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 230.
43Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har tillgäng- ligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 218.
44SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och beroende, s. 43–44.
45Svenska Läkaresällskapet. 2017. Remissvar God och nära vård SOU 2017:53, s. 2.
46Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 21–22 och Socialstyrelsen. 2016. Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet – Slutrapport mars 2016, s. 43–44.
47Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 8–9 och 33.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
naturligtvis också väsentliga för patienten, och de påverkar den totala väntetiden och vårdens sammantagna tillgänglighet.48
4.2.3Högre ambitioner vad gäller yttersta tidsgränser i vissa regioner
Utöver de lagstadgade krav om maximala väntetider som vårdgaran- tin ställer på regionerna, har några regioner själva valt att anta interna krav och mål om kortare yttersta tidsgränser.
Region Halland
Utöver den lagstadgade vårdgarantin gäller följande i Region Halland:
•Patienten ska få tid för besök hos den specialiserade vården inom 60 dagar.
•Vid beslut om operation ska patienten erbjudas tid för operation inom 60 dagar.
•Även utredningar såsom röntgen, tester och prover omfattas. Det innebär att undersökningar, till exempel röntgen och provtag- ning, ska ske inom 60 dagar.
•Patienten ska få besked om tidpunkt för besök inom den specia- liserade vården inom 14 dagar efter att remissen togs emot. Det gäller även om patienten sökt vård utan remiss.
•Patienten ska samtidigt med beslut om behandling få besked om tidpunkt för behandling.49
Regionens målsättning är att 80 procent av patienterna ska få sin vård inom 60 dagar.50
48Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 12 och 137–138.
491177 Vårdguiden. Vårdgaranti, www.1177.se/Halland/sa-fungerar-varden/lagar-och- bestammelser/vardgaranti/, uttag 2022-02-08.
50Det framgår av regionens handlingsplan och nulägesrapporter som utredningen har tagit del av. Det framgår även av regionens årsredovisning för till exempel 2020, s. 31. https://politik.regionhalland.se/welcome-sv/namnder-styrelser/regionfullmaktige/mote- 2021-04-28/agenda/arsredovisning-region-halland-2020pdf?downloadMode=open, uttag 2022-02-08.
En utökad vårdgarantiSOU 2022:22
Region Stockholm
Utöver den lagstadgade vårdgarantin gäller följande i Region Stockholm:
•Det finns en målsättning om att det får ta högst 90 minuter att få kontakt med en vårdcentral (husläkarmottagning) per telefon.
•Det får ta högst 30 dagar att få besöka en specialist från beslut om remiss. Denna del av garantin har gällt sedan 2008 men frångåtts tillfälligt under pandemin. Återgång till 30 dagar planeras under 2022.
•Minnesutredningar och dyslexiutredningar ingår i garantin (90 dagar). Denna del av vårdgarantin har gällt sedan 2006. Neuro- psykiatriska utredningar ingick till och med 2020, men har sedan pausats och är under utredning.51
Region Jönköpings län
Enligt utredningens kontakter med Region Jönköpings län har regio- nen sedan omkring 2010 en intern målsättning som säger att 80 pro- cent av patienterna ska få sitt besök inom den specialiserade vården respektive påbörja behandling inom 60 dagar. Det är inte en vård- garanti eller en ambition som kommuniceras till befolkningen, utan snarare ett mål som sätts i regionens budgetarbete som instruktion till verksamheterna. Ett syfte med målet är att förbättra förutsätt- ningarna att klara de 90 dagar som den lagstadgade vårdgarantin kräver.
Målet har funnits i många år och framgår i regionens budget med verksamhetsplan för 2014 såväl som 2021.52
511177 Vårdguiden. Vårdgarantin i Stockholms län. www.1177.se/Stockholm/sa-fungerar- varden/lagar-och-bestammelser/vardgarantin-i-stockholms-lan/, uttag 2022-02-08; Komplet- terande information från kontakter med Region Stockholm; Stockholms läns landsting. 2016. Tjänsteutlåtande daterat 2006-01-26, LS 0509–1588; Stockholms läns landsting. 2006. Lands- tingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsutskottet, protokoll sammanträdesdag 2006-02-16.
52Region Jönköpings län. 2020. Budget med verksamhetsplan 2021. Flerårsplan 2022–2023, s. 82 och Landstinget i Jönköpings län. 2013. Budget med verksamhetsplan 2014. Flerårsplan 2015–2016, s. 26–27.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
4.2.4Vårdgarantier i andra skandinaviska länder
I uttalanden om vårdgarantin i Sverige jämförs den ofta med vård- garantier i andra länder. Utredningen har därför gått igenom författ- ningar gällande tidsgränser för vård i Danmark, Finland och Norge. Nedan beskrivs ländernas reglering översiktligt.
Danmark
I Danmark författningsregleras inom vilken tid patienten ska få in- formation om tid och plats för undersökning, genomgå utredning och erbjudas behandling.
Den allmänna vårdgarantin
Patienten ska få information om tid och plats för undersökning och behandling senast åtta dagar efter remiss anlänt till ett av regionens sjukhus.53
En patient som remitterats till undersökning på sjukhus ska genomgå utredning inom en månad om det är medicinskt möjligt54. Om det inte är möjligt ska en plan för vidare utredningsförlopp tas fram.55 Om regionen inte kan erbjuda utredning inom en månad kan patienten välja annan offentlig eller privat vårdgivare som har avtal med regionen.56
En patient som remitterats till sjukhusbehandling ska erbjudas be- handling inom en månad. Om regionen inte kan erbjuda behandling inom en månad kan patienten välja annan offentlig eller privat vård- givare som har avtal med regionen.57
53Kap. 23 § 90 sundhedsloven (LBK nr 210 af 27/01/2022). Patienten ska även få information om flera andra saker inom denna tid, bland annat rätten att välja sjukhus enligt vissa regler och väntetiderna på aktuella sjukhus, se kap. 23 § 90 sundhedsloven.
54Utredningens översättning av den danska termen fagligt muligt.
55Kap. 17 a § 82 a och § 82 b sundhedsloven.
56Kap. 19 § 87 första stycket sundhedsloven.
57Kap. 19 § 87 andra stycket sundhedsloven.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
Vårdgaranti för livshotande sjukdomar
När det gäller behandling av misstänkt livshotande sjukdomar ska regionen inom åtta dagar från mottagen remiss informera om den kan erbjuda behandling vid regionens sjukvårdssystem inom den maxi- mala väntetiden och i aktuella fall meddela patienten ett datum för bedömning. Om regionen inte kan erbjuda behandling inom de fast- ställda maximala väntetiderna ska patienten, om möjligt, erbjudas behandling hos annan vårdgivare.58
Vid misstanke om cancer är den maximala väntetiden 14 dagar till utredning, därefter 14 dagar till operation samt 14 dagar till initial medicinsk behandling och initial strålbehandling.59
Även för ischemisk hjärtsjukdom regleras maximala väntetider mellan 10 och 21 dagar till behandling beroende på tillstånd.60
Finland
I Finland lagregleras inom vilken tid patienten ska få kontakt med primärvården, bedömning av vårdbehovet, undersökningar och be- handling.
Vårdgarantin inom primärvården
En patient ska vardagar omedelbart kunna få kontakt med primär- vården och en bedömning av vårdbehovet ska göras av yrkesutbildad person senast den tredje vardagen från det att patienten tog kontakt med hälsovårdscentralen, om inte bedömningen har kunnat göras första gången patienten tog kontakt.61
58Kap. 21 § 88 sundhedsloven.
59§ 2 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015).
60§ 3 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015).
616 kap. 51 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010).
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
Vid specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård62 ska bedömningen av vårdbehovet inledas inom tre veckor från det att en remiss har kommit in till verksamhetsenheten.63
Vård som i samband med bedömningen av vårdbehovet har kon- staterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig ska med beak- tande av patientens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp ordnas inom skälig tid, dock inom tre månader från det att vård- behovet bedömdes. Denna längsta väntetid på tre månader får över- skridas med högst tre månader inom mun- och tandvård och i specia- liserad sjukvård som ges i samband med primärvård, om vården av medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras.64
Vårdgarantin inom den specialiserade vården
Bedömning och beslut om vård ska ges i specialiserad vård inom tre veckor från remiss. Om bedömningen av vårdbehovet förutsätter en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda labo- ratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersök- ningarna göras inom tre månader.65
Vård, behandling och rådgivning som utifrån bedömningen av vård- behovet konstaterats vara medicinskt, odontologiskt eller hälso- vetenskapligt nödvändiga ska, med beaktande av hur brådskande den är, ordnas och inledas inom skälig tid, dock inom sex månader från det att vårdbehovet slogs fast.66
Vårdgarantin inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga
Inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga ska bedömningen av vårdbehovet göras inom tre veckor från det att remissen anlände till sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjuk-
62Av propositionen till tidigare reglering framgår att med specialiserad sjukvård i samband med primärvården avses bland annat kretssjukhusens specialiserade sjukvård, som har sammanförts med primärvården till en operativ helhet, samt den av specialister ledda sjukhus- och politik- verksamheten i en del städer (RP 77/2004. Regeringens proposition till Riksdagen med förslag till lagar om ändring av folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård samt vissa andra lagar, s. 41).
636 kap. 51 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.
646 kap. 51 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.
656 kap. 52 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.
666 kap. 52 § tredje stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
vård som samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ansvarar för eller till en verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i samband med primärvården. Om bedömningen av vårdbehovet kräver en bedöm- ning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda labora- torieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersök- ningarna göras inom sex veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjuk- vård i sjukvårdsdistriktet.67
Vård eller behandling som utifrån en bedömning av vårdbehovet konstaterats vara nödvändig ska i fråga om personer under 23 år, med beaktande av hur brådskande vården är, ordnas inom tre måna- der från det att vårdbehovet konstaterades, om inte medicinska, tera- peutiska eller andra motsvarande omständigheter kräver något annat.68
Om vårdgarantin inte uppfylls
Kommunen eller sjukvårdsdistriktet har en skyldighet att köpa vård hos annan vårdgivare om de inte klarar vårdgarantin.69
Norge
I Norge lagregleras inom vilken tid patienten ska få besked om rätten till vård och inom vilken tid den specialiserade vården ska fastställa en individuell tidsfrist för vården.
Information om rätten till vård
Den specialiserade vården bedömer utifrån remissen patientens behov av nödvändig sjukvård och kan avslå remissen eller kalla patienten till utredning eller behandling. Patienten har rätt till skriftligt besked om avslag eller när en utredning eller behandling ska inledas, inom
676 kap. 53 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.
686 kap. 53 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.
696 kap. 54 § finska hälso- och sjukvårdslagen.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
tio arbetsdagar efter remiss. Vid misstanke om allvarlig eller livs- hotande sjukdom har patienten rätt till snabbare hantering.70
Individuell tidsfrist
Den specialiserade vården ska inom tio arbetsdagar från mottagen remiss fastställa en tidsfrist för när patienten senast ska få nödvändig sjukvård.71 Om patienten inte får nödvändig sjukvård inom tidsfristen har patienten rätt att utan dröjsmål få vård, som bekostas av patien- tens bostadsregion, från annan tjänsteleverantör.72
Den individuellt fastställda tidsfristen för barn och unga under
23 år med psykisk ohälsa eller missbruk får inte överstiga 65 dagar.73
4.3Utredningens utgångspunkter
4.3.1Det ska fortsatt finnas en vårdgaranti
Utredningen bedömer att den inte har uppdraget att ta ställning till om det ska finnas en vårdgaranti eller inte. Utgångspunkten är där- med att den lagstadgade vårdgarantin ska vara kvar.
Det är svårt att uttala sig om ifall dagens vårdgaranti har haft eller kommer ha någon effekt på väntetiderna i vården. Av det underlag utredningen har tagit del av, se kapitel 3, framgår det tydligt att vård- garantin inte efterlevs. Det framgår även att väntetiderna har försäm- rats trots att vårdgarantin har varit lagstadgad i över tio år. Vissa menar därför att vårdgarantin inte gör någon nytta alls. Av den anledningen vill utredningen ändå kommentera sin syn på vårdgarantin i stort.
Att vårdgarantin inte efterlevs och att det är svårt att säga vilken effekt som vårdgarantin har haft på väntetiderna är ett problem, men utredningen ser trots detta att det finns fördelar med att ha en lag- reglerad vårdgaranti. Tidsgränserna i vårdgarantin utgör konkreta grän- ser som tydliggör för patienten när hen senast ska få vård. Det främ-
70§ 2–2 första stycket pasient- og brukerrettighetsloven (LOV-1999-07-02-63). Av Helse- direktoratets kommentar till § 2–2 framgår att en individuell bedömning av hur brådskande det är görs i det enskilda fallet (Helsedirektoratet. Pasient- og brukerrettighetsloven med kom- mentarer, www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og-brukerrettighetsloven-med- kommentarer, uttag 2022-04-01).
71§ 2–1 b andra stycket och § 2–2 första stycket pasient- og brukerrettighetsloven.
72§ 2–1 b fjärde stycket pasient- og brukerrettighetsloven och § 5–2 tredje stycket spesialist- helsetjenesteloven (LOV-1999-07-02-61).
73§ 4 a prioriteringsforskriften (FOR-2000-12-01-1208).
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
jar patientens rättsliga ställning. Vårdgarantin ger även regionerna ramar för hur hälso- och sjukvården behöver dimensioneras och resurs- sättas. Dessutom ökar förutsättningarna för regional likvärdighet med en tydlig tidsgräns för när vård senast ska ges.
Utredningen kan därutöver konstatera att vårdgarantin har ett signalvärde för hälso- och sjukvården och patienterna. Under utred- ningens arbete har det framkommit att detta signalvärde uppfattas som viktigt av många av dem som utredningen talat med. Vårdgaran- tin efterlevs inte fullt ut i någon region, men det finns betydande regionala skillnader i efterlevnaden. Utredningen har uppfattat att vårdgarantin har haft stor betydelse i vissa regioner genom att regio- nen har utgått från den när regionala eller egna interna högre mål- sättningar har formulerats.
Mot bakgrund av ovanstående bedömer utredningen att en lag- stadgad vårdgaranti är ett relevant styrmedel för att sätta ramen för vad hälso- och sjukvården ska förhålla sig till och vad patienten kan förvänta sig.
4.3.2Vårdgarantins ändamål ska inte ändras
I avsnitt 4.2.1 beskrivs vad vårdgarantin syftar till att reglera. Som framgår där reglerar vårdgarantin inom vilka yttersta tidsgränser den enskilde ska erbjudas kontakt, medicinsk bedömning, besök och pla- nerad vård. Vårdgarantin reglerar inte om vård alls ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på vården som ska ges.
Det är även viktigt att komma ihåg att principen om att den som har störst behov av vård ska ges företräde till vården gäller samtidigt som vårdgarantin. Vårdgarantin är alltså inte överordnad den etiska plattformens principer.74 Alla prioriteringar i hälso- och sjukvården ska göras utifrån de etiska principer som riksdagen beslutat om. Den slutsats som bör kunna dras är, enligt utredningens bedömning, att vårdgarantin är den yttersta gräns inom vilken den enskilde ska ges vård, och inom ramen för dessa tidsgränser ska den som har störst behov av vård ges företräde till vården i enlighet med den etiska platt- formens principer.
74Se prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 40–41 och prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjuk- vården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
När det gäller kvaliteten på vården vill utredningen understryka att det finns flera andra bestämmelser som handlar om det. Enligt kraven på god vård ska vården bland annat vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet (5 kap. 1 § HSL). Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verk- samheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls (3 kap. 1 § PSL). Vårdgivaren ska också vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador (3 kap. 2 § PSL). Långa väntetider ger upphov till patientsäkerhetsrisker och kan leda till undvikbara vårdskador.75 Vårdskador till följd av för lång väntan kan uppkomma både inom och utom vårdgarantins tidsgränser, eftersom risken för vårdskador beror på patientens individuella till- stånd. Vårdgivare behöver alltså ta hänsyn till patientsäkerhetsrisker i sin planering och prioritering. De behöver bland annat förebygga att patienter drabbas av vårdskador till följd av långa väntetider. Detta gäller samtidigt som vården alltid ska ges senast inom vårdgarantins tidsgränser.
I arbetet med en utökad vårdgaranti är dessa förutsättningar väg- ledande. Utredningen har alltså inte avsikten att förändra vårdgaran- tins ändamål. Ändamålet har stor betydelse för vilka typer av utök- ningar som utredningen föreslår. Det kan också innebära att vissa synpunkter som framkommit på utformningen av nuvarande vård- garanti, se avsnitt 4.2.2, inte nödvändigtvis bäst hanteras genom en utökad eller förändrad vårdgaranti.
4.3.3Adekvat tillsyn och ändamålsenlig uppföljning behövs
För att väntetiderna ska kortas och ligga inom den författnings- reglerade vårdgarantins tidsgränser bedömer utredningen att fler åt- gärder än en utvidgning av vårdgarantin behövs. Det är bland annat viktigt med en förstärkt tillsyn och god uppföljning av vårdgarantin.
Utredningen gör bedömningen att det är avgörande att IVO för- stärker den statliga tillsynen för att värna trovärdigheten för lag- stiftningen och för att stärka patienternas rättsliga ställning. IVO är den myndighet som kan och ska agera i frågan när lagstiftningen inte efterlevs. IVO har genom sitt uppdrag en skyldighet att påpeka fel och brister i verksamheten samt fatta adekvata tillsynsbeslut som ger
75Inspektionen för vård och omsorg. 2021. Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård, s. 28.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
effekt så att problem åtgärdas i vårdverksamheterna. Det är därmed angeläget att IVO inom ramen för gällande regelverk genomför ade- kvata tillsynsåtgärder för att kontrollera efterlevnaden av vårdgaran- tin. För att tillsynen av vårdgarantin ska bli så effektiv som möjligt är det viktigt att IVO nyttjar samtliga åtgärder som är möjliga att använda.
Det ingår inte i utredningens uppdrag att utreda eller lämna för- slag kring tillsynens utveckling. Frågan om hur den framtida tillsy- nen av vårdgarantin bör utvecklas bedömer utredningen dessutom vara så nära kopplad till frågor om tillsyn av hälso- och sjukvårdens huvudmän i övrigt att den heller inte skulle vara betjänt av att han- teras separat inom ramen för denna utredning.
När det gäller uppföljning kan utredningen konstatera att det på- går visst arbete. Sedan utredningens delbetänkande lämnades har Socialstyrelsen fått i uppdrag att utveckla förutsättningar för insam- ling av väntetidsdata och att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet.76 Det är två uppdrag som utredningen ser som centrala för den fort- satta utvecklingen. När det gäller insamling av väntetidsdata föreslog utredningen i delbetänkandet en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen i syfte att få en sammanställning av vilka bris- ter som finns och beskriva möjligheter att komma till rätta med dem.77 Utöver detta förslag har utredningen dock inte utrett frågan om hur insamling och rapportering av väntetider bör se ut framöver; om den gällande ordningen där regionerna är ålagda att rapportera uppgifter till en databas som förs av SKR bör bestå eller vilka alternativ det finns. I arbetet med en utökad vårdgaranti har utredningen utgått från dagens reglering av inrapportering av väntetidsdata men förhåller sig också till det pågående arbetet på Socialstyrelsen.
76Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av vänte- tidsdata och Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet.
77SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 374–379.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
4.4Utredningens förslag och bedömningar
4.4.1Vårdgarantin ska utökas
Utredningens förslag i korthet
Med utgångspunkt i att det ska finnas en vårdgaranti menar utred- ningen att den bör vara så ändamålsenligt utformad som möjligt. Ut- gångspunkten för utredningens arbete avseende för- och nackdelar med, och förslag om, en utökad vårdgaranti i detta kapitel är därför att försöka förstärka fördelarna med dagens vårdgaranti samt adres- sera flera av de nackdelar och risker som lyfts av olika aktörer och som utredningen har identifierat under sitt arbete.
Sammanfattningsvis föreslår utredningen att vårdgarantin, när det gäller primärvården, förändras på så sätt att den omfattar
1.kontakt med en vårdgivare samma dag,
2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom sju dagar,
3.en undersökning inom 60 dagar, och
4.en behandling inom 90 dagar.
När det gäller den specialiserade vården föreslår utredningen att vård- garantin förändras på så sätt att den omfattar
1.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom 60 dagar,
2.en undersökning inom 60 dagar, och
3.en behandling inom 90 dagar.
Även om bestämmelsen om vårdgarantin föreslås utformas som num- rerade listor ska den inte tolkas som att alla delar behöver gås igenom. En patient kan mycket väl först göra en medicinsk bedömning och sedan påbörja behandling direkt, utan att först göra ytterligare under- sökningar. Det är patientens behov som avgör vilken vård som ska erbjudas. Vårdgarantin anger den maximala väntan på den vård som det har beslutats att den enskilde ska få.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
Utredningen föreslår också att vårdgarantin ska omfatta informa- tion inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård. Därutöver lämnar utredningen vissa andra förslag och bedömningar.
Förslagen syftar till att stärka patientens rättsliga ställning genom att skapa en vårdgaranti som täcker fler delar av vårdkedjan och som är mer relevant för fler patientgrupper, exempelvis för patienter med kroniska sjukdomar.
Förslagen syftar också till att säkerställa att regionen ser till att patienten faktiskt får sin vård inom vårdgarantins yttersta tidsgrän- ser. Utredningen föreslår bland annat ett tydliggörande av den befint- liga bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgränser. Det är alltså upp till regionen att planera och organisera vården så att garantin alltid uppfylls, oavsett om vården ges i egen regi eller av vårdgivare som har avtal med en region. Utredningen beskriver också att det följer av gällande rätt att hänsyn ska tas till patientens önskemål om vårdgivare samt att patienten har möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade öppna vården.
Utredningens förslag om att vårdgarantin ska omfatta informa- tion inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård innebär en förbättring för patienten, men syftar också till att stimulera en längre framför- hållning i vårdens planering och schemaläggning. Det är ytterligare något som bör bidra till att patienten får sin vård inom tidsgränserna.
De föreslagna förändringarna stöder omställningen till en god och nära vård genom att utöka garantin med flera delar i primärvården, göra den mer relevant för fler patientgrupper, såsom för patienter med kroniska sjukdomar och återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, och göra vårdgarantin mer likartad för primärvården och den specialiserade vården.
För att säkerställa ett bättre praktiskt genomslag för vårdgarantin är det dock centralt att tillsynen och uppföljningen av vårdgarantin fungerar på ett ändamålsenligt sätt, vilket utredningen beskriver i av- snitt 4.3.3.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
Förslag om vårdgarantins innehåll och tidsgränser presenteras separat
Utredningen lämnar inledningsvis förslagen som rör vårdgarantins innehåll, se avsnitt 4.4.2–4.4.8, det vill säga vilka delar som bör ingå i vårdgarantin och hur de bör utformas. Förslagen om vårdgarantins tidsgränser lämnas därefter i avsnitt 4.4.15. Förslagen som rör vård- garantins innehåll respektive tidsgränser beskrivs alltså i olika avsnitt. Detta främst eftersom bakgrunden och skälen till förslagen om tids- gränserna är gemensamma för ett flertal olika delar av vårdgarantin.
4.4.2Garantin om en medicinsk bedömning inom primärvården ska breddas
Bakgrund
Enligt dagens vårdgaranti ska en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primär- vården vid behov ges inom tre dagar. Utredningen har under arbetet sett ett behov av att se över vilka situationer som omfattas av denna garanti eftersom garantin i dag endast omfattar nya hälsoproblem eller oväntade eller kraftiga förändringar av tidigare kända hälso- problem.
Vad som avses med en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin
En medicinsk bedömning, enligt 9 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårds- lagen, ska göras av läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med legitimation. Det är patientens behov som i första hand ska avgöra vilken typ av yrkeskategori som bör komma i fråga för den medi- cinska bedömningen. Det innebär att den ska göras av någon med tillräcklig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Det är också patientens behov som ska styra om bedömningen bör göras vid ett fysiskt besök eller kan göras på distans. Oftast görs en medicinsk bedömning vid ett fysiskt möte, men bedömningen kan även göras med hjälp av olika digitala och virtuella lösningar.78
78Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
En medicinsk bedömning enligt vårdgarantin har en vidare inne- börd än en ren bedömning av patientens hälsotillstånd och vård- behov. Vilka åtgärder som kan vidtas i samband med den medicinska bedömningen beror bland annat på vilken profession som den hälso- och sjukvårdspersonal som gör bedömningen tillhör. Det får anses ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar att i samband med den medicinska bedömningen även vidta de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga, till exempel i form av rådgivning för egen- vård, förskrivning av läkemedel eller remittering till specialistläkare.79
Garantin omfattar nya hälsoproblem samt i vissa fall tidigare kända hälsoproblem
Av förarbetena utläser utredningen att avsikten var att endast nya hälsoproblem eller oväntade eller kraftiga förändringar av tidigare kända hälsoproblem skulle omfattas av dagens bedömningsgaranti inom primärvården.80 Det är alltså inte alla kontakter som omfattas av bedömningsgarantin inom primärvården. Kontakter som rör vård för mindre förändringar i hälsan som bedöms vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem omfattas inte. I förarbetena utvecklas inte vad som avses med ett nytt hälsoproblem respektive en kraftig eller oväntad förändring. Utredningen har inte heller påträffat några anvis- ningar, riktlinjer eller liknande som beskriver vad som avses med det. Det finns således ingen vägledning om i vilka situationer som avgräns- ningen till nya hälsoproblem eller kraftiga eller oväntade förändringar av tidigare kända problem får praktiska konsekvenser för patienten.
Det saknas uppgifter om hur mycket av vården som inte omfattas av vårdgarantin
Utredningen har sökt efter uppgifter om hur stor andel av den vård som ges inom primärvården som är av sådan karaktär att den inte ingår i vårdgarantin för att den bedöms vara relaterad till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan. Sådan information saknas. Det som kan konstateras är att en stor del
79Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47.
80Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 44. Se även s. 26 samma proposition där det anges att återbesök inte ingår i vårdgarantin.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
av den vård som ges inom primärvården i dag inte omfattas av vård- garantin.
Från uppgifter som Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har redovisat utifrån uppgifter från väntetidsdata- basen går det sammantaget att utläsa att omkring 28 procent var besök som ingår i vårdgarantin 2020.81 Bland läkarbesök har andelen vård- garantibesök uppskattats till omkring 40 procent, medan andelen så- ledes är lägre än 28 procent för andra yrkeskategorier totalt sett.82
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar dock att täck- ningsgraden är låg i väntetidsdatabasen, särskilt för andra yrkeskate- gorier än läkare. Antalet besök som rapporteras till väntetidsdatabasen är nämligen betydligt färre än antalet besök som framgår av SKR:s verksamhetsstatistik, särskilt när det gäller andra yrkeskategorier än läkare. Om antalet vårdgarantibesök ändå antas vara korrekt i vänte- tidsdatabasen innebär det sammantaget att 28 procent sannolikt är en överskattning av andelen vårdgarantibesök.83
I SKR:s uppföljningsmodell är definitionen av vårdgarantibesök att personen bedöms ha ett nytt hälsoproblem, en oväntad eller kraf- tig försämring/förändring av ett tidigare känt medicinskt problem eller en utebliven behandlingseffekt.84 De besök som inte är vård- garantibesök inkluderar sådana där patientens besvär har bedömts vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan – det vill säga den typ av besök som detta avsnitt fokuserar på – men även många andra typer av besök, exem- pelvis sådana som handlar om fortsatta undersökningar, behandlings- tillfällen och planerad uppföljning. Det går inte särskilja olika typer av besök som inte är vårdgarantibesök.
81Socialstyrelsen. 2021. Analys av första och andra covid-19-vågen – produktion, köer och vänte- tider i vården, bilaga 4 (flik PV_K2) och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19 – Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s. 90.
82Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19 – Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s. 90 och SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 91.
83Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19 – Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s. 90–91.
84 SKR. 2019. Utvidgad modell för nationell uppföljning av tillgänglighet inom primärvården. Utgåva 3.4, daterad 2019-10-16, s. 21.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
Utredningens förslag
Förslag: En medicinsk bedömning inom primärvården ska om- fattas av vårdgarantin oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte.
Skäl
Särskilt personer med kroniska sjukdomar berörs av dagens avgränsning
Utredningen menar att avgränsningen, att medicinska bedömningar som har medicinskt samband med tidigare kända hälsoproblem endast omfattas av vårdgarantin när förändringen av hälsoproblemet är oväntad eller kraftig, är relevant särskilt för personer med kroniska sjukdomar och andra med återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Det saknas riktlinjer för vad som är en kraftig eller ovän- tad förändring, och det saknas uppgifter om hur vanligt det är att ett besvär bedöms vara en kraftig eller oväntad förändring. Sannolikheten att besväret som vården kontaktas för kan ha ett samband med tidi- gare kända problem är dock större om patienten har behov av åter- kommande kontakter av någon anledning. Därför berör avgränsningen, till enbart vissa förändringar av tidigare kända hälsoproblem, särskilt personer med kroniska sjukdomar och andra som av någon anled- ning har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjuk- vården.
Genom att tydligt reglera att vårdgarantin för medicinska bedöm- ningar även omfattar situationer som har medicinskt samband med tidigare kända hälsoproblem, utan avgränsning till kraftiga eller ovän- tade förändringar av besvären, blir vårdgarantin mer relevant för personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, däribland personer med kroniska sjukdomar. Förslaget innebär samtidigt att fler delar av vårdkedjan som utförs inom pri- märvården ska ingå i vårdgarantin.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
Minskar otydlighet och gränsdragningsproblem
Genom att tydligt reglera att den enskilde ska få en medicinsk bedöm- ning inom primärvården enligt vårdgarantin, oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte, försvinner vissa otydlig- heter och gränsdragningsproblem som utredningen menar finns i dag. Vad är ett nytt hälsoproblem och vad är en kraftig eller oväntad för- ändring av ett tidigare känt hälsoproblem (såsom en kronisk sjuk- dom)? Utredningen menar att det är oklart, och att det finns stor risk att gränsen dras på olika sätt i olika verksamheter, bland annat till följd av olika rutiner. Det finns också en risk att gränsen i praktiken dras olika beroende på möjligheterna att erbjuda en medicinsk bedöm- ning inom tidsgränsen. För patienten kan det vara mycket svårt att avgöra om hens ärende omfattas av vårdgaranti eller inte. Exempelvis, en person som sedan tidigare har känd astma och efter en segdragen förkylning har fått hosta som gett ont i bröstet och sömnsvårigheter
–omfattas en sådan kontakt av vårdgarantin i dag? Genom utred- ningens förslag uppstår inte den typen av gränsdragning, utan det är tydligt att det ingår.
Minskar risk för ojämlikhet
Utredningen menar att det finns en risk för ojämlikhet inbyggd i den avgränsning som gäller i dag. Exempelvis, en person som sedan tidi- gare har en depressionsdiagnos och efter en tid av stabilt läge söker vård på grund av försämring – en förändring som inte bedöms vara kraftig eller oväntad – omfattas inte av vårdgarantin. En person som har precis samma besvär, men som söker vård för första gången för depressionssymtom, omfattas däremot och ska få en medicinsk be- dömning inom tre dagar. Att regionen inte har samma skyldighet att erbjuda personen med en tidigare depressionsdiagnos motsvarande medicinska bedömning inom samma tidsgräns innebär en risk att hen får vänta längre trots att behovet är detsamma.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
Värdefull förändring trots osäkerhet om omfattningen av problemet
Vilken betydelse den föreslagna förändringen får i praktiken beror på hur primärvårdsverksamheter hanterar och kategoriserar patien- ter som hör av sig i dag med upplevda besvär som har ett samband med tidigare kända hälsoproblem. Data är osäkra, men av den infor- mation som finns framgår att en majoritet (drygt två tredjedelar) av besöken inom primärvården inte omfattas av vårdgarantin i dag. Även om det inte går att särskilja hur många av de besök som inte ingår som gäller situationer där patientens besvär har bedömts vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan, menar utredningen att utredningsförslaget är en värdefull förändring som påverkar tillräckligt många personer för att motivera förslaget.
Risk för negativ konsekvens i stället för avsedd effekt?
Som framgår ovan är ett av skälen till den föreslagna förändringen att göra vårdgarantin mer relevant för personer med kroniska och långvariga sjukdomar och personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Utredningen ser ingen bra anledning till att en person som tar kontakt med primärvården för ett nytt hälsoproblem som har medicinskt samband med tidigare känt hälsoproblem inte ska omfattas av vårdgarantin på samma sätt som personer utan tidigare kända medicinska besvär, även om för- ändringen av hälsotillståndet inte är oväntad eller kraftig.
Samtidigt ser utredningen att det kan finnas en risk att förslaget inte får den avsedda effekten, utan i stället gör det svårare för patien- ter med tidigare kända medicinska problem att få en tid för konsul- tation. Det kan exempelvis hända om primärvårdens svar på förslaget blir att en person med en kronisk sjukdom som tar kontakt med hälso- och sjukvården för ett besvär som kan relateras till den kroniska sjukdomen får ett kort besök för en snabb medicinsk bedömning av det nya besväret trots att det egentligen stod klart från början att per- sonen behövde ett längre besök för att hinna hantera de besvär som patienten har, och att patienten sen får vänta minst lika länge som i dag för fortsatt undersökning. Det kan också hända om vårdcen- tralen anser att den medicinska bedömningen är genomförd i enlig- het med garantin bara genom patientens första kontakt med primär-
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
vården där bedömningen görs att besväret inte är så brådskande att det behöver hanteras inom tidsgränsen, och att patienten sen får vänta minst lika länge som i dag för fortsatt undersökning. Men då är det viktigt att påminna sig om att en medicinsk bedömning enligt vård- garantin har en vidare innebörd,85 såsom det beskrivs i början av av- snittet.
Sammantaget bedömer dock utredningen att risken för att väntan för den här typen av patienter blir längre än i dag är liten. Däremot är risken större att den positiva effekten inte blir så stor som den skulle kunna bli för personer med kroniska och långvariga sjukdo- mar och personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Även om risken att de får vänta längre än i dag är liten ser utredningen en risk att vården kan försöka lösa utma- ningen att klara tidsgränsen, men ändå skjuta på den mer omfattande genomgången till ett senare skede. Det skulle innebära att bestäm- melsen inte tillämpas på det sätt som är avsett. Uppföljning och ana- lys av hur verksamheter hanterar och registrerar den här typen av medicinska bedömningar kan därför behövas som ett viktigt kom- plement för att säkerställa att vårdgarantin tillämpas på det sätt som den är avsedd. I avsnitt 4.4.15 om förslag om tidsgränser återkom- mer utredningen till frågan, och resonerar där om att även tidsgrän- sens längd, det vill säga antalet dagar, kan spela en roll för hur väl förslaget som det här avsnittet handlar om faller ut.
I konflikt med kontinuitet, fast vårdkontakt och fast läkarkontakt?
Utredningen ser också en viss risk för att förslaget motverkar möj- ligheterna till kontinuitet – trots att förslaget syftar till att göra vård- garantin mer relevant för personer med kroniska eller långvariga sjukdomar, som är i behov av fler kontakter med primärvården än befolkningen generellt. När en person som har en fast läkarkontakt eller fast vårdkontakt, och har stor nytta av kontinuitet, kontaktar sin vårdcentral eller motsvarande för ett upplevt besvär finns det en risk att personen blir erbjuden en tid hos annan vårdpersonal än sin fasta kontakt, för att tidsgränsen ska kunna hållas. I en sådan situa-
85Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
tion kan det vara tveksamt om patienten gynnas av utredningsför- slaget.
För att möta det tänkbara problemet finns möjligheten till patient- vald väntan, det vill säga att patienten blir erbjuden en tid inom vård- garantin men själv väljer att vänta för att få tid hos sin fasta kontakt. I avsnitt 4.4.16 lämnar utredningen förslag på författningsreglering som rör detta. Samtidigt skulle syftet att göra vårdgarantin mer rele- vant för personer med kroniska eller långvariga sjukdomar gå för- lorat om den här målgruppen i stor utsträckning valde att registreras som patientvalt väntande. Uppföljning och analys av hur vårdgaran- tin fungerar för den här målgruppen kan därför vara av särskild vikt.
Utredningen vill också framhålla att ökad tillgänglighet med kon- tinuitet är i linje med omställningen till god och nära vård och inte borde vara en omöjlighet. Utredningen har under arbetets gång haft kontakt med några vårdcentraler där fast läkarkontakt i kombination med goda möjligheter att kontakta den fasta läkarkontakten direkt har medfört korta väntetider till den egna läkaren.
Ett ytterligare sätt att möta det tänkbara problemet är att förlänga tidsgränsen för att därigenom öka möjligheterna till en medicinsk bedömning av en specifik vårdpersonal. I avsnitt 4.4.15 om förslag om tidsgränser återkommer utredningen till den frågan.
Avslutningsvis kan det noteras att den här möjliga konflikten mel- lan vårdgarantin och kontinuitet råder redan i dag. På så vis är det inte säkert att förslaget skulle få några omfattande ytterligare negativa konsekvenser utöver de som i så fall redan upplevs i dag.
4.4.3Medicinska bedömningar inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin
Bakgrund
År 2019 ändrades vårdgarantin inom primärvården från att omfatta besök hos läkare till att omfatta en medicinsk bedömning hos läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen har under arbetet med en utökad vårdgaranti sett ett behov av att se över om liknande förändringar bör göras av vårdgarantin om besök inom den specialiserade vården.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
Besök inom den specialiserade vården
Den nuvarande vårdgarantin innehåller en besöksgaranti för patien- tens besök inom den specialiserade vården (9 kap. 1 § 3 HSL och 6 kap. 1 § 3 HSF). Den innebär att patienten ska få besöka den speciali- serade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (6 kap. 1 § 3 HSF). Bestäm- melsen reglerar inte vem patienten ska träffa vid besöket. Den är alltså inte avgränsad till endast läkare och besöket kan också göras hos icke legitimerad personal.
När vårdgarantin blev författningsreglerad baserades den på den vårdgaranti som tidigare hade specificerats i överenskommelse mellan staten och SKR. Enligt överenskommelsen skulle enskilda inom viss tid erbjudas bland annat planerade nybesök inom den specialiserade vården.86 Utredningen gör därför bedömningen att besöksgarantin endast omfattar nybesök.
Tidigare användes termen besök även i vårdgarantin för primär- vården. I denna del var då vårdgarantin avgränsad till besök hos läkare inom primärvården. Denna del av vårdgarantin ändrades dock 2019 till att avse en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. Som skäl till för- ändringen angavs bland annat att det tydligare bör öppnas upp för andra sätt att förmedla vård än det fysiska besöket för att primär- vården ska kunna ha en mer neutral ansats i sin kommunikation med patienterna. Genom att gå från en besöks- till en bedömningsgaranti beskrevs att vårdgarantin skulle göras mer behovsstyrd vad gäller vårdens förmedlingsform. Genom att betona den medicinska bedöm- ningen var syftet också att poängtera det kvalitetsmässiga innehållet ur ett patientperspektiv jämfört med det mer passiva begreppet besök.87
Vem besöker patienten i dag inom den specialiserade vården?
År 2021 rapporterades drygt 2,4 miljoner genomförda första besök inom den specialiserade vården till väntetidsdatabasen. Merparten av dessa, 76 procent, genomfördes av läkare. Näst vanligast var ett besök
86Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 37–39.
87Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 30.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
hos en sjuksköterska, 8 procent av besöken, vilket motsvarar om- kring 190 000 besök. Därefter följde besök hos barnmorska, fysio- terapeut och audionom med omkring 2 procent av besöken vardera, vilket motsvarar mellan 41 000 och 53 000 besök. Psykologer och kuratorer stod tillsammans för drygt 2 procent av besöken, nära 60 000 besök. Logopeder, arbetsterapeuter, ortoptister, dietister och optiker stod för 3 procent av besöken, och besök hos de olegitime- rade yrkesgrupperna undersköterska och skötare stod för 0,7 procent. Kategorin ”övriga” stod för resterande 4 procent.88
Uppgifterna exkluderar medicinskt orsakad och patientvald vän- tan, vilket innebär att antalet genomförda första besök i praktiken var något högre, men behöver inte påverka fördelningen mellan yrkes- kategorier nämnvärt. Det finns viss osäkerhet när det gäller hur väl rätt yrkeskategori registreras på besöket, men uppgifterna bör i alla fall ge en bra övergripande bild.
Utredningens förslag
Förslag: Medicinska bedömningar av läkare eller annan legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin.
Skäl
Bestämmelsen bör tydliggöra vad patienten kan förvänta sig av vården
Nuvarande bestämmelse reglerar inte vad som ska göras när den enskilde besöker den specialiserade vården. Det är inte heller något som har förtydligats i förarbeten till bestämmelsen. Det innebär en- ligt utredningen att det är otydligt vad patienten kan förvänta sig vid det första besöket inom den specialiserade vården. Utredningen gör därför bedömningen att bestämmelsen om att den enskilde ska få besöka den specialiserade vården inom en viss tid ska ersättas med en bestämmelse om en medicinsk bedömning av en läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade
88Väntetidsdatabasen. Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag 2022-02-10.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
vården. Genom att på detta sätt tydliggöra vad som förväntas av vården kan patientens rättsliga ställning stärkas. Det skapas även för- utsättningar för att vården blir mer jämlik över landet.
Vad som avses med en medicinsk bedömning
Precis som när det gäller den medicinska bedömningen inom primär- vården har den medicinska bedömningen inom den specialiserade vården, enligt utredningen, en vidare innebörd än en ren bedömning av patientens hälsotillstånd och vårdbehov. Det innebär att det ingår i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar att i samband med den medicinska bedömningen vidta de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga att vidta i samband med den medicinska bedömningen. Avgörandet om vem som bör utföra den medicinska bedömningen bör i första hand bero på patientens aktuella behov.89
På motsvarande sätt som föreslås i fråga om den medicinska be- dömningen inom primärvården är den föreslagna medicinska bedöm- ningen inom den specialiserade vården inte avgränsad utifrån sam- bandet med tidigare vård. Patienten ska få en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården inom tidsgränsen i vårdgarantin oav- sett om besväret som patienten söker vård för är nytt eller tidigare känt, om vårdgivaren beslutar att patienten ska få den medicinska bedömningen. Det är något som skiljer den föreslagna regleringen om en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården från den nuvarande om att den enskilde ska få besöka den specialiserade vår- den inom viss tid. Som framgår ovan under rubriken Besök inom den specialiserade vården omfattar nuvarande bestämmelse endast ny- besök.
Medicinska bedömningen ska göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal
Nuvarande bestämmelse reglerar inte vem patienten ska träffa vid besöket. Av utredningens redogörelse ovan under rubriken Vem besöker patienten i dag inom den specialiserade vården? framgår att patienten vid det första besöket inom den specialiserade vården kan
89Jfr prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vård- garanti, s. 32 och 47.
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
få träffa andra professioner än läkare och att upp till 4,7 procent av besöken 2021 gjordes hos yrkesgrupper som inte omfattas av be- stämmelserna om legitimation i patientsäkerhetslagen. Av uppgifterna framgår att 0,7 procent av besöken gjordes hos de icke legitimerade yrkesgrupperna undersköterska och skötare. Därutöver gjordes ytter- ligare 4 procent av besöken hos yrkesgrupper som faller under kate- gorin ”övriga”, vilket kan vara både legitimerade och icke legitime- rade yrkesgrupper. Exempelvis ingår besök hos ortopedingenjörer och psykoterapeuter här, yrken som är legitimerade men inte särredo- visas i väntetidsdatabasen.
Utredningen gör bedömningen att det bör specificeras vem som ska göra den medicinska bedömningen och att enbart legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska omfattas av bestämmelsen, vilket innebär en begränsning i förhållande till dagens reglering. I likhet med vad regeringen framhöll när bestämmelsen om medicinsk bedöm- ning inom primärvården infördes, är utredningens främsta skäl för detta förslag att de som är legitimerade har ett yrkesansvar som prö- vas på ett annat sätt än för dem som inte är legitimerade, vilket kan vara av betydelse för patientsäkerheten och också för befolkningens förtroende för vården.90 Utredningen föreslår därför att det anges i bestämmelsen att den medicinska bedömningen ska göras av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. En bedömning av personal som inte är legitimerad ska enligt förslaget alltså inte räknas som en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården i vård- garantins mening.
Bestämmelsen bör vara neutral när det gäller sättet för kontakten
Som beskrivs ovan bedömde regeringen nyligen att ett skäl till att ändra från termen besök till termen medicinsk bedömning inom primär- vården var att vårdgarantin bör vara neutral när det gäller på vilket sätt kontakten ska ske. Utredningen bedömer att detta också är vik- tigt i fråga om den specialiserade vården.
90Jfr prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vård- garanti, s. 32.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
Fördel att använda samma term som inom primärvården
Utredningen gör även bedömningen att det finns fördelar med att använda samma term som används för vårdgarantin gällande medi- cinsk bedömning inom primärvården (9 kap. 1 § 2 HSL). Detta efter- som bestämmelserna bör avse samma typ av bedömning med den skillnaden att den ena görs av professionerna inom primärvården och det andra av professionerna inom den specialiserade vården.
4.4.4Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska undersökningar omfattas av vårdgarantin
Bakgrund
Undersökningar har i samband med tidigare uppföljning och utvär- dering exemplifierats som en del av vårdkedjan som inte ingår i dagens vårdgaranti. Undersökningar omfattas på olika sätt av vårdgarantin i Danmark, Finland och Norge. I Region Halland har även undersök- ningar en tidsgräns och i Region Stockholm finns en tidsgräns för två specificerade undersökningar, se vidare i avsnitt 4.2.3–4.2.4.
Många olika undersökningar
I hälso- och sjukvården finns många olika undersökningar som kan vara av mycket olika karaktär. Det finns sådana som går snabbt att genomföra, och sådana som pågår en längre tid. Undersökningar görs inom både primärvård och specialiserad vård.
Vissa undersökningar kräver tillgång till utrustning som bara finns på särskilda enheter (exempelvis magnetresonanstomografi (MR) och gastroskopi), medan andra kan göras vid en större bredd av mot- tagningar, kliniker och verksamheter och kräver inte lika mycket utrustning (exempelvis proktoskopi, elektrokardiogram (EKG) och vissa ultraljud). Många undersökningar görs inom både primärvård och specialiserad vård (exempelvis spirometri och EKG). Vilka under- sökningar som kan göras var beror i stor utsträckning på hur orga- nisering, kompetens och tillgång till utrustning skiljer sig mellan och inom regioner.
Några ytterligare exempel på undersökningar som görs i hälso- och sjukvården är kognitiva tester, neuropsykiatrisk undersökning,
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
fotundersökning vid diabetes, biopsier, blodprover, synskärpeunder- sökning och tryckmätning. Sammantaget utgör undersökningar en väsentlig del av det kliniska arbetet.
Väntan på undersökningar: Bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi
Sedan ett antal år tillbaka pågår ett arbete på SKR med att följa led- tider inom bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi. I rapporteringen ingår 11 olika undersökningar. Rapporteringen är frivillig för regionerna. Att döma av den information som redovisas ser alla regioner utom Stockholm och Västerbotten ut att rapportera uppgifter om någon av undersökningarna åtminstone delar av perio- den från 2017. Alla regioner rapporterar dock inte över hela perioden.
Väntetiderna till de olika undersökningarna varierar, se tabell 4.1. År 2021 var det mellan 25 och 81 procent av de genomförda under- sökningarna som gjordes inom 30 dagar, och mellan 70 och 98 pro- cent som gjordes inom 90 dagar, beroende på vilken undersökning som avses. Exempelvis gjordes 93 procent av datortomografiundersök- ningarna och 84 procent av MR-undersökningarna inom 90 dagar.
Det finns regionala skillnader i väntetiderna till de olika under- sökningarna. Exempelvis varierade andelen genomförda MR-under- sökningar inom 30 dagar mellan 15 och 58 procent i oktober 2019 beroende på region. Motsvarande skillnader när det gäller datortomo- grafiundersökningar var 43–91 procent, 12–94 procent för ultraljud hjärta, och 24–80 procent för spirometri.91
91Väntetidsdatabasen. Bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi, www.vantetider.se, uttag 2022-02-24.
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
Tabell 4.1 Väntetid till undersökningar – bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi
Andel (procent) av genomförda undersökningar som gjordes inom 30, 60 respektive 90 dagar, årsgenomsnitt 2017, 2019 och 2021
|
Inom 30 dagar |
Inom 60 dagar |
Inom 90 dagar |
|
2017 |
2019 |
2021 |
2017 |
2019 |
2021 |
2017 |
2019 |
2021 |
Arbets-EKG |
38 |
42 |
45 |
71 |
69 |
71 |
87 |
84 |
85 |
Datortomografi |
65 |
66 |
64 |
86 |
88 |
85 |
93 |
94 |
93 |
Elektroencephalografi EEG |
43 |
52 |
50 |
81 |
82 |
78 |
94 |
93 |
88 |
Elektromyografi EMG |
20 |
24 |
27 |
48 |
53 |
53 |
63 |
75 |
75 |
Långtids-EKG / Holter EKG |
27 |
23 |
25 |
66 |
52 |
58 |
84 |
70 |
76 |
Magnetresonanstomografi- |
42 |
41 |
43 |
70 |
69 |
70 |
83 |
83 |
84 |
undersökningar (MR) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Myocardscintigrafi |
24 |
27 |
25 |
55 |
57 |
50 |
73 |
78 |
70 |
PET CT |
78 |
76 |
72 |
93 |
90 |
88 |
97 |
95 |
95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Spirometri |
39 |
39 |
35 |
70 |
64 |
65 |
85 |
76 |
82 |
Ultraljud carotis (halskärl) |
77 |
74 |
81 |
93 |
92 |
95 |
96 |
97 |
98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ultraljud hjärta |
38 |
42 |
40 |
60 |
64 |
61 |
73 |
75 |
74 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Not: Med årsgenomsnitt avses (oviktat) genomsnitt av andelen för årets 12 månader. Det saknas information om täckningsgraden, det vill säga hur komplett data är för de olika undersökningarna.
19 regioner ingår vid något tillfälle, men alla regioner rapporterar inte över hela perioden. Resultaten är alltså inte jämförbara över tid eftersom underlaget för rapporteringen kan skilja sig. Det saknas även information om kvaliteten på data, bland annat i vilken utsträckning alla regioner rapporterar på samma sätt.
Källa: www.vantetider.se. Data hämtad 2021-12-21 och 2022-03-31.
Väntan på undersökningar: Skopier
Sedan januari 2020 redovisar SKR information om ett urval av under- sökningar i den utökade uppföljningen av den specialiserade vården. De undersökningar som ingår är gastroskopi, koloskopi och övriga transluminala endoskopier, det vill säga skopier där ett endoskop används för att titta in i kroppen genom ett befintligt hålrum, till exempel undersökning av tarmens insida. Inrapporteringen består av information dels om väntetiden bland de personer som fick sin under- sökning genomförd en viss månad, dels om hur länge de personer som väntar på en undersökning (men ännu inte fått någon) hade väntat i slutet av en månad.
I december 2021 väntade drygt 23 000 personer på någon av de undersökningar som ingår i rapporteringen. Över hälften av dem som väntade hade väntat mer än 90 dagar, och detsamma gäller för övriga
En utökad vårdgaranti |
SOU 2022:22 |
månader under året. Medan medianväntetiden varierade mellan 107 och 130 dagar beroende på månad, var medelväntetiden bland dem på väntelistorna omkring 300 dagar. Denna skillnad innebär att det finns långväntare på väntelistorna.
Andelen genomförda skopier inom de olika intervallen är alltid högre, och medianväntetiden och medelväntetiden är alltid lägre, än motsvarande mått för väntande. Även denna skillnad indikerar att det finns personer som väntat betydligt längre än 90 dagar på sin under- sökning.
Tabell 4.2 Väntetid till undersökningar – skopier
Resultaten avser januari–december 2021, där spannet som anges för respektive rad och mått avser månaden med lägsta och högsta värde
|
Genomförda |
Väntande |
Andel (%) inom 30 dagar |
42–64 |
18–25 |
Andel (%) inom 60 dagar |
63–86 |
28–37 |
|
|
|
Andel (%) inom 90 dagar |
74–91 |
41–46 |
Medianväntetid (dagar) |
23–35 |
107–130 |
Medelväntetid (dagar) |
49–112 |
280–309 |
Totalt antal |
6 501–12 172 |
21 852–26 678 |
Not: Måttet genomförda avser väntetiden bland de personer som fick sin undersökning genomförd en viss månad. Måttet väntande avser hur länge de personer som står på väntelistan till en undersökning (men ännu inte fått någon) i slutet av en månad hade väntat.
Källa: www.vantetider.se. Data hämtad 2022-03-31.
Inget om väntetider till undersökningar på Vården i siffror
På Vården i siffror visas omkring 700–800 indikatorer från olika källor, bland annat kvalitetsregister, Inera, väntetidsdatabasen, Dödsorsaks- registret, Läkemedelsregistret och Patientregistret. Utredningen har sökt efter information om väntetider till undersökningar, men en genomgång av indikatorerna visade att det i princip inte är någon av dem som handlar om väntetider till undersökningar.
Väntan på undersökningar: några ytterligare nedslag
Utöver det som redovisas ovan har utredningen haft svårt att hitta nationellt insamlade uppgifter om väntetider till undersökningar. Några ytterligare exempel och nedslag från olika delar av vården har
SOU 2022:22 |
En utökad vårdgaranti |
dock hittats. De uppgifter som framkommit presenteras kortfattat nedan.
–Obstruktiv sömnapné
Antalet dagar från remiss till utredning (andningsregistrering) vid obstruktiv sömnapné var 90 dagar i median, med regionala skillnader mellan 27 och 183 dagar. Resultaten avser 2015 och baseras på kvalitetsregistret Andningssviktregistret (Swedevox).92
–Demens
Antalet dagar mellan remiss och utredningsstart inom den spe- cialiserade vården vid demens var 28 dagar i median, med regio- nala skillnader mellan 7 och 91 dagar. Basal demensutredning genomförs inom primärvården, och vid behov görs en utvidgad utredning inom den specialiserade vården. Utredningstiden, det vill säga från utredningsstart till diagnos, vilket inkluderar flera olika undersökningar, var knappt 60 dagar i median inom både primärvård och specialiserad vård. Även här sågs regionala skill- nader. Resultaten avser 2015 och baseras på data från kvalitets- registret Svenska Demensregistret (SveDem).93 I Svenska Demens- registrets årsrapport finns liknande resultat även för 2019.94 I års- rapporten kommenteras att:
Tiden från remiss till diagnos uppgick 2019 till i snitt 96 dagar vid SveDems specialistenheter vilket är en lång tid för personer med kogni- tiva symtom att vänta på diagnos. Åtgärder som förkortar vänte- och utredningstiden behöver prioriteras.95
Enligt vårdförloppet för kognitiv svikt vid misstänkt demens- sjukdom är det ett mål att basal utredning ska ske inom 30 dagar, och att utvidgad utredning på specialistenhet ska ske inom 60 dagar från remiss. Ett av målen med vårdförloppet är att korta utred- ningstiderna.96
92Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar – Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 29.
93Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar – Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 23–26.
94Svenska Demensregistret. 2020. Årsrapport 2019, s. 30–31.
95Svenska Demensregistret. 2020. Årsrapport 2019, s. 31.
96Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, s. 9.
